70°
A
Grundlagen zu Diagnostik und Therapie
1 2 3 4 5
Einleitung Diagnostik Therapie Rehabilitation Begutachtung
B
Allgemeine Orthopädie und Unfallchirurgie
1
Fehlbildungen und angeborene Entwicklungsstörungen von Skelett und Bindegewebe Erworbene Wachstumsstörungen Knochenerkrankungen Gelenkerkrankungen Erkrankungen und Verletzungen von Muskeln, Faszien, Sehnen, Sehnenscheiden, Bändern, Menisken und Bursen Tumoren Infektionen von Knochen und Gelenken Neurogene Erkrankungen Amputation und Prothetik Grundlagen der Unfallchirurgie
2 7 38 75 77
0°
70°
2 3 4 5 6 7 8 9 10
C
Spezielle Orthopädie und Unfallchirurgie der verschiedenen Körperregionen
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Kopfverletzungen Hals Thorax Abdomen- und Urogenitaltrauma Wirbelsäule Schulter Oberarm und Ellenbogen Unterarm und Hand Becken Hüftgelenk und Oberschenkel Knie Unterschenkel und oberes Sprunggelenk Fuß
82 105 133 160 192 207 232 247 272 279
344 350 355 366 373 429 454 467 500 509 551 586 605
Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Niethard, F. U., J. Pfeil, P. Biberthaler: Duale Reihe Orthopädie und Unfallchirurgie (ISBN 9783131308160) © 2009 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
Fritz U. Niethard, Joachim Pfeil, Peter Biberthaler
Duale Reihe
Orthopädie und Unfallchirurgie
Die überdurchschnittliche Ausstattung dieses Buches wurde
durch die großzügige Unterstützung von einem Unternehmen ermöglicht, das sich seit Langem als Partner der Mediziner versteht. Wir danken der
MLP Marschollek, Lautenschläger & Partner AG Nähere Informationen hierzu siehe am Ende des Buches. Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Niethard, F. U., J. Pfeil, P. Biberthaler: Duale Reihe Orthopädie und Unfallchirurgie (ISBN 9783131308160) © 2009 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
Für unsere Ehefrauen Angela, Catherine und Anya
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Duale Reihe
Orthopädie und Unfallchirurgie Fritz U. Niethard, Joachim Pfeil, Peter Biberthaler
6., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage 1225 Abbildungen, 78 Tabellen
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Bibliografische Information Der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliographie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.ddb.de abrufbar.
Begründer der Dualen Reihe und Gründungsherausgeber: Dr. med. Alexander Bob Dr. med. Konstantin Bob
Der überwiegende Anteil des radiologisch-unfallchirurgischen Bildmaterials wurde freundlicherweise zur Verfügung gestellt von: Herrn Dr. Dr. Dipl.-Inf. Stefan Wirth.
1. Auflage 1989
Zeichnungen: Gerhard Kohnle, Bad Liebenzell; Christiane und Dr. med. Michael von Solodkoff, Neckargemünd; Malgorzata und Piotr Gusta, Paris Layout: Arne und Ulrike Holzwarth, Stuttgart Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe
Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen. Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.
© 2003, 2009 Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße 14, D-70469 Stuttgart Unsere Homepage: www.thieme.de Printed in Germany Satz: Hagedorn Kommunikation GmbH, Viernheim, gesetzt auf 3B2 Druck: Offizin Andersen Nexö Leipzig GmbH, Zwenkau ISBN 978-3-13-130816-0
1
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3
4
5
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V
Anschriften Prof. Dr. med. Fritz U. Niethard Orthopädische Universitätsklinik RWTH Aachen Pauwelsstraße 30 52074 Aachen
[email protected] Prof. Dr. med. Joachim Pfeil Orthopädische Klinik St.-Josefs-Hospital Solmsstraße 15 65189 Wiesbaden
[email protected] PD Dr. med. Peter Biberthaler Chirurgische Klinik-Innenstadt Ludwig-Maximilians-Universität-München Nussbaumstraße 20 80336 München
[email protected]
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VI
Vorwort a endlich! Auch die Duale Reihe fasst nun Orthopädie und Unfallchirurgie in einem Lehrbuch zusammen. Immerhin gibt es die neue Weiterbildungsordnung für das Fach Orthopädie und Unfallchirurgie schon seit 2003. Diese gilt für die Ärzte in Weiterbildung; für den Studenten gibt es jedoch noch kein gemeinsames Curriculum für Orthopädie und Unfallchirurgie. Das war der Grund, dass sich die Autoren der Dualen Reihe Orthopädie erst einmal gründlich mit den Anforderungen des neuen Faches in der studentischen Lehre beschäftigt haben. Da galt es, die Überlappungen beider Bereiche sinnvoll zusammenzufassen, aber auch Unterschiede darzustellen. „Die Tätigkeit des Chirurgen (Unfallchirurgen) kann mit militärischem Handeln, die des Orthopäden mit diplomatischem Agieren verglichen werden“ (Reischauer): die Bandbreite des neuen Faches ist immens! Das ungeheure Spektrum des nun größten chirurgischen Faches bündig darzustellen, das Verständnis zu schulen für die komplexen Zusammenhänge des Faches und die Freude zu wecken für den Beruf des Orthopäden und Unfallchirurgen, das war unser Ziel. Wenn uns dieses gelungen ist, dann ist es der hervorragenden Zusammenarbeit der daran Beteiligten im Team zu verdanken. Besonderer Dank gebührt Dr. Maya Niethard, die das Buch aus der Sicht einer Ärztin in Weiterbildung durchleuchtet und viele sinnvolle Anregungen eingebracht hat. Herrn Dr. Jürgen Specht sei Dank für die Durchsicht des Schulterkapitels, Herrn Dr. Marco Ruffer für die Mitarbeit beim Fußkapitel, Herrn Dr. Markus Kessler beim Kniekapitel sowie Herrn Michael Reith beim Wirbelsäulenkapitel und Herrn Dr. Regauer für die Bereitstellung der Schulterrepositionsbilder. Die beiliegende CD stellt Orthopädie und Unfallchirurgie in ihren Grundfesten dar. Wir danken Herrn PD Dr. Birnbaum für die Erstellung des klinischen Untersuchungsteils sowie Herrn Dr. Patrick Delhey, Frau Dr. Viktoria Bogner, Herrn PD Dr. Kanz, Herrn Dr. Boscher, Herrn Dr. Landes und Frau Dr. Kirchhoff für die Mitwirkung bei der Realisation des Schockraumszenarios. Ganz besonderer Dank soll an dieser Stelle auch an die Berufsfeuerwehr München für die Unterstützung des Filmes gehen. Wenn es gelungen ist, die große Bandbreite von Orthopädie und Unfallchirurgie in einer Neuauflage der Dualen Reihe ohne wesentliche Umfangsmehrung darzustellen, spricht dies für eine konstruktive Zusammenarbeit der Autoren im Sinne der studentischen Lehre. Das Studium der Medizin ist umfangreich. Die Konzentration auf wesentliche Inhalte soll unser Beitrag sein zur erfolgreichen Studienbewältigung!
N
Im August 2009, Fritz U. Niethard Aachen
Joachim Pfeil Wiesbaden
Peter Biberthaler München
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VII
Inhalt
Inhalt
Vorwort
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VI
Vorwort . . . . . . . . . . . . . . . . .
VI
1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . .
2
2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . .
7
3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . .
38
Teil A 1
Einleitung
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2
1.1 1.2
Form und Funktion in Orthopädie und Unfallchirurgie . . . . . . . . . . . Von der Diagnose zur Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3 3
2
Diagnostik
7
2.1 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5 2.2.6 2.3 2.3.1
Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wichtige Leitsymptome in der Orthopädie und Unfallchirurgie Deformität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schwellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bewegungseinschränkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gangstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neurologische Symptome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Orthopädisch-unfallchirurgische Untersuchung . . . . . . . . . . Klinische Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Inspektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Manuelle Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Funktionsprüfung der Gelenke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ganganalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neurologische Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Labor- und Funktionsdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Laboruntersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gelenkpunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Biopsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arthroskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neurologische Funktionsdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . Angiologische Funktionsdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bildgebende Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Röntgenuntersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kernspintomografie (Magnetresonanztomografie, MRT) . . . . . Ultraschalldiagnostik (Sonografie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . Szintigrafie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Radiologisch unterstützte Interventionen . . . . . . . . . . . . . .
2.3.2
2.3.3
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7 7 7 8 10 11 11 12 13 14 14 15 16 21 22 24 24 25 25 25 26 26 26 27 32 33 35 37
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
38
3
Therapie
3.1
Prävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vorbeugung gegen Erkrankung und Unfallverhütung (Primärprävention) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Früherkennung von Erkrankungen (Sekundärprävention) . . . Vorbeugung gegen Erkrankungsrückfälle (Tertiärprävention) Der Therapieplan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Konservative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Immobilisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fixation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Orthopädische und unfallchirurgische Hilfsmittel . . . . . . . . Ziele einer Hilfsmittelversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mögliche Hilfsmittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.2 3.3 3.3.1 3.3.2 3.3.3
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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38
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38 39 40 40 42 43 44 46 46 46
. . . . . . . . . .
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VIII
Inhalt
3.4.5
Bewegungstherapie (Physiotherapie) . . . . . . . . . . . . . Bewegungstherapie des Gelenkes . . . . . . . . . . . . . . . Bewegungstherapie des Muskels . . . . . . . . . . . . . . . Physiotherapie auf neurophysiologischer Basis . . . . . . . Geh-/Fortbewegungshilfen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gangschule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stoffwechselgymnastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ergotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Physikalische Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wärme- und Kältetherapie (Thermo- und Kryotherapie) Wasserbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Massage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Elektrobehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ultraschallbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Strahlenbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medikamentöse Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsindikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Allgemeine Operationsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . Operationen am Knochen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationen am Gelenk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationen an Sehnen, Muskeln, Faszien . . . . . . . . . . Operationen an Nerven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationen an der Haut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Implantate und Fremdmaterialien . . . . . . . . . . . . . . Metalle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kunststoffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Keramik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Knochenzement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kunstknochen (Knochenersatzmittel) . . . . . . . . . . . . Künstlicher Gelenkersatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.3.4
3.3.5 3.3.6
3.3.7 3.4 3.4.1 3.4.2
3.4.3 3.4.4
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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50 50 52 53 54 54 55 55 57 58 59 59 60 61 61 61 64 64 66 66 67 68 68 68 69 71 71 71 72 72 72 72
4 Rehabilitation . . . . . . . . . . . .
75
4
Rehabilitation
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
75
5 Begutachtung . . . . . . . . . . . .
77
5
Begutachtung
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
77
Teil B 1
1 Fehlbildungen und angeborene
Entwicklungsstörungen von Skelett und Bindegewebe . .
82
1.1 1.2 1.2.1
1.2.2 1.3 1.3.1 1.3.2
Fehlbildungen und angeborene Entwicklungsstörungen von Skelett und Bindegewebe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fehlbildungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fehlbildungen der Extremitäten (Dysmelien) Transversale Gliedmaßendefekte . . . . . . . Longitudinale Gliedmaßendefekte . . . . . . Riesenwuchs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Amniotische Abschnürungen . . . . . . . . . . Fehlbildungen der Wirbelsäule . . . . . . . . Angeborene Skelettentwicklungsstörungen Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Skelettdysplasien . . . . . . . . . . . . . . . . . Achondroplasie . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pseudoachondroplasie . . . . . . . . . . . . . . Spondyloepiphysäre Dysplasie . . . . . . . . . Kleidokraniale Dysplasie . . . . . . . . . . . . Metaphysäre Chondrodysplasie . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
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82 82 85 85 85 87 90 91 91 92 92 93 93 94 94 94 95
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IX
Inhalt
1.3.3 1.3.4 1.4
Multiple epiphysäre Dysplasie . . . . . . . . . . . . . . . Multiple kartilaginäre Exostosen . . . . . . . . . . . . . Enchondromatose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fibröse Dysplasie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neurofibromatose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteogenesis imperfecta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteopetrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteopoikilose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dysostosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Primäre Stoffwechselstörungen (Dystrophien) . . . . . Kongenitale Störungen der Bindegewebsentwicklung Ehlers-Danlos-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Marfan-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
2
Erworbene Wachstumsstörungen
2.1 2.2 2.2.1
2.7 2.8
Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wachstum – die körperliche Entwicklung . . . . . . . . . . . . . . Die Regeln des Wachstums . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wachstum ist genetisch vorgegeben . . . . . . . . . . . . . . . . . Wachstum verläuft in Phasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wachstum erfolgt ganztägig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wachstum wird von einwirkenden Kräften beeinflusst . . . . . Wachstum ist eine Stoffwechselleistung . . . . . . . . . . . . . . . Therapeutische Konsequenzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Das postnatale Wachstum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die Reifung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sensomotorische Reifung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pubertäre Reifungsvorgänge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Physiologie des Wachstums . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klassifikation und Primärdiagnostik von Wachstumsstörungen Ätiologie und Pathogenese von Wachstumsstörungen . . . . . . Durchblutungsstörungen unbekannter Genese (aseptische Osteochondrosen/Osteochondronekrosen) . . . . . . Trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ionisierende Strahlen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tumor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aseptische Osteochondrosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Deformitäten der Extremitäten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3
Knochenerkrankungen
3.1
Knochenaufbau und -funktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Knochenaufbau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Knochenfunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Knochenabbau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mineralstoffwechsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klassifikation und Diagnostik von Knochenerkrankungen . . . . . Metabolische Osteopathien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteopathien bei Vitaminmangel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rachitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Andere Rachitisformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteopathien bei Nierenerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . Fanconi-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hereditäre hypophosphatämische Vitamin-D-resistente Rachitis Osteopathien bei endokrinen Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . Hyperparathyreoidismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hypophysendysfunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dysfunktionen der Nebennierenrinde . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2.2 2.2.3 2.3 2.3.1 2.3.2 2.4 2.5 2.6
3.2 3.2.1
3.2.2
3.2.3
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
95 95 96 97 98 99 100 101 101 101 103 103 104
. . . . . . . . . . . . . . 105 . . . . . . . . . . . . . . . .
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105 106 106 106 110 110 110 111 111 111 113 114 114 114 117 118
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118 119 120 120 120 120 121 123
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
2 Erworbene Wachstumsstörungen 105
3 Knochenerkrankungen . . . . . . 133
133 133 133 136 136 138 138 138 138 140 140 140 141 142 142 143 144
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X
Inhalt
3.3 3.3.1 3.3.2 3.4 3.4.1 3.4.2
3.5.2 3.6 3.7 3.8
Osteopathien mit verminderter Knochendichte (Osteopenien) . . . . Osteoporose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteomalazie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteopathien mit erhöhter Knochendichte . . . . . . . . . . . . . . . . Osteodystrophia deformans Paget . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Weitere Osteopathien mit erhöhter Knochendichte . . . . . . . . . . . Osteopetrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteopoikilose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Melorheostose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zirkulatorische Osteopathien (Osteonekrosen) im Erwachsenenalter Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hüftkopfnekrose im Erwachsenenalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteochondrosis dissecans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Toxische Osteopathien: Fluorose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infektiöse Osteopathien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neoplastische Osteopathien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4
Gelenkerkrankungen
4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.5.1 4.5.2 4.5.3
Anatomie und Physiologie des Gelenks . . . . . . . . . . . . . . . . Biomechanik der Gelenke und Pathogenese des Gelenkschadens Degenerative Gelenkerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neurogene Gelenkerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Entzündlich-rheumatische Gelenkerkrankungen . . . . . . . . . . . Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rheumatoide Arthritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spondylarthritiden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spondylarthritis ankylopoetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arthritis psoriatica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postinfektiöse und reaktive Arthritiden . . . . . . . . . . . . . . . . Reiter-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rheumatisches Fieber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Andere postinfektiöse und reaktive Arthritiden . . . . . . . . . . . Juvenile chronische Arthritis (JCA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Metabolische Arthropathien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pseudogicht, Chondrokalzinose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hämophile Arthropathien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gelenkchondromatose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.5 3.5.1
4 Gelenkerkrankungen
. . . . . . . 160
4.5.4
4.5.5 4.6 4.6.1 4.6.2 4.7 4.8 5 Erkrankungen und Verletzungen
von Muskeln, Faszien, Sehnen, Sehnenscheiden, Bändern, Menisken und Bursen . . . . . . . 192
5
5.1
5.2 5.2.1 5.2.2 5.2.3 5.2.4 5.2.5 5.2.6 5.2.7 5.2.8 5.2.9 5.3
. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
144 144 150 152 152 153 153 153 153 154 154 156 158 158 159 159
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
160 161 168 174 175 175 176 183 183 185 185 185 186 186 187 188 188 189 190 191
Erkrankungen und Verletzungen von Muskeln, Faszien, Sehnen, Sehnenscheiden, Bändern, Menisken und Bursen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . 192
Funktionelle Anatomie und Physiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . Muskeln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sehnen, Faszien, Bänder, Menisken und Bursen . . . . . . . . . . . . Muskelerkrankungen und -verletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . Muskelanomalien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Muskelverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Muskelatrophie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Muskelhärten, Fibromyalgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Muskelkontrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Muskelverknöcherungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Muskelentzündung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Progressive Muskeldystrophie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Myotonien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Erkrankungen und Verletzungen von Sehnen und Sehnenscheiden Erkrankungen der Sehnen (Tendopathien) . . . . . . . . . . . . . . . Sehnenscheidenentzündungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sehnenrupturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
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192 192 193 195 195 195 195 196 197 197 198 199 201 202 202 203 204
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XI
Inhalt
5.4
5.5
Erkrankungen und Verletzungen von Bändern und Muskelfaszien Bänder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Muskelfaszien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Erkrankungen und Verletzungen von Menisken und Bursen . . . . Menisken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bursen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
204 204 204 205 205 205
6
Tumoren
6.1 6.1.1 6.1.2
6.1.3 6.2 6.2.1 6.2.2 6.2.3 6.2.4 6.2.5 6.2.6 6.2.7 6.2.8 6.2.9 6.3 6.3.1 6.3.2 6.3.3 6.3.4 6.4 6.5 6.5.1 6.5.2 6.5.3 6.5.4 6.5.5 6.6 6.7
Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiologie und Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinischer Befund, Labor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bildgebende Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Biopsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Allgemeine Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Benigne primäre Knochentumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteochondrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enchondrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chondroblastom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteoidosteom und Osteoblastom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nicht ossifizierendes Knochenfibrom – fibröser Kortikalisdefekt Ossifizierendes Knochenfibrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fibröse Knochendysplasie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Knochenhämangiom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Maligne primäre Knochentumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chondrosarkom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteosarkom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ewing-Sarkom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medulläres Plasmozytom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Semimaligne Tumoren – Riesenzelltumor des Knochens . . . . . . Tumorähnliche Knochenläsionen (tumorlike lesions) . . . . . . . . Solitäre Knochenzyste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aneurysmatische Knochenzyste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intraossäres Ganglion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pigmentierte villonoduläre Synovialitis . . . . . . . . . . . . . . . . Andere tumorähnliche Knochenläsionen . . . . . . . . . . . . . . . Maligne, sekundäre Knochentumoren (Metastasen) . . . . . . . . Maligne Weichteiltumoren/Synovialsarkom . . . . . . . . . . . . .
7
Infektionen von Knochen und Gelenken
7.1 7.2 7.2.1 7.2.2 7.2.3 7.3 7.3.1 7.3.2 7.3.3 7.4 7.5 7.6
Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Akute hämatogene Osteomyelitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Akute hämatogene Säuglingsosteomyelitis . . . . . . . . . . . . . . . . . Akute hämatogene Osteomyelitis im Kindesalter . . . . . . . . . . . . . Akute hämatogene Osteomyelitis des Erwachsenen . . . . . . . . . . . . Chronische Osteomyelitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Primär chronische Osteomyelitiden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Posttraumatische Osteomyelitis – sekundär chronische Verlaufsform Tuberkulöse Osteomyelitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Eitrige Arthritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Der infizierte Gelenkersatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8
Neurogene Erkrankungen
8.1 8.1.1
Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 Physiologische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 Haltung und Bewegung des Menschen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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207 207 208 208 209 211 211 213 213 214 215 216 217 217 218 218 218 219 219 220 222 223 224 225 225 226 227 228 228 228 231
. . . . . . . . . 232 . . . . . . . . . . . .
6 Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . 207
7 Infektionen von Knochen und
Gelenken . . . . . . . . . . . . . . . 232
232 236 236 237 238 238 238 239 239 242 243 245
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
8 Neurogene Erkrankungen . . . . . 247
Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Niethard, F. U., J. Pfeil, P. Biberthaler: Duale Reihe Orthopädie und Unfallchirurgie (ISBN 9783131308160) © 2009 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
XII
9 Amputation und Prothetik . . . . 272
10 Grundlagen der Unfallchirurgie . 279
Inhalt
8.1.2 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7
Haltung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Der menschliche Gang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Entwicklung des aufrechten Ganges . . . . . . . . . . . . Klassifikation und Diagnose neurogener Erkrankungen Infantile Zerebralparese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Angeborene Querschnittlähmung (Myelodysplasie) . . . Erworbene Querschnittlähmung . . . . . . . . . . . . . . . Poliomyelitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arthrogryposis multiplex congenita (AMC) . . . . . . . . Periphere Nervenläsionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9
Amputation und Prothetik
9.1 9.2 9.3
Allgemeine Probleme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Amputation und Prothetik bei Kindern . . . . . . . . . . Amputation und Prothetik im Erwachsenenalter . . . Amputation und Prothetik an der oberen Extremität . Amputation und Prothetik an der unteren Extremität Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10
Grundlagen der Unfallchirurgie
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
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248 248 250 250 252 262 265 267 270 271
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 . . . . . .
. . . . . .
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272 272 273 273 274 277
. . . . . . . . . . . . . . . . . 279
10.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2 Grundlagen von Verletzungen und deren Heilung . . . . . . . . 10.2.1 (Haut-)Wunden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wundheilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wundheilungsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prinzipien der Wundbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wundinfektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wundarten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2.2 Knochenverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Frakturenlehre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinische Symptome der Fraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Weitere Diagnostik bei Frakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . Knochenheilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Frakturbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Komplikationen von Frakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2.3 Knorpel- und Gelenkverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gelenkflächenverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verletzungen der Binnenstrukturen . . . . . . . . . . . . . . . . Verletzungen des Kapselbandapparats . . . . . . . . . . . . . . . Luxationen (Verrenkungen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2.4 Sehnenverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2.5 Muskelverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Muskelquetschungen und -kontusionen . . . . . . . . . . . . . . Muskelzerrung, Muskelfaserriss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2.6 Verletzungen peripherer Nerven . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.3 Polytrauma-Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.3.1 Allgemeine Therapieprinzipien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.3.2 Schockraumversorgung mit Erstbeurteilung (primary survey) 10.3.3 Sekundärbeurteilung (secondary survey) . . . . . . . . . . . . . 10.3.4 Operationsphasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lebensrettende Sofortoperationen (1. OP-Phase) . . . . . . . . Dringliche Primäreingriffe (2. OP-Phase) . . . . . . . . . . . . . Geplante Folgeeingriffe (3. OP-Phase) . . . . . . . . . . . . . . . 10.3.5 Scoring-Systeme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.4 Sportorthopädie und -traumatologie . . . . . . . . . . . . . . . . 10.4.1 Sportverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Muskelkater . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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279 279 280 280 281 281 283 283 288 288 292 294 295 295 296 305 312 312 313 315 317 318 319 320 320 321 322 324 325 325 327 328 328 328 329 329 330 330 331
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XIII
Inhalt
Sportschäden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sportmedizinische Hilfsmittel . . . . . . . . . . . . . . . . . Heilverfahren der gesetzlichen Unfallversicherungen . . . Arbeitsunfall und Heilverfahren der GUV . . . . . . . . . . Besonderheiten von Verletzungen bei Kindern und Alten Kindertraumatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Besonderheiten der verschiedenen Körperregionen . . . Besonderheiten kindlicher Frakturen . . . . . . . . . . . . . Kindesmisshandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.6.2 Alterstraumatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.4.2 10.4.3 10.5 10.5.1 10.6 10.6.1
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332 333 333 334 338 338 338 340 341 341
Teil C 1
Kopfverletzungen
1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.5.1 1.5.2
Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schädel-Hirn-Trauma (SHT) . . . . . . . . . . . . . . Augenverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mund-Kiefer-Gesichts-Verletzungen . . . . . . . . . Ohrenverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verletzungen des äußeren Ohrs . . . . . . . . . . . Verletzungen von Mittel-, Innenohr und Otobasis
2
Hals
2.1 2.2 2.3 2.4
Praktische Anatomie . . . . . . . . . . . . . Muskulärer Schiefhals . . . . . . . . . . . . Armplexusläsion . . . . . . . . . . . . . . . . Armplexus- und Gefäßstrangkompression
3
Thorax
3.1 3.2 3.3 3.4 3.4.1
3.4.5 3.4.6
Pektoralisaplasie . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trichterbrust . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kielbrust . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thoraxtrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pneumothorax und Spannungspneumothorax Hämatothorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thoraxwandverletzungen . . . . . . . . . . . . . Rippenfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sternumfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lungenverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . Lungenkontusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lungen- und Bronchusriss . . . . . . . . . . . . Herz-/Perikardverletzungen . . . . . . . . . . . Stumpfe Herzverletzung . . . . . . . . . . . . . . Perforierende Herzverletzung . . . . . . . . . . Aortenverletzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zwerchfellruptur . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
4
Abdomen- und Urogenitaltrauma
. . . . . . . . . . . . . . . 366
4.1 4.2 4.3 4.4 4.4.1 4.4.2
Allgemeines . . . . . . . . . . . . Notfalldiagnostik und -therapie Folgediagnostik . . . . . . . . . . Abdominelle Verletzungen . . . Milzruptur . . . . . . . . . . . . . Leberruptur . . . . . . . . . . . . .
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3.4.2
3.4.3
3.4.4
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344 . . . . . . .
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2 Hals . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
350 350 352 353
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . 344
344 344 347 347 349 349 349
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350 . . . .
1 Kopfverletzungen
3 Thorax . . . . . . . . . . . . . . . . 355
355 355 357 358 358 360 360 361 361 362 362 362 362 363 363 364 364 365 4 Abdomen- und Urogenitaltrauma 366
366 366 369 369 369 370
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XIV
5 Wirbelsäule . . . . . . . . . . . . . 373
Inhalt
4.5 4.5.1 4.5.2 4.5.3
Verletzungen des Urogenitalsystems Nierenverletzungen . . . . . . . . . . . Harnblasenverletzungen . . . . . . . . Verletzungen der Harnröhre . . . . .
5
Wirbelsäule
5.1 5.1.1 5.1.2 5.2
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371 371 372 372
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Anatomische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Entwicklung der Wirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Funktionelle Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Untersuchung der Wirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Allgemeine, klinische orthopädisch-unfallchirurgische Untersuchung Neurologische Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Radiologische Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Andere diagnostische Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3 Wirbelsäulenfehlbildungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.1 Klippel-Feil-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.2 Segmentationsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.3 Hypoplasie und Aplasie der Wirbelstrukturen . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.4 Dysrhaphie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spina bifida aperta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spina bifida occulta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.5 Diastematomyelie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4 Spondylolyse und Spondylolisthesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Skoliose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.5 5.5.1 Idiopathische Skoliose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.5.2 Degenerative Skoliose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.6 Kyphose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.6.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.6.2 Morbus Scheuermann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.6.3 Kyphose bei Morbus Bechterew . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.6.4 Manifestation der Osteoporose und Osteomalazie im Bereich der Wirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.7 Degenerative Wirbelsäulenerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.7.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.7.2 Degeneration im Bereich der Halswirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . 5.7.3 Degeneration im Bereich der Brustwirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . 5.7.4 Degeneration im Bereich der Lendenwirbelsäule . . . . . . . . . . . . . 5.7.5 Lumbale Diskushernie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.7.6 Degenerative Spinalkanalstenose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.7.7 Morbus Baastrup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.7.8 Schipperkrankheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.7.9 Morbus Forestier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.8 Entzündliche Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.8.1 Spondylitis, Spondylodiszitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.8.2 Basiläre Impression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.8.3 Atlantoaxiale Instabilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.9 Tumoröse Veränderungen der Wirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.9.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.9.2 Vertebra plana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.9.3 Primäre Tumoren und Metastasen der Wirbelsäule . . . . . . . . . . . . 5.10 Wirbelsäulenverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.10.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.10.2 Verletzungen der Halswirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Beschleunigungsverletzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verletzungen im Bereich der oberen HWS (C0–C2) . . . . . . . . . . . . Verletzungen im Bereich der unteren HWS (C3–C7/TH1) . . . . . . . . 5.10.3 Verletzungen der Segmente C3–S1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.11 Begutachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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373 373 374 378 378 379 380 381 381 382 382 383 383 384 384 384 385 389 389 397 397 397 399 402
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403 404 404 407 409 409 411 413 414 415 415 416 416 417 418 419 419 419 420 421 421 421 422 422 424 424 427
Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Niethard, F. U., J. Pfeil, P. Biberthaler: Duale Reihe Orthopädie und Unfallchirurgie (ISBN 9783131308160) © 2009 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
Inhalt
XV
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
6 Schulter . . . . . . . . . . . . . . . 429
6
Schulter
6.1 6.2 6.3 6.3.1 6.3.2 6.4 6.5 6.5.1 6.5.2 6.5.3 6.5.4 6.5.5 6.6 6.6.1 6.7 6.7.1 6.8 6.8.1 6.8.2 6.8.3 6.8.4 6.8.5 6.8.6 6.9
Praktische Anatomie . . . . . . . . . . . . . Diagnostik der Schulter . . . . . . . . . . . Formabweichungen und Fehlbildungen . Sprengel-Deformität . . . . . . . . . . . . . Angeborene Klavikulapseudarthrose . . . Schulterinstabilität . . . . . . . . . . . . . . Degenerative Erkrankungen . . . . . . . . Omarthrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arthrose des Akromioklavikulargelenkes Impingement-Syndrom . . . . . . . . . . . Schultersteife . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tendinosis calcarea . . . . . . . . . . . . . . Entzündliche Erkrankungen . . . . . . . . . Omarthritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neurogene Erkrankungen . . . . . . . . . . Scapula alata . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . Traumatische Schultergelenksluxation . . Schultereckgelenksprengung . . . . . . . . Rotatorenmanschettenruptur . . . . . . . Klavikulafraktur . . . . . . . . . . . . . . . . Skapulafraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . Sternoklavikuläre Luxation . . . . . . . . . Begutachtung . . . . . . . . . . . . . . . . .
7
Oberarm und Ellenbogen
7.1 7.2 7.2.1 7.2.2 7.2.3 7.3 7.3.1 7.3.2 7.4 7.4.1 7.4.2 7.4.3 7.5 7.5.1 7.5.2 7.5.3 7.5.4 7.5.5 7.5.6 7.6
Praktische Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . Formabweichungen und Fehlentwicklungen Cubitus varus et valgus . . . . . . . . . . . . . Kongenitale Radiusköpfchenluxation . . . . . Morbus Panner . . . . . . . . . . . . . . . . . . Degenerative Erkrankungen . . . . . . . . . . Arthrose des Ellenbogengelenkes . . . . . . . Chondromatose des Ellenbogengelenkes . . Entzündliche Erkrankungen . . . . . . . . . . . Bursitis olecrani . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bizepssehnensyndrom . . . . . . . . . . . . . . Epikondylitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verletzungen und Verletzungsfolgen . . . . . Humeruskopffraktur . . . . . . . . . . . . . . . Humerusschaftfraktur . . . . . . . . . . . . . . Distale Oberarmfraktur/ suprakondyläre Humerusfraktur . . . . . . . Volkmann-Kontraktur . . . . . . . . . . . . . . Olekranonfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . Ellenbogenluxation . . . . . . . . . . . . . . . . Begutachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8
Unterarm und Hand
8.1 8.2 8.2.1 8.2.2 8.2.3 8.2.4 8.2.5 8.2.6
Praktische Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . Formabweichungen und Fehlentwicklungen Radioulnäre Synostose . . . . . . . . . . . . . . Madelung-Deformität . . . . . . . . . . . . . . Federnde Elle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kamptodaktylie . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinodaktylie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Handgelenksganglion . . . . . . . . . . . . . .
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429 429 434 434 434 435 437 437 438 438 439 440 441 441 442 442 442 442 444 445 447 450 451 452
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453 453 453 454 455 455 455 455 456 456 456 457 458 458 460
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462 462 463 464 465
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7 Oberarm und Ellenbogen . . . . . 453
8 Unterarm und Hand . . . . . . . . 466
466 466 466 468 469 469 470 470
Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Niethard, F. U., J. Pfeil, P. Biberthaler: Duale Reihe Orthopädie und Unfallchirurgie (ISBN 9783131308160) © 2009 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
XVI
Inhalt
8.8 8.9
Morbus Dupuytren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Degenerative Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lunatumnekrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rhizarthrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Heberden-Arthrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bouchard-Arthrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Handgelenksarthrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Entzündliche Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die rheumatische Hand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Styloiditis radii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tendovaginitis stenosans de Quervain . . . . . . . . . . . . . . . Tendovaginitis stenosans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tendovaginitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neurologische Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schädigungen des N. ulnaris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sulcus-ulnaris-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Radfahrerlähmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schädigungen des N. medianus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Karpaltunnelsyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schädigungen des N. radialis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Therapeutische Maßnahmen bei persistierenden peripheren Nervenläsionen des Armes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unterarmverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verletzungen des proximalen Radius . . . . . . . . . . . . . . . . Radiusköpfchenfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Radiushalsfraktur des Kindes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pronatio dolorosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unterarmschaftfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Monteggia-Verletzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Galeazzi-Verletzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Distale Radiusfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Distale Radiusfraktur des Erwachsenen . . . . . . . . . . . . . . Sudeck-Dystrophie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Distale Unterarmfraktur des Kindes . . . . . . . . . . . . . . . . Handverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Handsehnenverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verletzung der Strecksehne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verletzung der Beugesehnen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Handwurzelverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Skaphoidfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Perilunäre Luxation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mittelhandfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fraktur des Metakarpale I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verletzungen der Fingerphalangen . . . . . . . . . . . . . . . . . Fraktur der Fingerphalangen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verletzung des Nagels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Panaritium periungualis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fingeramputation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Begutachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9
Becken
9.1 9.2 9.3 9.3.1 9.4 9.4.1 9.4.2 9.5 9.5.1
Praktische Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Formabweichungen und Fehlentwicklungen Synchondrosis ischiopubica . . . . . . . . . . . Degenerative Erkrankungen . . . . . . . . . . Insertionstendinosen . . . . . . . . . . . . . . . Blockierung des Iliosakralgelenks . . . . . . . Entzündliche Erkrankungen . . . . . . . . . . . Sacroileitis condensans . . . . . . . . . . . . .
8.2.7 8.3 8.3.1 8.3.2 8.3.3 8.3.4 8.3.5 8.4 8.4.1 8.4.2 8.4.3 8.4.4 8.4.5 8.5 8.5.1
8.5.2 8.5.3 8.5.4
8.6 8.6.1
8.6.2 8.6.3
8.6.4
8.7 8.7.1
8.7.2
8.7.3 8.7.4
9 Becken . . . . . . . . . . . . . . . . 499
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470 471 471 473 474 474 475 475 475 476 477 477 478 478 478 478 479 479 480 481
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482 483 483 483 484 485 485 487 488 488 488 490 490 491 491 491 492 493 493 494 495 496 497 497 497 497 497 498
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499 499 500 501 501 501 501 502 502
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Inhalt
9.5.2 9.6 9.6.1 9.6.2 9.6.3 9.6.4 9.7
Kokzygodynie . . . . . . . . . . . . . . . . . Beckenfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . Beckenringfraktur . . . . . . . . . . . . . . . Postpartale Symphysendehiszenz . . . . . Azetabulumfraktur . . . . . . . . . . . . . . Beckenverletzung ohne Stabilitätsverlust Begutachtung . . . . . . . . . . . . . . . . .
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10
Hüftgelenk und Oberschenkel .
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502 502 502 504 505 506 507
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10.1 10.2 10.3 10.3.1 10.3.2 10.3.3 10.3.4 10.4 10.5 10.6 10.6.1 10.6.2 10.6.3 10.6.4 10.7 10.7.1 10.8 10.9 10.9.1
Praktische Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hüftgelenkdysplasie/Hüftgelenkluxation . . . . . . . . . . . . . . . . . Schenkelhalsanomalien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Coxa vara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Coxa valga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Coxa antetorta, Coxa retrotorta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Perthes-Erkrankung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epiphyseolysis capitis femoris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Formabweichungen und Fehlentwicklungen . . . . . . . . . . . . . . . Protrusio acetabuli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Impingement des Hüftgelenkes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Coxa saltans (schnellende Hüfte) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hüftkopfnekrose des Erwachsenen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Degenerative Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Koxarthrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Periarthrosis coxae . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Entzündliche Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Koxitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infektiöse Koxitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rheumatische Koxitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Coxitis fugax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.10 Neurologische Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.10.1 Schädigungen des N. obturatorius . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.10.2 Schädigungen des N. femoralis und des N. cutaneus femoris lateralis 10.10.3 Schädigungen des N. ischiadicus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.11 Verletzungen und Verletzungsfolgen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.11.1 Traumatische Hüftgelenkluxation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.11.2 Proximales Femur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hüftkopffraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schenkelhalsfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schenkelhalspseudarthrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pertrochantere Femurfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Subtrochantere Femurfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.11.3 Femurschaft und distales Femur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oberschenkelschaftfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Distale Oberschenkelfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.12 Begutachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11
Knie
11.1 11.2 11.3 11.3.1 11.4 11.4.1 11.4.2 11.4.3 11.4.4 11.4.5
Praktische Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . Symptome bei Affektionen des Kniegelenkes Fehlbildungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Angeborene Kniegelenkluxation . . . . . . . . Formabweichungen und Fehlentwicklungen Genu valgum, Genu varum . . . . . . . . . . . Genu recurvatum . . . . . . . . . . . . . . . . . Patella partita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Patella alta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Patella baja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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10 Hüftgelenk und Oberschenkel . . 508
508 509 517 517 519 520 520 520 526 529 529 530 531 531 531 531 535 535 535 536 537 537 537 537 537 539 539 539 540 540 542 544 545 546 547 547 548 549
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XVII
11 Knie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 550
550 551 552 552 552 552 553 554 554 554
Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Niethard, F. U., J. Pfeil, P. Biberthaler: Duale Reihe Orthopädie und Unfallchirurgie (ISBN 9783131308160) © 2009 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
XVIII
Inhalt
11.4.6 Rezidivierende Patellaluxation . . . . . . . . . . . . 11.4.7 Scheibenmeniskus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.4.8 Meniskusganglion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.4.9 Baker-Zyste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.4.10 Osteochondrosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteochondrosis dissecans . . . . . . . . . . . . . . Morbus Sinding-Larsen . . . . . . . . . . . . . . . . Morbus Osgood-Schlatter . . . . . . . . . . . . . . . Morbus Ahlbaeck . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.5 Degenerative Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . 11.5.1 Parapatellares Schmerzsyndrom . . . . . . . . . . . 11.5.2 Chondromalacia patellae . . . . . . . . . . . . . . . 11.5.3 Plica mediopatellaris . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.5.4 Gonarthrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.6 Entzündliche Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . 11.6.1 Gonitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bakterielle Gonitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.6.2 Bursitis praepatellaris . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.7 Verletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.7.1 Distale Oberschenkelfraktur . . . . . . . . . . . . . 11.7.2 Kniegelenkluxation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.7.3 Verletzungen von Menisken und Bändern . . . . . Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Meniskusriss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kreuzbandverletzung . . . . . . . . . . . . . . . . . Verletzung der Seitenbänder . . . . . . . . . . . . . „Unhappy Triad“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.7.4 Verletzungen des Gelenkknorpels . . . . . . . . . . 11.7.5 Verletzungen des Streckapparates und der Patella Quadrizepssehnenruptur . . . . . . . . . . . . . . . Traumatische Patellaluxation . . . . . . . . . . . . . Patellafraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Patellasehnenruptur . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.7.6 Tibiakopffraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.8 Begutachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Unterschenkel und oberes
Sprunggelenk . . . . . . . . . . . . 585
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12
Unterschenkel und oberes Sprunggelenk
12.1 12.2 12.2.1 12.2.2 12.2.3 12.2.4 12.2.5 12.3 12.3.1 12.3.2 12.4 12.4.1 12.4.2 12.5 12.5.1 12.5.2 12.6 12.6.1 12.6.2 12.6.3 12.6.4
Praktische Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . Formabweichungen und Fehlentwicklungen . Kongenitale Unterschenkelpseudarthrose . . . Morbus Blount . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rotationsfehler am Unterschenkel . . . . . . . . Peronäussehnenluxation . . . . . . . . . . . . . Osteochondrosis dissecans des Talus . . . . . . Degenerative Erkrankungen . . . . . . . . . . . Arthrose des Talokruralgelenkes . . . . . . . . . Achillodynie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Erkrankungen der Venen . . . . . . . . . . . . . Varicosis cruris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ulcus cruris venosum . . . . . . . . . . . . . . . Neurologische Erkrankungen . . . . . . . . . . . Schädigungen des N. tibialis . . . . . . . . . . . Schädigungen des N. peronaeus (N. fibularis) Verletzungen und Verletzungsfolgen . . . . . . Unterschenkelschaftfraktur . . . . . . . . . . . . Pilon-tibiale-Fraktur . . . . . . . . . . . . . . . . Kompartmentsyndrom des Unterschenkels . . Oberes Sprunggelenk . . . . . . . . . . . . . . . . Fraktur des oberen Sprunggelenks . . . . . . . Außenbandruptur . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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555 557 557 558 558 558 560 560 561 562 562 563 564 564 568 568 568 568 569 569 569 569 569 571 574 576 576 577 578 578 578 579 580 580 583
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585 586 586 587 588 588 588 589 589 590 591 591 592 593 593 593 593 593 595 597 598 598 600
Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Niethard, F. U., J. Pfeil, P. Biberthaler: Duale Reihe Orthopädie und Unfallchirurgie (ISBN 9783131308160) © 2009 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
Inhalt
Außenbandinstabilität des oberen Sprunggelenkes Innenbandruptur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.6.5 Achillessehnenruptur . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.7 Begutachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
Fuß
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601 602 602 603
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13.1 Praktische Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.2 Fußdeformitäten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.2.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Therapieprinzipien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.2.2 Klumpfuß . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.2.3 Spitzfuß (Pes equinus) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.2.4 Hängefuß (Fallfuß) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.2.5 Hackenfuß (Pes calcaneus) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.2.6 Hohlfuß (Pes cavus) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.2.7 Angeborener Plattfuß . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.2.8 Sichelfuß . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.2.9 Knickfuß (Pes valgus), Senkfuß/Plattfuß (Pes planus) . . . . . . . . . . 13.2.10 Spreizfuß (Pes transversoplanus) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.3 Zehendeformitäten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.3.1 Hallux valgus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.3.2 Hallux rigidus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.3.3 Hammer-, Krallen- und Malletzehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.3.4 Digitus quintus (varus) superductus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.3.5 Klavus (Hühnerauge) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.3.6 Dornwarze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.3.7 Unguis incarnatus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.3.8 Dorsaler Fußhöcker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.4 Entzündliche Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.4.1 Der rheumatische Fuß . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.4.2 Diabetischer Fuß . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.5 Lokalisierte Veränderungen am Fußskelett . . . . . . . . . . . . . . . . 13.5.1 Osteochondrosen des Fußes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteochondrosis juvenilis ossis navicularis pedis (Morbus Köhler I) Osteochondrose der Mittelfußköpfchen (Morbus Köhler II) . . . . . . Apophysitis calcanei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.5.2 Akzessorische Fußwurzelknochen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.5.3 Weitere lokalisierte Veränderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Haglund-Exostose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fersensporn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Coalitio calcaneo-navicularis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.6 Neurologische Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.6.1 Morton-Interdigitalneuralgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.6.2 Tarsaltunnelsyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.7 Verletzungen und Verletzungsfolgen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.7.1 Talusfraktur- und -luxation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.7.2 Kalkaneusfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.7.3 Kompartmentsyndrom des Fußes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.7.4 Fußwurzelluxationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.7.5 Weitere Fußwurzelfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.7.6 Frakturen der Metatarsalia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ermüdungsfraktur im Bereich des Fußes (Marschfraktur) . . . . . . . 13.7.7 Zehenverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.8 Amputationsverletzungen im Fußbereich . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.9 Begutachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Quellenverzeichnis Sachverzeichnis
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XIX
13 Fuß . . . . . . . . . . . . . . . . . . 604
604 605 605 606 607 609 610 611 612 614 615 615 617 618 618 621 622 622 623 624 624 624 624 624 626 627 627 627 629 629 629 629 629 630 630 631 631 631 631 631 633 634 634 635 635 636 636 637 637
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Quellenverzeichnis . . . . . . . . . 639
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Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . 641
Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Niethard, F. U., J. Pfeil, P. Biberthaler: Duale Reihe Orthopädie und Unfallchirurgie (ISBN 9783131308160) © 2009 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
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1 1
Einleitung . . . . . . . . . . . . . . .
2
1.1
Form und Funktion in Orthopädie und Unfallchirurgie . . . . . . . . . . . Von der Diagnose zur Therapie . . . . . . . . . . . . .
3 3
2
Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . .
7
2.1 2.2
Allgemeines . . . . . . . . . . . . . Wichtige Leitsymptome in der Orthopädie und Unfallchirurgie . . . . . . . . . . . Orthopädisch-unfallchirurgische Untersuchung
7
13
3
Therapie . . . . . . . . . . . . . . . .
38
3.1 3.2 3.3 3.4
Prävention . . . . . . . . . . . . . . Der Therapieplan . . . . . . . . . Konservative Therapie . . . . Operative Therapie . . . . . . .
38 40 42 64
4
Rehabilitation . . . . . . . . . . . .
75
5
Begutachtung . . . . . . . . . . . .
77
1.2
2.3
7
A
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2 1
A
Einleitung
1
1 Einleitung
Einleitung
▶ Definition und Aufgaben.
▶ Definition und Aufgaben. Orthopädie und Unfallchirurgie umfassen die Vorbeugung, Erkennung, operative und konservative Behandlung, Nachsorge und Rehabilitation von Verletzungen und deren Folgezuständen sowie von angeborenen und erworbenen Formveränderungen, Fehlbildungen, Funktionsstörungen und Erkrankungen der Stütz- und Bewegungsorgane unter Berücksichtigung der Unterschiede in den verschiedenen Altersstufen. Darüber hinaus befassen sie sich mit der Behandlung von Schwer- und Mehrfachverletzten einschließlich des Traumamanagements und sind hier mit allen anderen an der Unfallversorgung beteiligten Disziplinen verknüpft.
▶ Merke.
▶ Merke. Die Stütz- und Bewegungsorgane sind das größte Organsystem des menschlichen Körpers.
Die größte Rolle in der alltäglichen Praxis spielen Überlastungserscheinungen, Verschleißprozesse, die Osteoporose Verletzungen und Verletzungsfolgen. Vor allem Verschleißprozesse sind in vielen Fällen umwelt- und/oder zivilisationsbedingt. Der Prävention derartiger Veränderungen kommt deshalb eine große Bedeutung zu. In der Vorbeugung der Erkrankungen finden sich die Wurzeln der Orthopädie. So soll das „Orthopädiebäumchen“ die Prävention von Deformitäten im Kindesalter durch Wachstumslenkung hervorheben (Abb. A-1.1).
A-1.1
Dementsprechend können die zugehörigen Strukturen von zahlreichen und unterschiedlichsten Formveränderungen und Funktionsstörungen, Erkrankungen und Verletzungen betroffen werden. In der alltäglichen Praxis spielen die größte Rolle: Überlastungserscheinungen der Stütz- und Bewegungsorgane, Verschleißprozesse an Gelenken und der Wirbelsäule, die Osteoporose Verletzungen und Verletzungsfolgen. Die Entstehung von Verschleißprozessen oder zumindest die Auslösung klinischer Symptome ist in vielen Fällen umwelt- und/oder zivilisationsbedingt. Neben der Behandlung kommt deshalb der Prävention dieser Veränderungen große Bedeutung zu. In der Prävention von vermeidbaren Erkrankungen und Deformitäten finden sich die Wurzeln der Orthopädie. Nikolas Andry hat 1741 in seinem Werk „L’orthopédie ou l’art de prévenir et de corriger dans les enfants les difformités du corps“ vor allem die Vermeidung von Spätfolgen kindlicher Haltungsschäden im Auge gehabt. Mit dieser Zielvorstellung hat er der Orthopädie ihren Namen gegeben (von orthos = gerade, paidion = Kind). Sie ist bis in die heutige Zeit auch Richtschnur für das orthopädische Denken geblieben – aus diesem Grund hat sich die Orthopädie das an einen Pfahl zur Wachstumslenkung festgebundene Bäumchen als Berufssignum gewählt (Abb. A-1.1).
A-1.1
„Orthopädiebäumchen“ von Nikolas Andry
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1.2 Von der Diagnose zur Therapie
3
Die Stütz- und Bewegungsorgane formen die menschliche Gestalt. Ihre Funktion bestimmt die Leistungsfähigkeit des Menschen im Alltag. Form und Funktion bilden eine untrennbare Einheit. Der Mensch in seiner Ganzheit steht deshalb auch bei allen Überlegungen der orthopädisch-unfallchirurgischen Therapie im Mittelpunkt. Das Streben nach Wiederherstellung von Form und Funktion dient stets dem Ziel, den Menschen als Ganzes zu behandeln, seine Leistungsfähigkeit in Beruf und Freizeit zu erhalten. Selbst bei dauernd eingeschränkter Leistungsfähigkeit sind alle Bemühungen darauf gerichtet, den Behinderten durch Instrumente der Rehabilitation in das gesellschaftliche Leben zu integrieren.
Form und Funktion sind als untrennbare Einheit wegweisend für die orthopädische Therapie. Der Mensch in seiner Ganzheit steht jedoch auch bei allen Maßnahmen der Rehabilitation im Mittelpunkt orthopädischen Denkens.
A
1.1 Form und Funktion in Orthopädie und
Unfallchirurgie
Als Lehre von den Erkrankungen und Verletzungen der Stütz- und Bewegungsorgane setzt die Orthopädie und Unfallchirurgie die Kenntnis vom Aufbau und den Funktionen dieser Organe voraus. Obwohl eine scharfe Trennung zwischen stützenden und bewegenden Organen nicht möglich ist, übernimmt das Stützorgan doch vorwiegend statische Aufgaben, d. h. seine Leistungen sind passiver Art. Die Bewegungsorgane werden überwiegend dynamisch beansprucht, wofür sie wiederum eine Vielzahl aktiver Leistungen vollbringen müssen. Statische und dynamische Aufgaben lassen sich nicht trennen. Die Bewältigung dieser Aufgaben geschieht stets zur gleichen Zeit und nebeneinander. Dabei werden höchste Anforderungen an den Aufbau und die Qualität der Gewebe gestellt, deren Erfüllung in der Technik bis heute weitgehend unmöglich ist. So hat z. B. die Wirbelsäule die gegensätzlichen Aufgaben einer größtmöglichen Stabilität (Gewichtheber) und Mobilität (Schlangenmensch) zu übernehmen, was einen differenzierten formalen Aufbau dieses Organs im makro- und mikromorphologischen Bereich voraussetzt (Abb. A-1.2a, b). Grundsätzlich ist die Einheit von Form und Funktion nur gewährleistet, wenn auch die an den Stütz- und Bewegungsorganen beteiligten Strukturen im makro- und mikromorphologischen Bereich in ihrer Integrität ungestört sind. Der Aufbau dieser Strukturen ist größtenteils genetisch bestimmt, kann aber durch Stoffwechselvorgänge und zahlreiche endogene und exogene Einflüsse modifiziert werden. Diese spielen als Erkrankungspotenzial für die Entstehung von Erkrankungen und Verletzungen eine große Rolle, können aber auch Angriffsziel von Therapiemaßnahmen darstellen. A-1.2
1.1
Form und Funktion in Orthopädie und Unfallchirurgie
Die Orthopädie und Unfallchirurgie als Lehre von den Erkrankungen und Verletzungen der Stütz- und Bewegungsorgane suggeriert eine Trennung von stützenden und bewegenden Organen. Statische Aufgaben der Stützorgane und dynamische Aufgaben der Bewegungsorgane lassen sich jedoch nicht trennen. Ihre Bewältigung geschieht stets zur gleichen Zeit und nebeneinander. Dabei werden höchste Anforderungen an den Aufbau und die Qualität der Gewebe gestellt (Abb. A-1.2a, b).
Grundsätzlich ist die Einheit von Form und Funktion nur gewährleistet, wenn auch die an den Stütz- und Bewegungsorganen beteiligten Strukturen in ihrer Integrität ungestört sind.
Statische und dynamische Beanspruchung der Haltungs- und Bewegungsorgane lassen sich nicht trennen Die Wirbelsäule wird zum Beispiel beim Leistungsgewichtheber extrem statisch beansprucht (tägliches Leistungspensum bis zu 100 t) (a), bei der Kontorsionistin zeigt sich die extreme Beweglichkeit (b).
a
b
1.2 Von der Diagnose zur Therapie
1.2
Medizinisches Denken basiert auf naturwissenschaftlichen Erkenntnissen und ärztlicher Erfahrung. In der Orthopädie und Unfallchirurgie haben die naturwissenschaftlichen Prinzipien der Biologie und Mechanik einen besonderen Stellenwert und deshalb ist die Übertragung der physikalischen Gesetze der Mechanik auf zahlreiche Erkrankungen und Verletzungen nahe liegend. Der menschliche Organismus ist stets
Da der menschliche Organismus stets den Gravitationskräften der Erde ausgesetzt ist, ist eine Übertragung der physikalischen Gesetze der Mechanik auf zahlreiche Erkrankungen und Verletzungen nahe liegend.
Von der Diagnose zur Therapie
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4
A
A-1.3
1 Einleitung
Der Einfluss der Denkweisen auf Diagnose und Therapie
Das Denken orientiert sich an Hauptsymptomen, die durch verschiedene Untersuchungsmethoden konkretisiert werden und zur Diagnose führen. Damit bestimmt die durch Weiterbildung des Arztes geprägte Denkweise mittelbar auch die Therapie.
Vorstellungen von der Entstehung von Überlastungserscheinungen, Verschleißprozessen und Deformitäten lassen sich gut mit bekannten Problemen aus der Technik vergleichen. Für die Darstellung von „fehlerhaften Konstruktionen“ mit verminderter Belastungsfähigkeit des Stützorgans sind bildgebende Verfahren von großer Bedeutung (Abb. A-1.3).
Die Gewebe des menschlichen Körpers sind selbstverständlich mehr als nur technische Strukturen: Sie sind keine tote Materie, sondern lebendig, zu Anpassungsreaktionen fähig und ständigen Veränderungen unterworfen. Der Metabolismus der Gewebe ist dabei ein wichtiges Bindeglied: Der Gebrauch erhält, die Anstrengung fördert, die Überanstrengung schadet (Arndt-SchultzeRegel). Die Erkenntnis vom Anpassungsvermögen der Gewebe kennzeichnet das biologische Denken von Orthopädie und Unfallchirurgie.
Die Zusammenhänge zwischen mechanischer Belastung und biologischen Reaktionen des Gewebes sind Inhalt der Biomechanik. Als Biomechanik wird häufig nur die Auswirkung mechanischer Kräfte auf die biologischen Anpassungsvorgänge verstanden. Zum ganzheitlichen Verständnis des Faches gehört jedoch vor allem auch die Betrachtung der Einheit von Form und Funktion.
den Gravitationskräften der Erde ausgesetzt – die Vorstellungen von der Entstehung von Überlastungserscheinungen, Verschleißprozessen (degenerativen Erkrankungen) und Deformitäten lassen sich deshalb gut mit bekannten Problemen aus der Technik vergleichen. Menschliche Gelenke werden z. B. als Kugel- und Scharniergelenke bezeichnet, deren Belastung durchaus an derjenigen technischer Gelenke gespiegelt werden kann. „Fehlerhafte Konstruktionen“ müssen sich deshalb als Formstörungen dauerhaft auf die Funktion der Strukturen auswirken und erhalten bei der Beurteilung von Erkrankungen ein besonderes Gewicht. Deshalb sind die Röntgenmorphologie der Stütz- und Bewegungsorgane und andere bildgebende Verfahren von großer Bedeutung, weil sie u. a. auch eine Aussage über die mechanische Belastung und Belastungsfähigkeit der Strukturen ermöglichen (Abb. A-1.3). Die Gewebe des menschlichen Körpers sind selbstverständlich mehr als nur technische Strukturen: Sie sind keine tote Materie, sondern lebendig, zu Anpassungsreaktionen fähig und ständigen Veränderungen unterworfen. Veränderungen ihrer Belastung können registriert und Adaptationsvorgänge eingeleitet werden. Der Metabolismus der Gewebe ist dabei ein wichtiges Bindeglied: Der Gebrauch erhält, die Anstrengung fördert, die Überanstrengung schadet (Arndt-Schultze-Regel). Die Erkenntnis vom Anpassungsvermögen der Gewebe kennzeichnet das biologische Denken in Orthopädie und Unfallchirurgie. Vor allem Wachstumsprozesse, aber auch die ständigen Umstrukturierungen der Gewebe nach Wachstumsabschluss oder auch nach Verletzungen stellen einen dauernden Anpassungsprozess, eine stetige Auseinandersetzung mit den auf sie einwirkenden Kräften dar. Darüber hinaus sind Unterschiede der Gewebequalität bei der biologischen Betrachtungsweise von Erkrankungen zu berücksichtigen, wofür allerdings bisher kaum Maßzahlen zur Verfügung stehen. Die Qualität des Gewebes richtig einzuschätzen, kennzeichnet den erfahrenen Orthopäden und Unfallchirurgen. Wird das Gewebe in seinen Anpassungsmöglichkeiten über- oder unterfordert, können morphologisch fassbare Auswirkungen auftreten, die bereits die Vorstufe eines Krankheitsprozesses darstellen und im weiteren Verlauf zu manifesten Krankheiten führen können. Diese Zusammenhänge zwischen mechanischer Belastung und biologischer Reaktion des Gewebes bilden das große Feld der Biomechanik. Als Biomechanik wird häufig nur die Auswirkung mechanischer Kräfte auf die biologischen Anpassungsvorgänge der Gewebe verstanden. Zum ganzheitlichen Verständnis des Faches gehört jedoch mehr. Erst die einheitliche Betrachtung von Form und Funktion macht orthopädisch-unfallchirurgisches Denken aus.
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A
5
1.2 Von der Diagnose zur Therapie
▶ Merke. Die normale Form führt zu ungestörter Funktion und umgekehrt. Dement-
▶ Merke.
sprechend führen nicht nur Formstörungen zu Funktionsstörungen, sondern auch Funktionsstörungen zu Störungen der Form. Die Form-Funktions-Problematik ist in ihrer Gesamtheit noch nicht bis ins letzte Detail geklärt. Am Gelenk ist z. B. die Funktion mehr als reine Mechanik. Erste Funktionsstörungen äußern sich häufig ausschließlich durch Schmerzen, ohne dass eine wesentliche funktionelle Einschränkung oder ein pathomorphologischer Befund erhoben werden könnte. Die Schmerzanalyse ist so bei vielen Erkrankungen bereits der Schlüssel zur Diagnose. Die Kenntnis neurophysiologischer Vorgänge ist deshalb für die Beurteilung von Funktion und Funktionsstörungen von wesentlicher Bedeutung. Das Verständnis der naturwissenschaftlichen Grundlagen des Faches ist für die Diagnose und Therapie von Erkrankungen unerlässlich. Nur bei Kenntnis der formalen Vielfalt am Skelettsystem kann der Arzt wirkliche Formstörungen herausfinden und auf daraus resultierende mechanische Störungen schließen. Nur wer die Biologie des Gewebes kennt, wird die für den Prozess der Heilung erforderliche Zeitdauer richtig einschätzen und notwendige Maßnahmen treffen können. Nur wer die Neurophysiologie der Haltungs- und Bewegungsorgane beherrscht, wird sich von einer rein statischen Betrachtungsweise der Stütz- und Bewegungsorgane lösen, viele Funktionsstörungen ohne Röntgenbild erkennen und sachgerecht behandeln können. Erst die ganzheitliche Betrachtung der Krankheitsbilder ermöglicht den Schritt von der differenzierten Diagnose zur adäquaten Therapie (Abb. A-1.3). Trotz der naturwissenschaftlichen Grundlagen ist in der Orthopädie und Unfallchirurgie jedoch auch ein großes Maß an Erfahrung erforderlich. Erkrankungen nehmen zum großen Teil einen chronischen Verlauf. Zahlreiche Erkrankungen und insbesondere Deformitäten sind durch die einmalige Analyse von Form und Funktion nicht begreifbar. Es zeichnet den erfahrenen Orthopäden und Unfallchirurgen aus, dass er den Spontanverlauf derartiger Erkrankungen einschätzen und die therapeutischen Maßnahmen richtig dimensionieren kann. Dies ist vor allem für die chronischen Erkrankungen von wesentlicher Bedeutung. Der zeitliche Verlauf spielt in der Orthopädie und Unfallchirurgie eine große Rolle; denn schwer wiegende therapeutische Entscheidungen werden in der Regel nicht anhand eines einzigen Röntgenbildes im Sinne einer Momentaufnahme getroffen. ▶ Merke. Durch die Verschmelzung von Orthopädie und Unfallchirurgie belegt das
Die Form-Funktions-Problematik ist noch nicht bis ins letzte Detail geklärt. Funktionsstörungen sind eng an Schmerzphänomene gekoppelt. Die Kenntnis neurophysiologischer Vorgänge ist deshalb für die Beurteilung von Funktion und Funktionsstörungen von großer Bedeutung.
Das Verständnis der naturwissenschaftlichen Grundlagen des Faches ist für die Diagnose und Therapie von Erkrankungen unerlässlich. Es orientiert sich an mechanischen, biologischen und neurophysiologischen Denkweisen, die die Diagnose und mittelbar auch die Therapie bestimmen (Abb. A-1.3).
In der Orthopädie und Unfallchirurgie ist jedoch auch ein großes Maß an Erfahrung erforderlich. Es zeichnet den erfahrenen Arzt aus, dass er den Spontanverlauf zahlreicher Erkrankungen einzuschätzen und die therapeutischen Maßnahmen richtig zu dimensionieren weiß. Dies ist vor allem für die chronischen Erkrankungen von wesentlicher Bedeutung.
▶ Merke.
Fach ein breites Spektrum von Denkansätzen und Verfahrensweisen. Die orthopädische „Software“ ist fast immer darauf angelegt, Störungen der Form und der Funktion frühzeitig zu erkennen und unter Berücksichtigung des gesamten (auch sozialen) Umfeldes durch den Einsatz moderner therapeutischer Verfahren zu beheben. Hierbei liegt der Schwerpunkt der Therapieziele weniger im raschen Erfolg als in langfristigen Problemlösungen. Im unfallchirurgischen Denken steht die Behebung von Notfallsituationen im Mittelpunkt: Es gilt, solche Situationen schnell, ohne Zeitverlust, zu erkennen und durch rasches Handeln fachübergreifend im Team zu beseitigen. ▶ Klinischer Fall. Eine 35-jährige Sekretärin stellt sich mit beginnenden Belastungsschmerzen in der Leiste und röntgenologisch mäßiggradiger Hüftpfannendysplasie vor (Abb. A-1.4a). Zur empfohlenen intertrochanteren Varisationsosteotomie konnte sich die Patientin nach Mehrfachkonsultation von Orthopäden nicht entschließen. 8 Jahre später fand sich eine ausgeprägte Dysplasiekoxarthrose mit kraniolateraler Verschmälerung des Gelenkspaltes, Zystenbildung in Hüftkopf und -pfanne sowie ausgeprägter Bewegungseinschränkung und Ruheschmerz (Abb. A-1.4b). Die rechtzeitige Korrekturosteotomie zur Behebung der Formstörung wurde hier versäumt! Jetzt droht der künstliche Gelenkersatz im Alter von 43 Jahren. Für die Indikation zum künstlichen Gelenkersatz gilt es aber zu bedenken, dass die durchschnittliche Haltbarkeit eines erstimplantierten Hüftgelenkes derzeit 15 Jahre, diejenige eines erstmals gewechselten Hüftgelenks 10 Jahre und diejenige eines zweimal gewechselten nur 7 Jahre beträgt. Aus statistischer Sicht hat die Patientin deshalb also mit zwei oder drei Wechseloperationen eines künstlichen Hüftgelenkes zu rechnen. Bei den beschriebenen Voraussetzungen hätte sich die Patientin daher zunächst für die Gelenkerhaltung und die Korrekturosteotomie entscheiden sollen, denn der Schwerpunkt des Therapiezieles liegt weniger im raschen Erfolg als in der langfristigen Problemlösung.
▶ Klinischer Fall.
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A
1 Einleitung
A-1.4
A-1.4
a
▶ Klinischer Fall.
Mäßiggradige Hüftdysplasie bei 35-jähriger Patientin (a) und ausgeprägte Dysplasiekoxarthrose 8 Jahre später (b)
b
▶ Klinischer Fall. 21-jährige Verkäuferin mit deutlicher Hüftpfannendysplasie nach im Kleinkindesalter behandelter Hüftgelenksluxation. Beginnender Leistenschmerz bei sportlicher Belastung (Abb. A-1.5a, vgl. mit Abb. A-1.4a). Im Alter von 23 Jahren operative Versorgung durch intertrochantäre Varisationsosteotomie und Beckenosteotomie nach Chiari zur Verbesserung der Hüftkopfüberdachung (Abb. A-1.5b), 8 Jahre postoperativ weiterhin beschwerdefrei und sportlich belastungsfähig. Der Gelenkspalt bleibt erhalten (Abb. A-1.5c). Ein rasches Fortschreiten der Arthrose wie in Abb. A-1.4b konnte verhindert werden.
A-1.5
A-1.5
21-jährige Frau mit Hüftpfannenrestdysplasie (a)
b a
Im Alter von 23 Jahren intertrochantäre Varisationsosteotomie und Beckenosteotomie nach Chiari (b). Erhaltene Gelenkkongruenz 8 Jahre postoperativ (c).
c
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A
2
7
2.2 Wichtige Leitsymptome in der Orthopädie und Unfallchirurgie
Diagnostik
2.1 Allgemeines Störungen des Zusammenspiels von Form und Funktion stehen im Mittelpunkt orthopädisch-unfallchirurgischen Denkens. Das Ziel der Diagnostik ist daher die Analyse von formalen Veränderungen und Funktionsstörungen im makroskopischen und mikroskopischen Bereich. Dabei ist zu bedenken, dass oft kein direkter Zusammenhang zwischen Störungen der Form und Funktion besteht. Darüber hinaus müssen Formabweichungen der Stütz- und Bewegungsorgane (z. B. Coxa valga et antetorta) nicht gesetzmäßig zu sekundären Formveränderungen (Koxarthrose) führen. Besonders morphologische Veränderungen ohne begleitende Funktionsstörung und umgekehrt bereiten in der Diagnostik und Therapie häufig große Probleme. Die erforderlichen Untersuchungen müssen sich deshalb an der klinischen Relevanz der Erkrankung bzw. Verletzung orientieren. Bei vermeintlich guter Prognose, wie z. B. bei den meisten degenerativen Erkrankungen oder einer leichten Distorsion, erübrigen sich invasive diagnostische Maßnahmen. ▶ Merke. Über 50 % aller orthopädisch-unfallchirurgischen Krankheitsbilder und
2
Diagnostik
2.1
Allgemeines
Das Ziel der orthopädisch-unfallchirurgischen Diagnostik ist die Analyse von Formund Funktionsstörungen, die nicht immer übereinstimmen müssen.
Die erforderlichen Untersuchungen sollen sich an der klinischen Relevanz der Erkrankung bzw. Verletzung orientieren. Invasive Maßnahmen sind häufig zu vermeiden. ▶ Merke.
Verletzungen sind allein durch die Erhebung einer umfassenden Anamnese hinreichend zu klären. Anamnese und klinische Untersuchung zusammen reichen in der Regel aus, um eine Funktionsstörung näher zu beschreiben. Wenn erforderlich, stehen für die Analyse formaler Veränderungen bildgebende Verfahren zur Verfügung.
Anamnese: Die ausführliche Erhebung der speziellen Krankheitsvorgeschichte bzw. des Unfallgeschehens stehen am Anfang eines jeden Untersuchungsganges. Die genaue Dokumentation des Unfallherganges ist für versicherungsrechtliche Fragestellungen (z. B. Berufsgenossenschaften) von großer Bedeutung. Bei Akutbeschwerden steht häufig der Schmerz im Vordergrund. Schmerz macht Angst, und der Arzt sollte sich deshalb differenziert mit diesem Symptom auseinandersetzen, bevor der klinische Untersuchungsgang beginnt. Wichtig sind die Fragen nach dem Schmerzcharakter und den Begleitumständen der Schmerzentstehung, da sie die Einordnung des Schmerzgeschehens und der Verletzungsschwere bereits erheblich erleichtern. In diesem Zusammenhang muss auch eine sorgfältige Berufs- und Freizeitanamnese erhoben werden. Wie kein anderes System werden die Bewegungsorgane in Beruf, Sport und Spiel den physikalischen Bedingungen der Mechanik ausgesetzt. Vielen Schmerzzuständen liegt eine Überbeanspruchung von degenerierten Strukturen zugrunde. Für die Einschätzung einer Erkrankung ist die Beschreibung des zeitlichen Verlaufs von großer Bedeutung. Mit den Fragen: „Wann ist das Symptom zum ersten Mal aufgetreten? Hat sich das Symptom langsam und stetig verschlechtert oder hat es zwischenzeitlich immer wieder völlig beschwerdefreie Intervalle gegeben?“ kann der zurückliegende und damit auch der voraussichtlich in der nächsten Zeit zu erwartende zeitliche Verlauf einer Erkrankung eingeschätzt werden. Die Ergebnisse der klinischen und radiologischen Untersuchung lassen sich häufig erst im Zusammenhang mit dieser Zeitcharakteristik in eine therapeutische Empfehlung umsetzen (s. S. 40).
2.2 Wichtige Leitsymptome in der
Orthopädie und Unfallchirurgie
Anamnese: Am Anfang eines jeden Untersuchungsganges steht die Anamnese, insbesondere über die aktuell geklagten Beschwerden bzw. das Unfallgeschehen.
Wichtig sind Fragen nach der Berufs- und Freizeitanamnese, da die Bewegungsorgane wie kein anderes System in Beruf, Sport und Spiel den physikalischen Bedingungen der Mechanik ausgesetzt werden. Wegen der nur geringen Übereinstimmung zwischen klinisch-radiologischem Befund und Funktionsstörungen ist die Beschreibung des zeitlichen Verlaufes von Erkrankungen für die prognostische Einschätzung von großer Bedeutung.
2.2
Wichtige Leitsymptome in der Orthopädie und Unfallchirurgie
2.2.1 Deformität
2.2.1 Deformität
Abweichungen von der Normalform der Stütz- und Bewegungsorgane sind ein Hauptsymptom von Erkrankungen und Verletzungen bzw. Verletzungsfolgen. Bereits äußerlich erkennbare Deformitäten nach Verletzung oder Erkrankung beunruhigen den Patienten sehr, da er sie in der Regel mit dauerhafter Einschränkung der Leistungsfähigkeit in Verbindung bringt. Aus prognostischer Sicht müssen angeborene
Angeborene und erworbene Deformitäten sind ein Hauptsymptom von Erkrankungen und Verletzungen. Erworbene Deformitäten sind Folge degenerativer Veränderungen, entzündlicher Prozesse, tumoröser Veränderungen und Traumen.
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A
2 Diagnostik
von erworbenen Deformitäten abgegrenzt werden. Erworbene Deformitäten können Folge degenerativer Veränderungen, entzündlicher Prozesse, tumoröser Erkrankungen und Traumen sein. 2.2.2 Schmerz
2.2.2 Schmerz
Der Schmerz geht als Hauptsymptom von fast allen Strukturen der Bewegungsorgane aus, lediglich der Knorpel besitzt keine Schmerzafferenzen.
Ein weiteres Hauptsymptom von Erkrankungen und Verletzungen ist der Schmerz. Er führt den Patienten zum Arzt. Schmerzen können von fast allen Strukturen der Stützund Bewegungsorgane ausgehen. Lediglich das Knorpelgewebe besitzt keine schmerzleitenden Afferenzen. Bei der Differenzierung von Schmerzzuständen kann das Verständnis der Schmerzwahrnehmung weiterhelfen. Der stechende Schmerz wird über die markhaltigen (A-Delta-)Fasern, der dumpfe Schmerz über die marklosen (C-)Fasern nach Umschaltung im Rückenmark an die Hirnzentren weitergeleitet (Abb. A-2.1). Eine Modifikation der Schmerzwahrnehmung ist vor allem durch zwei Reflexkreise möglich: Alle Schmerzimpulse können an sympathische Efferenzen weitergegeben werden, die wiederum die Schmerzwahrnehmung in der Peripherie verstärken. Es kommt zur positiven Rückkoppelung mit der Auswirkung eines Dauerschmerzes und begleitenden Sympathikusreflexen (Durchblutungsänderung durch Vasokonstriktion und -dilatation, Erhöhung der Schweißsekretion). Im Rahmen eines motorischen Reflexkreises können die eingehenden Schmerzimpulse zu einem erhöhten Muskeltonus und damit zu einer verstärkten Schmerzafferenz aus der Muskulatur selbst führen. Es resultiert ein schmerzhafter Muskelhartspann, der zur Schonung des Krankheitsherdes bzw. der verletzten Region beiträgt und grundsätzlich dem Schutz gegen Überbelastung der Bewegungsorgane dient. Mit derartigen schmerzbedingten Blockierungen ist immer ein Funktionsverlust der betroffenen Gelenke oder Skelettabschnitte verbunden. Als objektivierbare Befunde lassen sich Schonungszeichen wie Muskelatrophie und regionale Osteoporose nachweisen. Sie sind für die Bewertung geklagter Beschwerden gutachterlich von großer Bedeutung. Das Ziel therapeutischer Maßnahmen muss in der Unterbrechung der Schmerzreflexe bestehen. Die Schmerzwahrnehmung kann z. B. durch die Reizung von Mechanorezeptoren (A-Beta-Fasern) nach entsprechender Verschaltung im Rückenmark direkt gehemmt werden. Dieser Mechanismus wird bei zahlreichen therapeutischen Prinzipien in der Orthopädie und Unfallchirurgie ausgenutzt (z. B. Massage, Druckverbände, s. Abb. A-3.4, S. 43).
Die Schmerzwahrnehmung kann in den unterschiedlichsten Strukturen durch zwei Reflexkreise modifiziert werden (Abb. A-2.1): Durch eine Weiterleitung an sympathische Efferenzen kommt es zur positiven Rückkoppelung mit der Auswirkung eines Dauerschmerzes. Schmerzafferenzen können auch zu Muskelhartspann und damit zu einem Blockierungsreflex führen, der dem Ziel der Schonung der erkrankten bzw. verletzten Region dient.
Durch die Reizung von Mechanorezeptoren ist eine Hemmung der Schmerzwahrnehmung möglich, die bei zahlreichen therapeutischen Prinzipien genutzt wird (s. Abb. A-3.4, S. 43).
A-2.1
Schmerzwahrnehmung (Nozizeption) Schmerzempfindung Schmerzwahrnehmung 1. Normale Schmerzleitung: Schmerzafferenz ► Vorderseitenstrang 2. Periphere Schmerzverstärkung: Schmerzafferenz ► sympathische Efferenz 3. Motorischer Reflexkreis: Schmerzafferenz ► motorische Efferenz ► (Muskelhartspann) ► Schmerzafferenz der Muskulatur 4. Nozizeptorenhemmung: Mechanorezeptorenafferenz ► inhibitorisches Neuron ► Hemmung der Schmerzafferenz
Der Schmerz wird von den Afferenzen über den Tractus spinothalamicus zu den Hirnzentren geleitet. Eine Modifikation der Schmerzwahrnehmung ist durch zwei Reflexkreise möglich.
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2.2 Wichtige Leitsymptome in der Orthopädie und Unfallchirurgie
9
Für die Differenzierung von Schmerzzuständen ist eine umfassende Schmerzanamnese erforderlich. Dazu gehört die Bestimmung der Schmerzart, des Schmerzortes, der Schmerzausstrahlung, der Mechanismen der Schmerzverschlimmerung und der tageszeitlichen Intensitätsschwankungen des Schmerzes (Abb. A-2.2).
Zur Schmerzanamnese gehören die Bestimmung der Schmerzart, des Schmerzortes, der Schmerzausstrahlung, der Mechanismen der Schmerzverschlimmerung und der tageszeitlichen Intensitätsschwankungen des Schmerzes (Abb. A-2.2).
A
▶ Merke. Aus der genauen Bestimmung des Schmerzortes ergibt sich in den meisten
▶ Merke.
Fällen auch der Ort der Gewebeläsion. Die Schmerzart wiederum weist auf die Art der zugrunde liegenden pathologisch-anatomischen Veränderungen hin. Hinsichtlich des Schmerzortes ist zu bedenken, dass Schmerzen nicht nur unmittelbar an den betroffenen Strukturen nachzuweisen sind, sondern auch in weiter vom Ort des Geschehens entfernten Regionen empfunden werden. Derartige Schmerzausstrahlungen führen immer wieder zu Fehldiagnosen. So kann eine Irritation der lumbalen Nervenwurzeln durch Bandscheibenvorfall oder des Plexus lumbalis durch einen Tumor im kleinen Becken zu einem völlig identischen Schmerzzustand im Nervenausbreitungsgebiet des Fußes führen (fortgeleiteter Schmerz). Die vom Patienten geäußerten „Schmerzprojektionen“ sind jedoch häufig keine fortgeleiteten Schmerzen, sondern schmerzhafte Verspannungen der einen Krankheitsherd umgebenden Muskulatur, die der Schonung eines Bewegungsablaufs dienen. Typisch hierfür sind der Knieschmerz bei Hüftgelenkserkrankungen oder auch die Schmerzen in der Becken- bzw. Schultergürtelregion bei Erkrankungen im Bereich der Lenden- bzw. Halswirbelsäule. Angaben über die Schmerzart weisen darauf hin, ob es sich bei dem zugrunde liegenden pathologisch-anatomischen Prozess um eine mechanische Überlastung oder ein entzündliches Geschehen handelt. Aus orthopädisch-unfallchirurgischer Sicht wird deshalb zwischen drei Schweregraden des Schmerzzustandes unterschieden: Der Belastungsschmerz ist die geringste Ausprägung des Schmerzbefalls an den Stütz- und Bewegungsorganen. Er tritt nur unter stärkerer Belastung auf und weist auf die mechanische Verursachung hin. Dem Bewegungsschmerz liegen fortgeschrittene pathologisch-anatomische Veränderungen bzw. Verletzungen mit entzündlichen Begleitreaktionen zugrunde. Ein aktiver Bewegungsschmerz deutet auf schmerzhafte Läsionen an Muskeln und Sehnen hin, ein passiver Bewegungsschmerz dagegen ist charakteristisch für eine schmerzhafte Erkrankung oder Verletzung innerhalb des Gelenkes oder an dessen Kapsel. A-2.2
Der Schmerzort ist nicht immer mit den in unmittelbarer Nähe liegenden, veränderten Strukturen identisch. Fortgeleitete und projizierte Schmerzen müssen genauestens analysiert werden, da sie häufig zu Fehldiagnosen führen.
Die Schmerzart weist auf mechanische oder entzündliche Veränderungen hin: Der Belastungsschmerz kennzeichnet mechanische Ursachen. Ein aktiver Bewegungsschmerz kommt aus Muskeln und Sehnen, ein passiver aus Gelenk und Kapsel.
Schmerzanamnese
4. Tageszeitliche Intensitätsschwankungen 1. Schmerzort lokaler Schmerz fortgeleiteter Schmerz (z. B. Nervenläsion) projizierter Schmerz (Muskulatur, Haut; „pseudoradikulärer Schmerz“, „referred pain“) 2. Schmerzart stechend stumpf brennend Belastungsschmerz Bewegungsschmerz Ruheschmerz 3. Mechanismen der Schmerzverschlimmerung Bewegung Belastung Lage Husten Kälte, Wärme
5. Begleitsymptome Durchblutungsänderung Schweißsekretion erhöhter Muskeltonus Bewegungseinschränkung
„Arthritis“ entzündlich bedingter Schmerz: gegen Abend zunehmend, Nachtschmerz „Arthrose“ degenerativ bedingter Schmerz: Einlaufschmerz, unter Belastung zunehmend
Kraftverlust Gangstörungen psychische Beeinträchtigung
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A
Beim Ruheschmerz spielen traumatische oder entzündliche Vorgänge im Gewebe eine Rolle. Die tageszeitlichen Intensitätsschwankungen des Schmerzes tragen zur Differenzierung zwischen mechanisch und entzündlich bedingten Schmerzzuständen bei (Abb. A-2.2).
2 Diagnostik
Der Ruheschmerz ist typisch für eine ausgedehnte Gewebezerstörung bzw. entzündliche Vorgänge, wobei diese primär durch äußere Krafteinwirkung oder auch sekundär auf dem Boden anhaltender mechanischer Überlastungen entstanden sein können. Eine Differenzierung zwischen mechanisch und entzündlich bedingten Schmerzzuständen ist auch durch die Frage nach den tageszeitlichen Intensitätsschwankungen des Schmerzes möglich. Charakteristisch für einen mechanisch bedingten Schmerzzustand sind die Schmerzverstärkung mit Beginn einer Belastung (Anlaufschmerz) und die Besserung der Beschwerden unter mechanischer Entlastung, so z. B. nachts. Nächtliche Schmerzen dagegen sind stets ein Hinweis auf entzündliche Veränderungen (Abb. A-2.2).
2.2.3 Schwellung
2.2.3 Schwellung
Schwellungen entstehen durch traumatisch bedingte oder pathologische Flüssigkeitsansammlungen, entzündliche Veränderungen, Neubildungen der Gewebe oder chronisch deformierende Veränderungen. Für eine Gelenkschwellung können eine Schwellung der Kapsel, eine Ergussbildung oder chronisch deformierende Veränderungen des Gelenkes verantwortlich sein. Die Differenzierung des Gelenkergusses ist prognostisch wichtig, da durch leukozytäre Fermente eine Destruktion des Knorpelgewebes möglich wird.
Bei einer Volumenzunahme innerhalb der Gewebeverbände kann es sich um traumatisch bedingte oder pathologische Flüssigkeitsansammlungen im Gewebe oder in Hohlräumen, um entzündliche Veränderungen, um Neubildungen der Gewebe oder chronisch deformierende Veränderungen des Skeletts handeln.
A-2.3
Von besonderem Interesse ist die Differenzierung von Schwellungszuständen an den Gelenken. Hierbei ist zwischen Schwellungen der Kapsel, Ergussbildungen im Gelenk und chronisch deformierenden Veränderungen der Gelenkkörper zu unterscheiden. Eine derbe Kapselschwellung ist bei chronisch entzündlichen Erkrankungen des Gelenks tastbar, z. B. bei der Arthrose mit immer wieder auftretenden Reizzuständen (aktivierte Arthrose). Weiche, teigige Kapselschwellungen treten bei Traumatisierungen des Gelenks mit akut entzündlichen Veränderungen und ödematöser Durchtränkung der Gelenkkapsel sowie bei allen primär entzündlichen Gelenkerkrankungen auf. Bei Ergussbildungen kann es sich um blutige, seröse und fibrinös bis eitrige Flüssigkeitsansammlungen im Gelenk handeln. Je höher die Leukozytenzahl, umso wahrscheinlicher ist eine Destruktion des Knorpelgewebes durch leukozytäre Fermente. Dies gilt in ganz besonderer Weise für den eitrigen Gelenkerguss. Die Differenzierung des Symptoms Gelenkschwellung ist deshalb auch von prognostischer Bedeutung.
Klinisches Beispiel eines Osteosarkoms
a
18-jähriger Patient mit Schwellung proximal des Kniegelenkes und röntgenologischen Zeichen eines Osteosarkoms (Periostabhebung, Codman-Sporn (1), Spiculabildung (2), Osteolysen (3); s. S. 220).
b
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A
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2.2 Wichtige Leitsymptome in der Orthopädie und Unfallchirurgie
▶ Klinischer Fall. Der 18-jährige, sehr aktive Patient klagte seit 10 Wochen über Schmerzen und eine langsam zunehmende Schwellung am rechten Kniegelenk (Abb. A-2.3a). Die Schmerzanamnese wies auf einen Dauerschmerz hin, der sich insbesondere bei sportlicher Belastung verstärkte. Unter der Annahme eines chronischen Überlastungszustandes mit Gelenkschwellung wurde eine Behandlung mit Salbenverbänden eingeleitet. Erst nachdem die 10-wöchige Behandlung nicht zum gewünschten Erfolg führte, wurde ein Röntgenbild veranlasst. Dieses zeigt diffuse Verkalkungen, Abhebungen des Periostes mit zwiebelschalenartigen Einlagerungen und Osteolysen der Kortikalis am distalen Femur (Abb. A-2.3b). Wie bereits aus dem Röntgenbild zu vermuten war, handelte es sich um ein Osteosarkom (s. S. 220). Eine frühzeitige Behandlung wurde hier versäumt.
▶ Klinischer Fall.
2.2.4 Bewegungseinschränkung
2.2.4 Bewegungseinschränkung
An den Gliedmaßen und der Wirbelsäule sind Schmerzen in der Regel mit einer Funktionsstörung verbunden, am Gelenk mit einer Bewegungseinschränkung. Von diesen schmerzbedingten, funktionellen Bewegungseinschränkungen sind die strukturellen abzugrenzen, die sich auch trotz Schmerzausschaltung nicht bessern lassen. Diese Unterscheidung ist aus therapeutischer Sicht von wesentlicher Bedeutung, da unter den andauernden Bewegungseinschränkungen (Kontrakturen) nur die funktionellen auf konservative Maßnahmen gut ansprechen. Vor Einleitung therapeutischer Maßnahmen ist deshalb häufig eine differenzialdiagnostische Abklärung erforderlich, bei der durch Lokal-, Regional- oder Allgemeinanästhesie das Ausmaß der funktionellen Bewegungseinschränkung abgegrenzt werden kann. Die Ursache von Kontrakturen geht aus Abb. A-2.4 hervor. Bei Aufhebung jeglicher Beweglichkeit in einem Gelenk liegt eine Versteifung vor. Hierbei kann es sich um eine fibröse Gelenksteife handeln, die auf eine ausgeprägte Schrumpfung aller das Gelenk umgebenden Weichteilstrukturen zurückzuführen ist. Der Gelenkspalt ist dann im Röntgenbild noch erkennbar. Bei einer völligen Destruktion des Gelenkspaltes, z. B. als Folge einer entzündlich bedingten Destruktion, handelt es sich um eine knöcherne Gelenksteife (Ankylose).
Funktionelle Bewegungseinschränkungen sind prognostisch günstig und durch Lokal-, Regional- oder Allgemeinanästhesie von strukturellen abzugrenzen. Anhaltende Bewegungseinschränkungen werden als Kontrakturen bezeichnet. Die Ursache von Kontrakturen ist in Abb. A-2.4 zu finden.
A-2.4
Die fibröse Gelenksteife ist auf eine Schrumpfung der Gelenkweichteile zurückzuführen, bei einer knöchernen Gelenksteife (Ankylose) ist der Gelenkspalt aufgehoben.
Ursache und Entstehung von Kontrakturen
2.2.5 Gangstörungen
2.2.5 Gangstörungen
Eine Störung des Gangablaufes kann Folge eines schmerzhaften Prozesses (Schmerzhinken) und damit einer Belastungsminderung der unteren Extremität, aber auch einer muskulären Leistungsschwäche, einer Bewegungseinschränkung und Kontraktur an den unteren Extremitätengelenken und einer Deformität (inkl. Beinlängendifferenz) sein.
Eine Störung des Gangablaufes kann durch Schmerzen, Muskelinsuffizienz, Bewegungseinschränkungen und Deformitäten (Beinlängendifferenzen) bedingt sein.
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A
A-2.5
Beim Insuffizienzhinken besteht eine Schwäche der Hüftabspreizmuskulatur, so dass das Becken beim Einbeinstand auf der Gegenseite absinkt (Trendelenburg-Zeichen, Abb. A-2.5). Duchenne-Hinken (beim Gehen), Enten- oder Watschelgang (bei beidseitiger Muskelinsuffizienz).
Verkürzungshinken entsteht bei Beinlängendifferenzen ab 3 cm. Besonders hinderlich für das Gangbild sind Adduktionskontrakturen des Hüftgelenks (= aufgehobene Abspreizfähigkeit).
2 Diagnostik
A-2.5
Insuffizienz der pelvitrochanteren Muskulatur (Trendelenburg-Zeichen)
Beim Insuffizienzhinken besteht eine Schwäche der Hüftabspreizmuskulatur durch relative Überlänge (z. B. Trochanterhochstand bei Hüftgelenkluxation) oder auch durch Lähmung (z. B. Poliomyelitis), so dass das Becken beim Einbeinstand nicht mehr stabilisiert werden kann (Abb. A-2.5). Im Einbeinstand kippt das Becken zur gesunden Seite ab (Trendelenburg-Zeichen). Auch während des Gehens kann das Abkippen des Beckens und das gegenregulierende Pendeln des Oberkörpers beobachtet werden (Duchenne-Hinken, bei beidseitiger Muskelinsuffizienz spricht man von einem Enten- oder Watschelgang). Bei Beinverkürzungen bis zu 2 cm ist das Gangbild in der Regel nicht auffällig. Bei reellen Beinverkürzungen von 3 cm und mehr kommt es jedoch zum Verkürzungshinken. Besonders hinderlich sind funktionelle Verkürzungen der unteren Extremität, die sich aus einer eingeschränkten Hüftgelenksbeweglichkeit in der Frontalebene ergeben. Bei einer Adduktionskontraktur (völlig aufgehobene Abspreizfähigkeit des Hüftgelenkes) muss das Becken auf der betroffenen Seite angehoben werden, um das Bein der erkrankten Seite am Standbein vorbeischwingen zu können. Derartige funktionelle Beinverkürzungen treten bei einer Vielzahl von Hüftgelenkserkrankungen auf und müssen beim Therapieprogramm berücksichtigt werden (s. S. 38).
2.2.6 Neurologische Symptome
2.2.6 Neurologische Symptome
Die zahlreiche Erkrankungen und Verletzungen begleitenden neurologischen Symptome müssen dem Arzt bekannt sein, da sie vom Patienten zunächst häufig nicht bemerkt werden. Dies gilt auch für geringgradige motorische Entwicklungsstörungen, die häufig nur durch Ungeschicklichkeit oder Haltungsschwäche der Kinder auffallen.
Eine große Anzahl von Erkrankungen und Verletzungen der Stütz- und Bewegungsorgane zeigt begleitende neurologische Auffälligkeiten. Ausgeprägte neurologische Defizite stehen in der Regel gegenüber der orthopädisch-unfallchirurgischen Symptomatik im Vordergrund (z. B. traumatische Querschnittslähmung). Diskrete Ausfälle mit ihrer geringen funktionellen Bedeutung werden dagegen vom Patienten häufig nicht bemerkt. Bei einem Vorfall der letzten Lendenbandscheibe mit Kompression der Nervenwurzel L 5 wird z. B. eine beginnende Schwäche der Großzehen- oder auch Fußhebung dem Patienten erst dann bewusst, wenn der Arzt gezielt danach fragt und untersucht. Dies gilt auch für geringgradige motorische Entwicklungsstö-
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A-2.6
13
2.3 Orthopädisch-unfallchirurgische Untersuchung
Zwangs- oder Schonhaltung der Lendenwirbelsäule mit Rechtsüberhang des Rumpfes bei Bandscheibenvorfall ohne neurologische Symptomatik
A-2.7
Blockierungsreflex am Kniegelenk
Die Reizung von Nozizeptoren in der Gelenkkapsel (z. B. bei Gelenkerguss, Verletzung intraartikulärer Strukturen, Synovialitis bei Arthrose oder entzündlichen Gelenkerkrankungen) führt zur Tonusminderung an den Kniestreckern mit plötzlichem Einknicken des Kniegelenkes nach vorn („Giving-way-Phänomen“) und Tonussteigerung an den Kniebeugern.
rungen. Lähmungen im Sinne der infantilen Zerebralparese fallen zumeist den Eltern durch Ungeschicklichkeit oder Haltungsschwäche ihrer Kinder auf. Umgekehrt handelt es sich nicht bei allen vom Patienten als Lähmung empfundenen Funktionsstörungen um echte neurologische Defizite. Da alle Bewegungen stets nur unter Einschaltung des zentralen Nervensystems ablaufen können, kommt es bei schmerzhaften Veränderungen der Haltungs- und Bewegungsorgane reflektorisch zur Auslösung von Blockierungen bestimmter Skelettabschnitte (Abb. A-2.6). Jede Reizung von Nozizeptoren im Kniegelenksbinnenraum führt z. B. reflektorisch zu einer Tonussteigerung an der Kniebeugemuskulatur und einer Tonusminderung an den Kniestreckern (Abb. A-2.7). Es kommt zum plötzlichen Einknicken des Kniegelenkes nach vorn („Giving-way-Phänomen“). Die Atrophie des üblicherweise kräftigen M. vastus medialis ist deshalb ein Frühsymptom aller Kniegelenkerkrankungen. Sie ist Ausdruck eines gestörten Rückkopplungsmechanismus, der als Blockierung in gleicher Weise an allen Skelettabschnitten auftreten kann. Durch Läsionen der aktiven Strukturen der Stütz- und Bewegungsorgane kann es aber auch zu einer Vortäuschung neurologischer Ausfälle kommen. Am Schultergelenk z. B. wird eine Ruptur der Rotatorenmanschette vom Patienten als Lähmung empfunden (Pseudoparalyse), obwohl neurologische Strukturen an dem Geschehen nicht beteiligt sind.
2.3 Orthopädisch-unfallchirurgische
Untersuchung
Bei schweren Verletzungen, insbesondere mit Beteiligung verschiedener Organsysteme, gilt es rasch die Verletzungsschwere einzuschätzen (Verletzungsscores, s. S. 329) und lebensbedrohliche Situationen in fachübergreifender Teamarbeit ohne Zeitverlust zu beseitigen (s. S. 325). Untersuchung und Behandlung sind daher prioritätsbezogen und finden häufig zum gleichen Zeitpunkt statt. Dabei kommt der Dokumentation von Anamnese und Erstbefund besondere Bedeutung zu, denn sie ist bei vielen versicherungsrechtlichen Fragestellungen entscheidend.
Nicht alle vom Patienten als Lähmung empfundenen Funktionsstörungen sind echte neurologische Defizite. Abzugrenzen sind die schmerzbedingten Blockierungsreflexe an allen Skelettabschnitten (Abb. A-2.6 und Abb. A-2.7) und scheinbare Lähmungen (Pseudoparalyse) durch Läsionen der aktiven Strukturen der Stütz- und Bewegungsorgane.
2.3
Orthopädisch-unfallchirurgische Untersuchung
Bei Verletzungen gilt es, die Verletzungsschwere einzuschätzen und lebensbedrohliche Situationen ohne Zeitverlust zu beseitigen (Verletzungsscores, s. S. 329).
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Bei isolierten Erkrankungen und Verletzungen der Bewegungsorgane hat die erstmalige Untersuchung stets am unbekleideten Patienten nach standardisiertem Schema zu erfolgen.
Bei isolierten Erkrankungen oder Verletzungen der Bewegungsorgane sind Anamnese und klinische Untersuchung Vorbedingung für die Erarbeitung der Indikation zur nachfolgenden Therapie. Da durch die funktionelle Zusammengehörigkeit der Bewegungsorgane selbst scheinbar regional begrenzte Erkrankungen nicht ohne Auswirkung auf benachbarte Strukturen bleiben, muss die erstmalige Untersuchung immer am unbekleideten Patienten nach einem standardisierten Untersuchungsschema durchgeführt werden.
2.3.1 Klinische Untersuchung
2.3.1 Klinische Untersuchung
Inspektion
Inspektion
Alter, Gewicht und Konstitutionstyp sind erste wichtige Informationen. Bereits beim Auskleiden des Patienten lässt sich die funktionelle Leistungsfähigkeit prüfen.
Beim Patienten mit regionaler Erkrankung oder Verletzung verschafft sich der Arzt mit Komplettierung der Anamnese einen ersten Eindruck von biologischem Alter, Gewicht und Konstitutionstyp des Patienten. Beim Auskleiden des Patienten beginnt bereits die Analyse der funktionellen Leistungsfähigkeit der Stütz- und Bewegungsorgane. Zu diesem Zeitpunkt fühlt sich der Patient meist unbeobachtet. Insbesondere für die gutachterliche Bewertung kann ein Vergleich dieses Funktionszustands mit demjenigen beim eigentlichen Untersuchungsgang sehr aufschlussreich sein. Bei der Inspektion des weitgehend unbekleideten Patienten im Stehen analysiert der Arzt die Statik der Stütz- und Bewegungsorgane (Abb. A-2.8). In folgender Reihenfolge werden beurteilt: Fuß- und Beinachsen: Fußgewölbe, Rückfußstellung, Knieachse; Achsenabweichungen sind in Abb. A-2.9 wiedergegeben. Beckenstand in der Frontalebene: ungleicher Beckenstand zu einer Seite, reelle oder funktionelle Beinverkürzung (Abb. B-2.14, s. S. 124)?; bei Beinlängendifferenz muss diese durch Unterlage von Brettchen ausgeglichen werden, bis Beckengeradstand erreicht ist (→ kann die ausgleichende Wirbelsäulenseitverbiegung dadurch begradigt werden?). Beckenstand in der Seitansicht: vermehrte Flexion des Beckens mit konsekutivem Hohlrundrücken? Schulterstand: ungleicher Hochstand der Schulterhöhen? Begleitende Thoraxasymmetrie, Skoliose? Nach vorn fallende Schultern bei Haltungsschwäche? Kopfhaltung: Stellung des Kopfes zum Schwerelot in der Aufsicht und Seitansicht des Rumpfes
Die Statik der Stütz- und Bewegungsorgane wird am stehenden Patienten analysiert (Abb. A-2.8). Fuß- und Beinachsen (Abweichungen s. Abb. A-2.9. Beckenstand in der Frontalebene (Abb. B-2.14, s. S. 124) Beckenstand in der Seitansicht Schulterstand Kopfhaltung Statik der Wirbelsäule.
A-2.8
2 Diagnostik
Klinische Untersuchung
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A-2.9
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2.3 Orthopädisch-unfallchirurgische Untersuchung
Achsenabweichungen an den Extremitäten
Statik der Wirbelsäule: lotrechter Aufbau bei Betrachtung von hinten? Ausprägung von Hals- und Lendenlordose bzw. Brustkyphose? Mit der Inspektion des Gangbilds beginnt zugleich die funktionelle Untersuchung der Stütz- und Bewegungsorgane und der motorischen Leistungsfähigkeit des Patienten. Dabei werden folgende Gesichtspunkte berücksichtigt (vgl. S. 21 f.): Allgemein: Ist das Gangbild harmonisch oder disharmonisch? Sind die Beine innen- oder außenrotiert? Wie ist der Abrollvorgang der Füße? Werden Knieund Hüftgelenke durchgestreckt? Besteht eine gleichmäßige Rumpf- und Schulterschwingung? Tritt Hinken, Stolpern, Rumpfpendeln auf (s. S. 12)? Zusätzlich bei neurologischen Ausfällen an den unteren Extremitäten: Zehenspitzen- und Hackengang (Schwäche der Fußhebung oder -senkung, Hebung des Fußaußenrandes?).
Für die funktionelle und motorische Leistungsfähigkeit wird vor allem das Gangbild beurteilt. Bei neurologischen Ausfällen sind gezielte neurologische Untersuchungen erforderlich.
Manuelle Untersuchung
Manuelle Untersuchung
Mit der Palpation werden die pathologisch-anatomischen Veränderungen abgegrenzt und durch die Funktionsprüfung in ihren Auswirkungen analysiert. Bei der Palpation kommt es in erster Linie auf die Erfassung von schmerzhaften Strukturen und Schwellungszuständen an. Dabei ist zu bedenken, dass ein Druckschmerz über dem inneren Kniegelenkspalt nicht unbedingt auf den Meniskus hinweist, da bei der Palpation stets auch Haut- und Unterhautfettgewebe bei der Untersuchung mit erfasst werden. Punktförmige Druckdolenzen werden als Triggerpunkte bezeichnet. Sie sind therapeutisch gut zu beeinflussen (s. S. 59). Bei zahlreichen Erkrankungen der Stütz- und Bewegungsorgane werden reflektorisch Hyperpathien und schmerzhafte Pannikulosen an Haut- und Unterhautfettgewebe ausgelöst, die durch Abheben der Kibler-Hautfalten (verdickte und schmerzhafte Hautfalte beim Abheben von der Unterlage) von den eigentlichen Gelenkschmerzen abgegrenzt werden können. Mit der Palpation wird dementsprechend auch der Gewebeturgor und Tonuszustand der Muskulatur überprüft. Reflektorisch bedingte Innervationsschwächen der Muskulatur, die noch nicht zu auffälligen Umfangsdifferenzen geführt haben, können bereits durch Überprüfung des Muskeltonus bei Maximalanspannung im Seitenvergleich palpiert werden.
Bei Palpation kommt es in erster Linie auf die Erfassung von schmerzhaften Strukturen und Schwellungszuständen an. Dabei ist zu bedenken, dass bei der Palpation nicht nur die in der Tiefe liegenden Strukturen, sondern auch stets Haut- und Unterhautfettgewebe mit erfasst werden, die reflektorisch Hyperpathien und schmerzhafte Pannikulosen aufweisen können (Kibler-Hautfalten). Punktförmige Druckdolenzen (Triggerpunkte) sind therapeutisch gut zu beeinflussen.
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A
Bei der Palpation ist zu achten auf: Druckdolenzen Haut- und Unterhautfettgewebe Muskulatur Sehnen- und Sehnen-Knochen-Insertionen Periost Knochen Gelenke peripherer Gefäßstatus Nerven.
Im Einzelnen müssen bei der Palpation folgende Punkte beachtet werden: Druckdolenz: schmerzhafte Strukturen flächenhaft oder punktförmig abgrenzbar? Schmerzempfindlichkeit in Abhängigkeit von der Positionierung der Stütz- und Bewegungsorgane? Haut- und Unterhautfettgewebe: Hauttemperatur, Turgor, Kibler-Hautfalten Muskulatur: Tonus in Ruhe und unter maximaler Anspannung im Seitenvergleich, umschriebene oder den gesamten Muskel oder die Muskelloge erfassende Verhärtungen? Sehnen- und Sehnen-Knochen-Insertionen: Schnappen der Sehne oder Krepitation bei Bewegung?, Druckdolenz am Sehnen-Knochen-Übergang oder am Muskel-Sehnen-Übergang? Periost: generalisierter Druckschmerz über dem Periost wie z. B. an Schienbeinvorderkante und Schulterhöhe bei Osteoporose? Knochen: pathologische Beweglichkeit bei Frakturen oder Pseudoarthrosen? Gelenke: Schnappen oder Reiben bei aktiver oder passiver Bewegung? Pathologische Beweglichkeit, Hypermobilität? Abgrenzung von Erguss bzw. Kapselschwellung? peripherer Gefäßstatus: Pulse in Normal- bzw. Extremstellung der Gelenke. Nerven: s. „Neurologische Untersuchung“ S. 22.
Funktionsprüfung der Gelenke
Funktionsprüfung der Gelenke
Bewegungseinschränkungen sind für die klinische Relevanz zahlreicher orthopädischer Erkrankungen verantwortlich.
Die Bewegungseinschränkung eines oder mehrerer Gelenke ist eine besonders häufige Funktionsstörung. Erst sie macht die klinische Relevanz zahlreicher Erkrankungen aus und steht im Mittelpunkt therapeutischer Überlegungen. Zur funktionellen Prüfung der Gelenke gehört die Messung des aktiven und passiven Bewegungsumfangs und evtl. bestehender Bewegungseinschränkungen. Insbesondere bei Lähmungszuständen und schmerzbedingten, funktionellen Kontrakturen kommt es zu ausgeprägten Unterschieden zwischen aktivem und passivem Bewegungsumfang, die im Verlauf eine getrennte Erfassung erforderlich machen. Die Verlaufskontrolle ist für die Bewertung von Bewegungseinschränkungen von großer Bedeutung. Insofern ist eine genaue Dokumentation unerlässlich. Die Dokumentation der Bewegungsumfänge bezieht sich auf die drei Ebenen des Raumes (Horizontal-, Sagittal-, Frontalebene). An einem Kugelgelenk wie z. B. dem Schulterund Hüftgelenk werden entsprechend folgende Bewegungsrichtungen voneinander unterschieden (Abb. A-2.10a): in der Sagittalebene: Beugung/Streckung (Flexion/Extension). in der Frontalebene: Abspreizung/Anspreizung (Abduktion/Adduktion). in der Transversalebene: Außendrehung/Innendrehung (Außenrotation/Innenrotation). An einigen Gelenken sind spezielle Bezeichnungen gebräuchlich. Für die Befunddokumentation hat sich die Neutral-Null-Methode bewährt. Dabei werden die Gelenkstellungen eines aufrecht stehenden Menschen mit herabhängenden Armen als Null-Grad-Ausgangsstellung angegeben (Abb. A-2.10a). Jede Bewegung aus den verschiedenen Ausgangsstellungen wird in Winkelgraden gemessen. Für das Sprunggelenk gilt somit, dass die Rechtwinkelstellung nicht als 90°-, sondern als 0°-Ausgangsstellung angegeben wird (Abb. A-2.10b). Der Normalumfang der Sprunggelenksbeweglichkeit würde dementsprechend wie folgt angegeben: Fußheben/Fußsenken (Dorsalextension/Plantarflexion) 20°/0°/40°. Jede Einschränkung der Gelenkbeweglichkeit schlägt sich deshalb auch als Verminderung des Bewegungsumfangs nieder. Wird die Ausgangs-Nullstellung eines Gelenks nicht erreicht und liegt eine ausgeprägte Kontraktur vor, so lässt sich diese mittels der Neutral-Null-Methode exakt definieren. Beispiel: Für einen weitgehend kontrakten Spitzfuß mit geringer Restbeweglichkeit von 20° würde die Bewegungsformel für das obere Sprunggelenk lauten (Abb. A-2.10c): Fußheben/Fußsenken (Dorsalextension/Plantarflexion) 0°/20°/40°. Die maximal erreichbare Ausgangsstellung des Gelenkes beträgt dann 20° Plantarflexion entsprechend der Spitzfußstellung, aus der heraus wiederum nur 20° Restbeweglichkeit in Richtung Fußsenkung möglich sind. Vor allem im Rahmen des Gutachtenwesens ist eine Dokumentation der Bewegungsumfänge auf Messblättern gebräuchlich, die detaillierte Angaben zur Beweglichkeit an den Gelenken der oberen und unteren Extremität und an der Wirbelsäule zulassen.
Ihre Verlaufskontrolle ist für die prognostische Einschätzung von großer Bedeutung. Bewegungen sind in der Sagittalebene als Flexion/Extension, in der Frontalebene als Abduktion/Adduktion und in der Horizontalebene als Außenrotation/Innenrotation möglich (Abb. A-2.10).
Für die Befunddokumentation ist die Neutral-Null-Methode eingeführt. Jede Abweichung von der Gelenkstellung eines aufrecht stehenden Menschen mit herabhängenden Armen wird in Winkelgraden gemessen (Abb. A-2.10).
Jede Einschränkung der Gelenkbeweglichkeit entspricht bei dieser Messmethode auch einer Verminderung des Bewegungsumfangs. Beispiel
2 Diagnostik
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A-2.10
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2.3 Orthopädisch-unfallchirurgische Untersuchung
Bezugsebenen des menschlichen Körpers und Neutral-Null-Methode
Für die Befunddokumentation ist die Neutral-Null-Methode eingeführt. Dabei entsprechen die Gelenkstellungen eines aufrecht stehenden Menschen mit herabhängenden Armen der Null-Grad-Ausgangsstellung (a). Jede Bewegung aus einer Ausgangsstellung wird in Winkelgraden angegeben. Der Normalumfang der Sprunggelenksbeweglichkeit wird wie folgt angegeben (b): Dorsalextension/Plantarflexion = 20°/0°/40°. Für einen kontrakten Spitzfuß mit Restbeugefähigkeit heißt die Bewegungsformel (c): Dorsalextension/Plantarflexion = 0°/20°/40°.
Bewegungseinschränkungen gehen in der Regel mit einer proportional auftretenden Muskelatrophie einher. Die Ausprägung dieser Muskelminderung im Seitenvergleich wird durch die Messung des Extremitätenumfanges an definierten Bezugspunkten festgehalten. An der oberen Extremität ist die Beweglichkeit von besonderer Bedeutung. Jede Bewegungseinschränkung wird gutachterlich daher auch entsprechend hoch bewertet. An der Schulter ist aus pathologisch-anatomischen Gesichtspunkten die Beweglichkeit des Schultergelenks von derjenigen des gesamten Schultergürtels abzugrenzen. Aus funktioneller Sicht interessiert jedoch die Gesamtbeweglichkeit. Deshalb werden folgende Bewegungsumfänge voneinander unterschieden (Abb. A-2.11). Das Ellenbogengelenk erlaubt als Scharniergelenk eigentlich nur Bewegungen in der Sagittalebene (Streckung/Beugung). Allerdings ist das Ellenbogengelenk auch über das humeroradiale und proximale radioulnare Gelenk an den Unterarmdrehbewegungen (Drehung aus-/einwärts bei 90° gebeugtem Ellenbogengelenk) beteiligt. Die normalen Bewegungsausmaße sind aus Abb. A-2.11 zu erkennen. Das Handgelenk erlaubt als Nussgelenk mit straffer Bandführung im Wesentlichen Bewegungen in zwei Ebenen (Abb. A-2.12): handrückenwärts/hohlhandwärts (Dorsalextension/Palmarflexion) speichenwärts/ellenwärts (Radialabduktion/Ulnarabduktion). Bei Bewegungseinschränkungen der Finger ist gegebenenfalls eine genaue Beschreibung der Beweglichkeit in den Metakarpophalangealgelenken (MP), den proximalen Interphalangealgelenken (PIP) und den distalen Interphalangealgelenken (DIP) erforderlich. Hinter der detaillierten Beschreibung der Bewegungsumfänge darf jedoch die gesamte funktionelle Leistungsfähigkeit der Hand und Finger nicht vergessen werden. So ist darauf zu achten, ob der Faustschluss vollständig gelingt (Abb. A-2.12), ob die Finger gespreizt werden können und ob der Spitzgriff zwischen Daumen und Langfingern uneingeschränkt möglich ist.
Bewegungseinschränkungen gehen in der Regel mit einer proportional auftretenden Muskelatrophie einher. An der oberen Extremität ist die Beweglichkeit von besonderer Bedeutung. An der Schulter und am Ellenbogengelenk sind die in Abb. A-2.11 dargestellten folgenden Bewegungsumfänge voneinander zu unterscheiden. Der Bewegungsumfang des Ellenbogengelenkes ist in Abb. A-2.11 dargestellt.
Die Funktionen von Handgelenk, Daumen und Fingern gehen aus Abb. A-2.12 hervor.
Bei Bewegungseinschränkungen der Finger ist gegebenenfalls eine genaue Beschreibung der Beweglichkeit in den Metakarpophalangealgelenken (MP), den proximalen Interphalangealgelenken (PIP) und den distalen Interphalangealgelenken (DIP) erforderlich.
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A-2.11
2 Diagnostik
Klinische Untersuchung und normaler Bewegungsumfang (Neutral-Null-Methode) von Schulter- und Ellenbogengelenk
An der unteren Extremität steht die Statik im Vordergrund. Dennoch sind Einschränkungen der Gelenkbeweglichkeit von großer Bedeutung, weil sie kompensatorisch zu Überlastungserscheinungen angrenzender Gelenke führen. Die Hüftbeugekontraktur kann durch den Thomas-Handgriff nachgewiesen werden (Abb. A-2.13). Die Bewegungsrichtungen des Hüft- und Kniegelenkes ergeben sich aus (Abb. A-2.14).
An der unteren Extremität stehen aus gutachterlicher Sicht naturgemäß die Anforderungen an die Statik und Belastungsfähigkeit im Vordergrund. Dennoch ist die genaue Erfassung der Hüftgelenksbeweglichkeit von großer Bedeutung, weil z. B. eine eingeschränkte Hüftstreckung häufig zu Überlastungserscheinungen im Bereich der kompensatorischen Hyperlordose der Lendenwirbelsäule führt. Die Hüftbeugekontraktur wird auch bei der Untersuchung nicht selten übersehen, da das Bein auf dem Untersuchungstisch aufliegt. Durch Anbeugen des gegenseitigen Beines gelingt es, die Lendenlordose auszugleichen (Thomas-Handgriff, Abb. A-2.13). Liegt eine Hüftbeugekontraktur vor, kann an dem abgehobenen Oberschenkel des betroffenen Beins das Ausmaß der Hüftbeugekontraktur direkt abgelesen werden. Im Übrigen werden an dem kugeligen Hüftgelenk folgende Bewegungsrichtungen unterschieden (Abb. A-2.14): Streckung/Beugung (Extension/Flexion) Abspreizen/Anführen (Abduktion/Adduktion) Drehung auswärts/einwärts (Außenrotation/Innenrotation) bei um 90° gebeugtem Hüftgelenk Drehung auswärts/einwärts (Außenrotation/Innenrotation) bei gestrecktem Hüftgelenk. Diese Untersuchung sollte an dem auf dem Bauch liegenden Patienten durchgeführt werden, wobei die Winkelmaße am um 90° gebeugten Kniegelenk direkt abgelesen werden können. Bis auf die geringe Schlusskreiselung ist am Kniegelenk lediglich die Bewegung in der Sagittalebene (Streckung/Beugung bzw. Extension/Flexion) von Bedeutung (Abb. A-2.14).
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2.3 Orthopädisch-unfallchirurgische Untersuchung
A-2.12
Klinische Untersuchung und normaler Bewegungsumfang (Neutral-Null-Methode) von Handgelenk, Daumen und Fingern
A-2.13
Thomas-Handgriff
Eine Hüftbeugekontraktur wird durch die ausgleichende Lendenlordose auf dem Untersuchungstisch verschleiert. Durch Anbeugen des gegenseitigen Beines kann die Lendenlordose ausgeglichen und das Ausmaß der Hüftbeugekontraktur dargestellt werden.
Die Funktionen des oberen und unteren Sprunggelenks sind in Abb. A-2.14 wiedergegeben. Die Scharnierbeweglichkeit des oberen Sprunggelenks ist winkelmäßig exakt zu erfassen. Im unteren Sprunggelenk dagegen handelt es sich um eine gekoppelte Bewegung mehrerer Gelenkanteile, die zusammenfassend die Hebung des Fuß-
Abb. A-2.14 zeigt die Funktionen des oberen und unteren Sprunggelenks.
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A-2.14
2 Diagnostik
Klinische Untersuchung und normaler Bewegungsumfang (Neutral-Null-Methode) von Hüftgelenk, Kniegelenk, oberem und unterem Sprunggelenk
außen- bzw. Fußinnenrandes beschreibt (Pronation bzw. Supination). Diese Bewegung wird – wegen der Schwierigkeit, sie konkret in Winkelgraden zu erfassen – häufig nur in Bruchteilen der normalen Gesamtbeweglichkeit angegeben.
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A-2.15
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2.3 Orthopädisch-unfallchirurgische Untersuchung
Klinische Untersuchung der Wirbelsäulenbeweglichkeit
An der Wirbelsäule bezieht sich die Messung des Bewegungsumfangs ebenfalls auf zahlreiche miteinander gekoppelte Gelenke. Für die Dokumentation des Bewegungsumfangs in der Sagittalebene hat sich die Angabe des Fingerspitzen-Boden-Abstandes (FBA) und die Messstreckenänderung an der Dornfortsatzreihe der Lendenbzw. Brustwirbelsäule unter Vor- und Rückneigung bewährt (Abb. A-2.15). An der Lendenwirbelsäule wird für das Schober-Zeichen im Normalstand ein Punkt 10 cm oberhalb des ersten Sakraldornfortsatzes markiert. Die Entfaltung der Dornfortsatzreihe bei Rück- und Vorneigung wird als Messstreckenänderung angegeben (z. B. Schober über S 1 7,5/10,0/17,0 cm). In gleicher Weise wird das Ott-Zeichen als eine Änderung der Messstrecke vom 7. Zervikaldornfortsatz 30 cm nach kaudal definiert. Die Seitneigung des Rumpfes wird in Winkelgraden angegeben. Die Rotation der gesamten Wirbelsäule wird als Verdrehung der queren Schulterachse gegenüber derjenigen des Beckenringes gemessen. An der Halswirbelsäule wird die Bewegung in der Sagittalebene durch den KinnBrustbein-Abstand in Beugung und Streckung erfasst. Seitneigung und Rotation werden durch Kippung und Verdrehung der Kopfachse gegenüber dem Schultergürtel dokumentiert. Die Gesamtwirbelsäulenbeweglichkeit kann häufig keinen Aufschluss über zugrunde liegende Prozesse ergeben. Insofern ist die genauere Untersuchung lokalisierter und sog. segmentaler Bewegungseinschränkungen von großer Bedeutung.
Die Wirbelsäulenbeweglichkeit lässt sich durch die Messung definierter Abstände im Lumbal- (Schober-Zeichen) und Thorakalbereich (Ott-Zeichen) bzw. durch den Fingerspitzen-Boden-Abstand erfassen. Seitneigung und Rotation der Wirbelsäule werden in Winkelgraden angegeben (Abb. A-2.15).
Ganganalyse
Ganganalyse
Als Gangstörungen werden Behinderungen des normalen Gangablaufs bezeichnet. Sie können durch Schmerzen, neuromuskuläre Störungen (motorisch und/oder sensibel) oder Deformitäten der unteren Extremitäten und der Wirbelsäule bedingt sein. Das Gangbild ist altersabhängig und korreliert mit der motorischen Leistungsfähigkeit.
Als Gangstörungen werden Behinderungen des normalen Gangablaufs bezeichnet. Sie können durch Schmerzen, neuromuskuläre Störungen oder Deformitäten der unteren Extremitäten und der Wirbelsäule bedingt sein.
Die Halswirbelsäulenbeweglichkeit wird in sagittaler Richtung durch den Kinn-Brustbein-Abstand und bei Seitneigung und Rotation durch die winkelmäßige Neigung bzw. Verdrehung der Kopfachse beschrieben.
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Ein normaler Gangablauf ist gewährleistet bei Standbeinstabilität ausreichender Bodenfreiheit in der Schwungphase Erstkontakt über die Ferse ausreichender Schrittlänge Energieminimierung.
Ein normaler Gangablauf ist gewährleistet bei Standbeinstabilität ausreichender Bodenfreiheit in der Schwungphase Erstkontakt über die Ferse ausreichender Schrittlänge Energieminimierung durch möglichst geringe Herz-Kreislauf-Belastung. Der Untersucher achtet dementsprechend auf Schrittlänge, Ganggeschwindigkeit und Verzögerung der Schrittphasen (vgl. Inspektion S. 248).
▶ Merke.
2 Diagnostik
▶ Merke. Jeder atypische Gangablauf hinterlässt Spuren an der Schuhsohle. Deren
Analyse hilft bei der Beschreibung des Gangmusters deutlich weiter („Ganganalyse des kleinen Mannes“). Für klinische Fragen ist die visuelle Analyse des Gangablaufs (Schrittlänge, Ganggeschwindigkeit, Verzögerung der Schrittmuster) ausreichend (vgl. S. 248).
Für klinische Fragen ist die visuelle Analyse des Gangablaufs ausreichend. Für die Beobachtung muss eine ausreichend lange Steh- und Laufstrecke zur Verfügung stehen, denn geringere Störungen zeigen sich mitunter erst beim schnelleren Gehen oder Laufen. Für wissenschaftliche Zwecke stehen aufwendige Methoden der instrumentellen Ganganalyse zur Verfügung (s. S. 250).
Neurologische Untersuchung
Neurologische Untersuchung
Bei der Erhebung eines neurologischen Status sollten prinzipiell folgende Parameter geprüft werden:
Bei begleitenden neurologischen Symptomen muss die orthopädisch-unfallchirurgische Untersuchung durch einen exakten neurologischen Status ergänzt werden. In den allermeisten Fällen einer neurologischen Läsion handelt es sich um die Erfassung von Lähmungszuständen, deren spezifische Klassifikation und Diagnostik im Abschnitt B-8 (S. 250) detailliert abgehandelt wird. Prinzipiell sollten im Rahmen einer neurologischen Untersuchung folgende Parameter geprüft werden: Sensibilität: Oberflächen- und Tiefensensibilität Motorik: Willkürmotorik, unwillkürliche Motorik Reflexe: Eigenreflexe, Fremdreflexe, pathologische Reflexe Muskeltonus: Spastik, Rigor, Hypotonie (s. S. 250) Muskelkraft: Skala von 0 (keine) bis 5 (volle Muskelkraft) (s. Tab. B-5.1, S. 196) Koordination: Ataxie (z. B. Finger-Nase-Versuch, Romberg-Versuch) motorischer Entwicklungszustand (im Säuglings- oder Kleinkindalter, s. Abb. B-8.8, S. 256) Mit der neurologischen Untersuchung soll geklärt werden, ob es sich bei der Läsion um ein zentrales oder ein peripheres Geschehen, bei letzterem mit Lokalisation im radikulären, Plexus- oder peripheren Nervenbereich, handelt (Abb. A-2.16). Bei radikulären Läsionen halten sich die Nervenausfälle streng an das segmentale Verteilungsmuster (Abb. A-2.17). Störungen der Algesie und Ästhesie beschränken sich deshalb auf die zugehörigen Dermatome. Die motorischen Ausfälle sind bei radikulärer Läsion auf bestimmte Kennmuskeln bezogen, die ihre Innervation überwiegend aus
Sensibilität Motorik Reflexe Muskeltonus (s. S. 250) Muskelkraft (s. Tab. B-5.1, S. 196) Koordination motorischer Entwicklungszustand (s. Abb. B-8.8, S. 256) Bei der neurologischen Untersuchung ist zwischen zentralen und peripheren Läsionen zu unterscheiden. Periphere Läsionen im radikulären, Plexus- oder peripheren Nervenbereich (Abb. A-2.16) lassen sich anhand der unterschiedlichen sensiblen und motorischen Ausfälle erkennen (Dermatome, A-2.17, Kennmuskeln, Tab. A-2.1). A-2.16
Radikuläre Läsion, Plexusläsion und periphere Nervenläsion Radikuläre Läsion (1) ► Ausfälle im Ausbreitungsgebiet einer Nervenwurzel (sensibel = Dermatom, motorisch = Kennmuskel) Plexusläsion (2) ► Ausfälle im Versorgungsgebiet mehrerer Nervenwurzeln periphere Nervenläsion (3) ► Ausfälle im Versorgungsgebiet des betroffenen Nervs
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A-2.17
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2.3 Orthopädisch-unfallchirurgische Untersuchung
Verteilung der Dermatome auf die Körperoberfläche
Schema der segmentalen Innervation (sog. Dermatome; beachte: die erste Nervenwurzel ist rein motorisch) und der peripheren Innervation. Bei letzterer ist in Klammern der jeweilige Nervenenstamm dieser Hautäste angegeben.
A-2.1
Motorische radikuläre Segmenterkennung
A-2.1
Segment
Kennmuskeln
C3/C4
Zwerchfell
C5
M. biceps brachii
Bizepssehnenreflex
C6
M. brachioradialis
Radius-Periost-Reflex
C7
M. triceps brachii Thenar, M. pronator teres
Trizepssehnenreflex
C8
Hypothenar Mm. flexor digitorum superf. et prof.
Th1
Mm. interossei, Mm. lumbricales (kleine Handmuskeln)
Th7–12
Reflex
Bauchhautreflex
L1/L2
Hüftabduktoren
Kremasterreflex
L3
M. quadriceps
Patellarsehnenreflex
L4
M. vastus medialis des M. quadriceps M. tibialis anterior
L5
M. extensor hallucis longus M. extensor digitorum brevis
S1
M. fibularis brevis M. gastrocnemius (med. Teil)
S1/S2
Plantarreflex
S3–S5
Analreflex
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Bei zentralen Läsionen sind immer die vegetativen Funktionen (Blase, Mastdarm) abzuklären. Die Lähmungshöhe von Paraplegien wird auf das letzte noch vollständig innervierte Segment bezogen. Im Säuglings- und Kleinkindesalter lässt sich der motorische Entwicklungszustand anhand des Reflexstatus bestimmen (s. Abb. B-8.8, S. 256).
2.3.2 Labor- und Funktionsdiagnostik
A
2 Diagnostik
einer einzigen Nervenwurzel erhalten (Tab. A-2.1). Bei Läsionen im Plexusbereich werden dagegen ausgedehntere Läsionen unter Einbeziehung mehrerer Nervenwurzeln nachweisbar. Bei einem Ausfall eines peripheren Nervs schließlich konzentriert sich die Sensibilitäts- und motorische Störung auf das von diesem Nerv versorgte Gebiet (Dermatome, Abb. A-2.17). Bei zentralen Läsionen muss immer nach vegetativen Funktionen (Blase, Mastdarm) gefragt werden. Das Kaudasyndrom gehört zu den wenigen Notfallsituationen unter den orthopädischen Erkrankungen! Querschnittlähmungen werden in komplette und inkomplette Paraplegien bzw. Tetraplegien unterteilt (s. S. 252). Ihre Lähmungshöhe wird auf das letzte noch vollständig innervierte Segment bezogen (z. B. komplette Paraplegie unterhalb L 2). Im Säuglings- und Kleinkindesalter gehört zu jeder orthopädischen Untersuchung auch eine Beurteilung des motorischen Entwicklungszustandes. Auf dem Weg zu einer normalen motorischen Leistungsfähigkeit durchläuft jedes Kind Meilensteine seiner motorischen Entwicklung, die vom Arzt abgefragt und untersucht werden können (s. Abb. B-8.8, S. 256).
2.3.2 Labor- und Funktionsdiagnostik Bei Schwerverletzten steht die Labor- und Funktionsdiagnostik ganz im Dienst der raschen Erkennung und Behebung von lebensbedrohlichen Zuständen. Sonst ist die Diagnose bei der Mehrzahl der orthopädisch-unfallchirurgischen Erkrankungen mit hinreichender Sicherheit aus der Anamnese, der klinischen Untersuchung und der Verlaufsbeobachtung zu stellen. Serologische, endoskopische und morphologische Untersuchungen können im Einzelfall für die Differenzialdiagnose hilfreich sein.
Laboruntersuchungen
Laboruntersuchungen
Notfalllaborparameter informieren über die verlorene Blutmenge, die Sauerstoffsättigung, das Blutungsrisiko und den Elektrolytstoffwechsel. Punktionen von Abdomen und Thorax zum Ausschluss von Blutungen sind durch die bildgebenden Verfahren weitgehend ersetzt worden.
Die wichtigsten Notfalllaborparameter folgen dem prioritätenorientierten Handlungsschema (A, B, C etc.), das in Kapitel B-10 dargestellt wird. Von wesentlicher Bedeutung sind Informationen über die Blutsättigung (BGA) sowie über die Menge des verlorenen Blutes (Hb) bzw. über das zu erwartende Blutungsrisiko (Blutgerinnungsfunktionsparameter: Quick/INR, PTT, Thrombozyten). Bei dieser ersten Blutentnahme sollte auch gleich eine Blutgruppenbestimmung erfolgen, um möglichst rasch spezifische Konserven anfordern zu können. Darüber hinaus sollte die Erfassung der wichtigsten Elektrolyte (Na+, K+) zur Darstellung manifester oder drohender Komplikationen dienen. Die früher zum Ausschluss intraabdomineller Blutungen als Notfallpunktion propagierte Peritoneallavage wurde von den modernen Bildgebungsverfahren wie Sonografie und MSCT (Mehrschicht-Spiral-Computertomografie, s. S. 32) weitgehend in den Hintergrund gedrängt. Die wichtigsten serologischen Untersuchungen sind Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) und C-reaktives Protein (CRP). Sie geben Auskunft über Erkrankungen, die mit der Bildung von Paraproteinen einhergehen. Die BSG gehört zur Basisuntersuchung bei allen entzündlichen und tumorösen Erkrankungen. Das CRP reagiert schnell und ist deshalb besonders zur Früherkennung von entzündlichen Veränderungen geeignet. Große Bedeutung hat die Verlaufskontrolle von CRP und BSG bei entzündlichen Knochenerkrankungen. Der Erfolg einer antibiotischen Behandlung und Ruhigstellung kann anhand der Werte relativ genau abgelesen werden. Nach operativen Eingriffen kommt es typischerweise zu einem starken Anstieg der Parameter, um anschließend wieder abzufallen. Anhaltend hohe Werte sind ein Hinweis auf eine postoperative Infektion. Der Abklärung rheumatisch-entzündlicher Erkrankungen dient die Rheumaserologie. Dazu gehören der CCP-Antikörper (Antikörper gegen Citrullin), der Rheumafaktor, die antinukleären Faktoren, Antikörper gegen mikrobielle Antigene und das HLA-Antigen B 27 (s. S. 179). Für die Differenzialdiagnose von systemischen Knochenerkrankungen (Hyperparathyreoidismus, Rachitis, Osteomalazie, Morbus Paget) ist die Bestimmung von Kalzium, Phosphor und alkalischer Phosphatase erforderlich. Bei der Osteoporose hingegen sind die Laborparameter meist unauffällig (s. S. 147). Relevante Stoffwechselerkrankungen finden sich in der Orthopädie vor allem in
Die Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) gehört zur Basisuntersuchung bei allen entzündlichen und tumorösen Erkrankungen in der Orthopädie. Von besonderer Bedeutung ist die Verlaufsbeobachtung für die Erfolgskontrolle bei antibiotischer und immobilisierender Behandlung von entzündlichen Erkrankungen.
Die Rheumaserologie dient zur Abklärung entzündlich-rheumatischer Erkrankungen (s. S. 179). Für die Differenzialdiagnose von systemischen Knochenerkrankungen (Hyperparathyreoidismus, Rachitis, Osteomalazie, Morbus Paget) werden Kalzium, Phosphor und die alkalische Phosphatase bestimmt.
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2.3 Orthopädisch-unfallchirurgische Untersuchung
der Trias Hyperurikämie, Diabetes mellitus und Hyperlipidämie bzw. Hypercholesterinämie (sog. Metabolisches Syndrom).
Gelenkpunktion
Gelenkpunktion
Die Gelenkpunktion bei Ergussbildungen hat über die differenzialdiagnostische Aussage hinaus meistens auch eine therapeutische Bedeutung. Dies gilt vor allem am Kniegelenk: Mit der Punktion des Ergusses sind Aussagen über dessen Ursache und der zugrunde liegenden Erkrankung möglich. Blutige Gelenkergüsse weisen in der Regel auf ein traumatisches Geschehen hin. Fibrinöse bis fibrinös-eitrige Flüssigkeitsansammlungen sind typisch für infektiöse Prozesse im Gelenk. Ein seröser Erguss dagegen tritt bei mechanischen Überlastungszuständen oder Abflussbehinderungen im venösen System des betroffenen Beines auf. Gelenkpunktionen haben immer unter streng aseptischen Bedingungen zu erfolgen (Abb. A-2.18). Bei Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises werden im Rahmen der Synoviaanalyse Farbe, Aussehen, Viskosität, Leukozytenzahl und die für bestimmte Gelenkerkrankungen typischen Kristalle (Uratkristalle – Gicht, Kalziumpyrophosphatkristalle – Pseudogicht) untersucht (s. Tab. B-4.6, S. 180).
Mit der Punktion eines Ergusses sind Aussagen über dessen Ursache und die zugrunde liegende Erkrankung möglich. Blutige Ergüsse weisen in der Regel auf ein Trauma, fibrinöse bis fibrinös-eitrige auf infektiöse Prozesse im Gelenk und seröse auf mechanische Überlastungszustände hin (Abb. A-2.18).
A-2.18
Punktion eines serösen, bernsteinfarbenen Ergusses aus dem Kniegelenk
Bei der Synoviaanalyse wird auch nach typischen Kristallen geforscht (s. Tab. B-4.6 S. 180).
A-2.18
Die Ergusspunktion erfolgt am besten aus dem oberen, lateralen Kniegelenkrezessus, die Injektion dagegen durch einen vorderen, medial oder lateral des Kniescheibenbandes gelegenen Zugang (s. Abb. A-3.22, S. 63). Injektion und Punktion müssen immer unter streng aseptischen Bedingungen durchgeführt werden (inkl. sterile Handschuhe)!
Biopsie
Biopsie
Probeentnahmen von Gewebe im Rahmen von kleineren operativen Eingriffen, Endoskopien oder Punktionen sind vor allem zum Ausschluss entzündlicher oder tumoröser Veränderungen erforderlich. Bei unklaren Erkrankungen, die im Bereich der Wirbelkörperreihe und des Bandscheibenraums auftreten, steht z. B. die Wirbelkörperstanze vor der Probevertebrotomie, da sie bei geringerem Risiko mit bis zu 80 %iger Sicherheit eine Aussage über die Grunderkrankung zulässt. Die Punktion von Gewebezylindern wird auch bei der Osteoporosediagnostik zur quantitativen Erfassung der Veränderungen angewandt.
Probeentnahmen von Gewebe werden zum Ausschluss entzündlicher oder tumoröser Veränderungen im Rahmen von kleineren operativen Eingriffen, Endoskopien oder Punktionen vorgenommen.
Arthroskopie
Arthroskopie
Mit der Endoskopie sind vor allem am Kniegelenk und Schultergelenk, aber auch an Ellbogen-, Sprung-, Hand- und Hüftgelenk Einblicke in die Pathomorphologie des Gelenkes möglich. Morphologische Läsion und beobachtete Funktionsstörung müssen jedoch nicht unbedingt übereinstimmen. Als ausschließlich diagnostisches Verfahren ist die Arthroskopie größtenteils von der Kernspintomografie abgelöst worden. Als minimal-invasives therapeutisches Verfahren ist es das Standardverfahren bei zahlreichen Gelenkerkrankungen und -verletzungen. (s. Abb. C-11.2, S. 313). Dabei wird das mit Ringerlösung aufgefüllte Gelenk oder der Hohlraum (z. B. Subakromialraum) über 2 oder mehr Zugänge (Portale) inspiziert und die pathologischen Strukturen bearbeitet.
Mit der Endoskopie von Gelenken (s. Abb. C11.2, S. 313) sind Informationen über die Pathomorphologie des Gelenkinnenraumes zu erhalten. Diese muss jedoch nicht unbedingt mit der beobachteten Funktionsstörung übereinstimmen.
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Neurologische Funktionsdiagnostik
Neurologische Funktionsdiagnostik
Mit der Elektromyografie (EMG) lassen sich Erkrankungen und Verletzungen des peripheren motorischen Neurons, Myopathien und neuromuskuläre Überleitungsstörungen abklären (Abb. A-2.19). Das EMG spielt eine besondere Rolle für die Höhenlokalisation im Rahmen der Bandscheibendiagnostik.
Neuromuskuläre Funktionen lassen sich mithilfe der Elektromyografie (EMG) untersuchen (Abb. A-2.19). Als Indikation kommen alle Erkrankungen und Verletzungen des peripheren motorischen Neurons, Myopathien und neuromuskuläre Überleitungsstörungen in Frage. Das EMG spielt eine besondere Rolle bei der differenzialdiagnostischen Abklärung von radikulären Syndromen im Bereich der Hals- und Lendenwirbelsäule. Hier wird durch die typischen Veränderungen in bestimmten Kennmuskeln die Höhenlokalisation der Nervenwurzelschädigung erleichtert. Myopathien sind durch ein Fehlen von Spontanaktivität im EMG gekennzeichnet. Bei traumatischen Nervenschädigungen und Engpasssyndromen ist durch Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit (NLG) das Ausmaß der Schädigung quantifizierbar und der Ort des Schadens genau zu lokalisieren. Vor allem für die Diagnostik spinaler Prozesse ist die Aufzeichnung evozierter Potenziale (EP) angezeigt. Durch Reizung eines peripheren Nervs können mit Nadelelektroden an der Kopfhaut somatosensorisch evozierte Potenziale (SSEP) abgeleitet werden, deren Störung eine Unterbrechung auf dem Weg zwischen Reizort und Empfängerort anzeigt. Diese Methode wird auch bei der intraoperativen Diagnostik von spinalen Leitungsstörungen im Rahmen der Skoliosechirurgie und bei traumatischen Querschnittlähmungen eingesetzt.
Die Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit (NLG) ist indiziert bei traumatischen Nervenschädigungen und Engpasssyndromen. Die Registrierung evozierter Potenziale (EP) ist bei der Differenzierung spinaler Leitungsstörungen angezeigt.
A-2.19
2 Diagnostik
A-2.19
EMG-Befund bei neurogener und myogener Schädigung
Angiologische Funktionsdiagnostik
Angiologische Funktionsdiagnostik
Intermittierende Schmerzzustände im Bereich der unteren Extremitäten sowie schwere Verletzungen bedürfen der angiologischen Abklärung. Eine genauere Lokalisation von Durchblutungsstörungen im arteriellen und venösen Schenkel ist mithilfe der Doppler-Sonografie möglich. Die Oszillografie dient der arteriellen Durchblutungsmessung. Eine Abflussstörung im Bereich des tiefen Venensystems kann durch den Perthes-Test ausgeschlossen werden.
Vor allem zur Differenzialdiagnose intermittierender Schmerzzustände im Bereich der unteren Extremitäten sowie als traumatologischer Gefäßstatus ist eine eingehende Untersuchung des Gefäßsystems erforderlich. Eine genauere Lokalisation von Abflussstörungen aus dem Venensystem, aber auch von arteriellen Durchblutungsstörungen ist mithilfe der Doppler-Sonografie möglich. Bei dieser Art der Ultraschalldiagnostik wird der Doppler-Effekt ausgenutzt, mit dem Strömungsgeräusche aus den Gefäßen registriert werden können. Die arterielle Durchblutung kann insbesondere auch unter funktionellen Bedingungen mithilfe der Oszillografie bzw. -metrie überprüft werden. Hiermit lassen sich über eine am betroffenen Extremitätenabschnitt angelegte Blutdruckmanschette die arteriellen Pulswellen aufzeichnen. Ein Verschluss der tiefen Beinvenen kann klinisch durch den Perthes-Test ausgeschlossen werden. Hierbei wird durch einen in der Inguinalregion um den Oberschenkel angelegten Gummischlauch der Abfluss über die oberflächlichen Beinvenen unterbunden. Zunehmende Schmerzen, Blauverfärbung und Schwellung des Beines weisen auf den kompletten Verschluss des tiefen Venensystems hin.
2.3.3 Bildgebende Verfahren
2.3.3 Bildgebende Verfahren
Die bildhafte Darstellung der Strukturen der Stütz- und Bewegungsorgane ist vor allem für die Ausschlussdiagnose gravierender Erkrankungen von wesentlicher Bedeutung.
Die bildhafte Darstellung aller Körperregionen bei Verletzungen bzw. der Strukturen der Stütz- und Bewegungsorgane bei regionalen Erkrankungen und Verletzungen spielt für die Analyse von Form- und Funktionsstörungen eine große Rolle. So ist die Differenzial- bzw. Ausschlussdiagnose bei Erkrankungen mit gleichartiger Symp-
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2.3 Orthopädisch-unfallchirurgische Untersuchung
tomatik häufig erst durch die Abbildung der betroffenen Strukturen möglich. Bei anhaltenden Beschwerden der Brustwirbelsäule kann oft erst anhand des radiologischen Befundes entschieden werden, ob es sich „nur“ um die Folge degenerativer Veränderungen, um eine Osteoporose oder etwa um eine Metastase handelt. ▶ Merke. Umgekehrt wird nicht aus jedem pathologisch-anatomischen Befund im
▶ Merke.
Röntgenbild eine orthopädisch-unfallchirurgische Erkrankung. Zahlreiche orthopädisch-unfallchirurgische Krankheiten, insbesondere die degenerativen, haben einen langwierigen Verlauf. Sie entstehen als Folge anhaltender Überlastungszustände an den Strukturen der Stütz- und Bewegungsorgane, die wiederum zu typischen morphologischen Reaktionen führen. Die Radiologie stellt hier nichts anderes als eine Momentaufnahme des Krankheitsprozesses dar, der sich über Jahre hinweg entwickelt hat. Durch einmalige Abbildung erhält der typische degenerative Randwulst eines Gelenkes allenfalls „Denkmalcharakter“. Immerhin wird dieses Denkmal die Aufmerksamkeit eines Untersuchers erregen und ggf. weitere Untersuchungen veranlassen. In der Traumatologie zeigt das Röntgenbild unmittelbare Strukturveränderungen, deren Kenntnis für die weitere Therapieplanung unerlässlich sind. Unter den bildgebenden Verfahren dominieren noch diejenigen, die ausschließlich eine morphologische Analyse gestatten. Hierzu gehören vor allem die Röntgenuntersuchung und Computertomografie, aber auch die Ultraschalldiagnostik. Dem gegenüber stehen Methoden, die einen Einblick in biologische Abläufe und Stoffwechselvorgänge ermöglichen. Dies wird durch die Szintigrafie gewährleistet. Eine Mittelstellung nimmt die Kernspintomografie ein, die zwischen der Abbildung morphologischer Veränderungen und funktioneller Störungen erste Verbindungen knüpfen kann. Sie erlaubt nicht nur eine Abbildung von Weichteilstrukturen, sondern kann darüber hinaus auch Aussagen über biochemische Abläufe vermitteln. Die Indikation für die einzelnen Verfahren ergibt sich aus den physikalisch-technischen Gegebenheiten, aber auch aus Kostengründen; denn für eine Vielzahl von Erkrankungen ist die Ausschlussdiagnose durch eine Standardröntgenuntersuchung völlig ausreichend, wenngleich auch die Abbildung im Computer- oder Kernspintomogramm ein viel „schöneres“ Bild zu geben vermag.
Das Röntgenbild ist bei degenerativen Erkrankungen vielfach nichts anderes als eine Momentaufnahme eines langjährigen Krankheitsprozesses. Demnach kommt vielen radiologischen Veränderungen „Denkmalcharakter“ zu. In der Traumatologie stehen akut aufgetretene Strukturveränderungen im Vordergrund.
Röntgenuntersuchung
Röntgenuntersuchung
Methode
Methode
Röntgenstrahlen sind elektromagnetische Wellen, die ein hohes Durchdringungsvermögen auch für die Hartsubstanzen der Stütz- und Bewegungsorgane aufweisen, zugleich aber im Gewebe absorbiert werden. Die der Strahlenquelle zugewandten Körperpartien erhalten eine gleichmäßige, aber stärkere Strahlenintensität als die abgewandten (Abb. A-2.20). Beim Durchtritt durch den Körper entsteht Streustrahlung, die sowohl hinsichtlich der Strahlenbelastung als auch der Abbildung auf einer fotografischen Platte ungünstig ist. Der einfachste Weg zur Verringerung der Streustrahlung ist die Vergrößerung des Abstandes zwischen Objekt und Bildschirm. Damit kommt es nach den Gesetzen der Zentralprojektion jedoch auch zu einer Bildvergrößerung. Eine Zunahme der Bildgröße ergibt sich auch bei Verringerung des Abstandes zwischen Strahlenquelle und Körper. Damit geht gleichzeitig eine Erhöhung der Strahlenintensität einher, die auf eine bestimmte Körperpartie auftrifft; denn die Strahlenintensität ist pro Flächeneinheit umgekehrt proportional dem Quadrat des Abstandes zwischen Strahlenquelle und Objekt.
Röntgenstrahlen sind elektromagnetische Wellen mit hohem Durchdringungsvermögen für die Hartsubstanzen der Stütz- und Bewegungsorgane. Beim Durchtritt durch den Körper entsteht Streustrahlung (Abb. A-2.20), die die Strahlenbelastung wie auch die Abbildungsqualität negativ beeinflusst.
▶ Merke. Aufgrund der Strahlenprojektion soll eine möglichst senkrechte Einstel-
Bildgebende Verfahren für die Analyse morphologischer Veränderungen (Röntgenuntersuchung, Computertomografie, Ultraschalldiagnostik) sind von Methoden mit Einblick in biologische Abläufe und Stoffwechselvorgänge (Szintigrafie, Kernspintomografie) abzugrenzen.
▶ Merke.
lung von Objekt und Bildebene zum Zentralstrahl angestrebt werden. Um eine objektgetreue Wiedergabe, insbesondere für radiometrische Aufgabenstellungen, zu erhalten, sind große Film-Fokus-Abstände vorzuziehen (Abb. A-2.20). Den Vorteilen der Röntgenuntersuchung und Darstellung auf einer fotografischen Platte stehen die Nachteile durch biologische Auswirkungen der Röntgenstrahlen gegenüber. Für die biologischen Auswirkungen sind Gonaden- und Organdosis voneinander zu unterscheiden, die in Abhängigkeit von der untersuchten Körperregion beträchtlich auseinander liegen können. Eine beckennahe Röntgenaufnahme macht ein Mehrfaches der natürlichen Strahlenexposition aus. Selbst die einfachen Standard-
Alle Röntgenaufnahmen setzen eine kritisch abwägende Indikationsstellung voraus, da stets die Nachteile der Röntgenuntersuchung durch biologische Auswirkungen der Röntgenstrahlen (Gonaden- bzw. Organdosis zu berücksichtigen sind.
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2 Diagnostik
Röntgentechnik Zur Vermeidung von Abbildungsfehlern soll der zu untersuchende Bereich im Zentralstrahl liegen. Zentralprojektion: Bei Abbildung großer Skelettregionen (z. B. Wirbelsäulenganzaufnahmen) ist ein großer Abstand zwischen Strahlenquelle und Film (Filmfokusabstand) erforderlich, um einen möglichst parallelen Strahleneinfall zu erhalten. Strahlenintensität größer auf der der Strahlenquelle zugewandten Körperpartie: die Mammae sollten daher – wenn möglich – von der Strahlenquelle abgewandt sein. Abbildung der röntgenröhrennahen Strukturen größer als der plattennahen (P1). Bildvergrößerung mit zunehmendem Abstand der Platte (P2) vom Objekt.
aufnahmen einer Körperregion setzen deshalb eine kritisch abwägende Indikationsstellung voraus. Bei der Anfertigung eines Röntgenbildes sind die Gesichtspunkte des Strahlenschutzes an vorderster Stelle zu berücksichtigen. Allerdings darf natürlich aus übertriebener Angst vor Röntgenstrahlen das richtige Röntgenbild zum richtigen Zeitpunkt nicht versäumt werden. Röntgenstandarduntersuchung
Röntgenstandarduntersuchung
Eine Indikation für eine Röntgenstandarduntersuchung liegt dann vor, wenn Veränderungen von Knochenaufbau und -struktur vermutet werden, die für Diagnose und Therapie von Bedeutung sind.
Wegen der besonders guten Darstellbarkeit des Knochengewebes ergibt sich eine Indikation für eine Röntgenstandarduntersuchung immer dann, wenn Veränderungen von Knochenaufbau und -struktur vermutet werden und für die Diagnose und einzuschlagende Therapie von Bedeutung sind. Für die Abbildung der einzelnen Körperregionen gibt es unterschiedliche Röntgeneinstelltechniken, mit denen auch die Erfassung detaillierter Strukturen möglich ist. Bei Skelettaufnahmen ist in der Regel eine Abbildung in zwei senkrecht zueinander stehenden Ebenen erforderlich; denn nur dann können die Veränderungen dreidimensional analysiert werden. Siehe Klinischer Fall S. 29.
Nur standardisierte Röntgeneinstelltechniken und in der Regel Abbildungen in zwei Ebenen lassen eine umfassende Analyse der morphologischen Veränderungen zu.
Die Beurteilung eines Röntgenbildes wird stets nach Schema durchgeführt: anatomische Form Knochendichte weitere abgebildete Strukturen.
Röntgenmorphologisch auffällig sind lediglich Abbau- bzw. Anbauvorgänge des Knochens. Knochenanbau ist meistens ein Hinweis auf eine mechanische Überbeanspruchung der Region. Die sorgfältige Analyse dieser produktiven Veränderungen
Röntgenbilder sind stets nur Schattenbilder der abgebildeten Strukturen. Bei Anfertigung des Röntgenbildes in nur einer Ebene sind Fehleinschätzungen und Fehldiagnosen unvermeidbar (z. B. Epiphyseolysis capitis femoris). Die Beurteilung eines Röntgenbildes muss stets nach einem einheitlichen Schema durchgeführt werden: Anatomische Form: Beschreibung der Knochen- und Gelenkkonturen, Stellung der Gelenkkörper zueinander, Kontinuitätsunterbrechung des Knochens oder der Gelenkfläche, Unregelmäßigkeiten oder Aufrauungen der Gelenkflächen, periphere Knochenneubildungen (Osteophyten), Gelenkspaltweite. Knochendichte: Kortikalisdicke und Spongiosadichte, Ausrichtung der Trabekelstruktur, lokalisierte Knochenverdichtungen (Sklerosierung), lokalisierte Knochenauflösungen (Osteolyse, Porose). Weitere abgebildete Strukturen: Weichteilschatten, verknöcherte oder verkalkte Areale, freie Gelenkkörper, einliegende Implantate. Aus differenzialdiagnostischer Sicht steht die Analyse der röntgenologisch erkennbaren Veränderungen des Knochengewebes im Vordergrund. Das Knochengewebe befindet sich in einem ständigen Umbau. Morphologisch auffällig werden lediglich die Abbau- bzw. Anbauvorgänge, die sich auch radiologisch voneinander abgrenzen lassen. Das Ausmaß der Veränderungen und die Qualität des trabekulären Aufbaus
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2.3 Orthopädisch-unfallchirurgische Untersuchung
Epiphyseolysis capitis femoris links (vgl. Klinischer Fall) a Hüftgelenke beidseits im a.–p. Strahlengang. b linkes Hüftgelenk: erneute Röntgenaufnahme im a.–p. Strahlengang – keine wesentliche Änderung gegenüber Voraufnahme. c die Aufnahme in der zweiten Ebene (sog. Lauenstein-Projektion) zeigt den pathologischen Befund.
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b
c
lassen dabei einen Rückschluss auf die zugrunde liegenden pathologisch-anatomischen Veränderungen zu. Überwiegt der Knochenanbau, so ist dies meistens ein Hinweis auf eine mechanische Überbeanspruchung der Knochenbälkchen dieser Region. ▶ Klinischer Fall. 10-jähriger Junge, der wegen belastungsabhängiger Schmerzen in der linken Leistenbeuge zur ärztlichen Untersuchung kam. Es wurde lediglich eine Röntgenaufnahme beider Hüftgelenke im anterior–posterioren Strahlengang angeordnet und für normal befundet (Abb. A-2.21a). Wegen Verschlechterung der Schmerzsymptomatik erneute Röntgenuntersuchung nach weiteren 7 Wochen. Die Röntgenaufnahme im a.–p. Strahlengang ist kaum verändert (Abb. A-2.21b). Jetzt aber auch Röntgenuntersuchung in der zweiten Ebene (sog. Lauenstein-Aufnahme, Abb. A-2.21c), die den deutlichen Abrutsch der Hüftkopfepiphyse nach dorsal zeigt (Pfeile). Diagnose: Epiphyseolysis capitis femoris. Fazit: Die röntgenologische Untersuchung von Skelettstrukturen sollte in der Regel in zwei aufeinander senkrecht stehenden Ebenen erfolgen!
▶ Merke. Eine subchondrale Sklerosierung z. B. deutet auf eine vermehrte Bean-
kann zur Erkennung des Krankheitsbildes und der sich ergebenden Therapie beitragen.
▶ Klinischer Fall.
▶ Merke.
spruchung der zugehörigen Gelenkfläche hin, ohne dass bereits ein arthrotischer Prozess eingetreten sein muss. Zahlreiche produktive Veränderungen (z. B. Sklerosierung) treten gesetzmäßig als Folge mechanischer Beanspruchung bestimmter Knochenregionen oder Gelenkstrukturen auf. Die sorgfältige Analyse des Röntgenbildes kann deshalb wesentlich zur Erkennung des Krankheitsbildes, der resultierenden Funktionsstörungen und der sich ergebenden Therapie beitragen. Die produktiven Veränderungen als Folge mechanischer Überbeanspruchung stehen im Gegensatz zu den regressiven mit diffusem Knochenabbau. Besonders zu beachten ist der zirkumskripte, lokale Knochenabbau mit unscharfer Begrenzung der umgebenden trabekulären Strukturen. Derartige destruktive Veränderungen mit Knochenauflösung finden sich vor allem bei Infektionen des Knochens, bei malignen Tumoren und bei Knochenabräumvorgängen, wie sie nach Nekrosen beobachtet werden.
Differenzialdiagnostisch zu beachten sind Knochenabbauvorgänge mit unscharfer Begrenzung der umgebenden trabekulären Struktur als Hinweis auf Infektionen, maligne Tumoren und Knochenabräumvorgänge nach Osteonekrosen.
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Die Beurteilung von Röntgenbildern im Wachstumsalter ist wegen der Überprojektion mit Epi- und Apophysen erschwert. Vergleichsaufnahmen der Gegenseite können die Diagnose erleichtern.
Das Skelettalter lässt sich mit einer a.–p. Aufnahme der linken Hand bestimmen und dem chronologischen Alter und Längenalter gegenüberstellen. Mit der Radiometrie lässt sich durch die Angabe definitiver Längen- und Winkelmaße die Entwicklung von Gelenk-, Gliedmaßenoder Wirbelsäulenstellungen beschreiben.
Die Radiometrie dient vor allem der Erkennung und Abgrenzung eines krankhaften Zustandes, der sich deutlich von der Norm abhebt. Biologische Streubreite und methodische Fehler sind bei der Interpretation zu berücksichtigen.
Unentbehrlich ist die Radiometrie für die Operationsplanung.
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2 Diagnostik
Vielfältig sind die Knochenneubildungen in Form benigner und maligner Tumoren, deren Differenzialdiagnose nicht nur allein anhand der Röntgenmorphologie, sondern auch anhand der Lokalisation, des Alters des Patienten und weiterer begleitender Faktoren möglich ist (s. S. 208). Für die Beurteilung von Röntgenbildern im Wachstumsalter müssen die Gesetze des wachsenden Skeletts bekannt sein. In Gelenknähe sind morphologische Veränderungen oder Frakturen durch Überprojektion mit Epi- und Apophysen nicht immer sicher abgrenzbar. Soweit möglich, sollten deshalb vor Wachstumsabschluss Vergleichsaufnahmen der Gegenseite angefertigt werden. Die Verknöcherung der zunächst knorpelig angelegten Epiphysen erfolgt gesetzmäßig und altersabhängig (s. Abb. B-2.3, S. 108). Aus diesem Grund ist die Bestimmung der Skelettreife anhand einer radiologischen Untersuchung der Handwurzelossifikation möglich. Diese wird mit einer Röntgenaufnahme der linken Hand im a.–p. Strahlengang durchgeführt. Durch einen Vergleich mit Röntgenatlanten (z. B. Greulich-Pyle) lässt sich so das Skelettalter bestimmen und dem chronologischen Alter (reelles Alter) und dem Längenalter (Alter bezogen auf Körpergröße) gegenüberstellen (s. Abb. B-2.2, S. 107). Die zahlreichen Formvarianten des Skelettsystems im Kindesalter, aber auch beim Erwachsenen, lassen sich mithilfe der Radiometrie beschreiben. Durch die Angabe definitiver Längen- und Winkelmaße kann die Entwicklung der Gelenk-, Gliedmaßenoder Wirbelsäulenstellung verfolgt werden. Derartige Messungen haben vor allen Dingen für die Beschreibung der Achsenentwicklung beim O- und X-Bein, der Hüftgelenksdeformität im Zusammenhang mit der Coxa valga et antetorta sowie des Verlaufes der Skoliose und Kyphose einen großen Stellenwert erlangt. Mit der Messung werden zwei Ziele verfolgt: Für die Erkennung einer Skelettdeformität, die sich deutlich von der Norm abhebt, wird ein Vergleich der Messgrößen mit denjenigen eines Normalkollektivs durchgeführt. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass die Streubreite aller am Skelett bisher erhobenen Messungen ausgesprochen groß ist. Sie umfasst die sog. biologische Streubreite und ist Ausdruck der formalen Vielfalt des Skelettsystems ohne krankhafte Bedeutung. In die methodisch bedingte Streubreite gehen Fehler durch unterschiedliche Röntgenprojektionen ein. Trotz standardisierter Technik sind in Abhängigkeit von der Größe und der Lokalisation der dargestellten Strukturen erhebliche Projektionsfehler zu veranschlagen. So führt z. B. bei der röntgenologischen Darstellung der Skoliose eine nur geringe Verdrehung des Rumpfes zu deutlichen Winkeländerungen. Dies ist auch bei der Vermessung der Hüftpfanne durch unterschiedliche Beckenkippung zu beachten. Schließlich ist auch die Messgenauigkeit zu berücksichtigen, die in die Streubreite radiometrischer Untersuchungen eingeht. Insbesondere bei der Abbildung sehr kleiner Strukturen (Säuglingshüfte) sind Messfehler zu erwarten, die eine Abgrenzung pathologischer Veränderungen von denjenigen eines Normalkollektivs erschweren. Besondere Bedeutung hat die Radiometrie für die Operationsplanung. Ohne eine exakte Erfassung der Deformität ist eine Beschreibung des Operationsablaufes und Operationszieles nicht möglich. Bei der Erstellung eines Operationsplanes wird in der Regel vom Röntgenbild eine Umriss-Skizze angefertigt, in die hinein das gewünschte Operationsziel übertragen werden muss. Aus der Superposition der Skelettumrisse ergibt sich zwangsläufig der zu wählende Operationsablauf.
Spezielle Röntgenuntersuchung
Spezielle Röntgenuntersuchung
Röntgenfunktionsaufnahmen sind angezeigt, um einen gestörten Bewegungsumfang bzw. pathologische Beweglichkeiten darzustellen. Als Funktion werden die vertikale Bewegung bzw. pathologische Beweglichkeit untersucht.
Die Mehrzahl orthopädisch-unfallchirurgischer Erkrankungen und Verletzungen zeigt eine von der Funktion abhängige Symptomatik. In diesen Fällen kann die röntgenologische Untersuchung durch die Anfertigung von Funktionsaufnahmen wesentlich bereichert werden, um einen gestörten Bewegungsumfang bzw. eine pathologische Beweglichkeit darzustellen. Die Technik derartiger Aufnahmen ergibt sich aus der Pathophysiologie des gestörten Skelettabschnittes und setzt eine sorgfältige Analyse durch klinische Untersuchung voraus. Als Funktion werden vor allem die vertikale Belastung (Wirbelsäulenstandaufnahme, Einbeinstandaufnahme), die Bewegung (z. B. Bewegungsaufnahmen der Wirbelsäule zur Beurteilung von Instabilitäten; am Hüftgelenk zur Beurteilung der Hüftkopf-Pfannen-Relation) oder die pathologische Beweglichkeit (gehaltene Aufnahmen bzw. sog. „Stressaufnahmen“ im Seiten-
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vergleich zur Erfassung von posttraumatischen Instabilitäten und Ausschluss konstitutioneller Bänderschwächen an Knie-, Sprung- und Daumengrundgelenk) überprüft. Die Schichtaufnahme (Tomografie) dient zur Erfassung kleinerer Defekte, vor allen Dingen im spongiösen Knochen, die bei der Anfertigung von Standardaufnahmen nicht zu erkennen sind. Das Prinzip der Schichtaufnahme besteht darin, dass die Strahlenquelle und der Röntgenfilm um das abzubildende Objekt bewegt werden und damit eine Verwischung derjenigen Strukturen auftritt, die nicht im Drehpunkt des Strahlenkegels liegen. Schichtaufnahmen sind größtenteils durch die Computertomografie ersetzt worden. Kontrastmitteluntersuchungen sind erforderlich, wenn es um die Darstellung von Hohlräumen geht, die sich der normalen röntgenologischen Untersuchung entziehen. In diesen Fällen werden die Hohlräume mit einem meist wasserlöslichen Kontrastmittel oder/und Luft aufgefüllt. Klinisch relevant sind die Arthrografie (Darstellung des Gelenkraumes zur Erfassung von Kapsel- und Knorpelläsionen bzw. Weichteilinterponaten), die Fistulografie (Darstellung von Fistelgängen und Zysten bei septischen Erkrankungen) und die Myelografie (Darstellung des spinalen Subarachnoidalraumes für die indirekte Erfassung von spinalen Stenosen). Zur Gefäßdarstellung werden die Phlebografie (Darstellung des Venensystems zur Erkennung von Abflussstörungen) und die Arteriografie (Darstellung der arteriellen Blutgefäßbahn im Rahmen der Frakturversorgung, Tumor- und Amputationschirurgie oder auch zur Erkennung von Gefäßläsionen bei aseptischen Knochennekrosen oder als perioperative Komplikation, z. B. digitale Subtraktionsangiografie [DSA]) verwendet. Bei der Computertomografie (CT) wird die darzustellende Körperregion von der Röntgenröhre kreisförmig umfahren und die Information der korrespondierenden Bildplatten durch ein Computerprogramm zu einem transversalen Schichtbild verarbeitet. Da neben den knöchernen Strukturen auch die Weichteile gut zu erkennen sind, ist die Computertomografie überall dort indiziert, wo es um die Beurteilung von Lagebeziehungen und den Grenzregionen zwischen Knochen und Weichteilen geht (ossäre Defekte, Tumoren etc). Dennoch ist die Indikation zur Computertomografie streng zu stellen, da die Strahlenexposition für das einzelne Schichtbild etwa doppelt so hoch wie bei einer Übersichtsaufnahme des gleichen Körperabschnittes ist. Einen Überblick über die Indikationen gibt Abb. A-2.22. Bei der Diagnose von Bandscheibenvorfällen konkurriert die Computertomografie mit der Kernspintomografie. A-2.22
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2.3 Orthopädisch-unfallchirurgische Untersuchung
Bei der Schichtaufnahme (Tomografie) wird durch Verwischung das Strahlenbündel auf bestimmte Gewebsschichten zentriert. Sie ist der Computertomografie unterlegen.
Klinisch relevante Kontrastmitteluntersuchungen sind: Arthrografie Fistulografie Myelografie Phlebografie Angiografie.
Die Computertomografie (CT) stellt ein durch ein Computerprogramm entstandenes Röntgenschichtbild dar. Die Indikation ist streng zu stellen, da die Strahlenexposition für das einzelne Schichtbild etwa doppelt so hoch wie bei einer Übersichtsaufnahme des gleichen Körperabschnittes ist. Einen Überblick über die Indikationen gibt Abb. A-2.22.
Indikationen zur Computertomografie in der Orthopädie und Unfallchirurgie Metastase eines Mammakarzinoms mit neurologischer Symptomatik im 4. Halswirbelkörper: seitliches Tomogramm (a) und CT (b), das die Ausdehnung der Metastase in den Spinalkanal zeigt. Chondrosarkom des Kreuzbeins im Tomogramm (c) und Tumorausdehnung im CT (d). Klinische Symptomatik lange Zeit als Bandscheibenvorfall verkannt. Die Indikationen:
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1. Wirbelsäule: Erkrankungen und Verletzungen mit neurologischer Beteiligung (a, b) 2. Hüftgelenk: Hüftkopfnekrose, Hüftpfannenfrakturen 3. Schulter: habituelle Schultergelenksluxation 4. Tumoren: Bestimmung der Tumorausdehnung und Lagebeziehung zu umgebenden Weichteilstrukturen (c, d) 5. Mehrschicht-Spiral-CT: gleichzeitige Schnittbildgebung verschiedener Körperregionen in der Diagnostik des Polytraumas 6. 3D-Verfahren: Darstellung anatomisch komplexer Körperregionen, Operationsplanung.
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A
▶ Merke.
Beim Polytrauma gelingt es mit der Mehrschicht-Spiral-Computertomografie (MSCT), mehrere lebensbedrohliche Verletzungen in einem Untersuchungsgang zu erkennen. Durch weiterführende Datenverarbeitung ist bei der Computertomografie eine dreidimensionale Abbildung der untersuchten Körperregionen möglich (3D-Verfahren). Dieses ist besonders für die Abbildung anatomisch komplexer Körperregionen (Wirbelsäule, Becken, Hüfte, Schulter, Schädel) und für die Operationsplanung von Umstellungsosteotomien, Gelenkersatzoperationen und Frakturversorgung geeignet.
2 Diagnostik
▶ Merke. Eine Indikation für die Computertomografie besteht jedoch nicht bei der Abklärung einfacher degenerativer Erkrankungen an der Wirbelsäule. Dies ist hinreichend mit Standardaufnahmen der Wirbelsäule möglich.
In der Diagnostik des Polytraumas hat sich die Mehrschicht-Spiral-Computertomografie (MSCT) als sehr rasches und zuverlässiges Diagnostikum bewährt, um bei vielen gleichzeitig lebensbedrohlichen Verletzungen eine prioritätenorientierte Arbeitsliste zu erstellen, anhand derer die Einzelverletzungen entsprechend ihrer Bedrohung für den Patienten versorgt werden können. Durch eine weitere Verarbeitung der Daten ist es möglich, mithilfe der Computertomografie (und auch der Kernspintomografie) dreidimensionale Rekonstruktionen der untersuchten Körperregionen abzubilden (3D-Verfahren). Die Objekte können auf einem Bildschirm beliebig zerlegt und gedreht werden, so dass eine Betrachtung von allen Seiten möglich ist. Mit geeigneten Rechenprogrammen können Manipulationen an den Objekten vorgenommen werden. Das 3D-Verfahren findet zunehmend Anwendung bei der Darstellung von Läsionen in anatomisch komplexen Körperregionen (Wirbelsäule, Becken, Hüfte, Schulter, Schädel). Durch die Manipulation der Objekte ist eine exakte Operationsplanung (Umstellungsosteotomien, Gelenkersatz, Frakturversorgung) möglich.
Kernspintomografie (Magnetresonanztomografie, MRT)
Kernspintomografie (Magnetresonanztomografie, MRT)
Methode
Methode
Bei der Kernspintomografie wird ein elektrisches Spannungsfeld aufgezeichnet, das nach Anregung in den Geweben durch ein starkes magnetisches Feld zustande kommt. Da die meisten Signale vom Wasserstoffkern empfangen werden, werden wasserstoffreiche Gewebe signalreich dargestellt. Die Kernspintomografie vermittelt daher auch Einblicke in die Chemie der Gewebe.
Die Kernspintomografie erlaubt die Abbildung der Strukturen des menschlichen Körpers durch die Aufzeichnung eines elektrischen Spannungsfeldes, das nach Anregung der Atomkerne in den Geweben durch ein starkes magnetisches Feld zustande kommt. Hierfür wird der Patient in einer Magnetspule gelagert, die zugleich als Detektor das nach magnetischer Anregung entstehende magnetische Feld aufzeichnet; die Daten werden zu einem Bild verarbeitet. Die meisten Signale werden vom Wasserstoffkern empfangen, der nur aus einem Proton besteht und durch das Magnetfeld besonders stark beeinflusst wird. Wasserstoffreiche Gewebe sind daher signalreich (T2-Wichtung), Gewebe mit einem geringeren Anteil an Wasserstoffatomen (z. B. Knochen) dagegen signalarm. Aus diesen Gründen vermittelt die Kernspintomografie nicht nur ein morphologisches Bild, sondern auch Einblicke in die chemische Zusammensetzung der Gewebe. Durch die Registrierung der Relaxationszeiten T1 und T2 (Zeit bis zur Rückkehr nach magnetischer Anregung bis zum Gleichgewichtszustand) sind Aussagen über den Bindungszustand der Atome an die Umgebung möglich. Für verschiedene Gewebetypen ergeben sich daraus unterschiedliche T1- und T2-Relaxationszeiten (Tab. A-2.2).
Für verschiedene Gewebetypen ergeben sich daraus unterschiedliche T1- und T2-Relaxationszeiten (Tab. A-2.2).
A-2.2
A-2.2
Signalverhalten in Abhängigkeit von den Relaxationszeiten T1-Wichtung
T2-Wichtung
Fett, Muskulatur
hohes Signal (hell)
niedriges Signal (dunkel)
Flüssigkeiten
niedriges Signal (dunkel)
hohes Signal (hell)
Eine Kontrastmittelgabe erweitert die Aussagefähigkeit der Kernspintomografie.
Eine Kontrastmittelgabe (Gadolinium an einen Komplexbildner gebunden, GdDTPA) erweitert die Aussagefähigkeit der Kernspintomografie beträchtlich. Nach intravenöser Applikation kommt es zur Erhöhung der Signalintensität in gut vaskularisierten bzw. pathologischen Gewebearealen. Die Indikation zur Gd-DTPA-Gabe besteht deshalb bei unklaren vaskulären (z. B. Osteochondrosis dissecans, s. S. 558, tumorösen und entzündlichen Prozessen, Abb. A-2.23). Mit der MR-Spektroskopie sind Konzentrationsbestimmungen von Stoffwechselmetaboliten (z. B. ATP, Milchsäure) möglich. Für die klinische Routine hat sich dieses Verfahren noch nicht durchgesetzt.
Indikationen
Indikationen
Eine Indikation besteht vor allem bei Erkrankungen mit Beteiligung des zentralen Nervensystems. (Zum Indikationskatalog in der Orthopädie-Unfallchirurgie siehe Abb. A-2.23).
Die Kernspintomografie gehört zu den aufwendigen und kostenintensiven diagnostischen Verfahren. Die Geräte werden kontinuierlich verbessert, der Indikationskatalog für orthopädisch-unfallchirurgische Fragestellungen wird deshalb laufend erweitert (Abb. A-2.23). Bei der Diagnostik primärer Erkrankungen und traumatischer Verände-
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A
A-2.23
33
2.3 Orthopädisch-unfallchirurgische Untersuchung
Indikationen zur Kernspintomografie in der Orthopädie und Unfallchirurgie Die Indikationen:
a
a Röntgenbild
1. Wirbelsäule: Erkrankungen und Verletzungen mit Beteiligung des Zentralnervensystems (a, b). 2. Gelenke: Erkrankungen und Verletzungen mit Beteiligung von Knorpel, Bändern, Kapsel und Muskulatur, insbesondere Schulterund Kniegelenk (c). 3. Knochen: Kontusionen, Osteonekrosen, Veränderungen des Knochenmarkes. 4. Tumoren: Tumorausdehnung und Beziehung zu Weichteilstrukturen. 5. Infektionen: Früherkennung von Knochen- und Weichteilinfektionen im Gadolinium-MRT (d).
b
b Kernspintomogramm
Zervikale Myelopathie durch degenerative Veränderungen zwischen 4. und 5. Halswirbelkörper.
c
c Tangentialriss des Innenmeniskushinterhornes. Die intraartikuläre MRT-Diagnostik ist verlässlich bei Kreuzbandverletzungen und traumatischen Knorpelschäden des Kniegelenkes sowie Kapselrupturen und Labrumschäden an der Schulter.
d
d Kreisrunde Einschmelzung in der lateralen Femurepiphyse bei 5-jährigem Mädchen mit bandförmiger Signalvermehrung nach Gadoliniumgabe als Zeichen der perifokalen Entzündung. Die Nativröntgenaufnahme ist ohne pathologischen Befund.
rungen des Gehirns und Rückenmarks ist die Kernspintomografie unübertroffen. Ebenso bedeutungsvoll ist sie bei Tumoren und Infektionen sowie bei Gelenkerkrankungen mit Weichteilbeteiligung. Auch in der Diagnostik von ausgewählten Knochenerkrankungen (z. B. Spondylitis) und -verletzungen (z. B. „bone bruise“ bei Stauchung spongiösen Knochens oder Altersbestimmung einer osteoporotischen Sinterungsfraktur (STIR-Sequenz) ist die Kernspintomografie unübertroffen.
Ultraschalldiagnostik (Sonografie)
Ultraschalldiagnostik (Sonografie)
Methode
Methode
Bei der Ultraschalldiagnostik werden von einem Sender Schallsignale abgegeben und deren aus dem Gewebe kommende Echos in einem Empfänger registriert. Ultraschallechos entstehen vorwiegend an Grenzflächen von verschiedenen Strukturen mit unterschiedlicher Dichte. Insofern ist das Sonogramm ein Abbild der Gewebeschichtung. Es kann vor allem Weichteilveränderungen (Flüssigkeitsansammlungen in Thorax und Abdomen, Gelenkergüsse, Sehnenrisse, Weichteiltumoren), nicht aber intraos-
Das Sonogramm ist ein Abbild der Gewebeschichten, da Ultraschallechos vorwiegend an Grenzflächen von verschiedenen Strukturen mit unterschiedlicher Dichte entstehen. Die Eindringtiefe der Signale ist von der verwendeten Frequenz abhängig. In der Orthopädie und Unfallchirurgie sind mehrheitlich
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A
Linearschallköpfe mit einer Frequenz von 5 MHz gebräuchlich. Negative Auswirkungen der Ultraschalldiagnostik sind nicht bekannt.
säre Prozesse darstellen. Die Eindringtiefe der Signale ist von der verwendeten Ultraschallfrequenz abhängig. In der Orthopädie und Unfallchirurgie hat sich ein Ultraschallkopf mit der Frequenz 5 MHz als vorteilhaft erwiesen. Für die Darstellung sehr oberflächlich liegender Strukturen kann auch ein Schallkopf mit höherer Frequenz gewählt werden. Als Ultraschallköpfe sind solche mit auf einer Linie liegenden Signalgebern (Linearschallkopf) oder auch auf einem Kreisbogen liegenden Sendern (Sektorschallkopf) gebräuchlich. Der letztere wird verwandt, wenn durch ein kleines Knochenfenster Information über dahinter liegende Strukturen erhalten werden soll. Bei allen übrigen Fragestellungen hat sich der Linearschallkopf als vorteilhaft erwiesen. Negative Auswirkungen der Ultraschalldiagnostik sind nicht bekannt. Auch eine Schädigung des wachsenden Skeletts ist mit den dabei auftretenden Energien nicht möglich.
Indikationen
Indikationen
Im Schockraum wird die sog. FAST-Sonografie zur Detektion intraabdomineller und intrathorakaler Flüssigkeitsansammlungen eingesetzt (Abb. A-2.24).
Im Schockraum spielt die Sonografie entsprechend den standardisierten Untersuchungsalgorithmen eine bedeutende Rolle. Primäres Ziel ist es, intraabdominelle und intrathorakale Flüssigkeitsansammlungen rasch („FAST“ = Focussed Assessment with Sonografie for Trauma) zu erkennen (Abb. A-2.24). Hierfür werden 4 Standardebenen eingestellt und auf die An- oder Abwesenheit von freier Flüssigkeit hin überprüft. Die Standardebenen des Abdominalraumes beziehen sich dabei auf die anatomischen Räume hinter dem rechten Leberlappen, zwischen linkem Leberlappen und Milz, jeweils hinter rechter und linker Nierenfaszie, sowie den Douglas-Raum. Darüber hinaus kann die Sonografie wichtige Hinweise in der Diagnostik von Sehnenverletzungen geben (z. B. inkomplette Achillessehnen-, Quadriceps- oder Patellarsehnenruptur). Bei Verletzungen der Rotatorenmanschette ist die Sonografie das einzige bildgebende Verfahren, mit dem sich die Strukturen auch in Bewegung untersuchen lassen. Bei ausgedehnten Weichteiltraumen kann die Sonografie bei der OP-Indikation weiterhelfen: Diffuse Einblutungen in die Muskulatur werden eher konservativ behandelt, während große, blutgefüllte Hohlräume operativ entlastet werden sollten (Grenze zwischen 2 und 4 cm Hämatom-Durchmesser). Besondere Bedeutung hat dies bei der zunehmenden Klientel der antikoagulierten Patienten (Marcumar-Therapie, Clopidogrel etc.), bei denen die Frage der operativen Entlastung rasch in eine vitale Bedrohung münden kann und somit eine klare und möglichst quantitative präoperative Dokumentation essenziell ist. Das Hauptanwendungsgebiet für die Ultraschalluntersuchung in der Orthopädie ist die Untersuchung der Säuglingshüfte. Als bildgebendes Verfahren ist hier die Sonografie der Röntgenuntersuchung überlegen, weil sie nicht nur Aussagen über die knöcherne Formgebung, sondern vor allem auch über die knorpelige Umfassung des Hüft-
Bei Sehnenverletzungen kann mittels Sonografie auch eine dynamische Untersuchung durchgeführt werden.
Bei Weichteiltraumen (Hämatome) hilft die Sonografie bei der OP-Indikation weiter (wichtig bei antikoagulierten Patienten).
Die Hauptindikation für die Sonografie ist die Untersuchung der Säuglingshüfte. Die qualitative Beschreibung der Hüftmorphologie ist durchschnittlich jedoch auf das 1. Lebensjahr beschränkt. A-2.24
2 Diagnostik
Abdomen-Sonografie im Rahmen einer FAST-Untersuchung im Schockraum Deutlich zu erkennen ist der dunkle Flüssigkeitssaum um die Leber (Pfeil), der einen sehr starken Hinweis für freie intraabdominelle Flüssigkeit und damit für eine akute Blutung darstellt.
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A-2.25
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2.3 Orthopädisch-unfallchirurgische Untersuchung
Sonografische Darstellung einer Zyste in der Kniekehle
A-2.25
Die etwa 3 × 1 cm große, längliche Zyste liegt nahe der Arteria poplitea. In der Tiefe sind die Kniegelenksstrukturen erkennbar (MFC = medialer Femurkondylus).
kopfes liefert. Da Ultraschallechos aus der Hüftpfanne nur dann empfangen werden können, wenn der Pfanneneingang nicht völlig vom knöchernen Hüftkopfkern verdeckt wird, ist die Anwendung der Sonografie zur Diagnose der Hüftdysplasie im weiteren Sinn in der Regel auf das 1. Lebensjahr beschränkt. Zu Einzelheiten hierzu siehe Kapitel „Hüftgelenksdysplasie“ S. 509. Am Schultergelenk wird die Ultraschalldiagnostik zur Erkennung von degenerativen Veränderungen im Bereich der Rotatorenmanschette eingesetzt. Die dynamische Untersuchung kann darüber hinaus Auskunft über das Gleitvermögen des Humeruskopfes und evtl. Anschlagphänomene (Impingement-Syndrome) geben. Die Sonografie vermag darüber hinaus eine Vielzahl von Weichteilläsionen der Stützund Bewegungsorgane darzustellen (z. B. Weichteiltumoren, Flüssigkeitsansammlungen im Gewebe oder in den Gelenken [Abb. A-2.25], synoviale Schwellungen an Gelenken und im Sehnengleitgewebe, Achillessehnenruptur). Wenn diese Veränderungen aber auch mit sorgfältiger Palpation abzugrenzen sind, bleibt die sonografische Abbildung ohne richtunggebende Hinweise für die Diagnose.
Am Schultergelenk kann die Sonografie vor allem für die dynamische Untersuchung mit Vorteil eingesetzt werden. Weichteilläsionen, wie z. B. Tumoren, Ergussbildungen, Zysten, synoviale Schwellungen und Sehnenrupturen, sind sonografisch nachweisbar (Abb. A-2.25).
Szintigrafie
Szintigrafie
Methode
Methode
Bei der Szintigrafie handelt es sich um die Aufzeichnung radioaktiver Impulse, die durch Markierung mit intravenös applizierten Pharmaka von bestimmten Geweben ausgehen. Gebräuchlich sind die Knochenszintigrafie, die Weichteilszintigrafie und die Leukozytenszintigrafie.
Mit der Szintigrafie können Stoffwechselaktivitäten der Gewebe aufgezeichnet werden.
Skelettszintigrafie
Skelettszintigrafie 99m
Bei der Skelettszintigrafie wird das Radiopharmakon ( Tc-markierte Diphosphonate) vermehrt durch die Knochen absorbiert, die einem erhöhten Stoffwechsel unterliegen (Abb. A-2.26). Sie ist indiziert bei Skelettmetastasen, primären Knochentumoren, Knochennekrosen, Ermüdungsfrakturen (auch Endoprothesenlockerungen) und zum Ausschluss okkulter Frakturen. Bei der Erstellung einer Szintigrafie muss jedoch stets bedacht werden, dass auch physiologischerweise am Skelettsystem ablaufende Veränderungen mit einer erhöhten Speicherung einhergehen. Dies gilt ganz besonders für degenerative Erkrankungen und das wachsende Skelett mit einem besonderen Speicherverhalten in der Nähe der Wachstumsfugen. In Abhängigkeit von der Fragestellung werden die Aufzeichnungen mit der GammaKamera auf bestimmte Körperregionen beschränkt oder auf den ganzen Körper ausgedehnt: Bei der Ganzkörperszintigrafie interessiert die Verteilung von Speicherregionen am gesamten Skelettsystem. Diese Methode eignet sich besonders für die Suche nach Skelettmetastasen. Wegen ihrer hohen Sensitivität (geringer Prozentsatz falsch negativer Befunde) hat sie sich auf diesem Gebiet uneingeschränkt durchge-
Bei der Knochenszintigrafie wird ein erhöhter Knochenstoffwechsel registriert (Abb. A-2.26). Eine Indikation für die Skelettszintigrafie besteht bei Metastasen, Tumoren, Infektionen, Nekrosen, Ermüdungsfrakturen und zum Frakturausschluss. Auch degenerative Erkrankungen und das wachsende Skelett weisen ein besonderes Speicherverhalten auf. Abhängig von der Fragestellung werden unterschieden: Bei der Granzkörperszintigrafie interessieren die Verteilung von Speicherregionen am gesamten Skelettsystem. Diese Methode ist daher besonders für die Suche nach Skelettmetastasen geeignet (Abb. A-2.26).
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A
A-2.26
2 Diagnostik
Skelettszintigrafie bei Knochenmetastasierung
Im Röntgenbild besteht lediglich eine Höhenminderung der Vorderkante des 6. Brustwirbels (a, siehe Pfeil). Das Knochenszintigramm zeigt jedoch die ausgedehnte Metastasierung eines Mammakarzinoms im 3., 4. und 6. bis 8. Brustwirbel, die röntgenologisch noch nicht darzustellen ist (b,c): wegen ihrer großen Sensitivität ist die Skelettszintigrafie für die Metastasensuche besonders geeignet (s. S. 228).
Die lokale Szintigrafie ist vor allem für die Differenzierung zwischen degenerativen und entzündlichen Veränderungen angezeigt. Typische Reaktionen werden bei Knochennekrosen mit fehlender Mehrspeicherung im Frühstadium („cold lesion“) beobachtet.
Mit der Mehrphasenszintigrafie ist eine quantitative Aussage über die Speicherung in dem betroffenen Bezirk möglich.
setzt. Bei der Szintigrafie ist die Entdeckung von entsprechenden Veränderungen bereits in einem Stadium möglich, wenn das Röntgenbild noch völlig negativ ist. Die Ganzkörperszintigrafie gehört damit auch zur umfassenden Befunderhebung bei der Diagnose eines Knochentumors (Abb. A-2.26). Die lokale Szintigrafie ist bei allen Erkrankungen angezeigt, die sich durch ihr Speicherverhalten differenzialdiagnostisch von anderen Erkrankungen abgrenzen lassen. Dies gilt ganz besonders für die Differenzierung zwischen degenerativen und entzündlichen Veränderungen und hier wiederum besonders für Erkrankungen an der Wirbelsäule. Typische Veränderungen werden auch im Verlauf der Knochennekrosen beobachtet. Im Frühstadium einer Knochennekrose wird noch keine vermehrte Speicherung registriert („cold lesion“). Mit Beginn organisatorischer Vorgänge innerhalb des Knochengewebes nimmt das Speicherungsverhalten jedoch zu. Bei der Hüftkopfnekrose z. B. ist dieses präradiologische Stadium nur durch die Szintigrafie zu erkennen. Bei der Mehrphasenszintigrafie wird die Strahlenaktivität der Region während der Absorption des injizierten Radiopharmakons registriert, so dass Aussagen über die Blutverteilung möglich sind. Durch Erstellung eines Bezugspunktes (meistens Os sacrum) ist eine quantitative Aussage über die Speicherung in dem betroffenen Bezirk (region of interest, ROI) möglich und lässt Vergleiche im Rahmen einer Verlaufsbeobachtung zu.
Weichteil- und Leukozytenszintigrafie
Weichteil- und Leukozytenszintigrafie
Mit der Weichteilszintigrafie können vor allem Weichteiltumoren abgegrenzt werden. Die Leukozytenszintigrafie ist für die Differenzialdiagnose akut entzündlicher Erkrankungen von Bedeutung.
Mit der Weichteilszintigrafie können speziell Weichteiltumoren abgegrenzt werden, die Untersuchung bleibt speziellen Indikationen vorbehalten. Bei der Leukozytenszintigrafie werden Leukozyten des zu untersuchenden Patienten entnommen, radioaktiv markiert und reinjiziert. Diese Leukozyten reichern sich in Bereichen mit akut entzündlicher Aktivität an und geben somit einen Hinweis auf akute und subakute Infektionen. Diese Methode kann vor allem bei der Differenzialdiagnose der Endoprothesenlockerung oder des -infektes zusätzliche Aufschlüsse verschaffen.
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2.3 Orthopädisch-unfallchirurgische Untersuchung
Radiologisch unterstützte Interventionen
Radiologisch unterstützte Interventionen
Methode
Methode
Radiologisch unterstützte Interventionen (z. B. mittels Computertomografie, Kernspintomografie) gewinnen für die Verbesserung der Diagnostik durch Materialgewinnung oder als therapeutische Maßnahme durch Injektion, Punktion, Dränage, Anbohrung zunehmend an Bedeutung (interventionelle Radiologie).
Bildgebung mit Eingriff kombiniert (Injektion, Punktion, Dränage usw.).
Indikationen
Indikationen
Bei der Differenzialdiagnose unklarer Knochen- und Weichteilbefunde (Tumoren, Infektionen) wird insbesondere bei schwer zugänglichen Herden die Punktion unter computertomografischer Kontrolle durchgeführt. Für die Kernspintomografie sind besondere nicht magnetische Instrumente entwickelt worden. Therapeutisch bieten sich derartige Interventionen bei allen eng umschriebenen Erkrankungen an, die keinen offenen Eingriff erfordern. Kortikosteroidinjektionen werden mit Erfolg in subligamentäre Bandscheibenvorfälle verabreicht. Punktionen sind bei beginnenden Infektionen an oder um die Wirbelsäule möglich. Gegebenenfalls kann ein Abszess gleichzeitig dräniert werden. Anbohrungen unter computertomografischer Kontrolle kommen bei den Osteonekrosen (z. B. Hüftkopfnekrose) und dem Osteoidosteom (Abb. A-2.27a, b) infrage. Der Übergang zu minimalinvasiven chirurgischen Verfahren ist fließend. Im modernen Operationssaal lassen neue Methoden (z. B. Iso-C3D-Röntgen) eine intraoperative, dem CT vergleichbare, Untersuchung zu. Hierdurch können anspruchsvolle Repositionen (z. B. des Kalkaneus) bereits im OP überprüft bzw. risikobehaftete Osteosynthesen (wie die transsakrale Verschraubung nach Beckenfraktur) unter Reduktion des Risikos einer iatrogenen Nerven-Verletzung durch die Schrauben durchgeführt werden.
Zur Differenzialdiagnose unklarer Knochenund Weichteilbefunde erfolgen Punktionen unter CT-Kontrolle.
A-2.27
a
Computertomografisch gesteuerte Punktion (Anbohrung) eines Osteoidosteomes im Bereich des vorderen Hüftpfannenrandes.
Therapeutisch bietet sich die interventionelle Radiologie bei allen eng umschriebenen Erkrankungen an, die keinen offenen Eingriff erfordern.
A-2.27
b
a Ausgangsbefund mit rundem, von sklerotischem Randsaum umgebenen Nidus (Pfeil) b Ausrichtung der Bohrkanüle auf den Nidus
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A
Erkrankungen und Verletzungen sind einerseits akut zu behandeln, andererseits ist der Verlauf bei degenerativen Erkrankungen häufig langwierig und intermittierend. Aus diesem Grund ist nicht nur die Akutversorgung von Verletzten, sondern auch die Behandlung der chronischen Erkrankung im Dekompensationsstadium sowie die Vorbeugung gegenüber Erkrankungsrückfällen und -entstehung (Prävention) von großer Bedeutung. 3.1
Therapie
3
Therapie
3
3 Therapie
Prävention
Erkrankungen und Verletzungen der Bewegungsorgane stellen einerseits Anforderungen an rasches Handeln, andererseits ist der Verlauf bei degenerativen Erkrankungen häufig langwierig und intermittierend. Die Aufgabe des Arztes ist deshalb vielschichtig: Es geht nicht nur um die Akutversorgung von Verletzten, sondern auch um die Behandlung chronischer Erkrankungen im Dekompensationsstadium sowie um die Vorbeugung gegenüber Erkrankungsrückfällen und -entstehung (Prävention). Die gesundheitsfürsorgliche Betreuung der Bevölkerung gegenüber bekannten Erkrankungsdispositionen und Unfallverhütung darf nicht vernachlässigt werden.
3.1 Prävention
Die Prävention konzentriert sich auf drei Problemkreise:
Die Gesundheitsfürsorge und Krankheitsvorbeugung hat in der Orthopädie stets eine große Rolle gespielt. Heute konzentriert sich die Prävention in der Orthopädie und Unfallchirurgie auf drei Problemkreise:
Vorbeugung gegen Erkrankung und Unfallverhütung (Primärprävention)
Vorbeugung gegen Erkrankung und Unfallverhütung (Primärprävention)
Zahlreiche muskuloskeletale Erkrankungen sind zivilisationsbedingt (Abb. A-3.1) und lassen sich auf unphysiologische Beanspruchungen in Schule (Haltungsschwächen), Beruf (z. B. Meniskusschaden des Untertagearbeiters, Bandscheibenschaden des Schwerstarbeiters) und Freizeit zurückführen. Sie zu erkennen, bei der Behandlung zu berücksichtigen und aufklärend tätig zu sein, ist eine wichtige Aufgabe der täglichen Praxis.
Zahlreiche muskuloskeletale Erkrankungen sind zivilisationsbedingt. Bereits jugendliche Haltungsschwächen werden durch monotone Beanspruchung in der Schulbank und unangepasste Schulmöbel verursacht. Zahlreiche Fußerkrankungen, allen voran der Hallux valgus, werden nur in den sog. „zivilisierten Ländern“ beobachtet, weil die Schuhmode ganz entscheidend zur Entstehung dieser Deformität beiträgt (Abb. A-3.1). Überlastungssyndrome der Rückenmuskulatur sind in vielen Fällen Ausdruck einer gleichförmigen Beanspruchung in der Arbeitswelt. Der Meniskusschaden des Untertagearbeiters und der Bandscheibenschaden des Schwerstarbeiters gehören zu den wenigen gesetzlich anerkannten Berufskrankheiten (s. Tab. A-5.1, s. S. 79), wenn auch eine Vielzahl anderer Erkrankungen in einem direkten Zusammenhang mit der Arbeitswelt stehen (Sehnenscheidenentzündungen der Hand bei Schreibberufen, degenerative Halswirbelsäulenerkrankungen bei Zahnärzten). Der Arbeitsmediziner bemüht sich um die Lösungen derartiger Probleme. Sie zu erkennen, bei der Behandlung zu berücksichtigen und aufklärend tätig zu sein, ist aber auch eine wichtige Aufgabe der täglichen Praxis. Die Maßnahmen der Unfallverhütung betreffen die häuslichen Unfälle (Sturzprophylaxe), Arbeitsunfälle (Verletzungen durch mangelhafte Schutzkleidung) und Verkehrsunfälle (z. B. Insassenschutz durch Airbag). Mit dem immer größer werdenden Freizeitangebot werden in der Sprechstunde in zunehmendem Umfang Verletzungen und Schäden der Stütz- und Bewegungsorgane behandelt, die auf ein ungenügendes Wissen über die Belastungsfähigkeit des eigenen Körpers zurückzuführen sind. Diese Reihe ließe sich um viele Beispiele erweitern.
Maßnahmen der Unfallverhütung betreffen häusliche, Arbeits- und Verkehrsunfälle sowie Verletzungen und Schäden der Stütz- und Bewegungsorgane während Freizeitaktivitäten.
A-3.1
a
Kleinkind- und Erwachsenenfuß zum Vergleich: zahlreiche Fußerkrankungen, allen voran der Hallux valgus, sind „zivilisationsbedingt“.
b
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3.1 Prävention
Früherkennung von Erkrankungen (Sekundärprävention)
Früherkennung von Erkrankungen (Sekundärprävention) Im Neugeborenen-, Kindes- und Jugendlichenalter spielt die Früherkennung von Erkrankungen eine besondere Rolle. Dem wird durch die Vorsorgeuntersuchungen U1 bis U9/10 bzw. J1 Rechnung getragen. Allen voran steht die „Hüftgelenksanomalie“, die bei den Vorsorgeuntersuchungen in der Bundesrepublik Deutschland die häufigste Diagnose ist. Kaum weniger bedeutungsvoll sind andere Fehlbildungen des Skelettsystems und die zerebrale Bewegungsstörung (Tab. A-3.1 und A-3.2). Haltungsschwächen und die Skoliose der Wirbelsäule werden bei der Jugendgesundheitsuntersuchung J1 erfasst.
Hüftgelenksanomalien, andere Fehlbildungen oder Erkrankungen des Skelettsystems und zerebrale Bewegungsstörungen gehören zu den häufigsten Erkrankungen im Säuglings- und Kleinkindesalter (Tab. A-3.1 und A-3.2). Durch ihre Früherkennung ist auch eine wirksame Frühbehandlung möglich.
▶ Merke. Bei allen orthopädischen Erkrankungen im Kindesalter gilt grundsätzlich,
▶ Merke.
dass die Prognose derartiger Erkrankungen um so günstiger ist, je früher sie erkannt werden. Von wesentlicher Bedeutung für die Vorsorgeuntersuchungen ist, dass die notwendigen diagnostischen Maßnahmen in einem vernünftigen Verhältnis zum erwarteten Ergebnis stehen. Eine prophylaktische Röntgen-Reihenuntersuchung der Säuglinge zur Aufdeckung der Hüftgelenksluxation und -dysplasie wird daher aus guten Gründen abgelehnt. Mit der sonografischen Untersuchung dagegen steht eine aussagefähige, nicht belastende Methode zur Verfügung. Für die Skoliose ist als einfache Methode für die Früherkennung der Vorbeugetest anerkannt, bei dem jegliche Niveaudifferenz des Rückenprofils als verdächtig eingestuft werden muss.
A-3.1
Dabei müssen die erforderlichen diagnostischen Maßnahmen in einem vernünftigen Verhältnis zur diagnostischen Aussage stehen.
Inzidenz von pathologischen Befunden bei der Früherkennungsuntersuchung U3 Mädchen relative Diagnosehäufigkeit (pro 10 000 untersuchte Kinder)
Diagnose
Rangfolge
Jungen relative Diagnosehäufigkeit (pro 10 000 untersuchte Kinder)
Rangfolge
Hüftgelenksanomalien
270,0
1
152,0
1
Fehlbildungen Herz
58,0
2
55,0
2
zerebrale Bewegungsstörungen
24,0
3
29,0
4
andere Fehlbildungen oder Erkrankungen des Skelettsystems
21,0
4
26,0
5
Fehlbildungen oder Erkrankungen der Nieren und Harnwege
16,0
5
33,0
3
Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Spitzenverbände der Krankenkasse (Hrsg.) 2001: Gesetzliche Krankheits-Früherkennungsmaßnahmen. Dokumentation der Untersuchungsergebnisse 1997 – Kinder
A-3.2
Inzidenz von pathologischen Befunden bei der Früherkennungsuntersuchung U4
Diagnose
Mädchen relative Diagnosehäufigkeit (pro 10 000 untersuchte Kinder)
Rangfolge
Jungen relative Diagnosehäufigkeit (pro 10 000 untersuchte Kinder)
Rangfolge
Hüftgelenksanomalien
158,0
1
74,0
2
zerebrale Bewegungsstörungen
70,0
2
94,0
1
Fehlbildungen am Herzen
49,0
3
43,0
3
funktionelle Entwicklungsstörungen
28,0
4
35,0
4
andere Fehlbildungen oder Erkrankungen des Skelettsystems
20,0
5
26,0
6
Fehlbildungen oder Erkrankungen der Nieren und Harnwege
13,0
6
29,0
5
Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Spitzenverbände der Krankenkassen (Hrsg.) 2001: Gesetzliche Krankheits-Früherkennungsmaßnahmen. Dokumentation der Untersuchungsergebnisse 1997 – Kinder
Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Niethard, F. U., J. Pfeil, P. Biberthaler: Duale Reihe Orthopädie und Unfallchirurgie (ISBN 9783131308160) © 2009 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
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A
Vorbeugung gegen Erkrankungsrückfälle (Tertiärprävention) Wegen des häufig intermittierenden Krankheitsverlaufes degenerativer Erkrankungen ist die Rezidivprophylaxe von großer individueller und sozialmedizinischer Bedeutung. So kann z. B. durch Rückenschule die Anzahl der Rezidive bei degenerativen Wirbelsäulenerkrankungen erheblich gesenkt werden (Rückenschule). In der Geriatrie senkt besonders die Sturzprophylaxe die Anzahl von Frakturen.
3.2
Der Therapieplan
Notfallsituationen sind in der Orthopädie im Gegensatz zur Unfallchirurgie selten (Tab. A-3.3). Wegen des häufig chronischen Verlaufes orthopädischer Erkrankungen ist die Aufstellung eines Therapieplans von besonderer Bedeutung. Er orientiert sich an den unterschiedlichen Spontanverläufen orthopädischer Erkrankungen, wie sie in (Abb. A-3.2) wiedergegeben sind. Der zeitliche Verlauf der Erkrankungen bestimmt den Therapieplan nachhaltig; denn: die richtige Therapie zur richtigen Zeit!
Unfallchirurgische Verletzungen sind oft lebensbedrohlich, so dass eine schnelle Diagnosefindung notwendig ist. Strukturierte Abläufe finden sich im Polytraumamanagement. Der Therapieplan richtet sich nach der vitalen Gefährdung.
A-3.3
3 Therapie
Vorbeugung gegen Erkrankungsrückfälle (Tertiärprävention) Die Rezidivprophylaxe ist insbesondere im Erwachsenenalter von großer individueller und sozialmedizinischer Bedeutung. Dabei geht es um die Verhütung von Rückfällen chronisch rezidivierender Erkrankungen sowie Unfallverhütung. Untersuchungen haben gezeigt, dass allein durch die Aufklärung der betroffenen Patienten und die Erarbeitung eines Selbstübungsprogramms die Anzahl der Rezidive bei schmerzhaften degenerativen Wirbelsäulenerkrankungen erheblich gesenkt werden kann (Rückendisziplin, Rückenschule). Bei geriatrischen Patienten konnte die Anzahl von Frakturen durch Sturzprophylaxe (Sturzhose mit integrierten Protektoren) vermindert werden. Im weiteren Sinne gehören zu derartigen vorsorglichen Maßnahmen auch Untersuchungen im Rahmen der Tumornachsorge.
3.2 Der Therapieplan Notfallsituationen sind in der Orthopädie im Gegensatz zur Unfallchirurgie selten (Tab. A-3.3). Der orthopädische Patient zeichnet sich in der Regel durch seine chronische Problematik aus, die nicht durch eine einmalige therapeutische Maßnahme beseitigt, sondern nur im Rahmen eines langfristigen Therapieplans berücksichtigt werden kann. Der Therapieplan orientiert sich an der voraussichtlichen Entwicklung orthopädischer Erkrankungen und Deformitäten, wie sie als Spontanverlauf in (Abb. A-3.2) wiedergegeben sind. Er setzt daher das Wissen und die Erfahrung über den Verlauf orthopädischer Krankheiten voraus. Der zeitliche Verlauf spielt als „vierte Dimension“ auch bei zahlreichen Erkrankungen im Erwachsenenalter eine große Rolle. Strukturelle Veränderungen und Funktionsstörungen stimmen nicht immer überein. Die Stütz- und Bewegungsorgane können selbst stärkste Formveränderungen und Formabweichungen über lange Zeit kompensieren. Erst im Dekompensationsstadium werden Formstörungen klinisch relevant. Der Spontanverlauf orthopädischer Erkrankungen und Deformitäten ist daher für die einzuschlagende Therapie von wesentlicher Bedeutung (Abb. A-3.2). Der Therapieplan beinhaltet daher die Forderung: die richtige Therapie zur richtigen Zeit! Den unfallchirurgischen Patienten ereilt sein Trauma meistens unvorbereitet und „aus heiterem Himmel“. Oft sind die Verletzungen lebensbedrohlich, so dass eine schnelle Diagnosefindung notwendig ist. Hierbei erleichtern strukturierte Abläufe im Polytraumamanagement das Vorgehen. Der Therapieplan richtet sich nach der vitalen Gefährdung. Ziel ist die vollständige Wiederherstellung von Funktion, Form und Belastungsfähigkeit (Restitutio ad integrum).
A-3.3
Notfallsituationen
▶ Wegen Störung der Blutzirkulation: lebensbedrohliche Blutung Thrombose, Embolie dislozierte Frakturen, Luxationen, Frakturen mit drohender Hautperforation Gefäßläsionen bzw. Kompartmentsyndrom (Volkmann-Kontraktur, Tibialis-anterior-Syndrom) Schenkelhalsfraktur im Kindesalter Epiphyseolysis capitis femoris acuta Epiphysenverletzungen beim Kind ▶ Wegen Infektionsausbreitung: Gelenkeiterung Gangrän Phlegmonen (insbesondere an der Hand) offene Frakturen und Gelenkverletzungen ▶ Wegen Störungen der Nervenfunktion: Verletzungen und Erkrankungen der Wirbelsäule mit akuter Querschnittlähmung Kaudasyndrom traumatische Nervenläsion Luxationen
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A 3.2 Der Therapieplan
A-3.2
Spontanverlauf orthopädischer Erkrankungen und nach Trauma: durch therapeutische Maßnahmen soll der Kurvenabfall verlangsamt, stabilisiert oder umgewandelt werden
▶ Klinischer Fall. Das Röntgenbild zeigt die typische, kranioventral lokalisierte Nekrose des linken Hüftkopfes mit beginnender Entrundung der Gelenkfläche; das rechte Hüftgelenk ist röntgenologisch völlig unauffällig (Abb. A-3.3a). Durch eine intertrochantäre Varisationsosteotomie (s. Abb. A-3.25, S. 66) wurde der Hüftkopf besser in die Hüftpfanne zentriert und damit entlastet. Der drohende Zusammenbruch des Hüftkopfes konnte abgewendet werden, die primär vorliegende, starke Schmerzhaftigkeit bildete sich zurück. Die Patientin war als Verkäuferin weiterhin berufstätig. Nach 7 Jahren war röntgenologisch eine Revitalisierung des linken Hüftkopfes festzustellen, allerdings zeigte sich nun auch rechtsseitig eine beginnende Nekrose (Abb. A-3.3b). Nach weiteren 7 Jahren bestand im Alter von 63 Jahren schließlich eine hochgradige Destruktion des rechten Hüftgelenks, die nur noch eine endoprothetische Versorgung ermöglichte (Abb. A-3.3c). Bei dem bekannten Verlauf der Erkrankung wurde rechtsseitig die rechtzeitige Korrekturosteotomie versäumt.
▶ Klinischer Fall.
▶ Klinischer Fall. Ein 23-jähriger Patient war nachts in alkoholisiertem Zustand über eine stark befahrene Straße gelaufen und von einem PKW erfasst worden. Die initiale Rettungsphase mit Intubation und zwei großlumigen Zugängen dauerte 23 Minuten, in der initialen Schockraumdiagnostik fand sich folgendes Verletzungsbild: Schädelhirntrauma III° mit linksfrontalen Kontusionsblutungen, frontal Kalottenfraktur mit Eröffnung der Kieferhöhle, Lungenkontusion bds., Milzruptur I°, Leberruptur I°, Azetabulum-Trümmerfraktur Typ C, Beckenringfraktur Typ C mit Massae. lateralis-, Os. sacrum-, Sitzbein- und Schambeinbeteiligung, II° offene Unterschenkelfraktur Typ B3.2 neben einer Reihe von kleineren Verletzungen wie Schürfwunden etc.
▶ Klinischer Fall.
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A
3 Therapie
Der initiale Glasgow-Coma-Scale (GCS) wurde mit 3 Punkten angegeben, der initiale Injury Severity Score (ISS) lag bei 50 Punkten. Nach Stabilisierung der Kreislauffunktionen im Schockraum wurde in interdisziplinärer Absprache mit Anästhesie und Intensivmedizin folgender Therapieplan erstellt: Initialversorgung der Unterschenkelfraktur mittels Fixateur externe, Weichteildebridement Insertion einer Druckaufnehmersonde in den Hirnventrikel Abwarten hinsichtlich der abdominellen Verletzungen, da diese nur erstgradig Versorgung der Unterschenkelfraktur bzw. des Beckens nach intensivmedizinischer Stabilisierung. Nach 28 Tagen konnte der Patient wach orientiert und an Unterarmgehstützen mobilisiert in die Frührehabilitation entlassen werden. Weitere Einzelheiten zur Polytraumaversorgung siehe Abschnitt „Polytrauma“ (s. S. 324 ff) bzw. im Teil C bei den einzelnen Körperregionen.
A-3.3
Idiopathische Hüftkopfnekrose links im Langzeitverlauf
a
c
3.3
Konservative Therapie
b
a Hüftkopfnekrose links b 5 Jahre nach intertrochantärer Varisationsosteotomie links Wiederaufbau der Nekrose, rechts beginnende Nekrose c 8 Jahre nach OP links ist der Kopf noch erhalten, rechts wurde die kopferhaltende OP versäumt!
3.3 Konservative Therapie
Die konservative Behandlung orientiert sich an den Hauptsymptomen orthopädischunfallchirurgischer Erkrankungen. Ihre Ziele sind: Schmerzlinderung oder -beseitigung; Funktionsverbesserung und die Korrektur von Deformitäten (Tab. A-3.4).
Eine kausale Therapie ist bei chronischen Erkrankungen auf konservativem Wege selten möglich. In den meisten Fällen wird sich die Therapie an den Symptomen orientieren. Im Vordergrund stehen als Ziele der konservativen Behandlung die Schmerzlinderung oder -beseitigung, die Funktionsverbesserung und die Korrektur von Deformitäten (Tab. A-3.4).
Deformitäten können als Normvarianten ausschließlich kosmetisch störend sein. Klinisch relevant werden sie durch die Funktionsbehinderung, insbesondere an den Gelenken (präarthrotische Deformität, s. S. 64).
Bei Deformitäten wird der Arzt zu entscheiden haben, ob es sich noch um eine Normvariante mit ausschließlich kosmetischer Problematik oder eine bleibende Funktionsbehinderung handelt. An Gelenken spielt die dauernde Funktionsbeeinträchtigung eine besondere Rolle, da durch eine sog. präarthrotische Deformität die Entstehung von degenerativen Gelenkerkrankungen begünstigt wird (s. S. 64).
Wegen der engen Zusammenhänge sind Funktionsverbesserungen häufig erst nach Schmerzbeseitigung zu erreichen.
Schmerz und Funktionsstörung sind bei orthopädisch-unfallchirurgischen Erkrankungen eng miteinander verknüpft. Funktionsverbesserungen sind häufig erst nach Schmerzbeseitigung zu erreichen. Der Schmerzanalyse und Schmerztherapie muss deshalb im Rahmen der konservativen Behandlung eine besonders große Bedeutung eingeräumt werden.
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A 3.3 Konservative Therapie
A-3.4
Ziele und Mittel der konservativen Therapie
Schmerzbeseitigung Unterstützung des Heilungsprozesses
Ruhigstellung, medikamentös
Ausschaltung pathologischer Beweglichkeit, Korrektur von Deformitäten, Sicherung eines Repositionsergebnisses
Fixation
Entlastung
Orthesen
Wiederherstellung der Beweglichkeit, Muskelkraft und Koordination
Physikalische Therapie, Physiotherapie und Ergotherapie
A-3.4
Neurophysiologische Angriffspunkte der konservativen Schmerztherapie
A-3.4
Schmerz ist ein neurophysiologisches Phänomen (s. Abb. A-2.1, S. 8). Zahlreiche am Symptom Schmerz orientierte Anwendungen werden nur verständlich, wenn auch die Neurophysiologie der Schmerzentstehung bekannt ist. Die Wirksamkeit von physikalischen und physiotherapeutischen Maßnahmen lässt sich auf wenige Mechanismen der Schmerzhemmung zurückführen (Abb. A-3.4).
Schmerz ist ein neurophysiologisches Phänomen (s. Abb. A-2.1, S. 8). Die Wirksamkeit von zahlreichen konservativen Behandlungsmaßnahmen lässt sich auf wenige Mechanismen der Schmerzhemmung zurückführen (Abb. A-3.4).
3.3.1 Immobilisation
3.3.1 Immobilisation
Schmerz tritt an den Stütz- und Bewegungsorganen in Abhängigkeit von der funktionellen Beanspruchung der Strukturen auf. Die Ruhigstellung von Skelettabschnitten dient daher einerseits der Schmerzbeseitigung, andererseits zur Sicherung des regelrechten knöchernen Alignments nach Verletzungen bis zur Ausheilung (siehe Abschnitt „Frakturbehandlung“, S. 296).
Eine Ruhigstellung von Skelettabschnitten wird durchgeführt, um schmerzhafte Funktionen auszuschalten und damit den Schmerz zu beseitigen. Des Weiteren wird ein wiederhergestelltes knöchernes Alignment bis zur Ausheilung gesichert (s. Abschnitt „Frakturbehandlung“, S. 296).
▶ Merke. Eine Ausschaltung der Funktion, d. h. Immobilisation, führt auf einfache,
▶ Merke.
aber schnelle Weise zur Schmerzlinderung oder -beseitigung.
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A
Die Immobilisation fördert darüber hinaus die Erholung und den Heilungsprozess von Gewebestrukturen (Infektionen, postoperativ). Eine Immobilisation kann durch Verbände oder Mieder, Gips- oder Korsettanordnungen, Orthesen, Schienenlagerung oder Bettruhe erreicht werden.
Die Immobilisation ist auch angezeigt, um die Erholung und den Heilungsprozess von Gewebestrukturen zu fördern (Frakturheilung, Infektionen, postoperative Weichteilkonsolidierung). Eine Immobilisation kann in Abhängigkeit von der Lokalisation und Ursache der Läsion durch Verbände oder Mieder, Gips- oder Korsettanordnungen, Orthesen, Schienenlagerung oder in letzter Konsequenz auch durch Bettruhe erreicht werden (s. Kapitel Fraktusbehandlung,).
3.3.2 Fixation
3.3.2 Fixation
Indikationen
Indikationen
Die Fixation eines Skelettabschnitts dient der Ausschaltung von pathologischen Beweglichkeiten oder zur Korrektur von Deformitäten.
Die Fixation eines Skelettabschnitts ist indiziert, wenn pathologische Beweglichkeiten an Gelenken oder Skelettabschnitten ausgeschaltet oder Deformitäten korrigiert werden sollen.
3 Therapie
Methoden
Methoden
Mit Schienenverbänden kann am Unfallort eine unmittelbare Ruhigstellung und Fixierung bis zur weiterführenden Versorgung erfolgen (Kramerschiene, Luftkammerschiene, Vakuummatratze).
Schienenverbände: Hiermit kann am Unfallort eine unmittelbare Ruhigstellung und Fixierung z. B. eines Repositionsergebnisses bis zur weiterführenden Versorgung erfolgen (Kramerschiene, Luftkammerschiene, Vakuummatratze). Schienenverbände stellen eine einfache Möglichkeit zur Ruhigstellung bei zerstörten Weichteilstrukturen dar (z. B. Aluschiene bei Fingergelenkluxation).
Tape-Verbände: Dachziegelartig angelegte Klebestreifen können den Bewegungsumfang von Gelenken gezielt einschränken (Abb. A-3.5).
Tape-Verbände: Mit dachziegelartig angelegten Klebestreifen kann der Bewegungsumfang von Gelenken gezielt eingeschränkt und damit auch eine pathologische Beweglichkeit ausgeschaltet werden. Die Wirksamkeit dieser Verbände liegt vorwiegend in der Reizung von Mechanorezeptoren der Haut, die bei stärkerer mechanischer Beanspruchung des darunter liegenden Gelenkes die Propriozeption verbessern (Abb. A-3.5). Tape-Verbände sind überall dort sinnvoll, wo keine absolute Ruhigstellung gewünscht und unter der erhaltenen Restfunktion eine Beschleunigung des Heilungsverlaufes zu erwarten ist. Ein großes Anwendungsgebiet besteht bei leichteren Verletzungen von Gelenken (Bandzerrungen und geringgradige Bandrupturen am Sprung-/Kniegelenk, Hand-/Ellenbogengelenk sowie Akromioklavikulargelenk). Sie werden auch zur Kompression und Stützung bei Muskelfaserrissen oder sogar bei Finger-, Zehen- und Mittelhandbzw. -fußfrakturen eingesetzt. Tape-Verbände müssen regelmäßig kontrolliert werden. Bei straffer Anordnung und starker mechanischer Beanspruchung sind ausgedehnte Hautmazerationen unter den Verbänden möglich.
Sie sind indiziert bei leichteren Verletzungen an Knie-, Sprung-, Hand-, Ellenbogen- und Akromioklavikulargelenk.
Desault- und Gilchrist-Verband, Traumaweste: Fixation der Schulter bei am Rumpf anliegendem Arm.
Desault- und Gilchrist-Verband, Traumaweste: Mit diesen Verbänden wird die Schulter bei am Rumpf anliegendem Arm fixiert. Sie können mit elastischen und Schlauchbinden oder mit Fertigbandagen angelegt werden.
Redressierende Verbände wirken dem Muskelzug entgegen und ermöglichen eine Ruhigstellung bei Erhalt der angrenzenden Bewegungsfreiheit (z. B. Rucksackverband bei Klavikulafraktur).
Redressierende Verbände: Sie wirken dem Muskelzug entgegen und ermöglichen so über Ligamentotaxis eine Ruhigstellung bei größtmöglichem Erhalt der angrenzenden Bewegungsfreiheit (z. B. Rucksackverband bei Klavikulafraktur). A-3.5
Fixation von Gelenken durch zügelnde, funktionelle (Tape-)Verbände Durch dachziegelartig angelegte Klebestreifen kann z. B. die Läsion der Außenbänder am Sprunggelenk wirksam fixiert und ausgeheilt werden.
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A 3.3 Konservative Therapie
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Dynamische Verbände: Sie erlauben eine aktive Beübung eines Gelenkabschnittes in einer Ebene und bringen anschließend das Gelenk über Federmechanismen oder Gummizügel in die Ausgangsposition zurück (z. B. Kleinert-Schiene bei Sehnenrupturen).
Dynamische Verbände bringen bei aktiver Beübung eines Gelenkabschnittes das Gelenk über Federmechanismen in die Ausgangsposition zurück (z. B. Kleinert-Schiene bei Sehnenrupturen). Kompressionsverbände: Druckverbände, z. B. zur Vermeidung von Blutergüssen.
Kompressionsverbände: Sie dienen der Druckerhöhung im Gewebe. Sie werden zur Vermeidung von Blutergüssen nach Verletzung oder Operation und zur Behandlung von Gelenkergüssen und Ödemen eingesetzt. Gips- bzw. Kunststoffverbände: Die Aufgabe derartiger Verbände bei Gelenk- und Knochenverletzungen ist nicht nur die Ruhigstellung der lädierten Strukturen, sondern auch die Ausschaltung pathologischer Beweglichkeit und damit die Fixation der Skelettabschnitte in der gewünschten Stellung. Die Fixation wird dabei in der Regel durch das Drei-Punkte-Prinzip erreicht. Dies setzt voraus, dass an mindestens drei Stellen der betroffenen Skelettregion flächenhaft Druck auf die Weichteile und darunter liegende Strukturen ausgeübt wird. Als Komplikation der Behandlung werden daher immer wieder Hautnekrosen, aber auch druckbedingte Nervenschäden und sogar Durchblutungsstörungen beobachtet. Das Anlegen eines Gips- bzw. Kunststoffverbandes und dessen Kontrolle ist deshalb eine ärztliche Aufgabe. Um Druckschäden, insbesondere bei frischen Verletzungen zu vermeiden, müssen die Gipsverbände an druckgefährdeten Regionen besonders gut abgepolstert sein (Abb. A-3.6). Darüber hinaus sind diese Verbände nach frischer Verletzung in jedem Fall „bis auf den letzten Faden“ zu spalten, um einem Kompressionssyndrom bei sich noch entwickelndem Wundödem entgegenzuwirken. ▶ Merke. Jeder Gips- bzw. Kunststoffverband nach frischer Gelenkverletzung oder
Gips- bzw. Kunststoffverbände streben nicht nur eine Ruhigstellung lädierter Strukturen, sondern auch eine Korrektur instabiler Skelettabschnitte und die Ausschaltung pathologischer Beweglichkeit an. Dabei werden die korrigierenden Kräfte an mindestens drei Stellen auf die Körperoberfläche übertragen (Drei-Punkte-Prinzip). Hautnekrosen, druckbedingte Nervenschäden und Durchblutungsstörungen sind daher wichtige Komplikationen (Abb. A-3.6). Zur Vermeidung von Druckschäden müssen die Verbände an exponierten Körperstellen gut abgepolstert sein. Bei frischen Verletzungen und postoperativ ist ein derartiger Verband „bis auf den letzten Faden“ zu spalten.
▶ Merke.
Fraktur muss am Tage nach Anlegen des Verbandes ärztlich kontrolliert werden!
A-3.6
Gipsfixation und Komplikationen durch Druckschäden
A-3.6
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A
Gipsverbände oder Orthesen werden vor allem im Wachstumsalter auch zur Korrektur von Deformitäten eingesetzt (z. B. Rumpfgips/Orthese bei Skoliose).
Diese Prinzipien gelten in gleicher Weise auch für fixierende Verbände, die nach Operationen angelegt werden. Eine Fixation im Gips- bzw. Kunststoffverband ist auch zur Korrektur von Deformitäten, vor allem im Wachstumsalter, indiziert (Rumpfgips bzw. Orthese bei Skoliose, Gipsverbände/Kunststoffschalen bei Achsabweichungen an unteren und oberen Extremitäten). Orthesen bieten dem Patienten erhebliche hygienische Vorteile und erhöhten Tragekomfort.
3.3.3 Orthopädische und
unfallchirurgische Hilfsmittel Ziele einer Hilfsmittelversorgung Kurzfristige Ruhigstellung, z. B. Kramer-Schiene Dauerhafte Ruhigstellung, z. B. Arthrodesenschuh Entlastung, z. B. Thomas-Schiene Stützung, z. B. Führungsschiene Korrektur, z. B. Skoliosekorsett.
3 Therapie
3.3.3 Orthopädische und unfallchirurgische Hilfsmittel Ziele einer Hilfsmittelversorgung Kurzfristige Ruhigstellung, z. B. Kramer-Schiene, Luftkammerschiene, Vakuummatratze Dauerhafte Ruhigstellung, z. B. Ellenbogengelenkhülse, Arthrodesenschuh Entlastung, z. B. Thomas-Schiene, entlastende Einlage bei Fersensporn, Vorfußentlastungsschuh oder Mainzer-Orthese (s. Abb. C-10.19c). Stützung, z. B. Knieführungsschiene, Einlage mit retrokapitaler Abstützung bei Spreizfuß, Handgelenksorthese nach Radiusfraktur Korrektur, z. B. Rumpforthese bei Skoliose, Drei-Backen-Einlage bei Sichelfuß.
Mögliche Hilfsmittel
Mögliche Hilfsmittel
Es gibt eine Vielzahl von Hilfsmitteln. Die Kenntnis der Möglichkeiten orthopädietechnischer Versorgungen ist von größter Bedeutung.
Für die Realisierung der unterschiedlichen Zielvorstellungen steht eine Vielzahl von Hilfsmitteln zur Verfügung. Durch die Anwendung neuer Materialien und Techniken lassen sich fast alle Bedürfnisse erfüllen, die für die erwähnten Zielvorstellungen erforderlich sind. Die Kenntnis der Möglichkeiten orthopädietechnischer Versorgungen ist von größter Bedeutung, da sich durch ihren geschickten Einsatz zahlreiche Erkrankungen auf elegante Art und Weise beeinflussen lassen.
Einlagen
Einlagen
Schuheinlagen dienen der Ruhigstellung, Entlastung und Stützung des Fußes sowie der Korrektur von Fußdeformitäten. Die Anpassung für entlastende und stützende Einlagen erfolgt nach dem Trittspurverfahren (Abb. A-3.7). Korrigierende Einlagen sollten dagegen nach Gipsabdruck verordnet werden.
Schuheinlagen dienen der Ruhigstellung, Entlastung und Stützung des Fußes, aber auch der Korrektur von Fußdeformitäten. Ihre Verordnung und Kontrolle ist Aufgabe des Arztes. Schuheinlagen können fest in einem Schuh eingearbeitet sein oder auch als lose Einlagen verordnet werden. Für die individuelle Anpassung von Einlagen ist ein Abdruck des Fußes entweder nach dem Trittspurverfahren (Abb. A-3.7) oder als Gipsabdruck erforderlich. Das Trittspurverfahren mit Umrisszeichnung des Fußes eignet sich für entlastende und stützende Einlagen. Korrigierende Einlagen sollten dagegen nach Gipsabdruck verordnet werden, da nur im modellierten Gips die gewünschte Fußform hergestellt werden kann. Einlagen mit dem Ziel der Ruhigstellung von Fußabschnitten werden z. B. eingesetzt bei schmerzhaften Erkrankungen und Bewegungseinschränkungen im Bereich des Vorfußes (Druckstellen, Hallux rigidus s. S. 621 oder auch Zehenfrakturen). Mit einer bis zu den Zehen vorgezogenen starren Einlage kann die Beweglichkeit des Vorfußes ausgeschaltet und der Abrollvorgang durch eine am Schuh angebrachte Sohlenrolle übernommen werden. Die Entlastung von Fußbereichen ist allein durch eine Einlage nur mit Schwierigkeiten zu erreichen, da die kraftaufnehmende Fläche der Fußsohle sehr klein ist. Beim Fersensporn (s. S. 630) kann eine Hohllegung der schmerzhaften Region durch eine Locheinlage versucht werden, die unmittelbar unter der schmerzhaften Fersenregion eine mit Schaumgummi gepolsterte Vertiefung aufweist. Stützende Einlagen sind zumeist auch korrigierende. Beim Knick-Senk-Fuß wird durch eine Abstützung des Längsgewölbes zugleich der durchgetretene Fuß korrigiert. Beim Spreizfuß wird das Quergewölbe durch eine retrokapitale Abstützung aufgebaut, damit die mittleren Mittelfußköpfchen wirksam entlastet werden können. Der Hohlfuß lässt sich durch die Stufeneinlage nach Marquardt korrigieren. Bei Sichelund Klumpfuß sind Drei-Backen-Einlagen zur Korrektur der Verkürzung des Fußinnenrandes erforderlich (Abb. A-3.7). Korrigierende Einlagen sind in der Regel aus starrem Material gefertigt und führen daher zu einer Inaktivierung der Fußmuskulatur. Vor allem im Kindesalter ist deshalb neben der Einlagenversorgung auch eine regelmäßig durchgeführte Fußgymnastik zu empfehlen.
Einlagen mit dem Ziel der Ruhigstellung von Fußabschnitten sind bei schmerzhaften Erkrankungen und Verletzungen im Bereich des Vorfußes indiziert (Druckstellen, Hallux rigidus, Zehenfrakturen).
Stützende Einlagen sind zumeist auch korrigierende. Bei Senkfuß wird das Längsgewölbe, beim Spreizfuß das Quergewölbe durch eine retrokapitale Abstützung aufgebaut. Der Hohlfuß kann durch eine Stufeneinlage aufgedehnt werden. Für die Korrektur von Sichel- und Klumpfuß sind DreiBacken-Einlagen erforderlich (Abb. A-3.7). Wegen der Inaktivierung der Fußmuskulatur durch starre Materialien ist begleitend eine Fußgymnastik zu empfehlen.
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A 3.3 Konservative Therapie
A-3.7
Trittspurverfahren und Einlagenversorgung bei Fußdeformitäten
Einlagen können auch zum Ausgleich einer Beinlängendifferenz verwendet werden. Dies ist durch eine Schuheinlage in der Regel jedoch nur bis zu etwa 1 cm möglich, weil dann der Fuß aus der Fersenkappe herausschlüpft. Darüber hinausgehende Beinlängendifferenzen müssen zusätzlich oder ausschließlich am Schuh ausgeglichen werden (s. Abb. B-2.20, S. 129).
Orthopädische Schuhe und Schuhzurichtungen Bei komplexen, schmerzhaften Fußerkrankungen oder Deformitäten ist eine wirksame Ruhigstellung zur Stützung oder Korrektur oft nicht ausschließlich mit einer Einlage, sondern nur im Zusammenhang mit einer orthopädischen Schuhversorgung möglich. Auch die Verordnung orthopädischen Schuhwerks ist eine ärztliche Aufgabe. Hier liegen die gleichen Prinzipien zugrunde wie bei der Verordnung von Einlagen. Die Ruhigstellung des Mittel- und Vorfußes ist durch die Verordnung einer starren Sohle, die Ruhigstellung des Sprunggelenks durch einen Arthrodesenstiefel zu erreichen. Druckgefährdete oder schmerzhafte Bereiche können bei der maßgerechten Anfertigung orthopädischen Schuhwerks ausgespart und entsprechend entlastet werden. Bei hochgradig durchblutungsgestörten Füßen (z. B. diabetischer Fuß) kann durch die Verordnung eines Therapieschuhs aus besonders weichem, dämpfendem Material die Kraftübertragung gleichmäßig auf den gesamten Fuß verteilt und damit der Entstehung von trophischen Ulzera vorgebeugt werden. Bei ausgeprägten Fußdeformitäten ist die Versorgung mit handelsüblichen Schuhen in der Regel nicht mehr möglich. Unter diesen Umständen stellt sich immer wieder die Frage, ob der Fuß entweder operativ korrigiert oder auf Dauer mit orthopädischen Schuhen versorgt werden soll. Selbst bei kontrakten Fußdeformitäten kann durch die Fußbettung in einem orthopädischen Schuh nicht nur eine Verbesserung der Leistungsfähigkeit, sondern auch eine kosmetisch günstige Lösung gefunden werden. Bei noch korrigierbaren Deformitäten,
Einlagen können auch dazu benutzt werden, um Beinlängendifferenzen bis etwa 1 cm auszugleichen (s. Abb. B-2.20, S. 129).
Orthopädische Schuhe und Schuhzurichtungen Komplexe, schmerzhafte Fußerkrankungen oder Deformitäten sind oft nur durch eine Einlagen- und orthopädische Schuhversorgung zugleich wirksam ruhig zu stellen. Die Ruhigstellung des Mittel- und Vorfußes gelingt durch die Verordnung einer starren Sohle, die Ruhigstellung des Sprunggelenkes durch einen Arthrodesenstiefel. Bei sehr stark druckgefährdeten Füßen (z. B. diabetischer Fuß) kann durch die Verordnung eines Therapieschuhs der Entstehung von trophischen Ulzera vorgebeugt werden. Bei ausgeprägten Fußdeformitäten stößt auch die orthopädische Schuhversorgung an Grenzen, so dass operative Maßnahmen infrage kommen. Ist die Fußdeformität noch ausreichend korrigierbar, so ist vor allem im Wachstumsalter die Versorgung mit einem Innenschuh aus dünnem Leder angezeigt, über den ein normaler, handelsüblicher Schuh getragen werden kann.
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A
A-3.8
Durch Schuhzurichtungen kann mit relativ geringem Aufwand häufig eine große Wirkung erzielt werden. Sie können an der Sohle, am Absatz oder im Schuh angebracht sein. Die verschiedenen Sohlenrollen können zur Entlastung des Vorfußes, des Mittel- und Rückfußes, aber auch des Kniegelenkes beitragen (Abb. A-3.8).
Durch einen Pufferabsatz wird der Auftritt der Ferse gedämpft. Beim Flügelabsatz wird die Krafteinleitung des Fußes bei Fehlstellung des Rückfußes wirksam umgeleitet.
Beinlängendifferenzen können bis zu 2 cm durch eine Absatzerhöhung, bis zu 4 cm als Sohlenerhöhung ausgeglichen werden. Für darüber hinausgehende Längendifferenzen ist in der Regel eine orthetische Versorgung erforderlich (s. S. 129).
3 Therapie
A-3.8
Schuhzurichtungen
vor allem im Wachstumsalter, ist die Versorgung mit einem Innenschuh möglich. Über dem die Stellung des Fußes haltenden, korrigierenden Innenschuh kann ein normaler, handelsüblicher Schuh getragen werden. Von besonderer Bedeutung sind die sog. Schuhzurichtungen, bei denen häufig mit relativ geringem Aufwand große Wirkungen erzielt werden können. Zurichtungen können entweder an der Sohle, am Absatz oder im Schuh angebracht sein. Zur Verbesserung des Abrollvorganges kann die Schuhsohle rollenförmig aufgebaut werden. Die Sohlenrolle muss dabei so angebracht sein, dass sie beim Abrollvorgang die betroffene Fußregion wirksam entlasten kann. Zur Entlastung des Vorfußes muss sie unter dem Ballen (mit Aussparung der Mittelfußköpfchen 2 und 3 zu deren Entlastung = Schmetterlingsrolle), zur Entlastung des Mittel- und Rückfußes unter dem Mittelfuß lokalisiert sein (Abb. A-3.8). Auch durch Zurichtungen am Absatz kann die Biomechanik des Gangablaufs wirksam beeinflusst werden. Durch einen Pufferabsatz wird der Auftritt der Ferse gedämpft, was sich auf schmerzhafte Erkrankungen im Fuß-, Knie- oder sogar Hüftgelenk positiv auswirken kann. Beim Flügelabsatz wird durch Verbreiterung des Absatzes nach innen oder außen die Auftrittsfläche vergrößert und die Krafteinleitung des Fußes bei Fehlstellung des Rückfußes wirksam umgeleitet. Erhöhungen dienen dem Ausgleich von Beinlängendifferenzen. Beim Verkürzungsausgleich von mehr als 2 cm ist eine Sohlenerhöhung in Betracht zu ziehen, da durch die Absatzerhöhung allein ein Vorschub des Kniegelenkes bewirkt wird. Beinlängendifferenzen von mehr als 6 cm können durch Schuherhöhungen nicht mehr ausreichend kompensiert werden. In diesen Fällen ist eine orthetische Versorgung erforderlich (s. S. 129).
Orthesen
Orthesen
Orthesen sind äußere Kraftträger, die der Ruhigstellung, Entlastung oder Korrektur von Skelettabschnitten dienen.
Orthesen sind äußere Kraftträger, die der Ruhigstellung, Entlastung oder Korrektur von Skelettabschnitten dienen. Der Aufbau der Orthesen orientiert sich an der erforderlichen und gewünschten Stabilität.
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A 3.3 Konservative Therapie
A-3.9
Schienenhülsenapparat
A-3.9
Versorgung einer angeborenen Unterschenkelpseudarthrose bei 5-jährigem Jungen.
a
b
Orthesen für die untere Extremität bestehen in der Regel aus einer tragenden Schienenkonstruktion und Manschetten, die die Skelettabschnitte umfassen. Bei Anspruch an eine größtmögliche Stabilität muss die Manschette den Skelettabschnitt langstreckig als Hülse umkleiden (Schienenhülsenapparat, Abb. A-3.9). Bei geringen Anforderungen an die Stabilität ist lediglich eine ringförmige Umfassung des Skelettabschnitts durch Schellen erforderlich, was eine erhebliche Gewichtsreduktion der Orthese mit sich bringt (Schienenschellenapparat, z. B. Donjoy-Orthese). Bei ausgeprägten Instabilitäten oder auch Lähmungen sollten die in die Orthese eingebauten Gelenke feststellbar sein. Bei ausschließlich führenden Orthesen kann die Gelenkbeweglichkeit dagegen frei belassen oder im gewünschten Ausmaß beschränkt werden. Akzeptanz und Tragekomfort von Orthesen hängen im Wesentlichen von den verwendeten Materialien ab. Kunststoffe führen zu einer erheblichen Gewichtsreduktion, sind allerdings in der Regel nicht so hautfreundlich wie Stoffe und Leder. Gerade bei der Verordnung von Rumpforthesen werden deshalb Stoffe bevorzugt (Abb. A-3.10), solange es der dadurch erreichbare Stabilitätsgewinn erlaubt. Bei Leibbinden handelt es sich ausschließlich um aus Stoffen und halbelastischem Gummi gefertigte Gürtel, die der Unterstützung einer schwachen Bauchmuskulatur und damit der Erhöhung des intraabdominellen Druckes zur Unterstützung der Wirbelsäulenstabilität dienen. Wird eine stärkere Stabilisierung des Rumpfes und gleichzeitig Immobilisierung gewünscht, so sind Mieder angezeigt, bei denen der Stabilitätsgewinn durch das Einarbeiten von flexiblen Stäben erhöht werden kann. Bei Korsetts handelt A-3.10
Rumpforthesen
Orthesen für die untere Extremität werden bei Anforderungen an eine größtmögliche Stabilität als Schienenhülsenapparat (Abb. A-3.9), bei lediglich führender Funktion auch als Schienenschellenapparat konstruiert. Bei Instabilitäten oder Lähmungen sind die in die Orthese eingebauten Gelenke verriegelbar.
Bei der Verordnung von Rumpforthesen werden daher Stoffe bevorzugt, solange es der dadurch erreichbare Stabilitätsgewinn erlaubt (Abb. A-3.10). Bei Leibbinden handelt es sich um ausschließlich aus Stoffen gefertigte Gürtel, die der Unterstützung einer schwachen Bauchmuskulatur dienen. Bei Miedern kann durch das Einarbeiten von flexiblen Stäben die Stabilität erhöht werden. A-3.10
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A
Korsetts sind sehr stabile Stützkonstruktionen aus Schienen-Stoff, Schienen-Leder oder Kunststoffen. Sie sind zur Ruhigstellung (z. B. Spondylitiskorsett) oder zur Korrektur von Deformitäten bei Skoliose indiziert.
es sich um sehr stabile Stützkonstruktionen des Rumpfes, die entweder aus einer Schienen-Stoff-, Schienen-Leder- oder auch ausschließlich starren Kunststoffkonstruktion bestehen können. Sie sind vorwiegend zur Ruhigstellung bei entzündlichen Prozessen an der Wirbelsäule (Spondylitis-Korsett) oder auch zur Korrektur von Wirbelsäulendeformitäten (Skoliosekorsett, z. B. Milwaukee-Korsett, Boston-Korsett, s. S. 394) indiziert.
3.3.4 Bewegungstherapie
(Physiotherapie) Immobilisation ist mit zahlreichen Folgen verbunden („wer rastet, der rostet“), Bewegung ist stoffwechselfördernd.
▶ Merke.
3 Therapie
3.3.4 Bewegungstherapie (Physiotherapie) Maßnahmen zur Erhaltung und Wiederherstellung der Bewegungsfähigkeit stehen stets im Mittelpunkt orthopädisch-unfallchirurgischen Denkens. Bewegung ist nicht nur Fortbewegung, Bewegung ist das Grundprinzip des Lebens. Immobilisation ist mit zahlreichen Folgen verbunden („wer rastet, der rostet“), Bewegung ist stoffwechselfördernd. Als Leistungen des Bewegungsapparates gelten: (Gelenk-)Beweglichkeit, Kraft, Koordination und Ausdauer. Wenn auch die ganzheitlichen Auswirkungen der Bewegungstherapie nicht zu vernachlässigen sind, so steht im Rahmen therapeutischer Überlegungen doch eine bestimmte Zielvorstellung im Vordergrund. ▶ Merke. Die Bewegungstherapie gilt daher vorwiegend dem Ziel, den Bewe-
gungsumfang eines Gelenkes zu verbessern, die Muskulatur zu kräftigen, die Koordinationsfähigkeit zu schulen und die allgemeine körperliche Leistungsfähigkeit zu stärken. Bewegungstherapie des Gelenkes
Bewegungstherapie des Gelenkes
Die Erhaltung und Wiederherstellung der Gelenkbeweglichkeit kann durch aktive oder passive Bewegungstherapie erreicht werden.
Gelenkverletzungen können durch Verklebung der gelenkumfassenden Weichteile, Gelenkerkrankungen durch Schrumpfung von Kapselbandapparat, Sehnen und Muskulatur zu erheblichen Bewegungseinschränkungen führen. Gelenkkontrakturen behindern nicht nur den Bewegungsablauf, sondern auch die Nutrition des Gelenkes und wirken sich durch die erforderlichen Kompensationsmechanismen auch an benachbarten Gelenken aus. Ein vorrangiges Ziel der Physiotherapie ist daher die Erhaltung und Wiederherstellung der Gelenkbeweglichkeit. Dies kann durch aktive, d. h. durch den Patienten selbst ausgeführte oder passive, durch den Therapeuten vorgenommene Techniken erreicht werden.
Aktive Behandlungstechniken
Aktive Behandlungstechniken
Prinzip: Bei der aktiven Bewegungstherapie bewegt der Patient selbst. Der Therapeut gibt lediglich die Dosierung an.
Prinzip: Bei der aktiven Bewegungstherapie werden die Bewegungen vom Patienten selbst ausgeführt, der Therapeut gibt dabei in Abhängigkeit von der Belastungsfähigkeit der Strukturen die Dosierung der durchgeführten Bewegungstherapie an.
Indikation: Aktive Behandlungstechniken dienen vorwiegend dazu, die Beweglichkeit zu erhalten.
Indikation: Die aktiven Behandlungstechniken sind vor allem indiziert zur Erhaltung der Gelenkbeweglichkeit. Eine Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit ist durch aktive Techniken nur möglich, wenn Gelenkkontrakturen vorwiegend durch Muskelverkürzungen bedingt sind. Durch eine Aktivierung der Antagonisten kann dann eine Tonusminderung an den kontrakten Agonisten erreicht werden (Sherrington-Prinzip).
Techniken: Bei geführten Bewegungen wird der zu bewegende Körperteil vom Therapeuten unterstützt, so dass die Bewegungen ohne Eigenschwere erfolgen (z. B. nach nicht übungsstabilen Osteosynthesen).
Techniken: Bei den geführten Bewegungen wird der zu bewegende Körperteil vom Therapeuten unterstützt, so dass die Bewegungen ohne deren Eigengewicht erfolgen. Diese Therapie ist z. B. indiziert bei der Behandlung von nicht sicher übungsstabilen Frakturen mit oder ohne Osteosynthese oder nach Weichteiloperationen ohne primäre Belastungsfähigkeit. Bei der freien Bewegung darf der Patient das Gelenk gegen das Eigengewicht bewegen. Dies ist z. B. bei allen übungsstabilen operativen Versorgungen oder Verletzungen möglich. Bei Bewegungen gegen Widerstand steht neben einer Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit auch das Ziel einer verbesserten Muskelkoordination und Muskelkraft im Vordergrund. Derartige Techniken, zum Teil auf neurophysiologischer Basis, setzen belastungsstabile Strukturen der zu behandelnden Körperregion voraus.
Bei der freien Bewegung darf der Patient das Gelenk gegen das Eigengewicht bewegen (z. B. übungsstabile Osteosynthesen). Bei Bewegungen gegen Widerstand wird außer einer Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit auch eine verbesserte Muskelkoordination und Muskelkraft angestrebt. Sie setzen belastungsstabile Strukturen voraus.
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A 3.3 Konservative Therapie
Passive Behandlungstechniken
Passive Behandlungstechniken
Prinzip: Der Arzt oder Physiotherapeut versucht, verkürzte Strukturen zu dehnen.
Prinzip, Indikation: Mit passiven Behandlungstechniken werden verkürzte Strukturen gedehnt (Vernarbungen und Schrumpfungen der Kapselbandstrukturen).
Indikation: Passive Behandlungstechniken sind vorwiegend bei Vernarbungen und Schrumpfungen der Kapselbandstrukturen angezeigt. ▶ Merke. Die Besserungsfähigkeit einer Kontraktur ist umso geringer und lang-
▶ Merke.
wieriger, je länger sie bereits bestanden hat.
Techniken: Durchbewegung: Für die Erhaltung der Gelenkbeweglichkeit postoperativ oder nach Traumen werden Gelenke vom Physiotherapeuten durchbewegt. Diese Technik ist dann indiziert, wenn sich jede Aktivierung der Muskulatur verbietet oder diese nicht möglich ist. Diese Technik wird heute vielfach durch die Behandlung auf der Motor-Bewegungsschiene (kontinuierliche passive Bewegung, „continuous passive motion“) ersetzt (Abb. A-3.11). Hierbei wird die zu bewegende Extremität auf einer entsprechend konstruierten Bewegungsschiene gelagert, die ein andauerndes Durchbewegen des betroffenen Gelenkes ohne Muskelanspannung ermöglicht. So können Gelenkkontrakturen vermieden, die Schmerzhaftigkeit postoperativ oder nach Traumen erheblich gelindert und die Regenerationsfähigkeit von Knorpel- und Weichteilläsionen beschleunigt werden. Die Anwendung der motorischen Bewegungsschiene muss zeitlich limitiert bleiben. Eine derartig durchgeführte, passive Physiotherapie kann zu ausgeprägten Muskelatrophien führen und muss daher zum frühestmöglichen Zeitpunkt mit einer aktiven Bewegungstherapie kombiniert werden. Traktion, manuelle Therapie: Bei der Behandlung lang bestehender Bewegungseinschränkungen geringeren Ausmaßes haben sich die Traktionsbehandlung und Techniken der manuellen Therapie bewährt. Bei der Traktion werden an oberer und unterer Extremität durch intermittierend angebrachten Zug die periartikulären Weichteilverkürzungen langsam aufgedehnt. Vor allem die an Knie- und Ellbogengelenk störenden Streckdefizite stellen eine gute Indikation für die Traktionsbehandlung dar. Zum Standardrepertoir gehört sie auch bei der Behandlung von degenerativen Veränderungen der Lenden- (Schrägbrett; Schlingentisch, Abb. A-3.12) und der Halswirbelsäule (Glissonschlinge). Traktionsbehandlungen sind auch mit Techniken der manuellen Therapie (Chirotherapie) durch den Physiotherapeuten möglich. Der Therapeut kann dabei gezielt auf die biomechanischen Besonderheiten des Gelenkes eingehen (z. B. Wirbelsäule, Fingergelenke, Schultergelenke). Vor Anwendungen der manuellen Therapie muss die Diagnose, gegebenenfalls auch A-3.11
Motor-Bewegungsschiene mit kontinuierlicher passiver Bewegung
A-3.12
Techniken: Die Durchbewegung von Gelenken postoperativ oder nach Traumen gilt als leichteste Anwendung passiver Behandlungstechniken. Dies ist auch auf der Motor-Bewegungsschiene (kontinuierliche passive Bewegung, Abb. A-3.11) möglich.
Die Traktionsbehandlung ist als passive Behandlungstechnik vor allem bei lang bestehenden Bewegungseinschränkungen an Knie- und Ellenbogengelenk, aber auch zur Behandlung von degenerativen Veränderungen der Lenden- und der Halswirbelsäule geeignet (Abb. A-3.12). Bei der manuellen Therapie (Chirotherapie) geht der Therapeut gezielt auf die biomechanischen Besonderheiten des einzelnen Gelenkes ein, um dessen Bewegungsumfang zu verbessern.
Physiotherapie im Schlingentisch: unter partieller Aufhebung der Schwerkraft ist die mobilisierende Behandlung von Gelenken inklusive der Traktion möglich
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A
Bei konservativ nicht zu beeinflussenden Schrumpfungen von Kapselbandstrukturen kann eine Mobilisation des Gelenkes in Narkose erforderlich werden.
3 Therapie
durch ein Röntgenbild, gesichert sein, damit durch die Maßnahmen nicht pathologisch veränderte Knochenregionen (z. B. Wirbelmetastasen) gefährdet werden. Bei seit langer Zeit bestehenden und ausgeprägten Schrumpfungen der Kapselbandstrukturen ist ggf. eine Mobilisation des Gelenks in Narkose angezeigt. Diese Technik ist eine ärztliche Aufgabe und wird vor allem an Schulter- und Kniegelenk durchgeführt. Ziel ist es, die verkürzten und verklebten Kapselbandstrukturen geschlossen oder unter arthroskopischer Kontrolle aufzudehnen. Der Arzt darf dabei stets nur am kurzen Hebel der Extremität arbeiten, um Frakturen zu vermeiden.
Bewegungstherapie des Muskels
Bewegungstherapie des Muskels
Maßnahmen zur Verbesserung der Muskelkraft und ihrer Koordinationsfähigkeit werden gleichrangig wie solche zur Besserung der Gelenkbeweglichkeit eingesetzt; denn ohne Gelenkbeweglichkeit ist eine intakte Muskulatur undenkbar und umgekehrt.
Die Muskulatur spielt für die dauerhafte Leistungsfähigkeit des Haltungs- und Bewegungsapparates eine zentrale Rolle. Sie hält und bewegt die Strukturen. Aus diesem Grund werden physiotherapeutische Maßnahmen zur Verbesserung der Muskelkraft und ihrer Koordinationsfähigkeit gleichrangig wie solche zur Erhaltung und Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit eingesetzt. Grundsätzlich lassen sich diese Behandlungstechniken nicht streng voneinander unterscheiden, denn ohne Gelenkbeweglichkeit ist eine intakte Muskulatur undenkbar und umgekehrt. Im Hinblick auf die Leistungsanforderungen werden statische und dynamische Muskelarbeit unterschieden. Statische Muskelarbeit, d. h. das Halten einer Gelenkstellung oder Körperposition, ist auf Dauer unphysiologisch. Die Muskulatur ermüdet dabei rasch, weil die Blutzirkulation gering ist und die Versorgung mit Nährstoffen versiegt. Nicht nur im Alltag (langes Stehen oder Sitzen), sondern auch bei den Behandlungsprogrammen sollte die Muskulatur deshalb nach Möglichkeit immer dynamisch beansprucht werden. Im Rahmen eines Trainingsprogramms ist dies mit isometrischen Muskelübungen möglich. Bei isometrischen Muskelübungen wird bei gleich bleibender Länge des Muskels eine Muskelspannung gegen Widerstand aufgebaut (Abb. A-3.13). Bei rhythmischer Wiederholung dieser Muskelanspannung entsteht eine dynamische Muskelarbeit. Bei isotonischer Muskelübung wird der Muskel bei gleich bleibendem Widerstand verkürzt. Da eine rein isotonische Muskelkontraktion an zahlreichen Gelenken wegen der sich dabei verändernden Hebelverhältnisse nicht möglich ist, handelt es sich in den meisten Fällen um eine auxotonische Beanspruchung der Muskulatur (Mischform von isotonischer und isometrischer Beanspruchung). Besondere Aufmerksamkeit wird im Rahmen besonderer Behandlungsprogramme der Kraftleistung der Muskulatur geschenkt, da mit zunehmender Muskelatrophie Sekundärfolgen am Gelenk zu erwarten sind, die in die Arthrose einmünden, sog. Circulus vitiosus (Abb. A-3.14). An besonderen Trainingsapparaten können Ausdauerkraft und Schnellkraft der Muskulatur, insbesondere in der Rehabilitation von Sportlern gezielt trainiert werden. Einen besonderen Stellenwert hat hierbei das isokineti-
Die Muskulatur kann statische und dynamische Muskelarbeit leisten. Statische Muskelarbeit führt zu rascher Ermüdung. Bei Behandlungsprogrammen sollte daher die Muskulatur nach Möglichkeit immer dynamisch beansprucht werden. Dies gelingt mit isometrischen Muskelübungen. Bei isotonischer Muskelarbeit wird der Muskel dagegen bei gleich bleibendem Widerstand verkürzt (Abb. A-3.13).
Mangelnde Kraftleistung der Muskulatur führt insbesondere an vorgeschädigten Gelenken zu weiterer Instabilität und Arthrose (Abb. A-3.14). An besonderen Trainingsapparaten können Ausdauerkraft und Schnellkraft der Muskulatur gezielt trainiert werden. Einen besonderen Stellenwert hat das A-3.13
Muskelarbeit
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A 3.3 Konservative Therapie
A-3.14
Circulus vitiosus von Schmerz, Muskelatrophie und Arthrose
sche Krafttraining erlangt. Mit entsprechenden Geräten kann die Winkelgeschwindigkeit beim Bewegungsablauf eines Gelenkes konstant gehalten und somit die Verletzungsanfälligkeit des Gelenkes verringert und der Krafttrainingseffekt vergrößert werden.
Physiotherapie auf neurophysiologischer Basis Jede Bewegung des menschlichen Körpers wird von den propriozeptiven Organen kontrolliert und gesteuert. Insofern gibt es keine Physiotherapie ohne neurophysiologische Basis. Dieser Begriff hat sich für eine Reihe von Behandlungsmethoden eingebürgert, deren Techniken sich mit der motorischen Gesamtleistung des Menschen beschäftigen (Aufrichten, Sitzen, Stehen, Gehen). Sie erfordern einen höheren Aufwand und werden von den Krankenkassen auch besser vergütet. Der Methode von Bobath (Abb. A-3.15a) liegen vorwiegend Erfahrungen an spastisch gelähmten Patienten zugrunde. Die Behandlungstechniken konzentrieren sich darauf, dass durch das Training bestimmter Lage- und Stellreflexe die Spastizität gemindert und damit die koordinative Leistungsfähigkeit verbessert werden kann. Die entwicklungskinesiologische Diagnostik und Behandlungsmethode nach Vojta (Abb. A-3.15b) geht von der Erkenntnis aus, dass die Lokomotion des Menschen eine ursprünglich vorwiegend von Reflexen gesteuerte und später zur höchsten Reife ausgestattete Leistung darstellt. Mit der entwicklungskinesiologischen Diagnostik ist es möglich, eine Persistenz der motorischen Entwicklung zu erkennen und diese mit der Behandlung der Reflexlokomotion auf eine höhere Stufe anzuheben. Diese Methode wurde ursprünglich ebenfalls für die Behandlung spastisch gelähmter Patienten eingesetzt. Sie hat inzwischen jedoch auch Anwendung bei anderen orthoA-3.15
A-3.14
isokinetische Krafttraining, bei dem durch konstante Winkelgeschwindigkeiten beim Bewegungsablauf eines Gelenkes der Krafttrainingseffekt vergrößert werden kann. Physiotherapie auf neurophysiologischer Basis Da jede Bewegung des menschlichen Körpers propriozeptiv registriert wird, gibt es eigentlich keine Physiotherapie ohne neurophysiologische Basis. Dieser Begriff hat sich für Behandlungsmethoden eingebürgert, die sich mit der motorischen Gesamtleistung des Menschen beschäftigen. Man unterscheidet: Methode nach Bobath: Training bestimmter Lage- und Stellreflexe mindert die Spastizität (Abb. A-3.15a) Behandlung nach Vojta: Reflexlokomotion (Abb. A-3.15b)
Physiotherapie auf neurophysiologischer Basis
b
a
a Die Methode nach Bobath strebt über das Training von Lage- und Stellreflexen eine Verbesserung der koordinativen Leistungsfähigkeit an. b Die Methode nach Vojta trägt zur Bahnung von Reflexen bei, die die posturale Entwicklung und Lokomotion beeinflussen (hier Reflexkriechen).
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A
Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF): Auslösung komplexer Bewegungsmuster verbessert die neuromuskuläre Leistungsfähigkeit
Behandlungsmethode nach Brügger: Beseitigung des Ungleichgewichtes der Muskelgruppen (ggf. mit konsekutivem arthrotendomyotischen Blockierungsreflex) zur Wiederherstellung der optimalen Gelenkfunktion.
3 Therapie
pädischen Krankheitsbildern erfahren, bei denen nachweislich eine motorische Retardierung vorliegt (z. B. Hüftdysplasie, idiopathische Skoliose, Kontrakturen, Myelodysplasie, Schiefhals). Eine Verbesserung der Muskelkoordinationsfähigkeit wird auch mit anderen Verfahren angestrebt, die ihre Wirkung ganz überwiegend mit der Auslösung neurophysiologischer Mechanismen begründen. Bei der propriozeptiven neuromuskulären Fazilitation (PNF, Bewegungsbahnung nach Kabat) soll durch das Auslösen komplexer Bewegungsmuster („pattern“) die neuromuskuläre Leistungsfähigkeit insgesamt gebessert werden. Die Besonderheit derartiger Behandlungstechniken besteht darin, dass sie z. B. Gelenkkontrakturen nicht als lokales Phänomen interpretieren, sondern immer unter Berücksichtigung der gesamten Gliederkette in die Behandlung einbeziehen. Dieses gilt auch für die Behandlungsmethode nach Brügger. Sie geht davon aus, dass Muskel und Gelenk über die Propriozeption als Einheit funktionieren. Eine optimale Funktion ist nur bei einem Gleichgewicht zwischen Antagonisten und Agonisten gewährleistet. Ein Ungleichgewicht der Muskelgruppen durch irgendwelche Störfaktoren führt zur Auslösung des sog. arthrotendomyotischen Blockierungsreflexes, der mit speziellen Behandlungstechniken durchbrochen werden kann.
Geh-/Fortbewegungshilfen
Geh-/Fortbewegungshilfen
Bei vorübergehender oder dauernder Belastungsunfähigkeit der unteren Extremitäten sind Gehhilfen bis zur Rollstuhlversorgung erforderlich. Beim Gang mit einer Stockstütze kann die gegenseitige Extremität bereits bis zu 30 % entlastet werden. Eine Zusammenstellung der Geh- und Fortbewegungshilfen enthält Abb. A-3.16.
Bei vorübergehender oder dauernder Belastungsunfähigkeit der unteren Extremitäten ist die Versorgung mit Krückstöcken, Gehhilfen oder Rollstühlen erforderlich. Beim Gang mit einer Stockstütze kann die gegenseitige Extremität bereits bis zu 30 % entlastet werden (Fritzstock, Unterarmstütze, Achselstütze). Bei Entlastung durch eine Stockstütze soll diese daher auf der kontralateralen Seite getragen werden. Ist die Führung von Stockstützen wegen Kraftlosigkeit oder Koordinationsstörungen der oberen Extremitäten erschwert, sind Mehrpunktabstützungen erforderlich (VierPunkt-Stütze, Rollator). Bei völliger Gehunfähigkeit verbleibt die Versorgung mit einem Rollstuhl, der bei Lähmungen der unteren Extremität mechanisch, bei zusätzlichen Behinderungen der oberen Extremität elektrisch angetrieben wird. Eine Zusammenstellung der Geh- und Fortbewegungshilfen enthält Abb. A-3.16.
A-3.16
Geh- und Fortbewegungshilfen
Gangschule
Gangschule
Die Gangschule ist als funktionelles Training angezeigt, um die Koordination des Gangablaufs zu verbessern. Das Gehen mit Krückstöcken ist vor allem für ältere Patienten ungewohnt und sollte daher vor Operationen eingeübt werden. Die vollständige Entlastung eines Beines erfordert den 3-Punkte-Gang. Bei Teilbelastung darf das Bein dabei eine dosierte Kraft aufnehmen, die trainiert werden kann. Bei beidseitigen Affektionen der unteren Extremitäten ist der 4-Punkte-Gang sinnvoll. Der Durchschwunggang ist bei Lähmungen der unteren Extremitäten erforderlich. Die Einzelheiten der Gangschule können der Abb. A-3.17 entnommen werden.
Die Gangschule ist als funktionelles Training angezeigt, um die Koordination des Gangablaufs zu verbessern. Das Gehen mit Krückstöcken ist vor allen Dingen für ältere Patienten ungewohnt und muss trainiert sein. Bei geplanten Operationen ist es daher sinnvoll, den Gang an Krückstöcken schon vorher zu üben. Die vollständige Entlastung eines Beines nach Trauma oder Operation erfordert den 3-Punkte-Gang. Bei Teilbelastung darf das Bein eine dosierte Kraft aufnehmen, die auf einer Personenwaage trainiert werden kann (z. B. Teilbelastung 20 kg). Kann mehr als die Hälfte des Körpergewichtes von dem betroffenen Bein übernommen werden, so kann in der Regel auf den Gang mit einer Stockstütze übergegangen werden, die dann stets auf der Gegenseite des betroffenen Beines getragen werden muss. Mit dieser Art des Gangbildes kann auch bei chronischen Erkrankungen an der unteren Extremität eine wesentliche Entlastung und Schmerzlinderung bewirkt werden. Bei beidseitigen Affektionen der unteren Extremitäten ist das Gangbild im 4-Punkte-Gang sinnvoll, wobei wechselseitig Stock und Bein der Gegenseite nach vorn gesetzt werden. Der Durchschwunggang ist
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A 3.3 Konservative Therapie
A-3.17
Gangschule
A-3.17
bei Lähmungen der unteren Extremitäten erforderlich (z. B. Paraplegie, Kinderlähmung). Die Einzelheiten der Gangschule können der Abb. A-3.17 entnommen werden.
Stoffwechselgymnastik
Stoffwechselgymnastik
Ausdauer ist nicht nur eine Leistung der Muskulatur, sondern auch des gesamten Herz-Kreislauf-Systems. Bei hohen Anforderungen an die muskuläre Leistungsfähigkeit ist demgemäß ebenso ein Training des Herz-Kreislauf-Systems erforderlich wie bei herabgesetzter allgemeiner Leistungsfähigkeit, die auch die Gesamtleistungsfähigkeit der Stütz- und Bewegungsorgane beeinträchtigt. Spezielle krankengymnastische Behandlungsmethoden vorwiegend in Form einer Gruppengymnastik sind z. B. für Patienten mit Osteoporose, Morbus Bechterew, Herzinfarkt sowie peripheren Durchblutungsstörungen entwickelt worden. Besonders geriatrische Patienten in der Akutversorgung profitieren von der Stoffwechselgymnastik, da sie die Verletzungsfolgen meist unvorbereitet treffen.
Ausdauer ist nicht nur eine Leistung der Muskulatur, sondern auch des gesamten Herz-Kreislauf-Systems. Für Erkrankungen mit allgemein herabgesetzter Leistungsfähigkeit werden daher spezielle krankengymnastische Methoden vorwiegend in Form einer Gruppengymnastik angeboten (z. B. bei peripheren Durchblutungsstörungen, Osteoporose, Morbus Bechterew). Besonders geriatrische Patienten in der Akutversorgung profitieren von der Stoffwechselgymnastik, da sie die Verletzungsfolgen meist unvorbereitet treffen.
3.3.5 Ergotherapie Während sich die Bewegungstherapie unter dem Begriff der Krankengymnastik überwiegend mit den Funktionseinschränkungen am Rumpf und den Gliedmaßen befasst, konzentrieren sich die Behandlungsmethoden der Ergotherapie auf Erkrankungen an den oberen Extremitäten und hier insbesondere der Hand. Durch die Erhaltung, Wiederherstellung oder Anpassung der funktionellen Leistungsfähigkeit an der oberen Extremität wird als Ziel die Selbstständigkeit in den Verrichtungen des täglichen Lebens und die berufliche Wiedereingliederung angestrebt. Die Maßnahmen der Ergotherapie beginnen bei Erkrankungen und Verletzungen als Prävention bereits unmittelbar nach deren Versorgung durch Lagerung der Extremitäten zur Vermeidung von Gelenkkontrakturen (Lähmungen, schwere Handverletzungen). Bei chronisch deformierenden Gelenkerkrankungen ist eine Schulung der betroffenen Patienten erforderlich, um durch das alltägliche Verhalten einem Fortgang der Erkrankung keinen Vorschub zu leisten. Für die Wiederherstellung der Gelenkfunktionen nach Trauma oder chronischer Erkrankung werden von der Ergotherapie Methoden eingesetzt, die sich an den Funktionen des täglichen Lebens oder auch im Beruf orientieren (Abb. A-3.18). Die Ziele der ergotherapeutischen Behandlung decken sich hier weitgehend mit denen der kran-
3.3.5 Ergotherapie
Die Ergotherapie strebt durch die Erhaltung, Wiederherstellung oder Anpassung der funktionellen Leistungsfähigkeit eine Selbstständigkeit der Erkrankten in den Verrichtungen des täglichen Lebens und deren berufliche Wiedereingliederung an.
Eine wichtige Maßnahme der Ergotherapie ist die Prävention von Erkrankungs- und Verletzungsfolgen durch Lagerung und Schienung von Extremitäten in Funktionsstellung.
Für die Wiederherstellung der Gelenkfunktionen nach Trauma oder chronischer Erkrankung werden Methoden eingesetzt, die sich an den Funktionen des täglichen
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A
A-3.18
3 Therapie
Ziele und Methoden der Ergotherapie
Lebens oder des Berufes orientieren (Abb. A-3.18). Kann eine normale Gelenkfunktion nicht wiederhergestellt werden, versucht die Ergotherapie durch Kompensationsmechanismen die gestörten Funktionen weitgehend zu ersetzen (z. B. Umschulung des Rechtshänders auf die linke Hand, Schulung von Trickbewegungen).
kengymnastischen Behandlung. Kann eine normale Gelenkfunktion nicht wiederhergestellt werden, versucht die Ergotherapie über das Ziel der krankengymnastischen Behandlung hinaus Kompensationsmechanismen zu vermitteln, mit denen die gestörten Funktionen weitgehend ersetzt werden können. Schwere Funktionseinschränkungen der rechten Hand beim Rechtshänder können z. B. durch ein Umschulen auf die linke Hand fast völlig kompensiert werden. Durch die Schulung von Trickbewegungen lassen sich funktionelle Einschränkungen in ihrer Auswirkung deutlich mildern (z. B. das Anziehen von Schuhen hinter dem Gesäß bei Patienten mit versteiften Hüftgelenken).
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A 3.3 Konservative Therapie
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Wenn durch die Schulung von körpereigenen Kompensationsmechanismen keine völlige Anpassung an die Funktionen des täglichen Lebens oder im Beruf möglich ist, versucht die Ergotherapie durch die Versorgung mit Hilfsmitteln oder durch die Anpassung des häuslichen oder beruflichen Arbeitsplatzes eine größtmögliche Selbstständigkeit des Patienten wiederherzustellen. Die Hilfsmittelversorgung ist eine besonders anspruchsvolle Aufgabe des Ergotherapeuten, weil sie – einfallsreich ausgeführt – vielen Patienten mit hochgradigen Funktionsstörungen die Selbstständigkeit erhalten kann. Vom einfachsten Hilfsmittel (verlängerter Schuhlöffel bei ausgeprägter Beugebehinderung des Hüftgelenkes) über die Orthesenversorgung (zur Stützung oder Einstellung eines Gelenkes in Gebrauchsstellung) bis zur Rollstuhlversorgung ist eine Vielzahl von sehr individuellen Hilfsmittelversorgungen möglich. Um eine optimale Versorgung zu gewährleisten, muss der Ergotherapeut die gedankliche Verknüpfung von der funktionellen Behinderung zu deren Auswirkung im alltäglichen Leben herstellen können.
Reichen Kompensationsmechanismen nicht mehr aus, so versucht die Ergotherapie durch die Versorgung mit Hilfsmitteln oder durch die Anpassung des häuslichen oder beruflichen Arbeitsplatzes eine größtmögliche Selbstständigkeit des Patienten wiederherzustellen. Für die Hilfsmittelversorgung muss der Ergotherapeut die gedankliche Verknüpfung von der funktionellen Behinderung zu deren Auswirkung im alltäglichen Leben herstellen können.
3.3.6 Physikalische Therapie
3.3.6 Physikalische Therapie
Der Mensch ist alltäglich den physikalischen Bedingungen seiner Umwelt ausgesetzt (z. B. Wärme, Kälte). Es ist eine Erfahrung, dass diese den Verlauf von Krankheiten beeinflussen können, insbesondere auch an den Stütz- und Bewegungsorganen. Viele dieser Zusammenhänge (z. B. Klimaeinflüsse) sind bisher kaum fassbar. Bekannte positive Auswirkungen physikalischer Einflüsse werden im Rahmen der physikalischen Therapie genutzt.
Bekannte positive Auswirkungen physikalischer Einflüsse (z. B. Wärme, Kälte) werden im Rahmen der physikalischen Therapie genutzt.
▶ Merke. Die Indikation für Maßnahmen der physikalischen Therapie wird von der
▶ Merke.
zugrunde liegenden Erkrankung bestimmt. Art und Ort des Prozesses sind entscheidend für die Anwendung einzelner Verfahren, da sowohl deren Wirkungsmechanismen als auch deren Tiefenwirkung unterschiedlich sind. Zur differenzierten Indikation siehe Tab. A-3.5. Abb. A-3.19 verdeutlicht diese Indikationsstellung am Beispiel von Wirbelsäulenerkrankungen.
A-3.5
Zur differenzierten Indikation s. Tab. A-3.5 und Abb. A-3.19.
Differenzierte Indikation der physikalischen Therapie
Methode
Art und Wirkungsmechanismus
Ort der Erkrankung und spezielle Tiefenwirkung
Wärme/Kälte (s. u.)
Nozizeptorenhemmung/Vasodilatation, Metabolismus
oberflächliche Strukturen
Wasserbehandlung (s. S. 59)
Aufhebung der Schwerkraft/Metabolismus
ganzer Körper
Massage (s. S. 59)
Nozizeptorenhemmung/Vasodilatation
Haut, Muskeln
Metabolismus
ganzer Körper
Elektrobehandlung (S. 60) Gleichstrom Reizstrom
Nerv- und Muskelstimulation
Nerven, Muskeln
Diadynamik
analgetisch
Nerven
Mittelfrequenz
Muskelstimulation
Muskeln
Hochfrequenz
Wärme/Vasodilatation
tief liegende Strukturen
Ultraschallbehandlung (s. S. 61)
Wärme/Gewebeauflockerung
Strahlenbehandlung Infrarot
Vasodilatation
oberflächliche Strukturen
Röntgen
Metabolismus (Entzündung)
tief liegende Strukturen
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A
A-3.19
Differenzierte Indikation der physikalischen Therapie an der Wirbelsäule
Wärme- und Kältetherapie (Thermo- und Kryotherapie) Wärme- und Kältebehandlungen haben identische Wirkungsmechanismen:
neurophysiologisch: Durch den Zustrom afferenter Impulse aus Temperaturrezeptoren ist eine Hemmung nozizeptiver Afferenzen möglich (s. Abb. A-3.4, S. 43) vasomotorisch: Wärme führt zu einer primären, Kälte nach einer Vasokonstriktion zu einer Vasodilatation mit umschriebener Hyperämie metabolisch: Wärme beschleunigt, Kälte verlangsamt die Aktivität biochemischer Vorgänge.
Indikation (bestimmt durch die physikalische Wirkung): Die Wärmetherapie ist vor allem zur Verbesserung der Trophik bei chronischen Erkrankungen, die Kältetherapie dagegen bei akut entzündlichen Veränderungen und bei frischer Verletzung der Stütz- und Bewegungsorgane angezeigt (Tab. A-3.6).
A-3.6
3 Therapie
Wärme- und Kältetherapie (Thermo- und Kryotherapie) Wärme- und Kältebehandlung haben aus physikalischer Sicht identische Angriffspunkte. Ihre Wirkung ist von der Intensität und der Dauer des einwirkenden Reizes abhängig. Wirkungsmechanismen: neurophysiologisch : Wärme und Kälte werden von den Temperaturrezeptoren der Haut registriert und über den Tractus spinothalamicus nach zentral weitergeleitet. Durch einen starken Zustrom afferenter Impulse ist eine Hemmung nozizeptiver Afferenzen möglich (s. Abb. A-3.4, S. 43) vasomotorisch : Wärme führt zu einer Dilatation der Gefäße und damit zu einer Hyperämie in den erwärmten Organen. Durch Kälte kommt es zunächst zu einer Vasokonstriktion, sekundär nach Beendigung des Kältereizes zu einer Vasodilatation mit umschriebener Hyperämie (Hautrötung nach Ablegen eines Eisbeutels); metabolisch : Wärme führt zu einer Beschleunigung metabolischer Prozesse, zum vermehrten Anstrom von Nährsubstraten, zum verbesserten Abtransport von Stoffwechselschlacken und zur Detonisierung der Muskulatur. Kälte dagegen verlangsamt die Aktivität biochemischer Vorgänge.
Indikation (ergibt sich aus den Wirkungen der Wärme- und Kältebehandlung): Die Wärmetherapie ist vor allem indiziert zur Verbesserung der Trophik bei chronischen Erkrankungen der Stütz- und Bewegungsorgane (Tab. A-3.6). Die Kältetherapie dagegen eignet sich wegen ihrer stoffwechselsenkenden und analgetischen Wirkung vorwiegend für akut entzündliche Veränderungen der Strukturen und bei frischer Verletzung. In Abhängigkeit vom Stadium einer Erkrankung
A-3.6
Indikationen und Applikationsformen der Wärme- und Kältebehandlung
Indikation
physikalische Therapie der Wahl
Applikationsform
chronische degenerative Erkrankungen Muskelverhärtungen
Wärmetherapie
Dampf Wärmepackung (Fango) Infrarot Warmwasser wärmende Textilien Elektrotherapie (Kurzwelle)
akut entzündliche Erkrankungen frische Verletzungen
Kältetherapie
Kältegel Eispackung Kaltwasser Kältekammer
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A 3.3 Konservative Therapie
kann es deshalb durchaus angezeigt sein, die primär eingeleitete Kältetherapie in eine Wärmebehandlung zu ändern.
Applikation: Die Applikationsform für Wärme und Kälte muss sich vorwiegend danach richten, welche Strukturen von deren physikalischer Wirkung erreicht werden sollen. Bei Wärmebehandlung ist mit Dampfbehandlungen, Wärmepackungen und Infrarotbestrahlung, bei Kältebehandlung mit Kältegel oder Eispackungen in der Regel nur ein Einfluss auf oberste Körperschichten (Kutis, Subkutis und oberflächlich gelegene Muskel- und Gelenkpartien) möglich. Tiefer gelegene Gelenke, wie z. B. Hüftgelenk oder Wirbelsäulenabschnitte sind mit Wärmeanwendungen nur in Form von Elektrobehandlung erreichbar (Abb. A-3.19).
Die Applikationsform ist von der erforderlichen Tiefenwirkung abhängig. Wärme- oder Kältepackungen erreichen nur die obersten Körperschichten. In tiefer gelegenen Strukturen ist Wärme nur durch Elektrobehandlung zu erzeugen (Abb. A-3.19).
Wasserbehandlung
Wasserbehandlung
Im Wasserbad werden die physikalischen Wirkungen von Wärme und Kälte auf den gesamten Körper übertragen und damit vervielfacht. Neben diesen physikalischen werden auch chemische Wirkungen der Bäder diskutiert. Schwefel soll perkutan resorbiert und in Bindegewebe und Knorpel eingebaut werden können, CO2-Bäder und Stanger-Bäder sollen eine allgemein Herz-Kreislauf- und vegetativ-stabilisierende Wirkung haben. Durch die Aufhebung der Schwerkraft im Wasserbad (Abb. A-3.20) lässt sich das Körpergewicht bis auf ein Zehntel reduzieren. Im Bewegungsbad kann deshalb bei Aufhebung des Eigengewichts eine besonders wirksame auf das Gelenk gerichtete Physiotherapie betrieben werden. Aus diesem Grund bedarf die Bewegungstherapie im Bad einer wohl überlegten Indikation, um durch die scheinbare Leichtigkeit der Bewegung die Gelenkstrukturen nicht zu überfordern. Von besonderer Bedeutung ist die Bewegungsbehandlung im Wassergraben. Hier wird unter Aufhebung oder Reduktion der Schwerkraft bei nur eingeschränkt belastbaren Extremitäten frühzeitig der Gangablauf trainiert. Diese Behandlung ist deshalb vorwiegend bei älteren Patienten von großer Bedeutung.
Im Wasserbad werden die physikalischen Wirkungen von Wärme und Kälte auf den gesamten Körper übertragen.
A-3.20
Im Bewegungsbad wird der Auftrieb genutzt, um bewegungsschmerzhafte Strukturen zu entlasten und schmerzfreie Bewegungsübungen durchzuführen.
Wegen der Aufhebung der Schwerkraft kann im Wasserbad eine besonders wirksame auf das Gelenk gerichtete Physiotherapie betrieben werden (Abb. A-3.20). Im Wassergraben kann unter dosierter Reduzierung der Schwerkraft bei reduziert belastbaren Extremitäten frühzeitig der Gangablauf trainiert werden.
A-3.20
Massage
Massage
Dass das Durchkneten der Haut über schmerzhaften Gelenken eine schmerzlindernde Wirkung entfaltet, ist jedem Patienten mit einer Prellung oder mit chronisch deformierenden Gelenkerkrankungen bekannt. Die Wirkung der Massage lässt sich dabei überwiegend auf neurophysiologische Phänomene zurückführen. Durch den starken Einstrom afferenter Impulse aus Druckrezeptoren der Haut lässt sich die Afferenz aus Nozizeptoren blockieren (s. Abb. A-3.4, S. 43). Über diesen neurophysiologischen Mechanismus hinaus kann durch die Massage eine Hyperämisierung in Kutis, Subkutis, Muskel- und Bindegewebspartien erreicht werden. Durch einen verbesserten Abtransport von Stoffwechselschlacken und den durch die Massage gesteigerten Lymphabtransport können Muskelhärten (Myogelosen) beseitigt werden. Diese Wirkungen stehen bei speziellen Techniken (z. B. Bindegewebsmassage, Lymphdränage) im Vordergrund.
Die Wirkung der Massage lässt sich überwiegend auf neurophysiologische Phänomene zurückführen. Durch den starken Einstrom afferenter Impulse aus Druckrezeptoren der Haut lässt sich die Afferenz aus Nozizeptoren blockieren (s. Abb. A-3.4, S. 43). Darüber hinaus kann durch die Massage eine Hyperämisierung in Kutis, Subkutis, Muskelund Bindegewebspartien und damit ein verbesserter Abtransport von Stoffwechselschlacken erreicht werden.
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Eine Indikation für die Massagebehandlung besteht daher vor allem bei schmerzhaften Myogelosen der Muskulatur, Lymphabflussstörungen des Bindegewebes und schmerzreflektorisch bedingten Funktionsstörungen. Der Muskel kann durch Massage tonisiert oder detonisiert werden.
Eine Indikation für eine Massagebehandlung besteht deshalb vorwiegend bei schmerzhaften Myogelosen der Muskulatur und Lymphabflussstörungen des Bindegewebes. Der Muskel kann dabei tonisiert oder detonisiert werden. Darüber hinaus kann sie auch angewendet werden bei schmerzhaften Erkrankungen der Stütz- und Bewegungsorgane, deren Schmerzempfindung sich ausschließlich reflektorisch durch von der Haut ausgelöste Mechanismen beeinflussen lässt.
Elektrobehandlung
Elektrobehandlung
ein Transport von Ionen Depolarisation an der Zellmembran mit Kontraktion einer Muskelzelle oder Erregung einer Nervenzelle durch Konzentration des Stromflusses Wärmeerzeugung im Gewebe. Therapeutisch werden Gleichstrom (Galvanisation), niederfrequente (0 bis 1000 Hz), mittelfrequente (1000 Hz bis 1000 kHz) und hochfrequente (über 1000 kHz) Ströme unterschieden.
Mit elektrischen Strömen lassen sich verschiedene biologische Wirkungen im menschlichen Körper entfalten: Die Wirkungen elektrischer Ströme sind: ein Transport von Ionen (gerichteter Transport bei Gleichstrom, Pendelbewegung bei Wechselstrom) Depolarisierung an der Zellmembran zur Auslösung eines Aktionspotenzials mit der Wirkung einer Kontraktion einer Muskelzelle oder einer Erregungsfortleitung an der Nervenzelle durch Konzentration des Stromflusses Reibung zwischen Ladungsträgern und Gewebe mit der Wirkung einer Erwärmung. Um die biologischen Wirkungen zu erzielen, werden unterschiedliche Stromarten eingesetzt: Gleichstrom (Galvanisation), niederfrequente (0 bis 1000 Hz), mittelfrequente (1000 Hz bis 1000 kHz) und hochfrequente (über 1000 kHz) Ströme.
Die Gleichstrombehandlung wird vor allem in Form der hydroelektrischen Bäder angewandt. Durch Zusatz ionisierender Substanzen kann eine perkutane Resorption von Pharmaka erreicht werden (Iontophorese).
Niederfrequente Ströme werden bei der Reizstromtherapie und diadynamischen Strombehandlung eingesetzt. Die Reizstromtherapie eignet sich zur Stimulation der Muskulatur nach Verletzungen oder Krankheit. Dabei wird das elektrische Verhalten der Muskulatur (IT-Kurve) genutzt, um denervierte Muskulatur selektiv zu reizen (Abb. A-3.21). A-3.21
3 Therapie
Die Gleichstrombehandlung wird vor allem in Form hydroelektrischer Bäder angewandt. Dabei wird entweder bei einem Vollbad der gerichtete Strom durch den gesamten Körper geleitet (Stanger-Bad) oder durch die Anwendung von Teilbädern an Arm und Bein auf isolierte Körperabschnitte verteilt (sog. Zellenbäder). Durch Zusatz ionisierender Substanzen kann eine perkutane Resorption von Pharmaka erreicht werden. Dies ist auch mit der sog. Iontophorese lokal über erkrankten Körperregionen möglich. Dabei werden hyperämisierende, analgesierende und entzündungshemmende Stoffe angewendet. Die Therapie mit niederfrequenten Strömen hat sich vor allem in Form der Reizstromtherapie und der Therapie mit diadynamischen Strömen bewährt. Die Reizstromtherapie wird zur Stimulation von Muskulatur eingesetzt, um der nach Verletzung oder Krankheit entstehenden Muskelatrophie vorzubeugen oder diese zu verbessern. Die Reaktion der Muskulatur auf Dreieck- und Rechteck-Impulse wird durch die IT-Kurve (Stromstärke/Impulsdauer) charakterisiert (Abb. A-3.21). Bei Denervierung der Muskulatur kommt es zu typischen Veränderungen der IT-Kurve, die auch eine selektive Reizung denervierter Muskulatur durch entsprechende Impulse ermöglicht.
Reizstromtherapie und Elektrophysiologie
Reizzeit-Spannungs-(= Stromstärken-)Kurve (IT-Kurve) der Muskulatur für Dreieck- und Rechteck-Impulse. Rheobase: niedrigste zur Auslösung einer Muskelerregung führende Stromstärke Chronaxie: Impulsdauer bei doppelter Rheobase IT-Kurve gesunder (B) und denervierter (A) Muskulatur für Dreieckimpulse: bei Reizung im roten Bereich (Dreieckimpuls, C) kann gelähmte Muskulatur selektiv stimuliert werden.
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A 3.3 Konservative Therapie
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Diadynamische Ströme bestehen aus einem Gleichstromanteil und einer niederfrequenten Komponente. Sie besitzen eine ausgeprägte analgetische Wirkung, die mit dem Gleichstromanteil zunimmt. Diadynamische Ströme sind deshalb bei allen schmerzhaften Erkrankungen der Stütz- und Bewegungsorgane indiziert. Bei der transkutanen, elektrischen Nervenstimulation (TENS) wird der afferente Zustrom zu den Hinterhornganglien erhöht und damit die dort eingehende Schmerzafferenz blockiert. Diese niederfrequente Elektrobehandlung ist deshalb vor allem für die Behandlung von chronischen Schmerzprozessen geeignet.
Diadynamische Ströme besitzen eine ausgeprägte analgetische Wirkung. Sie sind bei allen schmerzhaften Erkrankungen der Stützund Bewegungsorgane indiziert.
Bei mittelfrequenten Strömen ist eine Reaktion der Muskelzelle auf jeden einzelnen Stimulus nicht mehr möglich. Es kommt zu einer reaktiven Depolarisation mit den Folgen einer lokalen Muskelkontraktion ohne sensible Belästigung. Die Mittelfrequenztherapie wird deshalb vorwiegend zur Vermeidung von Muskelatrophien und zum Wiederaufbau von Muskulatur nach Traumen und Immobilisation eingesetzt.
Die transkutane, elektrische Nervenstimulation (TENS) führt zu einer Blockierung von Schmerzafferenzen an den Hinterhornganglien. Sie eignet sich für die Behandlung chronischer Schmerzprozesse. Bei mittelfrequenten Strömen entsteht eine Dauerdepolarisation mit den Folgen einer lokalen Muskelkontraktion. Sie wird vorwiegend zur Behandlung und Vermeidung von Muskelatrophien nach Traumen und Immobilisation eingesetzt.
Bei der Hochfrequenztherapie werden elektrische bzw. magnetische Felder (Kurzwelle) oder elektromagnetische Wellen (Dezimeterwelle, Mikrowelle) erzeugt, deren Energie zur Wärmeerzeugung im Körper ausgenutzt werden kann. Mit steigender Frequenz nimmt die Eindringtiefe hochfrequenter Ströme ab. Die Kurzwelle besitzt deshalb die beste Tiefenwirkung, während die Eindringtiefe von Mikrowellen nur wenige cm beträgt. Die Indikation für hochfrequente Ströme ergibt sich überall dort, wo durch eine übliche Wärmebehandlung (s. S. 58) keine ausreichende Tiefenwirkung erreicht werden kann.
Bei der Hochfrequenztherapie wird die Energie von elektromagnetischen Wellen zur Wärmeerzeugung im Körper genutzt.
Ultraschallbehandlung
Ultraschallbehandlung
Wärmeerzeugung ist auch die wesentliche Wirkung der Ultraschallbehandlung. Die Wärmeenergie entsteht vorwiegend an Grenzzonen unterschiedlicher Dichte. Dabei kommt es auch zur Auflockerung des Gewebes, so dass die Ultraschallbehandlung in erster Linie zur Auflockerung von Tendinosen und zur Auflösung von Verklebungen eingesetzt wird. Die hochenergetische Stoßwellentherapie wird, analog der Lithotripsie bei Nierensteinen, zur Zertrümmerung von Weichteilverkalkungen, insbesondere an der Schulter, empfohlen. Da sich diese jedoch häufig spontan zurückbilden, ist die Effizienz dieser Behandlungsmethode z. T. umstritten. Metaanalysen zeigen, dass die extrakorporale Stoßwellentherapie bei der Tendinosis calcarea der Schulter, bei der Epicondylopathia humeri und beim Fersensporn gleich wirksam ist wie operative Methoden. Die Stoßwellentherapie soll sich auch bei Knochenheilungsstörungen und Pseudarthrosen günstig auswirken, da die Schallwellen zur Mikrodestruktion der Knochenenden und damit zu deren Auffrischung führen können. Allerdings liegen hierzu bisher nur wenige gesicherte Ergebnisse vor.
Sie führt ebenfalls zur Wärmeentwicklung an den Grenzzonen verschiedener Gewebe. Wegen der dabei auftretenden Gewebeauflockerung wird sie vor allem bei Tendinosen und Verklebungen eingesetzt.
Strahlenbehandlung
Strahlenbehandlung
Durch Ultrarotstrahlung (UR-Strahlung, auch Infrarotstrahlung) wird Wärme erzeugt, deren Eindringtiefe jedoch nur äußerst gering ist. Eine Indikation für UR-Bestrahlungen besteht deshalb nur dann, wenn durch Erwärmung von Kutis oder Subkutis ein positiver Einfluss auf Erkrankungen der Stütz- und Bewegungsorgane möglich ist (vgl. Abb. A-3.19, S. 58). Eine Therapie mit Röntgenstrahlen ist vor allem bei rasch wachsenden, malignen Tumoren angezeigt. Eine Röntgenbestrahlung bis zu 5 Gy (Gray) kann jedoch auch als „Entzündungsbestrahlung“ zur Schmerzlinderung und Dämpfung metabolischer Prozesse bei akut entzündlichen Erkrankungen (aktivierte Arthrose, Morbus Bechterew) und zur Vermeidung von postoperativen Verkalkungen nach Endoprothesenimplantation eingesetzt werden.
Durch Ultrarot-(Infrarot-) Bestrahlung wird Wärme erzeugt, deren Eindringtiefe jedoch gering ist.
3.3.7 Medikamentöse Therapie
3.3.7 Medikamentöse Therapie
Die Möglichkeiten einer kausalen medikamentösen Behandlung sind in der Orthopädie und Unfallchirurgie beschränkt. Lediglich bei Hormonstoffwechselstörungen oder bei Störungen im Kalziummetabolismus kann durch eine medikamentöse Therapie die Erkrankung kausal angegangen werden. Dafür nimmt die symptomatische, medikamentöse Therapie einen umso breiteren Raum ein (Tab. A-3.7). Dazu gehören:
Da die Möglichkeiten einer kausalen medikamentösen Behandlung in der Orthopädie und Unfallchirurgie begrenzt sind, nimmt die symptomatische medikamentöse Therapie einen breiten Raum ein (Tab. A-3.7). Dazu gehören:
Die hochenergetische Stoßwellentherapie findet Anwendung bei der Zertrümmerung von Weichteilverkalkungen, Tendinosis calcarea, bei der Epicondylopathia humeri und beim Fersensporn, weiterhin bei Knochenheilungsstörungen und Pseudarthrosen.
Eine Therapie mit Röntgenstrahlen ist in erster Linie bei rasch wachsenden malignen Tumoren angezeigt. Sie kann jedoch auch als entzündungs- und schmerzhemmende Bestrahlung bei akut entzündlichen Erkrankungen (aktivierte Arthrose, Morbus Bechterew) eingesetzt werden.
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A
A-3.7
3 Therapie
A-3.7
Medikamentöse Therapie in der Orthopädie-Unfallchirurgie
kausal Hyperparathyreoidismus
→
Ca2+-Bilanzierung
Hypophysenunterfunktion
→
STH
Rachitis, Osteomalazie
→
Vitamin D
[bakterielle Entzündungen
→
Antibiotika]
Schmerz
→
Analgetika, Sedativa, Lokalanästhetika, Tranquilizer, Spasmolytika
Trauma
→
Analgetika, Sedativa, Antiphlogistika, Opiate
Muskelhärten, -verspannungen
→
Myotonolytika
abakterielle Entzündung
→
Antiphlogistika
Knorpeldegeneration
→
Antiarthrotika?
symptomatisch
Analgetika: Es werden vor allem peripher wirkende Analgetika verwendet. Zentrale Analgetika (Opioide) werden nur postoperativ oder bei Tumorschmerzen verordnet. Eine Analgesie kann auch mit Sedativa, Antidepressiva, Tranquilizern, Myotonolytika und Spasmolytika erreicht werden.
Analgetika: Schmerzlindernde Medikamente finden in der Orthopädie vor allem in Form der sog. peripheren Analgetika Verwendung. Die Verordnung zentraler Analgetika (Opioide) ist die Ausnahme (postoperativ, Tumoren). In Abhängigkeit von der Art des Schmerzzustandes kann eine Analgesie auch mit Sedativa, Antidepressiva, Tranquilizern, Myotonolytika und Spasmolytika erreicht werden.
Antiphlogistika: Ein nichtsteroidales Antiphlogistikum ist das Mittel der Wahl bei entzündlichen Reizzuständen oder eigenständigen Entzündungen.
Antiphlogistika: Schmerzzustände im Bewegungsapparat gehen in der Regel von einer entzündlichen Reizung oder eigenständigen Entzündung aus. Insofern stellt ein nichtsteroidales Antiphlogistikum das Mittel der Wahl bei der Behandlung von Schmerzzuständen an den Haltungs- und Bewegungsorganen dar. Kortikosteroide sind nur bei schwersten Schmerzzuständen (z. B. akute Ischialgie) angezeigt. Die chronische Anwendung von Kortikosteroiden kann zur Entstehung von Osteoporose, Muskelatrophie und Knochennekrosen führen.
Kortikosteroide sind nur selten angezeigt. Ihre Anwendung kann zur Osteoporose, Muskelatrophie und Knochennekrosen führen. Antiarthrotika: Die Wirksamkeit von Chondroprotektiva ist umstritten. Sicher ist, dass sie die Schmerzhaftigkeit von Arthrosen günstig beeinflussen.
Antibiotika: Der Einsatz von Antibiotika soll nur gezielt nach Austestung des Erregers entsprechend dem Antibiogramm vorgenommen werden.
Antiarthrotika: Die Wirksamkeit von sog. Chondroprotektiva (Knorpelaufbauund Knorpelschutzsubstanzen) ist umstritten. Präparate mit knorpeleigenen Substanzen (Mukopolysaccharide, Glukosaminoglykane oder Knorpelzellaufbereitungen) sollen in den Knorpelstoffwechsel eingeschleust werden und damit zur beschleunigten Reparation von Knorpelläsionen beitragen. Hyaluronsäure hat darüber hinaus einen positiven Effekt auf die Schmierung des Gelenkes. Sicher ist, dass sie die Schmerzhaftigkeit von Arthrosen günstig beeinflussen. Antibiotika: Bei allen septischen Erkrankungen der Stütz- und Bewegungsorgane ist der gezielte Einsatz von Antibiotika angezeigt. Die Auswahl des Antibiotikums richtet sich nach dem Ergebnis des Antibiogramms. Bei bestimmten Risikofaktoren (Alter, Begleiterkrankungen, Diabetes mellitus) hat sich die prophylaktische Gabe von Antibiotika bei Operationen bewährt. Dabei kann die Gabe des Antibiotikums auf ein („single shot“) bis drei Tage beschränkt werden (s. S. 235).
Applikationsformen
Applikationsformen
Bei den zahlreichen chronischen Erkrankungen können die Medikamente in der Regel oral verabreicht werden.
Bei den zahlreichen chronischen Erkrankungen der Stütz- und Bewegungsorgane ist eine orale Gabe meist ausreichend. Eine parenterale Gabe ist nur bei akuten Erkrankungen und Verletzungen oder zum gezielten Einsatz spezieller Medikamente erforderlich (z. B. bei Heparin zur Thromboseprophylaxe). Für den gezielten lokalen Einsatz haben sich lokale Injektionen mit Lokalanästhetika bewährt. Diese Form der Neuraltherapie kann nicht nur therapeutisch, sondern auch differenzialdiagnostisch eingesetzt werden: Bei schwer zu differenzierenden Schmerzzuständen an Wirbelsäule und Gelenken können durch die Injektion von geringen Mengen eines Lokalanästhetikums der Schmerzort und die Schmerzursache
Der gezielte Einsatz von Lokalanästhetika hat sich im Rahmen der Neuraltherapie bewährt. Dabei handelt es sich nicht nur um eine therapeutische, sondern auch eine wichtige differenzialdiagnostische Maßnahme: Bei schwer zu differenzierenden
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A 3.3 Konservative Therapie
A-3.22
Zugänge für Gelenkpunktionen
genau lokalisiert und damit der Therapieplan entsprechend ausgestaltet werden. Gleichzeitig kann durch mehrfache Applikationen von Lokalanästhetika der Circulus vitiosus von Schmerz und Funktionsstörungen durchbrochen und damit ein anhaltend positiver Einfluss auf das Krankheitsgeschehen ausgeübt werden (therapeutische Lokalanästhesie). Derartige Lokalanästhesien sind praktisch an allen Strukturen der Stütz- und Bewegungsorgane möglich. Besonders erfolgversprechend sind sie bei punktförmigen Druckdolenzen (Triggerpunkte, s. S. 15). Die differenzialdiagnostische Spinalanästhesie und Plexusanästhesie sind von großem Wert, weil sie bei unklaren Schmerzzuständen an den unteren und oberen Extremitäten die Differenzierung von Schmerzsimulation und Schmerzprozessen erlauben. Intraartikuläre Injektionen spielen bei der Behandlung von chronischen Krankheiten eine große Rolle. Der Vorteil dieser Applikationsform besteht darin, dass das verwendete Medikament lokal begrenzt in ein Kompartiment verabreicht werden kann und eine systemische Gabe nicht erforderlich ist. Dies ist ganz besonders bei der Verwendung von Kortikosteroiden von großer Bedeutung, die sich zur Behandlung von akuten Schmerzzuständen im Rahmen der aktivierten Arthrose besonders bewährt haben (s. S. 173). Eine systemische Gabe von Kortikosteroiden wäre unter diesen Umständen kaum zu vertreten. Jede intraartikuläre Injektion stellt einen invasiven Eingriff dar. Insbesondere bei der Verabreichung von Kortikosteroiden ist an die Gefahr einer Gelenkinfektion zu denken. Die intraartikuläre Verabreichung von Medikamenten muss daher unter strengster Asepsis erfolgen (Abb. A-2.18, s. S. 25). Dies setzt eine ausreichend lange Desinfektion der Haut, die Verwendung von Einmalkanülen und sterilen Handschuhen voraus. Die Zugänge für intraartikuläre Injektionen zu den wesentlichen Gelenken gehen aus Abb. A-3.22 hervor. Eine parenterale Verabreichung von Antibiotika ist durch Spül-Saug-Drainagen möglich. Eine seltene paren-
A-3.22
Schmerzen an Wirbelsäule und Gelenken können durch ein Lokalanästhetikum der Schmerzort und die Schmerzursache genau lokalisiert und der Circulus vitiosus von Schmerz- und Funktionsstörungen durchbrochen werden (therapeutische Lokalanästhesie). Sie ist besonders bei punktförmigen Druckdolenzen (Triggerpunkte) sinnvoll.
Intraartikuläre Injektionen spielen eine wichtige Rolle, da das verwendete Medikament in einer relativ geringen Menge an den Ort des Geschehens verabreicht werden kann. Die intraartikuläre Verabreichung von Medikamenten muss unter strengster Asepsis erfolgen. Die Zugänge für intraartikuläre Injektionen zu den wesentlichen Gelenken gehen aus Abb. A-3.22 hervor. Eine parenterale Verabreichung von Antibiotika ist durch Spül-Saug-Drainagen möglich. Bei der Synoviorthese wird im Rahmen entzündlich-rheumatischer Erkrankungen ein radioaktives oder chemisches Pharmakon intraartikulär verabreicht, um die immunologisch aktive synoviale Auskleidung des Gelenkes zu zerstören.
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3 Therapie
terale Verabreichung eines radioaktiven Pharmakons stellt die Synoviorthese bei monolokulärem Befall im Rahmen einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung dar. Durch die intraartikuläre Injektion eines radioaktiven oder chemischen Pharmakons soll hierbei die immunologisch aktive synoviale Auskleidung des Gelenkes zerstört werden (s. S. 182).
3.4
Operative Therapie
3.4 Operative Therapie
Bei Verletzungen und anderen Notfallsituationen (s. Tab. A-3.3, S. 40) sowie häufig bei Infektionen und Tumoren ist eine primäre operative Behandlung angezeigt. Bei der Mehrzahl orthopädisch-unfallchirurgischer Erkrankungen ist die Operation jedoch erst dann indiziert, wenn die konservative Behandlung versagt hat. Vor jeder OP muss der Operateur das Nutzen-Risiko-Verhältnis für den Patienten abschätzen.
Nach Verletzungen und bei anderen Notfallsituationen (s. Tab. A-3.3, S. 40 ) sowie häufig auch bei Infektionen und Tumoren ist eine primäre operative Behandlung angezeigt. Bei der Mehrzahl orthopädisch-unfallchirurgischer Erkrankungen und Verletzungsfolgen ist die Operation jedoch der letzte Schritt im Rahmen des Therapieplanes. Sie ist erst dann indiziert, wenn die konservative Behandlung versagt hat. Auch wenn der Erfolg operativer Maßnahmen durch Fortschritte der Operationstechnik und Asepsis sicherer geworden ist, ist jede Operation ein Risiko. Der Operateur hat für den Patienten eine Abwägung zu treffen, ob der zu erwartende Nutzen durch die Operation in einem vernünftigen Verhältnis zu dem von dem Patienten zu tragenden Operationsrisiko steht.
3.4.1 Operationsindikation
3.4.1 Operationsindikation
In Abhängigkeit vom zugrunde liegenden Prozess sowie von dessen zeitlichem Ablauf lassen sich bei Operationen folgende Indikationsstufen unterscheiden: sofort (Lebensbedrohung) dringend (akute Gefährdung) aufgeschoben (lokale Verletzungen) elektiv (alle anderen Eingriffe).
Die Operationsindikation ergibt sich aus dem zugrunde liegenden Prozess, aber auch aus dessen zeitlichem Ablauf. Bei lebensbedrohlicher Situation (z. B. durch Blutverlust) muss sofort vorgegangen werden. Liegt ein Geschehen mit akuter Gefährdung von Blutzirkulation, Nervenfunktion, Weichteilschädigung oder ein Infektgeschehen vor, so ist die dringende Operationsindikation gegeben. Lokale Verletzungen ohne Gefährdungspotential können mit aufgeschobener Dringlichkeit versorgt werden. Alle anderen Eingriffe können elektiv vorgenommen werden.
▶ Merke.
Insbesondere bei den degenerativen Veränderungen der Stütz- und Bewegungsorgane muss dem Arzt die langfristige Prognose der Krankheiten bekannt sein (s. Abb. A-3.2, S. 41). Dabei geht es häufig nicht nur um die Frage, ob operiert wird, sondern auch um Zeitpunkt und Methode. Die Einschätzung des Spontanverlaufs spielt insbesondere bei präarthrotischen Deformitäten eine Rolle, die zunächst symptomlos sein können, aber im weiteren Verlauf zur frühzeitigen Arthrose führen.
▶ Klinischer Fall.
▶ Merke. Eine dringliche Operationsindikation besteht immer dann, wenn ohne chirurgische Intervention Blutzirkulation, Nervenfunktion und Weichteilgewebe bedroht sind oder die Ausbreitung eines Infektgeschehens droht.
Bei den degenerativen Veränderungen der Stütz- und Bewegungsorgane sind jahrzehntelange Krankheitsverläufe keine Seltenheit. Es zeichnet den erfahrenen Arzt aus, dass er die Prognose von Krankheitsbildern mit hinreichender Sicherheit einschätzen kann, um danach auch die Operationsindikation zu stellen (s. Abb. A-3.2, S. 41). Bei dem langwierigen Verlauf bestimmter Erkrankungen geht es häufig nicht nur um die Frage, ob operiert wird, sondern auch, wann und schließlich mit welcher Methode operiert wird. Bei einem 50-jährigen Patienten mit ausgeprägter Koxarthrose steht der Arzt z. B. immer wieder vor der schwierigen Entscheidung, ob er bereits in diesem Lebensalter die Indikation zum künstlichen Gelenkersatz stellt, ob er noch warten kann oder ob Alternativen zum künstlichen Gelenkersatz zur Verfügung stehen. Die Einschätzung des Spontanverlaufs spielt insbesondere bei angeborenen und erworbenen Deformitäten eine Rolle, die zunächst asymptomatisch sein können, aber im weiteren Verlauf zur frühzeitigen Arthrose führen. Bei diesen präarthrotischen Deformitäten ist die Entwicklung der Arthrose sowohl von der Störung der Gelenkmechanik als auch von der biologischen Qualität des Gewebes abhängig. Messbar und objektiven Beurteilungskriterien zugänglich ist jedoch nur die mechanische Störung. Das biologische Verhalten der Gewebe kann durch ergänzende Informationen allenfalls grob geschätzt werden. ▶ Klinischer Fall. Ein 17-jähriger junger Mann wird wegen eines ausgeprägten X-Beines zur Überprüfung der Operationsindikation vorgestellt. Das Ausmaß der Deformität allein rechtfertigt eine korrigierende Osteotomie wegen präarthrotischer Deformität. Da bei dem 50-jährigen Vater jedoch die gleiche Deformität ohne jegliche Symptomatik und ohne Arthrose vorliegt, ist abwartendes Verhalten angezeigt (Abb. A-3.23).
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Genu valgum (X-Beine)
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3.4 Operative Therapie
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Fehlstellung als präarthrotische Deformität
▶ Klinischer Fall. Ein 46-jähriger Patient zog sich im Rahmen eines Verkehrsunfalls am rechten Bein eine laterale komplette Tibiakopffraktur Typ A3 zu, die initial mittels winkelstabilem Implantat versorgt worden war. Im weiteren Verlauf kam es zu einem sekundären Repositionsverlust lateral und einer Valgusfehlstellung von 15° (Abb. A-3.24). Fehlstellungen dieses Ausmaßes können ausgeprägte Arthrosen induzieren. Daher erfolgte die Korrekturosteotomie mit Aufrichtung des lateralen Tibiaplateaus und erneuter Fixierung mittels winkelstabilem Plattensystem. Ein Jahr später konnte die Metallentfernung bei nun ausgeglichenen Achsen erfolgen.
Deformitäten im Wachstumsalter wie X-Bein, Coxa valga und Pfannendysplasie sind deshalb je nach Ausprägung als sicher pathologisch oder aber auch nur als Normvariante höchstens mit Krankheitsdisposition einzustufen. ▶ Merke. Eine Operationsindikation besteht nur dort, wo die Prognose auch bei kon-
▶ Klinischer Fall.
Deformitäten im Wachstumsalter (z. B. Genu valgum, Coxa valga) sind je nach Ausprägung als sicher pathologisch oder aber auch nur als Normvariante, höchstens mit Krankheitsdisposition einzustufen. ▶ Merke.
servativ erschöpfender Behandlung als ungünstig, die Operationsmethode als technisch sicher und der Operationserfolg durch Nachuntersuchungsergebnisse als hinreichend gesichert angesehen werden kann. Dies trifft in besonderem Maße für kausal an der Erkrankung angreifende Operationsverfahren zu. Dabei handelt es sich fast ausschließlich um Operationen, durch die eine ausgeprägte Störung in der Biomechanik der Stütz- und Bewegungsorgane vollständig beseitigt werden kann. Die Indikationsstellung für derartige Operationen setzt eine exakte Kenntnis der normalen und gestörten Biomechanik oder Physiologie der Bewegungsorgane voraus. Als kausal angreifende Operationen können zahlreiche Umstellungsosteotomien bezeichnet werden, durch die die Gelenkmechanik wiederhergestellt werden kann. Dies gilt ganz besonders für Deformitäten im Kindesalter und posttraumatische Fehlstellungen. Bei degenerativen Erkrankungen handelt es sich in der Mehrzahl um symptomatische operative Maßnahmen. Diese können sich an den Symptomen Schmerz, Schwellung und Funktionseinschränkung orientieren. Für die Verwirklichung des Operationsziels können durchaus sehr unterschiedliche operative Verfahren infrage kommen. Schmerzlinderung oder Schmerzbeseitigung ist z. B. sowohl durch Osteo-
Kausal angreifende Operationen können ausgeprägte Störungen in der Biomechanik von Stütz- und Bewegungsorganen vollständig beseitigen (z. B. Umstellungsosteotomien).
Bei degenerativen Erkrankungen handelt es sich in der Mehrzahl um symptomatische operative Maßnahmen, die sich an den Symptomen Schmerz, Schwellung und Funktionseinschränkungen orientieren. Die Behandlungsziele können mit unterschied-
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lichsten operativen Verfahren erreicht werden. So ist Schmerzlinderung oder Schmerzbeseitigung sowohl durch eine Umstellungsosteotomie, als auch durch Gelenkversteifung oder Gelenkersatz und schließlich durch Denervierung möglich.
tomie, als auch durch Arthrodese oder Gelenkersatz und schließlich durch Denervierung möglich. Ausgeprägte Funktionseinschränkungen der Gelenke können evtl. durch Osteotomien beeinflusst werden, die die Biomechanik verbessern, aber auch durch den Gelenkersatz beseitigt, durch die Arthrodese fixiert oder durch die Arthrolyse angegangen werden.
Der Patient muss über die Vorteile, aber auch das Risiko des operativen Verfahrens exakt informiert werden. Dem Aufklärungsgespräch kommt in der Orthopädie eine große Bedeutung zu, da es sich bei der Mehrzahl der operativen Maßnahmen um planbare Operationen handelt.
Der Erfolg derartiger symptomatischer Operationen ist oft nicht mit größter, sondern nur mit hinreichender Sicherheit zu veranschlagen, um die Operationsindikationen zu stellen. Der Patient muss daher über die Vorteile, aber auch das Risiko des operativen Verfahrens exakt informiert werden. Dies ist Inhalt des Aufklärungsgesprächs, das der Arzt vor jeder Operation zu führen hat. Dem Aufklärungsgespräch kommt gerade bei elektiven Eingriffen eine große Bedeutung zu, da diese für den Patienten einen wesentlichen Eingriff in seine häusliche und berufliche Situation darstellen. Nur wenn der Arzt dem Patienten Vor- und Nachteile der Operation genau erklärt hat, wenn er den Wert der Operation gegenüber dem Spontanverlauf der Erkrankung oder bei konservativer Behandlung erläutert und nur, wenn er die Operation mit allen ihren Konsequenzen für den Patienten dargestellt hat, kann das Arzt-Patienten-Verhältnis in der Orthopädie und Unfallchirurgie auf Dauer auch in schwierigen Situationen Bestand haben (vgl. „Komplikationen“ s. S. 69).
3.4.2 Allgemeine Operationsverfahren
3.4.2 Allgemeine Operationsverfahren
Die Terminologie der Operationsverfahren orientiert sich an dem zu operierenden Gewebe.
Entsprechend dem differenzierten Aufbau der Stütz- und Bewegungsorgane stehen zahlreiche unterschiedliche operative Verfahren zur Verfügung, deren Terminologie sich an dem zu operierenden Gewebe orientiert.
Operationen am Knochen
Operationen am Knochen
Osteomie: Knochendurchtrennung zur Korrektur von Fehlstellungen oder als Zugangsweg zur Frakturversorgung, z. B. Beseitigung einer Coxa valga durch Umstellungsosteotomie (Abb. A-3.25) oder Olekranonosteotomie bei suprakondylären Ellenbogenfrakturen.
Osteotomie: Knochendurchtrennung mit einem Instrument (Säge, Meißel), erfolgen meist mit dem Ziel, pathologische Knochenformen zu beseitigen (z. B. Umstellungsosteotomie zur Behandlung einer Hüftdysplasie, Abb. A-3.25, Verlängerungs- bzw. Verkürzungsosteotomien) oder Zugangswege zur Frakturversorgung zu schaffen. Konkrete Anlässe sind beispielsweise die Umstellungsosteotomie bei lateraler Kniegelenksarthrose bei Genu valgum oder die Olekranonosteotomie bei suprakondylären Ellenbogenfrakturen.
A-3.25
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3 Therapie
Intertrochantäre Varisationsosteotomie
b
c
Durch Entnahme eines medialbasigen Keils kann der Hüftkopf in bestimmten Fällen besser in die Hüftpfanne eingestellt (zentriert) werden (siehe Gelenkspaltweite, a). Aus biomechanischen Gründen ergibt sich so eine verminderte Beanspruchung der Gelenkstrukturen (vgl. Abb. B-4.6, S. 166). Fixation mit Winkelplatte (b,c). Zur Vermeidung einer O-Bein-Stellung nach Varisation (s. Abb. B-4.7, S. 167) wird der Femurschaft gleichzeitig medialisiert.
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3.4 Operative Therapie
Osteosynthese: Verbindung und Verklammerung von Knochenteilen nach Fraktur oder nach Knochendurchtrennung durch Platten, Schrauben, Nägel oder Drähte (z. B. Plattenosteosynthese, Marknagelung). Die einzelnen Verfahren unterscheiden sich durch den Grad der Stabilität. Bei Knochendefekten evtl. Osteosynthese in Kombination mit Knochenzement (Verbundosteosynthese). Wo immer möglich, werden minimalinvasive Verfahren („eingeschobene Platte“) bevorzugt. Weitere Details siehe Kapitel „Frakturbehandlung“, S. 300.
Osteosynthese: Verbindung von Knochenteilen, z. B. nach Fraktur, durch Metallteile, evtl. in Kombination mit Knochenzement (Verbundosteosynthese). Weitere Details siehe Kapitel „Frakturbehandlung“, S. 300.
Osteoplastik: Anlagerung von Knochengewebe mit dem Ziel des Aufbaus von körpereigener Knochensubstanz zur Auffüllung von Defektbildungen (z. B. septische Chirurgie, Höhlenbildungen nach Tumorentfernung oder nach Fremdmaterialentfernung) oder auch mit dem Ziel der Versteifung von Gelenken oder Wirbelsäulenabschnitten. Meist wird Spongiosa verwandt, die autogen (vom selben Individuum) aus dem Beckenkamm oder homogen aus entnommenen Hüftköpfen aufbereitet wird (Fremdknochen).
Osteoplastik: Anlagerung von Knochengewebe mit dem Ziel des Aufbaus von körpereigener Knochensubstanz zur Auffüllung von Defektbildungen.
Kyphoplastie/Vertebroplastie: Auffüllung eines Wirbelkörperdefektes nach Fraktur oder bei Tumor mit Knochenzement oder Knochenersatz nach Defektvorbereitung mit einer Ballonsonde (Kyphoplastie).
Kyphoplastie/Vertebroplastie: Auffüllung eines Wirbelkörperdefektes mit Knochenzement oder Knochenersatz.
Operationen am Gelenk
Operationen am Gelenk
Arthroskopie : Innere Besichtigung eines Gelenkes durch ein Endoskop (Arthroskop).
Arthroskopie: Innere Besichtigung eines Gelenkes durch ein Endoskop (Arthroskop).
Arthrotomie: Eröffnung eines Gelenkes.
Arthrotomie: Eröffnung.
Arthrodese: Versteifung eines Gelenkes (Abb. A-3.26) (an der Wirbelsäule Spondylodese).
Arthrodese: Versteifung (Abb. A-3.26).
Arthroplastik : Plastischer Aufbau eines destruierten Gelenkes, z. B. durch Überkleiden der zerstörten Gelenkfläche mit kollagenen Strukturen (Interpositionsarthroplastik mit Faszie oder Dura). Hierzu gehört auch die große Gruppe von Gelenkplastiken, bei denen Fremdmaterial verwendet wird (Alloarthroplastik, z. B. künstlicher Gelenkersatz an Hüft-, Kniegelenk und anderen Gelenken, (s. S. 73, Abb. A-3.31).
Arthroplastik: Plastischer Aufbau eines zerstörten Gelenkes (s. S. 73, Abb. A-3.31).
Synovialektomie (Synovektomie): Entfernung der Gelenkinnenhaut, meist im Zusammenhang mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen.
Synovialektomie (Synovektomie): Entfernung der Gelenkinnenhaut.
Chondroplastik : Maßnahmen zur Knorpelneubildung durch Anbohrung (Pridie-Bohrung) oder Impaktierung der knorpelfreien Gelenkflächen.
Chondroplastik: Maßnahmen zur Knorpelneubildung.
Chondrozytentransplantation : Bei der autologen Chondrozytentransplantation (ACT) werden Chondrozyten aus einem wenig beanspruchten Gelenkareal entnommen, in der Kultur vermehrt und dann als Suspension in den von einem Periostlappen
Chondrozytentransplantation: Implantation von präoperativ entnommenen und vermehrten Knorpelzellen in einen Defekt.
A-3.26
Arthrodese des Kniegelenks Durch Resektion der Gelenkflächen wird ein Gelenk in günstiger Funktionsstellung versteift; hier am Kniegelenk Fixation mit äußerem Spanner (Fixateur externe).
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3 Therapie
bedeckten Knorpeldefekt injiziert. Die Knorpelzellen können auch in einer Matrix enthalten sein. Mosaikplastik: Deckung von Knorpeldefekten durch Stanzzylinder gesunden Knorpels.
Mosaikplastik : Deckung von Knorpeldefekten durch Stanzzylinder gesunden Knorpels aus weniger beanspruchten Gelenkarealen.
Operationen an Sehnen, Muskeln, Faszien
Operationen an Sehnen, Muskeln, Faszien
Tenotomie, Myotomie, Fasziotomie: (Abb. A-3.27).
Tenotomie, Myotomie, Fasziotomie: Durchtrennung von Sehnen, Muskeln und Faszien mit dem Ziel einer Detonisierung (z. B. bei spastischer Lähmung) oder auch der Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit (Abb. A-3.27).
Tenodese
Tenodese: Verlagerung eines distalen Sehnenstumpfes in den Knochen, um einen Anschlag für die Gelenkbeweglichkeit zu erzielen.
Teno-, Myoplastik
Teno-, Myoplastik: Plastische Vernähung von Sehnen und/oder Muskulatur, um deren Funktionstüchtigkeit zu bessern oder wiederherzustellen (Defektüberbrückung nach Rupturen), um ein gutes Weichteilpolster an Stümpfen zu bilden (Tenomyoplastik) oder Defekte mit Weichteilgewebe aufzufüllen (Myoplastik bei osteomyelitischen Höhlenbildungen, Myoplastik bei Girdlestone-Hüfte; s. S. 246). Im Weiteren gehören hierzu auch alle Sehnentranspositionen, die zur Verbesserung der Funktionstüchtigkeit in unterschiedlichsten Formen an allen Gliedmaßenabschnitten infrage kommen können (vor allen Dingen im Rahmen der Lähmungschirurgie).
Muskelflaps
Muskelflaps : Zur Defektdeckung werden Muskellappen gefäßgestielt oder ungestielt, lokal oder frei an weitere Körperstellen transplantiert (z. B. nach Decollementverletzungen).
A-3.27
A-3.27
Z-förmige Tenotomie der Achillessehne Durch Z-förmige Verlängerung wird eine Spitzfußstellung (z. B. Klumpfuß, spastischer Spitzfuß) beseitigt.
Operationen an Nerven
Operationen an Nerven
Neurotomie
Neurotomie: Instrumentelle Durchtrennung eines Nervs.
Neurolyse
Neurolyse: Befreiung eines Nervs aus Narbengewebe.
Neuroplastik
Neuroplastik : Ersatz eines Nervs durch ein Transplantat, das meistens vom Nervus suralis entnommen wird (Nervenplastik).
Operationen an der Haut
Operationen an der Haut
Meist handelt es sich um plastische Operationen.
Hierbei handelt es sich meistens um plastische Operationen, die aus funktionellen Gesichtspunkten (Z-förmige Verlängerung zur Erzielung eines Streckengewinns), zur Deckung von Hautdefekten (Mesh-graft-Plastik, Dermatotraktion) oder auch aus kosmetischen Gesichtspunkten durchgeführt werden.
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3.4 Operative Therapie
VAC-Verbände (vacuum assisted closure): Durch örtlich begrenzten Unterdruck wird der Heilungsprozess in akuten und chronischen oder infizierten Wunden beschleunigt.
VAC-Verbände können durch örtlich begrenzten Unterdruck den Heilungsprozess von Wunden beschleunigen.
3.4.3 Komplikationen
3.4.3 Komplikationen
Vor jeder Operation wird der behandelnde Arzt eine eingehende Abwägung sämtlicher Nutzen und Risiken der Operation durchführen. Die Risiken beinhalten vor allem die Komplikationen eines operativen Verfahrens, über die auch der Patient im Gespräch eingehend aufgeklärt werden muss. Aus forensischer Sicht müssen dem Patienten auch Komplikationen erläutert werden, deren Wahrscheinlichkeit unter 1‰ liegt. Der Arzt muss deshalb über die Komplikationsrate der operativen Verfahren genau informiert sein.
Bei jeder Operationsindikation wird der behandelnde Arzt die Risiken des Eingriffs abwägen. Dazu gehören typische Komplikationen, die dem Patienten im Aufklärungsgespräch erläutert werden müssen.
Typische intraoperative Komplikationen
Typische intraoperative Komplikationen
Läsionen von Nerven und Blutgefäßen : Wegen ihrer exponierten Lage sind der Nervus radialis in Oberarmmitte, der Nervus medianus am volaren Handgelenk, der Nervus peroneus im lateralen Bereich des proximalen Unterschenkels und der Nervus femoralis in der Lacuna musculorum vor dem Hüftgelenk bei operativen Revisionen besonders gefährdet. Eine besonders schwer wiegende Nervenläsion stellt die Paraplegie im Zusammenhang mit Versteifungsoperationen an der Wirbelsäule dar, deren Häufigkeit nach größeren Statistiken auf knapp unter 1 % geschätzt werden muss.
Läsionen von Nerven und Blutgefäßen: Besonders gefährdet sind z. B. der N. radialis in Oberarmmitte und der N. femoralis in der Lacuna musculorum vor dem Hüftgelenk.
Über- oder Unterkorrektur : Bei Osteosynthesen von Frakturen und Osteotomien, z. B. bei Umstellungsosteotomien.
Über- oder Unterkorrektur, z. B. bei Umstellungsosteotomien.
Versagen des Osteosynthesematerials oder des Knochens (Plattenbruch, Ausreißen der Schrauben, Fraktur durch Aufbohren oder Perforation des Knochens). Nicht wenige Komplikationen ergeben sich nicht aus dem operativen Verfahren selbst, sondern aus den Bedingungen der Blutleere oder der Lagerung des Patienten (z. B. Nervendruckschäden), die für die Operation notwendig sind. Auch hierüber muss der Arzt informiert sein, da er forensisch für das gesamte Umfeld des operativen Verfahrens verantwortlich ist.
Versagen des Osteosynthesematerials oder des Knochens.
Anästhesierisiken : Hierüber klärt der Anästhesist auf.
Anästhesierisiken: Hierüber klärt der Anästhesist auf. Typische Komplikationen im postoperativen Verlauf
Typische Komplikationen im postoperativen Verlauf
Schäden aus den Bedingungen der Blutleere oder der Lagerung des Patienten (z. B. Nervendruckschäden).
Thrombose und Embolie: Die Thromboserate ist ohne Prophylaxe bei Operationen im Becken-Bein-Bereich besonders hoch (z. B. bei Hüftgelenksersatz bis zu 80 %). Alle Maßnahmen müssen deshalb auf eine Verminderung des Thromboembolierisikos ausgerichtet sein. Dennoch ist auch nach großen Statistiken mit 1–5 letalen Lungenembolien auf ca. 1000 künstliche Hüftgelenksersatzoperationen zu rechnen. Um das Risiko zu minimieren, wird perioperativ eine Thromboseprophylaxe durch Frühmobilisation, Wickelung der Beine oder Versorgung mit Stützstrümpfen sowie mit medikamentösen Maßnahmen durchgeführt. Die medikamentöse Prophylaxe erfolgt in Deutschland derzeit mit niedermolekularem Heparin.
Thrombose und Embolie: ca. 1–5 letale Lungenembolien/1000 künstliche Hüftgelenksersatzoperationen.
Infektion : Bei planbaren Operationen ist das Infektionsrisiko äußerst gering und beträgt etwa 1 %. Liegen jedoch Risikofaktoren (z. B. schlechte Vaskularisation, Diabetes mellitus, zerstörte Weichteile) vor, so muss mit einem erheblich erhöhten Infektrisiko gerechnet werden. Dies ist insbesondere bei Operationen am Knochen von weit reichender Bedeutung, da die postoperative chronische Osteomyelitis zu einer der gefürchtetsten Komplikationen operativer Eingriffe gehört (s. S. 239).
Infektion: Das Risiko bei geplanten Eingriffen beträgt 1 %.
Operativer Misserfolg : Bei elektiven Operationen wird der Patient durch das Aufklärungsgespräch mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit auf den Operationserfolg vorbereitet. Ein Misserfolg der Operation wird deshalb von den Patienten als Komplikation angesehen und ist eine der häufigsten Ursachen für Haftpflichtprozesse. Misserfolge entstehen nicht nur aus typischen Komplikationen bei der Operation, sondern auch aus falscher Indikation und ungenügender Nachbehandlung (vorzeitige Belastung, fehlende Übungstherapie; Abb. A-3.28).
Operativer Misserfolg: Gerade bei elektiven Eingriffen wird ein Misserfolg der Operation im Ergebnis häufig als Komplikation angesehen und ist eine der häufigsten Ursachen für Haftpflichtprozesse (Abb. A-3.28).
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3 Therapie
A-3.28
A-3.28
4-jähriger Junge mit Rezidiv nach Klumpfußoperation im 1. Lebensjahr Offenbar war die primäre Korrektur nicht ausreichend. Darüber hinaus wurde lediglich für 6 Wochen eine postoperative Gipsbehandlung (fälschlicherweise Unterschenkel- statt Oberschenkelgipsverband) und keine weitere Schienenkorrektur mehr durchgeführt. Die operative Unterkorrektur und fehlende Nachbehandlung erklären den Misserfolg.
▶ Merke.
▶ Merke. Für viele orthopädisch-unfallchirurgische Operationen gilt, dass das
Operationsergebnis stets nur so gut sein kann wie die Nachbehandlung.
Bei Verwendung künstlicher Materialien muss auf die Möglichkeit der Materialfraktur (Abb. A-3.29), Materialwanderung und Materiallockerung oder -luxation hingewiesen werden. Trotz der Komplikationsmöglichkeiten wirken sich die meisten Operationen sehr segensreich für den Patienten aus. Intraoperative Komplikationen sind durch ein hohes Maß an operativer Erfahrung und Verfeinerung der Operationstechnik, postoperative Komplikationen durch eine lückenlose Nachbetreuung zu vermeiden.
Bei der Klumpfußoperation z. B. wird durch die Verlängerung der Sehnen und Kapselbandstrukturen lediglich die Korrekturfähigkeit des Fußes verbessert. Das Langzeitergebnis hängt jedoch ganz wesentlich von der auf die Operation folgenden korrigierenden Gips- und Schienenbehandlung ab (s. S. 45). Nach Sehnenrekonstruktionen ist die funktionelle Nachbehandlung essenziell, um die Gleitfähigkeit wiederzuerlangen. Bei bestimmten Operationsverfahren gibt es typische Spätkomplikationen, auf die der Patient vorbereitet sein muss. Bei Verwendung künstlicher Materialien muss auf die Möglichkeiten der Materialfraktur (z. B. Plattenbruch bei Osteosynthese, Abb. A-3.29), Materialwanderung (Kirschner-Draht-Wanderung) oder auch der Materiallockerung oder –luxation (Lockerung/Luxation von künstlichen Gelenken) hingewiesen werden. Wenn auch bei Operationen an den Stütz- und Bewegungsorganen zahlreiche Komplikationsmöglichkeiten zu bedenken sind, so darf dies nicht darüber hinwegtäuschen, dass sich die meisten Operationen sehr segensreich für den Patienten auswirken können. Intraoperative Komplikationen sind durch ein hohes Maß an operativer Erfahrung und Verfeinerung der Operationstechnik, postoperative Komplikationen durch eine lückenlose Nachbetreuung zu vermeiden.
A-3.29
A-3.29
Plattenbruch nach Osteosynthese einer Oberarmfraktur Humerusschaftfraktur mittels Plattenosteosynthese versorgt: Deutlich zu erkennen ist, dass aufgrund der zu kurzen Platte die Stabilität zwischen den beiden Knochenfragmenten nicht ausreichend war, um eine suffiziente Knochenheilung zu erlauben. So hat sich eine hypertrophe Pseudarthrose gebildet und die Platte ist letztlich gebrochen (b) a.–p.- und (a) seitliche Aufnahme zum selben Zeitpunkt.
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3.4 Operative Therapie
3.4.4 Implantate und Fremdmaterialien
3.4.4 Implantate und Fremdmaterialien
Durch Fortschritte in der biomedizinischen Technik werden bei orthopädischen und traumatologischen Operationsverfahren immer häufiger Fremdmaterialien verwendet. Als temporäre Implantate dienen sie der vorübergehenden Stabilisierung von Knochenfragmenten oder Skelettabschnitten und werden nach spätestens etwa ein bis zwei Jahren wieder entfernt. Als Langzeitimplantate sollen sie destruierte Gelenke oder Knochenabschnitte dauerhaft überbrücken und müssen deshalb erheblichen Anforderungen an die mechanische Festigkeit und die Biokompatibilität genügen. Bei Ersatz eines Hüftgelenkes z. B. im 4. Lebensjahrzehnt muss damit gerechnet werden, dass die Haltbarkeit des Hüftgelenks 30 oder 40 Jahre betragen soll. Für die unterschiedlichsten Anforderungen haben sich Metalle, Kunststoffe, Keramiken und bestimmte Knochenzemente als zur Zeit günstigste Fremdmaterialien herausgestellt (s. Abb. A-3.32 , S. 74).
Temporäre Implantate dienen der vorübergehenden Stabilisierung von Knochenfragmenten oder Skelettabschnitten und werden nach etwa ein bis zwei Jahren wieder entfernt. Langzeitimplantate sollen destruierte Gelenke oder Knochenabschnitte dauerhaft überbrücken. Für die unterschiedlichsten Anforderungen haben sich Metalle, Kunststoffe, Keramiken und bestimmte Knochenzemente als günstigste Materialien herausgestellt (s. Abb. A-3.32, S. 74).
Metalle
Metalle
Wegen ihrer physikalischen Eigenschaften werden Metallimplantate vorwiegend als Kraftträger verwendet. Aus Gründen der Festigkeit und der Biokompatibilität werden vor allem vier Metalllegierungen verwendet: Eisen/Chrom/Nickel (Edelstahl), Kobalt/Chrom, Kobalt/Nickel/Chrom/Molybdän und Titanium. Die mechanische Festigkeit der Metalllegierung hängt von deren Zusammensetzung und Dimensionierung ab. Besonders hohe Festigkeit wird bei der Kobalt/Nickel/ Chrom/Molybdän/Legierung und bei Titanlegierungen erreicht. Dennoch sind Materialbrüche nicht ausgeschlossen, wenn das Implantat ausschließlich auf Biegung beansprucht wird (Ermüdungsbruch). Die Verankerung des Implantates im Knochengewebe ist besonders problematisch, da die verwendeten Metalllegierungen und der Knochen unterschiedliche Elastizitätsmodule besitzen. Für dauerhafte und zementfreie Implantation (z. B. von Gelenkprothesen) werden die Metalloberflächen speziell aufbereitet, um eine direkte Verbindung mit dem Knochen zu ermöglichen. Bei einer porösen Oberfläche mit Porengrößen zwischen 175 und 450 μm kann es zum Einwachsen von Knochengewebe in die Hohlräume und damit zur festen Verankerung des Materiales am Knochengewebe kommen. Die Biokompatibilität von MetallLegierungen hängt direkt von ihrer Korrosionsbeständigkeit ab. Metallallergien sollten bei der Implantation von Metalllegierungen berücksichtigt werden, da durch die Freisetzung von Metallionen eine lokale Gewebeunverträglichkeit ausgelöst und damit einer Lockerung des Materiales Vorschub geleistet werden kann.
Bevorzugt werden diese vier Metalllegierungen verwendet: Eisen/Chrom/Nickel (Edelstahl), Kobalt/Chrom, Kobalt/Nickel/ Chrom/Molybdän und Titanium.
▶ Merke. Eine Karzinogenese durch Implantate ist am Menschen bisher nicht bewie-
Sie werden vorwiegend als Kraftträger verwendet. Trotz ihrer besonderen Festigkeit sind Materialbrüche nicht ausgeschlossen, wenn das Implantat ausschließlich auf Biegung beansprucht wird (Ermüdungsbruch). Die Gewebeverträglichkeit (Biokompatibilität) von Metalllegierungen ist direkt von ihrer Korrosionsbeständigkeit abhängig.
Metallallergien müssen vor der Implantation von Metalllegierungen berücksichtigt werden.
▶ Merke.
sen. Temporäre Implantate (z. B. Frakturosteosynthese) werden daher vorwiegend deswegen entfernt, weil es unter dem Implantat zu Knochenresorption mit der Gefahr von Spontanfrakturen kommt („stress protection“).
Kunststoffe
Kunststoffe
Für die Bedürfnisse des Gelenkersatzes hat sich wegen seiner besonderen Festigkeit, Dämpfungsfähigkeit und Abriebbeständigkeit Polyäthylen (UHMWPE = ultra high molecular weight polyethylen) durchgesetzt. Bei der Konstruktion künstlicher Gelenke werden Materialien mit den besten tribologischen Eigenschaften (Schmierung, Reibung und Verschleiß des künstlichen Gelenkes) ausgesucht („low friction“). Zurzeit können die Gelenkflächenpaarungen Polyäthylen/Keramik und Keramik/Keramik vor der Paarung Polyäthylen/Metalllegierung angesiedelt werden. Verschleißprozesse des Polyäthylens ergeben sich aus einem vermehrten Abrieb, der z. B. bei ungünstig positionierten Gelenken mit lokalen Spitzendrücken oder auch durch im Gelenk verbliebene Knochenzementpartikel ausgelöst wird sowie durch Verformung des Polyäthylens, die sich nach ungünstiger Implantation des Materials mit Verbiegung der Gelenkfläche einstellen kann. Durch Metallarmierungen wird der plastischen Deformierung von Polyäthylen entgegengewirkt („metal back“).
Wegen seiner physikalischen Eigenschaften hat sich Polyäthylen bewährt. Wegen der Abriebbeständigkeit wird Polyäthylen vor allem für die Fertigung von Hüftgelenkspfannen verwendet.
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Keramik
Keramik
Wegen seiner besonders guten Eigenschaften hinsichtlich der Schmierung und Gleitfähigkeit gegenüber Polyäthylen werden vor allem Hüftköpfe aus Keramik hergestellt.
In der Endoprothetik hat sich wegen ihrer besonderen Gewebeverträglichkeit die Aluminium/Oxyd/(Al2O3-)/Keramik durchgesetzt. Wegen der besonderen tribologischen Eigenschaften (s. o.) gegenüber dem Gelenkpartner Polyäthylen werden meist Hüftköpfe aus Keramik hergestellt. Es werden jedoch auch Hüftgelenkspfannen und Pfanneneinsätze (inlay) aus Keramik angeboten.
Knochenzement
Knochenzement
Bei zahlreichen künstlichen Gelenken und ausgeprägten knöchernen Defekten ist zur Verbesserung des Formschlusses zwischen Implantat und Knochen und zur Erreichung einer primären Stabilität die Verankerung mit einem Knochenzement (Polymethylmetacrylat) erforderlich). Bei dem Abbindevorgang des Zements im Körper kann es zur Freisetzung von kardiotoxischen Monomeren kommen. Darüber hinaus entstehen dabei Temperaturen bis zu 90 °C, die die unmittelbaren umgebenden Gewebeschichten schädigen können, so dass dem Zement auch prophylaktisch Antibiotika beigemischt werden.
Die Probleme der dauerhaften Verankerung von Implantaten sind noch nicht vollends gelöst. Für die Effektivität der zementfreien Implantation liegen noch keine ausreichenden Langzeitresultate vor. Zahlreiche künstliche Gelenke setzen daher für die Verbesserung des Formschlusses zwischen Prothese und Knochen und zur Erreichung einer Primärstabilität die Verankerung mit einem Akrylzement (Polymethylmetacrylat) voraus. Der Knochenzement wird unmittelbar vor Implantation aus einem Monomer- und Polymeranteil gemischt und bindet nach Implantation im Körper ab. Bei dem Abbindevorgang kann es zur Freisetzung von kardiotoxischen Monomeren kommen, die für Narkosezwischenfälle verantwortlich gemacht werden. Darüber hinaus entstehen beim Abbindevorgang Temperaturen bis zu 90 °C, die die unmittelbar umgebenden Gewebeschichten schädigen können. Auch aus diesem Grund wird dem Knochenzement unter Umständen ein Antibiotikazusatz beigemischt. Die mechanischen Eigenschaften der Knochenzemente sind sehr unterschiedlich. Die meisten Zementarten sind sehr spröde und kaum biegefest.
Kunstknochen (Knochenersatzmittel)
Kunstknochen (Knochenersatzmittel)
Zur Auffüllung von Knochendefekten werden neben autogenem und allogenem Knochen biologische und synthetische Knochenersatzmittel verwendet.
Zur Auffüllung von Knochendefekten werden neben autogenem und allogenem Knochen biologische und synthetische Knochenersatzmittel verwendet. Als biologische Knochenersatzmittel stehen Knochenmatrix und verschiedene Wachstumsfaktoren zur Verfügung (bone morphogenetic protein = BMP, fibroblastic growth factor = FGF und andere). Sie wirken überwiegend osteostimulativ, d. h. sie fördern die Knochenbildung über das physiologische Maß hinaus. Synthetische Knochenersatzmittel sind Kalziumphosphatkeramiken, Korallenprodukte und bovine Knochenprodukte. Trikalziumphosphatkeramik scheint osteoinduktiv zu wirken und die Knochenbildung positiv zu beeinflussen. Korallen und bovine Knochenprodukte sind dagegen nur osteokonduktiv; d. h. ihr Gerüst wirkt als Leitschiene für den einwachsenden Knochen. Kunstknochen ist mechanisch vermindert belastbar, so dass bei entsprechenden Anforderungen zusätzlich osteosynthetische Versorgungen erforderlich sind.
3.4.5 Künstlicher Gelenkersatz
3.4.5 Künstlicher Gelenkersatz
Die Implantation von künstlichen Gelenken (Endoprothesen, Alloarthroplastiken) wird für fast alle mittelgroßen und größeren Gelenke incl. der lumbalen Bandscheiben beschrieben. Bewährt hat sich dieses Verfahren vor allem für den Ersatz von Hüft-, Knie- und Schultergelenk. Als Materialien werden Metalle (Titan), für die Gelenkpartner Polyäthylen und Keramik bzw. Metall verwendet, Abnutzungserscheinungen sind möglich (Abb. A-3.30).
Künstliche Gelenke (Endoprothesen, Alloarthroplastiken) sind als Langzeitimplantate konzipiert, um destruierte Gelenke zu ersetzen. Wenngleich Endoprothesen für fast alle beweglichen Gelenke und sogar für den Ersatz der lumbalen Bandscheiben (bei Bandscheibendegeneration) angeboten werden, liegen Langzeiterfahrungen bisher lediglich mit dem künstlichen Hüft- oder Kniegelenkersatz vor. Die tragenden Prothesenteile bestehen in der Regel aus Metallen (insbesondere Titan wegen Gewichtsersparnis). Als Gelenkpartner stehen wegen des günstigen Reibungskoeffizienten die Paarungen Polyäthylen/Keramik, Keramik/Keramik (z. B. Hüftgelenk) oder auch Polyäthylen/Metall (z. B. Kniegelenk) zur Verfügung. Bei den verwendeten Materialien sind Abnutzungserscheinungen möglich. Diese können vor allem im Sinne eines vermehrten Abriebs an Polyäthylenteilen auftreten (Abb. A-3.30). Metallbrüche werden dagegen kaum noch beobachtet. Die langfristige Haltbarkeit der Endoprothese hängt jedoch ganz wesentlich von deren Verankerung im Knochen ab. Überall dort, wo eine primär stabile Verankerung der Endoprothese nicht erreicht werden kann (ungünstige anatomische Voraussetzungen, fortgeschrittene Osteoporose) ist eine Verankerung mit Knochenzement angezeigt. Die zementfreie Implantation ist vor allem bei jungen Patienten indiziert. Bei diesen ist die Haltbarkeit von Endoprothesen wegen der größeren körperlichen Aktivität herabgesetzt (Abb. A-3.32), so dass in der Regel mit einer oder mehreren Prothesen-
Die langfristige Haltbarkeit ergibt sich nicht nur aus dem Materialverschleiß (Polyäthylenabrieb, Metallbrüche), sondern vor allem aus der beständigen Verankerung in Knochengewebe. Bei ungünstigen Voraussetzungen muss die Primärstabilität durch Zementierung der Prothese gewährleistet werden. Die zementfreie Implantation ist vor allem bei jungen Patienten indiziert. Bei diesen ist die Haltbarkeit von Endoprothesen
3 Therapie
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A-3.30
Ausgeprägter Abrieb an der Polyäthylenkniescheibe eines künstlichen Kniegelenks mit sekundärer Synovialitis und rezidivierenden Gelenkergüssen.
wechseloperationen gerechnet werden muss. Da bei zementfreier Implantation weniger Knochen bei der Erstoperation entfernt und bei einem notwendigen Wechsel auch kein Zement (mit anhängendem Knochen) entfernt werden muss, ist der Knochenbestand für Folgeoperationen günstiger. Die verschiedenen Lokalisationen des künstlichen Gelenkersatzes und die Art der zementfreien und zementierten Hüftendoprothetik sind in Abb. A-3.31 wiedergegeben. A-3.31
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3.4 Operative Therapie
A-3.30
wegen der größeren körperlichen Aktivität herabgesetzt, so dass mit einer oder mehreren Prothesenwechseloperationen gerechnet werden muss (Abb. A-3.32). Zu verschiedenen Lokalisationen des künstlichen Gelenkersatzes siehe Abb. A-3.31.
Gelenkersatz
Künstliche Gelenke (Endoprothesen, Alloarthroplastiken) werden vor allem an Hüft- und Kniegelenk eingesetzt, stehen aber auch für andere Gelenke zur Verfügung. Bei ausreichender primärer Stabilität im Knochen kann die Implantation zementfrei erfolgen. Ist dies nicht möglich und eine sofortige Belastungsfähigkeit erwünscht (Alter, Osteoporose), ist die Zementierung erforderlich.
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A-3.32
3 Therapie
Überlebensrate des Hüftgelenkersatzes anhand von Kaplan-Kurven der schwedischen Gemeinschaftsstudie
Zementierte Endoprothesen weisen nach 10 Jahren eine über 90 %ige „Überlebensrate“ (a), nicht zementierte eine etwa 80 %ige „Überlebensrate“ auf (b). Die „Überlebensrate“ ist besser bei Frauen (c) sowie bei älteren Patienten wegen der allgemein geringeren mechanischen Belastung (d, e).
Komplikationen des künstlichen Gelenkersatzes sind die Lockerung und die Infektion. Derzeit überleben mehr als 90 % der zementierten Prothesen mehr als 10–15 Jahre (Abb. A-3.32). Neuere zementfreie Implantate stehen dem kaum nach.
Wesentliche Komplikationen des künstlichen Gelenkersatzes sind die Lockerung und die Infektion (s. S. 239). Die Haltbarkeit von Endoprothesen wird anhand der „Überlebenskurven“ gemessen. Eine Gemeinschaftsstudie aus Schweden zeigt, dass derzeit mehr als 90 % der zementierten Prothesen 10–15 Jahre „überleben“ (Abb. A-3.32). Die neuen Generationen zementfreier Implantate stehen dem kaum nach. Im Übrigen ist die Haltbarkeit besser bei Frauen, bei älteren Patienten und bei degenerativen Erkrankungen im Vergleich zu rheumatoider Arthritis und Osteoporose.
Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Niethard, F. U., J. Pfeil, P. Biberthaler: Duale Reihe Orthopädie und Unfallchirurgie (ISBN 9783131308160) © 2009 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
A
4
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4 Rehabilitation
Rehabilitation
4
Rehabilitation
Muskuloskeletale Erkrankungen und Verletzungsfolgen sind zu einem erheblichen Teil mit lebenslangen Behinderungen verbunden. Treten diese bereits im Wachstumsalter auf, müssen sie für die zukünftige Lebensgestaltung und vor allem für die Berufswahl berücksichtigt werden. Ergeben sich Behinderungen aus im Erwachsenenalter erworbenen Erkrankungen, so sind unter Umständen medizinische Hilfen für das alltägliche Leben und berufliche Umschulungsmaßnahmen erforderlich. Die Eingliederung eines Behinderten in das gesellschaftliche Leben beinhaltet deshalb sowohl Maßnahmen der medizinischen als auch der sozialen Rehabilitation, für die dem Arzt verschiedene Instrumente in die Hand gegeben sind (Abb. A-4.1). Vorgaben für koordinierte Aktivitäten gibt es vor allem von den Berufsgenossenschaften bei der Rehabilitation von Arbeits- und Wegeunfällen, sowie Berufserkrankungen (s. Abschnitt „BG-Verfahren“, Kapitel B-10). Umfassende Rehabilitation ist stets nur als Zusammenarbeit verschiedener Fachdisziplinen denkbar (Rehabilitationsteam). Bei besonders problematischen Ausgangssituationen ist deshalb die Einleitung von rehabilitativen Maßnahmen nur aus speziellen Rehabilitationsstätten heraus möglich.
Muskuloskeletale Erkrankungen und Verletzungsfolgen mit lebenslangen Behinderungen sind im Wachstumsalter für die zukünftige Lebensgestaltung und für die Berufswahl, beim Erwachsenen hinsichtlich der Auswirkungen auf das alltägliche Leben und die Berufsausübung zu berücksichtigen. Für die Eingliederung eines Behinderten in das gesellschaftliche Leben sind daher sowohl Maßnahmen der medizinischen als auch der sozialen Rehabilitation erforderlich. Dem Arzt stehen hierfür verschiedene Instrumente zur Verfügung (Abb. A-4.1).
Instrumente der Rehabilitation: Durch gesetzgeberische Maßnahmen sind die Lasten rehabilitativer Maßnahmen auf die Hauptversicherungsträger verteilt: Die Krankenversicherung ist zuständig für die kassenärztliche Behandlung des Verletzten, für Arznei- und Hilfsmittel, für Krankengeld, Mutterschaftsgeld und Familienhilfe. Die gesetzliche Rentenversicherung erbringt alle Leistungen im Rahmen der medizinischen und beruflichen Rehabilitation, sofern sich die Behinderungen nicht aus den Folgen eines Arbeitsunfalls ergeben haben. Die Rentenversicherung ist darüber hinaus zuständig für die Gewährung von Renten wegen Berufs- und Erwerbsunfähigkeit, für Altersruhegeld und für die Hinterbliebenenversorgung. Die gesetzliche Unfallversicherung ist Träger der medizinischen und beruflichen Rehabilitation nach Arbeitsunfällen. Sie ist zuständig für die Unfallrenten und
Instrumente der Rehabilitation: Die Lasten rehabilitativer Maßnahmen sind auf die Hauptversicherungsträger verteilt: Krankenversicherung Rentenversicherung gesetzliche Unfallversicherung.
A-4.1
Die Rehabilitationskette der Unfallversicherung (nach einem Schaubild der Berufsgenossenschaft, BG)
Die Rehabilitationskette der Unfallversicherung (UV) beschreibt die Betreuung der Verletzten von der Ersten Hilfe am Unfallort bis zur Wiedereingliederung in Beruf, Familie und Gesellschaft. Dabei werden alle im Einzelfall erforderlichen Kettenglieder genutzt.
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A
4 Rehabilitation
die Hinterbliebenenversorgung. Darüber hinaus hat sie sich große Aufgaben im Rahmen präventiver Maßnahmen zur Unfallverhütung gestellt. Medizinische Rehabilitation: Bei bleibenden Behinderungen müssen sich Maßnahmen der medizinischen Behandlung und der medizinischen Rehabilitation überlappen. Eine wichtige Aufgabe der medizinischen Rehabilitation ist daher die Früherkennung und -behandlung von chronischen Behinderungen. Mit der Früherkennung muss bereits ein langfristiges medizinisches Rehabilitationsprogramm entworfen werden, das auf die einzelnen Behinderungen abzustimmen ist.
Medizinische Rehabilitation: Bei folgenlos ausheilenden Erkrankungen sind lediglich medizinische Behandlungsmaßnahmen erforderlich. Ist jedoch eine bleibende Behinderung absehbar, müssen sich Maßnahmen der medizinischen Behandlung und der medizinischen Rehabilitation überlappen. Eine wichtige Aufgabe der medizinischen Rehabilitation besteht daher in der Früherkennung und Frühbehandlung chronischer Behinderungen. Nur dann sind auch Förderungsmaßnahmen von Behinderten möglich. Bei Kindern bedeutet die frühe Erkennung z. B. von spastischen Lähmungen oder sonstigen Behinderungen der Stütz- und Bewegungsorgane, dass bereits zu diesem Zeitpunkt ein langfristiges Rehabilitationsprogramm entworfen wird. Dies gilt auch für absehbare Behinderungen, die nach schweren Erkrankungen oder posttraumatisch im Erwachsenenalter verbleiben. Die medizinische Rehabilitation umfasst in diesen Fällen unterschiedlichste Maßnahmen der ärztlichen Behandlung, die auf die einzelnen Behinderungen abgestimmt sein müssen (Physiotherapie, Ergotherapie, Logotherapie, medizinische Hilfsmittelversorgung).
Soziale Rehabilitation: Es ist ärztliches Anliegen, bei schweren Behinderungen medizinische und soziale Rehabilitation als Ganzes zu sehen.
Soziale Rehabilitation: Die Auswirkungen schwerer Körperbehinderungen und evtl. zusätzlich bestehender geistiger Behinderungen können im Rahmen der schulischen und beruflichen Ausbildung berücksichtigt werden. Der Arzt ist aufgefordert, medizinische und soziale Rehabilitation als Ganzes zu sehen und die Möglichkeiten der sozialen Rehabilitation frühzeitig zu nutzen. Bei Behinderungen im Kindesalter ist frühzeitig zu erwägen, ob aufgrund der Behinderung eine Unterbringung in einer Sonderschule für Körperbehinderte erforderlich ist. Im Jugendlichenalter stellt sich die Frage, ob die Betroffenen eine normale Berufsausbildung erfahren können. Ist dies nicht der Fall, so kann an Berufsbildungswerken durch Maßnahmen zur Berufsfindung und durch Arbeitserprobung eine der Behinderung angepasste, bestmögliche Berufswahl getroffen werden. Diese speziellen Ausbildungsstätten stehen für das Erwachsenenalter als Berufsförderungswerke zur Verfügung, an denen spezielle Ausbildungen und Umschulungen durchgeführt werden. Werden die Instrumente der medizinischen und sozialen Rehabilitation sinnvoll eingesetzt, so kann trotz schwerster Behinderung vielen Patienten ein adäquater Platz im gesellschaftlichen Leben aufgebaut oder erhalten werden. Diese sich auf die psychische Situation der Behinderungen vorteilhaft auswirkenden Lösungen werden daher zu Recht gefördert: Rehabilitation geht vor Rente.
Bei Behinderungen im Kindesalter ist zu klären, ob eine Sonderschulbetreuung erforderlich ist. Ist bei Jugendlichen eine normale Berufsausbildung nicht möglich, kann an Berufsbildungswerken eine angepasste bestmögliche Berufswahl getroffen werden. Diese Ausbildungsstätten stehen für das Erwachsenenalter als Berufsförderungswerke zur Verfügung. Der sinnvolle Einsatz medizinischer und sozialer Rehabilitationsmaßnahmen wird zu Recht gefördert; denn Rehabilitation geht vor Rente.
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A 5 Begutachtung
5
Begutachtung
Das Netz der sozialen Sicherung ist in der Bundesrepublik Deutschland eng geknüpft. Bereits im Erkrankungsfall ohne bleibende Folgen, besonders aber nach Erkrankungen und Verletzungen mit bleibenden Behinderungen entstehen Ansprüche an die Versicherungsträger, die in ihren Voraussetzungen und Auswirkungen durch ein Gutachten abgeklärt werden müssen. Die Voraussetzungen für den Anspruch auf Versicherungsleistungen sind bei den einzelnen Versicherungsträgern durchaus unterschiedlich und müssen dem Gutachter bekannt sein (insbesondere Privatversicherungen). Gerade im Gutachtenwesen besteht ein verständliches Bedürfnis des Erkrankten oder Verletzten, möglichst hohe Versicherungsleistungen zu erhalten. Die besondere Aufgabe des Gutachters besteht darin, vorgetäuschte und nicht vorhandene Funktionsausfälle (Simulation) oder übertrieben dargestellte Funktionsausfälle (Aggravation) oder auch in besonderen Fällen bagatellisierte Funktionsausfälle (Dissimulation) zu erkennen. ▶ Merke. Um die gutachterliche Bewertung von subjektiven Kriterien zu befreien,
5
Begutachtung
Das Netz der sozialen Sicherung ist in der Bundesrepublik Deutschland eng geknüpft. Bei Ansprüchen an die Versicherungsträger wird in der Regel ein Gutachten erforderlich, das die besonderen Voraussetzungen der Sicherungsleistungen berücksichtigen muss.
Vorgetäuschte (Simulation), übertriebene (Aggravation) und bagatellisierte (Dissimulation) Funktionsausfälle erschweren die gutachterliche Tätigkeit. ▶ Merke.
wird der Folgezustand nach Erkrankung und Verletzung deshalb in der Regel nach rein anatomischen und funktionellen Gesichtspunkten bewertet. So wird z. B. der Funktionsausfall einer Gliedmaße als Bruchteil oder als Prozentsatz einer Normalfunktion angegeben (z. B. distale Oberschenkelamputation: 4/5 Funktionsausfall des gesamten Beines oder 60 %, Abb. A-5.1). Die für die Begutachtung anfallenden Fragestellungen ergeben sich aus den speziellen Anforderungen des Sozialrechts, der Privatversicherungen und anderer Rechtsfragen (Schadensrecht etc.).
Die sich aus Funktionsausfällen ergebenden Minderungen der Erwerbsfähigkeit sind in Abb. A-5.1 wiedergegeben.
Sozialrecht: Das Netz der gesetzlichen Sozialleistungen in der Bundesrepublik Deutschland besteht aus der Krankenversicherung, Rentenversicherung und Unfallversicherung. Im Erkrankungsfall muss der Arzt ein Gutachten über die Arbeitsfähigkeit bzw. -unfähigkeit abgeben. Im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung ist in der Bundesrepublik Deutschland eine Teilarbeitsfähigkeit nicht bekannt.
Sozialrecht: Als Sozialversicherungsträger kommen in der Bundesrepublik Deutschland die Krankenversicherung, Rentenversicherung und Unfallversicherung in Frage.
A-5.1
Richtlinien für die Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) bzw. Grad der Behinderung (GdB) bei Gliedmaßenverlust (re. Körperhälfte) und bei Gelenkversteifung in guter Stellung (li. Körperhälfte)
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A
Arbeitsunfähigkeit besteht daher so lange, bis der Betroffene am bisherigen Arbeitsplatz wieder einsetzbar ist. Berufsunfähigkeit liegt dann vor, wenn der Versicherte weniger als die Hälfte dessen verdienen kann, was ein vergleichbar Ausgebildeter erzielen könnte.
Arbeitsunfähigkeit besteht deshalb so lange, bis der Betroffene am bisherigen Arbeitsplatz wieder einsetzbar ist. Die Rentenversicherung ist für die Gewährung von Renten wegen Berufs- und Erwerbsunfähigkeit zuständig. Rente wegen Berufsunfähigkeit wird auch gewährt, wenn ein Versicherter trotz seiner Behinderung der Arbeitskraft noch so viel Erwerbsfähigkeit besitzt, dass er zusätzlich zu seiner Teilrente mehr als geringfügige Einkünfte hinzuverdienen kann. Berufsunfähigkeit liegt dann vor, wenn der Versicherte weniger als die Hälfte dessen verdienen kann, was ein vergleichbar Ausgebildeter erzielen könnte. Bei der Beurteilung der Berufsunfähigkeit muss der Arzt daher die speziellen Anforderungen des vom Versicherten ausgeübten Berufes kennen und diese an dessen Behinderung spiegeln. So wird z. B. ein Postangestellter im Außendienst kaum noch einsatzfähig sein, aber im Innendienst durchaus beschäftigt werden können. Bei der Beurteilung der Erwerbsunfähigkeit wird nicht die berufsspezifische Einschränkung der Arbeitsfähigkeit, sondern diejenige für den gesamten Arbeitsmarkt beurteilt. Erwerbsunfähig ist ein Versicherter dann, wenn er aufgrund seiner Funktionsausfälle nur noch geringfügige Einkünfte durch Erwerbstätigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt erzielen kann. Im Rahmen der gesetzlichen Unfallversicherung sind Unfälle als plötzlich auf den Körper von außen einwirkende Ereignisse während des Arbeitstages (also auch auf dem Weg zur und von der Arbeit = Arbeitswegeunfall) versichert. Häufig wird der Gutachter mit der Frage konfrontiert, ob dem Unfall eine wesentliche rechtliche Bedeutung zukommt oder ob es sich nur um eine Gelegenheitsursache beim Zustandekommen einer Verletzung handelte. So ist z. B. bei der Entstehung von Meniskusrupturen ein entsprechender Unfallmechanismus zu belegen und ggf. eine histologische Untersuchung zur Bestätigung vorzuweisen, um das Unfallereignis anzuerkennen und die Gelegenheitsursache auf dem Boden einer vorbestehenden Degeneration des Meniskus auszuschließen. Gutachten nach gesetzlich versicherten Unfällen werden standardisiert und zu festgelegten Zeitpunkten (erstes bzw. zweites Rentengutachten) erstattet und mit der Rehabilitationskette abgeglichen (Abb. A-4.1) Auch im Rahmen der Unfallversicherung wird die Minderung der Erwerbsfähigkeit beurteilt (Abb. A-5.1), deren Maßstab sich allerdings von den Richtlinien der gesetzlichen Rentenversicherung zum Teil unterscheiden kann. Der resultierende Funktionsausfall wird im Schwerbehindertengesetz auch als Grad der Behinderung (GdB) angegeben. In die Liste der Berufskrankheiten sind diejenigen Erkrankungen aufgenommen, die durch Einwirkung des Berufes verursacht oder mitverursacht werden. Für die Anerkennung einer Berufserkrankung ist in der Regel erforderlich, dass diese in der Berufskrankheitenverordnung aufgeführt wird (Tab. A-5.1). Bei den „bandscheibenbedingten Erkrankungen der Lendenwirbelsäule“ ist die Abgrenzung zu altersüblichen degenerativen Prozessen schwierig. Wichtig ist deshalb ein besonderes Augenmerk auf die Exposition (ständiges Heben von mindestens 10-15 kg), die Art der Beanspruchung (Drehbewegungen sind besonders schädlich) – sowie das Alter und den Erkrankungsverlauf zu haben. Gleiches gilt für die Gonarthrose als Berufkrankheit, deren Anerkennung bei einer Tätigkeit im Knien oder vergleichbarer Kniebelastung mit einer kumulativen Einwirkungsdauer während des Arbeitslebens von mindestens 13 000 Stunden und einer Mindesteinwirkungsdauer von insgesamt einer Stunde pro Schicht empfohlen wird.
Bei der Beurteilung der Erwerbsunfähigkeit wird nicht die berufsspezifische Einschränkung der Arbeitsfähigkeit, sondern diejenige für den gesamten Arbeitsmarkt beurteilt. Im Rahmen der gesetzlichen Unfallversicherung sind Unfälle als plötzlich auf den Körper von außen einwirkende Ereignisse während des Arbeitstages versichert. Häufig wird der Gutachter mit der Frage konfrontiert, ob dem Unfall eine wesentliche rechtliche Bedeutung zukommt oder ob es sich nur um eine Gelegenheitsursache beim Zustandekommen einer Verletzung handelt. Gutachten nach gesetzlich versicherten Unfällen erfolgen standardisiert.
Auch im Rahmen der Unfallversicherung wird die Minderung der Erwerbsfähigkeit beurteilt (bzw. Grad der Behinderung im Schwerbehindertengesetz, Abb. A-5.1). In der Liste der Berufskrankheiten sind diejenigen Erkrankungen aufgenommen, die durch Einwirkung des Berufes verursacht werden (Tab. A-5.1).
5 Begutachtung
▶ Klinischer Fall. Zur Begutachtung erscheint ein 50-jähriger Lagerarbeiter 9 Monate nach Entfernung des rechten Innenmeniskus. Es soll die Zusammenhangsfrage der Meniskusläsion mit einem angeschuldigten Unfallereignis vor 12 Monaten geklärt werden. Dabei war der Lagerarbeiter bei der Suche nach Autoersatzteilen vor einem Regal in die Hocke gegangen. Beim Aufrichten aus der Hocke verspürte er plötzlich einen Schmerz an der Innenseite des Kniegelenks. Einen Tag später entwickelte sich eine Schwellung des Kniegelenkes. Nach 3 Tagen fand die erste ärztliche Untersuchung statt. Von dem erstbehandelnden Chirurgen wurde ein Bericht über einen Arbeitsunfall erstattet. Wegen anhaltender Schwellungszustände und Beschwerden kam es 3 Monate nach dem Ereignis zur Arthroskopie (Gelenkspiegelung), Arthrotomie und Entfernung eines eingerissenen und weitgehend verschlissenen Innenmeniskus. Die histologische
Untersuchung des Meniskus erbrachte ausgeprägte und ältere degenerative Veränderungen, zum Teil ältere Blutungsherde. Die Erhebung des Krankheitsregisters zeigte, dass der Lagerarbeiter bereits 5 Jahre zuvor wegen Überlastungsbeschwerden im Bereich des inneren Kniegelenkspaltes in hausärztlicher Behandlung gestanden hatte. Im Rahmen des Zusammenhangsgutachtens konnte der Meniskusschaden nicht als Folge eines Unfallereignisses anerkannt werden. Eine plötzlich auf den Körper von außen einwirkende Kraft lag nicht vor. Die Kniehocke hatte für die Entstehung der Beschwerden lediglich die Bedeutung einer Gelegenheitsursache. Die Meniskusruptur entstand auf dem Boden einer bereits erheblichen degenerativen Vorschädigung. Diese konnte durch die histologische Untersuchung und klinisch durch die bereits früher aufgetretenen Beschwerden in dieser Region bestätigt werden.
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A 5 Begutachtung
A-5.1
Relevante Berufskrankheiten in Orthopädie und Unfallchirurgie
2
Durch physikalische Einwirkungen verursachte Krankheiten
21
Mechanische Einwirkungen
2101
Erkrankungen der Sehnenscheiden oder des Sehnengleitgewebes sowie der Sehnen- oder Muskelansätze, die zur Unterlassung aller Tätigkeiten gezwungen haben, die für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich waren oder sein können
2102
Meniskusschäden nach mehrjährigen andauernden oder häufig wiederkehrenden, die Kniegelenke überdurchschnittlich belastende Tätigkeiten
2103
Erkrankungen durch Erschütterung bei der Arbeit mit Druckluftwerkzeugen oder gleichartig wirkenden Werkzeugen oder Maschinen
2104
Vibrationsbedingte Durchblutungsstörungen an den Händen, die zur Unterlassung aller Tätigkeiten gezwungen haben, die für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich waren oder sein können
2105
Chronische Erkrankungen der Schleimbeutel durch ständigen Druck
2106
Druckschädigung der Nerven
2107
Abrissbrüche der Wirbelfortsätze
2108
Bandscheibenbedingte Erkrankungen der Lendenwirbelsäule durch langjähriges Heben oder Tragen schwerer Lasten oder durch langjährige Tätigkeiten in extremer Rumpfbeugehaltung, die zur Unterlassung aller Tätigkeiten gezwungen haben, die für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich waren oder sein können
2109
Bandscheibenbedingte Erkrankungen der Halswirbelsäule durch langjähriges Tragen schwerer Lasten auf der Schulter, die zur Unterlassung aller Tätigkeiten gezwungen haben, die für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich waren oder sein können
2110
Bandscheibenbedingte Erkrankungen der Lendenwirbelsäule durch langjährige, vorwiegend vertikale Einwirkung von Ganzkörperschwingungen im Sitzen, die zur Unterlassung aller Tätigkeiten gezwungen haben, die für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich waren oder sein können
3
Durch Infektionskrankheiten oder Parasiten verursachte Krankheiten sowie Tropenkrankheiten
3101
Infektionskrankheiten, wenn der Versicherte im Gesundheitsdienst, in der Wohlfahrtspflege oder in einem Laboratorium tätig oder durch eine andere Tätigkeit der Infektionsgefahr in ähnlichem Maße besonders ausgesetzt war
▶ Klinischer Fall. .Ein 25-jähriger Student ist während der Semesterferien aushilfsweise in einem Umzugsunternehmen beschäftigt. Beim Abladen eines Schrankes von einer LKW-Hebebühne rutscht das schwere Möbelstück plötzlich nach, so dass der sich gerade in Kniehocke befindende Student zur Seite umgerissen wird. Bei feststehendem Unterschenkel wird das Kniegelenk verdreht und reagiert mit sofortiger Schwellung und erheblicher Bewegungseinschränkung. Wegen eines anhaltenden Streckdefizits wird bereits nach einer Woche eine Arthroskopie durchgeführt, bei der sich ein Korbhenkelriss des rechten Innenmeniskus darstellt, der arthroskopisch entfernt werden kann. Die später durchgeführte Zusammenhangsbegutachtung bestätigt das Unfallereignis als auslösende Ursache für den Meniskusschaden. Es wird als Arbeitsunfall anerkannt und im Rahmen der gesetzlichen Unfallversicherung entschädigt.
Privatversicherung: Bei der Begutachtung von Privatversicherten müssen die Vertragsbedingungen für die Gutachtenaussage wesentlich berücksichtigt werden. In den meisten Fällen wird auf besonders vorformulierten Formulargutachten auf die speziellen Bedingungen der Versicherungsleistungen hingewiesen. Im Rahmen der privaten Krankenversicherung geht es in der Regel um Krankentagegeld und Krankenhaustagegeldversicherung. Im Unterschied zur gesetzlichen Krankenversicherung definiert die private Krankenversicherung auch eine Teilarbeitsfähigkeit. Völlige Arbeitsunfähigkeit liegt in der Regel nur für die Zeit völliger Handlungsunfähigkeit, z. B. bis zur Entlassung aus stationärer Behandlung vor. In der privaten Unfallversicherung wird der Grad der beruflichen Beeinträchtigung beurteilt. Hier wird auf die
A-5.1
▶ Klinischer Fall.
Privatversicherung: Im Unterschied zur gesetzlichen Krankenversicherung definiert die private Krankenversicherung auch eine Teilarbeitsfähigkeit. Völlige Arbeitsunfähigkeit liegt in der Regel nur für die Zeit völliger Handlungsunfähigkeit, z. B. bis zur Entlassung aus stationärer Behandlung vor. In der privaten Unfallversicherung wird der Grad der beruflichen Beeinträchtigung beurteilt, so dass der Gutachter auf die speziellen Belange des vom Versicherten ausgeübten
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Berufes einzugehen hat. Der Dauerschaden wird durch die Gliedertaxe bemessen.
speziellen Belange des vom Versicherten ausgeübten Berufes eingegangen. Für die Feststellung eines Dauerschadens nach einem versicherten Unfall hat der Gutachter über den Invaliditätsgrad zu entscheiden, der sich nach funktionell anatomischen Gesichtspunkten an der sog. Gliedertaxe orientiert. Dabei wird die funktionelle Beeinträchtigung in Bruchteilen der Gesamtfunktion bemessen (z. B. ⅓ Armwert)
Begutachtung im Schadenrecht: Im Rahmen von Haftpflichtversicherungen geht es in der Regel um die Beurteilung des materiellen Schadens (medizinische Behandlung, Verdienstausfall) und des immateriellen Schadens (Schmerzensgeld).
Begutachtung im Schadenrecht: Bei der Begutachtung von Personenschäden im Rahmen von Haftpflichtversicherungen geht es um die Beurteilung des materiellen Schadens (medizinische Behandlung, Verdienstausfall) und des immateriellen Schadens (Schmerzensgeld). Dabei muss der Gutachter ganz speziell auf das Ausmaß des erlittenen Schadens, die damit einhergehenden Schmerzen und die sich für den täglichen und Berufsalltag ergebenden Einschränkungen eingehen.
5 Begutachtung
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81 1
Fehlbildungen und angeborene Entwicklungsstörungen von Skelett und Bindegewebe 82
4.7 4.8
Hämophile Arthropathien 190 Gelenkchondromatose . . . . 191
1.1 1.2 1.3
Allgemeines . . . . . . . . . . . . . 82 Fehlbildungen . . . . . . . . . . . 85 Angeborene Skelettentwicklungsstörungen . . . 92 Kongenitale Störungen der Bindegewebsentwicklung 103
5
Erkrankungen und Verletzungen von Muskeln, Faszien, Sehnen, Sehnenscheiden, Bändern, Menisken und Bursen . . . . . 192
5.1
Funktionelle Anatomie und Physiologie . . . . . . . . . . Muskelerkrankungen und -verletzungen . . . . . . . . Erkrankungen und Verletzungen von Sehnen und Sehnenscheiden . . . . . . Erkrankungen und Verletzungen von Bändern und Muskelfaszien . . . . . . . Erkrankungen und Verletzungen von Menisken und Bursen . . . . . . . . . . . . . .
1.4
5.2 2
Erworbene Wachstumsstörungen . . . . 105
2.1 2.2
Allgemeines . . . . . . . . . . . . . Wachstum die körperliche Entwicklung Die Reifung . . . . . . . . . . . . . . Physiologie des Wachstums Klassifikation und Primärdiagnostik von Wachstumsstörungen . . . . Ätiologie und Pathogenese von Wachstumsstörungen Aseptische Osteochondrosen . . . . . . . . Deformitäten der Extremitäten . . . . . . . . .
2.3 2.4 2.5
2.6 2.7 2.8
105 106 113 114
3.7 3.8
123
6.3
Allgemeines . . . . . . . . . . . . . 207 Benigne primäre Knochentumoren . . . . . . . . 213 Maligne primäre Knochentumoren . . . . . . . . 219 Semimaligne Tumoren – Riesenzelltumor des Knochens . . . . . . . . . . . . 224 Tumorähnliche Knochenläsionen (tumor like lesions) 225 Maligne, sekundäre Knochentumoren (Metastasen) . . . 228 Maligne Weichteiltumoren/ Synovialsarkom . . . . . . . . . . 231
133 138
144
154 158 159 159
4.1
Anatomie und Physiologie des Gelenks . . . . . . . . . . . . . . Biomechanik der Gelenke und Pathogenese des Gelenkschadens . . . . . . Degenerative Gelenkerkrankungen . . . . . Neurogene Gelenkerkrankungen . . . . . Entzündlich-rheumatische Gelenkerkrankungen . . . . . Metabolische Arthropathien
4.4 4.5 4.6
6.7
152
Gelenkerkrankungen . . . . . 160
4.3
6.5 6.6
4
4.2
205
6.1 6.2
Knochenaufbau und -funktion . . . . . . . . . . . . Metabolische Osteopathien Osteopathien mit verminderter Knochendichte (Osteopenien) . . . . . Osteopathien mit erhöhter Knochendichte . . . . . . . . . . . Zirkulatorische Osteopathien (Osteonekrosen) im Erwachsenenalter . . . . . Toxische Osteopathien: Fluorose . . . . . . . . . . . . . . . . . Infektiöse Osteopathien . . Neoplastische Osteopathien
3.6
204
121
6.4
160
161 168 174 175 188
7
Infektionen von Knochen und Gelenken . . . . . . . . . . . . 232
7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6
Allgemeines . . . . . . . . . . . . . Akute hämatogene Osteomyelitis . . . . . . . . . . . . Chronische Osteomyelitis Tuberkulöse Osteomyelitis Eitrige Arthritis . . . . . . . . . . Der infizierte Gelenkersatz
236 238 242 243 245
8
Neurogene Erkrankungen
247
8.1 8.2 8.3
Allgemeines . . . . . . . . . . . . . Infantile Zerebralparese . . . Angeborene Querschnittlähmung (Myelodysplasie) Erworbene Querschnittlähmung . . . . . Poliomyelitis . . . . . . . . . . . . . Arthrogryposis multiplex congenita (AMC) . . . . . . . . . Periphere Nervenläsionen .
247 252
8.4 8.5 8.6 8.7
B
202
Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . 207
3.1
3.5
5.5
195
6
118
Knochenerkrankungen . . . 133
3.4
5.4
117
3
3.2 3.3
5.3
192
232
9
Amputation und Prothetik . 272
9.1 9.2
Allgemeine Probleme . . . . . . 272 Amputation und Prothetik bei Kindern . . . . . . . . . . . . . . . 272 Amputation und Prothetik im Erwachsenenalter . . . . . . 273
9.3
10
Grundlagen der Unfallchirurgie . . . . . . . . . . . . 279
10.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . 10.2 Grundlagen von Verletzungen und deren Heilung . . . . 10.3 Polytrauma-Management . . 10.4 Sportorthopädie und -traumatologie . . . . . . . . 10.5 Berufsgenossenschaftliches Heilverfahren . . . . . . . . . . . . . 10.6 Besonderheiten von Verletzungen bei Kindern und Alten . . . . . . . . . . . . . . . .
279 279 324 330 333
338
262 265 267 270 271
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82
B
1 Fehlbildungen und angeborene Entwicklungsstörungen
1 1
Fehlbildungen und angeborene Entwicklungsstörungen von Skelett und Bindegewebe
1.1
Allgemeines
▶ Definition.
Fehlbildungen und angeborene Entwicklungsstörungen von Skelett und Bindegewebe
1.1 Allgemeines ▶ Definition.
Fehlbildungen sind Anomalien der Extremitäten und der Wirbelsäule, die im Allgemeinen bereits zum Zeitpunkt der Geburt auffallen. Bei angeborenen Entwicklungsstörungen von Skelett und Bindegewebe handelt es sich um lokalisierte oder generalisierte Anomalien (Systemerkrankungen), die vor der Geburt determiniert, aber zum Zeitpunkt der Geburt noch nicht immer zu erkennen sind. Zahlreiche angeborene Skelettanomalien manifestieren sich erst im späteren Säuglings- und Kindesalter. Ätiologie und Pathogenese: Fehlbildungen und Entwicklungsstörungen von Skelett und Bindegewebe sind zwar beides angeborene Erkrankungen, aber weder ätiologisch noch prognostisch eine einheitliche Gruppe.
Das Erscheinungsbild, die Prognose und Therapie dieser Erkrankungsgruppe ist vom Zeitpunkt der Entstehung der Anomalie wesentlich abhängig. Die Ätiologie angeborener Erkrankungen geht aus Tab. B-1.1 hervor.
B-1.1
Ätiologie und Pathogenese: Fehlbildungen und Entwicklungsstörungen von Skelett und Bindegewebe werden als angeborene Deformitäten bzw. Erkrankungen bezeichnet. Dennoch handelt es sich weder ätiologisch noch prognostisch um eine einheitliche Gruppe. Angeborene Erkrankungen können, müssen aber nicht genetisch bedingt sein. Die zusammenfassende Abhandlung angeborener Anomalien ist ausschließlich durch die sich unmittelbar postnatal ergebenden diagnostischen und therapeutischen Probleme gerechtfertigt. Für Erscheinungsbild, Prognose und Therapie der Erkrankungsgruppe ist es von wesentlicher Bedeutung, ob die ursächlichen Faktoren schon während der ersten drei Schwangerschaftsmonate zu einer Störung der Embryogenese (teratologische Krankheitsbilder) oder erst nach Abschluss der Keimentwicklung zu einer Störung der Fetogenese geführt haben. Je früher die Störung eingetreten ist, um so ungünstiger ist die Prognose und um so aufwendiger ist die Behandlung. Ätiologisch können genetische Faktoren (z. B. Achondroplasie und multiple kartilaginäre Exostosen mit jeweils autosomalem Erbgang), Erkrankungen der Mutter oder Medikamenteneinnahme der Mutter während der ersten drei Schwangerschaftsmonate (z. B. Embryopathie bei Rötelninfektion/Toxoplasmose, Thalidomid-Embryopathie, Embryopathie durch Antiepileptika), Bestrahlung während der gesamten Schwangerschaft (Schnürfurchensyndrom), intrauterine Fehlentwicklungen oder intrauterine Zwangslagen (Hüftgelenksluxation bei Steißlage) in Frage kommen (Tab. B-1.1). B-1.1
Ursachen von Fehlbildungen und angeborenen Entwicklungsstörungen von Skelett und Bindegewebe
Störungen der Embryogenese (1.–3. Schwangerschaftsmonat → teratologische Krankheitsbilder) Erbkrankheiten (z. B. Achondroplasie, multiple kartilaginäre Exostosen) Erkrankungen der Mutter (z. B. Röteln, Toxoplasmose) Trauma (Amnionruptur → Schnürfurchensyndrom) Medikamenteneinnahme (z. B. Antiepileptika, Thalidomid) Alkoholabusus Röntgenstrahlen
Merke: Unterschiedliche Ursachen können zur gleichen Deformität führen (Phänokopie)
Störungen der Fetogenese (ab 4. Schwangerschaftsmonat bis zur Geburt) intrauterine Zwangslagen (z. B. Hüftluxation bei Steißlage) Medikamente, Alkoholabusus
Merke: Die Prognose der Deformität ist umso günstiger, je später die Störung einsetzt
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1.1 Allgemeines
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Häufigkeit: Nach den Zahlen der Vorsorgeuntersuchungen U 1 bis U 9 stehen die Fehlbildungen des Skelettsystems hinter den Hüftgelenksanomalien an vierterbzw. fünfter Stelle (s. Tab. A-3.1, S. 39). Darunter sind die Fehlbildungen an den Extremitäten mit 5 pro 1000 Neugeborenen besonders häufig. Die Häufigkeit von Skelettdysplasien wird mit 2 bis 4 und diejenige von multiplen Fehlbildungen mit 1,5 pro 1000 Neugeborenen angegeben.
Häufigkeit: Fehlbildungen der Extremitäten sind mit 5 pro 1000 Neugeborenen besonders häufig. Es folgen Skelettdysplasien mit 2–4 bzw. multiple Fehlbildungen mit 1,5 pro 1000 Neugeborenen.
Embryologie der Strukturen der Stütz- und Bewegungsorgane: Bindegewebe, Muskulatur, Knorpel und Knochen werden aus dem Mesoderm gebildet. Lediglich das Nervensystem ist ektodermaler Herkunft. Um den 35. Tag beginnt die Differenzierung der Gliedmaßen aus Extremitätenknospen, wobei die Entwicklung der oberen Extremitäten derjenigen der unteren voranschreitet. Mit dem 90. Tag hat der Embryo eine Größe von etwa 30 mm und seine definitive Form erreicht. Ab diesem Zeitpunkt beginnt die fetale Entwicklung.
Embryologie der Strukturen der Stütz- und Bewegungsorgane: Bindegewebe, Muskulatur, Knorpel und Knochen werden aus dem Mesoderm gebildet. Lediglich das Nervensystem ist ektodermaler Herkunft.
B
▶ Merke. Unterschiedlichste teratogenetische Faktoren können die Differenzierung
▶ Merke.
der Strukturen stören und zu äußerlich identischen Deformitäten führen (Phänokopie). Umgekehrt kann bei gleichen Ursachen eine völlig unterschiedliche Ausprägung (Expressivität) der Erkrankung oder Deformität vorliegen. Aus der Art der angeborenen Anomalie kann deshalb kein Rückschluss auf die Ursache der Störung gezogen werden.
Klassifikation: Zur Untergliederung der angeborenen Anomalien der Stütz- und Bewegungsorgane s. Tab. B-1.2 und Abb. B-1.1. Als angeborene Entwicklungsstörungen des Skeletts werden alle Erkrankungen bezeichnet, bei denen eine fehlerhafte Anlage und Entwicklungspotenz der KnorpelKnochen-Zellen vorliegt. Dies gilt nicht für die durch exogene Faktoren verursachten Fehlentwicklungen (Klumpfüße, Hüftdysplasie etc.), die deshalb in den entsprechenden Abschnitten des Teil C dieses Buches beschrieben werden.
Diagnostik: Bei Schwangerschaften mit erhöhtem Risiko eines fehlgebildeten Kindes (erbliche Belastung, Alter der Mutter über 35 Jahre) kann bereits pränatal mit verschiedenen Methoden nach kongenitalen Anomalien gefahndet werden. Sonografisch ist im dritten Schwangerschaftsmonat eine Schlussstörung des Neuralrohres, in späteren Schwangerschaftsmonaten auch eine Störung der Gliedmaßenentwicklung zu erkennen. Mit speziellen Laboruntersuchungen können Störungen des Neuralrohrschlusses mit offener Zelenbildung (α-Fetoprotein) oder das Risiko einer Chromosomenaberration (Triple-Test) auch im mütterlichen Blut diagnostiziert werden. Mit der Chorionzellkultur ist eine pränatale genetische Diagnostik bereits in der 10. Schwangerschaftswoche möglich. Mit der Fetoskopie (intrauterine Endoskopie), der Amniozentese (Fruchtwasseruntersuchung), der Nabelschnurpunktion und eventuell einer Chromosomenanalyse sind genetisch bedingte Erkrankungen eben-
B-1.2
Klassifikation: Zur Untergliederung der angeborenen Anomalien der Stütz- und Bewegungsorgane s. Tab. B-1.2 und Abb. B-1.1. Bei angeborenen Skelettentwicklungsstörungen liegt immer eine fehlerhafte Anlage und Entwicklungspotenz der Knorpel-Knochen-Zellen vor.
Diagnostik: Kongenitale Anomalien können bereits pränatal diagnostiziert werden. Mit der Sonografie sind Schlussstörungen des Neuralrohres und der Gliedmaßenentwicklung zu erkennen. Bedeutung haben auch spezielle Laboruntersuchungen (α-Fetoprotein, Triple-Test), die Chorionzellkultur, Fetoskopie, Amniozentese, Nabelschnurpunktion mit evtl. Chromosomenanalyse erlangt. Die Indikation zu den einzelnen Untersuchungen ist in Tab. B-1.3 zusammengefasst.
Angeborene Fehlbildungen und Entwicklungsstörungen des Skeletts
1. Angeborene Fehlbildungen und Entwicklungsstörungen des Skeletts Hypo- und Hyperplasien
Größenveränderungen einzelner oder mehrerer Knochen oder des gesamten Skeletts bei erhaltener Form des Knochens
Dysplasien
Skelettdysplasien sind systemhafte Entwicklungsstörungen des Knorpel-Knochen-Gewebes. Damit handelt es sich primär nicht um Organ-, sondern um Gewebedefekte.
Dysostosen
Hier liegen angeborene Entwicklungsstörungen einzelner Knochen in Kombination vor. Damit handelt es sich formalgenetisch um organische und nicht um systemhafte Defekte. In der Gruppe der Dysostosen sind viele, aber nicht alle Fehlbildungen enthalten. Aus diesem Grund liegt eine allen Gruppierungen gerecht werdende Klassifikation bisher nicht vor.
Dystrophien
kongenitale metabolische Störungen des Knorpel- und Knochengewebes
2. Angeborene Entwicklungsstörungen des Bindegewebes 3. Fehlentwicklungen des Skeletts Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Niethard, F. U., J. Pfeil, P. Biberthaler: Duale Reihe Orthopädie und Unfallchirurgie (ISBN 9783131308160) © 2009 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
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B
B-1.1
1 Fehlbildungen und angeborene Entwicklungsstörungen
Klassifikation der angeborenen Anomalien der Stütz- und Bewegungsorgane
falls in frühen Monaten der Schwangerschaftsentwicklung festzustellen. Die Indikationen zu den einzelnen Untersuchungen sind in Tab. B-1.3 zusammengefasst. Therapie und Prognose: Die Therapie orientiert sich daher ganz wesentlich an dem Zeitpunkt der Entstehung der kongenitalen Störung.
B-1.3
Therapie und Prognose: Die Therapie orientiert sich deshalb ganz wesentlich an dem Zeitpunkt der Entstehung der kongenitalen Störung. Bei gleicher Expression der Störung (Hüftgelenkluxation) ist die Prognose z. B. äußerst ungünstig, wenn sich diese als teratologische Hüftgelenksluxation bereits in den ersten Embryonalmonaten entwickelt hat. Unter Umständen wird dann gar keine Behandlung mehr durchgeführt, weil der funktionelle Zustand eines zwar luxierten, aber beweglichen Gelenkes günstiger ist als der einer eingerenkten, aber auch weitgehend eingesteiften Hüfte. Andererseits ist die Prognose günstig, wenn die Hüftgelenksluxation als Fehlentwicklung erst perinatal entstanden ist. Dabei handelt es sich um die weitaus häufigere Form (s. S. 509).
Pränatale Diagnostik bei Fehlbildungsrisiko des Kindes
Methode
Indikation
Zeitpunkt
Sonografie
alle Fehlbildungen
ab 12.–14. SSW
α-Fetoprotein
Neuralrohrdefekte
16.–18. SSW (mütterliches Serum)
evtl. Triple-Test: α-Fetoprotein + β-HCG + freies Östriol
relatives Risiko einer Chromosomenanomalie (cave falsch positive Befunde möglich)
14.–18. SSW (mütterliches Serum)
Chorionzellkultur
genetische Diagnostik
10. SSW
Fetoskopie
genetisch bedingte Stoffwechsel- und Erbkrankheiten
ab 16. SSW
Amniozentese
genetisch bedingte Krankheiten, Fruchtwasseranalyse bei Rhesus-Inkompatibilität
15.–16. SSW
Nabelschnurpunktion
genetische Diagnostik, Infektionsdiagnostik
ab 18. SSW
Laboruntersuchungen
SSW = Schwangerschaftswoche
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B
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1.2 Fehlbildungen
▶ Merke. Die Prognose kongenitaler Anomalien der Stütz- und Bewegungsorgane ist
▶ Merke.
umso schlechter, je früher die Störung eingesetzt hat und je ausgeprägter das Wachstum des Organismus zu diesem Zeitpunkt war.
1.2 Fehlbildungen ▶ Definition. Fehlbildungen der Stütz- und Bewegungsorgane sind angeborene Ano-
1.2
Fehlbildungen
▶ Definition.
malien an den Extremitäten und der Wirbelsäule.
Ätiologie und Pathogenese: Etwa 90 % der angeborenen Fehlbildungen entstehen aufgrund genetischer Faktoren. 60 % der Fehlbildungen haben dabei einen multifaktoriellen Erbgang. 20 % beruhen auf einzelnen Gendefekten, 10 % auf Chromosomenanomalien. Weitere 10 % lassen sich auf äußere Ursachen, z. B. Virusinfektion oder Medikamenteneinnahme der Mutter, zurückführen. Im Einzelfall ist es oft nicht möglich, die ursächliche Störung zu benennen.
1.2.1 Fehlbildungen der Extremitäten (Dysmelien) Klassifikation: Bei Extremitätenfehlbildungen wird nach dem klinischen Erscheinungsbild unterschieden in: Fehler in der Bildung von Teilen (Gliedmaßendefekte) Fehler in der Differenzierung und Separation von Teilen Duplikationen Überentwicklungen (Überschussfehlbildungen) Unterentwicklungen amniotische Abschnürungen.
Bei qualitativen Überschussfehlbildungen handelt es sich um einen formal primär regelrecht, aber zu groß angelegten Skelettabschnitt (Riesenwuchs, definitionsgemäß auch als Hyperplasie bezeichnet; Abb. B-1.1). Bei quantitativen Überschussfehlbildungen liegen Mehrfachanlagen formal normaler Skelettanteile vor (z. B. Vielfingrigkeit = Polydaktylie; diese Fehlbildung wird wiederum den Dysostosen zugeordnet).
Ätiologie und Pathogenese: Etwa 90 % der angeborenen Fehlbildungen sind auf genetische Faktoren, nur etwa 10 % auf äußere Ursachen zurückzuführen.
1.2.1 Fehlbildungen der Extremitäten
(Dysmelien) Klassifikation: Nach dem klinischen Erscheinungsbild lassen sich unterscheiden: Fehler in der Bildung von Teilen (Gliedmaßendefekte) Fehler in der Differenzierung und Separation von Teilen Duplikationen Überentwicklungen (Überschussfehlbildungen) Unterentwicklungen amniotische Abschnürungen. Man unterscheidet qualitative Überschussfehlbildungen mit formal regelrecht, aber zu groß angelegten Skelettteilen (Abb. B-1.1) und quantitative Überschussfehlbildungen mit Mehrfachanlage formal normaler Skelettanteile.
Von besonderem Interesse sind die Gliedmaßendefekte (Fehler in der Bildung von Teilen), die auch Merkmale anderer Fehlbildungsgruppen in sich vereinigen. Nach der Lokalisation und dem anatomischen Erscheinungsbild wird zwischen transversalen und longitudinalen Gliedmaßendefekten unterschieden.
Bei den Gliedmaßendefekten kann man zwischen transversalen und longitudinalen Defekten unterscheiden.
Transversale Gliedmaßendefekte
Transversale Gliedmaßendefekte
▶ Definition. Gliedmaßenfehlbildungen, bei denen in der Transversalebene Teile der
▶ Definition.
Extremitäten nicht angelegt oder abgeschnürt sind. Die Terminologie orientiert sich dabei an der Höhe des Defekts (Perodaktylie/Peromelie/Amelie, Abb. B-1.2a).
Transversale Defekte der oberen Gliedmaßen An den oberen Gliedmaßen ist der Unterarmdefekt im proximalen Drittel mit 50 % die häufigste Fehlbildung dieser Region (Abb. B-1.2b). Die Funktionen von Ellenbogen, Schultergelenk und Schultergürtel sind intakt. Die Möglichkeiten einer Prothesenversorgung ergeben sich aus der Länge und Beschaffenheit eines Stumpfes sowie aus dem ein- bzw. doppelseitigen Befall. Der kurze Unterarmstumpf wird zu Beginn des Greifalters (6. Lebensmonat) mit einer Patschhand versorgt, die beidhändiges „Begreifen“ ermöglicht (Abb. B-1.2c). Im 2. bis 4. Lebensjahr erfolgt die Versorgung mit einem mechanischen Greifarm, der durch das Öffnen und Schließen eines Greifers („hook“) motorische Grobfunktionen des Handschlusses übernehmen kann (Abb. B-1.2d). Vor der Pubertät ist die Umstellung auf eine kosmetisch günstigere myoelektrische Prothese möglich (s. Abb. B-9.2 s. S. 275).
Transversale Defekte der oberen Gliedmaßen Der in der Hälfte der Fälle auftretende proximale Unterarmdefekt (Abb. B-1.2b) wird zu Beginn des Greifalters mit einer Patschhand (Abb. B-1.2c), im 2. bis 4. Lebensjahr mit einem mechanischen Greifarm (Abb. B-1.2d) und später mit einer myoelektrischen Prothese versorgt (s. Abb. B-9.2 s. S. 275).
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B
B-1.2
1 Fehlbildungen und angeborene Entwicklungsstörungen
Transversale Gliedmaßendefekte
a Teratologische Reihe transversaler Gliedmaßendefekte an der oberen Extremität (an der unteren Extremität entsprechend). b–d Der häufigste transversale Defekt der oberen Gliedmaßen ist der kurze Unterarmstumpf. Er wird zu Beginn des Greifalters mit einer Patschhand und im Kindesalter mit einem mechanischen Greifarm versorgt.
Therapie: Bei vollständigem Fehlen der Arme (Amelie) sind die Kinder in der Regel auf die Selbstversorgung mit den Füßen eintrainiert (siehe Klinischer Fall und Abb. B-1.3a und b). ▶ Klinischer Fall.
Therapie: Bei vollständigem Fehlen beider Arme (Amelie) ist die prothetische Versorgung der Kinder äußerst problematisch. In der Regel sind sie auf die Selbstversorgung mit den Füßen eintrainiert, mit denen sie größte Geschicklichkeit erlangen (siehe Klinischer Fall und Abb. B-1.3a und b). ▶ Klinischer Fall. 8-jähriger Junge mit komplettem transversalen Oberarmdefekt (Amelie) beidseits (Abb. B-1.3a). Die Selbstständigkeit (Essen, Anziehen, Schreiben) ist ausschließlich mit den Füßen oder mit Hilfsmitteln (körperliche Hygiene) möglich. Die Feinmotorik der Füße kann dabei fast diejenige einer Hand erreichen (Essen, Abb. B-1.3b, Schreiben auf Tastatur, Faden einfädeln). Die Versorgung mit Fremdkraftprothesen (Abb. B-1.3a) ist bei diesen ausgeprägten Oberarmdefekten speziellen Indikationen vorbehalten und der Eigenmotorik in der Regel unterlegen.
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B
B-1.3
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1.2 Fehlbildungen
Kompletter transversaler Oberarmdefekt beidseits a Versorgung mit fremdkraftgesteuerten Schulterarmprothesen. b Die Feinmotorik wird von den Füßen übernommen.
a
b
Transversale Defekte der unteren Gliedmaßen
Transversale Defekte der unteren Gliedmaßen
An den unteren Extremitäten handelt es sich bei 25 % dieser Fehlbildungen um kurze Unterschenkelstümpfe, deren prothetische Versorgung unproblematisch ist. Schwierigkeiten bereitet die Prothetik bei sehr kurzen Oberschenkelstümpfen oder völligem Fehlen beider Beine. Diese schwerstbehinderten Kinder erhalten gegen Ende des 1. Lebensjahres Stehprothesen, um die Rumpfaufrichtung und damit die motorische Weiterentwicklung zu bahnen (s. Abb. B-9.1, s. S. 273).
Bei kurzem Unterschenkel ist die prothetische Versorgung unproblematisch. Ziel aller prothetischen Versorgungen ist die Vertikalisierung gegen Ende des 1. Lebensjahres (s. Abb. B-9.1, s. S. 273).
Longitudinale Gliedmaßendefekte
Longitudinale Gliedmaßendefekte
▶ Definition. Bei longitudinalen Defekten handelt es sich um Minderanlagen oder das völlige Fehlen einzelner Skelettabschnitte, die ausschließlich den proximalen bzw. distalen oder kombiniert proximalen und distalen Extremitätenabschnitt befallen.
▶ Definition.
Je nach Schweregrad wird von Hypoplasie, partieller Aplasie bzw. kompletter Aplasie gesprochen. Begleitend können Verdoppelungen (z. B. Polydaktylie) und Verschmelzungen (Synostosen) einzelner Skelettabschnitte vorliegen. An der Hand und am Fuß muss differenziert werden, ob es sich um radiale bzw. ulnare oder tibiale bzw. fibulare Defekte handelt. Die Klassifikation longitudinaler Defekte ist in Abb. B-1.4 wiedergegeben.
Je nach Schweregrad wird von Hypoplasie, partieller Aplasie bzw. kompletter Aplasie gesprochen. Begleitend können Verdoppelungen und Verschmelzungen einzelner Skelettabschnitte vorliegen. Die Klassifikation ist in Abb. B-1.4 wiedergegeben.
Phokomelie
Phokomelie
Bei der Phokomelie fehlen Ober- und Unterarm bzw. Ober- und Unterschenkel, so dass die Hand oder der Fuß als Robbengliedmaße unmittelbar am Rumpf ansetzen (s. Abb. B-9.1, s. S. 273). Die restlichen Hand- und Fingerfunktionen können häufig gut genutzt werden, um die Steuerung von Armprothesen zu übernehmen.
Hand bzw. Fuß setzen als Robbengliedmaße unmittelbar am Rumpf an.
Klumphand
Klumphand
Die Defektbildung des Radius führt zur radialen Klumphand (Abb. B-1.4) . Die Verkürzung oder Hypoplasie der Ulna ist deutlich seltener (ulnare oder Pseudoklumphand). Im Vordergrund therapeutischer Überlegungen steht die Selbstständigkeit in den Aktivitäten des täglichen Lebens (z. B. Körperpflege, An- und Ausziehen, Toilette, Schreiben). Achsenbegradigungen und Stabilisierungen des Handgelenkes aus kosmetischen Gründen erfolgen deshalb nur dann, wenn diese Funktionen nicht beeinträchtigt werden.
Defektbildung des Radius führt zur radialen Klumphand (Abb. B-1.4), der Ulna zur ulnaren oder Pseudoklumphand. Die Notwendigkeit zu operativen Maßnahmen ergibt sich aus den begleitenden funktionellen Störungen.
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B
B-1.4
1 Fehlbildungen und angeborene Entwicklungsstörungen
Teratologische Reihe longitudinaler Gliedmaßendefekte an der oberen Extremität
Angeborener Femurdefekt ▶ Synonym.
Der angeborene Femurdefekt kann von der geringgradigen Oberschenkelverkürzung bis zum völligen Fehlen des Oberschenkelknochens reichen. Kombinationen des Femurdefekts mit Fehlbildungen des Unterschenkels sind möglich.
Angeborener Femurdefekt ▶ Synonym. Proximal focal femoral deficiency (PFFD). Der angeborene Femurdefekt kann als proximaler Defekt des Oberschenkels alle Ausprägungen aufweisen und ist als geringgradige Hypoplasie eine häufige Ursache der vom Oberschenkel ausgehenden idiopathischen Beinverkürzung. Bei stärkeren Ausprägungen ist der Oberschenkel stark verkürzt, das Kniegelenk dysplastisch. Kombinationen des proximalen Femurdefekts mit Fehlbildungen des Unterschenkels sind möglich. In Abhängigkeit von der Ausprägung der Defektbildung sind unter Umständen operative Eingriffe erforderlich, um eine orthetische, orthoprothetische oder prothetische Versorgung zu ermöglichen. Beinverlängernde Operationen sind bei der gering ausgeprägten Femurhypoplasie bei normal angelegtem Hüft- und Kniegelenk möglich.
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1.2 Fehlbildungen
Tibiahypoplasie/-aplasie und Fibulahypoplasie/-aplasie
Tibiahypoplasie/-aplasie und Fibulahypoplasie/-aplasie Bei der Tibiahypoplasie/-aplasie fehlen die mediale Abstützung für den Talus und der stabilisierende Pfeiler des Kniegelenkes. Es resultiert eine erhebliche Varusstellung des Unterschenkels mit Klumpstellung des Fußes. Bei der Fibulahypoplasie/-aplasie wiederum kommt es zur Lateralluxation des Talus aus der Knöchelgabel mit ausgeprägter Valgität des Rückfußes und Verkürzung der Achillessehne. Je nach Ausmaß der Verkürzung und den Stabilisierungsmöglichkeiten an Knie- und Sprunggelenk sind rekonstruktive Maßnahmen zur Wiederherstellung der Stabilität aber auch Amputationen erforderlich, um eine gute prothetische Versorgung zu gewährleisten.
Bei Hypoplasie von Tibia und Fibula ist die Stabilität des Fußes im oberen Sprunggelenk gefährdet. Bei einer Aplasie fehlt die mediale bzw. die laterale Abstützung des Sprunggelenkes, so dass eine erhebliche Varus- bzw. Valgusstellung des Fußes resultiert. Die Therapie hängt vom Ausmaß der Deformität ab.
Spalthand und Spaltfuß
Spalthand und Spaltfuß
Bei Spalthand und Spaltfuß besteht ein Defekt der zentralen Finger-, Mittelhand- und Handwurzelknochen (zentraler longitudinaler Gliedmaßendefekt), der der Hand bzw. dem Fuß ein krebsscherenartiges Aussehen verleiht. Die Defektbildung an der Hand ist häufig kosmetisch weitaus störender als die vorliegenden funktionellen Ausfälle (Abb. B-1.5). Für die Wahl der Therapie ist an der Hand die Opponierbarkeit des radialen und ulnaren Anteils für den Spitzgriff von wesentlicher Bedeutung. Am Fuß kann das Auseinanderweichen des tibialen und fibularen Strahls erhebliche Schwierigkeiten für die Schuhversorgung mit sich bringen, so dass operative Maßnahmen zur Fesselung der beiden Strahlen angezeigt sein können. Die orthopädietechnische Versorgung erfolgt mit einer Fußbettung evtl. mit Zehenausgleich oder mit einem Innenschuh.
Bei der Defektbildung der zentralen Handund Fußknochen entsteht eine Spaltung von Hand und Fuß in einen radialen und ulnaren Anteil, die den Gliedmaßen ein krebsscherenartiges Aussehen verleiht. Die Defektbildung an der Hand ist eher kosmetisch als funktionell störend (Abb. B-1.5). Die Therapie ergibt sich aus funktionellen Gesichtspunkten.
B-1.5
Krebsscherenartiger Aspekt einer beidseitigen Spalthand mit durchaus guter funktioneller Leistungsfähigkeit beim Spitzgriff und der Feinmotorik der Finger
Polydaktylie
Polydaktylie
Bei der Polydaktylie handelt es sich um eine quantitative Überschussfehlbildung. Polydaktylien werden an oberer und unterer Extremität in unterschiedlichster Ausprägung angetroffen. Der zusätzliche Finger oder Zeh kann voll entwickelt oder rudimentär angelegt sein. Die Therapie ist meist operativ. Die Indikation zu operativen Maßnahmen ergibt sich aus funktionellen und, insbesondere an der Hand, auch aus kosmetischen Gesichtspunkten. Am Fuß ist in der Regel eine Abtragung der überzähligen Zehen gegen Ende des ersten Lebensjahres erforderlich, um die Schuhversorgung zu ermöglichen (Abb. B-1.6).
Bei der Polydaktylie kann der zusätzliche Finger oder Zeh voll entwickelt oder rudimentär angelegt sein.
B-1.6
Polydaktylie des rechten Fußes
Die Therapie ist meist operativ und ergibt sich aus funktionellen und an der Hand auch aus kosmetischen Gesichtspunkten (Abb. B-1.6).
B-1.6
Am Fuß ist eine Abtragung der überzähligen Zehen meist gegen Ende des 1. Lebensjahres wegen der Schuhversorgung erforderlich, an der Hand ist eine Abtragung auch aus kosmetischen Gesichtspunkten indiziert.
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B
1 Fehlbildungen und angeborene Entwicklungsstörungen
Bei der Oligodaktylie (unterzählige Finger bzw. Zehen) und der Hypophalangie (unterzählige Phalangen) handelt es sich um Unterentwicklungen. Sie sind ebenso wie die Hyperphalangie nur kosmetisch störend und nicht behandlungsbedürftig. Syndaktylie
Syndaktylie
Bei der Syndaktylie besteht eine häutige (kutane Syndaktylie) oder knöcherne Verbindung (ossäre Syndaktylie) von Finger- oder Zehengliedern. Die stärkste Ausprägung stellt die Löffelhand mit Verwachsungen sämtlicher Finger dar. Die Formen der Syndaktylie sind in Abb. B-1.7 wiedergegeben.
Bei der Syndaktylie besteht eine häutige oder knöcherne Verbindung von Finger- oder Zehengliedern. Bei der leichtesten Ausprägung handelt es sich um Schwimmhäute zwischen Fingern oder Zehen, die das Wachstum nicht beeinträchtigen (kutane Syndaktylie). Bei ossären Syndaktylien kommt es dagegen frühzeitig zu Deviationen der Finger und Zehen durch bestehende Knochenbrücken. Die stärkste Ausprägung der Syndaktylie stellt die Löffelhand mit Verwachsungen sämtlicher Finger dar (z. B. als Akrozephalosyndaktylie beim Apert-Syndrom, s. S. 101. Die Formen der Syndaktylie sind in Abb. B-1.7 wiedergegeben. Die Therapie ergibt sich aus funktionellen und kosmetischen Gesichtspunkten. Am Fuß sind Syndaktylien in der Regel bedeutungslos. An der Hand wird bei ossären Syndaktylien bereits im ersten Lebensjahr eine Trennung der Knochenbrücke und Kommissurvertiefung durch Z-Plastik durchgeführt, um ein Fehlwachstum zu verhindern. Bei ausschließlich kutanen Syndaktylien ist die Kommissurvertiefung auch später möglich.
Die Therapie ergibt sich aus funktionellen und kosmetischen Gesichtspunkten. Ossäre Syndaktylien müssen wegen des zu erwartenden Fehlwachstums frühzeitig operativ angegangen werden.
B-1.7
Klinik und Therapie der Syndaktylien
Riesenwuchs
Riesenwuchs
Der Riesenwuchs kann in unterschiedlicher Ausdehnung und Ausprägung auftreten. Der Befall größerer Skelettabschnitte kann zur Amputation zwingen (Abb. B-1.8). Beim Klippel-Trenaunay-Syndrom liegen zusätzlich eine Weichteilhyperplasie und Gefäßfehlbildungen vor.
Der Riesenwuchs kann als qualitative Überschussfehlbildung die obere und untere Extremität mit unterschiedlicher Ausdehnung und Ausprägung befallen. Ist lediglich ein Zehen- oder Fingerglied betroffen, handelt es sich unter Umständen nur um ein kosmetisches Problem, das allerdings zur schwer wiegenden psychischen Belastung werden kann. Der Befall größerer Skelettabschnitte kann jedoch zu ausgeprägten funktionellen Störungen führen und evtl. zur Amputation zwingen (Abb. B-1.8). Beim Klippel-Trenaunay-Syndrom ist der Riesenwuchs einer gesamten Extremität mit Weichteilhyperplasie und Gefäßfehlbildungen (Varizen, angiomatöse Veränderungen, Naevus flammeus) kombiniert.
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B-1.8
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1.2 Fehlbildungen
2-jähriges Kind mit isoliertem Riesenwuchs der 2. und 3. Zehe Eine Amputation im Mittelgelenk ist für die Schuhversorgung erforderlich.
Amniotische Abschnürungen
Amniotische Abschnürungen
Fehlentwicklungen des Amnions können zur Abschnürung der Extremitäten oder des Rumpfes führen. Bei ausgeprägten Formen kann eine Aplasie einzelner Fingerglieder vorliegen (Abb. B-1.9). Therapie: Schwerste Strikturen mit der Gefahr peripherer Durchblutungsstörungen müssen unmittelbar nach der Geburt behoben werden. Alle anderen funktionsbehindernden Abschnürungen werden durch multiple HautPlastiken angegangen.
Durch Fehlentwicklungen des Amnions sind Abschnürungen an Rumpf und Extremitäten von Schnürfurchen bis völligen Amputation möglich (Abb. B-1.9). Die Therapie erfolgt operativ.
B-1.9
Amniotische Abschnürungen mit tiefen Schnürfurchen und Amputationen an allen Langfingern.
B-1.9
1.2.2 Fehlbildungen der Wirbelsäule
1.2.2 Fehlbildungen der Wirbelsäule
Störungen der Wirbelsäulenentwicklung können ausschließlich die Wirbelsäule, aber auch die vom Ektoderm abstammenden neuralen Strukturen betreffen (Defekte des Neuralrohres). Die Erscheinungsbilder der einzelnen Wirbelsäulenfehlbildungen werden im Kapitel Wirbelsäule (s. S. 373), die der Defekte des Neuralrohres im Zusammenhang mit den angeborenen Querschnittlähmungen (s. S. 262) abgehandelt.
Die Erscheinungsbilder der einzelnen Wirbelsäulenfehlbildungen werden im Kapitel Wirbelsäule (s. S. 373), die der Defekte des Neuralrohres im Zusammenhang mit den angeborenen Querschnittlähmungen (s. S. 262) abgehandelt.
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B
Angeborene Skelettentwicklungsstörungen
1.3.1 Allgemeines ▶ Definition.
1 Fehlbildungen und angeborene Entwicklungsstörungen
1.3 Angeborene
Skelettentwicklungsstörungen
1.3.1 Allgemeines ▶ Definition. Bei den angeborenen Entwicklungsstörungen des Skeletts handelt es sich um eine fehlerhafte Anlage und Entwicklungspotenz der Knorpel-KnochenZelle mit unterschiedlichsten klinischen Erscheinungsbildern.
Klassifikation: Die Klassifikation geht aus Abb. B-1.1, S. 84 hervor. Gewebedefekte werden als Dysplasien, Organdefekte als Dysostosen bezeichnet. Dystrophien sind kongenitale generalisierte, metabolische Erkrankungen.
Klassifikation: Die Pariser Klassifikation differenziert die bekannten 136 Krankheitsbilder in solche mit bekannter bzw. unbekannter Pathogenese, ohne dabei jedoch die Lokalisation der Entwicklungsstörungen zu berücksichtigen (Abb. B-1.1, s. S. 84). Als Dysplasien werden Gewebedefekte, als Dysostosen Organdefekte bezeichnet. Unter Dystrophien versteht man kongenitale generalisierte, metabolische Erkrankungen mit Auswirkungen am Skelettsystem.
Ätiologie und Pathogenese: Die dynamische Klassifikation der Skelettdysplasien berücksichtigt deren Zusammenhänge mit den Differenzierungsvorgängen von Knorpel und Knochen (Übersicht in Abb. B-1.10).
Ätiologie und Pathogenese: Die Pathogenese der Dysostosen (Organdefekte) ist weitgehend unbekannt. Bei den Dysplasien (Gewebedefekte) kann jedoch eine Beziehung der verschiedenen Erkrankungen zu den Differenzierungsvorgängen von Knorpel und Knochen im Rahmen der Wachstumsprozesse hergestellt werden. Insofern ist eine dynamische Klassifikation der Skelettdysplasien nach anatomischen und pathogenetischen Gesichtspunkten möglich. In Abb. B-1.10 ist eine Übersicht zusammengestellt. Bei den metabolischen Störungen (Dystrophien) ist die Pathogenese der Erkrankungen vielfach bekannt.
B-1.10
Klassifikation der Skelettdysplasien nach anatomischen und pathophysiologischen Gesichtspunkten
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1.3 Angeborene Skelettentwicklungsstörungen
93
Epidemiologie: Angeborene Skelettentwicklungsstörungen sind selten, ihre morphologische Vielfalt ist dagegen um so ausgeprägter. Die Häufigkeit angeborener Skelettentwicklungsstörungen liegt bei zwei bis vier Erkrankungsfällen pro 1000 Neugeborenen. Die häufigste Skelettdysplasie ist die Achondroplasie, die bei etwa zwei bis drei von 100 000 Neugeborenen diagnostiziert wird. Fast ebenso häufig ist die Osteogenesis imperfecta.
Epidemiologie: Insgesamt selten. Die häufigste Skelettdysplasie ist die Achondroplasie mit zwei bis drei Fällen auf 100 000 Geburten.
Klinik und Diagnostik: Bei Skelettentwicklungsstörungen ist eine frühestmögliche Diagnose der wichtigste Schritt. Nur dann können genaue Voraussagen über die definitive Körpergröße, über die zu erwartenden Deformitäten oder begleitenden Erkrankungen und über das genetische Risiko für die Familie gemacht werden. Bei bekannter Diagnose können zahlreiche Krankheiten im Verlauf günstig beeinflusst und Komplikationen vermieden werden. Die Diagnose von Dysostosen ergibt sich aus dem Lokalbefund. Eine Skelettdysplasie ist bei Vorliegen folgender Symptome zu bedenken: Kleinwuchs, familiäre Häufung, symmetrisch ausgedehnte Skelettveränderungen, Vorliegen sog. „Stigmata“ (fehlende Ähnlichkeit mit anderen Familienangehörigen). Für die Diagnosebestätigung sind Röntgenaufnahmen, vorwiegend der Wirbelsäule, des Beckens und der Hand angezeigt. Bleiben diese Röntgenaufnahmen ohne pathologischen Befund, so ist eine Skelettdysplasie nicht wahrscheinlich. Pathologische Befunde können durch ergänzende Aufnahmen anhand von Dysplasieatlanten eingeordnet werden. Bei metabolischen Störungen sind unter Umständen Laboruntersuchungen richtungweisend.
Klinik und Diagnostik: Bei frühestmöglicher Diagnose können Voraussagen über die definitive Körpergröße, zu erwartende Deformitäten und das genetische Risiko für die Familie gemacht werden. Eine Skelettdysplasie ist wahrscheinlich bei Kleinwuchs, familiärer Häufung, symmetrischem Skelettbefall und sog. Stigmata. Die Diagnose wird durch Röntgenaufnahmen der Wirbelsäule, des Beckens und der Hände gestellt.
Im Folgenden werden die einzelnen Gruppen der angeborenen Skelettentwicklungsstörungen (Dysplasie, Dysostose, Dystrophie) mit den wichtigsten Erkrankungen vorgestellt.
Im Folgenden werden die einzelnen Gruppen der angeborenen Skelettentwicklungsstörungen (Dysplasie, Dysostose, Dystrophie) vorgestellt.
1.3.2 Skelettdysplasien
1.3.2 Skelettdysplasien
B
▶ Synonym. Osteochondrodysplasien.
▶ Synonym.
Klassifikation: Die Gruppe der Skelettdysplasien umfasst verschiedenartige Erkrankungen mit Wachstumsstörungen von Knorpel und Knochengewebe disorganisierter Entwicklung von Knorpel und fibrösen Elementen Abnormitäten der Knochendichte.
Klassifikation: Erkrankungen mit Wachstumsstörungen von Knorpel und Knochengewebe disorganisierter Entwicklung von Knorpel und fibrösen Elementen Abnormitäten der Knochendichte.
Achondroplasie
Achondroplasie
▶ Synonym. Chondrodysplasie, Chondrodystrophia fetalis.
Epidemiologie und Ätiologie: Die Achondroplasie ist mit einer Inzidenz von 2–3 Fällen pro 100 000 die häufigste Skelettdysplasie. Sie wird autosomal dominant vererbt. Ursächlich liegt dem Leiden eine Störung der enchondralen Ossifikation zugrunde. Klinik und Diagnostik: Die kurzgliedrige Form des Kleinwuchses imponiert mit einer durchschnittlichen Erwachsenenkörpergröße von etwa 125 cm. Auffallend sind kurze Extremitäten im Vergleich zum Rumpf (disproportionierter Minderwuchs), plumpe Hände und Füße, ein relativ großer Schädel, die einfallende Nasenwurzel, Wirbelsäulenveränderungen und Beinachsendeformitäten (Abb. B-1.11). Die Diagnose ergibt sich in jedem Alter durch das typische klinische und radiologische Bild. Röntgenologisch ist der enge Spinalkanal typisch, der bei zusätzlichen degenerativen Veränderungen frühzeitig zu Lähmungserscheinungen führen kann. Wegen ihrer körperlichen Auffälligkeiten sind Achondroplastiker bei normaler Intelligenz seit jeher bekannt als Zirkusclowns und Spaßmacher. Therapie: Diese ist symptomatisch und orientiert sich an den funktionellen Behinderungen durch die Beinachsendeformität sowie durch die thorakolumbale Kyphose. Bei Lähmungen sind dekomprimierende und stabilisierende Eingriffe an der Wirbelsäule erforderlich. Bei Körpergrößen unter 140 cm können mit modernen Methoden der operativen Beinverlängerung Längengewinne bis zu 20 cm erreicht werden (s. S. 128).
▶ Synonym.
Epidemiologie und Ätiologie: Mit 2–3/ 100 000 häufigste Skelettdysplasie, autosomal dominant vererbt, Störung der enchondralen Ossifikation. Klinik: Die Achondroplasie ist eine kurzgliedrige Form des Kleinwuchses mit einer durchschnittlichen Erwachsenengröße von 125 cm. Auffallend sind kurze Extremitäten, plumpe Hände und Füße, ein relativ großer Schädel, die einfallende Nasenwurzel, Wirbelsäulenveränderungen und Beinachsendeformitäten (Abb. B-1.11).
Therapie: Sie ist symptomatisch und orientiert sich an den funktionellen Behinderungen, in bestimmten Fällen kommen operative Beinverlängerungen in Frage (s. S. 128).
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94
B
B-1.11
1 Fehlbildungen und angeborene Entwicklungsstörungen
Achondroplasie
a 9-jähriger Junge mit disproportioniertem Minderwuchs bei Achondroplasie. Beachte klinisch auch die kurzen Extremitäten und Beinachsenstellung. Sichtbar werden zudem die thorakolumbale Kyphose, die lumbosakrale Hyperlordose sowie die Plumpheit der Hände. b Typischer radiologischer Befund mit Verkürzung der Phalangen, becherartiger Form der Metaphysen (Pfeile) und eingesunkenen Epiphysen an der Hand. c Hypoplasie und Frontalstellung der Darmbeine und horizontal gestelltes Pfannendach im Bereich des Beckens.
Pseudoachondroplasie
Pseudoachondroplasie
Klinik: Wachstumsstörung wie bei der Achondroplasie (s. o.), jedoch ohne typische Veränderungen des Gesichtsschädels, aber mit stärkerer Verkürzung der Extremitäten.
Klinik: Bei der Pseudoachondroplasie ist die Wachstumsstörung im Gegensatz zur Achondroplasie (s. o.) zum Zeitpunkt der Geburt klinisch noch nicht erkennbar. Sie entwickelt sich erst im Kleinkindesalter und bleibt ohne die typischen Veränderungen des Gesichtsschädels, während die Verkürzung der Extremitäten noch stärker ausfällt als bei der Achondroplasie. Die Vererbung ist ebenfalls autosomal dominant.
Therapie: Symptomatisch.
Therapie: Die Therapie orientiert sich wie bei der Achondroplasie an den Symptomen der Extremitätenverkürzung und -deformierung.
Spondyloepiphysäre Dysplasie
Spondyloepiphysäre Dysplasie
Klinik: Wachstumsstörung der Wirbelsäule mit Rumpfverkürzung und begleitenden Störungen des proximalen Epiphysenwachstums.
Klinik: Bei der Spondyloepiphysären Dysplasie handelt es sich um eine bereits zum Zeitpunkt der Geburt vorhandene Wachstumsstörung der Wirbelsäule mit Rumpfverkürzung (evtl. mit Kyphose und Skoliose). Später kommt es auch zur Störung des proximalen Epiphysenwachstums.
Diagnostik: Typische Ossifikationsstörungen an den Wirbelkörpern.
Diagnostik: Röntgenologisch bestehen typische Ossifikationsstörungen an den Wirbelkörpern (ovale Wirbelkörper, Platyspondylie).
Therapie: Symptomatisch.
Therapie: Sie orientiert sich an der im Vordergrund stehenden Symptomatik.
Kleidokraniale Dysplasie
Kleidokraniale Dysplasie
▶ Synonym.
▶ Synonym. Dysostosis cleidocranialis (ältere Nomenklatur).
Klinik: Klinisch imponieren der große Kopf mit hervorspringenden Stirnhöckern sowie die Hypermobilität des Schultergürtels durch Fehlen der Schlüsselbeine.
Klinik: Das klinische Erscheinungsbild mit großem Kopf und hervorspringenden Stirnhöckern sowie Hypermobilität des Schultergürtels durch Fehlen der Schlüsselbeine geben der Erkrankung ihren Namen. Manche Patienten können die Schultern vor der Brust zusammenführen. Begleitend können Thoraxdeformitäten (Trichterbrust), Hüft- und Fußdeformitäten auftreten. Die Erkrankung wird meist autosomal dominant vererbt.
Diagnostik: Röntgenologisch Verknöcherungsstörungen von Schädelnähten, Schlüsselbeinen, Becken und Wirbelsäule. Therapie: Die Therapie ist symptomatisch.
Diagnostik: Röntgenologisch sind Verknöcherungsstörungen der Schädelnähte, der Schlüsselbeine, des Beckens (Spaltbecken) und der Wirbelsäule charakteristisch. Therapie: Die Therapie ist symptomatisch.
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B
95
1.3 Angeborene Skelettentwicklungsstörungen
Metaphysäre Chondrodysplasie
Metaphysäre Chondrodysplasie
▶ Synonym. Metaphysäre Dysostose.
▶ Synonym.
In dieser Gruppe sind mehrere Typen der metaphysären Wachstumsstörung zusammen, denen die röntgenologischen Veränderungen mit Auflockerung und Verbreiterung der Metaphysen gemeinsam sind. Sie führen alle zum disproportionierten Minderwuchs mit Verkürzung und evtl. Deformierung der Extremitäten. Auch hier symptomatische Therapie.
Erkrankungsgruppe mit metaphysärer Wachstumsstörung und klinisch disproportioniertem Minderwuchs mit Verkürzung der Extremitäten.
Multiple epiphysäre Dysplasie
Multiple epiphysäre Dysplasie
▶ Synonym. Polytope enchondrale Dysostose.
▶ Synonym.
Diese Skelettdysplasien mit polytopem Epiphysenbefall können in unterschiedlicher Lokalisation und mit unterschiedlichem Schweregrad auftreten: Bei der leichteren Verlaufsform mit autosomal-rezessivem Erbgang (Typ Ribbing) sind besonders die Hüftgelenke und die Wirbelsäule von den Wachstumsstörungen betroffen. Röntgenologisch kommt es bereits im Kleinkindesalter zur Deformierung der Hüftköpfe (und als Folge zu Coxa vara) sowie zu ausgeprägten Ossifikationsstörungen an der Wirbelsäule. Das röntgenologische Erscheinungsbild des doppelseitigen Hüftgelenkbefalls muss im Kindesalter vom Morbus Perthes abgegrenzt werden (Abb. B-1.12 und zum Vergleich s. S. 520). Bei der schweren Verlaufsform mit ebenfalls autosomal-rezessivem Erbgang (Typ Fairbank) kann es aufgrund der hochgradigen Deformitäten bereits frühzeitig auch zu arthrotischen Veränderungen an den Gelenken (Hüft-, Knie-, Sprunggelenke) kommen.
Therapie: Erfolgt bei beiden Formen symptomatisch.
B-1.12
Formen dieser Skelettdysplasie mit polytopem Epiphysenbefall: Bei der leichteren Verlaufsform (Typ Ribbing) sind Hüftgelenke und Wirbelsäule betroffen. Röntgenologisch kommt es bereits im Kleinkindesalter zur Deformierung der Hüftköpfe (und als Folge zu Coxa vara) und zu Ossifikationsstörungen. Die Abgrenzung zum Morbus Perthes (s. S. 520) ist wichtig (Abb. B-1.12). Bei der schweren Verlaufsform (Typ Fairbank) kommt es frühzeitig zu arthrotischen Veränderungen der Gelenke.
Therapie: Symptomatisch.
Multiple epiphysäre Dysplasie
B-1.12
Erkennbar sind typische radiologische Veränderungen im Bereich der Hüftgelenke (6-jähriges Mädchen): Pfannendysplasie sowie Abflachung und Fragmentierung der Epiphysen (Pfeile). Differenzialdiagnostisch muss ein Morbus Perthes ausgeschlossen werden.
Multiple kartilaginäre Exostosen ▶ Synonym. Multiple Osteochondrome.
Ätiologie: Es handelt sich um eine Überschussbildung der Spongiosa im metaphysären Bereich (s. Abb. B-1.10, S. 92). Die Erkrankung wird autosomal-dominant vererbt. Klinik: Bereits im Kleinkindesalter kommt es zur Ausbildung von zahlreichen, über das gesamte Skelettsystem verteilten Knochenauswüchsen mit Knorpelkappe von unterschiedlicher Größe (Abb. B-1.13). Ihre Lokalisation ist wachstumsfugennah, vorwiegend in der Nähe des Knie-, Schulter- und Hüftgelenks sowie der Rippen.
Multiple kartilaginäre Exostosen ▶ Synonym.
Ätiologie: Autosomal-dominant vererbbares Leiden mit Überschussbildung der Spongiosa im metaphysären Bereich (s. Abb. B-1.10, S. 92). Klinik: Ausbildung von zahlreichen über das gesamte Skelettsystem verteilten, epiphysenfugennahen Knochenauswüchsen mit Knorpelkappe (Abb. B-1.13).
Diagnostik: Das multiple Auftreten von Knochenauswüchsen macht die Diagnose bereits klinisch sicher. Das Röntgenbild ist beweisend.
Diagnostik: Klinische Diagnose mit radiologischer Bestätigung.
Differenzialdiagnose: Hier sind die ebenfalls vorkommenden solitären kartilaginären Exostosen zu bedenken (s. S. 213).
Differenzialdiagnose: Solitäre kartilaginäre Exostosen (s. S. 213).
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B
B-1.13
1 Fehlbildungen und angeborene Entwicklungsstörungen
B-1.13
Exostosenkrankheit Multiple kartilaginäre Exostosen, hier im Bereich der unteren Extremitäten bei einem 14-jährigen Jungen.
Therapie und Prognose: Bei Funktionsbehinderung Entfernung der Exostosen. Bei Größenzunahme nach Wachstumsabschluss Kontrolle wegen Gefahr der malignen Entartung.
Therapie und Prognose: Funktionsbehindernde Exostosen werden entfernt. Nach dem 20. Lebensjahr wird bei weniger als 2 % der Patienten eine maligne Entartung (vorwiegend der stammnahen Exostosen) zum Chondrosarkom beobachtet. Bei Größenzunahme sind deshalb Röntgenkontrollen erforderlich.
Enchondromatose
Enchondromatose
▶ Synonym.
Ätiologie: Ansammlung von Knorpelnestern in normalem Knochengewebe mit der Gefahr von Wachstumsstörungen und Deformitäten. Befallsmuster: Der Befall einer Körperhälfte wird als Morbus Ollier bezeichnet (Abb. B-1.14). Eine maligne Entartung ist möglich (25 %). Die Kombination von multiplen Enchondromen und Hämangiomen wird als Mafucci-Syndrom bezeichnet, die sehr häufig sarkomatös entarten.
B-1.14
▶ Synonym. Chondrale Dysplasie.
Ätiologie: Bei der Enchondromatose siedeln sich Knorpelnester in normalem Knochengewebe ab, die mit zunehmendem Wachstum zur Schwächung des Knochens und damit zu Wachstumsstörungen und Deformitäten führen. Es gibt unterschiedliche Befallsmuster, die je nach Ausdehnung und Ausprägung die Schwere des Krankheitsbildes bestimmen: Der Befall einer Körperhälfte wird als Hemichondrodystrophie (Morbus Ollier) bezeichnet (Abb. B-1.14). Nach Wachstumsabschluss können sich die Veränderungen zurückbilden. Allerdings ist bei ausgeprägten enchondromatösen Läsionen (s. Abb. B-6.15, S. 221) auch eine maligne Entartung möglich (25 % im 40. Lebensjahr). Zunehmende Auftreibungen müssen daher röntgenologisch, szintigrafisch und unter Umständen bioptisch kontrolliert werden. B-1.14
Enchondromatose mit überwiegendem Befall der linken Körperhälfte bei 11jährigem Jungen (Morbus Ollier) Röntgenologisch strähnige und blasige Zeichnung der Knorpelherde im Bereich des Darmbeines und des koxalen Femurendes.
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B
97
1.3 Angeborene Skelettentwicklungsstörungen
Beim Mafucci-Syndrom liegen subkutane, kavernöse Hämangiome zusammen mit multiplen Enchondromen vor. Bei dieser Erkrankung kommt es fast regelmäßig zur sarkomatösen Entartung der Enchondrome.
Fibröse Dysplasie
Fibröse Dysplasie
▶ Synonym. Morbus Jaffé-Lichtenstein.
▶ Synonym.
Ätiologie: Bei der Erkrankung liegt eine disorganisierte Entwicklung von Knorpel und fibrösen Elementen vor.
Ätiologie: Disorganisierte Entwicklung von Knorpel und fibrösen Elementen.
Klinik: Bereits im ersten Lebensjahrzehnt entwickeln sich fibröse Herde in den Markräumen der Röhrenknochen mit der Gefahr der Spontanfraktur und zunehmenden Deformierung (Abb. B-1.15). Bei hüftgelenksnahem Befall kann es zur ausgeprägten Coxa vara (Hirtenstabdeformität, s. S. 519) kommen. Die Erkrankung kann monostotisch, polyostotisch oder zusammen mit Pubertas praecox und Pigmentanomalien (McCune-Albright-Syndrom) auftreten.
Klinik: Entwicklung fibröser Herde in den Markräumen von Röhrenknochen mit der Gefahr von Spontanfrakturen (Abb. B-1.15) und zunehmender Deformierung (z. B. Coxa vara und Hirtenstabdeformität). Zusammen mit Pubertas praecox und Pigmentanomalien ist die Erkrankung als McCune-AlbrightSyndrom bekannt. Diagnostik: Bei unsicherer Diagnose ist eine Biopsie erforderlich. Knochenfibrome, Chondrome und der primäre Hyperparathyreoidismus sind auszuschließen.
Diagnostik: Die Diagnose ist nicht immer einfach, vor allem im Frühstadium. Differenzialdiagnostisch müssen Knochenfibrome, Chondrome und der primäre Hyperparathyreoidismus berücksichtigt werden. Unter Umständen ist eine Biopsie zur Abklärung erforderlich (vgl. Klinischer Fall). Die Erkrankung wird daher auch den tumorähnlichen Läsionen zugeordnet (s. S. 225). Therapie: Therapeutisch kommt bei ausgeprägtem Befall mit der Gefahr der Spontanfraktur die Ausräumung der fibrösen Herde mit Spongiosaauffüllung in Frage. Die Erkrankung kommt jedoch in der Pubertät häufig spontan zum Stillstand.
B-1.15
Therapie: Die Erkrankung kommt in der Pubertät häufig zum Stillstand. Ggf. ist eine Ausräumung der Herde und Spongiosaauffüllung indiziert.
Fibröse Dysplasie (vgl. Klinischer Fall)
a Ermüdungsfraktur
b Skelettherde (szintigrafisch)
c Usurierung des Schädels
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B
▶ Klinischer Fall.
Neurofibromatose
1 Fehlbildungen und angeborene Entwicklungsstörungen
▶ Klinischer Fall. 8-jähriger Junge mit immer wieder auftretenden Schmerzen im Bereich des rechten Oberschenkels und Kniegelenkes, die zunächst auf Traumen beim Fußballspielen zurückgeführt wurden. Das erste Röntgenbild zeigt dann aber eine zunächst leichte, später deutliche kolbige Auftreibung des Femurs, zentrale Osteolyse und Ausdünnung der Kortikalis mit beginnender Ermüdungsfraktur (Looser-Umbauzone) (Abb. B-1.15a). Auf der Suche nach weiteren Skelettherden werden szintigrafisch positive Befunde auch im linken Femur, in beiden Tibiae und im Schädel diagnostiziert (Abb. B-1.15b). Im Bereich des Schädels liegt röntgenologisch eine typische Usurierung der Tabula externa vor (Abb. B-1.15c). Die Verdachtsdiagnose „fibröse Dysplasie“ wird nach Biopsie aus dem Oberschenkel gesichert. Es erfolgt eine Kürettage des Oberschenkelherdes rechts und Spongiosaauffüllung. 3 Monate später ist der Junge schmerzfrei belastungsfähig. Die Herde werden regelmäßig klinisch und röntgenologisch kontrolliert.
Neurofibromatose ▶ Synonym. Morbus Recklinghausen.
▶ Synonym.
Ätiologie: Die Neurofibromatose ist eine der häufigsten autosomal-dominant vererbbaren Erkrankungen. Formen: Typ I: Peripherer Befall Typ II: Befall des ZNS.
Ätiologie: Die Neurofibromatose gehört zu den häufigsten autosomal-dominant vererbten Erkrankungen.
Klinisch stehen das Crus varum congenitum und die sich im frühen Kindesalter entwickelnde Skoliose (Abb. B-1.16) im Vordergrund. Wegen der Neigung zu neurologischen Komplikationen erfordert die Skoliose frühzeitig eine operative Stabilisierung.
Klinik: Zu allgemeinen klinischen Symptomen bzw. Befunden siehe unter „Formen“. Orthopädisch stehen beim Typ I die bereits zum Zeitpunkt der Geburt vorhandene Varusdeformität des Unterschenkels (Crus varum congenitum, s. S. 586) und die sich im frühen Kindesalter entwickelnde Skoliose (Abb. B-1.16) im Vordergrund, die durch den Zusammenbruch neurofibromatotisch veränderter Wirbel entsteht. Die Skoliose zeichnet sich röntgenologisch durch ihre Kurzbogigkeit und die Eindellungen der Wirbelkörperkonturen aus. Im Bereich des Crus varum congenitum kann bereits bei der Geburt oder auch erst später durch Spontanfrakturen eine Unterschenkelpseudarthrose entstehen, deren Behandlung durch mangelnde Heilungsfähigkeit im neurofibromatotischen Gewebe äußerst problematisch ist.
Diagnostik: Charakteristisch sind die Neurofibrome der Haut und die begleitenden Café-au-Lait-Flecken (Abb. B-1.16).
Diagnostik: Die Diagnose wird durch die Neurofibrome der Haut und die begleitenden „Café-au-Lait-Flecken“ gesichert (Abb. B-1.16). Neurofibrome können an allen Organen auftreten.
B-1.16
Formen: Bei der Neurofibromatose Typ I handelt es sich um den peripheren Befall (Neurofibrome der Haut, Skoliose, Verdünnung der Röhrenknochen) mit einer Inzidenz von 1 : 3000. Der Typ II tritt mit einer Häufigkeit von 1: 40 000 auf und betrifft das Zentralnervensystem (zentrale Form) mit Akustikusneurinomen, spinalen Raumforderungen und Katarakt.
13-jähriges Mädchen mit neurofibromatotisch bedingter Skoliose Klinisch sind die zahlreichen Neurofibrome in der Haut, die „Café-au-Lait-Flecken“ und die hochthorakale, kurzbogige Skoliose auffällig. Wegen der Neigung zu neurologischen Komplikationen ist frühzeitig die operative Stabilisierung angezeigt (Spondylodese).
a
b
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B
99
1.3 Angeborene Skelettentwicklungsstörungen
Therapie: Die neurofibromatotischen Wirbelsäulendeformitäten sind häufig rasch progredient und neigen zu neurologischen Komplikationen, so dass frühzeitig eine operative Stabilisierung angezeigt ist.
Therapie: Wegen der Neigung zu neurologischen Komplikationen erfordert die Skoliose frühzeitig eine operative Stabilisierung.
Osteogenesis imperfecta
Osteogenesis imperfecta
▶ Synonym. Glasknochenkrankheit.
▶ Synonym.
Ätiologie: Die Osteogenesis imperfecta gehört zu den Skelettdysplasien mit abnormaler Knochendichte und ist auf verschiedene Störungen der Kollagensynthese und der periostalen Knochenformation (s. Abb. B-1.10, S. 92) zurückzuführen. Zugrunde liegt eine Mutation auf den Kollagen-Chromosomen 7 und 17. Die Vererbung erfolgt autosomal-dominant.
Ätiologie: Kongenitale Osteoporose aufgrund verschiedener Störungen der Kollagensynthese und periostalen Knochenformation (s. Abb. B-1.10, S. 92).
Epidemiologie: Sie tritt bei 4–7/100 000 Neugeborenen auf.
Epidemiologie: Die Inzidenz liegt bei 4–7/100 000 Neugeborenen. Klinik, Formen: Vermehrte Knochenbrüchigkeit und Minderwuchs. Nach Glorieux werden sieben Formen unterschieden (Tab. B-1.4).
Klinik, Formen: Klinische Zeichen sind die Knochenbrüchigkeit bei kongenitaler Osteoporose und der Minderwuchs. Die Prognose der Erkrankung ist unterschiedlich. Die Einteilung nach Sillence wurde 2000 durch Glorieux erweitert und unterscheidet sieben Typen (Tab. B-1.4). B-1.4
Typen der Osteogenesis imperfecta (nach Sillence, 2000 erweitert durch Glorieux)
Typen
Kennzeichen
Typ I (früher auch: Tardaform,Typ Lobstein)
mildeste Form weiße bis tief-blaue Skleren Frakturen treten erst mit Beginn der Vertikalisierung auf im Erwachsenenalter entwickelt sich oft eine otosklerotische Schwerhörigkeit
Typ II
schwerste Form blaue Skleren bereits bei Geburt zahlreiche Frakturen Lebenserwartung nur selten über 1 Jahr
Typ III (kongenitale Form, Typ Vrolik)
extreme Form Mehrfachfrakturen schwere Deformierungen der langen Röhrenknochen, des Schädels und der Wirbelsäule
Typ IV
geringe Deformierungen Minderwuchs basiläre Impressionen (s. S. 417)
Typ V
überschießende Kallusbildung (Callus luxurians) Ausbildung von Syndesmosen
Typ VI
Erhöhung der alkalischen Phosphatase
Typ VII
Verkürzung der proximalen Extremitäten (Rhizomelie) bisher nur bei Indianern in Quebec beschrieben
Diagnostik: Eine Unterscheidung ist durch Kollagenanalyse aus Fibroblastenkulturen oder pränatal aus Zellen der Chorionzotten möglich. Beim Typ II ist Diagnosestellung bereits pränatal sonografisch möglich. Sonst ist die Anamnese und röntgenologisch die ausgeprägte Osteoporose mit Ausdünnung der Kortikalis (→ „Glasknochen“) charakteristisch.
Diagnostik: Röntgenologisch charakteristische Osteoporose mit Ausdünnung der Kortikalis.
Therapie: Ziel ist die Vertikalisierung der betroffenen Kinder. Dies kann mit Beginn des 2. Lebensjahres durch Gehapparate erreicht werden. Bei zunehmenden Deformierungen sind unter Umständen operative Begradigungen der Extremitäten und Stabilisierungen (z. B. durch sog. Teleskopnägel, Abb. B-1.17) angezeigt.
Therapie: Ziel ist Vertikalisierung der Kinder. Zusätzlich zu Gehapparaten operative Stabilisierungen und Begradigungen (Abb. B-1.17).
▶ Klinischer Fall. 12-jähriger Junge mit insgesamt 44 Frakturen an unteren und oberen Extremitäten (Typ I der Osteogenesis imperfecta mit blauen Skleren). Zunehmende hirtenstabförmige Deformierung der Schenkelhälse, starke Verbiegungen des Unterschenkels mit immer wieder auftretenden Ermüdungsfrakturen. Der Junge verbrachte so fast ein Viertel seines Lebens in Krankenhäusern. Ein kontinuierlicher Schulbesuch war nie möglich. Eine auffällige Beeinträchtigung lag bei dem Jungen nicht vor, ist aber bei anderen Kindern mit diesem Grad der Behinderung nicht selten. Durch operative Begradigung und Stabilisierung mit Teleskopnägeln kann erstmals Stehund Gehfähigkeit bei gleichzeitiger Apparateversorgung erreicht werden (Abb. B-1.17).
▶ Klinischer Fall.
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100 B-1.17
B
1 Fehlbildungen und angeborene Entwicklungsstörungen
12-jähriger Junge mit Osteogenesis imperfecta a ausgeprägte Deformationen b nach Teleskopnagelimplantation c Steh- und Gehfähigkeit
a
b
Osteopetrose ▶ Synonym.
Generalisierte Sklerosierung des Skeletts mit der Gefahr einer ausgeprägten Anämie und septischen Infektion durch Ersatz des Knochenmarks (Abb. B-1.18).
B-1.18
c
Osteopetrose ▶ Synonym. Marmorknochenkrankheit, Morbus Albers-Schönberg. Bei dieser Erkrankung liegt eine generalisierte Sklerosierung (→ „Marmor“) des Skeletts bei unzureichender Osteoklastenfunktion vor (Abb. B-1.18). Die Prognose bei frühkindlicher Manifestation ist ungünstig. Durch Ersatz des Knochenmarks kann es zur ausgeprägten Anämie mit der Gefahr septischer Infektionen kommen. Neuerdings sind durch Knochenmarktransplantationen überraschende Heilerfolge erzielt worden. Bei späterer Manifestation können Krankheitszeichen völlig fehlen, so dass die typischen radiologischen Veränderungen als Zufallsbefund aufgedeckt werden.
B-1.18
Spätform der Marmorknochenkrankheit (Osteopetrose) 27-jährige Frau ohne hämatologische Komplikationen, aber mit progredienter Arthrose des linken Hüftgelenks. Ausgeprägte Sklerosierungen der Hüftund Iliosakralgelenke sowie der Deck- und Grundplatten an den Wirbelkörpern.
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B
101
1.3 Angeborene Skelettentwicklungsstörungen
Osteopoikilose
Osteopoikilose
▶ Synonym. Osteopoikilie, Osteopathia condensans disseminata
▶ Synonym.
Hereditäre Skeletterkrankung mit Einlagerung von zahlreichen Knocheninseln in die Spongiosa des normalen Knochens. Es handelt sich meist um einen röntgenologischen Zufallsbefund ohne zugehörige klinische Symptomatik und ohne Therapierelevanz.
Einlagerung von Knocheninseln in die Spongiosa des normalen Knochens.
1.3.3 Dysostosen
1.3.3 Dysostosen
▶ Definition. Dysostosen sind disharmonische Entwicklungsstörungen einzelner Knochen. Somit handelt es sich formalgenetisch um organ- und nicht um systemhafte Defekte (s. Abb. B-1.1, S. 84).
Klassifikation: Die Dysostosen werden nach ihrer hauptsächlichen Lokalisation in drei Gruppen unterteilt (Tab. B-1.5 und Abb. B-1.1, S. 84).
B-1.5
▶ Definition.
Klassifikation: Entsprechend der Hauptklassifikation sind drei Gruppen zu unterscheiden (Tab. B-1.5 und Abb. B-1.1, S. 84).
Dysostosen
Lokalisation
Charakteristika
I. vorwiegend kraniale und Gesichtsbeteiligung (Akrozephalosyndaktylie)
häufigste Dysostose dieser Gruppe ist das Apert-Syndrom, für das folgende Symptome typisch sind (Abb. B-1.19a): typische Gesichts- und Schädelkonfiguration (Turmschädel) mit Akrobrachyzephalie, Oberkieferhypoplasie, flachem und steil abfallendem Hinterhaupt, weit offener und großer Fontanelle. häutige oder knöcherne Syndaktylien der 1. bis 5. Finger und Zehen (typischerweise Löffelhand, s. Abb. B-1.7, S. 90). autosomal-dominanter Erbgang große kindliche Mortalität es sind weitere fünf Formen der Akrozephalosyndaktylien mit unterschiedlichem Erbgang beschrieben
II. vorwiegend axiale Beteiligung
im weitesten Sinne sind alle angeborenen Fehlbildungen an der menschlichen Wirbelsäule zu dieser Gruppe zu rechnen. zahlreiche Wirbelfehlbildungen (z. B. Blockwirbel an der Halswirbelsäule) werden nur zufällig entdeckt die Erscheinungsbilder der einzelnen Wirbelsäulenfehlbildungen werden im Kapitel Wirbelsäule (S. 373) abgehandelt eine typische Kombination von Fehlbildungen im Bereich der Halswirbelsäule wird als Klippel-FeilSyndrom (Abb. B-1.19b) bezeichnet. Hierbei handelt es sich um eine Kombination von Halb-, Blockund Keilwirbeln. Äußerlich fallen die Kürze des Halses, die tiefe Haar-Nacken-Grenze und die eingeschränkte Beweglichkeit auf. Häufig ist das Klippel-Feil-Syndrom mit einem Schulterblatthochstand kombiniert, der sich auf eine anomale knöcherne Verbindung des Schulterblattes und der Halswirbelsäule durch ein sog. Os omovertebrale zurückführen lässt (Sprengel-Deformität, (Abb. B-1.19b). Die Halswirbelsäulenfehlbildung kann unter Umständen zu einer ausgeprägten Skoliose führen, die das Gesamtwirbelsäulenwachstum beeinträchtigt und eine langwierige Behandlung mit Rumpforthesen erfordert
III. vorwiegende Beteiligung der Extremitäten
alle Gliedmaßenfehlbildungen aus Kapitel „Fehlbildungen“ (B-1.2, ab S. 85) familiäre radioulnare Synostose (s. S. 466) und das Poland-Syndrom (s. S. 355)
1.3.4 Primäre Stoffwechselstörungen (Dystrophien) ▶ Definition. In dieser Gruppe werden zahlreiche angeborene Skelettsystemerkran-
1.3.4 Primäre Stoffwechselstörungen
(Dystrophien) ▶ Definition.
kungen zusammengefasst, die auf dem Boden kongenitaler Störungen des Kalzium-, Phosphat-, Kohlenhydrat-, Fett-, Nukleinsäure-, Aminosäure- und Metallstoffwechsels entstehen. ▶ Merke. Das Muskel-Skelett-System betreffen vor allem die Störungen des Kohlen-
▶ Merke.
hydratstoffwechsels (und hier v. a. die Mukopolysaccharidosen). Die anderen Erkrankungen sind sehr selten und häufig ohne Auswirkungen auf das Skelett.
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102 B-1.19
B
1 Fehlbildungen und angeborene Entwicklungsstörungen
Typische klinische Befunde von Dysostosen a Typische Gesichts- und Schädelkonfiguration (Turmschädel) mit Syndaktylie (Akrozephalosyndaktylie) beim Apert-Syndrom. b Schiefhals infolge von Fehlbildungen der Halswirbel, häufig kombiniert mit der Sprengel-Deformität (Schulterblatthochstand) beim Klippel-Feil-Syndrom.
a
b
Klinik (Mukopolysaccharidosen): pathologische Speicherung von Mukopolysacchariden in Skelett, Leber, Milz, Gehirn, Haut und Gefäßwänden. Am häufigsten sind Typ I (Morbus Pfaundler-Hurler) und Typ IV (Morbus Morquio-Brailsford) mit Minderwuchs und bei Typ I auch psychomotorischer Retardierung (Abb. B-1.20). Es bestehen ausgeprägte Deformitäten der Wirbelsäule.
Klinik: Bei den Mukopolysaccharidosen kommt es durch den gestörten Abbau von Kohlenhydraten zu einer Speicherung von Mukopolysacchariden in Skelett, Leber, Milz, Gehirn, Haut und Gefäßwänden. Beim Typ I (Morbus Pfaundler-Hurler) stehen im klinischen Erscheinungsbild der Minderwuchs und das aufgedunsene Gesicht (Wasserspeierkopf) im Vordergrund. Die Kinder sind durch die Beteiligung des Gehirns psychomotorisch stark retardiert. Auch die inneren Organe sind betroffen (Hepatosplenomegalie). Klinisch sind zudem ausgeprägte Deformitäten an der Wirbelsäule und Minderwuchs zu beobachten. Auch beim Typ IV (Morbus Morquio-Brailsford) treten diese Wirbelsäulenveränderungen auf. Auffällig ist darüber hinaus eine ausgeprägte Kielbrust (Abb. B-1.20). Die Kinder haben allerdings eine normale Intelligenz. Typ II und III werden nur sehr selten beobachtet.
Diagnostik: Die Diagnosestellung erfolgt durch den Nachweis von Mukopolysacchariden im Urin.
Diagnostik: Röntgenologisch sind die Wachstumsstörungen an der Wirbelsäule (Platyspondylie) und an den proximalen Epiphysen typisch. Die Diagnose wird durch den Nachweis von Mukopolysacchariden (Heparansulfat, Keratansulfat) im Urin gestellt.
B-1.20
B-1.20
Klinik der Mukopolysaccharidosen Klinik: Gehirnbefall (Typ I) aufgedunsenes Gesicht (Wasserspeierkopf) Kielbrust (Typ IV) Wirbelsäulenkyphose Hepatosplenomegalie Wachstumsstörungen der proximalen Epiphysen Diagnosestellung: Mukopolysaccharidnachweis im Urin Therapie: Korrektur der Wirbelsäulenund Beinachsendeformitäten Typisches Erscheinungsbild des Morbus Morquio-Brailsford (Typ IV).
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B
103
1.4 Kongenitale Störungen der Bindegewebsentwicklung
Therapie: Bei der orthopädischen Therapie stehen vor allem die Wirbelsäulen- und Beinachsendeformitäten im Vordergrund.
Therapie: Wichtig ist v. a. die Therapie der Wirbelsäulen- und Beinachsendeformitäten.
Prognose: Die Prognose des Pfaundler-Hurler-Typs (Typ I) ist ungünstig. Vor allem durch den Befall der inneren Organe (Hepatosplenomegalie)ist die Lebenserwartung stark herabgesetzt. Die Kinder werden selten älter als 20 Jahre. Die Lebenserwartung beim Typ IV ist günstiger.
Prognose: Durch den Befall der inneren Organe (Hepatosplenomegalie) ist die Lebenserwartung beim Typ I stark herabgesetzt.
1.4 Kongenitale Störungen der
Bindegewebsentwicklung
▶ Definition. Erkrankungen, die sich auf eine Kollagenreifungsstörung zurückführen lassen. Kollagen liegt im Körper in fünf verschiedenen Typen vor (Tab. B-1.6), so dass bei diesen Erkrankungen nicht nur das Skelettsystem betroffen ist. Klinisch bedeutsam sind das Ehlers-Danlos-Syndrom und das Marfan-Syndrom.
B-1.6
Kollagentypen und Verteilung
1.4
Kongenitale Störungen der Bindegewebsentwicklung
▶ Definition.
B-1.6
Typ
Lokalisation
1
Haut, Knochen, Sehne
2
Knorpel
3
Blutgefäße, Haut, Milz
4
Basalmembran
5
Plazenta, glatte Muskulatur
Ehlers-Danlos-Syndrom
Ehlers-Danlos-Syndrom
Ätiologie: Das Ehlers-Danlos-Syndrom ist eine Kollagenreifungsstörung und tritt in sieben Formen mit unterschiedlicher Heredität auf.
Ätiologie: Kollagenreifungsstörung mit unterschiedlicher Heredität (es gibt 7 Formen).
Klinik: Die Charakteristika dieses Syndroms sind die Hyperlaxität und Verletzbarkeit der Haut, die Hypermobilität der Gelenke und andere Manifestationen, die auf eine Bindegewebsschwäche hinweisen (Auftreten von Hernien). Muskuloskeletale Probleme sind die Skoliose sowie die Gelenkverrenkungen (Luxationen) bzw. -instabilitäten (Abb. B-1.21).
Klinik: Hyperlaxität und Verletzbarkeit der Haut sowie Hypermobilität der Gelenke. Im Vordergrund stehen die Skoliose sowie Gelenkverrenkungen und -instabilitäten (Abb. B-1.21).
B-1.21
Extreme Instabilität des Kniegelenkes bei 2-jährigem Jungen mit Ehlers-Danlos-Syndrom Das Gelenk zeigt ein ausgeprägtes hinteres und vorderes Schubladenphänomen.
a
b
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104
B
Therapie, Verlauf: Frühe Stabilisierung einer Skoliose, ansonsten so weit wie möglich konservative Therapie.
Therapie, Verlauf: Die Skoliose kann rasch progredient sein und erfordert dann eine frühe operative Stabilisierung. Die Gelenkverrenkungen sollten, soweit möglich, konservativ stabilisiert werden, da die zugrunde liegende Bindegewebsstörung alle Versuche der operativen Stabilisierung mit Ausnahme der Arthrodese scheitern lässt.
1 Fehlbildungen und angeborene Entwicklungsstörungen
Marfan-Syndrom
Marfan-Syndrom
Ätiologie: Kollagenreifungsstörung mit Defekt der Mikrofibrillen.
Ätiologie: Ursache des Marfan-Syndroms ist eine Kollagenreifungsstörung mit einem Defekt der Mikrofibrillen des Bindegewebes.
Klinik: Hochwuchs, Herz- und Aortenektasien, Linsenluxationen, Brustkorbdeformitäten und Skoliose (Abb. B-1.22).
Klinik: Das Syndrom ist durch die Herz- und Aortenektasien, Linsenluxationen und die Skelettbeteiligung gekennzeichnet. Am Skelett fällt der Hochwuchs mit disproportionierter Überlänge der Extremitäten und der Phalangen (Spinnenfinger, Arachnodaktylie), Brustkorbdeformitäten und die Skoliose auf (Abb. B-1.22).
Therapie: Beobachtung, ggf. frühzeitige operative Stabilisierung der Skoliose (s. S. 394).
Therapie: Die Skoliose ist beim Marfan-Syndrom durch rasche Progredienz gekennzeichnet, erfordert eine sorgfältige Beobachtung und evtl. eine frühzeitige operative Stabilisierung (s. S. 394).
B-1.22
B-1.22
Marfan-Syndrom
b
17-jähriger Junge mit disproportioniertem Hochwuchs (Überlänge der Extremitäten) und Kyphoskoliose. Weitere Symptome: Aortenektasie und Linsenluxation. a Marfan-Syndrom mit Hochwuchs, Arachnodaktylie und Kyphoskoliose. b Kyphoskoliose im Röntgenbild.
a
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B
2
105
2.1 Allgemeines
Erworbene Wachstumsstörungen
2.1 Allgemeines ▶ Definition.
2
Erworbene Wachstumsstörungen
2.1
Allgemeines
▶ Definition.
Erworbene Wachstumsstörungen : Generalisiert oder lokalisiert auftretende Störungen des normalen Knochenwachstums, die erst im Verlauf des Kindes- und Jugendlichenalters erworben werden. Die Verwandtschaft der Krankheiten mit unterschiedlichster und zum Teil unbekannter Ätiologie ergibt sich aus dem gleichartigen Verhalten der geschädigten Wachstumsregionen gegenüber den verschiedensten endogenen und exogenen Noxen. Wachstum: Größenzunahme durch Hyperplasie (Zellvermehrung) und Hypertrophie (Zellvergrößerung); Kennzeichen der körperlichen (somatischen) Entwicklung. Reifung: Zusammenfassung der funktionellen Differenzierungen, die durch die motorische und psychische Entwicklung eine Anpassung des Kindes an die Umwelt ermöglichen. Wachstum und Reifung kennzeichnen die Entwicklung eines Kindes. Eine umfassende Information über den Entwicklungsstand eines Kindes wird erst möglich, wenn Grundlagen und Daten über Wachstum und Reifung bekannt sind (Tab. B-2.1). Die genaue Erhebung der Daten ist unverzichtbarer Bestandteil einer kinderorthopädischen Untersuchung. Durch die Wachstumsdaten wird die Wachstumsreserve (das Restwachstum, Abb. B-2.1) ermittelt, die für die prognostische Bewertung und TheraB-2.1
Wachstums- und Reifungsdaten
B-2.1
Wachstumsdaten
chronologisches Alter Skelettalter Längenalter Körpergewicht evtl. Kopfumfang evtl. Skelettproportionen
Reifungsdaten
neurologisches Alter evtl. Pubertätsstadien
B-2.1
Wachstum und Reifung kennzeichnen die Entwicklung eines Kindes. Eine umfassende Information über den Entwicklungsstand eines Kindes wird erst möglich, wenn Grundlagen und Daten über Wachstum und Reifung bekannt sind (Tab. B-2.1).
Wachstumsreserve: Zwei 12½ Jahre alte Mädchen mit idiopathischer Skoliose
B-2.1
Das Mädchen rechts ist bereits ausgewachsen, eine Veränderung der Skoliose durch Wachstum ist nicht mehr zu erwarten. Die Korsettbehandlung wurde dementsprechend abgeschlossen. Das Mädchen links hat eine Wachstumsretardierung mit einem Skelettalter von 10 Jahren. Es besteht daher noch eine erhebliche Wachstumsreserve, die eine Verschlechterung der Skoliose erwarten lässt und eine weitere Korsettbehandlung erfordert.
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106
B
2 Erworbene Wachstumsstörungen
pieplanung bei allen Wachstumsstörungen von zentraler Bedeutung ist. Die Daten zur Reifung informieren über die prospektive motorische Entwicklung des Kindes, die Umfang und Zeitplan von Behandlungsmaßnahmen bestimmt. 2.2
Wachstum – die körperliche Entwicklung
Das Wachstum der Stütz- und Bewegungsorgane umfasst die Zeitspanne von der knorpeligen Anlage in der Embryonalzeit bis zum Verschluss der Wachstumsfugen in der Pubertät.
Zur Verschiebung der Körperproportionen siehe auch Abb. B-2.2.
2.2.1 Die Regeln des Wachstums ▶ Merke.
2.2 Wachstum – die körperliche Entwicklung Das Wachstum der Stütz- und Bewegungsorgane umfasst die Zeitspanne von der knorpeligen Anlage in der Embryonalzeit bis zum Verschluss der Wachstumsfugen in der Pubertät. Das auffälligste Resultat der Wachstumsvorgänge ist der Gestaltwandel des Menschen mit ausgeprägten Verschiebungen der Körperproportionen (Abb. B-2.2). So beträgt das Verhältnis von Körperlänge zu Kopfhöhe beim Embryo im dritten Gestationsmonat noch 2 : 1, beim Neugeborenen 4 : 1 und beim Erwachsenen nur noch 8 : 1. Eine Verschiebung der Körperproportionen ist typisch für eine große Zahl angeborener Anomalien (disproportionierter Minderwuchs, s. S. 93) und ist deshalb ein wichtiger Hinweis bei deren Diagnose.
2.2.1 Die Regeln des Wachstums ▶ Merke.
Wachstum ist genetisch vorgegeben Wachstum verläuft in Phasen Wachstum ist ganztägig Wachstum wird von einwirkenden Kräften beeinflusst Wachstum ist eine Stoffwechselleistung. Wachstum ist genetisch vorgegeben
Wachstum ist genetisch vorgegeben
In den Körperlängendiagrammen wird die individuelle Körpergröße von Jungen und Mädchen mit dem chronologischen Alter verglichen (Abb. B-2.2). Abweichungen lassen sich anhand der Perzentilenkurven festlegen, die die Streuung des Normalkollektivs wiedergeben. Die Grenzbereiche der 3. und 97. Perzentile entsprechen der doppelten Standardabweichung. Aus der Zuordnung der aktuellen Körperlänge zur 50er Perzentile ergibt sich das Längenalter. Definitionsgemäß liegt Kleinwuchs bei einer Körperlänge unter der 10. Perzentile und Minderwuchs unter der 3. Perzentile vor. Für den Großwuchs gilt dies oberhalb der 90. und den Hochwuchs oberhalb der 97. Perzentile. Anhand der Körperlängendiagramme wird auch die voraussichtliche Endgröße bestimmt (s. S. 110).
Dies trifft sowohl für die Wachstumsprozesse der „Spezies Mensch“ als auch für den einzelnen Menschen zu. Das Wachstum des Menschen wird nach einem Bauplan programmgemäß realisiert. Spiegel dieser Gesetzmäßigkeit sind Wachstumsdiagramme bzw. Somatogramme, die über die alters- und geschlechtsabhängigen Körpermaße informieren. Da seit über 200 Jahren eine stetige Zunahme der Körperlänge zu beobachten ist (säkulare Akzeleration), müssen immer die neuesten, für die jeweilige Bevölkerungsgruppe geltenden Somatogramme verwendet werden. In den Körperlängendiagrammen wird die individuelle Körpergröße von Jungen und Mädchen mit dem chronologischen Alter verglichen (Abb. B-2.2). Abweichungen lassen sich anhand der Perzentilenkurven festlegen, die die Streuung des Normalkollektivs wiedergeben. Die Grenzbereiche der 3. und 97. Perzentile entsprechen der doppelten Standardabweichung. Aus der Zuordnung der aktuellen Körperlänge zur 50. Perzentile ergibt sich das Längenalter. Definitionsgemäß liegt Kleinwuchs bei einer Körperlänge unter der 10. Perzentile und Minderwuchs unter der 3. Perzentile vor. Für den Großwuchs gilt dies oberhalb der 90. und den Hochwuchs oberhalb der 97. Perzentile. Anhand der Körperlängendiagramme wird auch die voraussichtliche Endgröße bestimmt (s. S. 110). Das programmierte Wachstum des Kindes und Jugendlichen lässt sich auch daran ablesen, dass die einzelnen Regionen, Glieder und Organe des Körpers zu unterschiedlichen Zeiten mit definierter Geschwindigkeit wachsen. Daraus ergibt sich ein gesetzmäßiges Auftreten von Knochenkernen (Abb. B-2.3), aus dem wiederum auf die altersentsprechende Skelettentwicklung geschlossen werden kann. Am deutlichsten ist dies an den Handwurzelknochen der Fall, die durch den Vergleich mit Skelettatlanten eine Bestimmung des individuellen Skelettalters ermöglichen. Das Skelett- oder Knochenalter ist vor allem Ausdruck des biologischen Reifungszustandes des Organismus und weniger des Lebensalters. Für den Vergleich stehen die Skelettatlanten von Greulich und Pyle (nordamerikanische Kinder), Sempé (Frankreich) und Thiemann (Deutschland) zur Verfügung. Die Angaben von Greulich und Pyle müssen für deutsche Kinder an Hand eines Korrekturfaktors umgerechnet werden.
Aus dem gesetzmäßigen Auftreten von Knochenkernen (Abb. B-2.3) kann auf die altersentsprechende Skelettentwicklung geschlossen werden. Durch Vergleich mit sog. Skelettatlanten kann das individuelle Skelettalter bestimmt werden.
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B
B-2.2
2.2 Wachstum – die körperliche Entwicklung
107
Skelettwachstum
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108 B-2.3
B
2 Erworbene Wachstumsstörungen
Zeitlicher Ablauf des regionalen Knochenwachstums
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B
B-2.3
2.2 Wachstum – die körperliche Entwicklung
109
Zeitlicher Ablauf des regionalen Knochenwachstums (Fortsetzung)
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110
B
Die Bestimmung des Skelettalters und damit der Wachstumsreserve ist von wesentlicher Bedeutung für die prognostische Einschätzung und Therapieplanung kinderorthopädischer Erkrankungen und Deformitäten (Abb. B-2.2).
Die Bestimmung des Skelettalters und damit der Wachstumsreserve (s. S. 105) ist von wesentlicher Bedeutung für die prognostische Einschätzung und Therapieplanung kinderorthopädischer Erkrankungen und Deformitäten (Abb. B-2.2). Darüber hinaus helfen die Wachstumsdaten bei der Differenzialdiagnose von generalisierten Wachstumsstörungen und eines Minder- oder Hochwuchses weiter. Die individuelle Wachstumskurve ist vor allem das Resultat von Erbfaktoren. Die voraussichtliche Endgröße eines Kindes ergibt sich deshalb aus einem Mittel der Körpergröße beider Eltern. In der Praxis haben sich drei Berechnungsverfahren durchgesetzt:
2 Erworbene Wachstumsstörungen
1. Endgröße = (Größe des Vaters + Größe der Mutter) ÷ 2; (+ 6,5 cm bei Jungen bzw. –6,5 cm bei Mädchen) 2. Endgröße Jungen = Größe Mutter + 12 cm Endgröße Mädchen = Größe Vater - 12 cm 3. Die Endgröße berücksichtigt die Differenz zwischen chronologischem und Skelettalter (Bestimmung nach Bailey und Pinneau). Aus Tabellen sind für Jungen und Mädchen die Prozente der zu erwartenden Körperlänge in Abhängigkeit vom Skelettalter abzulesen. Wachstum verläuft in Phasen
Wachstum verläuft in Phasen
Postnatal lassen sich 3 Phasen unterscheiden: Im Säuglings- und Kleinkindesalter ist die Wachstumsgeschwindigkeit noch sehr groß, nimmt nach dem 2. Lebensjahr deutlich ab. Die zweite Phase ist hormongesteuert (STH) und zeigt ein gleich bleibend langsames Wachstum. Unter dem Einfluss der Sexualhormone kommt es zum pubertären Wachstumsschub (Abb. B-2.4).
Wachstum ist ein äußerst dynamischer Vorgang. Wachstum verläuft nicht gleichmäßig, sondern in Schüben. Die größte Wachstumsgeschwindigkeit liegt bereits vor der Geburt. Postnatal lassen sich drei Phasen unterscheiden. Während der genetisch gesteuerten ersten Wachstumsphase im Säuglings- und Kleinkindesalter ist die Wachstumsgeschwindigkeit noch sehr groß, nimmt aber nach dem 2. Lebensjahr deutlich ab. Die zweite Phase wird vorwiegend vom Hypophysenzwischenhirnsystem gesteuert (somatotropes Hormon, STH) und zeigt ein gleich bleibend langsames Wachstum. Unter dem Einfluss der Sexualhormone kommt es dann in der dritten Wachstumsphase noch einmal zur Wachstumsbeschleunigung im Rahmen des pubertären Wachstumsschubes (Abb. B-2.4). Zeiten einer besonders großen Wachstumsgeschwindigkeit machen das Kind anfällig für Wachstums- und Reifungsstörungen; denn schnelles Wachstum macht das Skelett „plastisch“, und die Reifungsprozesse werden insbesondere unter mechanischen Einflüssen überfordert. Aus diesem Grund kommt es bereits pränatal und während der ersten Wachstumsphase gehäuft zu Wachstumsstörungen, und die 3. Wachstumsphase während der Pubertät wird zur Krisenzeit der Skelettentwicklung (s. S. 112).
Zeiten einer großen Wachstumsgeschwindigkeit (1. und 2. Phase) machen das Kind anfällig für Wachstums- und Reifungsstörungen. Die 3. Wachstumsphase während der Pubertät ist die Krisenzeit der Skelettentwicklung. Wachstum erfolgt ganztägig
Wachstum erfolgt ganztägig
Daraus resultiert: Skelettverformungen entstehen immer dann, wenn die einwirkenden Kräfte nicht nur ausreichend groß sind, sondern auch ausreichend lange einwirken.
Abgesehen von geringen tageszeitlichen Schwankungen der Wachstumshormonausschüttung findet Wachstum ganztägig und immer statt, solange die Wachstumszonen noch nicht geschlossen sind. Die tägliche Wachstumsrate ist dabei selbstverständlich in Abhängigkeit von der Wachstumsphase unterschiedlich. Das ganztägige Wachstum ist von großer Bedeutung für die Entstehung und Behandlung von Deformitäten: Skelettverformungen entstehen immer dann, wenn die einwirkenden Kräfte nicht nur ausreichend groß sind, sondern auch ausreichend lange einwirken. Umgekehrt ist eine Korrektur von Deformitäten nur möglich, wenn hierfür viele Stunden des Tages genutzt werden können.
Wachstum wird von einwirkenden Kräften beeinflusst Das Wachstum folgt den Gesetzen der Biomechanik, wobei sich die Wachstumsplatte stets senkrecht zu den auf sie einwirkenden Kräften stellt.
Wachstum wird von einwirkenden Kräften beeinflusst Die knorpeligen Wachstumszonen sind verformbar: Im Tierversuch mit Kaninchen konnte gezeigt werden, dass Kompression an deren distalen Wachstumszonen zu einer Wachstumshemmung führt, die den einwirkenden Kräften proportional ist. Andererseits kann unter Distraktion und nach Periostdurchtrennung das Wachstum gesteigert werden. Damit wird deutlich, dass Wachstum den Gesetzen der Biomechanik folgt. So richtet sich die normale Wachstumsplatte (Epiphysenfuge) stets senkrecht zu den auf sie einwirkenden Kräften aus. Wirksame Kräfte können exogenen Ursprungs (Schwerkraft) oder endogener Herkunft (Muskeltonus und -kraft sein). Bereits in utero können komprimierende Kräfte zu Skelettverformungen führen. Postnatal spielt dann die Auseinandersetzung des Körpers mit der auf ihn einwirkenden Schwerkraft eine zentrale Rolle für die körperliche Entwicklung.
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B
111
2.2 Wachstum – die körperliche Entwicklung
Wachstum ist eine Stoffwechselleistung
Wachstum ist eine Stoffwechselleistung
Wachstum wird von systemischen und lokalen Faktoren kontrolliert. Systemisch sind endokrine und metabolische Regulationsmechanismen von Bedeutung, die an den wachsenden Knorpelzellen angreifen (Abb. B-2.4). Nach der Geburt nehmen die Körperlänge um das 3,5fache und das Körpergewicht um das 20fache zu. Dies bedeutet besondere Anforderungen an den Kalzium-, Phosphat-, Protein-, Hormon- und Vitaminmetabolismus, die aber auch schon vor Geburt bestehen. Lokal spielt die Durchblutung der Wachstumsregion die größte Rolle für den Metabolismus: Durchblutungsstörungen der Wachstumszonen führen zu Wachstumsrückstand oder sogar -stillstand (s. S. 118). Jede Steigerung der lokalen Durchblutung (chronische Osteomyelitis, rheumatoide Arthritis, posttraumatisch) wirkt sich dagegen als Wachstumsstimulus aus.
Nach Geburt nehmen Körperlänge um das 3,5fache und Körpergewicht um das 20fache zu. Dies bedeutet besondere Anforderungen an den Kalzium-, Phosphat-, Protein-, Hormon- und Vitaminmetabolismus (Abb. B-2.4).
2.2.2 Therapeutische Konsequenzen
2.2.2 Therapeutische Konsequenzen
Wachstumsstörungen durch Beeinträchtigung des Biomaterials sind kaum zu beeinflussen (z. B. bei Skelettdysplasien, s. S. 93). Wenn es sich um genetisch bedingte Erkrankungen und Deformitäten handelt, ist allenfalls eine symptomatische Therapie, z. B. durch Korrektur von Gelenkfehlstellungen, möglich. Endokrine und metabolische Erkrankungen können jedoch vielfach kausal behandelt werden. Ein mechanisch bedingtes Fehlwachstum ist meistens gut beeinflussbar. Die Prinzipien der Korrektur orientieren sich dabei an den Regeln des Wachstums (s. S. 106) und darunter insbesondere an der Wachstumsreserve. Für die Behandlungsziele zur Korrektur von Deformitäten hat dies folgende Konsequenzen: 1. Die Deformität muss durch exogen einwirkende Kräfte beeinflussbar sein. 2. Die Wachstumsreserve soll möglichst groß sein (bemessen auf den jeweiligen Körperabschnitt). 3. Die Dauer der täglichen Wachstumslenkung sollte möglichst ausgeschöpft werden. 4. Lang dauernde Wachstumsstörungen können nur durch lang dauernde – unter Umständen über das gesamte Wachstumsalter einwirkende – Behandlungsprogramme beeinflusst werden. 5. Die Korrekturmöglichkeiten sind bei schnellem Wachstum größer als in Phasen eines langsamen Wachstums.
Wachstumsstörungen durch Beeinträchtigung des Biomaterials sind kaum zu beeinflussen (z. B. bei Skelettdysplasien, s. S. 93).
2.2.3 Das postnatale Wachstum
2.2.3 Das postnatale Wachstum
Die Wachstumskurve nach der Geburt lässt drei Phasen erkennen (Abb. B-2.4): Vor dem 5. Lebensjahr: Die Phase eines zunächst raschen, aber stetig langsamer werdenden Wachstums. Zwischen dem 5. Lebensjahr und dem Beginn der Pubertät: Die Phase eines gleichmäßigen Wachstums. Der pubertäre Wachstumsschub.
Die Wachstumskurve nach der Geburt lässt drei Phasen erkennen (Abb. B-2.4): Vor dem 5. Lebensjahr: Die Phase eines zunächst raschen aber stetig langsamer werdenden Wachstums Zwischen dem 5. Lebensjahr und dem Beginn der Pubertät: die Phase gleichmäßigen Wachstums Der pubertäre Wachstumsschub. Die unterschiedliche Dynamik des Wachstums entscheidet über die Lösungsmöglichkeiten von Wachstumsproblemen. Angeborene Störungen der Wachstumszonen sind prognostisch besonders ungünstig. Die Prognose einer Deformität ist wesentlich günstiger, wenn diese erst kurz vor dem Wachstumsabschluss auftritt und daher nur noch ein geringes Restwachstum besteht (z. B. Adoleszentenskoliose).
Die unterschiedliche Dynamik des Wachstums entscheidet über die Lösungsmöglichkeiten von Wachstumsproblemen. Angeborene Störungen der Wachstumszonen (z. B. kongenitale oder Fehlbildungsskoliose (s. S. 389) sind prognostisch besonders ungünstig, weil sie sich während des gesamten Wachstums verschlechtern werden. Die Prognose einer Deformität ist wesentlich günstiger, wenn diese erst kurz vor dem Wachstumsabschluss auftritt und daher nur noch ein geringes Restwachstum besteht (z. B. Adoleszentenskoliose). Grundsätzlich sind die Phasen des schnellen Wachstums besonders anfällig für die Entstehung oder Verschlechterung bestehender Deformitäten und erfordern eine sorgfältige Kontrolle und konsequente Behandlung. Die erste Wachstumsphase bis zum 5. Lebensjahr steht dementsprechend unter dem Eindruck des ausgeprägten Längenwachstums: die Körperlänge beträgt bei Geburt ca. 54 cm und nimmt auf durchschnittlich 110–112 cm zu (+ 100 %). Die Hälfte dieses Zuwachses findet bereits im ersten Lebensjahr statt (+ 25 cm) und ist damit so groß wie der Gewinn durch den gesamten pubertären Wachstumsschub! Dabei wachsen die unteren Extremitäten relativ stärker als der Rumpf. Der Kopfdurchmesser zeigt die geringste Größenzunahme (s. Abb. B-2.2, S. 107). Dementsprechend bleibt der Kopf in
Durchblutungsstörungen der Wachstumszonen führen zu Wachstumsrückstand oder sogar -stillstand (s. S. 118). Jede Steigerung der lokalen Durchblutung wirkt sich dagegen als Wachstumsstimulus aus.
Die Prinzipien der Korrektur eines mechanisch bedingten Fehlwachstums orientieren sich an den Regeln des Wachstums (s. S. 106).
Die erste Wachstumsphase bis zum 5. Lebensjahr steht demgemäß unter dem Eindruck des ausgeprägten Längenwachstums: die Körperlänge beträgt bei Geburt ca. 54 cm und nimmt auf durchschnittlich 110–112 cm zu (+ 100 %). Der Kopfdurchmesser zeigt die geringste Größenzunahme (s. Abb. B-2.2, S. 107).
Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Niethard, F. U., J. Pfeil, P. Biberthaler: Duale Reihe Orthopädie und Unfallchirurgie (ISBN 9783131308160) © 2009 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
112 B-2.4
B
2 Erworbene Wachstumsstörungen
Wachstumsgeschwindigkeit
Das Wachstum innerhalb der ersten beiden Lebensjahrzehnte läuft in drei Phasen ab: 1. genetisch gesteuerte Phase: Geburt bis etwa zum 3. und 5. Lebensjahr, hohes Wachstumstempo 2. Hypophysen-Zwischenhirn-System-(somatotropes Hormon STH)stimulierte Phase: langsam stetiges Wachstum vom 4. bis 9. oder 12. Lebensjahr 3. androgen gesteuerte Phase: Wachstumssteigerung mit deutlicher Gewichtszunahme (Pubertät)
Die zweite Wachstumsphase vom 5. Lebensjahr bis zur Pubertät ist durch ein konstantes Wachstum von ca. 6 cm/Jahr gekennzeichnet. Gliedmaßenfehlbildungen und posttraumatische Wachstumsstörungen der unteren Extremitäten mit Beinlängendifferenzen werden in dieser Phase klinisch auffällig (Abb. B-2.5b).
Die dritte Wachstumsphase ist der pubertäre Wachstumsschub, der bei Jungen stärker ausgeprägt ist als bei Mädchen, aber später beginnt. Der Anstieg der Wachstumsrate zeigt sich beim Mädchen im Skelettalter von 10 Jahren und beim Jungen von 12 Jahren. Der Gipfel des Wachstumsschubes liegt beim Mädchen um das 12. und beim Jungen etwa um das 14. Jahr des Skelettalters (Abb. B-2.4 und Abb. B-2.5c).
Das Wachstum von Femur und Tibia sistiert gegen Ende des 13. Lebensjahres beim Mädchen bzw. 15. Lebensjahres beim Jungen. Das Restwachstum kommt aus der Wirbelsäule.
Die Verschlechterung von Deformitäten ist eng an die Wachstumsgeschwindigkeit gekoppelt. Durch den raschen Zuwachs von
den Körperproportionen relativ zurück. Das Körpergewicht hat bis zum 5. Lebensjahr sogar um mehr als 300 % zugenommen. Die zweite Wachstumsphase vom 5. Lebensjahr bis zur Pubertät ist durch ein konstantes Wachstum von jährlich ca. 6 cm gekennzeichnet. Die Körperlänge nimmt bis zum 10. Lebensjahr um ca. 30 cm (26 %) zu, wovon etwa ein Drittel (12 cm) auf die Sitzgröße (Rumpf) und zwei Drittel (18 cm) auf die Länge der unteren Extremitäten entfallen: vor der Pubertät sind die langen Beine der Kinder auffällig (Abb. B-2.5b). Gliedmaßenfehlbildungen und posttraumatische Wachstumsstörungen der unteren Extremitäten mit Beinlängendifferenzen werden deshalb in dieser Phase klinisch auffällig. Durch die Gesetzmäßigkeit des Extremitätenwachstums ist es möglich, die zu erwartenden Längendifferenzen vorauszusagen und die therapeutischen Maßnahmen zu planen (s. S. 127). Die dritte Wachstumsphase ist der pubertäre Wachstumsschub, der bei Jungen stärker ausgeprägt ist als bei Mädchen, aber später beginnt. Der Anstieg der Wachstumsrate zeigt sich beim Mädchen im Skelettalter von 10 Jahren und beim Jungen von 12 Jahren. Der Gipfel des Wachstumsschubes liegt beim Mädchen um das 12. und beim Jungen etwa um das 14. Jahr des Skelettalters (Abb. B-2.4). Beim Mädchen tritt etwa zu diesem Zeitpunkt die Menarche ein (s. Abb. B-2.6, S. 115). Anschließend verlangsamt sich die Wachstumsgeschwindigkeit wieder. Die relative Größenzunahme kehrt sich in der dritten Wachstumsphase um: Von dem nach dem 10. Lebensjahr verbleibenden Längenzuwachs von 27 cm beim Mädchen bzw. 35 cm beim Jungen entfallen zwei Drittel auf die Sitzgröße und ein Drittel auf die Länge der unteren Extremitäten (Abb. B-2.5c). Das Wachstum von Femur und Tibia sistiert gegen Ende des 13. Lebensjahres beim Mädchen bzw. des 15. Lebensjahres beim Jungen. Das Restwachstum ist dann ausschließlich der Wirbelsäule zuzuschreiben und kann an der Entwicklung der Beckenkamm-Apophysen (Risser-Zeichen, s. S. 393) beurteilt werden. Dies ist die Ursache für häufig zu beobachtende Verschlechterungen präexistenter Deformitäten, vor allem im Bereich der Wirbelsäule (Skoliose, s. S. 389). Interessanterweise zeigt auch der Thorax während dieser Phase ein besonders intensives Wachstum und verdoppelt sein Volumen während der Pubertät um mehr als 50 %. Das als letztes sistierende Thoraxwachstum wird deshalb häufig in einen Zusammenhang mit den entstehenden Wirbelsäulenverformungen gebracht. Die Verschlechterung von Deformitäten ist eng an die Wachstumsgeschwindigkeit gekoppelt. Durch den raschen Zuwachs von Knorpelgewebe wird das Gefüge der Wachstumszonen geschwächt. Die Verkalkung der soeben entstandenen Knorpelzellsäulen
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B
B-2.5
113
2.3 Die Reifung
Wachstumsphasen der Skelettentwicklung In der ersten postnatalen Wachstumsphase (a) wachsen Rumpf und Extremitäten harmonisch, in der zweiten (b) wachsen vorwiegend die Extremitäten und in der dritten (c) die Wirbelsäule.
kann mit der Volumenzunahme des Wachstumsknorpels nicht mehr Schritt halten, die Wachstumsfugen werden weich. Der pubertäre Wachstumsschub ist deshalb für die Entstehung von Ossifikationsstörungen im Bereich von Epiphysen und Apophysen (Osteochondrosen, Morbus Scheuermann, s. S. 399) und Lockerungen von Wachstumszonen (Epiphyseolysis capitis femoris, s. S. 526; epiphysäre Frakturen und Apophysenausrisse vor allem am Kniegelenk) prädisponiert. Bei alldem spielt auch die größere Belastung der Strukturen durch die Zunahme des Körpergewichtes und der körperlichen Aktivität in der Adoleszenz eine große Rolle. Unter dem Wachstumsschub kommt es darüber hinaus zur relativen Verkürzung von Weichteilstrukturen. Bei einem raschen und ausgeprägten Längenwachstum im Bereich der Extremitäten geraten Muskulatur, Sehnen, Ligamente und Periost unter Spannung, da das eigenständige Wachstum der Weichteilstrukturen schwächer ausgeprägt ist als das des Knochens. Dies erklärt die bei Jugendlichen während des Wachstumsschubes zu beobachtende Verringerung der Beweglichkeit an Wirbelsäule und Gelenken. Die Bewegungsbehinderung führt häufig zu einem typischen Gangbild (Pubertätssteife) und erklärt die beim Sportunterricht auffallende, vorübergehende Ungeschicklichkeit. Mit Abnahme der Wachstumsgeschwindigkeit stellt sich das Gleichgewicht zwischen Knochen und Weichteillänge wieder her, die Koordinationsfähigkeit verbessert sich. Der pubertäre Wachstumsschub ist jedoch nicht nur ein quantitatives, sondern auch qualitatives Problem des Skelettwachstums. Während dieser Zeit bilden sich an wichtigen Stellen zusätzliche sekundäre (aphophysäre) Knochenkerne, die dem Skelett die definitive Form und Stabilität geben (s. Abb. B-2.3, S. 108). Bei zu raschem Wachstum wird die Ossifikation der Knochenkerne gestört und es kommt zum Defekt. Auf diese Weise entstehen Störungen der apophysären Verknöcherung an der Wirbelsäule (Morbus Scheuermann), an der Hüfte (sekundäre Hüftdysplasie), am Kniegelenk (Morbus Schlatter) oder an anderer Stelle (Osteochondrosen). Während der Pubertät kommt es aber auch zur Zunahme von Verletzungen der Stütz- und Bewegungsorgane (Epiphyseolysis capitis femoris, apophysäre Abrisse an Becken, Hüfte, Knie).
2.3 Die Reifung
Knorpelgewebe wird das Gefüge der Wachstumszonen geschwächt. Der pubertäre Wachstumsschub ist deshalb für die Entstehung von Ossifikationsstörungen im Bereich von Epiphysen und Apophysen (Osteochondrosen, s. S. 399) und Lockerungen von Wachstumszonen (s. S. 526) prädisponiert. Unter dem Wachstumsschub kommt es darüber hinaus zur relativen Verkürzung von Weichteilstrukturen, da Muskeln, Sehnen und Ligamente langsamer wachsen als der Knochen.
Der pubertäre Wachstumsschub ist jedoch nicht nur ein quantitatives, sondern auch qualitatives Problem des Skelettwachstums. Während dieser Zeit bilden sich an wichtigen Stellen zusätzliche sekundäre (apophysäre) Knochenkerne, die dem Skelett die definitive Form und Stabilität geben (s. Abb. B-2.3, S. 108). Bei zu raschem Wachstum wird die Ossifikation der Knochenkerne gestört, und es kommt zum Defekt.
2.3
Die Reifung
Reifungsprozesse sind im Gegenteil zum Wachstum überwiegend qualitativer Natur. Sie finden während des gesamten Wachstumsalters statt und führen zur Differenzierung des Organismus sowie zu einer Verbesserung seiner funktionellen Leistungsfähigkeit. Aus kinderorthopädischer Sicht sind vor allem die sensomotorische Reifung, die geistig-seelische Entwicklung sowie die an endokrine Veränderungen gekoppelte pubertäre Geschlechtsreifung von Interesse.
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114
B
2.3.1 Sensomotorische Reifung
2.3.1 Sensomotorische Reifung
Wegen der Unreife des Gehirns wird die Motorik des Neugeborenen überwiegend von Reflexen bestimmt: Stellreflexe Bewegungsreflexe Stehreflexe.
Die Leistungsfähigkeit des Zentralnervensystems und damit auch die der Motorik wächst mit der Zunahme des Gehirnvolumens. Zum Zeitpunkt der Geburt beträgt das Gehirngewicht etwa 330 g. Im 6. Lebensjahr hat das Gehirn bereits 92 % seines Endgewichtes erreicht, das beim Erwachsenen ca. 1300 g beträgt. Die Reifung des Zentralnervensystems wird zunächst vor allem in der motorischen Entwicklung erkennbar, die eng mit der sensorischen, kognitiven und sozialen Entwicklung verknüpft ist. Wegen der Unreife des Gehirns wird die Motorik des Neugeborenen überwiegend von Reflexen bestimmt: Stellreflexe ermöglichen es dem Körper, aus den verschiedensten Stellungen in die Gleichgewichtslage zurückzukehren. Bewegungsreflexe haben dagegen ein phasisches Verhalten. Sie dienen der stetigen Kontrolle von Bewegungsabläufen. Stehreflexe stabilisieren die Haltung des Körpers in Ruhe. Im Rahmen der entwicklungskinesiologischen Diagnostik wird die altersabhängige Ausgestaltung der einzelnen Reflexe untersucht. Bewährt haben sich die Münchner funktionelle Entwicklungsdiagnostik und die kinesiologische Diagnostik nach Vojta (s. S. 53).
Im Rahmen der entwicklungskinesiologischen Diagnostik wird die altersabhängige Ausgestaltung der Reflexe untersucht (Münchner funktionelle Entwicklungsdiagnostik, Diagnostik nach Vojta; s. S. 53). Bis zum 5.-6. Lebensjahr sind die wesentlichen Schritte zur kindlichen Entwicklung vollzogen: das Kind ist autonom, zum sozialen Kontakt fähig und damit schulreif.
2 Erworbene Wachstumsstörungen
Bis zum 5.-6. Lebensjahr sind parallel zur ersten Wachstumsphase und zur Vermehrung des Gehirnvolumens auch die wesentlichen Schritte zur kindlichen Entwicklung vollzogen: das Kind ist autonom, zum sozialen Kontakt fähig und damit schulreif. Während der zweiten Wachstumsphase bis zur Pubertät sind die Reifungsvorgänge bei einem relativ niedrigen Niveau des Wachstums vorwiegend durch eine Differenzierung motorischer Fähigkeiten gekennzeichnet. Die vollständige Vertikalisierung (Aufrichtung auf „2 Beine“) des Kindes ist mit der Einschulung noch nicht abgeschlossen. Die vollständige Streckung der Hüftgelenke und des Rumpfes entwickelt sich erst beim älteren Schulkind.
2.3.2 Pubertäre Reifungsvorgänge
2.3.2 Pubertäre Reifungsvorgänge
Während der Pubertät kommt es zu Veränderungen der äußeren Körpergestalt und der Ausbildung sekundärer Geschlechtsmerkmale (Abb. B-2.6): Zentralorgane sind die Keimdrüsen, die durch eine gesteigerte hypothalamische Aktivität in Gang gesetzt werden. Der eigentliche Auslöser der Pubertät ist nicht bekannt. Der Beginn ist jedoch eng an das Skelettalter geknüpft.
Unter dem Einfluss der Geschlechtshormone kommt es während der Pubertät nicht nur zum Wachstumsschub, sondern auch zu wesentlichen und z. T. abschließenden Differenzierungsvorgängen der menschlichen Entwicklung, Veränderungen der äußeren Körpergestalt und der Ausbildung sekundärer Geschlechtsmerkmale: Zentralorgane sind die Keimdrüsen, die durch eine gesteigerte hypothalamische Aktivität in Gang gesetzt werden. Der eigentliche Auslöser der Pubertät ist nicht bekannt. Der Beginn ist jedoch eng an das Skelettalter geknüpft. Bei einer Skelettretardierung ist auch der Pubertätsbeginn verzögert, bei früher Skelettreife findet auch die Pubertät früher statt. Die Pubertät beginnt mit Veränderungen an den Genitalien, bevor sich die sekundären Geschlechtsmerkmale entwickeln. Deren Ausbildung erfolgt in einer gesetzmäßigen Abfolge, die nach Tanner und Whitehouse eine Stadieneinteilung ermöglicht (Abb. B-2.6). Diese Stadien sind für den Kinderorthopäden genauso wichtig wie das Karpogramm, da sie Informationen über das Restwachstum liefern (was insbesondere bei Skoliosen von Interesse ist, s. S. 389). Mit dem Abschluss der Pubertät ist der genetisch festgelegte und an das Geschlecht gebundene Körperbauplan vollendet. Männer sind dementsprechend normalerweise kräftiger entwickelt und größer als Frauen. Beim Mann sind Schultern und Brustkorb breiter als bei der Frau. Das weibliche Becken zeigt ausladende Beckenschaufeln, das männliche Becken dagegen ist schmal.
2.4
Physiologie des Wachstums
Skelettwachstum findet vom Embryo bis zum Schluss der Epiphysenfugen in der Pubertät statt. Durch enchondrales Längenund periostales Dickenwachstum kommt es zum Gestaltwandel des Skeletts mit Verschiebungen der Körperproportionen (s. Abb. B-2.2, S. 107).
2.4 Physiologie des Wachstums Das Skelettwachstum umfasst die Zeit von der knorpeligen Anlage des Embryos bis zum Schluss der Wachstumsfugen in der Pubertät. Während dieser Zeit kommt es zu einem erheblichen Gestaltwandel des Skeletts mit ausgeprägten Verschiebungen der Körperproportionen (s. Abb. B-2.2, S. 107). Das hierfür erforderliche Knochenwachstum kommt durch enchondrales Längenwachstum und periostales Dickenwachstum zustande.
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B
B-2.6
115
2.4 Physiologie des Wachstums
Mittleres Auftreten der Pubertätsmerkmale (nach Largo; Ziffern = Tanner-Stadium)
Das enchondrale Längenwachstum erfolgt in der knorpeligen Epiphysenfuge (Epiphysenscheibe), die bis zum Wachstumsabschluss radiologisch transparent ist. Die Epiphysenfuge besteht aus verschiedenen Knorpelzellzonen, die der knöchernen Metaphyse aufgelagert und von einer fibrösen Kapsel umgeben sind. Das Wachstum und die Zellteilung finden in der epiphysennahen Proliferationszone statt. Durch die ständige Zellteilung wird die Epiphyse vor der Metaphyse hergetrieben und dadurch der Längenzuwachs erreicht (Abb. B-2.7). Die blasig umgewandelten Knorpelzellen verkalken schließlich in der Ossifikationszone. Diese Zone der Verkalkung ist die mechanisch schwächste Stelle der Epiphysenfuge. Bei traumatisch bedingten Epiphysenfugenzerreißungen tritt die Ruptur immer an dieser Stelle auf, so dass die Zone des sich teilenden Knorpels mit der Epiphyse verbunden bleibt. Die Ephiphyse und Metaphyse besitzen jeweils eine eigene Blutgefäßversorgung, solange die Epiphysenfuge noch nicht geschlossen ist. Die Physiologie der Wachstumsvorgänge ist in Abb. B-2.7 und Abb. B-2.8 wiedergegeben. Das periostale (bzw. perichondrale) Dickenwachstum erfolgt appositionell aus Osteoblasten, die dem Periost entstammen. Mit der Dickenzunahme des Knochens findet gleichzeitig ein Abbau von Knochensubstanz im Inneren eines Röhrenknochens statt, so dass insgesamt eine Zunahme des Querdurchmessers resultiert. Das enchondrale und periostale (perichondrale) Wachstum folgen den Gesetzen der Biomechanik. So richtet sich die normale Wachstumsfuge stets senkrecht zu den auf sie einwirkenden Kräften aus. Bei einer fortdauernden Störung endogener Kräfte (Muskelungleichgewicht bei spastischer Zerebralparese und anderen Lähmungen)
B-2.6
Das enchondrale Längenwachstum: Das Wachstum und die Zellteilung finden in der epiphysennahen Proliferationszone statt. Die Zone der Knorpelzellverkalkung ist die mechanisch schwächste Stelle der Epiphysenfugen. Bis zum Wachstumsabschluss besitzt die Epiphyse eine eigene Blutgefäßversorgung. Die Physiologie der Wachstumsvorgänge ist in Abb. B-2.7 und Abb. B-2.8 wiedergegeben.
Das periostale (bzw. perichondrale) Dickenwachstum erfolgt appositionell aus Osteoblasten, die dem Periost entstammen. Das enchondrale und perichondrale Wachstum folgen den Gesetzen der Biomechanik. Bei einer gestörten Biomechanik kann es zu Wachstumsstörungen kommen, während
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116 B-2.7
B
2 Erworbene Wachstumsstörungen
Anatomie und Physiologie der Wachstumsfuge
Die Wachstumsfuge ist zwischen Epi- und Metaphyse eingeschaltet, die eine eigene Blutversorgung besitzen. Zellteilung und enchondrales Längenwachstum erfolgen in der Proliferationszone. Die mechanisch schwächste Region ist die Verkalkungszone. Das Dickenwachstum findet appositionell im Perichondrium statt, wobei es gleichzeitig zur Resorption im Knocheninneren kommt.
B-2.8
B-2.8
Physiologie des Wachstums: 6-jähriger Junge mit Oxalose Becken, Hüftkopf und Femur lassen eine knöcherne Doppelkontur erkennen („Femur im Femur“). Die innere Kontur entspricht den Größenverhältnissen vor Behebung der Stoffwechselstörung. Anschließend kommt es zum raschen Knochenzuwachs, der Größe und Richtung des Wachstums erkennbar macht.
bei ungestörter Biomechanik durch die Wachstumsvorgänge selbst ausgeprägte Deformitäten korrigiert werden können (Abb. B-2.9).
▶ Merke.
oder exogener Kräfte (Überbeanspruchung von Gelenken wegen kongenitaler Deformitäten, ungleichmäßiger Verschluss der Epiphysenfuge) kommt es daher auch zu entsprechenden Wachstumsstörungen. Andererseits können bei ungestörter Biomechanik durch die Wachstumsvorgänge selbst ausgeprägte Deformitäten korrigiert („verwachsen“) werden (Abb. B-2.9). ▶ Merke. Das Kompensationsvermögen durch Wachstum ist direkt proportional
zur Wachstumsreserve. Alle Wachstumsstörungen haben deshalb eine altersabhängige Dynamik. Der Gestaltwandel des Skeletts vollzieht sich nach einem einheitlichen, dem Körper innewohnenden Bauplan. Der Verlauf des Wachstums lässt sich in Wachstumsdiagrammen erfassen, die in Abb. B-2.2 (s. S. 107) wiedergegeben sind. Die
Der Gestaltwandel des Skeletts vollzieht sich nach einem einheitlichen, dem Körper innewohnenden Bauplan. Der Verlauf des Wachstums lässt sich in Wachstumsdiagrammen erfassen, die geschlechtsabhängige Differenzen zeigen. Sie sind für die Diagnose und Prognose von Wachstumsstörungen von großer Bedeutung. In (s. Abb. B-2.2, S. 107) sind die Wachstumsdaten für die Längenentwicklung wiedergege-
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B
B-2.9
117
2.5 Klassifikation und Primärdiagnostik von Wachstumsstörungen
Geburtstraumatische Lösung der distalen Femurepiphysenfuge a 3 Wochen postpartal ist die Fehlstellung noch deutlich erkennbar, der Ossifikationskern ist erheblich nach dorsal disloziert (Pfeil). b Im Alter von 6 Monaten ist die Fehlstellung fast völlig verwachsen.
a
b
ben. Überschreitet die altersabhängige Körperlänge (Körpergröße) die Randbereiche der Normalverteilung, muss unter Umständen an einen endokrin bedingten Minderoder Hochwuchs gedacht werden. Derartige Wachstumsdaten lassen sich auch auf einzelne Skelettabschnitte beziehen. ▶ Merke. Der Anteil des Epiphysenwachstums an der definitiven Länge ist relativ
Wachstumsdaten lassen sich auch auf einzelne Extremitätenabschnitte beziehen.
▶ Merke.
konstant. Bei völligem Verlust der Wachstumsfähigkeit in einer Epiphysenfuge ist daher rechnerisch eine Vorausbestimmung des definitiven Längenunterschiedes von Extremitäten möglich. Aufgrund dieser Voraussage kann frühzeitig eine Entscheidung über notwendige operative Maßnahmen (entweder lokale Hemmung des Epiphysenwachstums an der kontralateralen Extremität oder aber Verlängerung der betroffenen Extremität) (s. S. 128) getroffen werden. Die Wachstumsgeschwindigkeit ist von wesentlicher Bedeutung für die mechanische Festigkeit des wachsenden Knorpelzellverbandes in der Epiphysenfuge. Während der Zeit des pubertären Wachstumsschubes mit einer auf das 3fache gesteigerten Wachstumsgeschwindigkeit kann die Ossifikation der Knorpelzellen nicht mit der Neubildung von Knorpelgewebe Schritt halten, so dass ein höheres Risiko für mechanische Läsionen dieser Regionen resultiert (z. B. Morbus Scheuermann, Epiphyseolysis capitis femoris). Bei extremer Wachstumsgeschwindigkeit kann auch der Weichteilmantel des Skeletts (Muskeln, Sehnen) dem außergewöhnlichen Längenvorschub der Röhrenknochen nicht folgen, so dass sich daraus das Symptom der Pubertätssteife ergibt (vgl. S. 113).
2.5 Klassifikation und Primärdiagnostik von
Wachstumsstörungen
Generalisierte Wachstumsstörungen können als Minder- und Hochwuchs, lokalisierte Wachstumsstörungen als Hypoplasie, Hyperplasie und Fehlwachstum in Erscheinung treten (s. Abb. B-1.1, S. 84). Von besonderem Interesse ist das Fehlwachstum, das sich durch Störungen im Bereich der Epiphyse, der Wachstumsfuge oder auch im meta- und diaphysären Bereich entwickeln kann (Tab. B-2.2). Generalisierte Wachstumsstörungen werden durch die Bestimmung des Skelettalters definiert. Die Röntgenaufnahme der linken Hand im anteriorposterioren Strahlengang erlaubt durch den Vergleich mit Röntgenatlanten eines Normalkollektivs
Während der Zeit des pubertären Wachstumsschubes mit einer auf das 3fache gesteigerten Wachstumsgeschwindigkeit kann die Ossifikation der Knorpelzellen nicht mit der Neubildung von Knorpelgewebe Schritt halten, so dass eine stärkere mechanische Lädierbarkeit dieser Regionen resultiert (z. B. Morbus Scheuermann, Epiphyseolysis capitis femoris).
2.5
Klassifikation und Primärdiagnostik von Wachstumsstörungen
Die Klassifikation von generalisierten und lokalisierten Wachstumsstörungen geht aus Tab. B-2.2 hervor.
Generalisierte Wachstumsstörungen werden durch die Bestimmung des Skelettalters definiert (Retardierung oder Akzeleration).
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118 B-2.2
B
2 Erworbene Wachstumsstörungen
B-2.2
Klassifikation und Primärdiagnostik von Wachstumsstörungen generalisiert
Die Diagnose von lokalisierten Wachstumsstörungen ergibt sich aus dem klinischen und radiologischen Befund der betroffenen Region.
2.6
Ätiologie und Pathogenese von Wachstumsstörungen
Unter den generalisierten Wachstumsstörungen ist der Minderwuchs in der Regel Folge metabolischer und/oder endokriner Störungen. Der Hochwuchs tritt dagegen ausschließlich bei endokrinen Grunderkrankungen auf. Lokalisierte Wachstumsstörungen können durch unterschiedlichste Noxen entstehen. Ihre Ausprägung ist von der Lokalisation der Läsion abhängig.
▶ Merke.
Bei der Pathogenese der epiphysären Wachstumsstörungen spielen Durchblutungsstörungen eine große Rolle.
Ätiologisch kommen endogene Faktoren, Traumata, Infektionen, Bestrahlungen, Operationsfolgen und Tumoren in Betracht. Durchblutungsstörungen unbekannter Genese (aseptische Osteochondrosen/ Osteochondronekrosen) In dieser Gruppe werden Knochen- oder Knorpel-Knochen-Nekrosen zusammengefasst, die auf eine Durchblutungsstörung unbekannter Genese zurückzuführen sind. Zu Details s. S. 121.
lokal
Formen
Minderwuchs Hochwuchs
Hypoplasie Hyperplasie Fehlwachstum: – epiphysär – Wachstumsfuge – meta-diaphysär
Primärdiagnostik
Röntgen linke Hand im anteriorposterioren Strahlengang → Skelettalter chronologisches Alter Längenalter
Röntgenaufnahmen der betroffenen Region
die Bestimmung des Skelettalters. Dieses wird mit dem chronologischen Alter und evtl. dem Längenalter (Alter bezogen auf die tatsächliche Körperlänge, vgl. S. 106) verglichen und kann als Retardierung oder Akzeleration angegeben werden. Die Diagnose von lokalisierten Wachstumsstörungen ergibt sich aus dem klinischen und radiologischen Befund dieser Region.
2.6 Ätiologie und Pathogenese von
Wachstumsstörungen
Unter den generalisierten Wachstumsstörungen entsteht der Minderwuchs als Folge von metabolischen (Kalzium/Phosphat) und/oder endokrinen Störungen, der Hochwuchs dagegen in der Regel ausschließlich bei endokrinen Grunderkrankungen. Lokalisierte Wachstumsstörungen können durch die unterschiedlichsten endogenen und exogenen Noxen verursacht werden. Ihre Ausprägung ist ausschließlich von der Lokalisation der Läsion und damit von der Pathogenese abhängig. Bei Schäden im metaphysären und diaphysären Bereich kommt es durch die Störung des periostalen Breitenwachstums zu Verjüngungen des Knochens, evtl. auch zu geringfügigen Achsenabweichungen. Bei ausgedehnten Läsionen im Epiphysenbereich entstehen Verformungen der Gelenkfläche (z. B. Osteochondrosis dissecans). Von besonderem Interesse aber sind die Läsionen im Bereich der Wachstumsfuge. ▶ Merke. Jede Schädigung des germinativen Knorpelgewebes in der Wachstumsfuge kann zu Störungen des Längenwachstums führen.
Je nach Lokalisation der Epiphysenfugenläsion wird daraus ausschließlich eine Störung des Längenwachstums oder aber auch eine zusätzliche Achsenabweichung resultieren. Bei der Pathogenese der epiphysären Wachstumsstörungen spielen Durchblutungsstörungen im Epiphysenbereich eine große Rolle, da die Vaskularisation der Epiphyse während des Wachstumsalters eigenen Gesetzmäßigkeiten unterliegt. Ätiologisch kommen für diese Durchblutungsstörungen endogene und zum Teil unbekannte Faktoren, Traumata (auch Missverhältnis zwischen Belastung und Belastbarkeit des Epiphysenkernes), Infektionen, Bestrahlungen, Operationsfolgen und Tumoren in Betracht.
Durchblutungsstörungen unbekannter Genese (aseptische Osteochondrosen/Osteochondronekrosen) Bei zahlreichen epiphysären Wachstumsstörungen ist die Ursache der Durchblutungsstörung im Epiphysenbereich nicht bekannt. Morphologisch und radiologisch imponiert der Verlauf wie eine Knochennekrose, evtl. mit Beteiligung des Knorpelgewebes im Wachstumsfugen- oder Gelenkknorpelbereich, so dass morphologisch deskriptiv von aseptischen Osteochondrosen bzw. Osteochondronekrosen gesprochen wird. Zu Details s. S. 121.
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B
B-2.10
119
2.6 Ätiologie und Pathogenese von Wachstumsstörungen
Klassifikation der Epiphysenfugenverletzungen nach Salter (S1–S5) und Aitken (A1–A3) und deren Folgezustände
Trauma
Trauma
Auch für posttraumatische epiphysäre Wachstumsstörungen ist der Schaden an der Proliferationszone der Wachstumsfuge entscheidend. Jede primär durch direkte Destruktion oder auch sekundär durch Vaskularisationsstörungen bedingte Zerstörung der germinativen Knorpelzellschicht führt zu bleibenden Wachstumsstörungen. Die prognostische Bedeutung von Epiphysenfugenläsionen durch Frakturen im Kindesalter wird durch die Klassifikationen von Aitken bzw. Salter berücksichtigt, die in Abb. B-2.10 wiedergegeben sind. Bei Frakturen, die die Zellteilungszone des Wachstumsknorpels durchkreuzen, kann es zur Ausbildung eines Brückenkallus mit den Folgen einer vorzeitigen Verknöcherung der Wachstumsfuge und resultierenden Wachstumsstörungen kommen (Typ 3 nach Aitken, Typ 4 und 5 nach Salter, Abb. B-2.11). Bei völligem Verschluss der Wachstumsfuge kommt es zum vorzeitigen
Entscheidend ist der Schaden an der Proliferationszone der Wachstumsfuge. Die prognostische Bedeutung von Frakturen im Bereich der Wachstumszone wird durch die Klassifikation von Aitken bzw. Salter berücksichtigt, die in Abb. B-2.10 wiedergegeben sind. Wenn eine Fraktur die Zellteilungszone des Wachstumsknorpels durchkreuzt, kann es zur Ausbildung eines Brückenkallus mit der Folge einer vorzeitigen Verknöcherung und erheblichen Wachstumsstörung kommen (Abb. B-2.11). Weitere Details hierzu s. Abschnitt „Kindertraumatologie“, S. 338.
B-2.11
Brückenkallusbildung a Salter-3-Fraktur des rechten Innenknöchels bei einem 5-jährigen Kind. b Erhebliche Varusdeformität mit Brückenkallusbildung im Alter von 11 Jahren.
a
b
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B
2 Erworbene Wachstumsstörungen
Wachstumsstillstand und damit zu einer relativen Verkürzung der Skelettregion. Bei einseitiger Brückenkallusbildung entsteht dagegen in der Regel eine Achsenabweichung. Hinweis: Die Wachstumspotenz der Epiphysenfuge wird auch durch Traumen beeinflusst, die deutlich von der Wachstumsfuge entfernt sind. Zum Beispiel entsteht bei Oberschenkelfrakturen im Kindesalter wegen der posttraumatisch entstehenden Mehrdurchblutung im Bereich der Wachstumsfugen eine durchschnittliche Längenzunahme des Oberschenkels von 1–2 cm, wenn die Fraktur stufenlos reponiert wird. Weitere Details hierzu s. Abschnitt „Kindertraumatologie“, S. 338. Infektion
Infektion
Insbesondere bei der hämatogenen Osteomyelitis ist eine Destruktion der Wachstumszone möglich (Abb. B-2.12).
Die hämatogene Osteomyelitis im Kindesalter tritt bevorzugt in den Metaphysen auf und kann bei Wachstumsplattendestruktion zu Störungen des epiphysären Wachstums führen (Abb. B-2.12).
B-2.12
B-2.12
Tuberkulöse Osteomyelitis mit epimetaphysärem Befall des rechten distalen Femurs a vorzeitige Verödung der medialen Wachstumsfuge b resultierende Beinverkürzung mit Genu varum
a
b
Ionisierende Strahlen
Ionisierende Strahlen
Nach Bestrahlungen kann es zum vorzeitigen Wachstumsfugenverschluss kommen (s. Abb. B-2.15, S. 125).
Nach Bestrahlungen maligner Tumoren im Kindesalter kann es zu ausgeprägten Läsionen an der Wachstumsfuge mit vorzeitigem Wachstumsstillstand kommen (z. B. radiogene Lumbalskoliose nach Bestrahlung von Wilms-Tumoren, s. Abb. B-2.15, S. 125).
Operation
Operation
Das Wachstum der Epiphysenfuge kann durch Operationen geschädigt, aber auch gezielt beeinflusst werden (Epiphysenfugenverödung, Epiphysenfugenklammerung zur Bremsung von Längenwachstum, s. S. 130). Bei Osteosynthesen im Kindesalter sind Techniken zu bevorzugen, die das epiphysäre Wachstum nicht stören.
Das Wachstum der Epiphysenfuge kann durch operative Maßnahmen geschädigt, aber auch gezielt beeinflusst werden. Bei jeder Operation an einer Wachstumsfuge ist eine Störung des Wachstums möglich. Bei der Osteosynthese kindlicher Frakturen sind daher Materialien und Techniken zu bevorzugen, die das epiphysäre Wachstum nicht stören (z. B. transepiphysäre Fixation mit Kirschner-Drähten). Andererseits kann die Wachstumsplatte durch operative Eingriffe gezielt beeinflusst werden. Durch Verklammerung der Epiphysenfugen ist eine temporäre Bremsung des Längenwachstums möglich. Durch die operative Fugenverödung kann das Wachstum definitiv beendet werden (s. S. 130).
Tumor
Tumor
Seltene Ursache.
Seltene Ursache einer Wachstumsfugenläsion.
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B
121
2.7 Aseptische Osteochondrosen
2.7 Aseptische Osteochondrosen ▶ Definition. Bei Kindern können Durchblutungsstörungen unbekannter Ursache im
2.7
Aseptische Osteochondrosen
▶ Definition.
Epiphysenbereich zu lokalisierten Störungen der Verknöcherungsvorgänge (aseptische Osteochondrosen), unter Umständen mit begleitenden Knochennekrosen, seltener auch Knorpelnekrosen (Osteochondronekrosen) führen (s. S. 118).
Lokalisation: Aseptische Osteochondrosen können praktisch an allen Epiphysen auftreten. Bevorzugt sind Lokalisationen mit einer primär kritischen Durchblutungssituation (Abb. B-2.13) oder besonderer Disposition gegen Traumen und mechanische Dauerbeanspruchung. Die häufigsten sind der Morbus Perthes (Hüftgelenk, S. 520), der Morbus Scheuermann (Wirbelsäule, s. S. 399), die Osteochondrosis dissecans der Femurkondylen sowie die Osteochondrose der Tibiaapophyse und des Os naviculare pedis. Altersverteilung und typische Lokalisationen aseptischer Osteochondrosen gehen aus Abb. B-2.13 hervor.
Lokalisation: Aseptische Osteochondrosen können an allen Epiphysen auftreten. Bevorzugt sind Lokalisationen mit einer primär kritischen Durchblutungssituation (Abb. B-2.13) oder besonderer Disposition gegen Traumen und mechanische Dauerbeanspruchung.
Ätiologie: Die ablaufenden pathologisch-anatomischen Veränderungen und klinischen Probleme sind bei allen Lokalisationen prinzipiell vergleichbar (zu Einzelheiten und Unterschieden siehe die einzelnen Körperregionen). Zahlreiche epiphysäre Wachstumsstörungen sind auf ein gestörtes Gleichgewicht zwischen Belastung und Belastbarkeit der Wachstumsregionen zurückzuführen. Die Ursachen sind im Einzelnen meistens nicht bekannt – diese vorwiegend aus endogener Ursache entstehenden epiphysären Wachstumsstörungen sind an die Zeiten eines verstärkten Längenwachstums und hormoneller Umstellungen gebunden (z. B. Morbus Perthes, Epiphyseolysis capitis femoris). Zum Teil werden Störungen des Biomaterials (verminderte Belastbarkeit) durch Anomalien des Knorpel- und Kollagenstoffwechsels vermutet (z. B. Morbus Scheuermann). Andererseits scheint die vermehrte Belastung durch gesteigerte körperliche Aktivität und Körpergewicht eine bedeutende Rolle zu spielen (Morbus Schlatter), und schließlich werden auch Durchblutungsstörungen vermutet (Morbus Perthes).
Ätiologie: Zahlreiche epiphysäre Wachstumsstörungen sind auf ein gestörtes Gleichgewicht zwischen Belastung und Belastbarkeit der Wachstumsregionen zurückzuführen. Die Ursachen sind im Einzelnen meistens nicht bekannt - diese aus endogener Ursache entstehenden epiphysären Wachstumsstörungen sind an die Zeiten eines verstärkten Längenwachstums und hormoneller Umstellungen gebunden.
Pathogenese: Radiologisch imponiert bei geringer Ausprägung der Befund einer Ossifikationsstörung, bei starker Ausprägung eine Knochennekrose eventuell mit Beteiligung des Knorpelgewebes im Wachstumsfugen- oder Gelenkknorpelbereich. Im Kindesalter weisen die Knochenkerne der Epiphysen häufig Unregelmäßigkeiten auf, die normale Variationen der Ossifikationsvorgänge darstellen und nicht mit Osteochondrosen verwechselt werden dürfen. Andererseits sind Abweichungen von der gesetzmäßigen Verknöcherung der Epiphysen stets kontrollbedürftig, da sie ein Frühstadium einer Osteochondrose darstellen können. Das radiologisch erkennbare Nebeneinander von Verdichtungs- und Auflockerungszonen entspricht pathomorphologisch der Nekrose epiphysärer Knochenbälkchen, Abbauvorgängen von Trabekeln und einem Ersatz durch „creeping substitution“. Die Reorganisation abgestorbenen Knochengewebes erfolgt in Abhängigkeit von der regionalen Durchblutung und mechanischen Belastung in gesetzmäßiger Reihenfolge. Zunächst werden die abgestorbenen Knochenbälkchen von Gefäßbindegewebe abgebaut (fleckige Entkalkung, Fragmentation). Dabei kann es zu Mikrofrakturen im Nekrosebereich kommen (Kondensation). In den osteolytischen Regionen entstehen neue Verkalkungszonen oder nekrotische Trabekel werden von neuen Knochenbälkchen überbaut (Reparation). Während der Umbauvorgänge ist die Belastbarkeit der Epiphyse herabgesetzt; eine Deformierung der Gelenkfläche ist möglich. Tierexperimentelle Untersuchungen zeigen, dass eine normale Belastbarkeit erst mit dem fast vollständigen Wiederaufbau des Knochens erreicht wird. Bei besonders großen Nekrosebezirken mit ungünstiger Vaskularisation kann der Reparationsprozess mehrere Jahre dauern.
Pathogenese: Radiologisch imponiert bei geringer Ausprägung der Befund einer Ossifikationsstörung, bei starker Ausprägung eine Knochennekrose eventuell mit Beteiligung des Knorpelgewebes im Wachstumsfugen- oder Gelenkknorpelbereich. Abweichungen von der gesetzmäßigen Verknöcherung der Epiphysen sind stets kontrollbedürftig, da sie ein Frühstadium einer Osteochondrose darstellen können. Das radiologisch erkennbare Nebeneinander von Verdichtungs- und Auflockerungszonen entspricht pathomorphologisch der Nekrose epiphysärer Knochenbälkchen, Abbauvorgängen von Trabekeln und einem Ersatz durch „creeping substitution“.
Klinik: Leitsymptom ist der belastungsabhängige Schmerz. Dementsprechend werden Osteochondrosen der unteren Extremitäten eher klinisch auffällig als die der oberen, und die Schmerzbefunde häufen sich mit zunehmendem Alter und Körpergewicht. Insgesamt ist das klinische Erscheinungsbild eng mit den allgemeinen Problemen während der Wachstumsschübe verbunden.
Klinik: Leitsymptom ist der belastungsabhängige Schmerz.
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122 B-2.13
B
2 Erworbene Wachstumsstörungen
Altersverteilung und typische Lokalisation aseptischer Osteochondrosen (Erstbeschreiber in Klammer)
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B
123
2.8 Deformitäten der Extremitäten
Diagnostik: Jeder Gelenkschmerz kann auf eine Osteochondrose hinweisen. Aber auch ausstrahlende Schmerzen sind häufig, so z. B. der Knieschmerz beim Morbus Perthes. Im Kindesalter ist ein Hinken meist das einzige Symptom. Die klinische Untersuchung zeigt Druck-, Bewegungsschmerzen und Bewegungseinschränkung.
Diagnostik: Gelenkschmerzen (Druck-, Bewegungsschmerzen) und Bewegungseinschränkungen können auf eine Osteochondrose hinweisen.
Therapie: Die Behandlungskonzepte für Osteochondrosen verschiedener Lokalisationen orientieren sich vor allem an der Belastung und Belastbarkeit der betroffenen epiphysären Region. Schonung oder Entlastung wird für die Osteochondrosen der unteren Extremität und der Wirbelsäule zum Behandlungsprinzip (Morbus Perthes, Morbus Schlatter, Morbus Köhler, Morbus Scheuermann), während Osteochondrosen der oberen Extremität häufig nur Beobachtung erfordern (z. B. Morbus Panner).
Therapie: Sie orientiert sich an der Belastung der betroffenen Region. Schonung oder Entlastung ist bei Osteochondrosen der unteren Extremität und Wirbelsäule das Prinzip (z. B. Morbus Perthes, Morbus Scheuermann), während Osteochondrosen der oberen Extremität (z. B. Morbus Panner) häufig nur beobachtet werden. Prognose und Verlauf: Die langfristige Prognose hängt vor allem von der eingetretenen Verformung von Gelenkflächen ab.
Prognose und Verlauf: Die langfristige Prognose hängt vor allem von der eingetretenen Verformung von Gelenkflächen ab. Osteochondrosen haben einen fast ausnahmslos gutartigen Verlauf, wenn das Gelenk selbst nicht betroffen ist (Morbus Schlatter) oder wenn keine Inkongruenz eintritt (Morbus Perthes).
2.8 Deformitäten der Extremitäten ▶ Definition. Eine Deformität der Extremitäten ist definiert durch die Lokalisation
2.8
Deformitäten der Extremitäten
▶ Definition.
und das Ausmaß einer Achsenfehlstellung(en), eines Rotationsfehlers sowie einer Längendifferenz. Bei der Längendifferenz werden anatomische (reelle) von den durch Gelenkkontrakturen bedingten funktionellen unterschieden (Abb. B-2.14). Längendifferenzen der Extremitäten sind häufig mit Achsenfehlstellungen vergesellschaftet, da Erkrankungen und Unfälle für beide ursächlich von Bedeutung sind.
Ätiologie und Pathogenese: Deformitäten der Extremitäten können durch eine Vielzahl unterschiedlicher Ursachen hervorgerufen werden (Abb. B-2.14 und Abb. B-2.15). Geringgradige Längendifferenzen oder Achsenfehler sind häufig und fast immer idiopathischen Ursprungs. Eine Abgrenzung zum Gesunden ist zum Teil schwierig. Ausgeprägte Deformitäten sind oft verursacht durch Schädigung einer Wachstumsfuge und angeborene Fehlbildungen. Verkürzungen sind weitaus zahlreicher als Verlängerungen. Ein Mehrwachstum wird nur bei Kindern durch den Wachstumsreiz nach diaphysären Frakturen oder Osteomyelitiden sowie bei Gefäßfehlbildungen (Klippel-Trenaunay-Syndrom) beobachtet. Eine Sonderstellung nehmen Deformitäten ein, die in einem Gelenk selbst lokalisiert sind. So führt eine Hüftgelenksluxation zu einer anatomischen Oberschenkelverkürzung, obwohl keine Längendifferenz des Femurs vorliegt. Eine komplette Meniskusresektion oder eine einseitige Bandlaxität kann am Kniegelenk eine Achsendeformität verursachen. Fast alle Ursachen, die zu einer Längendifferenz der Extremitäten führen, können durch analoge Mechanismen eine Achsendeviation verursachen. Entsprechend häufig ist die Kombination einer Achsendeviation mit einer Extremitätenverkürzung. Liegt eine Verkürzung eines paarigen Knochens vor, ist eine Achsendeviation sogar obligat. Im Kindesalter können diaphysäre Achsendeviationen durch entsprechendes asymmetrisches Epiphysenwachstum ausgeglichen werden. Hingegen führen Erkrankungen der Epiphysen selbst während des Wachstums zur Zunahme der Achsendeviation und Verkürzung. Die Definition der Norm ist während des Wachstums schwierig, da zum einen eine große individuelle Schwankungsbreite besteht und zum anderen in den ersten Lebensjahren die Beinachse physiologischerweise einem Wandel unterliegt. So zeigt der Winkel zwischen der Schaftachse des Femurs und der Tibia beim Neugeborenen eine Varusstellung von 15 Grad. Im Alter von 3 Jahren besteht dann eine Valgusstellung von ca. 10 Grad, im Alter von 7 Jahren ist dann eine Valgusstellung von 6 Grad erreicht, ein Wert, der dann bis ins Erwachsenenalter konstant bleibt, wobei Jungen tendenziell eine Abschwächung der Valgusstellung aufweisen.
Ätiologie und Pathogenese: Deformitäten der Extremitäten können durch eine Vielzahl unterschiedlicher Ursachen bedingt sein (Abb. B-2.14 und Abb. B-2.15). Geringgradige Längendifferenzen oder Achsenfehler sind häufig idiopathischen Ursprungs. Ausgeprägte Deformitäten sind oft verursacht durch Schädigung einer Wachstumsfuge und angeborene Fehlbildungen. Eine Sonderstellung haben Deformitäten in einem Gelenk selbst. So bedingt eine Hüftgelenksluxation eine anatomische Oberschenkelverkürzung, obwohl keine Längendifferenz des Femurs vorliegt. Fast alle Ursachen, die zu einer Längendifferenz der Extremitäten führen, können durch analoge Mechanismen eine Achsendeviation verursachen. Im Kindesalter können diaphysäre Achsendeviationen durch entsprechendes asymmetrisches Epiphysenwachstum ausgeglichen werden. Hingegen führen Erkrankungen der Epiphysen selbst während des Wachstums zur Zunahme der Achsendeviation und Verkürzung. Die Definition der Norm ist während des Wachstums schwierig, da zum einen eine große individuelle Schwankungsbreite besteht und zum anderen in den ersten Lebensjahren die Beinachse physiologischerweise einem Wandel unterliegt.
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124 B-2.14
B
2 Erworbene Wachstumsstörungen
Beinlängendifferenzen
Beim kompletten Verschluss einer Epiphyse lässt sich die bis zum Wachstumsende zu erwartende Längendifferenz voraussagen, da für jede Epiphyse die Wachstumsgeschwindigkeit bekannt ist. Die Voraussagen werden zum Wachstumsende hin immer genauer. Beispielsweise wächst das distale Femur 0,95 cm und die proximale Tibia 0,64 cm pro Jahr.
Beim kompletten Verschluss einer Epiphyse lässt sich die bis zum Wachstumsende zu erwartende Längendifferenz voraussagen, da für jede Epiphyse die Wachstumsgeschwindigkeit bekannt ist. Die Voraussagen werden zum Wachstumsende hin immer genauer. Beispielsweise wächst das distale Femur 0,95 cm und die proximale Tibia 0,64 cm pro Jahr. Hierbei wird aufgrund von Nachuntersuchungsergebnissen für die Berechnung das Wachstumsende dieser Epiphysen bei Mädchen mit 14 und bei Jungen mit 16 angenommen. Unter Berücksichtigung der Epiphysenbreite kann bei einseitigen Verlötungen auch die Achsendeformität prognostiziert werden. Für derartige Berechnungen wurden Nomogramme entwickelt.
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B
B-2.15
125
2.8 Deformitäten der Extremitäten
Ursachen von Achsenfehlern und anatomischen Längendifferenzen
B-2.15
Deformitäten führen beim Kind zu einem ausgleichenden Wachstum der angrenzenden Skelettabschnitte. So verursacht eine nicht ausgeglichene Verkürzung des Beines eine vermehrte Hüftgelenksüberdachung auf der verkürzten und eine verminderte Hüftgelenksüberdachung auf der kontralateralen Seite. Das Becken wird zur verkürzten Seite hin schräg gestellt, dementsprechend entsteht eine zur verkürzten Seite hin konvexe Lumbalskoliose. Tritt die Beinverkürzung beim Erwachsenen ein (z. B. durch einen Unfall oder iatrogen beim Gelenkersatz), bedingt dies eine Asymmetrie im Bereich der Lendenwirbelsäule, die mit Beschwerden einhergehen kann. Deformitäten führen zu Beschwerden und Verschleiß. Achsendeformitäten führen durch die asymmetrische Belastung der Gelenke zu einem einseitigen Gelenkverschleiß und somit zur allmählichen Zunahme der Deformität (Abb. B-2.16).
Deformitäten bedingen beim Kind ein ausgleichendes Wachstum auch der angrenzenden Abschnitte des Skeletts. So verursacht eine nicht ausgeglichene Verkürzung des Beines eine vermehrte Hüftgelenksüberdachung auf der verkürzten und eine verminderte Hüftgelenksüberdachung auf der kontralateralen Seite. Das Becken wird zur verkürzten Seite hin schräg gestellt, dementsprechend entsteht eine zur verkürzten Seite hin konvexe Lumbalskoliose (Abb. B-2.16).
Klinik: Längendifferenzen an der oberen Extremität sind für die Statik nur bei ausgeprägten Gliedmaßendefekten von Bedeutung. Bei Kindern ausgeprägter als bei Erwachsenen verursacht dies eine geringgradige Skoliose im oberen Thorakalbereich mit Verschiebung des Schultergürtels. Eine wesentliche Progression ist hierbei im Allgemeinen nicht zu beobachten; auch größere Deformitäten verursachen oftmals keine Beschwerden. An der (gewichtsbelasteten) unteren Extremität sind Deformitäten sowohl kosmetisch, funktionell als auch statisch bedeutsam. Allmählich entstandene Deformitäten werden weitaus besser toleriert als plötzlich eingetretene Verkürzungen oder Achsenfehlstellungen. Achsenfehlstellungen werden mit zunehmendem Alter schlechter toleriert.
Klinik: Längendifferenzen an der oberen Extremität sind nur bei ausgeprägten Gliedmaßendefekten bedeutsam. Bei Kindern verursacht dies eine Skoliose im oberen Thorakalbereich mit Verschiebung des Schultergürtels.
Diagnostik: Grundlage für die Beurteilung von Deformitäten ist die klinische Untersuchung, die neben der Beurteilung der Längen- und Achsenverhältnisse immer auch die Beurteilung angrenzender Gelenke einschließt. Dies ist zum einen notwendig, um funktionelle und reelle Längendifferenzen zu unterscheiden und Rotationsfehler zu ermitteln und zu quantifizieren, zum anderen ist der Zustand der Gelenke differenzialtherapeutisch bedeutsam. Vorgeschädigte Gelenke schränken die Möglichkeit zur operativen Verlängerung ein, da diese immer gelenkbelastend ist. Das „Stethoskop“ des Orthopäden ist seine Sammlung unterschiedlich hoher Unterlegbrettchen (Abb. B-2.17). Am stehenden Patienten werden Brettchen unterlegt, bis die Beckenkämme auf einem Niveau stehen und der Rücken symmetrisch erscheint. Außerdem wird der Patient nach dem von ihm am angenehmsten empfundenen Ausgleich befragt. Der Untersucher steht hierzu hinter dem Patienten und tastet die Beckenkämme. Zusätzlich kann durch Vorneigung des Patienten die Symmetrie überprüft werden. Bei fixierten Spitzfußstellungen erfolgt eine asymmetrische Brettchenunterlage unter die Ferse und die Sohle, um die Gesamtdifferenz und den Anteil des Spitzfußes zu differenzieren. Die Brettchenunterlage erleichtert durch die hierbei erreichte Symmetrie die Beurteilung von Achsenfehlstellungen. Für gutachterliche Zwecke wird im Liegen in Rückenlage die Messung von der Spina iliaca anterior zum Innenknöchel als direkte Beinlängenmessung verwendet.
Diagnostik: Grundlage für die Beurteilung von Deformitäten ist die klinische Untersuchung, die neben der Beurteilung der Längen- und Achsenverhältnisse immer auch die Beurteilung angrenzender Gelenke einschließt. Dies ist zum einen notwendig, um funktionelle und reelle Längendifferenzen zu unterscheiden und Rotationsfehler zu ermitteln und zu quantifizieren. Zum anderen ist der Zustand der Gelenke differenzialtherapeutisch bedeutsam. Vorgeschädigte Gelenke schränken die Möglichkeit zur operativen Verlängerung ein, da diese immer gelenkbelastend ist.
An der unteren Extremität sind Deformitäten hingegen sowohl kosmetisch, funktionell als auch statisch bedeutsam.
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126 B-2.16
B
2 Erworbene Wachstumsstörungen
Auswirkung von Deformitäten
Die radiologische Diagnostik ist in Abb. B-2.17 dargestellt. Auch hier erfolgt die Anfertigung der Röntgenaufnahme mit der zuvor klinisch bestimmten Brettchenunterlage im Stehen mit nach vorne gerichteten Kniescheiben. Die Quantifizierung von Rotationsfehlern ist nur bei klinischer Auffälligkeit für die direkte präoperative Planung oder für gutachterliche Fragestellungen notwendig (Abb. B-2.18). Die Standaufnahmen sind die Grundlage für die Planung der Deformitätenkorrektur. Hierbei kommt der Traglinie, die vom Zentrum des Hüftgelenkes zum Zentrum des Sprunggelenkes verläuft (entspricht der klinischen MikuliczLinie), die entscheidende Bedeutung zu (Abb. B-2.19). Rotations- und Torsionsfehler werden sonografisch oder computertomografisch (Abb. B-2.18) bestimmt.
Die radiologische Diagnostik ist in Abb. B-2.17 dargestellt. Auch hier erfolgt die Anfertigung der Röntgenaufnahme mit der zuvor klinisch bestimmten Brettchenunterlage im Stehen mit nach vorne gerichteten Kniescheiben. Die Quantifizierung von Rotationsfehlern ist nur bei klinischer Auffälligkeit für die direkte präoperative Planung oder für gutachterliche Fragestellungen notwendig (Abb. B-2.18). Die Standaufnahmen sind die Grundlage für die Planung der Deformitätenkorrektur. Hierbei kommt der Traglinie, die vom Zentrum des Hüftgelenks zum Zentrum des Sprunggelenks verläuft (entspricht der klinischen Mikulicz-Linie), die entscheidende Bedeutung zu. Bei kniegelenksnahen Fehlstellungen entspricht der Abstand dieser Linie vom Kniegelenkszentrum (cm) multipliziert mit 3 annähernd der für das Kniegelenk relevanten Fehlstellung (Grad). Ansonsten wird entsprechend der im „Normbein“ (Abb. B-2.19) angegebenen Verhältnisse die mechanische Achse von den Gelenken ausgehend eingezeichnet. Diese Linien schneiden sich im Drehpunkt der Deformität mit dem Winkel der Deformität. Die Korrektur der Deformität muss im Drehpunkt oder auf der dazugehörigen Winkelhalbierenden erfolgen, um physiologische Achsenverhältnisse zu erreichen. Eine begleitende Rotations- oder Torsionsfehlstellung kann sonografisch oder computertomografisch (Abb. B-2.18) vermessen werden.
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B
127
2.8 Deformitäten der Extremitäten
B-2.17
Radiologische Diagnostik von Deformitäten/Achsenfehlern
B-2.17
B-2.18
CT-Diagnostik von Deformitäten/Rotationsfehlern
B-2.18
Therapie: Auch therapeutisch müssen Beinlängendifferenzen während des Wachstums von solchen im Erwachsenenalter unterschieden werden. Nicht ausgeglichene Differenzen werden im Kindesalter durch die funktionelle Anpassung des Wachstums zwar besser toleriert, aber sie können damit auch zu bleibenden Deformitäten (präarthrotische Deformität) führen. In Tab. B-2.3 und Tab. B-2.4 sind die entsprechenden Therapieempfehlungen dargelegt.
Therapie: Auch therapeutisch müssen Beinlängendifferenzen, die während des Wachstums entstehen, und Beinlängendifferenzen im Erwachsenenalter differenziert werden Tab. B-2.3 und Tab. B-2.4.
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128 B-2.19
B
2 Erworbene Wachstumsstörungen
Planung von Deformitätenkorrekturen
Achsfehlstellungen sind nur eingeschränkt konservativ therapierbar. Bei Kleinkindern können wuchslenkende Oberschenkelnachtlagerungsschalen versucht werden (Abb. B-2.20). Die operativen Korrekturmöglichkeiten sind vielfältig (Abb. B-2.21). Sind keine Längendifferenzen vorhanden, wird in der
Achsenfehlstellungen sind nur eingeschränkt konservativ therapierbar. Bei Kleinkindern können wuchslenkende Oberschenkelnachtlagerungsschalen versucht werden. Die mechanische Auswirkung von Varusfehlstellungen kann durch Schuhaußenranderhöhung (4 mm), analog Innenranderhöhung bei Valgusfehlstellungen, verringert werden (Abb. B-2.20). Die operativen Korrekturmöglichkeiten sind vielfältig (Abb. B-2.21). Sind keine Längendifferenzen vorhanden, wird in der Regel eine direkte intraoperative Korrektur und Fixation durchgeführt. Längendifferenzen mit oder ohne Achsfehlstellung wer-
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B
B-2.20
B-2.3
129
2.8 Deformitäten der Extremitäten
Konservativer Beinlängenausgleich
Konservativer Beinlängenausgleich
bis 1 cm
ohne Behandlung; Einlage; Absatz oder Sohlenerhöhung bei Kindern; Absatzverminderung auf der Gegenseite
1–2 cm
Absatz oder Sohlenerhöhung; Absatzverminderung auf der Gegenseite
2–6 cm
Absatz und/oder Sohlenerhöhung; Kombination des Längenausgleichs im und außen am Schuh und/oder Höhenverminderung auf der Gegenseite. Fakultativ Ballenrolle
4–14 cm
Innenschuh; orthopädischer Schnürstiefel; gießharzgefertigte Orthese oder Orthoprothese jeweils mit Ballenrolle und Spitzfußeinstellung – Ausnahme Doppeldeckerkonstruktion bei geplanter Beinverlängerung
über 10 cm
Orthoprothese mit Gießharzschaft nach Abdruck
B-2.4
Indikation zum Beinlängenausgleich
Patientengruppe
Differenz
Therapieempfehlung
Kinder mit geplantem operativem Ausgleich
alle
voller Beinlängenausgleich
Kinder
bis 1 cm
Ausgleich bei Wirbelsäulen-Fehlstellung
Kinder
über 1 cm
voller Beinlängenausgleich
Erwachsene mit in der Kindheit erworbener Differenz
bis 2 cm
Ausgleich nur bei Beschwerden oder „kosmetischem“ Leidensdruck
im Erwachsenenalter erworbene Differenz
alle
voller Beinlängenausgleich
Erwachsene
über 2 cm
Beinlängenausgleich –1 cm
den heute fast immer mittels Kallusdistraktion therapiert. Hierzu werden Ringfixateure (Ilisarovfixateur, Taylor-Spatial-Frame) oder unilaterale Fixateursysteme verwendet, die eine kontinuierliche postoperative Distraktion (ein Millimeter pro Tag verteilt auf 4 Abschnitte) ermöglichen. Bei diesen Verfahren wird der Knochen minimalinvasiv durchtrennt und eine Woche postoperativ mit der Distraktion begonnen. Dies führt zur spontanen Knochenneubildung, so dass Knochenersatzoperationen
Regel eine direkte intraoperative Korrektur und Fixation durchgeführt. Längendifferenzen mit oder ohne Achsfehlstellung werden heute fast immer mittels Kallusdistraktion therapiert. Hierzu werden Ringfixateure (Ilisarovfixateur) oder unilaterale Fixateursysteme verwandt, die eine kontinuierliche
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130 B-2.21
B
2 Erworbene Wachstumsstörungen
Operative Verfahren zur Deformitätenkorrektur
postoperative Distraktion (ein Millimeter pro Tag verteilt auf 4 Abschnitte) ermöglichen. Bei diesen Verfahren wird der Knochen minimalinvasiv durchtrennt und eine Woche postoperativ mit der Distraktion begonnen (Abb. B-2.22a, b).
nicht notwendig werden. Die Gesamtbehandlungsdauer entspricht ungefähr einem Monat pro einem Zentimeter Verlängerungsstrecke, da nach der Distraktion noch die Durchstrukturierung des Knochens abgewartet werden muss. Bei dieser langsamen Distraktion werden Nerven und Blutgefäße ebenfalls mitverlängert. Limitierend ist die Spannung der Sehnen und der Muskulatur, weswegen diese während der Distraktionsphase stetig mittels Orthesen und Krankengymnastik gedehnt werden müssen. Die gleichen Behandlungsmethoden werden auch bei Knochendefekten (innere Verlängerung im Sinne einer Fragmentverschiebung) angewandt. Auch zur operativen Therapie des Minderwuchses wird die Kallusdistraktion eingesetzt. Wegen des Aufwands (Zeit!) und der Komplikationsträchtigkeit dieser Behandlung stellt diese aber eine Ausnahmeindikation dar, die auf extreme Minderwuchsformen (z. B. Patienten mit Achondroplasie) beschränkt bleiben sollte (Abb. B-2.22a, b).
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B
B-2.22
2.8 Deformitäten der Extremitäten
131
Verlängerung mit simultaner Achsenkorrektur
Fortsetzung der Abbildung auf der nächsten Seite ►
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132 B-2.22
B
2 Erworbene Wachstumsstörungen
Verlängerung mit simultaner Achsenkorrektur (Fortsetzung)
Operative Behandlung Bei der zunächst durchgeführten Unterschenkelverlängerung wurde deshalb die Achillessehne verlängert und der Fuß während der Distraktionsphase der Unterschenkelverlängerung mit einem Gips in Neutralstellung gehalten. Zwei Jahre später korrigierende Oberschenkelverlängerung. Beide Verlängerungen wurden als Kallusdistraktionen mit einem unilateralen Fixateur durchgeführt. Nach der Knochendurchtrennung mit einem Meißel, von einem kleinen Hautschnitt aus getätigt, wurde jeweils zunächst 7 Tage gewartet. Der in dieser Zeit entstehende Kallus wurde dann mit einer Geschwindigkeit von 1 mm pro Tag auseinandergezogen. Am Oberschenkel wurde die Achsenkorrektur durch eine asymmetrische Distraktion des Kallus erreicht. Nach dieser aufwendigen und langwierigen Behandlung kommentierte der Patient das Ergebnis mit den Worten „Mir wurde ein neues Leben gegeben“.
Demonstration einer Verlängerung/Korrektur am Modell. Die Verlängerung wird durch tägliches Ausfahren der Teleskope um 1 mm erzielt. Die Achskorrektur erfolgt durch die Verstellung an der Korrektureinheit (Angulator).
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B
3
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3.1 Knochenaufbau und -funktion
Knochenerkrankungen
3
Knochenerkrankungen
3.1 Knochenaufbau und -funktion
3.1
Knochenaufbau und -funktion
Knochenaufbau
Knochenaufbau
Der menschliche Knochen ist mesenchymaler Herkunft. Seine Bildung ist vom Alter und von biophysikalischen Gesetzen abhängig. Während des Wachstumsalters entsteht unter dem hydrostatischen Druck im Bereich der Wachstumszone durch Mineralisation von Knorpelgewebe (enchondrale, perichondrale Ossifikation) zunächst ein Gerüst aus Geflechtknochen (primäre Spongiosa, s. S. 116). Dieses wird schließlich zum typischen Lamellenknochen (sekundäre Spongiosa) gebildet. Im Erwachsenenalter wird Knochengewebe ebenfalls aus bindegewebigen Elementen dort gebildet, wo Dehnung und Deformation (desmale, endostale und periostale Ossifikation) vorliegen. Knochen besteht aus Grundsubstanz (Matrix), Knochenzellen (Osteoblasten, Osteozyten, Osteoklasten) und Mineralien. Die Entstehung und Zusammensetzung von menschlichem Knochengewebe sind in Abb. B-3.1 wiedergegeben.
Während des Wachstumsalters entsteht Knochen durch Mineralisation von Knorpelgewebe (enchondrale, perichondrale Ossifikation). Im Erwachsenenalter wird Knochengewebe dort gebildet, wo Dehnung und Deformation vorliegen (desmale, endostale und periostale Ossifikation).
Die drei Hauptfunktionen der Knochenzellen sind die Kalziumbindung, biophysikalische und bioelektrische Eigenschaften sowie ihre Aufgaben im Rahmen des Hormonstoffwechsels. Osteoblasten bilden Knochen, Osteozyten tragen zur Homöostase des Mineralstoffwechsels bei und Osteoklasten resorbieren Knochen. Die Chondrozyten der Wachstumszone sowie Osteoblasten und Osteozyten kontrollieren den Prozess der Kalzifikation durch die Veränderung der extrazellulären organischen Grundsubstanz. Bei der Orientierung der Kalziumkristalle spielt Kollagen eine große Rolle. Reifer Knochen besteht zu 95 % aus Kalzium-Hydroxylapatitkristallen. Wegen seiner Kristallstruktur besitzt Knochen piezoelektrische Eigenschaften (bei Einwirkung von Druck oder Zug auf bestimmte Kristalle tritt an den Oberflächen eine elektrische Spannung auf). Man versucht, die unter jeder mechanischen Belastung oder auch nach Verletzung (Regenerationssignal) auftretenden Potenziale für die Heilung von Knochenverletzungen durch elektrische Strombehandlung zu nutzen. Osteoblasten und Osteozyten sind Zielorgane verschiedener Hormone (Parathormon (PTH), Kalzitonin, Kortikosteroide, Östrogene, Schilddrüsenhormone). Die Osteoklasten werden durch das Parathormon zu starker Knochenresorption aktiviert. Darüber hinaus wird der Mineralstoffwechsel ganz entscheidend von Metaboliten des Vitamin D beeinflusst.
Die Zusammensetzung von Knochen aus Grundsubstanz (Matrix), Knochenzellen (Osteoblasten, Osteoklasten) und Mineralien ist in Abb. B-3.1 wiedergegeben. Die drei Hauptfunktionen der Knochenzellen sind die Kalziumbindung, biophysikalische und bioelektrische Eigenschaften sowie Aufgaben im Rahmen des Hormonstoffwechsels. Die Kalziumbindung wird durch Chondrozyten der Wachstumszone sowie Osteoblasten und Osteozyten kontrolliert. Wegen seiner Kristallstruktur besitzt der Knochen elektrische Eigenschaften, die für die Therapie von Knochenverletzungen genutzt werden.
Osteoblasten und Osteozyten sind Zielorgane verschiedener Hormone (Parathormon [PTH], Kalzitonin, Kortikosteroide, Östrogene, Schilddrüsenhormon) und darüber hinaus Vitamin-D-Metaboliten.
Knochenfunktion
Knochenfunktion
Obwohl physikalisch fest, ist Knochen ein lebendes Gewebe, das ständigen Remodellierungsvorgängen unterworfen ist. Diese biologische Plastizität ist erforderlich, um den sich ständig ändernden Anforderungen an die Stützfunktionen des Skeletts gerecht werden zu können. Der menschliche Knochen besitzt deshalb einen strukturellen Aufbau, der sich aus den Besonderheiten der mechanischen Beanspruchung der jeweiligen Skelettregion ergibt. Bei der primären Mineralisation wird gelenknah ein schwammartiges Netzwerk von Knochenbälkchen (Spongiosa) gebildet, das eine bessere Verteilung der Belastung erlaubt, während sich mit zunehmender Entfernung von der Gelenkfläche die Knochenbälkchen zusammendrängen und im Bereich von Röhrenknochen als Kompakta einen hohen Verdichtungsgrad erreichen. Im Bereich des spongiösen Knochens kann die Ausrichtung der Knochenbälkchen nach funktionellen Gesichtspunkten in Druckund Zugtrajektorien besonders gut erkannt werden. So ist die Richtung der durch das Hüftgelenk geleiteten Kraft an dem Verlauf der Haupttrajektorien im Bereich des Hüftkopfes und Schenkelhalses abzulesen. Jede Änderung der Form und Funktion eines Knochens führt deshalb gesetzmäßig auch zu Veränderungen seines inneren strukturellen Aufbaus und seiner äußeren Konfiguration. Die dabei ablaufenden Remodellierungsvorgänge werden in der Regel als feines Zusammenspiel zwischen Knochenan- und -abbauvorgängen klinisch nicht relevant. Auf diese Weise kommt es zum Gestalt- und Formwandel des menschlichen Skeletts von der Kindheit an bis zum Wachstumsabschluss. Ist jedoch das Gleichgewicht zwischen Belastung und
Der menschliche Knochen besitzt einen strukturellen Aufbau, der sich aus den Besonderheiten der mechanischen Beanspruchung der jeweiligen Skelettregion ergibt.
Gelenknah besteht der Knochen aus einem schwammartigen Netzwerk (Spongiosa), während er im Bereich von Röhrenknochen als Kompakta einen hohen Verdichtungsgrad erreicht. Die Spongiosastruktur spiegelt den durch den Knochen geleiteten Kraftverlauf wider. Die im Röntgenbild erkennbaren dickeren Spongiosabälkchen werden als Trajektorien bezeichnet, die in Abhängigkeit von ihrer mechanischen Beanspruchung in Zug- und Drucktrajektorien unterschieden werden. Ist das Gleichgewicht zwischen Belastung und Belastbarkeit des Knochengewebes gestört, kommt es zu pathologischen Knochenumbauvorgängen. Eine Zusammenfassung dieser Reaktionen ist in Abb. B-3.2 wiedergegeben.
Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Niethard, F. U., J. Pfeil, P. Biberthaler: Duale Reihe Orthopädie und Unfallchirurgie (ISBN 9783131308160) © 2009 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
134 B-3.1
Die Belastbarkeit eines normalen Knochengewebes kann endogen durch Muskelungleichgewichte oder exogen durch dauernde mechanische Beanspruchung überfordert werden.
B
3 Knochenerkrankungen
B-3.1
Entstehung und Zusammensetzung von menschlichem Knochengewebe
Belastbarkeit des Knochengewebes gestört, kommt es zu pathologischen Knochenumbauvorgängen mit typischen morphologischen Veränderungen, die sich auch im Röntgenbild erkennen lassen. Eine Zusammenfassung dieser Reaktionen ist am Beispiel des Hüftgelenks in Abb. B-3.2 wiedergegeben. Die Belastbarkeit eines normalen Knochengewebes kann durch zahlreiche Faktoren überfordert werden. Besonders während des Wachstumsalters spielt die muskuläre Aktivität für die Formgebung des Skeletts eine große Rolle. Eine normale Skelettentwicklung ist praktisch nur bei einem ausgewogenen Muskelgleichgewicht möglich. Überwiegt z. B. am Hüftgelenk die Aktivität der Anspreizmuskulatur (wie z. B. bei der spastischen Zerebralparese), so entsteht aus biomechanischen Gründen (s. Abb. B-4.6, S. 166) eine typische Deformität des gesamten Hüftgelenks (s. Abb. B-8.7, S. 255).
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B
B-3.2
3.1 Knochenaufbau und -funktion
135
Aufbau und mechanische Funktion des Knochens Gelenkflächennah besteht der Knochen aus Spongiosa, in der Diaphyse von Röhrenknochen aus Kompakta (a). Der Aufbau des Knochens spiegelt dessen mechanische Beanspruchung wider. Die normale Schenkelhalsstruktur zeigt ein Gleichgewicht von Zug- und Drucktrajektorien (b). Bei der Steilstellung des Schenkelhalses (Coxa valga) sind die Drucktrajektorien (c), bei einer Coxa vara (d) dagegen die Zugtrajektorien der Spongiosa (hier Coxa vara mit Ermüdungsfraktur des Schenkelhalses, siehe Pfeil) stärker ausgebildet. → die Analyse des Röntgenbildes erlaubt eine Aussage über die mechanische Funktion des Knochens
Mechanische Überlastungen spielen auch bei den Osteochondrosen und epiphysären Wachstumsstörungen eine große Rolle (s. S. 118). Im Erwachsenenalter können Dauerbeanspruchungen zu verstärkten Umbauvorgängen des Knochens führen, die sich im Bereich der Zone der stärksten mechanischen Beanspruchung durch röntgenologisch erkennbare Verdichtungen (Looser-Umbauzonen) erkennen lassen. Derartige Bereiche mit gesteigertem Knochenumbau machen sich klinisch durch Schmerzen bemerkbar. Bei fortdauernder mechanischer Beanspruchung mit den Folgen eines Knochenabbaues kann, vergleichbar der Materialermüdung an technischen Werkstoffen, eine Ermüdungsfraktur mit den Folgen einer Kontinuitätsunterbrechung des Knochens entstehen (Abb. B-3.2). Umgekehrt führt Minderbelastung des Knochens zu einer Inaktivitätsatrophie mit auch röntgenologisch erkennbarer verminderter Knochendichte. Die Inaktivitätsatrophie ist ein übliches Symptom bei gelähmten Skelettabschnitten. Sie kann aber auch nach langwährender Ruhigstellung (z. B. Fixateur externe, Gipsverband, Orthese) auftreten.
Im Kindesalter resultiert eine Deformität, im Erwachsenenalter kommt es zu Ermüdungsfrakturen mit den Folgen einer Kontinuitätsunterbrechung des Knochens (Abb. B-3.2).
Eine Minderbelastung des Knochens führt zu einer Inaktivitätsatrophie mit röntgenologisch erkennbar verminderter Knochendichte.
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136
B
Die zahlreichen funktionellen Anpassungsvorgänge des Knochens sind röntgenologisch erkennbar und damit ein Hinweis auf die geänderte mechanische Beanspruchung. Die röntgenologische Analyse dieser Veränderungen gibt wichtige Hinweise auf die Erkrankung und therapeutische Ansätze (s. Abb. B-4.4, S. 164).
Pathologische Knochenumbauvorgänge treten dort auf, wo die Belastbarkeit des Knochengewebes durch systemische, metabolische, hormonale Einflüsse oder auch durch lokale Erkrankungen vermindert ist (z. B. Osteomalazie bei Vitamin-D-Mangel, die am Hüftgelenk zur Verkleinerung des Schenkelhalswinkels, Coxa vara, führen, Abb. B-3.2d).
Bedeutend sind die funktionellen Anpassungsvorgänge in den gelenknahen, spongiösen Knochenregionen. Hier lässt sich durch eine Neuorientierung des spongiösen Netzwerkes auch röntgenmorphologisch ein Hinweis auf die geänderte mechanische Beanspruchung gewinnen. Bei einer ausgeprägten Minderanlage des Hüftgelenks (Hüftdysplasie, s. S. 509) ist die subchondrale Sklerosierung im kraniolateralen Hüftpfannenbereich das erste Symptom der mechanischen Überlastung. Im weiteren Verlauf entstehen alle typischen Symptome einer Arthrose. Aus der genauen röntgenologischen Analyse derartiger Veränderungen sind wichtige Hinweise auf die Natur der Erkrankung und auf therapeutische Ansatzpunkte zu erhalten (s. Abb. B-4.4, S. 164). Remodellierungsvorgänge des Knochens spielen auch bei der Frakturheilung eine große Rolle (s. S. 295). Pathologische Knochenumbauvorgänge treten auch bei allen Erkrankungen auf, bei denen die Belastbarkeit des Knochengewebes durch systemische, metabolische, hormonale Einflüsse oder durch lokale Erkrankungen vermindert ist. Bei der Osteomalazie kommt es infolge des Vitamin-D-Mangels zu einer Schwächung des Knochengerüstes und fortlaufenden Umbauten, die am Hüftgelenk zur Verkleinerung des Schenkelhalswinkels unter dem Bilde einer Coxa vara führen (Abb. B-3.2d). Bei ausgeprägter metabolischer Störung kann sich aus dem Ungleichgewicht zwischen Belastung und Belastbarkeit des Knochens ebenfalls eine Ermüdungsfraktur entwickeln.
3 Knochenerkrankungen
Knochenabbau
Knochenabbau
Knochengewebe wird abgebaut, wenn die Aktivität der Osteoklasten diejenige der Osteoblasten und Osteozyten übersteigt. Generalisiert entstehen so Erkrankungen mit verminderter Knochendichte. Lokalisiert resultieren Osteolysen bei Entzündungen, Tumoren und Knochennekrosen. Bei einer Unterbrechung der Blutzufuhr kommt es zum Knochenzelluntergang → aseptische Osteonekrose.
Ein Abbau von Knochengewebe kommt zustande, wenn die Aktivität der Osteoklasten diejenige der Osteoblasten und Osteozyten übersteigt. Bei generalisierter Ausprägung, meist auf dem Boden von metabolischen Störungen, entstehen Erkrankungen mit verminderter Knochendichte. Lokalisierte Knochenabbauvorgänge treten unter dem radiologischen Befund Osteolyse, vor allem bei Entzündungen, Tumoren und Knochennekrosen auf. Der Knochen besitzt eine eigene Blutgefäßversorgung, die an bestimmten Skelettabschnitten primär kritisch angelegt ist (z. B. Hüftkopf, s. S. 521). Bei einer Unterbrechung der Blutzufuhr durch unterschiedlichste Ursachen kommt es daher zum Tod der Knochenzellen (aseptische Osteonekrose). Besteht eine geringe Restblutversorgung oder ist die Nekrose verhältnismäßig klein ausgeprägt, kommt es zum Ersatz des abgestorbenen Knochens durch neuen lebenden Knochen („creeping substitution“, s. S. 154). Derartige Knochennekrosen können auch bei entzündlichen Erkrankungen des Knochens in Form eines Sequesters auftreten (s. S. 234).
Mineralstoffwechsel
Mineralstoffwechsel
Der Knochen ist als Reservoir für die Aufrechterhaltung des Serum-Kalzium-Spiegels in verschiedene hormonelle Regulationsmechanismen eingebunden (Abb. B-3.3).
Der Aufbau des Knochengewebes unterliegt verschiedenen Regulationsmechanismen, an denen Vitamin D und körpereigene Hormone (Parathormon, Kalzitonin, Östrogene, Kortikosteroide, Schilddrüsenhormon, ACTH, Androgene, STH) teilhaben (Abb. B-3.3). Der Knochen ist dabei das Reservoir, das für die Aufrechterhaltung des Serum-Kalzium-Spiegels dient.
▶ Merke.
Das Parathormon erhöht die Rückresorption von Kalzium und steigert die Phosphatausscheidung in der Niere. Das Serum-Kalzium ist daher erhöht, das Serum-Phosphat erniedrigt. Im Knochen werden die Osteoklasten vom Parathormon aktiviert (vom Kalzitonin dagegen gehemmt, s. u.). Eine rekombinante Form des Parathormons steht in speziellen Fällen für die Osteoporosetherapie zur Verfügung.
Kalzitonin aus den C-Zellen der Schilddrüse ist ein Antagonist des Parathormons und senkt den Serum-Kalzium-Spiegel vorübergehend durch Hemmung der Osteoklasten.
▶ Merke. Der Serum-Kalzium-Spiegel und nicht der Kalziumgehalt des Knochens ist die Stellgröße für die Hormone der Kalziumhomöostase!
Das Parathormon wird in den Epithelkörperchen (Nebenschilddrüse) gebildet. Im Magen-Darm-Trakt führt es indirekt zu einer verstärkten Kalziumresorption, da es die Bildung von 1,25-(OH)2-Vitamin D3 in der Niere stimuliert. In der Niere selbst erhöht es die Rückresorption von Kalzium und steigert die Phosphatausscheidung. Als Nettoeffekt ist das Serum-Kalzium erhöht, das Serum-Phosphat erniedrigt. Im Knochen führt es zu einer Aktivierung der Osteoklasten und Transformation der Osteoblasten in Fibroblasten. Durch den bei erhöhtem Parathormonspiegel resultierenden verstärkten Knochenumbau entsteht das Strukturbild der Osteodystrophia fibrosa generalisata cystica (von Recklinghausen, s. S. 142). Eine verkürzte, rekombinante Form des humanen Parathormons wird in speziellen Fällen als osteoanabole Therapie bei der Osteoporose eingesetzt. Kalzitonin wird in den C-Zellen der Schilddrüse gebildet und ist ein Antagonist des Parathormons. Kalzitonin hemmt die Aktivität der Osteoklasten und steigert die Anzahl der Osteoblasten. Seine Sekretion wird durch den Serum-Kalzium-Spiegel kontrolliert. Als Nettoeffekt resultiert eine vorübergehende Senkung des Serum-Kalzium-
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B
B-3.3
3.1 Knochenaufbau und -funktion
137
Regulation von Knochenstruktur und Kalziumstoffwechsel
Spiegels. Wegen des pharmakologischen Effektes ist die Anwendung von Kalzitonin vor allem bei Morbus Paget (vermehrter Knochenan- und -abbau unklarer Genese, s. S. 152) sinnvoll. Kalzitonin hat auch einen analgetischen Effekt, der bei der Behandlung der schmerzhaften Osteoporose genutzt wird. Zahlreiche weitere Hormone besitzen einen häufig pathogenetisch nicht bewiesenen Einfluss auf den Knochenmetabolismus. Das somatotrope Hormon (STH) des Hypophysenvorderlappens kontrolliert das Skelettwachstum. Die Schilddrüsenhormone (T3, T4) fördern die Kalziumaufnahme. Von den gonadalen Hormonen ist vor allem das Östrogen von Interesse. Das Ausmaß des Knochenabbaus ist bei Frauen in der Postmenopause besonders ausgeprägt und korreliert mit dem abnehmenden endogenen Östrogenspiegel. Obwohl Rezeptoren für die Östrogenwirkung am Knochengewebe bisher nicht nachgewiesen werden konnten, ist die präventive und therapeutische Wirkung von Östrogen bei der postmenopausalen Osteoporose unbestritten. Adrenokortikotropes Hormon (ACTH) aktiviert die Nebennierenrinde und führt zu einem Kalziumverlust. Auch Kortikosteroide führen zum Knochenabbau, indem sie die Kalziumresorption im Darm verringern, die renale Kalziumausscheidung steigern und einen sekundären Hyperparathyreoidismus auslösen. Hohe Dosen von Steroiden vermindern sowohl die Knochenbildung (Osteoblastenhemmung) als auch die Knochenresorption. Vitamin D erfüllt als wirksamer Metabolit (1,25-(OH)2-Vitamin D3; Syn. Kalzitriol, D-Hormon) alle Kriterien eines Hormons. Entweder in der Haut unter ultravioletter Bestrahlung gebildet oder im Darm mit der Nahrung resorbiert, wirkt es am Knochen, dem Darm, den Epithelkörperchen und an der Niere. Am Darm und in der Niere erhöht es die Resorption von Kalzium und Phosphat aus der Nahrung. Im Knochen trägt es zur Mobilisation von Kalzium-Ionen bei. An der Nebenschilddrüse hat es eine negative Rückkoppelung mit der Produktion von PTH.
Der analgetische Effekt wird bei der schmerzhaften Osteoporose genutzt.
Das somatotrope Hormon (STH) kontrolliert das Skelettwachstum. Die Schilddrüsenhormone (T3, T4) fördert die Kalziumaufnahme. Der Östrogenspiegel korreliert bei Frauen in der Postmenopause mit dem Ausmaß der Osteoporose. Adrenokortikotropes Hormon (ACTH) und Kortikosteroide führen zum Knochenabbau.
Vitamin D erhöht die Resorption von Kalzium und Phosphat aus der Nahrung im Darm und an der Niere. Im Knochen trägt es zur Mobilisation von Kalzium-Ionen bei.
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138 Klassifikation und Diagnostik von Knochenerkrankungen Die Knochenerkrankungen werden sowohl nach ätiologischen als auch nach morphologischen Gesichtspunkten eingeteilt. Die Klassifikation geht aus Tab. B-3.1 hervor. Der normale Knochenumbau ist klinisch nicht relevant. Der verstärkte Metabolismus im Rahmen von Knochenumbauvorgängen kann durch die Labordiagnostik (Tab. B-3.4, S. 149) und Szintigrafie (s. S. 35), der morphologische Umbau im Röntgenbild oder Kernspintomogramm (s. S. 32) erkannt werden.
B-3.1
B
3 Knochenerkrankungen
Klassifikation und Diagnostik von Knochenerkrankungen Die meisten Knochenerkrankungen lassen sich nach ätiologischen Gesichtspunkten einteilen. Insbesondere bei den metabolischen Erkrankungen ist die Ätiologie und Pathogenese im Einzelnen jedoch nicht bekannt, so dass nach morphologischen Gesichtspunkten zwischen Erkrankungen mit einer erhöhten bzw. verminderten Knochendichte unterschieden wird. Die Klassifikation von Knochenerkrankungen geht aus Tab. B-3.1 hervor. Die stets am Knochen ablaufenden physiologischen Umbauvorgänge sind in der Regel klinisch nicht relevant. Pathologische Knochenumbauvorgänge können unter Umständen nur durch ihre metabolischen und morphologischen Veränderungen auffällig werden, aber auch zu klinischen Symptomen führen. Der verstärkte Metabolismus im Rahmen von Knochenumbauvorgängen kann durch die Labordiagnostik (Tab. B-3.4, S. 149) und Szintigrafie (s. S. 35), der morphologische Umbau im Röntgenbild oder Kernspintomogramm (s. S. 32) erkannt werden. B-3.1
Klassifikation von Osteopathien
metabolische Osteopathien – mit verminderter Knochendichte – mit erhöhter Knochendichte zirkulatorische Osteopathien (Osteonekrosen) toxische Osteopathien infektiöse Osteopathien (s. S. 232) neoplastische Osteopathien (s. S. 207) Schmerzen treten vor allem dann auf, wenn der Knochenabbau den Knochenanbau überwiegt.
3.2
Metabolische Osteopathien
Die klinische Symptomatik ergibt sich in der Regel aus der Geschwindigkeit der ablaufenden Vorgänge. Schmerzen treten vor allem dann auf, wenn die Knochenabbauvorgänge den Knochenanbau übersteigen und daraus eine Einschränkung der mechanischen Belastbarkeit des Knochens resultiert.
3.2 Metabolische Osteopathien
3.2.1 Osteopathien bei Vitaminmangel
3.2.1 Osteopathien bei Vitaminmangel
Knochenerkrankungen sind vor allem bei Vitamin-D-Mangel, seltener bei Mangel der Vitamine A und C bekannt.
Vitamine sind Ergänzungsstoffe im Hormon- und Energiestoffwechsel, die der Körper nicht selbst aufbauen kann. Knochenerkrankungen sind vor allem bei Vitamin-DMangel, sehr selten bei Vitamin-A- und Vitamin-C-Mangel (Skorbut) bekannt.
Rachitis
Rachitis
▶ Synonym.
▶ Synonym. Englische Krankheit, D-Avitaminose.
▶ Definition.
▶ Definition. Mineralisationsstörung des Knochengewebes im wachsenden Skelett durch Vitamin-D-Mangel mit Folge einer Störung der enchondralen Ossifikation.
Ätiologie und Pathogenese: Durch die verminderte Kalziumresorption aus dem Darm entsteht eine Störung der Ossifikation in der B-3.2
Ätiologie und Pathogenese: Pathogenetisch lassen sich zwei Typen der Rachitis unterscheiden (Tab. B-3.2): B-3.2
Pathogenese der Rachitis
kalzipenische Rachitisformen Vitamin-D-Mangel-Rachitis – vegetarisch ernährte Kinder – Immigrantenrachitis Rachitis antiepileptica Rachitis bei hepatobiliären und gastrointestinalen Erkrankungen renale Osteopathien Vitamin-D-abhängige Rachitis Typ I (VDAR I, Pseudo-Vitamin-D-Mangel-Rachitis) Vitamin-D-abhängige Rachitis Typ II (VDAR II), Pseudo-Vitamin-D-Mangel-Rachitis phosphorpenische Rachitis renaler Phosphatverlust verminderte Zufuhr (z. B. Frühgeborene) Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Niethard, F. U., J. Pfeil, P. Biberthaler: Duale Reihe Orthopädie und Unfallchirurgie (ISBN 9783131308160) © 2009 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
B
B-3.4
3.2 Metabolische Osteopathien
139
Klinik der kindlichen Rachitis
Die kalzipenische Rachitis ist bedingt durch einen Kalziummangel als Folge einer verminderten Kalzitriolsekretion (= Vitamin D3) oder -wirkung, selten durch eine mangelhafte Kalziumzufuhr. Sie tritt vorwiegend in Zeiten der Mangelernährung auf und ist durch die Vitamin-D-Prophylaxe heute selten geworden. Die phosphorpenische Rachitis entsteht durch einen Phosphatmangel, in der Regel durch einen renalen Phosphatverlust. Folge ist eine Störung der Kalkeinlagerung in die vorgebildete Knochengrundsubstanz. In der präparatorischen Verkalkungszone (Abb. B-3.4) finden sich große Mengen von unverkalktem Osteoid und Knorpelgewebe. Der Knochen bleibt weich, es kommt zu ausgeprägten Verbiegungen.
vorgebildeten Knochengrundsubstanz (Osteoid). Der Knochen bleibt weich, es kommt zu Verbiegungen.
Klinik (zusammengefasst in Abb. B-3.4): Im Kleinkindesalter erscheint die Erkrankung unter dem Bild der floriden Rachitis. Die Kinder sind appetitlos, blass, unruhig und reizbar, zeigen Schlafstörungen und Kopfschweiß. Die mangelnde Knochenfestigkeit lässt sich durch die Eindrückbarkeit des Hinterhauptknochens (Kraniotabes), durch die eingezogene Zwerchfelllinie (Harrison-Furche) und die Auftreibungen der Knorpel-Knochen-Grenzen am Thorax (Rosenkranz), durch Störungen der Zahnentwicklung und Extremitätenverbiegungen erkennen. Die Rachitis im Kindes- und Entwicklungsalter (Spätrachitis) führt zu ausgeprägten Knochenverbiegungen mit Kiel- oder Hühnerbrust, Skoliosen, Coxa vara, Genu varum, Crus varum, Knick-Senk-Füßen und abgeflachtem Becken (Kartenherzbecken). Zeichen der Nervenübererregbarkeit : Chvostek-, Trousseau-, Peroneuszeichen.
Klinik (in Abb. B-3.4 zusammengefasst): Die Erkrankung im Kleinkindesalter (Frührachitis) imponiert als Allgemeinerkrankung mit Appetitlosigkeit und Blässe. Die Spätrachitis fällt im Kindesalter vorwiegend durch Extremitätenverbiegungen auf. Zeichen der Nervenübererregbarkeit: Chvostek-, Trousseau-, Peroneuszeichen.
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Diagnostik: Die Diagnose ergibt sich aus dem klinischen Bild, der starken Erhöhung der alkalischen Serum-Phosphatase, Hypophosphatämie und den röntgenologischen Veränderungen (becherartige Auftreibung der Metaphyse, Verbreiterung der Epiphysenfuge).
Diagnostik: Die Diagnose ergibt sich aus dem klinischen Bild und typischen laborchemischen Veränderungen mit starker Erhöhung der alkalischen Phosphatase und Hypophosphatämie. 25-OH-Vitamin D3 ist stark erniedrigt, das Serum-Kalzium ist erniedrigt oder normal. Die Konstellation der Laborwerte ergibt sich aus den regulatorischen Mechanismen zur Aufrechterhaltung des Serum-Kalzium-Spiegels. Das wegen des primär erniedrigten Kalzium-Spiegels vermehrt ausgeschüttete Parathormon aktiviert die Osteoklasten (alkalische Phosphatase erhöht), so dass das SerumKalzium sekundär durchaus wieder normal sein kann. Die Phosphat- und cAMP-Ausscheidung im Urin ist erhöht. Röntgenologisch ist die präparatorische Entkalkungszone verbreitert, unscharf, unregelmäßig verwaschen und lückenhaft. Es besteht eine becherartige Auftreibung der Metaphyse im Frühstadium, vorwiegend am distalen Radiusende.
Therapie: Vitamin-D-Zufuhr (5000 IE/d), zusätzlich 500 bis 1000 mg Kalzium/d, unter Umständen Nachtlagerungsschalen.
Therapie: Vitamin-D-Zufuhr 5000 IE/d und zusätzlich 500 bis 1000 mg Kalzium/d. Bei ausgeprägten Verbiegungen evtl. Nachtlagerungsschalen. Operative Maßnahmen zur Behandlung ausgeprägter Verbiegungen sind im mitteleuropäischen Raum eine extreme Seltenheit. Selbst starke Achsenfehler (20°) zeigen eine große Tendenz zur spontanen Begradigung.
Prophylaxe: Vitamin-D-Prophylaxe bei Kleinkindern mit Risikoanamnese.
Prophylaxe: Bei Kleinkindern mit Risikoanamnese („Immigranten-Rachitis“) sollte eine Vitamin-D-Prophylaxe im 1. Lebensjahr und gegebenenfalls auch im nachfolgenden Winter durchgeführt werden.
Andere Rachitisformen
Andere Rachitisformen
Vitamin-D-resistente Rachitisformen sind selten und werden heute als Vitamin-Dabhängige Rachitisformen bezeichnet (genetische Ursachen).
Neben den klassischen durch Vitamin-D-Zufuhr behandelbaren Rachitisformen existieren weitere, die auf Vitamin D nicht ansprechen. Sie wurden früher als Vitamin-Dresistente Rachitisformen und werden heute als Vitamin-D-abhängige Rachitisformen bezeichnet (VDAR). Dabei handelt es sich um eine autosomal-rezessiv vererbte Störung in der Bildung von 1,25-(OH)2-Vitamin D3 (Typ I) oder einem vererbten Rezeptordefekt für 1,25-(OH)2-Vitamin D3 (Typ II). Die Symptome treten meist erst im 2. Lebensjahr auf, die Prognose ist deutlich schlechter als bei der Vitamin-D-Mangel-Rachitis.
3.2.2 Osteopathien
bei Nierenerkrankungen
3 Knochenerkrankungen
3.2.2 Osteopathien bei Nierenerkrankungen
Der Kalzium- und der Phosphatstoffwechsel werden durch die renale Ausscheidung reguliert. Die verminderte Vitamin-D-Synthese führt über die Hypokalzämie zu einem ausgeprägten sekundären Hyperparathyreoidismus. Es kommt zu ausgeprägten Mineralisationsstörungen (Kindesalter → renaler Zwergwuchs; Erwachsenenalter → Osteomalazie) (Abb. B-3.5).
Der Kalzium- und Phosphatstoffwechsel wird durch die renale Ausscheidung reguliert. Eine Glomerulusinsuffizienz geht mit einer Hyperphosphatämie einher. Dieses und die Abnahme der Tubuluszellzahl führen zu einer deutlich verringerten Synthese von 1,25-(OH)2-Vitamin D3. Damit wird wiederum die intestinale Absorption von Kalzium beeinträchtigt und ein ausgeprägter sekundärer Hyperparathyreoidismus ausgelöst (Abb. B-3.5). Bei isolierten Störungen der Tubulusfunktion kann es durch die vermehrte Eiweißausscheidung und Störungen der Resorption von Kalzium und Phosphat zu ausgeprägten Mineralisationsstörungen des Skeletts kommen. Besteht die renale Insuffizienz bereits im Kindesalter, resultieren eine ausgeprägte generalisierte Wachstumsstörung (renaler Zwergwuchs) sowie Verbiegungen der Extremitätenabschnitte. Im Erwachsenenalter kommt es zum Bild der Osteomalazie (s. S. 150).
Fanconi-Syndrom
Fanconi-Syndrom
▶ Definition.
▶ Definition. Fehlfunktion der Nierentubuli mit erhöhter Aminosäureausscheidung. Glukosurie, Hyperphosphaturie und renal-tubulärer Azidose.
Pathogenese: Tubuläre Störung mit vermehrtem Verlust von Wasser, Bikarbonat, Proteinen und Phosphat über die Nieren.
Pathogenese: Tubuläre Störung, die zum vermehrten Verlust von Wasser, Bikarbonat, Proteinen und Phosphat über die Nieren führt. Diese ungünstige Konstellation führt sowohl zu rachitischen Veränderungen als auch zu einem mäßiggradigen Hyperparathyreoidismus. Dieser verschlechtert den Knochenstoffwechsel zusätzlich und verstärkt die Hypophosphatämie.
Klinik: Dehydrierung, Zeichen der Hypoproteinämie, Entwicklungsrückstand und rachitische Skelettveränderungen.
Klinik: Die Kinder sind sehr krank, dehydriert und zeigen alle Zeichen der Hypoproteinämie (Ödeme). Ein Entwicklungsrückstand und Kleinwuchs zeichnen sich bereits im 2. bis 3. Lebensjahr ab. Die rachitischen Veränderungen des Skeletts resultieren aus der gestörten Phosphatresorption und dem Verlust von Bikarbonat (→ Azidose). Sie sind Vitamin-D-resistent.
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B-3.5
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3.2 Metabolische Osteopathien
Pathophysiologie renaler Osteopathien Glomerulusinsuffizienz und eingeschränkte Tubulusfunktion führen zur Hyperphosphatämie und mittelbar über eine verminderte Vitamin-D-Synthese zur Hypokalzämie. Es kommt zur Rachitis bzw. Osteomalazie und Osteodystrophia fibrosa. Bei chronisch erhöhtem Phosphorspiegel reicht ein kurzfristiger Anstieg des Serumkalziums aus, um zu ektopen Verkalkungen (Konjunktiva, Haut, Blutgefäße, Gelenke) zu führen (Pi = Phosphationen).
Diagnostik: Neben der erhöhten Phosphatausscheidung im Urin besteht eine Glukosurie und Hyperaminoazidurie. Es finden sich Störungen im Elektrolythaushalt und ph-Wert. Röntgenologisch sind rachitische Veränderungen auffällig (vgl. S. 140).
Diagnostik: Phosphaturie, Glukosurie und Aminoazidurie, Röntgenologisch rachitische Veränderungen (vgl. S. 140).
Therapie: Ausgleich der Azidose, Substitution von Flüssigkeit und Elektrolyten; eiweiß- und phosphatreiche Diät.
Therapie: Ausgleich der Azidose, Substitution von Flüssigkeit und Elektrolyten; eiweißund phosphatreiche Diät.
Hereditäre hypophosphatämische Vitamin-D-resistente Rachitis
Hereditäre hypophosphatämische Vitamin-D-resistente Rachitis
▶ Synonym. Phosphatdiabetes.
▶ Synonym.
▶ Definition. X-chromosomal dominant vererbte Nierentubulusstörung mit erhöhter Phosphatausscheidung, die zu Knochenverbiegungen und Spontanfrakturen führt.
▶ Definition.
Klinik: Die klinischen Symptome ähneln denen bei Vitamin-D-Mangel-Rachitis (s. S. 138), treten im Gegensatz dazu aber erst nach dem 1. Lebensjahr auf. Im Vordergrund stehen Knochenverbiegungen und Spontanfrakturen (Abb. B-3.6).
Klinik: Die erst nach dem 1. Lebensjahr manifeste Erkrankung ist durch Vitamin D kaum zu beeinflussen. Die Therapie erfolgt durch Phosphatzufuhr (Abb. B-3.6).
Diagnostik: Klinisches Bild, Familienanamnese. Die Phosphatausscheidung im Urin ist erheblich erhöht, im Blut Hypophosphatämie.
Diagnostik: Klinisches Bild, Familienanamnese und Laborbefund (Phosphaturie, Hypophosphatämie). Therapie: Phosphatzufuhr.
Therapie: Sie erfolgt durch Phosphatzufuhr. Durch Vitamin D ist die Erkrankung kaum zu beeinflussen.
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142 B-3.6
B
3 Knochenerkrankungen
B-3.6
Phosphatdiabetes 7-jähriges, kleinwüchsiges Mädchen mit Genua vara.
3.2.3 Osteopathien bei
endokrinen Störungen
3.2.3 Osteopathien bei endokrinen Störungen
Störungen der endokrinen Regulation können zu Osteopathien führen, die häufig nicht erkannt werden.
Der Mineralstoffwechsel wird von verschiedenen endokrinen Organen reguliert. Störungen der endokrinen Regulation führen zu typischen Osteopathien, die bei minderer Ausprägung häufig nicht erkannt werden.
Hyperparathyreoidismus
Hyperparathyreoidismus
▶ Synonym. ▶ Definition.
Ätiologie: Adenome der Nebenschilddrüse (primärer H.). negative Kalziumbilanz infolge Fehlernährung und Vitamin-D-Mangel (sekundärer H.). Hyperplasie nach sekundärem Hyperparathyreoidismus (tertiärer H.). Pathogenese: Durch die verstärkte Sekretion von Parathormon werden Osteoklasten aktiviert mit resultierender allgemeiner Knochenresorption (Erhöhung der alkalischen Phosphatase, Hyperkalzurie). Es kommt zu einer dissezierenden Fibroosteoklasie, zu Spontanfrakturen und intraossären Einblutungen mit braunen Tumoren (Abb. B-3.7). Wegen der typischen Veränderungen wird das Krankheitsbild auch unter dem Begriff Osteodystrophia fibrosa generalisata (Morbus von Recklinghausen) geführt. Frühsymptome sind im Bereich des Kiefers und an den Fingerphalangen zu erkennen.
▶ Synonym. Osteodystrophia fibrosa generalisata (von Recklinghausen). ▶ Definition. Vermehrte Sekretion von Parathormon.
Ätiologie Adenome der Nebenschilddrüse (primärer Hyperparathyreoidismus). negative Kalziumbilanz infolge Fehlernährung und Vitamin-D-Mangel (sekundärer Hyperparathyreoidismus). Hyperplasie der Nebenschilddrüse nach sekundärem Hyperparathyreoidismus (tertiärer Hyperparathyreoidismus). Pathogenese: Durch die vermehrte Sekretion von Parathormon kommt es zu einer verstärkten Osteoklastentätigkeit mit den Folgen einer allgemeinen Knochenresorption (Erhöhung der alkalischen Phosphatase, Hyperkalzurie). Die Kortikalis lockert auf, es entstehen Kortikaliszysten. Das Knochenmark zeigt eine allgemeine Fibrose (dissezierende Fibroosteoklasie). Bei verminderter Tragfähigkeit des Skeletts entstehen Spontanfrakturen mit intraossären Blutungen, nach deren Heilung resorptive Riesenzellgranulome als typische Befunde des Hyperparathyreoidismus zurückbleiben (braune Tumoren, Abb. B-3.7). Wegen der typischen Veränderungen wird das Krankheitsbild auch unter dem Begriff Osteodystrophia fibrosa generalisata (Morbus von Recklinghausen) geführt. Die Krankheit manifestiert sich vor allem an der Wirbelsäule und den langen Röhrenknochen. Frühsymptome sind im Bereich des Kiefers und an den Fingerphalangen
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B
B-3.7
143
3.2 Metabolische Osteopathien
Pathophysiologie, Klinik und Radiologie des Hyperparathyreoidismus
röntgenologisch zu erkennen (Usuren durch subperiostale Knochenresorption). Im Kindesalter kann es zu Epiphyseolysen des Femurkopfes kommen. Klinik: Führende Symptome sind die Nephrolithiasis und rheumaähnliche Gliederschmerzen wegen einer Chondrokalzinose sowie Magenbeschwerden infolge peptischer Ulzera. Beide Symptome sind Folge der Hyperkalzämie, die zur Auskristallisation von Kalziumpyrophosphat führt. Die Gelenkbeschwerden infolge einer Chondrokalzinose werden häufig verkannt. ▶ Merke.
Zur typischen Klinik des Hyperparathyreoidismus (Nephrolithiasis, Gliederschmerzen und Magenbeschwerden) gibt es einen hilfreichen Merkspruch: Stein, Bein- und Magenpein.
Klinik: Führende Symptome sind die Nephrolithiasis und rheumaähnliche Gliederschmerzen (Chondrokalzinose), eventuell Magenbeschwerden wegen peptischer Ulzera. ▶ Merke.
Diagnostik: Für die Diagnose entscheidend ist die Hyperkalzämie. Durch die routinemäßige Bestimmung des Serum-Kalziums lassen sich auch völlig asymptomatische Verläufe herauskristallisieren.
Diagnostik: Für die Diagnose entscheidend ist die Hyperkalzämie.
Therapie: Sie besteht in einer Entfernung der Nebenschilddrüsenadenome oder in dem Ausgleich der Kalziumbilanz entsprechend der zugrunde liegenden Störung.
Hypophysendysfunktion
Therapie: Entfernung der Nebenschilddrüsenadenome oder Ausgleich der Kalziumbilanz. Hypophysendysfunktion
Wachstumshormon-Mangel: Hier kommt es durch Mangel an somatotropem Hormon (STH) zum hypophysären, proportionierten Zwergwuchs. Das Wachstum lässt im 2. bis 3. Lebensjahr nach. Die Genitalentwicklung ist verzögert, das Knochen-
Wachstumshormon-Mangel: Hier kommt es durch Mangel an somatotropem Hormon zum hypophysären, proportionierten
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B
Zwergwuchs. Begleitend können Osteochondronekrosen, vor allem im Bereich des Hüftgelenkes, auftreten.
wachstum ist retardiert. Die Knochenkernentwicklung erfolgt verspätet und unter Umständen unter dem Bild juveniler Osteochondronekrosen, wobei im Bereich des Hüftgelenkes immer wieder Verwechslungen mit dem Morbus Perthes entstehen (s. S. 520). Die Epiphysenfugen schließen sich später als normal.
Wachstumshormon-Überschuss: Vor Wachstumsabschluss entsteht der hypophysäre Riesenwuchs, im Erwachsenenalter die Akromegalie, bei der eine Vergröberung der Gesichtszüge und der Akren im Vordergrund steht.
Wachstumshormon-Überschuss: Dabei entsteht durch vermehrte Sekretion von Wachstumshormon der hypophysäre Riesenwuchs (Gigantismus), wenn die Wachstumsfugen noch nicht geschlossen sind. Im Vordergrund steht das große Längenwachstum. Unter Umständen liegt begleitend eine Keimdrüsenschwäche vor (eunuchoidaler Hochwuchs). Kommt es erst nach Wachstumsabschluss zur vermehrten Produktion von Wachstumshormon, entsteht das Krankheitsbild der Akromegalie. Charakteristisch ist die periostale Knochenapposition an den Akren und am Schädel (Löwenschädel, Handschuhe und Schuhe werden zu klein). Häufig treten frühzeitig generalisierte Arthrosen auf.
Mangel an gonadotropen Hormonen (Gonadendysfunktion): Bei Mangel an gonadotropem Hormon entsteht die Dystrophia adiposogenitalis, bei der eine ausgeprägte Fettsucht mit einer genitalen Hypoplasie kombiniert ist und die Epiphyseolysis capitis femoris gehäuft auftritt.
Mangel an gonadotropen Hormonen (Gonadendysfunktion): Durch Mangel an gonadotropen Hormonen wird die Dystrophia adiposogenitalis (pituitärer Hypogonadismus, Morbus Fröhlich) erklärt. Es handelt sich um eine während der Präpubertät entstehende Fettsucht mit Hypoplasie der Genitalien und sekundären Geschlechtsmerkmalen. Der Konstitutionstyp der Dystrophia adiposogenitalis ist geradezu typisch für Kinder mit X-Beinen, Epiphyseolysis capitis femoris (s. S. 526) und Adoleszentenkyphose.
Dysfunktionen der Nebennierenrinde
Dysfunktionen der Nebennierenrinde
Glukokortikoide hemmen die Aktivität der Osteoblasten und führen zur Degeneration der Muskulatur. Bei Überproduktion kommt es zum Cushing-Syndrom. Als klinische Symptome fallen Stammfettsucht, Mondgesicht und Striae an Bauch und Hüften auf. Röntgenologisch zeigt sich eine vorwiegend an der Wirbelsäule lokalisierte hochgradige Osteoporose.
Die Glukokortikoide der Nebennierenrinde hemmen die Aktivität der Osteoblasten und führen zu einer allgemeinen Degeneration der Muskulatur. Bei einem Überangebot von Glukokortikoiden kommt es zum Cushing-Syndrom. Charakteristisch ist das Erscheinungsbild mit Stammfettsucht, Mondgesicht und Striae an Bauch und Hüften. Am Skelettsystem fällt eine vorwiegend an der Wirbelsäule lokalisierte, hochgradige Osteoporose mit Fischwirbelbildung, Kyphose und unter Umständen Skoliose auf. Das volle Erscheinungsbild eines Cushing-Syndroms kann auch durch langfristige hochdosierte Glukokortikoidtherapie entstehen. Bei einer derartigen Behandlung treten gehäuft aseptische Osteonekrosen auf, vor allem im Bereich des Hüftkopfes mit ungünstiger Prognose.
3.3
Osteopathien mit verminderter Knochendichte (Osteopenien)
3 Knochenerkrankungen
3.3 Osteopathien mit verminderter
Knochendichte (Osteopenien)
Ein Verlust an Knochensubstanz kann lokal (Entzündungen, Tumoren, zirkulatorische Störungen oder Inaktivität) oder generalisiert auftreten. Bei einer allgemeinen Verringerung der Knochenmasse kann der Grundsubstanz- und Mineralanteil in gleicher Weise (Osteoporose) oder ausschließlich der Mineralanteil betroffen sein (Osteomalazie). Die Differenzialdiagnose ist in Abb. B-3.8 erläutert.
Der Verlust an Knochensubstanz geht mit einer Verminderung der Knochendichte einher, die im Röntgenbild erkennbar wird und als solche lediglich einen radiologischen Befund darstellt. Es gibt zahlreiche Ursachen des Verlustes an Knochenmasse, die sich lokal oder generalisiert auswirken können. Tritt eine verminderte Knochendichte örtlich begrenzt auf, ist am ehesten an Entzündungen, Tumoren, zirkulatorische Störungen oder Inaktivität zu denken. Bei metabolischen Osteopathien liegt eine allgemeine Verringerung der Knochenmasse vor, die den Grundsubstanz- und Mineralanteil in gleicher Weise treffen kann (Osteoporose) oder ausschließlich auf den Mineralanteil des Knochens beschränkt ist (Osteomalazie). Die Differenzialdiagnose der Osteopathien mit verminderter Knochendichte ist in Abb. B-3.8 erläutert.
3.3.1 Osteoporose
3.3.1 Osteoporose
▶ Definition.
Epidemiologie: Etwa 30 % der weißen Bevölkerung bis zum 75. Lebensjahr erleiden osteoporosebedingte Frakturen.
▶ Definition. Pathologischer Knochenschwund, der den organischen und Mineralanteil des Knochens gleichermaßen betrifft.
Epidemiologie: Unter der weißen Bevölkerung weisen etwa 15 % der Frauen oberhalb des 65. Lebensjahres eine sichtbare Osteoporose auf. Bis zum 75. Lebensjahr haben 30 % der weißen Bevölkerung Frakturen erlitten, die auf eine Osteoporose zurückzuführen sind.
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B
B-3.8
3.3 Osteopathien mit verminderter Knochendichte (Osteopenien)
145
Differenzialdiagnose der Osteopathien mit verminderter Knochendichte
Ätiologie und Pathogenese: Im 4. Lebensjahrzehnt besitzt das menschliche Skelett die größte Knochenmasse. Nach dem 40. Lebensjahr beginnt ein sukzessiver, altersabhängiger Knochenabbau, der bei Frauen zu einem Verlust von 35 bis 40 % des kortikalen Knochens und 55 bis 60 % der Spongiosa führt. Männer verlieren nur etwa zwei Drittel dieser Mengen. Kortikaler und spongiöser Knochenverlust zeigen einen biphasischen Verlauf. Im 5. Lebensjahrzehnt kommt es zunächst zu einem langsamen Knochenabbau von etwa 0,3 bis 0,5 % pro Jahr, der sich dann jedoch beschleunigt und im Alter abermals verlangsamt. Der kortikale Knochen wird bei Frauen unmittelbar nach der Menopause mit einer Rate von 2 bis 3 % pro Jahr abgebaut (Östrogenmangel). Dieser Knochenverlust lagert sich dem altersabhängigen Knochenabbau auf, kommt aber innerhalb von 8 bis 10 Jahren zum Stillstand. Der Verlust von spongiösem Knochen setzt etwa 5 bis 10 Jahre früher ein als derjenige des kortikalen Knochens und ist stets stärker ausgeprägt. Unmittelbar nach der Menopause beträgt die Abbaurate des spongiösen Knochens etwa 4 bis 8 % für durchschnittlich 5 bis 8 Jahre. Diese pathophysiologischen Vorgänge zeigen, dass es einerseits einen altersabhängigen, bei jedem Menschen zu beobachtenden Knochenabbau gibt, der als Altersatrophie von dem pathologischen Knochenschwund, der Osteoporose, abgesetzt wird (Abb. B-3.9). Die Osteoporose ist in erster Linie durch einen Spongiosaverlust gekennzeichnet, während sich der Abbau des kompakten Knochens parallel zu der Altersatrophie entwickelt. Auch ohne Osteoporose reduziert sich die Knochenmasse im Verlauf mehrerer Jahrzehnte auf etwa 50 % des Knochenbestandes eines 30-Jährigen. Durch die Osteoporose wird dieser zeitliche Ablauf erheblich verkürzt. Bei einer derartigen Entwicklung kann der Knochen den mechanischen Belastungen des täglichen Lebens nicht widerstehen, so dass es zu pathologischen Frakturen kommt (Frakturen ohne adäquates Trauma). Die Tragfestigkeit des spongiösen Knochens ist dabei proportional zum Quadrat seiner Dichte. Wenn sich also die Dichte z. B. um den Faktor 2 verringert, nimmt die Tragfestigkeit der Spongiosa auf ein Viertel ab (Abb. B-3.9). Eine ausgeprägte Osteoporose kann sich nur entwickeln, wenn es im Verhältnis zwischen Knochenbildung und Knochenresorption zu einer negativen Skelettbilanz kommt. Normalerweise halten sich Knochenneubildung und Resorption die Waage, so dass sich keine Veränderungen für die Knochenmasse ergeben. Dies kann auch bei einem erheblich erhöhten Knochenstoffwechsel der Fall sein, wie es zum Beispiel für den Morbus Paget zutrifft (s. S. 152). Die Nettobilanz bleibt auch bei deutlich erniedrigtem Knochenumsatz gleich (inaktive Phase eines normalen Knochenumbaus). Bei allen Fällen einer negativen Skelettbilanz entwickelt sich eine Osteoporose, die
Ätiologie und Pathogenese: Im 4. Lebensjahrzehnt besitzt das menschliche Skelett die größte Knochenmasse. Anschließend beginnt ein sukzessiver Knochenabbau, der bei Frauen insbesondere nach der Menopause (aufgrund Östrogenmangels) stärker ausgeprägt ist.
Insofern wird ein altersabhängiger Knochenabbau als Altersatrophie von dem pathologischen Knochenschwund der Osteoporose abgegrenzt (Abb. B-3.9). Die Osteoporose ist in erster Linie durch einen Spongiosaverlust gekennzeichnet. Auch ohne Osteoporose erfolgt eine Reduktion der Knochenmasse auf 50 % des Knochenbestandes eines 30-Jährigen. Durch die Osteoporose wird dieser zeitliche Ablauf erheblich verkürzt. Es kommt zu pathologischen Frakturen (Abb. B-3.9).
Eine Osteoporose kann sich immer dann entwickeln, wenn es im Verhältnis zwischen Knochenbildung und Knochenresorption zu einer negativen Skelettbilanz kommt. Pathophysiologisch können Osteoporosen mit verstärkter Knochenresorption („high turn over“) bzw. verminderter Knochenneubildung („low turn over“) unterschieden werden.
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146 B-3.9
B
3 Knochenerkrankungen
Ätiologie und Klassifikation der Osteoporose
Trotz noch ungeklärter Ätiologie sind Risikofaktoren für die Entstehung der Osteoporose bekannt (s. auch Abb. B-3.8, S. 145). Der typische Osteoporosepatient ist eine schlanke Frau der weißen Rasse mit sitzender Beschäftigung, geringer Sonnenexposition. Sie raucht und ernährt sich kalziumarm.
sich durch verstärkte Knochenresorption („high turn over“, postklimakterische Osteoporose) oder vorwiegend durch verminderte Knochenneubildung („low turn over“, Altersatrophie) erklären lässt. Zur Ätiologie einer Osteoporose siehe auch Abb. B-3.8 (S. 145). Wenn auch die Ätiologie bisher nicht voll geklärt ist, so sind doch Risikofaktoren für deren Entstehung bekannt. Der typische Osteoporosepatient ist eine schlanke Frau der weißen Rasse mit sitzender Beschäftigung und geringer Sonnenexposition. Sie hat mehrere Kinder gestillt. Sie raucht und ist an eine kalzium- und Vitamin-D-arme Ernährung adaptiert. Bei der schwarzen Rasse oder bei adipösen Frauen tritt die Osteoporose weit seltener auf. Adipöse Frauen scheinen wegen ihres erhöhten Östrogenspiegels und ihrer größeren Knochenmasse zum Zeitpunkt der Menopause gegen eine Osteoporose geschützt zu sein.
Klinik:
Klinik:
▶ Merke.
▶ Merke. Der pathologische Knochenschwund der Osteoporose wird von der Altersatrophie dadurch abgegrenzt, dass Wirbelkörperdeformierungen ohne adäquates Trauma auftreten.
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B
B-3.10
147
3.3 Osteopathien mit verminderter Knochendichte (Osteopenien)
Pathogenese und Radiologie der Osteoporose an der Wirbelsäule Kompressionsfrakturen der thorakalen Wirbel führen zur progredienten thorakalen Kyphose und damit zur Abnahme der Körpergröße. Unter Umständen kann der Rippenkorb dem Beckenkamm aufsitzen, die abdominellen Eingeweide wölben die Bauchdecken vor (osteoporotischer Kugelbauch mit Querfalte im Oberbauch). Röntgenologisch Rahmenstruktur der Wirbelkörper, Keilwirbel im Thorakalbereich und Eindellungen an Deck- und Grundplatten der lumbalen Wirbel (beginnende Fischwirbelbildung).
Demgemäß stehen die Symptome der Frakturkrankheit im Vordergrund. Die spontan auftretenden Verformungen an der Wirbelsäule können sich durch akute Schmerzen im Bereich der Brust- und Lendenwirbelsäule nach Überlastungen oder auch als chronische Rückenschmerzen bemerkbar machen. Diese Schmerzen werden in der Regel als diffuse, nicht genau lokalisierbare und in der Tiefe der Wirbelsäule empfundene Beschwerden angegeben. Mit zunehmender Deformierung entwickelt sich im typischen Fall eine Kyphose der Wirbelsäule mit Scheitel im mittleren Thorakalbereich und kompensatorischer Hyperlordose der Lendenwirbelsäule, Verlust an Körperhöhe und ausgeprägter Vorwölbung der Bauchdecken (Abb. B-3.10). Die durch die Rumpfverkürzung entstehenden Hautfalten erinnern beim Anblick von dorsal an einen Tannenbaum (Tannenbaumphänomen).
Demgemäß stehen die Symptome der Frakturkrankheit mit Schmerzen im Bereich von Brust- und Lendenwirbelsäule im Vordergrund, der Spätbefund ist durch die Kyphose im Thorakalbereich mit kompensatorischer Lordose der Lendenwirbelsäule gekennzeichnet (Abb. B-3.10).
Diagnostik: Die empfohlene Basisdiagnostik besteht aus Anamnese, klinischem Befund, Labor, einer DXA-Knochendichtemessung und ggf. einer Röntgenuntersuchung der Brust- und Lendenwirbelsäule. Die Laborwerte sind bei der Osteoporose in der Regel normal. Zur differenzialdiagnostischen Abklärung von Osteomalazie, renaler Osteopathie, Hyperparathyreoidismus und Morbus Paget ist die Bestimmung von Serumkalzium, -phosphat, alkalischer Phosphatase und Parathormon erforderlich. Bei bekannten Risikofaktoren und erstmals auftretenden Beschwerden im Bereich von Brust- und Lendenwirbelsäule muss immer der Verdacht auf eine Osteoporose aufkommen. Beweisend ist das Röntgenbild mit den typischen Wirbelkörperdeformierungen. Die radiologische Frühdiagnose ist dagegen problematisch.
Diagnostik: Die empfohlene Basisdiagnostik besteht aus Anamnese, klinischem Befund, Labor, einer DXA-Knochendichtemessung und ggf. einer Röntgenuntersuchung der Brust- und Lendenwirbelsäule.
▶ Merke. Eine vermehrte Strahlendurchlässigkeit des Skeletts ist kein sicheres Krite-
Die radiologische Frühdiagnose ist jedoch problematisch. Beweisend sind typische Wirbelkörperdeformierungen.
▶ Merke.
rium für die Diagnose einer Osteoporose, da sie erst dann auftritt, wenn bereits mehr als 30 % der Knochenmasse verloren sind.
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Ein röntgenologisches Frühsymptom ist die Rahmenstruktur der Wirbelkörper, ein Spätsymptom die Kyphose mit Keil- und Fischwirbeln (Abb. B-3.9).
Röntgenologisch kann eine Osteoporose vermutet werden, wenn die Deck- und Grundplatten der Wirbelkörper durch die Rarefizierung der Spongiosa in der Seitaufnahme der Wirbelsäule betont hervortreten (Rahmenstruktur). In der Seitaufnahme sind Eindellungen an den Grund- und Deckplatten der Wirbelkörper oder auch keilförmige Deformierungen im mittleren Thorakalbereich zu erkennen. Bei fortschreitender Erkrankung kommt es zur weiteren Sinterung der Wirbelkörper mit den Folgen einer ausgeprägten thorakalen Kyphose und typischen Keil- und Fischwirbeln (Abb. B-3.9). Da eine verlässliche Messung der Knochendichte auf dem Röntgenbild bisher nicht möglich ist, sind verschiedene Verfahren zur Erfassung der Knochenmasse entwickelt worden. Bei der dualen Photonenabsorptionsmessung (DXA; gleichbedeutend mit dual photon absorptiometry, DPA und DEXA) werden zwei von einer radioaktiven Quelle erzeugte Photonenstrahlen beim Durchtritt durch Knochen geschwächt, was Rückschlüsse auf die Knochendichte zulässt. Eine relativ genaue Angabe über die Knochenmasse ist auch durch die quantitative Computertomografie (QCT) zu erhalten, bei der die Dichte des Knochengewebes in den einzelnen Schichten mit Phantombildern verglichen wird. Die erhaltenen Werte werden mit dem Durchschnitt (T-Wert) eines Normalkollektivs verglichen und ermöglichen eine Aussage zum Bruchrisiko. Daran orientiert sich auch die Definition der Osteoporose durch die WHO, s. Tab. B-3.3.
Eine Messung der Knochendichte ist mit der dualen Photonenabsorptionsmessung (DXA) oder der quantitativen Computertomografie möglich (QCT).
Die erhaltenen Werte werden mit dem Durchschnitt (T-Wert) eines Normalkollektivs verglichen und ermöglichen eine Aussage zum Bruchrisiko. Zur WHO-Definition der Osteoporose s. Tab. B-3.3. B-3.3
3 Knochenerkrankungen
B-3.3
WHO-Definition der Osteoporose
Schweregrad
Kriterien
schwere Osteoporose
Knochenmineralgehalt (BMD) mehr als 2,5 Standardabweichungen (SD) unter dem mittleren Wert der Peak bone mass (PBM) bei jungen normalen Frauen Vorhandensein von Frakturen
Osteoporose
Knochenmineralgehalt mehr als 2,5 SD unter dem Mittelwert der PBM bei jungen normalen Frauen
niedrige Knochenmasse (Osteopenie)
Knochenmineralgehalt zwischen –1,0 und –2,5 SD des Mittelwerts der PBM junger normaler Frauen
normal
Knochenmineralgehalt nicht mehr als 1,0 SD unter dem Mittelwert der PBM bei jungen normalen Frauen
Differenzialdiagnose: Bei der Osteoporose sind in erster Linie Metastasen (s. S. 230) oder Plasmozytomwirbel (s. S. 223) auszuschließen. Unter Umständen ist die Probebiopsie durch Knochenmarkstanze erforderlich. Der Untersuchungsgang ist in Tab. B-3.4 wiedergegeben.
Differenzialdiagnose: Bei der primären Osteoporose sind zahlreiche andere Erkrankungen zu bedenken, die ebenfalls zu einem Knochenschwund führen können. Diese Unterscheidung gehört mitunter zu den schwierigsten Differenzialdiagnosen in der Orthopädie. In erster Linie sind Wirbelsäulenmetastasen (s. S. 230) oder Plasmozytomwirbel (s. S. 223) auszuschließen, deren klinisches Bild nicht von dem einer Osteoporose abzugrenzen ist. Auch radiologisch kann die Differenzierung Probleme bereiten. Für die Differenzialdiagnose können die serologischen Parameter, die radiologische und szintigrafische Untersuchung eingesetzt werden (Tab. B-3.4). Falls damit keine Diagnose möglich ist, kann eine Probebiopsie durch Knochenstanze (z. B. Beckenkamm) mit nachfolgender histologischer Untersuchung erforderlich werden.
Therapie: Die Behandlung der Osteoporose orientiert sich an der zugrunde liegenden metabolischen Erkrankung und den Auswirkungen am Skelettsystem. Starke Schmerzen machen unter Umständen eine Ruhigstellung oder Entlastung der Wirbelsäule im Mieder oder Korsett erforderlich.
Therapie: Die Behandlung der Osteoporose orientiert sich an der zugrunde liegenden metabolischen Erkrankung und den Auswirkungen am Skelettsystem. Der sich erstmalig vorstellende Patient ist zunächst an der Beseitigung seiner Schmerzen interessiert. Akute Symptome lassen sich durch eine analgetische/antiphlogistische Behandlung angehen. Unter Umständen ist zusätzlich eine Entlastung der Wirbelsäule im Mieder oder Korsett, nur ausnahmsweise auch eine kurzfristige Immobilisierung des Patienten durch Bettruhe erforderlich.
▶ Merke.
▶ Merke. Langfristig ist jede Immobilisierung der Patienten kontraindiziert, um eine zusätzliche Inaktivitätsosteoporose zu vermeiden.
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B-3.4
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3.3 Osteopathien mit verminderter Knochendichte (Osteopenien)
Differenzialdiagnose von Osteopathien
Serum-Ca2+
Labor Phosphat
Röntgen
Szintigrafie
Osteoporose
n
n
N
Wirbelfrakturen (Fisch-/Keilwirbel), Rahmenstruktur der Wirbel
bei Frakturen +
Osteomalazie
↘
primärer Hyperparathyreoidismus
↑
↘
↑
Fischwirbel, Keilwirbel
++
↘
↗
subperiostale Usuren, Zysten, braune Tumoren
+
intestinal
↓
n↘
↑
subperiostale Usuren, Zysten, braune Tumoren
+
renal
n↘
↑
↑
Morbus Paget
n
n
↑↑
Infektion
n
n
Tumormetastasen
n↗
n
Fraktur
n
n
↗
alkalische Phosphatase
sekundärer Hyperparathyreoidismus
+ grobmaschige Knochenstruktur, herdförmiger Befall
++
n
lokalisiert, osteolytisch bis sklerosierend
+
↗
lokalisiert, osteoklastisch oder osteoplastisch
+
lokalisiert, Kallusbildung atroph bis hypertroph
+
allgemein: bei unklarer Diagnose Knochenstanze, Probebiopsie und quantitative Histologie
Ziel der Behandlung sind deshalb die schmerzfreie Belastungsfähigkeit der Skelettstrukturen und die volle Leistungsfähigkeit des Patienten. Im Akutstadium ist hierfür ein physikalisches und krankengymnastisches Behandlungsprogramm angezeigt, das – durch Verhaltensmaßregeln unterstützt – in ein Präventivprogramm zur Vermeidung von schmerzhaften Episoden und weiteren Deformierungen der Wirbelsäule übergeht. Dazu dient eine regelmäßige körperliche Aktivität mit der Zielsetzung, Muskelkraft und Koordination zu fördern (Selbstübungsprogramm nach Anleitung zu Hause). Ist bereits eine beginnende Deformierung der Wirbelsäule eingetreten, so kann durch die Versorgung mit einem leichten Mieder die Stabilität der Wirbelsäule erhöht werden. (s. S. 49). Bei Bedarf ist eine Schmerztherapie (auch Opiate) angezeigt. Nach bereits erlittener Wirbelkörperfraktur treten bei 20 % der Patientinnen innerhalb eines Jahres neue Frakturen auf. Die Vermeidung von Stürzen bzw. Sturzrisiken ist vor allem für die Frakturen des Schenkelhalses und des Radius besonders wichtig (Sturzprophylaxe: adaptierte Hilfsmittel und Hüftprotektoren). Die in Bezug auf eine Fraktursenkung am besten belegten medikamentösen Therapieoptionen bei der postmenopausalen Frau sind Bisphosphonate (Alendronat, Ibandronat, Risedronat), Östrogen-Rezeptor-Modulatoren (SERM, Raloxifen), Strontium-Ranelat und Teriparatid. Für alle genannten Präparate ist eine Verminderung von Wirbelkörperfrakturen nach 3 Jahren nachgewiesen. Die Zulassung von Teriparatid ist auf die manifeste Osteoporose mit Frakturen und für eine maximale Zeitdauer von 18 Monaten beschränkt. Für den Mann ist die Therapie mit Alendronat in Bezug auf die Senkung von Wirbelkörperfrakturen belegt. Östrogene werden seit der Kritik an der Hormonersatztherapie nur eingeschränkt für diese Indikation verwendet. Der Nutzen von Vitamin-DMetaboliten ist bei postmenopausaler Osteoporose nicht eindeutig belegt; Fluoride führen zu hartem, aber spröden Knochen ohne verbesserte Stabilität. ▶ Merke.
Eine Zunahme der Knochenmasse ist offenbar nur durch rekombinantes Parathormon möglich, das bei intermittierender Applikation den Knochenanbau durch Proliferation und Differenzierung der Osteoblasten stimuliert.
Eine Stabilisierung sinternder und damit schmerzhafter Wirbelkörper ist operativ durch die Einspritzung von Knochenzement möglich. Bei der Vertebroplastie wird der Zement von dorsal durch die Bogenwurzeln in die spongiösen Hohlräume eingebracht. Bei der Kyphoplastie wird der eingesunkene Wirbelkörper zuvor durch eine Ballonsonde aufgerichtet. Klinisch bedeutsam ist die plötzliche Schmerzreduktion. Langzeitergebnisse liegen noch nicht vor.
Die Behandlung umfasst physikalische und krankengymnastische Maßnahmen, um die Belastungsfähigkeit von Wirbelsäule und Muskulatur zu verbessern. Die Vermeidung von Stürzen bzw. Sturzrisiken ist vor allem für die Frakturen des Schenkelhalses und des Radius besonders wichtig (Sturzprophylaxe: adaptierte Hilfsmittel und Hüftprotektoren).
Die am besten belegten medikamentösen Therapieoptionen bei der postmenopausalen Frau sind Bisphosphonate (Alendronat, Ibandronat, Risedronat), Östrogen-Rezeptor-Modulatoren (SERM, Raloxifen), Strontium-Ranelat und Teriparatid. Für den Mann ist die Therapie mit Alendronat in Bezug auf die Senkung von Wirbelkörperfrakturen belegt.
▶ Merke.
Therapiestrategien der postklimakterischen Osteoporose sind aus Abb. B-3.11 zu entnehmen.
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150 B-3.11
B
3 Knochenerkrankungen
B-3.11
Altersadaptierte Präventionsstrategien bei Patienten mit Osteoporose oder Osteoporoserisiko (SERM = selektive Östrogen-Rezeptor-Modulatoren, HRT = Hormonersatztherapie, MP = Menopause)
Prävention: Allgemeine Maßnahmen (körperliche Aktivität, ausreichende Versorgung mit Kalzium und Vitamin D, Sturzprophylaxe), medikamentös: Bisphosphonate und SERM (Abb. B-3.11).
Prävention: Allgemeine Maßnahmen beinhalten körperliche Aktivität, ausreichende Versorgung mit Kalzium und Vitamin D, Sturzprophylaxe. Medikamentös kommen vor allem Bisphosphonate und SERM in Frage. (Abb. B-3.11).
3.3.2 Osteomalazie
3.3.2 Osteomalazie
▶ Definition.
Ätiologie und Pathogenese: Der Vitamin-DMangel beim Erwachsenen kann durch fehlende Sonnenexposition, nutritiven Mangel, mangelhafte Metabolisierung bei Leber- und Niereninsuffizienz oder langdauernde Einnahme von Antiepileptika bedingt sein. Die Pathogenese der Osteomalazie entspricht derjenigen der kindlichen Rachitis (s. S. 138). Die Weichheit des Knochens führt zu Verbiegungen im Bereich besonderer mechanischer Beanspruchung mit sog. Pseudofrakturen (Looser-Umbauzonen, Abb. B-3.12). Typische Deformierungen sind die Coxa vara, die Protrusion der Hüftpfannen, das Kartenherzbecken und Keilund Fischwirbelbildungen.
▶ Klinischer Fall.
Klinik: Die Osteomalazie ist eine Erkrankung des höheren Lebensalters. Sie hat einen
▶ Definition. Bei der Osteomalazie handelt es sich um die „Rachitis des Erwachsenen“. Durch Vitamin-D-Mangel kommt es zur Verringerung der Knochendichte, die ausschließlich den Mineralanteil betrifft. Der Knochen wird weich und biegsam.
Ätiologie und Pathogenese: Eine Osteomalazie kann verursacht werden durch Vitamin-D-Mangel (fehlende Sonnenexposition, z. B. Heimbewohner, Mangelernährung, verminderte intestinale Resorption), mangelhafte Metabolisierung von Vitamin D bei Leber- und Niereninsuffizienz und durch Medikamenteneinnahme (Antiepileptika). Die Pathogenese der Osteomalazie entspricht derjenigen der kindlichen Rachitis (s. S. 138). Die Weichheit des Knochens führt zu Verbiegungen im Bereich besonderer mechanischer Beanspruchung. An diesen Stellen kommt es unter der mechanischen Belastung zu einem erhöhten Knochenumbau mit schleichenden Frakturen (Pseudofrakturen, Looser-Umbauzonen, Abb. B-3.12). Typische Lokalisationen sind der proximale Unterschenkel mit den Folgen einer Varusdeformität, das Hüftgelenk mit Coxa vara und Protrusio acetabuli sowie das Einsinken des Kreuzbeines in das Becken (Kartenherzbecken). An der Wirbelsäule lassen sich gleichermaßen wie bei der Osteoporose Keil- und Fischwirbel sowie eine Zunahme der Brustkyphose feststellen. Das Befallmuster von Looser-Umbauzonen bei der Osteomalazie ist in Abb. B-3.12a wiedergegeben. ▶ Klinischer Fall. 34-jährige Frau mit Malabsorptionssyndrom. Ziehende Beschwerden in beiden Leistenbeugen. Bei der röntgenologischen Untersuchung Verkleinerung des Schenkelhalswinkels (Coxa vara) als Zeichen einer Osteomalazie (Abb. B-3.12b–d). Die medikamentöse Behandlung mit Vitamin D führt zur Konsolidierung des Befundes, so dass die Hüftgelenke weiterhin schmerzfrei und belastungsfähig sind, obwohl die radiologisch erkennbare Coxa vara im Alter von 48 und 64 Jahren zugenommen hat. Der Verlauf zeigt, welche Remodellierungsprozesse am Knochen bei metabolischen Störungen im Verlaufe von Jahrzehnten möglich sind.
Klinik: Die Osteomalazie ist eine Erkrankung des höheren Lebensalters. Sie ist durch ihren schleichenden Verlauf gekennzeichnet. Die Entwicklung ist von der Qualität
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B
B-3.12
151
3.3 Osteopathien mit verminderter Knochendichte (Osteopenien)
Befunde bei Osteomalazie a
Befallmuster bei Osteomalazie und typische Lokalisationen von LooserUmbauzonen. b–d Klinisches Beispiel: Osteomalazie mit Ermüdungsfrakturen (Pseudofrakturen) der Schenkelhälse (Pfeile).
und Quantität der ursprünglichen Knochenmasse und von der Ausprägung der zugrunde liegenden metabolischen Störung abhängig. Von den Patienten werden unspezifische Beschwerden angegeben, wie sie im höheren Lebensalter häufig sind (Muskelschwäche, diffuse Gelenkbeschwerden und Schmerzen). Die Diagnose wird oft erst dann gestellt, wenn sich bereits eine ausgeprägte Kyphose und damit auch Abnahme der Körpergröße entwickelt hat.
schleichenden Verlauf. Unspezifische Beschwerden wie Muskelschwäche und diffuse Gelenkbeschwerden und Schmerzen stehen im Vordergrund.
Diagnostik: Die klinische Untersuchung ist wenig richtungweisend. Auffällig sind die generalisierten Schmerzen am gesamten Skelettsystem mit besonderer Bevorzugung der Knochenregionen mit stärkerer Beanspruchung. Entscheidend ist die Labordiagnostik mit der Erhöhung der alkalischen Phosphatase, die differenzialdiagnostisch die Abgrenzung zur Altersatrophie und Osteoporose erlaubt (s. Tab. B-3.4, S. 149).
Diagnostik: Die klinische Untersuchung ist wenig richtungweisend. Entscheidend ist die Labordiagnostik mit der Erhöhung der alkalischen Phosphatase, die die Abgrenzung zur Altersatrophie und Osteoporose erlaubt (s. Tab. B-3.4, S. 149). Röntgenologisch sind die Looser-Umbauzonen auf eine Osteomalazie verdächtig (Abb. B-3.12a). An der Wirbelsäule treten Eindellungen an Deck- und Grundplatten, Keil- und Fischwirbelbildungen auf wie bei der Osteoporose. Bei unklarer Diagnose ist unter Umständen eine Knochenbiopsie erforderlich (s. Tab. B-3.4, S. 149).
Das Röntgenbild wird durch die vermehrte Strahlentransparenz auffällig. An der Wirbelsäule treten wie bei der Osteoporose Eindellungen an Deck- und Grundplatten, Keil- und Fischwirbelbildungen auf. Looser-Umbauzonen an Knochenregionen stärkerer mechanischer Beanspruchung sind auf eine Osteomalazie verdächtig (Abb. B-3.12a). Bei unklarer Diagnose ist eine Knochenbiopsie erforderlich, um die Diagnose der Osteomalazie zu bestätigen und Wirbelkörperdestruktionen entzündlicher und tumoröser Genese auszuschließen (s. Tab. B-3.4, S. 149).
Therapie: Der ursächliche metabolische Defekt kann kausal angegangen werden. Bei Vitamin-D-Mangel (Vegetarier, fettfreie Diät) ist die perorale Vitamin-D-Gabe ausreichend. Bei Resorptionsstörungen ist eine parenterale Verabreichung erforderlich. Bei Niereninsuffizienz sind unter Umständen hohe Dosierungen von Vitamin D notwendig. Im Übrigen zielt die Behandlung auf eine Beseitigung der Akutsymptome und
Therapie: Entscheidend ist die Beseitigung des Vitamin-D-Mangels entsprechend der zugrunde liegenden Störung. Bei ausgeprägten Deformierungen können an den Extremitäten Umstellungsosteotomien erforderlich werden.
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3 Knochenerkrankungen
Wiederherstellung der Belastungsfähigkeit der Extremitäten und Wirbelsäule. Bei ausgeprägten Deformierungen kann nach Beseitigung der metabolischen Störungen unter Umständen eine korrigierende Osteotomie erforderlich werden, um die Belastungsfähigkeit einer Extremität wiederherzustellen. 3.4
Osteopathien mit erhöhter Knochendichte
3.4 Osteopathien mit erhöhter Knochendichte Bei einem Überwiegen der Knochenanbauvorgänge kommt es zu einer positiven Skelettbilanz mit den Folgen einer erhöhten Knochendichte.
3.4.1 Osteodystrophia deformans Paget
3.4.1 Osteodystrophia deformans Paget
▶ Synonym.
▶ Synonym. Morbus Paget, Paget-Erkrankung.
▶ Definition.
▶ Definition. Osteopathie unbekannter Ätiologie mit überstürzt ablaufendem Knochenumbau, die nur bei Menschen jenseits des 40. Lebensjahres auftritt und sich monostotisch oder polyostotisch, jedoch nie generalisiert manifestiert.
Ätiologie: Eine Virus-Ätiologie wird diskutiert.
Ätiologie: Die Ursache der Erkrankung ist nicht bekannt. Sie wird gehäuft in England, Deutschland und Frankreich angetroffen. In Skandinavien, Afrika, im mittleren und fernen Osten ist sie selten. Genetische Faktoren und eine Virus-Ätiologie werden diskutiert.
Pathogenese: Anfänglich besteht eine erhöhte Osteoklastenaktivität.
Pathogenese: In der Anfangsphase der Erkrankung steht die Aktivität der Osteoklasten im Vordergrund. Wenig später allerdings kommt es durch die Osteoblasten zur überstürzten Neubildung von Knochen. Der lokale Knochenumsatz ist bis zum 20fachen der Norm erhöht.
▶ Merke.
Klinik: Bei 30 % der Patienten verläuft die Erkrankung asymptomatisch. Bei symptomatischen Patienten überwiegen die Wirbelsäulenbeschwerden (Hauptmanifestationsort des Morbus Paget) (Abb. B-3.13). Bei Progredienz können die Symptome durch die Deformierung von Skelettabschnitten vorrangig sein. Bei Befall des Schädels wird durch den Knochenanbau der Hut zu klein. Die Verbiegung des Unterschenkels imponiert als „Säbelscheidentibia“. Diagnostik: Richtungweisend ist das Röntgenbild mit dem typischen grobsträhnigen Umbau der Spongiosastruktur sowie die dem Krankheitsprozess parallel gehende Erhöhung der alkalischen Phosphatase und eine vermehrte Ausscheidung von Hydroxyprolin im Urin. Die Szintigrafie dokumentiert alle befallenen Regionen mit erhöhtem Knochenumsatz.
▶ Merke. Es liegt ein Nebeneinander eines gesteigerten Knochenabbaus und eines noch stärker ausgeprägten Knochenanbaus von mechanisch minderwertigem Faserknochen vor, der trotz seiner erhöhten Knochendichte zu Frakturen und Deformierungen neigt.
Klinik: Bei etwa 30 % der Patienten verläuft die Erkrankung asymptomatisch. Häufig wird der Morbus Paget als Zufallsbefund beim Anfertigen von Röntgenaufnahmen entdeckt. Bei den symptomatischen Patienten stehen diffuse Beschwerden am Stützund Bewegungsapparat im Vordergrund. Der Rückenschmerz ist das häufigste Symptom, zumal die Wirbelsäule der Hauptmanifestationsort des Morbus Paget ist (Abb. B-3.13). Bei fortschreitender Erkrankung können die Symptome durch die Deformierung von Skelettabschnitten im Vordergrund stehen. Bei Befall des Schädels wird durch den Knochenanbau der Hut zu klein, die Verbiegung des Unterschenkels imponiert als „Säbelscheidentibia“. Diagnostik: Richtungweisend ist das Röntgenbild, das im Frühstadium lokalisierte Osteolysen (vor allen Dingen am Schädel), später dann Sklerosierungen mit grobsträhnigem Umbau der Spongiosastruktur zeigt. Vorwiegend betroffen sind die lumbosakrale Wirbelsäule (76 %), der Schädel (65 %), das Becken (43 %), der Femur (35 %), die Tibia (30 %), die Klavikula (11 %) und das Sternum (7 %). Der erhöhte Knochenumsatz spiegelt sich auch bei der szintigrafischen Untersuchung wider, die einen Überblick über alle befallenen Regionen ermöglicht. Bei der Labordiagnostik ist die dem Krankheitsprozess parallel gehende Erhöhung der alkalischen Phosphatase auffällig, deren Serumspiegel mit der Osteoblastenaktivität korreliert. Darüber hinaus kommt es zur vermehrten Ausscheidung von Hydroxyprolin im Urin, das als metabolisches Produkt der kollagenen Grundsubstanz vermehrt umgesetzt wird.
Differenzialdiagnose: Osteoblastische Metastasen bei Prostata-Ca.
Differenzialdiagnose: Hier sind vor allem osteoblastische Metastasen beim Prostatakarzinom auszuschließen.
Therapie: Ziele der Behandlung sind die Schmerzbeseitigung und die Verhinderung von progredienten Deformierungen. Die
Therapie: Ziele der Behandlung bei der Paget-Erkrankung sind die Schmerzbeseitigung und die Verhinderung von progredienten Deformitäten, die die Belastungsfähigkeit des Skelettsystems einschränken. Bei asymptomatischen Patienten ohne Defor-
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B 3.4 Osteopathien mit erhöhter Knochendichte
B-3.13
Befallsmuster und Radiologie der Osteodystrophia deformans Paget
Hauptlokalisation sind Wirbelsäule, Schädel und Becken. Die Säbelscheidentibia gehört nicht zu den häufigsten Lokalisationen. Röntgenologisch sind Sklerosierungen mit grobsträhnigem Spongiosa-Umbau typisch.
mierungen ist deshalb keine Therapie erforderlich. Die Schmerzhaftigkeit der Erkrankung lässt sich durch Analgetika und Antiphlogistika behandeln. Als besonders wirksam haben sich Bisphosphonate herausgestellt, die die Osteoklastenaktivität herabsetzen. Neuerdings steht ein Bisphosphonat zur intravenösen Infusion mit einer Wirkungsdauer von einem Jahr zur Verfügung. Sind die Schmerzen des Patienten auf bereits eingetretene Deformierungen und chronische Überlastungen des mechanisch minderwertigen Knochens zurückzuführen, können Umstellungsosteotomien oder bei ausgeprägten Deformierungen auch Gelenkersatzoperationen notwendig werden. Beim Schädelbasisbefall mit Kompression von Hirnnerven kommen neurochirurgisch entlastende Operationen in Frage.
Prognose: In weniger als 1 % der Fälle kommt es zur malignen Entartung (Osteosarkom).
3.4.2 Weitere Osteopathien mit erhöhter Knochendichte
Schmerzhaftigkeit lässt sich durch Analgetika, Antiphlogistika und Bisphosphonate behandeln, die die Osteoklastenaktivität herabsetzen. Bei eingetretenen Deformierungen sind unter Umständen Umstellungsosteotomien oder Gelenkersatzoperationen erforderlich.
Prognose: In 1 % der Fälle maligne Entartung (Osteosarkom). 3.4.2 Weitere Osteopathien
mit erhöhter Knochendichte
Osteopetrose
Osteopetrose
s. S. 100
s. S. 100
Osteopoikilose
Osteopoikilose
s. S. 101
s. S. 101
Melorheostose
Melorheostose
Meist bereits in der Kindheit entstehende progressive Hyperostose einer Gliedmaße ungeklärter Ätiologie. Bei Progredienz können Schmerzen auftreten. Im Erwachsenenalter ist die Erkrankung meist symptomlos. Im Röntgenbild finden sich flache oder blumenkohlartige Knochenauflagerungen, die differenzialdiagnostisch zu ande-
Meist bereits in der Kindheit entstehende progressive Hyperostose einer Gliedmaße ungeklärter Ätiologie. Im Erwachsenenalter meist asymptomatisch, nur bei Druck auf
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B
benachbarte Organe sind operative Maßnahmen erforderlich.
ren Tumoren abgegrenzt werden müssen. Nur wenn die voluminösen Knochenauflagerungen durch Druck auf benachbarte Organe Symptome verursachen, ist eine operative Abtragung erforderlich.
3.5
Zirkulatorische Osteopathien (Osteonekrosen) im Erwachsenenalter
3.5.1 Allgemeines ▶ Merke.
3 Knochenerkrankungen
3.5 Zirkulatorische Osteopathien
(Osteonekrosen) im Erwachsenenalter
3.5.1 Allgemeines ▶ Merke. Durchblutungsstörungen des Knochens werden klinisch relevant, wenn
Knochengewebe abstirbt. Ätiologie: Der Tod von Knochengewebe kann indirekt durch Zirkulationsstörungen, aber auch direkt durch Zerstörung der Knochenzellen ausgelöst werden (Entzündungen, Strahlenschäden, metabolische Störungen).
Ätiologie: Der Tod von Knochengewebe kann indirekt durch Zirkulationsstörungen, aber auch durch direkte Zerstörung der Knochenzellen ausgelöst werden. Eine direkte Schädigung ist bei Entzündungen, Strahlenschäden und bei metabolischen Störungen (z. B. Kortisontherapie) möglich. Traumatisch bedingte Osteonekrosen werden größtenteils durch Vaskularisationsstörungen bedingt. Bei einer großen Anzahl von Osteonekrosen ist die Ätiologie im Einzelnen unbekannt, so dass von idiopathischen Osteonekrosen gesprochen wird.
Pathogenese: Bei Zirkulationsstörungen des Knochens entsteht zunächst eine Infarktzone, die im weiteren Verlauf durch einsprossendes Gefäßbindegewebe organisiert wird.
Pathogenese: Die Pathogenese von Knochennekrosen wird zu Beginn der Erkrankung von der Ätiologie bestimmt. Bei arteriellen Zirkulationsstörungen kommt es zum Knocheninfarkt (z. B. Caisson-Krankheit = arterielle Luftembolie bei Tauchern). Die Osteozyten und das Knochenmark gehen zugrunde, die Infarktzone wird demarkiert. Frühestens nach 3 Monaten beginnen reparative Vorgänge durch einsprossendes Gefäßbindegewebe. Aus diesem Gewebe werden Osteoklasten zur Abräumung des nekrotischen Knochens und Osteoblasten zum Wiederaufbau neuer tragfähiger Knochensubstanz freigesetzt. Der Prozess des langsamen Ersatzes nekrotischen Knochens durch vitales Gewebe („creeping substitution“) ist langwierig und benötigt in Abhängigkeit von der Ausdehnung der Nekrose bis zu mehreren Jahren. Bei frisch eingetretener Nekrose ist das Knochengewebe zunächst noch nicht in seiner Tragfähigkeit gemindert. Erst mit dem Beginn der reparativen Vorgänge kommt es zu einer Knochenerweichung und durch eingetretene Mikrofrakturen auch zur schleichenden Verformung oder Spontanfraktur eines ganzen Knochens. Der typische pathomorphologische und radiologische Ablauf ist am Beispiel der Hüftkopfnekrose aus Abb. B-3.14 zu entnehmen.
Der Prozess des langsamen Ersatzes nekrotischen Knochens durch vitales Gewebe ist langwierig. Erst mit dem Beginn der reparativen Vorgänge kommt es zu einer Knochenerweichung. Der typische pathomorphologische Ablauf ist aus Abb. B-3.14 zu entnehmen.
▶ Merke.
▶ Merke. Wenngleich die pathomorphologischen Veränderungen der Osteo-
nekrosen im Erwachsenenalter denen der Osteochondrosen und Osteochondronekrosen im Kindesalter gleichen, sind die Prognose und die Auswirkungen durch die Beteiligung der Wachstumsfugen unterschiedlich. Die aseptischen Osteochondrosen und epiphysären Wachstumsstörungen werden deshalb gesondert behandelt (s. S. 118). Diagnostik: Klinisch steht zunächst ein häufig unerklärlicher Schmerzzustand im Vordergrund. Röntgenologisch finden sich erst dann Veränderungen, wenn die Reparation der osteonekrotischen Bereiche einsetzt. Die Lokalisation von Osteonekrosen ist in Abb. B-3.15 wiedergegeben.
Die Diagnose von Osteonekrosen gelingt im Frühstadium durch die Kernspintomografie (vgl. Abb. B-3.16, S. 157) und Szintigrafie („cold lesion“).
Diagnostik: Das Ereignis eines Knocheninfarktes ist durch einen heftigen Schmerz gekennzeichnet, der sich bei der klinischen Untersuchung zunächst kaum erklären lässt. Das Röntgenbild bleibt so lange unauffällig, bis die ersten reparativen Vorgänge zur Organisation des abgestorbenen Knochengewebes eingesetzt haben und dementsprechend eine Rarefizierung der Knochenbälkchen unter Umständen mit Spontanund Mikrofrakturen zu beobachten ist. Die radiologischen Veränderungen entsprechen den pathomorphologischen Abläufen bei der Reparation der osteonekrotischen Bereiche. Sie sind unabhängig von der Lokalisation der Osteonekrose, werden jedoch von ihrer Ausdehnung beeinflusst. Verschiedene Lokalisationen von Osteonekrosen sind in Abb. B-3.15 wiedergegeben. Die Diagnose bei zirkulationsbedingten Osteonekrosen gelingt im Frühstadium durch die Kernspintomografie (vgl. Abb. B-3.16, S. 157). Szintigrafisch ist zu diesem Zeitpunkt eine verminderte Aktivitätsbelegung des Bereiches festzustellen („cold lesion“), während mit Beginn reparativer Vorgänge die Speicherung wieder zunimmt. Die morphologischen Veränderungen im Röntgenbild stellen dagegen stets erst einen Spätbefund dar.
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3.5 Zirkulatorische Osteopathien (Osteonekrosen) im Erwachsenenalter
Pathogenese und Morphologie der Hüftkopfnekrose im Erwachsenenalter
a Stadium 1
b Stadium 2
f
c Stadium 3
g
e
d Stadium 4
Stadium 1: präradiologisch (nur im Szintigramm, Kernspintomogramm oder Computertomogramm diagnostizierbar) Stadium 2: Sklerosierungszonen als Zeichen verstärkten Knochenumbaus Stadium 3: Einbruch der Gelenkfläche Stadium 4: Deformierung mit Sekundärarthrose
Die Gegenüberstellung des radiologischen und morphologischen Befundes einer posttraumatischen Hüftkopfnekrose (e, f) lässt die Demarkierung des nekrotischen Areales und Abgrenzung durch fibröses, pseudoarthrosenähnliches Gewebe erkennen. Der Blick auf den Hüftkopf zeigt den vollständig abgehobenen Gelenkknorpel (g).
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Häufigste Lokalisationen von Osteonekrosen im Erwachsenenalter
Therapie: Für die Behandlung ist von wesentlicher Bedeutung, ob sich die Knochennekrose lediglich auf dem Boden einer lokalisierten Zirkulationsstörung entwickelt hat oder auch auf systemische Veränderungen zurückzuführen ist. Beobachtungen zeigen, dass bei Vorliegen metabolischer Osteopathien (z. B. nach lang dauernder
B-3.15
Therapie: Für die Behandlung ist von Bedeutung, ob es sich um eine lokalisierte Zirkulationsstörung oder eine generalisierte metabolische Störung (z. B. nach lang dauernder Kortikosteroidmedikation) handelt.
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3 Knochenerkrankungen
Kortikosteroidmedikation) die Prognose von Knochennekrosen ungünstiger ist als bei lokalisierten Erkrankungen. Hüftkopfnekrose im Erwachsenenalter ▶ Definition.
Pathogenese: Bei einer Unterbrechung der primär kritischen Durchblutung des Hüftkopfes kann es zu aseptischen Osteonekrosen verschiedener Ausdehnung kommen.
Da die Nekrose im tragenden Bereich des Hüftkopfes liegt, kommt es mit beginnenden Reparationsprozessen zum Einbruch der Gelenkfläche und zur Deformierung des Hüftkopfes. Im Gegensatz zur Arthrose bleibt der Gelenkspalt lange Zeit gut erhalten. Morphologischer und radiologischer Befund sind in Abb. B-3.14 (s. S. 155) gegenübergestellt.
Ätiologie: Bei einer zunehmenden Anzahl von Hüftkopfnekrosen ist die Ursache nicht bekannt (idiopathische Hüftkopfnekrose).
Symptomatische Hüftkopfnekrosen können auch nach lang dauernder Kortison-, Zytostatikabehandlung und nach Bestrahlung auftreten.
Hüftkopfnekrose im Erwachsenenalter ▶ Definition. Aseptische Nekrose im Hüftkopfbereich als Folge von Traumen, Infektionen u. a. (symptomatisch) oder bei ungeklärter Ätiologie (idiopathisch).
Pathogenese: Die Durchblutung des Hüftkopfes ist primär kritisch. Die Ernährung wird von zwei aus der A. femoralis stammenden Blutgefäßen gewährleistet. Diese verlaufen entlang des Schenkelhalses und übernehmen zwei Drittel bis vier Fünftel der Blutgefäßversorgung des Hüftkopfes (s. Abb. C-10.15, S. 521). Bei einer Unterbrechung dieser Blutzufuhr durch Trauma oder Kompression, durch intraartikuläre Ergussbildung und Infektion kann es zu aseptischen Osteonekrosen verschiedener Ausdehnung kommen. Die Hüftkopfnekrose liegt mit segmentaler oder flächenhafter Ausdehnung unmittelbar subchondral im tragenden Bereich des Hüftkopfes. Mit Beginn der Reparationsprozesse, frühestens 3 Monate nach Infarkt, kommt es zum Einbruch der Gelenkfläche, Abhebung des Knorpelgewebes und Deformierung des Hüftkopfes. Morphologisch und radiologisch findet sich eine entsprechende Entrundung des Hüftkopfes. Mit fortschreitender Erkrankung kann der Hüftkopf durch den Einbruch des nekrotischen Bereiches in Subluxationsstellung geraten. Im Vergleich zu den degenerativen Erkrankungen fällt auf, dass der Gelenkspalt lange Zeit gut erhalten bleibt, während die Destruktion des Hüftkopfes bereits weit fortgeschritten ist. Reparative Vorgänge durch osteophytäre Randwulstbildungen an den Gelenkflächenrändern fehlen oder sind nur spärlich ausgeprägt. Morphologischer und radiologischer Befund sind in Abb. B-3.14 (s. S. 155) gegenübergestellt. Ätiologie: Bei einer im Zusammenhang mit metabolischen Erkrankungen zunehmenden Anzahl von morphologisch und radiologisch durchaus vergleichbaren Hüftkopfnekrosen ist die Ursache der Erkrankung nicht bekannt (idiopathische Hüftkopfnekrose). Es werden arterielle Zirkulationsstörungen vermutet, die mit gleichzeitig vorliegenden metabolischen Störungen (Fettstoffwechselstörung, Lebererkrankungen, Alkoholabusus) zu einer verminderten Festigkeit des Knochens und damit zur idiopathischen Hüftkopfnekrose Erwachsener führen können. Symptomatische Hüftkopfnekrosen infolge metabolischer Störungen sind auch nach lang dauernder Kortison- oder Zytostatikabehandlung und nach Bestrahlung möglich. Eine seltene Ursache ist der embolische Verschluss der Gefäße durch Luftbläschen bei zu schnellem Aufstieg von Tiefseetauchern (Caisson-Krankheit).
Klinik: Die Erkrankung beginnt häufig mit Leisten- oder Knieschmerzen. Mit zunehmender Deformierung ist das Hüftgelenk meist nicht mehr belastungsfähig. Die symptomatische Hüftkopfnekrose tritt in über 50 % beidseitig auf.
Klinik: Die Erkrankung beginnt häufig mit ziehenden Schmerzen in der Leistenbeuge, aber auch mit Schmerzen im Kniegelenk. Relativ bald kommt es zu einer ausgeprägten Bewegungseinschränkung, insbesondere nach Einbruch der Gelenkfläche. Durch eine reaktive Entzündung der Gelenkinnenhaut (Synovialitis) kann die Schmerzhaftigkeit zur völligen Belastungsunfähigkeit des Beines führen. Es sind auch Verläufe möglich, bei denen die Schmerzsymptomatik über lange Zeit im Hintergrund steht und die Hüftkopfnekrose direkt in eine sekundäre Arthrose mit morphologischen Anpassungsvorgängen und zunächst ausreichender Belastungsfähigkeit einmündet. Über 50 % der symptomatischen Hüftkopfnekrosen sind beidseitig.
Diagnostik: Das Frühstadium (Tab. B-3.5) der Erkrankung kann vor allem im Kernspintomogramm diagnostiziert werden (Abb. B-3.16a, b), die Stadien II bis IV sind röntgenologisch definiert.
Diagnostik: Zu Beginn der Erkrankung kommt es lediglich zu mikromorphologischen Veränderungen, die im Röntgenbild nicht zu erkennen sind. Das Frühstadium (Tab. B-3.5) der Hüftkopfnekrose kann vor allem im Kernspintomogramm diagnostiziert werden (Abb. B-3.16a, b). Mit Beginn der Reparationsvorgänge ist auch das Röntgenbild wegweisend. Zu diesem Zeitpunkt sind die Vorgänge des Knochenumbaus durch Sklerosierungszonen erkennbar (Stadium II). Später kommt es zum Einbruch der Gelenkfläche (Stadium III) und zur Deformierung mit Sekundärarthrose (Stadium IV). Im Gegensatz zu dieser Stadieneinteilung nach Ficat und Arlet berücksichtigt die neuere ARCO-(Association Research Circulation Osseous-)Einteilung die Befunde der MRT und differenziert deshalb genauer (Gardeniers 1992; Tab. B-3.5).
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3.5 Zirkulatorische Osteopathien (Osteonekrosen) im Erwachsenenalter
Bildgebende Verfahren im Frühstadium der Hüftkopfnekrose Bei röntgenologisch unauffälligem Befund (a) ist die Diagnose nur durch Kernspintomografie (b), Szintigrafie (vgl. auch Abb. B-3.18) oder Computertomografie möglich.
a
b
B-3.5
Stadium
Internationale ARCO-Einteilung der Hüftkopfnekrose 1992 Befunde
Diagnosesicherung
0
alle Methoden negativ oder unspezifisch (aber positive Histologie)
Histologie
I
Röntgen und CT negativ mindestens: Szintigrafie und/oder MRT positiv
MRT
II
Röntgen: Sklerose und Osteoporose, normale Form des Femurkopfes
MRT (CT)
III
Röntgen: Subchondrale Fraktur („crescent sign“), normale Form des Femurkopfes
MRT (Röntgen)
IV
Röntgen: Abflachung des Femurkopfes
Röntgen
V
Röntgen: Stadium IV und Gelenkspaltverschmälerung und/oder degenerative Veränderung im Azetabulum
Röntgen
VI
Röntgen: komplette Gelenkdestruktion
Röntgen
Therapie: Die Therapie ist von der Ursache der Nekrose, vom Alter des Patienten und der Ausdehnung des osteonekrotischen Bereiches abhängig. Die Prognose posttraumatischer Osteonekrosen ist günstiger als die der idiopathischen, denn die Verläufe der idiopathischen Nekrose werden durch die vorliegende systemische Osteopathie kompliziert (Abb. B-3.17): Knochenheilungsstörungen und Endoprothesenlockerungen werden gehäuft beobachtet. Bei Osteonekrose im präradiologischen Stadium I ist eine Markraumdekompression (Knochenaufbohrung) angezeigt, die zu einer Entlastung der bei der Hüftkopfnekrose auftretenden venösen, intraossären Hypertonie führt. Bei beginnenden radiologischen Veränderungen (Stadium II/III) sind den Hüftkopf entlastende und zentrierende Umstellungsoperationen möglich, die unter Umständen zusammen mit Anbohrungen oder Spongiosaauffüllungen des nekrotischen Bereiches durchgeführt werden. Durch einen gefäßgestielten Beckenkammspan kann auch der Versuch einer Revaskularisation der Osteonekrose unternommen werden. Bei fortgeschrittenem Alter und fortgeschrittenem Nekrosezustand ist nur noch der Gelenkersatz erfolgversprechend (Abb. B-3.18). ▶ Klinischer Fall. 49-jährige Frau mit medialer Schenkelhalsfraktur. Ein Jahr nach operativer Versorgung mit zwei Zugschrauben weiterhin fehlende Konsolidierung und Instabilität im Frakturbereich mit Lockerungssäumen um die Implantate (Abb. B-3.18a). Im Knochenszintigramm fehlende Speicherung im Hüftkopfbereich („cold lesions, Abb. B-3.18b). Bei der digitalen selektiven Angiografie (DSA) fehlende Vaskularisation des gesamten Hüftkopfes (Abb. B-3.18c). Wegen posttraumatischer Hüftkopfnekrose ist daher eine Operation zur Erhaltung des Hüftkopfes nicht mehr möglich und ein primärer Gelenkersatz angezeigt.
Therapie: Die Therapie ist von der Ursache der Nekrose, vom Alter des Patienten und der Ausdehnung des osteonekrotischen Bereiches abhängig (Abb. B-3.17). Im Stadium I ist eine Markraumdekompression, im Stadium II/III eine Umstellungsosteotomie oder der Versuch der Revaskularisation mit gefäßgestieltem Beckenkammspan, im Stadium IV nur eine Gelenkersatzoperation erfolgversprechend (Abb. B-3.18).
▶ Klinischer Fall.
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B
3 Knochenerkrankungen
Ungünstiger Verlauf einer idiopathischen Hüftkopfnekrose: 40-jähriger Bauarbeiter, primär intertrochantäre Varisationsosteotomie. Wegen fortschreitender schmerzhafter Sinterung des Hüftkopfes endoprothetischer Gelenkersatz im Alter von 43 Jahren. Erste Prothesenlockerung im Alter von 45 und zweite im Alter von 54 Jahren.
B-3.18
Posttraumatische Hüftkopfnekrose (vgl. Klinischer Fall)
a
b
c
3.5.2 Osteochondrosis dissecans
3.5.2 Osteochondrosis dissecans
s. S. 558
s. S. 558
3.6
Toxische Osteopathien: Fluorose
Fluorose: Primärer Manifestationsort der Fluorose ist die Wirbelsäule, an der bandartige Verdichtungen der Deck- und Grundplatten nach früher häufig durchgeführter Natriumfluorid-Therapie der Osteoporose zu erkennen sind (Abb. B-3.19).
3.6 Toxische Osteopathien: Fluorose Fluor wird nach Aufnahme im Gastrointestinaltrakt in den Knochen eingelagert und führt hier zur Formation größerer Hydroxylapatitkristalle als bei Kalzium. Der Knochen wird fester, röntgenologisch ergibt sich eine Verdichtung der Struktur (Abb. B-3.19). Primärer Manifestationsort der Fluorose ist die Wirbelsäule, an der bandartige Verdichtungen der Deck- und Grundplatten nach der früher häufig durchgeführten Natriumfluorid-Therapie der Osteoporose zu erkennen sind. Bei Kindern kann es zur Entwicklung von Zahnanomalien kommen. Klinisch stehen rheumatische Beschwerden im Vordergrund.
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B-3.19
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3.8 Neoplastische Osteopathien
Fluorose – Röntgenbild der thorakolumbalen Wirbelsäule und des Os sacrum
B-3.19
Bei vorbestehender Osteoporose mit Deckplatteneinbrüchen und erheblicher Schmerzsymptomatik sowie LWS-Skoliose erhielt die 73-jährige Patientin unreflektiert über 5 Jahre hohe Dosen eines Na-Fluoridpräparates.
3.7 Infektiöse Osteopathien
3.7
s. S. 232
s. S. 232
3.8 Neoplastische Osteopathien
3.8
s. S. 207
s. S. 207
Infektiöse Osteopathien
Neoplastische Osteopathien
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160
B
4 Gelenkerkrankungen
Gelenkerkrankungen
4
Gelenkerkrankungen
4
4.1
Anatomie und Physiologie des Gelenks
4.1 Anatomie und Physiologie des Gelenks
Der hyaline Gelenkknorpel besteht aus Knorpelzellen und Matrix. Nur während des Wachstumsalters sind die Chondrozyten teilungsfähig.
Die normale Knorpelzelle des Erwachsenen hat ihre mitotischen Aktivitäten dagegen verloren, so dass Knorpeldefekte nur durch Ersatzgewebe gedeckt werden können. Die Matrix des Knorpelgewebes besteht aus Kollagenen, Proteoglykanen und Wasser. Die arkadenförmig verlaufenden kollagenen Fasern sind von Proteoglykanen umgeben, die als hydrophile Substanzen für die Wasserbindung verantwortlich sind. Aufbau des Gelenkes und Zusammensetzung des Gelenkknorpels sind in Abb. B-4.1 wiedergegeben.
Die Kapsel besteht aus einer äußeren festen Schicht (Stratum fibrosum) und einer inneren lockeren Bindegewebsschicht (Stratum synoviale). Die Synovialzellen produzieren verschiedene Bestandteile der Gelenkflüssigkeit (Synovia), die selbst aus einem Ultrafiltrat des Serums besteht. B-4.1
Ein Gelenk besteht aus den Gelenkpartnern, deren Gelenkflächen von hyalinem Knorpelgewebe überzogen sind, sowie aus der Gelenkkapsel, deren innere Auskleidung als Membrana synovialis bezeichnet wird. Der hyaline Knorpel ist aus Knorpelzellen (Chondrozyten) und Matrixgewebe zusammengesetzt. Die Chondrozyten produzieren die Grundsubstanz des Knorpelgewebes aus Kollagen und Proteoglykanen. Die Zellentwicklung wird von Hormonen, Metaboliten und Enzymen beeinflusst. Während des Wachstumsalters sind die Chondrozyten teilungsfähig und tragen somit nicht nur zum Wachstum, sondern auch zur Heilung von Knorpelwunden bei. Die normale Knorpelzelle des Erwachsenen hat ihre mitotischen Aktivitäten dagegen verloren. Knorpeldefekte können dann nur durch Ersatzgewebe aus dem spongiösen Knochen oder aus dem synovialen Gewebe im Bereich des Gelenkflächenrandes gedeckt werden. Die Matrix des Knorpelgewebes besteht aus Kollagen, Proteoglykanen und Wasser. Kollagen macht etwa 50 % des Trockengewichts und 90 % des Proteingehalts des Knorpels aus. In den oberflächlichsten Knorpellagen verlaufen die Kollagenfasern parallel (Lamina splendens), um in den tieferen Lagen arkadenförmig umzubiegen und fast senkrecht in den subchondralen Knochen einzustrahlen. Die Proteoglykane bestehen aus einem Proteinanteil mit angelagerten Glukosaminoglykanketten. In Verbindung mit Hyaluronsäurekomplexen sind die Proteoglykane stark hydrophil. Durch ihre Wasserbindung sind sie für den beträchtlichen hydrodynamischen Druck im Knorpelgewebe verantwortlich, dem durch das kollagene Netzwerk entgegengewirkt wird. Dieses Netzwerk steht unter konstanter Beanspruchung. Jede Schwächung des Knorpelzellverbundes ermöglicht einen zusätzlichen Wassereinstrom in das Knorpelgewebe. Normalerweise besteht die Matrix des Knorpelgewebes zu 70 % aus Wasser. Dieses steht in einem ständigen Austausch mit der Gelenkflüssigkeit. Aufbau des Gelenkes und Zusammensetzung des Gelenkknorpels sind in Abb. B-4.1 wiedergegeben. Die Kapsel umschließt das Gelenk. Sie besteht aus einer äußeren Schicht aus festem Kollagengewebe (Stratum fibrosum) und einer inneren lockeren Bindegewebsschicht (Stratum synoviale). Kräftige Bänder aus Kollagengewebe stabilisieren die Gelenkpartner und sind zum Teil mit der äußeren Gelenkkapsel verwoben. Sie sind von zahlreichen sensiblen Endorganen durchsetzt, die für die propriozeptive Steuerung des Gelenkes wichtig sind. Das Stratum synoviale besteht in der dem Gelenkinnenraum zugewandten Schicht aus zwei Zelltypen, deren Ernährung aus dem
Anatomie des Gelenkes und Zusammensetzung des Gelenkknorpels
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B 4.2 Biomechanik der Gelenke und Pathogenese des Gelenkschadens
darunter liegenden lockeren Gefäßbindegewebe gewährleistet wird. Der Typ A der Synovialzellen hat Makrophagencharakter. Typ B ist für die Produktion von Proteinasen, Kollagenasen, Hyaluronsäure und Prostaglandinen verantwortlich. Die Synovialflüssigkeit (Synovia) besteht aus einem Ultrafiltrat des Serums, dem die Produkte der Synovialzellen beigemischt sind. Die Ernährung des Gelenkknorpels wird während des Wachstumsalters sowohl aus der Gelenkflüssigkeit (synoviale Trift) als auch aus den subchondralen Blutgefäßen (subchondrale Trift) gewährleistet. Im Erwachsenenalter wird das Knorpelgewebe hauptsächlich durch Diffusion aus der Synovialflüssigkeit ernährt. Der Knorpel selbst ist avaskulär. Die Chondrozyten haben keinen direkten Anschluss an die Blutversorgung. Die Ernährung der Knorpelzellen erfordert deshalb einen Transport der Substrate von der Gelenkinnenhaut durch den Gelenkbinnenraum und die Grundsubstanz bis zur Knorpelzelle (Transitstrecke des Gelenkes). Die intermittierende Belastung des Gelenkes trägt zum Austausch der Flüssigkeit zwischen Gelenkbinnenraum und Knorpelmatrix bei. Die Schmierung des Gelenkes ermöglicht das reibungslose Gleiten der Gelenkflächen gegeneinander. Der Reibungsquotient des besten künstlichen Gelenkes ist immer noch etwa 30-mal höher als der eines normalen Gelenkes. Die Schmierung wird durch verschiedene Mechanismen gewährleistet. Nur bei intakter knorpeliger Gelenkoberfläche kann durch die Bindung von Proteinen an die knorpelige Oberfläche ein feiner Schmierfilm aus Hyaluronsäure-Proteinkomplexen gebildet werden, der zwischen den Gelenkflächen die Schmierung aufrechterhält. Bei Zerreißung des Schmierfilms kann es zu Schäden der oberflächlichen Lamina splendens kommen. Jedes Gelenk kann nur als Einheit mit der Muskulatur und den neuralen Steuerungsmechanismen funktionieren. Die Muskulatur dient als Motor der Bewegung. Der physiologische Bewegungsumfang eines Gelenkes wird von den sensiblen Endorganen in der Gelenkkapsel und Muskulatur gesteuert. Die Führung eines Gelenkes kann vorwiegend knöchern (z. B. Hüftgelenk), ligamentär (Iliosakralgelenk, Schultereckgelenk), muskulär (Schultergelenk) oder kombiniert ligamentär und muskulär (Kniegelenk) sein. Die in das Kapselgewebe der Gelenke eingewobenen oder zusätzlich angelagerten Bänder verstärken die Stabilität der Gelenke, sind aber vor allem sensible Endorgane der Propriozeption. Die Bänder begrenzen den dynamischen Endausschlag der Gelenke. Sie sind jedoch nicht für eine Dauerbeanspruchung eingerichtet, da kollagenes Gewebe bei gleichmäßig anhaltender Zugbeanspruchung erschlafft. Die Mechanismen der Knorpelernährung und der Gelenkführung gelten grundsätzlich auch für die zwischengelenkigen Verbindungen aus faserknorpeligem Gewebe (Bandscheiben, Menisken, Symphyse).
4.2 Biomechanik der Gelenke und
Pathogenese des Gelenkschadens
Die Funktionseinheit Muskel–Gelenk kann durch die unterschiedlichsten Faktoren gestört werden. Auch wenn die infektiösen, degenerativen und metabolischen Gelenkerkrankungen von den Gelenkverletzungen abgegrenzt werden, sind doch die zu einem Gelenkschaden führenden Mechanismen vergleichbar. Je akuter die Schädigung einsetzt (Gelenkflächenfraktur, Gelenkeiterung), umso tief greifender und andauernder ist die Störung des gesamten Systems. Bei langsam fortschreitenden Veränderungen kann sich das Gewebe dagegen der jeweils neu geschaffenen Situation immer wieder anpassen, so dass die Funktion des Gelenkes auch über lange Zeit aufrechterhalten werden kann. Dies zeigt sich insbesondere bei den altersabhängigen Veränderungen der Gelenkstrukturen. Mit steigendem Alter verschlechtert sich die Ernährungssituation der Knorpelzelle durch Strukturveränderungen an den Synovialkapillaren, durch qualitative und quantitative Veränderungen der Synovialflüssigkeit und durch altersbedingte Abnahme des Wassergehaltes in der Knorpelmatrix. Diese Veränderungen vermindern die elastischen Eigenschaften des Knorpelgewebes. Sie sind an den Gelenken der unteren und oberen Extremitäten gleichermaßen ausgeprägt und daher lediglich alters-, aber nicht belastungsabhängig. Die altersabhängigen regressiven Veränderungen des Knorpelgewebes verursachen in der Regel keine klinische Symptomatik.
Die Ernährung des Gelenkknorpels wird während des Wachstumsalters aus der Gelenkflüssigkeit und den subchondralen Blutgefäßen, im Erwachsenenalter hauptsächlich durch Diffusion aus der Synovialflüssigkeit gewährleistet. Die Substanzen müssen deshalb durch den Gelenkbinnenraum zur Knorpelzelle transportiert werden (Transitstrecke).
Die Schmierung des Gelenkes wird vor allem durch die Bindung von Proteinen an die knorpelige Gelenkoberfläche gewährleistet. Bei Zerreißung des Schmierfilmes kann es zu Schäden der Knorpeloberfläche kommen.
Jedes Gelenk kann nur als Einheit mit der Muskulatur und den neuralen Steuerungsmechanismen funktionieren. Die Muskulatur ist Motor der Bewegung. Die Führung eines Gelenkes kann vorwiegend knöchern, ligamentär, muskulär oder kombiniert ligamentär-muskulär sein. Kapsel und Bänder verstärken die Stabilität der Gelenke, sind aber vor allem auch sensible Endorgane der Propriozeption.
Die Mechanismen der Knorpelernährung gelten auch für Bandscheiben, Menisken und Symphyse.
4.2
Biomechanik der Gelenke und Pathogenese des Gelenkschadens
Die Funktionseinheit Muskel–Gelenk wird umso tief greifender gestört, je akuter die Schädigung eintritt. Bei langsam fortschreitenden Veränderungen kann sich das Gewebe dagegen immer wieder neu anpassen.
Dies zeigt sich insbesondere bei den altersabhängigen Veränderungen der Gelenkstrukturen, die in der Regel keine klinische Symptomatik verursachen.
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162 B-4.2
▶ Merke.
Aus pathogenetischer Sicht lassen sich vorwiegend mechanisch und biologisch bedingte Faktoren bei der Entstehung des Knorpelschadens voneinander abgrenzen. Störungen der Gelenkbiologie sind durch Ernährungsstörungen des Knorpelgewebes oder durch enzymatische Destruktion möglich (Abb. B-4.2).
Zur primär mechanischen Schädigung kommt es bei allen Traumen, bei akuten und chronischen Überlastungen des Gewebes (präarthrotische Deformität, s. S. 64) und durch Immobilisation des Gelenkes in Zwangsstellung. Biologische und mechanische Faktoren können sich zu einem Circulus vitiosus schließen (Abb. B-4.3).
Die bei der Knorpeldestruktion ablaufenden Vorgänge führen zu typischen morphologischen Reaktionen des Gewebes, die schließlich im Röntgenbild abzulesen sind.
B
4 Gelenkerkrankungen
B-4.2
Prozesse der enzymatischen Knorpeldestruktion
▶ Merke. Im Mittelpunkt aller Gelenkerkrankungen steht die Knorpeldestruktion.
Aus pathogenetischer Sicht lassen sich vorwiegend mechanisch und biologisch bedingte Faktoren bei der Entstehung des Knorpelschadens voneinander abgrenzen. Für die Störung der Gelenkbiologie können Ernährungsstörungen im Knorpel oder enzymatische Faktoren verantwortlich gemacht werden. Ernährungsstörungen sind altersbedingt möglich, aber auch durch zytotoxische Substanzen, die bei lokalisierten oder generalisierten metabolischen Erkrankungen zur Knorpelzelle gelangen. Eine enzymatische Destruktion des Knorpelgewebes ist durch Enzyme möglich, die aus den Zellen der Synovialmembran (z. B. aus Leukozyten oder Lymphozyten bei Gelenkeiterung) oder aber auch aus dem Knorpelgewebe selbst (z. B. Knorpelzerstörung durch Trauma) freigesetzt werden. Diese lysosomalen Enzyme können zur Ausweitung eines zunächst nur begrenzten Knorpelschadens beitragen (Abb. B-4.2). Zur primär mechanischen Schädigung des Gelenkknorpels kommt es bei allen Traumen, bei akuten und chronischen Überlastungen des Gewebes infolge angeborener und erworbener Deformitäten und durch Immobilisation in Zwangsstellung des Gelenkes. Von besonderer Bedeutung sind die chronisch überhöhten Belastungen, die sich bei Formabweichungen der Gelenke im weitesten Sinne des Wortes ergeben. Damit sollen die gelenknahen und -fernen Achsenfehler mit ihrer konsekutiven Beeinträchtigung der Gelenkstatik und -dynamik eingeschlossen werden. Jede daraus resultierende Gefahr des lokalisiert auftretenden Knorpelschadens wird durch den Begriff der präarthrotischen Deformität (s. S. 64) umrissen. Die gestörte Ernährung des Knorpelgewebes, enzymatische und mechanische Faktoren können sich zu einem Circulus vitiosus schließen, bis der Prozess der Knorpelzerstörung sein Ende im Abschliff des subchondralen Knochens findet (Abb. B-4.3). Die bei der Knorpeldestruktion ablaufenden Vorgänge führen zu typischen morphologischen Reaktionen des Gewebes. Die Pathogenese des Gelenkschadens kann damit aus dem Röntgenbild abgelesen werden.
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B 4.2 Biomechanik der Gelenke und Pathogenese des Gelenkschadens
B-4.3
163
Pathogenese des Gelenkschadens und Induktion der sekundären Synovialitis bei Arthrose: durch enzymatische Prozesse wird aus der klinisch latenten die klinisch aktivierte Arthrose
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164 B-4.4
B
4 Gelenkerkrankungen
Pathomechanismen der Gelenkdestruktion: primär mechanische bzw. biologische Ursachen münden in einen Circulus vitiosus ein, der den Fortgang der Zerstörung bestimmt
▶ Merke.
Bei enzymatischer Knorpeldestruktion entsteht dagegen ein rascher Knorpelverlust ohne begleitende morphologische Anpassung (Abb. B-4.4).
▶ Merke. Bei vorwiegend mechanisch bedingten Knorpelschäden auf dem Boden chronischer Überlastungszustände kommt es immer zu reparativen Vorgängen durch subchondrale Sklerosierung und Randwulstbildungen (Osteophyten) der Gelenkflächen.
Diese entwickeln sich langsam über Jahre und sind Ausdruck der lokalisierten Überbeanspruchung des Gewebes. Die Analyse der Lokalisation und des Ausmaßes dieser morphologischen Veränderungen ist für die Einschätzung der Prognose und den therapeutischen Ansatz von wesentlicher Bedeutung. Bei vorwiegend enzymatischer Knorpeldestruktion (z. B. Gelenkinfektion, rheumatoide Arthritis) ist die Reparationsfähigkeit des Gewebes dagegen zeitlich überfordert. Es kommt zum raschen
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B 4.2 Biomechanik der Gelenke und Pathogenese des Gelenkschadens
Knorpelverlust ohne begleitende morphologische Anpassungsvorgänge. Allerdings können sich nach Beseitigung des die Knorpeldestruktion auslösenden Schadens auch noch später sekundär morphologische Anpassungen einstellen. Die Aktivität enzymatisch destruktiver Vorgänge bestimmt den klinischen Verlauf (Abb. B-4.4). ▶ Merke. Selbst ausgeprägte morphologische Veränderungen müssen nicht mit
▶ Merke.
Schmerzen einhergehen, da der Knorpel selbst keine Nervenendigungen besitzt. Erst durch die bei enzymatischer Destruktion des Knorpelgewebes eingeleitete Gelenkinnenhautentzündung (Synovialitis) gewinnen zahlreiche Erkrankungen Krankheitscharakter. Die klinisch latente Arthrose wird damit zur klinisch aktivierten Arthrose.
Biomechanik der Gelenke: Das normale Gelenk besitzt eine große Toleranzbreite gegenüber mechanischen Belastungen. Andauernde Überlastungen wie bei posttraumatischen oder kongenitalen Inkongruenzen des Gelenkes führen jedoch zum Knorpelschaden und zur Arthrose. Die Energie der intermittierenden Belastung wird normalerweise vom Knorpel und dem subchondralen spongiösen Knochenwerk aufgefangen. Mikrofrakturen des subchondralen Knochens führen zur Sklerose und Versteifung der subchondralen Knochenplatte. Dies wiederum erhöht die Beanspruchung des Knorpelgewebes. Aus diesen Erkenntnissen lässt sich die Biomechanik der Gelenke ableiten, deren Prinzipien für eine kausale Therapie von Gelenkerkrankungen von großer Bedeutung sind. Die Belastung der Gelenke ist gleichbedeutend mit den auf sie einwirkenden äußeren Kräften. Als Beanspruchung wird dagegen die Auswirkung der äußeren Kräfte im Material selbst verstanden (Abb. B-4.5). Die mechanische Beanspruchung der Gelenke führt zu unmittelbaren Folgen an den Strukturen (Gelenkflächenfraktur, Knorpelkontusion, subchondrale Mikrofrakturen), aber auch zu Reaktionen des lebenden Gewebes. Über die Reaktionen des Knorpelgewebes ist wenig bekannt. Für die Reaktion des Knochengewebes ist die Größe der Beanspruchung maßgebend. Bei physiologischer Beanspruchung halten sich An- und Abbau von Knochengewebe die Waage. Bei erhöhter Beanspruchung kommt es zum Anbau von Knochengewebe und damit zu B-4.5
Biomechanik der Gelenke: Das normale Gelenk besitzt eine große Toleranzbreite gegenüber mechanischen Belastungen. Aus der Analyse der Belastung lassen sich Prinzipien für eine kausale Therapie von Gelenkerkrankungen ableiten.
Die Belastung der Gelenke ist gleichbedeutend mit den auf sie einwirkenden äußeren Kräften. Als Beanspruchung wird die Auswirkung der äußeren Kräfte im Material selbst verstanden (Abb. B-4.5). Die mechanische Beanspruchung der Gelenke führt zu unmittelbaren Folgen an den Strukturen (Gelenkflächenfraktur, Knorpelkontusion), aber auch zu Reaktionen von Knorpel- und Knochengewebe. Diese
Biomechanik der Gelenke
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166 B-4.6
B
4 Gelenkerkrankungen
Biomechanik des Hüftgelenkes
Maßgebend für die physiologische Belastung ist die Resultierende R aus den Kräften, die während des Gehens auf den Hüftkopf des belastenden Beines wirken. Die Größe der durch das Drehzentrum des Hüftkopfes verlaufenden Resultierenden wird von der Größe der Kraft der Hüftabspreizmuskulatur (pelvitrochantäre Muskulatur) und vom Körpergewicht bestimmt. Die Richtung der Resultierenden ist durch eine Gerade gegeben, die das Drehzentrum des Hüftgelenkes mit dem Schnittpunkt der Wirkungslinien von Muskelkraft (M) und Körpergewicht (K) verbindet, das durch den Körperschwerpunkt (S) einwirkt. Da der Hebelarm des Körpergewichtes etwa dreimal so lang ist wie der der Muskelkraft (M), muss die Muskelkraft für die Aufrechterhaltung des Gleichgewichtes im Hüftgelenk etwa dreimal so groß sein wie das Körpergewicht. Daraus ergibt sich, dass die Belastung des koxalen Femurendes viermal so groß ist wie das Körpergewicht (siehe Waagebalken). Die Belastung ist damit auch abhängig von der Steilheit des Schenkelhalses. Sie wird gemessen durch den CCD-Winkel (Centrum-CollumDiaphysen-Winkel: Winkel zwischen Schenkelhals und Femurschaftachse, normal 120 Grad). Bei Vergrößerung des CCD-Winkels (Coxa valga) resultiert eine höhere Belastung, bei Verkleinerung (Coxa vara) eine geringere Belastung des koxalen Femurendes. Letzteres wird therapeutisch bei der Varisationsosteotomie (s. Abb. A-3.25, S. 66) genutzt.
Reaktionen weisen direkt auf die Größenverteilung des Gelenkdruckes hin.
Während des Wachstumsalters wirkt sich die Belastung nicht nur an den Gelenkflächen, sondern auch an den Wachstumsfugen aus. Eine ungleiche Druckverteilung führt daher zu ungleichem Längenwachstum und zu Achsenverbiegungen des Knochens.
Die auf ein Gelenk wirkenden Kräfte können berechnet werden. Die Grundlagen der Biomechanik des Hüftgelenkes sind in Abb. B-4.6 wiedergegeben. Am Kniegelenk wird die Belastung an dem Verlauf der Mikulicz-Linie bemessen (Abb. B-4.7).
einer röntgenologisch erkennbaren Knochenverdichtung (Abb. B-4.4). Diese im Röntgenbild erkennbare subchondrale Verdichtung der Gelenkflächen ist von großer praktischer Bedeutung, weil sie direkt auf die Größenverteilung des Gelenkdruckes hinweist. Bei Überschreiten einer bestimmten Toleranzgrenze ist die Reaktionsfähigkeit des Knochengewebes jedoch ausgeschöpft. Es stehen dann die Abbauvorgänge am Knochengewebe mit Destruktion der Gelenkflächen im Vordergrund (Abb. B-4.5). Während des Wachstumsalters wirkt sich die Belastung nicht nur an den Gelenkflächen selbst, sondern auch an den gelenknahen Wachstumsfugen aus. Eine gleichmäßige Verteilung der Druckspannungen im Epiphysenknorpel hat gleichmäßiges Längenwachstum des entsprechenden Skelettabschnittes zur Folge (s. S. 110). Ungleiche Druckverteilung im Epiphysenknorpel führt dagegen zu ungleichem Längenwachstum und zur Achsenverbiegung des Knochens, da das Wachstum auf einer Seite gefördert und auf der anderen Seite der Wachstumsfuge gehemmt wird. In diese Betrachtungen gehen alle äußeren und inneren Kräfte ein, die auf ein Gelenk wirken. Einwirkende Kräfte können für verschiedene Gelenke des menschlichen Körpers näherungsweise berechnet werden. Für das Hüftgelenk ist die Resultierende aus den Kräften maßgebend, die während des Gehens auf den Hüftkopf des belasteten Beines wirken. Die Grundlagen der Biomechanik des menschlichen Hüftgelenkes sind in Abb. B-4.6 wiedergegeben. Am Kniegelenk wird die Richtung der Resultierenden in der Frontalebene durch die Mikulicz-Linie wiedergegeben. Sie verbindet Hüftkopfzentrum mit der Fersenauftrittsfläche und verläuft in der Regel in der Mitte des Kniegelenkes. Beim Genu varum verlagert sich die Mikulicz-Linie zum medialen Gelenkspalt, dessen Strukturen daher einer erhöhten Beanspruchung unterliegen. Beim Genu valgum liegt die
Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Niethard, F. U., J. Pfeil, P. Biberthaler: Duale Reihe Orthopädie und Unfallchirurgie (ISBN 9783131308160) © 2009 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
167
B 4.3 Biomechanik der Gelenke und Pathogenese des Gelenkschadens
B-4.7
Biomechanik des Kniegelenkes (AF = Anatomische Femurachse, ML = Mikuliczlinie, V = Vertikale Schwerpunktlinie)
Mikulicz-Linie im Bereich des äußeren Gelenkspaltes oder außerhalb des Kniegelenkes. Die Größe der Beanspruchung an den Gelenkflächen ist proportional zur Abweichung von der Mittellinie (Abb. B-4.7). Die biomechanischen Erkenntnisse lassen sich für eine kausale Therapie von angeborenen oder erworbenen Deformitäten nutzen, die zu einer chronischen Überbeanspruchung von Gelenkstrukturen führen (präarthrotische Deformität, s. S. 64). Am kongruenten Hüftgelenk kann daher durch eine Osteotomie mit Verkleinerung des Schenkelhalsfemurschaftwinkels (Centrum-Collum-Diaphysen-Winkel bzw. CCDWinkel, s. Abb. B-4.6) die Belastung des Hüftgelenkes verkleinert, durch eine Vergrößerung des CCD-Winkels die Belastung vergrößert werden. Für deformierte Gelenke mit Inkongruenzen der Gelenkkonturen hat jedoch auch die Größe der Kontakt- und Tragfläche des Gelenkes einen entscheidenden Einfluss auf die Beanspruchung des Gewebes und muss bei der Auswahl therapeutischer Verfahren berücksichtigt werden (Abb. B-4.7). Dies gilt auch für Osteotomien bei Achsfehlstellungen des Kniegelenkes, deren Ziel eine Einlenkung der Mikulicz-Traglinie zum Gelenkmittelpunkt ist. ▶ Klinischer Fall. 36-jährige Frau mit hochgradiger und schmerzhafter Koxarthrose nach kindlicher Hüftdysplasie (Dysplasie-Koxarthrose). Das Röntgenbild zeigt eine fortgeschrittene Destruktion des Hüftgelenkes mit Verformung der Gelenkpartner, nur noch fadenförmig einsehbarem Gelenkspalt, starker Sklerosierung im kraniolateralen Bereich der Hüftpfanne und beginnender Zystenbildung im Hüftkopf (Abb. B-4.8). Operative Behandlung durch intertrochantäre Varisationsosteotomie (s. Abb. A-3.25, S. 66) nach biomechanischen Kriterien zur Reduktion der Belastung und Verbesserung der Kongruenz im Hüftgelenk. Gute Anpassung des Gelenkes mit ausreichender Tragfähigkeit bis zum 52. Lebensjahr. Die sonst erforderliche, frühzeitige Gelenkersatzoperation konnte damit um wesentliche Jahre aufgeschoben werden.
B-4.7
Die biomechanischen Erkenntnisse lassen sich für eine kausale Therapie von angeborenen und erworbenen Deformitäten nutzen, die zu einer chronischen Überbeanspruchung von Gelenkstrukturen führen (präarthrotische Deformität, s. S. 64). Durch Umstellungsosteotomien kann die Belastung eines Gelenkes verändert und so der Entwicklung von Arthrosen vorgebeugt werden (z. B. Osteotomien bei Achsfehlstellungen des Kniegelenkes, Abb. B-4.7).
▶ Klinischer Fall.
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168 B-4.8
B
Arthroseverlauf bei biomechanischer Ursache (kindliche Hüftdysplasie) und Therapie
a
4.3
4 Gelenkerkrankungen
Degenerative Gelenkerkrankungen
▶ Synonym.
▶ Definition, Allgemeines.
b
c
4.3 Degenerative Gelenkerkrankungen ▶ Synonym. Arthrosis deformans, Osteoarthrose, degenerative Arthropathie, degenerativ rheumatische Gelenkerkrankungen, angloamerikanisch auch „Osteoarthritis“/„degenerative Arthritis“. ▶ Definition, Allgemeines. Es handelt sich um eine Degeneration des Knorpelgewebes
mit sekundärer Knochenläsion und entzündlich bedingter Schrumpfung der Gelenkkapsel. Die morphologischen Veränderungen gehen nicht immer mit einer entsprechenden klinischen Symptomatik einher. Im deutschen Sprachraum konzentriert sich der Blick auf das degenerative Geschehen (Arthrose), während im angloamerikanischen Sprachraum die klinische Symptomatik im Vordergrund steht (Osteoarthritis). Epidemiologie: Die degenerativen Gelenkerkrankungen sind von großer sozialmedizinischer Bedeutung. Jeder Mensch entwickelt Arthrosen – sofern er sie erlebt. Um das 40. Lebensjahr sind bei der Hälfte einer Bevölkerung röntgenmorphologisch degenerative Gelenkveränderungen erkennbar. Dabei werden subjektive Beschwerden jedoch im Durchschnitt nur von etwa einem Viertel der Betroffenen angegeben. Die degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule (s. S. 404) überwiegen diejenigen der Extremitätengelenke bei weitem. An nächster Stelle stehen Knie-, Schulter- und Hüftgelenk.
Ätiologie: Bei primären Arthrosen liegt eine unbekannte Minderwertigkeit des Knorpelgewebes vor, bei sekundären Arthrosen ist die Ursache der degenerativen Veränderungen bekannt (Tab. B-4.1).
Epidemiologie: Die degenerativen Gelenkerkrankungen sind von großer sozialmedizinischer Bedeutung. Aufgrund ihrer Häufigkeit nehmen die Arthrosen und ihre Behandlung eine zentrale Stellung ein. Jeder Mensch entwickelt Arthrosen – sofern er sie erlebt. Mit Beginn der 3. Lebensdekade kommt es zu einer linearen Zunahme röntgenmorphologischer Veränderungen, die dem zunehmenden Alterungsprozess des Binde- und Stützgewebes entsprechen. Um das 40. Lebensjahr sind bei der Hälfte einer Bevölkerung röntgenmorphologisch degenerative Gelenkveränderungen erkennbar. Im 65. Lebensjahr gibt es praktisch keinen Menschen mehr ohne degenerative Veränderungen. Subjektive Beschwerden werden jedoch im Durchschnitt nur von etwa einem Viertel der Betroffenen angegeben. Die degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule stehen mit Abstand an erster Stelle vor denjenigen der Extremitätengelenke. In einer orthopädischen Praxis wird bereits jeder zweite Patient, in einer Allgemeinpraxis jeder fünfte wegen degenerativer Wirbelsäulenerkrankungen behandelt. Die degenerativen Wirbelsäulenerkrankungen werden deshalb gesondert dargestellt (s. S. 404). Unter den peripheren Gelenken steht die Erkrankungshäufigkeit des Kniegelenkes vor der des Schulterund Hüftgelenkes. Ätiologie: Die Arthrosis deformans entwickelt sich stets aus einem Missverhältnis zwischen Belastung und Belastungsfähigkeit des Gelenkes. Auch Immobilisation begünstigt durch die Reduktion des Gelenkstoffwechsels die Entstehung einer Arthrose. Bei den primären Arthrosen liegt eine Minderwertigkeit des Knorpelgewebes vor, deren Ursache im Einzelnen nicht bekannt ist. Sekundäre Arthrosen können sich auf dem Boden von metabolischen Störungen, Fehlbelastungen, Traumen, Entzündungen oder auch altersabhängig entwickeln (Tab. B-4.1). Aus therapeutischer Sicht ist wichtig, ob die Arthrose ausschließlich auf dem Boden einer nicht bekannten biologischen Minderwertigkeit des Gewebes entstanden ist oder ob zusätzlich oder allein mechanische Faktoren den Fortgang des arthrotischen Geschehens bestimmen.
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B
B-4.1
169
4.3 Degenerative Gelenkerkrankungen
Ursachen sekundärer Arthrosen
Überlastung
Gelenkdysplasien Achsenfehler Instabilitäten erworbene Formstörungen der Gelenke (z. B. Morbus Perthes, Epiphyseolysis capitis femoris, idiopathische Hüftkopfnekrose)
Traumen
Gelenkflächenfrakturen Luxationen
entzündliche Gelenkprozesse
bakterielle Arthritiden rheumatoide Arthritis
metabolische Erkrankungen
Gicht Chondrokalzinose Ochronose (Ablagerung von Homogentisinsäure im Knorpel)
endokrine Erkrankungen
Hyperparathyreoidismus Hypothyreose
B-4.1
Die Gelenkmechanik kann nämlich durch verschiedene externe Hilfsmittel oder operative Maßnahmen günstig beeinflusst werden.
Pathogenese: Der Verlauf von degenerativen Gelenkerkrankungen ist langsam progredient. Am Anfang steht der Elastizitätsverlust des Gelenkknorpels mit Veränderung der Knorpelgrundsubstanz und Demaskierung kollagener Fasern. Erste röntgenmorphologische Veränderungen sind die Höhenabnahme des Knorpelgewebes, die Spaltbildung im Gelenkknorpel und die subchondrale Sklerosierung der Gelenkfläche. Durch den Knorpelschaden entstehen Schub- und Scherkräfte an den Gelenkflächenrändern, die zur Ausbildung wulstartiger Knochenvorsprünge führen (Exophyten, Osteophyten). In diesem Stadium beginnt die Deformierung des Gelenkes (Arthrosis deformans). Mit fortschreitendem Abrieb des Gelenkknorpels wird die kraftaufnehmende Fläche im Gelenk immer kleiner. Unter den maximal beanspruchten Arealen der Gelenkflächen bildet sich der Knochen zurück. Es entstehen zahlreiche kleine oder auch solitäre große Zysten. Reparative Vorgänge in Form der Osteophytenbildung und regressive Vorgänge in Form von Knochenabschliff und Zystenbildung können sich über viele Jahre lang die Waage halten, ohne dass es zu einer auffälligen klinischen Symptomatik kommt. Beschleunigt sich der sonst schleichende Verlauf der pathologisch-morphologischen Veränderungen, wird auch die Arthrose klinisch relevant. Dies kann durch einen vermehrten Anfall von Knorpelabriebprodukten mit reaktiver Entzündung der Gelenkinnenhaut (aktivierte Arthrose) oder aber auch durch begleitende subchondrale Knochennekrosen (Einbruch von Geröllzysten) der Fall sein. Die Pathogenese der degenerativen Veränderungen läuft an allen synovialen Gelenken prinzipiell gleichartig ab. Auch die pathologisch-anatomischen Veränderungen an Synchondrosen, z. B. an den Bandscheiben der Wirbelsäule, zeigen keine grundsätzlichen Unterschiede. Die Pathogenese und Klinik der Arthrosis deformans sind am Beispiel des Hüftgelenkes in Abb. B-4.9 dargestellt.
Pathogenese: Der Verlauf von degenerativen Gelenkerkrankungen ist langsam progredient. Die Höhenabnahme des Knorpelgewebes (Veränderung der Knorpelgrundsubstanz, Demaskierung von Kollagenfasern), die Spaltbildung im Gelenkknorpel und subchondrale Sklerosierung sind Frühveränderungen. Später kommt es zur Ausbildung wulstartiger Knochenvorsprünge (Exophyten, Osteophyten), zur Zystenbildung und zum Knochenabschliff.
Klinik: Die Hauptsymptome der Arthrosis deformans sind: Schmerz Schwellung Muskelverspannung Bewegungseinschränkungen und zunehmende Deformität. Der Funktionsverlust des Gelenkes und damit die objektivierbaren Befunde werden von den pathomorphologischen Veränderungen bestimmt.
Klinik: Die Hauptsymptome der Arthrosis deformans sind: Schmerz Schwellung Muskelverspannung Bewegungseinschränkungen und zunehmende Deformität. Der Funktionsverlust des Gelenkes ergibt sich aus den pathomorphologischen Veränderungen.
▶ Merke. Die subjektiven Beschwerden gehen keineswegs mit dem röntgenologi-
Durch den vermehrten Anfall von Knorpelabriebprodukten kann der zunächst blande Verlauf der Arthrose klinisch relevant werden (aktivierte Arthrose). (Es kommt zu Konglomeraten von frakturierten Trabekeln. Nekrosen und die Bildung freier Gelenkkörper sind häufig.) Die Pathogenese und Klinik der Arthrose deformans sind am Beispiel des Hüftgelenkes in Abb. B-4.9 dargestellt.
▶ Merke.
schen Bild parallel!
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170 B-4.9
B
4 Gelenkerkrankungen
Pathogenese, Röntgenmorphologie und Klinik der Arthrosis deformans am Beispiel des Hüftgelenks
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4.3 Degenerative Gelenkerkrankungen
171
Zu Beginn der Erkrankung (Stadium I) wird über belastungsabhängige Schmerzen geklagt, die vom Gelenkraum selbst oder auch von den periartikulären Weichteilen ausgehen können. Bei schmerzhafter Überbelastung des Gelenkes entstehen reflektorisch Muskelverspannungen, die der Schonung der gefährdeten Gewebe dienen (s. S. 8). Da sich die Schmerzen aus dieser Muskulatur durchaus fern vom Gelenk abspielen können (s. S. 9), werden insbesondere degenerative Gelenkerkrankungen im Frühstadium häufig verkannt und als „rheumatische Beschwerden“ eingestuft. Zu diesem Zeitpunkt kann die Schmerzhaftigkeit der überlasteten Strukturen häufig nur palpiert werden. Im zweiten Stadium der Arthrose sind die Gelenk- und Weichteilstrukturen allgemein bereits bei Bewegung schmerzhaft. Ein bei passiver Bewegung auftretender Schmerz deutet auf einen Kapselschmerz (Kapselmuster) und damit auf intraartikuläre Läsionen hin. Ein bei aktiver Bewegung auftretender Schmerz stammt aus der Muskulatur und den Sehneninsertionen. Er ist Ausdruck der sich bei dem zugrunde liegenden Prozess entwickelnden Muskelverspannungen, Muskelhärten und schließlich Kontrakturen (Periarthrose, Abb. B-4.10). In diesem Stadium der Arthrose nimmt die Schmerzhaftigkeit der Gelenke bei Gebrauch ab. An den unteren Extremitäten ist ein Anlaufschmerz typisch, der sich nach kurzer Wegstrecke zurückbildet. Der das dritte Stadium der Arthrose kennzeichnende Ruheschmerz wird sowohl auf eine Entzündung der das Gelenk umkleidenden Weichteile als auch auf eine venöse Hypertonie im Bereich der Gelenkknochen durch Knochenmarkfibrose zurückgeführt. Die Bewegungseinschränkungen der Gelenke werden sowohl von den zunächst sich entwickelnden reflektorischen, funktionellen Kontrakturen als auch von den bleibenden Verkürzungen der Weichteile (strukturelle Kontrakturen) bestimmt. Schließ-
Zu Beginn der Erkrankung (Stadium I) stehen belastungsabhängige Schmerzen und Muskelverspannungen im Vordergrund.
B
B-4.10
Im zweiten Stadium der Arthrose kommt es zum Bewegungsschmerz. Ein bei passiver Bewegung auftretender Schmerz deutet auf das Gelenk selbst hin (Kapselmuster), während der bei aktiver Bewegung auftretende Schmerz aus der Muskulatur und den Sehneninsertionen stammt (Periarthrose, Abb. B-4.10).
Im dritten Stadium der Arthrose ist der Ruheschmerz typisch.
Die Bewegungseinschränkungen der Gelenke ergeben sich aus den Verkürzungen der Weichteile und den Deformierungen der
Differenzialdiagnose und Pathogenese der Hauptsymptome Schmerz, Schwellung und Bewegungseinschränkung bei der Arthrosis deformans und aktivierten Arthrose
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B
Gelenkkörper selbst. Die Klinik der Arthrose geht aus Abb. B-4.9 (s. S. 170), die Differenzialdiagnose der Gelenkschwellung aus Abb. B-4.10 hervor.
lich wird der Bewegungsumfang des Gelenkes auch von der zunehmenden Deformität der Gelenkkörper selbst wesentlich beeinflusst. Die Differenzialdiagnose der Hauptsymptome Schmerz, Schwellung und Bewegungseinschränkung geht aus Abb. B-4.10, die der Klinik der Arthrose aus Abb. B-4.9 (s. S. 170) hervor. Auf dem Boden der Deformität entwickeln sich insbesondere an den Gelenken der unteren Extremitäten Achsenfehlstellungen, die die Gebrauchsfähigkeit der Extremität zusätzlich behindern und zur frühzeitigen Invalidität führen können. Parallel zur Gebrauchsminderung des betroffenen Gelenkes kommt es zu einer Muskelatrophie, die die Belastungsfähigkeit des betroffenen Gelenkes weiter einschränkt. Im Zusammenhang mit dem eingetretenen Knorpelverlust kann eine erhebliche Instabilität des Gelenkes mit nachfolgender Bandlockerung entstehen (Schlottergelenke). Bei vollständigem Knorpelabrieb ist eine spontane Einsteifung des Gelenkes (Ankylose) möglich. Das Befallsmuster degenerativer Gelenkerkrankungen gibt einen Hinweis auf die Ätiologie. Bei symmetrischem Befall sind primäre Arthrosen wahrscheinlich. Beim Befall der Fingerendgelenke (Heberden-Arthrose) und der Fingermittelgelenke (Bouchard-Arthrose) ist eine genetische Disposition bekannt (s. S. 474).
Die Deformierung der Gelenkkörper kann zu Achsenfehlstellungen und Instabilität des Gelenkes mit begleitender Muskelatrophie führen.
Bei symmetrischem Befallsmuster sind primäre Arthrosen wahrscheinlich. Für die Heberden- (Fingergelenke) und die Bouchard-Arthrose (Fingermittelgelenke) ist eine genetische Disposition bekannt. Diagnostik: Im Frühstadium ergibt sich die Diagnose aus Anamnese und Untersuchungsbefund, später aus den röntgenologischen Veränderungen. Typisch ist beispielsweise der Anlaufschmerz nach längerem Sitzen und Liegen (Abb. B-4.10).
Die Labordiagnostik der primären Arthrose ist unauffällig. Das Röntgenbild ist immer nur im Zusammenhang mit der klinischen Untersuchung von Bedeutung.
4 Gelenkerkrankungen
Diagnostik: Die Diagnose wird im Frühstadium aus der Anamnese und dem Untersuchungsbefund des Gelenkes gestellt. Typisch ist beispielsweise die Angabe eines Anlaufschmerzes nach längerem Sitzen und Liegen, der beim Gehen besser wird. Bei aktivierter Arthrose kann an den gut zugänglichen Gelenken eine Ergussbildung festgestellt werden. Im weiteren Verlauf zeigt das Röntgenbild typische Veränderungen, die sich in ihrer Ausgestaltung in Abhängigkeit von der Art der Arthrose unterscheiden können (Abb. B-4.10). Die Labordiagnostik weist bei der primären Arthrose keine richtungweisenden Veränderungen auf. Das Röntgenbild ist immer nur im Zusammenhang mit der klinischen Untersuchung von Bedeutung, da objektiver Befund und subjektive Beschwerden weit differieren können. Es dient zur Einschätzung der Prognose und ist vor allem zur Indikationsstellung von operativen Maßnahmen von Interesse.
Differenzialdiagnose: Bei Befall der peripheren Gelenke kann die Zuordnung der Schmerzzustände vor allem im Bereich von Hüfte und Kniegelenken Probleme bereiten.
Differenzialdiagnose: Bei degenerativen Erkrankungen an der Wirbelsäule müssen vor allem die Osteoporose (s. S. 144) und Wirbelsäulenmetastasen (s. S. 230 ausgeschlossen werden. Bei Befall der peripheren Gelenke ist dagegen häufiger unklar, welches Gelenk für die häufig diffuse Schmerzsymptomatik verantwortlich ist. So wird unter Umständen über einen Becken-Bein-Schmerz geklagt, der sowohl durch degenerative Veränderungen der Wirbelsäule als auch des Hüft- oder Kniegelenkes hervorgerufen werden kann.
Therapie: Die Prävention degenerativer Gelenkerkrankungen ist von besonderer Bedeutung. Präarthrotische Deformitäten (z. B. Achsenfehlstellungen oder Gelenkinkongruenzen) können als einzige Gruppe der Arthrosen durch operative Maßnahmen kausal behandelt werden (s. S. 64).
Therapie: Die Prävention degenerativer Gelenkerkrankungen spielt eine zunehmende Rolle. Bewegungsarmut und Adipositas sind zwei wesentliche Risikofaktoren degenerativer Gelenkerkrankungen und müssen bei den vorbeugenden Maßnahmen berücksichtigt werden. Wichtig ist die Früherkennung von angeborenen oder erworbenen Formstörungen der Gelenke (präarthrotische Deformitäten, z. B. Achsenfehlstellungen und Gelenkinkongruenzen), die die Gelenkmechanik nachteilig beeinflussen. Sie stellen die einzige Ursache von Arthrosen dar, die meistens durch operative Maßnahmen kausal angegangen werden können (s. S. 64). Ansonsten ist die Behandlung von Arthrosen symptomatisch ausgerichtet und orientiert sich an deren Hauptsymptomen Schmerz, Schwellung, Bewegungseinschränkung. Wichtig ist eine exakte Bestimmung von Art und Ort der ablaufenden degenerativen Veränderungen. Anschließend kann ein Behandlungsprogramm aufgestellt werden, das Ruhigstellung, physikalische und krankengymnastische Behandlung, orthetische Versorgung, nichtsteroidale und steroidale antiphlogistische medikamentöse Therapie und unter Umständen auch operative Maßnahmen einschließt. Im Frühstadium der Erkrankung lassen sich die Schmerzen durch eine physikalische und funktionelle Therapie beeinflussen. Bei chronischen Schmerzzuständen sind Wärmebehandlungen, im Zustand der aktivierten Arthrose dagegen Kältebehandlungen angezeigt (s. S. 58). Die reflektorischen Muskelverspannungen können sowohl durch Massagen als auch durch diadynamische und Interferenzströme behandelt werden (s. S. 60). Bei stärkeren Schmerzzuständen ist eine analgetisch/antiphlogistische Behandlung sinnvoll. Wegen begleitender, entzündlicher Reaktionen werden in der Regel nichtsteroidale Antiphlogistika bevorzugt (s. S. 62). Im Zustand einer sonst
Ansonsten ist die Behandlung der Arthrosen symptomatisch und orientiert sich an den Hauptsymptomen Schmerz, Schwellung und Bewegungseinschränkung.
Im Frühstadium der Erkrankung kommen vor allem krankengymnastische und physikalische Maßnahmen in Frage. Bei stärkeren Schmerzzuständen ist eine analgetisch/ antiphlogistische Behandlung sinnvoll.
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B
therapierefraktären, aktivierten Arthrose ist auch die intraartikuläre Injektion von Kortikosteroiden möglich (s. S. 63) Die Effizienz einer intraartikulären Behandlung mit Chondroprotektiva ist umstritten. Bei ausgeprägten Muskelverspannungen, besonders an der Wirbelsäule, können vor allem Muskelrelaxanzien zur Anwendung kommen. Insbesondere bei den degenerativen Gelenkerkrankungen der unteren Extremität sind orthetische Versorgungen hilfreich. Schmerzhafte Arthrosen im Bereich der Fußwurzel können durch Einlagen entlastet werden. Orthopädische Schuhzurichtungen, wie z. B. die Sohlenrolle, können schmerzhafte Arthrosen im Bereich des Fußes und der Sprunggelenke entlasten. Der Pufferabsatz dient der Milderung axialer Stöße für arthrotische Prozesse im Bereich der gesamten unteren Extremität (s. S. 48). Mit Knieführungsschienen lassen sich schmerzhafte Arthrosen am Kniegelenk stabilisieren. Einzelheiten zur konservativen Therapie finden Sie im Kapitel A3 ab S. 42. Die operative Behandlung der Arthrose umfasst Eingriffe zur Verbesserung der Gelenkmechanik und solche zur Verbesserung der Gelenkbiologie (Tab. B-4.2). Die Indikation für Eingriffe zur Verbesserung der Gelenkmechanik ergibt sich aus der sorgfältigen Analyse der biomechanischen Störung des Gelenkes anhand des klinischen und röntgenologischen Befundes. Durch gelenknahe Osteotomien kann vielfach die Kongruenz des Gelenkes verbessert und damit die Gelenkbelastung auf Dauer gemindert werden (Umstellungsosteotomien, s. Abb. A-3.25, S. 66 und Abb. B-4.8, S. 168). Ein sinnvoller Ansatz für derartige Osteotomien ergibt sich jedoch auch dann, wenn sich das Gelenk in einer durch die Kontraktur entstandenen Zwangsstellung befindet und durch die Umstellung in eine mittlere Bewegungsebene eingestellt werden kann. B-4.2
173
4.3 Degenerative Gelenkerkrankungen
Operative Behandlung der Arthrosis deformans
Insbesondere bei den degenerativen Gelenkerkrankungen der unteren Extremität sind auch orthetische Versorgungen hilfreich (Einlagen, Schuhzurichtungen, Pufferabsatz, Führungsschienen).
Die operative Behandlung der Arthrose umfasst Eingriffe zur Verbesserung der Gelenkmechanik bzw. der Gelenkbiologie (Tab. B-4.2). Operative Maßnahmen zur Verbesserung der Gelenkmechanik setzen eine sorgfältige Analyse der biomechanischen Störung des Gelenkes voraus.
B-4.2
Eingriffe zur Verbesserung der Gelenkmechanik Besserung der Gelenkkongruenz Minderung der Gelenkbelastung (Abb. B-4.8) Eingriffe zur Verbesserung der Gelenkbiologie Besserung der Gelenkdurchblutung (Knochenanbohrungen) Besserung der Gelenktrophik (Synovialektomie) Besserung der Gleitfähigkeit (Pridie-Bohrungen, autologe Chondrozytentransplantation) Reduzierung der Schmerzhaftigkeit (Denervierung) Weitere operative Eingriffe Gelenkplastik Gelenkversteifung (Arthrodese) Gelenkersatz (Endoprothese)
Je nach Lokalisation der Arthrose sind verschiedene Verfahren zur Verbesserung der Gelenkbiologie beschrieben worden. Zur Verbesserung der Gelenkdurchblutung sind Anbohrung und Reizosteotomien möglich. Sie können zu einer prompten Schmerzbefreiung führen, da die intraossäre, venöse Hypertonie eine wesentliche Ursache der Schmerzhaftigkeit im Spätstadium der Arthrose ist. Durch eine Entfernung der Gelenkinnenhaut (Synovialektomie) kann bei stark entzündlichen aktivierten Arthrosen die Schmerzhaftigkeit der Veränderungen unterbrochen und einem Fortschreiten, der durch die ständige enzymatische Destruktion bewirkten Knorpelzerstörung, entgegengewirkt werden. Da beim Erwachsenen der Knorpel nicht mehr teilungsfähig ist, wird bei ausgeprägten Knorpeldefekten die Gelenkfläche aufgebohrt und die Bildung eines Ersatzgewebes aus Faserknorpel angeregt (Pridie-Bohrung). Bei Knorpelzelltransplantationen (autologe Chondrozytentransplantation, ACT) wird dem Patienten in einer ersten Sitzung Knorpel entnommen, dann außerhalb des Körpers in einer Kultur vermehrt und schließlich in einer zweiten Sitzung durch verschiedene Methoden im Knorpeldefekt fixiert. Bei lokalisierten Knorpeldefekten des Kniegelenkes sind die Frühergebnisse gut, Langzeitergebnisse liegen jedoch noch nicht vor. Die Schmerzhaftigkeit von Arthrosen kann an verschiedenen Gelenken (vor allem am Hand- und Ellenbogengelenk) auch durch Denervierungsoperationen wirksam angegangen werden.
Operative Maßnahmen zur Verbesserung der Gelenkbiologie werden eingesetzt, um die Gelenkdurchblutung zu verbessern, enzymatische Destruktionen durch Entfernung der Gelenkinnenhaut zu unterbrechen und die Schmerzhaftigkeit von Arthrosen zu beseitigen. Die Einzelheiten operativer Maßnahmen gehen aus Tab. B-4.2 hervor.
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B
Gelenkplastiken (Interposition körpereigenen Gewebes) sind nur beim Hallux valgus (OP nach Keller-Brandes, s. S. 620) und an der Hüfte (Beckenosteotomie nach Chiari, s. S. 516) von Bedeutung. Gelenkversteifende Maßnahmen (Arthrodesen) sind vor allem im Bereich des Fußes, des Sprunggelenkes, der distalen oberen Extremitätengelenke und der Wirbelsäule indiziert.
Bei Gelenkplastiken wird durch verschiedene Operationstechniken körpereigenes Gewebe als Interpositum für destruierte Gelenkflächen verwendet. Von Bedeutung sind z. B. die Gelenkplastiken beim Hallux valgus (OP nach Keller-Brandes, s. S. 620) und an der Hüfte (Beckenosteotomie nach Chiari, S. 516).
Der Gelenkersatz hat sich an fast allen großen Extremitätengelenken – vor allem am Hüft- und Kniegelenk – bewährt (s. S. 72).
4.4
Neurogene Gelenkerkrankungen
4 Gelenkerkrankungen
Gelenkversteifende Maßnahmen (Arthrodesen) sind an Hüft- und Kniegelenk (Abb. A-3.26, S. 67) durch den Erfolg der Endoprothetik weitgehend in den Hintergrund getreten. Bei schmerzhaften Arthrosen im Bereich des Fußes, des Sprunggelenkes, der Hand- und Fingergelenke und vor allem auch der Wirbelsäule sind sie jedoch nach wie vor von wesentlicher Bedeutung. Der Gelenkersatz hat sich an fast allen großen Extremitätengelenken – vor allem am Hüft- und Kniegelenk – durchgesetzt (s. S. 72). Bei primären Arthrosen wird die Indikation zum künstlichen Gelenkersatz in der Regel oberhalb des 60. Lebensjahres gestellt, bei sekundären und weit fortgeschrittenen Arthrosen aber auch früher, da sich die Haltbarkeit („Standzeit“) von Gelenkprothesen durch technologischen Fortschritt erheblich verbessert hat.
4.4 Neurogene Gelenkerkrankungen
Ätiologie, Vorkommen: Lues (tabische Arthropathie, Abb. B-4.11), Syringomyelie, diabetische Neuropathie.
Ätiologie, Vorkommen: Prototyp dieser Gruppe von Gelenkerkrankungen ist die tabische Arthropathie (metaluische Späterkrankung, Abb. B-4.11). Neurogene Arthropathien treten jedoch auch bei der Syringomyelie und als Spätfolge der diabetischen Neuropathie auf.
Pathogenese: Die fehlende Innervation führt zu direkten trophischen Störungen und über den Ausfall der Tiefensensibilität zu multiplen Mikrotraumen. Klinik: Groteske Gelenkdestruktionen in auffallender Diskrepanz zum klinischen und Schmerzbefund.
Pathogenese: Ursächlich werden direkte trophische Schädigungen des Gelenkes durch Nervenausfall, aber auch durch die chronische Traumatisierung des Gelenkes infolge der fehlenden Tiefensensibilität angeschuldigt.
Diagnostik: Röntgenologischer Nachweis von Deformierungen des Gelenkes mit osteophytären Wucherungen oder Destruktionen.
Diagnostik: Das Röntgenbild zeigt ausgeprägteste Deformierungen des Gelenkes mit zum Teil voluminösen osteophytären Wucherungen an den Gelenkrändern oder ausgeprägten Destruktionen durch fortschreitende Osteolyse (insbesondere bei der diabetischen Arthropathie, s. S. 626).
Therapie: Symptomatisch.
Therapie: Diese ist symptomatisch – je nach Gelenkbefall sind orthetische Hilfsmittel oder versteifende Operationen angezeigt. Bei fehlender Tiefensensibilität ist von einem Gelenkersatz abzusehen.
B-4.11
Klinik: Charakteristikum neurogener Arthropathien sind die grotesken Destruktionen des Gelenkes, die in einer auffallenden Diskrepanz zum klinischen und insbesondere Schmerzbefund stehen.
B-4.11
Neurogene (tabische) Arthropathie mit schwersten Deformierungen
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B
175
4.5 Entzündlich-rheumatische Gelenkerkrankungen
4.5 Entzündlich-rheumatische
4.5
Gelenkerkrankungen
4.5.1 Allgemeines
Entzündlich-rheumatische Gelenkerkrankungen
4.5.1 Allgemeines
▶ Definition, Grundlagen. “Rheuma“ ist ein verwirrender Sammelbegriff für zahlreiche Erkrankungen der Stütz- und Bewegungsorgane, die durch ihren „fließenden“ Schmerzcharakter gekennzeichnet sind (griech. rhein = fließen). Hinter dem Begriff „Rheuma“ verbergen sich etwa 100 Krankheiten mit unterschiedlicher Ursache, Pathogenese, Lokalisation, Ausprägung und Prognose. Es lassen sich deshalb ca. 300 bis 400 rheumatologische Krankheitsbilder voneinander abgrenzen.
▶ Definition, Grundlagen.
Klassifikation: Nach Art und Lokalisation der Erkrankung werden unterschieden: Entzündlich-rheumatische Gelenkerkrankungen, die bevorzugt mit Befall eines Gelenkes (monartikulär), weniger Gelenke (oligartikulär) oder zahlreicher Gelenke (polyartikulär) auftreten können. Degenerativ-rheumatische Gelenkerkrankungen: In dieser Gruppe werden die Arthrosen (s. S. 168) zusammengefasst, die sowohl ätiologisch als auch pathogenetisch in keinem Zusammenhang mit den primär entzündlichen Erkrankungen entstehen. Rheumatische Weichteilerkrankungen: Diese Gruppe besteht aus verschiedenartigen entzündlichen und degenerativen Erkrankungen an Muskeln, Sehnen, Sehnenscheiden und Bändern, die ab S. 192 beschrieben werden.
Klassifikation: Nach Art und Lokalisation der Erkrankung werden unterschieden: Entzündlich-rheumatische Gelenkerkrankungen mit Befall eines Gelenkes (monartikulär), weniger Gelenke (oligartikulär), vieler Gelenke (polyartikulär) Degenerativ-rheumatische Gelenkerkrankungen Rheumatische Weichteilerkrankungen.
Ätiologie und Pathogenese: Die Ätiologie entzündlich-rheumatischer Erkrankungen ist vielfach unbekannt. Bei einer großen Anzahl von Erkrankungen liegt eine genetische Disposition vor, die sich durch die Bindung an ein Antigen des HLA-Systems (s. S. 179) nachweisen lässt. Als Starter der rheumatischen HLA-B-27-assoziierten Arthritiden sind bakterielle Infektionen mit Yersinien, Campylobacter und Chlamydien erkannt worden. Weitere bakterielle Erreger und Viren sind Borrelieninfektionen als Ursache der Lyme-Arthritis, Coxsackie-B-Viren als Ursache von Polymyositiden und Parvoviren als Auslöser von Polyarthritiden. In Abhängigkeit vom Erregernachweis werden postinfektiöse, reaktive und entzündliche rheumatische Erkrankungen im engeren Sinne unterschieden (Tab. B-4.3). Der Zusammenhang zwischen verschiedenen Krankheitserregern und dem vorliegenden rheumatischen Krankheitsbild ist dennoch häufig nicht mit Sicherheit herzustellen, da eine bestimmte rheumatische Erkrankung durch eine Vielzahl verschiedener Erreger ausgelöst werden kann (Reiter-Syndrom durch Yersinien, Campylobacter, Salmonellen etc.) und andererseits ein Erreger zu verschiedensten rheumatischen Erkrankungen führt (Salmonellen-Erkrankung zu septischen Arthritiden, Osteomyelitiden, zu reaktiven Arthritiden und zum Reiter-Syndrom). Rheumatisch entzündliche Veränderungen können auch an anderen Organen auftreten (Herz, Lunge, Leber, Niere, Nerven, Muskel, Haut), denn diese Erkrankungen sind wegen der ablaufenden immunologischen Prozesse immer Allgemeinerkrankungen. Der Gelenkbefall bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen unterscheidet sich von dem degenerativer Krankheiten durch die ausgeprägte entzündliche Veränderung der Membrana synovialis.
Ätiologie und Pathogenese: Bei der Mehrzahl entzündlich-rheumatischer Erkrankungen liegt eine genetische Disposition vor, die sich durch die Bindung an das HLA-System nachweisen lässt (s. S. 179). Gestartet wird die Erkrankung durch mikrobielle Erreger oder Substanzen, die zu einer immunologischen Antwort des Körpers führen, die sich dann bevorzugt an der Synovialmembran niederschlägt. In Abhängigkeit vom Erregernachweis werden postinfektiöse, reaktive und entzündlich-rheumatische Erkrankungen im engeren Sinne unterschieden (Tab. B-4.3). Manifestationen dieser immunologischen Vorgänge an anderen Organen sind häufig. Bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen steht die ausgeprägte entzündliche Infiltration der Membrana synovialis im Vordergrund.
B-4.3
Ätiologie entzündlich-rheumatischer Erkrankungen
Ätiologie
Erreger
Erreger am Ort der Entzündung
Erreger-Antigen
Beispiel
postinfektiös
+
(+)
+
Postmeningokokken-Arthritis, Hepatitis B, Röteln-Arthritis
reaktiv
+
–
–
rheumatisches Fieber, Chlamydien-Arthritis, Reiter-Syndrom
entzündlich
?
?
?
rheumatoide Arthritis, systemischer Lupus erythematodes
Im Frühstadium (Stadium 1) führt diese entzündliche Veränderung zu rezidivierenden, schmerzhaften Gelenkergussbildungen. Das Röntgenbild ist zu diesem Zeitpunkt wenig richtungweisend. Mit zunehmenden Veränderungen kommt es dann zu einer typischen gelenknahen Osteoporose. Die entzündliche Membrana synovialis greift
Im Frühstadium (Stadium 1) führt die Veränderung zu rezidivierenden schmerzhaften Gelenkergussbildungen bei weitgehend unauffälligem Röntgenbild. Später wird der
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176 B-4.12
B
4 Gelenkerkrankungen
Verlauf entzündlich-rheumatischer Erkrankungen
Knorpel von Pannusgewebe (Abb. B-4.13) überwachsen (Stadium 2). Die aggressiven Granulationen überdehnen die Kapsel, was zu Instabilitäten führt (Schlottergelenk). Der Knochen wird unterminiert (Stadium 3) und damit das gesamte Gelenk destruiert (Stadium 4). ▶ Merke.
auf das Knorpelgewebe über, das durch die aufliegende Gewebsschicht (Pannus, Abb. B-4.13) infiltrativ durchwachsen wird (Stadium 2). Die aggressiven Granulationen überdehnen die Kapsel, was zu Instabilitäten führt (Schlottergelenk). Im fortgeschrittenen Zustand wird auch der Knochen von den Gelenkrändern her unterminiert (Stadium 3) und damit die Zerstörung des gesamten Gelenkes (Stadium 4) eingeleitet. ▶ Merke. Charakteristisch für chronisch-entzündliche Prozesse ist der Ruhe-
schmerz. Der Verlauf entzündlich-rheumatischer Erkrankungen ist in Abb. B-4.12 wiedergegeben.
Das Stadium 3 ist durch starke Funktionsbehinderungen gekennzeichnet. Im Stadium 4 verschwinden die entzündlichen Zeichen. Das Gelenk ist hochgradig deformiert, evtl. subluxiert und fibrös oder knöchern eingesteift. Dieses Stadium wird auch als ausgebranntes Stadium rheumatischer Gelenkerkrankungen bezeichnet. Der Verlauf entzündlich-rheumatischer Erkrankungen ist in Abb. B-4.12 wiedergegeben.
4.5.2 Rheumatoide Arthritis
4.5.2 Rheumatoide Arthritis
▶ Synonym.
▶ Synonym. RA, chronische Polyarthritis, c. P.
▶ Definition.
▶ Definition. Bei der rheumatoiden Arthritis handelt es sich um eine systemische Erkrankung, die durch die Merkmale polyartikulärer Befall, symmetrische Verteilung und Chronizität gekennzeichnet ist.
Epidemiologie: Die Morbidität beträgt etwa 1 %. Frauen : Männer = 3 : 1.
Epidemiologie: Die Morbidität im mitteleuropäischen Raum beträgt 1 %. Frauen sind etwa dreimal häufiger betroffen als Männer.
Pathogenese: Die Pathogenese der rheumatoiden Arthritis ist nicht geklärt. In jedem Fall führt die Immunantwort zu einer aggressiven Synovialitis, die durch enzymatische Prozesse und Proliferation der Gefäßbindegewebe (Pannusgewebe) die Knorpel- und vollständige Gelenkdestruktion vorantreibt (Abb. B-4.13).
Pathogenese: Die Pathogenese ist nicht geklärt. Die derzeitige Hypothese geht davon aus, dass Umweltantigene (in erster Linie Viren und Bakterien) auf dem Boden einer genetischen Prädisposition zu einer chronischen oder rezidivierenden Immunantwort führen. Daneben haben andere Faktoren wie Ernährung, psychischer und sozialer Stress und unbekannte Umweltgifte Anteil an Entstehung und Verlauf der rheumatoiden Arthritis (z. B. medikamentös induzierter Lupus erythematodes). In jedem Fall führt die Immunantwort zu einer aggressiven Synovialitis, die durch enzymatische Prozesse und Gefäßbindegewebeproliferation (Pannusgewebe) die Knorpel- und vollständige Gelenkdestruktion vorantreibt (Abb. B-4.13).
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B
B-4.13
177
4.5 Entzündlich-rheumatische Gelenkerkrankungen
Gelenkdestruktion bei rheumatoider Arthritis
B-4.13
Ausgeprägte Knorpelerosion und Pannusüberwachsung der Gelenkränder.
Klinik: Die Erkrankung entwickelt sich in den meisten Fällen langsam. Erster Manifestationsort sind die Hände, wo es zu symmetrischen Schwellungen an den Metakarpophalangeal- und Interphalangealgelenken (Fingergrund- und -mittelgelenke) kommt. Diese können für den Erkrankten zunächst unbemerkt bleiben, rufen für ihn jedoch eine typische Morgensteifigkeit hervor, die sich nach Gebrauch der Hände wieder zurückbildet. Bei der klinischen Untersuchung sind beim Faustschluss jedoch deutlich die verstrichenen Konturen der Interdigitalräume erkennbar. Darüber hinaus liegen häufig begleitend Tendovaginitiden im Bereich des Handgelenkes dorsal oder ventral vor. Diese können zu einem Karpaltunnelsyndrom führen. Auch die Füße sind im Frühstadium befallen. Hier kommt es zu charakteristischen Schmerzen unter den Metatarsalköpfchen. Die Erkrankung kann jedoch insbesondere bei jüngeren Menschen auch akut beginnen. Dann manifestiert sie sich in den meisten Fällen als Monarthritis im Bereich großer Gelenke. Am häufigsten werden Kniegelenke, Ellenbogen- und Schultergelenke befallen. Der Befall der Wirbelsäule und insbesondere der Halswirbelsäule im kraniozervikalen Übergang wird häufig übersehen. Zu achten ist auf die entzündliche Destruktion zwischen 1. und 2. Halswirbelkörper, die zu gefährlichen Instabilitäten führt. Praktisch können alle Gelenke vom Krankheitsprozess erfasst werden. Der extraartikuläre Befall wird durch Tendovaginitiden mit Durchdringung der Sehnen durch entzündliches Gewebe und mit nachfolgenden Spontanrupturen, durch Bursitiden und Rheumaknoten erkennbar. Die wichtigsten in die Allgemeinerkrankung einbezogenen Organe sind das Herz (Perikarditis), die Lunge (Pleuritis, interstitielle Fibrose), das retikuloendotheliale System (Lymphknotenschwellung, Hepatosplenomegalie [Felty-Syndrom]), die Gefäße (Vaskulitis), das Knochenmark (Anämie) und die Augen (Skleromalazie). Befallsmuster und Klinik der rheumatoiden Arthritis sind in Abb. B-4.14 dargestellt. Diagnostik: Das American College of Rheumatology hat Kriterien für die Diagnose der rheumatoiden Arthritis aufgestellt (Tab. B-4.4). Diese Klassifikation hilft insbesondere bei der Erkennung des Frühstadiums. Im fortgeschrittenen Stadium bereitet die Diagnose einer rheumatoiden Arthritis keine Probleme. Im Frühstadium ergibt sie sich aus Anamnese, Gelenkstatus, Labor- und Röntgenbefund. Wichtig ist eine sorgfältige Palpation der Gelenke und Unterscheidung zwischen Gelenkerguss und Kapselschwellung (s. Abb. B-4.10, S. 171). Die Palpation der Hand- und Fingergelenke ist im Frühstadium richtungweisend. Typisch für die rheumatoide Arthritis sind Spindelfinger (Schwellung der Metakarpophalangealgelenke und der proximalen Interphalangealgelenke). Im weiteren Verlauf kommt es durch Kapsellockerung in den Metakarpophalangealgelenken zur Ulnardeviation sämtlicher Langfinger. Durch fortschreitende Destruktionen an Fingergelenken und Sehnen entsteht eine Vielzahl von typischen Deformitäten (Schwanenhalsdeformität, Knopflochdeformität, „Ninety-ninety-deformity“) (Abb. B-4.15), die im Einzelnen im Kapitel zu Erkrankungen der Hände abgehandelt werden ab s. S. 475).
Klinik: Erster Manifestationsort sind die Hände mit symmetrischen Schwellungen an den Metakarpophalangealgelenken, Fingermittel- und -grundgelenken. Typisch ist die Morgensteifigkeit. Begleitend können Tendovaginitiden im Bereich des Handgelenkes vorliegen, die ein Karpaltunnelsyndrom verursachen.
Die rheumatoide Arthritis kann jedoch auch akut als Monarthritis im Bereich großer Gelenke beginnen. Auch ein Befall der Wirbelsäule ist insbesondere im Zervikalbereich wegen gefährlicher Instabilitäten zu beachten. Der extraartikuläre Befall führt über die Tendovaginitiden zu Spontanrupturen der Sehnen, zu Bursitiden und Rheumaknoten.
Mögliche Beteiligung innerer Organe als Perikarditis, Pleuritis, Hepatosplenomegalie, Vaskulitis, Anämie und Skleromalazie der Augen zeugen vom Charakter der RA als Allgemeinerkrankung. Befallsmuster und Klinik der rheumatoiden Arthritis sind in Abb. B-4.14 dargestellt. Diagnostik: Das American College of Rheumatology hat Kriterien für die Diagnose der rheumatoiden Arthritis aufgestellt (Tab. B-4.4). Im Frühstadium ergibt sie sich aus Anamnese, Gelenkstatus, Labor- und Röntgenbefund (s. Abb. B-4.10, S. 171). An der Hand kommt es zu zahlreichen Deformitäten (Spindelfinger, Schwanenhalsdeformität, Knopflochdeformität, „Ninety-ninety-deformity“), die im Einzelnen ab s. S. 475) abgehandelt werden (Abb. B-4.15). Durch Kapsellockerung in den Fingergrundgelenken kommt es zur Ulnardeviation der Finger.
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178
B
B-4.14
B-4.4
4 Gelenkerkrankungen
Befallsmuster und Klinik der rheumatoiden Arthritis
Kriterien für die Klassifikation der rheumatoiden Arthritis (traditionelle Darstellung; American College of Rheumatology 1997)
Kriterium
Definition
Morgensteifigkeit
Morgensteifigkeit in und um die Gelenke von mindestens 1 Stunde Dauer bis zum vollständigen Abklingen
Arthritis von drei oder mehr Gelenkregionen
mindestens 3 Gelenkbereiche müssen gleichzeitig eine Weichteilschwellung oder einen Erguss (nicht allein eine knöcherne Verdickung) gehabt haben (durch einen Arzt festgestellt); die 14 möglichen Gelenkregionen sind rechts oder links PIP-, MCP-, Hand-, Ellenbogen-, Knie-, Sprung- und MTP-Gelenke
Arthritis von Gelenken der Hand mindestens eine Gelenkregion geschwollen (wie oben) in einem Hand-, MCP- und/oder PIP-Gelenk symmetrische Arthritis
gleichzeitiger Befall der gleichen Gelenkregionen (wie unter 2) auf beiden Körperseiten (bilateraler Befall von PIP-, MCP- oder MTP-Gelenken gilt auch ohne absolute Symmetrie)
Rheumaknoten
subkutane Knoten über Knochenvorsprüngen, Streckseite oder in Gelenknähe, von einem Arzt festgestellt
Rheumafaktor im Serum nachweisbar
Befund abnormaler Titer des Serum-Rheumafaktors mit irgendeiner Methode, die in weniger als 5 % der normalen Kontrollpersonen positiv ist
radiologische Veränderungen
für die rheumatoide Arthritis typische radiologische Veränderungen auf einer p.–a.-Aufnahme der Hand (Finger- und Handgelenke): Erosionen oder eindeutige Knochenentkalkung, lokalisiert an den betroffenen Gelenken oder unmittelbar an diese angrenzend. (Arthrotische Veränderungen allein gelten nicht.)
Beurteilung: eine rheumatoide Arthritis liegt vor, wenn mindestens vier der oben aufgeführten sieben Kriterien erfüllt sind die Kriterien 1–4 müssen für mindestens 6 Wochen bestanden haben Patienten mit zwei klinischen Diagnosen sind nicht ausgeschlossen Eine Bezeichnung "klassische", "definitive" oder "wahrscheinliche" rheumatoide Arthritis gibt es nicht! PIP = proximales Interphalangealgelenk, MTP = Metatarsophalangealgelenk, MCP = Metakarpophalangealgelenk, p.–a. = posterior-anterior
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B
B-4.15
a
179
4.5 Entzündlich-rheumatische Gelenkerkrankungen
Rheumatische Hand mit „Ninety-ninety-Deformität“ der Daumen (a) und ausgeprägten Kapselschwellungen der Fingergrundgelenke (b)
b
Aus der Deformität und dem Befallsmuster an der Hand ergeben sich bei der Differenzialdiagnose entzündlich-rheumatischer Erkrankungen wichtige Informationen: Bei der rheumatoiden Arthritis sind vorwiegend die Metakarpophalangealgelenke mit symmetrischer Verteilung betroffen, bei der Arthritis psoriatica besteht eine asymmetrische Verteilung mit Strahlbefall (Wurstfinger, s. S. 185). Labortests wie der Rheumafaktor (RF) sind für die Diagnose der rheumatoiden Arthritis nicht unbedingt ausschlaggebend, da sie in Frühstadien der Erkrankung (ein bis zwei Jahre) fehlen können und auch bei anderen Erkrankungen auftreten (chronische Infektionskrankheiten, Malaria, infektiöse Mononukleose). Hochspezifisch ist dahingegen der Antikörpernachweis gegen cyclisches Citrullin Peptid (CCP) (diagnostische Spezifität 97,8 % bei einer Sensitivität von ca. 50 %). Er ist bereits im Frühstadium der Erkrankung nachweisbar. Darüber hinaus hat der CCP-AK-Nachweis einen hohen prognostischen Wert: Anti-CCP-positive Patienten entwickeln wesentlich mehr radiologisch nachweisbare Gelenkschädigungen als Patienten ohne CCP-AK. Mit der gleichzeitigen Messung von RF und CCP-AK wird eine Sensitivität von über 90 % erreicht. ▶ Merke. Die Rheumafaktoren sind Immunglobuline der IgM-Klasse, die gegen ver-
Wichtig ist die Unterscheidung zwischen der symmetrischen Verteilung der Handveränderungen bei der rheumatoiden Arthritis und dem asymmetrischen Strahlbefall bei der Arthritis psoriatica (s. S. 185). Laborchemisch ist der Rheumafaktor (RF) zunächst häufig negativ, später bei 80 % positiv. Die diagnostische Spezifität des cyclischen Citrullin Peptid (CCP)-AK-Nachweises für rheumatoide Arthritis liegt hingegen bei 97,8 % bei einer Sensitivität von ca. 50 %. Er hat einen prognostischen Wert. Mit der gleichzeitigen Messung von RF und CCP-AK wird jedoch eine Sensitivität von über 90 % erreicht.
▶ Merke.
änderte IgG-Immunglobuline gerichtet sind. Sie werden durch den Latex- bzw. Waaler-Rose-Test nachgewiesen und sind später bei 80 % der Erkrankten positiv. Als neuer hochspezifischer Antikörper für die RA gilt der cyclische Citrullin-Peptid Antikörper (CCP-AK) mit einem hohen prognostischen Wert. Zu den Rheumatests gehören ferner: antinukleäre Faktoren (ANF): gegen Zellbestandteile gerichtete Antikörper; Nachweis durch Radioimmunoassays. Vermehrt beim Lupus erythematodes disseminatus und anderen Kollagenosen. Antikörper gegen mikrobielle Antigene: Antistreptolysintiter (ASL) zum Ausschluss eines akuten rheumatischen Fiebers durch Infektion mit beta-hämolysierenden Streptokokken; Antikörper gegen Yersinien. HLA-Antigen B 27: genetisch bedingte Disposition für HLA-B-27-assoziierte rheumatische Erkrankungen. Dieses Antigen ist typisch für die Bechterew-Erkrankung (s. S. 183), häufig aber auch bei der Arthritis psoriatica (s. S. 185) und bei etwa 7 % der Normalbevölkerung nachweisbar (Tab. B-4.5). Die Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) ist parallel zur Entzündungsaktivität erhöht. Fast immer besteht eine deutliche Anämie. Von besonderer Bedeutung ist die Synoviaanalyse, die durch typische Veränderungen bei der Differenzialdiagnose weiterhelfen kann (Tab. B-4.6). Die röntgenologische Untersuchung zeigt im Frühstadium die gelenknahen Entkalkungen, später randständige Usuren und im fortgeschrittenen Stadium die Deformitäten der Gelenke mit Knorpelverlust (Abb. B-4.16).
Zu den Rheumatests gehören ferner: antinukleäre Faktoren (ANF): vermehrt beim Lupus erythematodes disseminatus Antikörper gegen mikrobielle Antigene, z. B. Antistreptolysintiter (AST) HLA-Antigen B 27: nicht nur für Morbus Bechterew typisch, Tab. B-4.5).
Fast immer besteht eine deutliche Anämie. Von besonderer Bedeutung ist die Synoviaanalyse (Tab. B-4.6). Die röntgenologische Untersuchung zeigt typische Veränderungen, die in Abb. B-4.16 enthalten sind.
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180
B
4 Gelenkerkrankungen
B-4.5
B-4.6
B-4.5
Häufigkeit von HLA B 27 bei verschiedenen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen
Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew)
80–95 %
Morbus Reiter
80 %
reaktive Arthritis (z. B. Yersinien, Shigellen)
80 %
Arthritis psoriatica mit Iliosakralgelenkbeteiligung
70 %
Arthritis psoriatica ohne Iliosakralgelenkbeteiligung
30 %
juvenile rheumatoide Arthritis
25 %
rheumatoide Arthritis
10 %
zum Vergleich: gesunde Bevölkerung
5–7 %
Differenzialdiagnose der rheumatoiden Arthritis (RA) durch Synoviaanalyse Farbe
Trübung
Viskosität
Zellzahl/mm3 ca.
Sonstiges
normal
bernsteinfarben
keine
hoch
ca. 100
–
rheumatoide Arthritis
gelb-braun-grau
trüb, flockig
niedrig
5000–50 000 (je nach Aktivität)
Ragozyten (Phagozyten) +++
Spondylarthritis gelb
klar oder leicht trüb
gering erniedrigt
> 2000
Ragozyten (Phagozyten) +
Gicht
milchig
trüb
niedrig
10 000–20 000
überwiegend Leukozyten, Harnsäurekristalle
Pseudogicht
gelb bis milchig
trüb
niedrig
20 000
überwiegend Leukozyten, Kalziumpyrophosphatkristalle
eitrige Arthritis
gelb-braun-grün
flockig
rahmig, erniedrigt
> 50 000
fast ausschließlich Leukozyten, Bakterien
Tuberkulose
graugelb
trüb
niedrig
20 000–50 000
Leukozyten, Lymphozyten, Tuberkelbakterien
Trauma
blutig, blutig-tingiert klar bis rot
je nach Blutanteil
> 2000
Erythrozyten
B-4.16
Radiologie der rheumatoiden Arthritis a Frühstadium Erosionen: kleine marginale Konturdefekte an den Gelenkrändern (Pfeile) Signalzysten: kugelige Osteolysen subchondral (Kreise) Gelenkspaltverschmälerung b Spätstadium Destruktion der Gelenke Mutilation: Verstümmelung der Gelenkpartner Subluxation und Luxation
a
b
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B
B-4.7
So genannte Basistherapeutika der rheumatoiden Arthritis und ihre möglichen Nebenwirkungen
Präparat
181
4.5 Entzündlich-rheumatische Gelenkerkrankungen
B-4.7
Nebenwirkungen
Chloroquin
Magen-Darm-Störungen Hauterscheinungen Retinaschäden Neuromyopathie Störungen der Hämatopoese
Goldpräparate (parenteral oder orale Applikation)
Haut- und Schleimhautschäden (Stomatitis) Störungen der Hämatopoese (aplastische Anämie, Leukopenie, Thrombopenie) Nieren- und Leberschäden ZNS-Schäden (Neuritis)
D-Penicillamin
gastrointestinale Beschwerden (Übelkeit) Hautreaktionen Arzneimittelfieber Störungen der Hämatopoese Nierenschäden neurologische Störungen Induktion eines LE-Syndroms
Immunsuppressiva/ Zytostatika (MTX, Azathioprin, Ciclosporin, Sulfasalazin, Cyclophosphamid)
Infektionsgefährdung Knochenmarksschädigung Gonadenschädigung Schleimhautschaden Leber- und Nierenschaden Haarausfall
Biologicals (Adalimumab, Etanercept, Infliximab, Anakinra, Rituximab)
erhöhtes Infektrisiko Blutbildungsstörungen lokale Reaktion an der Einstichstelle Überempfindlichkeitsreaktionen und Antikörperbildung
Therapie: Die Behandlung orientiert sich an der Aktivität der entzündlichen Veränderungen und am Stadium der Erkrankung. Ziel der Therapie ist im Frühstadium die Reduzierung des immunologisch kompetenten Gewebes, im Spätstadium auch die Behebung von Funktionsstörungen an den Gelenken und die Wiederherstellung der Leistungsfähigkeit des Patienten. Der entzündliche Prozess wird im Frühstadium durch nichtsteroidale Antiphlogistika (s. S. 62) und erst bei einem Therapieversager mit Kortikosteroiden behandelt. Bei Monarthritiden kommt auch die intraartikuläre Injektion von Kortikosteroiden in Frage. Bei rasch progredientem Verlauf ist eine Therapie mit langzeitig wirkenden Medikamenten (sog. Basistherapeutika) erforderlich, die in den pathogenetischen Mechanismus rheumatischer Erkrankungen eingreifen. Hierfür stehen die klassischen Basistherapeutika (Goldverbindungen, D-Penicillamin, Sulfasalazin, Chloroquin und Hydroxychloroquin) sowie Immunsuppressiva/ Zytostatika (MTX = Methotrexat, Azathioprin, Ciclosporin, Cyclophosphamid, Leflunomid) zur Verfügung. Als neueste Untergruppe greifen die sog. Biologicals an, die gegen bestimmte entzündungsfördernde Botenstoffe des Körpers (Tumornekrosefaktor α [TNF-α], Interleukin 1) gerichtet sind. Zugelassen sind: Adalimumab, Etanercept, Infliximab, Anakinra, Rituximab. Sie zeigen bei schweren Verläufen gute Ergebnisse. Da es jedoch noch wenig Langzeitstudien gibt, sollten diese neuen Medikamente nur bei Patienten eingesetzt werden, bei denen alle üblichen Therapien versagen. Die medikamentöse Therapie der entzündlich-rheumatischen Erkrankungen ist reich an Nebenwirkungen. Eine regelmäßige und sorgfältige Überwachung der Patienten ist deshalb unbedingt erforderlich (Tab. B-4.7). In Abhängigkeit vom Ausmaß des Gelenkbefalls sind neben der medikamentösen Therapie umfassende krankengymnastische, physikalische und beschäftigungstherapeutische Maßnahmen erforderlich. Insbesondere bei Entzündungsschüben wird Kältebehandlung empfohlen. Die krankengymnastische Behandlung ist auf die Erhaltung der Gelenkbeweglichkeit und muskulären Kraft gerichtet. Mit beschäftigungstherapeutischen Maßnahmen soll – soweit möglich – die Selbstständigkeit des Patienten garantiert werden (Abb. B-4.17).
Therapie: Die Behandlung orientiert sich an der Aktivität der entzündlichen Veränderungen und am Stadium der Erkrankung. Ziel ist die Reduzierung des immunologisch kompetenten Gewebes und die Behebung von Funktionsstörungen an den Gelenken. Medikamentös kommen im Frühstadium nichtsteroidale Antiphlogistika, evtl. Kortikosteroide und bei rasch progredientem Verlauf sog. Basistherapeutika in Frage (Tab. B-4.7).
Krankengymnastische, physikalische und beschäftigungstherapeutische Maßnahmen ergänzen das therapeutische Konzept (Abb. B-4.17).
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182 B-4.17
B
4 Gelenkerkrankungen
B-4.17
Therapieschema bei rheumatoider Arthritis
Auch die operative Behandlung zielt durch Entfernung der Gelenkinnenhaut (Synovialektomie) darauf ab, das immunologisch kompetente Gewebe zu reduzieren. Bei Deformitäten kommen zahlreiche Wiederherstellungsoperationen, Umstellungsosteotomien und auch der Gelenkersatz in Frage. Bei rheumatischer Tendovaginitis kann durch Entfernung der entzündeten Sehnenscheide (Tenosynovialektomie) einer Spontanruptur vorgebeugt werden.
Bei einer trotz Basistherapie in entzündlichen Schüben verlaufenden Erkrankung zielt die operative Behandlung darauf ab, das immunologisch kompetente Gewebe zu reduzieren. Die operative Behandlung steht primär im Vordergrund, wenn es sich um monarthritische Verlaufsformen handelt. Durch Synovialektomie (operative Entfernung der Synovia) wird der entzündliche Schub der Erkrankung unterbrochen und eine zumindest vorübergehende Stabilisierung des Krankheitsverlaufs angestrebt. Erfolge sind vor allem von der Frühsynovialektomie, weniger von der Spätsynovialektomie zu erwarten, diese kann vorwiegend die Schmerzhaftigkeit der Erkrankung beeinflussen. Der Synovialektomie vergleichbar ist die Synoviorthese, bei der ein radioaktives (Radiosynoviorthese) oder chemisches (chemische Synoviorthese) Pharmakon intraartikulär appliziert wird, um das entzündlich veränderte Synovialgewebe zu reduzieren. Bei der Tenosynovialektomie wird das die Sehnen durchdringende entzündliche Gewebe entfernt und damit Spontanrupturen vorgebeugt. Bei fortgeschrittenen Deformitäten stehen zahlreiche operative Verfahren zur funktionellen Wiederherstellung an Hand-, Fuß- und großen Körpergelenken zur Verfügung. Bei sehr stark ausgeprägten Deformierungen kommen an Hand und Fuß vor allem gelenkversteifende, an den großen Körpergelenken Gelenkersatzoperationen zum Einsatz.
Prognose: In 15 % d. F. kommt es zur Remission, in 75 % d. F. zu einem schubweisen und 10 % zu einem malignen Verlauf.
Prognose: Bei etwa 15 % der Patienten kommt es zur Remission, 75 % entwickeln einen schubweisen und 10 % einen malignen Verlauf.
▶ Klinischer Fall.
▶ Klinischer Fall. Eine 32-jährige Frau leidet seit 5 Jahren an rezidivierenden Schwellungen im Bereich der Hand- und Kniegelenke. Es wurde die Diagnose einer seropositiven rheumatoiden Arthritis gestellt. Unter Therapie mit nichtsteroidalen Antiphlogistika und Kortikosteroiden kann keine Besserung der anhaltenden Knieschwellung erreicht werden, eine Therapie mit Basistherapeutika wurde nicht vertragen. Es kommt zur fortschreitenden Destruktion im Bereich der Kniegelenke mit Gelenkspaltverschmälerung und beginnender Usurierung der Gelenkflächen (Abb. B-4.18a). Zu diesem Zeitpunkt ist die Patientin, Mutter zweier junger Kinder, nur noch kurze Strecken an zwei Unterarmstützen gehfähig. Daraufhin erfolgt die Synovialektomie beider Kniegelenke, die bereits als Spätsynovialektomie bezeichnet werden muss. Dennoch anhaltende Remission der Erkrankung und zufriedenstellende Erholung der Strukturen an beiden Kniegelenken mit nunmehr über 8 Jahre anhaltender Belastungsfähigkeit (Abb. B-4.18b) → mit der Synovialektomie konnte der endoprothetische Ersatz beider Kniegelenke um wesentliche Jahre aufgeschoben werden.
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B
B-4.18
183
4.5 Entzündlich-rheumatische Gelenkerkrankungen
Seropositive rheumatoide Arthritis vor und nach Therapie
a
b
4.5.3 Spondylarthritiden ▶ Definition. Entzündlich-rheumatische Erkrankungen von Wirbelsäule und Gelen-
4.5.3 Spondylarthritiden ▶ Definition.
ken, deren wichtigste Vertreter die Spondylarthritis ankylopoetica und Arthritis psoriatica sind.
Spondylarthritis ankylopoetica ▶ Synonym. Morbus Bechterew, Spondylitis ankylosans. ▶ Definition. Entzündlich-rheumatische Erkrankung mit vorwiegendem Befall der
Spondylarthritis ankylopoetica ▶ Synonym. ▶ Definition.
Wirbelsäule und der Sakroiliakalgelenke (Spondylarthropathie). Im Spätstadium typische Verknöcherung der gesamten Wirbelsäule (Bambusstabform). In bis zu 95 % der Fälle Assoziation zum HLA-B 27.
Epidemiologie: Die Erkrankung tritt bei etwa 0,5 % der Bevölkerung in mehr oder weniger starker Ausprägung auf. Männer sind 10fach häufiger betroffen als Frauen. 80 % der Erkrankungen beginnen zwischen dem 15. und 35. Lebensjahr.
Epidemiologie: Männer sind zehnfach häufiger als Frauen betroffen. 80 % der Erkrankungen beginnen zwischen dem 15. und 35. Lebensjahr.
Ätiologie: Das Zusammenwirken eines endogenen disponierenden Faktors (Assoziation zum HLA-B 27) und einer exogenen realisierenden Komponente (Erreger aus dem Urogenital- oder Gastrointestinaltrakt: Klebsiellen bzw. Chlamydien) ist wahrscheinlich.
Ätiologie: Zusammenwirken von genetischer Disposition (HLA-System) und Realisationsfaktoren (mikrobielle Erreger).
Klinik: Im Frühstadium wird häufig über nächtliche, nicht genau lokalisierbare Kreuzschmerzen, über Gesäßschmerzen, aber auch über unklare Schwellungszustände im Bereich peripherer Extremitätengelenke (vor allem am Kniegelenk) geklagt. Der oft als typisch angegebene Fersenschmerz tritt dagegen nur bei einem Fünftel der Patienten auf. Der Verlauf der Erkrankung ist chronisch progredient.
Klinik: Frühsymptome sind Kreuzschmerzen und unklare Gelenkschwellungen. Der Verlauf der Erkrankung ist chronisch progredient.
▶ Merke. Das Hauptsymptom des Morbus Bechterew ist die Wirbelsäulenverstei-
▶ Merke.
fung. Sie beruht auf Verkalkungsprozessen an den Bändern der Wirbelsäule und in entzündlichen Vorgängen im Bereich der kleinen Wirbelgelenke. Die Erkrankung schreitet in der Regel von kaudal nach kranial fort. Die Halswirbelsäule ist erst spät betroffen und bleibt lange Zeit beweglich. Die Wirbelsäule versteift in einer mehr oder weniger ausgeprägten Kyphose. Bei Maximalausprägung ist es dem Erkrankten dann nicht mehr möglich, geradeaus zu sehen (Bambusstabform der Wirbelsäule, s. S. 402). Bei Befall der Brustwirbelsäule können auch die Kostotransversalgelenke in die entzündlichen Veränderungen einbezogen werden, so dass es zur völligen Versteifung des knöchernen Thorax und dadurch zur Behinderung der Atmung kommt. Die Klinik des Morbus Bechterew geht aus Abb. B-4.19 hervor.
Der Versteifungsprozess in mehr oder weniger ausgeprägter Kyphose schreitet von kaudal nach kranial fort. Im Spätzustand imponiert die Wirbelsäule als Bambusstab (s. S. 402).
Die Klinik des Morbus Bechterew geht aus Abb. B-4.19 hervor.
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B
Diagnostik: Der ausgeprägte Befund der ankylosierenden Spondylitis ist unverwechselbar.
Diagnostik: Der ausgeprägte Befund der ankylosierenden Spondylitis ist unverwechselbar.
▶ Merke.
4 Gelenkerkrankungen
▶ Merke. Im Frühstadium ist jedoch jeder unklare Kreuzschmerz oder jede un-
klare Schwellung eines peripheren großen Extremitätengelenkes bei Männern im typischen Erkrankungsalter (s. o.) auf einen Morbus Bechterew verdächtig. Wesentliche Hinweise ergeben sich aus der Untersuchung des HLA-B 27 (s. Tab. B-4.5, S. 180), der bei 95 % der Betroffenen positiv ist.
Radiologisch sind die Frühveränderungen an den Iliosakralgelenken typisch. Bei Maximalausprägung sind die Sakroiliakalgelenke völlig durchbaut und nicht mehr abgrenzbar (Abb. B-4.19). Szintigrafische Mehranreicherungen gehen den radiologischen Veränderungen voraus. Therapie: Die Schmerzen werden mit nichtsteroidalen Antiphlogistika behandelt. Der Versteifung der Wirbelsäule in ungünstiger Stellung wird durch intensives physiotherapeutisches und Selbstübungsprogramm entgegengewirkt.
B-4.19
Anamnese und klinischer Untersuchungsbefund mit Einschränkung der Wirbelsäulen- und Thoraxbeweglichkeit können weiterhelfen. Wesentliche Hinweise sind aus der Untersuchung des HLA-B 27 zu entnehmen, das bei bis zu 95 % der Betroffenen positiv ist (s. Tab. B-4.5, S. 180). Weitere Laboruntersuchungen bleiben wegen der schwachen Entzündungstendenz der ankylosierenden Spondylitis häufig unauffällig. Die BSG kann normal sein, eine begleitende Anämie kann fehlen. Das Röntgenbild zeigt im Anfangsstadium Veränderungen in den Iliosakralgelenken. Es folgen ausgeprägte paravertebrale Verkalkungen (Syndesmophyten), die der Wirbelsäule das Aussehen eines Bambusstabes verleihen (Abb. B-4.19). Bei Maximalausprägung sind die Sakroiliakalgelenke völlig durchbaut und nicht mehr abgrenzbar. Für die Frühdiagnose kann in fraglichen Fällen auch die Szintigrafie eingesetzt werden, die bereits vor röntgenologischen Veränderungen eine Mehranreicherung im Bereich der Iliosakralgelenke zeigt.
Therapie: Die Schmerzen können in der Regel mit nichtsteroidalen Antiphlogistika (s. S. 62) wirksam behandelt werden. Kortikosteroide sind wegen der durch sie ausgelösten Osteoporose kontraindiziert. Basismedikamente (im Sinne der Therapie bei RA, s. S. 181) werden nur in seltenen Fällen benötigt. Die Behandlungsziele sind auf die möglichst lang dauernde Erhaltung der Wirbelsäulenbeweglichkeit und bei progredientem Verlauf auf die Einsteifung der Wirbelsäule in günstiger Stellung gerichtet. Hierfür ist ein regelmäßiges, auch selbstständig vom Betroffenen durchgeführtes physiotherapeutisches Behandlungsprogramm erforderlich. Bei konsequent durchgeführter Krankengymnastik können die Leistungsfähigkeit der Betroffenen lange Zeit
Klinik und Radiologie des Morbus Bechterew
a
b
c
d
Im Frühstadium Nebeneinander von osteolytischen und sklerosierenden Veränderungen an den Iliosakralgelenken (sog. „buntes Bild“ [oberes Bild, Pfeile]). Fortschreitende Verknöcherung der Iliosakralfugen (b), der Längsbänder und Intervertebralgelenke an der Wirbelsäule (c, d). Im Spätstadium völlige Verknöcherung der Wirbelsäule in großbogiger Kyphose (Bambusstabform).
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4.5 Entzündlich-rheumatische Gelenkerkrankungen
erhalten und die Auswirkungen der Erkrankung (Thoraxversteifung) verringert werden. Bei ausgeprägtesten Kyphosierungen kann eine lordosierende Osteotomie der Wirbelsäule in Frage kommen, um dem Patienten einen aufrechten Stand und Gang und den Blick nach vorne zu ermöglichen (s. S. 403).
Bei ausgeprägtesten Kyphosierungen können lordosierende Operationen erforderlich werden (s. S. 403).
Arthritis psoriatica
Arthritis psoriatica
▶ Definition. Vorwiegend die peripheren Gelenke betreffende Polyarthritis. Im Gegensatz zur rheumatoiden Arthritis bleibt die Erkrankung meist ohne nachweisbare Rheumafaktoren (seronegativ). Das Befallsmuster ist vorwiegend asymmetrisch. In 20 % sind Wirbelsäule und Sakroiliakalgelenke betroffen (Spondylarthropathie). In diesen Fällen besteht zumeist eine Assoziation zum HLA-B 27 (s. Tab. B-4.5, S. 180).
▶ Definition.
Epidemiologie: Etwa 6 % der Patienten mit einer Psoriasis vulgaris erkranken an einer Arthritis psoriatica (Abb. B-4.20).
Epidemiologie: Etwa 6 % der Patienten mit Psoriasis vulgaris erkranken an einer Arthritis psoriatica (Abb. B-4.20).
Klinik: Es besteht kein Zusammenhang zwischen der Expressivität der Haut- und Gelenkveränderungen. Die Psoriasis ist dementsprechend nicht immer deutlich erkennbar. Bei der klinischen Untersuchung muss nach Herden auch an der behaarten Kopfhaut gesucht oder gefragt werden. Im Frühbefund der Arthritis psoriatica ist der Strahlbefall an den Händen charakteristisch (s. Abb. B-4.14, S. 178). Durch Schwellung auch des distalen Interphalangealgelenkes ist meist der gesamte Finger verdickt (Wurstfinger).
Klinik: Typisch ist der Strahlbefall an den Händen mit Verdickung des gesamten Fingers (Wurstfinger, s. Abb. B-4.14, S. 178).
B-4.20
Arthritis psoriatica mit psoriatischen Effloreszenzen über einem geschwollenen Kniegelenk
B-4.20
Diagnostik: Die Diagnose wird aus der Kombination von Psoriasis und typischem asymmetrischem Gelenkbefall gestellt. Allerdings ist auch das Nebeneinander einer Psoriasis und einer rheumatoiden Arthritis beim gleichen Patienten möglich. Dies kann durch das typische symmetrische Befallsmuster der rheumatoiden Arthritis abgegrenzt werden. Selten tritt das Befallsmuster der Arthritis psoriatica ohne begleitende Psoriasis auf. HLA-B-27 ist in 30–70 % positiv (s. Tab. B-4.5, S. 180).
Diagnostik: Sie ergibt sich aus der Kombination von Psoriasis und typischem asymmetrischem Gelenkbefall.
Therapie: Wie bei rheumatoider Arthritis (s. S. 181).
Therapie: Wie bei rheumatoider Arthritis (s. S. 181).
Verlauf: Im Gegensatz zur rheumatoiden Arthritis verläuft die Arthritis psoriatica in unregelmäßigen Schüben. Remissionen sind länger als bei der rheumatoiden Arthritis. Die Gesamtprognose ist deshalb in der Regel günstiger.
Verlauf: Unregelmäßige Schübe; Remissionen sind länger als bei der rheumatoiden Arthritis.
4.5.4 Postinfektiöse und reaktive Arthritiden Reiter-Syndrom ▶ Definition. In 80 % HLA-B-27-assoziierte, reaktive Mono- bzw. Oligoarthritis mit begleitender, unspezifischer Urethritis und Konjunktivitis (Reiter-Trias).
4.5.4 Postinfektiöse und
reaktive Arthritiden Reiter-Syndrom ▶ Definition.
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Ätiologie: Ein Darminfekt (Shigellen), die Urethritis (Chlamydien) und Konjunktivitis gehen der Gelenkerkrankung voraus, die deswegen als reaktive Arthritis aufgefasst wird. Klinik: Meist ist der Gelenkbefall asymmetrisch und oligoartikulär. Die großen Extremitätengelenke sind bevorzugt befallen. Als Hautveränderungen finden sich eine Balanitis, Keratodermatitis und psoriatiforme Hautveränderungen (Reiter-Trias).
Ätiologie: Die Erkrankung wird als reaktive Arthritis aufgefasst. Ein Darminfekt (Shigellen), die Urethritis (Chlamydien) und Konjunktivitis gehen dem Gelenkbefall voraus.
4 Gelenkerkrankungen
Klinik: Die Arthritis des Reiter-Syndroms ist asymmetrisch und oligoartikulär. Die großen Extremitätengelenke sind bevorzugt befallen. Im Vordergrund stehen rezidivierende Ergussbildungen und – seltener – Kapselschwellungen. Das Allgemeinbefinden der Patienten ist deutlich beeinträchtigt. Fieber und Gewichtsabnahme sind häufig. Auf Zunge und Mundschleimhaut können schmerzlose Ulzerationen bestehen. Als Hautveränderungen finden sich eine Balanitis, Keratodermatitis und psoriatiforme Hautveränderungen (Reiter-Trias).
Diagnostik: Die Labordiagnostik und Synovialanalyse weisen auf eine akute Entzündung hin.
Diagnostik: Die Labordiagnostik (Blutbild, BSG, CRP) und Synovialanalyse weisen auf ein akut entzündliches Geschehen hin. Das Röntgenbild zeigt erst bei chronischem Verlauf sekundärarthrotische Veränderungen.
Differenzialdiagnose: Andere postinfektiöse Arthritiden nach Viruserkrankung (Hepatitis, Arbovirus) oder bakterielle Dysenterien. Therapie: Vorwiegend mit nichtsteroidalen Antiphlogistika.
Differenzialdiagnose: Andere postinfektiöse Arthritiden nach Viruserkrankung (Hepatitis B, Arbovirus) oder bakteriellen Dysenterien (Salmonellen, Shigellen, Yersinia enterocolitica). Therapie: Vorwiegend mit nichtsteroidalen Antiphlogistika, ansonsten wie bei rheumatoider Arthritis (s. S. 181).
Rheumatisches Fieber
Rheumatisches Fieber
▶ Synonym.
▶ Synonym. Akuter Gelenkrheumatismus, Rheumatismus verus.
▶ Definition, Ätiologie.
▶ Definition, Ätiologie. Hyperergische Reaktion des Organismus auf Streptokokkenantigene, die sich an den Gelenken, aber auch an Blutgefäßen (Vaskulitis), Niere (Glomerulonephritis), am Gehirn (Chorea) und Herz (Myokarditis) manifestiert.
Klinik: Die Erkrankung beginnt mit Fieberschüben post- oder parainfektiös und Allgemeinsymptomen. An den Gelenken bestehen Entzündungszeichen mit Rötung, Überwärmung, Schmerz und Gelenkergüssen.
Klinik: Die Erkrankung beginnt post- oder parainfektiös akut mit Fieberschüben. Die Allgemeinsymptome stehen im Vordergrund. Meistens sind Kinder betroffen – sie machen einen schwer kranken Eindruck. Die Gelenke zeigen deutliche Entzündungszeichen mit Rötung, Überwärmung und Druckschmerzhaftigkeit. Gelenkergüsse stehen im Vordergrund, Kapselverdickungen fehlen.
Diagnostik: Richtungweisend ist die starke Erhöhung der Blutsenkungsreaktion und des Antistreptolysintiters (ASL).
Diagnostik: Die starke Erhöhung der Blutsenkungsgeschwindigkeit weist auf den abgelaufenen Infekt hin. Der Antistreptolysintiter (ASL) ist pathologisch erhöht. Die übrigen Befunde ergeben sich aus der Einschränkung von Herz- und Nierenfunktion.
Therapie: Behandlung des Streptokokkeninfektes mit Penicillin, der entzündlichen Vorgänge mit nichtsteroidalen Antiphlogistika und der hyperergischen Reaktion mit Kortikosteroiden.
Therapie: Die Therapie ist konservativ. Der Streptokokkeninfekt wird durch hochdosierte Penicillintherapie angegangen. Die entzündlichen Vorgänge werden vorwiegend mit nichtsteroidalen Antiphlogistika und die hyperergischen Reaktionen auch mit Kortikosteroiden behandelt. Die Fokussanierung (Tonsillektomie, Zahnextraktionen) ist umstritten, da zum Zeitpunkt der Sekundärerkrankung (z. B. Endokarditis, Arthritis) die Streptokokken häufig bereits eliminiert sind und das Toxin den Krankheitsverlauf bestimmt.
Andere postinfektiöse und reaktive Arthritiden Postenteritische reaktive Arthritiden nach Yersinien-, Salmonellen-, Shigellen- und Campylobacter-Infektion. Die Borrelien-Arthritis wird durch Zeckenbiss übertragen. Therapie durch Antibiotika.
Posturethritisch reaktive Arthritiden treten nach Chlamydien-Infektion auf. Reaktive Arthritis bei AIDS-Patienten.
Andere postinfektiöse und reaktive Arthritiden Als postenteritische reaktive Arthritiden werden Gelenkerkrankungen bezeichnet, die nach akuten Enteritiden oder Enterokolitiden auftreten. Der häufigste Erreger ist Yersinia enterocolitica (Yersinien-Arthritis). Als weitere Erreger kommen Salmonellen, Shigellen und Campylobacter in Frage. Die wichtigsten bakteriellen reaktiven Arthritiden sind die Brucellenarthritis und die Borrelien-Arthritis (Lyme-Arthritis), die durch Zeckenbiss übertragen wird. Das erste Symptom der Lyme-Arthritis ist das Erythema migrans. Die Arthritis manifestiert sich unter Umständen erst Wochen bis Monate nach dem Zeckenbiss. Für Brucellen- und Borrelien-Arthritis sind Antibiotika indiziert. Der wichtigste Erreger posturethritisch reaktiver Arthritiden ist Chlamydia trachomatis. Ein Drittel der Chlamydien-Arthritiden entwickelt das Vollbild eines ReiterSyndroms (s. S. 185). Eine klassische reaktive Arthritis wird bei etwa der Hälfte der AIDS-Patienten beobachtet – vorwiegend mit oligoartikulärem Befall der unteren Extremitäten.
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B
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4.5 Entzündlich-rheumatische Gelenkerkrankungen
4.5.5 Juvenile chronische Arthritis (JCA)
4.5.5 Juvenile chronische Arthritis (JCA)
▶ Synonym. Juvenile rheumatische Arthritis (JRA), juvenile idiopathische Arthritis (JIA).
▶ Synonym.
▶ Definition. In dieser Gruppe werden vier verschiedene Verlaufsformen entzünd-
▶ Definition.
lich-rheumatischer Erkrankungen vor dem 16. Lebensjahr zusammengefasst (Abb. B-4.21). Die typische Rheumaserologie (s. S. 179) ist nur bei etwa 10 % der Kinder positiv. Antinukleäre Faktoren können immerhin bei 20 bis 80 % nachgewiesen werden.
Verlaufsformen: Polyarthritische Form (40–50 %): Diese Verlaufsform tritt während der gesamten Kindheit, meist mit symmetrischem Gelenkbefall an den oberen und unteren Extremitäten auf. Organe sind kaum betroffen. Die antinukleären Faktoren sind häufig positiv. Oligarthritische Form des Kleinkindesalters (25–30 %): Bei dieser Verlaufsform häufige Kombination mit einer chronischen Iridozyklitis (50 %), die frühzeitig ausgeschlossen werden muss. Es sind vorwiegend die unteren Extremitätengelenke befallen, die antinukleären Faktoren sind überwiegend positiv. Defektheilungen der Iritis beeinträchtigen die Prognose. Oligarthritische Form des Schulalters (20–25 %): Oft wie Morbus Reiter (s. S. 185) beginnende Form mit Befall von Hüft- und Iliosakralgelenken (HLA-B 27 positiv, s. Tab. B-4.5). Ein Übergang in die Spondylarthritis und seronegative Spondylarthritiden ist möglich. Bei 20 % Iridozyklitis. Systemische Form (Still-Syndrom; ca. 10 %): Typisch ist der Organbefall (Exantheme, Hepatosplenomegalie, Polyserositis, Myokarditis, Lymphknotenschwellung). Betroffen sind vorwiegend Kleinkinder. Im Frühstadium können Allgemeinsymptome und Fieber im Vordergrund stehen, der Gelenkbefall kann zunächst noch fehlen. Die Prognose ist ungünstig, die Mortalität beträgt 10 bis 20 %. B-4.21
a
Verlaufsformen: Polyarthritische Form (40–50 %): Symmetrischer Gelenk-, kaum Organbefall. Oligarthritische Form des Kleinkindesalters (25–30 %): Bei 50 % chronische Iridozyklitis, die mit Defekt ausheilen kann. Überwiegend Befall der unteren Extremitätengelenke. Oligarthritische Form des Schulalters (20–25 %): Assoziation zum HLA-B 27 (s. Tab. B-4.5) und Übergang in eine Spondylarthritis und seronegative Spondylarthritiden möglich. Systemische Form (Still-Syndrom, ca. 10 %): Mit Organbefall (Exanthem, Hepatosplenomegalie, Myokarditis) einhergehende Arthritis im Kleinkindesalter mit ungünstiger Prognose.
Klinik und Radiologie der juvenilen chronischen Arthritiden
b
c
Klinik: Gelenkschwellung, Kontrakturen, Beinlängenzunahme (a), beim Still-Syndrom Organbefall (Hepatosplenomegalie, Myokarditis), bei der oligarthritischen Form Iridozyklitis (20–25 %) Radiologie: Hier fällt die durch die anhaltende Durchblutungssteigerung (Entzündung!) bedingte Vergrößerung der Gelenkpartner mit begleitender Osteoporose auf (Kniegelenke eines 6-jährigen Mädchens im Seitenvergleich; b und c)
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B
Diagnostik: Sie umfasst die Klinik sowie die Bestimmung des IgM-Rheumafaktors, der antinukleären Antikörper sowie den Nachweis von HLA B-27. Allgemeine Entzündungszeichen sind häufig, können aber fehlen.
Diagnostik: Entscheidend ist das klinische Bild in Relation mit Alter und Geschlecht. Die Labordiagnostik umfasst die Bestimmung des IgM-Rheumafaktors, der antinukleären Antikörper sowie den Nachweis von HLA B-27. Bei der Mehrzahl der Erkrankungen entwickeln sich allgemeine Entzündungszeichen wie ein mehr oder weniger erhöhtes CRP, eine beschleunigte BSG, Abnahme der Serumalbumine und des Serumeisens und Zunahme der α2- und γ-Globuline. Sie können jedoch auch fehlen.
Therapie: Antiphlogistische Behandlung, vor allem mit Acetylsalicylsäure, sonst wie bei der rheumatoiden Arthritis des Erwachsenen.
Therapie: Im Frühstadium immer Versuch der antiphlogistischen Behandlung mit nichtsteroidalen Antiphlogistika (in erster Linie Acetylsalicylsäure nach individueller Plasmaspiegelbestimmung). Im Übrigen entsprechen die therapeutischen Richtlinien denen der rheumatoiden Arthritis beim Erwachsenen (s. S. 181).
4.6
Metabolische Arthropathien
4.6.1 Gicht ▶ Synonym. ▶ Definition.
Ätiologie und Pathogenese: Die primäre Gicht ist die Folge eines genetischen Enzymdefektes, die sekundäre Hyperurikämie kann durch vermehrte Zufuhr oder durch verminderte Ausscheidung von Harnsäure entstehen (Tab. B-4.8). Es kommt zu Kristallablagerungen im Gewebe (Abb. B-4.22).
B-4.8
4 Gelenkerkrankungen
4.6 Metabolische Arthropathien 4.6.1 Gicht ▶ Synonym. Arthritis urica, Arthritis bei Hyperurikämie. ▶ Definition.
Durch Ablagerung von Uratkristallen in Binde- und Stützgewebe bedingte Gelenkerkrankung mit wechselndem Verlauf.
Ätiologie und Pathogenese: Die primäre Gicht ist die Folge eines genetischen Enzymdefektes im Purinstoffwechsel, der sowohl zur verminderten renalen Harnsäureausscheidung als auch zur vermehrten Synthese führt. Die sekundäre Hyperurikämie kann durch vermehrte Produktion oder Zufuhr (fleischreiche Nahrung, erhöhter Zelluntergang) oder durch verminderte Ausscheidung (gestörte Nierenfunktion) von Harnsäure entstehen (Tab. B-4.8). Eine Erhöhung des Harnsäurespiegels im Plasma führt zu Ablagerung von Uratkristallen im Knorpel, in der Kapsel und im periartikulären Gewebe. Bevorzugt betroffen sind das Großzehengrundgelenk (Podagra (Abb. B-4.22), Fingergelenke und das Ellenbogengelenk. B-4.8
Mögliche Ursachen sekundärer Hyperurikämien
vermehrte Harnsäurebildung Hämoblastosen (myeloische Leukämie, Polyzythämie, Osteomyelosklerose, chronisch hämolytische Anämie) Psoriasis vermehrte Zufuhr von Purinen mit der Nahrung (Fleisch, Innereien) Zytostatikatherapie, Bestrahlung (vermehrter Zelluntergang)
verminderte renale Harnsäureausscheidung chronische Nierenerkrankung Alkoholabusus Azidosen (Laktazidose, Ketoazidose) Arzneimittel (Saluretika, Pyrazinamid) Vergiftungen (Blei, Beryllium)
Epidemiologie: Die Prävalenz der Hyperurikämie beträgt bei Männern 20–28 %, bei Frauen 2,5 %. Sie ist die häufigste Monarthritis des Mannes.
Epidemiologie: Die Gicht ist die häufigste Monarthritis des Mannes. Sie tritt vorwiegend im mittleren Lebensalter auf und bevorzugt das männliche Geschlecht (95 % Männer, 5 % Frauen). In zivilisierten Ländern beträgt die Prävalenz der Hyperurikämie bei Männern 20–28 %, bei Frauen 2,5 %. Ca. 10 % der Patienten mit Hyperurikämie erleiden einen akuten Gichtanfall.
Klinik: Der akute Gichtanfall betrifft fast immer das Großzehengrundgelenk (Podagra). Dieses zeigt alle Symptome einer akuten Entzündung. Im Spätstadium Ablagerung von Kristallen (Tophi).
Klinik: Der akute Gichtanfall betrifft fast immer das Großzehengrundgelenk (Podagra). Dieses zeigt alle Symptome der akuten Arthritis mit Rötung, Schwellung, Druckschmerzhaftigkeit. Bei chronischem Verlauf kommt es zur knotenartigen Ablagerung von Uratkristallen im Weichteilgewebe (Weichteiltophus), aber auch im gelenkflächennahen Knochen (Knochentophus).
Diagnostik: Sie wird gesichert durch den Nachweis von Harnsäurekristallen bei der Synoviaanalyse (s. Tab. B-4.6, S. 180). Klinisch verdächtig ist ein typischer Gelenkbefall mit manifester Hyperurikämie. Das Röntgenbild ist im Frühstadium unauffällig, später finden sich Knochentophi.
Diagnostik: Eine Gicht wird bei typischem Gelenkbefall und Hyperurikämie (Normwerte: Männer unter 6,5 mg/dl, Frauen unter 6 mg/dl) vermutet. Sie kann durch den Nachweis von Harnsäurekristallen bei der Synoviaanalyse bestätigt werden (s. Tab. B-4.6, S. 180). Im Frühstadium bleibt das Röntgenbild unauffällig. Im Spätstadium sind Knochentophi charakteristisch. Wo sich im subchondralen Knochen Urat-
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B
B-4.22
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4.6 Metabolische Arthropathien
Gicht des Großzehengrundgelenks a akuter Gichtanfall. b Inkrustation von Harnsäurekristallen in der Gelenkfläche des Mittelfußköpfchens (Pfeil) und der Sesambeine (Stern). Eine normale knorpelige Gelenkfläche ist nur noch in den Randbereichen des Mittelfußköpfchens erkennbar.
a
b
kristalle anhäufen, wird die Knochensubstanz abgebaut. Auf diese Weise entstehen sich langsam vergrößernde, rundliche Osteolysen (Lochdefekte).
Therapie: Der akute Gichtanfall wird mit nichtsteroidalen Antiphlogistika und/oder Colchizin (Mitosehemmer) behandelt. Die Dauerbehandlung strebt eine Senkung des Harnsäurespiegels durch diätetische Maßnahmen, durch Verminderung der Harnsäurebildung (Xanthinoxidasehemmer als Urikostatika: Allopurinol) oder vermehrte Harnsäureausscheidung (Urikosurika: Benzbromaron, Probenezid) an.
Therapie: Bei akutem Gichtanfall mit nichtsteroidalen Antiphlogistika und/oder Colchizin. Dauerbehandlung durch Xanthinoxidasehemmer als Urikostatika (Verminderung der Harnsäurebildung) oder Urikosurika (Erhöhung der Ausscheidung).
4.6.2 Pseudogicht, Chondrokalzinose
4.6.2 Pseudogicht, Chondrokalzinose
▶ Definition. Durch Kalziumpyrophosphatkristalle ausgelöste akute Gelenkentzündung, die in ihrem Verlauf der Harnsäuregicht ähnelt.
▶ Definition.
Klinik: Im Gegensatz zur Harnsäuregicht werden vorwiegend große Gelenke befallen. Die entzündlichen Schübe verlaufen weniger dramatisch als bei der Harnsäuregicht. Verwechslungen mit der aktivierten Arthrose sind deshalb möglich. Dies gilt vor allem dann, wenn das Röntgenbild keine Verkalkungen von Kapsel und Knorpel aufweist.
Klinik: Betroffen sind vorwiegend große Gelenke. Im Frühstadium sind Verwechslungen mit der aktivierten Arthrose möglich.
Diagnostik: Die Erkrankung wird insbesondere bei negativem Röntgenbefund häufig übersehen. Sie kann aus dem Gelenkpunktat durch Synoviaanalyse mit Nachweis der typischen Kalziumpyrophosphatkristalle bestätigt werden. Eine Chondrokalzinose ist immer auf einen Hyperparathyreoidismus verdächtig (s. S. 142). Das Röntgenbild zeigt im typischen Fall Kalkinkrustationen des Knorpels an den betroffenen Gelenken (Abb. B-4.23).
Diagnostik: Sie wird gesichert durch den Nachweis von Kalziumpyrophosphatkristallen bei der Synoviaanalyse. Im typischen Fall Kalkinkrustationen des Knorpels (Abb. B-4.23), die immer auf einen Hyperparathyreoidismus verdächtig sind (s. S. 142).
B-4.23
Pseudogicht, Chrondrokalzinose
B-4.23
Einlagerung von Kalziumpyrophosphatkristallen in Menisken und Gelenkknorpel.
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B
Therapie: Symptomatisch nach den Richtlinien degenerativer Gelenkerkrankungen (s. S. 172).
Therapie: Eine kausale Therapie ist nicht bekannt. Die Erkrankung wird nach den Richtlinien degenerativer Gelenkerkrankungen behandelt (s. S. 172). Im Akutfall sind Kortikosteroide intraartikulär sinnvoll.
4.7
Hämophile Arthropathien
▶ Definition.
4 Gelenkerkrankungen
4.7 Hämophile Arthropathien ▶ Definition. Deformierende Gelenkerkrankungen durch rezidivierende Einblutungen in die Gelenke.
Epidemiologie
Epidemiologie: In westlichen Ländern liegt die Prävalenz bei ca. 1 : 10 000.
Ätiologie und Pathogenese: X-chromosomal-rezessiv vererbte Erkrankungen mit einem Mangel der Gerinnungsfaktoren VIII (Hämophilie A) oder IX (Hämophilie B). Durch rezidivierende Einblutungen in die Gelenke (Hämarthros) kommt es zu ausgeprägten degenerativen Veränderungen mit bindegewebiger Überwachsung des Knorpels (Pannusbildung) und durch subchondrale Einblutungen auch zu ausgedehnten Zystenbildungen mit progredienter Deformität (Abb. B-4.24).
Ätiologie und Pathogenese: Es handelt sich um X-chromosomal-rezessiv vererbte Erkrankungen mit einem Mangel der Gerinnungsfaktoren VIII (Hämophilie A) oder IX (Hämophilie B). Die Prognose der Erkrankung hängt von der Restaktivität der Faktoren im Serum ab. Bei Konzentrationen unter 1 % wird die Krankheit als schwer, bei 1–5 % als mittelschwer und bei 5–15 % als leicht bezeichnet. Die rezidivierenden Einblutungen in die Gelenke (Hämarthros) beeinträchtigen die Ernährung von Knorpel und Synovialisgewebe. Es kommt zu ausgeprägten degenerativen Veränderungen mit bindegewebiger Überwachsung des Knorpels (Pannusbildung) und infolge der subchondralen Einblutungen in das Knochengewebe auch zu ausgedehnten Zystenbildungen, die nach Einbruch zur chronisch deformierenden Gelenkerkrankung führen (Abb. B-4.24).
Klinik: Betroffen sind vor allem Knie-, Sprung-, Ellenbogen-, Hand- und Hüftgelenk.
Klinik: Die Erkrankung beginnt bereits im frühen Kindesalter. Betroffen sind vor allem das Kniegelenk, seltener Sprunggelenk, Ellenbogen-, Hand- und Hüftgelenk. Die klinischen Symptome sind abhängig von Lokalisation und Ausmaß der Einblutungen in das Gelenk oder in die Weichteilgewebe. Später stehen die Symptome der chronisch deformierenden Gelenkerkrankung mit stark schmerzhafter Bewegungseinschränkung, Achsenabweichung im Bereich der Gelenke bis zur völligen Belastungsunfähigkeit im Vordergrund.
Therapie: Der Verlauf der Erkrankung hängt wesentlich von der Substitutionstherapie der Faktoren VIII bzw. IX ab. Bei fortgeschrittenen Veränderungen sind in Abhängigkeit vom Ausmaß der Gelenkdestruktion Umstellungsosteotomien, Arthrodesen oder Gelenkersatzoperationen notwendig.
Therapie: Der Verlauf der Erkrankung hängt ganz wesentlich von der Substitutionstherapie der Faktoren VIII bzw. IX ab. Bei frischer Einblutung in das Gewebe ist eine Ruhigstellung und sofortige Behandlung mit Faktor-VIII- bzw. -IX-Konzentraten angezeigt. Daran schließt sich eine physikalische und krankengymnastische Behandlung zur Erhaltung der Gelenkbeweglichkeit an. Bei fortgeschrittenen Veränderungen sind in Abhängigkeit von dem Ausmaß der Gelenkdestruktion achsenkorrigierende Operationen, Arthrodesen oder Gelenkersatzoperationen notwendig.
B-4.24
Hämophile Arthropathie Röntgenologischer Befund des Kniegelenkes bei 15-jährigem Jungen mit Hämophilie A und bereits deutlicher Gelenkspaltverschmälerung und zystischer Destruktion der subchondralen Gelenkfläche.
a
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B
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4.8 Gelenkchondromatose
4.8 Gelenkchondromatose
4.8
▶ Definition. Ursächlich nicht bekannte, gutartige metaplastische Umwandlung von
Gelenkchondromatose
▶ Definition.
synovialem Gewebe zu Knorpel, der als freier Gelenkkörper in den Gelenkraum abgestoßen wird.
Klinik: Einklemmungserscheinungen sind das Hauptsymptom der Erkrankung. Durch die zahlreichen, gelegentlich über 100 freien Gelenkkörper werden die Gelenkrezessus ausgefüllt. Betroffen sind vorwiegend das Knie-, Ellenbogen- und Schultergelenk.
Klinik: Einklemmungserscheinungen durch die zahlreichen freien Gelenkkörper sind das Hauptsymptom der Erkrankung.
Diagnostik: Sie ergibt sich aus der Anamnese und dem klassischen Röntgenbild mit zahlreichen runden Gelenkkörpern (Abb. B-4.25). Solange die Chondrome nur aus Knorpelgewebe bestehen, sind sie nur durch Arthrografie, Arthroskopie oder Kernspintomografie erkennbar.
Diagnostik: Sie ergibt sich aus Anamnese und klassischem Röntgenbild (Abb. B-4.25). Chondrome aus reinem Knorpelgewebe sind nur durch Arthrografie, Arthroskopie oder MRT nachzuweisen. Differenzialdiagnose: Hier ist die Osteochondrosis dissecans zu bedenken (s. S. 558). Therapie: Bei Einklemmungserscheinungen Entfernung der freien Gelenkkörper mit Synovialektomie.
Differenzialdiagnose: Hier ist die Osteochondrosis dissecans zu bedenken, bei der meist nur ein freier Gelenkkörper vorliegt (s. S. 558). Therapie: Bei Einklemmungserscheinungen wird eine Entfernung der freien Gelenkkörper, aber auch eine Entfernung der Gelenkinnenhaut (Synovialektomie) durchgeführt, um eine Nachproduktion der Gelenkkörper zu vermeiden. B-4.25
Chondromatose
a Röntgenbefund bei Chondromatose des Schultergelenks
b Operationssitus bei Chondromatose des Kniegelenks
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B
5 Erkrankungen und Verletzungen von Muskeln, Faszien, Sehnen, Sehnenscheiden, Bändern, Menisken und Bursen
5
Zahlreiche Erkrankungen dieser Strukturen ergeben sich aus der mechanischen Beanspruchung.
5.1
Funktionelle Anatomie und Physiologie
5 Erkrankungen und Verletzungen von Muskeln, Faszien, Sehnen
Erkrankungen und Verletzungen von Muskeln, Faszien, Sehnen, Sehnenscheiden, Bändern, Menisken und Bursen
Die Muskulatur als aktives Bewegungsorgan und die das Gelenk umkleidenden passiven Band- und Sehnenstrukturen sind Teile der Funktionseinheit Gelenk. Zahlreiche mechanisch bedingte Probleme der Stütz- und Bewegungsorgane ergeben sich nicht nur aus der anatomischen Nähe dieser Strukturen, sondern auch aus ihrer funktionellen Verknüpfung.
5.1 Funktionelle Anatomie und Physiologie
Muskeln
Muskeln
Die Muskeln bestehen aus Muskelbündeln und diese wiederum aus Muskelfasern (= Muskelzellen). Die wesentlichen Bestandteile der Muskelfaser bzw. Muskelzelle sind die Myofibrillen mit den kontraktilen Eiweißen Aktin und Myosin.
Jeder Skelettmuskel besteht aus einer Reihe von Muskelbündeln, diese wiederum sind aus einer unterschiedlichen Anzahl von Muskelfasern (= Muskelzellen) zusammengesetzt. Sie enthalten Protoplasma, Kerne, Mitochondrien, Glykogen, ATP und verschiedene andere Zellelemente. Die wesentlichen Bestandteile der Muskelfaser bzw. Muskelzelle sind die Myofibrillen mit den kontraktilen Eiweißen Aktin und Myosin. Die kleinste Einheit der Myofibrille ist das Sarkomer. Es besteht aus einem Streifen zwischen zwei Z-Banden, den unmittelbar anliegenden I-Banden (kontraktiles Aktin), A-Banden aus nebeneinander liegendem Aktin und Myosin sowie H-Banden aus Myosin. Mehrere Muskelfasern werden gemeinsam von einem einzelnen α-Motoneuron innerviert. Nerv und Muskelfaser zusammen werden als motorische Einheit bezeichnet. Aus physiologischer Sicht lassen sich schnelle (weiße) und langsame (rote) motorische Einheiten bzw. Muskelfasern unterscheiden. Die schnelleren, weißen motorischen Einheiten sind größer, können mehr Kraft entwickeln und sind besser für den anaeroben Stoffwechsel geeignet. Rote Muskelfasern übernehmen die Ausdauerleistung. Die individuelle Verteilung der verschiedenen motorischen Einheiten ist offenbar genetisch bestimmt. Eine trainingsinduzierte Verschiebung des Verhältnisses zwischen langsamen und schnellen motorischen Einheiten ist nicht möglich. Training kann lediglich die Fähigkeiten der einzelnen motorischen Einheiten hinsichtlich Kraft und Ausdauer verbessern. Die Muskulatur kann sich isotonisch, isometrisch (gleich bleibende Länge bei Spannungszunahme), auxotonisch (gleichzeitige isometrische und isotonische Kontraktion) und isokinetisch kontrahieren (s. S. 52). Während einer isotonischen Kontraktion erzeugen die Myofibrillen eine gleich bleibende Spannung und verkürzen sich. Die Aktinfilamente gleiten dann über die Myosinfilamente hinweg, so dass die HZone zunehmend schmaler wird. Der Prozess beruht auf chemischen Bindungen zwischen Aktin und Myosin. Die Kontraktion erfordert Energie aus dem ATP-Stoffwechsel, wobei Kalzium aus den Zellen freigesetzt wird. Bei einer Entspannung des Muskels kehren Aktin und Myosin in ihre Ruhestellung zurück. Der Muskel erreicht somit seine Ausgangslänge. Zur Anatomie und Physiologie der Muskulatur s. Abb. B-5.1.
Nerv und Muskelfaser bilden eine motorische Einheit. Es werden schnelle (weiße) und langsame (rote) motorische Einheiten unterschieden. Die schnellen motorischen Einheiten sind größer, können mehr Kraft entwickeln und sind besser für den anaeroben Stoffwechsel geeignet.
Die Muskulatur kann sich isotonisch, isometrisch (gleich bleibende Länge bei Spannungszunahme), auxotonisch und isokinetisch kontrahieren.
Die Kontraktion erfordert Energie aus dem ATP-Stoffwechsel. Anatomie und Physiologie der Muskulatur sind zur Erinnerung in Abb. B-5.1 dargestellt. Training und Trainingseffekte: Eine Verbesserung der Muskelkraft lässt sich am besten durch ein isokinetisches Übungsprogramm erreichen, wenn die Muskulatur mit Maximalkraft über den gesamten Bewegungsumfang beübt wird.
Die Muskulatur bezieht ihre Energie aus dem ATP-Stoffwechsel und ist deshalb von der Sauerstoffzufuhr über das respiratorische und zirkulatorische System abhängig. Ein
Training und Trainingseffekte: Eine Verbesserung der Muskelkraft lässt sich am besten durch ein isokinetisches Übungsprogramm erreichen, wenn die Muskelgruppen mit Maximalkraft über den gesamten Bewegungsumfang beübt werden. Für das leistungsmäßige Training bestimmter Bewegungsmuster sind deshalb Trainingsprogramme erforderlich, die an speziellen Geräten durchgeführt werden können (z. B. Kraftmaschinen). Ein individuelles Trainingsprogramm beinhaltet, dass die größeren Muskelgruppen stets vor den kleineren trainiert werden. Die Muskulatur bezieht ihre Energie aus dem ATP-Stoffwechsel und ist deshalb von der Sauerstoffzufuhr über das respiratorische und zirkulatorische System abhängig. Durch ein kontinuierliches submaximales Training der Muskulatur kann der größte Trainingseffekt auf den Sauerstofftransport erzielt werden, während Hochleistungs-
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B 5.1 Funktionelle Anatomie und Physiologie
B-5.1
Anatomie und Physiologie der Muskulatur
und Intervalltraining primär die strukturellen und biochemischen Eigenschaften des Muskels selbst beeinflussen. Ein individuelles Ausdauer- und Konditionstraining hat zahlreiche günstige metabolische Auswirkungen. Es erhöht die kardiale Leistungsfähigkeit, Fettdepots werden abgebaut, der Spiegel der protektiven Fette (high density lipoproteins, HDL) wird erhöht, ohne den Plasmatriglyzerid- oder Cholesterinspiegel zu beeinflussen, der Nüchternblutzucker und die endogene Insulinausschüttung werden vermindert. Alle diese Effekte werden im Rahmen des Maximaltrainings von Leistungssportlern, des Konditionstrainings von Freizeitsportlern, aber auch bei der Rehabilitation von Erkrankung und Verletzungen sinnvoll eingesetzt. Umgekehrt führt jede Inaktivität des Stütz- und Bewegungsapparats auch zu entsprechenden Auswirkungen an der Muskulatur und auf das gesamte Kreislaufsystem. Neben einer durch Inaktivität bedingten Atrophie kann diese jedoch auch durch eine Störung im Bereich der motorischen Einheit entstehen. In diesem Zusammenhang werden myogene und neurogene Muskelatrophien voneinander unterschieden (Abb. B-5.2). Ein Abbau der Muskulatur ist auch durch degenerative Veränderungen im Alter (Verfettung), Muskelnekrosen (Traumen), Ossifikation oder Entzündung möglich.
Sehnen, Faszien, Bänder, Menisken und Bursen Sehnen, Bänder, Menisken und Bursen haben als sog. passive Elemente der Stützund Bewegungsorgane verschiedene Leistungen zu erfüllen und unterscheiden sich deshalb in ihrem differenzierten Aufbau. Sehnen, Faszien und Bänder werden vorwiegend auf Zug beansprucht. Typisch für die zugbelasteten Strukturen ist die Zusammensetzung aus straffen, parallel angeordneten Bindegewebsfasern und dazwischengelagerten spindelförmigen Zellen (Tendozyten). Die Bindegewebsfasern bestehen aus Kollagen, Proteoglykanen, Glykoprotein und Elastin. Die Zugfestigkeit wird durch die kollagenen Fibrillen gewährleistet. Die elastischen Fasern ermöglichen die wellenförmige Anordnung der Sehnentexturen im Ruhezustand. Sie stellen damit ein dämpfendes Element für sämtliche Beanspruchungen dar. Bei Verlust der Elastizität besteht erhöhte Rupturgefahr.
B-5.1
individuelles Ausdauer- oder Konditionstraining hat daher zahlreiche günstige metabolische Auswirkungen: Erhöhung der kardialen Leistungsfähigkeit Abbau von Fettdepots Erhöhung der protektiven Fette im Blut Verminderung des Nüchternblutzuckers und der endogenen Insulinausschüttung.
Umgekehrt führt jede Inaktivität des Stützund Bewegungsapparats zu einer Atrophie der Muskulatur. Störungen im Bereich der motorischen Einheiten werden als myogene und neurogene Muskelatrophien differenziert (Abb. B-5.2).
Sehnen, Faszien, Bänder, Menisken und Bursen Sehnen, Bänder, Menisken und Bursen sind passive Elemente der Stütz- und Bewegungsorgane. Für die zugbelasteten Strukturen ist die Zusammensetzung aus straffen, parallel angeordneten Bindegewebsfasern typisch. Diese Bindegewebsfasern bestehen aus Kollagen, Proteoglykanen, Glykoprotein und Elastin.
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B
5 Erkrankungen und Verletzungen von Muskeln, Faszien, Sehnen
Die motorische Einheit bei myogener und neurogener Muskelatrophie
Die Muskulatur setzt sich aus verschiedenen motorischen Einheiten zusammen (a). Bei einer myogenen Muskelatrophie werden regellos einzelne Muskelfasern verschiedener motorischer Einheiten betroffen (b). Bei einer neurogenen Muskelatrophie sind dagegen alle zu einer motorischen Einheit gehörenden Muskelfasern atrophisch (c).
Die Sehne wird von einem lockeren Bindegewebe umscheidet (Sehnenscheide), die bei mechanischer Beanspruchung zu reaktiven Entzündungen neigt.
B-5.3
Die Sehne ist von einem lockeren Bindegewebe (Sehnenscheide, Peritendineum) umscheidet, das die Bewegungsexkursionen gegenüber der Umgebung gewährleistet. Starke mechanische Beanspruchungen dieser Region können zu reaktiven Entzündungen dieses Gleitlagers führen. Die Blutgefäßversorgung der Sehnen differiert stark. Regionen einer primär kritischen Vaskularisation (z. B. Rotatorenmanschette der Schulter, Achillessehne) sind erhöht gefährdet für Spontanrupturen. B-5.3
Anatomie und Physiologie der Sehne und ihrer Übergänge
Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Niethard, F. U., J. Pfeil, P. Biberthaler: Duale Reihe Orthopädie und Unfallchirurgie (ISBN 9783131308160) © 2009 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
5.2 Muskelerkrankungen und -verletzungen
195
Von besonderem Interesse ist die Verankerung der Sehne im Knochen (Sehneninsertion). Im unmittelbaren Übergangsbereich sind Knorpelzellen in das Sehnengewebe eingelagert, die unter Zugbeanspruchung zum Ausgleich der zwischen Knochenund Sehnengewebe bestehenden Elastizitätsdifferenzen beitragen. Bei Degeneration dieser Knorpelzellen entstehen Insertionstendopathien (s. S. 202 und S. 457). Anatomie und Physiologie der Sehne sind in Abb. B-5.3 wiedergegeben.
Die Verankerung der Sehne im Knochen (Sehneninsertion) ist besonders belastet. Anatomie und Physiologie der Sehne sind in Abb. B-5.3 wiedergegeben.
5.2 Muskelerkrankungen und -verletzungen
5.2
5.2.1 Muskelanomalien
5.2.1 Muskelanomalien
Entwicklungsstörungen der Muskulatur treten häufig zusammen mit Skelettfehlbildungen auf (z. B. Schulterblatthochstand, s. S. 434). Isolierte Muskelanomalien sind dagegen selten (z. B. Pektoralisaplasie, Poland-Syndrom, s. S. 355). Die funktionellen Störungen sind in der Regel gering (wie z. B. bei der Aplasie des M. palmaris longus). Operative Maßnahmen zum funktionellen Ersatz stellen deshalb eine Ausnahme dar.
Sie treten häufig im Zusammenhang mit Skelettfehlbildungen auf. Die funktionellen Störungen sind in der Regel gering.
5.2.2 Muskelverletzungen
5.2.2 Muskelverletzungen
Muskelverletzungen gehören zu den häufigsten Verletzungen. Durch direkte Gewalteinwirkung von außen oder auch durch indirekte Verletzung bei Überbelastung (Zerrung), kommt es zur Zerreißung von kleinen Blutgefäßen und Ausbildung eines Hämatoms. Initial ist diese Verletzung sehr schmerzhaft und nicht selten geht damit eine reflektorische schmerzbedingte Bewegungseinschränkung der betroffenen Extremität einher. Diagnostische und therapeutische Einzelheiten dieser Verletzungsform sind im Kapitel B10 diese Buches ausführlich dargestellt (s. S. 330).
Durch direkte oder indirekte Traumen werden kleine Blutgefäße zerrissen, es kommt zur Ausbildung eines Hämatoms. Die häufig v. a. initial sehr schmerzhafte Verletzung ist eine der häufigsten Verletzungsformen überhaupt. Zu weiteren Einzelheiten s. entsprechenden Abschnitt in Kapitel B10 (S. 330).
5.2.3 Muskelatrophie
5.2.3 Muskelatrophie
B
▶ Definition. Die Abnahme an Muskelmasse kann sowohl durch eine Verringerung der Muskelzellzahl als auch durch eine Verkleinerung der einzelnen Muskelzellen bedingt sein.
Muskelerkrankungen und -verletzungen
▶ Definition.
Ätiologie: Die Muskelatrophie ist lediglich ein Symptom am Erfolgsorgan der motorischen Einheit. Häufige Ursachen sind die Muskelinaktivität im Alter oder durch Ruhigstellung (z. B. posttraumatisch, Abb. B-5.4). Grundsätzlich werden myogene und neurogene Ursachen unterschieden (s. Abb. B-5.2, S. 194). Primäre Myopathien, die ebenfalls mit dem pathologisch anatomischen Befund einer Muskelatrophie einhergehen, werden in einer eigenen Gruppe der Muskeldystrophien zusammengefasst (s. S. 199).
Ätiologie: Für die Muskelatrophie als Symptom am Erfolgsorgan der motorischen Einheit kommen myogene und neurogene Ursachen in Frage (s. Abb. B-5.4 sowie Abb. B-5.2, S. 194). Primäre Myopathien, die ebenfalls mit Atrophien einhergehen, werden in der Gruppe der Muskeldystrophien zusammengefasst (s. S. 199).
Klinik: Kraft- und Volumenminderung der betroffenen Muskeln. Bei einseitigem Auftreten deutliche Asymmetrie.
Klinik: Kraft- und Volumenminderung der betroffenen Muskeln.
B-5.4
Muskelatrophie des Oberschenkels im Computertomogramm bei einem Leistungssportler nach 6-wöchiger Gipsruhigstellung wegen Kreuzbandverletzung
B-5.4
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196 B-5.1
B
5 Erkrankungen und Verletzungen von Muskeln, Faszien, Sehnen
B-5.1
Bewertung der Muskelkraft bei schlaffen Lähmungen
Bewertung
Funktion
5 normal
voller Bewegungsumfang gegen die Schwerkraft und gegen maximalen Widerstand
4 gut
voller Bewegungsumfang gegen die Schwerkraft und gegen leichten Widerstand
3 schwach
voller Bewegungsumfang gegen die Schwerkraft, aber ohne zusätzlichen Widerstand
2 schwach
aktive Bewegung nur, wenn die Schwerkraft aufgehoben ist; gegen Widerstand keine wesentliche Bewegung
1 Spur
fühlbare Muskelspannung ohne Bewegung im Gelenk
0 Null
keine Anzeichen von Kontraktilität (Plegie)
Diagnostik: Bei jeder unklaren Muskelatrophie ist eine eingehende neurologische Untersuchung erforderlich. Die Prüfung der Muskelkraft geschieht nach einheitlichem Schema (Tab. B-5.1).
Diagnostik: Bei jeder unklaren Muskelatrophie muss eine neurologische Untersuchung durchgeführt werden, um Störungen der motorischen Bahnen und Zentren auszuschließen. Die einzelnen Muskeln werden hinsichtlich Tonus, Maximalkraft, Ausmaß und Geschwindigkeit ihrer Bewegung untersucht. Für die Prüfung der Muskelkraft bei Lähmungen wird ein internationales Schema verwendet (Tab. B-5.1). Für die Differenzialdiagnose myogener und neurogener Ursachen der Muskelatrophie kann die Elektromyografie (EMG) eingesetzt werden (s. S. 26).
Therapie: Die Behandlung hängt von der Prognose der Erkrankung ab (s. u.). Bei Ruhigstellung (z. B. Gipsverband) einer Extremität kommt der Prävention durch krankengymnastische Maßnahmen große Bedeutung zu.
Therapie: Die Behandlung hängt ab von der Prognose der Erkrankung (s. u.). Eine einfache Inaktivitätsatrophie entwickelt sich nach Ruhigstellung (z. B. Gipsverband) einer Extremität innerhalb weniger Tage. Die Rückbildung der Muskelatrophie dauert dagegen Wochen und Monate. Bei notwendiger Ruhigstellung einer Extremität sind deshalb stets begleitende krankengymnastische und physikalische Maßnahmen notwendig, um der Entwicklung einer Muskelatrophie vorzubeugen.
Prognose: Die Muskelatrophie durch Inaktivität ist vollständig reversibel (Abb. B-5.4), im Gegensatz zu der Atrophie nach ischämischen Nekrosen. Neurogene Muskelatrophien infolge völliger Durchtrennung eines Nervs sind ebenfalls nicht rückbildungsfähig.
Prognose: Aus prognostischer Sicht ist die Reversibilität der Muskelatrophie von besonderem Interesse. Die Inaktivitätsatrophie, z. B. durch Ruhigstellung im Gipsverband, ist vollständig reversibel (Abb. B-5.4). Muskelatrophien nach ischämischen Muskelnekrosen gehen dagegen mit bindegewebiger Induration der Muskulatur einher und sind nicht rückbildungsfähig. Bei neurogener Muskelatrophie durch Schädigung eines peripheren Nervs ist eine völlige Wiederherstellung möglich, sofern es lediglich zur Druckschädigung, nicht aber zur kompletten Durchtrennung der Nerven kam. Eine völlige Durchtrennung des Nervs führt zu einem irreversiblen Funktionsverlust, der nur durch mikrochirurgische Reanastomosierung und/oder Nerventransplantation gebessert werden kann.
5.2.4 Muskelhärten, Fibromyalgie
5.2.4 Muskelhärten, Fibromyalgie
▶ Synonym.
▶ Synonym. Myogelosen, Muskelhartspann.
▶ Definition.
▶ Definition. Bei oberflächlicher Lage meist gut tastbare Verhärtungen in der Muskulatur infolge eines reflektorisch ausgelösten Dauertonus. Das generalisierte Auftreten von Muskelhärten wird auch als psychosomatische Erkrankung beobachtet (generalisierte Tendomyopathie, Fibromyalgie).
Ätiologie und Pathogenese: Durch Dauerbeanspruchung der Muskulatur kann es zur lokalen Ischämie zunächst mit Stoffwechselstörungen, später eventuell sogar mit Atrophie von Muskelfibrillen kommen.
Ätiologie und Pathogenese: Muskelhärte: Als Ursachen kommen vor allem Dauerbeanspruchungen der Muskulatur mit den Folgen einer lokalen Ischämie und Stoffwechselstörung in Frage. Praktisch relevant sind monotone Bewegungsabläufe während der Arbeit. Aber auch bei Gelenkerkrankungen entsteht ein reflektorisch bedingter Dauertonus, der durch die Anhäufung von Laktat zunächst eine Muskelfaserschwellung auslöst, später bei anhaltender Ischämie auch eine Atrophie von Muskelfibrillen mit hyaliner und wachsartiger Faserdegeneration und Vakatfettbildung. Fibromyalgie: Die Ätiologie des Krankheitsbildes ist unklar. Berichtet wird über eine familiäre Häufung und eine besondere Disposition gegenüber Serotonin.
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5.2 Muskelerkrankungen und -verletzungen
197
Klinik und Diagnostik: Muskelhärte: Bei exponierter Lage sind die Härten in der Muskulatur gut tastbar. Sie sind druckschmerzhaft und bei allen funktionellen Beanspruchungen bewegungsschmerzhaft. Fibromyalgie: Das klinische Bild ist sehr unspezifisch. Die Patienten klagen über diffuse Muskel- und Sehnenansatzschmerzen. Begleitend bestehen fast immer Kopfschmerzen und andere funktionelle Beschwerden sowie eine ausgeprägte Schlafstörung. Die Klassifikationskriterien des American College of Rheumatology verlangen das gleichzeitige Vorliegen eines pathologischen Druckschmerzes an mehreren definierten „tender points“ (18 Druckpunkte, von denen 11 auffällig reagieren sollten) in verschiedenen Körperregionen. Zusätzlich liegen autonome Funktionsstörungen und psychische Auffälligkeiten vor.
Klinik und Diagnostik: Bei exponierter Lage sind die Härten in der Muskulatur gut tastbar. Es bestehen aktive Bewegungsschmerzen. Bei der Fibromyalgie bestehen meist diffuse Muskel- und Sehnenansatzschmerzen. Funktionelle Beschwerden (Kopfschmerzen) sind häufig.
Therapie: Die Behandlung sollte bereits im Frühstadium einsetzen. Durch konsequente Wärmeanwendungen und Muskelmassagen können beginnende Muskelhärten in der Regel aufgelöst werden. Die Therapie der Fibromyalgie erfolgt durch Aufklärung, Selbsthilfestrategien und psychotherapeutische Maßnahmen, physikalische sowie medikamentöse Behandlung (vorwiegend trizyklische Antidepressiva).
Therapie: Im Frühstadium durch konsequente Wärmeanwendungen und Muskelmassagen.
5.2.5 Muskelkontrakturen
5.2.5 Muskelkontrakturen
B
▶ Definition.
Dauerhafte Verkürzung der Muskulatur mit resultierender Bewegungseinschränkung des zugehörigen Gelenks.
Bei der Fibromyalgie durch psychosomatische Betreuung, Sedativa- und Antidepressiva.
▶ Definition.
Ätiologie: Eine Muskelkontraktur entwickelt sich sowohl nach primären muskulären als auch nach primären neurogenen Erkrankungen. Sie können entweder zu einer fibrösen Umwandlung der Muskulatur oder zum erhöhten Dauertonus führen, wie bei der spastischen Form der infantilen Zerebralparese (vgl. Abb. A-2.4, S. 11). Auch ein Gelenkschaden kann zu Muskelkontrakturen führen. Nach Traumen kann durch Weichteilläsionen und Einblutungen in die Muskellogen ein Kompartment-Syndrom entstehen, z. B. ein Tibialis-anterior-Syndrom (S. 597). Unbehandelt kommt es zu einer Störung der Mikrozirkulation mit den Folgen einer ischämischen Muskelnekrose und nachfolgender Muskelfibrose. Diese geht jeweils mit ausgeprägten Kontrakturen einher (Volkmann-Kontraktur, S. 462).
Ätiologie: Muskelkontrakturen sind nach muskulären, aber auch neurogenen Erkrankungen oder bei Gelenkschäden möglich (s. Abb. A-2.4, S. 11).
Klinik: Siehe Definition. Treten die ausgeprägten Muskelkontrakturen bereits frühzeitig im Kindesalter auf, können sie die Entwicklung der Gelenke erheblich stören und bis zur Gelenkluxation führen (s. Abb. B-8.7, S. 255).
Klinik: Kontrakturen im Kindesalter (z. B. bei infantiler Zerebralparese) können die Gelenkentwicklung erheblich bis hin zur Luxation stören (s. Abb. B-8.7, S. 255). Diagnostik: Anamnese und klinischer Befund.
Diagnostik: Richtungweisend ist die Anamnese und der klinische Befund.
5.2.6 Muskelverknöcherungen
5.2.6 Muskelverknöcherungen
▶ Synonym. Myositis ossificans.
▶ Synonym.
▶ Definition. Langsam fortschreitende Verknöcherung der quer gestreiften Muskulatur, die eigenständig und meist generalisiert (Myositis ossificans progressiva) oder lokalisiert (Myositis ossificans circumscripta) auftreten kann.
▶ Definition.
Formen und Ätiologie: Die Myositis ossificans progressiva stellt eine eigenständige Erkrankung dar, deren Ursache unbekannt ist. Bei der Myositis ossificans circumscripta kommen traumatische und neuropathische Ursachen für die Entwicklung der Muskelverknöcherung in Frage. Die traumatische Form wird nach einmaligem Trauma der Muskulatur mit Einblutung und nachfolgender Ossifikation (z. B. heterotope Ossifikation nach Hüftgelenkersatz), aber auchnachchronischen Dauerbeanspruchungen (Reiterknochen in der Adduktorenmuskulatur) beobachtet. Die neuropathische Myositis ossificans tritt nach Erkrankungen und Verletzungen des zentralen Nervensystems oder peripherer Ner-
Formen und Ätiologie: Die Ursachen der Myositis ossificans progressiva ist unbekannt. Bei der Myositis ossificans circumscripta kommen traumatische und neuropathische Ursachen in Frage.
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198 B-5.5
B
5 Erkrankungen und Verletzungen von Muskeln, Faszien, Sehnen
Myositis ossificans circumscripta bei 40-jährigem Querschnittgelähmten im Bereich beider Hüftgelenke
a präoperativer Befund mit völliger knöcherner Überbauung des Hüftgelenks
b Szintigramm
c postoperatives Röntgenbild nach Resektion der Ossifikationen
ven auf. Die häufigste Ursache ist ein schweres Schädel-Hirn-Trauma mit Langzeitbeatmung. Meistens sind Schulter und Hüftgelenk betroffen. Die Verknöcherungen stellen ein großes Problem bei der Rehabilitation von Gelähmten dar (s. S. 267). Klinik: Je nach Ausdehnung der Ossifikation kommt es zu funktionellen Behinderungen der Gelenke oder zur völligen Versteifung (Abb. B-5.5).
Klinik: Bei der Myositis ossificans circumscripta treten je nach Ausdehnung der Ossifikation funktionelle Behinderungen an den Gelenken auf. Vor allem bei neuropathischen Ossifikationen entwickeln sich massive, gelenküberbrückende Ossifikationen, die zur völligen Versteifung führen (Abb. B-5.5). Bei der Myositis ossificans progressiva kommt es zu generalisiert auftretenden Verknöcherungen, die sogar die Atemmuskulatur befallen können und dann vital bedrohend sind.
Diagnostik: Anamnese, klinische Untersuchung, Labor (im Frühstadium alkalische Phosphatase erhöht). Szintigramm und Röntgen sind positiv.
Diagnostik: Wichtig ist die Anamnese und klinische Untersuchung. Im Frühstadium und bei noch aktiver Ossifikation ist die alkalische Phosphatase stets erhöht. Das Szintigramm ist positiv. Auch in konventionellen Röntgenbildern sind die Verknöcherungen gut erkennbar.
Therapie: Die progressive Form ist kaum zu beeinflussen. Bei der zirkumskripten Form sind eine Röntgenentzündungsbestrahlung, unter Umständen auch operative Maßnahmen erforderlich.
Therapie: Eine kausale Therapie der Myositis ossificans progressiva ist nicht bekannt. Die zirkumskripte Form ist in der aktiven Phase nur wenig beeinflussbar. Eine Röntgenentzündungsbestrahlung wird empfohlen. Diese ist prophylaktisch auch nach Implantation von Hüftendoprothesen sinnvoll, um periartikuläre Verkalkungen zu vermeiden. Eine Prophylaxe ist auch mit nichtsteroidalen Antiphlogistika möglich. Operative Maßnahmen zur Entfernung der Ossifikationen und mit dem Ziel einer Wiederherstellung der Gelenkfunktion sollen nur bei weitgehend inaktiver Ossifikation (normale alkalische Phosphatase, Szintigramm negativ) vorgenommen werden.
Prognose: Die Prognose der Myositis ossificans progressiva ist ungünstig – die Lebenserwartung ist eingeschränkt.
Prognose: Die Prognose der Myositis ossificans progressiva ist ungünstig. Bei ausgeprägtem Befall der gesamten quer gestreiften Muskulatur ist die Lebenserwartung erheblich eingeschränkt, da auch die Atemmuskulatur befallen ist.
5.2.7 Muskelentzündung
5.2.7 Muskelentzündung
▶ Synonym.
▶ Synonym. Myositis.
▶ Definition.
▶ Definition. Muskelentzündungen können bakteriell, sowohl spezifisch als auch unspezifisch (entzündlich-rheumatisch), viral und parasitär bedingt sein.
Ätiologie: Am häufigsten ist die bakterielle Myositis nach Injektion (Spritzenabszess), Muskelentzündungen sind auch nach viralen Erkrankungen oder als lymphozytäre
Ätiologie: Am häufigsten ist die durch Inokulation bei Injektionen bedingte bakterielle Myositis mit der nachfolgenden Entwicklung eines Spritzenabszesses. Zahlreiche Viruserkrankungen gehen mit Muskelentzündungen einher (z. B. Myalgia epidemica, Bornholm-Krankheit) oder äußern sich im Prodromal-Stadium mit ausgepräg-
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B
199
5.2 Muskelerkrankungen und -verletzungen
ten Myalgien (z. B. bei der Hepatitis). Lymphozytäre Myositiden treten bei entzündlich-rheumatischen Grunderkrankungen (Lupus erythematodes, Sklerodermie, Dermatomyositis) auf. Häufig ist die im höheren Lebensalter auftretende entzündlich-rheumatische Erkrankung der Muskulatur als Polymyalgia rheumatica. Sie kann als Begleiterscheinung der Riesenzellarteriitis zu schulter- und beckengürtelbetonten Schmerzen führen.
Myositiden bei entzündlich-rheumatischen Grunderkrankungen möglich.
Klinik: Die akute Muskelinfektion geht immer mit schweren Allgemeinsymptomen einher. Bei viralen und chronischen Infektionen stehen die Schmerzen vonseiten der Muskulatur im Vordergrund. Die Polymyalgia rheumatica geht zusätzlich zu den erheblichen schulter- und beckengürtelbetonten Schmerzen mit einer starken Störung des Allgemeinbefindens einher.
Klinik: Die akute Muskelinfektion geht mit schweren Allgemeinsymptomen einher. Bei chronischen Infektionen stehen die Muskelschmerzen im Vordergrund. Bei der Polymyalgia rheumatica bestehen Schulterund Beckengürtelschmerzen.
Diagnostik: Bei der Polymyalgia rheumatica liegen hochgradige humorale Entzündungszeichen (Blutsenkung maximal erhöht, C-reaktives Protein erhöht, in der Elektrophorese γ-Globulin-Vermehrung) und bei längerem Bestehen eine Anämie vor. Die rheumaspezifischen Tests sind dagegen negativ. Virusbedingte Muskelentzündungen sind z. T. durch den spezifischen Serumtiteranstieg zu erkennen.
Diagnostik: Bei der Polymyalgia rheumatica liegen humorale Entzündungszeichen vor (BSG↑↑, CRP↑; Elektrophorese mit γ-Globulin↑).
Therapie: Die Behandlung richtet sich nach der Grunderkrankung. Spritzenabszesse müssen operativ gespaltet werden. Bei der Polymyalgia rheumatica ist einzig die Verabreichung von Kortikosteroiden erfolgversprechend.
Therapie: Sie richtet sich nach der Grunderkrankung. Bei der Polymyalgia rheumatica helfen nur Kortikosteroide.
5.2.8 Progressive Muskeldystrophie
5.2.8 Progressive Muskeldystrophie
▶ Definition. Genetisch bedingte Erkrankung der Skelettmuskulatur mit unterschiedlichem Befallsmuster und progredientem Verlauf.
Die entzündlich-rheumatische Polymyalgia rheumatica kann als Begleiterscheinung der Riesenzellarteriitis zu schulter- und beckengürtelbetonten Schmerzen führen.
▶ Definition.
Ätiologie: Eine einheitliche Klassifikation der Erkrankung liegt nicht vor. Es handelt sich um Stoffwechselstörungen infolge von Membrandefekten der Muskelzellen (Dystrophin-Protein-Komplex).
Ätiologie: Es wird ein Membrandefekt der Muskelzellen angenommen.
Klinik, Verlauf und Lebenserwartung werden im Wesentlichen von Manifestationsalter und Befallsmuster bestimmt. Bei der Schultergürtelform (juvenile Form) der progressiven Muskeldystrophie beginnt die Erkrankung nach der Pubertät mit zunehmender Schwäche der Schultermuskeln. Unterarm- und Handmuskeln bleiben verschont. Becken-, Rücken- und Oberschenkelmuskeln werden erst spät befallen. Die Lebenserwartung ist normal. Bei der Beckengürtelform (infantile Form) werden eine maligne und benigne Verlaufsform unterschieden: Die maligne Verlaufsform (Typ Duchenne) ist eine der häufigsten Erbkrankheiten (X-chromosomal rezessiv; daher sind nur Jungen betroffen) des Kindesalters. Sie beginnt im Alter von 2 bis 4 Jahren mit einem Muskelschwund an Glutealmuskulatur, Iliopsoas und Quadrizeps. Die Kinder haben zunächst Schwierigkeiten, sich aus der Hocke aufzurichten (positives Gowers-Zeichen). Später kommt es zur Ausbildung eines starken Hohlkreuzes mit starker Beckenkippung nach vorne (Abb. B-5.6). Typisch sind die Gnomenwaden (Pseudohypertrophie der Waden durch Einlagerung von Fettgewebe). Die Prognose ist ungünstig. Die Kinder werden bereits vor Abschluss der Pubertät gehunfähig. Die Lebenserwartung beträgt kaum 20 Jahre. Die benigne Form des Beckengürteltyps (Typ Becker) nimmt einen langsameren Verlauf. Sekundär wird häufig der Schultergürtel mit befallen. Über die verschiedenen Formen der Muskeldystrophie informiert Tab. B-5.2.
Klinik, Verlauf und Lebenserwartung werden vom Manifestationsalter und Befallsmuster bestimmt. Häufig sind die Schultergürtelform (juvenile Form) und die Beckengürtelform (infantile Form), bei der zwischen einem malignen und benignen Verlauf unterschieden wird: Die maligne Verlaufsform (Duchenne) ist eine der häufigsten Erbkrankheiten des Kindesalters. Typisch sind das starke Hohlkreuz (Abb. B-5.6) und die Gnomenwaden. Die Lebenserwartung der vor Abschluss der Pubertät gehunfähigen Kinder beträgt ca. 20 Jahre. Die benigne Verlaufsform nimmt einen langsameren Verlauf (Tab. B-5.2).
Diagnostik: Verdachtsmomente ergeben sich bei jeder unklaren Muskelschwäche (Gangunsicherheit). In Zweifelsfällen ergibt sich die Diagnose aus einer Probeexzision der Muskulatur.
Diagnostik: Verdacht bei jeder unklaren Muskelschwäche, Diagnosesicherung durch Probeexzision.
Therapie: Eine ursächliche Behandlung steht bisher nicht zur Verfügung. Eine Substitutionstherapie mit Enzymen ist in Erprobung. Die Behandlung ist symptomatisch und orientiert sich an den vorliegenden Funktionsbehinderungen durch Kontrakturen und Muskelschwäche. Frühzeitig durchgeführte kontrakturlösende Operationen (Tenotomie) sollen bei den ungünstigen Verläufen die rollstuhlfreie Phase verlängern können.
Therapie: Die Therapie ist bisher symptomatisch.
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200
B
B-5.6
B-5.2
5 Erkrankungen und Verletzungen von Muskeln, Faszien, Sehnen
B-5.6
Progressive Muskeldystrophie bei 8-jährigem Mädchen mit typischem Hohlkreuz
Charakteristika der Muskeldystrophien (nach Mumenthaler und Mattle)
Typ
Erbmodus
Chromosomen-/ Fehlendes Gendefekt oder abnormes Genprodukt
Inzidenz
Manifestationsalter
Klinik
Prognose
Duchenne
X-chromosomal, 30 % sporadisch
Xp21.2
Dystrophin fehlt
20–30/ 100 000 Jungen
2.–3. Jahr
Beginn im Beckengürtel, Pseudohypertrophie der Waden
rasch progredient, Exitus meist vor dem 25. Lebensjahr
Becker
X-chromosomal
Xp21.2
Dystrophin abnorm
3/100 000
1.(–4.) Jahrzehnt
identisch, aber milder als Typ Duchenne; evtl. Kardiomyopathie
länger als bis 15. Lebensjahr gehfähig, Exitus im 4. oder 5. Jahrzehnt oder später
EmeryDreifuss
X-chromosomal, selten autosomaldominant
Xp28
Emerin
1/100 000
Kindheit, Adoleszenz
skapuloperonäale Dystrophie, Kontrakturen und Kardiopathie können prominent sein
gehfähig bis zur 3. Lebensdekade oder lebenslang, Herzrhythmusstörungen häufig Todesursache
fazioskapulohumerale Dystrophie (DuchenneLandouzyDéjérine)
autosomaldominant
4q35
HomeoboxGen
5/100 000
Kindheit bis junges Erwachsenenalter
Schwäche der Gesichts-, Schultergürtel und Unterschenkelmuskeln
praktisch normale Lebenserwartung
skapuloperonäale Dystrophie
autosomalunbekannt dominant, autosomalrezessiv oder sporadisch
unbekannt
selten
Kindheit bis Erwachsenenalter
Schwäche des Schultergürtels und der Fuß- und Zehenheber
meist normale Lebenserwartung
Gliedergürteldystrophie bei Erwachsenen und schwere kindliche autosomalrezessive Muskeldystrophie
autosomal rezessiv, autosomaldominant oder sporadisch
α-Sarkoglykan β-Sarkoglykan γ-Sarkoglykan δ-Sarkoglykan Calpain 3 Caveolin-3
3–4/ 100 000
Kindheit bis Erwachsenenalter
proximal betonte Schwäche an Becken- oder Schultergürtel
je nach Variante früher Tod oder geringe Behinderung bis in das hohe Alter
17q12–q21.33 4q12 13q12 5q33–q34 15q15.1–q21.1 3q25
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B
B-5.2
201
5.2 Muskelerkrankungen und -verletzungen
Charakteristika der Muskeldystrophien (nach Mumenthaler und Mattle) (Fortsetzung)
Typ
Erbmodus
Chromosomen-/ Fehlendes Gendefekt oder abnormes Genprodukt
Inzidenz
Manifestationsalter
Klinik
Prognose
distale Myoautosomalpathien (Typ dominant Welander, MarkesberyGriggs, finnische Variante)
2p13 (Typ Welander) 2q31 (Typ Markesbery-Griggs)
unbekannt
selten
mittleres Alter
distal betonte Atrophien und Paresen
geringe Behinderung bis in das hohe Alter
distale Myopathien (Typ Nonaka und Typ Miyoshi)
autosomalrezessiv
Miyoshi auf 2p12–14, Nonaka unbekannt
unbekannt
selten
Adoleszenz bis junges Erwachsenenalter
distal betonte Paresen
Progression bis zur Gehunfähigkeit
okulopharyngeale Dystrophien
autosomaldominant
14q11.2–q13
Poly- (A-) Binding Protein 2
selten
mittleres Erwachsenenalter
okulofaziobulbäre Paresen
oft vorzeitiger Tod wegen Schluckparesen und Aspirationspneumonien
kongenitale Dystrophien
autosomalrezessiv
6q2
Merosin
selten
bei Geburt
je nach Typ Muskel-, Augenund Gehirnbeteiligung, Kontrakturen, Arthrogryposis multiplex
wenig behindernd bis schwere mentale Retardation
Dystrophia myotonica CurschmannSteinert
autosomaldominant
19q13.3
Myotoninproteinkinase
13,5/ 100 000, Prävalenz 5/100 000
junges Erwachsenenalter, selten kongenital, in sukzessiven Generationen jüngeres Manifestationsalter (Antizipation)
distal-betonte Paresen, faziobulbäre Lähmungen, Myotonie, Katarakt
Behinderung je nach Beginn, meist im mittleren Erwachsenenalter, vorzeitiger Tod
proximale myotone Myopathie (PROMM)
autosomaldominant
unbekannt
unbekannt
0,5/ 100 000
zwischen 20.–40. Lebensjahr, evtl. jünger
proximal betonte Paresen, Myotonie und Katarakt
Behinderung im höheren Alter
5.2.9 Myotonien ▶ Definition. Verkrampfungen von Muskeln, die im Anschluss an eine willkürlich induzierte Aktivität auftreten.
Ätiologie und Pathogenese: Der Starre der Muskulatur liegt eine anhaltende Membrandepolarisation zugrunde. Verlaufsformen, Klinik: Bei der Myotonia congenita (Thomsen) handelt es sich um eine dominant vererbte Erkrankung (Chlorid-Kanal-Defekt durch Gendefekt auf Chromosom 7), die in der frühen Jugend beginnt. Die Kinder fallen durch ihre Ungeschicklichkeit auf. Bei der Untersuchung entsteht auf direkten Druck eine typische Dellenbildung in der Muskulatur. Bei der Dystrophia myotonica (Curschmann-Steinert; autosomal-dominant, Repeat-Vermehrung auf Chromosom 19) beginnt die Erkrankung zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr an der Kaumuskulatur (Maskengesicht). Weitere Symptome sind Katarakt, Stirnglatze, Impotenz. Die Amyotonia congenita ist durch eine symmetrische Muskelschlaffheit der Beine gekennzeichnet. Die meist adipösen Kinder kommen erst etwa mit dem 6. Lebensjahr zur Aufrichtung.
5.2.9 Myotonien ▶ Definition.
Ätiologie und Pathogenese: Anhaltende Depolarisation der Muskulatur unbekannter Ursache. Verlaufsformen, Klinik: Kinder mit Myotonia congenita (Thausen) fallen in der Jugend durch Ungeschicklichkeit auf. Bei der Untersuchung entsteht auf direkten Druck eine typische Dellenbildung in der Muskulatur. Bei der Dystrophia myotonica (Curschmann-Steinert) kommt es ab dem 20.–30. Lebensjahr zu Maskengesicht, Katarakt, Stirnglatze, Impotenz. Bei der Amyotonia congenita besteht eine symmetrische Muskelschlaffheit der Beine. Die Kinder kommen erst etwa mit 6 Jahren zur Aufrichtung.
Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Niethard, F. U., J. Pfeil, P. Biberthaler: Duale Reihe Orthopädie und Unfallchirurgie (ISBN 9783131308160) © 2009 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
202
B
Therapie: Symptomatisch mit membranstabilisierenden Pharmaka (z. B. Phenytoin).
Therapie: Eine kausale Behandlung steht nicht zur Verfügung. Symptomatisch kann eine Therapie mit membranstabilisierenden Pharmaka angezeigt sein (z. B. Phenytoin 300–600 mg/d).
5.3
Erkrankungen und Verletzungen von Sehnen und Sehnenscheiden
Erkrankungen der Sehnen (Tendopathien)
5 Erkrankungen und Verletzungen von Muskeln, Faszien, Sehnen
5.3 Erkrankungen und Verletzungen von
Sehnen und Sehnenscheiden
Erkrankungen der Sehnen (Tendopathien)
▶ Synonym.
▶ Synonym. Tendinose, Myotendinose, Tendomyose, Tendoperiostose, Enthesiopathie, Tendinitis, Enthesitis.
▶ Definition.
▶ Definition. Die Sehnenerkrankungen treten als primär nicht entzündliche (de-
generative) Erkrankungen im Bereich der Sehnen selbst (Tendinose) oder Sehnenansätze (Insertionstendinose) oder auch als primär entzündliche Erkrankungen (Tendinitis) auf. Ätiologie und Pathogenese: Degenerative Tendopathien (Tendinosen) entwickeln sich an mechanisch überbeanspruchten und primär kritisch vaskularisierten Sehnen. Es kommt zu Nekrosen und Kalkinkrustationen (Abb. B-5.7). Entzündliche Tendopathien (Tendinitiden) entstehen bei rheumatischen Grundkrankheiten.
Ätiologie und Pathogenese: Bei den degenerativen Veränderungen handelt es sich um Strukturzerstörungen der kollagenen Fasern, Nekrosen mit sekundären Kalkinkrustationen und evtl. Rupturen (Abb. B-5.7). Die Tendinosen entwickeln sich vorwiegend an mechanisch überbeanspruchten Sehnen oder an Sehnen mit primär kritischer Vaskularisation. Aus klinischer Sicht werden diese primären Tendinosen von sekundären Tendinosen abgegrenzt, die sich erst als Folge einer zugrunde liegenden anderen Erkrankung einstellen (z. B. Tendinose als Ausdruck eines nozizeptiven Blockierungsreflexes, S. 54). Primär entzündliche Erkrankungen (Tendinitiden) treten gemeinsam mit solchen der Gelenke auf, da die Reaktionsweise des tendosynovialen Gewebes der der synovialen Gelenke entspricht. Entsprechende rheumatische Grundkrankheiten sind insbesondere die Spondylitis ankylosans (bevorzugt am Kalkaneus, Tuber ossis ischii, Trochanter und Patella), der Morbus Forestier (als disseminierte hyperostotische Form) und die Kristall-arthropathien.
B-5.7
B-5.7
a
Verkalkung der Supraspinatussehne nach degenerativer Rotatorenmanschettenruptur im Röntgenbild (a) und Kernspintomogramm (b).
b
Klinik: Tendinosen sind allgemein an der oberen Extremität, bei Sportlern dagegen an der unteren Extremität gehäuft (Abb. B-5.8). Das Hauptsymptom ist der Schmerz: Druckschmerz, passiver Dehnungsschmerz und aktiver Bewegungsschmerz.
Klinik: Tendinosen treten in der Normalbevölkerung überwiegend an der oberen Extremität, bei Sportlern dagegen bevorzugt in der Umgebung der Gelenke der unteren Extremität auf. Die Betroffenen geben einen Spontan- und Ruheschmerz an. Bei der klinischen Untersuchung können ein Druckschmerz, ein passiver Dehnungsschmerz und aktiver Bewegungsschmerz bei Anspannung der zugehörigen Muskulatur festgestellt werden. Das Befallsmuster von Tendinosen ist in Abb. B-5.8 wiedergegeben. Die Klinik der entzündlichen Sehnenerkrankungen (Tendinitiden) entspricht derjenigen der degenerativen Tendopathien.
Therapie: Im Frühstadium durch mechanische Entlastung der betroffenen Sehne. Später Ultraschallbehandlung, Iontophorese und lokale Injektionen.
Therapie: Die Behandlung der Tendopathien erfolgt im Rahmen eines Therapieprogramms. Am Anfang jeder Maßnahme steht eine mechanische Entlastung der betroffenen Strukturen, die jedoch in Abhängigkeit von dem betroffenen Gelenk nicht immer konsequent möglich ist. Deshalb wird die Behandlung von Tendopathien
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B 5.3 Erkrankungen und Verletzungen von Sehnen und Sehnenscheiden
B-5.8
Tendinosen
B-5.8
immer wieder von Rückfällen begleitet und ist häufig sehr langwierig. Zur Auflockerung verquollenen Sehnengewebes kann gezielt eine Ultraschallbehandlung, zur Beseitigung von schmerzhaften Veränderungen die Iontophorese eingesetzt werden (s. S. 60). Die Ergebnisse der extrakorporalen Stoßwellentherapie (ESWT) bei paraartikulären Verkalkungen der Schulter entsprechen denjenigen der operativen Behandlung, die Erfolge der niedrigenergetischen Stoßwellenbehandlung sind dagegen limitiert. Begleitend sind medikamentöse (analgetische, weniger antiphlogistische), krankengymnastische (Dehnung von Kontrakturen, Koordinationsübungen, s. S. 50) und andere physikalische Maßnahmen (Massage, Elektrotherapie, s. S. 57) indiziert. Bei chronischen Verläufen ist die Injektion von Lokalanästhetika oder auch Kortikosteroiden möglich, die jedoch wegen der Gefahr einer Sehnennekrose stets nur an, nie jedoch in die Sehne instilliert werden dürfen. Operative Revisionen sind nur bei Therapieresistenz erforderlich (z. B. bei Epicondylitis humeri, s. S. 457).
Operative Revisionen sind nur bei Therapieresistenz erforderlich. Begleitende krankengymnastische und physikalische Maßnahmen sind wichtig (s. S. 57).
Sehnenscheidenentzündungen
Sehnenscheidenentzündungen
▶ Synonym. Tendovaginitis.
▶ Synonym.
▶ Definition. Meist durch mechanische Irritation und Überlastung entstandene, seltener bakteriell und entzündlich-rheumatisch bedingte Entzündung des Sehnengleitgewebes. Am häufigsten sind die Sehnenscheidenentzündungen in Handgelenksnähe bei stereotyper Fingerarbeit (z. B. Computertätigkeit – „Mausarm“).
▶ Definition.
Ätiologie: Sehnenscheidenentzündungen lassen sich auf dieselben Ursachen zurückführen wie die Tendopathien. Überwiegend kommen mechanische Überbelastungen infrage, die zu einer ödematösen Schwellung des peritendinösen Gewebes und der Sehnenscheide führen. Durch Ausscheidung von Fibrin erklärt sich die bei jeder Bewegung tastbare Krepitation im Gleitgewebe (Knarren, Hirschlederreiben).
Ätiologie: Ursächlich sind mechanische Überbelastungen von Bedeutung. Durch Ausscheidung von Fibrin in die Sehnenscheide erklärt sich die tastbare Krepitation im Gleitgewebe (Knarren, Hirschlederreiben).
Klinik: Hier stehen die akute Schwellung nach einmaliger oder chronischer Überbeanspruchung sowie die Spontan- und Bewegungsschmerzen im Vordergrund.
Klinik: Schwellung, Spontan- und Bewegungsschmerzen.
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B
Therapie: Ruhigstellung.
Therapie: Wie bei den Tendopathien Ruhigstellung der überlasteten Strukturen mit Aussicht auf eine Restitutio ad integrum.
Sonderform: Eine eigenständige Form ist die Tendovaginitis stenosans (de Quervain) mit lokalisierter Stenose der Sehnenscheide (s. S. 477), die häufig operiert werden muss.
Sonderform: Eine eigenständige Form der Sehnenscheidenentzündung stellt die Tendovaginitis stenosans (de Quervain, s. S. 477) dar. Hierbei handelt es sich um eine lokalisierte Stenose der Sehnenscheide, durch die die strangulierte und verdickte Sehne nur schwer und mit einem „Schnalzen“ hindurchläuft. Sie tritt überwiegend im Bereich des M. abductor pollicis longus und des M. extensor pollicis brevis sowie im Bereich der Fingerbeuger auf („schnellende Finger“, s. S. 477). Therapeutisch ist häufig eine operative Spaltung des Sehnenfaches und ggf. zusätzlich eines Ringbandes erforderlich.
Sehnenrupturen
Sehnenrupturen
Sehnenrupturen treten v. a. aufgrund von altersbedingter Degeneration auf. Die Sehnen reißen bei mechanischer Belastung, teilweise jedoch auch spontan. Typische Beispiele sind die Ruptur der Achillessehne (s. S. 602) oder der Rotatorenmanschette (s. S. 445). Weitere Enzelheiten s. Kapitel B 10 (S. 330) bzw. im speziellen Teil C des Buches bei den jeweiligen Körperregionen.
Die Sehne des Jugendlichen und jungen Erwachsenen ist besonders kräftig und reißt nur selten. Mit altersbedingter Degeneration – vor allem der besonders beanspruchten Sehnen – kommt es zunehmend häufig zu Rupturen bei geringer mechanischer Belastung oder sogar zu Spontanrupturen. So tritt die Achillessehnenruptur (s. S. 602) häufig bei sportlich aktiven Männern zwischen dem 30. und 40. Lebensjahr (LJ), die Ruptur der Rotatorenmanschette (s. S. 445) vor allem bei Personen ab dem 60. LJ und dann in fast 50 % der Fälle ohne adäquates Trauma auf. Diagnostische und therapeutische Einzelheiten sind im Kapitel B 10 (s. S. 330) bzw. im speziellen Teil C des Buches bei den jeweiligen Körperregionen ausführlich dargestellt.
5.4
Erkrankungen und Verletzungen von Bändern und Muskelfaszien
5 Erkrankungen und Verletzungen von Muskeln, Faszien, Sehnen
5.4 Erkrankungen und Verletzungen von
Bändern und Muskelfaszien
Bänder
Bänder
Bandverletzungen: Läsionen des Bandapparats sind meist traumatisch bedingt. Zu näheren Einzelheiten s. Kapitel B 10 (S. 330) bzw. im speziellen Teil C des Buches bei den jeweiligen Gelenken.
Bandverletzungen: Läsionen der aus straffem kollagenem Bindegewebe aufgebauten Bänder sind meist traumatisch bedingt. Ausgedehnte Bandrupturen können zu einer bleibenden Veränderung des Bandes und damit zu einer Lockerung der Bandführung und chronischen Instabilität des betroffenen Gelenkes führen (Schlottergelenk). Derartige Instabilitäten sind eine häufige Ursache von posttraumatischen Arthrosen. Nähere Einzelheiten sind im Kapitel B 10 (s. S. 330) bzw. im speziellen Teil C des Buches bei den jeweiligen Gelenken ausführlich dargestellt.
Bandverkürzungen: Bandverkürzungen treten als Folge einer lang dauernden Ruhigstellung auf.
Bandverkürzungen: Bei lang dauernder Ruhigstellung von Gelenken kann es zur Verkürzung von Bändern kommen, die eine Remobilisation des betroffenen Gelenkes erheblich erschweren und unter Umständen operative Maßnahmen erfordern.
Degenerative Veränderungen: An mechanisch stark beanspruchten Bandstrukturen können sich, den Tendopathien vergleichbare, degenerative Veränderungen entwickeln (Ligamentosen). Prädilektionsstellen finden sich entlang der Wirbelsäule und im Beckenbereich.
Degenerative Veränderungen: An mechanisch stark beanspruchten Bandinsertionen kann es zu degenerativen Veränderungen kommen (Ligamentosen), die in Ätiologie und Klinik den Sehnenerkrankungen vergleichbar sind (s. S. 202). Betroffen sind vor allem Bänder entlang der Wirbelsäule (z. B. Lig. interspinale) und im Bereich des Beckens (Lig. iliolumbale, iliosacrale, sacrotuberale).
Muskelfaszien
Muskelfaszien
Einriss der Faszie: Traumatische Genese, Folge ist eine Muskelhernie und Kraftverlust
Einriss der Faszie: Diese ist möglich bei Weichteilverletzungen mit konsekutiver, bleibender Lückenbildung. Es entsteht eine Muskelhernie mit resultierendem Kraftverlust der betroffenen Muskelgruppe und evtl. belastungsabhängigen Schmerzen.
Fibromatosen: Eigenständige Erkrankungen (an der Hand Morbus Dupuytren, s. S. 470, bzw. am Fuß Morbus Ledderhose).
Fibromatose: Als eigenständige Erkrankung der Faszien unklarer Genese ist die Dupuytren-Kontraktur an der Hand (s. S. 470) und die entsprechende Veränderung an der Plantaraponeurose (Morbus Ledderhose) bekannt. Es kommt zur strangartigen Verkürzung der Faszie, bis hin zur Beugekontraktur mit Einsteifung. Die Therapie besteht in der radikalen Faszienresektion.
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B
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5.5 Erkrankungen und Verletzungen von Menisken und Bursen
5.5 Erkrankungen und Verletzungen von
Menisken und Bursen
5.5
Erkrankungen und Verletzungen von Menisken und Bursen
Menisken
Menisken
Zwischengelenkscheiben gibt es nicht nur im Kniegelenk, sondern z. B. auch am Akromioklavikulargelenk und den Wirbelgelenken. Die Menisken bestehen aus einem gefäßlosen Faserknorpel. Schädigungen des Meniskus entstehen durch Traumen, aber auch durch normale degenerative Veränderungen. Fast jeder Meniskus bei einem über 40-jährigen zeigt bereits geringgradige Zeichen der sog. mukoiden Degeneration. Eine primäre Degeneration kann vorwiegend im Bereich des lateralen Meniskus des Kniegelenks unter Bildung von prall-elastischen, schleimgefüllten Zystenräumen (Meniskusganglion, s. S. 557) auftreten. Die Therapie hängt von Art und Ausmaß der Läsion ab (s. S. 572).
Der aus gefäßlosem Faserknorpel bestehende Meniskus zeigt bereits frühzeitig degenerative Veränderungen. Daraus ergeben sich die klinischen Symptome (s. S. 571).
Bursen
Bursen
Allgemeines: Die Schleimbeutel (Bursen) bestehen aus lockerem Bindegewebe und sind überall dort eingelagert, wo eine besondere Verschieblichkeit von Gewebeschichten gegeneinander gewährleistet sein muss. Klinisch imponieren vor allem Entzündungen der über Knochenvorsprüngen liegenden Bursen (Abb. B-5.9), während die tieferen in den Gewebeschichten verborgenen Bursitiden der Diagnostik häufig entgehen (z. B. am Schulter- und Hüftgelenk).
Allgemeines: Schleimbeutel ermöglichen eine vermehrte Verschieblichkeit von Gewebeschichten (Abb. B-5.9).
Ätiologie: rezidivierende Traumen und chronische(r) Druck/Überbeanspruchung der exponierten Regionen (z. B. Bursitis praepatellaris beim Fliesenleger) primär oder sekundär bakterielle Infektionen Mitbeteiligung bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen (chronische Polyarthritis, Kollagenosen, seronegative Spondylarthritiden). Mitbefall der Kristallarthropathien.
Ätiologie: rezidivierende Traumen, chronische(r) Druck/Überbeanspruchung bakterielle Infektionen bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen.
B-5.9
Schleimbeutelentzündungen (Bursitiden)
a Prädilektionsstellen. b Erkennbare Schwellung bei Bursitis subdeltoidea. c Bei chronischen Bursitiden im Rahmen entzündlich-rheumatischer Erkrankungen Einlagerung von „Reiskörnern“ (Fibrinkonglomerate), die zur Schwellung führen (b). d Typischer Befund bei Bursitis olecrani.
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B
Pathogenese: Akut serös-purulente Entzündung, chronisch v. a. Schwellung und Fibrinablagerung.
Pathogenese: Die Symptome ergeben sich aus den entzündlichen Veränderungen im Bereich der Bursa, die hochakut, serös und purulent ablaufen können. Im Fall der Bursitis chronica steht die Schwellung mit Fibrinablagerung sowie die Flüssigkeitsansammlung in der Bursa im Vordergrund.
Klinik: Lokalisierte Schmerzen und Schwellung (Abb. B-5.9).
Klinik: Lokalisierter Schmerz, unter Umständen mit Ausstrahlung (v. a. bei tiefer gelegenen Bursitiden); erkennbare Schwellung (Abb. B-5.9).
Diagnostik: Klinischer Befund, Sonografie.
Diagnostik: Bei zweifelhaftem palpatorischem Befund kann ein Erguss sonografisch gesichert werden (s. S. 35). Bei chronischen Bursitiden im Rahmen entzündlich-rheumatischer Erkrankungen oft erhebliche Schwellung (Bursitis subdeltoidea durch Einlagerung von „Reiskörnern“ [Fibrinkonglomerate]).
Therapie: Abhängig von der Ätiologie.
Therapie: Abhängig von der Ätiologie (z. B. Antibiotika). Ruhigstellung, im Akutstadium Kälte. Bei chronischen Bursitiden unter Umständen Kortikosteroid-Infiltrationen, Bursektomie.
5 Erkrankungen und Verletzungen von Muskeln, Faszien, Sehnen
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6
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6.1 Allgemeines
Tumoren
6
Tumoren
6.1 Allgemeines
6.1
Allgemeines
6.1.1 Epidemiologie und Klassifikation
6.1.1 Epidemiologie und Klassifikation
Epidemiologie: Tumoren der Stütz- und Bewegungsorgane sind selten. Neben den Weichteiltumoren machen die häufigeren primären Knochentumoren nur ca. 1 % aller Tumoren aus. Daraus ergibt sich die besondere diagnostische und therapeutische Problematik. Obwohl der Betroffene oft frühzeitig Symptome bemerkt, werden diese häufig verkannt und die therapeutischen Maßnahmen verspätet eingeleitet.
Epidemiologie: Die primären Knochentumoren machen nur etwa 1 % aller Tumoren aus.
▶ Merke. Zwei Drittel der primär aus Knochengewebe hervorgehenden Tumoren
▶ Merke.
treten während der pubertären Wachstumsperiode auf, im Erwachsenenalter stehen dagegen die sekundären Tumoren (Metastasen) im Vordergrund.
Klassifikation: Die muskuloskeletalen Tumoren lassen sich in Knochen- und Weichteiltumoren untergliedern. In beiden Gruppen sind gutartige (benigne) und bösartige (maligne) Tumoren vertreten. Die Malignität von Tumoren kann unterschiedliche Grade aufweisen (low-grade- bzw. high-grade-malignancy). Die Tumoren werden nach einem Vorschlag der Weltgesundheitsorganisation (WHO) entsprechend ihrem Herkunftsgewebe klassifiziert (Tab. B-6.1). Die Grenze zwischen benignen und malignen Tumoren ist dabei nicht immer scharf. Bei semimalignen Tumoren bestehen lokal alle Kriterien des malignen Tumorwachstums. Diese Tumoren metastasieren jedoch nicht (z. B. semimaligner Riesenzelltumor des Knochens, s. S. 224), so dass sie in verschiedenen Klassifikationen den benignen Tumoren zugeordnet werden. Bei einer Reihe von Skelettläsionen liegen klinisch und radiologisch Zeichen eines Knochentumors vor, ohne dass die Kriterien eines echten Geschwulstwachstums erfüllt werden (tumorähnliche Knochenläsionen, „tumor like lesions“). Die exakte Klassifizierung eines Knochentumors ist von wesentlicher Bedeutung für die einzuschlagende Therapie. Bei jedem Tumorverdacht sind deshalb Informationen über die Art und insbesondere über Dignität bzw. Malignitätsgrad des Tumors („grading“) und dessen lokale, regionale und systemische Ausbreitung („staging“) erforderlich. Die notwendigen Informationen können nur durch eine Reihe von sinnvollen diagnostischen Maßnahmen, häufig unter Einschluss einer Probebiopsie, gewonnen werden. Daraus ergibt sich eine Stadieneinteilung, die benigne und maligne Tumoren in Abhängigkeit von ihrer Dignität = Grading (G), Größe (T), Lymphknotenmetastasierung (N) und Fernmetastasierung (M) beschreibt (Abb. B-6.1). B-6.1
Klassifikation: Knochen- und Weichteiltumoren lassen sich in gutartige (benigne) und bösartige (maligne) Tumoren unterteilen. Primäre Knochentumoren entstehen aus ortsständigem Gewebe, sekundäre Knochentumoren sind die Metastasen. Semimaligne Tumoren zeigen lokal alle Kriterien des Tumorwachstums, metastasieren jedoch nicht. Andere Skelettläsionen ohne echtes Geschwulstwachstum werden als „tumorähnlich“ klassifiziert. Die Klassifikation der Knochentumoren geht aus Tab. B-6.1 hervor.
Für die exakte Klassifikation eines Knochentumors sind Aussagen über dessen Dignität („grading“) und lokale systemische Ausbreitung („staging“) erforderlich. Durch die diagnostischen Maßnahmen ist es möglich, benigne und maligne Tumoren in Abhängigkeit von ihrer Größe (T), dem Lymphknotenbefall (N) und der Fernmetastasierung (M) zu beschreiben (Abb. B-6.1).
Staging von muskuloskeletalen Tumoren
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B
B-6.1
6 Tumoren
Klassifikation der primären Knochentumoren (nach Adler)
Herkunftsgewebe
benigne Tumoren
maligne Tumoren
Knorpelgewebe
Osteochondrom Enchondrom/Chondrom Chondroblastom Chondromyxoidfibrom
Chondrosarkom (primär, sekundär, entdifferenziert, mesenchymal, hellzellig, periostal, extraskeletal)
Knochengewebe
Osteom Osteoidosteom Osteoblastom
Osteosarkom (primär, sekundär, teleangiektatisch, parosteales, Paget-Osteosarkom, Strahlenosteosarkom)
Bindegewebe
nicht ossifizierendes Knochenfibrom Xanthofibrom Fibromyxom fibröser Kortikalisdefekt ossifizierendes Knochenfibrom osteofibröse Knochendysplasie fibröse Knochendysplasie desmoplastisches Knochenfibrom Kortikalisdesmoid
ossäres Fibrosarkom
benignes fibröses Histiozytom
malignes fibröses Histiozytom
Osteoklastom (Grad I)
Osteoklastom (Grad III)
ossäres Lipom
Osteoliposarkom
Fettgewebe Knochenmark
medulläres Plasmozytom Ewing-Sarkom Retikulumzellsarkom/Knochenlymphom
Gefäße
Knochenhämangiom Hämangioperizytom ossäres Lymphangiom
Nervengewebe
Neurinom (Schwannom) Neurofibrom Ganglioneurom
Muskelgewebe
Leiomyom Rhabdomyom
Chordagewebe
ossäres Hämangiosarkom ossäres Lymphangiosarkom Adamantinom der langen Röhrenknochen
Leiomyosarkom Rhabdomyosarkom Chordom
Das Staging ist für die Abschätzung der Prognose und Therapieplanung unerlässlich (Abb. B-6.1).
Das Staging maligner Tumoren ist für die Abschätzung der Prognose unerlässlich. Diese hängt vom Tumorvolumen, von der Ausbreitung des Tumors (bedeutend für die Metastasierung) sowie dem Ansprechen auf chemotherapeutische Maßnahmen ab. Die Ausdehnung der Läsion wird als extrakompartmental, intrakompartmental, ohne oder mit Metastasen bezeichnet (Abb. B-6.1). Nur durch die exakte Klassifizierung ist ein Vergleich definierter Therapieprotokolle möglich, die zu einer erheblichen Verbesserung der Überlebensrate bei malignen Knochenerkrankungen im Kindesalter geführt haben.
6.1.2 Diagnostisches Vorgehen
6.1.2 Diagnostisches Vorgehen
Klinischer Befund, Labor
Klinischer Befund, Labor
Klinischer Befund: Es gibt keine typischen Leitsymptome!
Klinischer Befund: Im Frühstadium des Tumorbefalls sind die Symptome wenig richtungweisend – die wesentlichen Symptome sind zunächst banal: Schwellung und Schmerz. Klinische Leitsymptome bzw. -befunde gibt es deshalb eigentlich nicht.
Eine wesentliche Zusatzinformation über die Art des Tumors ergibt sich aus dessen Lokalisation – zahlreiche benigne und maligne Knochentumoren des Wachstumsalters treten im Bereich der Kniegelenke auf. Osteosarkome in der Nähe der Epiphysenfugen Fibrosarkome entwickeln sich aus dem intraossären Bindegewebe und finden sich häufig in der metaphysennahen Diaphyse.
Lokalisation: Eine wesentliche Zusatzinformation über die Art des Tumors ergibt sich aus dessen Lokalisation. Zahlreiche benigne und maligne Knochentumoren des Wachstumsalters treten im Bereich der Kniegelenke auf. Die Tumorentstehung steht nämlich in einem engen Zusammenhang mit der Gewebedifferenzierung. Dies erklärt die Häufung primärer Knochengeschwülste an den Orten des intensivsten Längenwachstums in Kniegelenksnähe und ihre Entstehung vornehmlich während des pubertären Wachstumsschubs. Da das größte Knochenwachstum in der Nähe der Epiphysenfugen stattfindet, finden sich hier bevorzugt die Osteosarkome. Das
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B
B-6.2
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6.1 Allgemeines
Typische Lokalisationen von Knochentumoren
Fibrosarkom entwickelt sich aus dem intraossären Bindegewebe und ist deswegen vorwiegend in der metaphysennahen Diaphyse lokalisiert. Das Ewing-Sarkom wiederum geht aus dem Knochenmark hervor (Abb. B-6.2). Aus der Altersverteilung und Symptomlokalisation ergeben sich Verdachtsmomente (z. B. Schwellung und Schmerz), denen durch ein Röntgenbild nachgegangen werden muss.
B-6.2
Das Ewing-Sarkom geht aus dem Knochenmark hervor (Abb. B-6.2). Aus der Klinik ergeben sich allenfalls Verdachtsmomente, denen durch ein Röntgenbild nachgegangen werden muss.
Laborwerte sind in der Regel ohne auffälligen Befund.
Bildgebende Verfahren ▶ Merke. Jede Diskrepanz zwischen Trauma und resultierendem Befund, aber auch
Bildgebende Verfahren ▶ Merke.
jeder anhaltende Schmerz oder Schwellungszustand sollte deshalb röntgenologisch oder durch andere geeignete bildgebende Verfahren abgeklärt werden. Nur so lässt es sich vermeiden, dass maligne Tumoren viele Wochen z. B. als Knieprellung verkannt werden (s. Abb. A-2.3, S. 10).
Konventionelles Röntgen: Ein gutes Röntgenbild zur richtigen Zeit ist der wesentliche Schritt zur Frühdiagnose von muskuloskeletalen Tumoren. Einige Knochentumoren zeigen einen charakteristischen Röntgenbefund, der eine Blickdiagnose ermöglicht. Bei der Mehrzahl ist jedoch eine pathologisch-anatomische Zuordnung nicht möglich, so dass nach radiologischen Leitsymptomen geforscht werden muss. Die Analyse des Röntgenbildes kann dabei Informationen über die Dignität des Tumors liefern. Von besonderem Interesse sind dabei die Grenzzonen des Tumorgewebes: Hinweise auf langsames Wachstum (eher benigner Tumor): Von deutlicher Sklerosierungszone umgebener Tumor Hinweise auf schnelles Wachstum (Malignitätskriterien): – unscharfe Begrenzung des Tumorgewebes (Abb. B-6.3). – ausgedehnte Osteolyse in den Randbezirken des Tumors mit dazwischen eingelagerten Knocheninseln (Mottenfraß) als Hinweis auf extrem rasches Tumorwachstum – Mineralisation im abgehobenen Periost. Durchbricht nämlich der Tumor die Kortikalis, so wird das Periost abgehoben und ossifiziert. Im Übergangsbereich zwischen Tumor und gesunder Kortikalis entwickelt sich ein typischer Periostsporn (Codman-Sporn). Bei mehrfacher Perforation des abgehobenen Periosts ergeben sich zwiebelschalenartige Auflagerungen, eventuell mit Verkalkungen an den in die Kortikalis einstrahlenden Sharpey-Fasern (Abb. B-6.3). Bei einigen benignen Knochentumoren ist der radiologische Aspekt typisch (z. B. solitäre Knochenzyste, kartilaginäre Exostose). In diesen Fällen kann der Verlauf beobachtet werden. Kann die Diagnose nicht allein aus dem Röntgenbild gestellt werden, sind weitere diagnostische Hilfsmittel erforderlich (v. a. MRT und CT, aber auch Szintigrafie, Angiografie und Tomografie).
Die Analyse des Röntgenbildes liefert Informationen über die Dignität und die Art des Tumors. Bei langsamem Tumorwachstum kommt es zur Sklerosierung des umgebenden Knochens. Bei raschem Wachstum dagegen zur Osteolyse. Im Übergangsbereich zwischen Tumor und gesunder Kortikalis entwickelt sich ein typischer Periostsporn (Codman-Sporn). Weitere radiologische Kriterien der primären Knochentumoren sind in Abb. B-6.3 wiedergegeben.
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210 B-6.3
B
6 Tumoren
Morphologie und Radiologie von Knochentumoren
Knochenszintigrafie: Sie gibt Informationen darüber, ob es sich um eine solitäre Läsion handelt. Intensive Speicherungen weisen auf einen sehr aktiven Umbauprozess hin, wie er für maligne Knochentumoren oder auch spezielle gutartige Knochenläsionen typisch ist.
Knochenszintigrafie: Sie gibt Auskunft darüber, ob es sich um eine solitäre Läsion handelt. Die Intensität der Speicherung gibt wichtige Hinweise auf die Art des Tumors (z. B. Osteoidosteom). Eine fehlende Speicherung weist in der Regel darauf hin, dass die Läsion inaktiv ist und lediglich beobachtet werden muss. Eine mäßiggradige Speicherung wird bei den meisten benignen Läsionen festgestellt. Intensive Speicherungen weisen auf einen sehr aktiven Umbauprozess hin, wie er für maligne Knochentumoren oder auch in seltenen Fällen gutartige Knochenläsionen (z. B. Osteoidosteom) typisch ist.
Computertomografie und Kernspintomografie bringen Informationen zur Lokalisation, Ausdehnung und Beteiligung weiterer Kompartments. Das Kernspintomogramm zeigt auch die häufig überraschend fortgeschrittene Ausbreitung des Tumors im Knochenmark (skip-lesions).
Computertomografie (CT): Sie zeigt bei Knochentumoren die exakte Lokalisation und Ausdehnung des Tumors im Knochen sowie die knöcherne Destruktion. Die Beteiligung der Kompartments, der Bezug des Tumors zu umgebenden Weichteilstrukturen und die Erkennung von Lungenmetastasen sind detailliert möglich.
Die Angiografie liefert Informationen zur Vaskularität, Arthrografien zur speziellen Frage der Gelenkbeteiligung.
Angiografie: Sie ist bei speziellen Fragestellungen geeignet, wenn die Vaskularität eines Tumors für die Auswahl des Therapie-Verfahrens (z. B. selektive Embolisation) von Interesse ist oder die Beteiligung des Gefäß-Nerven-Bündels für die Operationsplanung abgegrenzt werden muss.
Magnetresonanztomografie (MRT): Die MRT ist das Standardverfahren zur Abklärung aller zweifelhaften Befunde. Sie informiert über die Knochenbeteiligung und den Befall der Weichteile und erlaubt damit die Klassifikation des Tumors entsprechend dem Kompartmentbefall. Die präoperative Planung wird wesentlich verbessert. Das Kernspintomogramm zeigt auch die häufig überraschend fortgeschrittene Ausbreitung des Tumors im Knochenmark (sog. skip-lesions).
Tomografie (Röntgenschichtaufnahme): Diese wird immer dann eingesetzt, wenn trabekuläre oder kortikale Destruktionen, Penetrationen der Kortikalis oder die Dichte des Tumors erkannt werden sollen. Sie wurde weitgehend von der Computertomografie ersetzt.
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211
6.1 Allgemeines
Arthrografie: In Einzelfällen angezeigt, wenn intraartikuläre (synoviale Chondromatose) von extraartikulären, kartilaginären Tumoren (Chondrosarkom) unterschieden werden müssen.
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Biopsie
Biopsie
Die Biopsie ist in Zweifelsfällen eine der wichtigsten Maßnahmen für die Diagnose und das Grading des Tumors und muss sorgfältig geplant sein. In den meisten Fällen ist eine offene Biopsie angezeigt, um genügend Gewebe für eine aussagefähige Beurteilung durch den Pathologen zu erhalten. Eine Nadelbiopsie ist bei ungünstigen Lokalisationen und speziellen Tumoren möglich. Bei der Biopsie sollte ein ausreichend großes Gewebestück gewonnen werden, das bis zur endgültigen Diagnosestellung konserviert werden muss. Die Biopsie kann als Inzisions- oder Exzisionsbiopsie durchgeführt werden. Dabei wird entweder ein gut zugänglicher Teil des Tumors oder der gesamte Tumor entfernt. Exzisionen sind bei sicher gutartigen Läsionen, wie z. B. dem Osteoidosteom oder der aneurysmatischen Knochenzyste angezeigt. Die Technik der Biopsie muss evtl. noch erforderliche Sekundäreingriffe berücksichtigen. Die Biopsienarbe und Dränagestelle muss deshalb in dem später zu resezierenden Bereich liegen. Der Zugang sollte abseits des Gefäß-Nerven-Bündels liegen und nicht zwischen, sondern durch die Muskulatur erfolgen. Longitudinale Inzisionen sollten bevorzugt werden, eine Verschleppung von Zellen in andere Kompartments muss vermieden werden. Dies schränkt den Gebrauch von tief eingesetzten Instrumenten ein. Die Knochenresektion sollte die Stabilität des Knochens nicht gefährden. In jedem Fall sollte ein ausreichend großes Gewebestück über den Randbereich des Tumors hinaus gewonnen werden.
Meist ist eine offene Biopsie angezeigt, um genügend Gewebe zu erhalten. Eine Nadelbiopsie ist bei ungünstiger Lokalisation möglich.
6.1.3 Allgemeine Therapie
6.1.3 Allgemeine Therapie
Die Therapie ist in erster Linie abhängig von der Dignität des Tumors und dessen lokaler und systemischer Ausbreitung, die sich in der Klassifikation widerspiegelt (s. Abb. B-6.1, S. 208).
Die Therapie ist in erster Linie abhängig von der Dignität des Tumors und dessen lokaler und systemischer Ausbreitung (s. Abb. B-6.1, S. 208).
Bei benignen Knochentumoren ist die Behandlungsstrategie von den lokal durch den Tumor bedingten Symptomen abhängig. Schmerzen oder zunehmende Schwellung (z. B. bei kartilaginären Exostosen) mit der Gefahr von lokalen Druckschädigungen sprechen für eine operative Intervention. Gleiches gilt für die Stabilitätsgefährdung des Knochens bei langsamer Ausbreitung des Tumors (z. B. bei juveniler Knochenzyste, Enchondrom). In allen anderen Fällen ist lediglich Beobachtung angezeigt. Dies gilt ganz besonders für die primär benignen Verläufe von Knochenfibromen. Eine primär zurückhaltende Einstellung ist auch bei den benignen Weichteiltumoren angebracht – Ganglien und Weichteilzysten sollten nur dann entfernt werden, wenn rezidivierend Beschwerden auftreten. Bei malignen Knochentumoren hängt die Entscheidung ausschließlich von der exakten Klassifikation des Knochentumors ab. In vielen Fällen ist sowohl die Klassifikation eines erkennbar malignen Tumors, aber auch eine Entscheidung über die Dignität des Tumors primär nicht möglich, so dass zunächst eine Biopsie erforderlich ist (s. o.). Die Behandlungsergebnisse von malignen Knochentumoren haben sich in den letzten 30 Jahren erheblich verbessert. Dies ist im Wesentlichen auf Therapieprotokolle zurückzuführen, die eine sinnvolle Kombination von prä- und postoperativer Chemotherapie oder Radiotherapie und Operation vorsehen. So konnte die 5-Jahres-Überlebensrate beim Osteosarkom von ca. 10 % im Jahr 1950 auf nunmehr fast 80 %, beim Ewing-Sarkom von 10 % auf 70 % verbessert werden (Abb. B-6.4). Die Behandlung des Osteosarkoms erfolgt im deutschsprachigen/europäischen Raum nach dem Protokoll der kooperativen Osteosarkomstudie (COSS, EURAMOS 1), die des Ewing-Sarkoms nach dem der kooperativen Ewing-Sarkom-Studie (EURO-E. W. I. N.G. 99) der Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie. Die präoperative Chemotherapie hat auch die Möglichkeiten extremitätenerhaltender Operationen erweitert. Für den Vergleich der verschiedenen Verfahren werden die operativen Verfahren in intraläsionale, marginale, weit resezierende und radikal operative Verfahren unter Bezug auf Extremitätenerhaltung oder Amputation unterschieden (Abb. B-6.5). Die gliedmaßenerhaltenden Operationsverfahren stehen heute im Vordergrund. Sie erfordern eine multidisziplinäre Versorgung des betroffenen Kindes und Jugendlichen
Bei benignen Knochentumoren richtet sich die Behandlungsstrategie nach den Symptomen und einer etwaigen Stabilitätsgefährdung des Knochens.
Bei malignen Knochentumoren ist die Entscheidung allein von der exakten Klassifikation abhängig. Insgesamt haben sich die Behandlungsergebnisse in den letzten Jahren erheblich verbessert. Dies ist im Wesentlichen auf Therapieprotokolle zurückzuführen, die eine sinnvolle Kombination von prä- und postoperativer Chemo- oder Radiotherapie und Operation vorsehen (Abb. B-6.4) und (Abb. B-6.5).
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212 B-6.4
B-6.5
B
6 Tumoren
B-6.4
Überlebensraten von Patienten mit malignen Knochentumoren
Operative Therapie maligner Tumoren der Extremitäten und Rezidivrate
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B
213
6.2 Benigne primäre Knochentumoren
durch den operativen Orthopäden, pädiatrischen Onkologen, Radiologen und Pathologen. Es sollte eine Überweisung an ein spezielles Zentrum erfolgen. Als spezielles neoadjuvantes Verfahren hat sich bei lokal fortgeschrittenen Weichgewebssarkomen die isolierte Extremitätenperfusion (ILP, isolated limb perfusion) mit Tumornekrosefaktor-alpha (TNF-α) und Melphalan unter milder Hyperthermie klinisch bewährt. Durch Einsatz eines Tourniquets und Präparation der Gefäße wird der Extremitätenkreislauf mithilfe der Herz-Lungen-Maschine während der Medikamentenapplikation vom Körperkreislauf getrennt. So soll eine Resektabilität des Tumors herbeigeführt werden, um Amputationen und mutilierende chirurgische Eingriffe zu vermeiden. Die Rezidivrate und allgemeine Überlebensrate hängt im Wesentlichen von der Größe des Tumors zum Zeitpunkt der Operation (ein Tumorvolumen über 150 cm3 ist prognostisch ungünstig) und der Radikalität der Operation ab. Bei komplett durchgeführtem therapeutischem Protokoll unterscheiden sich die Behandlungsergebnisse bei gliedmaßenerhaltenden Maßnahmen und Amputationen nicht mehr.
6.2 Benigne primäre Knochentumoren
Die isolierte Extremitätenperfusion (ILP, isolated limb perfusion) ist ein neoadjuvantes Verfahren, mit dem eine Resektabilität von lokal fortgeschrittenen Weichgewebssarkomen erreicht werden soll.
Die Rezidiv- und allgemeine Überlebensrate hängt v. a. von der Tumorgröße bei der OP (Volumen > 150 cm3 prognostisch ungünstig) und der Radikalität der OP ab.
6.2
Benigne primäre Knochentumoren
Zu den benignen Knochentumoren zählen zahlreiche morphologisch äußerst unterschiedliche Geschwülste, die sich nach ihrem Herkunftsgewebe zusammenfassen lassen (s. Tab. B-6.1, S. 208). Vom Knorpel ausgehende Tumoren sind das Osteochondrom, das Enchondrom, das Chondroblastom und das seltene Chondromyxoidfibrom. Osteoidosteom und Osteom sind die wichtigsten vom Knochengewebe herstammenden Geschwülste dieser Gruppe. Das Knochenfibrom geht vom Bindegewebe, das Hämangiom von Gefäßgewebe aus.
Zu den benignen Knochentumoren zählen zahlreiche, morphologisch äußerst differente Geschwülste (s. Tab. B-6.1, S. 207).
6.2.1 Osteochondrom
6.2.1 Osteochondrom
▶ Synonym. Osteokartilaginäre Exostose.
▶ Synonym.
▶ Definition. Metaphysennah wachsender, pilzförmiger Knochentumor mit aufliegender Knorpelkappe.
▶ Definition.
Klinik, Vorkommen: Die relativ häufigen Osteochondrome werden meist im 2. Lebensjahrzehnt entdeckt. Die solitären Osteochondrome betreffen in der Hälfte der Fälle die distale Femurmetaphyse sowie die proximale Metaphyse von Tibia und Humerus (Abb. B-6.6). Die Symptomatik wird meist von der Größe des Tumors bestimmt. Funktionsbehinderungen an den betroffenen Gelenken durch überschnappende Sehnen oder durch Schmerzzustände infolge einer heterotopen Bursabildung in den mechanisch belastenden Weichteilen sind häufig. Bei der Exostosenkrankheit (multiple kartilaginäre Exostosen) handelt es sich um eine vererbliche Sonderform der Erkrankung (s. S. 95).
Klinik, Vorkommen: Die solitären Osteochondrome sind bevorzugt in Kniegelenksnähe und am Oberarm lokalisiert (Abb. B-6.6). Je nach Tumorgröße ist mit Schmerzen oder Funktionsbehinderungen nahe liegender Gelenke zu rechnen.
Diagnostik: Man tastet einen meist kugeligen, derben Tumor. Im Röntgenbild ist die pilzartige Vorwölbung des Tumors zu erkennen (Abb. B-6.6). Dabei besteht eine außerordentliche morphologische Vielfalt. Die Tumoren können breitbasig aufsitzen oder schmal gestielt sein. Eine fragliche Malignität kann durch eine vermehrte Speicherung bei der Szintigrafie abgeklärt werden.
Diagnostik: Die Palpation und der radiologische Befund mit pilzartigem Tumorwachstum sind typisch. Die Szintigrafie wird zur Abklärung der Dignität eingesetzt (Abb. B-6.6).
Therapie: Sie ergibt sich in der Regel aus den funktionellen Störungen durch die Tumorgröße. Bei Funktionsbehinderung erfolgt die Resektion des Tumors. Bei maligner Entartung ist die Resektion nach den Prinzipien der onkologischen Radikalität erforderlich.
Therapie: Abhängig von der Tumorgröße sind Resektionen erforderlich.
Verlauf: Bei den solitären Osteochondromen ist äußerst selten mit einer malignen Entartung zu rechnen. Bei der Exostosenkrankheit liegt das Risiko bei etwa 2 %. Eine Größenzunahme muss deshalb sorgfältig beobachtet werden.
Verlauf: Eine maligne Entartung ist äußerst selten. Bei der vererblichen Exostosenkrankheit (multiple kartilaginäre Exostosen) kann es bei bis zu 2 % zur malignen Entartung kommen.
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214 B-6.6
B
6 Tumoren
Osteochondrom/kartilaginäre Exostose
b
c
a bevorzugte Lokalisationen von Osteochondromen. b, c typischer morphologischer (intraoperativer Situs) bzw. radiologischer Befund: pilzförmig wachsende osteokartilaginäre Exostose im Bereich der distalen Femurmetaphyse.
6.2.2 Enchondrom ▶ Definition.
6.2.2 Enchondrom ▶ Definition. Im Markraum des Knochens liegender Tumor aus hyalinem Knorpel-
gewebe. Enchondrome treten in jedem Lebensalter auf. Formen: Die meisten Enchondrome liegen in den kurzen Röhrenknochen der Hände. Das Röntgenbild zeigt eine blasige Auftreibung des Knochens (Abb. B-6.7). Als symptomloser Zufallsbefund bedürfen sie lediglich der Beobachtung. Die operative Therapie besteht in der Kürettage und Spongiosaauffüllung, bei ausgedehntem Befall auch in der Resektion und Defektüberbrückung. Enchondrome der langen Röhrenknochen sind als semimaligne anzusehen. Enchondrome des Beckens sind potenziell maligne und sollen primär äußerst sorgfältig reseziert werden. Enchondromatose (s. S. 96) periostales Chondrom.
Formen: Etwa die Hälfte der Tumoren liegt in den kurzen Röhrenknochen der Hände, seltener auch in den Füßen. Das Röntgenbild zeigt den zentral in den Phalangen gelegenen Tumor mit blasiger Auftreibung des Knochens, evtl. mehrfach gekammert und mit scharfer Abgrenzung gegenüber den Knochenstrukturen (Abb. B-6.7). Sie sind meist Zufallsbefunde und bedürfen ohne Symptome lediglich der Beobachtung. Die operative Therapie besteht in der Kürettage und Spongiosaauffüllung des Enchondroms, bei ausgedehntem Befall auch in der Resektion und Defektüberbrückung. Die Prognose dieser Tumoren ist gut. Die Enchondrome der langen Röhrenknochen (insbesondere stammnah) sind dagegen als semimaligne anzusehen. Diagnostik und Therapie wie bei kurzen Röhrenknochen (s. o.). Die Enchondrome des Beckens entarten häufig (s. Chondrosarkom), so dass primär eine äußerst sorgfältige chirurgische Entfernung angezeigt ist. Der verbreitete Befall des Knochens tritt als angeborene Entwicklungsstörung des Skeletts (Skelettdysplasie) bei der Enchondromatose auf (s. S. 96). Bei peripherer Lage des Enchondroms mit Usurierung der Kortikalis wird auch von einem periostalen Chondrom gesprochen, das zu Spontanfrakturen führen kann.
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B
B-6.7
215
6.2 Benigne primäre Knochentumoren
Enchondrom
B-6.7
Typische Lokalisation und charakteristischer radiologischer Befund eines Enchondroms: blasige Auftreibung des fünften Mittelhandknochens.
6.2.3 Chondroblastom
6.2.3 Chondroblastom
▶ Synonym. Codman-Tumor.
▶ Synonym.
▶ Definition. Meist in der Epiphyse lokalisierter, aus Knorpelgewebe bestehender Knochentumor.
▶ Definition.
▶ Merke. Neben dem Riesenzelltumor (s. S. 224) ist das Chondroblastom der einzige
▶ Merke.
in der Epiphyse gelegene Tumor.
Klinik, Vorkommen: Chondroblastome treten vorwiegend bei Kindern und jugendlichen Erwachsenen auf. Der Tumor ist zu etwa 50 % im Bereich des Kniegelenks oder des proximalen Humerus lokalisiert (Abb. B-6.8). Anhaltende Schmerzen stehen im Vordergrund der Symptomatik.
Klinik, Vorkommen: Tumor des Kindes- und Jugendalters mit Schmerzen.
Diagnostik: Das Röntgenbild zeigt den Befund einer „Knochenzyste“. Die Osteolysezone wird von einer Randsklerose umgeben. Im Zentrum können sich unregelmäßige, trabekuläre Verdichtungen finden (Abb. B-6.8).
Diagnostik: Das Röntgenbild zeigt eine Knochenzyste (Abb. B-6.8).
B-6.8
Chondroblastom
B-6.8
Zystischer Tumor mit typischer Lokalisation im proximalen Humerus, 50 % der Chondroblastome sind im Bereich des Kniegelenkes oder des proximalen Humerus lokalisiert.
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216
B
Therapie: Kürettage und Spongiosaauffüllung.
Therapie: Eine ausgiebige Kürettage des Tumors und Spongiosaauffüllung ist ausreichend.
Die Prognose ist günstig.
Prognose: Die Prognose ist günstig. Der Tumor wächst in der Regel nur langsam. Allerdings kann durch die gelenkflächennahe Lage die Stabilität der Strukturen gefährdet sein und ein Einbruch in das Gelenk erfolgen.
6.2.4 Osteoidosteom und Osteoblastom
6.2.4 Osteoidosteom und Osteoblastom
▶ Definition.
6 Tumoren
▶ Definition. Gutartige osteoblastische Tumoren mit röntgenologisch erkennbarer zentraler Aufhellungszone (Nidus). Das Osteoidosteom ist vorwiegend in der Kortikalis lokalisiert und erreicht eine Größe bis zu 2 cm. Das Osteoblastom tritt dagegen überwiegend im spongiösen Bereich auf und kann eine Größe von 2–10 cm erreichen.
Klinik, Vorkommen: Das Osteoidosteom ist vorwiegend in Femur und Tibia, das Osteoblastom in der Wirbelsäule lokalisiert (Abb. B-6.9). Typisch ist ein nächtlicher Schmerz, der sich auf Acetylsalicylsäure gut zurückbildet.
Klinik, Vorkommen: Osteoidosteom und Osteoblastom werden meist bei Jugendlichen angetroffen. Das Osteoidosteom ist in etwa 50 % in der Kortikalis von Femur und Tibia lokalisiert. Die Osteoblastome finden sich dagegen zu etwa 40 % in der Wirbelsäule und hier wiederum meist in den Wirbelbogenstrukturen (Abb. B-6.9). Die Symptomatik wird von einem heftigen, meist nachts auftretenden Schmerz geprägt. Als typisch wird die Rückbildung des Schmerzes unter Acetylsalicylsäure beschrieben.
Diagnostik, Differenzialdiagnose: Röntgenologisch imponiert das Osteoidosteom als Sklerosierungszone mit zentraler Aufhellung (Nidus, Abb. (Abb. B-6.10), das Osteoblastom als Knochenzyste. Szintigrafisch findet sich bei beiden eine deutliche Mehrspeicherung. DD: Brodie-Abszess (s. S. 239) und Osteomyelitis.
Diagnostik, Differenzialdiagnose: Das Röntgenbild zeigt beim Osteoidosteom eine Auftreibung der Kortikalis und eine etwa 1 bis 2 cm runde Sklerose, in deren Zentrum sich meist erst computertomografisch ein rundlicher Aufhellungsherd (Nidus) darstellen lässt (Abb. B-6.10). Beim Osteoblastom fehlt die charakteristische Perifokalsklerose. Der Tumor imponiert als Knochenzyste, die von einer Randsklerose umgeben ist. Szintigrafisch findet sich bei beiden Tumoren immer eine erheblich vermehrte Speicherung. Differenzialdiagnostisch sind Brodie-Abszess (s. S. 239) und Osteomyelitis abzugrenzen.
Therapie: Beim Osteoidosteom Entfernung des Nidus, beim Osteoblastom Kürettage und Spongiosaauffüllung.
Therapie: Beim Osteoidosteom wird der Nidus operativ oder durch Radiofrequenztherapie entfernt, was zu einer prompten Beseitigung der Schmerzzustände führt. Bei schwer lokalisierbaren Tumoren kann das Osteoidosteom präoperativ radioaktiv markiert und intraoperativ mit einer Sonde aufgespürt werden. Beim Osteoblastom ist eine Kürettage und Spongiosaauffüllung angezeigt.
B-6.9
Osteoblastom
c
a
b
a a.–p. Röntgenaufnahme. b seitliches Tomogramm. c Computertomogramm, das die Ausdehnung in die Bogenwurzel, aber keinen Befall der paravertebralen Weichteile zeigt.
Osteoblastischer Tumor im spongiösen Knochen, meist in der Wirbelsäule lokalisiert. Hier als spongiöse Verdichtung des 3. Lendenwirbels.
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B
B-6.10
217
6.2 Benigne primäre Knochentumoren
Osteoidosteom mit typischen Befunden
a
b
a Szintigrafie mit Mehrspeicherung. b tomografisches Bild, das den Nidus zeigt. c a.–p. Röntgenaufnahme, die die Auftreibung der Kortikalis zeigt.
▶ Klinischer Fall. 13-jähriger Junge mit seit einem Jahr zunehmenden Leistenschmerzen links, zunächst als überlastungsbedingt gedeutet. Röntgenuntersuchung des Hüftgelenks mit ausgeprägter Sklerosierung im Bereich der kaudalen Schenkelhalskontur (Abb. B-6.10). Labor unauffällig, szintigrafisch deutliche Mehrspeicherung dieser Region. Im Computertomogramm Darstellung des zentralen Nidus. Diagnose: Osteoidosteom. Die Entfernung des Nidus brachte Beschwerdefreiheit.
6.2.5 Osteom ▶ Definition. Seltener, vom Knochengewebe ausgehender Tumor.
c
▶ Klinischer Fall.
6.2.5 Osteom ▶ Definition.
Klinik, Vorkommen: Osteome treten in jedem Lebensalter auf. Sie werden häufig nur zufällig entdeckt und rufen keine Symptome hervor. Im Gegensatz zu den sog. Knocheninseln, die als umschriebene sklerotische Verknöcherungsherde im Spongiosabereich sämtlicher Knochen auftreten und nicht größer werden, weist das Osteom ein langsames, expansives Wachstum auf.
Klinik, Vorkommen: Meist asymptomatischer Zufallsbefund.
Therapie: Nicht notwendig.
Therapie: Nicht notwendig.
6.2.6 Nicht ossifizierendes Knochenfibrom – fibröser
6.2.6 Nicht ossifizierendes Knochenfibrom
Kortikalisdefekt
▶ Definition. Aus fibrösem Gewebe bestehender Knochentumor, der Ausdruck einer
– fibröser Kortikalisdefekt ▶ Definition.
lokalen Wachstumsstörung ist und einen absolut gutartigen Verlauf hat.
Klinik, Vorkommen: Diese Knochentumoren werden fast ausschließlich im zweiten Lebensjahrzehnt angetroffen. Sie sind zu drei Viertel in der distalen Femurmetaphyse und in den Metaphysen der Tibia lokalisiert. Bei größeren Tumoren bestehen häufig Belastungsschmerzen. Bei ungünstiger Lage kann es zu Spontanfrakturen kommen. Die Mehrzahl der nichtossifizierenden Knochenfibrome wird jedoch zufällig bei einer Röntgenuntersuchung, meist nach Traumen, entdeckt.
Klinik, Vorkommen: Tumor des 2. Lebensjahrzehnts. Typisch ist eine Osteolyse mit schmaler Randsklerose. Die meisten Knochenfibrome werden zufällig bei einer Röntgenuntersuchung nach Trauma entdeckt. Schmerzen treten nur bei größeren Tumoren auf.
Diagnostik: Röntgenologisch findet sich beim nichtossifizierenden Knochenfibrom eine Osteolyse mit schmaler Randsklerose, die eine typische Traubenkonfiguration aufweisen kann. Beim fibrösen Kortikalisdefekt ist die Kortikalis eingebuchtet, die zentrale Spongiosa nicht befallen. Typische radiologische Befunde sind in Abb. B-6.11 wiedergegeben.
Diagnostik: Lokalisation und radiologischer Befund sind in Abb. B-6.11 wiedergegeben.
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218 B-6.11
B
6 Tumoren
Nichtossifizierendes Knochenfibrom Bevorzugte Lokalisation und typischer radiologischer Befund eines nicht ossifizierenden Knochenfibroms sowie eines fibrösen Kortikalisdefektes.
a
a nicht ossifizierendes Knochenfibrom. b fibröser Kortikalisdefekt.
b
Therapie: Nur bei größeren Tumoren wegen Frakturgefahr erforderlich (Kürettage und Spongiosaauffüllung).
Therapie: Eine Therapie ist bei kleineren Herden nicht erforderlich. Bei Tumoren, die 50 % des Schaftdurchmessers umfassen, besteht Frakturgefahr, so dass eine Kürettage und Spongiosaauffüllung angezeigt ist.
6.2.7 Ossifizierendes Knochenfibrom
6.2.7 Ossifizierendes Knochenfibrom
▶ Definition.
▶ Definition. Fibröser Knochentumor mit Ausdifferenzierung von Knochenbälkchen.
Klinik, Vorkommen: Im Kindesalter als osteofibröse Dysplasie (Campanacci) in der Tibia lokalisiert, wo sich häufig eine Pseudarthrose entwickelt (Abb. B-6.12).
Klinik, Vorkommen: Der Tumor ist bei Erwachsenen im Bereich des Unterkiefers lokalisiert, bei Kindern unter 10 Jahren befällt er vorwiegend die Tibia. Hier wird er auch als osteofibröse Dysplasie (Campanacci) bezeichnet. Im Bereich der Tibia kommt es durch die Tumoren zur zunehmenden Ausweitung des Markraumes, schließlich zur Spontanfraktur und Entwicklung einer Unterschenkelpseudarthrose (Abb. B-6.12), die sich nur schwer behandeln lässt.
Diagnostik: Röntgenologisch ist an der Tibia eine aufgetriebene Kortikalis mit osteolytischen Herden erkennbar (Abb. B-6.12).
Diagnostik: Das Röntgenbild zeigt an der Tibia eine aufgetriebene Kortikalis mit osteolytischen Herden, die von strähnigen trabekulären Verdichtungen durchzogen sind (Abb. B-6.12). Am Unterkiefer ist ein ähnlicher Befund zu erwarten.
Therapie: Die radikale chirurgische Entfernung des Tumors ist erforderlich.
Therapie: Angezeigt ist eine relativ radikale chirurgische Entfernung des Tumors unter Mitnahme des Periosts. Bei Tibiapseudarthrosen ist die absolute Stabilisation des Tumors mit Defektauffüllung erforderlich. Das Krankheitsbild ist langwierig, die Therapieergebnisse sind bislang nicht befriedigend.
6.2.8 Fibröse Knochendysplasie
6.2.8 Fibröse Knochendysplasie
▶ Synonym.
6.2.9 Knochenhämangiom ▶ Definition.
Klinik, Vorkommen: Hauptlokalisation ist die Wirbelsäule, meist ohne Symptome.
▶ Synonym. Morbus Jaffé-Lichtenstein (s. S. 97).
6.2.9 Knochenhämangiom ▶ Definition. Gutartige Neubildung der Blutgefäße im Knochen.
Klinik, Vorkommen: Hämangiome treten in jedem Lebensalter auf. Hauptlokalisation ist die Wirbelsäule. Die Tumoren sind meist asymptomatisch. Beschwerden treten nur beim spontanen Zusammenbruch eines Wirbelkörpers auf.
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219
B 6.3 Maligne primäre Knochentumoren
B-6.12
Osteofibröse Dysplasie (Campanacci)
B-6.13
Fibröser Knochentumor der Tibia bei einem Kind unter 10 Jahren. Im Bereich der osteolytischen Herde entsteht häufig eine Unterschenkelpseudarthrose, die sich nur schwer behandeln lässt.
Knochenhämangiom des 3. Lendenwirbels mit typischer Gitterstruktur der Spongiosa
Diagnostik: Röntgenologisch sind die Hämangiome im Bereich der Wirbelsäule durch ihre gitterartige Spongiosastruktur charakterisiert (Abb. B-6.13).
Diagnostik: Im Röntgenbild typische Gitterstruktur (Abb. B-6.13).
Therapie: Eine Behandlung ist nur bei Sinterung des Wirbels mit neurologischen Defiziten erforderlich. Das therapeutische Vorgehen hängt vom Befund ab.
Therapie: Nur bei Sinterung des Wirbels mit neurologischen Defiziten.
6.3 Maligne primäre Knochentumoren
6.3
Maligne primäre Knochentumoren
Die häufigsten malignen primären Knochentumoren sind Osteosarkom und medulläres Plasmozytom. Während das Osteosarkom überwiegend bei Jugendlichen auftritt, hat das Plasmozytom seinen Erkrankungsgipfel im 6. und 7. Lebensjahrzehnt. Weniger häufig sind das Chondrosarkom (5. bis 7. Lebensdekade) und das Ewing-Sarkom (Kinder und Jugendliche).
Als häufigste maligne primäre Knochentumoren treten das Osteosarkom bei Jugendlichen und das Plasmozytom im 6. und 7. Lebensjahrzehnt auf.
6.3.1 Chondrosarkom
6.3.1 Chondrosarkom
▶ Definition. Maligner, aus Knorpelgewebe bestehender Knochentumor, der sich aus ortsständigem Knorpelgewebe entwickelt (primäres Chondrosarkom) oder aus einer zunächst gutartigen Knorpelgeschwulst hervorgehen kann (sekundäres Chondrosarkom).
Klinik, Vorkommen: Der Erkrankungsgipfel liegt zwischen dem 5. und 7. Lebensjahrzehnt. Etwa drei Viertel aller Chondrosarkome entwickeln sich im Bereich des Beckenrings mit koxalem Femurende und im Bereich des Schultergürtels mit proximalem Humerus. Die typischen Lokalisationen des Chondrosarkoms sind in Abb. B-6.14a dargestellt. Die lange Zeit blande Symptomatik ergibt sich aus der Schwellung wegen des relativ langsamen Tumorwachstums ohne auffällige Knochendestruktion. Spontanfrakturen sind deshalb selten. Der Tumor ist häufig bereits bei der Erstbefundung relativ groß.
▶ Definition.
Klinik, Vorkommen: Erkrankungsgipfel zwischen dem 5. und 7. Lebensjahrzehnt. Drei Viertel der Chondrosarkome sind im Bereich des Beckenringes und des Schultergürtels lokalisiert (Abb. B-6.14a). Die Symptome ergeben sich aus der Schwellung und sind lange Zeit blande.
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220 B-6.14
B
6 Tumoren
Chondrosarkom – bevorzugte Lokalisationen und typische Befunde Bevorzugte Lokalisationen (a) und radiologischer (b, c) sowie morphologischer Befund (d) bei Befall der Beckenschaufel: Osteolyse, traubenförmiges Tumorwachstum und Tumornekrosen mit Kalkspritzern (e).
b
a
c
d
e
Diagnostik: Röntgenologisch ist die Kalkinkrustation (Kalkspritzer) typisch (Abb. B-6.14e).
Diagnostik: Das Röntgenbild (Abb. B-6.14b) kann alle Zeichen eines malignen Tumorwachstums zeigen (mottenfraßähnliche Osteolyse, Durchbrechung der Kortikalis, Codman-Dreieck, Spiculae). Bei langsamem Wachstum besteht häufig eine gut erkennbare Tumorgrenze, zentrale Tumornekrosen fallen durch die Kalkinkrustation (Kalkspritzer, Abb. B-6.14e) auf.
Therapie: In Abhängigkeit von der Dignität Beobachtung oder chirurgische Entfernung des Tumors.
Therapie: In Abhängigkeit von der Dignität des Tumors reicht das Spektrum von der Beobachtung bis zur radikalen chirurgischen Entfernung (z. B. Hemipelvektomie am Becken). Als relativ langsam wachsender Tumor ist das Chondrosarkom gegenüber Strahlen- und Chemotherapie weitestgehend unempfindlich.
▶ Klinischer Fall.
6.3.2 Osteosarkom ▶ Definition.
▶ Klinischer Fall. 19-jährige Frau mit Enchondromatose (s. S. 96). Seit 2 Monaten zunehmende Schwellung und Schmerzen im Bereich des rechten distalen Oberschenkels. In diesem Bereich bestehen enchondromatöse Herde seit dem Kindesalter. Ein Vergleich der Röntgenbilder zeigt allerdings eine Größenzunahme (Abb. B-6.15a, b), die szintigrafisch durch eine Mehrspeicherung auffällt. Die Probebiopsie ergibt ein Chrondrosarkom, das extremitätenerhaltend durch eine Spezialtumorprothese ersetzt wird (Abb. B-6.15c, d).
6.3.2 Osteosarkom ▶ Definition. Häufigster primär maligner, osteoblastischer Knochentumor mit früh-
zeitiger Metastasierung. Histologisch besteht der Tumor aus polymorphen knochenbildenden Zellen. Klinik, Vorkommen: Histologisch: Polymorphe knochenbildende Zellen. Betroffen sind überwiegend männliche Jugendliche. Hauptlokalisation sind die Metaphysen und hier vor allem kniegelenksnah (Abb. B-6.16). Hauptsymptome sind Schmerz und Schwellung.
Klinik, Vorkommen: Betroffen sind überwiegend männliche Jugendliche und junge Erwachsene. Hauptlokalisation sind die Metaphysen. 60 % der Tumoren liegen kniegelenksnah (distale Femurmetaphyse, proximale Tibiametaphyse). Die Symptomatik ist insbesondere im Frühstadium wenig richtungweisend. Im weiteren Verlauf finden sich Schmerz und Schwellung. Wegen der allgemeinen Seltenheit von Knochentumoren wird das Osteosarkom deshalb immer wieder verkannt (Abb. B-6.16 und vgl. Abb. A-2.3, S. 10). Beim alten Menschen kann das Osteosarkom als Paget-Sarkom vorkommen.
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B 6.3 Maligne primäre Knochentumoren
B-6.15
221
Chondrosarkom (vgl. klinischer Fall)
b
a
d
a Enchondromatose des rechten Beines mit frischer Exulzeration distal der lateral anliegenden Platte. b computertomografischer Befund der betroffenen Region mit Auflösung der Kortikalis. c Ersatz des Chondrosarkoms durch Tumorprothese. d Resektat des Chondrosarkoms im Längsschnitt.
c
B-6.16
Osteosarkom Bevorzugte Lokalisation und typischer radiologischer Befund mit randloser Osteolyse (Pfeile) und malignen Periostveränderungen (Sternchen) (vgl. Abb. A-2.3, S. 10).
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222
B
Diagnostik: Röntgenologisch finden sich alle Zeichen des malignen Tumorwachstums (Periostabhebung, Zwiebelschalen, CodmanSporn, Spiculae). Wesentlich sind MRT und CT; Knochenszintigramm positiv.
Diagnostik: Im Röntgenbild stellen sich der Tumor und – gelegentlich deutlicher – die reaktiven Veränderungen (Periostabhebung, Zwiebelschalen, Codman-Sporn, Spiculae) dar. MRT und Computertomografie sind für die Bestimmung der Ausdehnung des Tumors und die Früherkennung von Lungenmetastasen von wesentlicher Bedeutung. Im Knochenszintigramm finden sich Mehranreicherungen (im Bereich des Tumors und eventueller Metastasen).
Therapie: Radikale Resektion des Tumors mit vorangeschalteter und nachfolgender Chemotherapie.
Therapie: Um die bei chirurgischer Entfernung des Tumors zu erwartende Mikrometastasierung zu vermeiden, wird dem operativen Eingriff eine Chemotherapie vorgeschaltet. Im Anschluss an die radikale Resektion des Tumors erfolgt je nach Therapieerfolg eine erneute Chemotherapieserie.
Prognose: Durch die Therapie ist eine 5-Jahres-Überlebensrate von 50–70 % erreichbar.
Prognose: Durch das beschriebene therapeutische Vorgehen ist zurzeit eine 5-Jahresüberlebensrate von 50–70 % erreichbar.
6.3.3 Ewing-Sarkom
6.3.3 Ewing-Sarkom
▶ Definition.
6 Tumoren
▶ Definition. Hoch maligne Knochengeschwulst des Kindes- und Jugendalters. Der
Tumor nimmt seinen Ausgang von undifferenzierten Mesenchymzellen des Knochenmarks. Klinik, Vorkommen: Der fast nur bei Kindern bis zum 15. Lebensjahr auftretende Tumor wird wegen seiner Entzündungszeichen häufig mit einer Osteomyelitis verwechselt. Bevorzugte Lokalisation metadiaphysär in den langen Röhrenknochen von Femur und Tibia.
Klinik, Vorkommen: Betroffen sind fast nur Kinder und Jugendliche bis zum 15. Lebensjahr. Der Tumor ist hauptsächlich metadiaphysär in den langen Röhrenknochen von Femur und Tibia, aber auch im Becken lokalisiert. Die Symptomatik wird von Entzündungszeichen beherrscht. Lokale Schwellung. Überwärmung, Schmerzen, Fieber lassen zusammen mit den Laborbefunden (s. u.) differenzialdiagnostisch an eine Ostemyelitis denken. Es kommt früh zu Lungenmetastasen.
Diagnostik: Im Röntgenbild ist eine Osteomyelitis häufig nicht auszuschließen (Abb. B-6.17). Dann ist eine Biopsie erforderlich. Rasches Tumorwachstum führt zur Knochendestruktion mit sog. Mottenfraßnekrosen insbesondere der Kortikalis.
Diagnostik: Typischerweise besteht eine Blutsenkungserhöhung und Leukozytose. Auch im Röntgenbild ist eine Osteomyelitis im Frühstadium nicht mit Sicherheit auszuschließen. Spezifische pathomorphologische Röntgenveränderungen gibt es nicht, so dass in unklaren Fällen eine Biopsie erforderlich ist. Bei raschem Tumorwachstum steht die Destruktion des Knochens (insbesondere der Kortikalis) mit mottenfraßähnlicher Strukturauflösung im Vordergrund (Abb. B-6.17).
Differenzialdiagnose: Osteomyelitis (s. o.).
Differenzialdiagnose: Osteomyelitis (s. o.).
B-6.17
B-6.17
Ewing-Sarkom Hauptsächliche Lokalisation ist die Diaphyse von Femur und Tibia. Röntgenologisch sind hier typische mottenfraßähnliche Strukturauflösung, Permeation der Kortikalis, Spiculae und Codman-Sporn (Pfeile) bei einem 23-jährigen Mann erkennbar. Typisch ist das Ewing-Sarkom jedoch für das Kindes- und Jugendlichenalter.
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223
B 6.4 Maligne primäre Knochentumoren
Therapie: Der Therapieplan sieht eine präoperative chemotherapeutische Vorbehandlung, anschließend eine radikale chirurgische Entfernung des Tumors mit Nachbestrahlung und anschließend eine abermalige chemotherapeutische Behandlung vor. ▶ Merke. Im Gegensatz zum Osteosarkom besitzt das Ewing-Sarkom eine hohe
Therapie: Radikale chirurgische Entfernung mit begleitender Chemotherapie und Bestrahlung. ▶ Merke.
Strahlensensibilität.
Prognose: Die 5-Jahresüberlebensrate (5 Jahre Rezidivfreiheit) beträgt 50 %.
Prognose: 5-Jahres-Überlebensrate 50 %.
6.3.4 Medulläres Plasmozytom
6.3.4 Medulläres Plasmozytom
▶ Synonym. Plasmazellmyelom, Morbus Kahler, multiples Myelom.
▶ Synonym.
▶ Definition. Maligne Entartung der Plasmazellen des Knochenmarks, die zu lokalisierter oder diffuser Infiltration des Knochenmarks, Knochendestruktion und einer Verdrängung der normalen Blutbildung führt. Die Plasmazellen produzieren monoklonale Immunglobuline (ca. 55 % IgG, 25 % IgA und/oder Bence-Jones-Protein).
▶ Definition.
Klinik, Vorkommen: Betroffen sind vorwiegend ältere Erwachsene im 6. und 7. Lebensjahrzehnt. Der Tumor tritt hauptsächlich im Bereich der Wirbelkörper und des Beckens auf. Im Vordergrund stehen Knochenschmerzen, die eine Abgrenzung zur Osteoporose erforderlich machen (s. S. 144). Beim spontanen Zusammenbruch von Wirbelkörpern kann es zu neurologischen Ausfällen kommen. Als Allgemeinsymptome bestehen eine normochrome Anämie und eine Niereninsuffizienz.
Klinik, Vorkommen: Der bei älteren Erwachsenen auftretende Tumor ist vorwiegend im Bereich der Wirbelsäule und des Beckens lokalisiert. Differenzialdiagnostisch ist die Osteoporose (s. S. 144) auszuschließen.
Diagnostik: Charakteristisch ist die stark erhöhte Blutsenkungsreaktion > 100 mm n. W. in der 1. Stunde (Sturzsenkung) und der Nachweis von Paraproteinen in der Elektrophorese. Meist handelt es sich um IgG-Plasmozytome (52 %). Die alkalische Phosphatase ist nur in 10–20 % erhöht. Regelmäßig findet sich eine Hyperkalzämie, die extreme Werte erreichen kann. Über die Niere werden die pathologischen Eiweißkörper ausgeschieden (Bence-Jones-Proteinurie [nur beim L-Ketten Plasmozytom – ca. 15 % aller Plasmozytome]). In der Biopsie können Plasmazellen nachgewiesen werden. Das Röntgenbild (Abb. B-6.18) zeigt im Bereich der langen Röhrenknochen Osteolysen ohne auffällige Randsklerose. Im Bereich des Schädels führt dieser Befund zu typischen Stanzdefekten (Lochschädel, Schrotschussschädel). An den Wirbelkörpern fallen verwaschene Spongiosastrukturen, evtl. mit Spontanfraktur und Einbruch der Deckplatten auf. Die Differenzialdiagnose zur Osteoporose und anderen Knochentumoren bereitet immer wieder Schwierigkeiten, da das Plasmozytom auch in der Szintigrafie häufig negativ ist.
Diagnostik: Nachweis von Paraproteinen (Bence-Jones-Protein) im Urin, BSG > 100 mm n. W. in der 1 Stunde.
▶ Merke. Für die Diagnosesicherung sind klinische und röntgenologische Unter-
Im Röntgenbild (Abb. B-6.18) fallen Osteolysen ohne Randsklerose auf (am Schädel mit typischen Stanzdefekten, Schrotschussschädel). Bei diffusem Befall kann im Bereich der Wirbelsäule die Abgrenzung zur Osteoporose schwierig sein.
▶ Merke.
suchung, Immunelektrophorese von Serum und Urin sowie in Zweifelsfällen die Knochenmarkpunktion richtungsweisend.
Therapie: Die Behandlung der Grunderkrankung erfolgt durch eine Kombination von Strahlen- und Chemotherapie. Frakturgefährdete Regionen sollten orthetisch entlastet oder auch mit speziellen Osteosyntheseverfahren stabilisiert werden. ▶ Klinischer Fall. 61-jährige Frau mit geringer Beschwerdesymptomatik im Bereich der unteren Brustwirbelsäule. Plötzlich auftretende Querschnittlähmung. Stationäre Aufnahme mit inkompletter Paraplegie unterhalb Th 11. Bei der radiologischen Untersuchung fällt das „fehlende Auge“ (Kortikalisdestruktion) der Bogenwurzel bei Th 11 auf (Abb. B-6.18a). Im Tomogramm (Abb. B-6.18b) ausgeprägte Osteolyse dieser Region. Laborchemisch Paraproteinämie. Diagnose: Wirbelkörperzusammenbruch eines medullären Plasmozytoms mit Stenosierung des Spinalkanals und Kompression des Rückenmarks. Sofortige Laminektomie an der Wirbelsäule zur Entlastung des Rückenmarks. Stabilisierung mit Fixateur interne und Spondylodese (Abb. B-6.18c). Völlige Erholung der Querschnittlähmung. Bei späteren Röntgenkontrollen typischer Befund des Lochschädels (Abb. B-6.18d). Zwei Jahre später trotz medikamentöser Behandlung Beschwerden im Bereich des linken Oberschenkels. Radiologisch Osteolyse ohne Randsklerose (Abb. B-6.18e). Jetzt prophylaktisch Verbundosteosynthese. Die Patientin ist weiterhin in ihrer Mobilität nicht beeinträchtigt.
Therapie: Kombination von Strahlen- und Chemotherapie. Bei Frakturen operative Versorgung. ▶ Klinischer Fall.
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224 B-6.18
B
Radiologischer Befund beim Plasmozytom (vgl. Klinischer Fall)
a
d
6.4
6 Tumoren
Semimaligne Tumoren – Riesenzelltumor des Knochens
b
c
a b c d e
e
fehlendes „Auge“ bei Th 11. Tomogramm: Osteolyse. Fixateur interne. „Lochschädel“. Osteolyse der Femurdiaphyse.
6.4 Semimaligne Tumoren – Riesenzelltumor
des Knochens
▶ Synonym.
▶ Synonym. Osteoklastom.
▶ Definition.
▶ Definition. Mit zahlreichen Riesenzellen durchsetzter Knochentumor wechselnder Dignität (benignes, semimalignes, malignes Osteoklastom).
Klinik, Vorkommen: Neben dem Chondroblastom (s. S. 215) der einzige in der Epiphyse lokalisierte Tumor. In 50 % in der Nähe des Kniegelenkes. Spontanfrakturen sind häufig. Diagnostik: Im Röntgenbild ist eine Osteolyse ohne auffällige Randsklerose erkennbar (Abb. B-6.19).
Differenzialdiagnose: Metastase, solitäre Knochenzyste.
Klinik, Vorkommen: Osteoklastome treten erst ab der 3. Lebensdekade auf. Sie sind neben dem Chondroblastom (s. S. 215) als einzige Tumoren in der Epiphyse lokalisiert und hier wiederum zu mehr als 50 % in der Nähe des Kniegelenks. Wegen des langsamen Tumorwachstums kommt es häufig zu Spontanfrakturen. Diagnostik: Im Röntgenbild ist eine zentrale, in der Epiphyse gelegene Osteolyse ohne auffällige Randsklerose erkennbar. Die Kortikalis wird von innen usuriert, der Knochen kann blasig aufgetrieben werden (Abb. B-6.19). Bei unklaren Befunden (Metastasen?) ist eine Biopsie angezeigt. Differenzialdiagnose: Die solitäre Knochenzyste lässt sich meist röntgenologisch abgrenzen, da sie die Epiphysenfuge nicht überschreitet. Metastasen (s. o.).
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B
B-6.19
225
6.5 Tumorähnliche Knochenläsionen (tumorlike lesions)
Riesenzelltumor
B-6.19
Neben dem Chondroblastom der einzige in der Epiphyse lokalisierte Tumor; bevorzugte Lokalisation ist die Nähe des Kniegelenks mit Osteolyse ohne auffällige Randsklerose.
Therapie: Riesenzelltumoren reagieren kaum auf Chemo- und Strahlentherapie. Das Problem der chirurgischen Behandlung ist die ausgesprochen große Rezidivgefahr (über 50 % in 5 Jahren). Ziel ist deshalb die vollständige Entfernung des Tumors unter Berücksichtigung der Gelenkfunktion. Dabei ist eine primäre Defektauffüllung mit Knochenzement sinnvoll, um in den Randbereichen nachfolgende Osteolysen als Zeichen einer malignen Entartung frühzeitig erkennen zu können.
6.5 Tumorähnliche Knochenläsionen
(tumorlike lesions)
Bei diesen Skelettläsionen liegen klinisch und radiologisch alle Zeichen eines Knochentumors vor, ohne dass die Kriterien eines echten Geschwulstwachstums (infiltratives und destruktives Wachstum, Metastasierung) erfüllt werden. Zu den tumorähnlichen Knochenläsionen im engeren Sinne gehören die umschrieben wachsenden, nicht bösartigen Gewebewucherungen (Zysten, Ganglien etc.). Im weiteren Sinne werden jedoch auch systemisch auftretende Knochenveränderungen dazu gerechnet (Skelettdysplasien: z. B. Neurofibromatose, fibröse Dysplasie).
6.5.1 Solitäre Knochenzyste ▶ Definition. Einkammerige, mit seröser Flüssigkeit gefüllte, expansiv wachsende
Therapie: Vollständige Entfernung des Tumors. Die Rezidivgefahr ist groß.
6.5
Tumorähnliche Knochenläsionen (tumorlike lesions)
Klinisch und radiologisch alle Zeichen eines Knochentumors, jedoch ohne infiltratives und destruktives Wachstum bzw. Metastasierung. Zu den „tumorlike lesions“ gehören umschrieben wachsende, benigne Gewebewucherungen (z. B. Zysten, Ganglien) und systemisch auftretende Knochenveränderungen (Skelettdysplasien: z. B. Neurofibromatose, fibröse Dysplasie). 6.5.1 Solitäre Knochenzyste ▶ Definition.
Zyste.
Klinik, Vorkommen: Die solitäre jugendliche Knochenzyste tritt meist zwischen dem 8. und 15. Lebensjahr auf. Bevorzugt sind der proximale Humerus und der proximale Femur. Die Entwicklung der Zyste geht ohne Symptome einher. Beschwerden treten erst im Zusammenhang mit dem spontanen Einbruch der Zyste auf.
Klinik, Vorkommen: Bevorzugt sind proximaler Humerus und Femur von Kindern und Jugendlichen betroffen. Symptome treten erst bei Frakturen auf.
Diagnostik: Das Röntgenbild zeigt eine kolbige Auftreibung der Metaphyse mit großer Osteolyse und Verdünnung der Kortikalis. Das umgebende spongiöse Gewebe weist eine zarte Randsklerose auf (Abb. B-6.20).
Diagnostik: Das Röntgenbild zeigt eine große Zyste mit Verdünnung der Kortikalis (Abb. B-6.20).
Therapie: Wegen der Frakturgefährdung gehört die solitäre Knochenzyste zu den häufigsten behandlungsbedürftigen Tumorerkrankungen. Die Therapie kann durch Kürettage und Spongiosaauffüllung, aber auch durch intrazystale Injektion von Kortikosteroiden bzw. Knochenmark oder auch Druckentlastung der Zyste (Lochschrauben) erfolgen. Die Rezidivrate liegt insgesamt zwischen 10 und 40 %, so dass Reoperationen erforderlich sind.
Therapie: Kürettage und Spongiosaauffüllung, eventuell intrazystale Injektionen oder Druckentlastung der Zyste.
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226 B-6.20
B
6 Tumoren
Solitäre Knochenzyste mit Komplikationen (vgl. Klinischer Fall)
a
b
Prognose: Trotz hoher Rezidivrate gut. ▶ Klinischer Fall.
6.5.2 Aneurysmatische Knochenzyste ▶ Definition.
c
d
Prognose: Diese ist trotz der hohen Rezidivrate gut. ▶ Klinischer Fall. 11-jähriger Junge mit pathologischer proximaler Oberarmfraktur beim Schulsport. Röntgenologisch einkammerige Zyste (Abb. B-6.20a). Operative Versorgung durch Kürettage und Spongiosaauffüllung. Ein Jahr postoperativ ausgedehntes Rezidiv (Abb. B-6.20b). Erneute Operation, jetzt mit Resektion des nicht tragfähigen Knochenzylinders, homologem Knochenspan und Spongiosaanlagerung (Abb. B-6.20c). Völlige Konsolidierung des proximalen Oberarms (Abb. B-6.20d).
6.5.2 Aneurysmatische Knochenzyste ▶ Definition.
Zur blasigen Auftreibung von Knochenbereichen (aneurysmaartig) führender Knochentumor.
Klinik, Vorkommen: Vorwiegend im Bereich der Metaphysen der langen Röhrenknochen und der Wirbelsäule lokalisiert. Hauptsymptom sind Schmerz und Spontanfraktur.
Klinik, Vorkommen: Diese tumorähnliche Erkrankung tritt vorwiegend im 2. Lebensjahrzehnt auf. Betroffen sind überwiegend die Metaphysen der langen Röhrenknochen und die Wirbelsäule. Die Symptomatik ist durch Schmerzen gekennzeichnet, in einem Teil der Fälle treten Spontanfrakturen auf.
Diagnostik: Im Röntgenbild fällt die blasige Auftreibung der Knochenstrukturen auf (Abb. B-6.21).
Diagnostik: Im Röntgenbild ist die blasige Auftreibung der befallenen Knochenstrukturen charakteristisch (Abb. B-6.21). An der Wirbelsäule können mehrere Wirbelkörper befallen sein.
Therapie: Kürettage des Tumors. Die Rezidivrate ist hoch.
Therapie: Sie besteht in der Kürettage des Tumors, die allerdings im Bereich der Wirbelsäule auf Schwierigkeiten stößt. Die Rezidivrate ist daher hoch. Mit kryochirurgischen (kältechirurgischen) Maßnahmen kann die Rezidivrate gesenkt werden. Prognose: Unbehandelt kann die aneurysmatische Knochenzyste zur vollständigen Destruktion eines Knochens führen.
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B
B-6.21
227
6.5 Tumorähnliche Knochenläsionen (tumorlike lesions)
Aneurysmatische Knochenzyste
c
a
b
14-jähriges Mädchen zunächst mit Kreuzschmerzen, dann auch mit Instabilität des Kniegelenks wegen Quadrizepsschwäche (L4-Syndrom). Röntgenologisch in der a.–p. Aufnahme fehlendes Auge der Bogenwurzel L4 (a), in der Seitansicht blasige Auftreibung des 4. Lendenwirbels nach ventral (b), die vor allem im Computertomogramm erkennbar ist (c).
6.5.3 Intraossäres Ganglion
6.5.3 Intraossäres Ganglion
▶ Definition. Unmittelbar unterhalb der Gelenkfläche liegender, zystenartiger Hohl-
▶ Definition.
raum, der häufig mit dem Gelenk kommuniziert.
Klinik, Vorkommen: Intraossäre Ganglien treten v. a. im Erwachsenenalter auf und finden sich im subchondralen Bereich vorwiegend größerer Gelenke. Die Symptomatik ist durch einen belastungsabhängigen Schmerz gekennzeichnet.
Klinik, Vorkommen: Subchondrale Zyste größerer Gelenke. Belastungsabhängige Schmerzen sind typisch.
Diagnostik: Im Röntgenbild ist eine subchondrale Zyste mit umgebender Randsklerose erkennbar. Gelegentlich findet sich eine Verbindung mit dem Gelenkbinnenraum (Abb. B-6.22). Die Zyste ist bei typischer Lage von einer arthrotischen Zyste abzugrenzen.
Diagnostik: Im Röntgenbild häufig subchondrale Zyste mit Verbindung zum Gelenkraum (Abb. B-6.22).
Therapie: Besteht Gefahr für die Integrität und Stabilität der Gelenkfläche, ist unter Umständen die operative Ausräumung und Spongiosaauffüllung angezeigt.
Therapie: Selten ist die operative Ausräumung erforderlich, um die Stabilität des Gelenkes zu erhalten.
B-6.22
Intraossäres Ganglion der Hüftpfanne (Pfeile)
B-6.22
27-jähriger Patient mit anhaltenden Belastungsschmerzen des Hüftgelenkes. Völlige Rückbildung der Beschwerden nach Ausräumung und Spongiosaauffüllung.
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228 6.5.4 Pigmentierte villonoduläre
Synovialitis
B
6 Tumoren
6.5.4 Pigmentierte villonoduläre Synovialitis
▶ Synonym.
▶ Synonym. Benignes Synovialom, PVNS.
▶ Definition.
▶ Definition. Gutartige Proliferation des Synovialepithels unter Bildung von braungefärbten Zotten, aber mit lokaler Erosion der Gelenkkörper.
Klinik, Vorkommen: Am häufigsten an Knie- und Hüftgelenk mit Symptomen einer rezidivierenden Gelenkschwellung auftretend. Außerdem Schmerzen und Bewegungseinschränkung. Diagnostik: Im Röntgenbild Verschmälerung des Gelenkspalts und multiple Osteolysen (Abb. B-6.23) in Gelenknähe.
Therapie: Vollständige Synovialektomie des Gelenkes und Kürettage der Höhlen.
B-6.23
6.5.5 Andere tumorähnliche
Knochenläsionen Neurofibromatose (s. S. 98) und fibröse Dysplasie (s. S. 97).
6.6
Maligne, sekundäre Knochentumoren (Metastasen)
▶ Definition.
Ätiologie und Pathogenese: Skelettmetastasen entstehen fast immer auf hämatogenem Wege aus Bronchien-, Nieren-, Prostata-, Schilddrüsen-, Mamma-, Uterus-, Magen- und Hauttumoren (Abb. B-6.24).
Klinik, Vorkommen: Die Erkrankung tritt im mittleren Lebensalter auf. Am häufigsten sind Knie- und Hüftgelenk befallen. Die Symptomatik entspricht derjenigen einer rezidivierenden Synovialitis des Gelenks mit Schmerzen, Schwellung und Bewegungseinschränkung. Am Kniegelenk ist Ergussbildung tastbar. Diagnostik: Das Röntgenbild zeigt eine Verschmälerung des Gelenkspaltes und die multiplen runden Osteolysen im gelenknahen Bereich (Abb. B-6.23). Mit einer Arthrografie können die typischen Zottenbildungen der Gelenkinnenhaut dargestellt werden. Therapie: Die Behandlung besteht in einer vollständigen Synovialektomie des Gelenks und Kürettage der Höhlen. Bei bereits eingetretener Destruktion der Gelenkflächenareale ist unter Umständen begleitend eine Umstellungsosteotomie erforderlich. B-6.23
Pigmentierte, villonoduläre Synovialitis: radiologisch Gelenkspaltverschmälerung und multiple runde Osteolysen im gelenknahen Bereich
6.5.5 Andere tumorähnliche Knochenläsionen Neurofibromatose (s. S. 98) und fibröse Dysplasie (s. S. 97).
6.6 Maligne, sekundäre Knochentumoren
(Metastasen)
▶ Definition. Absiedlung von Tochtergeschwülsten eines Primärtumors im Knochen.
Ätiologie und Pathogenese: Die Ansiedlung von Skelettmetastasen entsteht fast immer auf hämatogenem Wege. Die lymphogene Ausbreitung spielt keine wesentliche Rolle. Bei der intrakanalikulären Metastasierung kommt es zur diskontinuierlichen, intramedullären Ansiedlung von Metastasen (skip-lesions). Die häufigsten metastasierenden Organtumoren entstehen in Bronchien, Nieren, Prostata, Schilddrüse, Mamma, Uterus, Magen und Haut. Die Ausbreitung von Metastasen und ihre radiologische Erscheinungsform ist in Abb. B-6.24 wiedergegeben.
Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Niethard, F. U., J. Pfeil, P. Biberthaler: Duale Reihe Orthopädie und Unfallchirurgie (ISBN 9783131308160) © 2009 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
B
B-6.24
229
6.6 Maligne, sekundäre Knochentumoren (Metastasen)
Knochenmetastasen Bevorzugt in den Knochen metastasierende Organtumoren (a) und radiologischer Aspekt einer osteoblastischen (b) bzw. osteoklastischen (c) Metastase im Lendenwirbel. Beim Mann stammen ca. 60 % der Knochenmetastasen aus einem Prostata- und ca. 25 % aus einem Lungenkarzinom. Bei der Frau sind ca. 70 % auf ein Mammakarzinom und ca. 30 % auf Nieren, Uterus- und Schilddrüsenmalignome zurückzuführen.
▶ Merke. Knochenmetastasen können osteoblastisch, osteoklastisch oder als Misch-
▶ Merke.
form in Erscheinung treten. Bei osteoblastischen Metastasen überwiegt die Neubildung den Abbau (z. B. Prostatakarzinom, Schilddrüsenkarzinom). Osteoklastische Metastasen entstehen beim schnellen Wachstum des Tumors, das bei intramedullärer Druckerhöhung zu einer Steigerung der Osteoklastentätigkeit führt (hypernephroides Nierenkarzinom). Mischformen sind häufig (Bronchialkarzinom, Mammakarzinom).
Klinik, Vorkommen: Während die primären Knochentumoren nur einen Anteil von etwa 1 % unter allen Tumoren haben, machen die klinisch relevanten Skelettmetastasen etwa 16 % aus. Die Symptomatik der Skelettmetastasen ist uncharakteristisch. Sie beginnt mit ziehenden Schmerzen. Im Bereich der Wirbelsäule sind diese kaum von den Beschwerden bei einer Osteoporose abzugrenzen. Spontanfrakturen sind häufig.
Klinik, Vorkommen: Skelettmetastasen machen 16 % aller Tumoren aus. Bei uncharakteristischen klinischen Symptomen ist vor allem die Osteoporose differenzialdiagnostisch abzugrenzen.
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230 B-6.2
B
6 Tumoren
B-6.2
Tumormarker und ihre Hauptindikationsgebiete
Tumormarker
Hauptindikationsgebiet
onkofetale oder autochthone Antigene CEA (karzinoembryonales Antigen)
kolorektales Karzinom, Mammakarzinom
AFP (Alpha-Fetoprotein)
Hodentumoren, Leberzellkarzinom
CA 125
Ovarialkarzinom
CA 19-9
Pankreaskarzinom, Gallenwegskarzinom
CA 72-4
Magenkarzinom, Ovarialkarzinom
CA 15-3
Mammakarzinom
PSA (prostataspezifisches Antigen)
Prostatakarzinom
NSE (neuronenspezifische Enolase)
kleinzelliges Bronchialkarzinom, neuroendokrine Tumoren
SCC
Plattenepithelkarzinom
CYFRA 21-1
nicht kleinzelliges Bronchialkarzinom
Hormone
▶ Merke.
Diagnostik: Aus dem Röntgenbild (Abb. B-6.24b, c) ist die Art der Metastasen zu erkennen (osteoblastisch, osteoklastisch). Wegen ihrer großen Sensibilität wird die Szintigrafie bei der Metastasensuche eingesetzt. In Zweifelsfällen muss eine Probebiopsie durchgeführt werden (s. Abb. A-2.27, S. 37).
▶ Merke.
HCG (humanes Choriongonadotropin)
Keimzelltumoren, Trophoblasttumoren
STH (somatotropes Hormon)
Hypophysenadenom
Kalzitonin
medulläres Schilddrüsenkarzinom
Thyreoglobulin
gut differenziertes Schilddrüsenkarzinom
▶ Merke. Hauptlokalisation der Metastasen ist mit über 60 % die Wirbelsäule.
Diagnostik: Die Diagnose und Abgrenzung von Skelettmetastasen, insbesondere im Bereich der Wirbelsäule, gehört zu einem besonders schwierigen Kapitel der orthopädisch-unfallchirurgischen Diagnostik. Das Röntgenbild gibt die Form der Metastasierung (osteoblastisch, osteoklastisch) wieder (Abb. B-6.24b, c). Die osteolytischen Metastasen sind typischerweise unscharf begrenzt ohne jegliche Randsklerose. Die Kortikalis ist bei fortgeschrittenem Befund durchbrochen. Laborchemisch ist die alkalische Phosphatase parallel der osteoklastären Destruktion erhöht, das Serum-Kalzium ist normal bis leicht erhöht (s. Tab. B-3.4, S. 149). Bei einigen Tumoren können Tumormarker-Bestimmungen im Serum weiterhelfen (Tab. B-6.2). Wegen ihrer großen Sensitivität ist die Szintigrafie für die Suche nach Skelettmetastasen besonders geeignet. In Zweifelsfällen muss eine Probebiopsie, eventuell als interventionell radiologischer Eingriff (s. Abb. A-2.27, S. 37) durchgeführt werden. ▶ Merke. Bei positivem Szintigrafiebefund muss eine Röntgenuntersuchung an-
geschlossen werden, um die Differenzialdiagnose abzuschließen und die verbleibende Tragfähigkeit der knöchernen Strukturen beurteilen zu können. Therapie: Sie ist abhängig vom Primärtumor, dessen allgemeiner metastatischer Verbreitung sowie von der Lokalisation und der lokalen Ausdehnung der Metastase. Am häufigsten eingesetzt wird die Strahlentherapie sowohl bei diffusem als auch lokalisiertem Befall. Bei solitären Metastasen kann eine chirurgische Behandlung und Stabilisierung des betroffenen Skelettabschnittes indiziert sein.
Therapie: Sie ist abhängig vom Primärtumor und dessen allgemeiner metastatischer Verbreitung sowie von der Lokalisation und der lokalen Ausdehnung der Metastase. Bei zahlreichen Metastasen an der Wirbelsäule kann durch Strahlentherapie eine Rückbildung der Metastase und trag- und belastungsfähige Rekalzifikation des Wirbelkörpers erreicht werden. Dies gilt insbesondere für das ossär metastasierende Mammakarzinom, das unter Strahlentherapie an der Wirbelsäule bei 70 % und an anderen Skelettregionen bei 60 % der Patienten tragfähige Remineralisationen zeigt. Eine Bisphosphonat-Behandlung kann die Frakturrate beim ossär metastasierenden Mammakarzinom und beim multiplen Myelom senken. Bei solitären Metastasen in jungen Lebensjahren sowie bei Spontanfrakturen ist unter Umständen eine chirurgische Behandlung und Stabilisierung des betroffenen Skelettabschnitts mit Verbundosteosynthese angezeigt.
Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Niethard, F. U., J. Pfeil, P. Biberthaler: Duale Reihe Orthopädie und Unfallchirurgie (ISBN 9783131308160) © 2009 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
B
231
6.7 Maligne Weichteiltumoren/Synovialsarkom
6.7 Maligne Weichteiltumoren/
Synovialsarkom
▶ Synonym. Malignes Synovialom. ▶ Definition. Sehr seltene maligne Geschwulst unklarer Histogenese, die im Weich-
6.7
Maligne Weichteiltumoren/ Synovialsarkom
▶ Synonym. ▶ Definition.
teilgewebe in der Nachbarschaft von Gelenken auftritt.
Klinik, Vorkommen: Betroffen ist vorwiegend die Altersgruppe zwischen 20 und 40 Jahren. Synovialsarkome sind sehr aggressive, hoch maligne Tumoren. Die Symptomatik ist uncharakteristisch. Die Patienten klagen über Schmerzen oder über eine langsam sich vergrößernde tumoröse Auftreibung in der Nähe eines Gelenkes.
Klinik, Vorkommen: Aggressiver, hoch maligner Tumor. Lokale Schmerzen und tumoröse Auftreibung in Gelenknähe.
Diagnostik: Das Röntgenbild ist uncharakteristisch, da primär das Weichteilgewebe befallen ist. Die Diagnostik wird mit der MRT erleichtert.
Diagnostik: Uncharakteristisches Röntgenbild, da primär das Weichteilgewebe befallen ist. Diagnose durch MRT.
Therapie: Die Behandlung besteht in der operativen Entfernung weit im Gesunden.
Therapie: Radikale chirurgische Entfernung.
Prognose: Die Prognose ist ungünstig. Synovialsarkome rezidivieren in kürzester Zeit und setzen früh hämatogene Metastasen.
Prognose: Ungünstig. Starke Rezidivneigung und frühe hämatogene Metastasierung.
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232 7
Infektionen von Knochen und Gelenken
7.1
Allgemeines
▶ Definition.
▶ Merke.
B
7 Infektionen von Knochen und Gelenken
7
Infektionen von Knochen und Gelenken
7.1 Allgemeines ▶ Definition. Die primär im Markraum lokalisierten Knocheninfektionen sind eine Allgemeinerkrankung mit Organmanifestation und werden als hämatogene Osteomyelitis bezeichnet. Davon werden die lokalen Knochenentzündungen nach Traumen und Operationen gelegentlich auch als Osteitis abgegrenzt. Die Infektion eines Gelenks ist die Arthritis (im angloamerikanischen Sprachraum steht der Begriff Arthritis aber auch für die Begleitentzündung bei einer Arthrose, s. S. 168).
▶ Merke. Die entzündlichen Knochen- und Gelenkerkrankungen sind wegen ihrer
großen Therapieresistenz und Rezidivgefahr besonders gefürchtet. Eine chronische Osteomyelitis kann auch nach jahrelangem, beschwerdefreiem Intervall wieder aufflackern. Man spricht deswegen nie von einer Ausheilung, sondern nur von einer ruhenden Osteomyelitis. Epidemiologie: Exogene Infekte steigen mit der Unfall- und Operationshäufigkeit an, endogene Infekte sind rückläufig.
Epidemiologie: Durch den Einsatz von Antibiotika ist die Anzahl hämatogener Infekte rückläufig. Die Häufigkeit der exogenen Infekte steigt dagegen mit der Unfall- und Operationshäufigkeit an.
Ätiologie: Die Pathogenese des Infektes hängt von der Virulenz des Erregers und von der Infektabwehr des betroffenen Individuums ab.
Ätiologie: Entzündliche Knochen- und Gelenkerkrankungen sind immer auf verschiedenartige Erreger – meistens Bakterien – zurückzuführen. Die Pathogenese des Infekts hängt allerdings nicht nur von der Virulenz des Erregers, sondern auch von der Infektabwehr des betroffenen Individuums ab.
▶ Merke.
▶ Merke. Als Erreger der verschiedensten unspezifischen Osteomyelitiden tritt in
bis zu 90 % der Fälle Staphylococcus aureus auf. Spezifische Osteomyelitiden sind Tuberkulose, Typhus, Lues und Mykosen.
Bei spezifischen Osteomyelitiden kann aufgrund typischer histologischer Veränderungen auf den Erreger geschlossen werden (Tuberkulose, Typhus, Lues, Mykosen).
Pathogenese: In Abhängigkeit von der Eintrittspforte des Erregers und dem Ausbreitungsweg unterscheidet man zwischen einer hämatogenen bzw. endogenen Osteomyelitis und einer posttraumatischen bzw. exogenen Osteomyelitis (Tab. B-7.1). Nach hämatogener Aussaat von Bakterien kommt es zur Bildung von Markraumabszessen mit zonalem Aufbau. Die sich daraus ergebenden Verlaufsformen des Infektes sind in Abb. B-7.1 wiedergegeben.
Pathogenese: In Abhängigkeit von der Eintrittspforte des Erregers und dem Ausbreitungsweg unterscheidet man zwischen einer hämatogenen bzw. endogenen Osteomyelitis und einer posttraumatischen bzw. exogenen Osteomyelitis (Osteitis; Tab. B-7.1). Bei hämatogener Aussaat von Bakterien rufen diese zunächst eine leukozytäre Entzündung im Markraum mit Bildung kleiner Abszesse hervor. Diese Markraumabszesse besitzen einen zonalen Aufbau, der die Auseinandersetzung zwischen Virulenz der Erreger und Infektabwehr des betroffenen Individuums widerspiegelt. So kann bei gleichem Erregertyp die Verlaufsform des Infektes von der
B-7.1
B-7.1
Klassifikation der Osteomyelitiden
unspezifische Osteomyelitiden – akute Formen
endogene hämatogene Osteomyelitis exogene (posttraumatische) Osteomyelitis (Osteitis) (s. S. 239)
– primär chronische Formen
Brodie-Abszess (s. S. 239) plasmazelluläre Osteomyelitis (s. S. 239) sklerosierende Osteomyelitis Garré
– sekundär chronische Formen
aus akuter endogener oder exogener Osteomyelitis (s. o.) hervorgehend
spezifische Osteomyelitiden
Mycobacterium tuberculosis Salmonella typhi Treponema pallidum Mykosen
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B
B-7.1
233
7.1 Allgemeines
Pathogenese der hämatogenen Osteomyelitis Die primäre hämatogene Aussaat der Keime führt zu Markraumabszessen, die sich entsprechend der Abwehrlage des Organismus ausweiten oder lokal begrenzt bleiben. Damit sind alle Vorgänge von der septischen Osteomyelitis bis zur primär chronischen Verlaufsform möglich.
hoch akuten, lebensbedrohlichen bis zur chronischen, klinisch fast irrelevanten Erkrankung schwanken (Abb. B-7.1).
Klinischer Verlauf: Der Verlauf der Osteomyelitis hängt wegen der unterschiedlichen Vaskularisationsmuster des Knochens vom Lebensalter und der Lokalisation ab (Abb. B-7.2). Bei Säuglingen verlaufen die terminalen Blutgefäße durch die knorpelige Epiphysenfuge. Die Bakterien können deshalb von der Metaphyse über die Epiphyse in das Gelenk eindringen und zum eitrigen Gelenkerguss (Pyarthros, Abb. B-7.3) führen. Die Eiterherde im Knochenmark sind besonders groß. Bei Penetration durch die Kortikalis kommt es zur Periostabhebung und periostalen Knochenneubildung über dem entstehenden Abszess. Bei Kindern stellt dagegen die avaskuläre Epiphysenfuge eine nicht überwindbare Grenze dar – der Infekt bleibt auf den metaphysären Bereich beschränkt. Ein Einbruch in das Gelenk ist nur dort möglich, wo die Kapsel den metaphysären Bereich einbezieht (z. B. Hüftgelenk, Abb. B-7.3). Im Erwachsenenalter fehlt die schützende Grenze der Epiphysenfuge. Der Infekt kann sich daher bis zum Gelenk und in dieses hinein (Pyarthros) ausdehnen. Da das Periost beim Erwachsenen dicht am Knochen anhaftet, durchbrechen die Eiterherde meistens die knöcherne Umgebung und breiten sich in die Peripherie aus. Hier kommt es zur Abszessbildung und Entleerung des Eiters nach außen mit den Folgen einer Fistelbildung.
B-7.2
a
Klinischer Verlauf: Der Verlauf der Osteomyelitis hängt wegen der unterschiedlichen Vaskularisationsmuster des Knochens vom Lebensalter und der Lokalisation ab (Abb. B-7.2): Bei Säuglingen kann sich die Infektion bis zum Gelenk und in dieses hinein ausdehnen (Pyarthros, Abb. B-7.3). Bei Kindern bleibt die Infektion wegen der avaskulären Epiphysenfuge meist auf den metaphysären Bereich beschränkt (Abb. B-7.3). Im Erwachsenenalter breiten sich die Infekte oft in die Peripherie aus. Bei Abszessbildung und Entleerung des Eiters nach außen verbleibt eine Fistel.
Osteomyelitis im Kindesalter
b
c
a primär Ansiedlung der Bakterien in der Metaphyse bei 6-jährigem Mädchen. Der Befund wurde zunächst als Perthes-Erkrankung missgedeutet, deren Veränderungen aber in der Epiphyse lokalisiert sind. b die avaskuläre Epiphysenfuge stellt eine unüberwindliche Barriere dar, der Infekt bricht jedoch in das Hüftgelenk ein. c es handelt sich um eine tuberkulöse Osteomyelitis mit nachfolgend völliger Versteifung des Hüftgelenks im Alter von 13 Jahren. Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Niethard, F. U., J. Pfeil, P. Biberthaler: Duale Reihe Orthopädie und Unfallchirurgie (ISBN 9783131308160) © 2009 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
234 B-7.3
B
7 Infektionen von Knochen und Gelenken
Verlauf der Osteomyelitis
Bei Säuglingen und Erwachsenen sind Meta- und Epiphyse vaskulär verbunden → eine Ausbreitung des Infektes in das Gelenk ist möglich. Bei Kindern stellt die Wachstumsfuge eine Barriere dar, die Ausbreitung erfolgt vorwiegend nach subperiostal (subperiostaler Abszess) und zum Markraum (Markphlegmone, a) → ein Einbruch in das Gelenk ist nur dort möglich, wo die Gelenkkapsel bis zur Metaphyse reicht (z. B. Hüftgelenk). Im weiteren Verlauf kommt es zu lokalen Durchblutungsstörungen mit Knochennekrose (Sequester), umgebender Randsklerose (Totenlade) und Eiterentleerung nach außen (Fistelbildung, b). Sequester sind häufig erst im Tomogramm erkennbar (vergleiche c, Osteomyelitis der distalen Tibia mit Sequesterbildung [Pfeil]).
Durch Knocheninfarzierung entstehen Sequester mit Randsklerose (sog. Totenlade).
Die infizierten Knochenhöhlen heilen schlecht und sind auch durch Antibiotika nur schwer zu erreichen. Dies erklärt die Therapieresistenz, Rezidivgefahr und Notwendigkeit chirurgischer Maßnahmen bei der chronischen Osteomyelitis.
Erreger: Staphylococcus aureus ist der häufigste Erreger auch bei postoperativen Infektionen. Streptokokken sind nur noch bei der hämatogenen Osteomyelitis im Säuglings- und Kindesalter von Bedeutung (Abb. B-7.4).
Durch den zunehmenden Einsatz von Antibiotika haben die Bakterien Resistenzen entwickelt. Besondere Probleme bereiten die MRSA-Keime (Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus). ▶ Merke.
Bei Thrombosierung von Venen und Arterien entstehen häufig ausgeprägte Knocheninfarkte. Durch Aktivierung der Osteoklasten wird der lebende vom toten Knochen getrennt. Der Knocheninfarkt bleibt dann im Zentrum des Entzündungsherdes als Sequester zurück. Durch reaktive Knochenneubildung in dieser Region kann der Sequester von einer Randsklerose (sog. Totenlade) umgeben sein. Da im starren Kompartment Knochen weder eine Abstoßung der Sequester und Spontanheilung der infizierten Höhle noch eine effiziente Antibiotikabehandlung möglich ist, flackern die Infekte als chronische Osteomyelitis immer wieder auf. Dies erklärt die Therapieresistenz und Rezidivgefahr der entzündlichen Knochen- und Gelenkerkrankungen und ist zugleich Grund dafür, dass die meisten Osteomyelitiden nur chirurgisch angegangen werden können.
Erreger: Das Erregerspektrum hängt wesentlich von der Art der Infektion ab. Streptokokken spielen praktisch nur noch bei der hämatogenen Osteomyelitis im Säuglings- und Kindesalter eine Rolle. Im Übrigen dominiert Staphylococcus aureus (Abb. B-7.4). Staphylococcus aureus ist auch der häufigste Erreger bei postoperativen Infektionen ohne Antibiotikaprophylaxe. Bei Antibiotikaprophylaxe wiederum ist Staphylococcus epidermidis häufiger vertreten. Mit unkritischem Einsatz von Antibiotika gewinnen auch Anaerobier-Infektionen an Bedeutung, weil die normalerweise bestehende Symbiose zwischen aeroben und anaeroben Mikroorganismen durch Absterben der Aerobier gestört wird und die Anaerobier die Oberhand gewinnen können (Peptococcus, Bacteroides). Der zunehmende Einsatz von Antibiotika hat dazu geführt, dass verschiedene Mikroorganismen Resistenzen gegen Antibiotika entwickelt haben. Dazu gehören vor allem die MRSA-Keime (Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus), die gegen alle BetaLaktam-Antibiotika und auch gegen weitere Antibiotikaklassen resistent sind. ▶ Merke. Bei jeder entzündlichen Knochen- und Gelenkerkrankung sollte deshalb der Erreger vor Beginn der Antibiotikatherapie isoliert und gegen die gebräuchlichen Antibiotika getestet werden (Antibiogramm).
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B
B-7.4
235
7.2 Allgemeines
Typisches bakterielles Erregerspektrum bei Knocheninfektionen
B-7.4
Antibiotikatherapie: Diese ist indiziert zur: Prävention eines postoperativen Infekts (Antibiotikaprophylaxe) Behandlung einer beginnenden Infektion Behandlung einer apparenten Infektion.
Antibiotikatherapie: Sie ist indiziert zur Prävention eines postoperativen Infekts (Antibiotikaprophylaxe) Behandlung eines beginnenden Infektes Behandlung einer apparenten Infektion.
Die Knochengängigkeit der verschiedenen Antibiotika korreliert mit deren Serumspiegel. Wichtigste Parameter für die Selektion sind die Empfindlichkeit der Erreger, eine evtl. allergische Diathese des Patienten, die spezifischen Nebenwirkungen des Antibiotikums und dessen Kosten. Die Applikation kann intravenös, oral-systemisch, aber auch lokal mit Trägersubstanzen (PMMA-Ketten, Kollagen, Fibrin) in relativ höherer Konzentration (Antibiotika an Knochenzement, Fibrin oder Kollagen gebunden) erfolgen. Der Antibiotikazusatz zu Spül-Saug-Dränagen ist umstritten, da diese einen überwiegend mechanisch reinigenden Effekt durch die Spülflüssigkeit besitzen. Nebenwirkungen werden bei fast allen Antibiotika festgestellt. Im Vordergrund stehen nephrotoxische, ototoxische und hämatotoxische Auswirkungen (Tab. B-7.2). Bei großen elektiven Operationen (Becken- und Hüfteingriffe, Zweit- und RezidivOperationen) und Patienten mit Risikofaktoren (z. B. Diabetes mellitus) hat sich die prophylaktische Gabe von Antibiotika kurz vor der Operation („single shot“) als sinnvoll herausgestellt. Bei einer OP-Dauer > 3 h wird eine perioperative Zweitgabe empfohlen. Mittel der ersten Wahl ist ein Cephalosporin der 1. oder 2. Generation. Hierdurch wird verhindert, dass sich aus einer möglichen intraoperativen Kontamination eine Infektion entwickelt. Bei offenen Verletzungen oder Kontamination kann eine prolongierte Gabe über mehrere Tage sinnvoll sein.
Die Knochengängigkeit der verschiedensten Antibiotika korreliert mit deren Serumspiegel. Die Applikation kann intravenös, oral-systemisch oder auch lokal mit Trägersubstanzen (Antibiotika an Knochenzement, Fibrin oder Kollagen gebunden) erfolgen. Nebenwirkungen müssen bedacht werden (Tab. B-7.2).
B-7.2
Nebenwirkungen von Antibiotika
Nebenwirkung
Wirkstoffe
nephrotoxisch
Gentamicin, Tobramycin, Amikacin, Vancomycin, Cephaloridin, Tetrazyklin, Methicillin, Amphotericin B, Polymyxin
ototoxisch
Streptomycin, Gentamicin, Tobramycin, Amikacin, Minozyklin, Neomycin, Vancomycin, Erythromycin
hepatotoxisch
Oxacillin, Erythromycin, Tetrazyklin, Isoniazid
hämatotoxisch
Chloramphenicol, Flucytosin
Bei großen elektiven Operationen (Beckenund Hüfteingriffe, Zweit- und Rezidiv-Operationen) und Patienten mit Risikofaktoren (z. B. Diabetes mellitus) hat sich die prophylaktische Gabe von Antibiotika kurz vor der Operation als sinnvoll herausgestellt („single shot“). Bei offenen Verletzungen oder Kontamination kann eine prolongierte Gabe über mehrere Tage sinnvoll sein. B-7.2
hämolytische Anämie Penicilline, Cephalosporine, Sulfonamide Gerinnungsstörung
Carbenicillin, Moxalactam
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236 7.2
B
Akute hämatogene Osteomyelitis
7.2.1 Akute hämatogene
Säuglingsosteomyelitis ▶ Definition.
7 Infektionen von Knochen und Gelenken
7.2 Akute hämatogene Osteomyelitis 7.2.1 Akute hämatogene Säuglingsosteomyelitis ▶ Definition. Eitrige Infektion des Knochenmarks, vorwiegend im metaphysären Bereich, die infolge der Gefäßdurchdringung der Epiphysenfuge auch in die knorpelige Epiphyse selbst und von dort aus in das Gelenk einbrechen kann.
Ätiologie, Pathogenese: Meist nach einer Allgemeininfektion. Häufigste Erreger sind Streptokokken, Pneumokokken.
Ätiologie, Pathogenese: Anamnestisch lassen sich häufig Allgemeininfektionen (z. B. Nabelschnurinfektion) als Vorerkrankung nachweisen. Bei den Erregern handelt es sich überwiegend um Streptokokken, Pneumokokken und Staphylokokken.
Klinik: Betroffen ist vor allem die Femurmetaphyse. Der akute Verlauf geht mit hohem Fieber und Allgemeinsymptomen einher.
Klinik: Betroffen ist vor allem die Femurmetaphyse. Der akute Verlauf geht mit hohem Fieber und Allgemeinsymptomen einher.
▶ Merke.
▶ Merke. Primärer Manifestationsort der hämatogenen Säuglingsosteomyelitis ist
vorzugsweise die Metaphyse. Diagnostik: Im Blut Erhöhung der Entzündungsparameter. Der Erregernachweis erfolgt durch Blutkultur oder Direktpunktion der Region. Im Frühstadium ist das Röntgenbild unauffällig. Später zeigt sich eine Periostabhebung (Periostitis ossificans, Abb. B-7.5). Das Frühstadium ist im Kernspintomogramm zu erkennen.
Diagnostik: Die Entzündungsparameter im Blut sind erhöht (BSG, CRP, Leukozyten). Das Röntgenbild kann im Frühstadium im Stich lassen, da sich radiologische Veränderungen erst 3 Wochen nach Infektion finden. Das Kernspintomogramm zeigt schon früher die entzündlichen Veränderungen und Abszedierungen. Das spätere Röntgenbild zeigt die Auftreibung der Metaphyse unter Umständen unter Einbeziehung der Epiphyse. Die Abhebung des Periosts mit Verkalkung imponiert als Periostitis ossificans (Abb. B-7.5). Der Erregernachweis gelingt aus der Blutkultur oder durch Direktpunktion der befallenen Region.
Therapie: Parenterale Gabe von Penicillinen und Ruhigstellung der betroffenen Region sowie Analgesie. Bei Gelenkbeteiligung erfolgt die operative Spülung.
Therapie: Sie erfolgt vorzugsweise durch parenterale Gabe von Penicillinen und Ruhigstellung der betroffenen Region sowie Analgesie. Bei Einbruch des Prozesses in ein Gelenk ist die Spülung des Gelenkes durch Punktion oder durch Anlage einer Spül-Saug-Dränage erforderlich.
Prognose: Bei frühzeitiger Behandlung ist die Prognose gut. Bei Destruktion der Wachstumsfuge kann eine erhebliche Wachstumsstörung verbleiben.
Prognose: Bei frühzeitiger Behandlung ist die Prognose gut. Ist jedoch der Prozess fortgeschritten und hat zu Destruktionen der Wachstumsfuge geführt, kann eine erhebliche Wachstumsstörung verbleiben, die regelmäßige Kontrollen und unter Umständen sekundär rekonstruktive Maßnahmen bis zum Wachstumsabschluss erforderlich macht (s. Abb. B-2.12, S. 120).
B-7.5
Akute hämatogene Säuglingsosteomyelitis nach postpartaler Sepsis mit Entwicklung eines Pyarthros des rechten Hüftgelenks
a erste radiologische Veränderungen mit metaphysären Auflockerungen im Alter von 2 Wochen
b im Alter von 5 Wochen Auftreibung der Metaphyse mit Abhebung des Periosts: Periostitis ossificans
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B
237
7.2 Akute hämatogene Osteomyelitis
7.2.2 Akute hämatogene Osteomyelitis im Kindesalter ▶ Definition. Eitrige Knochenmarkentzündung, die sich wegen der Epiphysenfugen-
7.2.2 Akute hämatogene Osteomyelitis
im Kindesalter ▶ Definition.
barriere nach dem 2. Lebensjahr vorwiegend im meta- und diaphysären Bereich ausbreitet. Bei Jungen häufiger als bei Mädchen.
Ätiologie: Diese Osteomyelitis tritt am häufigsten im 8. Lebensjahr nach Allgemeininfektionen auf.
Ätiologie: Meist nach Allgemeininfektion.
Klinik: In den meisten Fällen lokalisiert in der Tibia und im Femur. Wie bei der Osteomyelitis im Säuglingsalter handelt es sich um eine schwere Allgemeinerkrankung mit Schmerzen, Fieber und Schüttelfrösten.
Klinik: Bevorzugt sind Tibia und Femur betroffen. Es handelt sich um eine schwere Allgemeinerkrankung mit Schmerzen, Fieber und Schüttelfrösten. Diagnostik: Lokal imponieren Rötung, Schwellung und Druckschmerz. Kernspintomogaphisch sind die Einschmelzungen des Gewebes, röntgenologisch periostale Ossifikationen typisch (Abb. B-7.6).
Diagnostik: Lokal imponieren Rötung, Schwellung und Druckschmerz. Das Kernspintomogramm zeigt die entzündlichen Frühveränderungen, das Röntgenbild die periostalen Sekundärreaktionen, die den gesamten Röhrenknochen befallen können. Die Destruktionen reichen bis an die Epiphysenfugen heran. Liegen die betroffenen Metaphysen intraartikulär (Hüfte, Knie, Schulter), ist auch ein unmittelbarer Einbruch des Infekts in das Gelenk möglich. Bei u. U. usurierter Kortikalis treten aufgelagert periostale Ossifikationen (Abb. B-7.6) auf. Kortikalissequester sind häufig. Differenzialdiagnose: Klinisches und röntgenologisches Bild können mit einem Ewing-Sarkom verwechselt werden. Eine sorgfältige differenzialdiagnostische Abklärung ist deshalb erforderlich (s. S. 222).
Differenzialdiagnose: Differenzialdiagnostisch muss an das Ewing-Sarkom gedacht werden (s. S. 222).
Therapie: Im Frühstadium der Erkrankung ist die Kombination von gezielter Antibiotikatherapie und Ruhigstellung des betroffenen Skelettabschnitts angezeigt. Bei Markphlegmonen und subperiostalen Abszessen ist meist eine chirurgische Intervention notwendig.
Therapie: Im Frühstadium der Erkrankung konservativ, bei Markphlegmonen und subperiostalen Abszessen chirurgische Intervention.
B-7.6
Akute hämatogene Osteomyelitis im Kindesalter (vgl. Klinischer Fall) a Frühzustand. b bei erneuter Kontrolle periostale Abhebung und Ossifikationen (Pfeile). c bei weiterem Fortschreiten Bildung einer Hüftkopfnekrose.
a
b
c
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B
Prognose: Abhängig von Schäden an der Wachstumsfuge. Es kann zu bleibenden schweren Deformitäten und Verkürzungen einer Extremität kommen.
Prognose: Der Übergang in eine chronische Osteomyelitis ist selten. Die Prognose hängt wesentlich von den eingetretenen Schäden an der Wachstumsfuge ab. Diese können zu bleibenden schweren Deformitäten und Verkürzungen einer Extremität führen.
▶ Klinischer Fall.
7.2.3 Akute hämatogene Osteomyelitis
des Erwachsenen ▶ Definition.
7 Infektionen von Knochen und Gelenken
▶ Klinischer Fall. Ein 6-jähriges Mädchen wird wegen Fieber, Schüttelfrost und starkem Anstieg der Blutsenkungsgeschwindigkeit stationär eingewiesen. Sie hat zwei Wochen an einer eitrigen Angina mit den Zeichen einer schweren Allgemeinerkrankung gelitten. Wegen starker Schmerzen im rechten Oberschenkel ohne auffällige Rötung oder Schwellung besteht zunächst der Verdacht auf ein Ewing-Sarkom (Abb. B-7.6). Der morphologische Befund breitet sich im Bereich des gesamten Femurschaftes aus. Bei der folgenden chirurgischen Intervention entleert sich übel riechender Eiter aus dem Markraum. Der Befund heilt mit Defekt an Hüft- und Kniegelenk (Abb. B-7.6c) aus.
7.2.3 Akute hämatogene Osteomyelitis des Erwachsenen ▶ Definition. Akute eitrige Knochenmarkentzündung, die sich nach Allgemeininfektionen mit Bakteriämie entwickelt und in Gelenke und Weichteile ausbreiten kann. Bei Männern häufiger als bei Frauen.
Klinik: Neben den langen Röhrenknochen ist vor allem die Wirbelsäule befallen. Schmerzhaftigkeit und Funktionseinschränkung stehen im Vordergrund. Allgemeinsymptome sind nur gering ausgeprägt.
Klinik: Neben den langen Röhrenknochen ist vor allem die Wirbelsäule befallen (hämatogene Spondylitis). Die Symptomatik wird von der Schmerzhaftigkeit und der Funktionseinschränkung der betroffenen Skelettabschnitte geprägt. Bei gelenknaher Lokalisation kann ein begleitender Gelenkerguss (sympathischer Gelenkerguss) nachgewiesen werden. Die Allgemeinsymptome sind in der Regel nur gering ausgeprägt.
Diagnostik: Röntgenologisch sind Sequesterbildungen häufig nachweisbar (s. Abb. B-7.3, S. 234).
Diagnostik: Das Röntgenbild zeigt im Frühbefund eine fleckige Aufhellung, später periostale Reaktionen und unter Umständen Knochensequester mit Totenlade (s. Abb. B-7.3, S. 234).
Therapie: Antibiotika, Ruhigstellung, chirurgische Ausräumung.
Therapie: Gezielte Antibiotikabehandlung und Ruhigstellung der betroffenen Region. Frühzeitige Herdausräumung und Saug-Spül-Dränage, an der Wirbelsäule transpedikulär oder auch CT-gesteuert.
Prognose: Bei verspäteter Behandlung Übergang in chronische Osteomyelitis.
Prognose: Bei verspäteter Behandlung neigt die Erkrankung zu häufigen Rezidiven und geht in eine chronische Osteomyelitis über.
7.3
Chronische Osteomyelitis
7.3.1 Allgemeines ▶ Definition.
7.3 Chronische Osteomyelitis 7.3.1 Allgemeines ▶ Definition. Chronische Infektion des Knochens mit Neigung zur Therapieresistenz und Rezidivgefahr.
Formen und Ätiologie: Primär chronische Verlaufsformen sind möglich (s. Tab. B-7.1, S. 232, z. B. BrodieAbszess, plasmazelluläre Osteomyelitis). Sekundär chronische Verlaufsformen können endogenen oder exogenen Ursprungs sein. Jede akute endogene Osteomyelitis kann in eine sekundär chronische Form übergehen.
Formen und Ätiologie: Bei günstiger Infektabwehr des Individuums kann eine primär hämatogene Aussaat zur primär chronischen Verlaufsform einer endogenen Infektion führen (s. Tab. B-7.1, S. 232, z. B. Brodie-Abszess, plasmazelluläre und sklerosierende Osteomyelitis). Chronische Osteomyelitiden können auch als sekundäre Verlaufsform endogenen oder exogenen Ursprungs sein. Jede akute endogene Osteomyelitis kann in eine sekundär chronische Form übergehen. Sekundär chronische Osteomyelitiden (Osteitiden) exogenen Ursprungs entstehen nach Traumen und Operationen.
Pathogenese: Bei chronischem Verlauf kommt es zu erheblichen Umbauprozessen mit sklerotischer Verdichtung des Knochens.
Pathogenese: Bleibt eine hämatogene Osteomyelitis über lange Zeit bestehen, kommt es zu erheblichen Knochenumbauprozessen. Der Knochen wird dann größtenteils sklerotisch verdichtet. Im Bereich der Röhrenknochen entwickelt sich eine ausgeprägte Verdickung der Kortikalis mit dazwischen liegenden nekrotischen Arealen. Der Markraum wird zunehmend fibrosiert. Die Osteomyelitis kann in diesem Bereich immer wieder aufflackern (chronisch rezidivierende Osteomyelitis).
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239
7.3 Chronische Osteomyelitis
7.3.2 Primär chronische Osteomyelitiden
7.3.2 Primär chronische Osteomyelitiden
Bei den primär chronischen Formen stehen die Knochenverdichtungen und Sklerosierungen im Vordergrund: Beim Brodie-Abszess handelt es sich um eine meist runde Abszesshöhle, die von einem breiten sklerotischen Randsaum umgeben ist und wegen der guten Abwehrlage nicht zu einer chronischen Fistelung führt. Sie ist vorwiegend am distalen Femur und am Tibiakopf lokalisiert (Abb. B-7.7). Differenzialdiagnostisch ist der Brodie-Abszess vor allem gegenüber benignen Knochentumoren abzugrenzen, die ebenfalls einen sklerotischen Randsaum aufweisen. Bei der plasmazellulären Osteomyelitis handelt es sich ebenfalls um eine sklerosierende Knochenentzündung mit einer zentralen Kavernenbildung, die fast ausschließlich Plasmazellen enthält. Bakterien lassen sich nicht nachweisen. Dies gilt auch für die sklerosierende Osteomyelitis Garré. Sie ist ebenfalls durch die primär osteosklerotischen Veränderungen charakterisiert. Zur Abgrenzung v. a. von Ermüdungsfrakturen und vom Osteoidosteom (s. S. 216) ist unter Umständen eine Biopsie erforderlich.
Beim Brodie-Abszess handelt es sich um eine runde Abszesshöhle mit ausgeprägter Sklerosierung, meist im distalen Femur und im Tibiakopf, die gegenüber Knochentumoren abzugrenzen ist (Abb. B-7.7). Primär chronische Verlaufsformen sind auch die plasmazelluläre Osteomyelitis und die sklerosierende Osteomyelitis Garré, bei denen ein Erregernachweis nicht gelingt.
Klinik: Die primär chronischen Osteomyelitiden imponieren klinisch durch die Schmerzhaftigkeit und zunehmende Auftreibung des befallenen Knochenabschnitts. Bis auf eine leichte Überwärmung der betroffenen Region sind entzündliche Veränderungen nicht nachzuweisen.
Klinik: Schmerzen und Verdickung des Knochenabschnittes steht im Vordergrund.
Diagnostik: Abb. B-7.7 zeigt die radiologischen Kriterien der primär chronischen Osteomyelitiden.
Diagnostik: Abb. B-7.7 zeigt die radiologischen Kriterien der primär chronischen Osteomyelitiden.
Therapie: Bei anhaltender Schmerzhaftigkeit ist die Ausräumung der gesamten sklerosierten Knochenanteile und gegebenenfalls eine Spongiosaauffüllung angezeigt.
Therapie: Bei anhaltenden Schmerzen Ausräumung der Sklerosezonen.
B-7.7
Radiologische Befunde bei primär chronischen Osteomyelitiden Der Brodie-Abszess ist eine runde, meist in Kniegelenksnähe lokalisierte Abszesshöhle (a), bei der plasmazellulären Osteomyelitis handelt es sich um eine sklerosierende Knochenentzündung (hier spindelförmige Auftreibung des Schlüsselbeins b).
a
b
7.3.3 Posttraumatische Osteomyelitis – sekundär
chronische Verlaufsform
7.3.3 Posttraumatische Osteomyelitis –
sekundär chronische Verlaufsform
Ätiologie: Bei der exogenen (posttraumatischen, postoperativen) Knocheninfektion handelt es sich primär um eine lokale Entzündung (Osteitis). Die Ausbreitung des Infektes hängt von der Anzahl und Virulenz der Keime, von der Resistenz des Individuums und von wichtigen lokalen Bedingungen ab: vom Weichteilschaden durch das Trauma und/oder die Operation, insbesondere von Vaskularisationsstörungen des Knochens von Störungen der Knochenbruchheilung von eingebrachten Fremdmaterialien.
Ätiologie: Die Ausbreitung des Infektes nach Traumen hängt von der Anzahl und Virulenz der Keime, aber auch von lokalen Bedingungen ab: vom Weichteilschaden und der Knochendurchblutung von Störungen der Knochenbruchheilung von eingebrachten Fremdmaterialien.
Klinik: Der Verlauf einer sekundär chronischen Osteomyelitis kann äußerst wechselhaft sein. Nach lang dauernden Phasen der Inaktivität kann ein osteomyelitischer Prozess plötzlich wieder aufflackern und alle Zeichen einer akuten Entzündung bis zu septischen Krankheitsbildern aufweisen. Nach Rückgang der akuten Entzündungszeichen wird das Bild von chronisch sezernierenden Fisteln geprägt.
Klinik: Der Verlauf ist wechselhaft. Nach lang dauernden inaktiven Phasen kommt es immer wieder zu Rezidiven mit akuten Entzündungszeichen bis hin zur Sepsis.
Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Niethard, F. U., J. Pfeil, P. Biberthaler: Duale Reihe Orthopädie und Unfallchirurgie (ISBN 9783131308160) © 2009 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
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B
Diagnostik: Das Röntgenbild zeigt die typischen sklerosierenden Veränderungen (s. Abb. B-7.3, S. 234).
Diagnostik: Das Röntgenbild zeigt die typischen sklerosierenden Veränderungen der chronischen Osteomyelitis, unter Umständen mit Sequesterbildung (s. Abb. B-7.3, S. 234).
Therapie: Antibiotika erreichen keine ausreichende Wirkstoffkonzentration.
Therapie: Die schlechte Vaskularisation des sklerotischen Knochens und der Nekroseregionen lässt eine ausreichende Wirkstoffkonzentration von Antibiotika nicht zu.
▶ Merke.
▶ Merke. Bei der exogenen chronischen Osteomyelitis besitzt daher nur die radikale chirurgische Ausräumung des infizierten und nekrotischen Gewebes Aussicht auf Erfolg (Abb. B-7.8).
Knochendefekte nach radikaler Entfernung des devitalisierten Gewebes müssen mit autologer Spongiosa aufgefüllt werden. Verbleibende Wundhöhlen werden mit Antibiotikaträgern aufgefüllt oder mit einer Spül-Saug-Dränage mechanisch gereinigt (Abb. B-7.8. Begleitende Physiotherapie. Instabile Knochenabschnitte müssen osteosynthetisch stabilisiert werden (Abb. B-7.9).
▶ Merke.
7 Infektionen von Knochen und Gelenken
Durch eine Fistelfüllung mit Kontrastmittel ist die Weichteilbeteiligung besser darstellbar. Bei Vitalfärbung mit Methylenblau können Nekrosezonen in ihrer Ausdehnung besser abgegrenzt werden. Die radikale Entfernung des devitalisierten Gewebes hat bei der exogenen Osteomyelitis in jedem Fall Vorrang (Herderöffnung, Débridement, Sequesterotomie). Kann der verbleibende Weichteildefekt nicht gedeckt werden, ist unter Umständen eine offene Behandlung erforderlich. Verbleibende Wundhöhlen werden entweder mit Antibiotikaträgern (Knochenzement oder Fibrin mit Antibiotikazusatz) aufgefüllt oder mit einer Spül-Saug-Dränage mechanisch gereinigt (Abb. B-7.8). Moderne Konzepte sehen ggf. die Anlage eines Vacuum-Schwamm-Verbandes (VAC-Therapie) anstatt der Saug-Spül-Dränage vor. Das Débridement muss solange erfolgen, bis die intraoperativ entnommenen Proben zum Keimnachweis negativ sind. Dabei entstandene Knochenlücken sollten dann im infektfreien Intervall mittels autologer Knochentransplantation (z.B. Fibulaspan, trikorticalem Span etc.) oder Segmenttransport (z.B. Orthofix Monorail) erfolgen. Ultima ratio bei drohender septischer Entgleisung und progredienter Osteomyelitis ist die Amputation. Bei infizierten Frakturen und Pseudarthrosen spielt die Instabilität eine wesentliche Rolle bei der Unterhaltung des Infektgeschehens. Der instabile Knochenabschnitt muss deshalb zunächst stabilisiert und anschließend die Infektion nach den Richtlinien der Osteomyelitisbehandlung zur Ausheilung gebracht werden (Abb. B-7.9). Einliegendes Fremdmaterial unterhält den chronischen Infekt und muss entfernt werden. Wichtig sind auch begleitende physiotherapeutische Maßnahmen. ▶ Merke. Die Osteosynthese wird in infizierten Regionen ausschließlich mit äuße-
ren Spannern (Fixateur externe) durchgeführt.
B-7.8
Richtlinien der Osteomyelitisbehandlung bei posttraumatischer Osteomyelitis
4-S-Regel 1. Sequestrotomie, Herderöffnung, Débridement, 2. Spül-Saug-Dränage (a). 3. Antibiotika lokal, eventuell systemisch. 4. Operative Stabilisierung instabiler Knochenabschnitte mit äußerem Spanner (Fixateur externe) und Spongiosaplastik (b). Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Niethard, F. U., J. Pfeil, P. Biberthaler: Duale Reihe Orthopädie und Unfallchirurgie (ISBN 9783131308160) © 2009 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
7.4 Chronische Osteomyelitis
241
Trotz radikaler chirurgischer Maßnahmen gehört die chronische posttraumatische Osteomyelitis zur gefürchteten Komplikation eines Traumas und operativer Maßnahmen. Bei etwa 6 % der Patienten ist wegen der schwer wiegenden Spätfolgen die Amputation der betroffenen Extremität nicht vermeidbar. In vielen Fällen verbleiben Achsenfehler, Verkürzungen, Gelenkversteifungen oder ausgeprägte trophische Störungen mit Bewegungseinschränkung, die die Belastungsfähigkeit der Extremität erheblich einschränken.
Trotz radikaler chirurgischer Maßnahmen ist bei etwa 6 % der Patienten wegen der schwer wiegenden Spätfolgen die Amputation der betroffenen Extremität nicht zu umgehen.
Prävention: Wegen der möglichen Folgen kommt der Prävention posttraumatischer und postoperativer Knocheninfektionen eine wesentliche Bedeutung zu. Dazu gehören organisatorische und operationstechnische Anstrengungen (auch die perioperative Antibiotikaprophylaxe). Mit diesen Maßnahmen kann die Infektquote bei der Behandlung geschlossener Frakturen oder Osteosynthesen auf etwa 1 %, die Infektquote für offene Verletzungen auf etwa 5 bis 10 % gesenkt werden.
Prävention: Die Prävention ist wesentlich. Durch gezielte Maßnahmen kann die Infektquote bei der Versorgung geschlossener Frakturen oder Osteosynthesen auf etwa 1 %, für offene Verletzungen auf etwa 5–10 % gesenkt werden.
B
▶ Klinischer Fall. Ein 21-jähriger Mann erleidet einen Motorradunfall mit Polytrauma; Verletzungsfolgen sind Kompressionsfrakturen des vierten und fünften BWK, Rippenserienfraktur mit Lungenkontusion, Schädel-Hirn-Trauma und drittgradig offene Unterschenkelfraktur. Am Unterschenkel erfolgt ein Wundverschluss, ein Fixateur externe wird angelegt. Bereits nach 8 Tagen erfolgt eine zweite operative Versorgung wegen tiefer nekrotischer Wundinfektion des Unterschenkels – die Tibia wird mit dem medialen Gastroknemiuskopf myoplastisch gedeckt. Auch durch eine dritte Versorgung mit Débridement und Entfernung eines Knochensequesters kann die Entstehung einer posttraumatischen Osteomyelitis der Tibia nicht verhindert werden (Abb. B-7.9a). Vier Monate nach dem Unfall erfolgt eine ergiebige muldenförmige Aushöhlung der Tibia im Bereich der infizierten medialen Kortikalis sowie eine autologe Spongiosaplastik im Fibrin-Antibiotikum-Verbund, die zur Beruhigung der Osteomyelitis führt. Wegen Pseudarthrose bei sperrender Fibula wird in einer fünften Operation eine hohe Fibulaosteotomie durchgeführt. Anschließend kommt es zu einem erneuten Aufbrechen der Infektion im proximalen Tibiabereich mit Fistelbildung (Abb. B-7.9b). Die sechste Operation erfolgt wegen Infektpseudarthrose mit Resektion der Tibiapseudarthrose sowie der proximalen Fibula. Ein weiteres Jahr später Konsolidierung der Pseudarthrose und Beruhigung des Infekts. Zwei Jahre nach dem Unfall sind erstmals belastungsstabile Verhältnisse erreicht (Abb. B-7.9c).
B-7.9
▶ Klinischer Fall.
Posttraumatische Osteomyelitis (vgl. Klinischer Fall) Die Osteosynthese in der infizierten Region wurde über einen Fixateur externe erreicht.
a
b
c
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242 7.4
B
Tuberkulöse Osteomyelitis
▶ Definition.
7 Infektionen von Knochen und Gelenken
7.4 Tuberkulöse Osteomyelitis ▶ Definition. Häufigste spezifische Knochenentzündung, hervorgerufen durch My-
cobacterium tuberculosis. Ätiologie und Pathogenese: Die Knochentuberkulose entsteht immer auf hämatogenem Weg, am häufigsten in der Wirbelsäule.
Ätiologie und Pathogenese: Die Knochentuberkulose entsteht immer auf hämatogenem Weg und manifestiert sich meist Jahre bis Jahrzehnte nach der Primärinfektion. Die Wirbelsäule ist mit 40 % am häufigsten befallen (spezifische : unspezifische Spondylitis = 1 : 10), gefolgt von Hüft- und Kniegelenk. Es gibt eine exsudative (käsige) und eine produktive Form (hier steht das Granulationsgewebe quantitativ im Vordergrund).
Klinik: Die Spondylitis tuberculosa kann durch Sinterung der Wirbelkörper zur Abknickung der Wirbelsäule (Gibbus), begleitenden Querschnittlähmung und zu Senkungsabszessen führen (Abb. B-7.10). Bei der Lokalisation in den Phalangen Jugendlicher kommt es zum Befund der Spina ventosa.
Klinik: Die Spondylitis tuberculosa betrifft besonders die untere Brust- und obere Lendenwirbelsäule. Der Verlauf kann durch Sinterung der Wirbelkörper mit winkelförmiger Abknickung der Wirbelsäule (Gibbus) und begleitender Querschnittlähmung sowie durch Senkungsabszesse kompliziert werden (Abb. B-7.10).
Diagnostik: Röntgenologische Veränderungen (Abb. B-7.10 und Abb. B-7.11), Anamnese und ein positiver MendelMantoux-Test liefern Hinweise. Beweisend ist nur der Erregernachweis. B-7.10
Bei der Lokalisation der Tuberkulose in den Phalangen Jugendlicher kommt es zur spindelförmigen Auftreibung (Spina ventosa).
Diagnostik: Röntgenologisch sind die Verschmälerung der Zwischenwirbelscheiben und die spindelige Auftreibung der paravertebralen Weichteile charakteristisch (Abb. B-7.10). Typische Zeichen einer Gelenktuberkulose (Hüft-, Kniegelenk) sind die Gelenkspaltverschmälerung durch Knorpeleinschmelzung und die gelenknahe Knochenatrophie (Abb. B-7.11).
Verlauf der tuberkulösen Spondylitis Aus der Spondylitis anterior mit paravertebraler Abszessbildung (a, b) kann sich eine ausgeprägte Knickbildung (Gibbus) mit neurologischen Symptomen entwickeln (d). Eine typische Komplikation sind Senkungsabszesse (c).
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B
B-7.11
243
7.5 Eitrige Arthritis
Coxitis tuberculosa
B-7.11
Typische radiologische Zeichen einer Gelenktuberkulose sind: Gelenkspaltverschmälerung, Destruktion der Gelenkflächen, subchondrale Sklerose und gelenknahe Knochenatrophie.
Die Diagnose kann lediglich aus den röntgenologischen Veränderungen und der Anamnese vermutet, aber erst durch den Nachweis der Erreger aus dem Krankheitsherd gesichert werden. Der Mendel-Mantoux-Test mit Tuberkulin kann durch Reizschwellenbestimmung zusätzliche Hinweise liefern. An der Wirbelsäule ist unter Umständen die diagnostische Punktion oder Probevertebrotomie indiziert, um die Diagnose zu sichern. Differenzialdiagnostisch muss an die unspezifische Osteomyelitis/ Spondylitis gedacht werden.
Therapie: Die Behandlung beruht auf den Pfeilern der tuberkulostatischen Behandlung und der Ruhigstellung. In der Regel kann damit eine Ausheilung des floriden Prozesses erreicht werden, wenn auch Funktionsverluste der betroffenen Skelettabschnitte hingenommen werden müssen. Bei Abszedierung oder drohenden Fehlstellungen, insbesondere im Bereich der Wirbelsäule mit der Gefahr der Paraplegie (Abb. B-7.10), ist die operative Ausräumung und Versteifung (Arthrodese bzw. Spondylodese) angezeigt.
7.5 Eitrige Arthritis ▶ Definition. Eitrige Gelenkentzündung, die sowohl endogen im Rahmen einer hämatogenen Osteomyelitis als auch exogen durch Inokulation von Erregern ausgelöst werden kann.
Therapie: tuberkulostatische Behandlung und Ruhigstellung. Bei drohenden Komplikationen (Abb. B-7.10) unter Umständen auch operative Maßnahmen (Ausräumung und Versteifung).
7.5
Eitrige Arthritis
▶ Definition.
Ätiologie und Pathogenese: Die fortgeleitete Gelenkinfektion bei endogener Osteomyelitis ist im Vergleich zu der exogenen nach offener Gelenkverletzung, Injektion, Punktion und Operation selten. In der Anamnese unklarer Gelenkinfektionen ist daher immer nach entsprechenden Angaben über Injektionen oder Punktionen zu forschen. Bleibt die Entzündung zunächst auf die Synovialis beschränkt, kommt es zum eitrigen Gelenkerguss (Empyem, Pyarthros). Die destruktiven Veränderungen sind in diesem Stadium noch gering. Bei foudroyantem Verlauf wird das gesamte paraartikuläre Gewebe (Kapselphlegmone) in den Prozess einbezogen. Die Panarthritis führt innerhalb kürzester Zeit zur ausgeprägten Zerstörung der Gelenkflächen. Die Destruktion der Gelenkflächen und die Schrumpfung des Gewebes enden in einer fibrösen Steife oder knöchernen Ankylose des Gelenkes. Abb. B-7.12 beschreibt die Pathogenese der eitrigen Arthritis und deren Endzustand.
Ätiologie und Pathogenese: Die eitrige Arthritis ist vor allen Dingen nach offener Gelenkverletzung, Injektion, Punktion und Operation häufig. Zunächst kommt es zum eitrigen Gelenkerguss (Empyem, Pyarthros), evtl. zur Kapselphlegmone, später zur Panarthritis und Destruktion des Gelenkes. Abb. B-7.12 beschreibt die Pathogenese der eitrigen Arthritis und deren Endzustand.
Klinik: Die Symptomatik wird von den klassischen Entzündungszeichen Rötung, Schwellung, Überwärmung, Schmerz und Funktionseinschränkung geprägt. Knieund Hüftgelenk sind am häufigsten befallen. Die Diagnose muss aus dem klinischen Befund vermutet werden.
Klinik: Die klassischen Entzündungszeichen stehen im Vordergrund. Knie- und Hüftgelenk sind am häufigsten betroffen.
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244 B-7.12
B
7 Infektionen von Knochen und Gelenken
Pathogenese und Verlauf der eitrigen Arthritis Durch den Eiterungsprozess kommt es frühzeitig zur Knorpeldestruktion (knöcherne Ankylose) und/oder Gewebeschrumpfung (fibröse Ankylose). Eine Restitutio ad integrum ist nur selten bei frühzeitiger operativer Therapie (Synovialektomie, Spül-Saug-Dränage) möglich.
Diagnostik: ▶ Merke.
Diagnostik: ▶ Merke. Beweisend ist die bakteriologische Untersuchung des Gelenkpunktats,
die bei jedem Verdacht sofort durchgeführt werden muss. Das Röntgenbild ist im Frühstadium unauffällig.
Das Röntgenbild ist im Frühstadium der Erkrankung unauffällig.
Therapie: Im Frühstadium arthroskopische oder offene Synovialektomie, Spül-SaugDränage und Lagerung auf motorischer Bewegungsschiene (Abb. A-3.11, S. 51). Bei fortgeschrittener Destruktion sind häufig nur noch Arthrodese oder Gelenkersatz möglich.
Therapie: Durch konsequente chirurgische Ausräumung des Infekts kann im Frühstadium eine Ausheilung mit ausreichendem funktionellen Ergebnis erreicht werden. Dabei muss die infizierte Synovialis völlig entfernt werden (arthroskopische oder offene Synovialektomie). Anschließend wird eine Spül-Saug-Dränage eingelegt und eine frühfunktionelle Behandlung auf einer motorischen Bewegungsschiene durchgeführt (Abb. A-3.11, S. 51). Bei fortgeschrittenen Destruktionen kommt nur noch die operative Versteifung des Gelenks in Funktionsstellung oder der nach Ausheilung des Infektes durchgeführte Gelenkersatz infrage. Gelegentlich ist auch die spontane Versteifung im Gipsverband möglich.
▶ Merke.
▶ Merke. Zur Prävention ist auf strenge Asepsis bei jeglichen intraartikulären Eingriffen, Gelenkpunktionen und -injektionen zu achten!
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B
B-7.13
245
7.6 Der infizierte Gelenkersatz
Postoperatives Kniegelenkempyem (siehe Klinischer Fall)
a Kniegelenk präoperativ.
b 2 Monate nach Kniegelenksinfektion. c sekundäre Varusgonarthrose.
▶ Klinischer Fall. 47-jähriger Patient mit Ruptur des Knieinnenbands, vorderen Kreuzbands und Abriss des Innenmeniskus (sog. „unhappy triad“) beim Skifahren (Abb. B-7.13a). Verspätete Erstversorgung. 4 Tage postoperativ kommt es zu einer Schwellung des Kniegelenkes, zu Fieber und einer BSG-Erhöhung. Eine diagnostische Kniegelenkspunktion ergibt Staphylococcus aureus. Daraufhin sofortige Revision mit Synovialektomie und Spül-Saug-Dränage mit anschließender Sofortmobilisierung auf motorischer Bewegungsschiene. Dennoch kommt es zu einer Ausheilung mit Defekt: 2 Monate postoperativ Gelenkspaltverschmälerung medial, Entrundung der Gelenkflächen, subchondrale Entkalkung (Abb. B-7.13b), nach 3 Monaten Varusgonarthrose (Abb. B-7.13c), Kniebeugung bis 60 Grad. Die Möglichkeit dieser ernsthaften Komplikation der postoperativen Gelenkinfektion muss in jedem Fall in die präoperative Aufklärung des Patienten einbezogen werden (s. S. 66).
7.6 Der infizierte Gelenkersatz ▶ Definition.
Unmittelbar postoperativ (Frühinfekt) oder auch Jahre nach der Implantation (Spätinfekt) eines künstlichen Gelenkes auftretende Entzündung in Weichteilen und Knochen.
▶ Klinischer Fall.
7.6
Der infizierte Gelenkersatz
▶ Definition.
Ätiologie: Der Frühinfekt ist in erster Linie auf bakterielle Kontamination während der Operation zurückzuführen und geht meist von einem infizierten Hämatom aus. Reinraumtechnik in den Operationssälen und perioperative Antibiotikaprophylaxe (nicht nur systemisch, sondern auch lokal durch dem Knochenzement zugemischte Antibiotika) können die Infektquote nach künstlichem Gelenkersatz deutlich senken. Die wesentlichen Ursachen für Spätinfekte stellen die Lockerung des Gelenkersatzes sowie Verschleißprozesse an den implantierten Materialien dar. Abriebprodukte der implantierten Kunststoffe und Metalle werden von der umgebenden Kapsel in Form einer granulomatösen Wucherung resorbiert und organisiert. Die lokalen Abwehrmechanismen werden hierdurch gestört, die Region wird gegenüber einer hämatogenen Infektion empfänglich.
Ätiologie: Der Frühinfekt ist in erster Linie auf bakterielle Kontamination während der Operation zurückzuführen, der Spätinfekt steht im Zusammenhang mit der Lockerung des Gelenkersatzes sowie Verschleißprozessen an den implantierten Materialien, wodurch sich das Risiko einer hämatogenen Infektion erhöht.
Klinik: Rötung, Schwellung und anhaltendes Fieber nach der Operation sind immer auf einen Frühinfekt verdächtig.
Klinik: Rötung, Schwellung und anhaltendes Fieber sind immer auf einen Frühinfekt verdächtig.
Die Spätinfekte sind schwer von den aseptischen Lockerungen der Implantate abzugrenzen. Die Patienten klagen zunächst über einen ziehenden belastungsabhängigen Schmerz in der Gelenkregion. Bei der Bewegungsprüfung findet sich ein passiver Bewegungsschmerz, vorwiegend bei rotatorischen Bewegungen, ein Traktions- und ein Stauchungsschmerz.
Bei Spätinfekten ist die Abgrenzung zu aseptischen Lockerungen der Implantate schwierig.
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246 B-7.14
B
7 Infektionen von Knochen und Gelenken
B-7.14
Klinische und radiologische Kriterien des infizierten Gelenkersatzes Klinik Frühinfekt: Rötung, Schwellung, Fieber, CRP-/BSGVerlauf, Hämatom (?). Spätinfekt: Belastungs- und Provokationsschmerz. Szintigrafie Mehranreicherung in der Knochenszintigrafie, eventuell Leukozytenszintigrafie.
Diagnostik: Beim Frühinfekt Gelenkpunktion, das Röntgenbild ist praktisch immer unauffällig. Zur Abgrenzung des Spätinfekts von der aseptischen Lockerung kann die Szintigrafie eingesetzt werden (Abb. B-7.14).
▶ Merke.
Therapie: Bei Frühinfekt frühzeitige Ausräumung des Hämatoms und gezielte antibiotische Behandlung, ggf. Spül-SaugDränage. ▶ Merke.
Am Hüftgelenk kann auch ohne die Re-Implantation eine ausreichende Belastungsfähigkeit erreicht werden (Hüftgelenk nach Resektion von Kopf und Schenkelhals = Girdlestone-Hüfte).
Diagnostik: Bei Frühinfekten stagniert die Blutsenkungsreaktion auf hohen Werten. Mit einer Gelenkpunktion kann in 50 % ein Bakteriennachweis geführt werden. Das Röntgenbild ist beim Frühinfekt praktisch immer unauffällig. Beim Spätinfekt sind zwar meist Sklerosierungen und evtl. auch Osteolysen um das Implantat festzustellen, die jedoch eine Abgrenzung zur aseptischen Lockerung nicht erlauben. Richtungweisend ist eine Erhöhung des C-reaktiven Proteins (CRP) sowie eine Mehrspeicherung im Knochen- und/oder Leukozytenszintigramm. Eine Gelenkpunktion mit mikrobiologischer Untersuchung des Punktats zur Erregerbestimmung und Anfertigung eines Antibiogramms ist angezeigt. Dies erhöht die Chance einer operativen Gelenksanierung, da eine erregergezielte begleitende Antibiose durchgeführt werden kann (Abb. B-7.14). ▶ Merke. Der infizierte Gelenkersatz ist kein lokales Problem. Er kann in einer chronischen Osteomyelitis enden und sich dauernd auf die Belastungsfähigkeit einer Extremität auswirken. Wichtig ist daher die frühzeitige Diagnose, um durch eine frühestmögliche Behandlung das künstliche Gelenk erhalten zu können. Dies gilt ganz besonders für den Frühinfekt.
Therapie: Beim Frühinfekt wird das infizierte Hämatom sofort ausgeräumt, eventuell eine Spül-Saug-Dränage eingelegt und eine gezielte antibiotische Behandlung eingeleitet. Nur dann besteht eine Möglichkeit, das künstliche Gelenk zu erhalten. ▶ Merke. Beim Spätinfekt ist bei früher Erkennung des Eiterungsprozesses eine radikale Entfernung des Implantats, des Knochenzements und von Gewebenekrosen erforderlich, um in gleicher Sitzung oder kurze Zeit nach der Operation eine Reimplantation einer Endoprothese durchzuführen.
Bei ausgedehntem Infekt ist jedoch die ersatzlose Entfernung der Prothese und sämtlicher Fremdmaterialien anzustreben, um eventuell in zweiter Sitzung nach ca. sechs Wochen die Reimplantation des Gelenkes vornehmen zu können. Das ersatzlos entfernte Kniegelenk muss während dieser Zeit mittels eines antibiotikahaltigem Zementspacer ersetzt und/oder durch einen Apparat geschient werden. Am Hüftgelenk kann in der Zwischenzeit oder auf Dauer auch ohne Schienenführung eine ausreichende Belastungsfähigkeit erreicht werden (Hüftgelenk nach Resektion von Kopf und Schenkelhals = Girdlestone-Hüfte), indem sich der proximale Femur am Becken abstützt. Diese Hüften sind jedoch instabil (Trendelenburg positiv) und weisen eine deutliche Beinverkürzung auf (5–8 cm). Auch am Hüftgelenk werden deshalb meist antibiotikahaltige Spacer verwendet.
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B
8
247
8.1 Allgemeines
Neurogene Erkrankungen
8
Neurogene Erkrankungen
8.1 Allgemeines
8.1
Allgemeines
8.1.1 Physiologische Grundlagen
8.1.1 Physiologische Grundlagen
Haltung und Bewegung des Menschen
Haltung und Bewegung des Menschen
Der Mensch ist zweibeinig und ständig den Kräften der Gravitation ausgesetzt. Grundbedingung für den aufrechten Stand und Gang ist die Erhaltung des Körpergleichgewichts. Dies erfordert ein kompliziertes Zusammenspiel verschiedener Regulationsmechanismen. Dabei arbeiten als Sinnesorgane das Auge, das Labyrinth und die Körpersensibilität zusammen. Sie regulieren die Muskelaktivität in jeder Körperstellung (Stützmotorik) und bei allen Bewegungen (Zielmotorik). Obwohl die Motorik vom willkürlichen Nervensystem kontrolliert wird, ist sie nur zu einem kleinen Teil der Willkür unterworfen. Der Wille kann zwar eine Bewegung induzieren, die Ausführung der Bewegung entzieht sich aber der willkürlichen Beeinflussung. Stand und Gang des Menschen benötigen deshalb differenzierte, zerebrale Bewegungsprogramme und spinale Reflexkontrollen. Für das Verständnis der motorischen Leistungsfähigkeit sind die Reflexeigenschaften zwischen dem Verhalten des Körpers in Ruhe und Bewegung zu unterscheiden. Reflexe, die die Körperstellung im Liegen, Sitzen oder Stehen beeinflussen, werden als statische Reflexe bezeichnet. Es handelt sich um Dauerreflexe mit tonischen Eigenschaften, die von den Rezeptoren des Gleichgewichtsorgans, den Propriozeptoren, der Muskulatur, der Haut und von der visuellen Wahrnehmung gesteuert werden. Die Stehreflexe sind dabei für die Haltung des Körpers in der Ruhe verantwortlich, während es die Stellreflexe dem Körper ermöglichen, aus den verschiedensten Stellungen in die Gleichgewichtslage zurückzuziehen. Wenn zum Beispiel im Stand ein Arm nach vorne bewegt wird, führt dies zu einer Verlagerung des Körperschwerpunkts, die ausgeglichen werden muss. Aus diesem Grund müssen verschiedene Muskeln schon vor der eigentlichen Handlung aktiviert werden.
Der Mensch ist zweibeinig und ständig den Kräften der Gravitation ausgesetzt. Die Erhaltung des Körpergleichgewichts erfordert ein kompliziertes Zusammenspiel verschiedener Regulationsmechanismen.
B-8.1
Regulation der menschlichen Haltung im bipedalen Stand
Obwohl die Motorik vom willkürlichen Nervensystem kontrolliert wird, ist sie nur zu einem kleinen Teil der Willkür unterworfen. Stand und Gang des Menschen benötigen deshalb differenzierte, zerebrale Bewegungsprogramme.
Unter den statischen Reflexen sind die Stehreflexe für die Haltung des Körpers in Ruhe, die Stellreflexe für die Aufrechterhaltung der Gleichgewichtslage erforderlich.
B-8.1
Beim ausbalancierten Stand fällt das Lot des Körperschwerpunktes zwischen beide Füße. Jede Verlagerung des Schwerpunktes erfordert Gegenregulationen durch die Aktivierung spezieller Muskelketten.
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B
Bewegungsreflexe dienen der stetigen Kontrolle von Bewegungsabläufen.
Bewegungsreflexe haben dagegen ein phasisches Verhalten. Sie dienen der stetigen Kontrolle von Bewegungsabläufen. Im Rahmen der entwicklungskinesiologischen Diagnostik wird die altersabhängige Ausgestaltung der einzelnen Reflexe und Lagereaktionen untersucht (vgl. Abb. B-8.8, S. 256). Sie sind empfindliche Indikatoren für die Koordination innerhalb des zentralen Nervensystems. Normalerweise kommt ein Kind vor Beendigung des 1. Lebensjahres zum Stehen und fängt zwischen dem 12. bis 15. Monat an, frei zu laufen. Diese Vertikalisierungsperiode gilt ebenso wie das Umdrehen des Säuglings vom Rücken auf den Bauch (ab 4. Monat) und die Aufrichtung zum freien Sitzen (ab 6. Monat) als Meilenstein der motorischen Entwicklung (Abb. B-8.9, S. 259). Selbst bei regelrecht abgelaufener motorischer Entwicklung ist die Qualität der neuromuskulären Kontrolle des Stütz- und Bewegungsapparats starken individuellen Schwankungen unterworfen. Dies äußert sich in den verschiedenen Formen der Körperhaltung und der Bewegungskoordination. Wegen der individuellen Schwankungsbreite sind die Leistungsanforderungen an Statik und Dynamik schwer zu definieren.
Diese Reflexe sind empfindliche Indikatoren für die Koordination des zentralen Nervensystems (vgl. Abb. B-8.8, S. 256). Die motorische Entwicklung des Säuglings bis zum freien Gehen beinhaltet verschiedene Meilensteine der motorischen Entwicklung. Eine tabellarische Übersicht befindet sich in Abb. B-8.9, S. 259. Die Qualität der neuromuskulären Kontrolle des Stütz- und Bewegungsapparates ist individuell sehr unterschiedlich.
▶ Merke.
8 Neurogene Erkrankungen
▶ Merke. Die Abgrenzung von Haltungsstörungen oder -schwächen bzw. von Be-
wegungsstörungen stößt deshalb immer wieder auf Schwierigkeiten. Haltung
Haltung
Haltung ist eine Handlungsbereitschaft und Ausgangsstellung für aktive Bewegungen. Gehalten wird der Körper von zahlreichen Haltemuskeln mit tonischer Dauerkontraktion. Beim stabilen Stand fällt das Lot des Körperschwerpunktes zwischen beide Füße. Die Verlagerung des Körperschwerpunktes erfordert gegenregulatorische Mechanismen. Die Regulationsmechanismen der menschlichen Haltung im bipedalen Stand sind in Abb. B-8.1 dargestellt.
Haltung ist eine Handlungsbereitschaft und Ausgangsstellung für aktive Bewegungen. Die rein mechanische Stabilisierung der Gelenke und des Bandapparates trägt nur zum kleinen Teil zur aufrechten Haltung bei. Gehalten wird der Körper in erster Linie von zahlreichen Haltemuskeln, die eine tonische Dauerkontraktion aufweisen. Beim stabilen ausbalancierten Stand auf beiden Beinen fällt das Lot des Körperschwerpunktes in die Mitte der Standfläche zwischen beiden Füßen. Jede Verlagerung des Lotes aus der Mitte erfordert gegenregulatorische Mechanismen und zusätzliche Muskelaktivität. Je weiter das Lot von den Gelenkdrehpunkten entfernt ist, desto größer wird auch die notwendige Muskelkraft. So werden zum Beispiel bei Vorneigung des Oberkörpers die Beuger, bei Zurückneigung die Strecker bds. stärker aktiviert. Die Verlagerung des Körperschwerpunktes geht unter Umständen mit einer stärkeren Beanspruchung der Gelenke einher. Dies ist z. B. für den Einbeinstand am Hüft- oder Kniegelenk berechenbar (s. S. 166). Die Regulationsmechanismen der menschlichen Haltung im bipedalen Stand sind in Abb. B-8.1 dargestellt.
Der menschliche Gang
Der menschliche Gang
Der normale Gang ist eine Mischung von Haltungsmustern (Stützmotorik) und Muskelaktivitäten, die die Vorwärtsbewegung mit einem minimalen Energieaufwand anstreben (Zielmotorik). Der Gangablauf lässt sich in verschiedene Phasen zerlegen.
Der normale Gang ist eine Mischung von Haltungsmustern (Stützmotorik) und Muskelaktivitäten, die die Vorwärtsbewegung mit einem minimalen Energieaufwand anstreben (Zielmotorik). Ein Gangablauf kann in verschiedene Gangphasen zerlegt werden. Die Analyse des Gangablaufs ist von wesentlicher Bedeutung für die Erkennung und die Therapie von neurogenen und strukturellen Gelenkerkrankungen. Als rein subjektive Methode steht die visuelle Analyse zur Verfügung. Mit optischen Systemen ist eine Aufzeichnung und objektivierbare Analyse, evtl. begleitend durch elektromyografische Untersuchungen möglich. Diese Untersuchungen werden bislang vornehmlich zu wissenschaftlichen Zwecken durchgeführt (s. u.).
Physiologie des Gangablaufs: Im Wesentlichen werden eine Schwungphase und eine Standphase unterschieden (Abb. B-8.2).
Physiologie des Gangablaufs: Basis für die Beschreibung des Gangablaufs sind die analytischen Untersuchungen von Braune und Fischer. Sie zerlegen den Gangablauf in 20 Phasen. Im Wesentlichen werden eine Schwungphase und eine Standphase unterschieden. Die Standphase beginnt mit dem ersten Fersenkontakt und endet mit dem Zehenkontakt, bevor das Bein zum Durchschwung ansetzt (Abb. B-8.2). Für den klinischen Gebrauch ist in der Regel die Inspektion und Analyse des Gangablaufs mit einfachen Mitteln ausreichend.
Inspektion des Gangablaufs (Abb. B-8.3): Fünf Voraussetzungen für einen normalen Gangablauf: 1. Standbeinstabilität, 2. ausreichende Bodenfreiheit in der Schwungsphase, 3. Erstkontakt über die Ferse, 4. ausreichende Schrittlänge und 5. Energieminimierung.
Inspektion des Gangablaufs: Das Gangbild des Kindes ist altersabhängig und korreliert mit der motorischen Leistungsfähigkeit (Abb. B-8.3). Nach Gage gelten 5 Voraussetzungen für einen normalen Gangablauf: 1. Standbeinstabilität, 2. ausreichende Bodenfreiheit in der Schwungphase, 3. Erstkontakt über die Ferse, 4. ausreichende Schrittlänge und 5. Energieminimierung. Die Untersuchung achtet dementsprechend auf Schrittlänge, Ganggeschwindigkeit und Verzögerung der Schrittmuster. Jeder atypische Gangablauf hinterlässt Spuren an der Schuhsohle, deren Analyse bei der
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B
8.1 Allgemeines
B-8.2
Gangphasen
B-8.3
Entwicklung von Gang und Lauf bei Kindern und Jugendlichen
249
Das rasche Laufen ist erst nach dem 3.–4. Lebensjahr möglich. Die Flugphase (ohne Bodenberührung) sowie die vollständige Streckung von Rumpf und unteren Extremitäten (Hyperextension der Hüftgelenke) entwickeln sich erst beim Jugendlichen.
Beschreibung des Gangmusters weiterhilft („Ganganalyse des kleinen Mannes“). Jede bedeutende Erschwernis des Gangablaufs (Lähmung, ausgeprägte Kontraktur) ist mit einem erhöhten Leistungsbedarf des Körpers und einer Verringerung der Ökonomie
Jeder atypische Gangablauf hinterlässt Spuren an der Schuhsohle, deren Analyse weiterhilft.
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250
B
8 Neurogene Erkrankungen
verbunden. Daraus resultiert ein Anstieg der Herzfrequenz während des Laufens, der mit einfachen Mitteln gemessen werden kann. Automatische Ganganalyse: In der wissenschaftlichen Untersuchung von Gangstörungen mit hohem technischen Aufwand möglich.
Automatische Ganganalyse: Für den wissenschaftlichen Gebrauch stehen aufwändige Methoden zur Ganganalyse zur Verfügung. Hierbei werden die Extremitätenstellungen und Bewegungen mit synchron geschalteten Videokameras aufgezeichnet und automatisch ausgewertet. Bei der kinematischen Erfassung (Bewegungsanalyse) werden Schrittlänge, Verzögerung, Schrittgeschwindigkeit sowie Dauer der Standund Schwungphase vermessen. Mit in den Boden eingelassenen Kraftmessplatten können auch die wirksamen Kräfte vermessen und Drehmomente berechnet werden (kinetische Analyse). Eine verfeinerte Aussage ist durch die zusätzliche Auswertung einer unter Umständen telemetrisch vermittelten Elektromyografie (EMG, s. S. 26) möglich. Die EMG-Kontrolle liefert Aufschlüsse über die jeweilige Muskelaktivität und das Zusammenspiel der beteiligten Muskelgruppen während der Gangphase. Sie ist insbesondere bei der Bewertung von spastischen Gangmustern von großer Bedeutung, weil sie die unter Umständen schwierig zu analysierende Kokontraktion von Muskelgruppe aufdeckt.
Entwicklung des aufrechten Ganges
Entwicklung des aufrechten Ganges
Als „physiologische Frühgeburt“ erreicht der Mensch im ersten Lebensjahr das motorische Entwicklungsstadium des Zweibeinstandes. Die vollständige Aufrichtung findet jedoch erst beim älteren Schulkind statt (Abb. B-8.3).
Die Aufrichtung des Menschen liegt entwicklungsgeschichtlich nur kurze Zeit zurück. Sie wird im Rahmen der ontogenetischen Entwicklung des einzelnen Individuums abermals durchlaufen. Als „physiologische Frühgeburt“ erreicht der Mensch bereits im ersten Lebensjahr das wichtige motorische Entwicklungsstadium der Aufrichtung in den Zweibeinstand. Die vollständige Vertikalisierung ist zu diesem Zeitpunkt jedoch noch nicht abgeschlossen. Die vollständige Streckung des Rumpfes entwickelt sich erst beim älteren Schulkind (Abb. B-8.3). Das Skelett unterliegt während dieser Zeit umfangreichen Wandlungen, die von der Auseinandersetzung endogener Kräfte mit der Gravitation wesentlich beeinflusst werden. Da das Skelett während des gesamten Wachstumsalters formbar ist, werden sich Störungen der neuromotorischen Steuerung auch als Formabweichungen des Stütz- und Bewegungsapparates zu erkennen geben. So führt z. B. der Ausfall der hüftumspannenden Muskulatur, bei Poliomyelitis oder kongenitaler Querschnittlähmung zum typischen Befund der Lähmungshüfte (s. S. 263) oder das Überwiegen der Hüftanspreizmuskulatur bei der spastischen Form der Zerebralparese zur Coxa valga et antetorta mit Subluxation oder Luxation (s. S. 254).
8.1.2 Klassifikation und Diagnose
neurogener Erkrankungen Das Hauptsymptom der neurogenen Erkrankungen ist die Lähmung (Parese), die vollständig (Paralyse, Plegie) oder unvollständig (Parese) sein kann (Abb. B-8.4) und nach folgenden Kriterien differenziert werden muss: Lokalisation: zentral/peripher Ausdehnung Art: schlaff/spastisch Muster: sensibel/motorisch/vegetativ. Bei einer Störung des ersten Motoneurons entsteht eine zentrale Lähmung. Ist isoliert die Pyramidenbahn betroffen, handelt es sich um eine schlaffe Lähmung von Muskelgruppen, bei dem meist vorhandenen Mitbefall extrapyramidaler Fasern um eine spastische Lähmung mit Erhöhung der Muskelspannung.
8.1.2 Klassifikation und Diagnose neurogener
Erkrankungen
Das Hauptsymptom neurogener Erkrankungen ist die Lähmung (Parese). Als Lähmung wird eine Beeinträchtigung der Muskelfunktion verstanden, die entweder vollständig (Paralyse, Plegie) oder unvollständig (Parese) sein kann und hinsichtlich folgender Kriterien differenziert werden muss: Lokalisation : zentral/peripher (1./2. Neuron) Ausdehnung Art : schlaff/spastisch Muster : rein motorisch oder kombiniert mit sensiblen und/oder vegetativen Ausfällen. Je nach Lokalisation der Erkrankung im zentralen und peripheren Nervensystem lassen sich verschiedene Lähmungsbilder unterscheiden (Abb. B-8.4): Bei einer Störung des ersten Motoneurons (Pyramidenbahn zwischen Pyramidenzelle im Gehirn und Vorderhornzelle im Rückenmark) entsteht eine zentrale Lähmung. Symptome der reinen Pyramidenbahnverletzung sind die schlaffe Lähmung von Muskelgruppen und nicht von einzelnen Muskeln, Fehlen von Degenerationszeichen am peripheren Nerv sowie Streckerantwort bei Bestreichen der Fußsohle (positives Babinski-Phänomen). Bei dem meist vorhandenen Mitbefall extrapyramidaler Fasern kommt es zu einer spastischen Lähmung, die mit einer Erhöhung der Muskelspannung einhergeht. Die Sehnenreflexe sind gesteigert, es lassen sich pathologische Reflexe auslösen, Muskelatrophien treten nicht ein.
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B
B-8.4
8.1 Allgemeines
251
Klassifikation von Lähmungen
Eine Läsion des ersten Motoneurons führt in der Regel zu einer spastischen Lähmung (Ausnahme: eine isolierte Schädigung der motorischen Hirnrinde kann auch zu einer schlaffen Lähmung führen); die Läsion des zweiten Motoneurons ist immer mit einer schlaffen Lähmung verbunden.
Bei einer Störung des zweiten Motoneurons (Vorderhornzelle bis zur Muskulatur) entsteht eine periphere Lähmung. Diese Lähmung ist schlaff. Die Eigenreflexe sind abgeschwächt oder erloschen. Die Muskulatur ist atrophisch. Lähmungen peripherer Nerven sind an ihrem typischen Lähmungsbild zu erkennen (z. B. Fallhand [N. radialis], Krallenhand [N. ulnaris], Fallfuß [N. peroneus]), Lähmungen am Rumpf werden dagegen häufig verkannt (Serratuslähmung mit Scapula alata bei Läsion des N. thoracicus longus). Eine Übersicht der spezifischen Ausfälle ist in Tab. A-2.1 (S. 24) dargestellt, weitere Details bezüglich der einzelnen Nerven befinden sich in den jeweiligen Kapiteln der speziellen Orthopädie (Teil C).
Bei einer Störung des zweiten Motoneurons entsteht eine periphere schlaffe Lähmung mit einem jeweils typischen Lähmungsbild (s. Tab. A-2.1, S. 24). Die Muskulatur ist atrophisch.
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Nach der Ausdehnung der Lähmung werden unterschieden: Monoplegie/-parese Hemiplegie/-parese Diplegie oder Paraplegie/-parese Tetraplegie/-parese.
Nach der Ausdehnung der Lähmung werden unterschieden: Monoplegie/-parese: Lähmung einer Extremität Hemiplegie/-parese: Halbseitenlähmung Diplegie/-parese oder Paraplegie/-parese: Lähmung beider Arme oder Beine Tetraplegie/-parese: Lähmung aller vier Extremitäten.
Bei einer Läsion des peripheren sensiblen Neurons kommt es zur Anästhesie, bei einer Störung im zentralen Neuron zu einer Beeinträchtigung des stereognostischen Erkennungsvermögens (Stereoagnosie und taktile Apraxie).
Das sensible System lässt sich in ein peripheres Neuron von der Peripherie bis zum Rückenmark und ein zentrales Neuron bis zur Hirnrinde gliedern. Bei einer Läsion des peripheren sensiblen Neurons kommt es zur Anästhesie, bzw. Hypästhesie/Parästhesie, bei einer Schädigung im zentralen Neuron zu einer Beeinträchtigung des stereognostischen Erkennungsvermögens (Stereoagnosie und taktile Apraxie).
Die Kombination einer motorischen Störung mit Analgesie, Anästhesie und Beeinträchtigung der Schweißsekretion weist auf eine völlige Unterbrechung des peripheren Nervs hin. Bei der Diagnose von neurogenen Erkrankungen ist die Lokalisation der Störung vorrangig. Hierfür ist eine eingehende orthopädische und neurologische Untersuchung unter Einschluss der aktiven und passiven Bewegungsprüfung, der Muskelkraft (s. Tab. B-5.1, S. 196) und der vegetativen Funktionen erforderlich. Apparative Untersuchungen ergänzen den Befund.
Bei einer völligen Unterbrechung eines peripheren Nervs entsteht eine motorische Störung, eine Analgesie, eine Anästhesie und eine Beeinträchtigung der Schweißsekretion.
8.2
Infantile Zerebralparese
8 Neurogene Erkrankungen
Bei der Diagnose von neurogenen Erkrankungen ist die Lokalisation der Störung vorrangig. Hierfür ist eine eingehende orthopädische und neurologische Untersuchung unter Einschluss der aktiven und passiven Bewegungsprüfung, der Muskelkraft (s. Tab. B-5.1, S. 196) und der vegetativen Funktionen erforderlich. Unter Umständen sind neurologische Zusatzuntersuchungen (Elektrodiagnostik wie NLG und EMG, s. S. 26), Liquoruntersuchung, spezielle Untersuchungen der Sinnesorgane (radiologische Verfahren) notwendig.
8.2 Infantile Zerebralparese
▶ Synonym.
▶ Synonym. ICP, zerebrale Bewegungsstörung, Morbus Little, spastische Lähmung, zerebrale Kinderlähmung.
▶ Definition.
▶ Definition. Die infantile Zerebralparese ist das Ergebnis einer Schädigung des sich
entwickelnden Gehirns, die eine bleibende, aber zugleich wechselhafte Bewegungsund Haltungsstörung hervorruft. Epidemiologie: Die Erkrankung tritt bei etwa ein bis fünf Kindern auf 1000 Neugeborene auf.
Epidemiologie: Die Erkrankung tritt bei etwa ein bis fünf Kindern pro 1000 Neugeborene auf. Die der infantilen Zerebralparese nahe stehende motorische Retardierung ist etwa zehnmal häufiger. Die Fortschritte der pränatalen Diagnostik führen einerseits zu einer Verringerung der Erkrankungshäufigkeit, andererseits führen Verbesserungen der Neonatologie auch wieder zu einem Anstieg, da Kinder, die früher gestorben wären, nun mit einer Zerebralparese überleben.
Ätiologie: Bei der Hälfte der Kinder sind die Ursachen bekannt: pränatale Ursachen: Infektionen, Sauerstoffmangel, Blutgruppenunverträglichkeit, Medikamente perinatale Ursachen: Risikogeburten (insbesondere Frühgeburt) postnatale Ursachen: Meningitis, Enzephalitis, Schädel-Hirn-Trauma.
Ätiologie: Bei etwa der Hälfte der Kinder lässt sich eine Ursache für das Krankheitsbild ausfindig machen: pränatale Ursachen: Infektion der Mutter und des Fetus (Toxoplasmose, Röteln, Zytomegalie, Herpes, Syphilis), Sauerstoffmangelzustände, Blutgruppenunverträglichkeit (v. a. im Rh-System), Medikamenteneinnahme und Alkoholabusus der Mutter perinatale Ursachen: hierzu gehören alle Risikogeburten, vor allem die Frühgeburt als hauptsächliche Ursache der spastischen Diparese. Alle anderen Ursachen der Anoxie (Lageanomalien, Zangen- oder Saugglockenentbindungen, Nabelschnurumschlingung) führen in der Regel zu einem ausgedehnten Hirnschaden und einem generalisierten Befallsmuster beim Kind postnatale Ursachen: entzündliche Erkrankungen der Hirnhäute und des Gehirns (Meningitis, Enzephalitis), Schädel-Hirn-Verletzungen. Etwa 40 % der infantilen Zerebralparesen sind potenziell vermeidbar. Dies gilt insbesondere für die aus Frühgeburten entstehenden Erkrankungen. Der Prävention kommt daher eine große Bedeutung zu.
Etwa 40 % der infantilen Zerebralparesen sind potenziell vermeidbar. Dies gilt insbesondere für die frühgeburtlich bedingten. Pathogenese, Klassifikation und Klinik: Durch die verschiedensten Ursachen der infantilen Zerebralparese wird der sonst gesetzmäßig ablaufende Reifungsprozess des zentralen Nervensystems gestört.
Pathogenese, Klassifikation und Klinik: Unterschiedliche Ursachen der infantilen Zerebralparese führen zu einer Störung der sonst gesetzmäßig ablaufenden Reifungsprozesse des zentralen Nervensystems. Die Motorik des Neugeborenen wird im
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B
B-8.5
253
8.2 Infantile Zerebralparese
Klassifikation der spastischen infantilen Zerebralparese nach der Ausdehnung der Lähmung Hemiparese: Halbseitenlähmung (hier Spitzfuß links, geringer Befall linker Arm, a). Diparese: stärkerer Befall an den Beinen als den Armen (hier Spitzfuß beidseits, Kniebeugekontraktur links, b). Tetraparese: generalisierte Lähmung (hier nur unterstützte Stehfähigkeit bei ausgeprägtem Streckspasmus, c).
a
b
B-8.6
c
Generalisierte Hypotonie bei 12 Monate altem Jungen mit perinataler Asphyxie („floppy child“)
B-8.6
Beim Traktionsversuch keine Kopf- und Rumpfkontrolle. Vorstadium der spastischen Tetraparese.
Wesentlichen von der Funktion des Hirnstamms bestimmt, die im weiteren Verlauf von dem Einfluss höherer kortikaler Zentren abgelöst wird. Nach der Ausdehnung der spastischen Lähmung werden unterschieden (Abb. B-8.5): Hemiparese: Halbseitenlähmung (z. B. rechter Arm und rechtes Bein). Die Lähmung wird in der Regel erst spät erkannt. Das Kind richtet sich zur gewöhnlichen Zeit auf. Erst dann werden das Hinken und die Ungeschicklichkeit einer Hand bemerkt. Eine rechtsseitige Hemiparese kann mit einer Sprachstörung einhergehen (weil Schädigung linkshirnig). Kinder mit Hemiparesen kommen praktisch immer zum Laufen. Diparese: Stärkerer Befall an den Beinen als an den Armen. Die Meilensteine der motorischen Entwicklung werden immer verzögert durchlaufen. Die meisten diparetischen Kinder kommen jedoch etwa um das 7. Lebensjahr zur Aufrichtung. Schielen ist häufig. Die Intelligenz ist in der Regel normal.
Nach der Ausdehnung der spastischen Lähmungen werden unterschieden (Abb. B-8.5): Hemiparese: Halbseitenlähmung, die häufig erst erkannt wird, wenn sich das Kind aufrichtet (Hinken, Ungeschicklichkeit). Diparese: Es sind vorwiegend die Beine betroffen, so dass die Kinder verspätet zur Aufrichtung kommen. Tetraparese: Generalisierte Lähmung mit erheblich verzögerter motorischer und geistiger Entwicklung. Die Kinder fallen
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254 zunächst durch ihre ausgeprägte Hypotonie („floppy child“, Abb. B-8.6) und durch Trinkschwierigkeiten auf. Die Prognose ist insgesamt ungünstig. Nur jedes 10. Kind erlangt die Gehfähigkeit. Paraparese: Beteiligung beider Beine bei normalen Armen.
Nach der Erscheinungsform der motorischen Störungen werden hypotone und hypertone Formen unterschieden: spastische Lähmungen (75 %): Gestörter Bewegungsablauf durch Kokontraktion von Agonisten und Antagonisten. Athetosen (10 %): Unwillkürliche, langsame verkrampfte Bewegungsmuster. Ataxien (15 %): Koordinations- und Gleichgewichtsstörungen infolge einer Kleinhirnschädigung.
Die konkrete Symptomatik kann von einer leichten Ungeschicklichkeit bei Hemiparese bis zur völligen Geh-, Steh- und Lagerungsunfähigkeit des Betroffenen reichen. Begleitend liegen häufig Empfindungsstörungen (sensorische Störungen), Störungen der Sinneswahrnehmung (Perzeptionsstörungen) und Intelligenzdefekte vor. Die Kinder sind deshalb fast immer mehrfachbehindert. Im 2. Lebensjahr werden die infantilen Zerebralparesen offensichtlich. Bei leichteren Lähmungszuständen fällt die mangelnde Koordination, bei ausgeprägten Befunden ein typisches Bewegungsmuster auf, das aus Abb. B-8.5 zu erkennen ist. Infolge des Hypertonus der Adduktoren kommt es zum Scherengang.
Am Hüftgelenk kommt es zur Subluxation oder Luxation, Abb. B-8.7. Am Kniegelenk entsteht ein Hochstand der Kniescheibe (Patella alta). Am Fuß kommt es zu KnickPlattfüßen und an der Wirbelsäule zur Skoliose. ▶ Merke.
Diagnostik: Von wesentlicher Bedeutung ist die Frühdiagnose. Richtungweisend ist die neurokinesiologische Untersuchung.
B
8 Neurogene Erkrankungen
Tetraparese: Generalisierte Lähmung – Beine, Arme, Hirnnerven und die Intelligenz sind betroffen. Die Kinder fallen zunächst durch ihre ausgeprägte Hypotonie („floppy child“, Abb. B-8.6) und durch Trinkschwierigkeiten auf. Die Meilensteine der motorischen Entwicklung werden erheblich verzögert durchlaufen. Die soziale Kontaktaufnahme ist mehr oder weniger stark eingeschränkt. Im weiteren Verlauf kommt es zur ausgeprägten, nur sehr eingeschränkt therapierbaren Spastizität der Muskulatur. Die Prognose ist insgesamt ungünstig. Die besonders schwer betroffenen Kinder erreichen weder Sitz- noch Stehfähigkeit. Gehfähigkeit ist nur bei etwa jedem 10. Kind möglich. Paraparese: Beteiligung beider Beine, die Arme sind nicht betroffen. Dieses Muster ist immer auf andere Schäden (geburtstraumatische Lähmung) verdächtig. Nach der Erscheinungsform der motorischen Störung werden hypotone (i. d. R. als Durchgangsstadium) und hypertone Formen der motorischen Störung unterschieden. Die hypertonen Bewegungsstörungen gliedern sich in: spastische Lähmungen (75 %): Der Bewegungsablauf ist wegen Kokontraktion von Agonisten und Antagonisten verlangsamt oder eingeschränkt. Wegen des fehlenden Muskelwachstums resultiert eine Vielzahl von unterschiedlichen Kontrakturen und Fehlstellungen an den betroffenen Gelenken. Athetosen (10 %): unwillkürliche, langsame, verkrampfte Bewegungsmuster, die unter Aufregung exazerbieren. Eine erhebliche Anspannung der Muskulatur beim Durchbewegen der Gelenke ist üblich. Kontrakturen sind dagegen selten. Chirurgische Maßnahmen sind wegen der Komplexität des Bewegungsmusters wenig erfolgreich und in der Regel nicht indiziert. Diese Form des Bewegungsmusters ist typisch für die Folgen des Kernikterus (Rhesusinkompatibilität). Ataxien (15 %): Koordinations- und Gleichgewichtsstörung infolge einer Schädigung des Kleinhirns. Die konkrete Symptomatik Die ist vom Lähmungsmuster und der Schwere der Schädigung abhängig. Sie kann von einer leichten Ungeschicklichkeit bei Hemiparese bis zur schwersten spastischen Tetraparese reichen, die bereits die Lagerungsfähigkeit des Betroffenen erschwert und jeden Kontakt unmöglich macht. Begleitend liegen bei vielen Kindern Empfindungsstörungen der Oberflächen- und Tiefensensibilität (sensorische Störungen), Störungen der Weiterbearbeitung von Sinneswahrnehmungen (Perzeptionsstörungen), Verhaltens- und Intelligenzstörungen vor. Intelligenzdefekte treten bei etwa 50 % der Kinder auf. Die Kinder sind deshalb fast immer mehrfachbehindert, was im Rahmen des Rehabilitationsprogramms berücksichtigt werden muss. Im 2. Lebensjahr wird die spastische bzw. athetotische oder gemischte Form der Zerebralparese offensichtlich. Bei leichteren Lähmungszuständen (Hemiparesen, Diparesen) fällt die mangelnde Kontrolle und Koordination der Körperbewegungen auf. Es fehlt der harmonische und flüssige Bewegungsablauf. Bei spastischen Lähmungen werden das mangelnde Wachstum der Muskulatur und die Tonussteigerung an den betroffenen Muskelgruppen immer deutlicher. Im typischen Fall führt sie zu einem Bewegungsmuster mit Spitzfuß, Knie- und Hüftbeugekontraktur, Innenrotation des Beines, Hyperlordose, bei Hemiparesen auch Skoliose, an der oberen Extremität zur Innenrotation des Armes, Pronation des Unterarmes, eingeschlagenem Daumen und flektierten Fingern (Abb. B-8.5). Infolge des Hypertonus der Adduktoren kommt es zum Scherengang. Am Hüftgelenk ist die durch den erhöhten Adduktorentonus bedingte Coxa valga et antetorta mit den Folgen einer Subluxation oder sogar Luxation typisch (spastische Hüftgelenksluxation, Abb. B-8.7). Am Kniegelenk kommt es zum Hochstand der Kniescheibe (Patella alta), an den Füßen meist zur Knick-Plattfußstellung, und an der Wirbelsäule kann sich eine hochgradige Skoliose entwickeln. ▶ Merke. Das typische Gangbild bei spastischer Lähmung ist gekennzeichnet durch Adduktions-, Beuge- und Innenrotationskontraktur des Hüftgelenks, Beugekontraktur des Kniegelenks und Spitzfußfehlstellung.
Diagnostik: Von wesentlicher Bedeutung für die Behandlung ist die Frühdiagnose. Schwer geschädigte Kinder fallen bereits zum Zeitpunkt der Geburt auf. Bei geringeren Schädigungen werden die Mütter häufig durch Gedeih- und Trinkstörungen oder
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B
B-8.7
255
8.2 Infantile Zerebralparese
Entwicklung einer spastischen Hüftgelenkluxation
a
b
a noch regelrechte Hüftgelenke bei 4-jährigem Jungen mit spastischer Tetraparese. b im Alter von 8 Jahren ausgeprägte Subluxation beider Hüftgelenke mit erheblichen Schmerzen. c bei der offenen Reposition finden sich zahlreiche Knorpelulzera auf dem Hüftkopf, die für die schmerzhafte Synovialitis verantwortlich sind. Dieser Verlauf zeigt, welche Wachstumsstörungen des Skeletts sich durch Muskelimbalance entwickeln können.
c
Bewegungsarmut aufmerksam. Richtungweisend ist die neurokinesiologische Untersuchung mittels Reflexstatus und Lagereaktionen. Ziel der Untersuchung ist eine quantitative und qualitative Bestimmung der motorischen Entwicklung. Mit der qualitativen Diagnostik wird die Art der Entwicklungsstörung beurteilt. Sie kann harmonisch oder disharmonisch sein. Harmonische Retardierungen liegen vor, wenn alle Funktionen gleichmäßig hinter dem Kalenderalter zurück sind. Eine disharmonische Entwicklung ist durch die Persistenz der Reflexe aus der Neugeborenenzeit und den ersten drei Entwicklungsmonaten charakterisiert. Bei der quantitativen Einschätzung der Entwicklungsstörung wird das Ausmaß des Entwicklungsrückstandes in Monaten oder die Anzahl pathologischer Lagereaktionen bei disharmonischen Entwicklungsstörungen angegeben. Abb. B-8.8 und Tab. B-8.1 beschreiben die Untersuchung der Lagereaktion und deren klinische Relevanz. B-8.1
Mit der qualitativen Diagnostik wird die Art der Entwicklungsstörung, mit der quantitativen Beurteilung das Ausmaß des Entwicklungsrückstandes in Monaten angegeben. Abb. B-8.8 und Tab. B-8.1 beschreiben die Untersuchung der Lagereaktionen und deren klinische Relevanz.
Lagereaktionen für die kinesiologische Diagnostik (nach Vojta)
Prüfung der Lagereflexe beim Säugling Reaktion Auslösung Seitkippreaktion nach Vojta
rasches Seitwärtskippen des Kindes aus vertikaler in horizontale Seitenlage; Kind wird am Rumpf gehalten, Rücken zum Untersucher
Traktionsreaktion
Kind wird aus Rückenlage an den Unterarmen langsam zum Sitzen hochgezogen; die Bewegungsantwort an Kopf und Beinen ist zu beachten
vertikale Hängereaktion n. Peiper u. Isberg
aus Rückenlage (Kopf in Mittelstellung, Hände geöffnet) wird das Kind an den Knien gefasst und plötzlich (mit dem Kopf nach unten) in die Vertikale gebracht
vertikale Hängereaktion n. Collis
aus Rückenlage wird das Kind an einem Knie gehalten und plötzlich (mit dem Kopf nach unten) in die Vertikale gebracht
horizontale Seithängereaktion n. Collis
Kind wird am Oberarm und am gleichseitigen Oberschenkel in der horizontalen Seitenlage frei gehalten; die (provozierte) Bewegungsantwort an den freien Extremitäten wird beachtet
Landau-Reaktion
Kind wird unter dem Bauch auf der flachen Hand streng in der horizontalen Lage gehalten
axilläre Hängereaktion
Kind wird am Rumpf gehalten, Kopf nach oben, Rücken zum Untersucher
Graduierung der zentralen Koordinationsstörungen sehr leicht
≤ 3 abnorme Lagereaktionen → Beobachtung
leicht
4–5 abnorme Lagereaktionen → Beobachtung
mittelschwer
6–7 abnorme Lagereaktionen → Physiotherapie auf neurophysiologischer Basis
schwer
7 abnorme Lagereaktionen + schwere Tonusstörung → Physiotherapie auf neurophysiologischer Basis
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B
8 Neurogene Erkrankungen
Lagereaktionen für die kinesiologische Diagnostik (n. V. Vojta)
Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Niethard, F. U., J. Pfeil, P. Biberthaler: Duale Reihe Orthopädie und Unfallchirurgie (ISBN 9783131308160) © 2009 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
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B-8.8
8.2 Infantile Zerebralparese
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(Fortsetzung)
Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Niethard, F. U., J. Pfeil, P. Biberthaler: Duale Reihe Orthopädie und Unfallchirurgie (ISBN 9783131308160) © 2009 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
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Durch Spiegelung an den Meilensteinen der motorischen Entwicklung kann eine grob orientierende Auskunft über den Entwicklungszustand eines Säuglings und Kleinkindes gewonnen werden (Abb. B-8.9): Kopfkontrolle: um den 3. Lebensmonat freies Sitzen: um den 6. Monat Krabbeln: um den 8. Monat freies Gehen: 12. bis 15. Monat.
B
8 Neurogene Erkrankungen
Bei der Untersuchung der Lagereaktionen wird die Steuerung der Körperhaltung provoziert und damit das reaktive Verhalten bereits in der Neugeborenenzeit überprüfbar, während die Untersuchung der Primitivreflexe erst im zweiten oder dritten Trimenon nach der Geburt aussagekräftig ist. Durch Vergleich mit den physiologischen Meilensteinen der motorischen Entwicklung kann eine grob orientierende Auskunft über den Entwicklungsstand eines Säuglings und Kleinkindes gewonnen werden (Abb. B-8.9): Kopfkontrolle (Anheben des Köpfchens aus der Bauchlage): um den 3. Lebensmonat freies Sitzen: um den 6. Lebensmonat Krabbeln: um den 8. Lebensmonat freies Gehen: 12. bis 15. Lebensmonat.
Differenzialdiagnose: andere neuromuskuläre oder primär muskuläre Erkrankungen (Friedreich-Ataxie, spinale Muskelatrophie, Diastematomyelie) posttraumatische Zerebralparese (Abgrenzung wichtig wegen der unterschiedlichen Prognose).
Differenzialdiagnose: Hier sind die leichtgradigen spastischen Zerebralparesen von anderen neuromuskulären oder primär muskulären Erkrankungen abzugrenzen (Friedreich-Ataxie, spinale Muskelatrophie, Diastematomyelie). Anamnese, typisches Befallsmuster, EMG, EEG und evozierte Potenziale geben richtungsweisende Informationen. Die posttraumatische Zerebralparese unterscheidet sich von der eigentlichen infantilen Zerebralparese durch das stark wechselnde klinische Bild, vor allem innerhalb der ersten 2 Jahre nach dem Trauma. Prognostische Aussagen und eventuell anstehende chirurgische Maßnahmen sind deshalb nicht vor dem 2. Jahr nach dem Trauma sinnvoll.
Therapie: Die Behandlung orientiert sich am Alter des Kindes und an der Schwere der Läsion. Je früher die Diagnose gestellt wird, um so eher kann eine physiotherapeutische Behandlung eingeleitet werden. Die physiotherapischen Maßnahmen sind vor allem während der ersten sechs Lebensjahre sinnvoll, da das Gehirn zu diesem Zeitpunkt noch eine erhebliche Plastizität besitzt. Eine später durchgeführte Krankengymnastik ist in ihrer Wirkung umstritten und dient dem Erhalt der Funktionsfähigkeit.
Therapie: Die Behandlung orientiert sich am Alter des Kindes und an der Schwere der Läsion. Das Alter ist vor allem für den Erfolg krankengymnastischer Maßnahmen von wesentlicher Bedeutung. Je früher die Diagnose gestellt wird, umso eher und gezielter kann eine physiotherapeutische Behandlung eingeleitet werden. Die gedanklichen Ansätze für die Physiotherapie gehen davon aus, dass die zentrale Läsion der infantilen Zerebralparese zunächst nur einen primär neuronalen Ausfall verursacht, der erst später auch zu einer sekundären Degeneration der an die zerstörten Neurone angeschlossenen neuronalen Kreise führt. Das zum Zeitpunkt der Geburt noch nicht völlig ausgereifte kindliche Gehirn besitzt insbesondere während der ersten sechs Lebensjahre noch eine erhebliche Plastizität. Die physiotherapeutischen Konzepte basieren deshalb darauf, dass durch frühzeitig eingeleitete Behandlung die einmal gesetzte Blockierung durchbrochen und durch neue Bewegungsmuster mit einer geordneten Ersatzmotorik ausgeführt werden kann. Bei älteren Kindern dagegen ist die Wirksamkeit krankengymnastischer Behandlungsmethoden umstritten. Hier dient die Physiotherapie im Wesentlichen der Erhaltung der vorhandenen Leistungsfähigkeit. Bei der entwicklungsneurologischen Behandlung nach Bobath sollen pathologische Verhaltensmuster gehemmt (inhibiert) und normale Bewegungsmuster gebahnt (fazilitiert) werden. Mit bestimmten Techniken lassen sich die Stellreflexe und Gleichgewichtsreaktionen der Kinder trainieren. Die entwicklungskinesiologische Methode nach Vojta geht davon aus, dass Mechanismen der Fortbewegung reflektorisch bereits im Neugeborenenalter vorhanden sind. Diese automatische Steuerung der Körperlage findet in einer höheren Ebene des ZNS statt als die der Stellreflexe. Durch Behandlungstechniken lassen sich die Mechanismen der reflektorischen Fortbewegung (Reflexlokomotion) provozieren und damit Ersatzmuster für die Aufrichtungsfähigkeit (posturale Reaktionsfähigkeit) schaffen. Es existieren zahlreiche weitere Behandlungsmethoden, deren gemeinsames Konzept die Physiotherapie auf neurophysiologischer Basis ist (Kabat, Feldenkrais). Die Schwere der Läsion bestimmt den therapeutischen Einsatz. Während bei Hemiparesen und Diparesen die Aktivitäten des täglichen Lebens, die Mobilität und die Steh- und Gehfähigkeit als Behandlungsziel im Vordergrund stehen, ist bei Tetraparesen mit mentalen Retardierungen die Kommunikationsfähigkeit vorrangiges Ziel. Bei allen schweren Läsionen ist daher die Aufstellung eines umfassenden Rehabilitationsprogramms von besonderer Bedeutung (Abb. B-8.10). Dies muss neben der krankengymnastischen Behandlung auch Maßnahmen der Beschäftigungstherapie, der Logopädie (Behandlung von Sprachstörungen, Esstherapie), Versorgung mit Hilfsmitteln und Maßnahmen der Sozialfürsorge beinhalten. Die Beschäftigungstherapie setzt
Mit der Methode nach Bobath sollen pathologische Verhaltensmuster gehemmt und normale gebahnt werden. Bei der Methode nach Vojta werden Mechanismen der reflektorischen Fortbewegung (Reflexlokomotion) provoziert und damit Ersatzmuster für die Aufrichtungsfähigkeit geschaffen. Auch andere Behandlungsmethoden basieren an neurophysiologischen Konzepten (Kabat, Feldenkrais).
Die Schwere der Läsion bestimmt den therapeutischen Einsatz im Rahmen eines Rehabilitationsprogramms, das in Abb. B-8.10 zusammengefasst ist. Behandlungsziel bei Hemi- und Diparese sind die Mobilität und die Steh- und Gehfähigkeit, bei Tetraparesen zunächst die Kommunikationsfähigkeit.
Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Niethard, F. U., J. Pfeil, P. Biberthaler: Duale Reihe Orthopädie und Unfallchirurgie (ISBN 9783131308160) © 2009 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
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B-8.9
8.2 Infantile Zerebralparese
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Normale motorische Entwicklung während des ersten Lebensjahres (nach Bernbeck/Sinios)
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Zahlreiche Maßnahmen sind auf die Behandlung von Kontrakturen und die durch sie bewirkten Deformitäten abgestimmt. Hierfür stehen verschiedene orthopädische Hilfsmittel zur Verfügung (s. S. 47).
Auch die operative Behandlung zielt auf die Beseitigung von Kontrakturen ab (Tab. B-8.2). Sehnenverlängerungen (Tenotomie) und Muskeleinkerbungen (Myotomie) Nervendurchtrennungen (Neurotomie) Knochenumstellungen (Osteotomien, s. S. 66) Gelenkversteifungen (Arthrodesen, s. S. 67).
Die Wahl des richtigen Operationszeitpunktes ist von großer Bedeutung, um mit dem kleinsten Eingriff den größtmöglichen Gewinn zu erzielen.
B
8 Neurogene Erkrankungen
B-8.10
Ziele und Maßnahmen der konservativen Behandlung
sich vor allem mit der schwer gestörten Sensomotorik an den Händen auseinander, die die Perzeption der Betroffenen (das „Begreifen“) erheblich erschwert. Dazu kommen Maßnahmen der Selbsthilfe, des Ess- und Schreibtrainings. Die intellektuelle Leistungsfähigkeit des Kindes spielt ebenso wie das Kind-Eltern-Verhältnis für sämtliche Planungen im Rahmen der Rehabilitation eine große Rolle. Zahlreiche Maßnahmen sind auf die Behandlung von Kontrakturen und die durch sie bewirkten Deformitäten abgestimmt. Vor allem bei Deformitäten im Bereich der unteren Extremitäten kommen orthopädische Hilfsmittel in Frage, um eine verbesserte Steh- und Gehfähigkeit zu erreichen. Beim Knick-Senkfuß kann z. B. zunächst eine Einlagenversorgung, später aber auch eine Schuhversorgung mit Knöchelstütze oder eine Innenschuhversorgung erforderlich werden (s. S. 47). Spezielle Schienenkonstruktionen für die Hand können die Aktivitäten im täglichen Leben erheblich erleichtern. Das bei ausgeprägten Lähmungszuständen fast immer erschwerte Sitzen, Stehen und Gehen kann durch Verordnung von Spezialstühlen, Anpassung von Sitzschalen, Verordnung von Steh- und Liegebrettern sowie durch angepasste Gehhilfen vereinfacht werden. Zur Prophylaxe von Kontrakturen werden Lagerungsschienen für die Nacht verordnet. Auch die operative Behandlung zielt darauf ab, die Kontrakturen und sekundären, oft schmerzhaften Deformitäten zu vermeiden. Hierfür stehen verschiedene Techniken zur Verfügung (Tab. B-8.2). Sehnenverlängerungen (Tenotomie) und Muskeleinkerbungen (Myotomie): Das Ziel ist die Kontrakturbeseitigung, ohne die Spannung der Muskulatur voll zu verlieren. Nervendurchtrennungen (Neurotomie): Irreversible Eingriffe zur Behandlung schwerster spastischer Kontrakturen, vor allem bei Gehunfähigen. Sie wandeln eine spastische in eine schlaffe Lähmung um. Knochenumstellungen (Osteotomien, s. S. 66): Sie sind häufig erforderlich, wenn bereits Deformitäten eingetreten sind und die Möglichkeiten der frühzeitigen Tenotomien verpasst wurden oder ihr Effekt nicht ausreichend war. Gelenkversteifungen (Arthrodesen): Bleibende Korrekturen vor allen Dingen im Bereich instabiler Gelenke, insbesondere am Rückfuß (s. S. 67). Operative Maßnahmen müssen im Rahmen des Rehabilitationsprogramms sorgfältig geplant werden. Die Wahl des richtigen Zeitpunktes ist von großer Bedeutung, um mit dem kleinsten Eingriff den größtmöglichen Gewinn zu erzielen. Andererseits sind sog. kleinere Eingriffe nicht indiziert, wenn sie die funktionelle Leistungsfähigkeit nicht grundlegend beeinflussen und daher nur als kosmetische Korrektur anzusehen sind.
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B
B-8.2
Ziele und Maßnahmen der operativen Behandlung bei infantiler Zerebralparese
Ziele
B-8.2
Maßnahmen
Korrektur von Kontrakturen und Deformitäten Prävention von Sekundärschäden infolge falscher, ungenügender oder fehlender Bewegungserfahrung sowie Verhinderung einer sekundären spastisch-paralytischen Hüftluxation Regulierung des gestörten bzw. erhöhten Muskeltonus Reduzierung abnormer und/oder assoziierter Bewegungen Vermehrung und Verbesserung normaler sensomotorischer Erfahrungen Verbesserung der Grob- und Feinmotorik Stimulierung der gesamten körperlichen und damit indirekt auch der geistigen und seelischen Mobilität und Aktivität größtmögliche Normalisierung des äußeren Erscheinungsbildes
Sehnenverlängerungen (Tenotomie) Muskeleinkerbung (Myotomie) Nervendurchtrennung (Neurotomie) Gelenkversteifung (Arthrodese) knöcherne Umstellung (Umstellungsosteotomie)
▶ Klinischer Fall. Ein 9-jähriger Junge leidet an einer infantilen Zerebralparese vom Typ einer linksbetonten Tetraparese. Frühgeburt in der 29. Schwangerschaftswoche bei einem Geburtsgewicht von 1300 g. Postpartal Atemnotsyndrom und septische Arthritis des rechten Kniegelenkes. 4,5 Monate Krankenhausaufenthalt. Bereits zu diesem Zeitpunkt Beginn mit Krankengymnastik auf neurophysiologischer Basis. Erstes Drehen mit 15 Monaten, mit 2 Jahren erstes Hochziehen an Gegenständen. Bei Erstvorstellung war unterstützter Stand am Rollator möglich (Abb. B-8.11a, b), Laufen dagegen unmöglich. Vor allem die Aufsicht von hinten zeigt den linksbetonten Spitzfuß beidseits, die Knie- und Hüftbeugekontrakturen und die hierdurch bedingte Asymmetrie des Rumpfes mit Linksüberhang (Abb. B-8.11b). Beseitigung der strukturellen Spitzfußkontrakturen durch Achillotenotomie beidseits, was auch zur Verbesserung der funktionellen Knie- und Hüftbeugekontrakturen führt. Bereits 6 Monate nach der Operation ist der 10-jährige Junge an Vierpunktestützen erstmals gehfähig (Abb. B-8.11c), die Rumpfaufrichtung hat sich wesentlich gebessert (Abb. B-8.11d), die Fersen berühren den Boden (Abb. B-8.11c, d).
B-8.11
a
261
8.3 Infantile Zerebralparese
▶ Klinischer Fall.
Spastische Tetraparese vor (a, b) und nach (c, d) Achillessehnenverlängerung
b
c
d
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262 8.3
Angeborene Querschnittlähmung (Myelodysplasie
▶ Definition.
B
8 Neurogene Erkrankungen
8.3 Angeborene Querschnittlähmung
(Myelodysplasie)
▶ Definition. Fehlbildung des Rückenmarks, die sich aus einem mangelnden Ver-
schluss des Neuralrohres mit breit offenen Wirbelbögen (Spina bifida aperta) ergibt und bei begleitender Ausstülpung des Duralsacks bzw. des Rückenmarks (Meningozele bzw. Meningomyelozele) mit einer Querschnittlähmung (Paraplegie) einhergeht. Ätiologie und Klassifikation: Die eigentliche Ursache der Verschlussstörung des Neuralrohres ist unbekannt. Die verschiedenen Formen der Myelodysplasie bzw. spinalen Dysrhaphie sind in (Abb. B-8.12) wiedergegeben. Bei der Rachischisis liegt die Wirbelsäule frei, eine eigentliche Zele ist nicht mehr vorhanden. Durch Störungen der Liquorzirkulation tritt begleitend immer ein Hydrocephalus internus eventuell mit Einschränkung der intellektuellen Leistungsfähigkeit auf. Dies ist auch durch einen im Spinalkanal liegenden Knochensporn möglich (Diastematomyelie, Abb. B-8.13).
B-8.12
Ätiologie und Klassifikation: Die eigentliche Ursache der Verschlussstörung oder Ruptur des Neuralrohres ist unbekannt. Die Defekte des Neuralrohres werden unter den Begriffen Myelodysplasie und spinale Dysrhaphie (Verschlussstörung) zusammengefasst (Abb. B-8.12). Sie sind immer mit Fehlbildungen der Wirbelsäule kombiniert und können an allen Stellen der Wirbelsäule, bevorzugt jedoch im thorakalen und lumbalen Bereich, auftreten : Bei geringster Ausprägung liegt lediglich eine Spaltbildung des Wirbelbogens (Spina bifida occulta) mit asymptomatischen Veränderungen im Spinalkanal (intraspinales Lipom) vor. Bei der Meningozele handelt es sich um eine Ausstülpung der Rückenmarkshäute, unter Umständen mit geringen neurologischen Ausfällen. Das Rückenmark selbst ist nicht beeinträchtigt. Bei der weitaus häufigeren Meningomyelozele ist dagegen das Rückenmark selbst immer mit verändert. Entsprechend finden sich periphere neurologische Defekte. Bei der Rachischisis liegt eine breite Spaltbildung der Wirbelsäule mit freiliegender Wirbelsäulenmuskulatur und Rückenmarksanteilen vor, eine eigentliche Zele besteht nicht mehr. Durch Störungen der Liquorzirkulation tritt begleitend immer ein Hydrocephalus internus auf. Bei Kindern mit Hydrozephalus ist die intellektuelle Leistungsfähigkeit in der Regel deutlich eingeschränkt. Auch durch eine Zweiteilung des Rückenmarks durch einen zentral im Spinalkanal verlaufenden Knochensporn (Diastematomyelie, Abb. B-8.13) sind zunehmende neurologische Ausfälle möglich.
B-8.12
Klinisches Bild und Klassifikation der Myelodysplasien
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B
B-8.13
263
8.3 Angeborene Querschnittlähmung (Myelodysplasie)
Diastematomyelie einer jungen Patientin
B-8.13
Beachte die thorakale Skoliose, die Behaarung über der Fehlbildung und die Beinverkürzung links.
Pathogenese: Es kommen alle Auswirkungen der Querschnittlähmung an dem sich noch entwickelnden Organismus zur Geltung. Bei lumbalen Lähmungen handelt es sich in der Regel um schlaffe motorische Plegien in Kombination mit Sensibilitätsstörungen im Bereich der unteren Extremitäten. Begleitend liegen fast immer Blasenund Mastdarmlähmungen vor, die eine regelmäßige urologische Betreuung erfordern. Während des Wachstums kommt es zu vielerlei Auswirkungen der Lähmung auf das Skelettwachstum und umgekehrt. So ist durch Verwachsungen des Rückenmarks im lumbalen Bereich der sonst ablaufende Aszensus des lumbalen Rückenmarks behindert, was wiederum zu progredienten Lähmungen führt („tethered-cord-Syndrom“).
Pathogenese: Die Folgen der Fehlbildung lassen sich durch die Auswirkungen der Querschnittlähmung an dem sich noch entwickelnden Organismus erklären. Begleitend liegt fast immer eine Blasen- und Mastdarmlähmung vor.
Klinik: Sie wird von den peripheren neurologischen Ausfällen, den Auswirkungen des Hydrozephalus auf die Neurologie und intellektuelle Leistungsfähigkeit sowie von den Deformitäten und Kontrakturen bestimmt. In Abhängigkeit von der Lähmungshöhe kommt es an den Füßen zur Klumpfuß- oder Hackenfußstellung (Abb. B-8.14). An den Kniegelenken überwiegen die Beugekontrakturen. Die Hüftgelenke zeigen alle Grade von der Pfannendysplasie bis zur kompletten, hochstehenden Luxation. An der Wirbelsäule entwickeln sich fast regelmäßig Skoliosen, Lordosen und Kyphosen. Im Krankheitsverlauf spielen lähmungsbedingte Komplikationen eine große Rolle. Wegen der Sensibilitätsstörungen kommt es häufig zu Druckstellen. Infolge der mangelnden funktionellen Beanspruchung entwickelt sich immer eine ausgeprägte Osteoporose, vor allem in den unteren Extremitäten, die Ursache für Spontanfrakturen sein kann (Abb. B-8.15). Diese können wegen der Sensibilitätsstörungen völlig unbemerkt ablaufen. Da die Lähmung bereits frühzeitig auf das im Wachstum befindliche Skelett einwirkt, entstehen zahlreiche Wachstumsstörungen an der Wirbelsäule und den unteren Extremitäten. Bei ausgeprägter Muskelimbalance kommt es zu Subluxationen und Luxationen der Gelenke, die unter Belastung zunehmen. Die sekundär erworbenen Deformitäten können die Steh- und Gehfähigkeit erheblich beeinträchtigen, selbst wenn diese aufgrund des neurologischen Befundes möglich wäre.
Klinik: Orthopädischerseits stehen die Deformitäten und Kontrakturen an den unteren Extremitäten im Vordergrund. In Abhängigkeit von der Lähmungshöhe kommt es an den Füßen zur Klump- oder Hackenfußstellung (Abb. B-8.14). Am Kniegelenk überwiegen Beugekontrakturen. An der Wirbelsäule entwickeln sich Skoliosen und Kyphosen. Für den Verlauf spielen lähmungsbedingte Komplikationen eine große Rolle. Dazu gehören Druckstellen und Osteoporose mit Spontanfrakturen (Abb. B-8.15) an den unteren Extremitäten. Da die Lähmung auf das im Wachstum befindliche Skelett einwirkt, entstehen zahlreiche Wachstumsstörungen an der Wirbelsäule und den unteren Extremitäten.
Therapie: Die Behandlung des Kindes mit Meningomyelozele beginnt bereits vor der Geburt. Bei Frühdiagnose der Fehlbildung ist ein Kaiserschnitt indiziert, weil die Lähmungen bei natürlicher Geburt stärker ausgeprägt sind (kompressionsbedingt). Nach der Geburt erfordert sie eine multidisziplinäre Zusammenarbeit von Pädiatern, Neurochirurgen, Orthopäden, Urologen, Psychologen und anderen. Aus orthopädischer Sicht steht die Vertikalisierungsmöglichkeit der Kinder im Vordergrund. Bei Lähmungen in Höhe von L4 und L5 kann unter Umständen mit einfachen Orthesen
Therapie: Eine multidisziplinäre Zusammenarbeit von Pädiatern, Neurochirurgen, Orthopäden, Urologen, Psychologen und anderen ist unabdingbar. Aus orthopädischer Sicht steht die Vertikalisierungsmöglichkeit der Kinder im Vordergrund. Die Behandlungsmaßnahmen sind in Abb. B-8.16
Während des Wachstums kann es narbenbedingt zu einer Störung des Aszensus des lumbalen Rückenmarks mit progredienten Lähmungen kommen („tethered-cordSyndrom“).
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264 B-8.14
B
8 Neurogene Erkrankungen
Beziehung zwischen Lähmungshöhe, Restbewegung, resultierender Deformität und Gehfähigkeit (cave: das Rückenmarksegment L1 liegt auf Höhe des 10. Brustwirbels)
B-8.15
zusammengefasst. Mitunter sind mehrere Operationen notwendig, um die Apparatefähigkeit zu erreichen.
B-8.15
Spontanfrakturen von Tibia und Fibula bei lähmungsbedingter Osteoporose
Steh- und Gehfähigkeit erreicht werden. Bei höher gelegenen Lähmungen sind aufwändige Apparatekonstruktionen erforderlich. So können sich die Kinder sogar bei hohen lumbalen und tiefen thorakalen Lähmungen mit einem rumpfstabilisierenden Apparat eingeschränkt fortbewegen, indem durch Verlagerung des Rumpfgewichtes über Baudenzüge ein Vortrieb der sonst völlig gelähmten Beine im Wechsel möglich ist (sog. reziproker Gehapparat, Abb. B-8.16). Allein um die Apparatefähigkeit zu gewährleisten, sind in der Regel mehrere Operationen an Füßen, Knie- und Hüftgelenken und eventuell an der Wirbelsäule notwendig. Störung für die Apparatefähigkeit sind vor allem seitenungleiche Deformitäten und Kontrakturen. Die Behandlungsmaßnahmen bei Myelodysplasie sind in Abb. B-8.16 wiedergegeben.
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B
B-8.16
265
8.4 Erworbene Querschnittlähmung
Behandlungsmaßnahmen bei Myelodysplasie
Unter Umständen können operative Maßnahmen zur Verbesserung des Harnabflusses angezeigt sein. Der Hydrozephalus ist bereits frühzeitig durch Shunt-Operationen zu entlasten.
Der Hydrozephalus ist frühzeitig durch Shunt-Operation zu entlasten.
Prognose: Kinder mit offener Zele sterben unbehandelt innerhalb der ersten Lebenstage infolge einer aufsteigenden Entzündung der Rückenmarkshäute. Bei frühzeitigem Verschluss der Meningomyelozele können fast alle Kinder überleben. Hierbei sind die langfristigen Auswirkungen der Lähmung auf die Stütz- und Bewegungsorgane und die gesamte funktionelle Leistungsfähigkeit von Interesse. Die Gehfähigkeit von Kindern mit Meningomyelozele korreliert mit der Höhe ihrer neurologischen Läsion. Bei Lähmungen im Spinalsegment L2 aufwärts ist die Gehfähigkeit in aller Regel nicht zu erreichen. Bei Lähmungen zwischen L2 und L4 besteht eingeschränkte Gehfähigkeit, die zusätzlich von Faktoren wie Adipositas, Kontrakturen und Auswirkungen des Hydrozephalus beeinflusst wird. Bei Lähmungen unterhalb L4 kann langfristig mit Gehfähigkeit gerechnet werden (s. Abb. B-8.14, S. 264).
Prognose: Bei Lähmungen im Spinalsegment L2 aufwärts ist Gehfähigkeit in der Regel nicht zu erreichen.
8.4 Erworbene Querschnittlähmung ▶ Definition. Zentrale Lähmung infolge einer Läsion des Rückenmarks.
Ätiologie und Klassifikation: Ursächlich kommen Traumen, raumfordernde spinale Prozesse, entzündliche Erkrankungen der Rückenmarkshäute und des Myelons sowie vaskuläre Myelopathien in Frage. Im Vordergrund stehen die traumatischen Schäden des Rückenmarks, die von einer einfachen Commotio spinalis über die Kontusion und Kompression bis zur völligen Rückenmarkszerreißung reichen können. Die Lähmungen können komplett (vollständiger Verlust von motorischen, sensorischen und vegetativen Funktionen) oder inkomplett ausgeprägt sein. In Abhängigkeit von der Höhe der Läsion werden Paraplegien (komplette Lähmung der Beine) oder Tetraplegien (komplette Lähmung beider Beine und Arme infolge Halsmarkläsion)
Bei Lähmungen unterhalb L4 in der Regel uneingeschränkte Gehfähigkeit (s. Abb. B-8.14, S. 264).
8.4
Erworbene Querschnittlähmung
▶ Definition.
Ätiologie und Klassifikation: Ursächlich kommen Traumen, raumfordernde spinale Prozesse, entzündliche Erkrankungen sowie vaskuläre Myelopathien in Frage. Die Lähmungen können komplett oder inkomplett ausgeprägt sein. In Abhängigkeit von der Höhe der Läsion werden Paraplegien und Tetraplegien unterschieden. Sonderformen stellen das Brown-Sequard-
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266 B-8.17
B
8 Neurogene Erkrankungen
Klassifikation erworbener Querschnittlähmungen
Syndrom und Spinalis-anterior-Syndrom dar. Die Klassifikation erworbener Querschnittlähmungen ist in Abb. B-8.17 wiedergegeben.
voneinander unterschieden. Sonderformen stellen das Brown-Sequard-Syndrom (Halbseitenquerschnittsyndrom mit homolateraler Parese mit Störung der Tiefensensibilität und des Berührungsempfindens bei kontralateralem Ausfall der Schmerzund Temperaturempfindung = dissoziierte Empfindungsstörung) und das Spinalisanterior-Syndrom (Durchblutungsstörungen der Arteria spinalis anterior mit Störung der Schmerz- und Temperaturempfindung sowie der motorischen Funktionen, Berührungsempfindung und Tiefensensibilität dagegen intakt = ebenfall dissoziierte Empfindungsstörung) dar. Die Klassifikation erworbener Querschnittlähmungen ist in Abb. B-8.17 wiedergegeben.
Klinik und Pathogenese: Bei akuter Querschnittlähmung kommt es akut zu einem tagelang andauernden spinalen Schock. Bei Verletzungen des Myelons (1. Neuron) geht die zu Beginn schlaffe Lähmung in eine spastische Lähmung über, die die Fortbewegung in Apparaten erschwert. Komplikationen treten in Form rezidivierender Druckulzera, sekundärer Osteomyelitiden, urologischer Infektionen und paraartikulärer Ossifikationen auf. Aus der Blasenlähmung entwickelt sich je nach Läsionshöhe zunächst eine Schockblase und dann eine Reflex- oder autonome Blase (Retention L1–L3, Miktion S1–S4).
Klinik und Pathogenese: In Abhängigkeit von der Ursache entwickelt sich die Querschnittlähmung langsam oder akut. Bei traumatischen Lähmungen kommt es primär zu einem tagelang andauernden spinalen Schock mit kompletter Querschnittlähmung und begleitenden Regulationsstörungen der vegetativen Funktionen. Dazu gehören die Blasen- und Mastdarmlähmung mit paralytischem Ileus, ein Ausfall der Gefäß- und Kreislaufregulation sowie Störungen der Atmung und Temperaturregulation. Bei Verletzungen des Myelons (erstes Neuron) geht die zu Beginn schlaffe Lähmung in eine spastische Lähmung über. Lediglich bei tiefen lumbalen Läsionen bleibt eine schlaffe Lähmung bestehen, da hier bereits die peripheren Nervenwurzeln betroffen sind. Die Spastizität ist für die eventuell mögliche Fortbewegung in Apparaten äußerst hinderlich. Sie ist auch verantwortlich für die Entwicklung von Gelenkkontrakturen, die die Apparatefähigkeit zusätzlich beeinträchtigen. Störungen der Sensibilität führen immer wieder zu Druckstellen über prominenten Knochenvorsprüngen mit der Gefahr einer sekundären Osteomyelitis. Diese sind zusammen mit den urologischen Infektionen das größte Problem der Querschnittgelähmten.
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B
267
8.5 Poliomyelitis
Aus der Blasenlähmung entwickelt sich je nach Läsionshöhe zunächst eine Schockblase und dann eine Reflex- oder autonome Blase (Retention L1–L3, Miktion S1– S4), deren Entleerung trainiert werden muss. Unter Umständen ist die regelmäßige Katheterisierung angezeigt. Bei tieferen Lähmungen entsteht die sog. autonome Blase, deren unvollständige Entleerung durch manuelles Ausdrücken unterstützt werden muss. Bei etwa 30 % der Querschnittgelähmten treten ausgedehnte paraartikuläre Ossifikationen auf (PAO, Myositis ossificans, s. S. 197), die bis zur völligen Versteifung von Gelenken führen können.
Diagnostik: Die Diagnose einer Querschnittlähmung setzt eine sorgfältige neurologische Untersuchung voraus. ▶ Merke. Die Höhe der Querschnittläsion wird auf das letzte noch normal inner-
Diagnostik: Am wichtigsten ist die sorgfältige neurologische Untersuchung. ▶ Merke.
vierte Segment bezogen (z. B. Lähmung unter L2). Nur wenn der neurologische Status primär sorgfältig erhoben wurde, kann eine Progredienz des Lähmungsbefundes festgestellt und damit auch eine Notwendigkeit für operative Eingriffe abgeleitet werden. Zur Vervollständigung der Diagnose ist eine radiologische Untersuchung der Wirbelsäule und eventuell des Spinalkanals durch Röntgen, Kernspintomografie, Computertomografie oder Myelografie erforderlich.
Therapie: Die Behandlung ist abhängig von der Grunderkrankung. Bei raumfordernden spinalen Prozessen kann eine operative Entlastung und Stabilisierung der Wirbelsäule infrage kommen. Bei traumatischen Rückenmarkschäden orientiert sich die Behandlung zunächst an dem Verlauf der neurologischen Symptomatik und nicht an der radiologisch erkennbaren Wirbelsäulenverletzung. ▶ Merke. Es handelt sich um Rückenmarkschäden mit begleitender Wirbelsäulen-
Radiologisch muss die Diagnose unter Umständen durch Röntgen, Kernspintomografie, Computertomografie oder Myelografie ergänzt werden. Therapie: Die Behandlung ist abhängig von der Grunderkrankung. Bei traumatischen Rückenmarkschäden orientiert sich die Behandlung an dem Verlauf der neurologischen Symptomatik. ▶ Merke.
verletzung und nicht um Wirbelsäulenverletzungen mit begleitender neurologischer Läsion! Aus neurologischer Sicht besteht eine Operationsindikation (Dekompression des Rückenmarks) nur bei einer Verschlechterung einer primär inkompletten Lähmung. Operative Maßnahmen zur Stabilisierung der Wirbelsäule sind ungeachtet des neurologischen Defektes angezeigt, wenn hierdurch der Rehabilitationsprozess begünstigt und beschleunigt werden kann. Neben den Maßnahmen der medizinischen Rehabilitation sind solche zur sozialen Wiedereingliederung des Patienten frühzeitig einzuleiten. Dabei sind die funktionellen Fähigkeiten bzw. die für die optimale Rehabilitation erforderlichen Hilfsmittel ganz wesentlich von der Lähmungshöhe abhängig (Abb. B-8.18). ▶ Merke. Für den Paraplegiker besteht heute keine wesentliche Einschränkung der
Eine Operationsindikation besteht nur bei einer Verschlechterung einer primär inkompletten Lähmung und gegebenenfalls zur Förderung der Rehabilitation. Für den Langzeitverlauf sind zahlreiche Maßnahmen der medizinischen Rehabilitation erforderlich. Die Lähmungshöhe bestimmt die funktionellen Fähigkeiten (Abb. B-8.18).
▶ Merke.
Lebenserwartung. Er ist für eine Vielzahl von Berufen einsatzfähig. Dies gilt mit Einschränkung auch für tetraplegische Patienten.
8.5 Poliomyelitis
8.5
Poliomyelitis
▶ Synonym. Poliomyelitis anterior acuta, spinale Kinderlähmung, Heine-MedinErkrankung.
▶ Synonym.
▶ Definition. Durch das Poliomyelitisvirus erfolgt eine Destruktion der Vorderhorn-
▶ Definition.
zellen des Rückenmarks mit der Folge unregelmäßig verteilter schlaffer Lähmungen.
Ätiologie: Viruserkrankung, die früher häufig epidemisch auftrat und vorwiegend Kinder und Jugendliche betraf. Nach Durchführung der Schutzimpfung ist die Erkrankung in den Industrienationen selten geworden.
Ätiologie: Durch Schutzimpfung in den Industrienationen selten gewordene Viruserkrankung.
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268 B-8.18
B
8 Neurogene Erkrankungen
Innervations- und Funktionsschema bei klinisch kompletter Querschnittlähmung
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B-8.19
269
8.5 Poliomyelitis
Pathogenese der orthopädischen Komplikationen bei Poliomyelitis anterior: im Rahmen eines Circulus vitiosus kommt es zur progredienten Deformität
B-8.19
Pathogenese: Durch die Nekrose von Vorderhornzellen werden Muskelpartien dauerhaft denerviert. Durch das begleitende Ödem kommt es primär zu ausgedehnteren Lähmungen, die sich sekundär wieder zurückbilden können. Für die Prognose ist vor allem die Beteiligung der Atemmuskulatur von entscheidender Bedeutung.
Pathogenese: Durch die Nekrose von Vorderhornzellen kommt es zu ausgeprägten motorischen Lähmungen.
Klinik: Im Verlauf lassen sich vier Stadien abgrenzen. Das Prodromalstadium ist lediglich durch Fieber gekennzeichnet. Die Inkubationszeit dauert 6–8 Tage, anschließend kommt es zum Paralysestadium mit meist asymmetrischer Verteilung der Lähmungen. Das Reparationsstadium mit der Möglichkeit zur Rückbildung von Lähmungen kann bis zu 2 Jahren betragen. Im Spätstadium stehen Kontrakturen und Deformitäten im Vordergrund. Während des ablaufenden Infektes wird die Klinik von den auftretenden Lähmungen beherrscht. Durch den unregelmäßigen Befall der Vorderhornzellen resultiert ein äußerst buntes klinisches Bild. Da sich die Lähmung meist am noch wachsenden Skelett auswirkt, können gleichermaßen wie bei der angeborenen Querschnittlähmung ausgeprägte Verkürzungen der Extremitäten und Fehlstellung in den Gelenken mit den Folgen der Subluxation oder Luxation sowie eine Skoliose resultieren (Abb. B-8.19). Häufig kommt es zu einem Genu recurvatum.
Klinik: Im Verlauf lassen sich vier Stadien abgrenzen: Prodromalstadium, Paralysestadium, Reparationsstadium und Spätstadium mit orthopädischen Komplikationen.
Diagnostik: Im Frühstadium kann das Virus aus Rachen, Stuhl und Liquor direkt oder auch im Blut serologisch indirekt nachgewiesen werden. Das Spätstadium ist durch die unregelmäßige Verteilung ausschließlich motorischer Lähmungen leicht abzugrenzen.
Diagnostik: Im Frühstadium ist der Virusnachweis direkt oder serologisch möglich.
Therapie: Eine kausale Therapie gibt es nicht. Die Prävention durch Impfung hat deshalb besonderes Gewicht (parenteral verabreichter IPV-Impfstoff). Auffrischimpfungen sind sinnvoll, wenn die letzte Impfung mehr als 10 Jahre zurückliegt. Im Frühstadium zielen alle Maßnahmen darauf ab, Gelenkkontrakturen zu vermeiden. Dies geschieht durch korrekte Lagerung der Extremitäten in Funktionsstellung. Durch tägliches Durchbewegen der Gelenke wird Verkürzungen der Muskulatur und den sonst begleitenden trophischen Störungen vorgebeugt. Im Spätstadium sind kombiniert physiotherapeutische, orthopädietechnische und operative Maßnahmen erforderlich, um die Folgezustände der Lähmungen zu reduzieren. Bei ausgeprägten Lähmungen an den unteren Extremitäten ist in der Regel Geh- und Stehfähigkeit nur mit Orthesen möglich. Um die Apparatefähigkeit zu erreichen, sind unter Umständen operative Eingriffe zur Behebung von Kontrakturen und Deformitäten notwendig. Bei geeigneter Ausgangslage kann durch operative Maßnahmen allein die funktionelle Leistungsfähigkeit der betroffenen Gelenke und Gliedmaßenabschnitte gebessert werden. So kann z. B. bei einer Lähmung der Oberschenkelstreckmuskulatur (M. quadriceps femoris) das Kniegelenk in Rekurvationsstellung stabilisiert werden. Sofern diese Rekurvationsfähigkeit nicht vorliegt, kann sie durch kniegelenksnahe rekurvierende Umstellungsosteotomien angestrebt werden. Bei isolierten Muskelausfällen an oberen und unteren Extremitäten sind darüber hinaus zahlreiche Muskelersatzoperationen möglich, um die funktionelle Leistungsfähigkeit zu verbessern.
Therapie: Die Prävention durch Impfung hat besonderes Gewicht. Auffrischimpfungen sind 10 Jahre nach Erstimpfung sinnvoll. Bei Erkrankung zielen im Frühstadium alle Maßnahmen darauf ab, Gelenkkontrakturen zu vermeiden.
Im Frühstadium ist ein buntes klinisches Lähmungsbild typisch. Später kommt es lähmungsbedingt zu Verkürzungen der Extremitäten und Fehlstellungen im Bereich der Gelenke (Abb. B-8.19). Häufig kommt es zu einem Genu recurvatum.
Im Spätstadium sind kombiniert physiotherapeutische, orthopädietechnische und operative Maßnahmen erforderlich (Arthrodesen, Muskelersatzoperationen), um die Folgezustände der Lähmungen zu reduzieren.
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270
B
Nach einem Zeitraum von mehr als 15 Jahren kann es zu einem Post-Polio-Syndrom kommen.
Nach einem Zeitraum von mehr als 15 Jahren nach einer durchgemachten Poliomyelitis kann es zu einem Post-Polio-Syndrom kommen. Dabei kommt es zu einem erneuten Befall der im Rahmen der Poliomyelitis betroffenen Muskeln, häufig mit begleitenden Muskelschmerzen einhergehend. Es gibt keine kausale Therapie, wichtig ist eine schonende Physiotherapie sowie eine adäquate Schmerztherapie.
8.6
Arthrogryposis multiplex congenita (AMC)
▶ Definition.
8 Neurogene Erkrankungen
8.6 Arthrogryposis multiplex congenita
(AMC)
▶ Definition. Angeborene Gelenkkontrakturen, die in unterschiedlicher Ausprägung
an den Extremitätengelenken und der Wirbelsäule vorliegen: Sie können im Verlauf des Wachstums zu zahlreichen Deformitäten führen. Ätiologie und Pathogenese: Bei der neuropathischen Form liegt eine primäre Störung an den Vorderhornzellen des Rückenmarks, bei der myopathischen Form vermutlich eine Veränderung an der Muskelzelle selbst vor. Durch die fehlende Muskelaktivität kommt es bereits pränatal zu ausgeprägten Kontrakturen der Gelenke, im weiteren Verlauf durch die anhaltende Wachstumsstörung zu ausgeprägten Deformitäten der Gliedmaßenabschnitte, Gelenke und der Wirbelsäule.
Ätiologie und Pathogenese: Die Ursache ist im Einzelnen unklar. Bei der neuropathischen Form der Arthrogrypose liegt offenbar eine primäre Störung an den Vorderhornzellen des Rückenmarks vor, während bei der myopathischen Form primäre metabolische Veränderungen an der Muskelzelle postuliert werden. Durch die fehlende Muskelaktivität kommt es bereits intrauterin zur mangelnden Gelenkentwicklung. Zum Zeitpunkt der Geburt fallen die kaum beweglichen, entweder in Beugeoder Streckkontraktur stehenden Gelenke auf. Im Gegensatz zu schlaffen Lähmungen bei der Poliomyelitis oder Meningomyelozele korreliert die bestehende Gelenkkontraktur nicht mit dem Ausmaß der Muskelimbalance. Im weiteren Verlauf kommt es durch die anhaltende Wachstumsstörung zu ausgeprägten Deformitäten der Gliedmaßenabschnitte, Gelenke und der Wirbelsäule.
Klinik: Das Nebeneinander von Muskelatrophien und ausgeprägten Kontrakturen der Gelenke ist typisch. Die Glieder wirken wie ausgestopft (Abb. B-8.20). Begleitend sind bereits kongenital Klumpfüße, Hüftgelenksluxation und Handdeformitäten häufig. Skoliosen entwickeln sich erst im Verlauf der ersten Lebensjahre.
Klinik: Das klinische Bild ist typisch. Muskelatrophien und ausgeprägte Kontrakturen der Gelenke in Beugung oder Streckung liegen nebeneinander vor. Als Hinweis auf die bereits pränatal bestehende Kontraktur ist über den Gelenken keine Hautfältelung entwickelt. Die Glieder wirken wie ausgestopft (Abb. B-8.20). Als kongenitale Deformitäten bestehen Klumpfüße, Hüftgelenksluxationen und verschiedene Fehlstellungen im Bereich des Handgelenkes und der Finger. Eine Skoliose entwickelt sich erst im Verlauf der ersten Lebensjahre.
Diagnostik: Klinisches Bild und Röntgenbild.
Diagnostik: Die Diagnose wird anhand des klinischen Bildes gestellt. Das Röntgenbild zeigt die Deformitäten, aber keine charakteristischen Veränderungen.
B-8.20
B-8.20
Arthrogryposis multiplex congenita
a
Bereits pränatal bestehen Kontrakturen, an den unteren Extremitäten häufig als Kniestreckkontrakturen und Klumpfüße. Die fehlende Beweglichkeit führt zum Verlust der Hautfältelung über den Gelenb ken. Die Glieder wirken wie ausgestopft. a wegen des fehlenden Anfaltungsmechanismus der Beine stellen sich die Kinder in der Regel als Steißlage (Beckenendlage) ein b Kniestreckkontrakturen eines 18 Monate alten Jungen
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271
B 8.7 Periphere Nervenläsionen
Therapie: Die Behandlung soll so früh wie möglich beginnen. Nur dann ist eine ausreichende Funktionstüchtigkeit der Gelenke möglich. Mit Krankengymnastik auf neurophysiologischer Basis (nach dem Vojta-Konzept, s. S. 53) können restliche Muskelaktivitäten stimuliert und Restbewegungen der Gelenke erhalten werden. Für die Funktionstüchtigkeit sind häufig frühzeitige Arthrolysen am Ellenbogengelenk und im Bereich des Fußes erforderlich, um die selbstständige Versorgung und Steh- und Gehfähigkeit zu gewährleisten. Die Hüftgelenksluxation ist prognostisch ungünstig (s. S. 84).
8.7 Periphere Nervenläsionen Siehe entsprechender Abschnitt in Kapitel B10 (ab S. 322) sowie einzelne Kapitel der speziellen Orthopädie (Teil C ab S. 537).
Therapie: Bei frühzeitiger Behandlung können die Kontrakturen durch Krankengymnastik oder auch operativ durch Arthrolysen gebessert werden.
8.7
Periphere Nervenläsionen
Siehe entsprechender Abschnitt in Kapitel B10 (ab S. 322) sowie einzelne Kapitel der speziellen Orthopädie (Teil C ab S. 537).
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272 Amputation und Prothetik
9
▶ Definition.
B
9 Amputation und Prothetik
9
Amputation und Prothetik
▶ Definition.
Amputation: Abtrennung einer Gliedmaße im knöchernen Bereich. Exartikulation: Abtrennung einer Gliedmaße in Höhe der Gelenklinie. Prothetik: Gliedmaßenersatz durch ein Hilfsmittel.
9.1
Allgemeine Probleme
Der Erfolg der funktionellen Rehabilitation von Amputierten hängt von einem optimal belastungsfähigen Stumpf ab. Die Amputation sollte allgemein in der niedrigsten Höhe durchgeführt werden. Knie- und Ellenbogengelenk sind Schlüsselgelenke für die prothetische Versorgung, da bei höherer Amputation die prothetische Versorgung aufwändiger wird und weniger Funktionen bietet. Das knöcherne Stumpfende sollte stets durch Muskulatur gedeckt sein (Myoplastik).
Jede Amputation stellt einen Eingriff in die psychische Integrität des Betroffenen dar, was im Rehabilitationsteam zu berücksichtigen ist. 9.2
Amputation und Prothetik bei Kindern
9.1 Allgemeine Probleme Amputationen sind in der Regel erforderlich, wenn ein schwer wiegender Krankheitsherd oder ein funktionell wertloser Gliedmaßenteil entfernt werden soll. Mit der Amputation entsteht zugleich die Aufgabe einer bestmöglichen orthopädietechnischen Versorgung. Der Erfolg der funktionellen Rehabilitation des Amputierten hängt vom Vermögen des Chirurgen ab, einen optimal belastungsfähigen Stumpf zu schaffen. Allgemein sollte die Amputation in der niedrigsten Höhe durchgeführt werden, die sich mit der Gewebebeschaffenheit und dem zugrunde liegenden Krankheitsprozess vereinbaren lässt. Insbesondere Knie- und Ellenbogengelenk sind Schlüsselgelenke für die prothetische Versorgung, da bei höherer Amputation die prothetische Versorgung aufwändiger wird und weniger Funktionen bietet. Die Amputationstechnik zielt stets darauf ab, das knöcherne Stumpfende durch Muskulatur plastisch-chirurgisch zu decken (Myoplastik), um die Endbelastungsfähigkeit des Stumpfes und die funktionelle Leistungsfähigkeit des erhaltenen Gliedmaßenabschnittes zu verbessern. Jede Amputation stellt nicht nur einen Eingriff in die körperliche, sondern auch in die psychische Integrität des Betroffenen dar. Psychologische Probleme sind hier insbesondere bei Kindern und Jugendlichen von großer Bedeutung und müssen im Rehabilitationsteam gelöst werden.
9.2 Amputation und Prothetik bei Kindern
Die Hauptgründe für Amputationen bei Kindern sind kongenitale Gliedmaßendefekte, Traumen und Tumoren.
Die Hauptgründe für Amputationen bei Kindern sind kongenitale Gliedmaßendefekte, Traumen und Tumoren.
Bei Gliedmaßendefekten der unteren Extremitäten beginnt die prothetische Versorgung mit dem Vertikalisierungsalter (12–15 Monate), bei Defekten der oberen Extremität mit dem Sitzalter (6 Monate) der Kinder.
Bei Gliedmaßendefekten der unteren Extremität beginnt die prothetische Versorgung in der Regel mit dem üblichen Vertikalisierungsalter (12–15 Monate), bei Defekten der oberen Extremität mit dem Sitzalter (6 Monate) der Kinder. Um eine optimale prothetische Versorgung zu gewährleisten, können Nachamputationen an der primär dysmelen Extremität notwendig werden.
▶ Merke.
▶ Merke. An der oberen Extremität ist hierbei zu bedenken, dass selbst von
kleinen Fingerbürzeln aus wichtige Funktionen für die Steuerung einer durch Fremdkraft angetriebenen Prothese übernommen werden können. Bei traumatischen Amputationen ist die Erhaltung distaler Epiphysen wichtig. Durch überschießendes Wachstum nach Amputation kann es zur Perforation der Stumpfspitze kommen. Durch die Sofortversorgung lassen sich die psychischen Auswirkungen minimieren.
Zu Prinzipien der Amputation und Prothetik im Kindesalter s. Abb. B-9.1.
Bei traumatischen Amputationen sollte jeder Versuch unternommen werden, die distale Epiphyse zu erhalten, um die Beeinträchtigung des Längenwachstums zu begrenzen. Ein Problem der Amputation im Kindesalter stellt das überschießende Wachstum der knöchernen Stumpfenden dar, das unter Zuspitzung der Stumpfspitze bis zur Perforation des Weichteilmantels führen kann. Die Transplantation von osteochondralen Stumpfkappen vermag diese Gefahr zu verringern. Bei Amputationen nach Traumen und wegen Tumoren im Kindesalter sollte eine prothetische Sofortversorgung durchgeführt werden. Dabei wird noch in Narkose im unmittelbaren Anschluss an die Amputation ein belastbarer Gipsverband angelegt. Die Sofortversorgung aktiviert die Wundheilung und minimiert zugleich auch die psychologischen Konsequenzen der Amputation. Die Prinzipien der Amputation und Prothetik im Kindesalter sind in Abb. B-9.1 dargestellt.
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B
B-9.1
273
9.3 Amputation und Prothetik im Erwachsenenalter
Prinzipien der Amputation und Prothetik im Kindesalter
Amputation bei Amputationen (hier nach Tumorresektion) Stumpfkappenplastik durch Verpflanzung einer Epiphyse (distale Tibiaepiphyse bei Amputation im mittleren Femurdrittel → Längenwachstum) bei Gliedmaßendefekten Erhaltung von funktionsfähigen Fingern (Pfeile) zur Steuerung der Prothesen.
Sofortversorgung sofort nach Amputation wird ein Gipsverband angelegt, der die Wundheilung aktiviert und psychologische Auswirkungen der Amputation dämpft.
Interimsprothese der Gipsverband kann mit entsprechenden Zurichtungen zur vorläufigen Prothesenversorgung (Interimsprothese) erweitert werden.
Prothetische Versorgung Obere Extremität: wenn möglich, ist die Versorgung mit einer Patschhand (hier links) (© Otto Bock) zu Beginn des Greifalters (6.–12. Lebensmonat) indiziert. Weiterversorgung in Abhängigkeit von der Stumpflänge. Untere Extremität: Versorgung mit Stehprothesen im 2. Lebensjahr, um die Vertikalisierung der Kinder zu ermöglichen. Weiterversorgung in Abhängigkeit von der Stumpflänge und Gesamtentwicklung des Kindes.
9.3 Amputation und Prothetik
im Erwachsenenalter
Die häufigste Ursache von Amputationen bei Erwachsenen ist in den zivilisierten Ländern die arterielle Verschlusskrankheit, gefolgt von den traumatischen Amputationen. Bei vaskulären Erkrankungen sind bei mobilisierbaren Patienten der maximale Erhalt der Stumpflänge, die frühe prothetische Versorgung und die frühe Einleitung eines Rehabilitationsprogrammes Garanten für den Behandlungserfolg. Bei schwersttraumatisierten Extremitäten muss die Indikation zur Amputation rechtzeitig gestellt werden. Frustrane Versuche der Extremitätenerhaltung sind gefährlich. Sie können durch ein Crush-Syndrom oder Intoxikation bei Gangrän lebensgefährlich sein oder die Rehabilitation um Jahre verzögern.
Amputation und Prothetik an der oberen Extremität Amputationen im Armbereich führen zu größeren funktionellen und psychologischen Störungen als solche der unteren Extremität. Die prothetische Versorgung ist schwieriger, da die Anforderungen an die Funktionalität der oberen Extremität durch die Prothetik nicht in gleicher Weise gelöst werden können wie die an die Stabilität bei Amputationen der unteren Extremität. Die prothetische Versorgung an der
9.3
Amputation und Prothetik im Erwachsenenalter
Häufigste Ursache von Amputationen bei Erwachsenen ist die arterielle Verschlusskrankheit, gefolgt von den traumatischen Amputationen.
Amputation und Prothetik an der oberen Extremität Die prothetische Versorgung an der oberen Extremität ist schwieriger, da die Anforderungen an die Funktionalität durch die Prothetik nicht vollends gelöst werden können.
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Prothesen für die obere Extremität sollen die Greiffunktion der Hand ersetzen, ohne dass sie jedoch die hierfür wichtige Sensibilität besitzen. Es stehen Armprothesen, aktive Greifarme und Fremdkraftprothesen sowie Schmuckhände (Abb. B-9.2a) und Schmuckarme zur Verfügung.
Bei Schulterexartikulation ist eine funktionell günstige prothetische Versorgung nicht möglich. Bei Oberarmamputationen besteht das Problem der Rotationsstabilität der Prothese.
Unterarmamputationen sind für die myoelektrische Prothesenversorgung besonders geeignet (Abb. B-9.2b).
Bei Handamputationen kommen am ehesten operativ rekonstruktive Maßnahmen in Frage. Die Prinzipien der Amputation und Prothetik an der oberen Extremität sind in Abb. B-9.2 zusammengefasst. Amputation und Prothetik an der unteren Extremität Bei Amputation der unteren Körperhälfte (Hemikorporektomie), der unteren Extremität mit Beckenhälfte (Hemipelvektomie) oder bei Hüftexartikulation und höheren Amputationen sind Spezialprothesen erforderlich.
Bei Oberschenkelamputationen ist die myoplastische Versorgung von besonderer Bedeutung, um die Stumpfstellung kontrollieren zu können. Die Krafteinleitung in die Prothese erfolgt jedoch nicht über den Stumpf, sondern über das Tuber ischiadicum (Abb. B-9.3).
B
9 Amputation und Prothetik
oberen Extremität wird daher umso häufiger nicht von den Patienten angenommen, je ausgedehnter der Gliedmaßenverlust ist; einseitig Schulterexartikulierte lehnen eine Prothesenversorgung in der Regel ab. Prothesen für die obere Extremität sollen vor allem die Greiffunktion der Hand ersetzen, ohne jedoch die hierfür wichtige Rückkoppelung über die Sensibilität zu besitzen. Bei konventionellen Armprothesen kann eine gewisse sensorische Rückkoppelung durch die kraftübertragenden Teile der Prothese erreicht werden. Bei aktiven Greifarmen wird z. B. die Kraft von einer Bandage über einen Kabelzug auf den Handteil übertragen. Bei Fremdkraftprothesen mit elektrischem Antrieb besteht diese Möglichkeit nicht. Derartige Prothesen zeichnen sich durch eine günstigere Kosmetik, aber schlechtere Funktion aus. Für kosmetische Bedürfnisse stehen auch Schmuckhände (Abb. B-9.2a) oder Schmuckarme zur Verfügung. Bei einer Schulterexartikulation ist bisher eine funktionell günstige prothetische Versorgung nicht möglich. Unentbehrlich ist sie dennoch bei beidseits Schulterexartikulierten (z B. Explosionsverletzungen), um ein ausreichendes funktionelles Resultat zu erreichen. Bei Oberarmamputationen besteht das Problem der rotationsstabilen Prothesenbefestigung, da der Prothesenschaft nur schwierig an dem zylindrischen Oberarmstumpf stabilisiert werden kann. Unter Umständen sind operative Maßnahmen erforderlich (operative Abwinkelung des distalen Stumpfendes bei langen Oberarmstümpfen), um die Befestigung der Prothese zu vereinfachen. Aktive Greifarme werden bevorzugt (Abb. B-9.2d). Die Unterarmamputation ist dagegen für die myoelektrische Prothesenversorgung besonders geeignet. (Abb. B-9.2b) Dies gilt ganz besonders für distale Amputationen, wenn die Unterarmdrehbewegungsfähigkeit erhalten ist. Eine wertvolle Alternative zur Versorgung langer Unterarmstümpfe ist die Technik nach Krukenberg (Abb. B-9.2b). Hierbei werden Radius und Ulna mit einem Weichteilmantel scherenartig voneinander separiert und gewähren eine Greiffunktion bei erhaltener Sensibilität zwischen den Branchen (vor allem für Explosionsverletzte mit Erblindung). Bei Amputationen im Handbereich sind prothetische Versorgungen nicht möglich. Hier kommen am ehesten operative rekonstruktive Maßnahmen zum Aufbau der Hand als Beihand oder auch zur Verbesserung der Greiffähigkeit durch Zehentransplantation in Frage. Die Prinzipien der Amputation und Prothetik an der oberen Extremität sind in Abb. B-9.2 dargestellt.
Amputation und Prothetik an der unteren Extremität Die Indikation zur Amputation der unteren Körperhälfte (Hemikorporektomie) oder einer unteren Extremität mit Beckenhälfte (Hemipelvektomie) wird praktisch nur im Rahmen der Tumorchirurgie gestellt. Gehfähigkeit mit einer Prothese kann nur bei jüngeren Patienten erreicht werden. Hierbei ist eine Einbettung des Rumpfes in einem hochgezogenen Kunststoffkorb erforderlich. Dies gilt auch für Hüftexartikulationen (Abb. B-9.3). Die Krafteinleitung für eine derartige Prothese erfolgt über das Tuber ischiadicum (Tubersitz). Durch einen leichtgewichtigen Rohrskelettaufbau erreicht die Prothese eine große Akzeptanz. Bei Oberschenkelamputationen ist die myoplastische Versorgung von besonderer Bedeutung, um die Stumpfstellung durch die Quadrizeps- und ischiokrurale Muskulatur kontrollieren zu können. Die vollständige Endbelastung eines Oberschenkelstumpfes ist jedoch meist nicht möglich. Insofern muss in der Regel die Krafteinleitung in die Prothese über das Tuber ischiadicum erfolgen (Abb. B-9.3). Problematisch ist die rotationsstabile Verbindung der Prothese mit den Oberschenkelweichteilen, wofür spezielle Schaftkonstruktionen (quer- oder längsoval) und Kunststoffstrümpfe (sog. „liner“) genutzt werden. Die Steuerung des Kniegelenkes ist mechanisch, aber auch elektronisch möglich („C-leg“), was vor allem bei jüngeren Patienten einen erheblichen Sicherheitsgewinn (z. B. beim Treppensteigen) bedeutet.
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B-9.2
9.3 Amputation und Prothetik im Erwachsenenalter
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Prinzipien der Amputation und Prothetik an der oberen Extremität
Kniegelenksexartikulationen und Unterschenkelamputationen können dagegen endbelastungsfähig werden. Ein Tuberaufsitz ist dann nicht erforderlich. Die Krafteinleitung wird von Prothesenschäften übernommen, die einen Vollkontakt mit dem Stumpf gewährleisten (Abb. B-9.5). Hierdurch sind sogar sportliche Aktivitäten möglich (Abb. B-9.4). Bei Amputationen im Sprunggelenk- und Fußbereich wird ebenfalls die Endbelastungsfähigkeit angestrebt. Die Exartikulation in Sprunggelenkshöhe geschieht in der Technik nach Syme (Abb. B-9.3). Kann das äußerst belastungsfähige Fersenpolster und Fersenbein erhalten werden, bietet sich die Technik nach Pirogoff, modifiziert nach Marquardt an. Bei der Amputation nach Chopart im Talonavikular- und Kalkaneokuboidgelenk muss unbedingt eine tenomyoplastische Technik vorgenommen werden, um die sonst sich entwickelnde Spitzfußkontraktur zu vermeiden. Bei Amputationen im Mittelfuß- und Vorderfußbereich sind nur noch Schuhanpassungen erforderlich (Abb. B-9.5).
Knieexartikulationen und Unterschenkelamputationen können endbelastungsfähig werden. Dann ist die Krafteinleitung in die Prothese über das Tuber ischiadicum nicht erforderlich (Abb. B-9.4 und Abb. B-9.5). Für Endbelastungsfähigkeit im Sprunggelenk- und Fußbereich stehen verschiedene Operationstechniken zur Verfügung, die gemeinsam mit den prothetischen Versorgungsmöglichkeiten in Abb. B-9.3 bzw. Abb. B-9.5 enthalten sind.
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9 Amputation und Prothetik
Amputation und Prothetik an der unteren Extremität – Hüftgelenksexartikulation und Oberschenkelstümpfe
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9.3 Amputation und Prothetik im Erwachsenenalter
Leistungssportler mit kurzem Unterschenkelstumpf: Versorgung mit Kontaktprothese und Karbonfederfuss (© Otto Bock)
B-9.4
Komplikationen
Komplikationen
Bei Amputationen wegen arterieller Verschlusskrankheit stehen häufig Probleme der Wundheilung im Vordergrund. Durch sorgfältige, eventuell auch offene Wundbehandlung kann auch hinsichtlich der Stumpfform ein günstiges Resultat erreicht werden. Das größte Problem der Amputierten ist der Stumpfschmerz. Dieser kann als lokalisierter, durch ein Neurom bedingter Schmerz und als Phantomschmerz (Schmerzempfindung im amputierten Teil des Beines) in Erscheinung treten. Die Neuromschmerzen lassen sich durch spezielle chirurgische Techniken bei der Versorgung der Nervenenden günstig beeinflussen. Der Phantomschmerz ist dagegen häufig therapierefraktär. Eine Behandlung mit Elektrostimulation (z. B. transkutaner elektrischer Nervenstimulator, TENS) kann günstig sein. Kontrakturen der Gelenke durch Narben oder einseitigen Muskelzug können die Prothesenversorgung erheblich erschweren und müssen bereits in der Frühphase durch krankengymnastische Behandlung angegangen werden. Trophische Störungen mit der Neigung zu Ödemen, Ulzera und Allergien sind häufig durch veränderte Stumpfbettung, Verwendung hautfreundlicher Materialien (Leder statt Kunststoff) und eine sorgfältige Stumpfhygiene zu beseitigen.
Das größte Problem der Amputierten ist der Stumpfschmerz, der als Neuromschmerz auftreten kann. Neurome werden chirurgisch angegangen, der Phantomschmerz kann mit Elektrostimulation behandelt werden. Kontrakturen erschweren die Prothesenversorgung und müssen krankengymnastisch behandelt werden. Trophische Störungen des Stumpfes sind durch veränderte Stumpfbettung, andere Materialien und eine sorgfältige Stumpfhygiene zu beseitigen.
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9 Amputation und Prothetik
Amputation und Prothetik bei Knieexartikulation, Unterschenkel- und Fußstümpfen
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10.2 Grundlagen von Verletzungen und deren Heilung
10 Grundlagen der Unfallchirurgie
10
Grundlagen der Unfallchirurgie
10.1 Allgemeines
10.1
Allgemeines
Das Fach Orthopädie und Unfallchirurgie – zusammengeführt in der Weiterbildungsnovelle von 2003 – umfasst neben den in Kapitel A1 ausführlich beschriebenen Inhalten (vgl. hierzu „Definition und Aufgaben der Orthopädie und Unfallchirurgie“, S. 2) die Vorbeugung, Erkennung, konservative und operative Behandlung sowie Nachsorge und Rehabilitation von Verletzungen aller Art. Das folgende Kapitel widmet sich in diesem Zusammenhang auch der interdisziplinären Behandlung von Schwer- und Mehrfachverletzten. Die im Notfall erforderlichen Basismaßnahmen zur neurotraumatologischen, gefäß-, thorax- und viszeralchirurgischen Versorgung werden in den entsprechenden Kapiteln des C-Teils des Buches ausführlich dargestellt. Laut statistischem Bundesamt haben Verletzungen im Jahr 2006 in der Bundesrepublik Deutschland Kosten in Höhe von 11,2 Mrd. Euro verursacht. Etwa jeder zehnte Bundesbürger erleidet eine Verletzung pro Jahr, die ärztlich versorgt werden muss (17 % davon werden stationär behandelt).
10.2 Grundlagen von Verletzungen und
deren Heilung
Verletzungen können u. a. mechanische, thermische und chemische Ursachen haben. Der Schweregrad der Verletzung wird von der Intensität der jeweils einwirkenden Noxe bestimmt. Er führt zur Läsion von Zellen, Gewebestrukuren, Organen oder ganzen Körperregionen und damit zur Zerstörung ihrer Funktionen. ▶ Merke. Das Ziel aller ärztlichen Maßnahmen nach einer Verletzung ist es, die Funk-
Die Fachdisziplinen Orthopädie und Unfallchirurgie wurde in der Weiterbildungsnovelle von 2003 zusammengeführt. Wesentlicher Bestandteil ist dabei neben den auf S. 2 beschriebenen Inhalten die Versorgung von Verletzungen aller Art.
10.2
Grundlagen von Verletzungen und deren Heilung
Verletzungen können u. a. mechanische, thermische und chemische Ursachen haben.
▶ Merke.
tion der geschädigten Strukturen schnell und möglichst vollkommen wiederherzustellen. Verkehrs-, Arbeits-, häusliche und in zunehmendem Umfang auch Sportunfälle (vgl. hierzu Abschnitt B-10.4.1, S. 330) sind Ursache zahlreicher Verletzungen der Stützund Bewegungsorgane. Am häufigsten treten oberflächliche Weichteilverletzungen durch Prellung (Kontusion), Quetschung (Kompression) oder auch durch Schnittverletzungen auf. Dabei kann sich hinter scheinbar banalen Verletzungen oft ein ausgedehnter Befund verbergen, dies gilt insbesondere für Verletzungen an der Hand. Mechanisch verursachte Verletzungen werden nach unterschiedlichen Gesichtspunkten eingeteilt, wie z. B. nach ihrer Entstehung in stumpfe oder penetrierende, entsprechend ihrer Eindringtiefe in den Organismus in oberflächliche oder tiefe sowie in Abhängigkeit von Läsionen der Haut in offene oder geschlossene Verletzungen. Häufig unterschätzt werden dabei auch die Verstauchungen der Gelenke (Distorsion), da trotz ausgedehnter Zerreißung von Gewebestrukturen die Funktion des Gelenks nur wenig beeinträchtigt sein kann. Offensichtlich dagegen ist die Symptomatik bei Verschiebungen der Gelenkflächen gegeneinander (Subluxationen, Luxationen), die immer von einem ausgedehnten Kapselbandschaden begleitet werden. Ebenso deutlich ist in der Regel die Symptomatik von Frakturen. ▶ Merke. Begriffe wie Kontusion, Distorsion und Luxation geben stets nur den
Oberflächliche Weichteilverletzungen durch Prellung, Quetschung oder Schnittverletzung sind am häufigsten und insbesondere an der Hand oft schwerwiegender als zunächst vermutet. Mechanische Verletzungen werden nach dem Entstehungsmechanismus (stumpf/ penetrierend), der Eindringtiefe (oberflächlich/tief) sowie begleitenden Hautläsionen (offen/geschlossen) unterteilt. Im Gegensatz zu der deutlichen Beschwerdesymptomatik bei (Sub-)Luxationen und Frakturen, wird das Verletzungsausmaß einer Gelenkverstauchung (Distorsion) aufgrund der oftmals noch erhaltenen Gelenkfunktion meist unterschätzt. ▶ Merke.
Unfallhergang wieder, sagen jedoch nichts über die differenzierten Unfallfolgen aus. Die Prognose einer Verletzung und damit auch deren Behandlungswürdigkeit im Detail ergeben sich dagegen aus der Art und dem Ausmaß des vorliegenden Schadens. Die Beschreibung der Verletzungsfolgen muss deshalb immer nach pathologisch-anatomischen Gesichtspunkten erfolgen. Da die verschiedenen Gewebetypen unterschiedlichen Regenerationsmechanismen unterliegen, werden die einzelnen Gewebearten im Folgenden hinsichtlich ihrer typischen Verletzungsmuster, Heilungscharakteristika und therapeutischen Prinzipien
Prognose und Behandlungsindikation hängen stark von pathologischanatomischen Gesichtspunkten ab.
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10 Grundlagen der Unfallchirurgie
beschrieben. Aus diesen allgemeinen Grundlagen lassen sich wiederum die einzelnen Versorgungsschemata spezifischer Verletzungen ableiten (vgl. hierzu Teil C des Buches). 10.2.1 (Haut-)Wunden ▶ Definition.
10.2.1 (Haut-)Wunden ▶ Definition. Eine Verletzung führt zu einer Wunde – eine durch äußere Einflüsse entstandene, umschriebene oder flächenhafte Gewebedurchtrennung bzw. -zerstörung. Prinzipiell kann diese Schädigung alle Organe und Gewebearten betreffen.
Wesentliche Verwundungsfolgen sind: Austritt von Blut und Serum (Verlust von Flüssigkeit und Blutbestandteilen) Verlust der Schutzfunktion der Hautoberfläche. Diese Komplikationen gilt es durch eine optimale unfallchirurgische Versorgung zu vermeiden.
Wesentliche potenzielle Folgen von Verwundungen sind: Austritt von Blut und Serum, was zum Verlust von Flüssigkeit, humoralen und zellulären Bestandteilen des Blutes und damit verbundenen lokalen bzw. systemischen Komplikationen (Hämatom, Infektion, hämorrhagischer Schock etc.) führen kann. Verlust der Schutzfunktion der Hautoberfläche und somit Möglichkeit des Eindringens von Erregern, Fremdkörpern, Giften oder radioaktiven Substanzen. Dies gilt sowohl bei äußeren (Haut-)Wunden als auch bei inneren Verletzungen (Perforationen des Darms mit bakterieller Kontamination der Bauchhöhle etc.). Die Behandlung von Wunden ist daher eine der zentralen Aufgaben der Unfallchirurgie, um die genannten Komplikationen zu vermeiden und eine optimale Heilung zu ermöglichen.
Wundheilung
Wundheilung
▶ Definition.
▶ Definition. Als Wundheilung wird die Wiederherstellung der Gewebekontinuität
unter Bildung von gleichwertigen Gewebestrukturen oder Ersatzgewebe bezeichnet. Dabei wird die primäre von der sekundären Wundheilung unterschieden: Primäre Wundheilung: Eine primäre Wundheilung findet statt, wenn die Wundränder glatt, gut durchblutet, wenig kontaminiert, mechanisch stabil sowie gut adaptiert sind und nur ein geringer Substanzverlust auszugleichen ist. Es erfolgt lediglich eine minimale Bindegewebsneubildung, die Wunde heilt nahezu narbenlos ab. Typisches Beispiel ist eine chirurgische Wunde nach einem operativen Eingriff. Sekundäre Wundheilung: Bei größeren Wunden sind häufig ausgedehnte Defekte zu füllen (z. B. klaffende Wunden). Neben der Bekämpfung eines möglichen zusätzlichen Infektes muss deshalb in größerem Umfang neues Ersatzgewebe (sog. Granulationsgewebe) aufgebaut werden. Die hierbei entstehenden Narben sind oftmals weniger stark belastbar. Man unterscheidet 3 Phasen der Wundheilung: Exsudative Phase (1.–3. Tag): Reduktion von Blutverlusten aufgrund von Gefäßverletzungen durch Gerinnungsaktivierung, zusätzlich Aktivierung der Infektabwehr (Abb. B-10.1a).
Proliferative Phase (2.–20. Tag): Aufbau gefäßreichen Granulationsgewebes mit Adaptation der Wundränder und dort beginnender Reepithelialisierung (Abb. B-10.1b). Reparative Phase (3. Tag bis 6. Monat): Bildung permanenten Narbengewebes (Abb. B-10.1c). Weitere Wundkontraktion und Belastungsstabilität durch Ausrichtung der Kollagenfaserbündel. Eine überschießende Bindegewebsproliferation bedingt ein Narbenkeloid.
Man differenziert insgesamt 3 Phasen der Wundheilung, die als Stadien einer komplex regulierten Entzündungsreaktion aufzufassen sind: Exsudative Phase (1.–3. Tag): Diese Phase ist bestimmt von dem Versuch des Organismus, das Ausmaß der immer ebenfalls vorhandenen Gefäßverletzung und des damit verbundenen Blutverlustes im Sinne einer „Schadensbegrenzung“ zu reduzieren. Im Wundbereich akkumulieren daher neben Erythrozyten, Leukozyten und Plasmaproteinen v. a. Thrombozyten (Abb. B-10.1a). Freigesetzte Mediatoren aktivieren weitere zelluläre und humorale Mechanismen zur Gerinnungsaktivierung (z. B. Fibrinausfällung) und Infektabwehr (Monozyten wandeln sich in Gewebsmakrophagen um). Proliferative Phase (2.–20. Tag): Diese Phase ist geprägt vom Aufbau gefäßreichen Granulationsgewebes, welches eine kontraktile Komponente aufweist und die Wundränder mit einer Geschwindigkeit von bis zu 1–2 mm/d adaptieren kann. Die Reepithelialisierung beginnt an den Wundrändern, eine vorläufige Funktionsfähigkeit wird wiederhergestellt (Abb. B-10.1b). Reparative Phase (3. Tag bis 6. Monat) : In dieser Phase erfolgt v. a. der Auf- und Umbau von permanentem Narbengewebe (Abb. B-10.1c). Durch Ausrichtung der Kollagenfaserbündel wird eine weitere Wundkontraktion unter Zunahme der Belastungsstabilität erreicht, die langfristige Funktionsfähigkeit des Gewebes wird sichergestellt. Bei überschießender Bindegewebsproliferation kann es allerdings zur Bildung von sog. Narbenkeloid kommen (häufig genetische Disposition).
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B-10.1
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10.2 Grundlagen von Verletzungen und deren Heilung
Wundheilungsphasen
a Exsudative Phase.
b Proliferative Phase.
c Reparative Phase mit abschließender Narbenbildung.
▶ Merke. Prinzipielle Kenntnisse der Dauer dieser Wundheilungsphasen sind
▶ Merke.
unverzichtbare Entscheidungsgrundlage vieler therapeutischer Überlegungen, wie z. B. wann ein Hautfaden postoperativ gezogen werden kann. Bei unkomplizierten, chirurgischen Operationswunden ist die mechanische Belastbarkeit in der Regel ca. 10 Tage nach dem Wundverschluss ausreichend, um das Nahtmaterial zu entfernen.
Wundheilungsstörungen
Wundheilungsstörungen
▶ Definition. Liegt eine verzögerte oder atypische Wundheilung vor, spricht man von Wundheilungsstörungen.
Ätiopathogenese: Dabei handelt es sich um eine Störung der physiologischen Wundheilungsvorgänge, basierend entweder auf einer nutritiven Störung oder einer Beeinträchtigung der Infektabwehr. Zu allgemeinen und lokalen Ursachen von Wundheilungsstörungen siehe Tab. B-10.1. Begleitende Grunderkrankungen müssen bei der Behandlung von Wundheilungsstörungen immer mitbedacht und -therapiert werden. B-10.1
▶ Definition.
Ätiopathogenese: Nutritive Störung oder beeinträchtigte Infektabwehr; zu allgemeinen und lokalen Ursachen von Wundheilungsstörungen siehe Tab. B-10.1.
Mögliche Ursachen von Wundheilungsstörungen
allgemeine Ursachen mangelnde Versorgung des Gewebes Mangelernährung (z. B. Eiweiß- oder Vitamin-C-Mangel [Skorbut]), Kachexie Gewebehypoxie durch pAVK, Diabetes mellitus, venöse Insuffizienz, Anämie fortgeschrittenes Alter Adipositas Immundefizite (z. B. HIV, Kortikosteroide, Zytostatika) konsumierende Erkrankungen (z. B. Tumoren, Tuberkulose, Sepsis) Polytrauma Gerinnungsstörungen
lokale Ursachen Wundinfektion Abszesse in der Tiefe, die sich über die Wunde dränieren Nekrosen Wundödem, Hämatom, Serom, Gelenkfistel mit Synovialflüssigkeit zu starke Spannung der Naht-/Wundränder (beachte sog. „Langer-Spaltlinien“ der Haut!) Fremdkörper, Implantate traumatisierende Operationstechnik Vorschäden (z. B. Tumor, Strahlenexposition, Voroperation)
Prinzipien der Wundbehandlung
Prinzipien der Wundbehandlung
Bei oberflächlichen Schürfungen ohne Verletzungen des Stratum germinativum (Abb. B-10.2a) ist eine konservative Wundbehandlung durch Wundreinigung und Desinfektion möglich. Diese Wunden heilen unter Schorfbildung narbenlos ab.
Eine konservative Wundbehandlung ist bei Verletzungen oberhalb des Stratum germinativum möglich (Abb. B-10.2a). Die narbenlose Wundheilung erfolgt unter Schorfbildung. Verletzungen über das Stratum germinativum hinaus, erfordern eine operative
Verletzungen, die über das Stratum germinativum hinausgehen, erfordern eine operative Wundversorgung unter streng aseptischen Bedingungen und ausreichender
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B
Wundversorgung unter streng aseptischen Bedingungen.
Schmerzfreiheit. Voraussetzung für eine erfolgreiche Wundbehandlung ist die sorgfältige Inspektion und das Erkennen bzw. Behandeln zusätzlicher Verletzungen von Gefäßen, Nerven, Sehnen, Knochen sowie Eröffnungen von Körper- oder Gelenkhöhlen.
▶ Merke.
10 Grundlagen der Unfallchirurgie
▶ Merke. Offene Frakturen dürfen nur im Operationssaal inspiziert werden, jede vorherige Wundinspektion erhöht die Infektionsrate drastisch. Zudem ist bei offenen Frakturen ohnehin immer eine operative Versorgung indiziert (s. Tab. B-10.9, S. 299).
Tab. B-10.2 zeigt prinzipielle Schritte der unfallchirurgischen Wundversorgung.
Die prinzipiellen Schritte der unfallchirurgischen Wundbehandlung sind in Tab. B-10.2 aufgeführt.
B-10.2
B-10.2
Prinzipielle Schritte der unfallchirurgischen Wundbehandlung
Desinfektion, ggf. Rasur des Wundgebietes Lokalanästhesie (sog. „Infiltrationsanästhesie“) bzw. Leitungs-/Allgemeinanästhesie bei größeren Wunden Inspektion der Wunde (Fremdkörper? Verletzung tiefer Strukturen bzw. Begleitverletzungen?) Blutstillung Spülung Exzision des Wundrandes (Abb. B-10.2b) ggf. Débridement (d. h. Ausräumung von nekrotischem Gewebe) Wundverschluss Verband, ggf. Ruhigstellung Überprüfung des Tetanus-Impfstatus, ggf. Auffrischung (s. Tab. B-10.3, S. 283) ggf. antibiotische Therapie
▶ Merke.
▶ Merke. Bei allen unkomplizierten Wunden (z. B. Schnittwunden, nicht jedoch
Biss-, Schuss-, Stich- oder Pfählungsverletzungen, s. Abschnitt „Wundarten“, S. 283) ist ein primärer Wundverschluss innerhalb von 6 Stunden (in Ausnahmefällen 12 Stunden) möglich. Dieser sollte aufgrund des wesentlich besseren kosmetischen Ergebnisses immer angestrebt werden. In Ausnahmefällen wird eine verzögerte/ aufgeschobene Primärnaht angewendet. Nach initial offener Wundbehandlung kann bei sauberem Granulationsgewebe nach 3–8 Tagen ein sekundärer Wundverschluss erfolgen. B-10.2
Die Methode einer verzögerten/aufgeschobenen Primärnaht wird z. B. bei ausgedehnter Weichteilbeteiligung mit lokalen Durchblutungsstörungen eingesetzt. Bei Vorliegen von sauberem Granulationsgewebe im Wundgebiet kann nach ca. 3–8 Tagen ein der Spontanheilung (s. S. 280) immer noch überlegener sekundärer Wundverschluss durchgeführt werden. Diese Form der Wundversorgung ist beispielsweise
Behandlung von Hautverletzungen
a Hautverletzungen ohne und mit Beteiligung des Stratum germinativum.
b Wundausschneidung nach Friedrich.
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B
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10.2 Grundlagen von Verletzungen und deren Heilung
bei starken Kontaminationen der Wunde nach initial offener Wundbehandlung (nach Reinigung und Débridement ggf. passagerer Wundverschluss mittels Kunsthaut [z. B. Epigard] oder Vakuumtherapie sowie antibiotische Therapie) indiziert.
Wundinfektionen
Wundinfektionen
Tetanus
Tetanus
▶ Synonym. Wundstarrkrampf.
▶ Synonym.
Das exzitatorische Krankheitsbild des Tetanus ist geprät durch tonische Krämpfe der Muskulatur (Risus sardonicus, Trismus und Ophistotonus). Prophylaktisch wird die gut verträgliche und ebenso wirksame Impfung empfohlen.
Jede offene Wunde ist prinzipiell gefährdet, von Bakterien der Gattung Clostridium tetani kontaminiert zu werden, es handelt sich dabei um ubiquitär vorkommende, resistente Sporen. Im Erkrankungsfall resultiert ein charakteristisches exzitatorisches Krankheitsbild der peripheren Muskulatur mit tonischen Krämpfen, z. B. der Gesichts- (Risus sardonicus) und Kaumuskulatur (Trismus). Unbehandelt weist die Tetanus-Infektion eine Mortalität von ca. 30–50 % auf. Gegen das Toxin existiert jedoch ein verträglicher und gut wirksamer Impfstoff (z. B. Tetanol). Prinzipielles Ziel muss es sein, die gesamte Bevölkerung gegen Tetanus prophylaktisch „durchzuimpfen“. ▶ Merke. Jede Wunde ist Tetanus-gefährdet! Alle Patienten mit offenen Ver-
▶ Merke.
letzungen müssen nach ihrem Tetanus-Status befragt und dieser mit den daraus erwachsenden Konsequenzen dokumentiert werden. Tab. B-10.3 zeigt das aktuelle Behandlungsregime der STIKO im Verletzungsfall. Bei unbekanntem bzw. nicht ausreichendem Impfstatus ist teilweise eine sog. Simultanimpfung (gleichzeitige aktive und passive Immunisierung) erforderlich. B-10.3
Tab. B-10.3 zeigt das aktuelle Behandlungsregime der STIKO im Verletzungsfall. Teilweise ist eine Simultanimpfung indiziert.
Tetanus-Immunprophylaxe im Verletzungsfall (nach STIKO-Empfehlung 2007)
Vorgeschichte der Tetanus-Immunisierung (Anzahl der Impfungen)
saubere, geringfügige Wunden Td bzw. T2 TIG3
alle anderen Wunden1 Td bzw. T2 TIG3
unbekannt
Ja
nein
ja
ja
0–1
Ja
nein
ja
ja
2
ja
nein
ja
nein4
3 oder mehr
nein5
nein
nein6
nein
1
2 3 4 5 6
tiefe und/oder verschmutzte (mit Staub, Erde, Speichel, Stuhl kontaminierte) Wunden, Verletzungen mit Gewebszertrümmerung und reduzierter Sauerstoffversorgung oder Eindringen von Fremdkörpern (z. B. Quetsch-, Riss-, Biss-, Stich-, Schusswunden), schwere Verbrennungen und Erfrierungen, Gewebsnekrosen, septische Aborte. Kinder < 6 Jahren T, ältere Personen Td (d. h. Tetanus-Diphtherie-Impfstoff mit verringertem Diphtherietoxoid-Gehalt) TIG = Tetanus-Immunglobulin, im Allgemeinen werden 250 IE verabreicht, die Dosis kann auf 500 IE erhöht werden; TIG wird simultan mit Td- bzw. T-Impfstoff angewendet Ja, wenn die Verletzung > 24 Stunden zurückliegt Ja (1 Dosis), wenn seit der letzten Impfung > 10 Jahre vergangen sind Ja (1 Dosis), wenn seit der letzten Impfung > 5 Jahre vergangen sind
Weitere relevante Wundinfektionen
Weitere relevante Wundinfektionen
Eine Übersicht weiterer wesentlicher Wundinfektionen ist in Tab. B-10.4 dargestellt.
Tab. B-10.4 zeigt eine Übersicht wesentlicher Wundinfektionen.
Wundarten
Wundarten
Nach der Erläuterung dieser allgemeinen Aspekte der Wundbehandlung sollen im Folgenden die verschiedenen Wundarten mit den jeweils erforderlichen speziellen Therapiemaßnahmen dargestellt werden.
Mechanische Verletzungen
Mechanische Verletzungen
Blasen entstehen durch Druck oder Reibung und heilen in der Regel narbenlos ab. Größere Blasen kann man ggf. kontrolliert nach reichlicher Desinfektion eröffnen und abtragen (Abb. B-10.3).
Blasen entstehen durch Druck oder Reibung und heilen in der Regel narbenlos ab.
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B
B-10.4
10 Grundlagen der Unfallchirurgie
Weitere relevante Wundinfektionen
Erkrankung
Erreger
typische Klinik
Therapie
Tollwut (Rabies)
Rabies-(RNA-)Virus
Verlauf vom Prodromal-, über das Exzitations- („rasende Wut“) bis hin zum Endstadium („stille Wut“) mit drohender Ateminsuffizienz
Therapie schon bei Verdacht: offene Wundversorgung nach Exzision, Impfung nach STIKOEmpfehlungen (aktive, ggf. simultan passive Immunisierung), intensivmedizinische Überwachung
Gasbrand
Clostridium perfringens (sporenbildender Anaerobier)
Hautemphysem („knisternde Wunde“), fleischwasserfarbenes Wundsekret, Organinsuffizienz
Therapie schon bei Verdacht: offene Wundversorgung nach Exzision, hyperbare Oxygenation, intensivmedizinische Überwachung
Aktinomykose
Aktinomyces Wolff-Israel (grampositiver Anaerobier)
chronische, indurierende, drusenbildende Entzündung
Penicillin (über 2–6 Monate)
nekrotisierende Fasziitis
Mischinfektionen (v. a. A-Streptokokken)
schwere, nekrotisierende Weichteilinfektion
Wundexzision, antibiotische Behandlung, intensivmedizinische Überwachung
B-10.3
Blasenbildung nach Anpralltrauma Große, teilweise mit seröser Flüssigkeit, teilweise mit Blut gefüllte Blase im Bereich des Unterschenkels als Folge eines lokalen Anpralltraumas. Blasen dieser Größe sollten im OP unter sterilen Bedingungen eröffnet, das Blut ausgeräumt und eventuelle Blutungsquellen, wie z. B. kleine variköse Venen, gestillt werden.
Schürfwunden betreffen nur oberflächliche Hautschichten und heilen unter Schorfbildung meist narbenlos ab. Ein sog. Tätowierungs-Eindruck entsteht durch verbliebene Schmutzpartikel in der äußeren Hautschicht. Nach mechanischer Reinigung unter Lokalanästhesie sollte eine offene Wundheilung erfolgen.
Bei Schürfwunden sind lediglich oberflächliche Hautschichten betroffen, sie heilen in der Regel narbenlos unter dem Schorf ab. Teilweise bleiben eingesprengte Schmutzpartikel in der äußeren Schicht der Haut (Tätowierungs-Eindruck). Die Behandlung besteht in einer mechanischen Reinigung mittels steriler Handwaschbürste und 0,9%iger NaCl-Lösung nach Unterspritzung mit Lokalanästhetikum (z. B. Lidocain 1 %); anschließend offene Wundheilung.
Bei Schnittwunden (jede Operationswunde) sind alle Hautschichten durchtrennt, sie weisen glatte Wundränder und spitze Wundwinkel auf. Gute Heilungstendenz nach primärer Naht. Bei V. a. Fremdkörperbeteiligung sind ggf. eine Röntgenuntersuchung und eine sorgfältige Wundexploration indiziert.
Schnittwunden entstehen durch scharfe, schneidende Gegenstände (z. B. Skalpell, im Prinzip jede Operationswunde) und zeigen glatte Wundränder sowie spitze Wundwinkel. Alle Hautschichten sind bis auf den Wundgrund durchtrennt, die Schnittwunde blutet meist stark und klafft teilweise. Nach sauberer Adaptation und primärer Naht zeigt sich jedoch eine gute Heilungstendenz. Generell sollte bei Verdacht auf Fremdkörperbeteiligung (z. B. Glassplitter) eine Röntgenuntersuchung der betroffenen Region angefertigt und die Wunde in Lokalanästhesie sorgfältig exploriert werden.
Stichwunden werden aufgrund der geringen äußeren Verletzungszeichen oft unterschätzt. Steckende Fremdkörper werden bis zur definitiven chirurgischen Versorgung belassen. Aufgrund der Infektionsgefahr erfolgt ein primärer Wundverschluss nur bei sicher nicht-kontaminiertem Stichmaterial.
Stichwunden entstehen nach Gewalteinwirkung mittels spitzem, scharfkantigen Gegenstand auf den Körper (Messer, Dolche, Schraubenzieher etc.). Der entstandene Schaden in der Tiefe der Wunde wird aufgrund der relativ geringen äußeren Verletzungszeichen häufig zunächst unterschätzt. Eventuell steckende Fremdkörper, wie Messer etc., müssen primär solange belassen werden, bis eine definitive chirurgische Versorgung sichergestellt ist. Aufgrund der bestehenden Infektionsgefahr sollte die Wunde nur bei gesichert nicht-kontaminiertem Stichmaterial primär verschlossen werden.
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10.2 Grundlagen von Verletzungen und deren Heilung
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Risswunden entstehen durch ungerichtete Gewalteinwirkung unterschiedlich scharfer Gegenstände (z. B. Stacheldraht). Die Wundränder sind häufig zerfetzt oder unscharf begrenzt. Risswunden werden ebenso mittels Wundausschneidung nach Friedrich (s. Abb. B-10.2b, S. 282) exzidiert, gespült und dann primär verschlossen.
Risswunden entstehen durch ungerichtete Gewalteinwirkung; primärer Wundverschluss im Anschluss an Wundausschneidung der unscharf begrenzten Wundränder nach Friedrich (s. Abb. B-10.2b, S. 282). Quetsch- und Platzwunden entstehen durch primär stumpfe Gewalteinwirkung über Knochen und heilen schlecht, häufig unter Narbenbildung, ab. Der Verschluss der ausgeschnittenen Wundränder erfolgt mittels Einzelknopfnähten.
B
Quetsch- und Platzwunden entstehen durch primär stumpfe Gewalteinwirkung über Knochen, die zu einer unterschiedlich ausgeprägten Zerstörung der verschiedenen Hautschichten führen kann. Durch die Kompression sind tiefer gelegene Nerven oder Gefäße indirekt in ihrer Funktion gefährdet. Die Quetsch-/Platzwunde heilt schlecht und häufig unter Narbenbildung ab. Kontusionierte Wundränder werden prophylaktisch unter Lokalanästhesie ausgeschnitten, die Wunde mittels Einzelknopfnähten verschlossen. Ablederungen (Décollementverletzungen) entstehen durch erhebliche laterale Gewalteinwirkung auf das Gewebe. Tiefer liegende Weichteilverbindungen können komplett erhalten bleiben, große Hautlappen jedoch im Ganzen „abgezogen“ werden (z. B. Skalpierungsverletzungen). Diese Wunden sollten immer im OP versorgt und nach Reinigung sowie ggf. Ausschneiden kontaminierter Wundränder vitales Gewebe replantiert werden. Die teilweise ebenfalls abgerissene Gefäßversorgung muss wiederhergestellt werden. Aufgrund regelhaft auftretender sekundärer Nekrosen und erheblicher Infektionsgefahr ist eine engmaschige Überwachung der Patienten erforderlich.
Ablederungen (Décollementverletzungen) entstehen durch laterale Gewalteinwirkung. Bei Skalpierungsverletzungen liegt ein Verlust ganzer Hautlappen bei gleichzeitiger Unversehrtheit tiefer liegender Weichteilverbindungen vor. Eine operative Versorgung sowie eine engmaschige Überwachung der Patienten aufgrund der Gefahr sekundärer Nekrosen und Infektionen sind stets angezeigt.
Kratzwunden entstehen durch laterale Gewalteinwirkung spitzer Gegenstände (z. B. Katzenkrallen oder Drahtbürste). Kratzwunden sind selten tiefergehend, häufig aber bakteriell kontaminiert und erfordern deshalb sorgfältige Spülung und Reinigung.
Kratzwunden sind selten tief, erfordern aber aufgrund der häufigen bakteriellen Kontamination eine sorgfältige Reinigung.
Bisswunden entstehen durch Tier- oder Menschenbiss und stellen eine Kombination aus Stich- und Risswunden dar. In der Deutschland verursachen Hunde 75 % der Bissverletzungen, gefolgt von Katzen (10 %). Die Hälfte der Hundebissverletzungen betrifft Kinder. Bisswunden sind häufig bakteriell kontaminiert und müssen deshalb unverzüglich mittels antiseptischer Lösung gespült werden. Im Anschluss an die Lokalbzw. Leitungsanästhesie erfolgt eine sorgfältige Exploration der Wunde (Ausschluss von Verletzungen tiefer gelegener Strukturen). Nach einem Débridement werden die Wundränder ausgeschnitten (s. Abb. B-10.2b, S. 282). Aufgrund der bakteriellen Kontaminationsgefahr ist eine prophylaktische Antibiose erforderlich (Standard-Dosierung Erwachsene: z. B. Augmentan [Amoxicillin + Clavulansäure] 2–3 × 875 mg/ 125 mg/d). Je nach Gefährdungspotenzial der beissenden Spezies muss (z. B. bei Katzen) ggf. eine sekundäre Wundheilung in Erwägung gezogen werden. Bei Bissverletzung durch ein unbekanntes, auffälliges Tier aus einem tollwut-gefährdeten Bezirk ist darüber hinaus eine Tollwutimpfung durchzuführen (s. Tab. B-10.4, S. 284).
Bisswunden (durch Tier- oder Menschenbiss) stellen eine Kombination aus Stich- und Risswunden dar. Aufgrund der bakteriellen Kontaminationsgefahr ist – ebenso wie die gründliche Reinigung – eine antibiotische Therapie obligat. Nach dem Wunddébridement erfolgt eine Ausschneidung der Wundränder (s. Abb. B-10.2b, S. 282). Der Tollwutimpfstatus muss überprüft werden (s. Tab. B-10.4, S. 284).
Insektenstiche heilen in 99 % der Fälle ohne Narbenbildung ab. Bei Verschleppung von Hautkeimen können jedoch erhebliche Abszesse entstehen, die mitunter in Allgemeinnarkose gespalten werden müssen. V. a. bei Insekten aus tropischen Gebieten sollte bei der Eröffnung von teilweise sehr großen Einschmelzungen mit gravierenden Folgen einer weiteren Keimverschleppung gerechnet werden; darüber hinaus ist an eine eventuelle Einbettung von Tiereiern, Fliegenlarven etc. zu denken.
Insektenstiche heilen fast immer narbenlos ab. Eine Abszessbildung durch Verschleppung von Hautkeimen ist möglich und bedingt eine chirurgische Intervention.
Schusswunden sind erheblich abhängig von der Art, Geschwindigkeit und Größe des Projektils (Pistole, Gewehr, Granatsplitter etc.). Man unterscheidet sog. Steck- von Durchschüssen, die Geschossbahn muss in jedem Fall rekonstruiert werden (Aufsuchen von Ein- und ggf. Ausschuss). Ähnlich wie bei Stichverletzungen gilt auch bei Schusswunden, dass der Einschuss mitunter sehr klein, die gewebezerstörende Wirkung des Geschosses in der Tiefe jedoch teilweise erheblich ist (Schrot, Splitterprojektil, Explosivgeschoss etc.). Nach Exploration des Schusskanals im OP wird der Wundrand ausgeschnitten. Dieser weist häufig Spuren der Treibladung (Pulver) oder mitgerissener Kleidungsstücke auf, kann jedoch nach Einlage einer kleinen Dränage verschlossen werden oder in Abhängigkeit vom Lokalbefund i. S. einer offenen Wundbehandlung belassen werden. Dies hängt vom Verschmutzungsgrad, der Tiefe der Wunde und den Weichteilen ab und muss von Einzelfall zu Einzelfall entschieden werden. Bei Steckschüssen bzw. Schrotladungen sollte ggf. die Entfernung des/der Fremdkörper geprüft werden.
Schusswunden werden unterschieden in Steck- und Durchschüsse. Der Schusskanal mit Ein- und ggf. Ausschuss muss identifiziert werden. Je nach Geschoss ist die Gewebezerstörung in der Tiefe sehr variabel. Es erfolgt eine chirurgische Wundversorgung.
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B
10 Grundlagen der Unfallchirurgie
B-10.4
Doppelbeutel-Technik Asservierung eines Amputates mithilfe zweier Plastiktüten und Kühlung durch Eiswasser. Wesentlich dabei ist, dass das Amputat nicht umittelbar in Kontakt mit dem Eis kommt, um Frostschäden oder ein „Aufweichen“ des Gewebes zu vermeiden.
Pfählungsverletzungen entstehen durch gewaltsames Eindringen von spitzen oder stumpfen Gegenständen, die, wie bei den Stichverletzungen, bis zur definitiven Versorgung im OP belassen werden sollten. Häufige bakterielle Kontaminationen erfordern eine offene Wundversorgung mit begleitender Antibiose.
Pfählungsverletzungen entstehen durch das Eindringen von spitzen oder stumpfen isolierten Gegenständen mit relativ hoher Gewalteinwirkung (z. B. Sturz auf Gartenzaun). Für die Therapie gilt ähnlich wie bei Stichverletzungen, dass Fremdkörper zunächst belassen werden sollten. Nach klinischer Stabilisierung des Patienten muss die definitive Versorgung im Operationssaal erfolgen, da mit der Verletzung tieferer Strukturen zu rechnen ist. Aufgrund einer häufig erheblichen bakteriellen Kontamination erfolgt anschließend eine offene Wundversorgung mit begleitender antibiotischer Therapie.
Traumatische Amputationswunden entstehen durch maximale Gewalteinwirkung. Neben der ausgerissenen Gewebestruktur (meist Extremität) reissen oftmals auch Nerven bis zum Ansatz im Spinalkanal aus (z. B. Armplexusausriss). Die Amputatasservation erfolgt mit Hilfe der DoppelbeutelTechnik (Abb. B-10.4). Vor der AmputatReplantation steht immer die Stabilisierung der Vitalparameter („life before limb“Regel). Bei Kleinkindern wird auch dann eine Replantation von Endglied-Amputationen versucht, wenn die Rekonstruktion von Gefäß-Nerven-Bündeln nicht möglich ist.
Traumatische Amputationswunden entstehen durch maximale Gewalteinwirkung; meist sind Extremitäten betroffen. Die unterschiedlichen Gewebestrukturen reißen entsprechend ihrer jeweiligen Festigkeit: Knochen splittern häufig in der direkten Umgebung der Gewalteinwirkung, Nerven werden teilweise bis zu ihrem Ansatz im Spinalkanal ausgerissen (z. B. Armplexusausriss). Amputate sollten immer in der sog. Doppelbeutel-Technik asserviert werden (Abb. B-10.4). Selbst wenn das Amputat nicht replantiert werden kann, ist evtl. die Gewinnung von Haut zur Wunddeckung bei Stumpfversorgung möglich. Die primäre Versorgung sieht jedoch in jedem Fall zunächst eine systemische Stabilisierung des Patienten vor („life before limb“Regel), eine Replantation der Extremität kann ggf. folgen. Endglied-Amputationen bei Erwachsenen lassen sich selten unter Rekonstruktion der Gefäß-Nerven-Bündel replantieren (großzügige Indikation zur Stumpfversorgung). Bei Kleinkindern hingegen kann eine Replantation einzelner Endglieder auch ohne Anschluss an die entsprechende Gefäß-Nerven-Versorgung mit einer verhältnismäßig guten Erfolgsrate versucht werden.
Thermische Verletzungen
Thermische Verletzungen
Verbrennungen/Verbrühungen werden prognostisch und therapeutisch nach dem Ausmaß der Gewebezerstörung beurteilt. Tab. B-10.5 zeigt eine Gradeinteilung der Verbrennungen, eine schematische Darstellung der Verbrennugstiefe wird in Abb. B-10.5c dargestellt. Eine Größenabschätzung der betroffenen KOF erfolgt mithilfe der Neuner-Regel (Erwachsene) bzw. mit der HandflächenRegel (altersunabhängig, Abb. B-10.5a, b). Die Mortatlität und die Wahrscheinlichkeit einer systemischen Mitreaktion steigen überproportional mit der Größe der betroffenen KOF.
Verbrennungen/Verbrühungen entstehen durch die Einwirkung von Wärme/Hitze von > 42 °C auf den Körper. Therapeutisch und prognostisch entscheidend sind die Eindringtiefe der Hitzeenergie und die damit verbundene Zerstörung von Hautbzw. darunter liegenden Strukturen. Die hierzu etablierte Gradeinteilung der Verbrennungen ist in Tab. B-10.5 dargestellt, eine schematische Darstellung der Verbrennugstiefe zeigt Abb. B-10.5c. Für die systemische Mitreaktion ist darüber hinaus die Größe der betroffenen Körperoberfläche (KOF) von entscheidender Bedeutung (Abschätzung bei Erwachsenen mithilfe der sog. Neuner-Regel bzw. altersunabhängig mit der HandflächenRegel, Abb. B-10.5a, b). Bei > 10 % der KOF besteht der dringliche Verdacht auf eine systemische Mitreaktion, die Mortalität der Verletzung steigt ab 20 % der KOF erheblich an und beträgt ab 50 % der KOF bis zu 95 %!
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B
B-10.5
10.2 Grundlagen von Verletzungen und deren Heilung
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Einteilung der Verbrennungen
Grad
Beschreibung
Behandlung
I
Rötung, kleine Blasen, heilt spontan ohne Narben ab, z. B. Sonnenbrand
Kühlen (z. B. mit Wasser, cave: nicht unterkühlen!), Beenden der Exposition (z. B. in Schatten begeben)
IIA
Blasen, Schmerzen, Rötung wegdrückbar, heilt ohne Narbenbildung ab
Blasen abtragen, Trocknen, Desinfektion mittels Silbersulfadiazin
IIB
Blasen, Haare erhalten, Sensibilität reduziert, heilt unter Narbenbildung ab
tangentiales Débridement, später ggf. epifasziales Débridement und Spalthautdeckung
III
trocken, weißliche Haut, keine Schmerzen, keine Sensibilität; heilt unter erheblicher Narbenbildung ggf. mit Kontrakturen etc. ab
Débridement, antibiotische Therapie, später ggf. Spalthautdeckung
IV
komplette Verkohlung bis auf unter der Haut gelegene Strukturen, wie Muskulatur, Knochen, Organe, etc.
oft bleibt nur die Amputation; bei Erhalt der Extremität Débridement und plastische Deckung
B-10.5
Neuner-Regel (a), Handflächen-Regel (b) und schematische Darstellung der Verbrennungstiefe (c)
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B
Erstmaßnahmen nach Verbrennungsverletzungen: Sicherung der Vitalfunktion, Kühlung, Analgesie, sterile Wundauflagen; ab III° Verbrennung: Débridement, ggf. antibiotische Therapie und Überprüfung des Tetanusimpfschutzes. Die Nachbehandlung schwerwiegender Verbrennungen erfolgt aufgrund der potenziellen Komplikationen stationär (ggf. intensivmedizinisch).
Erstmaßnahmen nach Verbrennungsverletzungen: Sicherung der Vitalfunktion, Kühlung, Analgesie, sterile Wundauflagen (z. B. Metalline-Folie); ab drittgradiger Verbrennung (= kein Schmerz beim Nadelstichtest): Débridement, ggf. antibiotische Therapie und Überprüfung des Tetanusimpfschutzes.
Erfrierungen werden entsprechend den Verbrennungsverletzungen eingeteilt. Débridement und ggf. Grenzzonenamputation erfolgen erst nach vollständiger Erwärmung des Körpers. Die Rezirkulation von Extremitäten erfolgt unter Intensivmonitoring, da durch den Zelluntergang frei gewordenes Kalium gefährliche Herzrhythmusstörungen bedingen kann. Der Tetanusimpfschutz muss überprüft und ggf. aufgefrischt werden.
Erfrierungen entsprechen in ihrer Klassifikation den Verbrennungsverletzungen. Ein Débridement bzw. eine sog. Grenzzonenamputation sollte jedoch erst nach vollständiger Aufwärmung des Körpers erfolgen, da sich bei Erfrierungen teilweise erst nach Wochen die reelle Gewebsversorgungsgrenze demarkiert und man u. U. zu viel Gewebe reseziert. Für Erfrierungen von Extremitäten gilt, dass die Rezirkulation unter größter Vorsicht erfolgen muss (Intensivmonitoring), da in der ischämischen Extremität der teilweise erhebliche Zelluntergang zum Anstieg des freien Kaliums führen kann. Wenn dieses nach der Wiedererwärmung in den systemischen Kreislauf eingeschwemmt wird, können gefährliche Herzrhythmusstörungen bzw. ein Herzstillstand die Folge sein. Die erfrorene Extremität sollte mittels steriler Tücher abgedeckt werden (bei starken Schmerzen während des Aufwärmvorgangs ggf. Auffliegen der Tücher durch Drahtgestell verhindern sowie ausreichende Analgesie durchführen). Auch bei Erfrierungsverletzungen sollte der Tetanusimpfschutz überprüft werden.
Stromverletzungen
Stromverletzungen
Kurzstreckige, oberflächliche Stromflüsse verursachen meist nur lokale Verbrennungen ohne systemische Mitreaktion (vgl. hierzu Abschnitt „Verbrennungen“, s. o.).
Wenn Strom nur oberflächlich eine kurze Strecke zwischen zwei Hautkontakten zurücklegt, treten häufig lediglich lokal thermische Verletzungen ohne systemische Mitreaktion auf (vgl. hierzu Abschnitt „Verbrennungen“, s. o.).
Bei Stromfluss durch den Körper hindurch kommt es zum „inneren Verkochen“ mit äußerlich nur kleinen Hautmarken. Die Diagnose und Schadensausmaß werden mittels MRT erhoben. Therapeutisch erfolgt ein sparsames Grenzzonendébridement und intensivmedizinisches Monitoring.
Fließt der Strom hingegen durch den Körper hindurch, sind die Hautmarken zwar oft klein, der Schaden an Muskelzellen aufgrund des sog. „inneren Verkochens“ ist jedoch teilweise erheblich. Dieser Schaden kann mittels MRT abgeklärt werden. Die Therapie sollte in einem sparsamen Grenzzonendébridement und intensivmedizinischem Monitoring – v. a. Kontrolle von Kreatininkinase und Nierenwerten (→ CrushNiere?) sowie EKG (→ Herzrhythmusstörungen?) – bestehen.
10 Grundlagen der Unfallchirurgie
Bei schwerwiegenden Verbrennungen (ab 10 % der KOF) sollte in jedem Falle eine stationäre Nachbehandlung, ggf. unter intensivmedizinischer Überwachung, erfolgen. Als mögliche Komplikationen seien hier insbesondere eine Hypovolämie, ein akutes Nierenversagen (ANV), ein Postaggressionssyndrom sowie eine generalisierte Ödembildung aufgrund des Eiweißverlustes genannt.
Chemische Verletzungen
Chemische Verletzungen
Laugen führen durch „Verflüssigung“ zu Kolliquationsnekrosen; Säuren zu Koagulationsnekrosen. Therapeutisch erfolgt initial eine ausreichende Spülung mit anschließender Analgesie, Tetanus-Impfung und Débridement. Oftmals ist eine plastische Deckung aufgrund der schlechten Wundheilung notwendig.
Treffen aggressive Säuren oder Laugen auf ungeschützte Hautareale, kann es zu ausgedehnten Nekrosen mit einer erheblichen Tiefenwirkung kommen (v. a. Laugen durch „Verflüssigung“, sog. Kolliquationsnekrosen, Säuren: Koagulationsnekrosen). Um diese so weit wie möglich zu verhindern, sollte die Wunde initial mit ausreichend steriler Kochsalzlösung gespült werden, um die entsprechenden Valenzen zu puffern bzw. zu entfernen. Im Anschluss daran erfolgt eine Behandlung ähnlich wie bei Brandverletzungen: Schmerzbekämpfung, Tetanus-Schutzimpfung und Débridement. Der Wundverschluss gelingt nur bei kleinen Verletzungen primär, die Wunden bleiben häufig sehr lange offen und heilen schlecht ab. In vielen Fällen ist eine plastische Deckung unumgänglich.
10.2.2 Knochenverletzungen
10.2.2 Knochenverletzungen
Frakturenlehre
Frakturenlehre
▶ Definition.
▶ Definition. Wenn die Kontinuität eines Knochens durch eine Belastung, die über seine Elastizitätsgrenze hinausgeht, vollständig unterbrochen wird, spricht man von einer Fraktur. Bei einer Fissur hingegen handelt es sich um eine Spaltbildung ohne vollständige Kontinuitätsunterbrechung.
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B
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10.2 Grundlagen von Verletzungen und deren Heilung
Frakturmechanismen
Frakturmechanismen
Direkte Frakturen entstehen durch äußere Gewalteinwirkung auf den Knochen, der unmittelbar im Bereich der Krafteinwirkung bricht. Typisches Beispiel: Tibiakopffraktur bei seitlicher Kollision eines Fußgängers mit einem PKW.
Direkte Frakturen entstehen direkt am Ort der äußeren Gewalteinwirkung.
Indirekte Frakturen entstehen durch interne Hebelkräfte mittels Drehung, Biegung, Stauchung oder Abriss, der Knochen bricht entfernt von der primären Stelle der Gewalteinwirkung. Typisches Beispiel: Supinationstrauma des oberen Sprunggelenks mit Abscherfraktur des Malleolus medialis.
Indirekte Frakturen entstehen durch Hebelkräfte entfernt von dem Ort der Gewalteinwirkung.
Pathologische Frakturen entstehen im krankhaft veränderten Knochen bei relativ geringer äußerer Gewalteinwirkung, d. h. ohne adäquates Trauma. Ursächlich können generalisierte Knochenerkrankungen (z. B. Osteoporose oder Osteogenesis imperfecta) sowie lokale Knochentumoren oder -metastasen zugrunde liegen. Bevorzugt in Knochen metastasierende Tumoren sind Schilddrüsen-, Mamma-, Prostata-, Bronchial- und Nierenzellkarzinom (s. Kap. B 6.6, S. 228).
Pathologische Frakturen entstehen ohne adäquates Trauma im pathologisch veränderten Knochen.
Ermüdungsfrakturen (Stressfrakturen): Wirkt auf einen Knochen persistierend eine gleichförmige mechanische Überbeanspruchung ein, kann es zum Ermüdungsbruch des betroffenen Knochens kommen. Typisches Beispiel: Marschfraktur bei längerer Gehbelastung (vgl. Abschnitt „Sportschäden“, S. 332).
Ermüdungsfrakturen (Stressfrakturen) entstehen durch eine dauerhafte mechanische Überlastung.
Frakturformen
Frakturformen
Verschiebung der Bruchstücke (Dislokation): Nur bei wenigen Frakturen ist die Gewalteinwirkung so gering, dass keine Verschiebung resultiert, man spricht dann von unverschobenen Brüchen oder nicht-dislozierten Frakturen. Im häufigeren Fall der Dislokation unterscheidet man die in Abb. B-10.6a dargestellten Formen: Verkürzen oder Verlängern (ad longitudinem cum abbreviatione bzw. distractione) seitliche Fragmentdislokation (ad latus) Verdrehen bzw. Rotation (ad peripheriam) Achsenabknickung (ad axim) – Varus- und Valgusfehlstellung – Ante- und Rekurvationsfehlstellung. Verlauf der Frakturlinien: Je nach Verlauf des Bruchspaltes sowie Anzahl der Fragmente spricht man darüber hinaus von Zweifragment- bzw. Mehrfragmentfrakturen mit jeweiliger Untergliederung (Abb. B-10.6b).
Bei den meisten gewaltbedingten Frakturen kommt es zu einer Verschiebung der Bruchstücke. Mögliche Dislokationsformen (Abb. B-10.6a) sind: Verkürzen oder Verlängern seitliche Dislokation Verdrehen bzw. Rotation Achsenabknickungen – Varus- und Valgusfehlstellung – Ante- und Rekurvationsfehlstellung.
Verteilung der Frakturen bei Mehrfachverletzungen: Bei gleichzeitigem Auftreten mehrerer Frakturen unterscheidet man außerdem je nach Verteilungsmuster: Etagenfrakturen : mehrere Frakturen an einem Knochen (z. B. infolge direkt einwirkender Gewalt über eine größere Angriffsfläche) Serienfrakturen : mehrere Frakturen an einer Extremität (durch Gewalteinwirkung in Richtung der Extremität, z. B. bei einem Sturz aus großer Höhe) Polyfrakturen : Frakturen an mehreren Extremitäten (z. B. im Rahmen eines Polytraumas).
Verteilung der Frakturen bei Mehrfachverletzungen: Etagenfrakturen: mehrere Frakturen an einem Knochen Serienfrakturen: mehrere Frakturen an einer Extremität Polyfrakturen: Frakturen an mehreren Extremitäten.
Anhand des konkreten Entstehungsmechanismus werden die in Abb. B-10.6c dargestellten Bruchformen differenziert: Biegungsfrakturen entstehen durch eine das Biegemoment des Knochens überschreitende Gewalteinwirkung. Auf der Seite der einwirkenden Kraft (Konkavseite) wird durch Druckspannung ein Biegungskeil ausgesprengt. Auf der Konvexseite reißt der Knochen aufgrund von Zugspannung quer ein. Typische Beispiele: Seitlicher Aufprall einer PKW-Stoßstange auf den Schaftbereich der Tibia oder sog. Parierfraktur am Unterarm bei direkter Gewalteinwirkung, z. B. durch einen Baseballschläger.
Abb. B-10.6c zeigt die unterschiedlichen Entstehungsmechanismen:
Dreh- oder Torsionsfrakturen entstehen indirekt, wenn zwei gegenläufige Kräfte auf den Knochen einwirken. Die Frakturlinie verläuft spiralförmig (Abb. B-10.7). Bei schwachem Drehmoment resultiert eine lang gezogene Frakturlinie, während ein starkes Drehmoment zu einem kurzen Drehbruch führt. Ein zusätzliches Biegungsoder Stauchmoment ist für die Bildung eines Drehkeils verantwortlich. Typisches Beispiel: Tibischaftfraktur im Rahmen eines Skiunfalles, bei der der der Fuß im rigiden Skischuh fixiert bleibt, der proximale Anteil der Tibia jedoch verdreht wird.
Dreh- oder Torsionsfrakturen: Einwirkung zweier gegenläufiger Kräfte mit spiralförmiger Frakturlinie (Abb. B-10.7).
In Abhängigkeit vom Frakturlinienenverlauf spricht man von Zweifragment- bzw. Mehrfragmentfrakturen (Abb. B-10.6b).
Biegungsfrakturen: Aussprengung eines Biegungskeils auf der Seite der einwirkenden Kraft (Konkavseite). Auf der Konvexseite reißt der Knochen aufgrund von Zugspannung quer ein.
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290 B-10.6
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10 Grundlagen der Unfallchirurgie
Frakturformen
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B
B-10.7
291
10.2 Grundlagen von Verletzungen und deren Heilung
Drehkeil (Pfeil) bei Torsionsfraktur
▶ Klinischer Fall. Eine 25-jährige Studentin war am Hauptbahnhof mit einer langsam fahrenden S-Bahn kollidiert und hatte sich dabei im Bereich des Oberarms die in Abb. B-10.7 gezeigte Spiralfraktur mit Biegungskeil zugezogen. Bei der primären Untersuchung waren periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität unbeeinträchtigt, insbesondere der N. radialis zeigte sich funktionell intakt. Da die Ausläufer der Fraktur relativ weit in Richtung des Ellenbogengelenks reichten (sog. Holstein-Lewis-Fraktur), war keine sichere Verriegelung eines Marknagels (s. S. 303) distal der Fraktur möglich, so dass über einen dorsalen Zugang eine Plattenosteosynthese (s. S. 301) implantiert werden musste. Der postoperative Verlauf gestaltete sich unauffällig, insbesondere waren weiterhin keine Folgeschäden im Versorgungsgebiet des N. radialis nachweisbar. Zur Vermeidung einer Einsteifung wurde eine Nachbehandlung in Form einer übungsstabilen funktionellen Physiotherapie des Ellenbogengelenks durchgeführt. Nach einer Röntgenkontrolle konnte die schrittweise Aufbelastung bis zur Vollbelastung 12 Wochen postoperativ erfolgen.
B-10.7
▶ Klinischer Fall.
Abriss- oder Avulsionsfrakturen entstehen durch Zugkräfte, die durch einen Sehnenoder Bandansatz auf den Knochen übertragen werden. Die Insertionszone wird herausgerissen, die Bruchlinie verläuft dabei quer zur Zugrichtung. Typisches Beispiel: eine Fraktur an der Basis des Os metatarsale V, welche durch die Sehne des M. peronaeus brevis abgerissen wird.
Abriss- oder Avulsionsfrakturen: Durch Zugkräfte werden Sehnen- oder Bandansätze herausgerissen. Die Bruchlinie verläuft dabei quer zur Zugrichtung.
Abscherfrakturen: Hier wirken neben Zug- auch Scher- und Schubkräfte, der Bruchspalt verläuft in diesem Fall parallel zur Scherkraft. Typische Beispiele: Abscherfraktur des Azetabulums am hinteren Pfannenrand sowie Meißelfraktur des Radiusköpfchens. Als Sonderform ist die sog. „Flake“-Fraktur anzusehen, bei der im Bereich von Gelenken ein knorpeltragendes Knochenfragment abgeschert wird (s. Abb. B-10.22, S. 315).
Abscherfrakturen: Neben Zug- wirken auch Scher- und Schubkräfte, der Bruchspalt verläuft parallel zur Scherkraft. Eine Sonderform ist die „Flake“-Fraktur (s. Abb. B-10.22, S. 315).
Kompressions- oder Stauchungsfrakturen entstehen meist im spongiösen Knochen von Epi- und Metaphysen, Wirbelkörpern oder Hand- und Fußwurzelknochen. Durch die Kompression des Knochens kommt es in der Regel zu einem irreversiblen Substanzverlust. Typisches Beispiel: Kompressionsfrakturen von Wirbelkörpern bei Osteoporose (häufig bereits nach Bagatelltraumen, s. Abb. B-10.28, S. 342).
Kompressions- oder Stauchungsfrakturen entstehen durch Kompression spongiösen Knochens mit irreversiblen Substanzverlust (s. Abb. B-10.28, S. 342).
Trümmerfrakturen sind regelhaft die Folge erheblicher Gewalteinwirkung (Hochrasanztraumen). Durch das Zusammenwirken unterschiedlicher Mechanismen kann es zur Berstung, Aufsplitterung und totalen Zerstörung des Knochens kommen, definitionsgemäß werden mehr als 6 Fragmente gezählt. Neben der Defektbildung besteht ein hohes Risiko begleitender Weichteilverletzungen (s. o.). Typisches Beispiel: Schussbruch mit teilweise weit in den Weichteilen versprengten Fragmenten.
Trümmerfrakturen mit Berstung, Aufsplitterung und totaler Knochenzerstörung durch Hochrasantztraumen zählen > 6 Fragmente.
Unvollständige Frakturen: Hierbei handelt es sich um Fissuren, Infraktionen (Einbrüche) oder Ausrisse, die nicht zu einer vollständigen Kontinuitätsunterbrechung des Knochens geführt haben. Der Periostschlauch bleibt zumeist einseitig erhalten. Im Kindesalter werden diese Brüche „Grünholzfrakturen“ genannt (s. S. 340), der Unterarm ist dabei eine typische Lokalisation.
Unvollständige Frakturen sind Fissuren, Infraktionen oder Ausrisse ohne vollständige Kontinuitätsunterbrechung des Knochens mit zumeist erhaltenem Periostschlauch. Im Kindesalter spricht man von „Grünholzfrakturen“ (s. S. 340).
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292 B-10.8
B
10 Grundlagen der Unfallchirurgie
Sprunggelenkluxationsfraktur (siehe klinischer Fall)
a
b
c
d
Radiologische Darstellung einer linksseitigen Sprunggelenkluxationsfraktur (jeweils in zwei Ebenen) initial (a, b), nach passagerer transkalkanearer Fixation (c, d) und nach operativer Versorgung mittels Schrauben-/Plattenosteosynthese (e, f).
e
f
Luxationsfrakturen sind Kombinationen aus Luxation und Fraktur knorpeltragender Gelenkteile (Abb. B-10.8). Begleitende Kapsel-, Band- und Meniskusschäden bestimmen die Prognose. ▶ Klinischer Fall.
Luxationsfrakturen entstehen durch eine Fraktur knorpeltragender Gelenkteile bei gleichzeitig vorhandener Luxation der beteiligten Knochen. Die Prognose wird erheblich durch begleitende Kapsel-, Band- und Meniskusschäden bestimmt. Typische Beispiele: Humeruskopf- oder Sprunggelenkluxationsfraktur (Abb. B-10.8). ▶ Klinischer Fall. Ein 40-jähriger Patient war nach übermäßigem Alkoholgenuss gestürzt und hatte sich eine Luxationsfraktur des oberen Sprunggelenks (OSG) Typ Weber B (zur Einteilung der OSG-Frakturen s. S. 598) zugezogen (Abb. B-10.8a, b). Da der Patient in alkoholisiertem und damit schmerzwahrnehmungsgestörten Zustand wohl noch versucht hatte, auf dem verletzten Bein zu laufen, waren die Weichteile sehr stark angeschwollen. Eine primäre operative Stabilisierung war nicht mehr möglich, da die Gefahr bestand, dass die Wunde am Ende der Operation aufgrund der ausgeprägten Weichteilschwellung nicht verschlossen werden konnte. Das Gelenk sollte deshalb zunächst reponiert werden, um es dann nach erfolgter Abschwellung operativ stabilisieren zu können. Der Repositionsversuch gelang gut, allerdings war das Gelenk so instabil, dass es sofort nach der Reposition wieder in die usprüngliche Luxationsstellung sprang. Aufgrund des Allgemeinzustands des Patienten wurde auf das Risiko einer Allgemeinnarkose und der Anlage eines Fixateur externe verzichtet. Es musste eine passagere transcalcaneare Fixation mittels Kirschner-Draht durchgeführt werden, um das Gelenk passager zu stabilisieren (Abb. B-10.8c, d). Der Patient wurde stationär aufgenommen. Nach ca. 7 Tagen war das Gelenk so weit abgeschwollen, dass eine operative Versorgung mittels Platten-/Schraubenosteosynthese komplikationsfrei möglich war (Abb. B-10.8e, f ).
Klassifikation
Klassifikation
AO-Klassifikation der Frakturen
AO-Klassifikation der Frakturen
Die AO-Klassifikation ist ein vierstelliger Buchstaben-/Zahlencode, der eine eindeutige Zuordnung und somit bessere Vergleichbarkeit von Frakturen ermöglicht (Abb. B-10.9). Ein konkretes Beispiel findet sich in der Abb. B-10.10.
Zur besseren Vergleichbarkeit unterschiedlicher Frakturformen wurde die AO-Klassifikation der Arbeitsgemeinschaft Osteosynthese eingeführt, welche Frakturen möglichst eindeutig anhand eines vierstelligen Zahlen-/Buchstabencodes beschreiben soll (Abb. B-10.9). Jeder Körperregion wird eine bestimmte Nummer zugeordnet (1–9), lange Röhrenknochen sind dabei zusätzlich in 3 Segmente unterteilt (1–3, Sonderfall Tibia/Fibula: 4 = malleolär). Entsprechend der morphologischen Komplexität der Fraktur, dem Schwierigkeitsgrad ihrer Behandlung sowie ihrer Prognose
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B
B-10.9
B-10.10
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10.2 Grundlagen von Verletzungen und deren Heilung
AO-Klassifikation von Frakturen
Anwendungsbeispiel der AO-Klassifikation
B-10.10
Komplette Unterarmfraktur mit Keilbildung sowohl im Bereich des Radius als auch der Ulna: 22B3.3.
werden weiterhin 3 Schweregrade (Typ A–C) mit je 3 Gruppen (1–3) und wiederum jeweils 3 Untergruppen (1–3) aufgeschlüsselt. Ein Anwendungsbeispiel zur AO-Klassifikation ist in Abb. B-10.10 dargestellt. ▶ Merke. Frakturen
im Kindesalter müssen hinsichtlich der Entstehungsmechanismen, der Frakturformen und vor allem der einzuschlagenden Therapie von denen des Erwachsenenalters abgegrenzt werden. Vgl. hierzu den Abschnitt „Besonderheiten kindlicher Frakturen“ ab S. 340.
Klassifikation des begleitenden Weichteilschadens Für die Wahl der Therapiemethode sowie zur Abschätzung der Prognose ist das Ausmaß des frakturbegleitenden Weichteilschadens von entscheidender Bedeutung. Diese Begleitverletzungen von Haut, Muskeln, Gefäßen und Nerven werden klassifi-
▶ Merke.
Klassifikation des begleitenden Weichteilschadens Je nach Ausmaß des frakturbegleitenden Weichteilschadens unterscheidet man geschlossene von offenen Frakuren (Tab. B-10.6).
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294 B-10.6
B
10 Grundlagen der Unfallchirurgie
B-10.6
Klassifikation des begleitenden Weichteilschadens
geschlossene Frakturen (nach Tscherne/Oestern) Grad 0
kein oder unbedeutender Weichteilschaden einfacher Frakturverlauf indirekter Verletzungsmechanismus
Grad 1
oberflächliche Schürfung Hautkontusion durch Druckstellen von Knochenfragmenten nach außen einfache bis mittelschwere Frakturformen
Grad 2
tief kontaminierte Schürfungen lokalisierte Haut- und Muskelkontusionen drohendes Kompartmentsyndrom (s. S. 307) direkte Krafteinwirkung mittelschwere bis schwere Frakturformen
Grad 3
manifestes Kompartmentsyndrom ausgedehnte Hautkontusionen, Hautquetschungen, Décollementverletzungen mit Zerstörung der Muskulatur Verletzung eines Hauptgefäßes schwere Frakturformen (z. B. Trümmerbruch)
offene Frakturen (nach Gustilo/Anderson) Grad 1
Hautläsion < 1 cm, nicht verschmutzt Durchspießung von innen mit minimaler Muskelkontusion einfache Frakturformen (Schräg- und Querfrakturen)
Grad 2
Hautläsion > 1 cm ausgedehnter Weichteilschaden oder Décollement geringe bis mäßige Muskelquetschung einfache Quer- oder Schrägfrakturen, unter Umständen mit kleiner Trümmerzone
Grad 3A
ausgedehnte Weichteilschädigung mit noch adäquater Knochendeckung Stückfrakturen oder Schussverletzungen
Grad 3B
ausgedehnter Weichteilschaden mit Deperiostierung und freiliegendem Knochen Versorgung muss unter plastischer Deckung erfolgen massive Kontamination
Grad 3C
ausgedehnter Weichteilschaden mit Deperiostierung (siehe Grad 3B) zusätzlich rekonstruktionspflichtige Gefäßverletzung
ziert in geschlossene und offene Frakturen, bei letzteren ist die geschlossene Weichteildecke zwischen Knochen und Außenwelt unterbrochen worden (Tab. B-10.6). Klinische Symptome der Fraktur
Klinische Symptome der Fraktur
Man unterscheidet zwischen unsicheren und sicheren Frakturzeichen (Tab. B-10.7).
Die klinische Symptomatik einer Fraktur ist abhängig von Unfallmechanismus und Lokalisation unterschiedlich stark ausgeprägt. Diagnostisch differenziert man zwischen unsicheren und sicheren Frakturzeichen (Tab. B-10.7). Bei kleineren Knochen oder Stauchungsbrüchen bzw. Abrissfrakturen können sichere Frakturzeichen durchaus fehlen, bei adäquatem Trauma und klinischen Beschwerden sollte daher eine Fraktur mittels Röntgenkontrolle ausgeschlossen werden.
Da sichere Frakturzeichen bei kleineren Frakturen fehlen können, erfolgt bei begründetem Frakturverdacht eine Röntgenkontrolle. B-10.7
B-10.7
Unsichere und sichere Frakturzeichen
unsichere Frakturzeichen Schmerzen Schwellung Funktionsstörung (functio laesa) Hämatombildung mit teilweise erheblichem Blutverlust
sichere Frakturzeichen Fehlstellung abnorme Beweglichkeit Krepitation (= Knochenreiben)* erkennbare Knochenfragmente bei offenen Frakturen
* Die Prüfung der Krepitation sollte bei heutzutage ubiquitär möglicher Röntgendiagnostik unterbleiben, da hierdurch unnötig Schmerzen induziert werden.
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B
295
10.2 Grundlagen von Verletzungen und deren Heilung
▶ Merke.
▶ Merke.
Beim Vorliegen unsicherer Frakturzeichen kann, beim Vorliegen sicherer Frakturzeichen muss unbedingt eine Röntgenuntersuchung der betroffenen Extremität einschließlich der beiden angrenzenden Gelenke in 2 Ebenen (a.-p. und seitlich) erfolgen. Neben einer ausführlichen Anamnese zum Unfallhergang müssen obligatorisch die Hautverhältnisse begutachtet sowie die periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität (DMS) überprüft und dokumentiert werden.
Weitere Diagnostik bei Frakturen
Weitere Diagnostik bei Frakturen
Bei Unsicherheiten oder gezielten Fragestellungen zur OP-Planung können darüber hinaus CT- oder in Ausnahmefällen (z. B. bei der Frage nach begleitenden Weichteilverletzungen oder Knorpelläsionen) MRT-Untersuchungen notwendig sein.
Unter Umständen ist eine weiterführende Diagnostik mittels CT oder sogar MRT notwendig.
Knochenheilung
Knochenheilung
Grundlage der Knochenheilung sind im Wesentlichen die drei folgenden Entitäten: das Endost, das Periost und die Havers-Knochenkanäle. Bereits im gesunden Knochen besteht ein ständiger Knochenumbau: Osteoklasten bauen dabei den Knochen ab, Osteoblasten regenerieren ihn (s. S. 296). Dieser Vorgang wird im Falle einer Fraktur deutlich angeregt. Kortikalis heilt über den sog. „Havers-Knochenumbau“, wobei Osteone in Längsrichtung von einem zum anderen Fragment wandern (Abb. B-10.11b). Spongiosa heilt über eine direkte Überbrückung der Trabekel.
Bei einer Frakturheilung (über Endost, Periost und Havers-Knochenkanäle) läuft der physiologische ständige Knochenumbau in verstärktem Maße ab. Die Heilung der Kortikalis erfolgt als „Havers-Knochenumbau“ (Abb. B-10.11b), die der Spongiosa über eine direkte Überbrückung der Trabekel.
▶ Merke. Für eine ungestörte Frakturheilung gibt es drei wesentliche Voraus-
▶ Merke.
setzungen: eine intakte Durchblutung der Fragmente die Ruhigstellung der Fraktur ein ausreichender Knochenkontakt der Fragmente. Entscheidend für den Heilungsvorgang ist die Gewebedehnung zwischen den Fragmenten: Vereinfacht lässt sich sagen, dass zu viel interfragmentäre Bewegung das Einwachsen der Osteone verhindert und zu Pseudarthrosen führen kann (s. S. 306). Zu wenig interfragmentäre Bewegung führt hingegen zu verlangsamter Knochenbildung, da der physiologische Reiz fehlt.
Zuviel interfragmentäre Bewegung führt durch ein fehlendes Einwachsen der Osteone zu Pseudarthrosen, zuwenig zu verlangsamter Knochenbildung.
Zwei wesentliche Arten der Knochenheilung werden unterschieden: Direkte oder primäre Knochenheilung: Hierbei erfolgt die Heilung des Knochens ohne Kallusbildung (Kontaktheilung). Voraussetzung ist eine stabile Fixation beider Fragmente sowie eine gute Durchblutung, so dass die Osteone den Bruchspalt direkt durchwandern und eine suffiziente Frakturheilung induzieren können (Abb. B-10.11a, b). Verbleiben zwischen den stabil fixierten Fragmenten minimale Knochenspalten, werden diese mittels Kallus aufgefüllt (Spaltheilung, vgl. „indirekte Knochenheilung“, s. u.). Der definitive Umbauprozess nach primärer Knochenheilung bis zur „Restitutio ad integrum“ dauert zwischen 1,5 und 2 Jahren. Indirekte oder sekundäre Knochenheilung: Diese Form der Knochenheilung entspricht dem physiologischen Heilungsprozess und verläuft in folgenden Schritten: 1. Initiale Verletzungsphase: Ausbildung eines Frakturhämatoms (Abb. B-10.11c) 2. Entzündungsphase (3–14 Tage) : Organisation des Hämatoms durch einwachsende Fibroblasten (bindegewebiger Kallus, Abb. B-10.11d) 3. Phase der Kallushärtung (Wochen bis Monate) : Differenzierung des Zwischengewebes zu Geflechtknochen (knöcherner Kallus, Abb. B-10.11e) 4. Remodelling-Phase (1–2 Jahre) : Funktionelle Adaptation und Umbau zu lamellärem Knochen, Rekonstruktion des medullären Gefäßsystems und Abbau von überschüssigem Kallus (Abb. B-10.11f ).
Man unterscheidet zwei Arten der Knochenheilung: Direkte oder primäre Knochenheilung: Bei stabiler Fragmentfixation und guter Durchblutung kommt es innerhalb von 1,5-2 Jahren ohne Kallusbildung (Kontaktheilung) zur Restitutio ad integrum (Abb. B-10.11a, b). Kleinste Knochenspalten, werden mittels Kallus aufgefüllt (Spaltheilung, vgl. „indirekte Knochenheilung“, s. u.). Indirekte oder sekundäre Knochenheilung: Diese entspricht dem physiologischen Heilungsprozess mit folgenden Schritten (Abb. B-10.11): 1. Initiale Verletzungsphase (Abb. B-10.11c) 2. Entzündungsphase (3–14 Tage, Abb. B-10.11d) 3. Phase der Kallushärtung (Wochen bis Monate, Abb. B-10.11e) 4. Remodelling-Phase (1–2 Jahre, Abb. B-10.11f).
Als Induktoren der Knochenheilung wurden unterschiedliche Wachstumsfaktoren, Matrixproteine (z. B. Osteocalcin, Osteogenin, Bone morphogenic proteins [BMP]) und Interleukine identifiziert. In diesem Zusammenhang spielen die BMP eine herausragende Rolle. Sie werden mittlerweile auch kommerziell angeboten, um beispielsweise bei Tibiapseudarthrosen die Knochenheilung zu verbessern. Eine endgültige Entscheidung hinsichtlich der Routineanwendung steht allerdings noch aus.
Verschiedene Induktoren der Knochenheilung (u. a. BMP = bone morphogenic proteins) „moderieren“ die Knochenheilung.
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296 B-10.11
B
10 Grundlagen der Unfallchirurgie
Direkte (a, b) und indirekte (c–f) Frakturheilung
Zu Besonderheiten der Frakturheilung im Kindesalter siehe S. 340. Frakturbehandlung
Frakturbehandlung
Grundlagen
Grundlagen
Entscheidendes Therapieziel ist die schnellst mögliche Wiederherstellung der Kontinuität und damit der verlorenen Funktion.
Das zentrale Ziel jeder Frakturbehandlung ist die schnellst mögliche Wiederherstellung der Kontinuität des Knochens und damit der Funktion der betroffenen Extremität oder des Körperabschnitts. Hierunter muss die Entscheidung, ob eine konservative oder operative Behandlung notwendig ist, getroffen werden.
▶ Merke.
Reposition: Wiederherstellung der anatomischen Knochenstruktur nach dem Zug- bzw. Gegenzugprinzip. Nach jedem Repositionsversuch müssen eine Überprüfung der DMS sowie eine radiologische Kontrolle erfolgen.
Extensions- bzw. Traktionsbehandlungen zur Reposition sind nur in Ausnahmefällen indiziert. Bei Scheitern konservativer Maßnahmen erfolgt die operative Reposition und Stabilisierung. Retention: Suffiziente Knochenbruchheilung durch Ruhigstellung (Abb. B-10.12) und Schienung zur Schmerzreduktion. Bei Einsteifungsgefahr durch zu lange Ruhigstellung erfolgt eine operative Stabilisierung mit möglichst frühzeitiger Nachbehandlung. Die Tab. B-10.8 zeigt typische Retentionsverfahren.
▶ Merke. Die drei Grundsätze der Knochenbruchtherapie, die bei der konservativen wie auch der operativen Behandlung gelten, sind: Reposition, Retention und Rehabilitation.
Reposition: Dieser Begriff beschreibt die Wiederherstellung der ursprünglichen anatomischen Struktur der Knochen, wesentliches Augenmerk wird dabei auf Achse, Länge und Rotation gelegt. Eine Reposition erfolgt möglichst atraumatisch unter ausreichender Analgesie (im Normalfall Bruchspaltanästhesie, seltener Leitungsanästhesie oder Allgemeinnarkose) und kontinuierlichem langsamen Zug bzw. Gegenzug. Durch vorsichtigen seitlichen Druck können Fragmente eventuell eingerichtet und Achsenfehler korrigiert werden. Wichtig ist hierbei, dass das periphere auf das zentrale Hauptfragment eingestellt wird. Nach jedem Repositionsmanöver müssen Durchblutung, Motorik und Sensibilität (DMS) erneut überprüft und dokumentiert werden, das Repositionsergebnis muss radiologisch dokumentiert werden. Frakturreposition mittels Extensions- bzw. Traktionsbehandlungen (z. B. mit Kirschner-Drähten durch Tibiakopf oder Calcaneus) sind eher veraltete Konzepte und sollten nur in Ausnahmefällen zur Anwendung kommen. Ansonsten ist bei konventionell mit Gips oder Schiene nicht stabil reponierbaren Frakturen die Indikation zur operativen Reposition und Stabilisierung großzügig zu stellen. Retention: Das prinzipielle Ziel der Retention ist, durch Schienung Schmerzen zu reduzieren und den reponierten Knochen solange ruhigzustellen, bis eine suffiziente Knochenbruchheilung vollzogen ist (mind. 4–6 Wochen, Abb. B-10.12). Andererseits besteht bei langandauernder Ruhigstellung von angrenzenden Gelenken die Gefahr eines möglichen Einsteifens, daher sollten in einem solchen Falle eher operative stabilisierende Verfahren zur Anwendung kommen, um eine möglichst frühe funk-
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10.2 Grundlagen von Verletzungen und deren Heilung
Durchschnittliche Heilungsdauer von Frakturen in Wochen
Typische Retentionsverfahren
Äußere Schienung Gips- oder Kunststoffverbände Schlingenverbände Brace Fixateur externe
B-10.12
B-10.8
Innere Schienung intramedulläre Nägel Schrauben Drähte Platten Fixateur interne
tionelle Nachbehandlung zu ermöglichen. Tab. B-10.8 zeigt typische Retentionsverfahren.
Rehabilitation: Abhängig vom Frakturtyp, dem gewählten Behandlungsverfahren und der daraus resultierenden funktionellen Bedingungen für den jeweiligen Knochen muss nach jeder Reposition und Retention ein klares Nachbehandlungsschema festgelegt werden, in dem sowohl die Dauer der Belastung als auch deren Ausmaß festgehalten ist: Bewegungsstabil (oft auch als übungsstabil bezeichnet) bedeutet, dass eine aktive, passive und assistierte Bewegung gegen die Schwerkraft erlaubt ist, jedoch keine körpertragenden Funktionen von dieser Extremität übernommen werden können. Belastungsstabil bedeutet, dass der Knochen mehr Belastung tragen kann, als die Schwerkraft induziert (d. h. Bewegung gegen Widerstand sowie bis zu einem gewissen Grad auch lasttragend). Das Ausmaß dieser Last ist abhängig vom gewählten Verfahren und muss individuell festgelegt werden. Weitere Details bezüglich physiotherapeutischer Behandlungsschemata siehe Kapitel A-3.3.4, S. 50.
Rehabilitation: Ein klares Nachbehandlungsschema mit Bestimmung der Dauer und dem Ausmaß der Belastung muss festgelegt werden: bewegungsstabil (oft auch als übungsstabil bezeichnet) belastungsstabil Physiotherapeutische Behandlungsschemata siehe Kapitel A-3.3.4, S. 50.
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298 ▶ Merke.
B
10 Grundlagen der Unfallchirurgie
▶ Merke. Bezüglich des Nachbehandlungsschemas gelten Frakturen der oberen Extremität generell 6 Wochen als „übungsstabil“. An der unteren Extremität wird das Ausmaß der Belastung möglichst genau quantifiziert: keine Belastung → Fußsohlenkontakt (ca. 10 kg!) → halbes Körpergewicht → volle Belastung.
Eine radiologische Kontrolle erfolgt 6 Wochen nach Frakturbehandlung. Als Aufbelastung bezeichnet man die vom Arzt gestattete Zunahme der Belastung.
Nach jeder Frakturbehandlung muss der Patient auf die Notwendigkeit einer radiologischen Kontrolle hingewiesen werden, diese soll nach durchschnittlich 6 Wochen den Zustand der Frakturheilung dokumentieren. Je nach Ergebnis muss der behandelnde Arzt eine eindeutige Stellungnahme hinsichtlich der weiteren Zunahme der Belastung (auch als Aufbelastung bezeichnet) abgeben.
Konservative Frakturbehandlung
Konservative Frakturbehandlung
Primär funktionelle Behandlung: Mobilisation unter Entlastung ohne primäre Ruhigstellung, z. B. eingestauchte Schenkelhalsfrakturen einfache Wirbelkörperimpressionsfrakturen A-Frakturen des Beckenrings.
Primär funktionelle Behandlung: Bei nicht dislozierten, eingestauchten und übungsstabilen Frakturen kann unter entsprechender Analgesie eine frühzeitige funktionelle Behandlung (Mobilisation unter Entlastung) ohne primäre Ruhigstellung durchgeführt werden. Typische Beispiele hierfür sind: eingestauchte Schenkelhalsfrakturen einfache Wirbelkörperimpressionsfrakturen (ohne signifikante Höhenminderung oder neurologische Ausfälle) A-Frakturen des Beckenrings.
Immobilisation durch stützende Verbände: Konservative Versorgung bei stabilen Frakturen (Tab. B-10.9), z. B. mittels stabilisierendem Schlingen- oder Gilchristverband.
Immobilisation durch stützende Verbände: Alle Frakturen, die nur geringgradig disloziert sind und eine stabile Situation der Knochenenden aufweisen, können durch stützende Verbände immobilisiert und damit ebenfalls konservativ versorgt werden (Tab. B-10.9). Beispielsweise kann bei Frakturen der oberen Extremität, wie einer nicht dislozierten Humeruskopf-Mehrfragmentfraktur des älteren Patienten, die Anlage eines stabilisierenden Schlingenverbandes genügen. Auch ausgedehnte Skapulablattfrakturen lassen sich mit Hilfe eines Gilchristverbandes ausreichend stabilisieren. Eine weitere Möglichkeit zur Immobilisation stellen Gips- oder Kunststoffverbände dar (ausführliche Details hierzu siehe S. 45), sie werden beispielsweise bei einfachen Radius- oder Unterschenkelschaftfrakturen eingesetzt. Hierbei ist zu beachten, dass bis auf wenige Ausnahmen (z. B. kann bei einer distalen Radiusfraktur eine Unterarmgipsschiene ausreichen, s. S. 489) die beiden angrenzenden Gelenke ebenfalls ruhiggestellt werden müssen und deshalb in Funktionsstellung in den Gipsverband integriert werden. Auch nach regelrechter Reposition droht bei frischen Frakturen initial eine Zunahme der posttraumatischen Schwellung, so dass ein nicht gespaltener Gips mit schwerwiegenden Komplikationen, z. B. einem Kompartmentsyndrom (s. S. 307), einhergehen kann.
Eine Immobilisation kann auch durch Gips- oder Kunststoffverbände erfolgen. Da hier auch eine Ruhigstellung der angrenzenden Gelenke erfolgt, ist der Gips in Funktionsstellung anzulegen. Um Komplikationen durch eine posttraumatische Schwellung zu vermeiden, sollte eine Spaltung des Gipses erfolgen.
▶ Merke.
Nach jedem Gipswechsel muss die Frakturstellung mittels Röntgenkontrolle gesichert werden. ▶ Merke.
Nachteile der konservativen Therapie bestehen in der langen Ruhigstellung mit Bewegungseinschränkung und Inaktivitätsatrophie (Muskelatrophie, Knochenentkalkung) und Gefahr der Gelenkeinsteifung
▶ Merke. Der initiale Gipsverband muss unbedingt bis auf die Haut gespalten und leicht aufgebogen werden. Wesentlich sind darüber hinaus regelmäßige Kontrollen von Durchblutung, Motorik und Sensibilität (DMS).
Nach Rückgang der Schwellung (nach ca. 7 Tagen) kann der Gipsverband gewechselt und zirkuliert werden. Im Anschluss an jeden Gipswechsel muss eine Röntgenkontrolle zur Sicherung der Frakturstellung erfolgen. ▶ Merke. Gibt der Patient Schmerzen im Gipsverband an, so müssen diese aufgrund möglicher Druckschäden oder Dislokationen verfolgt werden, der Gips sorgfältig kontrolliert und im Zweifelsfall erneuert werden. In keinem Fall dürfen Schmerzen bagatellisiert oder durch Schmerzmittel lediglich kurzfristig unterdrückt werden.
Wesentliche Nachteile der konservativen Behandlung sind durch die lange Ruhigstellung bedingte Bewegungseinschränkungen sowie Inaktivitätsatrophien von Muskeln und Knochen (Entkalkungen). Werden Gelenke ruhiggestellt (z. B. bei Gelenkfrakturen selbst, aber auch im Rahmen der funktionellen Ruhigstellung von
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B
B-10.9
299
10.2 Grundlagen von Verletzungen und deren Heilung
Therapieplanung bei Frakturen – Voraussetzungen und Ziele
Patient
Verletzung
Alter Risikofaktoren Compliance Erwartungen
Methode
Lokalisation Dislokation Begleitschaden (Weichteile, offene Fraktur?) Knochenqualität
spezifische Vor- und Nachteile Aufwand/Kosten Hygienestandards (Klinik/OP)
Mit welcher Behandlungsmethode erreicht man am effektivsten das individuell optimale Therapieziel? Methode konservativ
operativ
Indikation
Ziel
undislozierte Fraktur
→ Schmerzreduktion durch Ruhigstellung
kindliche Frakturen innerhalb der Korrekturgrenze
→ Spontankorrektur (s. S. 340)
allgemeine Kontraindikationen gegen Operation (Alter, Vorerkrankungen)
→ Vermeidung von schwerwiegenden/vitalen Komplikationen
offene Frakturen (unverzügliche Notfallindikation!)
→ Reduzierung des Infektrisikos
Gelenkfrakturen (Stufe > 2 mm), Luxationsfrakturen
→ Minimierung des Risikos einer posttraumatischen Arthrose
gelenknahe Frakturen
→ Vermeidung einer möglichen Einsteifung
Frakturen mit erheblicher Dislokation
→ Reduktion des Drucks der Fraktur auf die umgebenden Weichteile und damit Verbesserung der Mikrozirkulation
stammnahe Frakturen insbesondere bei Mehrfachverletzungen
→ Reduktion des Blutverlusts
Ketten-, Serien- oder Trümmerfrakturen
→ Reduktion des Blutverlusts → möglichst komplette Wiederherstellung der anatomischen Struktur durch Reposition sowie stabile Retention
instabile Frakturen (z. B. im Schaftbereich von Humerus, Unterarm, Fenur und Tibia)
→ Übungs-/Bewegungsstabilität → Reduzierung des Risikos immobilitätsbedingter Komplikationen
Frakturen geriatrischer Patienten
→ s. o., zusätzlich Vermeidung von Compliance-Problemen (Demenz)
Epiphysenfrakturen
→ Reduzierung des Risikos von Wachstumsstörungen
geschlossene Frakturen, die durch begleitende Verletzungen kompliziert sind (z. B. Nerven- oder Gefäßverletzungen, Notfallindikation!)
→ Diagnose- und Therapieoption
Frakturen, die unter konservativen Maßnahmen nicht verheilen
→ sekundäre Therapieoption
spezifische Frakturen (z. B. Avulsionsfrakturen, Olekranonfraktur, Patellaquerfraktur oder Adduktionsfrakturen des Schenkelhalses)
→ einzige Therapieoption
der Fraktur benachbarten Gelenken, s. o.) sollte immer kritisch geprüft werden, ob nicht eine Einsteifung der Gelenke droht. Vor allem bei Gipsbehandlungen der unteren Extremität muss aufgrund des Ausfalls der Muskelpumpe eine Thromboseprophylaxe, z. B. mittels niedermolekularer Heparine (NMH), erfolgen.
(Kontrolle!). V. a. bei Gipsbehandlungen der unteren Extremität muss eine Thromboseprophylaxe erfolgen.
Therapieentscheidung: Die Entscheidung, ob eine Fraktur konservativ behandelt werden kann, ist zum gegenwärtigen Zeitpunkt einem erheblichen Wandel unterworfen. Ursachen hierfür liegen in der zunehmenden Verbesserung operativer Techniken, dem Einfließen von neuen Erkenntnissen der Materialtechnologie und der Entwicklung von innovativen Implantaten (s. Tab. B-10.10, S. 301, und Tab. B-10.11, S. 303). Die eingangs erwähnte Fraktureinteilung nach AO (s. Abb. B-10.9, S. 293) ist ein essenzielles Instrument geworden, um die Behandlung von Frakturen in großen multizentrischen Untersuchungen nachzuverfolgen und ein optimales Ergebnis für die betroffenen Patienten zu erzielen. Tab. B-10.9 zeigt mögliche Entscheidungskriterien zur Therapieplanung von Frakturen.
Therapieentscheidung: Die Optimierung operativer Techniken und der Materialtechnologie sowie die Entwicklung innovativer Implantate (s. Tab. B-10.10, S. 301, und Tab. B-10.11, S. 303) verringern das Risiko operativer Interventionen. Mögliche Entscheidungskriterien zur Therapieplanung von Frakturen werden in Tab. B-10.9 dargestellt.
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B
Operative Frakturbehandlung (Osteosynthese) ▶ Definition.
10 Grundlagen der Unfallchirurgie
Operative Frakturbehandlung (Osteosynthese) ▶ Definition. Osteosynthese bezeichnet die operative Versorgung von Knochen-
brüchen und anderen Knochenverletzungen unter Verwendung unterschiedlicher Implantate, wie z. B. Drähte, Schrauben, Platten oder Nägel. Weitere operative Behandlungsmöglichkeiten von Frakturen stellen Resektion, Versteifung und Gelenkersatz dar. Prinzipielle Ziele der Osteosynthese sind die Erhaltung bzw. Erlangung der Retention nach Reposition durch entsprechende Implantate. Vorteil ist die Vermeidung drohender Immobilitationsschäden durch eine frühzeitige funktionelle Nachbehandlung (Tab. B-10.9 zeigt weitere Behandlungsziele).
Ziele: Die prinzipiellen Ziele der Osteosynthese bestehen darin, nach erfolgreicher Reposition die Retention durch entsprechende Implantate zu halten bzw. bei erheblicher Dislokation eine anatomisch exakte Reposition überhaupt erst zu ermöglichen. Im Vergleich zur konservativen Frakturbehandlung kann frühzeitiger mit einer funktionellen Nachbehandlung begonnen werden, wodurch andernfalls drohende Immobilitationsschäden umgangen werden können. Weitere relevante Behandlungsziele sind in Tab. B-10.9 dargestellt.
Indikationen zur operativen Frakturbehandlung werden in Tab. B-10.9 dargestellt.
Indikation: Entscheidend ist eine klare Indikationsstellung, um unnötige Operationsrisiken zu vermeiden. Nicht zuletzt durch umfangreiche Untersuchungen der Arbeitsgemeinschaft Osteosynthese haben sich in den vergangenen Jahren die ebenfalls in Tab. B-10.9 aufgeführten Indikationen zur operativen Frakturbehandlung herauskristallisiert.
Interfragmentäre Kompression und Schienung sind die Grundprinzipien der Osteosynthese. Ein spezielles Verfahren stellt die Verbundosteosynthese dar.
Prinzipien: Die beiden zentralen Prinzipien der Osteosynthese sind interfragmentäre Kompression und Schienung der frakturierten Knochenanteile, teilweise findet auch eine Kombination von beiden statt. Ein spezielles Verfahren stellt die sog. Verbundosteosynthese dar, die z. B. bei pathologischen Frakturen Anwendung findet.
Die interfragmentäre Kompression erfolgt durch statische oder dynamische Kompression der Frakturenden mit postoperativer Übungsstabilität. Die statische Kompression mittels interfragmentärer Zugschrauben (Abb. B-10.13a, b) ermöglicht eine primäre Knochenheilung. Indikationen: Gelenkfrakturen, epi-/metaphysäre Frakturen sowie längere Schrägfrakturen. Eine dynamische Kompression wird durch eine Zuggurtung erreicht (Abb. B-10.13c), welche Zug- in Druckkräfte umwandelt. Indikationen sind v. a. Abrissfrakturen (z. B. Olekranonfraktur, Patellaquerfraktur).
Interfragmentäre Kompression: Hierbei werden die Fragmentenden entweder statisch oder dynamisch aufeinander gepresst. In beiden Fällen kann postoperativ zumindest Übungsstabiliät erreicht werden. Zur statischen Kompression werden interfragmentäre Zugschrauben eingebracht. Je nach Knochenart (Spongiosa oder Kortikalis) kommen hierfür spezifische Schraubentypen zum Einsatz (Abb. B-10.13a, b). Diese werden möglichst senkrecht zum Frakturspalt eingebracht und fassen bei Kortikalisschrauben jenseits der Frakturlinie in einem ggf. vorgeschnittenen Gewinde den gegenüberliegenden Knochenanteil. Eine primäre Knochenheilung ohne oder mit lediglich geringer Kallusbildung wird ermöglicht. Nachteilig sind allerdings die mangelnde Rotationsstabilität sowie das potenzielle Ausreißen der Schrauben. Mögliche Indikationen sind Gelenkfrakturen, epi-/metaphysäre Frakturen sowie längere Schrägfrakturen. Eine dynamische Kompression wird durch eine sog. Zuggurtung erreicht. Dabei handelt es sich um eine an Spickdrähten und/oder Schrauben unter Spannung angebrachte Drahtschlinge (Cerclage, Abb. B-10.13c). Wenn Knochenfragmente durch an ihnen ansetzende Muskeln auseinandergezogen werden, vermag eine solche Zuggurtung diese Zug- in Druckkräfte umzuwandeln und dadurch eine dynamische, d. h. bewegungsabhängige Kompression im Bereich des Bruchspalts zu erreichen. Indikationen sind v. a. Abrissfrakturen, typische Beispiele hierfür sind die Olekranonfraktur oder die Patellaquerfraktur. Im letztgenannten Fall wirkt der
B-10.13
Interfragmentäre Kompression
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B
301
10.2 Grundlagen von Verletzungen und deren Heilung
Kompressionsdruck auf die Innenfläche der Patella, die Außenfläche wird gleichzeitig entlastet.
Schienung: Eine Schienung von Frakturen kann durch extramedulläre (z. B. Platten, Fixateur externe oder Spickdrahtosteosynthese, Tab. B-10.10) oder intramedulläre Implantate (wie Marknägel oder Bündelnagelungen, Tab. B-10.11) erreicht werden. Durch die Reduktion der physiologischen Last bzw. Übertragung dieser Last auf den operativ eingebrachten Kraftträger werden einwirkende Druck-, Biege- oder Torsionskräfte vom zentralen Hauptfragment auf das periphere Fragment über den B-10.10
Eine Schienung von Frakturen kann durch extramedulläre (Tab. B-10.10) oder intramedulläre Implantate (Tab. B-10.11) erreicht werden. Durch die Lastübertragung auf den operativ eingebrachten Krafträger kommt es zur Neutralisation der einwirkenden Kräfte im Frakturspalt mit postoperativer Übungsstabilität.
Extramedulläre Schienung
Verfahren
Prinzip
Vorteile
Nachteile
mögliche Indikation
Plattenosteosynthese
– Schienung durch eine Platte, die von Schrauben auf den Knochen gepresst wird – frühe Entwicklung (ca. 1950er Jahre), aktuell nur noch als Drittelrohrplatte oder Rekonstruktionsplatte in Gebrauch
– einfache technische Handhabung – kostengünstig
– die Perfusion des Periosts wird „abgequetscht“ – Festigkeit entsteht nur durch Reibkräfte zwischen Knochen und Platte
aktuell weitgehend verlassen, Ausnahmen: – Drittelrohrplatte am Sprunggelenk – Klavikulafrakturen
DCP (dynamic compression plate)
– „Spann-Gleitlochplatte“ mit exzentrischer Bohrung – wenn die Schrauben eingedreht werden, entsteht eine Schubkraft, die die Fragmentenden aneinanderdrückt – optional: Einbringen von Zugschrauben
– verbesserte Frakturheilung durch dynamische Kompression
– die Perfusion des Knochens bleibt schlecht
aktuell weitgehend verlassen, Ausnahmen: – einfache Schaftfrakturen kleiner Knochen, z. B. Ulnaoder Radiusschaft
LC-DCP (limited contact dynamic compression plate)
– Weiterentwicklung der DCP: – verbesserte FrakturReduktion der Andruckheilung durch Schofläche durch Aussparungen nung des Periosts an der Plattenunterseite (reduzierte Mikrozir– durch Vorbiegung wird eine kulationsstörungen) Kompression auf die der Platte gegenüberliegende Kortikalis gebracht (würde bei einer direkt dem Knochen anmodellierten Platte fehlen)
– keine winkelstabile Verankerung der Schrauben – reduzierter Halt im osteoporotischen Knochen
derzeit weitaus am häufigsten eingesetzte Form der Plattenosteosynthese, v. a. bei Schaftfrakturen
Abstützplatte
– speziell geformte Platten zur gezielten Abstützung/ Schienung
– Vorbiegung erlaubt wenig Variation in der Positionierung – keine winkelstabile Verankerung
– Gelenkkopffrakturen, z. B. L-Platte am Tibiakopf
– reduzierter Weichteilschaden durch anatomische Formgebung
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B
B-10.10
10 Grundlagen der Unfallchirurgie
Extramedulläre Schienung (Fortsetzung)
Verfahren
Prinzip
Vorteile
Nachteile
mögliche Indikation
Fixateur externe
– fern der Fraktur in den Knochen eingebrachte Steinmann-Nägel oder Schanz-Schrauben werden winkelstabil durch äußere Verbindungsstangen oder Rohrsysteme so miteinander verbunden, dass ohne Manipulation an der Fraktur oder den Weichteilen Stabilität erreicht werden kann
– Frakturkorrektur jederzeit möglich – kürzere Operationsdauer – Schonung von Fraktur und Weichteilen
– häufig keine optimale Reposition der Fraktur – oft verzögerte Frakturheilung – Stabilität aufgrund des Abstandes der externen Fixation vom Knochen teilweise nicht ausreichend für Ausheilung – Einschränkung der Muskelbeweglichkeit an den Schrauben /Pins (v. a. bei bilateralen Fixateuren) – Komplikation: Borlochosteitis = Pin-Infekt (selten)
– temporäre Maßnahme bei offenen Brüchen oder Frakturen mit schweren Weichteilschäden (Infektionsgefahr) sowie beim schwerverletzten (polytraumatisierten) und/oder Sepsis-Patienten – da Ausheilung oft nicht möglich → Wechsel auf anderes OsteosyntheseSystem
Ringfixateur (nach Ilisarov)
– Sonderform des Fixateur externe – die Fixierung erfolgt proximal und distal der Verletzung mithilfe von Kirschner-Drähten, diese Drähte werden in Ringe unterschiedlicher Zahl und Form „verspannt“ und mit entsprechenden Stangen längs verbunden
– erlaubt Achskorrekturen – „überbrückt“ Knochendefekte
– unkomfortabel – Ausheilung langwierig – Implementierung erfordert Erfahrung
Rückzugsverfahren bei komplizierter Verletzungssituation, z. B. – schlechte Weichteilverhältnisse – gelenknahe Frakturen – Frakturen mit Knochenverlust
Fixateur interne
– Prinzip wie beim Fixateur externe, Implantate liegen allerdings im Körper und werden dort wiederum winkelstabil verankert – Gewinde im Bereich des Fixateurs sind vorgeschraubt
– höhere Stabilität der – aufgrund der vorgeKonstruktion als beim schraubten Gewinde ist Fixateur externe (durch die Richtung der größere Nähe der Schrauben vorgegeben Fixierung zum Knochen) und kann nicht variiert → bessere Knochenwerden, d. h. die heilung Schrauben können nicht – erlaubt Retention auch immer in die Zone von osteoporotischen gesetzt werden, die Knochen oder von anhand des präoperaRegionen, die nur tiven Röntgenbilds die monokortikale Schrauhöchste Knochenben zulassen (Gelenkstabilität verspricht frakturen, periprothetische Frakturen)
– Wirbelsäulenfrakturen – Frakturen osteoporotischer Knochen – Gelenkfrakturen
Spickdrahtosteosynthese
– Kirschner-Drähte werden zur Fixation der Fragmente gegeneinander (i. d. R. perkutan unter Bildwandlerkontrolle) direkt in den Knochen eingebracht – geschlossenes Verfahren
– Freilegung der Fraktur wird vermieden – keine Schädigung der Epiphyse – einfach – kostengünstig
– periphere und kindliche Frakturen im Epiphysenbereich (z. B. Spickung einer distalen Radiusfraktur nach Kapandji) – häufig eingesetztes Osteosyntheseverfahren in Ländern mit reduzierter OPHygiene
– erlaubt lediglich eine lagerungs-, d. h. nicht belastungsstabile Adaptation von Frakturen → muss mit einer Gipsfixation kombiniert werden – nicht für komplexe Gelenkverletzungen geeignet
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B
B-10.11
303
10.2 Grundlagen von Verletzungen und deren Heilung
Intramedulläre Schienung
Verfahren Prinzip aufgebohrte Marknägel
Vorteile
Nachteile
mögliche Indikation
sog. AO-Nägel
– Aufbohren des Markraums über den Frakturbereich hinweg bis in den distalen Markraum – der gelenknah (und damit frakturfern) proximal oder distal in den Knochen eingebrachte Nagel ist hohl und verklemmt sich nach dem Rohr-in-Rohr-Prinzip – eine Verriegelung (s. u.) ist möglich – („AO“ steht auch hier für „Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen“)
– war eines der ersten effektiven Nagelsysteme mit sehr gutem Erfolg – Fraktur selbst bleibt geschlossen – relativ schnelle Belastungsstabilität
– starkes zusätzliches Trauma, da der Knochen relativ weit aufgebohrt werden muss – der innere Hohlraum ist eine gefährliche Infektionsquelle – evtl. Zusammensintern der Fraktur – Komplikationen: durch Bohrung größere Gefahr von Druck- oder Hitzenekrosen der Kortikalis, Fettembolien (s. S. 311), Epiphysenfugenverletzungen (s. S. 119)
– Frakturen im Schaftbereich von langen Röhrenknochen (z. B. Femur, Tibia oder Humerus) – Kontraindikation: offene Frakturen > I° (Infektionsgefahr), dia-/metaphysäre Frakturen von langen Röhrenknochen bei Kindern (Epiphysenfuge!)
moderne kanülierte Nägel
– Markraum wird mit atraumatischem Bohrkopf etwas aufgebohrt („gentle reaming“) – Nägel haben zentral ein dünnes zentrales Loch (Kanülierung), durch das ein Führungsdraht geschoben werden kann (sog. „Auffädeln“) – eine Verriegelung (s. u.) ist auch hier möglich
– hohe Stabilität – präzises Führen der Nägel möglich – geringeres Embolierisiko
– erfordert eine große operative Präzision und Erfahrung, da die Eintrittspunkte und Verriegelungslöcher kaum Toleranz für Abweichungen haben
– komplizierte Mehrfragmentfrakturen – gelenknahe Frakturen (z. B. proximale Tibiafrakturen), wenn winkelstabile Verriegelung möglich
unaufgebohrte Marknägel unaufgebohrte Verriegelungsnägel
– Nägel sind massiv und werden ohne vorheriges Aufbohren in den Markraum eingeschlagen – durch eine bugförmige Konfektionierung der Spitze bahnt sich der Nagel den Weg durch die Markhöhle – in diesem Fall ist eine Verriegelung (s. u.) obligat
– kein Vorbohren – kürzere OP-Dauer – weniger Druck- und Hitzenekrosen der Kortikalis – weniger druckbedingte Fettembolien
– signifikant größere Häufigkeit von Revisionseingriffen – längere Ausheilungsdauer – komplizierte Brüche können nicht versorgt werden, da „Auffädeln“ mehrerer Bruchstücke nicht möglich
– z. B. unaufgebohrter Tibianagel (UTN) oder Femurverriegelungsnagel (Abb. B-10.14a) – offene Frakturen im Bereich von Oberoder Unterschenkel
unaufgebohrte nicht-verriegelte Nägel (z. B. Bündelnägel oder TEN = Titanium Elastic Nail [Synthes])
– „ursprünglichste“ Form der Nagelosteosynthese (in den 1940er Jahren von Prof. Küntscher in Hamburg entwickelt) – der Nagel wird – nach Eröffnen der Kortikalis des frakturierten Knochens mit Hilfe eines sog. Pfriems – unter Bildwandlerkontrolle bis zur geschlossen reponierten Fraktur vorgeschoben; nach dem Auffädeln der Fragmente wird die gebogene Spitze des Nagels in die Kortikalis eingeschlagen und somit „verankert“ (d. h. indirekt verriegelt)
– keine aufwendigen „Zielinstrumentarien“ notwendig – einfache Metallentfernung – minimalst mögliche Narbe (ca. 1 cm)
– deutlich häufigere sekundäre Dislokationen aufgrund der indirekten Verriegelungstechnik – seltene, aber schwerwiegende Komplikationen der geschlossenen Repositionstechnik: Gefäß- oder Nervenverletzungen (z. B. im Bereich der Klavikula: V. subclavia oder Plexus brachialis)
– wird aktuell nach wie vor bei speziellen Indikationen angewandt, z. B. Klavikulafrakturen, bzw. bei Kindern
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B
10 Grundlagen der Unfallchirurgie
B-10.14
B-10.14
a
Statische und dynamische Verriegelung Durch die Verriegelung wird ein Zusammensintern vermieden und gleichzeitig die Rotationsstabilität gewährleistet.
b proximales Knochenfragment
a Femurverriegelungsnagel b Der proximale Bolzen wird am oberen Ende eines sog. Langlochs eingebracht, distal erfolgt eine statische Verriegelung in einem normal-runden Loch. Bei Belastung kann der Marknagel nach oben gleiten, der Frakturspalt wird komprimiert (dynamische Verriegelung).
dynamische Verriegelung Marknagel Frakturspalt
statische Verriegelung distales Knochenfragment
Bei einer osteosynthetischen Versorgung mit intramedullären Marknägeln (Tab. B-10.11) ist eine weitere Fixierung mittels Verriegelung möglich (Abb. B-10.14): statische Verriegelung dynamische Verriegelung.
Frakturspalt hinweg geleitet (Neutralisation). Auch diese Form der osteosynthetischen Frakturversorgung ist in den allermeisten Fällen übungsstabil. Im Falle einer osteosynthetischen Versorgung durch intramedulläre Marknägel (Tab. B-10.11) ist die zusätzliche Fixierung mithilfe einer sog. Verriegelung möglich (Abb. B-10.14). Dabei werden Bolzen oder Schrauben quer zum Kraftträger eingebracht, um das Zusammensintern der Fraktur sowie eine mögliche Rotationsinstabilität zu verhindern. Prinzipiell sind hierbei wiederum zwei Formen möglich: statische Verriegelung durch normal-runde Löcher im Kraftträger dynamische Verriegelung durch ein Langloch.
Verbundosteosynthese: Bei pathologischen Frakturen erfolgt ein Ersatz des metastatisch zerstörten Knochens durch eine Kombination aus Knochenzement und Metallimplantaten. Bei diesem Palliativeingriff ist eine sofortige Vollbelastung möglich.
Verbundosteosynthese: Sie dient der Stabilisierung von pathologischen Frakturen im Bereich von Tumormetastasen. Zum Ersatz des metastatisch zerstörten Knochens wird Knochenzement in Kombination mit Metallimplantaten verwendet. Es handelt sich um einen Palliativeingriff, der die sofortige Vollbelastung der Extremität und damit eine rasche Wiederherstellung der Lebensqualität ermöglicht.
Komplikationen der operativen Frakturversorgung: Verletzung von Nerven: z. B. Radialislähmumg bei dorsaler Plattenosteosynthese am Humerusschaft. (vgl. hierzu „Klinischer Fall“, S. 323)
Komplikationen der operativen Frakturversorgung: Verletzung von Nerven: z. B. Radialislähmumg bei dorsaler Plattenosteosynthese am Humerusschaft. Bei postoperativen Lähmungen von Nerven, die in der Nähe des Operationsgebietes verlaufen, müssen unverzüglich weitere diagnostische Maßnahmen getroffen werden. Ggf. muss die Osteosynthese revidiert werden, um evtl. eingeklemmte Nerven zu befreien oder verletzte Nerven nähen zu können (vgl hierzu „Klinischer Fall“, S. 323). Verletzung von Gefäßen: Intraoperative Blutungen sollten entsprechend üblicher chirurgischer Kriterien behandelt werden. Postoperative Durchblutungsstörungen müssen unverzüglich abgeklärt werden, ggf. muss eine Revisionsoperation erfolgen. Perioperative Infektionen treten typischerweise nach 3–5 Tagen auf und kündigen sich durch Sekretausfluss aus der Wunde an. Häufige Begleiterscheinung von Operationen ist der passagere Anstieg von Infektionsparametern wie Leukozyten oder CRP, der allerdings normalerweise wieder rückläufig ist.
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10.2 Grundlagen von Verletzungen und deren Heilung
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Metallentfernung: Spickdrähte werden i. d. R. nach ca. 6 Wochen entfernt, wobei dieses Intervall von Fall zu Fall erheblich variieren kann und von der individuellen Situation des Patienten abhängt. Wichtig sind regelmäßige Kontrollen, um sicherzustellen, dass die Drähte nicht „wandern“.
Metallentfernung: Die Entfernung von Spickdrähten erfolgt nach individuell unterschiedlichen Zeitintervallen. Um ein „Wandern“ der Drähte auszuschließen müssen regelmäßige Kontrollen erfolgen. Andere Osteosynthesematerialien werden bis zum Erreichen einer Übungsstabilität über mind. 1 Jahr belassen.
B
Andere Osteosynthesematerialien sollten mindestens 1 Jahr belassen werden, um eine Belastungsstabilität des gebrochenen Knochens zu gewährleisten. Hierzu zählen beispielsweise Platten oder intramedulläre Verriegelunsgnägel. ▶ Merke. Vor jeder Metallentfernung muss in jedem Fall anhand einer Röntgen-
▶ Merke.
kontrolle der komplette Durchbau des Knochens nachgewiesen werden. Prinzipiell können moderne Implantate lebenslang im Körper verbleiben. Häufig verspüren die Patienten jedoch Missempfindungen, die eine Entfernung erforderlich machen. In jedem Fall sollte das Material entfernt werden, wenn hierdurch eine funktionelle Verbesserung, z. B. eine Zunahme der Gliedmaßenbeweglichkeit bei Gelenkfrakturen, zu erwarten ist. Es ist jedoch wichtig, den Patienten darauf hinzuweisen, dass für diese Verbesserung keine Garantie gegeben werden kann. Ferner muss der Patient darüber informiert werden, dass der Knochen für einen Zeitraum von ca. 6 Wochen nach Entfernung des Metalls keine Spitzenbelastung tragen kann. Zudem kann es während oder nach der Entfernung zu Refrakturen kommen, die ggf. erneut mittels Osteosynthesematerial versorgt werden müssen.
Moderne Implantate können bei Beschwerdefreiheit lebenslang im Körper verbleiben.
Komplikationen von Frakturen
Komplikationen von Frakturen
Nach Frakturen kann es sowohl bei konservativem als auch bei operativem Behandlungsregime zu einer Reihe von direkten bzw. indirekten Komplikationen kommen.
Indirekte und direkte Komplikationen können nach konservativen und operativen Therapien auftreten. Sekundäre Weichteilschäden (vgl. Klassifikation Tab. B-10.6, S. 294) mit DMS-Störungen gehören zu den direkten Komplikationen.
Zu den direkten Komplikationen gehören sekundäre Weichteilschäden (vgl. Klassifikation Tab. B-10.6, S. 294) mit Durchblutungsstörungen sowie Beeinträchtigungen von Motorik und Sensibilität (DMS). Aus diesen lokalen Schäden entwickeln sich teilweise auch systemische Komplikationen, wie z. B. ein Volumenmangelschock bei größerem Blutverlust. Auch bei geschlossenen Frakturen kann es dabei zu einem beachtlichen, sog. inneren Blutverlust kommen (Abb. B-10.15). Darüber hinaus sollte immer die mögliche Gefahr von Verletzungen innerer Organe in Betracht gezogen werden.
B-10.15
Blutverlust bei geschlossenen Frakturen
Bei zu erwartender funktioneller Verbesserung (Gelenkbeweglichkeit) sollte allerdings eine Materialentfernung erfolgen. Spitzenbelastungen müssen bis 6 Wochen nach Materialentfernung vermieden werden; eine gewisse Refrakturgefahr nach Materialentfernung bleibt immer bestehen.
Lokale Schäden können sich zu systemischen Komplikationen ausdehnen. Auch bei geschlossenen Verletzungen kann es zu großen Blutverlusten kommen (Abb. B-10.15).
B-10.15
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B
Indirekte Komplikationen im weiteren Verlauf: Frakturheilungsstörungen Re-, Ermüdungsfrakturen Kompartmentsyndrom CRPS perioperatives Emboliesyndrom posttraumatische Osteomyelitis posttraumatische Arthrose (s. S. 168) Myositis ossificans (s. S. 197).
Im weiteren Verlauf kann es bei Vorliegen einer Fraktur zu folgenden indirekten Komplikationen kommen: Frakturheilungsstörungen Refrakturen, Ermüdungsfrakturen Kompartmentsyndrom komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS) perioperatives Emboliesyndrom posttraumatische Osteomyelitis posttraumatische Arthrose (s. S. 168) Myositis ossificans (s. S. 197).
Frakturheilungsstörungen
Frakturheilungsstörungen
Ätiologie von Frakturheilungsstörungen: Mechanische Ursachen: fehlende suffiziente Reposition sowie Instabilität durch mangelnde Ruhigstellung Biologische Ursachen: mangelhafte Blutversorgung, floride Infektionen sowie eine Reihe weiterer Faktoren (Immunsupression, Zustand nach Strahlen- bzw. Zytostatikatherapie, Nikotin- oder Alkoholabusus sowie die Einnahme von z. B. Protonenpumpenhemmern, Steroiden und NSAID).
Ätiologie: Beeinträchtigungen der Knochenbruchheilung treten vor allem dann auf, wenn ihre zentralen Voraussetzungen (suffiziente Reposition, Retention und Durchblutung, s. S. 295) nicht gewährleistet sind: Mechanische Ursachen : Nicht adäquate Reposition mit insuffzientem Kontakt der Frakturenden (teilweise auch durch Interpostion von Weichteilen) sowie Instabilität durch mangelnde Ruhigstellung bzw. übertriebene Retention mit fehlender mikrointerfragmentärer Bewegung können mechanische Ursachen einer Frakturheilungsstörung sein. Biologische Ursachen : Hierzu zählt insbesondere eine mangelhafte Blutversorgung, die bei ausgedehntem Weichteildefekt, Knochensequesterbildung oder im Rahmen von allgemeinen Grunderkrankungen, wie peripherer Verschlusskrankheit oder Diabetes mellitus, auftritt. Darüber hinaus können floride Infektionen sowie eine Reihe weiterer Faktoren, wie z. B. Immunsupression, Zustand nach Strahlen- bzw. Zytostatikatherapie, Nikotin- oder Alkoholabusus sowie die Einnahme bestimmter Medikamente (Protonenpumpenhemmer, Steroide, NSAID), die reguläre Knochenbruchheilung beeinträchtigen.
Einteilung: Verzögerte Heilung („delayed-union“): Fehlen einer kompletten Frakturkonsolidierung 4–6 Monate nach der Verletzung Pseudarthrose („non-union“): Fehlende knöcherne Überbrückung nach > 6 Monaten. Radiologisch kann u. a. die hypertrophe von der atrophen Form unterschieden werden (Abb. B-10.16 bzw. Tab. B-10.12).
Einteilung : Folgende pathophysiologisch relevante Zustände werden unterschieden: Verzögerte Heilung („delayed-union“) : Wenn innerhalb von 4–6 Monaten nach der Verletzung keine komplette Konsolidierung der Fraktur stattgefunden hat, wird dies als verzögerte Heilung bezeichnet. Pseudarthrose („non-union“) : Bei fehlender knöcherner Überbrückung nach mehr als 6 Monaten spricht man von einer Pseudarthrose. Hierbei wird u. a. die hypertrophe von der atrophen Form unterschieden (Abb. B-10.16 bzw. Tab. B-10.12).
B-10.12
10 Grundlagen der Unfallchirurgie
Einteilung der Pseudarthrosen
Form
Pathogenese
Therapie
hypertrophe Pseudarthrose (vital, reaktiv bzw. biologisch reaktionsfähig)
– mechanische Unruhe im Frakturgebiet – bei suffizienter Durchblutung: Abstützen der Fraktur mithilfe einer überschießenden Kallusbildung
– Stabilisierung durch osteosynthetische Versorgung nach „Anfrischen“ der beiden Frakturenden
atrophe Pseudarthrose (avital, inaktiv bzw. biologisch reaktionsunfähig)
– fehlende Kallusbildung aufgrund von Durchblutungsstörungen – lediglich insuffizientes Füllmaterial zwischen den Fragmenten
– – – –
– Infektpseudarthrose
– Sonderform der atrophen Pseudarthrose – begünstigt vor allem durch Knochensequester (z. B. Drehkeile) oder andere insuffizient durchblutete Knochenanteile – weitere Ursache: instabile Osteosynthese
– ausgedehntes Débridement – sekundärer Aufbau des Knochens mit autologer Spongiosa – plastische Deckung des Weichteildefektes – osteosynthetische Stabilisierung vorrangig mithilfe eines Fixateur externe – antibiotische Therapie
– Defektpseudarthrose
– Substanzdefekt nach ausgedehnter Osteolyse in Folge einer infizierten Pseudarthrose – ggf. Verkürzung der Extremität
– Kallusdistraktion durch Segmenttransport (vgl. Abb. C-12.2, S. 586) – Integration eines Beckenkammspans – ultima ratio: Amputation
stabile Fixation ausgedehnte Dekortikation Transplantation autologer Spongiosa evtl. Kallusdistraktion
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B
B-10.16
307
10.2 Grundlagen von Verletzungen und deren Heilung
Hypertrophe und atrophe Pseudarthrose
Führende Symptome einer Pseudarthrose sind Schmerzen, Schwellung sowie Belastungsunfähigkeit, bei voller Ausprägung kann es zu einer anhaltenden pathologischen Beweglichkeit im Frakturbereich kommen (sog. Falschgelenk). Anhand des Röntgenbildes lässt sich eine Einteilung in die hypertrophen bzw. atrophen Formen vornehmen. Ergänzt wird die klinische Diagnostik ggf. durch CT- oder MRT-Untersuchungen. Um eine Sonderform der sog. Falschgelenksbildung handelt es sich bei der kongenital bereits vorhandenen Pseudarthrose, weitere Einzelheiten hierzu siehe S. 586.
Symptome sind Schmerzen, Schwellung sowie Belastungsunfähigkeit sowie eine evtl. pathologische Beweglichkeit im Frakturbereich (Falschgelenk).
Eine Sonderform ist die kongenitale Pseudarthrose (s. S. 586.)
Refrakturen, Ermüdungsfrakturen
Refrakturen, Ermüdungsfrakturen
Zu Refrakturen kann es im ehemaligen Frakturbereich kommen, wenn dieser entweder, z. B. bei zu früher Metallentfernung, noch nicht vollständig durchbaut ist oder der Knochen bei erneuter Spitzenbelastung an der Stelle bricht, die durch die Fraktur noch geschwächt ist. Typisches Beispiel ist die Re-Unterarmfraktur eines Motocrossfahrers bei zu früher Wiederaufnahme seines Sports. Ermüdungsfrakturen entstehen bei chronischer Überlastung eines Knochens (z. B. Marschfraktur, s. S. 636) sowie außerhalb einer primären Fraktur im Randbereich von Implantaten nach osteosynthetischer Versorgung.
Refrakturen können im ehemaligen Frakturbereich entstehen, da dieser eine Schwachstelle darstellt.
Kompartmentsyndrom (Logensyndrom)
Kompartmentsyndrom (Logensyndrom)
▶ Definition.
Das Kompartmentsyndrom bezeichnet eine pathologische Druckerhöhung in einem mehr oder weniger abgeschlossenen Kompartiment (z. B. eine Muskelloge), woraus schwere Funktionsstörungen von Muskeln, Gefäßen oder Nerven, die sowohl innerhalb des Kompartiments als auch peripher davon gelegen sind, resultieren können.
Ätiologie: 80 % aller Kompartmentsyndrome betreffen den Unterschenkel (siehe Tibialis-anterior-Syndrom, S. 597) sowie den Unterarm (siehe Volkmann-Kontraktur, S. 463). Typische Unfallmechanismen im Bereich des Unterschenkels sind dabei entweder das direkte Anpralltrauma beim Fußballspieler oder das Stoßstangenanpralltrauma eines Fußgängers. Weitere, seltene Ursachen können ungewohnte Anstrengungen, z. B. ein Langstreckenlauf (funktionelles Kompartmentsyndrom), ein „erzwungener“ Wundverschluss oder einschnürende Verbände sein (s. S. 45).
Ermüdungsfrakturen entstehen z. B. durch chronische Überlastung des Knochens (z. B. Marschfraktur, s. S. 636).
▶ Definition.
Ätiologie: Ein Kompartmentsyndrom findet sich in 80 % am Unterschenkel (s. Tibialisanterior-Syndrom, S. 597) und Unterarm (s. Volkmann-Kontraktur, S. 463). Durch ungewohnte Anstrengung kann ein funktionelles Kompartmentsyndrom entstehen.
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Pathophysiologie: Infolge einer kontinuierlichen Flüssigkeitszunahme (z. B. Blutung) kommt es bei erhaltenen Muskellogen zu einem interstitiellem Druckanstieg, der den venösen Dränagedruck übersteigen kann, was eine weitere interstitielle Flüssigkeitsansammlung bewirkt (Circulus vitiosus). Ein kapillärer Perfusionsdruck von < 30 mmHg kann zu ischämischen Muskelnekrosen führen. Kompressionsbedingt kann es zu neuromuskulären Funktionseinschränkungen kommen.
Pathophysiologie: Unter der Voraussetzung einer weitgehend erhaltenen Muskelloge entsteht durch die zunehmende Flüssigkeitsansammlung (z. B. Frakturhämatom, kapilläre Leckagen) ein erhöhter interstitieller Druck, dieser übersteigt sukzessive den venösen Dränagedruck. Durch den Rückstau innerhalb des Kompartiments entsteht ein Circulus vitiosus, in dessen Folge sich weitere Flüssigkeit im Interstitium ansammelt.
Bei einem Kompartmentsyndrom bleiben die periphere arterielle Perfusion und somit auch die peripheren Pulse meist erhalten.
▶ Merke.
Klinik: Klinisch findet sich eine stark schmerzhafte, pralle Schwellung des Unterams bzw. Unterschenkels mit peripheren Sensibilitäts- und später auch Motorikstörungen. Diagnostik: Die Diagnose erfolgt klinisch und kann durch eine kompartimentelle Druckmessung objektiviert werden. Der Kompartmentdruck beträgt normalerweise < 5 mmHg und kann bei einem manifesten Kompartmentsyndrom auf Werte zwischen 30–40 mmHg ansteigen. Eine Alternative zur invasiven Druckmessung stellt die Umfangmessung an einem definierten Ort mithilfe eines Maßbandes dar.
10 Grundlagen der Unfallchirurgie
Zur Aufrechterhaltung der metabolischen Versorgung des Gewebes ist der verbleibende kapilläre Perfusionsdruck entscheidend, welcher aus dem Gradienten zwischen arteriellem Mitteldruck und dem Druck im Kompartment resultiert. Ein kapillärer Perfusionsdruck von < 30 mmHg kann zu ischämischen Muskelnekrosen führen. Beteiligte neuromuskuläre Strukturen werden kompressionsbedingt in ihrer Funktion beeinträchtigt. Im Gegensatz zum venösen Schenkel bleibt die periphere arterielle Perfusion in der Regel vollständig erhalten, da der arterielle Blutdruck auch einen deutlich erhöhten Gewebedruck (bei einem manifesten Kompartmentsyndrom 30–40 mmHg, s. u.) zumeist weit übersteigt. ▶ Merke. Aufgrund der überwiegend erhaltenen arteriellen Durchblutung kann ein Kompartmentsyndrom durch die alleinige Überprüfung des peripheren Pulsstatus niemals vollständig ausgeschlossen werden.
Klinik: Das klassische Bild eines Kompartmentsyndroms ist der stark schmerzhafte, prall geschwollene Unterarm bzw. Unterschenkel mit deutlicher Muskelverhärtung. Peripher treten zunächst Sensibilitätsstörungen, später auch motorische Störungen auf. Diagnostik: Das Kompartmentsyndrom ist typischerweise eine klinische Diagnose, die mittels kompartimenteller Druckmessung objektiviert werden kann. Diese Form der Diagnostik hat besondere Bedeutung beim bewusstlosen Polytraumapatienten. Über eine kleine, in das betroffene Muskelkompartiment eingestochene Nadel wird der dort vorherrschende Druck einmalig bzw. bei Bedarf kontinuierlich gemessen. Der sog. Kompartmentdruck beträgt normalerweise < 5 mmHg, im Rahmen eines manifesten Kompartmentsyndroms steigt er auf Werte zwischen 30–40 mmHg an. Alternativ zur invasiven Druckmessung kann beim wachen Patienten die Kontrolle eines Unterschenkelkompartmentsyndroms darüber hinaus auch anhand der Umfangsmessung mithilfe eines Maßbandes erfolgen. Wichtig zur objektiven Vergleichbarkeit ist hierbei die Festlegung eines definierten Messortes.
Therapie: Bei einem manifesten Kompartmentsyndrom erfolgt eine sofortige Entlastung durch Fasziotomie, bereits bei Verdacht sollten alle Verbände geöffnet werden.
Therapie: Bei Verdacht auf ein Kompartmentsyndrom sollten alle Verbände geöffnet werden. Ein manifestes Kompartmentsyndrom muss unverzüglich durch Fasziotomie (operative Kompartmentspaltung) entlastet werden („in dubio pro incisionem“). Im Bereich des Unterschenkels sollten alle vier Muskellogen eröffnet werden, entweder über einen erweiterten lateralen oder einen beidseitigen operativen Zugang.
Prognose: Ein übersehenes Kompartmentsyndrom kann zu einer ischämischen Muskelkontraktur führen (s. VolkmannKontraktur des Unterarms, S. 463).
Prognose: Mögliche Folge eines übersehenen Kompartmentsyndrom ist die ischämische Muskelkontraktur (im Bereich der oberen Extremität sog. Volkmann-Kontraktur, s. S. 463).
▶ Klinischer Fall. Ein 40-jähriger Bauarbeiter war während seiner Arbeit von einer herabstürztenden Eisenplatte am Unterschenkel getroffen worden. Initial bestand eine erhebliche Fehlstellung, die vom Notarzt nach Analgosedierung transportstabil reponiert wurde. Im Schockraum (s. S. 325) bestätigte sich dann die Diagnose einer Mehretagenfrakur des linken Unterschenkels (Abb. B-10.17a, b). Darüber hinaus war die Muskulatur des Unterschenkels sehr gespannt im Sinne einer Weichteilverletzung Oestern/Tscherne Grad III mit Kompartment (Abb. B-10.17c bzw. vgl. Tab. B-10.6, S. 294). Die Pulse der distalen Beinarterien (A. tibialis posterior und A. dorsalis pedis) waren tastbar, ein Kompartmentsyndrom konnte deshalb jedoch nicht ausgeschlossen werden! Es zeigte sich eine deutlich eingeschränkte Sensibilität im Kenngebiet des
N. peronaeus, die Funktion der gesamten Unterschenkelmuskulatur war beginnend eingeschränkt. Der Patient wurde umgehend in den OP gebracht, das Kompartment beidseits gespalten und mittels Kunsthaut versorgt (Abb. B-10.17e, f ). Die Mehretagenfraktur wurde mittels Marknagelosteosynthese und Zuggurtung versorgt (Abb. B-10.17d). Postoperativ waren DMS peripher wiederum intakt und die Konsistenz des Unterschenkels deutlich weicher, so dass in den folgenden Tagen und Wochen nach Abschwellen der Weichteile ein sekundärer Wundverschluss erfolgen konnte (Abb. B-10.17g, h). Der Patient wurde nach insgesamt 21 Tagen Klinikaufenthalt mit Unterarmgehstützen (20 kg Teilbelastung) für weitere 3 Wochen in die Anschlussheilbehandlung (AHB) entlassen.
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B-10.17
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10.2 Grundlagen von Verletzungen und deren Heilung
Kompartmentsyndrom
b
c
d
e
f
g
h
Komplexes regionales Schmerzsyndrom
Radiologischer Befund einer Mehretagenfraktur im Bereich des linken Unterschenkels (a, b). Klinisch ist kurz vor der Operation eine deutliche Umfangsvermehrung des linken Unterschenkels i. S. eines drohenden Kompartmentsyndroms erkennen (c). Operative Versorgung der Farkur mittels Marknagel und Zuggurtung um den Malleolus medialis (d), Spaltung der Faszienlogen beidseits, d. h. sowohl von lateral (e) als auch von medial (f), passagere Deckung mittels Kunsthaut (z. B. Epigard). Nach vier Tagen und deutlicher Abschwellung des Unterschenkels jeweils Anlage einer Zügelungsnaht (g), im Verlauf sukzessives Zusammenziehen der Naht. Nach 14 Tagen endgültiger Wundverschluss (h).
Komplexes regionales Schmerzsyndrom
▶ Synonym. Sudeck-Dystrophie, Morbus Sudeck, Algodystrophie, sympathische Reflexdystrophie, complex regional pain syndrome (CRPS).
▶ Synonym.
▶ Definition. Unter dem Symptomkomplex des CRPS werden neurovegetative Fehlregulationen subsumiert, die mit peripheren Durchblutungsstörungen an Knochen und Weichteilen einhergehen und im ungünstigsten Fall zur völligen Einsteifung der Gelenke führen können.
▶ Definition.
Ätiologie: Die Ätiologie des CRPS ist nicht eindeutig geklärt, wahrscheinlich besteht eine multifaktorielle Genese (Störungen der vegetativen Innervation in Folge einer Entzündungsreaktion nach auslösendem Trauma oder Infektion). Bekannte Risikofaktoren sind: fortgeschrittenes Alter der Patienten periphere, gelenknahe Frakturen lang anhaltender Frakturschmerz besonders rüde Repositionsmanöver lange Ruhigstellung einschnürende Verbände.
Ätiologie: Es wird eine multifaktorielle Genese des CRPS vermutet. Bekannte Risikofaktoren sind: fortgeschrittenes Patientenalter periphere, gelenknahe Frakturen anhaltener Frakturschmerz rüde Repositionsmanöver lange Ruhigstellung einschnürende Verbände. In ca. 25 % der Fälle bleibt die Ursache ungeklärt.
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10 Grundlagen der Unfallchirurgie
Bei ca. einem Viertel der Patienten lässt sich hingegen keine ersichtliche Ursache feststellen. Klinik und Diagnostik: Das CRPS verläuft klassischerweise in 3 Stadien, die sich im klinischen und radiologischen Bild widerspiegeln (Abb. B-10.18): Stadium 1 (Entzündung): teigige Weichteilschwellung mit glänzender, livider und schwitzender Haut; Funktionseinschränkungen, Bewegungs- und nächtliche Ruheschmerzen. Stadium 2 (Dystrophie): Schmerzen und Schwellung rückläufig, trophische Störungen. Stadium 3 (Atrophie): CRPS „brennt“ als generalisierte Atrophie „aus“, Versteifung der Gelenke.
Klinik und Diagnostik: Das CRPS verläuft klassischerweise in 3 Stadien, die sich im klinischen und radiologischen Bild widerspiegeln (Abb. B-10.18): Stadium 1 (Entzündung) : Der Beginn der Erkrankung ist durch eine teigige Weichteilschwellung mit glänzender, livider und schwitzender Haut gekennzeichnet. Funktionseinschränkungen, Bewegungsschmerzen sowie typischerweise v. a. nachts auftretende Ruheschmerzen werden beschrieben. Im Röntgenbild zeigt sich eine gelenknahe Entkalkung. Stadium 2 (Dystrophie) : Im weiteren Verlauf (nach einigen Wochen) sind Schwellung und Schmerzen rückläufig, die trophischen Störungen nehmen hingegen zu: Die Haut blasst ab, die Weichteile schrumpfen und die Muskulatur wird fortschreitend atroph. Radiologisch verstärkt sich die fleckige, z. T. bereits diffuse Entkalkung des Knochens. Stadium 3 (Atrophie) : Im Endstadium (nach einigen Monaten mit 1- bis 2-jähriger Dauer) „brennt“ das CRPS in Form einer generalisierten Atrophie von Knochen und Weichteilen „aus“ und induziert häufig die Versteifung der betroffenen Gelenke. Das Röntgenbild zeigt dabei eine diffuse Osteoporose mit deutlicher Verschmälerung der Kortikalis.
Therapie: Diese erfolgt interdisziplinär mit Ruhigstellung sowie analgetischen, antiphlogistischen und ödemreduzierenden Maßnahmen. Evtl. Reduktion der Sympathikusaktivität. Unterstützend können eine physikalische und physiotherapeutische sowie psychologische Therapie erfolgen.
Therapie: Wesentliche Säulen der interdisziplinären Therapie sind primäre Ruhigstellung sowie analgetische, antiphlogistische und ödemreduzierende Maßnahmen. Eine Reduktion der Sympathikusaktivität (medikamentös bzw. invasiv) sollte frühzeitig in Erwägung gezogen werden. Kurzfristige Stoßbehandlungen mit Kalzitonin oder Steroiden kommen ebenfalls zum Einsatz. Supportiv werden physikalische und physiotherapeutische Behandlungen angewandt, die individuelle Schmerzgrenze sollte dabei allerdings niemals überschritten werden. Aufgrund des großen
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Klinik des komplexen regionalen Schmerzsyndroms
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10.2 Grundlagen von Verletzungen und deren Heilung
Leidensdrucks kann darüber hinaus eine begleitende psychologische Betreuung ausgesprochen hilfreich sein. ▶ Merke. Zentrales therapeutisches Konzept des CRPS ist dessen Prävention durch:
▶ Merke.
initiale Schmerzreduktion (Lokal-, Bruchspaltanästhesie) Vermeidung von konstringierenden Verbänden sowie rüden Repositionsmanövern möglichst frühzeitige Bewegungstherapie.
Prognose: Stadium 1 und 2 sind teilweise rückläufig, im Stadium 3 kann es zur spontanen Rückbildung aller trophischen Veränderungen, alternativ aber auch zur Persistenz der Atrophie an Weichteilen und Knochen kommen.
Prognose: Auch im Stadium 3 ist eine Rückbildung aller trophischen Veränderungen möglich, teilweise persistieren jedoch Weichteil- und Knochenatrophie.
Perioperatives Emboliesyndrom
Perioperatives Emboliesyndrom
▶ Definition. Während der operativen Versorgung von Frakturen kann es periinterventionell zur Ausbildung eines sog. Emboliesyndroms kommen. Betroffen ist dabei v. a. der Lungenkreislauf.
▶ Definition.
Ätiopathogenese: Ursächlich hierfür sind zum einen intraoperativ Fettembolien, die durch die Ausschwemmung von Knochenmarkfett in die systemische Zirkulation entstehen (v. a. bei Frakturen im Bereich von stammnahen, langen Röhrenknochen bzw. im Bereich des Beckenrings). Darüber hinaus kann es auch bei der Implantation von Knochenzement zur Entstehung von Fettembolien kommen. Es wird angenommen, dass frei werdende Restmonomere in das Blutplasma übertreten und dort zu einer „Entemulgierung“ der Plasmalipide führen. Zum anderen besteht bei unfallchirurgischen Operationen, z. B. durch Lagerung oder Blutsperre, im Bereich der großen Venen die Gefahr einer Thrombosenbildung. Diese Gerinnsel sind wiederum mögliche Emboliequellen im Rahmen der postoperativen Mobilisation.
Ätiopathogenese: Intraoperativ kann es durch Ausschwemmung von Knochenmarkfett (z. B. durch proximale Knochenfrakturen oder bei der Implantation von Knochenzement) zu Fettembolien kommen.
Klinik: Die typischen postoperativen Symptome sind Kurzatmigkeit, Schmerzen und Luftnot.
Klinik: Postoperativ kommt es typischerweise zu Kurzatmigkeit, Schmerzen und Luftnot. Diagnostik und Therapie: Nach einer initialen symptomatischen Therapie (Sauerstoffgabe, ggf. Intubation sowie Kreislaufunterstützung) erfolgt die weiterführende Diagnostik (z. B. Angio-CT der Pulmonalvenen). Therapie des manifesten Emboliesyndroms ist – bei fehlenden Kontraindikationen – eine Lyse. Ultima ratio kann ein Cava-Schirm sein.
Diagnostik und Therapie: Es erfolgt zunächst eine symptomatische Therapie mit Sauerstoffgabe, ggf. Intubation, sowie Kreislaufunterstützung, um den Patienten einer entsprechenden Diagnostik (z. B. Angio-CT der Pulmonalvenen) zuführen zu können. Bei manifestem Emboliesyndrom ist eine Lysetherapie durchzuführen, hierbei muss allerdings unbedingt das perioperative Blutungsrisiko mit dem Operateur abgesprochen werden. Ultima ratio kann ein sog. Cava-Schirm, d. h. ein Filter in der unteren Hohlvene zur Prophylaxe von Lungembolien, sein. Prophylaxe: Bei Frakturen in „fettembolieträchtigten“ Bereichen (stammnahe, lange Röhrenknochen bzw. Beckenring, s. o.) kann eine frühzeitige Fixierung dieser Frakturen einem solchen Emboliesyndrom wirkungsvoll vorbeugen. ▶ Merke. Zur Prophylaxe von Thrombembolien müssen alle unfallchirurgischen
Weiterhin stellen intraoperativ entstandene venöse Thromben eine Emboliequelle bei der postoperativen Mobilisation dar.
Zur Prophylaxe des Emboliesyndroms bei Frakturen in Bereichen mit hoher Emboliegefahr, empfiehlt sich eine frühzeitige Frakturfixierung. ▶ Merke.
Patienten postoperativ mittels niedermolekularem Heparin (NMH) antikoaguliert werden.
Posttraumatische Osteomyelitis
Posttraumatische Osteomyelitis
Posttraumatische Knocheninfektionen entstehen im Gegensatz zu solchen hämatogener Genese primär lokal, z. B. nach operativer Versorgung einer Fraktur mit Implantation von Platten- oder Schraubenosteosynthesen bzw. bei großem Weichteilschaden durch das Trauma selbst. Weitere Details hierzu siehe S. 239.
Posttraumatische Knocheninfektionen entstehen primär lokal (im Gegensatz zu solchen hämatogener Genese), vgl. hierzu S. 239.
Posttraumatische Arthrose
Posttraumatische Arthrose
Siehe S. 168.
Siehe S. 168.
Myositis ossificans
Myositis ossificans
Siehe S. 197.
Siehe S. 197.
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10.2.3 Knorpel- und Gelenkverletzungen
10.2.3 Knorpel- und Gelenkverletzungen
Grundlagen
Grundlagen
Gelenkverletzungen entstehen fast immer durch eine direkte oder indirekte stumpfe Gewalteinwirkung.
Auslöser von Gelenkverletzungen ist fast immer eine stumpfe Gewalteinwirkung, die direkt oder indirekt, z. B. durch Hebelkräfte beim Abknicken oder durch Stauchung, zu einer Schädigung des Gelenks führt. Aufgrund des typischerweise sehr komplexen Aufbaus von Gelenken sind gelenknahe bzw. gelenkbeteiligende Verletzungen häufig besonders schwerwiegend, Kombinationsverletzungen mehrerer Strukturen kommen dabei häufig vor.
Der komplexe Aufbau eines Gelenks erklärt die Schwere bei Verletzungen desselben, da meist mehrere Strukturen betroffen sind (Kombinationsverletzungen). Prinzipiell können folgende Strukturen betroffen sein: Gelenkflächen Binnenstrukturen Kapselbandapparat. Abb. B-10.19 zeigt typische Verletzungsmechanismen. Besonders Luxationen können zu komplexen Kombinationsverletzungen führen (s. S. 318). Das in Tab. B-10.13 dargestellte Untersuchungsschema sollte immer – unabhängig von der klinischen Symptomatik und den nachfolgenden Therapiemaßnahmen der verschiedenen Verletzungen – berücksichtigt werden. ▶ Merke.
10 Grundlagen der Unfallchirurgie
Prinzipiell können folgende Strukturen betroffen sein: Gelenkflächen (Knorpel, Knochen) Binnenstrukturen (Menisken, Disken) Kapselbandapparat. In Abb. B-10.19 sind jeweils typische Verletzungsmechanismen dargestellt. Eine besondere Rolle spielen in diesem Zusammenhang Luxationen (Verrenkungen), da v. a. bei ihnen eine komplexe Kombination der Verletzungsmechanismen unter Beteiligung aller Gelenkstrukturen vorliegen kann. Aus diesem Grunde werden sie in einem separaten Abschnitt (s. S. 318) abgehandelt. Die klinische Symptomatik und möglichen Therapiemaßnahmen sind abhängig vom betroffenen Gelenk sehr variabel (Näheres hierzu in den jeweiligen Kapiteln des CTeils). Unabhängig vom Verletzungsmechanismus sollte jedoch grundsätzlich das in Tab. B-10.13 dargestellte Untersuchungsschema berücksichtigt werden. Die spezifischen Untersuchungsmethoden der einzelnen Gelenke sind im A-Teil (ab S. 16) bzw. darüber hinaus im C-Teil dieses Buches ausführlich dargestellt. ▶ Merke. Die diagnostische Arthroskopie darf eine strukturierte klinische Unter-
suchung niemals ersetzen, sondern allenfalls ergänzen. Sie ist eine Operation mit allen dazugehörigen Risiken und erfordert deshalb einer strengen Indikationsstellung. Bei zunehmender Qualität der bildgebenden Verfahren (hauptsächlich MRT) wird sie als reines Diagnostikinstrument eher rückläufig eingesetzt. Allerdings wird das Indikationsspektrum wiederum deutlich erweitert durch die sofortige therapeutische Interventionsmöglichkeit (z. B. bei einer Gelenkblockade).
B-10.19
Klassifikation von Gelenkverletzungen
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B-10.13
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10.2 Grundlagen von Verletzungen und deren Heilung
Untersuchungsschema bei Gelenkverletzungen
Anamnese
Art der Gewalteinwirkung (direkt oder indirekt?) Krachen, Schnappen oder Reißen während des Unfalls? Schwellung sofort (→ Hämarthros) oder später? (→ seröser Reizerguss) Fieber? (→ eitrige Gelenkentzündung) Medikamente? (z. B. Gerinnungshemmung → ggf. Hämarthros)
klinische Untersuchung
Inspektion: Wird das verletzte Gelenk belastet? Schonhaltung? Palpation: Erguss (z. B. am Kniegelenk: Patellaspiel? (s. S. 551)? Kapselschwellung? schmerzhafte Strukturen? Reibegeräusche? funktionelle Untersuchung: aktive und passive Beweglichkeit (Range of motion [ROM] nach der Neutral-Null-Methode, s. S. 16)? Stabilitätsverlust? Bewegungsschmerzen? periphere DMS? gelenkspezifische Funktionstests: z. B. Schulter (Impingement-Tests, s. S. 432), Kniegelenk (Meniskustests, s. S. 570) etc.
Bildgebung
Röntgenuntersuchung (immer in mind. 2 Ebenen) – Indikationen: klinische Beschwerden, adäquates Trauma, Rötung, Schwellung, Funktionseinschränkung Sonografie: – Sehnenruptur (z. B. Quadrizeps- oder Achillessehne)? – Zysten oder Ganglien? → rezidivierende Traumen Computertomografie (CT): – komplexe Gelenkfrakturen (z. B. Tibiakopffraktur)? Kerspintomografie (MRT): – Weichteilverletzungen (Binnenstrukturen, Kapselbandapparat)? – Knorpel-Knochen-Flake (s. S. 315)?
Punktion
differenzialdiagnostisch – seröser Erguss? → meist Reizerguss mit sehr guter Spontanheilungstendenz – blutiger Erguss (Hämarthros)? → starker Hinweis auf Fraktur oder Binnenstrukturschaden (weiterführende Diagnostik wie MRT, CT zwingend erforderlich) – Fettaugen? → indirekter Frakturnachweis – Mikrokristalle? → Gicht (s. S. 188) – Gelenkempyem? → Infektion (weitere Abklärung: Bakteriologie) – Laboruntersuchung des Punktats: z. B. Nachweis von Leukozyten? therapeutisch – Indikation: Entlastung von intraartikulären Hämatomen oder Reizergüssen – Einschränkung: Der therapeutische Nutzen muss gegen das entstehende Infektionsrisiko abgewogen werden; Punktion sollte nur bei „wesentlichem“ Gelenkerguss mit erheblicher Funktionseinschränkung des Gelenks aufgrund der resultierenden Kapselspannung (Faustregel z. B. beim Kniegelenk: < 90° Flexion) durchgeführt werden. zu Zugangswegen bei Gelenkpunktionen siehe Abb. A-3.22, S. 63
Arthroskopie
diagnostisch – Indikation: therapierefraktäre funktionelle Beschwerden bei nicht eindeutigem MRT (z. B. Teil-Einrisse Meniskus/Kreuzband, Schleimhautfaltenpathologie [Plicae], fragliche Stabilität von Knorpelläsionen) therapeutisch – Indikation: gezielte Intervention bei Auffälligkeit im MRT oder unmittelbar im Anschluss an eine diagnostischen Arthroskopie (z. B. Sehnen- oder Bandläsionen, Plicae, freie Gelenkkörper, Knorpelläsionen oder synoviale Erkrankungen), Spülung bei Gelenkempyem
Anhand dieser ausführlichen Diagnostik und einem entsprechend langfristig ausgerichteten Behandlungsschema gilt es, potenziell stark einschränkende Folgeerscheinungen, wie z. B. posttraumatische Arthrosen und Funktionseinschränkungen (im Extremfall Instabilität bzw. Versteifung), weitestgehend zu vermeiden.
Mithilfe einer umfassenden Diagnostik und eines entsprechenden Therapieschemas sollen schwere Folgeerscheinungen vermieden werden.
Gelenkflächenverletzungen
Gelenkflächenverletzungen
Verletzungen im Bereich der Gelenkflächen betreffen dort vorhandenes Knorpelbzw. Knochengewebe und werden eingeteilt in verschiedene Formen der Kontusion, Impression und Fraktur. Die zugrunde liegenden pathophysiologischen Vorgänge werden in Kapitel B-4.2 (S. 161) anschaulich dargestellt.
Verletzungen des Knorpel- und Knochengewebes von Gelenkflächen werden unterteilt in Kontusion, Impression und Fraktur (zu den pathophysiologischen Vorgängen s. S. 161).
Knorpelkontusionen
Knorpelkontusionen
▶ Definition. Wesentlich bei Kontusionsverletzungen (Prellungen) im Bereich des
▶ Definition.
Gelenkknorpels ist, dass die Knorpeloberfläche als solche in ihrer Kontinuität erhalten bleibt.
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Zwei Formen werden abhängig vom Ausmaß des Traumas unterschieden: Subchondrales Hämatom: Makroskopisch intakte Knorpeloberfläche bei verletzer Grundsubstanz (Abb. B-10.20). Mögliche Komplikation ist eine Knorpelerweichung (Chondromalazie) durch eine Mangelversorgung des Knorpels.
Knorpelfissuren: Zerreißungen des Knorpelgewebes durch massive Gewalteinwirkung. Die Prognose ist Abhängig von der Beteilugung weitere Strukturen und reicht von einer Restitutio ad integrum bis zur traumatisch bedingten Osteoarthrose (s. S. 168).
Knorpelimpressionen ▶ Definition.
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10 Grundlagen der Unfallchirurgie
B-10.20
Knorpelkontusion
Abhängig vom Ausmaß des einwirkenden Traumas werden zwei Formen unterschieden: Subchondrales Hämatom: Die Knorpeloberfläche ist makroskopisch intakt und von normaler Konsistenz, auffällig hingegen ist eine durchschimmernde, blutig infiltrierte Grundsubstanz (Abb. B-10.20). Mögliche Ursachen sind das Aufeinanderprallen von zwei Gelenkflächen (hier kann es typischerweise an der der Gewalteinwirkung gegenüberliegenden Seite zur Bildung eines subchondralen Hämatoms kommen) bzw. Gelenkfrakutren (das subchondrale Hämatom befindet sich dann im Bereich der Bruchränder). Therapeutisch wird bei voller Mobilität eine kurzzeitige Teilbelastung empfohlen. Mögliche langfristige Folge aufgrund einer Mangelversorgung des Knorpels von subchondral her ist eine Knorpelerweichung (Chondromalazie). Knorpelfissuren: Hierbei handelt sich um Zerreißungen des Knorpelgewebes, die durch eine wesentlich größere Gewalteinwirkung entstehen. Die Fissuren verlaufen meist parallel oder sternförmig. Ihre Diagnostik ist schwierig und gelingt in der Regel erst mithilfe eines MRT. Auch die Therapie von Knorpelfissuren sieht bei voller Mobilität eine partielle Entlastung und ein begleitendes Muskelaufbautraining vor. Prognostisch relevant sind evtentuelle Verletzungen weiterer Gelenkstrukturen; das Spektrum kann von einer Restitutio ad integrum bis hin zur traumatisch bedingten Osteoarthrose (s. S. 168) reichen.
Knorpelimpressionen ▶ Definition. Im Unterschied zur Knorpelkontusion werden bei Impressionsverlet-
zungen (Einstauchungen) hauptsächlich subchondrale Knochenschichten zerstört. Die Einteilung erfolgt in drei Formen: Impressionsfraktur Knorpel-Knochen-Impression Gelenkkantenimpression (Abb. B-10.21).
Einteilung: Man unterscheidet hierbei drei wesentliche Formen: Im Rahmen einer Impressionsfraktur werden subchondrale Spongiosaanteile eingestaucht, charakteristisch ist eine Stufenbildung am Rande des Fragments. Unbehandelt ist eine posttraumatische Arthrose vorprogrammiert. Bei osteoporotischen Knochen kann es zu einer federnden Knorpel-KnochenImpression kommen. Gelenkkantenimpressionen entstehen, wenn Gelenke über ihren normalen Bewegungsumfang hinaus belastet werden. Eine typische Lokalisation hierfür ist der Femurkondylus: Bei forcierter Überstreckung des Kniegelenks staucht die Schienbeinvorderkante bzw. der Meniskus in die Femurrolle ein (Abb. B-10.21).
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B-10.21
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10.2 Grundlagen von Verletzungen und deren Heilung
Gelenkkantenimpression
B-10.21
Diagnostik: Das konventionelle Röntgenbild ist bei Knorpelimpressionen meist nicht aussagekräftg genug – Methoden der Wahl sind deshalb MRT und Arthroskopie.
Diagnostik: MRT und Arthroskopie sind die Methoden der Wahl.
Therapie: Kleine Impressionen werden arthroskopisch inspiziert und ggf. überstehende Anteile debridiert. Größere Impressionen sollten von der Spongiosaseite her aufgestößelt und der Defekt mittels autologer Spongiosa aufgefüllt werden. Die Nachbehandlung erfolgt mittels partieller Entlastung sowie funktionellem Muskelaufbau.
Therapie: Kleinere Impressionen werden arthroskopisch inspiziert und ggf. debridiert; bei größeren Impressionen Defektauffüllung mittels autologer Spongiosa. Nachbehandlung durch partielle Entlastung sowie funktionellen Muskelaufbau.
Prognose: Die Prognose einer solchen Impressionsverletzung ist stark vom individuellen Rehabilitationspotenzial abhängig.
Prognose: abhängig vom individuellen Rehabilitationspotenzial.
Knorpelfrakturen
Knorpelfrakturen
▶ Definition. Zum kompletten Ausbrechen eines Knorpelfragments kann es durch direkte offene Verletzungen, aber typischerweise auch durch indirekte Mechanismen kommen.
▶ Definition.
Je nachdem, ob ausschließlich der Knorpel selbst oder auch Teile des angrenzenden Knochens abgesprengt werden, differenziert man zwischen chondralen und osteochondralen Frakturen (sog. „Flake“-Frakturen, s. S. 291). Weitere Einzelheiten sind in Tab. B-10.14 dargestellt. Abb. B-10.22 und Abb. B-10.23 zeigen typische Beispiele für osteochondrale Frakturen.
Bei den Knorpelfrakturen werden chondrale von osteochondralen Frakturen („FlakeFrakturen“, Abb. B-10.22 und Abb. B-10.23) unterschieden (Tab. B-10.14).
Verletzungen der Binnenstrukturen
Verletzungen der Binnenstrukturen
B-10.22
Osteochondrale („Flake“-)Fraktur bei Patellaluxation
Bei erhaltener Kapselspannung und Quadrizepstonus wird die Kniescheibe unter Ruptur des medialen Retinaculum patellae nach lateral aus dem Femurgleitlager herausgerissen (a). Dabei kann sowohl an der medialen Kniescheibenkante als auch an der lateralen Femurrolle ein Knorpel-Knochenfragment herausbrechen (b). Die gleiche Gefahr besteht im Rahmen der Reposition der Patella (c).
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B
B-10.14
10 Grundlagen der Unfallchirurgie
Knorpelfrakturen chondrale Frakturen
osteochondrale Frakturen
Verletzungmechanismus
kombinierte Kompressions-Rotationsbewegung: Knorpelgewebe ist aufgrund seiner elastischen Struktur ausgesprochen widerstandsfähig; eine reine Knorpelabscherung erfolgt deshalb nur, wenn bei großem Anpressdruck eine Gleitbewegung im Gelenk komplett verhindert wird; ein typisches Beispiel ist die forcierte Rotation des Kniegelenks in leichter Beugestellung → Knorpelfraktur im Bereich der lateralen Femurkondyle
Abscherung: durch tangential einwirkende Kräfte; z. B. als Begleitverletzung einer Patellaluxation (Abb. B-10.22 bzw. s. S. 569) Abriss: an Insertionsstellen von Sehnen oder Bändern (s. S. 291), ein typisches Beispiel hierfür ist der knöcherne Kreuzbandausriss an der Eminentia tibiae
Diagnostik
Kernspintomografie: Nachweis von rein chondralen Fragmenten ist hier im Gegensatz zum Röntgenbild möglich bei unklaren Befunden und adäquater Klinik ist eine diagnostische Arthroskopie zu empfehlen
Gelenkpunktion: blutiger Gelenkerguss mit Fettaugen deutet auf eine Spongiosaverletzung hin Röntgenbild: knöcherner Anteil ist sichtbar Arthroskopie: endgültige Diagnosesicherung
Therapie
im Erwachsenenalter: Entfernung des Knorpelfragments praktisch immer notwendig (eine Revitalisierung der Verbindung zwischen Knorpel und subchondralem Knochen ist äußerst unwahrscheinlich, häufig Bildung eines Dissekates) bei verbleibenden Defekten in der Belastungsebene: autologe Chondrozyten-Transplantation (ACT) bei älteren Defekten: Mikrofrakturierung oder Anbohrung (z. B. Pridie-Bohrung) → Anregung der subchondralen Knochenplatte zur Bildung von Ersatzknorpel im Kindesalter: Replantation des Knorpelfragments: vor Abschluss des Wachstums ist die Heilung von Knorpelwunden noch möglich
unabhängig vom Alter: möglichst rasche operative Refixierung des Knorpel-Knochen-Fragmentes: Einsatz von Kirschner-Drähten, biologisch abbaubaren Implantaten, Fibrinkleber oder in seltenen Fällen Schrauben bzw. Nahtmaterial bei verbleibenden Defekten in der Belastungsebene: autologe Knorpel-Knochen-Transplantation (osteochondrale autologe Transplantation, OATS) oder ebenfalls autologe Chondrozyten-Transplantation (ACT) bei älteren Defekten: Anregung einer Ersatzknorpelbildung mit Hilfe einer Pridie-Bohrung
Nachbehandlung
in Abhängigkeit vom intraoperativen Befund variabel: bei einer reinen Resektion von Knorpelfragmenten ist eine frühfunktionelle Nachbehandlung möglich und sinnvoll bei Knorpelrekonstruktionen muss über die postoperative Stabilität individuell entschieden werden
Frühmobilisation ohne Belastung für 6–12 Wochen
B-10.23 a
Replantation eines osteochondralen „Flakes“ b
d
c
In der konventionellen Röntgenaufnahme (a) ist nur ein minimaler Defekt im Bereich der lateralen Femurkondyle nachweisbar (Pfeil). Intraoperativ (b) zeigt sich ein relativ großer osteochondraler Defekt (Pfeil). Der Knorpel-Knochen-Flake wird „angeschlungen“ (c) und nach dem Prinzip einer „Fadenzuggurtung“ replantiert (Pfeil d).
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10.2 Grundlagen von Verletzungen und deren Heilung
Die Knorpel- bzw. Knochenanteile der Gelenke werden an vielen Stellen durch weitere Strukturen, wie beispielsweise das vordere und hintere Labrum am Schultergelenk oder die Menisken im Kniegelenk, unterstützt. Detaillierte Verletzungsmuster dieser Binnenstrukturen sind bei den jeweiligen Körperregionen im Teil C ausführlich dargestellt, Tab. B-10.15 zeigt eine Übersicht der wichtigsten Lokalisationen. ▶ Merke. Das Konzept der Behandlung von Binnenverletzungen sollte immer die
Das vordere und hintere Labrum am Schultergelenk oder die Menisken im Kniegelenk zählen zu den Gelenkstabilisatoren. Tab. B-10.15 zeigt Verletzungen von Gelenkbinnenstrukturen (vgl. hierzu auch den Teil C des Buches). ▶ Merke.
funktionelle Einheit des gesamten Gelenks berücksichtigen. So sollte beispielsweise bei einer Bankart-Läsion (s. Tab. B-10.15) nie nur der reine MRT-Befund alleine den Ausschlag zur Therapie geben, sondern immer dessen Verknüpfung mit der klinischen Instabilität des Gelenks, dem funktionellen Anspruch und dem Alter des Patienten.
B-10.15
Lokalisation Schulter
Typische Verletzungen von Gelenkbinnenstrukturen typische Verletzung
Verletzungsmuster
Bankart-Läsion
Verletzung des vorderen Labrums, häufig bei Schulterluxation
SLAP (superior labrum anterior posterior)-Läsion
Verletzung des oberen Pfannenrandes, häufig Bizepssehnenansatz mitbeteiligt
Rotatorenmanschettenruptur
meist Riss der Supraspinatussehne (z. T. auch Infraspinatus- oder Subskapularissehne)
Handgelenk
TFCC (triangular fibrocartilage complex)-Läsion
Verletzung des Diskus im distalen Radioulnargelenk
Kniegelenk
Meniskusriss
Verletzung des Meniskus durch axiale Stauchbelastung bei gleichzeitiger Rotationsbewegung
Verletzungen des Kapselbandapparats ▶ Definition. Der Kapselbandapparat im Bereich von Gelenken wird vor allem durch übermäßige Zugbelastungen verletzt. Mit zunehmender Belastung wird auch das Schadensausmaß größer (Tab. B-10.16).
B-10.16
Verletzungsmechanismen des Kapselbandapparats
Dehnung ↓ Zerrung (Distension) ↓ Zerreißung (Ruptur)
B-10.15
Verletzungen des Kapselbandapparats ▶ Definition.
B-10.16
kurzzeitige Schmerzen, kein struktureller Schaden etwas längerfristige Beschwerden, kein struktureller Schaden Zerstörung der Strukturen, Heilung unter Narbenbildung
Ätiologie: Ein typischer Verletzungsmechanismus im Bereich des Kapselbandapparats ist die Verstauchung (Distorsion), bei der die Gelenkflächen kurzzeitig aus ihrer anatomischen Position gehebelt werden, aber nicht vollständig luxieren und nach der Krafteinwirkung wieder in das ursprüngliche Gelenklager zurückkehren.
Ätiologie: Ein typischer Verletzungsmechanismus im Bereich des Kapselbandapparats ist die Verstauchung.
Klinik: Da die Gelenkkapseln mit zahlreichen Stellungs- und Schmerzrezeptoren ausgestattet sind, können Zerrungen in diesem Bereich sehr schmerzhaft sein. Meist kommt es zu einer Schwellung bzw. zur Bildung eines begeleitenden Ergusses im betroffenen Gelenk. Funktionseinschränkungen des Gelenks können zum einen reflektorisch schmerzbedingt, zum anderen aber auch durch strukturelle Schäden verursacht sein.
Klinik: Gelenkkapselzerrungen können sehr schmerzhaft sein und gehen meist mit einer Schwellung bzw. Ergussbildung sowie Funktionseinschränkungen (schmerzbedingt oder durch Strukturschäden) einher.
Diagnostik : Zum Ausschluss knöcherner Begleitverletzungen sollte neben der klinischen Untersuchung ein Röntgenbild angefertigt werden. Bei unklarem Befund bzw. zur primären Diagnostik der Kapselbandverletzungen selbst ggf. MRT.
Diagnostik: Knöcherne Begleitverletzungen werden durch klinische Untersuchung, Röntgen und MRT ermittelt.
Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Niethard, F. U., J. Pfeil, P. Biberthaler: Duale Reihe Orthopädie und Unfallchirurgie (ISBN 9783131308160) © 2009 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
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B
10 Grundlagen der Unfallchirurgie
B-10.17
B-10.17
PECH-Schema
P
Pause (Entlastung, Trainingspause)
E
Eis (Kälte führt zur Abschwellung und Schmerzlinderung)
C
Compression (z. B. durch elastische Bandagierung)
H
Hochlagern.
Therapie: Die konservative Behandlung erfolgt anhand des PECH-Schemas (Tab. B-10.17). In seltenen Fällen sind eine Ergusspunktion oder eine operative Refixation notwendig.
Therapie: Die konservative Behandlung erfolgt anhand des sog. PECH-Schemas (Tab. B-10.17). In seltenen Fällen ist die Punktion des begleitenden Gelenkergusses notwendig. Bei strukturellen Kapselbandverletzungen mit oder ohne knöchernem Ausriss sollte die operative Refixation in erwägung gezogen werden.
Luxationen (Verrenkungen)
Luxationen (Verrenkungen)
▶ Definition.
▶ Definition. Unter einer Luxation versteht man die vollständige Dislokation der artikulierenden Gelenkflächen, bei unvollständiger Verschiebung spricht man von einer Subluxation.
Einteilung und Ätiopathogenese: Folgende Verrenkungsformen werden nach ihrem Entstehungsmechanismus unterschieden: angeboren: z. B. kongenitale Hüftgelenkluxation, s. S. 509, bzw. Kniegelenkluxation, s. S. 552. traumatisch: z. B. Schulterluxation als häufigste Luxationsverletzung des Menschen, s. S. 435. habituell (gewohnheitsmäßig): z. B. Schulterinstabilität, s. S. 435.
Einteilung und Ätiopathogenese: Anhand des Entstehungsmechanismus werden dabei folgende Verrenkungsformen unterschieden: angeboren : langsame Entstehung durch Wachstumsstörungen (z. B. kongenitale Hüftgelenkluxation, s. S. 509, bzw. Kniegelenkluxation, s. S. 552) traumatisch : Folge einer plötzlichen und gewaltsamen Verschiebung der Gelenkfächen; häufig durch ruckartige Hebelbewegung der distal des Gelenks gelegenen Extremität gegenüber dem luxierten Gelenk (z. B. Schulterluxation als häufigste Luxationsverletzung des Menschen, s. S. 435). Traumatische Luxationen der großen Gelenke im Bereich der unteren Extremität (Hüfte, Knie, oberes Sprunggelenk) sind immer mit einer erheblichen Gewalteinwirkung verbunden und kommen meist bei sog. Hochrasanztraumen vor habituell (gewohnheitsmäßig): Sie treten ohne vorausgehendes Trauma bereits im Kindesalter auf und sind teilweise sogar angeboren. Zugrunde liegt meist eine sog. konstitutionelle Dysplasie des jeweiligen Gelenks (z. B. Schulterinstabilität, s. S. 435
Klinik: Schmerzfolge der luxierten Extremität ist die Schonhaltung. Der Krankentransport erfolgt ggf. unter Analgesie.
Klinik: Jeder Versuch der Bewegung ist schmerzhaft, die luxierte Extremität wird meist in Schonhaltung gehalten. Bei betroffener unterer Extremität ist ein Transport in die Klinik häufig nur unter Analgesie möglich.
Diagnostik: Klinische Blickdiagnose bei typischer Fehlstellung.
Diagnostik : Im Rahmen der klinischen Untersuchung fallen eine mögliche Fehlstellung des Gelenks oder veränderte Konturen auf (z. B. sog. Epaulette-Syndrom bei Schulterluxationen, s. S. 442). Patellaluxationen (s. S. 556) oder Luxationen des oberen Sprunggelenks sind häufig Blickdiagnosen.
▶ Merke.
▶ Merke. Wichtig ist bei Luxationen in jedem Falle, die periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität (DMS) zu untersuchen und zu dokumentieren, um Begleitverletzungen von Gefäßen oder Nerven auszuschließen.
Die Röntgenaufnahme in zwei Ebenen wird evtl. durch eine CT ergänzt.
Neben der standardmäßig angefertigen Röntgenaufnahme in zwei Ebenen ist bei komplexen Luxationen (beispielsweise der Hüfte) häufig eine CT-Untersuchung erforderlich.
Therapie: Traumatische Luxationen sollten schnellstmöglich reponiert werden (ggf. ohne vorherige Röntgendiagnostik), da die Ausprägung eines möglichen Knorpelschadens von der Dauer der Luxationsstellung abhängt. (s. Klinischer Fall bzw. Abb. B-10.8, S. 292). Die Art der Reposition und Nachbehandlung hängen vom betroffenen Gelenk
Therapie: Traumatische Luxationen sollten schnellstmöglich reponiert werden (ggf. ohne vorherige Röntgendiagnostik), da die Ausprägung eines möglichen Knorpelschadens abhängig ist von der Dauer der Luxationsstellung. Dieses Vorgehen ist beispielsweise bei einer Luxationsfraktur des oberen Sprunggelenks indiziert (s. Klinischer Fall bzw. Abb. B-10.8, S. 292). Prinzipiell hängt die Art der Reposition (d. h. die Einrenktechnik selbst, Notwendigkeit einer Narkose, geschlossenes oder offenes, sprich operatives Verfahren etc.) und die folgende Nachbehandlung stark vom jeweils betroffenen Gelenk ab. Nähere Einzelheiten hierzu finden Sie in den entsprechenden
Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Niethard, F. U., J. Pfeil, P. Biberthaler: Duale Reihe Orthopädie und Unfallchirurgie (ISBN 9783131308160) © 2009 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
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10.2 Grundlagen von Verletzungen und deren Heilung
Abschnitten des Teil C dieses Buches (z. B. Schulterluxation s. S. 435, Hüftgelenksluxation s. S. 509, Patellaluxation s. S. 555 oder Sprunggelenksluxation s. S. 599). Bei habituellen Luxationen erfolgt meist eine spontane Reposition. Angeborene Luxationen sollten postpartal rasch reponiert werden, sie weisen häufig eine gute Prognose auf.
ab (s. hierzu die entsprechenden Krankheitsbilder im C-Teil des Buches). Habituelle Luxationen reponieren oft spontan. Angeborene, postpartal rasch reponierte Luxationen haben eine gute Prognose.
10.2.4 Sehnenverletzungen
10.2.4 Sehnenverletzungen
Ätiologie und Pathogenese: Durch offene Verletzungen werden Sehnen typischerweise zerrissen, durchschnitten oder gequetscht. Maximale Muskelkontraktionen können bei häufig bereits degenerativ vorgeschädigten Sehnen darüber hinaus zu einer geschlossenen Ruptur führen.
Ätiologie und Pathogenese: Bei offenen Verletzungen werden Sehnen zerrissen, durchschnitten oder gequetscht. Bei vorgeschädigten Sehnen können geschlossene Rupturen auftreten. Typische Sportverletzungen sind die Achillessehnenruptur und die Ruptur der Supraspinatussehne.
Typische Sportverletzungen durch starke Anspannung des Sehnengewebes sind beispielsweise die Achillessehnenruptur durch Sprung- oder Laufbewegungen. Mögliche Ursache für eine Vorschädigung sind begleitende Grunderkrankungen (z. B. Diabetes mellitus) sowie die Einnahme von Steroiden oder Anabolika, ein typisches Beispiel hierfür ist die distale Bizepssehnenruptur des Bodybuilders. Darüber hinaus degeneriert das Sehnengewebe mit zunehmendem Alter, Läsionen der Rotatorenmanschette finden bei ca. der Hälfte der über 60-jährigen Betroffenen ohne adäquates Trauma statt. Üblicherweise heilen Sehnen durch Bildung von Adhäsionen mit dem umgebenden Gewebe, von dort erfolgt die Versorgung mit Nährstoffen und Zellen (z. B. mit den für die Heilung wesentlichen Fibroblasten). ▶ Merke. Freiliegende Sehnen (wie beispielsweise nach Ablederungsverletzungen)
Neben dem Alter sind Grunderkrankungen (z. B. Diabetes mellitus) und die Einnahme von Steroiden oder Anabolika mögliche Ursachen für eine Vorschädigung.
Über Adhäsionen mit dem umgebenden Gewebe erfolgt die notwendige Versorgung heilender Sehnen. ▶ Merke.
können niemals selbständig abheilen, ein suffizienter Weichteilverschluss ist hierzu notwendig.
Klinik: Typischerweise berichten die Patienten anamnestisch über ein „Krachen“ oder einen „Knall“ mit sofortigem Funktionsausfall der betroffenen Sehne (z. B. sog. Pseudoparalyse bei traumatischer Rotatorenmanschettenruptur, s. S. 445).
Klinik: Anamnestisch typisch ist ein „Krachen“ oder „Knall“ mit sofortigem Funktionsausfall (z. B. Pseudoparalyse, s. S. 445).
Diagnostik: Führend ist die klinische Untersuchung mit guter Dokumentation der spezifischen Funktionstests der jeweils betroffenen Muskel-Gelenk-Gruppe. Bei oberflächlichen Sehnen ist häufig eine deutliche „Delle“ zu sehen; beweisend ist der komplette Funktionsausfall der distalen Extremität. Unterstützend sollten apparative Diagnostikmaßnahmen, wie Röntgen oder MRT, hinzugezogen werden, um eventuelle Kombinationsverletzungen bzw. knöcherne Ausrisse zu erkennen (z. B. am Kniegelenk eine Patella alta oder baja, s. S. 554). Die Sonografie ist hilfreich, kann jedoch eine Ruptur niemals sicher ausschließen.
Diagnostik: Durchführung spezifischer Funktionstests der jeweiligen Muskel-GelenkGruppe im Rahmen der klinischen Untersuchung, ergänzt durch Röntgen oder MRT. Die Sonografie ist hilfreich, kann jedoch eine Ruptur niemals sicher ausschließen.
Therapie: Freiliegende Sehnen werden initial von Verschmutzungen gereinigt und anschließend passager vor dem Austrocknen geschützt (z. B. mit Kunsthaut oder Vakuumversiegelung, sog. VAC-Therapie). Im Intervall erfolgt eine plastische Deckung mit Spalthaut oder Lappenplastiken. Die operative Rekonstruktion der Sehnenstümpfe kann im Anschluss erfolgen. Bei chronisch degenerativen Prozessen oder Rupturen ohne auffällige Funktionseinschränkungen wird in Ausnahmefällen eine konservative Behandlung, beipielsweise mittels Schienung, durchgeführt (z. B. bei Rotatorenmanschettenruptur, s. S. 446, oder bei geschlossenem Strecksehnenabriss am Fingerendglied, Abb. B-10.24a).
Therapie: Initiale Reinigung bei freiliegenden Sehnen mit anschließendem Schutz vor Austrocknung. Im Intervall erfolgt eine plastische Deckung evtl. mit operativer Rekonstruktion der Sehnenstümpfe.
Die konkreten therapeutischen Verfahren der spezifischen Verletzungen werden im jeweiligen C-Teil-Abschnitt des Buches detailliert beschrieben.
In Ausnahmefällen kann eine konservative Therapie erfolgen (z. B. bei Rotatorenmanschettenruptur, s. S. 446, oder bei geschlossenem Strecksehnenabriss am Fingerendglied, Abb. B-10.24a). Die ausführliche Therapiedarstellung spezifischer Verletzungen erfolgt im Teil C des Buches.
Nachbehandlung: Eine passive Übungsbehandlung etwa ab dem 10. postoperativen Tag führt meist zu guten funktionellen Ergebnissen (z. B. mittels Kleinert-Zügel nach Beugesehnendurchtrennung an der Hand, Abb. B-10.24b).
Nachbehandlung: Eine passive Übungsbehandlung führt meist zu guten funktionellen Ergebnissen (Abb. B-10.24b).
Prognose: Neben dem Alter der Patienten und möglicherweise bestehenden Begleiterkrankungen (s. o.) haben folgende Faktoren maßgeblichen Einfluss auf eine suffiziente Heilung bzw. auf die Prognose von Sehnenverletzungen:
Prognose: Neben Patientenalter und möglichen Begleiterkrankungen, sind folgende Faktoren prognostisch relevant:
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10 Grundlagen der Unfallchirurgie
Behandlung von Sehnenverletzungen a Eine konservative Behandlung ist nur bei chronisch degenerativen Sehnenerkrankungen oder Rupturen ohne auffällige Funktionsbehinderung angezeigt (hier dargestelltes Beispiel: Stack-Schiene bei Strecksehnenabriss am Fingerendglied). b Nach operativer Behandlung ist eine frühfunktionelle Therapie zur Vermeidung von Sehnenverklebungen erforderlich (hier: Nachbehandlung nach Kleinert bei operativ versorgter Beugesehnendurchtrennung).
Ausmaß der initialen Verschmutzung/ Begleitverletzung Retraktion der Sehnenstümpfe chirurgische Technik (u. a. Nahtmethode) Patientencompliance.
Ausmaß der initialen Verschmutzung/Begleitverletzung Retraktion der Sehnenstümpfe chirurgische Technik (u. a. Nahtmethode) Compliance des Patienten.
10.2.5 Muskelverletzungen
10.2.5 Muskelverletzungen
Muskelquetschungen und -kontusionen
Muskelquetschungen und -kontusionen
▶ Definition.
▶ Definition.
Bei Kontusionsverletzungen wird der Muskel durch eine direkte Gewalteinwirkung von außen gegen ein hartes Widerlager gepresst (z. B. einen Knochen oder eine Gelenkkapsel).
Ätiopathogenese: Ein Hämatom entsteht häufig durch Sport- (s. Tab. B-10.22, S. 331), Schlag-/bzw. Hiebverletzungen oder durch ein Überrolltrauma bei Verkehrsunfällen. Dehiszenzen der Muskulatur mit ihren Folgen oder eine Myositis ossificans (s. S. 197) können durch schwere Muskelquetschungen entstehen.
Ätiopathogenese: Durch Zerreißung von kleinen Blutgefäßen und Lymphbahnen kommt es zur Ausbildung eines Hämatoms. Häufige Ursachen sind Sportverletzungen (s. Tab. B-10.22, S. 331) oder Schlag-/bzw. Hiebverletzungen. In Bezug auf Verkehrsunfälle ist beipielsweise ein Überrolltrauma ein wesentlicher Verletzungsmechnismus. Bei schweren Muskelquetschungen kann es zur breiten Dehiszenz der Muskulatur mit entsprechender funktioneller Beeinträchtigung, aber auch zu Verknöcherungen in der hämatomdurchsetzten Muskulatur kommen (sog. Myositis ossificans, s. S. 197).
Klinik: Starke Schmerzen in Begleitung reflektorischer Bewegungseinschränkungen.
Klinik: Initial sind Muskelprellungen sehr schmerzhaft und gehen nicht selten mit einer reflektorischen Bewegungseinschränkung einher.
Diagnostik: Klinische Untersuchung (Druckschmerz, Hämatom).
Diagnostik: Der betroffene Muskelbereich ist häufig palpatorisch sehr druckdolent, das Hämatom deutlich spürbar und teilweise sogar sichtbar. Sollten die Beschwerden unter konservativer Therapie (s. u.) nicht innerhalb von 5 Tage zurückgehen, muss eine weitere Abklärung mittels Bildgebung (Sonografie, Röntgen, MRT) erfolgen. Begleitende Knochen- oder Gelenkverletzungen bzw. Verletzungen, bei denen eine operative Versorgung indiziert ist (s. u.), dürfen nicht übersehen werden. Bei ausgedehnten Muskelverletzungen kann es darüber hinaus aufgrund einer Rhabdomyolyse zur Ausbildung einer akuten Niereninsuffizienz kommen (sog. Crushniere). Nach entsprechendem Unfallmechanismus sollten deshalb regelmäßige Kontrollen der Laborwerte (v. a. Kreatinkinase) durchgeführt werden. Bei deutlich erhöhten Werten muss ggf. eine intensivmedizinische Überwachung erfolgen.
Eine weitere Diagnostik mittels Bildgebung (Sonografie, Röntgen, MRT) erfolgt bei persistierenden Beschwerden, um die Notwendigkeit einer operativen Therapie abzuklären. Da eine Rhabdomyolyse zur akuten Niereninsuffizienz führen kann (Crush-Niere), sollten bei ausgedehnten Muskelverletzungen regelmäßige Laborkontrollen (v. a. Kreatinkinase) erfolgen, mit ggf. intensivmedizinischer Überwachung. Therapie: Die konservative Therapie erfolgt nach dem PECH-Schema (s. S. 318). Eine langsame Belastungssteigerung sollte nach 3 Tagen erfolgen.
Therapie: Die konservative Therapie einfacher Muskelprellungen erfolgt zunächst nach dem sog. PECH-Schema (s. S. 318). Die „Pause“ sollte dabei nicht länger als 3 Tage andauern, danach kann eine langsame Belastungssteigerung erfolgen.
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321
10.2 Grundlagen von Verletzungen und deren Heilung
▶ Merke. Muskelverletzungen sind eine Domäne der konservativen Therapie und
▶ Merke.
müssen nur in seltenen Fällen operativ versorgt werden. Bei Beschwerdepersistenz sollte allerdings in jedem Fall eine weitere Abklärung erfolgen (s. o.). Zu den wesentlichen Indikationen einer operativen Versorgung von Muskelkontusionen zählen: alle Beeinträchtigungen der peripheren Durchblutung, Motorik und Sensibilität (möglicher Hinweis auf direkte Läsionen der entsprechenden Strukturen oder auf die Entstehung eines Kompartmentsyndroms, s. S. 307) kavernöse Hämatome mit einer Größe von > 2 cm (nicht zu unterschätzendes Infektionsrisiko) komplette Muskelrisse mit Funktionsausfall (z. B. Abriss des M. quadriceps femoris oberhalb der Patella, s. u.) ältere Verletzungen mit aktiver Bewegungseinschränkung durch breite Dehiszenz und begleitende Faszienruptur.
Indikationen einer operativen Versorgung von Muskelkontusionen sind: Störungen der peripheren DMS kavernöse Hämatome > 2 cm komplette Muskelrisse mit Funktionsausfall ältere Verletzungen mit aktiver Bewegungseinschränkung.
Nachbehandlung: Nach operativer Versorgung sollte aufgrund der notwendigen Heilungsphase des Muskels für ca. 6 Wochen auf einen aktiven Muskelzug verzichtet, zur Vermeidung von Verklebungen die Extremität allerdings physiotherapeutisch passiv beübt werden.
Nachbehandlung: Nach operativer Versorgung sollte auf einen aktiven Muskelzug verzichtet, die Extremität allerdings physiotherapeutisch passiv beübt werden.
▶ Merke. Patienten unter gerinnungshemmender Therapie (z. B. Vitamin K-Anta-
▶ Merke.
gonisten oder Thromobozytenaggregationshemmern) stellen ein besonderes Risikokollektiv bei Weichteilverletzungen dar, da sich bereits bei Bagatellverletzungen Hämatome von erheblichem Ausmaß bilden können. Eine Antagonisierung dieser Gerinnungshemmung muss immer gegen das resultierende Thrombosierungsrisiko abgewogen werden. Die Indikation zu einer operativen Hämatomausräumung muss bei diesem Kollektiv ggf. sehr streng gestellt werden und sollte nur bei akuter vitaler Bedrohung der Extremität in Erwägung gezogen werden.
Die Indikation zur operativen Hämatomausräumung bei Patienten mit gerinnungshemmender Therapie muss sehr streng gestellt werden.
Muskelzerrung, Muskelfaserriss
Muskelzerrung, Muskelfaserriss
▶ Definition. Man spricht von einer Muskelzerrung (Distension), wenn der betrof-
▶ Definition.
fene Muskel über sein physiologisches Maß hinaus gedehnt wird. Bei noch stärkerer Dehnung kann es zu Muskelfaserrissen, im Extremfall zu einer vollständigen Muskelruptur kommen. Sehnen, die die Kraft der Muskeln auf den Knochen übertragen, sind dabei häufig mitbetroffen.
Ätiopathogenese: Zurückzuführen ist diese Überdehnung meist auf eine Fehlfunktion der Muskulatur, beispielsweise durch Ermüdung oder Überbelastung. Wesentlicher Verletzungsmechanismus ist eine plötzlich auftretende Maximalbelastung, z. B. durch eine abrupte Beschleunigungsbewegung oder einen raschen Wechsel zwischen Beschleunigen und Abbremsen. Häufig handelt es sich dabei um Sportverletzungen (s. Tab. B-10.22, S. 331).
Ätiopathogenese: Ursache für eine Überdehnung ist meist eine Fehlfunktion der Muskulatur. Wesentlicher Verletzungsmechanismus ist eine plötzlich auftretende Maximalbelastung (typische Sportverletzung, s. Tab. B-10.22, S. 331).
Klinik: Charakteristisch ist ein sofort einsetzender, starker Schmerz im betroffenen Muskel. Weitere typische Symptome können Funktionsverlust sowie Schonhaltung sein.
Klinik: Typisch ist ein plötzlicher, starker Schmerz im betroffenen Muskel, ggf. mit Funktionsverlust und Schonhaltung.
Diagnostik: Bei der klinischen Untersuchung muss die Funktion des Muskels überprüft werden, auch um beispielsweise Sehnenabrisse nicht zu übersehen (ggf. Funktionsminderung oder -verlust bei aktiver Bewegung, passive Beweglichkeit dagegen weitgehend erhalten). Über das Ausmaß eines potenziellen Muskelrisses können der Tastbefund (evtl. Delle mit lokaler, umgebender Schwellung) bzw. eine sonografische Untersuchung Aufschluss geben.
Diagnostik: Überprüfen der Muskelfunktion im Rahmen der klinischen Untersuchung. Ein potentieller Muskelriss kann mittels Tastbefund bzw. einer sonografische Untersuchung erkannt werden.
Therapie: Solange die Funktion des betroffenen Muskels nicht aufgehoben ist, können Muskelzerrungen und -faserrisse in den meisten Fällen konservativ anhand des PECH-Schemas (s. S. 318) behandelt werden. Während früher längerfristige komplette Entlastungen zum Einsatz kamen, haben jüngere Untersuchungen gezeigt,
Therapie: Bei erhaltener Muskelfunktion können Muskelzerrungen und -faserrisse meistens konservativ anhand des PECHSchemas (s. S. 318) behandelt werden. Nach dreitägigier absoluter Schonung erfolgt ein
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322
B
schmerzabhängiges Auftrainieren mittles isometrischen Bewegungsübungen unter Verzicht von Spitzenbelastungen für 6 Wochen.
dass ein funktioneller Ansatz bessere Erfolge erzielt. Hierbei sollte der Patient zunächst 3 Tage die Extremität überhaupt nicht belasten, um dann schmerzabhängig mit leichten isometrischen Bewegungsübungen im Sinne eines vorsichtigen Auftrainierens zu beginnen. Bis zu 6 Wochen sollte auf Spitzenbelastungen verzichtet werden. Persistiert der Schmerz jedoch über mehr als 5 Tage bzw. sind Bewegungsfähigkeit und Muskelkraft weiterhin eingeschränkt, müssen größere Rupturen mittels Sonografie oder MRT ausgeschlossen bzw. ggf. eine operative Rekonstruktion anberaumt werden. Bei vollständigem Funktionsverlust, wie z. B. durch einen Riss des M. quadrizeps oberhalb der Patella, muss in jedem Fall eine operative Rekonstruktion erfolgen. Auch bei älteren Verletzungen mit aktiver Bewegungseinschränkung durch breite Dehiszenz und begleitende Faszienruptur kann eine operative Revision indiziert sein.
Bei Beschwerdepersistenz müssen größere Rupturen mittels Sonografie oder MRT ausgeschlossen bzw. ggf. eine operative Rekonstruktion anberaumt werden. Bei vollständigem Funktionsverlust erfolgt eine operative Rekonstruktion. Auch ältere Verletzungen mit aktiver Bewegungseinschränkung können eine operative Revision notwendig machen.
10 Grundlagen der Unfallchirurgie
Prophylaxe: Vor jeder sportlichen Aktivität sollten gezielte Aufwärm- und Dehnungsübungen erfolgen.
Prophylaxe: Zur Vermeidung von Muskelzerrungen oder -fasserissen werden vor jeder sportlichen Aktivität gezielte Aufwärm- und Dehnungsübungen der entsprechenden Muskelgruppen empfohlen.
10.2.6 Verletzungen peripherer Nerven
10.2.6 Verletzungen peripherer Nerven
Ätiologie: Die Ursachen traumatischer Nervenverletzungen können vielfältig sein (z. B. Schnittverletzungen, Kontusionen oder Kompressionen).
Ätiologie: Die Ursachen traumatischer Nervenschädigungen reichen von Schnittverletzungen (z. B. auch iatrogen durch ein Skalpell) über Kontusionen, Traktionstraumen, Kompressionen, Injektionsschäden bis hin zu Verletzungen durch elektrische, thermische oder Strahlungsenergie.
Pathogenese: Nach vollständiger Durchtrennung eines peripheren Nervs kommt es zu einer Waller-Degeneration des distalen Abschnitts und zur Entwicklung eines Narbenneuroms am proximalen Stumpf.
Pathogenese: Nach vollständiger Durchtrennung eines peripheren Nervs schwillt der betroffene Nerv an, es kommt unter Auflösung von Axon und Myelinscheide zu einer sog. Waller-Degeneration des distalen Abschnitts und zur Entwicklung eines Narbenneuroms am proximalen Stumpf. Im Falle eines motorischen Nervs atrophiert in der Folge langfristig der innervierte Muskel. Stumpfe Traumen oder eine chronische Kompression verursachen hingegen eine segmentale Demyelinisierung.
Eine segmentale Demyelinisierung entsteht durch stumpfe Traumen oder chronische Kompression. Die physiologische Heilung von Nerven ist langwierig (3–6 Monate) und vom initialen Schadensausmaß abhängig. Im Falle einer Regeneration wächst das Axon mit einer Geschwindigkeit von ca. 1 mm/Tag.
Die physiologische Heilung von Nerven ist ein langwieriger Prozess, der erheblich vom initialen Ausmaß des Schadens abhängig ist. Nach vollständiger Durchtrennung ist eine Regeneration der verletzten Nervenfaser nur möglich, wenn die nach distal gerichtete Sprosse des zentralen Axons Anschluss an eine noch vorhandene Myelinscheide findet. Das Axon wächst dann mit einer Geschwindigkeit von ca. 1 mm/Tag. Somit sind Heilungsphasen von 3 Monaten bis zu einem halben Jahr keine Seltenheit.
Klinik: Bei einer vollständigen Durchtrennung eines peripheren Nervs kommt es in seinem spezifischen Innervationsgebiet zu einem kompletten Verlust der Motorik (Tab. B-10.18) und Sensibilität (s. Abb. A-2.17, S. 23). Neuralgien und Phantomschmerzen sind mögliche chronische Folgen.
Klinik: Typisch bei einer vollständigen Durchtrennung eines peripheren Nervs ist der komplette Verlust der Motorik und Sensibilität in seinem spezifischen Innervationsgebiet. Neuralgien und Phantomschmerzen sind mögliche chronische Folgen, die nach ca. 3 Monaten auftreten. Tab. B-10.18 zeigt die jeweils charakteristischen motorischen Ausfälle bei der Läsion einzelner peripherer Nerven; eine ausführliche Darstellung hierzu befindet sich in den entsprechenden Abschnitten des C-Teils dieses Buches. Zu den sensiblen Ausfällen vgl. Abb. A-2.17, S. 23.
Diagnostik: Sensorische und motorische Funktionen werden in einer ausführlichen klinischen Untersuchung überprüft (s. S. 22). Bei unklaren Befunden empfiehlt sich die Bestimmung der NLG bzw. eine EMG (Details hierzu s. S. 26).
Diagnostik: Im Rahmen einer ausführlichen klinischen Untersuchung müssen sowohl sensorische als auch motorische Funktionen der einzelnen Nerven überprüft werden (s. S. 22). Bei unklaren Befunden empfiehlt sich die Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit (NLG) bzw. eine elektromyografische Untersuchung (EMG, Details hierzu s. S. 26).
▶ Merke.
▶ Merke. Prinzipiell sollte jede Verletzung hinsichtlich eventueller Nervenverletzungen untersucht und das Ergebnis sorgfältig dokumentiert werden. Gleiches gilt bei Verdacht auf postoperative Nervenschäden. Dies ist auch aus forensischen Gründen für evtl. gutachterliche Auseinandersetzungen von Bedeutung (vgl. klinischer Fall, S. 323).
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B
B-10.18
Motorische Ausfälle bei Verletzungen peripherer Nerven
Nerv/Plexus
typische Klinik
ausführliche Darstellung
Plexus brachialis
obere/untere Armplexuslähmung (Typ Duchenne-Erb bzw. Klumpke)
Kapitel C-2.3, S. 352
N. thoracicus longus
Scapula alata
Kapitel C-6.7.1, S. 442
N. ulnaris
Kratz- /Krallenhand
Kapitel C-8.5.1, S. 478
N. medianus
Schwurhand
Kapitel C-8.5.2, S. 479
N. radialis
Fallhand
Kapitel C-8.5.3, S. 481
N. obturatorius
u. a. Verlust der Hüftadduktion
Kapitel C-10.10.1, S. 537
N. femoralis
u. a. Verlust der Kniestreckung
Kapitel C-10.10.2, S. 537
N. cutaneus femoris lateralis
Meralgia paresthetica
Kapitel C-10.10.2, S. 538
N. ischiadicus
Verlust des Großteils der Funktion der unteren Extremität
Kapitel C-10.10.3, S. 539
N. tibialis
Hackenfuß (Pes calcaneus)
Kapitel C-12.5.1, S. 593 sowie Kapitel C-13.2.5, S. 611
N. peronaeus (fibularis)
Hängefuß (Fallfuß)
Kapitel C-12.5.1, S. 593 sowie Kapitel C-13.2.4, S. 610
Wenn eine vollständige Untersuchung, z. B. schmerzbedingt oder bei Verweigerung des Patienten, nicht möglich ist, so muss zumindest das Ergebnis einer orientierenden Untersuchung hinsichtlich des Nervenstatus festgehalten werden. Im Zweifelsfall sollte idealerweise ein Neurologe hinzugezogen werden. ▶ Klinischer Fall. In der Nacht von Freitag auf Samstag stellt sich um ca. 2 : 00 Uhr ein sichtlich betrunkener Mann mit Schmerzen im Bereich des rechten Ellenbogens in der Notaufnahme vor. Er gibt an, dass er in intoxikiertem Zustand ein paar Treppenstufen „ungebremst“ hinabgestürzt sei. Der aufnehmende Arzt untersucht den Patienten sorgfältig. Dabei fällt eine erhebliche Fehlstellung des rechten Ellenbogens in Luxationsstellung auf. Der Arzt überprüft die periphere Durchblutung, Motorik und Sensibiltät (DMS): Der Patient äußert bei Bewegung der Hand heftige Schmerzen im Ellenbogen und zeigt keine adäquate Funktion der Streckmuskulatur. Er beginnt hierbei nun den jungen Kollegen zu beschimpfen, dass er die Schmerzen „ja im Ellenbogen und nicht in der Hand“ hätte. Daraufhin dokumentiert der Arzt: „DMS peripher ohne pathologischen Befund“ und ordnet eine Röntgenuntersuchung an. Dort sieht man eine Ellenbogenluxationsfraktur mit Zertrümmerung des Radiusköpfchens, die Indikation zur Implantation einer Radiusköpfchenprothese wird gestellt. Dies ist in der betroffenen Klinik ein relativ seltener Eingriff, die Prothese muss zunächst bestellt werden. Der junge Kollege informiert korrekt seinen Oberarzt über die Verletzung und antwortet auf die Frage nach DMS mit „unauffällig“. Es wird entschieden, die Fraktur in Kurznarkose zu reponieren, mittels Gips ruhig zustellen und nach Ein-
B-10.25
323
10.2 Grundlagen von Verletzungen und deren Heilung
Es muss zumindest eine orientierende Untersuchung des Nervenstatus, im Zweifelsfall idealerweise durch einen Neurologen erfolgen.
treffen der Prothese zu operieren. Nach erfolgreicher Reposition zeigt eine erneute Untersuchung das gleiche Ergebnis: Der betrunkene Patient ist weiterhin renitent und zeigt wiederum keine adäquate Funktion der Streckmuskulatur. Im weiteren Verlauf stellt sich während der Implantation der Radiusköpfchenprothese (Abb. B-10.25) intraoperativ heraus, dass der eigentliche Grund für die Insuffizienz der Fingerstrecker eine Parese des motorischen Astes des N. radialis profundus durch Zerreißen des Nervs an der Frakturkante ist. Die Parese erholt sich trotz Rekonstruktion auch postoperativ nicht. Allerdings kommt im Verlauf weiterhin heraus, dass der Patient nicht krankenversichert war, die Klinik verklagt ihn nun auf die Behandlungskosten. Der Patient versucht im Gegenzug die Klinik auf Schmerzensgeld zu verklagen, um seine weitere Versorgung zu sichern, da er durch den Nervenschaden arbeitsunfähig geworden sei. Die folgenden Rechtsstreitigkeiten fokussieren sich auf den initialen Befund und es bereitet aufgrund des fehlerhaft dokumentierten Aufnahmebefundes erhebliche Schwierigkeiten, den Vorwurf eines möglichen Behandlungsfehlers zu entkräften.
Radiusköpfchenprothese nach Ellenbogenluxationsfraktur
B-10.25
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B
Therapie: Primäres Ziel ist die Rekonstruktion des verletzten Nervs (z. B. durch ein N. suralis-Interponat).
Therapie: Primäres Ziel ist die Rekonstruktion des verletzten Nervs unter Vereiningung möglichst vieler Axone durch epineurale bzw. perineurale Nervennaht oder autologe Nerventransplantation (z. B. N. suralis-Interponat). Bei neurologisch nachgewiesenem inkompletten Schaden ohne Hinweis auf eine mechanische Läsion des Nervs kann eine konservative Therapie erwogen werden (z. B. Entspannungslagerung durch Schienung, Elektrostimulation, Physiotherapie). Diese Entscheidung erfordert jedoch immer die ausführliche Berücksichtigung des Gesamtumfelds und muss daher von einem erfahrenen Kollegen getroffen werden. Im Zweifelsfall empfiehlt sich – auch zur Vermeidung von eventuellen Haftpflichtansprüchen – die operative Freilegung des Nervs.
Bei einem inkompletten Schaden ohne mechanische Läsion des Nervs kommt eine konservative Therapie infrage. Im Zweifelsfall empfiehlt sich – auch zur Vermeidung von eventuellen Haftpflichtansprüchen – die operative Freilegung des Nervs.
▶ Merke.
10.3
Polytrauma-Management
▶ Definition.
10 Grundlagen der Unfallchirurgie
▶ Merke. Insbesondere bei Progredienz primär inkompletter neurologischer Ausfälle oder bei postoperativ aufgetretenen Nervenschädigungen ist die dringliche Indikation zur Freilegung und Rekonstruktion gegeben.
10.3 Polytrauma-Management ▶ Definition. Der Begriff Polytrauma bezeichnet die gleichzeitig entstandene Verletzung mehrerer Körperregionen oder Organsysteme, bei der zumindest eine Verletzung oder die Kombination daraus potenziell lebensbedrohlich ist.
Aufgrund einer Überlastung der körpereigenen Kompensationssysteme kann es über eine sich im Verlauf entwickelnde Immunsuppression letztendlich zu einer lebensbedrohlichen systemischen Entzündungsreaktion (SIRS) mit möglichem Multiorganversagen (MOV) kommen.
Sowohl die akute traumatische Gesamtbelastung als auch die chronischen Traumafolgen sind in der Lage, die körpereignenen Kompensationssysteme zu überlasten und den Gesamtorganismus damit zu überfordern: Ohne geeignete Gegenmaßnahmen führt eine initial aktivierte immunologische Antwort nicht selten über eine sich im Verlauf entwickelnde Immunsuppression letztendlich zu einer lebensbedrohlichen systemischen Entzündungsreaktion (systemic inflammatory response syndrome, SIRS) mit möglichem Multiorganversagen (MOV).
Epidemiologie: Für Deutschland wird mit jährlich ca. 500 Schockraumversorgungen pro 1 Mio Einwohner gerechnet (ca. 40 000/ Jahr), woraus sich bei einer systemgewollten „Übertriagierung“ von ca. 50 % eine tatsächliche Anzahl von ca. 250 polytraumatisierten Patienten pro Jahr ergibt.
Epidemiologie: Für Deutschland wird auf Grundlage des Traumaregisters der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie derzeit mit jährlich ca. 500 Schockraumversorgungen pro 1 Mio Einwohner gerechnet (ca. 40 000/Jahr), woraus sich bei einer systemgewollten „Übertriagierung“ (d. h. Einstufung der Patienten anhand der üblichen Scoring-Systeme, s. S. 329, in eine zu hohe Kategorie oder Stufe) von ca. 50 % eine tatsächliche Anzahl von ca. 250 polytraumatisierten Patienten pro Jahr ergibt. Das durchschnittliche Alter von Polytraumapatienten beträgt 45 Jahre. Etwa ¾ aller Unfälle geschehen im Strassenverkehr, der Großteil davon unter der Woche in den späten Nachmittag- und frühen Abendstunden. Mehr als 95 % der Verletzungen entstehen durch stumpfe Gewalteinwirkung, penetrierende Verletzungen sind in Europa wesentlich seltener. In Ländern mit anderen Waffengesetzen stellen letztere eine wesentlich größere Komponente der Traumaversorgung dar (bis zu 40 % der Schockraumversorgungen in den USA). Im Durchschnitt finden sich zwischen 6–7 Einzelverletzungen, dabei treten v. a. Thorax- und Schädel-Hirn-Verletzungen gefolgt von Extremitätenverletzungen auf.
Das durchschnittliche Alter von Polytraumapatienten beträgt 45 Jahre. Etwa ¾ aller Unfälle geschehen im Strassenverkehr. Mehr als 95 % der Verletzungen entstehen durch stumpfe Gewalteinwirkung. Im Durchschnitt finden sich zwischen 6–7 Einzelverletzungen (v. a. Thorax- und SchädelHirn-Verletzungen).
▶ Merke.
Letalität: Posttraumatisch werden drei Sterblichkeitsgipfel beschrieben: Etwa ⅓ der Patienten stirbt innerhalb der ersten Minuten nach dem Unfall (Soforttod) Der zweite Sterblichkeitsgipfel liegt innerhalb der ersten 24 h; das Konzept des Advanced Trauma Life Support (ATLS®) dient v. a. in dieser Phase der Behandlungsoptimierung
▶ Merke. In der Bevölkerungsgruppe der Menschen bis zum 45. Lebensjahr stellt das Polytrauma die häufigste primäre Todesursache dar.
Letalität: Im Verlauf der posttraumatischen Versorgung werden drei Sterblichkeitsgipfel beschrieben: Etwa ein Drittel der Patienten stirbt rasch innerhalb der ersten Minuten nach dem Unfall infolge einer nicht überlebbaren Verletzung (sog. Soforttod). Beispielhaft seien hier Dekapitierungsverletzungen, atlanto-okzipitale Dislokationen, penetrierende Verletzungen der großen, thorakalen Hohlgefäße bzw. des Herzens genannt. Art und Schwere dieser Verletzungen sind durch medizinische Maßnahmen nicht beeinflussbar, wesentlich ist hier die Prävention der Unfälle. Der zweite Sterblichkeitsgipfel liegt innerhalb der ersten 24 Stunden. Die schwerverletzten Patienten sterben aufgrund von Sauerstoffmangel (infolge mechanischer
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10.3 Polytrauma-Management
325
Gasaustauschstörungen, z. B. Atemwegsverlegung, Spannungspneumothorax etc.) oder Verlust von intravasalen Sauerstoffträgern (Hypovolämie, z. B. durch akuten Blutverlust) sowie raumfordernden intrakraniellen Blutungen. Dieses Kollektiv stellt die Domäne der Schockraumversorgung dar, da die genannten Todesursachen in der Mehrzahl der Fälle durch gezielte und schnelle Behandlung am Unfallort bzw. im Schockraum reduziert werden können. Um die Vermittlung von Wissen, Fertigkeiten und Entscheidungsfindung für die Behandlung von Traumapatienten nachhaltig zu verbessern, wird in diesem Zusammenhang seit 1980 das Programm des Advanced Trauma Life Support (ATLS®) durch das American College of Surgeons angeboten und weiterentwickelt (s. u.). Der übrige Anteil der Patienten, die den Folgen ihrer schweren Verletzungen erliegen, verstirbt innerhalb von 72 Stunden oder später auf der Intensivstation. Hier spielen Multiorganfunktionsstörungen (MOF), die wiederum durch ein sog. SIRS ausgelöst werden können, eine entscheidende Rolle (s. o.). Durch eine kontinuierliche Verbesserung der Behandlungsqualität konnte die sog. InHouse-Letalität derjenigen schwerstverletzten Patienten, welche lebend die Klinik erreichen, seit den 1970er Jahren von ca. 60 % auf aktuell 10–15 % reduziert werden. Von diesen überlebenden Polytraumapatienten gelingt es wiederum ca. 60 %, wieder selbstständig erwerbsfähig zu werden, wobei fast die Hälfte in ihren ursprünglichen Beruf zurückkehren können. Erhebliche Einschränkungen der Lebensqualität im Anschluss an Polytraumen entstehen hauptsächlich durch folgende Verletzungen: schwere Schädel-Hirn-Traumen (s. S. 344) Wirbelsäulenverletzungen (s. S. 421) Verletzungen im Bereich des Kniegelenks sowie distal davon.
Der übrige Anteil der Patienten, die den Folgen ihrer schweren Verletzungen erliegen, verstirbt innerhalb von 72 h oder später auf der Intensivstation.
B
Aktuell beträgt die sog. In-House-Letalität der lebend die Klinik erreichenden Patienten 10–15 %. Von den überlebenden Polytraumapatienten gelingt es wiederum ca. 60 % wieder selbstständig erwerbsfähig zu werden. Folgende Verletzungen im Rahmen eines Polytraumas verursachen erhebliche Einschränkungen der Lebensqualität: schwere Schädel-Hirn-Traumen (s. S. 344) Wirbelsäulenverletzungen (s. S. 421) Verletzungen im Bereich des Kniegelenks sowie distal davon.
10.3.1 Allgemeine Therapieprinzipien
10.3.1 Allgemeine Therapieprinzipien
Die Versorgung der Polytraumapatienten läuft nach einem strukturierten Stufenplan ab, der eng verknüpft mit den Konzepten des ATLS® eine standardisierte Handlungsrichtlinie darstellt. Zu jedem Zeitpunkt wird dabei nicht ausschließlich eine spezifische Einzelverletzung diagnostiziert und therapiert, sondern prioritätenorientiert die Summe der Verletzungen mit ihren Auswirkungen auf den Gesamtorganismus betrachtet. Hierbei ist die gesamte „Rettungskette“, beginnend mit der präklinischen Versorgung über die Versorgung in Schockraum, OP und Intensivstation bis hin zur Rehabilitation auf ein optimales Ergebnis hin abgestimmt. Im Anschluss an die präklinische Versorgung (Vorbereitung, Triage) werden dabei folgende Phasen durchlaufen: Schockraumversorgung mit Erstbeurteilung (primary survey) ggf. Sekundärbeurteilung (secondary survey).
Die Versorgung der Polytraumapatienten über die Rettungskette (Präklinik → Schockraum → OP → Intensivstation → Rehabilitation) läuft nach einem strukturierten Stufenplan in enger Verknüpfung mit den Konzepten des ATLS® ab.
Die im Verlauf gestellten Indikationen zu operativen Intervention werden wiederum folgenden drei Dringlichkeitsstufen zugeordnet: Erste Operationsphase: lebensrettende Sofortmaßnahmen Zweite Operationsphase: dringliche Primäreingriffe Dritte Operationsphase: geplante Folgeeingriffe.
Die Indikationen zur operativen Intervention gliedern sich in drei Dringlichkeitsstufen: 1. OP-Phase: lebensrettende Sofortmaßnahmen 2. OP-Phase: dringliche Primäreingriffe 3. OP-Phase: geplante Folgeeingriffe.
10.3.2 Schockraumversorgung mit Erstbeurteilung
(primary survey)
▶ Definition. Die ersten Behandlungsschritte entsprechen dem „primary survey“ nach ATLS® und umfassen die kritischen ersten Minuten im sog. Schockraum, in denen unmittelbar lebensbedrohliche Zustände diagnostiziert und behandelt werden sollen („treat first what kills first“).
Der präklinischen Versorgung schließen sich dabei folgende Phasen an: Schockraumversorgung mit Erstbeurteilung (primary survey) ggf. Sekundärbeurteilung (secondary survey).
10.3.2 Schockraumversorgung mit Erst-
beurteilung (primary survey) ▶ Definition.
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B
Hier erfolgt die systematische Beurteilung und Stabilisierung der vitalen Funktionen anhand der ABCDE-Prioritätenregel (Tab. B-10.19) mit regelmäßiger Reevaluation.
Zentraler Bestandteil des ATLS®-Konzeptes ist es dabei, die systematische Beurteilung und Stabilisierung der vitalen Funktionenanhand der ABCDE-Prioritätenregel zu strukturieren (Tab. B-10.19), ihre regelmäßige Reevaluation ist wesentlicher Bestandteil bei der Versorgung Schwerverletzter.
B-10.19
10 Grundlagen der Unfallchirurgie
Primärbeurteilung eines polytraumatisierten Patienten anhand der ABCDE-Regel nach ATLS® (Advanced Trauma Life Support)
Kriterien
klinische Beurteilung
Therapie
weitere Diagnostik
A – Airway (Sicherung der Atemwege unter HWS-Schutz) Atemwege frei?
Inspektion der oberen Luftwege: Fremdkörper Gesichtsfrakturen Verletzungen von Larynx, Trachea Auskultation: Fehlintubation Zeichen der Obstruktion: Stridor Heiserkeit Dys-/Tachypnoe
HWS-Immobilisation Fremdkörper entfernen endotracheale Intubation (auch bei instabilem Thorax und GCS ≤ 8, s. u.) bzw. Tubuskorrektur ggf. Notfall-Koniotomie
Laryngoskopie Bronchoskopie
B – Breathing (Sicherstellung einer adäquaten Respiration und Ventilation) Atemmechanik ungestört?
Inspektion: Tachypnoe Zyanose Auskultation: Atemfrequenz Atemgeräusch (Pulsoxymeter)
Sauerstoffgabe (ATLS® : „every trauma patient gets supplemental oxygen!“) ggf. Beatmung
Röntgen-Thorax CT-Thorax bzw. MSCT (Mehrschicht-Spiral-CT, s. S. 32)
ergänzend bei spezifischen Fragestellungen bzw. Befunden instabiler Thorax?
paradoxe Atmung Kompressionsschmerz
endotracheale Intubation
Pneumo-/ Hämatothorax?
unilateral abgeschwächtes oder fehlendes Atemgeräusch hyposonorer Klopfschall
Thoraxdränage
Spannungspneumothorax?
gestaute Halsvenen Hautemphysem
Dekompression der Pleura bzw. Thoraxdränage
CT-Angio → Identifikation der Blutungsquelle
C – Circulation (Aufrechterhaltung eines suffizienten Kreislaufs, Schockbehandlung) instabiler Kreislauf/Schock?
Inspektion: blasse Haut Kaltschweißigkeit Tachykardie Verwirrtheit, Somnolenz Blutdruck-Monitoring (primärer Vitalparameter!)
zwei großlumige venöse Zugänge Volumensubstitution medikamentöse Therapie ggf. mit Katecholaminen, Erythrozytenkonzentraten (Blutgruppe 0−) oder GFP (gefrorenes Frischplasma) ggf. arterieller oder zentralvenöser Zugang Dauerkatheter (nach Ausschluss Beckenfraktur, cave assozierte Urethraruptur)
Sonografie Abdomen (FAST = Focussed Assessment Sonography in Trauma, s. S. 34, → freie intraabdominelle Flüssigkeit?) CT-Abdomen/Thorax Pulsoxymetrie EKG-Monitoring ggf. Aufnahme-Labor (s. S. 24) Ausscheidungs-Kontrolle
ergänzend bei spezifischen Fragestellungen bzw. Befunden massive Blutung?
spritzende Blutungsquelle Amputationen Organzerreißungen
Transfusion Blutungskontrolle, Kompressionsverband, ggf. operativ (NotfallThorako- bzw. Laparotomie) Ballonokklusion
CT-Angio → Identifikation der Blutungsquelle, ggf. „coiling“ (d. h. interventioneller Verschluss) bei arteriellen Blutungen
Perikardtamponade?
gestaute Halsvenen Niedervoltage-EKG
Dekompression des Perikards
transthorakale Echokardiografie
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B-10.19
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10.3 Polytrauma-Management
Primärbeurteilung eines polytraumatisierten Patienten anhand der ABCDE-Regel nach ATLS® (Advanced Trauma Life Support) (Fortsetzung)
Kriterien
klinische Beurteilung
Therapie
weitere Diagnostik
D – Disability (Vigilanz, neurologischer Status) neurologische Beeinträchtigung bzw. Ausfälle?
grobe neurologische Beurteilung Bewusstsein Pupillenstatus periphere Motorik und Sensibilität Glasgow Coma Scale (GCS)
bei GCS ≤ 8 endotracheale Intubation
CT-Schädel (CCT), bei Pathologie → Kontrolle nach 60 min Röntgen-Wirbelsäule CT-Wirbelsäule MRT-Wirbelsäule
Notfall-Trepanation bzw. konservative Hirndruck-Therapie
bei Hirnödem ggf. intrakranieller Druckabnehmer
ergänzend bei spezifischen Fragestellungen bzw. Befunden intrakranielle Blutung? Hirnödem?
Hirndruckzeichen (Hinweise auf eine Einklemmung?)
E – Exposure and Environment (komplettes Entkleiden unter Hypothermie-Kontrolle, Schutz vor schädlichen Umwelteinflüssen) weitere Verletzungen oder schädliche Umwelteinflüsse?
Inspektion orientierende körperliche Untersuchung (dabei den Patienten umdrehen!) Temperatur Anamnese der Unfall- und Begleitumstände
Notfallmaßnahmen entsprechend der Diagnostik weiterer Verletzungen (u. a. MSCT-Auswertung) Schutz gegen Wärmeverlust und ggf. Erwärmung
Komplettierung der Diagnostik (z. B. bei Beckenfraktur: Zysturethrografie) Überprüfung des Tetanusimpfschutzes
Reposition, ggf. operativ Ruhigstellung
gezielte weitere Bildgebung
ergänzend bei spezifischen Fragestellungen bzw. Befunden Luxationen oder Frakturen?
Anhand dieser Primärbeurteilung soll eingeschätzt werden, ob der Patient stabil, instabil, dekompensiert oder sterbend ist. Eine interdisziplinäre Herangehensweise ist wesentlich und beinhaltet die sofortige Hinzuziehung der jeweils erforderlichen Fachdisziplinen (z. B. Neurochirurgie, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Gynäkologie, Urologie etc.). Zum Einsatz kommen moderne diagnostische Verfahren wie die Mehrschicht-Spiral-Computertomografie (MSCT, s. Kapitel A-2.3.3, S. 32), wesentliche Parameter des Aufnahmelabors sind auf S. 24 dargestellt. ▶ Merke. Vorrangig muss anhand des „primary survey“ die Entscheidung getroffen,
Anhand dieser interdisziplinären Primärbeurteilung soll eingeschätzt werden, ob der Patient stabil, instabil, dekompensiert oder sterbend ist. Als modernes diagnostisches Verfahren wird die MSCT (s. Kapitel A-2.3.3, S. 32) eingesetzt. Wesentliche Parameter des Aufnahmelabors sind auf S. 24 dargestellt. ▶ Merke.
welche lebensrettenden Sofortoperationen durchzuführen sind (vgl. hierzu Abschnitt B-10.3.4, S. 328).
10.3.3 Sekundärbeurteilung (secondary survey) ▶ Definition. Wenn keine Indikationen zu solchen Notfalloperationen vorliegen, kann im Anschluss an die Primärversorgung der sog. „secondary survey“ erfolgen. Es handelt sich dabei um eine Vervollständigung der Untersuchungsbefunde, u. a. um bislang möglicherweise übersehene Verletzungen zu registrieren.
Wesentlich im Rahmen dieser Sekundärbeurteilung ist die Klärung der Frage, ob der Patient in der aufnehmenden Einrichtung adäquat behandelt werden kann oder ob eventuell eine unmittelbare Verlegung in ein entsprechendes Zentrum (beispielsweise zur neurochirurgischen Versorgung) erfolgen muss. Neben einer ausführlichen körperlichen Untersuchung („von Kopf bis Fuß“) sollte die Anamnese (ggf. fremdanamnestisch) vervollständigt werden, hilfreich ist hier das sog. AMPLE-Schema (Tab. B-10.20).
10.3.3 Sekundärbeurteilung
(secondary survey) ▶ Definition.
In der Sekundärbeurteilung wird entschieden ob zur optimalen Patientenversorgung eine Verlegung (z. B. zur neurochirurgischen Versorgung) erfolgen muss. Neben einer ausführlichen körperlichen Untersuchung erfolgt die Anamnese (ggf. fremdanamnestisch), hilfreich ist hier das AMPLE-Schema (Tab. B-10.20).
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B
10 Grundlagen der Unfallchirurgie
B-10.20
▶ Merke.
10.3.4 Operationsphasen
Lebensrettende Sofortoperationen (1. OP-Phase) ▶ Definition.
B-10.20
Unfallchirurgische Anamnese anhand des AMPLE-Schemas
A
Allergien (ggf. Allergiepass)
M
Medikamente (Dauermedikation?)
P
Patientenvorgeschichte (Vorerkrankungen, Schwangerschaft etc.)
L
Letzte Mahlzeit (Aspirationsgefahr des bewusstlosen/narkotisierten Patienten)
E
Ereignisse (Auslöser des Unfalls, Begleitumstände etc.)
▶ Merke. Eine Reevaluation des ABCDE-Schemas (Tab. B-10.19) schreibt das ATLS®-Konzept vor bei einer plötzlichen Verschlechterung der Vitalparameter oder der Vigilanz des Patienten Erfolglosigkeit der bisherigen therapeutischen Maßnahmen grundlegend neuen Informationen zum Unfallhergang (z. B. Messerstichverletzung durch Beifahrer vor Verkehrunfall mit stumpfem Trauma).
10.3.4 Operationsphasen Lebensrettende Sofortoperationen (1. OP-Phase) ▶ Definition. In dieser Phase sollten diejenigen Operationen erfolgen, welche eine unmittelbare Lebensbedrohung des Patienten beseitigen.
Hierzu zählen beipielsweise: Entlastung pathologischer Druckverhältnisse im Thorax Kontrolle von Massenblutungen aus großen Gefäßen Entlastung eines pathologischen intrakraniellen Druckes.
Hierzu zählen beipielsweise: Entlastung pathologischer Druckverhältnisse im Thorax (z. B. Spannungspneumothorax → Thoraxdränage) Kontrolle von Massenblutungen aus großen Gefäßen (→ Gefäßklemme/Druckverband) Entlastung eines pathologischen intrakraniellen Druckes (z. B. Hirnblutung → Implementierung eines intrakraniellen Druckabnehmers bzw. osteoklastische Trepanation).
Dringliche Primäreingriffe (2. OP-Phase)
Dringliche Primäreingriffe (2. OP-Phase)
▶ Definition.
Beispiele für diese Operationsphase sind: operationspflichtige Blutungen im Thorax und im Abdomen Hohlorganläsionen Rückenmarkkompression, offene Hinverletzungen offene Frakturen, Luxationen, große Weichteilwunden Kompartmentsyndrom (s. S. 597) erhebliche Instabilitäten des Skeletts. Indikationen und Reihenfolge ergeben sich dabei aus dem Grad der vitalen Bedrohung der jeweiligen Verletzung.
▶ Definition. Unter der Bezeichnung „Primäreingriffe“ werden diejenigen Operationen subsumiert, die nach primärem Erhalt der Vitalfunktionen durchzuführen sind. Da sie alle innerhalb der ersten Stunden nach dem Trauma stattfinden müssen, hat sich hierfür der Begriff „Day One Surgery“ aus dem angelsächsischen Sprachraum eingebürgert.
Beispiele für diese Operationsphase sind: operationspflichtige Blutungen im Thorax und im Abdomen (z. B. Lungenvenenabriss, Milzruptur) Hohlorganläsionen (z. B. Darmabriss) Rückenmarkkompression, offene Hinverletzungen offene Frakturen, Luxationen, große Weichteilwunden Kompartmentsyndrom (s. S. 597) erhebliche Instabilitäten des Skeletts, instabile Wirbelsäule, Beckenverletzungen, Frakturen langer Röhrenknochen. Indikationen und Reihenfolge ergeben sich dabei aus dem Grad der vitalen Bedrohung der jeweiligen Verletzung.
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10.3 Polytrauma-Management
329
Für diese initiale Versorgung hat sich in den vergangenen Jahren darüber hinaus das Konzept der sog. „Damage Control Surgery“ durchgesetzt: Hierunter versteht man, dass eine initiale operative Behandlung des Patienten zunächst nur so lange erfolgen sollte, bis dieser stabil genug für eine weitere intensivmedizinische Versorgung ist. Eine Zeitspanne von 6 Stunden sollte dabei nicht überschritten werden, um das zusätzliche, iatrogene Trauma so gering wie möglich zu halten (cave Entwicklung eines SIRS, vgl. S. 324). Beispielhaft seien hier das sog. „Wrapping“ bei Leberrupturen (primär kein aufwendiges Nähen, sondern lediglich ein Umwickeln mit Bauchtüchern) oder die passagere Versorgung von Knochen- bzw. Weichteilverletzungen mittels Fixateur externe (mit osteosynthetischer Versorgung nach 8–10 Tagen, „Damage Control Orthopedics“) aufgeführt.
Diese initiale Versorgung erfolgt anhand des Konzepts der „Damage Control Surgery“ (d. h. es erfolgt eine initiale operative Behandlung des Patienten bis dieser stabil genug für eine weitere intensivmedizinische Versorgung ist); z. B. „Wrapping“ bei Leberrupturen oder die passagere Versorgung von Knochen- bzw. Weichteilverletzungen mittels Fixateur externe („Damage Control Orthopedics“).
Geplante Folgeeingriffe (3. OP-Phase)
Geplante Folgeeingriffe (3. OP-Phase)
B
▶ Definition. Nach dem 8. bis 10. Tag können dann rekonstruktive Maßnahmen, wie Verfahrenswechsel bei Osteosynthese, plastischer Wundverschluss, Gelenkrekonstruktionen und periphere Osteosynthesen, durchgeführt werden.
▶ Definition.
Die Latenz zwischen 2. und 3. Operationsphase kommt dadurch zustande, dass der Organismus zwischen dem 2. bis 7. Tag nach der Verletzung sehr instabil ist und die körpereigenen Abwehrsysteme erheblich durch zusätzliche Traumen, wie etwa Operationen, beeinträchtigt werden können. Aus diesem Grund sollten in diesem Zeitraum keine elektiven Eingriffe, sondern nur dringlich erforderliche Interventionen, wie Tamponadewechsel im Abdomen und Becken bzw. ein Wiederholungsdébridement von stark verschmutzten, ausgedehnten Wunden, erfolgen.
Da der Organismus zwischen dem 2. bis 7. Tag nach der Verletzung sehr instabil ist und die körpereigenen Abwehrsysteme erheblich durch zusätzliche Traumen (OP) beeinträchtigt werden können, sollten in diesem Zeitraum keine elektiven Eingriffe, sondern nur dringlich erforderliche Interventionen erfolgen (Latenz zwischen 2. und 3. OP-Phase).
10.3.5 Scoring-Systeme
10.3.5 Scoring-Systeme
Das Konzept der Behandlung von Schwer- und Mehrfachverletzten basiert darauf, zu jedem Zeitpunkt der Versorgung nicht nur die jeweilige Einzelverletzung zu therapieren sondern immer die Summe der Verletzungen zu berücksichtigen. Dies geschieht mithilfe von sog. Scoring-Systemen, deren hauptsächliche Ziele folgende sind: Beschreibung der Verletzungsschwere Hilfestellung bei Triage- und Therapieentscheidungen Vorhersage der Prognose Vergleiche zwischen verschiedenen Zentren/Therapien Instrument für grundlegende Trauma-Forschung. In der Vergangenheit wurden zahlreiche Trauma-Scoring-Systeme veröffentlicht, die physiologische (z. B. Blutdruckwerte) oder anatomische Parameter (z. B. Verletzungen in bestimmten Körperregionen) bzw. eine Kombination daraus berücksichtigen.
Zur Berücksichtigung der Summe der Verletzungen bei der Behandlung von Schwer- und Mehrfachverletzten, gibt es Scoring-Systeme mit folgenden Zielen: Beschreibung der Verletzungsschwere Hilfestellung bei Triage- und Therapieentscheidungen Prognosevorhersage Vergleiche zwischen verschiedenen Zentren/Therapien Grundlage für Trauma-Forschung.
Etabliert haben sich dabei in den vergangenen Jahren der Revised Trauma Score (RTS) sowie der Injury Severity Score (ISS). Die neueste Entwicklung ist der Trauma Injury Severity score (TRISS), welcher den physiologischen RTS und den anatomischen ISS unter Berücksichtigung des Alters der Patienten miteinander verbindet. Tab. B-10.21 fasst die wesentlichen Eigenschaften mit den jeweiligen Vor- und Nachteile der verschiedenen Scoring-Systeme zusammen.
Beispiel: Ein polytraumatisierter Patient weist nach einem Unfall folgendes Verletzungsmuster auf: Kopf/Hals : Schädel-Hirn-Trauma III° mit subduralem Hämatom (AIS 5) sowie HWSTyp C-Fraktur mit Querschnittsverletzung (AIS 5) Thorax : Lungenkontusion (AIS 3) sowie Rippenserienfraktur (AIS 3) Extremitäten : Beinamputation beidseits (AIS 3) Der ISS beträgt in diesem Fall 43 (52 + 32 + 32), der NISS hingegen 59 (52 + 52 + 32).
Es existieren zahlreiche Trauma-Scoring-Systeme, die physiologische oder anatomische Parameter bzw. eine Kombination daraus berücksichtigen. Etablierte Systeme sind der Revised Trauma Score (RTS) sowie der Injury Severity Score (ISS). Die neueste Entwicklung ist der Trauma Injury Severity score (TRISS). Ein Vergleich der Scoring-Systeme findet sich in Tab. B-10.21.
Beispiel
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330
B
B-10.21
10 Grundlagen der Unfallchirurgie
Vor- und Nachteile der Trauma-Scoring-Systeme Vorteile
Nachteile
physiologischer Score RTS (Revised Trauma Score) Er bewertet Atmung, Kreislauf und Bewusstseinslage mittels Atemfrequenz, systolischem Blutdruck und Glasgow Coma Scale (GCS, s. S. 345).
gut evaluiert am Unfallort oder als Triageinstrument einsetzbar
die Parameter unterliegen teilweise raschen Änderungen (z. B. systemischer Blutdruck) beim intubierten Patienten nicht anwendbar (z. B. keine Bestimmung der Atemfrequenz bzw. keine „beste verbale Anwort“ für GCS möglich)
sehr weit verbreitet, dadurch gutes Instrument zum Vergleich verschiedener Zentren
nur „anatomische Verletzungen“ (ein Schock wird z. B. nicht berücksichtigt) nur eine Verletzung pro Region wird gezählt als Triageinstrument oder am Unfallort etwas unpräzise, da die eigentliche Erhebung erst nach Abschluss der kompletten Diagnostik möglich ist
anatomische Scores AIS (Abbreviated Injury Scale) Jeder Verletzung wird ein Punktwert von „1“ für „geringe Verletzung“ bis „6“ für „nicht überlebbare Verletzung“ zugeordnet. ISS (Injury Severity Score) Berechnung anhand der drei (entsprechend des AIS-Schweregrades) am schwersten verletzten Körperregionen NISS (New Injury Severity Score) Berechnung anhand der drei (entsprechend des AIS-Schweregrades) schwersten Verletzungen – unabhängig von deren Körperregion
komplexe Verletzungen werden besser abgebildet als durch den ISS (siehe Beispiel) höhere Sensitivität und Spezifität als der ISS
kombinierter Score TRISS (Trauma and Injury Severity Score) Kombiniert den anatomischen ISS mit dem physiologischen RTS und berücksichtigt dabei zusätzlich das Alter der Patienten. Er gibt die Überlebenswahrscheinlichkeit in % an.
10.4
Sportorthopädie und -traumatologie
Der positive Effekt sportlicher Betätigungen auf den Stütz- und Bewegungsapparat ist bewiesen und besonders wichtig bei der Entwicklung von Kindern und Jugendlichen, sowie im Alter und nach operativen Eingriffen.
Die wichtigsten Aspekte von Sportverletzungen (akute Verletzungen) und Sportschäden (langfristige Folgeschäden) werden nachfolgend dargestellt. 10.4.1 Sportverletzungen ▶ Definition.
ist für Referenzdatenbanken wie das Traumaregister der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie sehr hilfreich gute Sensitivität/Spezifität
kombiniert definitionsgemäß die Nachteile der zugrunde liegenden Scores RTS und ISS dauert lange und ist für den Schockraum manchmal zu aufwendig
10.4 Sportorthopädie und -traumatologie Der grundlegend positive Effekt von sportlicher Betätigung auf die Organe des Stützund Bewegungsapparates ist durch zahlreiche Untersuchungen belegt. Besonders wichtig ist Sport im Rahmen der Entwicklung von Kindern und Jugendlichen. Darüber hinaus wird einer gemäßigten sportlichen Aktivität sowohl im Alter (z. B. für die Prävention von Inaktivitätsosteoporose) als auch nach operativen Eingriffen (z. B. zur frühfunktionellen Behandlung nach Osteosynthesen) eine immer größere Bedeutung beigemessen. Im Folgenden sollen die wichtigsten Aspekte von Sportverletzungen (akute Verletzungen) und Sportschäden (langfristige Folgeschäden) dargestellt und die Prinzipien ihrer therapeutischen Versorgung aufgezeigt werden.
10.4.1 Sportverletzungen ▶ Definition. Sportverletzungen sind jene Verletzungen, die sich Freizeit- oder Leis-
tungssportler während der Ausübung ihrer sportlichen Tätigkeit zuziehen. Es handelt sich dabei um einmalige, akut auftretende Traumen, die meist zum abrupten Abbruch eines dynamischen Bewegungsablaufs führen. Häufig sind Prellungen, Verstauchungen sowie Zerrungen, Tab. B-10.22 zeigt hierfür typische Auslöser. Nicht selten handelt es sich um Kombinationsverletzungen, bei denen gleichzeitig mehrere Strukturen (z. B. Muskeln, Sehnen oder Gelenke) durch das Trauma betroffen sind.
Häufig vorkommende Verletzungsformen sind Prellungen, Verstauchungen sowie Zerrungen, Tab. B-10.22 zeigt hierzu jeweils typische Auslöser. Nicht selten handelt es sich um sog. Kombinationsverletzungen, bei denen gleichzeitig mehrere Strukturen (z. B. Muskeln, Sehnen oder Gelenke) durch das Trauma betroffen sind. Im Hinblick auf die jeweils gewebespezifischen Verletzungen und deren Versorgung soll an dieser Stelle auf deren ausführliche Darstellung in Kapitel B-10.2 verwiesen werden.
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331
B 10.4 Sportorthopädie und -traumatologie
B-10.22
Typische Sportverletzungen
Art der Verletzung
B-10.22
typische Verletzungsmechanismen
Prellung
aktive Bewegungen: „Bodycheck“ beim Eishockey passive Verletzung: Anprall eines Balls oder Tritt vors Schienbein
Verstauchung
aktive Bewegungen: Umknicken aus der Laufbewegung passive Verletzung: Griff in den Wurfarm durch den Gegenspieler
Zerrung
abrupte Beschleunigungsbewegungen: Endspurt oder schnelles „Ansprinten” rascher Wechsel zwischen Beschleunigen und Abbremsen: Tennisspiel
Ruptur
Antrittsverletzung: Achillessehnenruptur beim Fußballspieler Flexion/Außenrotation/Valgus-Trauma im Knie: Kreuzbandruptur beim Skifahren
▶ Merke. Die meisten Sportverletzungen sind harmlos und lassen sich unter kurz-
▶ Merke.
zeitiger Schonung, Kühlung und Hochlagern erfolgreich therapieren. Dennoch muss bei allen Verletzungen das Vorliegen struktureller Schäden, wie Knochen- oder Bandverletzungen, ausgeschlossen werden, um chronische Folgeschäden möglichst zu vermeiden. Als wichtige prophylaktische Maßnahmen lassen sich folgende allgemeine Faustregeln zur Vermeidung von Sportverletzungen festhalten: gute Vorbereitung (z. B. Aufwärmen vor Training und Wettkampf) angemessene Ausrüstung (z. B. Fahrradhelm oder Sturzprotektoren beim Skateboardfahren) Anpassung der sportlichen Betätigung an den körperlichen Allgemeinzustand. Eine Sonderrolle nimmt der im Folgenden beschriebene sog. Muskelkater ein, der zwar mit einer gewissen Latenz, aber eben typischerweise bereits nach einer einmaligen sportlichen Belastung vorkommt und deshalb eher den Sportverletzungen als den im Anschluss erläuterten Sportschäden zugerechnet wird.
Prophylaktische Maßnahmen zur Vermeidung von Sportverletzungen sind: gute Vorbereitung angemessene Ausrüstung Anpassung der sportlichen Betätigung an den körperlichen Allgemeinzustand.
Muskelkater
Muskelkater
▶ Definition. Als Muskelkater bezeichnet man Schmerzen und Muskelverhärtungen nach hoher bzw. ungewohnter körperlicher Belastung. Typischerweise treten diese Beschwerden erst Stunden nach der Aktivität oder am Folgetag auf.
Eine Sonderrolle nimmt der Muskelkater ein, der nach einmaliger sportlicher Belastung vorkommt und zu den Sportverletzungen gezählt wird.
▶ Definition.
Ätiopathogenese: Lange wurde als Auslöser eine Akkumulation von Laktat bei anaerober Energiegewinnung im Muskel vermutet. Dieses Laktat ist jedoch wahrscheinlich nur für akute Schmerzen während der Belastung verantwortlich, die verschwinden, sobald der Muskel wieder ausreichend Sauerstoff für eine aerobe Energiegewinnung zur Verfügung hat. Jüngere Untersuchungen geben nun vermehrt Hinweise darauf, dass kleinste Muskelfaserrisse (Mikrotraumen im Bereich der Z-Scheiben) für den eigentlichen Muskelkater verantwortlich sind. Diese Risse entstehen typischerweise v. a. bei exzentrischen Bewegungen/Belastungen, bei denen der Muskel passiv gedehnt wird. Es resultiert eine entzündliche Reaktionen mit Ödembildung mit entsprechendem Dehnungsschmerz im Muskel. Dieser Prozess nimmt eine gewisse Zeit in Anspruch und erklärt somit die Latenz bis zum Auftreten der Beschwerden.
Ätiopathogenese: Bisher wurde eine Akkumulation von Laktat bei anaerober Energiegewinnung im Muskel als Auslöser vermutet. Jüngere Untersuchungen gehen davon aus, dass kleinste Muskelfaserrisse, entstanden durch exzentrische Bewegungen/Belastungen mit passiver Muskeldehnung, für den eigentlichen Muskelkater verantwortlich sind. Es resultiert eine entzündliche Reaktionen mit Ödembildung und entsprechendem Dehnungsschmerz im Muskel.
Diagnostik und Therapie: Im Normalfall wird auch diese alltägliche „Sportverletzung“ konservativ anhand des sog. PECH-Schemas (s. S. 318) behandelt, wobei häufig eher eine durchblutungssteigernde und damit regenerationsfördernde Wärmebehandlung als eine Kühlung zur Schmerzlindernderung eingesetzt wird. Zudem gilt ein funktionelles Aufbautraining zur Rezidivprophylaxe als empfehlenswert. Lange Zeit angeratene Maßnahmen wie Dehnungsübungen oder Massagen werden mittlerweile als eher zusätzlich traumatisierend eingestuft und deshalb in diesem Zusammenhang nicht mehr empfohlen.
Diagnostik und Therapie: Auch diese alltägliche „Sportverletzung“ wird konservativ anhand des PECH-Schemas (s. S. 318) behandelt, wobei eher eine Wärmebehandlung als eine Kühlung zur Schmerzlinderung eingesetzt wird. Ein zusätzliches funktionelles Aufbautraining zur Rezidivprophylaxe wird empfohlen. Dehnungsübungen oder Massagen werden nicht mehr empfohlen.
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B
Differenzialdiagnostisch muss ein funktionelles Kompartmentsyndrom ausgeschlossen werden (s. S. 307).
Bei starken Beschwerden sowie grundsätzlich bei neurologischen Auffälligkeiten im Bereich der Extremität muss allerdings ein funktionelles Kompartmentsyndrom ausgeschlossen werden, welches teilweise einer operativen Entlastung bedarf (s. S. 307).
10.4.2 Sportschäden
10.4.2 Sportschäden
▶ Definition.
▶ Definition. Unter Sportschäden versteht man die chronischen Folgen von Überbelastung durch eine längerfristig ausgeübte sportliche Aktivität. Im Prinzip handelt es sich dabei um typische Verschleißerscheinungen.
Die verschiedenen Gewebetypen verfügen jeweils über eine unterschiedliche Belastbarkeit und Regenerationsfähigkeit. Auch die Belastbarkeit des einzelnen Sportlers ist individuell unterschiedlich. Vor allem Profisportler sind durch chronische körperliche Extrembelastungen gefährdet Sportschäden zu erleiden. Tatsächlich sind ca. 85 % der Profisportler von Sportschäden betroffen, die jedoch meist erst nach Beendigung der Profikarriere auftreten.
Tab. B-10.23 zeigt die Pathomechanismen typischer Sportschäden. Die Prävention von den zunächst harmloser erscheinenden Sportschäden ist aufgrund ihrer häufigen Irreparabiltät wesentlich.
B-10.23
10 Grundlagen der Unfallchirurgie
Die verschiedenen Gewebetypen (z. B. Knorpel oder Knochen) weisen dabei eine unterschiedliche, aber jeweils charakteristische Belastbarkeit und Regenerationsfähigkeit auf. Wesentlich ist zudem die individuelle Belastbarkeit des einzelnen Sportlers, die durch fortgeschrittenes Alter oder Grunderkrankungen wie Diabetes mellitus eingeschränkt sein kann. Vor allem Profisportler sind durch über Jahre bestehende körperliche Extrembelastungen gefährdet, Sportschäden zu erleiden. Hierbei muss auch berücksichtigt werden, dass sie häufig von den Erträgen ihres Sports leben und deshalb weniger Rücksicht auf mögliche Spätfolgen – auch durch (zu) frühe Wiederaufnahme ihrer sportlichen Aktivitäten nach unfallchirurgischen Operationen – nehmen können. Tatsächlich sind ca. 85 % der Profisportler von Sportschäden betroffen, diese treten jedoch typischerweise erst dann auf, wenn die Profikarriere bereits beendet ist. Typische Sportschäden und ihre zu Grunde liegenden Pathomechanismen bzw. Lokalisationen zeigt Tab. B-10.23. Im Vergleich zu Sportverletzungen sind Sportschäden auf den ersten Blick zwar weniger eindrucksvoll, von Sportlern sind sie jedoch aufgrund der häufig bestehenden Irreparabilität deutlich mehr gefürchtet. Ein wesentlicher Fokus liegt auf ihrer Prävention.
Typische Sportschäden Pathomechanismus
typische Lokalisation
detaillierte Darstellung
Stressfrakturen
gleichförmige mechanische Überbeanspruchung eines Knochens häufiger bei Kindern und älteren Menschen
Metatarsalia (sog. Marschfraktur bei Läufern und Springern, s. S. 636) proximaler Schenkelhals und proximale Tibia bei Langstreckenläufern Spondylolyse bei Turmspringern und Turnern Os navikulare bei Fossbury-Flop-Hochspringern
s. Kapitel „Frakturmechanismen“, S. 289
sekundäre Arthrosen
repetetive Mikrotraumen des Knorpels begünstigt durch Vorschäden an Gelenken, Übergewicht, mangelnder Trainingszustand (u. a. auch nach vorangegangener Verletzung)
Kniegelenk Sprunggelenk („Fußballer-OSG“)
s. Kapitel „Degenerative Gelenkerkrankungen“, S. 168
Insertionstendinosen
Überbeanspruchung des Sehnen-Knochen-Übergangs
Epicondylitis radialis (Tennisellenbogen, s. S. 457) Tractus iliotibialis-Ansatz (“Runner’s knee”)
s. Kapitel „Tendopathien“, S. 202
Verknöcherung von Sehnenansätzen
Mikrotraumen des Sehnenansatzes mit reaktiver Knocheneinlagerung
Fersensporn (Talus- oder Kalkaneusnase beim Fußballer) Oberschenkel-Adduktoren („Reiterknochen“)
s. Kapitel „Fersensporn“, S. 630 bzw. „Myositis ossificans“, S. 197
funktionelles Kompartmentsyndrom
extreme Überlastung eines untrainierten Muskels
hauptsächlich am Unterschenkel
s. Kapitel „Kompartmentsyndrom“, S. 307
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B
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10.5 Heilverfahren der gesetzlichen Unfallversicherungen
▶ Merke. Für den Freizeitsportler gilt, dass der Schmerz ein natürliches Überlas-
▶ Merke.
tungssignal des jeweiligen Gelenks ist und dass einem Schmerz bei Sportausübung ärztlich nachgegangen werden sollte.
10.4.3 Sportmedizinische Hilfsmittel
10.4.3 Sportmedizinische Hilfsmittel
Die Industrie stellt eine Vielzahl von unterschiedlichen Hilfsmitteln zur Unterstützung sportlicher Aktivitäten nach Verletzungen zur Verfügung. Relevant sind Bandagen, Orthesen und Schienen (s. Tab. B-10.24). Zu weiteren Details bezüglich Versorgung mit Hilfsmitteln vgl. Abschnitt A-3.3.3, S. 46.
Tab. B-10.24 zeigt unterschiedliche Hilfsmittel, die zur Unterstützung sportlicher Aktivitäten nach Verletzungen zur Verfügung stehen (vgl. Abschnitt A-3.3.3, S. 46).
B-10.24
Therapeutische Effektivität von orthopädisch-unfallchirurgischen Hilfsmitteln (nach Brzank)
Funktion
Prinzip
charakteristisch für Bandagen Orthesen
Schienen ++
Entlastung
mechanische Entlastung hoch beanspruchter Teile des Bewegungsapparates
++
+++
Führung
Führung von Gelenken durch mechanische Hilfsmittel
+
+++
–
Stabilisierung
Stabilisierung von Gelenken durch mechanische Hilfsmittel
(+)
+++
+++
Redression
Zurückführen einer Fehlstellung in Richtung Norm
+
+++
–
Immobilisation, Teilmobilisation
Ruhigstellung von Gelenken und Körperteilen durch mechanische Hilfsmittel
(+)
+
+++
rheologische Wirkung
Verbesserung der Durchblutung und des lymphatischen Abflusses
++
–
–
propriozeptive Wirkung
Verbesserung der muskulären Führung und Stabilisierung des Gelenks
+++
+
–
Schmerzdämpfung
Schmerzdämpfung durch Kompressionswirkung, Entlastung und Beeinflussung der Stellung von Körperteilen
++
++
++
10.5 Heilverfahren der gesetzlichen
Unfallversicherungen
10.5
Heilverfahren der gesetzlichen Unfallversicherungen
Verletzte Patienten haben in Deutschland den großen Vorteil, dass ein zusätzlicher Kostenträger für diejenigen Unfälle eintritt, die im Zusammenhang mit dem Arbeitsleben auftreten. Um die Zusammenhänge zu verstehen ist es unumgänglich, sich zumindest einen Überblick über die Sozialversicherungen in Deutschland zu verschaffen.
In Deutschland werden Unfälle, die im Zusammenhang mit dem Arbeitsleben auftreten von einem zusätzlichen Kostenträger übernommen. Nachfolgend findet sich ein Überblick über die Sozialversicherungen in Deutschland.
Diese gesetzlichen Sozialversicherungen wurden geschaffen, um zumindest einen Großteil der Bevölkerung vor den finanziellen Folgen unvorhersehbarer Wechselfälle des Lebens – insbesondere durch eine Beeinträchtigung der Arbeitskraft – zu bewahren.
Diese gesetzlichen Sozialversicherungen dienen dem Zweck, die Bevölkerung vor den finanziellen Folgen, u. a. durch eine Beeinträchtigung der Arbeitskraft, zu bewahren. Hierzu zählen die: gesetzliche Krankenversicherung (GKV) gesetzliche Rentenversicherung (GRV) gesetzliche Pflegeversicherung gesetzliche Arbeitslosenversicherung gesetzliche Unfallversicherung (GUV).
Hierzu zählen die: gesetzliche Krankenversicherung (GKV, z. B. AOK etc.) gesetzliche Rentenversicherung (GRV, seit 2005 „Deutsche Rentenversicherung Bund“) gesetzliche Pflegeversicherung gesetzliche Arbeitslosenversicherung gesetzliche Unfallversicherung (GUV, Berufsgenossenschaften und der Unfallversicherungsträger der öffentlichen Hand) Daneben gibt es noch private Krankenversicherungen (PKV) und private Unfallversicherungen (PUV) – sie sollen über die gesetzlich verankerte Absicherung hinaus gehende Risiken abdecken – sowie eine Reihe von weiteren Absicherungssystemen. Hinsichtlich unfallchirurgischer Verletzungen sind für die akute Versorgung, neben den genannten privaten Kassen die beiden gesetzlichen Kostenträger (GKV und GUV) relevant. Deren Prinzipien sollen im Folgenden kurz umrissen werden: Gesetzliche Krankenversicherung (GKV): Sie ist eine Pflichtversicherung (ab einem Jahresbruttogehalt von derzeit 48 600 € entfällt die gesetzliche Versicherungspflicht, Stand 2009), deren Aufgabe es ist, die Kosten für Krankheitsverhütung, Früherkennung von Krankheiten und Behandlung von Krankheiten zu
Zusätzlich gibt es noch private Krankenversicherungen (PKV und private Unfallversicherungen (PUV). Für die akute Versorgung unfallchirurgischer Verletzungen sind, neben den genannten privaten Kassen, die beiden gesetzlichen Kostenträger (GKV und GUV) relevant: Gesetzliche Krankenversicherung (GKV): Sie ist bis zu einem derzeitigen Jahresbruttogehalt von 48 600 € (Stand
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334 2009) eine Pflichtversicherung und übernimmt, ungeachtet der Ursache, die Kosten für Krankheitsverhütung, -früherkennung und -behandlung. Ist die Ursache allerdings durch den Patienten selbst verschuldet, kann dieser zur Kostenbeteiligung veranlasst werden. Die GKV-Beiträge sind anteilig vom Arbeitnehmer und Arbeitgeber zu zahlen.
Gesetzliche Unfallversicherung (GUV): Die Beiträge zur GUV werden alleine von den Arbeitgebern erbracht. Zu den Aufgaben der GUV zählen die Verhütung von Arbeitsunfällen und Berufskrankheiten bzw. nach deren Eintritt eine Wiederherstellung von Gesundheit und Leistungsfähigkeit sowie eine Entschädigung durch Geldleistungen.
10.5.1 Arbeitsunfall und Heilverfahren
der GUV ▶ Definition.
B
10 Grundlagen der Unfallchirurgie
tragen. Die Ursache der Krankheit ist dabei nicht von Bedeutung! Jedoch kann die Kasse den Versicherten an den Kosten beteiligen, wenn dieser sich eine Krankheit oder Verletzung vorsätzlich zugezogen hat bzw. wenn die Krankheit oder Verletzung während eines von ihm begangenen Verbrechens aufgetreten ist. Dieser Punkt ist auch von Bedeutung für die Diskussion mit Patienten, welche sich während ihres stationären Aufenthalts selbstgefährdend oder disziplinarisch untragbar verhalten (z. B. Nikotinabusus im Bett neben dem Sauerstoffanschluss etc.). Man kann den einen oder anderen Unbelehrbaren auf den Umstand der Kostenrückerstattung hinweisen, womit sich viele Schwierigkeiten oft von selbst erledigen. Die Beiträge zur GKV werden von den Arbeitnehmern und Arbeitgebern gemeinsam aufgebracht. Gesetzliche Unfallversicherung (GUV): Im Gegensatz zur GKV werden die Beiträge zur GUV alleine von den Arbeitgebern erbracht. Die Aufgabe der GUV ist es, mit allen geeigneten Mitteln Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten sowie arbeitsbedingte Gesundheitsgefahren zu verhüten, nach Eintritt von Arbeitsunfällen oder Berufskrankheiten die Gesundheit und die Leistungsfähigkeit der Versicherten wieder herzustellen und sie oder ihren Hinterbliebenen durch Geldleistungen zu entschädigen. Im Folgenden werden die wichtigsten Eckpunkte zum korrekten Vorgehen bei einem Arbeitsunfall im Sinne des Heilverfahrens der gesetzlichen Unfallversicherungen vorgestellt.
10.5.1 Arbeitsunfall und Heilverfahren der GUV ▶ Definition. Zu Arbeitsunfällen zählen alle Unfälle, die im Zusammenhang mit dem
Erwerbsleben auftreten, d. h. auch ein Unfall auf dem Weg zur oder von der Arbeit nach Hause ist versichert und zählt als Arbeitsunfall. Auch der stationär aufgenommene Patient, ehrenamtliche Helfer oder Schüler und Studenten sind im Verletzungsfall über die GUV versichert. Die Frage, ob es sich bei einem Unfall, der sich nicht auf dem direkten Weg von der Arbeit nach Hause ereignet hat, um einen Arbeitsunfall handelt oder nicht, ist von einer Reihe von Faktoren abhängig.
▶ Merke.
Das Heilverfahren der GUV: Bei einem Arbeitsunfall muss das standardisierte Heilverfahren der GUV anlaufen. Die Standardisierung dient der optimalen Behandlung der Patienten. ▶ Merke.
Das GUV-Verfahren ist ein von der Verletzungsschwere und den daraus erwachsenden Folgen für die Arbeitsfähigkeit des Betroffenen abhängiges Stufen-Konzept mit folgenden Zielen: D-Arzt- bzw. H-Arzt Verfahren Verletzungsartenverfahren (VAV)
Daneben gibt es noch eine Reihe von weiteren Situationen, in denen der Verletzte über die GUV versichert ist, z. B. der stationär aufgenommene Patient, ehrenamtliche Helfer oder Schüler und Studenten. Nun wird es in der Realität bei der Behandlung betroffener Patienten oft vorkommen, dass der eine oder andere einen Unfall auf dem nicht direkten Weg von der Arbeit nach Hause erleidet, nachdem er z. B. einen Umweg in ein Geschäft gemacht hat. Die Frage, ob dies nun ein Arbeitsunfall ist oder nicht, ist von einer Reihe von Faktoren abhängig, z. B. spielt hier die Länge und Zeitdauer des Umwegs eine Rolle oder auch die Tätigkeit, die auf dem Umweg vollzogen wurde. ▶ Merke. Im Zweifelsfall empfiehlt es sich bei der primären Versorgung immer zunächst einen sog. D-Arzt-Bericht (s. u.) auszufüllen und in diesem so detailliert wie möglich die Umstände des Unfalls zu beschreiben, um die spätere Auseinandersetzung hierüber bestmöglich mit Informationen abzusichern.
Das Heilverfahren der GUV: Bei einem Arbeitsunfall muss das Heilverfahren der GUV anlaufen, welches zur Verbesserung der Qualität sehr standardisiert ist. Die Standardisierung dient der optimalen Behandlung der Patienten, da hierdurch deren Verlauf vom UV-Träger transparent und nachhaltig überblickt und gesteuert werden kann. ▶ Merke. Die endgültige Entscheidung, ob ein Arbeitsunfall vorliegt, obliegt dem zuständigen UV-Träger. Nachdem dieser auch das Heilverfahren steuert, ergibt sich der oft zitierte Spruch „Der UV-Träger ist der Herr des Verfahrens“.
Das GUV-Verfahren ist ein Stufen-Konzept, welches weitgehend abhängig von der Verletzungsschwere und den daraus erwachsenden Folgen für die Arbeitsfähigkeit des Betroffenen ist. Durch diese Stufen werden gleichzeitig auch die hauptsächlichen Ziele definiert bzw. erreicht: eine möglichst flächendeckende Unfallversorgung mit qualifizierten Ärzten durch sog. D-Arzt- bzw. H-Arzt Verfahren (H-Arzt steht dabei für „an der besonderen Heilbehandlung beteiligter Arzt“, D-Arzt für „Durchgangsarzt“, s. u.)
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B
335
10.5 Heilverfahren der gesetzlichen Unfallversicherungen
eine hoch spezialisierte Spitzenmedizin für schwere und schwerste Verletzungen (Verletzungsartenverfahren (VAV)) eine Reihe von Sonderverfahren bei isolierten Verletzungen in spezifischen anatomischen Regionen, z. B. HNO-, Augen-, oder Handverletzungen.
Sonderverfahren bei Verletzungen in spezifischen anatomischen Regionen, z. B. HNO-, Augen-, oder Handverletzungen.
▶ Definition. Durchgangsärzte (kurz: „D-Ärzte“) sind Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie mit der Zusatzbezeichnung „Spezielle Unfallchirurgie“ oder Fachärzte für Chirurgie mit der Schwerpunktbezeichnung „Unfallchirurgie“, die im personellen, apparativen und einrichtungsbezogenen Bereich spezielle Anforderungen der GUV erfüllen und zur Übernahme von Versorgungspflichten von Patienten nach Arbeitsunfällen bzw. allen darunter subsumierten Unfällen bereit sind.
▶ Definition.
▶ Definition. H-Ärzte sind an der besonderen Heilbehandlung nach Unfällen betei-
▶ Definition.
ligte Ärzte. Voraussetzung ist, dass sie – ohne die speziellen Anforderungen des DArzt-Verfahren zu erfüllen – ebenfalls über besondere unfallchirurgische Kenntnisse und über bestimmte räumliche, apparative und personelle Voraussetzungen verfügen.
B-10.25
Unterschiedliche Verfahren und deren ärztliche Voraussetzungen
Bezeichnung
H-Arzt
D-Arzt
Verletzungsartenverfahren (VAV)
Sonderverfahren
Lokalisation
– Praxen
– unfallchirurgische Praxis oder Klinik
– unfallchirurgische Klinik
– Praxis/Klinik
Voraussetzung
– Facharzt für Orthopädie und/oder Unfallchirurgie
– Facharzt für Orthopädie – Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie und Unfallchirurgie – zusätzlich Schwerpunkt – zusätzlich Schwerpunkt, bzw. „Spezielle Unfallchirurgie“ Weiterbildungsermächtigung „Spezielle Unfallchirurgie“ – 3 Jahre Tätigkeit in einem unfallchirurgischen Haus
Aufgabe
– Arbeitsunfälle, bei – jeder Arbeitsunfall denen die Patienten (Ausnahme: VAV) aus eigener Veranlassung zum H-Arzt gehen (ohne Überweisung)
Bericht
– H-Arzt-Bericht (F1020)
B-10.26
– spezifische Versorgung Schwerstverletzter (s.Tab. B-10.26)
– D-Arzt-Bericht (F1000) – Berichte wie D-Arzt – Ergänzungsbogen (z. B. „Kniebogen“) – Nachschaubericht (F2106) – Verlaufsbericht (F2108)
– Facharzt für das entsprechende Fachgebiet
– spezifische Versorgung der verletzten Region
– Sonderbögen (z.B Augenarzt F1030 oder HNO-Arzt F1040) – Nachschaubericht (F1010)
Verletzungen, die durch die unterschiedlichen GUV-Verfahrensarten versorgt werden können/müssen
H-Arzt Wunden ohne Nervenund Sehnenbeteiligung Abszesse nach Unfällen ohne Gelenkbeteiligung Verbrennungen II. Grades konservativ behandelte Muskelrisse Gelenkzerrung, -stauchung, -prellung; Ausnahme: Schulterund Kniegelenk Frakturen mit Ausnahme von Gelenkfrakturen und gelenknahen Frakturen bei Kindern Verrenkungen mit Ausnahme des Schulterund Kniegelenks
D-Arzt alle Arbeitsunfall-Verletzten, die über den Unfalltag hinaus arbeitsunfähig sind bei Wiedererkrankung auch arbeitsfähige Verletzte Verletzte, deren Behandlung voraussichtlich länger als eine Woche dauern wird wenn die Verordnung von Heilmitteln erforderlich ist
Verletzungsartenverfahren (VAV) Amputationsverletzungen Verletzungen der großen Gefäße Verletzungen der großen Nerven bzw. Nervengeflechte Schädel-Hirn-Trauma Grad II–III Brustkorbverletzungen mit Organbeteilung stumpfe oder offene Bauchverletzungen Verletzungen der Niere Verletzungen der Wirbelsäule mit neurologischen Ausfällen offene Verletzungen großer Gelenke operationsbedürftige Verletzungen großer Gelenke Gelenkbinnenverletzungen mit Stabilitätsverlust Sehnendurchtrennung (außer an Hand und Fuß) ausgedehnte Verbrennungen schwerwiegende Handverletzungen komplexe Knochenbrüche fehlender Heilungsfortschritt nicht im Verzeichnis stehender Verletzungen, z. B. Wundheilungsstörungen oder Pseudarthrosen siehe auch: www.dguv.de/landesverbaende/de/ med_reha/documents/verletz3.jpg
Sonderverfahren Augen-/HalsNasen-OhrenVerletzungen Handverletzungen
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336 B-10.26
B
10 Grundlagen der Unfallchirurgie
Beispielhafter D-Arzt-Bericht
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B
B-10.27
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10.5 Heilverfahren der gesetzlichen Unfallversicherungen
Algorithmus zum Patientenmanagement nach potenziellem Arbeitsunfall Die in diesem Schaubild aufgeführten Angaben sollen nur eine grobe Übersicht geben. Eine detaillierte Auflistung findet sich im Anhang zum Vertrag gemäß §34 Abs. 3 SGB VII zwischen den deutschen gesetzlichen Unfallversicherungen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (vgl. hierzu www.dguv.de/inhalt/ rehabilitation/verguetung/documents/ aerzte.pdf).
▶ Merke. Als prinzipielles therapeutisches Konzept gilt bei allen Verfahren: Reha-
▶ Merke.
bilitation geht vor Rente. Tab. B-10.25 gibt einen Überblick über die unterschiedlichen Verfahren und deren ärztliche Voraussetzungen, Tab. B-10.26 zeigt diejenigen Verletzungen, die durch die unterschiedlichen Verfahren versorgt werden können/müssen. ▶ Merke. Pro Jahr werden derzeit ca. 2,9 Mio Patienten im D-Arzt-Verfahren und
Die unterschiedlichen Verfahren und deren ärztliche Voraussetzungen werden in Tab. B-10.25 und die dadurch zu behandelnden Verletzungen in Tab. B-10.26 dargestellt. ▶ Merke.
380 000 im H-Arzt-Verfahren behandelt. Als Beispiele für eine optimale Dokumentation in Form von D-Arzt-Berichten siehe Abb. B-10.26. Das Management eines Patienten nach einem Arbeitsunfall ist in Abb. B-10.27 zusammengefasst. Über die akute Versorgung hinaus unterstützen die Berufsgenossenschaften hoch moderne Forschungseinrichtungen zur Prävention bzw. Behandlung von Arbeitsunfällen. Nähere Details hierzu befinden sich auf den angegebenen URLs: BGFA – Forschungsinsitut für Arbeitsmedizin der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (www.bgfa.ruhr-uni-bochum.de) BGIA – Institut für Arbeitsschutz der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (www.dguv.de/bgia/de)
Abb. B-10.26 zeigt beispielhaft eine optimale Dokumentation in D-Arzt-Berichten, Abb. B-10.27 eine Zusammenfassung des Patientenmanagements nach einem Arbeitsunfall. Zusätzlich unterstützen die Berufsgenossenschaften Forschungseinrichtungen: BGFA (Forschungsinsitut für Arbeitsmedizin der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung) BGIA (Institut für Arbeitsschutz der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung) BGAG (Institut für Arbeit und Gesundheit der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung).
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Nähere Erläuterungen zur Rehabilitation und Begutachtung s. S. 75 bzw. S. 77
10.6
Besonderheiten von Verletzungen bei Kindern und Alten
B
10 Grundlagen der Unfallchirurgie
BGAG – Institut für Arbeit und Gesundheit der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (www.dguv.de/bgag/de). Weiterführende Literatur : „Arzt und BG“ von Spier, Leuftink, Japtok, 2. Auflage, Kepnerdruck, Eppingen, 2008. Nähere Erläuterungen zu Rehabilitation und Begutachtung im Rahmen eines BG-Verfahrens sind in den Abschnitten A4 (Rehabilitation, s. S. 75) bzw. A5 (Begutachtung, s. S. 77) dieses Buches dargestellt.
10.6 Besonderheiten von Verletzungen bei
Kindern und Alten
10.6.1 Kindertraumatologie
10.6.1 Kindertraumatologie
Verletzungen im Kindesalter können eine lebenslange Behinderung nach sich ziehen, außerdem stellen sie die häufigste Todesursache im frühen Kindes- bzw. Jugendalter dar. Aufgrund anatomischer und physiologischer Besonderheiten ist eine Modifikation der Versorgung von Kindern im Vergleich zur Erwachsenentraumatologie notwendig.
Verletzungen im Kindesalter können eine lebenslange Behinderung nach sich ziehen. Darüber hinaus stellen Traumen im frühen Kindes- bzw. Jugendalter die häufigste Todesursache dar. Anatomische wie physiologische Besonderheiten erfordern jedoch eine Modifikation der Versorgung von Kindern im Vergleich zur Erwachsenentraumatologie. Je jünger die Kinder sind, umso spezifischer sind die Verletzungsmuster und ihre pathophysiologischen Konsequenzen.
▶ Merke.
▶ Merke. Kinder sollten prinzipiell bevorzugt in kindertraumatologischen Zentren behandelt werden. Dies gilt insbesondere für polytraumatisierte Kinder.
Besonderheiten der verschiedenen Körperregionen
Besonderheiten der verschiedenen Körperregionen
Kopf
Kopf
Der kindliche Schädel ist v. a. durch verhältnismäßig stark einwirkende Beschleunigungskräfte bzw. aufgrund der noch relativ dünnen Schädeldecke gefährdet.
Der kindliche Schädel ist in Relation zum restlichen Körper wesentlich größer als beim Erwachsenen. Vor allem Beschleunigungskräfte können deshalb umso stärker auf den kindlichen Kopf einwirken, je jünger das Kind ist. Darüber hinaus bietet die relativ dünne Schädeldecke noch einen geringeren Schutz gegenüber einer direkten Gewalteinwirkung von außen. Bei Kindern zwischen 0 und 5 Jahren stellt das Schädel-Hirn-Trauma die führende Todesursache dar. Aufgrund der fehlenden Verknöcherung und somit fehlenden Knochenkanten kommt es dabei seltener als bei Erwachsenen zu epiduralen Hämatomen, subdurale und intraparenchymale Blutungen treten bei Kindern hingegen wesentlich häufiger auf.
Bis zum 5. Lebensjahr ist das Schädel-HirnTrauma die führende Todesursache bei Kindern, v. a. subdurale und intraparenchymale Blutungen treten bei Kindern wesentlich häufiger als bei Erwachsenen auf. Diagnostik: Zur klinischen Beurteilung von Kindern < 24 Monate wird die kinderspezifische Glasgow Coma Scale (Pediatric GCS) verwendet. Zur weiterführenden Diagnostik werden Sonografie, CT und MRT eingesetzt. Therapie: Die Therapie erfolgt symptomatisch. Wie beim Erwachsenen ist die Vermeidung von Sekundärschäden wesentlich. ▶ Merke.
Diagnostik: Zur klinischen Beurteilung von jüngeren Kindern (< 24 Monate) wurde eine kinderspezifische Glasgow Coma Scale (Pediatric GCS) eingeführt, die hinsichtlich der verbalen Kommunikationsfähigkeit eine altersentsprechende Einteilung vorsieht. Zur weiterführenden Diagnostik werden Sonografie, CT und MRT eingesetzt. Therapie: Die Therapie erfolgt symptomatisch. Ähnlich wie beim Erwachsenen (vgl. hierzu S. 346) liegt der hauptsächliche therapeutische Fokus auf der Vermeidung von Sekundärschäden. ▶ Merke. Jedes bewusstlose Kind muss intubiert und beatmet werden, um Hypoxien durch eine mögliche Atemwegsverlegung und entsprechende Folgeschäden zu vermeiden.
Wirbelsäule
Wirbelsäule
Bei Kindern ist im Falle eines Wirbelsäulentraumas häufig die Halswirbelsäule betroffen.
Bei Kindern ist im Falle eines Wirbelsäulentraumas wesentlich häufiger die Halswirbelsäule betroffen als beim Erwachsenen.
Diagnostik: Durch die im Kindesalter höhere Elastizitätstoleranz der knöchernen Strukturen kann das Rückenmark, trotz unauffälligem Nativ-Röntgenbild, schwere Verletzungen aufweisen (SCIWORA-Symptome).
Diagnostik: Da im Kindesalter die Elastizitätstoleranz der knöchernen Strukturen deutlich größer ist als die des Rückenmarks, treten als typische Verletzungszeichen die sog. SCIWORA-Symptome (spinal cord injury without radiographic abnormalities) auf: Das Rückenmark kann trotz unauffälliger Skelettverhältnisse im Nativ-Röntgenbild schwer verletzt sein.
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B
339
10.6 Besonderheiten von Verletzungen bei Kindern und Alten
▶ Merke. Bei jedem Kind mit neurologischen Auffälligkeiten und unauffälligem
▶ Merke.
Röntgenbild sollte nach entsprechendem Unfallmechanismus ein MRT der Wirbelsäule erfolgen.
Therapie: Je ausgereifter das kindliche Skelettsystem ist, umso eher können Prinzipien der Erwachsenenversorgung angewandt werden (vgl. hierzu S. 421).
▶ Merke. Als Faustregel gilt bei Wirbelsäulenverletzungen, dass Kinder > 10. Lebens-
Therapie: Je ausgereifter das kindliche Skelettsystem ist, umso eher können Prinzipien der Erwachsenenversorgung angewandt werden (vgl. hierzu S. 421). ▶ Merke.
jahr weitgehend wie Erwachsene therapiert werden können. Bei jüngeren Kindern gelten aufgrund des noch bestehenden Wachstumspotenzials sehr spezifische Richtlinien. Einige wesentliche therapeutische Prinzipien in dieser Altersgruppe seien hier beispielhaft aufgeführt: 90 % der Verletzungen im Bereich der BWS und LWS sind Kompressionsverletzungen, die weitgehend konservativ behandelt werden können. Verletzungen vom sog. B- bzw. C-Typ erfordern jedoch häufig eine operative Stabilisierung. Bei dorsalen Fusionen muss eine Metallentfernung erfolgen, ventrale Fusionen sollten aufgrund der möglichen Zerstörung der Endplatten unterbleiben.
Aufgrund des Wachstumspotenzials gelten bei jüngeren Kindern sehr spezifische Richtlinien, z. B.: konservative Therapie von Kompressionsverletzungen der BWS und LWS operative Stabilisierung bei B bzw. C-TypVerletzungen Metallentfernung bei dorsalen Fusionen (ventrale Fusionen sollten unterbleiben).
Prognose: Verletzungen der Wirbelsäule haben im Kindesalter prinzipiell eine relativ günstige Prognose, beispielsweise können posttraumatische Keilwirbel (s. S. 405) durch das physiologische Knochenwachstum in der Regel ausgeglichen werden. Bestehen allerdings Verletzungen der Wachstumsfugen oder persistierende posttraumatische Lähmungen, muss – wie in anderen Körperregionen auch – mit Wachstumsstörungen oder Deformitäten gerechnet werden.
Prognose: Generell haben Verletzungen des kindlichen Skeletts, die außerhalb der Wachstumsfugen liegen, eine relativ günstige Prognose.
Thorax
Thorax
Durch die bereits erwähnte größere Elastizität der kindlichen Knochen sind Rippenfrakturen sehr selten. Eine einwirkende traumatische Energie wird jedoch nach intrathorakal weitergegeben, so dass Lungenkontusionen oder Parenchymeinrisse sehr häufig sind.
Während Rippenfrakturen im Kindesalter selten auftreten, sind Lungenkontusionen oder Parenchymeinrisse sehr häufig.
Diagnostik: In der Notfalldiagnostik werden wie bei Erwachsenen Röntgen- sowie CT-Untersuchungen durchgeführt.
Diagnostik: Notfalldiagnostik mittels Röntgen und CT.
Therapie: Die Therapie ist symptomatisch und entspricht ebenfalls weitgehend der bei Erwachsenen. Auch bei Kindern sollte die Anlage einer Thoraxdränage – bei Bedarf – in der vorderen Axillarlinie oberhalb der Linie, die beide Mamillen verbindet, erfolgen.
Therapie: Symptomatisch, bei Bedarf Anlage einer Thoraxdränage.
Abdomen
Abdomen
Im Kindesalter sind Leber und Milz in Relation zum knöchernen Thorax noch deutlich größer als beim Erwachsenen. Da ein Schutz durch die Rippen deshalb fehlt, können bei stumpfen Traumen häufiger Zerreißungen dieser Organe auftreten.
Leber und Milz können bei stumpfen Traumen leicht zerreißen.
Diagnostik: Die initiale Diagnostik besteht ähnlich wie beim Erwachsenen aus der sog. FAST-Sonografie (s. S. 34) oder einer MSCT (s. S. 32).
Diagnostik: FAST-Sonografie (s. S. 34) oder MSCT (s. S. 32).
Therapie: Im Falle von abdominellen Parenchymzerreißungen ist bei Kindern vergleichsweise häufig eine konservative Therapie möglich, wichtig ist jedoch hierbei eine intensivmedizinische Überwachung in OP-Bereitschaft. Mögliche Komplikationen entstehen meist durch initial übersehene Darmverletzungen
Therapie: Konservative Therapie mit intensivmedizinischer Überwachung in OP-Bereitschaft.
Becken
Becken
Der wesentliche Unterschied des kindlichen Beckens gegenüber dem Erwachsenen liegt darin, dass die in der Entwicklungsphase noch größeren knorpeligen Anteile eine wesentlich höhere Elastizität aufweisen. Im Falle eines Beckentraumas ist eine deutlich größere Gewalteinwirkung notwendig, um eine Fraktur zu induzieren.
Kindliche Beckenfrakturen sind häufig mit Organverletzungen vergesellschaftet, da eine vergleichsweise deutlich größere Gewalteinwirkung zu ihrer Entstehung notwendig ist.
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Azetabulumfrakturen sind oft mit Wachstumsstörungen verbunden
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10 Grundlagen der Unfallchirurgie
Sehr häufig liegen deshalb begleitende Organverletzungen (z. B. des Urogenitalsystems) vor. Typische kindliche Beckenfrakturen sind Azetabulumfrakturen. Da ihre Frakturlinien häufig durch die Wachstumsfugen ziehen, kann es in der Folge zu Wachstumsstörungen kommen (s. u.).
Diagnostik: Röntgen bzw. CT.
Diagnostik : Die Diagnostik ist ähnlich wie beim Erwachsenen und besteht aus Röntgen- bzw. CT-Untersuchungen.
Therapie: Substitutionstherapie von großen Blutverlusten; Beckenringinstabilitäten werden operativ behandelt.
Therapie: Die größte akute Bedrohung bei kindlichen Beckenfrakturen geht von dem möglicherweise großen Blutverlust bei Gefäßverletzungen aus, ggf. muss eine großzügige Substitutionstherapie erfolgen. Dislokationen oder Instabilitäten des Beckenrings sollten operativ behandelt werden.
Besonderheiten kindlicher Frakturen
Besonderheiten kindlicher Frakturen
Diagnostik
Diagnostik
Zur Vermeidung ionisierender Röntgenstrahlen sollten – wenn möglich – Sonografie und MRT angewendet werden. Es existieren eigene Frakturklassifikationen für Kinder (z. B. Leer, 2000)
Aufgrund einer im Kindesalter vorhandenen vermehrten Strahlensensibilität sollten ionisierende Röntgenstrahlen so wenig wie möglich zum Einsatz kommen. Extremitätenverletzungen lassen sich häufig mittels Sonografie oder MRT nachweisen. Für kindliche Frakturen wurden eigene Frakturklassifikationen publiziert (z. B. Leer, 2000).
Frakturheilung
Frakturheilung
Epiphysenverletzungen können zu Wachstumsstörungen führen (s. S. 119).
Bei Frakturen im Bereich von Epiphysenfugen kann es posttraumatisch zu Wachstumsstörungen kommen. Zur ausführlichen Darstellung der Epiphysenverletzungen siehe S. 119.
Posttraumatische Längendifferenz: Frakturen im Schaftbereich können zu Längendifferenzen führen.
Posttraumatische Längendifferenz : Darüber hinaus können kindliche Frakturen im Schaftbereich von Extremitätenknochen das Längenwachstum stimulieren, in der Folge sind Längendifferenzen im Vergleich zur Gegenseite möglich. Operative Korrekturen sollten jedoch erst nach Abschluss des Längenwachstums erfolgen. Eine Prognose der resultierenden Endlänge ist hierbei nur eingeschränkt möglich.
Spontankorrektur: Achsenfehlstellungen oder Seit-zu-Seit-Verschiebungen können durch Spontankorrekturen vollständig, Rotationsfehlstellungen hingegen nur begrenzt ausheilen
Spontankorrektur : Demgegenüber können Achsenfehlstellungen oder Seit-zu-SeitVerschiebungen während der Wachstumsphase durch sog. Spontankorrekturen ausheilen. Dabei nähern sich die Knochenfragmente der physiologischen, achsengerechten Stellung wieder an, in der ein optimales Verhältnis zwischen Krafteinwirkung und Position der Knochen besteht. Rotationsfehlstellungen können sich hierdurch allerdings nur in begrenztem Umfang zurückbilden.
▶ Merke.
▶ Merke. Eine Spontankorrektur kann nur auftreten, solange noch ausreichend
Wachstumspotenzial vorliegt. Pseudarthrosen treten im Kindesalter fast nie, ein Kompartmentsyndrom (s. S. 307) oder Läsionen von peripheren Nerven (s. S. 322) sehr selten auf.
Pseudarthrosen (s. S. 306) treten im Kindesalter so gut wie nie auf. Ein Kompartmentsyndrom (s. S. 307) oder Läsionen von peripheren Nerven (s. S. 322) sind ebenfalls seltener als beim Erwachsenen, da das Gewebe in diesem Alter noch elastischer und Knochenkanten, durch die die Weichteile möglicherweise verletzt werden könnten, noch elastischer sind.
Altersspezifische Frakturen bei Kindern
Altersspezifische Frakturen bei Kindern
Grünholzfraktur: unvollständige Frakturen im Schaftbereich langer Röhrenknochen mit erhaltenem Periostschlauch.
Grünholzfraktur: Hierbei handelt es sich um unvollständige Frakturen, die v. a. im Schaftbereich von langen Röhrenknochen auftreten. Auf der Spannungsseite kommt es zu einer Unterbrechung der Kortikalis, auf der Knickseite wird sie hingegen gestaucht. Der Periostschlauch bleibt dabei meist erhalten. Therapeutisch werden diese Frakturen iatrogen komplettiert und anschließend korrekt eingerichtet, um mögliche Wachstumsstörungen zu vermeiden.
Übergangsfraktur: Im Übergangsalter vom Jugendlichen zum Erwachsenen führen Frakturen der fast vollständig verschlossenen Wachstumsfugen nur selten zu Wachstumsstörungen.
Übergangsfraktur: Zu dieser Frakturform kann es typischerweise im sog. Übergangsalter vom Jugendlichen zum Erwachsenen (Adoleszenz: bei Mädchen ab dem 10., bei Jungen ab dem 12. Lebensjahr) im Bereich der bereits teilweise verschlossenen Wachstumsfuge kommen. Die Fuge löst sich in ihrem noch nicht verknöcherten, knorpeligen Anteil, der Frakturverlauf stoppt jedoch an der zentralen Verknöcherung der
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341
10.6 Besonderheiten von Verletzungen bei Kindern und Alten
Fuge und biegt in die Epiphyse um. Einfluss auf das Wachstum haben diese Frakturen nur selten, da die betroffenen Fugen häufig bereits nahezu verschlossen sind. Eine typische Lokalisation ist die distale Tibia oberhalb des Sprunggelenks. Die Therapie entspricht weitgehend der normalen Frakturversorgung bei Erwachsenen.
Avulsionsfraktur: Durch übermäßigen Zug an Sehnenursprüngen kann der Knochenansatz vom Knochen weggezogen werden. Im Gegensatz zu den Abrissfrakturen im Erwachsenenalter (vgl. hierzu S. 291) reißt bei Kindern der Knochen jedoch im Bereich der Apophysenregion aus. Typische Prädilektionsstellen dafür sind: Epicondylus ulnaris : Hier haben die Flexoren des Handgelenks ihren Ursprung. In Kombination mit den ebenfalls inserierenden ulnaren Kollateralbändern kann eine extreme Valgusbelastung die elastische Kapazität des Epikondylus übersteigen und er reißt ab. Diese Verletzung ist relativ häufig, ihre Therapie erfolgt in der Regel konservativ (Ausnahme: Das Fragment ist in den Gelenkspalt disloziert und muss operativ reponiert werde). Olekranon : Der Zug der Sehne des M. triceps brachii kann in diesem Bereich der Ulna zu einer Apophysenfraktur führen. Beachte: Zum Ausschluss einer im Kindesalter häufig vorkommenden Monteggia-Fraktur (s. S. 487) muss bei allen Ulnafrakturen die Position des Radiusköpfchens gegenüber dem Zentrum des Capitulum humeri in zwei Ebenen radiologisch überprüft werden, um eine Luxation des Köpfchens auszuschließen! Crista iliaca: Vor allem bei vorbestehender Verkürzung des M. rectus-Anteils kann eine plötzliche Anspannung des an der Crista iliaca ansetzenden M. quadriceps hier eine typische Abrissfraktur induzieren. Die Therapie erfolgt meist konservativ.
Avulsionsfraktur: Typische Prädilektionsstellen für Ausrissfrakturen von Sehnenursprüngen sind folgende Apophysenregionen: Epicondylus ulnaris Olekranon Crista iliaca.
Kindesmisshandlung
Kindesmisshandlung
Bei Auftreten von Verletzungen im Kindesalter muss immer auch die Möglichkeit einer Misshandlung in Erwägung gezogen werden. Hinweisend können folgende Punkte sein: zeitliche Verzögerungen zwischen Verletzung und Arztbesuch widersprüchliche oder inadäquate Erklärungen, wie es zur Verletzung gekommen ist umfangreiche Behauptungen, dass angeblich eine Neigung zu Knochenbrüchen und Blutergüssen bestünde Über- oder Unterreaktionen der Eltern bzw. Angehörigen.
Hinweisende Punkte für Misshandlungen im Kindesalter sind: zeitliche Verzögerungen zwischen Verletzung und Arztbesuch widersprüchliche oder inadäquate Erklärungen zur Entstehung Behauptungen, dass eine Neigung zu Knochenbrüchen und Blutergüssen bestünde Über- oder Unterreaktionen der Angehörigen.
Typische klinische Zeichen beim Kind sind: Vielzahl von Läsionen, die unterschiedlich alt sind typische Lokalisationen (z. B. Gesäß, Gesicht, Ohr) ängstlich-depressive Haltung des Kindes („frozen watchfullness“) Über-sich-ergehen-lassen von schmerzhaften Untersuchungen.
Typische klinische Zeichen beim Kind sind: Vielzahl von unterschiedlich alten Läsionen typische Lokalisationen ängstlich-depressive Haltung des Kindes Über-sich-ergehen-lassen von schmerzhaften Untersuchungen.
Falls diese Hinweise vorliegen, besteht die gesetzliche Verpflichtung des Arztes zur Meldung an Polizei bzw. Staatsanwalt. Zu weiteren Details dieses umfangreichen Themengebiets siehe entsprechende Abschnitte in Lehrbüchern der Kinderheilkunde.
Bei begründetem Verdacht besteht eine gesetzliche Meldepflicht des Arztes.
10.6.2 Alterstraumatologie
10.6.2 Alterstraumatologie
Aufgrund des demographischen Wandels ist die Versorgung von alten und sehr alten Patienten von zunehmender Bedeutung. Hierfür sind einige Besonderheiten gegenüber der normalen Population zu beachten. Führend sind die zunehmende Häufigkeit der Osteoporose und somit auch die der osteoporose-assoziierten Frakturen. Darüber hinaus spielen eine Rolle: soziale Abhängigkeit psychische und physische Komorbidität erhöhte Organinsuffizienzrate nach Trauma erhöhte Infektanfälligkeit erhöhte lokale Komplikationsrate reduzierte Compliance.
In der Versorgung alter Patienten sind einige Besonderheiten zu beachten. Neben der Zunahme der Osteoporose und ihren Folgen, sind folgende Faktoren relevant: soziale Abhängigkeit psychische und physische Komorbidität erhöhte Organinsuffizienzrate nach Trauma erhöhte Infektanfälligkeit erhöhte lokale Komplikationsrate reduzierte Compliance.
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342 Die Mortalität im Alter sowie das Risiko für Folgefrakturen sind deutlich erhöht.
Ob eine konservative oder operative Behandlung erfolgt entscheidet das Gesamtbild, eine sofortige Mobilisierung ist in jedem Fall erstrebenswert.
▶ Klinischer Fall.
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10 Grundlagen der Unfallchirurgie
Demzufolge gibt es bei Verletzungen im Alter eine deutlich erhöhte Mortalität sowie ein drei- bis fünffach erhöhtes Risiko für Folgefrakturen. Die Gesamtschau dieser Faktoren bestimmt, ob eine sinnvolle konservative Therapieoption besteht oder eine operative Maßnahme erforderlich ist. Wenn immer möglich, ist eine sofortige Mobilisierung der Verletzten anzustreben. Hierfür sind belastungsstabile Osteosynthesen erforderlich, die mit winkelstabilen Implantaten besser zu erzielen sind. Insbesondere bei den häufigen Schenkelhalsfrakturen ist die endoprothetische Versorgung großzügig in Erwägung zu ziehen. ▶ Klinischer Fall. Eine 71-jährige Patientin klagt über rezidivierende Beschwerden im LWSBereich ohne Beeinträchtigung der peripheren Motorik oder Sensibilität. Blasen- und Mastdarmfunktion sind ebenfalls ungestört. In der konventionellen Röntgendiagnostik findet sich der V. a. einen osteoporotischen Deckplatteneinbruch im 3. Lendenwirbelkörper. In der nativen MRT zeigt sich in den wassersensitiven Sequenzen ein schwach gesteigertes Signal im fraglichen Wirbelkörper (Abb. B-10.28). Da Wirbelkörper im Anschluss an eine Fraktur für etwa 6 Monate stark signalerhöht sind, wird die Läsion als nicht frisch beurteilt. Der Fall wird interdisziplinär zwischen Orthopädie, Unfallchirurgie und Schmerztherapie diskutiert und ein konservativer Therapieplan erarbeitet. Eine akute Intervention ist aufgrund der fehlenden neurologischen Symptomatik nicht erforderlich, die stabilisierende LWS-Operation kann aufgrund der fehlenden Instabilitätskriterien ebenfalls zurückgestellt werden, so dass eine symptomatische Therapie in Kombination mit physikalischen Maßnahmen eingeleitet wird.
B-10.28
B-10.28 a
MRT der LWS bei 71-jähriger Patientin mit osteoporotischen Frakturen b
Deutlich zu erkennen sind die durch ein Knochenmarksödem bedingten Mehranreicherungen im kranialen Bereich des LWK 3 (Pfeil in b) bei Z.n. multiplen osteoporosebedingten Wirbelkörperfrakturen älteren Datums. Eine operative Intervention wäre bei hier nicht vorhandenen Instabilitätszeichen erforderlich gewesen, diese sind z. B.: Hinterkanten-Beteiligung Bogenwurzel-Beteiligung Rotation- oder Translationsverschiebung Abriss der Weichteilfixierung zwischen den Processus spinosi.
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343 1
Kopfverletzungen . . . . . . . . 344
1.1 1.2 1.3 1.4
Allgemeines . . . . . . . . . . . . . Schädel-Hirn-Trauma (SHT) Augenverletzungen . . . . . . Mund-Kiefer-GesichtsVerletzungen . . . . . . . . . . . . Ohrenverletzungen . . . . . . .
1.5
344 344 347 347 349
2
Hals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
2.1 2.2 2.3 2.4
Praktische Anatomie . . . . . Muskulärer Schiefhals . . . . Armplexusläsion . . . . . . . . . Armplexus- und Gefäßstrangkompression .
3
350 350 352 353
Thorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
3.1 3.2 3.3 3.4
Pektoralisaplasie . . . . . . . . . Trichterbrust . . . . . . . . . . . . . Kielbrust . . . . . . . . . . . . . . . . Thoraxtrauma . . . . . . . . . . .
4
Abdomen- und Urogenitaltrauma . . . . . . . . 366
4.1 4.2
Allgemeines . . . . . . . . . . . . . Notfalldiagnostik und therapie . . . . . . . . . . . . . . . . Folgediagnostik . . . . . . . . . . Abdominelle Verletzungen Verletzungen des Urogenitalsystems . . . . . . .
4.3 4.4 4.5
5
355 355 357 358
Anatomische Grundlagen . . Untersuchung der Wirbelsäule . . . . . . . . . . 5.3 Wirbelsäulenfehlbildungen 5.4 Spondylolyse und Spondylolisthesis . . . . 5.5 Skoliose . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.6 Kyphose . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.7 Degenerative Wirbelsäulenerkrankungen . . . . . . . . . . . . 5.8 Entzündliche Erkrankungen 5.9 Tumoröse Veränderungen der Wirbelsäule . . . . . . . . . . 5.10 Wirbelsäulenverletzungen 5.11 Begutachtung . . . . . . . . . . . .
366 369 369 371
373 378 381 385 389 397 404 416 419 421 427
6
Schulter . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
6.1 6.2 6.3
Praktische Anatomie . . . . . Diagnostik der Schulter . . . Formabweichungen und Fehlbildungen . . . . . . . Schulterinstabilität . . . . . . . Degenerative Erkrankungen Entzündliche Erkrankungen Neurogene Erkrankungen .
6.4 6.5 6.6 6.7
Verletzungen . . . . . . . . . . . . 442 Begutachtung . . . . . . . . . . . . 452
7
Oberarm und Ellenbogen . 453
7.1 7.2
7.6
Praktische Anatomie . . . . . Formabweichungen und Fehlentwicklungen . . . . . . . Degenerative Erkrankungen Entzündliche Erkrankungen Verletzungen und Verletzungsfolgen . . . . . . . . Begutachtung . . . . . . . . . . . .
8
Unterarm und Hand . . . . . . 466
8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 8.9
Praktische Anatomie . . . . . Formabweichungen und Fehlentwicklungen . . . Degenerative Erkrankungen Entzündliche Erkrankungen Neurolog. Erkrankungen . . Unterarmverletzungen . . . . Handverletzungen . . . . . . . . Fingeramputation . . . . . . . Begutachtung . . . . . . . . . . . .
9
Becken . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499
9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7
Praktische Anatomie . . . . . Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . Formabweichungen und Fehlentwicklungen . . . Degenerative Erkrankungen Entzündliche Erkrankungen Beckenfraktur . . . . . . . . . . . Begutachtung . . . . . . . . . . . .
10
Hüftgelenk u. Oberschenkel 508
7.3 7.4 7.5
429 429 434 435 437 441 442
10.1 Praktische Anatomie . . . . . 10.2 Hüftgelenkdysplasie/ Hüftgelenkluxation . . . . . . . 10.3 Schenkelhalsanomalien . . . 10.4 Perthes-Erkrankung . . . . . . 10.5 Epiphyseolysis capitis femoris . . . . . . . . . . . 10.6 Formabweichungen und Fehlentwicklungen . . . 10.7 Degenerative Erkrankungen 10.8 Periarthrosis coxae . . . . . . . 10.9 Entzündliche Erkrankungen 10.10 Neurolog. Erkrankungen . . 10.11 Verletzungen und Verletzungsfolgen . . . . 10.12 Begutachtung . . . . . . . . . . . . 11
C
453 453 455 456 458 465
466 466 471 475 478 483 491 497 498
366
Wirbelsäule . . . . . . . . . . . . . 373
5.1 5.2
6.8 6.9
499 499 500 501 502 502 507
508 509 517 520 526
11.3 Fehlbildungen . . . . . . . . . . . . 11.4 Formabweichungen und Fehlentwicklungen . . . . 11.5 Degenerative Erkrankungen 11.6 Entzündliche Erkrankungen 11.7 Verletzungen . . . . . . . . . . . . . 11.8 Begutachtung . . . . . . . . . . . . . 12
552 552 562 568 569 584
Unterschenkel und oberes Sprunggelenk . . . . . . 585
12.1 Praktische Anatomie . . . . . . 12.2 Formabweichungen und Fehlentwicklungen . . . . 12.3 Degenerative Erkrankungen 12.4 Erkrankungen der Venen . . . 12.5 Neurolog. Erkrankungen . . . 12.6 Verletzungen und Verletzungsfolgen . . . . . 12.7 Begutachtung . . . . . . . . . . . . .
585 586 589 591 593 593 603
13
Fuß . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 604
529 531 535 535 537
13.1 13.2 13.3 13.4 13.5
539 549
13.6 13.7
Knie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 550
13.8
Praktische Anatomie . . . . . . Fußdeformitäten . . . . . . . . . . Zehendeformitäten . . . . . . . . Entzündliche Erkrankungen Lokalisierte Veränderungen am Fußskelett . . . . . . . . . . . . Neurolog. Erkrankungen . . . Verletzungen und Verletzungsfolgen . . . . . Amputationsverletzungen im Fußbereich . . . . . . . . . . . . Begutachtung . . . . . . . . . . . . .
11.1 Praktische Anatomie . . . . . 550 11.2 Symptome bei Affektionen des Kniegelenkes . . . . . . . . . 551
13.9
604 605 618 624 627 631 631 637 637
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344
C
1 Kopfverletzungen
Kopfverletzungen
1
Kopfverletzungen
1
1.1
Allgemeines
1.1 Allgemeines
Bei Kopfverletzungen werden Verletzungen der Weichteile (z. B. Kopflatzwunde, Abb. C-1.1), der Knochen (Einteilung nach Lokalisation und Frakturmechanismus), der Dura mater (offene vs. gedeckte Verletzung), des Gehirns (Schädel-Hirn-Trauma) und der Gefäße (sub- oder epidurale, subarachnoidale, intrazerebrale Blutung) unterschieden. Meist handelt es sich um Kombinationsverletzungen.
C-1.1
1.2
Schädel-Hirn-Trauma (SHT)
▶ Definition.
Verletzungen folgender Strukturen/Gewebe lassen sich am Kopf unterscheiden, wobei meist eine Kombinationsverletzung vorliegt: Weichteile: z. B. Kopfplatzwunde (bedeutender Blutverlust möglich, Abb. C-1.1). Knochen: Einteilung der Frakturen nach Lokalisation (Kalotte, Gesichtsschädel, Schädelbasis) und/oder Frakturmechanismus (z. B. Berstungs-, Impressions-, perforierende Frakturen). Dura mater: offene vs. gedeckte Verletzung. Eine offene Verletzung birgt die Gefahr der Infektion (Meningitis/Abszess). Gehirn: Schädel-Hirn-Trauma (s. u.) Gefäße/Blutung: subdural, epidural, subarachnoidal, intrazerebral (s. u.)
C-1.1
Typische Kopfplatzwunde
1.2 Schädel-Hirn-Trauma (SHT) ▶ Definition. Verletzung des Schädels, die mit einer Hirnfunktionsstörung
einhergeht. Epidemiologie: Schädel-Hirn-Traumen (SHT) sind häufige Verletzungen. Pathophysiologie: Da sich das Gehirn im knöchernen Schädel nicht ausdehnen kann, kommt es bei Steigerung des intrakraniellen Drucks (ICP) zum Einklemmungssyndrom (Abb. C-1.2). Der normale ICP liegt bei ca. 10 mmHg, mehr als 20 mmHg sind pathologisch. Solche Drucksteigerungen können zunächst durch Verschiebung des Liquors aus den Ventrikeln kompensiert werden.
Zur Aufrechterhaltung der Gehirnfunktion ist eine ausreichende Oxygenierung und damit ein zerebraler Perfusionsdruck zwischen 60 und 70mmHg erforderlich. Einteilung: Die Einteilung in leichtes, mittleres und schweres SHT basiert auf der Glasgow Coma Scale (GCS; Tab. C-1.1): SHT I: 13–15 Punkte SHT II: 9–12 Punkte SHT III: < 9 Punkte
Epidemiologie: Schädel-Hirn-Traumen (SHT) sind häufig. In Deutschland werden pro Jahr ca. 30 0000 Kopfverletzungen gezählt, davon sind ca. 30 000 schwere SHT und ca. 7500 tödlich. Pathophysiologie: Der knöcherne Schädel schützt das Gehirn gegen alle Schäden von außen, lässt jedoch bei intrakraniellen Drucksteigerungen eine Ausdehnung des Gehirns nicht zu: Das Gehirn wird durch das Foramen magnum gepresst, es kommt zum gefürchteten Einklemmungssyndrom (Abb. C-1.2). Der intrakranielle Druck (intracranial pressure, ICP) spielt für die Auswirkungen eines Schädel-HirnTraumas eine große Rolle. Der normale intrakranielle Druck liegt ungefähr bei 10 mmHg. Hirndrücke über 20 mmHg sind pathologisch. Intrakranielle Drucksteigerungen (z. B. Hämatome oder Hirnödeme) können zunächst durch die Verschiebung von Liquor aus den Ventrikeln kompensiert werden. Erst wenn dieses Kompensationssystem erschöpft ist, kommt es bei einer weiteren Volumenzunahme zu einem raschen Anstieg des intrakraniellen Drucks. Um die Gehirnfunktion aufrecht zu erhalten, ist eine ausreichende Oxygenierung der Zellen erforderlich. Dies bedeutet, dass der zerebrale Perfusionsdruck (Differenz von mittlerem arteriellen Druck und intrakraniellem Druck) Werte zwischen 60 und 70mmHg erreichen sollte. Einteilung: Die Einteilung in leichtes, mittleres und schweres SHT basiert auf der Glasgow Coma Scale (GCS; Tab. C-1.1), anhand der sich die neurologische Reaktionsfähigkeit quantifizieren lässt: SHT Grad I (leicht): 13–15 Punkte SHT Grad II (mittel): 9–12 Punkte SHT Grad III (schwer): < 9 Punkte
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C
C-1.2
345
1.2 Schädel-Hirn-Trauma (SHT)
Auswirkungen intrakranieller Drucksteigerungen
a Auswirkung der intrakraniellen supratentoriellen Drucksteigerung (z. B. ein Kontusionsherd K): A: transfalxiale Herniation, B: Ventrikeleinengung und Verlagerung (Mittellinien-Shift), C: transtentorielle Herniation mit Schädigung des N. oculomotorius durch verlagerte Temporallappenanteile, D: transforaminale Herniation mit Verlagerung der Kleinhirntonsillen ins Foramen occipitale magnum und Kompression der Medulla oblongata. b Auswirkung einer Drucksteigerung in der hinteren Schädelgrube: Bei einer Drucksteigerung in der hinteren Schädelgrube kann es sowohl zur oberen, transtentoriellen als auch zur unteren, transforaminalen Einklemmung kommen. Durch die verlagerten Kleinhirnanteile werden Mittelhirn und Medulla oblongata komprimiert. Durch den Druck auf die liquorabführenden Wege kommt es zum akuten Verschlusshydrozephalus mit Zunahme des intrakraniellen Drucks im supratentoriellen Bereich.
C-1.1
Glasgow Coma Scale (GCS; nach Teasdale)
Augenöffnen
Stimulus
Reaktion
Bewertung
spontan
Augenöffnen
4
auf Anruf
3
auf Schmerzreiz
motorische Reaktion
verbale Reaktion
C-1.1
2
trotz Schmerzreiz
kein Augenöffnen
1
verbale Aufforderung
adäquate motorische Reaktion
6
auf Schmerzreiz
gezielte Reaktion
5
ungezielte Abwehr
4
tonische Beugung
3
Streckbewegung
2
keine Reaktion
1
ist orientiert
5
ist verwirrt
4
Wortsalat
3
unverständliche Äußerungen
2
keine Reaktion
1
Ansprechen
Klinik: Neben den äußeren Verletzungsfolgen (Wunde, Hämatom, Deformität) imponieren Bewusstlosigkeit/Bewusstseinsstörungen, vegetative Störungen (Übelkeit, Erbrechen, Kreislaufregulationsstörungen), Kopfschmerzen, Schwindel, retro- und anterograde Amnesie und neurologische Ausfallmuster. Diagnostik: Quantifizierung der neurologischen Reaktionsfähigkeit mittels GCS (s. o.). Ein wichtiger prognostischer Faktor ist die Pupillenfunktion : Bei intrakranieller Drucksteigerung werden die parasympathischen Fasern, die mit dem 3. Hirnnerv (N. oculomotorius) mitlaufen, im Tentoriumsschlitz eingeklemmt. Dies führt zu einer Dilatation der kontralateralen Pupille. Flüssigkeitsaustritt aus der Nase oder dem Ohr kann auf eine offene Verletzung hinweisen (Gefahr der Infektion). Ein Liquoraustritt kann im Labor bestätigt werden. β2-Transferrin oder β-Trace-Protein kommen nur im Liquor, nicht in Nasensekret vor. Auch der Glukosegehalt ist im Liquor höher.
Klinik: Symptome sind neben den äußeren Verletzungsfolgen Bewusstlosigkeit, Amnesie, Erbrechen, Übelkeit und Schwindel. Diagnostik: Quantifizierung der neurologischen Reaktionsfähigkeit mittels GCS (s. o.). Prognostisch wichtig ist außerdem die Beurteilung der Pupillenfunktion. Zur Beurteilung intrakranieller Schäden in der Notfalldiagnostik hat sich die kraniale Computertomografie (CCT) durchgesetzt. Das neurogliale Protein S100 scheint geeignet, die Schwere der Hirnverletzung wiederzugeben.
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346 C-1.3
C
1 Kopfverletzungen
Computertomogramm nach SHT
b
c
d
a Konturunterschiede zwischen subduralem (konkav) und epiduralem Hämatom (konvex). b–d Subdurales Hämatom: b Präoperativ. Beachte die Mittellinienverlagerung, c Entlastungstrepanation, d nach osteoklastischer Trepanation und Entlastung: Beachte die Wiedereröffnung der Hirnventrikel als Zeichen der intrakraniellen Druckentlastung.
Differenzialdiagnosen: Die häufigste intrakranielle Blutung ist das epidurale Hämatom mit dem typischen „freien Intervall“: Nach initialem Bewusstseinsverlust zunächst Erwachen, dann zunehmende Blutung und Anstieg des ICP, anschließend erneute Bewusstlosigkeit. Weitere Zeichen: Anisokorie, Verwirrtheit, Aggressivität, Erbrechen. Die konservative oder operative (osteoplastische Trepanation) Therapie erfolgt abhängig von ICP, Art und Größe der Blutungsquelle und Begleithirnödem.
Das subdurale Hämatom entsteht durch Einriss kleiner Venen zwischen Dura mater und Arachnoidea. Bei akutem Verlauf entspricht die Therapie der des epiduralen Hämatoms. Bei chronischem Verlauf erfolgt sie durch Entlastung. Intrazerebrale Hämatome sind meist Kontusionsblutungen innerhalb der Hirnsubstanz mit ausgeprägter neurologischer Symptomatik. Hämatome > 25 cm3 werden operativ, kleinere Hämatome konservativ behandelt. In ca. 5 % liegen infratentorielle Hämatome mit tiefer Bewusstlosigkeit vor. Therapeutisch ist eine osteoklastische Trepanation von dorsal nötig. Therapie: Ziel ist die Senkung des intrakraniellen Drucks. Dazu dienen konservative (Oberkörper-Hochlagerung, Mannit-Infusion, tiefe Analgosedierung, Abschirmung externer Reize) und operative Maßnahmen (Ventrikelsonde, osteoklastische Trepanation).
Flüssigkeitsaustritt aus Nase/Ohr weist auf eine offene Verletzung hin (Gefahr der Infektion). Dies kann im Labor bestätigt werden (β2-Transferrin, β-Trace-Protein, Glukosegehalt). Für die Beurteilung intrakranieller Schäden in der Notfalldiagnostik hat sich als bildgebendes Verfahren die kraniale Computertomografie (CCT, Abb. C-1.3) durchgesetzt. Sie ist in den meisten Kliniken verfügbar und kann intrakranielle Blutungen gut darstellen. Als biochemischer Parameter scheint das neurogliale Protein S100 geeignet, die Schwere der Hirnverletzung wiederzugeben (lt. American College of Emergency Physicians [12/2008] kann ab einem S-100-Wert unter 0,1µg/L, gemessen innerhalb von 4 h nach Trauma, auf eine CCT verzichtet werden). Differenzialdiagnosen: Die häufigste intrakranielle Blutung ist das epidurale Hämatom (Abb. C-1.3a) durch Zerreißung der Arteria meningea media (z. B. bei temporaler Kalottenfraktur). Klinisch ist das sog. freie Intervall typisch: Nach initialer Bewusstlosigkeit erwacht der Patient zunächst wieder. Im weiteren Verlauf steigt dann aufgrund der in der Größe zunehmenden intrakraniellen Blutung der intrakranielle Druck an und der Patient wird erneut bewusstlos. Weitere klinische Zeichen sind: Anisokorie, Verwirrtheit, Aggressivität und Erbrechen. Die Therapie ist abhängig von der Art und Größe der Blutungsquelle, vom intrakraniellen Druck und vom Begleithirnödem: Hämatome, die eine geringere Ausdehnung als die Kalottenbreite aufweisen, keine indirekten intrakraniellen Hirndruckzeichen induzieren sowie ausreichende Kompensationsräume vorweisen, werden zunächst konservativ behandelt. Die operative Versorgung epiduraler Hämatome besteht in der osteoplastischen Trepanation. Das subdurale Hämatom (Abb. C-1.3b–e) entsteht durch den Einriss der kleinen Verbindungsvenen zwischen der Dura mater und der Arachnoidea mit akutem oder chronischem Verlauf. Die Therapie des akuten subduralen Hämatoms entspricht der des epiduralen. Das chronische subdurale Hämatom findet sich häufig bei älteren Patienten. Typisch ist eine Wesensveränderung über lange Zeit. Die Therapie erfolgt durch Entlastung. Intrazerebrale Hämatome sind meistens Kontusionsblutungen innerhalb der Hirnsubstanz. In Abhängigkeit von der Lokalisation treten neurologische Symptome auf. Intrazerebrale Hämatome mit einem Volumen über 25 cm3 werden operativ entlastet, kleinere Kontusionsblutungen können zunächst konservativ unter konservativer Hirndrucktherapie behandelt werden. In ca. 5 % aller intrakraniellen Traumafolgen liegen infratentorielle Hämatome vor. Bei Kleinhirnbeteiligung sind die Patienten tief bewusstlos. Für die Therapie ist eine osteoklastische Trepanation von dorsal erforderlich, die Abteilungen für Neurochirurgie vorbehalten ist. Therapie: Das Ziel ist es, den pathologischen Hirndruck zu senken. Konservative Maßnahmen sind Oberkörper-Hochlagerung, Mannit-Infusion, tiefe Analgosedierung und Beatmung sowie Abschirmung von externen Reizen. Die operative Therapie beginnt mit dem Einlegen einer Ventrikelsonde zum Ablassen von Liquor und gleichzeitigem Messen des Hirndrucks. Die zweite operative Methode ist die osteoklas-
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C
tische Trepanation. Umstritten sind Hyperventilation mit Absenken des CO2 sowie Kühlen des Patienten. Bei offenen Verletzungen muss zunächst entschieden werden, ob eine operative Rekonstruktion der anatomischen Grenzen erfolgen muss (Neurochirurg). Auch wenn nur kleine Lufteinschlüsse als Zeichen eines offenen SHT vorliegen, sollte eine prophylaktische Antibiose für mindestens 7 Tage erfolgen. Bei Liquorrhö muss ggf. das Liquorleck mittels Duraplastik gedeckt werden.
1.3 Augenverletzungen
Bei offenen Verletzungen wird zunächst über die Rekonstruktion der anatomischen Grenzen entschieden. Es sollte eine prophylaktische Antibiose erfolgen. Bei Liquorrhoe wird ggf. das Leck gedeckt.
1.3
Mit Augenverletzungen wird der Unfallchirurg primär bei polytraumatisierten Patienten (Abb. C-1.4) konfrontiert. Die fundierte Diagnostik und die Therapie obliegen dem Augenspezialisten. Erstdiagnostik und -therapie bei Polytraumapatienten: Nach der Inspektion (Schwellung, Blutung, Hämatom, offene Wunde?) sollte das Oberlid angehoben werden. So können Chemosis (Ödem der Bindhaut), Hornhautverletzungen, Trübungen oder Beeinträchtigungen der Augenvorderkammer erkannt werden. Häufig besteht eine ausgedehnte Schwellung im Bereich des Augenlides; dennoch sollte versucht werden – zumindest beim wachen Patienten – eine orientierende Frage nach dem Visus durchzuführen. Dies ist wichtig für die Beurteilung retrobulbärer Hämatome. Führt dieses zu einer Luxation des Bulbus, muss eine schnellst mögliche operative Entlastung durch den Ophthalmologen erfolgen. Die Erstversorgung bis zum Eintreffen des augenärztlichen Konsiliars sollte mit sterilem, trockenem Verband erfolgen. Ersttherapie von Verätzungen: Häufige Augenverletzungen in der Notaufnahme sind Verätzungen des Auges durch Säuren und Laugen. Die Erstbehandlung erfolgt durch intensive Spülung mit Wasser. C-1.4
347
1.4 Mund-Kiefer-Gesichts-Verletzungen
Augenverletzungen
Der Unfallchirurg wird primär bei Polytraumata mit diesen Verletzungen konfrontiert (Abb. C-1.4). Erstdiagnostik bei Polytraumapatienten: Nach der Inspektion wird das Oberlid zur Erkennung von weiteren Verletzungen angehoben. Es wird orientierend nach dem Visus gefragt (wichtig zur Beurteilung retrobulbärer Hämatome, die bei Luxation des Bulbus einer schnellstmöglichen operativen Entlastung bedürfen).
Die Erstversorgung erfolgt mit sterilem, trockenem Verband. Ersttherapie von Verätzungen: Die Erstbehandlung erfolgt durch intensive Spülung mit Wasser.
Kombinierte Gesichts-Augen-Verletzung
C-1.4
Die Patientin war als Passantin von einem außer Kontrolle geratenen LKW-Anhänger getroffen worden.
1.4 Mund-Kiefer-Gesichts-Verletzungen
1.4
Mund-Kiefer-Gesichts-Verletzungen
Verletzungen dieser Region betreffen in der chirurgischen Notaufnahme bzw. im Schockraum den Unfallchirurgen vor allem beim polytraumatisierten Patienten. ▶ Merke. Bei Patienten mit Gesichtsverletzung muss besonders auf freie Atemwege
▶ Merke.
und die Gefahr einer Aspiration geachtet werden.
Allgemeine Diagnostik und Therapie: Abtasten des Gesichtsschädels von außen und innen (Cave: Bissverletzung durch Patient!). Die differenzierte Diagnostik erfolgt mittels Computertomografie (Dünnschicht-CT, Nasen-Nebenhöhlen-CT). Die Therapie erfordert in den meisten Fällen einen Spezialisten. Einteilung: Zentrale Mittelgesichtsfrakturen werden wie folgt eingeteilt: nach LeFort (Abb. C-1.5) und in Nasenbein- und Kombinationsfrakturen. Per Rüttelversuch an den Oberkieferfrontzähnen können abgesprengte Knochen bewegt werden. Die Therapie ist meist operativ.
Allgemeine Diagnostik und Therapie: Abtasten des Gesichtsschädels von außen und innen. Differenzierte Diagnostik mittels Computertomografie. Einteilung: Zentrale Mittelgesichtsfrakturen werden nach LeFort (Abb. C-1.5) und in Nasenbein- und Kombinationverletzungen eingeteilt.
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348 C-1.5
C
1 Kopfverletzungen
Einteilung der Mittelgesichtsfrakturen nach LeFort
LeFort I: Absprengung der Gaumenplatte vom Mittelgesicht.
LeFort I: Die Gaumenplatte ist vom restlichen Mittelgesicht abgesprengt.
LeFort II: Retromaxillärer (inkompletter) Verlauf der Frakturlinie. Häufig Störung der Zahnreihenokklusion.
LeFort II: Hier verläuft die Frakturlinie retromaxillär (inkomplett). Man kann eine Stufe an der Nasenwurzel infraorbital oder im Bereich der Crista zygomaticoalveolaris tasten. Häufig ist die Okklusion der Zahnreihen bei Rücklagerung des Patienten gestört. LeFort III: Hier verläuft die Bruchlinie retromaxillär (komplett), durch Jochbogen, Sutura zygomaticofrontalis und Orbitatrichter zur Nasenwurzel. Bei beidseitiger Fraktur ist das gesamte Mittelgesicht vom Schädelskelett gelöst. Auf Schädelhirntrauma und Liquorrhö ist besonders zu achten.
LeFort III: Retromaxilläre (komplette) Bruchlinie zur Nasenwurzel. Bei beidseitiger Fraktur Lösung des Mittelgesichts vom Schädelskellett. Cave: Schädelhirntrauma und Liquorrhö. Nasenbeinfrakturen: Entstehung durch direkte Gewalteinwirkung. Meist Reposition und Schienung nach dem Abschwellen. Ein Septumhämatom muss notfallmäßig entlastet werden (drohende Septumnekrose!). Jochbogen- oder Jochbeinfrakturen: Entstehung durch direkte Gewalteinwirkung. Bei Dislokation oder offener Verletzung operative Versorgung. Blow-out-Fraktur (Fraktur des Orbitabodens): Entsteht v. a. beim Faustschlag auf den Bulbus. Gefährlich sind Knochensplitter, die evtl. den Augapfel perforieren. Typisch sind Doppelbilder. Meist operative Therapie. Zahnverletzungen mit Bruch oder Luxation von Zähnen: Replantation nur innerhalb von 90 Minuten sinnvoll. Unterkieferverletzungen: Ursächlich häufig körperliche Auseinandersetzungen. Klinik: Schmerzen, Schwellung, Okklusionsstörungen, Kieferklemme, Seitenabweichung des Unterkiefers (bei Fraktur zur verletzten Seite, bei der Luxation zur Gesunden. Therapie meist operativ oder Reposition (Abb. C-1.6). Frakturen der Stirnhöhlenvorderwand: V. a. kosmetisch entstellend. Frakturen der Stirnhöhlenhinterwand: Ausschluss einer Großhirnbeteiligung (Liquorrhö!).
Nasenbeinfrakturen entstehen durch direkte Gewalteinwirkung. Typisch ist der Faustschlag oder das Aufprallen des Schädels auf dem Lenkrad. Nach radiologischer Diagnostik entscheidet der HNO-Arzt, ob eine Reposition oder eine operative Aufrichtung erfolgen muss. In der Regel werden Nasenfrakturen nach Abschwellung reponiert und geschient. Ein Septumhämatom muss wegen der drohenden Septumnekrose notfallmäßig durch den HNO-Arzt entlastet werden. Jochbogen- oder Jochbeinfrakturen entstehen durch direkte Gewalteinwirkung, beispielsweise durch das Aufschlagen des Gesichts auf dem Lenkrad bei einem Verkehrsunfall. Bei Dislokation oder offener Verletzung sollte die operative Versorgung erfolgen. Die Blow-out-Fraktur (isolierte Fraktur des Orbitabodens) entsteht typischerweise durch einen Faustschlag auf den Bulbus, der in die Kieferhöhle einbrechen kann. Gefährlich an dieser Verletzung sind Knochensplitter, die den Augapfel perforieren können oder Einklemmungen der Augenmuskeln. Klinisch sind Doppelbilder typisch. Die Therapie ist meistens operativ und die Patienten müssen als Notfall einem Augenarzt vorgestellt werden. Zahnverletzungen mit Bruch oder Luxation von Zähnen: Die Replantation eines Zahns ist höchstens innerhalb von 90 Minuten sinnvoll. Als Transportmedium für den luxierten Zahn eignet sich am besten die Mundhöhle. Unterkieferverletzungen treten häufig im Zusammenhang mit körperlichen Auseinandersetzungen auf. Klinisch imponieren neben Schmerzen und Schwellung Okklusionsstörungen. Bei Verletzungen des Kiefergelenks lässt sich der Mund nur eingeschränkt öffnen (Kieferklemme). Bei der Kiefergelenkfortsatzfraktur weicht der Unterkiefer zur Frakturseite ab, bei der einseitigen Luxation zur gesunden Seite. Die Therapie ist bei Frakturen meistens operativ. Eine Kiefergelenksluxation wird reponiert (Abb. C-1.6). Frakturen der Stirnhöhlenvorderwand sind weniger bedrohlich, aber kosmetisch entstellend. Bei Frakturen der Hinterwand muss eine Beteiligung des Großhirnes (Liquorrhö!) ausgeschlossen werden.
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C
C-1.6
349
1.5 Ohrenverletzungen
Reposition eines luxierten Kieferköpfchens
C-1.6
1.5 Ohrenverletzungen
1.5
1.5.1 Verletzungen des äußeren Ohrs
1.5.1 Verletzungen des äußeren Ohrs
Ätiopathogenese: Verletzungen des äußeren Ohrs entstehen durch direkte Gewalteinwirkung, z. B. bei tätlichen Auseinandersetzungen. Die häufigste Verletzung der Ohrmuschel ist das Othämatom, das durch Quetschung und Abscherung entsteht.
Ätiopathogenese: Direkte Gewalteinwirkung, häufig bei tätlichen Auseinandersetzungen. Die häufigste Verletzung ist das Othämatom.
Therapie: Das Othämatom muss operativ entlastet werden, um eine Nekrose des Ohrknorpels zu vermeiden. Wird das Hämatom nicht vollständig resorbiert, entsteht das kosmetisch sehr unschöne „Boxer-„ oder „Blumenkohl-Ohr“. Liegen offene Ohrmuschelläsionen oder Verletzungen des Knorpels vor, so müssen diese wie eine offene Fraktur unverzüglich operativ gespült und versorgt werden, wenn möglich unter Hinzuziehung eines HNO-Facharztes.
Therapie: Das Othämatom muss sofort operativ entlastet werden, sonst droht ein „Boxer-/Blumenkohl-Ohr“.
1.5.2 Verletzungen von Mittel-, Innenohr und Otobasis Ätiologie: Verletzungen des Mittel- und Innenohrs und der Otobasis entstehen durch verschiedene Mechanismen: z. B. direktes Schädeltrauma oder Barotrauma des Mittelohrs mit Trommelfellruptur. Klinik: Felsenbeinfrakturen beeinträchtigen das Hörvermögen: Bei den häufigeren -Längsfrakturen ist eher das Mittelohr (z. B. Trommelfellruptur) betroffen, bei den -Querfrakturen das Innenohr. Klinisch imponieren dann Taubheit und Ausfall des Gleichgewichtsorgans; daneben führt diese Fraktur oft zur Schädigung des N. facialis. Therapie: Die Therapie erfolgt in Kooperation mit dem HNO-Arzt. Vor allem bei Hinweis auf Mittelohr-Verletzungen oder eine N.-facialis-Läsion ist zügig ein HNO-Facharzt hinzuzuziehen. Offene Verletzungen müssen antibiotisch behandelt werden.
Ohrenverletzungen
Bei offenen Ohrmuschelläsionen oder Verletzungen des Knorpels sofortige operative Spülung und Versorgung. 1.5.2 Verletzungen von Mittel-,
Innenohr und Otobasis Ätiologie: z. B. direktes Schädeltrauma oder Barotrauma des Mittelohrs mit Trommelfellruptur. Klinik: Felsenbeinfrakturen beeinträchtigen das Hörvermögen.
Therapie: In Kooperation mit dem HNOFacharzt. Offene Verletzungen müssen antibiotisch behandelt werden.
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350
C
2 Hals
Hals
2
Hals
2
2.1
Praktische Anatomie
2.1 Praktische Anatomie
Die zum Verständnis der orthopädisch relevanten Erkrankungen zugrunde liegenden anatomischen Beziehungen sind in Abb. C-2.1 dargestellt.
C-2.1
In keiner anderen Körperregion bestehen so enge Zusammenhänge zwischen muskulären, knöchernen, nervalen und vaskulären Strukturen wie im Bereich des Halses. Dies erklärt, warum beispielsweise Alterationen des Plexus brachialis oft zusammen mit einer Kompression der Gefäßversorgung des Armes auftreten. Die zum Verständnis der orthopädisch relevanten Erkrankungen zugrunde liegenden anatomischen Beziehungen sind in Abb. C-2.1 dargestellt.
C-2.1
Anatomie des Halses
Zu beachten ist insbesondere die räumliche Nähe der Muskelgruppe der Skaleni, des Armplexus, der Rippen, der Klavikel und der Blutgefäße. Dies erklärt, dass ätiologisch unterschiedliche Prozesse durch Kompression des Plexus brachialis die gleiche klinische Symptomatik hervorrufen.
2.2
Muskulärer Schiefhals
▶ Synonym. ▶ Definition.
2.2 Muskulärer Schiefhals ▶ Synonym. Torticollis muscularis. ▶ Definition. Fixierte, durch einseitige Verkürzung des M. sternocleidomastoideus
hervorgerufene Zwangshaltung des Kopfes mit Neigung zur erkrankten und Rotation zur Gegenseite (Abb. C-2.2). Ätiopathogenese: Die irreversible narbige Verkürzung des M. sternocleidomastoideus entsteht in den ersten Lebenstagen. Hierbei sind intrauterine Zwangslagen, ein geburtstraumatisches Hämatom sowie eine asymmetrische Reflexentwicklung oder die einseitige Lagerung ätiologisch bedeutsam. Die muskulär bedingte Schiefhaltung des Kopfes führt zum Schiefwachstum des Gesichtsschädels und der Halswirbelsäule (Abb. C-2.2c). Klinik: Neigung des Kopfes zur erkrankten und Rotation zur Gegenseite. Der Muskelstrang imponiert verkürzt und strangartig. Die Halswirbelsäulenbeweglichkeit ist eingeschränkt.
Ätiopathogenese: Die Verkürzung des M. sternocleidomastoideus entsteht meist in den ersten Lebenstagen. Das komprimierte Muskelgewebe wird fibrös umgebaut und es entsteht eine irreversible narbige Verkürzung des Muskels. Ätiologisch bedeutsam ist eine intrauterine Zwangslage, gelegentlich lässt sich ein geburtstraumatisches Hämatom des M. sternocleidomastoideus nachweisen. Die Schiefstellung von Hals und Kopf kann postnatal auch durch einseitige Lagerung und asymmetrische Reflexentwicklung entstehen (Schräglagedeformität). Durch die stetige Schiefhaltung des Kopfes kommt es sekundär zum Schiefwachstum der Halswirbelsäule (Halswirbelsäulenskoliose) und des Gesichtsschädels (Gesichtsskoliose). Dies ist ein eindrucksvolles Beispiel dafür, dass eine muskuläre Imbalance ein knöchernes Fehlwachstum verursacht (Abb. C-2.2c). Klinik: Bereits beim Säugling imponiert die Kopfneigung zur erkrankten und die Kopfrotation zur kontralateralen Seite. Der Muskelstrang wirkt verkürzt und verdickt, zum Teil ist der sternale, zum Teil der klavikuläre Anteil stärker betroffen. Die Beweglichkeit der Halswirbelsäule ist entsprechend der Schiefhaltung eingeschränkt.
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C
C-2.2
351
2.2 Muskulärer Schiefhals
Muskulärer Schiefhals
a 3 Monate alter Säugling mit muskulärem Schiefhals rechts. Beachte die beginnende Asymmetrie des Gesichtsschädels. b Das Tasten des verkürzten M. sternocleidomastoideus wird durch den Babyspeck erschwert. c Junge Frau mit untherapiertem Schiefhals links. Beachte die Schädelasymmetrie („Gesichtsskoliose“) mit Neigung des Kopfes zur erkrankten Seite und Drehung des Kopfes zur Gegenseite.
Diagnostik und Differenzialdiagnose: Das klinische Bild ist in der Regel unverwechselbar. Dennoch müssen Fehlbildungen der Halswirbelsäule (Klippel-Feil-Syndrom), okuläre (Schielen) und otogene (Einohrschwerhörigkeit) Ursachen der Kopfschiefhaltung ausgeschlossen werden. Beim älteren Kind und Erwachsenen können plötzliche Schiefstellungen des Kopfes auch durch andere Ursachen bedingt sein (z. B. nach Distorsionsverletzungen oder Blockierungen im Bereich der Halswirbelsäule, bei entzündlichen Prozessen [Torticollis infectiosus] oder rheumatischen Affektionen [Torticollis rheumaticus] der Halsregion). Einseitige Spasmen der Halsmuskulatur bei der Zerebralparese führen ebenso wie der schlecht therapierbare hysterische Schiefhals (Torticollis hystericus; Syn. Torticollis mentalis) zur entsprechenden asymmetrischen Kopfhaltung. Hierbei besteht, im Gegensatz zum muskulären Schiefhals, meist eine gleichsinnige Rotationsfehlstellung. Therapie: Bei Schräglagedeformitäten genügt meist die gegensinnige Lagerung des Säuglings, um die Schiefstellung zu beseitigen. Bei ausgeprägten Kontrakturen sind frühzeitig einsetzende physiotherapeutische Behandlungen (bevorzugt VojtaTherapie, s. S. 53) fast immer ausreichend. In therapieresistenten Fällen ist spätestens am Ende des 1. Lebensjahres die biterminale offene Tenotomie des M. sternocleidomastoideus indiziert. Eine 4-wöchige postoperative Ruhigstellung mit Orthese in Korrekturstellung führt zur Umgewöhnung des Kindes, so dass dieses nicht in seiner Gewohnheitshaltung verbleibt. Bei Kindern unter drei Jahren wird keine Orthese benötigt. ▶ Klinischer Fall. Vorgestellt wird ein 2-jähriges Mädchens mit muskulärem Schiefhals, das eine Kopfneigung zur erkrankten und Rotation zur gesunden Seite sowie eine ausgeprägte Gesichtsskoliose zeigt (Abb. C-2.3a). Nach biterminaler Tenotomie des linksseitigen M. sternocleidomastoideus erfolgte eine 4-wöchige postoperative Ruhigstellung mit Orthese. Das abschließende Bild zeigt das Mädchen ein halbes Jahr nach Abschluss der Behandlung (Abb. C-2.3b).
Diagnostik und Differenzialdiagnose: Die Diagnosestellung erfolgt klinisch. Beim Säugling müssen ossäre, okuläre und otogene Ursachen differenzialdiagnostisch ausgeschlossen werden. Schiefstellungen des Kopfes können auch entzündlich, rheumatisch, tumorös, spastisch oder hysterisch bedingt sein.
Therapie: Bei Schräglagendeformität gegensinnige Lagerung des Säuglings; stärkere Kontrakturen werden physiotherapeutisch (Vojta-Therapie) angegangen. Bei Therapieresistenz Tenotomie des Muskels und postoperative Umgewöhnung des Kindes im korrigierenden Diademgips.
▶ Klinischer Fall.
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352
C
2 Hals
C-2.3
C-2.3
Linksseitiger muskulärer Schiefhals bei einem 2-jährigen Mädchen
a
b
a 2-jähriges Mädchen mit typischer Klinik bei muskulärem Schiefhals links. Beachte die bereits eingetretene Gesichtsskoliose. b 6 Monate nach Abschluss der Therapie zeigt sich eine normale Kopfhaltung und freie Beweglichkeit im Bereich der Halswirbelsäule. Die Gesichtsskoliose ist noch erkennbar.
2.3
Armplexusläsion
▶ Definition.
2.3 Armplexusläsion ▶ Definition. Schädigung des Plexus brachialis, der von den Nervenwurzeln C 4 bis Th 1 gebildet wird.
Ätiologie: Traumatische (Motorradfahrer) sowie geburtstraumatische Läsionen sind ursächlich für die meisten Plexusschädigungen.
Ätiologie: Über 50 % aller Plexusverletzungen betreffen Motorradfahrer (Ausriss oder Zerrung); selten verursachen entzündliche und tumoröse Affektionen eine Plexusschädigung. Bei der geburtstraumatischen Plexuslähmung wird zwischen der häufigeren oberen – ca. 80 % – (Wurzelfasern C5 und C6, Typ Duchenne-Erb) und der selteneren unteren (Wurzelfasern C7, C8 und Th1, Typ Klumpke) Form differenziert.
Klinik: Die obere Armplexusläsion bedingt den Ausfall der schulterführenden Muskulatur sowie der Beuger und Supinatoren am Unterarm. Dies verursacht eine Stellung des Armes in Adduktion, Innenrotation und Pronation des Unterarmes. Die untere Plexuslähmung bedingt die Lähmung der Streckmuskulatur des Armes, der Fingerbeuger und der Handbinnenmuskulatur und eine Horner-Trias.
Klinik: Die Ausfallerscheinungen sind vom Ort und Ausmaß der Läsion abhängig (Abb. C-2.4). Bei der oberen Armplexuslähmung kommt es durch den Ausfall der schulterführenden Muskulatur zum schlaffen Herabhängen des Armes sowie zur Schädigung der Beuger und Supinatoren am Unterarm (Mm. deltoideus, biceps, brachioradialis, supinator, supra- und infraspinatus). Diese verursacht eine Stellung des Armes in Adduktion, Innenrotation und Pronation des Unterarmes. Bei der unteren Armplexuslähmung sind die Streckmuskeln des Ober- und Unterarmes, die Fingerbeuger und die Handbinnenmuskulatur betroffen. Dies bewirkt eine Pfötchenstellung der Hand. Des Weiteren besteht eine Horner-Trias (Ptosis, Miosis, Enophthalmus).
Therapie: bei geburtstraumatischen Schädigungen Vojta-Therapie und wechselseitige Lagerung des Armes. Verbleibende Pronationskontrakturen werden sehnenplastisch therapiert.
Therapie: Bei der geburtstraumatischen Plexusläsion wird durch Physiotherapie auf neurophysiologischer Basis (Vojta-Therapie, s. S. 53) die Tendenz zur Spontanreinnervation verstärkt. Die früher propagierte Lagerung des Armes in Außenrotation/Abduktion wurde verlassen, da zum einen hierbei der Plexus gedehnt wird, zum anderen die Gefahr der Entwicklung einer Schulterluxation entsteht. Wechselseitige Lagerung des Armes. Die häufig nach geburtstraumatischen Plexusläsionen zurückbleibenden Pronationskontrakturen des Unterarmes können durch Verlängerung und Umlagerung des Bizepssehnenansatzes um den Radius gebessert werden (Operation nach Zancolli). Bei nachgewiesenem komplettem Wurzelausriss ist die neurochirurgische Rekonstruktion angezeigt. Allgemein wird 1–2 Jahre nach dem Trauma oder den operativen Maßnahmen mit keiner weiteren nervösen Regenerationsmöglichkeit mehr gerechnet.
Bei komplettem Wurzelausriss ist die neurochirurgische Rekonstruktion angezeigt. Nach 1–2 Jahren wird mit keiner nervösen Regeneration mehr gerechnet.
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C
C-2.4
353
2.4 Armplexus- und Gefäßstrangkompression
Klinik der Armplexuslähmung
C-2.4
a Armhaltung und Sensibilitätsausfall bei oberer Armplexusläsion rechts. b Armhaltung, Sensibilitätsausfall und Horner-Trias bei unterer Armplexusläsion rechts.
Die Spättherapie der traumatischen Plexusläsion ist vom Schädigungsbild abhängig. Bei Ausfall der schulterführenden (Glenohumeralgelenk) Muskulatur (C 4/C 5) ist die Schulterarthrodese indiziert, da durch die Versteifung des Glenohumeralgelenkes bei erhaltener muskulärer Führung des Schultergürtels eine Funktionsverbesserung erreicht wird. Bei Mitbeteiligung der Nervenwurzel C 6 wird die Beugefähigkeit im Ellenbogen durch die Proximalisierung der Muskelansätze des Epicondylus radialis verstärkt (Steindler-Plastik). Bei der totalen Plexusläsion mit komplettem Verlust der Handfunktion und Sensibilität ist die Amputation kranialwärts der Sensibilitätsgrenze mit anschließender prothetischer Versorgung indiziert, da der Patient von seinem eigenen (gefühllosen) Arm behindert wird.
Die Spättherapie der traumatischen Plexusläsion ist vom Ausmaß der Schädigung abhängig. Bei Ausfall der schulterführenden Muskulatur erfolgt die Arthrodese im Glenohumeralgelenk. Die Beugefähigkeit im Ellenbogen kann durch Proximalisierung der Muskelansätze am Epicondylus radialis verbessert werden. Bei Verlust der Handfunktion und Sensibilität ist die Amputation proximal der Sensibilitätsgrenze indiziert.
Prognose: Die obere geburtstraumatische Plexusläsion hat eine relativ günstige Prognose. Bei der geburtstraumatischen unteren oder totalen Plexusläsion ist die spontane Remissionsrate schlechter. Bei Unfällen ist die Prognose davon abhängig, ob die Nervenwurzeln komplett ausgerissen oder lediglich überdehnt sind.
Prognose: Die obere geburtstraumatische Plexusläsion hat die beste Prognose. Bei Unfällen müssen prognostisch Überdehnungen und Ausrisse der Nervenwurzeln differenziert werden.
2.4 Armplexus- und Gefäßstrangkompression
2.4
▶ Definition. Durch muskuläre, skelettäre oder vaskuläre Varianten oder durch tumoröse Veränderungen hervorgerufene Kompression des Gefäßnervenstranges (Abb. C-2.1). Entsprechend der Ätiologie Bezeichnung als Skalenussyndrom oder kostoklavikuläres Syndrom.
Armplexus- und Gefäßstrangkompression
▶ Definition.
Ätiologie: Eine Irritation des Plexus kann durch eine relative Hypertrophie oder anatomische Variante der Skalenusmuskelgruppe bedingt sein. Aber auch Halsrippen (selten) oder ein enger Zwischenraum zwischen Klavikula und Rippen (insbesondere bei in Fehlstellung verheilten Klavikulafrakturen mit ausgeprägter Kallusbildung) können zu Irritationen führen. Daneben können auch tumoröse Veränderungen der Lunge (Pancoast-Tumor) den Armplexus irritieren (Abb. C-2.5).
Ätiologie: Varianten der Skalenusmuskelgruppe, Halsrippen, in Fehlstellung verheilte Klavikulafrakturen (Abb. C-2.5) sowie tumoröse Veränderungen können eine Irritation des Armplexus bedingen.
Klinik: Vielfach ist trotz vorhandener anatomischer Varianten eine Kompensation zu beobachten. Die Beschwerden werden fast immer erst im Erwachsenenalter beklagt. Die Symptomatik ist wechselnd und reicht von Parästhesien in den Armen und Brachialgien über Sensibilitätsdefizite, seltener bestehen motorische Ausfälle. Provoziert werden die Beschwerden insbesondere durch das Tragen von Lasten mit herabhängendem Arm.
Klinik: Obgleich die Veränderungen oftmals anlagenbedingt sind, werden Beschwerden fast ausschließlich im Erwachsenenalter beklagt. Die Symptomatik ist wechselnd: Parästhesien und Sensibilitätsdefizite, seltener motorische Ausfälle.
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354 C-2.5
C
2 Hals
C-2.5
In Fehlstellung und mit hypertropher Kallusbildung (Pfeile) verheilte Klavikulafraktur
Hierdurch Kompression des Armplexus.
Diagnostik und Therapie: Durch Pulsabschwächung und Arteriographie wird eine begleitende Kompression der A. subclavia diagnostiziert. Mit somatosensorisch evozierten Potenzialen (s. S. 26) kann unter funktionellen Bedingungen die Nervenleitung gemessen werden. Bei nachgewiesener Stenosierung werden dekomprimierende Eingriffe durchgeführt.
Diagnostik und Therapie: Da die durch die gleiche anatomische Lücke gehende A. subclavia komprimiert wird, kann eine entsprechende Pulsabschwächung diagnostisch verwertet werden. Durch Drehen des Kopfes zur kranken Seite (in Nackenstellung) wird die Skalenusmuskelgruppe gespannt und die Skalenuslücke verkleinert (Adson-Provokationstest). Bildgebende Verfahren sind in der Diagnostik der meist funktionellen Geschehnisse von begrenzter Aussagefähigkeit. Angiographisch kann eine Kompression der A. subclavia verifiziert werden. Mit somatosensorisch evozierten Potenzialen (s. S. 26) wird unter funktionellen Bedingungen die Nervenleitung gemessen. Dekomprimierende Eingriffe sind indiziert, wenn sich das Beschwerdebild eindeutig auf die Stenosierung beziehen lässt. Hierbei wird in Abhängigkeit der anatomischen Situation die räumliche Enge des Armplexus behoben.
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C
3
355
3.2 Trichterbrust
Thorax
3
Die Form des Brustkorbes wird durch das Skelett und die Weichteile bestimmt. Knöchern sind die Form der Rippen sowie das Brustbein maßgebend. Da die Rippen gelenkig mit den Brustwirbeln verbunden sind, führen alle Thorakalskoliosen, die immer mit einer Torsion der Wirbel einhergehen, gleichzeitig zu einer Deformierung des knöchernen Brustkorbes. Deshalb gehört zu jeder Inspektion der Thoraxregion gleichzeitig die kritische Beurteilung der Brustwirbelsäule. Herzvitien können durch einen konstanten Herzspitzenstoß während des Wachstums ebenfalls eine Deformierung der über dem Herz liegenden Rippen bedingen.
3.1 Pektoralisaplasie
Knöchern bestimmend für die Thoraxform sind die Rippen und das Brustbein. Deformitäten der Brustwirbelsäule führen ebenfalls zur Veränderung der ventralen Thoraxapertur.
3.1
▶ Definition. Einseitig fehlende (Aplasie) oder partielle Anlage (Hypoplasie) des
Thorax
Pektoralisaplasie
▶ Definition.
M. pectoralis major.
Klinik: Die Pektoralisaplasie stellt die auffälligste Veränderung der Weichteile dar. Sie kann vergesellschaftet sein mit einer Aplasie oder Hypoplasie der Mamille und einer unilateralen Brachydaktylie (Poland-Syndrom). Die Pektoralisaplasie oder -hypoplasie bedingen keine nennenswerte funktionelle Einschränkung.
Klinik: Pektoralisaplasien oder -hypoplasien sind funktionell unbedeutend. In Kombination mit einer Mamillenaplasie oder -hypoplasie und unilateraler Brachydaktylie liegt ein Poland-Syndrom vor.
Therapie: Eine ausgeprägte kosmetische Beeinträchtigung, insbesondere bei Mädchen (Abb. C-3.1), kann lediglich bei der Hypoplasie durch Auftrainieren der Restmuskulatur angegangen werden. Ansonsten bleiben nach Wachstumsabschluss nur operative Möglichkeiten im Sinne einer Augmentationsplastik, z. B. mit Silikonprothese.
Therapie: Erhebliche kosmetische Auffälligkeiten (Abb. C-3.1) können bei der Hypoplasie ggf. durch Auftrainieren der Restmuskulatur gebessert werden; ansonsten ist eine operative Korrektur möglich.
C-3.1
Linksseitige Pektoralisaplasie mit Mamillenhypoplasie
C-3.1
Bei diesem 12-jährigen Mädchen besteht keine funktionelle, aber eine kosmetische Beeinträchtigung.
3.2 Trichterbrust
3.2
Trichterbrust
▶ Synonym. Pectus infundibiliforme; Pectus excavatum; Funnel Chest; Thorax en entonoir.
▶ Synonym.
▶ Definition. Trichterförmige Einziehung der vorderen Thoraxwand mit tiefstem
▶ Definition.
Punkt am medialen kaudalen Anteil des Sternums.
Ätiologie und Häufigkeit: Mit einer Inzidenz von 1 : 1000 ist die Trichterbrust die häufigste Thoraxdeformität. Es handelt sich um eine endogene Fehlbildung; vereinzelt werden dominante Erbgänge beobachtet. Das männliche Geschlecht ist 3-mal häufiger betroffen.
Ätiologie und Häufigkeit: Diese endogene Fehlbildung ist die häufigste Thoraxdeformität, Jungen sind 3-mal häufiger betroffen.
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356 C-3.2
C
3 Thorax
Trichterbrust
c
a
a, b Ausgeprägte symmetrische Trichterbrustbeim Säugling (a) und beim Erwachsenen (b). c Röntgenologische Darstellung einer Trichterbrust im Seitbild: Zur besseren Darstellung ist dem Trichter ein Bleistreifen anmodelliert. d Schematische Darstellung: Die Tiefe des Trichters sowie der Abstand zwischen Sternumrückseite und Wirbelsäule sind markiert.
Pathogenese: Die Deformität entwickelt sich während des Wachstums.
Pathogenese: Die Deformität ist selten bereits bei Geburt erkennbar, sondern entwickelt sich während der ersten Lebensjahre, zum Teil auch erst im Rahmen der Wachstumsschübe (Pubertät).
Klinik: Die Einbeziehung der vorderen Brustwand ist symmetrisch oder asymmetrisch und kann sämtliche Schweregrade annehmen (Abb. C-3.2 a, b). Im Vordergrund steht die psychische Beeinträchtigung.
Klinik: Die trichterförmige Einziehung der vorderen Thoraxwand ist augenfällig. Der Trichter kann symmetrisch oder asymmetrisch angelegt sein (Abb. C-3.2a, b), die Ausprägung ist individuell unterschiedlich. Für den Patienten steht die psychische Beeinträchtigung im Vordergrund. Präkardiale Beschwerden sind meist psychosomatisch bedingt. In ausgeprägten Fällen ist eine kardiopulmonale Beeinträchtigung, durch Einengung des Mediastinalraumes und/oder Herzverlagerung, möglich. Die Trichterbrust ist oft mit Wirbelsäulendeformitäten (Kyphosen; Skoliosen) kombiniert. Im Einzelfall ist die Progression des Leidens schwierig vorhersehbar. Der Verlauf kann am besten anhand einer Fotodokumentation beurteilt werden.
Häufig werden begleitende Wirbelsäulendeformitäten beobachtet.
Diagnostik: Klinisches Bild und Röntgenuntersuchung des Thorax in zwei Ebenen. Im seitlichen Röntgenbild wird an der Vorderwand des Trichters ein Bleistreifen anmodelliert, um die Trichtertiefe besser beurteilen zu können (Abb. C-3.2c, d). Bei ausgeprägter Trichterbrust: kardiopulmonale Abklärung.
Diagnostik: Neben der klinischen Beurteilung und Fotodokumentation ist immer eine Röntgenuntersuchung des Thorax in zwei Ebenen notwendig. Zur besseren Darstellung des Trichters im seitlichen Strahlengang wird dem Trichter ein Bleistreifen anmodelliert (Abb. C-3.2c, d). Hierbei lässt sich der Abstand zwischen dem Trichter und der Wirbelsäule und somit der verbleibende Raum für die Thoraxorgane abschätzen. Liegt eine hochgradige Trichterbrust vor, muss die kardiopulmonale Funktion (Lungenfunktion, Ruhe- und Belastungs-EKG) mit abgeklärt werden.
Konservative Therapie: Die Möglichkeiten der konservativen Therapie sind begrenzt. Empfohlen werden Atem- und Haltungsgymnastik sowie Ausdauersportarten.
Konservative Therapie: Insbesondere bei Kleinkindern soll eine konsequente Atemgymnastik durchgeführt werden. Empfohlen werden zudem Haltungsgymnastik, Ausdauersportarten und das Spielen von Blasinstrumenten. Die Möglichkeiten der konservativen Therapie sind jedoch begrenzt und nach dem Wachstumsabschluss ohne Effizienz.
Operative Therapie: Das optimale Operationsalter liegt bei 12–14 Jahren (geringste Rezidivgefahr). Die OP-Indikation ist auf Grund der kosmetischen Beeinträchtigung meist relativ. Die Indikationsstellung muss wegen der Komplikationsmöglichkeiten (Pneumothorax; Wundinfekt) mit dem Patienten und seinen Eltern abgewogen werden.
Operative Therapie: Die Indikation zur operativen Therapie ist meist relativ, da nur selten eine kardiopulmonale Beeinträchtigung durch die Deformität vorliegt. Das optimale Operationsalter liegt bei 12–14 Jahren. In diesem Alter ist die Korrektur noch relativ gut durchführbar und die Gefahr postoperativer Rezidive gering. Neuerdings wird die Korrektur auch minimal-invasiv im Kindesalter durchgeführt (Operation nach Nuss). Die Korrektur erfolgt durch Osteotomie der Rippen und des Sternums. Das Korrekturergebnis kann ggf. durch unterschiedliche Verfahren der internen Fixation stabilisiert werden. Bei der Operation kann es durch die Verletzung der Pleura zu einem Pneumothorax sowie im weiteren Verlauf zu Wundheilungsstörungen kommen. Wegen dieser Komplikationsmöglichkeiten muss ein aus kosmetischen Gründen erwünschter Eingriff mit dem Patienten und seinen Eltern ausgiebig abgewogen werden.
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C
C-3.3
357
3.3 Kielbrust
12-jähriges Mädchen mit ausgeprägter symmetrischer Trichterbrust
a Vor der Operation. b Klinisches Bild 6 Monate nach der Trichterbrustoperation. Der Trichter wurde durch Osteotomie des Sternums und Durchtrennung der Rippenknorpel operativ aufgerichtet. Durch eine Hegemann-Platte Anheben des Trichters nach der Osteotomie und Stabilisierung des Ergebnisses. c, d Röntgenaufnahme des Thorax postoperativ im ventralen (c) und im seitlichen (d) Strahlengang.
▶ Klinischer Fall. Abb. C-3.3 zeigt ein 12-jähriges Mädchen mit symmetrischer, stark ausgeprägter, tief lokalisierter Trichterbrust. Das Mädchen selbst und auch ihre Eltern drängten schon seit einigen Jahren wegen der psychischen Belastung durch Hänseleien im Sportunterricht auf eine operative Behandlung. Da bezüglich der Rezidivgefahr ein Mindestalter von 12 Jahren vor dem Eingriff erreicht werden sollte, erfolgte die operative Aufrichtung des Trichters nicht früher.
3.3 Kielbrust ▶ Synonym. Hühnerbrust, Pectus carinatum, Chicken breast. ▶ Definition. Das Brustbein ist mit den angrenzenden Rippen in seinem kaudalen
▶ Klinischer Fall.
3.3
Kielbrust
▶ Synonym. ▶ Definition.
Anteil spitzwinklig prominent.
Ätiologie: Endogen bedingte Fehlbildung, die ca. 10fach seltener als die Trichterbrust ist. Die Deformität ist nur selten hochgradig.
Ätiologie: Die Kielbrust ist eine endogene Fehlbildung.
Klinik und Diagnostik: Das kielartige Vorspringen des Brustbeins ist klinisch auffällig. Der Brustkorb sollte in zwei Ebenen geröntgt werden. Die Verlaufskontrolle erfolgt am besten anhand einer Fotodokumentation (Abb. C-3.4).
Klinik und Diagnostik: Die Diagnose wird klinisch und radiologisch gestellt (s. Abb. C-3.4).
Konservative Therapie: Während des Wachstums kann durch die Anlage einer Pelottenbandage, die Druck auf die prominente Thoraxdeformität ausübt, im Sinne einer Wuchslenkung der Deformität entgegengewirkt werden. Die Bandage muss über einen langen Zeitraum kontinuierlich getragen werden.
Konservative Therapie: Wuchslenkung durch Druck auf die prominente Thoraxdeformität mittels einer Pelottenbandage.
Operative Therapie: Eine operative Therapie ist selten angezeigt, da die kosmetische Beeinträchtigung meist nur geringgradig ist. Zur operativen Korrektur der Kielbrust werden der Trichterbrustoperation analoge Verfahren angewandt (s. S. 356). Einfache Abtragungen des prominenten Sternums haben sich wegen der Rezidivneigung nicht bewährt.
Operative Therapie: Sie ist selten angezeigt. Analoge Verfahren zur Trichterbrusttherapie werden eingesetzt.
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358
C
C-3.4
3 Thorax
C-3.4
Kielbrust Die Kielbrust ist selten symmetrisch ausgebildet.
3.4
3.4 Thoraxtrauma
Thoraxtrauma
3.4.1 Allgemeines
3.4.1 Allgemeines
Epidemiologie: Auftreten meist bei Polytrauma. Letalität des schweren Thoraxtraumas ca. 5 %.
Epidemiologie: Thoraxverletzungen treten meist bei polytraumatisierten Patienten auf. Die Letalität des schweren Thoraxtraumas liegt dabei bei ca. 5 %. Bei verstorbenen Polytraumapatienten ist das Thoraxtrauma in bis zu 35 % die eigentliche Todesursache.
Pathophysiologie: Hauptprobleme sind Hypoxie und Volumenmangel.
Pathophysiologie: Die zentralen Probleme des Thoraxtraumas sind Hypoxie und Volumenmangel, die sehr schnell zum Tode führen können.
Klinik: Hinweisend sind äußere Verletzungszeichen (Abb. C-3.5). Atemnot, Zyanose, Tachykardie und Hypotonie sind Folgen der insuffizienten Atmung und eines Volumenmangels.
Klinik: Wichtige klinische Hinweise auf Thoraxverletzungen geben äußere Verletzungszeichen, z. B. Prellmarken (Abb. C-3.5a), offene Wunden (Abb. C-3.5b) und Deformitäten. Die Atmung wird insuffizient, Atemnot, Zyanose und Tachykardie sind die Folgen. Ein Volumenmangel führt zur Hypotonie und ebenfalls zur Tachykardie.
Diagnostik und Therapie: Die Behandlung von Thoraxverletzungen sollte vorrangig und schnell erfolgen (s. ABCDE-Schema, S. 326). Die Glasgow Coma Scale (S. 345) dient der Einschätzung der Reaktionsfähigkeit. Besonderheiten bei Thoraxverletzungen sind:
Diagnostik und Therapie: Nach ATLS® gilt „treat first what kills first“ (S. 325). Darum hat die Behandlung von Thoraxverletzungsfolgen vorrangig und schnell zu erfolgen. Das Vorgehen bei Traumapatienten nach dem ABCDE-Schema ist auf S. 326 dargestellt, wobei die Glasgow Coma Scale (GCS; s. S. 345) ein wichtiges Instrument ist, um bei allen traumatisierten Patienten – nicht nur bei den Patienten mit SchädelHirn-Trauma – die Reaktionsfähigkeit zu testen. Besonderheiten bei Thoraxverletzungen sind:
C-3.5
Äußere Verletzungszeichen bei Thoraxverletzungen a Typische Gurtprellmarke nach Frontalkollision. b Wunde bei thorakaler Stichverletzung: Man beachte die relativ kleine Eintrittsstelle. Die Verletzung in der Tiefe kann aber erheblich sein und hängt von der Länge des Stichwerkzeugs ab.
a
b
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C
359
3.4 Thoraxtrauma
A wie Airway (Sicherung der Atemwege unter Schutz der Halswirbelsäule): Die endotracheale Intubation mit geblocktem Cuff ist die sicherste Methode, um die Atemwege offen zu halten. Ein subkutanes Emphysem im Halsbereich kann Hinweis auf eine Trachealverletzung sein und die Intubation erschweren. Der Tubus wird distal dieser Verletzung geblockt. B wie Breathing (Sicherstellung einer adäquaten Respiration und Ventilation) durch Auskultation beider Lungenflügel und Palpation, um die Thoraxstabilität zu prüfen.
▶ Merke. Eindeutige Alarmzeichen für eine nicht ausreichende (Be-)Atmung sind:
A wie Airway (Sicherung der Atemwege unter Schutz der Halswirbelsäule) am sichersten durch endotracheale Intubation mit geblocktem Cuff. B wie Breathing (Sicherstellung einer adäquaten Respiration und Ventilation) durch Auskultation und Palpation. ▶ Merke.
Atemfrequenz < 5/min oder > 20/min paradoxe Atemexkursionen (der Thorax bewegt sich bei Inspiration nicht nach außen, sondern nach innen) Zyanose fehlendes Atemgeräusch (Pneumo-, Hämatothorax?) Die Beatmung sollte mit positivem endexspiratorischen Druck (PEEP) durchgeführt werden. Dadurch kann das Kollabieren kontusionierter Lungenabschnitte verhindert werden. Bei Verdacht auf Pneumothorax (S. 360) oder Hämatopneumothorax bzw. Spannungspneumothorax (S. 360) sollte schnellstmöglich eine Thoraxdränage angelegt werden: Die primäre Punktionsstelle ist nach Bülau im 4. bis 5. Interkostalraum in der vorderen bis mittleren Axillarlinie gelegen. Die Anlage wird als Minithorakotomie durchgeführt, nach digitalem Austasten des Pleuraraumes sollte eine großlumige Dränage ohne Mandrin (Spieß) eingeführt werden, da sich gezeigt hat, dass die Thoraxdränageninsertion mit liegendem Spieß erhebliche Komplikationen induzieren kann. Alternativ kann die Thoraxdränage in der Position nach Monaldi inseriert werden, diese liegt im 2. Interkostalraum in der Medioklavikularlinie (MCL, Abb. C-3.6). Hat man keine Thoraxdränage zur Verfügung, kann beim Spannungspneumothorax (S. 360) versucht werden, mittels Punktion mit einer großlumigen Kanüle im 2. ICR in der Medioklavikularlinie (MCL) eine Entlastung zu erzielen. Die therapeutische Effektivität dieser Maßnahme wird durch das deutlich hörbare Entweichen der Luft durch diese Dränage ersichtlich. C wie Circulation (Aufrechterhaltung eines suffizienten Kreislaufs, Schockbehandlung): Hier sind als potenzielle Folgen eines Thoraxtraumas Spannungspneumothorax (S. 360; Therapie s. o.) und Perikardtamponade zu nennen: Die Diagnose der Perikardtamponade (S. 364) wird sonografisch gestellt. Die klinische Trias aus gestauten Halsvenen, abgeschwächten Herztönen und paradoxem Puls bei abfallendem Blutdruck wird als Beck-Trias bezeichnet. Als therapeutische Maßnahme steht die Notfallperikardpunktion zur Verfügung. Diese Maßnahme sollte nur von Geübten durchgeführt werden. Im Winkel von 45° gegenüber dem Hautniveau wird eine großlumige Spritze vorsichtig in Richtung Herzspitze geführt. Bringt die Perikardtamponade Entlastung, sollte sich unmittelbar daran eine Thorakotomie zur Versorgung der zugrundeliegenden Herzverletzung anschließen. C-3.6
Beatmung mit positivem endexspiratorischen Druck (PEEP). Bei Verdacht auf Pneumo- oder Hämatothorax schnellstmögliche Anlage einer Thoraxdränage im 4.–5. Interkostalraum in der vorderen bis mittleren Axillarlinie (Bülau) oder im 2. Interkostalraum in der Medioklavikularlinie (Monaldi, Abb. C-3.6).
Spannungspneumothorax: Steht keine Thoraxdränage zur Verfügung, kann eine Punktion mit großlumiger Kanüle im 2. ICR in der Medioklavikularlinie versucht werden. C wie Circulation: Aufrechterhaltung eines suffizienten Kreislaufs, Schockbehandlung. Perikardtamponade: Beck-Trias: Gestaute Halsvenen, abgeschwächte Herztöne und paradoxer Puls bei abfallendem Blutdruck. Therapeutisch kann mittels einer großlumigen Kanüle eine Notfallperikardpunktion durchgeführt werden. Unmittelbar danach Thorakotomie zur Verletzungsversorgung.
Thoraxdränageeinlage in Monaldi-Position Die Punktion nach Monaldi erfolgt im 2. Interkostalraum (ICR) in der Medioklavikularlinie (MCL). a Punktionsposition für Monaldi-Dränage. b Liegende Thoraxdränage.
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360
C
Notfallschockraumthorakotomie: Letzte Option bei traumatisch bedingtem Herzkreislaufversagen im Schockraum oder ausgedehnter Lungenhilus-Blutung.
Die Notfallschockraumthorakotomie ist die letzte diagnostische und therapeutische Option bei traumatisch bedingtem Herzkreislaufversagen im Schockraum oder ausgedehnter Blutung durch einen Lungenhilus. Sie ist bei perforierenden Thoraxverletzungen – in ca. 30 % – erfolgreich.
Pneumothorax und Spannungspneumothorax ▶ Definition.
3 Thorax
Pneumothorax und Spannungspneumothorax ▶ Definition.
Pneumothorax: Luft zwischen den beiden Pleurablättern. Spannungspneumothorax: Zusätzlich besteht ein Ventilmechanismus, durch den ein Überdruck auf der Seite des Pneumothorax entsteht. Pathophysiologie: Aufhebung des Unterdrucks zwischen den Pleurablättern, dadurch Behinderung der Atemmechanik. Beim Spannungspneumothorax werden zusätzlich Lunge und Mediastinum durch den Überdruck auf die Gegenseite gedrückt.
Pathophysiologie: Durch den Pneumothorax wird der für die Atemmechanik wichtige physiologische Unterdruck zwischen den beiden Pleurablättern aufgehoben. Dadurch wird die Atemmechanik behindert oder sogar komplett unterbunden, wenn die Lunge kollabiert. Beim Spannungspneumothorax wird die kollabierte Lunge durch den Überdruck zusammen mit Anteilen des Mediastinums auf die Gegenseite gedrückt (Abb. C-3.7). Dadurch wird nicht nur die Atmung sondern auch der Blutrückfluss zum Herzen gestört.
Klinik: Atemnot, Kurzatmigkeit, periphere Zyanose. Bei Spannungspneumothorax evtl. gestaute Halsvenen.
Klinik: Atemnot, Kurzatmitgkeit und periphere Zyanose. Bei Spannungskomponente ggf. gestaute Halsvenen.
Diagnostik: Auskultatorisch abgeschwächtes Atemgeräusch über der betroffenen Seite. Darstellung in der Thorax-Röntgenaufnahme.
Diagnostik: Bei der Auskultation zeigt sich ein abgeschwächtes Atemgeräusch über der betroffenen Seite. Die Diagnosestellung des Pneumothorax gelingt meist in der Thorax-Röntgenaufnahme, wodurch sich auch die Mediastinalverlagerung beim Spannungspneumothorax darstellen lässt.
Therapie: Entlastung durch Thoraxdränage oder Punktion. Anschließend wird ein Sog zur Wiederherstellung des Unterdrucks im Pleuraraum angelegt.
Therapie: Eine Entlastung mittels Dränage ist immer dann indiziert, wenn eine funktionelle Beeinträchtigung der Atemmechanik entsteht. Die Entlastung eines Spannungspneumothorax geschieht durch Thoraxdränage oder Punktion (S. 359 und Abb. C-3.8). Durch die Anlage eines Soges (20mmH2O) an die Thoraxdränage wird ein Unterdruck im Pleuraraum hergestellt. Bei einem Erstereignis wird die Dränage nach 3–5 Tagen ohne Sog belassen, eine Röntgenaufnahme angefertigt und – falls kein Re-Pneumothorax entstanden ist – die Dränage gezogen. Bei einem Rezidiv empfiehlt sich die Vorstellung beim Thoraxchirurgen.
C-3.7
Spannungspneumothorax
C-3.8
Es besteht ein Spannungspneumothorax links, erkennbar an der Verlagerung des Mediastinums nach rechts, trotz liegender Thoraxdränage. Die Lungengrenze ist durch den Pfeil markiert. Hämatothorax ▶ Definition.
Ätiologie: Beim stumpfen Thoraxtrauma können große und kleinere Gefäße rupturieren.
CT-gesteuerte Dränage eines Pneumothorax
Es liegt ein geringgradig ausgeprägter Pneumothorax („Mantelpneumothorax“) vor, der CT-gesteuert punktiert wird. Die CT-Schichtaufnahme zeigt die Punktionsnadel. Beachte das ausgeprägte Weichteilemphysem.
Hämatothorax ▶ Definition. Blut zwischen den beiden Pleurablättern.
Ätiologie: Beim stumpfen Thoraxtrauma kann es neben der Verletzung großer Arterien des Mediastinums zur Ruptur der Arteria mammaria interna oder einer Interkos-
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C
C-3.9
361
3.4 Thoraxtrauma
Hämatothorax
C-3.9
Hämatothorax rechts trotz Thoraxdränage. Der Pneumothorax links ist entlastet, die Dränage arbeitet suffizient (der Patient ist intubiert).
talarterie oder -vene kommen. Bei penetrierenden Verletzungen liegt häufig die Verletzung eines Lungengefäßes vor.
Klinik: Da der Thorax eine erhebliche Menge Blut fasst, kommen zur Atemnnot deutliche Zeichen der Hypovolämie (Hypotonie, Tachykardie, Kaltschweißigkeit etc.) hinzu.
Klinik: Atemnot, Zeichen der Hypovolämie (Hypotonie, Tachykardie etc.).
Diagnostik: Bildgebende Verfahren sind Röntgen-Thorax (Abb. C-3.9) und CT.
Diagnostik: Röntgen-Thorax, CT.
Therapie: Initial erfolgt die Einlage einer Thoraxdränage (s. S. 359). Sollten pro Stunde mehr als 300–400 ml Blut drainiert werden, kann eine operative Intervention – idealerweise in Kooperation mit einem Thoraxchirurgen – erwogen werden.
Therapie: Einlage einer Thoraxdränage (s. S. 359). Operative Intervention bei großem Dränagevolumen.
3.4.2 Thoraxwandverletzungen
3.4.2 Thoraxwandverletzungen
Rippenfraktur
Rippenfraktur
▶ Definition. Knöcherne Verletzung der Rippen. Ab einer Anzahl von 3 gebrochenen
▶ Definition.
Rippen spricht man von einer Rippenserienfraktur.
Epidemiologie: Die häufigste Thoraxwandverletzung ist die Rippenfraktur. Meist sind die Rippen 4 bis 9 betroffen.
Epidemiologie: Die Rippenfraktur ist die häufigste Thoraxwandverletzung.
Klinik: Bei einer Rippenfraktur bestehen atemabhängige Schmerzen über der betroffenen Seite. Eine Rippenserienfraktur kann zu einem instabilen Thorax (flail chest) führen, der eine insuffiziente Atemmechanik induziert. Der instabile Thorax ist sehr häufig von einer Lungenkontusion begleitet, sodass es rasch zur Ausbildung einer respiratorischen Insuffizienz kommen kann.
Klinik: Atemabhängige Schmerzen über der betroffenen Seite. Bei Rippenserienfraktur evtl. instabiler Thorax mit insuffizienter Atmung.
Diagnostik: Die Standarduntersuchung ist die Thorax-Röntgenaufnahme. Beim Vorliegen von tiefen Rippenfrakturen (9, 10, 11, 12) ist auf der rechten Seite auf eine potenzielle Leberverletzung (Abb. C-3.10), auf der linken Seite auf eine potenzielle Milzverletzung zu achten. Darum sollten diese Patienten immer sonografiert werden, so kann freie Flüssigkeit im Abdomen entdeckt bzw. ausgeschlossen werden.
Diagnostik: Röntgen-Thorax, bei tiefer Rippenverletzung zusätzlich Sonografie (Leber- oder Milz verletzt?).
C-3.10
Tiefe Rippenfraktur rechts (↑) und Leberruptur
C-3.10
Die Leber ist von freier Flüssigkeit umgeben.
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362
C
Therapie: Meist konservativ. Die Rippenserienfraktur wird primär konservativ (Schmerztherapie, physikalische Atemtherapie) unter stationären Bedingungen behandelt.
Therapie: Die Therapie der isolierten Rippenfraktur erfolgt meist konservativ. Auch die Rippenserienfraktur wird primär konservativ behandelt. Sie sollte unter stationären Bedingungen mit suffizienter Schmerztherapie und physikalischer Atemtherapie erfolgen, um eine ausreichende Atemexkursion zu gewährleisten. Darüber hinaus sollten bei verschlechternden Atemexkursionen Thoraxröntgenkontrollen erfolgen sowie gegebenenfalls an eine frühe Intubation gedacht werden.
Sternumfraktur
Sternumfraktur
▶ Definition.
3 Thorax
▶ Definition. Knöcherne Verletzung des Brustbeins.
Ätiologie: Direktes Anpralltrauma.
Ätiologie: Sternumfrakturen treten typischerweise auf, wenn der Thorax des nicht angeschnallten Pkw-Fahrers auf das Lenkrad schlägt.
Klinik: Atemabhängige Schmerzen im Brustbein. Häufig schwere Begleitverletzungen.
Klinik: Typisch sind atemabhängige Schmerzen im Brustbein. In der Hälfte der Fälle liegen schwere Begleitverletzungen wie Lungenkontusion, Herzkontusion, Rippenserienfraktur etc. vor.
Diagnostik: Röntgen-Tangentialaufnahme oder CT.
Diagnostik: Die Bilddiagnostik gelingt entweder mit einer Röntgen-Tangentialaufnahme des Sternums oder mit der Computertomografie.
Therapie: Meist konservative Therapie.
Therapie: Isolierte Sternumfrakturen, die nicht disloziert sind, heilen konservativ aus. In seltenen, stark dislozierten Fällen muss eine Plattenosteosynthese erfolgen.
3.4.3 Lungenverletzungen
3.4.3 Lungenverletzungen
Lungenkontusion
Lungenkontusion
▶ Definition.
▶ Definition. Mechanische Kompromittierung von Lungengewebe.
Ätiologie: Mechanische Erschütterung von Lungenarealen, häufig bei Hochrasanztraumen.
Ätiologie: Die Lungenkontusion ist eine häufige Verletzungsfolge des polytraumatisierten Patienten bei Hochrasanztraumen und entsteht durch mechanische Erschütterung von Lungenarealen.
Pathophysiologie: Es können schwere Gasaustauschstörungen entstehen.
Pathophysiologie: Die pathophysiologischen Konsequenzen ergeben sich aus der zentralen Funktion der Lunge als Gasaustauschorgan.
Klinik und Diagnostik: Klinische Zeichen sind Atemnot, Kurzatmigkeit und Zyanose. Diagnostik v. a. beim intubierten Patienten mittels CT.
Klinik und Diagnostik: Beim nicht intubierten Patienten droht eine klassische Ateminsuffizienz mit zunehmender Atemfrequenz, Luftnot und Zyanose. Häufig sind die polytraumatisierten Patienten jedoch bereits intubiert und beatmet, sodass die Diagnostik mittels Computertomographie erfolgen muss.
Therapie: Kontrollierte Beatmung mit PEEP, Lagerungstherapie und differenzierte Beatmungsprotokolle.
Therapie. Die Therapie der schweren Lungenkontusion mit respiratorischer Insuffizienz ist die kontrollierte Beatmung mit positiv endexspiratorischem Druck (PEEP). Darüber hinaus haben sich Lagerungstherapie und differenzierte Beatmungsprotokolle zur Rekrutierung minderventilierter alveolärer Abschnitte als viel versprechend erwiesen.
▶ Merke.
Lungen- und Bronchusriss ▶ Definition.
▶ Merke. Das Ausmaß der Lungenkontusion ist einer der zentralen Parameter, die zur Abschätzung des perioperativen Risikos bei der definitiven Versorgung polytraumatisierter Patienten berücksichtigt werden müssen.
Lungen- und Bronchusriss ▶ Definition. Ein- bzw. Abriss der Lunge oder eines Bronchus.
Ätiologie: Hochrasanztraumen.
Ätiologie: Bei Hochrasanztraumen kann es zur Zerreißung von Lungengewebe, Bronchien sowie intrapleuralen Blutungen mit Hämatopneumothorax kommen.
Klinik: Mediastinales Emphysem, blutiges Tracheal- und Bronchialsekret.
Klinik: Typische Symptome des Lungen-/Bronchusrisses sind das mediastinale Emphysem (Abb. C-3.11, Abb. C-3.8) sowie blutiges Tracheal- und Bronchialsekret.
Diagnostik: Röntgen-Thorax oder CT.
Diagnostik: Die Diagnostik erfolgt entweder mittels konventionellem Röntgen oder Computertomografie.
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C
C-3.11
363
3.4 Thoraxtrauma
Medialstinalemphysem und seine klinischen Folgen a Normalzustand. b Durch die Entwicklung des Mediastinalemphysems entsteht ein Überdruck im Mediastinum mit Kompression der im Mediastinum gelegenen Venen (V. cava superior, V. brachiocephalica sinistra) und daraus resultierender Einflussstauungen.
Therapie: Die Therapie besteht in der Anlage einer Thoraxdränage, ausgedehntere Lungenzerreißungen müssen gegebenenfalls chirurgisch versorgt werden. Bei Bronchusrupturen sollte als Erstmaßnahme mittels Bronchoskopie ein Endotrachealtubus distal der verletzten Region eingebracht werden. Ausgedehntere Verletzungen sowie therapieresistente endobrachiale Blutungen erfordern eine operative Deckung (Thoraxchirurgie).
Therapie: Anlage einer Thoraxdränage. Bei Bronchusrupturen bronchoskopisches Einbringen eines Endotrachealtubus distal der verletzten Region. Ggf. operative Versorgung.
3.4.4 Herz-/Perikardverletzungen
3.4.4 Herz-/Perikardverletzungen
Stumpfe Herzverletzung
Stumpfe Herzverletzung
▶ Synonym. Contusio cordis. ▶ Definition. Mechanische Kompromittierung des Herzens.
▶ Synonym. ▶ Definition.
Ätiologie: Die klassische Ursache ist das Aufschlagen des Brustkorbs eines nicht angeschnallten PKW-Fahrers auf das Lenkrad.
Ätiologie: Bei nicht angeschnalltem Fahrer Aufschlagen des Brustkorbs auf das Lenkrad.
Pathophysiologie: Die mechanische Zerstörung von Herzgewebe kann unterschiedliche Folgen haben, wie z. B. intramuskuläre Hämatome, Verletzungen oder Spasmen der Koronararterien oder eine Ventrikelzerreißung.
Pathophysiologie: Mechanische Zerstörung von Herzgewebe mit unterschiedlichen Folgen.
Klinik: Die klinischen Zeichen der Herzverletzung sind Arrythmien und Herzinssuffizienz.
Klinik: Arrhythmien, Herzinsuffizienz.
Diagnostik: Bei polytraumatisierten Patienten sollten regelmäßig EKG-Kontrollen durchgeführt bzw. die Herzenzyme (Troponin) untersucht werden. Im EKG finden sich bei Herzverletzungen Arrhythmien bzw. Repolarisationsstörungen, die Herzenzyme sind posttraumatisch erhöht. Sonografisch können Wandbewegungsstörungen erfasst werden.
Diagnostik: EKG, Troponin, Sonografie zum Nachweis von Wandbewegungsstörungen.
Therapie: Die Patienten werden intensivmedizinisch überwacht. Da Rhythmusstörungen zu den gefürchteten Komplikationen zählen und sich eine Hypokaliämie proarrhythmogen auswirkt, wird versucht, einen Abfall des Kaliumspiegels zu vermeiden. Bei Herzinsuffizienz/Pumpversagen können Katecholamine eingesetzt werden.
Therapie: Intensivmedizinische Überwachung. Vermeiden eines Abfalls des Kaliumspiegels. Katecholamine bei Pumpversagen.
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364
C
Perforierende Herzverletzung
Perforierende Herzverletzung
▶ Definition.
3 Thorax
▶ Definition. Mechanische Durchtrennung der Herzmuskulatur. Die Herzwand
kann teilweise oder komplett perforiert sein. Ätiologie: Schussverletzung, Messerstich u. a. Pathogenese: Tod durch massive Blutung oder Perikardtamponade meist schon vor dem Eintreffen in der Klinik.
▶ Merke.
Ätiologie: Schussverletzung, Messerstich u. a. Pathogenese: Die Folgen perforierender Herzverletzungen (massiven Blutung, Perikardtamponade) führen meist vor dem Eintreffen in der Klinik zum Tode. Im Einzelfall kann der perforierende Fremdkörper eine Barriere darstellen und den Blutverlust begrenzen. ▶ Merke. Fremdkörper dürfen erst im Rahmen der operativen Revision entfernt
werden. Klinik: Kreislaufstillstand; die meisten Patienten erreichen die Klinik nicht lebend.
Klinik: Nur die wenigsten Patienten erreichen die Klinik lebend. Hinweis für eine perforierende Herzverletzung ist der Eintrittspunkt des Fremdkörpers: ventral zwischen den Mamillen, dorsal zwischen den Spitzen der Scapulae. Als typische Klinik der Perikardtamponade gilt die Beck-Trias (gestaute Halsvenen, abgeschwächte Herztöne, paradoxer Puls bei abfallendem Blutdruck).
Diagnostik: Sonografie, MSCT.
Diagnostik: Die Bildgebung erfolgt sonografisch und per Multislice-Computertomografie (MSCT).
Therapie: Versorgung in Zentren mit Herz-Lungen-Maschine. Entlastung einer Perikardtamponade durch Punktion.
Therapie: Die Versorgung dieser Patienten sollte in Zentren erfolgen, die über HerzLungen-Maschinen-Bereitschaft verfügen. Bei gedeckter Herz-Perforation kann eine operative Rekonstruktion möglich sein. Die akute Entlastung bei Perikardtamponade erfolgt durch Punktion (S. 359).
3.4.5 Aortenverletzung
3.4.5 Aortenverletzung
Ätiopathogenese: Dezelerationstrauma. Typische Lokalisation: Aortenisthmus.
Ätiopathogenese: Typischer Verletzungsmechanismus ist das Dezelerationstrauma, typische Lokalisation der Aortenisthmus auf Höhe des Ligamentum botalli, wo die Aorta fixiert ist und quer reißt. Eine komplette Aortenruptur führt rasch zum Tode.
Klinik: Schmerzen, Hypovolämiesymptome. Bei kompletter Ruptur schnelles Ausbluten.
Klinik: Schmerzen, Hypovolämiesymptome (Hypotonie, Tachykardie, Kaltschweißigkeit etc.). Bei kompletter Ruptur blutet der Patient innerhalb weniger Minuten aus.
Diagnostik: MSCT. Das konventionelle Röntgen kann Hinweise geben. Beim geringsten Verdacht sollte ein Kontrastmittel-CT durchgeführt werden.
Diagnostik: Die gedeckte Aortenruptur kann in der initialen Multislice-Computertomografie (MSCT) nachgewiesen werden. Beim geringsten Verdacht sollte ein Kontrastmittel-CT durchgeführt werden. In der konventionellen Röntgendiagnostik sind folgende Hinweise verdächtig auf eine Aortenruptur: verbreitetes Mediastinum, Pleurakuppenhämatom, Verdrehung der Trachea nach rechts, Verlagerung des linken Hauptbronchus nach kaudal, abnorme Aortenkontur, Verdrängung des Ösophagus nach rechts und Hämatothorax links.
Therapie: Chirurgische Therapie, evtl. Stent.
Therapie: Die Therapie der Aortenruptur ist chirurgisch, ggf. interdisziplinär in Kooperation mit der Radiologie (Stent).
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C
365
3.4 Thoraxtrauma
3.4.6 Zwerchfellruptur ▶ Definition. Riss des Zwerchfells.
3.4.6 Zwerchfellruptur ▶ Definition.
Ätiologie/Pathogenese: Bei Zwerchfellrupturen ist die linke Seite häufiger betroffen. Stumpfe Verletzungen entstehen, wenn beim Aufschlag eines Verkehrsteilnehmers auf das Lenkrad die intraabdominellen Organe nach kranial gegen das Zwerchfell gepresst werden und dort zur Ruptur führen. In 15 % sind penetrierende Verletzungen verantwortlich.
Ätiologie/Pathogenese: Intraabdominelle Organe werden nach kranial gepresst (z. B. vom Lenkrad) und führen zur Ruptur, meist links.
Klinik: Atemnot.
Klinik: Atemnot.
▶ Merke. Sekundäre Komplikationen sind möglich, wenn bei Zwerchfellruptur ein
▶ Merke.
abgeschwächtes Atemgeräusch fehlinterpretiert und – wegen des vermeintlichen Hämatothorax – eine Thoraxdränage gelegt wird. Diese kann die kranial verlagerten Bauchorgane perforieren.
Diagnostik: Die Zwerchfellruptur wird oft spät diagnostiziert. Verdächtig ist, wenn der Recessus nicht eingesehen und in die Peripherie verfolgt werden kann und sich die Magen-Darm-Luftansammlungen nicht entsprechend ihrer anatomischen Lage darstellen. Die Diagnosestellung erfolgt mit Sonografie und Multisclice-CT (MSCT).
Diagnostik: Sonografie und MSCT. Verdächtig sind ein nicht einsehbarer Recessus und Magen-Darm-Luftansammlungen, die sich im Bereich des Thorax darstellen.
Therapie: Die Therapie ist meist operativ.
Therapie: Meist operativ.
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366
C
4 Abdomen- und Urogenitaltrauma
Abdomen- und Urogenitaltrauma
4
Abdomen- und Urogenitaltrauma
4
4.1
Allgemeines
4.1 Allgemeines
Übersehene Verletzungen in diesem Bereich sind häufige Ursachen vermeidbarer Todesfälle bei Polytrauma-Patienten. Entscheidend ist die frühzeitige Erkennung schon am Unfallsort!
Übersehene Verletzungen der Abdominal- und Urogenitalregion sind eine häufige Ursache von vermeidbaren Todesfällen bei polytraumatisierten Patienten. Die Herausforderung besteht in der frühzeitigen Erkennung von lebensbedrohlichen Organzerreißungen und Blutungen beim Bewusstlosen. Die Diagnostik sollte daher – wenn möglich – schon am Unfallort einsetzen und in der Klinik komplettiert werden.
Ätiopathogenese: Stumpfe Gewalteinwirkung von außen, z. B. Anpralltrauma am Lenkrad bei Verkehrsunfall. Am häufigsten sind Milz-, Leber-, Nieren-, Dünndarmverletzungen und retroperitoneale Blutungen.
Ätiopathogenese: Bauchverletzungen entstehen häufig als stumpfe Traumen, so z. B. durch direkten Aufschlag des Verletzten auf das Lenkrad bei PKW- und Kraftradunfällen, aber auch bei Verschüttungen. Die am häufigsten verletzten Organe sind Milz (40–55 %), Leber (35–45 %) und Dünndarm (5–10 %). Darüber hinaus bestehen in 15 % der Fälle retroperitoneale Hämatome. Auch die Nieren (Retroperitoneum) sind häufig verletzte Organe. Typisch für penetrierende Verletzungen (Stich-, Faustwaffen- und Schussverletzungen) ist, dass das Ausmaß der intraabdominellen Läsion wegen der nur umschriebenen Hautläsion unterschätzt wird. Stichverletzungen betreffen zu 40 % die Leber, 30 % den Dünndarm, 20 % das Zwerchfell und 15 % das Kolon. Schussverletzungen induzieren deutlich mehr intraabdominelle Verletzungen. Ursachen sind die größere Energie, Querschläger und bei Hochenergie-Schussverletzungen zusätzlich Schockwelleneffekte und Drehungen des Projektils. Betroffen sind meist Dünndarm (50 %), Kolon (40 %), Leber (30 %) und abdominelle Gefäßstrukturen (25 %).
Bei penetrierenden Verletzungen wird die intraabdominelle Läsion unterschätzt. Stichverletzungen betreffen am häufigsten Leber, Dünndarm, Zwerchfell und Kolon. Die intraabdominellen Schäden sind bei Schussverletzungen schwerer. Betroffen sind am häufigsten Dünndarm, Kolon, Leber und abdominelle Gefäße.
4.2
Notfalldiagnostik und -therapie
Klinische Untersuchung: Inspektion, Auskultation, Perkussion und Palpation. Inspektion: Gurtprellmarken (Abb. C-4.1), Stich- und Einschussverletzungen, aufgetriebenes Abdomen. Auskultaion und Perkussion sind präklinisch schwierig durchzuführen. Palpation: („brett-“)harter Widerstand bei ausgedehntem Hämatoperitoneum.
Bildgebende Diagnostik: Initiale Diagnostik (nach ATLS®): Sonografie: F ocused A ssessment with S onografy for T rauma
C-4.1
4.2 Notfalldiagnostik und -therapie Klinische Untersuchung: Nach ATLS® gilt folgender klinischer Standard : Inspektion, Auskultation, Perkussion und Palpation. Bei der Inspektion finden sich bei stumpfen Bauchtraumen bereits von außen erkennbare Gurtprellmarken (Abb. C-4.1). Penetrierende Traumen hinterlassen Stichoder Einschussverletzungen, die Hinweise auf die Verletzung geben können. Bei ausgedehnten intraabdominellen Blutungen zeigt sich ein aufgetriebenes Abdomen. Die Auskultation ist aufgrund des häufig lauten Umgebungsgeräusches in der Präklinik oder im Schockraum nur schwerlich zielführend, ebenso die Perkussion. Bei der Palpation findet sich bei ausgedehntem Hämatoperitoneum ein („brett-“)harter Widerstand. Bildgebende Diagnostik: Für die Frühdiagnostik durch Bildgebung ist die Sonografie Standard. Spätestens beim Eintreffen im Schockraum soll der abdominelle Traumapatient einer sonografischen Untersuchung unterzogen werden (FAST, focused assessment with sonografy for trauma (Abb. C-4.2). Mindestens vier Standardschnitte sollen erfasst werden: 1. rechtslateraler Längsschnitt zur Beurteilung von rechter Niere, rechtem Leberlappen, Zwerchfell und Pleuraraum (Morrison-Pouch) 2. epigastrischer Querschnitt zur Beurteilung von Perikard, linkem Leberlappen und Pankreas C-4.1
Typische Gurtprellmarke über der Leber
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C
C-4.2
367
4.2 Notfalldiagnostik und -therapie
FAST (focused assessment with sonografy for trauma) Die FAST wird standardisiert mit folgenden vier Ultraschallschnitten durchgeführt: 1. Morrison’s Pouch: intraperitoneale Höhle des rechten Oberbauchs dorsalseitig begrenzt durch die retroperitoneal gelegene rechte Niere. Die ventrale Begrenzung bildet der dorsale Leberlappen. Bei eventuellen Blutungen im Oberbauch sammelt sich das freie Blut bzw. die freie Flüssigkeit beim liegenden Patienten in diesem Pouch. 2. Perikard: Hier können evtl. vorliegende Perikardtamponaden oder Füllungsstörungen visualisiert werden. 3. Linke splenorenale Fossa (Pendant des rechtsseitigen Morrison-Pouch): Auch hier sammelt sich freie Flüssigkeit wie z. B. Blut. 4. Douglas-Raum: In diesem im kleinen Becken gelegenen Raum kann sich beim liegenden Patienten ebenfalls freie Flüssigkeit ansammeln.
3. linkslateraler Längsschnitt zur Beurteilung von linker Niere, Milz, Zwerchfell, Pleuraraum (Koller-Pouch) 4. suprapubischer Querschnitt zur Darstellung von Flüssigkeit im Douglas-Raum und in der Blase. Wenn sich dabei keine intraabdominelle Flüssigkeit oder retroperitoneale Blutung nachweisen lässt, kann der Patient einer MSCT zugeführt werden. Hiermit lassen sich Ausmaß und Lokalisation intra- oder retroperitonealer Flüssigkeitsansammlungen, Verletzungen parenchymatöser Organe sowie Gefäßläsionen besser darstellen. Für den Nachweis von freier Flüssigkeit liegt die Sensitivität zwischen 95 und 100 %, die Spezifität zwischen 98 und 100 %, der negative Vorhersagewert zum Ausschluss intraabdomineller freier Flüssigkeit liegt bei mehr als 95 %. Auch auf Hohlorganverletzungen (Luft intra-/retroperitoneal) muss geachtet werden. Sie bergen das Risiko der Ausbildung einer Peritonitis durch Austritt von Darminhalt in die Bauchhöhle.
Entscheidungsalgorithmus: Beim kreislaufinstabilen Patienten wird beim Eintreffen in der Klinik eine stabilisierende Infusionstherapie eingeleitet und gleichzeitig die abdominelle Sonografie durchgeführt. Beim Nachweis freier Flüssigkeit im Abdomen (Abb. C-4.3) muss die Indikation zur Notfalllaparotomie (s. u.) geprüft werden. Bei Flüssigkeitsmengen < 500ml oder extraabdomineller Blutungsquelle kann die
C-4.3
Intraabdominale freie Flüssigkeit (weißer Pfeil) in der Sonografie
Wenn sonografisch keine intraabdominelle Flüssigkeit oder eine retroperitoneale Blutung nachweisbar ist, kann eine MSCT durchgeführt werden, da hier die Darstellung besser ist.
Es muss auch auf Hohlorganverletzungen geachtet werden!
Entscheidungsalgorithmus: Kreislaufinstabile Patienten erhalten gleichzeitig mit der Infusionstherapie die abdominelle Sonografie. Bei Nachweis freier Flüssigkeit muss über die Durchführung eine Notfalllaparotomie (s. u.) entschieden werden.
C-4.3
Der schwarze Pfeil zeigt die Milz.
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Auch bei penetrierenden Verletzungen sollte eine MSCT durchgeführt werden, um das Verletzungsausmaß vor der operativen Exploration abzuklären.
Kreislaufstabile Patienten mit (kleineren) penetrierenden Verletzungen können ggf. mittels diagnostischer Laparoskopie exploriert werden. Bei kreislaufinstabilen Patienten kann direkt eine offene Laparotomie indiziert sein.
C
4 Abdomen- und Urogenitaltrauma
Laparotomie evtl. aufgeschoben werden, um die genaue Lokalisation der Blutungsquelle durch eine MSCT voranzutreiben. Auch bei penetrierenden Verletzungen sollte versucht werden, eine MSCT durchzuführen, um Ausmaß und Lokalisation der Verletzung im Abdomen zu visualisieren, bevor die operative Exploration erfolgt. Die Stichkanäle können durch den „Jalousieeffekt“ der Weichteile nicht sicher verfolgt und die intraabdominellen Verletzungen auch mittels Bildgebung (Computertomografie) in ihrer ganzen Tragweite häufig nicht abgebildet werden. Kreislaufstabile Patienten nach (kleineren) penetrierenden Abdomenverletzungen lassen sich mittels diagnostischer Laparoskopie untersuchen. Dies ist eine relativ wenig invasive Maßnahme, mit der intraabdominelle Verletzungen abgebildet werden können. Die Erweiterung des Eingriffes zur offenen Laparotomie ist jederzeit möglich. Bei kreislaufinstabilen Patienten mit umfangreicher intraabdomineller Flüssigkeitsansammlung kann auch direkt die Laparotomie indiziert sein.
Notfalllabor: Blutgruppenbestimmung (Kreuzblut!). Hb, Hkt, Thrombozyten, Leukozyten, K+, Na+, Quick, PTT, Kreatinin.
Notfalllabor: Initial soll bereits die Blutgruppe festgestellt sowie Kreuzblut vorbereitet werden. Darüber hinaus gehören Hämoglobin, Hämatokrit, Leukozytenzahl, Thrombozyten, Gerinnungsstatus, Serumelektrolytkonzentration sowie Kreatinin zum Standardprogramm.
Notfalloperationen: Damage Control Surgery.
Notfalloperationen: Die Therapie soll durch einen erfahrenen Viszeralchirurgen durchgeführt werden. Im Folgenden sollen die allgemeinen Therapieprinzipien kurz umrissen werden: Die Notfalllaparotomie erfolgt normalerweise in Rückenlage. Die systemische explorative Laparotomie beginnt mit einer medialen Laparotomie. Akute Blutungsquellen lassen sich mittels Finger oder Bauchtuch komprimieren, umfangreiche Blutungen aus Leber und präsakralem Venenplexus mittels Bauchtuchtamponade (Packing). Blutungen aus dem linken Oberbauch stammen häufig aus der Milz (Abb. C-4.4). Deren Hilus kann nach Mobilisation leicht kontrolliert werden (beim Aufsetzen von Klemmen auf das Pankreas achten). Bei diffusen Blutungen der Leber kann versucht werden, durch passagere Unterbindung des hepatischen Blutflusses mittels „Pringle-Manöver“ (Hochklappen/Klemmen des Lig. hepatoduodenale mit den darin enthaltenen V. portae und A. hepatica) eine chirurgische Blutungskontrolle unter Sicht zu ermöglichen. Nach provisorischer Kontrolle lebensbedrohlicher Blutungen sollen alle vier Quadranten sorgfältig von Blut befreit und gespült werden, danach wird der gesamte Dünndarm aus der Bauchhöhle luxiert und inspiziert. Hierbei können das kleine Becken sowie die infrakolischen Kompartimente eingesehen werden. – Blutstillung: Bei lebensbedrohlichen, intraabdominellen Blutungen kann eine passagere Blutungskontrolle durch passagere Klemmung der Aorta oder interventionelle radiologische Ballonokklusion erreicht werden. Diese Unterbindung kann jedoch nur kurz aufrechterhalten werden. Viele akute Blutungen lassen sich durch Kompression stillen (manuell oder Bauchtuchtamponade). Milz- und Leberblutungen lassen sich meist organerhaltend (ebenfalls Bauchtuchtamponade, Fibrinkleber etc.) versorgen. Die passagere Versorgung intraabdomineller Blutungen mittels Bauchtuchtamponade und Second-look nach 48 Stunden ist im Konzept der „damage control surgery“ als sehr erfolgreich beschrieben worden. Wichtig ist, dass die Patienten früh-
Auch bei der Laparotomie in der Notfallsituation empfiehlt sich ein klar strukturiertes Vorgehen. Maßnahmen der Blutungskontrolle sind Kompression (Finger, Klemme), Packing oder „Pringle-Manöver“. Zunächst werden lebensbedrohliche Blutungen provisorisch versorgt, anschließend wird systematisch nach weiteren Blutungsquellen gesucht.
Blutstillung: Bei lebensbedrohlichen Blutungen kann kurzzeitig die Aorta abgeklemmt oder durch radiologische Ballonokklusion verschlossen werden. Viele Blutungen lassen sich durch Kompression stillen. Das Konzept der „damage control surgery“ wird als sehr erfolgreich beschrieben. Hier erfolgt nach passagerer Blutstillung nach 48 Stunden eine Zweitoperation.
C-4.4
C-4.4
Milzriss (Pfeil) Intraoperativer Situs.
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C
369
4.4 Abdominelle Verletzungen
zeitig eine Antibioseprophylaxe erhalten, hier sind Cephalosporine der zweiten oder dritten Generation in Kombination mit einem Anaerobier-Mittel geeignet.
Exkurs: Abdomen-Röntgenaufnahmen sind aufgrund der weiten Verbreitung von Computertomografien heute nicht mehr indiziert. Die im nordamerikanischen Raum propagierte Peritoneallavage wird im europäischen Bereich praktisch nicht angewandt, da bereits geringe Blutmengen zu einem „falsch“ positiven Befund führen.
4.3 Folgediagnostik Auch bei fehlendem Blutungsnachweis sind im weiteren Verlauf sonografische Verlaufskontrollen mindestens sechs und zwölf Stunden nach der Verletzung erforderlich, um sekundäre Rupturen und Flüssigkeitsansammlungen zu erkennen.
4.3
Folgediagnostik
Im weiteren Verlauf sind wiederholte sonografische Kontrollen erforderlich.
4.4 Abdominelle Verletzungen
4.4
4.4.1 Milzruptur
4.4.1 Milzruptur
▶ Definition. Einriss oder kompletter Durchriss der Milzhaut (Abb. C-4.4).
Abdominelle Verletzungen
▶ Definition.
Milzrupturen gehören zu den gefürchteten Verletzungsfolgen von Abdomentraumata, da die Milz sehr gut durchblutet ist und darum sehr große Blutmengen abfließen können. Außerdem kann eine „zweizeitige“ Ruptur auftreten (s. u.).
Rupturen der Milz zählen wegen ihrer guten Durchblutung zu den gefürchteten Verletzungsfolgen im Abdomen.
Ätiopathogenese: Der klassische Unfallmechanismus ist das stumpfe Bauchtrauma mit Aufprall auf ein Hindernis: z. B. Motorradunfall mit Aufschlag auf den Lenker oder Ski-Unfall mit Sturz auf den Skistock. Daneben kann bei einer tiefen Rippenserienfraktur eine der gebrochenen Rippen die Kapsel der Milz verletzen. Bei der zweizeitigen Milzruptur (z. B. bei subkapsulärem Milzhämatom) findet sich initial keine freie Flüssigkeit im Abdomen. Nach 48 h und später bei einem Bagatelltrauma reißt die Kapsel und der Verletze kann ebenso viel Blut verlieren wie bei der primären Milzruptur.
Ätiopathogenese: Typisch sind stumpfe Traumata evtl. in Kombination mit tiefer/n Rippenfraktur/en.
Klinik: Die typischen klinischen Zeichen entsprechen denen des hämorrhagischen Schocks (Hypotonie, Tachykardie) bei zusätzlich peritonealer Abwehrspannung bzw. Schmerzen im Abdomen.
Klinik: Hypotonie, Tachykardie, Abwehrspannung, Schmerzen im Abdomen.
Diagnostik: Sonografie und Multislice-Computertomografie (MSCT).
Diagnostik: Sonografie, MSCT.
Einteilung: Milzverletzungen lassen sich in unterschiedliche Schweregrade unterteilen (Abb. C-4.5).
Einteilung: nach Schweregrad s. Abb. C-4.5.
C-4.5
Bei der zweizeitigen Milzruptur ist zunächst keine freie Flüssigkeit nachweisbar. Erst 48 oder mehr Stunden später kommt es bei einem Bagatelltrauma zum Kapselriss.
Schweregrade der Milzverletzungen
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C
Therapie: Chirurgische Blutungskontrolle. Milzentnahme als Ultima Ratio (Cave: Postsplenektomiesyndrom!).
Therapie: Typ-I-Milzrupturen lassen sich unter regelmäßigen sonografischen und Laborkontrollen (Hb) konservativ behandeln. Ausgedehntere Rupturen müssen operativ behandelt werden. Zentrales Ziel ist die Blutungskontrolle: Zunächst packing mit Bauchtüchern, ggf. Übernähen von Läsionen, Kleben von kleineren Läsionen oder Netzumschlingung der Milz. Nur falls eine Blutungskontrolle so nicht möglich ist, Milzentnahme (Cave: Postsplenektomiesyndrom mit Anfälligkeit für Pneumokokken), die heutzutage eher die Ausnahme ist.
4.4.2 Leberruptur
4.4.2 Leberruptur
▶ Definition.
4 Abdomen- und Urogenitaltrauma
▶ Definition. Peripherer oder zentraler Riss des Leberparenchyms.
Ätiopathogenese: Häufig als Folge stumpfer Hochrasanztraumen. Auch penetrierende abdominelle Verletzungen betreffen häufig die Leber.
Ätiopathogenese: Stumpfe Leberrupturen sind häufig die Folge von Hochrasanztraumen, z. B. Sturz aus großer Höhe oder Hochgeschwindigkeitsunfall auf der Autobahn. Abdominelle penetrierende Verletzungen betreffen aufgrund der Größe des Organs ebenfalls häufig die Leber.
Klinik: Schmerzen über der Leber, Abwehrspannung, Schock.
Klinik: Typische Klinik der traumatischen Leberruptur sind Schmerzen über der Leber, Abwehrspannung und bei entsprechendem Blutverlust alle Zeichen des hämorrhagischen Schocks.
Diagnostik: Sonografie, MSCT.
Diagnostik: Sonografie, Multislice-CT (MSCT) (Abb. C-4.6).
Einteilung: Leberverletzungen werden in 5 Schweregrade unterteilt, wobei die Parameter Parenchymrisstiefe, Hämatomgröße und Ort einer pentrierenden Verletzung getrennt beurteilt werden; ab Grad III (Parenchymrisstiefe > 3 cm; subkapsuläres Hämatom > 10 cm, zentrale penetrierende Verletzung) gilt als „schweres Lebertrauma“.
Einteilung: Leberverletzungen werden in 5 Schweregrade unterteilt, wobei man ab Grad III von einem „schweren Lebertrauma“ spricht: Grad I: Kapselriss/-defekt; Parenchymriss < 1 cm Tiefe Grad II: Parenchymrisstiefe 1–3 cm; subkapsuläres Hämatom < 10 cm; periphere penetrierende Verletzung Grad III: Parenchymrisstiefe > 3 cm; subkapsuläres Hämatom > 10 cm, zentrale penetrierende Verletzung Grad IV: Parenchymzerreißung eines Lappens; expandierendes, zentrales Hämatom Grad V: Verletzung der retrohepatischen V. cava inf.; ausgedehnte Zerstörung beider Leberlappen
Therapie: Je nach Schweregrad konservativ oder operativ: Grad I–II: eher konservativ. Grad III–V: eher operativ.
Therapie: Abhängig vom Ausmaß der Verletzung und vom Blutverlust. Grad I bis II werden zunehmend konservativ therapiert, ebenso kleine zentrale Leberrupturen. Bei größeren Rupturen muss die Blutungskontrolle entweder passager mittels Bauchtüchern (packing) oder mittels Kapselnähten, Fibrinkleber etc. erfolgen. Die Versorgung komplexer Leberrupturen erfordert viel Erfahrung und sollte nur von entsprechenden Zentren durchgeführt werden, da zahlreiche Komplikationen auftreten können.
Folgen/Komplikationen: Akute Folgen: Blutverlust, intraperitoneale Gallenflüssigkeit (Peritonitis). Chronische Folgen: Leberfunktionsausfälle, Fistelbildungen etc.
Folgen/Komplikationen: Wichtige akute Folgen einer Leberruptur sind Blutverlust und intraperitoneale Gallenflüssigkeit bei Beteiligung von Gallenwegen, die zur Peritonitis führen kann. Chronisch kann eine Leberruptur z. B. zu Leberfunktionsausfällen, Unterversorgung betroffener Areale, Fistelbildungen (Hämobillie, Bilhämie) und Abszessen führen.
C-4.6
C-4.6
Leberruptur (Pfeil) nach Polytrauma Um die Leber ist freie Flüssigkeit zu erkennen.
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4.5 Verletzungen des Urogenitalsystems
4.5 Verletzungen des Urogenitalsystems
4.5
Verletzungen des Urogenitalsystems
Die Therapie dieser Verletzungen erfordert ein differenziertes Behandlungsschema durch den Urologen. Hier sollen die für die frühzeitige Erkennung und Behandlung relevanten klinischen Symptome und Befunde von Urogenitalverletzung dargestellt werden.
Die Therapie dieser Verletzungen erfordert ein differenziertes urologisches Behandlungsschema.
Klinik: Der klinische Verdacht auf eine Urogenitalverletzung ergibt sich bei folgenden Symptomen: Prellmarken, Hämatome oder starker Druckschmerz (Flanken, Symphyse/suprasymphysär, Perineum, Penisschaft, Abb. C-4.7) Blutaustritt aus Harnröhre, Rektum, Vagina Hämaturie instabiles Becken (Beckenringfraktur)
Klinik: Verdachtssymptome: Prellmarken, Hämatome, starker Druckschmerz Blutaustritt aus Harnröhre, Rektum, Vagina Hämaturie instabiles Becken
Diagnostik: Weitere wichtige Hinweise liefern rektale Untersuchung (hypermobile Prostata) und Bilddiagnostik (z. B. freie, extravesikale Flüssigkeit, retroperitoneales Hämatom, [vordere] Beckenringfraktur).
Diagnostik: Rektale Untersuchung, Bildgebung.
C-4.7
Ausgedehntes Hodenhämatom als Ausdruck urologischer Verletzungen
C-4.7
Die verantwortliche Beckenfraktur ist bereits mittels Fixateur extern ruhig gestellt.
4.5.1 Nierenverletzungen ▶ Definition. Verletzungen des Nierenparenchyms, des Kelchsystems und/oder der
4.5.1 Nierenverletzungen ▶ Definition.
versorgenden Blutgefäße.
Klinik: Dementspechend stehen die Symptome Blutverlust und Schock sowie Makround Mikrohämaturie im Vordergrund.
Klinik: Blutverlust, Schock, Mikro- und Makrohämaturie.
Diagnostik: Bei der Multislice-Computertomografie (MSCT) polytraumatisierter Patienten werden Nierenverletzungen häufig bereits bei der initialen Untersuchung abgebildet. Gefährlich sind diese Verletzungen, weil auf Grund der guten Durchblutung der Nieren hier erhebliche Blutverluste auftreten können. Auch die bildgebende Diagnostik isolierter Flankenverletzungen besteht aus Sonografie und evtl. Computertomografie.
Diagnostik: Sonografie, CT.
Therapie: Die konservative Therapie (Bettruhe, ggf. Double-J-Katheter, und Kontrollen bis zum Ende der Hämaturie) ist bei Kontusion, nicht expandierenden Hämatomen und einfachen Lazerationen indiziert. Eine absolute OP-Indikation stellen vollständige Zerstörung des Parenchyms und Nierengefäßstielverletzung mit Devaskularisation dar. In den meisten Fällen muss dann nephrektomiert werden. Vorwiegend operativ versorgt werden tiefe Parenchymlazerationen mit Eröffnung des Harnsystems sowie Gefäßverletzungen mit stabilisierter Blutung.
Therapie: Je nach Schweregrad konservativ (Bettruhe und Kontrollen) oder operativ. Absolute OP-Indikationen (meist Nephrektomie) sind vollständige Zerstörung des Parenchyms und Nierengefäßstielverletzungen mit Devaskularisation.
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C
4.5.2 Harnblasenverletzungen
4.5.2 Harnblasenverletzungen
▶ Definition.
4 Abdomen- und Urogenitaltrauma
▶ Definition. Traumatische Verletzung der Harnblase.
Ätiopathogenese: Häufig stumpfes Trauma bei gefüllter Blase, oft bei Polytrauma (Beckenfraktur).
Ätiopathogenese: Häufiger Verletzungsmechanismus ist das stumpfe Trauma bei gefüllter Blase. Viele der Patienten sind polytraumatisiert. Ca. 1/10 aller Beckenfrakturen geht mit Harnblasenrupturen einher.
Diagnostik: CT.
Diagnostik: Computertomografie.
Therapie: Die extraperitoneale Harnblasenruptur wird meist konservativ versorgt. Die intraperitoneale Harnblasenruptur und penetrierende Harnblasenverletzungen werden operativ saniert.
Therapie: Die extraperitoneale Harnblasenruptur wird eher konservativ behandelt. Falls die operative Versorgung einer Beckenverletzung erforderlich ist, kann dabei eine extraperitoneale Harnblasenruptur übernäht werden. Intraperitoneale Harnblasenrupturen müssen operativ versorgt werden, um das Austreten von Urin in die Bauchhöhle zu verhindern. Penetrierende Harnblasenverletzungen erfordern immer das operative Vorgehen mit kompletter Exploration des Schuss- bzw. Stichkanals.
4.5.3 Verletzungen der Harnröhre
4.5.3 Verletzungen der Harnröhre
▶ Definition.
▶ Definition. Traumatischer Abriss der Harnröhre.
Ätiopathogenese: Beckenfraktur mit Os-pubis-Beteiligung.
Ätiopathogenese: Der typische Unfallmechanismus der Urethraruptur ist die Mitbeteiligung bei Symphysensprengung oder Fraktur des Ramus pubis. Eine komplette Ruptur der Urethra wird in 66 % dieser Verletzungen gefunden (Abb. C-4.8). Bei den seltenen anterioren Urethraverletzungen sind penetrierende Verletzungen führend; sie treten häufig mit Penisfrakturen auf.
Klinik: Blutaustritt aus der Harnröhre.
Klinik: Leitsymptome sind der Blutaustritt aus der Harnröhrenöffnung und die bei der digitalrektalen Untersuchung „hochreitende“ Prostata.
▶ Merke.
▶ Merke. Bei jungen Männern mit kleiner Prostata ist dieses Zeichen oft aufgrund
eines Hämatoms im kleinen Becken nicht adäquat zu beurteilen. Diagnostik: Stützt sich auf die CT mit Kontrastmittel.
Diagnostik: Diese stützt sich auf die – in der Regel ohnehin durchgeführte – Computertomografie (mit Kontrastmittel).
Therapie: Blutungskontrolle, Weiterversorgung durch den Urologen. Ist die Kathetereinlage im Schockraum nicht möglich, darf keine Gewalt angewendet werden!
Therapie: Die Therapie erfolgt durch den Urologen, die Akutversorgung sieht die Blutungskontrolle vor. Wichtig für die Akutversorgung im Schockraum ist Folgendes: Ist die Harnröhrenkatheterisierung nicht möglich, darf keine Gewalt angewendet werden; stattdessen kann die Harnableitung evtl. suprapubisch erfolgen.
C-4.8
Urethraabriss nach Polytrauma a Polytraumatisierter Patient mit deutlichem Skrotal- und Penishämatom bei Urethraabriss und Beckenfraktur. b Bei der Darstellung der Harnröhre mit Kontrastmittel (KM) ist der KM-Austritt aus der rupturierten Harnröhre deutlich zu erkennen. b
a
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C
5
373
5.1 Anatomische Grundlagen
Wirbelsäule
5
Erkrankungen der Wirbelsäule haben ihren Ursprung entweder in einer Wachstumsstörung (Fehlbildung, Skoliose, Kyphose) oder einer Destruktion ihrer Form und/oder einer Funktionsstörung (Degeneration, Tumor, Entzündung). Zum Verständnis der Wirbelsäulenpathologie ist deshalb die Kenntnis der Entwicklung, Anatomie und Funktion grundlegende Voraussetzung.
Wirbelsäule
Erkrankungen der Wirbelsäule haben ihren Ursprung entweder in einer Wachstumsstörung oder einer Destruktion ihrer Form und/oder einer Funktionsstörung.
5.1 Anatomische Grundlagen
5.1
5.1.1 Entwicklung der Wirbelsäule
5.1.1 Entwicklung der Wirbelsäule
Die embryonale und fetale Entwicklung der Wirbelsäule lässt sich in vier Stadien untergliedern (Tab. C-5.1). In allen Stadien können Störungen der Wirbelsäulenentwicklung auftreten. Die meisten Fehlbildungen entstehen während der Mesenchymphase, die bis zum 3. Monat beendet ist. Entscheidend für die Differenzierung der Wirbelsäulenentwicklung ist die aus dem Mesoderm gebildete Chorda dorsalis (embryonale Rückenseite). Unterschiedliche Noxen können die Entwicklung der Chorda dorsalis beeinflussen, woraus die meisten kongenitalen Wirbelsäulenfehlbildungen resultieren. Parallel zur Chorda dorsalis entwickelt sich aus dem Ektoderm das Neuralrohr, die Vorstufe des zentralen Nervensystems. Bis zum 3. Embryonalmonat füllt das Rückenmark den Wirbelkanal in ganzer Länge aus. Durch schnelleres Wachstum der Wirbelsäule kommt es dann zur allmählichen Aszension des Rückenmarks, so dass bei Geburt das Rückenmark etwa in Höhe des 2. Lendenwirbels endet (Abb. C-5.1). Wird diese Aszension behindert, wie es häufig bei Störungen des Neuralrohrschlusses beobachtet wird (Spina bifida aperta, S. 384), kommt es zur Anspannung des Rückenmarks (Tethered-cord-Syndrom). Dies kann zu neurologischen Ausfallserscheinungen führen.
Die Entwicklung der Wirbelsäule lässt sich in vier Stadien untergliedern (Tab. C-5.1). Die meisten Fehlbildungen entstehen während der Mesenchymphase, die bis zum dritten Monat beendet ist.
C-5.1
Stadien der Embryonalentwicklung
Primitivleiste
ab 15. Tag
Mesenchymphase
ab 20. Tag
Knorpelphase
ab 40. Tag
Knochenphase
ab 60. Tag
C-5.1
Frontalschnitt eines Fetus im 6. Monat
Anatomische Grundlagen
Parallel zur Chorda dorsalis entwickelt sich aus dem Ektoderm das Neuralrohr, die Vorstufe des zentralen Nervensystems (Abb. C-5.1).
C-5.1
C-5.1
Beachte das Rückenmarkende zwischen dem 3. und 4. Lendenwirbel, bedingt durch die bereits erfolgte Aszension.
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374
C
Die mesenchymalen Wirbel werden zunächst knorpelig, dann, von Ossifikationszentren ausgehend, knöchern umgewandelt.
Die mesenchymalen Wirbel werden zunächst knorpelig und im weiteren Verlauf – von Ossifikationszentren ausgehend – knöchern umgewandelt. Das weitere Wachstum der Wirbel erfolgt durch enchondrale und periostale Ossifikation. Die neurozentralen Bogenepiphysen (Wachstumszone im ventralen Anteil des Wirbelbogens) verknöchern nach dem 6. Lebensjahr, so dass bereits zu diesem Zeitpunkt die definitive Größe des Rückenmarkkanales erreicht ist. Der dorsale Bogenschluss findet zunächst im kranialen Bereich der Wirbelsäule statt. Lumbosakral erfolgt er erst im Kindes- und Jugendalter und bleibt zum Teil physiologischerweise aus (Spina bifida occulta, S. 384).
5.1.2 Funktionelle Anatomie
5.1.2 Funktionelle Anatomie
5 Wirbelsäule
Die Wirbelsäule muss zugleich größtmögliche Stabilität und Mobilität gewähren. Nicht nur bei einem Gewichtheber, sondern auch im Alltag ist insbesondere die Lendenwirbelsäule enormen Belastungen ausgesetzt. Andererseits besteht bei den sog. Schlangenmenschen (Kontorsionisten) eine extreme Flexibilität der Wirbelsäule. Diesen entgegengesetzten Anforderungen kann das Achsenorgan nur durch eine Gliederung in stabile (Wirbelkörper) und halbelastische Elemente (Bandscheibe) nachkommen. Dabei muss gleichzeitig die Schutzfunktion für das Rückenmark berücksichtigt werden. Abschnitte der Wirbelsäule
Abschnitte der Wirbelsäule
Die Wirbelsäule ist in vier Abschnitte gegliedert (Abb. C-5.2). Die Übergangsregionen sind Prädilektionsstellen von Erkrankungen. Dort sind Formvarianten (Übergangswirbel)
Die Wirbelsäule lässt sich in vier Abschnitte gliedern (Abb. C-5.2). Die Übergangsregionen sind Prädilektionsstellen von Erkrankungen; dort sind Formvarianten der Wirbel (Übergangswirbel, s. u.) häufig. So wird eine Fusionierung des 5. Lendenwir-
C-5.2
C-5.2
Abschnitte und Übergangsregionen der Wirbelsäule
Die Wirbelsäule ist in vier Abschnitte gegliedert, insbesondere die Übergangsregionen sind Prädilektionsstellen für Wirbelsäulenerkrankungen. Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Niethard, F. U., J. Pfeil, P. Biberthaler: Duale Reihe Orthopädie und Unfallchirurgie (ISBN 9783131308160) © 2009 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
5.1 Anatomische Grundlagen
375
bels mit dem Kreuzbein als Sakralisation von L 5 und eine 6-gliedrige Lendenwirbelsäule als Lumbalisation von S 1 bezeichnet.
häufig. So wird eine Fusionierung des 5. Lendenwirbels mit dem Kreuzbein als Sakralisation von L 5 und eine sechsgliedrige Lendenwirbelsäule als Lumbalisation von S 1 bezeichnet.
C
▶ Merke. Der Begriff „Übergangswirbel“ bezeichnet die atypische Ausbildung eines
▶ Merke.
Wirbels im Übergangsbereich zwischen zwei Wirbelsäulenabschnitten.
Wirbelkörper und Bandscheiben
Wirbelkörper und Bandscheiben
Aus statischen Gründen sind die kaudalen Wirbel kräftiger ausgebildet. Physiologischerweise besteht im Bereich der Hals- und Lendenwirbelsäule eine Lordose, im Bereich der Brustwirbelsäule eine Kyphose. Eine Aufhebung dieser Wirbelsäulenform, aber auch eine Verstärkung der physiologischen Krümmung, ist von großer pathogenetischer Bedeutung (s. S. 397). Die Wirbelkörper bilden mit den zwischengeschalteten Bandscheiben den ventralen Pfeiler der Wirbelsäule. Sie bestehen aus einer kräftigen Kortikalis, die die stark vaskularisierte Spongiosa umhüllt. Die Symptomatik bei krankhaften Veränderungen der Wirbelkörper wird sowohl vom Stabilitätsverlust als auch von der Beeinträchtigung neuraler Strukturen bestimmt. Die Zwischenwirbelräume mit den Bandscheiben sind beim Jugendlichen in die kräftigen Faserstrukturen des Anulus fibrosus und den zentralen Nucleus pulposus gegliedert. Biomechanisch zeigt die Bandscheibe ein prallelastisches Verhalten und hat zwischen den Wirbelkörpern eine Pufferfunktion. Sie erlaubt limitierte Bewegungen in alle Richtungen (Abb. C-5.3). Beim Gesunden ist die Bandscheibe nicht vaskularisiert. Die Ernährung erfolgt durch Diffusion. Bei Belastung der Wirbelsäule überwiegt der Flüssigkeitsabstrom aus der Bandscheibe, so dass die Wirbelsäulenlänge – und
Physiologischerweise besteht im Bereich der Hals- und Lendenwirbelsäule eine Lordose, im Bereich der Brustwirbelsäule eine Kyphose.
C-5.3
Die Wirbelkörper bilden zusammen mit den Bandscheiben den ventralen Pfeiler der Wirbelsäule.
Die Zwischenwirbelräume (Abb. C-5.3) mit den Bandscheiben sind bei Jugendlichen in die kräftigen Faserstrukturen des Anulus fibrosus und den zentralen Nucleus pulposus gegliedert. Die Bandscheibe hat eine Pufferfunktion. Sie ist nicht vaskularisiert und wird durch Diffusion ernährt. Eine Degeneration im Alter ist physiologisch.
Mobilität des Zwischenwirbelraumes a Der Aufbau des Zwischenwirbelraumes ermöglicht eine Mobilität der Wirbelkörper zueinander in allen Bewegungsrichtungen. Die Mobilität wird durch die Anordnung der ligamentären Strukturen des Anulus fibrosus und durch die dorsalen Wirbelsäulenstrukturen begrenzt. b Bandscheibe eines Jugendlichen: Klare Gliederung zwischen Nucleus pulposus und Anulus fibrosus. c Bandscheibe im Alter: Die Gliederung ist nicht mehr erkennbar. Degenerative Rissbildung, osteophytäre Ausziehung der Wirbelkörper. Die biomechanische Funktion geht verloren.
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C
Das hintere Längsband verstärkt in der Medianlinie den Anulus fibrosus.
5 Wirbelsäule
damit die Körpergröße – während eines Tages um bis zu 2 cm abnimmt. Wegen der langen Transitstrecke für die Diffusion ist die adäquate Ernährung der Bandscheibe kritisch. Im Alter ist eine Degeneration des Bandscheibengewebes physiologisch. An der Ventralseite der Wirbelkörper verläuft das vordere, auf der Dorsalseite das hintere Längsband. Dieses ist in der Medianlinie am stärksten ausgebildet und verstärkt in diesem Bereich den Anulus fibrosus.
▶ Merke.
▶ Merke. Bei einem Bandscheibenvorfall (Diskusprolaps) kommt es aufgrund des
hinteren Längsbandes eher zum mediolateralen als zum medialen Austritt von Bandscheibengewebe in den Rückenmarkkanal. Die Wirbel sind dorsal durch die kleinen Wirbelgelenke verbunden, die jeweils paarig angelegt sind. Durch die unterschiedliche Stellung der kleinen Wirbelgelenke in den verschiedenen Wirbelsäulenabschnitten resultieren unterschiedliche Bewegungsausmaße der benachbarten Wirbelkörper. Zwischen dem Atlas, der als einziger Wirbel keinen Körper besitzt, und dem Hinterhaupt ist die größte Vor- und Rückneigung der Wirbelsäule möglich. Zwischen Atlas und Axis bestehen die größten Rotationsbewegungen. Die Gelenkflächen (Facetten) der distalen Halswirbelsäule und der Brustwirbelsäule sind dachziegelartig ausgerichtet. Wenngleich der rotatorische Bewegungsumfang hierdurch begünstigt wird, ist im Thorakalbereich die Beweglichkeit durch die zirkuläre Brustkorbverspannung (Rippen und Brustbein) insgesamt behindert. Die Facetten im lumbalen Bereich sind überwiegend sagittal ausgerichtet, d. h. die Möglichkeiten der Rotationsbewegungen sind hierdurch erheblich eingeschränkt. Bewegungssegment
Bewegungssegment
Zwei Wirbel mit der dazugehörigen Bandscheibe und den in den Zwischenwirbellöchern austretenden Nervenwurzeln werden als Bewegungssegment bezeichnet (Abb. C-5.4).
Zwei Wirbel mit der dazugehörigen Bandscheibe und den in den Zwischenwirbellöchern austretenden Nervenwurzeln werden als Bewegungssegment bezeichnet (Abb. C-5.4). Die Wirbelsäule ist in der Regel aus insgesamt 25 Bewegungssegmenten aufgebaut. Die größte Mobilität des Rückens besteht im Bereich der kranialen Halswirbelsäule und im Bereich der kaudalen Lendenwirbelsäule. Obgleich die Mobilität der einzelnen Bewegungssegmente nur wenige Grade beträgt, ergibt die Summation eine ausgeprägte Rumpfmobilität (zu den physiologischen Bewegungsausmaßen der Wirbelsäule s. Abb. C-5.5). Kontorsionisten (Schlangenmenschen) trainieren von Kindheit an die Mobilität ihrer Wirbelsäule in die Extension (Kautschuk-Artisten) oder in die Flexion (Klischnigg-Akrobaten, nach dem gleichnamigen Artisten). Kon-
C-5.4
Bewegungssegment nach Junghans
Zwei aneinander grenzende Wirbel mit der dazugehörigen Bandscheibe und dem durch das Foramen intervertebrale austretenden Spinalnerv werden als Bewegungssegment bezeichnet.
Beachte die Aufteilung des Spinalnervs distal des Spinalganglions in den die dorsalen Wirbelsäulenstrukturen versorgenden Ramus posterior und den sich als Interkostal- oder Extremitätennerv fortsetzenden Ramus anterior.
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C-5.5
377
5.1 Anatomische Grundlagen
Gesamtmobilität der Wirbelsäule Obwohl der thorakale Abschnitt der Wirbelsäule die meisten Bewegungssegmente aufweist, ist – bedingt durch den Brustkorb – dort die Gesamtbeweglichkeit am geringsten. In der statisch am wenigsten belasteten Halswirbelsäule besteht die größte Mobilität, insbesondere in den kranialen Segmenten.
torsionisten können in der Kombination der Flexion und Extension den Bewegungsumfang von über 360 Grad erreichen.
Muskulatur des Rumpfes
Muskulatur des Rumpfes
Die Rumpfmuskulatur ist die kräftigste Muskulatur des Menschen. Sie ist vielfach untergliedert. Im Bereich der Hals- und Lendenwirbelsäule sind Muskelgruppen ventral der Wirbelsäule angeordnet, dorsal zieht über den gesamten Verlauf die kräftige Rückenstreckmuskulatur, die zum Teil intersegmental, zum Teil als lange Rückenmuskulatur angelegt ist. Ansatzpunkte dieser Muskulatur sind die Dornfortsätze, die Wirbelbögen und die Querfortsätze. Auch die Bauchmuskulatur ist von großer
Die Rumpfmuskulatur ist die kräftigste Muskulatur des Menschen. Auch die Bauchmuskulatur ist bedeutsam für die Wirbelsäule und für die Beckenaufrichtung (Abb. C-5.6).
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378 C-5.6
C
5 Wirbelsäule
C-5.6
An der Beckenaufrichtung beteiligte Muskeln Die gerade und schräge Bauchmuskulatur, der Musculus iliopsoas sowie die Mm. glutei bewirken die Beckenaufrichtung. Die Lordose der Lendenwirbelsäule wird durch Anspannen dieser Muskulatur vermindert.
Bedeutung für die Verspannung des Rumpfes, insbesondere zur Beckenaufrichtung (Abb. C-5.6). Neuroanatomie
Neuroanatomie
Das Rückenmark endet beim Erwachsenen in Höhe des 1. bis 2. Lendenwirbels. Distal davon ziehen in der Cauda equina die Nervenwurzeln zu den Foramina intervertebralia.
Das Rückenmark ist Teil des zentralen Nervensystems. Die erste Nervenwurzel (C 1) tritt zwischen Hinterhaupt und erstem Halswirbel aus. Zwischen dem 7. Halswirbel und dem 1. Brustwirbel verlässt die 8. zervikale Nervenwurzel (C 8) durch das Foramen intervertebrale den Rückenmarkkanal. Das Rückenmark endet beim Erwachsenen in Höhe des 1.–2. Lendenwirbels. Distal davon ziehen in der Cauda equina die lumbalen und sakralen Nervenwurzeln zu den entsprechenden Foramina intervertebralia. Affektionen im Bereich der Foramina verursachen eine radikuläre Symptomatik mit segmentalen Sensibilitätsausfällen, Paresen und Reflexausfällen der Muskelgruppen, die von der entsprechenden Wurzel versorgt werden. Eine zentrale Kompression der Cauda equina führt zur Kauda-Symptomatik (S. 24), eine Kompression im Bereich des Rückenmarks dagegen zum Ausfall der langen Leitungsbahnen.
5.2
Untersuchung der Wirbelsäule
Allgemeine, klinische orthopädischunfallchirurgische Untersuchung Die Gestalt des Menschen ergibt sich aus seiner Wirbelsäulenform. Bei der Untersuchung des entkleideten Patienten sollten Beinverkürzungen durch Brettchenunterlage ausgeglichen werden, um eine Geradestellung des Beckens zu erreichen (S. 14). Geachtet wird auf die Dornfortsätze, das Schulterrelief, die Taille sowie auf Thoraxdeformitäten. Die Beurteilungsgrundlage ist die Symmetrie. Die Mobilität wird global oder durch manuelle Untersuchungstechniken auch segmental überprüft. Gutachterlich
5.2 Untersuchung der Wirbelsäule Allgemeine, klinische orthopädisch-unfallchirurgische Untersuchung Die Inspektion des Rückens sollte grundsätzlich am entkleideten Patienten erfolgen. Dies ermöglicht die Beurteilung der Symmetrie der Rumpfkonturen sowie der Harmonie bei Bewegungen des Rumpfes. Die Gestalt des Menschen ergibt sich aus seiner Wirbelsäulenform. Bei der Beurteilung des Rückens muss die Stellung des Beckens mit einbezogen werden. Beinverkürzungen sollten durch entsprechende Brettchenunterlage ausgeglichen werden, damit die Basis der Wirbelsäule für die Untersuchung horizontalisiert wird (S. 14 und 125). Geachtet wird auf die Stellung der Dornfortsätze, der Schultern, die Taille (wichtige Kriterien zur Beurteilung der Rückensymmetrie) sowie auf Thoraxdeformitäten. Beurteilungsgrundlage ist die Symmetrie. Die Beweglichkeit der Wirbelsäule kann global oder durch entsprechende manuelle
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5.2 Untersuchung der Wirbelsäule
379
Untersuchungstechniken segmental überprüft werden. Hervorzuheben als klinische und gutachterliche Parameter sind der Finger-Boden-Abstand bei Vorneigung sowie das Schober-Zeichen im Bereich der Lendenwirbelsäule und das Ott-Zeichen im Bereich der Brustwirbelsäule (S. 21). Bei akuten Prozessen kann die Mobilitätsuntersuchung nur sehr vorsichtig durchgeführt werden. Die schmerzreflektorisch eingeschränkte Beweglichkeit lässt hierbei Rückschlüsse auf die Lokalisation der betroffenen Wirbelsäulenstrukturen zu.
wichtig ist der Finger-Boden-Abstand, das Schober-Zeichen und das Ott-Zeichen (S. 21). Bei akuten Prozessen ist die Mobilität der betroffenen Bewegungssegmente herabgesetzt.
C
▶ Merke. Zur Wirbelsäulenuntersuchung gehört aus differenzialdiagnostischen
▶ Merke.
Gründen eine klinische Untersuchung der Hüftgelenke sowie die Beobachtung des Patienten beim Gehen. Der Zustand des Subkutangewebes sowie der Muskulatur lassen sich palpatorisch erfassen. Eine strangartige Tonussteigerung der Muskulatur wird als Hartspann, Knötchen im Verband der Muskulatur als Myogelosen bezeichnet. Letztere lassen sich auch durch Dehnung in Narkose nicht lösen.
Eine strangartige Tonussteigerung der Muskulatur wird als Hartspann, Knötchen im Verband der Muskulatur als Myogelosen bezeichnet.
Neurologische Untersuchung
Neurologische Untersuchung
Die neurologische Untersuchung erfolgt an den Extremitäten anhand von Prüfungen der Sensibilität, des Reflexstatus und der Muskelinnervation. In Abhängigkeit von der betroffenen Nervenwurzel ergibt sich hierbei eine unterschiedliche Symptomatik. Die für die Etagendiagnostik richtungsweisenden Veränderungen sind in Abb. C-5.7 dargestellt. Die vorliegende Muskelkraft wird in unterschiedliche Kraftgrade eingeteilt: 5 = volle Kraft (Zehengang, Hackengang möglich), 4 = Kraft gegen starken Widerstand, 3 = Kraft gegen leichten Widerstand, 2 = Kraft gegen die Schwerkraft, 1 = Faszikulationen, 0 = keine Muskelaktivität (s. a. S. 196). Im Bereich der unteren Extremität kann durch die Prüfung des Lasègue-Zeichens eine Irritation der lumbalen Nervenwurzeln (Wurzel L 5 und S1) erkannt werden, die Wurzeln oberhalb von L 5 werden mit dem umgekehrten Lasègue erfasst (Abb. C-5.8). Diese Zeichen sind gut quantifizierbar und eignen sich deshalb besonders
An den Extremitäten werden Sensibilitätsdefizite, der Reflexstatus sowie die Muskelinnervation überprüft. Die für die Etagendiagnostik richtungsweisenden Veränderungen sind in Abb. C-5.7 dargestellt.
C-5.7
Die Muskelkraft wird in sechs Kraftgrade (0 = keine Muskelaktivität, 5 = volle Kraft) eingeteilt. Das Lasègue-Zeichen (passive Hüftbeugung bei gestrecktem Kniegelenk) erlaubt eine Quantifizierung der Ischialgie. Als BragardZeichen wird die zusätzliche Dorsalextension des Fußes bezeichnet (Abb. C-5.8).
Neurologische Etagendiagnostik an der Hals- und Lendenwirbelsäule Entsprechend des motorischen und sensiblen Anteils der Nervenwurzeln resultiert bei Schädigungen jeweils ein charakteristisches Muster. Siehe auch Kennmuskeln Tab. A-2.1 S. 268 und S. 23.
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380 C-5.8
C
5 Wirbelsäule
Lasègue-Prüfung und Bragard-Zeichen Bei der Lasègue-Prüfung (a) wird das im Kniegelenk gestreckte Bein passiv angehoben. Hierdurch kommt es zur Dehnung des Nervus ischiadicus. Die Lasègue-Prüfung dient zur Quantifizierung der Ischialgie und ist das wichtigste diagnostische Kriterium bei einem Diskusprolaps der kaudalen Lendenwirbelsäule. (Werden erst bei 70 Grad Beugung im Hüftgelenk Schmerzen geklagt, kann dies auch durch eine Verkürzung der Beugemuskulatur bedingt sein.) Die zusätzliche Dorsalextension im oberen Sprunggelenk (Bragard-Zeichen, b) führt zur Schmerzverstärkung.
Die umgekehrte Lasègue-Prüfung erfolgt in Bauchlage durch Überstrecken im Hüftgelenk bei Verdacht auf Irritation (en) der kranialen Lumbalwurzel(n).
Weiterführende neurologische Diagnostik durch die elektromyografische Untersuchung. Hierbei werden frische und alte Nervenwurzelläsionen sowie periphere Neuropathien und Muskelerkrankungen differenziert (s. Abb. A-2.19, S. 26).
auch für die Verlaufsbeurteilung. Hierbei wird am liegenden Patienten das im Knie gestreckte Bein passiv in der Hüfte gebeugt. Wird in dieser Stellung zusätzlich der Fuß dorsalextendiert (Bragard-Zeichen), kommt es bei der Ischialgie zur Schmerzverstärkung (vermehrte Dehnung des Nervus ischiadicus). Zur weiteren Differenzierung dient die elektromyografische Untersuchung. Die Ableitung von Muskelsummenaktionspotenzialen (MSAP) mittels konzentrischer Nadelelektroden ermöglicht die Beurteilung und Differenzierung neurogener bzw. myogener Schädigungen (s. Abb. A-2.19, S. 26).
Radiologische Untersuchung
Radiologische Untersuchung
Wenn Wirbelsäulenbeschwerden über 1 Woche andauern, ist die radiologische Abklärung indiziert, welche durch die Darstellung der betroffenen Wirbelsäulenregion in zwei Ebenen erfolgt. Statische Veränderungen werden anhand von Standaufnahmen beurteilt. Zum Teil sind hierzu Wirbelsäulenganzaufnahmen notwendig. Beinlängenunterschiede werden vorher durch Brettchenunterlage, wie bei der klinischen Untersuchung, ausgeglichen.
75 % der Schmerzsyndrome an der Wirbelsäule bilden sich innerhalb von 1 Woche spontan zurück. Wenn eine Beschwerdesymptomatik an der Wirbelsäule länger als 1 Woche anhält, ist eine radiologische Untersuchung indiziert. Abhängig von der Fragestellung kommen unterschiedliche Einstelltechniken zur Anwendung. In der Routinediagnostik wird die Wirbelsäulenregion in zwei Ebenen dargestellt. Veränderungen der Wirbelsäulenstatik werden anhand von Standaufnahmen beurteilt. Oft ist die Abbildung der gesamten Wirbelsäule (Wirbelsäulenganzaufnahme) sinnvoll. Beinlängenunterschiede sollten vorher durch Brettchenunterlage ausgeglichen werden. Zur Verringerung der Strahlenbelastung der Mammae werden bevorzugt Aufnahmen im posterior-anterioren Strahlengang (Röntgenkassette ventral anliegend) durchgeführt. Schrägaufnahmen mit einem um 45 Grad gekippten Zentralstrahl dienen im Bereich der Halswirbelsäule der Darstellung der Foramina intervertebralia, den Austrittsorten der Nervenwurzeln aus dem Rückenmarkkanal. Im Bereich der lumbalen Wirbelsäule werden die Interartikularportionen (Zwischengelenkstücke, S. 386) mit der gleichen Röntgeneinstellung beurteilt.
Bei der Halswirbelsäule werden mit 45 Grad Schrägaufnahme die Foramina intervertebralia dargestellt. In gleicher Technik lassen sich die Interartikularportionen (Zwischengelenkstücke, S. 386) im Bereich der Lendenwirbelsäule beurteilen Die Funktionsaufnahmen demonstrieren die Mobilität der Wirbelsäule. Sie werden insbesondere bei (post-)traumatischen
Funktionsaufnahmen kommen insbesondere im Bereich der Hals- und Lendenwirbelsäule zur Anwendung. Mithilfe dieser Aufnahmen in maximaler Vor- und Rückneigung kann die Mobilität der Wirbelsäule röntgenologisch überprüft werden.
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C
381
5.3 Wirbelsäulenfehlbildungen
Insbesondere bei (post-)traumatischen Zuständen (Zerreißung von Kapselbandstrukturen) und degenerativen Instabilitäten sowie in der Begutachtung werden Funktionsaufnahmen benötigt, um Änderungen der segmentalen Beweglichkeit näher zu beschreiben. Schichtaufnahmen (Tomografien im anterior-posterioren und seitlichen Strahlengang) können insbesondere zur Beurteilung der Knochenbinnenstruktur angewandt werden. Durch die Computertomografie, mit der auch dreidimensionale Rekonstruktionen möglich sind, hat die Schichtuntersuchung an Bedeutung verloren. Gerade bei der komplexen Anatomie der Wirbelsäule ermöglicht das Computertomogramm als Schnittbilduntersuchung die Visualisierung auch kleinster knöcherner Veränderungen. Für die Operationsplanung ist dies von großer Hilfe. Die Computertomografie wird auch kombiniert mit der Myelografie (Myelo-CT) oder mit einer Kontrastmitteldarstellung (Diskografie) der Bandscheibe (Disko-CT) für differenzierte Fragestellungen bei degenerativen Wirbelsäulenerkrankungen angewandt. Bei der Myelografie wird ein jodhaltiges Kontrastmittel im Bereich der lumbalen Wirbelsäule intradural instilliert. Sie ermöglicht die Beurteilung von Einengungen des Duralsackes und der abgehenden Nervenwurzeln. Vorteil der Myelografie ist die Darstellung mehrerer Bewegungssegmente in einem Untersuchungsgang und die Möglichkeit der Funktionsuntersuchung (S. 414). Die Kernspintomografie hat als nicht invasives Verfahren heute in der Standarddiagnostik des Diskusprolapses die Myelografie ersetzt (Abb. C-5.35, S. 408). Die Kernspintomografie ist insbesondere für die Darstellung der Bandscheibe selbst (Bandscheibenvorfall, Bandscheibendegeneration) und von intraduralen Veränderungen geeignet (s. S. 421). Auch die mit anderen Verfahren nur schwierig darzustellenden Veränderungen des Halsmarkes sind kernspintomografisch differenzierbar. Die Szintigrafie ist in der Lokalisation und Differenzialdiagnostik von destruierenden Prozessen unentbehrlich (Entzündungen, Tumorlokalisationen, insbesondere bei der Metastasensuche, S. 420). Sie kann durch Mehranreicherung Läsionen anzeigen, die sich anderen Verfahren noch entziehen.
Zuständen sowie bei degenerativen Instabilitäten angewandt.
Andere diagnostische Verfahren
Andere diagnostische Verfahren
Die wichtigsten Laboruntersuchungen sind die Bestimmung der BSG und des CRP. Während bei entzündlichen und tumorösen Erkrankungen in der Regel eine CRP-Erhöhung und BSG-Beschleunigung bestehen, zeigen degenerative Erkrankungen diese nicht. Bei der Differenzialdiagnose von entzündlichen und neoplastischen Veränderungen sind weitere differenzierte Laboruntersuchungen angezeigt (vgl. S. 24).
CRP und BSG sind die wichtigsten Laboruntersuchungen (bei Entzündungen pathologisch, bei Degenerationen nicht). In Abhängigkeit von der Fragestellung sind weitere differenzierte Laboruntersuchungen notwendig.
Kann durch die oben genannten diagnostischen Verfahren keine definitive Diagnosestellung herbeigeführt werden, besteht die Möglichkeit der Wirbel- oder Bandscheibenpunktion. Diese kann meist als geschlossene Punktion durchgeführt werden. Ihre Aussagefähigkeit beträgt ca. 50–80 %. Insbesondere bei der Differenzialdiagnostik von entzündlichen und tumorösen Veränderungen ist diese Untersuchung von Bedeutung. Wichtig ist die Durchführung der Punktion vor einer Antibiotikatherapie, da ansonsten ein falsch negatives Ergebnis auftreten kann. Neben der histologischen Aufarbeitung des gewonnenen Materials kann dieses auch bakteriologisch untersucht werden. Nur in seltenen Fällen ist eine Probevertebrotomie (offene Probeentnahme) notwendig.
Mit Hilfe von geschlossenen Wirbel- oder Bandscheibenpunktionen können mit einer Wahrscheinlichkeit von 50–80 % unklare Wirbelsäulenveränderungen abgeklärt werden.
Schichtaufnahmen werden zur Beurteilung der Knochenbinnenstruktur durchgeführt. Durch die Computertomografie, mit der auch dreidimensionale Rekonstruktionen möglich sind, hat die Schichtuntersuchung an Bedeutung verloren.
Bei der Myelografie werden durch Applikation eines jodhaltigen Kontrastmittels intradurale Einengungen des Duralsackes und der abgehenden Nervenwurzel sichtbar. Die Kernspintomografie hat in der Standarddiagnostik des Diskusprolapses die Myelografie ersetzt und wird insbesondere für die Darstellung der Bandscheibe sowie die Differenzierung intraduraler Veränderungen herangezogen. Die Szintigrafie ist hilfreich in der Lokalisation und Differenzialdiagnostik destruierender Prozesse.
Selten ist die Probevertebrotomie (offene Probeentnahme) notwendig.
5.3 Wirbelsäulenfehlbildungen
5.3
Die kongenitalen Wirbelsäulenveränderungen werden differenziert in Dysrhaphien (fehlender Schluss der Wirbelanlage dorsal, seltener auch ventral; von raphe [griech.] = die Naht), Segmentationsstörungen (komplett oder inkomplett; ventral oder dorsal; S. 382) sowie Formationsstörungen (S. 383). Da diese Veränderungen in unterschiedlichen Bereichen der Wirbelsäule und vielfach sogar miteinander kombiniert auftreten, ist die Anzahl der zu beobachtenden Varianten groß. Von klinischer Bedeutung ist, ob die Wirbelsäulenfehlbildung mit einer Fehlbildung des Zentralnervensystems einhergeht, ob sie eine statische Deformität der Wirbelsäule verursacht und ob sich diese durch das weitere Wachstum verschlimmert.
Die kongenitalen Wirbelsäulenveränderungen werden differenziert in Dysrhaphien, Segmentationsstörungen sowie Formationsstörungen. Wichtig für die klinische Bedeutung kongenitaler Wirbelsäulenveränderungen sind begleitende Fehlbildungen des zentralen Nervensystems sowie das Ausmaß der statischen Deformität und deren weitere Progression während des Wachstums.
Wirbelsäulenfehlbildungen
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382 C-5.9
C
5 Wirbelsäule
Klippel-Feil-Syndrom
Fusion mehrerer Halswirbel und komplexe Fehlbildung im Bereich der kranialen Brustwirbelsäule. Die Beweglichkeit der Halswirbelsäule ist zur Hälfte eingeschränkt, Kurzhals mit Schrägstellung (knöcherner Schiefhals).
5.3.1 Klippel-Feil-Syndrom ▶ Definition.
5.3.1 Klippel-Feil-Syndrom ▶ Definition. Dysostose (S. 101) mit klinisch auffälligem Kurzhals, bedingt durch Blockbildung mehrerer Halswirbel. Die Fehlbildung kann sich bis in die obere Brustwirbelsäule fortsetzen und ist oftmals mit anderen Fehlbildungen kombiniert (z. B. Diastematomyelie, S. 384).
Klinik: Der verkürzte Hals ist bewegungseingeschränkt.
Klinik: Im Vordergrund steht die Bewegungseinschränkung des verkürzten Halses.
Diagnostik: Das Klippel-Feil-Syndrom ist bereits am Erscheinungsbild zu erkennen. Neben Blockwirbelbildungen bestehen oft weitere Fehlbildungen (Abb. C-5.9). Wichtig ist die Differenzialdiagnose zum muskulären Schiefhals (Röntgen-HWS).
Diagnostik: Das Klippel-Feil-Syndrom ist in der Regel schon aus dem Erscheinungsbild zu erkennen. Das Ausmaß der knöchernen Fehlbildung zeigen die Röntgenaufnahmen der Halswirbelsäule; diese helfen auch bei der Abgrenzung gegen einen muskulären Schiefhals. Neben der Blockwirbelbildung bestehen oft weitere Fehlbildungen (Abb. C-5.9). Bei begleitenden Kyphosen und Skoliosen kann es schwierig sein, die Fehlbildung röntgenologisch in ihrer Komplexität darzustellen.
Therapie: Es gibt keine kausale Therapiemöglichkeit. Die Behandlung orientiert sich an statischen Veränderungen.
Therapie: Es gibt keine kausale Therapiemöglichkeit. Die Behandlung orientiert sich am Ausmaß der Skoliose bzw. Kyphose und die dadurch bedingten Störungen der Wirbelsäulenstatik (s. Skoliose [S. 389], Kyphose [S. 397]).
5.3.2 Segmentationsstörungen
5.3.2 Segmentationsstörungen
▶ Definition.
Klinik: Das betroffene Wirbelsäulensegment ist unbeweglich. Dadurch entsteht eine zum Teil schmerzhafte Hypermobilität der angrenzenden Wirbelsäulenabschnitte. Ventrale Segmentationsstörungen können eine Kyphose, dorsale Segmentationsstörungen eine Lordose im Wachstum bewirken.
▶ Definition. Fehlende Trennung der Wirbelanlage im ventralen oder dorsalen Bereich der Wirbelsäule.
Klinik: Segmentationsstörungen können im gesamten Bereich der Wirbelsäule auftreten. Der entsprechende Wirbelsäulenabschnitt ist unbeweglich. Die angrenzenden Segmente entwickeln eine kompensatorische, im Erwachsenenalter teils schmerzhafte Hypermobilität. Dementsprechend ist vor allem ein mehrsegmentaler Befall klinisch bedeutsam. Isolierte ventrale Segmentationsstörungen können durch das weitere Wachstum dorsaler Strukturen eine Kyphose, Segmentationsstörungen der dorsalen Strukturen eine Lordose des entsprechenden Wirbelsäulenabschnittes ver-
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C
C-5.10
383
5.3 Wirbelsäulenfehlbildungen
Segmentationsstörung im Bereich der BWS 5-jähriges Mädchen mit rechtsseitigem unsegmented bar im Bereich der unteren Brustwirbelsäule bei gleichzeitiger Spina bifida aperta der unteren Brust- und Lendenwirbelsäule (a). Die unilaterale Verblockung verursacht das hochgradige Fehlwachstum, weshalb bereits im Alter von 5 Jahren eine Spondylodese durchgeführt wurde (b).
a
b
ursachen. Unilaterale Segmentationsstörungen sind prognostisch sehr ungünstig, da sie zu progredienten, gegenseitig konvexen Skoliosen führen. ▶ Klinischer Fall. 5-jähriges Mädchen mit einer komplexen Wirbelsäulenfehlbildung. Die distal-thorakalen und lumbalen Wirbelbögen fehlen (Spina bifida aperta). Der 8. bis 12. Brustwirbel sind dorsal/unilateral fusioniert („unsegmented bar“, Abb. C-5.10). Trotz dieser hochgradigen knöchernen Wirbelsäulenveränderungen hat das Mädchen nur eine geringe neurologische Ausfallsymptomatik, so dass mit einer Innenschuhversorgung ein weitgehend unauffälliges Gangbild besteht. Die Korsettversorgung konnte die Progredienz der Skoliose nicht aufhalten, so dass nach vorausgehender Traktionsbehandlung eine dorsale Spondylodese durchgeführt wurde.
5.3.3 Hypoplasie und Aplasie der Wirbelstrukturen ▶ Definition. Unterentwicklung oder Fehlen einzelner Strukturen der Wirbelsäule. Die Deformität wird nach der Lokalisation und dem Ausmaß der minderentwickelten oder fehlenden Strukturen benannt.
Bei unilateralen Segmentationsstörungen entstehen oft schwere Skoliosen. ▶ Klinischer Fall.
5.3.3 Hypoplasie und Aplasie
der Wirbelstrukturen ▶ Definition.
Klinik, Therapie: Bedeutsam sind alle Hypoplasien oder Aplasien, die zu Veränderungen der Wirbelsäulenstatik führen. Am häufigsten werden Halbwirbel beobachtet (s. S. 405). Bei komplexen Fehlbildungen ist oft eine gegenseitige Kompensation des Fehlwachstums vorhanden. Im Extremfall können auch ganze Wirbelsäulenabschnitte nicht angelegt sein, wie z. B. beim kaudalen Regressionssyndrom. Hierbei ist die Klinik durch die begleitende angeborene Querschnittslähmung bestimmt. Kompliziert wird die Behandlung bei diesen Patienten durch die begleitenden hochgradigen Knie- und Hüftbeugekontrakturen, die die notwendige Apparateversorgung erschweren.
Klinik, Therapie: Bedeutsam sind alle Veränderungen, die die Wirbelsäulenstatik beeinträchtigen. Am häufigsten werden Halbwirbel beobachtet (s. S. 405). Bei komplexen Fehlbildungen ist oft eine Kompensation vorhanden. Zum Teil können auch ganze Wirbelsäulenabschnitte nicht angelegt sein, wie z. B. beim kaudalen Regressionssyndrom.
5.3.4 Dysrhaphie
5.3.4 Dysrhaphie
▶ Definition. Sammelbezeichnung für angeborene kombinierte Fehlbildungen in-
▶ Definition.
folge mangelhafter Rückenmarksanlage oder Störung des Schließungsprozesses (Raphe-Bildung) der primären Neuralplatten. Orthopädischerseits sind die Verschlussstörungen im Bereich der Wirbelsäule von Interesse, die bei geringster Ausprägung als Spaltbildung des Wirbelbogens imponieren.
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384 C-5.11
C
5 Wirbelsäule
Spaltbildungen im Bereich der Wirbelsäule
Spina bifida aperta
Spina bifida aperta
Siehe S. 262 und Abb. C-5.11.
Siehe S. 262 und Abb. C-5.11.
Spina bifida occulta
Spina bifida occulta
▶ Definition.
Ätiologie: Der knöcherne Bogenschluss erfolgt durch enchondrale Ossifikation der knorpelig präformierten Wirbelbögen. Lumbosakral erfolgt der Bogenschluss erst während des postnatalen Wachstums. Epidemiologie: Im Erwachsenenalter liegt bei L 5 noch in 7 % und bei S 1 in 18 % eine Spina bifida occulta vor.
▶ Definition. Ausbleibender knöcherner Bogenschluss, meist lumbosakral bei knorpelig geschlossenem Rückenmarkkanal.
Ätiologie: Durch enchondrales Wachstum erfolgt die Ossifikation der knorpelig präformierten Wirbelbögen. Der Bogenschluss beginnt im kranialen Bereich der Wirbelsäule und setzt sich nach kaudal fort. Bei Geburt besteht noch physiologischerweise lumbosakral eine Spina bifida occulta. Epidemiologie: Die Inzidenz dieses Röntgenbefundes nimmt während der Kindheit ab. Im Erwachsenenalter besteht im Bereich des Bogens von L 5 noch bei 7 % und bei S 1 in 18 % eine Spina bifida occulta.
Klinik: Im Gegensatz zur Spina bifida aperta scheint der Spina bifida occulta keine klinische Bedeutung zuzukommen.
Klinik: Im Gegensatz zur Spina bifida aperta, die ätiologisch eine frühembryonale Erkrankung mit ausgeprägter klinischer Symptomatik (S. 262) darstellt, scheint die ausbleibende Verknöcherung der lumbosakralen Wirbelbögen ohne klinische Bedeutung zu sein.
Diagnostik, Therapie: Meist Zufallsbefund (s. o.); keine Therapie.
Diagnostik, Therapie: Meist Zufallsbefund (s. o.). Eine Therapie ist nicht notwendig.
5.3.5 Diastematomyelie
5.3.5 Diastematomyelie
▶ Definition.
▶ Definition. Aufteilung des Rückenmarkkanals in sagittaler Richtung durch ein bindegewebiges Septum oder einen knöchernen Sporn.
Ätiologie: Die Diastematomyelie ist meist vergesellschaftet mit anderen Wirbelveränderungen.
Ätiologie: Die Diastematomyelie ist eine Fusionsfehlbildung des Wirbelkanals. Sie wird selten isoliert beobachtet. Meist bestehen begleitende Wirbelsäulendeformitäten.
Klinik und Diagnostik: Progrediente neurologische Ausfallserscheinungen im Bereich der unteren Extremitäten lenken den Verdacht auf eine Diastematomyelie. Der Rumpf ist deformiert. Am Rücken kann eine lokalisiert vermehrte Behaarung bestehen. Die Myelografie zeigt die Aufteilung des Rückenmarks. Computertomografisch und kernspintomografisch ist eine genaue anatomische Darstellung der Diastematomyelie möglich.
Klinik und Diagnostik: Progrediente neurologische Ausfallserscheinungen im Bereich der unteren Extremitäten, Beinverkürzungen sowie Rumpfdeformitäten und Klumpfüße lenken den Verdacht auf eine Diastematomyelie. Am Rücken kann eine lokalisiert vermehrte Behaarung (Hypertrichosis) bestehen. Röntgenologisch ist die Diastematomyelie in der Nativaufnahme nur schwierig erkennbar. Die Myelografie zeigt die Aufteilung des Rückenmarks. Mithilfe der Computertomografie und insbesondere der Kernspintomografie wird diese klinisch bedeutsame Wirbelsäulenfehlbildung dargestellt (Abb. C-5.12), die meist mit einer Fehlbildungsskoliose vergesellschaftet ist.
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C
C-5.12
385
5.4 Spondylolyse und Spondylolisthesis
Diastematomyelie
C-5.12
Das Rückenmark wird durch einen knöchernen Sporn zweigeteilt.
Therapie: Wegen der Gefahr einer zunehmenden Lähmung sollte die Diastematomyelie frühzeitig operativ angegangen werden. Oft bestehen bereits in früher Kindheit ausgeprägte Fußdeformitäten mit hoher Rezidivneigung. Insbesondere vor der operativen Korrektur von Fehlbildungsskoliosen muss die Diastematomyelie adäquat therapiert sein, da ansonsten ein hohes Risiko für eine intraoperative Schädigung des Rückenmarks besteht.
5.4 Spondylolyse und Spondylolisthesis ▶ Definitionen.
Therapie: Wegen der Gefahr der zunehmenden Lähmung sollte die Diastematomyelie operativ angegangen werden, insbesondere vor Korrektur einer begleitenden Fehlbildungsskoliose.
5.4
Spondylolyse und Spondylolisthesis
▶ Definitionen.
Spondylolyse: Unterbrechung der Interartikularportion (vgl. Abb. C-5.11). Spondylolisthesis: Ventralverschiebung und Verkippung des kranialen Wirbels im erkrankten Segment (sog. Wirbelgleiten; s. Abb. C-5.13 und Abb. C-5.15). Ätiologie: Die Unterbrechung der Interartikularportion (Spondylolyse) wird niemals bei Geburt beobachtet. Bei Wachstumsabschluss haben ca. 6 % der Bevölkerung eine Spondylolyse, die zu 80 % im Bogen des 5. Lendenwirbels, zu 15 % im Bogen des 4. Lendenwirbels lokalisiert ist. Meist tritt sie beidseitig auf. Szintigrafisch ist hierbei eine Mehrspeicherung im Sinne einer Ermüdungsfraktur sichtbar.
Ätiologie: Die Spondylolyse entsteht postnatal; bei Wachstumsabschluss weisen 6 % der Bevölkerung eine Spondylolyse auf (meist beidseitig, bevorzugt im Bogen L 5). Sie ist eine Ermüdungsfraktur des Wirbelbogens.
Bei Kindern, die Sportarten mit zyklischen, reklinierenden Übungen durchführen (Turnen, Trampolinspringen, Speerwerfen, Delfinschwimmen) ist die Spondylolyserate mehrfach erhöht. Bei Kontorsionisten, die von Kindheit an die Reklination üben, treten die seltenen gleichzeitigen Spondylolysen mehrerer Lendenwirbel auf.
Reklinierende Übungen verursachen die Spondylolyse, weswegen bei entsprechenden Sportarten die Spondylolyserate mehrfach erhöht ist.
C-5.13
Pathogenese der Spondylolisthesis Durch die eingetretene Spondylolyse verändert sich die lumbosakrale Biomechanik. a Das Wachstum im dorsalen Bereich der Grundplatte des 5. Lendenwirbels und des Sakralplateaus bleibt zurück, so dass L 5 trapezförmig und die Sakrumoberfläche S-förmig imponiert. b Dies bewirkt eine allmähliche ventrokaudale Verschiebung/Verkippung des 5. Lendenwirbelkörpers mit Zunahme der Diastase in der Interartikularportion. Durch die zunehmende Belastung der ventralen Sakrumoberfläche wird diese abgerundet (Kuppelform).
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386
C
Pathogenese: Das spondylolytische Segment weist eine erhöhte Mobilität auf, was eine Änderung des Segmentwachstums bewirkt. Hierdurch entsteht sekundär die Spondylolisthesis. Im Erwachsenenalter kann durch degenerative Prozesse des Zwischenwirbelraums ebenfalls eine Verschiebung der Wirbelkörper zueinander entstehen (Pseudospondylolisthesis). Eine Verschiebung des kranialen Wirbelkörpers nach dorsal wird als Retrolisthesis bezeichnet.
Pathogenese: Nach eingetretener Spondylolyse ist die Mobilität des entsprechenden Wirbelsäulensegmentes erhöht. Aufgrund der dadurch geänderten Biomechanik erfolgt ein asymmetrisches Wachstum der Grund- und Deckplatten des Bewegungssegmentes. Je jünger das Kind beim Eintreten der Spondylolyse ist, desto größer ist dementsprechend die Gefahr der Entwicklung einer hochgradigen Spondylolisthesis. Im Erwachsenenalter kann durch degenerative Prozesse die Spondylolisthesis noch geringgradig zunehmen. Auch bei intakter Interartikularportion kann es beim älteren Menschen durch ausgeprägte degenerative Veränderungen der Bandscheibe und der kleinen Wirbelgelenke zu geringgradigeren Verschiebungen der Wirbelkörper zueinander kommen (Pseudospondylolisthesis). Eine Verschiebung des kranialen Wirbelkörpers nach dorsal wird als Retrolisthesis bezeichnet.
Klinik: Da die Entstehung der Spondylolyse/ Spondylolisthesis meist asymptomatisch verläuft, erfolgt die Diagnosestellung meist als röntgenologischer Zufallsbefund. Bei höhergradigen Spondylolisthesen ist die Verschiebung des Rumpfes sichtbar (Sprungschanzenphänomen). Nervenwurzelirritationen führen zur Hüftlendenstrecksteife (Abb. C-5.14).
Klinik: Die Entstehung der Spondylolyse verläuft meist asymptomatisch oder mit nur leichten uncharakteristischen, lumbalgiformen Beschwerden, so dass die Spondylolyse und die Spondylolisthesis bei Kindern oft erst als röntgenologischer Zufallsbefund festgestellt wird. Bei den seltenen höhergradigen Spondylolisthesen ist die Verschiebung des Rumpfes sichtbar (Sprungschanzenphänomen, Hohlkreuzbildung, Abb. C-5.14a). Vereinzelt treten dann auch – meist beidseitig – Irritationen der Nervenwurzel L 5 auf. Bei der Prüfung des Lasègue-Zeichens heben die Kinder schmerzreflektorisch den gesamten Rumpf mit an (Hüftlendenstrecksteife durch Aktivierung der Hüftstreckmuskulatur, Abb. C-5.14b, c). Im Erwachsenenalter kommt der Spondylolyse und der Spondylolisthesis aufgrund der Hypermobilität des betroffenen Bewegungssegmentes eine kreuzschmerzverursachende Bedeutung zu.
Diagnostik: Die Spondylolyse wird im 45Grad-Schrägbild dargestellt (Abb. C-5.15c, Abb. C-5.16c); v. a. bei höhergradigen Spondylolisthesen kann eine Elongation des Zwischengelenkstücks bestehen. Das Ausmaß der Spondylolisthesis wird nach Meyerding quantifiziert (Abb. C-5.15). Ist der 5. Lendenwirbel vor dem Sakrum lokalisiert, wird dies als Spondyloptose bezeichnet. Bei der Spondyloptose ist im a.–p. Röntgenbild der „umgekehrte Napoleonshut“ durch Überprojektion des 5. Lendenwirbels und des Sakrums sichtbar.
Diagnostik: Die Spondylolyse wird am besten im 45-Grad-Schrägbild dargestellt (Abb. C-5.15c, Abb. C-5.16c). Neben der Kontinuitätsunterbrechung kann die Interartikularportion eine Elongation aufweisen, insbesondere auch bei höhergradigen Spondylolisthesen.
C-5.14
5 Wirbelsäule
Das Ausmaß der Spondylolisthesis wird im Seitbild nach Meyerding quantifiziert. Hierbei wird das Sakralplateau in vier Segmente eingeteilt. Entsprechend der Stellung der Hinterkante des 5. Lendenwirbels erfolgt die Klassifikation. Ist der 5. Lendenwirbel vor dem Sakrum lokalisiert, wird dies als Spondyloptose bezeichnet. Bei der Spondyloptose ist im a.–p. Röntgenbild der „umgekehrte Napoleonshut“ durch Überprojektion des 5. Lendenwirbels und des Sakrums sichtbar. Von großer Bedeutung ist auch die qualitative Beschreibung der Form des spondylolisthetischen Segmentes (Abb. C-5.15). Die gehäuft bei der kindlichen Spondylolisthesis zu beobachtende lumbosakrale Spina bifida wird als Verknöcherungsverzögerung des Wirbelbogens aufgrund der Instabilität nach eingetretener Spondylolyse aufgefasst.
Klinik der Spondylolisthesis
c
a
b
a Die Ventralverschiebung und Kippung der Wirbelsäule und die verstärkte Lordose kranial des spondylolisthetischen Segmentes bewirken die Sprungschanzenform lumbosakral. b Die Myelografie zeigt die Einengung des Duralsackes, der über die Hinter-/Oberkante des Sakrums gespannt ist. c Bei der hierdurch verursachten Hüftlendenstrecksteife kommt es beim Anheben der Beine zur reflektorischen Beibehaltung der Hüftgelenksstreckung.
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C
C-5.15
5.4 Spondylolyse und Spondylolisthesis
387
Röntgen der Spondylolisthesis
a Die Ventralverschiebung wird nach Meyerding quantifiziert. Die Einstufung erfolgt anhand der Stellung der Wirbelkörperhinterkante in Relation zum in vier Abschnitten eingeleiten Sakralplateau. b Die Verkippung im Segment wird durch den Winkel zwischen der Tangente zur Sakrumrückfläche und der Tangente zum Unterrand des 5. Lendenwirbels gebildet. Werte unter 90 Grad bedeuten eine pathologische Kyphosierung. c Im 45-Grad-Schrägbild imponiert die Spondylolyse als „Halsband der Hundefigur“, die sich durch die Projektion der Gelenkfortsätze, der Pedikel und des Dornfortsatzes ergibt. d Bei beginnender Spondylolisthesis ist das Sakralplateau S-förmig. e Bei fortgeschrittener Spondylolisthesis ist das Sakralplateau kuppelförmig ausgestaltet. f Umgekehrter Napoleonshut durch Überprojektion der 5. Lendenwirbels auf das Sakrum in der a.–p. Projektion.
Konservative Therapie: In der Trainingsberatung muss auf die hohe Inzidenz der Spondylolyse und Spondylolisthesis bei Kindern hingewiesen werden, die rezidivierend lordosierende Übungen (Handstand, Überschlag) ausführen. Frisch aufgetretene Spondylolysen (diese werden mittels Anreicherung im Knochenszintigramm nachgewiesen) können durch Ruhigstellung im Gipsverband oder Korsett zur Ausheilung gebracht werden. Bei eingetretener Spondylolyse sollten die genannten Sportarten nicht weitergeführt werden. Ein generelles Sportverbot ist allerdings nicht indiziert. Die Progression der Spondylolisthesis lässt sich durch konservative Therapieverfahren nicht wesentlich beeinflussen. Deshalb müssen insbesondere während der Phase des schnellen Wirbelsäulenwachstums bei diesen Kindern regelmäßige klinische und röntgenologische Kontrollen durchgeführt werden. Siehe Tab. C-5.2.
Konservative Therapie: In der Trainingsberatung muss auf die hohe Inzidenz dieser Erkrankung bei rezidivierenden, lordosierenden Übungen hingewiesen werden. Frische Spondylolysen der Interartikularportion können durch Ruhigstellung des Rumpfes ausgeheilt werden. Bei eingetretener Spondylolisthesis lässt sich die Progression während des Wachstums durch konservative Mittel nicht wesentlich beeinflussen (Tab. C-5.2).
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388
C
C-5.2
5 Wirbelsäule
C-5.2
Prognostische Faktoren der Spondylolisthesis im Wachstumsalter
günstige Faktoren
schlechte Faktoren
Wachstumsabschluss unverändertes Sakralplateau Lordose im spondylolisthetischen Segment geringe Ventraldislokation (Meyerding I)
Operative Therapie: Bei Kindern mit höhergradigen Spondylolisthesen (Kuppelform des Sakrums) wird eine Reposition des Wirbels mit gleichzeitiger Stabilisierung angestrebt, um eine weitere Progression zu verhindern. Bei Erwachsenen steht die Stabilisierung des hypermobilen Segmentes (Funktionsaufnahmen in maximaler Vor- und Rückneigung) im Vordergrund, wobei hierbei die Indikation zur Operation durch die Beschwerdesymptomatik gegeben ist. Ventrale und dorsale Operationsverfahren werden hierzu, zum Teil kombiniert, angewandt (Abb. C-5.16).
Operative Therapie: Bei Kindern mit höhergradigen Spondylolisthesen (Kuppelform des Sakrums) wird eine Reposition mit gleichzeitiger Stabilisierung angestrebt. Beim Erwachsenen ist die schmerzhafte Instabilität maßgebend für die Operationsindikation (Abb. C-5.16).
▶ Klinischer Fall. 33-jährige Büroangestellte mit lumbosakralen Beschwerden seit dem 16. Lebensjahr. Wegen der invalidisierenden Beschwerdesymptomatik bestand insgesamt eine Arbeitsunfähigkeit von über 9 Monaten. Die konservative Therapie ambulant und stationär erbrachte nur vorübergehend eine Erleichterung. 4 Monate nach der dorsoventralen Spondylodese war die Frau schmerzfrei und hat Ihre Arbeit wieder aufgenommen. Operationstechnisch wurde zunächst von dorsal dekomprimiert und mit Pedikelschrauben/Stäben reponiert und stabilisiert. Vom dorsalen
C-5.16
a
d
jüngere Kinder kuppelförmiges Sakralplateau Kyphose im spondylolisthetischen Segment nachweisbare Progression (Meyerding II–IV)
Beckenkamm wurden zwei kortikospongiöse Späne entnommen. (Abb. C-5.16). Die kortikospongiösen Späne wurden über einen zusätzlichen retroperitonealen Zugang nach Ausräumen der Bandscheiben und „Anfrischen der Wirbelabschlussplatten“ zwischen dem 5. Lendenwirbelkörper und der ventralen Sakrumoberfläche als „ventrale Verblockung“ eingefügt. Diese Technik der dorsoventralen Spondylodese hat eine hohe Erfolgsquote mit nur einer geringen Gefahr des Ausbleibens der knöchernen Fusion.
Spondylodese bei lumbosakraler Spondylolisthesis
b
c
e
a Röntgenbild seitlich präoperativ: Ventralverschiebung von L5 über dem Sakrum. b Röntgenbild a.-p. präoperativ: Verkippung im Segment L5 / S1 c Röntgenbild in 45 Grad schräger Projektion: Die Unterbrechung der Interartikularportion L5 ist sichtbar →). Normale Verhältnisse bei L4. d Röntgenbild seitlich postoperativ: Die Schrauben und Stäbe von dorsal eingebracht stabilisieren das reponierte Segment. Ventral interkorporell ist die Bandscheibe durch Knochenblöcke ersetzt. e Röntgenbild postoperativ a.–p.: Im a.–p. Röntgen sind die Schrauben in den Pedikeln von L5 und S1 sowie die Stabverbindung sichtbar.
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C
389
5.5 Skoliose
5.5 Skoliose
5.5
5.5.1 Idiopathische Skoliose
5.5.1 Idiopathische Skoliose
▶ Definition. Wachstumsdeformität der Wirbelsäule mit fixierter Seitausbiegung, Torsion der Wirbel und Rotation des Achsenorgans.
Skoliose
▶ Definition.
Die Skoliose ist wohl die am längsten bekannte orthopädische Erkrankung. Die zunehmende Verunstaltung des Körpers hat die Menschen zu allen Zeiten stark beeindruckt und zu intensiven Bemühungen um die Aufklärung und Behandlung dieser Erkrankung geführt. Dennoch wurden bis heute viele Probleme, die die Skoliose bietet, noch nicht befriedigend gelöst.
Die Skoliose ist wohl die am längsten bekannte orthopädische Erkrankung.
Epidemiologie: Die Angaben über die Erkrankungshäufigkeit schwanken in der Weltliteratur zwischen 0,13 % und 13,6 %, wobei Mädchen vierfach häufiger betroffen sind als Jungen. Die unterschiedlichen Angaben über die die Inzidenz der Skoliose sind im Wesentlichen auf Definitionsschwierigkeiten zurückzuführen, d. h. auf die Frage, ab welchen Winkeln eine Seitverbiegung der Wirbelsäule als Skoliose aufgefasst wird.
Epidemiologie: Die Erkrankungshäufigkeit schwankt zwischen 0,13 und 13,6, Mädchen sind vierfach häufiger betroffen als Jungen. Die unterschiedlichen Angaben sind auch auf Definitionsschwierigkeiten zurückzuführen.
Ätiologie: Die ätiologische Klassifikation der Skoliose ist in Tab. C-5.3 zusammengefasst. Etwa 85 % der Skoliosen sind idiopathischen Ursprungs, d. h. die ursächliche Störung ist hierbei nicht bekannt. Je nach Erkrankungsbeginn werden die idiopathischen Skoliosen (Abb. C-5.17) eingeteilt in: • Infantile Skoliosen: Bis 4 Jahre. • Juvenile Skoliosen: Bis 10 Jahre. • Adoleszente Skoliosen.
Ätiologie: Ätiologische Klassifikation s. Tab. C-5.3. Etwa 85 % der Skoliosen sind idiopathischen Ursprungs (Abb. C-5.17):
C-5.3
Klassifikation der Skoliosen
idiopathisch (infantile/juvenile/adoleszente Form) neuropathisch: Zerebralparese, FriedreichAtaxie, Syringomyelie, Charcot-Marie-Tooth, Poliomyelitis, spinale Muskelatrophie, Myelomeningozele myopathisch: Arthrogrypose, Muskelatrophie, Muskeldystrophie, angeborene Hypotonie
C-5.17
• Infantile Skoliosen: Bis 4 Jahre. • Juvenile Skoliosen: Bis 10 Jahre. • Adoleszente Skoliosen.
kongenital: Fehlbildungsskoliosen, Diastematomyelie, Myelomeningozele, fehlende dorsale Wirbelsäulenstrukturen, Neurofibromatose Systemerkrankungen: Achondroplasie, spondyloepiphysäre Dysplasie, Mukopolysaccharidose u. a. mesenchymal: Marfan-Syndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom, Narbenbildung
Idiopathische Skoliose
metabolisch: Rachitis, juvenile Osteoporose, Osteogenesis imperfecta radiogen: Strahlentherapie im Kindesalter posttraumatisch neoplastisch inflammatorisch statisch: Beinlängendifferenz u. a. hysterisch
C-5.17
Skelett einer Patientin, die an einer hochgradigen idiopathischen Skoliose erkrankt war. Beachte die auf der Wirbelsäule aufliegenden Rippen. Die proximale Halswirbelsäule steht parallel zum Sakrum, somit besteht eine Gesamtaufrichtung des Rumpfes trotz der extremen Deformität.
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390 C-5.18
C
5 Wirbelsäule
Rumpfdeformität der Skoliose Die Rotation der Wirbelsäule und die Torsion der Wirbel verursacht die Verunstaltung des Rumpfes. Beachte den unterschiedlichen Schulterstand; den gebogenen Verlauf der Dornfortsätze; den Rippenbuckel; die unterschiedlichen Taillendreiecke sowie den Lendenwulst. Das am Hinterhaupt angelegte Lot zeigt eine „Verschiebung“ des Rumpfes nach rechts.
Pathogenese: Die Skoliose ist eine Wachstumsdeformität. Hierbei wachsen die Wirbelkörper in der Konkavität langsamer als in der Konvexität. Durch dieses Fehlwachstum einzelner oder mehrerer Wirbel kommt es zur Verdrehung und Lordosierung des Achsorganes (Abb. C-5.18). Neuropathische und myopathische Skoliosen zeigen eine ausgeprägte Progressionstendenz bereits im frühen Lebensalter.
Pathogenese: Die Skoliose stellt eine Wachstumsdeformität dar, d. h. zu Zeiten starken Wirbelsäulenwachstums, insbesondere in der Pubertät, besteht die stärkste Progression. Hierbei wachsen die Wirbelkörper in der Konkavität langsamer als in der Konvexität. Durch dieses Fehlwachstum einzelner oder mehrerer Wirbel kommt es immer zur Rotation der Wirbelsäule und Torsion der Wirbel, verbunden mit einer Lordosierung der betroffenen Wirbelsäulenregion (Abb. C-5.18). Da ventral die Torsion/ Rotation ausgeprägter ist als dorsal, täuscht das Rückenrelief eine geringere Krümmung der Wirbelkörper vor, als dies tatsächlich der Fall ist. Durch die starke Verdrehung kann – obwohl eine Lordosierung der erkrankten Wirbelsäulensegmente vorliegt – klinisch bei hochgradigen Deformitäten eine Kyphose imponieren. Insbesondere bei Skoliosen mit neuropathischer oder myopathischer Genese besteht eine ausgeprägte Progressionstendenz, so dass oft bereits junge Kinder eine hochgradige Wirbelsäulendeformität entwickeln.
Klinik: Die meisten Skoliosen werden im Alter von 10–12 Jahren zufällig entdeckt.
Klinik: Die meisten Skoliosen werden erstmalig im Alter von 10–12 Jahren diagnostiziert. Aufgrund der Schmerzlosigkeit dieser Veränderungen im Kindesalter wird diese meist zufällig im Schwimmbad, beim Sportunterricht oder von den Eltern entdeckt. Bei der Säuglingsskoliose fällt die schiefe Lage des Säuglings auf, die nicht voll ausgleichbar ist. Sie ist bedingt durch eine C-förmige Verkrümmung der Brust- und Lendenwirbelsäule. Begleitend dazu werden häufig eine vermehrte Adduktionsstellung eines Hüftgelenkes sowie ein Schiefhals beobachtet (sog. Schräglagesyndrom). Rippensynostosen sind wichtige Begleitfehlbildungen bei kongenitaler Skoliose.
Bei der Säuglingsskoliose besteht oft eine vermehrte Adduktionsstellung einer Hüfte sowie ein Schiefhals (sog. Schräglagesyndrom). Die Säuglingsskoliose ist durch eine C-förmige Wirbelsäulenverkrümmung gekennzeichnet. Die Fehlstatik der Skoliose führt zur sekundären, oft schmerzhaften degenerativen Veränderung mit zunehmendem Alter. Zum Teil können ausgeprägte Beschwerden entstehen. Die pulmonale Leistungsfähigkeit sowie im Extremfall die Magen-Darm- und Nierenfunktion werden eingeschränkt. Insbesondere bei hochgradigen Skoliosen kann durch die zunehmende Rechtsherzbelastung die Erkrankung lebenslimitierend werden.
Die durch die Skoliose bedingte Fehlstatik der Wirbelsäule begünstigt deren Degeneration, so dass mit zunehmendem Alter vermehrt Schmerzen auftreten. Insbesondere sekundäre Gefügestörungen („Drehgleiten“) können zum Teil invalidisierende Beschwerden hervorrufen. Die Deformierung und Verkürzung des Rumpfes führt zu einer Einschränkung der kardiopulmonalen Leistungsfähigkeit sowie im Extremfall zur Minderung der Magen-Darm- und Nierenfunktion. Insbesondere bei neuropathisch bedingten Skoliosen mit „totalem Kollaps“ der Wirbelsäule kann die Einschränkung der kardiopulmonalen Leistungsfähigkeit durch die zunehmende Rechtsherzbelastung und die Gefahr der Dekompensation der pulmonalen Funktion, z. B. bei grippalen Infekten, lebenslimitierend werden.
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C
C-5.19
391
5.5 Skoliose
Vorbeugetest
C-5.19
Beim Vorbeugetest werden Niveauunterschiede im Bereich des Rückens deutlich. Bei dem hier abgebildeten Patienten besteht eine thorakale Skoliose von 90 Grad.
Diagnostik: Entscheidend für die Diagnostik der Skoliose ist die klinische Untersuchung des entkleideten Patienten. Dabei fällt vor allem die rotations- und torsionsbedingte Verschiebung des Rumpfes auf. Der Verlauf der Dornfortsätze zeigt die Seitverbiegung, wobei 80 % der idiopathischen Skoliosen thorakal rechtskonvex verlaufen. Die Prominenz der Rippen wird als Rippenbuckel bezeichnet. Dieser entsteht durch die anatomische Verbindung der Rippen mit der Wirbelsäule über die kostovertebralen und kostotransversalen Gelenke. Die Wirbeltorsion (Wuchsdeformität des Einzelwirbels) und Rotation der Wirbelsäule erzeugt diese auffälligste Veränderung der Skoliose, die sich bei der Vornüberneigung verstärkt. Der Rippenbuckel täuscht eine Kyphose vor, obgleich die überwiegende Anzahl der Skoliosen lordotisch aufgebaut ist. Deshalb wird als Screening-Methode der Vorbeugetest (Abb. C-5.19) angewandt. Bereits beginnende Skoliosen sind hierbei anhand der Niveaudifferenz durch Beurteilung der Rückensymmetrie diagnostizierbar. Das Lot vom Hinterhaupt zeigt, ob, bezogen auf die Rima ani, eine prognostisch ungünstige Seitabweichung besteht. Bei hochthorakalen und zervikalen Skoliosen ist das Niveau beider Schultern verändert, bei lumbalen und dorsolumbalen Skoliosen sind die Taillendreiecke unterschiedlich. Bei Lumbalskoliosen besteht ein Lendenwulst. Zu den verschiedenen Formen der Skoliose s. Abb. C-5.20. Die Rigidität, d. h. die Korrigierbarkeit der Skoliose, kann mittels der Links- und Rechtsseitneigung und durch Traktion am Kopf beurteilt werden. Die röntgenologische Beurteilung erfordert großformatige, die gesamte Brust- und Lendenwirbelsäule im Stehen abbildende Röntgenaufnahmen. Wegen der hierbei um 90 % reduzierbaren Strahlendosis der Mammae sind in der Routinediagnostik Röntgenaufnahmen im posterior–anterioren Strahlengang angezeigt. Beinlängendifferenzen werden vorher durch entsprechende Brettchenunterlage ausgeglichen (Abb. C-5.21). Am Röntgenbild lassen sich Form und Ausmaß der Skoliose beurteilen. Die Scheitelwirbel liegen im Zentrum der Krümmung. Die Neutralwirbel sind diejenigen Wirbel, an denen die Krümmung einen Richtungswechsel hat. Der größere Krümmungsradius wird als Konvexität, der kleinere als Konkavität der Skoliose bezeichnet. Die Winkelmessung erfolgt nach dem Cobb-Verfahren. Der Winkel der Krümmung wird am Schnittpunkt der Senkrechten zu den Deck- und Grundplatten der Neutralwirbel ermittelt. Die Rotation der Wirbel ist messtechnisch schwieriger zu erfassen. Hierzu wird das Verfahren nach Nash und Moe oder die hieraus entwickelten genaueren Verfahren nach Drerup oder Perdriolle angewandt (Abb. C-5.21). Die Projektion der Pedikel (Bogenwurzeln des Wirbels, die sich im p.–a. Bild ovalär darstellen) wird in Relation zum Wirbelkörper gesetzt.
Diagnostik: Am entkleideten Patienten zeigt der Verlauf der Dornfortsätze die Seitverbiegung an. Bei idiopathischen Skoliosen ist die Krümmung zu 80 % thorakal rechtskonvex lokalisiert. Bei Vornüberneigung verstärkt sich die Rückendeformität, deshalb wird als Screening-Methode der sog. Vorbeugetest (Abb. C-5.19) angewandt. Maßgebend ist hierbei die Niveaudifferenz bei der Beurteilung der Rückenasymmetrie.
Das Lot vom Hinterhaupt zeigt, bezogen auf die Rima ani, eine Seitabweichung des Rumpfes. Die Taillendreiecke sind bei (dorso-)lumbalen Skoliosen unterschiedlich ausgebildet, weiterhin besteht ein Lendenwulst. Zu den verschiedenen Formen der Skoliose s. Abb. C-5.20. Die Rigidität kann mittels Seitneigung sowie Traktion am Kopf beurteilt werden. Die röntgenologische Beurteilung erfordert großformatige Aufnahme der Wirbelsäule im Stehen. Zur Strahlenreduktion der Mammae wird hierbei ein posterior–anteriorer Strahlengang bevorzugt. Beinlängendifferenzen werden vorher durch Brettchenunterlage ausgeglichen (Abb. C-5.21). Der Scheitelwirbel liegt im Zentrum der Krümmung. Die Neutralwirbel markieren den Richtungswechsel der Skoliose. Der Winkel der Krümmung wird am Schnittpunkt der Senkrechten zu den Abschlussplatten der Neutralwirbel ermittelt (Abb. C-5.21). Die Rotation wird mittels Normogramm nach Drerup und Perdriolle bestimmt. Hierbei ist die Projektion der Pedikel in Relation zum Wirbelkörper maßgebend.
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392 C-5.20
C
5 Wirbelsäule
Formen der Skoliose
Beachte die unterschiedliche Veränderung des Rumpfreliefs (Rippenbuckel; Lendenwulst). Die Scheitelwirbel sind zur Verdeutlichung rot markiert. Die Skelettreife wird anhand der Ossifikation der Beckenapophyse bestimmt (Abb. C-5.21). Traktionsaufnahmen dokumentieren die Korrigierbarkeit der Skoliose durch Längszug, Bending-Aufnahmen die Korrigierbarkeit durch Umkrümmung.
Die prognostisch wichtige Beurteilung der Skelettreife erfolgt anhand der Ossifikation der Beckenkammapophyse, dem sog. Risser-Zeichen (Abb. C-5.21c). Bei hochgradigen Verkrümmungen ist durch die erhebliche Torsion der Wirbelsäule die Deformität in den Standardaufnahmen nur schwierig gänzlich zu erfassen, weshalb hier eine Aufnahme im sog. Plan d’élection durchgeführt wird. Die Ebene der Röntgenuntersuchung wird hierbei parallel zur Konkavität der Skoliose gelegt. Die Traktionsaufnahmen dokumentieren die Korrigierbarkeit der Skoliose unter Zug. Bending-Aufnahmen (in Links- und Rechtsseitneigung) zeigen die Korrigierbarkeit der Skoliose durch Umkrümmung.
Differenzialdiagnose: Die idiopathische Skoliose ist eine Ausschlussdiagnose. Caféau-Lait-Flecken weisen auf eine Neurofibromatose, eine Hypertrichosis auf eine Fehlbildungsskoliose hin. Ein Marfan-Syndrom ist durch den asthenischen Habitus (S. 104) gekennzeichnet. Neurogen bedingte Skoliosen werden durch die Lähmungserscheinung diagnostiziert. Schmerzen sind Hinweis auf Wirbelsäulenseitausbiegungen, die durch die Reizung zentralnervöser Strukturen entstanden sind.
Differenzialdiagnose: Die Diagnose einer idiopathischen Skoliose ergibt sich als Ausschlussdiagnose. Wie aus Tab. C-5.3 (s. S. 389) ersichtlich ist, gibt es viele, wenngleich seltene Skoliosen anderer Ursachen. Bei der Inspektion der Haut muss insbesondere auf Café-au-laitFlecken (Neurofibromatose) sowie auf eine zirkumskripte Hypertrichosis (Hinweis für eine Fehlbildungsskoliose) geachtet werden. Ein Marfan-Syndrom ist durch den Hochwuchs mit asthenischem Habitus erkennbar (S. 104). Neurogen bedingte Skoliosen werden durch die Lähmungserscheinungen diagnostiziert. Schmerzen sind hinweisend auf Skoliosen, die durch lang andauernde Reizung zentralnervöser Strukturen mit entsprechender Zwangshaltung entstanden sind. Hierbei muss vordringlich nach einem Bandscheibenvorfall, einem Tumor oder einer Entzündung geforscht werden.
Therapie: Maßgebend für die Therapie ist die Ätiologie der Skoliose, das Alter des Patienten sowie das Ausmaß der Deformität:
Therapie: Maßgebend für die Therapie sind die Ätiologie der Skoliose (unterschiedliche Progressionstendenz), das Alter des Patienten (noch verbleibendes Wirbelsäulenwachstum) sowie das Ausmaß der Deformität. Das Behandlungskonzept ist dreistufig: • Bei beginnender Skoliose (bis ca. 20 Grad nach Cobb) werden krankengymnastische Behandlungen durchgeführt.
• Bei Beginn der Skoliose (bis 20 Grad) werden krankengymnastische Behandlungen durchgeführt. • Zwischen 20 und 50 Grad erfolgt die zusätzliche Korsettbehandlung.
• Skoliosen zwischen ca. 20 und 50 Grad nach Cobb werden unter Fortführung der Krankengymnastik zusätzlich mit einem Korsett behandelt.
• Skoliosen über 50 Grad werden operativ therapiert.
• Besteht eine Krümmung von über 50 Grad nach Cobb, ist in der Regel die operative Therapie angezeigt.
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C-5.21
Radiologie der Skoliose
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5.5 Skoliose
C-5.21
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Krankengymnastisch werden aktiv redressierende Verfahren, mobilisierende Techniken sowie bevorzugt neurophysiologische Verfahren angewandt.
Säuglingsskoliosen haben die günstigste Prognose. Oft ist die Ausheilung durch alleinige Bauchlagerung möglich. Während der Behandlung von idiopathischen Skoliosen ist eine klinische Kontrolle alle 3 Monate angezeigt. Insbesondere während des präpubertären Wachstumsschubes sind auch regelmäßige Röntgenkontrollen erforderlich, die in der Regel halbjährlich durchgeführt werden. Die Korsettbehandlung ist ein eingreifendes Verfahren. Da hiermit eine Wuchslenkung erreicht werden soll, muss das Korsett 23 Stunden täglich getragen werden. Aktivund Passivkorsette sowie in Modultechnik oder individuell gefertigte Korsette werden unterschieden.
Die Korsettversorgung beeinflusst das weitere Wirbelsäulenwachstum und bremst die Progression der Skoliose.
▶ Merke.
Operative Therapie: Präoperativ werden Traktionsverfahren eingesetzt, um eine möglichst sichere und gute Korrigierbarkeit der Skoliose zu ermöglichen. Bei der HaloSchwerkraft-Traktion wird die Wirbelsäule über einen am Schädel angebrachten Metallring gezogen (Abb. C-5.23).
C
5 Wirbelsäule
Dieser Stufenplan der Behandlung demonstriert die Notwendigkeit der Frühdiagnose der Skoliose, da zu Beginn der Wachstumsdeformität mit weniger invasiven Methoden therapiert werden kann. Bei der Therapie der Skoliose kommen unterschiedliche physiotherapeutische Methoden zur Anwendung. Aktiv redressierende Verfahren streben die Korrektur der Skoliose durch Zug, durch Schub, durch Entlastung oder einen gezielten Angriff auf die Torsion/Rotation an. Mit mobilisierenden Techniken wird die Rigidität der Skoliose verringert. In den letzten Jahren werden bevorzugt neurophysiologische Verfahren angewandt (Vojta-Therapie). Säuglingsskoliosen weisen die günstigste Prognose auf. Oft ist die Ausheilung durch alleinige Bauchlagerung und physiotherapeutische Behandlung möglich. Auch bei juvenilen Skoliosen können mit neurophysiologischer Gymnastik Besserungen erzielt werden, die alleinige physiotherapeutische Therapie ist aber auf geringergradige Skoliosen beschränkt (bis ca. 20 Grad). Während dieser physiotherapeutischen Behandlung ist eine klinische Kontrolle alle 3 Monate angezeigt. Insbesondere während des präpubertären Wachstumsschubes sind auch regelmäßige Röntgenkontrollen erforderlich (in der Regel halbjährlich), um Krümmungsverschlechterungen frühzeitig erkennen zu können. Die Korsettbehandlung ist eine eingreifende, wenngleich oftmals unumgängliche Therapieform. Da es sich bei der Skoliose um eine Wachstumsdeformität handelt, ist ein konsequentes Tragen des Korsetts von ausschlaggebender Bedeutung. Es wird angestrebt, dass das Korsett an 23 Stunden des Tages getragen wird, d. h. nur zur Körperpflege wird die Behandlung unterbrochen. Hierbei wird zwischen Aktivund Passiv-Korsetts unterschieden (s. u.). Korsetts können aus vorgefertigten Teilen (Modultechnik) oder individuell nach Abdruck gefertigt werden. Beim Aktiv-Korsett erfolgt die Korrektur mittels „Makupelotten“, beim häufiger verwendeten Passiv-Korsett durch direkten Druck auf die Deformität in Korrekturrichtung. Das bekannteste Aktiv-Korsett ist das Milwaukee-Korsett. Dieses besteht aus einem Beckenkorb, von dem am Rücken zwei und vorne ein Metallstab kopfwärtsgeführt werden, zu einer Mahnpelotte. Durch diese Mahnpelotte unter dem Kinn wird das Kind gehalten, eine aufrechte Haltung in diesem Korsett einzunehmen (aktive Korrektur). Das bekannteste Passiv-Korsett, das in Modultechnik gefertigt wird, ist das 1977 eingeführte sog. Boston-Korsett. Das Becken und die lumbale Wirbelsäule werden mit diesem sehr eng anliegenden Korsett fixiert. Durch Pelotten wird ein Druck in korrigierende Richtung auf die Wirbelsäule ausgeübt. Das Cheneau-Korsett ist in analoger Weise, aber den Thorax einschließend, aufgebaut und kommt bei thorakalen Krümmungen zur Anwendung. Bei thermoplastischen Korsetten (Abb. C-5.22) wird in Traktion der Wirbelsäule ein Gipsabdruck angefertigt und durch Ausguss ein Modell erzeugt. Durch Abtragen und Aufbringen von Material werden am Modell Korrekturen vorgenommen. Auf dieses Gipsmodell wird thermoplastischer Kunststoff anmodelliert. Dies ist der Rohling des späteren Korsetts. Der Vorteil der aufwändigeren Maßanfertigung gegenüber der Modultechnik ist die verbesserte Korrekturfähigkeit durch Traktion und seitliche Kraftanwendung sowie die individuell bessere Anpassungsfähigkeit. Mittels der durch das Korsett vorgegebenen Korrekturstellung wird das weitere Wirbelsäulenwachstum beeinflusst. Entsprechend der Entlastung der Deck- und Grundplatten in der Konkavität der Skoliose wird ein relatives Mehrwachstum erzielt. d. h. die Progression einer Skoliose wird hierdurch verringert oder aufgehoben. Eine Besserung gegenüber dem Ausgangsbefund wird in der Regel nicht erreicht. Dies betont die Notwendigkeit der Frühbehandlung bei der Skoliose. ▶ Merke. Die Korsettbehandlung verhindert oder verzögert die Progression der Skoliose. Eine Besserung des Ausgangsbefundes wird in der Regel nicht erreicht.
Operative Therapie: Präoperativ werden Traktionsverfahren eingesetzt, um intraoperativ eine möglichst sichere und gute Korrigierbarkeit der Skoliose zu ermöglichen. Die effektivste Art der Vorbehandlung ist die Halo-Schwerkraft-Traktion. Über einen am Schädel angebrachten Metallring wird die Wirbelsäule für drei bis vier Wochen unter Zug gesetzt, um die Weichteile zu lockern (Abb. C-5.23).
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395
5.5 Skoliose
C-5.22
Thermoplastisches Korsett zur konservativen Skoliosetherapie
C-5.23
Halo-Schwerkraftraktion
C-5.22
a die Gewichtssteigerung wird so lange fortgeführt, bis der Patient im Rollstuhl schwebt. b Fixierung des Kopfringes in örtlicher Betäubung mittels 4 Schrauben in der Tabula externa des Schädels.
Ventrale und dorsale Eingriffe werden in der Skoliosechirurgie zum Teil isoliert, zum Teil kombiniert eingesetzt. Die intraoperative Korrektur wurde früher durch Gipsverbände gehalten, heute erfolgt die Korrektur und Stabilisierung durch Metallimplantate. Obligater Bestandteil jeder Skolioseoperation ist die Durchführung einer Spondylodese (Versteifung bestimmter Wirbelsäulensegmente), d. h. durch das Schaffen einer Knochenwunde mit Anlagerung von Knochenmaterial wird ein fester knöcherner Durchbau des instrumentierten Wirbelsäulenabschnitts erzielt. Erst dieser knöcherne Durchbau erlaubt die langfristige volle Belastungsfähigkeit. Bei allen Skolioseoperationen resultiert deshalb eine Bewegungsminderung der Wirbelsäule. Ent-
Durch ventrale und dorsale Eingriffe erfolgt die Korrektur und Stabilisation von Skoliosen.
Bei jeder Skolioseoperation ist die Durchführung einer Spondylodese (Versteifung von Wirbelsäulensegmenten) notwendig. Nur durch den knöchernen Durchbau kann die definitive Korrektur der Skoliose gehalten werden. Fusionen im Bereich der Brust- und
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396
C
oberen Lendenwirbelsäule werden von den Patienten nur wenig einschränkend empfunden.
sprechend dem physiologischen Bewegungsausmaß werden vom Patienten Fusionen im Bereich der Brust- und oberen Lendenwirbelsäule nur wenig einschränkend bezüglich seiner Beweglichkeit empfunden. Problematisch sind Spondylodesen, die die untere Lendenwirbelsäule oder die Lumbosakralregion einschließen. In diesen Fällen muss die Hüftgelenksbeweglichkeit in alle Überlegungen mit einbezogen werden, um zu überprüfen, ob dort ein kompensatorischer Ausgleich der Minderbeweglichkeit der Wirbelsäule möglich ist. Bei den dorsalen Skolioseoperationen wird die Korrektur durch Distraktion und Konturierung der meist paarig eingesetzten Metallstäbe erzielt, die mittels Haken, transpedikulären Schrauben oder sublaminärer Drähte mit der Wirbelsäule verbunden werden. Dieses Verfahren kann an allen Wirbelsäulenabschnitten angewandt werden. Teil der Operation ist die „Anfrischung“ der Laminae und Wirbelgelenke und die Anlagerung von Spongiosa, die zu einer durchgehenden Knochenstrecke zusammenwächst. Die Gefahr neurologischer Komplikationen beträgt 1–2 %. In Abhängigkeit von der Primärstabilität ist bis zur Verfestigung der Spondylodese eine Korsettversorgung notwendig. Bei den ventralen Verfahren wird die Wirbelsäule im lumbalen Bereich retroperitoneal und/oder durch Thorakotomie meist unter temporärer Ablösung des Zwerchfells von der Konvexität her dargestellt. Die Bandscheiben werden exzidiert und die Abschlussplatten der Wirbelkörper angefrischt. Die Korrektur erfolgt verkürzend, indem die Wirbelkörper unter gleichzeitiger Derotation von der Konvexität her über eingebrachte Schrauben, die mit einem Stab oder Kabel verbunden sind, aufeinander zu geschraubt werden. Zum Teil wird auch auf die Instrumentation verzichtet. Die Stabilisation erfolgt dann zeitversetzt durch eine dorsale segmental korrigierende Instrumentation.
Problematisch ist die Fusion im Bereich der unteren Lendenwirbelsäule.
Bei den dorsalen Skolioseoperationen wird die Korrektur durch Distraktion und Konturierung der meist paarig eingesetzten Metallstäbe, die mittels Haken, transpedikulären Schrauben oder sublaminärer Drähte mit der Wirbelsäule verbunden werden, erzielt. Dieses Verfahren kann an allen Wirbelsäulenabschnitten angewandt werden.
Bei den ventralen Verfahren erfolgt die Korrektur durch Exzision der Bandscheibe mit Anfrischung der Wirbelkörperabschlussplatten und Kompression der Wirbelkörper aufeinander.
C-5.24
a
5 Wirbelsäule
Thorakal rechtskonvexe Skoliose
b
c
a klinische Deformität. b a.–p. Röntgenbild präoperativ. c a.–p. Röntgenbild nach Reposition und Stabilisation mit dem Spine-fix-Wirbelsäuleninstrumentationssystem.
d
e
d seitliches Röntgenbild postoperativ. Beachte die vielfache Verankerung mittels Haken an den Laminae, Pedikeln und Querfortsätzen sowie die Konturierung mit physiologischer Kyphose thorakal und Lordose lumbal. e klinischer Befund postoperativ.
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C
397
5.6 Kyphose
▶ Klinischer Fall. 16-jähriges griechisches Mädchen mit typischer rechtskonvexer Thorakalskoliose (Abb. C-5.24a). Nach Wachstumsabschluss bestanden keine Möglichkeiten mehr zur konservativ-korrigierenden Therapie (Korsett). Bei dem Ausmaß der Deformität (Abb. C-5.24b) des Rückens bestand eine relative Indikation zur operativen Korrektur. Dreidimensional korrigierende Stabilisation ohne Vorbehandlung mit dem „Spine-fix“-Wirbelsäuleninstrumentationssystem (Abb. C-5.24c). Beachte die im Seitbild (Abb. C-5.24d) sichtbare Wiederherstellung des normalen Wirbelsäulenreliefs (thorakale Kyphose – lumbale Lordose) bei vorbestehendem typischem Flachrücken bei Skoliose. Die klinische Abb. C-5.24e wenige Tage nach der Operation mit noch liegenden Klammerpflastern zur Sicherung der Intrakutannaht zeigt die fast vollständige Korrektur der Deformität mit diesem primär belastungsstabilen System. Beachte auch die mit der Korrektur einhergehende Rumpfverlängerung.
5.5.2 Degenerative Skoliose ▶ Definition. Deformität der Wirbelsäule mit Seitausbiegung ohne wesentliche strukturelle Veränderungen der Wirbelkörper bei deutlichen, degenerativen Veränderungen.
▶ Klinischer Fall.
5.5.2 Degenerative Skoliose ▶ Definition.
Pathogenese/Klinik: Aufgrund segmentaler Degenerationen können Instabilitäten mit mehr oder weniger ausgeprägtem Dreh- oder translatorischem Gleiten entstehen. Die Klinik ist geprägt von Rückenschmerzen und in Abhängigkeit der konsekutiven Spinalkanal- oder Neuroforamenstenosierung auch von Beinschmerzen. Es können Parästhesien, Lähmungserscheinungen und Claudicatio-Beschwerden auftreten.
Pathogenese/Klinik: Instabilitäten und konsekutive Stenosierungen von Foramina intervertebralia bzw. Spinalkanal führen zu Rückenschmerzen, radikulärer (s. S. 22) und Stenosesymptomatik (s. S. 413).
Diagnostik: Neben der klinischen Untersuchung ist vor allem die Durchführung von Röntgenaufnahmen a.–p. und seitlich sowie seitliche Funktionsaufnahmen zur Beurteilung einer Instabilität erforderlich. Zur Diagnose einer häufig begleitend vorkommenden Spinalkanalstenose wird zusätzlich ein MRT oder eine Funktionsmyelografie durchgeführt.
Diagnostik: Klinische Untersuchung, konventionelle Röntgenaufnahmen, ergänzt durch seitliche Funktionsaufnahmen und MRT bzw. Funktionsmyelografie (Darstellung von Instabilität und Spinalkanalstenose).
Therapie: Maßgebend für das therapeutische Vorgehen sind die Beschwerden des Patienten sowie das Vorliegen einer Instabilität oder neurologischer Defizite. An konservativen Therapieoptionen bestehen die oben beschriebenen Möglichkeiten der physikalischen Trainingstherapie (s. S. 57), sowie die begleitende Einnahme von NSAR oder die Anlage eines Stützmieders. Operativ besteht je nach Befund die Indikation zur Korrekturspondylodese in rein dorsaler oder ventrodorsaler Technik, sowie einer Dekompression bei Spinalkanalstenosierung. Insgesamt ist die Komplikationsrate bei operativem Vorgehen hoch.
Therapie: Zur konservativen Therapie werden physikalische Therapie (s. S. 57), NSAR und Stützmieder eingesetzt.
Operative Therapie mit hoher Komplikationsrate; je nach Befund Korrekturspondylodese oder bei Spinalkanalstenosierung Dekompression.
5.6 Kyphose
5.6
5.6.1 Allgemeines
5.6.1 Allgemeines
▶ Definition. Dorsal konvexe Form der Wirbelsäule. Im Gegensatz zur a.–p. Ansicht des Rumpfes, bei der jede Seitverbiegung pathologisch ist, ist die Abgrenzung pathologischer Wirbelsäulenformen in der Seitansicht schwierig. Bis zu einem Ausmaß von ca. 40 Grad (nach Cobb, vgl. Abb. C-5.21a, S. 393) ist eine Kyphose im Brustwirbelsäulenbereich physiologisch. Stärkere Kyphosen, aber auch eine ausgeprägte Verringerung der Lordose im Bereich der Hals- oder Lendenwirbelsäule, sind in der Regel klinisch relevant.
Ätiologie und Klassifikation: Der aufrechte Stand und Gang ist eine aktive Leistung der Muskulatur gegen die einwirkende Schwerkraft. Die Aufrichtung der Wirbelsäule und damit deren Eigenform wird von bestimmten Muskelgruppen gehalten (Stützmotorik, S. 247). Haltung ist demnach eine Leistung der Muskulatur, die die Anpassung an wechselnde mechanische Anforderungen ermöglicht. Kraftminderungen der Muskulatur (z. B. generalisierte Hypotonie, infantile Zerebralparese, S. 252) werden sich deshalb zunächst auf die Wirbelsäulenhaltung, auf Dauer aber auch auf die Wirbelsäulenform auswirken. Die unterschiedlichen Haltungsformen sind in Abb. C-5.25 wiedergegeben. Eine langbogige Verstärkung der Brustkyphose wird als ar-
Kyphose
▶ Definition.
Ätiologie und Klassifikation: Die Aufrichtung der Wirbelsäule ist eine aktive Leistung der Muskulatur (Stützmotorik, S. 247). Kraftminderungen der Muskulatur (z. B. generalisierte Hypotonie, infantile Zerebralparese, S. 252) beeinflussen zunächst die Wirbelsäulenhaltung, auf Dauer aber auch die Wirbelsäulenform Abb. C-5.25. Arkuäre Kyphosen entstehen durch ein geschädigtes Wirbelsäulenwachstum (z. B. Morbus Scheuermann). Im Gegensatz
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398 C-5.25
C
5 Wirbelsäule
Haltungstypen
dazu entstehen anguläre Kyphosen bei pathologischen Geschehnissen in einem kurzen Wirbelsäulenabschnitt (z. B. Fehlbildung, Tumor, Entzündung). Anguläre Kyphosen imponieren klinisch als Gibbus (früher typische Folge einer Spondylitis tuberculosa) und können progressive Rückenmarksschädigungen hervorrufen.
kuäre Kyphose bezeichnet. Arkuäre Kyphosen entstehen durch ein geschädigtes Wirbelsäulenwachstum (Morbus Scheuermann) sowie durch systemische Erkrankungen (Morbus Bechterew, Altersosteoporose, Osteomalazie). Im Gegensatz dazu liegt bei angulären Kyphosen ein pathologisches Geschehen in einem kurzen Wirbelsäulenabschnitt vor (Fehlbildungen, Tumoren, Entzündungen), so dass klinisch und röntgenologisch eine knickförmige Krümmung imponiert. Die anguläre Kyphose wird auch als Gibbus bezeichnet. Früher galt der Gibbus als typische Folge einer abgelaufenen Spondylitis tuberculosa. Anguläre Kyphosen können progressive Rückenmarkschädigungen hervorrufen.
Diagnostik: Anhand des Haltungstests nach Matthias kann eine Haltungsgesundheit von einer Haltungsschwäche und einem Haltungsverfall differenziert werden.
Diagnostik: Um die aktive Korrigierbarkeit der Wirbelsäule, insbesondere bei Kindern, zu quantifizieren, wird der Haltungstest nach Matthiass angewandt. Dabei wird der Proband aufgefordert, in aufgerichteter Stellung die Arme vorzuheben. Kann der Patient über 30 Sekunden diese Position halten, wird dies als „Haltungsgesundheit“ bezeichnet. Eine Haltungsschwäche liegt vor, wenn diese aufgerichtete Position weniger als 30 Sekunden gehalten werden kann. Der Haltungsverfall ist dadurch gekennzeichnet, dass diese Stellung überhaupt nicht eingenommen werden kann. Hochgradige Kyphosen (Morbus Bechterew) können den aufrechten Gang des Menschen behindern, kompensatorisch erfolgt eine Beugung in den Hüft- und Kniegelenken, wobei sich der Patient mit den Händen an den Oberschenkeln abstützt.
Hochgradige Kyphosen, insbesondere bei Morbus Bechterew, können den aufrechten Gang des Menschen behindern.
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C
399
5.6 Kyphose
5.6.2 Morbus Scheuermann
5.6.2 Morbus Scheuermann
▶ Synonym. Juvenile Kyphose, posturale Kyphose, Adoleszenten-Kyphose.
▶ Synonym.
▶ Definition. Wachstumsbedingte vermehrte Kyphose der Brustwirbelsäule oder vermehrte Kyphosierung im thorakolumbalen Übergang oder lumbal (lumbaler Scheuermann) mit Wachstumsstörungen an den Deck- und Grundplatten der Wirbelkörper mit den Folgen einer Bandscheibenverschmälerung, Keilwirbel- und Rundrückenbildung.
▶ Definition.
Häufigkeit: Die Scheuermann-Erkrankung ist die häufigste Wirbelsäulenaffektion. Die Häufigkeitsangaben (bis 30 %) schwanken aufgrund der Schwierigkeit, die pathologische von der physiologischen Kyphose abzutrennen. Jungen sind häufiger betroffen als Mädchen. Die Erkrankung beginnt in der Regel zwischen dem 11. und 13. Lebensjahr.
Häufigkeit: Der Morbus Scheuermann ist die häufigste Wirbelsäulenerkrankung. Der Übergang zur physiologischen Kyphose ist fließend. Erkrankungsbeginn der meist männlichen Patienten mit 11–13 Jahren.
Ätiologie: Endogene Faktoren sind für die Manifestation dieser Erkrankung wichtig. Interessant ist die Tatsache, dass, anders als bei Skoliosen, auch die konstitutionelle Haltung maßgebend für die Entstehung eines Morbus Scheuermann ist. Die schlaffe Haltung von Kindern mit herabhängenden Schultern, verkürztem Musculus pectoralis und Vermehrung der Brustkyphose hat zweifellos Einfluss auf die Entstehung eines Rundrückens. Die knorpeligen Wirbelkörperabschlussplatten geraten bei der schlaffen Haltung unter eine vermehrte Druckbelastung. Bei entsprechender Disposition resultiert hierdurch ein keilförmiges Fehlwachstum. Sowohl kollagene Stoffwechselstörungen als Ausdruck einer verminderten Belastbarkeit als auch stärkste mechanische Beanspruchung bei Leistungssportlern (Turner, Trampolinspringer) können ursächlich für einen Morbus Scheuermann sein (s. a. aseptische Osteochondrosen, S. 121).
Ätiologie: Endogene Faktoren sind bedeutsam. Anders als bei Skoliosen ist aber auch die konstitutionelle Haltung maßgebend für die Entstehung dieser Erkrankung. Unter schlaffer Haltung entsteht eine vermehrte Belastung der knorpeligen Wirbelkörperabschlussplatten mit daraus resultierendem keilförmigem Fehlwachstum. Kollagene Stoffwechselstörungen sowie starke mechanische Beanspruchung sind ebenfalls ätiologisch bedeutsam.
Pathogenese: Die Krankheit beginnt mit lokalisierten Wachstumsstörungen an den knorpeligen Deck- und Grundplatten. Ventral bleibt das Wachstum allmählich zurück, so dass sich die Wirbelkörper keilförmig entwickeln. Zusätzlich kommt es zum Einbruch von Bandscheibenmaterial in die Wirbelkörperabschlussplatten sowie in den Randleisten-Anulus (pathognomonische Schmorl-Knötchen; bleiben lebenslang erhalten; Abb. C-5.26). Durch die Verschiebungen des Bandscheibengewebes wird der Zwischenwirbelraum erniedrigt. Bedingt durch die vermehrte ventrale
Pathogenese: Allmählich kommt es zum keilförmigen Fehlwachstum der Wirbelkörper. Bandscheibenmaterial bricht durch die Wirbelkörperabschlussplatten sowie durch den Randleisten-Anulus durch (Schmorl-Knötchen; Abb. C-5.26). Beim ausgeprägten Morbus Scheuermann sind die Zwischenwirbelräume erniedrigt,
C-5.26
Röntgenmorphologie des Morbus Scheuermann Charakteristische Zeichen: a Thorakaler Typ: beachte die Bandscheibenverschmälerung ●, Schmorl-Knötchen (Pfeil), Keilform der Wirbelkörper = Verlängerung der Wirbelkörpertiefe = Vergrößerung des Längsdurchmessers ( ) b Thorakolumbaler Scheuermann: beachte die Randleistenabscherung (Pfeil) und Höhenverminderung der Bandscheiben ●, Ausdehnung der thorakalen Kyphose bis LWK 2. Tonnenform der Wirbelkörper L 3 bis L 5.
a
b
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400
C
und die Wirbelkörper zeigen ein vermehrtes Breiten- und Tiefenwachstum. Die Kyphose der Brustwirbelsäule ist verstärkt bzw. die Lendenlordose abgeflacht bei lumbalem Befall. Bereits im 3. Lebensjahrzehnt kann die Beweglichkeit der betroffenen Wirbelsäulensegmente erheblich eingeschränkt werden.
Belastung der Wirbelsäule kommt es zur Breiten- und Tiefenzunahme der Wirbelkörper. Erfolgt das Wachstum der Keilwirbel etwas asymmetrisch, entsteht eine meist geringgradige Skoliose ohne wesentliche Rotation (Scheuermann-Skoliose). In Abhängigkeit von der Ausdehnung der Veränderung an Brust- oder Lendenwirbelsäule resultiert eine Keilwirbelbildung, die im Bereich der Brustwirbelsäule zu verstärkter Kyphose, im Bereich der Lendenwirbelsäule zur Abnahme der Lordose führt. Bei typischem Thorakalbefall entsteht ein Rundrücken, im Bereich der Lendenwirbelsäule entsteht eine kompensatorisch vermehrte Lordose mit Höhenzunahme der Wirbelkörper (tonnenförmige Wirbelkörper). Bei Wachstumsabschluss liegen deformierte Wirbelkörper und verschmälerte Bandscheiben vor. Bei stärkerem Befall kann die Degeneration der Bandscheiben bereits im 2. und 3. Lebensjahrzehnt zu einer völligen Einsteifung der befallenen Wirbelsegmente führen, die eine kompensatorische Überbeweglichkeit in anderen, nicht direkt betroffenen Wirbelsäulenabschnitten erfordert.
Klinik: Die Symptomatik der ScheuermannErkrankung wird bestimmt durch die Floridität der Veränderungen, durch die resultierende Deformität und die biomechanischen Auswirkungen am Achsorgan. Der thorakale Scheuermann imponiert als Hohlrundrücken. Bei lumbaler Manifestation entsteht ein Flachrücken. Seltener werden, insbesondere im thorakolumbalen Übergang, kurzbogige, dann meist sehr rigide Kyphosen beobachtet.
Klinik: Die Symptomatik der Scheuermann-Erkrankung wird bestimmt durch die Floridität der Veränderungen, durch die resultierende Deformität und die biomechanischen Auswirkungen an der gesamten Wirbelsäule. Bei floriden Wirbelkörperveränderungen können auch im Kindes- und Jugendalter Schmerzen auftreten. Meist aber haben die Patienten während des Krankheitsverlaufs keine oder nur wenig Beschwerden. Im Kindes- und Jugendalter ist die Deformität daher das führende Symptom. Ausgeprägte Kyphosen der Brustwirbelsäule imponieren als Hohlrundrücken, bei lumbaler Manifestation besteht eine Entlordosierung der Lendenwirbelsäule, was als Flachrücken imponiert. Obgleich der Morbus Scheuermann eine arkuäre Kyphose hervorruft, können im Einzelfall, insbesondere im thorakolumbalen Übergang, auch kurzbogige, dann meist hochgradig rigide Kyphosen beobachtet werden. Auch im Erwachsenenalter ist die Deformität das hauptsächliche Spätsymptom. Daneben kommt es in Abhängigkeit vom Ausmaß der Deformität zu begleitenden biomechanischen Störungen der gesamten Wirbelsäule, die zu schmerzhaften sekundären Wirbelsäulenveränderungen führen. Überlastungsbeschwerden im Bereich der Muskulatur, der Bänder und Gelenke, insbesondere aber im Bereich der kompensatorischen Hyperlordose der Hals- und Lendenwirbelsäule, sind charakteristisch für die Spätfolgen dieser Erkrankung.
Im Erwachsenenalter besteht die Deformität fort. Schmerzen bestehen meist aufgrund der kompensatorischen Hyperlordose der Hals- und insbesondere der Lendenwirbelsäule.
▶ Merke.
5 Wirbelsäule
▶ Merke. Der Morbus Scheuermann ist zwar eine Erkrankung der thorakalen
oder thorakolumbalen Wirbelsäule, verursacht aber (als Spätfolge) häufig lumbosakrale Beschwerden. Diagnostik:
Die Quantifizierung der Kyphose erfolgt nach Cobb im seitlichen Röntgenbild (vgl S. 393). Im a.–p. Bild sind oft geringgradige, kurzbogige Skoliosen ohne Torsion (Scheuermann-Skoliose) nachweisbar. Frühe Veränderungen können im MRT darstellbar sein.
Die Scheuermann-Erkrankung ergibt sich aus dem klinischen und radiologischen Befund. Charakteristisch sind Wachstumsstörungen an den Deck- und Grundplatten der Wirbelkörper mit keilförmiger Deformierung (Abb. C-5.26). Bei klinischem Rundrücken ohne röntgenologische Veränderungen liegt noch eine thorakale juvenile Kyphose vor.
Diagnostik: Die Jugendlichen werden von ihren Eltern meist wegen ihrer schlechten Haltung vorgestellt. Vor Wachstumsabschluss sind Schmerzen die Ausnahme und treten dann im betroffenen Wirbelsäulenbereich auf. Beim Erwachsenen dagegen sind lumbosakrale Beschwerden typisch. Das Ausmaß und der Verlauf von Kyphose und Lordose werden in der seitlichen Wirbelsäulenstandaufnahme in der Technik nach Cobb vermessen (vgl. S. 393). In der a.– p. Aufnahme kann darüber hinaus eine geringgradige Skoliose, meist ohne Torsion (Scheuermann-Skoliose) nachweisbar sein. Zu Beginn der Erkrankung sind die Röntgenbefunde meist blande, hier können allerdings im MRT bereits entsprechende Veränderungen darstellbar sein. Im Verlauf der Erkrankung werden die vorbeschriebenen statischen Deformitäten sowie die aufgezeigten morphologischen Veränderungen im ventralen Wirbelsäulenpfeiler dann nativradiologisch sichtbar. Die Diagnose „Scheuermann-Erkrankung“ ergibt sich aus den im Röntgenbild erkennbaren charakteristischen Wachstumsstörungen an den Deck- und Grundplatten der Wirbelkörper (Abb. C-5.26). Eine keilförmige Deformität in 3 aufeinanderfolgenden Wirbelkörpern von mindestens 5° im Kyphosescheitel ist pathognomonisch. Bei klinisch nachweisbarem Rundrücken, aber ohne röntgenologisch erkennbare Veränderungen, muss die Diagnose „thorakale juvenile Kyphose“ lauten. Diese ist meist noch muskulär aufrichtbar (Haltungsschwäche).
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5.6 Kyphose
401
Therapie: Das Haltungsturnen sowie sportliche Betätigungen, die eine Haltungsverbesserung des Heranwachsenden bewirken, begünstigen das physiologische Wirbelsäulenwachstum. Die Gestaltung von Sitzmöbeln sollte eine aufrechte Haltung des Kindes unterstützen. Krankengymnastisch kann durch entsprechendes Training der Bauch- und Rückenstreckmuskulatur beim Heranwachsenden die Haltung und damit auch das weitere Wirbelsäulenwachstum beeinflusst werden. Auch psychische Faktoren sind für die Haltung des Kindes maßgebend und müssen deshalb im Therapiekonzept berücksichtigt werden. Bei schweren Kyphosen (über 50 Grad nach Cobb) werden im Wachstumsalter zur Korrektur Korsettversorgungen durchgeführt. Im Aktivkorsett wird eine Aufrichtung durch Mahnpelotten erreichen. In Passiv-Korsetten wird die Lendenwirbelsäule entlordosiert und damit die Brustwirbelsäule aufgerichtet. Kyphosen bedürfen weitaus seltener als Skoliosen der operativen Therapie. Insbesondere schwere dorsolumbale Kyphosen oder Kyphosen mit einem Copp-Winkel über 70 Grad stellen jedoch eine Operationsindikation dar.
Therapie: Haltungsturnen sowie Sport begünstigen das physiologische Wirbelsäulenwachstum. Durch Training der aufrichtenden Rumpfmuskulatur kann das Wirbelsäulenwachstum beeinflusst werden. Auch psychische Faktoren sind für die Haltung des Kindes maßgebend und müssen berücksichtigt werden. Bei schweren Kyphosen erfolgt die Korsettversorgung. Hierbei wird bei thorakalen Kyphosen durch Lordosierung im Lumbalbereich eine thorakale Aufrichtung erzielt.
Bei noch ausreichendem Restwachstum der Wirbelsäule genügt eine dorsal komprimierende Instrumentation. Dies bewirkt eine Aufdehnung der Bandscheiben ventral und ermöglicht ein vermehrtes Wachstum der Wirbelkörper ventral, d. h. eine Korrektur der Keilwirbel und somit der Kyphose. Nach Wachstumsabschluss ist zunächst ein ventraler Eingriff mit Herausnahme der Bandscheiben und Anfrischen der Deckund Grundplatten sowie Spongiosaanlagerung indiziert. Zeitversetzt wird dann die dorsal korrigierende Instrumentation durchgeführt. Durch dieses Vorgehen lassen sich langfristig gute Korrekturen erzielen (Abb. C-5.27).
Während des Wachstums wird eine dorsal komprimierende Instrumentation durchgeführt, was die Aufrichtung der Wirbelsäule bewirkt. Nach Wachstumsabschluss muss zuvor eine Ausräumung der Bandscheiben mit Spongiosaanlagerung durchgeführt werden, um die Korrektur zu ermöglichen und langfristig zu halten (Abb. C-5.27).
C
▶ Klinischer Fall. Nicole wurde als 16-jähriges Mädchen mit hochgradiger arkuärer, thorakaler und thorakolumbaler Kyphose (83 Grad nach Cobb) erstmalig vorgestellt (Abb. C-5.27). Das Mädchen war wegen dieser Rückendeformität psychisch stark beeinträchtigt, mied das Schwimmbad und hatte eine Befreiung vom Sportunterricht durchgesetzt! Nach ventraler Osteodiskektomie (Herausnahme der Bandscheiben, Anfrischen der Wirbelkörperabschlussplatten und Spongiosaanlagerung) und zweiwöchiger Halo-Traktion im Liegen erfolgte die dorsal korrigierende Operation mit einer Doppelstabmontage. Die vormals beklagten lumbosakralen Beschwerden des Mädchens verschwanden. Durch die Korrektur der Deformität kam es auch zur psychischen Veränderung des Mädchens, das nun eine „lebensbejahende Haltung“ hat.
C-5.27
a
Kyphosen bedürfen seltener als Skoliosen der operativen Therapie. Indikationen sind schwere dorsolumbale Kyphosen oder Copp-Winkel über 70°.
▶ Klinischer Fall.
Operative Therapie einer hochgradig rigiden Thorakalkyphose
b
c
d
a,b Hochgradig rigide Thorakalkyphose von 83 Grad. Klinisch ausgeprägte Buckelbildung. c,d Korrektur durch ventrale Osteodiskektomie und dorsale CD-Spondylodese mit sublaminären Cerclagen. Normale Rumpfform postoperativ.
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402
C
5.6.3 Kyphose bei Morbus Bechterew
5.6.3 Kyphose bei Morbus Bechterew
5 Wirbelsäule
Wegen der speziellen Problematik der Kyphose bei Morbus Bechterew wird diese hier gesondert abgehandelt. Alle anderen Aspekte zum Krankheitsbild sind ab S. 183 nachzulesen. Klinik: Im Verlauf der Erkrankung (s. S. 183) kommt es zur Einsteifung der Iliosakralgelenke und der Wirbelsäule (Abb. C-5.28), zum Teil in erheblicher kyphotischer Fehlstellung mit begleitender Seitabweichung.
Klinik: Im Verlauf der Erkrankung kommt es zur Versteifung der Iliosakralgelenke (Ankylose) sowie der Wirbelsäule, oftmals in kyphotischer Fehlstellung (Abb. C-5.28). Da die Seitmobilität der Wirbelsäule vollständig aufgehoben ist, verursacht eine oft begleitende Skoliose von wenigen Grad aufgrund der fehlenden Kompensationsmöglichkeit des Rumpfes eine ausgeprägte Abweichung der Wirbelsäule aus dem Lot. Schwere Deformierungen bei gleichzeitiger Wirbelsäulenversteifung können zur Behinderung der Atmung führen.
Diagnostik: Die Thorax-Atemexkursion wird mit einem Maßband um den Thorax quantifiziert. Bei Morbus Bechterew beträgt der Unterschied zwischen In- und Exspiration meist ≤ 2 cm. In der Initialphase ist der Röntgenbefund der Wirbelsäule unauffällig; später folgen Syndesmophyten (Wirbelkörperspangen, (s. S. 405). Im Endstadium ist die Wirbelsäule bambusstabförmig, oft in kyphotischer Fehlstellung (Totalrundrücken). Immer Thoraxstarre, fakultativ Hüftgelenksbeteiligung.
Diagnostik: Die Atemexkursion des Thorax wird mit einem Maßband, das um den Thorax angelegt wird, quantifiziert. Bei der Bechterew-Krankheit beträgt der Unterschied zwischen In- und Exspiration meist 2 cm oder weniger. Nachdem im Anfangsstadium der Erkrankung das Röntgenbild unauffällig ist, finden sich im Bereich der Wirbelsäule dann zunächst sog. Syndesmophyten. Im Endstadium entsteht eine bambusstabförmige Konfiguration der gesamten Wirbelsäule (vgl. Abb. C-5.31, S. 405), oft in kyphotischer Fehlstellung (sog. Totalrundrücken). Die Mitbeteiligung der Rippenwirbelgelenke bedingt die zunehmende Thoraxstarre mit Abnahme der Atemexkursion (meist < 2cm). Der fakultative Mitbefall der Hüftgelenke führt zu einer ausgeprägten Mobilitätseinbuße für den Patienten. Vgl. auch S. 183. Laborchemisch lässt sich in 90 % der Patienten ein positives HLA-B 27 nachweisen.
Therapie: Physiotherapeutische Maßnahmen wirken der Kyphosierung entgegen, so dass die Einsteifung nicht in einer Fehlstellung erfolgt. Wegen der hohen Frakturgefährdung der Wirbelsäule sind alle wirbelsäulenbelastenden Sportarten untersagt.
Therapie: Eine Versteifung kann durch Physiotherapie nicht aufgehalten werden, wohl aber die Einsteifung in ausgeprägter kyphotischer Fehlstellung. Wegen der erheblichen Problematik sind wiederkehrende kurmäßige, krankengymnastische Behandlungen neben der häuslichen Krankengymnastik angezeigt. Alle Sportarten mit starker Belastung der Wirbelsäule sind wegen der erhöhten Frakturgefährdung (mit hohem neurologischem Risiko!) kontraindiziert.
C-5.28
C-5.28
Morbus Bechterew
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C-5.29
403
5.6 Kyphose
43-jähriger Patient mit Morbus Bechterew
a, b Zustand vor (a) und nach (b) lumbaler Mehretagenosteotomie. Beachte die Änderung des Blickfeldes. c beachte die bereits durchgeführten Osteotomien in den lumbalen Etagen und die Instrumentation mit Pedikelschrauben/Gewindestäben. d Situs nach der Korrektur. Die Osteotomiespalten sind geschlossen. e Fixation der zeitversetzten zervikothorakalen Aufrichtung mittels Halocast (Haloring am Rumpfgips befestigt).
Bei Einsteifung der Wirbelsäule in hochgradiger Fehlstellung ist die Aufrichtungsosteotomie angezeigt. Um das Risiko einer neurologischen Schädigung zu mindern, wird diese im Bereich der Lendenwirbelsäule als Mehretagenosteotomie durchgeführt. Im zervikothorakalen Übergang erfolgt die Aufrichtungsosteotomie deshalb in Lokalanästhesie (Abb. C-5.29). Dies erlaubt eine kontinuierliche Überwachung der Rückenmarksfunktion während der Korrektur. ▶ Klinischer Fall. Der jetzt 43-jährige Patient hat seit dem 15. Lebensjahr an rezidivierenden lumbalgiformen Beschwerden gelitten. Im Alter von 18 Jahren wurde die Diagnose eines Morbus Bechterew gestellt. Die Wirbelsäule ist in einer Totalkyphose eingesteift. Dem Patienten war es deshalb nicht mehr möglich, beim Gehen nach vorne zu blicken. Dies schränkte den Kontakt mit der Umwelt erheblich ein. Auch das Autofahren war ihm nicht mehr möglich. Abb. C-5.29 zeigt das klinische Bild. Die Korrektur erfolgte durch eine lumbale Mehretagenosteotomie (dorsal lordosierende Spondylodese). Mit transpedikulärer dorsaler Instrumentation wurde die Wirbelsäule stabilisiert. Postoperativ ist es dem Patienten nun wieder möglich, beim Gehen geradeaus zu blicken. Jahre später wurde wegen Zunahme der zervikothorakalen Kyphose eine zweite Korrektur dann an dieser Lokalisation notwendig.
5.6.4 Manifestation der Osteoporose und Osteomalazie
im Bereich der Wirbelsäule
▶ Definition und Ätiologie. S. 144.
Bei Einsteifung der Wirbelsäule Aufrichtungsosteotomie (Abb. C-5.29).
▶ Klinischer Fall.
5.6.4 Manifestation der Osteoporose
und Osteomalazie im Bereich der Wirbelsäule ▶ Definition und Ätiologie.
Pathogenese: Durch die Minderung der statischen Belastbarkeit der Wirbelkörper kommt es zur Infraktion oder Fließverformung im Bereich der Deck- und Grundplatten. Erfolgen diese in Wirbelkörpermitte, entstehen sog. Fischwirbel (vgl. Abb. C-5.30a). Erfolgen diese mehr ventral, werden die Wirbel keilförmig umgestaltet unter Zunahme der Kyphose (Abb. C-5.31).
Pathogenese: Durch Infraktion oder Fließverformung im Bereich der Wirbelkörperabschlussplatten werden diese keilförmig oder bei zentraler Impression fischwirbelartig umgestaltet (Abb. C-5.30a, Abb. C-5.31).
Klinik: Im Gegensatz zum Morbus Scheuermann (s. S. 399), der sich meist im Bereich der mittleren und unteren Brustwirbelsäule und oberen Lendenwirbelsäule manifestiert, hat der osteoporotische Rundrücken (Altersrundrücken) seine Hauptlokalisa-
Klinik: Der osteoporotische Rundrücken (Altersrundrücken) hat seine Hauptlokalisation im oberen Thorakalbereich. Neben der
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404 C-5.30
C
5 Wirbelsäule
Wirbelsäulenveränderungen bei Osteoporose, Altersrundrücken a Wirbelsäulenveränderungen bei Osteoporose: Beachte die Kompressionsfraktur des 1. Lendenwirbels, die Deckplatteneinbrüche des 3. Lendenwirbels sowie die betonte Zeichnung der Deck- und Grundplatten, insbesondere bei LWK 4. Durch die Demineralisation stellt sich die Wirbelsäule vermehrt strahlentransparent dar. Die betonte Darstellung der Wirbelkörperabschlussplatten entsteht durch die vermehrte Rarefizierung der Wirbelkörperspongiosa. b Altersrundrücken: Beachte die Hauptlokalisation der vermehrten Kyphose im kranialen Bereich der Brustwirbelsäule. Mitbestimmend für das Erscheinungsbild ist die Hüftbeugekontraktur, die mit zum Vornüberneigen des Rumpfes führt.
Hüftbeugekontraktur ist dies die Hauptursache für die Gestaltänderung des älteren Menschen (Abb. C-5.30b).
tion im oberen Thorakalbereich. Neben der gleichzeitig bestehenden Hüftbeugekontraktur des älteren Menschen ist dies die Hauptursache für die Abnahme der Körpergröße und die Gestaltänderung (Abb. C-5.30b)
Therapie: Die Osteoporose an der Wirbelsäule wird durch physikalische und krankengymnastische Maßnahmen therapiert. Die Versorgung mit einem halbelastischen Mieder ist bei ausgeprägten Beschwerden angezeigt.
Therapie: Die Auswirkungen der Osteoporose an der Wirbelsäule werden im Rahmen eines physikalischen und krankengymnastischen Behandlungsprogramms angegangen. Bei Schmerzhaftigkeit kann die Wirbelsäule durch ein halbelastisches Mieder unterstützt werden. Zur medikamentösen Therapie der Osteoporose und Osteomalazie siehe S. 144 und S. 150. Nur bei der sehr seltenen juvenilen Osteoporose kann die pathologische Kyphose durch Wachstum nach Ausheilung der Grunderkrankung zurückgehen. Bei akuten osteoporotischen Wirbelbrüchen besteht die Möglichkeit der Stabilisierung/Wiederaufrichtung durch transpedikulär, perkutan durchgeführte Zementinjektionen in den Wirbelkörper (Vertebroplastie/Kyphoplastie, S. 67).
Bei akuten osteoporotischen Wirbelbrüchen evtl. Stabilisierung/Wiederaufrichtung durch Zementinjektionen (Vertebroplastie). 5.7
Degenerative Wirbelsäulenerkrankungen
5.7.1 Allgemeines ▶ Definition.
Epidemiologie: Eine Degeneration der Wirbelsäulenstrukturen ist physiologisch. Jeder 10. Patient in der allgemeinärztlichen, jeder 2. Patient in der orthopädischen Praxis wird wegen degenerativer Wirbelsäulenbeschwerden vorstellig. Bei der vorzeitigen Berentung sind sie die wichtigste Erkrankungsgruppe.
5.7 Degenerative Wirbelsäulenerkrankungen 5.7.1 Allgemeines ▶ Definition. Degenerative Veränderungen an Bandscheiben und Wirbelkörpern, Wirbelgelenken, Muskulatur und Bändern. Alle am Aufbau der Wirbelsäule beteiligten Strukturen durchlaufen während des Lebens einen physiologischen Verschleißprozess.
Epidemiologie: Degenerative Veränderungen im Bereich der Wirbelsäule entstehen altersüblich und müssen keinen Krankheitswert besitzen. Dennoch ist der Rückenschmerz eines der am häufigsten beklagten Symptome mit großer sozialmedizinischer Bedeutung. Jeder 10. Patient in der allgemeinärztlichen und jeder 2. Patient in einer orthopädischen Praxis ist wegen degenerativer Wirbelsäulenbeschwerden vorstellig. Wirbelsäulenleiden sind die wichtigsten Erkrankungen, die zur vorzeitigen Berentung führen.
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C-5.31
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5.7 Degenerative Wirbelsäulenerkrankungen
Differenzialdiagnose ventraler Wirbelsäulenveränderungen
Die Differenzierung von Wirbelsäulenerkrankungen erfordert neben den klinischen und röntgenologischen Parametern zum Teil umfangreiche weitere Untersuchungsmaßnahmen. Dennoch sind im Röntgenbild vielfach die ventralen Wirbelsäulenveränderungen bereits richtungweisend.
Ätiologie und Pathogenese: Der Discus intervertebralis des Jugendlichen besteht aus dem Nucleus pulposus (Abb. C-5.32), der von den Faserstrukturen des Anulus fibrosus umgeben wird. Durch die Abnahme des Wasserbindungsvermögens im Nucleus pulposus kommt es während des Lebens zur Reduktion seines Wassergehaltes. Im Bereich des Anulus fibrosus entstehen Risse. Dies wird als Chondrose (Synonym. Chondrosis intervertebralis) bezeichnet, die radiologisch als Höhenminderung des Zwischenwirbelraumes imponiert. Die Chondrose führt zur Instabilität (pathologisch vermehrte Beweglichkeit) des Bewegungssegmentes. ▶ Merke. Die Degeneration des Discus intervertebralis (Höhenminderung der Zwi-
Ätiologie und Pathogenese: Die Reduktion des Wassergehaltes der Bandscheibe führt zur Rissbildung (Abb. C-5.32). Dies wird als Chondrose bezeichnet und entspricht der radiologischen Höhenminderung des Zwischenwirbelraumes. Die Chondrose bewirkt die Instabilität des Bewegungssegmentes.
▶ Merke.
schenwirbelscheibe) führt zu einer Lockerung des entsprechenden Bewegungssegmentes mit konsekutiver Instabilität. Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Niethard, F. U., J. Pfeil, P. Biberthaler: Duale Reihe Orthopädie und Unfallchirurgie (ISBN 9783131308160) © 2009 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
406 C-5.32
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5 Wirbelsäule
Alterung der Bandscheibe a Jugendliche Bandscheibe: Klare Gliederung zwischen Nucleus pulposus und Anulus fibrosus. b Mittleres Lebensalter: Rissbildung der Bandscheibe; zunehmende Instabilität; Gefahr von Verschiebungen des Diskus (Diskusprolaps). c Altersbandscheibe: Höhenabnahme mit reaktiver Knochenumbildung und Ausbildung von Spondylophyten. Bewegungsabnahme des Zwischenwirbelraumes.
Bandscheibengewebe kann aus dem Intervertebralraum austreten (Diskushernie, s. S. 408 und S. 411).
Durch die Rissbildung des Anulus fibrosus kann Bandscheibengewebe aus dem Intervertebralraum austreten (Diskushernie, s. S. 408 und S. 411).
Die vermehrte Belastung der Wirbelkörperabschnittplatten führt zu deren Sklerosierung, dem radiologischen Bild der Osteochondrose (Abb. C-5.33).
Im weiteren Verlauf der Degeneration kommt es durch die Höhenabnahme der Bandscheibe und die dadurch reduzierte biomechanische Pufferfunktion zu vermehrter Belastung der Wirbelkörperabschlussplatten. Es besteht eine Sklerosierung mit röntgenologisch vermehrter Strahlendichte (Osteochondrose, Abb. C-5.33). Beim Auftreten von einseitig betonten Degenerationen kann eine degenerative Skoliose entstehen (s. S. 397). Wie bei Arthrosen an peripheren Gelenken entstehen Randzacken (Spondylophyten) an den Wirbelkörpern (Spondylose). Klinisch führt die nun wieder eintretende Abnahme der Beweglichkeit zu einer „wohltuenden“ Versteifung der Wirbelsäule. Im dorsalen Teil des Bewegungssegmentes kommt es durch die Gefüge-Lockerung zur Inkongruenz der Wirbelgelenke. Dies kann zu „Blockierungen“ mit plötzlich einschießender lokaler Beschwerdesymptomatik führen. Die zunehmende Inkongruenz der Gelenkflächen ist die Ursache für deren Degeneration (Spondylarthrose). Die produktiven Veränderungen dieser Arthrose (Osteophyten) engen zunehmend den Spinalkanal und die Foramina intervertebralia ein, durch die die Nervenwurzeln den Wirbelkanal verlassen. Dies führt zum Krankheitsbild der degenerativen Spinalkanalstenose. Die zunehmende Bewegungseinschränkung der Wirbelsäule kann auch hier zur Beruhigung der Beschwerdesymptomatik führen. Dies erklärt die oftmals langfristig gute Prognose von Wirbelsäulenbeschwerden.
Entsprechend der Arthrose an peripheren Gelenken entsteht eine Randzackenbildung der Wirbelkörper (Spondylose). Klinisch bedingt die Abnahme der Beweglichkeit eine „wohltuende“ Versteifung der Wirbelsäule. Die Gefügelockerung führt zur Inkongruenz der Wirbelgelenke. Deren Verschleiß führt über Osteophytenbildung zur zunehmenden Einengung des Spinalkanales und der Foramina intervertebralia. Dies führt zum Krankheitsbild der degenerativen Spinalkanalstenose.
Diagnostik: Die Röntgenuntersuchung bei degenerativen Wirbelsäulenerkrankungen stellt eine Momentaufnahme dar und sagt nichts über den aktuellen Krankheitswert aus. ▶ Merke.
Diagnostik: Die Röntgenuntersuchung bei degenerativen Wirbelsäulenerkrankungen stellt lediglich eine Momentaufnahme dar. Die hierbei ersichtlichen pathologischen Veränderungen haben ihren Ursprung oftmals viele Jahre vorher und müssen keinen aktuellen Krankheitswert darstellen. ▶ Merke. Die klinische Symptomatik ist bestimmend in der aktuellen Diagnose von degenerativen Wirbelsäulenerkrankungen.
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C-5.33
407
5.7 Degenerative Wirbelsäulenerkrankungen
Ausgeprägte Osteochondrose und Spondylose
c a
d
b
a, b Ausgeprägte Osteochondrose (subchondrale Sklerosierung der Wirbelkörperdeckplatten mit Verschmälerung des Zwischenwirbelraumes) und Spondylose (Knochenneubildungen am Wirbelkörperrand im Sinne einer Abstützreaktion, entsprechend der Osteophytenbildung bei der Arthrose der Extremitätengelenke) im Segment L 4/5. Im entsprechenden morphologischen Präparat ist in der Vorderansicht die ausgeprägte zirkuläre Spondylose sichtbar. c Die Höhenabnahme ventral bedingt eine erhöhte Belastung der (dorsalen) Wirbelgelenke, was deren Verschleiß begünstigt. d Ausgeprägte Degeneration der mittleren HWS. Beachte die Höhenminderung der Zwischenwirbelräume und die ausgeprägte Spondylose.
5.7.2 Degeneration im Bereich der Halswirbelsäule
5.7.2 Degeneration im Bereich
der Halswirbelsäule
Allgemeines: Die A. vertebralis entspringt aus der A. subclavia und zieht, begleitet von sympathischen Nervenfasern, ab dem 6. Halswirbel durch die Foramina transversalia nach kranial zur Schädelbasis (Abb. C-5.34). Auch die aus den Foramina intervertebralia austretenden Nervenwurzeln sind von vegetativen Fasern begleitet. Somit können degenerative Veränderungen im Bereich der Halswirbelsäule auch vaskuläre und vegetative Symptome verursachen.
Allgemeines: Durch die engen anatomischen Beziehungen der A. vertebralis sowie des vegetativen Nervensystems zur Halswirbelsäule können degenerative Veränderungen auch vaskuläre und vegetative Symptome verursachen (Abb. C-5.34).
Klinik: Die Bewegungen im Bereich der Halswirbelsäule sind eingeschränkt. Blockierungen (S. 351) können einen akuten Schiefhals verursachen. Vegetative Alterationen führen zu Schwindel, Sehstörungen und Übelkeit. Die Patienten klagen über Nackenund Kopfschmerzen (vertebragener Kopfschmerz!). Die Nackenmuskulatur ist verspannt. Die Schmerzen strahlen fakultativ in Schulter und Arm aus. Sowohl Hypoals auch Hyperästhesien werden beklagt. Bei längeren Erkrankungen kann eine Muskelatrophie eintreten. Eine zervikale Diskushernie verursacht über die Kompression der austretenden Nervenwurzeln eine Brachialgie oder durch Kompression des Rückenmarks eine Myelopathie (vgl. S. 418) (Abb. C-5.35). Produktive arthrotische Veränderungen der kleinen Wirbelgelenke und, als anatomische Besonderheit der Halswirbelsäule, der Wirbelkörperkanten (Processus uncinati, Unkovertebralarthrose) führen zur Symptomatik der Spinalkanalstenose (S. 413).
Klinik: Blockierungen (S. 236) und vegetative Alterationen. Diese führen zu Schwindel, Sehstörungen und Übelkeit. Nacken- und Kopfschmerzen sind charakteristisch, darüber hinaus ausstrahlende Beschwerden in die Schulter und den Arm.
Eine zervikale Diskushernie kann die austretende Nervenwurzel (Brachialgie) oder das Myelon (Myelopathie, Abb. C-5.35) komprimieren.
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408 C-5.34
C
5 Wirbelsäule
Neuroanatomie der Halswirbelsäule Beachte: je nach Lokalisation einer Diskushernie wird die abgehende Nervenwurzel oder das Myelon komprimiert. Bei dem hier gezeigten Fall ist rechtsseitig sowohl das Myelon als auch die Nervenwurzel durch den Diskusprolaps eingeengt.
C-5.35
Darstellung einer Diskushernie C5/C6 im axialen (a) und sagittalen (b) kernspintomografischen Schnittbild
a
b
Diagnostik: Durch segmentale Untersuchungstechniken (s. S. 24) kann die Bewegungseinschränkung differenziert werden. Richtungsweisend sind die Schmerzen und die neurologische Ausfallssymptomatik. Zur Darstellung der Foramina intervertebralia werden Schrägaufnahmen (45 Grad) durchgeführt. Funktionsaufnahmen zeigen segmentale Instabilitäten und Bewegungseinschränkungen.
Diagnostik: Richtungsweisend sind die Schmerzen und die neurologische Ausfallsymptomatik. Die klinische Untersuchung zeigt die Bewegungseinschränkung, wobei insbesondere segmentale Untersuchungstechniken zur Differenzierung beitragen (s. S. 24). Die Röntgenaufnahme der Halswirbelsäule in zwei Ebenen wird zur besseren Darstellung der kaudalen Halswirbelsäule mit herabgezogenen Schultern durchgeführt. Die Foramina intervertebralia werden mithilfe von 45-Grad-Schrägaufnahmen dargestellt. Funktionsaufnahmen lassen segmentale Instabilitäten und Bewegungseinschränkungen erkennen. Bei neurologischer Ausfallsymptomatik ist ein CT oder MRT zur Diagnose bzw. zum Ausschluss eines zervikalen Bandscheibenvorfalls indiziert.
Differenzialdiagnose: Basiläre Impression (s. S. 417), Klippel-Feil-Syndrom (s. S. 382), Skalenus-Syndrom (S. 353).
Differenzialdiagnose: Basiläre Impression, Klippel-Feil-Syndrom (s. S. 382), Skalenus-Syndrom (S. 353).
Konservative Therapie: Im akuten Stadium Ruhigstellung mit einer Halskrawatte. Vorsichtige Traktionsverfahren, Analgetika und Antiphlogistika sowie muskuläre Relaxanzien werden eingesetzt. Im chronischen Stadium Therapie durch Massagen, stabilisierende Physiotherapie, Fango (Peloide) und Traktionsbehandlung.
Konservative Therapie: Im akuten Stadium der Symptomatik erfolgt die temporäre Ruhigstellung mit einer Halskrawatte. Diese bewirkt auch eine wohltuende Wärmeapplikation. Darüber hinaus werden vorsichtige Traktionsverfahren, therapeutische Lokalanästhesie, Analgetika, Antiphlogistika und muskuläre Relaxanzien eingesetzt. Im chronischen Stadium erfolgt die physikalische Behandlung mittels Massagen, stabilisierender Physiotherapie, Fango (Peloide), Warmwasserduschen und Fortführung der Traktionsbehandlung. Daneben wird eine Vielzahl unterschiedlicher
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5.7 Degenerative Wirbelsäulenerkrankungen
409
Verfahren eingesetzt. Mit der Neuraltherapie und Akupunktur wird versucht, mittels Reflexmechanismen eine Beschwerdeminderung zu erreichen. Blockierungen können mit manualtherapeutischen Techniken gelöst werden. Bei Verdacht auf eine neurologische Beteiligung ist dieses Verfahren aber wegen der Gefahr einer Befundverschlechterung kontraindiziert.
Daneben werden Akupunktur und Neuraltherapie angewandt. Blockierungen werden manuell gelöst.
Operative Therapie: Die Indikation zur operativen Therapie ist bei therapieresistenten Beschwerden (persistierende Schmerzen) durch eine Diskushernie gegeben. Vom ventralen Zugang wird die Bandscheibe ausgeräumt und fakultativ eine interkorporelle Spondylodese durchgeführt. Die Erweiterung der Foramina intervertebralia bei der Spondyl- und Unkovertebralarthrose vom anterolateralen Zugang ist nur begrenzt indiziert, insbesondere bei den meist ubiquitären Veränderungen.
Operative Therapie: Bei therapieresistenten Beschwerden einer Diskushernie erfolgt die Diskotomie.
C
5.7.3 Degeneration im Bereich der Brustwirbelsäule
5.7.3 Degeneration im Bereich
der Brustwirbelsäule
Allgemeines: Aufgrund der geringen Beweglichkeit des Brustkorbes sind Schmerzen im Bereich der Brustwirbelsäule selten, Diskushernien sind eine Rarität. Die Schmerzen können verursacht werden durch Blockierungen der kleinen Wirbelgelenke sowie der Kostotransversalgelenke.
Allgemeines: Schmerzen entstehen durch Blockierungen der kleinen Wirbelgelenke und der Kostotransversalgelenke.
Klinik: Gürtelförmige Schmerzen, häufig verbunden mit einer ausgeprägten lokalen Druckempfindlichkeit.
Klinik: Gürtelförmige Schmerzen mit lokaler Druckempfindlichkeit.
Diagnostik: Die Diagnose wird klinisch gestellt. Hierbei sind manual-medizinische Untersuchungstechniken von Bedeutung.
Diagnostik: Klinisch.
Differenzialdiagnose: Abzugrenzen von Erkrankungen der Wirbelsäule sind Neuralgien der Zwischenrippennerven (Interkostalneuralgie). Die Schmerzen strahlen dabei entlang der Rippen aus; neben der lang andauernden, zum Teil anfallsartigen Beschwerdesymptomatik besteht hierbei eine Hyper- oder Dysästhesie im Ausbreitungsgebiet des Nervs. Insbesondere bei akuten Beschwerden müssen differenzialdiagnostisch ein Pneumothorax, ein Herzinfarkt, Lungenaffektionen sowie Koliken der Hohlorgane bedacht werden. Auch entzündliche und tumoröse Veränderungen können ähnliche Beschwerden verursachen.
Differenzialdiagnose: Neuralgien der Zwischenrippennerven (Interkostalneuralgie) sind hiervon abzugrenzen; aber auch Pneumothorax, Herzinfarkt, Lungenaffektionen, Koliken der Hohlorgane sowie entzündliche und tumoröse Veränderungen müssen bedacht werden.
Therapie: Im akuten Stadium sind meist potente Analgetika notwendig. Außerdem werden Antiphlogistika verabreicht, insbesondere aber eine Injektionstherapie mit Lokalanästhetika durchgeführt. Im subakuten Stadium können Blockierungen manualtherapeutisch angegangen werden.
Therapie: Gabe von potenten Analgetika und Antiphlogistika, Injektionstherapie mit Lokalanästhetika sowie manualtherapeutische Behandlungen.
5.7.4 Degeneration im Bereich der Lendenwirbelsäule
5.7.4 Degeneration im Bereich
der Lendenwirbelsäule
Allgemeines: 70 % der Beschwerden im Bereich der Wirbelsäule treten im lumbalen Bereich auf. Entsprechend des phasenweisen Verlaufs der Bandscheibendegeneration werden die meisten Beschwerden im mittleren Lebensalter beklagt.
Allgemeines: 70 % der Wirbelsäulenbeschwerden sind lumbal lokalisiert. Sie treten meist im mittleren Lebensalter auf.
Klinik: Die Schmerzcharakteristik ist wechselnd. Neben chronischen Beschwerden treten insbesondere nach Belastung, aber auch bei Gelegenheitsursachen plötzlich einschießende stärkere Beschwerden auf. Entsprechend der unterschiedlichen Innervation der Wirbelsäulenstrukturen werden bei ventralen Affektionen in der Tiefe nicht genau lokalisierbare, bei Reizung von dorsalen Strukturen mehr punktuelle Beschwerden beklagt. Die Muskulatur über dem betroffenen Wirbelsegment ist durch die schmerzreflektorische Ruhigstellung verspannt. Bei Erkrankungen der Wirbelgelenke bestehen schmerzreflektorisch ausstrahlende Beschwerden bis in die Kniegelenksregion hinein (pseudoradikuläre Schmerzen). Bei chronischem Lumbalsyndrom bestehen auch psychovegetative Veränderungen. Die Symptomatik wird zusätzlich durch die sozialmedizinische Bedeutung dieser Erkrankung beeinträchtigt (Rentenbegehren).
Klinik: Chronische und akute Beschwerden werden differenziert. Die Affektionen im ventralen Bereich der Wirbelsäule führen zu nicht genau lokalisierbaren Schmerzen, Reizungen der dorsalen Strukturen vermehrt zu punktuellen Beschwerden. Die Muskulatur ist reflektorisch verspannt. Die Beschwerden können bis in die Kniegelenksregion (pseudoradikuläre Schmerzen) ausstrahlen. Psychovegetative Veränderungen sowie die sozialmedizinische Bedeutung (Rentenbegehren) sind mitbestimmend für die Symptomatologie des Lumbalsyndroms.
Diagnostik: s. Tab. C-5.4.
Diagnostik: s. Tab. C-5.4.
Konservative Therapie: Im akuten Stadium wird das Lumbalsyndrom (Lumbalgie) durch Bettruhe therapiert. Durch Lagerung der Unterschenkel auf einer oder zwei zusätzlichen Matratzen (Stufenbettlagerung) sind Knie- und Hüftgelenke gebeugt, was über die Beckenaufrichtung eine meist wohltuende Kyphosierung der Lendenwirbel-
Konservative Therapie: Im akuten Stadium Entlastung der Wirbelsäule durch Bettruhe, insbesondere Stufenbettlagerung zur wohltuenden Kyphosierung der Lenden-
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C
C-5.4
5 Wirbelsäule
Praktisches diagnostisches Vorgehen bei Schmerzen der Lendenwirbelsäule
Indikation
Häufigkeit
Vorgehen
Kreuzschmerz
100 %
Anamnese Schmerzdauer Schmerzqualität Schmerzlokalisation Schmerzverstärkung tumoröse oder entzündliche Vorerkrankungen Untersuchung allgemein segmental Becken/Hüftgelenk neurologischer Status der unteren Extremität
persistierender Kreuzschmerz ohne Nervenwurzelkompression
25 %
Röntgenuntersuchung der Lendenwirbelsäule in zwei Ebenen BSG, CRP
persistierender Kreuzschmerz mit Nervenwurzelkompression
5%
elektromyografische Untersuchung (EMG) Kernspintomografie (Computertomografie, Myelografie, Diskografie)
V. a. Tumor oder Spondylodiszitis
1%
zusätzlich: Szintigrafie Serologie Tine-Test Tomografie (Punktion)
C-5.36
Konservative Therapie des Lumbalsyndroms
wirbelsäule (Abb. C-5.36). Gabe von Analgetika, Antiphlogistika und Muskelrelaxanzien. Im subakuten Stadium Beginn der physikalischen Therapie. Langfristige physiotherapeutische Behandlung, insbesondere im Sinne einer Rückenschule.
säule bewirkt (Abb. C-5.36). Als medikamentöse Therapie werden Analgetika, Antiphlogistika und Muskelrelaxanzien eingesetzt. Im subakuten Stadium kann durch Wärme und Massage die reflexbedingte Muskelverspannung angegangen werden. Durch Physiotherapie wird zum einen die Rücken- und Bauchmuskulatur gekräftigt und die Koordination geschult (zur besseren muskulären Führung des Rückens), zum anderen vermittelt sie dem Patienten entlastende Verhaltensweisen im täglichen
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C
411
5.7 Degenerative Wirbelsäulenerkrankungen
Leben (Rückenschule). Wärmeanwendungen wirken schmerzlindernd. Veränderungen an Sitz- und Liegemöbeln sowie die Umgestaltung des Arbeitsplatzes sind von großer Bedeutung in der Therapie des chronischen Lumbalsyndroms. LendenkreuzStütz-Bandagen wirken über die Einschränkung der Mobilität sowie durch die Stärkung der Bauchpresse schmerzlindernd und stabilisierend.
Lendenkreuz-Stütz-Bandagen wirken stabilisierend und schmerzlindernd. Wärmeanwendungen bewirken eine Schmerzlinderung.
Operative Therapie: Beim Lumbalsyndrom muss die Indikation zur versteifenden Wirbelsäulenoperation kritisch gestellt werden. Sie ist nur indiziert, wenn sich die Beschwerden eindeutig auf eine damit therapierbare Instabilität beziehen lassen. Bei Rentenbegehren kann die Operation nicht das adäquate therapeutische Mittel darstellen. Zum Vorgehen bei lumbaler Diskushernie s. S. 412.
Operative Therapie: Die Indikation zur versteifenden Wirbelsäulenoperation ist kritisch zu stellen. Die Beschwerden müssen sich eindeutig auf eine therapierbare Instabilität beziehen lassen. Zu Diskushernie s. S. 412.
5.7.5 Lumbale Diskushernie
5.7.5 Lumbale Diskushernie
▶ Definition. Verlagerung von Bandscheibengewebe nach dorsal, häufig verbunden mit neurologischen Ausfallsymptomen durch Kompression von Nervenstrukturen. Dabei gibt es unterschiedliche Schweregrade der pathologischen Veränderungen: Protrusion: Vorwölbung des Anulus fibrosus und des hinteren Längsbandes. Prolaps: Austritt von Bandscheibengewebe aus dem Anulus fibrosus. Sequester: Austritt von Bandscheibengewebe mit Verlust der Verbindung zur ursprünglichen Bandscheibe.
▶ Definition.
Ätiologie und Pathogenese: Über 90 % aller lumbalen Diskushernien sind in den Segmenten L4/5 und L5/S1 lokalisiert. Sie führen häufig zu einer peripheren neurologischen Symptomatik. Bei den häufigeren mediolateralen Vorfällen kann die abgehende Nervenwurzel (hier resultiert eine radikuläre Symptomatik), beim selteneren medialen Bandscheibenvorfall die Cauda equina komprimiert werden (was zu einem Kauda-Syndrom führen kann).
Ätiologie: Über 90 % aller lumbalen Diskushernien finden sich im Segment L 4/5 und L5/ S1. Beim häufigen mediolateralen Vorfall wird die abgehende Nervenwurzel, beim medialen Bandscheibenvorfall die Cauda equina komprimiert.
Klinik: Bei der beginnenden Diskushernie stehen Symptome der degenerativen Bandscheibenerkrankung, meist als Lumbalgie (s. S. 409), im Vordergrund. Bei Druck von Bandscheibengewebe auf die Nervenwurzeln kommt es zur Ischialgie. Die Schmerzen werden als scharf und stechend empfunden und ziehen über das Kniegelenk hinaus nach peripher. Neben der Ischialgie imponiert die Störung der Sensibilität im betroffenen Dermatom sowie die Lähmung der von den Nervenwurzeln versorgten Muskulatur (Abb. C-5.7a, S. 379). Die Patienten nehmen die für sie am wenigsten schmerzhafte Position ein, die sog. Schonhaltung (Abb.C-5.37a). Erhöhung des intraduralen Druckes durch Husten, Niesen oder Pressen führt zur Verstärkung der Beschwerden. Erhöhung des intraduralen Druckes durch Husten, Niesen oder Pressen führt zur Verstärkung der Beschwerden.
Klinik: Bei der beginnenden Diskushernie bestehen lumbalgiforme Beschwerden. Die Nervenwurzelkompression führt zur Ischialgie. Die Sensibilität ist im betroffenen Dermatom herabgesetzt. Es kommt zur Lähmung der von den Nervenwurzeln versorgten Muskulatur (Abb. C-5.7, S. 379). Erhöhung des intraduralen Druckes führt zur Zunahme der Beschwerden.
▶ Merke. Bei der selteneren Kompression der Cauda equina resultiert ein unwill-
▶ Merke.
kürlicher Stuhl- und Harnabgang sowie entsprechend der Innervation der Sakralwurzeln eine Reithosenanästhesie. Dies stellt eine orthopädische Notfallindikation mit der Notwendigkeit einer sofortigen operativen Revision dar (s. u.).
Diagnostik: Das Ausmaß der Ischialgie wird mit der Lasègue-Prüfung (s. S. 380) quantifiziert. Der Hackengang ist bei Lähmung der Fußheber (L5-Symptomatik), der Zehengang bei Lähmung der Fußsenker (S1-Symptomatik) behindert. Beginnende Paresen empfindet der Patient als Gangunsicherheit. Es kommt zur Reflexabschwächung bzw. zum Reflexausfall. Bei höher gelegenen Bandscheibenvorfällen (L2–L4) ist die Instabilität des Kniegelenkes oft übersehenes erstes Symptom. Der Dehnungsschmerz des betroffenen N. femoralis lässt sich mit dem umgekehrten Lasègue-Zeichen (Überstreckung des Hüftgelenkes) nachweisen. Die Prüfung der Sensibilität erfolgt im Seitenvergleich. Die Diskushernie ist in ihrer Lokalisation (90 % mediolateral) und ihrem Ausmaß mit der Computertomografie oder Kernspintomografie darstellbar, wobei meist die Differenzierung zwischen Protrusion (Vorwölbung des Anulus) und Sequester möglich ist.
Diagnostik: Das Ausmaß der Ischialgie wird mit einer Lasègue-Prüfung (s. S. 380) quantifiziert. Der Hackengang ist bei Lähmung der Fußheber (L 5), der Zehengang bei Lähmung der Fußsenker (S 1) richtungweisend. Es kommt zur Reflexabschwächung. Wurzelkompressionen im mittleren Lumbalbereich führen zur Abschwächung der Quadrizepsmuskulatur und somit zur Instabilität des Kniegelenkes. Die Diskushernie wird bevorzugt mit CT oder Kernspintomografie dargestellt.
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412 C-5.37
a b c d
C
5 Wirbelsäule
Diskusprolaps L4/5 eines 27-jährigen Patienten
Durch die Schonhaltung steht der Patient ausgeprägt aus dem Lot. Beachte die fehlende Torsion der Wirbelkörper (DD: Skoliose) bei dieser Schonhaltung. Kernspintomografische Darstellung eines Diskusprolapses, der den Spinalkanal rechts mediolateral einengt. Kernspintomografische Darstellung des Diskusprolapses im Sagittalbild. Beachte auch die Signaländerung in der degenerierten Bandscheibe sowohl L5/S1 als auch L4/L5.
Die Röntgenuntersuchung zeigt destruierende Veränderungen und die Statik der Wirbelsäule.
Mit der Röntgenuntersuchung können entzündliche und tumoröse Veränderungen ausgeschlossen sowie die Statik der Wirbelsäule beurteilt werden.
Differenzialdiagnose: Es müssen Affektionen des Iliosakralgelenks sowie Blockierungen der kleinen Wirbelgelenke mit entsprechender pseudoradikulärer Beschwerdesymptomatik ausgeschlossen werden. Die Beinnerven können auch durch tumoröse oder entzündliche Veränderungen irritiert werden. Abzugrenzen sind auch Polyneuropathien.
Differenzialdiagnose: Hier müssen Affektionen des Iliosakralgelenks (z. B. Morbus Bechterew, s. S. 183) sowie Blockierungen der lumbalen Wirbelgelenke bedacht werden, die eine pseudoradikuläre Beschwerdesymptomatik verursachen können. Die Beschwerden sind zumeist mehr an der Oberschenkelaußenseite lokalisiert und ziehen nicht über das Kniegelenk hinaus. Irritationen des N. ischiadicus und des N. femoralis können auch durch tumoröse oder durch entzündliche Veränderungen verursacht werden, insbesondere bei Affektionen im Bereich des kleinen Beckens. Hierbei ist die klinische Symptomatik meist nicht auf eine Nervenwurzel beschränkt. Abzugrenzen sind auch Polyneuropathien, z. B. bei Diabetes mellitus oder Alkoholkrankheit.
Konservative Therapie: Im akuten Stadium Gabe von Kortikosteroiden als Stoßtherapie. Kälteanwendungen. Ansonsten entspricht die Therapie derjenigen des Lumbalsyndroms (s. S. 409).
Konservative Therapie: Außer bei ausgeprägter akuter neurologischer Symptomatik ist zunächst immer die konservative Therapie angezeigt. Im akuten Stadium, insbesondere bei heftiger Ischialgie ist der Einsatz von Kortikosteroiden als Stoßtherapie (Applikation von hohen Kortisondosen für wenige Tage) angezeigt. Neben der analgetischen Wirkung besteht hierbei ein direkter Effekt auf die begleitende Entzündung der gereizten Nervenwurzeln. Deshalb werden zum Teil im Rahmen der physikalischen Behandlung Kälteanwendungen als schmerzlindernd empfunden. Auch eine direkte CT-kontrollierte Nervenwurzelblockade mit einem Lokalanästhetikum und Kortison ist eine erfolgversprechende Therapieoption. Beim chronischen Verlauf entspricht die konservative Behandlung derjenigen des Lumbalsyndroms (s. S. 409).
Operative Therapie: Bei Kaudasyndrom, Lähmungen und therapieresistenten chronischen Ischialgien erfolgt die operative Therapie. In mikrochirurgischer Technik werden nach Fenestrotomie Sequester und nach Inzision des hinteren Längsbandes lockeres Bandscheibenmaterial entfernt; auch knöcherne Stenosen können dekomprimiert werden.
Operative Therapie: Sie ist indiziert beim Kaudasyndrom, bei ausgeprägten Lähmungen sowie bei therapieresistenten chronischen Ischialgien. Hierbei wird in mikrochirurgischer Technik mittels eines Trichters, der von dorsal paravertebral eingeführt wird, das Ligamentum flavum (Band zwischen zwei Wirbelbögen; dorsale Begrenzung des Spinalkanals) in dem entsprechenden Segment reseziert (Fenestrotomie), eventuelle Sequester sowie durch die Inzision im Bereich des hinteren Längsbandes dahinter liegendes Bandscheibenmaterial entfernt. Lose Bandscheibenanteile werden ausgeräumt, um ein Rezidiv zu vermeiden. Der Vorteil bei der Bandscheibenoperation
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C
C-5.38
413
5.7 Degenerative Wirbelsäulenerkrankungen
Dorsolateraler Zugangsweg (Punktion) zur perkutanen Diskotomie
C-5.38
ist die Möglichkeit, auch knöcherne Stenosen zu dekomprimieren (Entfernung einengender Anteile am Wirbelbogen oder der Wirbelgelenke). Liegt keine Sequestrierung oder knöcherne Enge vor, werden bevorzugt perkutane minimalinvasive Techniken verwandt. Die Gewebeabtragung im Bandscheibenraum erfolgt hierbei mechanisch (Shaver), mittels Laser (Holmium, Neodym-Yag) oder enzymatisch (Chymopapaininjektion) (Abb. C-5.38). Gegenüber der offenen Bandscheibenoperation haben diese Verfahren den Vorteil, dass keine Vernarbungen im Rückenmarkkanal entstehen, die chronische, schwierig therapierbare Beschwerden (Postdiskektomiesyndrom) verursachen können. Die endoskopische Diskotomie mit Zugang durch das Foramen intervertebrale ist eine weitere therapeutische Option. Sie kann aber nur bei Vorfällen, die auf Höhe des Foramen intervertebrale lokalisiert sind, angewandt werden.
Liegt keine Sequestrierung oder knöcherne Enge vor, werden bevorzugt perkutane minimalinvasive Techniken verwandt. Die Gewebeabtragung im Bandscheibenraum erfolgt hierbei mechanisch (Shaver), mittels Laser (Holmium, Neodym-Yag) oder enzymatisch (Chymopapaininjektion) (Abb. C-5.38). Gegenüber der offenen Operation haben diese Verfahren den Vorteil, dass keine Vernarbungen im Rückenmarkkanal entstehen, die chronische, schwierig therapierbare Beschwerden (Postdiskektomiesyndrom) verursachen können.
5.7.6 Degenerative Spinalkanalstenose
5.7.6 Degenerative Spinalkanalstenose
▶ Definition. Durch arthrotische Veränderungen der kleinen Wirbelgelenke, Spon-
▶ Definition.
dylophyten und Hypertrophie des Ligamentum flavum hervorgerufene Enge des Rückenmarkkanals.
Ätiologie: Analog zu den Extremitätengelenken können sich die Wirbelgelenke arthrotisch verändern (Spondylarthrose). Asymmetrien der Gelenke und die Bandscheibendegeneration sind ursächliche Faktoren. Insbesondere die spondylophytären Anbauten der Wirbelgelenke können zur teilweise hochgradigen Verengung des Spinalkanals und der Foramina intervertebralia (Rezessusstenose) führen. Auch die Spondylophyten der Wirbelkörper selbst sowie die Hypertrophie der Ligamente, insbesondere des Ligamentum flavum, tragen zur weiteren Verengung des Kanals bei. Darüber hinaus ist auch die vorbestehende, anlagenbedingte Größe des Spinalkanals entscheidend.
Ätiologie: Analog zu den Extremitätengelenken können Wirbelgelenke arthrotisch sich verändern (Spondylarthrose). Die produktiven Veränderungen führen zur Einengung des Spinalkanals und der Foramina intervertebralia. Auch dorsale Spondylophyten der Wirbelkörper sowie Verdickungen der Ligamente tragen hierzu bei.
Klinik: Neben dem Kreuzschmerz werden von den Patienten oftmals plötzliche, zum Teil in beide Beine einschießende, stechende Beschwerden geklagt. Die Patienten versuchen, durch Flexion der Wirbelsäule den Rückenmarkkanal und die Foramina intervertebralia zu erweitern. Dementsprechend gehen die Patienten nach vorne geneigt. Das Sitzen in flektierter Haltung wird gegenüber dem Liegen bevorzugt. Die Beschwerden können im akuten Stadium so ausgeprägt sein, dass die Patienten es vorziehen, in sitzender Stellung zu schlafen. Die Gehstrecke kann durch die Spinalkanalstenose limitiert sein. Beim längeren Gehen kommt es zu Schmerzen, Sensibilitätsstörungen und Lähmungen (Claudicatio spinalis).
Klinik: Neben dem Kreuzschmerz bestehen plötzlich einschießende Beschwerden zum Teil in beide Beine. Die Patienten versuchen durch Flexion den Wirbelkanal und die Foramina intervertebralia zu erweitern. Längeres Gehen führt zu Schmerzen, Sensibilitätsstörungen und Lähmungen (Claudicatio spinalis).
Diagnostik: Die Röntgenaufnahme der Lendenwirbelsäule zeigt das Ausmaß der degenerativen Veränderungen im ventralen Wirbelsäulenbereich. Die Arthrose der kleinen Wirbelgelenke ist in der Nativaufnahme nur begrenzt darstellbar. Kernspintomografisch oder myelografisch lässt sich die Einengung dieser meist auf mehrere Wirbelsäulenetagen sich ausdehnenden Stenose des Rückenmarkkanals darstellen (Abb.
Diagnostik: Kernspintomografisch oder myelografisch kann die zumeist auf mehrere Wirbelsäulenetagen sich ausdehnende Stenose dargestellt werden (Abb. C-5.39). Die Funktionsmyelografie zeigt die Enge
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414 C-5.39
C
5 Wirbelsäule
Degenerative Spinalkanalstenose
a, b Sanduhrförmige Einengung des Duralsackes bei Extension der Wirbelsäule, dargestellt in der Funktionsmyelografie. c Ausgeprägte Spinalkanalstenose L3/L4 in der MRT.
in Abhängigkeit von der Position der Wirbelsäule.
C-5.39). Funktionsaufnahmen zeigen die Zunahme der Enge bei Extension der Wirbelsäule.
Therapie: Im akuten Stadium kyphosierende Lagerung sowie Gabe von Antiphlogistika. Im chronischen Stadium physiotherapeutische Behandlung. Bei Therapieresistenz operative Entlastung. Selten sind zusätzliche stabilisierende Verfahren (Spondylodesen) notwendig.
Therapie: Im akuten Stadium der Erkrankung ist die kyphotische Lagerung des Patienten (Stufenbett) zur Entlastung des Rückenmarkkanals angezeigt. Zusätzlich werden steroidale und nicht steroidale Antiphlogistika appliziert. Stabilisierende physiotherapeutische Übungen sind im chronischen Stadium von großer Bedeutung. Die operative Entlastung (Entfernung von Teilen der Wirbelbögen und der hypertrophierten Anteile der Wirbelgelenke) wird bei therapierefraktären Beschwerden durchgeführt. Damit lässt sich oft ein erfreulicher Behandlungserfolg erzielen. Liegt außerdem eine Instabilität vor, kann es notwendig sein, zusätzlich ein stabilisierendes Verfahren (Spondylodese) durchzuführen.
5.7.7 Morbus Baastrup
5.7.7 Morbus Baastrup
▶ Definition.
▶ Definition. Schmerzsyndrom im Bereich der Lendenwirbelsäule durch sich berührende Dornfortsätze.
Ätiologie: Bei hyperlordotischer Einstellung der unteren Lendenwirbelsäule, kräftig ausgebildeten Dornfortsätzen und Osteochondrose im ventralen Wirbelsäulenpfeiler kommt es zum gegenseitigen Berühren der Dornfortsätze.
Ätiologie: Bei groß ausgebildeten Dornfortsätzen (dies erklärt die Häufung dieser Erkrankung bei schwer körperlich arbeitenden Männern) und Hyperlordose der unteren Lendenwirbelsäule kann es zur Berührung der Dornfortsätze kommen. Auch durch degenerative Veränderungen im ventralen Wirbelsäulenpfeiler (Osteochondrose) mit Höhenminderung der Bewegungssegmente kann dieses Syndrom entstehen.
Klinik: Die Dornfortsätze sind druck- und klopfempfindlich. Eine Lordosierung wirkt schmerzverstärkend.
Klinik: Der Morbus Baastrup ist eine der Ursachen für das chronische Lumbalsyndrom. Die Dornfortsätze sind hierbei druck- und klopfempfindlich. Die Extension (Vermehrung der Lordose) der Wirbelsäule wirkt schmerzverstärkend.
Diagnostik: An den Berührungsstellen der Dornfortsätze (Kissing spine) sind die angrenzenden Knochenabschnitte sklerosiert. Die Wirbelsäule ist lordotisch eingestellt. Oft sind begleitende weitere degenerative Veränderungen sichtbar.
Diagnostik: Im Röntgenbild ist die gegenseitige Berührung (Kissing spine) der Dornfortsätze sichtbar. Die angrenzenden Knochenabschnitte sind sklerosiert. Oftmals sind osteophytäre Anbauten sowie Verkalkungen im Ansatzbereich der paravertebralen Muskulatur vorhanden. Außerdem sind die Hyperlordose sowie die degenerativen Veränderungen im ventralen Wirbelsäulenpfeiler und den Wirbelgelenken erkennbar. Diagnostisch wertvoll ist eine lokale Infiltration mit Lokalanästhetikum.
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415
5.8 Degenerative Wirbelsäulenerkrankungen
Therapie: Konservativ strebt die physiotherapeutische Behandlung eine Entlordosierung im Bereich der Lendenwirbelsäule an; Wärmeapplikation (Fango, Elektrotherapie) wirkt symptomatisch. Bei akuten Beschwerden kann mit interspinalen Infiltrationen (Lokalanästhetika und Kortikosteroide) eine erhebliche Beschwerdelinderung erzielt werden. Operativ wird die keilförmige Verkleinerung der Dornfortsätze nur ausnahmsweise bei chronischen therapierefraktären, interspinösen Beschwerden angewandt. Sie ist keine kausale Therapie, insbesondere bezüglich der mitbestehenden degenerativen Veränderungen der anderen Wirbelsäulenstrukturen.
Therapie: Konservativ entlordosierende Physiotherapie, symptomatische Therapie durch Wärmeapplikation sowie Infiltrationstherapie. Operativ ist die keilförmige Verkleinerung der Dornfortsätze nur ausnahmsweise angezeigt.
5.7.8 Schipperkrankheit
5.7.8 Schipperkrankheit
▶ Definition. Ermüdungsfraktur der Dornfortsätze, meist des 7. Halswirbels (Vertebra prominens), bedingt durch ungewohnte schwere Arbeit.
▶ Definition.
Ätiologie: Bei schwerer körperlicher Arbeit unter Einsatz der oberen Extremitäten (z. B. Schippen oder Schaufeln bei Erdarbeiten) kommt es zur abnormen Belastung an der Vertebra prominens (C 7), da beim Heben und Tragen der Schultergürtel über muskuläre und ligamentäre Verbindungen an den Dornfortsätzen der unteren Halswirbelsäule, insbesondere an der Vertebra prominens, stabilisiert wird.
Ätiologie: Bei schwerer körperlicher Arbeit kommt es zur abnormen Belastung an der Vertebra prominens (C 7), da diese einen Hauptbelastungspunkt bei der Fixation im Schultergürtel beim Heben und Tragen schwerer Lasten darstellt.
Klinik: Die Erkrankung kann mit Schulter-Nacken-Schmerzen einhergehen.
Klinik: Evtl. Schulter-Nacken-Schmerzen.
Diagnostik und Therapie: Im Seitbild des zervikothorakalen Übergangs ist die Ermüdungszone im Bereich des dorsalen Anteils des Dornfortsatzes sichtbar, zum Teil ist das Ende nach kaudal gerichtet. Eine spezifische Therapiemöglichkeit besteht nicht.
Diagnostik und Therapie: Meist nach kaudal gerichtete Ermüdungszone im Bereich des dorsalen Anteils des Dornfortsatzes. Keine spezifische Therapie möglich.
5.7.9 Morbus Forestier
5.7.9 Morbus Forestier
▶ Synonym. Hyperostosis ankylosans vertebralis senilis, Spondylosis hyperostotica.
▶ Synonym.
▶ Definition, Ätiologie. Spondylosis deformans der Lendenwirbelsäule beim älteren Menschen. Die hypertrophe Spangenbildung (Abb. C-5.40d) zwischen den Wirbelkörpern wird insbesondere bei Stoffwechselerkrankungen beobachtet, z. B. bei Diabetes mellitus.
▶ Definition, Ätiologie.
Klinik, Diagnostik: Beim Morbus Forestier besteht nur selten eine ausgeprägte klinische Symptomatik. Im Wesentlichen ist dies eine röntgenologische Diagnose. Im Gegensatz zur Spondylose (abstützende, spitzwinkelige Randzackenbildung bei der Osteochondrose des Bewegungssegmentes) imponieren die Wirbelkörperspangen bei Morbus Forestier generalisiert, hypertroph und abgerundet (Abb. C-5.40c, d).
Klinik, Diagnostik: Der Morbus Forestier ist im Wesentlichen eine röntgenologische Diagnose. Die Wirbelkörperspangen sind generalisiert hypertroph und abgerundet. Zur Differenzialdiagnose s. Abb. C-5.40.
Therapie: Meist nicht erforderlich.
Therapie: Meist nicht erforderlich.
C-5.40
Differenzialdiagnose der Wirbelkörperspangenbildung
a Spondylophyten: Kontrastreiche, kräftige Strukturen entsprechen den Osteophyten an den Extremitätengelenken (s. Abb. C-5.33, S. 407) b Syndesmophyten: Diese zarten Verkalkungen (Morbus Bechterew) sind nur wenig prominent (s. Abb. C-5.31, S. 405) c Hyperostosen: Ausgedehnte produktive Strukturen, die sich oftmals bis zur Wirbelkörpermitte fortsetzen (Morbus Forestier) d Morbus Forestier der Lendenwirbelsäule nach langjährigem Diabetes mellitus
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416 5.8
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Entzündliche Erkrankungen
5.8.1 Spondylitis, Spondylodiszitis ▶ Definition.
5 Wirbelsäule
5.8 Entzündliche Erkrankungen 5.8.1 Spondylitis, Spondylodiszitis ▶ Definition. Spezifische oder unspezifische Entzündungen der Wirbelkörper (Spondylitis) und der Bandscheiben. Meist manifestiert sich die Erkrankung in einem Bewegungssegment, d. h. eine Bandscheibe mit angrenzenden Wirbelkörperabschlussplatten (Spondylodiszitis) ist entzündlich verändert.
Ätiologie: Die Wirbelsäule stellt die häufigste Lokalisation der Skeletttuberkulose (S. 242) dar. Die Infektion erfolgt hämatogen. Die unspezifische Spondylitis wird am häufigsten durch Staphylococcus aureus verursacht.
Ätiologie: Bei der spezifischen Spondylitis erfolgt die Infektion hämatogen. Die Latenzzeit zwischen Primäraffektion und der Manifestation der Spondylitis tuberculosa kann mehrere Jahre betragen. Die Wirbelsäule stellt die häufigste Lokalisation der Skeletttuberkulose dar (S. 242). Die unspezifische Spondylitis kann durch alle Eitererreger verursacht sein, am häufigsten wird Staphylococcus aureus nachgewiesen.
Pathogenese: Die Entzündung beginnt in den Abschlussplatten der Wirbelkörper, ausnahmsweise ist nur der vordere Teil des Wirbelkörpers betroffen (Spondylitis anterior). Die thorakale Abszessbildung hebt die Pleura parietalis ab. Im lumbalen Bereich kann ein Senkungsabszess (S. 242) entstehen.
Pathogenese: Die Entzündung beginnt in den Abschlussplatten der Wirbelkörper und setzt sich von dort auf die Bandscheibe fort. Eine bakterielle Spondylitis erfasst häufig zwei benachbarte Wirbel entsprechend der gemeinsamen arteriellen Blutversorgung. Ausnahmsweise kann nur der vordere Teil des Wirbelkörpers betroffen sein (Spondylitis anterior). Im thorakalen Bereich wird durch die Abszessbildung die Pleura parietalis abgehoben, im lumbalen Bereich kann sich der Abszess entlang des M. psoas bis in den Oberschenkel hinein fortsetzen (Senkungsabszess, S. 242).
Klinik: Allgemeinsymptome bestehen meist Wochen vor Diagnosestellung. Der betroffene Wirbelsäulenabschnitt wird bewegungs- und berührungsempfindlich. Durch die Destruktion der Wirbelkörper kommt es zur Gibbusausbildung.
Klinik: Appetitlosigkeit, Müdigkeit sowie Nachtschweiß und Fieber bestehen oft bereits Wochen vor Diagnosestellung. Im betroffenen Wirbelsäulenabschnitt werden lokalisierte Beschwerden und eine Klopfempfindlichkeit über den entsprechenden Dornfortsätzen angegeben. Beim tuberkulösen Senkungsabszess kann eine Schwellung im Oberschenkelbereich imponieren. Durch die Destruktion der Wirbelkörper kommt es zur keilförmigen Deformierung und somit zur Ausbildung eines Gibbus. Vor der röntgenologischen und antibiotischen Ära wurde die Spondylitis anhand der Pott-Trias diagnostiziert (Gibbus, Abszess, Lähmung). Heute gelingt es meist, durch rechtzeitige Diagnostik und Therapie eine Lähmung zu verhindern. Unterschieden wird zwischen der durch die Entzündung bedingten Lähmung (Kompression des Rückenmarkes durch die Abszessbildung) und der sekundär, insbesondere bei Kindern, sich entwickelnden Lähmung durch die Verstärkung der Kyphose. Diese kann auch nach Abheilung der Infektion im weiteren Wachstum, bedingt durch die Schädigung der Wachstumszone der Wirbel, zunehmen. Meist ist der Verlauf bei der unspezifischen Spondylitis schneller als bei der Spondylitis tuberculosa, wobei die klinische Differenzialdiagnose oft schwierig ist.
Vor der antibiotischen Ära wurde die Spondylitis anhand der Pott-Trias (Gibbus, Abszess, Lähmung) diagnostiziert. Lähmungen sind heute selten geworden. Hierbei wird differenziert zwischen der Lähmung, bedingt durch die Abszessbildung, und der sich sekundär entwickelnden Lähmung durch die zunehmende Kyphose. Bei der unspezifischen ist der Verlauf meist schneller als bei der spezifischen Spondylitis. Diagnostik: Im Nativ-Röntgenbild ist eine Bandscheibenerniedrigung mit osteolytischen Veränderungen der angrenzenden Wirbel richtungsweisend für die Diagnosestellung einer Spondylodiszitis (Abb. C-5.41). C-5.41
Diagnostik: Im Nativ-Röntgenbild ist eine Bandscheibenerniedrigung mit osteolytischen Veränderungen der angrenzenden Wirbelkörper richtungsweisend für die Diagnose der Spondylodiszitis (Abb. C-5.41).
Fortgeschrittene Spondylodiszitis des Zwischenwirbelraumes Th 12/LWK 1 Beachte die Bandscheibenerniedrigung mit osteolytischen Veränderungen der angrenzenden Wirbel (a). Im seitlichen Tomogramm (b) ist die ausgedehnte Zerstörung, insbesondere im hinteren Bereich der Wirbelkörper, sichtbar. Beginnende Entwicklung einer angulären Kyphose („Gibbus“).
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5.8 Entzündliche Erkrankungen
Die Abszessbildung kann als Verbreiterung des Paravertebralschattens diagnostiziert werden. Substanzdefekte der Wirbelkörper werden tomografisch dargestellt. Mithilfe der Schnittbilddiagnostik (MRT) kann das lokale Ausmaß der Wirbeldestruktion sowie die Abszessbildung exakt dargestellt werden. Die Entzündungsparameter (BSG, CRP) sind meist deutlich erhöht, insbesondere bei der unspezifischen Spondylodiszitis. Bei ca. 20 % bleiben diese Laborwerte jedoch unauffällig, weshalb hiermit keine Ausschlussdiagnostik durchgeführt werden kann. Der Tuberkulintest sowie alle serologischen Methoden zur Erkennung des Primärerregers sind hilfreich für die Differenzialdiagnose, ebenso Blutkulturen, Urin- und Magensaftuntersuchungen. Die Knochenszintigrafie ist geeignet, die Erkrankung bereits im Frühstadium zu diagnostizieren und zu lokalisieren. Die Wirbelpunktion bzw. die Punktion des Intervertebralraumes oder des Abszesses ist die aussagekräftigste differenzialdiagnostische Untersuchungsmöglichkeit. Der mikrobiologische Erregernachweis gelingt bei 50 bis 80 %, wenn dies vor einer antibiotischen Therapie erfolgt. Das gewonnene Material wird auf Nährböden und im Tierversuch ausgetestet sowie histologisch aufgearbeitet.
Mit der Schnittbilduntersuchung (MRT) wird das lokale Ausmaß der Wirbeldestruktion dargestellt.
Therapie: Die Wirbelsäule wird zunächst durch Bettruhe, Gipsliegeschalen und dann im Gipskorsett immobilisiert. Langfristig werden nach Austestung Tuberkulostatika oder Antibiotika appliziert. Die Ruhigstellung der Wirbelsäule bewirkt einen Rückgang der Entzündung. Zum anderen wird durch die Entlastung des ventralen Wirbelsäulenpfeilers dessen Zusammenbruch verhindert. Zunehmend erfolgt die primäre operative Stabilisierung von dorsal mittels eines Schrauben-Stab-Systems und zusätzliche Sanierung des Infektherdes von ventral sowie die Abstützung der ventralen Säule unter Verwendung eines autologen Beckenkammspanes oder eines expandierbaren Cages. Die Behandlung, insbesondere der Spondylitis tuberculosa, ist langwierig.
Therapie: Zunächst Immobilisation der Wirbelsäule, begleitend zur medikamentösen Therapie. Hierdurch wird ein Zusammenruch des ventralen Wirbelsäulenpfeilers zu vermeiden versucht.
5.8.2 Basiläre Impression
5.8.2 Basiläre Impression
▶ Definition. Verschiebungen der Halswirbelsäule nach kranial, so dass die Dens-
Die Entzündungsparameter sind meist deutlich erhöht. Der Tuberkulintest sowie alle serologischen Methoden zur Erkennung des Primärerregers sind ebenso wie Blutkulturen, Urin- und Magensaftuntersuchungen differenzialdiagnostisch hilfreich. Bereits im Frühstadium ist die Erkrankung im Knochenszintigramm lokalisierbar. Die Punktion des Zwischenwirbelraumes erbringt in bis zu 80 % die Diagnosestellung, wenn dies vor einer antibiotischen Therapie erfolgt.
Vermehrt wird operativ behandelt (dorsale Abstützung sowie Sanierung des Infektherdes von ventral und ventrale Abstützung).
▶ Definition.
spitze in Höhe des Foramen magnum oder kranial davon lokalisiert ist (Abb. C-5.42b).
Ätiologie: Zu einer sekundären basilären Impression kann es bei neoplastischen und entzündlich destruktiven Prozessen kommen mit Zerstörung der Hinterhauptsgelenke und Kranialisation der Halswirbelsäule. Am häufigsten wird die basiliäre Impression bei der rheumatoiden Arthritis (S. 176) beobachtet. Die (seltenere) primäre basiliäre Impression ist eine zervikookzipitale Fehlbildung. C-5.42
Ätiologie: Die sekundäre basiläre Impression entsteht durch Zerstörung der Hinterhauptsgelenke, meist im Rahmen einer rheumatischen Erkrankung. Die (seltenere) primäre basiläre Impression ist eine zervikookzipitale Fehlbildung.
Röntgenologische Analyse C0 bis C2 im Seitbild, Veränderungen bei basilärer Impression a Röntgenologischen Analyse C0 bis C2 im Seitbild, physiologische Werte: 1. vordere und hintere Begrenzung der Schädelbasis (McRae-Linie) kranial der Densspitze 2. anteriore atlantodentale Distanz (AAD) < 3mm 3. posteriore atlantodentale Distanz (PAD) > 14mm b Sekundäre basiläre Impression bei gleichzeitiger atlantoaxialer Instabilität bei chronischer Polyarthritis (nachgezeichnete MRT-Aufnahme). Typisch ist der Denshochstand sowie die vergrößerte Distanz zwischen Dens und vorderem Atlasbogen und die verkleinerte Distanz zwischen dem Dens und dem hinteren Atlasbogen mit der Folge der Einengung der Medulla oblongata.
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Klinik: Schwindel und Nackenkopfschmerz bei eingeschränkter Mobilität der kranialen Halswirbelsäule sind charakteristisch.
Klinik: Schwindel und Nackenkopfschmerzen charakterisieren diese Erkrankung. Die Mobilität der Halswirbelsäule ist meist eingeschränkt, wenn nicht eine kompensatorische Überbeweglichkeit der mittleren und unteren Halswirbelsäulensegmente besteht. Diagnostik: Röntgenologisch (Abb. C-5.42a) sind aufgrund der Überlagerung der Knochenstrukturen in diesem Bereich die Standardaufnahmen schwierig zu beurteilen. Optimal geeignet zur Darstellung der Veränderungen ist die Kernspintomografie.
Diagnostik: In optimaler Weise stellt die Kernspintomografie die basiläre Impression dar.
5 Wirbelsäule
Differenzialdiagnose: Arnold-ChiariFehlbildung (Verlagerung des Kleinhirns nach kaudal); meist liegt gleichzeitig ein Hydrocephalus internus vor.
Differenzialdiagnose: Eine Schädigung des kaudalen Hirnstamms kann auch durch eine Arnold-Chiari-Fehlbildung hervorgerufen sein. Hierbei sind Teile der hinteren Schädelgrube in den zervikalen Spinalkanal verlagert. Bei den meisten Kindern mit dieser Missbildung liegt gleichzeitig ein Hydrocephalus internus vor.
Therapie: Entsprechend der klinischen Symptomatik ergibt sich die Indikationsstellung zur Erweiterung des Foramen magnum, zur Spondylodese C 0 bis C 2, sehr selten kombiniert mit einer Abtragung des Pannus der Dens-Spitze vom ventralen Zugang.
Therapie: Die Therapie hängt ab von der klinischen Symptomatik. Bei intermittierenden Beschwerden kann durch eine Halsorthese äußerlich stabilisiert werden, ansonsten ist die operative Therapie angezeigt. Mögliche Operationsverfahren sind die Erweiterung des Foramen magnum, die dorsale Spondylodese C 0 bis C 2 (Hinterhaupt bis zum 2. Halswirbel), sehr selten auch in Kombination mit einer Abtragung des Pannus der Dens-Spitze vom vorderen Zugang aus.
5.8.3 Atlantoaxiale Instabilität
5.8.3 Atlantoaxiale Instabilität
Ätiologie/Klinik: Die entzündlichen Veränderungen bei rheumatoider Arthritis führen zur Instabilität. Klinisch imponieren Nacken-, Mandibularschmerzen und MyelopathieSymptomatik.
Ätiologie/Klinik: Im Rahmen der rheumatoiden Arthritis können die entzündlichen Destruktionen der Bänder und Gelenke sowie die Knochendestruktion mit Zysten und Erosionen neben der o. g. basilären Impression zu einer atlantoaxialen Instabilität führen. In deren Folge können Nackenschmerzen, ein in die Mandibularregion fortgeleiteter Schmerz bei occipitocervicaler Pathologie oder Radikulopathien sowie eine zervikale Myelopathie bei zusätzlicher Kompression von neuralen Strukturen entstehen. Die zervikale Myelopathie ist oft an der Gangunsicherheit des Patienten, insbesondere beim Gehen, mit geschlossenen Augen erkennbar.
Diagnostik: Röntgen in 2 Ebenen, DensZielaufnahmen und Funktionsaufnahmen der HWS bei Patienten mit rheumatoider Arthritis einmal jährlich. Bei Verdacht zusätzlich MRT und elektrophysiologische Untersuchungen.
Diagnostik: Röntgenbilder der HWS in zwei Ebenen, eine Dens-Zielaufnahme sowie Funktionsaufnahmen der HWS a.–p. und seitlich zeigen meist die Instabilität und sind als Screening-Verfahren einmal jährlich bei Rheumatikern empfohlen. Das MRT der HWS gibt Aufschluss über die Weite des Spinalkanales sowie über das Vorliegen von entzündlichem Pannus im Bereich des Dens. Ergänzend können elektrophysiologische Messungen erforderlich sein.
Therapie: Die Indikation zur Spondylodese C 0 oder C 1 bis C 2 besteht bei zervikaler Myelopathie, therapieresistenten Schmerzen und progressiver Instabilität.
Therapie: In Abhängigkeit des klinischen Bildes ergibt sich die Notwendigkeit einer operativen Therapie. Beim Vorliegen einer zervikalen Myelopathie (klinisch, elektrophysiologisch, MRT), therapieresistenten Schmerzen oder einer progressiven C 1-/2Instabilität (AAD > 6 mm, PAD < 14 mm; Abb. C-5.42) besteht eine Indikation zur dorsalen Spondylodese C 0 oder C 1 bis C 2.
▶ Klinischer Fall. Eine 70-jährige Patientin leidet seit 12 Jahren an einer primär chronischen Polyarthritis. Der endoprothetische Ersatz beider Hüft- und Kniegelenke war wegen einer vollständigen Gelenkdestruktion bereits durchgeführt worden. Seit einem halben Jahr klagt sie über heftigste Nackenschmerzen. Vor der stationären Aufnahme kommt es in der Straßenbahn zum plötzlichen Bewusstseinsverlust für mehrere Minuten. Zunächst wurde die Patientin in einer internistischen Klinik durchuntersucht. Eine medikamentöse Therapie wegen Herzrhythmusstörungen wurde eingeleitet, weitere Synkopen traten auf. Bei der Untersuchung war die Beweglichkeit der oberen Halswirbelsäule vollständig aufgeho-
ben. Das Röntgenseitbild zeigt die Kranialisation der Halswirbelsäule sowie einen deutlich vermehrten Abstand zwischen vorderem Atlasbogen und Dens (Hinweis für entzündliche Destruktion des Ligamentum transversum). In der zur Verdeutlichung nachgezeichneten Kernspintomografie (Abb. C-5.42b) zeigt sich, dass die Dens-Spitze über dem Niveau des Foramen magnum liegt. Die Medulla oblongata wird durch den nach kranial und dorsal verschobenen Dens hochgradig eingeengt. Diagnose: Sekundäre basiläre Impression mit atlantoaxialer Instabilität bei chronischer Polyarthritis.
Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Niethard, F. U., J. Pfeil, P. Biberthaler: Duale Reihe Orthopädie und Unfallchirurgie (ISBN 9783131308160) © 2009 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
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5.9 Tumoröse Veränderungen der Wirbelsäule
5.9 Tumoröse Veränderungen der
Wirbelsäule
5.9
Tumoröse Veränderungen der Wirbelsäule
5.9.1 Allgemeines
5.9.1 Allgemeines
Primäre Knochentumoren (S. 207) können sich – wenngleich seltener – auch im Bereich der Wirbelsäule manifestieren. Aufgrund der besonderen anatomischen Lage kann beispielsweise eine kartilaginäre Exostose, die an den Extremitäten im Regelfall asymptomatisch verläuft, im Spinalkanal eine Querschnittlähmung verursachen. Multilokuläre Metastasen sind im Bereich der Wirbelsäule viel häufiger als primäre Knochentumoren (S. 228). Am häufigsten sind Karzinommetastasen (Mamma-, Prostata-, Lungen- oder Nierenkarzinom).
Primäre Knochentumoren werden auch im Bereich der Wirbelsäule beobachtet, wenngleich Metastasen (S. 228) viel häufiger sind. Neoplasien können das Rückenmark komprimieren.
5.9.2 Vertebra plana
5.9.2 Vertebra plana
▶ Synonym. Morbus Calvé.
Am häufigsten sind Karzinommetastasen (Mamma-, Prostata-, Lungen- oder Nierenkarzinom).
▶ Synonym.
▶ Definition. Auffällige Knochenverdichtung eines hochgradig zusammengesunke-
▶ Definition.
nen, abgeplatteten Wirbelkörpers bei unauffälligen angrenzenden Bandscheiben.
Ätiologie: Die genaue Ätiologie ist unklar; die seltene Erkrankung des Kindesalters wurde aseptischen Knochennekrosen zugerechnet. Die Eigenständigkeit des Erkrankungsbildes wird bezweifelt. Zum Teil wird der Zusammenbruch des Wirbelkörpers auf ein eosinophiles Granulom zurückgeführt.
Ätiologie: Unklar; wurde den aseptischen Knochennekrosen zugerechnet; teilweise zurückgeführt auf eosinophiles Granulom.
Klinik und Diagnostik: Die Vertebra plana ist eine radiologische Diagnose (Abb. C-5.43). Klinisch besteht eine leichte Gibbusbildung, Schmerzen werden fakultativ beobachtet. Die Veränderungen im Röntgenbild sind auf den Wirbelkörper selbst beschränkt. Wirbelbogen und Wurzelpartien sind von dem Prozess nicht betroffen. Differenzialdiagnostisch sind neben dem eosinophilen Granulom andere retikuläre Speichererkrankungen (Histiozytose X) sowie andere seltene, tumoröse Erkrankungen (Lymphome) im Kindesalter zu bedenken. Die Diagnose einer Vertebra plana kann nur dann gestellt werden, wenn andere Tumoren oder tumorähnliche Erkrankungen ausgeschlossen sind.
Klinik und Diagnostik: Die Vertebra plana ist eine radiologische Diagnose (Abb. C-5.43). Es findet sich eine isolierte starke Höhenminderung des Wirbelkörpers. Differenzialdiagnostisch müssen zur aseptischen Wirbelkörpernekrose retikuläre Speichererkrankungen und seltenere tumoröse Erkrankungen des Kindesalters bedacht werden.
▶ Merke. Die Diagnose Vertebra plana ist eine Ausschlussdiagnose.
Therapie: Die Therapie muss die Grunderkrankung und die eingetretene Deformität berücksichtigen. Eine Spontanheilung durch allmähliche Wiederaufrichtung der zusammengesinterten Wirbelkörper ist möglich.
C-5.43
Morbus Calvé
▶ Merke.
Therapie: Die Therapie richtet sich nach der Deformität und ist abhängig von der Grunderkrankung.
C-5.43
Beachte die fast strichförmige Darstellung des Wirbelkörpers Th 9.
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420
C
5.9.3 Primäre Tumoren
5 Wirbelsäule
5.9.3 Primäre Tumoren und Metastasen der Wirbelsäule
und Metastasen der Wirbelsäule ▶ Definition.
▶ Definition. Alle Knochentumoren (S. 207) können, wenngleich selten, die Wirbel-
säule betreffen. Metastasen können osteoklastisch (z. B. Mammakarzinom; Nephroblastom) oder osteoblastisch (z. B. Prostatakarzinom) beschaffen sein. Klinik: Schmerzen sowie die statische Deformität der Wirbelsäule treten oft erst bei ausgeprägter Destruktion ein. Abhängig von der Lokalisation entsteht eine radikuläre Ausfallssymptomatik oder eine Querschnittlähmung. Diagnostik: Mit Tomogramm, Computertomogramm und Kernspintomogramm lässt sich die Wirbelkörperdestruktion darstellen. Meist entsteht eine kurzbogige (anguläre) Kyphose. Das Knochenszintigramm ist entscheidend zum Beweis oder Ausschluss eines multilokulären Befalles. ▶ Merke.
Diagnostik: Das Ausmaß der Wirbelkörperdestruktion wird im konventionellen Röntgenbild, Tomogramm, Computertomogramm oder Kernspintomogramm dargestellt. Die Wirbel kollabieren meist keilförmig mit entsprechender kurzbogiger (angulärer) Kyphosierung. Im a.–p. Bild ist bei Mitbefall der Bogenwurzel das Erlöschen des Wirbelauges (Abb. C-5.44) richtungweisend. Insbesondere bei den häufig multilokulären Metastasen ist die Knochenszintigrafie von großer Bedeutung, da sie bereits frühzeitig einen Umbauprozess im Knochen aufzeigt. ▶ Merke. Die über einen langen Zeitraum erhaltene Höhe des Zwischenwirbelraums bei Tumoren ist das wichtigste differenzialdiagnostische Kriterium gegenüber entzündlichen Veränderungen.
Therapie: Bei benignen Tumoren oder Solitärmetastasen werden Resektionsverfahren mit gleichzeitiger Stabilisation angestrebt. Bei malignen Tumoren wird die Behandlung in Abhängigkeit von der Grundkrankheit modifiziert. Hierbei kommt der Strahlentherapie besondere Bedeutung zu. Bei Gefährdung der Statik ist die operative Stabilisierung, die Immobilisation im Gipsbett oder die Korsettversorgung notwendig. Bei Gefahr oder Beginn einer neurologischen Schädigung wird von dorsal das Myelon dekomprimiert mit gleichzeitiger Stabilisierung der Wirbelsäule. C-5.44
Klinik: Über Schmerzen wird oft erst bei ausgeprägtem Befall geklagt. Die Destruktion verursacht eine Gibbusbildung, oft kombiniert mit einer kurzbogigen Wirbelsäulenseitausbiegung. Fakultativ besteht eine radikuläre Ausfallssymptomatik oder eine Querschnittlähmung.
Therapie: Bei den seltenen benignen Tumoren oder Solitärmetastasen werden Resektionsverfahren mit gleichzeitiger Stabilisation durchgeführt, um eine neurologische Schädigung zu verhindern. Bei malignen Tumoren steht die Behandlung der Grundkrankheit im Vordergrund. Strahlensensible Metastasen (Mammakarzinom) werden bestrahlt. Bei Gefährdung der Statik ist die operative Stabilisierung, die Immobilisation im Gipsbett oder die Korsettversorgung notwendig. Radikale Operationsverfahren bei malignen Erkrankungen sind wegen der speziellen Anatomie der Wirbelsäule nur selten kurativ durchführbar. Die operative Therapie hat zum Ziel, die Belastungsstabilität der Wirbelsäule zu erhalten und neurologische Schädigungen abzuwenden. Von dorsal wird das Myelon dekomprimiert bei gleichzeitiger Stabilisierung. Durch diesen Palliativeingriff kann im Einzelfall dem Patienten eine Lähmung oder fortwährende Immobilisierung erspart werden.
Osteolytische Destruktion des 2. LWK
c
a
b
d
a, b Beachte das rechtsseitig erloschene Wirbelauge. (Wirbelauge: kreisförmige Projektion des Wirbelbogens im a.–p. Röntgenbild) und die kleinfleckig osteolytische Destruktion des angrenzenden Querfortsatzes. Bei dieser 52-jährigen Frau bestanden 6 Jahre nach Ablatio mammae seit 3 Monaten Rückenbeschwerden. Diagnose: Wirbelmetastase eines Mammakarzinoms. Die Kernspintomografie zeigt das Ausmaß der Destruktion in der axialen Projektion (c). Im Sagittalschnitt (d) ist die Einengung des Wirbelkanals ersichtlich. Weitere Metastasen sind im BWK 7, 9 und 12 erkennbar.
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C
421
5.10 Wirbelsäulenverletzungen
5.10 Wirbelsäulenverletzungen
5.10
5.10.1 Allgemeines
5.10.1
Das Spektrum der Wirbelsäulenverletzungen reicht von der Überdehnung der Rückenmuskulatur des Tennisspielers bis zur kompletten Zerreißung des Achsenorgans beim Flugzeugabsturz. Maßgebend für die therapeutische und gutachterliche Einschätzung der Wirbelsäulenverletzung sind die Deformität und das Ausmaß der verbliebenen Stabilität sowie die begleitende neurologische Symptomatik.
Das Spektrum der möglichen Verletzungen des Achsorganes ist groß. Maßgebend für die Einschätzung dieser Verletzung ist die Deformität, die verbliebene Stabilität sowie die Rückenmarksverletzung.
Klinik: Hinweisend für Wirbelsäulenverletzungen sind Prellmarken und Hautabschürfungen über der Wirbelsäule, eine Fehlstellung des Rumpfes, lokale Schmerzangaben, neurologische Ausfälle sowie abdominelle Verletzungen. Speziell beim polytraumatisierten, bewusstlosen Patienten sollte immer eine Wirbelsäulenverletzung ausgeschlossen werden.
Klinik: Hinweisend für Wirbelsäulenverletzungen sind Prellmarken an der Haut, eine Fehlstellung des Rumpfes, lokale Schmerzangaben, eine neurologische Ausfallssymptomatik sowie abdominelle Verletzungen.
Diagnostik: Im Vordergrund stehen die klinische orthopädisch-unfallchirurgische und neurologische Untersuchung (s. Kapitel A 2, S. 22). Aus prognostischer Sicht ist das neurologische Verletzungsprofil nach Frankel von Interesse, da auch durch operative Eingriffe zur Wiederherstellung der Wirbelsäulenstabilität nur in seltensten Fällen eine Verbesserung der initialen neurologischen Läsion zu erreichen ist. Das Schema unterscheidet nach sensiblen und motorischen Funktionen unterhalb der Läsionshöhe: A. keine sensible oder motorische Funktion, B. Sensibilität erhalten, keine motorische Funktion, C. Sensibilität erhalten, motorische Funktion mit Kraftentfaltung < 3/5 (s. S. 379) im Vergleich zur Gegenseite, D. Sensibilität erhalten, motorische Funktion mit Kraftentfaltung > 3/5 im Vergleich zur Gegenseite, E. normale sensible und motorische Funktionen. Klinisch verdächtige Wirbelsäulenabschnitte werden in zwei Ebenen röntgenologisch dargestellt. In den Standardröntgenaufnahmen sind außer bei Frakturen und Luxationen keine oder nur geringe Weichteilveränderungen sichtbar. Das Computertomogramm und die Kernspintomografie verbessern die topografische Diagnostik und erlauben die Beurteilung des Spinalkanals. Vorsichtig durchgeführte Funktionsaufnahmen können ligamentäre Verletzungen zeigen, die der konventionellen Röntgendiagnostik entgehen; sie werden akut aber nur noch selten eingesetzt.
Diagnostik: Klinische orthopädisch-unfallchirurgische Untersuchung (s. S. 22). Das initiale neurologische Verletzungsprofil nach Frankel ist auch aus prognostischer Sicht wichtig.
Therapie: Die therapeutischen Prinzipien sind Reposition, Stabilisierung und frühe Mobilisation. Grundlage der Therapieentscheidung sind die Parameter Neurologie, Dislokation, Instabilität und perioperatives Risiko. Die jeweilige Entscheidung ist immer eine Einzelfallentscheidung. Stark vereinfacht lassen sich folgende Indikationen beschreiben: Operation v. a. bei Instabilität, neurologischem Defizit (besonders, wenn es sekundär auftritt oder progressiv ist), Deformität, offenen Verletzungen konservative Therapie bei fehlender Instabilität (an der HWS z. B. mit Schanzkrawatte oder Philadelphia-Kragen [Abb. C-5.45]) externe Fixation z. T. bei instabilen Verletzungen der oberen HWS
Therapie: Folgende Parameter beeinflussen die Therapieentscheidung: Neurologie, Dislokation, Instabilität, perioperatives Risiko. Eine Operationsindikation besteht bei Instabilität, Deformität, offenen Verletzungen und neurologischem Defizit (v. a. sekundär oder progressiv). Bei stabilen Verletzungen konservative Therapie möglich. Externe Fixation am ehesten bei instabilen Verletzungen der oberen HWS.
5.10.2 Verletzungen der Halswirbelsäule Ätiopathogenese: Bei heftigen Anprallverletzungen des Schädels kann es zu Frakturen oder diskoligamentären Zerreißungen (Ruptur durch die Bandscheibe, Wirbelgelenke und Ligamente) im Bereich der Halswirbelsäule kommen. Häufig entsteht diese Verletzung als Badeunfall beim Kopfsprung in seichtes Wasser und führt zur hohen Querschnittlähmung. Beschleunigungs-(Schleuder-)verletzungen der Halswirbelsäule, welche bei rasch aufeinander folgenden, gegenläufigen Bewegungen entstehen, treten vorwiegend bei Auffahrkollisionen auf (Peitschenschlag).
Wirbelsäulenverletzungen Allgemeines
Vorrangig ist die radiologische Darstellung in zwei Ebenen. Die Computer- und Kernspintomografie verbessern die topografische Diagnostik. Funktionsaufnahmen zeigen ligamentäre Verletzungen, werden akut aber nur selten durchgeführt.
5.10.2
Verletzungen der Halswirbelsäule
Ätiopathogenese: Bei Anprallverletzungen des Schädels kommt es häufig zu Frakturen und/oder diskoligamentären Zerreißungen an der Halswirbelsäule. Beschleunigungs-(Schleuder-) verletzungen der Halswirbelsäule treten insbesondere bei Auffahrkollisionen auf.
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422 C-5.45
C
5 Wirbelsäule
C-5.45
Philadelphia-Kragen
Therapie: Therapieprinzien: Reposition durch axialen Zug und Stabilisierung. OP-Indikationen ergeben sich aus Instabilität und neurologischer Symptomatik.
Therapie: Die Therapieprinzipien lauten Reposition unter axialem Zug (die meisten HWS-Verletzungen können durch axialen Zug reponiert werden) und Stabilisierung durch interne oder externe Träger. Die Indikation zur operativen Behandlung ergibt sich aus der Instabilität der Verletzung und den begleitenden neurologischen Ausfällen.
Beschleunigungsverletzung
Beschleunigungsverletzung
▶ Synonym.
▶ Synonym. Schleuder-Trauma, whiplash injury
Klinik: Kennzeichnend für die Schleuderverletzung ist die nachfolgend sich entwickelnde Bewegungseinschränkung der Halswirbelsäule mit ausstrahlenden Beschwerden im Bereich der Schultern und Arme und vegetativer Symptomatik.
Klinik: Bei schweren Schleuderverletzungen der Halswirbelsäule tritt unmittelbar nach dem Trauma, bei leichteren aber auch erst an dem darauffolgenden Tag, eine zunehmende Bewegungseinschränkung im Bereich der Halswirbelsäule auf. Außerdem bestehen meist bilaterale, ausstrahlende Beschwerden im Bereich der Schultern und Arme sowie vegetative Symptome wie Kopfschmerz, Übelkeit, Schwitzen, Zittern und Schluckbeschwerden.
Diagnostik: Die Standardröntgenaufnahmen sind meist unauffällig. Bei Verdacht auf diskoligamentäre Verletzung MRT.
Diagnostik: In den Standardröntgenaufnahmen der Halswirbelsäule sind keine oder nur geringe Weichteilveränderungen sichtbar. Vorsichtig durchgeführte Funktionsaufnahmen (Extension/Flexion) zeigen die segmental aufgehobene Beweglichkeit. Beim Verdacht auf eine diskoligamentäre Verletzung besteht die Indikation zur MRUntersuchung.
Therapie: Die Schleuderverletzung der Halswirbelsäule ist eine Domäne der konservativen Therapie. Hierbei stehen die Schmerztherapie, evtl. Immobilisation und physikalische Maßnahmen im Vordergrund.
Therapie: Die Schleuderverletzung der Halswirbelsäule ist als Distorsion ohne knöcherne oder diskoligamentäre Beteiligung eine Domäne der konservativen Therapie. Hierbei stehen die Schmerztherapie, evtl. Immobilisation (Halskrawatte) und physikalische Maßnahmen im Vordergrund.
Verletzungen im Bereich der oberen HWS (C0–C2)
Verletzungen im Bereich der oberen HWS (C0–C2)
Pathogenese: Axiale Kompression oder Hyperextension/-flexion. Typisch ist der Kopfsprung in flaches Wasser.
Pathogenese: Axiale Kompression (eher C0–C1) und Hyperextension/-flexion (eher C1–C2). Der typische Unfallmechanismus ist der Badeunfall: Kopfsprung in ein unbekanntes, flaches Gewässer, durch den Aufprall auf den Untergrund axiale Stauchung.
Klassifikationen: Okzipitale Kondylenfraktur (selten): Klassifikation nach Andersen und Montesano (1988).
Klassifikationen: Okzipitale Kondylenfraktur : Seltene Verletzung, die nach Andersen und Montesano (1988) klassifiziert wird (vertikaler Spaltbruch, Ringfraktur mit Impression der Schädelbasis, isolierte Impression sowie Abscherfraktur eines oder beider Kondylen). Atlasfraktur : Instabil sind kombinierte Frakturen der vorderen und hinteren Ringstrukturen und die „Jefferson-Fraktur“ (Abb. C-5.46), bei der zusätzlich die Massae laterales beteiligt sind und damit auch das Lig. transversum gerissen ist (Typen 3 und 4 nach Gehweiler).
Atlasfraktur: Klassifikation nach Gehweiler. Instabil sind kombinierte Frakturen der vorderen und hinteren Ringstrukturen und die „Jefferson-Fraktur“ (Abb. C-5.46).
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C
C-5.46
423
5.10 Wirbelsäulenverletzungen
Jefferson-Fraktur Doppelseitiger Bogenbruch des Atlas mit Ruptur des Lig. transversum atlantis.
C-5.47
Klassifikation der Dens-Frakturen nach Anderson und d’Alonzo
a Typ 1: Fraktur der Densspitze, selten. Diese ist bei intakten Ligamenten C1 bis C2 stabil. b Typ 2: Fraktur durch den Dens, instabil. Nach konservativer Behandlung ist das Risiko einer Pseudarthrose sehr hoch. c Typ 3: Frakturen mit Beteiligung des Korpus. Hier lassen sich der kraniale, horizontal verlaufende (eher stabile) und der kaudale, schräge (eher instabile) Subtyp unterscheiden. d, e Sagittale CT-Rekonstruktionen nach Densfraktur: d Densfraktur Typ II mit deutlicher Fehlstellung (waagrechter Pfeil = Denskorpus, schräger Pfeil = Odontoid) e Nach Reposition durch vorsichtigen Zug, Flexionsbewegung der HWS und Anlage eines Philadelphia-Kragens. Deutlich zu erkennen ist die bis zur operativen Versorgung akzeptable Stellung des Dens. Die Patientin hat das Trauma ohne neurologische Residuen überlebt.
Axisfraktur : Weitaus die häufigsten Frakturen der oberen HWS. Man unterscheidet Dens-Frakturen und Frakturen des Wirbelbogens (s. u.). Densfrakturen werden nach Anderson und D’Alonzo eingeteilt (Abb. C-5.47). Differenzialdiagnose: Os odontoideum: Isolierter Knochenkern proximal des Axiskörpers, meist ohne klinische Bedeutung, der sich röntgenologisch im Gegensatz zur frischen Densfraktur abgerundet darstellt (Abb. C-5.48). Traumatische Spondylolisthese C2 (hanged man’s fracture, Abb. C-5.49): Diese Fraktur der Bogenwurzel von C2 entsteht, wenn bei abrupter Hyperextension die Hinterhauptschuppe auf dem Bogen C2 aufschlägt. ▶ Merke. Häufig als „rettende Bogenwurzelfraktur“ bezeichnet, die ein Abscheren
Axisfraktur (häufigste Fraktur der oberen HWS): Unterschieden werden Frakturen des Wirbelbogens (s. u.) und Densfrakturen (Abb. C-5.47). Differenzialdiagnose: Dens odontoideum (Abb. C-5.48) Traumatische Spondylolisthese C2 (hanged man’s fracture): Fraktur der Bogenwurzel (Abb. C-5.49). ▶ Merke.
des Rückenmarks durch die dislozierten Wirbelsäulenanteile verhindert.
Klinik/Diagnostik: Typisch sind Schmerzen im Bereich der HWS sowohl in Ruhe als auch bei Bewegungen (Drehung, Beugung). Eine neurologische Symptomatik ist nicht obligat. Zur Diagnostik s. S. 22.
Klinik: Schmerzen in der HWS, ggf. neurologische Symptome.
Therapie: Die therapeutischen Entscheidungskritierien sind Art der Fraktur, Dislokation, Instabilität und perioperatives Risiko. Stabile Frakturen werden meist ruhiggestellt (z. B. Philadelphia-Kragen). Bei instabilen Verletzungen oder der Gefahr
Therapie: Je nach Art der Fraktur, Dislokation, Instabilität und perioperativem Risiko konservativ (Ruhigstellung), externe Stabilisation (Abb. C-5.50) oder Operation.
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424
C
C-5.48
5 Wirbelsäule
C-5.48
Os odontoideum Zwischen dem Dens und dem 2. Halswirbelkörper ist eine Verknöcherung ausgeblieben.
C-5.49
Traumatische Spondylolisthese C2 – hangman’s fracture
a
b
a Einteilung nach Effendi. Die Typen 2 und 3 sind instabil. b Sagittale CT-Rekonstruktion einer traumatischen Spondylolisthesis Typ Effendi 2 (Pfeile).
C-5.50
C-5.50
Halo-Fixateur bei hoher HWK-Fraktur Die roten Schutzkappen stecken jeweils auf den Pins, die den Fixateur am Cranium fixieren.
einer Pseudarthrose werden spezielle Stabilisationsverfahren an der oberen HWS eingesetzt (z. B. Halofixation [Abb. C-5.50], Halobodyjacket, Densverschraubung, Drahtcerclierung, Plattenosteosynthesen). Verletzungen im Bereich der unteren HWS (C3–C7/TH1)
Verletzungen im Bereich der unteren HWS (C3–C7/TH1)
Verletzungen der unteren HWS sind im folgenden Kapitel gemeinsam mit BWS- und LWS-Verletzungen abgehandelt.
Die meisten Verletzungen der HWS betreffen die untere HWS. Aufgrund der gemeinsamen Klassifikation werden sie mit den Verletzungen der Brust- und Lendenwirbelsäule (BWS und LWS) im folgenden Kapitel abgehandelt.
5.10.3
Verletzungen der Segmente C3–S1
Ätiopathogenese: Zur Ätiopathogenese von HWS-Verletzungen s. S. 421. BWS- und LWSVerletzungen entstehen meist durch Sturz, es kommt bevorzugt im thorakolumbalen Übergang zu Wirbelfrakturen (Abb. C-5.51). Zum Teil auch als Sportverletzungen.
5.10.3 Verletzungen der Segmente C3–S1 Ätiopathogenese: Zur Ätiologie und Pathogenese der HWS-Verletzungen s. S. 421. Verletzungen der BWS und LWS entstehen vorrangig bei Verkehrsunfällen, insbesondere bei Stürzen von Motorradfahrern, aber auch bei Fall aus großen Höhen (suizidaler Fenstersprung). Am häufigsten sind im thorakolumbalen Übergang lokalisierte Wirbelfrakturen (Abb. C-5.51). Auch bei sportlichen Betätigungen besteht das Risiko dieser Verletzungen, z. B. beim Reitsport, Trampolinspringen und Skifahren.
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C
C-5.51
425
5.10 Wirbelsäulenverletzungen
Wirbelsäulenverletzungen im Bereich des thorakolumbalen Übergangs a Kompressionsfraktur des zwölften Brustwirbelkörpers nach suizidalem Fenstersprung bei einer 19-jährigen Frau. b Typ-C-Verletzung (nach Magerl) mit Flexion-Distraktionsund Rotationskomponente durch Rasanztrauma (hochenergetische Verletzung). Es besteht klinisch eine Querschnittslähmung.
a
b
C-5.52
Säulenmodell der Wirbelsäule Dreigliederung der Wirbelsäule zur Beurteilung der (post-)traumatischen Wirbelsäulenstabilität. Bei Verletzung nur eines Wirbelsäulenabschnittes wird die Wirbelsäulenverletzung als stabil angesehen.
Diagnostik: Die für die Therapie notwendige Klassifikation der Verletzungen erfolgt im Nativröntgenbild und Computertomogramm. Dabei werden aus anatomischer Sicht Verletzungen des vorderen, mittleren und hinteren Wirbelsäulenabschnittes unterschieden (Abb. C-5.52).
Diagnostik: Röntgen, CT. Verletzungen des vorderen, mittleren und hinteren Wirbelsäulenabschnittes werden unterschieden (Abb. C-5.52).
Einteilung: Die Klassifikation nach Magerl (Abb. C-5.53) unterscheidet nach dem Unfallmechanismus: Kompressionsverletzungen (Typ A): Charakterisiert durch intakten dorsalen Ligamentkomplex bei höhenvermindertem Wirbelkörper. Unterschieden werden Impaktionsbrüche (A1), Spaltbrüche (A2) und Berstungsbrüche (A3). Flexions-/Distraktionsverletzung (Typ B): Horizontale Zerreißung aller 3 Säulen. Nach überwiegend diskoligamentären Verletzungen bleibt das ventrale Segment in der Regel chronisch instabil. Unterschieden werden dorsale Zerreißung durch die Intervertebralgelenke (B1), dorsale Zerreißung durch den Wirbelbogen (B2)
Einteilung: Magerl hat diese Verletzungen nach dem Unfallmechanismus klassifiziert: Typ A: Kompressionsverletzungen
Typ B: Flexions-/Distraktionsverletzungen
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426 C-5.53
C
Klassifikation von Wirbelsäulenverletzungen nach Magerl
und ventrale Zerreißung durch die Bandscheibe (B3). Im Bereich der BWS häufig mit Frakturen des Strenums/der Rippen kombiniert. Rotationsverletzungen (Typ C): Instabile Verletzungen mit dem höchsten Anteil neurologischer Komplikationen. Es werden unterschieden: Kompressionsverletzungen in Kombination mit Rotationskomponente, Distraktionsverletzung mit Rotationskomponente und Kombination von Scherverletzungen.
Typ C: Rotationsverletzungen; höchster Anteil neurologischer Komplikationen.
Therapie: Operationsindikationen sind Stabilitätsverlust, Rückenmarksverletzung, stärkere Gibbusbildung, Luxationsfrakturen. Konservative Therapie bei stabilen Typ-AFrakturen möglich (schmerzabhängige Mobilisation, 3 Monate kein Sport, Röntgenkontrolle nach 6 Wochen). Operation aller partiell oder komplett instabilen Frakturen. Die Art der Instrumentation ist abhängig von der Art der Verletzung, bevorzugt wird die kurzstreckige Überbrückung. Operativ wird neben der Dekompression die gleichzeitige Stabilisierung angestrebt.
Diskoligamentäre Zerreißungen werden vorteilhaft operativ stabilisiert (Abb. C-5.55).
C-5.54
a
5 Wirbelsäule
Therapie: Bei primär instabilen Frakturen, bei einer stärkeren Gibbusbildung (>20°), bei einer Rückenmarksverletzung sowie bei Luxationsfrakturen ist die operative Therapie erforderlich. Stabile Typ-A-Frakturen werden konservativ behandelt: Die Patienten werden schmerzabhängig mobilisiert und dürfen für 3 Monate keinen Sport treiben. Nach 6 Wochen muss bilddiagnostisch eine Kontrolle (Röntgen/CT) erfolgen, um eine zunehmende Wirbeldeformität zu erkennen. Alle partiell oder komplett instabilen Frakturen werden operiert (Reposition, Dekompression, Stabilisierung). In Abhängigkeit von der Art der Verletzung und dem Ausmaß der Instabilität werden unterschiedliche Verfahren zur Stabilisation verwandt. Bevorzugt werden hierbei Instrumentierungen, die lediglich den betroffenen Wirbelsäulenabschnitt kurzstreckig überbrücken und eine möglichst große primäre Stabilität aufweisen. Die operative Therapie kann in ausschließlich dorsaler Stabilisation (Fixateur interne) oder ventral-dorsalen Verfahren bestehen, bei denen der frakturierte Wirbelkörper wieder aufgerichtet (auch thorakal endoskopisch) und stabilisiert wird (Abb. C-5.54). Die alleinige Dekompression ist bei Wirbelsäulenverletzungen kontraindiziert, da hierdurch die Stabilität weiter verschlechtert wird. Bei einer diskoligamentären Zerreißung wird die zerrissene Bandscheibe entfernt, die angrenzenden Wirbelkörperabschlussplatten angefrischt, so dass Kontakt zur Spongiosa der Wirbel entsteht. Die Verblockung des Bewegungssegmentes (Spondylodese) wird durch Interposition eines Knochenspans durchgeführt (Abb. C-5.55). Fakultativ wird mittels Plattenosteosynthese und/oder mit einem Implantat (Cage) die Primärstabilität erhöht.
Berstungsfraktur mit Hinterkantenfragment im Spinalkanal
b
c
d
a Präoperativer Status (sagittale CT-Rekonstruktion) Frakturreposition und Stabilisation durch transpedikuläre dorsale Instrumentierung (b, c), Dekompression des Spinalkanales von ventral und Wirbelkörperersatz durch expandierbaren Titan-Cage (d), um die Korrektur langfristig zu sichern. Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Niethard, F. U., J. Pfeil, P. Biberthaler: Duale Reihe Orthopädie und Unfallchirurgie (ISBN 9783131308160) © 2009 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
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C-5.55
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5.11 Begutachtung
Ventrale interkorporelle Spondylodese C 5/6 und Fixation mit Caspar-Platte bei diskoligamentärer Zerreißung in diesem Segment Präoperativ bestand aufgrund der Zerreißung der Bandscheibe und der ligamentären, insbesondere dorsalen, Strukturen eine ⅔-Verschiebung der kranialen Wirbelsäule nach ventral. Die röntgendichte Struktur zwischen den Wirbelkörpern entspricht einem „Cage“ (Metallkörbchen, das den Abstand zwischen den Wirbelkörpern hält).
a
b
C-5.56
Vertebroplastie bei osteoporotischer LWK-3-Fraktur Durch Injektion des Knochenzementes in den Wirbelkörper wird eine sofortige Schmerzreduktion erreicht.
a
b
Bei osteoporotischen Frakturen besteht die Möglichkeit der minimalinvasiven Stabilisation mittels Kyphoplastie nach vorheriger Aufrichtung der Fraktur über eine Ballon-Dilatation oder einer Vertebroplastie (Stabilisation ohne Aufrichtung, Abb. C-5.56). Bei beiden Verfahren erfolgt eine Stabilisation des frakturierten Wirbels mit einem Knochenzement, was meist zur sofortigen Schmerzreduktion führt.
5.11 Begutachtung Ein Bandscheibenschaden wird vom Patienten häufig auf ein erlittenes Trauma („Verhebetrauma“) zurückgeführt. Wenn auch traumatisch bedingte Bandscheibenschäden existieren und in anderen Ländern anerkannt werden („disc injury“ in der amerikanischen Rechtsprechung), so geht man im deutschen Versicherungswesen davon aus, dass ein Trauma nur eine bereits durch Degeneration vorgeschädigte Bandscheibe (Gelegenheitsursache) weiter schädigen kann. Der Bandscheibenschaden wird daher nur ausnahmsweise als unfallbedingt anerkannt. Anerkennungsfähig sind jedoch vorübergehende Verschlimmerungen eines vorbestehenden Schadens. Die Anamnese und das Vorerkrankungsregister (Krankschreibungen; Krankenhausaufenthalte) sind in diesem Zusammenhang von besonderer Bedeutung. Folgezustände nach Verletzungen werden nach funktionellen und statischen Beeinträchtigungen beurteilt. Bei der Begutachtung von Schleuderverletzungen der Halswirbel-
Bei osteoporotischen Frakturen besteht die Möglichkeit der minimalinvasiven Stabilisation mittels Knochenzement (Abb. C-5.56).
5.11
Begutachtung
Patienten führen ein Bandscheibenleiden oft auf ein Verhebetrauma zurück. In der deutschen Rechtsprechung wird ein Verhebetrauma meist nur als Gelegenheitsursache bei degenerativ vorgeschädigten Bandscheiben angesehen und nicht als unfallbedingt anerkannt. Anerkennungsfähig sind jedoch vorübergehende Verschlimmerungen eines vorbestehenden Schadens. Folgezustände nach Verletzungen werden nach der funktionellen und statischen Beeinträchtigung beurteilt. Bei der Begutachtung von Schleuderverletzungen ist die Bildgebung, insbesondere am Unfalltag, von großer Bedeutung.
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C
Bei langjähriger Tätigkeit mit Heben oder Tragen schwerer Lasten oder langjähriger Tätigkeiten in extremer Rumpfbeugung kann eine bandscheibenbedingte Berufserkrankung vorliegen (BK Nr. 2108).
säule ist die Bildgebung am Unfalltag von großer Wichtigkeit, da hierdurch das Ausmaß der reflektorischen Bewegungseinschränkung quantifizierbar wird. Bandscheibenbedingte Erkrankungen der Lendenwirbelsäule durch langjähriges (10 Jahre gefordert) Heben oder Tragen schwerer Lasten oder durch langjährige Tätigkeit in extremer Rumpfhaltung, die zur Unterlassung aller Tätigkeiten gezwungen haben, die für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich waren oder sein können, können als Berufserkrankung (BK Nr.2108) anerkannt werden.
5 Wirbelsäule
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6
429
6.2 Diagnostik der Schulter
Schulter
6.1 Praktische Anatomie Die Schulter setzt sich funktionell aus vier Gelenken zusammen: der Artikulation des Humeruskopfes mit der Skapula (Glenohumeralgelenk), dem Akromioklavikulargelenk, dem Sternoklavikulargelenk sowie der Verschiebeschicht zwischen Skapula und hinterer Thoraxwand. Störungen jedes Abschnittes können ursächlich für Beschwerden und Krankheitszustände sein. Der Plexus brachialis und der N. axillaris stehen in enger Beziehung zu den knöchernen Strukturen. Das Glenohumeralgelenk weist einen besonders großen Bewegungsumfang auf: Der vergleichsweise große Humeruskopf artikuliert mit einer kleinen und flachen Gelenkpfanne (Glenoid), so dass der Weichteilführung im Bereich der Schulter eine große Bedeutung zukommt. Daher sind degenerative Veränderungen an den Weichteilen wesentlich häufiger und klinisch bedeutsamer als Veränderungen an den knöchernen Strukturen der Schulterregion: Schulterschmerzen sind überwiegend durch Weichteilveränderungen bedingt. Des Weiteren sind von der Halswirbelsäule verursachte Beschwerden bedeutsam. Zur Anatomie der Rotatorenmanschette, deren Erkrankungen am häufigsten Schulterbeschwerden verursachen, s. Abb. C-6.1.
6.2 Diagnostik der Schulter
6
Schulter
6.1
Praktische Anatomie
Die Schulter setzt sich funktionell aus vier Gelenken zusammen: der Artikulation des Humeruskopfes mit der Cavitas glenoidalis (Glenohumeralgelenk), dem Akromioklavikulargelenk, dem Sternoklavikulargelenk sowie der Verschiebeschicht zwischen Skapula und hinterer Thoraxwand. Der Plexus brachialis und der N. axillaris stehen in enger Beziehung zu den knöchernen Strukturen. Schulterschmerzen sind überwiegend durch Weichteilveränderungen bedingt, die vorwiegend die Rotatorenmanschette betreffen (Abb. C-6.1).
6.2
Diagnostik der Schulter
Anamnese: Bei Erkrankungen der Schulter ist die Anamnese der wichtigste Baustein zur Diagnose. Akute Schulterschmerzen treten auf bei Reizung der Bursa subacromialis, bei (akuten) Rupturen der Rotatorenmanschette, bei zervikalen Bandscheibenvorfällen und bei einem Empyem des Glenohumeralgelenkes. Entzündliche (rheumatische) Erkrankungen verursachen Dauerschmerzen. Chronische Schulterschmerzen sind charakteristisch für folgende pathologische Veränderungen: Supraspinatustendinose, Engpasssyndrome am Schulterdach (Impingement, Erkrankungen im subakromialen Raum) mit oder ohne Ruptur der Rotatorenmanschette, die Schultersteife (s. S. 439), Arthrosen im Glenohumeral- oder Akromioklavikulargelenk, Schulterinstabilitäten. Dumpfe nächtliche Beschwerden mit Ausstrahlung in den Ansatzbereich des M. deltoideus sind pathognomonisch für degenerative Veränderungen des Subakromialraumes. Bei den Instabilitäten sind differenzialdiagnostisch und somit auch differenzialtherapeutisch Angaben zur Ursache der Erstluxation, der Luxationshäufigkeit und -richtung und der Behinderung (Ermüdung; Unsicherheit bei alltäglichen oder sportlichen Aktivitäten) wichtig.
Anamnese: Akute Schulterschmerzen treten auf bei: Reizung der Bursa subacromialis, akuten Rotatorenmanschettenrupturen, zervikalen Bandscheibenvorfällen und beim Gelenkempyem. Chronische Schulterschmerzen finden sich bei rheumatischen Erkrankungen, Engpasssyndromen am Schulterdach, Arthrosen und bei der Schulterinstabilität. Instabilitäten zeigen sich in Ermüdung und Unsicherheit beim aktiven Einsatz der Schulter.
Schulterinspektion: Neben knöchernen Deformitäten können auch schmerzreflektorisch oder neurogen bedingte Verschmächtigungen der schulterumfassenden Muskulatur die Symmetrie des Schultergürtels verändern. Das Schulterempyem führt zur Prominenz, Rötung und Überwärmung insbesondere im ventralen Schulteranteil.
Schulterinspektion: Schmerzreflektorische oder neurogene Ursachen führen zur Verschmächtigung der Muskulatur, Entzündungen zu Prominenz und Rötung, insbesondere ventral. Schulterpalpation und Bewegungsanalyse: Der Untersucher steht schräg hinter dem Patienten, die eine Hand führt den Arm, die andere Hand fixiert Skapula, Akromion und Klavikula oder palpiert. Durch Rückführung des Armes und Rotation können die verschiedenen Strukturen der Schulter ertastet und auf (Druck-)Schmerzhaftigkeit untersucht werden (s. Abb. C-6.2).
Schulterpalpation und Bewegungsanalyse: Zur Schulterpalpation steht der Untersucher schräg hinter dem Patienten. Mit einer Hand wird der Arm des Patienten geführt, mit der anderen Hand erfolgt die Palpation. Die einzelnen anatomischen Strukturen können so in verschiedenen Positionen des Armes, zum Teil auch während der Bewegungsanalyse, optimal getastet und auf ihre Schmerzhaftigkeit überprüft werden (s. Abb. C-6.2). Der kraniale Teil der Rotatorenmanschette und deren Ansatz am Tuberculum majus können bei Rückführung des Armes am besten beurteilt werden. Zur Bewegungsanalyse fixiert der Untersucher mit dem Daumen die Skapula und greift mit den Langfingern den ventralen Rand des Akromions und der Klavikula. Gelenkbeweglichkeit: Passive Bewegungseinschränkungen sind häufig durch Muskelverkürzungen und Verklebungen der Kapsel des Glenohumeralgelenkes bedingt. Sie können aber auch schmerzreflektorisch bei Erkrankungen des Gelenkes selbst oder der umgebenden Weichteilstrukturen entstehen. Bei der Untersuchung muss zwischen der Beweglichkeit im Glenohumeralgelenk und des Schultergürtels differenziert werden. Aktive Bewegungseinschränkungen sind meist neurogener Ursache (Plexusverletzungen, Schädigungen des Nervus axillaris, neuronale Muskelatrophien).
Gelenkbeweglichkeit: Erkrankungen der Kapsel, führen zur passiven Bewegungseinschränkung des Glenohumeralgelenkes. Differenziert wird die Beweglichkeit im Glenohumeralgelenk und im Schultergürtel. Aktive Bewegungseinschränkungen sind meist neurogener Ursache.
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430 C-6.1
C
6 Schulter
Anatomie des Schultergürtels und der Schulter
Die Schmerzangaben bei der Untersuchung sind diagnostisch wichtig und werden nach der Neutral-Null-Methode dokumentiert (s. S. 16).
Schmerzangaben bei der aktiven und passiven Untersuchung der Gelenkbeweglichkeit sind diagnostisch bedeutsam. Die Dokumentation erfolgt nach der NeutralNull-Methode (s. S. 16).
Impingement-Tests: Beim schmerzhaften Bogen (painful arc, s. S. 439) ist die mittlere aktive Abduktion schmerzhaft. Zur weiteren Differenzierung beim Schulterschmerz werden Provokationstests verwandt (s. Abb. C-6.3).
Impingement-Tests: Zur Beurteilung eines Impingement-Syndroms (S. 438) stehen verschiedene klinische Tests zur Verfügung. Beim schmerzhaften Bogen ist die aktive Abduktion zwischen ca. 60 und ca. 120 Grad nur schmerzhaft durchführbar (painful arc, s. S. 439). Zur weiteren Differenzierung des bei der subakromialen Enge bestehenden Schmerzes sind die Provokationstests nach Neer sowie nach Hawkins und Kennedy hilfreich (s. Abb. C-6.3).
Schulterlaxizitäts-/-instabilitätsuntersuchung: Beim möglichst entspannten
Schulterlaxizitäts-/-instabilitätsuntersuchung: Voraussetzung für die klinische Beurteilung der Schulterinstabilität ist die Relaxation der Schultermuskulatur. Deshalb
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C
C-6.2
431
6.2 Diagnostik der Schulter
Schulterpalpation
C-6.2
werden diese Untersuchungen vorzugsweise im Sitzen oder Liegen in möglichst entspannter Atmosphäre erst am Ende der Schulteruntersuchung durchgeführt. Für die Beurteilung stehen zahlreiche Tests zur Verfügung. Der Schubladen- und der Apprehensionstest werden in Abb. C-6.3 erläutert.
Patienten werden unterschiedliche Tests verwandt. Der Schubladen- und der Apprehensionstest werden in Abb. C-6.3 erläutert.
Diagnostische Infiltration: Alle Strukturen der Schulter sind durch die oberflächennahe Lage der diagnostischen (und therapeutischen) Infiltration zugänglich. Gerade zur Differenzialdiagnostik ist die Infiltration einzelner Strukturen (z. B. Akromioklavikulargelenk, Subakromialraum, Glenohumeralgelenk) mit Lokalanästhetikum diagnostisch bedeutsam.
Diagnostische Infiltration: Durch gezielte Infiltration einzelner Strukturen der Schulter mit Lokalanästhetikum kann deren Bedeutung für „den Schulterschmerz“ differenziert werden.
Bildgebende Diagnostik: Die knöchernen Strukturen werden röntgenologisch beurteilt. Spezielle Einstelltechniken zeigen knöcherne subakromiale Einengungen, Verkalkungen der Rotatorenmanschette und arthrotische Veränderungen im Glenohumeral- und im Akromioklavikulargelenk.
Bildgebende Diagnostik: Radiologisch werden die knöchernen Strukturen beurteilt. Spezielle Einstelltechniken sind für die Beurteilung der Einzelstrukturen wichtig.
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432 C-6.3
C
6 Schulter
Impingement- und Laxizitätstests der Schulter
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C
C-6.4
433
6.3 Diagnostik der Schulter
Schulterstrukturen im Ultraschall
C-6.4
AC HK TM
Akromion Humeruskopf Tuberculum majus MD Musculus deltoideus SPS Supraspinatussehne
Mit der Sonografie (Abb. C-6.4) und der Magnetresonanztomografie (MRT) können Verletzungen und Erkrankungen insbesondere der Weichteile dargestellt werden: Rupturen der Rotatorenmanschette oder der langen Bizepssehne, ein intraartikulärer Erguss, eine Bursitis subacromialis. Bei der Diagnostik frischer oder rezidivierender Schulterluxationen ist die kernspintomografische Untersuchungstechnik wichtig. Die Computertomografie ist eine weitere Alternative für die Differenzialdiagnostik von knöchernen Verletzungen und Verletzungsfolgen. Mit der Schulterarthroskopie lassen sich viele Pathologien im Glenohumeralgelenk diagnostizieren. Bestandteil der schulterarthroskopischen Untersuchung ist die Bursoskopie mit Beurteilung des subakromialen Raumes. Hierzu wird das über den dorsalen Zugang in das Glenohumeralgelenk eingebrachte Arthroskop aus dem Gelenk zurückgezogen und weiter kranial in die Bursa subacromialis eingeführt. Dort ist von kranial die Rotatorenmanschette sowie das Akromion und das Ligamentum coracoacromiale beurteilbar. Im Rahmen einer Schulterarthroskopie können sowohl resektive Operationen (Erweiterung des subakromialen Raumes bei einem Impingement) als auch rekonstruktive Verfahren (Schulterstabilisierung bei Instabilität) durchgeführt werden (Abb. C-6.5). C-6.5
Mit Sonografie (Abb. C-6.4) und der Magnetresonanztomografie werden Weichteile der Schulter dargestellt. Schulterinstabilitäten werden kernspintomografisch differenziert. Zur Beurteilung knöcherner Verletzungen und deren Folgen kann die Durchführung einer Computertomografie notwendig sein. Schulterarthroskopisch werden sowohl intraartikuläre Veränderungen diagnostiziert als auch Pathologien im Subakromialraum. In der Vergangenheit wurde eine Vielzahl von resektiven und rekonstruktiven Operationstechniken entwickelt, die an der Schulter mittels Arthroskopie durchführbar sind (Abb. C-6.5).
Schulterarthroskopie
Schulterarthroskopie, Normalbefund: im Bild links das Glenoid mit Bizepssehnenursprung am oberen Glenoidrand, rechts Anteile des Humeruskopfes mit glattem Knorpelüberzug.
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434 6.3
Formabweichungen und Fehlbildungen
6.3.1 Sprengel-Deformität ▶ Definition.
C
6 Schulter
6.3 Formabweichungen und Fehlbildungen 6.3.1 Sprengel-Deformität ▶ Definition. Angeborener, meist einseitiger Hochstand des Schulterblattes
(Abb. C-6.6). Klinik: Diese erbliche Erkrankung ist durch einen Schulterblatthochstand mit Verwachsungen am Thorax charakterisiert. Die funktionelle Beeinträchtigung ist gering.
Klinik: Bei dieser erblichen Erkrankung besteht ein Hochstand des Schulterblattes (Dysostose, s. Tab. B-1.2, S. 83) meist mit Verwachsungen des deformierten Schulterblattes im oberen Thoraxbereich. Die funktionelle Beeinträchtigung ist gering. Begleitende Fehlbildungen der Rippen und Wirbelsäule sind häufig.
Therapie: Bei ausgeprägter, kosmetischer Beeinträchtigung wird das Schulterblatt gelöst und kaudal refixiert.
Therapie: Bei ausgeprägter, kosmetisch störender Deformität ist die Lösung des Schulterblattes von den Rippen möglich. Es wird dann kaudal erneut an den Rippen fixiert sowie durch Muskelplastiken stabilisiert.
C-6.6
C-6.6
Linksseitige Sprengeldeformität bei einem 6-Jährigen Beachte den linksseitigen Hochstand der Skapula.
6.3.2 Angeborene Klavikulapseudarthrose ▶ Definition.
Klinik: Sie imponiert als hypertropher Tumor in Klavikulamitte (Abb. C-6.7).
C-6.7
6.3.2 Angeborene Klavikulapseudarthrose ▶ Definition. Bei Geburt bestehende Falschgelenksbildung der Klavikula.
Klinik und Differenzialdiagnose: Klinisch imponiert die Pseudarthrose durch die Hypertrophie als Tumor in Klavikulamitte (Abb. C-6.7). Sie ist von der sehr seltenen Heilungsstörung nach geburtstraumatischer Klavikulafraktur abzugrenzen. C-6.7
Rechtsseitige angeborene Klavikulapseudarthrose Es bestehen keine Beschwerden, aber eine deutliche Beeinträchtigung der Kosmetik.
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C
435
6.4 Schulterinstabilität
Therapie: Die Behandlung richtet sich nach dem Ausmaß der Deformität und den Beschwerden. Die Pseudarthrose wird reseziert. Der Defekt wird mit einem Knochenspan überbrückt. Die Stabilisierung erfolgt mittels Plattenosteosynthese.
Therapie: Resektion der Pseudarthrose, Auffüllung des Defektes mit einem Knochenspan und Plattenosteosynthese.
6.4 Schulterinstabilität
6.4
▶ Definition.
Schulterinstabilität
▶ Definition.
Schulterinstabilität: Der Humeruskopf kann nicht aktiv in die Schulterpfanne (Glenoid) zentriert werden. – unidirektional: fehlende Zentrierung in eine Richtung, am häufigs ten nach vorne unten. – multidirektional: Instabilität in mindestens zwei Richtungen Hyperlaxität: Translation (Verschiebung des Kopfes gegenüber der Pfanne) über das physiologische Maß möglich; primär ohne Krankheitwert. Einteilung der Schulterinstabilität: In den gängigen Klassifikationen der Schulterinstabilität fließen die Kriterien Instabilität, Hyperlaxität, Richtung und Willkürlichkeit ein.
Einteilung der Schulterinstabilität: Klassifikationskriterien sind Instabilität, Hyperlaxität, Richtung, Willkürlichkeit.
Einteilung wiederholt auftretender Schulterluxationen: Habituelle Luxation: Sie beginnt ohne vorausgehendes Trauma im Kindesalter. Bereits bei Geburt kann eine Schultergelenksluxation bestehen. Zugrunde liegt meist eine konstitutionelle Dysplasie des Schultergelenkes. Willkürliche Luxation: Der Patient kann seine Schulter selbstständig luxieren oder subluxieren. Posttraumatische Instabilität mit rezidivierenden Luxationen: Sie entsteht nach einer traumatischen Schultergelenkluxation, vor allem wenn – das Initialtrauma zum Abriss des Labrum glenoidale und der Kapselstrukturen (Bankart-Läsion, Abb. C-6.8) führte, – der Kapsel-Labrum-Komplex narbig verheilt ist und die ursprüngliche Anatomie nicht mehr besteht, – das Initialtrauma zur Impressionsfraktur des Humeruskopfes führt (Hill-SachsLäsion, Abb. C-6.8). Diese begünstigt eine Reluxation mit „Verhaken“ des Humeruskopfes am vorderen Glenoidrand.
Einteilung wiederholt auftretender Schulterluxationen: habituelle Luxation
C-6.8
Bankart-Läsion (Schultergelenkspfanne) und Hill-Sachs-Delle (Humeruskopf) als Folge einer Schultergelenksluxation
willkürliche Luxation posttraumatische Instabilität mit rezidivierenden Luxationen
C-6.8
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436
C
Klinik: Patienten mit rezidivierenden Schultergelenksluxationen werden durch das Instabilitätsgefühl und durch Schmerzen beeinträchtigt. Berufliche und sportliche Aktivitäten werden hierdurch limitiert.
Klinik: Der Patient klagt über ein Instabilitätsgefühl im Bereich des Schultergelenkes, das berufliche und sportliche Aktivitäten limitieren kann. Meist entwickeln sich zunehmende chronische Beschwerden. Außenrotations-/Abduktionsbewegungen werden vermieden. Unter Umständen luxiert das Schultergelenk bereits bei geringsten Anlässen (z. B. beim Haarekämmen, beim Schwimmen oder im Schlaf).
Komplikationen:
Komplikationen: Zu den Komplikationen und Spätfolgen einer Schulterluxation gehören: chronische Schulterinstabilität Lähmung des M. deltoideus durch Läsion des N. axillaris
chronische Schulterinstabilität Lähmung des M. deltoideus durch Läsion des N. axillaris Adduktionskontraktur durch unsachgemäße Ruhigstellung Arthrose des Schultergelenkes Diagnostik: Die willkürliche Schultergelenksluxation lässt sich anamnestisch, inspektorisch und palpatorisch erfassen. Bei der posttraumatischen Form (s. Abb. C-6.14, S. 443) kann es zur Impression im Bereich des Humeruskopfes (Hill-Sachs-Delle) und zur Läsion des vorderen unteren Pfannenrandes kommen (Bankart-Läsion, Abb. C-6.8, Abb. C-6.9).
C-6.9
6 Schulter
Immobilisationsschaden (Adduktionskontraktur) durch unsachgemäße Ruhigstellung Arthrose des Schultergelenkes
Diagnostik: Die seltene willkürliche Schultergelenksluxation lässt sich anamnestisch, inspektorisch und palpatorisch erfassen. Bei der posttraumatisch rezidivierenden Schultergelenksluxation bestehen häufig Impressionen im Bereich des Humeruskopfes (Hill-Sachs-Läsion, Abb. C-6.8) und eine Läsion im Bereich des vorderen unteren Pfannenrandes (Bankart-Läsion), die im Röntgenbild, der CT oder MRT (Abb. C-6.9a, b) darstellbar sind. Sie entstehen bei der Luxation des Humeruskopfes nach ventral (s. Abb. C-6.14, S. 443) und kaudal. Arthroskopisch wird der Labrumabriss und die Luxationstasche inspiziert und nach intraartikulären Begleitverletzungen gesucht (Abb. C-6.9e).
Schulterluxation
a, b NMR-Darstellung eines abgerissenen Labrum glenoidale mit Luxationstasche. c Schemazeichnung: 1 Humeruskopf, 2 flüssigkeitsgefüllte Luxationstasche, 3 abgerissenes Labrum, 4 Pfanne. d Arthroskopie eines linken Schultergelenkes, Normalbefund: Blick von dorsal: im Bild rechts Teile des Glenoids mit intaktem Labrum glenoidale, links Teile des Humeruskopfes. e Arthroskopie eines linken Schultergelenkes nach Schulterluxation. Blick von dorsal: im Bild rechts Teile des Glenoids mit abgerissenem Labrum glenoidale im Rahmen einer traumatischen Schulterluxation, links Teile des Humeruskopfes. f Arthroskopie eines linken Schultergelenkes nach arthroskopischer Schulterstabilisierung, Blick von dorsal: im Bild rechts Teile des Glenoids mit arthroskopisch refixiertem Labrum glenoidale, links Teile des Humeruskopfes. Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Niethard, F. U., J. Pfeil, P. Biberthaler: Duale Reihe Orthopädie und Unfallchirurgie (ISBN 9783131308160) © 2009 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
C
C-6.10
437
6.5 Degenerative Erkrankungen
Klinik und Therapie bei Omarthrose a Ausgeprägte Omarthrose 8 Jahre nach Trümmerfraktur des Humeruskopfes. Der Humeruskopf ist ausgeprägt verformt (entrundet) und der Gelenkspalt verkleinert. Kaudal hat sich ein großer Osteophyt am Humeruskopf entwickelt. Es besteht eine deutliche Inkongruenz zwischen Pfanne und Kopf, die eine erhebliche Minderung der Gelenkbeweglichkeit bedingt. b Schultertotalendoprothetische Versorgung. Der Glenoidersatz besteht aus Polyäthylen und ist somit im Röntgenbild nicht kontrastgebend.
a
b
Therapie: Beschwerden aufgrund der rezidivierenden Luxationen sowie das Unsicherheitsgefühl mit der damit verbundenen Funktionsbehinderung sind entscheidend für die Indikationsstellung zur Operation. Für die operative Stabilisierung stehen verschiedene arthroskopische und offene Verfahren zur Verfügung. Arthroskopische Verfahren (Abb. C-6.9f ) haben den Vorteil der geringeren Invasivität und haben daher die offenen Verfahren in den letzten Jahren zahlenmäßig zurückgedrängt. Ziel der arthroskopischen, aber auch offenen Verfahren ist eine Anheftung des Labrums und der Gelenkkapsel am vorderen Pfannenrand (Bankart-Repair). Auch offene Verfahren basieren auf diesem Prinzip. Daneben kommt die Raffung der vorderen Kapsel (u. a. nach Neer) oder die Augmentation des vorderen Pfannenrandes bei einem knöchernen Pfannendefekt mittels Knochenspan (J-Span nach Resch) zur Anwendung. Auch eine Kombination der Operationsverfahren ist möglich. Zur Therapie der traumatischen Schultergelenksluxation s. S. 442. Bei den seltenen dorsalen Schultergelenksluxationen kommen entsprechende Verfahren im dorsalen Bereich der Schulter zur Anwendung. Die gesamte Rehabilitation bei schulterstabilisierenden Eingriffen dauert ca. 3 Monate. Bei posttraumatisch rezidivierenden und habituellen Schulterluxationen sind die Operationsergebnisse weitaus besser als bei der willkürlichen Schultergelenksluxation, wo es auch postoperativ gehäuft zu erneuten Luxationsereignissen kommt. Daher ist in diesen Fällen die Indikation zur Operation zurückhaltend zu stellen.
Therapie: Das Ausmaß der Beschwerden und die Funktionsbehinderung bestimmen die Indikation zur Operation. Zum Einsatz kommen arthroskopische und offene Verfahren. Arthroskopisch werden das Labrum (Abb. C-6.9f) und die Gelenkkapsel wieder am vorderen Pfannenrand refixiert. Offene Verfahren arbeiten zum Teil nach dem gleichen Prinzip: Raffung der vorderen Kapsel, Refixation des Labrums. Die Verfahren werden z. T. miteinander kombiniert.
Die gesamte Rehabilitation nach diesen Eingriffen dauert ca. 3 Monate. Bei der willkürlichen Schultergelenksluxation kommt es auch postoperativ gehäuft zu erneuten Luxationsereignissen.
6.5 Degenerative Erkrankungen
6.5
6.5.1 Omarthrose
6.5.1 Omarthrose
▶ Definition. Verschleiß des Glenohumeralgelenkes.
Degenerative Erkrankungen
▶ Definition.
Ätiologie: Primäre Arthrosen des Schultergelenkes sind im Vergleich zu Kox- und Gonarthrosen selten, da die Beanspruchung überwiegend die gelenkumfassenden Weichteilstrukturen betrifft. Nach Luxationsfrakturen und entzündlichen Veränderungen (Empyem) können sich jedoch erhebliche sekundäre Verschleißprozesse des Gelenkes entwickeln.
Ätiologie: Nach Luxationsfrakturen und entzündlichen Veränderungen (Empyem) entwickeln sich sekundäre Verschleißprozesse des Glenohumeralgelenkes.
Klinik und Diagnostik: Die aktive und passive Beweglichkeit des Gelenkes ist schmerzhaft und meist stark eingeschränkt. Radiologisch sind die typischen Arthrosezeichen wie Gelenkspaltverschmälerung und osteophytäre Anbauten (Abb. C-6.10a) nachweisbar. Ein Humeruskopf-Hochstand weist auf einen zusätzlichen Defekt der Rotatorenmanschette hin.
Klinik und Diagnostik: Die Gelenkbeweglichkeit ist eingeschränkt. Radiologisch ist der Gelenkspalt verschmälert (Abb. C-6.10a). Ein Humeruskopfhochstand weist auf einen Rotatorenmanschettendefekt hin.
Therapie: Durch die oberflächennahe Lage des Gelenkes ist zunächst eine symptomatische, lokale Arthrosetherapie sinnvoll (Infiltrationen, physikalische Therapie).
Therapie: Im Vordergrund stehen konservative Therapiemaßnahmen. Der endo-
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438
C
prothetische Gelenkersatz (Abb. C-6.10b) wird bei ausgeprägten Schmerzen durchgeführt.
Die Indikation zum endoprothetischen Gelenkersatz (Abb. C-6.10b) ist bei ausgeprägter Schmerzhaftigkeit gegeben. Bei der Implantation einer Schulterendoprothese wird der Humeruskopf ersetzt. In Abhängigkeit von ihrem Zustand kann auch eine Pfannenkomponente implantiert werden.
6.5.2 Arthrose des
Akromioklavikulargelenkes ▶ Definition.
6 Schulter
6.5.2 Arthrose des Akromioklavikulargelenkes ▶ Definition. Verschleiß des Schultereckgelenkes.
Ätiologie: Aufgrund der starken mechanischen Beanspruchung des Schultereckgelenkes sind dort oft röntgenologische Arthrosezeichen erkennbar.
Ätiologie: Das Schultereckgelenk ist großen mechanischen Scherbeanspruchungen ausgesetzt, weshalb röntgenologisch häufig degenerative Veränderungen des Gelenkes imponieren. Auch posttraumatisch kann eine Arthrose des Schultereckgelenkes, z. B. nach Zerreißung der Gelenkkapsel (Schultereckgelenksprengung), entstehen.
Klinik und Therapie: Zwischen röntgenologischem und klinischem Befund besteht oft eine Diskrepanz. Die Beschwerden sind punktuell. Diagnostisch und therapeutisch wird eine Injektion in das Gelenk durchgeführt. Selten ist eine Resektionsarthroplastik (Abb. C-6.11) notwendig.
Klinik und Therapie: Zwischen röntgenologischem Befund und klinischer Beschwerdesymptomatik besteht am Schultereckgelenk oft eine erhebliche Diskrepanz. Die Beschwerden werden punktuell angegeben. Probatorisch und therapeutisch kann eine Injektion mit einem Lokalanästhetikum in das Gelenk vorgenommen werden. Nur selten ist eine operative Therapie mittels Resektionsarthroplastik notwendig. Hierbei werden einige Millimeter der lateralen Klavikula bzw. des Gelenkes arthroskopisch oder offen reseziert. Die kranialen Bandstrukturen werden erhalten, damit keine Instabilität entsteht (Abb. C-6.11).
C-6.11
Operative Therapie der akromioklavikulären Arthrose a Präoperativer Röntgenbefund (nebenbefundlich zeigt sich eine Tendinitis calcarea). b Postoperativer Röntgenbefund nach lateraler Klavikularesektion.
a
6.5.3 Impingement-Syndrom ▶ Definition.
Ätiologie: Die Sehne des M. supraspinatus zieht unter dem Akromion und dem korakoakromialen Band zum Humeruskopf. Verschiedene degenerative oder entzündliche Veränderungen führen zu einer schmerzhaften Einengung des Subakromialraumes als Ausdruck eines Missverhältnisses zwischen Raumangebot und -bedarf.
b
6.5.3 Impingement-Syndrom ▶ Definition. Schmerzhafte Enge des subakromialen Raumes insbesondere bei Abduktion im Glenohumeralgelenk.
Ätiologie: Die Rotatorenmanschettensehnen (Mm. supra- und infraspinatus, M. subscapularis, M. teres minor) ziehen im Subakromialraum (unter dem Akromion und dem korakoakromialen Band) hindurch zum Humeruskopf. Bei einem Impingement kommt es zu einer Störung der Mechanik im Subakromialraum. Verschiedene Ursachen können ein Impingement-Syndrom auslösen. Beim sog. Outlet-Impingement wird der Subakromialraum von umgebenden anatomischen Strukturen eingeengt: Hierzu zählen knöcherne Formvarianten des Akromions, ein Akromionsporn oder Osteophyten bei einer Arthrose des Akromioklavikulargelenkes. Dem gegenüber sind häufige Ursachen eines Non-outlet-Impingements eine Bursitis subacromialis oder eine Läsion der Rotatorenmanschette im Sinne einer Tendinitis oder Tendinose meist der Supraspinatussehne. Des Weiteren kann ein teilweiser oder kompletter Riss der Rotatorenmanschette ein Impingement-Syndrom auslösen, da der Humeruskopf nicht mehr korrekt stabilisiert und im Glenoid zentriert wird. Wir sprechen in diesem Fall von einem Instabilitätsimpingement. Auch ein Kalkdepot – meist in der Supraspinatussehne lokalisiert – kann für eine schmerzhafte Schulterdachenge verantwortlich sein.
Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Niethard, F. U., J. Pfeil, P. Biberthaler: Duale Reihe Orthopädie und Unfallchirurgie (ISBN 9783131308160) © 2009 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
C
C-6.12
439
6.5 Degenerative Erkrankungen
Subakromiale endoskopische Dekompression
a
b
c
a Nach der Bursektomie mit dem Shaver wird der Unterrand des Akromions mit einer arthroskopischen Fräse abgetragen. Röntgenbilder vor (b) und nach (c) Abtragen des subakromialen Sporns (Pfeil).
Klinik: Im Vordergrund stehen Schmerzen bei Seitführung des Armes, insbesondere gegen Widerstand im mittleren Abduktionsbereich (schmerzhafter Bogen, painful arc). Die passive und aktive Beweglichkeit kann, muss aber nicht eingeschränkt sein. Bei Abduktion über 120 Grad wird der subakromiale Raum durch Tiefertreten des Humeruskopfes wieder erweitert. Neben dem Abduktionsschmerz bestehen oft Beschwerden bei Belastung, aber auch in Ruhe. ▶ Merke. Das Impingement-Syndrom hat verschiedene Ursachen und bedarf einer
Klinik: Die aktive Seitführung des Armes ist zwischen 60 und 120 Grad schmerzhaft (schmerzhafter Bogen). Eine Bewegungseinschränkung ist nicht obligat. Bei Abduktion über 120 Grad bestehen in der Regel keine Beschwerden. ▶ Merke.
differenzierten klinischen Diagnose.
Diagnostik: In Röntgenaufnahmen sind knöcherne Formvarianten des Akromions, ein Akromionsporn, ein Kalkdepot sowie bei einer Rotarorenmanschettenruptur ein Hochstand des Humeruskopfes nachweisbar. Mit der Sonografie und der Kernspintomografie wird eine Bursitis, eine Kalkablagerung und eine akute (Tendinitis) oder chronische (Tendinose) Veränderung einer Sehne, sowie ein Riss der Rotatorenmanschette diagnostiziert. Probatorisch kann durch lokale Injektion eines Lokalanästhetikums die Diagnose bestätigt werden („Diagnostische Infiltration“).
Diagnostik: Radiologisch besteht bei einer Rotatorenmanschettenruptur ein Humeruskopfhochstand. Bei der weiteren Diagnostik helfen Sonografie und die Magnetresonanztomografie (MRT).
Therapie: Bei akuten Beschwerden werden Kältetherapie, Injektionsbehandlungen sowie Lagerung in leichter Abduktion angewandt. Im chronischen Stadium können Wärme, Elektrotherapie, Querfriktion sowie die mobilisierende Physiotherapie verordnet werden. Bei Therapieresistenz besteht die Möglichkeit, den subakromialen Raum zu erweitern. Die Eingriffe können grundsätzlich arthroskopisch oder offen durchgeführt werden. Bei knöchern bedingten Einengungen des Subakromialraumes wird der Unterrand des Akromions bzw. der Akromionsporn abgetragen (subakromiale Dekompression/Akromioplastik, Abb. C-6.12). Kalkdepots in der Rotatorenmanschette können entfernt werden (s. S. 441). Eine gerissene Rotatorenmanschette wird mit speziellen Nahttechniken refixiert (s. S. 446).
Therapie: Physikalische Behandlung und Lagerung des Armes in leichter Abduktion.
6.5.4 Schultersteife
6.5.4 Schultersteife
Bei Therapieresistenz kann der subakromiale Raum operativ durch Abtragen des Unterrandes des Akromions erweitert werden (Abb. C-6.12).
▶ Synonym. Frozen shoulder, adhäsive Kapsulitis.
▶ Synonym.
▶ Definition. Das Leitsymptom der Schultersteife sind Schmerzen und eine massive Einschränkung der aktiven und passiven Beweglichkeit im Glenohumeralgelenk in allen drei Freiheitsgraden, insbesondere der Abduktion und der Rotation. Sie geht einher mit einer Fibrosierung und Schrumpfung der Gelenkkapsel sowie fibrösen Verklebungen im subakromialen Raum. Die Erkrankung tritt meist einseitig, in ca. 20 % der Fälle auch beidseitig auf.
▶ Definition.
Ätiologie und Pathogenese: Bei der primären Schultersteife sind keine sicheren ätiologischen Faktoren bekannt. Eine sekundäre Schultersteife hingegen kann nach
Ätiologie und Pathogenese: Vielfach lässt sich keine Ursache eruieren. Sekundär
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440
C
entsteht eine Steife nach Ruhigstellung in Adduktionsstellung.
längerer Ruhigstellung der Schulter in Adduktion, nach Traumen oder auch nach Entzündungen auftreten. Der Krankheitsverlauf lässt sich klinisch in drei Phasen einteilen. In der ersten Phase „friert“ die Schulter ein: Die Beweglichkeit und die Aktivität nehmen kontinuierlich ab. Der Arm wird in einer Adduktionsschonhaltung gehalten. In der zweiten Phase ist die Schulter „eingefroren“. Die Schmerzen lassen mit zunehmender Bewegungseinschränkung langsam nach. In der dritten Phase „taut“ die Schulter wieder auf. Die schmerzhafte Bewegungseinschränkung bessert sich langsam. Gegen Ende des Heilungsprozesses besteht aber in der Regel ein mehr oder weniger stark ausgeprägtes Bewegungsdefizit.
Die Erkrankung beginnt mit der schmerzhaften Einsteifung in Adduktionsstellung. Die Schmerzen nehmen allmählich ab – zunächst verbleibt die Bewegungseinschränkung, die sich final verbessert. Meist wird eine freie Beweglichkeit aber nicht wiedererlangt.
6 Schulter
Klinik: Die Schultersteife ist durch eine ausgeprägte konzentrische Bewegungseinschränkung gekennzeichnet.
Klinik: Die unterschiedlich stark ausgeprägten schmerzhaften Bewegungseinschränkungen stehen im Vordergrund. Typisch ist eine gleichzeitig vorliegende Impingementsymptomatik (s. S. 438). Charakteristisch ist die konzentrische Bewegungseinschränkung, insbesondere der Rotation. Die Bewegungsprüfung muss zur Quantifizierung immer im Vergleich zur gesunden Gegenseite erfolgen.
Diagnostik: Die Schultersteife wird durch Bewegungsprüfung klinisch diagnostiziert. Mit bildgebenden Verfahren können Kapselverklebungen sowie fakultativ eine Rotatorenmanschettenruptur nachgewiesen werden.
Diagnostik: Die Röntgenuntersuchung, Sonografie und Magnetresonanztomografie sind meist unauffällig. MRT-Untersuchungen mit Kontrastmittel können eine Verklebung des unteren Rezessus und möglicherweise eine entzündlich verdickte Gelenkkapsel zeigen. Ausschlaggebend für die Diagnostik ist jedoch in erster Linie die klinische Bewegungsprüfung.
Therapie: Bei akuten Schmerzen Analgetikagabe, geg. Kortisongabe, vorsichtige Mobilisierung der Schulter durch Physiotherapie. Lagerung des Armes in Abduktion. Bei Therapieresistenz Narkosemobilisation, ggf. arthroskopische Arthrolyse.
Therapie: Ziel der Behandlung ist die schonende Mobilisierung des Schultergelenkes. Bei akuten Schmerzen ist eine gezielte Schmerztherapie indiziert. In einigen Fällen kann eine ca. zweiwöchige Therapie mit oraler Kortisoneinnahme helfen. Die Mobilisierung der Schulter erfolgt durch Physiotherapie mit aktiven und passiven Bewegungsübungen. Hierbei kommen insbesondere Techniken der manuellen Medizin zur Anwendung. Unterstützt werden diese Maßnahmen durch Lagerung des Armes in Abduktionsstellung. Bei Therapieresistenz kann in bestimmten Fällen eine Narkosemobilisation bzw. eine arthroskopische Arthrolyse mit Kapsulotomie und Mobilisation angezeigt sein. Die Behandlung ist oft langwierig.
▶ Klinischer Fall. Ein 41-jähriger Mann stürzt vom Fahrrad. Mittels Bildgebung werden eine Fraktur und eine Weichteilverletzung ausgeschlossen. Die Diagnose lautet „Schulterprellung“. Statt einer raschen Mobilisation unter Analgetikagabe erfolgt zunächst eine 3-wöchige Ruhigstellung im Gilchrist-Verband in Adduktionsstellung der Schulter. Ein halbes Jahr nach dem Trauma ist die aktive und passive Abduktionsfähigkeit im Glenohumeralgelenk fast vollständig aufgehoben. Der Patient ist schmerzgeplagt, wodurch die Nachtruhe erheblich beeinträchtigt ist. Die Abspreizung von ca. 30 Grad wird lediglich durch die Beweglichkeit im Schultergürtel erreicht. Eine 6-wöchige physiotherapeutisch mobilisierende Behandlung bringt nur eine geringe Verbesserung des Bewe-
6.5.5 Tendinosis calcarea
gungsumfangs. Das Magnetresonanztomogram mit intraartikulärer Applikation von Kontrastmittel zeigt ein verkleinertes Kapselvolumen. Da es nicht zu einer spürbaren Verbesserung der Beweglichkeit kommt, wird dem Patienten eine Operation vorgeschlagen. Direkt nach der arthroskopischen Arthrolyse mit Narkosemobilisation besteht eine passive Abduktionsfähigkeit von 70 Grad, welche durch Lagerung auf einem Armabduktionskissen erhalten wird. Ein perioperativer interskalenärer Schmerzkatheter erleichtert in den ersten postoperativen Tagen die Mobilisation. Durch intensive physiotherapeutische Maßnahmen gelingt es, in den darauffolgenden 4 Monaten eine freie Gelenkbeweglichkeit wiederherzustellen.
6.5.5 Tendinosis calcarea
▶ Synonym.
▶ Synonym. Kalkschulter.
▶ Definition.
▶ Definition. Schmerzen im Schultergelenk mit röntgenologisch nachweisbaren Kalkablagerungen in der Rotatorenmanschette.
Epidemiologie: Häufigste Manifestation bei Frauen in der Menopause.
Epidemiologie: Frauen in der Menopause werden von dieser Erkrankung am häufigsten betroffen.
Klinik und Diagnostik: Klinischer und röntgenologischer Befund können Diskrepanzen zeigen. Insbesondere am Tuberculum majus werden Kalkdepots beobachtet (Abb. C-6.13). Zum Teil bestehen ausgeprägte Beschwerden bei Einbruch der Kalkdepots in die Bursa subacromialis.
Klinik und Diagnostik: Die Kalkablagerungen werden teilweise zufällig röntgenologisch gefunden und verursachen keine oder wenige Beschwerden. Andererseits können unvermittelt Schmerzen eintreten. Erklärt wird dieser Zustand durch den Einbruch der Kalkdepots in die Bursa subacromialis. Es besteht eine Schonhaltung des erkrankten Armes. Die Schulter zeigt im ventralen Bereich oft eine palpatorische Druckempfindlichkeit. Im Röntgenbild sind die Kalkdepots meist in Nähe des Ansatzes der Rotatorenmanschette am Tuberculum majus sichtbar (Abb. C-6.13).
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C
C-6.13
441
6.7 Entzündliche Erkrankungen
Röntgendarstellung von ansatznahen Kalkablagerungen in der Rotatorenmanschette in unterschiedlicher Drehung des Oberarmkopfes
c
a
b
Therapie: Im akuten Stadium Ruhigstellung, bei Bedarf durch ein Armabduktionskissen. Lokale Injektionsbehandlung unter Einsatz von Steroiden. Durch Punktion und Instillation von Lokalanästhetika lassen sich gute Behandlungsergebnisse erzielen. Die sonografisch oder röntgenologisch nachweisbaren Kalkdepots können auch spontan wieder abgebaut werden. Die Indikation zur operativen bzw. arthroskopischen Entfernung der Depots ist bei länger andauernden, therapieresistenten Beschwerden gegeben. Der Patient sollte immer über das nicht zu unterschätzende Potenzial der Spontanheilung aufgeklärt werden.
a Außenrotation des Humeruskopfes. b Innenrotation des Humeruskopfes. c Arthroskopische Entfernung eines Kalkdepots in der Supraspinatussehne. In der Bildmitte ein Kalkpartikel mit arthroskopischem Instrument.
Therapie: Im akuten Stadium Instillation von Lokalanästhetika sowie abduktorische Lagerung. Hierbei lassen sich zum Teil gute Behandlungserfolge erzielen. Bei Therapieresistenz operative Entfernung der Verkalkungen.
6.6 Entzündliche Erkrankungen
6.6
6.6.1 Omarthritis
6.6.1 Omarthritis
▶ Definition. Entzündung des Glenohumeralgelenkes.
Entzündliche Erkrankungen
▶ Definition.
Ätiologie: Ursächlich von Bedeutung sind die Infektarthritis und die rheumatische Arthritis des Schultergelenkes. Infektionen entstehen am häufigsten iatrogen durch Kontaminationen bei Punktionen und Injektionen in das Schultergelenk. Das Glenohumeralgelenk wird meist erst nach Befall anderer Gelenke von der rheumatischen Erkrankung betroffen.
Ätiologie: Rheumatische Erkrankungen sowie bakterielle Infektionen, insbesondere bei Kontaminationen bei Injektionen, sind ursächlich für eine Omarthritis.
Klinik: Beim Gelenkempyem (häufigster Erreger Staphylococcus aureus) besteht eine ausgeprägte lokale und allgemeine Entzündungssymptomatik. Das Gelenk ist gerötet, überwärmt und druckempfindlich.
Klinik: Beim Schultergelenksempyem (oft Staphylococcus aureus) besteht eine ausgeprägte allgemeine Entzündungssymptomatik. Diagnostik: Klassische Entzündungszeichen inklusive Laborparameter. Erregernachweis durch Gelenkpunktion bei eitriger Omarthritis. Therapie: Die Therapie des Gelenkempyems erfolgt chirurgisch bei gleichzeitiger parenteraler Antibiotikagabe.
Diagnostik: Es bestehen die klassischen Entzündungszeichen, inklusive entsprechender Laborveränderungen. Eine Gelenkpunktion führt bei der eitrigen Omarthritis zum Erregernachweis, sollte aber die Therapie nicht verzögern. Therapie: Die Therapie des Gelenkempyems erfolgt immer operativ. Ob arthroskopische oder offene Verfahren zur Anwendung kommen, sollte im Einzelfall entschieden werden. Anschließend ist eine Lagerung des Armes in Abduktion und eine passive Physiotherapie zur Vermeidung einer Bewegungseinschränkung sowie eine Antibiotikagabe obligat. Bei der rheumatischen Omarthritis werden neben der allgemein rheumatischen Behandlung (s. S. 181) im Bereich der Schulter vor allem physikalische und krankengymnastische Maßnahmen angewandt. Bei ausgeprägter Gelenkdestruktion kann ein endoprothetischer Ersatz des Glenohumeralgelenkes notwendig werden.
Bei rheumatischen Omarthritiden wird konservativ therapiert, nur selten ist die Indikation zum endoprothetischen Gelenkersatz gegeben.
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442 6.7
Neurogene Erkrankungen
6.7.1 Scapula alata ▶ Definition.
C
6 Schulter
6.7 Neurogene Erkrankungen 6.7.1 Scapula alata ▶ Definition. Abstehendes Schulterblatt, bedingt durch die Parese des N. thoracicus longus (M. serratus anterior).
Ätiologie: Der N. thoracicus longus ist in seinem Verlauf entlang der Thoraxwand vulnerabel (z. B. unsachgemäßer Gipsverband; Rucksack).
Ätiologie: Der N. thoracicus longus kann durch seinen Verlauf an der Thoraxwand durch Kompression leicht traumatisiert werden; z. B. durch einen unsachgemäßen Gipsverband oder häufiger nach längerem Tragen eines Rucksackes (Rucksacklähmung).
Klinik: Flügelförmiges Abstehen des Schulterblattes.
Klinik: Insbesondere beim Abstützen mit nach vorne gerichtetem Arm kommt es zum flügelförmigen Abstehen des Schulterblattes.
Diagnostik: Klinisch und neurologisch (EMG).
Diagnostik: Das klinische Bild und die neurologische Untersuchung (EMG) führen zur Diagnose.
Differenzialdiagnose: Parese des N. accessorius: im Gegensatz zur Serratuslähmung ist bei Trapeziuslähmung das Schulterblatt lateralisiert; kongenitale Deformitäten und Exostosen des Schulterblattes.
Differenzialdiagnose: Differenzialdiagnostisch muss eine Parese des N. accessorius (M. trapezius) bedacht werden. Im Gegensatz zur Serratuslähmung ist hierbei die Skapula lateralisiert. Bei druckbedingter Lähmung besteht eine gute Prognose bezüglich der Spontanremission. Abzugrenzen sind kongenitale Deformitäten der Skapula (Sprengel-Deformität, s. S. 434) sowie Exostosen des Schulterblattes.
Therapie: Primär kosmetisches Problem mit Tendenz zur Spontanremission.
Therapie: Die Erkrankung ist im Wesentlichen kosmetisch bedeutsam bei guter Tendenz zur Spontanremission.
6.8
Verletzungen
6.8.1 Traumatische
Schultergelenksluxation ▶ Definition.
Ätiologie: Die Schulter ist das am häufigsten luxierende Gelenk des Menschen. Hierbei sind direkte und indirekte Traumatisierungen bedeutsam. Die vordere Luxation ist am häufigsten. Klinik: Schmerzen! Die leere Gelenkpfanne ist palpabel. Begleitende Verletzungen des N. axillaris (in 10 %; Sensibilitätsstörungen über M. deltoideus) müssen beachtet werden. Bei der vorderen Luxation hält der Patient den Arm schmerzhaft adduziert. Klinik der hinteren Luxation: Innenrotation und Retroversion (Hinkelsteinhaltung).
6.8 Verletzungen 6.8.1 Traumatische Schultergelenksluxation ▶ Definition. Verrenkung des Glenohumeralgelenks (s. auch S. 435).
Ätiologie: Die Schulter ist das am häufigsten luxierende Gelenk des Menschen. Die Luxation kann durch direkte oder häufiger durch indirekte Gewalteinwirkung entstehen. Die häufigere vordere Luxation erfolgt durch eine Abduktions-/Außenrotationsbewegung des Armes oder durch einen Sturz auf den nach hinten ausgestreckten Arm. Klinik: Eine Schulterluxation ist ein sehr schmerzhaftes Ereignis. Das Schulterrelief ist durch die leere Pfanne bestimmt („Epaulettenphänomen“) (Abb. C-6.14a und Abb. C-6.9a) mit entsprechendem Palpationsbefund. Begleitende Nervenverletzungen – in ca. 10 % ist der N. axillaris betroffen, was zur Sensibilitätsstörung über dem M. deltoideus führt – müssen beachtet werden. Bei der vorderen Luxation hält der Patient seinen Arm adduziert. Bei hinterer Luxation wird der betroffene Arm in Innenrotation und Retroversion gehalten (vgl. Hinkelsteinhaltung Obelix) und kann nicht abgespreizt werden.
Diagnostik: Die Röntgenuntersuchung dokumentiert die Luxation (Abb. C-6.9b, c). Bankart- und Hill-Sachs-Läsionen (s. Abb. C-6.8, S. 435) können bestehen.
Diagnostik: Die Röntgenuntersuchung dokumentiert die Luxationsstellung (Abb. C-6.9b, c). Zusätzlich können knöcherne Läsionen des vorderen Pfannenrandes (knöcherner Bankart-Defekt) sowie Oberarmkopfimpressionen (Hill-Sachs-Läsion) dargestellt werden (s. Abb. C-6.8, S. 435).
Therapie: Die Reposition erfolgt nach unterschiedlichen Methoden. Eine ältere Hebeltechnik ist die Technik nach Arlt (Abb. C-6.15), bei der es im Regelfall gelingt, die Schulter ohne Narkose zu reponieren. Bei der Methode nach Hippokrates erfolgt die Reposition nach Längszug am Arm, wobei der von kaudal in die Axilla gestemmte Fuß als Widerlager dient.
Therapie: Die Reposition kann nach unterschiedlichen Methoden erfolgen. Bei älteren Hebeltechniken wie z. B. der Technik nach Arlt (Abb. C-6.15) sitzt der Patient auf einem Stuhl, über dessen erhöhte und gepolsterte Lehne der Arm hängt, der vom Arzt bei gebeugtem Ellbogen umfasst wird. Durch Längstraktion erfolgt die Reposition. In der Technik nach Hippokrates liegt der Patient in Rückenlage. Die Reposition erfolgt durch Längszug am Arm, wobei der von kaudal in die Axilla gestemmter Fuß als Widerlager dient. Dieses Verfahren ist meist nur in Narkose anwendbar. Es hat sich gezeigt, dass sowohl die Hebel- als auch die Traktionstechniken ein relevantes Risiko für Läsionen des N. axillaris darstellen.
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C
C-6.14
443
6.8 Verletzungen
Klinik und Röntgenbefund bei Schulterluxation
a „Epaulettenphänomen“ bei Schulterluxation rechts. b Röntgenbild einer linken Schulter mit Luxation des Humerus in ventrokaudaler Richtung (beachte die leere Gelenkpfanne). c Zustand nach Reposition.
C-6.15
Reposition der Schulterluxation nach Arlt und Hippokrates
Neuere Repositionsverfahren werden in Bauchlage durchgeführt. Die Reposition erfolgt unter Skapulamanipulation bei gleichzeitigem Zug am Arm (Verfahren nach Bosley und Miles, Abb. C-6.16). Nach Erstluxation sollte die Schulter für 1 Woche im Gilchrist-Verband ruhiggestellt werden. Danach wird sie im Rahmen einer funktionellen Physiotherapie für 6 Wochen mobilisiert, wobei zu vermeidende Bewegungen Außenrotation über 0° und Abduktion über 90° sind. Danach kann die Bewegung freigegeben werden. Die Patienten sollten angehalten werden, ihre stabilisierende Schultermuskulatur (v. a. M. subscapularis und M. pectoralis = Innenrotation) zu kräftigen um RezidivLuxationen zu vermeiden.
Ein neueres Verfahren mit geringerer Gefahr der N.-axillaris-Schädigung ist die Reposition in Bauchlage unter Skapulamanipulation und Zug am Arm (nach Bosley und Miles, Abb. C-6.16). Nach Erstluxation Ruhigstellung für 1 Woche im Gilchrist-Verband, dann funktionelle Physiotherapie für 6 Wochen. Kräftigung von M. subscapularis und M. pectoralis beugt Rezidiv-Luxationen vor.
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444 C-6.16
C
6 Schulter
C-6.16
Reposition der Schulterluxation nach Bosley und Miles Skapulamanipulationstechnik nach Boley und Miles (Darstellung modifiziert nach Regauer): Bei gleichzeitigem Zug am Arm wird der Skapulaunterrand nach medial gedrückt.
Bankart-Läsionen können operativ rekonstruiert werden.
Ausgeprägte Läsionen am Pfannenrand (Bankart-Läsion) können arthroskopisch oder offen rekonstruiert werden. Zum Vorgehen bei rezidivierenden Schultergelenksluxationen und -instabilität s. S. 437.
6.8.2 Schultereckgelenksprengung
6.8.2 Schultereckgelenksprengung
▶ Synonym. ▶ Definition.
▶ Synonym. Akromioklavikuläre Luxation, AC-Gelenksprengung. ▶ Definition. Zerreißung der akromioklavikulären Kapselbandstrukturen.
Ätiologie: Sturz auf die Schulter oder auf den ausgestreckten Arm.
Ätiologie: Bei Sturz auf die Schulter oder auf den ausgestreckten Arm kommt es häufig zur Luxation des Akromioklavikulargelenkes. Hierbei werden ggf. auch die korakoklavikulären Bandverbindungen zerrissen.
Klinik und Diagnostik: Hautabschürfungen und das Klaviertastenphänomen sind richtungsweisend. Die Palpation ist schmerzhaft. Die Einteilung erfolgt nach Tossy oder Rockwood (Abb. C-6.17, Abb. C-6.17).
Klinik und Diagnostik: Neben Hautabschürfungen und dem Hämatom kann das sog. Klaviertastenphänomen imponieren, bedingt durch den relativen Hochstand des lateralen Klavikulaendes (Seitenvergleich!) und fehlende Fixation des übrigen Schultergürtelanteils. Die Palpation ist erheblich schmerzhaft. Die Schultereckgelenkssprengung wird nach Tossy bzw. nach Rockwood eingeteilt (Abb. C-6.17, Abb. C-6.17). Bislang wurde zur Dokumentation eines Hochstandes der lateralen Klavikula unter Belastung eine Panoramaaufnahme angefertigt, bei der der Patient jeweils 10 kg an den ausgestreckten Armen trägt. Diese Diagnostik wurde verlassen, da sie sehr schmerzhaft ist und keine OP-Indikation besteht, wenn die laterale Klavikula einzig unter Belastung hochsteht. Aktuell wird die Panoramaaufnahme ohne Gewichte durchgeführt.
Therapie: Bei kompletter Luxation des Schultereckgelenkes wird eine Bandrekonstruktion durchgeführt. Verschiedene Operationsverfahren stehen zur Verfügung.
Therapie: Bei kompletter Luxation (Tossy 3, Rockwood 5) des Schultergelenks wird eine Bandrekonstruktion durchgeführt. Ziel ist ein langfristig stabiles und belastbares Gelenk. Verschiedene Operationsverfahren stehen hierbei zur Verfügung. Endoskopische Verfahren erlauben die Versorgung mit minimalem OP-Trauma. Die konservative Therapie erfolgt wie bei der lateralen Klavikulafraktur (s. S. 447), d. h. die Schulter wird zunächst im Gilchrist-Verband für 7 Tage ruhiggestellt, anschließend erfolgt die physiotherapeutische Therapie über 6 Wochen ohne Elevation über die Horizontale. (Redressierende Rucksackverbände, die bei manchen Klavikulafrakturen eingesetzt werden, sind bei der Schultergelenksprengung nicht angezeigt.) Leichtere Verletzungen können temporär durch Bandagen ruhiggestellt werden (Tape-Verband).
Konservative Therapie durch Ruhigstellung im Gilchrist-Verband für 7 Tage, danach Physiotherapie. Leichtere Verletzungen werden temporär durch Bandagen (Tape-Verband) therapiert.
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C
C-6.17
445
6.8 Verletzungen
Klassifikation der Schultereckgelenkverletzungen nach Rockwood
6.8.3 Rotatorenmanschettenruptur ▶ Definition. Riss einer oder mehrerer Sehnen der Rotatorenmanschette, die den
6.8.3 Rotatorenmanschettenruptur ▶ Definition.
Humeruskopf überdacht und aus den Sehnen der Muskeln Supra- und Infraspinatus sowie Subscapularis und Teres minor gebildet wird (s. Abb. C-6.1, S. 430, und Abb. C-6.12, S. 439).
Ätiologie: Eine traumatische Ruptur ohne degenerative Vorschäden ist selten. Das Ausmaß der Ruptur kann von kleinen Einrissen in den oberflächlichen Schichten (Teilruptur) bis zum kompletten Riss der Rotatorenmanschette reichen. Der akute Riss der Rotatorenmanschette entsteht meist bei Sturz auf den ausgestreckten Arm. Die Rotatorenmanschettenruptur ist sehr häufig und bereitet dem Betroffenen sehr unterschiedliche Beschwerden (im Rahmen von Obduktionen bei ca. 30 % der älteren Menschen nachweisbar).
Ätiologie: Die Rotatorenmanschettenruptur entsteht meist durch degenerative Vorschädigungen. Das Ausmaß der Ruptur ist unterschiedlich und kann bis zur Totalruptur reichen (Humeruskopfglatze).
Einteilung: Es werden 3 Zonen unterschieden: A = M. subscapularis B = M. supraspinatus C = M. infraspinatus
Einteilung: 3 Zonen: A = M. subscapularis B = M. supraspinatus C = M. infraspinatus
Klinik: Beim akuten Riss der Rotatorenmanschette bestehen zunächst starke, dann abnehmende Beschwerden.
Klinik: Beim akuten Riss zunächst starke Beschwerden.
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446 C-6.18
C
6 Schulter
Diagnostik und Therapie bei Ruptur der Rotatorenmanschette
▶ Merke.
▶ Merke. Ist die Sehne des M. supraspinatus betroffen, liegt oft eine sog. Pseudo-
paralyse des Armes mit Aufhebung der aktiven Abduktionsfähigkeit vor, da dieser Muskel die Starterfunktion für die Seitführung des Armes hat. Bei der häufigeren degenerativen Ruptur bestehen meist chronische Beschwerden.
Bei dem sich über lange Zeit entwickelnden allmählichen Verschleiß der Rotatorenmanschette ist die klinische Symptomatik eher blande, die Schmerzen stehen gegenüber Funktionseinschränkungen meist im Vordergrund. Durch Kompensationsmechanismen der umgebenden Muskulatur ist eine Pseudoparalyse selten nachweisbar.
Diagnostik: Röntgenologisch ist fakultativ ein Humeruskopfhochstand nachweisbar. Mit der Sonografie oder der Magnetresonanztomografie (MRT) kann die Ruptur nachgewiesen werden (Abb. C-6.18).
Diagnostik: Der Hochstand des Humeruskopfes in der Röntgenaufnahme weist auf einen ausgeprägten Verschleiß der Rotatorenmanschette hin. Im Gegensatz zur selteneren Omarthrose ist der Gelenkspalt nicht verschmälert. Sind jedoch arthrotische Veränderungen sichtbar, sprechen wir von einer Defektomarthrose. Bei Ruptur der Rotatorenmanschette kommuniziert die Bursa subacromialis mit dem Gelenk. Mit der Sonografie oder Kernspintomografie (Abb. C-6.18) lassen sich Ausmaß und Lokalisation der Ruptur nicht invasiv beurteilen.
Therapie: Die Schmerzsymptomatik bestimmt das therapeutische Vorgehen. Bei der frischen Läsion des jüngeren Menschen ist die operative Rekonstruktion angezeigt (Abb. C-6.18). Bei den häufigeren degenerativen Rupturen wird durch Lagerung, Physiotherapie, Elektro-, Wärme- und Kältetherapie sowie durch lokale Infiltration therapiert. Auch beim älteren Menschen sollte bei nicht zufrieden stellender konservativer Therapie eine Operation in Erwägung gezogen werden. Arthroskopische und offenchirurgische Verfahren sind möglich.
Therapie: Die Schmerzsymptomatik und der Funktionsausfall sind für die Therapie ausschlaggebend. Bei frischen Läsionen mit ausgeprägter Klinik ist beim jungen, aber auch beim älteren aktiven Patienten, die operative Rekonstruktion der Rotatorenmanschette angezeigt (Abb. C-6.18). Auch Patienten, die Über-Kopf-Arbeiten ausführen, werden eher operativ versorgt. Bei den häufigeren degenerativen Rotatorenmanschettenrupturen steht zunächst die konservative Therapie durch Lagerung auf einer Abduktionsschiene im Vordergrund. Die begleitende Bewegungseinschränkung wird durch Physiotherapie und Lagerung therapiert. Die Schmerzpunkte werden mit Lokalanästhetika angespritzt, lokal können Elektro-, Wärme- sowie im Akutstadium Kältetherapie appliziert werden. Bei therapieresistentem erheblichem Funktionsausfall kann die sekundäre Rekonstruktion der Manschette erwogen werden. Die Rekon-
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447
6.8 Verletzungen
struktion der Rotatorenmanschette kann offen chirurgisch oder arthroskopisch durchgeführt werden.
6.8.4 Klavikulafraktur ▶ Definition. Knöcherne Verletzung des Schlüsselbeins.
6.8.4 Klavikulafraktur ▶ Definition.
Epidemiologie: Klavikulafrakturen gehören zu den häufigsten Frakturen des Menschen. Sie treten hauptsächlich in jungen Lebensjahren (1. und 2. Dekade) und beim männlichen Geschlecht auf. Auch während der Geburt kann das Schlüsselbein des Kindes verletzt werden. Ab der 3.–4. Dekade bleibt die Häufigkeit relativ unverändert und auch die Verteilung zwischen den Geschlechtern gleicht sich an.
Epidemiologie: Eine der häufigsten Frakturen des Menschen, die in der 1.–3. Dekade besonders häufig auftritt. Auch während der Geburt kann die Klavikula des Kindes brechen.
Ätiopathogenese: Der häufigste Verletzungsmechanismus ist ein indirektes Trauma: bei Kindern der Sturz auf die ausgestreckte Hand, bei Erwachsenen auf die Schulter. Indirekte Traumen führen eher zu Frakturen im mittleren Drittel, direkte Traumen im lateralen Drittel.
Ätiopathogenese: Meist indirektes Trauma: Sturz auf die Hand oder die Schulter. Indirekte Traumen verursachen eher Frakturen im mittleren Klavikuladrittel.
Einteilung: Klavikulafrakturen werden eingeteilt nach der OTA-Klassifikation (Abb. C-6.19a) und in Frakturen des mittleren (80 %, Gruppe I), des distalen/lateralen (ca. 15 %, Gruppe II) und des proximalen Drittels (ca. 6 %, Gruppe III).
Einteilung: OTA-Klassifikation (Abb. C-6.19a) Frakturen des mittleren (I), des distalen/lateralen (II) und des proximalen Drittels (III).
Klinik: Typische Beschwerden bei Klavikulafrakturen sind Schmerzen bei Bewegungen des Arms sowie des Brustkorbs; lokal findet sich über der Fraktur häufig ein Hämatom bzw. bei Dislokation kann man die Knochenenden durch die Haut erkennen. Kritisch sind Perfusionsstörungen des Arms (A./V. subclavia) oder Nervenausfälle (Plexus brachialis).
Klinik: Bewegungsabhängige Schmerzen. Kritisch sind Perfusionsstörungen des Arms oder Nervenausfälle.
▶ Merke. Daher bei jeder Klavikulafraktur den peripheren DMS-Status erheben und
▶ Merke.
dokumentieren. Bei Frakturen des mittleren Drittels wird das proximale Fragment durch den M. sternocleidomastoideus nach oben und dorsal, das distale Fragment durch Schwerkraft und M. pectoralis nach vorne gezogen. Fehlstellung und Verkürzung sind charakteristisch. Bei Frakturen des lateralen und des proximalen Drittels hängt die Fragmentdislokation von den begleitenden Bandverletzungen ab. Beim Neugeborenen kann die Verletzung als Pseudoparalyse in Erscheinung treten.
Bei Frakturen des mittleren Klavikuladrittels wird das proximale Fragment durch Zug des M. sternocleidomastoideus nach oben und dorsal, das distale Fragment durch Schwerkraft und den M. pectoralis nach vorne disloziert.
Diagnostik: Die Fraktur wird röntgenologisch in 2 Ebenen gesichert (Abb. C-6.19b, c). Der periphere DMS-Status muss erhoben und dokumentiert werden. Bei Verdacht auf Begleitverletzungen (A./V. subclavia, Plexus brachialis, Pleura und Lunge, Rippen, artikulierende Knochen) sind ggf. weiterführende Untersuchungen indiziert.
Diagnostik: Konventionelles Röntgen der Klavikula in 2 Ebenen (Abb. C-6.19 b, c). Peripher DMS untersuchen und dokumentieren.
Therapie: Die Therapie der Klavikulafraktur war lange Zeit eine Domäne der konservativen Therapie (Abb. C-6.20b) mit unterschiedlichen Redressionsverfahren wie Tape- oder Rucksack-Verband. Neuere Veröffentlichungen zeigen, dass durch Osteosynthese ein besseres funktionelles Ergebnis erzielt werden kann. Die Therapieentscheidung ist darüber hinaus noch abhängig vom Grad der Dislokation: Ist diese größer als Schaftbreite, scheinen die operativen Ergebnisse besser zu ein. Die operative Versorgung erfolgt entweder mittels konfektionierter Rekonstruktionsplatte (Abb. C-6.20d) oder intramedullärer Stabilisierung. Da die Klavikulafraktur häufig junge, sportlich aktive Menschen betrifft, sollte jeweils geprüft werden, ob nicht die retrograde Marknagelosteosynthese mit wesentlich kleineren Narben und deutlich besserem kosmetischen Ergebnis in Frage kommt (Abb. C-6.20e, f).
Therapie: In leichteren Fällen evtl. konservative Therapie (Abb. C-6.20b) mit verschiedenen Redressionsverfahren wie z. B. Tape- oder Rucksackverband. Bei starker Dislokation (größer als Schaftbreite) OP.
Verletzungsmechanismus, Biomechanik und Behandlung lateraler Klavikulafrakturen sind aufgrund der korakoklavikulären Bänder (CC-Bänder) vergleichbar mit akromioklavikulären Luxationen (s. S. 444). Wie in der Rockwood-Klassifikation (s. S. 446) erkenntlich, kann eine wesentliche Dislokation und Instabilität nur auftreten, wenn die CC-Bänder rupturiert sind. Das heißt bei lateraler, nicht dislozierter Klavikulafraktur wird die konservative Therapie mit Ruhigstellung für 7 Tage im
Osteosynthese mittels konfektionierter Rekonstruktionsplatte (Abb. C-6.20d) oder intramedullärer Stabilisierung. Die retrograde Marknagelosteosynthese ist wegen besserer Kosmetik v. a. bei jungen Menschen zu prüfen (Abb. C-6.20e, f). Die Therapie von lateraler Klavikulafraktur ist ähnlich der von Schultereckgelenkssprenungen: Nicht dislozierte Frakturen werden konservativ behandelt (GilchristVerband für 7 Tage, dann Physiotherapie). Bei Dislokation der Fragmente um mehr als
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C
6 Schulter
Klavikulafrakturen
a OTA-Klassifikation: Bei der Klavikula (nach OTA Knochen Nr. 15) werden Frakturen des medialen Endes (15-A), der Diaphyse (15-B) und des lateralen Endes (15-C) unterschieden. Die Frakturen des medialen Endes werden nur noch in extraartikuläre (15-A1), intraartikuläre (15-A2) und komplexe Frakturen unterteilt, die Frakturen des lateralen Endes in extraartikuläre (15-C1) und intraartikuläre Frakturen (15-C2) mit Untergruppen (15-C1.1–3 und 15-C2.1–3). Die Gruppen und Untergruppen diaphysärer Frakturen sind in der Abbildung dargestellt. b Klavikulafraktur Typ 15-B1.2 nach OTA (Diaphyse [B], einfache Fraktur [1], schräger Frakturverlauf [.2]). c Klavikulafraktur Typ 15-B2.2 nach OTA (Diaphyse [B], Keilfraktur [2], Biegungskeil [.2]).
Schaftsbreite: operative Reposition und Kirschner-Draht-Osteosynthese. Absolute Operationsindikationen: Gefäß-/Nerven-Verletzungen, offene Frakturen, gelenknahe und Luxationsfrakturen.
Gilchrist-Verband und anschließender funktioneller Physiotherapie über 6 Wochen ohne Elevation über die Horizontale vorgezogen, bei Dislokation um mehr als Schaftbreite die operative Reposition und Fixierung mit Kirschner-Draht. Absolute Operationsindikationen sind Gefäßnervenverletzungen, offene Frakturen, gelenknahe Frakturen und Luxationsfrakturen.
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C
C-6.20
449
6.8 Verletzungen
Therapie der Klavikulafrakturen
a Klavikulafraktur Typ 15-B1.2 (nach OTA) mit starker Fehlstellung. b Gleicher Patient wie (a). Unter konservativer Therapie bildet sich eine Kalluswolke. Es besteht weiterhin eine starke Fehlstellung. c Klavikulafraktur Typ 15-B2.2 (nach OTA). d Gleicher Patient wie (c). Z. n. offener Reposition und Plattenosteosynthese (ORIF). g, h Kosmetisches Ergebnis nach Marknagelosteosynthese (e, f): Eintrittsnarbe des Marknagels bei lateralem Zugang (g,*). Stichinzisionen zum transkutanen Fassen der Klavikula mittels Repositionszange (h, Pfeile).
Komplikation: Durch massive Kallusbildung können sowohl die A. subclavia als auch der Plexus brachialis beeinträchtigt werden.
Komplikation: Durch massive Kallusbildung Gefäß-/Nervenaffektion.
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450
C
6.8.5 Skapulafraktur
6.8.5 Skapulafraktur
▶ Definition.
6 Schulter
▶ Definition. Knöcherne Verletzung des Schulterblattes.
Epidemiologie: Relativ seltene Verletzung, die immer als Zeichen von großer Gewalteinwirkung zu sehen ist.
Epidemiologie: Skapulafrakturen machen nur 3–5 % aller Verletzungen des Schultergürtels aus. Da meist ein erhebliches Trauma vorliegt, sind Begleitverletzungen (Rippenfrakturen, Lungenkontusion, Pneumothorax, Plexus-brachialis- und Arterienverletzungen) häufig.
Ätiopathogenese: Direkte erhebliche Gewalteinwirkung (Sturz aus großer Höhe, Hochrasanztrauma etc.). Einteilung: Nach Euler und Rüedi werden 5 Typen (A–E) unterschieden (Abb. C-6.21a, b). Typ E = Kombination mit Humeruskopffrakturen.
Ätiopathogenese: Der Verletzungsmechanismus ist meist ein direktes erhebliches Trauma (Sturz aus großer Höhe, Hochrasanztrauma).
Klinik: Bewegungsabhängige Schmerzen im Schultergürtel.
Klinik: Typische Beschwerden sind Schmerzen bei Bewegung im Schultergürtel. Die verletzte Extremität wird häufig in Schonhaltung gehalten.
Diagnostik: Röntgen, CT.
Diagnostik: Die bildgebende Diagnostik erfolgt mit konventionellem Röntgen und CT. Beim Vorliegen einer Skapulafraktur muss unbedingt eine erweiterte Diagnostik auf Begleitverletzungen erfolgen.
Therapie: Zumeist konservativ. OP-Indikation abhängig von Lokalisation und Stabilität der Fraktur, Dislokationsgrad, Gelenk- und Nervenbeteiligung sowie perioperativem Risiko des Patienten. Bei kombinierter Fraktur von Skapulahals, Akromion und Klavikula („floating shoulder“) genügt in der Regel die operative Fixierung des Schlüsselbeins.
Therapie: Die meisten Skapulafrakturen können konservativ behandelt werden (Typ A und B). Eine Operationsindikation muss im Einzelfall geprüft werden, Entscheidungskriterien sind Instabilität, Dislokation und Gelenkbeteiligung. Bei Typ C (Kollum) muss zwischen Frakturen des Collum anatomicum (C1) und chirurgicum (C2 und C3) unterschieden werden. C1-Frakturen sehen oft schwerwiegender aus, als sie klinisch tatsächlich sind. Die Indikation zur Osteosynthese sollte sehr streng gestellt werden, auch da die Zugangsmorbidität erheblich ist. Collum-chirurgicum-Frakturen können zur Läsion des N. suprascapularis führen, woraus eine frühzeitige OPIndikation ergeht. Bei kombinierten Frakturen von Skapulahals, Akromion und Klavikula fehlt dem Schultergürtel jede knöcherne Verbindung zum Körper. Unbehandelt sinkt der äußere Anteil des Schultergürtels aufgrund des Eigengewichts des Arms kaudalwärts („floating shoulder“). Hier genügt in der Regel die operative Fixierung
C-6.21
Einteilung: Euler und Rüedi haben folgende Gruppen definiert (Abb. C-6.21a, b): Typ A: Korpusfrakturen Typ B: Fortsatzfrakturen Typ C: Kollumfrakturen Typ D: Gelenkfrakturen Typ E: Kombinationsfrakturen mit Humeruskopfrakturen
Skapulafrakturen
a, b Einteilung der Skapulafrakturen nach Euler und Rüedi: (a) Korpus- (A), Fortsatz- (B), und Kollumfrakturen (C), (b) Gelenkfrakturen (D). c Postoperatives Röntgenbild einer Skapulafraktur (Typ C3b nach Euler und Rüedi) nach operativer Stabilisierung mit Platten- bzw. Zuggurtungsosteosynthese.
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C
451
6.9 Verletzungen
des Schlüsselbeins. Frakturen mit Gelenkbeteiligung (Typ D) können auch arthroskopisch reponiert und per Zugschraube stabilisiert werden. Die konservative Behandlung von Skapulafrakturen besteht in der Ruhigstellung im Gilchrist-Verband für 7 Tage. Danach erfolgt die funktionelle Physiotherapie mit assistiven Bewegungen bis 90° Abduktion/Elevation für 6 Wochen. Zeigt die Röntgenkontrolle eine unveränderte Position, kann das Schultergelenk weiter mobilisert werden.
6.8.6 Sternoklavikuläre Luxation
Konservative Behandlung durch Ruhigstellung im Gilchrist-Verband für 7 Tage. Anschließend funktionelle Physiotherapie über mehrere Wochen.
6.8.6 Sternoklavikuläre Luxation
▶ Synonym. SC-Luxation.
▶ Synonym.
▶ Definition. Verrenkung im Gelenk zwischen Sternum und Klavikula.
▶ Definition.
Pathogenese und Einteilung: Diese seltene Verletzung erfordert eine erhebliche Gewalteinwirkung (z. B. Aufprall des PKW-Fahrers auf das Lenkrad). Unterschieden werden vordere und hintere Luxation: Die häufigere vordere Luxation (Dislokation nach vorne oder vorne oben) entsteht indirekt beim Sturz auf die Schulter. Bei der sehr seltenen hinteren Luxation ist der Verletzungsmechanismus der direkte Stoß auf die Klavikula.
Pathogenese und Einteilung: Hochenergietrauma, z. B. beim Aufprall eines PKW-Fahrers auf das Lenkrad.
Klinik: Bei einer vorderen Luxation steht das proximale Klavikulaende vor und ist palpabel (Abb. C-6.22). Die hintere Luxation kann klinisch schwieriger zu diagnostizieren sein. Sie ist gefährlicher, weil die dislozierte Klavikula benachbarte Strukturen (Plexus brachiales, Halsvenen, Thoraxgefäße) komprimieren oder schädigen kann. Symptome sind z. B. Schluckstörungen und Durchblutungsstörungen.
Klinik: Vordere Luxation: Fehlstellung und Schmerzen. Hintere Luxation: Verletzung benachbarter Strukturen (Nerven, Thoraxgefäße!) mit z. B. Schluck- und Durchblutungsstörungen möglich.
Diagnostik: Bei Asymmetrie der Sternoklavikulargelenke muss eine Röntgendiagnostik erfolgen (Abb. C-6.22). Bei fraglichen konventionellen Röntgenbefunden sollte großzügig die Computertomografie eingesetzt werden. Bei einer hinteren Luxation ist immer auf Begleitverletzungen (Gefäße, Nerven) zu untersuchen.
Diagnostik: Konventionelles Röntgen und evtl. CT. Bei hinterer Luxation auf Begleitverletzungen untersuchen.
Therapie: Die vordere Luxation kann durch Zug am nach lateral gestreckten Arm und Druck auf die proximale Klavikula reponiert werden. Sollte die Klavikula dann nicht in Position bleiben, muss die operative Refixation mittels Cerclage erfolgen. Die Resektion stellt die Ultima Ratio dar.
Therapie: Bei vorderer Luxation zunächst konservativer Repositions- und Therapieversuch. Bei Misserfolg Refixation mittels Cerclage. Ultima Ratio: Resektion.
Die hintere Luxation muss sofort operiert, reponiert und mittels Kirschnerdrähten fixiert werden. Aufgrund der Nähe zu den großen Gefäßen ist diese Operation sehr riskant. Sie sollte von einem erfahrenden Operateur durchgeführt werden. Die präoperative Aufklärung muss diese Risiken berücksichtigen.
Sofortige Operation mit Reposition und Fixation durch Kirschnerdrähte bei hinterer Luxation. Hohes Komplikationsrisiko bei der OP.
C-6.22
a
Vordere Luxation indirekt durch Sturz auf die Schulter. Hintere Luxation durch direkten Stoß auf die Klavikula.
Klinik und Diagnostik bei sternoklavikulärer Luxation rechts nach vorne
b
a Die Verletzung wurde 6 Wochen konservativ behandelt; deutlich zu erkennen sind die Fehlstellung und die funktionellen Konsequenzen für den Schultergürtel. b Röntgenbild: Der obere Pfeil zeigt auf das hochstehende, mediale Ende der Klavikula und der untere Pfeil auf die leere Gelenkfläche.
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452 6.9
Begutachtung
Wichtige Aspekte sind: Anamnese, Zeitpunkt des Arztbesuchs, Status der Gegenseite, Bildgebung, Histologie. Die Rotatorenmanschettenruptur und die Ruptur der langen Bizepssehne entstehen fast ausschließlich durch eine degenerative Vorschädigung. Das Unfallereignis wird deshalb nur als Teil- oder Gelegenheitsursache aufgefasst. Posttraumatisch rezidivierende Schultergelenkluxationen sind hingegen ursächlich auf die traumatische Erstluxation zurückzuführen. Schürzen- und Nackengriff sind gutachterliche Anhaltspunkte. Des Weiteren sollen die Befundergebnisse von mindestens folgenden Tests dokumentiert werden: JobeTest, Yergason-Test, Lift-off- und Palm-upTest.
C
6 Schulter
6.9 Begutachtung Für die Begutachtung der Schulter sind folgende Informationen besonders wichtig: Vorgeschichte, Zeitpunkt des Arztbesuchs, Status der Gegenseite, Sono-/MRT-Befund und die Histologie nach intraoperativer Probenentnahme. Rotatorenmanschettenrupturen sowie Rupturen der langen Bizepssehne sind fast ausnahmslos nur bei degenerativer Vorschädigung zu beobachten. Dementsprechend wird ein Unfallereignis meist nur als Teilursache oder Gelegenheitsursache aufgefasst. Bei einer operativen Rekonstruktion ist zur Beantwortung dieser Fragestellung eine histologische Untersuchung einer Gewebeprobe aus dem Rupturbereich hilfreich. Posttraumatisch rezidivierende Schultergelenkluxationen sind hingegen ursächlich auf die traumatische Erstluxation zurückzuführen, insbesondere wenn auf der unverletzten Gegenseite keine Beschwerden bestehen. Maßgebend für die Beurteilung der Beeinträchtigung der Schultererkrankung ist die Funktionseinschränkung. Wichtige klinische Anhaltspunkte sind der Schürzengriff (Innenrotation und Adduktion von etwa 30 Grad) und der Nackengriff (Außenrotation und Abduktion von ca. 100 Grad). Eine weitere Differenzierung ergibt die Angabe, bis zu welchem Dornfortsatz hinab (Nackengriff) oder hinauf (Schürzengriff) gegriffen werden kann. Des Weiteren sollen die Befundergebnisse von mindestens folgenden Tests dokumentiert werden: Jobe-Test, Yergason-Test, Lift-off- und Palm-up-Test.
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C
7
453
7.2 Formabweichungen und Fehlentwicklungen
Oberarm und Ellenbogen
7.1 Praktische Anatomie Ulna und Humerus kommunizieren scharniergelenkartig. Das Radiusköpfchen wird vom Capitulum radiale humeri sowie vom Lig. anulare geführt (Abb. C-7.1). Dementsprechend können Luxationen zwischen Ulna und Humerus (Ellenbogenluxation) sowie die Luxation des Radiusköpfchens auftreten. Die im Kindesalter häufigen Verletzungen im Bereich des Ellenbogens erfordern die exakte Kenntnis der Lokalisation und des zeitlichen Erscheinens der unterschiedlichen Ossifikationszentren im Bereich des Ellenbogengelenkes. Seitenvergleichende Röntgenaufnahmen sind hierbei bedeutsam. Bei suprakondylären Frakturen besteht die Gefahr arterieller Zirkulationsstörungen (s. Volkmann-Kontraktur, S. 462). Subkapitale Humerusfrakturen werden häufig beim älteren Menschen beobachtet.
7.2 Formabweichungen und
Fehlentwicklungen
7.2.1 Cubitus varus et valgus ▶ Definition. Bei nach vorn gerichteter Ellenbeuge und gestrecktem Ellenbogen
7
Oberarm und Ellenbogen
7.1
Praktische Anatomie
Ulna und Humerus kommunizieren scharniergelenkartig. Das Radiusköpfchen wird vom Capitulum radiale humeri sowie vom Lig. anulare geführt (Abb. C-7.1). Dementsprechend können Luxationen zwischen Ulna und Humerus (Ellenbogenluxation) sowie die Luxation des Radiusköpfchens auftreten.
7.2
Formabweichungen und Fehlentwicklungen
7.2.1 Cubitus varus et valgus ▶ Definition.
besteht physiologisch im Ober- und Unterarm eine Valgität, bei Männern bis 10 Grad, bei Frauen bis 20 Grad. Darüber hinausgehende Abweichungen im Valgussinn werden als Cubitus valgus, Abweichungen im Varussinn als Cubitus varus bezeichnet (Abb. C-7.2b).
Ätiologie: Eine pathologische Achsabweichung im Ellenbogengelenk ist selten angeboren. Zumeist tritt die Fehlstellung posttraumatisch auf, bedingt durch Frakturen der Kondylen sowie des Epicondylus ulnaris (Varusdeformität), oder nach traumatischer oder kongenitaler Luxation des Radiusköpfchens (Cubitus valgus). C-7.1
Anatomie des Ellenbogengelenkes
Ätiologie: Achsabweichungen des Ellenbogengelenkes entstehen traumatisch oder nach kongenitaler Luxation.
C-7.1
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454 C-7.2
C
7 Oberarm und Ellenbogen
Kongenitale Luxation des Radiusköpfchens
a
b
a Die beugeseitige Dislokation des proximalen Radius rechts ist im Seitenvergleich demonstriert. b Die Valgusfehlstellung imponiert besonders bei gestrecktem Ellenbogengelenk.
c
Klinik und Diagnostik: Varusfehlstellungen sind kosmetisch störend. Meist besteht eine deutliche Bewegungseinschränkung. Beim Cubitus valgus kann der N. ulnaris geschädigt werden. Die Röntgenuntersuchung zeigt Ursache und Ausmaß der Achsendeviation.
Klinik und Diagnostik: Insbesondere die Varusfehlstellung ist kosmetisch störend. Neben der Fehlstellung besteht oft auch eine Bewegungseinschränkung des Ellenbogengelenkes. Insbesondere beim posttraumatischen Cubitus valgus kann, zum Teil auch noch Jahre nach dem Unfallereignis, eine Schädigung des N. ulnaris eintreten. Im Röntgenbild ist die genaue Achsendeviation verifizierbar. Zusätzlich kann die Ursache der Achsendeformität (Epiphysenschädigung – Radiusköpfchenluxation) erkannt werden.
Therapie: Weichteilbedingte Kontrakturen werden physiotherapeutisch behandelt. Durch suprakondyläre Umstellungsosteotomie erfolgt die Achskorrektur. Beugeseitige Verlagerung des N. ulnaris bei Schädigung desselben.
Therapie: Die begleitende, weichteilbedingte Bewegungseinschränkung wird physiotherapeutisch behandelt. Bei funktionell behindernden Fehlstellungen erfolgt die Korrektur durch suprakondyläre Umstellungsosteotomie. Besteht die Wachstumsstörung bereits seit dem frühen Kindesalter, kann die Notwendigkeit zu wiederholten Korrekturen gegeben sein. Bei zusätzlicher Verkürzung des Armes kann eine achsenkorrigierende Verlängerung durchgeführt werden. Bei Schädigungen des N. ulnaris ist eine Neurolyse mit beugeseitiger Verlagerung des Nervs indiziert.
7.2.2 Kongenitale Radiusköpfchenluxation
7.2.2 Kongenitale Radiusköpfchenluxation
▶ Definition.
Ätiologie: Die Ursache dieser ein- oder beidseitig auftretenden Deformität ist nicht bekannt. Klinik: Es besteht ein Cubitus valgus mit Bewegungseinschränkung und häufig eine Kombination mit anderen Fehlbildungen. Therapie: In den ersten Lebensjahren operative Rekonstruktion, später bleibt die Möglichkeit der Radiusköpfchenresektion oder bei ausgeprägter Cubitus-valgusStellung die Korrekturmöglichkeit durch suprakondyläre Osteotomie.
▶ Definition. Angeborene Verrenkung des Speichenköpfchens.
Ätiologie: Die Deformität ist selten und kann ein- oder beidseitig auftreten. Die Ursache der Wachstumsstörung des Ellenbogengelenkes ist nicht bekannt. Klinik: Die angeborene Radiusköpfchenluxation imponiert durch die Deformierung des Ellenbogens mit Cubitus valgus und der begleitenden Bewegungseinschränkung. Häufig findet sich eine Kombination mit anderen Fehlbildungen. Therapie: Bei Diagnosestellung in den ersten Lebensjahren ist die operative Rekonstruktion mit Ligamentum-anulare-Plastik möglich. Im späteren Lebensalter ist dieses Vorgehen nicht erfolgversprechend, weshalb nach Wachstumsabschluss bei Einschränkung der Umwendbeweglichkeit des Unterarmes nur die Möglichkeit der Radiusköpfchenresektion verbleibt. Bei ausgeprägter Cubitus-valgus-Stellung wird die korrigierende suprakondyläre Umstellung durchgeführt.
▶ Klinischer Fall. Bei dem heute 14-jährigen Bernd F. wurde im Alter von 6 Jahren erstmalig eine Valgusstellung im Bereich des rechten Ellenbogens auffällig (Abb. C-7.2). Die Röntgenuntersuchung zeigte eine rechtsseitige kongenitale Radiusköpfchenluxation. Im Alter von 14 Jahren wurde, wegen erheblicher Einschränkung der Unterarmdrehbeweg-
lichkeit, die Indikation zur Radiusköpfchenresektion gestellt. Da die Cubitus-valgus-Stellung den Patienten wenig stört, war keine Indikation zur suprakondylären Umstellungsosteotomie gegeben. Trotz dieser Deformität ist der Junge ein guter Tennisspieler.
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C
455
7.3 Degenerative Erkrankungen
7.2.3 Morbus Panner ▶ Definition. Avaskuläre Nekrose des Capitulum humeri.
7.2.3 Morbus Panner ▶ Definition.
Ätiologie und Pathogenese: Der Morbus Panner ist die häufigste avaskuläre Knochennekrose im Bereich des Ellenbogens. Er tritt bevorzugt bei Jungen im Alter von 6 bis 10 Jahren auf und verläuft in den für diese Krankheitsgruppe (avaskuläre Nekrosen) typischen Stadien (Kondensation, Fragmentation, Reparation, s. S. 521).
Ätiologie und Pathogenese: Tritt meist bei 6–10-jährigen Jungen auf und durchläuft die für diese Krankheitsgruppe typischen Stadien (s. S. 521).
Klinik: Von den Kindern werden uncharakteristische Beschwerden im Bereich des Ellenbogens angegeben. Zum Teil besteht eine Schwellneigung. Zur Dissekatlösung kommt es nur selten, weshalb Einklemmungssymptome nur ausnahmsweise beobachtet werden.
Klinik: Die Kinder klagen über unklare Beschwerden im Ellenbogenbereich. Blockierungen werden nur selten angegeben.
Diagnostik und Therapie: Die Diagnosestellung erfolgt radiologisch. Der Morbus Panner hat eine günstige Prognose, weshalb lediglich eine symptomatische Therapie (Vermeidung von ellenbogengelenkbelastenden Sportarten wie z. B. Tennis, Handball oder Judo) sowie bei Beschwerden eine lokale Therapie mit Salbenverbänden oder eine kurzzeitige Ruhigstellung indiziert ist.
Diagnostik und Therapie: Die Diagnosestellung erfolgt radiologisch. Bei günstiger Prognose erfolgt eine symptomatische Therapie.
7.3 Degenerative Erkrankungen
7.3
7.3.1 Arthrose des Ellenbogengelenkes
7.3.1 Arthrose des Ellenbogengelenkes
▶ Definition. Gelenkverschleiß des Ellenbogens mit schmerzhafter Bewegungsein-
Degenerative Erkrankungen
▶ Definition.
schränkung.
Ätiologie: Bei Achsenfehlstellungen sowie nach in Fehlstellung verheilten intraartikulären Frakturen, nach entzündlichen Erkrankungen, bei Chondromatosen (s. u.) und selten nach avaskulären Nekrosen, kann eine Degeneration des Ellenbogengelenkes eintreten.
Ätiologie: Sie entsteht nach intraartikulären Frakturen und Achsfehlstellungen, sekundär nach Entzündungen, bei Chondromatosen oder avaskulären Nekrosen.
Klinik: Meist bestehen eine Beuge-/Pronationsfehlstellung sowie Schmerzen und eine Instabilität. Die Einschränkung der Beweglichkeit führt zum partiellen Funktionsverlust des Gelenkes. Durch seine gelenknahe Lage kann der N. ulnaris irritiert werden (s. Abb. C-7.11, S. 463).
Klinik: Es besteht eine Beuge-Pronationskontraktur, Schmerzen und Instabilität. Fakultativ kann eine Irritation des N. ulnaris bestehen.
Diagnostik: Die Arthrose ist im konventionellen Röntgenbild sichtbar. Zur Operationsplanung sind Schnittbilduntersuchungen mit 3D-Rekonstruktion hilfreich.
Diagnostik: Die Arthrose ist im konventionellen Röntgenbild sichtbar.
Therapie: In der konservativen Therapie stehen physikalische und physiotherapeutische Maßnahmen sowie die lokale Injektionstherapie im Vordergrund. Bei erheblicher Funktionsbehinderung kann eine operative Arthrolyse notwendig werden. Eine weitere Möglichkeit, die Beweglichkeit im Ellenbogengelenk zu verbessern, stellen die Resektions-/Interpositionsarthroplastiken dar. Hierbei werden sperrende, meist knöcherne Strukturen entfernt und Weichteilgewebe als Verschiebeschicht interponiert. Der endoprothetische Gelenkersatz ist wegen der Lockerungsproblematik bislang am Ellenbogengelenk nur selten indiziert.
Therapie: Konservative Arthrosetherapie durch physikalische und physiotherapeutische Maßnahmen und Injektionen. Operativ besteht die Möglichkeit der Gelenkarthrolyse sowie der Resektions-/Interpositionsarthroplastik.
7.3.2 Chondromatose des Ellenbogengelenkes ▶ Definition. Multiple, zum Teil ossifizierte intraartikuläre Knorpelneubildungen.
7.3.2 Chondromatose
des Ellenbogengelenkes ▶ Definition.
Ätiologie: Die freien Gelenkkörper entstehen aus metaplastisch umgewandelten Synovialiszotten (s. S. 191). Ähnliche Veränderungen werden gehäuft nach rezidivierenden Traumatisierungen des Ellenbogengelenks beobachtet (Judoellenbogen, Abb. C-7.3).
Ätiologie: Die Knorpelneubildungen entstehen durch Metaplasie von Synovialiszotten. Nach rezidivierenden Traumatisierungen entstehen ähnliche Veränderungen (Judoellenbogen, Abb. C-7.3). Klinik und Diagnostik: Rezidivierende Gelenkblockierungen, BewegungseinschränKlinik und Diagnostik: Gelenkblockierungen, Bewegungseinschränkung und kung und Verdickung des Gelenkes sind diagnostisch richtungsweisend. Durch die Gelenkverdickung sind diagnostisch teilweise Ossifikation der Chondrome sind diese im Röntgenbild sichtbar. richtungsweisend. Ossifizierte Chondrome sind radiologisch nachweisbar. Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Niethard, F. U., J. Pfeil, P. Biberthaler: Duale Reihe Orthopädie und Unfallchirurgie (ISBN 9783131308160) © 2009 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
456 C-7.3
C
7 Oberarm und Ellenbogen
Judoellenbogen
a
b
c
a Freie Gelenkkörper sowie ubiquitäre degenerative Gelenkveränderungen. b Entfernte Gelenkkörper.
Therapie: Die Chondrome werden operativ entfernt. Zusätzlich erfolgt eine Resektion der Gelenkinnenhaut (Rezidivprophylaxe!).
7.4
Entzündliche Erkrankungen
7.4.1 Bursitis olecrani ▶ Synonym. ▶ Definition.
Therapie: Eine operative Entfernung der Chondrome ist bei Blockierungserscheinung sowie zunehmender Einschränkung der Beweglichkeit im Ellenbogengelenk indiziert. Hierbei wird die Gelenkinnenhaut ebenfalls reseziert (Synovialektomie), um die Rezidivhäufigkeit zu senken.
7.4 Entzündliche Erkrankungen 7.4.1 Bursitis olecrani ▶ Synonym. student elbow. ▶ Definition. Entzündung des Schleimbeutels über dem prominenten Olekranon.
Ätiologie: Offene Verletzungen sowie mechanische Dauerbelastungen.
Ätiologie: Akute eitrige Bursitiden werden nach offenen Verletzungen beobachtet. Die chronische (aseptische) Bursitis entsteht durch mechanische Dauerbelastung (Schreibtischarbeit).
Klinik: Entzündliche Weichteilveränderungen über dem Olekranon.
Klinik: Schmerzhafte, bei eitriger Entzündung fluktuierende, Schwellung über dem Olekranon mit ausgeprägter Berührungsempfindlichkeit.
Therapie: Bursektomie bei eitrigen Bursitiden. Chronische Bursitiden können konservativ oder operativ therapiert werden (vgl. S. 205).
Therapie: Bei eitrigen Bursitiden sind die septische Bursektomie, Antibiotikagabe und Schienenversorgung angezeigt (vgl. S. 205). Die chronische Bursitis kann konservativ (Entlastung, Schonung, Ruhigstellung, Salbenapplikation, Injektionstherapie) oder operativ (Bursektomie) therapiert werden.
7.4.2 Bizepssehnensyndrom
7.4.2 Bizepssehnensyndrom
▶ Definition.
Ätiologie: Die lange Bizepssehne verläuft kranial im Glenohumeralgelenk, dann im Sulcus intertubercularis. Entzündliche und degenerative Veränderungen führen zu schmerzhaften Reizzuständen. Bei Sportlern sowie im höheren Alter werden Spontanrupturen beobachtet.
▶ Definition. Sammelbegriff für die schmerzhaften degenerativen Erkrankungen der langen Bizepssehne.
Ätiologie: Die lange Bizepssehne entspringt am oberen Glenoidrand (Bizepssehnenanker) und verläuft im Sulcus intertubercularis in enger anatomischer Beziehung zur Rotatorenmanschette. Sie ist häufig degenerativen Veränderungen unterworfen. Durch die relative Enge dieses Kanals kommt es bei Entzündungen und bei degenerativen Veränderungen zu schmerzhaften Reizzuständen. Analog zur mechanisch stark beanspruchten Achillessehne kann es bei Sportlern und im höheren Alter zur Spontanruptur dieser Sehne aufgrund der degenerativen Vorschädigung kommen.
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C
C-7.4
457
7.4 Entzündliche Erkrankungen
Riss der langen Bizepssehne
C-7.4
Beachte die Prominenz am distalen Oberarm durch den entstandenen Muskelbauch.
Klinik und Diagnostik: Durch Gegenspannen der Bizepsmuskulatur lässt sich die Schmerzsymptomatik verstärken. Die Ruptur der langen Bizepssehne tritt meistens bei maximaler Anspannung des M. biceps auf, kann aber auch weitgehend symptomarm eintreten. Der Muskelbauch tritt dann am distalen Oberarm deutlich hervor (Abb. C-7.4). Ein für den Patienten spürbares Kraftdefizit besteht in der Regel nicht. Die Bizepssehne ist im Sulcus bicipitalis gut palpabel. Bei 30 Grad Innenrotation liegt der Sulcus exakt ventral.
Klinik und Diagnostik: Die Symptomatik wird bei aktiver Betätigung der Bizepsmuskulatur verstärkt. Bei Rupturen tritt der Muskelbauch am distalen Oberarm deutlich hervor (Abb. C-7.4).
Therapie: Die Tendopathie der langen Bizepssehne wird zunächst konservativ behandelt (z. B. Antiphlogistikagabe). Steroidinjektionen in die Sehne sollen nicht vorgenommen werden, da sie einer Sehnendegeneration bis hin zu einer Ruptur Vorschub leisten können. Bei Beschwerdepersistenz oder Teilruptur der langen Bizepssehne besteht die Möglichkeit der arthroskopischen oder offenen Tenotomie (bei älteren Patienten) oder einer Tenodese (bei jüngeren Patienten). Bei der Tenodese wird die Sehne ursprungsnah abgetrennt und im Sulcus bicipitalis mit Nähten fixiert. Bei einer spontanen Ruptur der langen Bizepssehne ist eine operative Behandlung meist nicht nötig, da der Funktionsausfall gering ist, insbesondere bei nicht geschädigter kurzer Bizepssehne. Bei der selteneren Ruptur der distalen Bizepssehne ist die operative Rekonstruktion angezeigt.
Therapie: Die Tendopathie wird konservativ therapiert. Bei Beschwerdepersistenz besteht die Möglichkeit der arthroskopischen oder offenen Tenotomie oder Tenodese. Distale Rupturen werden rekonstruiert.
7.4.3 Epikondylitis
7.4.3 Epikondylitis
▶ Synonym. Tennisellenbogen – Epicondylitis humeri radialis, Golferellenbogen – Epicondylitis humeri ulnaris.
▶ Synonym.
▶ Definition. Schmerzsyndrom im Bereich des Ursprungs der Hand- und Fingermuskulatur an den Epikondylen des Humerus (Abb. C-7.5). Die Epicondylitis humeri radialis ist die häufigste Myotendinose.
▶ Definition.
Ätiologie: Durch chronische mechanische Überbeanspruchung (Tennisspieler, Handwerker), aber häufig auch nach ungewohnten Tätigkeiten des Nichtsportlers kommt es zur Schmerzhaftigkeit im Ansatzbereich der Muskulatur an den Epikondylen. Hierbei ist die Streckmuskulatur weitaus häufiger betroffen.
Ätiologie: Durch chronisch mechanische Belastung entsteht eine Tendinose, meist der Streckmuskulatur, an den Epikondylen.
Klinik und Diagnostik: Der entsprechende Epikondylus ist druck- und berührungsempfindlich. Widerstandstests, d. h. Anspannen der am Epikondylus ansetzenden Muskulatur mit Gegenhalten des Untersuchers, führen zur Schmerzauslösung. Die Röntgenuntersuchung ist unauffällig. Bei der weniger häufigen Epicondylitis humeri ulnaris kann das Tragen von Gegenständen schmerzhaft eingeschränkt sein.
Klinik und Diagnostik: Lokale Druckschmerzhaftigkeit, Widerstandtests der Muskulatur führen zur Schmerzauslösung. Die Röntgenuntersuchung ist unauffällig.
Therapie: Grundlegend ist die meist mehrwöchige Schonung bis hin zur Gipsruhigstellung. Durch Infiltrationen mit Lokalanästhetika und Kortikosteroiden lassen sich zum Teil auch kurzfristig Behandlungserfolge erzielen. Weitere Therapiemöglichkei-
Therapie: Schonung, Injektionstherapie, Ultraschall, Iontophorese, Kälteapplikation und Quermassagen der Muskulatur.
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458 C-7.5
C
7 Oberarm und Ellenbogen
C-7.5
Epicondylitis radialis humeri Überlastungen der Streckmuskulatur der Finger und des Handgelenkes führen zu Schmerzen im Bereich ihres Ursprungs am Epicondylus radialis humeri.
Trainings- und technische Beratung beim Sportler. Bei Therapieresistenz operative Ablösung der Muskulatur am Epikondylus, evtl. mit gleichzeitiger Denervierung.
7.5
Verletzungen und Verletzungsfolgen
7.5.1 Humeruskopffraktur ▶ Definition.
Epidemiologie: Häufige Fraktur, die v. a. bei Osteoporose auftritt.
ten sind: Elektrotherapie (insbesondere Stoßwellentherapie und Iontophorese), Kälteapplikation, Quermassagen der Muskulatur oder Epikondylitisbandagen. Bei Sportlern ist eine Trainingsberatung und Überprüfung des Sportgerätes bzw. der angewandten Technik notwendig. Führen die genannten konservativen Maßnahmen nicht zu einer ausreichenden Beschwerdeminderung, ist die operative Ablösung der Muskulatur am Epikondylus (Operation nach Hohmann), evtl. mit gleichzeitiger Denervierung (Operation nach Wilhelm), angezeigt.
7.5 Verletzungen und Verletzungsfolgen 7.5.1 Humeruskopffraktur ▶ Definition. Knöcherne Verletzung des Oberarmkopfes.
Epidemiologie: Die Humeruskopffraktur gehört zusammen mit der distalen Radiusfraktur und der Schenkelhalsfraktur zu den häufigsten Frakturen. Sie tritt v. a. bei Osteoporose auf. Dies gilt als Grund für das vermehrte Auftreten dieser Verletzung über die letzten Jahre.
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C
C-7.6
459
7.5 Verletzungen und Verletzungsfolgen
Frakturen des proximalen Humerus – Einteilung nach Neer
Ätiopathogenese: Humeruskopffrakturen entstehen entweder direkt als Anpralltrauma bei Sturz auf die Schulter oder indirekt beim Sturz auf den ausgestreckten Arm bei gleichzeitiger Abduktion.
Ätiopathogenese: Entweder direktes Anpralltrauma oder indirekt bei Sturz auf den ausgestreckten Arm.
Einteilung: Die Oberarmkopffrakturen werden nach Neer klassifiziert (Abb. C-7.6).
Einteilung: nach Neer (Abb. C-7.6).
Klinik: Der Patient klagt über bewegungsabhängige Schmerzen in der Schulter, der Arm kann nicht angehoben werden (Pseudoparalyse). Häufig wird der Arm in Schonhaltung, d. h. in Innenrotation bei 90-Grad-Beugung des Ellenbogengelenks, gehalten.
Klinik: Bewegungsabhängige Schmerzen, Pseudoparalyse des Arms und Schonhaltung.
Diagnostik: Röntgenaufnahmen in true-up und outlet-Projektion zeigen die Fraktur. Aufgrund der häufigen Begleitverletzung des N. axillaris muss dessen sensibles Versorgungsgebiet an der Außenseite der Schulter geprüft und dokumentiert werden. Darüber hinaus müssen die Pulse der peripheren A. radialis und A. ulnaris getastet werden, um ein Abdrücken der A. axillaris durch den Schaft auszuschließen. Zur Operationsplanung kann eine Computertomografie hilfreich sein.
Diagnostik: Prüfung des N. axillaris (versorgt sensibel die Haut über der Schulter) und der peripheren Pulse. Konventionelles Röntgen in true-ap- und outlet-Projektion, zur OP-Planung evtl. CT.
Therapie: Bei dislozierten Frakturen ist die Plattenosteosynthese mit winkelstabilen Implantaten indiziert (Abb. C-7.7b). Als Operationsindikation gelten die Kriterien von Resch: Dislokation um mehr als 5mm, Achsabweichung von mehr als 45° und die Luxationsfraktur. Außerdem werden offene und Frakturen mit Begleitverletzungen operativ versorgt. Bei Trümmerfrakturen (Headsplit) muss die primäre Implantation einer Schultergelenkendoprothese in Erwägung gezogen werden.
Therapie: OP-Indikationen sind Dislokation > 5mm, Achsabweichung > 45°, Luxationsfrakturen, offene Frakturen und Begleitverletzung. Die Stabilisierung erfolgt mit Plattenosteosynthese (Abb. C-7.7). Bei Trümmerfrakturen evtl. Endoprothese.
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460 C-7.7
C
7 Oberarm und Ellenbogen
Humeruskopfmehrfragmentfraktur a präoperativ b nach winkelstabiler Plattenosteosynthese (z. B. PHILOS, Synthes®).
a
b
Konservative Behandlung mit Ruhigstellung und (früher) Krankengymnastik ab der Woche 2. Röntgenkontrollen müssen erfolgen.
Liegen keine der oben genannten Operationsindikationen vor, so kann die Verletzung konservativ therapiert werden. Hierfür empfiehlt es sich, zunächst eine Woche im Gilchrist-Verband (s. S. 44) ruhigzustellen, um die Schmerzen zu reduzieren. Sodann krankengymnastische Beübung mit assistivem Behandlungsschema bis zu einer Abduktion von 90° innerhalb der ersten 6 Wochen (auch Selbstinnervationsbehandlung nach Poelchen). Dabei sollte 7 Tage nach Beginn der Mobilisation eine Röntgenkontrolle erfolgen, um ein sekundäres Abgleiten zu identifizieren, welches dann doch operativ versorgt werden müsste. Röntgenkontrollen: 7 Tage, 14 Tage und 6 Wochen nach Verletzung.
7.5.2 Humerusschaftfraktur
7.5.2 Humerusschaftfraktur
▶ Definition.
▶ Definition. Knöcherne Verletzung des Oberarmknochenschaftes.
Ätiopathogenese: Häufig direktes Anpralltrauma (z. B. Fahrradfahrer gegen Autotür); gelegentlich Verdrehtrauma.
Ätiopathogenese: Humerusschaftfrakturen entstehen häufig direkt, z. B. wenn ein Fahrradfahrer gegen eine sich öffnende Autotür prallt, gelegentlich aufgrund eines Verdrehtraumas (z. B. Armdrücken).
Einteilung: Nach AO (s. S. 461) in einfache (A), Keil- (B) und komplexe Frakturen (C).
Einteilung: Nach der AO-Klassifikation (Abb. C-7.8a und S. 461) erhalten Humerusschaftfrakturen die anatomische Lokalisation 12 (1 = Humerus, 2 = diaphysär) und werden – wie andere Schaftfrakturen – in folgende Typen eingeteilt: Typ A: einfache Frakturen Typ B: Keilfrakturen Typ C: komplexe Brüche
Klinik: Schmerzen, evtl. Fehlstellung und Funktionsausfall.
Klinik: Bewegungsabhängige Schmerzen im Oberarm, evtl. Fehlstellung und Funktionsausfall.
Diagnostik: Röntgenbild in zwei Ebenen. Auf Beteiligung des N. radialis prüfen (Abb. C-7.9).
Diagnostik: Das Röntgenbild zeigt die Fraktur (Abb. C-7.8b). Hauptsächliche Komplikation ist die Verletzung des N. radialis, der dorsal den Humerusschaft kreuzt (Abb. C-7.9). Bei jeder Oberarmschaftfraktur muss daher ein neurologischer Status erhoben und dokumentiert werden.
Therapie: Unverschobene Brüche ohne Rotationsfehler und Begleitverletzungen können konservativ behandelt werden (Brace). Operationsindikationen sind offene oder Etagenfrakturen, Frakturen mit Gefäßbeteiligung, Weichteilinterposition, primäre Radialisparese.
Therapie: Die Therapie ist abhängig von dem funktionellen Anspruch, dem Grad der Achsverschiebungen und der Rotationsfehlstellung sowie von eventuellen Begleitverletzungen. Eindeutige Operationsindikationen ergeben sich bei offenen Frakturen, Frakturen mit Gefäßbeteiligung, Weichteilinterposition, primärer Radialisparese oder Etagenfrakturen. Ältere Patienten ohne hohen funktionellen Anspruch und Frakturen ohne Dislokation werden eher konservativ mittels Oberarmhülsen (Brace) behandelt, jüngere Patienten mit Dislokation eher operiert.
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C
C-7.8
461
7.5 Verletzungen und Verletzungsfolgen
Humerusschaftfraktur
a Klassifikation diaphysärer Frakturen nach AO. b Humerusschaftfraktur Typ 12-A1.2 präoperativ und c nach geschlossener Reposition und Marknagelosteosynthese (UHN, Synthes).
C-7.9
Humerusschaftfraktur: Freilegung des N. radialis über dorsalen Zugang
C-7.9
Der Nerv (blau angeschlungen) wird über seinen gesamten Verlauf dargestellt und aus eventueller Einklemmung zwischen den Fragmenten des Humerusschaftes (Pfeil) befreit.
Als Operationsverfahren kommen die Marknagelosteosynthese mit geschlossener Reposition (Abb. C-7.8c) oder die offene Reposition und Plattenosteosynthese in Frage. Der OP-Zugang hängt von der Position der Fraktur und Begleitverletzungen (N. radialis) ab. Offene Frakturen speziell beim polytraumatisierten Patienten können mittels Fixateur externe versorgt werden. Zeigt sich postoperativ eine Läsion des N. radialis, muss eine Revision erfolgen und der N. radialis in seinem gesamten Verlauf dargestellt werden (Abb. C-7.9).
Schaftbrüche werden entweder mittels Marknagel- oder Plattenosteosynthese (Begleitverletzungen) versorgt.
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462
C
7.5.3 Distale Oberarmfraktur/
7 Oberarm und Ellenbogen
7.5.3 Distale Oberarmfraktur/
suprakondyläre Humerusfraktur
suprakondyläre Humerusfraktur ▶ Definition.
▶ Definition. Knöcherne Verletzung des distalen Oberarms.
Pathogenese: Häufig Sturz auf den gebeugten Ellenbogen.
Pathogenese: Die Unfallursache ist häufig der Sturz auf den gebeugten Ellenbogen.
Einteilung: Nach AO werden der anatomischen Lokalisation (distale Humerusfraktur = 13) bei Gelenkfrakturen die Typen ohne Gelenkbeteiligung (A), mit partieller (B) und mit kompletter Gelenkbeteiligung (C) zugeordnet.
Einteilung: Die Klassifikation von Gelenkfrakturen erfolgt nach AO (s. S. 293) in Typ A: extraartikuläre Frakturen, Typ B: partielle Gelenkfrakturen, Typ C: vollständige Gelenkfrakturen, wobei dem Fraktur-Typ die anatomische Lokalisation – bestehend aus Knochen und Segment – vorangestellt wird. Der distale Humerus ist durch die Lokalisation 13 (1 = Humerus, 3 = distal) definiert (Abb. C-7.10).
Klinik: Schmerzen, Schwellung, Schonhaltung des Ellenbogengelenks.
Klinik: Es bestehen immer ausgeprägte Bewegungseinschränkung, Schwellung und Schmerzen. Im Ellenbogengelenk wird eine Schonhaltung (90°-Beugestellung) eingenommen.
Diagnostik: DMS peripher immer untersuchen und dokumentieren. Zunächst Röntgen in 2 Ebenen; bei unklaren Mehrfragmentfrakturen CT.
Diagnostik: Die neurovaskulären Strukturen, die am Ellenbogengelenk nah an den knöchernen Strukturen entlanglaufen, sind gefährdet. Hierzu zählen die A. brachialis sowie die Nn. ulnaris, radialis und medianus. Deren Funktion muss überprüft werden (s. S. 478, S. 481, S. 479). Neben der Standardröntgenaufnahme ist häufig die Anfertigung einer Computertomografie zur Therapieplanung notwendig.
Therapie: In der Regel operative Therapie (K-Drähte oder Plattenosteosynthese). Bei älteren Patienten mit kompletten Trümmerfrakturen evtl. primäre Endoprothese oder Bewegungsfixateur.
Therapie: Da die Hebelkräfte im Ellenbogengelenk sehr groß sind, führen konservative Therapiemaßnahmen meist zu instabilen Fehlstellungen. Daher ist die offene Reposition und Osteosynthese angezeigt und erfolgt in Abhängigkeit vom Alter des Patienten und der Knochenqualität mittels Kirschner-Drähten, Schrauben oder (Doppel-)Plattenosteosynthese. Bei älteren Patienten mit kompletter Trümmerfraktur kann auch die primäre Endoprothese (z. B. Coonrad-Morrey) oder der Bewegungsfixateur indiziert sein.
C-7.10
Distale/suprakondyläre Humerusfraktur
a AO-Klassifikation. b, c Typ-C-Fraktur des distalen Humerus nach AO (d. h. Fraktur mit kompletter Gelenkbeteiligung). d Postoperative Röntgenkontrolle nach Reposition und Schraubenosteosynthese.
7.5.4 Volkmann-Kontraktur ▶ Definition.
7.5.4 Volkmann-Kontraktur ▶ Definition. Ischämisch bedingte Kontraktur der Armmuskulatur, insbesondere auch iatrogen bei inadäquater oder verzögerter Versorgung von suprakondylären Humerusfrakturen.
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7.5 Verletzungen und Verletzungsfolgen
463
Ätiopathogenese: Bei den häufigen suprakondylären Humerusfrakturen des Kindes kann es durch ausgeprägte Fragmentdislokationen bei inadäquater Reposition oder zu eng angelegtem, nicht gespaltenem Gipsverband zur arteriellen Ischämie und Nervenkompression im Frakturbereich kommen. Es resultieren nekrotische Veränderungen der Muskulatur, vor allem der Hand- und Fingerbeuger. Diese wandeln sich narbig um und führen zur erheblichen Bewegungseinschränkung und Beugestellung der Hand- und Fingergelenke.
Ätiopathogenese: Durch Fragmentdislokation bei suprakondylären Humerusfrakturen kommt es zur arteriellen Ischämie und Nervenkompression im Frakturbereich mit nachfolgend nekrotischen Veränderungen der Muskulatur, der Hand- und Fingerbeuger.
Klinik: Die beugeseitige Unterarmmuskulatur ist verschmächtigt, einzelne Muskeln sind als derbe Stränge tastbar. Im Bereich der Hand- und Fingergelenke bestehen ausgeprägte Beugekontrakturen, mit dadurch hervorgerufener Krallenstellung der Hand (Abb. C-7.11).
Klinik: Verschmächtigung der beugeseitigen Unterarmmuskulatur und ausgeprägte Beugefehlstellung der Hand- und Fingergelenke (Abb. C-7.11).
Therapie: Bei eingetretener Kontraktur ist durch konservative (Physiotherapie; Quengelung, d. h. langsames passives Aufdehnen) und operative Maßnahmen (Arthrolysen, Sehnentranspositionen; Arthrodesen) keine Restitutio ad integrum, sondern lediglich eine Funktionsverbesserung möglich.
Therapie: Funktionsverbessernde konservative und operative Therapie.
Prophylaxe: Frakturen sollten schnellstmöglich und schonend anatomisch reponiert werden. Bei der Behandlung dieser Verletzung muss subtil auf Pulsabschwächung, Hautblässe, Taubheitsgefühl und persistierende Schmerzen geachtet werden. Gipsverbände müssen gespalten werden.
Prophylaxe: Schnellstmögliche und schonende anatomische Reposition von Frakturen, Gipsverbände müssen gespalten werden.
7.5.5 Olekranonfraktur
7.5.5 Olekranonfraktur
C
C-7.11
Volkmann-Kontraktur
▶ Definition. Olekranonfrakturen sind Brüche der proximalen Ulna, welche das U-förmige Scharniergelenk des Ellenbogens bildet.
▶ Definition.
Ätiopathogenese: Der häufigste Unfallmechanismus ist der Sturz auf das gebeugte Ellenbogengelenk mit direktem Aufprall auf ein starres Hindernis, z. B. auf die Bordsteinkante stürzender Rollerblader.
Ätiopathogenese: Direktes Anpralltaruma auf den gebeugten Ellenbogen.
Klinik: Schmerzen und Schwellung. Es wird eine Schonhaltung eingenommen.
Klinik: Schmerzen, Schwellung, Schonhaltung. Diagnostik: DMS peripher, Röntgen in 2 Ebenen.
Diagnostik: Bei direktem Anpralltrauma ist darauf zu achten, ob eine offene Verletzung vorliegt, die Bursa betroffen ist. Die periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität (DMS) ist zu prüfen. Röntgenbilder (Abb. C-7.12) in 2 Ebenen stellen die Fraktur dar.
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464 C-7.12
C
7 Oberarm und Ellenbogen
Olekranonfraktur
a
b
a Olekranonfraktur links; präoperative Röntgenaufnahme: Gut zu erkennen ist, wie der Zug des M. triceps brachii das Frakturfragment nach kranial zieht. b Röntgenaufnahme nach Versorgung mittels Zuggurtungsosteosynthese.
Therapie: Meistens operativ mittels Zuggurtungsosteosynthese wegen des Zuges des M. triceps brachii, der das abgesprengte Fragment disloziert.
Therapie: Durch den Zug des M. triceps brachii, der am Olekranon ansetzt, kommt es zu einer erheblichen Dislokation des abgesprengten Fragments. Daher ist diese Verletzung konservativ nur schlecht zu behandeln und erfordert die klassische Zuggurtungsosteosynthese mit zwei parallel eingeführten Drähten, die durch eine Cerclage gesichert werden. Die postoperative Nachbehandlung erfolgt funktionell.
7.5.6 Ellenbogenluxation
7.5.6 Ellenbogenluxation
▶ Definition.
▶ Definition. Verrenkung des Humeroulnargelenkes.
Ätiologie und Klinik: Die traumatische Luxation im Ellenbogengelenk tritt nach ausgeprägtem Trauma auf und ist erheblich schmerzhaft.
Ätiologie und Klinik: Die traumatische Luxation im Ellenbogengelenk tritt nach ausgeprägtem Trauma auf und ist erheblich schmerzhaft. Eine begleitende Verletzung der A. radialis kann zu peripheren Durchblutungsstörungen führen. Der Ellenbogen imponiert deformiert und verdickt und ist aufgrund der Schmerzhaftigkeit stark bewegungseingeschränkt.
Diagnostik: Röntgen des Ellenbogengelenks in 2 Ebenen, DMS peripher.
Diagnostik: Röntgenaufnahmen (Abb. C-7.13) in zwei Ebenen stellen die Verletzung dar. Auch hier müssen peripher die Durchblutung, Motorik und Sensibilität (DMS) überprüft werden.
C-7.13
C-7.13
Ellenbogenluxation
b
a
a Ellenbogenluxation links. b Nach Reposition (Röntgenaufnahme durch Gipsverband).
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7.6 Begutachtung
465
Therapie: Oftmals ist die Reposition nur unter Anästhesie möglich. Obgleich die posttraumatisch rezidivierende Ellenbogenluxation weitaus seltener ist als die des Schultergelenks, sollte bei jüngeren Menschen eine 1–2-wöchige Ruhigstellung in der Repositionsstellung durchgeführt werden, um das Entstehen eines Rezidivs zu verhindern. Bei einer längeren Ruhigstellung drohen erhebliche Bewegungsverluste. Bei der Ellenbogengelenksluxation kommt es häufig zur Fraktur des Processus coronoideus ulnae, die operativ versorgt werden soll, wenn mehr als ein Fünftel der Gelenkfläche betroffen ist. Darüber hinaus müssen anhand von Varus- und ValgusStress-Untersuchungen die Beteilung von Kollateralligamenten ausgeschlossen werden. Falls dies sicher nicht der Fall ist, genügt die Ruhigstellung in Beugestellung des Gelenks im Softcast.
Therapie: Reposition in Narkose und 1–2-wöchige Ruhigstellung. Rekonstruktion der Gelenkfläche bei größeren Frakturen des Processus coronoideus.
C
7.6 Begutachtung Bei der Beurteilung von Ellenbogenverletzungen und deren Folgen sind für die gutachterliche Einschätzung die Bewegungseinschränkungen, die Instabilität, Achsenabweichungen und die Schmerzhaftigkeit entscheidend. Wichtig ist die Frage, ob der Patient durch die Bewegungseinschränkung die Hand noch zum Mund führen kann. Kosmetische Aspekte, insbesondere der Cubitus varus, sind ebenfalls bedeutsam. Auch Jahre nach einer in Valgusfehlstellung verheilten Ellenbogenfraktur kann sich eine chronische Schädigung des N. ulnaris manifestieren.
7.6
Begutachtung
Bewegungseinschränkungen, Instabilitäten und Achsenabweichungen sowie Schmerzhaftigkeit sind die entscheidenden Parameter bei der Begutachtung. Auch kosmetische Aspekte (Cubitus varus!) sind bedeutsam. Chronische Schädigungen des N. ulnaris können auch Jahre nach Ellenbogenfrakturen (Valgusfehlstellung!) auftreten.
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466
C
8 Unterarm und Hand
Unterarm und Hand
8
Unterarm und Hand
8
8.1
Praktische Anatomie
8.1 Praktische Anatomie
Die Drehbewegungen des Unterarmes (Pronation/Supination) werden durch die gelenkige Verbindung zwischen Ulna und Radius im proximalen und distalen Radioulnargelenk ermöglicht (Abb. C-8.1). Die Radioulnargelenke werden durch kräftige Kapselbandstrukturen gesichert.
Entsprechend der differenzierten Funktion und der komplexen Anatomie im Bereich der Hand gibt es eine Vielzahl von Erkrankungen dieser Region.
8.2
Formabweichungen und Fehlentwicklungen
8.2.1 Radioulnäre Synostose ▶ Definition.
Die Drehbewegungen des Unterarmes (Pronation/Supination) werden durch die gelenkige Verbindung zwischen Ulna und Radius im proximalen und distalen Radioulnargelenk ermöglicht (Abb. C-8.1). Bei Pronation kommt es zur Überkreuzung der beiden Unterarmknochen. Bei knöcherner Überbrückung von Elle und Speiche (radioulnäre Synostose) ist diese Drehbeweglichkeit aufgehoben. Die Radioulnargelenke werden durch kräftige Kapselbandstrukturen gesichert. Ist diese Führung nicht gewährleistet (federnde Elle [s. S. 469]; Caput-ulnae-Syndrom [s. S. 475]), können schmerzhafte Funktionseinschränkungen entstehen. Das Wachstum von Elle und Speiche ist aufeinander abgestimmt. Die Minderentwicklung eines Unterarmknochens führt zur Klumphandstellung (s. S. 87) oder zur Radiusköpfchenluxation (s. S. 454). Ein geringes Minderwachstum der Elle (Minusvariante) prädisponiert durch die vermehrte Druckbelastung zur Lunatummalazie (s. S. 471). Entsprechend der differenzierten Funktion und der komplexen Anatomie im Bereich der Hand gibt es eine Vielzahl von Erkrankungen dieser Region. Knöcherne Erkrankungen können einzelne Knochen, z. B. im Handwurzelbereich das Os naviculare oder Os lunatum, betreffen oder, wie bei der rheumatischen Hand, multilokuläre Knochenveränderungen hervorrufen. Auch die degenerativen Gelenkerkrankungen können mono- oder polyartikulär auftreten. Die Symptomatik von Sehnenerkrankungen (Ruptur/Verklebungen) und Sehnenscheidenläsionen (Entzündung/Stenosen) ist von Ausmaß und Art der betroffenen Struktur abhängig. Auch die Palmaraponeurose selbst kann das Substrat einer Erkrankung sein (Morbus Dupuytren, s. S. 470).
8.2 Formabweichungen
und Fehlentwicklungen
8.2.1 Radioulnäre Synostose ▶ Definition. Angeborene Verknöcherung zwischen Radius und Ulna, meist im proximalen Drittel des Unterarmes (Abb. C-8.2a).
Ätiologie: Familiäres Auftreten möglich.
Ätiologie: Diese angeborene Erkrankung kann familiär auftreten (familiäre radioulnäre Synostose).
Klinik: Kompensatorische Mehrbeweglichkeit der Handgelenke, deshalb oft geringe klinische Symptomatik, wenn keine ungünstige Rotationsstellung vorliegt.
Klinik: Durch kompensatorische Mehrbeweglichkeit in den Handgelenken wird diese häufige Dysostose zum Teil erst im Schulalter erkannt, wenn nicht eine Verknöcherung in funktionell ungünstiger Rotationsstellung vorliegt. Die Erkrankung kann ein- oder doppelseitig bestehen.
Therapie: Eine ungünstige Rotationsstellung kann durch eine Drehosteotomie im Bereich der Synostose korrigiert werden.
Therapie: Die operative Trennung der Synostose ist wegen häufiger Rezidive, bedingt durch die begleitende Fehlanlage der Muskulatur, nicht angezeigt (im Gegensatz zu posttraumatischen Verknöcherungen der Membrana interossea). Eine ungünstige Rotationsstellung des Unterarmes kann durch eine Drehosteotomie im Bereich der Synostose korrigiert werden, um eine funktionell bessere Positionierung der Hände zu erreichen.
▶ Klinischer Fall.
▶ Klinischer Fall. Bei einem 8-jährigen Jungen war im Kindergartenalter erstmals eine Funktionsstörung zunächst nur der linksseitigen Hand aufgefallen. Es besteht eine radioulnäre Systonose bds. Rechtseitig besteht, bei Hypermobilität des Handgelenkes, eine Einschränkung der Pround Supinationsfähigkeit von jeweils 30 Grad. Linksseitig steht der Unterarm in ungünstiger Supinationskontraktur (Abb. C-8.2b). Zur Verbesserung der Pronation wurde daher linksseitig eine Derotationsosteotomie im Bereich der Synostose durchgeführt. Jetzt kann der Junge die Hand in der günstigeren Mittelstellung einsetzen.
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C
C-8.1
8.2 Formabweichungen und Fehlentwicklungen
467
Anatomie des Unterarmes und der Hand a Beachte das proximale und distale Radioulnargelenk, in dem die Drehbewegung des Unterarmes stattfindet. b Die Beugesehnen der Hand ziehen zusammen mit dem N. medianus unter dem Retinaculum flexorum hindurch. Beachte den Verlauf der oberflächlichen und tiefen Beugesehnen zueinander.
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468 C-8.2
C
8 Unterarm und Hand
Radioulnäre Synostose
a
a Typische Lokalisation (Pfeil) im proximalen Unterarmbereich. b Radioulnäre Synostose beidseits: Ausgeprägte Einschränkung der Pronation rechts. Die Abbildung zeigt rechtsseitig die maximale Supination, linksseitig die maximal erzielbare Pronation. Die Umwendebeweglichkeit erfolgt im Wesentlichen in der Schulter. Durch leichtes Anbeugen im Ellbogen versucht das Kind die Pronation zu verstärken.
8.2.2 Madelung-Deformität ▶ Definition.
b
8.2.2 Madelung-Deformität ▶ Definition. Speichen- und hohlhandwärts gerichtete Abweichung der Hand (Bajonettstellung) durch erbliche Wachstumsstörung der distalen Radiusepiphyse.
Ätiologie: Genetisch fixierte Erkrankung mit Manifestation im Schulalter.
Ätiologie: Diese genetisch fixierte Erkrankung manifestiert sich während des Schulalters.
Klinik: Die Hand ist speichenseitig verschoben bis hin zur radialen Klumphandstellung (Abb. C-8.3). Das Handgelenk ist minder-
Klinik: Durch die Verkürzung und Fehlstellung des Radius kommt es zur speichenseitigen Verschiebung der Hand (Abb. C-8.3). In ausgeprägten Fällen kann eine radiale Klumphandstellung entstehen. Die Erkrankung ist bis zum Wachstumsabschluss
C-8.3
Bilaterale Madelung-Deformität bei einer 45-jährigen Patientin
Es zeigen sich beginnende degenerative Veränderungen, insbesondere im linksseitigen Karpoulnargelenk (Pfeil). Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Niethard, F. U., J. Pfeil, P. Biberthaler: Duale Reihe Orthopädie und Unfallchirurgie (ISBN 9783131308160) © 2009 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
C
469
8.2 Formabweichungen und Fehlentwicklungen
progredient. Die Deformität bewirkt eine Minderbeweglichkeit des Handgelenkes. Die Erkrankung stellt eine präarthrotische Deformität dar.
beweglich. Oft besteht eine frühzeitige Arthrose des Handgelenkes.
Therapie: Gegen Wachstumsende kann durch Umstellungsosteotomie des Radius mit gleichzeitiger Verkürzung der Ulna oder alternativ durch eine korrigierende Verlängerung des distalen Radius die Deformität korrigiert werden. Des Weiteren besteht die Möglichkeit, das distale Ellenköpfchen zu resezieren. Bei ausgeprägten sekundär degenerativen Veränderungen ist die Handgelenksarthrodese indiziert. Konservative Therapiemöglichkeiten bestehen nicht.
Therapie: Operative Korrektur der Fehlstellung zum Wachstumsende, gegebenenfalls Ellenköpfchenresektion. Handgelenksarthrodese bei fortgeschrittener Arthrose.
8.2.3 Federnde Elle
8.2.3 Federnde Elle
▶ Definition. Verschieblichkeit der Elle im distalen Radioulnargelenk ohne Fehl-
▶ Definition.
stellung der Hand.
Ätiologie: Eine Bandlaxität im Bereich des distalen Radioulnargelenkes kann konstitutionell bedingt sein und wird bevorzugt bei Mädchen in der Adoleszenz beobachtet. Daneben sind auch Traumen oder Entzündungen (chronische Polyarthritis, s. Caputulnae-Syndrom, S. 475) ursächlich bedeutsam. Klinik und Diagnostik: Bei der konstitutionellen Form bestehen meist keine Beschwerden. Nach Verletzungen treten dagegen häufiger instabilitätsbedingte Reizzustände im distalen Radioulnargelenk auf. Bei der klinischen Untersuchung findet sich eine handgelenksnahe, vermehrte dorsoventrale Verschieblichkeit von Elle und Speiche.
Ätiologie: Die Erkrankung kann durch eine konstitutionelle Bandlaxität bedingt sein. Traumen oder Entzündungen (s. Caputulnae-Syndrom S. 475) sind ebenfalls ursächlich bedeutsam. Klinik und Diagnostik: Im Gegensatz zur konstitutionellen Form werden nach Verletzungen häufig Instabilitäten und Reizzustände beobachtet.
Therapie: Bei der konstitutionellen Form symptomatische Therapie mit zügelndem Tape-Verband oder einer Handgelenksledermanschette. Bei der traumatischen Form ist die primäre Transfixation (d. h. feste Verbindung mittels Kirschner-Draht) von Elle und Speiche mit 6-wöchiger Ruhigstellung im Oberarmgips angezeigt. Bei posttraumatischen Instabilitäten kann eine Bandplastik oder alternativ die Ellenköpfchenresektion vorgenommen werden.
Therapie: Zügelnde Tape-Verbände oder Handgelenksledermanschetten. Bei Traumen primäre, temporäre Transfixation der Unterarmknochen.
8.2.4 Kamptodaktylie
8.2.4 Kamptodaktylie
▶ Definition. Sammelbegriff für Beugekontrakturen der Mittelgelenke der Langfinger (Abb. C-8.4a).
C-8.4
Kamptodaktylie (a) und Klinodaktylie (b)
▶ Definition.
C-8.4
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470
C
Ätiologie und Klinik: Bei genetischer Determination meist beidseitiger Befall beider Kleinfinger. Die Kamptodaktylie kann auch als Spätzustand nach Verletzungen, Entzündungen oder bei neuromuskulären Störungen auftreten.
Ätiologie und Klinik: Die Erkrankung ist häufig genetisch determiniert. Oft findet sich ein beidseitiger Befall mit Manifestation im Bereich beider Kleinfinger. Auch Spätzustände nach Verletzungen sowie neuromuskuläre Störungen können eine Kamptodaktylie verursachen. Zum Teil werden Fehlinsertionen der Handbinnenmuskulatur (Mm. lumbricales) gefunden.
Therapie: Bei geringer Funktionseinschränkung sind operative Therapieverfahren (volare Kapsulotomie; endoprothetischer Gelenkersatz; Umstellungsosteotomien und Arthrodesen) nur selten indiziert.
Therapie: Aufgrund der kompensatorisch bestehenden Hyperextensionsfähigkeit im Grundglied ist diese Deformität meist wenig funktionsstörend. Operative Verfahren (volare Kapsulotomie, endoprothetischer Gelenkersatz, Umstellungsosteotomien und Arthrodesen) sind daher selten indiziert.
8.2.5 Klinodaktylie
8.2.5 Klinodaktylie
▶ Definition.
8 Unterarm und Hand
▶ Definition. Schiefstellung der Finger meist nach radialwärts (Abb. C-8.4b).
Ätiologie: Kongenital.
Ätiologie: Die Fehlstellung ist meist kongenital angelegt.
Klinik und Therapie: Oft ist das Mittelglied des 4. oder 5. Fingers betroffen, meist mit begleitender Verkürzung der Finger. Eine Bewegungseinschränkung besteht nicht. Korrigierende Osteotomie am Ort der Fehlstellung in der Adoleszenz.
Klinik und Therapie: Am häufigsten ist das Mittelglied des 4. oder 5. Fingers betroffen. Oft besteht eine begleitende Verkürzung der Finger (Brachydaktylie). Abhängig vom Ausmaß der Deformität, bei der meist keine Bewegungseinschränkungen der Fingergelenke vorliegen, ist die Korrektur meist zum Zeitpunkt der Adoleszenz angezeigt. Durch Osteotomie am Ort der Fehlstellung wird die Deformität ausgeglichen.
8.2.6 Handgelenksganglion
8.2.6 Handgelenksganglion
▶ Synonym.
▶ Synonym. Überbein.
▶ Definition.
▶ Definition. Von Sehnenscheiden oder Gelenkkapseln ausgehende Gallertzyste auf dem Boden einer mukoiden Degeneration.
Klinik: Handgelenksganglien sind meist streckseitig lokalisiert und imponieren als prallelastische Tumoren.
Klinik: Handgelenksganglien werden meist dorsoradial, seltener palmar, beobachtet. Sie imponieren als runde prallelastische Tumoren, die von einer gallertigen Masse gefüllt sind. Nur größere Ganglien sind im Allgemeinen schmerzhaft.
Therapie: Die operative Exstirpation ist die Methode der Wahl. Alternativ kommen Zerdrücken des Ganglions, Punktion und Instillation von Kortikosteroiden infrage.
Therapie: Beim ersten Auftreten eines Ganglions kann versucht werden, dieses durch Punktion und Instillation von Kortikosteroiden zu therapieren. Ansonsten ist die operative Exstirpation die Methode der Wahl. Die älteste Methode der Behandlung besteht in der Zerdrückung des Ganglions (erfolgte mancherorts durch Daraufschlagen mit der Bibel), was aber nur bei frischen Ganglien möglich ist und dann häufig zu Rezidiven führt, da die hypertrophe Kapsel in situ verbleibt.
8.2.7 Morbus Dupuytren
8.2.7 Morbus Dupuytren
▶ Definition.
▶ Definition. Idiopathische Proliferation der Palmaraponeurose (Hohlhandfaszie)
mit Schrumpfung und hierdurch bedingter Beugekontraktur der Finger. Epidemiologie: Betrifft meist Männer nach dem 40. Lebensjahr.
Epidemiologie: Dieses häufige Leiden befällt bevorzugt Männer nach dem 40. Lebensjahr.
Ätiologie: Die Ursache des Morbus Dupuytren ist unbekannt.
Ätiologie: Trotz umfangreicher Forschungen über die Ursache dieser Erkrankung des Bindegewebes der Palmaraponeurose ist die Ätiologie bislang nicht geklärt. Auch die Koinzidenz mit anderen häufigen Erkrankungen ist lediglich zufällig.
Klinik: Die Palmaraponeurose zeigt eine hypertrophe, schmerzlose Schrumpfung, die zur fixierten Beugestellung der betroffenen Finger führt (Abb. C-8.5a). Bevorzugt ist der 4. und 5. Strahl betroffen. Zur Stadieneinteilung s. Tab. C-8.1.
Klinik: Die Palmaraponeurose verändert sich allmählich im Sinne einer hypertrophen, schmerzlosen Schrumpfung. Durch die tastbare Strangbildung kommt es zur zunehmenden, fixierten Beugestellung der betroffenen Finger (Abb. C-8.5a). Die Klassifikation der Erkrankung richtet sich deshalb nach dem Ausmaß der Beugekontraktur (Tab. C-8.1), die zu einer zunehmenden Funktionsbehinderung der Hand führt. Bevorzugt werden der 4. und 5. Strahl betroffen. Das entsprechende Krankheitsbild am Fuß wird als Morbus Ledderhose, dasjenige am Penis als Induratio penis plastica bezeichnet.
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C
C-8.5
471
8.3 Degenerative Erkrankungen
Morbus Dupuytren a Typischer Befall des 4. und 5. Strahles. b Situs intraoperativ. Die Pinzette markiert den verdickten Strang der Palmaraponeurose – hier sichtbar im Bereich des 4. Finger.
a
b
C-8.1
Stadium
Stadieneinteilung des Morbus Dupuytren (jeder Finger wird getrennt beurteilt)
C-8.1
Kennzeichen
0
keine Krankheitszeichen
N
Knoten oder Strang in der Hohlhand ohne Beugekontraktur
1
Summe des Streckdefizits zwischen 0 und 45 Grad
2
Summe des Streckdefizits zwischen 45 und 90 Grad
3
Summe des Streckdefizits zwischen 90 und 135 Grad
4
Summe des Streckdefizits über 135 Grad
Therapie: Die konservative Therapie ist ohne Bedeutung. Die operative Behandlung besteht in der Resektion der befallenen Palmaraponeurose (Abb. C-8.5b). Bei hochgradigen Beugekontrakturen mit komplettem Einschlagen der Finger in die Hohlhand kann unter Umständen die Amputation der betroffenen Finger notwendig werden. Der Operationszeitpunkt wird durch die subjektive Empfindung mitbestimmt. In der Regel wird die operative Therapie ab einer Beugekontraktur von 30 Grad empfohlen. Bei unvollständiger Resektion der Palmaraponeurose besteht Rezidivgefahr.
Therapie: Die Behandlung besteht in der Resektion der befallenen Palmaraponeurose (Abb. C-8.5b). In der Regel wird die operative Therapie ab einer Beugekontraktur von 30 Grad empfohlen. In fortgeschrittenen Fällen kann die Amputation der betroffenen Finger notwendig werden.
8.3 Degenerative Erkrankungen
8.3
8.3.1 Lunatumnekrose
8.3.1 Lunatumnekrose
▶ Synonym. Morbus Kienböck, Lunatummalazie. ▶ Definition. Aseptische Nekrose des Mondbeins.
Ätiologie und Pathogenese: Diese bei ca. 1 % der männlichen Bevölkerung auftretende Erkrankung wird gehäuft bei Pressluftarbeitern gefunden. Pathogenetisch bedeutsam ist die Tatsache, dass bei maximal dorsalextendiertem Handgelenk die Blutzirkulation im Os lunatum weitgehend aufgehoben ist und der Handwurzelknochen durch die chronische Mikrotraumatisierung malazisch wird. Auch bei einer relativen
Degenerative Erkrankungen
▶ Synonym. ▶ Definition.
Ätiologie und Pathogenese: Bei maximal dorsal extendiertem Handgelenk ist die Blutzirkulation im Lunatum reduziert. Auch Mikrotraumen sind ätiologisch bedeutsam. Deshalb wird diese Erkrankung gehäuft bei Pressluftarbeitern gefunden. Eine Minus-
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472
C
variante der Elle hat eine prädisponierende Bedeutung.
Verkürzung der distalen Ulna (Minusvariante) wird die Lunatumnekrose vermehrt beobachtet.
Klinik und Diagnostik: Schmerzen über der Streckseite des Handgelenkes, Kraftminderung, Mobilitätsdefizit und Schwellungen sind charakteristisch. Die Stadieneinteilung orientiert sich am radiologischen Befund (Tab. C-8.2).
Klinik und Diagnostik: Kennzeichnend sind uncharakteristische Schmerzen über der Streckseite des Handgelenkes, eine Minderung der Kraft, eine Abnahme der Beweglichkeit und gelegentlich auch eine Handgelenksschwellung. Die Stadieneinteilung der Lunatummalazie orientiert sich am radiologischen Befund (Tab. C-8.2).
8 Unterarm und Hand
C-8.2
C-8.2
Stadium
Kennzeichen
I
Verdichtung des Lunatums
II
Aufhellungszonen ergeben Mosaikmuster
III
scholliger Zerfall und Zusammenbruch
IV
Arthrose der Handwurzel
Therapie: Die konservative Therapie beschränkt sich auf die Vermeidung weiterer Mikrotraumatisierungen. Eine Ruhigstellung ist wegen der langen Therapienotwendigkeit (Monate bis Jahre) problematisch und kann nur durch eine Schienenversorgung erfolgen. Im Stadium I und II (nach Decoulx) ist bei der Minusvariante die Ulnaverlängerung bzw. die Verkürzungsosteotomie des Radius indiziert. Eine weitere Therapiemöglichkeit ist die Pisiformeplastik. Hierbei wird das Os pisiforme gefäßgestielt in das ausgehöhlte Mondbein verpflanzt (im Stadium I und II insbesonders, wenn keine Minusvariante der Ulna vorliegt). Im Stadium III kann mit einer Resektionsarthroplastik oder seltener durch alloplastischen Ersatz (meist durch ein Silikon-Interponat) therapiert werden. Im Stadium IV besteht die Möglichkeit der Denervierung. Bleibt diese ohne Erfolg, ist die Arthrodese im Handgelenk indiziert.
Therapie: Vermeidung weiterer Mikrotraumatisierungen. Bei Beginn der Erkrankung Speichenverkürzung durch Osteotomie. Resektionsarthroplastiken mit plastischem Ersatz sind die Therapie der Wahl im Stadium III. Im Endzustand verbleibt die Denervierung bzw. Handgelenksarthrodese.
▶ Klinischer Fall. Ein 22-jähriger Patient, der seit 4 Jahren im Straßenbau tätig ist, stellte sich wegen seit 6 Monaten bestehenden uncharakteristischen Beschwerden im Bereich des rechtsseitigen Handgelenkes mit intermittierend auftretenden Schwellungen (Gelenkerguss!) vor. Röntgenologisch zeigte sich eine Lunatummalazie Stadium I mit leichter Minusvariante der Elle (Abb. C-8.6). Nach Verkürzungsosteotomie des Radius und dreimonatiger Schonung der Hand ist der Patient beschwerdefrei. Die vormals sichtbare röntgenologische Verdichtung im Bereich des Lunatums zeigt in der Kontrollaufnahme eine Rückbildungstendenz. Der Mann kann seinen Beruf weiter ausüben mit Ausnahme von Pressluftarbeiten.
▶ Klinischer Fall.
C-8.6
Stadieneinteilung der Lunatumnekrose (nach Decoulx)
Lunatummalazie a Lunatummalazie im Stadium I (präoperativ). b Befund 3 Monate nach Verkürzungsosteotomie des Radius. Beachte die Gelenkspalterweiterung zwischen Radius und Os lunatum.
a
b
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C
473
8.3 Degenerative Erkrankungen
8.3.2 Rhizarthrose
8.3.2 Rhizarthrose
▶ Definition. Arthrose im Daumensattelgelenk.
▶ Definition.
Epidemiologie und Ätiologie: Die häufige Arthrose des Daumensattelgelenkes (10 % der Gesamtbevölkerung) kommt im Rahmen der Polyarthrose, aber auch isoliert vor, wobei fast immer ein doppelseitiger Befall vorliegt. Frauen nach der Menopause sind am häufigsten von dieser Erkrankung betroffen.
Epidemiologie und Ätiologie: Auftreten im Rahmen der Polyarthrose oder isoliert. Frauen nach der Menopause werden am häufigsten, meist doppelseitig betroffen.
Klinik und Diagnostik: Im Bereich des Daumensattelgelenkes bestehen ausgeprägte Bewegungsschmerzen, zum Teil auch nächtliche Schmerzen. Bei Fortschreiten der Erkrankung imponiert die Bewegungseinschränkung. Röntgenologisch zeigt sich eine Gelenkspaltverschmälerung sowie eine subchondrale Sklerosierung des Knochens mit gelenknaher Zystenbildung (Abb. C-8.7a).
Klinik und Diagnostik: Lokalisierte Beschwerdesymptomatik. Röntgenologisch imponiert die Gelenkspaltverschmälerung mit subchondraler Sklerosierung und gelenknaher Zystenbildung (Abb. C-8.7a).
Therapie: Als konservative Therapiemöglichkeiten stehen die Ruhigstellung in einer Manschette sowie die lokale Infiltration mit Kortikosteroiden und bei älteren Menschen die Röntgenreizbestrahlung zur Verfügung. Bei jüngeren Patienten wird die Synovialektomie und Denervierung des Gelenkes durchgeführt. Ansonsten wird die Resektionsinterpositionsarthroplastik (Abb. C-8.7b) angewandt. Hierbei wird das Os trapezium reseziert und ein abgespaltener Streifen der Sehne des M. flexor carpi radialis aufgerollt und interponiert. Zur Entlastung des Interponats und Vermeidung einer Adduktionsstellung wird fakultativ das Metakarpale I mit dem Metakarpale II temporär mit Kirschner-Drähten transfixiert, bis sich ein belastbares Narbengewebe gebildet hat.
Therapie: Ruhigstellung in einer Manschette, lokale Infiltration mit Kortikosteroiden sowie beim älteren Menschen Röntgenreizbestrahlung. Bei jüngeren Patienten kommen gelenkerhaltende Operationsverfahren (Synovialektomie, Denervierung) zur Anwendung. Die Resektionsinterpositionsarthroplastik ist ein bewährtes Therapieverfahren (Abb. C-8.7b).
C-8.7
a
Rhizarthrose und Heberden-Arthrose
b
a Rhizarthrose und Heberden-Arthrose des 2. und 3. Fingers. b Resektionsinterpositionsarthroplastik des Daumens und Endgelenksarthrodese des 2. und 3. Fingers.
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C
8.3.3 Heberden-Arthrose
8.3.3 Heberden-Arthrose
▶ Definition.
8 Unterarm und Hand
▶ Definition. Arthrose der Fingerendgelenke (Abb. C-8.7a).
Epidemiologie und Ätiologie: Meist bei Frauen nach der Menopause. Genetische Disposition. Klinik: In den Fingerendgelenken besteht eine Verdickung und Beugekontraktur.
Epidemiologie und Ätiologie: Diese sehr häufige Erkrankung wird meist bei Frauen nach der Menopause beobachtet. Es liegt eine genetische Disposition vor. Klinik: Durch die Arthrose kommt es zur Beugekontraktur in den Fingerendgelenken, die durch die arthrotischen Anbauten verdickt sind. Dauerschmerzen sind eher selten, beim Zufassen aber häufig und für die Hand gebrauchsmindernd.
Diagnostik: Klinisch und radiologisch.
Diagnostik: Die Diagnosestellung erfolgt klinisch und wird durch das konventionelle Röntgenbild bestätigt.
Therapie: Bei ausgeprägter Beschwerdesymptomatik ist die Endgelenksarthrodese (Abb. C-8.7b) indiziert.
Therapie: Konservative Therapiemaßnahmen sind beschränkt (Röntgenreizbestrahlung). Bei ausgeprägter Beschwerdesymptomatik ist die Endgelenksarthrodese (Abb. C-8.7b) indiziert.
▶ Klinischer Fall.
8.3.4 Bouchard-Arthrose
▶ Klinischer Fall. Eine 62-jährige Patientin klagte über seit 4 Jahren zunehmende Beschwerden im Bereich der Endgelenke des 2. und 3. Fingers sowie im Bereich des Daumensattelgelenkes. Manuelles Schreiben und PC-Arbeit seien mittlerweile unmöglich geworden, so dass sie die stundenweise Mitarbeit in einem Schreibbüro nicht mehr fortführen konnte. In der angefertigten Röntgenaufnahme zeigten sich eine Rhizarthrose sowie eine Heberden-Arthrose des 2. und 3. Fingers (Abb. C-8.7). Die Behandlung erfolgte durch Arthrodese der Fingerendgelenke II und III, im Bereich des Daumensattelgelenkes wurde das Os trapezium reseziert und Teile der abgespaltenen Sehne des M. flexor carpi radialis interponiert sowie das Os metacarpale I sechs Wochen zum Os metacarpale II transfixiert. Drei Monate postoperativ konnte die Frau wieder an einer elektrischen Schreibmaschine arbeiten.
8.3.4 Bouchard-Arthrose
▶ Definition.
▶ Definition. Arthrose der Fingermittelgelenke.
Epidemiologie: Seltener als Heberden-Arthrose.
Epidemiologie: Die Bouchard-Arthrose ist seltener als die Heberden-Arthrose.
Klinik und Therapie: Sie manifestiert sich gleichzeitig an mehreren Fingermittelgelenken (Abb. C-8.8). Durch Synovektomie und Denervation ggf. Beschwerdelinderung; ansonsten Arthrodese.
Klinik und Therapie: Meist sind mehrere Fingermittelgelenke gleichzeitig betroffen (Abb. C-8.8). Im Gegensatz zur Heberden-Arthrose kann operativ versucht werden, mittels einer Synovektomie und Denervation eine Beschwerdelinderung zu erzielen. Bei Beschwerdepersistenz ist auch hier die Arthrodese angezeigt.
C-8.8
Bouchard-Arthrose a Verdickung im Bereich der Fingermittelgelenke (Pfeil). b Die Verdickungen (a) resultieren aus den im Röntgenbild sichtbaren osteophytären Anbauten (Pfeil).
a
b
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C
475
8.4 Entzündliche Erkrankungen
8.3.5 Handgelenksarthrose ▶ Definition. Verschleiß des Handgelenkes, meist posttraumatisch nach Brüchen
8.3.5 Handgelenksarthrose ▶ Definition.
der Radiusgelenkfläche oder des Kahnbeins.
Ätiologie: Bei Handwurzelerkrankungen (z. B. Navikularpseudarthrose s. S. 493, Lunatummalazie, s. S. 471), aber auch nach in Fehlstellung verheilten Frakturen oder nach entzündlichen Erkrankungen kann es zu ausgeprägten degenerativen Veränderungen des Handgelenkes kommen. Klinik: Primär ist das Radiokarpalgelenk, sekundär sind auch die Handwurzelgelenke betroffen. Die Patienten klagen über eine zum Teil schmerzbedingte Funktionsbeeinträchtigung der betroffenen Hand mit meist deutlich reduzierter Beweglichkeit. Zum Teil lassen sich osteophytäre Anbauten tasten; der Handrücken ist angeschwollen. Diagnostik: Die Handgelenksarthrose wird klinisch und radiologisch diagnostiziert. Therapie: Als konservative Maßnahme wird eine Handgelenksledermanschette verordnet. Bei ausgeprägt schmerzhaften Arthrosen mit Wackelsteife des Gelenkes wird eine Panarthrodese unter Einschluss des Radiokarpalgelenkes in 10–20 Grad Dorsalextension durchgeführt. Durch die postoperativ erzielbare Schmerzfreiheit hat die Handgelenksarthrodese einen funktionsverbessernden Effekt. Im Einzelfall kann alternativ zur Arthrodese im Vorfeld eine Denervierung versucht werden.
Ätiologie: Nach Fehlheilungen von Erkrankungen der Handwurzel sowie posttraumatisch und nach entzündlichen Erkrankungen kann eine Arthrose des Handgelenkes resultieren. Klinik: Meist ist zunächst das Radiokarpalgelenk betroffen. Schmerzen und Funktionseinschränkung sind charakteristisch. Zum Teil lassen sich osteophytäre Anbauten tasten. Diagnostik: Klinisch und radiologisch. Therapie: Durch eine Handgelenksledermanschette erfolgt die Ruhigstellung des Gelenkes. Bei ausgeprägten Arthrosen Panarthrodese des Handgelenkes. Im Vorfeld kann eine Denervierung versucht werden.
8.4 Entzündliche Erkrankungen
8.4
8.4.1 Die rheumatische Hand
8.4.1 Die rheumatische Hand
▶ Definition. Sammelbegriff für vielfältige Veränderungen der Hand aufgrund
Entzündliche Erkrankungen
▶ Definition.
rheumatisch destruktiver Prozesse (s. S. 175).
Ätiologie und Pathogenese: s. S. 175 Klinik: Ein Frühsymptom der chronischen Polyarthritis ist die Morgensteifigkeit der Hände. Auch im weiteren Verlauf der chronischen Polyarthritis ist die Hand fast immer wesentlich mitbetroffen (s. S. 176). Von der chronisch destruktiven Entzündung der Synovialis mit Gelenkergüssen werden mit Ausnahme der Fingerendgelenke alle Gelenke der Finger und Handwurzel betroffen. Bevorzugt tritt jedoch ein symmetrischer Befall der Fingermittel- und Fingergrundgelenke auf. Der Händedruck ist durch die hierbei induzierte Kompression der Fingergrundgelenke schmerzhaft (Gänsslen-Zeichen positiv). Oft entsteht eine vollständige Destruktion der betroffenen Gelenke. Außer den Gelenken sind auch die Weichteilstrukturen der Hand mitbefallen, was die typischen Veränderungen der rheumatischen Hand bedingt (Abb. C-8.9): Ulnardeviation der Finger: Durch die ulnarseitige Beugesehnenführung der Finger kommt es bei Destruktion der Grundgelenke zur Ulnardeviation der Langfinger bei Faustschluss. Knopflochdeformität: Durch die Zerstörung der Streckaponeurose gleitet der Streckapparat nach lateral ab. Es entsteht eine Deformität mit Überstreckung des distalen und Beugestellung des proximalen Interphalangealgelenkes (auch eine traumatische Durchtrennung der Streckaponeurose führt zur Knopflochdeformität). Schwanenhalsdeformität: Durch Schädigung der Beugesehnen kommt es zu einem Überwiegen der Mm. interossei. Dies bewirkt eine Beugestellung im Grund- und Endgelenk bei überstrecktem Mittelgelenk. Am Daumen entsteht durch den gleichen Pathomechanismus eine 90-Grad-Beugung des Grundgelenkes und 90-Grad-Überstreckung im Endgelenk (90/90-Deformität). Caput-ulnae-Syndrom: Durch die Zerstörung des distalen Radioulnargelenkes tritt die Elle streckseitig hervor. Die Instabilität hinterlässt eine ausgedehnte Funktionsstörung des Handgelenkes.
Klinik: Mit Ausnahme der Fingerendgelenke werden bei der chronischen Polyarthritis alle Gelenke der Hand befallen. Bevorzugt sind jedoch die Fingermittel- und Fingergrundgelenke symmetrisch befallen. Die Entzündung führt zur Gelenkdestruktion. Zusammen mit den Weichteilveränderungen bedingt dies die typischen Veränderungen der rheumatischen Hand (Abb. C-8.9).
Ulnardeviation der Finger: Bei Beugung entsteht eine Ulnardeviation der Langfinger. Knopflochdeformität: Das Abgleiten der Streckaponeurose bedingt eine Überstreckung des distalen, bei Beugestellung des proximalen Interphalangealgelenkes. Schwanenhalsdeformität: Das Überwiegen der Mm. interossei bedingt eine Beugestellung im Grund- und Endgelenk bei Überstreckung im Mittelgelenk. Caput-ulnae-Syndrom: Zerstörung des distalen Radioulnargelenkes mit streckseitiger Prominenz der Elle.
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476 C-8.9
C
8 Unterarm und Hand
Rheumatische Hand
Beachte die Verdickung der Gelenkkapsel, die Schwanenhalsdeformität der Langfinger, die 90/90-Deformität des Daumens und die Ulnardeviation der Langfinger.
Spontane Sehnenruptur: Die Tendovaginitis führt zur enzymatisch bedingten Sehnenruptur.
Spontane Sehnenruptur: Durch entzündlich-destruktive Veränderungen kommt es bei der Tendovaginitis zu enzymatisch bedingten Sehnenrupturen. Die Symptomatik ist vom Funktionsverlust der betroffenen Sehne abhängig.
Therapie: Orthesen wirken Fehlstellungen entgegen. Physikalische Maßnahmen dienen der Funktionsverbesserung und Schmerzlinderung. Zur medikamentösen Therapie s. S. 181. Operativ werden Früh- und Spätsynovektomien sowie Resektionen der entzündeten Sehnenscheiden durchgeführt. In Abhängigkeit des Funktionsverlustes erfolgen plastisch-rekonstruktive Eingriffe sowie die Gelenkstabilisierung durch Arthrodese.
Therapie: Durch Orthesen wird Fehlstellungen entgegengewirkt. Physikalische Maßnahmen werden zur Funktionsverbesserung und Schmerzlinderung eingesetzt. Bezüglich der medikamentösen Therapie im Schub und Intervall s. S. 181. Die operativen Behandlungsmöglichkeiten sind vielfältig. Auch an der Hand wird zwischen einer Früh- und Spätsynovektomie unterschieden. Um Sehnenrupturen vorzubeugen, werden die entzündlichen Sehnenscheiden reseziert. Bei Sehnenrupturen sowie der Schwanenhals- und Knopflochdeformität erfolgen rekonstruktive Eingriffe. Bei Spätzuständen kommen Resektionsinterpositionsarthroplastiken sowie Arthrodesen zur Stabilisierung zur Anwendung.
8.4.2 Styloiditis radii
8.4.2 Styloiditis radii
▶ Definition.
Ätiologie und Klinik: Am distalen Radiusende besteht eine chronische Beschwerdesymptomatik bedingt durch eine mechanische Überbelastung, die sich unter Radialabduktion verstärkt. Differenzialdiagnose: Erkrankungen des Os naviculare (Tabatière-Druckschmerz) und des Os lunatum. Therapie: Falls eine lokale Infiltrationstherapie ohne Erfolg bleibt, ist die Denervierung mit Abtragung der Spitze des Griffelfortsatzes angezeigt.
▶ Definition. Reizzustand am Griffelfortsatz des Radius.
Ätiologie und Klinik: Chronische mechanische Belastungen führen zur lokalen Druckschmerzhaftigkeit über dem distalen, radialseitigen Radiusende. Eine Schmerzverstärkung wird bei der radialen Abduktion der Hand beobachtet. Meist besteht eine chronische Beschwerdesymptomatik. Differenzialdiagnose: Differenzialdiagnostisch müssen Erkrankungen des Os naviculare (Tabatière-Druckschmerz) und des Os lunatum bedacht werden. Therapie: Eine Infiltrationstherapie mit Lokalanästhetika, ggf. mit Kortikosteroidzusatz, kann differenzialdiagnostisch und therapeutisch eingesetzt werden. Bei Beschwerdepersistenz ist die Denervierung mit Abtragung der Spitze des Griffelfortsatzes angezeigt.
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C
C-8.10
477
8.4 Entzündliche Erkrankungen
Tendovaginitis stenosans de Quervain
C-8.10
Beachte die Verengung der gemeinsamen Sehnenscheide des M. extensor pollicis brevis und des M. abductor pollicis longus
8.4.3 Tendovaginitis stenosans de Quervain ▶ Definition. Durch chronische Traumatisierung hervorgerufene Einschnürung der
8.4.3 Tendovaginitis stenosans
de Quervain ▶ Definition.
gemeinsamen Sehnenscheide des kurzen Daumenstreckers und langen Daumenabspreizers (Abb. C-8.10).
Epidemiologie: Gehäuft sind Frauen nach der Menopause betroffen.
Epidemiologie: Meist Frauen nach der Menopause.
Klinik und Diagnostik: Die Beschwerden entstehen allmählich. Bei Bewegungen des Daumens strahlen die Schmerzen bis zum Processus styloideus radii aus. Sie werden beim festen Halten und Greifen verstärkt. Häufig ist ein Reiben palpabel (Tendovaginitis crepitans).
Klinik und Diagnostik: Die Bewegungsschmerzen des Daumens verstärken sich beim Halten und Greifen. Häufig ist ein Reiben palpabel.
Therapie: Bei Beginn der Erkrankung erfolgt die Ruhigstellung auf einer Gipsschiene oder die Injektionstherapie mit Lokalanästhetika. Bei Therapieresistenz ist die Spaltung des gesamten Sehnenfaches angezeigt.
Therapie: Konservativ wird mit Ruhigstellung und Lokalanästhetika therapiert. Bei Therapieresistenz Spaltung des Sehnenfaches.
8.4.4 Tendovaginitis stenosans
8.4.4 Tendovaginitis stenosans
▶ Synonym. Schnellender Finger.
▶ Synonym.
▶ Definition. Einschnürende Veränderung der Sehnenscheide der Fingerbeuger über dem Grundgelenk. Diese Stenose des Ringbandes behindert die Mobilität der Beugesehne.
▶ Definition.
Epidemiologie und Ätiologie: Diese Erkrankung kann in jedem Lebensalter auftreten.
Epidemiologie und Ätiologie: In jedem Lebensalter möglich.
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478
C
Klinik und Diagnostik: Typisch ist die schnellende Bewegung beim Strecken der Finger. Über dem Grundgelenk kann eine Verdickung der Sehne getastet werden.
Klinik und Diagnostik: Typisch ist eine schnellende Bewegung beim Strecken der Finger. In fortgeschrittenen Fällen kann die Streckfähigkeit der Finger deutlich eingeschränkt sein. Über dem Grundgelenk kann oft eine Verdickung der Sehne (Sehnenknötchen) getastet werden.
Differenzialdiagnose: Aplasie der Strecksehne.
Differenzialdiagnose: Differenzialdiagnostisch muss insbesondere bei Kindern eine Aplasie der Strecksehne bedacht werden.
Therapie: Ringbandspaltung.
Therapie: Konservative Maßnahmen sind nicht erfolgversprechend. Operativ wird die Beugesehnenscheide in Längsrichtung gespalten (Ringbandspaltung) und deren Ränder reseziert.
8.4.5 Tendovaginitis
8.4.5 Tendovaginitis
▶ Synonym. ▶ Definition.
8 Unterarm und Hand
▶ Synonym. Paratenositis crepitans. ▶ Definition. Entzündung der Sehnenscheide.
Ätiologie: Insbesondere bei monotoner mechanischer Beanspruchung (z. B. PCArbeit) kann es zu akuten und auch chronischen Entzündungen der Sehnenscheiden am Unterarm sowie der Hand kommen.
Ätiologie: Durch monotone Belastung der Muskulatur entstehen chronisch-entzündliche Veränderungen im Bereich der Sehnenscheiden. Klinik: Hauptsymptom ist der Schmerz, wobei die Fortführung der Tätigkeit das Leiden unterhält.
Klinik und Diagnostik: Hauptsymptom ist der Schmerz. Die funktionelle Beanspruchung unterhält das Leiden. Die Diagnose ergibt sich aus der Anamnese (Überbeanspruchung) und der Prüfung der schmerzhaft eingeschränkten Dehnfähigkeit.
Therapie: Konservative Therapie durch Schonung, Ruhigstellung und physikalische Maßnahmen.
Therapie: Im Akutzustand Ruhigstellung auf einer Unterarmgipsschiene. Bei chronischem Verlauf Schonung und physikalische Maßnahmen (Wärmeapplikation, Quermassage = Massage quer zur Verlaufsrichtung der Muskulatur).
8.5
Neurologische Erkrankungen
8.5 Neurologische Erkrankungen
An anatomischen Prädilektionsstellen kann es zu Schädigungen der Armnerven kommen, wobei die Symptomatik sich aus dem Funktionsverlust ergibt.
Wegen ihrer zum Teil exponierten Lage sind Schädigungen des N. radialis, des N. medianus und des N. ulnaris relativ häufig. Die klinische Symptomatik ergibt sich aus dem betroffenen Versorgungsgebiet der Nerven.
8.5.1 Schädigungen des N. ulnaris
8.5.1 Schädigungen des N. ulnaris
Klinik: Das Innervationsgebiet und das Lähmungsbild des N. ulnaris (Krallenhand) sind in Abb. C-8.11 dargestellt.
Klinik: Der Ausfall der Handbinnenmuskulatur führt zur Streckstellung in den Fingergrundgelenken und Flexionsstellung in den Interphalangealgelenken. Es entsteht das Bild einer Krallenhand (Abb. C-8.11).
Sulcus-ulnaris-Syndrom
Sulcus-ulnaris-Syndrom
▶ Definition.
▶ Definition. Druckschädigung des N. ulnaris im Sulcus ulnaris des Epicondylus ul-
naris humeri. Ätiologie und Klinik: Am Sulcus ulnaris können Frakturen, aber auch Kallusbildungen sowie ein zunehmender Cubitus valgus eine Schädigung des N. ulnaris hervorrufen.
Ätiologie und Klinik: Der N. ulnaris ist in der knöchernen Rinne des Sulcus ulnaris fixiert. Frakturen in diesem Bereich können daher zur Sofortlähmung durch direkte Schädigung, aber auch zur Spätlähmung durch Kallusbildung, Fehlstellung (Cubitus valgus) und Instabilität des Gelenkes führen. Chronische Druckschäden durch das Aufstützen des Ellenbogens sind selten.
Diagnostik: Messung der Nervenleitgeschwindigkeit.
Diagnostik: Der Ort der Schädigung kann durch die Messung der Nervenleitgeschwindigkeit über dem Sulcus (bei Sulcus-ulnaris-Syndrom ist diese deutlich verlangsamt) eingegrenzt werden.
Therapie: Operative Verlagerung des Nervs in die Ellenbeuge.
Therapie: Bei neurologischen Ausfällen ist die Verlagerung des Nervs in die Ellenbeuge indiziert.
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C
C-8.11
479
8.5 Neurologische Erkrankungen
Verlauf und Lähmungsbild des N. ulnaris
Radfahrerlähmung ▶ Definition. Schädigung des N. ulnaris in der Loge de Guyon (Canalis nervi ulnaris am Handgelenk) oder distal davon.
Radfahrerlähmung ▶ Definition.
Ätiologie und Klinik: Die Loge de Guyon ist ein anatomischer Engpass für den N. ulnaris im Handgelenksbereich. Durch maximale Dorsalextension des Handgelenkes oder nach Handgelenksfrakturen kann es zur Kompression des Nervs in diesem Engpass kommen. Meist sind die sensiblen Anteile hierbei nicht betroffen.
Ätiologie und Klinik: Durch maximale Dorsalextension des Handgelenks oder nach Handgelenksfrakturen wird meist der motorische Anteil des N. ulnaris geschädigt.
Therapie: Therapeutisch ist die operative Neurolyse angezeigt.
Therapie: Bei Therapieresistenz: operative Neurolyse.
8.5.2 Schädigungen des N. medianus
8.5.2 Schädigungen des N. medianus
Bei Affektionen des N. medianus wird zwischen den seltenen Läsionen am Oberarm (z. B. durch eine Esmarch-Binde) und in der Pronator-teres-Loge, sowie dem häufigen Karpaltunnelsyndrom (s. u.) unterschieden (Abb. C-8.12). Bei Läsionen in der Pronator-teres-Loge (auch als Pronator-teres-Syndrom bezeichnete Erkrankung) wird der Nerv an der Eintrittsstelle unter dem M. pronator teres gereizt, insbesondere bei Tätigkeiten in andauernder Streckstellung des Ellenbogengelenkes. Hierdurch werden vornehmlich Schmerzen und ein Sensibilitätsdefizit verursacht.
Selten kommt es zur Schädigung des N. medianus am Oberarm oder im Bereich der Pronator-teres-Loge (Abb. C-8.12). Läsionen in diesem Bereich, d. h. an der Eintrittsstelle unter dem M. pronator teres, treten insbesondere bei andauernder Streckstellung des Ellbogengelenkes auf.
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480 C-8.12
C
8 Unterarm und Hand
Verlauf und Lähmungsbild des N. medianus
Das Innervationsgebiet sowie die Ausfallssymptomatik des N. medianus ist in Abb. C-8.12 dargestellt.
Bei Läsionen im Oberarmbereich (bzw. in der Pronator-teres-Loge, die zu Lähmungserscheinungen führen) imponiert die Schwurhand (Abb. C-8.12), d. h. der Faustschluss der drei radialseitigen Finger ist nicht möglich, und der Daumen verliert seine Oppositionsfähigkeit. Sensibilitätsstörungen bestehen im Bereich der Finger I bis III sowie radialseitig am 4. Finger. Zusätzlich kommt es zum Ausfall der Beugemuskulatur des Unterarmes.
Karpaltunnelsyndrom
Karpaltunnelsyndrom
▶ Definition.
Epidemiologie und Anatomie: Das Karpaltunnelsyndrom stellt die häufigste Nervenläsion der oberen Extremität dar. Bevorzugt werden Frauen in der Postmenopause betroffen, wobei bei etwa der Hälfte ein doppelseitiger Befall vorliegt.
▶ Definition. Schädigung des N. medianus im Karpaltunnel.
Epidemiologie und Anatomie: Das Karpaltunnelsyndrom stellt die häufigste Nervenläsion der oberen Extremität dar. Der Karpaltunnel wird von den Handwurzelknochen und dem darüber gespannten Retinaculum flexorum gebildet. In diesem Tunnel verlaufen die Fingerbeuger und der N. medianus. Frauen in der Postmenopause werden am häufigsten betroffen, die rechte Hand ist häufiger als die linke befallen. Bei etwa der Hälfte der Patienten liegt ein doppelseitiger Befund vor.
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C
C-8.13
481
8.5 Neurologische Erkrankungen
Tinel-Hoffmann-Zeichen bei Karpaltunnelsyndrom
Dorsalextension im Handgelenk bei gestrecktem Ellenbogen.
C-8.14
Karpaltunnelsyndrom: Intraoperativer Situs
Das Retinaculum flexorum ist bereits durchtrennt – Rand sichtbar – und der N. medianus (große, weiße Struktur in der Tiefe) „befreit“.
Ätiologie: Verletzungen mit Fehlstellungen im Bereich der Handwurzel, rheumatische Erkrankungen der Sehnenscheiden (z. B. Synovitis der Beugesehnen bei der chronischen Polyarthritis) und alle anderen raumfordernden Prozesse des Karpaltunnels können eine Kompression des N. medianus verursachen. Häufig ist die Ätiologie nicht klar.
Ätiologie: Verletzungen der Handwurzel, rheumatische Erkrankungen, z. B. chronische Tendosynovitis der Beugesehnen bei c. P. und andere raumfordernde Prozesse können die Kompression verursachen. Häufig ist die Ätiologie unklar.
Klinik: Die Patienten klagen über das Einschlafen der Hand sowie über nächtliche, oft kribbelnde Beschwerden im Bereich der drei mittleren Finger (Brachialgia paraesthetica nocturna). Anfangs stehen also sensible Störungen im Vordergrund. Im weiteren Verlauf kommt es zur Atrophie des Daumenballens, ggf. besteht eine Klopfschmerzhaftigkeit des Karpaltunnels (Tinel-Hoffmann-Zeichen, Abb. C-8.13), insbesondere bei Extensionsstellung im Handwurzelbereich. Eine Beschwerdelinderung durch Schütteln und Flexion im Handgelenk wird angegeben.
Klinik: Nächtliche Dysästhesien im Bereich der drei Mittelfinger (Brachialgia paraesthetica nocturna). Der Karpaltunnel selbst ist klopfschmerzhaft (Abb. C-8.13a) bei Extension im Handwurzelbereich (Tinel-Hoffmann-Zeichen).
Diagnostik: Entscheidend ist die Messung der Nervenleitgeschwindigkeit, mit der die Funktionsstörung des N. medianus quantifiziert werden kann. Die Röntgenuntersuchung ist in der Regel wenig aufschlussreich.
Diagnostik: Entscheidend für die Diagnose des Karpaltunnelsyndroms ist die Untersuchung der Nervenleitgeschwindigkeit.
Therapie: Konservativ können lokale Injektionen mit geringen Dosen von Kortikosteroiden sowie die orale Applikation von nichtsteroidalen Antiphlogistika versucht werden. Zur Entlastung werden flektierende Handgelenksmanschetten verordnet. Die Therapie der Wahl ist die offene oder endoskopische Spaltung des Retinaculum flexorum (Abb. C-8.14). Dies wird auch prophylaktisch bei schweren Handverletzungen durchgeführt, um bei Schwellung der Handgelenksweichteile eine Schädigung des Nervs zu vermeiden.
Therapie: Ein konservativer Therapieversuch durch lokale Kortikosteroidinjektion kann versucht werden. Die Therapie der Wahl ist die operative Spaltung des Retinakulums (Abb. C-8.13b).
8.5.3 Schädigungen des N. radialis
8.5.3 Schädigungen des N. radialis
Ätiologie: Bei Verwendung von Unterarmgehstützen, insbesondere bei älteren Patienten mit herabgesetzter Schmerzempfindung, ist eine Schädigung des N. radialis in der Achselhöhle möglich. Im Oberarmbereich kreuzt der N. radialis schraubenförmig den Humerus etwa in Oberarmmitte und liegt in diesem Bereich direkt dem Periost auf. Frakturen, aber auch unsachgemäße Lagerung bei Operationen oder die sog. Parkbank-Läsion (meist doppelseitige Radialisparese nach Parkbanknächtigung im intoxikierten Zustand) können eine Radialisläsion verursachen. Im proximalen Bereich des Unterarms tritt der muskuläre Ast des N. radialis (N. radialis profundus) durch den M. supinator hindurch. Bei Hyperextensionstraumen oder nach kräftiger Supination bei gleichzeitiger Dorsalflexion und radialer Abwinkelung gegen Widerstand werden Läsionen des motorischen Astes beobachtet.
Ätiologie: Bei herabgesetzter Schmerzempfindung kann es zu Schädigungen des N. radialis in der Achselhöhle und im Oberarmbereich kommen. Im Unterarmbereich tritt der muskuläre Ast des N. radialis (Ramus profundus) durch den M. supinatus hindurch. Bei kräftiger Supination und Dorsalflektion können ebenfalls Schädigungen des N. radialis beobachtet werden.
Klinik: Typisch für die Radialisläsion im Oberarmbereich ist die sog. Fallhand (Abb. C-8.15), da der N. radialis motorisch die gesamte Streckmuskulatur der Hand innerviert. Zusätzlich besteht ein Sensibilitätsdefizit radialseitig über dem Handrücken.
Klinik: Das Innervationsgebiet sowie die klinische Ausfallssymptomatik (Fallhand) sind in Abb. C-8.15 dargestellt.
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482 C-8.15
C
8 Unterarm und Hand
Verlauf und Lähmungsbild des N. radialis
Therapie: Bei Läsionen im Oberarmbereich werden Nervenersatzplastiken durchgeführt.
Therapie: Die Therapie ist von der Lokalisation und Ursache der Läsion abhängig. Bei Läsionen im Oberarmbereich sind Nervenersatzplastiken indiziert.
8.5.4 Therapeutische Maßnahmen
8.5.4 Therapeutische Maßnahmen bei persistierenden
bei persistierenden peripheren Nervenläsionen des Armes Primär wird die mikrochirurgische Rekonstruktion zum Teil mit Interponat (N. suralis) angestrebt. Bei bleibendem Ausfall kann durch Muskeltransfer oder bei fehlender muskulärer Stabilisierung der Gelenke durch Arthrodesen der Funktionsausfall verringert werden.
peripheren Nervenläsionen des Armes
Bei Verletzungen wird die mikrochirurgische Rekonstruktion zum Teil mit Interponat (N. suralis) angestrebt. Bei ausbleibender Regeneration der Nervenfunktion sind funktionsverbessernde Eingriffe in Abhängigkeit von der durch die Lähmung bedingten speziellen anatomischen und funktionellen Situation möglich. Hierbei werden intakte Muskeln als „Ersatzmotoren“ auf die Sehnen der gelähmten Muskeln transferiert (z. B. Umwandlung eines Streckmuskels in einen Beuger). Arthrodesen kompensieren die fehlende muskuläre Stabilisierung der Gelenke.
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C
483
8.6 Unterarmverletzungen
8.6 Unterarmverletzungen
8.6
8.6.1 Verletzungen des proximalen Radius
8.6.1 Verletzungen des proximalen Radius
Radiusköpfchenfraktur
Radiusköpfchenfraktur
▶ Definition. Knöcherne Verletzung des Radiusköpfchens.
Unterarmverletzungen
▶ Definition.
Epidemiologie und Ätiopathogenese der Radiusköpfchen- und -halsfraktur: Frakturen des Radiusköpfchens oder -halses entstehen typischerweise indirekt durch Sturz auf die Hand bei gestrecktem Ellenbogen. Beim Erwachsenen resultiert die Radiusköpfchenfraktur als typische „Meiselverletzung“. Beim Kind besteht der Radiuskopf noch fast vollständig aus Knorpel, es entstehen daher eher Knorpelläsionen oder Radiushalsfrakturen: Kindliche, proximale Radiusverletzungen sind zu ca. ⅓ Epiphysenlösungen, ggf. mit metaphysärem Keilfragment, und zu ca. ⅔ Radiushalsfrakturen.
Epidemiologie und Ätiopathogenese: Typischer Unfallmechanismus ist der Sturz auf die Hand bei gestrecktem Ellenbogen. Dieses führt bei Erwachsenen zur Radiusköpfchenfraktur, bei Kindern zur Radiushalsfraktur oder Epiphysenlösung.
Einteilung: Eine gebräuchliche Einteilung ist die nach Mason (Abb. C-8.16): I: Randabbrüche und Meißelfrakturen ohne Verschiebung, II: Meißelfrakturen mit Dislokation um mehr als 2 mm III: Mehrfragment- und Trümmerfrakturen IV: mit zusätzlicher Luxation des Radiusköpfchens (diese Ziffer wurde nachträglich von Hotchkiss 1997 hinzugefügt).
Einteilung: nach Mason in die Typen I–IV (Abb. C-8.16).
Klinik: Der Patient hält das Ellenbogengelenk 90° gebeugt. Dessen Beweglichkeit ist schmerzbedingt eingeschränkt, v. a. Pronation und Supination. Darüber hinaus besteht häufig eine ausgeprägte Schwellung sowie ein nicht unerheblicher Hämarthros.
Klinik: Schmerzen im Ellenbogen bei Pronation/Supination, Schwellung und Hämarthros.
Diagnostik: Zunächst werden Standard-Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen angefertigt. Die Computertomografie kann bei unklarem Befund weiterhelfen.
Diagnostik: Röntgen des Ellenbogens in zwei Ebenen, bei unklarem Befund CT.
C-8.16
Radiusköpfchenfraktur
a Einteilung nach Mason.
b Radiusköpfchenfratkur mit Stufe (Pfeil).
c Nach Mini-Osteosynthese. Die Stufe ist ausgeglichen.
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484 C-8.17
C
8 Unterarm und Hand
C-8.17
Radiuskopfprothese nach Radiusköpfchentrümmerbruch
Dislozierte Frakturen sollten offen reponiert werden. Stabilisierung mittels Schrauben-, bei mehreren Fragmenten Mini-PlättchenOsteosynthese, bei ausgedehnter Trümmerzone Radiusköpfchenprothese (Abb. C-8.17). Fingerstreckung (N. radialis profundus) untersuchen.
Therapie: Undislozierte Frakturen (Mason I) sollten konservativ behandelt werden. Dabei ist zu prüfen, ob ein ausgedehnter Gelenkerguss vorliegt, der eventuell punktiert werden muss. Die Punktion des Ellenbogengelenks erfolgt am sichersten im radialen Gelenkabschnitt. Die konservative Behandlung erfolgt „frühfunktionell“, d. h. nach Ruhigstellung (z. B. im Soft-Cast) für 7 Tage wird mit der Krankengymnastik begonnen – zunächst in Form von assisitiven Bewegungen (Flexion/Extension und Pronation/Supination). Nach 7 Tagen dieser Therapie, d. h. 14 Tage nach dem Trauma, erfolgt eine Röntgenkontrolle, um eine evtl. sekundäre Dislokation frühzeitig zu diagnostizieren. Ist die Fragmentposition unverändert, wird die Krankengymnastik fortgesetzt. Eine abschließende Röntgenkontrolle erfolgt 6 Wochen nach dem Trauma. Dislozierte Frakturen sollten offen reponiert werden. Das Repositionsergebnis wird durch Schraubenosteosynthese, bei Mehrfragment- und Trümmerfrakturen ggf. durch Minifragmentplatten, gesichert. Bei ausgedehnten Trümmerzonen bleibt nur die Implantation einer Radiusköpfchenprothese (Abb. C-8.17). Wichtig ist in jedem Fall die Dokumentation der Funktion des N. radialis profundus (Streckfunktion der langen Fingerstrecker).
Radiushalsfraktur des Kindes
Radiushalsfraktur des Kindes
Therapie: Nicht dislozierte Frakturen können konservativ behandelt werden (nach evtl. Punktion eines Gelenkergusses). Konservative Therapie: Frühfunktionelle Behandlung.
▶ Definition.
▶ Definition. Knöcherne Verletzung im Bereich des Radiushalses.
Epidemiologie und Ätiopathogenese: s. S. 483.
Epidemiologie und Ätiopathogenese: s. S. 483.
Einteilung: Nach Maitezeau in Abhängigkeit von dem Abkippungswinkel des Halses in die Gruppen I–IV.
Einteilung: Die kindlichen Radiushalsfrakturen werden nach Maitezeau anhand des Abkippungsgrades des Halses klassifiziert: I: 0–20° II: 20–45° III: 45–80° IV: > 80°
Klinik: Häufig ausgeprägte Schmerzen, Schwellung und Bewegungseinschränkung.
Klinik: Es findet sich häufig ein ausgeprägt druckschmerzhaftes, geschwollenes Ellenbogengelenk mit deutlicher Bewegungseinschränkung, v. a. bei Pronation und Supination.
Diagnostik: Röntgen in zwei Ebenen. Fingerstreckung untersuchen (N. radialis profundus).
Diagnostik: Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen zeigen die Fraktur. Die Funktion des N. radialis profundus muss geprüft werden, d. h. die aktive, komplette Streckung der Finger. Bei Kindern müssen die Verknöcherungszeitpunkte bei der Befundung berücksichtigt werden. Zum sicheren Ausschluss von Monteggia-artigen Verletzungsformen (s. S. 487) kann die Kontrolle unter Durchleuchtung sinnvoll sein.
Monteggia-Verletzungsformen (s. S. 487) mit Radiushalsfraktur kommen vor.
Therapie: Notfallindikation! Häufig geschlossen zu reponieren. Bei Instabilität intramedulläre Markraumschienung.
Therapie: Radiushalsfrakturen des Kindes können häufig geschlossen reponiert werden: Dies erfolgt in Streckung und Supination durch Varisation und Daumendruck. Besteht nach Ruhigstellung im Oberarmgipsverband für 10–14 Tage die Instabilität fort, muss operativ stabilisiert werden. Wichtig ist, dass die kindliche therapiepflich-
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C
485
8.6 Unterarmverletzungen
tige Radiushalsfraktur – ebenso wie eine kindliche Radiusköpfchenfraktur – eine Notfallindikation ist. Gelingt die geschlossene Reposition und Retention nicht, so kann ggf. die intramedulläre Markraumschienung erfolgen.
Komplikationen: Die häufigste Komplikation ist die Verletzung des N. profundus radialis, daneben die avaskuläre Nekrose und periartikuläre Verkalkungen mit entsprechenden Bewegungsstörungen.
Komplikationen: Verletzung des N. profundus radialis.
8.6.2 Pronatio dolorosa
8.6.2 Pronatio dolorosa
▶ Synonym. Pronation douloureuse, Morbus Chassaignac, nurse elbow.
▶ Synonym.
▶ Definition. Subluxation des Radiusköpfchens beim Kleinkind durch Zug am ausgestreckten pronierten Arm.
▶ Definition.
Ätiologie und Klinik: Der betroffene Arm wird vom Kind nicht bewegt und in Pronationsstellung gehalten. Vorausgegangen ist häufig der abrupte Zug am Arm des Kindes nach oben, z. B. bei einer gefährlichen Situation im Straßenverkehr.
Ätiologie und Klinik: Nach abruptem Zug am Arm des Kindes wird der Arm nicht mehr bewegt und proniert gehalten.
Therapie: Die Behandlung der Subluxation erfolgt durch gleichzeitige schnelle Supination und Streckung im Ellenbogengelenk. Hierzu kann zusätzlich ein Druck auf das Radiusköpfchen ausgeübt werden. Eine Gipsruhigstellung ist in der Regel nicht erforderlich. Nach der Reposition setzen die Kinder spontan wieder den betroffenen Arm zum Spielen ein.
Therapie: Reposition der Subluxation durch Supination und Streckung im Ellenbogengelenk. Danach setzen die Kinder spontan den Arm wieder zum Spielen ein.
▶ Klinischer Fall. Beim Einkaufen in der Stadt wollte die 3-jährige Claudia bei Rot der Ampel über die Straße springen. Sie wurde von der Mutter, die sie an der Hand führte, brüsk zurückgezogen. Sofort weinte das Mädchen und hielt den betroffenen rechten Arm vorsichtig mit der linken Hand an ihren Körper. Nachdem das Kind abgelenkt wurde, gelang es ohne Mühe, durch gleichzeitige Supination und Streckung des Ellenbogengelenkes unter Palpation des Radiusköpfchens die Subluxation zu beseitigen. Wenige Sekunden danach setzte Claudia den vorher geschonten Arm wieder ein und drängte nach Hause.
8.6.3 Unterarmschaftfraktur ▶ Definition. Knöcherne Verletzung im Bereich der Unterarmschaftknochen. Sonderformen sind Unterarmluxationsfrakturen, d. h. Kombinationsverletzungen aus knöcherner Verletzung und Luxation. Man unterscheidet: Monteggia-Verletzung (s. S. 487): Fraktur der Ulna mit gleichzeitiger Radiusköpfchenluxation. Galeazzi-Verletzung (s. S. 488): Radiusschaftfraktur mit Luxation im distalen Radioulnargelenk. Essex-Lopresti-Verletzung (selten): Radiusköpfchenfraktur, Ruptur der Membrana interossea und distale Radioulnargelenksluxation.
▶ Klinischer Fall.
8.6.3
Unterarmschaftfraktur ▶ Definition.
Ätiopathogenese: Schaftbrüche des Unterarmes können durch direkte oder indirekte Gewalteinwirkungen entstehen. Hierbei kann es zur isolierten Fraktur eines Unterarmknochens oder zur kompletten Unterarmfraktur kommen. Die isolierte Ulnafraktur entsteht meist als sog. Parierfraktur bei direkter Traumatisierung der Elle (z. B. Baseballschlägerangriff). Für die seltene Essex-Lopresti-Verletzung muss ein Hochrasanztrauma mit erheblicher Gewalteinwirkung vorliegen.
Ätiopathogenese: Direkte (Parierfraktur der Elle) und indirekte Gewalteinwirkung sind ursächlich für Unterarmschaftbrüche.
Einteilung: Nach AO werden Unterarmschaftfrakturen wie folgt eingeteilt (Abb. C-8.18): Typ A: einfache Frakturen Typ B: Keilfrakturen Typ C: Segment-, Mehrfragment- oder Trümmerbrüche
Einteilung: nach AO (Abb. C-8.18a)
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486 C-8.18
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8 Unterarm und Hand
Unterarmschaftfrakturen
a AO-Klassifikation der Unterarmschaftfraktur. b Komplette Unterarmschaftfraktur links Typ 22-B3.3 (nach AO). c Nach Doppel-Plattenosteosynthese.
Klinik: Schmerzen, Schwellung, Hämatome im Unterarm und Bewegungseinschränkung im proximalen und distalen Radioulnargelenk. Diagnostik: Nach der Prüfung der peripheren Nervenfunktion und Durchblutung (DMS) wird der Unterarm einschließlich der angrenzenden Gelenke geröntgt. Therapie: Bei Kindern eher konservativ, bei Erwachsenen eher operativ. Zur Therapie der Luxationsfrakturen s. u. Im Kindesalter konservative Therapie (Gipsverband) bei wenig dislozierten Frakturen. Dislozierte Frakturen werden mittels K-Drähten oder intramedullärer Schienung stabilisiert. Bei Erwachsenen Stabilisierung mittels Marknagel- oder Plattenosteosynthese.
Komplikationen: Verknöcherungen der Membrana interossea behindern Drehbewegungen.
Klinik: Schwellung, Schmerzen und Hämatome im Bereich des Unterarms. Bewegungen sind sowohl im proximalen als auch im distalen Radioulnargelenk schmerzhaft. Diagnostik: Die periphere DMS ist zu prüfen, um Begleitverletzungen von Nerven und Gefäßen zu erfassen. Die Bildgebung erfolgt radiologisch. Kombinationsverletzungen werden durch Einschluss der angrenzenden Gelenke diagnostiziert. Therapie: Unterarmschaftfrakturen bei Kindern werden eher konservativ, bei Erwachsenen eher operativ behandelt. Zur speziellen Therapie von Monteggia- und Galeazzi-Verletzungen s. u. Die Behandlung kindlicher, wenig dislozierter Frakturen erfolgt im Gipsverband. Dislozierte Frakturen im Kindesalter können mittels Kirschner-Drähten oder intramedullärer Schienung behandelt werden. Im Erwachsenenalter erfolgt die operative Versorgung vorwiegend mit Plattenosteosynthese. Der Fixateur externe wird zur primären Stabilisierung bei polytraumatisierten Patienten und offenen Frakturen eingesetzt. Die Therapie der Essex-Lopresti-Verletzung ist operativ. Es müssen beide Gelenkabschnitte, d. h. sowohl das proximale als auch das distale Radioulnargelenk einbezogen werden, da die instabile Membrana interossea keine ausreichende Festigkeit bietet.
Komplikationen: Gefürchtet sind Verknöcherungen der Membrana interossea, die bis zur Aufhebung der Pronation/Supination führen können.
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8.6 Unterarmverletzungen
Monteggia-Verletzung
Monteggia-Verletzung
▶ Definition. Knöcherne Verletzung des Ulnaschafts mit Verrenkung des Radius-
▶ Definition.
köpfchens.
Ätiopathogenese: Beim Erwachsenen meist Sturz auf die dorsalflektierte Hand bei gleichzeitigem, proximalem Hebelmechanismus im Ellenbogengelenk und größerer Gewalteinwirkung, z. B. Sturz von der Leiter, wobei der Patient mit der Hand auf den Boden stürzt und der Ellenbogen von der letzten Sprosse weggehebelt wird. Bei Kindern ist der Verletzungsmechanismus der Sturz auf den im Ellebogen gestreckten, pronierten Arm.
Ätiopathogenese: Erwachsene: Sturz auf die Hand mit zusätzlichem Hebelmechanismus im Ellenbogengelenk. Kinder: Sturz auf den im Ellenbogen gesteckten, pronierten Arm.
Einteilung: Monteggia-Verletzungen werden nach Bado nach der Höhe der Ulnafraktur und der Richtung der Radiusköpfchendislokation klassifiziert: I: Ulnafraktur der proximalen ⅔, anteriore Dislokation des Radiusköpfchens II: Ulnafraktur der proximalen ⅔, posteriore Dislokation des Radiusköpfchens III: Ulnafraktur unterhalb des Proc. coronoideus, laterale Dislokation IV: Ulnafraktur der proximalen ⅔, anteriore Dislokation des Radiusköpfchens, zusätzlich Fraktur des proximalen Radius Zusätzlich werden 2 Monteggia-äquivalente Verletzungen unterschieden: Fraktur des Ulnaschafts und Fraktur des Radius proximal davon ohne Luxation des Radiusköpfchens Ulnafraktur mit Rekurvationsfehlstellung, proximale Radiusfraktur und Luxation des Ellenbogengelenks nach dorsal
Einteilung: Bado I–IV in Abhängigkeit von der Höhe der Ulnafraktur und der Richtung der Radiusköpfchendislokation.
Klinik: wie bei allen Unterarmschaftfrakturen: Schmerzen, Schwellung, Funktionseinbußen, ggf. periphere Begleitverletzungen.
Klinik: Schmerzen, Schwellung, functio laesa.
Diagnostik: Am Beispiel der Unterarmluxationsfrakturen wird deutlich, wie wichtig es ist, bei der Röntgendiagnostik immer beide angrenzenden Gelenke in 2 Ebenen mit abzubilden.
Diagnostik: Röntgen in 2 Ebenen mit den angrenzenden Gelenken.
▶ Merke. Die Monteggia-Verletzung ist zwar nicht häufig, wird aber häufig überse-
▶ Merke.
hen, daher muss man immer gezielt danach suchen.
Therapie: Eine Monteggia-Verletzung beim Kind kann konservativ behandelt werden, wenn sie sich geschlossen reponieren lässt und das Gelenk unter Bildwandlerkontrolle stabil ist. Ansonsten erfolgt zunächst die Osteosynthese der Ulna mit intramedullärer Schienung, dann wird versucht, den Radius geschlossen zu reponieren. Falls dies nicht gelingt, muss dieser offen reponiert werden.
C-8.19
Therapie: Bei Kindern zunächst konservativer Therapieversuch mit geschlossener Reposition. Ansonsten Osteosynthese der Ulna und Versuch der geschlossenen Reposition des Radiusköpfchens, das – falls dies nicht gelingt – offen reponiert werden muss.
Monteggia-Verletzung a Unfallbild: Fraktur der proximalen Ulna und des Radiusköpfchens. b Postoperatives Röntgenbild nach Versorgung mit winkelstabiler Platte der Ulna und Radiusköpfchenprothese.
a
b
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C
Danach wird das Gelenk im Gips ruhiggestellt. Nach 14 Tagen Röntgenkontrolle.
Zur geschlossenen Reposition des Radiusköpfchens muss das Kind abgelenkt werden. Unter Zug am Unterarm und Supination wird das Köpfchen in seine anatomische Position zurück gedrückt. Die Ruhigstellung erfolgt im Gipsverband für 14 Tage, danach Röntgen-Kontrolle. Bei Erwachsenen muss die Monteggia-Verletzung immer operativ versorgt werden. Die Ulna wird reponiert und stabilisiert (Plattenosteosynthese, Abb. C-8.19b). Aufgrund der meist intakten distalen Syndesmose reponiert sich das Radiusköpfchen infolge dieser Maßnahmen selbst.
Bei Erwachsenen werden MonteggiaVerletzungen operativ stabilisiert mittels Plattenosteosynthese der Ulna.
Galeazzi-Verletzung ▶ Definition.
8 Unterarm und Hand
Galeazzi-Verletzung ▶ Definition. Knöcherne Verletzung des Radiusschaftes mit Verrenkung im distalen
Radioulnargelenk. Pathogenese: Indirektes Trauma durch Sturz auf die Hand.
Pathogenese: Es besteht meist ein indirektes Trauma (Sturz auf die Hand). Dabei bricht der Radius meist nach volar und die Ulna bleibt „stehen“, so dass sie im distalen Radioulnargelenk luxiert. Die Verletzung ist insgesamt seltener als die MonteggiaLäsion (Kinder: 3 % aller Unterarmfrakturen).
Klinik: Schmerzen, Schwellung, v. a. distal.
Klinik: Schmerzen und Schwellung v. a. über dem distalen Radioulnargelenk.
Diagnostik: Röntgen in 2 Ebenen mit sorgfältiger lateraler Einstellung.
Diagnostik: Röntgen in zwei Ebenen, wobei auf eine sorgfältige laterale Projektion zu achten ist, um die Luxation nicht zu übersehen.
Therapie: Kinder können bei gutem Repositionsergebnis konservativ behandelt werden. Erwachsene werden eher operiert: Plattenosteosynthese (Radius) und Kirschner-Drähte (distales Radioulnargelenk).
Therapie: Bei kindlichen Galeazzi-Verletzungen kann bei gutem Repositionsergebnis eine konservative Behandlung in Betracht gezogen werden.
8.6.4 Distale Radiusfraktur
8.6.4 Distale Radiusfraktur
▶ Definition.
Erwachsene werden eher operiert (ORIF = open reduction, internal fixation), um die korrekte Länge des Radius wiederherzustellen (Plattenosteosynthese) und eine Verschiebung im Radioulnargelenk zu vermeiden (Kirschner-Draht).
▶ Definition. Knöcherne Verletzung des distalen Radius mit oder ohne Gelenk-
beteiligung. Distale Radiusfraktur des Erwachsenen ▶ Synonym. ▶ Definition.
Distale Radiusfraktur des Erwachsenen ▶ Synonym. Radiusfraktur loco typico. ▶ Definition.
Colles-Fraktur: Radiusextensionsfraktur (Abb. C-8.20a). Smith-Fraktur: Radiusflexionsfraktur (Abb. C-8.20b). Epidemiologie: Häufigste Fraktur.
Epidemiologie: Die distale Radiusfraktur ist die häufigste Fraktur des Menschen.
Pathogenese: Sturz auf die Hand. Bei dorsalentendierter Hand Colles-Fraktur, bei palmarflektierter Smith-Fraktur.
Pathogenese: Der typische Verletzungsmechanismus ist der Sturz auf die ausgestreckte, dorsalextendierte Hand. Die Folge ist eine Radiusextensionsfraktur (CollesFraktur). Die „Smith-Fraktur“ entsteht bei Palmarflexion im Handgelenk.
Einteilung: Nach AO in extraartikuläre (A), partiell artikuläre (B) und vollständig artikuläre Frakturen (C).
Einteilung: Die distalen Unterarmfrakturen erhalten nach AO die anatomische Lokalisation 23 (2 = Radius/Ulna, 3 = distal) und werden eingeteilt in A-Frakturen: extraartikulär, B-Frakturen: partiell intraartikulär, C-Frakturen: intraartikulär mit kompletter Unterbrechung des Kraftverlaufs nach distal.
Klinik: Die dislozierte Colles-Fraktur zeigt die bajonettförmige Fehlstellung des Handgelenks.
Klinik: Klinisch imponiert die meist bajonettförmige Fehlstellung des Handgelenkes (Colles-Fraktur). Undislozierte Frakturen zeigen lediglich eine Schwellung und Druckschmerzhaftigkeit.
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C
C-8.20
489
8.6 Unterarmverletzungen
Radiusfraktur loco typico a Der Sturz auf die dorsalextendierte Hand verursacht die häufigere Colles-Fraktur. b Bei flektiertem Handgelenk entsteht die Smith-Fraktur. c, d Die Reposition erfolgt durch Längszug mittels „Mädchenfänger“ (c) sowie manuellen Druck in Repositionsrichtung (d). Hierbei ist auf eine analoge Gipsverbandanordnung zu achten (Delle streckseitig über Radiusbasis und leichte Flexionsstellung des Handgelenkes bei der Colles-Fraktur, um ein Abrutschen der Fraktur zu verhüten). e Angestrebt wird die anatomische Reposition, d. h. die Gelenkfläche des distalen Radius steigt radialseitig um 25 Grad und streckseitig um 10 Grad an (Radiusgelenkwinkel = Böhler-Winkel).
25°
10°
Diagnostik: Die Diagnose erfolgt anhand des Röntgenbildes in zwei Ebenen (Abb. C-8.21a). Damit können auch begleitende Frakturen der Ulna oder Abrissfrakturen des Processus styloideus ulnae diagnostiziert werden. Begleitende Bandverletzungen hauptsächlich des Processus styloideus ulnae, aber auch des scapholunären (SL-)Bandes liegen bei 50 % vor. Ein zu weiter SL-Spalt im Röntgenbild sollte durch eine Kontrolle der Gegenseite überprüft werden, um eine SL-Ruptur auszuschließen.
Diagnostik: Oft liegen eine begleitende Ulnafraktur und Abrissfrakturen des Processus styloideus ulnae vor. Die Diagnose erfolgt anhand des Röntgenbildes in zwei Ebenen.
Therapie: Die Therapie besteht bei gering dislozierten Extensionsfrakturen in der Reposition durch Längszug (mittels sog. Mädchenfänger) unter dorsalem Druck (Colles-Fraktur) auf das distale Radiusfragment (Abb. C-8.20c, d). Angestrebt wird eine anatomische Reposition, d. h. die Wiederherstellung der ursprünglichen Radiuslänge sowie des Radiusgelenkwinkels (Abb. C-8.20e). Die Fixation erfolgt im Unterarmgipsverband. In der Nachbehandlung sind Röntgenkontrollen nach einer, zwei und vier Wochen erforderlich, um die häufigen sekundären Dislokationen zu erkennen. Operationsindikationen sind Dislokation und metaphysäre Trümmerzonen. Die operative Versorgung von dislozierten A-, B- und C-Frakturen kann entweder mittels Drähten (Kapandji, Spickdrahtosteosynthese) oder dorsaler bzw. volarer Plattenosteosynthese erfolgen. Winkelstabile Plattensysteme sind dabei teilweise von großem Vorteil (Abb. C-8.21a, b). Bei Trümmerfrakturen ist auch die Versorgung mit einem Fixateur externe (Überspannung von Radiusmitte zum Metakarpale II, Abb. C-8.21c) möglich, um die ursprüngliche Radiuslänge wiederherzustellen. Komplikationen: Fehlstellung, Gefäß-/Nervenverletzungen, sekundäre Dislokation, Sudeck-Dystrophie (s. u.), Ruptur der langen Daumenstrecksehne.
Therapie: Die Therapie besteht bei gering dislozierten Frakturen in der Reposition (Abb. C-8.20c und d) und Gipsruhigstellung.
Bei Dislokation und metaphysärer Trümmerzone operative Reposition und Stabilisierung mit Kirschner-Drähten (Kapandji) oder Plattenosteosynthese. Bei Trümmerfrakturen evtl. Fixateur externe (Abb. C-8.21).
Komplikationen: Fehlstellung, Gefäß-/ Nervenerletzungen, sekundäre Dislokation, Sudeck-Dystrophie.
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490 C-8.21
C
8 Unterarm und Hand
Distale Radiusfraktur – operative Versorgung
a 23 C2.2-Fraktur mit Verkippung der radialen Gelenkfläche nach dorsal. b Postoperative Röntgenkontrolle nach Reposition der Fraktur und Versorgung mit winkelstabiler Plattenosteosynthese (Medartis®. c Stabilisation eines Trümmerbruches des Handgelenks mittels Fixateur externe. Sudeck-Dystrophie
Sudeck-Dystrophie
▶ Synonym.
▶ Synonym. Algodystrophie, sympathische Reflexdystrophie, CRPS (complex regional pain syndrome).
▶ Definition.
▶ Definition. Schmerzhafte Dystrophie/Atrophie der Weichteile (Muskulatur, Haut) und Knochen an den Extremitäten mit typischem stadienhaftem Verlauf.
Ätiopathogenese: Durch brüskes Reponieren, frühzeitige Nachbehandlung, engen Gips u. Ä. induziert. Klinik: Sehr heterogenes Bild: Schmerzen, Hypästhesien, Atrophien, Unterschiede in der Hauttemperatur etc.3 typische Stadien (I = Hyperämie, II = Dystrofie, III = Atrophie)
Ätiopathogenese: Ursachen sind brüske Repositionsmanöver z. B. nach distaler Radiusfraktur, zu früh einsetzende Nachbehandlung, zu enger Gips u. Ä.
Diagnostik: Bei typischer Anamnese klinische Diagnose. Röntgen (fleckförmige Entkalkung), ggf. Szinitigrafie, MRT.
Diagnostik: Die Sudeck-Dystrophie ist bei typischer Anamnese eine klinische Diagnose. Röntgenbilder zeigen im Vergleich zur Gegenseite nach einigen Wochen eine fleckförmige Entkalkung. Die MRT ist sehr sensitiv, überzeichnet aber häufig in den Befunden, die Skelettszintigrafie hat eine relativ hohe Sensitivität und Spezifität. Laboruntersuchungen sind zum Ausschluss von Differenzialdiagnosen angezeigt, z. B. Rheumatoide Arthristis, Raynaud-Syndrom, Thoracic-outlet-Syndrome, Frakturen, Thrombosen, Fibromyalgie, Phlegmone.
Laboruntersuchungen zum Ausschluss von Differenzialdiagnosen, z. B. einer floriden Infektion.
Einteilung und Klinik: Sehr heterogenes Erscheinungsbild, welches in 3 typischen Stadien verläuft: I: hyperäme Phase: reversibel II: dystrophe Phase: reversibel III: atrophe Phase: irreversibel Das klinische Bild ist geprägt von chronischen Schmerzen, Hypästhesien (zur gesunden Seite), divergierender Hauttemperatur, Atrophie der Haut, Fingernägel und Muskeln, Tremor und Paresen.
Therapie: Stadium I: NSAR, Ruhigstellung Stadien II + III: Physiotherapie, Balneotherapie, Schmerztherapie
Therapie: So heterogen das Erscheinungsbild ist, so vielfältig sind die therapeutischen Ansätze. Ratsam ist es, ein interdisziplinäres Schmerzkonzept gemeinsam mit Anästhesisten und ggf. Psychotherapeuten zu erarbeiten. Im Stadium I stehen Schmerztherapie und Ruhigstellung im Vordergrund, eher keine Physiotherapie; in den Stadien II und III dann neben der Schmerztherapie vorrangig die Physiotherapie.
Distale Unterarmfraktur des Kindes
Distale Unterarmfraktur des Kindes
Ätiopathogenese: Meist Sturz auf die dorsalflektierte Hand.
Ätiopathogenese: Die meisten distalen Unterarmfrakturen entstehen durch Sturz auf die dorsalflektierte Hand.
Einteilung: Nach Weinberg et al. in metaphysäre Stauchungs- und Biegungsbrüche, vollständige Frakturen und die Epiphysenlösung.
Einteilung: Nach Weinberg et al. werden folgende Formen der kindlichen, distalen Unterarmfraktur unterschieden: metaphysäre Stauchungsbrüche vollständige Fraktur metaphysäre Biegungsbrüche Epiphysenlösung
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C
491
8.7 Handverletzungen
Klinik: Schmerzen, Schwellung, Hämatome und Schonhaltung. Die Kinder verwenden die betroffene Extremität nicht, was z. B. beim Spielen oder Essen gut zu beobachten ist.
Klinik: Schmerzen, Schwellung, Schonhaltung und Hämatome.
Diagnostik: Röntgen in 2 Ebenen. Epiphysenlösungen lassen sich oft schwierig diagnostizieren.
Diagnostik: Röntgen in 2 Ebenen.
Therapie: Das therapeutische Vorgehen hängt vom Grad der Dislokation und der Instabilität ab: Undislozierte Frakturen werden eher konservativ im Gips ruhiggestellt. Ansonsten kann die Kirschner-Draht-Osteosynthese oder intramedulläre Marknagelung erfolgen, bei Adoleszenten auch die Plattenosteosynthese.
Therapie: In Abhängigkeit des Dislokationsgrades und der Instabilität: konservativ oder operativ.
8.7 Handverletzungen
8.7
8.7.1 Handsehnenverletzungen
8.7.1 Handsehnenverletzungen
Handverletzungen
Verletzungen der Sehnen im Bereich der Handwurzel und Langfinger sind relativ häufige Verletzungen, die in der unfallchirurgischen Notaufnahme primär versorgt werden müssen.
Klinik: Das von der Sehne bewegte Endglied kann nicht oder nicht mehr im vollen Ausmaß bewegt werden.
Klinik: Funktionsverlust des betroffenen Endgliedes.
Therapieprinzipien: Sehnenverletzungen sollten primär rekonstruiert werden, indem die gerissene Sehne End-zu-End genäht wird. Es wird frühzeitig mit der passiven Bewegungstherapie, z. B. in der Kleinert-Schiene (Abb. C-8.24, S. 492), begonnen, der Finger sollte nicht ruhiggestellt werden. In der Regel darf ab ca. 6 Wochen nach der Operation mit aktiven Bewegungen begonnen werden. Bei offenen Verletzungen muss zur Vermeidung einer Infektion eine Antibiose erfolgen.
Therapieprinzipien: Möglichst funktionell schonende Naht, passive Bewegungstherapie, Freigabe der Bewegung normalerweise nach 6 Wochen.
Verletzung der Strecksehne
Verletzung der Strecksehne
Anatomie: Die 6 Strecksehnenfächer des dorsalen Unterarms führen die Sehnen der Streckmuskulatur zu den Endgliedern.
Anatomie: 6 Strecksehnenfächer dorsalseitig.
Ätiopathogenese: Häufig entstehen Strecksehnenverletzungen als direkte Schnittverletzungen, z. B. beim Abrutschen eines Küchenmessers. Teilweise erhebliche Zerreißungen treten beim akzidentellen Abgleiten von Maschinen, z. B. Baumsägen oder Winkelschleifern, auf. Auch ein indirekter Mechanismus, die plötzliche Beugung im distalen Interphalangealgelenk (DIP), ist möglich (z. B. beim Einstecken des Betttuches). Bei Durchtrennung der Sehne kann sich diese weit nach proximal retrahieren.
Ätiopathogenese: Meist direkte Schnittverletzung oder Zerreißung. Auch indirekter Verletzungsmechanismus (plötzliches Abknicken im DIP) ist möglich. Bei Durchtrennung einer Sehne kann sich diese weit zurückziehen.
Klinik: Die Verletzung der Strecksehnen führt zum Funktionsausfall des betroffenen Endgliedes, welches dann nicht mehr aktiv gestreckt werden kann. Dies kann zum klinischen Bild eines Hammerfingers und weiteren Deformitäten (Abb. C-8.22) führen.
Klinik: Funktionsausfall, keine aktive Streckung möglich. Deformitäten (Hammerfinger etc., Abb. C-8.22).
Diagnostik: Die Funktion jedes einzelnen Fingers muss sorgfältig geprüft werden. Eine evtl. Schnittwunde wird exploriert und nach eventuellen Sehnenstümpfen gesucht.
Diagnostik: Funktionsprüfung, Exploration der Wunde.
C-8.22
Mögliche Deformitäten bei Strecksehnenverletzungen
C-8.22
a Knopflochdeformität. b Schwanenhalsdeformität.
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492
C
Therapie: Bei offenen Verletzungen sofort Spülung und Wunddeckung. Geschlossene Verletzungen können bis zum Folgetag ruhiggestellt werden.
Therapie: Für die Akutversorgung in der Nacht durch den diensthabenden Assistenten gilt, dass die unkomplizierte geschlossene Strecksehnenruptur am besten mittels Gipsschiene ruhiggestellt und am nächsten Tag von einem handchirurgisch Erfahrenen versorgt werden sollte. Im Gegensatz dazu erfordern offene Strecksehnenverletzungen, wie beispielsweise nach Rissverletzungen am Stacheldraht, die sofortige Spülung und zumindest passagere Wunddeckung. Kleinere Läsionen am Endglied können evtl. konservativ mittels Stack-Schiene für 6 Wochen behandelt werden. Bei knöchernen Ausrissen muss die Refixation mittels Miniankern, ansonsten die primäre Naht und passive Nachbehandlung erfolgen.
Endgültige Versorgung durch Sehnennaht oder Refixation mit Miniankern bei knöchernem Ausriss. Bei kleineren Läsionen konservative Therapie mit Stack-Schiene möglich.
8 Unterarm und Hand
Verletzung der Beugesehnen
Verletzung der Beugesehnen
Anatomie: Pro Langfinger gibt es 2 Beugesehnen: Die Tiefe beugt die distale Phalanx, die Oberflächliche die Mittelphalanx.
Anatomie: Wichtig für die Beurteilung und Funktionsprüfung bei Beugesehnenverletzungen ist die Kenntnis, dass jeweils zwei Beugesehnen einen Langfinger versorgen: eine tiefe, die das Endglied und eine oberflächliche, die die Mittelphalanx beugt.
Ätiopathogenese: Direkte Durchtrennung durch Schnittwerkzeuge, gelegentlich auch bei einem Suizidversuche (eigentliches Ziel: A. radialis).
Ätiopathogenese: Verletzungen der Beugesehnen entstehen für gewöhnlich durch ein direktes Trauma durch Schnittwerkzeuge. Manche Patienten führen sich Beugesehnenverletzungen bei einem Suizidversuch zu, wenn sie die A. radialis eröffnen wollten. Bei kompletter Durchtrennung einer Sehne zieht sich der proximale Stumpf weit zurück.
Klinik: Neben der Wunde kann der entsprechende Finger nicht gebeugt werden.
Klinik: Neben der äußeren Verletzung kann der entsprechende Finger nicht gebeugt werden. Evtl. kann ein Muskelbauch proximal gesehen oder getastet werden.
Diagnostik: Wundinspektion. Funktionsprüfung jedes Fingers unter Fixierung des Grund- und des Mittelgliedes zur Überprüfung der oberflächlichen und tiefen Sehnen (Abb. C-8.23). Therapie: Wundversorgung, Antibiose, Ruhigstellung.
Diagnostik: Die Wunde muss sorgfältig inspiziert und die Funktion jedes einzelnen Fingers geprüft werden, jeweils unter Fixierung des Grundgliedes und des Mittelgliedes zur Beurteilung der oberflächlichen und der tiefen Beugerfunktion (Abb. C-8.23).
Definitive Versorgung durch operative Rekonstruktion der Sehne. Anschließend funktionelle Nachbehandlung (Abb. C-8.24).
C-8.23
Therapie: Bei Beugesehnenverletzungen kann nach der Primärversorgung (Wundversorgung, Antibiose, Ruhigstellung) eine aufgeschobene Sekundärversorgung durch den Handchirurgen erfolgen. Die definitive Sehnennaht sollte innerhalb von 24 Stunden erfolgen. Die Bergung des proximalen Sehnenendes erfolgt durch den Sehnenkanal. Die Sehnennaht ist aufwendig und erfolgt nach Kirchmayr-Kessler. Es ist auf eine spannungsfreie Naht zu achten. Aufgrund der erheblichen funktionellen Belastungen sind Komplikationen, wie z. B. Verkürzungen und Rerupturen bei Beugesehnenverletzungen, nicht selten. Daher kommt neben der operativen Naht der funktionellen Nachbehandlung in der Kleinert-Schiene (Abb. C-8.24) zur passiven Bewegung und somit Vermeidung von Verklebungen große Bedeutung zu.
Funktionsprüfung der Beugesehnen
C-8.24
Prinzip Kleinert-Zügel
a Funktionsprüfung der oberflächlichen Beugesehnen. b Funktionsprüfung der tiefen Beugesehnen.
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C
493
8.7 Handverletzungen
8.7.2 Handwurzelverletzungen
8.7.2 Handwurzelverletzungen
Skaphoidfraktur
Skaphoidfraktur
▶ Synonym. Kahnbeinfrakturen, Fraktur des Os naviculare. ▶ Definition. Knöcherne Verletzung des Os naviculare.
▶ Synonym. ▶ Definition.
Ätiopathogenese: Der klassische Unfallmechanismus ist der Sturz auf die überstreckte Hand. Wichtig ist, dass das proximale Skaphoid komplett von Knorpel überzogen ist und daher die Blutversorgung über distal einsprossende Arterien erfolgt, so dass bei einer Fraktur die Versorgung des proximalen Anteils gefährdet sein kann.
Ätiopathogenese: Sturz auf die überstreckte Hand. Durch die Fraktur kann die Blutversorgung des proximalen Fragments gefährdet sein.
Klinik und Diagnostik: Das Handgelenk ist geschwollen und schmerzt. Bei der klinischen Untersuchung wird der stärkste Druck- und Bewegungsschmerz häufig im Bereich des radialen/dorsalen Handgelenks angegeben. Typisch sind Druckschmerzen in der Tabatière und Schmerzen bei Stauchung des Daumens. Die Skaphoidfraktur kann in der konventionellen Röntgendiagnostik aufgrund der fehlenden Dislokation übersehen werden. Bei fraglichen Röntgenbefunden und persistierenden Beschwerden kann die Computertomografie oder auch das MRT Klarheit schaffen.
Klinik und Diagnostik: Schmerzen v. a. dorsoradial, auch bei Bewegung. Typisch sind Druckschmerzen in der Tabatiere und bei Stauchung des Daumens.
Einteilung: Die gängigste Einteilung ist die nach Herbert und Fischer (Abb. C-8.25). Typ A: Abrissfraktur bzw. nur eine Kortikalis betroffen Typ B: Quer-/Längsfraktur. V. a. der Abstand der Frakturlinie vom distalen Ende des Skaphoids (hier sprosst das Gefäß ein) entscheidet über die Untergruppe: B1 = schräg/Mitte, B2 = quer/Mitte, B3 = proximal, B4 = Luxationsfraktur, B5 = mehrere größere Fragmente Typ C: Mehrfragment-/Trümmerzone Typ D: Pseudarthrosen (D1 = straff, D2 = mobil)
Einteilung: Nach Herbert und Fischer in die Typen A–D (Abb. C-8.25) in Abhängigkeit von der Lokalisation der Frakturlinie und des Grades der Zertrümmerung. D = posttraumatische Pseudarthrose.
Therapie: Aufgrund der besonderen Blutversorgung (s. o.) liegt das Risiko der konservativen Therapie in einer relativ hohen Pseudarthroserate. Sie ist möglich bei Frakturen im distalen oder mittleren Drittel, die nicht oder wenig disloziert sind. Hierfür sollte ein Gips mit Daumen- und Unterarmeinschluss für mindestens 6 Wochen angelegt werden. Die operative Therapie bei z. B. dislozierten, instabilen Frakturen, Frakturen mit Defekten und Luxationsfrakturen besteht in der Stabilisierung mittels „Herbert“-Schraube (Abb. C-8.26a). Diese hat an der Spitze ein feineres Gewinde als am Ende, wodurch beim Einschrauben eine Kompression des intrafragmentären Spaltes erzielt wird. Anschließend wird das Handgelenk für 4 Wochen im Unterarmgips ruhiggestellt.
Therapie: Konservative Therapie bei nicht oder wenig dislozierten Frakturen im distalen oder mittleren Drittel möglich (Gips mit Daumeneinschluss für mind. 6 Wochen). Operative Therapie mittels „Herbert“Schraube (Abb. C-8.26a).
C-8.25
Frakturtypen bei Kahnbeinfraktur (nach Herbert und Fisher, 1984)
Röntgen des Handgelenks. Bei persistierenden Beschwerden CT oder MRT.
C-8.25
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494 C-8.26
C
8 Unterarm und Hand
Skaphoidfrakturen: Therapie der Skaphoidfraktur und der Skaphoidpseudarthrose
a
b
c
a Versorgung des Os naviculare mit „Herbert“-Schraube. b Navikularepseudarthrose. c Therapie durch Matti-Russe-Plastik: Beachte den eingefalzten kortikospongiösen Span.
Skaphoidpseudarthrosen sowie vertikale und klaffende Frakturen werden in der Technik nach Matti-Russe oder zusätzlich durch Schrauben-Osteosynthese versorgt (Abb. C-8.26b, c). Eine zusätzliche Verschraubung (mit einer „Herbert“-Schraube, Abb. C-8.26) erhöht die Stabilität und erlaubt eine kürzere postoperative Ruhigstellung.
Skaphoidpseudarthrosen (chronische Handgelenksbeschwerden!) sowie schräg vertikale und klaffende Frakturen werden in der Technik nach Matti-Russe versorgt. Hierbei wird vom ventralen Zugang her das Os naviculare dargestellt, das pseudarthrotische Gewebe entfernt sowie durch Einfalzen eines kortikospongiösen Spanes mit zusätzlicher Spongiosaplastik das Os naviculare stabilisiert (Abb. C-8.26b, c). Um die lange postoperative Ruhigstellung von 3 Monaten zu verkürzen, kann der Pseudarthrosenspalt zusätzlich mit „Herbert“-Schraube (s. o. und Abb. C-8.26a) versorgt werden.
Komplikationen: Nekrose des proximalen Fragments, Pseudarthrose. Perilunäre Luxation
Komplikationen: Nekrose des proximalen Skaphoidfragments, Pseudarthrose.
▶ Definition.
Perilunäre Luxation ▶ Definition. Luxation des Lunatums aus dem ligamentären Verbund der Handwur-
zelreihe nach palmar. Ätiopathogenese: Hochrasanztrauma bei dorsalflektierter Hand.
Ätiopathogenese: Der häufigste Verletzungsmechanismus ist das Hochrasanztrauma mit Sturz auf das dorsalflektierte Handgelenk, z. B. beim Motorradunfall.
Klinik: Fehlstellung, Schmerzen, Schwellung. Evtl. Affektion des N. medianus.
Klinik: Starke Schwellung des Handgelenkes mit eingeschränkter Beweglichkeit hauptsächlich in Flexionsrichtung. Der N. medianus kann mitverletzt sein (Symptome z. B. Parästhesien der Finger 1–3 palmar).
Diagnostik: Röntgen in 2 Ebenen, evtl. CT.
Diagnostik: Zunächst Röntgen des Handgelenks in 2 Ebenen. Bei Unsicherheit sollte die Computertomografie großzügig eingesetzt werden.
Therapie: Offene Reposition, denn die geschlossene Reposition gelingt selten.
Therapie: Die Lunatum-Luxation erfordert die sofortige operative Reposition – die geschlossene Reposition gelingt selten. Häufig ist das skapholunäre (SL-)Band mitrupturiert, sodass eine passagere Fixierung mittels Kirschner-Draht und ggf. die Naht des SL-Bandes erfolgen muss.
▶ Klinischer Fall.
▶ Klinischer Fall. Ein 28-jähriger Freizeitsportler zieht sich beim Handballspielen eine „Distorsionsverletzung“ im Bereich des linksseitigen Handgelenkes zu. Bei der initialen Untersuchung wird die perilunäre Luxation nicht erkannt. Die Diagnosestellung erfolgt mit einem Verzug von 3 Monaten (Abb. C-8.27). Zu diesem Zeitpunkt imponieren klinisch Schwellung im Handwurzelbereich und diffuse, uncharakteristische Beschwerden. Die operative Wiedereinpassung des Os lunatum ist zu diesem Zeitpunkt nicht mehr möglich, weshalb vom palmaren Zugang her das Os lunatum entfernt und eine Silikon-Interposition als Lunatumersatz durchgeführt wird. Wegen weiterhin bestehender Restbeschwerden im Handgelenk muss der Patient mit dem Handballspielen aufhören; stattdessen spielt er nun Fußball.
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C
C-8.27
495
8.7 Handverletzungen
Perilunäre Luxation
a, b Beachte im seitlichen Röntgenbild das um 90 Grad verkippte und beugeseitig liegende Lunatum (b), das im Handgelenk, insbesondere bei Dorsalextension, prominent erscheint (a). c Schematische Darstellung.
8.7.3 Mittelhandfraktur
8.7.3 Mittelhandfraktur
▶ Definition. Knöcherne Verletzung von Mittelhandknochen.
▶ Definition.
Ätiopathogenese: Die häufigste Ursache von Mittelhandfrakturen ist der Faustschlag gegen einen festen Gegenstand (Tür, Wand, Schädelknochen des Kontrahenten...), darüber hinaus finden sich noch direkte Anpralltraumen im Rahmen von Verkehrs- oder Arbeitsunfällen.
Ätiopathogenese: Schlag gegen feststehendes Hindernis oder direktes Anpralltrauma.
Klinik: Schmerzen und Schwellung im Bereich des Mittelhandknochens. Es wird eine Schonhaltung eingenommen. Bei erheblicher Dislokation kann eine Fehlstellung sichtbar sein.
Klinik: Schmerzen, Schwellung, Schonhaltung, evtl. Fehlstellung.
Diagnostik: Bei der klinischen Untersuchung ist auf eine Rotationsfehlstellung zu achten, diese zeigt sich am besten beim Faustschluss. Die Bildgebung erfolgt durch Röntgenbilder in 2 Ebenen, ggf. ergänzt durch eine Computertomografie.
Diagnostik: Röntgen in 2 Ebenen, ggf. CT. Auf Rotationsfehlstellung ist zu achten.
Therapie: Offene Verletzungen müssen operativ behandelt werden. Nicht dislozierte Frakturen können konservativ im Gips für sechs Wochen ruhiggestellt werden. Bei einer Dislokation bzw. einer Rotationsfehlstellung um mehr als 15° ist die operative
Therapie: Offene Verletzungen: Operation. Keine Dislokation: konservative Therapie. Fehlstellung >15°: Kirschner-Draht-Osteosynthese oder ORIF mit Plattenosteosynthese.
C-8.28
Mittelhandfraktur MC V a Röntgenbilder einer Mittelhandfraktur des MC V mit Achsabweichung > 15°. b Postoperative Röntgenaufnahme nach Plattenosteosynthese.
a
b
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496
C
8 Unterarm und Hand
Reposition und Stabilisierung mittels Kirschner-Draht-Osteosynthese oder ORIF (open reduction internal fixation) mit Miniplatte zu erwägen. Fraktur des Metakarpale I
Fraktur des Metakarpale I
Ätiopathogenese
Ätiopathogenese: Meist Sturz mit direktem Anpralltrauma auf den Daumen.
Einteilung: intraartikulär: Bennett Rolando extraartikulär: Winterstein
Einteilung: Die basisnahen Frakturen des MC1 stellen eine besondere Entität dar und haben drei Eigennamen. Besonders wichtig ist die Unterscheidung zwischen intraund extraartikulärer Fraktur: Bennett-Fraktur (Abb. C-8.29): intraartikulärer Schrägbruch Rolando-Fraktur (Abb. C-8.29): Y-Bruch der MC-I-Basis Winterstein-Fraktur: extraartikuläre Fraktur der MC-I-Basis
Klinik: Schmerzen, Schwellung und Bewegungsstörungen des Daumens.
Klinik: Schmerzen, Schwellung und Bewegungsstörungen des Daumens. Durch Zug der Sehne des M. abductor pollicis können auch Bewegungen des Unterarms schmerzhaft sein.
Diagnostik: Röntgen in 2 Ebenen (Spezialaufnahmen)
Diagnostik: Röntgen in 2 Ebenen (Spezialaufnahmen).
Differenzialdiagnose: Ruptur des ulnaren Kollateralbandes im Daumengrundglied (Skidaumen).
Differenzialdiagnose: Frakturen des Daumengrundgelenkes können anfangs leicht mit einem Abriss des ulnaren Kollateralbandes des Daumengrundgliedes verwechselt werden. Bei beiden bestehen Schmerzen und Schwellung über dem Daumengrundglied. Der Abriss des ulnaren Kollateralbands (auch Skidaumen genannt) zeigt in den Tagen nach der Verletzung aber einen deutlichen Rückgang der Beschwerden, so dass die Patienten bisweilen den Gang zum Handchirurgen verzögern. Die erheblichen funktionellen Konsequenzen bei Instabilität des Grundgelenkes führen aber oft zu erheblichen Störungen des Alltags. Die Diagnose des Skidaumens ergibt sich aus der im Seitenvergleich vermehrten Aufklappbarkeit sowie Problemen, den Daumen zu opponieren und beispielsweise den Flaschengriff sicher durchzuführen. Die Therapie sollte bei gesichertem Ausriss in Abhängigkeit vom funktionellen Anspruch operativ erfolgen. Distorsionen werden konservativ (Ruhigstellung) behandelt.
Therapie: Meist operativ, da häufig eine Dislokation vorliegt.
Therapie: Meist operativ, da die ligamentären Strukturen eine Dislokation der Frakturfragmente bedingen.
C-8.29
C-8.29
Häufige Frakturen der Handwurzel und der Mittelhand
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497
8.8 Fingeramputation
8.7.4 Verletzungen der Fingerphalangen
8.7.4 Verletzungen der Fingerphalangen
Fraktur der Fingerphalangen
Fraktur der Fingerphalangen
Ätiopathogenese: Direktes oder indirektes Anpralltrauma mit axialer Komponente.
Ätiopathogenese: Anpralltrauma.
Klinik und Diagnostik: Schmerzen, Schwellung und Bewegungseinschränkungen.
Klinik: Schmerzen, Schwellung, Bewegungseinschränkungen.
Therapie: Das therapeutische Vorgehen hängt davon ab, ob eine offene Verletzung oder eine Dislokation vorliegt bzw. welcher Fingerphalanx betroffen ist. Frakturen des Grundglieds werden eher operativ, des Endglieds eher konservativ behandelt.
Therapie: Je nach Lokalisation und Begleitverletzungen konservativ oder operativ.
Verletzung des Nagels
Verletzung des Nagels
Ätiopathogenese: In der unfallchirurgischen Notaufnahme ist das subunguale Hämatom eine häufige Verletzung. Meist ist es Folge einer Quetschung (z. B. Finger in Autotür, Hammerschlag neben den Nagel) aber auch andere Verletzungsmechanismen, bei denen das Endglied betroffen ist, kommen vor.
Ätiopathogenese: An häufigsten ist ein direktes Quetschtrauma.
Klinik: Das subunguale Hämatom bereitet erhebliche Schmerzen aufgrund des Druckes unter dem Nagel, denn das Nagelbett ist gut durchblutet.
Klinik: Schmerzen, Schwellung und Hämatom.
Diagnostik: Immer Röntgen zum Ausschluss einer knöchernen Beteiligung in 2 Ebenen.
Diagnostik: Röntgen in 2 Ebenen.
Therapie: Hämatome < ⅓ der Gesamtnagelfläche kann man entweder mit einer glühenden Büroklammer oder einer Kanüle entlasten. Bei größeren Hämatomen ist die Entfernung des Nagels zu überlegen, um ggf. aktive Blutungen zu stillen. Nagelbettverletzungen sollten primär rekonstruiert werden. Hierzu ist es notwendig, den Nagel (in Oberst-Lokalanästhesie) zu entfernen. Nach der Rekonstruktion wird der Nagel als mechanischer Schutz wieder aufgelegt (wenn dieser zerstört ist, ein Kunstnagel).
Therapie: Entlastungstrepanation, bei Hämatom > ⅓ der Gesamtfläche Nagelentfernung und Blutstillung erwägen. Das Nagelbett muss nach einer Verletzung rekonstruiert werden.
Panaritium periungualis
Panaritium periungualis
▶ Synonym. Paronychie, Nagelbettentzündung. ▶ Definition. Bakterielle Infektion des proximalen und/oder seitlichen Nagelwalls.
▶ Synonym. ▶ Definition.
Ätiopathogenese: Bakterien nutzen den Nagelrand als Eintrittspforte.
Ätiopathogenese: Infektion über den Nagelrand durch Bakterien.
Klinik: Deutlich aufgetriebener, rötlicher Nagelwall. Typisch sind pochende Schmerzen im Endglied. Eventuell ist eine Eiterblase sichtbar.
Klinik: Typisch ist der pochende Schmerz.
Diagnostik: Das Panaritium ist eine klinische Blickdiagnose.
Diagnostik: Blickdiagnose.
Therapie: Bei pochenden Schmerzen, fehlender Besserung und Nekrosegefahr ist die operative Sanierung durch Inzision angezeigt. Hierzu sollte der Schnitt direkt oberhalb der Infektion erfolgen. Im Anschluss wird der Finger/Zeh ruhiggestellt. Innerhalb von 24–48 Stunden sollte eine erneute Untersuchung erfolgen. Leichtere Formen können konservativ mit aseptischen Bädern behandelt werden.
Therapie: In Abhängigkeit vom Ausmaß entweder konservativ mittels Desinfektionsbädern oder operativ (Entlastungsinzision).
8.8 Fingeramputation ▶ Definition. Abtrennung von Fingern.
8.8
Fingeramputation
▶ Definition.
Ätiopathogenese: Direktes Trauma durch Schnittinstrumente, auch Abquetschungen bei Arbeitsunfällen mit Maschinen, z. B. Pressen.
Ätiopathogenese: Direktes Schneide- oder Quetschtrauma.
Klinik: Schmerzen, fehlender Finger.
Klinik: Schmerzen, Finger fehlt.
Diagnostik: Stumpf und Amputat müssen sorgfältig inspiziert werden, um beurteilen zu können, ob die Weichteile eine Replantation erlauben. Knöcherne Verletzungen werden durch Röntgenbilder erfasst.
Diagnostik: Inspektion, Röntgen.
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498
C
Notfallversorgung: Blutstillung, Versorgung des Amputats in 2-Beutel-Technik.
Notfallversorgung: Blutstillung mittels Kompressionsverband. Sas Amputat wird in 2-Beutel-Technik (s. S. 286) transportiert.
Operative Therapie: Replantation immer bei Kindern, ansonsten Einzelfallenscheidung in Abhängigkeit von der Weichteilsituation, der Höhe der Verletzung und dem Finger, z. B. stellt der Verlust eines Daumens eher eine Indikation zur Replantation dar als der eines anderen Langfingers. Je weiter proximal die Durchtrennung liegt, desto eher sollte replantiert werden.
Operative Therapie: Die Entscheidung hinsichtlich einer Replantation oder Stumpfversorgung sollte in einem handchirurgischen Zentrum vorgenommen werden. In diese Entscheidung fließen ein: Alter des Patienten (Kinder immer replantieren), Art der Verletzung (Schnittverletzung mit erhaltenen Weichteilen haben eine bessere Prognose nach Replantation als Quetschverletzung mit langstreckig zerstörten Weichteilen), Höhe der Verletzung (Grundglied eher als Endglied, Daumen eher als Langfinger replantieren). Amputationsverletzungen proximal des Grundgliedes der Langfinger sollten replantiert werden. Die operative Versorgung ist ein Notfall und sollte innerhalb weniger Stunden (optimal < 6 h – maximal 12 h) erfolgen.
8.9
Begutachtung
Maßgebend im Bereich der Hand ist der Funktionsverlust. Unterschieden werden hierbei die Störungen der Feinmotorik sowie der groben Kraft (Spitz- und Grobgriff, Abb. C-8.30). Dementsprechend wird der Verlust des Daumens und des Zeigefingers am höchsten bewertet. Bei der privaten Unfallversicherung erfolgt die Einstufung anhand der Gliedertaxe (s. S. 80).
C-8.30
8 Unterarm und Hand
8.9 Begutachtung Entscheidend für die Begutachtung ist der Funktionsverlust der Hand. Hierzu wird auf die Störung der Feinmotorik sowie der groben Kraft geachtet. Wichtig ist die Beurteilung des Spitz- und Grobgriffes. Der Spitzgriff zwischen Daumen und Langfinger ist für die Handfunktion von elementarer Bedeutung und wird gutachterlich entsprechend berücksichtigt (Abb. C-8.30). Dementsprechend wird der Verlust des Daumens und des Zeigefingers mit einer höheren Minderung der Erwerbsfähigkeit beurteilt als der Verlust der Langfinger III–IV. Funktionsverluste an der dominanten Hand werden höher bewertet. Bei der privaten Unfallversicherung erfolgt die Einstufung in Bruchteilen des sog. Arm- oder Fingerwertes (Gliedertaxe, s. S. 80). C-8.30
Grobgriff und Spitzgriff
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C
9
Becken
9.1 Praktische Anatomie Das Becken ist ringförmig aufgebaut (Abb. C-9.1). Dorsal artikuliert das Kreuzbein über die beiden Iliosakralgelenke mit den Darmbeinen. In den Iliosakralgelenken besteht nur eine geringfügige Beweglichkeit. Dennoch ist dieses Gelenk von großer klinischer Wichtigkeit, da sich dort viele degenerative und entzündliche Erkrankungen manifestieren. Es wird durch kräftige Bandverbindungen stabilisiert. Auch die untere Lendenwirbelsäule ist ligamentär mit dem Becken verbunden (Ligamentum iliolumbale). Diese stark beanspruchten Bänder zeigen oftmals Insertionstendinosen. Beim Kind kommunizieren Darm-, Sitz- und Schambein in der knorpeligen Y-Fuge der Hüftgelenkspfanne, von der aus das Tiefenwachstum der Pfanne erfolgt. Beim Erwachsenen ist diese Wachstumsfuge verschlossen. Klinisch bedeutsam ist die persistierende Synchondrose zwischen Sitz- und Schambein (s. S. 501). Beim Sitzen wird das Tuber ischiadicum des Sitzbeins belastet, an dem auch bei prothetischen und orthetischen Versorgungen die Abstützung erfolgt. Ventral ist der Beckenring in der Symphyse geschlossen. Während der Schwangerschaft kommt es hormonell bedingt zur Lockerung der Bandstrukturen des Beckens, um den Geburtskanal zu erweitern. Hierbei besteht auch die Gefahr der Symphysensprengung (s. S. 503), die auch traumatisch erfolgen kann.
9.2 Diagnostik Wegen der Weichteildeckung des Beckens ist die direkte inspektorische und palpatorische Untersuchung nur eingeschränkt möglich. Bei palpatorisch schmerzhaften Bandansätzen kann die Applikation von Lokalanästhetika diagnostisch angewandt werden. Bei der klinischen Untersuchung weisen das Mennell-Zeichen (Abb. C-9.2) und ein positiver Hebetest auf ein erkranktes Iliosakralgelenk hin. Beim Hebetest wird das Ilium in Bauchlage angehoben und unter Fixierung des Sakrums das Iliosakralgelenk palpiert. C-9.1
Praktische Anatomie des Beckens
499
9.2 Diagnostik
9
Becken
9.1
Praktische Anatomie
Das Becken ist ringförmig aufgebaut (Abb. C-9.1) und wird durch kräftige Bandverbindungen stabilisiert. Dorsal artikuliert das Kreuzbein über die beiden Iliosakralgelenke mit den Darmbeinen. In den Iliosakralgelenken besteht nur eine geringfügige Beweglichkeit. Auch die untere Lendenwirbelsäule ist ligamentär mit dem Becken verbunden (Ligamentum iliolumbale). Beim Kind kommunizieren Darm-, Sitz- und Schambein in der knorpeligen Y-Fuge der Hüftgelenkspfanne. Beim Erwachsenen ist diese Wachstumsfuge verschlossen.
Ventral ist der Beckenring in der Symphyse geschlossen.
9.2
Diagnostik
Schmerzhafte Bandansätze sind lokal druckdolent und können durch Lokalanästhetika lokal infiltriert werden. Die Stellung der Symphyse und der Iliosakralgelenke lässt sich palpatorisch erfassen. Mennell-Zeichen und Hebetest weisen auf ein erkranktes Iliosakralgelenk hin (Abb. C-9.2).
C-9.1
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500
C
C-9.2
9 Becken
C-9.2
Mennell-Zeichen Beim seitwärts liegenden Patienten, mit kontralateral maximal angebeugtem Hüftund Kniegelenk zur Fixierung des Beckens, wird vom Untersucher das oben liegende Hüftgelenk überstreckt. Dies provoziert das Iliosakralgelenk und löst im Falle einer Affektion Schmerzen aus.
Die Computertomografie erlaubt die dreidimensionale Beurteilung von Knochenund Weichteilverletzungen.
▶ Merke.
9.3
▶ Merke. Die Untersuchung der Lendenwirbelsäule und der Hüftgelenke muss aus differenzialdiagnostischen Erwägungen in die Untersuchung des Beckens einbezogen werden.
Formabweichungen und Fehlentwicklungen
Die Einpassung des Kreuzbeins in das Becken prädisponiert zu unterschiedlichen Erkrankungen (Abb. C-9.3). Die Beckenform wird während des Wachstums ausgestaltet, auch Lähmungen der hüftumfassenden Muskulatur können das Beckenwachstum beeinflussen. C-9.3
Die Stellung der Symphyse lässt sich palpatorisch beurteilen. Symphysensprengungen werden mithilfe des Ultraschalls oder radiologisch quantifiziert. In der Traumatologie des Beckens kommt der Computertomografie neben der konventionellen Röntgenaufnahme eine große Bedeutung zu, da sie eine dreidimensionale Beurteilung von Verletzungen des Beckenringes erlaubt. Im CT können zudem begleitende Weichteilverletzungen erkannt werden (retroperitoneales Hämatom, Verletzungen des Urogenitaltraktes).
9.3 Formabweichungen und
Fehlentwicklungen
Die Einpassung des Kreuzbeins in das Becken ist von großer Bedeutung, da sich hieraus eine Prädisposition für unterschiedliche Erkrankungen ergibt (Abb. C-9.3). Die Ausgestaltung der Beckenform erfolgt während des Wachstums. Extreme Beckenstellungen werden deshalb insbesondere auch bei asymmetrischen Lähmungen der beckenumfassenden Muskulatur beobachtet. Die unterschiedliche Form des Beckens wird auch zur Differenzialdiagnostik bei der Vielzahl der Dysostosen herangezogen.
Einpassung des Kreuzbeins Die Einpassung des Kreuzbeins in den Beckenring disponiert zu unterschiedlichen Erkrankungen. a Beim steilgestellten Sakrum wird der ventrale Wirbelsäulenabschnitt vermehrt belastet (Disposition zu Bandscheibenerkrankungen, z. B. Diskushernie). b Physiologische Beckeninklination. c Bei horizontaler Sakrumstellung (Sacrum acutum) wird der dorsale Wirbelsäulenabschnitt vermehrt belastet (Disposition zu Erkrankungen der Wirbelgelenke und der Interartikularportionen, z. B. Spondylarthrose oder Spondylolyse).
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C
501
9.4 Degenerative Erkrankungen
9.3.1 Synchondrosis ischiopubica
9.3.1 Synchondrosis ischiopubica
▶ Synonym. Morbus van Neck.
▶ Synonym.
▶ Definition. Osteochondrose an der knorpeligen Verbindung zwischen Sitz- und Schambein bei ausbleibender knöcherner Fusion. Die Erkrankung ist meist doppelseitig.
▶ Definition.
Ätiologie: Es kommen sowohl Überbelastungen des knorpelig geschlossenen Beckenringes (z. B. einseitige Hüftversteifung) als auch allgemeine Retardierungen der Skelettentwicklung infrage. Die Erkrankung wird im Schulalter beobachtet.
Ätiologie: Überbelastungen der knorpeligen Sitz-Schambeinfuge oder allgemeine Skelettretardierung.
Klinik: Das häufigste Symptom ist ein in der Leistenbeuge angegebener Spontan- und Belastungsschmerz, der nicht selten als Ausdruck einer Hüftdysplasie fehlinterpretiert wird.
Klinik: Häufig Leistenschmerz, der als Zeichen einer Hüftdysplasie fehlgedeutet werden kann.
Diagnostik: Radiologisch gibt es keinen charakteristischen Befund. Auftreibungen, osteolytische Umbauzonen und unregelmäßige Mineralisation sind möglich. Therapie: Eine Behandlung ist nur bei stärkeren Schmerzen durch vorübergehende (Teil-)Entlastung erforderlich.
Diagnostik: Radiologisch sind Auftreibungen oder unregelmäßige Mineralisationen möglich. Therapie: Eine Behandlung ist nur selten erforderlich.
Prognose: Die Prognose ist gut.
Prognose: Die Prognose ist gut.
9.4 Degenerative Erkrankungen
9.4
▶ Merke. Die Arthrose des Iliosakralgelenkes ist von klinisch untergeordneter
Degenerative Erkrankungen
▶ Merke.
Bedeutung.
9.4.1 Insertionstendinosen
9.4.1 Insertionstendinosen
Ätiologie und Diagnostik: Insertionstendinosen finden sich im Bereich der Bandansätze, insbesondere des Lig. iliolumbale und Lig. sacrotuberale (Abb. C-9.1, S. 499). Durch die Überbeanspruchung dieser Bänder kann es im Rahmen der Degeneration zu Kalkeinlagerungen kommen, die röntgenologisch nachweisbar sind. Klinik: Dumpfe, ziehende Beschwerden nach Belastung sind charakteristisch für Insertionstendinosen. Zum Teil ist der Verlauf der Erkrankung chronifizierend.
Ätiologie: Die kräftigen Bandverbindungen zwischen unterer Lendenwirbelsäule und Becken (Abb. C-9.1, S. 499) werden mechanisch stark beansprucht, was Insertionstendinosen hervorrufen kann. Klinik: Dumpfe, ziehende Schmerzen nach Belastung.
Therapie: Schonung, physikalische Maßnahmen sowie Infiltration mit Lokalanästhetika und Kortison sind bewährte Therapiemaßnahmen.
Therapie: Schonung, physikalische Maßnahmen und Infiltrationen.
9.4.2 Blockierung des Iliosakralgelenks
9.4.2 Blockierung des Iliosakralgelenks
▶ Definition. Funktionelle Störung der Mobilität des Kreuz-Darmbein-Gelenks.
▶ Definition.
Ätiologie: Meist bei Rotationsbewegungen kommt es zu plötzlichen Beschwerden in der Kreuz-Darmbein-Region. Ursächlich hierfür ist eine Blockierung dieses Gelenkes durch Verkantung der Gelenkflächen.
Ätiologie: Rotationsbewegungen verursachen eine schmerzhafte Blockierung des Iliosakralgelenks.
Klinik: Im akuten Stadium strahlen die Beschwerden entlang der Oberschenkelrückseite bis in die Kniegelenksregion aus (pseudoradikuläre Beschwerdesymptomatik). Den pseudoradikulären Beschwerden liegt im Gegensatz zu den radikulären Beschwerden keine Irritation der aus dem Wirbelkanal austretenden Nervenwurzeln zugrunde. Bei einer Gefügestörung können chronische Beschwerden mit sekundärer Überlastungsreaktion der angrenzenden Bandstrukturen entstehen.
Klinik: Lokale Beschwerden, aber auch ausstrahlende Schmerzen bis in die Kniegelenksregion (pseudoradikuläre Schmerzen) sind für diese funktionelle Erkrankung charakteristisch. Die Störung kann ursächlich sein für angrenzende Insertionstendinosen.
Diagnostik und Differenzialdiagnose: Die Diagnosestellung erfolgt mittels manualmedizinischer Untersuchungsmethoden. Wichtig ist die differenzialdiagnostische Abgrenzung von z. B. Diskushernien, einer Koxarthose oder von Insertionstendinosen.
Diagnostik: Sie erfolgt durch manualmedizinische Untersuchungsmethoden.
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502
C
Therapie: Manipulationstechniken sowie physikalische Maßnahmen kommen zur Anwendung.
Therapie: Durch Manipulationstechniken kann eine Deblockierung erreicht werden. Mit physikalischen Maßnahmen (Wärmeapplikation) und Infiltrationstherapie wird symptomatisch behandelt.
9.5
Entzündliche Erkrankungen
9.5.1 Sacroileitis condensans
9 Becken
9.5 Entzündliche Erkrankungen 9.5.1 Sacroileitis condensans
▶ Synonym.
▶ Synonym. Hyperostosis triangularis ilei, Ileitis condensans, Ostitis condensans.
▶ Definition.
▶ Definition. Durch mechanische Überlastung bedingte dreieckige Sklerosierungszone im kaudalen Bereich des dem Iliosakralgelenk angrenzenden Teils des Os ilium.
Klinik und Diagnostik: Die Sacroileitis condensans stellt einen Röntgenbefund ohne klinische Bedeutung dar.
Klinik und Diagnostik: Die Sacroileitis condensans ist im Wesentlichen ein Röntgenbefund ohne klinische Bedeutung. Er wird gehäuft bei Frauen im mittleren Lebensalter beobachtet (nach Beckenringlockerung). Wichtig ist dieser Befund bei der Differenzialdiagnose der entzündlichen Sakroileitiden.
Differenzialdiagnose: Entzündliche Sakroileitiden: Einseitige Sakroileitiden sind meist bakteriell, doppelseitige rheumatisch-entzündlich bedingt (z. B. Morbus Bechterew).
Differenzialdiagnose: Einseitige Sakroileitiden sind meist bakteriell entzündlicher Genese. Der doppelseitige Befall ist typisch für rheumatisch-entzündliche Erkrankungen, insbesondere für den Morbus Bechterew. Typisch für die entzündliche Sakroileitis ist die unregelmäßige Zeichnung des Gelenks mit Usuren und Sklerosierungszonen sowie zystischen Veränderungen.
Therapie: Schonung und Antiphlogistikaeinnahme.
Therapie: Schonung und Antiphlogistikaeinnahme.
9.5.2 Kokzygodynie
9.5.2 Kokzygodynie
▶ Definition.
▶ Definition. Sammelbegriff für Schmerzen in der Steißbeinregion.
Ätiologie: Traumen, Diskushernien oder mechanische Belastungen. Oft findet sich auch keine Ursache. Frauen erkranken häufiger.
Ätiologie: Traumen, Diskushernien oder starke mechanische Belastungen der Steißbeinregion können ursächlich für eine Kokzygodynie sein. Oft lässt sich keine Ursache finden. Psychogene Faktoren sind mit bedeutsam. Von der Erkrankung werden gehäuft Frauen betroffen.
Klinik und Diagnostik: Zum Teil kann eine ausgeprägte lokale Beschwerdesymptomatik bestehen.
Klinik und Diagnostik: Die lokale Beschwerdesymptomatik kann so ausgeprägt sein, dass das Sitzen unmöglich wird. Die klinische Untersuchung zeigt die lokale Druckdolenz am Übergang zwischen Steiß- und Kreuzbein. Die Röntgenuntersuchung ist unauffällig.
Therapie: Vermeiden von mechanischer Belastung. Stuhlregulierung, lokale Infiltration mit Kortikosteroiden. Selten ist eine Steißbeinresektion indiziert.
Therapie: Im akuten Stadium Vermeiden des Sitzens bzw. Benutzen weicher Sitzkissen; bei begleitender Obstipation Stuhlregulierung. Des Weiteren kann versucht werden, durch lokale Infiltration mit Kortikosteroiden und Lokalanästhetika eine Beschwerdelinderung zu erreichen. Da die Prognose der Erkrankung günstig ist, sind Steißbeinresektionen nur ausnahmsweise indiziert.
9.6
Beckenfraktur
9.6 Beckenfraktur
Ätiologie: Massive Gewalteinwirkung, v.a. bei Patienten mit Polytrauma.
Ätiologie: Beckenfrakturen entstehen bei erheblicher Gewalteinwirkung und treten somit vorwiegend bei polytraumatisierten Patienten auf.
9.6.1 Beckenringfraktur
9.6.1 Beckenringfraktur
▶ Definition.
▶ Definition. Verletzungen, die mit einer Kontinuitätsunterbrechung der gedachten Ringstruktur des Beckens einhergehen, nennt man Beckenringfrakturen. Davon abzugrenzen sind Verletzungen, die den Ring nicht betreffen (z. B. Os-coccygis-Frakturen, Avulsionsfrakturen des Proc. spinosus anterior superior; s. S. 506).
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C
C-9.4
503
9.6 Beckenfraktur
Beckenfrakturen: AO-Klassifikation
a A-Frakturen mit dorsaler Stabilität (stabile Beckenfrakturen). b B-Frakturen mit teilweise erhaltener dorsaler Stabilität (Beckenringfrakturen mit rotatorischer Instabilität). c C-Fraktur mit kompletter dorsaler Instabilität (Beckenringfraktur mit translatorischer Instabilität). d Röntgenaufnahme einer instabilen Beckenringfraktur Typ C (nach AO) mit Abriss der Iliosakralfuge rechts und Symphysensprengung. Diese Situation ist 1. höchst instabil und führt 2. zu einem massiven Blutverlust, so dass noch im Schockraum ein Beckenfixateur angelegt werden musste (b).
Einteilung: Nach AO werden Beckenfrakturen (Abb. C-9.4) in Typ-A-Frakturen mit dorsaler Stabilität (s. S. 506), Typ-B-Frakturen mit teilweise erhaltener dorsaler Stabilität (rotatorische Instabilität) und Typ-C-Frakturen mit kompletter dorsaler Instabilität (translatorischer Instabilität) eingeteilt.
Einteilung: Nach AO anhand der dorsalen Stabilität in: Typ A (stabil, s. S. 506) Typ B (rotationsinstabil) Typ C (translationsinstabil)
Klinik und Diagnostik: Bei Beckenfrakturen können erhebliche Blutverluste durch die offenen Knochenflächen entstehen. Darüber hinaus besteht aufgrund des schweren Traumas eine erhebliche Gefahr für Begleitverletzungen, z. B. retroperitoneale Massenblutung, urogenitale, Leber-, Milz-, Darmverletzungen oder Nervenschäden. Bereits am Unfallort lassen Unfallmechanismus und äußere Verletzungszeichen den Verdacht auf eine Beckenverletzung aufkommen. Zur klinischen Untersuchung auf Beckeninstabilität legt der Untersucher jeweils eine Hand auf einen Spina iliaca anterior sup. und drückt die Knochen gegen die Unterlage. Bei einer Instabilität spürt er einen federnden Widerstand.
Klinik und Diagnostik: Es drohen erhebliche Blutverluste durch die offenen Knochenflächen und Begleitverletzungen (Urogenitale, innere Organe, Retroperitonealblutung).
▶ Merke. Diese Untersuchung kann zu einer Zunahme des Blutverlustes führen,
Unfallmechanismus und äußere Verletzungszeichen richten den Verdacht auf eine Beckenverletzung. Untersuchung auf Instabilität durch Druck auf beide Proc. spinosus ant. ▶ Merke.
weil bei dem Auseinanderdrängen der vorderen Beckenanteile eventuell tamponierende (blutstillende) Mechanismen an der Beckenrückseite aufgehoben werden können. Daher ist es wichtig, dass diese Untersuchung einmal von einem erfahrenen Untersucher im Schockraum durchgeführt wird, der dann festlegt, ob das Becken stabil ist oder nicht.
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504 C-9.5
C
9 Becken
Beckenzwinge a Schematische Darstellung. b CT-Scanview bei instabiler Beckenfraktur mit liegender Beckenzwinge und intraaortalem Ballonkatheter zur Blutungskontrolle.
Bildgebung durch Röntgen und CT.
Idealerweise wird die konventionelle Röntgendiagnostik durch ein CT komplettiert.
Notfalltherapie: Zunächst sind die Vitalfunktionen zu stabilisieren. Bei großem Blutverlust durch die Beckenfraktur durch die Anlage einer Beckenzwinge (Abb. C-9.5).
Notfalltherapie: Bei Beckenringfrakturen hat zunächst die Stabilisierung der Vitalfunktionen Vorrang. In der Notfallsituation kann die Anlage einer Beckenzwinge (Abb. C-9.5) notwendig werden: Diese presst die Beckenschaufeln auf die sakralen Widerlager, wodurch die Fläche offener Knochenflächen und somit die Blutung reduziert werden kann. Außerdem ermöglicht sie die Umlagerung des Patienten, ohne das instabile Becken erneut zu bewegen. Bei instabiler Hämodynamik muss die chirurgische Blutstillung erfolgen, alternativ ist auch die radiologische Blutstillung durch Coiling denkbar (Coiling = interventionell applizierte Metallspiralen, die die blutenden Gefäße verschließen sollen. Risiko: akzidenteller Verschluss z. B. der Iliakalgefäße mit kompletter Ischämie der unteren Extremität. Coilings werden daher sehr zurückhaltend eingesetzt). Begleitverletzungen der ableitenden Harnwege sollten möglichst zeitnah durch den Urologen versorgt werden, Verletzungen des Sphincter ani müssen primär genäht werden. Die definitive Versorgung des Beckens (s. u.) kann dann nach intensivmedizinischer Stabilisierung erfolgen (s. Polytrauma-Management, S. 324).
Gelingt die hämodynamische Stabilisierung so nicht, muss die Blutstillung offen erfolgen (alternativ radiologisch).
Auf urologische Verletzungen achten. Sphincter-ani-Verletzungen müssen primär genäht werden. Die definitive Versorgung der Fraktur erfolgt nach intensivmedizinischer Stabilisierung. Endgültige Versorgung der Fraktur: Bei Typ-A-Frakturen (s. S. 506) ist meist die konservative Therapie möglich (Bettruhe). Instabile Situationen müssen stabilisiert werden – Typ-B-Verletzungen nur ventral, Typ-C-Verletzungen auch dorsal – in der Regel mit Platten- (Symphyse) und Schraubenosteosynthese (transiliosakral). Bei polytraumatisierten Patienten ist initale auch die Stabilisierung mit Becken-Fixateurexterne (Abb. C-9.4e) möglich.
9.6.2 Postpartale Symphysendehiszenz ▶ Definition.
Endgültige Versorgung der Fraktur: Bei Typ-A-Frakturen (s. S. 506) ist das Becken stabil, so dass diese für gewöhnlich konservativ behandelt werden können (Bettruhe für 1 bis 2 Wochen). Instabile Beckenringfrakturen müssen stabilisiert werden, bei Typ-B-Verletzungen nur der ventrale Beckenring, bei Typ-C-Verletzungen zusätzlich der dorsale Beckenring. Die Stabilisierung erfolgt in der Regel mit internen Plattenosteosynthesen an der Symphyse und transiliosakraler Verschraubung. Für den polytraumatisierten Patienten empfiehlt es sich, initial einen Becken-Fixateur-externe anzulegen mit jeweils zwei Schanzschrauben oberhalb des Azetabulums, die mittels einer Querstange verbunden werden (Abb. C-9.4e). Hierüber kann eine erhebliche Kompression ausgeübt werden, um den initialen Blutverlust zu reduzieren.
9.6.2 Postpartale Symphysendehiszenz ▶ Definition. Sprengung der Symphyse während der Geburt, begünstigt durch die
hormonell induzierte Bandlockerung des Beckenringes zum Schwangerschaftsende. Klinik und Diagnostik: Charakteristisch sind Bewegungs- und Belastungsschmerzen sowie die klinisch und röntgenologisch sichtbare Dehiszenz der Symphyse.
Klinik und Diagnostik: Nach der Entbindung bestehen starke Bewegungs- und Belastungsschmerzen im Bereich der Symphyse. Klinisch und röntgenologisch ist die Dehiszenz der Symphyse sichtbar.
Therapie: Im Gegensatz zur traumatischen Symphysensprengung können auch große postpartale Symphysendehiszenzen konservativ therapiert werden (Rauchfuß-Schwebe).
Therapie: Während bei der traumatischen Symphysensprengung bei Dehiszenzen über 3 cm bereits die operative Stabilisierung der Symphyse angezeigt ist, können bei der postpartalen Symphysensprengung auch größere Dehiszenzen konservativ in einer Rauchfuß-Schwebe therapiert werden; dabei liegt das Becken auf einem Band oder straffem Trochantergurt, was zur Kompression beider Beckenhälften führt.
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C
C-9.6
505
9.6 Beckenfraktur
Postpartale Symphysendehiszenz a Postpartale Dehiszenz von 6 cm. b 3 Wochen nach Anlage eines Trochantergurtes ist die Symphyse wieder weitgehend angelagert.
a
b
▶ Klinischer Fall. Eine 28-jährige Patientin erlitt im Rahmen der Geburt ihres ersten Kindes eine Symphysensprengung. Die Röntgenuntersuchung zeigte eine Dehiszenz des Beckens von 6 cm (Abb. C-9.6a). Die Therapie erfolgte mit einem nach Maß angefertigten Trochantergurt. Unter straffem Anlegen des Gurtes konnte die Symphysensprengung allmählich korrigiert werden (Abb. C-9.6b).
9.6.3 Azetabulumfraktur ▶ Definition. Knöcherne Verletzung der Pfanne des Hüftgelenks.
Ätiopathogenese: Azetabulumfrakturen entstehen durch ein indirektes Trauma, indem die Energie durch das Femur zum Azetabulum geleitet wird. Klinik: Die betroffene Seite kann nicht belastet werden, es bestehen Fehlstellung und Schmerzen.
▶ Klinischer Fall.
9.6.3 Azetabulumfraktur ▶ Definition.
Ätiopathogenese: Indirektes Trauma, das Femur leitet die Energie von peripher ins Azetabulum. Klinik: Fehlstellung und Schmerzen. Die Extremität kann nicht belastet werden.
Einteilung: Judet und Letournel gliedern das Azetabulum morphologisch in 2 Pfeiler (Abb. C-9.7). Ihre darauf aufbauende Fraktur-Klassifikation unterscheidet 5 Grundformen der Azetabulumfrakturen: 1. Fraktur des dorsalen Pfeilers 2. Fraktur des dorsalen Pfannenrands 3. Fraktur des ventralen Pfeilers 4. Fraktur des ventralen Pfannenrands 5. horizontale Spaltung des Azetabulums Zusätzlich werden Kombinationsfrakturen abgegrenzt. Alternativ wird die AO-Klassifikation (Abb. C-9.8a) eingesetzt. Hierbei beschreibt der Typ A Frakturen eines Pfeilers bei intaktem zweitem Pfeiler. Typ B definiert unterschiedliche Querfrakturen, wobei mindestens ein Teil des Pfannendachs und die Verbindung zum Os ileum intakt sein muss. Typ C bedeutet Fraktur beider Pfeiler.
Einteilung: Judet und Letournel gliedern das Azetabulum in 2 Pfeiler (Abb. C-9.7). Ihre Frakturklassifikation baut darauf, es werden 5 Frakturformen (1+2 = dorsal, 3+4 = ventral, 5 = horizontale Spaltung) und Kombinationsfrakturen unterschieden.
Diagnostik: Die Computertomografie ermöglicht über 3D-Rekonstruktionen eine detaillierte Darstellung der Verletzung (Abb. C-9.8b–e).
Diagnostik: CT mit 3D-Rekonstruktion (Abb. C-9.8b–e).
C-9.7
Zur Einteilung der Azetabulumfraktur nach AO s. Abb. C-9.8a.
Morphologie des Azetabulums nach Judet und Letournel Judet und Letournel unterscheiden zwei Azetabulumpfeiler: den ventralen Pfeiler mit den vorderen Anteilen der Darmbeinschaufel, der vorderen Hälfte des Azetabulums sowie unterem und oberem Schambeinast. Der dorsale Pfeiler enthält u. a. die dorsale Hälfte des Azetabulums. Somit liegt das Azetabulum im Zentrum eines auf dem Kopf stehenden Ypsilons.
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506
C
C-9.8
9 Becken
Azetabulumfraktur
a AO-Klassifikation. b–e Azetabulumfraktur rechts, vorderer und hinterer Pfeiler betroffen: Die koronare CT-Rekonstruktion (b) zeigt ein intraartikuläres Fragment mit Dislokation (Pfeil). f Postoperative Röntgenkontrolle (vorderer Zugang, Fixation mit Rekonstruktionsplatte/Springplatte). g–i Das postoperative CT zeigt die Rekonstruktion der Gelenkfläche.
Therapie: Damit die Gelenkfläche möglichst stufenlos wiederhergestellt wird, erfolgt die operative Versorgung bei Dislokation mit Platten- und/oder Schraubenosteosynthese. Nicht dislozierte Frakturen können konservativ behandelt werden.
9.6.4 Beckenverletzung
ohne Stabilitätsverlust ▶ Definition.
Therapie: Operativ erfolgt die Versorgung des ventralen oder dorsalen Pfeilers mittels Platten- und/oder Schraubenosteosynthese. Diese Operation gehört zu den schwierigsten rekonstruktiven Eingriffen der Skeletttraumatologie. Ziel ist die möglichst stufenlose Wiederherstellung der Gelenkfläche, um eine Inkongruenzarthrose zu vermeiden. Nicht dislozierte Frakturen können konservativ behandelt werden. Gering dislozierte Frakturen, vorbestehende Coxarthrose sowie ausgeprägte internistische Begleiterkrankungen sind Beispiele, bei denen die Behandlungsindikation im Einzelfall besonders geprüft werden muss.
9.6.4 Beckenverletzung ohne Stabilitätsverlust ▶ Definition. Nach AO Typ-A-Verletzungen des Beckens (s. S. 503), die nicht mit einem Verlust der Stabilität einhergehen, z. B. Os-coccygis-Fraktur, Abrissfrakturen der Spina iliaca anterior superior.
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C
507
9.7 Begutachtung
Ätiologie: Bei lokaler Energieeinwirkung (z. B. Sturz auf das Gesäß auf der Treppe) oder unter der Wirkung von Avulsionskräften kann es zur Fraktur von Os coccygis oder Spina iliaca ant. sup. kommen.
Ätiologie: Lokales Trauma oder Abrissfraktur.
Klinik: Es bestehen ausgeprägte Schmerzen.
Klinik: Schmerzen!
Diagnostik: Beckenübersichtsaufnahme, evtl. nachfolgend Computertomografie.
Diagnostik: Röntgen, evtl. CT.
Therapie: Meist wird konservativ behandelt. Bei stärkerer Dislokation muss eine operative Therapie erwägt werden.
Therapie: Meist konservative Behandlung möglich.
9.7 Begutachtung
9.7
Entscheidend für die Begutachtung von Erkrankungen und Verletzungen der Beckenregion sind die Stabilität des Beckenrings und die Hüftgelenksfunktion sowie insbesondere auch die urologischen Spätschäden. Dementsprechend ist die Bewertung von Traumafolgen sehr unterschiedlich. Verletzungen der Gruppe I werden bis maximal 10 %, Verletzungen der Gruppe IV nach dem Ausmaß der verbliebenen Gelenkschädigung zwischen 0 und 40 % bewertet.
Begutachtung
Gutachterlich entscheidend sind der verbleibende Stabilitätsverlust des Beckens, die Hüftgelenksfunktion sowie die urologischen Spätschäden.
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508
C
10 Hüftgelenk und Oberschenkel
10
Hüftgelenk und Oberschenkel
10 Hüftgelenk und Oberschenkel
10.1
Praktische Anatomie
10.1 Praktische Anatomie
Die Anatomie des Gelenkes ist in Abb. C-10.1 dargestellt. Bedeutsam sind die knorpeligen Wachstumszonen der Hüftgelenkspfanne und des proximalen Femurs, da sie durch unterschiedliche Läsionen zerstört werden können, was Wachstumsstörungen bedingen kann.
Von besonderer Bedeutung ist auch die Vaskularisation des Hüftkopfes (s. Abb. C-10.15, S. 521).
C-10.1
Für das Verständnis von Erkrankungen des kindlichen Hüftgelenkes ist die Kenntnis von Aufbau und Funktion von grundlegender Bedeutung. Die Anatomie des Gelenkes ist in Abb. C-10.1 dargestellt. Bedeutsam sind die knorpeligen Wachstumszonen der Hüftgelenkspfanne und des proximalen Femurs, da sie durch unterschiedliche Läsionen zerstört werden können, was Wachstumsstörungen bedingen kann. Das Wachstum des Gelenkes ist zum einen genetisch vorgegeben, zum anderen auch von biomechanischen Faktoren abhängig. So führen partielle Lähmungen der hüftumfassenden Muskulatur (Lähmungshüfte) oder der vermehrte Tonus einzelner Muskelgruppen (Zerebralparese) zu Wachstumsänderungen des Gelenkes bis hin zur kompletten Hüftgelenkluxation (s. S. 255). Auch die dreidimensionale Ausrichtung des Schenkelhalses wird hierdurch beeinflusst. Bei einer Hüftgelenkluxation besteht deshalb häufig eine vermehrte Valgität und Antetorsion (Abb. C-10.12, S. 518) des Schenkelhalses. Von besonderer Bedeutung ist auch die Vaskularisation des Hüftkopfes. Bei der kindlichen Hüftkopfnekrose (Morbus Perthes) und bei der idiopathischen Hüftkopfnekrose des Erwachsenen sind Störungen der Hüftkopfdurchblutung pathogenetisch wichtig (s. S. 520, Abb. C-10.15, S. 521, und S. 156).
Hüftgelenk des Neugeborenen in der Frontalebene
Für die Diagnose von Erkrankungen der Neugeborenenhüfte ist die Abbildung in der Frontalebene (Röntgen/Ultraschall) bedeutsam. Die entsprechenden Strukturen sind im Vergleich zum anatomischen Präparat bei einer gesunden rechtsseitigen Neugeborenenhüfte dargestellt. Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Niethard, F. U., J. Pfeil, P. Biberthaler: Duale Reihe Orthopädie und Unfallchirurgie (ISBN 9783131308160) © 2009 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
C
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10.2 Hüftgelenkdysplasie/Hüftgelenkluxation
10.2 Hüftgelenkdysplasie/Hüftgelenkluxation ▶ Definition.
10.2
Hüftgelenkdysplasie/ Hüftgelenkluxation
▶ Definition.
• Hüftgelenkdysplasie: Störung der Verknöcherung am Pfannenerker. • Hüftgelenkluxation: Dezentrierung des Hüftkopfes aus der Hüftgelenkspfanne. Epidemiologie: Die Hüftgelenkdysplasie stellt eine der häufigsten Skelettaffektionen dar, die weltweit mit unterschiedlicher Inzidenz auftritt. Für Deutschland wird eine Rate der Hüftgelenkdysplasie von 2–4 % und eine Rate der Hüftgelenkluxation von 0,4–0,7 % angenommen. Mädchen haben eine 7-mal höhere Inzidenz als Jungen.
Epidemiologie: Die Inzidenz der Hüftgelenkdysplasie beträgt in Deutschland 2–4 %, die der Hüftgelenkluxation 0,4–0,7 %. Mädchen sind 7-mal häufiger betroffen.
Ätiologie und Pathogenese: Dysplasie und Luxation des Hüftgelenkes sind eine morphologische Entität. Sie werden in der französischen Sprache deshalb gemeinsam als „maladie luxante de la hanche“ und im englischen Sprachraum als „congenital dislocation of the hip“ bezeichnet. Ätiologisch sind endogene und exogene Faktoren von Bedeutung. Beim Neugeborenen sind die Hüftgelenke häufig noch nicht stabil, d. h. bei der klinischen Untersuchung (s. S. 510) luxierbar oder subluxierbar. Dies wird unter anderem auf hormonale (Elastizität der Gelenkkapsel) und genetische Faktoren (familiäre Disposition) und auf eine mögliche Kapselüberdehnung (z. B. durch intrauterine Steißlage des Kindes) zurückgeführt. Aufgrund der mechanischen Instabilität kommt es zur Verknöcherungsverzögerung am Pfannenerker (Dysplasie), die sekundär durch die mangelnde Formgebung des Pfannendaches zur Luxation führen kann (Abb. C-10.2). Eine bereits bei Geburt bestehende Hüftgelenkluxation ist sehr selten. Bei geringgradigen Ossifikationsdefiziten im Bereich des Pfannendaches kann eine Dezentrierung des Hüftkopfes ausbleiben. Während des gesamten weiteren Wachstums besteht die Möglichkeit, dass diese „Dysplasie“ durch nachholende Ossifikation ausheilt oder sich verschlechtert. Besonders während der Pubertät, in der das Hüftgelenk physiologischerweise einen ausgeprägten Wachstumsschub erfährt, kann der Pfannenerker nochmals erheblich im Wachstum zurückbleiben, so dass eine ausgeprägte Fehlform des Gelenkes entstehen kann. Eine Dezentrierung des Hüftkopfes ist jedoch nur bei einem erheblichen Wachstumsdefizit der Pfanne möglich. Bei beginnender Dezentrierung kommt es zu einer stark erhöhten Belastung im Bereich des Pfannenerkers, so dass dieser im Wachstum zurückbleibt und die Möglichkeit der spontanen Normalisierung nicht mehr gegeben ist. Beim weiteren Fortgang der Luxation tritt der Hüftkopf nach kranial-dorsal aus der Gelenkpfanne heraus, die sekundär von Fettgewebe ausgefüllt wird. Hat der Hüftkopf die Pfanne verlassen, schnürt die kräftige Sehne des M. iliopsoas die Hüftgelenkskapsel ein, was bei fortgeschrittener Luxation die Reposition des Hüftkopfes in die Ursprungspfanne erschwert.
Ätiologie und Pathogenese: Dysplasie und Luxation des Hüftgelenkes sind eine morphologische Entität.
C-10.2
Bei dieser Erkrankung sind endogene (hormonale und genetische) und exogene Faktoren (z. B. Steißlage) von Bedeutung.
Die Instabilität der Neugeborenenhüfte führt zur Ossifikationsverzögerung am Pfannenerker, die wiederum zur Hüftgelenkluxation führen kann (Abb. C-10.2). Bei geringgradigen Ossifikationsdefiziten kann eine Dezentrierung des Hüftkopfes ausbleiben (isolierte Dysplasie). Während des gesamten Wachstums kann sich eine Dysplasie verschlechtern, aber auch spontan bessern.
Bei Höhertreten des Hüftkopfes kommt es zur Kapseleinschnürung durch die kräftige Sehne des M. iliopsoas.
Morphologie der Hüftgelenkluxation Bei der Hüftgelenkluxation besteht immer eine Abflachung des knöchernen Pfannenerkers (Pfannenerker = knöchernes und knorpeliges Pfannendach). Der nach kranial/dorsal aus der Ursprungspfanne austretende Hüftkopf ist von der Hüftgelenkskapsel überzogen. Die Ursprungspfanne wird durch Fettgewebe und das elongierte Lig. capitis femoris ausgefüllt.
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C
C-10.3
10 Hüftgelenk und Oberschenkel
C-10.3
6-jähriger Junge mit beidseitig hochstehender Hüftgelenkluxation Das Becken ist nach ventral verkippt, die Lendenwirbelsäule sekundär hyperlordosiert (Hüftbeugekontraktur!).
Das Höhertreten des Hüftkopfes führt bei einseitiger Hüftgelenkluxation zu einer erheblichen Beinverkürzung. Bei zweiseitiger Luxation kommt es in den ersten Lebensjahren zur ausgeprägten Hüftbeugekontraktur, da die Hüftgelenkstrecker (Glutealmuskulatur) durch Kranialisation ihres Ansatzes am Trochanter major insuffizient werden. Die zunehmende Hüftbeugekontraktur führt zur Beckenverkippung und sekundär zur Ausbildung einer kompensatorischen Hyperlordose der Lendenwirbelsäule (Abb. C-10.3). Vielfach haben die Patienten dann aufgrund ihrer unphysiologischen Lordose im Erwachsenenalter von der Wirbelsäule ausgehende Beschwerden. Die Hüftgelenkdysplasie/-luxation kann auch durch unterschiedliche Grunderkrankungen bedingt sein. Hervorzuheben sind hierbei neuromuskuläre Erkrankungen wie z. B. Myelomeningozelen (s. S. 262), Zerebralparesen (s. S. 252), die Arthrogryposis multiplex congenita (s. S. 270) und die Säuglingskoxitis (s. S. 536).
Es kommt zur relativen Beinverkürzung und zur zunehmenden Hüftbeugekontraktur, die insbesondere bei beidseitiger Erkrankung ausgeprägt ist. Hierdurch kommt es zur Beckenverkippung und sekundären Hyperlordose der Lendenwirbelsäule (Abb. C-10.3).
Hüftluxationen werden auch bei Grunderkrankungen (z. B. Zerebralparesen, Säuglingskoxitis) beobachtet.
Klinik und Diagnostik: Beim Neugeborenen erfolgt die Stabilitätsuntersuchung des Hüftgelenkes in der Technik nach Ortolani (Abb. C-10.4). Stabile Hüftgelenke sind hierbei palpatorisch unauffällig, eine geringgradige Instabilität imponiert als Klicken. Ein Schnappen des Hüftgelenkes (Subluxierbarkeit) ist als positives Ortolani-Zeichen, ein vollständiges Aus- und Einrenken des Hüftgelenkes als Barlow-Zeichen definiert. Bei dezentrierten Hüftgelenken entwickelt sich im Verlauf der ersten Lebenswochen (beginnende Dezentrierung des Hüftkopfes) reflektorisch eine vermehrte Anspannung der Adduktoren. Dies imponiert klinisch als Abduktionsbehinderung des Hüft-
Klinik und Diagnostik: Die Stabilitätsuntersuchung des Hüftgelenkes beim Neugeborenen erfolgt in der Technik nach Ortolani (Abb. C-10.4). Im Verlauf der 1. Lebenswoche entwickeln erkrankte Hüftgelenke als Schutzreflex eine Abduktionshemmung, sie ist das zweitwichtigste klinische Zeichen. Weitere klinische Zeichen sind die Faltenasymmetrie des Gesäßes und der C-10.4
Instabilitätsuntersuchung des rechten Hüftgelenkes Beide Knie- und Hüftgelenke werden um 90° gebeugt. Die Stellung des linken Beinchens wird nicht verändert. Der Untersucher umfasst das Kniegelenk so, dass sein Mittelfinger auf dem Trochanter major liegt. In Adduktionsstellung wird ein Dorsalschub ausgeübt (a). Danach wird die Hüfte abgespreizt und über den Trochanter nach ventral gehebelt (b). Bei subluxierenden Hüften ist ein Schnappen palpabel (OrtolaniZeichen). Die Untersuchung des linken Hüftgelenkes erfolgt in analoger Weise.
a
b
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C-10.5
511
10.2 Hüftgelenkdysplasie/Hüftgelenkluxation
Ultraschalldiagnostik der Säuglingshüfte und sonografische Einteilung der Hüftgelenktypen
gelenkes, dem zweitwichtigsten klinischen Zeichen. Den Eltern fällt diese Abspreizbehinderung oftmals aufgrund der Seitenungleichheit beim Wickeln auf. Bei der einseitigen Hüftgelenkluxation entsteht durch die Verkürzung des Oberschenkels eine Faltenasymmetrie, die mitunter aber auch bei hüftgelenksgesunden Kindern beobachtet werden kann und daher ein unsicheres Zeichen darstellt. Bei beidseitigen Hüftgelenkserkrankungen kann sie fehlen, was den Wert dieses klinischen Zeichens ebenfalls begrenzt. Oft wird das erkrankte Bein von dem Kind spontan weniger bewegt. Bei Laufbeginn imponiert das watschelnde Gangbild, bedingt durch die Insuffizienz der Glutealmuskulatur bei luxiertem Hüftgelenk (positives Trendelenburg-Zeichen, s. Abb. 12, S. 12). Bildgebende Diagnostik: Ultraschalluntersuchung: Diese bereits im Neugeborenenalter einsetzbare Untersuchung gilt als Standardmethode bei der Untersuchung der Säuglingshüfte. Hierbei wird die unterschiedliche Echogenität der anatomischen Strukturen der Säuglingshüfte ausgenutzt. Die Beurteilung orientiert sich vor allem an der Erker-Diagnostik, d. h. dem knöchernen und knorpeligen Pfannendach. Die Untersuchung erfolgt in Seit-
Oberschenkel (unsicheres Zeichen) und die Beinverkürzung.
Nach Laufbeginn imponiert das watschelnde Gangbild (s. Abb. 12, S. 12). Bildgebende Diagnostik: Ultraschalluntersuchung: Die ScreeningMethode zur Untersuchung der Säuglingshüfte ist die Ultraschalluntersuchung. Hierbei wird die unterschiedliche Echogenität der anatomischen Strukturen des Hüftgelenkes ausgenutzt (Abb. C-10.5).
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C
Die Beurteilung des Ultraschallbildes erfolgt sowohl qualitativ als auch quantitativ durch Vermessung. Der wichtigste Winkel α quantifiziert die knöcherne Formgebung, der Winkel β quantifiziert die knorpelige Überdachung. Die Einteilung der Hüfttypen nach Graf (Abb. C-10.5) orientiert sich an diesen Winkelwerten.
Röntgenuntersuchung: Röntgenologisch kann das Hüftgelenk erst nach dem 3. Lebensmonat (zunehmende Ossifikation) sicher beurteilt werden. Hierbei werden ebenso wie bei der Ultraschalluntersuchung qualitative und quantitative Untersuchungsparameter ausgewertet (Abb. C-10.6).
C-10.6
10 Hüftgelenk und Oberschenkel
lage des Kindes, wobei die Ultraschallsonde (5–7,5 mHz-Realtime-Linear-Scan) in Längsrichtung rechtwinkelig zur Haut über dem Hüftgelenk aufgesetzt wird (Abb. C-10.5). In Deutschland ist das klinische und sonografische Screening anlässlich der U3 (3.–6. Lebenswoche) im Früherkennungsprogramm für Kinder vorgegeben. Vielerorts erfolgt bereits in den neonatologischen Abteilungen ein sonografisches Screening. Die Beurteilung des Ultraschallbildes erfolgt sowohl qualitativ als auch quantitativ durch Vermessung der Knorpel- und Knochenwinkel. Der wichtigste Winkel α (definiert zwischen den Geraden durch die Y-Fuge tangential zum Pfannenerker und dem lateralen Rand des Os ilium) quantifiziert die knöcherne Formgebung. Der Winkel β (definiert durch die Geraden der Verbindungslinie Labrum acetabulare/Pfannenerker und lateralem Rand des Os iliums) quantifiziert die knorpelige Überdachung. Die Einteilung der Hüfttypen nach Graf (Abb. C-10.5) orientiert sich an diesen Winkelwerten. Zusätzlich fließt das Lebensalter (vor oder nach den ersten drei Lebensmonaten IIa/IIb) und die qualitative Beschaffenheit des Pfannenerkers bei dezentrierten Hüften (IIIa/IIIb ohne oder mit Strukturstörung = erhöhte Echogenität des Pfannenerkers) in diese Einteilung mit ein. Bei kompletten Hüftluxationen (Typ IV) ist keine Ultraschallwinkelbestimmung mehr möglich. Alternativ kann die Hüfte mittels eines altersabhängigen Normogramms beurteilt werden. Röntgenuntersuchung: Röntgenologisch kann eine sichere Beurteilung der Säuglingshüfte erst nach dem 3. Lebensmonat durchgeführt werden, da erst zu diesem Zeitpunkt die Ossifikation des Gelenkes für die Diagnosestellung ausreichend ist. Bei der Röntgenuntersuchung werden immer beide Hüftgelenke gemeinsam abgebildet. Bei der qualitativen Diagnostik (Abb. C-10.6) werden Ossifikationsstörungen der Hüftgelenkspfanne beurteilt (Abrundung, Doppelkonturierung, Unregelmäßigkeit der Ossifikationsgrenze des Pfannenerkers). Die qualitative Diagnostik hat den Vorteil, dass lagerungsbedingte Fehler (Beckenverkippung; Beckentorsion; Ab-/Anspreizstellung der Hüftgelenke), wie sie bei der Lagerung des Säuglings häufig vorkommen, nicht das Beurteilungsergebnis beeinflussen. Für die quantitative Beurteilung der
Röntgendiagnostik der Säuglingshüfte
Qualitative (a) und quantitative (b) Parameter werden radiologisch beurteilt. Das Beispiel (c) zeigt eine Luxation des rechten bei normalem linksseitigen Gelenk bei einem 10 Monate alten Mädchen. a Die Menard-Shenton-Linie (MS) verläuft bei einem gesunden Hüftgelenk gleichmäßig bogenförmig vom Schambeinunterrand zur Medialseite des Femurs. Ossifikationsstörungen der Pfanne werden in Keilsegmenten (KS) angegeben. b Der Acetabulumwinkel (AC) wird aus der Verbindung beider Y-Fugen (Hilgenreiner-Linie) und der Tangente zur Hüftgelenkspfanne gebildet (Normwerte: Neugeborenes 29°; 1. Jahr 23°; 4 Jahre 15°; 15 Jahre unter 10°). Der Centrum-Eckwinkel (CE) ist definiert durch das Lot durch das Zentrum des Hüftkopfkernes und der Tangenten von dort an den Pfannenerker (Normwerte: 4. bis 13. Jahr über 20°, danach über 25°). Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Niethard, F. U., J. Pfeil, P. Biberthaler: Duale Reihe Orthopädie und Unfallchirurgie (ISBN 9783131308160) © 2009 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
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513
10.2 Hüftgelenkdysplasie/Hüftgelenkluxation
Säuglingshüfte wurde eine Vielzahl von Hilfsmitteln zur winkelmäßigen Erfassung der Pfannendysplasie und der Dezentrierung des Hüftkopfes angegeben. Am wichtigsten sind hierbei die in Abb. C-10.6b angegebenen Hilfslinien und Winkel. Die Sonografie hat im Screening die Röntgendiagnostik abgelöst. Arthrografie: Die Arthrografie wird lediglich in Einzelfällen zur Beurteilung von Repositionshindernissen in der Tiefe der Pfanne bei der Behandlung der Hüftgelenkluxation durchgeführt.
Therapie: Die Therapie ist abhängig vom klinischen Befund, der Bildgebung sowie vom Alter des Kindes. Problematisch bei der Behandlung der Hüftdysplasie ist die Abgrenzung der Kontroll- und Behandlungsnotwendigkeit (Typ II bei der Ultraschalluntersuchung). Bei der Behandlung wird unterschieden zwischen der Vorbehandlung, der Reposition bei kompletter Verrenkung und der Ausheilung der (Rest-)Dysplasie des Pfannendaches. Die Behandlungsdauer der Dysplasie (Ossifikationsdefizit am Pfannenerker) ist aufgrund des schnellen Wachstums in den ersten Lebenswochen umso kürzer, je früher mit der Therapie begonnen wird (Abb. C-10.7, C-10.8). Als Faustregel gilt: Die konservative Therapie dauert etwa zweimal so lang wie das Alter bei Behandlungsbeginn. Deshalb kann in den ersten Lebensmonaten die Behandlung ausschließlich konservativ durchgeführt werden, da noch genügend Zeit bis zum Laufbeginn des Kindes verbleibt.
C-10.7
Dauer der Hüftgelenksbehandlung
C-10.8
Behandlung der Hüftgelenkluxation
Arthrografie: Sie wird lediglich zur Beurteilung von Repositionshindernissen durchgeführt. Therapie: Die Therapie ist abhängig vom klinischen und morphologischen Befund sowie vom Alter des Kindes (Abb. C-10.7, C-10.8). Die Behandlung gliedert sich in die Vorbehandlung, die Reposition, die Retention sowie in die Behandlung der Restdysplasie. Je früher mit der Therapie der Dysplasie begonnen wird, umso kürzer ist die Behandlungsdauer (Abb. C-10.7, C-10.8).
C-10.7
Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Niethard, F. U., J. Pfeil, P. Biberthaler: Duale Reihe Orthopädie und Unfallchirurgie (ISBN 9783131308160) © 2009 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
514 ▶ Merke.
Die Vorbehandlung hat zum Ziel, die schonende Reposition zu ermöglichen. Hierzu werden die Vojta-Therapie und Traktionsverfahren (letztere vornehmlich bei älteren Kindern) eingesetzt. Eine Alternative stellt die OverheadTraktion, besonders bei veralteten Hüftgelenkluxationen, dar.
▶ Merke.
C
10 Hüftgelenk und Oberschenkel
▶ Merke. Die Prognose der Hüftgelenkdysplasie bzw. -luxation wird im Wesentlichen vom Zeitpunkt des Therapiebeginns bestimmt. Je älter die Kinder sind, desto schwieriger und aufwändiger wird die Therapie und die Chancen der anatomischen Heilung nehmen ab. Der Untersuchung des Kindes in den ersten Lebenstagen und -wochen kommt daher eine besondere Bedeutung zu.
Die Vorbehandlung hat zum Ziel, die schonende Reposition zu ermöglichen. Hierbei kommen zwei Verfahren zur Anwendung. Durch Physiotherapie auf neurophysiologischer Basis (Vojta-Therapie), die für 1 bis 2 Wochen intensiv angewandt wird, kann der erhöhte Adduktorentonus (Abspreizbehinderung) durchbrochen werden. Zum Teil kommt es bereits während dieser Therapie zur spontanen Reposition. Alternativ kann durch Traktion an den Beinchen (Overhead-Traktion) eine Vordehnung der hüftumspannenden Weichteile durchgeführt werden. Dieses Verfahren wird vornehmlich präoperativ bei den veralteten Hüftgelenkluxationen (Alter des Kindes bei Behandlungsbeginn über 1 Jahr) eingesetzt. ▶ Merke. Beim Neugeborenen besteht im Regelfall noch keine komplette Hüft-
gelenkluxation und keine Abspreizbehinderung, so dass eine Vorbehandlung entfällt. Reposition: Bei frühzeitigem Versuch gelingt die Reposition oftmals durch Beugung und Abspreizung des Gelenkes. Andernfalls Untersuchung in Narkose und ggf. Arthrografie. Selten besteht die Notwendigkeit der offenen Reposition bei der normalen Hüftgelenkluxation. Bei neuromuskulär bedingten Hüftgelenkluxationen ist allerdings oft eine offene Reposition notwendig.
Retentionsphase: Voraussetzung für die Ausheilung der Pfannendysplasie ist die zentrierte Stellung des Hüftgelenkes. Zu den unterschiedlichen Methoden s. Tab. C-10.1 und Abb. C-10.9. C-10.9
Reposition: In den ersten Lebensmonaten ist es oft möglich, durch Beugung und Abspreizung (s. Untersuchungstechnik nach Ortolani, S. 510) das Hüftgelenk zu reponieren. Gelingt das nicht, ist eine Untersuchung in Narkose und eventuell Arthrografie erforderlich, um zu überprüfen, ob eine vollständige Reposition konservativ erzielbar ist. Die selten erforderliche offene Reposition kommt nur bei Versagen der vorgenannten Methoden, insbesondere bei älteren Kindern oder neuromuskulär bedingten Luxationen, zur Anwendung. Hierbei wird die Kapsel des Gelenkes eröffnet. Intrakapsulär werden die Ursprungspfanne dargestellt und die Repositionshindernisse (elongiertes Lig. capitis femoris, Fettgewebe in der Ursprungspfanne, Kapseleinschnürung durch die Psoassehne) entfernt. Die Kapsel wird anschließend gerafft. Bei starker Reluxationsneigung erfolgt die temporäre Sicherung der Reposition durch einen zentral liegenden, transartikulären Kirschner-Draht. Zur Vermeidung von Verklebungen wird im Anschluss das Hüftgelenk aus einer Beckenbeinfußgipsschale heraus in der Achse des Kirschner-Drahtes bewegt. Retentionsphase: Voraussetzung für die Ausheilung (Nachverknöcherung) der Pfannendysplasie nach erfolgter Reposition ist die zentrierte Stellung des Hüftgelenkes. Zu den unterschiedlichen Methoden s. Tab. C-10.1 und Abb. C-10.9.
C-10.9
Retentionsverfahren bei der Behandlung der Hüftgelenkluxation
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C-10.1
Behandlungsmethoden der Pfannendysplasie
konservativ
C-10.1
Operativ
Spreizhose Bandage Beckenbeingips
Beckenosteotomie nach Salter Pfannendachplastik Triple-Osteotomie Periazetabuläre Osteotomie Beckenosteotomie nach Chiari Femurosteotomie
Beckenbeingips: Diese Methode wird bei Reluxationsgefährdung angewandt sowie nach der offenen Reposition. Spreizhose: In den ersten Lebenswochen wird mit der Spreizhose das Hüftgelenk in Beugung und Abduktion gehalten. Wichtig ist hierbei die klinische Prüfung, ob in der Spreizhose das Hüftgelenk zentriert steht. Die Spreizhose wird in verschiedenen Konfektionsgrößen geliefert und dem Kind angepasst. Beim schnellen Wachstum während der ersten Lebenswochen muss diese regelmäßig gewechselt werden. Bei Therapiebeginn im Neugeborenenalter lassen sich auch hochgradig kranke Hüftgelenke hiermit austherapieren. Die Bandagenbehandlung stellt ein funktionelles Verfahren dar. Durch die Zügelung werden die Beinchen in Beugung, Abspreizung sowie Innenrotation gehalten. Dabei ist es dem Kind möglich, Strampelbewegungen durchzuführen, so dass es zu keiner fixierten Belastung des Hüftkopfes (Gefahr der Hüftkopfnekrose!) kommt. Am häufigsten wird hierbei die Pavlik-Bandage angewandt, zumeist nach der 6. Lebenswoche bis maximal zum Abschluss des 2. Lebensjahres. Bei der Einstellung der Bandage wird darauf geachtet, dass sich das Hüftgelenk in der „sicheren Zone“ befindet. Diese ist in Abhängigkeit vom Grad der Abspreizfähigkeit und dem Grad der Instabilität unterschiedlich (Abb. C-10.10). Bei starker Abspreizbehinderung ist die sichere Zone klein. Bei der Reposition kann sie durch eine Einkerbung der Adduktorenmuskulatur am Schambein vergrößert werden. Ist das Hüftgelenk mit der Bandage nicht zu stabilisieren, erfolgt zunächst die Behandlung im Gipsverband. C-10.10
515
10.2 Hüftgelenkdysplasie/Hüftgelenkluxation
Beckenbeingips: Er ist bei Reluxationsgefahr indiziert. Spreizhose: In den ersten Lebenswochen wird mit der Spreizhose das Hüftgelenk in Beugung und Abduktion gehalten. Bei frühzeitigem Therapiebeginn lassen sich so auch hochgradig kranke Hüftgelenke austherapieren.
Die Bandagenbehandlung stellt ein funktionelles Verfahren dar, bei dem das Hüftgelenk in der „sicheren Zone“ gehalten wird (Abb. C-10.10). Ist die maximale Abspreizfähigkeit stark eingeschränkt, wird hierzu oft zusätzlich eine Einkerbung der Adduktorenmuskulatur vorgenommen. Bei hochgradig instabilen Hüftgelenken erfolgt die Retention im Gipsverband.
Sichere Zone bei der Retentionsbehandlung Die sichere Zone liegt zwischen der submaximalen Hüftgelenkabduktion (Gefahr der Hüftkopfnekrose!) und der Adduktionsstellung, bei der eine Reluxation eintritt. In Abhängigkeit von der Abduktionsfähigkeit und der Instabilität des Hüftgelenks ist diese unterschiedlich breit. Die Retentionsbehandlung wird hierbei immer mit gebeugten Hüftgelenken durchgeführt.
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C
Kritische Indikationsstellung zur Spreizhosenbehandlung der Hüftgelenkdysplasie, da die Gefahr einer Nekroserate besteht.
In Sammelstatistiken wird die Nekroserate nach Spreizhosenbehandlung mit 2 % angegeben. Dies zwingt zur kritischen Indikationsstellung bei der Behandlung der Hüftgelenkdysplasie. Für die Retentionsbehandlung der Hüftgelenkluxation stehen zahlreiche weitere Bandagen, Schienen und Apparate zur Verfügung, deren gemeinsames Ziel die Zentrierung des Hüftkopfes ist. Kein Retentionsverfahren ist komplikationsfrei. Bei Behandlungsbeginn in den ersten Lebenswochen ist die Komplikationsquote sehr gering.
Kein Retentionsverfahren ist frei von Komplikationen.
▶ Merke.
Operative Behandlung: Die operative Behandlung wird insbesondere bei verspätet begonnener Therapie zur Behandlung der Restdysplasie eingesetzt. Hierzu werden unterschiedliche Verfahren angewandt.
• offene Reposition: s. S. 514. • Beckenosteotomie nach Salter: Dieses Verfahren ist die Standardmethode in den ersten Lebensjahren. Die Hüftpfanne wird durch Osteotomie des Iliums über den Hüftkopf gestülpt (Abb. C-10.19b, s. S. 525). • Pfannendachplastik: Oberhalb des Pfannenerkers wird ein Knochenspan eingefalzt und damit das Pfannendach nach unten umgebogen. • Triple-Osteotomie: Durch Osteotomie des Sitz-, Scham- und Darmbeines wird beim Jugendlichen und Erwachsenen die Pfanne über den Hüftkopf gestülpt. Alternativ kann die Pfannenschwenkung mittels periazetabulärer Osteotomie (Abb. C-10.11) erfolgen. Bei dieser Korrektur bleibt die Beckenkontinuität erhalten. • Beckenosteotomie nach Chiari: Die bessere Überdachung des Hüftkopfes wird durch eine Osteotomie des Beckens direkt über dem Hüftkopf und Medialisierung desselben erreicht. • Femurosteotomie: Durch intertrochantäre Umstellungen wird die Position des Hüftkopfes zur Hüftgelenkspfanne verbessert. ▶ Merke.
10 Hüftgelenk und Oberschenkel
▶ Merke. Ziel der Retentionsbehandlung ist die Zentrierung des Hüftkopfes.
Operative Behandlung: Bei frühzeitigem Einsatz sämtlicher konservativer Maßnahmen ist bei fast allen Kindern eine Ausheilung der Hüftgelenkdyplasie/-luxation möglich. Bei verbleibendem Ossifikationsdefizit sowie bei den meisten durch Grundkrankheiten bedingten Hüftgelenkserkrankungen muss operativ therapiert werden. Ziel der Behandlung ist die Normalisierung der biomechanischen Verhältnisse des Hüftgelenkes und somit die Ausheilung einer präarthrotischen Deformität (s. S. 64). Während des Wachstums werden Eingriffe, die die Wachstumszone des Hüftgelenkes (Pfannenerker, Epiphysenfuge des proximalen Femurs) nicht tangieren, angewandt. • offene Reposition: s. S. 514. • Beckenosteotomie nach Salter: Dieses Verfahren ist die Standardmethode in den ersten Lebensjahren. Das Ilium wird oberhalb des Hüftgelenkes osteotomiert. Über die Symphyse wird die Hüftgelenkspfanne nach außen und vorn über den Hüftkopf gestülpt (Abb. C-10.19b, s. S. 525). Die Korrektur wird durch einen Knochenkeil gehalten und durch Kirschner-Drähte fixiert. • Pfannendachplastik: Bei dieser Technik wird das Becken nicht komplett osteotomiert, sondern oberhalb des Pfannenerkers in Richtung der Y-Fuge ein breiter Meißel eingeschlagen. In diese Lücke wird ein Knochenspan eingefalzt und damit das Pfannendach nach unten außen umgebogen. • Triple-Osteotomie: Bei älteren Kindern und Erwachsenen ist aufgrund der abnehmenden Elastizität der Symphyse die Beckenosteotomie nach Salter nicht mehr durchführbar. Um die Hüftgelenkspfanne in gleicher Weise verschieben zu können, muss neben dem Darmbein auch das Sitz- und Schambein durchtrennt werden. Alternativ erfolgt eine periazetabuläre Osteotomie. Bei dieser Osteotomieform wird um das Azetabulum herum osteotomiert, die Kontinuität des Beckens bleibt hierbei erhalten (Abb. C-10.11). • Beckenosteotomie nach Chiari: Mit den vorgenannten Maßnahmen lässt sich die Überdachung des Femurs mit dem Knorpel der Gelenkpfanne erreichen. Ist diese jedoch extrem kurz ausgebildet, bleibt im Adoleszenten- und Erwachsenenalter nur die Möglichkeit der Chiari-Beckenosteotomie. Dabei wird am Ansatz der Gelenkkapsel eine nach medial ansteigende Osteotomie des Beckens durchgeführt und das Hüftgelenk dann in Relation zum proximalen Darmbein medialisiert. • Femurosteotomie: Bei der kindlichen Hüftgelenkluxation besteht oftmals eine verstärkte Antetorsion (Vorwärtsdrehung des Schenkelhalses) und Steilstellung (Valgität) des proximalen Femurs. Diese wird durch eine derotierende, varisierende Osteotomie intertrochantär korrigiert. ▶ Merke. Die wichtigste Komplikation bei der Behandlung ist die Hüftkopfnekrose (partielles oder totales Absterben der Hüftkopfepiphyse). Brüske Repositionsmanöver und Fixationen des Gelenkes in nicht zentrierter Stellung (Druckschädigung) oder Extrempositionen (Durchblutung) müssen vermieden werden.
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C
C-10.11
517
10.3 Schenkelhalsanomalien
Periazetabuläre Osteotomie
Ausgeprägte Hüftdysplasie links (a). Vollständige Korrektur durch die periazetabuläre Osteotomie (b). Demonstration der Osteotomie am Beckenmodell (c). Bei der periazetabulären Osteotomie bleibt im Gegensatz zur Tripleosteotomie die Beckenkontinuität erhalten. Trotzdem ist die Pfanne in jeder gewünschten Position einstellbar.
10.3 Schenkelhalsanomalien
10.3
10.3.1 Allgemeines
10.3.1 Allgemeines
▶ Definition. Zwischen Hüftkopf und Trochanteren lokalisierte Achsenfehlstellung des Oberschenkels (Abb. C-10.12).
Schenkelhalsanomalien
▶ Definition.
Die physiologische Stellung des Schenkelhalses ändert sich während des Wachstums (Abb. C-10.13). Die Steilstellung des Schenkelhalses wird als Coxa valga, die Abflachung des Schenkelhalses als Coxa vara bezeichnet. Ist die Schenkelhalsebene vermehrt nach ventral gerichtet, wird dies als Coxa antetorta, bei dorsaler Ausrichtung als Coxa retrotorta bezeichnet. Bei der Coxa retrotorta ist die Innenrotationsfähigkeit im Hüftgelenk reduziert. Oftmals besteht ein Kontakt des Schenkelhalses zum Pfannendach.
Die Stellung des Schenkelhalses ändert sich während des Wachstums (Abb. C-10.13).
Diagnostik: Röntgenologisch wird in der a.–p.-Projektion beider Hüftgelenke der projizierte Centrum-Collum-Diaphysenwinkel (CCD) erkennbar. Dieser ist definiert als Schnittpunkt der Geraden durch den Schenkelhals und die Oberschenkelachse. Durch die physiologischerweise bestehende Antetorsion (ca. 12 Grad) ist der projizierte CCD-Winkel größer als der reelle. Nur durch Innendrehung der Hüftgelenke (Ausgleich der Antetorsion des Schenkelhalses) lässt sich der reelle CCD-Winkel in der a.–p.-Projektion darstellen Da aber die exakte Antetorsion im Einzelfall nicht bekannt ist, muss für die Bestimmung des reellen CCD-Winkels das Hüftgelenk in zwei Ebenen geröntgt werden. Neben der Standardröntgenaufnahme (Hüftgelenke in Extension, beide Kniescheiben nach vorne) wird mithilfe einer Haltevorrichtung eine zweite Aufnahme in 90 Grad Flexion und 20 Grad Abduktion der Hüftgelenke durchgeführt (Rippstein-II-Aufnahme). Dieses Röntgenbild zeigt den projizierten Antetor-
Diagnostik: In der röntgenologischen a.–p.Projektion des Hüftgelenkes ist der projizierte CCD-Winkel sichtbar. Durch die physiologischerweise bestehende Antetorsion ist dieser größer als der Reelle. Nur durch Innendrehung des Hüftgelenkes (Ausgleich der Antetorsion) projiziert sich dann der reelle CCD-Winkel in der a.–p.-Projektion. Da der exakte Antetorsionswinkel nicht bekannt ist, erfolgt die Berechnung des reellen CCDWinkels anhand der röntgenologischen Darstellung des Hüftgelenkes in zwei Ebenen mit nachfolgender Umrechnung der hierbei gemessenen Parameter.
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C
C-10.12
Schenkelhalsanomalien
C-10.13
Entwicklung des Schenkelhalses
10 Hüftgelenk und Oberschenkel
Die Coxa valga des Neugeborenen (150 Grad) entwickelt sich während des Wachstums zurück. Im Greisenalter kommt es durch die zunehmende Osteoporose dann zur weiteren Varisierung des Schenkelhalses.
sionswinkel. Anhand einer Umrechnungstabelle kann mit einer Fehlerquote von unter 5 % der reelle CCD-Winkel und der reelle Antetorsionswinkel ermittelt werden. Oftmals liegen kombinierte Fehlstellungen des Schenkelhalses vor (z. B. Coxa valga et antetorta).
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519
10.3 Schenkelhalsanomalien
Mittels Spiral-CT kann das Femur dreidimensional dargestellt werden. Hierbei bezieht sich die Antetorsionsangabe auf das gesamte Femur, da distal die hintere Begrenzung der Femurkondylen maßgeblich ist (Normwert ca. 31 Grad). Das Spiral-CT ist insbesondere vor Operationen, Rotationskorrekturen und bei gutachterlichen Fragestellungen indiziert.
Eine dreidimensionale Darstellung des Femurs ist mit dem Spiral-CT möglich.
10.3.2 Coxa vara
10.3.2 Coxa vara
▶ Definition. Reeller CCD-Winkel < 120 Grad.
▶ Definition.
Ätiologie: Angeborene Fehlbildung, ein- oder doppelseitig, zum Teil kombiniert mit Fehlbildungen der entsprechenden Extremität. Die angeborene Form der Coxa vara wird den Femurfehlbildungen (englisch: proximal focal femoral deficiency = PFFD) zugeordnet. Die Coxa vara kann auch Folge von Stoffwechselerkrankungen, die den Knochen erweichen, z. B. Rachitis (s. S. 138), Osteomalazie (s. S. 150) sein. Diese führen zur zunehmenden Varisierung des Schenkelhalses. Eine Coxa vara kann auch durch in Fehlstellung verheilte Schenkelhalsfrakturen, proximale Femurosteotomien, Epiphysenlösungen oder im Rahmen eines Morbus Perthes entstehen.
Ätiologie: Die Coxa vara kann durch eine angeborene Fehlbildung (proximal focal femoral deficiency = PFFD), knochenerweichende Erkrankungen sowie nach in Fehlstellung verheilten Schenkelhalsfrakturen, Epiphysenlösungen oder beim Morbus Perthes entstehen.
Pathogenese: Die angeborene Coxa vara verschlimmert sich oft im Laufe des weiteren Wachstums. Der Schenkelhals kann hirtenstabförmig deformieren. Aufgrund der abnormen biomechanischen Beanspruchung (Scherkräfte!) besteht die Gefahr der Entwicklung einer Schenkelhalspseudarthrose (Falschgelenkbildung, s. S. 544). Bessert sich die Stoffwechsellage, so kann eine Devalgisierung im Wachstum eintreten genauso wie bei posttraumatischer oder iatrogener Coxa-vara-Stellung.
Pathogenese: Biomechanische Faktoren (Scherkräfte!) bedingen die Verschlimmerung der Coxa vara (Hirtenstab-Deformität). Es besteht die Gefahr der Entwicklung einer Schenkelhalspseudarthrose.
Klinik: Durch den Trochanterhochstand (in Relation zum Hüftkopfzentrum) besteht eine Insuffizienz der hüftabduktorischen Muskulatur (positives Trendelenburg-Zeichen). Dies führt zum Watschelgang, d. h. zum Absinken der kontralateralen Beckenhälfte bei Belastung der varischen Hüfte (s. S. 12). Bei Schenkelhalspseudarthrosen ist die Belastungsfähigkeit des Beines erheblich reduziert oder aufgehoben.
Klinik: Die Coxa vara führt durch den veränderten Ansatz der hüftabduktorischen Muskulatur zum Watschelgang (s. S. 12). Bei Schenkelhalspseudarthrose ist die Belastungsstabilität der Extremität aufgehoben.
Diagnostik: s. S. 517.
Diagnostik: s. S. 517.
Therapie: Orthopädietechnisch kann der Schenkelhals mit Orthesen, die am Sitzbein aufsitzen, entlastet werden. Durch eine valgisierende Osteotomie werden Coxa vara und auch Schenkelhalspseudarthrosen kausal angegangen (Abb. C-10.14). Bei isolier-
Therapie: Orthesen mit Aufsitz am Tuber des Sitzbeines entlasten den Schenkelhals. Eine Valgisationsosteotomie korrigiert die
C-10.14
Ausgeprägte Coxa vara bei einem 10-jährigen Kind mit Dysmelie a Beginnende Umbauzonen des Schenkelhalses (beginnende Pseudarthrose, Pfeil). b Mittels Valgisationsosteotomie Ausheilung der Ermüdungszone. Durch die bessere Belastungsfähigkeit des Knochens kommt es zur Dicken- und Längenzunahme des Femurs.
a
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C
Deformität (Abb. C-10.14). Bei isoliertem Hochstand des Trochanter major wird eine Trochanterversetzung nach distal durchgeführt.
tem Hochstand des Trochanter major (hervorgerufen durch vorzeitigen Schluss der Kopfepiphyse mit Schenkelhalsverkürzung) wird eine Trochanterversetzung nach distal durchgeführt. Hierdurch lässt sich die Insuffizienz der Hüftabduktoren beheben.
10.3.3 Coxa valga
10.3.3 Coxa valga
▶ Definition.
10 Hüftgelenk und Oberschenkel
▶ Definition. CCD-Winkel über der altersentsprechenden Norm (Neugeborenes > 150 Grad, 8-Jähriger > 140 Grad, Erwachsener > 130 Grad).
Ätiologie: Am häufigsten wird die Coxa valga bei der Hüftdysplasie und bei Kindern mit Zerebralparese beobachtet.
Ätiologie: Die Coxa valga besteht selten als alleiniges Krankheitsbild. Sie entwickelt sich meist als Teildeformität der Hüftdysplasie (s. S. 509) oder bei Kindern mit Zerebralparese, wo es aufgrund des Muskelungleichgewichtes der hüftumfassenden Muskulatur zum Fehlwachstum des Schenkelhalses kommt. Auch bei langer Fixierung des Hüftgelenkes in Abspreizung (z. B. längere Behandlung einer Hüftgelenkdysplasie mit unflexiblen Abspreizschienen) kann eine vermehrte Steilstellung des Schenkelhalses entstehen. Schädigungen des lateralen Anteiles der proximalen Femurepiphyse können ebenfalls zur Coxa valga führen.
Klinik und Diagnostik: Die isolierte Coxa valga stellt lediglich einen röntgenmorphologischen Befund dar (s. S. 518).
Klinik und Diagnostik: Die isolierte Coxa valga ist lediglich ein röntgenmorphologischer Befund (s. S. 518) ohne klinische Relevanz. Sie ist keine präarthrotische Deformität.
Therapie: Meist Normalisierung während des Wachstums; ansonsten Korrekturosteotomie bei Wachstumsende.
Therapie: Während des Wachstums besteht die Tendenz zur spontanen Normalisierung. In seltenen Fällen ist bei der ausgeprägten Coxa valga mit begleitenden Deformitäten der Hüftpfanne bei Wachstumsabschluss die Varisationsosteotomie angezeigt.
10.3.4 Coxa antetorta, Coxa retrotorta
10.3.4 Coxa antetorta, Coxa retrotorta
▶ Definition.
▶ Definition. Vor- bzw. Rückwärtstorsion des Schenkelhalses.
Ätiologie: Rotationskontrakturen des Hüftgelenkes sowie Fixierung desselben in Rotationsstellung führen zur Deformität, die auch bei der Hüftgelenkluxation beobachtet wird.
Ätiologie: Außenrotationskontrakturen des kindlichen Hüftgelenkes (z. B. bei neuromuskulären Erkrankungen) gehen mit einer Coxa retrotorta einher. Häufiger ist die Coxa antetorta, die sich z. B. bei der Hüftgelenkluxation oder nach langer Fixierung des Hüftgelenkes in Innenrotationsstellung entwickeln kann.
Klinik: Eine Coxa antetorta führt zu vermehrt innenrotiertem Gangbild, da in dieser Stellung die Hüftgelenke optimal zentriert sind.
Klinik: Während des Wachstums bestehen keine Beschwerden. Typisch für die Coxa antetorta ist ein vermehrt innenrotiertes Gangbild, da die Patienten in dieser Stellung ihre Hüftgelenke optimal zentrieren. Bei der Untersuchung ist die Innenrotationsfähigkeit vermehrt, die Außenrotationsfähigkeit vermindert. Die Rotationsfehlstellungen des Schenkelhalses stellen meist eine begleitende Deformität dar.
Diagnostik: s. S. 517.
Diagnostik: s. S. 517.
Therapie: Während des Wachstums spontane Normalisierungstendenz, deshalb ist nur in Ausnahmefällen eine derotierende Osteotomie angezeigt.
Therapie: Wegen der ausgeprägten spontanen Normalisierungstendenz während des Wachstumsalters sollte bei der Coxa antetorta nur dann operativ vorgegangen werden, wenn eine erhebliche Gangstörung (z. B. Kniestolpern bei Coxa antetorta) oder eine begleitende Hüftpfannendysplasie besteht. Eine konservative Behandlung ist nicht möglich.
10.4
Perthes-Erkrankung
10.4 Perthes-Erkrankung
▶ Synonym.
▶ Synonym. Morbus Legg-Calvé-Perthes, Osteochondrosis deformans coxae juveniles, juvenile Hüftkopfnekrose, idiopathische kindliche Hüftkopfnekrose.
▶ Definition.
▶ Definition. Bei der Perthes-Erkrankung handelt es sich um eine meist zwischen dem 5. und 7. Lebensjahr auftretende aseptische Osteochondrose der Femurkopfepiphyse.
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521
10.4 Perthes-Erkrankung
▶ Merke. Die Perthes-Erkrankung stellt die bedeutendste Osteochondrose im Kin-
▶ Merke.
desalter dar.
Ätiologie: Die Durchblutung der Femurkopfepiphyse ist wegen der transartikulär am oberen Schenkelhalsrand verlaufenden Blutgefäße primär kritisch (Abb. C-10.15). Jede Kompression oder Zerreißung der Blutgefäße durch Trauma (kindliche Schenkelhalsfraktur: cave Marknagelung bei kindlichen Oberschenkelfrakturen!) oder durch Infektion (Pyarthros, s. S. 243) kann zu einer symptomatischen Osteochondrose mit bekannter Ursache führen. Bei der typischen Perthes-Erkrankung ist die Ursache der Vaskularisationsstörung dagegen unbekannt. Es werden Minderanlagen der Blutgefäßversorgung und systemische Faktoren vermutet, da sich bei der idiopathischen Erkrankungsform regelmäßig eine Skelettretardierung nachweisen lässt.
Ätiologie: Die Durchblutung des kindlichen Hüftkopfes ist primär kritisch (Abb. C-10.15). Bei bekannter Ursache der Durchblutungsstörung spricht man von einer symptomatischen Osteochondrose. Bei der typischen Perthes-Erkrankung ist die Ursache der Vaskularisationsstörung dagegen unbekannt (idiopathische Form).
Pathogenese: Die Perthes-Erkrankung hat einen typischen Verlauf, der jedoch von der Ausdehnung der aseptischen Osteochondrose abhängig ist (Abb. C-10.16). Mit dem Beginn der Vaskularisationsstörung kommt es zunächst zu einer Retardierung der Kopfkernentwicklung und damit zu einer Zunahme der röntgenologisch erkennbaren Gelenkspaltbreite (Initialstadium). Die Verdichtung im Kondensationsstadium ist auf die beginnenden reparativen Vorgänge durch Umbau der Knochenbälkchen und teilweise Frakturierung derselben zurückzuführen. Mit fortschreitendem Abbau der Knochenbälkchen kommt es zu Lückenbildungen im Knochengerüst des Hüftkopfkernes (Fragmentationsstadium). Es folgt der Wiederaufbau des Hüftkopfes durch Bildung neuer Knochenbälkchen (Reparationsstadium), das schließlich in das definitive oder Ausheilungsstadium übergeht. Während der knöchernen Umbauvorgänge ist die Femurkopfepiphyse vermindert belastungsfähig, was die Gefahr einer Deformierung der Femurkopfepiphyse birgt und zu einer Ausheilung der Erkrankung mit Deformität führen kann. Als typische Verformung entwickelt sich eine Abflachung und Vergrößerung des Hüftkopfes (Coxa plana/magna, Pilzform). Solange dabei Hüftkopf und Hüftpfanne mit gleicher Rundung aneinander angepasst sind, spricht man von pathologischer Kongruenz, die als prognostisch günstige Variante des Ausheilungsstadiums der inkongruenten Form (ungleicher Krümmungsradius zwischen Hüftkopf und Hüftpfanne) gegenüber-
Pathogenese: Die Perthes-Erkrankung hat einen typischen Verlauf, der von der Ausdehnung der aseptischen Osteonekrose abhängig ist (Abb. C-10.16).
C-10.15
Durchblutung des kindlichen Hüftkopfes
Dem Initialstadium (Gelenkspaltverbreiterung) folgen das Kondensationsstadium (Knochenverdichtung), das Fragmentationsstadium (Auflösung des Hüftkopfkernes), das Reparationsstadium (Wiederaufbau des Hüftkopfkernes) und schließlich das definitive oder Ausheilungsstadium. Wegen der verminderten Belastungsfähigkeit kann der Hüftkopf deformieren (Coxa plana/magna, Pilzform).
C-10.15
Die Durchblutung ist wegen des intraartikulären Verlaufes der zuführenden Blutgefäße primär kritisch. Bei Unterbrechung des Hauptstammes (A. circumflexa femoris) kommt es zur epi-metaphysären Nekrose (1), bei Unterbrechung der metaphysären Gefäße ausschließlich zur metaphysären (2) und bei Läsion der lateralen epiphysären Gefäße zur partiellen Nekrose (3).
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522 C-10.16
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10 Hüftgelenk und Oberschenkel
Pathogenese der Perthes-Erkrankung
Radiologischer Verlauf über 3 Jahre mit zugehörigem pathomorphologischen Befund: a Rechter Oberschenkelkopf zum Zeitpunkt der Diagnosestellung: Initialstadium. b Physiologischer linker Oberschenkelkopf des gleichen Patienten zum Vergleich. c Befund nach 2 Monaten: Kondensationsstadium. d Befund nach 1 Jahr: Fragmentationsstadium. e Befund nach 2 Jahren: Reparationsstadium. f Befund nach 3 Jahren: Ausheilung.
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10.4 Perthes-Erkrankung
gestellt wird. Derartige Inkongruenzen sind als präarthrotische Deformität (s. S. 64) zu werten und müssen im Rahmen der Verlaufsbeobachtung besonders berücksichtigt werden.
Klinik: Der idiopathische Morbus Perthes tritt typischerweise zwischen dem 5. und 7. Lebensjahr auf. Jungen sind 4-mal häufiger betroffen als Mädchen. Jeder unklare Hüftgelenksbefund muss in diesem Alter als „Perthes-verdächtig“ gewertet werden. In den meisten Fällen wird von den Eltern zunächst ein Hinken festgestellt. Schmerzen treten nur bei weniger als der Hälfte der Kinder auf und werden als projizierter Schmerz zunächst fast immer im Kniegelenk angegeben. Bei Knieschmerzen muss daher immer die Hüfte in die Untersuchung einbezogen werden. Die Beschwerden können äußerst wechselhaft sein und lassen sich durch reaktive Reizzustände des Hüftgelenkes erklären. Bei 15 % der Kinder kommt es zum beidseitigen Hüftgelenksbefall. ▶ Merke. Der oft als typisch beschriebene Hüftschmerz ist die Ausnahme.
Diagnostik: Die klinische Untersuchung kann bei blanden Verlaufsformen der Perthes-Erkrankung völlig unauffällig sein. So wird die Diagnose gelegentlich als Zufallsbefund beim Ausschluss einer Hüftgelenkdysplasie gestellt. Mit zunehmender Ausdehnung des Hüftkopfbefalles kommt es jedoch in der Regel zu einer Bewegungseinschränkung des Hüftgelenkes, vorwiegend bei Abspreizung und rotatorischen Bewegungen. Die Bewegungseinschränkung lässt sich anhand des Viererzeichens bereits im Frühstadium gut diagnostizieren (Abb. C-10.17). In schwer wiegenden Fällen ist sogar eine Hüftanspreiz- und -beugekontraktur möglich. Röntgenologisch kann die Erkrankung anhand der morphologischen Veränderungen diagnostiziert und den verschiedenen Stadien zugeordnet werden (Abb. C-10.16). Die prognostisch bedeutsame Ausdehnung der Osteochondrose ist nur durch Röntgenaufnahmen des Hüftgelenkes in zwei Ebenen zu bestimmen. Durch den von ventral nach dorsal fortschreitenden Hüftkopfbefall kann die Ausdehnung nach Catterall in vier Grade eingeteilt werden. Das Röntgenbild gibt darüber hinaus Auskunft über sog. Risikozeichen, die eine prognostisch ungünstige Entwicklung wahrscheinlich machen. Dazu gehören die Lateralisation des Hüftkopfes, die laterale Kalzifikation der Epiphyse und die metaphysäre Beteiligung. Die radiologischen Veränderungen beim Morbus Perthes sind in Abb. C-10.18 wiedergegeben. ▶ Merke. Zu den typischen Zeichen des Morbus Perthes im Röntgenbild gehören:
Klinik: Der Morbus Perthes tritt typischerweise zwischen dem 5. und 7. Lebensjahr auf. Hinken und Knieschmerzen sind frühe Symptome.
▶ Merke.
Diagnostik: In Abhängigkeit von der Ausdehnung des Hüftkopfbefalles ist eine Einschränkung der Abspreiz- und Drehbeweglichkeit im Hüftgelenk typisch (positives Viererzeichen, Abb. C-10.17).
Röntgenologisch können die Stadien und die Ausdehnung des Hüftkopfbefalles nach Catterall erkannt werden (Abb. C-10.18). Darüber hinaus sind die sog. Risikozeichen von prognostischer Bedeutung. Hierzu zählen die Lateralisation des Hüftkopfes, die laterale Kalzifikation der Epiphyse und die metaphysäre Beteiligung.
▶ Merke.
scheinbare Gelenkspaltverbreiterung (Initialstadium) Verdichtung der Femurepiphyse (Kondensationsstadium) Fragmentation des Femurkopf-Knochenkerns (Fragmentationsstadium) Deformation des Femurkopfes (Pilzform) (Spätstadium)
C-10.17
Positives Viererzeichen links bei Perthes-Erkrankung a Rechtes Hüftgelenk normal. b Linksseitig sieht man den pathologischen Befund mit ungenügender Abspreizung. Bei Beugung und Abspreizung des Hüftgelenkes sowie gebeugtem Kniegelenk ergibt sich normalerweise die Konfiguration einer liegenden „4“. Das Viererzeichen ist das wichtigste klinische Symptom bei Perthes-Erkrankung, kann aber auch bei anderen kindlichen Hüftaffektionen (z. B. Coxitis) positiv sein.
a
b
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10 Hüftgelenk und Oberschenkel
Radiologie beim Morbus Perthes
a Im Kondensationsstadium kommt es zu Mikrofrakturen im Bereich der nekrotischen Epiphyse. Bei subchrondralem Einbruch der Gelenkfläche entsteht eine Vakuumsichel (→). b, c Die Ausdehnung des Hüftkopfbefalls ist aus der anterior-posterioren Röntgenaufnahme nicht zu erkennen. Sie kann ausschließlich aus der axialen Röntgenaufnahme des Hüftgelenkes abgelesen werden und wird nach Catterall klassifiziert. Dabei wird die Ausbreitung der Nekrose von ventral nach dorsal in 4 Sektoren eingeteilt (1 = am weitesten ventral, 4 = am weitesten dorsal; hier Catterall 2 bei einem 9-jährigen Jungen). d Zu den Risikozeichen mit ungünstiger Prognose gehören: die Lateralisation des Hüftkopfes (vgl. Gelenkspaltweite kranial und kaudal [1]) die laterale Kalzifikation der Epiphyse (2) und die metaphysäre Beteiligung (Zyste) (3).
Das Kernspintomogramm bildet die Nekrose ab, bevor röntgenologische Veränderungen erkennbar werden. In diesem Stadium hilft es bei der Differenzialdiagnose, ändert das therapeutische Regime jedoch nicht. Für die Verlaufskontrolle sind Röntgenaufnahmen effizienter. Differenzialdiagnose: Differenzialdiagnostisch ist vor allem die Coxitis fugax abzugrenzen. Perthesähnliche Verläufe treten auch bei kongenitalen Skelettdysplasien auf (z. B. Morbus Ribbing, s. S. 95).
Differenzialdiagnose: Differenzialdiagnostisch ist aufgrund des klinischen Befundes vor allem die Coxitis fugax (s. S. 537) abzugrenzen (Tab. C-10.2). Sie führt ebenfalls zur typischen Bewegungseinschränkung. Nach einer flüchtigen Hüftgelenksentzündung sollte eine Nachuntersuchung die Entwicklung eines Morbus Perthes ausschließen. Aus röntgenologischer Sicht ist die Dysplasia capitis femoris von der Perthes-Erkrankung zu unterscheiden. Hierbei handelt es sich um Aufbaustörungen im Bereich der Hüftkopfepiphyse, die im Zusammenhang mit Variationen der Gefäßversorgung an der Epiphyse auftreten. Perthes-ähnliche Verläufe treten bei kongenitalen Skelettdysplasien und dann häufig doppelseitig auf (z. B. Morbus Ribbing, s. S. 95). Sie sind therapeutisch kaum zu beeinflussen und müssen daher von der Perthes-Erkrankung differenziert werden, die allerdings ebenfalls beide Hüften befallen kann.
Therapie und Prognose:
Therapie und Prognose:
▶ Merke.
▶ Merke. Die Dauer der Erkrankung ist von der Ausdehnung des Hüftkopfbefal-
les abhängig und kann bis zum Ausheilungsstadium wenige Monate bis mehr als 5 Jahre betragen.
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C-10.2
Differenzialdiagnose des Morbus Perthes
Initialstadium Coxitis fugax bakterielle Koxitis Retardierung der Hüftkopfkernentwicklung Hypophysenunterfunktion (Kretinismus) Hypothyreose
C-10.2
Kondensations- und Fragmentationsstadium Skelettdysplasien (Morbus Ribbing und andere epiphysäre Dysplasien, Achondroplasie) Skelettdystrophien (Morbus Morquio, Morbus Gaucher) Hämophilie Kortisonbehandlung Trauma
Das Ziel der Behandlung ist die Verhinderung einer Deformierung während der Phase der verminderten Belastbarkeit des Hüftkopfes sowie die Wiederherstellung der Gelenkkongruenz bei bereits eingetretenen Verformungen (Abb. C-10.19). Therapieprinzip ist das Containment, d. h. die physiologische Überdehnung des Hüftkopfes. Die Behandlungsmaßnahmen orientieren sich am Alter, dem klinischen Befund (Bewegungseinschränkung) und den röntgenmorphologischen Veränderungen (vor allem den Risikozeichen, s. Abb. C-10.18d). Bei Kindern unter 5 Jahren ist die Prognose günstig. Beim Fehlen von Risikozeichen und freier Beweglichkeit ist unter Umständen lediglich eine Verlaufsbeobachtung bei voller Belastung des Hüftgelenkes möglich. Deutliche Bewegungseinschränkungen deuten auf eine ungünstige Prognose hin und erfordern eine physiotherapeutische Behandlung. Bei Kindern, die älter als 5 Jahre sind, wird bei typischen morphologischen Veränderungen ohne Risikozeichen das Hüftgelenk an Stockstützen entlastet. Die Wirksamkeit von Orthesen (z. B. Mainzer-Orthese [Abb. C-10.19c], Thomas-Schiene) ist vor allem hinsichtlich der Zentrierung des Hüftkopfes umstritten. Mit dem Auftreten von Risikozeichen (insbesondere Lateralisation und laterale Kalzifikation) wird die C-10.19
525
10.4 Perthes-Erkrankung
Das Ziel der Behandlung ist die Verhinderung einer Deformierung während der Phase der verminderten Belastbarkeit des Hüftkopfes sowie die Wiederherstellung der Gelenkkongruenz bei bereits eingetretenen Verformungen (Abb. C-10.19).
Die verminderte Belastbarkeit zeigt sich durch Schonung und Entlastung an Stockstützen. Zur Wiederherstellung der Gelenkkongruenz („Containment“) sind operative Maßnahmen (intertrochantäre Varisations-
Therapie des Morbus Perthes
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C
osteotomie, vgl. S. 66 oder Beckenosteotomie nach Salter) erforderlich (Abb. C-10.19a, b).
Zentrierung („Containment“) des Hüftkopfes zur Verhinderung weiterer Deformitäten durch intertrochantäre Varisationsosteotomie (vgl. auch S. 66) oder Beckenosteotomie nach Salter empfohlen (Abb. C-10.19a, b).
▶ Klinischer Fall.
10 Hüftgelenk und Oberschenkel
▶ Klinischer Fall. Ein 8-jähriger Junge klagte über seit 2 Monaten anhaltende Knieschmerzen links. Die veranlasste Röntgenuntersuchung des Kniegelenkes zeigte keine Auffälligkeiten. Der Junge wurde mit der Diagnose „Wachstumsschmerz“ wieder nach Hause entlassen. Einige Wochen später erneute Vorstellung wegen plötzlich aufgetretenem Hinken und einer deutlichen Abduktionsbehinderung des Hüftgelenkes. Röntgenologisch zeigte sich jetzt ein Morbus Perthes im Kondensationsstadium. Die plötzlich aufgetretene Symptomatik erklärt sich durch die subchondrale Fraktur des Hüftkopfes (Gelenkspaltsichel, s. Pfeil, Abb. C-10.20a). Therapeutisch wurde das betroffene Bein in einer Mainzer-Orthese über 5 Monate entlastet. In der Röntgenkontrollaufnahme zeigte sich eine laterale Kalzifikation (Pfeil) und beginnende Dezentrierung, weshalb eine intertrochantäre Varisationsosteotomie mit anschließender weiterer Entlastung durchgeführt wurde (Abb. C-10.20b). 2 Jahre nach der Operation befand sich der Hüftkopf im Reparationsstadium (Abb. C-10.20c). Eine definitive Ausheilung mit geringer Coxa magna, aber guter Kongruenz zeigte sich erst 5 Jahre nach Erkrankungsbeginn (Abb. C-10.20d).
C-10.20
C-10.20
a
c
10.5
Epiphyseolysis capitis femoris
▶ Definition.
Ätiologie: Hormonelle Faktoren sind bedeutsam. Das männliche Geschlecht ist bevorzugt betroffen (3 : 1), zumeist zwischen dem 9. Lebensjahr bis zum Wachstumsabschluss. Zu 50 % besteht die Erkrankung doppelseitig.
Morbus Perthes – operative Behandlung bei vorliegenden Risikozeichen
b
d
10.5 Epiphyseolysis capitis femoris ▶ Definition. Dislokation der proximalen Femurepiphyse.
Ätiologie: Die Epiphysenlösung ist nur selten traumatisch bedingt (doppelseitige Erkrankung ca. 50 %!). Sie tritt meist zwischen dem 9. Lebensjahr bis zum Wachstumsabschluss, vorwiegend bei Jungen (männlich:weiblich = 3 : 1) auf. Die Kinder sind meist deutlich übergewichtig (Dystrophia adiposogenitalis) oder (seltener) von eunuchoidem Hochwuchs, was auf die Bedeutung hormoneller Faktoren hinweist.
Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Niethard, F. U., J. Pfeil, P. Biberthaler: Duale Reihe Orthopädie und Unfallchirurgie (ISBN 9783131308160) © 2009 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
C
C-10.21
10.5 Epiphyseolysis capitis femoris
527
Klinische Symptomatik bei der Epiphyseolysis capitis femoris
a Meist bestehen Kniebeschwerden und eine Schmerzausstrahlung an der Oberschenkelvorderseite. Das Bein ist verkürzt und wird spontan in Außenrotation gehalten. b Gesunde Hüfte Innenrotation 40 Grad. c Bei gebeugtem Hüftgelenk zeigt sich die Aufhebung der Innenrotationsfähigkeit (Innenrotation –20 Grad), d. h., bei der Prüfung der Innenrotation verbleibt das Bein in Außenrotationsstellung (positives Drehmann-Zeichen).
Pathogenese: Bei einer Epiphyseolysis capitis femoris acuta besteht eine komplette Lösung der Epiphysenfuge. Hierbei kommt es zur Störung der Gefäßversorgung des Hüftkopfes (s. S. 521). Dementsprechend beträgt die Nekroserate des Femurkopfes bis zu 80 %. Bei der häufigeren Lenta-Form ist die Epiphysenfuge aufgelockert. Im ventral-kranialen Bereich kommt es zur allmählichen Verbreiterung der Wachstumsfuge. Die Epiphyse selbst bleibt in der Hüftgelenkspfanne fixiert, der Schenkelhals „gleitet“ in kranioventraler Richtung, so dass die Femurepiphyse dorsokaudal verbleibt. Die Epiphyseolysis capitis femoris lenta kann in jedem Stadium zum Stillstand kommen (Verknöcherung der Wachstumsfuge), aber auch zusätzlich akut dislozieren („acute on chronic“).
Pathogenese: Bei der seltenen akuten Form kommt es zur Lösung im Bereich der Epiphysenfuge. Bei der häufigeren Lenta-Form ist die Epiphysenfuge aufgelockert. Hierbei verbleibt die Epiphyse dorsokaudal im Azetabulum des Schenkelhalses. Die LentaForm kann jedrzeit akut dislozieren („acute on chronic“).
Klinik und Diagnostik: Viele Jugendliche klagen über Beschwerden im Kniegelenk und Schmerzen an der Oberschenkelvorderseite, so dass oft mehrere Wochen und Monate vergehen können, bis die Diagnose gestellt wird. Das Bein wird in Außenrotation gehalten (Abb. C-10.21a). Es besteht eine leichte Beinverkürzung sowie ein Hüfthinken. Bei der klinischen Untersuchung ist bei gebeugtem Hüftgelenk die Innenrotation, im Vergleich zur Innenrotationsfähigkeit bei gesunder Hüfte, ausgeprägt eingeschränkt, zum Teil weicht das Hüftgelenk sogar in die Außenrotation aus (positives Drehmann-Zeichen, Abb. C-10.21c). Die akute Epiphyseolysis gleicht im klinischen Befund einer Schenkelhalsfraktur. Entscheidend für die Diagnostik ist die Röntgenuntersuchung. Bei der beginnenden Epiphysenlösung (Epiphyseolysis capitis femoris imminens) ist röntgenologisch nur die aufgelockerte Epiphysenfuge sowie die „aufgehobene“, respektive verringerte lateralseitige Konvexität des Hüftkopfes am Übergang zum Schenkelhals erkennbar. Bei Zunahme der Epiphyseolyse erscheint die Epiphyse im a.–p.-Bild verkleinert und abgeflacht (Abb. C-10.22). Entscheidend für die Diagnose einer Epiphyseolysis capitis femoris ist die orthograde Aufnahme des Schenkelhalses (Flexion der Hüfte 90 Grad; Abduktion 45 Grad). Diese Einstellung zeigt die Dorsalposition der Epiphyse.
Klinik und Diagnostik: Charakteristisch ist der Knieschmerz. Die Innenrotation ist erheblich eingeschränkt (positives DrehmannZeichen, Abb. C-10.21c), das Bein wird in Außenrotation gehalten (Abb. C-10.21a), ist verkürzt und minderbelastungsfähig (Schmerzen!). Die akute Epiphyseolysis gleicht im klinischen Befund einer Schenkelhalsfraktur. Entscheidend für die Diagnostik ist die Röntgenuntersuchung. Röntgenologisch ist in der a.–p.-Ansicht die Epiphysenfuge aufgelockert. Die lateralseitige Konvexität am Übergang der Epiphyse zum Schenkelhals ist abgeflacht oder aufgehoben (Abb. C-10.22). Richtungsweisend ist die orthograde Aufnahme des Schenkelhalses. Diese zeigt die Dorsalposition der Epiphyse.
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528 C-10.22
C
10 Hüftgelenk und Oberschenkel
Epiphyseolysis capitis femoris beidseits und operative Korrektur
a, c Die axialen Aufnahmen zeigen eine Epiphyseolysis capitis femoris rechtsseitig von 12 Grad, linksseitig von 52 Grad. b Die a.–p.-Ansicht zeigt rechtsseitig lediglich eine Verbreiterung der Epiphysenfuge. Linksseitig ist die Epiphyse verkleinert, die subkapitale Konvexität aufgehoben. d Korrektur linksseitig durch flektierende und valgisierende Osteotomie (nach Imhäuser) unter gleichzeitiger Verschraubung der Kopfepiphyse; rechtsseitig Kirschner-Draht-Spickung. e Schema der Operation nach Imhäuser. Durch die Entnahme eines Keiles mit beugelateralseitiger Basis und Innenrotation wird der Hüftkopf reponiert. Diese intertrochantäre Korrektur wird gegenüber derjenigen im Schenkelhalsbereich (Ort der eigentlichen Fehlstellung) bevorzugt, da die Gefahr der Hüftkopfnekrose hierbei geringer ist. Fixation der Osteotomie mit Winkelplatte. Die Verschraubung der Kopfepiphyse verhindert das weitere Abgleiten derselben.
Therapie: Bei der akuten Hüftkopflösung ist die notfallmäßige Reposition mit Hämatomentlastung angezeigt. Bei der Lenta-Form unter 30 Grad erfolgt die Drahtspickung oder Verschraubung. Bei darüber hinausgehenden Fehlstellungen wird neben der Fixation der Epiphyse eine korrigierende Osteotomie nach Imhäuser (valgisierend/ flektierend/derotierend) durchgeführt (Abb. C-10.22d,e). Alternativ erfolgt die Korrekturosteotomie direkt subkapital mit Dekompression der zum Hüftkopf führenden Gefäße.
Therapie: Bei der akuten Hüftkopflösung ist die notfallmäßige Reposition und Fixation der Epiphyse unter gleichzeitiger Hämatomentlastung erforderlich. Bei der Lenta-Form ist die operative Therapie abhängig vom Ausmaß der Dislokation. Bei 30 Grad wird die Epiphyse durch Drahtstifte oder Schrauben stabilisiert. Darüber hinausgehende Fehlstellungen werden aufgrund der damit einhergehenden präarthrotischen Deformität durch gleichzeitige Korrekturosteotomie behandelt (Abb. C-10.22 d, e). Die sub- oder intertrochantär durchgeführte, valgisierende, flektierende und derotierende Osteotomie (nach Imhäuser) korrigiert zwar im Gegensatz zur Osteotomie des Schenkelhalses distal des Dislokationsortes, hat aber ein deutlich geringeres Risiko für eine fatale sekundäre Hüftkopfnekrose. Um ein weiteres Abgleiten der Epiphyse zu verhindern, wird auch bei einer Korrekturosteotomie die Fuge osteosynthetisch stabilisiert. Wegen der häufigen beidseitigen Erkrankung wird unter Umständen die kontralaterale Seite prophylaktisch fixiert. Alternativ wird bei höhergradigen Dislokationen eine subkapitale Korrektur durchgeführt. Wegen der kritischen Durchblutung des Kopfes erfordert dies eine Dekompression der zum Hüftkopf führenden Gefäße (Ateria circumflexa femoris medialis). Vorteil ist die anatomische Wiederherstellung am Ort der Deformität.
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C
529
10.6 Formabweichungen und Fehlentwicklungen
Prognose: Entscheidend für die Prognose ist die frühe Diagnose und Therapie. Unabhängig vom Ausmaß der Epiphyseolysis tritt in seltenen Fällen eine Chondrolyse auf, die als röntgenologische Gelenkspaltverschmälerung (Morbus Waldenström) imponiert. Auch bei langfristiger Entlastung haben Gelenke mit einem Morbus Waldenström eine relativ schlechte Prognose. ▶ Merke. Der Morbus Waldenström bei der Epiphyseolysis darf nicht mit der
Prognose: Entscheidend ist die frühe Therapie. Unabhängig vom Ausmaß der Epiphyseolyse kann eine Chondrolyse mit schlechter Prognose bei dieser Erkrankung auftreten (Morbus Waldenström). ▶ Merke.
Waldenström-Krankheit (Makroglobulinämie) verwechselt werden. ▶ Klinischer Fall. Ein 14-jähriger, stark übergewichtiger Junge klagt seit 4 Monaten über Beschwerden im Bereich des linken Kniegelenkes. Die Röntgenuntersuchung des Kniegelenkes vor 3 Monaten war unauffällig. Es bestand eine deutliche Außenrotationsstellung des linken Beines mit Beinverkürzung und positivem Drehmann-Zeichen sowie ein schmerzhinkendes Gangbild. Im a.–p.-Röntgenbild zum Zeitpunkt der Diagnosestellung fällt linksseitig eine Verkleinerung der Kopfepiphyse sowie ein Verschwinden der lateralseitigen Konvexität am Übergang der Epiphysenfuge zum Schenkelhals auf (Abb. C-10.22b). Im axialen Bild zeigt sich ein „Abrutsch“ der linken Epiphyse nach dorsokaudal von 52 Grad, rechts von 12 Grad (Abb. C-10.22 a, c). Die linksseitige Epiphyse wurde verschraubt unter gleichzeitiger subtrochantärer, valgisierender (20 Grad) und flektierender (40 Grad) und innenrotierender Osteotomie. Die nur im axialen Bild sichtbare Epiphyseolysis capitis femoris rechtsseitig wurde mit Kirschner-Drähten fixiert (Abb. C-10.22d,e)
10.6 Formabweichungen
und Fehlentwicklungen
10.6.1 Protrusio acetabuli
▶ Klinischer Fall.
10.6
Formabweichungen und Fehlentwicklungen
10.6.1 Protrusio acetabuli
▶ Definition. Vermehrte Tiefe der Hüftgelenkspfanne. Der Übergang von der Norm zum Krankhaften ist hierbei fließend (Abb. C-10.23a).
▶ Definition.
Ätiologie: Die Protrusio acetabuli (Pfannenprotrusion) ist das Gegenstück der Pfannendysplasie. Die Hüftgelenkspfanne wird durch das Wachstum des Darm-, Sitz- und Schambeines ausgestaltet. Durch endogene Faktoren kann die Pfannentiefe zunehmen (primäre Protrusion). Bei Knochenerweichung, insbesondere aber bei entzündlichen Erkrankungen (rheumatoide Arthritis) sowie posttraumatisch (zentrale Hüftgelenkluxation mit Fraktur des Pfannenbodens) kann eine sekundäre Pfannenprotrusion entstehen.
Ätiologie: Die primäre Protrusion ist endogen bedingt. Sekundäre Protrusionen entstehen bei Knochenerweichungen oder entzündlichen Erkrankungen sowie posttraumatisch.
Klinik: Durch die tiefe Einstellung des Hüftkopfes ist die Beweglichkeit des Gelenkes in allen Bewegungsrichtungen deutlich eingeschränkt. Die Protrusio acetabuli stellt eine präarthrotische Deformität dar.
Klinik: Die Pfannenprotrusion ist gekennzeichnet durch die eingeschränkte Hüftgelenksbeweglichkeit.
C-10.23
Pfannenprotrusion mit sekundärer Arthrose a Pfannenprotrusion mit sekundärer Arthrose. b Pfannenbodenplastik mit Spongiosa gewonnen vom resezierten Hüftkopf. Lateralisierte Positionierung der zementfreien Hüftgelenkspfanne im Rahmen der endoprothetischen Versorgung.
a
b
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530
C
Diagnostik: Röntgenbild.
Diagnostik: Die Diagnosestellung erfolgt im Röntgenbild.
Therapie: Bei der primären Form ist die Valgisationsosteotomie während des Wachstums angezeigt, die auch eine Verbesserung der Abspreizfähigkeit des Hüftgelenkes erbringt. Bei Arthrose erfolgt im Rahmen der endoprothetischen Versorgung eine Pfannenbodenplastik (Abb. C-10.23).
Therapie: Bei der primären Protrusio acetabuli kann durch eine Valgisierungsosteotomie während des Wachstums eine Verringerung der Deformität bewirkt werden. Durch diese Maßnahme lässt sich auch die Abspreizfähigkeit der Hüftgelenke bei dieser meist beidseitigen Erkrankung verbessern. Bei der Protrusio acetabuli mit Arthrose des Gelenkes ist der endoprothetische Gelenkersatz mit Spongiosaplastik im Pfannengrund indiziert (Abb. C-10.23). Dies führt zu einer Verbesserung der Hüftgelenksbeweglichkeit.
10.6.2 Impingement des Hüftgelenkes
10.6.2 Impingement des Hüftgelenkes
▶ Definition.
10 Hüftgelenk und Oberschenkel
▶ Definition. Pathologischer intrakapsulärer Kontakt zwischen dem proximalen
Femur und dem Azetabulum meist im ventrolateralen Bereich des Gelenkes (femoroazetabuläres Impingement, FAI). Ätiologie und Klinik: Ursächlich sind Deformierungen der Hüftgelenkspfanne (Beißzangendeformität) und/oder ein fehlendes Offset zwischen Hüftkopf und Schenkelhals (Pistolengriff- oder Nockenwellendeformität) (Abb. C-10.24). Klinisch imponieren Schmerzen in der Leiste und im Bereich der Adduktoren. Bei Adduktion des Gelenkes ist die Innenrotation und Flexion eingeschränkt.
Ätiologie und Klinik: Ursächlich sind Deformierungen der Hüftgelenkspfanne – so genannte Beißzangendeformität (Pfannenprotrusion; ein ventraler knöcherner Sporn; Retrotorsion des Azetabulums) oder Offsetstörungen des Schenkelhalses (fehlende Konturierung zwischen Hüftkopf und Schenkelhals – so genannte Pistolengriffoder Nockenwellendeformität (Abb. C-10.24). Vermehrte sportliche Belastungen sind mit ursächlich. Durch das ventrolaterale Anschlagen des Gelenkes kommt es durch Kompressions- und Scherkräfte auch zur Schädigung der kaudalen Anteile des Gelenkknorpels. Somit ist das Impingement eine präarthrotische Deformität. Die Patienten haben Leistenschmerzen, Schmerzen im Bereich der Adduktoren, insbesonders aber eine schmerzhaft eingeschränkte Innenrotation und Flexion verstärkt bei Adduktionsstellung des Gelenkes.
Diagnostik: Richtungsweisend ist die schmerzhaft eingeschränkte Innenrotation bei Flexion und Adduktion des Gelenkes bei unauffälliger Außenrotation. Mittels Nativröntgen in zwei Ebenen, in der weiteren Abfolge dem Arthro-MRT und dem 3D-CT, wird die Pathologie visualisiert.
Diagnostik: Schmerzen bei forcierter Innenrotation, Flexion und Adduktion sind ein charaktisches, wenngleich unspezifisches klinisches Zeichen. Hingegen ist beim Impingement die Außenrotation nicht eingeschränkt. Nativröntgenbilder in zwei Ebenen zeigen die Offsetstörung des Schenkelhalses und eine vermehrte ventrale azetabuläre Überdachung. Sekundäre Zystenbildungen und Sklerose des Knochens im Bereich des Impingements sind erkennbar. Mittels Arthro-MRT und/oder 3D-Computertomografie kann eine genaue Analyse der Deformität durchgeführt werden.
Therapie: Vermeiden von sportlicher Extrembelastung; nichtsteroidale Antiphlogisika sind eingeschränkt wirksam. Bei noch nicht ausgeprägter Arthrose ist die chirurgische Sanierung des Impingements indiziert.
Therapie: Konservative Therapieverfahren (Vermeiden extremer sportlicher Impulsbelastungen sowie Gabe von nichtsteroidalen Antiphlogistika) sind nur eingeschränkt wirksam. Bei noch nicht ausgeprägter sekundärer Arthrose ist die operative Korrektur des Impingements indiziert. Abhängig von der Pathologie wird das Offset
C-10.24
Impingement des Hüftgelenkes
a Vermehrte ventrale Überdachung des Pfannenrandes und fehlende Konturierung des Schenkelhalses. b Trimmung des Schenkelhalses mit temporärer Ablösung des Labrum acetabulare und Konturierung des Schenkelhalses. c Intraoperatives Bild bei Behandlung des Impingements vom vorderen Zugang. Der Azetabulumrand ist abgetragen. Das Labrum acetabulare ist mit zwei Fadenankern am Pfannenrand refixiert. Die Fäden sind noch nicht abgeschnitten. Deutliche Konturierung des Schenkelhalses am Übergang zum Hüftkopf. Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Niethard, F. U., J. Pfeil, P. Biberthaler: Duale Reihe Orthopädie und Unfallchirurgie (ISBN 9783131308160) © 2009 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
C
531
10.7 Degenerative Erkrankungen
des Schenkelhalses hergestellt und/oder eine Rekonturierung des Pfannenrandes durchgeführt. Hierbei konkurrieren verschiedene Verfahren. Bei der chirurgischen Hüftgelenkluxation (Erhalt der Gefäßversorgung des Gelenkes) kann die gesamte Zirkumferenz des Gelenkes eingesehen und behandelt werden. Beim vorderen Zugang zum Hüftgelenk ist der am meisten betroffene ventrolaterale Gelenkabschnitt zugänglich. Mit der Hüftgelenksarthroskopie steht ein minimal invasives Verfahren zur Korrektur des Impingements zur Verfügung.
10.6.3 Coxa saltans (schnellende Hüfte) ▶ Definition. Schmerzhaftes Springen der Fascia lata (Tractus iliotibialis) über dem Trochanter major.
10.6.3 Coxa saltans (schnellende Hüfte) ▶ Definition.
Klinik: Beim Gehen kommt es zum Schnappen der Fascia lata über den prominenten Trochanter major. Dieses Phänomen kann vom Patienten (vorwiegend junge Frauen) meist auch willkürlich herbeigeführt werden. Durch Schnappen der Faszie kommt es zur Reizung des Bindegewebes. Es bildet sich eine schmerzhafte Bursitis trochanterica aus.
Klinik: Die Fascia lata schnappt beim Gehen über den prominenten Trochanter major. Dieses schmerzhafte Phänomen wird vorwiegend bei jungen Frauen beobachtet.
Diagnostik: Beim Gehen ist das Schnappen sichtbar und palpabel.
Diagnostik: Beim Gehen sichtbares und palpables Schnappen.
Therapie: Injektionstherapie der Bursitis. Bei Therapieresistenz operative Durchtrennung der beugeseitigen Fixation des Tractus iliotibialis, so dass dieser beim Gehen ventral des Trochanters verbleibt. Zusätzlich wird die Bursa trochanterica reseziert.
Therapie: Injektionsbehandlung. Bei Therapieresistenz Plastik der Fascia lata.
10.6.4 Hüftkopfnekrose des Erwachsenen
10.6.4 Hüftkopfnekrose des Erwachsenen
s. S. 156
s. S. 156
10.7 Degenerative Erkrankungen
10.7
10.7.1 Koxarthrose
10.7.1 Koxarthrose
▶ Definition. Hüftgelenksverschleiß durch unterschiedliche mechanische und biologische Faktoren.
Degenerative Erkrankungen
▶ Definition.
Epidemiologie: Durch die verbesserte Lebenserwartung nimmt die Anzahl der an Koxarthrose erkrankten Patienten stetig zu. Im Alter von 65–74 Jahren leiden bereits ca. 2 % der Bevölkerung an mittelschweren oder schweren Koxarthrosen.
Epidemiologie: Durch die zunehmende Lebenserwartung nimmt die Zahl der Koxarthrosepatienten zu.
Einteilung und Ätiologie: Unterschieden werden primäre und sekundäre Koxarthrosen (s. u.). Bei der primären Form ist die Ursache im Einzelfall nicht bekannt. Sowohl mechanische als auch biologische Faktoren im Sinne von Alterungsprozessen des Bindegewebes sind hierbei von Bedeutung. Sekundäre Arthrosen entwickeln sich bei nicht vollständig ausgeheilten Hüftgelenkserkrankungen. Neben Gelenkfrakturen können alle auf den vorausgehenden Seiten beschriebenen Hüftgelenkserkrankungen bei Defektheilung im Sinne einer präarthrotischen Deformität ursächlich für die Entwicklung des Hüftgelenksverschleißes sein (Tab. C-10.3).
Einteilung und Ätiologie: Unterschieden werden primäre und sekundäre Koxarthrosen. Mechanische und biologische Faktoren sind hierbei bedeutsam. Sekundäre Arthrosen entwickeln sich aus nicht vollständig ausgeheilten Hüftgelenkserkrankungen (Tab. C-10.3).
Klinik: Die Erkrankung ist durch eine zunehmende Schmerzsymptomatik gekennzeichnet. Unterschieden werden der Einlaufschmerz, die Schmerzen nach längerer Belastung sowie die später auftretenden Ruhebeschwerden. Im Verlauf der Erkrankung wechseln sich schmerzarme Phasen und solche mit vermehrten Beschwerden ab (aktivierte Koxarthrose).
Klinik: Die Erkrankung ist gekennzeichnet durch die Schmerzsymptomatik. Hierbei werden Einlaufschmerz, Belastungsschmerz sowie der später auftretende Ruheschmerz unterschieden.
Diagnostik: Ein wichtiges Symptom der Koxarthrose ist die zunehmende Bewegungseinschränkung. Allmählich entwickeln sich Kontrakturen, insbesondere der Beuge- und Adduktionsmuskulatur. Hierdurch kommt es zur Beckenkippung nach vorne, die Lendenwirbelsäule wird lordotisch eingestellt. Wenn dort gleichzeitig degenerative Veränderungen bestehen, kann die Hauptbeschwerdesymptomatik der Koxarthrose daher im Bereich der Lendenwirbelsäule lokalisiert sein. Die Rotations-
Diagnostik: Kontrakturen führen zur Bewegungseinschränkung. Hierbei sind die Ab-/Adduktion und Rotation stärker eingeschränkt als die Hüftbeugung und -streckung, so dass eine Scharniergelenkbeweglichkeit verbleibt (Tab. C-10.4).
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C
C-10.3
10 Hüftgelenk und Oberschenkel
C-10.3
Ursachen der Koxarthrose
primäre Form
sekundäre Formen
durch Alterung des Gewebes
gestörte Biomechanik nach: Hüftgelenkdysplasie Epiphyseolysis capitis femoris Morbus Perthes idiopathische Hüftkopfnekrose Gelenkfrakturen gestörte Gelenkbiologie durch: Infekt rheumatische Erkrankungen Chondrokalzinose (S. 189)
C-10.4
Untersuchungsschema bei der Koxarthrose
Anamnese frühere Hüftgelenkserkrankungen Einlaufschmerz Belastungsschema Ruheschmerz Bewegungseinschränkung Könnten Sie die Schnürsenkel binden? Gehstrecke (Gehstock?)
klinische Untersuchung Beugung/Streckung Abduktion/Adduktion Innenrotation/Außenrotation Kapseldruckschmerzhaftigkeit Trochanterklopfschmerzhaftigkeit Lendenwirbelsäule! gleichseitiges Kniegelenk!
Röntgenuntersuchung beider Hüftgelenke a. p. evtl. zusätzlich axiale Aufnahme* evtl. der Lendenwirbelsäule* evtl. des gleichseitigen Kniegelenkes*
* in Abhängigkeit von der Anamnese und dem klinischen Befund. Diese können auch weitere Untersuchungen (z. B. Labor) erforderlich machen.
Die ventrale Gelenkkapsel ist bei der aktivierten Koxarthrose druckschmerzhaft (Tab. C-10.4). Röntgenologisch kann oft auf die ursächliche Erkrankung geschlossen werden. Es imponieren die Gelenkspaltverschmälerung, die gelenknahe Osteosklerose, die Geröllzysten sowie osteophytäre Anbauten (Abb. C-10.25).
Therapie: Minderung der Belastung durch Handstock und Pufferabsatz. Besserung der Beweglichkeit durch Physiotherapie, balneologische Anwendungen sowie selbstständige Übungen. Die medikamentöse Therapie ist bei der Koxarthrose beschränkt (Tab. C-10.5). Zur Anwendung kommen nichtsteroidale Antiphlogistika sowie insbesondere bei nicht operablen Patienten intraartikuläre Kortisoninjektionen. Gelenkerhaltende operative Eingriffe werden bevorzugt bei jüngeren Patienten mit mechanisch bedingter Koxarthrose angewandt. Der endoprothetische Gelenkersatz kommt vornehmlich bei älteren Patienten mit fortgeschrittener Arthrose zur Anwendung.
bewegungen sowie die An- und Abspreizung sind stärker eingeschränkt als die Hüftbeugung und -streckung, so dass eine Scharniergelenksbeweglichkeit entsteht. Die ventrale Gelenkkapsel ist bei der aktivierten Koxarthrose (Gelenkerguss verursacht durch die reaktive Synovialitis) druckschmerzhaft (Palpation in Leistenmitte) (Tab. C-10.4). Röntgenologisch sollten beide Hüften zum Vergleich dargestellt werden. Bei wenig fortgeschrittener Hüftgelenksdestruktion kann oft auf die ursächliche Erkrankung geschlossen werden. Im Röntgenbild imponieren die Gelenkspaltverschmälerung, die gelenknahe reaktive Osteosklerose, Geröllzysten, osteophytäre Anbauten sowohl im Bereich der Hüftgelenkspfanne als auch im Bereich des Hüftkopfes. Bei schwerster Koxarthrose kann es zur kompletten Destruktion des Hüftkopfes kommen (Abb. C-10.25).
Therapie: Ein auf der kontralateralen Seite getragener Handstock vermindert die Belastung des Gelenkes und erhöht die Gangsicherheit. Ein Pufferabsatz dämpft die Belastung des Gelenkes beim Gehen auf hartem Untergrund. Physiotherapie, balneologische Anwendungen, aber auch selbstständige Übungen wie Fahrradfahren und Schwimmen bewirken eine Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit. Insgesamt ist der Einsatz der medikamentösen Therapie bei der Koxarthrose beschränkt (Tab. C-10.5). Nichtsteroidale Antiphlogistika bringen oft Erleichterung, sind aber in der Langzeittherapie wegen ihrer Nebenwirkungen (insbesondere gastrointestinal) nur eingeschränkt einsetzbar. Bei aktivierten Koxarthrosen können intraartikuläre Kortisoninjektionen Besserung bringen. Diese werden insbesondere bei nicht operablen Patienten angewandt. Gelenkerhaltende operative Eingriffe sind abhängig vom Alter, der Ursache der Koxarthrose und dem morphologischen Befund indiziert. Der endoprothetische Gelenkersatz wird vornehmlich bei älteren Patienten und fortgeschrittenen Koxarthrosen angewandt. Von diesen generellen Regeln gibt es Ausnahmen. So kann bei vollständiger Gelenkdestruktion und insbesondere doppelseitiger Erkrankung auch bei jüngeren Patienten der endoprothetische Ersatz angezeigt sein.
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C
C-10.25
a
533
10.7 Degenerative Erkrankungen
Stadien der Koxarthrose
b
c
a Beginnende Koxarthrose mit Gelenkspaltverschmälerung und osteophytären Anbauten am Pfannenrand. Beginnende Geröllzystenbildung im Pfannendachbereich. b Fortgeschrittene Koxarthrose mit fast vollständiger Aufhebung des Gelenkspaltes und erheblichen osteophytären Anbauten. Die Kongruenz des Hüftkopfes ist aufgehoben, erhebliche subchondrale Sklerosezonen sind sichtbar. c Schwere Koxarthrose: Der Gelenkspalt ist aufgehoben. Der Hüftkopf ist durch Abrieb am Pfannendach entrundet. Großer kaudaler Pfannenosteophyt. Ausgeprägte Sklerose im Gelenkbereich.
C-10.5
Differenzialtherapie bei der Koxarthrose
Die Entscheidung zur konservativen, operativ gelenkerhaltenden oder endoprothetischen Therapie ist abhängig von mehreren Faktoren, die nachfolgend aufgelistet sind: Konservativ operativ gelenkerhaltend Endoprothetik Inoperabilität (z. B. Herzinsuffizienz) beginnende Arthrose ohne gestörte Biomechanik Koxarthrose des jüngeren Menschen (< 50 Jahre) ohne gelenkerhaltende Operationsmöglichkeit Ablehnen einer Operation
Alter unter 60 Jahre korrigierbare Gelenkmechanik (z. B. Tripleosteotomie) korrigierbare Gelenkfunktion (z. B. Umstellungsoperationen bei Gelenkkontrakturen, um eine Beanspruchung in der günstigeren Mittelstellung zu erreichen)
Gelenkerhaltende Eingriffe sind indiziert, wenn die gestörte Mechanik des Hüftgelenkes dauerhaft gebessert werden kann. Intertrochantäre Osteotomien, wie sie auch zur Korrektur präarthrotischer Deformitäten angewandt werden, sind auch bei beginnenden Arthrosen mit mechanischer Ursache indiziert. Vornehmlich werden hierbei Varisations- und Valgisationsosteotomien, aber auch Umstellungen in der Flexions- bzw. Extensionssrichtung angewandt, wenn sich dadurch eine bessere Gelenkkongruenz ergibt. Auch bei ausgedehnten Kontrakturen kann durch die Umstellungsosteotomie eine Beanspruchung in der funktionell besseren Mittelstellung des Gelenkes erzielt werden (Abb. C-10.26). Mittels Funktionsaufnahmen werden Umstellungen präoperativ simuliert. Beckenosteotomien (Triple-, periazetabuläre Osteotomie bzw. Chiariosteotomien, s. auch S. 516) werden auch in der Therapie der beginnenden Dysplasiekoxarthrose durchgeführt. Die differenzierte Indikation dieser Eingriffe erfordert eine große klinische Erfahrung. Hilfestellung geben An- und Abspreizaufnahmen des Hüftgelenkes sowie die differenzierte klinische Untersuchung. Der Vorteil der gelenkerhaltenden Eingriffe besteht darin, dass die Gefahren der Endoprothetik vermieden werden und insbesondere, bezogen auf das Gesamtlebensalter der Patienten, spätere eventuelle endoprothetische Therapiemöglichkeiten erhalten bleiben. Allerdings ist die Prognose dieser Verfahren im Einzelfall nicht immer abzuschätzen.
Alter über 60 Jahre totale Gelenkdestruktion primäre Koxarthrose rheumatisch bedingte Koxarthrose Chondrokalzinose beidseitiger Befall
Durch gelenkerhaltende Eingriffe wird versucht, die gestörte Mechanik zu bessern. Hierzu werden intertrochantäre Osteotomien und Beckenosteotomien (Abb. C-10.26) angewandt.
Der Vorteil der gelenkerhaltenden Eingriffe ist die Vermeidung der Gefahren der Endoprothetik, wenngleich die Prognose dieser Verfahren im Einzelfall nicht immer sicher abzuschätzen ist.
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534 C-10.26
C
10 Hüftgelenk und Oberschenkel
Gelenkzentrierende Umstellung bei der Koxarthrose
Durch Umstellungsoperation am proximalen Femur wird eine optimale Gelenkzentrierung bei mittlerer Positionierung (Stand des Patienten) des Gelenkes erreicht. Hierbei werden Umstellungen in verschiedenen Ebenen vorgenommen. In Abhängigkeit von der Beinlänge kann auf eine Keilentnahme verzichtet werden, d. h. die Knochenfragmente werden nach der Osteotomie nicht plan, sondern „Ecke auf Kante“ gestellt.
Gelenkersatzoperation: Bei endoprothetischem Ersatz des Hüfgelenkes werden beide Gelenkanteile ersetzt (Totalendoprothese, Abb. C-10.27). In der Bundesrepublik Deutschland werden jährlich ca. 150 000 Koxarthrosepatienten mittels Endoprothesen behandelt. Zu Einzelheiten der Gelenkersatzoperationen s. S. 72. Wenngleich beim erfolgreichen Hüftgelenksersatz eine weitgehend normale Funktion erreicht wird, sollten Extrembelastungen (z. B. Alpin-Ski) wegen des dadurch möglichen vorzeitigen Verschleißes vermieden werden. Gelenkversteifungen (Arthrodesen) des Hüftgelenks sind wegen des Erfolges der endoprothetischen Operation heute nicht mehr indiziert.
Gelenkersatzoperation:
