Top Knife: L'arte e il mestiere della chirurgia del trauma

Asher Hirshberg • Kenneth L. Mattox

Edizione originale a cura di

Illustrazioni di

Edizione italiana a cura di

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Edizione italiana tradotta e curata da Francesco Vittorio Gammarota Dirigente Medico U.O.C. di Chirurgia d’Urgenza Ospedale S. Eugenio Roma

Springer-Verlag Italia ha intrapreso la traduzione dell’opera originale Top Knife. The Art & Craft of Trauma Surgery, ISBN 978 1 903378 22 9 in base ad un accordo con TFM Publishing Ltd. © TFM Publishing Ltd. © Asher Hirshberg MD & Kenneth L. Mattox MD, 2005 Illustrazioni di Scott Weldon ©Baylor College of Medicine, 2005

ISBN 978-88-470-1740-5

e-ISBN 978-88-470-1741-2

DOI 10.1007/978-88-470-1741-2 © Springer-Verlag Italia 2011 Quest’opera è protetta dalla legge sul diritto d’autore, e la sua riproduzione è ammessa solo ed esclusivamente nei limiti stabiliti dalla stessa. Le fotocopie per uso personale possono essere effettuate nei limiti del 15% di ciascun volume dietro pagamento alla SIAE del compenso previsto dall’art. 68, commi 4 e 5, della legge 22 aprile 1941 n. 633. Le riproduzioni per uso non personale e/o oltre il limite del 15% potranno avvenire solo a seguito di specifica autorizzazione rilasciata da AIDRO, Corso di Porta Romana n. 108, Milano 20122, e-mail [email protected] e sito web www.aidro.org. Tutti i diritti, in particolare quelli relativi alla traduzione, alla ristampa, all’utilizzo di illustrazioni e tabelle, alla citazione orale, alla trasmissione radiofonica o televisiva, alla registrazione su microfilm o in database, o alla riproduzione in qualsiasi altra forma (stampata o elettronica) rimangono riservati anche nel caso di utilizzo parziale. La violazione delle norme comporta le sanzioni previste dalla legge. L’utilizzo in questa pubblicazione di denominazioni generiche, nomi commerciali, marchi registrati, ecc. anche se non specificatamente identificati, non implica che tali denominazioni o marchi non siano protetti dalle relative leggi e regolamenti. Responsabilità legale per i prodotti: l’editore non può garantire l’esattezza delle indicazioni sui dosaggi e l’impiego dei prodotti menzionati nella presente opera. Il lettore dovrà di volta in volta verificarne l’esattezza consultando la bibliografia di pertinenza. 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Adattamento della copertina: Ikona S.r.l., Milano Impaginazione: Graphostudio, Milano Stampa: FVA – Fotoincisione Varesina, Varese Stampato in Italia Springer-Verlag Italia S.r.l., Via Decembrio 28, I-20137 Milano Springer fa parte di Springer Science+Business Media (www.springer.com)

Ai nostri specializzandi passato, presente e futuro

Presentazione

Ho appena terminato di leggere, quasi senza riuscire a interrompere, Top knife, il testo di chirurgia d’urgenza di Asher Hirshberg e Kenneth L. Mattox, tradotto da Francesco Vittorio Gammarota. È un testo affascinante, scritto come la sceneggiatura di un film o di un reality, che trasporta con concretezza e semplicità, rare in un testo tecnico, nelle varie situazioni in cui può trovarsi ogni giorno il chirurgo quando affronta casi di chirurgia d’urgenza. Non è un testo di tecnica chirurgica né di fisiopatologia del trauma, bensì un manuale comportamentale, ricco di suggerimenti e di tavole sinottiche, atte a razionalizzare, con logica ineccepibile e facilmente intuibile e memorizzabile, quasi una check list obbligatoria a cui riferirsi prima di accingersi ad affrontare l’avventura, sempre diversa, che ogni emergenza-urgenza prospetta al chirurgo. “L’esperto è una persona che ha commesso in un campo molto ristretto tutti i possibili errori”. È con questa frase di Neils Bohr che inizia il primo capitolo del libro; ed è infatti solo una grandissima conoscenza pratica, sul campo, congiuntamente ad una non comune attitudine didattica, che può avere permesso agli Autori di avere una tale capacità di sintesi, evitando tuttavia l’aridità della trattazione. Confrontando il testo originale in lingua inglese e l’edizione italiana, si intuisce l’enorme lavoro non solo di traduzione, ma anche di interpretazione che un chirurgo esperto di chirurgia d’urgenza come Francesco Vittorio Gammarota ha dovuto e saputo eseguire. In un paese quale è il nostro ove la chirurgia d’urgenza ha perduto inspiegabilmente la dignità di specialità autonoma, credo si debba suggerire con forza l’adozione di questo testo in tutte le Scuole di Specializzazione in Chirugia Generale; sono certo che non solo gli specializzandi potranno giovarsi della sua lettura e consiglio quindi vivamente a tutti i colleghi che si occupano di chirurgia d’urgenza di tenerlo a portata di mano, come strumento di consultazione rapida, ogni qualvolta insorgano dubbi sul come affrontare un problema complesso di chirurgia d’urgenza e del trauma.

Complimenti al traduttore e all’editore per la scelta del testo, con uno speciale plauso a Gammarota per come ha saputo riproporlo in lingua italiana. Modena, settembre 2010

Prof. Gianluigi Melotti Presidente Eletto Società Italiana di Chirurgia

Prefazione

“Cominciate col fare il necessario, poi ciò che è possibile e all’improvviso vi sorprenderete a fare l’impossibile” San Francesco d’Assisi, 1182-1226

Come il lettore potrà personalmente vedere, Top Knife è un volumetto molto particolare: semplice, conciso, pratico, ha l’enorme pregio di presentare in modo chiaro, sintetico, lineare, le manovre chirurgiche fondamentali che devono essere il bagaglio di ogni chirurgo generale. Rendere chiare e comprensibili le tecniche e manovre che a oggi sono il più delle volte descritte in modo complesso, fumoso e difficilmente interpretabile, è certamente il grande merito degli Autori. Considero Top Knife uno strumento imprescindibile, un vero compagno di viaggio per ogni chirurgo che pratichi la “chirurgia vera nel mondo reale”. Nella traduzione, su espressa richiesta degli Autori, ho cercato di restare il più possibile fedele allo stile informale e leggermente umoristico degli autori: di fatto, questo è stato l’aspetto più difficile, per via delle differenti caratteristiche delle due lingue e del diverso approccio culturale. Ho fatto del mio meglio e spero di essere riuscito in questo intento. Colgo l’occasione per esprimere un grande grazie alle mie donne, Federica, Ilaria e Lavinia. Grazie per la pazienza e la comprensione. Ringrazio poi i giovani colleghi che hanno partecipato alla traduzione di più capitoli di questo libro: il fiorentino Francesco Feroci e Felice Nigro, calabrese (oramai) dde’ Roma. Mi sono stati di aiuto e sostegno. Ringrazio inoltre la pazientissima Donatella Rizza di Springer-Verlag Italia, ho sforato con i tempi, lo so, ma ne è valsa la pena, quest’anno ho avuto quella entusiasmante esperienza professionale africana che mi ha portato via tanto e tanto tempo! Auguro a tutti i Colleghi una piacevole e proficua lettura.

Roma, settembre 2010

Francesco Vittorio Gammarota Traduttore e curatore dell’edizione italiana

ix

Indice

Contributors - Edizione originale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XVII Introduzione Di che cosa tratta questo libro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1

01 Il chirurgo del trauma “in 3D” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5

1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6

Usare il cervello prima del bisturi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L’ABC della tattica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Un dilemma tattico comune . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Flessibilità tattica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La decisione strategica chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La decisione di effettuare un salvataggio d’emergenza e l’involucro fisiologico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quante probabilità ha l’intervento di non riuscire? . . . . . . . . . . . . . . . . La gestione dell’équipe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

12 13 14

02 Ferma quella maledetta emorragia! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17

1.7 1.8

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.5.1 2.5.2 2.5.3

6 8 8 10 10

Come si sceglie la tecnica di emostasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Emostasi temporanea ed emostasi definitiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ottenere l’emostasi temporanea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Un problemino o un GROSSO GUAIO? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tecniche emostatiche selezionate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corso base di tamponamento (Packing 101) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La sutura emostatica (a forma di 8) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Il clampaggio dell’aorta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17 18 19 20 23 23 25 27

03 Il vostro kit dei ferri chirurgici vascolari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

31

3.1 3.2

Sequenza e priorità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Come dominare un’emorragia esterna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

32 32 xi

3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 3.11 3.12 3.12.1 3.12.2 3.13 3.14

Prima di cominciare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Angiografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fasciotomia preventiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Esposizione estesa e punti di “riferimento” fondamentali . . . . . . . . . . . Controllo prossimale e barriere anatomiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Il controllo distale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Esplorare il vaso lesionato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Creare uno spazio per lavorare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La decisione strategica fondamentale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tecniche di damage control vascolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Legatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Shunt temporaneo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tecniche di riparazione definitiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lavorare con gli innesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

33 34 34 35 36 37 38 39 39 40 40 41 42 43

04 La laparotomia rapida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

47

4.1 4.2 4.2.1 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9

La sequenza operatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Entrare in addome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Un momento di attenzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Una volta dentro l’addome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ispezionare il campo di battaglia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L’esplorazione del retroperitoneo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rotazione viscerale mediale del lato sinistro (manovra di Mattox) . . . . Rotazione viscerale mediale del lato destro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Scegliere la tipologia di intervento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chiusura temporanea della parete addominale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

47 48 50 51 53 55 56 58 60 61

05 Riparare i tubi: gli organi cavi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

65

5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.6.1 5.6.2 5.6.3 5.6.4

Preoccupazioni immediate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lesioni misconosciute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Scegliere la tecnica di riparazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Damage control per l’intestino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Damage control urologico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tecniche di riparazione definitiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lo stomaco e l’esofago distale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L’intestino tenue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Colon e retto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lesioni vescicali ed ureterali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

65 66 68 68 70 70 70 72 72 74

06 Il trauma epatico: il maestro Ninja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

75

6.1 6.2

Conseguire il controllo temporaneo dell’emorragia . . . . . . . . . . . . . . . . Mobilizza l’intero lobo lesionato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

75 77

6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9 6.10 6.11 6.12

Un problemino o un GROSSO GUAIO? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Packing plus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Suture profonde del fegato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epatotomia con legatura vascolare selettiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Il peduncolo omentale vitale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tamponamento con il palloncino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La resezione limitata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . “Le alternative” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lesioni venose retroepatiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . “L’occhio verde del male” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

78 79 80 81 82 82 83 84 85 86

07 Gli organi solidi “asportabili” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

89

7.1 7.1.1 7.1.2 7.1.3 7.1.4 7.2 7.2.1 7.2.2 7.2.3 7.3 7.3.1

La milza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mobilizzazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rimuovere o riparare? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Completare la splenectomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La splenoraffia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Il pancreas distale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Esplorazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Che cosa fare? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Emostasi e drenaggio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I reni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Accesso e controllo vascolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

90 90 92 93 94 96 96 97 98 99 99

08 Le “ferite dell’anima” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 8.9 8.10 8.11

Priorità immediate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Migliorare l’esposizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La vena porta sopraduodenale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I vasi retropancreatici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La radice del mesentere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Il complesso pancreaticoduodenale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lesioni duodenali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lesioni pancreatiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lesioni combinate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L’ultimo grande colpo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Riassumendo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

104 106 107 108 108 109 110 111 112 114 115

09 Grande rosso e grande blu: il trauma vascolare addominale . . . . . . . . . . . . . 117 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5

Le regole da seguire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ematoma della linea mediana sovramesocolica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ematoma sottomesocolico della linea mediana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La vena cava inferiore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ematoma pelvico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

118 118 121 124 126

xiv

Indice

10 Duplice pericolo: le lesioni toracoaddominali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6

Un viaggio nella terra di nessuno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Considerazioni strategiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quale cavità deve essere esplorata per prima? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sbirciare nel pericardio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Riparare il diaframma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aprire il vaso di Pandora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

131 132 133 134 135 137

11 La toracotomia nel trauma: dritti al punto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 11.7 11.8 11.9

Dove incidere? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La toracotomia anterolaterale semplificata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Una volta dentro il torace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aprire il pericardio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dominare l’ilo polmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Clampaggio aortico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La versione “turbo” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sternotomia mediana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chiudere il torace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

139 141 143 145 145 147 147 148 150

12 Il torace: entrarci ed uscirne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 12.1 12.2 12.3 12.4 12.5

Sanguinamento dalla parete toracica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lesioni polmonari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . GROSSO GUAIO con il polmone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L’esofago toracico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le vie aeree maggiori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

154 156 158 160 161

13 Il trauma vascolare toracico per il chirurgo generale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 13.1 13.2 13.3 13.4 13.5 13.6 13.6.1 13.7 13.8 13.9 13.10

L’accesso in una emorragia cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Controllo temporaneo dell’emorragia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Far riprendere il battito cardiaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Riparare ferite cardiache semplici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lesioni cardiache complesse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lo stretto toracico superiore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Come esplorare l’ematoma mediastinico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Riparazione definitiva e damage control . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La vena azygos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I vasi succlavi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L’aorta toracica discendente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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14 Il collo: un safari nel paese delle tigri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 14.1 14.2 14.3 14.4 14.4.1 14.4.2 14.5 14.6 14.7 14.8 14.9

Prima di cominciare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fare l’incisione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Crearsi il proprio campo operatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La lesione carotidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conseguire il controllo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La riparazione della carotide semplificata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Emorragia massiva dal tessuto osseo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L’esofago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La laringe e la trachea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ferite cervicali trapassanti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Concludere l’intervento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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15 Il trauma vascolare periferico: mai stato così semplice . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 15.1 15.2 15.3 15.4 15.5 15.6 15.7 15.8

Dominare l’emorragia inguinale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Un rapido giro nella regione inguino-crurale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Valuta le opzioni a tua disposizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L’arteria femorale superficiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le riparazioni poplitee: la via più semplice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Inferiormente al ginocchio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L’arteria ascellare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L’arteria brachiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Epilogo. La gioia della chirurgia del politrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207

Contributors - Edizione originale

Autori Asher Hirshberg, MD, FACS Professor in the Department of Surgery, SUNY Downstate College of Medicine and Director of Emergency Vascular Surgery at Kings County Hospital Center in Brooklyn, New York. Kenneth L.Mattox, MD, FACS Professor and Vice Chair of the Michael E. DeBakey Department of Surgery, Baylor College of Medicine, and Chief of Staff/Chief of Surgery at the Ben Taub General Hospital, Houston, Texas.

Illustratore Scott Weldon, MA Supervisor Medical Illustrator in the Division of Cardiothoracic Surgery of the Michael E. DeBakey Department of Surgery, Baylor College of Medicine, Houston, Texas.

Curatore Mary K. Allen, BA Administrative Associate in the Michael E. DeBakey Department of Surgery, Baylor College of Medicine, and Administrator of the Surgery Division at the Ben Taub General Hospital, Houston, Texas.

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Introduzione Di che cosa tratta questo libro

Quando devi sparare, spara. Non parlare. Eli Wallach (Tuco), (Il Buono, il Brutto e il Cattivo, 1966)

Prima o poi succede Sei un giovane chirurgo strutturato alla prima notte di guardia in un movimentato trauma center, oppure sei un chirurgo di un piccolo ospedale periferico che deve affrontare da solo un caso di grave trauma, oppure ancora sei un ufficiale medico di un’unità chirurgica mobile: qualunque sia il tuo incarico, prima o poi ti troverai in sala operatoria con un paziente con emorragia massiva che ti sta morendo fra le mani. Senza esitare apri l’addome: il sangue esce a fiotti, e le anse intestinali galleggiano in un mare di coaguli e sangue scuro. Intorno a te l’attività è frenetica: gli anestesisti si adoperano per trovare il maggior numero possibile di accessi venosi, mentre gli infermieri di sala preparano rapidamente i vassoi con gli strumenti chirurgici. Non hai bisogno di guardare il monitor e leggere i suoi preoccupanti dati per capire che il Momento è arrivato. Le capacità che hai cercato di acquisire con anni di duro lavoro sono improvvisamente sottoposte a una prova brutale: saprai affrontare la sfida? Ovviamente casi come questo passano dalle porte del pronto soccorso quando sai di non essere al cento per cento, sei stanco e le tue energie sono quasi esaurite. E, ciliegina sulla torta, la ferrista di turno “non è molto esperta”. Gli anestesisti stanno facendo tutto il possibile somministrando al paziente un bolo dietro l’altro di un agente inotropo particolarmente efficace. L’infermiera di sala è sparita da almeno cinque minuti alla ricerca della tua pinza emostatica preferita. Sì, decisamente non è un buon momento, ma stai pur certo che il momento buono non esiste. La percepibile emorragia addominale, il caos controllato attorno a te, le luci rosse che lampeggiano nella tua testa e l’inconsapevole aiuto di fronte a te: fa tutto parte della chirurgia del trauma nella vita reale. Ah, a proposito, hai notato quella vecchia rugosa avvolta nel suo mantello nero con cappuccio, che stringendo in mano una grande falce, ti osserva da un angolo della sala operatoria aspettando pazientemente un tuo errore? Anche questo fa parte della chirurgia del trauma. La chirurgia del trauma è un’arte che richiede capacità decisionale, capacità tec-

Top Knife. Asher Hirshberg, Kenneth L. Mattox © Springer-Verlag Italia 2011

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Introduzione - Di che cosa tratta questo libro

niche e di gestione dell’équipe. L’obiettivo di questo libro è di aiutarti a portare in sala operatoria un paziente gravemente ferito, di insegnarti a organizzare il lavoro tuo e del tuo team, di mettersi in condizione di affrontare situazioni particolarmente difficili e ad uscirne salvando la vita al paziente con il miglior risultato possibile. I classici atlanti di chirurgia ti possono mostrare che cosa fare con le mani, ma certo non ti fanno vedere come pensare, pianificare e improvvisare. Questo è un libro diverso, nel quale potrai trovare consigli pratici su come usare tanto le mani quanto la testa nel momento in cui devi operare un traumatizzato. Chi dovrebbe leggere questo libro? Sei uno specializzando di chirurgia generale, un chirurgo generale interessato al trauma o un borsista che presta servizio in un reparto per pazienti traumatizzati o in condizioni critiche? Allora questo libro fa per te. Se non hai ancora completato la scuola di specializzazione, devi essere consapevole della difficoltà di raggiungere un’esperienza operatoria congrua in chirurgia del trauma. Il trauma penetrante da arma bianca in ambiente urbano è in forte calo, mentre va sempre più affermandosi il suo trattamento conservativo. Il training chirurgico è sottoposto a una rumorosa rivoluzione. Nonostante questo testo non possa sostituire una vera sala operatoria, può aiutarti a trarre il massimo da ciascun caso perché ci arriverai preparato, contribuendo in tal modo ad arricchire la tua esperienza nella chirurgia del trauma. Molte volte gli interventi chirurgici, soprattutto nei casi più complessi, sono condotti in situazioni molto difficili: il chirurgo di un ospedale periferico che opera da solo qualche sporadico caso di trauma maggiore, l’ufficiale medico che opera sul campo di battaglia, la squadra di soccorso di una missione umanitaria sono esempi di interventi attuati con risorse molto limitate. Affrontare una lesione epatica di grado severo in un attrezzato centro traumi è certamente difficile, ma farlo nell’unica sala operatoria di un ospedale dotato di 20 posti letto richiede un coraggio enorme, oltre alla capacità di dare il massimo con pochi mezzi. Se appartieni a una di queste categorie, sarai forse più interessato a soluzioni tecniche semplici, che funzionino, piuttosto che a complesse manovre che non useresti mai. La maggior parte dei problemi in questo tipo di lavoro ha più di una possibile risposta: il trucco è di elaborare una soluzione semplice e fattibile, adatta alle specifiche circostanze. In questo libro vi mostreremo come si fa. Questo ci introduce al damage control (DC), la più grande novità nella chirurgia del trauma degli ultimi dieci anni. Ti chiederai come mai nel libro manchi un capitolo specifico sul DC. La risposta è semplice: è diventato un tema talmente importante in questo tipo di chirurgia che non può più essere limitato a un solo capitolo. Invece, abbiamo preferito inserire in ciascun capitolo descrizioni dettagliate di opzioni e tecniche di DC. Per questo motivo non sarebbe sbagliato considerare il libro come una sorta di guida generale al DC. Perché Top Knife? Negli Stati Uniti, Top Gun è il nome con cui è comunemente nota la scuola di combattimento per piloti della Marina Militare Statunitense. Da qui usciranno i migliori piloti della Marina. Abbiamo voluto intitolare la nostra opera Top Knife per mettere in evidenza i molti aspetti che accomunano i piloti di caccia e i chirurghi del trauma: mantenere la calma sotto pressione, rispondere in maniera

efficace a situazioni in rapida evoluzione e un lungo, impegnativo, estenuante addestramento. Come i combattimenti aerei, la chirurgia del trauma è prima di tutto una disciplina: duro lavoro e forza di volontà sono necessarie per affrontare le avversità. Questo libro inizia e termina in sala operatoria, quindi se cerchi informazioni sul trattamento pre- e post-operatorio di questi pazienti, sei fuori strada. Inoltre, diamo per scontato che tu conosca i principi e le tecniche chirurgiche generali. Se poi vuoi imparare come resecare l’intestino o confezionare un’anastomosi vascolare standard, ci dispiace, ma qui non troverai nulla che possa esserti d’aiuto; se, invece, vuoi imparare come eseguire una laparotomia d’urgenza che non sia una manovra avventata, arrestare un’emorragia polmonare o riparare un’arteria poplitea lacerata, vai avanti nella lettura. La prima parte del libro è dedicata alla descrizione dei principi chirurgici della chirurgia del trauma, descrivendo i vari tipi di lesioni nelle diverse aree anatomiche. Il nostro obiettivo non è tanto spiegarti come suturare, ma piuttosto come devi pensare e soprattutto reagire. Queste capacità raramente si apprendono durante l’addestramento chirurgico: se qualcuno ti ha mai mostrato come ideare un piano alternativo mentre stai combattendo contro un’emorragia dell’arteria succlavia o a tenere d’occhio l’infermiera di sala mentre stai comprimendo manualmente un fegato spappolato, considerati fortunato! Molti si aspettano che gli specializzandi e i tirocinanti di chirurgia acquisiscano prima o poi intuitivamente queste capacità: molti mai vi riescono. Il resto del libro tratta la chirurgia del trauma alla stessa stregua di uno sport che presuppone il contatto fisico tra gli atleti, e vi faremo vedere come combattere corpo a corpo con lesioni specifiche. Abbiamo poi preso in considerazione un aspetto importante, di solito trascurato nei testi tradizionali, vale a dire vi faremo vedere come le cose possono andare male. Enfatizzeremo quindi i trabocchetti, perché imparare a riconoscerli è importante per imparare a operare e evitare, quando possibile, di uscire sconfitti dallo scontro. Siamo consci che l’arte e l’abilità chirurgica nella chirurgia del trauma variano da chirurgo a chirurgo. Non siate sorpresi di trovare differenze di approccio ai problemi tecnici tra gli autori. I principi fondanti sono gli stessi, ma le tecniche talvolta possono essere differenti, e laddove ciò esista lo abbiamo comunque evidenziato. Non esiste un modello unico per tutti! Nell’elaborazione di questo testo abbiamo avuto la fortuna di collaborare con Scott Weldon, giovane disegnatore straordinariamente dotato. Riprodurre graficamente idee e concetti chirurgici non è mai semplice, ma grazie al talento e alla superba capacità di intuizione di Weldon, abbiamo lavorato in sinergia tra noi parlando con una voce sola, e il risultato è stato una perfetta fusione di testo e immagini senza soluzione di continuo. Mary Allen, il curatore editoriale più talentuoso con il quale abbiamo mai lavorato, ha rivisto, senza pietà alcuna, il testo, tagliandolo e rimodulandolo fino ad arrivare alla forma definitiva. Senza il suo encomiabile lavoro questo libro sarebbe stato molto più lungo e, di conseguenza, molto meno leggibile. Nikki Bramhill, il nostro editore, ha partecipato attivamente all’intero progetto, dallo stadio embrionario fino al prodotto finale. Ha creduto nella nostra idea di scri-

vere un testo informale sulla chirurgia del trauma ed è sempre stata al nostro fianco. Il suo contagioso entusiasmo, il suo duro lavoro e il suo occhio esperto sono evidenti in ogni pagina. Ma ora è giunto il momento di smetterla di parlare e di cominciare a incidere…

Il chirurgo del trauma “in 3D”

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L’esperto è una persona che ha fatto in un campo molto ristretto tutti i possibili errori. Neils Bohr

La prima cosa che noti appena entrato in cavità addominale è il sanguinamento proveniente da un’ampia lacerazione del lobo destro del fegato. È strana la vita, proprio la settimana scorsa ti sei trovato nella stessa identica situazione. Non hai bisogno del monitor per capire che la pressione sistolica non va oltre i 60 mmHg. Memore del caso della scorsa settimana fai velocemente un tamponamento (packing) del fegato per cercare di arrestare l’emorragia, ma questa volta il fegato continua a sanguinare inzuppando le garze appena messe; eppure si doveva fermare, la scorsa settimana aveva funzionato. Che cosa c’è ora che non va? Che cosa c’è di diverso? Esegui allora una manovra di Pringle, ma la situazione non cambia. Nel frattempo la voce metallica dell’anestesista ti avverte che la pressione sistolica non è valutabile. Ti rendi conto che il paziente sta morendo. Che sta succedendo? Che cosa fai ora? Resti, comunque, sorprendentemente calmo per essere uno specializzando al terzo o quarto anno, ma la ragione è semplice: sai esattamente che cosa verrà dopo. Presto le luci del laboratorio chirurgico di realtà virtuale si accenderanno e la simulazione sarà conclusa. Utilizzando un ologramma girevole del trauma epatico e delle vene retroepatiche l’istruttore ti spiegherà dove hai sbagliato e perché. Questo tipo di approccio in cui letteralmente non ci si sporca le mani sta prendendo sempre più piede nell’addestramento del chirurgo ma, nonostante il simulatore ti possa insegnare ad operare, manca sempre di qualcosa di fondamentale. Quando lavori su un simulatore, su un grosso animale da esperimento o in sala operatoria affiancato da un buon insegnante, apprendi “la dimensione tattica” dell’intervento. Impari a scegliere tra più soluzioni tecniche e a mettere in pratica quella che pensi sia la più appropriata in quella determinata specifica circostanza. Nell’addestramento chirurgico la maggior parte del tempo è dedicato alla tattica e tecnica operatoria, come, quando e a quale “tipologia” di intervento chirurgico applicarle, sia in urgenza che in elezione; ma soltanto quando sarai tu ad avere la responsabilità diretta dell’operazione sarai costretto ad assumerti il peso delle altre due dimensioni di ogni intervento chirurgico: la strategia e la gestione dell’équipe. La strategia di un intervento comprende obiettivi, mezzi per raggiungerli e soluzioni alternative a disposizione. Quando operi con un istruttore è lui che se ne occu-

Top Knife. Asher Hirshberg, Kenneth L. Mattox © Springer-Verlag Italia 2011

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pa per te. Mentre sei intento a mobilizzare la flessura splenica, lui sta sicuramente già valutando quale tipo di tattica applicare: una laparotomia damage control rapida, veloce, o una ricostruzione definitiva che richiede molto tempo a disposizione. Quando, invece, lavori da solo, la dimensione strategica del problema ricade improvvisamente ÉQ sulle tue spalle. Non puoi IA UI G più occuparti solo del PE TE A buco nel colon, ma devi R ST considerare anche il quadro generale. La terza dimensione di ogni intervento è la gestione dell’équipe. Essere chirurgo significa anche assicurarsi che tutto il lavoro dell’équipe di sala sia coordinato e focalizzato su un unico obiettivo. Non puoi dare per scontato che la ferrista sappia sempre che cosa fare solo perché è abile ed esperta, devi condividere chiaramente il tuo piano. Parimenti, nemmeno l’anestesista ha poteri extrasensoriali e non può conoscere la tua strategia se non lo rendi partecipe. Gestire male l’équipe chirurgica durante un intervento per trauma è uno degli errori più gravi che potresti commettere. Per operare efficacemente sui pazienti traumatizzati devi abituarti ad essere un chirurgo “in 3D” che costantemente analizza le tre dimensioni del problema, tiene sotto controllo la situazione e dinamicamente rimodula le molte alternative tecniche a disposizione secondo le necessità del momento.

TATTICA

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Il chirurgo del trauma “in 3D”

1.1 Usare il cervello prima del bisturi La strategia è essenziale ancor più dell’incisione. Considera, per esempio, i “tempi morti” della chirurgia, un lasso di tempo a cui si dà poco peso, ma con il quale ti scontri più volte tutti i giorni. I “tempi morti” incidono sulla riuscita o meno dell’intervento e sono i minuti che intercorrono tra l’ingresso del paziente in sala operatoria e l’incisione cutanea. È un passaggio obbligato, durante il quale il paziente viene prelevato dalla barella, posizionato sul lettino e preparato, ma non si fa nulla per fermare l’emorragia interna.

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1.1 Usare il cervello prima del bisturi

Se scegli di trascorrere la maggior parte di questo tempo a lavarti le mani, alla fine avrai unghie pulitissime, ma quando entrerai in sala operatoria potresti trovare il malato mal posizionato, la ferrista che sta preparando un campo operatorio sbagliato e l’équipe di sala nel caos più totale. Potresti aver perso la battaglia ancora prima di aver sparato un solo colpo. Perché questo non accada, stai con il paziente fino all’ultimo momento, e approfitta di questi minuti per preparare efficacemente l’intervento. Il paziente è posizionato correttamente? L’équipe sa quale campo operatorio preparare e quale set chirurgico deve essere messo a disposizione? Gli anestesisti hanno bisogno di aiuto con gli accessi venosi? Non puoi rispondere a queste domande mentre sei al lavandino. Vai a lavarti solo quando sei sicuro che tutto sia pronto. Se il paziente è in stato di shock, non perdere tempo a lavarti le mani, perché ogni secondo è prezioso. Indossa la veste, infila i guanti, impugna il bisturi e tuffati rapidamente nel torace o nell’addome.

La sterilità è un lusso in presenza di shock emorragico severo La maniera in cui posizioni il paziente e la scelta del campo operatorio sono altri indicatori della tua visione strategica. Preparati sempre al peggio. Per un trauma del tronco, il campo deve consentire l’accesso al diaframma e all’inguine da entrambi i lati. Il campo operatorio pronto per ogni evenienza va dal mento f ino alle ginocchia e lateralmente tra le linee ascellari posteriori. Entrambi gli arti superiori vanno addotti per permettere agli anestesisti di accedere ad entrambe le braccia. Nel caso di trauma isolato, per poter lavorare serenamente, devi includere nel campo tutto l’arto interessato e al tempo stesso preparare anche una gamba sana nell’ipotetica necessità di dover prelevare una vena safena. Per l’esplorazione del collo, di cui il mediastino è una continuazione, prepara l’intero torace.

Prepararsi sempre al peggio

1.2 L’ABC della tattica Abituati a pensare ad ogni intervento come ad una sequenza di passi ben definita. Memorizzarla, però, non basta: devi entrare dentro la procedura imparando anche le manovre chiave e i trabocchetti di ogni passo. Una manovra chiave è l’atto tecnico più importante di ogni tempo operatorio. Ad esempio, la manovra chiave per mobilizzare una milza rotta prevede l’incisione del legamento splenorenale e l’accesso al corretto piano tra milza e rene. Spesso la manovra chiave consiste nell’identificare un punto di repere ben preciso, una struttura che funge da guida nella dissezione o nell’apertura di un corretto piano tissutale. Il punto di repere dell’arteria carotide a livello del collo è la vena facciale comune: identificarla e sezionarla è la manovra chiave. Quando stai abbattendo la flessura destra del colon, la manovra chiave è l’identificazione del piano tra il lato destro del colon trasverso ed il duodeno. Un trabocchetto è un’insidia seria che ti si può presentare in ogni tempo operatorio. Sbagliare la scelta dell’incisione toracotomica o farla in corrispondenza dello spazio intercostale sbagliato è un trabocchetto serio. Non riuscire ad avere il controllo prossimale di un vaso prima di immergersi in un ematoma “contenuto” è un altro classico tranello. Avere dimestichezza con le manovre chiave e i trabocchetti classici di ogni tempo operatorio fa la differenza tra il professionista del trauma ed il principiante. Questa conoscenza ti permette di eseguire da solo queste procedure e, con il tempo, anche di poterle insegnare.

Conoscere le manovre chiave e i trabocchetti di tutti i tempi operatori

1.3 Un dilemma tattico comune Sai che cosa significhi intestardirsi per un chirurgo? Ripetere innumerevoli volte un atto assolutamente inefficace. È uno degli errori più comuni che commette chi ha poca esperienza. Ad esempio, immagina di provare ad arrestare un sanguinamento con un punto emostatico: passi il punto, lo annodi, ma l’emorragia continua. Provi una seconda volta, ma senza risultato. Riprovi per la terza volta: forse stavolta ce la faccio, pensi! Ti possiamo dire, anche senza assistere, che quasi certamente non funzionerà: ti stai intestardendo. Di questo si rende conto più spesso il personale della sala che te. Come puoi evitarlo? Accetta il fatto che nel mondo reale le manovre chirurgiche non sempre funzionano. Anche il chirurgo tecnicamente più dotato e talentuoso può fallire. Devi imparare a superare il fallimento tecnico in modo efficace, senza farti coinvolgere.

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Fermati a riflettere sulle tue scelte! Per prima cosa riconsidera la reale necessità render s Ar i della mossa che è fallita: è realmente necessaria? Il vaso beante richiede un punto emostatico o forse si fermerà con la Fallimento compressione ed un po’ tecnico di pazienza? Un’altra opzione è quella di arrendersi e di chiedere aiuto: se sei fortunato ed hai alle spalle Ripr ova una struttura adeguata, sfruttala, qualcuno con più esperienza di te avrà spesso maggiori probabilità di risolvere il problema. Riconoscere di avere bisogno di aiuto e soprattutto chiederlo (che tu sia un giovane specializzando o un chirurgo un po’ più “stagionato”) è segno di una buona capacità di giudizio. E se sei da solo e non puoi avere nessun aiuto? Allora devi prendere in considerazione tecniche alternative o un diverso approccio al problema. Se la soluzione originale non funziona, devi assolutamente escogitarne una che, invece, ce la possa fare. E se facessi ancora un tentativo? Come regola generale, vale la pena ripetere un atto o una manovra soltanto se è cambiato qualcosa nello scenario tattico: una migliore esposizione, un miglior angolo di passaggio del punto, un porta-aghi più lungo, un ago più grande o anche un aiuto più capace. In queste condizioni è più probabile che un ulteriore tentativo abbia successo, mentre ripetere tale e quale un atto tecnico fallito è un errore, perché verosimilmente fallirà sempre. Questo vuol dire intestardirsi ed è esattamente ciò che devi evitare. Ricorda queste quattro opzioni quando devi fronteggiare un fallimento tecnico, sono il modo migliore per non cacciarti in situazioni frustranti e pericolose. I chirurghi efficaci non considerano il fallimento come un insulto personale, ma riesaminano rapidamente la situazione e ne escono con soluzioni alternative.

Non intestardirsi; imparare a gestire il fallimento tecnico

1.4 Flessibilità tattica Indipendentemente da quale sia il tuo livello di esperienza, nel corso della tua carriera ti imbatterai in situazioni per le quali il tuo bagaglio di tecniche chirurgiche standard non ti servirà a risolvere il problema, e sarai quindi costretto a escogitare nuove soluzioni. La flessibilità tattica è la capacità di mettere a punto nuove soluzioni per rispondere a situazioni inusuali, e la potrai acquisire solo se sarai capace di pensare fuori dagli schemi. Quando affronti un problema insolito, poniti queste domande: - Mi sono mai trovato in una situazione simile in un altro contesto? In chirurgia di elezione? Per un altro organo o in un altro distretto anatomico? - Posso modificare o adattare una tecnica standard in modo da poter gestire questa situazione? - Posso risolvere almeno una parte del problema? - Posso lasciare il problema in sospeso per un po’ e tornarci sopra successivamente? - Qual è l’opzione minima accettabile per risolvere il problema? Drenare la lesione (e creare una fistola controllata) sarà sufficiente? Posso legare il vaso invece di ripararlo? In una situazione complessa devi sempre cercare di semplificare il problema. Valuta le lesioni e decidi quali organi interessati devono essere riparati e quali, invece, devono essere asportati (o resecati) al più presto e, così, eliminati dall’equazione. Rendi la ricostruzione quanto più semplice possibile, meno rime di sutura hai meglio sarà. Nella chirurgia del trauma le soluzioni più semplici funzionano, quelle complesse spesso ti si ritorceranno contro (e contro il paziente).

Semplificare le situazioni tattiche complesse

1.5 La decisione strategica chiave Ogni intervento per trauma segue una sequenza generica di passi riproducibili: accedere alla cavità lesionata, dominare i sanguinamenti e le contaminazioni con misure temporanee e solo successivamente individuare con maggiore precisione le lesioni. Ora devi prendere la decisione strategica chiave dell’intervento, vale a dire scegliere tra riparazione definitiva e damage control. Riparazione definitiva significa resecare o riparare gli organi danneggiati e chiudere definitivamente la cavità. Damage control significa eseguire rapidamente un intervento che salvi la vita del paziente mettendo in atto provvedimenti di controllo temporaneo, chiudendo temporaneamente la cavità addominale e pianificando un reintervento in un momento successivo, quando

Riparazione definitiva

Decisione

Accesso ed esposizione

Controllo temporaneo del sanguinamento

Esplorazione Damage control

le circostanze (stato emodinamico, condizioni generali) saranno più favorevoli per il paziente. Questa decisione deve essere presa molto rapidamente, evitando di essere costretti a farlo a metà intervento perché, magari, la situazione sta pericolosamente precipitando. Quali sono quindi le modalità di selezione, di scelta, di un determinato tipo di intervento? Considera i quattro fattori chiave: tipologia delle lesioni, entità del trauma, condizioni fisiopatologiche e circostanze ambientali. - Qual è la tipologia delle lesioni? In una lacerazione epatica di grado severo, ad esempio, una volta che hai riconosciuto la necessità del tamponamento (packing), il damage control rappresenta l’unica possibilità. Ugualmente, un trauma vascolare addominale maggiore associato a perforazioni intestinali richiede una rapida via d’uscita, perché per quando avrai finito la riparazione dell’arteria iliaca lesionata, il paziente non sarà probabilmente in condizioni di essere sottoposto ad una resezione intestinale con anastomosi! - Qual è l’entità complessiva del trauma? Esplora le lesioni addominali: quanti organi devi riparare? Quanto lavoro è richiesto? E il torace? Vi sono problemi agli arti? Il paziente potrebbe richiedere una ricostruzione di due ore, ma con trauma cranico e pupilla destra dilatata non ne hai il tempo. L’entità complessiva del trauma è data dal numero di lesioni, dal grado della loro urgenza e dalla mole di lavoro, e dunque dal tempo, necessario per trattarle. Spendere del tempo prezioso nella riparazione definitiva di una lesione addominale che non mette a repentaglio la vita del paziente quando, invece, vi sono enormi dubbi sull’integrità di testa, torace o collo è una mossa decisamente azzardata. - Quali sono le condizioni fisiopatologiche del paziente? I numeri che leggi sul monitor degli anestesisti non ti sono di grande aiuto in quanto non ti devono interessare i valori di pressione e saturazione del paziente, quanto piuttosto l’impatto che il trauma può avere sulla fisiologia del paziente nelle ore successive all’evento. I parametri istantanei che mostra il monitor sono scarsamente significativi, ma torneremo sull’argomento nel capitolo successivo.

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Quali sono le condizioni ambientali in gioco? Sei un chirurgo specializzato che lavora in un centro traumi o un chirurgo generale che opera in una tenda in uno sperduto villaggio africano? Quanto sangue hai a disposizione? Quant’è capace il tuo anestesista? La tua decisione non può prescindere da queste considerazioni, ma ricorda che il damage control (DC) è il grande equalizzatore nella chirurgia del trauma consentendoti di compensare l’inesperienza e le limitate risorse.

Il damage control è il grande equalizzatore della chirurgia del trauma

1.6 La decisione di effettuare un salvataggio d’emergenza e l’involucro fisiologico Se la pressione è 120/70, con una buona saturazione di ossigeno, di sicuro l’anestesista ti comunicherà che il paziente è stabile. E se il paziente fosse stato in stato di shock già un’ora prima dell’intervento e avesse perso molto sangue prima che tu riuscissi a dominare l’emorragia? Faresti una resezione colica con anastomosi? Se la tua risposta è sì, dicci per piacere che stai scherzando! Il paziente apparentemente “stabile” ha, in realtà, subíto un trauma importante che ha avuto un impatto devastante sulle sue condizioni fisiologiche, e di certo la risposta infiammatoria sistemica non si farà attendere: l’intestino e la parete addominale si gonfieranno diventando edematosi, l’ossigenazione tissutale diminuirà improvvisamente e il paziente avrà bisogno di una massiva infusione di liquidi e forse addirittura di agenti inotropi. Devi fare il minimo indispensabile per salvargli la vita e mandarlo in terapia intensiva AL PIÙ PRESTO! La tua valutazione, e la conseguente decisione, deve tener conto di quanto i danni provocati dal trauma possano incidere negativamente sulle condizioni generali del paziente senza farti minimamente influenzare dai numeri che vedi sul monitor. La letteratura sulla Damage Control Surgery è molto controversa per quanto concerne il ruolo della cosiddetta “triade letale”: ipotermia, coagulopatia e acidosi.

Queste tre alterazioni della fisiologia sono diffusamente considerate il limite oltre il quale il paziente va incontro a shock irreversibile e morte. Una temperatura centrale sotto 32°C durante una laparotomia per trauma è giudicata universalmente fatale. Purtroppo, però, nella realtà, la “triade letale” non ti aiuta mai più di tanto. Se hai una buona visione generale della situazione, capirai fino a dove puoi spingerti prima che il paziente raggiunga il punto di non ritorno. Essere costretto a interrompere un intervento di chirurgia toracica perché la T centrale è scesa a 33°C, il pH ha raggiunto un valore di 6,9 e l’anestesista è furibondo non è certo segno di buon giudizio. Avresti dovuto fermarti molto prima.

Non utilizzare la “triade letale” come guida verso l’uscita d’emergenza Anziché sulla “triade” è meglio fare affidamento su una serie di piccoli segnali che preludono all’instaurarsi di eventi fisiologici avversi (Tabella 1.1). Tabella 1.1 Segni intraoperatori fisiopatologici • edema della mucosa intestinale • distensione ileale • superficie sierosa intestinale scura • tessuti freddi al tatto • assenza di compliance della parete addominale edematosa • sanguinamento “a nappo” dalle incisioni

I primi due sono segni relativamente precoci, mentre l’ultimo è un segno oramai tardivo. I chirurghi esperti del trauma decidono per un approccio DC pochi minuti dopo essere entrati in cavità addominale e talvolta ancor prima di incidere la cute! Spesso, infatti, proprio in virtù della loro esperienza, intuiscono sulla base del tipo di lesioni e delle condizioni fisiopatologiche che è consigliabile un approccio damage control.

1.7 Quante probabilità ha l’intervento di non riuscire? Se dopo le dovute valutazioni hai deciso di imbarcarti in una riparazione definitiva, ricordati che hai a disposizione più di una variante tecnica. A questo punto il dilemma è: fare una ricostruzione semplice e rapida o, invece, meglio adoperarsi per una ricostruzione più complessa e dispendiosa in termini di tempo? Nella scelta tra le diverse soluzioni tecniche a tua disposizione, considera non solo quante probabilità ha una particolare tecnica chirurgica di riuscire, ma, cosa ancor più importante, quante probabilità ha di fallire. Che cosa succede in caso di

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Il chirurgo del trauma “in 3D”

deiscenza anastomotica? E se la raffia splenica o la resezione polare splenica comincia a sanguinare? C’è una enorme differenza tra una fistola in una sutura colo-colica e una fistola in una pancreaticodigiunostomia. La prima viene facilmente trattata con una colostomia a monte; l’ultima è una complicanza molto più infausta e di difficile gestione. Ora, il paziente è in grado di superare questa complicanza? Un paziente giovane con una lesione intestinale isolata riesce a sopravvivere a una fistola da una raffia o da un’anastomosi del tratto gastroenterico, ma un paziente in condizioni critiche con più lesioni traumatiche a organi o apparati differenti non può farcela.

Scegliere una riparazione definitiva che fallisca bene

1.8 La gestione dell’équipe Immaginati impegnato in un testa a testa con un’inaccessibile lesione di una vena iliaca giù in fondo allo scavo pelvico. Il paziente è in un profondo stato di shock e sanguina copiosamente, hai a disposizione solo un’infermiera di sala. A seconda di ciò che le chiederai, dovrà andare a prendere il tuo porta-aghi preferito, che ha quell’angolazione particolare ideale per mettere i prossimi 2-3 punti, o un Fogarty, che potrebbe liberarti proprio la mano impegnata a comprimere il vaso beante, oppure avvicinare la pompa per l’autotrasfusione. Che cos’è più importante? Una sola pedina, tre pezzi di equipaggiamento essenziali necessari allo stesso tempo. Tocca a te! Rivaluta costantemente le priorità e la tua équipe, adattandoli alle circostanze, e trova il giusto compromesso. Dice il saggio: “il buon chirurgo può operare con forchetta e coltello”. Ma, la pinza particolare che hai richiesto è veramente necessaria? Puoi cavartela lo stesso con quella meno indicata che, però, è a portata di mano? Di che cosa avrai bisogno tra 5 minuti? E tra 10? La chiave di un intervento ben condotto è giocare d’anticipo e essere lungimiranti. Come regola generale la strumentista deve sempre anticipare almeno la mossa successiva. Ad esempio, mentre sei impegnato a individuare la fonte di sanguinamento, deve avere già pronti gli angiostati per il controllo distale e prossimale. L’infermiera di sala deve prevedere la seconda mossa, e quindi tenere a disposizione il catetere di Fogarty e le suture nel caso ce ne fosse bisogno. Tu, il Chirurgo, devi stare, invece, già concentrato almeno sulla terza mossa successiva, tenendo ben presenti le varie opzioni di ricostruzione. Come negli scacchi, il miglior giocatore è colui che sa meglio anticipare il gioco.

Anticipare il più possibile l’intervento

1.8 La gestione dell’équipe

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Cerca di avere un dialogo costante con l’anestesista attraverso il telo che lui chiama la “barriera sangue-cervello”, forniscigli tutte le informazioni necessarie per anticipare le tue mosse. Ricorda che stai lavorando in una delle tante cavità potenzialmente sede di lesioni, e spesso l’unico indizio che qualcosa è stato sottovalutato in un altro compartimento viscerale sarà evidente solo all’anestesista. Impara a riconoscere i suoni che emette il monitor mentre operi e a cogliere qualunque movimento o rumore inusuale proveniente da dietro il telo: spesso la parte più critica di un intervento si gioca proprio lì, oltre la tua visuale. Non puoi vedere, ma puoi abituarti a sentire. Cambiamenti frequenti della strategia e del piano d’intervento sono la norma nella chirurgia del trauma, e sta a te informare tempestivamente tutto il team in quei momenti. Evita le sorprese e condividi con loro le decisioni tattiche e strategiche. Considera, per esempio, il semplice atto di trasportare un paziente in terapia intensiva dopo una procedura DC: se l’équipe di sala non è al corrente della tua decisione di concludere rapidamente l’intervento, potresti ritrovarti nella ridicola situazione di aver eseguito una laparotomia alla velocità della luce e di dover poi aspettare un tempo infinito prima che arrivi il letto per trasportare il paziente. A differenza degli scacchi, dove i pezzi stanno fermi e aspettano di essere mossi, la chirurgia del trauma è un processo dinamico, che si modifica incessantemente e rapidamente, che a te piaccia o no, mettendoti di fronte a situazioni in continua evoluzione. Se sei un bravo chirurgo in 3D, la tua capacità di gestire gli aspetti tattici e strategici e di condurre l’operazione coordinando il lavoro dell’équipe assicureranno il successo di un intervento chirurgico preciso ed efficace.

I PUNTI CHIAVE  La sterilità è un lusso in presenza di shock emorragico severo.  Prepararsi sempre al peggio.  Conoscere le manovre chiave e i trabocchetti di tutti i tempi operatori.  Non intestardirsi; imparare a gestire il fallimento tecnico.  Semplificare le situazioni tattiche complesse.  Il damage control è il grande equalizzatore della chirurgia del trauma.  Non utilizzare la “triade letale” come guida verso l’uscita di emergenza.  Scegliere una riparazione definitiva che fallisca bene.  Anticipare il più possibile l’intervento.

Ferma quella maledetta emorragia!

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Ogni qualvolta ti troverai di fronte a un’emorragia massiva, ricordati sempre che non è il tuo sangue! Raphael Adar, MD, FACS

Nel 1989, nell’ambito di una relazione sui traumi epatici, Francis Carter Nance di New Orleans affermò quanto segue: Vorrei offrire a tutti voi la classificazione dei traumi secondo Nance, che non si basa sulla valutazione della lesione, bensì su quella del comportamento dello specializzando al tavolo operatorio… se la guarda, sbadiglia e lascia fare allo specializzando più giovane, allora… tutto andrà bene, il tasso di sopravvivenza sarà alto. Se, invece, guarda la lesione e comincia a venirgli la bava alla bocca… questo significa che toccherà a lui darsi da fare e suturare un po’, impegnandosi al massimo per aiutare il paziente. Il tasso di sopravvivenza non sarà altissimo, ma farà comunque bella figura nella riunione in cui si esamineranno le percentuali di morbilità e mortalità. Se suda… significa che dovrà suturare un bel po’, dovrà risolvere situazione complicate e nella riunione sulle percentuali di morbilità e mortalità si dovrà difendere da un bel po’ di critiche che, probabilmente, saranno mosse al suo operato; se poi comincia a sbraitare e fa chiamare il capo équipe di turno… allora vuol dire che per il paziente le cose si mettono male.

Quando operi un paziente emorragico, la questione si riduce a un’unica semplice domanda: puoi fermare il sanguinamento prima che muoia per emorragia massiva? La chiave del successo non è come maneggi una clamp vascolare, ma come gestisci te stesso e il tuo team. Il controllo dell’emorragia non dipende tanto dalla capacità di padroneggiare chissà quali favolose manovre, quanto piuttosto dall’intuire immediatamente quali sono le manovre di emostasi più appropriate e di metterle in pratica una dopo l’altra in maniera ordinata ed efficace. Ecco come devi fare.

2.1 Come si sceglie la tecnica di emostasi Non puoi agire istintivamente chiudendo ogni vaso beante con la prima clamp che ti capita per le mani! Devi, invece, imparare a controllarti e a pensare che ogni evento emorragico necessita di una soluzione efficace. Non vi è mai un’unica soluzione, e Top Knife. Asher Hirshberg, Kenneth L. Mattox © Springer-Verlag Italia 2011

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sta a te scegliere quella di volta in volta più indicata, senza mai dimenticare, comunque, che la prima regola è di scegliere la più semplice e la più conveniente.

Cominciare con la tecnica di emostasi più semplice Quali sono le tue opzioni? Se sei un chirurgo con una certa esperienza, la prima è “non fare nulla”. Questa è spesso una scelta eccellente, perché l’emostasi intrinseca è sorprendentemente efficace per molte emorragie minori, come il sanguinamento a nappo superficiale dagli organi solidi. Al secondo posto probabilmente l’elettrocauterizzazione, al terzo la legatura, e via dicendo in ordine decrescente di importanza, uso di suture emostatiche, tamponamento (packing), tamponamento con catetere di Foley e di Fogarty f ino alla ricostruzione vascolare vera e propria. Sostanzialmente, non farai mai una sutura emostatica a meno che le soluzioni più semplici non abbiano fallito o non siano indicate nel caso specifico. Perciò la seconda regola è procedere per gradi.

Il controllo dell’emostasi è un processo graduale Se la prima soluzione che hai scelto non funziona, devi passare alla prima alternativa utile, e quindi alla seconda, e così via. Un chirurgo esperto è in grado di focalizzare immediatamente le 2-3 opzioni migliori per una determinata situazione. Questo principio di procedere per gradi ha poi un corollario importante: mentre sei intento a utilizzare una determinata tecnica di emostasi, mentalmente tieniti sempre pronto ad applicare una valida alternativa nel caso in cui la soluzione esperita non dovesse funzionare. Perché è così importante anticipare le mosse? Tanto più è complessa la tecnica che hai scelto, tanto più tempo richiede la sua preparazione. Se l’emorragia massiva origina dal più profondo ed è inaccessibile, avere pronta comunque un’alternativa valida diventa cruciale e, se non ce l’hai, nel momento in cui ti dovesse servire, ti troverai in seri guai. Ma un’alternativa valida non può essere improvvisata: al contrario, richiede un’attenta pianificazione e una profonda conoscenza e dimestichezza nell’uso dello strumentario a tua disposizione.

Avere sempre una soluzione tecnica di emostasi alternativa

2.2 Emostasi temporanea ed emostasi definitiva A voler raffigurare con un banalissimo esempio che cosa s’intenda per emostasi temporanea e che cosa per emostasi definitiva, immaginiamo che il corpo umano sia un secchio pieno d’acqua e l’emorragia un foro sulla sua parete. Ora, fermare la fuoriuscita d’acqua proveniente dal foro nel secchio con un dito equivale alla nostra emo-

stasi temporanea, tentare di riparare il buco rappresenta, invece, l’emostasi definitiva. In presenza di emorragia massiva il primo passo è riuscire sempre ad ottenere un’emostasi temporanea in quanto ti consente dapprima di valutare la situazione e poi di poter predisporre una misura emostatica definitiva appropriata. Le soluzioni temporanee devono essere rapide, efficaci e atraumatiche. In talune situazioni, specialmente quando la fonte dell’emorragia è inaccessibile o difficile da dominare, l’emostasi temporanea che eseguirai come primo atto chirurgico (come il tamponamento o anche l’utilizzo del palloncino del Fogarty o del Foley) potrebbe trasformarsi in definitiva, qualora non vi siano alternative migliori. Se il tamponamento che hai eseguito per trattare una brutta lesione epatica ha funzionato ottimamente arrestando l’emorragia, perché rimuovere i tamponi? Hai ottenuto quello che cercavi, ossia un’emostasi efficace. Vai avanti.

2.3 Ottenere l’emostasi temporanea La compressione manuale/digitale è l’opzione terapeutica da preferire in quanto veloce, istintiva, completamente atraumatica ed efficace. Prova a dominare l’emorragia proveniente da una lacerazione cardiaca con un dito; serra tra indice e pollice una lesione dei vasi mesenterici; comprimi con il dito una lacerazione della vena giugulare interna; inserisci un dito in una ferita inguinale sanguinante; chiedi all’aiuto di comprimere con entrambe le mani una lacerazione epatica ricompattandola. Le mani ti consentono di ottenere senza alcun dubbio un’emostasi veloce, atraumatica ed efficace. Il classico errore del principiante è prendere una clamp vascolare e provare a metterla alla cieca in una pozza di sangue. Questa soluzione è destinata a fallire miseramente. Le clamp vascolari sono efficaci quando il

vaso è stato accuratamente preparato e isolato, ma non quando è retratto nei tessuti o a malapena visibile. Clampare alla cieca è segno di panico, e oltre al rischio di essere inutile, potresti anche provocare danni iatrogeni. Clampare brutalmente l’aorta toracica discendente potrebbe facilmente portare all’avulsione di un’arteria intercostale, così come farlo frettolosamente sull’aorta sovraceliaca potrebbe determinare una perforazione dell’esofago. Clampare alla cieca l’arteria di un arto lavorando in una pozza di sangue potrebbe causare la lacerazione della vena contigua o lesionare per compressione il nervo adiacente. Ora, a meno che tu non abbia doti particolari, sicuramente ti sarà impossibile perforare l’esofago o danneggiare il nervo mediano con un dito.

Il dito tiene meglio di una clamp Una buona soluzione per raggiungere una valida emostasi temporanea in presenza di un’emorragia a nappo proveniente da una cavità o da un’ampia superficie cruentata è rappresentata dal tamponamento con garze laparotomiche. Di sicuro riuscirai a liberarti le mani, ma devi sapere che nulla può arrestare le emorragie massive di origine arteriosa. Altra opzione è dominare il peduncolo vascolare. L’organo danneggiato per un evento traumatico ha un peduncolo vascolare immediatamente accessibile? La milza, il rene, il polmone, l’intestino, tutti hanno un peduncolo vascolare accessibile. Anche uno dei due peduncoli del fegato può essere facilmente serrato fra pollice e indice o clampato con una pinza atraumatica: la famosa manovra di Pringle. Parimenti, se mobilizzi la milza o il rene, puoi facilmente riuscire a dominare il peduncolo sia con le clamp che con le dita. Ruotare il polmone su se stesso, come scoprirai in seguito (Capitolo 11), è un’altra manovra semplice ed efficace per dominare un’emorragia. Riuscire a conseguire un’emostasi temporanea ti fa guadagnare tempo: puoi rilassarti un momento, sgranchirti la mano anchilosata per la compressione che ha fino ad allora esercitato, ma soprattutto puoi approfittarne per valutare la situazione e decidere come procedere.

Valutare se l’organo che sanguina ha un peduncolo vascolare

2.4 Un problemino o un GROSSO GUAIO? Ora che sei riuscito a fare un’emostasi temporanea, il sangue non scorre più a fiumi sul campo operatorio. È giunto il momento topico per quanto riguarda la gestione di un paziente emorragico: capire se sei di fronte a un problemino o a un GROSSO GUAIO.

2.4 Un problemino o un GROSSO GUAIO?

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Un problemino è un’emorragia che puoi dominare usando manovre emostatiche dirette, come clampare, suturare o resecare l’organo lesionato. Si considerano problemini un’emorragia da frattura splenica, una lacerazione polmonare periferica o un trauma epatico di grado lieve, come anche la maggior parte delle emorragie per trauma appartengono a questa categoria. Un GROSSO GUAIO è una storia completamente diversa: siamo in presenza di una lesione complessa o inaccessibile che pone il paziente in immediato pericolo di vita. Una lacerazione epatica di grado severo, il sanguinamento da una vena iliaca o da un’arteria intercostale posteriore posta nella cavità toracica inferiore più lontana sono esempi di GROSSO GUAIO. La distinzione tra problemino e GROSSO GUAIO dipende dall’intensità del sanguinamento e dalla sua aggredibilità chirurgica. Lacerazioni multiple dei vasi mesenterici periferici possono sanguinare molto più di un ematoma “contenuto”, stabile, localizzato alla base del mesentere, ma sono comunque un problemino essendo facilmente accessibili. Un’emorragia alla radice del mesentere è un GROSSO GUAIO perché implica la necessità di una riparazione vascolare di un vaso mesenterico superiore raggiungibile con difficoltà. Accedere e dominare l’aorta addominale superiore non è semplice, perciò un ematoma mediano in regione sovramesocolica è sempre un GROSSO GUAIO al di là dell’entità dell’emorragia. Un sanguinamento libero dalle vene retroepatiche è un GROSSO GUAIO non solo perché è rapido e copioso, ma anche perché è quasi irraggiungibile. L’accessibilità dipende dalla posizione del malato e dall’incisione che pratichi: un trauma della parete toracica posteriore, ad esempio, può essere inaccessibile con una toracotomia anterolaterale, ma accessibile con una toracotomia posterolaterale.

Imparare a distinguere i problemini dai GROSSI GUAI Problemini e GROSSI GUAI richiedono, comunque, approcci mentali e operativi differenti. Puoi affrontare i primi direttamente con soluzioni emostatiche semplici e appropriate fino a che il sanguinamento non venga arrestato. Una di queste soluzioni ha ottime probabilità di successo, e la perdita di sangue sarà limitata. Con un GROSSO GUAIO, non è pensabile che tu possa fare altrettanto: se ingaggi un testa a testa con l’emorragia, perderai. Il paziente con imponente emorragia massiva è profondamente ipoteso, l’équipe di sala non ha idea della gravità della situazione e di come tu intenda fronteggiarla. L’esposizione è pessima, le 10-12 sacche di sangue di cui il paziente avrebbe bisogno sono ancora nel frigorifero del centro trasfusionale e gli strumenti vascolari di cui avresti bisogno sono custoditi fuori dalla sala operatoria. In altre parole, le probabilità di successo sono fortemente a sfavore tuo e del tuo paziente ancora prima di cominciare. In questi casi un attacco frontale (come quello applicato per risolvere un problemino) è come fare il bungee jumping senza la corda, e a meno che tu non tenti qualcosa per ribaltare la situazione, avrai finito ancor prima di cominciare. Che cosa fare, dunque? La risposta potrà sorprenderti!

FERMA l’intervento Autotrasfusione

Adegua il team

Richiedi il sangue

Strumenti vascolari Chiedi aiuto

Migliora l’esposizione

Una volta raggiunta una buona emostasi temporanea, fermati, STOP! Resisti alla tentazione di lanciarti in un’emostasi definitiva e invece organizza e ottimizza l’attacco: - avverti gli anestesisti di essere pronti a fronteggiare una copiosa perdita di sangue, ad incrementare il volume del paziente e ad ottenere almeno 8-10 unità di sangue con un infusore rapido; - fatti portare una pompa da autotrasfusione pronta e funzionante; - chiedi al team di sala di preparare il kit vascolare e toracico, e avverti la ferrista di tenere pronte all’uso alcune suture vascolari montate su buoni porta-aghi (di solito polipropilene 3/0 e 5/0); - cerca, se puoi, di immaginare quali saranno le tue prossime 2-3 possibili soluzioni alternative di emostasi: ti potrebbe servire un catetere di Foley o di Fogarty per improvvisare un tamponamento con palloncino? - valuta la preparazione del team di sala: saranno capaci di gestire l’emergenza che li attende, oppure faresti bene a chiedere ulteriore aiuto? - migliora l’esposizione allargando l’incisione, montando un divaricatore autostatico o riposizionando gli assistenti. Mentre i preparativi fervono, non ti curare assolutamente dell’emostasi temporanea, lascia stare il packing, mantieni la pressione manuale e non rimuovere nessuna clamp.

Non vacillare: sii una roccia Rimani calmo e paziente a comprimere la fonte del sanguinamento e aspetta che il team sia pronto, che il paziente sia stato stabilizzato e che gli strumenti appropriati siano a tua disposizione. Hai accuratamente pianificato l’attacco: ora puoi condurlo in circostanze un po’ più favorevoli.

Quando sei di fronte ad un GROSSO GUAIO devi resistere alla tentazione di fare qualcosa, come il team si aspetterebbe in situazioni così drammatiche, anzi, devi portare fino in fondo la preparazione, anche se sottrae del tempo prezioso. A volte siamo stati a comprimere anche per 15 minuti o più. Pazienza, preparazione e pianificazione ti daranno un enorme vantaggio tattico che aumenterà notevolmente le chance del paziente. Non possiamo che ripetere all’infinito quanto sia importante distinguere tra un problemino e un GROSSO GUAIO, e che può essere questa la decisione più importante di tutto l’intervento. Ovviamente è una decisione soggettiva, basata sulla tua esperienza e confidenza in questo tipo di intervento: una situazione che un chirurgo di limitata esperienza in chirurgia d’urgenza considera un GROSSO GUAIO potrebbe essere un problemino per uno con maggiore esperienza. Ciò nonostante, se la tua impressione è che la situazione meriti una preparazione importante, non sbaglierai mai ad approcciarla come un GROSSO GUAIO.

Sempre meglio un eccesso di cautela

2.5 Tecniche emostatiche selezionate 2.5.1 Corso base di tamponamento (Packing 101) Il tamponamento (packing) è una delle tecniche più sottovalutate e peggio insegnate della chirurgia del trauma, ma è anche una delle migliori armi a tua disposizione per fronteggiare un GROSSO GUAIO. I chirurghi tendono a pensare al packing come a qualcosa di talmente intuitivo che raramente s’impegnano ad insegnare come va fatto correttamente. D’altronde non devi mica essere un genio per rintuzzare un bel po’ di garze attorno ad un fegato sanguinante… sbagliato!! La prima regola del packing è di farlo precocemente. Dato che la sua efficacia dipende dalla formazione del coagulo, può essere efficace solo se è eseguito quando il sangue del paziente è ancora in grado di coagulare. Fare il packing come ultima risorsa, con un paziente scoagulato e con un’emorragia a nappo diffusa è una manovra ormai inutile.

Eseguire il packing precocemente Vi sono due modalità per fare il packing: tamponare da fuori (packing esterno) come creare un sandwich, oppure tamponare da dentro (packing interno), ossia riempire la cavità. Il packing esterno ha l’obiettivo di ricompattare, comprimendo, i piani tissutali

dell’organo lesionato creando due opposti vettori di pressione, altrimenti il packing non funzionerà. Devi creare un sandwich, non un rivestimento. Questa tecnica è quella più spesso utilizzata per un trauma del fegato, e consiste nell’applicare due strati di garze laparotomiche (sopra e sotto, o anteriori e posteriori), avvicinando i bordi lesionati fra di loro. Queste garze trovano il punto di appoggio nella parete addominale, nel diaframma o su organi vicini, come lo stomaco e il colon. Non si può ovviamente creare un sandwich sospendendo due fette di pane a mezz’aria, deve esserci un senso meccanico. Il packing interno (da dentro) consiste nel riempire una fissurazione o una cavità attivamente sanguinante con garze laparotomiche assorbenti che verranno compresse contro il parenchima lesionato. La tecnica di packing deve essere ovviamente calibrata al tipo di lesione. Se sei di fronte ad un’ampia superficie sanguinante o a piccoli traumi multipli di un singolo organo, fai un tamponamento esterno. Se, invece, devi trattare una lesione sanguinante, come una ferita pelvica profonda di una frattura aperta di bacino, fai un tamponamento interno. Nelle gravi lacerazioni epatiche, come le fratture stellate della cupola del lobo destro, spesso ti troverai ad utilizzare una combinazione di entrambe le tecniche.

Il tamponamento esterno e il tamponamento interno agiscono comprimendo in direzioni opposte

La terza regola del packing è evitare l’overpacking, vale a dire l’eccessivo stipamento di garze. Mentre sei intento a costruire un sandwich tutt’intorno al fegato, tieni d’occhio la pressione arteriosa del paziente per evitare di comprimere troppo sulla vena cava inferiore (IVC) e ridurre così il ritorno venoso al cuore. Nel caso in cui l’anestesista lamenti una brusca caduta pressoria durante queste manovre, dovrai rimuovere qualche garza.

Evitare il packing eccessivo La quarta e ultima regola per un packing efficace è di essere paranoici, poiché c’è sempre il pericolo che questo non funzioni ma, di solito, ci vuole un po’ di tempo per accorgersene. Le garze laparotomiche sorprendentemente sono molto assorbenti e potresti non accorgerti che, invece, al di sotto l’emorragia è ancora in atto. Se le condizioni generali del paziente lo consentono, fai qualcos’altro per qualche minuto e poi ritorna nella zona tamponata, riesaminala quindi con attenzione. Il sangue si sta riaccumulando agli angoli? Le garze si sono piano piano inzuppate? Se non sei sicuro, rimuovi lo strato più superficiale e dai una occhiata allo strato più profondo: le garze tendono a diventare sempre più rosse e umide? Se è così, devi smontare il sandwich perché non hai ottenuto un’emostasi efficace. Non fidarti mai del sistema di coagulazione del paziente: non potrà mai compensare un packing inefficace. Il momento migliore per ottenere l’emostasi è prima di chiudere il pziente, e non 2 ore (e 12 flaconi di sangue) dopo averlo chiuso. E se il tamponamento non funziona? Per prima cosa rimuovi uno per uno gli strati di garze e ispeziona ancora una volta la zona lesionata. Il tamponamento esterno era solidamente supportato dalle strutture circostanti o “galleggiava” a mezz’aria senza supporto? Devi forse aggiungere più garze? Devi fare contemporaneamente un tamponamento esterno e uno interno? C’è un’arteria che zampilla nella zona traumatizzata? Se c’è, allora devi fronteggiarla con una tecnica di emostasi. Puoi fare qualcos’altro? Forse aggiungere un agente emostatico topico? Una sutura emostatica alla cieca? A questo punto devi fare di nuovo un altro packing e aspettare finché non sei sicuro di essere riuscito ad ottenere un’emostasi efficace.

Meglio essere paranoici con il packing

2.5.2 La sutura emostatica (a forma di 8) Per dominare un’emorragia che origina da un vaso invisibile o retratto nei tessuti devi mettere un punto emostatico alla cieca. Il vaso sanguinante non lo puoi vedere né clampare e legare, ma puoi immaginare in quale punto si trovi. Dopo aver fatto molte suture emostatiche, passando il punto alla cieca, sia in emergenza che in elezione, avrai una tale esperienza che saprai farlo magistralmente. Ma qualora non sappessi dove mettere le mani, ecco alcuni consigli utili:

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accertati che la situazione anatomica sia appropriata per poter passare un punto d’emostasi “alla cieca”. Se l’emor ragia è contigua a un grosso vaso non correttamente preparato, devi sempre supporre che il sanguinamento provenga proprio da lì: preparalo correttamente; • usa una sutura monof ilamento che può scorrere attraverso i tessuti senza segarli. Strano a dirsi, la chiave del successo non è tanto la sutura, quanto la dimensione dell’ago: scegli l’ago più grosso possibile che sia, però, sempre appropriato alla situazione; • la “prima presa” la devi fare il più vicino possibile al sito del sanguinamento. L’obiettivo di questo primo passaggio non è tanto di ottenere l’emostasi, quanto di riuscire a prendere una buona quantità di tessuto da poter sollevare gentilmente con la mano non dominante. Ora puoi, quindi, vedere da quale lato della presa proviene il sanguinamento, e proprio lì passare con la seconda presa: è questo il vero punto d’emostasi e, se ben posizionato, sarà sicuramente efficace; se qualcuno si è mai preso la briga di insegnarti qualcosa su questo tipo di punto, allora saprai che il tuo obiettivo è fare una figura a 8 con una sutura che decorre sotto il vaso distalmente e prossimalmente al punto di sanguinamento. In teoria è carino, ma in pratica non sei mai sicuro su quale direzione possa avere quel vaso. Questo è il motivo per cui si chiama punto alla cieca. Non rimanere deluso se alla fine avrai bisogno di più di 2 passaggi, forse anche 3 o 4, in quanto se vicini tra loro possono andare bene. Noi chiamiamo questa sutura a 4 passaggi, una figura di 16! spesso, sollevando il punto, il sanguinamento si fermerà. Puoi decidere allora se usarlo come soluzione di emostasi temporanea o se annodarlo e considerarlo come soluzione definitiva. Se decidi di annodarlo, ricordati di tagliare lunghi i capi, perché potresti successivamente avere bisogno di rimuoverlo.

Mentre passi un punto alla cieca, anticipa le mosse. L’esperienza ci ha insegnato che se non riesci ad ottenere l’emostasi con quattro prese, questo punto non ti porterà a nulla. Non intestardirti e prova qualcos’altro.

Il primo passaggio di un punto emostatico consente di fare una buona presa di tessuto da poter poi trazionare 2.5.3 Il clampaggio dell’aorta È una delle eroiche manovre tradizionali della chirurgia del trauma e la puoi usare sia come integrazione durante le manovre rianimatorie in un paziente traumatizzato, sia come meccanismo di controllo prossimale globale di un trauma vascolare maggiore addominale. La tecnica di clampaggio dell’aorta addominale sovraceliaca, se la vuoi imparare ad eseguire correttamente, la devi fare, almeno le prime volte, in corso di interventi in elezione. Riteniamo che cercare di impararla le prime volte in un addome pieno di sangue sia inutile e dannoso. Questa manovra va usata con giudizio, non istintivamente; se usata come aggiunta alle manovre rianimatorie, può aiutare a correggere i valori pressori sul monitor, ma al prezzo di un’ischemia viscerale globale. Come per ogni altra emorragia importante, il primo miglior strumento a disposizione sono le mani. Abbassa gentilmente lo stomaco ed entra per via smussa attraverso il piccolo omento nella sua porzione avascolare. Senti l’aorta pulsare immediatamente al di sotto e alla destra dell’esofago, quindi comprimila contro la colonna vertebrale: se l’obiettivo è sinergico a una manovra rianimatoria, la compressione manuale può essere sufficiente. Se, invece, hai bisogno di un controllo convenzionale dell’aorta, allora procedi al clampaggio. La considerazione anatomica chiave nel clampaggio dell’aorta addominale sovraceliaca è che stai per clampare la parte più bassa dell’aorta toracica, ma attraverso l’addome. Quando emerge dallo iato diaframmatico, l’aorta addominale è rivestita da un denso tessuto nervoso e fibroso ed è difficile ottenere un valido controllo senza prepararla adeguatamente. Il miglior modo è quello allora di risalire in alto fino alla porzione più inferiore del torace.

Clampare l’aorta toracica distale attraverso l’addome

Sei hai tempo, mobilizza il lobo sinistro del fegato incidendo il legamento triangolare sinistro: anche se non è una manovra fondamentale per raggiungere l’aorta, ti garantisce un più ampio spazio di manovra. Apri per via smussa il legamento epatogastrico nella sua parte avascolare, immediatamente alla destra della piccola curvatura gastrica, e proprio lì inserisci un divaricatore di Deaver. La retrazione verso sinistra di stomaco e duodeno espone il peritoneo posteriore della retrocavità degli epiploon e, al di sotto di questo, il pilastro destro dello iato diaframmatico. Cerca di sentire con le dita, per orientarti, la pulsazione aortica al di sopra del bordo superiore del pancreas e fatti strada per via smussa nel peritoneo posteriore, in corrispondenza del pilastro destro dello iato; poi, sempre per via smussa o con le dita o con le forbici di Mayo, separa i due lembi del pilastro destro del diaframma per esporre la parete anteriore dell’aorta toracica inferiore. Aiutandoti con le dita della mano sinistra cerca di farti strada per via smussa su entrambi i lati dell’aorta per potervi piazzare una clamp. Questa è la dissezione che devi saper fare. Prendi una clamp aortica (ad esempio una Crawford) e posizionala correttamente usando le dita della mano sinistra come guida. Stringi e palpa l’aorta più distalmente per controllare le pulsazioni. La clamp aortica tende a cadere in avanti nel campo operatorio addominale: ancorala con un nastro ombelicale e assicurala con una pinza al telo che copre il torace. Ecco fatto!

I PUNTI CHIAVE  Cominciare con la tecnica di emostasi più semplice.  Il controllo dell’emostasi è un processo graduale.  Avere sempre una soluzione tecnica di emostasi alternativa.  Il dito tiene meglio di una clamp.  Valutare se l’organo che sanguina ha un peduncolo vascolare.  Imparare a distinguere i problemini dai GROSSI GUAI.  Non vacillare: sii una roccia.  Sempre meglio un eccesso di cautela.  Eseguire il packing precocemente.  Il tamponamento esterno e il tamponamento interno agiscono comprimendo in direzioni opposte.  Evitare il packing eccessivo.  Meglio essere paranoici con il packing.  Il primo passaggio di un punto emostatico consente di fare una buona presa di tessuto da poter poi trazionare.  Clampare l’aorta toracica distale attraverso l’addome.

Il vostro kit dei ferri chirurgici vascolari

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Gli esseri umani, che sono quasi gli unici a possedere l’abilità di imparare dalle esperienze degli altri, sono anche straordinari per la loro scarsa tendenza a farlo. Douglas Adams

Immagina la scena: ti stai preparando a riparare una lesione dell’arteria femorale da ferita da arma da fuoco, quando ti accorgi che il paziente, un uomo di 29 anni, ha anche una fistola artero-venosa appena al di sotto dell’inguine destro. Percepisci un gran fremito e un mormorio: sicuramente ciò che gli specializzandi definiscono come un “gran caso”. C’è, però, un piccolo problema: non hai alcuna angiografia della regione interessata dalla lesione e, a pensarci bene, non hai nemmeno l’eparina, le suture monofilamento e neanche una clamp vascolare adeguata! Il tuo “gran caso” si sta rapidamente trasformando in un incubo! Come ti sentiresti se l’unico strumentario vascolare consistesse in alcuni fili di sutura di cotone montati su aghi retti e in un paio di rozze clamp? Te l’immagini andare alla ricerca della lesione vasale con il bisturi? Questo è esattamente quello che fece J.B. Murphy, un abile chirurgo di Chicago, nel 1897, quando riparò una fistola artero-venosa femorale armato solo di una dettagliata conoscenza dell’anatomia, anni di pratica di chirurgia vascolare in laboratorio e un gran fegato. L’intervento durò due ore e mezzo, ma andò bene e senza complicazioni. A distanza di oltre un secolo, tu puoi disporre oggi di una splendida serie di strumenti vascolari per fronteggiare i traumi vascolari maggiori. Non puoi, però, procedere sparato alla riparazione della lesione dell’arteria poplitea, senza pensare che hai sotto i ferri un paziente gravemente traumatizzato con frattura del bacino, contusione polmonare e, probabilmente, emorragia intracranica. In questo capitolo apprenderai innanzitutto alcuni utili principi generali che ti saranno di guida nel momento in cui dovrai trattare una lesione vascolare. Dando per scontato che tu conosca le tecniche vascolari di base, ti spiegheremo come applicarle ai pazienti traumatizzati. Quindi ti presenteremo una serie di opzioni tecniche sia per il damage control che per le riparazioni definitive delle lesioni vascolari. Ricorda che nel trauma vascolare, conseguire un buon risultato dipende più dall’avere una chiara visione della situazione e dalla capacità di riconoscere le priorità, piuttosto che da lavori di fino e manovre eleganti. Tieni sempre bene a mente tutte le nozioni di tecnica vascolare quando nei capitoli successivi vedrai come si trattano specifiche lesioni vascolari post-traumatiche.

Top Knife. Asher Hirshberg, Kenneth L. Mattox © Springer-Verlag Italia 2011

3.1 Sequenza e priorità Proprio come per qualunque intervento chirurgico per trauma, quando devi trattare una lesione vascolare maggiore attieniti alle regole seguendo una ben determinata sequenza se non vuoi trovarti di fronte a sgradevoli sorprese.

Innesto

Controllo temporaneo del sanguinamento

Esposizione adeguata

Controllo definitivo

Decisione Shunt

I traumi vascolari si manifestano o con emorragia o con ischemia. Manifestazioni così diverse hanno, naturalmente, priorità diverse. Un’emorragia da lacerazione della carotide è una minaccia immediata per la vita del paziente e devi dominarla SUBITO!!! Non è così, invece, per un’ischemia dell’arto inferiore da ostruzione dell’arteria femorale superficiale dove hai un lasso di tempo di qualche ora per salvare la gamba. Ecco perché la verifica della presenza di un’emorragia è parte integrante dell’ABC dell’esame obiettivo principale del paziente traumatizzato, mentre l’ischemia non lo è.

Emorragia e ischemia hanno priorità diverse

3.2 Come dominare un’emorragia esterna Consegui il controllo iniziale di un’emorragia esterna con la semplice pressione digitale o manuale. A questo punto, se è possibile, chiedi all’aiuto di prendere il tuo posto, mentre tu iodizzi anche la sua mano considerandola parte integrante del campo operatorio. Mentre

l’aiuto continua a comprimere, tu incidi vicino (o intorno) alla sua mano per isolare il vaso danneggiato. Se la fonte del sanguinamento è profonda e la ferita è di piccole dimensioni (ad es. ferita da arma da fuoco), usa un catetere con palloncino, specialmente nelle zone di transizione tra il tronco e gli arti, come la regione inguinale, la fossa sovraclaveare, l’ascella o il collo. In queste sedi la compressione manuale è, infatti, molto meno efficace. Inserisci il catetere di Foley nell’area sanguinante, gonfia il palloncino fino a quando non fermi l’emorragia, quindi clampa il Foley. Se la ferita è ampia e il palloncino fuoriesce, per mantenerlo in sede puoi accostare i margini della ferita con un punto di sutura.

I cateteri con palloncino agevolano il controllo dell’emorragia esterna localizzata nelle zone di transizione

3.3 Prima di cominciare Non cominciare mai un’esplorazione vascolare senza avere una completa conoscenza dell’entità e del tipo di trauma: quanto tempo è passato dall’incidente? Quanto sangue ha perso il paziente? Quant’è grave la contusione cerebrale? Qual è l’iter terapeutico per la frattura dell’estremità che stai per operare? Devi tenere conto di tutti questi fattori nella selezione della tecnica vascolare, altrimenti rischierai di fare una spettacolare ricostruzione vascolare, ma in un paziente morto.

Conoscere l’entità del trauma e le condizioni generali del paziente Una corretta sequenza di azioni è determinante nella chirurgia del trauma vascolare periferico, perché nel caso tipo le lesioni delle estremità coinvolgono anche ossa, nervi e tessuti molli. Come regola generale il riallineamento/fissazione osseo ha la

priorità sulla riparazione vascolare. Il trattamento delle fratture prevede una serie di divertenti attività – ad esempio l’uso del martello e dello scalpello, il cerchiaggio, trazionare e mobilizzare ossa, e altri giocherelli – che una sutura diretta, un’angioplastica o un innesto con filo 5/0 sopportano con difficoltà. Quindi, se l’arto non è macroscopicamente ischemico e il trattamento ortopedico è rapido (ad esempio fissazione esterna), fai prima lavorare l’ortopedico, poi subentri tu con l’intervento vascolare. Se, invece, l’arto è macroscopicamente ischemico o c’è in atto un’emorragia, allora tocca prima a te: prova a dominare la lesione arteriosa, inserisci quindi uno shunt temporaneo, fai una fasciotomia per incrementare la tolleranza dell’arto all’ischemia. A questo punto lascia il campo all’ortopedico, che rimetterà in asse i monconi ossei prima di cederti di nuovo il posto per procedere alla riparazione vascolare su un arto stabile.

Riallineare i segmenti ossei prima della ricostruzione vascolare

3.4 Angiografia Nel paziente emodinamicamente instabile o in quello con emorragia attiva, l’angiografia preoperatoria non è un’opzione da prendere in considerazione. In un paziente stabile, invece, cerca di farla, soprattutto se non sei sicuro della localizzazione della lesione. Prendi il caso di un paziente con ferite multiple da arma da fuoco o con fratture multiple nella stessa estremità: come riuscirai a identificare la lesione senza una “mappa”? In un paziente con lesione singola penetrante le cose sono più semplici, perché la puoi trovare con una limitata esplorazione, senza necessità dell’angiografia. In base alla tua esperienza e all’ambiente in cui lavori, hai tre possibilità per ottenere un’angiografia: - un’angiografia semplice in pronto soccorso – un esame che ormai non si fa quasi più; - un classico esame eseguito in sala radiologica o in sala operatoria – l’intervento endovascolare potrebbe rendere superfluo l’intervento chirurgico; - un’angiografia intraoperatoria con incannulamento dell’arteria isolata – i migliori risultati sono ottenuti bloccando il flusso in entrata prima di iniettare il contrasto.

Se il paziente è stabile fare un’angiografia

3.5 Fasciotomia preventiva La fasciotomia deve essere fatta prima della riparazione vascolare e non quando la sindrome compartimentale è clinicamente evidente. Quando operi su un arto ische-

mico, molte volte sai che l’intervento chirurgico si protrarrà per diverse ore e proprio per questo motivo il percorso più sicuro è eseguire una fasciotomia preventiva. Esempio calzante ne è la riparazione dell’arteria poplitea. A prescindere dal tuo grado di esperienza, le ricostruzioni poplitee durano sempre più a lungo del previsto. La gravità di queste lesioni e la scarsità di collaterali attorno al ginocchio fanno sì che non ci si possa esimere dal fare una fasciotomia prima della fine dell’intervento chirurgico. Quindi, sii furbo, eseguila prima della ricostruzione vascolare. Noi facciamo una fasciotomia a quattro compartimenti mediante doppia incisione. Fai l’incisione laterale all’incirca due dita lateralmente dal margine della tibia. Apri la fascia fino alla caviglia; quindi, identifica e incidi il setto intermuscolare separando il compartimento anteriore da quello laterale, evitando di danneggiare il nervo peroneo laterale che decorre in prossimità dell’epifisi prossimale del perone. A questo punto è la volta dell’incisione mediale: comincia a sezionare circa un dito dietro il margine mediale della diafisi tibiale, e con il bisturi elettrico separa il muscolo soleo dalla faccia mediale della tibia. Così facendo decomprimi il compartimento profondo posteriore. Ricorda, la lesione della grande safena non fa parte di quest’incisione, quindi fai attenzione!

Prima di riparare l’arteria poplitea fare una fasciotomia preventiva

3.6 Esposizione estesa e punti di “riferimento” fondamentali Il principio basilare dell’esplorazione vascolare è l’esposizione estensibile, vale a dire che devi avere la possibilità di estendere l’incisione prossimalmente e distalmente lungo lo stesso asse dell’incisione originale. Ne sono ovvi esempi le incisioni delle estremità inferiori lungo il loro versante mediale: usando queste incisioni, le esposizioni dei vasi femorali superficiali, poplitei e tibiali possono essere facilmente estese le une verso le altre. Nelle estremità superiori, le esposizioni della succlavia, dell’ascellare e della brachiale sono ugualmente estensibili. Evita, invece, le esposizioni non estensibili, come l’approccio posteriore ai vasi poplitei o quello transascellare per i vasi ascellari, perché limitano l’accessibilità e restringono le tue opzioni. Quando isoli il vaso lesionato, stai molto attento perché è facile perdersi. Ossa fratturate, muscoli che sanguinano, vasi strappati: praticamente un campo minato

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Il vostro kit dei ferri chirurgici vascolari

anche per i chirurghi vascolari più esperti. Il principio cardinale per una dissezione sicura in un territorio così ostile è individuare sempre dei punti di riferimento ben precisi che facilitino l’orientamento e l’identificazione dell’obiettivo. Nelle estremità inferiori i punti di riferimento sono le ossa (femore e tibia), dal momento che i fasci neurovascolari decorrono proprio alle loro spalle. Individua la faccia posteriore del femore o della tibia e avrai trovato, rispettivamente, l’arteria femorale e tibiale. Il muscolo piccolo pettorale è il punto di riferimento quando sei alla ricerca dei vasi ascellari, così come lo è il nervo mediano se cerchi l’arteria brachiale. Questo libro riporta molti esempi sull’uso dei punti anatomici di riferimento, perché è un concetto estremamente utile quando sei in difficoltà in un territorio sconosciuto.

Riconoscere i punti anatomici di riferimento fondamentali

3.7 Controllo prossimale e barriere anatomiche Che cos’è il controllo vascolare definitivo? È il posizionamento accurato di clamp (o altri strumenti occludenti atraumatici) sul tratto afferente ed efferente di un vaso lesionato. Il controllo prossimale è fondamentale. Entrare in un ematoma senza riuscire prima a ottenere il controllo prossimale lontano dalla sede della lesione sarebbe uno stupido errore che potrebbe costarti caro in termini di eccessiva perdita di sangue, smanazzamento disorganizzato, panico, lesioni iatrogene e, a volte, emorragia massiva irrefrenabile. Evita che la dissezione diventi una “caccia spietata” cercando di

raggiungere il controllo prossimale al di fuori dell’ematoma perilesionale. Comincia isolando il vaso in territorio vergine, dove i piani tissutali sono normali, non infarciti di sangue, e quindi, gradualmente, avanza verso il segmento lesionato. I chirurghi esperti, difatti, per riuscire a fare un’emostasi temporanea accurata, preparano l’arteria a monte del tratto lesionato, portandosi cioè direttamente al di là delle barriere anatomiche. Sì, hai indovinato, ecco un altro concetto fondamentale: molte strutture anatomiche fanno da barriera all’espansione di un ematoma. Pensa, ad esempio, al legamento inguinale nelle lesioni inguinali penetranti: sotto di esso trovi solo sangue, sudore e lacrime, mentre sopra sei in un territorio vergine, dove puoi agevolmente isolare e preparare l’arteria iliaca esterna. Parimenti, il pericardio è una barriera per l’espansione di un ematoma mediastinico, così come il diaframma blocca l’estendersi di un ematoma mediano retroperitoneale. In poche parole: per assicurarsi facilmente il controllo prossimale di un vaso, devi scavalcare le barriere anatomiche per lavorare in tranquillità in un territorio vergine! Un’alternativa utile per dominare il vaso a monte della lesione, spesso dimenticata nella concitazione della battaglia, è cingere prossimalmente con un tourniquet pneumatico il braccio o la coscia: usarlo fa risparmiare sangue e semplifica la dissezione. Una volta isolato e clampato il vaso danneggiato, sgonfia il tourniquet!

Assicurarsi il controllo prossimale lontano dall’ematoma perilesionale

3.8 Il controllo distale Quanto è importante il controllo distale? Dipende. Di solito il solo controllo prossimale non lascia esangue il campo operatorio e il sangue refluo proveniente dal tratto vasale distale continua a “darti il cordoglio”. Di certo il paziente non andrà incontro a emorragia massiva irrefrenabile, ma non riuscirai a fare la ricostruzione in santa pace. Per quanto riguarda poi l’aorta e i suoi rami prossimali (succlavie e arterie iliache comuni), il solo controllo prossimale serve esclusivamente a convertire un’emorragia massiva in un lento, ma continuo stillicidio ematico, che comunque continua ad impedirti di vedere bene la lesione della parete arteriosa, mentre il paziente continua comunque a perdere sangue a velocità allarmante. L’unica chance sembra essere il dominio vasale distale ad ogni costo, possibilmente lontano dall’infarcimento emorragico perilesionale dei tessuti. In caso contrario, dopo aver raggiunto il controllo prossimale del vaso, cerca di raggiungere quello distale da dentro l’ematoma. Tipiche aree in cui è difficile riuscire ad avere un dominio vasale distale sono la carotide interna distale, l’arteria succlavia e le grosse vene della pelvi. Per il controllo distale da dentro l’ematoma, scegli la tecnica che appare tatticamente più sensata. Puoi preparare rapidamente il segmento distale e clamparlo? Usare una clamp angolata tipo Satinsky? Oppure inserire un catetere con palloncino

(di solito un catetere di Fogarty connesso a un rubinetto a tre vie) nel lume distale? Quest’ultima tecnica, usata frequentemente in chirurgia d’elezione, permette di acquisire il controllo distale senza dover preparare il moncone distale.

Nelle situazioni più difficili, non esitare a inserire nel lume vasale un catetere con palloncino

3.9 Esplorare il vaso lesionato Il piano sicuro di dissezione lungo un’arteria è il piano della parete vasale periavventiziale. Ti guiderà in sicurezza dalla regione sana del vaso fino a quella lesionata, senza fare ulteriori danni ed evitando di strappare le collaterali che da esso si dipartono. Capirai di essere sul piano giusto quando vedrai il bianco perlaceo della parete dell’arteria con i vasa vasorum che decorrono su di essa. Non appena accedi nell’ematoma, delimita la lesione rispondendo rapidamente a tre domande: • Quali sono i vasi coinvolti? Arteria, vena o entrambe? • Quanto è grave? Lacerazione o sezione completa? • Dove ti trovi? Vi sono nelle vicinanze rami vasali maggiori, articolazioni o altre strutture? Non puoi valutare una lesione arteriosa con una semplice ispezione esterna, soprattutto in un trauma chiuso; l’arteria, difatti, può apparire intatta esternamente, ma può nascondere una rottura intimale all’interno. Devi aprire l’arteria longitudinalmente e definire l’estensione del danno intimale, assicurandoti di vederlo per tutta la sua lunghezza. Solo dopo aver delimitato la lesione, sbriglia con cautela la parete lesionata fino ad arrivare al tessuto sano. Rifiuta i compromessi se l’intima ti sembra “più o meno normale” o “un po’ ammaccata”, perché corri il rischio di procurare al paziente una trombosi postoperatoria precoce. In questi casi non esistono vie di mezzo: o l’intima è sana oppure non lo è.

Delimitare l’estensione della lesione vascolare

3.10 Creare uno spazio per lavorare Tieni sempre presente che non stai esplorando la lesione solo per darci un’occhiatina, ma per lavorarci su, quindi hai bisogno di uno spazio adeguato per farlo. La laparotomia o la toracotomia ti forniscono automaticamente una cavità che da sola costituisce il tuo spazio di lavoro, ma nel collo e negli arti non ci sono cavità preformate, pertanto te ne devi ricavare una. Procedi per gradi. Prima di tutto fai l’incisione, poi divarica lo spazio sottocutaneo e incidi la fascia profonda; inserisci, quindi, un divaricatore autostatico e continua la dissezione per isolare il fascio neurovascolare usando i punti di riferimento chiave. Man mano che avanzi, rivaluta continuamente lo spazio che ti stai creando. L’incisione è lunga a sufficienza? È bene riposizionare il divaricatore autostatico in un piano più profondo? L’apice della incisione deve essere divaricato manualmente? Hai abbastanza spazio su entrambi i monconi arteriosi per anastomizzarli? È possibile superficializzare il vaso, trazionandolo verso di te, per lavorarci meglio? Più tempo passi a cercare di ottimizzare l’esposizione, più tempo risparmierai in fase di ricostruzione. Di solito, quando ci chiamano per intervenire in un caso di trauma vascolare, la nostra prima mossa è di estendere l’incisione e ottimizzare lo spazio di lavoro!

Sviluppare e ottimizzare progressivamente uno spazio di lavoro adeguato

3.11 La decisione strategica fondamentale Ora è il momento della decisione strategica, scegliere tra il damage control e la riparazione definitiva: un concetto abbastanza semplice, ma spesso una decisione difficile. Per prima cosa considera il tipo di riparazione richiesta, che in chirurgia vascolare ha due alternative: semplice e complessa. La riparazione semplice consiste in una sutura diretta singola e corta che può essere completata rapidamente anche in circostanze avverse. Se è sufficiente, quindi, una semplice sutura diretta, allora falla. La riparazione complessa consiste in un’anastomosi vascolare (o più di una). L’anastomosi termino-terminale, l’angioplastica con patch e la resezione con innesto sono riparazioni complesse che richiedono tempo per la preparazione e l’esecuzione. Ma hai tempo? In primo luogo valuta le condizioni generali del malato. Non c’è dubbio sul da farsi in un paziente coagulopatico, che certamente sanguinerebbe molto dalle anastomosi se t’imbarcassi in una resezione con innesto. Questo paziente deve

andare in un’unità di terapia intensiva per essere riscaldato e rianimato, non deve assolutamente rimanere su un tavolo operatorio a perdere ancora più sangue e a diventare progressivamente ipotermico. Devi fare solo lo stretto necessario, e in fretta! Considera, in secondo luogo, altri fattori: il paziente è instabile oppure perde sangue da qualche altra parte? Se la risposta è sì, allora il damage control è l’unica possibilità. Hai l’esperienza necessaria? Puoi ottenere un aiuto adeguato? Hai gli strumenti vascolari necessari a portata di mano? Se la risposta ad una qualunque di queste domande è no, il damage control è anche stavolta la soluzione disponibile.

Decidere tra damage control e riparazione vascolare complessa

3.12 Tecniche di damage control vascolare Le due tecniche più importanti di damage control nel trauma vascolare sono la legatura e l’inserimento di uno shunt.

3.12.1 Legatura La legatura di un vaso lesionato è spesso facile da risolvere. L’arteria carotide esterna, il tronco celiaco, l’arteria iliaca interna sono esempi di vasi che possono essere legati impunemente. Altre arterie, come la succlavia e la brachiale, possono essere legate, certo, ma con modesto rischio di ischemia d’arto. Se le condizioni generali del paziente ti impongono di ridurre al minimo il tempo operatorio, ma pensi di riparare successivamente il vaso, anziché legare, inserisci uno shunt temporaneo. La maggior parte delle grosse vene può essere legata impunemente o con conseguenze accettabili (come un edema dell’arto). In passato, la riparazione della vena poplitea era ritenuta cruciale per il buon esito della ricostruzione di un’arteria poplitea, ma questo mito è stato sfatato da tempo. Sono stati pubblicati anche lavori che evidenziano gli ottimi risultati della legatura della vena porta, benché questa sia probabilmente una delle poche vene viscerali che, se puoi, devi provare a riparare. Ricorda, legare un vaso non è come ammettere una sconfitta, può essere segno di buona capacità di giudizio.

Legare non è ammettere una sconfitta

damage control

3.12.2 Shunt temporaneo Se la tua esperienza vascolare è modesta o stai operando in condizioni difficili, lo shunt temporaneo può essere la scelta migliore. Inseriscilo quando le condizioni generali del paziente sono proibitive, quando l’allineamento e la stabilizzazione dei monconi ossei devono precedere la riparazione vascolare o quando le risorse non sono adeguate per eseguire una ricostruzione complessa. Come materiale da utilizzare per lo shunt va bene tutto ciò che è immediatamente disponibile: sondini nasogastrici, cateteri da aspirazione, shunt carotidei, tubi a T in silastic. Noi preferiamo lo shunt di Argyle (drenaggio toracico pediatrico), perché lo usiamo regolarmente nella chirurgia della carotide ed è semplice da adoperare. Tuttavia, in uno dei casi più spettacolari di riuscita esecuzione dello shunt cui abbiamo assistito, un chirurgo militare ha utilizzato un segmento di tubo nasogastrico per shuntare un’arteria femorale sezionata completamente. Anche in questo caso, la sequenza di passaggi da compiere è ben definita. Comincia ripulendo il segmento prossimale e quello distale con un Fogarty; se questo non è disponibile, allora spremi delicatamente i monconi per mobilizzare i coaguli e apri le clamp per farli defluire insieme al flusso ematico. Scegli poi lo shunt con il diametro più largo possibile per quell’arteria, taglialo della lunghezza desiderata e introducilo delicatamente prima nel tratto distale e poi nel prossimale (perché il sangue refluo è più facile da gestire). Adesso fissa lo shunt. La tecnica più semplice consiste nella legatura con grossi fili di seta, ma è una soluzione traumatica per le pareti dell’arteria e richiederà successivamente lo sbrigliamento dell’arteria ben oltre la linea di legatura quando dovrai rimuovere lo shunt. Il sistema da noi preferito consiste nel passare una fettuccia vascolare due volte intorno all’arteria fissandola delicatamente con una clip metallica o con un tourniquet di Rummel. Infine, controlla il flusso di sangue nel moncone distale, con un doppler se disponibile. Ecco fatto.

Il mancato funzionamento dello shunt subito dopo la sua inserzione può essere dovuto ad uno dei seguenti motivi: • inadeguatezza del flusso ematico (altra lesione più prossimale o trombo residuo); • compromissione dell’efflusso (coaguli residui o migrazione dello shunt in un ramo arterioso immediatamente distale); • ostruzione dello shunt (angolazione dovuta alla sua eccessiva lunghezza o a legature troppo serrate); • dislocamento dello shunt (che si presenta solitamente come un ematoma in rapida espansione).

Prima di inserire lo shunt ripulire a fondo i monconi vasali prossimali e distali

3.13 Tecniche di riparazione definitiva Tre sono le opzioni a tua disposizione: anastomosi termino-terminale, angioplastica con patch, resezione con innesto. L’anastomosi termino-terminale sarebbe l’ipotesi migliore in quanto richiede solo una singola semplice sutura. Purtroppo però, con l’esperienza, ti accorgerai di utilizzare questa soluzione molto meno di quanto pensi e di quanto vorresti. Nei pazienti giovani i monconi dei vasi interessati tendono a retrarsi considerevolmente, creando un gap molto ampio. Il chirurgo inesperto spreca molto tempo per cercare di mobilizzare i monconi nell’eroico tentativo di ricongiungerli, tutto a prezzo di una dissezione più estesa e sacrificando anche diverse collaterali. Nonostante questi sforzi l’anastomosi spesso risulterà sotto notevole tensione e dovrà essere riconfezionata, questa volta usando un innesto. Pertanto, in un trauma vascolare, la soluzione migliore per un’arteria sezionata completamente è spesso l’uso di un innesto.

Arteria sezionata in toto = innesto L’angioplastica con l’uso di un patch è da tenere sempre a mente, specialmente se almeno la metà della circonferenza dell’arteria è ancora intatta o se il vaso è di piccole dimensioni. Sono rari i casi in cui ripariamo la lacerazione di un’arteria poplitea o di un’omerale senza ricorrere all’uso di un piccolo patch venoso, perché una sutura diretta, anche se orientata correttamente (trasversalmente), tenderà comunque a restringere il lume di questi piccoli vasi. Prima di iniziare la riparazione inserisci un Fogarty prossimalmente e distalmente e lava il vaso con soluzione eparinizzata. Il catetere non solo consente di rimuovere i coaguli, ma anche di dilatare sensibilmente il vaso, nel frattempo andato in spasmo, facilitandoti così la riparazione.

La somministrazione sistemica di eparina non è vista favorevolmente nel trauma vascolare, perché si teme possa causare emorragie nei tessuti molli adiacenti interessati dal trauma o in lesioni lontane più distanti. Tuttavia, se si tratta di una lesione arteriosa isolata, e ancor di più se vedi che la riparazione vascolare richiede tempo e pazienza, somministrala a protezione della microcircolazione distale. Tipico esempio dove l’eparina sistemica può fare la differenza è la riparazione dell’arteria poplitea. Devi riparare una lesione venosa? È un lusso, non un dovere. Se la ricostruzione/riparazione venosa è complessa, potrebbe non convenire, perché molto spesso è tecnicamente più impegnativa di quella di un’arteria, con risultati peggiori a lungo termine e oltretutto potrebbe non essere necessaria. Se il paziente ha altre lesioni che richiedono attenzione, se le sue condizioni generali sono critiche o se è stato comunque sotto i ferri per tante ore, allora lega la vena senza esitazione! Se decidi di imbarcarti in una ricostruzione combinata arteriosa e venosa, devi cominciare dalla riparazione venosa giacché una vena trombizzata è ben difficile da ripulire. Ricordati di interporre tra i due vasi del tessuto vitale per prevenire la formazione di una fistola.

La riparazione venosa è un lusso, non un dovere

3.14 Lavorare con gli innesti La scelta del materiale da utilizzare è molto controversa. Nessuno prenderebbe in considerazione un innesto protesico sintetico per ricostruzioni al di sotto del ginocchio o distali rispetto alla spalla, perché i vasi sono troppo piccoli: è semplice, un innesto protesico sintetico di 4 mm non funziona. Questo focalizza la controversia sostanzialmente sull’arteria femorale. I fautori dell’innesto venoso mettono in evidenza gli ottimi risultati, nonostante non vi siano valide evidenze cliniche sui vantaggi di questa tecnica rispetto agli innesti protesici sintetici nei pazienti giovani con buon flusso refluo. I fautori dell’interposizione di protesi, al contrario, mettono in evidenza i casi frequenti di fallimento dell’innesto venoso, che, in presenza di infezione ed eventuale esposizione, si essicca e dissolve, con conseguente improvvisa emorragia. Un’interposizione protesica, invece, collassa gradualmente, con la formazione di uno pseudo-aneurisma. Per quanto ci riguarda, nella ricostruzione dell’arteria femorale noi preferiamo la tecnica di interposizione di protesi sintetica. La verità è che non importa tanto quale materiale usi, ma come lo usi. In chirurgia vascolare la protezione dell’innesto è un principio cardine. Quando devi pianificare il tipo di ricostruzione che vuoi adottare, ricordati bene, l’innesto nei traumatismi e in presenza di un campo contaminato è un disastro quasi assicurato. Devi introdurre l’innesto attraverso un percorso pulito e coprirlo con tessuto molle ben vascolarizzato. La protezione dell’innesto potrebbe condizionare la sequenza delle procedure chirurgiche: la riparazione intestinale e la toilette del cavo addomi-

nale prima della ricostruzione vascolare addominale; lo sbrigliamento dei tessuti danneggiati prima dell’interposizione nella riparazione di una lesione vascolare di un arto. A volte potresti avere la necessità di improvvisare un percorso extra-anatomico non convenzionale per evitare che l’innesto stazioni in un ambiente fortemente contaminato. La chirurgia vascolare nelle lesioni traumatiche dei vasi è essenzialmente l’arte di trattare arterie giovani, molli, che facilmente possono andare incontro a vasocostrizione. Ricordati queste caratteristiche quando fai un’anastomosi con un innesto. Il principio tecnico di guidare l’ago sempre dall’interno verso l’esterno, come religiosamente insegnato in chirurgia vascolare d’elezione, non rientra nei principi della chirurgia vascolare per trauma. Non riusciresti mai a creare un lembo intimale in un’arteria sana e giovane, neanche se procedessi dall’esterno verso l’interno. Pertanto, lavora nella direzione che è più conveniente, ma abbi sempre il massimo rispetto per la parete del vaso, perché non ti perdonerà se passi l’ago nel modo sbagliato o se tiri all’improvviso la sutura lateralmente. Ricordati che la traiettoria dell’ago deve essere sempre perpendicolare alla parete arteriosa. Stai attento a non produrre lesioni vascolari iatrogene con lo strumentario vascolare di cui disponi. Cerca di inserire il Fogarty appena pochi centimetri al di sopra e al di sotto della lesione, e non iperinsufflare il palloncino o rovinerai un’intima sana. Stringi con delicatezza la clamp (“solo due click”, si dice) per non compromettere l’arteria. Un errore importante nella riparazione/ricostruzione vascolare su pazienti giovani è la scelta del calibro sbagliato. È facile montare un innesto troppo piccolo su un’arteria vasocostretta per poi accorgersi tardivamente di aver creato un collo di bottiglia che porterà ad un precoce fallimento. Ciò è particolarmente frequente nell’aorta e nelle arterie iliache di giovani adulti. Tenendo conto che un’aorta vasocostretta è destinata a dilatarsi dopo un ragionevole lasso di tempo, è importante che scegli un innesto leggermente più largo di quanto pensi sia necessario al momento.

Il trauma vascolare è l’arte di trattare arterie sane

I PUNTI CHIAVE  Emorragia ed ischemia hanno priorità diverse.  I cateteri con palloncino agevolano il controllo dell’emorragia esterna localizzata nelle zone di transizione.  Conoscere l’entità del trauma e le condizioni generali del paziente.  Riallineare i segmenti ossei prima della ricostruzione vascolare.  Se il paziente è stabile fare un’angiografia.  Prima di riparare l’arteria poplitea fare una fasciotomia preventiva.  Riconoscere i punti anatomici di riferimento fondamentali.  Assicurarsi il controllo prossimale lontano dall’ematoma perilesionale.  Nelle situazioni più difficili, non esitare a inserire nel lume vasale un catetere con palloncino.  Delimitare l’estensione della lesione vascolare.  Sviluppare e ottimizzare progressivamente uno spazio di lavoro adeguato.  Decidere tra damage control e riparazione vascolare complessa.  Legare non è ammettere una sconfitta.  Prima di inserire lo shunt ripulire a fondo i monconi vasali prossimali e distali.  Arteria sezionata in toto = innesto.  La riparazione venosa è un lusso, non un dovere.  Il trauma vascolare è l’arte di trattare arterie sane.

La laparotomia rapida

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All’inferno le torpedini, avanti a tutta forza! Ammiraglio David J. Farragut

Durante il corso di specializzazione in chirurgia capita sovente di essere impegnato intere giornate in sala operatoria, con in mano il solito elettrobisturi, gioiosamente intento a carbonizzare qualche globulo rosso di passaggio, mentre il tuo maestro, con aria tracotante, fa sfoggio della sua abilità aprendo con la massima precisione i giusti piani di clivaggio, armato di una banalissima pinza, un aspiratore e il “solito” dito, fingendo poi che sia tu ad operare. Insegnare a incidere i tessuti, fare i nodi, posizionare i divaricatori e suturare l’intestino è parte integrante del linguaggio tecnico della chirurgia generale. Un intervento chirurgico per trauma non è la versione accelerata del medesimo intervento chirurgico in elezione: richiede un linguaggio tecnico diverso e, ciò che è poi più importante, un’impostazione mentale diversa. In questo Capitolo spieghiamo queste diversità convertendo un intervento chirurgico noto a tutti, la laparotomia esplorativa, nel linguaggio tecnico della chirurgia d’urgenza per trauma. I capisaldi di una laparotomia per trauma sono la rapida alternanza tra manovre veloci e poco raffinate atte all’esposizione e la meticolosa dissezione. In fin dei conti è come tentare di individuare le mine nascoste sotto le caselle di “Campo Minato”™ senza farle brillare. Chiaro il concetto?

4.1 La sequenza operatoria Qualsiasi laparotomia per trauma segue sempre la stessa sistematica sequenza operatoria. Il punto fondamentale di quest’algoritmo è il dover decidere tra la ricostruzione definitiva e il damage control: prima lo fai, meglio è per il paziente.

Top Knife. Asher Hirshberg, Kenneth L. Mattox © Springer-Verlag Italia 2011

Riparazione definitiva

Decisione

Accesso ed esposizione

Controllo temporaneo del sanguinamento

Esplorazione Damage control

4.2 Entrare in addome Entra in cavità addominale tramite una lunga incisione mediana. Meno stabile è il paziente, più rapidamente devi aprire l’addome: afferra il bisturi e vai giù deciso attraverso cute e sottocute. Che non ti venga in mente di prendere l’elettrobisturi per coagulare ogni minimo sanguinamento del sottocute quando il paziente ha la pressione massima a 60, perché … faresti meglio a cambiare mestiere. Il paziente traumatizzato è ipoteso, ha una vasocostrizione periferica e tu ti preoccupi di un modestissimo sanguinamento assolutamente non significativo mentre 2 cm sotto la punta del tuo elettrobisturi è in corso una emorragia massiva intra-addominale. Sembra stupido e lo è, non trovi? L’incisione va dalla xifoide al pube, aggirando l’ombelico. Se sei esperto, tre colpi di bisturi e sei in cavità addominale: con il primo incidi cute e sottocute, il

secondo ti porta alla linea alba. A questo punto cerca di sviluppare l’abilità di misurare a occhio la profondità del grasso sottocutaneo e di percepire al tatto che sei sulla fascia senza inciderla. Infine, con il terzo e ultimo colpo di bisturi incidi la linea alba evidenziando il grasso preperitoneale. Esercitati a fare l’incisione come un professionista: se ti ci vogliono cinque o sei colpi di bisturi, sei bravo, ma non ancora pronto per essere il protagonista. La manovra chiave è incidere sulla linea mediana là dove la parete addominale è più sottile ed entrare in addome è più veloce. Questo si chiama “guadagnare l’accesso attraverso la linea mediana”. Un ottimo punto di riferimento della linea mediana è la decussazione delle fibre della fascia anteriore dei retti. Se vedi muscolo sotto l’incisione fasciale, vira medialmente. Ora, prendi nota di questa poco conosciuta “chicca” anatomica. In molti pazienti il peritoneo, subito cranialmente all’ombelico, è o molto sottile o assente. In questa zona vi è solo uno strato sottilissimo di grasso preperitoneale, e per questo è il punto ideale per entrare in cavità peritoneale. Dimentica l’elaborata danza (spesso insegnata in chirurgia di elezione) di trazionare, sollevandolo, il peritoneo con due pinze e di fare un piccolo buco per far entrare aria in addome. Devi semplicemente infilare un dito in questo difetto peritoneale posto subito sopra l’ombelico e sei in cavità addominale. Con un paio di forbici robuste taglia il peritoneo, in un tutt’uno con il grasso preperitoneale, per tutta l’estensione dell’incisione. Nel frattempo, con la mano non dominante, spingi l’intestino verso il basso per evitare di danneggiarlo mentre avanzi con le forbici. Identifica ora il legamento falciforme e sezionalo tra clamp in modo da poter accedere al quadrante superiore destro. Sei in addome, e ora viene il bello!

Entrare in addome con tre colpi di bisturi e un dito esperto

4.2.1 Un momento di attenzione Il pericolo maggiore in corso di laparotomia d’urgenza è la lesione iatrogena. Possono essere danneggiati accidentalmente il lobo epatico di sinistra, l’intestino tenue e la vescica, rispettivamente polo superiore, centrale e inferiore dell’incisione. Ora, se sei particolarmente sfortunato o anche se sei sceso dal letto mettendo a terra il piede sbagliato, con un solo colpo riuscirai a lesionare tutti e tre gli organi. Se il paziente ha una frattura pelvica, sarebbe decisamente una pessima idea entrare, in corso di laparotomia d’urgenza, in un ematoma pelvico. In tal caso meglio accedere all’addome attraverso un’incisione mediana sopraombelicale quindi, dopo aver dato un’attenta sbirciatina in cavità, estendere l’incisione inferiormente, al di sotto dell’ombelico, sotto visione diretta. In un paziente ipoteso, entrare in addome attraverso una vecchia cicatrice laparotomica potrebbe essere dispendioso ed esasperante. La tecnica più sicura è estendere l’incisione ben oltre la vecchia cicatrice, in territorio vergine, per poi entrare in addome in una zona in cui hai minori probabilità di trovare aderenze. Apri, quindi, gradualmente la vecchia linea cicatriziale, ma solo dopo aver accertato che sotto sia libero e allontanato la matassa intestinale aderente all’incisione. Anche se hai completato l’accesso in cavità addominale senza incidenti, sussiste sempre la possibilità di trovare una serie di aderenze tra la matassa intestinale e la parete addominale anteriore. Se poi queste fossero multiple e dense, non dovrai cadere nel tranello di ingaggiare un’estenuante lotta personale nel tentativo di compiere un’attenta e minuziosissima adesiolisi mentre l’anestesista, maledicendoti, pompa nel tuo paziente ipoteso sacche e sacche di sangue. C’è un modo di agire più rapido, veloce? Certo che c’è. Una soluzione ingegnosa in un addome con molte cicatrici consiste nell’entrare in cavità non attraverso un’incisione mediana, bensì aggredendo l’addome con un’incisione bisottocostale (conosciuta anche come incisione di Kocher bilaterale). L’incisione in sé richiede più tempo sia per praticarla che poi per chiuderla, ma ciò è di gran lunga compensato dal fatto che, facendoti aggirare le aderenze mediane, consentirà di evitare situazioni problematiche.

Stare lontano dalle vecchie cicatrici

4.3 Una volta dentro l’addome Alla prima occhiata in cavità addominale, tutto ciò che riesci a vedere è la matassa intestinale che galleggia in un mare di sangue e coaguli. La prima cosa che devi fare ora è riuscire a compiere una valida emostasi temporanea e liberare dal sangue la cavità addominale in modo da renderti conto di cosa sta succedendo. La manovra fondamentale è portar fuori rapidamente le anse di tenue dalla cavità addominale collocandole dalla tua parte (in alto a destra). Sarebbe una totale perdita di tempo stipare le garze laparotomiche in cavità addominale senza la preventiva “estrinsecazione” delle anse intestinali, che ti permette di ripulire il campo operatorio per meglio valutare la situazione. Aspira rapidamente tutto il sangue ed effettua un’emostasi temporanea valida.

Per prima cosa portare fuori dall’addome la matassa intestinale La scelta della tecnica di emostasi temporanea dipende dal tipo di lesione traumatica. Nei traumi contusivi la prima cosa da fare è un tamponamento (packing) empirico. Fai sollevare dall’aiuto, con una valva, la parete addominale di ciascun quadrante e posiziona una grossa garza laparotomica per ogni quadrante. Comincia con il quadrante superiore destro, ponendo la mano sinistra sulla cupola epatica, traziona il fegato delicatamente verso di te; spingi una grossa garza laparotomica passando

sopra la tua mano sinistra e posizionala al di sopra del fegato: posiziona poi un’altra garza laparotomica sotto il fegato e tampona la doccia parietocolica destra. Passa ora a sinistra, metti la mano non dominante sopra la milza, portala delicatamente verso di te e tampona con garze laparotomiche sopra la milza e sopra il lobo epatico sinistro. Crea poi un sandwich tamponando la milza anche medialmente, vai di seguito in doccia parietocolica sinistra e giù nella cavità pelvica e TAMPONA. In questo lasso di tempo il tenue rimane fuori dalla cavità addominale e se vi si dovesse accumulare del sangue, la fonte del sanguinamento sarà da individuare certamente in un vaso mesenterico. In tal caso affronta immediatamente il problema senza indugiare. Ora, mentre sei intento ad esplorare la cavità addominale, a posizionare ben bene le garze laparotomiche per creare un efficace tamponamento, mentre hai la mano non dominante che ritrae e protegge la milza e il fegato, palpa con attenzione ogni centimetro di tessuto per rilevare la presenza di eventuali lesioni traumatiche e inizia a pianificare un piano di attacco chirurgico basandoti su questa prima valutazione tattile. Il tamponamento addominale empirico di certo non riesce a frenare un’emorragia arteriosa maggiore, ti dà però il tempo di organizzare il lavoro da fare, di dividere la cavità addominale in aree ben distinte che potrai poi esplorare sistematicamente. Non vogliamo ripeterci pedissequamente, ma il tamponamento è efficace nel trauma contusivo in quanto le cause più frequenti di emorragia sono proprio le lacerazioni di fegato, milza e mesentere. L’emorragia derivante dalla lesione degli organi parenchimatosi può essere fronteggiata temporaneamente con una semplice compressione locale; le lesioni del ventaglio mesenterico si palesano, invece, immediatamente nella matassa intestinale che hai portato fuori dalla cavità addominale.

Nei traumi contusivi la prima cosa da fare è il tamponamento empirico Al contrario, nei traumi penetranti devi andare diritto alla fonte del sanguinamento. Una volta esteriorizzata tutta la matassa intestinale, esplora con attenzione la cavità addominale per cercare di identif icare da dove provenga il sangue in modo da poter eseguire un’emostasi mirata anziché un’emostasi temporanea “alla cieca”. Non ci stancheremo mai di ripetere che le lacerazioni degli organi parenchimatosi o anche gli ematomi “contenuti” devono

essere affrontati con un packing, mentre le lacerazioni vascolari richiedono un intervento diretto. Quindi, se ti trovi di fronte a un vaso che sanguina liberamente, comprimilo, se ti imbatti in un vaso mesenterico beante, clampalo! Non condividiamo l’atteggiamento di alcuni colleghi che, anche nelle lesioni penetranti adottano la stessa tecnica delle lesioni contusive: il tamponamento empirico. Noi preferiamo andare direttamente alla ricerca della lesione vascolare, intervenendo poi miratamente. In un paziente con emorragia massiva devi ragionare rapidamente, è necessaria una compressione manuale dell’aorta sovraceliaca, fatti spazio nel piccolo omento, è una manovra sicura e ha la medesima efficacia del clampaggio convenzionale. Lascia poi al tuo aiuto il compito di continuare a tenere compressa l’aorta.

Nei traumi penetranti estrinsecare la matassa intestinale e cercare il vaso sanguinante

4.4 Ispezionare il campo di battaglia Una volta ottenuto il controllo temporaneo di un’emorragia maggiore, devi esplorare rapidamente la cavità addominale. Il colon trasverso si trova nel bel mezzo del campo operatorio, orizzontalmente, ed il suo mesentere divide la cavità addominale in due compartimenti viscerali: il compartimento sovramesocolico, che contiene il fegato, lo stomaco e la milza, e il compartimento sottomesocolico, che contiene il tenue, il colon, la vescica e, nella donna, l’apparato riproduttivo. Esplora sistematicamente la cavità addominale: non importa da dove inizi, basta che mantieni una sequenza logica, lineare, che, alla fine, ti consenta di esplorare tutti gli organi dei due compartimenti. Questa sequenza deve rappresentare per te una routine e deve essere sempre riproducibile: la impari (o la dovresti imparare) durante il corso di specializzazione, la ripeti metodicamente in tutti gli interventi, te la rivedi addirittura in sogno (e nei casi sfortunati potresti essere costretto a illustrarla anche davanti al giudice).

Inizia con l’esplorazione del compartimento sottomesocolico sollevando cranialmente il colon trasverso e smatassando, quindi, tra le mani tutto l’intestino, dal Treitz fino al retto (o anche al contrario, dal retto al Treitz). Quattro mani, le tue e quelle dell’aiuto che, lavorando in perfetta coordinazione e armonia, riescono a esaminare tutto l’intestino da entrambi i lati, facendo particolare attenzione al mesentere. Il versante posteriore del colon trasverso e le due flessure, la splenica e l’epatica, sono sedi di lesioni spesso misconosciute. Se identifichi una perforazione intestinale, isolala con un enterostato delicato. Le perforazioni del colon si riconoscono tipicamente dallo sgradevole odore che emanano ancor prima che si riesca a visualizzarle. Inoltre, se il paziente è di sesso femminile, ricordati, quando sei nella pelvi, di controllare sempre la vescica e l’intero apparato genitale riproduttivo. Sposta il colon trasverso caudalmente per esplorare il compartimento sovramesocolico: ispeziona e palpa il fegato e la colecisti, quindi palpa il rene destro, controlla ben bene lo stomaco, fino alla giunzione esofago-gastrica e al duodeno (inclusa la parte di ansa duodenale che riesci a vedere). Per visualizzare completamente il duodeno, devi eseguire la manovra di Kocher e abbattere il legamento di Treitz. Palpa, quindi, la convessità della milza e del rene sinistro, esplora attentamente entrambi gli emidiaframmi per accertare la presenza di eventuali lacerazioni ed anche per vedere se il diaframma è gonfio. Ora è la volta della retrocavità. Mentre l’aiuto solleva lo stomaco e il colon trasverso e li separa per mettere in tensione il grande omento, tu preoccupati del lato sinistro dell’omento (che nel caso tipo è quello meno vascolarizzato) e fatti un piccolo spazio per via smussa in modo da poter visualizzare bene anche la parete posteriore dello stomaco, come pure il corpo e la coda del pancreas.

Esplorare i compartimenti sovramesocolico e sottomesocolico Fino a questo punto hai esplorato la cavità peritoneale, ma al disotto, il retroperitoneo, un compartimento viscerale a sé stante, è ancora avvolto nell’oscurità.

4.5 L’esplorazione del retroperitoneo Per raggiungere le strutture retroperitoneali, devi portarti dietro agli organi intraperitoneali. Tenendo presente che è impossibile riuscire ad esporre l’intero retroperitoneo nella sua globalità, la chiave di volta è l’esposizione mirata delle strutture retroperitoneali interessate ruotando medialmente gli organi intraperitoneali sovrastanti. Devi decidere quale struttura retroperitoneale andrai ad esplorare a seconda del sospetto clinico di un’ipotetica lesione. Le tue valutazioni cliniche devono tenere conto della traiettoria del proiettile o della presenza di un ematoma retroperitoneale. Per esempio, in presenza di un ematoma o di tracce di sangue in regione periduodenale, devi mobilizzare la seconda porzione del duodeno e la testa del pancreas; un trauma penetrante del colon ascendente o discendente richiede, invece, la mobilizzazione dell’intero tratto intestinale interessato dalla lesione in modo da poter esaminare non solo la parete posteriore, ma anche l’uretere attiguo. Come si fa a separare gli organi intraperitoneali dal retroperitoneo sottostante? Facendo una rotazione viscerale mediale.

Esplorare il retroperitoneo in modo mirato e limitato

4.6 Rotazione viscerale mediale del lato sinistro (manovra di Mattox) La zona di retroperitoneo meno accessibile è il settore sovramesocolico mediale, che contiene l’aorta soprarenale con le sue varie ramificazioni. Se vuoi raggiungere l’aorta soprarenale direttamente, aggredendola frontalmente, dovrai sezionare lo stomaco e il pancreas, quindi aprirti a fatica un varco attraverso il denso tessuto connettivo e i plessi nervosi che circondano l’aorta. La manovra di Mattox ti consente di ottenere la stessa esposizione semplicemente scollando i visceri addominali di sinistra dalla parete addominale posteriore e ribaltandoli medialmente verso destra. Inizia mobilizzando la parte inferiore del colon discendente, così come fai in una colectomia sinistra. Traziona verso di te il colon sinistro, identifica la linea bianca di Toldt e incidila, mobilizza velocemente il colon discendente risalendo verso la flessura splenica proseguendo sempre lungo la stessa linea, che si estende lateralmente alla milza. Questa manovra ti consente di ruotare medialmente la milza, il pancreas e il rene sinistro, portandoli sulla linea mediana. Così facendo, mentre con la mano ti sposti rapidamente dal basso verso l’alto e medialmente dietro gli organi che si trovano sul lato sinistro dell’addome, ti troverai direttamente sul piano dei muscoli della parete addominale posteriore. Nelle tante situazioni in cui questa manovra è necessaria, la maggior parte della dissezione sarà fatta dall’ematoma retroperitoneale e non da te. Di fatto,

espandendosi lateralmente, l’ematoma solleva i visceri del lato sinistro dalla parete addominale posteriore, e ciò ti consentirà di attuare questa manovra rapidamente e per via smussa.

Un ematoma centrale in espansione fa la dissezione al tuo posto Sarai sul piano giusto sino a che sarai in grado di percepire con i polpastrelli la parete addominale posteriore mentre mobilizzi posteriormente, per via smussa, i visceri con la mano. Continua ad effettuare la rotazione mediale fino a che non raggiungi lo jato diaframmatico. A questo punto incidi il pilastro diaframmatico sinistro lateralmente, quindi comincia a dissecare per via smussa tutt’intorno all’aorta aiutandoti con le dita fino a raggiungere l’aorta toracica distale a livello di T6. Questo è un metodo rapido e facile per riuscire ad ottenere il controllo dell’aorta prossimale senza aprire il torace. Completata la manovra di Mattox hai accesso all’aorta addominale e alla maggior parte delle sue ramificazioni, inclusi il tripode celiaco, l’arteria mesenterica superiore, l’arteria renale sinistra e l’arteria iliaca sinistra. Se il tuo obiettivo sono l’aorta o le sue ramificazioni anteriori, devi ruotare in blocco il rene sinistro insieme a tutti gli altri organi del lato sinistro. Se lasci al suo posto il rene, portandoti quindi su un piano anteriore ad esso, restringerai il tuo raggio di azione all’aorta anterolaterale. L’arteria e la vena renale di sinistra si troveranno, quindi, sulla tua traiettoria, esponendo a rischio di lesione l’uretere sinistro. Se, invece, il tuo obiettivo sono il rene sinistro o i vasi renali, lascia stare il rene.

Palpare con i polpastrelli i muscoli del dorso Quando eseguirai per la prima volta una manovra di Mattox, ti renderai conto (ancora una volta) della differenza tra le belle illustrazioni dei manuali e la cruda realtà. E non venirci poi a dire che non ti avevamo avvertito. L’aorta, una volta clampata prossimalmente, diventa un tubo flaccido difficilmente identificabile in un vasto ematoma retroperitoneale. Come se non bastasse, uno spesso strato di tessuto

periaortico separa l’aorta soprarenale dal tuo piano di dissezione: se vuoi raggiungere il piano periaortico corretto, devi necessariamente abbattere quest’ostacolo. Il nostro consiglio è di accedere a questo piano più inferiormente, a livello dell’aorta sottorenale, dove è di più facile identificabilità, e quindi di procedere verso l’alto fino all’aorta soprarenale. Nei giovani pazienti traumatizzati ipotesi, l’aorta si vasocostringe ed è molto più piccola di quanto ti aspetteresti. Quando si è costretti ad eseguire rapidamente una rotazione viscerale mediale sinistra, è facile lesionare la milza; per questo motivo ti consigliamo di controllarla attentamente una volta ultimata la manovra. Altra classica difficoltà è l’avulsione della vena lombare discendente sinistra in corso di mobilizzazione del rene sinistro. Questo vaso infido è una diramazione della vena renale sinistra che percorre il lato sinistro dell’aorta subito al di sotto dell’arteria renale sinistra. Se devi lavorare sull’aorta a livello dei vasi renali di sinistra, è buona norma identificare, legare e sezionare questa vena lombare per evitarne l’avulsione in corso di mobilizzazione del rene sinistro.

4.7 Rotazione viscerale mediale del lato destro La rotazione viscerale mediale destra si può attuare in tre fasi distinte ma successive l’una all’altra, che consentono un’esposizione progressivamente migliore del retroperitoneo. La prima fase è la classica manovra di Kocher, che ti consente di mobilizzare la C duodenale e la testa del pancreas. Identifica il duodeno, incidi il peritoneo posteriore subito lateralmente ad esso, quindi facendo scivolare la mano dietro al duodeno e alla testa del pancreas, comincia a sollevarli e continua a mobilizzare la C duodenale dalla via biliare principale superiormente fino alla vena mesenterica superiore inferiormente. La flessura epatica del colon destro, a questo punto, sovrasta la porzione inferiore della C duodenale e potrebbe essere necessario mobilizzare anche questa. Sei in condizione ora di riflettere medialmente tutta la C duodenale e la testa del pancreas, scoprendo la vena cava inferiore e l’ilo renale destro. Presta attenzione a non ledere i vasi gonadici di destra dato che confluiscono nella cava inferiore proprio a questo livello.

La seconda fase della rotazione viscerale mediale destra è la manovra di Kocher allargata: consente un’esposizione più ampia del retroperitoneo. Dopo aver completato la manovra di Kocher, incidi il peritoneo posteriore in direzione caudale seguendo sempre la linea bianca di Toldt, lateralmente al colon destro. Nota bene che non vi è soluzione di continuità tra la linea bianca e l’incisione della C duodenale. Mobilizza completamente il colon destro e portalo medialmente. La manovra di Kocher allargata ti consente l’accesso a tutta la vena cava inferiore sottoepatica, al rene destro e all’ilo renale come anche ai vasi iliaci di destra. La terza fase è, come avrai indovinato, la manovra di Kocher “super allargata”, consente di ottenere l’esposizione più ampia possibile delle strutture retroperitoneali di destra e medio-centrali. Con quest’ultima fase attui, in realtà, una manovra di Cattell-Braasch, che si basa sulla seguente osservazione anatomica: il mesentere dell’intestino tenue è attaccato alla parete addominale posteriore lungo una breve linea di fusione obliqua (la “linea bianca”), che si estende cranialmente e obliquamente dal cieco al legamento di Treitz.

Eseguire la rotazione viscerale mediale destra in tre fasi Per eseguire una manovra di CattellBraasch devi prima fare una manovra di Kocher allargata, quindi incidere il peritoneo posteriore intorno al cieco. Ora raccogli la matassa del tenue cranialmente e a destra, incidi la linea di fusione del mesentere dell’intestino tenue con il peritoneo posteriore, dal versante mediale del cieco al legamento di Treitz. Scoprirai che, in fondo, si tratta solo di pochi centimetri. A questo punto dovresti essere in grado di esteriorizzare la matassa intestinale del tenue e il colon di destra, portandoli fuori dalla cavità addominale e facendoli ruotare sulla parete toracica anteriore. Bello spettacolo, non c’è che dire!

La manovra di Cattell-Braasch inizia a livello della via biliare principale e termina al legamento di Treitz. Una volta completata, dà la visione panoramica dell’intero retroperitoneo sottomesocolico consentendo l’accesso all’aorta sottorenale, alla vena cava inferiore, ad entrambe le arterie e vene renali, ai vasi iliaci di entrambi i lati, oltre che al terzo e quarto segmento duodenale e ai vasi mesenterici superiori. È un’esposizione maestosa e, proprio per tale motivo, ti consigliamo vivamente di studiarla a fondo, comprendendone ogni singolo momento, e di memorizzarla, poiché è la manovra chiave nell’approccio ad alcune delle più complesse lesioni addominali. Nell’eseguire la rotazione viscerale mediale destra si rischia di ledere la vena mesenterica superiore alla base del mesentere. Una volta liberato il colon destro dall’inserzione peritoneale o a livello della doccia parietocolica destra, l’unica sua “ancora” rimasta è il mesentere. Una manovra maldestra può provocare l’avulsione della vena colica destra dalla vena mesenterica superiore con conseguente, improvvisa e inaspettata emorragia proveniente dalla base del mesentere.

La manovra di Cattell-Braasch: dalla via biliare principale al legamento di Treitz

4.8 Scegliere la tipologia di intervento È arrivato il momento di prendere una decisione, la più appropriata per il paziente: è necessario un intervento chirurgico definitivo o le condizioni generali sono tali che c’è bisogno del damage control? (Capitolo 1 e Tabella 4.1). Tabella 4.1 Lesioni che impongono il damage control -

Lesioni miste a carico di vasi maggiori e visceri cavi

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Lesioni penetranti profonde (Capitolo 8)

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Lacerazioni epatiche di grado severo

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Frattura della pelvi con ematoma pelvico in espansione

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Lesioni che richiedono intervento chirurgico in altre cavità (torace, testa, collo)

4.9 Chiusura temporanea della parete addominale Il modo in cui chiudi l’addome dopo una laparotomia per damage control dipende dalla tua personale preferenza e dai dettami del tuo ambiente lavorativo. La tecnica in sé ha un’importanza relativa, ciò che conta è soprattutto controllare e arginare in maniera efficace l’edema degli organi addominali, come pure proteggere le anse intestinali esposte.

Contenere e proteggere l’intestino con la chiusura temporanea della parete addominale La nostra preferenza va attualmente al vacuum pack. È rapido, facile, non richiede punti di sutura, protegge l’intestino senza danneggiare la fascia o la cute e offre, inoltre, un modo per drenare le raccolte fluide intra-addominali. Soprattutto, però, consente di creare una barriera fisica tra la parete addominale e i visceri, prevenendo la formazione di aderenze tra l’intestino e la parete addominale, aumentando, di conseguenza, la gamma di possibilità di attuare una precoce, definitiva chiusura della parete. In sostanza il vacuum pack è un sandwich in cui: 1. il primo strato è costituito da una rete in polietilene a maglie larghe che va sistemata sui visceri addominali e attentamente “rimboccata” tra intestino e parete addominale; 2. il secondo strato (quello intermedio) è costituito da due telini chirurgici che devono essere ancorati ad incastro ben al di sotto della parete addominale da entrambi i lati. La loro funzione è di assorbi-

re il liquido peritoneale. Si posizionano poi sopra i telini due tubi di drenaggio in silicone, che si fanno uscire attraverso due piccole incisioni separate; 3. il terzo e ultimo strato del sandwich è costituito dalla copertura della ferita con ampio telo sterile in poliestere. I tubi di drenaggio vanno collegati naturalmente ad un tubo di connessione ad Y e quindi messi in aspirazione con un sistema chiuso. A volte per chiudere temporaneamente un addome usiamo ancora una sacca da infusione vuota (la conosciuta Bogotà Bag), sterile, aperta lateralmente. La sacca viene ancorata alla cute con una grossolana sutura in continua utilizzando un monofilamento, preservando la fascia per una successiva definitiva chiusura della parete. Questa tecnica porta via più tempo rispetto alla utilizzazione del vacuum pack, ma consente un’ottima contenzione atraumatica dei visceri addominali ad un costo bassissimo. Per quanto riguarda la chiusura di un accesso laparotomico non abbiamo niente di più da dirti di quanto tu non sappia già. La tecnica corretta è fare prese generose e ravvicinate non sotto tensione. Siamo soliti chiudere la parete in monostrato, ossia prendendo in un unico passaggio tutti gli strati della parete addominale, in continua, utilizzando un monofilamento di grosso calibro, iniziando dall’esterno e procedendo verso il centro. Un grosso errore è rappresentato dalla chiusura della parete addominale sotto tensione. Se hai difficoltà a contenere un intestino disteso o edematoso, sappi che il paziente ne uscirà molto meglio se utilizzerai una metodica di chiusura “temporanea”. Avvicina la fascia senza tirare, cosicché un eventuale rigonfiamento edematoso della parete addominale possa comunque adattarsi senza causare necrosi fasciale e deiscenza.

I PUNTI CHIAVE  Entrare in addome con tre colpi di bisturi e un dito esperto.  Stare lontano dalle vecchie cicatrici.  Per prima cosa portare fuori dall’addome la matassa intestinale.  Nei traumi contusivi la prima cosa da fare è il tamponamento empirico.  Nei traumi penetranti estrinsecare la matassa intestinale e cercare il vaso sanguinante.  Esplorare i compartimenti sovramesocolico e sottomesocolico.  Esplorare il retroperitoneo in modo mirato e limitato.  Un ematoma centrale in espansione fa la dissezione al tuo posto.  Palpare con i polpastrelli i muscoli del dorso.  Eseguire la rotazione viscerale mediale destra in tre fasi.  La manovra di Cattell-Braasch: dalla via biliare principale al legamento di Treitz.  Contenere e proteggere l’intestino con la chiusura temporanea della parete addominale.

Riparare i tubi: gli organi cavi

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E se dal tono delle mie parole qualcuno dovesse pensare che sono arrogante e presuntuoso, allora voglio confessare pubblicamente che questo libro nasce dalla malinconica consapevolezza dei molti errori che anch’io ho commesso in sala operatoria. Harold Burrows Una delle esperienze più interessanti dal punto di vista formativo durante la scuola di specializzazione in chirurgia è la riunione in cui si discute di morbilità e mortalità, nella quale, controvoglia, devi alzarti e spiegare ai colleghi, tutti pronti – con il fucile già spianato ancor prima che tu abbia cominciato a parlare – a evidenziare la gravità in cui sei incorso sottovalutando la lesione da arma da fuoco del duodeno. La nostra esperienza dimostra che nessuna scusa potrà apparire mai particolarmente convincente quindi non affrontare per nulla al mondo le lesioni intestinali con troppa baldanza, perché spesso nascondono sgradite sorprese.

5.1 Preoccupazioni immediate La prima cosa di cui ti devi occupare è innanzitutto dominare l’emorragia e contenere la contaminazione enterica o dell’urina. L’intestino non sanguina molto, a differenza del mesentere. Nel momento in cui i vasi sanguinanti vengono a retrarsi tra i foglietti del mesentere, si manifesta un ematoma in espansione del mesentere. Quindi, anziché perdere tempo a identificare la fonte dell’emorragia, comprimi semplicemente l’area interessata. Noi di solito chiediamo all’aiuto di esercitare una compressione manuale oppure serriamo delicatamente il tratto di mesentere lesionato tra le branche circolari di una lunga pinza ad anello.

Top Knife. Asher Hirshberg, Kenneth L. Mattox © Springer-Verlag Italia 2011

Quando la lacerazione sanguinante è localizzata in prossimità della radice del mesentere, stai in guardia: non eseguire mai un clampaggio alla cieca né un sopraggitto sul vaso sanguinante, perché potresti compromettere la vena mesenterica superiore (VMS) o uno dei suoi rami maggiori. Classico esempio è la avulsione da trauma contusivo di un ramo prossimale della VMS quale conseguenza di una lesione da decelerazione o di un trauma iatrogeno da trazione eccessiva nella mobilizzazione del colon destro. In questi casi ti trovi improvvisamente di fronte a un sanguinamento importante o a un ematoma in rapida espansione della base del mesentere. Il clampaggio alla cieca può determinare una transezione e legatura della VMS. Per procedere correttamente, e al tempo stesso con cautela, infila la mano dietro il mesentere e serra l’area sanguinante tra pollice e indice al fine di dominare l’emorragia. Procedi ora con accortezza e apri la sierosa, delimita precisamente la lesione e riparala. Nei casi di lesione da avulsione per contusione, dovrai riparare una lacerazione laterale della VMS. Se devi dominare una contaminazione conseguente a perforazione gastrica o intestinale, usa enterostati delicati, tenendo presente che in questi casi anche un temporaneo sopraggitto a grandi prese può costituire un valido rimedio per fermare il sanguinamento della mucosa. Se, invece, ti trovi di fronte a una lacerazione vescicale, la puoi controllare temporaneamente mediante tamponamento.

Il sanguinamento dalla radice del mesentere è una trappola

5.2 Lesioni misconosciute Presta particolare attenzione a cinque siti in cui, se la tua esplorazione è troppo superficiale e frettolosa, corri il rischio di non accorgerti della lesione intestinale. Il mancato riconoscimento della perforazione gastrica ha le conseguenze più immediate. Dato che lo stomaco è l’organo più vascolarizzato dell’apparato gastroin-

Giunzione esofago-gastrica

Parete posteriore del colon trasverso

Legamento di Treitz

Margine mesenterico del tenue

Retto extraperitoneale

testinale, non identificare la lesione significa che tempo un paio d’ore e dovrai ritornare in sala operatoria, questa volta costretto a intervenire su uno stomaco diventato nel frattempo grande quanto un melone pieno di sangue e coaguli. Come molte ulcere gastriche sanguinanti, le lesioni gastriche più problematiche e anche più facilmente non diagnosticate sono localizzate nella porzione superiore della piccola curva o della parete posteriore vicino al cardias. Seziona il legamento gastrocolico mobilizzando in tal modo la grande curvatura dello stomaco. Apri ampiamente il piccolo omento e solleva verso l’alto la grande curvatura gastrica, in modo da avere una buona visione di tutta la parete posteriore. Oltre a un’esplorazione molto meticolosa (Capitolo 4), vogliamo darti due “dritte” che ti possono essere di grande aiuto per individuare una lesione nascosta dell’apparato gastrointestinale (GI): 1. ricostruisci la traiettoria del proiettile o della lama: deve essere un percorso lineare e logico. Proiettili e lame non scompaiono nel nulla per materializzarsi di nuovo in un’altra parte dell’addome. Devi essere in grado di seguire la traiettoria millimetro per millimetro; se questa ti appare, invece, confusa o non ha senso, probabilmente stai sbagliando strada; 2. stai all’erta quando ti accorgi che il numero dei fori nella parete intestinale è dispari. Le traiettorie tangenziali sicuramente si verificano, e talvolta il proiettile può perforare solo una parete, ma non è la regola. Quindi, la presenza di un

numero dispari di lesioni dovrebbe essere un campanello d’allarme che ti spinge a rivalutare l’area alla ricerca della perforazione che finora non hai visto. La sola eccezione è il caso di un’unica coltellata alla parete gastrica anteriore rappresenta un’evenienza abbastanza frequente. Quando valuti il colon, devi essere inesorabilmente paranoide. Dato che la maggior parte del colon è retroperitoneale oppure è coperto dall’omento e dal grasso pericolico, non vedere una piccola perforazione è più facile di quanto tu possa pensare. Non lasciare mai un ematoma sottosieroso sul colon, anche se all’apparenza piccolo e innocuo, senza averlo prima controllato aprendo il peritoneo sovrastante. Molto spesso questa apparentemente innocente colorazione rossastra nasconde, in realtà, una perforazione. Se l’arma ha sfiorato il colon destro o sinistro, mobilizzalo e controlla con attenzione la parete posteriore. Anche gli ureteri sono causa di un’alta percentuale di lesioni misconosciute. Ogni volta che la traiettoria di un proiettile passa vicino a un uretere, mobilizza la parte interessata del colon, identifica l’uretere e seguine il percorso prossimalmente e distalmente per assicurarti che sia integro. La somministrazione endovenosa di blu di metilene è utile per facilitare l’identificazione delle lesioni ureterali che non sono evidenti a prima vista.

Le traiettorie dei proiettili sono lineari e devono avere un senso

5.3 Scegliere la tecnica di riparazione Ora che sei pronto a riparare le lesioni, devi scegliere il profilo operatorio (Capitolo 1). Farai una riparazione definitiva o, invece, ti limiterai a un damage control con una soluzione che ti consenta di chiudere l’intervento nel più breve tempo possibile? Anche se preservare la continuità del tratto GI è certamente auspicabile, ciò comporta per il paziente il rischio di contaminazione della cavità peritoneale, un problema che può essere risolto scegliendo tra diverse soluzioni temporanee pressoché istantanee. Per prevenire la contaminazione, non vi è alcun bisogno di una resezione con ricostruzione.

5.4 Damage control per l’intestino La via più rapida per prevenire la contaminazione da una perforazione, e ottenere allo stesso tempo l’emostasi, è di suturarla rapidamente con una sutura monostrato in continua o, meno comunemente, con una suturatrice lineare. Se, tuttavia, sei costretto a utilizzare una tecnica di damage control, devi considerare che spesso vi sono lesioni multiple nelle più disparate sedi lungo il tratto gastroenterico e che le condizioni generali

Damage control

del paziente e le lesioni associate non ti permettono di procedere lentamente riparando una lesione alla volta. Hai bisogno di una soluzione che ti consenta di ottenere rapidamente e in maniera eff icace il controllo della contaminazione. Le opzioni più usate sono: • interruzione della continuità intestinale utilizzando una suturatrice lineare sia prossimalmente che distalmente al tratto perforato, oppure legando l’intestino con una fettuccia in cotone senza resezione; • resezione intestinale senza anastomosi. È questa una buona soluzione nelle lacerazioni mesenteriali con emorragia profusa. Se, però, devi resecare un lungo tratto intestinale in un paziente in condizioni molto critiche, la soluzione più rapida è di sparare in sequenza una serie di suturatrici taglia e cuci con carica vascolare lungo il mesentere, in prossimità della parete intestinale. Se ti accorgi poi che dalla linea di sutura vi è un continuo gemizio ematico, rafforzala rapidamente con un sopraggitto in continua in monofilamento; • la resezione gastrica parziale con suturatrice meccanica senza ricostruzione. Quest’opzione è riservata alle lesioni gastriche devastanti. Si tratta, in pratica, di una gastrectomia d’urgenza eseguita con una suturatrice meccanica, ed è un intervento in due tempi: prima la resezione come soluzione temporanea di emergenza, poi, in un secondo momento, il reintervento per la ricostruzione. Durante la laparotomia d’emergenza, se possibile, evita stomie esterne. La parete addominale nel post-operatorio diventa edematosa rigonfiandosi, e di conseguenza lo stoma spesso si retrae o diventa ischemico. Pertanto, se crei una stomia, ti complichi la vita rendendo più difficoltosa la chiusura definitiva dell’addome.

Per controllare la contaminazione proveniente dalle lesioni intestinali non è necessaria la resezione

5.5 Damage control urologico La contaminazione da urina in cavità peritoneale comporta un rischio di infezione a breve termine molto più basso rispetto alla contaminazione da materiale intestinale. Il tempo stringe e devi uscire dall’addome in pochissimo tempo, lega i monconi ureterali sezionati e, se il paziente sopravvive, programma una nefrostomia. Se non c’è tempo per riparare una lesione vescicale, limitati al tamponamento e per drenarla posiziona un catetere di Foley. Certamente non sarà una situazione ottimale ma, in situazioni critiche, è accettabile. Se hai qualche minuto in più, drena verso l’esterno il segmento prossimale dell’uretere lesionato o sezionato utilizzando qualsiasi catetere sottile disponibile (anche un sondino da nutrizione pediatrico). Lega quindi l’uretere assicurandolo al cateterino ed esteriorizzalo attraverso la parete addominale. Abbandona l’uretere distale, non vi sarà fuoriuscita di urina. La più grossa stupidaggine che puoi compiere quando devi riparare una lesione ureterale è di mobilizzare e dissecare l’uretere nel tentativo di circoscrivere meglio la lesione. Così facendo, l’unico risultato che otterrai è compromettere la vascolarizzazione dell’uretere interessato e rendere ancora più complicata la successiva ricostruzione. Se invece non lo ripari, devia il flusso urinario e vai avanti. Chiudi una lesione vescicale eseguendo rapidamente una sutura in continua e, se poi il tempo è tiranno, non è d’obbligo certamente una sutura in più strati, una monostrato andrà certamente bene! Nelle estese lacerazioni vescicali poi, nonostante sia sempre la soluzione migliore, non sempre è possibile poter eseguire una sutura. In questi rari casi, puoi decidere di limitarti a drenare verso l’esterno il flusso urinario cateterizzando entrambi gli ureteri e, per ottenere una valida emostasi, fare un tamponamento serrato della vescica aperta.

Il drenaggio rappresenta un’ottima soluzione di damage control per gli ureteri

5.6 Tecniche di riparazione definitiva 5.6.1 Lo stomaco e l’esofago distale Le perforazioni gastriche possono essere trattate o con una raffia o utilizzando una suturatrice meccanica. Solo raramente, nelle vaste lacerazioni gastriche con massiva perdita di sostanza, si deve eseguire una resezione gastrica “di necessità”. Il cardias è la parte di stomaco più difficile da visualizzare e riparare, specialmente nei pazienti obesi; per queste lesioni così difficili è necessario un approccio

sistematico. Innanzitutto, ottimizza l’esposizione. L’incisione è estesa superiormente il più possibile? Il divaricatore fa il suo dovere? È forse opportuno inserire un divaricatore manuale nella parte superiore? Il paziente è in antiTrendelemburg? A questo punto mobilizza la giunzione EG come se dovessi eseguire una vagotomia. Siamo consapevoli che questo passaggio è sempre meno diffuso, ma in una situazione del genere è fondamentale. Abbatti il legamento triangolare sinistro del fegato, sposta il lobo laterale sinistro, apri il peritoneo posteriore che ricopre l’esofago lungo la “linea bianca” e passa il dito intorno all’esofago. In questo modo hai un buon accesso alla lesione. Talvolta le lesioni gastriche prossimali esigono una soluzione tecnica creativa. Se non puoi ruotare l’esofago distale e il cardias per esporre la lesione perché questa è localizzata posteriormente, apri la parete anteriore dello stomaco longitudinalmente vicino al cardias, quindi identifica la perforazione posteriore alta e riparala dall’interno dello stomaco. Le lesioni dell’esofago distale (addominale) richiedono la stessa mobilizzazione della giunzione esofago-gastrica (EG) e una delimitazione più accurata della lesione. Se hai deciso per la soluzione damage control e non c’è tempo per una dissezione e riparazione meticolosa, inserisci un grosso drenaggio in aspirazione all’interno dell’esofago aperto e portalo fuori attraverso la parete addominale, creando una fistola controllata. Quest’efficace soluzione temporanea lascia la porta aperta a una successiva ricostruzione. Noi ripariamo una semplice lacerazione dell’esofago distale con una sutura monostrato dopo un accurato sbrigliamento della perforazione. Il drenaggio è una costante di questa procedura. Puoi usare il cardias o lo stomaco come patch sieroso di rafforzamento alla plastica (lembo sec. Thal). Sono rari i casi di lesione devastante con distruzione della giunzione EG e che, pertanto, richiedono la resezione dell’esofago distale e dello stomaco prossimale, in parole povere una gastrectomia prossimale. Nel caso tipo questi pazienti presentano lesioni associate multiple, che impongono una rapida soluzione temporanea. Reseca lo stomaco a livello del corpo usando una suturatrice lineare, preservando quanto più possibile di porzione distale. Solleva la porzione prossimale dello stomaco e mobilizzala lungo la grande e piccola curvatura fino ad arrivare all’esofago. Seziona l’esofago così mobilizzato quanto più in basso possibile e rimuovi la porzione prossimale dello stomaco coinvolta dalla lesione. Assicura il moncone esofageo aperto al diaframma per prevenirne la retrazione

in torace e inserisci nel lume un drenaggio chiuso in aspirazione. Questa soluzione di damage control lascia al paziente la porzione distale dello stomaco suturata con lo stapler e un moncone esofageo aperto e drenato.

Accedere alle lesioni gastriche prossimali mobilizzando la giunzione EG

5.6.2 L’intestino tenue Prima di riparare una lacerazione della parete del tenue verifica che i margini della lesione siano sani e ben irrorati. Se la parete intestinale appare bluastra o traumatizzata, procedi a sbrigliamento. Ciò è particolarmente importante nelle lesioni da arma da fuoco ad alta velocità, in cui il danno tissutale attorno al foro potrebbe essere esteso. Il buon senso impone la riparazione della perforazione intestinale in senso trasversale piuttosto che longitudinale per evitare che il lume si restringa. Unire fori adiacenti in modo che formino un’unica lacerazione è un escamotage che ti consente non solo di risparmiare tempo, ma anche di evitare problemi. Le lesioni intestinali del versante mesenterico possono essere difficili da riparare. Mobilizza cautamente il mesentere adiacente per vedere bene l’intero difetto prima di iniziare a suturare. Aspettati qualche difficoltà con le lesioni a carico del tratto digiunale prossimale contiguo al legamento di Treitz. La chiave è mobilizzare il legamento e liberare il digiuno prossimale. In casi rari dovrai far ricorso a una manovra di Cattel-Braash completa (Capitolo 4) per accedere alla quarta porzione duodenale e al punto di transizione in digiuno prossimale. Ripara l’intestino usando la tecnica a te più familiare. Uno di noi due preferisce una sutura continua monostrato per la maggior parte delle suture del tratto GI (stomaco incluso), mentre l’altro è più propenso a una tecnica a doppio strato. Entrambe sono sicure se eseguite correttamente, dando una rima di sutura invertita ben vascolarizzata senza tensione. Se devi procedere a una resezione intestinale, preserva la lunghezza dell’intestino e fai meno suture possibili: meno ne fai, meglio è.

Preservare la lunghezza dell’intestino e riduci al minimo le rime di sutura

5.6.3 Colon e retto Se puoi affondare la lacerazione del colon con una semplice raffia, fallo. Non lasciare che la contaminazione peritoneale ti dissuada. Che cosa devi fare, però, se la lacerazione del colon richiede una resezione (anche segmentaria) colica? Se la lesione interessa il lato destro del colon o il trasverso, la risposta è semplice: fai una emicolectomia destra con una ileo-trasversostomia. Questa anastomosi

difficilmente ti potrà creare problemi. La questione diventa più interessante (e più controversa) per il colon sinistro. In questo caso o fai un’anastomosi colo-colica o procedi con un intervento secondo Hartmann affondando il colon distale ed esteriorizzando il segmento prossimale confezionando una colostomia. Una colectomia destra estesa con anastomosi ileo-colica a livello del colon discendente è un’alternativa valida, ma raramente utilizzata nei pazienti traumatizzati perché è una procedura lunga. Negli ultimi anni vi sarebbe la tendenza a eseguire una resezione con anastomosi del colon sinistro non preparato. Sono molti i chirurghi che ne parlano, ma pochi quelli che poi la eseguono, e se ne sono pentiti amaramente in seguito. Noi apparteniamo a quest’ultimo gruppo. Preferiamo trattare le lesioni estese a carico del colon sinistro ricorrendo alla resezione con colostomia. Talvolta possiamo anche fare un’anastomosi colo-colica per una lesione isolata in un paziente giovane e emodinamicamente stabile, in grado di tollerare un’eventuale deiscenza anastomotica, ma non la prenderemmo certo neanche in considerazione in un paziente in condizioni estremamente critiche, anziano e fragile, o che è stato sottoposto ad altre ricostruzioni che potrebbero non tenere. Un esempio calzante è la ricostruzione combinata del colon sinistro e del rene sinistro, in cui la deiscenza di una sutura mette immediatamente in pericolo la tenuta dell’altra. E ciò potrebbe avere effetti devastanti.

Molti chirurghi parlano di anastomosi colo-colica per trauma, ma pochi in realtà la fanno Tratta una lesione del retto intraperitoneale esattamente nello stesso modo in cui affronteresti una perforazione del colon sinistro. La gestione del trauma del retto extraperitoneale era una procedura molto complessa, che comprendeva una diversione totale, riparazione della lesione, lavaggio del moncone rettale distale e drenaggio presacrale. L’approccio attualmente utilizzato è più semplice, e si articola come segue: 1. cerca di identificare la lesione usando un proctoscopio rigido. Riparala solo se è facilmente accessibile. Se sospetti una lesione del retto, ma non puoi accertarla, esegui una derivazione fecale empirica. La colostomia temporanea è una bella “rottura”, ma la mancata identificazione di una lesione localizzata al segmento inferiore del retto può essere fatale; 2. esegui una sigmoidocolostomia “a sperone”. Se eseguita correttamente a livello cutaneo, consente una diversione totale. Alcuni chirurghi affondano il colon immediatamente distale alla colostomia con una suturatrice meccanica lineare, ma più semplicemente puoi anche affondare il sigma con una sutura in polipropilene e ancorare il punto alla fascia; 3. non irrigare il moncone rettale né posizionare un drenaggio presacrale, giacché sono due manovre superflue.

Deviare le feci lontano dalle lesioni del retto extraperitoneale

5.6.4 Lesioni vescicali ed ureterali Per queste lesioni il nostro consiglio è in parole molto povere unisono: LASCIA STARE! Se possibile, chiedi all’urologo di eseguire la riparazione definitiva di una lesione vescicale o ureterale, in quanto è l’unico ad avere un panorama completo delle varie tecniche disponibili e soprattutto l’unico che possa decidere nel singolo caso con la migliore cognizione di causa. Inoltre, l’urologo può garantire la migliore competenza per il trattamento di eventuali complicanze, oltre a occuparsi del follow-up a lungo termine del paziente. Noi cerchiamo di attenerci, nei limiti del possibile, a questo principio anche quando dobbiamo risolvere una lesione semplice della vescica intraperitoneale. Se l’urologo non è disponibile, il damage control è sempre un‘opzione prudente.

I PUNTI CHIAVE  Il sanguinamento dalla radice del mesentere è una trappola.  Le traiettorie dei proiettili sono lineari e devono avere un senso.  Per controllare la contaminazione proveniente dalle lesioni intestinali non è necessaria la resezione.  Il drenaggio rappresenta un’ottima soluzione di damage control per gli ureteri.  Accedere alle lesioni gastriche prossimali mobilizzando la giunzione EG.  Preservare la lunghezza dell’intestino e riduci al minimo le rime di sutura.  Molti chirurghi parlano di anastomosi colo-colica per trauma, ma pochi in realtà la fanno.  Deviare le feci lontano dalle lesioni del retto extraperitoneale.

Il trauma epatico: il maestro Ninja

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Nessun piano sopravvive ai primi 5 minuti di battaglia. Maresciallo di campo Helmuth von Moltke

Se la chirurgia del politrauma è uno sport da contatto, un trauma epatico severo è un Ninja Master: un nemico spietato, astuto e letale. Quando ti trovi faccia a faccia con un’emorragia epatica massiva, guarda l’orologio della sala operatoria e poi l’anestesista che si affanna a versare i vari componenti ematici nel dispositivo di infusione rapida: hai più o meno 20 minuti e circa 8-10 unità di sangue per fermare l’emorragia. Non uno di più. Un’esitazione, una perdita più abbondante di sangue o un errore di valutazione o tecnico e il Ninja Master vince ancora.

6.1 Conseguire il controllo temporaneo dell’emorragia Una volta in addome, esplora rapidamente la superficie inferiore del fegato e fai scorrere la mano sulla superficie superiore da entrambi i lati del legamento falciforme: se sei in presenza di una lesione epatica significativa, la vedrai o la palperai. A questo punto, benché istintivamente saresti portato a suturare d’emblée la lesione, astieniti! Una lesione epatica evidente è spesso solo una delle molteplici fonti di sanguinamento e non necessariamente la più importante. Resisti alla naturale propensione a concentrarti subito sull’emorragia epatica senza aver prima valutato il resto dell’addome. La prima cosa da fare quando è in atto un’emorragia dal fegato è fermare il sanguinamento. Hai tre possibilità per conseguire il controllo temporaneo, vale a dire: compressione manuale, packing temporaneo e manovra di Pringle. Ciascuna di queste opzioni è utile in presenza di specifiche condizioni: • chiedi all’aiuto, che si trova di fronte a te sul lato opposto del tavolo operatorio, di esercitare una compressione bimanuale prendendo cioè l’intero lobo epatico tra i palmi delle mani. È un’ottima soluzione per ottenere il controllo temporaneo dell’emorragia da una frattura lobare epatica, che non t’impedisce poi di dar

Top Knife. Asher Hirshberg, Kenneth L. Mattox © Springer-Verlag Italia 2011

corso alla mobilizzazione epatica nonostante la presenza delle mani nel campo operatorio; • il packing temporaneo è una manovra validissima per cominciare l’intervento, specialmente se non hai la certezza che il fegato sia la fonte principale di sanguinamento. Comprimi rapidamente il lobo interessato tra due garze laparotomiche posizionate una sopra e l’altra sotto; • se il fegato continua a sanguinare nonostante il tamponamento temporaneo, potrebbe essere utile eseguire la manovra di Pringle, che determina l’occlusione della triade portale bloccandone il flusso in ingresso. Apriti un varco nella porzione avascolare del piccolo omento a sinistra della triade portale, inserisci l’indice nel piccolo omento e delicatamente stringi tra pollice e indice il legamento epatoduodenale. Se la manovra riesce e il sanguinamento si arresta, al posto del dito introduci una grossa clamp vascolare aortica, un tourniquet di Rummel o, nel caso non siano disponibili né l’uno né l’altro, una clamp intestinale atraumatica. Tieni sempre d’occhio il tempo: nessuno può dire con certezza quanto la triade portale di un paziente traumatizzato possa resistere al clampaggio prima che sopraggiunga un danno ischemico, ma ti restano almeno 35-40 minuti, forse qualcosina in più. Rimuovi la clamp quanto più rapidamente possibile. Talvolta la manovra emostatica temporanea fallisce e l’emorragia continua. A parte un errore tecnico (come packing inefficace o errata esecuzione della manovra di Pringle), vi sono 3 possibili ragioni perché un’emorragia persista: • il tamponamento non controlla le emorragie arteriose, per le quali devi necessariamente ricorrere alla manovra di Pringle; • se l’emorragia epatica continua malgrado l’occlusione del flusso in ingresso (manovra di Pringle), l’arteria epatica potrebbe avere un’origine anomala. Prova allora con il clampaggio dell’aorta sovraceliaca; • se dai recessi profondi, posteriormente al fegato, erompe sangue rosso scuro, sei di fronte a un caso di lesione venosa retroepatica. Se non sei sicuro, chiedi all’anestesista di sospendere momentaneamente la ventilazione. Se il sanguinamento diminuisce, hai visto giusto, e la situazione si complica terribilmente, per te e per il paziente. Seziona il legamento falciforme, afferralo con una clamp e spingilo delicatamente posteriormente e verso sinistra. Questa manovra inclina il fegato all’indietro e ti consente di controllare temporaneamente il sanguinamento, mentre raccogli le idee e ti prepari all’attacco.

Dominare temporaneamente l’emorragia epatica con la mano, lo zaffo o la clamp

6.2 Mobilizza l’intero lobo lesionato A meno che la lacerazione epatica non sia periferica e anteriore, non puoi valutarla né ripararla se prima non mobilizzi il lobo interessato portandolo sulla linea mediana; comportati in fin dei conti specularmente alle lesioni di milza. Se il lobo interessato è il sinistro, seziona tra clamp il legamento falciforme fino al diaframma, esponendo il tessuto areolare della superficie libera del fegato. Seziona quindi il legamento triangolare sinistro e continua sezionando i legamenti coronari anteriore e posteriore. Fai attenzione alla vena frenica, decorre molto vicina alla traiettoria delle forbici.

Se la lesione interessa il lobo destro, metti la mano dietro di esso e ruotandolo medialmente metti in tensione il legamento triangolare destro, in modo da poterlo sezionare in sicurezza. Continua la mobilizzazione abbattendo prima il legamento coronario anteriore (facendo attenzione a non lesionare la capsula epatica né il diaframma destro) e poi quello posteriore. L’obiettivo è lussare tutto il lobo destro verso la linea mediana.

Nell’eseguire la mobilizzazione tieni conto che melius abundare quam deficere, ma sii sempre molto accorto; le vene epatiche e la vena cava inferiore non perdonano, il minimo errore e sei “fatto”, le piccole vene accessorie che si inosculano nella vena cava inferiore, inferiormente alla vena epatica destra, vengono avulse con estrema facilità da un’errata manovra!

Mobilizzare l’intero lobo lesionato per trattarlo direttamente Qui ti aspetta una trappola mortale. Un torrente di sangue scuro proveniente da una lacerazione profonda del fegato o posteriormente a esso molto probabilmente è segno di lacerazione delle vene retroepatiche (o sovraepatiche accessorie). In questo caso mobilizzare il fegato vuol dire cacciarsi in un mare di guai, perché, venendo meno il contenimento, il paziente morirebbe dissanguato per emorragia venosa incontrollata ancora prima che tu abbia il tempo di renderti conto dello sbaglio. Perciò, se nutri il minimo sospetto che possa trattarsi di una lesione venosa retroepatica, non mobilizzare il fegato.

6.3 Un problemino o un GROSSO GUAIO? In nessun campo la distinzione tra problemino e GROSSO GUAIO (Capitolo 2) è più utile che nel trattamento del trauma epatico. Si considerano problemini le lesioni epatiche che puoi riparare con una manovra diretta, semplice: una elettrocoagulazione, un punto di sutura epatico o un agente emostatico locale. La lesione è accessibile e la perdita di sangue non è drammatica. La maggior parte delle lesioni epatiche rientrano in questa categoria. GROSSI GUAI sono le lesioni di grado severo con perdita di sangue importante e il paziente è in pericolo imminente di vita. Capire se sei di fronte a un problemino o a un GROSSO GUAIO è il momento strategicamente topico nel trattamento dei traumi epatici. Tratta le lesioni di grado lieve direttamente. Se una lacerazione superficiale non sanguina, non

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preoccupartene. Se noti un lento gemizio, comprimi direttamente con la mano la lesione per qualche minuto, spesso fermerai il sanguinamento. L’impegno profuso per ottenere l’emostasi deve essere proporzionale all’entità del danno (Capitolo 2). In presenza di lacerazioni profonde, chiedi all’aiuto di approssimare i margini della lesione, aziona l’elettrobisturi e coagula la superficie sanguinante, con particolare attenzione per i margini sfrangiati della capsula epatica. Per avere un effetto più ampio, coagula applicando l’elettrodo direttamente su un aspiratore metallico. Se puoi disporre di un coagulatore ad Argon, otterrai un risultato ancora migliore. Usa l’agente emostatico locale che usi abitualmente in elezione. A questo punto è la volta dell’epatoraffia. Affinché la sutura tenga, la capsula deve essere abbastanza integra e la lacerazione deve essere più o meno lineare in modo che i margini possano essere giustapposti con precisione. Noi di norma suturiamo le lacerazioni epatiche con 0 cromico su un ago ampio a punta smussa, creando una fila di punti a materassaio. La sutura cromica scivola attraverso il parenchima epatico, e l’ago ad ampio cerchio ti permette di ottenere una buona presa. Se la lesione rientra nella categoria dei GROSSI GUAI, devi attenerti ai principi del damage control, e il successo dell’intervento dipende dalla tua capacità di fermare l’operazione e pensare al modo migliore di aggredire la lesione anziché insistere tentando disperatamente e stoicamente di salvare in tutti i modi un paziente esangue (Capitolo 2). La restante parte di questo capitolo descrive le tecniche che abbiamo trovato più utili nella battaglia contro il GROSSO GUAIO epatico.

Riconoscere se si tratta di un problemino o di un GROSSO GUAIO

6.4 Packing plus Il packing o tamponamento è la tecnica che applicherai di più nel trattamento delle lesioni epatiche di grado severo. Se hai tamponato il fegato in prima istanza come misura di emostasi temporanea e l’emorragia è cessata, hai ottenuto l’emostasi. Rimuovere le garze a questo punto sarebbe un errore. Quando non hai la certezza di aver ottenuto l’emostasi completa con il packing, specialmente poi se hai dovuto rimuovere le garze perché zuppe di sangue ma non sei riuscito a individuare alcun vaso arterioso beante, prendi in considerazione quello che noi chiamiamo il packing plus, ossia l’angiografia postoperatoria d’urgenza con embolizzazione selettiva come procedura complementare per raggiungere l’emostasi. Si tratta di una metodica rischiosa in un paziente in condizioni critiche e richiede il ricorso a risorse che potrebbero non essere disponibili. Tuttavia, se puoi realisticamente prenderla in considerazione presso il tuo ospedale, l’embolizzazione selettiva del vaso arterioso beante all’interno del fegato può essere salvavita. Se la sala operatoria dispone dell’apparecchiatura per eseguire un’angiografia intraoperatoria, la decisione è facile, e l’embolizzazione è possibile senza dover spostare il paziente.

È come sempre una corsa contro il tempo, e la decisione di eseguire l’angiografia deve essere tempestiva, ancor meglio se maturata mentre ritamponi il fegato piuttosto che tre ore dopo. Tieni sempre ben presente che l’embolizzazione angiografica è un di più al tamponamento efficace e non può rimediare a un’emostasi poco accurata. In poche parole, se non hai eseguito il packing secondo le regole, l’embolizzazione angiografica non ti servirà per salvare il paziente.

Considera l’embolizzazione angiografica come un complemento al packing

6.5 Suture profonde del fegato Le suture profonde del fegato hanno una pessima fama: causano la necrosi dei tessuti intrappolati nei punti, predisponendo alle infezioni o “febbre epatica” da necrosi senza infezione. Non lasciare che queste dicerie ti privino di un’arma efficace nella lotta contro il Ninja Master, soprattutto se non hai molta esperienza nel trattamento delle lesioni epatiche o se, viste le condizioni generali del paziente, devi portare a termine l’intervento nel più breve tempo possibile. Un paziente vivo, anche se deve convivere con qualche necrosi epatica, è molto meglio di un paziente defunto. Quando apponi una sutura epatica profonda, è fondamentale che la capsula sia integra altrimenti i punti non terranno la presa. Quando stringi il nodo, stringi con molta cura, come se stessi annodando in un panetto di burro appena uscito dal frigorifero. Presta poi attenzione: se il parenchima epatico sottostante la sutura cambia colore, diventa più bianco, questo significa che la sutura è stretta. Scegli la tecnica di sutura più adatta per la specifica circostanza anatomica: materassaio orizzontale (o qualche volta verticale), una figura a 8, una semplice continua, con o senza rinforzo di omento. A prescindere dalla modalità di sutura, per ottenere una buona presa di tessuto epatico l’ago deve essere tenuto sempre perpendicolarmente alla superficie del fegato e non obliquamente. Una trappola dopo aver confezionato una sutura epatica profonda è il sanguinamento postoperatorio precoce. Man mano che il lobo epatico lesionato va incontro ad un aumento di volume come conseguenza dell’evento traumatico, i punti di sutura possono tagliare il parenchima edematoso con conseguente perdita dell‘effetto emostatico e risanguinamento.

Le suture profonde del fegato non sono un atto criminale

6.6 Epatotomia con legatura vascolare selettiva Nelle mani di un chirurgo di grande esperienza, è una tecnica utile per controllare sanguinamenti da lesioni epatiche profonde. Quando ti trovi di fronte a un’emorragia arteriosa originante da una lacerazione profonda, anziché tentare di chiudere la lacerazione, allargala e vai alla caccia dei vasi beanti nascosti. In altre parole, vai al cuore del pericolo per trovare la salvezza. Dopo aver eseguito la manovra di Pringle, incidi la capsula epatica con l’elettrobisturi per estendere la lacerazione. Quindi, tramite digitoclasia (o uno strumento smusso) apri il parenchima nella direzione della lesione, e man mano che entri all’interno del fegato, posiziona delicatamente un paio di piccoli divaricatori di Deaver per migliorare l’esposizione. Usando questa tecnica, il parenchima epatico ti si disintegra tra le dita, mentre i dotti rimangono intatti e possono essere controllati (con legature, suture o clip metalliche emostatiche) e separati, mentre tu hai la possibilità di ampliare lo spazio e scendere sempre più in profondità. Noi preferiamo legare tutte le fonti di emorragia significativa con punti di sutura, perché non scivolando, garantiscono la tenuta mentre si continua a lavorare all’interno del campo operatorio. Se usi le clip metalliche emostatiche, applicane due per ciascuna struttura duttale (doppio clippaggio) per evitare che mollino la presa. Talvolta la lacerazione di una grossa vena intralobare può richiedere una riparazione diretta con polipropilene 5/0. L’epatotomia con legatura vascolare selettiva è un principio teoricamente interessante, ma la sua applicazione nella pratica è meno facile di quanto possa sembrare; tenendo conto che si associa a una perdita di sangue significativa, richiede molto tempo a disposizione per portarla a termine, e può causare lesioni iatrogene a un dotto epatico maggiore o ai vasi dell’ilo. Ti consigliamo di metterla in atto solo dopo esserti adeguatamente preparato e quando il paziente è in migliori condizioni generali ed è, quindi, in grado di tollerare un’ulteriore perdita di sangue. Se non hai molta esperienza nel trattamento delle lesioni epatiche, le suture profonde possono essere un’alternativa più semplice.

L’epatotomia con legatura selettiva è più facile a dirsi che a farsi

6.7 Il peduncolo omentale vitale Completata l’epatotomia per digitoclasia e legatura vascolare selettiva, rimane un ampio spazio vuoto. Riempirlo con omento è una buona idea. Apposta la sutura epatica profonda, il packing di omento può contribuire a raggiungere l’emostasi. Non a caso quando devi risolvere un trauma epatico, il grande omento è uno dei tuoi migliori amici. Se hai tempo, è la volta dello scollamento coloepiploico. Separa il grande omento dal colon traverso lungo la linea avascolare, scegli un valido peduncolo omentale, di solito è sulla destra, isolalo sezionandolo in senso longitudinale fino ad arrivare alla grande curvatura dello stomaco. Porta verso l’alto il peduncolo omentale mobilizzato fin sulla lesione epatica e fissalo alla capsula epatica con diversi punti staccati annodati lassi. In alternativa, puoi utilizzare il peduncolo omentale a mo’ di tampone, zaffando ben bene la lacerazione e approssimando morbidamente i margini con punti epatici grossolani passati ad abbracciare il peduncolo omentale. Alcuni chirurghi usano l’omento per il packing interno al posto delle voluminose garze laparotomiche o delle garze arrotolate.

Riempire estesi difetti parenchimali con omento

6.8 Tamponamento con il palloncino Quando sei di fronte a una lesione epatica transfissa, che talvolta può interessare entrambi i lobi, considera la possibilità di tamponarla con un catetere a palloncino, una soluzione semplice e ingegnosa per un problema molto serio. L’alternativa è una trattotomia estesa per poi eseguire un’emostasi diretta. Se la lacerazione è ampia (2 cm o più di diametro), noi usiamo la sonda di Blakemore. Inserisci il tubo nella lacerazione cosicché il palloncino gastrico attraversi

a tutto spessore il tramite epatico e fuoriesca dal versante opposto. Una volta posizionato e gonfiato al di fuori dell’estremità avrà funzione di ancoraggio prevenendo il dislocamento del tubo. Quindi, gonf ia delicatamente il palloncino esofageo all’interno della lesione, fino a quando non si venga ad arrestare il sanguinamento. Se la lacerazione è troppo stretta o troppo corta per accogliere una sonda di Blakemore, con l’ausilio di un catetere di gomma e di un drenaggio di Penrose ricaviamo un palloncino improvvisato. Stringi un’estremità del drenaggio con due punti di seta, mentre leghi l’altra intorno al catetere, creando un palloncino a forma di salsiccia. Riempilo iniettando soluzione salina attraverso il catetere di gomma rossa per controllare che non vi siano perdite, quindi clampalo. Se il dispositivo funziona, inserisci il palloncino nella lacerazione, facendo fuoriuscire l’estremità opposta del catetere attraverso un’incisione della parete addominale come se fosse un drenaggio. Gonfia il palloncino e aspetta che l’emorragia si fermi come per magia. Fissa il catetere di gomma alla cute e accertati che l’estremità sia clampata. Puoi cominciare a rimuovere in sicurezza il palloncino al letto del malato dopo 24-48 ore. Prima sgonfia il dispositivo, ma tienilo in situ per 6-8 ore. Se non vi è evidenza clinica di sanguinamento, sfila il palloncino come faresti con qualunque altro drenaggio.

Il tamponamento con il palloncino è una soluzione ingegnosa a un grosso problema

6.9 La resezione limitata Quando il trauma ha distrutto una parte considerevole del lobo epatico che, per tale motivo, sanguina copiosamente, l’opzione più conveniente è la resezione limitata. Chiedi all’aiuto di comprimere con la mano il parenchima epatico sano attorno all’area che vuoi resecare. Se il lobo è mobilizzato correttamente, spesso l’aiuto sarà in grado di circondare completamente la parte lesionata, minimizzando in tal modo la perdita di sangue, mentre tu ti occupi della resezione.

Dopo aver resettato l’elettrobisturi alla potenza massima, delinea una linea di resezione che cada proprio al limite dell’area interessata dal trauma, ma che sia comunque in tessuto epatico sano. Esegui sempre la resezione appena oltre l’area interessata dal trauma, là dove i vasi sono intatti e non retratti, evitando sempre e comunque di resecare su tessuto danneggiato. Questa è la manovra chiave della resezione limitata per trauma. Esegui la frattura del parenchima epatico per digitoclasia e la legatura selettiva lungo la linea di resezione prescelta. L’esempio più semplice dell’utilizzo di questa tecnica è dato dalla resezione del lobo laterale sinistro lungo una linea posta immediatamente a sinistra del legamento falciforme. Alcuni chirurghi, per facilitare questa resezione epatica non anatomica, utilizzano una suturatrice lineare con carica vascolare. Come l’epatotomia e la legatura vascolare selettiva, la resezione limitata è comunque una procedura indaginosa, che comporta la perdita di un volume considerevole di sangue. Per questo motivo astieniti dal metterla in atto su un paziente in condizione talmente critiche che potrebbe spirare sul tavolo operatorio da un momento all’altro. Datti, invece, da fare, organizza l’attacco e prima di tutto stabilizza il paziente. Poi operalo.

Esegui la “resezione limitata” in tessuto epatico sano

6.10 “Le alternative” Nella letteratura dedicata alla chirurgia del politrauma vengono descritte molte ingegnose tecniche a risoluzione di lesioni epatiche devastanti. Un esempio è dato dal wrapping, cioè l’avvolgimento epatico mediante l’impiego di una rete di materiale riassorbibile. Secondo i sostenitori di questa tecnica, avvolgere completamente il lobo epatico spappolato con una rete assorbibile sarebbe di estrema efficacia, in quanto ricompatterebbe il lobo epatico a mo’ di tamponamento esterno evitando nel contempo il posizionamento temporaneo di grosse garze laparotomiche indispensabili per il packing vero e proprio. A nostro avviso, invece, è una tecnica di nessuna utilità, e per tale motivo non la utilizziamo. Della legatura dell’arteria epatica si parla ancora nei testi specifici sul politrauma come di un’efficace tecnica di emostasi, cui alcuni chirurghi attingono per bloccare emorragie arteriose altrimenti incontrollabili. Noi non la abbiamo mai utilizzata. E che dire poi del drenare una lesione epatica? Di certo è un argomento alquanto controverso, tanto controverso che uno di noi due drena di routine tutte le lesioni di grado severo con un drenaggio chiuso in aspirazione mentre l’altro non drena quasi mai.

6.11 Lesioni venose retroepatiche La fuoriuscita di sangue scuro da una breccia profonda nel fegato, o posteriormente e tutt’intorno a esso, indica di solito una lesione della vena cava inferiore retroepatica o delle vene sovraepatiche accessorie. Si tratta di evenienze rare, che si concludono rapidamente e in maniera brutale, più spesso che no con il paziente morto dissanguato sul tavolo operatorio e il chirurgo molto, molto frustrato. Le vene retroepatiche sono le strutture vascolari meno accessibili dell’addome. L’unico modo per arrivarci e definire la lesione è di riuscire a controllare in qualche modo l’emorragia. La tecnica classica è lo shunt atrio-cavale (Schrock), una delle “bestie nere” della chirurgia del politrauma. Se cerchi delle belle illustrazioni che descrivano questa tecnica, hai scelto il testo sbagliato, perché noi preferiamo lasciarle ai manuali di chirurgia del politrauma. Perché? Perché nella vita reale sono rari i casi in cui ha successo, anzi perfino nelle mani del chirurgo più esperto lo shunt atrio-cavale ha pessimi risultati. Invece di impegnarti in inutili atti di eroismo e sfoggio di abilità, usa il buon senso. Le vene retroepatiche sono un sistema a bassa pressione che può essere “contenuto” e tamponato. Quindi la cosa migliore che puoi fare per il paziente è di contenere la lesione, non di provare a ripararla. Una lesione delle vene retroepatiche sanguina liberamente solo se una o più delle sue strutture di contenimento vengono abbattute. Queste strutture di contenimento sono: i legamenti sospensori del fegato (che delimitano l’area nuda), il diaframma destro e il fegato stesso. Le opzioni realistiche per risolvere una lesione delle vene retroepatiche sono: • non toccare mai un ematoma retroepatico contenuto. Non mobilizzare il fegato e tanto meno avventurarti a esplorare l’ematoma. Passa ad occuparti delle altre lesioni (e che il cielo te la mandi buona); • se si riversa del sangue scuro proveniente da una breccia profonda del parenchima epatico, tampona la breccia. Tamponala con una garza laparotomica, con un peduncolo omentale, oppure ricorri al tamponamento con palloncino. Non importa come, ma quel maledetto foro deve essere “tappato”; • non aprire il “vaso di Pandora” (Capitolo 10). Una piccola breccia nel diaframma destro che sanguina in torace, in un paziente con trauma toracoaddominale penetrante può nascondere una lesione delle vene retroepatiche. Limitati a chiudere il foro e non mobilizzare il fegato; • quando il sanguinamento proviene da dietro al fegato, devi innanzitutto capire se la fonte si trova sotto o dietro il fegato. Le lesioni della vena cava inferiore del tratto sottoepatico (i segmenti pararenale e soprarenale) sono accessibili per una riparazione diretta. È una procedura complessa ma comunque fattibile; • se i legamenti sospensori del fegato sono lacerati, la migliore possibilità di controllare l’emorragia è eseguire un tamponamento rapido e serrato. Se la lacerazione dei legamenti è limitata, potresti essere in grado di ristabilire il contenimento con il packing; se, invece, la lacerazione è massiva, spesso è associata ad

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Il trauma epatico: il maestro Ninja

una lesione epatica di grado severo, la battaglia a questo punto è di solito già persa ancora prima di cominciare il packing. Vale, dunque, la pena di prendere in considerazione lo shunt atrio-cavale? Può essere un’opzione realistica, ma solo in circostanze molto specifiche. Devi disporre di due équipe chirurgiche di provata esperienza che lavorino simultaneamente in addome e in torace. Devi inoltre disporre delle apparecchiature necessarie, e nel contempo, riuscire a dominare temporaneamente l’emorragia e organizzare il lavoro. La tecnica richiede una sternotomia mediana, una sutura a borsa di tabacco in atrio destro con filo in polipropilene 3/0 e un tourniquet di Rummel. È inoltre necessario circondare la vena cava inferiore sopradiaframmatica intrapericardica con un nastro ombelicale montato su altro tourniquet di Rummel. Noi utilizziamo un tubo endotracheale n. 9, clampato prossimalmente, con un foro laterale creato a 17 cm dalla punta. Inseriamo lo shunt con la parte curva del tubo rivolta in avanti in modo tale che la punta non finisca nelle vene sovraepatiche. Il chirurgo che opera in addome dirige il posizionamento in modo da evitare che lo shunt fuoriesca attraverso la lesione. Il palloncino posto sul tubo endotracheale ovvia alla necessità di circondare la vena cava inferiore soprarenale in addome. Lo shunt non fornisce un campo completamente asciutto, ma di certo migliora la visibilità consentendoti di vedere la lesione e di riuscire a raggiungerla.

Nelle lesioni delle vene retroepatiche ripristinare il contenimento non fare l’eroe

6.12 “L’occhio verde del male” Per ovvie ragioni, le lesioni biliari sono spesso associate con il trauma epatico, e lo stravaso di bile ha una priorità più bassa rispetto al sanguinamento. Quali sono le opzioni di damage control e di riparazione definitiva per le lesioni delle vie biliari? Una colecisti perforata può essere riparata, drenata o rimossa. La soluzione definitiva è la colecistectomia a cielo aperto, un intervento ormai raro, quasi superato, per non dire estinto. In un paziente coagulopatico traumatizzato, colecistectomizzarlo non è certamente la mossa più brillante del testo. Al contrario, ripara la lacerazione con una sutura riassorbibile monostrato oppure drena la colecisti inserendo un tubo da colecistostomia attraverso il fondo della lesione fissandolo poi con una sutura a borsa di tabacco. La possibilità prevista dalla tecnica di damage control per le lesioni del dotto biliare comune è rappresentata dal drenaggio esterno. Se devi concludere l’intervento rapidamente, cateterizza il dotto prossimale e fai fuoriuscire il drenaggio attraverso la parete addominale. Legare o clippare il dotto epatico comune in un paziente in condizioni molto critiche è un’opzione accettabile di damage control, ma richiederà

una ricostruzione complessa in sede di reintervento. Se non riesci a visualizzare la lesione beante, un drenaggio nel Morrison può essere sufficiente. Lo stravaso può essere gestito più tardi mediante colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE) e inserimento di stent per via endoscopica. Se riesci a visualizzare chiaramente la lesione e il dotto biliare è ampio quel tanto da consentire il passaggio di un tubo a T, questa è una buona alternativa per chiudere in tempi brevissimi l’intervento. Tuttavia, il dotto biliare comune della maggior parte dei pazienti giovani traumatizzati è sottile e delicato, e inserire al suo interno un Kehr potrebbe significare per il paziente una stenosi post-operatoria. La riparazione definitiva delle lesioni biliari extraepatiche dipende dall’entità del trauma. Una lacerazione semplice (transezione parziale) può essere riparata con sutura riassorbibile e drenaggio esterno. Sebbene non sia obbligatorio, noi inseriamo un Kehr nel dotto biliare comune, purché questo sia abbastanza largo da accogliere almeno un tubo da 8 Fr. Se decidi di usare un Kehr, inseriscilo sempre attraverso una coledocotomia separata piuttosto che attraverso il sito di lesione; questo consiglio è utilissimo per prevenire una stenosi. La riparazione definitiva di una transezione totale o subtotale del dotto biliare è l’epaticodigiunostomia su ansa alla Roux. Prima di cominciare, una colecistectomia agevolerà l’accesso e l’esposizione della lesione duttale.

Il drenaggio è “l’uscita d’emergenza” per i traumi biliari

I PUNTI CHIAVE  Dominare temporaneamente l’emorragia con la mano, lo zaffo o la clamp.  Mobilizzare l’intero lobo lesionato per trattarlo direttamente.  Riconoscere se si tratta di un problemino o di un GROSSO GUAIO.  Considera l’embolizzazione angiografica come un complemento al packing.  Le suture profonde del fegato non sono un atto criminale.  L’epatotomia con legatura selettiva è più facile a dirsi che a farsi.  Riempire estesi difetti parenchimali con omento.  Il tamponamento con il palloncino è una soluzione ingegnosa a un grosso problema.  Esegui la “resezione limitata” in tessuto epatico sano.  Nelle lesioni delle vene retroepatiche ripristinare il contenimento – non fare l’eroe.  Il drenaggio è “l’uscita d’emergenza” per i traumi biliari.

Gli organi solidi “asportabili”

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Per ogni problema complesso, c’è sempre una soluzione semplice, elegante e sbagliata. H.L. Mencken

Pur appartenendo ad apparati differenti, la milza, i reni e il pancreas distale hanno molto in comune. Per il chirurgo d’urgenza essi sono molto simili dato che sono “asportabili”, ossia si possono rimuovere. Prendi in considerazione la differenza fondamentale che intercorre tra una frattura di milza ed una frattura di fegato: la milza ha un unico peduncolo vascolare, accessibile, che puoi raggiungere e controllare in poco tempo, il fegato invece ha due peduncoli vascolari (uno che decorre nel legamento epatoduodenale e l’altro dietro al fegato, nel punto in cui le vene epatiche confluiscono nella vena cava inferiore), di cui, però, solo uno è facilmente accessibile. Riuscire ad avere un controllo vascolare totale del fegato è di fatto un’impresa difficile. Per tale motivo non può considerarsi un organo “asportabile” in un paziente con emorragia post traumatica. Per noi non ha mai avuto alcun senso trattare nello stesso capitolo la testa e la coda del pancreas in quanto, per il chirurgo d’urgenza, si tratta di organi completamente diversi e tale diversità è strettamente correlata al differente grado di difficoltà che il chirurgo incontra nella resezione: mentre il pancreas distale può essere resecato facilmente, la testa del pancreas richiede un intervento molto indaginoso. La milza, il rene, il pancreas distale, sono tutti organi solidi addominali “asportabili” e prima di riuscire a raggiungerli possono sanguinare parecchio ma, arrivati a controllare il peduncolo vascolare, l’emorragia si arresta immediatamente. La chiave per ottenere il controllo vascolare sta nel mobilizzare ciascun organo e portarlo sulla linea mediana. Al contrario, la resezione di un organo solido “non asportabile” come il fegato o la testa del pancreas rappresenta uno sforzo tecnicamente improbo nel paziente traumatizzato, a meno che la lesione non abbia facilitato di molto il lavoro del chirurgo. A prima vista ti potrà sembrare strano mettere sotto lo stesso tetto tre organi solidi appartenenti a tre diversi apparati ma… seguici, e nel trattamento di queste lesioni ti sentirai più sicuro e a tuo agio.

La milza, il rene, la coda del pancreas sono “asportabili”

Top Knife. Asher Hirshberg, Kenneth L. Mattox © Springer-Verlag Italia 2011

7.1 La milza 7.1.1 Mobilizzazione Se sospetti o vedi una frattura di milza, la prima cosa che devi fare è mobilizzare la milza, lussandola, sulla linea mediana. Come potresti valutare adeguatamente la milza o eseguire una raffia splenica se non hai l’organo tra le mani? Di fatto la lussazione di milza è la manovra chiave che “sblocca” il quadrante addominale superiore sinistro, portando la milza e il pancreas distale fuori dagli oscuri recessi addominali, esponendo inoltre anche il sottostante rene sinistro. Ora, mentre saper fare una lussazione di milza è considerato una manovra chirurgica di base, riuscire a farla rapidamente, alla cieca e in una pozza di sangue non è come appare nelle illustrazioni.

Lussare la milza per sbloccare il quadrante superiore sinistro Potresti non averlo mai sentito prima, ma in realtà, a differenza del mondo virtuale rappresentato sugli atlanti di chirurgia, ci sono due tipi di milza: la milza mobile e la milza fissa. La milza mobile si caratterizza per la lassità dei legamenti splenorenale e splenofrenico e per la mancanza di aderenze alla parete addominale. Ponendo la mano non dominante sulla convessità splenica e trazionando medialmente, puoi lussare la milza mobile verso di te, quasi fino alla linea mediana. A questo punto non ti resta che sezionare dietro la milza il legamento splenorenale, ma è una manovra semplice giacché sei ormai sulla linea mediana, in superficie, non in quel pozzo profondo e buio che è la loggia splenica. La milza “fissa” è, guarda un po’, proprio fissa, aderente, attaccata. Per portarla sulla linea mediana devi superare due ostacoli. Il primo ostacolo è rappresentato dalle aderenze presenti tra capsula splenica e parete addominale, che impediscono alla tua mano di passare sulla convessità splenica. Se non noti alcuna traccia di sangue o se vi è solo una minima emorragia in addome, hai il tempo di sezionare le aderenze

con le forbici o con l’elettrobisturi, ma se l’emorragia è massiva, fai solo lo stretto necessario per liberare il campo operatorio con le dita, con le forbici o con entrambe. E se anche dovessi danneggiare la capsula splenica, chi se ne frega, tanto la milza è comunque destinata ad essere rimossa. Il secondo ostacolo che devi affrontare se la milza è fissa è la presenza di un legamento splenorenale corto e resistente. Metti la mano non dominante sulla milza in modo che le estremità delle dita vadano a fermarsi sulla membrana posta dietro e lateralmente alla milza: sei sul legamento splenorenale. Traziona delicatamente la milza verso di te in modo da metterlo in leggera tensione, tenendo presente che, se stai lavorando in un lago di sangue sarà diff icile vederlo ma potrai facilmente palparlo. Subito al di sotto della punta delle dita, con l’ausilio delle forbici fatti un piccolo spazio nel legamento, tenendolo sempre in leggera tensione. Quindi allarga il pertugio con la punta delle forbici o per via smussa, con le dita, liberando la milza. Sia il legamento splenorenale che quello splenofrenico sono avascolari e, sezionandoli riuscirai a lussare la milza sulla linea mediana. Palpa ora il rene sinistro, con la lussazione e superficializzazione della milza e della coda del pancreas hai creato, per via smussa, un piano posteriore alla milza e anteriore al rene. L’insidia principale a questo punto, specialmente in presenza di emorragia massiva, sta nell’arrivare dietro al rene sinistro e scoprire di averlo mobilizzato e portato sulla linea mediana. Una volta che la milza è stata lussata ed è nella tua mano, il controllo dell’emorragia non è più un problema. Serra tra le dita il peduncolo vascolare splenico, che comprende anteriormente il legamento gastrosplenico, con i suoi vasi brevi, e posteriormente l’ilo splenico. In alternativa, se devi risolvere prima altri problemi più

urgenti, clampa tutto il peduncolo vascolare con una pinza intestinale morbida o con una clamp vascolare grande. Questa manovra deve essere considerata a tutti gli effetti la “manovra di Pringle della milza”. In casi rari, in un turno di guardia particolarmente sfortunato, ti troverai ad imprecare mentre sei intento a fissare incredulo e impotente una milza patologica fratturata talmente voluminosa e fissa alla parete addominale e al diaframma che il solo pensare di poterti fare spazio posteriormente, a tutti i costi, è a dir poco una follia. In questo caso non resta altro che prendere il toro per le corna, ossia attaccare la milza frontalmente. Un modo per ottenere rapidamente il controllo dell’arteria splenica è entrare nella retrocavità attraverso l’omento gastrocolico e isolare l’arteria splenica lungo il margine superiore del pancreas. In alternativa puoi portati direttamente all’ilo. Traziona delicatamente lo stomaco verso di te mettendo in leggera tensione il legamento gastrosplenico, quindi sezionalo tra clamp. Immediatamente dietro ti appaiono i vasi splenici dell’ilo: prima di tutto clampali e solo dopo inizia la dissezione per liberare e mobilizzare la milza devascolarizzata.

Fare ciò che serve per mobilizzare la milza portandola sulla linea mediana

7.1.2 Rimuovere o riparare? Ti trovi ora a dover prendere una decisione strategicamente importantissima in un trauma splenico: rimuovere o riparare? Splenectomia o splenoraffia? La scelta dipende dalla risposta che darai alle seguenti quattro domande: 1. quali sono le condizioni generali del paziente? Stato di shock, gravi lesioni associate intra-addominali o extra-addominali, sono tutte indicazioni ad una splenectomia d’urgenza; 2. quanti anni ha il paziente? Preservare la milza è molto più importante nei bambini. La splenoraffia, inoltre, assicura risultati migliori nei bambini in quanto hanno una capsula splenica spessa e robusta che “regge” egregiamente i punti di sutura; 3. quanto è grave la lacerazione splenica? Quante probabilità ci sono che la splenoraffia funzioni? È presente una lesione all’ilo che complica ulteriormente la

raffia? La splenoraffia potrebbe comportare un’ulteriore perdita di sangue? Mai e poi mai devi prendere decisioni del genere con la milza in situ. Lussala sempre portandola sulla linea mediana e valuta la lesione tenendola in mano; 4. che esperienza hai di splenoraffia? Ne hai mai fatta una prima o hai finalmente l’occasione per mettere in pratica la teoria tanto faticosamente studiata? La lacerazione splenica può essere riparata con la tecnica di splenoraffia che sai far meglio?

Per la riparazione splenica tenere conto di 4 fattori: gravità del trauma, età del paziente, tipo di lesione e esperienza 7.1.3 Completare la splenectomia Contrariamente all’idea che ti sei fatto leggendo tutta la letteratura esistente sulla chirurgia del politrauma pubblicata negli ultimi dieci anni, fare una splenectomia non è assolutamente un crimine, anzi è spesso la soluzione più sicura e conveniente. Una tecnica efficacissima di conservazione della milza è certamente la sua immersione in un contenitore pieno di formalina. Hai lussato la milza, è tutta nella tua mano, e a questo punto completare la splenectomia è un gioco da ragazzi. Clampi e sezioni i vasi dell’ilo splenico partendo da dietro o lateralmente, a tua discrezione. Il principio tecnico fondamentale è di rimanere quanto più vicino possibile alla milza per evitare di danneggiare la coda del pancreas e lo stomaco. Per accelerare i tempi, clampa solo il lato prossimale della linea di sezione, dato che clampare anche il versante splenico è assolutamente inutile, andrà via da lì a pochi minuti. Clampa in serie, uno dopo l’altro, senza fermarti, seziona quindi il legamento gastrosplenico prestando molta attenzione a tenerti lontano dalla grande curvatura gastrica. A questo punto è rimasto solo il legamento splenocolico: clampalo e sezionalo, ed è fatto. La milza è fuori. Ora lega uno dopo l’altro i vasi clampati e, naturalmente, starà a te decidere se legare i vasi all’ilo due volte o passarci un punto transfisso. Ricontrolla la grande curvatura gastrica per assicurarti di non avere accidentalmente coinvolto nella legatura anche la parete gastrica. Molto è stato scritto

sulle lesioni iatrogene della coda pancreatica in corso di splenectomia: secondo noi tutte queste preoccupazioni sono esagerate. Se pensi che, nonostante tutte le accortezze, potresti aver prodotto una piccola lesione del pancreas, posiziona lungo il letto splenico un drenaggio chiuso in aspirazione, e il problema è risolto. Da ultimo, controlla bene l’emostasi. Con l’ausilio di una compressa di garza laparotomica ben arrotolata, elimina tutto il sangue e i coaguli dalla loggia splenica, introduci la garza in profondità e srotolala lentamente verso di te, in direzione mediale, sulla coda pancreatica e sulla grande curvatura gastrica. Se noti il benché minimo sanguinamento, fermati e affrontalo subito.

Rimanere molto vicino alla milza

7.1.4 La splenoraffia Se decidi di fare una splenoraffia, usa la tecnica di riparazione splenica più semplice e sicura, scegliendola tra le poche che ti hanno dato, nel passato, ottimi risultati. Non sono molti i chirurghi che possono vantare esperienza con una vasta gamma di tecniche di riparazione splenica. Quali sono le armi a tua disposizione in questo caso? La compressione locale (con le mani o con tamponamento con garza) ha effetto nelle lacerazioni superficiali e nelle avulsioni capsulari; un aiutino poi te lo potrà anche dare il tuo agente emostatico locale preferito. Se poi disponi del laser ad Argon, sai che fa miracoli sulla speritoneizzazione di ampie superfici spleniche come anche sulle lacerazioni più profonde. La capsula splenica di un adulto, non essendo molto robusta, non assicura la tenuta dei punti di sutura. Per tale motivo, utilizza un monofilamento, penetra facilmente attraverso i tessuti grazie alla notevole capacità di scorrimento se poi serve, inserisci, per maggiore tenuta, un qualche tipo di supporto. Noi preferiamo un filo di sutura in monofilamento con ago retto, collocando una doppia benderella in teflon a supporto su entrambi i lati della lacerazione. Alcuni chirurghi usano come supporto l’omento. Una lacerazione splenica importante o un polo splenico completamente devitalizzato

possono richiedere una resezione parziale. L’aiuto deve esercitare una compressione manuale sulla milza in stretta contiguità con la linea di resezione pianificata al f ine di arrestare l’emorragia. Allentando ad intermittenza la compressione, individuerai i punti di sanguinamento che prontamente andrai a sigillare o con un punto di sutura o coagulando con il laser ad Argon. A questo punto con un sopraggitto a materassaio sulla milza residua ancorandolo a due strisce di Teflon assicurerai una tenuta ermetica. In una milza piatta, non globosa, un’altra valida opzione è usare uno stapler lineare con agraphes da 4,8 mm. Posiziona lo stapler sulla linea di sezione e chiudilo delicatamente per non rompere la capsula – quindi spara e seziona il tessuto splenico distalmente alla linea di sutura. Se la riparazione non tiene, non insistere e non fare affidamento sui fattori della coagulazione del paziente, di certo non saranno loro ad arrestare il continuo gemizio ematico proveniente dalla rima di sutura! Non essere cocciuto, non essere presuntuoso, mettitelo bene in testa: “Se non è asciutta, non funziona”. In un paziente adulto, qualora il primo tentativo di splenoraffia non dovesse funzionare, noi procediamo con la splenectomia. Sei proprio convinto che la raff ia sia ancora la migliore opzione per questo paziente? Puoi tentare una seconda volta, ma un terzo tentativo equivarrebbe a giocare con il fuoco! Ti abbiamo testé svelato quali sono le nostre tecniche di splenoraffia. Se sei rimasto deluso siamo desolati, ma non abbiamo molta esperienza di emisplenectomia o di contenzione splenica con reti riassorbibili, che per noi sono più che altro virtuosismi

chirurgici inutilmente rischiosi. Laddove tali metodiche fossero effettivamente necessarie, preferiremmo peccare in eccesso di zelo ed eseguire una splenectomia.

Non insistere se la splenoraffia non funziona

7.2 Il pancreas distale 7.2.1 Esplorazione Si può fare una rapida “esplorativa” al corpo e alla coda del pancreas facendosi un piccolo spazio nell’omento gastrocolico, sulla sinistra (Capitolo 4). Tuttavia, se rilevi o sospetti una lesione, devi fare in modo di avere un’esposizione ampia. Chiedi all’aiuto di trazionare lo stomaco verso l’alto e il colon trasverso verso il basso, libera il grande omento dal colon trasverso passando lungo la linea

avascolare aprendo così tutta la retrocavità. Apri sempre il peritoneo posteriore che ricopre l’area interessata, anche se vi dovesse essere la più virginea insignificante lesione: ciò che credi un ematoma minore o una lacerazione superf iciale apparentemente innocente, quando la scopri e la guardi dritta in faccia si rivela spesso una lesione grave. Nelle lesioni significative e soprattutto se hai intenzione di

resecare il pancreas distale, il modo più rapido per esporre il corpo-coda (compreso il versante posteriore della ghiandola) è mobilizzare il pancreas dal suo letto. Come? Mobilizzando la milza e continuando a seguire il piano posteriormente al corpo-coda pancreatico fino a che non riesci a portarlo medialmente a livello dell’accesso laparotomico. Eseguire una pancreasectomia distale senza la splenectomia è per noi un esercizio elaborato, forse adatto a un intervento in elezione. Non lo consigliamo né mai lo facciamo nei pazienti traumatizzati.

Esaminare il pancreas frontalmente, ma mobilizzarlo lateralmente, partendo dal lato sinistro 7.2.2 Che cosa fare? È presente una lesione duttale? È questa la domanda chiave quando si deve valutare una lacerazione pancreatica. A volte ti accorgi subito della transezione pancreatica oppure riesci a identificare la lesione duttale, esplorando in profondità. Più frequentemente, però, non è possibile escludere la presenza di una lesione duttale sulla base della sola ispezione e palpazione. Che cosa devi fare in questi casi? In un paziente stabile, senza altre lesioni importanti, puoi tentare una pancreatografia intraoperatoria, un esercizio a dir poco frustrante. Utilizzando ago e cateterino, inietta 20 ml di contrasto in colecisti e prega che si riesca a riempire per via retrograda, attraverso l’ampolla, il dotto pancreatico. I sostenitori di questa tecnica fanno notare che, nel 50% dei casi, funziona, ma in realtà nella nostra esperienza ciò succede molto raramente. Data la loro completa inutilità, sconsigliamo vivamente altre opzioni quali l’amputazione della coda pancreatica per ricercare il dotto o anche l’assurda idea di fare una duodenotomia per andare poi ad incannulare la papilla. Noi preferiamo il buon senso: se l’esplorazione rivela una lesione profonda che potrebbe quasi certamente coinvolgere il dotto, non esitare ad eseguire una pancreasectomia distale anche in assenza della conferma diagnostica; se, invece, il sospetto di lesione duttale è tutt’altro che fondato o vi è l’impellente necessità di chiudere il paziente in fretta e furia, lascia un drenaggio in prossimità della lesione ed esegui una CPRE al più presto possibile dopo l’intervento, tenendo sempre presente che qualche volta è necessario dover reintervenire per sottoporre il paziente a pancreasectomia distale.

Non c’è bisogno di immagini per risolvere una lesione pancreatica

7.2.3 Emostasi e drenaggio Nelle lesioni a carico del corpo e della coda del pancreas il damage control prevede l’emostasi e il drenaggio. Per un’emostasi efficace tampona la retrocavità con garze laparotomiche, mentre con il drenaggio converti la lesione da fistola pancreatica potenzialmente incontrollata in fistola controllata a decorso benigno che solo in un secondo momento potrà essere affrontata. Il trattamento definitivo di molte lesioni pancreatiche distali non differisce di molto dalla soluzione damage control. Utilizza un emostatico locale per bloccare il sanguinamento proveniente da lacerazioni e contusioni superficiali. Non suturare la capsula pancreatica in quanto vorrebbe dire andare in cerca di guai. Posiziona uno o due grandi tubi di drenaggio in aspirazione in stretta contiguità della lesione pancreatica, nutri il paziente il più precocemente possibile e rimuovi il drenaggio non appena smette di funzionare. Per le lesioni pancreatiche che non presentano un interessamento duttale, questo è tutto ciò che si deve fare. Nei casi in cui, invece, la lesione duttale è evidente o è fortemente sospetta, ma non puoi dimostrarla, esegui una pancreasectomia distale. Se ti imbatti nel dotto pancreatico, legalo, ma non perder tempo a cercarlo. Mobilizza milza e pancreas medialmente, prendi una suturatrice meccanica lineare, posizionala sul corpo del pancreas in modo da includere anche i vasi splenici e spara. In questa maniera amputi il pancreas distale e la milza in blocco. Controlla attentamente il moncone pancreatico andando in cerca di eventuali sanguinamenti dei vasi splenici ed eventualmente trattali con un punto emostatico. Uno di noi due di solito fa un sopraggitto con filo di sutura non riassorbibile 3/0 monofilamento, sulla linea di sutura meccanica; l’altro non fa nulla del genere. Non dimenticare di lasciare un drenaggio in aspirazione chiusa a livello del letto pancreatico.

Il damage control per le lesioni del pancreas distale prevede emostasi e drenaggio

7.3 I reni 7.3.1 Accesso e controllo vascolare In caso di laparotomia una lesione renale si presenta caratteristicamente come un ematoma laterale retroperitoneale (perirenale) (Capitolo 9). Un’emorragia renale massiva in un paziente instabile richiede la rapida mobilizzazione del rene e il controllo del peduncolo vascolare proprio come faresti per una frattura di milza. La rotazione viscerale mediale destra o sinistra (Capitolo 4) ti consente un rapido accesso alla lesione renale. Incidi la fascia di Gerota lateralmente e mobilizza il rene dal suo letto, stringi tra le dita l’ilo e posiziona una clamp vascolare per controllare l’emorragia. È impressionante la somiglianza con la milza.

In presenza di emorragia renale massiva mobilizzare il rene sulla linea mediana Se devi ad esplorare un ematoma perirenale in un paziente stabile, per evitare spiacevoli sorprese devi mettere in atto il cosiddetto midline looping in modo da avere il controllo vascolare dei vasi renali all’origine. Si tratta di una manovra che ti consente, sì, di guadagnare il controllo prossimale della lesione ancor prima di entrare nell’ematoma, ma al tempo stesso ti obbliga ad una dissezione minuziosa e noiosissima. Innanzitutto devi accedere all’aorta sottorenale: estrinseca, come al solito, la matassa intestinale in alto a destra, abbatti il Treitz e apri il peritoneo posteriore sovrastante l’aorta. Individua quindi la vena renale sinistra, che scavalca l’aorta sotto il bordo inferiore del pancreas, e circondala con un loop vascolare. Questo è il primo dei quattro loop che andrai a posizionare. Delicatamente, retrai la vena renale sinistra verso il basso (prestando molta attenzione a non strappare la vena surrenale, la vena gonadica sinistra e la lombare che in essa confluiscono) e potrai accedere all’arteria renale sinistra che si diparte dall’aorta e decorre su un piano più profondo e craniale rispetto alla vena renale sinistra. Passa il secondo loop vascolare intorno all’arteria renale sinistra.

La manovra del midline looping sul versante destro è molto più complicata. Per prima cosa devi identificare la corta vena renale destra e cingerla con un loop; quindi, facendoti strada nella finestra creatasi tra vena renale destra e vena cava inferiore, avvolgi con un loop l’arteria renale destra nel punto in cui emerge da dietro la vena cava inferiore. Compiere queste manovre porta via molto tempo e apre le porte a potenziali insidie. Noi siamo del parere che il gioco non valga la candela, motivo per cui raramente utilizziamo questa tecnica, anche perché possiamo ottenere il medesimo risultato con minor fatica mobilizzando semplicemente il rene lesionato e portandolo sulla linea mediana così come si fa con la milza. Nei traumi renali che cosa prevede il damage control? Un’alternativa scontata è non esplorare il rene. Se, di fatti, l’ematoma perirenale è stabile e non in espansione, lascialo stare, non toccar nulla. Se, invece, noti un piccolo, lento gemizio, non un’emorragia massiva, provenire da una fessurazione della fascia del Gerota, tampona il rene. Ricordati che uno stravaso di urina è molto meno infausto di una contaminazione intestinale (Capitolo 4). Se ti trovi di fronte ad un’emorragia massiva causata da una frattura renale e pensi che il rene non possa essere ricostruito o se vi è una lesione vascolare all’ilo con associate altre lesioni che potrebbero mettere in pericolo la vita del paziente, una rapida nefrectomia è l’unica soluzione. Mobilizza e solleva il rene, identifica l’arteria e la vena, sutura l’arteria e lega la vena; quindi, seziona l’uretere tra legature e deposita il rene nel contenitore. Naturalmente sulla scelta della tecnica chirurgica incide sempre in quali condizioni è il rene controlaterale: se, ad esempio, il paziente è mono-rene, se ne ha

funzionante uno solo e se il rene non sottoposto a trauma è un “rene escluso”, dovrai fare di tutto per salvare l’unico rene funzionante. Se poi non disponi di immagini preoperatorie che provino la presenza di un rene controlaterale funzionante, cosa dovresti fare? Alcuni, per provare la presenza di un rene controlaterale funzionante, fanno una pielografia intravenosa sul tavolo operatorio, ma ciò richiede tempo e spesso produce solo deludenti immagini confuse, tutt’altro che in grado di fornire risposte chiarificatrici. È meglio allora palpare il rene controlaterale: se dimensioni e consistenza sembrano normali, se il paziente urina nonostante il rene traumatizzato sia stato clampato all’ilo, il rischio di una disfunzione renale postoperatoria è molto basso.

Palpare il rene controlaterale Le tecniche di riparazione di una lesione renale sono diverse e vanno dall’applicazione di agenti emostatici topici alla riparazione extracorporea su banco con autotrapianto. Il miglior consiglio che ci sentiamo di darti è, però, di non fare nulla e di chiamare, invece, l’urologo, lasciando a lui il compito di ricostruire il rene. Un urologo esperto ha, infatti, maggiori probabilità di riuscire brillantemente nell’intervento, può seguire il decorso clinico del paziente e gestire eventuali complicanze. Per quanto riguarda poi la riparazione di lesioni vascolari renali (penetranti e contusive), è molto meno comune e molto più impegnativa di quanto la letteratura specialistica ci porti a credere. Le lesioni penetranti ilari del lato destro sono tra le lesioni più inesorabili, devastanti e difficili da trattare in chirurgia addominale d’urgenza (Capitolo 8). Data la vicinanza dell’ilo renale alla vena cava inferiore, una lesione penetrante coinvolge sia l’arteria renale che la vena cava inferiore, o altre strutture nobili adiacenti come il complesso pancreaticoduodenale. Una lesione della vena renale destra, che è molto corta, equivale in sostanza ad una lacerazione laterale della vena cava inferiore, per cui il pensiero principale è dominare l’emorragia potenzialmente mortale e non cercare di salvare il rene. Nelle lesioni del lato sinistro, se la vena renale è lesionata prossimalmente ai suoi rami afferenti gonadici e surrenalici, non esitare a legarla. La manovra di Mattox (Capitolo 4) consente un accesso eccellente all’arteria renale sinistra. Quando, invece, hai a che fare con un rene ischemico post-contusivo in paziente stabile, la possibilità di imbarcarti in un intervento di rivascolarizzazione renale dipende dalla risposta a tutta una serie di domande: quanto tempo è passato dall’evento traumatico? Il rene controlaterale è funzionante? Qual è l’entità complessiva del trauma? Quali sono le condizioni generali del paziente? Qual è il livello di competenza che puoi offrirgli? Molte lesioni di questo tipo possono essere risolte con successo posizionando semplicemente uno stent endovascolare. Non mettere mai in pericolo la vita del paziente per salvare il rene. Quando ripari una lesione dell’arteria renale, ricordati di perfondere il rene con soluzione salina eparinizzata ghiacciata a intervalli di tempo regolari e scegli la tecnica di ricostruzione più semplice. Se l’arteria può essere ricostruita con una sutura termino-terminale, fallo, ma tieni presente che spesso dovrai ricorrere a un innesto.

L’innesto di prima scelta probabilmente è la vena safena, ma la tecnica più rapida è fare un innesto protesico con protesi in PTFEe da 6 mm. Anastomizza subito la protesi all’arteria renale (anastomosi distale), così facendo raggiungerai più facilmente la parete posteriore dell’anastomosi. Individua il punto più adatto della parete laterale dell’aorta sottorenale, afferralo con una clamp angolata ed esegui una piccola aortotomia. Rifila l’innesto e completa l’anastomosi prossimale con l’aortotomia in termino-laterale.

Non uccidere il paziente per salvare il rene

I PUNTI CHIAVE  La milza, il rene, la coda del pancreas sono “asportabili”.  Lussare la milza per sbloccare il quadrante superiore sinistro.  Fare ciò che serve per mobilizzare la milza portandola sulla linea mediana.  Per la riparazione splenica tenere conto di 4 fattori: gravità del trauma, età del paziente, tipo di lesione e esperienza.  Rimanere molto vicino alla milza.  Non insistere se la splenoraffia non funziona.  Esaminare il pancreas frontalmente, ma mobilizzarlo lateralmente, partendo dal lato sinistro.  Non c’è bisogno di immagini per risolvere una lesione pancreatica.  Il damage control per le lesioni del pancreas distale prevede emostasi e drenaggio.  In presenza di emorragia renale massiva mobilizzare il rene sulla linea mediana.  Palpare il rene controlaterale.  Non uccidere il paziente per salvare il rene.

Le “ferite dell’anima”

8 Gli illustratori medici sono ottimisti. Matthew J. Wall, Jr., MD

Sei nel bel mezzo di una laparotomia esplorativa per trauma penetrante e ti imbatti in un vasto ematoma localizzato proprio lì, sotto al fegato o in una vivace emorragia proveniente dal quadrante addominale superiore destro, sempre lì, sotto al fegato! La situazione è questa? Sei di fronte a una delle peggiori lesioni mai riscontrabili nel trauma. Queste sono quelle che noi chiamiamo le “ferite dell’anima”. È tradizione nel nostro ospedale immaginare che l’anima del paziente traumatizzato sia un’area ben precisa, rotonda, delle dimensioni di un dollaro d’argento, centrata sulla testa del pancreas. Si tratta di lesioni “maledette” perché si accompagnano ad un’altissima percentuale di mortalità, molto più di qualunque altro tipo di trauma addominale. Una ferita da arma da fuoco in questa regione deve essere trattata dal chirurgo con la massima cautela in quanto spesso foriera di emorragia massiva non dominabile al tavolo operatorio. Inizialmente potresti trovarti di fronte ad un ematoma contenuto, stabile o a lenta espansione che non sembra destare particolari preoccupazioni. Ma proprio appena lo apri e metti a nudo i vasi sottostanti, si scatena l’inferno e il paziente comincia a perdere sangue copiosamente, non riesci a porre freno all’emorragia massiva e… La situazione può precipitare anche quando un chirurgo alle prime armi ha la brillante idea di andare

Top Knife. Asher Hirshberg, Kenneth L. Mattox © Springer-Verlag Italia 2011

ad esplorare questa particolarissima area con un dito: nel momento in cui lo estrae viene giù un torrente inarrestabile di sangue. Ma perché queste lesioni sono così problematiche? Per prima cosa pensa alla particolare anatomia vascolare topografica. La vena porta, i vasi mesenterici superiori, l’arcata pancreaticoduodenale, la vena cava inferiore, il peduncolo renale di destra, tutti convergono su questo punto. Dal momento che alcuni di questi vasi sono sovrapposti l’uno sull’altro, una lesione penetrante ne coinvolge di solito più di uno. Poi l’accessibilità: l’istmo pancreatico è sovrastante rispetto alla confluenza tra vena porta e vasi mesenterici superiori. La testa pancreatica e l’ansa duodenale (in questo capitolo definiti come complesso pancreaticoduodenale) coprono la vena cava inferiore e il peduncolo renale di destra. Quindi, nessuno di questi vasi è facilmente accessibile. Comunque la si giri, la situazione è la peggiore che ti potresti trovare davanti e la tua unica speranza è tentare un approccio disciplinato e basato sulle priorità.

8.1 Priorità immediate Innanzitutto devi riuscire a dominare l’emorragia. Parti sempre dal presupposto che l’emorragia provenga, fino a prova contraria, da più lesioni vascolari importanti. In questo tipo di lesioni le principali fonti di sanguinamento si possono ripartire su tre piani, profondo, intermedio e superficiale: 1. il piano profondo comprende la vena cava inferiore (VCI) e il peduncolo renale destro. La lesione si presenta sotto forma di ematoma retroperitoneale destro a rapida espansione o di emorragia attiva proveniente dall’area dell’ilo renale destro. Tamponalo o comprimilo con la mano, ma NON lo aprire; 2. il piano intermedio comprende i vasi retropancreatici che sono: l’arteria mesenterica superiore, la vena mesenterica superiore e la vena porta. Il segreto per avere il controllo temporaneo dell’emorragia è mobilizzare rapidamente il duodeno con

una manovra di Kocher (Capitolo 4). Se l’emor ragia proviene dalla radice del mesentere, inferiormente (caudalmente) al pancreas, per dominarla infila la mano sinistra dietro la base del mesentere e serralo tra pollice e indice. Se, invece, la fonte dell’emorragia è dietro al pancreas, comprimi con la mano l’intero complesso pancreaticoduodenale. Il controllo temporaneo di un’emorragia proveniente dal legamento epatoduodenale si ottiene serrando tra le dita il legamento epatoduodenale (Capitolo 6); 3. il piano superficiale comprende il complesso pancreaticoduodenale medesimo. Una lesione della testa del pancreas può essere causa di vivace emorragia di colore rosso vivo proveniente dai vasi pancreaticoduodenali. Anche in questo caso il modo più rapido per ottenere il controllo temporaneo dell’emorragia è fare una manovra di Kocher: ti consente di comprimere l’intero complesso pancreaticoduodenale serrandolo tra le mani o con un drenaggio di Penrose. Alcune “ferite dell’anima” sanguinano liberamente in cavità addominale, mentre altre si presentano come ematoma contenuto autotamponante. Naturalmente la priorità spetta al controllo dell’emorragia libera in addome. Non stuzzicare mai il can che dorme andando a esplorare un ematoma autotamponatosi se non sei riuscito preventivamente a dominare l’emorragia libera in addome e non hai programmato una risposta chirurgica ben organizzata. Utile complemento in un paziente traumatizzato è il clampaggio aortico sovraceliaco. Il doppio clampaggio dell’aorta sovraceliaca e dell’aorta sottorenale allo scopo di controllare il flusso retrogrado aiuta a ridurre le emorragie dovute alle lesioni dei vasi mesenterici superiori e della vena porta, ma non renderà mai il campo operatorio esangue. Detto così sembra tutto molto facile, ma la situazione che ti trovi di fronte nella realtà si chiama in termine tecnico emorragia massiva multifocale, ossia un’emorragia violenta, copiosa e incontenibile proveniente da più fonti, nessuna delle quali è di facile controllo. Un termine meno tecnico, ma che ben rende l’idea, è “tremendo casino”, in cui non sai veramente a che santo votarti. Devi fermare l’emorragia a tutti i costi ORA usando tutte le tecniche possibili – il tamponamento, la manovra di Kocher, la compressione manuale diretta, il clampaggio mirato. Una volta ottenuto il controllo temporaneo dell’emorragia, fermati un momento e pianifica una strategia di attacco. Non fare nulla se non ti sei prima procurato gli

strumenti appropriati, un congruo numero di unità di sangue, un apparecchio per autotrasfusione, un infusore rapido, un’esposizione operatoria ottimale e un aiuto competente. Le emorragie causate dalle “ferite dell’anima” trasformano i GROSSI GUAI in TREMENDO CASINO.

Nelle “ferite dell’anima” le emorragie provengono da più fonti

8.2 Migliorare l’esposizione Il requisito indispensabile preliminare per poter affrontare al meglio una lesione così devastante è mobilizzare ampiamente la C duodenale mediante una manovra di Kocher molto spinta (Capitolo 4). Nelle emorragie provenienti dal piano profondo (vena cava inferiore e rene destro), la Kocherizzazione duodenale deve essere ampliata in una rotazione viscerale mediale destra completa che si ottiene mobilizzando il colon destro e divaricando cranialmente il fegato. In questo modo crei un buon campo operatorio intorno alla vena cava inferiore pararenale. Se vi è un coinvolgimento dell’ilo renale, mobilizza il rene destro dalla fascia di Gerota e ruotalo medialmente. In questo modo domini completamente l’ilo. Per avere l’esposizione più ampia possibile la manovra di Cattell-Braasch (Capitolo 4) è ideale. Di fatto espone la terza e la quarta porzione duodenale consentendo di raggiungere la parte più prossimale dell’arteria mesenterica superiore e della vena mesenterica superiore nel punto in cui emergono al di sotto dell’istmo pancreatico. Questa manovra ti dà altresì la possibilità di accedere in qualche modo alla vena porta retropancreatica.

La manovra di Cattell-Braasch consente un’esposizione ottimale della “zona maledetta”

8.3 La vena porta sopraduodenale La lesione della vena porta sopraduodenale è di solito associata a una lesione epatica di grado severo e si presenta come un ematoma all’interno del legamento epatoduodenale. La tecnica da manuale è la doppia manovra di Pringle che consente il controllo definitivo delle lesioni della triade portale, inclusa la vena porta sopraduodenale. Inizia Kocherizzando il duodeno, quindi, partendo dal lato destro, applica una clamp vascolare immediatamente al di sopra del margine superiore del duodeno. Posiziona una seconda clamp sulla triade portale, quanto più in alto possibile verso l’ilo epatico. Questa manovra, con una dissezione molto accurata, ti consente di aprire la sierosa del legamento epatoduodenale per ben definire i limiti della lesione. Purtroppo, spesso il legamento epatoduodenale è troppo corto per ospitare due clamp vascolari. In alternativa serra tra le dita della mano sinistra il segmento lesionato e, nello stesso tempo, con la mano destra isola con accortezza sopra e sotto la lesione. Valuta sempre molto accuratamente tutti e tre gli elementi della triade portale perché, dati gli strettissimi rapporti anatomici, è molto probabile che possa essere coinvolta più di una struttura. Una ferita da taglio causa in genere una lacerazione netta della vena porta che può esser trattata con una semplice sutura diretta. Al contrario, le lesioni da arma da fuoco provocano una distruzione massiva (di solito associata a una lesione epatica) che richiede una riparazione complessa, come ad esempio un innesto o un’angioplastica con patch, che, però, è raramente realizzabile nella dura realtà quando hai di fronte un caso di “emorragia massiva multifocale”. Nelle lesioni complesse della vena porta sopraduodenale il damage control prevede la legatura della vena porta, un’opzione realistica e compatibile con la sopravvivenza a patto che l’arteria epatica sia intatta. In presenza di doppia lesione della vena porta e dell’arteria epatica, devi necessariamente ricostruire uno dei due vasi.

La legatura è la migliore soluzione temporanea per le lesioni della vena porta

8.4 I vasi retropancreatici Le lesioni ai vasi retropancreatici (costituiti dalla confluenza della vena mesenterica superiore con la vena splenica e dalla porzione retropancreatica dell’arteria mesenterica superiore) sono particolarmente letali perché sono difficilmente accessibili chirurgicamente. Solo la sezione completa dell’istmo pancreatico consente l’esposizione di queste lesioni. E al riguardo proprio noi la pensiamo in maniera differente l’uno dall’altro, siamo divisi su due fronti: da una parte uno è favorevole, e quindi trova questa tecnica utile e salvavita, l’altro invece è contrario e preferisce non sezionare l’istmo pancreatico a meno che ciò non sia già avvenuto a seguito del trauma. Per sezionare il pancreas, devi per prima cosa riuscire ad avere il dominio totale temporaneo dell’emorragia comprimendo con la mano sinistra il complesso pancreaticoduodenale, quindi esegui una manovra di Cattell-Braasch completa in modo da aggredire facilmente il complesso pancreaticoduodenale da tutti i lati. Apri ora il legamento epatoduodenale, vai per via smussa subito sulla sinistra, anteriormente al dotto biliare comune e portati dietro all’istmo pancreatico. In questo modo crei rapidamente un tunnel retropancreatico; seziona completamente l’istmo con l’elettrobisturi passando un dito nel tunnel a protezione, evitando di inserirci strumenti (clamp o suturatrici meccaniche) per non aggravare una lesione della vena porta retropancreatica. Attraverso la transezione pancreatica hai l’opportunità di riparare la lesione venosa sottostante in un vero e proprio faccia a faccia. Ovviamente devi dominare per prima la lesione della vena porta e solo dopo puoi prestare attenzione ai piccoli sanguinamenti provenienti dai margini della transezione pancreatica (o da collaterali adiacenti). Se possibile cerca di fare una sutura diretta delle vene retropancreatiche. Tuttavia, se il risultato che ottieni è la legatura (o sutura con un sopraggitto) della vena porta e un paziente ancora in vita, tira un profondo respiro di sollievo e congratulati con te stesso.

Sezionare completamente il pancreas per accedere alla confluenza della vena porta

8.5 La radice del mesentere Mentre serri tra pollice e indice la base del mesentere sanguinante, fai sollevare il colon trasverso cranialmente e contemporaneamente trazionare in senso caudale e sulla sinistra il tenue stirandone il mesentere. Incidi, quindi, in senso trasversale la sierosa alla base del mesentere, proprio là dov’è la raccolta ematica, e con un’attenta dissezione portata nel profondo dell’ematoma vai alla ricerca dei vasi mesenterici

superiori, delimita la lesione e clampala selettivamente. Se la lesione si trova immediatamente al di sotto del bordo pancreatico, migliora l’esposizione mobilizzando il Treitz o, se necessario, procedi con una manovra completa di Cattell-Braasch. L’arteria mesenterica superiore è ora completamente isolata e sei in grado a questo punto di poter clampare i vasi selettivamente; bada bene, non clampare mai alla cieca la radice del mesentere, sarebbe solo l’inizio di un disastro annunciato. Della ricostruzione dell’arteria mesenterica superiore si discute nel prossimo capitolo. Se possibile devi sempre riparare una lesione della vena mesenterica superiore, altrimenti legala. La legatura della vena porta o della vena mesenterica superiore determina come inevitabile conseguenza un sequestro massivo di liquidi e edema del tenue che si traducono in un elevatissimo fabbisogno di liquidi nel postoperatorio e nell’impossibilità di chiudere l’addome. Difatti, proprio mentre eravamo intenti a scrivere questo capitolo, un nostro paziente con una “ferita dell’anima” ha subito la legatura della vena mesenterica superiore e, nel primo giorno postoperatorio, ha drenato dalla cavità peritoneale attraverso il vacuum pack ben 16 litri di liquido sieroso. Non dimenticare poi che la gangrena venosa del tenue è un’innegabile minaccia e, per tale motivo, è bene fare sempre una nuova laparotomia allo scopo di rivalutare le condizioni intestinali.

Clampare alla cieca la base del mesentere è solo l’inizio di un disastro annunciato

8.6 Il complesso pancreaticoduodenale Una tra le letture più affascinanti della letteratura specialistica è rappresentata dalla descrizione delle diverse tecniche di resezione e ricostruzione pancreaticoduodenale. Di certo attraverso le illustrazioni tutto è possibile: si disegnano i due monconi pancreatici che vengono anastomizzati a un’ansa alla Roux, si disegnano due pancreati-

codigiunostomie adiacenti l’un l’altra, in poche parole la carta stampata tollera di tutto e di più. Sfortunatamente i pazienti non hanno questa capacità. Fai le cose nella maniera più semplice possibile, evita i virtuosismi, cerca di attenerti ad un numero limitato di tecniche ricostruttive sicure. In questo capitolo non aspettarti di trovare un’esposizione dettagliata di tutte le possibili tecniche di ricostruzione pancreaticoduodenale; ti suggeriremo, invece, una gamma molto limitata di tecniche semplici e sicure che, per noi, vanno alla grande. L’approccio alle lesioni del pancreas prossimale e del duodeno deve seguire tre principi cardinali: 1. drenare sempre ogni sutura duodenale e ogni lesione pancreatica significativa; 2. provvedere ad una via per la nutrizione enterale che sia distale rispetto al duodeno. Nelle lesioni minori una valida opzione è rappresentata dal sondino nasodigiunale, mentre nei traumi maggiori una digiunostomia nutrizionale offre una fondamentale “valvola di sicurezza nutrizionale” per il paziente; 3. e soprattutto scegliere la tecnica di ricostruzione basandosi non sulle probabilità di successo, ma sulle probabilità di insuccesso (Capitolo 1).

Scegliere la tecnica di ricostruzione basandosi sulle probabilità di insuccesso

8.7 Lesioni duodenali Puoi suturare la lacerazione duodenale senza tensione? Nella maggior parte dei casi la ricostruzione definitiva di una lesione duodenale è una semplicissima duodenorafia. Come nelle lesioni del tenue, la linea di sutura deve essere orientata in senso trasversale, anche se la lacerazione è longitudinale, evitando così un restringimento del lume. Se poi la lesione è troppo lunga per consentire una ricostruzione trasversale senza tensione, puoi anche fare una duodenoraffia longitudinale. La tecnica di sutura è lasciata alla preferenza personale. Noi di solito facciamo una duodenoraffia in continua, monostrato, invertente. Le lesioni problematiche sono all’interno della C duodenale, sul versante pancreatico della parete, là dove è difficile visualizzare precisamente la lacerazione. Come in altre situazioni in cui la lesione della parete posteriore di una struttura è inaccessibile, prendi in considerazione la duodenotomia per riparare la lesione aggredendola dall’interno. Altro punto importante è proteggere qualsiasi riparazione duodenale che sia più complessa di una semplice sutura con un’esclusione pilorica. È l’intervento ideale se ti trovi di fronte a duodenoraffie di discreta lunghezza, multiple e che hanno una parete inconsistente. Alcuni chirurghi decomprimono la duodenoraffia con una duodenostomia laterale oppure inserendo un sondino a 3 vie per via retrograda dal digiuno prossimale, che include anche una digiunostomia come via di nutrizione. Noi non facciamo di routine una duodenostomia decompressiva con sondino, ma dreniamo tutte le duodenoraffie con un drenaggio in aspirazione chiuso.

E se il duodeno ha una transezione quasi completa? Se sono interessate la prima, la terza e la quarta porzione duodenale, potresti riuscire a sbrigliare con cautela la parete duodenale fino ad arrivare ad avere un margine di tessuto sano e a fare quindi un’anastomosi termino-terminale. Data la limitatissima mobilità disponibile è più facile iniziare la sutura sul versante pancreatico proseguendo lungo tutta la circonferenza duodenale dall’interno del suo lume. Tuttavia nella C duodenale la strettissima contiguità pancreatica e la vicinanza dell’ampolla di Vater precludono di solito a una duodeno-duodenostomia. La tecnica di ricostruzione più versatile per difetti duodenali estesi è una duodenodigiunostomia a Y alla Roux: consente di riparare il difetto e di ristabilire la continuità gastrointestinale. Tieni comunque presente che una ricostruzione con ansa a Y alla Roux allunga notevolmente i tempi dell’intervento ed è quindi attuabile solo in pazienti stabili con nessun’altra lesione concomitante importante. Dato che i traumi duodenali gravi sono quasi sempre associati ad altre lesioni importanti, noi utilizziamo la ricostruzione con ansa ad Y alla Roux prevalentemente in un secondo tempo, al momento dell’intervento ricostruttivo, molto molto raramente in prima istanza. Per le lesioni gravi a carico della seconda porzione duodenale non vi sono valide soluzioni di damage control. Se l’intervento impone di ottenere il controllo temporaneo della lesione nel più breve tempo possibile, avvicina più che puoi i margini del difetto (che dovrebbe essere molto ampio) intorno ad un drenaggio esterno (tipo Petzer o catetere vescicale di grande calibro - n.d.t.) convertendo così la breccia duodenale in una fistola controllata. Questa soluzione dovrebbe essere tenuta proprio come ultima risorsa da utilizzare solo in casi estremi, dato che ovviamente la riparazione di una lesione duodenale è sempre l’opzione migliore.

Riparare le lesioni duodenali inaccessibili dall’interno del lume

8.8 Lesioni pancreatiche Quali sono le soluzioni tecniche contemplate nel damage control per le lesioni della testa del pancreas? Nelle lesioni non sanguinanti la soluzione più semplice e veloce è il drenaggio esterno in quanto converte anche la rottura di un dotto maggiore in una fistola pancreatica controllata che ha un decorso naturale sorprendentemente benigno. Nelle lesioni pancreatiche prossimali che si manifestano con un’emorragia si deve prestare molta attenzione: una volta mobilizzato il complesso pancreaticoduodenale tramite la manovra di Kocher, controlla l’emorragia con una compressione diretta locale, con suture emostatiche o con un tamponamento. A meno che l’intero complesso pancreaticoduodenale non sia completamente spappolato, l’emorragia massiva di solito proviene da un’importante lesione vascolare localizzata su un piano più profondo rispetto al pancreas prossimale.

Non scherzare con il pancreas! La teoria vuole che si debba accertare la presenza di una lesione di un dotto pancreatico maggiore, ma la realtà è molto diversa: l’esplorazione intraoperatoria della lesione raramente dà una risposta e poi avrai ormai capito che siamo molto poco propensi a fare una pancreatografia intraoperatoria (Capitolo 7). La verità è che probabilmente non ha importanza se vi sia o meno una lesione duttale in quanto, in entrambi i casi, il drenaggio esterno dà ottimi risultati.

Non scherzare con il pancreas: drenalo! Coloro che amano scherzare col fuoco propugnano il dogma, oramai legato alla tradizione, di risparmiare il tessuto pancreatico, il che equivale a eseguire una pancreaticodigiunostomia su un moncone pancreatico normale, un’anastomosi quindi ad alto rischio anche nelle migliori condizioni in elezione. Pensa, per esempio, a quali possano essere le diverse soluzioni di trattamento in una lacerazione dell’istmo pancreatico in cui la ghiandola ha subìto una sezione completa dovuta ad un impatto in senso anteroposteriore contro la colonna vertebrale. La condotta chirurgica più appropriata per questo tipo di lesione è affondare il moncone pancreatico prossimale, quindi resecare il pancreas distale o chiudere il moncone distale aperto con un sopraggitto. La ricostruzione anatomica consisterebbe in uno sbrigliamento del moncone distale, incappucciando poi il tessuto pancreatico molle residuo in un’ansa intestinale a Y secondo Roux, il tutto in stretta contiguità con un moncone prossimale affondato in sopraggitto e con una sutura intestinale. È o non è questa, secondo te, una situazione a rischio? Mentre questa metodica viene propagandata con molto entusiasmo sui testi di tecnica chirurgica, nella letteratura scientifica attualmente in circolazione – che riporta poi ciò che i chirurghi fanno nella vita reale in sala operatoria, e non ciò di cui si vantano – si legge che in realtà quest’approccio chirurgico è molto raramente eseguito. In fin dei conti, è come se un certo numero di chirurghi avesse imparato la dolorosa lezione che scherzare con il fuoco – nel caso specifico il pancreas traumatizzato – non valga la pena. Noi preferiamo chiudere il moncone pancreatico e drenarlo.

Evitare la pancreaticodigiunostomia in un pancreas traumatizzato

8.9 Lesioni combinate I pazienti con emorragia da lesioni combinate pancreatiche e duodenali, non muoiono per una fistola duodenale, bensì per emorragia massiva irrefrenabile. Quindi arresta l’emorragia e invia subito il paziente in terapia intensiva. Naturalmente se puoi chiudere rapidamente il duodeno, fallo! In caso contrario, per cercare di tenere sotto controllo il succo biliare, pancreatico e duodenale, sei costretto a ricorrere sia alla

legatura che al drenaggio esterno. Se il paziente sopravvive, potrai fare più in là una ricostruzione secondaria. L’intervento di esclusione pilorica è una tecnica efficacissima per deviare temporaneamente il contenuto gastrico allontanandolo dal complesso pancreaticoduodenale interessato dalla lesione. Ti consigliamo di utilizzarla per proteggere le suture duodenali in presenza di lesioni pancreaticoduodenali, nei casi in cui il duodeno possa essere affondato e l’ampolla di Vater sia intatta. Dopo aver riparato la lesione duodenale, identifica il piloro, quindi fai una gastrotomia longitudinale sulla parete anteriore dell’antro gastrico in stretta prossimità del piloro. Attraverso la gastrotomia palpa con il dito l’anello pilorico, afferralo con una Babcock e trazionalo verso di te. Fai ora un sopraggitto dell’anello pilorico con filo robusto (0) con ago grande e ampie prese. Noi usiamo una sutura in monofilamento, ma, indipendentemente dal materiale di sutura, il piloro si riapre spontaneamente nell’arco di 2–4 settimane. E il risultato non cambia anche se usi una suturatrice lineare sparando lungo il piloro. Una volta chiuso il piloro solleva un’ansa digiunale prossimale e fai una gastrodigiunostomia. L’ultimo passaggio ora è creare una via per la nutrizione enterale attraverso il digiuno. Quest’intervento non è ulcerogenico, quindi non abbisogna di una vagotomia. Il tallone d’Achille dell’intervento di esclusione pilorica è la gastroenterostomia in quanto è associata a un rischio significativo di mancato funzionamento. Per prevenirlo, alcuni chirurghi pre-

feriscono l’esclusione pilorica senza gastroenterostomia, contando di nutrire il paziente; esclusivamente per via enterale distale fino a che il piloro non si riabiliti spontaneamente.

Ricorrere all’intervento di esclusione pilorica per proteggere le suture duodenali più complesse

8.10 L’ultimo grande colpo Imbarcarsi in un intervento di Whipple per trattare una lesione traumatica pancreatica è “l’ultima spiaggia” da usare allorché il complesso pancreaticoduodenale è distrutto o quando l’ampolla di Vater non può essere ricostruita e nessun’altra soluzione più semplice potrà andare a buon fine. Ora, dice il saggio: “Prendi in considerazione una Whipple per trattare un evento traumatico solo nel momento in cui ti rendi conto che il trauma ha già fatto la maggior parte della dissezione in tua vece”. Ma proprio qui sta il grande paradosso di quest’intervento: il paziente con emorragia massiva, con una distruzione completa del complesso pancreaticoduodenale, è troppo compromesso per sopravvivere ad un intervento così devastante. D’altro canto, un paziente stabile che potrebbe sopravvivere all’intervento, spesso non ne ha bisogno. Quindi, scegli sempre, nei limiti del possibile, l’intervento meno pesante, ancorché imperfetto, per il paziente. Tre sono le principali differenze tra la Whipple per trauma e la Whipple per cancro: la dissezione del processo uncinato, la rimozione della colecisti, la ricostruzione in più fasi.

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Durante la fase di resezione per trauma, non dissecare il processo uncinato dalla vena e dall’arteria mesenterica superiore. Lasciane gran parte aderente alla vena mesenterica superiore sezionandolo poco alla volta e, man mano che avanzi, fai una sutura in sopraggitto in continua per emostasi. Quest’accorgimento semplifica notevolmente uno dei passaggi più insidiosi della dissezione. Pensaci su due volte prima di colecistectomizzare un paziente traumatizzato. La presenza di un coledoco molto esile e delicato potrebbe costringerti ad utilizzare la colecisti nel caso in cui dovesse essere necessaria una ricostruzione bilio-enterica. La differenza più significativa sta nel fatto che nella Whipple per trauma la ricostruzione avviene in più fasi. Nella prima – di damage control – fai un’accurata emostasi e poi la resezione, ma non la ricostruzione. Lascia affondati con la suturatrice meccanica lineare lo stomaco, il digiuno e il moncone pancreatico; lascia il coledoco legato o drenato. In sede di reintervento potrai dare fuoco alle polveri e cominciare il tempo ricostruttivo con tutte le anastomosi. Tranne che nelle circostanze più favorevoli, lasciamo il moncone pancreatico distale affondato o con suturatrice meccanica o con sopraggitto in continua e non lo anastomizziamo all’intestino (o allo stomaco) per evitare anastomosi ad alto rischio in un paziente che sappiamo in condizioni altamente critiche.

Se una Whipple per trauma è inevitabile, eseguirla in più fasi

8.11 Riassumendo Avrai ormai capito, almeno ce lo auguriamo, perché le “ferite dell’anima” meritino un capitolo a parte. La dimensione strategica di queste lesioni è chiara, perché è abbastanza evidente sin dall’inizio che devi intervenire attenendoti alle tecniche del damage control e puntare a chiudere l’addome il più rapidamente possibile. La sfida è la complessità tattica che deve essere a tutti i costi semplificata (Capitolo 1). Quali elementi del problema possono essere rapidamente eliminati? Esamina il piano profondo di un’emorragia proveniente dalla vena cava inferiore e dal peduncolo renale destro. Hai davvero intenzione di imbarcarti in una ricostruzione vascolare complessa del peduncolo renale destro sanguinante nel pieno di una emorragia massiva irrefrenabile multifocale? Certo che no. D’altro canto, una nefrectomia al volo aprirà la strada alla lesione della vena cava inferiore. Vuoi anastomizzare il moncone pancreatico con l’intestino mentre il paziente è alla 34a unità di sangue trasfuso? Starai mica scherzando! Oramai sai che una pancreasectomia distale ti consente di raggiungere il lato sinistro della vena porta retropancreatica. Questi esempi ti mostrano come semplificare le situazioni tatticamente più diverse. Devi sempre chiederti quale sia la soluzione più semplice per la specifica lesione e fai in modo di metterla in pratica. L’unica speranza per un paziente che abbia

riportato una “ferita dell’anima” è un chirurgo che ragiona in termini di legatura, resezione, drenaggio, shunting e non di innesti venosi e pancreaticodigiunostomie su ansa ad Y alla Roux.

Cercare il modo di semplificare tatticamente le più diverse situazioni

I PUNTI CHIAVE  Nelle “ferite dell’anima” le emorragie provengono da più fonti.  La manovra di Cattell-Braasch consente un’esposizione ottimale della “zona maledetta”.  La legatura è la migliore soluzione temporanea per le lesioni della vena porta.  Sezionare completamente il pancreas per accedere alla confluenza della vena porta.  Clampare alla cieca la base del mesentere è solo l’inizio di un disastro annunciato.  Scegliere la tecnica di ricostruzione basandosi sulle probabilità di insuccesso.  Riparare le lesioni duodenali inaccessibili dall’interno del lume.  Non scherzare con il pancreas: drenalo!  Evitare la pancreaticodigiunostomia in un pancreas traumatizzato.  Ricorrere all’intervento di esclusione pilorica per proteggere le suture duodenali più complesse.  Se una Whipple per trauma è inevitabile, eseguirla in più fasi.  Cercare il modo di semplificare tatticamente le più diverse situazioni.

Grande rosso e grande blu: il trauma vascolare addominale

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… all’accesso in cavità addominale, si riscontrava la presenza di circa 2-3 litri di sangue misto a coaguli che venivano aspirati. S’identificava quindi la traiettoria del proiettile, che aveva lesionato il polo supero-mediale splenico entrando poi nella cavità retroperitoneale dove si riscontrava un vasto ematoma retroperitoneale a livello del pancreas. A un esame più attento, l’emorragia sembrava provenire dal lato destro e, all’esplorazione, si evidenziava sulla destra una lacerazione della vena cava inferiore, del polo superiore del rene destro, dei segmenti epatici inferiori del lobo epatico destro, della parete addominale destra… la lesione della vena cava inferiore veniva clampata con un angiostato… L’esplorazione del retroperitoneo evidenziava un vasto ematoma a livello della linea mediana. Si mobilizzavano quindi la milza e il colon sinistro e si esploravano tutte le strutture retroperitoneali centrali. Il pancreas si presentava gravemente lesionato nella sua porzione mediale, l’emorragia proveniva anche dall’aorta… e veniva arrestata dalla compressione esercitata dal dr. Malcom O. Perry. Cranialmente a questa lesione l’arteria mesenterica superiore appariva tranciata all’origine… veniva clampata con una piccola clamp angolata di DeBakey. L’aorta veniva clampata con una DeBakey retta nel suo versante prossimale e con una clamp di Potts nel versante distale. A questo punto tutte le principali fonti di sanguinamento erano state dominate… poco dopo… la frequenza... risultava di 40 e pochi secondi dopo era pari a zero. In quel momento nessuna pulsazione era avvertibile a livello dell’aorta. Dal registro operatorio del Parkland Memorial Hospital 24/11/63, paziente Lee Harvey Oswald. Citato nella: Relazione della Commissione Warren: Relazione della Commissione Presidenziale sull’Assassinio del Presidente John F. Kennedy. St. Martin’s Press, 1992

Nessun autore è mai riuscito a rappresentare in maniera così chiara l’estrema gravità di un trauma vascolare addominale meglio di questo referto operatorio, così essenziale e tecnicamente preciso, che riferisce le manovre compiute dal dr. G. Tom Shires e dalla sua équipe nel tentativo di trattare le lesioni vascolari addominali multiple riportate da Lee Harvey Oswald. Il referto ben mette in evidenza le caratteristiche fondamentali del trauma vascolare addominale: emorragia massiva da zone inaccessibili, lesioni multiple associate e ridottissime possibilità di salvare la vita del paziente. Spesso nella realtà non solo puoi vedere l’emorragia, ma la puoi anche sentire. Con emorragie così massive, il paziente corre il rischio di morire per la perdita completa del sangue, per dissanguamento, e raramente hai il tempo di chiamare un collega più esperto che ti possa dare una mano. Non ti rimane che stringere i denti e metterti all’opera. Top Knife. Asher Hirshberg, Kenneth L. Mattox © Springer-Verlag Italia 2011

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9.1 Le regole da seguire Una lesione vascolare addominale si presenta sotto forma di emorragia intraperitoneale libera, ematoma retroperitoneale o, più comunemente, come combinazione di entrambe. Comunque sia è sempre un GROSSO GUAIO, e la chiave del successo è dapprima il controllo temporaneo dell’emorragia seguito da un attacco ben organizzato. L’approccio operatorio è determinato dalla localizzazione dell’ematoma (Tabella 9.1). Tabella 9.1 Approccio operatorio all’ematoma retroperitoneale Ematoma

Esplorare?

Controllo prossimale

Manovra chiave

Penetrante

Contusivo

Linea mediana sovramesocolica

Sì

Sì

Aorta sovraceliaca

Manovra di Mattox

Linea mediana sottomesocolica

Sì

Sì

Aorta sottorenale o vena cava inferiore

Esposizione aorta sottorenale o rotazione viscerale verso destra

Perirenale laterale

A volte

No

Clampaggio ilare Mobilizzazione o looping mediale renale

Pelvico

Sì

No

Aorta distale/vena “Far scorrere cava inferiore le clamp”

9.2 Ematoma della linea mediana sovramesocolica Tutti gli ematomi sovramesocolici della linea mediana (cioè in sede centrale sovramesocolica) devono essere esplorati. Se il paziente è in stato di shock o se noti una rapida emorragia attiva della regione sovramesocolica, comprimi con la mano l’aorta sovraceliaca (Capitolo 2). Se il paziente è emodinamicamente stabile, per prima cosa fai una manovra di Mattox in quanto la rotazione viscerale mediale ti consente di ottenere il controllo prossimale dell’aorta toracica inferiore incidendo il pilastro diaframmatico sinistro (Capitolo 4). Devi sempre cercare di avere il controllo distale al di sopra della biforcazione aortica perché, altrimenti, il campo operatorio sarebbe invaso da una cospicua quantità di sangue refluo. Le lesioni del tratto aortico paraviscerale comprese tra il tripode celiaco e le arterie renali sono altamente letali e sono sempre associate a lesioni delle strutture adiacenti. L’emorragia è massiva e non si controlla facilmente, la riparazione richie-

de un clampaggio sovraceliaco. Per tutte queste ragioni, cerca di uscirne con una semplice sutura diretta. Se devi montare un innesto protesico, dovrai fare ovviamente i conti con i tempi di ischemia renale, e il paziente avrà scarse probabilità di farcela. Utilizza una protesi in Dacron leggermente più grande del diametro aortico, in considerazione del fatto che l’aorta di un paziente giovane in stato di shock è vasocostretta. Non avendo poi alternative, non esitare a montare una protesi anche in presenza di contaminazione di materiale enterico. Per questo tipo di lesioni non vi sono opzioni efficaci di controllo temporaneo rapido. L’unica speranza per il paziente è una fulminea riparazione definitiva della lesione aortica e il damage control delle lesioni concomitanti.

Nelle lesioni dell’aorta soprarenale tentare una semplice sutura diretta Il trauma penetrante dell’arteria renale prossimale è da considerare di fatto una lesione della parete laterale dell’aorta. Il dominio iniziale dell’emorragia e l’esposizione chirurgica sono gli stessi che abbiamo appena descritto. Le opzioni realistiche per la riparazione definitiva o il controllo temporaneo delle lesioni dei vasi renali secondo i principi del damage control sono già state ampiamente descritte nel Capitolo 7. La lesione del tripode celiaco o dei suoi rami è rara, ma mortale. Nel caso tipo si presenta sotto forma di lesione gastrica con un ematoma in espansione posteriormente allo stomaco oppure con una vivace emorragia arteriosa proveniente da dietro e da sopra la piccola curva gastrica. Questo è uno dei quadri più difficili e meno descritti di trauma addominale. Ora, la rotazione viscerale mediale può consentirti di raggiungere il controllo prossimale del tripode celiaco, ma non ti sarà di alcun aiuto per migliorare l’esposizione o dominare un’emorragia proveniente dai suoi rami. In alcuni casi poi, potresti essere costretto ad aggredire il vaso beante, frontalmente. Non vi sono soluzioni standard preconfezionate per gestire questa difficile situazione. Noi abbiamo avuto buoni risultati applicando un punto emostatico grossolano con filo di grande calibro (come un polipropilene 0) e ago a cerchio ampio, nel piccolo omento, al di sopra della

piccola curvatura gastrica e suturando fino a che non si riesce ad avere una valida emostasi. Un’alternativa da tenere sempre presente è sezionare lo stomaco lungo il corpo con una suturatrice meccanica lineare: in questo modo hai accesso immediato alla lesione vascolare posta posteriormente ad esso. Se il paziente sopravvive, completerai la resezione gastrica successivamente, al reintervento. La dissezione del tripode celiaco all’origine vuol dire trovarsi di fronte e dover faticare sette camicie immersi in uno spesso strato di tessuto periaortico: è per noi una soluzione non realistica in presenza di emorragia in atto. Altra esperienza indimenticabile è la lesione dell’arteria mesenterica superiore (AMS) nella sua porzione prossimale: si presenta sotto forma di ematoma sovramesocolico della linea mediana (centro-addominale). La lesione è craniale rispetto al pancreas ed è praticamente da considerarsi alla stregua di una piccola lacerazione della parete anteriore dell’aorta soprarenale. La puoi dominare aggredendola dal lato sinistro con una manovra di Mattox e clampando l’aorta al di sopra e al di sotto dell’origine dei vasi. A questo punto puoi scegliere se raggiungere la lesione della AMS lateralmente o frontalmente, facendoti spazio attraverso il piccolo omento e retraendo caudalmente il bordo superiore pancreatico. Queste lesioni sono di solito associate a lesioni del pancreas e dell’intestino adiacente. Il più delle volte, in questo tipo di lesioni, la soluzione migliore è legare l’arteria per poi impegnarsi in una ricostruzione retrograda. Il controllo del sanguinamento proveniente dall’arteria mesenterica superiore retropancreatica si ottiene con una transezione del pancreas (Capitolo 8). Se la lesione vascolare è localizzata caudalmente al pancreas si manifesta con un vasto ematoma alla base del mesentere. Il trattamento delle lesioni dell’arteria mesenterica superiore secondo i principi del damage control prevede l’inserimento di uno shunt temporaneo. Noi non l’abbiamo mai fatto, ma altri chirurghi hanno riferito buoni risultati con tale metodica. Legare l’AMS a livello della sua porzione prossimale in un paziente gravemente ipoteso e vasocostretto non è una buona soluzione perché induce un’ischemia intestinale. E allora, come ricostruire l’arteria mesenterica superiore? Il principio è applicare la metodica più vantaggiosa e stare ben lontano dalla lesione pancreatica in quanto un pancreas che cola succo pancreatico e una sutura

arteriosa non “stanno assolutamente bene insieme”. Per eseguire la ricostruzione retrograda partendo dall’aorta sottomesocolica, hai bisogno di accedere lateralmente o posteriormente al vaso. Puoi scegliere di aggredire l’arteria mesenterica superiore immediatamente al di sotto del pancreas e dal lato sinistro, sezionando il legamento di Treitz e mobilizzando la quarta porzione duodenale; in alternativa, puoi fare una manovra completa di Cattell-Braasch e riflettere verso l’alto il tenue. In questo modo avrai un buon accesso al versante posteriore dell’arteria mesenterica superiore. Se non ti senti sicuro nell’affrontare questa procedura, puoi isolare un segmento più distale (e quindi più piccolo) dell’arteria alla base del mesentere. Consigliamo di ricostruire l’AMS lesionata con un innesto protesico in PTFEe da 6 mm partendo dall’aorta distale o anche dall’arteria iliaca comune destra. Quest’ultima ha per di più il vantaggio di non richiedere il clampaggio dell’aorta, di essere facilmente ricopribile con l’omento e, soprattutto, di essere tecnicamente semplice.

Ricostruire l’arteria mesenterica superiore lontano dalla lesione pancreatica

9.3 Ematoma sottomesocolico della linea mediana Estrinseca l’intestino tenue dal campo operatorio spostandolo verso destra, traziona verso l’alto il colon trasverso e osserva attentamente l’ematoma retroperitoneale; se la tumefazione è localizzata a sinistra del mesentere dell’intestino tenue, molto probabilmente si tratta di una lesione dell’aorta sottorenale, e può essere approcciata attraverso la linea mediana; se, invece, l’ematoma è più spostato verso destra e comprime il colon ascendente da dietro, probabilmente sei di fronte a una lesione della vena cava inferiore, che ben si presta a una rotazione viscerale mediale del lato destro.

L’approccio che devi usare per le lesioni dell’aorta sottomesocolica è lo stesso che adotteresti per la rottura di un aneurisma dell’aorta addominale. Se hai tempo, posiziona un divaricatore autostatico, prepara il campo operatorio in modo che il tenue ne resti fuori. Il rischio nel controllo prossimale dell’aorta sottorenale è la lesione iatrogena della vena renale sinistra o della vena cava inferiore. Per prevenirla, osserva attentamente la forma e la precisa localizzazione dell’ematoma. È distale, lontano dalla base del mesocolon trasverso? Se è così, il rischio di lesione involontaria della vena renale sinistra è modesto. Abbatti il Treitz, rifletti lateralmente la quarta porzione duodenale ed entra nel piano periaortico. Quindi, facendoti spazio per via smussa con le dita, posiziona una clamp. Se, invece, l’ematoma si estende più in alto nascondendo il legamento di Treitz, la soluzione più sicura per raggiungere il controllo sovraceliaco è aggredire l’aorta attraverso il piccolo omento, al di sopra dello stomaco, comprimendo manualmente l’aorta contro la colonna oppure clampandola attraverso il pilastro diaframmatico jatale destro (Capitolo 2). Raggiunto il controllo prossimale, entra nell’ematoma e con una dissezione per via smussa apriti con cautela uno spazio in modo da evitare la vena renale sinistra. Disseziona distalmente il piano periaortico per ben circoscrivere la lesione. Riposiziona quindi le clamp al di sotto delle arterie renali per evitare il fastidiosissimo

sanguinamento refluo proveniente dall’aorta distale o dalle arterie lombari, e dai corso alla riparazione.

In presenza di ematoma sottomesocolico attenzione alle lesioni venose iatrogene Purtroppo non siamo in grado di indicarti valide soluzioni per il controllo temporaneo delle lesioni dell’aorta sottorenale. Nei casi più critici abbiamo provato a inserire un tubo di drenaggio toracico che fungesse da shunt temporaneo, ma senza buoni risultati. Tuttavia nel 1945 C.E. Holzer di Cincinnati riuscì a riparare una lacerazione estesa dell’aorta addominale da arma da fuoco con un tubo in vitallium fissato con nastro ombelicale. Il paziente sopravvisse e tornò a casa con il tubo in sede. Altra soluzione estrema da utilizzare nei casi più disperati è chiudere a fondo cieco con un sopraggitto l’aorta sottorenale danneggiata e fare poi fasciotomie bilaterali, seguite da una rivascolarizzazione extra-anatomica qualora il paziente dovesse sopravvivere. Quali sono le tecniche di riparazione definitiva? A meno che la lesione non sia piccola e suscettibile di una semplice sutura diretta (della parete aortica), la soluzione migliore è prendere il toro per le corna e inserire un innesto protesico corto da 1418 mm. Giacché in pazienti giovani e in ottime condizioni di salute l’aorta è piccola e si lacera facilmente, i tentativi di fare un’angioplastica con patch o un’anastomosi termino-terminale portano spesso a risultati insoddisfacenti. Ti consigliamo, pertanto, di risparmiarti inutili fatiche e di eseguire direttamente un innesto in Dacron. Ricopri sempre la sutura vascolare sottomesocolica con omento. La nostra tecnica preferita è distaccare il grande grembiule omentale dal colon trasverso lungo il piano avascolare, aprire una piccola breccia lungo il mesocolon trasverso a sinistra dell’arteria colica media e farvi scorrere l’omento peduncolizzato portandolo nel compartimento sottomesocolico per ricoprire la ricostruzione aortica. Se noti una lacerazione sanguinante nel muscolo psoas, STAI ATTENTO! Questa lesione apparentemente innocua è in realtà una delle maggiori insidie mai menzionate nei manuali. Qualunque cosa tu abbia intenzione di fare, non andare mai a esplorare il muscolo con l’intento di individuare la fonte di sanguinamento. L’emorragia in questi casi origina il più delle volte dalla vena lombare ascendente o dall’arteria lombare. Non considerarla come un piccolo sanguinamento innocente del muscolo, bensì come un foro laterale inaccessibile dell’aorta o della vena cava inferiore. Invece di aggredirla frontalmente, scegli un’altra tecnica di emostasi: riempi la lacerazione muscolare con un agente emostatico locale, infilaci un catetere e gonfia il palloncino, oppure tamponala zaffandola con garze. L’unica cosa che non devi assolutamente fare è provare a identificare il vaso beante, perché un insignificante gemizio si trasformerebbe rapidamente in una catastrofe della massima gravità.

Non andare mai a ricercare un vaso beante nel muscolo psoas

9.4 La vena cava inferiore Un voluminoso ematoma scuro localizzato dietro al colon destro è segno di lesione della vena cava inferiore. Questa è una circostanza eccezionale nella chirurgia del trauma in cui puoi rischiare deliberatamente di tramutare una situazione tenuta sotto controllo in una catastrofe incontrollabile. L’effetto tamponante del retroperitoneo potrebbe aver fermato l’emorragia, ma se scoperchi la lesione e rimuovi questo tamponamento naturale corri il serio rischio di peggiorare ancor di più una situazione già di per sé seria. Devi, quindi, essere assolutamente sicuro di ciò che fai. Preparati a dover affrontare un GROSSO GUAIO (Capitolo 2), fai una rotazione viscerale mediale destra per scoperchiare l’ematoma, un’improvvisa marea montante di sangue scuro inonda il campo operatorio, di importanza capitale è riuscire a conseguire l’emostasi temporanea per compressione diretta della lesione comprimendo con la mano la vena cava inferiore contro le vertebre al di sopra e al di sotto della lesione. Cedi rapidamente il posto all’aiuto in modo da avere ora le mani libere per eseguire la ricostruzione. La compressione digitale è efficace, ma le mani dell’aiuto sono d’intralcio. Per questo motivo noi preferiamo utilizzare dei tamponi montati su pinze ad anello lunghe, che svolgono un compito analogo. Tieni sempre

sotto controllo i valori della pressione sul monitor e dialoga con l’anestesista. Se la pressione crolla pur tenendo sotto controllo la vena cava inferiore, comprimi l’aorta per accrescere l’effetto dinamico. Ora, la manovra fondamentale quando si riparano grandi vasi venosi è delimitare i margini della lesione. Naturalmente è impossibile repertare i margini della lesione se la cava inferiore continua a sanguinare e, per tale motivo, devi cercare di identif icarne quanto meno una parte. Cerca l’intima, riconoscibile perché di colore argento, e afferrala delicatamente con una lunga pinza emostatica o con una Babcock, quindi sollevala leggermente per visualizzare il segmento adiacente. Reperta i margini di volta in volta con Allis o altre clamp trazionando verso l’alto. Procedendo sistematicamente in questo modo, riuscirai pian piano a delineare l’intera circonferenza della lesione e quindi a dominarla con una o due pinze vascolari. A questo scopo è particolarmente utile una Satinsky. Alternativa valida può essere repertare le estremità della lacerazione con due punti in polipropilene e, contemporaneamente, chiudere il foro con un dito. Trazionando delicatamente i due punti di sutura in senso caudale e craniale rispettivamente, poni in leggera tensione i margini della lacerazione, come fa un elastico o una corda di violino. Allontanando lentamente il dito con cui hai chiuso il foro, riesci a passare un punto di sutura alla volta in un campo relativamente esangue. Prima che te ne accorga, la sutura è completata. Se la lacerazione della vena cava inferiore è posteriore, inaccessibile, oppure se vi sono più lacerazioni, individuarne i margini è naturalmente molto più difficoltoso. Se riesci a individuare la lesione, ma non a repertarne i margini o a posizionare validamente una Satinsky, puoi inserire nel lume vasale un grosso catetere di Foley (con un palloncino da 30 ml) e gonfiarlo, ti sarà di aiuto. Un ematoma localizzato posteriormente o cranialmente alla C duodenale ti segnala la presenza di una lesione cavale all’altezza o al di sopra delle vene renali. Posiziona un divaricatore lungo di Deaver a contatto con la superficie inferiore del fegato e tira al fine di comprimere l’inaccessibile vena cava soprarenale; contemporaneamente, retraendo il fegato, guadagni un po’ di spazio. Mobilizza il rene destro

portandolo medialmente in modo da esporre la parete laterale destra e posteriore della vena cava inferiore pararenale. Allo stesso modo, lega e seziona senza alcun problema il segmento prossimale della vena renale sinistra migliorando così l’accesso al versante sinistro della vena cava inferiore. Nonostante questi accorgimenti il controllo della vena cava inferiore a livello delle vene renali o cranialmente a queste è tecnicamente molto complesso.

Nei traumi della vena cava inferiore repertare i margini della lesione Quali sono le opzioni a tua disposizione per riparare la lesione? Se la lacerazione è semplice e facilmente accessibile, fai una sutura diretta; se, invece, richiede una riparazione più complessa, il paziente è stabile e possiedi l’esperienza necessaria, potresti lasciarti tentare dal compiere una “acrobazia chirurgica” vera e propria. Purtroppo, però, una lesione cavale complessa in un paziente stabile senza lesioni associate è un evento molto raro, che non si riscontra quasi mai nella pratica. Classico esempio di “acrobazia chirurgica”, di cui si trovano spesso dettagliate illustrazioni nei libri e negli atlanti di chirurgia, è la ricostruzione della parete posteriore della vena cava inferiore dall’interno attraverso una venotomia longitudinale anteriore. Sono state descritte molte altre tecniche di ricostruzione, più o meno complesse, per lesioni cavali di grado severo, tra cui innesti sintetici, autoprotesi venosa, patch e quant’altro. Tutte si possono riassumere in una sola parola: fantascienza. Certo potranno anche aver funzionato per qualcuno da qualche parte, ma non funzioneranno di sicuro con te. Ti consigliamo quindi vivamente, e non ci stancheremo mai di ripeterlo, di evitare soluzioni fantasiose. Se una semplice sutura diretta della vena cava sottorenale è impossibile, legala! Per riparare le lesioni della vena cava soprarenale devi dare il meglio, ma se il paziente è allo stremo, puoi solo puntare ad una rapida emostasi temporanea. Il tamponamento può dare buoni risultati, e con noi li ha dati. Legare le due estremità della vena è un’altra soluzione, purché i reni reagiscano bene a uno stress che, comunque sia, è sempre meglio di un’emorragia massiva incontrollabile sul tavolo operatorio. Se poi all’esplorazione riscontri un ematoma soprarenale stabile al di sotto del fegato, non toccarlo. Lascialo stare, tutt’al più tamponalo. Mai scherzare con il fuoco!

Legare la vena cava inferiore se la semplice sutura diretta non funziona

9.5 Ematoma pelvico A meno che non sospetti una lesione vascolare iliaca, non aprire mai un ematoma pelvico in un paziente con trauma contusivo e frattura del bacino. Puoi solo peggiorare la situazione. Se, invece, l’ematoma pelvico si è rotto, devi controllare l’emor-

ragia tamponando rapidamente la pelvi. Chiudi quindi velocemente l’addome ed esegui un’angiografia operativa con embolizzazione selettiva dei rami arteriosi sanguinanti, che poi sono caratteristicamente piccoli rami delle arterie iliache interne. Un ematoma pelvico in un paziente con trauma penetrante è segno, fino a prova contraria, di lesione di un vaso iliaco. In questo caso scoperchia la lesione e riparala. Se la lesione è localizzata a destra, mobilizza il cieco, se, invece, è sul lato sinistro mobilizza il sigma. Se sospetti una lesione bilaterale ma non puoi averne la conferma, procedi con una manovra completa di CattellBraasch, avrai un’ampia esposizione dei vasi iliaci senza precluderti alcuna soluzione. Ora devi acquisire il controllo dei vasi pelvici: naturalmente, il solo controllo prossimale non basta. Potresti esserti dimenticato dei vasi iliaci interni, ma questi non si sono di certo dimenticati di te, e sono anche difficili da raggiungere. Quindi che cosa dovresti fare? Hai mai sentito parlare del principio dello “scorrimento delle clamp”? Innanzitutto devi acquisire il controllo globale in territorio vergine, lontano dall’ematoma, clampando prossimalmente l’arteria iliaca comune insieme alla vena sottostante. Il modo più semplice per acquisire il controllo distale è chiedere all’aiuto di posizionare un grosso divaricatore di Deaver e di trazionare all’altezza della parte inferiore dell’accesso laparotomico, comprimendo con il divaricatore i vasi iliaci esterni contro il pube. Ora, apri il peritoneo addominale posteriore o pelvico e, con il dito, fai una dissezione per via smussa fino ad arrivare alla lacerazione vasale. Man mano che ti sposti all’interno dell’ematoma sposta le

clamp in modo da avvicinarle sempre di più alla lesione, comprendendo nella presa sia l’arteria che la vena iliaca. Inizialmente il controllo è globale e distante, ma, come gradualmente ti avvicini, prossimalmente e distalmente, alla fonte del sanguinamento, il clampaggio diventa sempre più selettivo. Alla fine isola e clampa l’arteria o la vena iliaca interna utilizzando una clamp vascolare angolata, un’angiostato angolato, una Satinsky, un palloncino intraluminale di Fogarty o qualunque altro metodo che possa funzionare. Far scorrere le clamp è un principio tecnico generale applicabile in qualunque situazione in cui un’arteria danneggiata si biforca e il ramo profondo non è direttamente visibile o è inaccessibile. Classici esempi ne sono il controllo all’inguine dell’arteria femorale sanguinante, le lesioni carotidee al collo, i traumi penetranti dello stretto toracico superiore: in questi casi lo scorrimento graduale delle clamp risolve il problema e salva la vita del paziente. Nei traumi interessanti la biforcazione aortica o cavale o quando non sei certo da quale parte provenga l’emorragia, potresti essere costretto a fare un isolamento vascolare pelvico totale. Parti con una Cattell-Braasch per ottenere la più vasta esposizione possibile di vascolarizzazione pelvica; quindi clampa (o comprimi) l’aorta distale, posiziona due divaricatori di Deaver per comprimere distalmente le arterie e le vene iliache. Ora apri l’ematoma e comincia a far scorrere le clamp convergendo gradualmente verso la lesione, prima da un lato e poi dall’altro. Tieni sempre presente che l’uretere decorre sulla biforcazione dell’arteria iliaca comune, e il paziente starà sicuramente molto meglio se gli risparmi una lesione ureterale.

Far avanzare gradualmente le clamp fino a convergere sulla lesione vascolare iliaca Un trauma alla confluenza delle vene iliache comuni è particolarmente difficile da controllare in quanto, stando dietro l’arteria iliaca comune destra, è inaccessibile. Se non riesci a raggiungerlo con un punto emostatico, la mossa migliore per accedere alla lesione della confluenza venosa è sezionare tra clamp la soprastante arteria iliaca comune destra. Se il paziente sopravvive, ricostruisci la sezione arteriosa o inserisci uno shunt temporaneo. Quali sono le alternative di ricostruzione per i vasi iliaci? Sei riuscito ad avere il pieno controllo vascolare, il paziente ha subito un’imponente perdita di sangue e ha lesioni associate ad altri organi addominali, che di solito sono il colon, la vescica o l’intestino tenue. Parla con l’anestesista e valuta il quadro generale. Il più delle volte riuscirai a far fronte alla situazione seguendo i principi del damage control. Se la lesione arteriosa richiede solo una semplice sutura diretta, falla; se è più estesa, uno shunt temporaneo è la soluzione d’emergenza più efficace e più utilizzata. Altra valida alternativa è chiudere con un sopraggitto la lacerazione dell’arteria iliaca, fare una fasciotomia e tenere sotto controllo la gamba in un’Unità di Terapia Intensiva Chirurgica. Se il paziente sopravvive e l’arto inferiore è gravemente ischemico, puoi ripristinare la perfusione con un bypass femoro-femorale; se, invece, è instabile al punto da sconsigliare anche un trasferimento in sala operatoria,

il bypass può essere addirittura eseguito al letto del paziente in terapia intensiva. Certo le condizioni sono disagiate e la logistica è inconsueta, ma l’intervento chirurgico è fattibile anche in queste condizioni e noi l’abbiamo fatto. Altra utile tecnica di damage control consiste nell’inserimento di un catetere di Foley lungo la traiettoria del proiettile fino in profondità, nella pelvi, in modo da poter dominare l’emorragia proveniente dall’iliaca interna, una regione non accessibile al controllo diretto. Per quanto riguarda poi la ricostruzione def initiva delle lesioni dell’arteria iliaca, consigliamo di non perder tempo prezioso tentando di isolare la lesione arteriosa allo scopo di confezionare un’anastomosi termino-terminale, perché raramente si riesce ad ottenere un buon risultato. Al contrario, farai molto prima e meglio con un innesto protesico sintetico. Lo spandimento di materiale enterico è molto frequente nel trauma vascolare dei vasi iliaci ed è un problema, perché il contenuto intestinale libero in addome è incompatibile con gli innesti sintetici. Si tratta, anzi, di una delle domande più frequenti negli esami per il conseguimento della specializzazione al punto che, di solito, ti trovi a dover affrontare la situazione molto prima agli esami che non in sala operatoria. Che cosa fare? Per gli esaminatori la risposta più sicura è anche la tua soluzione più sicura: lega l’arteria e fai un bypass femoro-femorale dopo aver chiuso l’addome. Tuttavia, nella pratica, secondo noi si deve valutare il grado della contaminazione intestinale: se questa è limitata, puoi con sicurezza suturare la lesione intestinale, lavare la zona, inserire un innesto protesico sintetico e ricoprirlo con omento; se, invece, la lesione dell’arteria iliaca galleggia in un magma di materiale fecale, certamente ci vuole poco per capire che l’unica soluzione realistica è legare l’arteria e confezionare un bypass extra-anatomico. Non sottovalutare le lesioni della vena iliaca: non perdonano il minimo errore e sono letali. Se hai già avuto una gran dose di fortuna, sei riuscito a fare un’emostasi temporanea e il paziente è ancora vivo, non sfidare la sorte cercando di fare una riparazione complessa. Se riesci a riparare la lesione con una semplice sutura diretta, fallo; altrimenti, lega la vena senza la minima esitazione. Le vene iliache non sono mobili quindi, tentare di suturare un’ampia lacerazione può mettere la sutura sotto tensione. Il risultato sarà che, anziché un piccolo foro, ne avrai due un po’ più grandi, che poi diventeranno quattro al passaggio del punto di sutura successivo e, prima

che te ne renda conto, il gioco è finito: hai perso. La mossa più intelligente che tu possa fare è legare la vena.

Shunt e legatura sono le “uscite d’emergenza” per le lesioni dell’arteria iliaca

I PUNTI CHIAVE  Nelle lesioni dell’aorta soprarenale tentare una semplice sutura diretta.  Ricostruire l’arteria mesenterica superiore lontano dalla lesione pancreatica.  In presenza di ematoma sottomesocolico attenzione alle lesioni venose iatrogene.  Non andare mai a ricercare un vaso beante nel muscolo psoas.  Nei traumi della vena cava inferiore repertare i margini della lesione.  Legare la vena cava inferiore se la semplice sutura diretta non funziona.  Far avanzare gradualmente le clamp fino a convergere sulla lesione vascolare iliaca.  Shunt e legatura sono le “uscite d’emergenza” per le lesioni dell’arteria iliaca.

Duplice pericolo: le lesioni toracoaddominali

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Una battaglia è un evento che avviene sempre nella giunzione tra due mappe. Ufficiale Britannico Anonimo, 1914

Da dove cominciare, dall’addome o dal torace? Sei in sala operatoria e ti prepari a intervenire su un ragazzo di 17 anni in stato di shock severo. La sua storia è molto comune: sta camminando per la strada pensando ai fatti suoi quando gli si avvicinano due balordi e gli sparano colpendolo all’emitorace sinistro. Questi balordi s’incontrano regolarmente per le strade, soprattutto nelle notti del fine settimana, e sparano sempre a persone la cui unica colpa è quella di farsi i fatti propri. L’RX “diretta” addome e torace evidenzia un proiettile in epigastrio. Quindi il proiettile ha perforato l’emitorace sinistro, ha attraversato il diaframma ed è andato a finire in addome. Il tubo di drenaggio che hai inserito nell’emitorace sinistro sta drenando sangue, mentre l’addome si distende sempre di più e la pressione ematica precipita. A questo punto, da dove cominci? Torace o addome? Il tempo stringe e il paziente ha un’emorragia in atto. Addome o torace? Se non sai da dove cominciare, sei in buona compagnia. Alcune tra le battaglie più estenuanti ingaggiate nella chirurgia del politrauma riguardano proprio la linea di confine tra addome e torace. Durante la scuola di specializzazione, nei meeting, avrai certamente sentito parlare delle “lesioni toracoaddominali” ma, se vai a ricercare sui testi specialistici che trattano il politrauma “lesioni toracoaddominali”, rimarrai molto sorpreso: in nessun testo autorevole attualmente in circolazione, esiste su questo argomento un capitolo dedicato. Perché? Che cosa sono esattamente le lesioni toracoaddominali? Che cosa le rende così speciali?

10.1 Un viaggio nella terra di nessuno La regione toracoaddominale, o addome intratoracico, è un distretto anatomico particolare: si estende dal margine costale fino alla linea transareolare anteriormente, al VI spazio intercostale lateralmente e all’angolo inferiore della scapola posteriormen-

Top Knife. Asher Hirshberg, Kenneth L. Mattox © Springer-Verlag Italia 2011

te. Comprende organi addominali e toracici su entrambi i lati del diaframma. Nella regione toracoaddominale convergono cinque compartimenti viscerali: lo spazio pleurico destro e sinistro, il mediastino, la cavità addominale superiore, il retroperitoneo superiore. Mentre lavori in un compartimento, in un altro può succedere di tutto. Accade comunemente che il chirurgo e l’intera squadra di sala operatoria siano concentrati su un determinato compartimento, da loro stessi scelto, trascurando tutti gli altri. Ricordati, inoltre, che il versante addominale della regione toracoaddominale contiene i tratti meno accessibili di aorta, di cava inferiore e di apparato gastrointestinale superiore.

Nella regione toracoaddominale convergono cinque compartimenti

10.2 Considerazioni strategiche In circa due terzi dei pazienti con lesioni toracoaddominali penetranti si ottengono ottimi risultati con l’inserimento di un tubo di drenaggio toracico seguito da una laparotomia (o laparoscopia). Il terzo restante andrà incontro a un intervento chirurgico toracico e addominale, ed è proprio in questi pazienti che ti devi aspettare delle insidie. Le lesioni toracoaddominali sono la forma più comune di lesioni multicavitarie caratterizzate da un’emorragia in più di un compartimento viscerale. La situazione è tutt’altro che favorevole, anche per un chirurgo esperto. Quando un paziente traumatizzato perde sangue da un unico sito (quale la milza o il polmone), puoi intervenire scegliendo tra diverse soluzioni ugualmente efficaci, ma quando il paziente sanguina da più punti contemporaneamente, le cose sono molto diverse. Perché? Perché il danno fisiopatologico tende ad amplificarsi rapidamente: più fonti di sanguinamento inducono una emorragia sempre più massiva; la simultanea presenza di cavità corporee

aperte accelera l’ipotermia. In questa situazione sei costretto a muoverti su più fronti, ma non hai il tempo suff iciente per fare tutto. Devi decidere molto rapidamente di cambiare atteggiamento chirurgico e tuffarti nella chirurgia damage control. Quanto tempo ti ci vuole per decidere? Ti stupirai all’apprendere che la traiettoria del proiettile può facilitare la decisione. La traiettoria di un proiettile che attraversa il tronco sulla linea mediana in un paziente ipoteso è un segno infausto perché il fascio neurovascolare principale del corpo umano (aorta, vena cava e colonna vertebrale) è una struttura della linea mediana. Pertanto, la probabilità di una lesione cardiovascolare maggiore è elevata così come lo è la mortalità. Una traiettoria che attraversa la linea mediana toracoaddominale in un paziente ipoteso deve convincerti a dare la priorità al damage control, tenendo a mente anche la possibilità di trovarti di fronte a una lesione cardiaca, ancor prima di effettuare l’incisione. Il tragitto di un proiettile attraverso la linea mediana del tronco noi lo definiamo una lesione transassiale. In una lesione toracoaddominale da arma da fuoco, il proiettile è molto illuminante, ed è per questo motivo che i chirurghi con esperienza nel trattamento dei traumi penetranti richiedono, se possibile, l’RX dirette addome e torace prima di entrare in sala operatoria. Queste radiografie, con i marcatori metallici posizionati in prossimità dei fori di entrata e di uscita, possono dirti che cosa aspettarti e indicarti come muoverti.

Ogni proiettile ha qualcosa da dire

10.3 Quale cavità deve essere esplorata per prima? Quando sei costretto a decidere se aprire prima l’addome o il torace, sei di fronte a uno dei dilemmi classici della chirurgia del politrauma, e non puoi appellarti alle regole, perché non ve ne sono. Anche se sei molto esperto, in circa un terzo dei casi comincerai con l’esplorare per prima la cavità meno urgente soprattutto perché il materiale drenato dal tubo toracico è fuorviante. In alcuni pazienti la fuoriuscita di sangue dal tubo di drenaggio toracico è dovuta in realtà a un’emorragia endoaddominale che

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Duplice pericolo: le lesioni toracoaddominali

si riversa in torace attraverso una lacerazione diaframmatica. In altri pazienti un tubo di drenaggio malposizionato, attorcigliato o malfunzionante può indurre a credere che l’emorragia si sia arrestata. Ecco alcune linee guida che ti possono essere di ausilio nella decisione più importante del momento: quale cavità devo aprire per prima? • Devi monitorare il materiale drenato dal tubo toracico fino al limite della paranoia durante tutto l’intervento chirurgico, e per questo assegna il compito a un componente dell’équipe; • dopo aver inserito il tubo di drenaggio, fai fare un RX torace per controllare se l’emitorace drenato è stato realmente evacuato; • considera sempre la possibilità della presenza di un tamponamento cardiaco; • ricorri all’ecografia FAST: nonostante le ovvie limitazioni, spesso ti potrà confermare l’eventuale presenza di un tamponamento cardiaco o di un emoperitoneo; • valuta le probabilità. Ad esempio, in una lesione penetrante toracoaddominale destra la fonte più probabile di emorragia è il fegato, quindi è spesso una giusta decisione iniziare con una laparotomia. Il consiglio più importante che ti possiamo dare è di mantenere una flessibilità tattica. Le statistiche mostrano come spesso inizi in una cavità mentre la sorgente principale di emorragia è nell’altra. Prendine atto e previeni questo problema con una condotta prudente e tatticamente flessibile. Cerca di trovare gli indizi che ti mostrino che qualcosa di sospetto sta accadendo dall’altra parte del diaframma, come ad esempio un emidiaframma che gradualmente protrude oscurando progressivamente il campo operatorio. Sii sempre pronto a cambiare strategia anche nel bel mezzo dell’intervento chirurgico e a tuffarti rapidamente nell’altro versante del diaframma. Anche in questo caso è una questione di buona capacità di gestire l’équipe chirurgica. Dialoga con l’anestesista. Spesso una minima alterazione o incongruenza della normale fisiologia è l’unico indizio che è in atto un’emorragia nel versante opposto del diaframma (Tabella 10.1). Tabella 10.1 Segni di emorragia nell’altro versante del diaframma -

Ipotensione inspiegabile

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Risposta inadeguata all’infusione endovenosa di liquidi o sangue

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Graduale aumento delle resistenze nelle vie aeree (segno di emo/pneumotorace)

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Innalzamento della pressione venosa centrale (segno di tamponamento)

Mantenere una flessibilità tattica

10.4 Sbirciare nel pericardio Se sospetti un tamponamento cardiaco in corso di laparotomia, il modo più veloce per accertarlo è fare una pericardiotomia transdiaframmatica. Inizia sezionando il

legamento triangolare sinistro allo scopo di mobilizzare il lobo epatico sinistro, che di solito può essere ripiegato su se stesso e retratto sulla destra. Identifica ora il diaframma anteriormente alla giunzione esofagogastrica sulla linea mediana e afferralo con due Allis. Fai attenzione a non ledere la vena frenica. Incidi il diaframma e il pericardio sovrastante repertandoli tra le due Allis fino a che dal sacco pericardico non fuoriesce il liquido: se questo è chiaro, chiudi la breccia con una sutura di grande calibro in monofilamento; se, invece, è ematico, esegui una sternotomia mediana o una toracotomia anterolaterale sinistra (Capitolo 11).

Mobilizzare il lobo epatico sinistro per fare una pericardiotomia transdiaframmatica

10.5 Riparare il diaframma Per diagnosticare le lesioni diaframmatiche in pazienti asintomatici con trauma penetrante toracoaddominale, devi ricorrere alla laparoscopia. Questa rappresenta la metodica ideale per lo studio delle lesioni a carico del lato sinistro del diaframma o della porzione anteriore del lato destro. Ora, se il paziente non ha un tubo di drenaggio toracico funzionante nel lato interessato e se vi è una pur minima lacerazione nel diaframma, insufflando in addome potresti causare un pneumotorace ipertensivo. Per tale motivo predisponi il campo operatorio comprendendo sia il torace che l’addome, e tieni a portata di mano un kit per il drenaggio toracico prima di insufflare in cavità addominale. Con uno pneumoperitoneo adeguato e il paziente in anti-Trendelemburg, hai un’ottima visione del lato sinistro del diaframma e una visione parziale (anteriore) del lato destro. Se rilevi una lacerazione diaframmatica, la sola laparoscopia non è sufficiente per escludere con certezza la lesione di un viscere cavo. Per tale motivo ti consigliamo di convertirla in laparotomia esplorativa. Alcuni chirurghi riparano il diaframma per via laparoscopica, ma solo se è trascorso un intervallo di tempo di diverse ore dall’evento traumatico e il paziente è rimasto asintomatico. La riparazione delle lacerazioni diaframmatiche acute è di solito semplice. Se vi

è un organo erniato in torace, riducilo in addome e controlla la sua integrità. Se hai difficoltà a ridurre l’erniazione, incidi il diaframma allargando la porta quel tanto che serve per risolvere il problema. Una volta pronto a suturare la lacerazione, afferra i margini della lesione con lunghe pinze di Allis e trazionale verso di te. Usa un aspiratore pulito per evacuare lo spazio pleurico o pericardico posto cranialmente alla lacerazione. Controlla il liquido che hai aspirato. È limpido o contiene residuo di cibo? Se la cavità toracica è molto contaminata o se rimuovi una quantità elevata di sangue e coaguli, è il momento di una toracotomia e di un’accurata toilette del cavo pleurico. In una contaminazione grave dello spazio pleurico cercare di fare una toilette dell’emitorace attraverso il difetto diaframmatico è certamente miniinvasivo, ma pericoloso e inefficace, quindi non farlo. Chiudi la lacerazione diaframmatica con una sutura non riassorbibile di grosso calibro. Per le lacerazioni diaframmatiche di piccole dimensioni noi preferiamo una sutura in continua, mentre per quelle più estese una sutura a semplici punti staccati. Alcuni chirurghi preferiscono suture a materassaio o anche suture a doppio strato. Un importante principio tecnico prevede che i capi dei vari punti di sutura siano lasciati lunghi per essere poi utilizzati come perno di trazione per tirare verso di sé il difetto diaframmatico. Ciò si basa sul presupposto che i margini della lacerazione diaframmatica tendono a invertirsi e quindi la trazione esercitata sull’ultimo punto posizionato mette in tensione i bordi della lesione e facilita il passaggio del punto successivo, consentendo una corretta apposizione dei margini. Inoltre, fai prese ampie, perché prevengono il sanguinamento proveniente dai vasi frenici del versante pleurico del diaframma. E se, invece, la lacerazione è ampia e non puoi ripararla con una semplice sutura? Se il diaframma ha subito un’avulsione a livello periferico, come talvolta si può vedere nei gravi traumi contusivi, e il paziente è stabile, puoi

suturare la parte avulsa a una costola, di solito 1-2 costole al disopra del livello dell’avulsione originale. Qualora poi il difetto sia di dimensioni troppo grandi per poter esser ricostruito con una semplice sutura, una soluzione rapida e semplice è utilizzare una protesi non riassorbibile. Se devi portare a termine l’intervento molto rapidamente data la gravità delle condizioni generali del paziente o se il campo operatorio è molto contaminato, la ricostruzione con protesi sintetica non riassorbibile non può neppure essere presa in considerazione. Pur non sussistendo alcuna valida ragione per chiudere un’ampia lacerazione diaframmatica quando si segue il damage control, non farlo ti costringerebbe ad occuparti di un difetto diaframmatico molto più vasto in sede di reintervento, in quanto i margini muscolari diaframmatici si retraggono rapidamente, rendendo progressivamente più ampio il divario. Per evitare che questo disastro accada, posiziona una protesi riassorbibile quale barriera fisica temporanea tra torace e addome. Al reintervento, se il campo operatorio è pulito, puoi sostituire la rete riassorbibile con una protesi non riassorbibile permanente.

Quando si ripara il diaframma, trazionarlo verso di sé

10.6 Aprire il vaso di Pandora In un paziente con lesione toracoaddominale pensaci sempre due volte, se non tre, prima di decidere di mobilizzare il fegato. Puoi correre il rischio di scoperchiare il vaso di Pandora! Un paziente con lesione toracoaddominale destra che drena una grande quantità di sangue rosso scuro da una piccola lacerazione mediale/centrale del diaframma è molto probabile che abbia una lesione venosa retroepatica che drena in torace attraverso il difetto diaframmatico. In questo caso aprire l’addome per mobilizzare il fegato e suturare la lacerazione dal di sotto sarebbe un errore fatale. Se poi hai davvero a che fare con una lesione cavale retroepatica contenuta, aprendola verrebbe meno la

funzione del contenimento e la situazione precipiterebbe in un’emorragia venosa incontrollabile. Ti ritroveresti come quel tizio che vuole a tutti i costi rimettere il dentifricio dentro al tubo! L’approccio corretto è di non mobilizzare il fegato e stare molto lontano dalla zona incriminata. Al contrario, ritorna in torace e sutura la lacerazione posteriore del diaframma con un paio di punti con filo di grosso calibro. Questo semplicissimo rimedio ripristina il contenimento, tenendo chiuso il vaso di Pandora e prevenendo una catastrofica emorragia.

Non aprire mai il vaso di Pandora!

I PUNTI CHIAVE  Nella regione toracoaddominale convergono cinque compartimenti.  Ogni proiettile ha qualcosa da dire.  Mantenere una flessibilità tattica.  Mobilizzare il lobo epatico sinistro per fare una pericardiotomia transdiaframmatica.  Quando si ripara il diaframma, trazionarlo verso di sé.  Non aprire mai il vaso di Pandora!

La toracotomia nel trauma: dritti al punto

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La vita è piacevole. La morte è serena. È la transizione che crea problemi. Isaac Asimov

Immagina di giocare a un nuovo videogioco: l’azione si svolge in uno o più di cinque domini o territori. Mentre esplori un dominio, l’azione reale potrebbe svolgersi in un altro. Ciascun dominio ha un proprio portale: se scegli quello sbagliato per uno specifico gioco, finisci in guai seri fin dall’inizio. A render poi le cose ancor più interessanti è la novità che il gioco ha una trama diversa per ogni territorio. Ma il bello è che il gioco è rapido e breve, senza possibilità di ricominciare da capo. Che c’è, non vuoi giocare? Ci dispiace, non è un gioco, e non hai scelta. È la toracotomia per trauma, un intervento chirurgico che spesso inizia bene e poi si trasforma rapidamente in un incubo, specialmente se sei un chirurgo generale che non tratta frequentemente il torace. La battaglia può svolgersi in uno o in più di uno dei cinque distinti compartimenti viscerali (i due spazi pleurici, lo spazio pericardico, lo stretto toracico superiore e il mediastino posteriore), ciascuno accessibile attraverso un’incisione diversa. Possono intervenire contemporaneamente diversi meccanismi fisiopatologici: sanguinamento, ipossia, tamponamento cardiaco, pneumotorace ipertensivo ed embolia gassosa, ciascuno con evoluzione variabile. Ti è chiara la situazione?

11.1 Dove incidere? Scegliere la corretta incisione è forse la decisione strategica più importante in una toracotomia per trauma, perché dall’incisione dipende anche se un intervento semplice si trasformerà in un incubo. L’incisione più adatta in un paziente emodinamicamente instabile che necessita di un intervento chirurgico d’urgenza è la toracotomia anterolaterale dell’emitorace leso al IV spazio intercostale. È un’incisione veloce che ti consente varie soluzioni: puoi facilmente allargarla sullo sterno portandoti nell’emitorace controlaterale oppure andare in addome senza dover riposizionare il paziente. La flessibilità, tuttavia, ha un prezzo. Mentre la toracotomia anterolaterale

Top Knife. Asher Hirshberg, Kenneth L. Mattox © Springer-Verlag Italia 2011

ti consente di raggiungere tutte le porzioni del polmone omolaterale, potrebbe essere virtualmente impossibile raggiungere, con quest’accesso, un vaso beante della parete toracica posteriore posto in profondità oppure una struttura mediastinica posteriore. In una ferita penetrante dell’emitorace inferiore destro con emotorace, la prima cosa da fare è andare in addome. Il fegato domina la regione toraco-addominale destra ed è, pertanto, la fonte più probabile di emorragia grave (Capitolo 10).

Nel paziente instabile iniziare con una toracotomia anterolaterale Nelle ferite da arma bianca in regione precordiale la sternotomia mediana è un’ottima soluzione in quanto consente pieno accesso al cuore e ai grossi vasi del mediastino superiore. Il più grande vantaggio di quest’incisione è l’estensibilità, giacché si può facilmente estendere all’addome, al collo o lungo la clavicola; dà inoltre accesso all’ilo di entrambi i polmoni. Purtroppo, i limiti di questa via sono il limitato accesso alla “periferia” polmonare e la totale inaccessibilità al mediastino posteriore. Se il paziente ha un’emorragia in atto per trauma penetrante dello Stretto toracico superiore, stai molto attento… se opti per un’incisione che si rivelerà sbagliata, cadrai in un trappolone. Ma come fai a valutare qual è la giusta incisione? Devi imparare a supporre, con cognizione di causa, da dove possa provenire l’emorragia. Se il paziente si presenta in stato di shock, con un vasto emotorace, parti con la consueta toracotomia anterolaterale, ma strada facendo potresti scoprire di non essere in grado di riparare la lesione attraverso quest’incisione. A questo punto, per raggiungere il vaso beante, devi ampliare rapidamente l’incisione, se non addirittura farne un’altra. Se il paziente non ha emorragia in atto nel cavo pleurico, la sternotomia mediana è l’incisione giusta per le ferite dello stretto toracico superiore mediane e del lato destro, consentendoti l’accesso di fatto all’arteria anonima (o tronco arterioso brachiocefalico) e ai suoi rami. È difficile, invece, raggiungere l’arteria succlavia sinistra frontalmente perché il vaso è intrapleurico e posteriore. Quindi, in un paziente con lesione penetrante sovra o sottoclaveare sinistra, per dominare prossimalmente l’arteria succlavia devi eseguire una toracotomia anterolaterale sinistra “alta” al III spazio intercostale (al disopra del capezzolo), ben sapendo, però, che questa limitatissima incisione non ti consentirà mai di suturare il vaso. Dovrai esporre la lesione dell’arteria succlavia attraverso un’incisione separata (Capitolo 13).

La classica incisione “a sportello” è un mix molto creativo, che riunisce in una sola incisione la sternotomia mediana, la toracotomia anterolaterale e un’incisione paraclaveare sinistra. Per accedere al mediastino superiore richiede una divaricazione molto energica e determina un’alta incidenza di dolore postoperatorio a causa dello stiramento del plesso brachiale e di altri nervi. Noi, naturalmente, non utilizziamo mai quest’accesso, giacché puoi ottenere la stessa esposizione utilizzando solo due delle tre incisioni dello “sportello”, con una morbilità molto più bassa. I pazienti stabili nascondono meno sorprese. Dagli esami radiologici preoperatori sai qual è il tuo obiettivo, ed è da ciò che dipende la scelta dell’incisione. Di solito la possibilità di estenderla in altro compartimento viscerale non è un fattore discriminante. Le strutture mediastiniche posteriori quali l’aorta o l’esofago, si approcciano mediante una toracotomia posterolaterale eseguita al livello della lesione. Anzi, la toracotomia posterolaterale dà un’esposizione della parete toracica, del polmone e del mediastino talmente ampia che uno di noi due la utilizza ogni tanto nei pazienti con emorragia in atto, soprattutto se la ferita penetrante è posteriore e bassa.

Selezionare con cautela l’incisione nelle lesioni dello stretto toracico superiore

11.2 La toracotomia anterolaterale semplificata Metti il paziente in posizione supina con entrambe le braccia estese, infila un rotolo dietro la scapola per sollevare leggermente e ruotare medialmente il lato toracico da incidere. L’anestesista posiziona rapidamente un tubo endotracheale a due vie, concedendoci un enorme vantaggio tecnico in quanto lavorare su un polmone collassato è un gioco da ragazzi rispetto alla difficoltà di tentare di aprirsi un varco intorno a un pallone che si gonfia ritmicamente. Fai un’incisione netta al IV spazio intercostale. In un paziente di sesso maschile ciò significa al di sotto del capezzolo, in una donna, invece, devi spostare la mammella cranialmente e incidere nel solco sottomammario. Risparmia il muscolo grande pettorale incidendo subito al di sotto di esso.

Quest’intervento è l’equivalente toracico della laparotomia d’urgenza: devi essere rapido e deciso. Non è il momento di preoccuparsi di essere minimamente invasivi né di andare alla ricerca del vaso beante con la lente di ingrandimento. Agguanta il bisturi ed entra in torace portando l’incisione dal margine sternale alla linea ascellare media, seguendo lo spazio intercostale a leggera concavità verso l’alto. Lateralmente dovrai fare presto i conti con l’inesorabile legge di “diminuzione del guadagno”: più estendi l’incisione, maggiore è la quantità di muscolo da sezionare con scarso vantaggio di esposizione. Un chirurgo esperto entra in torace con tre colpi di bisturi: il primo incide la cute e il sottocute; il secondo incide la fascia del pettorale, il muscolo pettorale anteriormente e il muscolo serratus lateralmente; il terzo è una breve incisione dei muscoli intercostali che porta direttamente nel cavo pleurico.

Afferrare il bisturi e tuffarsi in torace Una volta creata una finestra nella cavità toracica, controlla se vi sono aderenze tra polmone e parete toracica. Se la strada è libera, prendi una forbice di Mayo grossolana e taglia i muscoli intercostali seguendo la linea d’incisione. Inserisci ora il Finocchietto stando attento a tenere il manipolo verso l’ascella, per evitare di ritrovartelo tra i piedi qualora fossi costretto ad allargare l’incisione verso lo sterno. Apri il Finocchietto con cautela e avrai il tuo campo operatorio. Se necessario estendi l’incisione all’altro lato del torace incidendo lo sterno con una sega di Gigli, una sega oscillante o una fresa ossea. Attraversando lo sterno da sinistra verso destra, porta l’incisione più cranialmente, al III spazio intercostale in modo da rimanere ben al di sopra del capezzolo destro, facilitando così l’esposizione delle strutture del mediastino superiore, in modo particolare la biforcazione dell’anonima.

L’insidia classica nella toracotomia anterolaterale è la mancata identificazione con accidentale inconsapevole sezione e conseguente mancata legatura dell’arteria mammaria interna. Se il paziente è ipoteso e vasocostretto, questo vaso infido raramente sanguina, ma non appena hai chiuso il torace, comincerà a far sentire la sua presenza. Se non leghi i due estremi sezionati, garantirai al paziente un rapido ritorno in sala operatoria.

Non dimenticare l’arteria mammaria interna perché lei non ti dimenticherà

11.3 Una volta dentro il torace Nella maggior parte delle toracotomie per trauma non potrai trarre vantaggio dal fatto di avere il paziente intubato con sonda a doppio lume e l’anestesista non sarà, quindi, in grado di escludere il polmone quando da te richiesto. Con il polmone gonfio, inizialmente vedi ben poco, solo un palloncino che protrude ritmicamente e sangue tutt’intorno. Per esplorare il torace, devi mobilizzare il polmone. La manovra chiave è sezionare il legamento polmonare inferiore. Metti delicatamente la mano non dominante sotto il lobo polmonare inferiore e stiralo verso l’alto, mettendo così in tensione il legamento polmonare inferiore, quindi sezionalo con le forbici. Ricordati che il legamento termina a ridosso della vena polmonare inferiore e la sua accidentale lesione farà precipitare l’intervento in una spettacolare prematura fine. Ora puoi divaricare il polmone e lavorarci tutt’intorno.

Mobilizzare il polmone incidendo il legamento polmonare inferiore

Aspira ora il sangue, chiedi all’anestesista di non ventilarti per un momento il polmone, valuta la situazione rapidamente. Da dove proviene l’emorragia? Dal polmone o dalla parete toracica? Sospetti vi possa essere un tamponamento cardiaco? Un ematoma mediastinico? Abitualmente il sangue rosso vivo che si accumula in torace proviene da vasi beanti della parete toracica, mentre la presenza di sangue misto a bolle d’aria di solito ha origine polmonare. Fiotti di sangue rosso scuro sono il segno distintivo di una lesione polmonare ilare. Un ematoma mediastinico è indice di potenziale lesione di un grosso vaso. Un pericardio rigonfio, teso, fino a prova contraria è un tamponamento. Domina temporaneamente l’emorragia tamponando la parete toracica, comprimendo con la mano l’ilo polmonare in una emorragia massiva polmonare, o aprendo la membrana pericardica per risolvere un tamponamento. Una volta che hai il controllo temporaneo dell’emorragia, valuta se hai a che fare con un GROSSO GUAIO o con un problemino (Capitolo 2). Sei preoccupato per l’altro emitorace? Sì, hai ragione, dovresti proprio esserlo dato che non lo puoi controllare. Qualsiasi dubbio, perplessità che vi possa essere un sanguinamento nell’altro cavo toracico (ad esempio a causa di un’inspiegabile ipotensione o una traiettoria sospetta) dovrebbe indurti a spingere la mano immediatamente anteriormente al pericardio allo scopo di creare una finestra nell’altro emitorace. C’è sangue che proviene dalla tua finestra? Se spingi la mano nei recessi laterali del cavo pleurico, riesci a tirar su sangue e coaguli? Se è così, devi necessariamente esplorare l’altro emitorace. A questo punto ottimizza il campo operatorio. L’incisione è adeguata o hai bisogno di un’esposizione migliore? Con delle ossivore puoi dividere la cartilagine costale della IV costa sul versante superiore dell’incisione per poter poi divaricare più ampiamente con il Finocchietto. Se, invece, non hai tempo perché la situazione è critica, apri il divaricatore tanto quanto serve, anche se dovessi sentire qualche scricchiolio costale. Non stai facendo una toracotomia in elezione, devi avere un’esposizione adeguata a qualsiasi costo! Se poi tutto ciò non è abbastanza, il tuo asso nella manica è, naturalmente, ampliare l’accesso portandoti oltre lo sterno con una toracotomia bilaterale trasversa (Clam-shell Thoracotomy), che ti consente il massimo dell’esposizione totale. È, però, un’incisione che comporta una significativa morbilità. Il polmone che ti ondeggia ritmicamente sotto gli occhi ti dà veramente fastidio e vorresti fare qualcosa. Chiedi all’anestesista di ridurre il volume di ventilazione totale, ti consentirà così di lavorare attorno al polmone; in alternativa potresti anche aiutarti spingendo il tubo endotracheale contro il bronco controlaterale. Questo artificio è molto più semplice sulla destra, anche se poi il lobo superiore destro potrebbe rimanere non ventilato. Sul lato sinistro è difficile spingere alla cieca il tubo nel bronco principale. D’altro canto inserire una sonda a doppio lume al posto del tubo endotracheale nel bel mezzo dell’intervento è difficile e pericoloso: prendilo in considerazione con estrema cautela, e solo come ultima ratio.

Ottimizzare il campo operatorio e, se possibile, escludere il polmone

11.4 Aprire il pericardio Un classico errore dettato dall’inesperienza è lasciare il pericardio non aperto perché dall’esterno sembra tutto a posto. Con il pericardio l’apparenza inganna, e una membrana pericardica apparentemente normale può nascondere facilmente un tamponamento. In corso di toracotomia anterolaterale, per esporre il versante laterale sinistro del pericardio devi spostare il polmone di sinistra posteriormente. Afferralo tra le dita sollevandolo, fai con le forbici un’intaccatura anteriormente al nervo frenico. Se dal forellino fuoriesce una seppur minima quantità di sangue, apri ampiamente il pericardio facendo scorrere parallelamente al nervo frenico la lama delle forbici lasciate leggermente divaricate, e porta il cuore nel torace aperto. Se durante una toracotomia anterolaterale destra trovi sangue nel sacco pericardico, estendi immediatamente l’incisione trasformandola in una sternotoracotomia bilaterale trasversa. Renditi conto che non puoi esplorare adeguatamente una lesione cardiaca dal lato destro.

Il pericardio chiuso è un enigma: aprirlo!

11.5 Dominare l’ilo polmonare L’emorragia massiva proveniente da una lacerazione polmonare centrale richiede il rapido controllo dell’ilo. Il clampaggio dell’ilo è l’ultima ratio perché è mal tollerato da un paziente in stato di shock. Se sei in grado di arrestare l’emorragia con qualsiasi altro mezzo, che sia la compressione manuale, un punto di sutura emostatico o la rapida resezione del segmento lesionato, non clampare l’ilo. Il primo passo da fare è sezionare il legamento polmonare inferiore per mobilizzare il polmone, quindi puoi iniziare a circondare l’ilo. Chiedi all’anestesista di interrompere per un momento la ventilazione polmonare, afferra con la mano non dominante

il polmone ventilato parzialmente come se tenessi in mano un mazzo di f iori. Circonda con una Satinsky l’intero ilo, avendo cura di evitare la lesione del nervo frenico, pericolosissimamente vicino. Il clampaggio dell’ilo polmonare richiede entrambe le mani, una per reggere la clamp aper ta e l’altra per guidare le branche dello strumento intorno all’ilo. Clampare l’ilo all’interno del limitato campo operatorio ottenuto con l’accesso toracotomico anterolaterale può essere diff icile perché spesso non puoi vedere ciò che stai facendo. Un’alternativa più semplice è la torsione polmonare ilare, che consiste nel ruotare il polmone intorno all’ilo. Invece di cercare di circondare con una clamp aperta l’ilo, mobilizza il polmone e afferralo quindi ponendo una mano dalla parte dell’apice del lobo superiore e l’altra alla base del lobo inferiore. Ora, ruota il polmone di 180° in modo che l’apice del lobo superiore si ritrovi sul diaframma e la base al posto dell’apice. L’emorragia si arresta immediatamente. Potrebbe essere necessario inserire in cavità toracica una garza laparotomica allo scopo di mantenere il polmone capovolto. Questa manovra così rapida e semplice è particolarmente adatta nella toracotomia d’emergenza eseguita direttamente in Pronto Soccorso, laddove l’esposizione e le condizioni di lavoro sono tutt’altro che ottimali.

Ruotare il polmone per dominare rapidamente l’ilo senza clamp

11.6 Clampaggio aortico L’aorta toracica discendente è flaccida e priva di pulsazione, può facilmente essere scambiata per quella struttura tubuliforme flaccida e non pulsante ad essa adiacente che è l’esofago. Clampare l’esofago non migliora minimamente l’emodinamica del paziente. Per il clampaggio dell’aorta toracica discendente durante una toracotomia anterolaterale d’urgenza conta più la palpazione della visione diretta. Sposta il polmone sinistro anteriormente, fai scivolare la mano sulla parete toracica posteriore in senso latero-mediale e cerca nel contempo di palpare la concavità delle coste posteriori che curvano ad arco alla volta della colonna vertebrale. La prima struttura tubuliforme che senti con la punta delle dita è l’aorta. Puoi comprimerla manualmente contro la colonna vertebrale o serrarla con una clamp aortica, liberando così la mano. La manovra chiave per un buon clampaggio è aprire la pleura parietale. Se difatti la pleura mediastinica che ricopre l’aorta rimane intatta, la clamp non riuscirà mai a serrare il vaso perché slitterà non avendo una valida presa. Incidi la pleura parietale su entrambi i lati dell’aorta, con le dita o anche con le forbici di Mayo. È sufficiente un piccolo varco, solo quel tanto che basta per inserire una clamp che circondi completamente l’aorta toracica; una dissezione più ampia potrebbe, infatti, danneggiare un vaso intercostale o lacerare la stessa aorta, peggiorando così ulteriormente le cose.

Non clampare l’aorta lasciando intatta la pleura parietale

11.7 La versione “turbo” La versione turbo di una toracotomia per trauma è l’oramai molto pubblicizzata toracotomia da eseguire direttamente in Pronto Soccorso (o toracotomia rianimatoria), un intervento chirurgico eroico che nel caso tipo si avvia al Pronto Soccorso, ma, se

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La toracotomia nel trauma: dritti al punto

riesce, si porta sempre a termine in sala operatoria. Per intraprendere una toracotomia di questo tipo sono necessari l’intubazione del paziente, una mano ferma, un buon bisturi e un cervello sveglio. Fai abdurre completamente il braccio sinistro del paziente levandotelo così dai piedi, fai iodizzare l’emitorace sinistro e incidi. In queste situazioni la sterilità non è importante, ma certamente lo è la tua sicurezza. Stai, quindi, attento a non tagliarti o pungerti: taglienti e aghi sono sempre in giro durante una toracotomia rianimatoria. Una regola cardinale, perciò, è di avere nel campo operatorio solo un paio di mani, le tue. Pungersi e tagliarsi accidentalmente sono un pericolo imminente nel caos organizzato di una toracotomia rianimatoria, e i pazienti con trauma penetrante hanno spesso malattie trasmissibili. Non farti del male né fallo a un collega mentre tenti di salvare il paziente. La toracotomia rianimatoria è una classica procedura di damage control. Una volta aperto il torace, sono solo cinque le manovre che si eseguono in Pronto Soccorso (Tabella 11.1). Tabella 11.1 Le cinque manovre della toracotomia in Pronto Soccorso 1. Incidere il legamento polmonare inferiore per mobilizzare il polmone. 2. Aprire il pericardio e suturare la lacerazione cardiaca. 3. Eseguire un massaggio cardiaco aperto. 4. Clampare l’ilo polmonare o ruotare il polmone che sanguina copiosamente. 5. Clampare l’aorta toracica.

Se il paziente sopravvive, tutto il resto deve essere fatto in sala operatoria. Se non dovesse ristabilirsi una valida attività elettrica organizzata in un ragionevole periodo di tempo, prendi atto del fallimento e fermati. Non mettere a repentaglio la tua squadra per nulla. Puoi essere il chirurgo più talentuoso ed esperto, ma non saranno molti i pazienti che sopravvivranno a una toracotomia rianimatoria.

In una toracotomia rianimatoria preoccuparsi della sicurezza propria e dell’équipe

11.8 Sternotomia mediana Effettua un’incisione verticale sulla linea mediana sternale che va da 2 cm al di sopra della forchetta sternale fino a 3-4 cm al di sotto della xifoide. Affonda il bisturi fino ad arrivare al tavolato sternale anteriore, sempre mantenendoti sulla linea mediana. Delimita il margine superiore del manubrio e, per via smussa con le dita, creati il piano retrosternale del polo superiore. Vai ora nel polo inferiore della ferita, apri la

linea alba nell’immediata prossimità della xifoide e, sempre per via smussa, con le dita, sullo stesso piano del polo superiore tunnellizza dal di sotto. Chiedi all’anestesista di interrompere momentaneamente la ventilazione, incidi lo sterno sulla linea mediana con una sega coltellare. Uncina la punta della sega sotto lo sterno e trazionalo verso l’alto in modo da sollevare l’osso dal piano sottostante e di ridurre il rischio di lesioni iatrogene alle strutture sottosternali. Cauterizza i piccoli sanguinamenti dei monconi ossei. Inserisci a questo punto un divaricatore sternale e aprilo con gradualità senza spaccare lo sterno. Ciò che stai cercando ora è la vena anonima di sinistra, la “sentinella” dello stretto toracico superiore.

Allargandoti anteriormente nel mediastino superiore, è la prima struttura che incontri nella dissezione dello stretto toracico superiore. In presenza di trauma, identifica la vena, quindi clampala, sezionala e da ultimo legala.

La vena anonima sinistra è la “sentinella” del mediastino superiore

11.9 Chiudere il torace In analogia con la laparotomia per trauma, anche qui devi optare tra una chiusura toracica temporanea o definitiva. In entrambi i casi inserisci tubi toracici a drenaggio del cavo pleurico o del mediastino e ispeziona poi attentamente la parete toracica per eventuali sanguinamenti da vasi intercostali, muscolari e mammari interni beanti. Quando devi prendere in considerazione di fare una chiusura toracica temporanea? È una valida opzione se sei impegnato in una corsa contro il tempo per evitare che le condizioni generali del paziente peggiorino sempre di più o quando hai già programmato un reintervento per rimuovere un tamponamento o eseguire una riparazione definitiva. La chiusura temporanea del torace consiste nell’accostare la sola cute in modo da ottenere una chiusura ermetica, senza accostare i muscoli della parete toracica e le coste. Puoi suturare rapidamente i margini cutanei sia in monofilamento di grosso calibro in continua sia con pinze fermateli. Raramente, quando il cuore è edematoso, gonfio e non consente neanche la sutura cutanea di una sternotomia mediana, noi suturiamo temporaneamente una busta da fluidi endovenosi aperta a libro e assicurata ai margini cutanei, lasciando aperto lo sterno sottostante. Questo trattamento è l’equivalente toracico della chiusura con Bogotà bag già descritta nel Capitolo 4. La sola sutura cutanea in una toracotomia anterolaterale ha un grande inconveniente: sanguina. Mentre effettui l’incisione, sezioni una considerevole quantità di massa muscolare della parete laterale toracica. Se non riaccosti la massa muscolare, avrai un continuo stillicidio che potrebbe tradursi in una perdita di sangue significativa, specialmente poi se il paziente è coagulopatico. La chiusura di una toracotomia anterolaterale è molto semplice. Avvicina le coste con suture pericostali grossolane, quindi sutura per strati i muscoli della parete toracica, la fascia e per ultimo la cute. Nel chiudere una sternotoracotomia bilaterale trasversa, fai bene attenzione soprattutto a riapprossimare con precisione la sezione sternale utilizzando punti di sutura sternali metallici.

11.9 Chiudere il torace

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I PUNTI CHIAVE  Nel paziente instabile iniziare con una toracotomia anterolaterale.  Selezionare con cautela l’incisione nelle lesioni dello stretto toracico superiore.  Afferrare il bisturi e tuffarsi in torace.  Non dimenticare l’arteria mammaria interna perché lei non ti dimenticherà.  Mobilizzare il polmone incidendo il legamento polmonare inferiore.  Ottimizzare il campo operatorio e, se possibile, escludere il polmone.  Il pericardio chiuso è un enigma: aprirlo!  Ruotare il polmone per dominare rapidamente l’ilo senza clamp.  Non clampare l’aorta lasciando intatta la pleura parietale.  In una toracotomia rianimatoria preoccuparsi della sicurezza propria e dell’équipe.  La vena anonima sinistra è la “sentinella” del mediastino superiore.

Il torace: entrarci ed uscirne

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Il buon giudizio deriva dall’esperienza. Sfortunatamente l’esperienza deriva dai cattivi giudizi. Arthur C. Beall Jr., MD

Paziente con ferita da arma da fuoco all’estremo inferiore del dorso, hai eseguito una toracotomia destra, sei in cavità toracica. Per fortuna non vi è traccia di emorragia polmonare. Dal foro di entrata del proiettile in parete toracica esce sangue rosso vivo, proveniente probabilmente da un’arteria intercostale recisa. Il caso sembra semplice, un punto di sutura emostatico e potrai richiudere, quand’ecco che, proprio mentre cerchi di raggiungere il vaso beante, giù, nei recessi inaccessibili dietro il diaframma, ti rendi conto invece che la situazione è tutt’altro che semplice. Il polmone ventila ritmicamente, è lì davanti ai tuoi occhi, ti copre la visuale e a malapena riesci a vedere il vaso beante. E, anche ammesso che riuscissi a vederlo bene, raggiungerlo attraverso una toracotomia antero-laterale è difficile, talvolta impossibile. Quando finalmente raggiungi il vaso beante e cerchi di risolvere il problema con un punto di sutura emostatico, ti accorgi che non riesci a prendere tessuto a sufficienza per assicurare una valida presa perché vai a cozzare con l’ago contro le costole: lo spazio intercostale è troppo stretto per consentire all’ago di ruotare completamente. Adesso viene il bello! Ti stai confrontando con una lesione notoriamente sottovalutata, uno dei “mostri nascosti” della chirurgia del trauma. Di certo non è l’unico, anzi, il panorama è quanto mai vasto. Tanto per citarne solo alcuni esempi: lesione della giunzione esofagogastrica (Capitolo 5), lacerazione sanguinante del muscolo psoas (Capitolo 9), trauma vascolare da compressione agli arti inferiori al di sotto del ginocchio (Capitolo 15). Certo, non si tratta di traumi così seri come lo spappolamento del fegato oppure una lesione da arma da fuoco del complesso pancreaticoduodenale, e a prima vista potrebbero sembrare semplici, ma quando poi te li trovi davanti, hai la percezione di trovarti in acque profonde, più profonde di quanto pensassi, a volte profondissime! I “mostri nascosti” del trauma mettono a dura prova la tua inventiva e creatività chirurgica, costringendoti a escogitare soluzioni poco ortodosse.

Top Knife. Asher Hirshberg, Kenneth L. Mattox © Springer-Verlag Italia 2011

12.1 Sanguinamento dalla parete toracica Le arterie intercostali e mammaria interna sanguinano copiosamente perché il loro afflusso di sangue è bidirezionale. Acché l’emostasi sia efficace, devi dominare l’arteria da entrambi i lati. Il problema non è tanto la lesione di un vaso della parete toracica che si trova subito lì, sotto l’incisione toracotomica e che ti si presenta subito all’apertura del torace, bensì quella “graziosa” lesione irraggiungibile, localizzata molto in alto nella parte superiore o molto in basso, nella parte inferiore della parete toracica, un vaso beante che a malapena riesci a notare. La priorità deve essere il controllo, il dominio temporaneo della emorragia. Valuta quindi rapidamente la situazione: riesci a vedere il vaso che zampilla? Hai a che fare con un vaso arterioso ben distinto (come di solito si riscontra nei traumi penetranti) o con un ampio e diffuso stillicidio secondario a trauma esteso dei muscoli della parete toracica (come di solito avviene nei traumi contusivi)? Le coste adiacenti sono fratturate? Vi è più di una fonte di sanguinamento? A seconda poi di ciò che trovi, potrai comprimere il vaso con un dito, clamparlo o fare un tamponamento temporaneo (packing). A questo punto cerca di ottimizzare l’esposizione: se il vaso è localizzato nella parte più bassa o più alta della parete toracica, potresti essere costretto a praticare una seconda incisione più in basso, o più in alto, in quanto solo così puoi arrivarci agevolmente. Il “trucco” sta nello spingersi due spazi intercostali verso l’alto o verso il basso attraverso la stessa incisione cutanea e nel rientrare, quindi, di nuovo nel torace attraverso uno spazio intercostale più idoneo, aumentando in questo modo le possibilità di controllare la lesione. In altri casi potresti, invece, dover praticare una seconda incisione cutanea. Ora devi scegliere una tecnica emostatica adeguata. Se il vaso beante è proprio lì davanti ai tuoi occhi, è sufficiente clamparlo e poi legarlo, come di solito si fa con l’arteria mammaria interna che, decorrendo perpendicolarmente alle coste ed essendo posizionata anteriormente si raggiunge abbastanza facilmente. La sezione completa di un’arteria intercostal e è p i ù p r o bl e m a t i c a , giacché il vaso si ritira spesso tra i muscoli intercostali circostanti e richiede una sutura emostatica alla cieca.

La chiave del successo sta non soltanto nella scelta dell’ago dalle dimensioni più appropriate, ma anche nell’orientare la sua traiettoria in modo che sia parallela, e non perpendicolare, alle coste adiacenti. Non vi è abbastanza spazio tra le coste per consentire ad un ago grande di ruotare completamente eseguendo una sutura perpendicolare; quindi, a meno che non lo si introduca parallelamente alle coste, non sarà possibile completare l’arco ed estrarre l’ago. Che cosa fare, dunque, se il punto emostatico non funziona? In questo caso, un pizzico di fantasia può esserti di grande aiuto: le clip metalliche per emostasi possono essere una soluzione, oppure, in caso di spappolamento della costa più adiacente in vari frammenti, puoi resecare rapidamente un frammento contiguo al vaso beante, guadagnando così spazio prezioso per eseguire più agevolmente la manovra. A modi estremi, estremi rimedi: dopo averle provate tutte invano, prendi una sutura monofilamento di grosso calibro con ago ad ampio cerchio e passala circondando la costa attigua a monte del vaso intercostale beante, quindi lega il fascio neurovascolare in blocco e comprimilo contro la costa. Ripeti la manovra prossimalmente e distalmente al sanguinamento. Una nevralgia intercostale postoperatoria è un prezzo accettabile per questa manovra salvavita. Altra tecnica da usare come ultima risorsa, valida nelle vaste lesioni crateriformi causate da proiettili di grosso calibro è il balloon tamponade, il tamponamento con catetere e palloncino. In questo caso, introduci un grosso catetere di Foley attraverso la traiettoria del proiettile dall’esterno verso l’interno, gonfi il palloncino e tiri con forza per tamponare l’emorragia. Quindi clampi il Foley alla parete toracica per mantenere la trazione sul catetere, e lo fissi alla cute con qualche punto di sutura per evitare che si sposti

accidentalmente. Il palloncino compressivo deve essere lasciato in situ per qualche giorno allo scopo di assicurare la chiusura per trombosi della lesione arteriosa. Noi abbiamo provato anche a tamponare l’emorragia da lesioni da arma da fuoco localizzate in profondità nella parete toracica posteriore riempiendole con agenti emostatici locali o con cera per osso, così come facciamo per l’emorragia dell’arteria vertebrale al collo (Capitolo 14). Una situazione molto complessa è rappresentata dal gemizio multifocale diffuso secondario a lesioni estese della parete toracica con fratture costali multiple associate. L’emostasi diretta non è di alcun aiuto, e ti rendi ben presto conto che l’unica possibilità è di controllare le emorragie arteriose evidenti, tamponare la parete toracica cruentata e concludere al più presto possibile l’intervento. Queste lesioni sono spesso fatali.

Sutura i vasi intercostali beanti in direzione parallela alle coste

12.2 Lesioni polmonari Nonostante le evidenti differenze anatomiche, la lesione polmonare è molto simile alla lesione epatica. In entrambi i casi puoi risolvere le lacerazioni periferiche ricorrendo a varie modalità tecniche di emostasi, mentre saresti veramente nei guai se si trattasse di lesioni centrali (vicine all’ilo). Sia per il polmone che per il fegato i chirurghi preferiscono il controllo all’ilo e la resezione segmentaria non anatomica, ma si guardano bene dall’eseguire una resezione formale estesa (lobectomia per il fegato, pneumonectomia per il polmone). Il principio della trattotomia, una tecnica molto utile per il trattamento delle lesioni polmonari perforate, è stato in origine mutuato dal trauma epatico. Puoi suturare le lacerazioni polmonari superficiali, ma l’arma più efficace che hai a disposizione per trattare l’emorragia polmonare è la resezione non anatomica mediante suturatrice meccanica. Come si fa? Dopo avere localizzato esattamente la lacerazione, prendi una suturatrice lineare “taglia e cuci” e sezioni rapidamente la scissura interlobare, qualora sia unita. Osserva, quindi,

attentamente il segmento polmonare compromesso e traccia mentalmente la linea di resezione. Lo scopo è di rimuovere il tessuto lacerato risparmiando quanto più possibile il parenchima sano circostante, ossia riducendo al minimo il margine di resezione. Prima di cominciare prepara le suturatrici meccaniche e le suture in polipropilene 3/0 o 4/0 in modo che siano a portata di mano. Chiedi all’anestesista di escludere momentaneamente il polmone lacerato. Quindi procedi alla resezione del parenchima lesionato utilizzando una suturatrice lineare da 60 o 90 mm oppure applicando più volte una suturatrice “taglia e cuci”. Se la linea di resezione della suturatrice ha un gemizio continuo di sangue o lascia passare aria, fai un sopraggitto con monofilamento in continua. La trattotomia polmonare rappresenta un’elegante soluzione salva-polmone per il trattamento delle lesioni trapassanti che sono troppo profonde per la resezione con suturatrice meccanica. Il principio di fondo è di esporre la traiettoria del proiettile in modo da poter raggiungere i vasi beanti disseminati lungo di essa. In altre parole, congiungi la traiettoria del proiettile alla superficie polmonare separando il ponte di tessuto che li unisce. Introduci una branca della suturatrice lineare “taglia e cuci” (noi preferiamo utilizzare una carica vascolare) nella traiettoria del proiettile e l’altra, invece, sulla superficie del tessuto prescelto. Chiudi la suturatrice e spara, esponendo in questo modo completamente la traiettoria del proiettile. Ora esaminala attentamente per individuare i vasi beanti e procedi alla sutura selettiva con filo in polipropilene 4/0. Non chiudere il vallo.

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Il torace: entrarci ed uscirne

Se non disponi di una suturatrice lineare “taglia e cuci”, puoi comunque eseguire la stessa trattotomia tra due clamp aortici lunghi applicati al ponte di tessuto che ricopre la traiettoria del proiettile. Dopo aver suturato selettivamente i vasi beanti lungo questa “diversa” trattotomia, fai una continua su ciascun clamp aortico con una sutura in polipropilene 4/0 prima di rimuoverlo. La trattotomia polmonare assicura risultati talmente buoni che dovresti prenderla in considerazione anche per le ferite penetranti profonde non trapassanti (ossia per le ferite senza foro di uscita). Introduci un dito nella traiettoria del proiettile e valuta quanto parenchima polmonare non lesionato manchi per avere una lesione trapassante. Se il tratto è breve, usa la suturatrice come “proiettile” per percorrere tutta la traiettoria, spingendola fino a che la punta non fuoriesca dall’altro lato del polmone. Una parte della traiettoria sarà iatrogena, ma rimane pur sempre una traiettoria, e quindi suscettibile di trattotomia. Lasciala aperta e sutura i singoli vasi beanti.

La trattotomia polmonare è una soluzione semplice a un problema difficile

12.3 GROSSO GUAIO con il polmone Le lesioni polmonari centrali sono fatali in quanto difficili da dominare e da riparare. Sono il classico esempio di un GROSSO GUAIO (Capitolo 2), dove organizzare l’attacco e l’équipe prima di intervenire può fare un’enorme differenza. Quando devi affrontare una emorragia massiva causata da una lesione prossima all’ilo polmonare, mobilizza rapidamente il polmone afferrandolo con la mano non dominante, e serra tra pollice e indice l’ilo sanguinante. La somiglianza con la manovra di Pringle è evidente. Ora organizza l’attacco: migliora l’esposizione, inserisci il tubo endotracheale nel bronco controlaterale, se possibile, e tieni a portata di mano una serie completa di strumenti vascolari e un dispositivo per autotrasfusione. A questo punto, tutto dipende in primo luogo dal tipo di lesione: se hai a che fare con una semplice ferita

da taglio, serrare l’ilo polmonare là dove è stato lesionato, ti consentirà quel tanto di controllo e di visibilità sufficienti per dar corso rapidamente a una sutura diretta in polipropilene 5/0. La situazione somiglia moltissimo alla lesione della vena porta nel legamento epatoduodenale. In entrambi i casi, sei di fronte alla lacerazione di un sistema a bassa pressione (ma ad alto flusso) in uno spazio anatomico molto ristretto che ti lascia scarso spazio per eseguire qualunque manovra o un agevole clampaggio.

Controlla l’ilo polmonare tra pollice e indice Una lesione da arma da fuoco centrale è molto seria. Il danno è più esteso, spesso devi clampare l’ilo e puoi essere costretto, per riuscire a raggiungere l’emostasi, a resecare un lobo polmonare (se non addirittura il polmone intero). Un’opzione teoricamente interessante per le lesioni ilari è il controllo vascolare dall’interno del pericardio, in quanto si basa sul principio delle barriere anatomiche (Capitolo 3). Se apri il pericardio anteriormente e parallelamente al nervo frenico, hai la possibilità di lavorare in un territorio vergine non danneggiato, proprio come se intervenissi al di sopra del legamento inguinale nelle ferite da arma da fuoco all’inguine. Tuttavia, ciò richiede tempo e un’ottima conoscenza dell’anatomia intrapericardica, che di solito manca al chirurgo generale che deve risolvere una lesione polmonare centrale in un paziente che potrebbe morire rapidamente per emorragia massiva irrefrenabile e conseguente “dissanguamento”. In pratica, una ferita da arma da fuoco in prossimità dell’ilo polmonare richiede la rapida esecuzione di una lobectomia o, in casi estremi, di una pneumonectomia. Una pneumonectomia con suturatrice meccanica è una manovra operatoria tecnicamente semplice, ma fisiologicamente devastante, quindi è meglio lasciarla come ultima possibilità. I pazienti traumatizzati con emorragia massiva, ormai esangui, non sono in grado di superare una pneumonectomia d’urgenza che, di fatto arresta sì l’emorragia, ma induce spesso a insufficienza cardiaca destra acuta, collasso emodinamico e determina un’altissima percentuale di mortalità. Se, dopo aver tentato tutto il possibile, non ti resta altro da fare che asportare il polmone, fai scorrere una suturatrice lineare da 90 mm a carica vascolare lungo l’intero ilo. Il principio tecnico è di farla avanzare quanto più possibile sul piano distale in modo che, qualora la linea di sutura meccanica debba essere rinforzata, si abbia spazio a sufficienza per poter eseguire una linea di sutura. Chiudi con cautela la suturatrice in modo da abbracciare tutto l’ilo, spara e rimuovi il polmone. Quindi afferra ambedue le estremità del moncone resecato con una pinza di Allis e soltanto a questo punto rilascia la suturatrice. Controlla poi il sanguinamento residuo dalla linea di resezione con una sutura in continua in monofilamento.

Considera la pneumonectomia con suturatrice meccanica solo come ultima possibilità

12.4 L’esofago toracico La lesione dell’esofago toracico al terzo superiore o medio la devi approcciare con una toracotomia posterolaterale destra al 4° spazio intercostale, mentre l’accesso per una lesione dell’esofago toracico inferiore deve essere una toracotomia posterolaterale sinistra al 6°-7° spazio intercostale. In caso di perforazione dell’esofago, drenare prossimalmente la perforazione libera convertendola in una fistola controllata, ti consente di salvare il paziente. L’errore più grande è invece creare una tasca esofagea senza sbocco al di sopra della lesione, un ricettacolo di pus non drenato che è fonte costante di sepsi e che lentamente determina l’exitus. In questi casi drena la perforazione introducendo nella lesione un drenaggio in aspirazione di ampio calibro, fallo avanzare fino al terzo prossimale dell’esofago prima di fissarlo. Se hai a disposizione un tubo a T esofageo, usalo. Se possibile, accosta i margini del foro intorno al drenaggio. Ricordati sempre di drenare lo spazio pleurico con un altro drenaggio o con un tubo da toracostomia. Ricorri a questa soluzione damage control quando devi agire molto velocemente, la lesione è troppo estesa per poter accostare i lembi senza tensione, o l’intervento è tardivo (dopo più di 12-24 ore dall’incidente) e lo spazio pleurico è molto infiammato, rendendo rischiosa una chiusura primaria. La perforazione esofagea è un foro nell’apparato digerente. Se decidi di chiuderlo, inizia sempre sbrigliando e definendo con cautela i margini del difetto mucoso, come faresti per qualunque altro elemento dell’apparato gastrointestinale. Non mobilizzare l’esofago al di fuori del suo letto, perché correresti il rischio di devascolarizzarlo, compromettendo l’esito dell’intervento. Sutura la perforazione in due strati (mucosa e muscolo) e drena lo spazio pleurico. Proteggi la riparazione con un peduncolo di tessuto vascolarizzato. A seconda del caso puoi utilizzare a questo scopo un lembo muscolare intercostale, un lembo di fondo gastrico secondo Thal (Capitolo 5) o un lembo omentale. In fase acuta gli innesti pericardici o pleurici non sono ben vascolarizzati, quindi è bene non utilizzarli. Contempla una via per la nutrizione enterale precoce.

Drena la perforazione esofagea come soluzione immediata di salvataggio

12.5 Le vie aeree maggiori Tenendo conto degli stretti rapporti anatomici tra le vie aeree maggiori e i grandi vasi, l’esofago e i polmoni, solo in casi rari ti troverai di fronte a una lesione isolata della trachea intratoracica o di un bronco principale. Rispetto all’emorragia, le lesioni delle vie aeree maggiori vengono al secondo posto, perché la fuoriuscita di sangue ha la priorità sulla perdita d’aria. La soluzione damage control per dominare una lesione tracheale intratoracica consiste nello spingere il tubo endotracheale oltre la lesione, bypassandola in modo da prevenire una considerevole perdita d’aria. Per le lesioni dei bronchi principali, la soluzione immediata di salvataggio è inserire il tubo endotracheale nel bronco controlaterale (Capitolo 11). La lesione delle vie aeree minori può essere trattata inizialmente con un drenaggio toracico, rimandando ad un secondo tempo la resezione del lobo interessato. Se durante una toracotomia per trauma scopri una lacerazione semplice della trachea o del bronco principale, riparala con una sutura monostrato a punti staccati riassorbibili. Non utilizzare fili non riassorbibili per le vie aeree, giacché possono indurre la formazione di granulomi e successivamente una stenosi. Per tutte le altre lesioni che richiedono tecniche di ricostruzione complesse, la mossa più astuta che puoi compiere è resistere alla tentazione di fare da te e di richiedere, invece, l’intervento di un chirurgo toracico esperto.

Ripara le lesioni semplici delle vie aeree maggiori con sutura riassorbibile

I PUNTI CHIAVE  Sutura i vasi beanti intercostali in direzione parallela alle coste.  La trattotomia polmonare è una soluzione semplice a un problema difficile.  Controlla l’ilo polmonare tra pollice e indice.  Considera la pneumonectomia con suturatrice meccanica solo come ultima possibilità.  Drena la perforazione esofagea come soluzione immediata di salvataggio.  Ripara le lesioni semplici delle vie aeree maggiori con sutura riassorbibile.

Il trauma vascolare toracico per il chirurgo generale

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La strada verso il cuore dista appena 2 o 3 cm in linea retta, eppure la chirurgia ha impiegato quasi 2400 anni per percorrerla. H.M. Sherman

Le lesioni al muscolo cardiaco e ai grandi vasi toracici molte volte ti costringono a intervenire anche contro ogni volontà. Ora, se sei un chirurgo generale, non ti sentirai a tuo agio nel trattamento delle grandi strutture vascolari del torace, e preferiresti lasciarle gestire al chirurgo toracico. Con i traumi aortici contusivi questa scelta strategica è non solo possibile, ma rappresenta anche una buona idea, giacché si tratta di ematomi contenuti. Vi è quindi tutto il tempo per visualizzare la lesione all’angiografia, valutare le diverse opzioni terapeutiche (ivi compresa la riparazione endovascolare) oppure trasferire il paziente in un’altra struttura. Non è così, invece, per i traumi penetranti in cui il paziente ha un’emorragia in atto ed è spesso in stato di shock. In questo caso tira un respiro profondo e mettiti al lavoro. Consultare telefonicamente il cardiochirurgo non è una buona manovra rianimatoria per il tamponamento cardiaco. Questo capitolo tratta i traumi cardiovascolari toracici dal punto di vista del chirurgo generale. La maggior parte delle lesioni penetranti a carico del muscolo cardiaco e dei grandi vasi toracici può essere risolta con l’applicazione di alcuni semplici principi e tecniche di chirurgia vascolare. Se accedi rapidamente alla lesione, mantenendo sempre una vigile attenzione, hai buone possibilità di salvare la vita al paziente.

13.1 L’accesso in una emorragia cardiaca Trovarsi di fronte a una lesione cardiaca penetrante è spesso una delle esperienze più gratificanti per uno specializzando in chirurgia. Ciò richiede una procedura semplice e rapida che consente di rianimare un paziente considerato virtualmente morto solo fino a pochi minuti prima. Tuttavia, per quanto gratificante, non è il caso di lasciarti andare a facili entusiasmi. Le lesioni cardiache possono essere anche estremamente difficili e letali. Si distinguono generalmente in semplici e complesse. Top Knife. Asher Hirshberg, Kenneth L. Mattox © Springer-Verlag Italia 2011

Una ferita cardiaca semplice è una lesione di piccole dimensioni, facilmente accessibile, che nella maggior parte dei casi è una ferita da arma bianca. La prognosi dipende dalla rapidità con cui apri il torace e svuoti il tamponamento. Questi pazienti non muoiono per anemia acuta da emorragia massiva, e la riparazione cardiaca è di solito semplice. Si definiscono complesse le lesioni multiple, inaccessibili, estese o che coinvolgono anche le coronarie. Svuotare il tamponamento non è che il primo passo lungo una strada tutta in salita. Le lesioni cardiache complesse rappresentano un GROSSO GUAIO (Capitolo 2), con picchi altissimi di mortalità anche se affrontate dalle mani più esperte. Come raggiungi un cuore traumatizzato? Se hai già iniziato ad eseguire una toracotomia d’emergenza di “rianimazione”, apri il pericardio longitudinalmente, anteriormente al nervo frenico, svuota il tamponamento e libera il cuore nel campo operatorio. Le lesioni alla destra del ventricolo destro o dell’atrio destro non sono raggiungibili mediante toracotomia anterolaterale sinistra, quindi devi prolungare l’incisione attraverso lo sterno. Se il paziente non è in condizioni molto critiche, potresti prendere in considerazione una sternotomia mediana anche se, questo tipo di incisione richiederebbe più tempo e, da un approccio frontale, sarebbe più difficile avere accesso alle lesioni cardiache posteriori. Per questo preferiamo per la maggior parte delle lesioni cardiache, soprattutto per le ferite da arma da fuoco che spesso interessano anche altre strutture toraciche, una toracotomia anterolaterale sinistra. Riserviamo, invece, la sternotomia mediana alle ferite da taglio precordiali in pazienti abbastanza stabili.

Esegui una toracotomia anterolaterale sinistra per le lesioni cardiache da arma da fuoco

13.2 Controllo temporaneo dell’emorragia Una volta aperto il pericardio, evacua rapidamente il sangue e i coaguli, localizza la lesione e decidi quale tecnica di emostasi temporanea è più indicata per il paziente. Il dito dell’aiuto è un’eccellente soluzione, ma non è l’unica. Durante una toracotomia di “rianimazione” eseguita in pronto soccorso, suturare temporaneamente la lacerazione con una suturatrice cutanea è un’ottima soluzione, perché la suturatrice meccanica è molto più sicura dell’ago. Per controllare una ferita di grandi dimensioni inserisci attraverso il foro un catetere di Foley e gonfia il palloncino. Utilizza una pinza di Satinsky per controllare una lacerazione atriale destra. Se il danno è esteso o la lesione è inaccessibile, potresti essere costretto a bloccare temporaneamente l’afflusso ematico. Se clampi la vena cava superiore e inferiore, il cuore si svuota e si arresta, lasciandoti un paio di minuti (non di più!) per suturare la lacerazione in campo asciutto. Se non sei un cardiochirurgo, la soluzione più

semplice per bloccare l’afflusso consiste nel comprimere con la mano l’atrio destro in direzione latero-mediale verso il cuore, in modo da impedirne l’ulteriore riempimento. Tuttavia, il blocco dell’afflusso ematico deve essere preso in considerazione soltanto se non ti resta altra scelta; infatti, è facile arrestare il battito cardiaco, ma è molto più difficile farlo ripartire. In un cuore fibrillante, freddo, il blocco dell’afflusso ematico è un evento terminale.

Il blocco dell’afflusso ematico è l’ultima chance di trattamento per i traumi cardiaci

13.3 Far riprendere il battito cardiaco Quando il cuore non si contrae in modo efficace, pratica un massaggio cardiaco a torace aperto. Se l’accesso è stato ottenuto mediante sternotomia mediana, comprimi il cuore tra i palmi delle mani (senza i pollici). La toracotomia anterolaterale sinistra ti lascia poco spazio di manovra, quindi pratica il massaggio cardiaco comprimendo il cuore con una mano contro lo sterno. Stimola la ripresa del battito cardiaco combinando diverse tecniche: massaggio cardiaco a torace aperto, clampaggio dell’aorta toracica discendente, somministrazione di epinefrina (1 mg) per ottenere

una fibrillazione ventricolare grossolana e cardioversione applicando le piastre interne direttamente sul cuore all’intensità di 10-30 Joule. Quale dovrebbe essere la prima cosa da fare se il cuore sanguinante non si contrae efficacemente? Faresti bene a riparare prima la lacerazione? Chiudere rapidamente la lacerazione prima che il cuore ricominci a battere sotto i tuoi occhi è una soluzione certamente allettante, ma richiede del tempo e tutto può essere vanificato quando comprimi il cuore e inietti farmaci inotropi. L’epinefrina è il nemico della linea di sutura miocardica in quanto le vigorose contrazioni che induce potrebbero far saltare i punti. Quindi, se ripari la lacerazione e poi fai riprendere il battito, potresti essere costretto a rinforzare (o addirittura a rifare) la sutura una volta che il cuore avrà ripreso a battere. Far ripartire l’attività cardiaca dopo la riparazione potrebbe non essere facile. Un paziente gravemente acidotico trarrà beneficio dalla somministrazione di sodio bicarbonato in bolo prima della defibrillazione. Ancor più importante è l’irrigazione esterna con soluzione salina tiepida allo scopo di riscaldare il cuore immediatamente prima di applicare le piastre. Somministra farmaci inotropi soltanto quando altri rimedi hanno fallito.

L’epinefrina è il nemico della linea di sutura miocardica

13.4 Riparare ferite cardiache semplici Sutura una semplice lacerazione in monofilamento non riassorbibile 4/0. Suturare il miocardio a cuore battente è più difficile di quanto le illustrazioni ottimistiche come questa possano indurre a pensare. Non soltanto lavori su un bersaglio dinamico, ma hai anche a che fare con un muscolo tendenzialmente portato a lacerarsi. Alcuni chirurghi preferiscono rinforzare la rima di sutura fissandola con banderelle in teflon. Noi ripariamo una lacerazione ventricolare con semplici suture a punti staccati. L’obiettivo dovrebbe essere prendere tessuto a sufficienza per assicurare una valida presa, ma senza trapassare il cuore a tutto spessore. Il difficile non è tanto applicare i punti, quanto annodarli. A meno che tu non faccia particolare attenzione a non stringere troppo i nodi, finirai con lo strappare il miocardio e, di conseguenza, avrai un foro ancora più grande da riparare.

In un paziente anziano o in caso di miocardio edematoso o friabile, devi utilizzare una sutura orizzontale “a materassaio” con rinforzo di banderelle in teflon. Il blocco parziale dell’afflusso ottenuto comprimendo con la mano l’atrio destro abbassa la pressione ventricolare, e questo è un espediente utile quando devi riparare un miocardio compromesso. Essendo la pressione dell’atrio destro bassa, puoi controllare temporaneamente una lacerazione atriale applicando una pinza di Satinsky parzialmente occludente, riparando poi la lesione con una sutura in continua, come faresti con una vena di grosso calibro. Le ferite miocardiche non trapassanti, escoriate, spesso sanguinano molto e devono essere suturate come se si trattasse di lacerazioni a tutto spessore.

Annodare le suture è più problematico quando si tratta di lesioni cardiache

13.5 Lesioni cardiache complesse Se non riesci a riparare una lesione cardiaca con pochi semplici punti, sei in una situazione estremamente critica, ed è molto alto il rischio che il paziente non sopravviva. È questo il caso di una lesione cardiaca localizzata nella parete posteriore. In tale situazione devi sollevare il cuore dal suo letto, ma il muscolo cardiaco spesso “si ribella”, sviluppando aritmia ventricolare o arrestandosi. In effetti, lussare il cuore verso l’alto è un altro modo per bloccare l’afflusso. Ricordatene quando manipoli il cuore, e sollevalo delicatamente e poco alla volta quando devi intervenire su una lesione posteriore. Tecnicamente parlando, una lacerazione in stretta prossimità di un’arteria coronaria richiede una sutura orizzontale profonda “a materassaio” con punti che affondano fin sotto l’arteria. Fai molta attenzione quando annodi questa sutura, perché la comparsa di variazioni del segmento S-T o di nuove onde Q sul tracciato ECG potrebbe costringerti a rimuovere i punti e a ricominciare da capo. Una lesione che interessa proprio un’arteria coronaria è caratteristicamente una lesione del tratto più distale, in quanto i pazienti con sezione di un vaso coronarico prossimale muoiono di solito ancor prima di giungere in

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Il trauma vascolare toracico per il chirurgo generale

ospedale. La soluzione più realistica per un caso di lacerazione cardiaca con transezione dell’arteria coronaria distale è di legare il vaso e riparare il foro, rassegnandoti all’inevitabile ischemia del segmento miocardico corrispondente. Il tamponamento cardiaco secondario a lesione dei grandi vasi intrapericardici è di solito letale. Nel caso raro in cui il paziente arrivi ancora in vita alla tua attenzione, il successo dell’intervento dipende dalla capacità di identificare rapidamente la lesione, di ottenerne il controllo temporaneo con il dito o con una Satinsky e di ripararla con una sutura diretta semplice… molto più facile a dirsi che a farsi. Gli atlanti e i manuali di chirurgia del trauma descrivono spesso ardite tecniche di riparazione delle lesioni dell’arteria coronaria, posizionamento di un innesto per riparare un difetto miocardico di proporzioni considerevoli, o ricostruzioni complesse dei grandi vasi intrapericardici. Tutte sono ugualmente possibili in casi eccezionali allorché sia possibile attivare in tempi brevi un chirurgo cardiotoracico e un’équipe per la circolazione extracorporea. Tuttavia, per il paziente traumatizzato che arriva di routine la notte in pronto soccorso con lesione cardiaca trapassante e che è operato dal chirurgo generale di guardia, tutto ciò è “pura fantascienza”.

Utilizza soluzioni rapide e semplici per le lesioni cardiache complesse

13.6 Lo stretto toracico superiore 13.6.1 Come esplorare l’ematoma mediastinico La sternotomia mediana fornisce un accesso ottimale al mediastino superiore. L’ematoma mediastinico si presenta come una grossa gelatina rossa poggiata sul pericardio, da cui geme sangue che tende a oscurare le strutture anatomiche. Questa massa gelatinosa rossa è di solito il segno di una lesione vascolare importante a livello dello stretto toracico superiore, che devi individuare e riparare. L’esplorazione del mediastino superiore è tecnicamente molto simile a quella del collo, di cui si parlerà nel capitolo successivo. In entrambi i casi è come attraversare un campo minato sotto il fuoco dei cecchini: devi spostarti da un punto anatomico di riferimento all’altro seguendo un percorso protetto onde garantire una dissezione sicura e non correre rischi.

Una volta che sei nel torace, identifica il margine superiore del pericardio. Se il timo interferisce, sezionalo tra pinze e legalo. Devi cercare la vena anonima sinistra. Questa sta al mediastino come la vena facciale sta al collo. Separando e legando la vena anonima sinistra apri il mediastino superiore e in questo modo puoi accedere alla faccia superiore dell’arco aortico e alle sue diramazioni.

La dissezione di un ematoma mediastinico non è mai facile. Se non sai da che parte cominciare, innanzitutto, per orientarti, apri il pericardio. Il pericardio è la barriera anatomica che impedisce all’ematoma mediastinico di espandersi, nello stesso modo in cui il legamento inguinale limita l’estensione di un ematoma inguinale (Capitolo 3). Aprendo il pericardio, puoi risalire l’arco aortico f in dentro l’ematoma per identificare i vasi dello stretto toracico superiore. Identificata e separata la vena

anonima sinistra, la tappa successiva lungo il percorso di sicurezza del mediastino è rappresentata dalla biforcazione dell’arteria anonima, che sta al mediastino come la biforcazione carotidea sta al collo. Il tuo punto di riferimento fondamentale è il nervo vago destro nel punto di intersezione di fronte alla porzione prossimale dell’arteria succlavia destra. Come nel collo, la mancata identificazione del nervo vago nel mediastino induce ad una lesione iatrogena.

Segui un percorso di sicurezza nell’esplorazione di un ematoma mediastinico superiore La priorità successiva è rappresentata dal controllo prossimale e distale del vaso beante. I vasi del mediastino superiore sono disposti su due piani: le vene sono nei piani superficiali e le arterie nei piani più profondi. Ancora una volta, le analogie con il collo sono sorprendenti. Controlla una lesione venosa con un angiostato angolato e ripara il foro. Se una riparazione semplice diretta non è efficace, non pensarci due volte, procedi subito alla legatura della vena. Quando esegui la dissezione della porzione prossimale della carotide sinistra, devi identificare e rispettare il nervo vago sinistro che decorre verso il basso tra la carotide e l’arteria succlavia sinistra e dopo aver incrociato la faccia anteriore dell’arco aortico dà origine al nervo (laringeo) ricorrente sinistro. Più avanti ci occuperemo del controllo prossimale dell’arteria succlavia sinistra. Non rischiare mai “saltando addosso” alla cieca su un ematoma mediastinico secondario a trauma contusivo. La lesione dell’arteria anonima (o tronco arterioso brachicefalico) è la lesione contusiva arteriosa più frequente a carico del mediastino superiore; si presenta come un ematoma “contenuto” (mediastino superiore dilatato) in un paziente emodinamicamente stabile. Un approccio cieco all’ematoma è l’errore più grave che tu possa commettere. La lesione è rappresentata dall’avulsione dell’insorgenza dell’arteria anonima all’arco aortico. In altre parole, devi intervenire su un foro laterale a livello dell’aorta. Non è difficile immaginare che cosa accadrebbe se intervenissi sull’ematoma senza la necessaria preparazione. Nel paragrafo successivo descriviamo sinteticamente l’approccio corretto a questa situazione. Come si ottiene il controllo distale delle lesioni dello stretto toracico superiore? In generale, l’esposizione consentita dalla sternotomia mediana non è spesso sufficiente ad ottenere il controllo distale delle arterie carotide e succlavia; tuttavia, essendo quest’incisione facilmente estensibile, può essere prolungata verso il collo o lungo la clavicola. Se incidi al collo, seziona i muscoli nastriformi verso il basso, in prossimità della loro inserzione sternale, in modo da esporre la guaina carotidea.

Non intervenire mai alla cieca sul mediastino in presenza di traumi chiusi

damage control

13.7 Riparazione definitiva e damage control Quasi mai sei chiamato a intervenire sul mediastino superiore per trattare lesioni penetranti isolate a carico di un solo vaso. Si tratta sempre di lesioni multiple, in cui il clampaggio dell’arteria anonima o della carotide comporta comunque un elevato rischio di ictus. Quindi, non sottovalutare le lesioni dello stretto toracico superiore e scegli la soluzione più semplice e più rapida che consente di raggiungere un risultato accettabile. Nella maggior parte dei casi ciò significa un innesto di protesi sintetica. Noi preferiamo gli innesti in Dacron a quelli in PTFEe, perché sono più morbidi e hanno un minore sanguinamento al punto di passaggio dell’ago. Le arterie normali dello stretto toracico superiore sono estremamente friabili e, suturandole, si ha spesso l’impressione di cucire una carta velina bagnata. Vi sono solo poche alternative damage control a livello dello stretto toracico superiore. La legatura dell’arteria lesa rappresenta certo una soluzione, se accetti però il rischio di ictus. Lo shunt intraluminale temporaneo rappresenta in teoria una alternativa allettante, ed è stato anche utilizzato due volte da uno dei nostri colleghi, ma, in realtà, con nessuna sopravvivenza a lungo termine. L’unica tecnica vascolare speciale per lo stretto toracico superiore è il confezionamento di un bypass con esclusione del vaso in caso di trauma contusivo dell’arteria anonima (del tronco brachicefalico). Se non sei un chirurgo cardiotoracico, è improbabile che arrivi alla tua attenzione un caso simile, giacché i pazienti sono emodinamicamente stabili con un ematoma contenuto. Tuttavia, faresti bene ad avere un minimo di dimestichezza con il principio tecnico. Innanzitutto esponi l’aorta ascendente all’interno del pericardio, quindi cerca di raggiungere il controllo distale delle arterie anonima nella sua porzione distale, succlavia destra e carotide destra. Il chirurgo volutamente si astiene dall’approcciare l’ematoma a livello dell’arteria anonima prossimale. Clampando l’aorta ascendente con una Satinsky, confeziona un’anastomosi termino-laterale tra il segmento aortico clampato e un innesto in Dacron da 12 mm. Seziona ora l’arteria anonima proprio in direzione prossimale alla sua biforcazione e completa così l’anastomosi distale (all’arteria anonima distale). Soltanto a questo punto puoi posizionare una seconda pinza sull’aorta là dove il tronco brachicefalico si è disinserito. Quindi penetra nell’ematoma e chiudi con suture rinforzate con banderelle il foro laterale sul segmento escluso dell’arco aortico.

Utilizza il Dacron per le ricostruzioni arteriose dello stretto toracico superiore

13.8 La vena azygos Nel trauma toracico penetrante, le lesioni della vena azygos sono considerate insieme a quelle delle adiacenti vie aeree centrali, dell’esofago o dei vasi dello stretto toracico superiore. La difficoltà con la vena azygos sta nell’approccio, estremamente difficile sia attraverso la sternotomia mediana, sia anche attraverso la toracotomia anterolaterale destra, richiedendo, quindi, l’estensione dell’incisione attraverso lo sterno. La lesione è di non facile identificazione, perché ciò che appare è di solito solo un foro nel mediastino posteriore destro dal quale fuoriesce sangue venoso. Una volta identificata, la clampi e suturi, quindi verifica meticolosamente se sono presenti lesioni associate al bronco o all’esofago adiacenti.

13.9 I vasi succlavi Prima di avventurarti in un campo periglioso come l’intervento sui vasi succlavi, soffermati a valutare l’effettiva necessità di tale procedura. L’intervento è determinato da un’emorragia o da un’ischemia? In presenza di circostanze sfavorevoli (ad esempio, condizioni generali serie, mancanza di esperienza del chirurgo, lesioni gravi concomitanti), potresti anche rinviare l’intervento. Se l’emorragia proviene dal tragitto del proiettile, inseriscici un catetere di Foley e gonfia il palloncino (Capitolo 2). Se l’emorragia si arresta, potrebbe non essere necessario intervenire immediatamente. Se il braccio è ischemico, una semplice fasciotomia dell’avambraccio può farti guadagnare tempo prezioso. Gli stent endovascolari o gli stent ricoperti costituiscono valide alternative alla riparazione chirurgica delle lesioni delle arterie succlavie in pazienti non emorragici. Se decidi di procedere all’intervento, il corretto posizionamento del paziente sul tavolo operatorio e l’applicazione dei teli sterili sono importantissimi. Ruota indietro la spalla collocando un rotolo verticalmente lungo la colonna toracica. Sostieni la testa e ruotala dalla parte opposta per allungare il collo. Prepara il torace del paziente e coprilo con teli sterili in modo che il braccio sia libero e possa essere portato dapprima in adduzione completa sul fianco e successivamente, se necessario, in abduzione. L’accesso ai vasi succlavi è possibile sia mediante incisione sovraclaveare sia attraverso il letto della clavicola. La scelta dell’incisione dipende dal singolo caso e dalla tua esperienza. Se non hai la certezza di dove sia localizzata esattamente la lesione lungo l’arteria succlavia oppure se non hai esperienza su come esporre le succlavie, il modo più sicuro per ottenere il controllo prossimale è attraverso il torace. Procedi con una toracotomia anterolaterale sinistra alta (3° spazio intercostale) per le lesioni a carico dell’arteria succlavia sinistra, e con una sternotomia mediana per quelle a carico dell’arteria succlavia destra.

Nell’esplorazione di una lesione a carico di un’arteria succlavia non beante con assenza o minima quantità di ematoma periclaveare, noi preferiamo l’incisione sovraclaveare. Esegui l’incisione un dito al di sopra e parallelamente alla clavicola, estendendola dalla forchetta sternale lateralmente sino al terzo distale, per una lunghezza totale di circa 8-10 cm. Seziona il platisma e posiziona un divaricatore autostatico. Ora devi attraversare due strati di muscolo. Il primo strato consiste nel capo claveare dello sternocleidomastoideo e del muscolo omoioideo lateralmente. Seziona ambedue i muscoli quanto più vicino possibile alla clavicola, quindi riposiziona il divaricatore più in profondità in modo da allargare la ferita. Se riesci a visualizzare la vena giugulare interna, delimitane il margine laterale e spingilo medialmente in modo da preservarlo. Ora puoi accedere alla vena succlavia e isolarla, ma l’arteria si nasconde più in profondità, dietro il muscolo scaleno anteriore. Posteriormente allo sternocleidomastoideo sezionato, identif ica il cuscinetto adiposo dello scaleno e mobilizzalo con cautela in senso latero-mediale ricercando il nervo frenico. A sinistra, dovresti riuscire a identificare il dotto toracico che si va a inosculare nella giunzione tra succlavia sinistra e giugulare interna. Se appare leso, affondalo con una sutura in polipropilene 6/0; in caso contrario, ignoralo. Il punto di riferimento anatomico fondamentale nell’esposizione dell’arteria succlavia è il nervo frenico posteriormente al cuscinetto adiposo. Durante

l’esposizione della succlavia, il ner vo frenico è l’unica struttura che devi risparmiare ad ogni costo, anche se i rapporti anatomici sono sfavorevoli. Il nervo frenico attraversa il muscolo scaleno anteriore dall’alto verso il basso in senso latero-mediale. Isola il nervo caricandolo su un vessel loop e spingilo cautamente indietro fino a liberare il campo. Ora incidi il muscolo scaleno anteriore quanto più inferiormente possibile. Noi preferiamo sezionare il muscolo poco alla volta con le forbici anziché con l’elettrobisturi perché non sanguina ed è vicino al plesso brachiale. Alla fine solo una sottile fascia periarteriosa ti separa dall’arteria succlavia. Incidila per identificare il piano periavventiziale di sicurezza e isola l’arteria. Il tronco tireocervicale vien dritto verso di te e, se lo sezioni e lo leghi, è poi più agevole mobilizzare l’arteria succlavia. Identif ica chiaramente le arterie vertebrale e mammaria, che si distaccano dalla prima parte del vaso, per prevenire lesioni accidentali.

Il nervo frenico ti spiana la strada verso l’arteria succlavia Come sempre, il quadro è molto più articolato quando l’emorragia interessa l’arteria succlavia. Un ematoma in espansione riempie la fossa claveare, rendendo in tal modo difficile la palpazione della clavicola. Quando si opera in circostanze così sfavorevoli, noi preferiamo passare per il letto della clavicola perché è la via più rapida e più semplice.

Incidi direttamente sulla clavicola per esporne i suoi due terzi mediali. Con l’elettrobisturi traccia una linea sulla superficie anteriore dell’osso. Aiutandoti con un scollaperiostio porta via ben bene il periostio dalla clavicola e tutt’intorno ad essa. Seziona quanto più lateralmente possibile la clavicola aiutandoti con un cutter o con una sega, quindi afferra il frammento mediale con una pinza e con un movimento deciso allontanalo dal letto. Con l’ausilio dell’elettrobisturi, allontana la testa della clavicola dallo sterno. Incidendo in profondità il muscolo succlavio puoi raggiungere il cuscinetto adiposo pre-scalenico e il nervo frenico, e da qui sai bene come approcciare poi l’arteria. Il controllo distale dell’arteria succlavia può richiedere il clampaggio dell’arteria ascellare prossimale. Se la clavicola è intatta, clampa l’arteria ascellare mediante un’incisione sottoclaveare separata; se, invece, è stata rimossa, hai la possibilità di estendere l’incisione lateralmente verso il solco deltoideo-pettorale fino ad esporre l’arteria ascellare. Le soluzioni damage control per dominare una lesione dell’arteria succlavia sono la legatura o lo shunt temporaneo. Entrambe assicurano ottimi risultati. La legatura è di solito ben tollerata se la lesione non ha compromesso le principali vie collaterali intorno alla spalla. Associare la procedura con una fasciotomia preventiva dell’avambraccio vuol dire essere prudenti. Se sai come agire in questi casi, e non sei costretto a fare un intervento di minima date le condizioni generali del paziente, ripara l’arteria succlavia lesa. A meno che tu non sia di fronte a una lesione correggibile con una sutura diretta semplice, noi consigliamo ancora una volta di propendere subito per un innesto da interposizione. Mobilizzare un’arteria succlavia soffice e delicata per guadagnare spazio a sufficienza per una riparazione termino-terminale è quasi sempre inutile. Noi isoliamo il segmento lacerato e lo clampiamo, quindi circoscriviamo la lesione, eseguiamo una trombectomia prossimale e distale con Fogarty, e applichiamo un innesto in Dacron da 8 mm. Non riposizioniamo la clavicola una volta completata la ricostruzione vascolare, ma copriamo la riparazione con muscolo e tessuto molle sani.

Passa per il letto della clavicola se il paziente è emorragico

13.10 L’aorta toracica discendente Nel caso tipo, il paziente con trauma contusivo dell’aorta toracica discendente è emodinamicamente stabile e presenta un ematoma mediastinico contenuto. Non dimenticare che, se il paziente non è stabile, la fonte di emorragia è quasi invariabilmente un altro compartimento anatomico, di solito localizzato inferiormente al diaframma. Ancora una volta, se non sei un chirurgo cardiotoracico, è difficile che ti trovi nel torace sinistro, faccia a faccia con un trauma aortico contusivo. Tuttavia, è bene che tu

abbia dimestichezza con i principi tecnici generali di questa tecnica. Il trattamento endovascolare offre una valida alternativa alla riparazione chirurgica di tali lesioni. Il trauma aortico contusivo classico, localizzato sul piano immediatamente distale rispetto all’insorgenza dell’arteria succlavia sinistra, si ripara mediante toracotomia posterolaterale sinistra al 4° spazio intercostale con ventilazione polmonare esclusa. La principale complicanza dal punto di vista fisiopatologico è l’ipertensione indotta dal clampaggio aortico prossimale. In tal caso, le opzioni a tua disposizione includono rimedi farmacologici, shunt passivo, bypass atrio-femorale assistito con circolazione extracorporea, utilizzando nel caso tipo una pompa centrifuga e senza eparina. La difficoltà tecnica di questo tipo di intervento deriva dalla stretta vicinanza tra la lesione aortica e l’origine dell’arteria succlavia. La pleura che si sovrappone alla porzione prossimale dell’arteria succlavia sinistra è aperta, e l’arteria viene isolata per via smussa. Utilizzando entrambe le tecniche di dissezione (con strumento tagliente e per via smussa), il chirurgo circonda quindi l’aorta tra le arterie succlavia sinistra e carotide sinistra, creando in tal modo lo spazio sufficiente per eseguire il clampaggio. La manovra chiave è la creazione di un piano tra la superficie inferiore dell’arco aortico e l’arteria polmonare. Il controllo distale si raggiunge circondando l’aorta toracica distale superiormente al diaframma. Dopo il clampaggio, entra nell’ematoma ed esegui cautamente un’aortotomia longitudinale, che ti consente di valutare la lesione e scegliere tra la riparazione primaria (fattibile in circa il 15% dei casi) e l’interposizione di un innesto in Dacron.

I PUNTI CHIAVE  Esegui una toracotomia anterolaterale sinistra per le lesioni cardiache da arma da fuoco.  Il blocco dell’afflusso ematico è l’ultima chance di trattamento per i traumi cardiaci.  L’epinefrina è il nemico della linea di sutura miocardica.  Annodare le suture è più problematico quando si tratta di lesioni cardiache.  Utilizza soluzioni rapide e semplici per le lesioni cardiache complesse.  Segui una percorso di sicurezza nell’esplorazione di un ematoma mediastinico superiore.  Non intervenire mai alla cieca sul mediastino in presenza di traumi chiusi.  Utilizza il Dacron per le ricostruzioni arteriose dello stretto toracico superiore.  Il nervo frenico spiana la strada verso l’arteria succlavia.  Passa per il letto della clavicola se il paziente è emorragico.

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Il collo: un safari nel paese delle tigri

Vai al cuore del pericolo, perché solo così troverai la sicurezza Antico proverbio cinese

Le ferite del collo sono, anatomicamente parlando, “il paese delle tigri”, dove un insieme di strutture mediane vitali insistono in uno spazio molto ristretto, affiancate da un grosso peduncolo neurovascolare su ciascun lato. E, come se non bastasse, sono poste proprio nel bel mezzo di un grosso ematoma che non aspetta altro che un passo falso. Anche per i chirurghi più esperti in chirurgia del collo, un ematoma cervicale in rapida espansione, che ricopre i punti di riferimento anatomici e distorce l’anatomia, rappresenta una situazione molto impegnativa. Per non perderti, segui il percorso di sicurezza, vale a dire una sequenza ben definita di passi che ti guideranno con cautela da un punto di riferimento anatomico all’altro senza smarrire l’orientamento e soprattutto senza causare danni iatrogeni.

Seguire il percorso di sicurezza nell’esplorazione del collo

IL PERCORSO DI SICUREZZA

Sternocleidomastoideo

Giugulare interna

Top Knife. Asher Hirshberg, Kenneth L. Mattox © Springer-Verlag Italia 2011

Vena facciale

Carotide

14.1 Prima di cominciare Dai sempre tu la posizione del paziente sul tavolo operatorio e controllala maniacalmente. Una posizione sbagliata può trasformare una semplice esplorazione del collo in un vero e proprio inferno. Posiziona un rotolo sotto le scapole e utilizza un supporto per il capo al fine di estendere ed extraruotare completamente la testa verso il lato opposto della ferita. Il mediastino superiore è una continuazione del collo (Capitolo 13), e per tale motivo il campo operatorio si estende dal processo mastoideo all’addome superiore includendo sia il collo che il torace. Non cominciare mai l’intervento se non hai a disposizione un kit completo di strumenti vascolari e ricordati di avere sempre a disposizione un angolo per l’eventuale prelievo di una vena da un arto inferiore.

14.2 Fare l’incisione L’incisione più efficace per l’esplorazione del collo decorre lungo il bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo (SCM). La puoi estendere dal processo mastoideo fino all’incisura giugulare, ma, di solito, è sufficiente un’incisione più limitata. Se devi portarti ben oltre l’incisura, potresti essere di fronte a una lesione dello stretto toracico superiore e, in questo caso, puoi ricercare il controllo

prossimale direttamente dal versante toracico. Man mano che con l’incisione ti approssimi all’angolo della mandibola, per evitare la branca mandibolare marginale del nervo facciale, devi portarti più posteriormente. Il primo strato che trovi sotto la cute è il platisma. Man mano che lo sezioni, i margini dell’incisione si aprono, consen-

tendoti di ricercare il bordo anteriore dello SCM: è il primo punto di riferimento nel percorso di sicurezza. Potrebbe non essere così semplice in un collo con un ematoma in espansione. L’errore più comune è di fare un’incisione troppo posteriore. Se nel momento in cui apri il platisma ti imbatti in una serie di fibre muscolari longitudinali, spostati anteriormente: arrivare al margine anteriore dello SCM è più importante che trovare la linea alba in un’incisone mediana. Applicando poi una trazione mentre l’aiuto esercita una controtrazione fa aprire l’incisione praticamente da sola.

Raggiungere il bordo anteriore dello sternocleidomastoideo

14.3 Crearsi il proprio campo operatorio Libera il margine anteriore dello SCM trazionandolo verso di te, quindi posiziona un divaricatore autostatico comprendendo i margini muscolari per tenere ben aperta la ferita. Questo è il primo passo per cominciare a crearsi un campo operatorio. Disseca la fascia cervicale media cioè lo strato di tessuto areolare che si trova sotto lo SCM appena retratto. L’obiettivo è di identificare la vena giugulare interna, il secondo punto di riferimento del percorso di sicurezza. La vena giugulare interna è la struttura vascolare del collo più comunemente lesionata. L’emorragia derivante da una lesione di questo vaso può essere dominata temporaneamente con un semplice dito o con una piccola Satinsky e riparata con una sutura 5/0 in polipropilene. Se ti rendi conto poi che ripararla è tecnicamente molto impegnativo data la complessità della lesione, non esitare assolutamente e lega la vena. Se la vena giugulare interna non è lesionata, procedi lungo il suo margine anteriore, ti condurrà diritto al terzo punto di riferimento: la vena facciale. La vena facciale è la “sentinella” del collo, il punto di riferimento fondamentale da identificare, clampare e legare per aprirti la strada alla biforcazione carotidea. In questo modo hai inoltre la possibilità di ampliare lo spazio a tua disposizione riposizionando il divaricatore in un piano più profondo in modo tale da allontanare la vena

giugulare interna dal campo operatorio. Ora sei proprio sopra l’arteria carotide. In molti pazienti, la vena facciale è anche un utile punto di riferimento per identificare il livello della biforcazione carotidea. In presenza di un vasto ematoma, è una mossa intelligente, anche se hai poco tempo a disposizione, prendersi tutto il tempo necessario per identificare la vena facciale. Tieni presente poi che alcuni pazienti hanno al posto di una grande unica vena facciale, 2-3 piccole vene, e che queste devono essere tutte identificate e sezionate lungo il margine anteriore della vena giugulare interna. Un errore comune è scambiare la vena giugulare interna per la vena facciale e legarla, con il risultato di rendere la dissezione ancora più difficile. Dopo aver seguito il percorso di sicurezza nel bel mezzo di una vasta ferita del collo, ora è il momento di passare alla parte successiva dell’intervento: identificare e trattare le lesioni.

La vena facciale è la “ sentinella” del collo

14.4 La lesione carotidea 14.4.1 Conseguire il controllo Il principio fondamentale generale di ricercare, sempre e comunque, il controllo vascolare prossimale prima di entrare in un ematoma, vale anche per l’arteria carotide. Ciò sta a dire: isola il vaso in territorio vergine, in stretta prossimità dell’ematoma. A volte potresti anche essere costretto a estendere l’incisione all’incisura giugulare dello sterno oppure a eseguire una sternotomia mediana per rendere più sicuro il controllo prossimale. Una volta dentro la guaina carotidea cerca, identifica e proteggi il nervo vago, circonda l’arteria carotide comune con un tourniquet di Rummel e procedi con la dissezione fino alla localizzazione della lesione. Per quanto concerne il controllo distale, questo è spesso problematico se non addirittura impossibile, perché nel caso tipo un ematoma cervicale si estende fin sopra l’angolo

mandibolare (Capitolo 3). Pertanto, dominare il vaso distalmente, lontano dall’ematoma, potrebbe non essere possibile. Al contrario, preparati a un controllo vascolare distale dall’interno dell’ematoma. Se sei preparato a farlo, puoi riuscire a controllare il sanguinamento refluo proveniente dalla carotide interna ed esterna limitando al minimo la perdita di sangue. Come per qualunque altra arteria del nostro corpo, il piano di lavoro corretto è quello periavventiziale (Capitolo 3). Man mano che ti avvicini alla lesione, vedi del sangue refluo provenire dalle carotidi interna ed esterna. Innanzitutto acquisisci il controllo temporaneo aiutandoti con le dita. A questo punto hai due alternative: o clampare la porzione distale dell’arteria o inserire sempre nella porzione distale dell’arteria un catetere di Fogarty connesso a un rubinetto a 3 vie. Tieni presente che il nervo ipoglosso incrocia la carotide interna prossimale, mentre il nervo vago decorre proprio dietro ad essa. Benvenuto nel cuore del paese delle tigri! Per non correre rischi ti conviene stare sul piano periavventiziale, allontanando per via smussa, senza incidere, ogni struttura non identificata. Il controllo definitivo della biforcazione carotidea significa chiudere tutti e tre i vasi: la carotide esterna, interna e comune. Una volta conquistato il controllo della lesione carotidea, verifica con l’anestesista che il paziente abbia una buona pressione arteriosa (almeno una media di 100 mmHg) a carotide clampata. Ciò è ancora più importante se il sanguinamento refluo dalla carotide interna non è molto vivace.

Rimanere nel piano periavventiziale della carotide

14.4.2 La riparazione della carotide semplificata La carotide di un giovane adulto sano è sorprendentemente soffice e flessibile, e non tollera gli abusi. Se non sarai sufficientemente delicato, finirai o a lacerare l’arteria o a confezionare una sutura talmente pessima che, volente o nolente, dovrà essere rifatta. Vi sono tanti piccoli espedienti per ricostruire in maniera ottimale un’arteria

carotide, tra questi, anche manovre sofisticate quali la trasposizione, previa mobilizzazione, della carotide esterna fino a connetterla alla carotide interna distale. Noi siamo per le cose semplici, e per questo ti consigliamo di non fare sfoggio di bravura sfidando la sorte se non vuoi correre il rischio di far pagare al paziente un conto molto, troppo salato: un ictus. Usa quindi per rivascolarizzare il cervello, la tecnica più semplice e veloce che conosci. Esistono delle soluzioni damage control per le lesioni della carotide? Certamente! Noi non abbiamo esperienza diretta dello shunt temporaneo, ma ci sta. Se il paziente è in condizioni generali precarie o vi sono altre lesioni che ne mettono in pericolo la vita, la legatura è una valida opzione. Prendiamo un momento in considerazione la legatura e vedremo che vi è una profonda differenza tra legare l’arteria carotide comune e legare l’arteria carotide interna. La legatura dell’arteria carotide comune è spesso ben tollerata dal paziente in quanto la carotide interna continua ad essere perfusa dal sangue refluo proveniente dalla carotide esterna; al contrario, legare la carotide interna, soprattutto poi in un paziente ipoteso, comporta un alto rischio di ictus. Certamente, pur di salvare la vita del paziente, potresti essere disposto a correre un rischio del genere. Nelle lesioni inaccessibili della carotide interna, in zona III, la legatura è l’unica realistica possibilità. Se il paziente ha un deficit neurologico profondo, cioè è in coma, alcuni chirurghi legano comunque la carotide interna; altri invece, indipendentemente dallo status neurologico del paziente, preferiscono ricostruirla. Nell’uno o nell’altro caso, la prognosi tende comunque a essere molto infausta. Quali sono gli interventi di riparazione definitiva? Raramente le lesioni nette (quali sono di solito le ferite da arma bianca) possono essere trattate con una semplice riparazione diretta o con un’anastomosi termino-terminale. Nella maggior parte dei casi noi usiamo o un innesto sintetico o un patch. Raramente ricorriamo all’innesto venoso in quanto richiede molto tempo per essere prelevato e preparato, senza poi essere dimostrata alcuna evidenza di inequivocabile efficacia. Esplora dapprima la lesione aprendo longitudinalmente l’arteria nel tratto lesionato allo scopo di circoscriverne l’estensione. Con accortezza sbriglia il tratto contuso o lacerato in modo da avere una parete arteriosa sana con intima normale su tutti i lati del difetto. Mentre circoscrivi la lesione, anticipa mentalmente le mosse successive.

Circoscrivere con precisione la lesione carotidea Il passaggio successivo consiste nella toilette dei tratti arteriosi, afferente ed efferente, dalla presenza di eventuali trombi. Inserisci delicatamente un Fogarty n. 3, gonfia il palloncino e passalo a mo’ di scovolino sia prossimalmente che distalmente. Presta attenzione a non spingere distalmente il catetere per più di 2-3 cm oltre la biforcazione, tenendo presente che se lo fai passare attraverso il sifone carotideo il risultato potrebbe essere entusiasmante. Inonda poi entrambe le parti con soluzione eparinizzata e comincia la riparazione. Se hai deciso di utilizzare per la ricostruzione un innesto, comincia per prima cosa a confezionare l’anastomosi distale, soprat-

tutto se devi agganciarti alla carotide interna al di sopra della biforcazione. È difficile lavorare sulla parete posteriore dell’anastomosi distale se quella prossimale è già stata confezionata. Che cosa è bene fare in assenza di flusso refluo dall’arteria carotide interna distale? È questo un aspetto molto controverso. Da parte nostra preferiamo legare la carotide nel timore che un ictus ischemico possa convertirsi in emorragico, ma alcuni chirurghi ricostruiscono l’arteria senza preoccuparsi del flusso refluo. Se hai esperienza con la chirurgia della carotide in elezione, sai inserire uno shunt e sai come si può lavorare quando è in sede, allora cerca di utilizzarlo. Si tratta di una soluzione molto valida, specialmente se il flusso refluo dalla carotide interna è debole o se la ricostruzione richiederebbe tempo per essere portata a termine. Inserisci lo shunt attraverso il lume dell’innesto ancor prima di posizionarlo ed esegui tutta l’anastomosi distale e la maggior parte di quella prossimale con lo shunt in sede. Una lesione carotidea in zona III è poco frequente ma l’ideale sarebbe comunque identificarla preoperatoriamente, specialmente se le alternative disponibili per dominare l’emorragia sono o l’introduzione di un Foley, con il suo utilissimo palloncino lungo la traiettoria del proiettile, oppure l’embolizzazione angiografica. Ma che fare se ti trovi davanti a una lesione alta della carotide interna durante un intervento esplorativo d’urgenza? Se non migliori l’esposizione, non puoi raggiungere la carotide interna distale, ma con un flusso refluo inarrestabile, non hai tempo per manovre laboriose come, per esempio, la sublussazione della mandibola. La soluzione migliore è molto più semplice: un aiuto robusto e determinato con in mano un divaricatore adeguato! Estendi l’incisione fino al processo mastoideo, posiziona il divaricatore nell’angolo superiore dell’incisione e chiedi all’aiuto di tirare con tutta la forza che può per permetterti di guadagnare pochi, ma importantissimi millimetri. Se non è sufficiente, seziona il ventre posteriore del muscolo digastrico per allargare ancora un po’ il campo. Quando tutto ciò che riesci a vedere è l’orifizio sanguinante della carotide interna, l’unica opzione realisticamente praticabile è legare l’arteria. La lesione è localizzata decisamente troppo in alto per tentare la ricostruzione, e se poi il moncone fosse troppo corto per legare il vaso o applicare una clip, puoi sempre inserire nel foro un

Fogarty e gonfiare il palloncino! Applica, quindi, due clip metalliche in modo da serrare il catetere quanto più vicino possibile al palloncino prima di tagliarlo prossimalmente. In questo modo il palloncino gonfio rimane a permanenza dentro l’arteria. Non è di certo la soluzione più elegante del libro, ma funziona!

Legare la carotide non è un atto criminale

14.5 Emorragia massiva dal tessuto osseo Hai mai visto una emorragia supermassiva provenire da una lesione ossea? Di solito è proprio questo il modo in cui si presenta una lesione dell’arteria vertebrale in corso di esplorazione di ferita profonda del collo. Se tuttavia pensiamo all’uso munifico che si fa dell’angiografia, questi casi dovrebbero essere ormai una rarità, giacché l’approccio preferito per la gestione delle lesioni dell’arteria vertebrale è angiografico, non chirurgico. Talvolta, però, nonostante la guaina carotidea sia intatta, trovi il campo inondato da una vasta emorragia arteriosa proveniente da una piccola lacerazione dei muscoli paravertebrali, posteriormente e lateralmente ad essa. A questo punto, per avere almeno un repere, cerca di individuare alla palpazione i corpi delle vertebre cervicali: ti accorgerai che l’emorragia proviene dall’area dei processi trasversi. Scollando lateralmente con uno scollaperio-

stio i muscoli paravertebrali, si evidenzierà nella sua completezza un’indimenticabile scena: una vivace emorragia proveniente da una piccola lesione ossea, dove l’osso altro non è che il processo trasverso della vertebra cervicale lesionata. Le molteplici tecniche, tutte certamente ingegnose, sviluppate per intervenire su questa lesione così particola-

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14.6 L’esofago

re sono una testimonianza del fatto che molti chirurghi non sanno veramente da che parte cominciare. Scoperchiare l’arteria nel suo canale osseo è una manovra tecnicamente indaginosa anche nelle migliori situazioni di elezione, tanto che noi, nei pazienti con emorragia in atto, neanche la prendiamo in considerazione, e faresti bene a non farlo nemmeno tu! Per di più, il controllo prossimale della lesione arteriosa alla base del collo non ti consentirà di certo di dominare il sanguinamento refluo proveniente dal cervello. Ancora una volta, come sempre del resto, la soluzione più semplice è la più efficace: spingere un pezzetto di cera per osso nel foro beante di solito fa miracoli! Se presso il tuo ospedale è disponibile un servizio di angiografia, l’angiografia postoperatoria immediata con embolizzazione dell’arteria vertebrale sanguinante è un’altra possibilità.

Usare la cera per osso per tappare un’arteria vertebrale beante

14.6 L’esofago Vi sono due vie di accesso all’esofago cervicale, una laterale e l’altra mediale rispetto alla guaina carotidea. La via mediale è di fatto la naturale prosecuzione dell’esplorazione carotidea, e probabilmente anche la tecnica per te più familiare. Prima di esplorare l’esofago chiedi

all’anestesista di inserire un sondino naso gastrico di grosso diametro, perché palpando il tubo ti sarà più facile identificare, in un campo operatorio ostile, l’esofago. Esso è leggermente spostato verso sinistra rispetto alla linea mediana, e per questo è più semplice esplorarlo dal lato sinistro del collo.

Con l’aiuto di un divaricatore sposta lateralmente il fascio nerveo-vascolare del collo ed entra nel piano tra questo e la trachea. L’esofago si trova posteriormente alla trachea ed anteriormente al piano vertebrale. Se vuoi esplorare completamente l’esofago, devi prima identificare e sezionare tre strutture che passano sopra al viscere, ossia il muscolo omoioideo, la vena tiroidea media e l’arteria tiroidea inferiore. È raro invece che, in una brutta lesione del collo, si riesca a identificare il nervo laringeo ricorrente. L’approccio alternativo, arrivare all’esofago passando lateralmente al piano carotideo, è un modo di farlo attraverso “la porta di servizio, sul retro”, utile quando un vasto ematoma del fascio nerveo-vascolare del collo copre le strutture anatomiche. Spostando il fascio vascolo-nervoso medialmente anziché lateralmente puoi entrare nel piano tra la carotide e le vertebre cervicali, arrivando così all’esofago. È vero, lo spazio di lavoro è limitato, ma è meno probabile causare lesioni iatrogene.

Approcciare l’esofago lesionato attraverso la porta principale o quella di servizio Le lesioni esofagee non sono facili da identificare perché l’esofago non ha un piano sieroso. Se non sei sicuro della presenza di una lesione, chiedi all’anestesista di collaborare sfilando il sondino nasogastrico fino all’altezza del tratto esofageo che stai verificando, inonda quindi il campo operatorio con soluzione fisiologica e chiedi all’anestesista di insufflare aria dal sondino, aspetta quindi che fuoriescano le bollicine. L’aspetto più preoccupante di una esplorazione esofagea non è tanto cosa vedi e palpi, ma che cosa non riesci a vedere e palpare! È presente una lesione dell’altro lato dell’esofago? Della parete posteriore? Con una esposizione limitata è facile che queste passino inosservate. Se sospetti la presenza di una lesione che non riesci a vedere, ecco le tue possibilità: 1. esplorazione del collo controlaterale attraverso un’incisione separata – è spesso la soluzione più sicura; 2. esofagoscopia intraoperatoria per cercare la lesione dall’interno del lume; 3. mobilizzazione dell’esofago creando per via smussa un piano tra il viscere, la trachea anteriormente e i legamenti longitudinali anteriori posteriormente. Afferra l’esofago con un dito, o con un drenaggio di Penrose, ed esplora la faccia controlaterale e quella posteriore. Questa manovra è, tuttavia, più complessa di quanto possa sembrare dalla nostra descrizione, specialmente se l’accesso è attraverso un’incisione destra del collo. Sinceramente faresti bene a ignorare quest’alternativa, a meno che tu non abbia una discreta esperienza in chirurgia esofagea; vi è, infatti, il rischio di causare lesioni iatrogene sia all’esofago che ai nervi ricorrenti, e devascolarizzare la trachea. Comunque, al di là dell’approccio che decidi di seguire, dal punto di vista tattico è importante che tu sia sicuro dell’integrità delle parti “nascoste” dell’esofago prima di concludere l’esplorazione.

Preoccuparsi dei tratti di esofago nascosti Una volta identificata la lesione, devi valutarne attentamente l’entità. Spesso il danno subito dalla mucosa è più esteso di quello apparentemente riportato dalla muscolare. Asporta il tessuto danneggiato fino ad ottenere margini sani su entrambi i lati e ripara la lesione con sutura a uno o più strati. Noi siamo favorevoli ad una sutura monostrato con monofilamento riassorbile. Tuttavia, molto più importante del numero degli strati, sono l’esatta delimitazione e accurata approssimazione dei lembi mucosi senza alcuna tensione. Isola sempre la riparazione esofagea da altre rime di sutura. Se hai già riparato la carotide o la trachea, ricordati che la sutura esofagea è quella più soggetta a cedere, e se dovesse accadere, potrebbe portarsi dietro anche le altre due. Per questo devi fare del tuo meglio per evitarlo. Come? Interponendo un peduncolo di muscolo ben vascolarizzato tra l’esofago e eventuali altre rime di sutura adiacenti. I muscoli nastriformi, il muscolo omoioideo o il capo sternale dello SCM possono essere tutti sezionati in prossimità delle rispettive inserzioni inferiori e quindi essere usati per tenere ben lontane le altre rime di sutura. E le soluzioni damage control per l’esofago cervicale? Dal momento che l’obiettivo è di prevenire una fistola incontrollata, “l’uscita di emergenza” è il drenaggio esterno. Se la lesione è inaccessibile (ad esempio è localizzata in alto o posteriormente nell’ipofaringe), drenala e basta. Se non ci sono ostruzioni distali, la fistola si chiuderà rapidamente. Quando non puoi suturare tranquillamente la lesione perché la perdita di sostanza è troppo ampia, l’operazione non è stata eseguita tempestivamente o devi fare in fretta data la criticità del paziente, drena o esteriorizza in un’esofagostomia laterale. Questo aspetto è molto importante, soprattutto in presenza di lesioni associate esofagee e tracheali, dove creare due suture ad alto rischio vuol dire andare a caccia di guai. Riparare le vie aeree e fare una diversione esofagea può essere una soluzione molto più sicura. Una rapida e semplice “uscita d’emergenza” che ci ha dato ottimi risultati consiste nell’inserire nel difetto esofageo un grosso drenaggio in aspirazione quindi, rapidamente una borsa di tabacco sulla parete esofagea per fissarlo e farlo fuoriuscire dalla cute. Qualunque soluzione damage control scegli, tieni sempre presente che: una fistola esofagea non sotto controllo vuol dire mediastinite e exitus, mentre una fistola controllata prolunga sì la degenza, ma con buone probabilità di recupero.

La fistola esofagea controllata è una valida “uscita d’emergenza”

14.7 La laringe e la trachea Le ferite delle vie aeree superiori sono di due tipi: piccole e grandi. Le piccole lacerazioni della laringe e della trachea devono essere riparate con punti staccati 3/0 in monofilamento riassorbibile annodati all’esterno. Non usare mai suture non riassorbibili per le vie aeree. Lesioni estese non possono essere semplicemente approssimate senza tensione a causa della perdita di porzioni di cartilagine. Per ottenere un buon risultato è bene che tu chieda quanto prima la consulenza del collega otorinolaringoiatra, sicuramente più esperto di te nel trattamento delle vie aeree superiori e non da ultimo in grado di affrontare eventuali complicazioni. Diverse sono le tecniche di damage control per i traumi delle vie aeree superiori: la più semplice consiste nello spingere il tubo endotracheale oltre l’area interessata dalla lesione per eliminare la perdita di aria, rimandando la sola riparazione ad un secondo momento; vi è poi la tracheotomia, una soluzione che in elezione non è molto ortodossa, ma che è assolutamente accettata utilizzandola come “uscita d’emergenza” nel paziente politraumatizzato, con lesioni che lo pongono in pericolo di vita, o anche quando ti trovi a dover affrontare tutto solo soletto una lesione molto complessa.

14.8 Ferite cervicali trapassanti Come approcciare una lesione penetrante che trapassa il collo da parte a parte? Innanzitutto questo tipo di ferite può richiedere un’esplorazione bilaterale: escludere una lesione della parete controlaterale dell’esofago o della trachea mediante un’endoscopia intraoperatoria è logisticamente complicato, ancorché tecnicamente possibile. In caso di lesioni trapassanti del collo, noi preferiamo un’incisione a U, l’equivalente equiparabile a una sternotoracotomia bilaterale trasversa (Clam-shell). Se poi prepari un lembo miocutaneo superiore nel piano posto profondamente al platisma (come se dovessi fare una tiroidectomia), riuscirai ad avere la massima esposizione del collo bilateralmente. Immagina di sollevare il

cofano della macchina per controllare il motore: il risultato è più o meno simile. Non potresti avere un’esposizione migliore.

Sollevare il cofano dal collo con un’incisione a U

14.9 Concludere l’intervento Osserva attentamente i margini della ferita, accerta l’eventuale presenza di sanguinamenti superficiali. Il collo è, infatti, una regione in cui un piccolo vaso beante all’interno del muscolo può facilmente condurre a un ematoma compressivo postoperatorio, costringendoti a un reintervento urgente. Controlla le rime di sutura per sincerarti che siano ben separate dalla interposizione di muscolo vitale. Noi ti consigliamo vivamente di drenare ogni cervicotomia per trauma con un drenaggio in aspirazione chiuso. Se pensi che la lesione più spesso non diagnosticata del collo è una piccola perforazione esofagea, con il drenaggio avrai la possibilità di ridurre un potenziale disastro a un problema di secondaria importanza. Se dreni una sutura esofagea, fai in modo che esca anteriormente, a debita distanza dalla carotide. È risaputo, infatti, che i drenaggi possono decubitare erodendo poi la carotide! L’unico piano che devi approssimare in profondità alla cute è il platisma. Poi chiudi la cute. A questo punto hai completato con successo il safari nel paese delle tigri!

I PUNTI CHIAVE  Seguire il percorso di sicurezza nell’esplorazione del collo.  Raggiungere il bordo anteriore dello sternocleidomastoideo.  La vena facciale è la “sentinella” del collo.  Rimanere nel piano periavventiziale della carotide.  Circoscrivere con precisione la lesione carotidea.  Legare la carotide non è un atto criminale.  Usare la cera per osso per tappare un’arteria vertebrale beante.  Approcciare l’esofago lesionato attraverso la porta principale o quella di servizio.  Preoccuparsi dei tratti di esofago nascosti.  La fistola esofagea controllata è una valida “uscita d’emergenza”.  Sollevare il cofano dal collo con un’incisione a U.

Il trauma vascolare periferico: mai stato così semplice

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Bisogna rendere ogni cosa il più semplice possibile, ma non più semplice di ciò che sia possibile. Albert Einstein

Se pensi di sapere cosa significhi trovarsi di fronte ad un’emorragia arteriosa, l’incontro ravvicinato con un’emorragia inguinale ti farà cambiare idea. Il paziente è in stato di shock e ha perso gran parte del volume ematico sul luogo dell’incidente oppure lo ha versato addosso ai paramedici intenti a salvargli la vita comprimendo la regione inguinale per bloccare l’emorragia. Si tratta di una delle lesioni penetranti più spettacolari e drammatiche in cui ci si possa imbattere e, nel bel mezzo del caos dell’emergenza, è facile dimenticare le priorità, commettere errori importanti finendo con il perdere il paziente. In questo capitolo ci proponiamo di colmare l’ampio divario tra le bellissime illustrazioni dei manuali, che mostrano un’esposizione chiara delle strutture vascolari, e la cruda realtà della sala operatoria, dove il paziente perde in continuazione sangue, e nel campo operatorio non riesci a vedere altro che lacerazioni muscolari e tanti ematomi. Colmare il vuoto è importante soprattutto per i chirurghi che non trattano regolarmente i traumi vascolari periferici, ma che solo occasionalmente sono chiamati a frenare le emorragie vascolari e riparare lesioni arteriose. Il nostro messaggio chiave vuole evidenziare come la lesione arteriosa è solo una parte dell’evento traumatico, le condizioni generali del paziente poi, condizionano l’approccio alla lesione vascolare.

15.1 Dominare l’emorragia inguinale Vuoi riuscire ad arrestare temporaneamente l’emorragia inguinale? Fai esercitare da un assistente una compressione locale oppure fai introdurre un Foley nella traiettoria creata dalla lesione. Una volta condotto il paziente in sala operatoria, devi riuscire ad arrestare l’emorragia portandoti a monte del danno vascolare e per farlo hai tre alternative: • laparotomia: se la situazione è critica, entra in addome e arresta l’emorragia clampando l’arteria iliaca esterna nella pelvi;

Top Knife. Asher Hirshberg, Kenneth L. Mattox © Springer-Verlag Italia 2011

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approccio retroperitoneale: esponi l’arteria iliaca esterna attraverso un’incisione obliqua parainguinale (2 cm superiormente al legamento inguinale e parallelamente a questo). Incidi le aponeurosi dell’obliquo esterno e interno, fatti spazio attraverso il muscolo trasverso dell’addome e la fascia trasversalis per esporre lo strato adiposo preperitoneale; con cautela, per arrivare dritto all’arteria iliaca esterna, retrai cranialmente il sacco peritoneale. In questo modo andrai ad evitare una laparotomia, ma l’intervento sarà di certo più indaginoso e richiederà più tempo; è proprio per questa ragione che viene raramente utilizzato nei pazienti con emorragia in atto; incisione inguinale verticale: il modo più semplice per riuscire a dominare nella sua porzione prossimale il vaso e l’emorragia inguinale.

Sembra filare tutto liscio; eppure, nonostante il controllo prossimale, pur rallentando l’emorragia, il paziente continua a perdere sangue. Se il sanguinamento refluo non è molto vivace e riesci a identificare le strutture principali, puoi esporre i vasi femorali combinando le due tecniche di dissezione, con tagliente e per via smussa. Tieni però conto che la dissezione per via smussa è più sicura in un territorio ostile: di certo non vuoi danneggiare il nervo femorale, ma al tempo stesso non puoi tagliarlo con un dito! Ti trovi di fronte a un sanguinamento refluo vivace e non riesci a vedere bene, fai “scorrere le clamp” (Capitolo 9). La fonte di un sanguinamento refluo persistente è spesso l’arteria femorale profonda, deve essere a tutti i costi identificata e repertata. Quando ci riesci, tira un sospiro di sollievo: hai appena dato scacco matto a uno dei “mostri” della chirurgia del trauma.

Raggiungi il controllo prossimale dell’emorragia inguinale

15.2 Un rapido giro nella regione inguino-crurale Probabilmente hai familiarità con la regione inguino-crurale, hai più volte eseguito interventi vascolari in elezione. Fai un’incisione cutanea verticale laddove percepisci

la pulsazione femorale, altrimenti incidi a metà strada tra il tubercolo pubico e la cresta iliaca anteriorsuperiore, in modo tale che l’incisione si estenda per un terzo circa al di sopra del legamento inguinale. Non è questo il momento di mostrarsi esitanti né di essere minimamente invasivi. Esporre i vasi femorali in territorio di guerra non è facile. Devi identificare e incidere due strati fasciali: la fascia lata e la guaina femorale. Incidi la fascia lata longitudinalmente in modo da poter entrare nel tessuto adiposo della regione crurale e inserire un divaricatore autostatico. Il tuo migliore alleato in questo ostile territorio è il legamento inguinale, e il chirurgo esperto punta a identif icarlo presto. Con un dito palpa il tessuto adiposo, ricerca le pulsazioni o, se assenti, una struttura tubuliforme nell’ambito del tessuto adiposo. Quando non riesci ad apprezzare le pulsazioni della femorale spesso ti trovi di fronte, al di sotto della fascia lata, a uno strato muscolare. Ciò significa semplicemente che sei andato troppo lateralmente, sul muscolo ileopsoas, e quindi devi correggere la dissezione portandoti medialmente.

Il legamento inguinale è il tuo unico alleato nell’ostile territorio inguinale A questo punto, per poter identificare l’arteria femorale, apri la guaina femorale. Sposta il divaricatore autostatico più in profondità o inseriscine un altro. Rimani sul piano periavventiziale arterioso, non deviare medialmente, potresti avere la sorprersa di essere investito da un improvviso zampillo di sangue scuro proveniente dalla vena femorale; se poi invece ti sposti troppo lateralmente, corri il rischio di danneggiare il nervo femorale. Isola e reperta con tourniquet l’arteria femorale comune e le sue branche. Per il chirurgo poco pratico di regione inguinale identificare e circondare l’arteria femorale comune e femorale superficiale nelle porzioni prossimale e distale dell’incisione può anche essere agevole, ma isolare l’arteria femorale profonda può risultare estremamente difficile. La vena circonflessa femorale laterale è il vaso più infido della

regione inguinale attraversandola proprio di fronte all’arteria femorale profonda prossimalmente alla biforcazione tra arteria femorale profonda e superficiale. Se cerchi di esporre l’arteria femorale profonda scoperchiandola, ti trovi sommerso da un intenso flusso di sangue venoso proveniente dalla lesione venosa. Evitare questa difficile situazione è molto meglio che cercare di porvi rimedio. Non eseguire la dissezione dell’arteria femorale profonda, e basta!

L’origine dell’arteria femorale profonda si evidenzia con l’improvviso aumento del diametro dell’arteria femorale comune. Prendi una fettuccia vascolare e passane un’estremità in senso latero-mediale al di sotto dell’arteria femorale comune, ben al di sopra della biforcazione, l’altra estremità passala in senso medio-laterale ben al di sotto della biforcazione. Afferra ambedue le estremità del laccio: ecco che hai appena isolato l’arteria femorale profonda senza fare alcuna dissezione!

Non fare la dissezione dell’arteria femorale profonda Muoversi nella regione inguino-crurale è più difficile in presenza di un ematoma di grosse dimensioni. Noi parliamo di regione inguino-crurale ostile, e quando ti ci troverai capirai perché. L’anatomia è alterata, i tessuti sono infiltrati di sangue ed un voluminoso ematoma ti guarda con aria di sfida. A questo proposito ti sveleremo un piccolo segreto. Ignora i vasi femorali, e concentrati, invece, sull’individuazione del legamento inguinale! Sembra una pazzia, ma funziona. Il legamento inguinale funge da confine anatomico (Capitolo 3), e se ne identifichi l’estremità inferiore e la incidi, ti trovi nel territorio vergine del retroperitoneo inferiore. A que-

sto punto è facile identificare i vasi iliaci esterni proprio superiormente all’inguine. Vi è, però, un modo meno distruttivo di clampare i vasi femorali superiormente al legamento inguinale. Prendi un paio di forbici di Mayo a punta smussa, fai un foro nel legamento inguinale, a circa 1-2 cm al di sopra e parallelamente al bordo del legamento, e mantienilo aperto inserendo un divaricatore profondo e stretto. In questo modo sei dentro il retroperitoneo, libero dall’ematoma e senza aver sezionato il legamento inguinale. Attraverso questo foro, puoi ora palpare facilmente l’arteria iliaca esterna superiormente all’inguine e clamparla in sicurezza. Tutto questo è molto interessante, ma se devi agire in fretta e vi è un sanguinamento della regione inguinale in atto, non esitare a incidere il legamento inguinale. È un piccolo prezzo da pagare per ottenere un adeguato controllo prossimale.

Controlla l’arteria femorale comune attraverso il legamento inguinale

15.3 Valuta le opzioni a tua disposizione Come in qualunque altro intervento per trauma, devi ora scegliere l’intervento chirurgico. Valuta la gravità del trauma, le condizioni generali del paziente ed anche le condizioni ambientali in cui devi lavorare (Capitolo 1). Stai operando in un centro traumi universitario o in un improvvisato ospedale da campo in zona di guerra? Hai esperienza in chirurgia vascolare? Soppesa vantaggi e svantaggi rispetto alle possibilità di riparazione. Le soluzioni damage control nella chirurgia dei vasi femorali sono due: lo shunt temporaneo e la legatura. L‘utilizzazione dello shunt temporaneo per l’arteria femorale comune o superficiale rappresenta un’ottima soluzione per mantenere la perfusione distale. Noi ti consigliamo vivamente l’esecuzione di una fasciotomia preventiva per offrire alla gamba una maggiore protezione in caso di un “precoce non valido funzionamento” dello shunt (Capitolo 3). Nei rarissimi casi in cui non è possibile utilizzare lo shunt, la legatura dell’arteria femorale è una valida alternativa. Anzi, in un paziente sano, di giovane età, con basso rischio di perdita dell’arto, potrai legare l’arteria femorale superficiale purché la circolazione collaterale attraverso l’arteria femorale profonda sia intatta. Nella maggior parte dei casi in cui è necessario essere rapidi, date le condizioni generali e locali del paziente, lo shunt è la soluzione di gran lunga migliore.

Nel momento in cui hai pianificato l’intervento chirurgico decidendo di seguire i dettami del damage control riparare la vena femorale solo se vi è la possibilità di eseguire una semplice sutura diretta venosa, qualora invece fosse necessaria una procedura più complessa, non esitare, legare la vena.

Shunt + fasciotomia = soluzione di emergenza per i pazienti con lesioni dell’arteria femorale Preservare l’arteria femorale profonda, nei limiti del possibile, è un principio importante e la capacità di ricostruire la biforcazione dipenderà dalla tua esperienza in chirurgia vascolare. Un trucco molto noto per risolvere una lesione estesa alla biforcazione consiste nell’anastomosi latero-laterale tra i monconi dell’arteria femorale profonda e superficiale in modo da creare un tronco arterioso comune corto prima di inserire un innesto. In questo modo aggiri la difficoltà derivante dalla necessità di impiantare l’arteria femorale profonda nell’innesto. Se la parete posteriore dell’arteria femorale danneggiata è integra, puoi applicare un patch, mentre se l’arteria è recisa, potrebbe essere una soluzione valida inserire un innesto sintetico o anche una safena invertita prelevandola dalla gamba controlaterale. Se le rime della sutura arteriosa e della sutura venosa sono strettamente adiacenti, puoi prevenire la formazione di una fistola arterovenosa interponendo tra loro muscolo vitale. Noi, al contrario di molti altri chirurghi, non inseriamo innesti nella vena femorale. Qualunque procedura tu scelga per riparare i vasi femorali, pianifica sempre la ricostruzione prevedendo una copertura con tessuto molle. Se non sei in grado di coprire la ricostruzione arteriosa con tessuto molle ben vascolarizzato (ad esempio ribaltando il muscolo sartorio sulla riparazione), chiama qualcuno che lo sappia fare. Una sutura arteriosa esposta è una bomba a orologeria che ti esploderà in faccia.

Una linea di sutura arteriosa esposta è una bomba a orologeria

15.4 L’arteria femorale superficiale Non stupisce che la maggior parte degli atlanti di chirurgia vascolare non riportino una descrizione delle esposizioni dell’arteria femorale superf iciale, perché raramente si usano nella chirurgia di elezione. Ecco come devi procedere. Fletti leggermente la gamba del paziente e ruotala verso l’esterno, poggiandola su dei telini piegati. Quando lavori al disopra del ginocchio, devi fare in modo di far appoggiare con opportuni supporti l’arto inferiormente al ginocchio per non deformare il campo operatorio. Incidi longitudinalmente al di sopra del margine anteriore del muscolo sartorio e portati prossimalmente f ino alla lesione. Incidi la cute con cautela per evitare di recidere accidentalmente la safena. Apri la fascia superficiale e identifica il muscolo sartorio, che si può considerare il muscolo satellite dell’arteria femorale superficiale. Ritrai il sartorio anteriormente (nel terzo superiore e mediale della coscia) o posteriormente (nel terzo mediale e inferiore della coscia) inserendo nel campo operatorio un

divaricatore. Il tuo obiettivo è il tetto fibroso del canale di Hunter, la fascia bianca che si trova direttamente al di sotto del sartorio, tra il muscolo grande adduttore e il muscolo vasto mediale. Aprilo e ti trovi di fronte il fascio neurovascolare. Libera con cautela l’arteria femorale superficiale dalla vena adiacente, facendo particolare attenzione al nervo safeno, che fa parte del fascio neurovascolare e che può essere facilmente leso. Come per qualunque lesione vascolare, inizia la dissezione nel territorio vergine prossimale alla lesione e procedi distalmente verso il segmento lacerato. Quali altre soluzioni chirurgiche hai a disposizione? Se la situazione è veramente critica o se decidi (consultando gli ortopedici) di far precedere alla riparazione arteriosa la stabilizzazione con allineamento osseo, puoi scegliere di inserire uno shunt. In generale, questa è una buona idea, giacché, nei limiti del possibile, è sempre bene evitare di suturare un innesto in un arto instabile. Se l’arteria femorale superficiale è recisa, è la volta dell’innesto.

Il sartorio è il muscolo satellite dell’arteria femorale superficiale

15.5 Le riparazioni poplitee: la via più semplice L’arteria poplitea deve essere trattata con il dovuto rispetto: è il vaso meno accessibile della gamba, e qualora il flusso dell’arteria poplitea fosse interrotto, il solo flusso collaterale a livello del ginocchio sarebbe insufficiente a sostenere la vitalità dell’arto. Ancora oggi il trauma dell’arteria poplitea comporta la percentuale di perdita d’arto più elevata tra tutte le lesioni vascolari degli arti inferiori e superiori. Comincia sempre la riparazione poplitea con la fasciotomia, fallo anche se sei un chirurgo molto valido. In assenza di lesioni associate che possano indurre emorragia, somministra al paziente eparina per via sistemica. Molte ricostruzioni poplitee non riescono a causa della coagulazione del microcircolo distale, non per imperizia tecnica.

Tratta l’arteria poplitea danneggiata con il massimo rispetto La via di accesso migliore, più sicura ed efficace per l’arteria poplitea è rappresentata dall’approccio mediale. Incidi a livello del terzo inferiore di coscia lungo il solco palpabile tra i muscoli vasto mediale e sar-

torio. Palpa il margine posteriore del femore e incidi la fascia profonda posteriormente ad esso, arrivando dritto al tessuto adiposo della fossa poplitea. Introduci un dito nell’incisione per percepire il polso dell’arteria poplitea a ridosso della faccia posteriore del femore. Il margine posteriore del femore è il punto di riferimento fondamentale per identificare i vasi poplitei, superiormente e inferiormente al ginocchio. Ora identifica, disseziona e isola l’arteria poplitea sopra il ginocchio. Le tre maggiori insidie in questa fase sono la possibilità di danneggiare la vena poplitea che decorre nelle immediate adiacenze, di recidere il nervo safeno o di confondere la vena con l’arteria.

Vai alla ricerca dell’arteria poplitea immediatamente dietro l’osso Esponi il segmento popliteo distale attraverso un’incisione separata che decorre all’incirca 1 cm dietro il margine della tibia, iniziando a livello del ginocchio proprio dietro il condilo femorale mediale.

Ancora una volta fai molta attenzione a non danneggiare la safena che si trova posteriormente all’incisione. Incidendo la fascia profonda arrivi alla componente adiposa della fossa poplitea distale, dove, subito dietro l’osso, trovi il fascio neurovascolare. La prima struttura

che incontri sul tuo percorso è la vena poplitea, che devi separare dall’arteria con la massima attenzione. Questo per quanto concerne il controllo prossimale e distale. Ma in che modo puoi riparare una lesione che rimane comunque indovata dietro al ginocchio? Beh, puoi scegliere la via più complicata o quella più semplice. La prima è quella che prevede l’esposizione completa della poplitea secondo la procedura convenzionale, quella che dovresti descrivere alla commissione durante l’esame di specializzazione, perché è quello che gli esaminatori si aspettano di sentire. Si tratta dell’accesso allargato all’arteria poplitea che si ottiene con un’incisione arciforme che rappresenta la somma delle due descritte in precedenza; devi sezionare le inserzioni tendinee dei muscoli posteromediali (sartorio, gracile, semimembranoso, semitendinoso). In pratica, prendi il bisturi elettrico e lasci una scia di distruzione tra le incisioni prossimale e distale, bruciando ogni tendine che ti separa dall’arteria poplitea. Sembra quasi una caccia spietata al nemico, ed in effetti lo è. Quando avrai finito, non sarà di certo uno spettacolo entusiasmante, ma avrai raggiunto l’arteria e potrai ripararla. Vi è poi una via più semplice. Anziché esporre la lesione arteriosa, bypassala ed escludila. Hai già circondato con fettuccia vascolare sia il segmento popliteo distale che quello prossimale, non importa poi se anche la vena poplitea sia lesionata, non la devi di certo ricostruire per avere un buon risultato. Il fatto che tu debba farlo è solo l’ennesimo tabù abbattuto dai dati attuali. La soluzione più opportuna è prelevare un tratto di safena dalla coscia controlaterale, invertirla e innestarla tra l’arteria poplitea prossimale e distale, escludendo il segmento lacerato. Senza esitare, per via smussa crea un tunnel intercondiloideo tra le incisioni prossimale e distale. Esegui un’arteriotomia longitudinale a livello dell’arteria poplitea prossimale superiormente al ginocchio, anastomizza in terminolaterale l’innesto venoso e quindi lega l’arteria distalmente all’anastomosi in modo da escludere il segmento danneggiato. Fai passare l’innesto pulsante attraverso il tunnel e anastomizzalo all’arteria poplitea distale al di sotto del ginocchio mediante un’arteriotomia analoga. Quindi completa l’esclusione del segmento danneggiato legando l’arteria prossimalmente all’anastomosi distale. In un paziente obeso con un’arteria profonda, è più facile resecare l’arteria poplitea prossimale e distale, suturare a sopraggitto le estremità del segmento escluso e quindi anastomizzare l’innesto venoso in termino-terminale. L’enorme vantaggio di tale approccio è la sua semplicità in quanto non ti devi

assolutamente preoccupare della lesione arteriosa. L’unico motivo valido per sacrificare i legamenti ed esporre il cavo popliteo è la presenza di un continuo sanguinamento dalla lesione vascolare nonostante la sua esclusione. Una situazione che dobbiamo ancora affrontare.

Bypassa ed escludi l’arteria poplitea danneggiata

15.6 Inferiormente al ginocchio Ricostruire l’arteria tibiale in un paziente con trauma contusivo causato dall’impatto con il paraurti di un veicolo, con doppia frattura della tibia e del perone, è un’esperienza destinata a rimanere impressa nella memoria. Immagina di trascorrere la parte migliore di una notte di guardia a cercare di ricongiungere due monconi di “bucatino” andati per di più in spasmo, immersi in un mare di sangue, frammenti ossei e muscoli lacerati. Rispondere ai seguenti tre quesiti potrebbe essere utile e rendere l’esperienza meno traumatica per te e per il paziente, e precisamente: 1. un’azione così spavalda è veramente necessaria? Il fatto che una delle tre arterie della gamba sia pervia fino al piede è già abbastanza. La dottrina tradizionale secondo la quale i pazienti con trauma contusivo devono avere due vasi pervi è una leggenda metropolitana non dimostrata. Ricorda: se sanguina una delle tre arterie, la soluzione non è certamente l’esplorazione chirurgica con legatura, ma, piuttosto, embolizzare il vaso beante sotto controllo angiografico (a meno che l’angiografia non sia disponibile); 2. sei in possesso delle informazioni necessarie per procedere in sicurezza? Iniziare un’esplorazione vascolare al disotto del ginocchio senza un quadro angiografico chiaro del segmento danneggiato è come iniziare il rally di Dakar senza avere una carta topografica. Fai tutto il possibile per riuscire ad avere un’angiografia. Se sei costretto a portare il paziente d’urgenza in sala operatoria, comincia con l’esporre l’arteria poplitea inferiormente al ginocchio ed esegui l’angiografia direttamente sul tavolo operatorio. Un’angiografia di qualità subottimale può indurti a un’esplorazione indaginosa per riscontrare poi un semplice spasmo in un’arteria intatta; 3. da dove cominciare? Il cavo popliteo inferiormente al ginocchio è un ottimo punto di partenza in quanto l’arteria la troverai sempre lì, anche se hai poca esperienza di chirurgia vascolare. È un territorio vergine, i vasi sono grandi, e puoi identificare il fascio neurovascolare e seguirlo distalmente. Ritrai posteriormente il capo mediale del gastrocnemio ed esponi il margine del muscolo soleo che forma un arco sui vasi poplitei. Uncina con un dito il muscolo e staccalo dalla tibia. In questo modo avrai maggiore spazio e potrai inserire un divaricatore autostatico nel campo operatorio. Procedi distalmente verso la lesione separando l’inserzione del soleo dalla faccia anteriore della tibia.

Cerca la vena tibiale anteriore come indicatore dell’insorgenza dell’arteria tibiale anteriore. Più distalmente, identifica la biforcazione del tronco tibio-peroniero nelle arterie tibiale posteriore e peroniera, tenendo presente che l’arteria tibiale posteriore è il vaso più superficiale. La via di accesso all’arteria tibiale anteriore è al terzo medio e inferiore di gamba attraverso l’incisione anteriore della fasciotomia. Inserisci un divaricatore autostatico tra i muscoli tibiale anteriore e estensore lungo dell’alluce, e trova il fascio neurovascolare profondamente tra i muscoli, sulla membrana interossea. Prima di iniziare l’esplorazione vascolare al disotto del ginocchio rifletti bene sulla possibilità di usare un tourniquet pneumatico al disopra del ginocchio. Non vi è nulla di più frustrante che cercare di identif icare e isolare i vasi piccoli e fragili della gamba quando è in atto un’emorragia, per non parlare dell’accresciuto rischio di danno iatrogeno agli altri elementi del fascio neurovascolare. Quale arteria dovresti ricostruire? Scegli sempre l’arteria più accessibile e la soluzione più semplice, tenendo conto di cercare sempre di ricoprire l’anastomosi con tessuto molle. Molto spesso ciò si traduce nella ricostruzione dell’arteria tibiale posteriore. In una gamba in condizioni molto precarie, sarai impegnato a ricercare l’estremità distale del vaso resecato, e l’impresa potrebbe non essere semplice. Nella maggior parte dei casi, la migliore alternativa ricostruttiva è un innesto con safena invertita prelevata dalla gamba controlaterale.

Una sola arteria tibiale pervia è sufficiente

15.7 L’arteria ascellare Per avere rapidamente accesso all’arteria ascellare prossimale devi passare attraverso il muscolo grande pettorale. Porta il braccio in abduzione e pratica un’incisione sottoclaveare che va dal terzo medio di clavicola al solco deltoideopettorale. Quest’approccio transpettorale rappresenta un’esposizione estensibile. Puoi estenderla distalmente lungo il solco deltoideopettorale. La dissezione tra il deltoide e il grande pettorale, unitamente alla retrazione laterale della vena cefalica, ti porterà alla fascia clavicoracopettorale che contiene il fascio neurovascolare. Estendendo ancor più l’esposizione sul piano distale nel solco tra il bicipite e il tricipite arrivi all’arteria brachiale prossimale. Incidi fino alla fascia pettorale, dividila, quindi prendi una forbice di Mayo e inseriscine le punte chiuse nel muscolo grande pettorale, a questo punto aprile perpendicolarmente alle fibre per farvi un foro. Al disotto troverai il piccolo pettorale e medialmente a questo la fascia clavicoracopettorale. Apri la fascia clavipettorale e disseziona il tessuto celluloadiposo ascellare fino a identificare la vena ascellare, che delimita l’ascella. L’arteria si trova profondamente e superiormente a questa. Per ottimizzare l’area di lavoro, allontana il piccolo pettorale dal campo operatorio, ritraendolo lateralmente oppure sezionandone l’inserzione superiore fino al processo coracoideo. Per mobilizzare in sicurezza l’arteria ascellare occorre prima identif icare, clampare e sezionare l’arteria toracoacromiale, una delle rare diramazioni arteriose dell’organismo che ti si presenta davanti quando esponi un vaso parente. Le soluzioni damage control per le lesioni dell’arteria ascellare sono l’applicazione di uno shunt temporaneo, la legatura e la fasciotomia, ma queste ultime due sono meno frequen-

ti. La presenza di ampie collaterali intorno alla spalla previene nella maggior parte dei pazienti con interruzione dell’arteria ascellare, l’insorgenza di una complicanza seria come l’ischemia distale critica, ma la ricostruzione, se fattibile (con innesto di safena prelevata dalla coscia), rappresenta la migliore alternativa.

Approccia l’arteria ascellare attraverso il grande pettorale, non intorno a questo

15.8 L’arteria brachiale L’arteria brachiale è l’arteria più comunemente lesionata nel corpo umano ed è una delle arterie più accessibili. Accedi all’arteria prossimale attraverso un’incisione mediale del braccio lungo il solco che separa i muscoli bicipite e tricipite. Quest’incisione è l’epitome dell’esposizione estensibile, giacché può essere estesa agevolmente sia prossimalmente, verso il solco deltoideopettorale, sia distalmente attraverso la fossa anticubitale verso l’avambraccio. Incidi la fascia profonda a livello del margine mediale del bicipite, facendo attenzione a non causare una lesione iatrogena alla vena basilica nel punto in cui emerge dalla fascia a livello del margine inferiore dell’incisione. La retrazione anteriore del bicipite ti consente di esporre il fascio neurovascolare avvolto dalla guaina brachiale. La prima struttura che ti trovi di fronte (e tuo punto di riferimento) è nervo mediano. Con delicatezza retrailo e allontanalo dal campo operatorio. L’estensione distale dell’incisione al terzo mediale del braccio avviene tramite un’incisione a S praticata attraverso lo spazio anticubitale distal-

mente rispetto al solco cutaneo. L’arteria brachiale distale e la sua biforcazione si trovano immediatamente al di sotto del tendine del bicipite, anche in questo caso molto vicino al nervo mediano. L’alternativa damage control per le lesioni dell’arteria brachiale sono la legatura e la fasciotomia, che è molto ben tollerata, soprattutto se la lesione interessa il terzo mediale o distale del braccio ben oltre l’insorgenza dell’arteria brachiale profonda. L’alternativa di riparazione definitiva, è l’innesto di safena prelevata dalla gamba controlaterale.

I PUNTI CHIAVE  Raggiungi il controllo prossimale dell’emorragia inguinale.  Il legamento inguinale è il tuo unico alleato nell’ostile territorio inguinale.  Non fare la dissezione dell’arteria femorale profonda.  Controlla l’arteria femorale comune attraverso il legamento inguinale.  Shunt + fasciotomia = soluzione di emergenza per i pazienti con lesioni dell’arteria femorale.  Una linea di sutura arteriosa esposta è una bomba a orologeria.  Il sartorio è il muscolo satellite dell’arteria femorale superficiale.  Tratta l’arteria poplitea danneggiata con il massimo rispetto.  Vai alla ricerca dell’arteria poplitea immediatamente dietro l’osso.  Bypassa ed escludi l’arteria poplitea danneggiata.  Una sola arteria tibiale pervia è sufficiente.  Approccia l’arteria ascellare attraverso il grande pettorale, non intorno a questo.

Epilogo La gioia della chirurgia del politrauma

Questo libro ha richiesto molto tempo e tanta fatica. L’ho scritto lentamente, e potrei dire di averlo vissuto prima di scriverlo. Felix Lejars, Urgent Surgery tradotto dalla 6a edizione francese New York, Wood, 1910 Questo libro rappresenta lo sforzo sincero di fare di tutto per insegnare la chirurgia del trauma in vivo utilizzando gli stessi principi, tecniche e trucchi che condividiamo con i nostri specializzandi tutti i giorni sul tavolo operatorio. Il principio cardine che cerchiamo di insegnare è seguire sempre la via più semplice, perché nella chirurgia del politrauma le cose semplici funzionano. Una volta conclusa la specializzazione, scopri ben presto che le tecniche complesse e le manovre sofisticate consentono di ottenere bellissime illustrazioni, ma spesso non permettono di salvare la vita del paziente. Più critiche sono le condizioni del paziente, più semplice e rapido deve essere il tuo intervento. È possibile imparare ad operare su un libro? Alcuni esperti lo ritengono assurdo tanto quanto apprendere i segreti del Kung Fu da un sito web. Noi non siamo d’accordo. Gran parte di quanto facciamo e insegniamo in sala operatoria è frutto della saggezza e dell’esperienza di vecchi maestri che non abbiamo mai conosciuto. Attraverso le pagine di un libro costoro hanno trasmesso i loro segreti di generazione in generazione, da un continente all’altro, e ci hanno condotto per mano nei momenti difficili. I loro saggi consigli, fondati sull’esperienza pratica, hanno funzionato straordinariamente bene per noi. Pur essendo sempre al lavoro, siamo facilmente raggiungibili ([email protected] e [email protected]) e ci auguriamo che i consigli che vi forniamo con Top Knife abbiano per voi lo stesso effetto. Secondo noi la chirurgia del politrauma è un campo enormemente gratificante, una sfida sempre affascinante, una fonte di orgoglio e piacere professionale. Oltre all’elaborazione di una strategia, alle decisioni tattiche, ai trucchi tecnici e alla scarica di adrenalina, la nostra motivazione di primaria importanza rimane sempre il paziente in condizioni critiche. A prescindere da quale sia il campo o la specializzazione che hai scelto, noi siamo certi che tu sarai sempre pronto ad aiutare i pazienti con traumi seri che mettono la loro vita nelle tue mani. Asher Hirshberg e Kenneth Mattox Agosto 2004

Top Knife. Asher Hirshberg, Kenneth L. Mattox © Springer-Verlag Italia 2011

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