Chirurgia t.1

serca i

CHIRURGIA

~

Warszawa Wydawnictwo Lekarskie PZWL

1

prof. dr hab. med. Piotr Andziak kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Centralnego Szpitala Klinicznego Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Warszawie prof. dr hab. med. Jerzy Arendt kierownik Katedry i Oddziału Klinicznego Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach prof. dr hab. med. Andrzej Borkowski kierownik Katedry i Kliniki Urologii Akademii Medycznej w Warszawie dr hab. med. Leszek Brongel adiunkt II Katedry Chirurgii Ogólnej, kierownik Kliniki Medycyny Ratunkowej i Obrażeń Wielonarządowych Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie dr hab. med. Mirosław Brykczyński adiunkt Katedry i Kliniki Kardiochirurgii Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie dr hab. med. Małgorzata Bulanda adiunkt Katedry Mikrobiologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie prof. dr hab. med. Anna Dyaczyńska-Herman emerytowany profesor Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach prof. dr hab. med. Danuta Dzierżanowska kierownik Zakładu Mikrobiologii i Immunologii Klinicznej Instytutu Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie prof. dr hab. med. Stanisław Głowiński emerytowany kierownik Kliniki Chirurgii Naczyń i Transplantacji Akademii Medycznej w Białymstoku prof. dr hab. med. Piotr B. Heczko kierownik Katedry Mikrobiologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie dr hab. med. Przemysław Jałowiecki, prof. nadzw. Śląskiej AM kierownik Katedry Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach

dr hab. med. Ewa Karpel, prof. nadzw. Śląskiej AM kierownik Katedry i Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach prof. dr hab. med. Jerzy Kołodziej kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej Akademii Medycznej we Wrocławiu dr hab. n. med. Krzysztof Kołomecki adiunkt Kliniki Chirurgii Endokrynologicznej i Ogólnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi dr med. Maciej Kosieradzki adiunkt Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Akademii Medycznej w Warszawie prof. dr hab. Leszek Kubicki profesor Wyższej Szkoły Przedsiębiorczości i Zarządzania im. L. Koźmińskiego w Warszawie, redaktor naczelny .Paristwa i Prawa" dr med. Wacław Kuczmik adiunkt Katedry Chirurgii I Oddziału Klinicznego Chirurgii Ogólnej i Naczyń w Katowicach dr n. med. Anna Kunsdorf- Wnuk adiunkt II Katedry Anestezjologii w Katowicach

Intensywnej Terapii Śląskiej Akademii Medycznej

prof. dr hab. med. Krzysztof Kuzdak kierownik Kliniki Chirurgii Endokrynologicznej w Łodzi

i Ogólnej Uniwersytetu

Medycznego

dr hab. med. Jerzy Lasek kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Urazowej Akademii Medycznej w Gdańsku prof. dr hab. med. Jerzy Lipiński emerytowany kierownik Katedry w Gdańsku

Kliniki Chirurgii Urazowej Akademii Medycznej

dr n. med. Marek Marciniak adiunkt Katedry i Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej Akademii Medycznej we Wrocławiu prof. dr hab. med. Marek Maruszyński kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Naczyniowej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie prof. dr hab. med. Wojciech Noszczyk kierownik I Katedry i Kliniki Chirurgii II Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie prof. dr hab. med. Wojciech Nowak kierownik Katedry Anatomii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie, I Katedra Chirurgii Ogólnej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie

dr hab. med. Marek Pertkiewicz ordynator Oddziału Klinicznego Żywienia i Chirurgii Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego im. prof. W. Orłowskiego w Warszawie prof. dr hab. med. Lech Pomorski profesor Kliniki Chirurgii Endokrynologicznej i Ogólnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi dr med. Piotr Porzycki adiunkt I Katedry i Kliniki Chirurgii II Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie dr hab. n. med. Piotr Radziewon adiunkt Kliniki Hematologii Akademii Medycznej w Białymstoku, dyrektor Regionalnego Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Białymstoku prof. dr hab. med. Wojciech Rowiński kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Akademii Medycznej w Warszawie prof. dr hab. n. med. Kazimierz Rybiński emerytowany kierownik Kliniki Chirurgii Endokrynologicznej i Ogólnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi prof. dr hab. med. Krzysztof Słowiński kierownik Kliniki Chirurgii Urazowej, Leczenia Oparzeń i Chirurgii Plastycznej Akademii Medycznej w Poznaniu prof. dr hab. med. Edward Stanowski kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Torakochirurgii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie prof. dr hab. med. Jerzy Strużyna kierownik Katedry i Klinicznego Oddziału Chirurgii Rekonstrukcyjnej Wydziału Lekarskiego w Zabrzu Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach prof. dr hab. med. Andrzej W. Szawłowski kierownik Kliniki Nowotworów Górnego Odcinka Układu Pokarmowego Centrum Onkologii - Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie dr n. med. Antoni Szczepanik adiunkt I Katedry Chirurgii Ogólnej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie prof. dr hab. med. Tomasz Trojanowski kierownik Katedry i Kliniki Neurochirurgii i Neurochirurgii Dziecięcej Akademii Medycznej w Lublinie dr med. Marek Trybus asystent II Katedry Chirurgii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie dr n. med. Wojciech Twardosz adiunkt Kliniki Chirurgii Urazowej, Leczenia Oparzeń i Chirurgii Plastycznej Akademii Medycznej w Poznaniu

prof. dr hab. med. Grzegorz Wallner kierownik II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej Akademii Medycznej im. prof. F. Skubiszewskiego w Lublinie prof. dr hab. med. Hubert Wanyura kierownik I Kliniki Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Instytutu Stomatologii Akademii Medycznej w Warszawie dr n. med. Krzysztof Wasi ak ordynator Oddziału Septycznego Specjalistycznego Centrum Rehabilitacji i Leczenia Schorzeń Narządu Ruchu im. prof. M. Weissa w Konstancinie-Jeziornie prof. dr hab. med. Jerzy Wordliczek kierownik Kliniki Leczenia Bólu i Opieki Paliatywnej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie dr n. med. Witold Woźniak adiunkt I Katedry i Kliniki Chirurgii II Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie prof. dr hab. med. Piotr Zaborowski kierownik Kliniki Chorób Odzwierzęcych i Tropikalnych Instytutu Chorób Zakaźnych i Pasożytniczych Akademii Medycznej w Warszawie dr med. Witold Zgodziński asystent II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej Akademii Medycznej im. prof. F. Skubiszewskiego w Lublinie prof. dr hab. med. Krzysztof Ziaja kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej w Katowicach

Naczyń Śląskiej Akademii Medycznej

Nauczanie chirurgii wymaga stałej aktualizacji wiedzy. Gwałtowny rozwój nauk podstawowych, postęp technologiczny, wprowadzanie nowych, mało inwazyjnych technik diagnostycznych i operacyjnych powodują, że wiedza zawarta w podręcznikach publikowanych nawet kilka lat temu staje się niekompletna lub nieaktualna. Wymagania rynku pracy, członkostwo w Unii Europejskiej nakładają na absolwentów polskich uczelni medycznych obowiązek stałego uzupełniania wiedzy, tak aby ich umiejętności nie różniły się od tych, które posiadają ich rówieśnicy opuszczający uczelnie europejskie. Nauczyciele akademiccy mają natomiast obowiązek nauczania w sposób zgodny z najnowszymi osiągnięciami nauki. Przesłanki te skłoniły zespół Autorów niniejszej książki do podjęcia wysiłku napisania podręcznika, który zawierałby możliwie kompletną i najnowszą wiedzę z zakresu najważniejszych dziedzin chirurgii. Do współpracy nad opracowaniem poszczególnych zagadnień zaproszeni zostali wybitni znawcy tematów z wiodących ośrodków klinicznych całej Polski. Dzięki ich wiedzy oraz wieloletniej praktyce klinicznej opracowanie tematów ma nie tylko ogromną wartością merytoryczną, ale także jest odzwierciedleniem osobistych doświadczeń, które można nabyć jedynie przy stole operacyjnym. Forma i treść poszczególnych rozdziałów stanowią wypadkową spojrzenia autorów na materiał, który należy przekazać czytelnikom, poglądów redaktora na ten temat i możliwości Wydawnictwa. Podręcznik ma na celu wprowadzenie w zagadnienia, których znajomość jest niezbędna przyszłemu lekarzowi. Staraliśmy się przekazać zarówno informacje dotyczące podstaw chirurgii, obejmując liczne jej aspekty, począwszy od podstaw prawnych, poprzez problemy związane z patofizjologią, opieką okołooperacyjną, anestezjologią, aż do podstawowych zabiegów chirurgicznych. Szczególny nacisk został położony na omówienie problemów, z którymi lekarz spotyka się najczęściej w codziennej pracy, oraz na nowoczesne sposoby diagnozowania i leczenia. Szczególną uwagę zwrócono na coraz częściej stosowane mało inwazyjne metody operacji, podkreślając nie tylko ich możliwości, ale i ograniczenia. Dużo miejsca poświecono chirurgii urazowej, gdyż w dobie postępu cywilizacyjnego i związanych z nim zagrożeń liczba róż-

noro dnych obrażeń wzrasta gwałtownie, a ich leczenie staje się jednym z podstawowych wyzwań chirurgii XXI wieku. Zainteresowani chirurgią w każdym rozdziale znajdą spis piśmiennictwa uzupełniającego. Dołączone pytania pomogą studentom sprawdzić swoją wiedzę, a asystentom oceniającym ich postępy w nauce mogą ułatwić jej weryfikację. Aby ułatwić korzystanie z podręcznika, staraliśmy się umieścić w nim - wzorem nowoczesnych podręczników chirurgii światowej - jak najwięcej rycin, schematów i tabel, które pozwalają syntetycznie przekazywać najważniejsze informacje i utrwalać je w pamięci czytelników. Dzięki wysiłkowi wszystkich Autorów powstał podręcznik, który - mamy nadzieję - znajdzie uznanie wśród studentów oraz będzie przydatny lekarzom rozpoczynającym karierę zawodową i przygotowującym się do egzaminów specjalizacyjnych. Gorąco dziękuję Autorom za trud i pracę wniesioną w przygotowanie poszczególnych rozdziałów. Serdecznie dziękuję dr. Zbigniewowi Biejatowi za wykonanie rycin do wielu rozdziałów, dr. Andrzejowi Lewczukowi za opracowanie komputerowe tabel i rycin oraz moim współpracownikom, którzy pomogli mi w zbieraniu materiałów. Szczególne wyrazy wdzięczności kieruję pod adresem dr. Bartłomieja Kozdója i mgr Renaty Pawlik, za ich ogromny wkład pracy i zaangażowanie w wydanie tej książki.

VVojciech lVoszczyk

1

Podstawy chirurgii 1

2

3

4

5

6

7

8

9

Wybrane aspekty prawne praktyki chirurgicznej Leszek Kubicki

17

Gospodarka wodno-elektrolitowa i kwasowo-zasadowa w okresie okołooperacyjnym Anna Kunsdorf- Wnuk, Anna Dyaczyńska-Herman

25

Przetaczanie płynów w chirurgii Anna Kunsdorf- Wnuk, Anna Dyaczynska-Herman

34

Żywienie w chirurgii Marek Pertkiewicz

41

Hemostaza i krwiolecznictwo Stanisław Głowiński, Piotr Radziewon

55

Wstrząs Ewa Karpel, Anna Dyaczyńska-Herman

65

Zasady resuscytacji krążeniowo-oddechowej Ewa Karpel, Anna Dyaczynska-Herman

76

Podstawowe wiadomości o znieczuleniu Przemysław Jałowiecki, Anna Dyaczyńska-Herman

88

Postępowanie przedoperacyjne i pooperacyjne Wojciech Nowak, Jerzy Wordliczek

99

10 Postępowanie przeciwbólowe w chirurgii Jerzy Wordliczek

113

11 Zasady rozpoznawania i leczenia nowotworów złośliwych Andrzej W. Szawłowski 123

12

13

14

15

Podstawy przeszczepiania narządów Maciej Kosieradski. Wojciech Rowiński

135

Podstawowe zabiegi w chirurgii Piotr Andziale

151

Opatrunki Witold Woźniak

167

Podstawowe instrumentarium chirurgiczne Witold Woźniak

180

Zakażenia w chirurgii 16

17

18

19

Zakażenia wirusowe i grzybicze Danuta Drierźanowska

193

Zakażenia bakteryjne Piotr Porzycki, Danuta Drierźanowska

200

Zakażenia szpitalne Małgorzata Bulanda, Piotr B. Heczko

219

Antybiotyki stosowane w chirurgii Danuta Dzierianowska

227

Chirurgia urazowa 20

21

22

23

Wstęp do traumatologii Jerzy Lipiński, Jerzy Lasek

237

Ogólne zasady postępowania w urazach Leszek Brongel

245

Pomoc medyczna w warunkach wypadków masowych i katastrof Leszek Brongel

255

Urazy ośrodkowego układu nerwowego Tomasz Trojanowski

262

24 Urazy szkieletu czaszkowo twarzowego Hubert Wanyura

276

2S Urazy rdzenia kręgowego Tomasz Trojanowski

287

26 Urazy nerwów obwodowych Tomasz Trojanowski

294

27 Urazy klatki piersiowej, tchawicy i przepony Jerzy Kołodziej, Marek Marciniak

300

28 Urazy serca i aorty piersiowej Mirosław Brykczyński

311

29 Urazy naczyń obwodowych Wojciech Noszeryk

315

30 Urazy przełyku Grzegorz Wallner, Witold Zgodrinski

324

31 Urazy jamy brzusznej Krzysztof Ziaja, Wacław Kuczmik

328

32 Urazy narządów układu moczowo-płciowego Andrzej Borkowski

336

33 Stłuczenia, skręcenia i zwichnięcia stawów Wojciech Twardos:

348

34 Złamania kości Krzysztof Słowiński

356

3S Gojenie się i leczenie ran Jerzy Arendt, Marek Trybus

378

36 Rany postrzałowe Edward Stanowski,

Marek Maruszynski

387

37 Rany kąsane Piotr Zaborowski

392

38 Oparzenia Jerzy Strużyna

397

39

40

Następstwa działania zimna na organizm człowieka Wojciech Noszczyk, Jerzy Strużyna

413

Amputacje kończyn Krzysztof Wasiak

418

Chirurgia gruczołów wydzielania wewnętrznego 41

42

43

44

45

Tarczyca Lech Pomorski, Kazimierz Rybiński

429

Gruczoły przytarczyczne Krzysztof Kuzdak. Lech Pomorski

451

Guzy z komórek wewnątrzwydzielniczych Wojciech Nowak, Antoni Srczepanik

trzustki

457

Nadnercza Krzysztof Kołomecki, Lech Pomorski

464

Zespoły wielogruczołowe Lech Pomorski, Krzysztof Kołomecki

476

Chirurgia klatki piersiowej 46

47

48

49

50

Badania i podstawowe zabiegi diagnostyczne w torakochirurgii Jerzy Kołodziej, Marek Marciniak

483

Płuca i opłucna Jerzy Kolodziej, Marek Marciniak

495

Śródpiersie Jerzy Kolodziej, Marek Marciniak

510

Tchawica Jerzy Kolodziej, Marek Marciniak

513

Wady klatki piersiowej Jerzy Kołodziej, Marek Marciniak

518

~~_MTF_"~_~

.7

U.__ OO~

Wybrane aspekty prawne praktyki chirurgicznej Leszek Kubicki

1.1

Prawne ramy wykonywania zawodu Zgoda na operację 1.1.2 Eksperyment leczniczy 1.1.3 Przeszczepianie komórek, tkanek i narządów 1.2 Odpowiedzialność prawna lekarza 1.3 Obowiązek udzielenia pomocy lekarskiej 1.4 Tajemnica lekarska 1.5 Stwierdzenie zgonu 1.1.1

18 18 20 21 22 22 23 24

1 .1

W odniesieniu do samego badania zgodę zastępczą na tę czynność może zamiast wymienionych osób wyrazić także opiekun faktyczny",

Prawne ramy wykonywania zawodu

W poszanowaniu autonomii woli chorego Ustawa o zawodzie lekarza wprowadza pewne dalsze istotne uzupełnienia. Dotyczą one:

Wykonywanie zawodu lekarza objęte jest ustawową regulacją prawną'. Podstawowe znaczenie ma tu Ustawa o zawodzie lekarza z dnia 5 XII 1996 roku/. Jest to obszerny akt normatywny, określający zakres pojęcia wykonywania zawodu oraz obowiązujące lekarza standardy.

1 .1 . 1

Zgoda na operację Prawną relację: lekarz-pacjent oparto w Ustawie na zasadzie pełnej autonomii woli chorego. Zasada ta stanowi konkretyzację przepisów Konstytucji. Zgodnie z artykułem 41. Konstytucji "każdemu zapewnia się nietykalność osobistą i wolność osobistą", a stosownie do artykułu 47. Konstytucji każdy ma prawo "do decydowania o swoim życiu osobistym".

Osobista zgoda chorego może być jednak w pewnych sytuacjach zastąpiona zgodą innego podmiotu (tzw. zgoda zastępcza). W Ustawie przewidziano, że jeśli pacjent jest małoletni lub niezdolny do świadomego wyrażenia zgody, "wymagana jest zgoda jego przedstawiciela ustawowego, a gdy pacjent nie ma przedstawiciela ustawowego lub porozumienie się z nim jest niemożliwe - zgoda sądu opiekuńczego". l Regulację tę omówiono szerzej w pracy zbiorowej: Prawo medyczne dla lekarzy, pod redakcją L. Kubiekiego. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2003. W tym opracowaniu omówione zostaną tylko wybrane zagadnienia. 2 Dz.U. z 1997 r. nr 28 paz. 152. Ustawę tę kilkakrotnie już nowelizowano, w związku z czym w 2002 r. wydano tzw. tekst jednolity ogłoszony w Dz.U. z 2002 r. nr 21 poz. 204. W tym samym roku dokonano dwóch kolejnych nowelizacji - por. Dz.U. nr 76 poz. 691 oraz Dz.U. nr 152 poz. 1266, a następnie w 2003 r. Dz.U. nr 90 poz. 845 oraz w 2004 r. Dz.U. nr 92 poz. 882, Dz.U. nr 173 poz. 1808, Dz.U. nr 210 poz. 2135.

osób całkowicie ubezwłasnowolnionych,

•

pacjentów małoletnich, którzy ukończyli 16 lat.

W przypadku osoby całkowicie ubezwłasnowolnionej, która jest w stanie z dostatecznym rozeznaniem wyrazić stanowisko w sprawie badania lub świadczenia zdrowotnego, konieczne jest - obok zgody przedstawiciela ustawowego - uzyskanie zgody tej osoby. Podobnie wymagana jest zgoda chorego, który ukończył 16 lat. W obu wskazanych sytuacjach występuje więc potrzeba uzyskania tzw. zgody równoległej, czyli zarówno zgody przedstawiciela ustawowego, jak i zgody osoby ubezwłasnowolnionej bądź małoletniej. W razie rozbieżności stanowisk osób uprawnionych do wyrażenia "zgody równoległej", ostatecznie zgodę wyraża sąd opiekuńczy.

W Ustawie zawarto przepisy dotyczące bezpośrednio działalności chirurga, w których ustanowiono przesłanki i warunki dopuszczalności wykonania operacji lub zastosowania metody leczniczej bądź diagnostycznej stwarzającej zwiększone ryzyko dla chorego.

Zgodnie z Konstytucją Ustawa o zawodzie lekarza stanowi, że "lekarz może przeprowadzić badanie lub udzielić innych świadczeń zdrowotnych, z zastrzeżeniem wyjątków przewidzianych w ustawie, po wyrażeniu zgody przez pacjenta".

•

W celu uzyskania należytej zgody lekarz ma obowiązek udzielić pacjentowi lub jego ustawowemu przedstawicielowi przystępnej informacji o stanie zdrowia pacjenta, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania lub zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu. Informacji tej lekarz może udzielać innym osobom tylko za zgodą pacjenta.

Od obowiązku udzielenia choremu stosownej informacji lekarz jest zwolniony tylko na jego wyraźne żądanie. Zgodnie z przepisami Ustawy o zawodzie lekarza w wyjątkowych sytuacjach, jeżeli rokowanie jest niepomyślne dla pacjenta, lekarz może ograniczyć informację (tzn. pominąć pewne jej elementy) o stanie zdrowia i o rokowaniu, gdy w jego ocenie przemawia za tym dobro chorego. W takich przypadkach lekarz ma obowiązek przekazać pełną informację przedstawicielowi ustawowemu pacjenta lub osobie przez niego upoważnionej. Jednak na żądanie chorego, lekarz ma obowiązek udzielenia mu pełnej informacji, nawet wówczas, gdy rokowanie jest nieSądem opiekuńczym właściwym miejscowo do udzielenia zgody na wykonywanie czynności medycznych jest sąd, w którego okręgu czynności te mają być wykonane (art. 32 ust. lO Ustawy o zawodzie lekarza). 4 Opiekunem faktycznym jest osoba wykonująca, bez obowiązku ustawowego, stałą pieczę nad pacjentem, który ze względu na wiek, stan zdrowia albo swój stan psychiczny pieczy takiej wymaga (art. 31 ust. 8 Ustawy o zawodzie lekarza). 3

pomyślne. Obowiązek udzielenia informacji dotyczy pacjentów, którzy ukończyli 16 lat. Choremu, który nie ukończył 16 lat, lekarz udziela informacji w zakresie i formie potrzebnej do prawidłowego przebiegu procesu diagnostycznego lub terapeutycznego. W Ustawie wskazano, że lekarz "wysłuchuje zdania" takiego chorego, co nie oznacza, że owo zdanie ma prawny walor zgody. Należy podkreślić, że przeprowadzenie badania lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego bez zgody pacjenta jest - w myśl Ustawy - dopuszczalne tylko wówczas, gdy wymaga on niezwłocznej pomocy lekarskiej, a ze względu na stan zdrowia lub wiek nie może wyrazić zgody i nie ma możliwości porozumienia się z jego przedstawicielem ustawowym. W takim przypadku istnieje powinność - w miarę możliwości - konsultacji z innym lekarzem, a okoliczności działania bez zgody muszą być odnotowane w dokumentacji medycznej. Bardziej rygorystyczne przepisy dotyczą operacji albo zastosowania metody leczenia lub diagnostyki stwarzającej podwyższone ryzyko. Dla tych czynności wymagana jest pisemna zgoda chorego uzyskana po uprzednim udzieleniu mu należytej informacji o wskazaniach przemawiających za dokonaniem operacji lub przeprowadzeniu czynności związanej z podwyższonym ryzykiem. Treść pisemnej zgody musi wyraźnie wskazywać rodzaj operacji lub czynności medycznej, którą chory akceptuje, a także potwierdzać fakt uzyskania od lekarza stosownej informacji o rodzaju proponowanego świadczenia zdrowotnego, jego wskazaniach oraz dających się przewidzieć następstwach.

W praktyce chirurgicznej występuje duże zróżnicowanie form uzyskiwanych od pacjentów zgód, obserwuje się jednak tendencje idące w kierunku pewnej standaryzacji formalnej oświadczeń pacjenta, odnoszonej do określonej kategorii zabiegów, przy czym przywiązuje się wagę do wskazania zasobu informacji, jaki lekarz przekazał choremu. Ustawa nie zawiera definicji zabiegu operacyjnego, ani też metody stwarzającej podwyższone ryzyko dla chorego. O ile pojęcie zabiegu operacyjnego jest w zasadzie w chirurgii utrwalone i nie nasuwa trudności interpretacyjnych, o tyle pojęcie "metody leczenia lub diagnostyki stwarzającej podwyższone ryzyko dla pacjenta" może być różnie rozumiane i budzić wątpliwości. Za metodę taką należy uznawać ten rodzaj postępowania diagnostycznego lub leczniczego, który - według zasad aktualnej wiedzy medycznej wiąże się z podwyższonym ryzykiem.

Pisemna forma wymaganej zgody na omawiane świadczenia zdrowotne ma ogromne znaczenie dla dokumentacji medycznej chorego i jej wartości dowodowej. W odniesieniu do pacjenta małoletniego, ubezwłasnowolnionego bądź niezdolnego do świadomego wyrażenia pisemnej zgody na zabieg operacyjny lub postępowanie stwarzające podwyższone ryzyko zgody pisemnej udziela przedstawiciel ustawowy takiego chorego. W sytuacji gdy pacjent nie ma przedstawiciela lub porozumienie z nim jest niemożliwe, wykonanie zabiegu możliwe jest dopiero po uzyskaniu zgody sądu opiekuńczego. Osoba małoletnia, która ukończyła 16 lat, musi wyrazić pisemną zgodę na zabieg równolegle ze swoim przedstawicielem ustawowym. Gdy występuje różnica zdań obu tych podmiotów, zgodę musi wyrazić sąd opiekuńczy. Zgoda sądu wymagana jest również wtedy, gdy pacjent ubezwłasnowolniony albo chory psychicznie lub upośledzony, lecz działający z rozeznaniem, sprzeciwia się dokonaniu operacji lub czynności stwarzającej zwiększone ryzyko. Zabieg operacyjny (postępowanie związane z podwyższonym ryzykiem) może być wykonany bez wymaganej ustawowo pisemnej zgody tylko wtedy, gdy zwłoka spowodowana postępowaniem w sprawie uzyskania zgody groziłaby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia. W takim przypadku lekarz ma obowiązek (jeżeli jest to możliwe) zasięgnąć opinii drugiego lekarza, w miarę możliwości tej samej specjalności.

O zabiegu wykonanym bez pisemnej zgody chorego lekarz ma obowiązek niezwłocznego zawiadomienia przedstawiciela ustawowego, opiekuna faktycznego lub sądu opiekuńczego. Okoliczności te muszą być także odnotowane w dokumentacji medycznej chorego. Działanie bez wymaganej ustawowo zgody możliwe jest także w jednym szczególnym przypadku. Chodzi tu o sytuację, gdy w trakcie wykonywania zabiegu operacyjnego (przeprowadzanego za zgodą) wystąpią okoliczności, których nieuwzględnienie groziłoby choremu niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, a nie ma możliwości niezwłocznego uzyskania zgody chorego lub jego przedstawiciela ustawowego. W takim przypadku lekarz ma prawo, bez uzyskania zgody, zmienić zakres operacji bądź metody leczenia lub diagnostyki w sposób umożliwiający uwzględnienie tych okoliczności. Decyzję taką, nazywaną potocznie "rozszerzeniem pola operacyjnego",

lekarz ma obowiązek - jeśli jest to możliwe - poprzedzić opinią drugiego lekarza tej samej specjalności. Konieczna jest także odpowiednia adnotacja w dokumentacji medycznej oraz oczywiście poinformowanie chorego, przedstawiciela ustawowego albo sądu opiekuńczego. W piśmiennictwie prawniczym zakres udzielonego w takim przypadku chirurgowi uprawnienia jest kwestionowany. Zgłaszane są wątpliwości, co do zgodności z Konstytucją oraz z Międzynarodowym paktem praw obywatelskich i politycznych. Podkreśla się też, że przepis ten jest sprzeczny z Europejską konwencją o prawach człowieka i godności istoty ludzkiej wobec zastosowań biologii i medycyny. W związku z tym wyrażono sugestię, aby omawiany przepis uzupełniono klauzulą o następującej treści: "Zmiana zakresu zabiegu operacyjnego bądź metody leczenia lub diagnostyki nie może obejmować tych działań, co do których pacjent przed zabiegiem świadomie, w sposób wyraźny zastrzegł, iż nie wyraża na nie zgody". Uzupełnienie tego rodzaju uzasadnione jest koniecznością stworzenia pełnej gwarancji dla ochrony autonomii jednostki 1.

1.1.2

Eksperyment leczniczy Problem należytej zgody na operację nabiera w praktyce chirurgicznej szczególnego znaczenia w odniesieniu do eksperymentu leczniczego (eksperyment badawczy zostanie tu - ze względu na ramy opracowania - pominięty). Zgodnie z definicją", eksperymentem leczniczym jest wprowadzenie przez lekarza nowych lub tylko częściowo wypróbowanych metod diagnostycznych, leczniczych lub profilaktycznych w celu osiągnięcia bezpośredniej korzyści dla zdrowia osoby leczonej. Może on być przeprowadzony, jeżeli dotychczas stosowane metody medyczne nie są skuteczne lub jeżeli ich skuteczność nie jest wystarczająca. Warunki dopuszczalności eksperymentu to zarówno istotność znaczenia spodziewanej korzyści leczniczej, jak też zasadność przewidywania tej korzyści oraz celowość przeprowadzenia eksperymentu w świetle aktualnego stanu wiedzy. Charakter eksperymentu musi też być zgodny z zasadami etyki lekarskiej. W działalności chirurga ważna jest zwłaszcza kwestia dopuszczalnego ryzyka eksperymentu leczniczego. Słuszny wydaje się pogląd, że im większe jest

l Szerzej na ten temat L. Kubicki napisał w artykule: Sumienie lekarza jako kategoria prawna. Prawo i Medycyna, 1999, 4, 9-11. 2 Art. 21 ust. 2 Ustawy o zawodzie lekarza.

zagrożenie dla życia chorego, tym większy może być dopuszczalny stopień ryzyka. Osoba poddawana eksperymentowi leczniczemu musi być uprzednio poinformowana o eksperymentalnym charakterze proponowanego zabiegu, o jego celach, sposobach i warunkach przeprowadzenia, spodziewanych korzyściach leczniczych, ryzyku oraz o możliwościach odstąpienia od eksperymentu w każdym jego stadium. Gdyby jednak natychmiastowe przerwanie eksperymentu mogło spowodować niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia pacjenta, lekarz ma obowiązek poinformowania go o tym. Przeprowadzenie eksperymentu leczniczego wymaga oczywiście pisemnej zgody chorego. W razie niemożności wyrażenia zgody pisemnej, za równoważną uważa się zgodę ustną, złożoną w obecności dwóch świadków, co wymaga jednak odnotowania w dokumentacji medycznej. Przy eksperymencie leczniczym chroniona jest w większym stopniu podmiotowość małoletniego. Obok bowiem zgody na eksperyment przeprowadzony wobec nieletniego, wyrażonej pisemnie przez jego przedstawiciela ustawowego, wymagana jest także zgoda pisemna nie tylko małoletniego, który ukończył 16 lat, lecz także małoletniego w wieku poniżej 16 lat, jeżeli jest on w stanie z rozeznaniem wypowiedzieć się w sprawie swego uczestnictwa w eksperymencie. Podobnie wymagana jest - obok zgody przedstawiciela ustawowego - pisemna zgoda osoby całkowicie ubezwłasnowolnionej, jeżeli może z rozeznaniem zająć stanowisko w sprawie poddania się eksperymentowi leczniczemu. Istotna rola przypada tu również sądowi opiekuńczemu. Zgoda sądu jest wymagana w dwóch przypadkach: •

jeżeli osoba, która ma pełną zdolność do czynności prawnych, nie jest w stanie z rozeznaniem wypowiedzieć się co do uczestnictwa w eksperymencie leczniczym;

•

gdy przedstawiciel ustawowy odmawia zgody na udział chorego w eksperymencie leczniczym, a zdaniem lekarza przeprowadzenie zabiegu eksperymentalnego jest wskazane.

Należy jednak podkreślić, że uzyskanie wymaganej zgody na przeprowadzenie eksperymentu leczniczego nie jest konieczne w przypadkach niecierpiących zwłoki i w sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia chorego. Podjęcie eksperymentu leczniczego wobec kobiety ciężarnej wymaga wnikliwej oceny związanego z tym ryzyka zarówno dla matki, jak i dziecka.

1.1.3

Przeszczepianie komórek, tkanek i narządów W praktyce chirurgicznej coraz częściej przeprowadza się przeszczepianie komórek, tkanek i narządów. Stanowi to przedmiot odrębnej regulacji prawnej zawartej w Ustawie o pobieraniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów I. W odniesieniu do przeszczepów ex mortuo w ustawie przyjęto zasadę zgody domniemanej. Oznacza to, że są one dopuszczalne ze zwłok ludzkich, jeżeli osoba zmarła nie wyraziła za życia sprzeciwu.

Sprzeciw może być wyrażony w formie wpisu do Centralnego Rejestru Zgłoszonych Sprzeciwów, oświadczenia pisemnego z własnoręcznym podpisem lub oświadczenia ustnego złożonego w obecności co najmniej dwóch świadków, w chwili przyjęcia do szpitala bądź w czasie pobytu w szpitalu. Sprzeciw może wyrazić także przedstawiciel ustawowy małoletniego lub osoby, która nie ma pełnej zdolności do czynności prawnych. Uprzednio zgłoszony sprzeciw może być cofnięty w każdym czasie. Jeżeli zachodzi podejrzenie, że zgon nastąpił w wyniku czynu zabronionego pod groźbą kary, pobrania komórek, tkanek i narządów można dokonać po uzyskaniu zgody właściwego prokuratora. Pobranie materiału do przeszczepu dopuszczalne jest po stwierdzeniu trwałego i nieodwracalnego ustania czynności pnia mózgu (śmierci mózgowej). Śmierć mózgową w konkretnym przypadku stwierdzić może powołana przez kierownika właściwego zakładu opieki zdrowotnej komisja złożona z trzech lekarzy. W jej skład wchodzić musi co najmniej jeden specjalista w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii oraz jeden specjalista w dziedzinie neurologii lub neurochirurgii. Orzeczenia komisji muszą być jednomyślne. Lekarze wchodzący w skład komisji nie mogą brać udziału w postępowaniu transplantacyjnym od osoby zmarłej, u której dana komisja stwierdziła śmierć mózgową. Katalog przesłanek dopuszczalności przeszczepu in vivo jest ze zrozumiałych powodów znacznie bardziej rozbudowany. W Ustawie przede wszystkim ograniczono krąg osób, które mogą być dawcami przeszczepów. Pobranie komórek, tkanek i narządów jest dopuszczalne tylko wówczas, gdy następuje na rzecz krewnego w linii prostej, osoby przysposobiol Dz.U. nr 138 poz. 682 ze zmianami: Dz.U. z 1997 r. nr 88 poz. 554, nr 104 poz. 661, Dz.U. z 2000 r. nr 120 poz. 1268.

nej, rodzeństwa lub małżonka. Może ono być dokonane również na rzecz "osoby bliskief2, lecz w tym przypadku konieczna jest zgoda sądu rejonowego, właściwego ze względu na miejsce pobytu dawcy. Wymóg zgody sądu na przeszczep na rzecz "osoby bliskiej" ma na celu wyeliminowanie przeszczepów dokonywanych z pobudek komercyjnych. Ustawa dotycząca transplantacji nie ogranicza kręgu dawców jedynie w odniesieniu do szpiku kostnego lub innych regenerujących się komórek i tkanek. O zasadności i celowości pobrania materiału do przeszczepu od określonego dawcy i przeszczepienia go określonemu biorcy decyduje lekarz dokonujący transplantacji na podstawie aktualnego stanu wiedzy medycznej. Zabieg pobrania musi być poprzedzony niezbędnymi badaniami lekarskimi, ustalającymi, czy ryzyko tej czynności nie wykracza poza przewidywane granice dopuszczalne dla tego rodzaju zabiegów i nie upośledzi w istotny sposób stanu zdrowia dawcy. Lekarz ma obowiązek szczegółowego poinformowania zarówno kandydata na dawcę, jak i biorcę o rodzaju zabiegu, o ryzyku z nim związanym i o możliwych typowych następstwach dla jego zdrowia w przyszłości. Jeżeli kandydatem na dawcę lub biorcę jest kobieta ciężarna, ocena ryzyka powinna obejmować również następstwa dla mającego urodzić się dziecka. Fundamentalną przesłanką dopuszczalności przeszczepu komórek, tkanek lub narządów jest dobrowolna zgoda wyrażona wobec lekarza przez dawcę, który musi być osobą w pełni zdolną do czynności prawnych.

Zgoda dawcy musi także obejmować określoną co do tożsamości osobę biorcy. Wymóg określenia osoby biorcy nie dotyczy tylko zabiegu pobrania szpiku kostnego lub innej regenerującej się tkanki. Operacyjny charakter zabiegu pobrania wymaga oczywiście, aby zgoda miała formę pisemną. Równie istotna jest jednocześnie pisemna zgoda biorcy. Obejmuje ona zgodę na przyjęcie komórek, tkanek lub narządu od określonego dawcy, z tym jednak, że biorca 2 Pojęcie "osoby bliskiej" nie zostało w Ustawie zdefiniowane, ma ono z pewnością zakres szerszy niż pojęcie "osoby najbliższej" w rozumieniu kodeksu karnego, nie ma jednak w prawie bliższego określenia tego terminu, choć jest ono używane w prawie cywilnym. Należy więc traktować to określenie jako użyte specjalnie do celów stosowania Ustawy transplantacyjnej, którego zakres ustali orzecznictwo sądowe w toku rozpatrywania wniosków o wyrażenie zgody na dokonanie przeszczepu in vivo.

musi być poinformowany o związanym z zabiegiem ryzyku dawcy oraz o możliwych następstwach zabiegu dla stanu zdrowia dawcy.

ności, które są prawnie dozwolone i wykonywane w granicach prawnie określonych przesłanek 1 warunków.

Ustawa wyjątkowo dopuszcza, aby dawcą, lecz tylko szpiku kostnego, mogła być osoba małoletnia. Zabieg tego rodzaju dopuszczalny jest wyłącznie wtedy, gdy zachodzi bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia, a nie można go uniknąć w inny sposób, niż dokonując przeszczepu szpiku. Osoba małoletnia może być dawcą szpiku kostnego jedynie na rzecz wstępnych, zstępnych i rodzeństwa, pod warunkiem jednak, że zabieg nie spowoduje dającego się przewidzieć upośledzenia organizmu dawcy. Pobranie szpiku od osoby małoletniej może być dokonane za zgodą jego przedstawiciela ustawowego i po uzyskaniu zezwolenia sądu opiekuńczego. Jeżeli małoletni ukończył 13 lat, wymagana jest także jego zgoda.

Za działanie sprzeczne z prawem lub sprzeczne ze wskazanymi w Ustawie o zawodzie lekarza standardami lekarz może podlegać odpowiedzialności prawnej w różnych jej postaciach": karnej, cywilnej, zawodowej lub pracowniczej (jeżeli pozostaje w stosunku pracy). Niezależnie od odpowiedzialności za dopuszczenie się błędu w sztuce w Kodeksie karnym wprowadzono nowy rodzaj przestępstwa, które polega na "wykonaniu zabiegu leczniczego bez zgody pacjenta'". Jest to występek zagrożony grzywną, karą ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do 2 lat. Przepis ten podnosi znaczenie należytej zgody jako fundamentalnej przesłanki dopuszczalności świadczenia zdrowotnego.

Zgoda kandydata na dawcę może być cofnięta. Musi on być jednak uprzedzony o skutkach dla biorcy wynikających z wycofania zgody, związanych z ostatnią fazą przygotowania biorcy do przeszczepu.

1~

Kończąc przegląd ważniejszych postanowień Ustawy dotyczącej transplantacji, należy jeszcze wspomnieć, że dopuszcza ona dokonywanie przeszczepów alogenicznych, traktując je jako rodzaj eksperymentu medycznego, oraz że obejmuje tajemnicą dane osobowe dawców i biorców przeszczepów ex

mortuo.

1

M

Odpowiedzialność prawna lekarza W czasie wykonywania czynności zawodowych lekarz musi przestrzegać ustawowo określonych standardów I. Stosownie do tego przepisu, lekarz ma obowiązek wykonywać zawód zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, z należytą starannością oraz zgodnie z zasadami etyki zawodowej. Wśród tych standardów szczególne znaczenie mają: zgodność z aktualnym stanem wiedzy medycznej oraz należyta staranność. Te właśnie standardy stanowią główne kryteria oceny, czy analizowana czynność lekarza została dokonana lege artis, czy też stanowiła tzw. błąd w sztuce, pociągający za sobą możliwość odpowiedzialności prawnej. Wykonywanie zawodu lekarza podlega - oczywiście - ocenie prawnej. Dopuszczalne są tylko te czynI

Art. 4 Ustawy o zawodzie lekarza.

Obowiązek udzielenia pomocy lekarskiej Istotne znaczenie w praktyce medycznej ma ustawowy obowiązek udzielenia pomocy lekarskiej. Ustawa o zawodzie lekarza określa zakres tego obowiązku bardzo szeroko i rygorystycznie. Zgodnie z artykułem 30. tej Ustawy, lekarz ma obowiązek udzielenia pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki. W Ustawie nie przewidziano żadnej okoliczności, która wyłączałaby wykonanie tego obowiązku. W tym ujęciu ciąży on na każdym lekarzu, bez względu na specjalizację, nie zawsze adekwatną przecież do stanu, w jakim znajduje się chory potrzebujący pomocy, oraz bez względu na warunki miejsca i czasu, w których udzielenie pomocy jest wymagane. Za podstawową przesłankę wyłączającą wykonanie owego obowiązku można więc uznać - na zasadach ogólnych - brak zdolności lekarza do działania, wynikający z choroby czy określonego stanu psychofizycznego, stosownie do rzymskiej zasady ultra posse nemo obligatur (nikt nie ma obowiązku czynić więcej niż może). Drugą okoliczność wyłączającą może stanowić to, że lekarz w tym samym czasie 2 Szerzej na ten temat w pracy zbiorowej: Prawo medyczne dla lekarzy, pod redakcją L. Kubickiego. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2003, 161-193. ] Szerzej na temat tego przepisu w artykule L. Kubickiego: Nowy rodzaj odpowiedzialności karnej lekarza (przestępstwo z art. 192 k.k.). Prawo i Medycyna, 2000, 8, 30-43.

udziela pomocy, wymaganej w artykule 30. Ustawy, innej osobie, względnie dokonuje czynności lekarskiej, która nie może być przerwana l.

W ramach wykonywania zawodu lekarz - z mocy prawa - może kierować się tzw. klauzulą sumienia. Ustawa upoważnia go, pod warunkiem, że nie zachodzi przypadek niecierpiący zwłoki, do powstrzymania się od wykonania świadczenia zdrowotnego niezgodnego z jego sumieniem. W takim przypadku ciąży jednak na nim obowiązek wskazania choremu realnych możliwości uzyskania odmawianego świadczenia u innego lekarza lub w innym zakładzie opieki zdrowotnej.

W tym kontekście należy też wskazać na dyrektywę zawartą w Ustawie o zakładach opieki zdrowotnej'. Stosownie do treści tego przepisu nie można odmówić przyjęcia do szpitala lub udzielenia innego świadczenia zdrowotnego, "jeżeli osoba zgłaszająca się do zakładu opieki zdrowotnej potrzebuje natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia". W przypadku gdy stan zdrowia chorego uzasadnia podjęcie leczenia szpitalnego, a na przyjęcie do szpitala nie pozwalają: brak miejsc, określony profil szpitala lub przyczyny natury epidemiologicznej, lekarz ma obowiązek (po udzieleniu niezbędnej pomocy) zapewnić przewiezienie chorego do innego szpitala, po porozumieniu się z lekarzem tam pracującym.

Powstrzymanie się od wykonania świadczenia medycznego musi być odnotowane w dokumentacji medycznej. Skorzystanie z "klauzuli sumienia" przez lekarza pozostającego w stosunku pracy wiąże się również z obowiązkiem powiadomienia o tym na piśmie swojego przełożonego.

W sytuacjach gdy nie zachodzą okoliczności wskazane w artykule 30. Ustawy o zawodzie lekarza lub w artykule 7. Ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, lekarz może nie podjąć lub odstąpić od leczenia chorego. W takim przypadku ma jednak obowiązek dostatecznie wcześnie uprzedzić o tym pacjenta (lub jego przedstawiciela ustawowego) i wskazać realne możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w innym zakładzie opieki zdrowotnej. Fakt odstąpienia od leczenia wymaga odnotowania w dokumentacji medycznej. Lekarz wykonujący zawód w ramach stosunku pracy może nie podjąć lub odstąpić od leczenia tylko po uzyskaniu zgody swojego przełożonego.

1

Tajemnica lekarska Lekarz ma obowiązek zachowania w tajemnicy informacji związanych z pacjentem, które uzyskał w związku z wykonywaniem zawodu. Ujawnienie tych informacji dopuszczalne jest tylko w przypadkach wyraźnie określonych w Ustawie o zawodzie lekarza. Dotyczy to sytuacji, gdy: •

obowiązek udzielenia informacji wynika z przepisów odrębnych ustaw (np. Kodeksu karnego, Kodeksu postępowania karnego itp.);

•

badanie lekarskie zostało przeprowadzone na żądanie uprawnionych, na podstawie odrębnych ustaw, organów i instytucji. W tym przypadku lekarz ma obowiązek poinformować o stanie zdrowia chorego wyłącznie uprawnione organy i instytucje;

•

zachowanie tajemnicy może stanowić niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia chorego lub innych osób;

•

chory lub jego przedstawiciel ustawowy wyraża zgodę na ujawnienie tajemnicy, pod warunkiem jednak, że lekarz uprzednio poinformował te osoby o niekorzystnych dla chorego skutkach ujawnienia tajemnicy;

•

zachodzi potrzeba przekazania niezbędnych informacji o pacjencie innemu lekarzowi lub uprawnionym osobom uczestniczącym w udzielaniu świadczeń zdrowotnych;

•

jest to niezbędne do praktycznej nauki zawodów medycznych;

Pewną analogię do pojęcia "odstąpienie od leczenia" stanowi "wypisanie ze szpitala". Przewidziano trzy typowe okoliczności uzasadniające wypisanie ze szpitala: •

gdy stan zdrowia chorego nie wymaga dalszego leczenia w szpitalu,

•

na żądanie osoby przebywającej w szpitalu lub jej przedstawiciela ustawowego,

•

gdy osoba przebywająca w szpitalu w sposób rażący narusza regulamin porządkowy, a nie zachodzi obawa, że odmowa lub zaprzestanie świadczeń może spowodować bezpośrednie niebezpieczeństwo dla jej życia lub zdrowia albo życia lub zdrowia innych osób.

1 Na ten temat pisze L. Kubicki w artykule: Obowiązek udzielenia pomocy lekarskiej. Prawo i Medycyna. 2003, 13,4-17. 2 Dz.U. z 1991 r. nr 91 poz. 48 z wieloma późniejszymi zmianami.

m

•

jest to niezbędne do celów naukowych.

We wszystkich tych przypadkach ujawnienie tajemnicy może nastąpić wyłącznie w koniecznym zakresie.

Przepisy Ustawy o zakładach opieki zdrowotnej określają sytuacje, w których przeprowadzenie sekcji zwłok jest obowiązkowe. Dotyczy to przypadków: •

wskazanych w Kodeksie postępowania karnego;

Obowiązek zachowania tajemnicy ciąży na lekarzu również po śmierci pacjenta. Lekarz nie może bez zgody pacjenta podać do publicznej wiadomości danych umożliwiających jego identyfikację.

•

gdy przyczyny zgonu nie można ustalić w sposób jednoznaczny;

•

gdy zgon chorego nastąpił przed upływem 12 godzin od przyjęcia do szpitala.

Dokumentacja medyczna pacjenta musi być prowadzona w sposób zapewniający zachowanie tajemnicy lekarskiej.

W innych przypadkach zgonu w szpitalu dokonanie lub zaniechanie sekcji Ustawa pozostawia do decyzji kierownika zakładu lub uprawnionego lekarza. Nie dokonuje się jednak sekcji zwłok osoby, która za życia wyraziła w tej kwestii sprzeciw lub uczynił to za jej życia przedstawiciel ustawowy. W dokumentacji medycznej sporządza się adnotację o dokonaniu lub zaniechaniu sekcji zwłok z odpowiednim uzasadnieniem.

1.5

Stwierdzenie zgonu Stwierdzenie przez lekarza zgonu chorego może nastąpić tylko na podstawie osobiście wykonanych badań i ustaleń, kartę zgonu lekarz może natomiast wystawić również na podstawie dokumentacji badania pośmiertnego przeprowadzonego osobiście przez innego lekarza. Wystawienie karty zgonu lekarz może uzależnić od przeprowadzenia sekcji zwłok.

Dokonanie sekcji zwłok nie może nastąpić wcześniej niż po upływie 12 godzin od stwierdzenia zgonu. Natomiast, gdy zachodzi potrzeba pobrania ze zwłok komórek, tkanek lub narządu, uprawniony lekarz może zadecydować o dokonaniu sekcji zwłok przed upływem tego okresu, biorąc pod uwagę przepisy Ustawy dotyczące transplantacji.

Gospodarka wodno-elektrolitowa i kwasowo-zasadowa w okresie okołooperacyjnym Anna Kunsdorf- Wnuk, Anna Dyaczynska-Herman

2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5

Podstawy fizjologiczne Przedziały wodne w organizmie Regulacja równowagi wodnej Gospodarka kwasowo-zasadowa Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej Odwodnienie Przewodnienie Zaburzenia gospodarki potasowej Zaburzenia gospodarki wapniowej Zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej

26 26 26 27 27 27 29 29 31 31

.1 Podstawy fizjologiczne

2.1.2

Regulacja równowagi wodnej Mimo codziennych różnic między wodą dostarczaną i wydalaną, objętość i skład elektrolitowy organizmu są utrzymywane na stałym poziomie, co zapewnia zerowy bilans wodny (tab. 2.2).

2 1.1

Przedziały wodne w organizmie Całkowita zawartość wody w organizmie waha się od 50 do 70% masy ciała i zależy od różnych czynników: wieku (u noworodka 75%, u dorosłego 60%), udziału tkanki tłuszczowej w ogólnej masie ciała oraz płci. Rozmieszczenie wody w poszczególnych przestrzeniach przedstawiono w tabeli 2.1.

Tabela 2.2 Dzienny bilans wodny Podaż

Utrata

Pokarmy i napoje 2200 mi Woda oksydacyjna'

Parowanie niewidoczne spiratio insensibilis): przez skórę 500 mi przez płuca 400 mi

..

300 mi

Tabela 2.1

Diureza 1500 mi

Rozmieszczenie

wody w poszczególnych

przestrzeniach

Przestrzeń wewnątrzkomórkowa 40% Przestrzeń wa 20%

(per-

zewnątrzkomórko-

Kał 100 mi Suma: 2500 mi

Przestrzeń śródnaczyniowa 5%

Suma: 2500 mi

, Woda oksydacyjna (endogenna lub metaboliczna) powstaje w czasie utleniania węglowodanów, tłuszczów i białek.

Przestrzeń pozanaczyniowa 15% "Trzecia przestrzeń'" < 2-3% , "Trzecią przestrzeń" stanowi płyn transkomórkowy zawarty w świetle przewodu pokarmowego, dróg moczowych, w płynie mózgowo-rdzeniowym, jamach opłucnej, jamie otrzewnej, osierdziu.

Aby zrozumieć prawa rządzące gospodarką wodną, trzeba przypomnieć sobie definicję osmolalności roztworu: jest to stężenie substancji osmotycznie czynnych w roztworze wyrażone w mmol/kg H20. Wśród substancji wpływających płynów ustrojowych znajdują się: •

•

na molalność

czynniki aktywne - nieprzenikające przez błony komórkowe, które decydują o .ronii" danego płynu, czyli efektywnej jego molalności. Należą do nich: sód, potas, glukoza i mannitol. Zapewniają one przezbłonowy gradient osmotyczny; czynniki bierne - łatwo przenikające przez błony komórkowe. Nie mają wpływu na przezbłonowy gradient osmotyczny. Należą do nich mocznik, etanol, metanol, glikol etylenowy.

Utrzymanie równowagi wodnej organizmu wiąże się nierozerwalnie z zapewnieniem stałej efektywnej molalności we wszystkich przestrzeniach wodnych (ok. 290 mmol/kg HP) oraz ich stałego składu elektrolitowego. W każdej przestrzeni wodnej występuje równowaga kationów i anionów (tab. 2.3). Tabela 2.3 Skład elektrolitowy mórkowej

przestrzeni

Jony

wewnątrz-

Przestrzeń wewnątrzkomórkowa

zewnątrzkoPrzestrzeń zewnątrzkomórkowa

Kationy (mEq/l)

K+ Na+ Ca2+ Mg2+

160 10 2 26

4 142 5 2

Aniony (mEq/l)

CIHCO-3 siarczany fosforany białczany

3 10 20 100 65

101 26 10 16

Regulację równowagi wodnej i tonii płynów ustrojowych zapewniają dwa główne mechanizmy: hormon antydiuretyczny (ADH) i uczucie pragnienia.

Hormon antydiuretyczny zwiększa resorpcję zwrotną w kanaliku dalszym nefronu. Wydzielanie tego hormonu stymulują następujące czynniki: •

bodziec osmotyczny - hipertonia osocza,

•

bodźce nieosmotyczne: hipowolemia i hipotensja - za pośrednictwem wolumoreceptorów i baroreceptorów, •• nudności i wymioty,

°

prawidłowym pH płynów ustrojowych w głównej mierze decydują: •

układy buforowe krwi i tkanek: •• wodorowęglanowy, •• hemoglobinianowy, białczanowy, fosforanowy;

•

płuca - sprawna perfuzja i wentylacja płuc są warunkiem skutecznej eliminacji CO2 powstającego w wyniku przemian metabolicznych;

•

nerki - w warunkach prawidłowych odpowiadają za resorpcję, regenerację oraz wytwarzanie wodorowęglanów (HCO)).

•• ból,

•• hipoksja, •• opioidy. Pragnienie zwiększa się głównie z hipertonią osocza i hipowolemią pod wpływem wyżej wymienionych bodźców stymulujących wydzielanie hormonu antydiuretycznego.

°

niezmienności izowolemii decyduje występowanie w różnych miejscach układu krwionośnego wolumoreceptorów (zatoka szyjna, komory i przedsionki serca, naczynia płucne) oraz pośrednio osmo-, chemo- i baroreceptorów. Jeżeli zaistnieją warunki hipowolemii, organizm reaguje dwojako. Następuje: l) stymulacja (zwiększenie wydzielania): •

hormonu antydiuretycznego,

•

układu renina-angiotensyna-aldosteron

•

układu adrenergicznego - adrenalina i noradrenalina;

pH

=

6.1 + log

HCO~ komponent nieoddechowy ----"'----=--------'-pC02 x 0,03 komponent oddechowy

gdzie: HCO~l - stężenie wodorowęglanów w mmol/l, pC02

-

ciśnienie parcjalne CO2 w mm Hg.

Współdziałanie obydwu parametrów zapewnia stałość pH, czyli izohydrię, mimo zmieniających się warunków.

(RAA),

2) supresja (zahamowanie wydzielania): peptydu

Ścisły związek tych czynników odzwierciedla równanie Hendersona- Hasselbalcha:

natriuretycznego

•

przedsionkowego (ANP),

•

bradykininy i prostacykliny,

•

naczyniowego peptydu natriuretycznego (CNP).

Wynikiem tego jest normalizacja wolemii na drodze zwiększenia resorpcji wody przez nerki. Oczywiście w sytuacji odwrotnej - nadmiernego zwiększenia wolemii - dochodzi do supresji czynników wymienionych w punkcie I i stymulacji czynników wymienionych w punkcie 2.

Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej Różnicowanie głównych rodzajów zaburzeń wodnych opiera się na zrozumieniu roli, jaką w nich odgrywa jon sodu - główny kation przestrzeni zewnątrzkomórkowej, decydujący o efektywnej molalności danego płynu. Zaburzenia te powstają zarówno w przestrzeni zewnątrzkomórkowej, jak i wewnątrzkomórkowej, a przyczyną ich jest występowanie nieprawidłowych wzajemnych proporcji sodu i wody.

2 2.1

Odwodnienie 2.1.3

Gospodarka kwasowo-zasadowa W celu zapewnienia sobie właściwych warunków funkcjonowania, organizm dąży do utrzymania stabilnego stężenia jonów wodoru (izohydrii) we wszystkich przestrzeniach wodnych w granicach 35-45 nmol/l, co najczęściej jest przedstawiane w skali logarytmicznej i odpowiada pH 7,45-7,35.

2,2,1.1

Odwodnienie izotoniczne

Przyczyny Utrata wody w równej proporcji z sodem w następujących sytuacjach:

ratoryjnych charakterystyczna jest hipernatremia (Na+ > 145 mmol/l) i hipermolalność osocza oraz zmniejszenie średniej objętości krwinki czerwonej.

•

Utrata płynów przez przewód pokarmowy - wymioty, biegunki, przetoki, odsysanie treści żołądkowej.

•

Utrata krwi.

Leczenie Tempo uzupełniania deficytu wody (5% roztwór glukozy i 0,9% roztwór NaCI) musi być dostosowane do czasu, w jakim on powstał.

•

Nadmierne poty.

•

Wielomocz - leki moczopędne, faza wielomoczu po ostrej niewydolności nerek, niedobór glikoi mineralokortykosteroidów.

•

Uwięzienie płynów w tzw. trzeciej przestrzeni - niedrożność jelit, zapalenie otrzewnej, płyn w jamach opłucnej, oparzenia.

Jeżeli uzupełnianie wody jest zbyt szybkie, to może dojść do szybkiego zmniejszenia natremii i obrzęku mózgu. Dlatego występujące podczas korekty odwodnienia hipertonicznego objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego (nudności, wymioty, zaburzenia świadomości, rzadkoskurcz) muszą być sygnałem do zaprzestania podawania wody, a nawet podania hipertonicznych płynów.

Objawy Dominują objawy hipowolemii, czyli: spadek ciśnienia tętniczego, częstoskurcz, brak wypełnienia żył szyjnych, spadek ośrodkowego ciśnienia żylnego, zmniejszenie diurezy. Do tych objawów dołączają się zaburzenia funkcji ośrodkowego układu nerwowego, takie jak senność, splątanie, a nawet śpiączka, oraz zmniejszenie elastyczności skóry, suchość błon śluzowych, osłabienie perystaltyki przewodu pokarmowego. Leczenie Leczenie odwodnienia izotonicznego polega na podawaniu płynów elektrolitowych pozajelitowo w objętości równej utraconej, z tym że jeśli deficyt przekracza 2 I w pierwszej dobie wyrównuje się 50% niedoboru.

2.2.1

Odwodnienie hipertoniczne

Przyczyny • Niedostateczna podaż wolnej wody. •

Utrata wody przez: parowanie niewidoczne - gorączka, poty, hiperwentylacja, zwiększenie diurezy - moczówka prosta, diureza osmotyczna wywołana hiperglikemią, mannitolem, przewód pokarmowy - biegunki.

2.2.1.3

Odwodnienie hipotoniczne

Przyczyny Utrata wody i nieproporcjonalnie większa utrata sodu przez: •

przewód pokarmowy,

•

nerki - leki moczopędne, nefropatia z utratą sodu, hipoaldosteronizm.

Objawy Hipowolemia, obrzęk mózgu, gorączka, brak uczucia pragnienia. W badaniach laboratoryjnych wzrost średniej objętości krwinek czerwonych, zmniejszenie natremii. Leczenie Podawanie roztworów: 0,9% NaCI, wodorowęglanu sodowego, a także chlorku potasu.

00

Objawy Dominują objawy hipowolemii i odwodnienia ośrodkowego układu nerwowego. W badaniach labo-

Należy pamiętać o zachowaniu wyjątkowej ostrożności w korygowaniu hiponatremii. Zbyt szybkie i radykalne działania mogą doprowadzić do demielinizacji mostu, która objawia się ogniskowym uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego na skutek szybkiego odwodnienia neuronów. Obowiązuje więc zasada dostosowania czasu korekty zaburzeń do czasu w jakim do nich doszło.

czerwienienie skóry, zwiększenie ciepłoty ciała, pragnienie, zaburzenia świadomości, senność, śpiączka. W badaniach laboratoryjnych: zwiększone stężenie sodu> 145 mmol/l, zwiększenie średniej objętości krwinek czerwonych.

2.2.2 Przewodnienie 2

.1

Przewodnienie izotoniczne

Leczenie Odstawienie płynów zawierających sód, forsowanie diurezy (furosemid), hemodializa.

Przyczyny Wzrost zawartości wody i sodu w przestrzeni zewnątrzkomórkowej spowodowany:

2.2.2.3 Przewodnie nie hipotoniczne

•

nadmierną podażą wody i sodu,

•

upośledzoną czynnością nerek, zespołem nerczycowym,

•

zastoinową niewydolnością krążenia,

Przyczyny

•

chorobami wątroby - nadciśnienie wrotne, marskość,

•

•

nadmiarem gliko- i mineralokortykosteroidów,

Podawanie nadmiernych ilości płynów bezelektrolitowych chorym z ograniczoną wydolnością nerek.

•

niedoczynnością tarczycy,

•

•

niedoborem białka.

Wzmożona sekrecja hormonu antydiuretynowego - ADR w okresie okołooperacyjnym pod wpływem hipoksji, bólu, hipoglikemii, opioidów.

•

Zatrucie wodne występujące po przezcewkowej resekcji gruczołu krokowego.

•

Niedobór glikokortykosteroidów.

•

Niedoczynność tarczycy.

Objawy Obrzęki. Leczenie Ograniczenie dostarczania wody i sodu, wyrównanie niedoborów białka, wymuszanie diurezy (furosemid). Konieczne jest również leczenie przyczynowe chorób serca, wątroby, tarczycy i nerek.

2.2 .2 Przewodnienie hipertoniczne

Objawy Obrzęk mózgu (nudności, wymioty, splątanie, drgawki, dodatni objaw Babińskiego, rzadkoskurcz), skąpomocz. W badaniach laboratoryjnych zmniejszenie stężenia sodu w surowicy, zwiększenie średniej objętości krwinek czerwonych. Leczenie Ograniczenie podawania wody, wymuszanie diurezy, hemodializa.

Przyczyny •

Podawanie hipertonicznych płynów z ograniczoną wydolnością nerek.

chorym

•

Pierwotny hiperaldosteronizm.

•

Nadmierna podaż wodorowęglanu sodowego.

Objawy Obrzęki, podwyższone ośrodkowe ciśnienie żylne, objawy niewydolności lewokomorowej serca, za-

2.2.3 Zaburzenia gospodarki potasowej Potas jest głównym kationem przestrzeni wewnątrzkomórkowej. Prawidłowe stężenie jonów potasu w surowicy krwi wynosi 3,8-5,4 mmoIlI i warunkuje prawidłową czynność serca i przewodnictwa nerwowo-mięśniowego.

2 .3.1 Hipokaliemia

•

K+ < 3,8 mmol/!

2.2.3.2 Hiperkaliemia

Przyczyny •

Utrata potasu przez przewód pokarmowy - wymioty, biegunki, przetoki, aspiracja treści żołądkowej.

•

Utrata potasu przez nerki - leki moczopędne, diureza osmotyczna w cukrzycy, choroby nerek, nadmiar gliko- i mineralokortykosteroidów (zespół Conna, choroba Cushinga), niedobór magnezu.

•

Chorych, u których stężenie potasu jest mniejsz.~ niż 3 mmol/l, nie kwalifikuje się do operacji i znieczulenia (z wyjątkiem sytuacji nagłych).

Transmineralizacja - zasadowica, nadczynność tarczycy, stymulacja receptorów beta--adrenergicznych (salbutamol, teofilina), hipotermia, ostra białaczka.

Objawy . . Zaburzenia rytmu serca, częstoskurcze, rmgotarue komór, nadwrażliwość na glikozydy naparstnicy. W EKG występuje obniżenie odcinka STo Ponadto występuje osłabienie siły mięśniowej, zaparcia .i ni~= drożność porażenna jelit, apatia lub nadpobudhwosc nerwowa, senność, a nawet śpiączka. Leczenie Leczenie hipokaliemii należy zacząć od obliczenia niedoboru potasu. Warto przy tym pamiętać, że stopień niedoboru nie jest wprost proporcjonalny do aktualnego stężenia jonów potasu w surowicy (zaled~ wie 2% ogólnej puli jonów znajduje się w przestrzeni zewnątrzkomórkowej), więc obserwowany tam niedobór będzie się wiązał z o wiele większym niedoborem ogólnoustrojowym. W okresie okołooperacyjnym, a także we wszystkich przypadkach hipokaliemii przebiegającej z zabu~ rzeniami rytmu serca, uzupełnianie potasu prowadzi się dożylnie, zachowując następujące zasady: •

Do żyły obwodowej nie należy przetaczać roztworów KCl o stężeniu> 20 mmol/500 mI.

•

Maksymalna 20 mmol/h.

•

Do żył centralnych nie należy podawać roztworów KCl o stężeniu> 40 mmoI/500 ml, gdy nie dysponuje się pompą infuzyjną (ryzyko niekontrolowanego przyspieszenia tempa wlewu i nagłej hiperkaliemii oraz możliwość zatrzymania krążenia).

szybkość

wlewu

roztworu

KCl

K+ > 5,5 mmo!/!

Przyczyny •

Nadmierna podaż potasu - płyny infuzyjne, masywne przetoczenia krwi, krwotok do przewod~ pokarmowego (rozpad krwinek czerwonych), leki (sól potasowa penicyliny).

•

Zaburzenia wydalania przez nerki - ostra i przewlekła niewydolność nerek, choroba Addisona, hipoaldosteronizm, leki (inhibitory konwertazy, moczopędne oszczędzające potas).

•

Transmineralizacja - kwasica, rozpad komórek (zespół zmiażdżenia, hemoliza, choroba oparzeniowa, posocznica), leki beta-adrenolityczne, glikozydy naparstnicy, heparyna, sukcynylocholina.

Objawy Zwolnienie przewodnictwa wewnątrzsercowego (rzadkoskurcz, skurcze dodatkowe, zatrzymanie kr~żeni a w mechanizmie asystolii). W EKG: WYSOkI, spiczasty załamek T, poszerzenie zespołu QRS, za~ik załamka P. Osłabienie siły mięśniowej, porażenia, drgawki. Leczenie •

Zaprzestanie podawania potasu.

•

Zwiększenie diurezy (furosemid 100-400 mg dożylnie). Jednocześnie należy podawać:

•

10% roztwór chlorku wapniowego - antagonizuje wpływ potasu na błony komórkowe,

•

20% roztwór glukozy + krótko działającą insulinę (I jm.!3 g glukozy) - wprowadzenie potasu do komórek,

•

8,4% roztwór wodorowęglanu sodowego (50 mI) - zwalczanie kwasicy,

•

wymienniki jonowe (sulfonian polistyrenu - 30 g we wlewce doodbytniczej) - wiąże potas w przewodzie pokarmowym.

Jeżeli stężenie potasu przekracza 6,5 mmoI/1 wskazana jest hemodializa.

2.2.4 Zaburzenia gospodarki wapniowej

2

Hiperkalcemia

Wapń występuje w surowicy w formie związanej z białkami, siarczanami i fosforanami oraz w aktywnej fizjologicznie formie wapnia zjonizowanego. Mimo że większość ogólnoustrojowej puli wapnia mieści się w kościach (99%), to jest on niezwykle istotny w takich procesach życiowych, jak krzepnięcie krwi, przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, aktywność hormonów i enzymów. Prawidłowe stężenie wapnia w surowicy wynosi 2,25-2,75 mmol/l, a wapnia zjonizowanego 0,95-1,3 mmol/l.

Ca2+ > 1,3 mmol/I Wapń całkowity> 2,75 mmol/I

Przyczyny •

Choroba

nowotworowa.

•

Pierwotna nych.

•

Zatrucie witaminą

nadczynność

gruczołów

przytarczycz-

D.

Objawy Wymioty, zaparcia, wielomocz, kolka nerkowa, osłabienie siły mięśniowej, senność, częstoskurcz, niemiarowości, nadwrażliwość na glikozydy naparstnicy. Jeżeli stężenie wapnia jest bardzo duże (> 4 mmolll), objawom tym towarzyszyć może dużego stopnia odwodnienie, niewydolność krążenia i śpiączka, co daje obraz przełomu hiperkalcemicznego.

2.2.4.1

Hipokalcemia Ca2+ < 0,95 mmol/I Wapń całkowity < 2,25 mmol/I

Przyczyny

Leczenie

•

Niedoczynność gruczołów przytarczycznych usunięcie ich w czasie wycinania tarczycy).

•

Niedobór witaminy D.

•

Zaburzenia wchłaniania pokarmowym.

•

Ostre zapalenie trzustki.

•

Masywne przetoczenia trynianem.

•

Niedobór magnezu.

wapnia

(np.

w przewodzie

krwi konserwowanej

cy-

Objawy Zwiększona pobudliwość nerwowo-mięsmowa (skurcze mięśni, krtani, naczyń wieńcowych, mózgowych, tężyczka). Zmniejszenie kurczliwości mięśnia sercowego (zmniejszenie pojemności minutowej serca, spadek ciśnienia tętniczego, komorowe zaburzenia rytmu). Leczenie Podawanie chlorku lub glukonianu wapniowego dożylnie, najlepiej do żył centralnych, pamiętając, że roztwory wapnia mogą być drażniące ze względu na wysoką osmolalność. Po opanowaniu zagrażającej życiu hipokalcemii należy wdrożyć leczenie przyczynowe.

Postępowanie w zagrażającej polega na stosowaniu: •

glikokortykosteroidów,

•

0,9% roztworu (31/12 h),

•

furosemidu

•

hemodializy

NaCI

życiu hiperkalcemii

5% roztworu

glukozy

- 100 mg/d, (bywa wskazana).

2.2.5 Zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej Jak to już poprzednio zostało zasygnalizowane, w warunkach prawidłowych organizm utrzymuje izohydrię, a tym samym stałe pH płynów na skutek zachowania równowagi między stężeniem wodorowęglanów (HC03) a stężeniem dwutlenku węgla (C02) (patrz równanie Hendersona-Hasselbalcha). W przypadku gdy nie jest możliwe utrzymanie tej równowagi, mówi się o kwasicy lub zasadowicy. W zależności od tego, który parametr uległ pierwotnie dekompensacji, stwierdza się oddechowy (C02) lub metaboliczny (HC03) charakter zaburzenia.

2

.5.1

•

niewydolność nerek ostra i przewlekła,

Kwasica

•

biegunki, przetoki jelitowe.

Objawy Depresja ośrodkowego układu nerwowego (splątanie, śpiączka), depresja układu krążenia (zmniejszenie kurczliwości mięśnia sercowego i pojemności minutowej serca, zaburzenia rytmu, gorsza odpowiedź na katecholaminy, spadek ciśnienia tętniczego). Częściowa kompensacja kwasicy metabolicznej następuje dzięki obniżeniu pC02 na skutek hiperwentylacji (oddech Kussmaula).

pH < 7,35

2

.5.1.1

Kwasica oddechowa

Leczenie Przyczyny Pierwotne zaburzenia eliminacji dwutlenku węgla towarzyszące ostrej i przewlekłej niewydolności oddechowej, którą ze względu na etiologię dzieli się na: •

postać obturacyjną - spowodowaną zwężeniem dróg oddechowych (niedrożność mechaniczna, astma, zapalenie oskrzeli);

•

postać restrykcyjną - wywołaną zapaleniem płuc, wysiękiem w opłucnej, odmą opłucnową, znaczną otyłością, skrzywieniem kręgosłupa,

•

postać hipodynamiczną - spowodowaną stosowaniem leków (anestetyki, leki zwiotczające, opioidy, leki uspokajające), chorobami mięśni, chorobami neurologicznymi, wyniszczeniem.

Objawy Duszność, sinica, depresja ośrodkowego układu nerwowego, niewydolność krążenia. Leczenie Poprawa wentylacji płuc, intubacja, wentylacja mechaniczna respiratorem.

Leczenie musi być dostosowane do przyczyny kwasicy i polega na wyrównaniu glikemii w przypadku cukrzycy, leczeniu przyczynowym posocznicy i hipowolemii, wdrożeniu hemodializy i dializy otrzewnowej oraz mechanicznej wentylacji. W stanie zagrożenia życia, gdy pR jest mniejsze niż 7, l stosuje się wodorowęglan sodowy. Uwaga: roztwór wodorowęglanu sodowego (NaHC03) należy podawać powoli. Podkreśla się jednak ryzyko związane ze stosowaniem wodorowęglanu sodowego z następujących powodów: • NaHC03 jest roztworem hipertonicznym, który może spowodować zmniejszenie objętości wyrzutowej serca i niewydolność lewokomorową na skutek bezpośredniego wpływu na kardiomiocyty. • NaHC03 powoduje wzrost pCOz i kwasicę wewnątrzkomórkową, wywołaną zmniejszeniem stężenia jonów wapnia, co z kolei pogarsza kurczliwość mięśnia sercowego. • Przesunięcie w lewo krzywej dysocjacji hemoglobiny pod wpływem wlewu wodorowęglanu sodowego utrudnia oddawanie tlenu do tkanek. • Przedawkowanie wodorowęglanu sodowego może spowodować zasadowicę metaboliczną.

2.2.5.1

Kwasica metaboliczna

Przyczyny Pierwotne zmniejszenie o różnej etiologii:

2.2.5.2 Zasadowica pH> 7,45

zasobu zasad (RCO))

•

kwasica mleczanowa wywołana hipoksją, wstrząsem kardiogennym lub septycznym, zatrzymaniem krążenia, zatruciem (kwas salicylowy, metanol, glikol etylenowy),

•

kwasica cukrzycowa ketonowa (niedobór insuliny),

2.2.5.2.1 Zasadowica oddechowa

Przyczyny

Za powstanie zasadowicyoddechowej hiperwentylacja wywołana: •

odpowiada

stymulacją ośrodka oddechowego (gorączka, posocznica, uraz czaszkowo-mózgowy),

•

bodźcami nerwowymi (pobudzenie psychomotoryczne, lęk, napięcie emocjonalne),

•

nieprawidłowym ustawieniem respiratora.

Objawy

Skurcz naczyń mózgowych wywołany zasadowicą może powodować zaburzenia świadomości i mowy, omamy. Tężyczka towarzysząca zasadowicy jest wywołana zmniejszeniem stężenia jonów wapnia. Leczenie

Sedacja i korekta wentylacji mechanicznej.

2

apatia, częstoskurcz, obniżenie ciśnienia tętniczego, niedrożność porażenna jelit) oraz hipokalcemii (tężyczka). Leczenie

Podawanie roztworów krystaloidów (0,9% roztwór NaCI) z dodatkiem potasu (KCl). Częściowe wyrównanie zasadowicy metabolicznej następuje na drodze hipowentylacji.

Piśmiennictwo uzupełniające l. Kokot F.: Gospodarka wodno-elektrolitowa i kwasowo-

-zasadowa w stanach fizjologii i patologii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1993. 2. Kokot F.: Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001. 3. Marino P.: Intensywna terapia. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2001.

2.2

Zasadowica metaboliczna

Pytania sprawdzające

HC0:i > 25 mmol/I

Przyczyny

•

Utrata jonów wodoru (H+) z sokiem żołądkowym (wymioty, odsysanie treści żołądkowej) lub nadmierną diurezą (leki moczopędne).

•

Przedawkowanie w resuscytacji.

•

Niedobór potasu (patrz rozdział 2.2.3.l).

wodorowęglanu

sodowego

Objawy

Typowe dla współistniejących zaburzeń, tzn. hipokaliemii (osłabienie siły mięśniowej, porażenia,

l. Omów dobowy fizjologiczny bilans płynowy. 2. Przedstaw skład jonowy przestrzeni wewnątrzzewnątrzkomórkowej. 3. Wymień hormony, które uczestniczą w regulacji wolemii. 4. Wymień objawy hipowolemii. 5. Podaj najczęściej spotykane w chirurgii przyczyny odwodnienia. 6. Omów objawy i zasady wyrównywania hipokaliemii. 7. Omów objawy i leczenie hiperkaliemii. 8. Wymień główne przyczyny zaburzeń gospodarki wapniowej związane z zabiegami chirurgicznymi. 9. Omów leczenie kwasicy w zależności od przyczyny. 10. Jakie jest ryzyko związane z podawaniem wodorowęglanu sodowego?

Przetaczanie płynów w chirurgii Anna Kunsdorf- Wnuk, Anna Dyaczynska-Herman

3.1 3.2 3.2.1 3.2.2 3.3 3.3.1 3.3.2

Bilans płynowy Dostęp naczyniowy Kaniulacja żyły obwodowej Kaniulacja żyły centralnej Nawadnianie chorych Krystaloidy Koloidy syntetyczne

35 36 36 37 37 38 39

.1

Bilans płynowy

Tabela 3.1 Skład elektrolitowy pokarmowego

Okres okołooperacyjny charakteryzować może duża dynamika zmian w bilansie wodno-elektrolitowym chorego. Zmiany te należy ściśle nadzorować oraz w niektórych przypadkach szybko i odpowiednio korygować. Dotyczy to zwłaszcza chorych poddawanych rozległym operacjom, a także obciążonych wstępnie takimi chorobami, jak cukrzyca czy niewydolność nerek. Podstawowe znaczenie ma kliniczna ocena stopnia nawodnienia chorego. Do objawów hipowolemii należą: • obniżenie ciśnienia tętniczego (szczególnie przy próbie pionizacji), • brak wypełnienia żył szyjnych, • wysuszenie skóry i błon śluzowych, • zmniejszenie diurezy, • obniżenie ośrodkowego ciśnienia żylnego, • obniżenie ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej (pomiar za pomocą cewnika Swana-Ganza).

Już w okresie przed operacją u chorych mogą wystąpić zaburzenia gospodarki płynowej, najczęściej o typie hipowolemii. Jest to spowodowane: •

dużą utratą płynów z przewodu pokarmowego (biegunka, wymioty, przetoki jelitowe),

•

wyniszczeniem,

•

przedoperacyjnym przygotowywaniem jelita środkami przeczyszczającymi i wlewami doodbytniczymi,

•

lekami moczopędnymi,

•

długim pozostawaniem na czczo na czas wykonywania badań,

•

niedrożnością jelit, zapaleniem otrzewnej, wodobrzuszem (zjawisko "trzeciej przestrzeni"),

•

zakażeniem i gorączką,

•

cukrzycą (hiperglikemia),

•

chorobą oparzeniową.

płynów

Plyn

wydzielanych

Na+

K+

do przewodu CI-

H CO;

mmol/I Sok żołądkowy Sok trzustkowy Żółć Wydzielina jelita cienkiego Biegunka

50 130 140 140 80

15 5 5 10 5

140 60 100 100 30-70

O 80 40 25 O

stan homeostazy przed operacją. Chory w stanie hipowolemii jest narażony na obniżenie ciśnienia tętniczego w czasie wprowadzania (indukcji) do znieczulenia ogólnego oraz przewodowego (podpajęczynówkowego i zewnątrzoponowego). Reakcja na stres okołooperacyjny (wyzwalany takimi czynnikami, jak ból, lęk, niedotlenienie, wstrząs, posocznica) przyczynia się do powstawania wielu zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej. Najczęściej chodzi tu o kwasicę (metaboliczną i oddechową) oraz hiponatremię z rozcieńczenia. W reakcji tej uczestniczą: •

adrenalina i noradrenalina - stymulują katabolizm (rozpad glikogenu, białek i lipidów),

•

hormon adrenokortykotropowy (ACTH) oraz gliko- i mineralokortykosteroidy (rozpad białek z wytworzeniem wody endogennej, retencja wody i sodu, zwiększenie wydalania potasu),

•

hormon antydiuretyczny (ADH) - zatrzymywanie wody i sodu.

Jak to podkreślono w poprzednim rozdziale, hiponatremia może mieć groźne konsekwencje, a jej skrupulatna i ostrożna korekta wymaga przede wszystkim prowadzenia dokładnego bilansu płynów w okresie okołooperacyjnym, pamiętając o uwzględnieniu wody endogennej w fazie katabolizmu. Podawanie płynów w czasie operacji jest ściśle związane z uzupełnianiem utraty krwi, jest to jednak tematem osobnego rozdziału. W czasie operacji w bilansie strat należy też uwzględnić parowanie niewidoczne z rany operacyjnej, które przy dużych zabiegach może wynosić do 500 ml na godzinę.

Nawadnianie chorych przed operacją powinno być prowadzone z uwzględnieniem objętości i składu elektrolitowego odpowiedniego do poniesionych strat. W tabeli 3.1 przedstawiono skład elektrolitowy poszczególnych płynów wydzielanych do przewodu pokarmowego.

W tabeli 3.2 przedstawiono orientacyjne zapotrzebowanie na płyny w czasie operacji z uwzględnieniem pokrycia zapotrzebowania podstawowego, które u dorosłych wynosi 2 ml/kg mc.lb.

Należy kontrolować stężenie elektrolitów w osoczu i wielkość diurezy tak, aby zapewnić optymalny

Obliczanie koniecznej podaży płynów ma wartość jedynie orientacyjną. Należy kierować się rów-

Tabela 3.2 Zapotrzebowanie

na płyny w czasie operacji

Rodzaj operacji

Zapotrzebowanie

Niewielka (np. usunięcie żylaków kończyny dolnej)

ZP + 4 mi/kg mc./h

Średnia (np. naprawa przepukliny pooperacyjnej, wycięcie wyrostka robaczkowego)

ZP + 6 mI/kg mc./h

Rozległa (np. wycięcie odbytnicy z powodu nowotworu)

ZP + 8 mi/kg mc./h

ZP - zapotrzebowanie

podstawowe

na płyny

• •

•

u dorosłych 2 mi/kg mc./h

•

nież parametrami, które wchodzą w skład standardowego monitorowania w anestezjologii, to jest: •

częstością skurczów serca,

•

ciśnieniem tętniczym mierzonym metodą pośredmą,

•

ośrodkowym ciśnieniem żylnym,

•

pomiarem diurezy godzinowej.

W czasie większych operacji, takich jak transplantacje serca, wątroby, rozległe operacje onkologiczne, lub u chorych obciążonych, w niestabilnym stanie hemodynamicznym stosuje się również inwazyjne techniki monitorowania: •

pomiar ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej,

•

pomiar pojemności minutowej serca (rzutu serca) i wskaźnika sercowego,

•

pomiar ciśnienia tętniczego metodą krwawą.

Śródoperacyjne zapotrzebowanie płynowe chorego jest rutynowo pokrywane płynami krystaloidowymi, jednak - jak jest to wykazane w następnym podrozdziale - płyny koloidowe są o wiele bardziej skuteczne w utrzymywaniu prawidłowej wolemii. W okresie pooperacyjnym należy pamiętać, że: • Utrzymujący się katabolizm powoduje zwiększenie objętości wody endogennej i zmniejszenie stężenia sodu oraz zwiększenie stężenia potasu pochodzącego z rozpadających się komórek. • Pooperacyjna niedrożność jelit i zjawisko "trzeciej przestrzeni" mogą powodować hipowolemię. • Gorączka wzmaga zapotrzebowanie na płyny średnio o 500 mi na każdy stopień powyżej 37°C. • Krystaloidy krótko utrzymują się w łożysku naczyniowym, ich nadmiar przechodzi do płynu śródmiąższowego, co upośledza utIenowa-

•

nie tkanek i może być przyczyną powikłań chirurgicznych (upośledzone gojenie się ran i zespoleń jelitowych). Diureza godzinowa powinna wynosić co najmniej 1 mVkg mc.lb. Jeżeli przewiduje się, że żywienie przez przewód pokarmowy nie będzie możliwe w ciągu najbliższego tygodnia, należy jak najszybciej wdrożyć całkowite żywienie pozajelitowe. Minimalne zapotrzebowanie na płyny wynosi około 25 mVkg mc./24 h, bez uwzględnienia dodatkowych strat (krwawienie, odsysanie żołądka, drenaże). Uzupełnianie potasu można rozpocząć od 2 doby dawką 60 mmol/24 h. Dobrym zwyczajem w okresie okołooperacyjnym jest codzienna kontrola stężenia elektrolitów, gIikemii i kreatyniny w surowicy, aż do momentu przejścia do nawadniania i żywienia enteralnego.

Dostęp naczyniowy Dostęp naczyniowy jest warunkiem prowadzenia dożylnej terapii płynowej, może czasami jednak być źródłem poważnych powikłań. Dlatego też nic nie zwalnia lekarza z obowiązku nie tylko perfekcyjnej kaniulacji naczynia, ze szczególnym uwzględnieniem jałowości zabiegu, ale też z nadzoru nad pielęgnacją każdego dostępu naczyniowego, zwłaszcza centralnego. Należy również pamiętać o tym, że wybierając rodzaj cewnika (jego długość i średnicę), określa się maksymalną szybkość przepływu podawanych płynów, która - zgodnie z prawem Poiseuille'a - zależy wprost proporcjonalnie od czwartej potęgi promienia cewnika i odwrotnie proporcjonalnie od jego długości. Tak więc w sytuacjach nagłych, wymagających szybkiego przetaczania dużej objętości płynów uwidacznia się przewaga krótkiej, grubej kaniuli nad długim, cienkim cewnikiem centralnym.

3.2.1

Kaniulacja żyły obwodowej Jeśli przewiduje się, że płynoterapia dożylna ograniczona będzie do kilku dni, wystarczającym dostępem dożylnym jest założenie miękkiego, krótkiego cewnika typu "cewnik na igle" (wenfIon) do żyły obwodowej. Techniki zakładania kaniuli do żyły obwodowej i centralnej omówiono w rozdziale 13. Zawsze należy przestrzegać podstawowych zasad:

•

Właściwy wybór miejsca kaniulacji - trzeba zawsze rozpoczynać od próby nakłucia żył kończyn położonych najbardziej obwodowo i najlepiej widocznych, w miejscach, gdzie naturalna ruchomość jest ograniczona (grzbiet dłoni, przedramię).

•

Ułożenie kończyny ma być wygodne dla chorego i dla lekarza wykonującego zabieg.

•

Konieczne jest pedantyczne odkażenie skóry 70% alkoholem lub jodyną.

•

Należy dobrze okleić kaniulę opatrunek.

założyć jałowy

3.2.2 Kaniulacja żyły centralnej Kaniulacja żyły centralnej jest zabiegiem obarczonym większym ryzykiem powikłań, dlatego też powinna być wykonywana przez doświadczonego lekarza, z następujących wskazań: •

przewidywana długotrwała płyno- i farmakoterapia,

•

konieczność włączenia żywienia pozajelitowego,

•

stosowanie leków wazoaktywnych lub drażniących naczynia (np. aminy katecholowe, KCl, NaHC03, cytostatyki),

•

monitorowanie hemodynamiczne - pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego (cewnik Swana-Ganza),

•

zakładanie elektrody endokawitarnej,

•

hemodializa i hemofiltracja,

•

konieczność częstego i długotrwałego pobierania próbek krwi do badań,

•

niemożność kaniulacji żyły obwodowej.

Kaniulację żył centralnych najczęściej wykonuje się metodą Seldingera, polegającą na tym, że przez igłę identyfikującą naczynie zakłada się długą, metalową prowadnicę, po której wprowadza się cewnik, jedno- lub wieloświatłowy, wykonany z miękkiego tworzywa sztucznego. Najczęściej stosuje się dostęp do następujących żył: •

szyjnej wewnętrznej,

•

szyjnej zewnętrznej,

•

podobojczykowej,

•

udowej.

Wszystkie te naczynia (z wyjątkiem żyły szyjnej zewnętrznej) są niewidoczne, co bywa jedną z przyczyn powikłań wczesnych (5-10% w zależności od doświadczenia lekarza wykonującego zabieg). Najczęstsze powikłania to: •

nakłucie tętnicy szyjnej lub podobojczykowej i związane z tym powstanie krwiaka,

•

odma opłucnowa,

•

zator powietrzny,

•

zaburzenia rytmu serca w czasie wprowadzania prowadnicy lub cewnika,

•

niewłaściwa pozycja kaniuli i uszkodzenie ściany naczynia.

Koniec dalszy prawidłowo założonego cewnika centralnego w górnej połowie ciała powinien znajdować się w żyle głównej górnej, 2--4 cm nad prawym przedsionkiem, co powinno być sprawdzone radiologicznie. Drożność cewnika potwierdza swobodny wypływ krwi przy próbie aspiracji z każdego jego kanału. Po każdym użyciu cewnik musi być przepłukany heparynizowanym 0,9% roztworem NaCI. Należy również wspomnieć o powikłaniach związanych z długim utrzymywaniem cewnika centralnego, którymi są: •

zakażenie cewnika (aseptyka postępowania w czasie jego zakładania oraz pedantyczna pielęgnacja mogą częściowo zapobiegać temu groźnemu powikłaniu),

•

powikłania zakrzepowo-zatorowe,

•

zator powietrzny (aspiracja powietrza otwarty lub nieszczelny system połączeń),

•

wysunięcie kaniuli.

przez

Nawadnianie chorych Przywrócenie i utrzymanie odpowiedniej wolemii jest najważniejszym celem w okresie okołooperacyjnym. Zachowanie przepływu tkankowego jest szczególnie trudne u pacjentów z zaburzeniami krążenia. Dzięki monitorowaniu stanu układu krążenia u nawadnianych chorych istnieje możliwość utrzymania optymalnej hemodynamiki, tak aby osiągnąć: • średnie ciśnienie tętnicze (MAP) > 80 mm Hg • częstość czynności serca (HR) < ł20/min • ośrodkowe ciśnienie żylne (CVP) < ł5 cm H20 • ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej (PCWP) < 20 mm Hg

W czasie operacji mamy do czynienia z hipowolemią bezwzględną (utrata krwi) oraz względną (rozszerzenie łożyska naczyniowego jako skutek działania anestetyków). Reakcją na hipowolemię jest zmiana dystrybucji przepływu krwi w celu zachowania prawidłowego przepływu w życiowo ważnych narządach (serce, mózg) kosztem zmniejszenia perfuzji w innych obszarach (trzewia, nerki, mięśnie i skóra). Dłużej trwająca centralizacja krążenia spowodowana hipowolemią może być źródłem poważnych powikłań w postaci ostrej niewydolności nerek i niewydolności wielonarządowej (MOF - multiple organ failure). Jak już wspomniano (rozdz. 2.1.2) o niezmienności przestrzeni śródnaczyniowej decyduje hormon antydiuretyczny (ADH), układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) oraz układ adrenergiczny. Czynniki te mają różne punkty uchwytu - zatrzymywanie wody, sodu i podnoszenie ciśnienia hydrostatycznego. Podczas nawadniania krystaloidami fizjologiczna odpowiedź na hipowolemię, w postaci aktywacji ADH, układu RAA oraz układu adrenergicznego, ulega wytłumieniu. Dlatego też odpowiednie uzupełnienie wolemii wymagać będzie podania o wiele większej objętości płynów krystaloidowych. Innym ważnym aspektem płynoterapii jest takie panowanie nad podażą płynów, aby nie dopuścić do obrzęku tkanek, który pogarsza dostarczanie im tlenu, może być przyczyną niedrożności porażennej jelit, zwiększyć podatność na zakażenia, pogorszyć procesy gojenia. Czynnikami, które zwiększają przepuszczalność błony naczyniowej, są: wzrost ciśnienia hydrostatycznego i spadek śródnaczyniowego ciśnienia koloidoosmotycznego, co powoduje gromadzenie się płynu w przestrzeni pozanaczyniowej. Celem terapii płynowej w chirurgii jest takie wypełnienie łożyska naczyniowego, które zapewni choremu stabilność hemodynamiczną. Duże objętości płynów krystaloidowych, które muszą być w tym celu podane, powodują poważną hemodylucję (rozcieńczenie) ze wszystkimi konsekwencjami, tj. obrzękiem śródmiąższowym, pogorszeniem się czynności narządów oraz zaburzeniami krzepnięcia. Z tego powodu uważa się, że koloidy są bardziej skuteczne w szybkim przywróceniu objętości naczyniowej, gdyż pozwalają uniknąć ryzyka obrzęku śródmiąższowego, ponieważ mają właściwość "ściągania" wody do łożyska naczyniowego. Stosowanie płynoterapii krystaloidami lub koloidami w chirurgii zależy od sytuacji klinicznej. Jeżeli chodzi o uzupełnienie strat płynów w przestrzeni zewnątrzkomórkowej (odwodnienie), to

wybór pada na krystaloidy, natomiast kiedy chodzi o szybkie wypełnienie łożyska naczyniowego (wstrząs, utrata krwi) ujawnia się przewaga koloidów.

3 3.1

Krystaloidy Zalety •

Łatwa dostępność, niska cena.

•

Brak reakcji alergicznych.

•

Brak zaburzeń krzepnięcia.

Wady •

Krótki czas utrzymywania się w łożysku naczyniowym (po l godzinie 20%).

•

W nadmiarze powodują obrzęk śródmiąższowy (pogorszenie dostarczania tlenu, wydolności mięśnia sercowego, a nawet obrzęk płuc).

•

Obniżają ciśnienie koloidoosmotyczne.

Spośród krystaloidów dostępnych w Polsce wymienimy tylko najważniejsze wraz z ich składem elektrolitowym •

0,9% roztwór NaCI. Skład elektrolitowy: Na+ 154 mmol/I, Cl- 154 mmol/I, pH 6,0.

•

Płyn wieloelektrolitowy (PWE). Skład elektrolitowy: Na+ 142 mmol/l, CI- 109 mmol/I, K+ 5 mmol/l, Ca2+ 2 mmol/l, Mg2+ I mmol/I, octany 34 mmol/l, cytryniany 3 mmol/I, pH 7,0.

•

Płyn Ringera. Skład elektrolitowy: Na+ 147 mmol/l, K+ 4 mmol/I, Ca2+ 3 mmol/I, Cl- 156 mmol/l, pH 6,5.

•

Mleczanowy płyn Ringera. Skład elektrolitowy: Na+ 130 mmol/I, K+ 4 mmol/l, CI- 109 mmol/I, mleczany 28 mmol/I, pH 6,7.

•

5% roztwór glukozy. pH 4,5. Zawiera 170 kcal/l. Glukoza nie nadaje się do wyrównywania strat płynów izotonicznych ani do wyrównywania hipowolemii. Znajduje zastosowanie tylko do uzupełniania strat płynów hipotonicznych. Należy zapamiętać, że w sytuacji niedokrwienia mózgu (np. w stanach po resuscytacji) beztlenowy metabolizm glukozy, powodując wytwarzanie kwasu mlekowego, przyczynić się może do dodatkowego uszkodzenia mózgu!

3.3.2 Koloidy syntetyczne

•

Dekstran. Jest wielkocząsteczkowym polimerem glukozy. Oprócz zastosowania w leczeniu hipowolemii i wstrząsu, bywa stosowany w leczeniu chorób tętnic obwodowych i żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Jest wydalany głównie przez nerki, a także rozkładany w komórkach układu siateczkowo-śródbłonkowego. Okres półtrwania w krążeniu wynosi 6 godzin. Dostępne są: 10% dekstran 40 (średnia masa cząsteczkowa 40 000) oraz 6% dekstran 70 (średnia masa cząsteczkowa 70 000). Zalety •

Powoduje szybkie i długotrwałe przestrzeni śródnaczyniowej,

zwiększenie

•

zwiększa pojemność minutową serca i poprawia dostarczanie tlenu do tkanek,

•

zmniejsza lepkość krwi i poprawia jej właściwości reologiczne.

Wady •

Prowokowanie reakcji alergicznych - groźba wstrząsu anafilaktycznego.

(0,4-1 %)

•

Utrudnienie wykonania próby krzyżowej (opłaszcza krwinki czerwone).

•

Upośledzenie funkcji układu krzepnięcia (hamowanie agregacji płytek krwi, zmniejszenie aktywności czynnika VIII) - krwawienia.

•

Przeciążenie układu krążenia (nie należy przekraczać dawki 1,5 g/kg mc.).

•

Możliwość spowodowania niewydolności nerek.

.Jriperonkotycznej"

Żelatyna. Roztwory żelatyny wytwarzane są z kolagenu, charakteryzują się małą masą cząsteczkową (30 000). Wydalanie żelatyny odbywa się przez nerki. Jej efekt objętościowy jest dużo słabiej wyrażony niż w przypadku innych koloidów (70-90%) i krótszy (czas półtrwania w krążeniu 3 godziny). Zalety •

Brak wpływu na układ krzepnięcia.

•

Brak wpływu na czynność nerek.

Wady •

Reakcje alergiczne (0,3%).

•

Niewykluczona możliwość przenoszenia (choroby Creutzfeldta-J akoba).

BSE

Krótki czas utrzymywania się w łożysku naczyniowym.

Hydroksyetylowana skrobia (HES). Jest obecnie uważana za koloid o dużej skuteczności terapeutycznej, bezpieczny pod względem powikłań alergicznych. HES jest syntetyzowana z arnylopektyny, budową przypomina cząsteczkę glikogenu. Okres półtrwania w krążeniu wynosi średnio 24 godziny i jest różny w zależności od wielkości cząsteczki i tzw. stopnia podstawienia (im większa jest liczba hydroksyetylowanych cząstek glukozy, tym wolniejszy jest rozkład leku). Eliminacja z ustroju następuje na skutek rozkładu enzymatycznego z udziałem amylazy i wydalania z moczem; gromadzona jest również w układzie siateczkowo-śródbłonkowym, gdzie może być obecna nawet po kilkunastu dniach. W Polsce są dostępne preparaty 6 i 10% o średniej masie cząsteczkowej 200 000. Zalety •

Dobry (120-150%) i długotrwały efekt objętościowy (w zależności od rodzaju zastosowanego roztworu).

•

Właściwości reologiczne podobne do dekstranów.

•

Bez wpływu na układ krzepnięcia przy zastosowaniu dawki maksymalnej 1500 ml/24 h; powyżej tej dawki - efekt rozcieńczenia czynników krzepnięcia.

•

Rzadko wywołuje reakcje alergiczne.

Wady •

Może zdarzyć funkcji nerek.

się przemijające

upośledzenie

•

Zwiększenie stężenia amylazy (bez znaczenia klinicznego).

•

Świąd (skutek magazynowania HES w tkankach).

Piśmiennictwo uzupełniające l. Boldt L: Choice of a synthetic colloid for surgery. Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine 1999, 1.

2. Davidson T. I.: Bilans płynów. Sanmedica, Warszawa 1996. 3. Korsak L, Kłos M.: Miejsce płynów infuzyjnych i krwiopochodnych w okresie okołooperacyjnym. Folia Med. Cracov., 2001, XLII, 4. Larsen R.: Anestezjologia. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 1996. 5. Marino P. L.: Intensywna terapia. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2001. 6. Rybicki Z.: Intensywna terapia dorosłych. Novus Orbis, Gdańsk 1994.

Pytania sprawdzające l. Wymień zaburzenia homeostazy najczęściej występujące w okresie okołooperacyjnym. 2. Jakie parametry wchodzą w skład nieinwazyjnego/inwazyjnego monitorowania w anestezjologii? 3. Omów zasady prowadzenia pooperacyjnego bilansu wodnego.

4. Wymień wskazania do kaniulacji żyły centralnej. 5. Wymień najczęstsze powikłania kaniulacji żyły centralnej. 6. Omów zasady stosowania krystaloidów w chirurgii. 7. Przedstaw rolę koloidów w chirurgii.

Żywienie w chirurgii Marek Pertkiewicz

4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 4.10 4.11 4.12 4.13 4.13.1 4.13.2 4.13.3 4.13.4 4.13.5 4.14 4.14.1 4.14.2 4.14.3 4.14.4

Występowanie niedożywienia Przyczyny niedożywienia Rodzaje głodzenia Rodzaje niedożywienia Następstwa niedożywienia Rozpoznawanie - ocena stanu odżywienia Wskazania do leczenia żywieniowego Ocena zapotrzebowania na substancje odżywcze Wybór metody żywienia Planowanie leczenia żywieniowego Odrębności żywienia w różnych stanach chorobowych Dożywianie doustne Żywienie dojelitowe Dostęp do przewodu pokarmowego Zasady doboru diet Wybór miejsca podawania i zasady podawania diet Monitorowanie metaboliczne żywienia dojelitowego Powikłania żywienia dojelitowego Żywienie pozajelitowe Wskazania Dostęp do układu żylnego Składniki żywienia pozajelitowego Metody żywienia pozajelitowego

43 43 43 44 44 45 45 46 46 46 47 48 48 48 48 49 51 51 52 52 52 52 53

4.14.5 Nadzór i monitorowanie 4.14.6 Powikłania żywienia pozajelitowego 4.14.7 Żywienie pozajelitowe i dojelitowe w warunkach domowych

53 53 54

Zaburzenia stanu odżywienia - niedożywienie i otyłość - są najczęstszym odchyleniem od stanu zdrowia. Niedożywienie jest niezależnym, proporcjonalnym do stopnia nasilenia i najsilniejszym, obok niewydolności wielonarządowej, czynnikiem ryzyka wystąpienia nowych chorób, powikłań leczenia i śmierci chorego. Otyłość sprzyja występowaniu chorób układu krążenia i cukrzycy, a pogarszając sprawność narządów i układów, zwiększa chorobowość i śmiertelność w czasie leczenia innych chorób.

przyjęciu do szpitala, najczęściej u pacjentów w wieku podeszłym, leczonych z powodu choroby nowotworowej lub chorób zapalnych jelit. U 30% chorych prawidłowo odżywionych niedożywienie rozwija się po przyjęciu do szpitala, a u 70% niedożywionych w chwili przyjęcia ulega dalszemu pogłębieniu w czasie hospitalizacji.

Zapobieganie i leczenie zaburzeń stanu odżywienia jest więc niezmiernie ważną częścią leczenia i opieki nad chorym. Mimo postępu wiedzy o przyczynach, występowaniu, rozpoznawaniu, następstwach i leczeniu zaburzeń stanu odżywienia, w praktyce klinicznej zwykle nie zwraca się uwagi na stan odżywienia chorych, a leczenie żywieniowe jest często rozpoczynane bez wskazań lub zbyt późno, przeważnie prowadzone chaotycznie i obciążone znaczną liczbą powikłań.

Przyczyny niedożywienia

W chirurgii problemy związane z odżywianiem chorych występują, gdy: •

operacja jest konieczna u chorego z ciężkimi zaburzeniami stanu odżywienia,

•

w przebiegu pooperacyjnym lub pourazowym odżywianie drogą naturalną jest niemożliwe lub niewystarczające przez okres prowadzący do tak znacznych niedoborów, że w ich następstwie wystąpią kliniczne powikłania związane z niedożywieniem lub śmierć głodowa.

Często obie opisane sytuacje współistnieją. Ponieważ znacznie łatwiej i taniej jest zapobiegać niż leczyć następstwa zaburzeń odżywienia, każdy lekarz powinien rozpoznać objawy niedożywienia i znać podstawowe zasady leczenia żywieniowego. Żywienie kliniczne jest zawsze takie samo - różnice nie wynikają z dziedziny medycyny, ale z odmienności metabolicznych leczonych chorych i ich chorób.

.1 Występowanie niedożywienia Uważano, że niedożywienie, powszechne w słabo uprzemysłowionych krajach Afryki i Azji, nie występuje w bogatych krajach zachodnich. Badania stanu odżywienia w czasie hospitalizacji w USA, Anglii i Polsce wykazały różnego stopnia niedożywienie u 25-65% chorych leczonych chirurgicznie i 30-60% chorych leczonych internistycznie. Niedożywienie rozwija się wraz z przewlekłą chorobą i stwierdzane jest u około 40% chorych przy

Odżywianie mniejsze od zapotrzebowania jest podstawową przyczyną niedożywienia. Zmniejszone spożycie doustne może być następstwem zaburzeń: •

zaburzeń łaknienia w czasie choroby,

•

zwężenia lub niedrożności przewodu pokarmowego,

•

zaburzeń trawienia i wchłaniania (biegunki, przetoki pokarmowe i zespół nerczycowy),

•

głodzenia podczas wykonywania badań diagnostycznych i w okresie okołooperacyjnym,

•

podawania leków,

•

niesmacznej, źle zbilansowanej i niskokalorycznej diety szpitalnej,

•

braku jednoznacznego określenia odpowiedzialności i zainteresowania sposobem i skutecznością odżywiania chorych ze strony pielęgniarek i lekarzy.

Zwiększone zapotrzebowania na substancje odżywcze występuje w okresie hipermetabolizmu i hiperkatabolizmu.

Rodzaje głodzenia Rozróżnia się dwa rodzaje głodzenia: •

Niepowikłane - spowodowane zmniejszeniem lub całkowitym zaprzestaniem przyjmowania pokarmu (np. anoreksja nerwowa, czyli jadłowstręt psychiczny, zaburzenia połykania, strajk głodowy). Prawidłowo odżywiony człowiek adaptuje się do tego stanu i organizm jego zużywa jako źródło energii przede wszystkim ustrojowe rezerwy tłuszczu, a oszczędza czynnościowo ważne białko, zgromadzone głównie w mięśniach. Dzięki tej adaptacji okres przeżycia może być długi i zależy od zasobów organizmu oraz zużycia energii. Niedożywienie takie zwykle rozwija się

powoli przez tygodnie lub miesiące. Przywrócenie w porę odpowiedniej podaży pokarmu pozwala poprawić stan odżywienia. •

operacji lub w czasie zakażenia, a więc w okresie nasilonego katabolizmu i niedostatecznego odżywiania oraz akumulacji wody i sodu u chorych otrzymujących dożylnie wyłącznie płyny krystaliczne bez podaży białka i energii. Charakteryzuje się zmniejszeniem stężeń białek w surowicy, szczególnie albumin i innych białek o krótkim okresie półtrwania, oraz osłabieniem odporności komórkowej. W bardziej zaawansowanych stadiach występują zaburzenia gospodarki elektrolitowej i obrzęki. Ponieważ wskaźniki antropometryczne pozostają w granicach normy lub ulegają fałszywej poprawie spowodowanej retencją płynów, niedożywienie tego typu zostaje łatwo przeoczone;

Powikłane - spowodowane niedostatecznym odżywianiem w ostrych chorobach. Katabolizm związany z brakiem jedzenia jest dodatkowo nasilany przez ogólnoustrojową reakcję zapalną, powodującą szybkie zużycie rezerw białkowych, wykorzystywanych do syntezy białek ostrej fazy i glukoneogenezy. Ten rodzaj niedożywienia rozwija się szybko, proporcjonalnie do nasilenia procesu zapalnego (ryc. 4.1).

Utrata 40-50% masy ciała lub 40% białka ustroju nieodwracalnie prowadzi do śmierci. Czas przeżycia prawidłowo odżywionego człowieka podejmującego strajk głodowy (głodzenie niepowikłane) wynosi około 70 dni. Czas przeżycia chorego o takim samym stanie odżywienia, głodzonego po urazie wielonarządowym, wynosi zaledwie 2-3 tygodnie.

o

30

60

Dni

•

mieszanego - które charakteryzuje się zmniejszeniem masy ciała, stężenia białek w surowicy, odporności komórkowej i zaburzeniami gospodarki wodno-elektrolitowej. Występuje u chorych w stanie hiperkatabolicznym nieotrzymujących dostatecznej ilości białka i substancji energetycznych lub u chorych z wyniszczeniem typu marazmu po urazie lub operacji. Niedożywienie tego typu jest szczególnie trudne do leczenia.

Klasyczne rodzaje niedożywienia rzadko występują w czystej postaci w praktyce klinicznej - najczęściej stwierdzane jest niedożywienie przewlekłe, wynikające z głodzenia niepowikłanego, odpowiadające niedożywieniu typu marazmu lub ostre, będące następstwem głodzenia powikłanego i odpowiadające niedożywieniu typu mieszanego.

% utraty masy ciała, śmierć Ryc. 4.1. Czas głodzenia ków.

i jego następstwa

zależnie od warun-

Rodzaje niedożywienia Rozróżnia

się następujące

typy niedożywienia:

•

marazm - wyniszczenie z niedożywienia, które jest następstwem przewlekłego niepowikłanego głodzenia. Charakteryzuje się zmniejszeniem masy ciała i innych wskaźników antropometrycznych z zachowaniem prawidłowych stężeń białka i albumin w surowicy krwi, które ulegają zmniejszeniu dopiero w krańcowym stadium niedożywiema;

•

kwashiorkor - występuje u prawidłowo odżywionych lub otyłych chorych po dużym urazie,

Następstwa niedożywienia Do pierwotnych następstw niedożywienia należą: zmniejszenie masy ciała, osłabienie siły mięśniowej i sprawności psychomotorycznej, upośledzenie odporności komórkowej i humoralnej, niedokrwistość, zmniejszenie stężeń białek w surowicy, zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i osłabienie perystaltyki jelit, co wraz z zanikiem błony śluzowej prowadzi do zaburzeń trawienia i wchłaniania, kolonizacji jelita cienkiego szczepami bakteryjnymi lub grzybami. W zakresie układu krążenia obserwuje się: osłabienie kurczliwości mięśnia sercowego, zmniejszenie objętości wyrzutowej i minutowej oraz gorsze wykorzystanie tlenu, a w zakresie układu oddechowego: pogorszenie wentylacji z powodu zaniku mięśni oddechowych, zmniejszenie utIenowania krwi, hipoksję, niedodmę i skłonność do zapalenia płuc. Niedożywienie upośledza więc sprawność wielu narządów i układów ustroju.

Do wtórnych następstw niedożywienia należą: zwiększenie częstości zakażeń, złe gojenie się ran, wytrzewienia, rozejścia zespoleń przewodu pokarmowego. Wraz z nasileniem niedożywienia wzrasta chorobowość, częstość powikłań i czas hospitalizacji oraz śmiertelność.

Rozpoznawanie ocena stanu odżywienia Rozpoznawanie zaburzeń odżywienia lub zwiększonego ryzyka wystąpienia niedożywienia przeprowadza się na podstawie wywiadu klinicznego, socjalnego i dietetycznego, badania fizykalnego, pomiarów antropometrycznych i badań laboratoryjnych. Nie ma jednego, specyficznego wskaźnika i ostateczna ocena stanu odżywienia wynika z analizy wielu wskaźników. Badanie stanu odżywienia powinno wchodzić w skład każdego badania lekarskiego.

W razie stwierdzenia lub podejrzenia zaburzeń stanu odżywienia lub stwierdzenia dużego prawdopodobieństwa ich wystąpienia lub nasilenia w czasie hospitalizacji należy poddać chorego pogłębionej ocenie stanu odżywienia, opierając się na analizie danych z wywiadu, badania fizykalnego, wyników pomiarów antropometrycznych i wskaźników biochemicznych. W wywiadzie klinicznym uwzględnia się zmiany masy ciała, zmiany nawyków żywieniowych i sprawności fizycznej oraz objawy ze strony przewodu pokarmowego. W badaniu fizykalnym bada się stan tkanki podskórnej i mięśniowej oraz współistnienie obrzęków. Badania antropometryczne, oprócz aktualnej masy ciała i wzrostu, obejmują pomiar grubości fałdu skórnego nad mięśniem trójgłowym oraz obwód mięśni ramienia, odzwierciedlający zasoby tkanki tłuszczowej i mięśniowej organizmu.

Niedożywienie należy podejrzewać u osób: •

ze znaczną nadwagą lub niedowagą (powyżej 120% lub poniżej 80% należnej masy ciała),

•

z ubytkiem masy ciała powyżej 10% w ciągu ostatnich 3 miesięcy,

•

znajdujących się w fazie hiperkatabolicznej (uraz, oparzenie, gorączka, zakażenie, choroba nowotworowa),

•

•

Wskazaniami do leczenia żywieniowego chorych leczonych chirurgicznie są: •

ze zwiększoną utratą substancji odżywczych (zespoły złego wchłaniania, przetoki, rozległe rany, oparzenia, ropnie, zespół nerczycowy),

wyniszczenie (wskaźnik masy ciała BMI < 17) u dorosłych w okresie okołooperacyjnym, jeżeli nie ma możliwości poprawy stanu odżywienia odżywianiem doustnym;

•

z brakiem części przewodu pokarmowego (po resekcji żołądka, jelita cienkiego, grubego lub trzustki),

brak możliwości skutecznego odżywiania drogą doustną przez okres dłuższy niż 7 dni u chorych niedożywionych (BMI 17-18);

•

brak możliwości odżywiania drogą doustną przez okres dłuższy niż 10 dni u chorych o prawidłowym stanie odżywienia (BMI ;:: 18);

•

zwiększony katabolizm, np. uraz wielonarządowy, rozległe oparzenie, martwiczo-krwotoczne zapalenie trzustki;

•

powikłania pooperacyjne, jeżeli nie ma możliwości skutecznego odżywiania drogą doustną;

•

reoperacja w okresie do 30 dni od poprzedniej operacji;

•

choroby jelit, np. zapalenia jelit, zespół krótkiego jelita, przedłużająca się niedrożność po operacji;

•

ostre zapalenie trzustki;

•

niewydolność jednego lub kilku narządów;

•

leczonych chemio- i radioterapią,

•

głodzonych podczas wykonywania badań diagnostycznych,

•

nieprzyjmujących pożywienia dożylnie płyny krystaliczne,

i otrzymujących

•

uzależnionych od leków, alkoholu, narkotyków itp.,

•

w wieku powyżej 65 lat, samotnych, żyjących w ubóstwie, z ograniczoną sprawnością fizyczną i(lub) umysłową,

•

Wskazania do leczenia żywieniowego

ze zmniejszonym stężeniem albumin w surowicy i zmniejszoną całkowitą liczbą krwinek białych we krwi.

•

urazy, oparzenia, posocznica. Leczenie żywieniowe jest przeciwwskazane w czasie i bezpośrednio po urazie lub operacji w każdym rodzaju wstrząsu, w przypadku kwasicy i hipoksji.

.8

Ocena zapotrzebowania na substancje odżywcze Ocena zapotrzebowania na substancje odżywcze obejmuje określenie zapotrzebowania na energię z podziałem na białko, węglowodany i tłuszcz, na pozostałe składniki pokarmowe oraz wodę. Najprostszą metodą obliczenia zapotrzebowania energetycznego jest pomnożenie masy ciała (mc.) chorego przez od 20 do 35 kcal. Ustalając zapotrzebowanie energetyczne, należy pamiętać, że podaż powinna odpowiadać nie tylko potrzebom, ale i możliwościom metabolizmu chorego i że w warunkach klinicznych całkowite zapotrzebowanie na energię rzadko przekracza 2000 kcal/ /24 h (tab. 4.1).

Substancje odżywcze i zasady ich dawkowania Procent całkowitej podaży energii

Wartość energetyczna

Podaż elektrolitów powinna zapewnić utrzymanie prawidłowych stężeń potasu, fosforanów i magnezu w surowicy i zapobiec ich niedoborom. Przed rozpoczęciem żywienia należy wyrównać współistniejące niedobory elektrolitów, a planując podaż, należy uwzględnić straty spowodowane np. biegunką, wymiotami lub obecnością przetok jelitowych. Ze względu na niebezpieczeństwo związane z niedoborami, od początku żywienia należy podawać wszystkie niezbędne witaminy i pierwiastki śladowe.

Wybór metody żywienia Leczenie żywieniowe można prowadzić, opierając się na odpowiednim do potrzeb odżywianiu: •

drogą przewodu pokarmowego - zbilansowane diety przemysłowe podawane doustnie przez zgłębnik lub przetokę odżywczą,

•

pozajelitowym - gdy żywienie drogą przewodu pokarmowego jest niemożliwe, niewskazane lub niewystarczające.

Wybór metody odżywiania zależy od sytuacji klinicznej, możliwości wykorzystania przewodu pokarmowego, umiejętności zespołu prowadzącego żywienie oraz uwarunkowań ekonomicznych (alg. 4.1).

Tabela 4.1

Składnik

Podaż wody powinna ponadto uzupełniać straty drogami nienaturalnymi oraz umożliwiać wydalenie produktów przemiany białka.

Podstawowe dawkowanie

Białko

15-20

4 kcal/g

1-1,5 g/kg mc.!24 h

Węglowodany

40-60

4 kcal/g

maksymalne: mc.!24 h

Tłuszcze

20-50

9 kcal/g

0,8-1,5 /24 h

5 g/kg

g/kg mc.!

Podstawowe zapotrzebowanie na białko wynosi około O,l g azotu/kg mc./24 h, w okresie około operacyjnym około 0,2 g azotu/kg mc./24 h, a u chorych w stanie hiperkatabolicznym około 0,25 gazotulkg mc./24 h. Podstawowe zapotrzebowanie na wodę dorosłych określa się według wzoru: Podstawowe zapotrzebowanie na wodę = lO x x 100 ml + 10 x 50 ml + (masa ciała - 20) x 20 ml

.1 Planowanie leczenia żywieniowego Skład diety podawanej drogą przewodu pokarmowego lub mieszaniny odżywczej podawanej dożylnie powinien być dostosowany do stanu metabolicznego chorego, dobowego zapotrzebowania białkowo-energetycznego, stopnia i rodzaju niedożywienia, chorób towarzyszących i choroby podstawowej. Planowanie leczenia żywieniowego obejmuje: •

ocenę aktualnego stanu metabolicznego,

•

określenie celu leczenia (np. poprawa stanu odżywienia, próba zagojenia przetoki),

•

ustalenie składu diety lub mieszaniny odżywczej,

•

wybór sposobu jej podania,

•

zaplanowanie nadzoru metabolicznego,

Dieta zwykła + suplement pokarmowy

Płyny obojętne lub suplement pokarmowy, lub dieta zwykła doustnie

Płyny obojętne lub suplement pokarmowy lub dieta zwykła doustnie, przez zgłębnik lub przetokę odżywcz

Czy możliwe jest choć minimalne pojenie lub karmienie doustne?

Długotrwałe leczenie Niewydolność narządowa Podaź » 1800 kcal/24 h Duże zapotrzebowanie na elektrolity Zaburzenia metaboliczne

Dostępne żyły obwodowe Nie ma ograniczenia objętości Można podać emulsje tłuszczowe Podaż < 1800 kcal/24 h Przewidywany okres żywienia < 14 dni

Czy możliwe jest choć minimalne pojenie lub karmienie doustne lub przez zgłębnik?

Alg. 4.1. Wybór metody i drogi leczenia żywieniowego.

•

wdrożenie działań zapobiegających powikłaniom leczenia.

możliwym

4.11

Odrębności żywienia w różnych stanach chorobowych Dieta dla chorych z niewydolnością oddechową powinna zmniejszać obciążenie oddechowe. Zwiększenie podaży tłuszczu i zmniejszenie dawki węglo-

wodanów przy niezmienionej zawartości zmniejsza wytwarzanie dwutlenku węgla.

białka

Dieta dla chorych z niewydolnością nerek powinna umożliwiać równoległe kontrolowanie podaży białka, energii i wody, zawierać odpowiedni skład aminokwasowy i niewielką ilość sodu, potasu i fosforanów. Dieta dla chorych z niewydolnością wątroby powinna zawierać nie więcej niż 12 mg% białka, wzbogaconego o aminokwasy rozgałęzione, a ubogiego w aminokwasy aromatyczne.

1

Dożywianie doustne Posiłki szpitalne są podawane zwykle między godziną 8 a 18, a więc w ciągu 10 godzin. Pozostałe 14 godzin jest z żywieniowego punktu widzenia czasem straconym. W okresie tym chorym o dużym ryzyku nasilenia lub wystąpienia niedożywienia należy zapewnić odpowiedni dodatek pokarmowy (suplement) w postaci kompletnej diety dobranej zależnie od stanu przewodu pokarmowego, choroby podstawowej, stanu metabolizmu i stopnia niedożywienia w dawce od 500-1000 kcal/24 h, podawanej w przerwach między posiłkami, np. Nutridrink podawany do picia na drugie śniadanie, na podwieczorek i 2-3 godziny po kolacji. To tzw. żywienie suplementarne jest najtańszą metodą leczenia żywieniowego. Jeśli żywienie lub dożywianie drogą doustną jest niemożliwe, należy rozważyć zastosowanie żywienia poza- lub dojelitowego .

Przetokę można wytworzyć w każdym miejscu górnej części przewodu pokarmowego. Obecnie najczęściej stosuje się przez skórną endoskopową gastrostomię (patrz rozdział 60.3.1.6), wytwarzaną operacyjnie mikroprzetokę. polegającą na wprowadzeniu cienkiego cewnika do światła jelita przez igłę, którą przedtem wytworzono izoperystaltyczny tunel podsurowicówkowy, zapobiegający wyciekowi treści pokannowej (ryc. 4.2)

.1

Żywienie dojelitowe Termin żywienie dojelitowe (żywienie drogą przewodu pokarmowego) oznacza odżywianie płynnymi dietami, przeważnie wytwarzanymi przemysłowo i o składzie często dostosowanym do zaburzeń metabolizmu chorego. Przeciwwskazania

do żywienia

•

niedrożność

przewodu

•

biegunki,

•

wstrząs,

•

brak zgody chorego.

dojelitowego

Ryc. 4.2. Mikroprzetoka odżywcza. Po nakłuciu powłok drenik wprowadzono przez tunel podsurowicówkowy o długości 8-10 cm izoperystaltycznie do światła jelita. Jelito umocowano do otrzewnej ściennej.

to:

pokarmowego,

.13.1

Dostęp do przewodu pokarmowego Najlepsze jest odżywianie doustne, możliwe u wielu chorych, zwłaszcza gdy dobierze się dietę o smaku odpowiadającym choremu lub stosuje dietę produkowaną w kilku wersjach smakowych. Gdy odżywianie doustne nie jest możliwe, najłatwiej jest założyć zgłębnik przez nos, umieszczając jego koniec w żołądku, dwunastnicy lub początkowym odcinku jelita cienkiego. Jeśli przewiduje się konieczność długotrwałego odżywiania drogą przewodu pokarmowego, metodą z wyboru jest żywienie przez przetokę odżywczą.

.13.2

Zasady doboru diet Diety stosowane w żywieniu dojelitowym mogą być przygotowane w szpitalu z płynnych i stałych produktów naturalnych (diety szpitalne) lub przez przemysł farmaceutyczny (diety przemysłowe). Mała wartość odżywcza, zmienny skład, wysokie koszty przygotowania, częste zakażenie diety w czasie przygotowywania w kuchni i powikłania występujące w czasie podawania płynnych diet szpitalnych powodują, że obecnie stosuje się wyłącznie diety przemysłowe. Diety przemysłowe, powszechnie (i niewłaściwie) nazywane odżywkami, są wytwarzane z zachowaniem zasad aseptyki w postaci proszku lub gotowego do użycia płynu. Mają stały, określony skład, zawierają wszystkie niezbędne składniki pokannowe i nie wymagają dalszej kuchennej obróbki. Stosowanie diet w proszku, przygotowywanych do użycia na oddziale, zwiększa możliwość ich zakażenia i związanych z tym powikłań. Dlatego chętniej stosowane są gotowe do użycia diety płynne.

U większości chorych odżywianych dojelitowo z powodu braku możliwości normalnego odżywiania konieczne jest stosowanie diety przypominającej składem normalny pokarm i zapewniającej pokrycie zapotrzebowania na wszystkie substancje odżywcze. Około 40% leczonych dostaje diety o składzie dostosowanym do potrzeb chorego organizmu. Należy tu wymienić: •

•

chorych o zwiększonym zapotrzebowaniu na białko, w tym: •• chorych w wieku podeszłym, •• chorych w stanie hiperkatabolicznym, •• chorych z niedoborem białka, chorych z wyniszczeniem typu marazmu, u których stosuje się diety zawierające większą ilość energii w mniejszej objętości płynu;

•

chorych, u których należy ograniczyć płyny i(lub) sód;

•

chorych z niewydolnością i wątroby;

•

•

oddechową,

•

•

Zmodyfikowane diety wielkocząsteczkowe, zawierające tłuszcze o średniej długości łańcucha oraz niezbędne kwasy tłuszczowe, przeznaczone dla chorych, u których trawienie wchłanianie tłuszczów są zaburzone.

•

Diety chemicznie określone, zawierające jako źródło białka aminokwasy (diety elementarne) lub di- i tripeptydy (diety peptydowe), pochodzące z hydrolizy wysokowartościowych białek, proste cukry oraz niewielką ilość tłuszczu. Diety elementarne stosuje się u chorych z alergią pokarmową, a peptydowe w zaburzeniach trawienia i wchłaniania białka, przetokach przewodu pokarmowego, ciężkich postaciach niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki i w chorobach zapalnych jelit.

nerek

chorych na cukrzycę. Odżywianie dojelitowe chorych na cukrzycę wymaga podaży odpowiedniej do zapotrzebowania diety oraz równoległego podawania doustnych leków przeciwcukrzycowych lub insuliny w taki sposób, aby wartości glikemii nie przekraczały 150 mg%, nie było glikozurii, kwasicy ketonowej oraz napadów hipoglikemii. Cel ten umożliwia zastosowanie diety bogatoresztkowej. zapewniającej dobową podaż 30 g resztek przy jednoczesnym usunięciu z diety szybko wchłaniających się węglowodanów, do których zalicza się di-, oligo- i polisacharydy; chorych o upośledzonej odporności. Diety wzbogacone w argininę i(lub) glutaminę, kwasy tłuszczowe oraz kwas rybonukleinowy stosuje się u chorych o obniżonej odporności i(lub) po dużym urazie.

Kolejnym czynnikiem decydującym o wyborze diety jest zdolność trawienia i wchłaniania pokarmu. W zależności od składu diety i stopnia przygotowania substancji odżywczych do wchłaniania wyróżnia się następujące rodzaje kompletnych diet: •

gicznym składzie, przeznaczone do odżywiania doustnego lub przez zgłębnik chorych, u których trawienie i wchłanianie są zachowane.

Standardowe płynne diety wielkocząsteczkowe o określonym, stałym, fizjologicznym składzie, zawierające resztki pokarmowe (błonnik), przeznaczone do długotrwałego odżywiania doustnego lub przez zgłębnik chorych, u których trawienie i wchłanianie są prawidłowe. Produkowane są również podobne diety o zwiększonej zawartości resztek (diety bogatoresztkowe). Standardowe ubogoresztkowe płynne diety wielkocząsteczkowe o określonym, stałym fizjolo-

Wszystkie diety zawierają ponadto witaminy i pierwiastki śladowe oraz elektrolity, w tym w niewielkiej ilości sód. Gotowe do użycia diety płynne zawierają zwykle 1 kcal/mI. Dla chorych, którym należy ograniczyć podaż płynów, przygotowano diety zagęszczone, zawierające 1,5-2 kcal/mI (alg. 4.2).

ID

13.3

Wybór miejsca podawania i zasady podawania diet Podawanie diety do żołądka jest możliwe u większości chorych. Przeciwwskazaniem do podawania dożołądkowego jest duże ryzyko zachłyśnięcia, związane z zaburzeniami opróżniania żołądka (urazy głowy, zapalenie otrzewnej i trzustki, posocznica, urazy wielonarządowe, śpiączka wątrobowa, bezpośredni okres pooperacyjny, podawanie leków przeciwbólowych i rozkurczowych, cukrzyca, zwłaszcza z neuropatią), z zaburzeniami połykania, odkrztuszania i kaszlu oraz u chorych zwiotczonych i leczonych respiratorem. W tych stanach diety należy podawać do dwunastnicy lub do jelita cienkiego. Najłatwiej i najbezpieczniej stosować diety gotowe, dostarczane w 500 ml pojemnikach. Podając dietę do żołądka, zwykle stopniowo zwiększa się jej objętość. Zalecaną metodą rozpoczynania podawania diety do dwunastnicy lub jelita jest stopniowe zwiększanie najpierw objętości, a następnie stężenia diety. Stopniowe zwiększanie szybkości podawania i stężenia diety nie jest potrzebne, jeśli okres głodzenia nie przekracza kilku dni. Korzystne jest żywienie

l Czy jest wskazane ograniczenie objętości lub występuje zwiększone zapotrzebowanie na energię?

Tak - dieta wysokoenergetyczna, ew. dieta odpowiednia do choroby

Tak - dieta wzbogacona nie rozpuszczalnymi włóknami

l

l

z rozpuszczalnymi

włóknami

Czy są specjalne ograniczenia wynikające z choroby?

Tak - dieta specjalna, odpowiednia do choroby

Alg. 4.2. Wybór diety do żywienia dojelitowego.

z 5-6-godzinną przerwą, a w przypadku żywienia dożołądkowego podawanie diety w porcjach po 250 ml w ciągu 30 minut lub po 500 ml w ciągu 2 godzin z 2-godzinną przerwą. W celu utrzymania drożności zgłębnika należy przepłukiwać go przed każdą przerwą lub - w przypadku żywienia ciągłego - co najmniej raz na dobę roztworem fizjologicznym NaCI, wodą lub herbatą. Uniesienie górnej połowy ciała o 20-30° zmniejsza ryzyko aspiracji. Zaleca się rutynowe monitorowanie zalegania diety w żołądku (tab. 4.2).

Aby uniknąć przypadkowego usunięcia zgłębnika (sondy), należy okresowo kontrolować jego mocowanie do skóry lub nosa. Po wprowadzeniu zgłębnika i w razie podejrzenia jego przemieszczenia konieczne jest sprawdzenie położenia końca zgłębnika. Najdokładniejsze jest badanie radiologiczne, czasem wystarczy osłuchiwanie w czasie insuf1acji (wdmuchiwania) powietrza lub aspiracja strzykawką. Zaleca się wdrożenie programu kontroli położenia zgłębnika (tab. 4.3). Tabela 4.3 Program kontroli położenia zgłębnika

Tabela 4.2 Program kontroli zalegania diety

w

żołądku

1. Podać do żołądka 200-400 mi wody lub 0,9% roztwór NaCI 2. Zatkać zgłębnik na 2 godziny 3. Po 2 h podłączyć zgłębnik do pojemnika Odzyskanie ponad połowy podanej objętości oznacza złe opróżnianie żołądka - należy rozważyć modyfikację sposobu podawania Kontrolę zaleca się powtarzać przed każdym podaniem nowej porcji lub raz na dobę

1. Zaznaczyć miejsce wyprowadzenia z nosa 2. Kontrola położenia znacznika co 8 godzin 3. Zaglądanie do gardła • przy wlewie ciągłym co 8 godzin • przy podawaniu w bolusie - przed następną porcją W razie podejrzenia przemieszczenia konieczna jest kontrola położenia za pomocą badania rentgenowskiego

13.4

Monitorowanie metaboliczne żywienia dojelitowego Monitorowanie żywienia dojelitowego prowadzi się w celu oceny skuteczności leczenia i wczesnego wykrycia ewentualnych powikłań. W początkowym okresie żywienia i u chorych w stanie nieustabilizowanego metabolizmu codziennie, a w razie potrzeby częściej, bada się gazometrię, jonogram surowicy i glikemię. Co 1-2 dni bada się stężenie mocznika, kreatyniny, wapnia, fosforanów, magnezu, białka i albumin oraz lipidogram, a morfologię, stężenie bilirubiny, enzymy wątrobowe i koagulogram co 2-4 dni. Po ustabilizowaniu badania te wykonuje się raz w tygodniu. Codziennie należy monitorować masę ciała, objętość moczu, liczbę stolców i moczu, a w razie potrzeby osmolarność moczu i wydalanie elektrolitów w moczu. Skuteczność żywienia badana jest na podstawie oceny bilansu azotowego i co 1-2 tygodnie oceny stanu odżywienia. Monitorowanie metaboliczne należy prowadzić łącznie z innymi programami nadzoru i kontroli leczema.

4.13.5

Powikłania żywienia dojelitowego Powikłania żywienia dojelitowego dzieli się na techniczne (mechaniczne) oraz związane z działa-

a

niem diety, w tym metaboliczne i septyczne. Do powikłań technicznych związanych ze zgłębnikiem należą: wypadnięcie, zatkanie lub przemieszczenie zgłębnika (ryc. 4.3). U chorych z zaburzeniami połykania i odkrztuszania może dojść do przemieszczenia zgłębnika do tchawicy lub oskrzeli w czasie wprowadzania, a u wszystkich chorych w każdym momencie odżywiania. Jeśli wynik osłuchiwania nadbrzusza w czasie insuflacji powietrza jest wątpliwy, a próba aspiracji nieudana, konieczna jest radiologiczna kontrola położenia końca zgłębnika przed rozpoczęciem karmienia, zwłaszcza u chorych, u których ryzyko zachłyśnięcia jest duże. Wprowadzanie mandrynu do zgłębnika w czasie, gdy koniec zgłębnika znajduje się w przewodzie pokarmowym może być powodem przedziurawienia przewodu pokarmowego. Do powikłań związanych z podawaniem diety należą: biegunka, wzdęcie, nudności i wymioty, zaparcia, a w przypadku nieprzestrzegania wskazań do podawania poniżej odźwiernika - zachłyśnięcie. Najczęstszym powikłaniem jest biegunka, której przyczyną może być zbyt szybkie podawanie lub za duże stężenie diety, niedobór laktazy, zakażenie diety lub zestawu do podawania, niska temperatura diety, brak resztek pokarmowych, zaburzenia trawienia lub wchłaniania białka lub tłuszczów, podawane leki, przemieszczenie zgłębnika i hipoalbuminemia. Uporczywe biegunki mogą być powodem odwodnienia. Leczenie biegunki polega na ustaleniu i usunięciu przyczyny, podaniu leków zwiększających wchłanianie lub zmniejszających wydzielanie, a jeśli to nie

c

Ryc. 4.3. Różne położenia zgłębnika: a - zgłębnik prawidłowo umiejscowiony w żołądku; b - zgłębnik wysunięty. Końcówka we wpuście, część diety zarzucana jest do przełyku; c - końcówka zgłębnika przemieszczona do gardła (duże ryzyko zachłyśnięcia).

pomaga - zmniejszeniu lub przerwaniu żywienia dojelitowego i czasowym przejściu na żywienie pozajelitowe. Powodem zaparć może być brak resztek pokarmowych w diecie lub niedobór płynów. Z powikłań metabolicznych najczęściej występują hiperkaliemia, hipofosfatemia, hiperglikemia i hipomagnezemia. Powikłania septyczne mogą być spowodowane m.in. zakażeniem diety, sprzętu stosowanego do jej przygotowania i mieszania oraz przenoszenia do pojemnika. Wsteczna migracja bakterii z jelita do pojemnika z dietą i namnożenie się tych bakterii w diecie, a następnie powrót w krytycznej ilości do jelita mogą być powodem ciężkiego ogólnoustrojowego zakażenia. Migracji zapobiega komora kroplowa w zestawie do podawania diet. Zakażeniu z zewnątrz zapobiega stosowanie płynnych diet w gotowych pojemnikach i wymiana zestawów do podawania co 24 godziny. Otwarte pojemniki można przechowywać w lodówce do 24 godzin. Ryzyko zakażenia zmniejsza mycie zębów i płukanie jamy ustnej, a u chorych odżywianych przez zgłębnik codzienne czyszczenie otworów nosowych.

4014

Żywienie pozajelitowe Kompletne żywienie pozajelitowe polega na dostarczeniu drogą dożylną wszystkich niezbędnych do życia substancji w prawidłowych warunkach wchłanianych z przewodu pokarmowego, a więc: aminokwasów - substancji budulcowych białka, energii w postaci roztworów węglowodanów i emulsji tłuszczowych oraz wody, elektrolitów, witamin i pierwiastków śladowych.

.1 .2

Dostęp do układu żylnego Płyny odżywcze można podawać przez żyłę główną lub przez żyły obwodowe. Zmniejszenie osmolarności mieszaniny odżywczej do 700-800 mosm/l, uzyskane dzięki zwiększeniu jej objętości i podaniu 50-60% energii w postaci emulsji tłuszczowej, oraz codzienna zmiana miejsca wprowadzenia kaniuli zapobiegają występowaniu zakrzepów w żyłach o wąskim świetle i wolnym przepływie. Żywienie drogą żył obwodowych można wprowadzić u chorych, u których: •

prawdopodobny czas żywienia pozajelitowego nie jest dłuższy niż 2 tygodnie,

•

dobowe zapotrzebowanie na energię nie przekracza 2000 kcal,

•

dostępne są żyły obwodowe,

•

nie ma przeciwwskazań do podania emulsji tłuszczowych,

•

nie ma wskazań do ograniczenia podaży płynów.

Większości chorych preparaty odżywcze można podawać jedynie do żyły głównej. Umieszczenie końca cewnika w żyle głównej tuż nad prawym przedsionkiem, stosowanie cewników wykonanych z materiałów o małej trombogenności (poliuretan lub silikon) oraz podawanie emulsji tłuszczowych metodą jednego pojemnika zmniejszają ryzyko powikłań zakrzepowych. W celu uniknięcia zakażenia obowiązuje staranna pielęgnacja miejsca wprowadzenia cewnika i całej linii żylnej, a w razie dłuższego żywienia pozajelitowego konieczna jest tunelizacja cewnika. Bezpieczne podawanie mieszaniny odżywczej do krwiobiegu zależy m.in. od zastosowania prostej w obsłudze i bezpiecznej linii żylnej, która powinna mieć możliwie mało połączeń, ponieważ każde z nich stanowi ryzyko wniknięcia zakażenia.

4.14.1

Wskazania Wskazaniem do żywienia pozajelitowego są stany, w których człowiek nie może lub nie powinien odżywiać się drogą przewodu pokarmowego lub podaż substancji odżywczych tą drogą nie jest wystarczająca do utrzymania stanu odżywienia, a za tym prawidłowej wydolności czynnościowej ustroju.

14.3

Składniki żywienia pozajelitowego Źródłem białka są roztwory syntetycznych l-aminokwasów, wśród których wyróżnia się roztwory tzw. ogólnego przeznaczenia, pediatryczne, wątrobowe i nerkowe. Dla chorych z niewydolnością nerek przeznaczone są roztwory zawierające 60% aminokwasów niezbędnych i 40% aminokwasów uznawanych za nieniezbędne dla zdrowych, o składzie zaadaptowanym do zaburzeń metabolizmu aminokwasów wy-

stępujących w przebiegu tej choroby. U chorych z niewydolnością wątroby w postaci encefalopatii lub śpiączki wątrobowej stosuje się roztwory o zwiększonej do 33-45% zawartości aminokwasów rozgałęzionych i zmniejszonej zawartości aminokwasów aromatycznych. Źródłem energii są roztwory glukozy i emulsje tłuszczowe. Glukoza jest najtańszym. metabolizowanym przez wszystkie tkanki źródłem energii, której wykorzystanie łatwo kontrolować. Podaż 160 g glukozy zapewnia pokrycie obligatoryjnego zapotrzebowania mózgu, kory nadnerczy, krwinek czerwonych i białych u dorosłych. Podanie nadmiaru glukozy, np. powyżej 40 kcal/kg mc., przekracza możliwości utlenienia glukozy, a jej nadmiar jest przekształcany w tłuszcz, zwiększając wytwarzanie dwutlenku węgla i wydzielanie noradrenaliny, co zwiększa z kolei wydatek energetyczny i powoduje nasilenie niewydolności oddechowej oraz stłuszczenie wątroby. Dlatego część energii należy uzyskać, podając tłuszcz. Jako źródło energii służą emulsje tłuszczowe, które pokrywają 15-40% zapotrzebowania energetycznego zwykłych chorych i do 70% zapotrzebowania chorych, u których należy ograniczyć podaż glukozy. Zapotrzebowanie na elektrolity wewnątrzkomórkowe (potas, magnez, fosforany) w początkowym okresie żywienia pozajelitowego jest większe niż w czasie głodzenia, a na zewnątrzkomórkowe (sód) zwykle mniejsze. Wskazane jest podawanie witamin i pierwiastków śladowych.

4.1

Metody żywienia pozajelitowego Optymalnym sposobem żywienia pozajelitowego jest równoległe podawanie wszystkich substancji odżywczych. Przemysł farmaceutyczny produkuje wszystkie substancje odżywcze oddzielnie. Optymalną metodą żywienia pozajelitowego jest system jednego pojemnika, który umożliwia aseptyczne zmieszanie w aptece szpitalnej w odpowiednich proporcjach w jednym pojemniku (worku) wszystkich niezbędnych do życia substancji, a więc aminokwasów, glukozy, emulsji tłuszczowych, wody, elektrolitów, witamin i pierwiastków śladowych, korzystając z produkowanych przemysłowo preparatów, a następnie podanie ich choremu we wlewie. System ten jest najbardziej powszechnie stosowany zarówno w domu chorego, jak i w szpitalu oraz zapewnia skuteczne, bezpieczne, łatwe i tanie żywienie pozajelitowe.

1

5

Nadzór i monitorowanie W celu uniknięcia groźnych zaburzeń u chorych odżywianych pozajelitowo należy okresowo kontrolować metabolizm i oceniać skuteczność prowadzonego leczenia. Częstość badań uzależniona jest od stanu metabolizmu. Badania chorych o ustabilizowanym metabolizmie, długotrwale odżywianych pozajelitowo w domu, np. z powodu zespołu krótkiego jelita, wykonuje się co 1-2 miesiące, a chorych, których stan jest ustabilizowany, żywionych pozajelitowo w szpitalu, 1-2 razy w tygodniu. Jeżeli występują zaburzenia metaboliczne, niewydolność niektórych narządów lub układów, duże straty drogami nienaturalnymi lub żywienie pozajelitowe jest w początkowym okresie, konieczne może być wielokrotne badanie glikemii, gazometrii i stężeń elektrolitów w ciągu doby.

.1 Powikłania żywienia pozajelitowego Powikłania żywienia pozajelitowego dzieli się na mechaniczne (techniczne), metaboliczne i septyczne. Do powikłań mechanicznych zalicza się wszystkie problemy związane z drożnością cewnika i prowadzeniem wlewu, m.in. pęknięcia, złamania, skręcenia, migracje i zatkania cewnika, przedziurawienia naczyń oraz zakrzepice żylne. W celu ich uniknięcia należy stosować nierozłączalne cewniki z poliuretanu lub silikonu, tunelizując je, jeśli przewidywany okres żywienia pozajelitowego jest dłuższy niż 2 tygodnie. Wiele zaburzeń metabolicznych spowodowanych jest niewłaściwie prowadzonym żywieniem i(lub) chorobą podstawową. W czasie żywienia pozajelitowego sterowanie metabolizmem chorego przechodzi pod kontrolę lekarza. Starannie prowadzone żywienie pozajelitowe jest prawie pozbawione powikłań metabolicznych i wyrównuje te, które się pojawiają w związku z chorobą podstawową. Z drugiej strony, upowszechnienie żywienia pozajelitowego i łatwość jego stosowania przy braku znajomości metabolizmu powodują, że obecnie prawdopodobnie najczęstszym powikłaniem żywienia pozajelitowego jest nadmierna podaż substancji odżywczych, spowodowana niewłaściwym sposobem obliczania zapotrzebowania energetycznego na podstawie masy ciała. Hiperglikemia i hiperlipidernia, stłuszczenie wątroby i osłabienie odporności stwarzają warunki sprzyjające występowaniu powikłań septycznych. Niedobory elektrolitów, witamin i pierwiastków śladowych są spowodowane niewłaściwym dobra-

niem dawek do zapotrzebowania, współistniejącymi niedoborami i zwiększonymi stratami. Zastosowanie metody jednego pojemnika zmniejszyło częstość występowania zaburzeń elektrolitowych i glikemii, które były spowodowane trudnościami w utrzymaniu właściwej szybkości wlewu w czasie stosowania systemu wielu butelek. Rzeczywiste powikłania żywienia pozajelitowego to problemy spowodowane brakiem bodźca pokarmowego (zaburzenia opróżniania pęcherzyka żółciowego, zanik błony śluzowej jelita, zmniejszenie syntezy związków wytwarzanych w jelicie) oraz związane z jakością stosowanych preparatów. Powikłania septyczne są związane z dostępem żylnym i mogą być spowodowane zakażeniem cewnika, aparatów do przetoczeń i substancji odżywczych. Częstość powikłań zmniejsza system jednego pojemnika, zmniejszenie ilości połączeń, unikanie kraników, szkolenia i okresowa kontrola przestrzegania zasad postępowania z linią żylną.

.1 .1

Żywienie pozajelitowe i dojelitowe w warunkach domowych W razie zaistnienia wskazań do długotrwałego żywienia dojelitowego lub pozajelitowego lepiej żywienie to prowadzić w domu chorego. Warunkiem podstawowym jest stwierdzenie, że chorego można by wypisać do domu, gdyby nie konieczność sztucznego odżywiania. Po przeszkoleniu chorego lub opiekuna, zapewnieniu odpowiedniego dostępu oraz dobraniu programu leczenia chorego wypisuje się do domu. Najczęstsze wskazania do żywienia pozajelitowego lub dojelitowego w domu to zespół krótkiego jelita oraz czasowy (np. pooperacyjna przetoka przewodu pokarmowego) lub definitywny (np. niedrożność przewodu pokarmowego spowodowana zaawansowanym procesem nowotworowym) brak możliwości leczenia operacyjnego oraz różne zespoły złego wchłaniania.

Piśmiennictwo uzupełniające 1. Sobotka L., Soeters P. B., Pertkiewic: M. (red.): Basics in Clinical Nutrition. Galen, Praha 2002. 2. Szczygiel B., Socha 1. (red.): Żywienie pozajelitowe i dojelitowe w chirurgii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1994.

Pytania sprawdzające 1. Jak często występuje niedożywienie szpitalne? 2. Jakie są przyczyny niedożywienia? 3. Jakie są różnice między głodzeniem niepowikłanym i powikłanym? 4. Jakie są przyczyny i charakterystyka różnych rodzajów niedożywienia? 5. Jakie są następstwa niedożywienia? 6. Kiedy należy podejrzewać niedożywienie? 7. Jakie są wskazania do leczenia żywieniowego? 8. Kiedy leczenie żywieniowe jest przeciwwskazane? 9. Od czego zależy wybór metody odżywiania? 10. Jakich danych potrzeba do zaplanowania leczenia żywieniowego? 11. W jakich stanach chorobowych konieczne są modyfikacje diet lub mieszanin odżywczych? 12. Kiedy wskazane jest dożywianie doustne? 13. Jakie są przeciwwskazania do żywienia dojelitowego? 14. Co to są diety szpitalne i dlaczego nie należy ich stosować? 15. U jakich chorych występuje zwiększone zapotrzebowanie na białko? 16. Jaka powinna być dieta dla chorego na cukrzycę? 17. Jak sprawdza się położenie końca zgłębnika? 18. Jakie są najczęstsze przyczyny biegunek w czasie żywienia dojelitowego? 19. W jakich sytuacjach należy zastosować żywienie pozajelitowe? 20. Kiedy żywienie pozajelitowe można prowadzić drogą żył obwodowych? 21. Jakie są składniki żywienia pozajelitowego? 22. Co to jest metoda jednego pojemnika? 23. Jakie są powikłania żywienia pozajelitowego? 24. Jakie są wskazania do żywienia pozajelitowego w warunkach domowych?

Hemostaza i krwiolecznictwo Stanisław Głowiński, Piotr Radziewon

5.1 5.1.1 5.1.2 5.2 5.2.1 5.2.2 5.2.3 5.2.4 5.2.5 5.2.6 5.2.7

Hemostaza w chirurgii Zarys hemostazy fizjologicznej Zaburzenia hemostazy w chirurgii Przetaczanie krwi i preparatów krwiopochodnych oraz osoczopochodnych Krew pełna Preparaty krwiopochodne Preparaty osoczopochodne Podstawowe zasady krwiolecznictwa Zapewnienie krwi do operacji planowych Transfuzje masywne i ze wskazań nagłych Powikłania potransfuzyjne

56 56 58 59 59 60 61 61 62 62 63

1

Hemostaza w chirurgii

5 1.

Zarys hemostazy fizjologicznej Hemostaza jest zespołem fizjologicznych mechanizmów utrzymujących krew w stanie płynnym w naczyniach krwionośnych (hemostaza ciągła) oraz zapewniającym zahamowanie krwawienia w miejscu uszkodzenia ściany naczynia (hemostaza miejscowa). Działanie ustrojowego układu hemostatycznego zależy od współudziału krwi (składników morfologicznych i osocza) i naczyń krwionośnych z otaczającymi je tkankami, mechanizmów hemodynamicznych, narządów krwiotwórczych oraz układu nerwowego i hormonalnego (ryc. 5.1).

W procesie hemostazy kluczową rolę odgrywają płytki krwi, układ krzepnięcia i fibrynolizy oraz ściana naczyń krwionośnych.

I Zapewnienie płynności krwi

Hemostaza

I Ochrona przed utratą krwi z uszkodzonego naczynia

Ryc. 5.1. Hemostaza.

1.1

Płytki krwi Płytki krwi pełnią w hemostazie dwie podstawowe funkcje. Jedną z nich jest tworzenie pierwotnego czopu hemostatycznego, drugą - udział w procesie krzepnięcia. Swoją hemostatyczną funkcję spełniają poprzez adhezję, agregację, reakcję uwalniania oraz udostępnienie powierzchni fosfoJipidowych, na których zachodzi aktywacja krzepnięcia. Aktywację i agregację płytek krwi może indukować wiele różnych agoni-

stów płytkowych, takich jak: kolagen, trombina, adenozynodifosforan (ADP), czynnik aktywujący płytki krwi (PAF), tromboksan A2 (TXA2), serotonina i adrenalina. Aktywacja płytek krwi prowadzi do zmiany ich kształtu, uwolnienia składników ziarnistości, odsłonięcia fosfolipidów biorących udział w krzepnięciu oraz retrakcji skrzepu. Ponadto płytki krwi, powodując skurcz naczyń w miejscu uszkodzenia, ograniczają utratę krwi. Dzieje się to na skutek uwalniania z płytek substancji kurczących naczynia (adrenalina, noradrenalina, serotonina itromboksan A2)·

5 1.1.

Układ krzepnięcia krwi W wyniku aktywacji układu krzepnięcia dochodzi do przejścia rozpuszczalnego białka osocza - fibrynogenu - w nierozpuszczalny włóknik (fibrynę). W tym złożonym procesie krzepnięcia krwi bierze udział ponad 14 czynników, które są białkami osocza, z wyjątkiem czynnika III (czynnik tkankowy) i czynnika IV (jony wapnia). Główną rolę w aktywacji krzepnięcia odgrywa czynnik tkankowy. Na rycinie 5.2 przedstawiono zgodny z tym poglądem uproszczony schemat procesu krzepnięcia. Źródłem czynnika tkankowego rozpoczynającego krzepnięcie są tkanki uszkodzone urazem, operacją lub przez endotoksyny i prozapalne cytokiny. Odsłonięty czynnik tkankowy (TF) będący kofaktorem czynnika VIla tworzy wraz z nim, przy współudziale jonów wapnia i fosfolipidów, proteolitycznie aktywowany kompleks. Enzymatyczny kompleks czynnik tkankowy-czynnik VIla (TF/VIIa) aktywuje proteolitycznie czynnik krzepnięcia IX. Aktywny czynnik IX wraz z aktywnym czynnikiem VIII, jonami wapnia i fosfolipidami tworzy kompleks, zwany tenazą, którego zadaniem jest aktywacja czynnika X. Aktywny czynnik X (X a) w obecności swego nieenzymatycznego kofaktora - czynnika Va i fosfolipidów powierzchniowych tworzy kolejny kompleks, zwany protrombinazą, proteolityczni e przekształcający protrombinę w trombinę. Z przedstawionego wyżej schematu wynika, że uczynnienie nieaktywnych form czynników krzepnięcia następuje w kolejnych reakcjach enzymatycznych, w których wcześniej zaktywowane czynniki przekształcają następne z postaci proenzymu do aktywnego enzymu (np. protrombina do trombiny). Trombina - główny enzym układu krzepnięcia krwi rozszczepia cząsteczki fibrynogenu na monomery fibryny i fibrynopeptydy A i B. Monomery fibryny, polimeryzując, tworzą ostatecznie przestrzenną sieć stabilizowanej, nierozpuszczalnej fibryny, która jest zrębem hemostatycznego czopu lub zakrzepu. Tak więc

~

TFNlla

Faza indukcji

---------i--------------------

Faza wzmocnienia

-----+

------------- l -------------Protrombina

Trombina

Fibrynogen Ryc. 5.2. Schemat procesu krzepnięcia

----+

-

Włóknik

Faza skutkowa

krwi. FL - fosfolipidy, PLT - płytki krwi, TF - czynnik tkankowy.

powstający włóknik, tworząc czop płytkowy w miejscu uszkodzonego naczynia, może być fizjologiczną reakcją naprawczą, zatrzymującą krwawienie z przeciętych małych naczyń, lub reakcją patologiczną na skutek tworzenia zakrzepów zamykających światło naczyń zmienionych chorobowo. Nadmiernemu rozprzestrzenianiu się procesu krzepnięcia zapobiegają endogenne inhibitory, do których zalicza się antytrombinę, układ białka C z kofaktorem - białkiem S, a szczególnie - wykryty ostatnio - inhibitor drogi krzepnięcia zależnej od czynnika tkankowego.

5.1.1.3

Układ fibrynolityczny Przeciwwagę dla układu krzepnięcia stanowi układ fibrynolityczny, którego fizjologiczna funkcja polega na rozpuszczaniu wewnątrznaczyniowych złogów fibryny i utrzymaniu drożności naczyń.

Podstawowym składnikiem układu fibrynolitycznego jest plazminogen (proenzym plazminy). Pod wpływem aktywatorów plazminogenu przechodzi on w aktywny enzym - plazminę (proteaza serynowa), która - trawiąc fibrynę/fibrynogen - powoduje powstawanie produktów degradacji. Produkty degradacji upośledzają polimeryzację fibryny i hamują hemostatyczne funkcje płytek krwi, w wyniku czego

działają antykoagulacyjnie. Końcowym produktem plazminowej degradacji fibryny jest D-dimer. Pomiar stężenia D-dimeru w osoczu krwi wykorzystywany jest coraz częściej w diagnostyce stanów nadkrzepliwości i zakrzepicy. Inhibitor tkankowego aktywatora plazminogenu (pAl -l) uwalniany jest do krwi ze śródbłonka naczyń i płytek krwi. Duże stężenie PAI-l w osoczu jest czynnikiem ryzyka zakrzepicy.

5.1.1

Ściana naczyń krwionośnych Ściana naczyń krwionośnych stanowi nie tylko mechaniczną barierę między krążącą krwią a otaczającymi tkankami, lecz odgrywa także istotną rolę w inicjowaniu mechanizmów hemostatycznych w wyniku syntezy i uwalniania do krwi licznych substancji czynnych w procesach krzepnięcia i fibrynolizy oraz wpływających na hemostatyczne funkcje płytek. Ulega ona również nieustannym zmianom czynnościowym i anatomicznym pod wpływem składników hemostatycznych znajdujących się w przepływającej krwi. W ścianie naczyń krwionośnych najbardziej aktywną rolę odgrywa warstwa komórek śródbłonka pokrywająca wewnętrzną ich powierzchnię. Unikatową właściwością prawidłowego śródbłonka jest jego pełna zgodność z przepływającą krwią, co zapewnia nietrombogenną powierzchnię, która nie tylko nie aktywuje krzepnięcia, ale ma nawet czynny potencjał przeciwzakrzepowy.

Prawidłowe komórki śródbłonka zapewniają równowagę między: • pobudzaniem a hamowaniem procesów wzrostowych, • czynnikami zwężającymi i rozszerzającymi naczynia, • przyspieszającymi i hamującymi adhezję płytek i krwinek białych, • aktywnością składników prokoagulacyjnych i antykoagulacyjnych.

Śródbłonek naczyń jest miejscem syntezy czynnika von Willebranda, czynnika V, białka S, antytrombiny, czynnika tkankowego oraz inhibitora zależnej od czynnika tkankowego drogi krzepnięcia. Jest on również głównym źródłem syntezy i uwalniania tkankowego aktywatora plazminogenu (t-PA).

Przerwanie ciągłości nietrombogennego śródbłonka i odsłonięcie struktur podśródbłonkowych ściany naczynia staje się silnym bodźcem aktywującym procesy hemostatyczne, które zależą głównie od kolagenu - najbardziej trombogennego składnika ściany naczynia. Kolagen jest silnym czynnikiem inicjującym agregację płytek krwi. Jednocześnie uwalniany z odsłoniętych struktur podśródbłonkowych czynnik tkankowy aktywuje układ zewnątrzpochodny.

5 1.2

Zaburzenia hemostazy w chirurgii 1

.1

Oceniając wydolność układu hemostatycznego, zawsze należy pamiętać, że patologiczne mechanizmy hemostazy (wrodzone lub nabyte) bywają nierozpoznane przed operacją, a w czasie operacji lub w okresie pooperacyjnym mogą ujawnić się, powodując niebezpieczne powikłania. W razie stwierdzenia czynników ryzyka śródi pooperacyjnych powikłań zakrzepowo-zatorowych konieczne jest profilaktyczne stosowanie leków przeciwzakrzepowych.

5.1

Trombogeneza Trombogenezę można zdefiniować jako proces, w którym osoczowe i komórkowe składniki krwi reagują ze składnikami ściany naczynia oraz między sobą, tworząc zakrzep o różnej wielkości i kształcie, w zależności od miejsca powstania. Zakrzepy należą do często występujących stanów patologicznych i obecnie stanowią poważny problem społeczny. W zależności od siły, rozległości i powtarzalności bodźca uszkadzającego ścianę naczynia oraz stanu funkcjonalnego układu hemostazy wynikiem powstałej aktywacji krzepnięcia mogą być fizjologiczne procesy naprawy tkanek lub powstanie zakrzepu i zamknięcie światła naczynia (ryc. 5.3). Istnieją zasadnicze trzy przyczyny powstawania zakrzepów (triada Virchowa): • zaburzenia przepływu krwi, • zmiany składu krwi, • zmiany w ścianie naczynia.

Wprowadzenie Wzajemne powiązania wielu reakcji układu hemostatycznego, będącego częścią bardziej rozległych mechanizmów ustroju, określono mianem równowagi zakrzepowo-krwotocznej. Zaburzenia tej równowagi dają objawy powikłań zakrzepowo-zatorowych lub skaz krwotocznych, powodujących groźne dla życia krwotoki. Dlatego u każdego chorego przygotowywanego do operacji należy ocenić wydolność układu hemostatycznego za pomocą ukierunkowanego wywiadu, badania klinicznego oraz za pomocą odpowiednich badań laboratoryjnych. W wywiadach należy uwzględnić występowanie krwawień samoistnych i pourazowych (wybroczyny skórne, sińce), krwiomoczu, wylewów krwi do mięśni i stawów oraz krwawień z błon śluzowych, a także zakrzepic i ich czynników ryzyka.

Uszkodzenie

śródbłonka

naczynia

I

~ Aktywacja krzepnięcia

krwi

~

Prawidłowa

Nadmierna

Czop hemostatyczny

Duży zakrzep

Fizjologiczny

proces naprawy

Ryc. 5.3. Wpływ układ hemostazy.

uszkodzenia

Zamknięcie światła naczynia śródbłonka

naczyniowego

na

Zmniejszenie przepływu krwi prowadzi do nagromadzenia się w naczyniu aktywnych czynników krzepnięcia oraz do zwiększenia interakcji płytek ze ścianą naczynia. Zmiany składu krwi polegają na powstaniu nadkrzepliwości w osoczowym układzie krzepnięcia i fibrynolizy. Uszkodzenie ściany naczynia powoduje adhezję płytek krwi, po której następuje agregacja i ujawnianie się aktywności prokoagulacyjnych. Odsłonięcie struktur podśródbłonkowych aktywuje układ krzepnięcia. Odmienności budowy i funkcji tętnic oraz żył są przyczyną różnic nie tylko w patogenezie i przebiegu powstawania zakrzepów, ale też w postępowaniu profilaktycznym. Czynnikiem zapoczątkowującym powstawanie zakrzepu tętniczego jest interakcja krążących płytek krwi z uszkodzoną ścianą po przerwaniu śródbłonka. Istotną przyczyną zakrzepu żylnego jest zastój krwi i miejscowa aktywacja układu krzepnięcia, a także zmniejszona aktywność fibrynolityczna. Z tego powodu w profilaktyce przeciwzakrzepowej tętnic stosuje się leki hamujące funkcje hemostatyczne płytek krwi (kwas acetylosalicylowy), natomiast w profilaktyce zakrzepicy żylnej - inhibitory układu krzepnięcia (heparyny).

1

Następstwem skazy krwotocznej jest zwiększona skłonność do krwawień i upośledzona zdolność do samoistnego zahamowania krwawienia. W uproszczeniu skazy krwotoczne podzielono na: •

naczyniowe - uszkodzenie naczyń włosowatych,

•

płytkowe - zmiana liczby płytek krwi lub zaburzenia ich funkcji hemostatycznych (bez zmiany ich liczby),

•

osoczowe - niedobór jednego lub kilku czynników krzepnięcia.

Nabyte niedobory czynników krzepnięcia mogą zależeć od zmniejszonej biosyntezy, nadmiernego zużycia (rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe - DIC) lub rozpadu (aktywacja fibrynolizy) oraz od obecności krążących inhibitorów układu krzepnięcia.

Szczególna postać skazy krwotocznej objawiająca się trudnym do opanowania, intensywnym krwawieniem lub tragicznym w skutkach krwotokiem, określana również jako koagulopatia ze zużycia, występuje w przebiegu rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego (DIC). W zespole tym następuje wykrzepianie się krwi w naczyniach, szczególnie w mikro krążeniu, co powoduje zmniejszenie liczby płytek krwi, stężenia fibrynogenu oraz innych czynników (II, V, VIII, X), a także wtórne uczynnienie fibrynolizy.

.3

Trombofilia Trombofi1ia jest wrodzonym lub nabytym zaburzeniem mechanizmu hemostazy, który usposabia do występowania zakrzepów, głównie w żyłach. Najczęstszą przyczyną wrodzonej trombofilii jest niedobór antytrombiny, białka C i S oraz występowanie oporności na aktywne białko C. Trombofilia jest najczęstszą przyczyną choroby zakrzepowej występującej samoistnie u osób młodych. Czynniki ryzyka u chorych z trombofilią, takie jak operacja czy unieruchomienie, sprzyjają wystąpieniu objawów zakrzepicy. Chorzy z bezobjawową trombofilią nie muszą być leczeni, natomiast w razie wystąpienia u nich czynników ryzyka konieczna jest profilaktyka przeciwzakrzepowa.

5.1

.4

Skazy krwotoczne Określenie skaza krwotoczna obejmuje wrodzoną lub nabytą niewydolność jednego lub wielu składników układu hemostatycznego.

Przetaczanie krwi i preparatów krwiopochodnych oraz osoczopochodnych 5.2.1

Krew pełna Krew pełna, ze względu na bardzo ograniczone wskazania, powinna być rzadko stosowana. Jest ona traktowana jako surowiec do produkcji koncentratu krwinek czerwonych, koncentratu krwinek płytkowych i osocza. Akceptowanymi wskazaniami do przetaczania krwi pełnej są wyłącznie: transfuzja wymienna u płodu czy noworodka oraz utrata ponad 25% krwi krążącej w krótkim czasie na skutek krwotoku. Leczenie komponentami krwi jest skuteczniejsze i efektywniej wykorzystuje ograniczone zasoby krwi.

Operacje neurochirurgiczne lub kardiochirurgiczne

Duże operacje

I

I-

Małe operacje

o

20

40

80

60

100

120

x 1000/[.11 Ryc. 5.4. Niezbędna do operacji liczba płytek krwi.

5.2.2 Preparaty krwiopochodne

Koncentrat krwinek płytkowych

5

Wskazania do przetaczania koncentratu krwinek płytkowych (KKP) przed operacją u chorych z małopłytkowością są następujące (ryc. 5.4):

.2.1

Koncentrat krwinek czerwonych W okresie okołooperacyjnym wskazania do przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych (KKCz) ustala się na podstawie występujących objawów niedostatecznego utlenowania całego organizmu lub poszczególnych narządów i stężenia hemoglobiny we krwi: •

Stężenie hemoglobiny powyżej lag/dl jest wątpliwym wskazaniem do przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych.

•

Stężenie hemoglobiny 6-10 g/dl może być wskazaniem do przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych u chorych z objawami niedokrwienia narządów (mięśnia sercowego, mózgu) lub o zwiększonym ryzyku ich wystąpienia. Do objawów wskazujących na niedostateczne utlenowanie narządów (bez hipowolemii) należą: częstoskurcz i hipotensja, objawy choroby niedokrwiennej serca, zaburzenia świadomości.

•

Dawka koncentratu krwinek czerwonych zależy od pożądanego zwiększenia stężenia hemoglobiny i wydolności organizmu pacjenta. Jedna jednostka koncentratu powoduje zwiększenie stężenia hemoglobiny o około l g/dl i hematokrytu o około 3%.

5

•

w stabilnym stanie klinicznym wskazane wydaje się profilaktyczne przetaczanie koncentratu krwinek płytkowych, dopiero gdy liczba płytek krwi spada poniżej 10000/111,

•

małe zabiegi, jak np. biopsja szpiku, mogą być wykonywane, jeżeli liczba płytek krwi jest większa niż 20 aaa/Ill,

•

duże operacje mogą być przeprowadzane, jeżeli liczba płytek krwi jest większa niż 50 aaa/Ill,

•

operacje neurochirurgiczne i kardiochirurgiczne mogą być przeprowadzone bezpiecznie, jeżeli liczba płytek krwi jest większa niż 100 000/111,

•

małopłytkowość, która powstała na skutek masywnej transfuzji koncentratu krwinek czerwonych, uzasadnia przetaczanie płytek krwi tylko wtedy, gdy występują objawy skazy krwotocznej.

Jedna dawka terapeutyczna koncentratu krwinek płytkowych powinna spowodować zwiększenie liczby płytek krwi o 15 000-30 aaa/Ill.

5.2.3 Preparatyosoczopochodne

rem (przeciwciało wiążące czynnik VIII). Koncentrat czynników zespołu protrombiny, zawierający czynniki II, VII, IX i X, ma zastosowanie w aktywacji krzepnięcia krwi u chorych z krwotokiem zagrażającym życiu.

2.3.1 Osocze świeżo mrożone Osocze świeżo mrożone jest preparatem jącym około 90% wody i około 7% białka. Wskazania do podawania nego są następujące:

zawiera-

osocza świeżo mrożo-

•

rozsiane krzepnięcie

wewnątrznaczyniowe,

•

krwawienie z jednoczesnym ków krzepnięcia,

•

potrzeba natychmiastowego doustnych antykoagulantów,

•

zaburzenia transfuzją.

krzepnięcia

niedoborem odwrócenia

związane

z

czynnidziałania masywną

Hipoproteinemia, niedożywienie, oparzenia, niedobory immunologiczne, plazmafereza lecznicza, hipowolemia nie są wskazaniami do podawania osocza świeżo mrożonego.

.3.2 Krioprecypitat Krioprecypitat jest frakcją osocza świeżo mrożonego zawierającą czynniki krzepnięcia I (fibrynogen), VIII i XIII, czynnik von Willebranda i fibronektynę. Głównym wskazaniem do jego stosowania jest choroba von Willebranda, niedobór czynnika XIII oraz niedobór fibrynogenu i(lub) dysfibrynogenemia, a także hemofilia A - gdy niedostępny jest koncentrat czynnika VIII.

5 .3 Albumina osocza krwi Roztwór 5% albuminy pod względem osmotycznym i onkotycznym ma zbliżone właściwości do osocza krwi. Wewnątrznaczyniowe przetoczonego roztworu do około 4 godzin.

objętościowe utrzymuje się

Wskazaniem do stosowania albuminy jest wstrząs hipowolemiczny, oparzenia (roztwór 5%, 20%) oraz przed- lub pooperacyjna hipoproteinemia (roztwór 20%). Przeciwwskazania to: niedożywienie, marskość wątroby, niezapalne choroby błony śluzowej jelit prowadzące do utraty białka.

5.2. Podstawowe zasady krwiolecznictwa •

Przetoczenia preparatu krwiopochodnego może dokonać lekarz i pielęgniarka lub położna mająca stosowne uprawnienia.

•

Za ustalenie wskazań do przetoczenia krwi i preparatu krwiopochodnego oraz za zabieg przetoczenia i jego dokumentację odpowiada lekarz.

•

W czasie operacji za transfuzję preparatów krwiopochodnych odpowiada lekarz prowadzący znieczulenie.

•

Preparat krwiopochodny podaje się tylko wtedy, gdy jest on lekiem z wyboru lub gdy zaniechanie transfuzji grozi większym ryzykiem niż samo przetoczenie.

•

Przetacza się tylko ten składnik brak wywołuje objawy kliniczne.

•

O transfuzji krwi decyduje stan kliniczny, wyłącznie wartości badań laboratoryjnych.

5.2.3.3 Koncentraty czynników krzepnięcia Koncentraty czynników krzepnięcia stosowane są we wrodzonych lub nabytych niedoborach. Rekombinowany czynnik VII stosowany jest także jako lek panhemostatyczny w hemofilii powikłanej inhibito-

działanie 5% albuminy

krwi,

którego a nie

Wykonać badanie grupy krwi i badanie przeglądowe na obecność auto- i aloprzeciwciał

Obecność auto- lub aloprzeciwciał

Zarezerwować KKCz bez antygenu, do którego wykryto przeciwciała w ilości 2-3 razy większej od średniej ilości KKCz rezerwowanej do danego typu operacji i wykonać próbę zgodności

Alg. 5.1. Postępowanie

zapewniające

Brak auto- i aloprzeciwciał

Operacje niepowodujące utraty krwi wymagającej transfuzji

Operacje powodujące utratę krwi wymagającą transfuzji

Upewnić się, że bank krwi ma wystarczającą ilość KKCz z danej grupy krwi

Zarezerwować wystarczającą ilość KKCz z danej grupy krwi i wykonać próbę zgodności

krew do operacji. KKCz - koncentrat krwinek czerwonych.

5.2.5 Zapewnienie krwi do operacji planowych Przed każdą operacją, nawet taką, która z reguły nie wymaga transfuzji, należy wykonać badanie grupy krwi oraz badanie przeglądowe na obecność przeciwciał oraz upewnić się, że w banku krwi jest wystarczająca ilość preparatów krwiopochodnych danej grupy.

Jeżeli w badaniach przedoperacyjnych u chorego stwierdzone zostały aloprzeciwciała mające znaczenie kliniczne, to należy zarezerwować koncentrat krwinek czerwonych bez antygenu, do którego skierowane są wykryte przeciwciała, w ilości 2-3 razy większej od regularnej ilości koncentratu krwinek czerwonych zapewnionej do danego zabiegu.

5.2. Transfuzje masywne i ze wskazań nagłych

Jeżeli u chorego nie występują auto- lub aloprzeciwciała, to wyżej wymienione postępowanie jest wystarczające do zabezpieczenia operacji. U tak zabezpieczonych chorych w razie potrzeby nagłej transfuzji dopuszcza się przetoczenie zgodnej grupowo krwi nawet przed wykonaniem próby zgodności i uważa się to postępowanie za bezpieczne.

Transfuzja ze wskazań nagłych jest postępowaniem ratującym życie. Ma ono najczęściej miejsce w przypadku zagrażającej życiu nagłej utraty krwi spowodowanej krwotokiem pourazowym, powikłaniem choroby, lub też interwencją chirurgiczną. Transfuzja ze wskazań nagłych często, choć nie zawsze, jest transfuzją masywną.

Przed każdą operacją, która z reguły powoduje utratę krwi wymagającą transfuzji, należy wykonać badanie grupy krwi i badanie przeglądowe na obecność przeciwciał oraz zarezerwować preparaty krwiopochodne w ilości pokrywającej zapotrzebowanie w 90% przypadków danego zabiegu i wykonać próbę zgodności - "rezerwa dokrzyżowana" (alg. 5.1).

Transfuzja masywna ma miejsce wówczas, gdy w ciągu doby dochodzi do przetoczenia krwi lub preparatów krwiopochodnych w ilości równej lub większej od objętości krwi krążącej chorego. Istotne ryzyko wystąpienia powikłań spowodowanych masywną transfuzją pojawia się jednak dopiero wtedy, gdy jedna objętość krwi krążącej przetaczana jest w ciągu 3-4 godzin lub gdy w ciągu 24 godzin zostaje przeto-

czona ilość równa dwóm lub więcej objętościom krwi krążącej. Transfuzja ze wskazań nagłych, której potrzeba wynika z zagrażającej życiu nagłej, nieprzewidzianej utraty krwi, spowodowanej krwotokiem pourazowym lub powikłaniem choroby, jest obarczona zdecydowanie większym ryzykiem powikłań niż transfuzja, której przyczyną jest planowana operacja. W takich przypadkach najczęściej nieznana jest grupa krwi chorego oraz nie zawsze jest dostateczna ilość koncentratu krwinek czerwonych danej grupy w szpitalnym banku krwi.

W razie wskazania do natychmiastowej transfuzji można przetoczyć koncentrat krwinek czerwonych przed wykonaniem próby zgodności, pod warunkiem sprawdzenia antygenów ABO i D z układu Rh u dawcy i biorcy. W wyjątkowo nagłych przypadkach przed wykonaniem badania grupy krwi chorego i próby zgodności można przetoczyć koncentrat grupy O, a kobietom w okresie rozrodczym grupy ORh minus (ryc. 5.5)

trat innej grupy z zachowaniem zasady, że w osoczu chorego nie mogą występować przeciwciała skierowane do antygenów krwinek dawcy (tab. 5.1). Tabela 5.1 Dobór koncentratu krwinek czerwonych Biorca

Dawca

Grupa krwi

A

B

AB

O

A

x

-

-

x

B

-

x

-

x

AB

x

x

x

x

O

-

-

-

x

5.2.1 Powikłania potransfuzyjne Powikłania potransfuzyjne immunologiczne (tab. 5.2) i nieimmunologiczne (tab. 5.3) przedstawiono w tabelach. Tabela 5.2 Powikłania potransfuzyjne

'~ Cii '"

c:

~ co

'13

gj N

o

"O CI)

co N o >. ~ E >. ~ ~

Opóźnione

Wczesne Brak możliwości wykonania badań Można przetoczyć KKCz grupy O Rh-, FFP grupy AB 10 min ---------------

o o Cl.

e

immunologiczne

Można oznaczyć grupę krwi Można przetoczyć KKCz i FFP zgodną z grupą krwi chorego, bez próby zgodności

Hemoliza wa

Gorączkowy lityczny

Choroba "przeszczep przeciw gospodarzowi" (TA-GvHD)

odczyn niehemo-

zewnątrznaczynio-

Anafilaksja

Plamica poprzetoczeniowa

Pokrzywka

Aloimmunizacja do antygenów krwinek czerwonych

Niekardiogenny (TRALI)

45 min --------------Można wykonać próbę zgodności Przetacza się KKCz po wykonaniu zgodności

Objawowa hemoliza (wewnątrznaczyniowa)

obrzęk

płuc

próby

Tabela 5.3 Powikłania potransfuzyjne

Ryc. 5.5. Dobór koncentratu krwinek czerwonych (KKCz) w przypadku pilnej transfuzji. FFP - osocze świeżo mrożone.

W każdym przypadku pilnej transfuzji należy pobrać próbki krwi przed transfuzją i wykonać próbę zgodności, nawet gdy preparat został już wydany do przetoczenia. W razie braku koncentratu krwinek czerwonych zgodnego w układzie ABO można przetaczać koncen-

nieimmunologiczne Opóźnione

Wczesne Zakażenie Zastoinowa krążenia

bakteryjne niewydolność

Hemosyderoza Wirusowe zapalenie wątroby

Objawowa hemoliza

AIDS

Zator

Zakażenia

Zatrucie cytrynianem

Kiła

pierwotniakami

Inne zakażenia

5

Piśmiennictwo uzupełniające

.7.1

Postępowanie w powikłaniach potransfuzyjnych W razie stwierdzenia z transfuzją należy:

powikłania

związanego

•

przerwać transfuzję nik z preparatem,

•

zachować

•

sprawdzić dane na wszystkich pojemnikach przetaczanych preparatów, wyniki próby zgodności, grupę krwi chorego oraz dane identyfikujące biorcę,

•

•

•

•

i odłączyć od chorego pojem-

dostęp do żyły,

pobrać krew do badania laboratoryjnego: w kierunku hemolizy (morfologia, bilirubina, haptoglobina, dehydrogenaza mleczanowa - LDH, badanie ogólne moczu), mikrobiologiczne (posiew krwi), serologiczne, poinformować o stwierdzonym powikłaniu dostawcę preparatu oraz przesłać do regionalnego centrum krwiodawstwa i krwiolecznictwa próbki krwi chorego (do badań serologicznych) pobrane przed i po transfuzji oraz wszystkie pojemniki z resztkami przetoczonych preparatów krwiopochodnych, wysłać do regionalnego centrum krwiodawstwa i krwiolecznictwa wypełniony formularz zgłoszenia odczynu poprzetoczeniowego, opisać powikłanie rego.

w dokumentacji

szpitalnej cho-

5 .7 Leczenie powikłań potransfuzyjnych •

1. Łopaciuk S. (red.): Zakrzepy i zatory. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002. 2. Mintz P. D. (red.): Leczenie krwią. Zasady postępowania klinicznego. Sekcja Transfuzjologiczna PTHiT, Warszawa 200 l. 3. Skotnicki A. B., Sacha T.: Zaburzenia krzepnięcia krwi. Diagnostyka i leczenie. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 1997.

Hemoliza - leczenie przeciwwstrząsowe, utrzymanie perfuzji nerek, zapobieganie lub leczenie rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego (DIe).

•

Wstrząs bakteryjny - leczenie we, antybiotykoterapia.

przeciwwstrząso-

•

Wstrząs anafilaktyczny ciwalergiczne.

- adrenalina,

•

Ostre poprzetoczeniowe (TRALI) - mechaniczna

uszkodzenie płuc wentylacja płuc.

•

Niehemolityczny ciwgorączkowe.

•

Pokrzywka

odczyn gorączkowy

- leki przeciwalergiczne.

leki prze-

- leki prze-

Pytania sprawdzające 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. II. 12. 13. 14. IS. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27.

Jakie są główne elementy układu hemostazy? Jaka jest rola płytek krwi w procesie hemostazy? Jakie czynniki aktywują płytki krwi? Jaką rolę w procesie hemostazy odgrywa ściana naczynia krwionośnego? Jaką rolę w procesie krzepnięcia krwi odgrywa czynnik tkankowy? W jaki sposób rozpuszczalne białko osocza (fibrynogen) przechodzi w nierozpuszczalny włóknik (fibrynę)? Jakie reakcje poprzedzają przekształcenie protrombiny w trombinę? Co jest głównym enzymem układu krzepnięcia krwi? Jakie są fizjologiczne funkcje układu fibrynolitycznego? Jakie są podstawowe składniki układu fibrynolitycznego? Jakie są właściwości komórek prawidłowego śródbłonka? Jaką funkcję pełnią w ustroju komórki śródbłonka? Jaka jest rola kolagenu w hemostazie? Co sprzyja powstawaniu zakrzepów? Na czym polega proces trombogenezy? Jakie są różnice w patogenezie, przebiegu i profilaktyce zakrzepów tętnic i żył? Co to jest trombofilia? Czym charakteryzuje się rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe? Jaka jest definicja i podział skaz krwotocznych? Ile jednostek koncentratu krwinek czerwonych należy przetoczyć, aby uzyskać zwiększenie stężenia hemoglobiny u chorego o 3 g/dl? Jaką minimalną liczbę płytek krwi powinien mieć chory przed dużą operacją? Jakie są wskazania do przetoczenia osocza świeżo mrożonego? Jakie badania serologiczne należy wykonać przed operacją? Co to jest transfuzja masywna? Czy można przetoczyć koncentrat krwinek czerwonych z innej niż chorego grupy krwi? Co należy zrobić w przypadku stwierdzenia powikłania potransfuzyjnego? Jak należy leczyć powikłania poprzetoczeniowe?

Wstrząs Ewa Karpel, Anna Dyaczynska-Herman

6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.6.1 6.6.2 6.6.3 6.7 6.7.1 6.7.2 6.7.3 6.7.4 6.7.5 6.8

Definicja Rodzaje wstrząsu Patofizjologia Objawy kliniczne Diagnostyka i monitorowanie przebiegu wstrząsu Podstawowe zasady leczenia Płynoterapia Leki inotropowe i wazoaktywne Leczenie uzupełniające Diagnostyka i leczenie różnych rodzajów wstrząsu Wstrząs hipowolemiczny Wstrząs kardiogenny Wstrząs obstrukcyjny pozasercowy Wstrząs dystrybucyjny W strząs septyczny Znieczulenie ogólne chorego we wstrząsie

66 66 66 68 69 70 70 71 71 72 72 72 73 73 74 74

6.1

Definicja Wstrząs jest to specyficzny stan kliniczny, w którym w następstwie różnorodnych pierwotnych przyczyn dochodzi do upośledzenia efektywnego przepływu krwi przez tkanki. Niedostateczne ukrwienie tkanek, niepokrywające ich zapotrzebowania metabolicznego, prowadzi do zaburzeń funkcji narządów odpowiedzialnych za różnorodne objawy kliniczne wstrząsu. Przepływ tkankowy krwi, jako efekt funkcjonowania układu sercowo-naczyniowego, może zostać upośledzony w wyniku: •

zmniejszenia

objętości krwi krążącej,

•

upośledzenia wego,

funkcji

•

zmniejszenia

oporu łożyska naczyniowego.

pompującej

mięśnia

•

hipowolemiczny krążącej,

•

kardiogenny sercowej,

-

- zmniejszenie osłabienie

dystrybucyjny (tab. 6.1).

spadek

oporu

naczyniowego

Należy wspomnieć o mieszanych postaciach wstrząsu, w przebiegu których, szczególnie w ich zaawansowanym okresie, trudno wskazać na jedną, dominującą pierwotną przyczynę sprawczą w obrębie układu sercowo-naczyniowego, co ma miejsce w przypadku wstrząsu urazowego i septycznego. Bez względu na to, która ze składowych funkcji układu sercowo-naczyniowego ulega pierwotnie zaburzeniu, skutkiem nieleczonego wstrząsu jest upośledzenie przepływu krwi przez tkanki prowadzące do niewydolności narządowej (ryc. 6.1).

Patofizjologia

funkcji podział

objętości

efektywności

•

napeł-

6.3

Rodzaje wstrząsu zaburzeń przyjęto

obstrukcyjny pozasercowy - utrudnienie niania lub opróżniania jam serca,

serco-

6.2

Na podstawie występujących układu sercowo-naczyniowego wstrząsu na:

•

krwi pompy

We wstrząsie podstawowe zaburzenia fizjologiczne dotyczą krążenia włośniczkowego. W warunkach zdrowia, przy prawidłowym rzucie serca i objętości krwi krążącej, autoregulacja oporu obwodowego naczyń dostosowuje przepływ włośniczkowy do zapotrzebowania tkankowego, zapewniając pokrycie bieżących potrzeb metabolicznych komórek. Na skutek różnicy między ciśnieniem hydrostatycznym a ciśnieniem onkotycznym białek osocza, zwanym crsmeniem przesączania, w końcowych odcinkach układu tętniczego dochodzi do przemieszczania płynu z przestrzeni śródnaczyniowej do pozanaczyniowej,

Tabela 6.1 Klasyfikacja wstrząsu Przyczyna choroby

Wstrząs

uraz, operacja, krwawienie z przewodu pokarmowego

krwotoczny

Hipowolemiczny

zewnętrzna

utrata płynów

redystrybucja osłabienie

Kardiogenny

zaburzenia

Obstrukcyjny cowy

Dystrybucyjny

pozaser-

odwodnienie, oparzenie,

wody

mięśnia sercowego mechaniczne

poliuria, wymioty, biegunka

uraz, anafilaksja

zawał, stłuczenie, dysfunkcje

zapalenie,

zastawek,

uszkodzenie

septyczne serca

przerost, defekt przegrody

arytmia

rzadkoskurcz częstoskurcz

spadek powrotu żylnego

zakrzep w żyle głównej, ucisk na żyłę główną

wzrost ciśnienia w klatce piersiowej

guz śródpiersia,

spadek podatności

zapalenie osierdzia, tamponada

serca

- blok przedsionkowo-komorowy,

odma prężna, wentylacja

wzrost ciśnienia następczego

zator tętnicy płucnej, ostre nadciśnienie cy tętniak aorty

septyczny

zakażenie

anafilaktyczny

reakcja uczuleniowa

neurogenny

uraz rdzenia kręgowego,

hormonalny

przełom nadnerczowy,

mechaniczna

osierdzia płucne, rozwarstwiają-

ból

przełom tarczycowy

Wstrząs kardiogenny uszkodzenie mięśnia sercowego, np. rozlegly zawał

Wstrząs obstrukcyjny pozasercowy

ł Napełnianie rozkurczowe, np. odma prężna, tamponada osierdzia ł

ł

Czynność rozkurczowa

Wstrząs

Wstrząs

hipowolemiczny

dystrybucyjny

np. krwotok

np. zakażenie ogólne I

I I

ł

t

Afterload, np. masywny zator tętnicy płucnej

ł

ł

Depresja mięśnia sercowego ł Czynność skurczowa i rozkurczowa

~ Czynność skurczowa

Czynność skurczowa

~ SVR

(iCO)

ł

~ MAP

l ,; l ,;,;,;,;,;

;,,;"

Nieprawidłowa

,;

Wstrząs

dystrybucja

,;

,;

,;

,;

,;

,;

,;

,;

,;

,,;

krwi

,; ,; ,;

MODS' Ryc. 6.1. Zaburzenia hemodynamiczne w różnych rodzajach wstrząsu i ich wzajemne zależności. We wstrząsie kardiogennym, hipowolemicznym i obstrukcyjnym hipotensja jest pierwotnie wynikiem zmniejszonej minutowej pojemności wyrzutowej serca (rzut serca - cardiac output, CO) z wtórnym wzrostem układowego oporu naczyniowego (systemic vascular resistance - SVR). We wstrząsie dystrybucyjnym, szczególnie septycznym, hipotensja jest pierwotnie spowodowana spadkiem układowego oporu naczyniowego (SVR) z wtórnym wzrostem minutowej pojemności wyrzutowej serca (CO). W pewnych postaciach klinicznych wstrząsu obraz zmian hemodynamicznych jest modyfikowany zmianami objętości krwi krążącej, depresją pompy sercowej i zaburzeniami funkcji naczyń krwionośnych. Dominujące czynniki patologiczne oznaczono grubymi liniami, a liniami przerywanymi - czynniki dodatkowe; CO - minutowa pojemność wyrzutowa serca, MAP - średnie ciśnienie tętnicze, SVR - wskaźnik układowego oporu naczyniowego, MODS - zespół niewydolności wielonarządowej .

aby w dalszym przebiegu naczynia włosowatego nastąpił ruch w kierunku odwrotnym. Ten stały proces, odbywający się zgodnie z fizycznym prawem wyrównywania ciśnień między przestrzeniami płynowymi oddzielonymi błoną przepuszczalną, zapewnia odpowiednie zaopatrzenie tkanek w potrzebne do metabolizmu substraty i usuwa z nich produkty procesów metabolicznych. W warunkach prawidłowych otwarte jest zaledwie 20% naczyń włosowatych, co wystarcza do właściwego utlenowania i odżywiania komórek oraz usuwania z nich resztek metabolicznych, natomiast każda sytuacja zwiększonego zapotrzebowania tkankowego powoduje odpowiedź naczyniową, dostosowującą przepływ krwi do zmian metabolizmu komórkowego. Zmniejszenie objętości krwi krążącej lub minutowej pojemności wyrzutowej serca (rzutu serca) doprowadzają do aktywacji odpowiedzi adrenergicznej, która przez zwiększenie siły i częstości skurczów serca oraz obkurczenie naczyń krwionośnych ma doprowadzić do normalizacji stosunku objętości krwi

w naczyniach do ich pojemności, aby przywrócić odpowiednie ciśnienie przesączania. Przebieg tego procesu w zakresie układu naczyniowego wykazuje pewną ustaloną sekwencję, obejmując w pierwszym etapie naczynia skóry, tkanki podskórnej, rmęsm szkieletowych i układ naczyń trzewnych. Obniżone ciśnienie przesączania w naczyniach włosowatych, wskutek działania ciśnienia onkotycznego, umożliwia przechodzenie płynu z przestrzeni pozanaczyniowej do światła naczyń, zwiększając objętość krwi krążącej i poprawiając warunki funkcjonowania naczyń włosowatych. Tylko naczynia wieńcowe i mózgowe nie podlegają tej regulacji, która im większy obszar łożyska naczyniowego obejmie, tym większe powoduje zaburzenia w ukrwieniu poszczególnych narządów. Jeśli ten obronny mechanizm skutecznie przywróci odpowiednie warunki przepływu tkankowego krwi, zaburzenia mają tylko charakter przejściowy, nie powodując istotnych objawów klinicznych. Jeśli jednak czynnik wstrząsowy nie zostanie szybko wyeliminowany, a reakcja naczyniowa trwa przez pewien czas, może powodować poważne, nasilające się w czasie zaburzenia czynności poszczególnych narządów.

Czynność naczynioruchowa jest w przebiegu reakcji wstrząsowej modulowana ponadto zwiększonym wydzielaniem wazopresyny, angiotensyny i kortyko steroidów, a mediatory humoralne uczestniczące w jej przebiegu dodatkowo wpływają na obraz kliniczny wstrząsu. Mechanizm uszkodzenia komórek w przebiegu wstrząsu jest bardzo złożony i obejmuje beztlenowy metabolizm, zaburzenia przepuszczalności błon komórkowych, aktywację apoptozy i dopełniacza, a także mediatorów komórkowych (cytokiny, kininy, prostaglandyny, leukotrieny, endoteliny). Prowadzi to do niewydolności metabolicznej, uwalniania enzymów lizosomalnych i w konsekwencji do śmierci komórek. W zależności od przebiegu reakcji wstrząsowej i jej przyczyny pierwotnej stwierdza się występowanie zróżnicowanych zaburzeń hemodynamicznych, które mogą, w wyniku istotnego zmniejszenia minutowej pojemności wyrzutowej serca i zmian obwodowego oporu naczyń krwionośnych, prowadzić do spadku średniego ciśnienia tętniczego z niedostatecznym przepływem tkankowym krwi prowadzącym do zaburzeń funkcji wielu narządów.

6.4

Objawy kliniczne Objawy kliniczne wstrząsu są w jego wczesnym okresie wynikiem uruchomienia mechanizmów kompensacyjnych ustroju poprzez pobudzenie układu współczulnego, prowadząc do przyspieszenia czynności serca i oddychania. Skutkiem reakcji współczulnej układu naczyniowego jest centralizacja krążenia z objawami zmniejszonego przepływu obwodowego. Do wczesnych klinicznych objawów wstrząsu zalicza się: • przyspieszenie częstości skurczów serca (> lOO/min), • spadek ciśnienia tętniczego (skurczowe < 90 mm Hg, średnie < 65 mm Hg), • skąpomocz « 0,5 ml/kg mc./h), • kwasicę oraz • zimną, wilgotną skórę, • dodatnią próbę włośniczkową badaną po uciśnięciu płytki paznokciowej, • bladość lub sinicę, • tętno obwodowe słabo napięte, przyspieszone, czasem niemiarowe, • przyspieszone, spłycone oddychanie, • niecharakterystyczne zaburzenia świadomości.

Indeks wstrząsowy, wyrażający stosunek częstości skurczów serca do wysokości ciśnienia skurczowego krwi, którego prawidłowa wartość wynosi 0,5, wskazuje na umiarkowany wstrząs przy wartości l, a na wstrząs ciężki, przekraczając wartość 1,5. Reakcja wstrząsowa powoduje różnego stopnia i rodzaju zaburzenia funkcji narządów, których stopień zaawansowania decyduje o bardzo złożonym i zmiennym w czasie obrazie klinicznym. Im dłużej trwa aktywacja mediatorów wstrząsu przez działanie czynnika wywołującego, tym bardziej nasilone są zaburzenia czynności poszczególnych narządów i układów. W układzie sercowo-naczyniowym dominują objawy stymulacji adrenergicznej z przyspieszeniem skurczów serca i obniżeniem obwodowego przepływu krwi, co może po pewnym czasie prowadzić do niedokrwienia mięśnia sercowego z różnego rodzaju zaburzeniami rytmu i postępującą niewydolnością serca. Zaburzenia czynnościowego krążenia płucnego powodują zmniejszenie wymiany tlenu między krwią włośniczkową a światłem pęcherzyków płucnych, co skutkuje hipoksemicznym napędem oddechowym, prowadzącym często do hiperwentylacji ze spadkiem prężności dwutlenku węgla we krwi. W badaniu gazometrycznym krwi pobranej z tętnicy stwierdza się hipoksemię z hipokapnią, stanowiące wskazania do tlenoterapii. Objawy te nasilają się w miarę postępu dysfunkcji naczyń włosowatych i narastania zaburzeń stosunku wentylacji do perfuzji. prowadząc w najcięższych przypadkach do rozwoju zespołu ciężkiej niewydolności oddechowej (ARDS), wymagającego zastosowania zaawansowanych technik wentylacji mechanicznej z tlenoterapią czynną, Obniżenie ciśnienia krwi w nerkach dość wcześnie prowadzi do zmniejszenia filtracji nerkowej ze skąpomoczem i objawami ostrej przednerkowej niewydolności nerek, która może po pewnym czasie doprowadzić do uszkodzenia aparatu kłębuszkowo-cewkowego tego narządu. Niedokrwienie trzewne występujące we wstrząsie może powodować zaburzenia perystaltyki jelit, zmiany krwotoczne błony śluzowej przewodu pokarmowego z owrzodzeniami oraz ostre zapalenie trzustki. Wątroba we wstrząsie wytwarza białka ostrej fazy, czemu towarzyszy zmniejszona synteza albumin i osoczowych czynników krzepnięcia, a jej czynność detoksykacyjna jest często upośledzona z objawami wewnątrzwątrobowej cholestazy. We wstrząsie występuje aktywacja układu krzepnięcia, której towarzyszy różnego stopnia pobudzenie fibrynolizy, co w części przypadków, szcze-

gólnie w przebiegu wstrząsu septycznego, może prowadzić do objawów klinicznych zespołu rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego (DfC) o ciężkim przebiegu.

skurczów serca, wartości ciśnienia tętniczego oraz objawy centralizacji krążenia ze zmianą zabarwienia i ucieplenia skóry, uczuciem pragnienia, niemożnością pionizacji, skąpomoczem.

Zaburzenia metaboliczne we wstrząsie są wynikiem stymulacji adrenergicznej i hormonalnej. Objawiają się hiperglikemią oraz zwiększonym katabolizmem białek z ujemnym bilansem azotowym.

W praktyce klinicznej ocena stanu hemodynamicznego we wstrząsie dokonywana jest na podstawie powtarzanych pomiarów:

Układ odpornościowy wykazuje w przebiegu wstrząsu zaburzenia obejmujące upośledzenie funkcji błon śluzowych sprzyjające translokacji bakterii przewodu pokarmowego, zwiększenie przepuszczalności śródbłonka naczyń odpowiedzialne za formowanie się obrzęków oraz zaburzenia odporności humoralnej i komórkowej stymulowane mediatorami zapalnymi.

•

ośrodkowego ciśnienia żylnego wskaźnika wypełnienia serca,

(OCŻ)

jako

•

wskaźnika minutowej pojemności wyrzutowej serca jako miernika wydolności pompy sercowej,

•

systemowego oporu naczyniowego (SVRI) oceniającego stan czynnościowy naczyń krwionośnych (tab. 6.2).

Tabela 6.2

We wszystkich rodzajach wstrząsu w jego zaawansowanym stadium występuje kwasica metaboliczna spowodowana beztlenową przemianą materii w niedokrwionych i niedotlenionych tkankach.

Diagnostyka i monitorowanie przebiegu wstrząsu Wstrząs zawsze stanowi stan zagrożenia życia, dlatego wstępna diagnostyka i leczenie muszą być prowadzone w tym samym czasie. Niezwykle ważne jest, aby wstępne rozpoznanie ustalić jak najwcześniej, gdy zachowane jest jeszcze wyrównywanie zaburzeń, ciśnienie nie jest obniżone i nie występują wyraźne objawy zmniejszonego przepływu tkankowego. Prowadząc diagnostykę wstrząsu, należy mieć na uwadze, że stan ten jest wynikiem jakiegoś pierwotnego czynnika sprawczego, którego wczesna identyfikacja i leczenie mogą skutecznie poprawić wyniki końcowe. Dokładne badanie kliniczne powinno uwzględniać ocenę wszystkich funkcji życiowych, stan metaboliczny i mentalny chorego oraz obrażenia, jakich doznał. Ważne jest zebranie podczas pierwszego badania klinicznego jak najwięcej informacji o dotychczasowym stanie zdrowia chorego, objawach początkowych i towarzyszących oraz ewentualnych urazach.

W ocenie wydolności krążenia należy wziąć pod uwagę podstawowe parametry częstości i miarowości

Charakterystyka tętniczej

hemodynamiczna

Hipotensja

Ośrodkowe ciśnienie żylne (CVP)

przyczyn Indeks sercowy (CI)

hipotensji Wskażnik oporu naczyniowego (SVRI)

Hipowolemiczna

niskie

niski

wysoki

Kardiogenna

wysokie

niski

wysoki

Naczyniopochodna

niskie

wysoki

niski

Tabela 6.3 Zasady diagnostyki wstrząsu Badanie czne

klini-

przyspieszenie częstości akcji serca, przyspieszenie częstości oddychania, bladość skóry, sinica, skąpomocz, splątanie, hipotensja (skurczowe ciśnienie < 90 mm Hg, średnie ciśnienie < 65 mm Hg)

Konieczne badania laboratoryjne

badanie gazometryczne krwi pobranej z tętnicy, zawartość hemoglobiny, liczba krwinek białych i płytek krwi, czas protrombinowy, czas kaolinowo-kefalinowy, INR, stężenie elektrolitów we krwi (potasu, wapnia, magnezu), stężenie kreatyniny, mleczanów, azotu pozabiałkowego we krwi obwodowej, EKG

Badania obrazowe

rtg klatki piersiowej, tomografia komputerowa klatki piersiowej i brzucha, badania specjalistyczne i naczyniowe

Monitorowanie

EKG, parametry wentylacji i gazometrii krwi tętniczej, ośrodkowe ciśnienie żylne, pulsoksymetria, monitorowanie hemodynamiczne, tonometria, echokardiografia we wstrząsie kardiogennym

Z punktu widzenia patofizjologii wstrząsu najlepszym sposobem oceny zaburzeń włośniczkowego przepływu krwi jest określenie miejscowej, tkanko-

wej dostawy tlenu i jego zużycia, co jest możliwe w warunkach intensywnego specjalistycznego leczenia umożliwiającego pełną diagnostykę hemodynamiczną z zastosowaniem cewnika Swana-Ganza i pomiarem objętości wyrzutowej lewej komory. Ten rodzaj diagnostyki jest wskazany w leczeniu ciężkich, zaawansowanych przypadków wstrząsu, wymagających bardzo precyzyjnego postępowania leczniczego. Wobec różnorodności potencjalnych przyczyn pierwotnych oraz faktu ogólnoustrojowego charakteru zmian wstrząsowych wstępna diagnostyka laboratoryjna powinna być dość szeroka, umożliwiając ocenę zaburzeń funkcji wszystkich narządów i układów (tab. 6.3).

Podstawowe zasady leczenia W każdym przypadku wstrząsu, jako stanu bezpośredniego zagrożenia życia, obowiązuje zastosowanie podstawowych zabiegów ratowniczych na miejscu zdarzenia obejmujących: • ułożenie w pozycji leżącej na plecach z uniesieniem kończyn dolnych, • zastosowanie tlenoterapii biernej, • założenie dwóch sprawnych dostępów dożylnych i rozpoczęcie przetaczania płynów krystaloidowych, • zapobieganie utracie ciepła, • diagnostykę i doraźne leczenie stwierdzanych czynników przyczynowych.

Zasadniczym celem szpitalnego leczenia wstrząsu jest szybkie przywrócenie należnych parametrów przepływu włośniczkowego, zanim jego zaburzenia doprowadzą do trwałego uszkodzenia komórek. Należy dążyć do zapewnienia wartości średniego ciśnienia tętniczego powyżej 60-65 mm Hg i indeksu sercowego powyżej 2 l/min/nr' we wstrząsie kardiogennym oraz powyżej 3-3,5 l/min/m? we wstrząsie hipowolemicznym i septycznym. Skuteczność leczenia potwierdza utrzymanie prawidłowego pH osocza i osoczowego stężenia mleczanów poniżej 2,2 mEq/l, prawidłowa dostawa tlenu do tkanek (Sao > 92%, SVo2> 60%) i odpowiednia diureza w wysoiości ponad 0,5 mI/kg mc./h. Przebieg leczenia wstrząsu powinien uwzględniać monitorowanie istotnych dla jego efektywności parametrów, których zmienność decyduje o doborze postępowania (patrz tab. 6.3).

1

Płynoterapia Zasadniczym zadaniem terapeutycznym we wstrząsie jest zapewnienie odpowiedniego ciśnienia w naczyniach włosowatych i układowego ciśnienia krwi. We wczesnym okresie wstrząsu, w którym dominują objawy hipowolemii, bardziej istotna jest szybkość przetoczenia płynów krwiozastępczych, a nie rodzaj przetoczonego płynu.

Płyny należy przetaczać przez kaniule założone do dużych naczyń żylnych, a efekty hemodynamiczne należy monitorować bieżącymi pomiarami ciśnienia tętniczego, ośrodkowego ciśnienia żylnego, a we wstrząsie kardiogennym dodatkowo ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej. Należy dążyć do uzyskania ciśnienia skurczowego > 100 mm Hg lub średniego ciśnienia tętniczego > 80 mm Hg, ośrodkowego ciśnienia żylnego > 5 mm Hg, ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej rzędu 18-20 mm Hg, zachowując szczególną ostrożność we wstrząsie kardiogennym.

Podstawowe płyny stosowane w leczeniu wstrząsu to krystaloidy, które w zależności od stopnia hipowolemii i stanu hemodynamicznego przetaczane powinny być w objętości pozwalającej uzyskać należne wartości mierzonych ciśnień. Stosując te roztwory, pamiętać należy, że tylko przez bardzo krótki czas uzupełniają one przestrzeń śródnaczyniową, przechodząc bardzo szybko do przestrzeni pozanaczyniowej. Po godzinie tylko 20% przetoczonej objętości roztworu krystaloidowego pozostaje w łożysku naczyniowym, podczas gdy pozostała objętość przechodzi do przestrzeni śródmiąższowej. Z dostępnych roztworów krystaloidowych we wczesnej terapii wstrząsu zastosowanie znajdują fizjologiczny roztwór NaCI i mleczanowy roztwór Ringera. Nie poleca się stosowania izotonicznych roztworów glukozy. Koloidy zawierają duże cząsteczki, które trudniej przenikają przez błony dyfuzyjne, dlatego podane do przestrzeni naczyniowej dłużej od krystaloidów pozostają w świetle naczyń. Ponadto wywierają ciśnienie koloidoosmotyczne przyciągające wodę i powodujące efekt objętościowy w łożysku naczyniowym kosztem wody pozanaczyniowej. Spośród dostępnych roztworów koloidowych zaleca się stosowanie hydroksyetyloskrobi, roztworów żelatyny i dekstranów.

W wyjątkowych przypadkach, w razie potwierdzenia hipoalbuminemii, można rozważyć przetaczanie roztworów tego białka.

Tabela 6.4 Działanie leków inotropowo-wazoaktywnych w leczeniu wstrząsu

Ponieważ roztwory koloidowe są trzykrotnie wydajniejsze od krystaloidów w zwiększaniu objętości śródnaczyniowej i minutowej pojemności wyrzutowej serca, są one skuteczniejsze od krystaloidów w resuscytacji płynowej przy umiarkowanej i znacznej utracie krwi. Stosując krystaloidy, zaleca się na każde trzy jednostki podać jedną jednostkę roztworu koloidowego, aby utrzymać odpowiednie ciśnienie koloidoosmotyczne osocza. Alternatywną metodą szybkiego wyrównywania wolemii jest zastosowanie w początkowym okresie wstrząsu hipowolemicznego hipertonicznych roztworów soli kuchennej w stężeniu 7,5%, których mała dawka (rzędu 4 mI/kg mc.) może wyraźnie i bardzo szybko poprawić wypełnienie łożyska naczyniowego, ściągając wodę z przestrzeni pozanaczyniowej i śródkomórkowej. W uzasadnionych przypadkach dużej utraty krwi i czynników krzepnięcia należy stosować preparaty krwi, pamiętając o konieczności dokładnego monitorowania tej terapii badaniami laboratoryjnymi.

6.6.2 Leki inotropowe i wazoaktywne W terapii wstrząsu znajdują zastosowanie krótko działające leki o działaniu inotropowym i naczyniowym, których dawkowanie w formie wlewów dożylnych można dostosowywać do zmiennych warunków hemodynamicznych. Warunkiem skuteczności terapii tymi lekami jest uprzednie wypełnienie łożyska naczyniowego. Katecholaminy pobudzają sercowe receptory alfa i betav oraz znajdujące się w naczyniach krwionośnych receptory alfa, beta, i dopaminergiczne. Wynikiem tego pobudzenia jest wzrost częstości i siły skurczu serca oraz obkurczenie naczyń z niewielką reakcją ich poszerzenia, stymulowaną przez receptory beta, i dopaminergiczne. Skuteczność tego działania jest szczególnie wyrażona przy stosowaniu wlewu dożylnego dopaminy, której działanie naczyniozwężające lub naczyniorozszerzające zależy od stosowanej dawki, czyli od szybkości infuzji (tab. 6.4).

Efekt sercowy

stosowanych

Efekt naczyniowy

częstość

kurczliwość

obkurczenie

rozszerzenie

działanie dopaminowe

Dopamina

2+

2+

2+

1+

4+

Norepinefryna

2+

2+

4+

O

O

Dobutamina

2+

3+

1+

2+

O

Dopeksamina

2+

1+

O

3+

4+

Epinefryna

4+

4+

4+

3+

O

Fenylefryna

O

1+

4+

O

O

Amrynon

1+

3+

O

2+

O

Milrynon

1+

3+

O

2+

O

Lek

Od 1+ do 4+ - siła działania.

Następstwem sercowo-naczyniowego działania inhibitorów fosfodiesterazy jest zwiększenie siły skurczu mięśnia sercowego z rozszerzeniem naczyń krwionośnych (tab. 6.4). Dobór i dawkowanie leków inotropowo-wazoaktywnych należy dostosowywać do indywidualnego stanu hemodynamicznego, przy czym często skuteczne okazuje się równoczesne stosowanie kilku leków z tej grupy (tab. 6.4).

.3

Leczenie uzupełniające Niezbędnym

uzupełnieniem

leczenia

wstrząsu

jest: •

zapewnienie odpowiedniego utlenowania krwi poprzez tlenoterapię bierną lub wentylację mechaniczną z tlenoterapią czynną,

•

skuteczne zwalczanie bólu towarzyszącego pierwotnej chorobie lub urazowi,

•

bieżące wyrównywanie wszystkich stwierdzanych zaburzeń w zakresie gospodarki kwasowo-zasadowej i wodno-elektrolitowej,

•

korygowanie stwierdzanych w przebiegu leczenia zaburzeń funkcji narządów.

Diagnostyka i leczenie różnych rodzajów wstrząsu Chociaż patofizjologia wstrząsu na poziomie przepływu włośniczkowego i funkcji komórkowej jest we wszystkich jego przypadkach podobna, to mnogość przyczyn wywołujących te ogólnoustrojowe zaburzenia decyduje o pewnych istotnych różnicach w diagnostyce i terapii poszczególnych jego rodzajów.

ją stosować tak, aby szybko doprowadzić do uzyskania następujących parametrów hemodynamicznych: •

średnie ciśnienie tętnicze>

•

ośrodkowe

•

ciśnienie zaklinowania 10-12 mm Hg,

•

indeks sercowy > 3 l/min/m",

•

zużycie tlenu (V o ) > 100 ml/rnin/rrr',

•

stężenie mleczanów

•

niedobór

.1.1 Wstrząs hipowolemiczny spowodowany jest zmniejszeniem objętości krwi krążącej w wyniku krwotoku lub utraty osocza i wody ustrojowej. Jest to wstrząs najczęściej występujący i leczony na oddziałach zabiegowych. przyczyny

wstrząsu hipowolemiczne-

go: •

krwotok urazowy i operacyjny,

•

krwotok z przewodu

•

zapalenie

•

choroba oparzeniowa.

otrzewnej

pokarmowego, i niedrożność

żylne IS mm Hg, w

tętnicy

płucnej

2

w surowicy < 4 mmol/l,

zasad od -3 do +3 mmoI/1.

Racjonalne leczenie wstrząsu hipowolemicznego powinno obejmować postępowanie zwane resuscytacją płynową: • szybkie podanie 200 mi roztworu koloidowego pod kontrolą ośrodkowego ciśnienia żylnego, którego wzrost o 3 mm Hg od wartości wyjściowej potwierdza hipowolemiczną przyczynę wstrząsu i efektywność płynoterapii, • kontynuację płynoterapii z uwzględnieniem roztworów krystaloidowych, • przetoczenie masy erytrocytarnej, jeżeli stężenie hemoglobiny osiągnie wartość < 7 g/dl i wystąpią objawy niedotlenienia, kwasicy oraz wzrośnie współczynnik ekstrakcji tkankowej tlenu.

Wstrząs hipowolemiczny

Najczęstsze

ciśnienie

80 mm Hg,

jelit,

Typowe objawy wstrząsu hipowolemicznego: • obniżenie układowego ciśnienia krwi, • przyspieszenie częstości skurczów serca, • obniżenie ośrodkowego ciśnienia żylnego, • wzrost wskaźnika ekstrakcji tlenu, • zmniejszenie diurezy, • zmiany morfologii krwi.

Powyższe objawy występują z roznym nasileniem zależnie od stopnia zmniejszenia objętości krwi krążącej i związane są z utratą ponad 30% objętości krwi. Mniejsze straty kompensowane są przez mechanizmy wyrównawcze organizmu przesuwające płyn międzykomórkowy do światła naczyń włosowatych i aktywujące układ renina-angiotensyna-aldosteron. Śmiertelność na skutek wstrząsu hipowolemicznego zależy bezpośrednio od rozmiarów i czasu trwania utraty płynów, dlatego o skuteczności leczenia decyduje odpowiednia, wczesna płynoterapia. Należy

Prowadząc resuscytację płyn ową u chorego we wstrząsie hipowolemicznym, należy jednocześnie wdrożyć działania leczące jego przyczynę, często uwzględniające chirurgiczne opanowanie krwotoku zewnętrznego lub wewnętrznego, opracowanie ran, opanowanie wymiotów, biegunek itp. Przygotowanie chorego we wstrząsie hipowolemicznym do nagłej operacji w znieczuleniu ogólnym polega na zapewnieniu najlepszego możliwego przepływu tkankowego dzięki odpowiedniej płynoterapii, zastosowaniu leków inotropowo-wazoaktywnych oraz dostosowanej do indywidualnych potrzeb tlenoterapii.

1.2

Wstrząs kardiogenny Wstrząs kardiogenny spowodowany jest osłabieniem siły pompującej serca ze zmniejszeniem minutowej objętości wyrzutowej w przebiegu: •

zawału mięśnia sercowego,

•

kardiomiopatii,

•

uszkodzeń mechanicznych serca, (\

•

stłuczenia serca,

•

zaburzeń rytmu.

Objawom zaburzeń przepływu obwodowego w przebiegu wstrząsu kardiogennego towarzyszą charakterystyczne objawy zasadniczej choroby serca, które umożliwiają rozpoznanie.

Podstawowym celem postępowania leczniczego we wstrząsie kardiogennym jest przywrócenie należnej minutowej objętości wyrzutowej serca i jej utrzymanie. W tym celu stosuje się: • leki inotropowe, • leki rozszerzające naczynia, obniżające obciążenie następcze (nitrogliceryna), • płynoterapię pod kontrolą ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej, • leki odwadniające (w przypadku obrzęku płuc), • leki antyarytmiczne i stymulujące czynność serca, • wspomaganie mechaniczne balonem wewnątrzaortalnym, • w szczególnie ciężkim przebiegu wstrząsu kardiogennego istnieje czasem potrzeba zastosowania leków obkurczających naczynia w celu zapewnienia odpowiedniego przepływu w tętnicach wieńcowych.

Równocześnie należy prowadzić intensywną diagnostykę z uwzględnieniem metod obrazowych i badań naczyniowych oraz stosować odpowiednie leczenie przyczynowe, z interwencją kardiochirurgiczną włącznie.

1.3 Wstrząs obstrukcyjny pozasercowy

magają natychmiastowego odbarczenia chirurgicznego. Zmiany zatorowo-zakrzepowe w dużych naczyniach tętniczych i żylnych usuwa się za pomocą fibrynolizy lub metodami przezskómych zabiegów wewnątrznaczyniowych, a czasem konieczne jest przeprowadzenie operacji naczyniowej.

Obstrukcyjny wstrząs pozasercowy do czasu zastosowania odpowiedniej, specjalistycznej terapii przyczynowej należy leczyć zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami postępowania terapeutycznego we wstrząsie.

.1.

Wstrząs dystrybucyjny Wstrząs dystrybucyjny spowodowany jest zaburzeniami dystrybucji krwi w naczyniach na skutek spadku oporu naczyniowego i zaburzeń w zakresie stosunku objętości krwi krążącej do pojemności łożyska naczyniowego. Stan ten może być wynikiem następujących czynników sprawczych: •

działaniem toksyn bakteryjnych septycznym,

we wstrząsie

•

reakcją antygen-przeciwciało filaktycznym,

•

utratą kontroli współczulnej we wstrząsie neurogennym w wyniku urazu rdzenia kręgowego lub znieczulenia rdzeniowego,

•

zaburzeniami hormonalnymi w przełomie nadnerczowym i tarczycowym.

we wstrząsie ana-

Charakterystyczne objawy wstrząsu dystrybucyjnego to: •

rozszerzenie łożyska naczyniowego ze spadkiem ciśnienia krwi,

Wstrząs obstrukcyjny pozasercowy spowodowany jest zaburzeniami napływu i odpływu krwi z serca w wyniku zmian w klatce piersiowej, w osierdziu, w żyle głównej, tętnicy głównej i tętnicy płucnej.

•

znaczne przyspieszenie częstości skurczów serca,

•

obniżenie oporu naczyniowego ośrodkowego ciśnienia żylnego,

W zależności od przyczyny objawy hemodynamiczne są zróżnicowane i wymagają różnego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego z uwzględnieniem szeroko pojętych metod diagnostyki obrazowej.

•

zmiany minutowej objętości wyrzutowej serca, która może być zwiększona lub zmniejszona,

•

inne niż w pozostałych rodzajach wstrząsu zabarwienie skóry we wczesnym okresie - często skóra jest ciepła, sucha, zaczerwieniona, czasem z wysypką uczuleniową,

Tamponada osierdzia i opłucnowa odma prężna, przebiegające w typowy dla tych stanów sposób, wy-

ze spadkiem

Doraźne postępowanie objawowe obejmuje: • intensywną resuscytację płyn ową - szybka infuzja 1000 mI koloidu i 1000 mI krystaloidu, • zastosowanie leków obkurczających naczynia (norepinefryna we wlewie dożylnym pod kontrolą ciśnienia tętniczego, epinefryna w dawce 0,5 mg w jednorazowej dawce dożylnej), • podanie kortykosteroidów i leków antyhistaminowych we wstrząsie anafilaktycznym.

1.5 W strząs septyczny Wstrząs septyczny jest specyficzną, najcięzszą w przebiegu klinicznym formą wstrząsu dystrybucyjnego, spowodowaną działaniem toksyn bakteryjnych, grzybiczych i wirusowych, które uruchamiają odpowiedź immunologiczną w postaci kaskady mediatorów ogólnoustrojowej reakcji zapalnej. Zmiany hemodynamiczne są pierwotnie efektem zaburzeń napięcia naczyń krwionośnych i upośledzenia funkcji śródbłonka, ale występują w nim równocześnie objawy osłabienia czynności skurczowej serca oraz hipowolemia spowodowana zespołem przesiąkania naczyń włosowatych. Leczenie rozwiniętego wstrząsu septycznego jest bardzo trudne, kosztowne, skomplikowane, a jego wyniki są wciąż niezadowalające, obarczone 30-70% śmiertelnością.

We wstrząsie septycznym kluczowym zadaniem jest szybkie i skuteczne leczenie ciężkich zakażeń prowadzących do posocznicy, tak aby je opanować nim doprowadzą do pełnoobjawowego wstrząsu z niewydolnością wieIona rządową.

Należy wczesme i skutecznie, opierając się na prawidłowo pobranych materiałach z uwzględnieniem posiewów krwi, wykonać diagnostykę mikrobiologiczną i efektywnie - wszelkimi metodami, obejmującymi również metody chirurgiczne - je opanować. Antybiotykoterapia ciężkich zakażeń powinna być prowadzona na podstawie monitoringu mikrobiologicznego, a w stanach zagrożenia życia rozważyć zawsze należy wczesne zastosowanie empiryczne antybiotyków o szerokim zakresie działania, zakładając zmianę leków na celowane po uzyskaniu wyników badań mikrobiologicznych.

Płynoterapia we wstrząsie septycznym związana jest często ze skłonnością do powstawania rozległych obrzęków w mechanizmie "dziurawego wiadra" z powodu uszkodzenia śródbłonka naczyń i wymaga bardzo precyzyjnego monitorowania hemodynamicznego i laboratoryjnego. We wstrząsie septycznym, na skutek wczesnej aktywacji mediatorów zapalnych, dochodzi szybko do upośledzenia funkcji wielu narządów, co wymaga intensywnych terapeutycznych działań wspomagających, a często czasowo zastępujących ich funkcje. Często obserwowany brak skuteczności konwencjonalnych metod leczenia wstrząsu septycznego skłania badaczy do poszukiwania specyficznych metod immunoterapii tego stanu. Wyniki przeprowadzonych i opublikowanych do tej pory badań nad zastosowaniem różnego rodzaju przeciwciał i receptorów endotoksynowych i cytokinowych nie przyniosły pozytywnych wyników.

Każdy przypadek wstrząsu septycznego stanowi stan zagrożenia życia i wymaga intensywnej, kompleksowej diagnostyki i specjalistycznego leczenia w warunkach oddziału intensywnej terapii.

Znieczulenie ogólne chorego we wstrząsie Skuteczne leczenie wstrząsu, szczególnie spowodowanego krwotokiem, urazem lub zakażeniem, często wymaga doraźnej interwencji chirurgicznej w znieczuleniu ogólnym. Znieczulenie ogólne chorego we wstrząsie może niebezpiecznie nasilić zaburzenia hemodynamiczne, prowadząc nawet do zgonu pacjenta. Przed wprowadzeniem do znieczulenia w takiej sytuacji należy zastosować wstępne leczenie przygotowawcze do zabiegu, tak aby uzyskać minimalne należne ciśnienie tętnicze, stabilizację ośrodkowego ciśnienia żylnego i częstości skurczów serca oraz odpowiednią wymianę gazową. Aby uniknąć ciężkich powikłań śródoperacyjnych, stosowanie leków i anestetyków we wstrząsie nie może być schematyczne, lecz rozważne, z uwzględnieniem ich działania u konkretnego, uprzednio do zabiegu odpowiednio przygotowanego chorego.

Piśmiennictwo uzupełniające

Pytania sprawdzające

I. Blalock A: Shock: further studies with particular references to the effects of hemorrhage. Arch. Surg., 1937, 29, 837. 2. Grenvik A. i wsp.: Textbook of Critical Care. W. B. Saunders Co., Philadelphia 2000. 3. Hinshaw L. B., Cox B. G.: The fundamental mechanisms of shock. Plenum Press, New York 1972. 4. Jastrzębski J. (red.): Wstrząs septyczny. a-medica press, Bielsko-Biała 1996. 5. Larsen R.: Anestezjologia. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 1996. 6. Marino P L.: Intensywna terapia. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2001. 7. Parrillo 1., Dellinger R. P: Critical Care Medicine, Principles of diagnosis and management in the adult. Mosby Co., St. Louis-London-Philadelphia-Sydney- Toronto 200 l. 8. Rybicki Z.: Intensywna terapia dorosłych. Novus Orbis, Gdańsk, 1994.

l. Co to jest wstrząs? 2. Na czym polega i czym jest stymulowana reakcja wstrząsowa? 3. Co to jest indeks wstrząsowy? 4. Podaj wczesne kliniczne objawy wstrząsu. 5. Dlaczego we wstrząsie występuje hipoksemia? 6. Jakie są objawy wstrząsu ze strony układu pokarmowego? 7. Podaj podstawowe zasady diagnostyki wstrząsu. 8. Ogólne zasady leczenia wstrząsu na miejscu zdarzenia i w szpitalu. 9. Zasady płynoterapii we wstrząsie. 10. Zastosowanie leków inotropowych i wazoaktywnych w terapii wstrząsu. 11. Przyczyny, objawy i leczenie wstrząsu hipowolemicznego. 12. Wstrząs kardiogenny - przyczyny, objawy i leczenie. 13. Obstrukcyjny wstrząs pozasercowy - przyczyny, diagnostyka i terapia. 14. Patofizjologia, objawy kliniczne i postępowanie we wstrząsie dystrybucyjnym. 15. Wstrząs septyczny - patofizjologia i zasady leczenia. 16. Na czym polega przygotowanie chorego we wstrząsie do pilnego zabiegu operacyjnego w znieczuleniu ogólnym?

Zasady resuscytacji krążeniowo-oddechowej Ewa Karpel, Anna Dyaczyńska-Herman

7.1 7.2 7.3 7.4

Proces umierania. Śmierć kliniczna Rozpoznawanie nagłego zatrzymania krążenia Podstawowe zabiegi resuscytacyjne Defibrylacja 7.5 Farmakoterapia nagłego zatrzymania krążenia 7.6 Potencjalnie odwracalne przyczyny nagłego zatrzymania krążenia 7.7 Odmienności resuscytacji krążeniowo-oddechowej u dzieci 7.8 Dodatkowe metody stosowane w resuscytacji 7.9 Powikłania po resuscytacji 7.10 Postępowanie po skutecznej resuscytacji

77 77 78 80 82 84 84 85 87 87

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa to zespół czynności ratowniczych stosowanych u chorych, u których wystąpiło nagłe zatrzymanie krążenia. Nagłe zatrzymanie krążenia definiowane jest jako gwałtowne ustanie czynności serca z utratą świadomości i bezdechem. Celem zabiegów resuscytacyjnych jest utrzymanie przepływu krwi przez mózg i mięsień sercowy w czasie jego hemodynamicznego zatrzymania oraz przywrócenie spontanicznej czynności układu krążenia.

.2

Rozpoznawanie nagłego zatrzymania krążenia Nagłe zatrzymanie krążenia powinno być bardzo szybko i jednoznacznie rozpoznane na podstawie badania metodami dostępnymi w każdych warunkach. Rozpoznanie nagłego zatrzymania krążenia stawia się na podstawie badania objawów życiowych obejmującego ocenę: •

.1 Proces umierania. ~ Smierć kliniczna

stanu świadomości - należy podjąć próbę nawiązania kontaktu logicznego z chorym, zadając proste pytania i stosując dostępne metody sprowokowania odpowiedzi na bodźce dotykowe i bólowe (głośne wołanie, potrząsanie) (ryc. 7.1);

Umieranie jest procesem zachodzącym w czasie, który można podzielić na następujące okresy: •

zanik czynności - dochodzi w nim do stopniowego, postępującego upośledzenia funkcji życiowych, aż do ich ustania, kiedy rozpoznaje się brak świadomości, ustanie spontanicznego oddychania i brak przepływu krwi w tętnicach z powodu zatrzymania pracy serca;

•

śmierć kliniczna - okres ten trwa od momentu stwierdzenia braku świadomości z zatrzymaniem pracy serca i wentylacji płuc do wystąpienia nieodwracalnych zmian spowodowanych niedotlenieniem komórek kory mózgu. Czas trwania tego okresu określa się w warunkach normotermii u dorosłego chorego, uprzednio bez zaburzeń funkcji mózgu, na 3-5 minut;

•

Ryc. 7.1. Badanie świadomości.

śmierć definitywna - okres ten trwa kilka godzin i stanowi czas, w którym pojawiają się pewne objawy śmierci, tj. zmniejszenie ciepłoty ciała, plamy opadowe i stężenie pośmiertne. Tylko podjęcie zabiegów resuscytacyjnych w dwóch pierwszych okresach może zatrzymać proces umierania i przywrócić ratowanego do życia. Wszystkie próby resuscytacji po wystąpieniu śmierci komórek kory mózgu mogą, co prawda, przywrócić spontaniczne krążenie, jednak powrót chorego do świadomego życia jest już niemożliwy. Ryc. 7.2. Badanie oddychania.

Znajomość przebiegu procesu umierania determinuje czasowe ograniczenia efektywności resuscytacji i wskazuje na konieczność szybkiego, sprawnego jej zastosowania w każdym przypadku nagłego zatrzymania krążenia.

•

oddychania - obecność spontanicznej wentylacji płuc ocenia się na podstawie badania: •• wzrokiem ruchów klatki piersiowej,

wdechowo-wydechowych

słuchem odgłosów wydychania powietrza, czuciem ruchu powietrza wydychanego z ust (ryc. 7.2). Należy klęknąć przy badanym i, przybliżywszy głowę do jego twarzy, skierować wzrok na przednią powierzchnię klatki piersiowej, obserwując jej poruszanie się, równocześnie słuchając i wyczuwając ruch powietrza z ust i nosa. Badanie powinno trwać nie dłużej niż 10 sekund. Musi być poprzedzone zastosowaniem rękoczynu udrażniającego górne drogi oddechowe zablokowane językiem u osoby nieprzytomnej w pozycji leżącej na plecach (ryc. 7.3);

Przedstawiona metoda badania objawów życiowych powinna być podejmowana niezwłocznie przez każdego świadka nagłej utraty świadomości, w tym przez osoby bez przygotowania medycznego. Dopuszcza się zaniechanie badania tętna na tętnicy szyjnej przez te osoby, które powinny rozpoznać nagłe zatrzymanie krążenia i wskazania do resuscytacji na podstawie stwierdzenia utraty świadomości i bezdechu oraz braku innych objawów życia (samoistnych ruchów, kaszlu).

Podstawowe zabiegi resuscytacyjne Podstawowe postępowanie zapewniające choremu, u którego nastąpiło nagłe zatrzymanie krążenia, dopływ utlenowanej krwi do mózgu i serca obejmuje czynności ratownicze zastępujące czasowo wentylację płuc i czynność pompującą serca. Wczesne podjęcie tych działań zapewnia czas potrzebny do zastosowania leczenia przywracającego spontaniczne krążenie krwi. Zabiegi te powinny być podejmowane jak najwcześniej po rozpoznaniu nagłego zatrzymania krążenia, najlepiej przez świadka zdarzenia, co wskazuje na potrzebę posiadania umiejętności w tym zakresie przez szerokie kręgi społeczeństwa. Ryc. 7.3. Bezprzyrządowe wych.

•

udrożnienie

górnych

dróg oddecho-

krążenia - należy zbadać tętno na tętnicy szyjnej, przykładając dwa palce bocznie od chrząstki tarczowatej krtani (jabłko Adama) i przesuwając je w bok w kierunku mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Badanie powinno trwać nie dłużej niż 10 sekund (ryc. 7.4).

Podstawowe zabiegi resuscytacyjne obejmują: A. Airway - utrzymanie lub przywrócenie drożności dróg oddechowych dzięki zastosowaniu, po uprzednim usunięciu ewentualnej zawartości jamy ustnej, następujących rękoczynów: •

odgięcie głowy z uniesieniem podbródka (przeciwwskazane, jeśli istnieje podejrzenie urazu kręgosłupa szyjnego) (patrz ryc. 7.3),

2 3

5 Ryc. 7.4. Badanie tętna na tętnicy szyjnej. 1 - tchawica, 2 - wyniosłość krtaniowa, 3 - głowa odchylona ku tyłowi, 4 - tętnica szyjna wspólna, 5 - mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy.

Ryc. 7.5. Udrożnienie głowy.

górnych dróg oddechowych

bez odginania

•

wysunięcie żuchwy do przodu i ku górze z pozycji zza głowy ratowanego (ryc. 7.5). Rękoczyny te powodują uniesienie języka i nagłośni oraz odblokowanie wejścia do krtani u osoby nieprzytomnej. Jeżeli podejrzewa się uraz kręgosłupa szyjnego, należy wcześniej założyć choremu kołnierz ortopedyczny utrzymujący szyję w osi kręgosłupa.

Ryc. 7.7. Identyfikacja średniego serca.

~-/

Ryc. 7.6. Oddychanie

zastępcze

--------

metodą usta-usta.

B. Breathing - oddychanie zastępcze wykonuje się bezprzyrządowo metodą usta-usta (ryc. 7.6). Należy utrzymać ułożenie głowy i żuchwy w pozycji zapewniającej drożność górnych dróg oddechowych, zacisnąć palcem wskazującym i kciukiem ręki spoczywającej na czole nozdrza ratowanego, objąć szczelnie ustami rozchylone nieco usta chorego i wdmuchiwać spokojnie do jego ust powietrze w objętości 6-7 mI/kg me. (400-600 mi) w czasie 1,5-2 sekund. Potwierdzeniem skuteczności wdechu zastępczego jest towarzyszące mu uniesienie klatki piersiowej. Po skutecznym wdechu należy odjąć usta od ust ratowanego i zostawić czas na swobodny wydech. Należy wykonać dwa wdechy jeden po drugim. W razie braku skuteczności wykonanych poprawnie wdechów zastępczych, trzeba powtórnie zastosować działania udrażniające drogi oddechowe (kontrola zawartości jamy ustnej, rękoczyny udrażniające) i wykonać pięć wdechów, aby uzyskać co najmniej dwa efektywne. Jeśli pomimo tych działań oddychanie nadal niewystępuje, należy bezzwłocznie przystąpić do masażu pośredniego serca. C. Circulation - czynność mięsrua sercowego polegającą na pompowaniu krwi do tętnic zastępuje się podczas resuscytacji masażem pośrednim serca, powodującym wyrzut krwi z komór serca, uciskając je między kręgosłupem piersiowym a mostkiem. Miejsce zastosowania ucisku mostka znajduje się

miejsca przyłożenia

rąk do masażu po-

w środku dolnej połowy mostka (ryc. 7.7). W miejscu tym należy umieścić nadgarstki obu rąk ze splecionymi ze sobą palcami tak, aby uniknąć uciskania żeber. Przyjąwszy pozycję klęczącą pionowo nad klatką piersiową z wyprostowanymi ramionami, uciskać należy ułożonymi dłońmi mostek ratowanego na głębokość 4-5 cm z częstością lOO/minutę (ryc. 7.8). Koordynacja wentylacji zastępczej z pośrednim masażem serca polega na naprzemiennym wykonywaniu dwóch wdechów i piętnastu uciśnięć mostka (2 : 15).

Ryc. 7.8. Masaż pośredni serca.

Jeżeli zabieg resuscytacyjny prowadzi jedna osoba, powinna ona po zastosowaniu rękoczynu udrażniającego górne drogi oddechowe wykonać dwa od-

czas wykonania dwóch wdechów. Gdy chory jest zaintubowany i wentylowany przyrządowo workiem samorozprężalnym, zaleca się prowadzenie czynności ratowniczych ze stosunkiem wentylacji do masażu I: : 5 w taki sposób, aby na czas wdechu masażu nie przerywać. Podstawowe zabiegi resuscytacyjne powinny być prowadzone przez każdego świadka wystąpienia nagłego zatrzymania krążenia według przyjętego algorytmu uwzględniającego wczesne wezwanie pomocy medycznej (alg. 7.1).

1,,4

Defibrylacja Ryc. 7.9. Masaż pośredni -usta.

serca z wentylacją

zastępczą

Zatrzymaniu mechanicznej pracy mręsma sercowego u dorosłych najczęściej towarzyszy zapis elektrokardiograficzny odpowiadający chaotycznej czynności bioelektrycznej pod postacią migotania komór (VF - ventricular fibrillation) lub częstoskurczu komorowego (VT - ventricular tachycardia). Znacznie rzadziej zapis EKG w czasie zatrzymania krążenia u dorosłych wykazuje brak czynności bioelektrycznej serca pod postacią linii izoelektrycznej (asystolia) lub patologiczny zapis o różnorodnym przebiegu krzywej nieskuteczny hemodynamicznie (PEA - aktywność elektryczna bez tętna - rozkojarzenie elektryczno-mechaniczne), nie powodujący mierzonego tętnem przepływu krwi (ryc. 7.10).

usta-

dechy zastępcze i piętnaście uciśnięć mostka. Następnie powinna wykonać ponownie rękoczyn udrażniający drogi oddechowe i dwa wdechy, powtarzając tę czynność do czasu przybycia kwalifikowanej pomocy, powrotu oznak życia ratowanego lub opadnięcia z sił ratownika. Analogicznie wygląda koordynacja podstawowych zabiegów resuscytacyjnych w wykonaniu dwóch ratowników, przy czym jeden z nich wykonuje wentylację zastępczą, a drugi masaż pośredni serca w stosunku tych czynności 2 : 15 (ryc. 7.9).

Analiza wyników postępowania resuscytacyjnego wykazała bezsprzecznie, że najlepsze wyniki uzyskuje się u chorych, u których zatrzymanie krążenia przebiega w mechanizmie migotania komór, a podstawowe zabiegi resuscytacyjne i defibrylacja elek-

Wykazano, że zadowalający przepływ krwi obserwuje się dopiero po 7-8 uciśnięciach mostka. Zaleca się, aby pośredni masaż serca był przerywany na

Potrząśnij i krzyknij

Jeśli oddycha pozycja boczna bezpieczna

Drożność dróg oddechowych

Ocena oddychania

(10 sekund)

Odchyl głowę, unieś żuchwę Patrz, słuchaj i czuj

WEZWANIE POMOCY! Oddychanie

zastępcze

2 skuteczne wdechy Tętnica szyjna lub oznaki krążenia

Kontrola tętna co 1 minutę Alg. 7.1. Podstawowe

zabiegi resuscytacyjne

(standard Europejskiej

Rady Resuscytacji

2000).

a

b

c

Ryc. 7.10. Zapis EKG podczas zatrzymania

krążenia: a - migotanie komór; b - częstoskurcz

tryczna podjęte zostały w jak najkrótszym czasie. Migotanie komór poddaje się leczeniu defibrylacyjnemu, lecz szanse skuteczności znacząco maleją z każdą minutą trwania zatrzymania krążenia, kiedy to amplituda migotania komór szybko się zmniejsza na skutek postępującego niedotlenienia i wyczerpywania się wysokoenergetycznych związków fosforanowych w sercu. Z tego względu aktualnie obowiązującą praktyką powinna być jak naj wcześniej sza ocena towarzyszących nagłemu zatrzymaniu krążenia zaburzeń czynności elektrycznej serca i zastosowanie odpowiedniej elektroterapii. Jeśli ratownik samodzielnie udzielający pomocy osobie dorosłej zakłada sercową przyczynę nagłego zatrzymania krążenia, powinien wezwać pomoc dysponującą defibrylatorem natychmiast po stwierdzeniu braku świadomości i oddychania, przed podjęciem podstawowych czynności resuscytacyjnych. Wyjątek od tej reguły stanowią przypadki urazów, utonięcia, zatrucia i zatrzymanie krążenia u dzieci, kiedy należy wezwać pomoc po zastosowaniu podstawowych zabiegów resuscytacyjnych przez około 1 minutę.

Defibrylator elektryczny jest to urządzenie, które może zapisywać przebieg krzywej EKG na wyświetlaczu ekranowym, wytwarzać wyładowania elektryczne i bodźce stymulujące czynność elektryczną serca. Wszystkie te efekty uzyskuje się za pośrednictwem elektrod stanowiących integralną część sprzętu, które należy po uprzednim zastosowaniu że-

komorowy; c - asystolia.

lu poprawiającego przewodnictwo elektryczne przyłożyć na przedniej powierzchni klatki piersiowej w miejscach dobranych tak, aby serce znalazło się między nimi. Najbardziej typowe położenie elektrod to prawa okolica podobojczykowa i okolica koniuszkowa (ryc. 7.11). Takie umiejscowienie elektrod umożliwia rejestrację krzywej EKG odpowiadającej odprowadzeniu II oraz wytwarzanie skutecznego potencjału defibrylacyjnego lub stymulującego mięsień sercowy zależnie od potrzeb. Stosowane aktualnie w praktyce klinicznej defibrylatory zapewniają możliwość monitorowania EKG, defibrylacji i stymulacji zewnętrznej, a wprowadzone ostatnio generują wyładowania dwufazowe,

Ryc. 7.11. Przyłożenie

elektrod defibrylatora.

pozwalające istotnie zmniejszyć wymaganą moc stosowanych wyładowań, zmniejszając istotnie ryzyko urazowości przy zachowaniu adekwatnej efektywności.

Podczas resuscytacji stosowane są leki, których działanie skierowane jest głównie na poprawę hemodynamiki krążenia i na zwalczanie towarzyszących zatrzymaniu akcji serca zaburzeń rytmu.

Obowiązuje zastosowanie trzech kolejnych wyładowań defibrylatora o energii wzrastającej, wynoszącej 200-200-360 J, z możliwie najkrótszymi, potrzebnymi na uzyskanie odpowiedniego skumulowania energii przerwami. Stosując defibrylatory dwufazowe, należy zastosować energię o wartości równoważnej jednofazowej, co zwykle wynosi, zależnie od stosowanego sprzętu 120-150-200 J. W razie braku skuteczności zastosowanej serii trzech wyładowań defibrylatora kolejne działanie należy powtórzyć, stosując trzy kolejne wyładowania o wartości 360 J każde. Należy zwrócić uwagę, że między kolejnymi próbami trzech defibrylacji tętno sprawdza się tylko wtedy, gdy zapis EKG może odpowiadać rytmowi wydolnemu hemodynamicznie.

Epinefryna. Jest to podstawowy lek resuscytacyjny stosowany w terapii nagłego zatrzymania krążenia o każdej etiologii. Jako amina katecholawa działa on bezpośrednio pobudzająco na receptory alfa- i beta-adrenergiczne. W dawce stosowanej w resuscytacji powoduje obkurczenie naczyń krwionośnych, zwiększając opór naczyniowy, co powoduje zwiększenie przepływu krwi przez tętnice mózgowe i wieńcowe. Jej działanie na bijące serce polega na stymulacji receptorów beta, co w efekcie przyspiesza akcję serca i zwiększa siłę jego skurczu, zwiększając tym samym zużycie tlenu przez mięsień sercowy. W okresie poresuscytacyjnym epinefryna działa arytmogennie, może nasilać niedotlenienie mięśnia sercowego i powodować nawrotowe migotanie komór. Podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej podawana jest dożylnie w dawce l mg, powtarzanej co 3 minuty. Drogą dotchawiczą lek ten podaje się w dawce 2-3 mg w 10 ml 0,9% roztworu NaCI.

Podkreślić należy konieczność zachowania środków ostrożności podczas wykonywania defibrylacji elektrycznej, polegających na przerwaniu na moment wyładowań elektrycznych wszelkiego kontaktu z chorym poza przyłożonymi elektrodami wyposażonymi w izolowane uchwyty, a także na odsunięcie na ten czas od ratowanego źródła

tlenu.

1.5 Farmakoterapia nagłego zatrzymania krążenia Postępowanie ratownicze w przypadku nagłego zatrzymania krążenia wymaga jak najwcześniejszego zastosowania odpowiedniej farmakoterapii i sprzętu pomocniczego. Zalecaną drogą podawania leków jest wstrzyknięcie dożylne, co nakłada na medyczny zespół ratowniczy obowiązek zapewnienia sprawnego dostępu dożylnego. W razie niemożności lub trudności w uzyskaniu dostępu dożylnego można u zaintubowanego dorosłego chorego wykorzystać drogę dotchawiczą podawania leków. W takich przypadkach należy podwojoną dawkę rozpuścić w 10 ml roztworu fizjologicznego NaCI, wstrzyknąć do rurki dotchawiczej i wykonać pięć wdechów zastępczych tak, aby lek dostał się do dalszych części drzewa oskrzelowego i pęcherzyków płucnych. W analogicznej sytuacji u dzieci stosuje się dostęp do jamy szpikowej kości piszczelowej.

Atropina. Lek ten stosuje się w przypadku nagłego zatrzymania krążenia w przebiegu asystolii i aktywności elektrycznej bez tętna. Jako antagonista acetylocholiny w receptorach muskarynowych powoduje blokadę działania nerwu błędnego w węźle zatokowym i przedsionkowo-komorowym, pobudzając w ten sposób automatyzm zatokowy i przewodnictwo przedsionkowo-komorowe. Podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej chorego z asystolią i rozkojarzeniem elektryczno-mechanicznym podaje się dożylnie 3 mg atropiny w jednorazowej dawce. Rozszerzenie źrenic występujące w następstwie działania leku u chorego resuscytowanego powinno być zawsze różnicowane z przyczynami neurologicznymi.

Amiodaron. Lek ten stosuje się w przypadku nagłego zatrzymania krążenia w terapii nawracającego migotania komór i częstoskurczu komorowego bez tętna. Jest to lek antyarytmiczny, wpływający na przedłużenie czasu trwania potencjału czynnościowego w przedsionkach i komorach serca. Zastosowanie dawki 300 mg amiodaronu rozpuszczonego w 20 mI 5% roztworu glukozy należy rozważyć w przypadku, gdy pierwsze trzy serie wyładowań defibrylatora nie powodują ustąpienia migotania komór lub częstoskurczu komorowego. Najpoważniejszym niepożądanym następstwem działania leku w okresie poresuscytacyjnym jest obniżenie ciśnienia (hipotensja)

i rzadkoskurcz, którym można zapobiegać, jąc szybkość jego podawania.

nie przepływu mózgowego krwi. Poleca się podanie dawki 50 mm ol dożylnie po 10-20 minutach akcji resuscytacyjnej lub wcześniej chorym, u których przed wystąpieniem nagłego zatrzymania krążenia rozpoznano kwasicę potwierdzoną badaniem gazometrycznym wykazującym spadek pH krwi < 7,1.

zwalnia-

Lidokaina. Lek ten stosuje się w przypadku nagłego zatrzymania krążenia w terapii nawracającego migotania komór i częstoskurczu komorowego, jeżeli niedostępny jest amiodaron. Jest to środek służący do znieczulenia przewodowego, działający antyarytmicznie przez stabilizację błon komórkowych i zwolnienie czasu depolaryzacji mięśnia sercowego, podwyższając próg migotania komór i zmniejszając pobudliwość komór serca. Podanie dawki 100 mg lidokainy należy rozważyć w przypadkach utrzymywania się migotania komór lub częstoskurczu komorowego po zastosowaniu trzech serii wyładowań defibrylatora, powtarzając dawkę 50 mg w razie potrzeby i nie przekraczając całkowitej dawki 3 mg/kg me. Lidokainy nie należy nigdy stosować przed defibrylacją elektryczną ani po podaniu amiodaronu.

Pomocne w resuscytacji krążeniowo-oddechowej są ponadto leki z grupy amin wazoaktywnych, inotropowych, antyarytmicznych oraz roztwory elektrolitów, które stosuje się według wskazań wynikających z prowadzonego doraźnie postępowania diagnostycznego. Warto może wspomnieć o wazopresynie, naturalnym hormonie o działaniu antydiuretycznym, który ma silne działanie obkurczające naczynia krwionośne, działa dłużej od epinefryny (10-20 minut) i być może w najbliższej przyszłości zastąpi ją jako lek pierwszego rzutu, poprawiający ukrwienie wieńcowe i mózgowe w przypadku nagłego zatrzymania krążenia.

Wodorowęglan sodowy. 8,4% roztwór wodorowęglanu sodowego jest środkiem alkalizującym krew w przypadku kwasicy, która z powodu hipoksemii i komórkowego metabolizmu beztlenowego może wystąpić u chorego z nagłym zatrzymaniem krążenia. Podczas resuscytacji nie ma wskazań do pełnego wyrównywania kwasicy, która, osiągając umiarkowane natężenie, powoduje rozszerzenie naczyń i zwiększe-

Zasady zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych z uwzględnieniem defibrylacji i farmakoterapii przedstawia algorytm wskazujący na metodykę postępowania w poszczególnych sytuacjach klinicznych (alg. 7.2).

Nagłe zatrzymanie

krążenia

I

serca Podczas RKO adrenalina • Sprawdzenie elektrod • Drożność dróg oddechowych, tlen, kaniulacja żyły Rozważyć: amiodaron, atropina, stymulacja elektryczna, wodorowęglan sodowy

RKO 3min 1 min bezpośrednio po defibrylacji

Potencjalnie odwracalne przyczyny nagłego zatrzymania krążenia

Alg. 7.2. Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne (standard Europejskiej Rady Resuscytacji 2000). RKO - resuscytacja -oddechowa, BLS - podstawowe zabiegi resuscytacyjne, VF - migotanie komór, VT - częstoskurcz komorowy.

krążeniowo-

7.. 6

Potencjalnie odwracalne przyczyny nagłego zatrzymania krążenia Jeżeli działania resuscytacyjne przedłużają się i mimo prawidłowego ich prowadzenia z zastosowaniem defibrylacji i farmakoterapii nie udaje się przywrócić spontanicznej akcji serca, należy rozważyć diagnostykę w kierunku przyczyn, które mogą być powodem tego stanu, a których eliminacja jest możliwa w trakcie prowadzonych zabiegów. Ryc. 7.12. Badanie tętna na tętnicy ramiennej u dziecka.

Potencjalnie odwracalne przyczyny nagłego zatrzymania krążenia to: • niedotlenienie - hipoksja, • niedostateczne wypełnienie łożyska naczyniowego - hipowolemia, • zaburzenia elektrolitowe i metaboliczne (hipolub hiperkaliemia, hipokalcemia), • zmniejszenie ciepłoty ciała - hipotermia, • prężna odma opłucnowa, • tamponada serca, • niedrożność naczynia spowodowana materiałem zatorowo-zakrzepowym, • zatrucie.

Rozpoznanie powyższych przyczyn na podstawie badania klinicznego i badań dodatkowych oraz zastosowanie podczas prowadzenia resuscytacji odpowiedniego postępowania przyczynowego jest warunkiem skuteczności postępowania ratowniczego w tych okolicznościach. Obowiązkiem zespołu resuscytacyjnego jest zawsze rozważyć możliwość współistnienia powyższych, potencjalnie odwracalnych przyczyn nagłego zatrzymania krążenia i skutecznie je eliminować.

7.7

Odmienności resuscytacji krążeniowo-oddechowej u dzieci Rozpoznanie nagłego zatrzymania krążenia u dzieci ustala się w sposób podobny jak u dorosłych, chociaż tętno u niemowląt (do 12. miesiąca życia) powinno się badać nie na tętnicy szyjnej, a na bardziej dostępnej tętnicy ramiennej (ryc. 7.12).

Wskazaniem do podjęcia masażu pośredniego serca u dzieci ze wszystkich grup wiekowych jest brak tętna lub częstość tętna < 60/min z objawami upośledzonej perfuzji.

U dzieci, z wyjątkiem obciążonych chorobami układu sercowo-naczyniowego, nagłe zatrzymanie krążenia najczęściej spowodowane jest innymi niż sercowe przyczynami, dlatego wskazanie do wykonania wczesnej defibrylacji elektrycznej nie są tak istotne, w związku z czym należy najpierw zastosować podstawowe zabiegi resuscytacyjne przez około 1 minutę, a następnie wezwać specjalistyczny zespół ratowniczy. Stosując rękoczyn udrażniający górne drogi oddechowe, należy go wykonywać u dzieci powyżej pierwszego roku życia analogicznie jak u dorosłych, ale bardziej delikatnie, natomiast u niemowląt zaleca się ułożenie głowy bez znacznego odgięcia, w pozycji neutralnej.

Oddech zastępczy metodą bezprzyrządową stosuje się u niemowląt i małych dzieci metodą usta-usta-nos, wdmuchując odpowiednią objętość powietrza przez 1,5 sekundy i pozostawiając czas na wydech (ryc. 7.13). Masaż pośredni serca stosuje się, wywierając ucisk w dolnej połowie mostka analogicznie jak u dorosłych, jedną ręką lub dwoma palcami zależnie od masy ciała dziecka (ryc. 7.14). U niemowląt zalecany jest masaż pośredni wykonywany oburącz z objęciem klatki piersiowej dwoma dłońmi i uciskiem dwoma kciukami. Uciski mostka należy stosować z szybkością IDO/min.

trzy kolejne wyładowania z energią 2-2-4 J/kg mc., a w przypadku powtórnej aplikacji 4-4-4 J/kg mc.

Ryc. 7.13. u dziecka.

Oddychanie

zastępcze

metodą

usta-usta-nos

We wszystkich grupach wiekowych leki resuscytacyjne mogą być podawane drogą doszpikową, jeżeli występują trudności w zapewnieniu sprawnego dostępu do żyły. Podstawowym lekiem pozostaje epinefryna w dawce IOllg/kg me. dożylnie lub doszpikowo i ewentualnie w dawce 100 ug/kg me. dotchawiczo po uprzedniej intubacji tchawicy. Dawki te powinny być powtarzane co 3-5 minut w trakcie trwania resuscytacji. Jeśli migotanie komór nie poddaje się leczeniu, można rozważyć dożylne podanie amiodaronu w dawce 5 mg/kg mc. W przypadku przedłużającej się asystolii trzeba rozważyć podanie leków alkalizujących i poszukiwać przyczyny zatrzymania krążenia w celu jej wyeliminowania.

Dodatkowe metody stosowane w resuscytacji Istnieje wiele metod wspomagających trudny, wymagający zaangażowania przez cały czas resuscytacji jednej osoby rękoczyn udrażniający górne drogi oddechowe. Powszechnie stosowane są proste, możliwe do założenia przez każdego ratownika rurki ustno-gardłowe, które dostosowane są rozmiarami dla pacjentów w różnym wieku, a prawidłowo umieszczone w jamie ustno-gardłowej skutecznie zapobiegają blokowaniu drożności na poziomie gardła przez język (ryc. 7.15). W ostatnim czasie weszły również

a

Ryc. 7.14. Masaż pośredni serca u dziecka: a - niemowlę; dziecko.

b -

Ryc. 7.15. Rurka ustno-gardłowa.

Stosunek częstości masażu pośredniego serca do wentylacji jest zróżnicowany w zależności od wieku dziecka i wynosi, niezależnie od liczby ratowników: •

powyżej 8. roku życia, jak u dorosłych, tj. 15 : 2,

•

od 1 miesiąca do 8. roku życia: 5 : 1,

•

poniżej l miesiąca życia: 3 : 1.

W rzadkich u dzieci przypadkach migotania komór wykonuje się defibrylację elektryczną, stosując

do użycia w resuscytacji inne, nieinwazyjne, a skuteczne metody utrzymywania drożności dróg oddechowych w postaci masek krtaniowych i rurek dwuświatłowych "Combitube" (ryc. 7.16 i 7.17). Chociaż wymienione metody są proste, dostępne i łatwe w zastosowaniu, to jednak ciągle "złotym standardem" pozostaje intubacja tchawicy rurką z mankietem uszczelniającym pod kontrolą wzroku z zasto-

Ryc. 7.16. Maska krtaniowa.

Ryc. 7.18. Intubacja tchawicy.

Należy jak najszybciej poprawić skuteczność wentylacji zastępczej, stosując worek samorozprężalny z zastawką jednokierunkową i uzupełniając mieszaninę oddechową tlenem. Wentylację tą metodą można stosować przez maskę twarzową, maskę krtaniową, rurkę dwuświatłową lub dotchawiczą,

Ryc. 7.17. Rurka dwuświatłowa

.Cornbltube''.

sowaniem laryngoskopu (ryc. 7.18). Metoda ta nie może być stosowana przez przypadkowych ratowników, wymaga przeszkolenia, konieczne jest posiadanie laryngoskopu i rurek dotchawiczych w pełnym wyborze rozmiarów, a niejednokrotnie w trakcie intubacji tchawicy potrzebny jest dodatkowo sprawny ssak pozwalający skutecznie ewakuować wydzielinę z dróg oddechowych. Mnogość dostępnych przyrządowych metod zapewnienia drożności dróg oddechowych stwarza duże możliwości wyboru. Decydującym kryterium tego wyboru powinny być umiejętności ratownika, wybierającego tę metodę, którą jest w stanie najbardziej sprawnie i bezpiecznie zastosować.

W trakcie zabiegów resuscytacyjnych wskazane jest stosowanie tIenu w jak najwyższym możliwym stężeniu, aby szybko i skutecznie poprawić utIenowanie krwi.

Pośredni masaż serca może być prowadzony przez zespół medyczny z zastosowaniem pompy sercowej "Cardi o-pump" , którą analogicznie do ręcznego uciskania mostka przykłada się w odpowiednim miejscu klatki piersiowej, wywierając w tym miejscu podwójne działanie: uciskanie i pociąganie do góry jej przedniej ściany, co jest możliwe dzięki mechanizmowi powodującemu przyssanie urządzenia w miejscu przyłożenia. Istotą tej metody jest intencja wspomagania powrotu krwi żylnej do serca w fazie rozkurczu, aby uzyskać większą objętość wyrzutową serca.

Ostatnio pojawiły się nowe rozwiązania technologiczne w zakresie elektroterapii nagłego zatrzymania krążenia pomyślane tak, aby defibrylacja elektryczna mogła być bezpiecznie i skutecznie wykonywana przez ratownika niemedycznego. Urządzenia te działają poprzez samoprzylepne elektrody przykładane w typowych miejscach na przedniej powierzchni klatki piersiowej. Za ich pomocą rozpoznawane jest migotanie komór, obliczana wymagana dla konkretnego chorego energia i wykonywane należne wyładowanie elektryczne. Często defibrylatory te działają w systemie dwufazowym. Upowszechnienie ich zastosowania może istotnie poprawić wyniki resuscytacji krążeniowo-oddechowej prowadzonej na miejscu zdarzenia przez przypadkowych ratowników.

Powikłania po resuscytacji Resuscytacji krążeniowo-oddechowej mogą towarzyszyć różne powikłania związane z jej prowadzeniem. Najczęstsze z nich to: •

złamanie żeber podczas masażu pośredniego - po rozpoznaniu należy kontynuować masaż serca, zwracając baczną uwagę na symetrię ruchów klatki piersiowej w związku z ryzykiem wystąpienia odmy opłucnowej;

•

pęknięcie narządów miąższowych jamy brzusznej (wątroby i śledziony) z krwotokiem - należy monitorować wszelkie objawy krwotoku i zastosować w razie potrzeby interwencję chirurgiczną;

•

zaburzenia rytmu serca i ciśnienia tętniczego krwi po dużych dawkach epinefryny - należy monitorować i leczyć po konsultacji kardiologicznej.

.,

Postępowanie po skutecznej resuscytacji Każdy chory po skutecznej, wyrażającej się powrotem spontanicznego krążenia akcji resuscytacyjnej powinien być hospitalizowany na oddziale intensywnej terapii, gdzie należy: •

kontynuować wspomaganie krążenia i oddychania,

•

wdrożyć postępowanie ochraniające mózg przed wystąpieniem niebezpiecznego poresuscytacyjnego obrzęku mózgu,

•

monitorować funkcje życiowe i parametry gospodarki wodno-elektrolitowej kwasowo-zasadowej,

•

stosować leczenie funkcję narządową,

•

przeprowadzić kompleksową diagnostykę przyczyn przebytego nagłego zatrzymania krążenia,

•

zastosować odpowiednie leczenie przyczynowe.

zapewniające

prawidłową

Piśmiennictwo uzupełniające 1. Sych M.: Resuscytacja. Teoria i praktyka ożywiania. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1995. 2. Handley J. H., Koenraad G. M., Bossaert L. L.: European Resuscitation Council Guidelines 2000 for Adult Basic Life Support, Resuscitation 2001, 48, 199-205. 3. De Latorre F. i wsp.: European Resuscitation Council Guidelines 2000 for Adult Advanced Life Support, Resuscitation 200 l, 48, 211-221. 4. Philips B. i wsp.: European Resuscitation Council Guidelines 2000 for Basic Paediatric Life Support, Resuscitation 2001, 48, 223-229. 5. Philips B. i wsp.: European Resuscitation Council Guidelines 2000 for Advanced Paediatric Life Support, Resuscitation 200 l, 48, 231-234.

Pytania sprawdzające l. Co to jest śmierć kliniczna i jakie jest jej znaczenie w praktyce resuscytacji krążeniowo-oddechowej? 2. Jak rozpoznać nagłe zatrzymanie krążenia? 3. W jaki sposób można skutecznie udrożnić górne drogi oddechowe u chorego nieprzytomnego? 4. W jaki sposób należy prowadzić oddychanie zastępcze podczas zabiegów resuscytacyjnych? 5. Na czym polega i jak się wykonuje masaż pośredni serca? 6. Jak wykonywane jest oddychanie zastępcze i masaż pośredni serca przez jednego ratownika, a jak przez dwóch? 7. Jaki zapis EKG występuje w przypadku nagłego zatrzymania krążenia? 8. Kiedy przypadkowy ratownik powinien wezwać pomoc medyczną, jeśli podejrzewa nagłe zatrzymanie krążenia i dlaczego? 9. Kiedy i jak należy prawidłowo wykonać defibrylację elektryczną? 10. Jaką drogą należy podawać leki podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej? lI. Podstawowe leki resuscytacyjne - wskazania, dawkowanie. 12. Jakie są możliwe potencjalnie odwracalne przyczyny nieskuteczności zabiegów resuscytacyjnych? 13. Istotne w praktyce odmienności resuscytacji krążeniowo-oddechowej u dzieci. 14. Jakie są najczęstsze powikłania postępowania resuscytacyjnego?

Podstawowe wiadomości o znieczuleniu Przemysław Jałowiecki, Anna Dyaczyńska-Herman

8.1 Definicja 8.1.1 Anestezja ogólna 8.1.2 Analgezja przewodowa 8.1.3 Monitorowany nadzór anestezjologiczny Czynniki warunkujące bezpieczeństwo znieczulenia 8.2 Ocena stanu chorego przed znieczuleniem 8.3 8.3.1 Chory a znieczulenie 8.3.2 Skale oceny ryzyka znieczulenia 8.3.3 Kwalifikowanie do znieczulenia 8.4 Ogólne zasady wyboru metody znieczulenia Stanowisko znieczulenia 8.5 Ogólne zasady prowadzenia znieczulenia ogólnego 8.6 Ogólne zasady prowadzenia znieczulenia przewodowego 8.7 Ogólne zasady prowadzenia monitorowanego nadzoru 8.8 anestezjologicznego Najczęstsze powikłania anestezjologiczne w okresie 8.9

89 89 89 90 90 92 92 92 93 94 94 94 95

okołooperacyjnym 8.10 Opieka pooperacyjna 8.10.1 Sala wybudzeń 8.10.2 Zasady przekazywania chorego po operacji na oddział macierzysty

97 97 97

95

98

Rozwój anestezjologii, który dokonał się na przestrzeni ostatnich kilkudziesięciu lat, wynikał pierwotnie z chęci usunięcia bólu towarzyszącego każdej operacji. Obecnie nie jest to jedyne zadanie anestezjologa. Do jego obowiązków w zakresie prowadzenia znieczuleń należy bowiem: •

wnikliwa ocena' ogólnego stanu zdrowia chorego,

•

odpowiednie przygotowanie przebycia operacji,

•

utrzymanie znieczulanego w optymalnym stanie klinicznym podczas operacji,

•

wywołanie niepamięci okresu okołooperacyjnego,

•

zapobieganie możliwości wystąpienia powikłań,

•

zapewnienie prawidłowej opieki w bezpośrednim okresie pooperacyjnym.

do bezpiecznego

W tym rozdziale omówiono podstawowe zagadnienia dotyczące działalności anestezjologicznej w obrębie sali operacyjnej. Należy jednak pamiętać, że anestezjolodzy realizują w szpitalu oraz poza nim wiele innych zadań. Dotyczą one intensywnej terapii chorych znajdujących się w stanie bezpośredniego zagrożenia życia, prowadzenia działań w zakresie resuscytacji krążeniowo-oddechowo-mózgowej oraz leczenia bólu ostrego i przewlekłego.

1

Definicja Wobec obecnej dostępności wielu selektywnie działających środków farmakologicznych oraz wykorzystywania w codziennej praktyce klinicznej rozmaitych kombinacji metod i technik anestezjologicznych bardzo trudno w sposób prosty i jednoznaczny zdefiniować pojęcie znieczulenia. Jedynym wspólnym mianownikiem pojęcia znieczulenia jest czasowe zniesienie odczuwania przez chorego bólu (analgesia). W zależności od stosowanych metod postępowania można również w sposób przejściowy wyłączyć trzy inne funkcje fizjologiczne ustroju, do których należą: świadomość (hypnosis), napięcie mięśniowe (relaxatio) oraz odruchy (areflexia).

Stopień ingerencji farmakologicznej w homeostazę ogólnoustrojową zależy od okolicy, rodzaju i rozległości operacji oraz stanu klinicznego znieczulanego. Niekiedy nie jest konieczne wyłączanie wszystkich wymienionych wyżej funkcji. Ma to na przykład

miejsce wówczas, gdy do przeprowadzenia operacji wystarcza odpowiednia analgezja, zniesienie odruchów i napięcia mięśniowego (znieczulenie rdzeniowe lub zewnątrzoponowe). Są również sytuacje, gdy w trakcie wykonywania zabiegu chirurgicznego doprowadza się jedynie do zniesienia świadomości i zablokowania bodźców nocyceptywnych (głęboka analgosedacja lub sedacja podczas znieczulenia przewodowego).

Anestezja ogólna Terminem "znieczulenie ogólne" określa się czasowe i odwracalne farmakologiczne zniesienie: świadomości, czucia bólu, napięcia mięśni poprzecznie prążkowanych oraz odruchów.

Powyższe cztery elementy składają się na stan anestezji umożliwiającej bezbolesne i wywołujące jak najmniej odczynów ogólnoustrojowych przeprowadzenie operacji. Dla bezpiecznego wykonania znieczulenia ogólnego istotna jest wiedza dotycząca: •

zagrożeń związanych ze stanem ogólnym chorego i schorzenia, z powodu którego jest on operowany,

•

farmakologii i wzajemnych interakcji leków stosowanych w różnych metodach anestezji,

•

obsługi sprzętu wykorzystywanego podczas znieczulenia.

.1.2

Analgezja przewodowa Terminem "znieczulenie przewodowe" określa się czasowe i odwracalne przerwanie czuciowego i ruchowego przewodnictwa nerwowego.

Analgetyki miejscowe wstrzyknięte w okolicę nerwów hamują czucie i napięcie mięśniowe w części obwodowej od miejsca wstrzyknięcia. W celu uzyskania omawianego efektu stosuje się leki miejscowo znieczulające, należące do dwóch podstawowych grup chemicznych: aminoestrów (prokaina, chloroprokaina, tetrakaina) oraz aminoamidów (lidokaina, prylokaina, mepiwakaina, bupiwakaina, etidokaina, ropiwakaina). W tabeli 8.1 przedstawiono podział znieczuleń przewodowych oparty na anatomicznym miejscu działania wymienionych środków.

Tabela 8.1 Podział znieczuleń przewodowych Znieczulenie

Definicja

Uwagi

Powierzchniowe

podanie leku o dużym stężeniu (np. 2-4% roztwór lidokainy) na błonę śluzową narządu lub spojówkę oka

Nasiękowe (infiltracyjne)

zablokowanie czucia w zakończeniach nerwów dużą objętością środka o małym stężeniu (np. 0,25-0,5% roztwór lidokainy)

w pojęciu tym mieści się infiltracja przezskórna (ostrzyknięcie okolicy zamierzonego cięcia chirurgicznego) oraz odcinkowe znieczulenie dożylne

podanie w bezpośrednie otoczenie nerwów leku o średnim stężeniu (np. 1-1,5% roztwór lidokainy)

znieczulenie pojedynczych nerwów (np. promieniowy, łokciowy), dużych pni (nerw kulszowy, udowy) oraz zwojów nerwowych (splot ramlenny, zwój gwiażdzisty)

blokowanie korzeni nerwowych w przestrzeni między dwiema blaszkami opony twardej z użyciem roztworów o średnim stężeniu w dużej objętości (np. 2% roztwór lidokainy lub 0,5% roztwór bupiwakainy)

znieczulenie takie można wykonać w każdym odcinku kręgosłupa, jednak najczęściej wykorzystuje się do tego celu dostęp lędźwiowy

podanie leku o dużym stężeniu w małej objętoś· ci bezpośrednio do płynu mózgowo-rdzeniowego (np. 0,5% roztwór bupiwakainy w objętości 2-4 mI/10-20 mg)

wywołuje odwracalną czuciową i ruchową, wadzenie wielu operacji nych, miednicy, krocza i

Nerwów obwodowych

(blokady)

Zewnątrzoponowe

Podpajęczynówkowe we)

(rdzenie-

Podstawowe zalety najczęściej wykonywanych przez anestezjologów znieczuleń podpajęczynówkowych i zewnątrzoponowych polegają na: •

zmniejszeniu utraty krwi i konieczności jej przetaczania,

•

korzystniejszej śródoperacyjnej stabilizacji układu krążenia,

•

zapewnieniu lepszej wymiany gazowej w drogach oddechowych,

•

mniejszym wych,

•

dobrej analgezji pooperacyjnej,

•

zmniejszeniu ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych,

•

dobrym stanie świadomości w okresie pooperacyjnym.

upośledzeniu

reakcji

odpornościo-

blokadę współczulną, umożliwiając przeprow obrębie kończyn dolpodbrzusza

anestezjolog zostaje zaangażowany do sprawowania specjalistycznej opieki nad osobami poddawanymi planowym zabiegom diagnostycznym lub operacjom w znieczuleniu przewodowym. W tych sytuacjach nadzoruje on czynności organizmu chorego i stosuje odpowiednie do potrzeb postępowanie medyczne. Podstawowym celem tej metody jest połączenie maksymalnego bezpieczeństwa z pełnym komfortem chorego. Do korzyści jej stosowania zalicza się zachowanie odruchów obronnych, zmniejszenie bólu pooperacyjnego i częstości występowania nudności i wymiotów, redukcję niepożądanych objawów krążeniowych i oddechowych oraz szybszy powrót do pełnej sprawności psychofizycznej. Należy zaznaczyć, że w niektórych przypadkach stosowanie samej sedacji nie jest postępowaniem wystarczającym. Dożylna analgezja może być niezbędna w czasie wykonywania znieczulenia przewodowego w celu zapobiegania nieprzyjemnym odczuciom ucisku i pociągania tkanek oraz przy długotrwałym unieruchomieniu w niedogodnej pozycji.

13

Monitorowany nadzór anestezjologiczny Monitorowany nadzór anestezjologiczny to połączenie sedacji i(lub) analgezji z właściwym monitorowaniem podstawowych funkcji życiowych chorego. Pojęcie to odnosi się do okoliczności, w których

Czynniki warunkujące bezpieczeństwo znieczulenia Umożliwiając przeprowadzenie operacji lub zabiegu diagnostycznego, znieczulenie nie ma samo

w sobie żadnego znaczenia leczniczego. Doświadczenie kliniczne pokazuje jednak, że anestezja stanowi niejednokrotnie czynnik narażający chorego na możliwość utraty życia lub zdrowia. Przyjmuje się, że powikłanie lub zgon występujące w związku ze znieczuleniem i operacją są funkcją trzech powiązanych ze sobą zmiennych. Pierwsza z nich dotyczy stanu chorego, a zwłaszcza choroby, z powodu której jest on operowany, oraz chorób towarzyszących. Druga to interwencja chirurgiczna wraz z jej efektami i następstwami, trzecią zaś stanowi sam przebieg anestezji.

Do najczęstszych błędów stwierdzanych w związku z postępowaniem anestezjologicznym zalicza się: niedostateczną

wentylację

•

omyłkowe przełyku,

płuc chorego,

•

trudności w przeprowadzeniu

•

niedrożność

•

skurcz oskrzelików,

•

aspirację wych,

wprowadzenie

rurki

intubacyjnej

do

intubacji,

górnych dróg oddechowych,

treści

pokarmowej

zastosowanie

•

podanie go,

•

przedwczesną

•

nie dostateczne dechowej.

złej dawki leku,

niewłaściwego

środka farmakologiczne-

lub przypadkową stężenie

ekstubację,

tlenu w mieszaninie

od-

Z analizy wielu opracowań dotyczących zachorowalności i śmiertelności związanej z anestezją wynika, że naj częstszymi przyczynami powikłań i zgonów są sytuacje zestawione w tabeli 8.2.

Obecnie uważa się, że ludzki błąd odgrywa podstawowe znaczenie wokoło 80% przypadków zgonów związanych ze znieczuleniem. W pozostałych istotną rolę przypisuje się awariom aparatury medycznej oraz innym sytuacjom, często niemożliwym do przewidzenia.

•

•

do dróg oddecho-

Od dziesięcioleci naczelną zasadą opieki sprawowanej przez anestezjologa nad chorym podczas znieczulenia pozostaje zachowanie czujności. Dlatego też standardy obowiązujące w tym zakresie wymagają stałej obecności wykwalifikowanego personelu anestezjologicznego (lekarz, pielęgniarka) w czasie znieczulenia oraz w okresie budzenia. Powyższą zasadę uznać należy za najważniejszą i obowiązującą w trakcie każdego znieczulenia. Najczęściej spotykaną nieprawidłowością w tym zakresie, obserwowaną zwłaszcza w gabinetach prywatnych, jest zatrudnianie do prowadzenia anestezji osób o niepełnych kwalifikacjach. Do podstawowych czynników warunkujących bezpieczeństwo chorego w okresie okołoopercyjnym zaliczyć należy: wykonywanie każdego znieczulenia przez wyszkolonego anestezjologa, przestrzeganie obowiązujących zasad postępowania i organizacji pracy oraz właściwe wyposażenie stanowiska znieczulenia bez względu na miejsce, gdzie się ono znajduje.

Tabela 8.2 Najczęstsze przyczyny powikłań i zgonów związanych z anestezją

Niewydolność

Przyczyny

Uwagi

systemu organizacyjnego

w tym niedostateczna wymiana informacji i ustaleń między chirurgiem a anestezjologiem dotyczących różnych aspektów operacji, optymalnego czasu jej przeprowadzenia, opieki przed- i pooperacyjnej oraz rokowania

Wypadki techniczne

i awarie aparatury

Skutki uboczne działania leków

najczęściej

w razie ich względnego

lub bezwzględnego

Trudności techniczne

np. związane z intubacją warunków anatomicznych

Czynniki ludzkie

niezdolność do prawidłowego wykorzystania pobraki w wykształceniu, siadanej wiedzy, brak nadzoru, brak doświadczenia oraz inne (zmęczenie, pośpiech, nieuwaga, zaniedbanie)

Zdarzenia niemożliwe do przewidzenia

np. wstrząs anafilaktyczny,

dotchawiczą

w

przedawkowania

następstwie

nieprawidłowych

gorączka złośliwa, wybuch, awaria zasilania

Ocena stanu chorego przed znieczuleniem Minimum 24 godziny przed każdym planowym znieczuleniem konieczne jest dokonanie przedoperacyjnej oceny stanu chorego. Czas, jaki należy na nią poświęcić, oraz stopień jej szczegółowości zależą od różnorodnych czynników, spośród których za najistotniejsze uważa się charakter i nasilenie choroby oraz rozległość, stopień pilności i przypuszczalny czas trwania planowanej operacji. Wizyta przedoperacyjna ma na celu ocenę stanu fizycznego i psychicznego chorego, oszacowanie ryzyka znieczulenia, wybór rodzaju i metody postępowania anestezjologicznego, poinformowanie chorego i uzyskanie jego zgody na planowane działania, zmniejszenie niepokoju i lęku oraz zlecenie premedykacji (patrz też rozdział 9.1.1.1). Odpowiedzialność za to, czy chory kwalifikuje się w danym momencie do znieczulenia, ponosi wyłącznie anestezjolog.

nego i wieku chorego, rodzaju i rozległości operacji oraz planowanej metody i czasu trwania znieczulenia. Należy je zlecać tylko w takim zakresie, w jakim dane z wywiadu i badania fizykalnego przemawiają za ewentualnością odchyleń od stanu prawidłowego. Ponadto trzeba znać przyczyny, dla których okazać się one mogą przydatne, oraz wiedzieć, w jaki sposób ich wynik może wpłynąć na przebieg postępowania anestezjologicznego. Rutynowe wykonywanie wielu testów laboratoryjnych u wszystkich chorych nie ma żadnego uzasadnienia i jest kosztowne. Choć nie ma w tej kwestii jednoznacznej opinii, powszechne jest zlecanie wykonania elektrokardiogramu, rentgenogramu klatki piersiowej i podstawowego zestawu badań biochemicznych (elektrolity, stężenie kreatyniny i azotu mocznikowego oraz glukozy) u osób powyżej 50. roku życia, nawet jeśli nie mają oni żadnych odchyleń klinicznych, poza chorobą, która jest przyczyną operacji. Końcowy fragment wizyty przedoperacyjnej obejmuje omówienie z chorym zagrożeń i możliwych objawów niepożądanych, jakie niesie znieczulenie, jednak zakres i stopień szczegółowości tej dyskusji powinien dyktować sam chory.

3 1

Chory a znieczulenie Przed przystąpieniem do właściwej oceny przedoperacyjnej obejmującej wywiad i badanie fizykalne należy zapoznać się z danymi zawartymi w historii choroby. Szczególną uwagę zwrócić należy na wcześniejsze pobyty w szpitalu, a zwłaszcza przebyte znieczulenia. Istotne są informacje dotyczące trudności z intubacją, problemów w uzyskaniu dostępu do żył, występowania odczynów uczuleniowych czy innych powikłań i objawów niepożądanych. Podczas zbierania wywiadu pomocne jest korzystanie ze specjalnych kwestionariuszy, których stosowanie może zapobiec pominięciu pewnych istotnych szczegółów. Ogólny schemat zbierania danych obejmuje przede wszystkim: aktualne problemy zdrowotne chorego, znieczulenia w przeszłości, choroby alergiczne i uczulenia na leki, obecnie stosowane środki farmakologiczne, palenie tytoniu i używanie alkoholu, stan uzębienia oraz ogólny stan zdrowia w rozbiciu na poszczególne układy i narządy. Anestezjolog musi wiedzieć, jakie leki, w jakich dawkach i od jakiego czasu stosowane są przez chorego. Jest to istotne, część z nich bowiem albo wykazuje interakcje ze środkami stosowanymi w trakcie znieczulenia, albo zmienia w sposób istotny określone mechanizmy homeostazy wewnątrzustrojowej. Zakres dodatkowych badań przedoperacyjnych ustala się przede wszystkim na podstawie stanu ogól-

3.2 Skale oceny ryzyka znieczulenia Do najważniejszych czynników ryzyka znieczulenia należą występujące u chorego schorzenia sercowo-naczyniowe (choroba wieńcowa, objawowa niewydolność krążenia, nadciśnienie tętnicze) oraz choroby układu oddechowego. Istotny jest także wpływ samej operacji. Większe prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań stwierdza się w przebiegu operacji w obrębie jamy brzusznej, klatki piersiowej, czaszki oraz w przypadku otwarcia dwóch jam ciała. Nie bez znaczenia jest także wiek chorego. Zwiększone ryzyko obserwuje się u osób w wieku podeszłym (choroby towarzyszące) oraz u dzieci, zwłaszcza poniżej pierwszego roku życia.

Dotychczas opracowano wiele skal oceny ryzyka postępowania anestezjologicznego. Ich autorom nie udało się jednak ustrzec przed niedociągnięciami o podstawowym znaczeniu, które nie pozwalają wyróżnić jednej z nich i zaakceptować jako modelu powszechnie obowiązującego. Ponadto opracowane dotychczas skale nie biorą pod uwagę czynników niezwiązanych z samym przebiegiem znieczulenia, lub też trudnych do przewidzenia. Należą do nich: reakcje anafilaktyczne, nieznane uwarunkowania gene-

tyczne i immunologiczne, możliwość pojawienia się błędów laboratoryjnych i innych pomyłek, niedoskonałość systemu organizacji pracy, defekty aparatury oraz ograniczony stopień wydolności psychofizycznej zespołu operacyjnego, zarówno anestezjologicznego, jak i chirurgicznego. Opisana sytuacja powoduje, że najszerzej stosowanym systemem oceny przed znieczuleniem pozostaje nadal klasyfikacja stanu fizycznego chorego American Society of Anesthesiologists (ASA) (tab. 8.3). Nie ocenia ona ryzyka postępowania anestezjologicznego, jednak umożliwia porównywanie ostatecznych wyników znieczulenia i operacji na podstawie określonych, standardowych kryteriów. Pomimo swych wad, a zwłaszcza małej precyzji, omawiany sposób klasyfikacji stanu fizycznego jest na tyle istotny, że na zakończenie każdej wizyty przedoperacyjnej anestezjolog powinien zakwalifikować badanego do jednej z kategorii skali ASA.

3.3 Kwalifikowanie do znieczulenia Decyzję o zakwalifikowaniu chorego do znieczulenia podejmuje się na podstawie wszystkich danych uzyskanych podczas przedoperacyjnej wizyty anestezjologicznej. W przypadku gdy badanie fizykalne i wyniki badań dodatkowych wskazują, że dzięki

podjęciu odpowiedniego leczenia można poprawie stan ogólny chorego, należy odłożyć termin wykonania zabiegu. Wszystkie ostre choroby powinny być wyleczone, a przewlekłe doprowadzone do stanu optymalnego wyrównania. Fakt zakwalifikowania do znieczulenia musi być udokumentowany odpowiednim wpisem w historii choroby. Należy zawsze określić rodzaj planowanego znieczulenia, tryb i nagłość operacji (planowa, planowa przyspieszona, nagła nieplanowana, natychmiastowa) oraz zlecić premedykację. Tę ostatnią stosuje się w celu uspokojenia, zniesienia lęku i wywołania niepamięci okresu okołooperacyjnego, ułatwienia wprowadzenia do znieczulenia ogólnego oraz zmniejszenia zużycia leków podczas anestezji. Poza odpowiednim przygotowaniem psychologicznym, w premedykacji wykorzystuje się różne środki farmakologiczne. Ich dobór, dawkowanie i droga podania zależą od stanu ogólnego chorego, jego wieku i masy ciała, a także choroby, z powodu której ma być przeprowadzana operacja. Zazwyczaj leki stosuje się na noc w przeddzień planowanej interwencji oraz 60-90 minut przed przewiezieniem chorego na salę operacyjną. Do wywołania sedacji w okresie przedoperacyjnym wykorzystuje się liczne środki przeciwlękowe i uspokajające, do których należą: benzodiazepiny (np. midazolam, diazepam, flunitrazepam, lorazepam), fenotiazyny (prometazyna, chlorpromazyna), oraz - rzadziej - barbiturany lub butyrofenony (dehy-

Tabela 8.3 Skala oceny stanu fizycznego chorego według American Society of Anesthesiologists Kategoria ASA

(ASA) Przykład

Definicja

I

zdrowy pacjent (nie stwierdza biochemicznych fizjologicznych, cznych)

się zaburzeń ani psychi-

młoda zdrowa osoba do operacji przepukliny, żylaków; zdrowa kobieta do wycięcia macicy z powodu mięśniaków, u której nie stwierdzono obfitych krwawień

II

schorzeniem pacjent z niezbyt nasilonym układowym (do tej grupy zalicza się również osoby w wieku poniżej 6 miesięcy i powyżej 751at)

mięśnia sercowego, stopnia choroba niedokrwienna niewielkiego nadciśnienie tętnicze, przeustabilizowane cukrzyca, wyrównana wlekły nieżyt oskrzeli, znacznego stopnia otyłość (powyżej 20% należnej masy ciała)

III

pacjent ze znacznie układowym

IV

pacjent z niezwykle nasilonym schorzeniem układowym, które stanowi stałe zagrożenie życia

organiczna wada serca z cechami ostrej niewydolności krążenia, (np. świeży zawał mięśnia sercowego, niewydolność oddechowa w przebiegu wstrząsu), niewydolność wątroby, nerek lub gruczołów dokrewnych

V

pacjent w stanie agonalnym, przeżycia 24 godzin, operowany wany

nierokującym lub nieopero-

chory z niewydolnością wielonarządową w skrajnie ciężkim stanie (może umrzeć w czasie znieczulenia i operacji), ciężki uraz czaszkowo-mózgowy, uraz serca, chory z pękniętym tętniakiem aorty i współistniejącym głębokim wstrząsem, masywny zator tętnicy płucnej

nasilonym

schorzeniem

organiczna wada serca w znacznym stopniu ograniczająca aktywność chorego, nieuregulowana ostra cukrzyca z zaburzeniami naczyniowymi, ostra niewydolność oddechowa, choroba wieńcowa, przebyty zawał mięśnia sercowego w okresie krótszym niż 3 miesiące

UWAGA: dla operacji w trybie nagłym należy dodać literę: E (emergency).

drobenzperydol). Jeżeli zachodzi potrzeba, premedykację uzupełnia się lekami przeciwbólowymi i antycholinergicznymi.

Ogólne zasady wyboru metody znieczulenia Wybór metody i techniki znieczulenia zależy od ogólnego stanu zdrowia chorego, rodzaju i czasu trwania planowanej operacji, sprawności operatora, przewidywanej utraty krwi, wymaganego stopnia zwiotczenia, możliwości nadzoru pooperacyjnego, doświadczenia anestezjologa oraz ewentualnych preferencji pacjenta. Nadrzędną zasadą postępowania jest zapewnienie znieczulanemu maksymalnego bezpieczeństwa. Dotychczas nie wykazano, aby wynik postępowania anestezjologicznego zależał od zastosowanej metody. Niemniej jednak, wybierając rodzaj znieczulenia, należy kierować się pewnymi zasadami wynikającymi z praktyki klinicznej: •

postępowaniem z wyboru u dzieci jest znieczulenie ogólne;

•

operacje dotyczące obwodowych części ciała u dorosłych można przeprowadzać w znieczuleniu przewodowym;

•

operacje długotrwałe oraz w ułożeniu na boku lub brzuchu, a także w obrębie klatki piersiowej, górnej okolicy jamy brzusznej wykonuje się najczęściej w znieczuleniu ogólnym, z intubacją dotchawiczą i wentylacją zastępczą;

•

u osób otyłych i z krótką szyją, z uwagi na niebezpieczeństwo niedrożności dróg oddechowych, nie powinno się wykonywać anestezji za pomocą maski twarzowej;

•

chorzy przyjmujący leki przeciwzakrzepowe nie powinni być poddawani znieczuleniom podpajęczynówkowym (rdzeniowym) i zewnątrzoponowym;

•

u osób niewspółpracujących lub z zaburzeniami świadomości nie powinno się wykonywać znieczulenia przewodowego.

Stanowisko znieczulenia Znieczulenie można przeprowadzić jedynie w miejscach spełniających określone warunki zapewniające bezpieczeństwo chorego. Musi być dostępny

odpowiedni sprzęt anestezjologiczny i reanimacyjny, leki, płyny oraz zapewniona możliwość monitorowania podstawowych czynności życiowych. Spełniające wszelkie wymogi stanowisko znieczulenia musi znajdować się nie tylko na sali operacyjnej, lecz wszędzie tam, gdzie wykonywane są zabiegi diagnostyczne i operacyjne z udziałem anestezjologa. Kanonem bezpiecznego przeprowadzenia znieczulenia jest właściwe pod względem ilościowym i jakościowym przygotowanie i sprawdzenie sprzętu anestezjologicznego, a cały personel musi być przeszkolony w zakresie jego prawidłowej obsługi. W celu poprawy jakości oraz usprawnienia czynności związanych z oceną sprawności używanej podczas anestezji aparatury od początku lat dziewięćdziesiątych XX wieku wykorzystywana jest, zapożyczona z lotnictwa, metoda "listy kontrolnej" (checklist) aparatu do znieczulenia. Polega ona na dokładnej kontroli poszczególnych elementów urządzenia według kolejnych punktów zamieszczonych w odpowiednim wykazie. Zapobiega się w ten sposób możliwości pominięcia sprawdzenia któregokolwiek z istotnych szczegółów. Po dokonaniu weryfikacji, przed rozpoczęciem znieczuleń w danym dniu, lista dla konkretnego aparatu powinna być podpisana przez osobę odpowiedzialną za wykonanie odpowiednich czynności. Na każdym stanowisku znieczulenia musi być prowadzona odpowiednia dokumentacja. Protokół znieczulenia, stanowiący podstawowy dokument jego przebiegu, powinien zawierać wszystkie dane dotyczące chorego, monitorowanych parametrów życiowych w funkcji czasu, podawanych leków, bilansu płynów i krwi oraz ewentualne komentarze.

Ogólne zasady prowadzenia znieczulenia ogólnego Znieczulenie ogólne porównuje się często do lotu samolotem (start, lot, lądowanie) i dzieli umownie na trzy fazy: •

wprowadzenia (indukcji);

•

podtrzymywania (kondukcji);

•

wyprowadzania ze stanu anestezji (budzenie).

Indukcja podobnie jak okres budzenia należy do najbardziej krytycznych momentów, w których czujność i kompetencje anestezjologa odgrywają najistotniejszą rolę w zachowaniu bezpieczeństwa chorego.

•

W każdym przypadku należy zapewnić ciągły dostęp do żyły obwodowej w celu podawania płynów oraz możliwości szybkiego podawania leków w razie wystąpienia powikłań.

•

Przed wstrzyknięciem środka znieczulenia miejscowego w celu wywołania analgezji określonej okolicy ciała należy wykonać aspirację strzykawką, aby upewnić się, że igła nie znajduje się w naczyniu krwionośnym. Podanie środka miejscowo znieczulającego do krwiobiegu może spowodować ciężką reakcję toksyczną.

•

W chwili dojścia igłą do nerwu i pojawienia się parestezji należy igłę lekko wycofać, aby nie uszkodzić nerwu w czasie wstrzykiwania środka.

•

Po wykonaniu blokady chory powinien pozostawać pod stałą opieką personelu medycznego, aż do czasu ustąpienia objawów znieczulenia.

Kondukcja znieczulenia polega na ciągłym lub frakcjonowanym podawaniu anestetyków dożylnych lub wziewnych, analgetyków oraz niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie. Podczas wentylacji mechanicznej stosowana jest mieszanina tlenu z podtlenkiem azotu lub powietrzem. W praktyce klinicznej miarą adekwatności znieczulenia jest nieobecność reakcji odruchowych na bodźce bólowe (wzrost ciśnienia tętniczego i częstości skurczów serca, wzmożona potliwość, łzawienie).

•

Zestaw resuscytacyjny wraz z odpowiednimi lekami musi znajdować się w bezpośredniej bliskości chorego.

•

Zarówno przed znieczuleniem przewodowym, jak i w czasie jego trwania należy rozważyć stosowanie u chorego środków uspokajających.

Wyprowadzanie ze stanu anestezji związane jest z zaprzestaniem podawania wyżej wymienionych leków pod koniec operacji oraz z ewentualną koniecznością zastosowania środków odwracających działanie leków zwiotczających (neostygmina) lub opioidów (nalokson). W fazie budzenia chory musi odzyskać świadomość i własny wydolny oddech. Dopiero wówczas możliwe jest przeprowadzenie ekstubacji, poprzedzone zazwyczaj dokładną toaletą drzewa oskrzelowego. Do chwili uzyskania pełnej stabilizacji stanu ogólnego chory powinien przebywać pod nadzorem personelu anestezjologicznego.

Ogólne zasady prowadzenia monitorowanego nadzoru anestezjologicznego

Do rutynowych zadań przed znieczuleniem należy sprawdzenie tożsamości chorego, rodzaju planowanej operacji oraz zgody na zabieg i znieczulenie.

Kolejną czynnością jest założenie jednej lub więcej kaniul dożylnych i upewnienie się co do ich pełnej drożności. Do indukcji zazwyczaj stosowane są takie anestetyki dożylne, jak: barbiturany (tiopental, metoheksytal), benzodiazepiny (rnidazolam), etomidat, ketamina czy propofol oraz wstępna dawka opioidów. U dzieci, zwłaszcza najmłodszych, często wykonuje się indukcję wziewną za pomocą izofluranu, sewofluranu lub halotanu. W celu sprawnego zapewnienia drożności górnych dróg oddechowych (intubacja dotchawicza, maska krtaniowa) stosuje się środki zwiotczające mięśnie poprzecznie prążkowane.

Ogólne zasady prowadzenia znieczulenia przewodowego •

Każde znieczulenie przewodowe musi być wykonywane w warunkach pełnej jałowości. Przed jego rozpoczęciem chory powinien zostać poinformowany o miejscu wkłucia, zakresie i objawach blokady (czasowy niedowład kończyn, brak czucia, wzmożone ucieplenie, a nawet bezgłos lub opadanie powiek).

Kwalifikacja do zabiegu z zastosowaniem omawianej metody nie różni się od rutynowo przeprowadzanej przed anestezją. Do uzyskania sedacji lub analgosedacji wykorzystuje się w zmniejszonych dawkach, pojedynczo lub w połączeniach środki farmakologiczne stosowane zazwyczaj do indukcji znieczulenia ogólnego. Sedację lub analgosedację drogą dożylną można uzyskać kilkoma metodami: pojedynczej dawki całkowitej, dawek powtarzanych (miareczkowania) oraz wlewu ciągłego (dawka nasycająca + wlew) prowadzonego przez lekarza, chorego lub metodą sterowaną stężeniem leku w surowicy krwi. Prawidłowe prowadzenie monitorowanego nadzoru anestezjologicznego powinno obejmować dokładną ocenę przedoperacyjną, zapewnienie niezbędnej kwalifikowanej opieki anestezjologicznej, przestrzeganie standardów monitorowania oraz adekwatną opiekę pooperacyjną. Monitorowanie musi być dostosowane do stanu chorego i rodzaju operacji. Staranna obserwacja kliniczna obejmująca podstawowe układy organizmu (oddechowy, krążenia, ośrod-

Tabela 8.4 Najczęstsze anestezjologiczne

powikłania i objawy niepożądane

Układ

w okresie okołooperacyjnym Znieczulenie

Rodzaj powikłania

niedotlenienie

ogólne

przewodowe

x

x (PP, ZOl

hiperkapnia,

hipokapnia

x

niedrożność

dróg oddechowych

x

x (PP, ZOl

x

x (blokady)

>-

:::

o

s:

u

"O "O

O

odma opłucnowa problemy dotyczące

x

intubacji tchawicy

aspiracja treści żołądkowej odczyn anafilaktoidalny

do płuc

x x

lub anafilaktyczny

x

czkawka zaburzenia

rytmu serca

spadek ciśnienia tętniczego nadciśnienie

krwi

x

x

x

x (PP, ZOl

x

tętnicze

.~

c



N

~ ~

x

x

krążenia

x

x

(gazowa, skrzeplinami)

x

x

iniekcje pozanaczyniowe

x

x

niezamierzony

x

niedokrwienie

nagłe zatrzymanie zatorowość

toksyczne >-

mięśnia sercowego

powrót świadomości

działanie analgetyków

:::

całkowite znieczulenie

~

bóle głowy

o

z

x

miejscowych

x (PP, ZOl

rdzeniowe

uszkodzenie

nerwów obwodowych

przemijające

lub trwałe następstwa

neurologiczne

c E

x (PP, ZOl

x

x

x

x (PP, ZOl

x

gorączka złośliwa



x

x

przedłużone

zwiotczenie

mięśni

uszkodzenie

gałek ocznych

x

uszkodzenie

zębów

x x

nudności i wymioty zaburzenia

czynności

x (PP, ZOl

pęcherza moczowego

hipotermia powikłania uszkodzenia PP - znieczulenie

infekcyjne termiczne

i elektryczne

podpajęczynówkowe,

ZO - znieczulenie

x

zewnątrzoponowe.

x

x

x

x

x

x

kowy nerwowy) oraz stosowanie takich metod instrumentalnych, jak pulsoksymetria, pomiar ciśnienia tętniczego krwi, EKG, pomiar ciepłoty ciała, kapnografia są zazwyczaj wystarczające. Odpowiedni nadzór należy prowadzić do momentu pełnego powrotu sprawności psychofizycznej.

N aj częstsze powikłania anestezjologiczne w okresie okołooperacyjnym Znieczulenie powoduje przejściowe, mniej lub bardziej zaznaczone zmiany funkcjonowania wszystkich narządów i układów organizmu. Nie bez powodu więc niepożądane skutki takiego postępowania mogą mieć charakter zarówno ograniczony, jak i ogólnoustrojowy. Najważniejsze powikłania i objawy niepożądane, mogące wystąpić w okresie okołooperacyjnym, zestawiono w tabeli 8.4.

wymogi dotyczące lokalizacji, powierzchni, liczby stanowisk, zatrudnionego personelu, wyposażenia w aparaturę, sprzęt i leki oraz prowadzenia dokumentacji. Przyjmuje się, że na każde stanowisko znieczulenia w obrębie sali operacyjnej przypadać ma 1-1,5 łóżka na oddziale poznieczuleniowym, gdzie powinien być stale w pogotowiu anestezjolog, a jedna pielęgniarka sprawować opiekę nad 2-3 chorymi, w zależności od ich stanu ogólnego. Przekazywanie pacjenta na oddział macierzysty może następować po spełnieniu przez niego określonych kryteriów wypisu, a odpowiedzialność za taką decyzję ponosi każdorazowo lekarz.

Tabela 8.5 Skala oceny stanu (Aldrete'a)

1

Opieka pooperacyjna Oddech

Ciśnienie tętnicze krwi

1

Sala wybudzeń Potencjalna możliwość wystąpienia powikłań w okresie pooperacyjnym łączy się z koniecznością ciągłego nadzoru nad chorym przez odpowiednio wyszkolony personel, w specjalnie do tego celu przeznaczonych pomieszczeniach. Każdy szpital powinien mieć salę wybudzeń (oddział poznieczuleniowy) przeznaczoną do rozpoznawania i leczenia mogących wystąpić zaburzeń. Musi ona spełniać odpowiednie

po znieczuleniu

porusza 4 kończynami nie lub na żądanie

samoist-

2

porusza 2 kończynami nie lub na żądanie

samoist-

1

ani sa-

O

głębo-

2

nieregularny, nie w pełni wydolny (duszność lub płytki oddech)

1

bezdech

O

nie porusza kończynami moistnie, ani na żądanie

Przytomność

8 1

chorego

Punkty Aktywność ruchowa

Niewłaściwa opieka bezpośrednio po przeprowadzonym znieczuleniu i operacji stanowi przyczynę znaczącej liczby dających się uniknąć powikłań. Dotyczą one najczęściej wydolności oddechowej, stabilności układu krążenia oraz zaburzeń w zakresie ośrodkowego układu nerwowego. Po każdym badaniu diagnostycznym lub operacji wykonywanej z zastosowaniem znieczulenia ogólnego lub sedacji konieczne jest dalsze monitorowanie chorego. Pozwala ono ocenić resztkowe działanie leków podanych śródoperacyjnie i określić moment, kiedy odzyskanie odpowiedniej sprawności psychofizycznej umożliwi przekazanie chorego pod opiekę innego zespołu lub wypisanie do domu.

ogólnego

Sp02 (pulsoksymetria)

w pełni wydolny ko, kaszle)

(oddycha

ciśnienie +/20% sprzed znieczulenia

wartości

2

ciśnienie +/- 20-50% sprzed znieczulenia

wartości

1

ciśnienie +/50% sprzed znieczulenia

wartości

O

w pełni przytomny

2

budzi się na polecenie

1

nie reaguje

O

> 92% przy oddychaniu trzem

powie-

2

> 90% przy terapii

stosowaniu

tleno-

1

< 90% przy terapii

stosowaniu

tleno-

O

Maksimum 10 punktów, minimum odesłany na oddział macierzysty, punktów.

O punktów. Chory może być jeżeli uzyskano minimum 9

8.1 .2

Piśmiennictwo uzupełniające

Zasady przekazywania chorego po operacji na oddział macierzysty o przeniesieniu chorego na oddział macierzysty

l.

decyduje anestezjolog odpowiedzialny za salę wybudzeń. Muszą być przy tym spełnione następujące kryteria stanu chorego:

2. 3. 4.

•

wydolny samoistny oddech,

•

stabilny stan układu krążenia,

5.

•

obecne odruchy obronne,

6.

•

pełna przytomność.

W celu ujednolicenia wymienionych kryteriów w wielu ośrodkach stosuje się specjalne skale oceny stanu chorego po znieczuleniu i operacji. Najpowszechniej wykorzystywaną do tego celu jest skala Aldrete' a (tab. 8.5). Po znieczuleniu podpajęczynówkowym lub zewnątrzoponowym chorzy mogą być przeniesieni na oddział ogólny, jeśli spełniają następujące warunki: •

układ krążenia i układ oddychania są stabilne,

•

obecny jest odruch podeszwowy,

•

na paluchu wróciło czucie.

Po operacji przeprowadzonej w znieczuleniu przewodowym z zastosowaniem blokad nerwów obwodowych nie jest zazwyczaj konieczny pooperacyjny nadzór anestezjologiczny i chorzy mogą być bezpośrednio przeniesieni na oddział macierzysty. Konieczne jest jednak zwracanie uwagi na niebezpieczeństwo obrażeń kończyny, która pozostaje nadal znieczulona.

Barash P. G. i wsp.: Podręcznik anestezjologii klinicznej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1995. Berry A. l., Knos G. B.: Anestezjologia. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 1999. Boulton T. B., Blagg C. E.: Anestezjologia dla studentów medycyny. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1992. Kamiński B., Kubler A. (red.): Anestezjologia i intensywna terapia dla studentów medycyny. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2000. Kubler A. (red.): Anestezjologia. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 200 I . Larsen R.: Anestezjologia. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 1996.

Pytania sprawdzające l. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Definicje znieczulenia ogólnego, analgezji przewodowej i monitorowanego nadzoru anestezjologicznego. Jakie są cele i zasady prowadzenia przedoperacyjnej konsultacji anestezjologicznej? Wymień cel oraz środki i metody stosowane w premedykacji przed znieczuleniem. Jakie czynniki warunkują bezpieczeństwo znieczulenia? Jakie są podstawowe zasady wyboru metody znieczulenia oraz prowadzenia anestezji ogólnej i analgezji przewodowej? Wymień najczęstsze powikłania anestezjologiczne w okresie okołooperacyjnym. Jakie są cele i zasady prowadzenia nadzoru anestezjologicznego w bezpośrednim okresie pooperacyjnym? Wymień kryteria przekazywania chorego po operacji na oddział macierzysty.

Postępowanie przedoperacyjne i pooperacyjne Wojciech Nowak, Jerzy Wordliczek

9.1 Postępowanie przedoperacyj ne 9.1.1 Ocena przedoperacyjna stanu zdrowia 9.2 Postępowanie pooperacyjne 9.2.1 Monitorowanie podstawowych parametrów życiowych 9.2.2 Terapia tlenowa i rehabilitacja oddechowa 9.2.3 Monitorowanie gospodarki płynowej 9.2.4 Badania laboratoryjne i obrazowe 9.2.5 Zwalczanie bólu 9.2.6 Leczenie chorób współistniejących 9.2.7 Ułożenie chorego 9.2.8 Postępowanie z drenami 9.2.9 Odżywianie chorego 9.2.10 Opieka nad raną operacyjną Ogólne powikłania pooperacyjne 9.3 9.3.1 Niewydolność krążenia 9.3.2 Powikłania płucne 9.4. Miejscowe powikłania pooperacyjne 9.4.1 Krwiak w ranie pooperacyjnej 9.4.2 Rozejście się rany pooperacyjnej

100 100 106 106 107 107 108 108 108 108 109 109 109 110 110

110 111 111

112

9.1

Postępowanie przedoperacyjne Postępowanie •

•

ocenę stanu dzenie, czy być istotne wystąpienia

przedoperacyjne

obejmuje:

zdrowia chorego, wykrycie i sprawnie występują zaburzenia, które mogą dla rokowania lub zwiększać ryzyko powikłań okresu okołooperacyjnego;

przygotowanie chorego do operacji, na które składa się całokształt metod postępowania, których stosowanie wyniknęło z danych diagnostycznych i oceny przedoperacyjnej, a także specyficzne czynności wynikające z charakteru planowanej operacji.

.1 .1

Ocena przedoperacyjna stanu zdrowia Ocena stanu zdrowia chorego powinna opierać się przede wszystkim na dobrze zebranym, kompletnym wywiadzie, szczegółowym badaniu fizykalnym i wynikach podstawowych badań dodatkowych.

i operacji, a także o możliwych powikłaniach (patrz też rozdział 8.3). Podczas rozmowy należy się upewnić, że chory zdaje sobie sprawę z zakresu planowanego postępowania i wyraża w pełni świadomą zgodę na operację,

1 1 1.2

Zebranie wywiadu Wywiad powinien być zbierany na podstawie specjalnego kwestionariusza, co umożliwia ujednolicenie postępowania, a także pozwala uniknąć niebezpieczeństwa niekompletności uzyskiwanych od chorego informacji. Szczególną uwagę należy poświęcić dolegliwościom i chorobom mogącym mieć wpływ na przebieg okresu okołooperacyjnego. W wywiadzie

dotychczasowy przebieg choroby zasadniczej oraz choroby dziedziczne mogące mieć wpływ na stan chorego w okresie okołooperacyjnym (porfirie, hipercholesterolemie, hemofilie, dystrofie miotoniczne itp.),

•

poprzednie znieczulenia i operacje ze szczególnym uwzględnieniem okresu pooperacyjnego,

•

choroby współistniejące, zwłaszcza chorobę niedokrwienną serca, przebyty zawał mięśnia sercowego, nadciśnienie, cukrzycę, astmę, choroby tarczycy w aspekcie zarówno historii ich leczenia, jak i obecnie występujących dolegliwości.

Wizyta przedoperacyjna Postępowanie przedoperacyjne należy rozpocząć od wizyty u chorego. Jej brak jest traktowany jako zaniedbanie lekarskie. Cele wizyty przedoperacyjnej przedstawiono w tabeli 9.1.

Ryzyko operacji znacznie wzrasta w okresie bezpośrednio po zawale mięśnia sercowego. Nie należy wykonywać planowych operacji w okresie do 6 miesięcy po dokonanym zawale. Przed operacją trzeba wyrównać rozkurczowe ciśnienie tętnicze do poziomu < 110 mm Hg. W przypadku przewlekłej choroby nadciśnieniowej, jeżeli istnieje adaptacja do wyższych wartości ciśnienia tętniczego, wyrównywanie ciśnienia do wartości fizjologicznych nie jest celowe.

Tabela 9.1 Cele wizyty przedoperacyjnej

Poza tym należy pamiętać,

Spotkanie chorego z lekarzem umożliwia przedyskutowanie ewentualnych obaw dotyczących operacji i znieczulenia, udzielenie mu pełnej informacji o metodzie i zakresie planowanego znieczulenia

że:

•

Zaburzenia czynności wątroby zmieniają w istotnym stopniu metabolizm leków stosowanych w okresie okołooperacyjnym, a ponadto zaburzenia te mogą być przyczyną poważnych zaburzeń koagulopatycznych.

•

Operacje planowe nie powinny być wykonywane w okresie krwawienia miesięcznego.

•

W przypadku stwierdzenia ciąży zabiegi planowe należy przełożyć poza okres pierwszego trymestru.

1.1.1.1

Nawiązanie osobistego kontaktu z chorym

spytać o:

•

9.1.1.1

Nawiązanie osobistego kontaktu z chorym Zebranie kompletnego wywiadu Przeprowadzenie badania fizykalnego Zlecenie specjalistycznych badań laboratoryjnych Wykonanie ewentualnych konsultacji specjalistycznych Ocena ryzyka operacji i znieczulenia - ewentualne przełożenie daty operacji Podjęcie decyzji co do koniecznego postępowania przedoperacyjnego

należy przede wszystkim

Palenie tytoniu powoduje sześciokrotny wzrost ryzyka zaburzeń oddechowych w okresie okołooperacyjnym. Przerwanie palenia tytoniu 8 tygodni przed planowaną operacją powoduje znaczną poprawę wydolności układu oddechowego. Przerwanie palenia 2 tygodnie przed operacją powoduje istotne zmniejszenie nadreaktywności układu oddechowego. Zaprzestanie palenia dobę przed operacją powoduje zmniejszenie stężenia hemoglobiny tlenkowęglowej, co istotnie zmniejsza ryzyko okołooperacyjne. •

•

Nadużywanie alkoholu zwiększa ryzyko wystąpienia indukcji enzymów wątrobowych w okresie okołooperacyjnym. ponadto należy liczyć się z wystąpieniem zespołu abstynencji w okresie po operacji. Przyjmowanie większości leków należy kontynuować aż do godzin porannych w dniu operacji. Modyfikować trzeba leki przeciwnadciśnieniowe, insulinę, steroidy. Przerwać należy podawanie inhibitorów monoaminooksydazy (2-3 tygodnie wcześniej). Doustne leki antykoncepcyjne powinny być odstawione 6 tygodni przed operacją.

1. .1.3

Badanie fizykalne Konieczne jest przeprowadzenie pełnego, obejmującego wszystkie układy badania fizykalnego oraz jego udokumentowanie w historii choroby. Szczególną

uwagę należy zwrócić na:

•

stan odżywienia,

•

obrzęki,

•

miarowość

•

ciśnienie tętnicze krwi mierzone na obu kończynach górnych w pozycji stojącej i leżącej,

•

zmiany zabarwienia skóry uogólnione i miejscowe (zasinienia, wybroczyny, zaczerwienienia),

•

stan uzębienia (zmiany próchnicze mogą stać się przyczyną pooperacyjnych powikłań infekcyjnych).

skurczów

serca,

Badania specjalistyczne Wszyscy chorzy, którzy mają być operowani, powinni mieć wykonane następujące badania: oznaczenie grupy krwi, morfologia, stężenie glukozy w surowicy krwi, badanie ogólne moczu i rentgenowskie klatki piersiowej. U chorych, którzy skończyli 40 lat,

należy dodatkowo wykonać EKG i określić kreatyniny w surowicy krwi.

stężenie

Ponadto - zależnie od wieku, rozpoznania, stanu ogólnego chorego i chorób współistniejących oraz w sytuacjach wątpliwości klinicznych - wskazane bywa wykonanie następujących badań: •

stężenie mocznika i elektrolitów w surowicy krwi - jeśli w wywiadzie stwierdza się biegunki lub wymioty, współistniejące choroby metaboliczne, choroby nerek lub wątroby, cukrzycę, zaburzenia stanu odżywienia oraz wówczas gdy chory przyjmuje leki moczopędne, digoksynę i(lub) leki przeciw nadciśnieniu tętniczemu;

•

próby czynnościowe wątroby - u osób z chorobami wątroby i(lub) nieprawidłowo odżywianych;

•

badania obrazowe nowanej operacji;

•

próby czynnościowe płuc - w przypadku rzeń układu oddechowego;

•

badania gazometryczne - powinny być wykonywane jedynie u chorych, u których stwierdzono duszność spoczynkową, oraz przed planowanymi operacjami torakochirurgicznymi i kardiochirurgicznymi;

•

badanie układu krzepnięcia - gdy stwierdza się u chorego zaburzenia krzepnięcia krwi, zażywanie leków przeciwzakrzepowych, choroby wątroby.

- w zależności

od rodzaju plazabu-

.1.1.

Konsultacje specjalistyczne Należy zlecić dodatkową specjalistyczną konsultację, jeżeli: • jest to korzystne dla pacjenta, • prosi o to pacjent lub jego rodzina, • jeśli może mieć to znaczenie medyczno-prawne, • proponowane leczenie jest kontrowersyjne lub wyjątkowo ryzykowne, • istnieje duże prawdopodobieństwo wystąpienia niebezpiecznych powikłań, • lekarz czuje, że pacjent lub członkowie rodziny oceniają plan leczenia lub jego dotychczasowy przebieg jako niekorzystny.

Przed operacją zawsze wymagana jest konsultacja anestezjologa. Konsultacja dotycząca chorych w złym stanie powinna mieć miejsce kilkanaście dni przed planowaną operacją. Trzeba pamiętać, że powikłaniom oddechowym, sercowo-naczyniowym i innym związanym ze znieczuleniem można zapobiec

lub zminimalizować je, jeżeli anestezjolog ma możliwość dostosowania znieczulenia do potrzeb danego pacjenta.

•

9.1 1 1

Czynniki dodatkowe istotnie wpływające wzrost ryzyka okołooperacyjnego to:

Ocena stopnia ryzyka operacji Ocena stopnia ryzyka operacji powinna uwzględniać zarówno aspekt chirurgiczny, jak i anestezjologiczny oraz dostarczyć odpowiedzi na dwa zasadnicze pytania: •

Czy chory jest w optymalnym stanie fizycznym do poddania go operacji?

•

Czy oczekiwane korzyści płynące z wykonania operacji przewyższają zagrożenia anestezjologiczne i chirurgiczne, związane ze współistniejącymi u chorego schorzeniami? Najpopularniejsze skale oceny ryzyka operacji to:

•

skala ASA - skala Amerykańskiego Stowarzyszenia Anestezjologów (American Society of Anesthesiologists) (patrz rozdział 8),

choroby układu krążenia (dusznica bolesna, niestabilne nadciśnienie tętnicze),

•

choroby układu oddechowego,

•

zaawansowany wiek chorych (sam wiek nie może stać się powodem do odroczenia operacji),

•

zaburzenia stanu odżywienia (patrz rozdział 4).

Niekiedy w następstwie oceny przedoperacyjnej planowana operacja musi zostać odroczona. Najczęstsze przyczyny odroczenia to: •

ostra infekcja górnych dróg oddechowych,

•

współistniejące choroby wewnętrzne w okresie rozchwiania metabolizmu,

•

konieczność pilnej poprawy stanu chorego, np. przetaczanie krwi (w przypadku operacji doraźnych),

•

niedawne spożycie pokarmów (operacje należy rozpoczynać minimum 4-6 godzin po ostatnim posiłku lub 3 godziny po spożyciu klarownych płynów),

•

brak zgody pacjenta.

Wskaźnik ryzyka sercowego Goldmana Punkty

Trzeci ton serca lub przepełnienie Zawał mięśnia miesięcy

sercowego

Rytm inny niż zatokowy przedsionkowe

w ciągu ostatnich

lub przedwczesne

trzech

10

skurcze

7

1.1.

Ponad 5 skurczów dodatkowych minuty Operacja w jamie brzusznej, aorcie

11

żył szyjnych

komorowych

klatce piersiowej

w ciągu

7

lub na

3

70 lat

5

Duże zwężenie aorty

3

Operacja w trybie doraźnym

4

Zły stan chorego, oceniany na podstawie: P.o2 < 8 kPa PaC02 > 6,5 kPa K+ < 3,0 mmol/I HC03 < 20 mmol/I Mocznik> 7,5 mmol/I Kreatynina> 270 IJmol/1 Przewlekła choroba wątroby

3

Wiek>

Łącznie

na

•

Tabela 9.2

Czynniki ryzyka

wskaźnik ryzyka sercowego Goldmana - wieI0czynnikowa metoda oceny ryzyka wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych w okresie pooperacyjnym (stosowana u chorych operowanych z przyczyn niekardiologicznych) (tab. 9.2).

53

0-5 punktów - poważne powikłania krążeniowe w 0,3-3% 6-12 punktów - poważne powikłania krążeniowe w 1-10% 13-25 punktów - poważne powikłania krążeniowe w 3-30% 26-53 punkty - poważne powikłania krążeniowe w 19-75%

Przygotowanie przedoperacyjne Szeroko pojętym celem przygotowania przedoperacyjnego jest uzyskanie maksymalnie dobrego stanu chorego (możliwego w danej sytuacji chorobowej) oraz wyrównanie współistniejących zaburzeń metabolicznych i czynnościowych poszczególnych narządów i układów. W procesie tym można wyróżnić następujące zasadnicze etapy: •

przedoperacyjne leczenie,

•

psychologiczne przygotowanie chorego do operacji,

•

uzyskanie zgody chorego na operację,

•

fizyczne i farmakologiczne przygotowanie chorego do operacji,

•

postępowanie na sali operacyjnej przed rozpoczęciem zabiegu chirurgicznego.

1.1

1.1.2.1

Leczenie przedoperacyjne Leczenie przedoperacyjne obejmuje całokształt postępowania mający na celu minimalizację ryzyka związanego z operacją. Na podstawie danych zebranych w trakcie oceny przedoperacyjnej wdraża się - odpowiednie do sytuacji klinicznej - leczenie i substytucję niedoborów.

Fizyczne i farmakologiczne przygotowanie chorego do operacji Zalecenia przedoperacyjne ustalane przed operacją i dotyczą przeważnie: •

diety - obowiązuje zakaz spożywania pokarmów stałych 12 godzin i płynów 8 godzin przed operacją. Specjalne zalecenia dotyczą chorych na cukrzycę i dzieci;

•

dekontaminacji osmotycznej przewodu pokarmowego - wlewy nie muszą być stosowane rutynowo. U chorych, którzy nie mają problemów z wypróżnieniami, nie jest konieczny wlew przedoperacyjny, z wyjątkiem zabiegów obejmujących jelito grube, odbytnicę i okolice odbytu oraz operacji, po których następuje niedrożność porażenna lub opóźniona funkcja jelit. Chorzy cierpiący na zaparcia oraz ci, u których planowane są powyższe zabiegi powinni mieć wykonany wlew doodbytniczy z 500-1500 ml ciepłej wody z kranu lub fizjologicznego roztworu NaCI, lub 120-150 mI hipertonicznego roztworu fosforanu sodowego 8-12 godzin przed operacją. Wlewy wody są przeciwwskazane w przypadku przerostu wtórnego okrężnicy (megacolon) ze względu na ryzyko nadmiernej absorpcji wody. Jeśli dokładne czyszczenie jelita nie jest konieczne, wypróżnienie wieczorem przed operacją może być wywołane podaniem 10 mg bisakodylu w czopku doodbytniczym. Wlew z hipertonicznego roztworu fosforanu sodowego oraz czopek bisakodylu łącznie mogą być bardzo przydatne w szybkim przygotowaniu do diagnostyki dolnego odcinka jelita grubego.

Leczenie przedoperacyjne powinno mieć charakter wielokierunkowy w przypadku: •

współistniejących przewlekłych chorób dróg oddechowych - przed operacją należy rozpocząć fizjoterapię oddechową oraz ewentualnie profilaktyczną antybiotykoterapię,

•

współistniejącej cukrzycy - należy dążyć do normalizacji glikemii,

•

współistniejącej żółtaczki mechanicznej - szczególne znaczenie ma monitorowanie i wyrównywanie zaburzeń układu krzepnięcia,

•

istnienia zaburzeń w zakresie gospodarki wodno-elektrolitowej - należy je wyrównywać.

1.1.2

Psychologiczne przygotowanie do operacji

chorego

Odpowiednio przeprowadzona rozmowa z chorym, a niekiedy również z rodziną chorego, ma niezwykle istotne znaczenie i pełni funkcję niefarmakologicznego antidotum przeciwlękowego. Na tym etapie postępowania bardzo ważna jest jak najdalej idąca współpraca chirurgów, anestezjologów oraz psychologów klinicznych. Bardzo pomocne jest również opisanie kolejności zdarzeń przed wprowadzeniem do znieczulenia i na sali wybudzeniowej, a także przewidywany przebieg okresu pooperacyjnego. Rozmowa ta musi być zapisana w dokumentacji.

Zalecenia specjalne to: •

Przetoczenie krwi. Jeżeli przewiduje się możliwość wystąpienia w czasie operacji znacznej utraty krwi, należy zapewnić odpowiednią ilość preparatów krwi.

•

Założenie zgłębnika żołądkowego. Zazwyczaj zgłębnik (sonda) konieczny jest po operacjach przewodu pokarmowego. Sondowanie nie musi być jednak wykonywane rutynowo, np. przed cholecystektomią. Jeżeli podejrzewa się, że u chorego występuje zaleganie żołądkowe, sonda jest zakładana przed operacją. Zawartość żołądka odsysa się i pozostawia zgłębnik na ciągłym ssaniu, aby zredukować możliwość zarzucania wstecznego (regurgitacji) treści żołądkowej podczas wprowadzania do znieczulenia. Jeśli nie ma potrzeby zakładania sondy przedoperacyjnie, ane-

1.1.2.3

Zgoda chorego na operację Chory, lub jego ustawowy opiekun, musi podpisać z wyprzedzeniem zgodę na każdy rodzaj postępowania anestezjologicznego oraz chirurgicznego, zarówno operację, jak i wszelkie inwazyjne procedury diagnostyczne i lecznicze. Jedynie nagłe, ratujące życie operacje i procedury mogą zostać wykonane bez uzyskania zgody chorego i jedynie wtedy, gdy z uwagi na konieczny pośpiech uzyskanie zgody nie jest możliwe (patrz rozdział 1).

są dzień

stezjolog może założyć ją po wprowadzeniu do znieczulenia. •

Założenie cewnika do pęcherza moczowego. Cewnik zakłada się, jeśli wskazane jest monitorowanie diurezy godzinowej w czasie i po operacji, w razie przewidywania możliwości wystąpienia zaburzeń mikcji w okresie pooperacyjnym lub jeśli rozciągnięcie pęcherza moczowego utrudnia dostęp do miednicy (np. podczas resekcji brzuszno-odbytniczej). Obecnie popularna staje się metoda przez skórnego cewnikowania pęcherza moczowego, która pozwala uniknąć wielu powikłań mechanicznych i infekcyjnych związanych ze standardowymi technikami cewnikowania (patrz rozdział 13.12).

•

Wykonanie dostępu naczyniowego i monitorowanie hemodynamiczne. Operacje związane ze znaczną utratą krwi wiążą się z przedoperacyjnym założeniem jednego lub dwóch dostępów obwodowych dożylnych do szybkiego przetaczania krwi, płynów oraz leków. W razie niemożności założenia dostępów obwodowych, należy założyć dostęp centralny (do żyły szyjnej wewnętrznej lub podobojczykowej, ewentualnie do żyły udowej) lub wykonać wenesekcję. Bez odpowiednich, szerokich dostępów naczyniowych przeprowadzenie operacji obarczonej ryzykiem dużej utraty płynów ustrojowych nie jest możliwe. Do oceny stanu krążenia podczas niektórych operacji kardiochirurgicznych i torakochirurgicznych może być potrzebne ciągłe monitorowanie parametrów hemodynamicznych w dużych naczyniach i jamach serca (cewnik Swana-Ganza).

•

Wykonanie kaniulacji tętnicy (najczęściej promieniowej). Kaniulacja jest wykonywana w celu inwazyjnego monitorowania ciśnienia tętniczego krwi i pobierania próbek do badań gazometrycznych w czasie i po operacji u chorych, u których ciągłe monitorowanie tych parametrów jest niezbędne (np. operacje chorych z phaeochromocytoma).

•

Nawodnienie przedoperacyjne (wlew krystaloidów rozpoczynany w nocy przed operacją). Konieczne jest przed rozległymi operacjami tętnic oraz wówczas, gdy chory jest odwodniony (co często zdarza się w przypadku chorób nowotworowych, utraty masy ciała i chorób przewodu pokarmowego) lub niezbędna jest właściwa perfuzja nerek.

•

Kontynuacja podawania leków. Należy kontynuować dotychczasowe leczenie chorego. Dawkowanie i sposób podawania muszą być dostosowane do potrzeb operacji.

•

Wstępne przygotowanie skóry chorego. Dokonywane jest w dniu poprzedzającym operację i polega na dokładnym umyciu całej skóry chorego ze szczególnym uwzględnieniem okolicy pla~ nowanego pola operacyjnego przy użyciu zwykłej wody z mydłem. Do potrzeb operacji wykonywanych w okolicach o dużej ilości bytujących bakterii (np. ręce, stopy, pachwiny) lub mogących zostać podrażnione przez silne antyseptyki (np. twarz, genitalia) przedoperacyjne mycie skóry może być uzupełniane powtarzanym odkażaniem glukonianem chlorheksydyny. Chory powinien być poinstruowany o myciu okolicy kilkakrotnie w ciągu dnia wyłącznie tym preparatem (i niczym innym) przez 3-5 dni przed operacją. Ustalono, że golenie skóry wieczorem przed operacją zwiększa liczbę bakterii. Dlatego zaleca się golenie bezpośrednio przed operacją, najkorzystniej w sali przygotowawczej przylegającej do bloku operacyjnego.

•

Premedykacja. Postępowanie to polega na podaniu leków 1-2 godzin przed rozpoczęciem znieczulenia do operacji. Zasadnicze cele premedykacji to: 00

00

.0

zmniejszenie niepokoju i lęku chorego, zmniejszenie wydzielania w drogach oddechowych, nasilenie hipnotycznego działania środków anestetycznych oraz ułatwienie wprowadzenia indukcji do znieczulenia, zahamowanie nudności i wymiotów w okresie pooperacyjnym,

00

uzyskanie amnezji, zmniejszenie objętości i zwiększenie jego pH,

00

00

osłabienie czowej,

odpowiedzi

soku

żołądkowego

współczulno-nadner-

zapobieganie zmianom uczuleniowym.

Leki stosowane do premedykacji powinny być dobierane stosownie do celów, w odniesieniu do określonej procedury operacyjnej i sytuacji klinicznej.

1.1.3

Postępowanie w sali operacyjnej

Przygotowanie chirurga Przed rozpoczęciem operacji w obrębie bloku operacyjnego obwiązują ścisłe zasady postępowania dotyczące zespołu zarówno chirurgicznego, jak i anestezjologicznego. Przed wejściem na salę operacyjną należy założyć specjalną odzież ochronną (ubranie, nakrycie głowy i buty), używaną wyłącznie na bloku operacyjnym. Osoby, u których stwierdzono jakikolwiek aktywny proces ropny, nie mogą brać udziału w operacji. Należy również pamiętać, że chirurdzy w dniu, w którym pracują na bloku operacyjnym, przed rozpoczęciem operacji nie powinni na oddziałach wykonywać opatrunków ropiejących ran. Niezwykle istotne jest odpowiednie umycie rąk środkami antyseptycznymi przez zespół operujący. Celem tego postępowania jest mechaniczne usunięcie jak największej liczby drobnoustrojów ze skóry dłoni i przedramion. Technika mycia rąk, czas i sposób postępowania zależą od stosowanego preparatu.

.1. .

Przygotowanie pola operacyjnego Początkowe przygotowanie, jak już wcześniej wspomniano, jest zazwyczaj wykonywane dzień przed operacją. Najbardziej skuteczne wydaje się mycie trwające I minutę przy użyciu 70% alkoholu lub 2% roztworu jodu w 90% alkoholu, a następnie nałożenie poliestrowej folii samoprzylepnej pokrywającej skórę, Jod jest jednym z najbardziej skutecznych antyseptyków skóry, w tym stężeniu rzadko powoduje uczulenie. Trzeba unikać wylewania jodu poza pole operacyjne. Nie należy używać jodu w okolicach krocza, genitaliów, podrażnionej lub delikatnej skóry (np. u małych dzieci) i jeśli chory informuje o uczuleniu na jod. U osób uczulonych na jod można używać 80% izopropylu lub 70% alkoholu etylowego nanoszonego na skórę za pomocą gazika przez 3 minuty i pozostawionego do wyschnięcia. Alternatywnie może zostać użyta rozcieńczona nalewka chlorku benzalkonium (l : 750). W okolicach wrażliwych (np. krocze, okolica oczu) można stosować jodofor, chlorheksydynę lub l : 1000 wodny roztwór chlorku benzalkonium.

9 ..

Zakażenia w bloku operacyjnym Zakażenia szpitalne stanowią jedno z najpoważniej szych zagrożeń dla chorych. Mogą zniweczyć działania lekarskie, narazić chorych na dodatkowe cierpienia i niebezpieczeństwa, a szpital na ogromne koszty związane bezpośrednio z leczeniem lub pośrednio wynikające z roszczeń chorego. Liczba zakażeń szpitalnych uważana jest za wykładnik jakości usług świadczonych na danym oddziale szpitalnym. Endemiczne szczepy szpitalne są często oporne na wiele antybiotyków z uwagi na ich szerokie, nie zawsze usprawiedliwione stosowanie. Nieprzestrzeganie aseptycznych procedur w sali operacyjnej i nieusprawiedliwiona wiara w profilaktyczną antybiotykoterapię zawsze prowadzą do rozwoju opornych szczepów bakteryjnych. Skutkiem tego może być znaczący wzrost nabytych, szpitalnych zakażeń ran, zapaleń płuc lub posocznic. Przenoszenie chorób na chorych i pracowników służby zdrowia - głównie HIV i wirusowego zapalenia wątroby - jest najważniejszym problemem bloku operacyjnego. Ponieważ zakażenie pacjenta nie może być wcześnie wykryte z powodu braku obowiązkowego programu testów wstępnych, należy zawsze zachowywać szczególne środki ostrożności: •

W każdym bloku operacyjnym muszą być podjęte specjalne środki ostrożności, aby uniknąć przypadkowych zranień, np. ukłuć lub nacięć.

•

Wszyscy pracownicy powinni rutynowo używać ochronnych środków ostrożności (rękawiczki, maski, okulary itp.), aby zapobiegać kontaktowi skóry i błon śluzowych z krwią i wydzielinami. Dodatkowa ochrona przy użyciu podwójnych rękawiczek nie jest udokumentowana.

•

Jeśli nastąpi kontaminacja (skażenie) rąk lub innej okolicy, należy je niezwłocznie umyć.

•

Pracownicy z otwartymi ranami powinni unikać bezpośredniego kontaktu z chorym.

•

Jeśli rękawiczka uległa rozerwaniu, powinna być zmieniona tak szybko, jak pozwala na to dobro pacjenta.

•

Wszystkie igły, ostrza i ostre narzędzia muszą być natychmiast po wykorzystaniu usuwane z pola operacyjnego i umieszczone w odpowiednich, zamkniętych pojemnikach.

Sala operacyjna Personel lekarski i pielęgniarski musi być poinformowany o rodzaju operacji, jej przebiegu oraz o aktualnym stanie zdrowia chorego. Podczas transportu z sali operacyjnej do sali wybudzeniowej choremu powinien towarzyszyć lekarz anestezjolog oraz personel pomocniczy

A Sala wybudzeń

Funkcje sercowo-naczyniowe, płucne i świadomość powrócą do stanu wyjściowego, co zazwyczaj ma miejsce kilka godzin po operacji. Chorzy po małych operacjach

Konieczność ciągłej wentylacji chorego lub podtrzymywania układu krążenia. Chorzy z innymi zaburzeniami wymagającymi stałego monitorowania (np. po operacjach na dużych tętnicach, operacjach neurochirurgicznych, torakochirurgicznych i kardiochirurgicznych, rozległych operacjach brzusznych, transplantacjach)

Poprawa Oddział chirurgiczny (pooperacyjny)

Oddział intensywnej

terapii

Pogorszenie

l l

Wystąpiły powikłania sercowo-płucne wymagające kontynuacji leczenia

Dom

Oddział internistyczny

Wystąpiły chirurgiczne powikłania infekcyjne

Oddział septyczny

Alg. 9.1. Postępowanie

po operacji.

.2.1

Postępowanie pooperacyjne Po operacji chory jest przewożony do sali wybudzeń. Dalsze postępowanie przedstawia algorytm 9.1. Zalecenia pooperacyjne powinny uwzględniać: parametrów

ży-

Monitorowanie podstawowych parametrów życiowych Częstość pomiaru parametrów życiowych zależy głównie od typu wykonanej operacji, wieku chorego i jego stanu podczas pobytu na sali wybudzeń.

•

monitorowanie podstawowych ciowych chorego,

•

terapię tlenową i rehabilitację oddechową,

•

monitorowanie gospodarki płynowej,

•

badania laboratoryjne i obrazowe,

•

zwalczanie bólu,

•

leczenie chorób współistniejących,

•

ułożenie chorego,

Ośrodkowe ciśnienie żylne trzeba okresowo oceniać (co 4-8 godzin), gdy:

•

postępowanie z drenami,

•

•

odżywianie chorego,

operacja spowodowała znaczną utratę krwi lub przesunięcia płynowe,

•

opiekę nad raną operacyjną.

•

stan chorego podczas operacji nie był stabilny.

Ciśnienie tętnicze krwi, tętno i częstość oddechów powinny być zapisywane: •

co 15-30 minut aż do ustabilizowania stanu chorego,

•

następnie co l godzinę, do chwili przeniesienia z oddziału wybudzeni owego na oddział pooperacyjny.

Gdy chory znajduje się na granicy wydolności krążeniowo-oddechowej, należy założyć cewnik Swana-Ganza i zmierzyć ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej.

rolę odgrywają odruchy nerwowe, napięcie wewnątrzbrzuszne, otyłość chorego oraz inne czynniki mogące ograniczać ruchomość przepony.

W zależności od rodzaju operacji i przedoperacyjnego stanu chorego mogą być niezbędne inne rodzaje monitorowania, np.:

Podstawowe znaczenie w minimalizowaniu niedodmy ma głębokie oddychanie. Okresowe głębokie wdechy mogą być ułatwione przy użyciu spirometrów wysiłkowych. Jest to szczególnie użyteczne u chorych o wysokim ryzyku powikłań płucnych. Wczesna mobilizacja, zachęcanie do głębokiego oddychania (szczególnie w pozycji stojącej) i dobre prowadzenie przez rehabilitantów jest wystarczającym postępowaniem u większości pacjentów.

•

po operacjach tętnic, po założeniu gipsu czy po zabiegach ortopedycznych należy monitorować tętno na obwodzie operowanych kończyn, a w przypadku dużych zabiegów naczyniowych na wszystkich kończynach;

•

po operacjach neurochirurgicznych konieczna jest kontrola stanu świadomości przeprowadzana co 30 minut, oparta na skali Glasgow, oraz pomiar ciśnienia wewnątrzczaszkowego.

2

Terapia tlenowa i rehabilitacja oddechowa We wczesnym okresie pooperacyjnym mogą występować zaburzenia wentylacji. Jeśli operacja przeprowadzona była z intubacją, przed usunięciem rurki intubacyjnej należy sprawdzić wydolność oddechową pacjenta. Po rozintubowaniu chorego może być konieczne wsparcie maską lub "wąsami" tlenowymi. Przepływ tlenu przez maskę powinien wynosić przeciętnie 4-6 l/min. Chorym zaintubowanym i sztucznie wentylowanym trzeba wykonywać toaletę drzewa oskrzelowego oraz inne formy terapii oddechowej. Chorzy oddychający samodzielnie powinni być często zachęcani do głębokich oddechów, aby zapobiec niedodmie pooperacyjnej. Należy pamiętać, że zmiany czynności płuc obserwowane po znieczuleniu ogólnym i operacji są głównie skutkiem zmniejszonej pojemności życiowej (VC) i zmniejszonej czynnościowej pojemności zalegającej (FRC) oraz obrzęku płuc. Pooperacyjne zmniejszenie FRC spowodowane jest trybem oddychania składającym się z powierzchownych oddechów bez okresowych maksymalnych wdechów. Podczas prawidłowego oddychania kilka razy na godzinę wykonuje się wdechy do całkowitej pojemności płuc. Jeśli wyeliminowane zostają maksymalne wdechy, rozpoczyna się zapadanie pęcherzyków płucnych i w przeciągu kilku godzin powstaje niedodma z przeciekiem wewnątrzpłucnym. Za główną przyczynę płytkiego oddechu w przebiegu pooperacyjnym uważa się ból. Jednakże uwolnienie od bólu nie przywraca całkowicie czynności płuc. Ważną

Monitorowanie gospodarki płynowej U każdego chorego leczonego na oddziale intensywnej terapii i u wielu leczonych na oddziałach chirurgicznych przeprowadza się bilans płynowy. Należy odnotowywać rodzaj i objętość przetaczanych płynów oraz objętość i rodzaj płynów traconych. Utrata płynów następuje z moczem, drogą niewidoczną przez parowanie i wydychanie oraz przez dreny i przetoki (stornie). Niedobory płynowe uzupełnia się najczęściej roztworami krystaloidów. Po dużych operacjach konieczna jest kontrola wartości morfotycznych krwi oraz jonogramu. Wszelkie niedobory należy uzupełniać, równocześnie monitorując skuteczność takiego postępowania (patrz rozdział 2). Dzienne zapotrzebowanie podstawowe osób dorosłych wynosi 1500-2500 ml i zależy od wieku, płci, masy i powierzchni ciała. Zapotrzebowanie podstawowe jest zwiększone w przypadku: •

gorączki,

•

hiperwentylacji,

•

czynników zwiększających współczynnik kataboliczny.

Aby ocenić stan nawodnienia, niezbędne są dokładne informacje o przyjętych i wydalonych przez chorego płynach. Pomocne jest również codzienne ważenie pacjenta. Obowiązują następujące zasady dotyczące gospodarki płyn owej : •

Zazwyczaj dziennie podaje się 1000-1500 mi fizjologicznego roztworu NaCI lub mleczanowy

płyn Ringera z około 1000 ml 5% roztworu glukozy. •

W ciągu pierwszych 24 godzin po operacji potas należy podawać bardzo ostrożnie, ponieważ zwiększona jego ilość dostaje się do krążenia z powodu zwiększonej aktywności aldosteronu.

•

U większości pacjentów utrata płynów przez sondę żołądkową jest mniejsza niż 500 ml/24 h i może być uzupełniona zwiększonym dożylnym podawaniem podobnej ilości płynu - około 20 mEq potasu powinno być dodane do każdego litra płynu zastępującego ten rodzaj utraty.

•

Należy zapamiętać, że - z wyjątkiem moczu tracone płyny są izoosmolarne i jeśli utratę soku żołądkowego lub jelitowego zastępuje się fizjologicznym roztworem soli mogą wystąpić zaburzenia elektrolitowe.

•

Ilość przetaczanych płynów powinna być dostosowana do wielkości utraty. Straty spowodowane sekwestracją płynów w operowanym miejscu są zazwyczaj korygowane w czasie operacji, ale u pacjentów po dużych operacjach, połączonych z preparowaniem przestrzeni zaotrzewnowej, ostrym zapaleniu trzustki itp. utraty do "trzeciej przestrzeni" mogą być znaczące i powinny być uwzględniane podczas pooperacyjnego przetaczania płynów.

Zapotrzebowanie płynowe powinno być kontrolowane co 8-24 godzin.

.2 Badania laboratoryjne i obrazowe Podstawowe badania wykonywane po operacjach to oznaczenie morfologii (szczególnie hemoglobiny), stężenia jonów sodu i potasu, mocznika, kreatyniny i glukozy. Wskazane jest również oznaczenie parametrów krzepnięcia (APTT, INR). W razie podejrzenia powikłań trzeba wykonać badanie rentgenowskie klatki piersiowej (np. podejrzenie odmy opłucnowej, obrzęku płuc) lub ultrasonografię jamy brzusznej (podejrzenie masywnego krwawienia do Jamy brzusznej).

2. Zwalczanie bólu Ból pooperacyjny może powodować zaburzenia funkcji układów: oddechowego, krążenia, pokarmowego, a także mięśni szkieletowych, co zwiększa częstość występowania powikłań pooperacyjnych. Ból w następstwie operacji torakochirurgicznych i w górnym piętrze jamy brzusznej powoduje mimowolne napinanie mięśni klatki piersiowej i powłok brzusznych, a także przepony. Chory oddycha wówczas płytko, co przyczynia się do powstania niedodmy. Wywołane bólem ograniczenie ruchomości powoduje zastój żylny, zakrzepicę i zatorowość. Skuteczne zmniejszanie bólu poprawia proces zdrowienia po operacjach.

2

Leczenie chorób współistniejących Planowe przygotowanie chorego do operacji polega między innymi na wykryciu chorób współistniejących. W zależności od typu choroby w okresie okołoooperacyjnym stosuje się odpowiednią substytucję farmakologiczną, podawaną najczęściej w formie dożylnej, zgodnie z zaleceniami ustalonymi przedoperacyjnie. W razie wystąpienia nowych chorób, koniecznie jest przeprowadzenie szybkiej diagnostyki dodatkowej i konsultacji ze specjalistą w danej dziedzinie .

2.1 Ułożenie chorego Jeśli nie ma przeciwwskazań, chory powinien być odwracany z boku na bok, początkowo co 30 minut, a potem co godzinę przez pierwsze 8-12 godzin. Aby zapobiec zastojowi żylnemu i powikłaniom zakrzepowo-zatorowym, zalecane jest wczesne uruchomienie chorego i chodzenie. Chorzy, którzy nie mogą chodzić, powinni samodzielnie wykonywać ćwiczenia w łóżku lub korzystać z pomocy rehabilitantów i(Iub) urządzeń pneumatycznie wytwarzających przerywany ucisk goleni.

28

Postępowanie z drenami Należy określić, czy dreny mają drenować grawitacyjnie, czy mają być podłączone do ssania i z jaką mocą ssącą. Część drenów, szczególnie dwukanałowych, służy do płukania wnętrza pola operacyjnego. Powinno się określić rodzaj płynu płuczącego i jego objętość przepływającą w jednostce czasu. Jakość i ilość wydzieliny może wskazywać na wczesne wystąpienie powikłań, takich jak krwawienie czy powstanie przetoki. Gromadzące się płyny mogą być przyczyną powstania nasilonego miejscowego odczynu zapalnego i ropni. Obowiązują następujące zasady dotyczące postępowania z drenami: •

Jeśli spodziewamy się, że drenaż jest większy niż 50 ml w ciągu 8 godzin, dren powinien być zaopatrzony w worek, dzięki któremu minimalizuje się skażenie i możliwa jest ocena ilości i jakości wydzieliny.

•

Jeśli drenaż jest mało wydolny, dren może zostać pokryty opatrunkiem, który powinien być zmieniany na tyle często, aby zapobiec przesiąkaniu, lecz nie rzadziej niż raz na dobę.

•

Dren musi być usunięty natychmiast, kiedy przestaje być potrzebny.

•

Dreny nie powinny być pozostawiane na miejscu dłużej niż 14 dni, ponieważ po tym czasie następuje formowanie się kanału i delikatny dren odbarczający działa jak zatyczka.

9.2.9 Odżywianie chorego Chorzy poddawani operacjom, które naruszają ciągłość przewodu pokarmowego (z dostępu przez klatkę piersiową lub brzuch), oraz chorzy w stanie krytycznym nie powinni być żywieni doustnie dopóki nie powróci prawidłowa czynność przewodu pokarmowego (zazwyczaj 4 dni). Jeśli rodzaj przeprowadzonej operacji pozwala, można chorych odżywiać przez sondę dożołądkowo lub dojelitowo. Chorzy, którzy nie mogą być odżywiani dojelitowo i u których nie przewiduje się możliwości takiego odżywiania przez kolejnych 7 dni, powinni być odżywiani pozajelitowo. Także chorych, którzy przed ope-

racją byli żywieni pozajelitowo, należy tą drogą odżywiać również po zabiegu. Pozostałych chorych, którzy odzyskają świadomość, można po 2-6 godzinach zacząć odżywiać doustnie. W przebiegu pooperacyjnym perystaltyka przewodu pokarmowego może ulec zwolnieniu. Po operacji perystaltyka w obrębie jelita cienkiego powraca w ciągu pierwszej doby, perystaltyka żołądka powraca wolniej. W bezpośrednim przebiegu pooperacyjnym żołądek może być odbarczany przez sondę. Należy jednak pamiętać, że sonda utrudnia choremu wentylację, co może powodować powstanie niedodmy i zapalenie płuc. Sondowanie żołądka jest użyteczne po resekcjach przełyku i żołądka i powinno zawsze być stosowane w przypadku znacznej niedrożności. Stosuje się je także u pacjentów z zaburzeniami świadomości oraz jeśli stwierdzono znaczne zaleganie treści żołądkowej lub u pacjenta wystąpiły po operacji wymioty.

Należy pamiętać o utrzymaniu drożności sondy i często ją przepłukiwać. Sonda powinna być pozostawiona na miejscu przez 2-3 dni lub do czasu powrotu prawidłowej perystaltyki (słyszalna perystaltyka lub odchodzenie wiatrów). Opioidy mogą zaburzać perystaltykę żołądka i powinny być wycofane, jeśli obserwuje się gastroparezę u chorego w ciągu pierwszego tygodnia po operacji.

.2.1

Opieka nad raną operacyjną Opatrunki z ran zamkniętych powinny być usuwane dopiero 3. lub 4. dnia po operacji. Odstępstwem od tego są sytuacje, gdy opatrunek przesiąka treścią surowiczą, krwistą lub ropną. Zmiana takiego opatrunku likwiduje pożywkę dla potencjalnego ogniska infekcji bakteryjnej. Opatrunek powinien być również usunięty, gdy u chorego wystąpią objawy zakażenia (np. gorączka, silny ból w okolicy rany). Wtedy należy ranę skontrolować i delikatnie ucisnąć obszar do niej przylegający. Wydzielina z rany powinna zostać zbadana (posiew i rozmaz barwiony metodą Grama). W razie skażenia rany podczas operacji: •

należy pozostawić skórę oraz tkankę podskórną otwartą i wykonać szew pierwotny odroczony lub pozostawić ranę do zagojenia przez ziarninowanie;

•

jeśli po upływie 4-5 dni rana zawiera tylko płyn surowiczy lub niewielką ilość wysięku, brzegi rany można zbliżyć szwami;

•

jeśli wyciek z rany jest znaczny lub występuje zakażenie, rana powinna być pozostawiona do zamknięcia przez ziarninowanie. W tym przypadku ranę należy pokryć wilgotnym opatrunkiem, który trzeba zmieniać l lub 2 razy dziennie;

•

chory zazwyczaj jest w stanie nauczyć się, jak dbać o ranę, i powinien być wypisany tak szybko, jak tylko pozwala ogólny stan zdrowia (większość pacjentów nie potrzebuje odwiedzin pielęgniarek i pomocy podczas dbania o ranę w domu).

Gojenie się ran przebiega szybciej, jeśli stan odżywienia jest prawidłowy i jeśli nie występują niedobory białka, witamin, zwłaszcza C i A, oraz miedzi, magnezu i innych pierwiastków śladowych. Jeśli spodziewany jest deficyt witamin lub mikroelementów, należy wprowadzić pooperacyjną suplementację. Nie jest natomiast możliwe przyspieszenie gojenia się rany ponad normalną prędkość dzięki wspomożeniu żywienia.

Ogólne powikłania pooperacyjne 3.1

Niewydolność krążenia Monitorowanie pracy serca i ciśnienia tętniczego krwi podczas operacji umożliwia wczesne wykrycie zaburzeń krążeniowych. Znieczulenie ogólne i leki podawane podczas operacji osłabiają mięsień sercowy oraz zwiększają predyspozycję do wystąpienia niemiarowości skurczów serca. Obciążenia przedoperacyjne, przedłużająca się operacja, jej doraźny tryb i krwawienie śródoperacyjne są naj częstszą przyczyną wystąpienia powikłań krążeniowych w okresie pooperacyjnym.

Wystąpienie innych powikłań w przebiegu pooperacyjnym (niedotlenienie, posocznica) oraz nadmierne podawanie pozajelitowe płynów również zwiększają ryzyko wystąpienia powikłań krążeniowych. Najczęstsze zaburzenia kardiologiczne to:

•

niemiarowość skurczów serca (wykryta śród- lub pooperacyjni e),

•

niewydolność lewokomorowa,

•

zawał mięśnia sercowego.

.3 2

Powikłania płucne Powikłania płucne są najczęstszymi powikłaniami ogólnoustrojowymi po dużych operacjach i drugą po powikłaniach kardiologicznych przyczyną zgonów. Występują częściej u chorych operowanych w trybie nagłym, z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc i w wieku powyżej 60 lat.

2.1

Pooperacyjny

obrzęk płuc

Pooperacyjny obrzęk płuc jest spowodowany wysokim ciśnieniem hydrostatycznym (z powodu niewydolności lewej komory, nadmiernej ilości przetoczonych płynów lub obniżenia ciśnienia onkotycznego krwi), zwiększoną przepuszczalnością naczyń włosowatych, lub też obiema tymi przyczynami. Odpowiednie pooperacyjne gospodarowanie płynami, oparte na stosownych pomiarach, oraz wczesne leczenie niewydolności mięśnia sercowego są ważnymi środkami zapobiegawczymi. U chorych operowanych w stanie septycznym występuje zwiększona przepuszczalność naczyń włosowatych, co również może prowadzić do powstania obrzęku płuc. Jeżeli funkcja serca nie jest upośledzona i gospodarka płyn owo-elektrolitowa jest dobrze prowadzona, rozwój pooperacyjnego obrzęku płuc powinien być uważany za dowód posocznicy. Pooperacyjny obrzęk płuc może doprowadzić do wczesnej niewydolności oddechowej.

3 .2 Niewydolność oddechowa Większość pacjentów toleruje pooperacyjne zmiany czynności płuc i przechodzi je bez trudności. U chorych, których funkcja płuc przed operacją jest graniczna, może nie nastąpić odpowiednia wentylacja w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. Może wtedy powstać u nich niewydolność oddechowa. W przeciwieństwie do ostrej niewydolności oddechowej, wczesne pooperacyjne upośledzenie oddychania jest zazwyczaj tylko problemem mechanicznym. Zmiany w tkance śródmiąższowej płuc są wtedy niewielkie.

Wczesna niewydolność oddechowa rozwija się najczęściej: •

w związku z dużymi operacjami (zwłaszcza wewnątrz klatki piersiowej i w górnym piętrze jamy brzusznej),

•

w następstwie ciężkich urazów,

•

w przebiegu istniejącej uprzednio choroby płuc.

Późna pooperacyjna niewydolność oddechowa (rozwijająca się w czasie dłuższym niż 48 godzin po operacji) jest zazwyczaj wywoływana przez: •

zatorowość płucną,

•

wzrost ciśnienia w jamie brzusznej (np. w pooperacyjnej niedrożności zrostowej),

•

przedawkowanie opioidów.

Inne powikłania płucne, które mogą doprowadzić do późnej pooperacyjnej niewydolności oddechowej, to: •

niedodma - występuje u 25% chorych po operacjach brzusznych, najczęściej starszych, otyłych, palących tytoń. Jeżeli rehabilitacja jest prawidłowa, u 90% pacjentów niedodma cofa się w przeciągu 48 godzin;

•

zachłyśnięcie - zastosowanie intubacji dotchawiczej lub rurki ustno-gardłowej podczas zabiegu oraz leki uspokajające zapobiegają aspiracji (treści z jamy ustnej lub z żołądka) do dróg oddechowych. Po obfitym zachłyśnięciu z towarzyszącym zapaleniem płuc śmiertelność okołooperacyjna wynosi blisko 50%;

•

zapalenie płuc - wystąpienie zapalenia płuc może zwiększyć ryzyko śmiertelności pooperacyjnej do 20-40%. Towarzyszące zapalenie drugiego płuca, niewydolność wielonarządowa oraz posocznica zwiększają ryzyko;

•

płyn w jamie opłucnej - wystąpienie wysięku u chorych, u których czynność płuc i serca są prawidłowe, może sugerować obecność procesu zapalnego podprzeponowo w obrębie jamy brzusznej. Jeśli obecność płynu utrudnia wentylację, należy go usunąć, jednorazowo nakłuwając jamę opłucnej;

•

odma opłucnowa - powstaje jako powikłanie po zakładaniu wkłucia do żyły podobojczykowej lub wentylacji z nadmiernym ciśnieniem, lub też w wyniku chirurgicznego uszkodzenia w czasie zabiegu w jamie brzusznej. Odmę należy odbarczyć, stosując nakłucie i drenaż ssący. Niewydolność oddechowa zazwyczaj objawia się:

•

zwiększoną częstością oddechów do 25-30 na minutę z małą objętością oddechową « 4 ml/kg me.);

•

w badaniach gazometrycznych obserwuje się nagłe zwiększenie pC02 powyżej 45 mm Hg i zmniejszenie p02 poniżej 60 mm Hg lub wskaźniki małego rzutu serca (pojemności minutowej).

W takiej sytuacji chorego należy natychmiast zaintubować oraz wentylować sztucznie oddechem wspomaganym ze zmienną objętością, tak aby osiągnąć odpowiednią wentylację pęcherzyków. Zapobieganie niewydolności oddechowej wymaga uważnej pooperacyjnej opieki pulmonologicznej: • należy minimalizować niedodmę, • u pacjentów, u których istniała wcześniej choroba płuc, należy uważnie prowadzić nawadnianie i wentylowanie, aby skompensować zmniejszoną wydolność płuc, • zastosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego lub znieczulenia miejscowego może zapobiec upośledzeniu oddychania dzięki zniesieniu bólu i umożliwieniu wydajnej pracy mięśniom oddechowym.

3.2.3 Niewydolność nerek

w wyniku zaburzeń gospodarki płynowej. pod wpływem stosowanych leków oraz w wyniku okołooperacyjnych przetoczeń krwi w przebiegu pooperacyjnym może wystąpić niewydolność nerek objawiająca się najczęściej skąpomoczem (diureza < 20 mIl Ih) lub bezmoczem « 5 ml/h). U blisko 15% chorych obserwowany jest wielomocz (> 200 mIlh). Pacjenci leczeni przed operacją z powodu niewydolności nerek, chorzy na cukrzycę z nadciśnieniem tętniczym, z posocznicą, po urazie wielonarządowym oraz operowani doraźnie są w większym stopniu narażeni na wystąpienie powikłań nerkowych.

Miejscowe powikłania pooperacyjne .1

Krwiak w ranie pooperacyjnej W ranie między brzegami cięcia gromadzi się krew i skrzepy. Jest to najczęstsze powikłanie miejscowe rany i występuje w wyniku niedostatecznej hemostazy. Nadmierna ruchliwość chorego, napinanie rejonu rany oraz nadciśnienie tętnicze również sprzyjają wystąpieniu krwiaka.

Szczególnie niebezpieczne jest powstanie krwiaka na szyi, gdyż może doprowadzić do ucisku na tchawicę i do nagłego upośledzenia oddychania.

Małe krwiaki wchłaniają się samoistnie, większe należy ewakuować, gdyż są pożywką dla bakterii i przedłużają gojenie się rany.

2

Piśmiennictwo uzupełniające I. 2. 3. 4. 5.

Aitekhead A. R.. Smith G.: Podręcznik anestezjologii. Atena, Poznań 1995. Barash P., Cullen B.: Podręcznik anestezjologii klinicznej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1995. Berry A., Knoss G.: Anestezjologia. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 1999. Gwinnut C: Anestezjologia kliniczna. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 1999. Marino P.: Intensywna terapia. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2001.

Rozejście się rany pooperacyjnej Rozejście się rany następuje przeważnie w wyniku niewchłonięcia się krwiaka w ranie lub jej zropienia. Najczęściej występuje po zabiegach w obrębie jamy brzusznej (1-3% operacji). Czynniki ryzyka to: •

wiek (powyżej 60 lat),

•

choroby współistniejące (cukrzyca, mocznica, żółtaczka, posocznica, hipoalbuminemia, choroba nowotworowa, otyłość, przyjmowanie steroidów, immunosupresja),

•

nieanatomiczne zamknięcie rany,

•

nadciśnienie w jamie brzusznej,

•

upośledzone miejscowe gojenie.

Pierwszym objawem jest najczęściej wyciek treści surowiczej lub krwistej z rany. Czasem rozejście rany jest jednym z objawów ropnia w jamie brzusznej przebijającego się przez powłoki. Postępowanie polega na rozwarciu brzegów rany, jej kontroli i oczyszczeniu. Ranę w zależności od sytuacji zszywa się ponownie lub pozostawia do gojenia przez ziarninowanie.

Pytania sprawdzające l. Jakie badania i konsultacje zlecisz SO-letniej pacjentce chorującej na cukrzycę przed planowanym zabiegiem usunięcia pęcherzyka żółciowego z powodu objawowej kamicy żółciowej? 2. Zaplanuj przygotowanie pacjenta do planowej resekcji jelita grubego z powodu raka. 3. Podaj charakterystyczne parametry biochemiczne, świadczące o wysokim stopniu ryzyka okołooperacyjnego u pacjentów z cukrzycą, niewydolnością nerek i marskością wątroby. 4. Do czego służy premedykacja? 5. Na czym polega przygotowanie pola operacyjnego? 6. Wymień kryteria, jakie powinni spełniać chorzy wracający do domu w pierwszej dobie po niewielkim zabiegu operacyjnym. 7. Jaki rodzaj i jaką objętość płynów przetoczysz choremu w pierwszej dobie po resekcji żołądka? S. Jakie są wskazania do włączenia żywienia pozajelitowego po zabiegu operacyjnym? 9. Co zrobisz, jeśli w trzeciej dobie po operacji stwierdzisz ropienie rany? 10. Wymień najczęstsze przyczyny niewydolności krążeniowo-oddechowej po zabiegu operacyjnym. Jak można jej zapobiegać?

Postępowanie przeciwbólowe w chirurgii Jerzy Wordliczek

10.1. Patomechanizm bólu pooperacyjnego 10.1.1 Transdukcja, przewodzenie, modulacja i percepcja 10.1.2 Wpływ stymulacji bólowej na homeostazę organizmu w okresie pooperacyjnym 10.2 Endogenne układy przeciwbólowe 10.3 Pooperacyjna analgezja 10.3.1 Zastosowanie farmakoterapii w analgezji pooperacyjnej 10.3.2 Zastosowanie technik znieczulenia miejscowego 10.3.3 Analgezja wielokierunkowa 10.3.4 Przez skórna elektrostymulacja nerwów obwodowych 10.4 Postępowanie z chorymi cierpiącymi na ból pourazowy 10.4.1 Okres bezpośredni 10.4.2 Okres zdrowienia 10.4.3 Okres rehabilitacji 10.5. Przetrwały ból pooperacyjny i pourazowy 10.5.1 Patomechanizm 10.5.2 Postępowanie terapeutyczne

114 114 115 115 116 117 119 120 120 120 120 121 122 122 122 122

10.1

Patomechanizm bólu pooperacyjnego Ból pooperacyjny jest nieprzyjemnym, zmysłowym i emocjonalnym odczuciem wywołanym przez śródoperacyjne uszkodzenie tkanek i narządów, któremu towarzyszy autonomiczna, emocjonalna i behawioralna odpowiedź organizmu. Stymulacja bólowa związana z operacją powoduje obniżenie progu pobudliwości receptorów umiejscowionych w obwodowych zakończeniach nerwowych i zwiększoną pobudliwość neuronów w ośrodkowym układzie nerwowym, co jest przyczyną występowania nadwrażliwości na bodźce bólowe zarówno w ranie pooperacyjnej, jak i w nieuszkodzonych tkankach otaczających.

10.1.1

Transdukcja, przewodzenie, modulacja i percepcja Proces odbierania przez receptory czucia bólu nosi nazwę nocycepcji i obejmuje cztery etapy: transdukeję, przewodzenie, modulację i percepcję (ryc. 10.1).

Kora

W procesie transdukcji zamiana energii działającego bodźca uszkadzającego (mechanicznego, termicznego, chemicznego) na impuls elektryczny odbywa się w nocyceptorach (receptory czucia bólu), znajdujących się w obwodowych zakończeniach nerwowych neuronów wyspecjalizowanych w przekazywaniu informacji nocyceptywnej. Następnie informacja nocyceptywna (bólowa), zakodowana w postaci impulsu elektrycznego, dociera w procesie przewodzenia do rogu tylnego rdzenia kręgowego, skąd jest przekazywana do wyższych pięter ośrodkowego układu nerwowego. Końcowym etapem procesu nocycepcji jest percepcja mająca miejsce w korze mózgu, która spełnia rolę poznawczą i jest odpowiedzialna za uświadomienie działania stymulacji bólowej, jej ocenę oraz za reakcje afektywne i emocjonalne. Tutaj powstaje lęk, agresja, gniew oraz kształtowane są modele zachowań związanych z zapamiętanym bólem. Należy podkreślić, że podczas przewodzenia informacja bólowa jest poddawana modulacji, której rezultatem jest zahamowanie uwalniania pronocyceptywnych neuroprzekaźników lub aktywności neuronów w ośrodkowym układzie nerwowym. Stymulacja nocyceptywna przewodzona z obwodu do kory mózgu jest więc poddawana modyfikacji, w której biorą udział endogenne układy antynocyceptywne (przeciwbólowe).

4--+--

Percepcja

~MOdUlaCja

Ośrodkowe zakończe

Róg tylny rdzenia kręgowego

Transdukcja Rdzeń Obwodowe zakończenia neuronu nocyceptywnego Ryc. 10.1. Proces nocycepcji.

1 .1.2

Wpływ stymulacji bólowej na homeostazę organizmu w okresie pooperacyjnym Operacja (uraz) inicjuje rdzeniową i ponadrdzeniową odpowiedź ośrodkowego układu nerwowego, która pomaga utrzymać homeostazę. Reakcje te dotyczą przede wszystkim układu krążenia (przyspieszenie skurczów serca, zwiększenie pojemności minutowej serca, zwiększenie przepływu w mózgu i mięśniach) oraz oddychania (przyspieszenie i pogłębienie oddechów). Są one określane mianem atawistycznych i celem ich jest przystosowanie organizmu do działań o charakterze "walki lub ucieczki", ale utrzymywanie się tych zmian przez dłuższy czas jest przyczyną występowania wielu powikłań (ryc. 10.2). W przeważającej większości przypadków prawidłowo prowadzone postępowanie przeciwbólowe

oraz proces naturalnego zdrowienia sprawiają, że ostry ból zwykle zanika po upływie kilku dni. Jednakże w razie braku terapii przeciwbólowej, lub też jej nieskuteczności, utrzymujący się ostry ból powoduje narastanie zmian patofizjologicznych w ośrodkowym układzie nerwowym i ostra postać bólu może przekształcić się w przetrwały ból pooperacyjny lub pourazowy. Dlatego też niezależnie od humanitarnej przesłanki uśmierzania ostrego bólu, postępowanie przeciwbólowe jest konieczne do zahamowania rozwoju całej kaskady patofizjologicznych procesów w organizmie (ryc. 10.3).

1

Endogenne układy przeciwbólowe Należy podkreślić, że około 30% populacji nie odczuwa bólu przez minuty lub nawet godziny po zadziałaniu urazu. Zjawisko to nosi nazwę "analgezji

Zmiany neuroendokrynne

Zmiany behawioralne Zmiany

Pobudzenie układu współczulnego nerwowym Ułatwienie transmisji informacji bólowej

Ryc. 10.2. Oddziaływanie

Rozwój nadwrażliwości obwodowej

r-------~-..;.;.~,J

(w ranie)

urazu na ustrój. CTK - ciśnienie tętnicze krwi.

Skurcz zwieraczy ACTH Kortyzol Katecholaminy ADH Renina Angiotensyna II Aldosteron

ł Insulina

Ryc. 10.3. Skutki patofizjologiczne

Motoryka

I pęcherza łmoczowego i cewki

urazu. CTK - ciśnienie tętnicze krwi.

wywołanej przez stres" i jest wynikiem aktywacji endogennych układów antynocyceptywnych (przeciwbólowych): przede wszystkim opioidowego, noradrenergicznego, cholinergicznego, GABA-ergicznego oraz serotoninergicznego, w następstwie działania szczególnie nasilonych czynników emocjonalnych (sporty walki, wypadki komunikacyjne, "gorączka bitwy"). •

endogenne czynniki współdziałające receptorów opioidowych (endomorfiny, endorfiny, enkefaliny, dynorfiny) hamują uwalnianie pronocyceptywnych neuroprzekaźników i indukują hiperpolaryzację neuronów w ośrodkowym układzie nerwowym;

•

większość noradrenergicznych neuronów w ośrodkowym układzie nerwowym działa hamująco, a stymulacja przez noradrenalinę receptorów alfa, powoduje m.in. wystąpienie sedacji i analgezji;

•

układ przywspółczulny działa za pośrednictwem receptorów nikotynowych i muskarynowych. Pobudzenie tych receptorów w strukturach układu nerwowego, które są związane z przekazywaniem

informacji nocyceptywnej, prowadzi do hiperpolaryzacji neuronów i zmniejszenia ich pobudliwości; •

neurony serotoninergiczne hamują uwalnianie pronocyceptywnych neuroprzekaźników i przewodzenie "informacji bólowej";

•

hamującym neuroprzekaźnikiem w ośrodkowym układzie nerwowym jest także GABA (kwas gamma-aminomasłowy), a układ GABA-ergiczny w rdzeniu kręgowym jest m.in. odpowiedzialny za stałe hamujące oddziaływanie na dośrodkowy (aferentny) przepływ "informacji bólowej".

10..3

Pooperacyjna analgezja Ból pooperacyjny jest "samoograniczającym się zjawiskiem" o największym natężeniu w I. dobie pooperacyjnej, a znacznie mniejszym, a nawet śladowym, w 3. lub 4. dobie po zabiegu. Najbardziej dokuczliwy jest ból po torakotomiach i operacjach

w zakresie nadbrzusza (stały poziom bólu utrzymuje się zwykle przez 3 doby), natomiast operacje na powłokach i kończynach są obarczone znacznie mniejszymi bólami. Ponadto w istotny sposób na stopień odczuwania przez chorego bólu wpływa rozległość operacji oraz stopień traumatyzacji tkanek. Postępowanie przeciwbólowe w przypadku ostrego bólu opiera się przede wszystkim na dwóch zasadach terapeutycznych: • stosowanie analgetyków, których siła działania jest w znacznym stopniu proporcjonalna do podanej dawki leku; • stosowanie technik znieczulenia miejscowego, które przerywają przewodnictwo według zasady "wszystko albo nic".

•

Stosowanie arbitralnego dawkowania utrudnia dostosowanie terapii do indywidualnych potrzeb pacjentów i może grozić przedawkowaniem. Natomiast uzależnienie podawania analgetyków od skarg chorego zazwyczaj obarczone jest ryzykiem niedostatecznego leczenia (ryc. 10.4). Dlatego też strategia stosowania opioidów w leczeniu bólu pooperacyjnego powinna skupiać się na działaniu zmierzającym do osiągnięcia minimalnego skutecznego stężenia analgetycznego opioidu (MS SA) w surowicy krwi. Terapię rozpoczyna się od podania wstępnych, "wysycających" dawek opioidu w celu osiągnięcia MSSA, a następnie terapeutyczne stężenie leku powinno być utrzymywane dzięki regularnemu podawaniu podtrzymujących dawek opioidu przez cały okres uśmierzania bólu.

1 .3.1

Zastosowanie farmakoterapii w analgezji pooperacyjnej W terapii przeciwbólowej stosuje się opioidy, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) oraz paracetamol. Zazwyczaj stosowanie opioidów w celu uśmierzenia ostrego bólu zależy od: •

W okresie bezpośrednio po operacji lub urazie leki przeciwbólowe powinny być podawane drogą dożylną, ponieważ śródoperacyjna utrata krwi krążącej i upośledzenie przepływu tkankowego powodują zmniejszenie wchłaniania leków podanych domięśniowo lub podskórnie.

arbitralnego wyznaczenia przez lekarza określonej dawki leku, podawanej choremu w ustalonych okresach (co 3-4 godziny),

I

.> I

-.

Chory zaczyna odczuwać ból

Sedacja

I

zgłoszenia przez chorego skargi na ból, co upoważnia pielęgniarkę do podania ustalonej przez lekarza dawki opioidu (metoda "w razie bólu podaj").

I

I

Wzywa pielęgniarkę

I

~

I

Uśmierzenie

I Po~olna

bólu

I

absorpcja leku z miejsca podania \

Pielęgniarka przychodzi i rozpoczyna z chorym dyskusję o konieczności podania leku przeciwbólowego (obawa przed przedawkowaniem opioidu)

Przygotowanie iniekcji - niejednokrotnie opóźnione , powodu konleczności wykonywani czynności pielęgnacyjnych u innych pacjentów (mała liczba personelu dyżurnego)

Podanie lek" choremu (zazwyczaj domięśniowo lub podskórnie) Ryc. 10.4. Metoda "w razie bólu podaj".

l

I

V

1

.1.1

Ciągły dożylny wlew opioidów Metodą z wyboru w uśmierzaniu bólu pooperacyjnego jest ciągły dożylny wlew opioidów (strzykawka automatyczna lub wlew kroplowy): •

dawka wysycająca jest ustalana "drogą miareczkowania", co oznacza, że niewielkie dawki opioidu, np. morfiny (1-2 mg), są podawane dożylnie co 2-3 minuty, aż do uzyskania istotnego zmniejszenia natężenia bólu;

•

utrzymanie leku na poziomie MSSA jest realizowane dzięki podawaniu podtrzymującej dawki opioidu w ciągłym wlewie dożylnym.

Dawka podtrzymująca skuteczny poziom analgezji (szybkość wlewu) będzie wynosiła 1/2 dawki wysycającej dla czasu odpowiadającego okresowi półtrwania opioidu (3-4 godziny). Przykład U chorego, u którego dawka wysycająca wynosiła 6 mg morfiny, w czasie jednego okresu półtrwania eliminowane jest 3 mg morfiny (6 mg : 2). Oznacza to, że godzinowe zapotrzebowanie na morfinę u tego chorego wynosi l mg (3 mg : 3 godziny) i taką dawkę opioidu powinien pacjent otrzymywać dożylnie w celu utrzymania MS SA.

W okresie pooperacyjnym lub pourazowym mogą u chorego występować tzw. bóle przebijające, związane z wykonywaniem bolesnych procedur (zmiana opatrunku, repozycja drenów) lub prowadzeniem zabiegów rehabilitacyjnych, dlatego też ich wykonywanie powinno być poprzedzone dożylnym podaniem dodatkowej dawki leku przeciwbólowego, np. 1-2 mg morfiny.

Wiązanie leku z receptorami

Ryc. 10.5. Metoda peA (analgezja

wą blokadę systemu dozującego. System ten pozostanie nieczynny (pomimo prób jego włączenia przez chorego) aż do zakończenia okresu niewrażliwości (refrakcji). Ogranicza to możliwość zbyt częstego włączania systemu PCA i przedawkowania leków. Stosowanie w metodzie PCA-i.v. małych, frakcjonowanych dawek leków drogą dożylną zapewnia utrzymanie stałego stężenia leku w surowicy, gdyż chory samodzielnie "miareczkuje" dawkowanie opioidów i utrzymuje stężenie leku w granicach MSSA. Metodą PCA-i.v. najczęściej podaje się: •

morfinę (dawka "żądana" 0,5-2,5 mg, okres refrakcji 5-15 minut),

•

fentanyl (dawka "żądana" 0,01-0,02 mg, okres refrakcji 1-10 minut).

1 3.1

Analgezja sterowana przez chorego Metodę analgezji sterowanej przez chorego (PCA - patient controlled analgesia) opracowano na podstawie koncepcji ujemnego sprzężenia zwrotnego, zakładającej, że jeżeli chory nie odczuwa bólu uśmierzonego poprzednią dawką leku przeciwbólowego, to nie żąda następnej dawki leku aż do ponownego pojawienia się bólu. W metodzie tej chory, gdy zaczyna odczuwać ból, sam uruchamia system dozujący (automatyczna strzykawka sterowana mikroprocesorem), naciskając włącznik znajdujący się w zasięgu jego ręki (ryc. 10.5). Po dawkę tyczny, chamia

włączeniu systemu PCA chory otrzymuje leku zaprogramowaną przez zespół terapeua układ zabezpieczający automatycznie urutzw. okres refrakcji (niewrażliwości) - czaso-

sterowana przez chorego).

3.. 3

Nieopioidowe leki przeciwbólowe

w leczeniu bólu pooperacyjnego lub pourazowego coraz częściej stosuje się leki z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych i paracetamol. Szczególnie dobry efekt przeciwbólowy można uzyskać, kojarząc dożylną formę niesteroidowych leków przeciwzapalnych z paracetamolem podawanym również drogą dożylną. Przykład Paracetamol (500-1000 mg) powinien być podawany w skojarzeniu z ketoprofenem (50 mg) lub diklofenakiem (50 mg) dożylnie lub doustnie (jeżeli to możliwe) co 6 godzin.

Zarówno niesteroidowe leki przeciwzapalne, jak i paracetamol powinny być stosowane po rozległych operacjach jako leki wspomagające terapię opioidami, co pozwala zmniejszyć dawki opioidów o 40-50%. Zmniejsza się tym samym ryzyko wystą-

pienia działań niepożądanych związanych ze stosowaniem opioidów, takich jak senność, nudności, wymioty, zawroty głowy, depresja ośrodka oddechowego. Leki te znalazły szerokie zastosowanie zwłaszcza po operacjach wykonywanych w zakresie twarzoczaszki lub ortopedycznych oraz w uśmierzaniu bólu pourazowego przede wszystkim u chorych leczonych ambulatoryjnie.

czulenia miejscowego (LZM), wykorzystuje się synergizm tych leków w wywoływaniu analgezji, który jest związany m.in. z nakładaniem się efektu przeciwbólowego obydwu grup leków. Umożliwia to zmniejszenie dawek poszczególnych leków; zmniejsza się równocześnie prawdopodobieństwo wystąpienia objawów niepożądanych charakterystycznych dla tych leków.

10.3.2

W celu uśmierzania bólu po operacji w zakresie nadbrzusza zaleca się założenie cewnika zewnątrzoponowego w przestrzeni Th12-L1 i stosowanie ciągłego wlewu (5-10 ml/h) mieszaniny: bupiwakaina l mg/ml + fentanyl 2 ug/ml + adrenalina 2 ug/rnl,

Zastosowanie technik znieczulenia miejscowego Techniki znieczulenia miejscowego umożliwiają zarówno uśmierzanie bólu w spoczynku, jak i przy ruchach, oddychaniu, zabiegach pielęgnacyjnych i rehabilitacji, natomiast stosowanie silnych analgetyków (opioidów), nawet w dużych dawkach, nie stwarza takich możliwości.

Tak zwane centralne blokady nerwowe (znieczulenie zewnątrzoponowe lub podpajęczynówkowe), a zwłaszcza ciągła analgezja zewnątrzoponowa, jest coraz częściej stosowaną, bezpieczną i skuteczną techniką uśmierzania bólu u ponad 90% chorych po operacjach torakochirurgicznych, urologicznych, ortopedycznych lub urazach.

1

2.1

Analgezja zewnątrzoponowa z zastosowaniem opioidów Podanie opioidów do przestrzeni zewnątrzoponowej zapoczątkowuje (indukuje) analgezję na skutek aktywacji receptorów opioidowych umiejscowionych w tych strukturach tylnych rogów rdzenia kręgowego, które pośredniczą w modulacji informacji bólowej (nocyceptywnej). Ta technika analgezji jest szeroko stosowana w uśmierzaniu ostrego bólu pooperacyjnego i pourazowego. Popularność tej techniki analgezji wiąże się z:

1

3.2.2

"Obwodowe blokady opioidowe" Odkrycie receptorów opioidowych w tkankach poza ośrodkowym układem nerwowym otworzyło możliwości "obwodowego" stosowania opioidów w uśmierzaniu ostrego bólu. Stan zapalny zapoczątkowuje (indukuje) w zwoju rdzeniowym syntezę i następnie śródaksonalny transport receptorów opioidowych do obwodowych zakończeń nerwowych. Ten mechanizm stworzył nowe perspektywy uzyskiwania opioidowej analgezji bez niepożądanych objawów (depresja oddechowa, zaburzenia nastroju, nadmierna sedacja, nudności). Metodę tę wykorzystuje się przede wszystkim, podając dostawowo morfinę (1-5 mg) lub fentanyl (15-50 ug) po wykonaniu artroskopii i uzyskuje się zarówno długotrwałą pooperacyjną analgezję (12-48 godzin), jak i istotne zmniejszenie zapotrzebowania na dodatkowe leki przeciwbólowe.

1

2.3

Blokady obwodowego układu nerwowego Blokady obwodowego układu nerwowego uzyskuje się, wykonując pojedyncze wstrzyknięcie leku znieczulającego miejscowo. Ta metoda analgezji obejmuje:

•

dużą skutecznością przeciwbólową,

•

znieczulenie nasiekowe brzegów rany,

•

brakiem blokady motorycznej i współczulnej występującej podczas stosowania w tych blokadach leków znieczulenia miejscowego,

•

znieczulenie pni nerwowych i splotów,

•

wstrzyknięcia dostawowe,

możliwością wczesnego uruchomienia i rehabilitacji pacjentów.

•

znieczulenie śródopłucnowe.

•

Zwłaszcza w ciągłej analgezji zewnątrzoponowej, z zastosowaniem mieszaniny opioidu i leków znie-

Ostrzykiwanie brzegów rany operacyjnej lekami znieczulającymi miejscowo wskazane jest po operacjach przepukliny lub operacjach żylaków.

Ostatnio coraz częściej stosowane ki ciągłe: • •

ciągłe znieczulenie podskórnie,

wykonuje

się ciągłą blokadę:

splotu ramiennego,

•

nerwów międzyżebrowych,

•

splotu lędźwiowego,

•

śródopłucnową opłucnej).

(przez cewnik założony

•

umieszczać je równolegle (lub wokół) brzegów rany, a dodatkową parę elektrod można umieścić przykręgosłupowo na wysokości odpowiedniego dermatomu lub wzdłuż przebiegu nerwu przewodzącego czucie bólu z miejsca urazu,

•

stosować stymulację przez 24-72 godziny, a w późniejszym czasie tylko na żądanie chorego (możliwość samodzielnego uruchamiania stymulatora).

do jamy

1

Postępowanie z chorymi cierpiącymi na ból pourazowy

3.3

Analgezja wielokierunkowa Analgezja wielokierunkowa wykorzystuje możliwość zarówno wielokierunkowego hamowania rozwoju procesu nocycepcji, jak i pozwala na ciągłe (przed-, śród- i pooperacyjne) modulowanie przepływu informacji bólowej. Polega ona na równoczesnym stosowaniu różnych leków lub metod, np: ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe opioid) + znieczulenie nasiękowe,

(LZM

opioid (dożylnie) + NLPZ (dożylnie lub doodbytniczo) + znieczulenie nasiękowe,

•

NLPZ (dożylnie nie nasiękowe.

lub doodbytniczo)

Ból jest nieuchronnym następstwem urazu, a jego natężenie zależy nie tylko od rozległości i ciężkości urazu, ale również miejsca urazu (rozległe otarcia naskórka lub stłuczenie tkanek miękkich tułowia są zazwyczaj przyczyną mniejszych dolegliwości bólowych niż izolowany uraz brzucha, oka czy narządów wewnętrznych). Po urazie wyróżnia

+

•

1

stosować sterylne elektrody o długości zbliżonej do długości rany operacyjnej (lub kilka par elektrod),

przez cewniki umiejscowione

•

•

•

ciągłe blokady splotów nerwowych przez cewniki wprowadzone przezskórnie w bezpośrednią okolicę do tych struktur układu nerwowego. Najczęściej

1

są tzw. techni-

+ znieczule-

3.

Przezskórna elektrostymulacja nerwów obwodowych Jednym z podstawowych wskazań do stosowania przez skórnej elektrostymulacji nerwów (TENS transcutaneous electrical nerve stimulation) jest uśmierzanie bólu pooperacyjnego i pourazowego. Zalety tej metody to: duża skuteczność (u 50-60% chorych), zmniejszenie zapotrzebowania na analgetyki, mniejsza częstość występowania powikłań w okresie pooperacyjnym (niedrożność porażenna, niedodma) oraz możliwość wcześniejszego uruchomienia chorego i skrócenia okresu hospitalizacji. W uśmierzaniu bólu pooperacyjnego stosuje się stymulację o częstości impulsów wynoszącej 80-100 Hz. Należy:

•

bezpośredni,

•

zdrowienia,

•

rehabilitacji.

się trzy okresy:

Okresy te różnią się w zakresie zmian patofizjologicznych występujących u chorego, co w istotnym stopniu wpływa na postępowanie stosowane w celu uśmierzenia bólu. Podkreślić także należy, że w każdym z tych okresów występuje:

•

ból podstawowy codziennych

•

1

obecny w spoczynku czynności,

i podczas

ból przypadkowy związany

z określonymi procedurami terapeutycznymi (zmiany opatrunku, manipulacje w obszarze rany) lub pojawiający się podczas pielęgnacji chorego (zmiana ułożenia).

1

Okres bezpośredni W okresie bezpośrednim ból jest powodowany przez masywną i przedłużającą się stymulację nocyceptywną pochodzącą z uszkodzonych tkanek. Podstawowym celem leczenia w tym okresie jest utrzy-

manie homeostazy. Czas trwania okresu bezpośredniego jest różny, ale zwykle nie przekracza 72 godzin.

113

Postępowanie przeciwbólowe w ambulatorium szpitalnym

Bezpośrednio po urazie ból spełnia swoją podstawową informacyjno-ostrzegawczą funkcję i jest istotnym elementem w procesie diagnozowania. Dlatego też postępowanie przeciwbólowe musi uwzględniać wymogi stawiane przez proces diagnostyczny.

Jeżeli chory musi zostać poddany obserwacji lub hospitalizacji, leczenie przeciwbólowe należy podporządkować postępowaniu diagnostycznemu. W razie podejrzenia urazów narządów jamy brzusznej lub konieczności przeprowadzenia badania neurologicznego nie należy pacjentowi podawać opioidów. Jednakże jeśli proces diagnostyczny przedłuża się (np. podejrzenie urazu śledziony), należy podać choremu krótko działający opioid, np. fentanyl, remifentanyl, a kolejne okresy ustępowania jego działania można wykorzystać na kontrolne badania fizykalne.

1.1

Uśmierzanie bólu na miejscu wypadku Każdy chory po urazie powimen otrzymać jak najszybciej lek przeciwbólowy. W zależności od natężenia bólu należy podać: • opioid (np. fentanyl, remifentanyl) - lek z wyboru z uwagi na szybki efekt i krótki okres działania, co pozwala uzyskać silne działanie przeciwbólowe podczas transportu do szpitala; • w przypadku mniejszych obrażeń dożylnie nieopioidowy lek przeciwbólowy, np. paracetamol do stosowania dożylnego (1 g) skojarzony z ketoprofenem (100 mg). Opioidów nie należy stosować u chorych po izolowanych urazach czaszki, gdyż ich podanie ogranicza możliwość wykonania badań diagnostycznych w warunkach niezaburzonych funkcji ośrodkowego układu nerwowego (ciśnienie śródczaszkowe, zaburzenia świadomości).

W dalszym postępowaniu przeciwbólowym wykorzystuje się: •

metody stosowane w uśmierzaniu bólu pooperacyjnego, np. ciągły dożylny wlew opioidu lub analgezję sterowaną przez chorego;

•

w przypadku bólu miejscowego (np. złamanie żeber) stosuje się techniki znieczulenia miejscowego (np. blokada nerwów międzyżebrowych), które umożliwiają niezwykle skutecznie uśmierzanie bólu pourazowego przy oddychaniu, zabiegach pielęgnacyjnych i rehabilitacji.

1

.2

Okres zdrowienia 1

1

Leczenie w domu Jeżeli po zaopatrzeniu urazu chory jest kierowany do domu, należy udzielić mu dokładnych wskazówek dotyczących leczenia przeciwbólowego. Zazwyczaj wystarczające jest zastosowanie: •

•

paracetamolu (do 4 g/24 h) skojarzonego z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (diklofenak do 150 mg/24 h, ketoprofen do 300 mg124 h); w przypadku silniejszego bólu należy dodatkowo podawać słaby opioid, np. tramadol w postaci doustnej, zwłaszcza preparat w kroplach, który ułatwia dostosowanie dawkowania do potrzeb chorego.

Okres zdrowienia trwa tygodnie lub miesiące w zależności od rodzaju i rozległości uszkodzenia. Cechą charakterystyczną tego okresu jest zarówno ciągły ból podstawowy z zaostrzeniami związanymi z epizodami bólu "przypadkowego", jak i stopniowe obniżenie tolerancji na ból towarzyszący czynnościom terapeutycznym. W zależności od stopnia natężenia bólu w postępowaniu przeciwbólowym należy stosować: •

opioidy, wykorzystując techniki stosowane w uśmierzaniu bólu w bezpośrednim okresie po urazie albo podając doodbytniczo lub doustnie. Jeżeli lek podaje się drogą doustną, wskazane jest wykorzystanie preparatów o tzw. kontrolowanym uwalnianiu;

•

nieopioidowe analgetyki (niesteroidowe leki przeciwzapalne, paracetamol), podając je w okresie zdrowienia jako samodzielne leki przeciwbólowe lub leki wspomagające terapię opioidami.

1

.3

Okres rehabilitacji Długość okresu rehabilitacji jest trudna do określenia. Prawie wszyscy chorzy są już w tym okresie uruchomieni i zazwyczaj pozostają tylko pod kontrolą ambulatoryjną. Optymalne postępowanie przeciwbólowe obejmuje zastosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych, paracetamolu lub - jeżeli to konieczne - także słabego opioidu o kontrolowanym uwalnianiu, np. tramadolu.

rurgiczna, unikanie przyczyn powodujących wystąpienie neurologicznych powikłań znieczulenia oraz skuteczna analgezja w okresie pooperacyjnym lub pourazowym. Natomiast w terapii tego zespołu bólowego należy zastosować specjalistyczne, wielokierunkowe leczenie bólu neuropatycznego.

Piśmiennictwo uzupełniające l.

1 .

Przetrwały ból po operacji lub po urazie to patologiczny, przewlekły ból utrzymujący się mimo wygojenia się tkanek. Ból ten jest zazwyczaj oporny na analgetyki opioidowe lub nieopiodowe i trwa dłużej niż 3 miesiące. Najczęściej występuje po torakotomii, nefrektomii, cholecystektomii, amputacjach oraz urazach kończyn i klatki piersiowej.

1 .5.

Patomechanizm Zespoły przetrwałego bólu pooperacyjnego lub pourazowego powstają w wyniku uszkodzenia struktur nerwowych, a cechy charakterystyczne dolegliwości, takie jak ból samoistny lub wywołany drażnieniem bodźcami nadprogowymi (hiperalgezja) lub podprogowymi (alodynia), osłabienie czucia oraz nadmierna reakcja bólowa na drażnienie w tym rejonie (hiperpatia), wskazują, że jest to ból neuropatyczny. Mogą występować również zaburzenia wegetatywne. Przyczyną powstania tego rodzaju bólu mogą być także powikłania okołooperacyjne, tj. niedokrwienie kończyny, wadliwe ułożenie chorego na stole operacyjnym lub ciasny opatrunek (gips).

1

5 2

Postępowanie terapeutyczne Najskuteczniejszą metodą zapobiegania powstawaniu przetrwałego bólu pooperacyjnego lub pourazowego jest precyzyjna, oszczędzająca technika chi-

bólu pooperaPrzegl. Lek., 2000, 57 (4), 215. Maymer-Zawadzka E.: Leczenie bólu pooperacyjnego w chirurgii. [W:] Współczesne metody zwalczania bólu (red. W. Gumułka, J. Meszaros). OIN Polfa, Warszawa 2000. Wordliczek 1., Dobrogowski l. (red.): Ból ostry. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2002. Wordliczek L, Kuś M.: Ból ostry w praktyce lekarskiej. [W:] Ból i jego leczenie (red. J. Dobrogowski i wsp.). Wydawnictwo Springer PWN, Warszawa 1996. Dobrogowski L, Wordliczek l. (red.): Medycyna bólu. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004. cyjnego.

2.

Przetrwały .l pourazowyból pooperacyjny

Dobrogowski l. i wsp.: Farmakoterapia

3. 4. 5.

Pytania sprawdzające l. Scharakteryzuj poszczególne etapy procesu nocycepcji. 2. Przedstaw patofizjologiczne następstwa oddziaływania urazu na organizm. 3. Omów mechanizmy działania endogennych układów przeciwbólowych. 4. Omów zasady terapeutyczne stosowane w uśmierzaniu ostrego bólu. 5. Dlaczego w bezpośrednim okresie pooperacyjnym leki przeciwbólowe powinny być podawane drogą dożylną? 6. Dlaczego metodą z wyboru w uśmierzaniu ostrego bólu pooperacyjnego lub pourazowego jest ciągły dożylny wlew opioidów lub analgezja sterowana przez chorego. 7. Które leki przeciwbólowe i dlaczego powinny być stosowane łącznie z opioidami w celu uśmierzenia bólu pooperacyjnego lub pourazowego. 8. Co oznacza termin "analgezja wielokierunkowa"? 9. Które techniki znieczulenia miejscowego są stosowane w uśmierzaniu ostrego bólu? 10. Jaki jest mechanizm działania opioidów stosowanych w tzw. blokadach obwodowych? Ił. Jakie są zalety analgezji wywołane podaniem opioidu do przestrzeni zewnątrzoponowej? 12. Omów postępowanie przeciwbólowe, które powinno być stosowane na miejscu wypadku. 13. Jak należy uśmierzać ból pourazowy u chorego leczonego ambulatoryjnie?

Zasady rozpoznawania i leczenia nowotworów złośliwych Andrzej W. Szawłowski

11.1 11.2 Il.3 11.4 Il.5 11.5.1 1l.5.2

Typy nowotworów Ocena stanu chorego Stopień klinicznego zaawansowania nowotworów Sposoby postępowania onkologicznego Metody leczenia nowotworów Zasady chirurgii onkologicznej Zasady radioterapii 11.5.3 Operacja i napromienianie 11.5.4 Zasady chemioterapii

124 125 125 126 127 127 131 131 133

Onkologia jest nauką o etiologii, patologii, epidemiologii, zapobieganiu, rozpoznawaniu, wielospecjalistycznym (interdyscyplinarnym) leczeniu chorych na nowotwory i ich dalszej kontroli, opiece nad nieuleczalnie chorymi oraz o organizowaniu społecznej walki z tymi chorobami. Nowotwory powstają u ludzi w wyniku działania wielu czynników (karcynogenów): •

zewnętrznych (egzogennych) - na przykład dieta, używki, czynniki chemiczne i środowiskowe,

•

wewnętrznych (endogennych) czynnik dziedziczny.

-

na przykład

Ewolucja nowotworu, czyli jego historia naturalna (bez leczenia), jest procesem rozciągniętym w czasie i składa się z następujących etapów: komórki zdrowe ~ ~ NOWOTWÓR ~ ~ZGON.

inicjacja ~ promocja progresja ~ przerzuty

Pełne rozpoznanie powinno określić: •

typ nowotworu (patologia),

•

umiejscowienie i zasięg zmian chorobowych (badanie kliniczne, metody obrazowania),

•

stan ogólny chorego (wydolność, choroby współistniejące),

•

warunki życia (aspekty psychologiczne, ekonomiczne).

Ustaleniu typu nowotworu służy badanie mikroskopowe wycinków (biopsja endoskop owa, biopsja otwarta guza) lub badanie cytologiczne materiału tkankowego pobranego metodą biopsji igłowej guza (biopsja aspiracyjna cienkoigłowa - BAC), wymazów szczoteczkowych lub popłuczyn z jam ciała.

~ ~

Od etapu inicjacji do rozpoznania nowotworu upływa zwykle 5-15 lat.

11 1 Typy nowotworów

Współczesne leczenie nowotworów ma charakter wielodyscyplinarny i zespołowy.

Rozróżnia się dwa zasadnicze typy nowotworów złośliwych: rak (carcinoma), czyli nowotwór wywodzący się z tkanki nabłonkowej, oraz mięsak (sarcoma) wywodzący się z tkanki mezenchymatycznej.

Aby leczenie zakończone zostało sukcesem, zespół powinien składać się z lekarzy wielu specjalności medycznych, co zapewnia: •

prawidłowość rozpoznania i ustalenie klinicznego stopnia zaawansowania - medycyna wewnętrzna (internista, a szczególnie gastroenterolog, pulmonolog, nefrolog), radiologia, patologia,

•

prawidłowość leczenia - chirurgia, radioterapia, chemioterapia,

•

kontrolę jakości leczenia - patologia, radiologia,

•

monitorowanie wyników leczenia - badania obrazowe.

Końcowym kryterium skuteczności leczenia są uzyskane wyniki S-letnich przeżyć i ocena jakości życia chorych. Jedną z podstawowych zasad współczesnej onkologii jest uzyskanie możliwie pełnego rozpoznania przed podjęciem decyzji o leczeniu. Równie ważnym aspektem postępowania terapeutycznego jest ustalenie, czy chory - z uwagi na wydolność organizmu - kwalifikuje się do leczenia, ponieważ każda z metod leczenia onkologicznego jest inwazyjna i niesie ze sobą ryzyko skutków ubocznych, które niejednokrotnie zagrażają życiu.

socjo-

Jeśli nabłonek, z którego rak się wywodzi, jest: •

płaski (np. w przełyku, szyjce macicy, jamie ustnej) - nowotwór określa się mianem raka płaskonabłonkowego (carcinoma planoepithelialei,

•

gruczołowy (walcowaty) - nowotwór określa się mianem gruczolakoraka (adenocarcinoma). Gruczolakoraki występują głównie w przewodzie pokarmowym.

Mięsaki noszą nazwę z której się wywodzą:

pochodną

od tkanki,

•

tkanka tłuszczowa - tłuszczakomięsak (liposarcoma),

•

tkanka chrzęstna - chrzęstniakomięsak (chondrosarcoma),

•

tkanka kostna - kostniakomięsak (osteosarcoma),

•

tkanka chłonna gnum),

•

tkanka mięśniowa gładka - mięsak gładkokomórkowy (leiomyosarcoma),

chłoniak (lymphoma mali-

•

•

tkanka mięśniowa poprzecznie - mięsak prążkowanokomórkowy sarcoma),

prążkowana (rhabdomyo-

tkanka nerwowa - nerwiakomięsak (neurosarcoma).

11.2

Ocena stanu chorego Sposób postępowania terapeutycznego, wspólny dla wszystkich nowotworów złośliwych, uzależniony jest zarówno od stanu wydolności chorego (kwalifikacja do leczenia), jak i klinicznego stopnia zaawansowania nowotworu (zakres zmian chorobowych). Ocenie stanu wydolności chorego służą następujące badania: •

parametry stanu odżywienia (badania pierwszorzędowe),

•

parametry wydolności układu krążenia i oddychania (badania drugorzędowe),

•

parametry wydolności wątroby i nerek (badania trzeciorzędowe ).

Ogólny stan sprawności chorego klasyfikowany jest na podstawie skali Karnofsky'ego lub ZubrodaŚwiatowej Organizacji Zdrowia (tab. l l.I).

11.3

Stopień klinicznego zaawansowania nowotworów Stopień klinicznego zaawansowania nowotworu ustalany jest na podstawie badań obrazowych (endoskopia, ultrasonografia, radiologia) służących do oceny: •

guza (cecha T - tumor),

•

stanu węzłów chłonnych (cecha N - noduli),

•

obecności lub braku przerzutów odległych (cecha M - metastases).

Kombinacja cech TNM opisuje kliniczny stopień zaawansowania. Jeśli występuje tylko cecha T (NoMo), a nowotwór jest ograniczony tylko do danego narządu (zaawansowanie miejscowe) i nie są nacieczone przez ciągłość inne narządy okoliczne guza, to w leczeniu można rozważyć metody terapii miejscowej, na przykład chirurgiczne wycięcie miejscowe (excisio localis) lub radioterapia śródtkankowa (brachyterapia).

Tabela 11.1 Międzynarodowe

skale oceny stanu sprawności chorych

Skala Karnowsky'ego

Ocena w punktach

Skala Zubroda WHO

Stopień

Aktywność życiowa prawidłowa bez dolegliwości i objawów choroby

100

Całkowicie sprawny, opieka nie jest konieczna

O

Sprawność ograniczona, nieznaczne dolegliwości, chory leczony ambulatoryjnie

1

Niezdolny do pracy zawodowej, zdolny do samoobsługi, spędza w łóżku mniej niż 50% dnia

2

Niezdolny do samoobsługi, wymapomocy, ga stałej spędza w łóżku ponad 50% dnia

3

Całkowicie niesprawny, stale przebywa w łóżku

4

Nieznacznie gorsza aktywność życiowa i wydolność fizyczna

90

Zachowanie akt ywności życiowej wymaga wysiłku, ograniczona wydolność fizyczna

80

Niezdolny do pełnej aktywności życiowej, zdolny do samoobsługi

70

Wymaga okresowej pomocy drugiej osoby

60

Wymaga stałej opieki i częstej pomocy lekarskiej

50

Chory leżący, wymaga pomocy specjalistycznej

40

Obłożnie chory, wymaga stałej specjalistycznej pielęgnacji

30

Stan ciężki, konieczna hospitalizacja i leczenie podtrzymujące

20

Umierający

10

Zgon

O

Zgon

Jeśli zaś występują cechy T i N (Mo)' to mówi się o zasięgu regionalnym (zajęcie narządu i przerzuty do najbliższych węzłów chłonnych) i wtedy w leczeniu należy rozważyć metody terapii regionalnej, obejmującej swym zasięgiem guz i regionalne węzły chłonne. Może to być chirurgia regionalna - wycięcie guza w granicach zdrowych tkanek, tj. z marginesem proksymalnym (bliższym), dystalnym (dalszym), radialnym (w głąb), co nieraz wymaga usunięcia narzą-

du, w którym znajduje się guz (np. całkowite wycięcie żołądka) wraz z węzłami chłonnymi, lub napromienianie guza i węzłów chłonnych. Jeżeli występują cechy MI' mamy do czynienia z uogólnioną chorobą nowotworową (przerzuty odległe) i wówczas można jedynie rozważyć leczenie systemowe (chemioterapia), jeżeli nowotwory wrażliwe są na działanie dostępnych cytostatyków. Grupując odpowiednio poszczególne cechy TNM, uzyskuje się opis stopnia zaawansowania nowotworu (stopnie I-IV, według Międzynarodowej Unii Przeciwrakowej - UICC). Stopień zaawansowania nowotworu pozwala oszacować w przybliżeniu szanse na wyleczenie. Tak więc stopień: •

I (T]NOMo)- nowotwór ograniczony do jednego narządu bez jego przekraczania, wyleczenie wokoło 90%,

•

II (T2NIMo) - nowotwór zajmuje narząd i daje przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych, wyleczenie wokoło 50%,

•

III (T3N2Mo) - rozległe zajęcie lokoregionalne, wyleczenie wokoło 20%,

•

IV (każde T, każde N, MI) - nowotwór zaawansowany z odległymi przerzutami, wyleczenie do 5%.

Rozróżniane są dwa zasadnicze rodzaje stopniowania zaawansowania nowotworu: kliniczny (cTNM) i chirurgiczno-patologiczny (pTNM). Do ustalenia klinicznego stopnia zaawansowania stosuje się badanie kliniczne i metody obrazowania, w ocenie patologicznej weryfikowana jest ocena cTNM, a dodatkowo określany jest typ nowotworu, stopień złośliwości i zróżnicowania komórkowego. Ocena pTNM jest z natury rzeczy bardziej dokładna niż cTNM. Ich wzajemny stosunek określa stopień konwersji (stage migration), który jest różny w różnych nowotworach i odzwierciedla niedoskonałość klasyfikacji klinicznej. Biorąc to pod uwagę, przyjmuje się, że w tych nowotworach, w których stopień konwersji jest wysoki, sposób leczenia powinien być dostosowany do wyższego stopnia zaawansowania niż określony w klasyfikacji klinicznej. Jeśli główną metodą terapeutyczną jest chirurgia, ocena zaawansowania miejscowego guza określa jego resekcyjność (T1-T3), a stan wydolności chorego (tzw. stan ogólny) decyduje o operacyjności (współczynnik ryzyko-korzyść).

11

m

Sposoby postępowania onkologicznego W onkologii wyróżnia się cztery sposoby postępowama: •

radykalny (z intencją wyleczenia),

•

paliatywny (nieradykalny),

•

objawowy (w tym leczenie terminalne),

•

wspomagający.

Leczenie radykalne i paliatywne należą do zasadniczych sposobów postępowania onkologicznego, natomiast leczenie objawowe, a szczególnie wspomagające, należą do form pomocniczych. Założeniem leczenia radykalnego jest trwałe wyleczenie. Do tego typu postępowania chorzy kwalifikowani są wtedy, gdy nowotwór ma zasięg Iokoregionalny, czyli w I, II i III stopniu klinicznego zaawansowania (TH, NO_2' Mo)' a stan wydolności organizmu oceniony według skali Karnofsky'ego wynosi powyżej 70 punktów lub poniżej 2. stopnia według skali Zubroda (WHO). Leczenie paliatywne stosowane jest w przypadkach, w których lokoregionalne i(lub) odległe zaawansowanie nowotworu (cecha M] - przerzuty odległe), a także jego cechy biologiczne oraz zły stan ogólny chorego nie stwarzają możliwości trwałego wyleczenia. Celem leczenia staje się wówczas przedłużenie życia i poprawa jego jakości dzięki zahamowaniu rozwoju choroby i zapobieganiu wystąpienia objawów z nią związanych lub uzyskanie przejściowej poprawy klinicznej oraz zapewnienie utrzymania wystarczającej sprawności życiowej chorego. Leczeniem objawowym (np. ból - leki przeciwbólowe, gorączka - leki przeciwgorączkowe i tym podobne) objęci są chorzy w złym stanie ogólnym, u których proces nowotworowy jest zaawansowany (w tym w fazie terminalnej nowotworu) i u których leczenie przeciwnowotworowe nie daje szansy nawet na przejściową poprawę, a może stanowić dodatkowe obciążenie dla chorego (efekty uboczne leczenia). Leczenie wspomagające ma również bardzo ważne znaczenie w onkologii, ponieważ wszystkie formy zasadniczego leczenia onkologicznego są inwazyjne, to znaczy oprócz korzystnego efektu klinicznego mogą wywoływać efekty uboczne (np. powikłania: metaboliczne, septyczne, zakrzepowo-zatorowe i tym podobne), które przy niekorzystnym zbiegu okoliczności mogą zniwelować korzyści leczenia zasadniczego. Dlatego aby osiągnąć sukces te-

rapeutyczny w onkologii, potrzebne są - w zależności od sytuacji klinicznej - różne formy leczenia wspomagającego. Należą do nich: •

antybiotykoterapia,

•

odżywianie (pozajelitowe/dojelitowe),

•

profilaktyka/leczenie powikłań zakrzepowo-zatorowych,

•

krwiolecznictwo,

•

opieka stomijna,

•

leczenie bólu nowotworowego,

•

leczenie nudności/wymiotów i(lub) radioterapii.

znania, będzie ona coraz częściej stosowana jako prosty i skuteczny sposób leczenia. Rozwój metod ograniczających kalectwo pooperacyjne, poprawa bezpieczeństwa operacji i postęp w określeniu wskazań oraz ułatwienia techniczne pozwalają sądzić, że chirurgia onkologiczna nadal będzie najskuteczniejszą metodą leczenia większości nowotworów. Nieaktualna jest już zasada: "mały guz - duża operacja". Dąży się obecnie do optymalizacji metod chirurgicznych, tak aby stosować najmniej okaleczający zabieg, zachowując optymalną doszczętność dla danego stadium zaawansowania choroby. Operacje w onkologii wykonuje się z różnych wskazań.

w trakcie chemio-

11 5. L 1

Operacje rozpoznawcze

11.5

Metody leczenia nowotworów Do podstawowych metod leczenia wykorzystywanych w onkologii zalicza się: •

chirurgię,

•

radioterapię (brachyterapię) - leczenie promieniowaniem jonizującym,

•

chemioterapię - leczenie lekami cytostatycznymi (przeciwnowotworowymi),

•

hormonoterapię - leczenie hormonami,

•

immunoterapię - leczenie oddziałujące na układ odpornościowy.

Metody te stosowane są zarówno samodzielnie, jak i w skojarzeniu, zależnie od wybranej taktyki postępowania. O wyborze metody lub kombinacji metod decyduje zespół leczący, ustalając plan leczenia na podstawie obowiązujących standardów.

11.5.1

Zasady chirurgii onkologicznej (według A. Kułakowskiego. skiego)

Operacje rozpoznawcze mają na celu uzyskanie tkanek do badania histopatologicznego. W onkologii dąży się do ustalenia możliwie precyzyjnego rozpoznania przed podjęciem leczenia. Rozpoznanie histopatologiczne jest jednym z najważniejszych elementów rozpoznania. W tym celu stosowana jest biopsja tkanki nowotworowej. Pod tym terminem rozumie się chirurgiczne pobranie reprezentatywnej tkanki do badania mikroskopowego. Dokonuje się tego przed przystąpieniem do leczenia, lub też w czasie operacji jako tzw. badanie doraźne (INTRA - intraoperationem). Najczęściej stosowane rodzaje biopsji to: wycinek klinowy, wycięcie w całości, pobranie tkanki nowotworowej kleszczykami oraz nakłucie guza igłą (tzw. punkcja aspiracyjna). Sposoby te stosuje się w zależności od umiejscowienia, rozmiarów i budowy nowotworu (patrz rozdziały: 59 i 79). Sprawą dyskusyjną jest ewentualna szkodliwość biopsji jako czynnika mogącego wpływać na rozsiew nowotworu. Ogólnie biorąc, obawy te są nieuzasadnione. Istnieją jednak przypadki, w których biopsję należy wykonać ze szczególną ostrożnością (np. mięsaki kości) lub w czasie operacji jako "badanie doraźne" (INTRA).

modyfikacja A. Szawłow-

Chirurgia jest najczęściej stosowaną metodą w celu osiągnięcia trwałego wyleczenia nowotworu, szczególnie w przypadku tzw. guzów litych, czyli guzów o zbitej strukturze tkankowej. Biorąc pod uwagę stale rozwijające się możliwości wczesnego rozpo-

Jeżeli nie ma możliwości ustalenia histopatologicznego rozpoznania przed operacją, usprawiedliwione jest próbne otwarcie jam ciała i pobranie tkanki do badania mikroskopowego, najlepiej doraźnego, na podstawie którego można powziąć decyzję odnośnie do dalszego postępowania.

11.5.1.2

Operacje radykalne Zasadą tzw. operacji radykalnej jest usunięcie całości nowotworu, całkowite jego wyeliminowanie z organizmu. Możliwe jest to wówczas, gdy nowotwór znajduje się we wczesnym okresie rozwoju choroby, w tzw. fazie lokalnej (miejscowe zaawansowanie) lub lokoregionalnej. Podstawowe znaczenie ma wobec tego wczesne rozpoznanie i szybkie przystąpienie do leczenia po stwierdzeniu guza nowotworowego ograniczonego do danego narządu bez przerzutów (faza lokalna) lub z przerzutami do najbliższych węzłów chłonnych (faza lokoregionalna). Jeżeli nowotwór znajduje się rzeczywiście w tym stadium, to doszczętna, prawidłowo zaplanowana i wykonana operacja prowadzi do wyleczenia chorego. •

•

Wycięcie miejscowe - doszczętne usunięcie guza w celu uzyskania wyleczenia. Postępuje się tak wtedy, gdy guz pierwotny zostaje w całości usunięty z odpowiednimi marginesami tkanki zdrowej i nie ma przerzutów. Operacje blokowe - usuwa się guz pierwotny wraz z regionalnymi węzłami chłonnymi, które zawierają przerzuty (operacje selektywne) lub mimo że klinicznie nie są powiększone, istnieje duże prawdopodobieństwo przerzutów (operacja elektywna). Typowe operacje blokowe są stosowane w przypadkach raka piersi, jelita grubego, raka żołądka, niektórych nowotworów głowy i szyi, czerniaka lub raka skóry.

11.5.1.3

Operacje przerzutów Operacje chirurgiczne typowe dla chirurgii nowotworów dotyczą usunięcia zmienionych grup węzłów chłonnych pachy, pachwiny, okolicy zaotrzewnowej szyi. Przerzuty do płuc, wątroby, mózgu są operowane z odpowiednich wskazań i leczenie to jest najczęściej kojarzone z radioterapią (zwiększenie skuteczności leczenia miejscowego) lub metodami leczenia systemowego ukierunkowanego na zniszczenie mikroprzerzutów.

bytnicy, ślinianki przyusznej i niekiedy mięsaków tkanek miękkich. Szczególnie precyzyjnie powinny być wówczas zaplanowane i realizowane sekwencje leczenia i wysokość dawek. W operacjach nowotworów w zależności od wskazań mają zastosowanie różne techniki specjalne: •

elektrochirurgia - wykorzystanie prądu,

•

kriochirurgia - wykorzystanie niskich temperatur,

•

termoablacja - wykorzystanie wysokich temperatur,

•

chirurgia laserowa (operacje - wykorzystanie promieni lasera,

•

plazmowy koagulator energii jest argon,

•

techniki naczyniowe.

endoskopowe)

argonowy -

nośnikiem

Techniki specjalne, wykorzystując nowe osiągnięcia aparaturowe i zjawiska fizyczne, mają na celu ablację, czyli trwałe wyeliminowanie nowotworu. Operacje endoskopowe, należące do technik specjalnych, rozwijają się bardzo dynamicznie. Są one ukierunkowane na leczenie nowotworów wcześnie wykrytych. Jeżeli będą możliwości wczesnego wykrywania, ten typ operacji na pewno będzie się rozwijał. Są to operacje, które w przypadku wczesnych zmian mogą być skuteczne. Techniki naczyniowe, opanowane z punktu widzenia technicznego (perfuzja - dotętnicza droga podania leku, infuzja - dożylna droga podania leku, embolizacja - blokowanie przepływu krwi), mają również perspektywy rozwoju, ale pod warunkiem, że pojawią się odpowiednie i skuteczne leki. Brak odpowiedniej skuteczności tych technik, mimo ich stopniowego ulepszania, wynika z nieistnienia odpowiednich leków cytostatycznych. Podobne problemy związane są z technikami naczyniowymi połączonymi z radioterapią, np. stosowanie mikrosfer radioaktywnych wprowadzanych do łożyska naczyniowego, które działają miejscowo na nowotwór.

11.5.1.5

Operacje wytwórcze 11.5.1

Operacje cytoredukcyjne Założeniem operacji cytoredukcyjnej jest zmniejszenie masy guza w celu umożliwienia skutecznego leczenia promieniami lub cytostatykami. Operacje takie stosuje się w przypadku nowotworów jajnika, od-

Skuteczność leczenia nowotworu nie może być wyłącznie oceniana na podstawie długości przeżycia chorego. Długość życia chorego może być miarą doszczętności usunięcia nowotworu, ale jakość życia zależy od właściwego postępowania rehabilitacyjnego. Leczenie nowotworów powoduje często znaczne kalectwo. Zachowanie jedności funkcjonalnej i psy-

chicznej chorego, przywrócenie jego życiowych czynności jest możliwe dzięki rozwojowi rehabilitacji i operacji rekonstrukcyjnych. Możliwość odtworzenia rozległych ubytków twarzy, jamy ustnej, stosowanie protez i nowoczesnej rehabilitacji chorych wpłynęło również na zwiększenie doszczętności operacji, odsuwając obawy trwałego kalectwa.

większość odczepionych komórek przeżywa, dając wznowę w miejscu operacji lub odległe przerzuty. Prawidłowym postępowaniem mającym na celu zapobieganie przerzutom jest operowanie możliwie we wczesnym okresie choroby z zachowaniem środków ostrożności ograniczających możliwości rozsiewu nowotworu. Należy: •

delikatnie obchodzić się z guzem nowotworowym, unikać uszkodzenia lub śródoperacyjnego nacinania guza;

•

operować z dala od nowotworu. Konieczne jest szerokie wycięcie okolicznych tkanek zdrowych wraz z guzem i tzw. barierami biologicznymi (okostna, blaszki kości, powięzi, rozcięgna). W ten sposób usuwa się guz wraz z naczyniami chłonnymi i strukturami, które są odporne na inwazję komórek nowotworowych;

•

wycinać nowotwór z najbliższym dorzeczem chłonnym. Jest to zasada operacji blokowych (np. w przypadku raka piersi, nowotworów głowy i szyi, raka przewodu pokarmowego i nowotworów skóry w bliskości skupisk węzłów chłonnych);

•

usuwać cały narząd, w którym rozrasta się nowotwór. Ponieważ nieznana jest przyczyna wywołująca nowotwór, trzeba starać się usunąć cały narząd, na który działa czynnik rakotwórczy. Celowość takiego postępowania potwierdzają badania patologiczne, stwierdzające wieloogniskowość zmian (rak piersi, tarczycy). Zawsze jednak należy dokonać rozsądnego wyboru między ciężkością wywołanego kalectwa, a dążeniem do maksymalnej doszczętności operacji;

•

podwiązywać naczynia odprowadzające i doprowadzające krew do okolicy guza na początku operacji w celu zapobieżenia przenoszeniu się komórek nowotworowych z prądem krwi w czasie operacji (profilaktyka rozsiewu krwiopochodnego, czyli przerzutów w narządach odległych);

•

zapewnić tzw. aseptykę tkankową, zabezpieczając brzegi rany oraz zmieniając rękawiczki i narzędzia, które zetknęły się z nowotworem, zabezpieczać także powierzchnie owrzodzeń, kilkakrotnie płukać rany operacyjne przed ich zamknięciem.

1

Operacje paliatywne Operacje paliatywne wykonuje się w stanach daleko posuniętej choroby nowotworowej w celu przedłużenia choremu życia i zmniejszenia jego cierpień. W przypadku wysięków nowotworowych w jamach ciała celowe jest okresowe wykonywanie nakłuć odbarczających. Owrzodzenia powodujące krwotoki usuwa się chirurgicznie, elektrochirurgicznie (np. toilet-mastectomy) lub za pomocą krioterapii. W celu utrzymania drożności dróg oddechowych w przypadkach raka krtani czy tarczycy wykonuje się tracheostomię, a w razie nowotworów powodujących niedrożność przewodu pokarmowego: intubację przełyku, przetokę żołądkową, zespolenie omijające guz, czy też przetokę kałową. W razie upośledzenia drożności dróg moczowych konieczna jest przetoka miedniczkowa, moczowodowa lub pęcherzowa. W przypadkach bardzo silnych bólów, których nie można opanować środkami farmakologicznymi, wskazane są operacje należące do tzw. chirurgii bólu: rhizotomia - przecięcie odpowiednich nerwów czuciowych, chordotomia - przecięcie szlaków rdzeniowych przewodzących ból lub neuroliza zwojów nerwowych (np. alkoholem wysokoprocentowym). Wskazania do zabiegów neurochirurgicznych zależą od przewidywanej długości życia chorego, natężenia bólów i indywidualnej reakcji chorego na ból.

11.5.1.7

Zapobieganie rozsiewom komórek nowotworowych w czasie operacji Bardzo istotnym elementem operacyjnego leczenia nowotworów jest odpowiednia technika ograniczająca możliwość rozsiewu komórkowego. Znany jest fakt wszczepienia komórek nowotworu w brzegi rany, jak również możliwość systemowego rozsiewu komórek z guza w czasie operacji. We wczesnym okresie choroby dzięki zachowanym siłom odpornościowym organizmu pojedyncze komórki nowotworu ulegają zniszczeniu. W stanie zaawansowanej choroby nowotworowej odporność może być tak mała, że

Omówione wyżej zasady techniczne mają niewątpliwie znaczenie praktyczne i powinny być bezwzględnie przestrzegane. Prawidłowo wykonana operacja nie zawsze prowadzi do wyleczenia, źle wykonana na pewno zaszkodzi choremu.

1 11.5.1.8

•

Leczenie skojarzone Analiza przeżyć S-letnich i jakości życia chorych leczonych z powodu nowotworów wykazała, że jedynie w przypadku wczesnego stadium zaawansowania (stopień I) można zastosować leczenie jedną metodą główną, czyli monoterapię (np. chirurgia lub radioterapia). W przypadku nowotworów w stadium bardziej zaawansowanym (stopień II i III), a szczególnie kiedy dotyczy to nowotworów układu pokarmowego, poprawy wyników leczenia, zgodnie z współczesnymi trendami, należy upatrywać w leczeniu skojarzonym. Polega ono na stosowaniu leczenia miejscowego, jakim jest operacja i(1ub) napromienianie, z leczeniem systemowym, jakim jest chemioterapia. Taki sposób postępowania, na skutek efektu oddziaływania więcej niż jednej metody na obszar pierwotnego guza i jego sąsiedztwo, umożliwia uzyskanie większego odsetka wyleczeń i wydłużenia przeżycia chorych.

Celem takiego postępowania jest uzyskanie dalszej poprawy wyników leczenia nowotworów. Podsumowanie taktyki leczenia skojarzonego nowotworów, kiedy chirurgia jest główną metodą terapeutyczną, przedstawiono na rycinie I I .I .

11.5.1.9

Strategia leczenia chirurgicznego Dla chorych, u których rozpoznanie mikroskopowe nowotworu złośliwego (rak, mięsak) zostało ustalone, opracowana jest strategia leczenia. Elementami tej strategii, kiedy główną metodą leczenia jest chirurgia, są: •

ocena stanu ogólnego chorego i kwalifikacja do leczenia, a w tym: ocena stanu odżywienia (badania pierwszorzędowe), wydolności układu krążeniowo-oddechowego (badania drugorzędowe), oraz ocena parametrów czynności wątroby i nerek (badania trzeciorzędowe);

•

ustalenie stopnia zaawansowania nowotworu (stopień kliniczny według TNM);

Istnieją obecnie następujące sposoby kojarzenia wymienionych metod: •

leczenie przedoperacyjne indukcyjne (w przypadkach nieresekcyjnych),

•

neoadiuwantowe (w przypadkach pierwotnie resekcyjnych, w nowotworach źle rokujących),

leczenie adiuwantowe (uzupełniające po operacji radykalnej). Wskazania do leczenia adiuwantowego ustalane są na podstawie pooperacyjnego badania histopatologicznego i określenia przez patologa czynników ryzyka nawrotu miejscowego i(lub) rozsiewu nowotworu (klasyfikacja pTNM).

Chemioterapia: radykalizm systemowy pT1-3, N2-3, Mo

Radioterapia: radykalizm miejscowy pT3-4, NO-1, Mo

Obniżenie stopnia zaawansowania ("downstaging") Indukcja: chorzy .nieresekcyjni"

Leczenie paliatywne: każde T, każde N, M1

T4 Ryc. 11.1. Leczenie skojarzone w onkologii (według A. Szawłowskiego).

Opieka terminalna

•

leczenie przedoperacyjne •• onkologiczne pia),

(jeśli są wskazania):

(chemioterapia

Do nowotworów promieniowyleczalnych zalicza się między innymi: nasieniaki jądra (seminoma testis), chłoniaki nieziarnicze (non-Hodgkin lymphoma), raki gruczołu krokowego (adenocarcinoma prostatae), raki piersi (adenocarcinoma mammae), raki płaskonabłonkowe (carcinoma planoepitheliale) krtani i szyjki macicy, mimo że różnią się one zasadniczo promieniowrażliwością.

i(lub) radiotera-

•• wspomagające sztuczne odżywianie (w celu przygotowania chorych z niedożywieniem nowotworowym do agresywnego leczenia onkologicznego ); •

ponowna ocena stanu ogólnego (operacyjności) i zaawansowania nowotworu (resekcyjności) po zakończeniu leczenia przedoperacyjnego (re-staging);

11.5.3

•

leczenie chirurgiczne;

Operacja i napromienianie

•

leczenie pooperacyjne

(jeśli są wskazania):

Powyższy plan działania stanowi ogólną wykładnię strategii leczenia nowotworów. Jednakże każdy narząd to odmienny problem kliniczny, wymagający specyficznego podejścia do leczenia.

Przesłanką do kojarzenia operacji i napromieniania jest fakt różnego umiejscowienia zmian będących skutkiem niepowodzeń po obu typach leczenia. Wznowy po operacjach umiejscowione są głównie na obrzeżu guza, co związane jest z koniecznością oszczędzenia sąsiadujących narządów. Po napromienianiu rzadko dochodzi do niepowodzeń w tym rejonie, gdyż komórki są tam dobrze utlenowane, natomiast problemem jest brak kontroli w części centralnej guza (duża masa komórek niedotlenionych). Łączenie obu metod terapeutycznych wydaje się być logicznym postępowaniem, gdyż w przypadku nowotworów re sekcyjnych masa guza może zostać usunięta operacyjnie, a komórki w loży guza i w jej sąsiedztwie mogą być zniszczone napromienianiem (np. radioterapia śródoperacyjna).

11.5.2

Wskazaniami do stosowania chirurgię i radioterapię są:

•• prowadzenie pooperacyjne: antybiotykoterapia, profilaktyka niewydolności układu krążenia i oddychania, profilaktyka/leczenie powikłań zakrzepowo-zatorowych, wspomagające sztuczne odżywianie (pozajelitowe/dojelitowe), •• onkologiczne pia); •

monitorowanie

(chemioterapia

i/lub

radiotera-

efektów leczenia.

Zasady radioterapii Radioterapia jako metoda główna leczenia ma znaczenie w terapii wielu nowotworów, które można podzielić w zależności od podatności na działanie promieniowania jonizującego. Podatność tę charakteryzują parametry: •

•

•

promieniowrażliwość oznaczający wrażliwość promieniowanie ),

(termin radiologiczny wewnętrzną komórek na

odpowiedź na napromienianie (termin kliniczny opisujący stopień regresji guza po zastosowaniu napromieniania i będący wypadkową zarówno promieniowrażliwości, jak i parametrów kinetyki komórkowej guza), promieniowyleczalność (określenie odnoszące się do wzajemnej relacji między krzywą wyleczalności guza a krzywą wystąpienia powikłań w tkankach zdrowych).

leczenia kojarzącego

•

nowotwory o małej wyleczalności, wana jest jedna z metod,

•

raki anaplastyczne (histopatologicznie słabo zróżnicowane) o dużym potencjale inwazji naczyniowej,

•

nowotwory o dużym prawdopodobieństwie stąpienia wznowy miejscowej i regionalnej,

•

pozostawienia komórek nowotworowych po operacji (np. naciekanie tkanki tłuszczowej okołojelitowej).

11.

jeżeli zastoso-

wy-

1

Zasady napromieniania przedoperacyjnego Koncepcja napromieniania przedoperacyjnego oparta jest na obserwacjach zmniejszenia się masy guza wskutek napromieniowania (regresja), co może

mieć wpływ na poprawę zarówno miejscowego wyleczenia nowotworu, jak i odległych przeżyć chorych. Przy tym leczeniu napromieniona zostaje zarówno masa samego guza, jak i komórki nowotworu położone na jego obrzeżu, które mogą być pozostawione po operacji (niewidoczne śródoperacyjnie). Napromienianie przedoperacyjne ma na celu: • sterylizację komórek na obrzeżu guza i w obszarze manipulacji chirurgicznych podczas zabiegu (neoadiuwantowa radioterapia) • zapobieganie (założenie teoretyczne) uwalnianiu się żywych komórek nowotworu w trakcie zabiegu i ich rozprzestrzenianiu się w obrębie pola operacyjnego wskutek manipulacji chirurgicznych • doprowadzenie do resekcyjności guzów pierwotnie nieresekcyjnych dzięki redukcji (regresji) masy guza (indukcyjna radioterapia).

Szczególną zaletą tej metody leczenia jest oddziaływanie na komórki nowotworowe lepiej utlenowane niż w warunkach pooperacyjnych, co może zwiększyć skuteczność oddziaływania promieniowania. Zasadnicza trudność napromieniania przedoperacyjnego wynika z niedokładności ustalenia klinicznego stopnia zaawansowania nowotworu. Przyczyną jest tu tak zwany błąd oceny stosowanych metod obrazowania (niedoszacowanie/przeszacowanie), a co za tym idzie, możliwość niepotrzebnego napromienienia niektórych chorych, którzy - mając w rzeczywistości niższy stopień zaawansowania nowotworu - nie wymagają tego leczenia.

11.5.3

Zasady napromieniania pooperacyjnego Na podstawie danych empirycznych opracowano podstawowe przesłanki do stosowania pooperacyjnej radioterapii. Należą do nich: •

zniszczenie komórek nowotworu pozostawionych po operacji,

•

likwidacja mikroskopowych ognisk nowotworu występujących jako przerzuty do znajdujących się w pobliżu węzłów chłonnych,

•

guz nieusunięty operacyjnie.

Na podstawie badań retrospektywnych oceniono, że realizacja celów leczenia adiuwantowego jest możliwa dzięki napromienieniu stosunkowo dużego obszaru podejrzanego o chorobę subkliniczną, a następnie zastosowaniu wyższej dawki w okolicy szczególnie wysokiego ryzyka wznowy (tzw. boost) w celu

osiągnięcia takiego samego prawdopodobieństwa wyleczenia w obu tych obszarach. Podwyższenie dawki przeznaczonej na ten obszar można uzyskać zarówno napromienianiem z zastosowaniem pól zewnętrznych, jak i napromienianiem śródoperacyjnym lub śródtkankowym. Terminem "choroba subkliniczna" określane są depozyty komórek nowotworowych zbyt małe, aby wykryć je metodami klinicznymi, lub nawet rutynowym badaniem mikroskopowym, które - pozostawione w organizmie bez leczenia - rozwijają się w guz stwierdzany klinicznie (wznowa). Dla odróżnienia, komórki nowotworowe widoczne w mikroskopie, jak na przykład w obszarze marginesu chirurgicznego (linia cięcia operacyjnego), nie mogą być uznane za chorobę subkliniczną. Mylna interpretacja kliniczna takich znalezisk mikroskopowych doprowadza do nieadekwatnego leczenia i wadliwej interpretacji wniosków. Leczenie adiuwantowe (np. po operacji) może być zatem rozważane jedynie u tych chorych, którzy przebyli już radykalne leczenie zasadnicze. Pojęcie leczenia adiuwantowego zostało pierwotnie sformułowane w odniesieniu do chemioterapii. Terapia adiuwantowa ma na celu usunięcie mikroskopowych przerzutów lub komórek guza rozsianych w obrębie i poza obszarem operowanym. Biorąc pod uwagę sam teren operowany wraz z przyległymi tkankami, napromienianie, jako leczenie o zasięgu lokoregionalnym, spełnia kryterium leczenia adiuwantowego. Natomiast w przypadku zmian położonych odlegle (np. przerzuty w wątrobie - MI HEP, płucach - MI PUL) wpływ na wynik leczenia może mieć tylko leczenie systemowe (chemioterapia - jeśli są dostępne aktywne cytostatyki). Wprowadzenie do leczenia nowotworów terapii pooperacyjnej oparte jest na założeniu, że leczenie, które pomaga części chorych z zaawansowanym nowotworem, ma potencjalne możliwości lecznicze w stosunku do chorych, u których prawdopodobne jest, że istnieje nadal "choroba subkliniczna", Zatem uzyskanie miejscowego wyleczenia guza w wyniku pooperacyjnego napromieniania może w efekcie wpłynąć na zwiększenie odsetka wieloletnich przeżyć chorych. Ponieważ radioterapia ma tym większą skuteczność, im mniejsza jest objętość pozostawionego nacieku nowotworowego, stanowi to jedną z podstawowych przesłanek do jej stosowania w przypadku choroby subklinicznej. Zarówno radioterapia, jak i chemioterapia działają na skutek redukcji logarytmicznej komórek masy guza. Wydaje się, że czas między operacją, której efektem jest zmniejszenie guza, a rozpoczęciem leczenia pooperacyjnego powinien być krótszy niż czas podwojenia masy nowo-

tworu, który np. w przypadku raka żołądka oceniany jest średnio na 40-60 dni. Po tym czasie bowiem zastosowane pooperacyjnie leczenie ma do zniszczenia o I logarytm naturalny komórek guza więcej niż gdyby rozpocząć je tuż po operacji. Dlatego prawidłowe skomponowanie sekwencji leczenia w czasie ma krytyczne znaczenie dla jego ostatecznego efektu. Leczenie pooperacyjne z reguły rozpoczyna się po 4-6 tygodniach od zabiegu. Taki, a w praktyce często dłuższy czas między leczeniem zasadniczym a uzupełniającym może być przyczyną, dla której zastosowanie zaplanowanej dawki leczenia może już być nieskuteczne w zapewnieniu całkowitego wyleczenia z nowotworu. Świadomość tego faktu ma istotne znaczenie przy analizie niepowodzeń leczenia. Często nie sama metoda terapeutyczna jest nieefektywna, ale sposób jej zastosowania (w tym przypadku czas) ma bezpośredni wpływ na spodziewany efekt.

11.5.

W ramach leczenia skojarzonego z innymi metodami leczenia onkologicznego (np. z chirurgią lub radioterapią) chemioterapię stosuje się w okresie przedoperacyjnym u chorych: •

u których pierwotna resekcja guza jest możliwa (chemioterapia neoadiuwantowa);

•

u których pierwotna resekcja guza nie jest możliwa, w celu spowodowania jego regresji i doprowadzenia do możliwości usunięcia (chemioterapia indukcyjna);

•

po operacji radykalnej jako uzupełnienie leczenia chirurgicznego, kiedy w badaniu mikroskopowym pooperacyjnym stwierdzono czynniki złej prognozy z uwagi na możliwość dalszego rozsiewu nowotworu drogą układu chłonnego (np. przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych) lub żylnego (np. inwazja drobnych naczyń żylnych przez guz). Wówczas chemioterapia nosi nazwę leczenia uzupełniającego (adiuwantowego);

•

jako leczenie paliatywne, aby wydłużyć przeżycie chorego (np. przeżycie bez leczenia 6 miesięcy, a w wyniku leczenia paliatywnego szansa na przeżycie 12 miesięcy) i poprawić jakość życia dzięki cofnięciu się objawów choroby (remisja nowotworu, np. gdy był ból - ustąpienie bólu, gdy była gorączka - ustąpienie gorączki i tym podobne).

Zasady chemioterapii Chemioterapia, czyli leczenie nowotworów lekami cytostatycznymi (przeciwnowotworowymi), jest trzecią w kolejności metodą leczenia w onkologii. Wynika to z faktu, że obecnie istniejące leki, które są do dyspozycji lekarzy, dają możliwość wyleczenia za pomocą tej metody tylko około 10% chorych na nowotwór złośliwy. Do grupy nowotworów, które można wyleczyć za pomocą chemioterapii zaliczane są ostre białaczki u dzieci, nowotwory zarodkowe jądra, większość litych nowotworów u dzieci, rak kosmówki (chorioncarcinoma) i chłoniaki złośliwe (lymphoma malignum).

Współczesna chemioterapia zyskuje jednak coraz większe zastosowanie w skojarzeniu z innymi metodami leczenia onkologicznego, takimi jak chirurgia czy radioterapia, i największe korzyści obserwuje się w przypadku raka piersi, raka jelita grubego i raka jajnika. U wielu chorych na takie nowotwory, jak rak płaskonabłonkowy głowy i szyi, niedrobnokomórkowy rak płuca, mięsaki tkanek miękkich, czerniak, rak pęcherza moczowego czy inne niż rak jelita grubego nowotwory układu pokarmowego (przełyk, żołądek, trzustka, wątroba) uzyskuje się nawet dobre odpowiedzi na leczenie chemioterapią w skojarzeniu z chirurgią lub radioterapią, ale nie obserwuje się jak na razie istotnego postępu w poprawie odsetków przeżyć.

Istnieją cztery zasadnicze drogi podania cytostatyków: •

doustna,

•

dożylna (żyły obwodowe lub centralne, tzw. infuzja) lub dotętnicza (tzw. chemioterapia lokoregionalna ukierunkowana na podanie cytostatyku tylko do chorego narządu, np. wątroby, tzw. perfuzja),

•

dokanałowa (nowotwory nerwowego ),

•

dojamowa (opłucna, osierdzie, otrzewna).

ośrodkowego

układu

Do leków działających w różnych fazach cyklu komórkowego zaliczane się m.in.: faza S - cytarabina, doksorubicyna, 5-f1uorouracyl (podstawowy lek w leczeniu nowotworu układu pokarmowego), gemcytabina; faza M - winblastyna, winkrystyna, winorelbina, etopozyd; faza G2 - bleomycyna, irynotekan; faza G l - asparaginaza, steroidy. Podział cytostatyków w zależności od budowy i mechanizmu działania obejmuje trzy główne grupy związków: •

leki alkilujące (tworzą wiązania chemiczne z grupami aminowymi, karboksylowymi, sulfhy-

•

drylowymi i fosforanowymi co prowadzi do uszkodzenia

cząsteczek komórki, jej funkcji i śmierci),

antymetabolity (zaburzają

proces

syntezy

leki pochodzenia

naturalnego

4.

kwa-

sów nukleinowych),

•

3.

(wyizolowane

5.

z roślin, grzybów lub bakterii). Do leków alkilujących zalicza się między innymi: cyklofosfamid, karmustynę (BCNU), cisplatynę, dakarbazynę (OTIC). Antymetabolity to: gemcytabina, metotreksat, merkaptopuryna, 5-fluorouracyl, kladrybina. Do leków przeciwnowotworowych pochodzenia naturalnego zalicza się między innymi: doksorubicyna, bleomycyna, winkrystyna, winblastyna, asparagmaza. Chemioterapia nowotworów jest dyscypliną medyczną rozwijającą się ostatnio bardzo dynamicznie. Nowe kierunki badań to synteza nowych, bardziej skutecznych leków oraz terapia genowa. Z uwagi na to, że chirurgia onkologiczna i radioterapia osiągnęły już pewien pułap skuteczności, te właśnie kierunki badawcze być może w niedalekiej przyszłości przyczynią się do dokonania istotnego przełomu w leczeniu nowotworów.

Piśmiennictwo uzupełniające I.

2.

Koszarowski T., Kulakowski A., Lewinski T.: Chirurgia onkologiczna. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1978. Kulakowski A., Towpik E. (red.): Zasady rozpoznawania i leczenia nowotworów zalecane przez Centrum Onkologii w Warszawie. PFESO, Warszawa 1997.

6.

Krzakowski M. (red.): Onkologia kliniczna. Borgis, Warszawa 2001. Pollock R. W (red.): Podręcznik onkologii klinicznej (red. wydania polskiego J. Pawlęga). Wiley-Liss, Kraków 2001. Szawłowski A. W: Leczenie skojarzone nowotworów przewodu pokarmowego. IX Polska Szkoła Onkologii 1998. Szawłowski A. W, Szmidt J. (red.): Zasady diagnostyki i chirurgicznego leczenia nowotworów w Polsce. Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny, Warszawa 2003.

Pytania sprawdzające 1. Co oznacza pojęcie "rak", "mięsak"? 2. Jakimi metodami można leczyć chorych na nowotwory złośliwe? 3. Co w onkologii oznaczają pojęcia: "miejscowe zaawansowanie nowotworu", .Jokoregionalne zaawansowanie nowotworu", "systemowe zaawansowanie nowotworu"? 4. Jakie elementy wchodzą w skład prawidłowego postępowania onkologicznego? 5. Kiedy nowotwór złośliwy można leczyć jedną metodą (monoterapia), a kiedy należy zastosować różne metody (leczenie skojarzone)? 6. Wyjaśnić pojęcia: "leczenie neoadiuwantowe", "leczenie indukcyjne", "leczenie adiuwantowe". 7. Co oznacza w onkologii termin "regresja", a co oznacza termin "remisja"? 8. W jaki sposób można opisać zaawansowanie nowotworu? 9. Co decyduje o zakwalifikowaniu chorego na nowotwór złośliwy do leczenia chirurgicznego? IO. Co oznacza termin "resekcyjność", a co "operacyjność"?

I

Podstawy przeszczepiania narządów Maciej Kosieradzki, Wojciech Rowiński

12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 12.5.1 12.5.2 12.5.3 12.6 12.6.1 12.6.2 12.6.3 12.6.4 12.7 12.8 12.8.1 12.8.2 12.8.3 12.8.4 12.8.5 12.9

Wprowadzenie. Mianownictwo Regulacje prawne i zagadnienia etyczne Przeszczepianie narządów od osób żywych Organizacja pobierania i przeszczepiania narządów Podstawy immunologii transplantacyjnej Mechanizm odrzucenia przeszczepu alogenicznego Zasady badania zgodności tkankowej przed przeszczepieniem. Dobór dawcy i biorcy Leczenie immunosupresyjne Pobieranie narządów ze zwłok Zasady i tryb orzekania o śmierci mózgu Ocena przydatności zwłok jako dawcy Postępowanie z dawcą od śmierci do momentu pobrania narządów Pobranie wielu narządów Uszkodzenie niedokrwienne i przechowywanie narządów Przeszczepy biostatyczne Przeszczepianie skóry Przeszczepianie kości Przeszczepianie chrząstki Przeszczepianie naczyń Przeszczepianie powięzi i ścięgien Przeszczepianie narządów

137 137 138 138 139 139 140 140 140 140 141 142 142 143 144 144 145 145 145 146 146

12.9.1 12.9.2 12.9.3 12.9.4

Przeszczepianie Przeszczepianie Przeszczepianie Przeszczepianie

nerek wątroby serca trzustki

146 148 148 149

1

1

Wprowadzenie. Mianownictwo W ciągu kilkudziesięciu lat doszło na świecie do niesłychanego rozwoju transplantologii klinicznej. Przeszczepianie nerek, serca i wątroby jest już uznanym sposobem leczenia, a przeszczepianie trzustki razem z nerką, płuc, płuc i serca oraz jelita jest wykonywane coraz częściej. Wszystko to stało się możliwe dzięki nowym technikom badania zgodności tkankowej, udoskonaleniu sposobów przechowywania narządów, wprowadzeniu nowych metod immunosupresji, wczesniejszemu rozpoznawaniu i skuteczniejszemu leczeniu procesu odrzucania, a także zapobieganiu i lepszemu leczeniu zakażeń. Przeszczepianie narządów przestało być osiągnięciem pojedynczych osób lub ośrodków. Stało się powszechnie stosowaną metodą leczenia schyłkowej niewydolności narządów. Doszło do tego w wyniku ścisłej współpracy poszczególnych specjalistów chirurgów, internistów, immunologów, bakteriologów i innych (tab. 12.1).

1

Regulacje prawne i zagadnienia etyczne Obowiązująca w Polsce ustawa przyjęła koncepcję zgody domniemanej, czyli dopuszcza pobranie narządów od osoby zmarłej, jeśli człowiek ten za życia nie wyraził sprzeciwu. Oznacza to, że rodzina zmarłego nie musi ani nawet nie powinna wyrażać zgody na pobranie narządów po zgonie najbliższej osoby, choć oczywiście należy ją o zamiarze pobrania narządów poinformować.

Przeszczepienie narządu stanowi bardzo szczególną formę leczenia. Poza człowiekiem chorym i lekarzem wykonującym zabieg potrzebny jest narząd pobrany od innego człowieka (zmarłego lub - rzadziej żywego), którego nazywamy dawcą. Problemy etyczno-obyczajowe, związane z tą metodą leczenia, dotyczą dystrybucji (alokacji) i "możliwości" leczenia (dotyczy to zarówno dostępności dializoterapii, jak i wyboru biorcy narządu). Inne problemy stwarza konieczność zrozumienia i akceptacji przez społeczeństwo i środowisko medyczne koncepcji i kryteriów śmierci mózgowej oraz akceptacji pobierania narządów od zmarłych, dystrybucji tych narządów oraz pobierania i przeszczepiania od dawców żywych. Do czułych w odbiorze społecznym punktów ustawy należą: kryteria i tryb rozpoznawania śmierci człowieka,

Tabela 12.1 Mianownictwo

stosowane w przeszczepianiu

narządów

Z punktu widzenia różnic genetycznych między dawcą i biorcą narządu rozróżnia się następujące rodzaje przeszczepów: •

Przeszczepienie tkanki autogennej - przeniesienie własnej tkanki lub narządu biorcy z jednego miejsca organizmu w drugie (np. przeszczepienie skóry, przeszczepienie żyły do układu tętniczego, przeszczepienie nerki z miejsca prawidłowego w okolicę prawego dołu biodrowego w niektórych przypadkach nadciśnienia tętniczego).

•

Przeszczepienie tkanki izogennej (syngenicznej) - przeniesienie tkanki lub narządu między osobnikami identycznymi genetycznie (bliźnięta jednojajowe, zwierzęta należące do tzw. szczepu wsobnego). Przeszczep syngeniczny z punktu widzenia biologii transplantacyjnej zachowuje się prawie tak samo jak przeszczep autogenny.

•

Przeszczepienie tkanki alogennej - przeniesienie tkanki lub narządu między osobnikami tego samego gatunku, choć odmiennymi genetycznie. Przeszczepianie narządów u ludzi stanowi codzienny przykład przeszczepów alogennych. Przeszczepienie obcego antygenowo narządu lub tkanki wywołuje odczyn immunologiczny ze strony organizmu biorcy.

•

Przeszczepienie tkanki ksenogennej - przeniesienie tkanki lub narządu między osobnikami dwu różnych gatunków. Odczyn w organizmie biorcy wynikający z różnic gatunkowych jest bardzo duży. Podejmowane są pierwsze próby kliniczne tego typu zabiegów, choć nadal bez długotrwałego powodzenia.

W zależności od umiejscowienia przeszczepu określa się go mianem przeszczepu ortotopowego (umieszczonego w miejscu prawidłowym anatomicznie) lub heterotopowego (umieszczonego w innym miejscu organizmu). Przeszczepienie żywej tkanki lub narządu określa się mianem przeszczepu biowitalnego. Przeszczepy biostatyczne to martwe, w specjalny sposób przygotowane, preparaty kości, ścięgien, powięzi, opony twardej, a czasami skóry. W praktyce klinicznej w przeważającej większości przypadków mamy do czynienia z przeszczepami alogennymi (pobranymi od zmarłych lub od osób żywych spokrewnionych genetycznie w przypadku narządu parzystego, a nawet niespokrewnionych w przypadku szpiku kostnego).

kwestia zgody człowieka na pobranie narządów w celu ich przeszczepienia po zgonie (niewyrażenie sprzeciwu za życia, czyli zgoda prawdopodobna, domniemanie zgody lub zgoda wprost) oraz obawa przed komercjalizacją. Kwestie te mają również swój aspekt prawny (patrz rozdział 1). Powszechnie uważa się, że nie wolno naruszać autonomii człowieka (zmarłego również), a zatem, że wolno pobrać narządy po jego zgonie jedynie w przypadku zgody wprost lub braku sprzeciwu. W praktyce jednak wielokrotnie rodzina zmarłego przychodzi i kategorycznie odmawia akceptacji pobrania narządów. Z drugiej strony ograniczenia autonomii w życiu codziennym zdarzają się nie tak rzadko. Większość z nich wprowadzana jest w interesie społecznym (obowiązkowe szczepienia, służba wojskowa,

zakazy dotyczące palenia tytoniu w określonym czasie lub miejscu, kwarantanna, odpowiedzialność karna). Czy w interesie zdrowia społeczeństwa naprawdę nie należałoby pobrać narządów od osoby zmarłej, nie bacząc na to, czy człowiek za życia wyrażał na to zgodę (a zatem ograniczając autonomię człowieka zmarłego)? Koncepcja taka miałaby szanse realizacji jedynie w przypadku pełnej akceptacji przez społeczeństwo. Medycyna transplantacyjna padła ofiarą własnego sukcesu. Setki tysięcy chorych na świecie oczekuje na możliwość takiego leczenia, a wielu z nich umiera, nie doczekawszy zabiegu. Podstawowym ograniczeniem jest niedostateczna liczba osiągalnych narządów. Możliwych rozwiązań w przyszłości jest kilka: •

pobieranie nerki (a czasami innych narządów) zmarłych po zatrzymaniu krążenia,

•

przeszczepienie narządu pobranego od specjalnie hodowanych, modyfikowanych genetycznie zwierząt,

•

przeszczepienie izolowanych komórek (ludzkich lub zwierzęcych) może zastąpi konieczność przeszczepienia np. całej trzustki,

płuca), które pobiera się od dawców żywych. Polska Ustawa transplantacyjna zezwala na przeszczepianie nerek (lub części wątroby) od dawców spokrewnionych genetycznie lub emocjonalnie. Na świecie dochodzi do poszerzania kręgu dawców żywych. Przeszczepia się nerki od przyjaciół, a nawet od prawdziwych altruistów (dla nieznanego biorcy). W zasadzie wszyscy potępiają kategorię kręgu dawców płatnych. Chociaż w Iranie, w którym nie pobiera się narządów od zmarłych, powstała instytucja (rządowa), której zadaniem jest właściwy dobór dawcy i biorcy, a ten pierwszy otrzymuje wynagrodzenie. Poszerzanie kręgu dawców stwarza ryzyko usankcjonowania problemu wynagrodzenia dla dawcy, co budzi ogromne zastrzeżenia etyczne.

od

•

w wielu krajach rozważa się wprowadzenie specjalnych zasad "motywacji" (finansowej lub innej) dla rodzin zmarłych dawców,

•

burzliwy rozwój nowych technik biologii molekularnej może stworzyć możliwość klonowania narządu.

1

Organizacja pobierania i przeszczepiania narządów •

łalność bieżącą, rozsyła formularze sprzeciwów, rejestruje napływające sprzeciwy i przechowuje formularze sprzeciwu. Dyżurny koordynator Centrum, które działa w systemie ciągłym, w każdym przypadku zamiaru pobrania od osoby zmarłej do przeszczepienia tkanek lub narządów przez ośrodki transplantacyjne, banki tkanek lub banki tkanek oka sprawdza istnienie wpisu sprzeciwu lub jego braku w Centralnym Rejestrze Sprzeciwów i przesyła natychmiast faksem wydruki z rejestru. Koordynuje również pobrania wielonarządowe i wybór biorcy wątroby lub serca, opierając się na kryteriach medycznych, pilności wskazań i kolejności zgłoszenia, organizuje typowanie tkankowe biorców nerek dla części ośrodków pozawarszawskich, koordynuje przyjazdy ekip do miejsca pobrania. Centralne Biuro Poltransplantu rejestruje pobrania i wykorzystanie pobranych do przeszczepienia narządów oraz ich bezpośrednią czynność po zabiegu.

Trzeba jednak pamiętać, że wprowadzenie w życie nowych metod i sposobów będzie nieuchronnie wymagało nowych uregulowań prawnych. Zmianie między innymi będzie musiała ulec definicja właściwej zgody chorego na zabieg. W przypadku przeszczepienia narządu (lub komórek) zwierzęcych zgodę na zabieg będzie musiała wyrazić (ze względu na możliwość przeniesienia zakażenia odzwierzęcego) również najbliższa rodzina pacjenta. Tego typu problemów będzie znacznie więcej.

1

Przeszczepianie narządów od osób żywych Ponieważ podstawowym problemem medycyny transplantacyjnej jest niedostateczna liczba narządów, które można pobrać od osób zmarłych, na całym świecie wykorzystuje się narządy (głównie nerki, w pewnej liczbie przypadków część wątroby lub płat

Centrum Organizacyjno-Koordynacyjne ds. Transplantacji "Poltransplant". Prowadzi dzia-

•

Centralny Rejestr Sprzeciwów (CRS). Zgłoszenia o wpis napływają do .Pol trans plantu" drogą pocztową lub są przynoszone osobiście przez zainteresowanych, a następnie rejestrowane w systemie komputerowym i archiwizowane. Ustalenie istnienia sprzeciwu w CRS jest obowiązkiem każdego lekarza przed decyzją pobrania tkanek i narządów od osoby zmarłej. Liczba wpisów wynosiła w 2003 roku 22 027, co stanowi około 0,05% populacji Polski.

•

Centralna Lista Biorców. Stanowi ogólnokrajowy rejestr chorych oczekujących na przeszczepienie nerki ze zwłok. Wpisu do rejestru dokonuje się na podstawie zgłoszenia przez ośrodek dializ i jest on stale aktualizowany w zależności od stanu zdrowia potencjalnego biorcy. Do przeszczepienia kwalifikowani są wyłącznie chorzy z Listy, na podstawie jasno określonych kryteriów: zgodności tkankowej z dawcą, możliwości kontynuowania dializoterapii, czasu oczekiwania na przeszczepienie.

•

Zapotrzebowanie na przeszczepy unaczynione. W Polsce nie ma dokładnych danych o rzeczywistym zapotrzebowaniu na przeszczepy. Liczba zmarłych dawców w przeliczeniu na milion mieszkańców w Polsce wzrosła z 5 w 1995 roku do 11,6 w 2001 roku. W wyniku wszystkich pobrań narządów od osób zmarłych w okresie 1996-200 l przeszczepiono 4682 narządy (tab. 12.2). Zapotrzebowanie na przeszczepy narządów unaczynionych w Europie w ciągu ostatnich kilku lat wzrasta.

Tabela 12.2 Zapotrzebowanie na przeszczepy narządowe w Polsce a liczba wykonywanych zabiegów w kolejnych latach Narząd

Potrzeby/rok (na milion mieszkańców)

Liczba wykonanych

przeszczepień

12.5 1

Mechanizm odrzucenia przeszczepu alogenicznego Przeszczepienie narządu stanowi bodziec antygenowy wywołujący w organizmie biorcy uruchomienie mechanizmów odporności komórkowej i humoralnej. Reakcja ta jest tym silniejsza, im większe są różnice antygenowe między dawcą a biorcą narządu. Do celów opisowych można wyodrębnić trzy fazy tego procesu: •

drogę dośrodkową odczynu immunologicznego, która stanowi fazę rozpoznania obcego antygenu przez układ odpornościowy gospodarza;

•

fazę centralną - aktywacji, różnicowania i namnażania różnych subpopulacji limfocytów;

•

drogę odśrodkową odczynu immunologicznego, w wyniku której dochodzi do niszczenia przeszczepu.

Faza I - droga dośrodkowa, rozpoznania antygenu. Po przeszczepieniu narządu informacja o antygenach zgodności tkankowej dociera za pośrednictwem makrofagów do komórek efektorowych. W fazie indukcji limfocyty T biorcy rozpoznają aloantygeny obecne na komórkach dawcy i w odpowiedzi proliferują. Rozpoznanie to zachodzi dwiema drogami: •

indukcji bezpośredniej: cząsteczki głównego układu zgodności tkankowej (MHC) (lub ich fragmenty) dawcy prezentowane są limfocytom T pomocniczym biorcy (receptor limfocytu T prawdopodobnie rozpoznaje peptyd antygenowy łącznie z fragmentem cząsteczki MHC);

•

indukcji pośredniej: antygeny dawcy po ich przetworzeniu prezentowane są również przez komórki prezentujące antygen (APC) biorcy limfocytom T biorcy.

lata

1996 1997 1998 1999 2000 2001 Nerki

2000 (50)

480

528

543

601

827

879

Serce

460 (12)

110

118

123

119

129

129

Wątroba

620 (16-18)

16

19

27

35

73

118

1

Podstawy immunologii transplantacyjnej Z punktu widzenia techniki chirurgicznej możliwe jest przeszczepienie niemal każdego narządu, jednak nie ma możliwości zapewnienia mu trwałego przeżycia. Na przeszkodzie stoi bariera immunologiczna powodująca, że tkanki obce antygenowo są odrzucane.

Faza II - centralna, aktywacji, różnicowania i namnażania różnych subpopulacji limfocytów. W tkance chłonnej gospodarza dochodzi do przekazywania informacji między limfocytami, a innymi komórkami, np. śródbłonka naczyń. Powstają aktywowane limfocyty T, które stymulują limfocyty T cytotoksyczne (odpowiedź komórkowa) oraz limfocyty B, z których powstają komórki plazmatyczne wytwarzające przeciwciała niszczące przeszczep (odpowiedź humoralna). Faza III - droga dośrodkowa z tkanki chłonnej biorcy do przeszczepu i odczyn immunologiczny w samym przeszczepionym narządzie. Mechanizm odrzucania jest skomplikowany, a stopień nasilenia

zależy od różnic antygenowych między dawcą a biorcą oraz skuteczności postępowania immunosupresyjnego. Zasadniczą rolę odgrywa odporność typu komórkowego. Uczulone limfocyty wędrują z regionalnej tkanki chłonnej. Wchodzą w kontakt ze śródbłonkiem drobnych naczyń przeszczepu, a następnie przechodzą do tkanek przeszczepu. W następstwie tego drobne naczynia ulegają zakrzepicy, co powoduje ogniskowe niedokrwienie tkanki. Do niszczenia przeszczepu przyczynia się również odporność typu humoralnego. W ścianie naczyń włosowatych udaje się często wykazać złogi immunoglobulin G i M. Odporność typu humoralnego odgrywa większą rolę w przypadkach przeszczepienia u osobników uprzednio uczulonych na antygeny specyficznego dawcy oraz w przypadku przeszczepów ksenogenicznych.

12.5 2

Zasady badania zgodności tkankowej przed przeszczepieniem. Dobór dawcy i biorcy Na losy przeszczepu istotny wpływ ma dobór immunologiczny między dawcą a biorcą. Cząsteczki MHC są głównymi antygenami indukującymi odpowiedź na przeszczep, dlatego doborowi w zakresie MHC (u ludzi HLA - human lymphocyte antigens) poświęca się szczególną uwagę. Biorca i dawca powinni mieć jak najwięcej wspólnych antygenów HLA, a biorca nie powinien mieć w surowicy przeciwciał skierowanych przeciwko antygenom dawcy. Ważna jest również zgodność w układzie grupowym krwi ABO. Układ antygenów zgodności tkankowej, tzw. układ HLA, nie jest do końca poznany. Wiadomo jednak, że antygeny zgodności tkankowej występują na wszystkich komórkach jądrzastych (antygeny klasy I) lub tylko na niektórych limfocytach (antygeny klasy II). Antygeny te znajdują się na chromosomie 6 limfocytów i innych komórek w specjalnym miejscu (locus). Rozróżnia się cztery serie antygenów HLA - A, B, C (klasa I) oraz DR (klasa 11).Największe znaczenie w doborze dawcy i biorcy mają antygeny serii HLA-A i HLA-B oraz HLA-DR. Ponieważ w każdej z tych serii istnieje po kilkadziesiąt różnych antygenów łatwo zrozumieć jak trudno dobrać takiego dawcę, którego antygeny byłyby takie same (lub bardzo zbliżone) do antygenów biorcy. Badanie zgodności tkankowej przed przeszczepieniem polega na: •

określeniu zgodności grup głównych układu erytrocytarnego ABO dawcy i biorcy,

•

określeniu antygenów układu HLA-A, B i DR dawcy i biorcy i wybraniu takiego biorcy dla określonego dawcy, który jest najbardziej podobny,

•

sprawdzeniu, czy w surowicy biorcy narządu nie znajdują się krążące przeciwciała cytotoksyczne skierowane przeciwko antygenom Iimfocytarnym HLA dawcy. Nie wolno wykonywać przeszczepienia narządu, jeżeli dawca i biorca mają inne grupy krwi lub jeżeli u biorcy stwierdza się krążące przeciwciała limfocytotoksyczne, ponieważ grozi to nagłym ustaniem czynności przeszczepionego narządu, tzw. nadostrym odrzuceniem.

12.5.3

Leczenie immunosupresyjne Przeszczepienie narządu alogennego zawsze wzbudza odczyn odpornościowy ze strony organizmu biorcy, którego nasilenie (proces odrzucania) jest proporcjonalne do różnic antygenowych między dawcą a biorcą. Dlatego też biorca przeszczepu musi otrzymywać po przeszczepieniu narządu leki modyfikujące ten odczyn, które nazywa się lekami immunosupresyjnymi. Podstawowe leki immunosupresyjne to steroidy nadnerczowe, cyklosporyna, takrolimus, mykofenolan mofetylu lub azatiopryna i przeciwlimfocytarne przeciwciała poliklonalne (ALG, ATG) lub monoklonalne (OKT3, przeciwciała przeciw receptorowi interleukiny 2).

1

Pobieranie narządów ze zwłok 12.

1

Zasady i tryb orzekania o śmierci mózgu Człowiek umiera wówczas, gdy umiera jego mózg. Rozpoznanie nieodwracalnego uszkodzenia pnia mózgu, czyli tej jego części, która zawiaduje pracą wszystkich ważnych dla życia narządów, opiera się na dokładnym badaniu neurologicznym wykazującym trwały bezdech (oddychanie zapewnia respirator) oraz brak jakichkolwiek odruchów z pnia mózgu. Oznacza to, że rozpoznaje się śmierć człowieka, mi-

mo że nadal pracuje jego serce, którego czynnosc podtrzymywana jest wlewem preparatów podnoszących ciśnienie tętnicze. Koncepcja śmierci mózgu, choć towarzyszą jej bardzo ścisłe kryteria rozpoznawcze, budzi ciągle pewne obawy w społeczeństwie.

•

dwukrotne (z 3-godzinnym odstępem między badaniami) przeprowadzenie badań potwierdzających śmierć mózgu zgodnie ze schematem przedstawionym w tabeli 12.4;

•

po spełnieniu obu poprzednich warunków i zapoznaniu się z ich wynikami przez powołaną w tym celu komisję złożoną z 3 lekarzy, w tym co najmniej jednego specjalisty w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii oraz jednego specjalisty w dziedzinie neurologii lub neurochirurgii uznanie badanego za zmarłego w wyniku śmierci mózgowej.

Najczęstsze przyczyny śmierci mózgu to samoistne krwawienia śródczaszkowe i urazy czaszkowo-mózgowe, rzadziej nowotwory ośrodkowego układu nerwowego, próby samobójcze, zatrucia i niedotlenienie. Obowiązujące w Polsce procedury śmierci pnia mózgu obejmują: •

rozpoznania W celu rozpoznania śmierci mózgu zbędne są badania dodatkowe, takie jak angiografia tętnic mózgowych czy EEG.

stwierdzenie przyczyny i rodzaju uszkodzenia mózgu oraz wykluczenie jego odwracalności (tab. 12.3);

Tabela 12.3 Etap stwierdzeń pnia mózgu

wykluczeń

w diagnozowaniu

Chory jest w śpiączce Chory jest sztucznie wentylowany Rozpoznano przyczynę śpiączki Uszkodzenie strukturalne mózgu jest nieodwracalne wobec wyczerpania możliwości terapeutycznych i upływu czasu Chory jest zatruty i pod wpływem niektórych (narkotyki, neurośrodków farmakologicznych leptyki, środki nasenne, usypiające, uspokajające, zwiotczające mięśnie poprzecznie prążkowane) Chory jest w stanie hipotermii wywołanej przyczynami zewnętrznymi Występują zaburzenia metaboliczne i endokrynologiczne Występują drgawki i prężenia Chory jest noworodkiem donoszonym po l. dniu życia

śmierci

TAK TAK TAK

NIE NIE NIE

TAK

NIE

12

.2

Ocena przydatności zwłok jako dawcy W miarę rozwoju wiedzy i rosnącego zapotrzebowania na narządy znacznemu ograniczeniu uległy bezwzględne przeciwwskazania do pobrania narządów. Obecnie są to tylko: •

sprzeciw przed oddaniem narządów wyrażony za życia,

•

nowotwór złośliwy,

TAK

NIE

TAK

NIE

•

zakażenie wirusem HIV,

TAK TAK

NIE NIE

•

zakażenie uogólnione,

TAK

NIE

•

cukrzyca typu I.

Pozostałe przeciwwskazania mają charakter względny, umożliwiający zwykle pobranie przynajmniej niektórych narządów:

Tabela 12.4 Etap badań potwierdzających

śmierć pnia mózgu

Badanie Brak reakcji źrenic na światło Brak odruchu rogówkowego Brak ruchów gałek ocznych spontanicznych Brak ruchów gałek ocznych przy próbie kalorycznej Brak reakcji ruchowych na bodziec bólowy wymiotnych odruchów Brak i kaszlowych Brak odruchu oczno-mózgowego Trwały bezdech

Wynik badania I

Wynik badania II

•

wiek,

•

zakażenia układowe (w tym wirusami hepatotropowymi),

•

alkoholizm,

•

stan po urazie brzucha lub klatki piersiowej,

•

długotrwały pobyt na oddziale intensywnej terapii, nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych.

TAK TAK

NIE NIE

TAK TAK

NIE NIE

TAK

NIE

TAK

NIE

TAK

NIE

TAK

NIE

TAK

NIE

TAK

NIE

•

TAK TAK TAK

NIE NIE NIE

TAK TAK TAK

NIE NIE NIE

Ostateczną kwalifikację zawsze przeprowadza zespół dokonujący przeszczepienia narządów - nierzadko dopiero podczas operacji eksplantacji narządów.

12 .. 3

Postępowanie z dawcą od śmierci do momentu pobrania narządów Po rozpoznaniu śmierci mózgu zmienia się ukierunkowanie leczenia z leczenia człowieka (często polegającego na intensywnym odwadnianiu w celu zmniejszenia obrzęku mózgu) na podtrzymywanie żywotności narządów, które mają zostać pobrane. Polega to na zapewnieniu im odpowiedniej podaży tlenu i substratów metabolicznych - najprościej mówiąc, podtrzymaniu ciśnienia tętniczego w wartościach zapewniających efektywną perfuzję narządów. Osiąga się to dzięki: •

właściwemu, raczej agresywnemu nawadnianiu (pod kontrolą diurezy i ośrodkowego ciśnienia żylnego). Ze względu na tendencję do hipernatremii, należy zwrócić dużą uwagę na prawidłowy bilans sodowy,

•

ograniczeniu strat płynów spowodowanych moczówką prostą (podanie wazopresyny),

•

w razie nieskuteczności poprzednich kroków, podaniu amin presyjnych we wzrastających dawkach: dopaminy, dobutaminy, adrenaliny, a w ostateczności noradrenaliny.

Ryc. 12.1. Cięcie skóry wykonywane podczas pobrania wielu narządów oraz narządy klatki piersiowej i jamy brzusznej odsłonięte za pomocą haków automatycznych.

W zasadzie każdy dawca, od którego planuje się pobranie narządów, powinien otrzymać przed pobraniem antybiotyk. W sytuacjach bardzo dużej utraty krwi może być niezbędne przetoczenie masy erytrocytarnej, jakkolwiek hemodylucja w rozsądnych granicach korzystnie wpływa na perfuzję narządów miąższowych.

12.

Pobranie wielu narządów Technika pobrania wielonarządowego polega na otwarciu klatki piersiowej i jamy otrzewnej cięciem pośrodkowym od wcięcia szyjnego mostka do spojenia łonowego (ryc. 12.1). Zwykle zaangażowane są dwa zespoły operatorów: kardiochirurgiczny i chirurgów pobierających narządy jamy brzusznej. Przez jedną z tętnic biodrowych wprowadza się cewnik dwubalonowy Garcia-Lefranca do aorty i wypełnia balon dolny, klinując go w rozwidleniu aorty (ryc. 12.2). Kaniuluje się żyłę biodrową, aby umożliwić swobodne odprowadzenie krwi i perfundującego płynu. Podwiązuje się i przecina tętnicę krezkową dolną, a następnie mobilizuje jelito. Żyłę krezkową dolną cewnikuje się w celu umożliwienia płukania wątroby od strony łożyska wrotnego. Następnie przecina się więzadła wątroby i wypreparowuje naczynia pnia

Ryc. 12.2. Dwubalonowy cewnik wprowadzony cę biodrową zewnętrzną do aorty.

przez lewą tętni-

trzewnego. Jeżeli równocześnie pobiera się trzustkę i wątrobę, na tym etapie powstaje techniczna trudność, ponieważ dąży się do pozostawienia obu narządów z jak najdłuższym odcinkiem naczyń tętniczych. Zwykle od tętnicy wątrobowej wspólnej odcinana jest tętnica żołądkowo-dwunastnicza, a od pnia

trzewnego tętnica śledzionowa. Dwunastnicę przez sondę wypełnia się roztworem antyseptycznym, zamyka pod odźwiernikiem i ponad więzadłem Treitza, a następnie odcina. W tym samym czasie zespół kardiochirurgiczny otwiera worek osierdziowy, przygotowuje serce lub serce i płuca do wycięcia, kaniuluje aortę wstępującą, zamyka aortę i rozpoczyna podawanie roztworu kardioplegicznego, który powoduje zatrzymanie czynności serca. Zamknięty zostaje balon piersiowy cewnika dwubalonowego i rozpoczyna się płukanie narządów jamy brzusznej od strony aorty. W celu szybszego schłodzenia jamę otrzewnej wypełnia się zimnym płynem z lodem. Po usunięciu narządów klatki piersiowej i należytym wypłukaniu narządów jamy brzusznej z krwi przecina się tętnicę krezkową górną przy aorcie, żyłę wrotną przy trzustce, a następnie przewód żółciowy wspólny. Korzystając ze śledziony jak z uchwytu możliwie delikatnie, jako pierwszą z narządów jamy brzusznej, usuwa się trzustkę, a następnie wątrobę (ryc. 12.3). Nerki usuwane są na końcu.

1

Uszkodzenie niedokrwienne i przechowywanie narządów Przechowywanie narządów między pobraniem a przeszczepieniem jest nieuniknione. Czas ten niezbędny jest do przetransportowania narządu z miejsca pobrania na oddział, na którym dokonane zostanie przeszczepienie, dobrania (poprzez typowanie tkankowe) i przygotowania biorcy do zabiegu oraz - czasem bardzo pracochłonnego - chirurgicznego opracowania samego narządu przed wykonaniem zespoleń naczyniowych, moczowych, żółciowych czy jelitowych. Obecne metody przechowywania nerek, trzustki i wątroby wydają się zaspokajać większość potrzeb klinicznych, jednakże ani płuca, ani serce nie mogą być bezpiecznie przechowane dłużej niż przez 4-6 godzin (tab. 12.5). Na przechowywanie i niedokrwienne uszkodzenie może ujemnie wpływać wiele czynników: hemodynamiczny stan dawcy narządu, przyczyna zgonu, wiek, stosowane leczenie, czas pobytu na oddziale intensywnej terapii, sposób pobrania narządów i leki zastosowane w trakcie pobrania w celu ochrony narządu. Na czynność narządu po przeszczepieniu ma oczywiście wpływ również czas i sposób jego przechowywania - narządy przechowywane przez krótszy czas lepiej podejmują czynność po przeszczepieniu. Tabela 12.5 Dopuszczalna liczba godzin przechowywania w hipotermii prostej w wybranych roztworach EuroCollins

5

4

Niektóre zespoły stosują technikę usuwania wszystkich narządów jamy brzusznej w jednym bloku, po ich wypłukaniu i schłodzeniu in situ. Narządy rozdzielane są dopiero na bocznym stoliku, co ma zmniejszać ryzyko uszkodzenia naczyń.

ViaSpan (UW)

Celsior

Serce

4

8

4

6

Płuco

6

6

8

6

Wątroba

8

12

12

30

30

40

Trzustka

6

4

12

Jelito

4

4

8

Nerka

Ryc. 12.3. Wątroba pobrana do przeszczepienia. 1 - żyła główna dolna, 2 - przepona, 3 - pień trzewny z fragmentem aorty, 4 żyła wrotna, 5 - przewód żółciowy wspólny, 6 - żyła główna dolna, odcinek podwątrobowy.

Custodiol (HTK)

narządów

Przechowywanie, aby zapewniło podtrzymanie żywotności narządu, musi spełniać kilka koniecznych wymogów: •

spowolnienie szybkości metabolizmu i utraty związków wysokoenergetycznych przez komórki dzięki zastosowaniu hipotermii (szybkość przemiany materii ulega dwukrotnemu zmniejszeniu po obniżeniu temperatury o każde 10°C. W tkan-

ce o temperaturze + 10°C zużycie tlenu wynosi jedynie 5% zużycia w warunkach normotermii); •

zapobieganie obrzękowi komórkowemu uzyskaniu stabilizacji błony komórkowej;

dzięki

•

utrzymanie wewnątrzkomórkowego środowiska w możliwie niezmienionym stanie dzięki poprawie biochemicznego stanu przechowywanego narządu.

Przechowywanie rozpoczyna się od momentu wypłukania narządu z krwi dawcy - zwykle odbywa się to in situ lub na stoliku bocznym po eksplantacji narządów, pod ciśnieniem około 100 cm Hp. Następnie narządy zanurzane są w roztworze prezerwacyjnym i przechowywane w jałowych warunkach wpojemnikach termostabilnych (ryc. 12.4). Taki spo-

1000 mi

w niewielu ośrodkach. Podejmowane są próby przechowywania za pomocą perfuzji narządów innych niż nerki oraz zastosowanie roztworów z nośnikami tlenu i normotermii. Ciepłe niedokrwienie to czas, jaki upływa między zatrzymaniem perfuzji narządowej a ochłodzeniem narządów i wypłukaniem ich z krwi. Zimne niedokrwienie to czas, jaki upływa między wypłukaniem narządu zimnym roztworem prezerwacyjnym a przywróceniem krążenia w organizmie biorcy.

Przemiany metaboliczne i zużycie adenozynotrifosforanu (ATP) zachodzą w tym pierwszym przypadku niewątpliwie szybciej. O tym, że hipotermia nie jest jednak tylko spowolnieniem procesów zachodzących w ciepłym niedokrwieniu, może świadczyć fakt, że komórki śródbłonka zatok wątroby są bardziej wrażliwe na zimne niedokrwienie niż hepatocyty; odwrotne zjawisko natomiast obserwuje się w niedokrwieniu ciepłym. Podczas replantacji narządu (wykonywania zespoleń naczyniowych) również dochodzi do powolnego jego ogrzewania od strony środowiska zewnętrznego. Zwyczajowo określa się go drugim czasem ciepłego niedokrwienia.

90cm

1 ,,8

Przeszczepy bios ta tyczne 12. .1

Przeszczepianie skóry Ryc.12.4.

Płukanie nerki na stoliku bocznym.

sób przechowywania nazywamy hipotermią prostą. W zależności od składu elektrolitowego roztwory do przechowywania narządów dzielą się na typu wewnątrzkomórkowego (EuroCollins, ViaSpan) oraz zewnątrzkomórkowego (MPS II, Celsior). Wszystkie pozwalają bezpiecznie przechowywać nerki do 24, a nawet 36 godzin. Płyn MPS II został pomyślany do przechowywania narządów za pomocą ciągłej perfuzji w hipotermii, która umożliwia znaczne wydłużenie czasu przechowywania nerek (w mode