Chirurgia t.2

Chirurgia serca i naczyń obwodowych 51 Serce Seweryn Wiechowski, Mariusz Listewnik

523

52 Tętnice Wojciech Nosretyk. Piotr Sropinski

555

53 Żyły Wojciech Noszczyk

588

54 Zator tętnicy płucnej Wojciech Noszczyk, Bartłomiej Kordoj

618

55 Chirurgia wewnątrznaczyniowa Piotr Szopinski

623

56 Przewlekły obrzęk chłonny kończyny Wojciech Noszeryk

640

Chirurgia przełyku i jamy brzusznej 57 Badanie podmiotowe i przedmiotowe w chorobach jamy brzusznej Grzegorz Górski

647

58 Badania obrazowe narządów jamy brzusznej Wiesław Jakubowski, Iwona Sudoł-Szopinska

663

59 Ultrasonografia zabiegowa Małgorzata Serafin-Król

682

60 Endoskopia diagnostyczna i zabiegowa narządów jamy brzusznej

694

Danuta Karcz

61 Laparoskopia diagnostyczna i zabiegowa 716

Waldemar Kostewic:

62 Przełyk Grzegorz Wallner, Witold Zgodzinski,

Krzysztof Zinkiewic:

731

63 Przepukliny przeponowe Witold Zgodzinski,

Grzegorz Wallner

751

64 Żołądek i dwunastnica Tadeusz Popiela, Janusz Legutko

756

65 Wątroba Marek Krawczyk

782

66 Nadciśnienie wrotne Marek Krawczyk

806

67 Pęcherzyk żółciowy i drogi żółciowe Marek Krawczyk

821

68 Trzustka Tadeusz Popiela, Bogusław Kedra

839

69 Jelito cienkie Ryszard Markert

864

70 Jelito grube Michał Drews, Tomasz Koscinski

872

71 Odbytnica i odbyt Michał Drews, Tomasz Koscinski, Jacek Szmeja

906

72 Śledziona Zbigniew Puchalski, Marek Róg

922

73 Przepukliny brzuszne 928

Stanisław Dąbrowiecki

74 Krwotok do przewodu pokarmowego Krzysztof Ziaja, Damian Ziaja

941

75 Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego 950

Ryszard Markert

76 Niedrożność jelit Paweł Lampe, Katarzyna

Kuśnierz

956

77 Zapalenie otrzewnej Jacek Starzewski.

Zbigniew Lorenc

970

Niektóre wybrane problemy chirurgii 78 Choroby piersi Arkadiusz

Jeziorski, Jan Berner

981

79 Nowotwory skóry i tkanki podskórnej 999

Andrzej Kopacz

80 Podstawy chirurgii ręki Bartłomiej

1014

Noszeryk

81 Chirurgiczne leczenie otyłości 1021

Zbigniew Biejat

82 Podstawy chirurgii plastycznej i rekonstrukcyjnej Bartłomiej

1025

Noszeryk

83 Chirurgia dziecięca Jerzy Czernik; Maciej Bagłaj

1042

84 Chirurgia wieku podeszłego Zbigniew Puchalski,

Jerzy Robert Ładny

1061

85

Wprowadzenie do zajęć na bloku operacyjnym Bartłomiej Kozdoj

1066

Słownik niektórych pojęć Jacek Michalak

1073

Spis skrótów Jacek Michalak

1096

Skorowidz

1101

Serce Seweryn Wiechowski, Mariusz Listewnik

51.1 51.1.1 51.1.2 51.2 51.2.1 51.2.2 51.2.3 51.2.4 51.2.5 51.3 51.3.1

Ochrona mięśnia sercowego w czasie operacji -----Kardioplegia Głęboka hipotermia ogólnoustrojowa --------Krążenie pozaustrojowe Sprzęt Technika krążenia pozaustrojowego --------Hemodylucja Autotransfuzja. Retransfuzja Powikłania krążenia pozaustrojowego Krążenie wspomagane Wspomaganie pośrednie. Kontrapulsacja wewnątrzaortalna 51.3 .2 Wspomaganie bezpośrednie 51.4 Leczenie operacyjne choroby wieńcowej 51.4.1 Definicja 51.4.2 Rozpoznawanie 51.4.3 Wskazania do operacji 51.4.4 Operacje tętnic wieńcowych 51.4.5 Leczenie powikłań pozawałowych 51.4.6 Wyniki leczenia 51.5 Chirurgiczne leczenie nabytych wad zastawkowych 51.5.1 Wada aortalna 51.5.2 Wada mitralna

525 525 525 526 526 526 526 527 527 528 528 529 529 529 530 530 532 534 535 536 536 539

51.5.3 51.6 51.6.1 51.6.2 51.7 51.7.1 51.7.2 51.7.3 51.8 51.8.1 51.8.2 51.8.3 51.8.4 51.8.5

Wady zastawki trójdzielnej Protezy zastawkowe serca Protezy mechaniczne Protezy biologiczne Tętniaki aorty piersiowej Definicja i podział Tętniaki prawdziwe i rzekome Tętniaki rozwarstwiające aorty piersiowej ----Chirurgia wad wrodzonych serca Przetrwały przewód tętniczy (Botalla) Zwężenie cieśni aorty Ubytki w przegrodzie międzyprzedsionkowej Ubytek w przegrodzie międzykomorowej Tetralogia Fallota

541 541 541 542 542 542 543 546 548 548 549 550 552 553

Choroby układu krążenia stały się w drugiej połowie ubiegłego stulecia wiodącym problemem zdrowotnym. Obecnie mówi się o epidemii chorób układu krążenia, które również w Polsce podobnie jak w innych krajach rozwiniętych stanowią przyczynę ponad 50% wszystkich zgonów, znacznie wyprzedzając liczbę urazów i rozpoznanych nowotworów. I wcale nie wynika to jedynie z wydłużającej się średniej wieku tych społeczeństw, gdyż w coraz większym stopniu choroby układu krążenia dotyczą osób młodych, często już w trzeciej dekadzie życia. Powoduje to ograniczenie aktywności zawodowej znacznej liczby ludzi, a tym samym powstają olbrzymie straty produkcyjne oraz konieczność przeznaczania coraz większych nakładów finansowych na rzecz leczenia i wypłatę rent inwalidzkich. Wśród chorób układu krążenia najgroźniejsza ze względu zarówno na częstość występowania, jak i śmiertelność jest choroba wieńcowa. W Polsce liczbę chorych na chorobę wieńcową szacuje się obecnie na l milion, a liczbę świeżych zawałów serca na 90 tysięcy rocznie. Wiąże się to ściśle z obserwowanym u nas w kraju stałym wzrostem poziomu czynników ryzyka, do których należą: palenie tytoniu, niewłaściwe odżywianie, brak ruchu, stresy. Ta niekorzystna sytuacja zdrowotna ludności w Polsce może ulec zmianie tylko wówczas, gdy program profilaktyki chorób układu krążenia stanie się programem ogólnonarodowym z włączeniem szkół i środków masowego przekazu w kształtowanie właściwych zachowań zdrowotnych społeczeństwa w jeszcze większym stopniu niż dotychczas. Powinniśmy jednak zacząć od siebie, gdyż trudno propagować wstrzemięźliwość od tytoniu, skoro zdarza się, że sami lekarze palą papierosy w obecności chorych.

1 1

Ochrona mięśnia sercowego w czasie operacji Ochrona serca przed śródoperacyjnymi zaburzeniami przepływu krwi i powstającym w ich wyniku niedokrwieniem mięśnia sercowego jest jednym z fundamentów kardiochirurgii. Spośród różnych sposobów zapobiegania śródoperacyjnemu niedokrwieniu mięśnia sercowego obecnie najczęściej stosowana jest kardioplegia, rzadko głęboka hipotermia ogólnoustrojowa.

111

Kardioplegia Przez kardioplegię rozumie się czasowe zatrzymanie czynności serca za pomocą środków farmakologicznych oraz utrzymanie go w rozkurczu. Metoda ta, w postaci klasycznej, charakteryzuje się trzema istotnymi efektami: •

pozwala na względne osuszenie z krwi pola operacyjnego zarówno w obszarze napływu wieńcowego, jak i napływu żylnego, co umożliwia operacje zarówno tętnic wieńcowych, jak i wewnątrz jam serca,

•

daje stabilne, nieruchome pole operacyjne, z wiotkim mięśniem, co ułatwia manipulacje i daje dobry wgląd do wnętrza komór,

•

pociąga za sobą stosunkowo małe ryzyko uszkodzenia serca nawet podczas kilkudziesięciominutowego zatrzymania jego pracy podczas operacji.

Roztwór podawany do układu wieńcowego w celu uzyskania kardioplegii nazywa się kardiopleginą. Najczęściej stosowanym jonem do zatrzymania czynności serca jest jon potasu. Aby maksymalnie obniżyć zapotrzebowanie energetyczne zatrzymanego serca, podawana kardioplegina jest schłodzona do 4°C, a powierzchnia serca dodatkowo oziębiona zmrożonym roztworem fizjologicznym NaCI wlewanym do worka osierdziowego. Wprawdzie w ostatnich latach wykonuje się coraz więcej operacji na bijącym sercu bez krążenia pozaustrojowego, jednak techniki kardioplegiczne odgrywają nadal główną rolę podczas operacji wykonywanych na zastawkach serca.

1.' 2 Głęboka hipotermia ogólnoustrojowa Metoda głębokiej hipotermii ogólnoustrojowej stosowana jest jako ochrona mózgu i innych ważnych życiowo organów przed niedokrwieniem śródoperacyjnym podczas całkowitego zatrzymania krążenia. Dla lepszej ochrony (protekcji) mózgu często wspomaga się ją regionalnym chłodzeniem zewnętrznym głowy za pomocą worków z lodem lub hełmu wodnego, natomiast samo serce jest w wielu przypadkach dodatkowo chronione podawaną dowieńcowo kardiopleginą. Głęboka hipotermia stosowana jest głównie podczas dużych operacji w kardiochirurgii dziecięcej

wymagających korekcji dróg wypływu z komór, a u dorosłych podczas operacji tętniaków obejmujących łuk aorty.

1"

Krążenie pozaustrojowe Krążenie pozaustrojowe polega na czasowym zastąpieniu pracy serca przez pompę mechaniczną. Najczęściej jest stosowane podczas operacji na otwartym sercu, operacji wielkich naczyń oraz przy przeszczepach serca i serca wraz z płucami. Krążenie pozaustrojowe z reguły jest połączone z pozapłucną wymianą gazową przy użyciu utleniacza (oksygenator).

51

z. 1

Sprzęt W aparacie do krążenia pozaustrojowego stosuje się 3-6 pomp, w tym 1-2 główne i 2-4 pomocnicze. Pompa główna służy do tłoczenia utlenowanej krwi do chorego, pompy pomocnicze są używane do odsysania krwi z jam serca i pola operacyjnego (ryc. 51.1).

W skład sprzętu wymiennego jednorazowego użytku wchodzą: utleniacz, zbiornik rezerwowy, filtr tętniczy, dreny i kaniule - tętnicza i żylna. Do sprzętu dodatkowego zalicza się m.in. mierniki ciśnienia krwi chorego, termometry do pomiaru temperatury w przełyku, odbycie, mięśniu sercowym i utleniaczu, stopery elektryczne, mierniki prężności tlenu i dwutlenku węgla we krwi tętniczej i żylnej, a także równowagi kwasowo-zasadowej, jonowej oraz parametrów morfologicznych i koagulologicznych we krwi.

51.2.2

Technika krążenia pozaustrojowego Po podłużnym przecięciu mostka i worka osierdziowego odsłania się serce. Podaje się choremu heparynę i po nacięciu ściany aorty wstępującej wprowadza do jej światła kaniulę tętniczą, a dwie kaniule żylne do obu żył głównych lub częściej tylko jedną kaniulę dwustopniową do prawego przedsionka i żyły głównej dolnej. Pompa główna tłoczy krew pobraną z prawego przedsionka przez utleniacz i wymiennik ciepła. Utlenowana i mająca odpowiednią temperaturę krew przechodzi następnie przez filtr tętniczy, dzięki któremu możliwe jest wyłapanie mikrocząsteczek mogących być źródłem zatorów oraz oddzielenie mikropęcherzyków gazu. Przefiltrowana krew przepływa następnie drenem do kaniuli tętniczej, której koniec jest wprowadzony do światła aorty wstępującej. Jeżeli aorta wstępująca i(lub) łuk aorty objęte są zmianami chorobowymi, krew może być podawana przez prostą kaniulę wprowadzoną przez wyizolowaną i naciętą tętnicę udową, biodrową, pachową lub podobojczykową. Krew po przejściu przez układ dużego krążenia powraca do prawego przedsionka, skąd jest ponownie odbierana przez kaniulę żylną, natomiast układ krążenia małego (płucnego) jest podczas krążenia pozaustrojowego wyłączony.

51 .z 3

Hemodylucja

Ryc. 51.1. Schemat krążenia pozaustrojowego.

W czasie krążenia pozaustrojowego stosuje się częściowe rozrzedzenie krwi różnymi płynami (krystaloidy), co poprawia przepływy obwodowe i zmniejsza skłonność do tworzenia się agregatów z elementów morfotycznych. Rozrzedzenie krwi (powiększenie objętości części osoczowej), czyli hemodylucja, nie może jednak zaburzać funkcji transportu

gazów przez krew. W końcowej fazie krążenia i po krążeniu pozaustrojowym nadmiar krystaloidów z krwiobiegu usuwa się, przede wszystkim zwiększając diurezę.

5

Autotransfuzja. Retransfuzja Jedną z metod umożliwiających wykonanie operacji - nie tylko serca - bez konieczności przetaczania krwi obcej jest autotransfuzja. Na kilka do kilkunastu dni przed operacją zaczyna się pobierać krew od chorego, tak aby do operacji zgromadzić zapas 1-3 l jego krwi. Ponieważ krwi nie można przechowywać zbyt długo, pobrane pierwsze partie krwi przetacza się choremu, pobierając od niego podwójną ilość. Chory otrzymuje w tym okresie leki krwiotwórcze. Zgromadzenie odpowiedniej ilości krwi wymaga czasu i nie jest możliwe u operowanych ze wskazań nagłych, chorych wyniszczonych, z niedokrwistością, w przypadkach niektórych chorób metabolicznych (cukrzyca) oraz u chorych z krytycznym niedokrwieniem mięśnia sercowego. Prostszy i częściej obecnie stosowany sposób autotransfuzji to pobranie od chorego już w trakcie znieczulenia, a przed rozpoczęciem krążenia pozaustrojowego około 500 ml krwi, którą można mu przetoczyć zaraz po zakończeniu operacji.

Jeszcze innym sposobem mogącym zmniejszać częstość używania krwi obcej jest retransfuzja krwi drenującej się z rany w pierwszych 4-6 godzinach po zakończeniu operacji. Wprawdzie jest to krew o mniejszej wartości, pozbawiona płytek i czynników krzepnięcia, jednak może stanowić zgodne antygenowo z chorym koloidalne wypełnienie łożyska naczyniowego. W sytuacji gdy przewiduje się możliwość dużej utraty krwi nieheparynizowanej (reoperacje, operacje tętniaków aorty piersiowej), należy stosować urządzenia do odzyskiwania krwi (celI saver), w których krew ulega heparynizacji w momencie odessania z pola operacyjnego, krwinki są płukane, odwirowane i mogą być zwrócone do krwiobiegu chorego w postaci masy erytrocytarnej.

51.2.5

Powikłania krążenia pozaustrojowego Po operacjach wykonywanych w krążeniu pozaustrojowym może wystąpić wiele powikłań spowodowanych kontaktem krwi z niefizjologicznymi powierzchniami drenów i utleniacza, pracą pomp, wywołaną tym mikrozatorowością oraz niefizjologicznym liniowym przepływem krwi. Zaburzenia homeostazy występujące po krążeniu pozaustrojowym - tzw. zespół powikłań poperfuzyjnych - przedstawiono na rycinie 51.2.

Uszkodzenia krwi wywołane pracą pomp i ssaków

Kontakt krwi z powierzchniami niefizjologicznymi f-

Wprowadzenie do krążenia obcych lub nieprawidłowych elementów r-

.1 Krwawienie I

Zużycie czynników krzepnięcia i płytek krwi krwinki białe

Uszkodzone

krwinki białe ~

Komplement

I

Bradykininy

I

Mikrozatory

z płytek

Ryc. 51.2. Zespół powikłań poperfuzyjnych.

.1 Gorączka I

I

Uszkodzone

I

.1 Uszkodzenia '1

śródbłonków, obrzęki tkankowe

.1 .1

I

Skurcz naczyń

Zaburzenia

"I w funkcjonowaniu

, narządów

I

51.

51.3.1

Krążenie wspomagane

Wspomaganie pośrednie. Kontrapulsacja wewnątrzaortalna

W sytuacji gdy czynność własna serca jest niewydolna, szybko dochodzi do mechanizmu "błędnego koła". Obniżenie ciśnienia powoduje zmniejszenie przepływu obwodowego i wieńcowego oraz narastającą kwasicę metaboliczną, powodującą dalsze zmniejszenie wydolności serca na skutek różnych mechanizmów pośrednich. W takich sytuacjach zachodzi niekiedy konieczność zastosowania krążenia wspomaganego, a nawet całkowitego czasowego przejęcia funkcji serca przez zewnętrzne lub częściowo albo całkowicie wszczepialne urządzenie mechaniczne. Wspomaganie wykonywane różnymi środkami technicznymi może trwać od kilku godzin nawet do kilku lat. Jeżeli objawy niewydolności mięśnia sercowego i zespołu małego rzutu pojawiają się w końcowej fazie krążenia pozaustrojowego, a wykluczono błąd techniczny (nieprawidłowo wszyty pomost, blokująca się proteza zastawki), najprostszym sposobem jest przedłużenie okresu krążenia pozaustrojowego i wspomaganie serca pompą. Można również skorzystać z innych metod wspomagania - pośrednich i bezpośrednich.

Lewa tętnica podobojczykowa

Ryc. 51.3. Schemat działania kontrapulsacji

Jedną z technik wspomagania pośredniego jest kontrapulsacja wewnątrzaortalna. Polega ona na szybkim wypełnianiu i opróżnianiu balonu wprowadzonego do aorty zstępującej poniżej ujścia lewej tętnicy podobojczykowej (ryc. 51.3). Wypełnienie balonu następuje w chwili zakończenia skurczu lewej komory i powoduje wzrost ciśnienia w aorcie wstępującej i w łuku aorty w fazie rozkurczu serca, co znacznie poprawia przepływ wieńcowy. Tuż przed rozpoczęciem się kolejnego skurczu balon zostaje opróżniony, ciśnienie w aorcie gwałtownie spada, dzięki czemu obniża się wartość obciążenia następczego i obniża się wskaźnik pracy wysiłkowej lewej komory. Balon może być wypełniany podczas każdej ewolucji serca lub co 2-8 ewolucji. Moment wypełnienia i opróżnienia jest sterowany według zapisu krzywej ciśnienia z tętnicy, zapisu EKG lub rytmu pochodzącego ze stymulatora. Kontrapulsacja, chociaż stworzona dla operowanych w krążeniu pozaustrojowym, jest także metodą leczenia wstrząsu kardiogennego w pierwszej fazie zawału. Balon może być założony przezskórnie, przez nakłucie tętnicy udowej lub pachowej.

Sterownik (trigger) Koniec cewnika z balonem do kontrapulsacji

wewnątrzaortalnej.

51

.2

Wspomaganie bezpośrednie Jeżeli czynność serca jest trwale niewydolna, a chory oczekuje na przeszczep serca i stan jego ulega pogorszeniu, należy rozważyć zastosowanie bezpośredniego systemu wspomagania zewnętrznego lub wszczepialnego. Wspomaganie bezpośrednie polega na przepompowaniu części krwi z lewego serca do aorty lub tętnicy udowej. Do krótkookresowego wspomagania po operacji serca można zastosować pompę centryfugalną, pobierającą krew przez kaniulę wprowadzoną do lewego przedsionka i tłoczącą ją do tętnicy udowej. Innym urządzeniem może być śródaortalna pompa wprowadzana przez doszyty do tętnicy udowej lub biodrowej kilkucentymetrowy odcinek protezy naczyniowej i przesuwana prowadnikiem stanowiącym jednocześnie przeniesienie napędu do łuku aorty, a następnie pod kontrolą echokardiograficzną (lub ręki chirurga, jeżeli zabieg przeprowadza się w trakcie operacji na sercu), wstawiana w ujście aortalne do lewej komory. O wiele trudniejszym zadaniem jest całkowite zastąpienie funkcji ludzkiego serca przez sztuczne serce lub jego lewej części przez urządzenie mechaniczne (sztuczna lewa komora) (ryc. 51.4 i 51.5). Niektóre z tych urządzeń wymagają zewnętrznego źródła zasilania przewodem przechodzącym przez skórę chorego, inne są sztucznymi sercami wszczepianymi do klatki piersiowej lub jamy brzusznej i zasilanymi przezskórnie dzięki wykorzystaniu zjawiska indukcji magnetycznej. Niektórzy z chorych ze sztucznym sercem żyją już ponad 3 lata, jednak u większości z nich występowały w tym czasie ciężkie powikłania w postaci nawracających zakażeń i zatorów.

Ryc. 51.5. Schemat wspomagania morami.

serca dwoma sztucznymi

ko-

1

Leczenie operacyjne choroby wieńcowej 51.

1

Definicja

Ryc. 51.4. Polska sztuczna lewa komora (POLVAD).

Choroba wieńcowa spowodowana jest dysproporcją przepływu krwi w naczyniach wieńcowych w stosunku do aktualnego zapotrzebowania serca, a najczęstszą przyczyną tego stanu są zwężenia tętnic wieńcowych wywołane miażdżycą. W chorobie wieńcowej zwyczajowo wyróżnia się: dusznicę bolesną, zawał mięśnia sercowego i nagłą śmierć sercową, najczęściej spowodowaną przez niedokrwienne zaburzenia rytmu serca. Dusznicę bolesną ze względu na nasilenie objawów dzieli się na cztery stopnie zaproponowane przez Canadian Cardiovascular Society (CCS) (tab. SU).

branego od chorego charakterystycznego zwłaszcza u mężczyzn.

Tabela 51.1 Podział dusznicy bolesnej według Canadian cular Society (CCS)

Cardiovas-

Wskazaniem do rozpoczęcia pogłębionej diagnostyki jest ostry epizod wieńcowy, pierwsze pojawienie się dolegliwości, zmiana ich charakteru lub stopnia nasilenia oraz rozpoznanie pierwszych powikłań niedokrwienia serca (alg. 51.1).

Dolegliwości

Stopień

chory bez dolegliwości wieńcowych, u którego rozpoznano przebyty zawał lub zmiany w naczyniach wieńcowych stwierdzono w czasie diagnostyki innych chorób serca; osoby, u których dolegliwości pojawiają się w czasie nagłego, bardzo wytężonego wysiłku (sport)

I

II

chory ma dolegliwości bólowe jedynie w czasie większego wysiłku, takiego jak szybki spacer dłuższy niż 200 m po równym terenie lub wejście na schody powyżej I piętra

III

chory ma dolegliwości w czasie niewielkich wysiłków, np.: spacer po równym terenie po przejściu 100-200 m lub przy wejściu na schody poniżej I piętra

IV

chory ma dolegliwości spoczynku

występujące

wywiadu,

Rozpoznanie ostateczne stawia się najczęściej na podstawie badania EKG z próbą wysiłkową i badania echokardiograficznego. W celu zobrazowania tętnic wieńcowych stosuje się koronarografię (ryc. 51.6), a w celu odróżnienia nieodwracalnie uszkodzonych fragmentów ściany komory (blizna pozawałowa) od obszarów objętych odwracalnym niedokrwieniem scyntygrafię spoczynkową i wysiłkową.

w czasie

51.

3

Wskazania do operacji Przy kwalifikacji do leczenia operacyjnego uwzględnia się zarówno objawy kliniczne choroby wieńcowej, jak i obraz naczyń uzyskany w koronarografii, na podstawie którego określa się stopień zwężenia tętnicy. Przyjmuje się, że 50% zwężenie światła naczynia na obrazie płaskim odpowiada 70-75%

51 .. 2

Rozpoznawanie Postawienie wstępnego rozpoznania choroby wieńcowej jest często możliwe już na podstawie ze-

Dusznica bolesna spoczynkowa

Dusznica bolesna świeża Ból w klatce piersiowej nieustępujący po lekach

Dusznica bolesna narastająca

Dusznica bolesna pozawałowa

Ostra niewydolność wieńcowa bez zawału

Narastająca częstość bólów

Pojawienie się bólów, które uprzednio ustąpiły

Ból typu zawałowego trwający do 20 minut, zmiany EKG z przejściowymi cechami niedokrwienia bez ewolucji zawału i zwiększenia stężenia enzymów

Bóle spoczynkowe

/~

I Leczenie

i-

I

Leczenie bez wyniku

I

Koronarografia

1

~ interwencyjne

I Angioplastyka II

i-

i-

Leki przeciwbólowe Nitraty Aspiryna Heparyna

I

I I

Leczenie zachowawcze

Operacja

I

I

.I

ł Próba wysiłkowa

l

I

Koronarografia

I

Alg. 51.1. Schemat postępowania

w różnych postaciach

i-

ł

Leczenie interwencyjne

niestabilnej

I

1

I Leczenie

~

Angioplastyka

choroby wieńcowej.

I

I

~

I

Ustąpienie bólów

I

Operacja

I

zachowawcze

I

Ryc. 51.6. Koronarografia. nicy wieńcowej (b).

ograniczeniu wej.

przepływu

Istotne hemodynamicznie

w przestrzeni

zwężenia w gałęzi przedniej zstępującej

trójwymiaro-

•

Wskazania do operacji u chorych z bezobjawową lub skąpoobjawową chorobą wieńcową W CeS): •

krytyczne (> 75%) zwężenie lewej tętnicy wieńcowej,

bliższego

•

ekwiwalent tego zwężenia, czyli krytyczne zwężenie gałęzi przedniej zstępującej i okalającej w miejscu ich odejścia od lewej tętnicy wieńcowej,

•

narastanie cech niedokrwienia w zapisie EKG lub wystąpienie groźnych zaburzeń rytmu w czasie próby wysiłkowej,

•

współistnienie trójnaczyniowej choroby wieńcowej z wyraźnym upośledzeniem frakcji wyrzutowej lewej komory « 50%) lub u chorego po zawale mięśnia sercowego. CeS)

(II-IVa

•

50% zwężenie bliższego odcinka wieńcowej lub jego ekwiwalent,

lewej

•

trójnaczyniowa choroba wieńcowa ze zwężeniami (> 50%) obejmującymi gałąź przednią zstępującą i okalającą lewej tętnicy wieńcowej oraz prawą tętnicę wieńcową,

tętnicy

(a) i w prawej tęt-

izolowane zwężenie (> 75%) bliższego segmentu gałęzi przedniej zstępującej lewej tętnicy wieńcowej.

Do operacji w trybie natychmiastowym kwalifikują się chorzy: • w pierwszych czterech godzinach zawału, jeśli wystąpiły objawy wstrząsu kardiogennego, których nie można opanować innymi metodami, • po powikłanej plastyce tętnic wieńcowych lub stentowaniu

odcinka

W objawowej chorobie wieńcowej wskazaniem do operacji jest:

lewej tętnicy wieńcowej

W trybie pilnym operuje się chorych: •

z ostrymi powikłaniami zawału mięśnia sercowego (pozawałowy ubytek w przegrodzie międzykomorowej),

•

w świeżym zawale stenokardialnymi.

Wskazania rych z:

z utrzymującymi

do operacji planowych

się bólami

istnieją u cho-

•

istotnymi hemodynamicznie tętniakami łowymi ściany komory serca,

•

istotną hemodynamicznie niedokrwienną mykalnością zastawki dwudzielnej.

pozawaniedo-

51

Operacje tętnic wieńcowych Celem chirurgicznego leczenia choroby wiencowej jest zwiększenie przepływu krwi w obwodowych odcinkach tętnic wieńcowych za pomocą ominięcia pomostami naczyniowymi ich zwężonych odcinków.

51

1

Pomosty wieńcowe W chirurgii wieńcowej używa się dwóch rodzajów pomostów: •

żylnych, najczęściej z pobranej z goleni i(lub) uda żyły odpiszczelowej, rzadko żyły odstrzałkowe],

•

tętniczych, do wykonania których używa się tętnicy piersiowej wewnętrznej lewej i prawej, tętnicy żołądkowo-sieciowej prawej (pomosty in situ, czyli z pozostawieniem naturalnego napływu krwi do naczynia) oraz tętnicy promieniowej i bardzo rzadko tętnic nabrzusznych dolnych (tzw. wolne przeszczepy).

Ryc. 51.7. Schemat pomostowania tętnic wieńcowych. 1 - pomost żylny do prawej tętnicy wieńcowej, 2 - zespolenie pomostu żylnego z tętnicą wieńcową, 3 - pomost żylny skaczący: 3a i 3b do gałęzi brzeżnych, 3c - do pierwszej gałęzi przekątnej lewej tętnicy wieńcowej, 4 - pomost od lewej tętnicy piersiowej wewnętrznej do gałęzi przedniej zstępującej.

Pomost aortalno-wieńcowy (żylny) jest połączeniem wykonanym z odwróconej (zastawki żylne uniemożliwiają przepływ wsteczny) żyły odpiszczelowej między aortą wstępującą a tętnicą wieńcową poza miejscem jej zwężenia (ryc. 51.7). Obecnie najczęściej wykonuje się pomosty techniką sekwencyjną (jeden pomost - kilka zespoleń) - pomost żylny zespala się sposobem "koniec do boku" z najdalej położoną tętnicą wieńcową (ryc. 51.7 3a), a następnie, opasując pomostem serce, z kolejnymi gałęziami wieńcowymi sposobem "bok do boku" (ryc. 51.7 3b i 51.7 3J. Koniec bliższy takiego pomostu wszczepia się do aorty podobnie jak przy wszczepianiu techniką klasyczną (jeden pomost - jedno zespolenie; ryc. 51.7 I), która obecnie stosowana jest rzadziej. Stosowane są również kombinacje obu tych technik.

Oprócz żyły odpiszczelowej do wykonania pomostów aortalno-wieńcowych można użyć odpreparowanych i odciętych fragmentów tętnic jako tzw. wolnych przeszczepów. Pozwala to na wykonanie operacji naprawczych u chorych ze zmianami żylakowatymi lub po obustronnym usunięciu żył odpiszczelowych.

Zaletą użycia pomostów żylnych jest dobra dostępność materiału oraz łatwość wykonania zespoleń ze względu na stosunkowo dużą średnicę i grubość ściany żyły. Wadą tego rozwiązania jest szybsze powstawanie zmian degeneracyjnych w porównaniu z pomostami tętniczymi, gdyż ściana żyły wstawionej w wysokociśnieniowy układ tętniczy podlega procesowi przebudowy struktury, co wywołuje w konsekwencji jej przyspieszoną sklerotyzację ze wszystkimi tego negatywnymi skutkami.

Uszypułowany pomost z tętnicy piersiowej wewnętrznej do gałęzi przedniej zstępującej lewej tętnicy wieńcowej jest obecnie uważany za obowiązujący standard w chirurgii wieńcowej (ryc. 51.7 4). Wykonuje się go, zespalając obwodowy koniec odpreparowanej od ściany klatki piersiowej na odcinku kilkunastu centymetrów tętnicy, w której zachowany został napływ krwi z tętnicy podobojczykowej. Zaletą takiego rozwiązania jest konieczność wykonania tylko jednego zespolenia obwodowego końca tętnicy piersiowej z tętnicą wieńcową. Operacje pomostowania naczyń można podzielić na cztery grupy: •

wieńcowych

Klasyczne pomostowanie aortalno-wieńcowe. Operacja ta wykonywana jest z dojścia przez podłużne przecięcie mostka, w normotermii lub płytkiej hipotermii (32-34°) z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego. Po zaklemowaniu aorty i zatrzymaniu czynności serca (podanie kardio-

pleginy) wykonuje się zespolenia z naczyniami wieńcowymi na "zatrzymanym sercu". Metoda ta umożliwia pełną rewaskularyzację serca i równoczesne z operacją pomostowania wykonanie innych zabiegów na otwartym sercu, takich jak: korekcja wady serca, wycięcie tętniaka lewej komory lub zamknięcie pozawałowego ubytku w przegrodzie międzykomorowej. •

Operacje bez użycia krążenia pozaustrojowego z dojścia przez mostek. Operacje wykonuje się na bijącym sercu, które unosi się za pomocą różnego rodzaju stabilizatorów i podwieszaczy (ryc. 51.8). Na czas wykonywania zespolenia do światła naciętej tętnicy wieńcowej można wprowadzić elastyczną rurkę (shunt), która zapewnia przepływ krwi do obwodowego odcinka tętnicy i uniemożliwia wynaczynienie krwi. Zaletą tej metody jest wyeliminowanie krążenia pozaustrojowego. Za wady uważa się większe prawdopodobieństwo popełnienia błędu technicznego przy wykonywaniu zespolenia na bijącym sercu.

zespalanego dośrodkowo do boku tętnicy piersiowej wewnętrznej), wykonuje się na bijącym sercu z użyciem stabilizatora. Do zalet tej metody należy eliminacja krążenia pozaustrojowego i przecinania mostka, szybka rehabilitacja i krótki okres hospitalizacji. Główne wady to ograniczone wskazania i trudna technika operacyjna. Z opisaną techniką wiąże się także termin "operacje hybrydowe", oznaczający połączenie pomostowania tętnic z małego dostępu operacyjnego z przezskórną angioplastyką i ewentualnym stentowaniem zwężeń w innych tętnicach. Do tego typu postępowania kwalifikuje się najczęściej chorych, jeśli są istotne przeciwwskazania do operacji w krążeniu pozaustrojowym lub sternotomii. •

Operacje wykonywane z użyciem robotów. W trakcie tej operacji "robot", czyli system elektroniczno-hydraulicznych manipulatorów, służy jedynie do powielenia wewnątrz klatki piersiowej ruchów wykonywanych przez chirurga i nie jest on urządzeniem przeznaczonym do samodzielnej pracy. Bez otwierania klatki piersiowej wprowadza się do jej wnętrza ramiona robocze i tor wizyjny. Chirurg siedzący za konsolą ma na ekranie trójwymiarowy obraz operowanego narządu, a jego ruchy wykonywane manipulatorami są odwzorowywane przez ramiona robocze w skali wielokrotnie zmniejszonej - przesunięcie manipulatora o kilka centymetrów wywołuje kilkumilimetrowe przesunięcie ramienia roboczego. Z uwagi na bardzo wysokie koszty oraz ograniczone możliwości pełnej rewaskularyzacji w stosunku do opisanych wcześniej technik, operacje tego typu wykonywane są w nielicznych ośrodkach na świecie.

51

Przezmięśniowa laserowa rewaskularyzacja serca Ryc. 51.8. Stabilizator.

•

Pomostowanie tętnic wieńcowych z małego dostępu operacyjnego. Najczęściej wykonywane jest z dostępu przez lewą przednią 5-7 cm minitorakotomię, rzadziej przez prawostronną minitorakotomię lub dolną częściową sternotomię z laparotomią. Pobrania tętnicy dokonuje się pod kontrolą wzroku lub coraz częściej z użyciem endoskopowego toru wizyjnego. Zespolenie, najczęściej jedno, rzadziej 2-3 (wówczas z użyciem krótkiego odcinka pobranej tętnicy promieniowej

Operacja polega na wykonaniu laserowym aplikatorem wielu kanalików w niedokrwionym obszarze mięśnia sercowego bez konieczności użycia krążenia pozaustrojowego. Kanalikami tymi krew ma dopływać bezpośrednio z komory do mięśnia. Obecnie skuteczność tej metody zwolennicy przypisują stymulacji stanu zapalnego, co z kolei stymuluje proces angiogenezy wokół wytworzonego laserem kanału. Wskazaniem do tej operacji jest niestabilna postać choroby wieńcowej u chorych, u których na podstawie koronarografii nie można wykonać operacji pomostowania bądź poszerzenia naczyń wieńcowych.

534

Chirurgia serca

naczyń obwodowych

51.4.5

Leczenie powikłań pozawałowych 51.4.5.1

Tętniak lewej komory serca Tętniak jest zbudowany ze zmienionej bliznowato (w wyniku zawału) ściany komory. Obecność niewielkiego (poniżej 20% obwodu komory) tętniaka pozawałowego zazwyczaj nie wymaga operacji. Wskazania do leczenia operacyjnego to: •

występująca w przypadku dużych tętniaków (ryc. 51.9) niewydolność krążenia powstająca w wyniku paradoksalnego ruchu ściany lewej komory (uwypuklanie się ściany tętniaka w czasie skurczu komory pod wpływem napierającej krwi oraz jej zaleganie w rozkurczu, wzrost ciśnienia późno rozkurczowego i zaburzenia przepływu krwi z lewej komory do aorty);

Ryc. 51.9. Wentrikulografia.

Ryc. 51.10. Obraz śródoperacyjny. Skrzeplina pokrywająca znę pozawałową w przegrodzie międzykomorowej.

bli-

Bardzo duży tętniak lewej komory.

•

komorowe zaburzenie rytmu serca w postaci częstoskurczów towarzyszących tętniakom serca, spowodowane nieprawidłowym przewodzeniem impulsów elektrycznych lub powstaniem ognisk nadmiernej pobudliwości w zmienionym wsierdziu, gdy zawał obejmował również przegrodę międzykomorową,

•

obecność skrzepliny przyściennej w miejscu zmienionej bliznowato tkanki (ryc. 51.10), co grozi zatorami tętniczymi i zmusza do wdrożenia długotrwałej terapii lekami przeciwzakrzepowymi.

Leczenie chirurgiczne polega na wycięciu ściany tętniaka i zamknięciu powstałego ubytku oraz na wycięciu zwłókniałego wsierdzia albo kriokoagulacji miejsc wywodzenia się częstoskurczu komorowego,

Ryc. 51.11. Obraz śródoperacyjny. Usuwanie blizny pozawałowej z przegrody międzykomorowej będącej miejscem wywodzenia się częstoskurczów komorowych.

określanych na podstawie badań elektrofizjologicznych (mappingu) (ryc. 51.11). Zamknięcie wrót tętniaka możliwe jest za pomocą szwu materacowego na podkładkach (ryc. 51.12) albo po zmniejszeniu szwem okrężnym wrót tętniaka łatą z tworzywa sztucznego (ryc. 51.13).

535

Serce której może utworzyć się ubytek z lewo-prawym przeciekiem. Powikłanie to obserwuje się najczęściej w pierwszym tygodniu po zawale mięśnia sercowego. W obrazie klinicznym dominuje nagłe pogorszenie się wydolności krążenia, a nad sercem pojawia się charakterystyczny głośny, szorstki szmer przecieku. Szybkie pogarszanie się stanu chorego wymusza podjęcie próby chirurgicznego zamknięcia przecieku, ale martwica krawędzi ubytku oraz rozciągający się wokół ogniska obszar tkanek o ciastowatej konsystencji z powodu niedokrwienia i nacieku zapalnego sprawiają, że operacja taka jest bardzo trudna. Rodzaj operacji wynika z umiejscowienia ubytku. W przypadku zmian umiejscowionych na koniuszku serca najczęściej konieczna jest jego amputacja wraz z częścią przegrody i zszycie na podkładkach (ryc. 51.14). Jeśli ubytek umiejscowiony jest wyżej, najczęściej konieczne jest wszycie szerokiej łaty zamykającej otwór w przegrodzie międzykomorowej. Ryc. 51.12. Obraz śródoperacyjny. Zamknięcie szwem materacowym na podkładkach.

wrót tętniaka

51.4.5.3

Niedokrwienna niedomykalność zastawki mitralnej

r

[

Ryc. 51.13. Zamknięcie z tworzywa sztucznego.

wrót tętniaka

szwem

okrężnym

i łatą

Prawidłowa funkcja zastawki mitralnej oparta jest na wzajemnym współdziałaniu tworzących ją struktur, to jest: płatków, pierścienia, mięśni brodawkowatych, strun ścięgnistych oraz ściany lewej komory. Zmiany niedokrwienne mogą upośledzić funkcję tego aparatu, wpływając na kurczliwość ściany lewej komory oraz działanie mięśni brodawkowatych. Powstaje wówczas obraz niedomykalności zastawki mitralnej przy braku zmian organicznych w płatkach i bez wyraźnego powiększenia się lewego przedsionka, ale za to istotnie nasilającej się podczas niedokrwienia (w trakcie próby wysiłkowej lub obciążenia dobutaminą). Wykonanie pomostowania tętnic wieńcowych i poprawa ukrwienia mogą być wystarczające jedynie u chorych z niewielką niedomykalnością zastawki mitralnej. Natomiast u chorych z dużą niedomykalnością niezbędne jest oprócz pomostowania tętnic wieńcowych wykonanie plastyki tej zastawki lub nawet wszczepienie sztucznej zastawki.

51.4.5.2

51.4.6

Pozawałowy ubytek w przegrodzie międzykomorowej

Wyniki leczenia

Wynikiem zawału w przegrodzie międzykomorowej może być upośledzenie kurczliwości przegrody (hipokineza, akineza), ruch paradoksalny (dyskineza) lub powstanie pełnościennej martwicy, w wyniku

W planowych operacjach tętnic wieńcowych wykonywanych u chorych bez upośledzonej funkcji lewej komory śmiertelność wynosi od l do 3%. Umiarkowane ryzyko wynoszące 4-8% istnieje u chorych powyżej 70. roku życia ze średniego stopnia uszko-

Chirurgiczne leczenie niedomykalności zastawki aorty jest wskazane wówczas, gdy u chorego występują objawy kliniczne lub nastąpi upośledzenie czynności lewej komory, nawet jeżeli jest ono "bezobjawowe".

Najbardziej przydatnym badaniem w określeniu wskazań do operacji niedomykalności zastawki aorty jest echokardiografia. Pozwala ona ocenić dokładnie wielkość lewej komory oraz jej frakcję wyrzutową. Jeśli: wynosi > 7 cm

•

wymiar końcoworozkurczowy lub

•

wymiar końcowo skurczowy > 5 cm,

•

ciśnienie końcoworozkurczowe w lewej komorze przekracza 30 mm Hg,

•

frakcja wyrzutowa obniża się do poniżej 50%,

to istnieją wskazania do operacji, która polega na wszczepieniu sztucznej zastawki mechanicznej lub biologicznej.

51.

1.3

Leczenie chirurgiczne wady aortalnej Wybór metody operacji zależy w dużym stopniu od wieku chorego i doświadczenia ośrodka kardiochirurgicznego. U wszystkich chorych w wieku średnim lub podeszłym operacja wady aortalnej, zarówno zwężenia jak i niedomykalności, polega na wstawieniu sztucznej zastawki mechanicznej (ryc. 51.16) lub zastawki biologicznej (ryc. 51.17). O wyborze wszczepianej zastawki decyduje wiek chorego i możliwość leczenia przeciwzakrzepowego. U chorych przed 65. rokiem życia, jeśli nie ma przeciwwskazań do leczenia

a Ryc. 51.16. Zastawki mechaniczne: kowa.

a - dyskowa; b - dwupłat-

Ryc. 51.17. Zastawki biologiczne: wa, wzmocniona dzianiną.

a - stentowa;

b - bezstento-

przeciwzakrzepowego, wskazane jest wszczepienie sztucznej zastawki mechanicznej. Natomiast u chorych po 65. roku życia, zwłaszcza jeśli nie mają migotania przedsionków, można wszczepić zastawkę biologiczną stentową lub bezstentową, Wszyscy chorzy z wszczepioną zastawką mechaniczną, a także ci z zastawką biologiczną, którzy mają migotanie przedsionków, muszą być stale leczeni przeciwzakrzepowo. Rutynowo stosowane są doustne leki przeciwzakrzepowe w tak dobranej dawce, aby utrzymać INR w granicach 2,5-3. Śmiertelność okołooperacyjna (do 30. dnia po operacji) związana z wszczepieniem sztucznej zastawki mechanicznej lub biologicznej wynosi od 2 do 8%. Zależy ona w dużej mierze od stopnia upośledzenia czynności lewej komory przed operacją. Ryzyko operacyjne u chorych z prawidłową czynnością lewej komory oraz bez schorzeń współistniejących wynosi obecnie 2-3% i nie zależy od wieku chorego, podczas gdy u chorych z zastoinową niewydolnością serca (Iva NYHA) może przekroczyć 20%. Również stopień poprawy czynności lewej komory oraz wyniki odległe operacji wady aortalnej zależą od stopnia nasilenia upośledzenia czynności lewej komory przed operacją, a także chorób współistniejących. Przeżywalność 5-letnia chorych po operacji wady zastawki aorty sięga 90%, a lO-letnia 80%.

1.

Wada mitralna . . .1

Zwężenie lewego ujścia żylnego Najczęstszą przyczyną zwężenia lewego ujścia żylnego jest reumatyczne zapalenie wsierdzia. Podstawowe zaburzenia hemodynamiczne związane ze zwężeniem mitralnym polegają na utrudnieniu napełniania lewej komory w okresie jej rozkurczu, co powoduje obniżenie rzutu skurczowego, przy jednoczesnym podwyższeniu ciśnienia krwi w lewym przedsionku, które przenosi się na żyły oraz płucne naczynia włosowate i doprowadza do wzrostu ciśnienia w krążeniu płucnym. Objawy zwężenia lewego ujścia żylnego to duszność, kaszel, krwioplucie, częste infekcje górnych dróg oddechowych. Stałe lub napadowe migotanie przedsionków stwierdza się u ponad 40% chorych ze zwężeniem mitralnym. Odsetek ten zwiększa się z wiekiem chorych. Podstawy rozpoznania to: •

zła tolerancja wysiłku,

•

duszność wysiłkowa, napadowa duszność nocna,

•

turkot rozkurczowy na koniuszku, kłapiący I ton otwarcia zastawki mitralnej, akcentacja II tonu nad tętnicą płucną,

•

EKG: P-mitrale i może być migotanie przedsionków,

•

zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej: wypełnienie talii serca i przemieszczenie przełyku ku tyłowi przez powiększony lewy przedsionek, w płucach objawy zastoju,

•

echokardiografia: zmiany morfologiczne płatków zastawki mitralnej i aparatu podzastawkowego, zwiększony gradient mitralny i zmniejszona powierzchnia ujścia mitralnego.

Przebieg choroby jest zazwyczaj powolny. Od chwili powstania zwężenia do wystąpienia objawów klinicznych upływa zwykle kilka, a nawet kilkanaście lat. W każdym okresie i stopniu zwężenia mogą wystąpić powikłania: napady migotania przedsionków, zatory w krążeniu obwodowym, nawracające infekcje dróg oddechowych, napady obrzęku płuc, bakteryjne zapalenie wsierdzia. Wskutek zwolnienia przepływu i zalegania krwi w lewym przedsionku, zwłaszcza u chorych z migo-

taniem przedsionków, powstają skrzepliny będące źródłem zatorów tętnic obwodowych: mózgowych, krezkowych, kończyn dolnych. Wskazania do operacji zwężenia lewego ujścia żylnego stanowią: • wyraźne i postępujące ograniczenie zdolności do wykonywania wysiłku fizycznego (III i Iva wg NYHA), • napady obrzęku płuc, • nadciśnienie płucne, • migotanie przedsionków i zatory, • powierzchnia ujścia mitralnego równa lub mniejsza niż 1,5 cm",

Możliwości leczenia operacyjnego zwężenia zastawki mitralnej obejmują zamkniętą lub otwartą komisurotomię mitralną oraz wszczepienie sztucznej zastawki. Komisurotomia sposobem zamkniętym wykonywana jest przez lewostronną torakotomię bez użycia krążenia pozaustrojowego. Poszerzenia ujścia dokonuje się, rozdzielając płatki w obrębie spoideł albo wprowadzając specjalne rozwieracze przez uszko lewego przedsionka lub przez ścianę lewej komory pod kontrolą palca wprowadzonego do lewego przedsionka. W przeszłości operacje te obarczone małym ryzykiem były stosowane bardzo często. Obecnie zostały zastąpione przez komisurotomię sposobem otwartym z użyciem krążenia pozaustrojowego lub przezskórną plastykę zastawki mitralnej przy użyciu balonu. Do tego ostatniego zabiegu kwalifikowani są jedynie chorzy z niezbyt zaawansowanymi zmianami morfologicznymi płatków, bez zmian w aparacie podzastawkowym i bez skrzeplin w lewym przedsionku. Jeśli płatki są bardzo grube ze zwapnieniami, zachodzi konieczność ich wycięcia wraz ze strunami ścięgnistymi i wszycia protezy zastawkowej mechanicznej lub biologicznej. Śmiertelność operacyjna wynosi 4-8%, ale jest większa u chorych z nadciśnieniem płucnym.

51.5.2.2

Niedomykalność

mitralna

Najczęstszymi przyczynami niedomykalności zastawki mitralnej są choroba reumatyczna oraz zwyrodnienie śluzakowate w przebiegu wypadania płatka zastawki mitralnej, rzadziej zwapnienie pierścienia włóknistego.

Zwiększone ciśnienie w lewym przedsionku w czasie skurczu powoduje rozstrzeń lewego przedsionka, nadciśnienie płucne, a następnie rozstrzeń i przerost lewej komory. Po wyczerpaniu się tych mechanizmów kompensacyjnych może rozwinąć się niewydolność serca. Chorzy z umiarkowaną niedomykalnością zastawki mitralnej zwykle nie odczuwają żadnych dolegliwości lub dolegliwości te są mało charakterystyczne (uczucie zmęczenia i kołatania serca). W przypadku niedomykalności dużego stopnia występuje typowa duszność wysiłkowa, następnie spoczynkowa, nawet w pozycji leżącej, objawy zastoju w płucach, powiększenie wątroby, obrzęki i przesięki do jam ciała. Nad koniuszkiem słyszalny jest głośny szmer o stałym nasileniu, trwający przez cały okres skurczu (holosystoliczny), promieniujący do pachy, a w echokardiografii widoczna jest fala zwrotna. Wyraźne i postępujące ograniczenie zdolności do wykonania wysiłku fizycznego (IW i IVa NYHA) jest bezdyskusyjnym wskazaniem do leczenia operacyjnego. Chociaż należy podkreślić, że jeśli upośledzenie czynności skurczowej lewej komory jest duże, a nadciśnienie płucne ciężkie, operacja często nie przynosi choremu istotnej poprawy, ponieważ czynność lewej komory pozostaje upośledzona. Dlatego do operacji powinni być kwalifikowani chorzy nawet w 110 czynnościowym NYHA oraz chorzy z nadciśnieniem płucnym (jeśli ciśnienie skurczowe w tętnicy płucnej przekracza 50 mm Hg w spoczynku lub 60 mm Hg w czasie wysiłku) i chorzy z migotaniem przedsionków.

W przypadku ostrej niedomykalności zastawki mitralnej, będącej następstwem infekcyjnego zapalenia wsierdzia, zerwania struny ścięgnistej, zawału, konieczne jest pilne leczenie chirurgiczne po uzyskaniu stabilizacji stanu klinicznego chorego środkami farmakologicznymi, a w razie konieczności po zastosowaniu kontrapulsacji wewnątrzaortalnej.

W chirurgicznym leczeniu niedomykalności mitralnej obowiązuje zasada dążenia do naprawy, czyli plastyki, zastawki mitralnej różnymi metodami, a dopiero w razie niemożności przywrócenia jej szczelności konieczne staje się wszczepienie zastawki sztucznej mechanicznej lub biologicznej. Stosowane są różne metody plastyki zastawki mitralnej w zależności od przyczyny niedomykalności.

a

Ryc. 51.18. Plastyka zastawki mitralnej: a - wszywanie pierścienia; b - stan po resekcji tylnego płatka i wszyciu pierścienia.

Jeżeli przyczyną niedomykalności jest jedynie poszerzenie pierścienia ścięgnistego, to do przywrócenia jego właściwego wymiaru używa się pierścienia o odpowiednio dobranym rozmiarze, który wszywa się szwami materacowymi (ryc. 51.18 a). W przypadkach zerwania strun ścięgnistych plastyka polega na wycięciu tej części płatka, jego zszyciu i - w razie potrzeby - zwężeniu pierścienia (ryc. 51.18 b). Jest jeszcze kilka innych metod plastyki zastawki mitralnej, jak np. skrócenie strun ścięgnistych, zszycie obu płatków w części środkowej szwem materacowym i inne. Szczelność zastawki mitralnej po wykonanej plastyce sprawdza się na stole operacyjnym po zatrzymaniu krążenia pozaustrojowego badaniem echokardiograficznym przezprzełykowym. Jeśli okaże się, że wynik plastyki nie jest zadowalający i nie można go poprawić, należy wszczepić sztuczną zastawkę.

Wszczepiając sztuczną zastawkę, trzeba starać się w jak największym stopniu oszczędzić aparat podzastawkowy, gdyż przytrzymywanie mięśni brodawkowatych przez struny ścięgniste poprawia sprawność lewej komory.

51.

3

Wady zastawki trójdzielnej

Niedomykalność zastawki trójdzielnej Czynnościowa niedomykalność zastawki trójdzielnej jest najczęściej następstwem zaawansowanej wady mitralnej. Istotna hemodynamicznie niedomykalność tej zastawki występuje u 10-30% chorych z wadą mitralną. Ale również choroba naczyń płucnych (np. pierwotne nadciśnienie płucne) lub prawej komory (np. niewydolność prawo komorowa) może być przyczyną niedomykalności zastawki trójdzielnej. Organiczna niedomykalność zastawki trójdzielnej niemal zawsze występuje w związku z wadą zastawki mitralnej o etiologii reumatycznej pod postacią wady złożonej, tj. niedomykalności z równoczesnym zwężeniem. Niedomykalność będąca następstwem bakteryjnego zapalenia wsierdzia występuje przede wszystkim u narkomanów. Niedomykalność zastawki trójdzielnej jest dobrze tolerowana, jeśli nie występuje nadciśnienie płucne. U chorych z zaawansowaną wadą zastawki trójdzielnej występują objawy niewydolności prawokomorowej pod postacią obrzęków, dyskomfortu w obrębie jamy brzusznej, żółtaczki, chudnięcia oraz wyniszczenia. Najczęstszym wskazaniem do operacji zwężenia pierścienia zastawki trójdzielnej jest jej duża niedomykalność u chorych z zaawansowaną wadą mitralną. Wówczas jednocześnie, oprócz wszczepienia sztucznej zastawki mitralnej lub jej plastyki, wykonuje się zwężenie pierścienia zastawki trójdzielnej (ryc. 51.19).

.. 3

Zwężenie zastawki trójdzielnej Zwężenie zastawki trójdzielnej jest rzadko występującą wadą, zazwyczaj o etiologii reumatycznej, i niemal zawsze towarzyszy wadzie mitralnej.

Ryc. 51.19. Plastyka zastawki trójdzielnej: a - stan przed operacją; b - zwężenie pierścienia zastawki szwami materacowymi; c - wszycie pierścienia.

Podstawą rozpoznania wady zastawki trójdzielnej jest szmer słyszalny wzdłuż dolnej części prawego brzegu mostka, nasilający się w czasie wdechu, oraz charakterystyczne objawy w dopplerowskim badaniu echokardiograficznym. W przypadkach istotnego zwężenia zastawki trójdzielnej można wykonać jej rozszerzenie (komisurotornię) lub wszczepić zastawkę sztuczną. Ze względu na duże zagrożenie powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi zalecane jest wszywanie zastawki biologicznej.

1

Protezy zastawkowe serca Protezy zastawkowe serca dzielą się na dwie grupy: protezy mechaniczne i biologiczne.

'I

'I

Protezy mechaniczne Każda proteza mechaniczna składa się z pierścienia i rusztowania utrzymującego we właściwej pozycji części ruchome - dysk lub płatki - oraz z dzianiny pokrywającej pierścień, która umożliwia wszycie protezy. Dzięki zastosowaniu odpowiednich materiałów: tytanu (rusztowanie metalowe bezspoinowe), węglików (dysk lub płatki), teflonu (pokrywającego pierścień) współczesne zastawkowe protezy mechaniczne są bardzo trwałe i rzadko są przyczyną tworzenia się zakrzepów. Zaletą zastawkowych protez mechanicznych jest ich trwałość, łatwość wszywania oraz powszechna dostępność. Natomiast wadą to, że stawiają istotny opór przepływowi krwi, zwłaszcza zwiększonemu podczas wysiłku, oraz stwarzają konieczność przyjmowania przez chorego do końca życia doustnych leków przeciwzakrzepowych i regularnej kontroli działania tych leków (INR).

Zastawki biologiczne bezstentowe to aloprzeszczepy pobrane ze świeżych zwłok i przechowywane w odpowiednich płynach, lub też mrożone w temperaturze ciekłego azotu, lub ksenoprzeszczepy aortalne (odpowiednio konserwowane i opracowane świńskie zastawki aortalne). Są także dostępne biologiczne zastawki bezstentowe przygotowane z osierdzia wołowego. Wszczepianie aloprzeszczepów aortalnych daje bardzo dobre wyniki zarówno wczesne, jak i odległe. Niestety dostępność tych zastawek jest bardzo ograniczona ze względu na konieczność organizacji własnego banku zastawek. Dlatego obecnie częściej wszczepiane są ksenoprzeszczepy aortalne bezstentowe dostarczane przez firmy specjalistyczne (patrz ryc. 51.17).

Ryc. 51.20. Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej (boczne). Widoczne są wszczepione dwie zastawki mechaniczne: mitralna i aortalna.

51.6.2

Protezy biologiczne Zastawki biologiczne można podzielić na stentowe i bezstentowe. Wśród zastawek stentowych (obszytych na rusztowaniu) wyróżnia się dwie grupy: jedna to zastawki płatkowe - zwierzęce aortalne, a druga grupa to zastawki tkankowe - trójpłatkowe zrobione z osierdzia lub opony twardej. Zasadniczą wadą zastawek biologicznych stentowych jest to, że sztywny pierścień stentu stanowi istotną przeszkodę dla przepływu krwi i powoduje wystąpienie gradientu ciśnień, ale mniejszego niż w zastawkach mechanicznych. Ponieważ protezy biologiczne ulegają zmianom wstecznym po upływie 8-10 lat, a procesy wapnienia płatków zachodzą szybciej u ludzi młodych, dlatego wszczepia się je przede wszystkim chorym po 65. roku życia w pozycji aortalnej, a po 70. roku życia w pozycji mitralnej. Zaletą zastawek biologicznych jest możliwość odstawienia doustnych leków przeciwzakrzepowych po wgojeniu zastawek (3-6 miesięcy), jeśli nie występuje utrwalone migotanie przedsionków.

Zastosowanie zastawek bezstentowych daje możliwość wszczepienia większej zastawki niż stentowej w dane ujście aortalne i zachowania czynności pierścienia aortalnego, a tym samym zmniejszenia do minimum gradientu ciśnień. Dzięki temu następuje znacznie szybsze i pełniejsze ustępowanie przerostu lewej komory, co ma wpływ na wyniki odległe, które są znacznie lepsze niż po wszczepieniu zastawek stentowych. Z drugiej jednak strony wszczepienie zastawki bezstentowej jest bardziej czasochłonne i znacznie trudniejsze pod względem technicznym w porównaniu z wszczepieniem zastawki stentowej, a także jej cena jest znacznie wyższa. Wszczepienie bezstentowych zastawek biologicznych jest wskazane zwłaszcza u chorych, u których do zniszczenia zastawki aorty doszło w wyniku bakteryjnego zapalenia wsierdzia. Spośród innych wskazań do wszczepienia zastawek biologicznych należy wymienić wiek rozrodczy kobiet, które planują urodzenie dziecka (działanie teratogenne antykoagulantów), oraz brak możliwości regularnej kontroli działania leków przeciwzakrzepowych.

51.1

Tętniaki aorty piersiowej 51.1.1

Definicja i podział Tętniak aorty (aneurysma aortae) jest to jej ograniczone poszerzenie. Tętniak prawdziwy (aneurysma verum) charakteryzuje się tym, że uwypuklona ściana aorty zawiera

wszystkie jej warstwy: i zewnętrzną. Jeżeli to muje cały obwód aorty, nowaty, jeżeli natomiast tętniak workowaty.

błonę wewnętrzną, środkową odcinkowe poszerzenie obejto powstaje tętniak wrzeciotylko jego część, to powstaje

Tętniak rzekomy (aneurysma spurium) jest najczęściej następstwem mechanicznego uszkodzenia aorty, a ścianę jego tworzy błona zewnętrzna lub torebka z tkanki łącznej pokryta od wewnątrz warstwą zorganizowanej skrzepliny. Tętniak rozwarstwiający (aneurysma dissecans) to stan, w którym krew wnika i rozwarstwia ściany aorty. Ponieważ zarówno patogeneza, jak i przebieg kliniczny rozwarstwienia są zupełnie różne, wymagają osobnego omówienia.

nia mózgowego. Obecność skrzeplin w obrębie tętniaka sprzyja występowaniu zatorów, które najczęściej dotyczą tętnic kończyn dolnych. W rozpoznaniu tętniaka aorty piersiowej oprócz objawów podmiotowych i przedmiotowych bardzo pomocne są zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej (ryc. 51.21). Decydujące znaczenie ma jednak badanie echokardiograficzne, a zwłaszcza przezprzełykowe. W razie potrzeby badanie to może być uzupełnione aortografią, tomografią komputerową lub rezonansem magnetycznym.

Zależnie od umiejscowienia tętniaki prawdziwe i rzekome dzieli się na tętniaki aorty wstępującej, łuku aorty, aorty zstępującej oraz tętniaki piersiowo-brzuszne, w przypadku których poszerzenie dotyczy zarówno aorty zstępującej, jak i brzusznej.

51.7.2

Tętniaki prawdziwe i rzekome 5 ,1

.1

Patogeneza, objawy kliniczne i rozpoznawanie Tętniaki prawdziwe tworzą się głównie wskutek zmian w warstwie środkowej tętnicy. Najczęstsze przyczyny tych zmian to: zwyrodnienie torbielowate, wrodzone wady tkanki mezodermalnej (zespół Marfana) oraz zmiany zapalne o różnej etiologii (kiła, posocznica, zapalenia nieswoiste). Tętniaki rzekome najczęściej powstają na skutek urazu klatki piersiowej, ale mogą być też następstwem operacji aorty piersiowej (np. w miejscu kaniulacji aorty przy podłączaniu krążenia pozaustrojowego). Objawy tętniaka aorty zależą od jego wielkości, umiejscowienia, a także od dynamiki jego powstawania i powiększania się. Niewielkie tętniaki przebiegają najczęściej bezobjawowo i rozpoznawane są zwykle przypadkowo. Duże tętniaki, zwłaszcza workowate, są przyczyną objawów związanych z uciskiem na sąsiadujące narządy: tchawicę lub oskrzela, przełyk, żyłę główną górną, nerw krtaniowy wsteczny, a także na struktury kostne klatki piersiowej. W przypadku tętniaków aorty wstępującej w obrazie klinicznym może dominować niedomykalność zastawki aorty, a tętniaków łuku aorty - objawy zaburzeń krąże-

Ryc. 51.21. Zdjęcie rentgenowskie ty wstępującej (strzałka).

klatki piersiowej. Tętniak aor-

Rokowanie w nieoperowanych tętniakach aorty piersiowej jest bardzo niekorzystne ze względu na dużą śmiertelność. Od pojawienia się pierwszych objawów do pęknięcia tętniaka mijają średnio 2 lata, a tylko 20% chorych ma szansę przeżycia 5 lat. W ustalaniu wskazań do leczenia chirurgicznego decydujące znaczenie ma wielkość tętniaka, jego urruejscowierue oraz stopień niedomykalności zastawki aorty. Do operacji kwalifikują się chorzy, u których średnica tętniaka przekracza 5 cm, oraz chorzy ze współistniejącą istotną niedomykalnością zastawki aorty.

51.1.2.2

Leczenie Jedynym skutecznym leczeniem tętniaków aorty wstępującej i łuku aorty jest operacja, którą należy przeprowadzić możliwie wcześnie ze względu na du-

544

Chirurgia serca

naczyń obwodowych

Ryc. 51.22. Tętniak aorty zstępującej wewnątrznaczyniowej (stent-graftu).

po wprowadzeniu

Ryc. 51.23. Aortografia.

Workowaty tętniak łuku aorty.

Ryc. 51.24. Aortografia.

Tętniak aorty wstępującej.

protezy

że zagrożenie pęknięciem lub zatorami tętniczymi. Natomiast u chorych z tętniakami prawdziwymi i rzekomymi aorty zstępującej obecnie istnieje możliwość wykonania zabiegu wewnątrznaczyniowego wprowadzenia protezy naczyniowej (stent-graftu) bez konieczności otwierania klatki piersiowej (ryc. 51.22). Na specjalnym prowadniku wprowadza się przez tętnicę biodrową rozprężające się metalowe stenty pokryte cienkościenną protezą. Zabiegi te wykonuje się pod kontrolą rentgenowską lub echokardiografii przezprzełykowej. Po tym zabiegu tętniak zostaje wyłączony z krwiobiegu, a krew płynie tylko przez światło protezy, natomiast między jej ścianą, a ścianą tętniaka powstają skrzepliny, które stopniowo ulegają zwłóknieniu. Wybór metody i taktyki operacyjnej zależy od umiejscowienia, rodzaju i wielkości tętniaka. Jedynie tętniaki workowate (ryc. 51.23) i rzekome mogą być wycinane stycznie do ściany aorty, bez potrzeby zabiegów odtwórczych. Natomiast operacja tętniaków wrzecionowatych polega na wszyciu protezy naczyniowej.

Operacje tętniaków aorty wstępującej

i wycięciu ścian tętniaka, jeśli nie stwierdzono niedomykalności zastawki aorty, wszczepia się nad ujściami tętnic wieńcowych protezę naczyniową, a obwodowy jej koniec zespala z kikutem aorty poniżej założonego zacisku.

W przypadku tętniaków aorty wstępującej (ryc. 51.24 i 51.25) operację przeprowadza się w krążeniu pozaustrojowym. Po założeniu zacisków na aortę

Jeśli jednak płatki zastawki aorty są zmienione, zachodzi konieczność - oprócz wycięcia ścian tętniaka aorty wstępującej - wycięcia także zmienionych

51.7.2.2.1

545

Serce

Ryc. 51.25. Obraz śródoperacyjny.

Tętniak aorty wstępującej.

Ryc. 51.27. Obraz śródoperacyjny aorty: a - wszyta w pierścień aortalny proteza z zastawką, w której wycięto otwór do zespolenia tętnicy wieńcowej z protezą; b - proteza wszyta w miejsce wyciętego tętniaka.

51.7.2.2.2

Operacje tętniaków łuku aorty

Ryc. 51.26. Schemat operacji tętniaka aorty wstępującej.

płatków i wszycia tzw. konduitu, czyli protezy naczyniowej wraz z zastawką mechaniczną (ryc. 51.26). Po wszyciu konduitu do pierścienia zastawki aorty wszywa się wycięte uprzednio ze ścian tętniaka ujścia tętnic wieńcowych do ścian protezy naczyniowej, której koniec zespala się z kikutem aorty wstępującej (ryc. 51.27). Zamiast konduitu można też wszyć alogeniczny przeszczep aortalny.

Leczenie chirurgiczne tętniaków całego łuku aorty stanowi jeden z trudniejszych problemów współczesnej kardiochirurgii ze względu na konieczność zapewnienia protekcji mózgu podczas operacji. Obecnie stosowane są głównie dwie metody protekcji w czasie operacji wycięcia tętniaka łuku aorty wykonywanej w krążeniu pozaustrojowym. Jedna to głęboka hipotermia (l5 C w przełyku) z czasowym zatrzymaniem krążenia (do 40 minut). Druga to perfuzja pozaczaszkowych tętnic mózgowych (pnia ramienno-głowowego i lewej tętnicy szyjnej wspólnej) z zastosowaniem umiarkowanej hipotermii (24 C w przełyku). W tym czasie łuk aorty zostaje wymieniony na D

D

u v

a Ryc. 51.28. Operacja tętniaka łuku aorty: a - tętniak aorty wstępującej i łuku; b, - wycięty owal z górnej ściany tętniaka łuku z ujściami tętnic; b2 - wszywanie ujść tętnic odchodzących od łuku aorty wyciętych z rąbkiem tętniaka do jednego otworu w protezie; c - stan po wycięciu tętniaka i wszyciu protezy naczyniowej.

protezę naczyniową, do której wszywa się ujścia wszystkich trzech tętnic wycięte w jednym płacie z rąbkiem ściany tętniaka (ryc. 51.28).

51 7

Operacje tętniaków aorty zstępującej Operacja tętniaka ograniczonego tylko do pewnego odcinka aorty zstępującej polega na jego wycięciu i wszczepieniu protezy naczyniowej. Nie przedstawia ona zwykle większych trudności i może być wykonana nawet bez użycia częściowego krążenia pozaustrojowego (lewy przedsionek - tętnica biodrowa bez utleniacza) lub czasowego przepływu zewnętrznego (shunt) przez heparynizowaną kaniulę łączącą aortę wstępującą z zstępującą poza tętniakiem. Sposoby te mają zapobiegać paraplegii w przypadkach, w których długość zamkniętego odcinka jest stosunkowo duża lub gdy czas zamknięcia przepływu w aorcie jest dłuższy niż 20 minut.

z zespołem Marfana, koarktacją aorty lub wrodzonymi anomaliami zastawki aorty. Podstawowym warunkiem powstania tętniaka rozwarstwiającego jest zwyrodnienie błony środkowej. Współistnienie miażdżycy i tętniaka rozwarstwiającego jest najczęściej przypadkowe. Miażdżyca jest pierwotną chorobą błony wewnętrznej, a nie środkowej, i w przeciwieństwie do tętniaka rozwarstwiającego umiejscawia się głównie w dalszych odcinkach aorty. Czynnikiem predysponującym do wystąpienia rozwarstwienia aorty jest nadciśnienie tętnicze. Rozwarstwienie w większości przypadków rozpoczyna się poprzecznym pęknięciem błony wewnętrznej, przez które krew dostaje się do błony środkowej, wytwarzając w niej fałszywy kanał. Wrota rozwarstwienia znajdują się najczęściej w aorcie wstępującej ponad zastawką aorty i ujściami tętnic wieńcowych, rzadziej w aorcie zstępującej lub w łuku aorty.

51 "1 3

51

Tętniaki rozwarstwiające aorty piersiowej

Podział

1

1

Obecnie przyjęty jest podział na 2 typy rozwarstwień aorty w zależności od miejsca wrót rozwarstwienia (ryc. 51.29): •

typ A - proksymalny - wrota rozwarstwienia znajdują się w aorcie wstępującej,

•

typ B - dystalny - wrota rozwarstwienia znajdują się w aorcie zstępującej.

Częstość występowania. Patogeneza Tętniak rozwarstwiający (krwiak śródścienny) występuje 2-3 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet, zwykle między 5. a 7. dekadą życia. Ale może też wystąpić u chorych w wieku poniżej 40. roku życia

547

Serce 51.7.3.4

Rozpoznawanie W każdym przypadku ostrego, nagłego wystąpienia bólu w klatce piersiowej, szmeru niedomykalności aortalnej i osłabienia lub niewyczuwalności tętna na tętnicach należy podejrzewać rozwarstwienie aorty i doprowadzić do wdrożenia odpowiedniego postępowania diagnostycznego.

o wyborze metody diagnostycznej decyduje jej dostępność, doświadczenie osoby wykonującej badanie i stan kliniczny chorego. Szybkie postawienie właściwego rozpoznania ma ogromne znaczenie.

Typ B Ryc. 51.29. Typy rozwarstwień - dystalny.

aorty: typ A - proksymalny

i typ B

51.7.3.3

Objawy kliniczne W tętniakach rozwarstwiających dominującym objawem jest nagłe wystąpienie bardzo silnego, piekącego bólu w klatce piersiowej, szerzącego się wraz z postępującym rozwarstwieniem do jamy brzusznej i okolicy lędźwiowej.

Zależnie od miejsca rozwarstwienia i kierunku jego szerzenia się mogą wystąpić objawy niedomykalności płatków zastawki aorty, niedokrwienia serca, mózgu, rdzenia kręgowego oraz narządów jamy brzusznej i nerek, a także kończyn dolnych. Jeżeli jednak szerzące się obwodowo rozwarstwienie doprowadzi do przerwania błony wewnętrznej w dalszym odcinku aorty, to następuje odbarczenie kanału fałszywego oraz może dojść do przywrócenia przepływu przez gałęzie aorty i ustąpienia objawów. Najczęstszą przyczyną zgonu z powodu tętniaka rozwarstwiającego jest pęknięcie aorty. Pęknięcie powstaje z reguły w obrębie worka osierdziowego, powodując tamponadę serca; nieco rzadziej dochodzi do pęknięcia ściany tętniaka z krwotokiem do jamy opłucnej lub do jamy otrzewnej. W ostrym tętniaku rozwarstwiającym około 60% chorych umiera w ciągu 24 godzin, a tylko 10% chorych przeżywa 3 miesiące.

Echokardiografia jest doskonałą metodą diagnostyczną w razie podejrzenia rozwarstwienia aorty ze względu na swoją dużą dostępność oraz możliwość wykonania przy łóżku chorego. Echokardiografia przez ścianę klatki piersiowej jest szczególnie pomocna w rozpoznaniu rozwarstwienia aorty wstępującej, natomiast echokardiografia przezprzełykowa pozwala precyzyjnie umiejscowić wrota rozwarstwienia i jego zakres w aorcie zstępującej. Tomografia komputerowa, zwłaszcza spiralna, umożliwia uwidocznienie rozwarstwienia aorty piersiowej, a po podaniu niewielkiej ilości środka cieniującego także miejsca pęknięcia błony wewnętrznej. Rezonans magnetyczny pozwala nadzwyczaj precyzyjnie określić umiejscowienie wrót rozwarstwienia i jego rozległość. Wadą jest znacznie dłuższy czas badania oraz mniejsza jego dostępność niż badań wyżej wymienionych. Aortografia, która przez wiele lat była podstawowym badaniem pozwalającym rozpoznać rozwarstwienie aorty, obecnie wykonywana jest bardzo rzadko, gdy nie ma możliwości wykonania poprzednio wymienionych badań. W różnicowaniu ostrego rozwarstwienia aorty wstępującej z zawałem mięśnia sercowego istotne znaczenie ma badanie EKG. Należy jednak pamiętać, że w niektórych przypadkach rozwarstwienie może objąć również naczynia wieńcowe, zwłaszcza prawą tętnicę wieńcową.

51.7.3.5

Leczenie operacyjne Jedynym skutecznym leczeniem tętniaków rozwarstwiających typu A jest leczenie chirurgiczne, którego celem jest likwidacja wrót rozwarstwienia

oraz przywrócenie dopływu krwi do tętnic zamkniętych przez rozwarstwienie, a także korekcja niedomykalności zastawki aorty, jeśli doszło do jej wystąpiema. Operację przeprowadza się w krążeniu pozaustrojowym. Jeżeli jedyne wrota rozwarstwienia znajdują się w aorcie wstępującej, operację można wykonać tak, jak zostało to opisane przy zwykłym tętniaku aorty wstępującej. Jeżeli wrota rozwarstwienia lub dodatkowe pęknięcie błony wewnętrznej znajdują się w obrębie łuku lub tętnice łuku uciskane są przez kanał fałszywy, operację należy wykonać w głębokiej hipotermii (\ 4-l8°C) z zatrzymaniem krążenia. Operacja polega na wszyciu protezy naczyniowej, którą zespala się obwodowo z aortą zstępującą, a następnie wszywa do niej tętnice odchodzące od łuku aorty. Po ponownym uruchomieniu krążenia pozaustrojowego zespala się protezę łuku z protezą aorty wstępującej wszytej wcześniej nad wieńcowo lub z konduitem (proteza naczyniowa z mechaniczną zastawką aorty). Śmiertelność operacyjna w rozwarstwieniu aorty typu A jest duża i wynosi średnio 25%. Niemniej jednak wszyscy chorzy, u których występuje ten typ rozwarstwienia, powinni być operowani jak najszybciej po ustaleniu rozpoznania, gdyż leczenie zachowawcze daje nieporównanie gorsze wyniki. W przeciwieństwie do rozwarstwień typu A, niepowikłane tętniaki rozwarstwiające typu B powinny być leczone zachowawczo. Leczenie to polega na obniżeniu ciśnienia tętniczego i utrzymywaniu go na takim poziomie, aby skurczowe ciśnienie tętnicze nie przekraczało 100 mm Hg. W tym celu podaje się we wlewie dożylnym nitroprusydek sodu. Jednocześnie stosuje się leczenie beta-blokerami w takiej dawce, aby utrzymać częstość rytmu serca w zakresie 65-70/min. W przybliżeniu ponad 70% chorych z niepowikłanym rozwarstwieniem typu B leczonych zachowawczo może zostać wypisanych ze szpitala. Chorzy ci muszą być jednak dalej leczeni zachowawczo do końca życia. Spośród chorych z rozwarstwieniem aorty typu B do operacji kwalifikowani są jedynie ci, u których wystąpiły powikłania w postaci pęknięcia aorty, upośledzenia ukrwienia narządów, progresji rozwarstwienia pomimo wdrożonego leczenia zachowawczego. Operacja polega na wycięciu rozwarstwionego odcinka aorty piersiowej i wszyciu w jego miejsce protezy naczyniowej, tak jak to opisano w przypadku zwykłego tętniaka. Obecnie zamiast operacji można zastosować protezowanie wewnątrznaczyniowe, ale tylko w przypadku przewlekłego rozwarstwienia. Powodem tego stanu rzeczy jest konieczność przygoto-

wania endoprotezy dopasowanej do wymiaru aorty chorego. Bardzo często rozwarstwienie obejmuje również aortę brzuszną i wówczas operacja jest o wiele trudniejsza, gdyż wymaga wszycia do protezy kilku par tętnic międzyżebrowych, pnia trzewnego, tętnicy krezkowej górnej oraz tętnic nerkowych. Operację tę wykonuje się w częściowym krążeniu pozaustrojowym. Operacje tętniaków piersiowo-brzusznych należą do najtrudniejszych operacji na układzie sercowo-naczyniowym i obarczone są dużą śmiertelnością oraz ciężkimi powikłaniami. Do najczęściej występujących powikłań należą krwawienia, niewydolność nerek, powikłania sercowe, a zwłaszcza świeży zawał mięśnia sercowego oraz paraplegia.

1

Chirurgia wad wrodzonych serca l Przyjmuje się, że 0,3-0,6% noworodków rodzi się z wrodzoną wadą serca. Bez leczenia operacyjnego 40-45% dzieci umiera przed upływem 3. miesiąca życia, a 65-70% w przeciągu 1. roku. Tak duża śmiertelność w tym okresie życia powoduje, że odsetek dzieci z wrodzoną wadą serca w wieku 10 lat wynosi już zaledwie 0,1. Stąd dążenie do jak najwcześniejszego operowania ciężkich wrodzonych wad serca u noworodków i w wieku niemowlęcym.

51.

1

Przetrwały przewód tętniczy (BotalIa) Przewód tętniczy jest krótkim (5-10 mm) naczyniem łączącym pień płucny z aortą tuż poniżej odejścia lewej tętnicy podobojczykowej. W życiu płodowym krew z pnia płucnego przepływa do aorty i do dolnej połowy ciała płodu. W kilka dni po urodzeniu, w wyniku zmian, jakie zachodzą w mięśniach ściany przewodu, dochodzi do jego czynnościowego zamknięcia, a całkowite zamknięcie z wytworzeniem więzadła tętniczego trwa kilka tygodni. Dotychczas nie zostało całkowicie wyjaśnione, dlaczego u niektórych noworodków przewód pozostaje drożny.

l W tym rozdziale omówiono tylko niektóre pujących wad wrodzonych serca.

z najczęściej

wystę-

Wada ta stanowi 10% wszystkich wad wrodzonych układu krążenia i występuje u 5 na 10 000 noworodków, częściej dziewczynek. Od wielkości przecieku krwi i oporu naczyń płucnych zależą następstwa hemodynamiczne przetrwałego przewodu tętniczego. Jeżeli przewód jest szeroki, to duży przeciek krwi z lewa na prawo powoduje odruchowy skurcz tętniczek płucnych, a następnie wskutek zmian w ich ścianie (grubienie, włóknienie) - wzrost oporu i nadciśnienie płucne. Gdy wielkość oporu płucnego przekracza wielkość oporu w krążeniu dużym, wówczas następuje odwrócenie przecieku z prawa na lewo. Charakterystycznymi objawami tej wady są: szmer ciągły skurczowo-rozkurczowy zwany maszynowym, najgłośniejszy w II lewym międzyżebrzu, duża rozpiętość ciśnienia skurczowo-rozkurczowego oraz wysokie i chybkie tętno na tętnicach obwodowych. Badaniem echokardiograficznym można uwidocznić przewód tętniczy, a także ocenić wielkość i kierunek przepływu.

Przetrwały przewód tętniczy z objawami wyraźnego obciążenia hemodynamicznego serca i krążenia płucnego powinien być operowany tak szybko, jak to jest możliwe. Zwłaszcza u wcześniaków z objawami niewydolności krążenia i ostrej niewydolności oddechowej operacja powinna być wykonana w trybie nagłym.

U dzieci, u których nie pojawiają się objawy, operacja powinna być wykonana w trybie planowym po ustaleniu rozpoznania i niezależnie od wieku. Przeciwwskazaniem do operacji jest odwrócenie przecieku i współistnienie innych wad układu krążenia, w których utrzymanie drożności przewodu tętniczego jest niezbędne do zapewnienia dopływu krwi do naczyń płucnych. Operacja polega na podwiązaniu (ryc. 51.30 a) lub na przecięciu przewodu i zaszyciu kikutów (ryc. 51.30 b) bez użycia krążenia pozaustrojowego. W Polsce takich operacji wykonuje się około 300 rocznie, a śmiertelność okołooperacyjna nie przekracza l %, co łączy się z operacjami wykonywanymi ze wskazań naglących w grupie noworodków. W ostatnich latach, w niektórych ośrodkach kardiochirurgicznych, stosuje się zamknięcie drożnego przewodu tętniczego metodą mało inwazyjną z wykorzystaniem wideotorakoskopii, a w ośrodkach kardiologicznych wprowadzanymi przeznaczyniowo specjalnymi spiralami.

Ryc. 51.30. Przetrwały przewód tętniczy: a - podwiązanie wodu; b - przecięcie i zaszycie kikutów.

prze-

18 Z wężenie cieśni aorty Zwężenie cieśni aorty (koarktacja) jest umiejscowione poniżej odejścia lewej tętnicy podobojczykowej, zwykle na wysokości więzadła tętniczego lub w jego sąsiedztwie (ryc. 51.31). Wada ta stanowi około 6% wszystkich wad wrodzonych układu krążenia i występuje znacznie częściej u chłopców niż u dziewcząt. Z jej powodu w Polsce operowanych jest około 170 chorych rocznie. Zwężenie może mieć różną średnicę wewnętrzną - od kilku do jednego milimetra, a długość zwężonego odcinka zwykle waha się od kilku do kilkunastu milimetrów. Ze względu na dużą różnicę ciśnień dosercowo i obwodowo od zwężenia wytwarza się bardzo bogata sieć krążenia obocznego. Najważniejszym objawem zwężenia cieśni aorty jest brak lub słabo wyczuwalne tętno na tętnicach kończyn dolnych. Ciśnienie tętnicze jest znacznie wyższe na kończynach górnych w porównaniu z ciśnieniem na kończynach dolnych. Słyszalny jest szmer skurczowy poniżej lewego obojczyka, najgłośniejszy na plecach w okolicy przykręgosłupowej.

Chociaż objawy te można stwierdzić już we wczesnym dzieciństwie, to wada ta jest rozpoznawana najczęściej dopiero w wieku szkolnym, gdy występuje szybkie męczenie się kończyn dolnych lub chromanie przestankowe podczas biegania. Nadciśnienie tętnicze w górnej połowie ciała jest głównie przyczyną takich powikłań, jak krwawienie śródczaszkowe, pęknięcie tętniaka aorty lub niewydolność lewokomorowa. Może też rozwinąć się bak-

550

Chirurgia serca naczyń obwodowych

Ryc. 51.32. Zwężenie cieśni aorty: a - wycięcie i zespolenie kutów; b - płat poszerzający z lewej tętnicy podobojczykowej; wstawka z protezy.

ki-

c-

w razie ponownych operacji) należy wymienić wycięcie zwężonego odcinka i wszycie protezy naczyniowej (ryc. 51.32 c) albo ominięcie zwężenia pomostem.

Ryc. 51.31. Aortografia.

Zwężenie

cieśni aorty (strzałka).

Śmiertelność po operacjach izolowanego zwężenia cieśni aorty nie przekracza 1,5%, natomiast jeśli współistnieją inne wady serca i niewydolność krążenia, jest znacznie większa.

51.8.3 teryjne zapalenie wsierdzia na dwupłatkowej zastawce aorty, która często współistnieje ze zwężeniem cieśni aorty. Z powodu tych powikłań większość chorych umiera przed 40. rokiem życia. Na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej stwierdzić można ubytki w żebrach, tzw. uzury, które powstają na skutek poszerzenia i silnego tętnienia tętnic międzyżebrowych, oraz nie stwierdza się typowego cienia aorty. W rozpoznaniu zwężenia cieśni aorty najbardziej istotne jest badanie echokardiograficzne z oceną przepływu metodą Dopplera.

Ubytki W przegrodzie międzyprzedsionkowej Ubytki w przegrodzie międzyprzedsionkowej są wynikiem zaburzonej embriogenezy poduszeczek wsierdziowych i tworzenia się przegród: pierwotnej (septum primum) i wtórnej (septum secundum). Stąd też ich podział na ubytki typu otworu pierwotnego - ostium primum, i typu otworu wtórnego - ostium secundum (ryc. 51.33).

51.8.3.1

Wskazaniem do operacji w pierwszych miesiącach po urodzeniu są objawy niewydolności krążenia. U pozostałych dzieci operacja powinna być wykonana bezpośrednio po ustaleniu rozpoznania, najlepiej przed upływem 4. roku życia, aby zapobiec utrwalaniu się nadciśnienia oraz związanych z nim powikłań.

Ubytki przegrody międzyprzedsionkowej typu otworu wtórnego (ostium secundum) należą do najczęściej występujących wad wrodzonych serca. W Polsce rozpoznaje się je u 4 na 10 000 żywo urodzonych dzieci.

Najczęściej wykonywaną operacją jest wycięcie zwężonego odcinka aorty i zespolenie kikutów tętnicy (ryc. 51.32 a). U niemowląt można też poszerzyć zwężony odcinek aorty, nacinając go podłużnie i wszywając płat z tętnicy podobojczykowej (ryc. 51.32 b). Z rzadziej stosowanych metod (zwłaszcza

Poza ubytkiem w środkowej części przegrody, ubytkom typu otworu wtórnego o innym umiejscowieniu może towarzyszyć częściowy nieprawidłowy spływ żył płucnych. Wówczas co najmniej jedna z żył płucnych uchodzi do prawego przedsionka lub do jednej z żył głównych.

Ubytek typu otworu wtórnego

dzone zwykle pojawieniem się migotania przedsionków. Obecnie podstawowe znaczenie dla rozpoznania ubytków w przegrodzie międzyprzedsionkowej ma badanie echokardiograficzne uzupełnione badaniem dopplerowskim. Pozwala ono dokładnie określić typ ubytku, jego rozmiary i wielkość przecieku lewo-prawego. Wskazaniem do leczenia operacyjnego jest wzrost przepływu płucnego w stosunku do przepływu systemowego większy niż 1,5. Optymalnym czasem do wykonania operacji jest okres do 5. roku życia, aczkolwiek może być konieczne wcześniejsze jej wykonanie, gdy bardzo wzrasta ciśnienie w prawej komorze, prowadzące do przerostu i rozstrzeni.

2

Operację zamknięcia ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej przeprowadza się w krążeniu pozaustrojowym w normotermii lub w płytkiej hipotermii (32-34°C). Małe ubytki zamyka się szwem ciągłym, a większe łatą z własnego osierdzia. Jeżeli ubytkowi towarzyszy CZęSClOwy nieprawidłowy spływ żył płucnych, to - zamykając ubytek łatą - oddziela się ujścia żył płucnych od jamy prawego przedsionka (ryc. 51.34).

Ryc. 51.33. Typy ubytków w przegrodzie międzyprzedsionkowej: 1 - ostium primum, 2 - ostium secundum, 3 - sinus venosus.

U niemowląt wada ta rzadko powoduje dolegliwości i zwykle dzieci te rozwijają się prawidłowo. Najczęściej ubytki międzyprzedsionkowe wykrywane są w wieku szkolnym, gdy pojawia się typowy szmer nad tętnicą płucną oprócz możliwego do wysłuchania znacznie wcześniej sztywnego rozdwojenia drugiego tonu. Jeśli przecieki są duże, występuje duszność wysiłkowa oraz zwiększona zapadalność na zakażenia górnych dróg oddechowych. Nasilenie dolegliwości i niewydolność prawokomorowa występują dopiero począwszy od 4. dekady życia, poprze-

Ryc. 51.34 a, b, c. Kolejne etapy zamykania jącą jednocześnie

ubytku przegrody

Wczesne i odległe wyniki leczenia operacyjnego tej wady są bardzo dobre. Śmiertelność operacyjna jest bliska zeru. Obecnie wyselekcjonowana część ubytków przegrody międzyprzedsionkowej typu otworu wtórnego może być zamknięta drogą przeznaczyniową przy użyciu różnorodnych zestawów zamykających.

międzyprzedsionkowej

ujścia żył płucnych od jamy prawego przedsionka.

typu otworu wtórnego łatą z osierdzia oddziela-

1.

3.2

Ubytek typu otworu pierwotnego Ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej typu otworu pierwotnego, określany także jako częściowy kanał przedsionkowo-komorowy, znajduje się w dolnej części przegrody i jest najczęściej skojarzony z rozszczepem przedniego płatka zastawki mitralnej (cleft). W tym przypadku, w odróżnieniu od całkowitego kanału przedsionkowo-komorowego, zachowana jest - i zwykle szczelna - błoniasta część przegrody międzykomorowej. Ten typ ubytku występuje znacznie rzadziej niż ubytek typu otworu wtórnego, gdyż tylko u 1 na 25 000 noworodków. Objawy kliniczne są wyrazem zwiększonego objętościowo przepływu płucnego wskutek przecieku lewo-prawego na poziomie przedsionków oraz często niedomykalności mitralnej związanej z jej nieprawidłową anatomią. Do objawów tych należy szmer skurczowy nad tętnicą płucną z rozdwojeniem II tonu, a nad koniuszkiem holosystoliczny szmer skurczowy w razie niedomykalności zastawki mitralnej. Na podstawie badania echokardiograficznego można ocenić wielkość ubytku i morfologię zastawki mitralnej, a badanie dopplerowskie pozwala określić wielkość przecieku, stopień niedomykalności zastawki mitralnej oraz nadciśnienia płucnego. Wskazania do operacji istnieją wówczas, gdy występuje powiększenie serca i duży lewo-prawy przeciek. Operacja polega na zamknięciu ubytku łatą z własnego osierdzia i - jeśli jest to konieczne - na wykonaniu plastyki zastawki mitralnej.

5

Ubytek w przegrodzie międzykomorowej Ubytek w przegrodzie międzykomorowej jest najczęściej występującą wadą wrodzoną serca, która może być wadą prostą lub częścią składową wady złożonej. Przeważnie ubytek umiejscowiony jest podzastawkowo w części błoniastej przegrody międzykomorowej (ryc. 51.35). O wielkości przecieku wewnątrzsercowego decydują rozmiary ubytku oraz opory płucne, które wzrastają w miarę upływu czasu. Mały ubytek w przegrodzie międzykomorowej może nie powodować żadnych objawów klinicznych, natomiast duży powoduje powstanie duszności wysiłkowej. W III i IV przestrzeni międzyżebrowej, po lewej stronie mostka,

Ryc. 51.35. Typy ubytków przegrody międzykomorowej: 1 - nadgrzebieniowy, 2 - podgrzebieniowy (w części błoniastej), 3 - typ wspólnego kanału, 4 - w części mięśniowej.

wysłuchuje się głośny szmer skurczowy. Echokardiografia dwuwymiarowa pozwala uwidocznić nawet małe ubytki, a badanie dopplerowskie określić wielkość przecieku wewnątrzsercowego, ale aby oznaczyć ciśnienie w tętnicy płucnej i obliczyć opory płucne, konieczne jest cewnikowanie serca. Samoistne zamknięcie się otworu w przegrodzie międzykomorowej występuje jedynie w 1.-2. roku życia i dotyczy małych ubytków w mięśniowej części przegrody. Do operacji kwalifikowani są chorzy z przeciekiem lewo-prawym, jeśli stosunek przepływu systemowego do płucnego jest równy lub większy od 1,5 oraz z podwyższonym i wysokim ciśnieniem płucnym. Chorych z wysokim nadciśnieniem płucnym, u których doszło do odwrócenia kierunku przecieku, kwalifikuje się jedynie do jednoczesnej transplantacji serca i płuc.

Ze względu na trudności techniczne nie powinno się operować ubytków w przegrodzie międzykomorowej u dzieci poniżej 2. roku życia. Wskazaniem do operacji w tym okresie może być jedynie inna towarzysząca wada serca, narastanie objawów niewydolności krążenia i wzrost oporu płucnego. Należy dodać, że wskazaniem do leczenia operacyjnego nieistotnego hemodynamicznie ubytku może być zapobieżenie nawracającym zapaleniom wsierdzia.

Operacje ubytku w przegrodzie międzykomorowej mogą być radykalne lub paliatywne.

Operacje radykalne wykonywane są w krążeniu pozaustrojowym i polegają na zamknięciu ubytku łatą z tworzywa sztucznego. Operacja paliatywna, którą wykonuje się przede wszystkim u dzieci z ubytkami, zwłaszcza mnogimi, w mięśniowej części przegrody, sprowadza się do założenia opaski zwężającej na tętnicę płucną (banding). Ideą tej operacji jest zmniejszenie ciśnienia w tętnicy płucnej do 50% wartości ciśnienia systemowego. Śmiertelność okołooperacyjna dziec~ w wi~k~ poniżej 2. roku życia wynosi 15%, natorruast dZIeCI w wieku od 3. do 12. roku życia mniej niż 3%.

- najczęściej jest to wszycie łaty z osierdzia w pień płucny, oraz na zamknięciu ubytku w przegrodzie międzykomorowej, również łatą, w krążeniu pozaustrojowym i umiarkowanej hipotermii (28°C).

Operacje paliatywne wykonuje się u niemowląt z anomaliami tętnic wieńcowych, atrezją zastawki tętnicy płucnej oraz u niemowląt ze znaczną hipoplazją gałęzi tętnicy płucnej. Operacje paliatywne polegają na wykonaniu zespolenia naczyniowego między krążeniem systemowym a krążeniem płucnym (ryc. 51.36).

5 .5 Tetralogia Fallota Tetralogia Fallota to złożona wada serca, na którą składają się: zwężenie pnia płucnego, podzastawkowy ubytek w przegrodzie międzykomorowej, przemieszczenie aorty nad przegrodę (aorta "jeździec") i przerost prawej komory. Wada ta stanowi l O~ wszystkich wrodzonych wad serca i należy do najczęstszych wad siniczych.

Ryc. 51.36. Zespolenia systemowo-płucne: 1 - pnia ramienno-głowowego z prawą tętnicą płucną za pomocą protezy naczyniowej, 2 - tętnicy podobojczykowej z tętnicą płucną.

Zespół objawów klinicznych jest mało jednolity ze względu na różny stopień zaawansowania zmian anatomicznych każdego z elementów tego zespołu. Objawy zależą głównie od stopnia zwężenia drogi odpływu z prawej komory i prawo-lewego przecieku krwi na poziomie komór, co powoduje zmniejszony przepływ przez naczynia płucne i niskie ut1enowanie krwi tętniczej.

Operacja radykalna powinna być wykonana w okresie od 12 do 24 miesięcy po operacji paliatywnej. Nie powinno się zwlekać z wykonaniem operacji radykalnej ze względu na możliwość wzrostu oporu w naczyniach płucnych i dlatego leczenie chirurgiczne powinno być zakończone przed ukończeniem 2. roku życia.

Pełnoobjawowy obraz kliniczny to: kucanie, napady niedokrwienia mózgu, palce w kształcie pałeczek dobosza, paznokcie w kształcie szkiełek zegarka, szmer skurczowy w III lewym międzyżebrzu, policytemia (liczba krwinek czerwonych większa niż 6 mln/mm", stężenie hemoglobiny przekracza 17 mg%, a hematokryt ponad 50%). Echokardiografia umożliwia pewne rozpoznanie typowego zespołu Fallota. Jednak we wszystkich przypadkach wątpliwych i w skrajnych postaciach anatomicznych badania inwazyjne są konieczne przy podejmowaniu decyzji co do czasu i sposobu leczenia chirurgicznego, zwłaszcza u chorych, u których planowane jest leczenie dwuetapowe. Leczenie operacyjne tej wady może być radykalne lub paliatywne. Obecnie zaleca się radykalną korekcję wady, niezależnie od wieku dziecka. Polega ona na poszerzeniu drogi odpływu z prawej komory

Śmiertelność po operacjach radykalnych nie przekracza 5%, a po operacjach paliatywnych wynosi około 7%. Wyniki całkowitej korekcji zespołu Fallota są bardzo dobre u około 85% operowanych, co wyraża się prawidłowym rozwojem i sprawnością fizyczną. Gorsze wyniki mogą być następstwem pozostałego zwężenia drogi odpływu z prawej komory, resztkowym ubytkiem w przegrodzie międzykomorowej, zaburzeniami rytmu serca i późnymi zaburzeniami przewodnictwa.

Piśmiennictwo uzupełniające 1. Religa Z. (red.): Zarys kardiochirurgii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1993. 2. Skalski i.. Religa Z. (red.): Kardiochirurgia dziecięca, tom I i II. Wydawnictwo Naukowe "Śląsk", Katowice 2003.

3. 4.

Wo§ S. (red.): Choroba niedokrwienna serca. Postępy w leczeniu chirurgicznym. Wydawnictwo Naukowe "Śląsk", Katowice 2001. Zembala M. (red.): Chirurgia naczyń wieńcowych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002.

Pytania sprawdzające l.

Podaj definicję pojęcia "choroba niedokrwienna serea". 2. Na podstawie jakich dolegliwości kwalifikuje się pacjenta do poszczególnych stopni niedokrwienia w podziale zaproponowanym przez Canadian Cardiovascular Society? 3. Wykonanie jakiego badania dodatkowego jest nieodzownym warunkiem kwalifikacji do operacji tętnic wieńcowych? 4. Podaj wskazania do operacji bezobjawowej choroby wieńcowej. 5. Podaj wskazania do operacji objawowej choroby wieńcowej. 6. Kiedy istnieją wskazania do leczenia choroby wieńcowej w trybie natychmiastowym? 7. Podaj najczęstsze przyczyny powstania tętniaka serca prawdziwego i rzekomego.

8. Wymień najczęstsze przyczyny powstawania nabytych wad zastawkowych serca. 9. Jakie badanie dodatkowe jest decydujące przy stawianiu rozpoznania i kwalifikacji chorego do operacji nabytej wady serca? 10. Wada której z zastawek serca jest obecnie najczęstszym wskazaniem do operacji? II. Podaj przyczyny powstania zwężenia lewego ujścia tętniczego. 12. Podaj etiologię niedomykalności zastawki aorty. 13. Podaj kliniczne i echograficzne kryteria kwalifikujące chorego do operacji niedomykalności zastawki aorty. 14. Co mierzymy za pomocą wskaźnika INR? 15. Jaki zakres wartości INR uważa się za optymalny u chorych z wszczepioną protezą zastawki aorty? 16. Podaj etiologię niedomykalności zastawki dwudzielnej. 17. Podaj kliniczne kryteria kwalifikujące chorego do operacji niedomykalności zastawki dwudzielnej. 18. Dlaczego, gdy tylko jest to możliwe, należy wykonać plastykę zastawki dwudzielnej zamiast wszczepienia protezy zastawki? 19. Podaj wskazania i opisz sposoby leczenia wad zastawki trójdzielnej. 20. Podaj wskazania i kryteria użycia protez mechanicznych i biologicznych. 21. Wymień najczęstsze wady wrodzone.

Tętnice Wojciech Noszczyk, Piotr Szopinski

52.1 52.2 52.3 52.3.1 52.3.2 52.3.3 52.4 52.4.1 52.4.2 52.4.3 52.5 52.6 52.6.1 52.6.2 52.6.3 52.6.4 52.6.5 52.6.6 52.7 52.7.1 52.7.2

Etiopatogeneza miażdżycy Czynniki ryzyka miażdżycy Badanie tętnic Badanie podmiotowe Badanie przedmiotowe Badania dodatkowe Leczenie zachowawcze Zapobieganie Leczenie farmakologiczne Leczenie chorób współistniejących Metody leczenia operacyjnego Zwężenia i niedrożności tętnic obwodowych Zwężenia i niedrożności tętnic szyjnych Zespół podkradania tętnicy podobojczykowej Zwężenia i niedrożności tętnic kręgowych Zwężenia i niedrożności pnia trzewnego i tętnicy krezkowej górnej Zwężenia i niedrożności tętnic nerkowych (nadciśnienie naczyniowonerkowe ) Zwężenia i niedrożności tętnic kończyn dolnych Tętniaki Tętniak aorty brzusznej Tętniaki odgałęzień aorty i tętnic obwodowych

557 558 558 558 559 561 563 563 564 566 566 567 567 569 571 571 572 573 577 577 579

52.7.3 52.8 52.9 52.10 52.11 52.12 52.13 52.14 52.15 52.15.1 52.15.2 52.15.3

Tętniak rzekomy Przetoki tętniczo-żylne Nieprawidłowości naczyń Choroba Buergera Choroba Takayashu Fenomen Raynauda Zespół górnego otworu klatki piersiowej Zaburzenia ukrwienia obwodowego w cukrzycy Zator Etiopatogeneza Zatory tętnic kończyn dolnych Zator tętnicy krezkowej górnej

580 581 581 582 582 582 583 583 584 584 584 587

Najczęstszą chorobą tętnic jest miażdżyca. W następstwie jej rozwoju dochodzi do zwężeń i niedrożności tętnic. Zmiany miażdżycowe mogą doprowadzić do przewlekłego lub ostrego niedokrwienia tkanek i narządów zaopatrywanych przez chore naczynia. Rzadziej spotykane choroby tętnic to: zatory, tętniaki, przetoki tętniczo-żylne, naczyniaki oraz zaburzenia naczynioruchowe. Tętnice mogą być również uszkodzone w następstwie urazów, rzadko ucisku przez okoliczne tkanki (zespoły uciskowe), radioterapii.

.1

Etiopatogeneza miażdżycy

W krążeniu obocznym krew, omijając przeszkodę, płynie przez bocznice odchodzące od zamkniętej tętnicy nad i pod miejscem niedrożności. Charakterystyczne jest to, że krew stara się zawsze powrócić do głównego pnia naczynia przez najbliższą bocznicę leżącą obwodowo od niedrożności (ryc. 52.1). Ilość krwi przepływająca przez krążenie oboczne jest mniejsza od przepływu przez drożną tętnicę, ale może wystarczyć do ukrwienia tkanek leżących obwodowo od niedrożności, dopóki nie wykonują zwiększonej pracy, wymagającej większego dopływu krwi. Zwężenia i niedrożności miażdżycowe są przeważnie rozsiane i powstają w wielu tętnicach równocześnie.

Wpływ na powstanie i rozwój miażdżycy mają różne czynniki uszkadzające śródbłonek tętnicy. Zalicza się do nich nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, homocysteinę, podwyższone stężenie fibrynogenu, wirusy i bakterie. Udowodniono, że stężenie cholesterolu we krwi przekraczające 300 mg/dl (7,75 mmol/l) wywołuje bez udziału innych czynników przedwczesną miażdżycę. Najczęstszą przyczyną hipercholesterolemii jest zwiększone stężenie w osoczu lipoprotein o małej gęstości (low density lipoproteins - LDL). Lipoproteiny te przenikają do błony wewnętrznej tętnicy w wyniku filtracji osocza pod wpływem ciśnienia krwi. Lipoproteiny o dużej gęstości (high density lipoproteins - HDL) przenoszą cholesterol z krwi do wątroby i tym samym zapobiegają jego gromadzeniu w ścianie tętnicy. Miażdżyca rozwija się etapami. Początkowo powstaje ognisko stłuszczenia w śródbłonku. Następna faza polega na tworzeniu się blaszki miażdżycowej. Ostatni etap to zwapnienie blaszki, w której mogą powstawać owrzodzenia wypełniające się skrzeplinami. Skrzeplina może oderwać się i spowodować zator tętniczy lub nawarstwiając się, doprowadzić do zamknięcia światła naczynia i niedokrwienia tkanek - nawet martwicy. Zakażenie ognisk martwiczych powoduje powstanie zgorzeli. Następstwa niedrożności tętnicy zależą od jej średnicy i umiejscowienia, szybkości powstawania zmiany i rozległości przeszkody w przepływie krwi.

Z powodu niedrożności małych, końcowych tętnic palców szybko powstaje martwica. W przypadku niedrożności większych tętnic przeważnie rozwija się krążenie oboczne.

Ryc. 52.1. Krążenie oboczne.

Zmiany ograniczone wyłącznie do tętnic kończyn dolnych spotyka się tylko u 1/4 chorych, u pozostałych 3/4 występują one jednocześnie w wielu tętnicach, np. kończyn dolnych, mózgu, serca, nerek. Niedrożność tętnic kończyn może doprowadzić do martwicy palców ręki lub stopy, niedrożność tętnic mózgowych - do udaru mózgu, tętnic wieńcowych - do zawału mięśnia sercowego, tętnic nerkowych - do nadciśnienia tętniczego i marskości nerek. Przebieg procesu miażdżycowego nie jest równomierny. Początkowo, bez względu na umiejscowienie zmian, przeważnie nie występują objawy umożliwia-

jące rozpoznanie. Powodów ukrytego początku choroby należy upatrywać w tym, że niedokrwienie tkanek lub narządu może wystąpić dopiero po znacznym zwężeniu światła tętnicy. Później pojawiają się bóle związane ze zwiększoną pracą niedokrwionego narządu lub kończyny. W przypadku niedrożności tętnic kończyn dolnych bóle takie zmuszają chorego do zatrzymania się po przejściu pewnego odcinka drogi mówi się wówczas o chromaniu przestankowym. Następstwem dalszego rozwoju choroby są bóle utrzymujące się niezależnie od wysiłku, zwane spoczynkowymi. Są one sygnałem zapowiadającym martwicę niedokrwionego narządu. Postęp choroby może być gwałtowny lub nasilać się stopniowo. Zdarzają się okresowe zmniejszenia dolegliwości, które nie zawsze są spowodowane zastosowanym leczeniem. Nigdy nie można przewidzieć, ile czasu upłynie od pojawienia się pierwszych objawów niedokrwienia do wystąpienia martwicy, która może nie powstać, jeśli leczenie jest właściwe.

Badanie tętnic Pomimo rozwoju metod diagnostycznych znaczenie badania podmiotowego i przedmiotowego chorego jest nadal kluczowe dla prawidłowego rozpoznania i leczenia chorób tętnic.

52 3.1

Badanie podmiotowe Zbierając chorego o:

wywiad, należy dokładnie wypytać

•

różnego rodzaju bóle, przede wszystkim pojawiające się w czasie chodzenia (chromanie przestankowe);

•

choroby współistniejące, zwłaszcza: •• serca, •• nadciśnienie, •• udary mózgu,

Czynniki ryzyka miażdżycy

•• cukrzyca;

Najważniejsze czynniki ryzyka miażdżycy to:

•

palenie tytoniu;

•

wiek - ryzyko wzrasta wraz z wiekiem,

•

choroby występujące w rodzinie.

•

płeć - mężczyźni częściej chorują niż kobiety,

•

palenie tytoniu - zmniejsza stężenie cholesterolu o dużej gęstości (HDL), zwiększa stężenie fibrynogenu, uszkadza śródbłonek, wywołuje długotrwały skurcz tętnic,

•

zwiększone stężenie lipidów we krwi,

•

zaburzenia w układzie krzepnięcia - zwiększone stężenie fibrynogenu,

•

cukrzyca - upośledzona tolerancja glukozy zwiększa ryzyko wystąpienia miażdżycy,

•

nadciśnienie tętnicze - prowadzi do uszkodzenia śródbłonka i sprzyja odkładaniu się lipidów w warstwie wewnętrznej ściany tętnicy,

•

mała aktywność fizyczna,

•

niewłaściwe odżywianie,

•

otyłość,

•

niedobór witamin przeciwutleniających na E, C, karotenoidy).

(witami-

52.3. .1

Chromanie przestankowe Chromaniem przestankowym nazywa się zaburzenia chodzenia spowodowane bólem w kończynie ustępującym po krótkim odpoczynku i nawracającym po ponownym marszu.

Czasami chorzy skarżą się nie tyle na ból, ile na silne zmęczenie jednej lub obu kończyn dolnych. Zdarza się również, że dominującym objawem zmuszającym do zatrzymania jest drętwienie stopy. Ból przeważnie pojawia się w łydce, rzadko w stopie, a tylko wyjątkowo w udzie, biodrze lub pośladku. Po zatrzymaniu się i odpoczynku chory może znowu przejść bez bólu pewien odcinek drogi, którego długość zależy od szybkości chodzenia, pochyłości terenu i stopnia zwężenia lub niedrożności tętnicy. Szybki marsz lub wchodzenie pod górę wymaga zwiększonej pracy mięśni, wobec czego ból występuje wcześniej. Odległość, jaką chory może przejść bez odpoczynku, może zmieniać się nawet codziennie, zależnie od jego zmęczenia, ogólnego stanu zdrowia,

pogody itp. U wielu chorych może pozostawać niezmieniona przez wiele lat, a nawet nieco wydłużać się, co może świadczyć o rozwinięciu się krążenia obocznego. U innych chorych chromanie ma charakter zmienny, okresy stabilizacji objawów przeplatają się z okresami pogorszenia.

Odległość, po przejściu której pojawia się ból, nazywana jest dystansem chromania przestankowego.

dzin, przewazme zaostrzają się w nocy, uniemożliwiając sen. Chory spędza noce w pozycji siedzącej, z opuszczoną kończyną, co przynosi mu pewną ulgę, ale doprowadza do obrzęków stopy, a później goleni (ryc. 52.2). Długotrwałe przebywanie w pozycji siedzącej przyczynia się do powstania przykurczu w stawach kolanowych. W miarę postępu choroby ból staje się ciągły i bardzo silny, potęgowany przez powstające ogniska martwicy.

3.1.3

Omdlenia. Zaburzenia widzenia Chromanie przestankowe jest powodowane podrażnieniem receptorów bólowych produktami beztlenowej przemiany materii, pojawiającymi się podczas pracy mięśni w warunkach niedostatecznego dopływu krwi.

Krótkotrwałe utraty świadomości, zaburzenia czucia, drętwienia i niedowłady kończyn, zaburzenia mowy oraz napadowe zaburzenia wzroku mogą świadczyć o przemijających niedokrwieniach mózgu.

3 Bóle spoczynkowe

Badanie przedmiotowe

Wyrazem dalszego pogarszania się ukrwienia kończyny są bóle występujące niezależnie od chodzenia, przeważnie wówczas, gdy chory leży płasko. Bóle te, określane jako spoczynkowe, początkowo są odczuwane w palcach, później obejmują stopę, a nawet goleń. Nieco zmniejszają się po odkryciu kończyny i opuszczeniu jej. Bóle mogą trwać wiele go-

Ucieplenie skóry kończyny Kończyna niedokrwiona jest zwykle chłodniejsza od zdrowej. Czasami jednak, w przewlekłym niedokrwieniu, chora kończyna jest ciepła, ponieważ może zwiększyć się przepływ krwi drogami krążenia obocznego, także przez tętnice tkanki podskórnej. Warto pamiętać, że temperatura skóry jest zmienna, a przejściowe ochłodzenie kończyny w zimnym otoczeniu jest zjawiskiem normalnym. Natomiast uczucie zimna, które utrzymuje się w ciepłym pomieszczeniu, jest zwykle objawem nieprawidłowym i może świadczyć o niedokrwieniu kończyny. Jeśli przepływ krwi ulega nagłemu upośledzeniu, to ucieplenie stopniowo zmniejsza się ku obwodowi, a różnica temperatury skóry na poziomie, gdzie zaczyna się niedokrwienie, jest wyraźnie wyczuwalna.

3

Zabarwienie kończyny

Ryc. 52.2. Typowa pozycja chorego cierpiącego spoczynkowych.

z powodu bólów

Zblednięcie uniesionej kończyny, zwłaszcza w ciepłym pomieszczeniu, może przemawiać za niedrożnością tętnicy biodrowej, udowej lub podkolanowej, nie stanowi jednak bezwzględnego jej dowodu. Większe znaczenie ma stwierdzenie opóźnienia lub braku powrotu prawidłowego, różowego zabarwienia

580

Chirurgia serca

naczyń obwodowych

kończyny po jej opuszczeniu. Jeżeli wyraźne zaróżowienie występuje dopiero po 20 sekundach lub w ogóle się nie pojawia, dowodzi to nie tylko niedrożności tętnicy, ale także niedostatecznego rozwoju krążenia obocznego. W przypadku przewlekłego niedokrwienia kończyny skóra opuszczonej stopy przybiera stopniowo charakterystyczne, sinoczerwone zabarwienie. U zdrowego człowieka zblednięcie skóry wywołane uciskiem palca znika w ciągu 1-2 sekund po zwolnieniu ucisku, u chorego zaś utrzymuje się przez wiele sekund. Obecność sinych plamek na podeszwowej powierzchni palców lub na pięcie, nieustępujących pod uciskiem, jest zwykle objawem zapowiadającym pojawienie się w tych miejscach pęcherzy, po pęknięciu których uwidaczniają się martwicze tkanki. Napadowe blednięcie lub zasinienie palców może być spowodowane nerwicami naczyniowymi.

52.3.2.3

Ryc. 52.4. Mumifikacja palców stopy spowodowana przewlekłym niedokrwieniem kończyny (IVO niedokrwienia według klasyfikacji Fontaine'a).

otarcie, uderzenie. Ogniska martwicy łatwo ulegają zakażeniu. Czasami dochodzi do mumifikacji palców (ryc. 52.4).

Zmiany wsteczne W przypadku przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych obserwuje się zaniki mięśni i wypadanie włosów na stopie i goleni. Jeśli niedokrwienie trwa długo, paznokcie są zgrubiałe, nierówne, kruche o matowej powierzchni. Podobne objawy rzadko występują przy niedokrwieniu kończyn górnych. Owrzodzenia i zmiany martwicze pojawiają się w późnym okresie przewlekłego niedokrwienia kończyn. Przeważnie są one umiejscowione na paluchu, V palcu stopy i(lub) na pięcie (ryc. 52.3). Bezpośrednią przyczyną powstania tych zmian jest skaleczenie,

52.3.2.4

Badanie tętna Ocena tętna często może prowadzić do prawidłowego rozpoznania, nawet bez wykonywania badań dodatkowych. Bardzo ważną częścią badania jest oglądanie, osłuchiwanie i obmacywanie tętnic. W czasie oglądania widzi się tętnice tylko u osób bardzo szczupłych lub wówczas, gdy tętnice uległy znacznym zmianom miażdżycowym. Nad miejscem zwężenia tętnicy i obwodowo od niego często bywa słyszalny szmer. Zniknięcie szmeru jest zwykle spowodowane całkowitym zamknięciem światła naczynia. Wyraźny szmer występuje nad tętniakami i przetokami tętniczo-żylnymi. W czasie badania palpacyjnego tętnic należy zwrócić uwagę na ich przebieg, średnicę, spoistość, obecność zgrubień i stwardnień, obecność wyczuwalnego szmeru oraz tętnienie. Jeśli występuje miażdżyca, tętnice mogą mieć kręty przebieg, grube, twarde ściany i małą sprężystość. W przypadku zapaleń są bolesne. Jeśli istnieją zwężenia i przetoki tętniczo-żylne, wyczuwa się szmery.

Ryc. 52.3. Zmiany martwicze na stopie spowodowane przewlekłym niedokrwieniem kończyny (IVO niedokrwienia według klasyfikacji Fontaine'a).

Zawsze należy zbadać tętno na obu tętnicach skroniowych, szyjnych, podobojczykowych, promieniowych, łokciowych, udowych, podkolanowych, grzbietowych stopy i piszczelowych tylnych. (ryc. 52.5). Brak tętna na którejkolwiek z wymienionych

a

d~ ~~~

® b2

b

b3

b4

--4.

T

...J

C1

C

c4

Ryc. 52.5. Badanie tętna: a - na tętnicy szyjnej wspólnej; b - na tętnicach kończyny górnej: b, - pachowej, b2 - ramiennej, b3 - promieniowej, b, - łokciowej; c - na tętnicach kończyny dolnej: c1 - udowej, c2 - podkolanowej, c3 - piszczelowej tylnej, c4 - grzbietowej stopy.

tętnic świadczy o niedrożności tętnicy znajdującej się dosercowo od badanego miejsca. Czasami jednak krążenie oboczne jest tak wydolne, że można stwierdzić tętno nad tętnicą obwodową, pomimo niedrożności jej dosercowego odcinka. Wyniki opisanych badań należy przedstawić na odpowiednich schematach.

.3.3

Badania dodatkowe .3.

1

Test chromania przestankowego Test chromania przestankowego polega na określeniu odległości, jaką może przejść chory do mo-

mentu pojawienia się bólu w kończynie. Aby test ten był obiektywnym sprawdzianem ukrwienia kończyny, należy stworzyć warunki eliminujące wpływ dodatkowych czynników, jak np. szybkość marszu lub pochylenie terenu. Najlepszym przyrządem służącym do tego celu jest ruchoma bieżnia, która wymusza na chorym marsz zawsze w jednakowych warunkach. Dystans chromania można określić w jednostkach długości lub czasu, jaki upłynął do pojawienia się bólu .

3.2 Badania obrazowe Badania ultradźwiękowe: •• Badanie dopplerowskie metodą fali ciągłej określa charakter przepływu krwi. Służy do diagnostyki tętnic szyjnych i kończyn dolnych.

582

Chirurgia serca naczyń obwodowych

Ryc. 52.6. Ultrasonografia blaszki miażdżycowe.

w prezentacji

B. Strzałki

wskazują

Powinno być badaniem przesiewowym do dalszej diagnostyki ultrasonograficznej. •• Ultrasonografia metodą fali impulsowej w prezentacji B (duplex Doppler) umożliwia ocenę morfologiczną tętnicy i jej otoczenia oraz charakter przepływu krwi w naczyniu (ryc. 52.6). •• Badanie ultrasonograficzne kodowane kolorem (color duplex Doppler) określa kierunek przepływu krwi w tętnicy oraz umożliwia szybkie uwidocznienie naczyń i przepływu w wybranym na obrazie naczyniu, różnicowanie naczyń z innymi strukturami płynowymi, dokładne umiejscowienie zwężeń, uwidocznienie zmian miażdżycowych i skrzeplin . •• "Doppler mocy" (power Doppler) pozwala uwidocznić przepływ bez oceny jego kierunku i prędkości. Jest najczulszą metodą ultrasonograficzną uwidaczniającą nawet najmniejszy przepływ krwi w tkankach (ryc. 52.7 i 52.8). Arteriografia klasyczna uważana jest za bardzo wartościową metodę diagnostyki chorób tętnic, jednak ze względu na to, że jest to badanie inwazyjne, powinno być wykonywane tylko wówczas, gdy planowana jest operacja. Arteriografia cyfrowa umożliwia uwidocznienie tętnic przy zmniejszonym stężeniu środka cieniującego. W przypadku gdy dostęp do tętnicy jest niemożliwy, środek cieniujący można wstrzyknąć dożylnie. Szczególne znaczenie ma uzyskiwanie obrazów subtrakcyjnych, na których widoczne są tętnice bez tła, jakie stanowią kości, co umożliwia odpowiedni program komputerowy. Spiralna tomografia komputerowa jest szczególnie przydatna do obrazowania naczyń (ryc. 52.9) oraz do oceny morfologii tętniaków aorty. Możliwa

Ryc. 52.7. Ultrasonografia tętnicy szyjnej: a - prezentacja B. Strzałkami oznaczono blaszkę miażdżycową. Widoczny jest zwężony kanał przepływu; b - kodowana kolorem, prezentacja B. Widoczne są zaburzenia przepływu; c - kodowana kolorem, opcja "Doppler mocy". Widoczny jest kanał przepływu.

583

Tętnice

Ryc. 52.8. Ultrasonografia wewnętrzna tworzy pętlę.

kodowana

kolorem.

Tętnica

szyjna Ryc. 52.10. Arteriografia rezonansu magnetycznego. Tętnice odchodzące od łuku aorty. 1 - łuk aorty, 2 - pień ramienno-głowowy, 3 - tętnice podobojczykowe, 4 - tętnice szyjne wspólne, 5 - tętnica szyjna wewnętrzna, 6 - tętnica szyjna zewnętrzna, 7 - tętnica kręgowa.

nym podaniu środka cieniującego (ryc. 52.10). Uzyskiwane obrazy naczyń mają zbliżoną rozdzielczość do cyfrowej angiografii subtrakcyjnej.

52.4

Leczenie zachowawcze Postępowanie zachowawcze w chorobach tętnic powinno uwzględniać zmianę trybu życia i diety, zapobieganie rozwojowi choroby terapią farmakologiczną i leczenie chorób współistniejących.

Ryc. 52.9. Spiralna tomografia komputerowa nica biodrowa, 2 - żyła biodrowa.

(angio-TK).

1 - tęt-

jest komputerowa rekonstrukcja tętnic, dzięki której można uzyskać obrazy przestrzenne - trójwymiarowe. Badanie pozwala dobrać odpowiednią protezę naczyniową w przypadku tętniaka aorty brzusznej. Angiografia rezonansu magnetycznego umożliwia badanie całego układu naczyniowego po doży 1-

52.4.1

Zapobieganie Zrozumiałe jest, że zapobieganie chorobom tętnic sprowadza się do unikania czynników usposabiających do powstawania zmian w ich ścianie. •

Należy więc utrzymywać właściwe stężenie lipidów w osoczu, leczyć nadciśnienie, cukrzycę i zaburzenia krzepnięcia krwi oraz zaprzestać palenia tytoniu.

Pacjentów leczonych z powodu chorób tętnic obowiązuje bezwzględny zakaz palenia tytoniu. Należy ich poinformować, że: • po zaprzestaniu palenia zwykle wzrasta łaknienie, co może doprowadzić do zwiększenia masy ciała, • powrót do palenia usposabia do zaostrzenia choroby i wystąpienia powikłań.

•

•

Bardzo duże znaczenie ma aktywność fizyczna. Wskazane są codzienne ćwiczenia fizyczne, jazda na rowerze, kilkukilometrowe spacery. Chorzy z niedokrwieniem kończyn dolnych powinni spacerować minimum 30-60 minut 2-3 razy dziennie, osoby starsze z szybkością około 50 kroków na minutę, młodsze około 80 kroków na minutę. Należy zatrzymywać się przed wystąpieniem bólu w kończynie. W miarę ewentualnej poprawy i wydłużenia dystansu chromania przestankowego wskazane jest powiększanie odcinka przebywanej drogi. Intensywne ćwiczenia fizyczne są przeciwwskazane przy współistnieniu ciężkich niewyrównanych chorób serca i płuc oraz przy znacznym niedokrwieniu kończyn dolnych, objawiającym się bólami spoczynkowymi i martwicą na stopie.

urlopu, zwłaszcza jeśli pracują umysłowo, powinny dużo czasu poświęcić na spacery, gimnastykę i gry sportowe. •

Chorzy z objawami chorób tętnic powinni unikać pracy w nieodpowiednich warunkach atmosferycznych (wilgoć, zimno, częste zmiany klimatu i temperatury). Dotyczy to zwłaszcza pracy w budownictwie, hutnictwie, żegludze itp.

•

Nawet banalne obrażenia kończyn mogą szybko spowodować powstanie owrzodzenia i martwicy palców lub stopy. Dlatego należy unikać otarć, skaleczeń, oparzeń, odmrożeń i innych uszkodzeń mechanicznych. Trzeba pamiętać, że nawet drapanie miejsc różnorodnych ukłuć (przez komary i inne owady) może stać się przyczyną trudno gojących się owrzodzeń.

•

Wskazane jest noszenie ciepłych skarpetek, najlepiej wełnianych, bez cer. Obuwie powinno być wygodne - luźne, ponad I cm dłuższe od stopy i tak szerokie, aby nie uciskało palców i pięty. Zimą dobrze jest nosić buty wykonane z wojłoku (filcu), latem - obuwie płócienne lub z dziurkowanego tworzywa sztucznego. Nie wolno wkładać obuwia na gołe stopy, chodzić boso lub w wilgotnych butach.

•

Szkodliwe jest używanie okrągłych podwiązek, zaciskających gum i wszystkiego, co może uciskać kończynę.

Osoby otyłe powinny uzyskać należną masę ciała.

•

•

•

•

Wskazana jest dieta zawierająca małą ilość tłuszczów nasyconych i(lub) cholesterolu. Polecane jest spożywanie zamiast tłuszczu zwierzęcego oleju oliwkowego, rzepakowego, sojowego i zamiast mięsa - ryb. Podstawą diety powinny być kasze, nasiona roślin strączkowych (soczewica, biała fasola), jarzyny i owoce. W zapobieganiu miażdżycy uregulowany i spokojny tryb życia jest czynnikiem o pierwszorzędnym znaczeniu. Należy unikać stanów emocji. Dobowy rozkład zajęć trzeba tak rozłożyć, aby w ciągu dnia znaleźć czas na odpoczynek psychiczny i fizyczny. Konieczna jest dostateczna liczba godzin snu. Sen wywołuje rozkurcz tętnic i dzięki temu poprawia ukrwienie tkanek. Chorzy z niedokrwieniem kończyn powinni w czasie snu układać nogi nieco poniżej poziomu serca, poprawiając w ten sposób ukrwienie stóp i goleni. Osoby cierpiące na choroby tętnic nie powinny spędzać urlopów w miejscowościach górskich i podgórskich (ponad 600 m n.p.m.). W czasie

52

Leczenie farmakologiczne Wyniki leczenia farmakologicznego chorób tętnic są bardzo zróżnicowane i zależą m.in. od stopnia zaawansowania choroby, wieku chorego i rodzaju zastosowanego leku. W codziennej praktyce najbardziej rozpowszechnione jest stosowanie leków poprawiających przepływ w naczyniach krwionośnych oraz leków o działaniu przeciwzakrzepowym.

52

2,1

Leki rozszerzające

naczynia

Teoretycznie bardzo duże znaczenie mają leki rozszerzające naczynia, zmniejszając opór naczyniowy obwodowo od przeszkody, poprawiają przepływ przez naczynia krążenia obocznego, co korzystnie wpływa na ukrwienie tkanek. Leki te rozszerzają jednak również naczynia w obszarze zdrowym, co może wywołać obniżenie ogólnego ciśnienia krwi i tym samym pogorszenie przepływu przez tętnice niedosta-

tecznie ukrwionej kończyny. Wprowadzenie preparatów działających wolno, jak np. nikotynian ksantynolu, dało nadzieję na zwiększenie skuteczności działania leków rozszerzających naczynia.

Leki o działaniu reologicznym Lekiem, który znacznie zwiększył możliwości leczenia zachowawczego, jest pentoksyfilina, stosowana doustnie lub we wlewach dożylnych. Lek ten poprawia właściwości reologiczne krwi oraz zmniejsza jej zdolność do tworzenia zakrzepów, dzięki czemu ułatwia przepływ krwi przez naczynia włosowate, zwiększając ukrwienie tkanek. Pentoksyfilina najbardziej wyraźną poprawę przynosi u chorych z chromaniem przestankowym. Mniej skuteczna jest w leczeniu chorych, u których występują bóle spoczynkowe i ogniska martwicy na stopie.

Leki antyagregacyjne Powszechnie stosowanymi lekami antyagregacyjnymi są kwas acetylosalicylowy i tiklopidyna. Leki te, stosowane zarówno w profilaktyce, jak i w leczeniu przed- i pooperacyjnym, przeciwdziałają tworzeniu się skrzeplin w świetle tętnic i protez naczyniowych. Kwas acetylosalicylowy (aspiryna) zwalnia postęp choroby, nie wpływając jednak bezpośrednio na postęp samego procesu miażdżycowego. Przeciwzakrzepowe działanie tego leku zależy głównie od jego zdolności do hamowania agregacji płytek krwi. Tiklopidyna hamuje agregację płytek krwi. Łagodzi objawy niedokrwienia kończyn dolnych, wydłużając dystans chromania przestankowego. Zmniejsza również częstość zawałów mięśnia sercowego i niedokrwiennych udarów mózgu w porównaniu z chorymi otrzymującymi placebo. Indobufen, zmniejszając agregację płytek krwi, działa przeciwzakrzepowo, powoduje wzrost odkształcalności krwinek czerwonych oraz hamuje aktywność czynnika wzrostowego pochodzącego z płytek krwi (PDOF), zmniejszając niekontrolowany rozrost komórek mięśni gładkich naczyń. Znalazł zastosowanie łącznie z lekami rozszerzającymi naczynia i pentoksyfiliną.

Iloprost i alprostadyl alfadek, obok hamowania agregacji płytek krwi, zwiększają aktywność fibrynolityczną i rozszerzają naczynia. Kuracja wlewami dotętniczymi prostaglandyn powoduje zmniejszenie dolegliwości bólowych, ustąpienie bólów spoczynkowych, zmniejszenie zapotrzebowania na leki przeciwbólowe, a także - w niektórych przypadkach - gojenie się owrzodzeń niedokrwiennych.

5 2 Leki hamujące krzepnięcie krwi Spośród leków hamujących krzepnięcie krwi zalecane bywają heparyny i doustne anty koagulanty. Heparyna niefrakcjonowana, stosowana zapobiegawczo i leczniczo w żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej, bywa polecana w leczeniu zatorów i zakrzepów tętnic. Podawana jest także w czasie operacji naczyniowych w celu zapobiegnięcia powstawaniu skrzeplin w naczyniach znajdujących się obwodowo od miejsca założenia zacisków na operowaną tętnicę. Heparyny drobnocząsteczkowe stosowane są przed operacjami tętnic oraz w okresie pooperacyjnym. Mechanizm działania i sposoby podawania heparyn oraz powikłania związane z ich stosowaniem omówiono w rozdziale 53. Stosowanie doustnych antykoagulantów (acenokumarol) ma na celu zapobieganie tworzenia się skrzeplin na blaszkach miażdżycowych i w świetle pomostów naczyniowych.

Stosując doustne antykoagulanty, należy często badać wskaźnik protrombiny we krwi, który powinien być utrzymany w granicach 30-50%, lub międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR), którego wartość powinna mieścić się w granicach 2,0-3,0.

Chorzy powinni być dokładnie poinformowani o niebezpieczeństwie związanym z przedawkowaniem antykoagulantów i zawsze nosić przy sobie dokument potwierdzający stosowanie tych leków. Spośród leków działających trombolitycznie w Polsce najczęściej jest stosowana streptokinaza, rzadziej urokinaza i rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu. Układowe leczenie trombolityczne jest obecnie bardzo rzadko zalecane. W leczeniu świeżych zakrzepów polecana bywa tromboliza celowana (patrz rozdział 55).

52 .3 Leczenie chorób współistniejących Bardzo istotnym elementem postępowania zachowawczego jest leczenie chorób współistniejących, zwłaszcza cukrzycy, choroby niedokrwiennej serca, nadciśnienia tętniczego, hiperlipidemii i otyłości. Lecząc nadciśnienie tętnicze, należy pamiętać, że gwałtowne obniżenie ciśnienia ma niekorzystny wpływ na przepływ w naczyniach krążenia obocznego. Ryc. 52.12. Udrożnienie

Często w wyniku właściwego leczenia chorób współistniejących można osiągnąć większą poprawę ukrwienia tkanek, niż podając tzw. leki naczyniowe.

Metody leczenia operacyjnego Obecnie stosowane są dwie podstawowe metody operacji: udrożnienia tętnic lub pomosty omijające niedrożny lub zwężony odcinek tętnicy. Tylko wyjątkowo zalecane bywa wycięcie odcinka piersiowego lub lędźwiowego pnia współczulnego (sympatektomia). Udrożnienie wykonuje się przewazme metodą otwartą, bardzo rzadko zamkniętą. Udrożnienie otwarte polega na podłużnym nacięciu ściany tętnicy i usunięciu zmian miażdżycowych pod kontrolą wzroku. Jeśli średnica tętnicy jest mniejsza niż 5-6 mm, to wskazane jest wszycie łaty w miejscu na-

a

zamknięte.

cięcia naczynia (ryc. 52.11). Udrożnienie zamknięte wykonuje się za pomocą pętli naczyniowej (ryc. 52.12). Pomost omijający (by-pass) ma na celu doprowadzenie krwi do tętnicy umiejscowionej obwodowo od miejsca niedrożności. Jako przeszczep służy proteza z tworzywa sztucznego lub żyły chorego. Pomosty przeważnie umiejscawiane są wzdłuż niedrożnej tętnicy (ryc. 52.13). Czasami jednak przebiegają przez okolice odmienne od anatomicznego przebiegu niedrożnej tętnicy (pomosty pozaanatomiczne ) (ryc. 52.14). Wycięcie odcinka pnia współczulnego wraz z II i III zwojem lędźwiowym na skutek zniesienia kurczu tętnic poprawia przede wszystkim ukrwienie skó-

b

Ryc. 52.11. Łata z żyły: a - wszywanie łaty; b - stan po wszyciu.

Ryc. 52.13. Pomost biodrowo-udowy.

Ryc. 52.14. Pomost podobojczykowo-podobojczykowy.

ry kończyny dolnej, co sprzyja gojeniu się owrzodzeń i zmian martwiczych. Obecnie częściej stosowana jest sympatektomia farmakologiczna (wstrzyknięcie w okolice zwojów lędźwiowych 80% alkoholu etylowego).

Zwężenia i niedrożności tętnic obwodowych Zwężenia i niedrożności tętnic szyjnych Miażdżyca jest przyczyną około 90% zwęzen i niedrożności tętnic szyjnych. Zmiany umiejscowione są przeważnie w rozwidleniu tętnicy szyjnej wspólnej i w początkowych odcinkach tętnic szyjnych wewnętrznej i zewnętrznej (ryc. 52.15). Odrywanie się skrzeplin i fragmentów blaszek miażdżycowych z tętnicy szyjnej wewnętrznej lub całkowite zamknięcie jej światła przez skrzeplinę może być przyczyną przemijającego niedokrwienia lub udaru mózgu.

a Ryc. 52.15. Schemat zmian zachodzących w początkowym odcinku tętnicy szyjnej wewnętrznej: a - zwężenie tętnicy przez blaszkę miażdżycową. 1 - tętnica szyjna wspólna, 2 - tętnica szyjna zewnętrzna, 3 - tętnica szyjna wewnętrzna; b - owrzodzenie blaszki miażdżycowej; c - powstawanie i odrywanie się fragmentów skrzepliny.

Najczęstsze objawy to: •

jednostronne zaburzenia czucia,

•

niedowład mięśni twarzy, kończyn górnych, rzadziej dolnych,

•

afazja ruchowa lub mieszana.

Do charakterystycznych cza się:

objawów ocznych zali-

•

przemijającą, nagłą ślepotę jedno- łub rzadziej obuoczną (amaurosis fugax),

•

szybko ustępujące niedowidzenie połowicze,

•

krótkotrwałe zaburzenia wzroku pod postacią mroczków, jasnych punktów, "opadającej kurtyny". Objawami towarzyszącymi są:

•

napadowe bóle i zawroty głowy,

•

zaburzenia równowagi,

1.1

•

krótkotrwałe utraty świadomości,

Objawy kliniczne

•

postępujące zaburzenia pamięci.

Zwężenia lub niedrożności tętnicy szyjnej wewnętrznej mogą wywoływać zaburzenia ruchowe i czuciowe po stronie przeciwległej, zaburzenia mowy, jeśli zmiany w tętnicy znajdują się po stronie półkuli dominującej, oraz zaburzenia wzroku po stronie zwężonej lub chorej tętnicy.

Wymienione objawy mogą mieć różne nasilenie i czas trwania, zależnie od rozległości uszkodzenia mózgu i wydolności krążenia obocznego. Jeśli objawy utrzymują się od kilku sekund do 24 godzin, to mówi się o przemijających objawach niedokrwienia mózgu (TIA).

588

Chirurgia serca naczyń obwodowych

Często przemijające objawy niedokrwienia zgu są zwiastunami udaru.

mó-

52.6.1.2

Rozpoznawanie Dużą rolę w rozpoznawaniu odgrywa szczegółowo zebrany wywiad, w którym należy zwrócić uwagę na wyżej wymienione objawy. Obecność szmerów w okolicy kąta żuchwy przemawia za zwężeniem jednej z tętnic szyjnych. Należy jednak pamiętać, że szmer nad rozwidleniem tętnicy szyjnej wspólnej może również pochodzić z serca. Wówczas jednak jego intensywność maleje w kierunku dogłowowym, w przeciwieństwie do szmeru wywołanego zwężeniem w obrębie rozwidlenia tętnicy szyjnej wspólnej. Badanie dopplerowskie metodą fali ciągłej jest badaniem wstępnym. Badanie ultrasonograficzne z podwójnym obrazowaniem pozwala określić stopień zwężenia tętnic szyjnych i uwidacznia blaszki miażdżycowe. W razie wątpliwości wskazane jest wykonanie arteriografii (ryc. 52.16). W ocenie zmian, jakie dokonały się w mózgu, oprócz badania neurologicznego bardzo cenna jest tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny (ryc. 52.17).

Ryc. 52.17. Rezonans niedokrwienny.

magnetyczny.

Strzałka wskazuje

obszar

52.6.1.3

Wskazania i przeciwwskazania do operacji Wskazaniami

do operacji są:

•

objawowe

zwężenie

•

bezobjawowe

•

jednostronne lub obustronne bezobjawowe zwężenie większe lub równe 70% u chorych, którzy mają mieć wykonaną rozległą operację w klatce piersiowej lub w jamie brzusznej.

zwężenie

Przeciwwskazaniami

I~ = 256

Ryc. 52.16. Arteriografia szyjnej wewnętrznej.

subtrakcyjna.

Zwężenie

prawej tętnicy

większe lub równe 70%, większe lub równe 75%,

do operacji są:

•

udar postępujący

lub dokonany;

•

niedrożność

•

tętniak tętnic wewnątrzczaszkowych;

•

choroby współistniejące: świeży zawał mięśnia sercowego, niewydolność krążenia, zaawansowane choroby nowotworowe, niewyrównana cukrzyca.

tętnicy szyjnej wewnętrznej;

c

a Ryc. 52.18. Udrażnianie

tętnicy szyjnej wewnętrznej:

a, b - preparowanie

zmian miażdżycowych;

c-

zszycie tętnicy.

1

Leczenie Leczenie zachowawcze sprowadza się do stosowania leków antyagregacyjnych, przede wszystkim kwasu acetylosalicylowego i(lub) tiklopidyny. Najczęściej wykonywaną operacją jest klasyczne udrożnienie tętnicy szyjnej wewnętrznej (ryc. 52.18). Rzadko wykonuje się udrożnienie przez wynicowanie. Coraz częściej wykonywane są przez skórne zabiegi wewnątrznaczyniowe z użyciem stentów. Według badań wieloośrodkowych skumulowany wskaźnik zgonów i powikłań okołooperacyjnych wynosi około 6%. Wyniki odległe są korzystne u około 87% operowanych.

2

Zespół podkradania tętnicy podobojczykowej U chorych z niedrożnością lub znacznym zwężeniem początkowego odcinka tętnicy podobojczykowej występuje zespół podkradania tętnicy podobojczykowej. W wyniku wyrównania obniżonego wówczas ciśnienia w tętnicy podobojczykowej dochodzi do "podkradania" krwi przez tętnicę kręgową z tętnicy podstawnej i innych tętnic tylnego dołu czaszko-

Ryc. 52.19. Krążenie krwi w zespole podkradania lewej tętnicy podobojczykowej. 1 - niedrożny odcinek lewej tętnicy podobojczykowej, 2 - pień ramienno-głowowy, 3 - lewa tętnica szyjna wspólna, 4 - lewa tętnica kręgowa, 5 - dalszy odcinek tętnicy podobojczykowej. Strzałki wskazują kierunek przepływu krwi.

wego (ryc. 52.19). Ten rodzaj "podkradania" może spowodować niedokrwienie mózgu pod postacią niewydolności kręgowo-podstawnej.

•

ból i szum w głowie,

Objawy kliniczne

•

Zwężenia i niedrożności tętnicy podobojczykowej mogą powodować objawy niedokrwienia kończyny górnej i(lub) mózgu.

podwójne widzenie, mroczki przed oczami, przemijające zaniewidzenia,

•

nudności, wymioty,

•

oczopląs,

•

zaburzenia pamięci i sprawności umysłowej.

Objawy niedokrwienia kończyny górnej to: •

ziębnięcie, mrowienie, drętwienie palców,

•

ból pojawiający się przy pracy kończyny (chromanie przestankowe),

•

słabo wyczuwalne lub niewyczuwalne tętno na tętnicach niedokrwionej kończyny,

•

ciśnienie krwi niższe o ponad 20 mm Hg w niedokrwionej kończynie,

•

bóle i martwica opuszek palców (objaw długotrwałego znacznego niedokrwienia). Objawy niewydolności kręgowo-podstawnej:

•

zawroty głowy i zaburzenia równowagi,

•

niezborność ruchów,

•

omdlenia i upadki bez utraty przytomności,

•

niewyraźna mowa,

Rozpoznawanie i leczenie Wymienione objawy oraz brak tętna na niedokrwionej kończynie i różnica wartości ciśnień na obu ramionach przekraczająca 20 mm Hg pozwalają ustalić rozpoznanie. Badania ultrasonograficzne wykazują odwrócony kierunek przepływu krwi w tętnicy kręgowej, a arteriografia miejsce i rozległość zwężenia tętnicy podobojczykowej (ryc. 52.20). Wskazaniem do operacji są objawy niewydolności podstawno-kręgowej uniemożliwiające normalne życie i(lub) objawy znacznego zaawansowanego niedokrwienia kończyny (bóle spoczynkowe, martwica palców).

Ryc. 52.20. Arteriografia subtrakcyjna tętnic łuku aorty. Zespół podkradania tętnicy podobojczykowej: a - początkowa faza badania. Uwidocznił się kikut tętnicy podobojczykowej (1); b - wstecznie od tętnicy podstawnej mózgu wypełnia się lewa tętnica kręgowa (2); c- przepływ środka cieniującego od tętnicy kręgowej do tętnicy podobojczykowej (3).

511

Tętnice Leczenie zachowawcze polega na stosowaniu leków poprawiających właściwości reologiczne krwi, rozszerzających tętnice, anty agregacyj nych i(l ub) przeciwzakrzepowych. Najczęściej wykonywanymi operacjami są: transpozycja tętnicy podobojczykowej (ryc. 52.21) lub pomost szyjno-podobojczykowy. Ostatnio w przypadku zwężeń tętnicy podobojczykowej coraz częściej wykonuje się zabiegi wewnątrznaczyniowe (patrz rozdział 55). Wyniki operacji są dobre.

W rozpoznawaniu poza wywiadem ultrasonografia i arteriografia.

pomocna jest

Mierząc ciśnienie krwi na obu ramionach, można wykluczyć zespół podkradania tętnicy podobojczykowej. W różnicowaniu należy uwzględnić choroby neurologiczne, laryngologiczne i okulistyczne. Leczenie zachowawcze sprowadza się do podawania leków antyagregacyjnych i rozszerzających naczynia. Leczenie operacyjne jest bardzo rzadko zalecane.

52.6.4

Zwężenia i niedrożności pnia trzewnego i tętnicy krezkowej górnej Stopniowo narastające zwężenie pnia trzewnego i tętnicy krezkowej górnej prowadzi do zmniejszenia przepływu krwi w tych naczyniach i przekształcenia się w obraz przewlekłego niedokrwienia jelit (angina abdominalisy. W 95% przypadków przyczyną zmian w pniu trzewnym i w tętnicach krezkowych jest miażdżyca. Ryc. 52.21. Transpozycja lewej tętnicy podobojczykowej. 1 pień ramienno-głowowy, 2 - lewa tętnica szyjna wspólna, 3 - kikut niedrożnej lewej tętnicy podobojczykowej, 4 - tętnica podobojczykowa.

52.6.3

Zwężenia i niedrożności tętnic kręgowych Zmiany miażdżycowe powodujące zwężenie lub niedrożność tętnicy kręgowej najczęściej umiejscawiają się w miejscu jej odejścia od tętnicy podobojczykowej. Objawy są identyczne z objawami niedokrwienia mózgu obserwowanymi w zespole podkradania tętnicy podobojczykowej.

Objawy niewydolności kręgowo-podstawnej mogą być spowodowane nie tylko zmianami miażdżycowymi tętnicy podobojczykowej (zespół podkradania) i(łub) tętnicy kręgowej, ale również zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa szyjnego, uciskającymi tętnicę kręgową,

Charakterystyczna

jest triada objawów:

•

ból brzucha występujący około 30 minut po posiłkach, zwłaszcza trudno strawnych,

•

zespół złego wchłaniania (biegunki, w stolcu, znaczny ubytek masy ciała),

•

szmer naczyniowy

słyszalny

tłuszcz

w nadbrzuszu.

Ból jest najczęściej występującym objawem. Ma charakter stały. Przeważnie jest umiejscowiony głęboko w nadbrzuszu lub w okolicy pępka. Czasami obejmuje całą jamę brzuszną. Przyczyną ubytku masy ciała jest, oprócz złego wchłaniania, niechęć do jedzenia wywołana obawą przed wystąpieniem bólu. W różnicowaniu należy brać pod uwagę: przewlekłe zapalenie i nowotwory trzustki, chorobę wrzodową żołądka i dwunastnicy, zapalenia jelit, kamicę nerkową. W leczeniu zachowawczym stosuje się leki o działaniu antyagregacyjnym, reologicznym i rozszerzającym naczynia oraz leki przeciwbólowe. Badaniem kwalifikującym chorego do leczenia operacyjnego lub wewnątrznaczyniowego jest aortografia, która uwidacznia pień trzewny oraz tętnicę krezkową górną. W przypadku zwężenia można wy-

572

Chirurgia serca naczyń obwodowych

Ryc. 52.23. Arteriografia subtrakcyjna. nie lewej tętnicy nerkowej.

Ryc. 52.22. Niedrożność pnia trzewnego. Pomost między aortą brzuszną a tętnicą wątrobową wspólną. 1 - tętnica wątrobowa wspólna, 2 - niedrożny pień trzewny, 3 - tętnica krezkowa górna, 4 - lewa tętnica nerkowa, 5 - proteza z tworzywa sztucznego.

konać wewnątrznaczyniowe wszczepić stenI:.

poszerzenie

tętnicy

lub

Leczenie operacyjne polega na udrożnieniu tętnicy lub wykonaniu zespolenia omijającego niedrożny lub zwężony odcinek naczynia (ryc. 52.22).

52.6.5

Zwężenia i niedrożności tętnic nerkowych (nadciśnienie naczyniowonerkowe ) Zwężenie tętnicy nerkowej doprowadza do niedokrwienia nerki, czego następstwem jest nadciśnienie naczyniowonerkowe. W Polsce u około 5% chorych z nadciśnieniem tętniczym stwierdza się nadciśnienie pochodzenia naczyniowonerkowego. Najczęstszą przyczyną zwężenia tętnic nerkowych jest miażdżyca. Znacznie rzadziej dysplazja włóknisto-mięśniowa i nieswoiste zapalenie tętnic. Zmiany miażdżycowe przewaznie znajdują się w miejscu odejścia tętnic nerkowych od aorty i występują częściej u mężczyzn powyżej 45. roku życia. Wokoło 35% przypadków proces miażdżycowy rozwija się obustronnie.

Strzałka wskazuje zwęże-

U wielu osób choroba przebiega bezobjawowo. Czasami występują: nadmierna pobudliwość, bóle głowy, okresowe depresje. Stałe podwyższenie ciśnienia rozkurczowego jest zwykle jedynym uchwytnym objawem.

U około 50% chorych stwierdza się szmer naczyniowy umiejscowiony w linii środkowej ciała w nadbrzuszu i niekiedy w okolicy lędźwiowej. Podejrzenie zwężenia tętnicy nerkowej, jako przyczyny nadciśnienia, powinno wzbudzić również występowanie objawów miażdżycy innych tętnic, np. chromania przestankowego. Decydujące znaczenie w rozpoznawaniu zwężenia ma ultrasonografia z podwójnym obrazowaniem i arteriografia klasyczna lub subtrakcyjna (ryc. 52.23). Badania te umożliwiają rozpoznanie zwężenia i(lub) niedrożności tętnic nerkowych. Przezskórne wewnątrznaczyniowe rozszerzenie tętnic jest najczęściej zalecaną metodą postępowania. Lepsze wyniki uzyskuje się u chorych z dysplazją włóknisto-mięśniową niż z miażdżycą. W przypadku niepowodzenia angioplastyki należy rozważyć operację klasyczną. Obecnie rzadko wykonuje lub pomostowanie zwężonej nerkowej.

się udrażnianie otwarte lub niedrożnej tętnicy

Wskazaniem do operacji jest znaczne zwężenie tętnicy nerkowej, ale tylko wówczas, gdy leczenie farmakologiczne lub przezskórna wewnątrznaczyniowa angioplastyka zakończyły się niepowodzeniem.

Wskazaniem do usunięcia nerki jest jej marskość oraz zwężenia i niedrożności umiejscowione w małych gałęziach tętnicy nerkowej.

~~

52 Zwężenia i niedrożności tętnic kończyn dolnych W Polsce z powodu przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych zgłasza się corocznie do lekarzy na pierwszą wizytę około 40 tys. chorych. U ponad 98% z nich przyczyną niedokrwienia jest miażdżyca. Częstość zachorowań mężczyzn jest czterokrotnie większa niż kobiet.

II II

Ii

~( 111:\\

Ilil~

a

,

Ii" (

1

Objawy kliniczne Objawy i przebieg kliniczny miażdżycy tętnic kończyn dolnych mogą być różne, zależnie od umiejscowienia niedrożności, długości zamkniętego odcinka tętnicy oraz od tego, czy istnieje jedna, czy kilka niedrożności na różnych poziomach układu tętniczego zaopatrującego kończynę dolną. Objawy zależą także od rozległości sieci krążenia obocznego zapewniającego ukrwienie tkanek leżących obwodowo od miejsca niedrożności. Przebieg miażdżycy tętnic kończyn dolnych jest przeważnie powolny. U większości chorych pierwszym dostrzegalnym objawem jest chromanie przestankowe. Często dystans chromania utrzymuje się na tym samym poziomie przez wiele lat. Nagłe pogorszenie sprawności chodzenia jest zwykle spowodowane powstaniem nowego zakrzepu zamykającego światło tętnicy na innym poziomie kończyny. Zwykle po pewnym czasie, dzięki rozwinięciu się krążenia obocznego, następuje poprawa ukrwienia kończyny. Następna niedrożność może powstać po kilku dniach, tygodniach lub latach. Choroba postępuje więc skokami z powtarzającymi się coraz częściej pogorszeniami. Rokowanie w niedrożności tętnic kończyn jest niekorzystne najczęściej z powodu powikłań spowodowanych miażdżycą tętnic innych narządów. U około 40% chorych z niedokrwieniem kończyn dolnych w ciągu 5 lat trwania choroby zdarza się zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu. Uwzględniając umiejscowienie zmian i obraz kliniczny, rozróżnia się cztery postacie miażdżycowego niedokrwienia kończyn (ryc. 52.24).

Ryc. 52.24. Postacie przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych. Niedrożność: a - aortalno-biodrowa; b - udowo-podkolanowa; c - obwodowa; d - wielopoziomowa.

1.1 52 Niedrożność końcowego odcinka aorty i tętnic biodrowych Niedrożność lub zwężenie końcowego odcinka aorty brzusznej i tętnicy lub tętnic biodrowych, zwana zespołem Lerichea, występuje u 10-30% chorych z niedokrwieniem kończyn dolnych. Charakterystyczne objawy to: •

łatwe męczenie się kończyn podczas chodzenia bez typowego chromania przestankowego,

574

Chirurgia serca naczyń obwodowych •

znaczne osłabienie

siły mięśniowej,

•

zaniki mięśni kończyn dolnych,

•

stale utrzymujące się zblednięcie nie widoczne na stopach.

skóry, szczegól-

U mężczyzn występują zaburzenia wzwodu spowodowane zmniejszonym dopływem krwi do członka. Przebieg choroby jest długotrwały. Wyraźne objawy niedokrwienia, tzn. chromanie przestankowe i zmiany troficzne, zjawiają się dopiero po 3-5 latach. Mimo że jest to wysoka niedrożność, chromanie dotyczące pośladków lub bioder obserwuje się rzadko, przeważnie występują w czasie chodzenia bóle w łydkach. Pogorszenie jest zwykle związane z dodatkowym powstaniem niedrożności w tętnicach udowych i podkolanowych.

J~

ar '.~

52.6.6.1.2

. '--

Niedrożność udowo-podkolanowa Niedrożność udowo-podkolanowa zdarza się najczęściej i dotyczy 70% chorych. Stopniowo pojawiają się wszystkie charakterystyczne cechy niedokrwienia, a postęp choroby jest słabszy niż niedrożności końcowego odcinka aorty i tętnic biodrowych. Rozwój choroby bywa przeważnie etapowy, z charakterystycznymi okresami poprawy, pozornie świadczącymi o zatrzymaniu choroby. Ból pojawiający się w czasie chodzenia pozwala przejść odległość 200-400 m, która w miarę rozwoju choroby stopniowo się skraca.

52.6.6.1.3

Niedrożność obwodowa Niedrożność obwodowa zdarza się u 8-10% chorych z miażdżycą tętnic kończyn dolnych. Występuje przeważnie u osób młodych. U ludzi starszych zwykle współistnieje z cukrzycą. Często pierwszym objawem, który sprowadza chorego do lekarza, jest ból spoczynkowy lub owrzodzenie palca. Ból pojawiający się w czasie chodzenia jest umiejscowiony w stopie lub w palcach; przeważnie bywa odczuwany jako drętwienie.

52.6.6.1.4

Niedrożność wielopoziomowa Miażdżyca tętnic jest chorobą postępującą i dlatego po kilku latach, niezależnie od pierwotnego umiejscowienia zmian, zwężenia i niedrożności występują w wielu odcinkach tętnic kończyn dolnych. Niedroż-

.=

Ryc. 52.25. Arteriografia klasyczna. Niedrożność końcowego odcinka tętnicy udowej powierzchownej. Dobrze rozwinięte krążenie oboczne.

ność wielopoziomowa, będąca wyrazem dużego zaawansowania miażdżycy, charakteryzuje się najczęściej wyraźnym nasileniem niedokrwienia kończyny u chorego, który dotychczas odczuwał jedynie dolegliwości związane wyłącznie np. z istniejącą już niedrożnością końcowego odcinka aorty, tętnic udowych albo podkolanowych.

52.6.6.2

Klasyfikacja W celu wyboru metody leczenia oraz ustalenia wskazań do operacji i rokowania określany jest stopień niedokrwienia kończyny według skali Fontaine'a: ID - bez objawów,

IP - chromanie o

przestankowe,

III

-

bóle spoczynkowe,

IVO

-

martwica,

zgorzel (ryc. 52.26).

575

Tętnice

Ryc. 52.26. Zgorzel wilgotna (martwica rozpływna) przyśrodkowej powierzchni stopy lewej na tle przewlekłego niedokrwienia i zakażenia bakteriami beztlenowymi.

52.6.6.3

Leczenie operacyjne

I

Operacja naprawcza tętnic jest wskazana przede wszystkim w III i IVo niedokrwienia (bóle spoczynkowe, zmiany martwicze). W 110 niedokrwienia wskazaniem do operacji może być krótki dystans chromania przestankowego, który uniemożliwia choremu wykonywanie zawodu lub ogranicza niezbędną samodzielność.

Ryc. 52.27. -dwuudowy.

Niedrożność

aortalno-biodrowa.

Pomost aortalno-

Wybór metody operacji zależy od stanu chorego oraz umiejscowienia i rozległości zwężenia lub niedrożności tętnicy. •

W przypadku niedrożności aortalno-biodrowej wykonuje się, gdy zmiany dotyczą: 00

00

00

00

tylko aorty - udrożnienie; aorty i(lub) tętnic biodrowych po jednej stronie - jednostronny pomost aortalno-udowy lub udrożnienie; aorty i(lub) tętnic biodrowych - pomost aortalno-dwuudowy

po obu stronach (ryc. 52.27);

u osób znajdujących się w bardzo złym stanie ogólnym - czasami pomosty pozaanatomiczne: skrzyżowany udowo-udowy nadłonowy (ryc. 52.28) lub pachowo-udowy jedno- (ryc. 52.29) lub obustronny. W operacjach tych stosuje się wyłącznie protezy z tworzyw sztucznych.

I Leczenie zachowawcze omówiono wnątrznaczyniowe w rozdziale 55.

w podrozdziale

52.4, a we-

Ryc. 52.28. Pozaanatomiczny pomost wskazują kierunek przepływu krwi.

•

W przypadku niedrożności wykonuje się: 00

udowo-udowy.

Strzałki

udowo-podkolanowej

pomosty między tętnicą udową i podkolanową (ryc. 52.30);

4

Ryc. 52.29. Pozaanatomiczny pomost pachowo-udowy. 1 - tętnica podobojczykowa, 2 - proteza z tworzywa sztucznego, 3 tętnica udowa.

Ryc. 52.31. Pomost "kroczący" biodrowo-udowo-podkolanowy. 1 - aorta, 2 - przeszczep z tworzywa sztucznego, 3 - niedrożna tętnica biodrowa, 4 - niedrożna tętnica udowa, 5 - przeszczep z żyły chorego, 6 - tętnica podkolanowa.

nie nadaje się do przeszczepienia, wykorzystuje się protezę z tworzywa sztucznego. Często jako uzupełnienie pomostów aortalno-udowych lub udowo-podkolanowych wykonuje się udrożnienie początkowego odcinka tętnicy głębokiej uda (profundoplastyka). Operacja ta zalecana jest również u chorych, u których ze względu na ciężki stan ogólny nie można wykonać innych operacji naprawczych tętnic.

Ryc. 52.30. Pomost udowo-podkolanowy. 1 - żyła główna dolna, 2 - aorta brzuszna, 3 - tętnica udowa, 4 - przeszczep z żyły chorego, 5 - tętnica podkolanowa.

•• jeśli niedrożna jest tętnica podkolanowa, można przeprowadzić pomost od tętnicy udowej do jednej z tętnic goleni. W operacjach tych najczęściej jako przeszczep stosuje się odwróconą żyłę odpiszczelową chorego. Jeśli żyła

•

W przypadku niedrożności wielopoziomowych zalecane są wszystkie wyżej opisane operacje oraz pomosty "kroczące" aortalno-obwodowe (ryc. 52.31) i pozaanatomiczne.

•

W przypadku niedrożności obwodowych czasami wskazane jest wykonanie pomostu łączącego tętnicę udową z 1/3 dalszą jednej z tętnic goleni lub nawet stopy.

Należy pamiętać, że pomost naczyniowy może działać prawidłowo tylko wówczas, gdy będzie miał zapewniony dobry dopływ i odpływ krwi.

U chorych, u których odtworzenie przepływu jest niemożliwe, czasami można poprawić (w nieznacznym stopniu) ukrwienie kończyny, wykonując sympatektomię lędźwiową.

Wyniki wczesne po wykonaniu pomostów aortalno-udowych są bardzo dobre. Śmiertelność pooperacyjna nie przekracza 2-3%. Po 5 latach około 85% przeszczepów zachowuje drożność.

dzone (zespół Marfana), zmiany zapalne ściany tętnicy o różnej etiologii, rozwijające się z wiekiem zmiany zwyrodnieniowe ściany tętnicy o różnej etiologii i nadciśnienie tętnicze.

Wyniki wczesne po wykonaniu pomostów udowo-podkolanowych są dobre. Śmiertelność pooperacyjna waha się w granicach 1-2%. Po 5 latach drożność zachowuje około 70% przeszczepów. Znacznie gorsze są wyniki operacji wykonywanych z powodu niedrożności wielopoziomowych i obwodowych.

52.1.1

2.1

Tętniaki Tętniak jest to odcinkowe uwypuklenie tętnicy, które powstaje w następstwie uszkodzenia jej ściany. Rozróżnia się tętniaki prawdziwe, rzekome i rozwarstwiające (ryc. 52.32).

L

I·····

Ryc. 52.32. Tętniaki: stwiający.

b a - prawdziwy;

c b - rzekomy; c - rozwar-

W przypadku: •

tętniaka prawdziwego rozszerzenie dotyczy wszystkich warstw ściany tętnicy, której ciągłość pozostaje nienaruszona;

•

tętniaka rzekomego rozszerzenie tętnicy powstaje w następstwie przerwania ściany, która zostaje w tym miejscu zastąpiona torebką z tkanki łącznej;

•

Tętniaki aorty brzusznej są rozpoznawane w badaniu pośmiertnym u 1-6% populacji powyżej 50. roku życia i występują lO-krotnie częściej u mężczyzn niż u kobiet. Wokoło 95% przypadków tętniak jest umiejscowiony pomzej tętnic nerkowych i u 5-8% chorych współistnieje z tętniakami innych tętnic. Uwzględniając przebieg kliniczny, rozróżnia się trzy rodzaje tętniaków aorty brzusznej: niepowikłany, objawowy i pęknięty. Tętniak niepowikłany - bezobjawowy. Przeważnie nie powoduje żadnych dolegliwości i wykrywany jest przypadkowo. Wyjątkowo chorzy skarżą się na bliżej nieokreślone bóle w jamie brzusznej lub okolicy lędźwiowo-krzyżowej.

--.... ; a

Tętniak aorty brzusznej

tętniaka rozwarstwiającego (krwiaka śródściennego) przez uszkodzoną błonę wewnętrzną przedostaje się krew, oddzielając ją od błony środkowej.

Wokoło 95% przypadków u chorych z tętniakami stwierdza się miażdżycę. Spośród innych czynników patogenetycznych należy wymienić: wady wro-

Tętniak objawowy - zagrażający pęknięciem. Charakterystycznym objawem jest ból, najczęściej umiejscowiony w okolicy lędźwiowej, śródbrzuszu lub w miednicy, często promieniujący do ud i krocza. Ból może nasilać się przy wzroście ciśnienia wewnątrz worka tętniaka i jego ucisku na kręgosłup, krezkę jelita i sąsiadujące narządy. Tętniak pęknięty. Objawia się nagłym bólem i wstrząsem. Jeśli doszło do znacznej utraty krwi, ból szybko ustępuje i pojawiają się objawy wstrząsu. Zdarza się to przeważnie wówczas, gdy tętniak pęka do jamy otrzewnej. Tętniak może pęknąć także do dwunastnicy lub żyły głównej dolnej. U około 80% osób z pękniętym tętniakiem można wymacać tętniący, często bolesny guz w jamie brzusznej. Przeważnie pojawiają się objawy wstrząsu, czasami krwiak w okolicy krocza. W rozpoznawaniu tętniaków decydujące znaczenie ma ultrasonografia (ryc. 52.33). Wskazana bywa również tomografia komputerowa (ryc. 52.34 i 52.35). Natomiast aby uzyskać dokładną ocenę morfologii tętniaka, konieczne jest wykonanie spiralnej tomografii komputerowej (ryc. 52.36). Zastosowanie aortografii u chorych z tętniakiem aorty ogranicza się do diagnostyki współistniejących patologii tętnic trzewnych i nerkowych.

578

Chirurgia serca

naczyń obwodowych

Ryc. 52.33. Ultrasonografia. Prezentacja nej. 1 - tętniak, 2 - tętnice biodrowe.

B. Tętniak aorty brzusz-

Ryc. 52.35. Spiralna tomografia komputerowa (angio-TK, rekonstrukcja 3D). Tętniak aorty brzusznej. 1 - aorta, 2 - tętnica krezkowa górna, 3 - tętniak, 4 - tętnica krezkowa dolna, 5 - tętnica biodrowa wspólna.

Ryc. 52.34. Tomografia komputerowa. Tętniak aorty brzusznej. 1 - kanał przepływu krwi, 2 - skrzeplina, 3 - nerka.

Bezobjawowe tętniaki aorty brzusznej należy różnicować z nadmiernym wygięciem aorty i guzami jamy brzusznej. Pęknięcie tętniaka może objawiać się podobnie jak ostre zapalenie trzustki, zakrzep lub zator tętnic krezkowych, skręt jelita, przedziurawienie wrzodu żołądka lub dwunastnicy, zawał mięśnia sercowego. Przedziurawienie tętniaka do dwunastnicy powoduje masywny krwotok, który zwykle jest błędnie rozpoznawany jako krwotok z żylaków przełyku albo z wrzodu żołądka lub dwunastnicy.

Rokowanie u chorych z nieoperowanym kiem aorty brzusznej jest złe.

tętnia-

Ryc. 52.36. Spiralna tomografia komputerowa (angio-TK, rekonstrukcja 3D) aorty brzusznej. Tętniak aorty brzusznej. 1 - aorta, 2 - worek tętniaka, 3 - okolica podziału aorty, 4 - prawa nerka (nisko położona), 5 - tętnica biodrowa wspólna.

579

Tętnice Bezwzględnym wskazaniem do natychmiastowej operacji jest pęknięcie tętniaka. Przy ustalaniu wskazań do operacji tętniaków niepękniętych należy przede wszystkim uwzględnić umiejscowienie i ich wielkość oraz stan ogólny chorego i zagrożenie ze strony chorób współistniejących.

Tętniaki aorty brzusznej powinny być operowane, jeśli ich średnica przekracza 5,0 cm. Chorzy, u których wykryto tętniak o średnicy mniejszej niż 5,0 cm, oraz chorzy o dużym ryzyku operacyjnym i z tętniakiem większym niż 5,0 cm, powinni być poddawani okresowej kontroli ultrasonograficznej (co 3-6 miesięcy) w celu oceny tętniaka i operowani, jeśli tętniak się powiększa.

Operacja polega na wycięciu tętniaka i odtworzeniu przepływu za pomocą protezy (ryc. 52.37). Z powodzeniem wykonywane bywa również wewnątrznaczyniowe protezowanie tętniaków aorty brzusznej (zakładanie stent-graftu) - (ryc. 52.38).

Ryc. 52.38. Przeglądowe zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej. Stan po wszczepieniu stent-graftu rozwidlonego do tętniaka aorty brzusznej i tętnic biodrowych. Widoczna jest stalowa struktura stent-graftu.

Ryc. 52.37. Operacja tętniaka aorty brzusznej: a - nacięcie worka tętniaka; b - stan po wszyciu protezy; c - pokrycie protezy workiem tętniaka.

52.7.2 Tętniaki odgałęzień aorty i tętnic obwodowych

ich powiększania się, zwraca uwagę tętniący guz na szyi, w okolicy nadobojczykowej, w pachwinie, dole podkolanowym lub na goleni (ryc. 52.39). Objawy zwykle występują dopiero w razie wystąpienia powikłań. Ból pojawiający się w okolicy tętniącego guza zwykle spowodowany jest uciskiem na sąsiednie narządy. Z tętniaków tętnic kończyn dolnych czasami odrywają się skrzepliny, czego następstwem jest przewlekłe lub ostre niedokrwienie tkanek kończyny.

Tętniaki odgałęzień aorty spotyka się rzadko. Przeważnie nie wywołują charakterystycznych objawów. Czasami tętniaki tętnicy nerkowej są powodem nadciśnienia naczyniowonerkowego. Tętniakom tętnicy wątrobowej może towarzyszyć hemobilia i żółtaczka.

Bez względu na umiejscowienie, rokowanie u chorych z tętniakiem jest poważne, a tętniak może być przyczyną licznych i groźnych powikłań. Do najważniejszych, oprócz przedziurawienia i krwotoku, należą: zatory skrzeplinami znajdującymi się w worku tętniaka, ucisk powiększającego się guza na okoliczne narządy oraz zakażenie.

Tętniaki tętnic obwodowych we wczesnym okresie rozwoju są bezobjawowe. Później, w miarę

Rokowanie w przypadkach tętniaków tętnic obwodowych jest lepsze niż tętniaków aorty.

580

Chirurgia serca

naczyń obwodowych

Ryc. 52.39. Arteriografia. Tętniaki tętnicy: a - prawej szyjnej wewnętrznej; b - podobojczykowej; c - udowej.

Tętniaki pozaczaszkowych tętnic mózgowych ramiennych oraz tętnic: wątrobowej, nerkowych, biodrowych, udowych i podkolanowych operuje się naprawczo (wycięcie tętniaka i odtworzenie przepływu krwi). Natomiast operacje tętniaków tętnic przedramienia i tętnic goleni można ograniczyć do podwiązania odcinka doprowadzającego i odprowadzającego tętnicy. Ostatnio coraz częściej tętniaki są operowane metodą wewnątrznaczyniową (patrz rozdział 55). Tętniaki aorty piersiowej - patrz rozdział 51.

godniach ulega otoczeniu przez torebkę łącznotkankową. W tak powstałym tętniaku rzekomym znajdują się zwykle skrzepliny przyścienne. Tętniaki małych tętnic mogą samoistnie wygoić się. Po urazach większych tętnic tętniak przeważnie stopniowo się powiększa, uciskając okoliczne tkanki i narządy. Często dochodzi do jego zakażenia. Tętniaki rzekome pourazowe najczęściej powstają w tętnicach kończyn. Rzadziej wykrywa się je po urazach aorty, ponieważ większość chorych umiera wkrótce po urazie z powodu krwotoku.

Tętniak rzekomy

Objawy i rozpoznawanie oraz metody leczenia tętniaków rzekomych są podobne jak tętniaków prawdziwych.

Tętniak rzekomy powstaje po przerwaniu wszystkich warstw ściany tętnicy. Wypływająca krew tworzy najpierw tzw. krwiak tętniący, który po kilku ty-

Odmianą tętniaka rzekomego jest tętniak powstający po operacjach naprawczych tętnic, najczęściej w miejscu zespolenia protezy z tętnicą.

52.7.3

581

Tętnice

52.8

Przetoki tętniczo-żylne Przetoką tętniczo-żylną nazywa się wrodzone lub pourazowe bezpośrednie połączenie między tętnicą a żyłą (ryc. 52.40). Przetoki mogą występować w każdej okolicy ciała, najczęściej jednak na kończynach dolnych. W następstwie powstania przetoki krew przedostaje się z tętnicy do układu żylnego z pominięciem łożyska naczyń włosowatych.

2 Ryc. 52.40. Przetoki tętniczo-żylne.

1 - tętnica, 2 - żyła.

Zasadnicze objawy przetoki umiejscowionej na kończynie to: szmer wyraźnie słyszalny nad przetoką oraz obrzęk, przebarwienie i wzmożone ucieplenie skóry, żylaki i owrzodzenia umiejscowione obwodowo od przetoki. W przypadku wrodzonych przetok spotyka się przerost całej lub części kończyny, spowodowany zwiększonym dopływem krwi do chrząstek nasadowych. Badaniem dodatkowym, decydującym o rozpoznaniu jest arteriografia. Leczenie zachowawcze przetok umiejscowionych na kończynach sprowadza się do ucisku opaską lub pończochą elastyczną oraz do .leczenia owrzodzeń. Operacja przetok między małymi naczyniami polega na podwiązaniu tętnicy i żyły. Przetoki między dużymi naczyniami można wyciąć i zszyć ściany tętnicy i żyły lub wyciąć przetokę wraz z odcinkami tętnicy i żyły i następnie w ubytki obu naczyń wszyć protezy naczyniowe.

52.9

Nieprawidłowości naczyń Malformacje naczyniowe (wady charakteryzują się obecnością różnej nałów" i "zbiorników" wyścielonych śródbłonkiem (ryc. 52.41). Przeważnie ostro odgraniczone od prawidłowej

naczyniowe) wielkości "kaprawidłowym są to plamiste, skóry zmiany

Ryc. 52.41. Arteriografia na udzie.

subtrakcyjna.

Malformacja

naczyniowa

w kolorze sinym, różowym, czerwonym. Malformacje naczyń włosowatych leczy się promieniami lasera, dużych naczyń metodami chirurgicznymi. Dobry wynik kosmetyczny można uzyskać u około 50% chorych. Naczyniaki powstają wskutek rozmnażania się komórek śródbłonka, a także z komórek tucznych fibroblastów i makrofagów, dając obraz różnej wielkości guza. Występują u około 2% dzieci, częściej u dziewczynek. Rozpoznanie jest łatwe u dziecka z choćby niewielką, ale widoczną zmianą naczyniową na skórze. Pomocna w rozpoznawaniu bywa ultrasonografia i inne badania obrazowe. Przy obmacywaniu w przeciwieństwie do malformacji naczyniak stanowi tkankę zbitą, którą uciskiem nie można opróżnić z krwi. Większość naczyniaków nie wymaga leczenia. Naczyniaki powodujące powikłania (ucisk na sąsiednie tkanki, krwawienia) leczone są farmakologicznie (kortykosteroidy) i(lub) chirurgicznie (wycięcie).

1

1

Choroba Buergera

Choroba Takayashu

Choroba Buergera (zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczyń) występuje rzadko (1-2% wszystkich chorób tętnic) i dotyczy najczęściej młodych mężczyzn. Przyczyna choroby nie jest wyjaśniona, ale wydaje się, że palenie tytoniu ma decydujący wpływ na powstanie procesu zmian zapalnych i zakrzepowo-zarostowych w tętnicach.

Chorobą Takayashu określa się proces zapalny dotyczący aorty i jej dużych odgałęzień. Najczęściej zmiany są umiejscowione w łuku aorty i w tętnicach odchodzących od łuku. Choroba występuje przeważnie w krajach Dalekiego Wschodu i dotyczy głównie młodych kobiet. Etiologia nie jest znana.

Często pierwsze dolegliwości spowodowane są wędrującym zapaleniem żył kończyn (patrz rozdział 53). Później chory skarży się na uczucie ziębnięcia, nadmierne pocenie i drętwienie palców stóp. W miarę nasilania się niedokrwienia pojawiają się w czasie chodzenia bóle, przeważnie umiejscowione w stopach (chromanie przestankowe). Zwykle po kilku latach od chwili wystąpienia pierwszych objawów pojawiają się bóle spoczynkowe i zmiany martwicze na stopach. Zapalenie zakrzepowo-zarostowe może dotyczyć naczyń wszystkich czterech kończyn. Przebieg choroby jest przewlekły. Okresy poprawy występują zwykle na przemian z okresami pogorszenia.

Objawy początkowo są nietypowe. Chorzy gorączkują i skarżą się na brak łaknienia, osłabienie, duszność, bóle w klatce piersiowej. Później objawy są spowodowane zwężeniem lub niedrożnością tętnic odchodzących od łuku aorty lub znacznie rzadziej innych odgałęzień aorty. Przeważnie nad tętnicami szyjnymi słyszalny jest szmer. Leczenie zachowawcze (antybiotyki, steroidy) nie przynosi zadowalających wyników. W przypadku zwężeń pnia ramienno-głowowego tętnic podobojczykowych i szyjnych zalecane jest wewnątrznaczyniowe poszerzenie, a niedrożności - operacyjne poszerzenie zwężonej tętnicy łatą lub pomost naczyniowy.

Dla rozpoznania duże znaczenie ma: •

pojawienie się objawów przed 40. rokiem życia,

•

brak tętna na tętnicach stopy,

•

palenie tytoniu,

•

wędrujące zapalenie żył stwierdzone w WyWIadzie.

Duże znaczenie w rozpoznawaniu ma arteriografia, która wykazuje niedrożności tętnic umiejscowione obwodowo od stawu kolanowego i(lub) łokciowego. Ściany tętnic przed miejscem niedrożności są niezmienione, gładkie. Gałęzie krążenia obocznego odchodzące od drożnej części tętnicy są wąskie i nie łączą się z nią obwodowo od miejsca niedrożności, jak to ma miejsce w przypadku miażdżycy.

Zaprzestanie palenia tytoniu może zatrzymać postęp choroby.

Leczenie zachowawcze polega na stosowaniu leków o działaniu reologicznym, rozszerzających naczynia, antyagregacyjnych, anty koagulantów oraz leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych. W leczeniu chirurgicznym zalecana bywa sympatektomia oraz pomosty udowo-obwodowe do tętnic 1/3 dalszej goleni lub stopy.

1

Fenomen Raynauda Fenomenem Raynauda nazywa się napadowe niedokrwienie palców rąk. Tradycyjnie dzieli się chorych na dwie grupy: •

pierwotny fenomen Raynauda (choroba Raynauda) - napadowe niedokrwienie palców bez uchwytnej przyczyny,

•

wtórny fenomen Raynauda (zespół Raynauda) - napadowe niedokrwienie palców w przebiegu innych chorób.

Fenomen Raynauda stwierdza się u około 7% całkowitej populacji, dziesięciokrotnie częściej u kobiet. Zaburzenia występują u młodych, znerwicowanych kobiet. Zwykle od wczesnego dzieciństwa osoby te cechuje szczególnie duża wrażliwość dłoni na działanie zimna. W czasie napadu nagłe zblednięcie pojawia się na palcu lub palcach rąk, z wyjątkiem kciuka, po czym postępuje w kierunku śródręcza. W chwili największego nasilenia objawów palce są woskowobiałe, bolesne, pozbawione czucia. W drugiej fazie napadu następuje zasinienie i obrzęk palców, które w trzeciej fazie stają się bardzo ciepłe, a skóra jest zaczerwieniona. W zaawansowanych przypadkach napadom towarzyszy uczucie mrowienia, drętwienia oraz silniejsze bóle.

583

Tętnice Napady mogą trwać kilka minut lub nawet ponad godzinę. Mogą występować nawet kilka razy dziennie. Zdarzają się również w nocy, uniemożliwiając sen. Po wielu latach trwania choroby, zwłaszcza w jej ciężkich postaciach, może dojść do zmian wstecznych w obrębie palców w postaci łamliwości i zniekształceń paznokci, stwardnienia skóry i nawet owrzodzeń oraz zgorzeli. Chorobę Raynauda chują:

w odróżnieniu

wykrycia czynnika

od zespołu ce-

•

niemożność

•

napady wywołane emocjonalnymi,

•

zmiany symetryczne,

•

prawidłowy stan palców między napadami (zmiany troficzne pojawiają się dopiero po wielu latach choroby).

oziębieniem

etiologicznego, lub czynnikami

Ryc. 52.42. Przeglądowe zdjęcie rentgenowskie kręgosłupa szyjnego i klatki piersiowej. Strzałka wskazuje żebro szyjne.

obustronne,

Chorzy powinni unikać zimna i wilgoci. Konieczne jest zaprzestanie palenia tytoniu.

Leczenie zachowawcze nie odbiega od stosowanego w innych chorobach tętnic. W czasie napadu należy schronić się w ciepłym pomieszczeniu i ogrzać ręce. Korzystnie działa podawanie pochodnych kwasu nikotynowego (nikotynian ksantynolu) i rezerpiny. Dobre wyniki przynosi leczenie sanatoryjne. Leczenie chirurgiczne w zespole Raynauda, polegające na usunięciu czynnika wywołującego zespół (wycięcie żebra dodatkowego, przecięcie mięśnia pochyłego, wycięcie tętniaka tętnicy podobojczykowej), przynosi dobre wyniki. Sympatektomia piersiowa wskazana jest w przypadkach niepoddających się leczeniu zachowawczemu.

52.13

Zespół górnego otworu klatki piersiowej Zależnie od przyczyny powodującej ucisk na naczynia podobojczykowe i splot ramienny, używa się wymiennie także innych określeń: zespół mięśnia pochyłego przedniego, zespół żebra szyjnego (ryc. 52.42), zespół żebrowo-obojczykowy, zespół nadmiernego odwiedzenia ramienia. Najczęstszym objawem jest ból kończyny górnej. Czasami chorzy od-

czuwają tylko drętwienie palców rąk lub zaburzenia czucia. Zdarzają się również obrzęki i zasinienia. Leczenie polega na wykonywaniu ćwiczeń wzmacniających mięśnie unoszące obręcz kończyny górnej oraz podawaniu leków przeciwzapalnych i rozszerzających naczynia. Jeśli dolegliwości nasilają się i uniemożliwiają wykonywanie pracy, może być wskazana operacja, która polega na usunięciu przyczyny powodującej ucisk.

52.14

Zaburzenia ukrwienia obwodowego w cukrzycy Niedokrwienie kończyn dolnych w cukrzycy występuje 20 razy częściej niż w całej populacji.

U wielu chorych na cukrzycę pierwszym objawem niedokrwienia jest chromanie przestankowe lub pojawienie się zmian martwiczych na stopie, zwykle umiejscowionych na paluchu, V palcu lub pięcie. Bóle spoczynkowe występują późno i są przeważnie mało nasilone, co może być spowodowane neuropatią cukrzycową. Często spotykany jest zespół określany jako stopa cukrzycowa. W obrębie tego zespołu wyróżnić można trzy niezbyt wyraźnie oddzielone od siebie grupy: •

Stopa cukrzycowa niedokrwienna występuje u chorych z obwodową lub wielopoziomową miażdżycą tętnic kończyn dolnych. Na stopie zachowane jest czucie, natomiast w porównaniu z chorymi nieobciążonymi cukrzycą wzmożone

jest odczuwanie bólu. Na tętnicach grzbietowej stopy i piszczelowej tylnej nie wyczuwa się tętna. •

Stopa cukrzycowa neuropatyczna występuje w wyniku uszkodzenia nerwów obwodowych kończyny jako powikłanie cukrzycy. Na stopie stwierdza się zaburzenia lub brak czucia dotyku i temperatury oraz bólu. Często występują źle gojące się owrzodzenia, ogniska rogowacenia i pęknięcia skóry. Tętno na tętnicach stopy jest zachowane.

•

Najczęściej jednak spotyka się mieszaną postać stopy cukrzycowej, charakteryzującą się zarówno objawami niedokrwienia, jak i neuropatią.

Zapobieganie wytworzeniu się stopy cukrzycowej polega na starannym leczeniu cukrzycy, dbaniu o higienę i starannej pielęgnacji stóp.

Leczenie ogólne polega na wyrównaniu cukrzycy, zakazie palenia tytoniu i stosowaniu leków naczyniowych. Leczenie miejscowe zmian na stopie sprowadza się do bardzo ostrożnego usuwania martwych tkanek. Jałowy, pochłaniający wydzielinę opatrunek powinien przepuszczać powietrze.

Inne -6%

Ryc. 52.43. Umiejscowienie

zatorów.

Zatorem nazywane jest nagłe zamknięcie światła tętnicy przez czop przeniesiony z prądem krwi. Przeważnie materiałem zatorowym jest skrzeplina.

Po zamknięciu tętnicy rozwija się krążenie oboczne przez tętnice znajdujące się dosercowo i obwodowo od zatoru. Przepływ drogami krążenia obocznego zależy przede wszystkim od liczby i stanu bocznic (miażdżyca, wtórne zakrzepy utrudniają przepływ oboczny) oraz ciśnienia tętniczego. Im wyższe ciśnienie, tym więcej krwi może być wtłoczone do naczyń krążenia obocznego.

52.15.1

Zatory tętnic mózgu powodujące przemijające niedokrwienie mózgu lub udar mózgu omówiono w rozdziale 52.6.1.

.1 Zator

Etiopatogeneza Przeważająca większość zatorów spowodowana jest skrzeplinami przeniesionymi z serca, rzadziej z miażdżycowo zmienionej tętnicy. U około 80% chorych zator poprzedzony jest migotaniem przedsionków, które powoduje oderwanie się od ich ściany skrzepliny. Wyrzucone z serca skrzepliny przedostają się z prądem krwi do tętnic obwodowych i umiejscawiają przeważnie w rozwidleniach lub miejscach zwężonych przez blaszki miażdżycowe (ryc. 52.43). Niemal każdemu zatorowi towarzyszy wtórny zakrzep. Narasta on zarówno w kierunku dosercowym, jak i obwodowym. Często w tętnicach umiejscowionych obwodowo od zatoru powstaje wtórny zakrzep z zastoju, niemający łączności z czopem zatorowym.

52.15.2

Zatory tętnic kończyn dolnych 52.1

2.1

Objawy kliniczne i przebieg Większość zatorów rozpoczyna się nagle. Typowymi objawami są: •

ból umiejscowiony na obwodzie kończyny, który zwykle jest bardzo silny i nie ustępuje po narkotykach, nasila się przy próbie wykonania ruchu;

585

Tętnice •

brak: tętna obwodowo od miejsca usadowienia zatoru;

•

zaburzenia czucia, drętwienie, mrowienie, ziębnięcie palców; przeważnie obszar zaniku lub zaburzeń czucia przybiera kształt rękawiczki lub skarpetki;

•

zmiany zabarwienia niedokrwionej skóry - początkowo skóra jest blada, później biała, często występuje marmurkowatość;

•

oziębienie skóry, które najpierw występuje na palcach, później przesuwa się dogłowowo;

•

zapadnięcie żył powierzchownych, które świadczy o znacznym niedokrwieniu; wypełnione krwią żyły po opróżnieniu lekkim masażem nie wypełniają się;

•

osłabienie siły mięśni;

•

obrzęk obwodu kończyny, który pojawia się po kilku lub kilkunastu godzinach niedokrwienia;

•

stężenie i przykurcze mięśni, które stopniowo narastają w 2. dobie i wskazują na nieodwracalną martwicę mięśni;

•

zmiany martwicze na obwodzie kończyny, które są objawem długotrwałego ostrego niedokrwienia (ryc. 52.44).

Ryc. 52.45. Arteriografia.

Zator tętnicy strzałkowej.

choroby niedokrwiennej lub zawału mięśnia sercowego. Bardzo ważnym badaniem dodatkowym jest elektrokardiografia i echokardiografia. Badanie kliniczne jest zwykle wystarczające do określenia umiejscowienia zatoru. Tylko w razie wątpliwości wskazane jest wykonanie arteriografii (ryc. 52.45). Typowe objawy ułatwiające rozpoznanie w najczęstszych umiejscowieniach zatorów to: •

zator tętnicy udowej - nieznaczna bolesność w pachwinie; tętno wyczuwalne tylko w okolicy więzadła pachwinowego, ochłodzenie, zaburzenia czucia i woskowate zabarwienie skóry stopy i obwodowej części goleni;

•

zator rozwidlenia aorty ("zator jeździec") - stan ogólny chorego bardzo ciężki ze skłonnością do stałego pogarszania się; tętno w obu pachwinach jest niewyczuwalne, odczuwane są bardzo silne bóle w obu kończynach dolnych; następuje ochłodzenie i zblednięcie kończyn, a czasami i pośladków z marmurkowatymi plamami na skórze; występują zaburzenia czucia sięgające pachwin, cza-

Ryc. 52.44. Zmiany martwicze na palcach ręki spowodowane zatorem umiejscowionym w rozdwojeniu tętnicy ramiennej (4 tygodnie od pojawienia się pierwszych objawów zatoru).

52.15.2.2 Rozpoznawanie Rozpoznanie przeważnie jest łatwe i opiera się na stwierdzeniu wyżej wymienionych objawów, niemiarowości lub migotania przedsionków oraz objawów

sami rozlane bóle brzucha, nietrzymanie gazów, stolca i moczu.

.3

Postępowanie w domu chorego Po rozpoznaniu zatoru należy: •

podać choremu dożylnie 5000 jm. heparyny i leki przeciwbólowe,

•

zabezpieczyć kończynę przed urazami,

•

przewieźć chorego do szpitala.

15.2.5

Leczenie operacyjne Operacja polega na usunięciu zatoru i skrzeplin, które wytworzyły się w tętnicach niedokrwionej kończyny (embolektomia - ryc. 52.46). U większości chorych można usunąć cewnikiem Fogarty'ego, wprowadzonym przez cięcie w pachwinie, zatory: rozwidlenia aorty, tętnic biodrowych (wspólnej i zewnętrznej), udowych, podkolanowych i goleni. Podobnie - po wykonaniu cięcia przebiegającego nad tętnicą ramienną można usunąć zatory tętnic kończyny górnej.

Nie należy: •

podawać leków rozszerzających naczynia (mogą obniżyć ciśnienie krwi),

•

chorej kończyny ogrzewać, oziębiać, unosić, masować, unieruchamiać. W izbie przyjęć szpitala należy:

•

potwierdzić rozpoznanie,

•

podać heparynę (jeśli wcześniej nie była wstrzyknięta),

•

pobrać krew na badania,

•

stworzyć warunki do jak najszybszego przeprowadzenia operacji.

Leczenie zachowawcze stosuje się przede wszystkim w przypadku zatorów tętnic przedramienia i goleni. Zalecane są leki antyagregacyjne, hamujące krzepnięcie krwi i leki reologiczne. Układowe leczenie trombolityczne jest rzadko stosowane, polecana jest natomiast tromboliza celowana (patrz rozdział 55) .

.1

Wskazania i przeciwwskazania do operacji Operacja jest wskazana w przypadku zatorów tętnic podobojczykowych, pachowych, ramiennych, rozwidlenia aorty, tętnic biodrowych wspólnych i zewnętrznych, udowych i podkolanowych. Zatory tętnic przedramienia i goleni można leczyć zachowawczo. Embolektomii nie należy wykonywać, gdy kończyna jest pozbawiona czucia i czynności motorycznych. Bezwzględnym przeciwwskazaniem do embolektomii jest rozległe stężenie mięśni, świadczące o ich martwicy. W przypadkach takich konieczna jest amputacja.

Ryc. 52.46. Usuwanie zatorów cewnikiem Fogarty'ego (embolektomia). 1 - wprowadzenie cewnika, 2 - rozdęcie balonika, 3 usuwanie zatoru.

Czasami, przeważnie u chorych z rozległymi zmianami miażdżycowymi w tętnicach kończyn dolnych, nie udaje się usunąć zatoru cewnikiem Fogarty' ego. W takich przypadkach wskazana bywa embolektomia otwarta, która polega na nacięciu ściany tętnicy w miejscu usadowienia się zatoru i usunięciu go pod kontrolą wzroku. Po operacji wskazane jest podawanie heparyn drobnocząsteczkowych. Wyniki embolektomii wykonanych w pierwszych 6-8 godzinach niedokrwienia są dobre, a u osób młodych bardzo dobre.

2

5 3

Zator tętnicy krezkowej górnej Około 90% zatorów tętnic trzewnych umiejscawia się w tętnicy krezkowej górnej. Następstwem zatoru tej tętnicy jest ostre niedokrwienie obwodowego odcinka jelita czczego, całego jelita krętego i prawej części okrężnicy.

Jeśli w czasie operacji stwierdza się martwicę jelita, należy je wyciąć tak rozlegle, aby zespolenie było wykonane w dobrze ukrwionym odcinku. Wycięcie jelita wskazane jest również, jeśli po operacji naprawczej tętnicy i przywróceniu krążenia ściana jelita nie odzyskuje cech dobrego ukrwienia. Rokowanie jest bardzo złe. Śmiertelność waha się w granicach 70-80%.

Najczęstsze objawy to: •

nagły, bardzo silny ból umiejscowiony w śródbrzuszu, nieustępujący nawet po podaniu narkotyków,

•

przyspieszona perystaltyka jelit,

•

gwałtowne biegunki z domieszką krwi,

•

wymioty,

•

obniżenie ciśnienia tętniczego,

•

przyspieszenie tętna.

Po pewnym czasie, jeśli doszło do zawału jelita, ból obejmuje całą jamę brzuszną, ruchy perystaltyczne zanikają, narasta leukocytoza, nasilają się objawy wstrząsu. Zator tętnicy krezkowej górnej należy podejrzewać, gdy pojawia się nagły, bardzo silny ból brzucha, intensywna biegunka u chorego z niedokrwienną choroba serca i(lub) migotaniem przedsionków, zwłaszcza jeśli wcześniej występowały zatory innych tętnic.

Decydujące znaczenie dla rozpoznania ma arteriografia. W różnicowaniu należy brać pod uwagę ostre zapalenie trzustki, niedrożność jelit, przedziurawienie wrzodu żołądka lub dwunastnicy. Leczenie jest wyłącznie operacyjne. Operacja jest wskazana nie tylko wówczas, gdy rozpoznanie zostanie potwierdzone arteriografią, ale także wtedy, gdy jest niepewne. Chirurgiczna reguła w tych przypadkach brzmi: "bez operacji chory nie ma szansy przeżycia". Przeciwwskazaniem do operacji może być tylko skrajnie ciężki stan chorego, który nie pozwala na jakikolwiek zabieg. Rodzaj operacji uzależniony jest od umiejscowienia niedrożności tętnicy oraz stanu żywotności ściany jelit. W ciągu pierwszych kilku godzin możliwe jest przywrócenie krążenia w tętnicach, co uzyskuje się, usuwając zator cewnikiem Fogarty'ego.

Piśmiennictwo uzupełniające l.

2. 3.

4. 5.

Andziak P.: Chirurgia pozaczaszkowych tętnic mózgo-

wych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1996. Nosrcryk W. (red.): Chirurgia tętnic i żył obwodowych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1998. Noszeryk W. i wsp. (red.): Chirurgia tętnic. [W:] Podstawy chirurgii (red. J. Szmidt i wsp.). Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2002, 932-1024. Staniszewski R.: Zakrzepowo-zatorowe zapalenie tętnic. Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny, Warszawa 200l. Zapalski S., Staniszewski R., Majewski w. Zabiegi rekonstrukcyjne u chorych z zakrzepowo-zarostowym zapaleniem tętnic. Nowiny Lek., 1993, 62, 66-72.

Pytania sprawdzające l. Wymień najważniejsze czynniki ryzyka powstania miażdżycy. 2. Jakie badania pozwalają ocenić przepływ w tętnicach? 3. Kiedy należy wykonać arteriografię? 4. Jakie są wskazania do operacji w przypadku przewlekłego niedokrwienia kończyn? 5. Omów rozpoznanie i leczenie zatoru tętnicy obwodowej. 6. Jakie znasz rodzaje pomostów naczyniowych? 7. Co to są pomosty pozaanatomiczne? 8. Jakie są objawy przewlekłego niedokrwienia jelit? 9. O czym powinni wiedzieć chorzy przyjmujący doustne antykoagulanty? 10. Na czym polega udrożnienie otwarte i zamknięte tętnicy? 11. Jakie są objawy przemijającego niedokrwienia mózgu? 12. Omów wskazania i przeciwwskazania do operacj i u chorych ze zwężeniem tętnicy szyjnej. 13. Wyjaśnij, na czym polega "zespół podkradania". 14. Co jest leczeniem z wyboru w przypadku zwężenia tętnic nerkowych? 15. Jakie znasz rodzaje tętniaków? 16. Omów metody rozpoznawania i leczenia chorych z tętniakiem aorty brzusznej. 17. Co nazywamy zespołem górnego otworu klatki piersiowej? 18. Jakie znasz choroby zapalne tętnic? Omów ich rozpoznawanie i leczenie. 19. Omów zaburzenia ukrwienia kończyn u chorych na cukrzycę.

Żyły Wojciech Noszeryk

53.1 53.2 53.2.1 53.2.2 53.2.3 53.2.4 53.3 53.3.1 53.3.2 53.3.3 53.3.4 53.3.5 53.3.6 53.3.7 53.3.8 53.3.9 53.4 53.4.1 53.4.2 53.4.3 53.4.4 53.4.5

Anatomia żył kończyn dolnych Badanie kliniczne żył kończyn dolnych Badanie podmiotowe Badanie przedmiotowe Próby i testy Badania dodatkowe Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (zakrzepica żylna) Patogeneza Objawy kliniczne Rozpoznawanie i badanie dodatkowe Różnicowanie Zapobieganie u chorych hospitalizowanych Leczenie Zakrzepica żyły pachowej i(lub) podobojczykowej Zakrzepica żyły głównej górnej Zakrzepica żyły głównej dolnej Zapalenie zakrzepowe żył powierzchownych Etiopatogeneza Objawy kliniczne Różnicowanie i leczenie Jatrogenne zapalenie żył powierzchownych Zapalenie żył piersiowo-nabrzusznych (choroba Mondora)

590 590 590 591 591 592 595 595 597 597 598 598 600 602 603 603 604 604 604 605 605 605

53.5 53.5.1 53.5.2 53.5.3 53.5.4 53.5.5 53.5.6 53.5.7 53.5.8

Przewlekła niewydolność żył kończyn dolnych Etiologia Patogeneza Objawy kliniczne Rozpoznawanie Leczenie Teleangiektazje (pajączki naczyniowe). Żylakowatość siatkowata Żylaki kończyn dolnych Owrzodzenie goleni

606 606 607 607 608 608 610 610 614

Choroby żył kończyn dolnych należą do chorób najbardziej rozpowszechnionych. Bardzo duża zachorowalność, długotrwałe leczenie, nie zawsze uwieńczone powodzeniem, oraz stale wzrastające koszty leczenia nadają chorobom żył znaczenie społeczne.

.,

---2

3 4 5--------

Anatomia żył kończyn dolnych

----6

7-----8

Układ żylny kończyn dolnych tworzą żyły: głębokie, powierzchowne i przeszywające (perforatory - łączą one żyły powierzchowne z głębokimi, przebijając się przez powięź, stąd ich popularna nazwa). Żyły głębokie biegną wzdłuż tętnic jednoimiennych. Odpływa nimi około 90% krwi z kończyny. Żyły powierzchowne

-----10

leżą w tkance podskórnej.

W celu uproszczenia można przyjąć, że układ żylny

powierzchowny tworzą dwa główne pnie żylne i ich bocznice: żyła odpiszczelowa, biegnąca od kostki przyśrodkowej do pachwiny, gdzie uchodzi do żyły udowej, i żyła odstrzałkowa, zaczynająca się za kostką boczną i biegnąca po tylnej powierzchni goleni - na poziomie kolana uchodzi do żyły podkolanowej. Najważniejsze bocznice uchodzące do żyły odpiszczelowej w bliższej połowie uda to para żył odpiszczelowych dodatkowych.

--- -------11 ----12 8---------------

, -----13

14 ----8

W układzie powierzchownym istnieją również tak zwane żyły łączące (nie mylić z przeszywającymi) komunikujące ze sobą duże pnie żylne powierzchowne.

Żyły przeszywające łączą wprost duże żyły powierzchowne z głównymi pniami żył głębokich. Ich przebieg jest krótki, poprzeczny. Są to żyły o dużej średnicy i względnie stałym rozmieszczeniu anatomicznym. Odgrywają dużą rolę w patofizjologii żylaków. Żyły przeszywające pośrednie mają małe średnice i są bardzo liczne. Łączą żyły głębokie z powierzchownymi przez jedną lub kilka pośrednich żył mięśniowych. Żyły kończyn dolnych mają zastawki zapewniające jednokierunkowy przepływ krwi od obwodu w kierunku serca i z układu powierzchownego do głębokiego. Niewydolność zastawek prowadzi do zwrotnego przepływu krwi (refluksu) (ryc. 53.1).

-------9

Ryc. 53.1. Żyły kończyny dolnej: 1 - żyła biodrowa zewnętrzna, 2 - żyła biodrowa wewnętrzna, 3 - więzadło pachwinowe, 4 zastawka żyły biodrowej zewnętrznej, 5 - żyła odpiszczelowa, 6 - żyła głęboka uda, 7 - żyła udowa, 8 - żyła łącząca, 9 - żyły przeszywające, 10 - żyła podkolanowa, 11 - żyła odstrzałkowa, 12 - głębokie żyły goleni, 13 - żyły mięśni goleni, 14 - powięż głęboka_ Strzałki wskazują prawidłowy przepływ krwi.

3.2

Badanie kliniczne żył kończyn dolnych 53.2.1

Badanie podmiotowe Zbierając wywiad, należy zwracać uwagę na: obrzęki stóp i okolicy kostek pojawiające się po dłu-

gotrwałym staniu lub siedzeniu, uczucie zmęczenia, ciężaru lub rozpierania w kończynie nasilające się w miarę upływu dnia, nocne skurcze mięśni, rodzinne występowanie chorób żył, zwłaszcza żylaków. Dolegliwości te mogą nasilać się latem, zwłaszcza w upalne dni, oraz u kobiet podczas miesiączki. W razie podejrzenia zakrzepicy żylnej trzeba wypytać chorego o: przebyte lub współistniejące choroby, zwłaszcza serca, krwi, cukrzycę i chorobę nowotworową. Trzeba również spytać o przebyte ostatnio urazy, szczególnie leczone unieruchomieniem, operacje, porody i wstrzyknięcia dożylne.

53.2.2

Badanie przedmiotowe Oglądając chorego, należy zwrócić uwagę na zabarwienie i wypełnienie żył. Trzeba sprawdzić czy na kończynach dolnych nie ma żylaków, stwardnień, owrzodzeń. Konieczne jest porównanie wyglądu, zabarwienia i ciepłoty obu kończyn w pozycji stojącej i leżącej (zasinienie skóry i wypełnienie naczyń krążenia obocznego w pozycji pionowej może świadczyć o niewydolności żył głębokich kończyny). Badaniem palpacyjnym należy poszukać: •

miękkich podskórnych guzków opróżniających się w czasie obmacywania (żylaki),

•

bolesności i postronkowatych stwardnień na przebiegu żył (zapalenia żył powierzchownych),

•

wzmożonego napięcia i bolesności mięśni (żywa bolesność w przypadku zakrzepów zatok żylnych mięśni łydki),

•

powiększonych węzłów chłonnych.

Zawsze obowiązuje badanie tętna na obwodzie kończyny (różnicowanie z chorobami tętnic) oraz zn~ierzenie taśmą centymetrową obwodów obu goleni i ud).

53.2.3

Próby i testy Do sprawdzenia drożności żył głębokich i wydolności żył powierzchownych oraz żył przeszywających kończyn dolnych służy wiele prób (testów) możliwych do wykonania w każdych warunkach. Próba Trendelenburga jest wykonywana w celu oceny wydolności żył powierzchownych i przeszywających kończyn dolnych. Choremu w pozycji leżącej poleca się unieść kończynę dolną, co powoduje

opróżnienie z krwi żylaków i żył powierzchownych (ryc. 53.2 a). Następnie w 1/3 bliższej części uda zakłada się opaskę uciskową zaciskającą przepływ krwi w żyle odpiszczelowej i poleca się choremu wstać (ryc. 53.2 b). Po pionizacji zwalnia się ucisk, obserwując kierunek wypełniania się żył. Natychmiastowe wypełnienie żył w kierunku z góry na dół dowodzi niewydolności zastawek (ryc. 53.2 c). Próbę określa się wówczas jako dodatnią i powtarza jeszcze raz, aby przekonać się o stanie żył przeszywających; tym razem po wstaniu chorego nie zwalnia się ucisku (ryc. 53.2 d). Szybkie wypełnienie się żył powierzchownych i żylaków świadczy o niewydolności żył przeszywających (próba dodatnia), jeśli zaś wypełnienie następuje po upływie 35 sekund, świadczy to, że żyły przeszywające są wydolne (próba ujemna).

a

Ryc. 53.2 a-d. Próba Trendelenburga

(opis

w

tekście).

Próba Perthesa ma na celu wykazanie drożności żył głębokich. Choremu uciska się udo dostatecznie silnie, aby zamknąć światło żyły odpiszczelowej (ryc. 53.3 a). Następnie poleca się chodzić lub energicznie zginać i prostować kończynę w stawie kolanowym. Jeśli żyły głębokie są drożne, a przeszywające wydolne, to żyły powierzchowne się opróżniają (ryc. 53.3 b). W razie niedrożności wypełniają się jeszcze bardziej, a kończyna staje się sina i obrzmiewa. Odmianą próby Perthesa, dzięki której można ocenić drożność żył głębokich, jest zabandażowanie opaską elastyczną kończyny od stopy do pachwiny.

a Ryc. 53.4 a, b. Próba Pratta (opis w tekście). Ryc. 53.3 a, b. Próba Perthesa (opis w tekście).

W ten sposób przerwany zostaje przepływ krwi przez żyły powierzchowne. Ból pojawiający się w czasie chodzenia świadczy o zaburzeniach odpływu krwi przez żyły głębokie. Próba Pratta służy do umiejscowienia niewydolnych żył przeszywających. W pozycji leżącej chory unosi kończynę, na którą od nasady palców aż do pachwiny, zakłada się opaskę elastyczną (bandaż). Tuż poniżej więzadła pachwinowego w okolicy opuszki żyły odpiszczelowej ponad opaską mocno uciska się żyłę odpiszczelową, aby zatrzymać wsteczny przepływ krwi. Następnie chory wstaje. Lekarz powoli odwija opaskę z góry ku dołowi, jednocześnie zakładając drugą opaskę od strony pachwiny tak, aby pozostawić jedynie niewielki odcinek nieuciśniętej kończyny (ryc. 53.4 a). W obszarze nieuciśniętym kolejno ujawniają się żyły przeszywające, czego następstwem jest wyraźne rozszerzenie żył powierzchownych (ryc. 53.4 b).

53.2.

Badania dodatkowe 53

.4.1

Ultrasonografia Badania ultrasonograficzne umożliwiają uwidocznienie żył kończyn i ocenę przepływu krwi w ich obrębie. Wskazaniem do badania jest:

•

podejrzenie zakrzepicy żył głębokich,

•

określenie zasięgu zmian zapalnych w żyłach powierzchownych,

•

ocena wydolności zastawek żylnych,

•

ocena żył powierzchownych i przeszywających przed przystąpieniem do leczenia żylaków.

Ultrasonografia jest metodą z wyboru w rozpoznawaniu zakrzepicy żył głębokich (ryc. 53.5). Do pełnej oceny konieczne jest określenie zasięgu zakrzepicy z uwzględnieniem żył biodrowych i żyły głównej dolnej w kończynach dolnych i żyły podobojczykowej w kończynie górnej. Bardzo ważna jest ocena "czoła" skrzepliny, ze szczególnym uwzględnieniem jej balotujących fragmentów. W przypadku zapalenia żył powierzchownych badanie ultrasonograficzne ma przede wszystkim wykazać, czy skrzepliny nie przedostają się do żył głębokich. W czasie oceny stanu zastawek żył głębokich i powierzchownych u stojącego chorego po zdjęciu opaski uciskowej obserwuje się przepływ wsteczny (refluks) (ryc. 53.6). Prawidłowy zapis krzywej podczas tej próby pokazuje w pierwszej fazie zwiększenie przepływu dosercowego, następnie chwilowy krótkotrwający przepływ wsteczny (do 0,5 sekund) i zanik przepływu. Utrzymujący się przepływ wsteczny ponad 0,5 sekundy świadczy o niewydolności zastawek na danym poziomie. Przed leczeniem obliteracyjnym i operacyjnym żylaków kończyn dolnych wskazane jest badanie

593

Żyły 53.2.4.2

Flebografia Flebografia jest radiologiczną metodą badania żył. Rozróżnia się flebografię wstępującą (środek cieniujący podaje się z kierunkiem przepływu krwi) i zstępującą (wstrzyknięcie następuje w kierunku przeciwnym do przepływu) (ryc. 53.7).

Ryc. 53.5. Ultrasonografia z zastosowaniem .Dopplera mocy". Zakrzepica żyły udowej. 1 - drożny odcinek żyły udowej, 2 - zakrzep w żyle udowej, 3 - tętnica udowa, 4 - żyła głęboka uda.

Ryc. 53.7. Flebografia wstępująca kończyny dolnej. Prawidłowy stan żył. 1 - żyła odpiszczelowa, 2 - żyła udowa, 3 - żyła podkolanowa, 4 - żyły powierzchowne i głębokie goleni.

Ryc. 53.6. Ultrasonografia z podwójnym obrazowaniem. Niewydolność zastawki żyły udowej. 1 - tętnica udowa, 2 - żyła udowa, 3 - przepływ w kierunku dosercowym, 4 - przepływ wsteczny (refluks).

ultrasonograficzne z podwójnym obrazowaniem lub kodowane kolorem, którego celem jest uwidocznienie i dokładne oznaczenie na skórze kończyny wydolnych i niewydolnych żył przeszywających (mapa żylna).

Najczęstszym wskazaniem do wykonania flebografii jest zespół pozakrzepowy. Badanie to umożliwia ocenę drożności żył głębokich, stanu zastawek i wydolności żył przeszywających. Flebografia najdokładniej obrazuje zmiany zachodzące w żyłach, ale ze względu na inwazyjność jest coraz częściej zastępowana ultrasonografią.

53.2.4.3

Pletyzmografia Do badań pIetyzmograficznych zalicza się grupę badań pośrednio oceniających wydolność układu żylnego na podstawie rejestracji zmian objętości kończyny i innych parametrów.

21 s P 45

a

2

/

4

I

.. ·····r

·····rI

. 11 s

.. "-rI

·····rI

.

I

I

.......................

b 2 Ryc. 53.8. Fotopletyzmografia: a - prawidłowy czas ponownego wypełnienia dłuższy niż 20 sekund; b - skrócony czas ponownego wypełnienia żył (11 sekund) świadczący o niewydolności zastawek (refluks). 1 - okres spoczynku, 2 - uruchomienie "pompy mięśniowej" i opróżnienie żył z krwi, 3, 4 - czas ponownego wypełnienia żył po ćwiczeniach.

Objętość kończyny jest uzależniona m.in. od wydolności pompy mięśniowej, wydolności zastawek żył głębokich i powierzchownych oraz drożności żył. Najczęstszym parametrem badanym jest czas powrotu żylnego, czyli czas ponownego wypełnienia się żył po uprzednim ich opróżnieniu. Można wyróżnić dwa główne rodzaje pletyzmografii: •

pletyzmografię bezpośrednią: powietrzną lub wodną, które w wartościach bezwzględnych mierzą zmiany objętości kończyny na podstawie przemieszczania się objętości powietrza lub cieczy w przyrządach pomiarowych;

•

pletyzmografię pośrednią, w tym: fotopletyzmografię, która rejestruje miejscowe zmiany zawartości krwi w tkankach na podstawie zmian absorpcji i odbijania wiązki promieni podczerwonych, •• pletyzmografię impedancyjną wykorzystującą zmiany przewodności elektrycznej.

Pletyzmografia znalazła głównie zastosowanie w badaniach przesiewowych oraz daje możliwość uzyskania ilościowej informacji o układzie żylnym w celu oceny skuteczności leczenia operacyjnego i postępu choroby (ryc. 53.8).

53

Badania radioizotopowe Badania radioizotopowe w sposób minimalnie inwazyjny umożliwiają określenie: •

drożności żył kończyn,

•

obecności skrzeplin,

•

stanu żył przeszywających.

Najczęściej do badania używa się mikrosfer albuminowych znakowanych 99mTc,dzięki czemu można równocześnie wykonać scyntygrafię perfuzyjną płuc. Ocenia się w ten sposób występowanie zatorowości płucnej. Badanie polega na wstrzyknięciu izotopu do jednej z żył grzbietu stopy i śledzeniu przepływu znacznika przez układ żylny. Jeżeli stan żył głębokich jest prawidłowy, uwidacznia się pasmo radioaktywności przebiegające wzdłuż goleni i uda (ryc. 53.9), a następnie w rzucie żył biodrowych: zewnętrznej i wspólnej oraz żyły głównej dolnej. Gdy żyły głębokie są niedrożne, znacznik odpływa po zdjęciu opasek uciskowych układem żył powierzchownych. Występowanie w rzucie żył ognisk "gorących" świadczy o obecności świeżych skrzeplin. Badanie radioizotopowe z zastosowaniem znakowanych płytek krwi ma szczególne znaczenie w roz-

595

Żyły 53.3.1

Patogeneza Do powstania zakrzepu usposabia triada Virchowa: • uszkodzenie ściany żyły, • zwolnienie przepływu krwi, • zaburzenia w krzepnięciu krwi.

Uszkodzenie ściany żyły może być spowodowane procesami patologicznymi toczącymi się w żyle lub w jej sąsiedztwie, np.: przebytą wcześniej zakrzepicą, urazem, naciekaniem lub uciśnięciem ściany żyły przez nowotwór. Uszkodzenie ciągłości śródbłonka jest jednym z naj silniej szych bodźców aktywujących procesy powstawania skrzeplin.

"

Ryc. 53.9. Flebografia radioizotopowa kończyn dolnych. prawidłowy. Znacznik przepływa układem żył głębokich.

Zwolnienie przepływu krwi często występuje u obłożnie chorych, unieruchomionych po operacjach lub urazach, w połogu, w chorobie nowotworowej.

Obraz

poznawaniu zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych. Za pomocą metod scyntygraficznych można rejestrować dynamikę przebiegu zakrzepicy.

Zaburzenia w krzepnięciu, uważane za najważniejszy czynnik w patogenezie procesu zakrzepowego, mogą być spowodowane niedoborem antytrombiny III, białka C lub białka S, nadpłytkowością lub zaburzeniami w równowadze układu fibrynolitycznego (patrz rozdział 5). Czynniki ryzyka wpływające na triadę Virchowa, a tym samym na powstanie zakrzepicy żylnej, przedstawiono w tabeli 53.1. Tabela 53.1 Czynniki zwiększające

53.3

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (zakrzepica żylna) Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, zwana również zakrzepicą żylną, stanowi poważny problem kliniczny zarówno ze względu na częstość występowania, jak i powikłania, z których najgroźniejszy jest zator tętnicy płucnej, najczęstsza zaś przewlekła niewydolność żył kończyn dolnych. W krajach zachodnich rocznie zapada na zakrzepicę żył kończyn dolnych od l do 4 osób na 1000 mieszkańców. Przypuszcza się, że w Polsce zapadalność na tę chorobę waha się w granicach 50-70 tys. rocznie. Na oddziałach zabiegowych u chorych nieobjętych profilaktyką zakrzepicę żylną wykrywa się współczesnymi metodami diagnostycznymi u około 33% chorych, a śmiertelny zator płucny występuje u 1-3% leczonych.

ryzyko zakrzepicy żył głębokich

Wiek powyżej 40 lat Unieruchomienie Przebyta zakrzepica żylna Nowotwory złośliwe Operacje Urazy i złamania kości, unieruchomienia kończyn Niewydolność serca III i IVO według NYHA Obecność cewnika w żyle Ciąża i połóg Choroby zapalne jelit Zespół nerczycowy Stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych Udar mózgu Czerwienica prawdziwa, nadpłytkowość Otyłość Żylaki kończyn dolnych Obecność przeciwciał antyfosfolipidowych Trombofilia wrodzona

Tworzenie się śródnaczyniowych zakrzepów należy do naturalnych mechanizmów naprawczych w uszkodzeniach błony wewnętrznej. W powstawaniu zakrzepu biorą udział przede wszystkim płytki

a

b

a

b

c

Ryc. 53.11. Zejście zakrzepu: a - urwanie się skrzepliny i zator tętnicy płucnej; b - rekanalizacja i zniszczenie zastawek; c - zarośnięcie światła żyły.

Ryc. 53.10. Narastanie zakrzepu w żyle: a - tworzenie się zakrzepu; b - narastanie zakrzepu; c - balotujący ogon skrzepliny; d - wsteczne narastanie zakrzepu.

krwi, które przylegają (adhezja) do uszkodzonego śródbłonka lub warstwy podśródbłonkowej. Następnie płytki zlepiają się (agregacja) i tworzą siatkę, w której osadza się włóknik, krwinki białe i czerwone. Na pierwotnym zakrzepie odkładają się dalsze płytki i krwinki pod postacią równolegle ułożonych blaszek, ustawionych prostopadle do prądu krwi i pochylonych w jego kierunku. Tak powstała skrzeplina stopniowo powiększa się, narastając do najbliższej dużej bocznicy, gdzie napływający strumień krwi zwykle uniemożliwia dalsze powiększanie się jej. Czasami ogon skrzepliny luźno balotuje w świetle żyły (ryc. 53.10). Zejściem zakrzepicy może być: • oderwanie się części lub całej skrzepliny, która płynąc z prądem krwi spowoduje zator tętnicy płucnej lub jej gałęzi (ryc. 53.11 a), • częściowe - lub nawet całkowite - rozpuszczenie skrzepliny (rekanalizacja) z uszkodzeniem znajdujących się w obrębie zakrzepu zastawek (ryc. 53.11 b), • przerośnięcie skrzepliny przez tkankę łączną i całkowite zamknięcie światła naczynia (ryc. 53.11 c). Następstwem rekanalizacji jest uszkodzenie wewnętrznej ściany żyły i zastawek, co podobnie jak zarośnięcie światła żyły prowadzi do przewlekłej niewydolności żył głębokich kończyny.

a Ryc. 53.12. Szerzenie się zakrzepicy: a - skrzepliny w zatokach mięśnia płaszczkowatego; b - szerzenie się skrzeplin na żyły głębokie goleni; c - szerzenie się skrzeplin na żyłę podkolanową i udową.

W kończynie dolnej zakrzepy najczęściej powstają w żyłach głębokich goleni, skąd mogą narastać do żyły podkolanowej i udowej (ryc. 53.12). Bardzo rzadko skrzepliny powstające w żyłach miednicy i w odcinku udowo-biodrowym szybko szerzą się, obejmując wszystkie żyły kończyny. Zatrzymanie odpływu krwi prowadzi do powstania masywnego obrzęku i zaciśnięcia światła naczyń włosowatych i tętnic, czego następstwem jest ostre niedokrwienie kończyny (siniczy bolesny obrzęk

kończyny). Wynikiem tych zmian może być całkowite przerwanie krążenia w kończynie oraz wystąpienie martwicy na obwodzie (zgorzel żylna).

53.3.2

Objawy kliniczne Najczęściej spotykane objawy zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych to: •

obrzęk,

•

tkliwość uciskowa kończyny,

•

zwiększona ciepłota i sine zabarwienie skóry stóp i czasami goleni,

•

rozszerzenie żył powierzchownych kończyny,

•

stany podgorączkowe (występują czasami).

Zakrzepica żył goleni u większości chorych przebiega bezobjawowo. U pozostałych obserwuje się niewielki obrzęk umiejscowiony na grzbiecie stopy lub w okolicy kostek. Często chorzy skarżą się na nasilające się w czasie choroby uczucie ciasnoty w goleni. Czasami pojawia się nagły ból przy stawaniu na palcach, ustępujący przy opadaniu na piętę. Zwykle podczas obmacywania stwierdza się tkliwość, rzadziej bolesność łydki. W przypadku rozległej zakrzepicy żył mięśni goleni występuje zwiększone napięcie i sztywność mięśni łydki. Ból w łydce zwykle pojawia się w czasie grzbietowego zginania stopy (objaw Homansa) i podczas stawania na palcach. W przypadku zakrzepicy żył udowych i biodrowych obrzęk jest bardziej wyraźny i sięga wyżej, przechodząc czasami na udo. Przeważnie stwierdza się zwiększone ucieplenie skóry, która jest lekko napięta, zasiniona, błyszcząca. Występuje nadmierne wypełnienie żył powierzchownych. Zasinienie, ból i wypełnienie żył zwiększają się w pozycji siedzącej lub stojącej i ustępują w pozycji leżącej, zwłaszcza z uniesioną kończyną, Należy podkreślić, że u wielu chorych z wyżej wymienionymi objawami nie ma zakrzepicy, o czym można przekonać się, wykonując obiektywne testy, natomiast u wielu innych z potwierdzoną zakrzepicą nie ma żadnych objawów klinicznych. Uogólniona zakrzepica żył powierzchownych i głębokich (siniczy bolesny obrzęk kończyny - phlegmasia cerulea dolens) występuje bardzo rzadko. Objawy są często poprzedzone zakrzepowym zapaleniem żył powierzchownych albo innym czynni-

kiem usposabiającym do powstania zakrzepicy żylnej. Przeważnie pierwszym objawem jest bardzo silny ból kończyny. Pojawia się szybko narastający obrzęk, obejmujący całą kończynę. Skóra staje się sina, czasami fioletowa. Żyły powierzchowne są wypełnione. Ruchy czynne ograniczone lub zniesione. Później znika tętno, stopa i goleń stają się chłodne. Na stopie pojawiają się pęcherze wypełnione krwistą zawartością. Często dochodzi do oligowolemii i wstrząsu. Warto pamiętać, że: • pierwszymi objawami zakrzepicy żylnej mogą być objawy zatorowości płucnej (ból w klatce piersiowej, duszność, przyspieszenie oddechu, krwioplucie), • ryzyko ponownego wystąpienia zakrzepicy jest duże, • często odległym następstwem zakrzepicy jest zespół pozakrzepowy.

53.3.3

Rozpoznawanie i badanie dodatkowe Rozpoznanie zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych bywa trudne. Bardzo ważne jest dokładne zebranie wywiadu (czynniki zwiększające ryzyko zakrzepowe) i szczegółowe badanie. Zmierzenie obwodów obu goleni umożliwia wczesne rozpoznanie obrzęku. Jednak opieranie się jedynie na wywiadzie i badaniu przedmiotowym jest często niewystarczające. Dlatego w każdym wątpliwym przypadku wskazane są badania dodatkowe - przede wszystkim badania ultradźwiękowe i oznaczanie D-dimerów. Obecnie największe znaczenie w diagnostyce zakrzepicy żylnej mają badania ultrasonograficzne. W czasie badania żyły zdrowe zapadają się po uciśnięciu głowicą (ryc. 53.13 i 53.14). Jeżeli zakrzepica jest świeża, żyła nie zapada się podczas ucisku, ma kształt okrągły i jest hipoechogeniczna. W badaniu żył biodrowych ze względu na niemożność zastosowania próby uciskowej wskazana jest ultrasonografia z podwójnym obrazowaniem i(1ub) kodowana kolorem. Flebografia klasyczna, uznawana za najbardziej wiarygodne badanie w rozpoznawaniu zakrzepicy żylnej, jest coraz częściej zastępowana badaniem ultrasonograficznym. Flebografia rezonansu magnetycznego ma zastosowanie w rozpoznawaniu zakrzepicy żył biodrowych i żyły głównej dolnej.

598

Chirurgia serca

naczyń obwodowych 53.3.4

Różnicowanie

2 3 a Ryc. 53.13. Schemat badania ultrasonograficznego żył kończyn dolnych metodą uciskową: a - stan przed badaniem; b - stan w czasie badania. Zapadnięcie się zdrowej żyły przy ucisku. 1 głowica USG, 2 - tętnica, 3 - żyła.

Obrzęk i ból kończyn dolnych mogą być spowodowane: zapaleniem stawów, urazem mięśni, ścięgien, kości i zapaleniem naczyń chłonnych. Przyczyną bezbolesnego obrzęku może być przewlekła niewydolność naczyń chłonnych, hipoalbuminemia, niewydolność prawokomorowa serca. Ból bez obrzęku może występować w przypadku rwy kulszowej, zapalenia nerwów obwodowych i zapalenia żył powierzchownych. Zawsze należy pamiętać o różnicowaniu zakrzepicy z niedokrwieniem kończyny i dlatego konieczne jest dokładne zbadanie tętna na wszystkich kończynach.

53.3.5

Zapobieganie u chorych hospitalizowanych W okresie okołooperacyjnym konieczne jest zapobieganie zakrzepicy żylnej u osób obarczonych nawet niewielkim ryzykiem powikłań zakrzepowych, zwłaszcza zaś u chorych, którzy przekroczyli 40. rok życia, unieruchomionych, leczonych z powodu nowotworów złośliwych, niewydolności serca, udaru mózgu, wcześniej chorujących na żylną chorobę zakrzepowo-zatorową. Bardzo duże ryzyko zakrzepicy istnieje u chorych:

Ryc. 53.14. Ultrasonografia zdrowej żyły udowej: a - stan przed uciśnięciem; b - stan po uciśnięciu. 1 - żyła, 2 - tętnica.

Badanie z zastosowaniem fibrynogenu znakowanego 125 J jest w 90% wiarygodnym testem w wykrywaniu tworzących się zakrzepów żył goleni. Możliwe jest znakowanie płytek krwi, białek i peptydów biorących udział w tworzeniu się skrzepliny. Za pomocą metod scyntygraficznych można rejestrować dynamikę przebiegu choroby. Z testów diagnostycznych coraz większe znaczenie w rozpoznawaniu zakrzepicy żylnej ma oznaczanie w osoczu D-dimerów, czyli produktów degradacji włóknika. Metoda ich oznaczania za pomocą testu ELISA ma dużą czułość, ale nie jest swoista. Ujemny wynik testu wyklucza z dużym prawdopodobieństwem obecność zakrzepicy żylnej i zatorowości płucnej. W razie uzyskania wartości podwyższonych rozpoznanie należy potwierdzić innymi metodami, zwłaszcza badaniem ultrasonograficznym.

•

obarczonych licznymi czynnikami ryzyka,

•

poddawanych operacjom na stawie biodrowym lub kolanowym,

•

ze złamaniami kości udowej,

•

po ciężkich urazach,

•

z ostrym uszkodzeniem rdzenia kręgowego.

Metody postępowania profilaktycznego podzielić na fizykalne i farmakologiczne.

można

53.3.5.1

Metody fizykalne Metody fizykalne zapobiegania zakrzepicy żylnej mają na celu ułatwienie odpływu krwi z kończyn dolnych, a tym samym zlikwidowanie zastoju żylnego, który sprzyja powstawaniu zakrzepów. Najprostszym sposobem zmierzającym do tego celu jest unoszenie kończyn dolnych i poruszanie nimi.

Po operacji chory powinien: •

leżeć z uniesionymi kończynami dolnymi. Korzystne jest uniesienie o kilkanaście centymetrów części łóżka, na której spoczywają nogi chorego (ryc. 53.15);

a

Ryc. 53.15. Zalecane ułożenie chorego o dużym ryzyku zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych.

•

wykonywać jak najczęściej ruchy w stawach skokowych i kolanowych (ryc. 53.16);

e Ryc. 53.17. Zakładanie

opaski elastycznej

(a-e - kolejne etapy).

elastycznych jest świeża zakrzepica żył głębokich i niedokrwienie kończyn dolnych;

•

unikać stania i siedzenia . Pończochy o kształcie rurowatym, niedopasowane do kształtu kończyny, nie wywierają pożądanego ucisku malejącego stopniowo od kostek do kolana, lecz przeciwnie - uciskają kończynę w jej bliższym odcinku i przez to zwiększają zastój krwi żylnej.

Ryc. 53.16. Zalecane ruchy kończyn dolnych wykonywane ku.

w łóż-

•

jak najwcześniej wstawać z łóżka. Nie należy jednak dopuścić do tego, aby wczesne wstawanie sprowadzało się do zmiany pozycji z leżącej na siedzącą w fotelu, co jeszcze bardziej utrudnia odpływ krwi z kończyn dolnych;

•

mieć założone opaski lub pończochy elastyczne, wywierające ucisk zmniejszający się w kierunku dosercowym. Opaskę elastyczną nakłada się od nasady palców, z ujęciem pięty, aż do kolana (ryc. 53.17). Ucisk powinien być na tyle mocny, aby zamykał światło żył powierzchownych. Przeciwwskazaniem do stosowania pończoch i opasek

Skuteczną, choć rzadko stosowaną metodą zapobiegania zakrzepicy jest powtarzalny ucisk pneumatyczny kończyn dolnych. Mechanizm działania ucisku pneumatycznego polega na zmniejszeniu zastoju żylnego dzięki wymuszeniu intensywnego odpływu krwi z kończyny. Obecnie do pneumatycznego ucisku stosowane są aparaty wytwarzające duże ciśnienie powietrza, co umożliwia szybkie wypełnienie rękawów obejmujących stopę i goleń. Powtarzany ucisk pneumatyczny kończyny jest przeciwwskazany w ostrej zakrzepicy żylnej i w zaawansowanej niewydolności krążenia. Mechaniczne metody zapobiegawcze są wskazane przede wszystkim u chorych o zwiększonym ryzy-

ku krwawienia. Powinny być jednak stosowane również jako uzupełnienie metod farmakologicznych.

Metody farmakologiczne Najczęściej zalecaną metodą zapobiegania zakrzepicy żylnej jest podskórne wstrzykiwanie drobnocząsteczkowych heparyn. Heparyny te odznaczają się, w porównaniu z heparyną niefrakcjonowaną (standardową), bardzo dobrą dostępnością biologiczną po wstrzyknięciu podskórnym, dłuższym okresem połowiczego rozpadu, mniejszym wpływem na płytki krwi i mniejszymi różnicami w działaniu u poszczególnych osób. Heparyny drobnocząsteczkowe nie przedłużają w sposób istotny czasu krzepnięcia i czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT). Podczas ich stosowania nie jest konieczna kontrola laboratoryjna, z wyjątkiem badania liczby płytek krwi.

Lek wstrzykuje się w tkankę podskórną brzucha w okolicy pępkowej na przemian po lewej i prawej stronie (ryc. 53.18). Trzeba unikać wstrzyknięć domięśniowych, które mogą spowodować powstawanie krwiaków. Obecnie w Polsce najczęściej stosowane są dwie heparyny drobnocząsteczkowe: sól wapniowa nadroparyny i sól sodowa enoksaparyny. Zapobiegawczo polecane jest podawanie soli wapniowej nadroparyny w dawce 2850 j. 2-4 godziny przed operacją i raz dziennie po operacji. Odpowiednia dawka dla soli sodowej enoksaparyny wynosi 20 mg.

Jeżeli ryzyko zakrzepicy jest średnie i duże, poleca się jednocześnie stosować heparynę drobnocząsteczkową, pończochy elastyczne i przerywany ucisk pneumatyczny. Według obowiązujących w Polsce zasad profilaktykę przeciwzakrzepową należy stosować do wypisania chorego do domu lub do pełnego uruchomienia chorego hospitalizowanego, ale nie krócej niż przez 5 dni. U niektórych chorych, u których zagrożenie zakrzepowe jest szczególnie duże, należy rozważyć wprowadzenie przedłużonej profilaktyki za pomocą heparyny drobnocząsteczkowej lub acenokumarolu nawet po wypisaniu ze szpitala.

53.3.

Leczenie Doraźne postępowanie w przypadku zakrzepicy żył głębokich: • Podać dożylnie 5000 jm. heparyny (jeśli nie ma przeciwwskazań). • Ułożyć chorego z uniesioną kończyną. • Rozpocząć postępowanie diagnostyczne.

W dalszym postępowaniu można wybrać leczenie przeciwzakrzepowe, fibrynolityczne lub operacyjne. Wybór metody zależy od umiejscowienia i rozległości zakrzepu, zaplecza laboratoryjnego i doświadczenia lekarza. Warto pamiętać, że tylko stosując leczenie fibrynolityczne, można rozpuścić skrzeplinę i przywrócić prawidłowy stan ściany żyły. W wyniku postępowania chirurgicznego można usunąć skrzepliny, ale przeważnie uszkadza się zastawki i ścianę żyły. Leki przeciwzakrzepowe zmniejszają ryzyko zatoru płucnego, zapobiegają narastaniu pierwotnej skrzepliny i powstawaniu nowych.

53.3

1

Leczenie przeciwzakrzepowe Leczenie przeciwzakrzepowe heparyną uważa się za postępowanie z wyboru w leczeniu zakrzepic żylnych kończyn.

-

Ryc. 53.18. Zalecane miejsca wstrzyknięć drobnocząsteczkowych.

podskórnych

heparyn

Wykazano, że podskórne wstrzykiwanie heparyny drobnocząsteczkowej w dawce dostosowanej jedynie do masy ciała chorego, bez kontroli parametrów krzepnięcia jest co najmniej równie skutecznym i bezpiecznym sposobem leczenia zakrzepicy żył głębokich jak dożylne podawanie heparyny niefrakcjonowanej. Zaletą heparyny drobnocząsteczkowej

w porównaniu z heparyną niefrakcjonowaną jest wygodne dawkowanie bez konieczności laboratoryjnego monitorowania efektu antykoagulacyjnego oraz możliwość leczenia pozaszpitalnego. Wskazaniem do stosowania heparyny niefrakcjonowanej (standardowej) może być zakrzepica żylna u osób otyłych i z niewydolnością nerek. Również w niektórych sytuacjach klinicznych (zagrożenie powikłaniami krwotocznymi, rozważanie leczenia trombolitycznego ) korzystniejsze może być rozpoczęcie leczenia heparyną niefrakcjonowaną, ze względu na jej krótki okres działania. Leczenie dożylne heparyną niefrakcjonowaną rozpoczyna się od podania 80 jm./kg me. (bolus). Następnie co godzinę podaje się 18 jm./kg me. i co kilka godzin kontroluje się APTT. Jeśli wynik nie mieści się w przedziale terapeutycznym (l,5-2,5-krotne wydłużenie w porównaniu do kontroli), dawkę heparyny zwiększa się lub zmniejsza. Przeciętna dobowa dawka podtrzymująca wynosi 30 000-35 000 jm. Dawkowanie heparyn drobnocząsteczkowych w początkowym leczeniu zakrzepic żylnych jest następujące: sól wapniowa nadroparyny: 85 jm./kg me. co 12 godzin lub 170 jm./kg me. co 24 godziny, sól sodowa enoksaparyny: I mg/kg me. co 12 godzin lub 1,5 mg/kg me. co 24 godziny (pojedyncza dawka nie może przekroczyć 180 mg). Podczas stosowania konieczne są częste badania liczby płytek krwi. Od pierwszego dnia stosowania heparyny podaje się doustny lek przeciwzakrzepowy - acenokumarol. Pierwsza dawka leku zależnie od masy ciała chorego powinna wynosić 6-8 mg. Następne dawki ustala się na podstawie wyników badań INR, którego wartość powinna być utrzymana w granicach 2,0-3,0 (norma 1,0). Czas stosowania acenokumarolu, podobnie jak i innych leków przeciwzakrzepowych (sintrom, sincumar), waha się od 6-12 tygodni w przypadku izolowanej zakrzepicy żył goleni do 12 miesięcy lub nawet do końca życia u chorych na nowotwory złośliwe. Przez cały okres leczenia należy stosować dawki leku utrzymujące INR w granicach 2,0-3,0. U kobiet w ciąży stosowanie doustnych leków przeciwzakrzepowych jest przeciwwskazane. Leczeniem z wyboru jest heparyna, która nie przenika przez barierę łożyska ani do mleka matki.

Przeciwwskazania do stosowania heparyn przedstawiono w tabeli 53.2.

Tabela 53.2 Przeciwwskazania krzepnięcie krwi

do

stosowania

Przeciwwskazania Bezwzględne: Skaza krwotoczna Czynna choroba wrzodowa, nowotwór przewodu pokarmowego, wrzodziejące zapalenie jelita grubego Rozwarstwiający tętniak aorty Udar mózgu spowodowany wylewem krwi (2 miesiące), operacja lub uraz głowy (20 dni), guz mózgu Wczesny okres po operacji, biopsji narządu lub nakłuciu tętnicy Nadciśnienie tętnicze krwi (> 200/110 mm Hg) Małopłytkowość immunologiczna zależna od heparyny w wywiadach Względne: Wiek chorego Retinopatia cukrzycowa Ciężka niewydolność wątroby lub nerek z tendencją do krwawień Ciąża (I i III trymestr)

leków

hamujących

H

DA

+

+

+ +

+ +

+

+

< 4 dni +

-

+

-

> 75 lat +

> 75 lat +

+

+ +

-

+

H - heparyna niefrakcjonowana lub drobnocząsteczkowa (w pełnych dawkach leczniczych), DA - doustnyantykoagulant, (+) - lek przeciwwskazany, (-) - lek można stosować. Według: Łopaciuk S. [3].

53.3

2

Leczenie trombolityczne Wskazaniem do leczenia trombolitycznego jest siniczy bolesny obrzęk kończyny i - rzadziej - świeża, rozległa zakrzepica żył udowych, biodrowej wspólnej i(lub) zewnętrznej oraz masywny zator tętnicy płucnej z niestabilnością hemodynamiczną. Leki trombolityczne można stosować ogólnie (tromboliza klasyczna) lub miejscowo (podawanie leku przez cewnik wprowadzony do zakrzepu - tromboliza celowana). W Polsce najczęściej stosowanym lekiem trombolitycznym jest streptokinaza. Przed rozpoczęciem leczenia trzeba oznaczyć wartość hematokrytu, liczbę płytek krwi, czas trombinowy, protrombinowy, APTT, stężenie fibrynogenu i podać dożylnie 100 mg wodorobursztynianu hydrokortyzonu. Ciągły wlew dożylny streptokinazy należy rozpocząć od podania dawki wstępnej - 250 000 j. w 100 ml 5% roztworu glukozy w ciągu 30-60 minut. Następnie podaje się dawki podtrzymujące: 100000 j./h przez 2-3 dni. Po 2-4 godzinach od zakończenia po-

dawania streptokinazy należy rozpocząć wlew heparyny, kontrolując APTT. Leczenie w szpitalu.

trombolityczne

musi

dożylny

być prowadzone

W czasie stosowania streptokinazy należy unikać nakłuć i wstrzyknięć domięśniowych. Trzeba pamiętać, że podawanie streptokinazy jest obciążone większym, w porównaniu z heparyną, ryzykiem powikłań krwotocznych, zwłaszcza krwawień w obrębie ośrodkowego układu nerwowego. Częstość powikłań krwotocznych zwiększa się wraz z wiekiem chorego. Przeciwwskazania do leczenia trombolitycznego to przede wszystkim krwawienie z narządów wewnętrznych, ostre zapalenie osierdzia, choroby naczyń mózgowych, nowotwory mózgu, tętniak rozwarstwiający aorty. Tromboliza dziale 55.

.3

celowana

została

omówiona

w roz-

3

Leczenie operacyjne Operacyjne usuwanie skrzeplin (trombektomia) ze względu na dużą liczbę nawrotów jest bardzo rzadko stosowane. Wskazaniem do operacji jest siniczy bolesny obrzęk kończyny lub zakrzepica obejmująca żyły biodrową wspólną i zewnętrzną oraz udową. Skrzepliny usuwa się cewnikiem Fogarty'ego. Najczęstszym powikłaniem pooperacyjnym jest krwawienie.

53.3

Zakładanie filtru do żyły głównej dolnej Filtry zakłada się w celu zatrzymania w żyle głównej dolnej skrzeplin płynących z żył kończyn dolnych do tętnicy płucnej (patrz ryc. 55.16). Filtr wprowadza się za pomocą cewnika przezskórnie przez żyłę udową lub szyjną. Wskazaniami

do wszczepienia

filtru są:

•

potwierdzona badaniem ultrasonograficznym zakrzepica udowo-biodrowa, jeżeli leczenie przeciwzakrzepowe jest przeciwwskazane lub występują powikłania (krwawienia),

•

nawroty zatorowości płucnej leczenia przeciwzakrzepowego,

•

trombektomia

•

rozległe operacje u chorych zyku zakrzepowym.

żył kończyny

mimo

właściwego

dolnej, o bardzo dużym ry-

53.3.1

Zakrzepica żyły pachowej i(lub) podobojczykowej Zakrzepice pierwotne występują przewaznie u młodych mężczyzn, zwykle po dużym wysiłku fizycznym. Powstaniu zakrzepu sprzyjają różne postacie zespołu uciskowego kończyny górnej, np. żebro szyjne. Zakrzepice wtórne powstają w następstwie długotrwałego utrzymywania cewników w żyłach, uszkodzenia żył przez różnego rodzaju urazy, chorób nowotworowych płuc i krwi. Zazwyczaj pierwszym i dominującym objawem jest obrzęk kończyny górnej. W ciągu kilku godzin obrzęk może objąć całą kończynę, przejść na klatkę piersiową, a nawet szyję. Rzadziej jest ograniczony tylko do najbardziej obwodowych części kończyny, niekiedy pojawia się lub nasila dopiero po wysiłku. Mogą wystąpić kłujące bóle lub uczucie rozpierania w barku lub łopatce. Skóra ręki i przedramienia jest lśniąca i napięta . Pojawia się zasinienie skóry na obwodzie kończyny, które nasila się po jej opuszczeniu lub po wysiłku fizycznym. Uwidacznia się sieć żylnego krążenia obocznego na skórze klatki piersiowej, barku i ramienia. Okolica dołu pachowego niekiedy bywa uwypuklona i wrażliwa na dotyk, a u 1/3 chorych wyczuwa się twardy postronek pod pachą, który odpowiada zmienionej zakrzepowo żyle pachowej. Po kilku dniach ustępują ostre objawy i choroba przechodzi w stan przewlekły. Zmniejsza się obrzęk, bóle, drętwienie i zasinienie, skóra staje się cieplejsza, wracają ruchy czynne. Rozszerzone żyły na skórze klatki piersiowej i barku przeważnie pozostają i świadczą o istnieniu nadal krążenia obocznego. Rozpoznanie ustala się na podstawie wywiadu, badania klinicznego i badania ultrasonograficznego. W razie wątpliwości wskazana jest flebografia (ryc. 53.19).

Należy pamiętać, i podobojczykowej wości płucnej.

że zakrzepica żyły pachowej może być przyczyną zatoro-

Leczenie polega na uniesieniu i unieruchomieniu kończyny oraz stosowaniu heparyny. Jeśli objawy są bardzo nasilone, należy rozważyć zastosowanie celowanej trombolizy. Operacyjne udrożnienie żyły, nawet jeśli jest wykonane w ciągu pierwszych kilku dni od chwili pojawienia się objawów, nie daje dobrych wyników.

G03

Żyły widoczne rano, zwłaszcza w pozycji leżącej oraz po wysiłkach fizycznych.

Ryc. 53.19. Flebografia klasyczna żył kończyny górnej. Niedrożność żyły podobojczykowej (strzałki).

Rokowanie jest dobre. Tylko u niektórych chorych pozostaje trwały, niewielki obrzęk ramienia i sieć żył krążenia obocznego.

53.3.8

Zakrzepica żyły głównej górnej Zakrzepica żyły głównej górnej (zespół żyły głównej górnej) jest najczęściej następstwem zaawansowanego raka prawego płuca. Spośród innych nowotworów uciskających lub naciekających żyłę wymienić należy grasiczak, chłoniaki. W rzadszych przypadkach przyczyną zespołu mogą być guzy łagodne śródpiersia (wole zamostkowe, torbiel skórzasta) oraz tętniaki aorty wstępującej. Pierwotna zakrzepica zdarza się wyjątkowo rzadko, częściej natomiast jest ona następstwem szerzenia się zakrzepów z żył ramienno-głowowych, zwłaszcza u chorych z wszczepionymi rozrusznikami serca lub długo utrzymywanymi cewnikami do żywienia pozajelitowego, lub pomiarów ośrodkowego ciśnienia żylnego. •

•

Wczesnym i charakterystycznym objawem jest sinica, która stopniowo obejmuje te same okolice co obrzęk.

•

Jednocześnie pojawia się przekrwienie twardówek, spojówek oraz błon śluzowych nosa i jamy ustnej.

•

Znamiennym objawem jest rozszerzenie sieci żylnej w górnej połowie ciała. Żyły szyjne są wyraźnie nabrzmiałe. Uwidaczniają się żyły podskórne krążenia obocznego na ramionach, klatce piersiowej i nadbrzuszu.

•

Chorzy przeważnie skarżą się na kaszel, chrypkę i duszność wywołane najczęściej obrzękiem więzadeł głosowych i błony śluzowej tchawicy. Objawy te nasilają się w pozycji leżącej i przy skłonie do przodu.

Rozpoznawanie jest łatwe. W razie wątpliwości wskazana jest flebografia. Leczenie ostrego zakrzepu sprowadza się do ułożenia chorego w pozycji siedzącej, podania tlenu, heparyny, leków nasercowych i odwadniających. Leczenie trombolityczne, podobnie jak chirurgiczne, może być skuteczne jedynie w pierwotnej zakrzepicy. Leczenie wtórnej zakrzepicy polega na usunięciu cewnika lub innej przyczyny ucisku na żyłę, wykonaniu zespolenia omijającego niedrożny odcinek żyły albo - co najczęściej jest obecnie polecane - założeniu stentu. Rokowanie jest złe.

53.3.9

Zakrzepica żyły głównej dolnej Zakrzep w żyle głównej dolnej (zespół żyły głównej dolnej) powstaje przeważnie w następstwie rozprzestrzeniania się zakrzepów z żył biodrowych. Rzadziej przyczyną zakrzepów jest naciekanie ściany żyły przez nowotwory.

Objawy kliniczne i przebieg są następujące:

Objawy kliniczne zespołu zależą od umiejscowienia i szybkości narastania skrzeplin i rozległości. Jeżeli skrzeplina narasta stopniowo, jest zwykle czas na rozwój krążenia obocznego i przebieg choroby jest długotrwały, a objawy mniej burzliwe niż w przypadkach nagłego zamknięcia żyły.

U większości chorych pierwszym dostrzegalnym objawem jest obrzęk, który najpierw pojawia się na powiekach. Później obejmuje całą twarz, szyję, barki i kończyny górne. Obrzęki są wyraźniej

Jeśli przeszkoda jest umiejscowiona obwodowo od ujść żył nerkowych, na czoło objawów wysuwa się obrzęk, sinica i rozszerzenie sieci żylnej na kończynach dolnych. Obrzęki obejmujące symetrycznie

804

Chirurgia serca

naczyń obwodowych

obie kończyny są szczególnie wyraźnie zaznaczone na stopach i goleniach, zwłaszcza przy pionowej postawie ciała. W pozycji poziomej, zwłaszcza po uniesieniu kończyn dolnych, częściowo zmniejszają się. Często sinawe zabarwienie palców i stóp bywa pierwszym uchwytnym objawem. Poszerzone żylakowato żyły krążenia obocznego są widoczne na goleniach, udach, brzuchu i klatce piersiowej. Im bardziej rozległy jest odcinek zajęty zakrzepem, tym wyraźniej zaznaczają się wyżej opisane objawy. W przypadku rozległej niedrożności żyły głównej dolnej obrzęk i sinica obejmują narządy płciowe, podbrzusze, okolice lędźwiowe, czasami również nadbrzusze. Jeżeli przeszkoda uniemożliwia odpływ krwi z żył nerkowych, dochodzi do przewlekłego biernego przekrwienia nerek. Stopniowo powstaje obraz przewlekłej nerczycy. Jeżeli zakrzep umiejscawia się w ujściu żył wątrobowych lub jeszcze bardziej dosercowo, to do wymienionych objawów dołączają się objawy spowodowane utrudnionym odpływem krwi z wątroby. Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu wyżej wymienionych objawów i ultrasonografii, flebografii i(lub) tomografii komputerowej.

53.4.1

Etiopatogeneza Zapalenia żył powierzchownych powstają w następstwie cewnikowania serca, wstrzyknięcia leków, zwłaszcza zaś po długotrwałych wlewach dożylnych. Pojawiają się w przebiegu chorób zakaźnych, posocznicy, po urazach mechanicznych albo wskutek przejścia na żyłę zakażenia z sąsiedztwa. Czasami proces zakrzepowy szerzy się na żyły głębokie.

53.4.2

Objawy kliniczne Objawy ogólne są nikłe i sprowadzają się do nieznacznego podwyższenia ciepłoty ciała i ogólnie złego samopoczucia. Objawy miejscowe dotyczą chorej żyły i otaczających ją tkanek. Stwierdza się: •

ból, pieczenie

i kłucie,

Leczenie zachowawcze ostrego zakrzepu polega na ułożeniu chorego z uniesionymi kończynami dolnymi i podawaniu heparyny lub leków fibrynolitycznych. W celu zapobieżenia zatorom płucnym wskazane jest wprowadzenie filtru do żyły głównej dolnej. Celem leczenia stopniowo narastającej niedrożności jest przede wszystkim usunięcie przyczyny (guz zaotrzewnowy, tętniak aorty).

53.4

Zapalenie zakrzepowe żył powierzchownych Zapalenie zakrzepowe żył powierzchownych i(lub) żylaków w przeciwieństwie do zakrzepicy żylnej charakteryzuje się silnym odczynem zapalnym i mocnym przyleganiem skrzepliny do ściany naczynia. Największą zapadalność notuje się między 30. a 60. rokiem życia. Kobiety chorują pięciokrotnie częściej niż mężczyźni.

Zapalenie zakrzepowe żył powierzchownych może być zwiastunem choroby nowotworowej lub zakrzepowo-zarostowego zapalenia naczyń (choroba Buergera).

Ryc. 53.20. Zapalenie nek.

żyły odpiszczelowej

i otaczających

ją tka-

•

zaczerwienienie 53.20),

skóry

•

obrzęk i zwiększone

•

powrózkowate

nad

ucieplenie

zgrubienie

chorą

żyłą

(ryc.

skóry nad żyłą,

żyły.

Na kończynach dolnych zmiany mogą obejmować część lub cały pień i odgałęzienia żyły odpiszczelowej oraz odstrzałkowej. Często zapalenia zakrzepowe umiejscawiają się w żyłach przedramienia. Odczyn zapalny ustępuje zwykle po 2-3 tygodniach, ale zakrzepowo zmieniona żyła może być wyczuwalna przez znacznie dłuższy czas. Czasami zapalenie żył powierzchownych charakteryzuje się tym, że zmiany w żyle ustępują samoistnie lub po leczeniu i po kilku dniach lub tygodniach pojawiają się w innym odcinku tej samej żyły albo w innej żyle powierzchownej. Ta postać choroby, określana jako wędrujące zapalenie żył, częściej niż inne postacie zapalenia żył powierzchownych może być zwiastunem choroby nowotworowej.

5

Wskazaniem do operacji są zmiany zapalne umiejscowione w okolicy ujścia żyły odpiszczelowej lub odstrzałkowej, gdyż istnieje wówczas niebezpieczeństwo przejścia zapalenia i przedostania się skrzeplin do żył głębokich. Trzeba pamiętać, że balotująca w żyle udowej lub podkolanowej skrzeplina stwarza duże ryzyko zatoru tętnicy płucnej.

4

Różnicowanie i leczenie Zapalenie żył powierzchownych różnicować należy z różnego rodzaju zapaleniami skóry, tkanki łącznej, naczyń chłonnych i z zakrzepicą żył głębokich. Umiejscowienie procesu zapalnego wzdłuż przebiegu żyły powierzchownej ułatwia rozpoznanie. Dla zakrzepicy żył głębokich charakterystyczne są rozległe obrzęki kończyn, których nie spotyka się w zapaleniach żył powierzchownych. Rutynowym postępowaniem jest leczenie zachowawcze polegające na podawaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych. W pierwszym okresie choroby najkorzystniejsze są wstrzyknięcia domięśniowe fenylobutazonu w dawce 600 mg/24 h. Lek można również podawać doustnie i doodbytniczo. Miejscowo poleca się zakładanie wysychających okładów z octanu glinu (Altacet) i wcieranie maści zawierającej heparynę i(lub) steroidy. Leki przeciwzakrzepowe stosuje się wówczas, gdy proces rozszerza się, zwłaszcza na żyły głębokie, co można uwidocznić w badaniu ultrasonograficznym. Chory powinien dużo leżeć z uniesioną kończyną. Chodzenie nie jest przeciwwskazane. Należy unikać stania i siedzenia.

Operacja polega na podwiązaniu chorej żyły przy ujściu do żyły głębokiej lub na jej usunięciu.

5

Jatrogenne zapalenie żył powierzchownych Zapalenie jatrogenne powstaje najczęściej w wyniku dożylnych wlewów. Bezpośrednią przyczyną jest zwykle uraz błony wewnętrznej żyły spowodowany przez igłę, kaniulę, cewnik lub wstrzykiwaną substancję. Przeważnie zmiany ustępują w ciągu paru dni po usunięciu cewnika. Zapobieganie

polega na:

•

przestrzeganiu jałowości cewnika do żyły,

•

skracaniu w żyle,

•

wprowadzeniu

•

zobojętnianiu kwaśnych roztworów wstrzykiwanych do żyły wodorowęglanem sodu,

•

dodawaniu

okresu

w czasie wprowadzania

przetrzymywania

cienkiego

cewnika

cewnika do dużej żyły,

do przetaczanych

płynów heparyny.

Należy pamiętać, że każdy cewnik umieszczony w żyle może być przyczyną powstania skrzepliny, a po jej uruchomieniu powodem zatoru tętnicy płucnej.

53 .. 5

Zapalenie żył piersiowo-nabrzusznych (choroba Mondora) Etiopatogeneza zapalenia żył piersiowo-nabrzusznych (choroby Mondora) jest nieznana. Niektórzy autorzy podejrzewają tło zakaźno-alergiczne, mm uważają, że przyczyną zmian jest uraz.

GOG

Chirurgia serca naczyń obwodowych Objawy są przeważnie słabo zaznaczone. Chorzy zgłaszają się z powodu powrózkowatych zgrubień umiejscowionych na przedniej powierzchni klatki piersiowej i czasami na brzuchu (ryc. 53.21). Przy obmacywaniu wyczuwa się zgrubienie żyły, dość ściśle złączone ze skórą. Czasami występuje obrzęk, zaczerwienienie i miejscowa bolesność.

u około 50% kobiet i 40% mężczyzn. Wyniki badań epidemiologicznych przeprowadzonych w Polsce są podobne. W USA koszty leczenia przewlekłej niewydolności żylnej sięgają miliarda dolarów rocznie. Na każdego chorego wydaje się w ciągu jego życia 40 tys. dolarów.

53.5.1

Etiologia Przewlekła niewydolność żylna może mieć przyczynę wrodzoną, pierwotną lub wtórną:

Ryc. 53.21. Najczęstsze piersiowo-nabrzusznych.

umiejscowienia

zmian w zapaleniu

wrodzona niewydolność

•

pierwotna charakteryzuje kiem etiologicznym,

•

wtórna jest następstwem znanego czynnika chorobotwórczego, którym zwykle jest zakrzepica żył głębokich (żylna choroba zakrzepowo-zatorowa), rzadziej uraz lub zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej.

żył

Ponieważ zgrubienia mogą występować na piersi, zawsze należy je różnicować ze zmianami nowotworowymi. W wątpliwych przypadkach wskazane jest badanie histopatologiczne. Leczenie jest takie samo jak w zapaleniu powym żył powierzchownych.

•

zakrze-

53.5

Przewlekła niewydolność żył kończyn dolnych

żylna występuje w postaci braku żył (aplazja), ich niedorozwoju (hipoplazja) lub nieprawidłowego rozwoju (dysplazja), czynni-

Zgodnie z międzynarodową klasyfikacją CEAP (C - klinika, E - etiologia, A - anatomia, P - patofizjologia) rozróżnia się następujące postacie kliniczne przewlekłej niewydolności żylnej: •

zmiany niewidoczne

•

teleangiektazje, 53.22),

•

żylaki (klasa 2),

•

obrzęk bez zmian skórnych

•

zmiany skórne (przebarwienie, nienie) (klasa 4),

żyły

Przewlekła niewydolność żylna to zespół zmian patologicznych, stopniowo powstających w następstwie zaburzenia odpływu krwi z kończyny dolnej. Przyczyną choroby może być uszkodzenie zastawek żylnych prowadzące do cofania się krwi (refluks) lub przeszkoda utrudniająca odpływ krwi. Najczęstszą postacią kliniczną przewlekłej niewydolności żylnej są żylaki kończyn dolnych. W najbardziej zaawansowanych stadiach choroby nadciśnienie żylne na obwodzie kończyny objawia się stwardnieniem oraz zapaleniem skóry i tkanki podskórnej, co ostatecznie prowadzi do powstania owrzodzenia. W krajach Europy Zachodniej i w USA objawy przewlekłej niewydolności żylnej stwierdza się

się nieznanym

Ryc. 53.22. Teleangiektazje.

i niewyczuwalne siatkowe

(klasa O),

(klasa

I) (ryc.

(klasa 3), wyprysk,

stward-

807

Żyły tych krwinek powoduje uwalnianie m.in. enzymów proteolitycznych i wolnych rodników i odpowiada za zniszczenie tkanek. Przeważnie uszkodzeniom naczyń włosowatych towarzyszą uszkodzenia naczyń chłonnych, co powoduje zastój chłonki i narastanie obrzęków.

53.5.3

Objawy kliniczne Ryc. 53.23. Rozległe zmiany troficzne goleni. Owrzodzenie: wygojenie; b - czynne.

•

zagojone owrzodzenie (klasa 5) (ryc. 53.23 a),

•

czynne owrzodzenie (klasa 6) (ryc. 53.23 b).

a -

Klasy 4-6 określane bywają jako "zespół pozakrzepowy" . Określenie to należy zachować wyłącznie dla chorych z udokumentowaną zakrzepicą żył głębokich i zmianami pozakrzepowymi w badaniach obrazowych żył.

Objawy kliniczne przewlekłej niewydolności żylnej zależą przede wszystkim od zaawansowania choroby. Pierwsze objawy to pojawiające się wieczorem, po dniu pracy uczucie "ciężkości" i "przepełnienia" kończyn dolnych. Odpoczynek z uniesionymi kończynami lub spacer zmniejszają te dolegliwości. W badaniu przedmiotowym nie udaje się znaleźć widocznych cech choroby żył. W późniejszym okresie pojawiają się teleangiektazje, żyły siatkowate i żylaki. Wymienione wyżej dolegliwości stają się coraz bardziej uciążliwe. Z biegiem czasu dołączają się skurcze mięśni, przeważnie występujące nocami, obrzęki i bóle kończyn. Wreszcie w okolicy getrowej pojawiają się zmiany skórne, którym towarzyszy świąd i nadmierna potliwość.

53.5.2

Patogeneza Przyczyną zaburzeń odpływu krwi z kończyny dolnej jest najczęściej uszkodzenie zastawek żylnych, do którego dochodzi przeważnie w przebiegu zakrzepicy i(lub) rekanalizacji zakrzepów. Następstwem uszkodzenia zastawek jest cofanie się (refluks) i zaleganie krwi w żyłach, gdyż pompa mięśniowa (łydkowa), jaką są skurcze mięśni łydki, nie może zapewnić odpływu krwi w objętości równej zwiększonemu napływowi. Prowadzi to do wzrostu ciśnienia żylnego, zwłaszcza na obwodzie kończyny w okolicy "getrowej", to jest powyżej kostek. Nadciśnienie żylne zostaje przeniesione na naczynia włosowate, w których powoduje rozsunięcie się komórek śródbłonka, czego następstwem jest przedostawanie się osocza i krwinek na zewnątrz naczynia. Powstają obrzęki. Dookoła naczyń włosowatych gromadzi się włóknik, tworząc tzw. mankiet fibrynowy, który utrudnia przedostawanie się tlenu do okolicznych tkanek. Niedotlenienie jest przyczyną powstawania przebarwień, stwardnień i owrzodzeń goleni. Według innej hipotezy przyczyną owrzodzeń jest "usidlenie" (zatrzymanie) krwinek białych w naczyniach włosowatych na obwodzie kończyny ("pułapka krwinek białych"). Stopniowo następująca aktywacja

Badając chorego, stwierdza się: •

obrzęk grzbietu stopy i w okolicach kostek. Początkowo jest on miękki, ciastowaty, ustępuje po wypoczynku nocnym. Z czasem utrwala się i nasila, staje się twardy, nie ustępuje po uniesieniu kończyny;

•

żylaki,

•

przebarwienia skóry występujące w 1/3 obwodowej części goleni, które mają kolor ciemnoczerwony lub ciemnobrązowy. Skóra jest stwardniała, błyszcząca;

•

zmiany zapalne objawiające się zaczerwienieniem i podwyższoną ciepłotą;

•

zwłóknienia, stwardnienia i zanik skóry (stwardnienie tłuszczowe skóry - lipodermatosclerosisi występują w późnym okresie choroby. Skóra i tkanka podskórna kurczą się, obejmując mięśnie i ścięgna okrężnymi twardymi "obręczami", sięgającymi niekiedy do 1/3 bliższej goleni, usztywniającymi staw skokowy (ryc. 53.24). Zwłókniałe tkanki są kruche i bardzo wrażliwe, nawet na niewielkie urazy;

•

zanik biały charakteryzuje się dobrze ograniczonymi obszarami naskórka pozbawionego naczyń włosowatych.

G08

Chirurgia serca

naczyń obwodowych •• jazda rowerem, •• brodzenie w wodzie, pływanie, •• hydroterapia, np. wykonywanie natrysków kończyn dolnych od stóp w kierunku pachwin; •

unoszenie kończyn dolnych: •• w nocy stopy powinny znajdować się wyżej niż serce; najłatwiej uzyskać tę pozycję, unosząc część łóżka, na której spoczywają stopy, •• w ciągu dnia należy wielokrotnie kłaść się z wysoko uniesionymi kończynami dolnymi, lekko zgiętymi w stawach kolanowych i biodrowych;

Ryc. 53.24. Przewlekła niewydolność nej. Typowy wygląd goleni.

żylna prawej kończyny dol-

•

utrzymanie należnej masy ciała;

•

noszenie butów na obcasie nie wyższym niż 3-4 cm.

53.5.4

Rozpoznawanie Zbierając wywiad, należy się dowiedzieć, czy chory przechodził zakrzepicę żylną, miewa obrzęki i(lub) bóle kończyn dolnych i czy miał owrzodzenia na goleniach. Zawsze trzeba wykonać próby sprawności zastawek żylnych (Trendelenburga, Perthesa). Wskazane jest badanie ultrasonograficzne, które może uwidocznić ściany żyły i stare skrzepliny oraz wykazać cofanie się krwi (reflux).

Należy unikać: •

długotrwałego lub zbędnego stania. W czasie stania należy "chodzić" w miejscu, stawać na palcach, unosić kolana;

•

długotrwałego siedzenia w pozycji nieruchomej, zwłaszcza z "nogą założoną na nogę". W czasie siedzenia należy jak najczęściej zginać i prostować stopy, wstawać i wykonywać choć kilkanaście kroków, układać chorą kończynę na stołeczku, krześle lub biurku;

•

sportów wzmagających pracę tłoczni brzusznej (podnoszenie ciężarów, wioślarstwo);

•

zaparć;

•

gorących kąpieli;

•

ciasnych ubiorów.

53.5.5

Leczenie Przed rozpoczęciem leczenia należy sprawdzić, czy wyczuwalne jest tętno na tętnicach udowych, podkolanowych, piszczelowych tylnych i grzbietowych stopy obu kończyn dolnych. Postawą leczenia zachowawczego wszystkich postaci przewlekłej niewydolności żylnej jest ułatwienie odpływu krwi z chorej kończyny.

Zarówno w pierwotnym zapobieganiu, jak i we wtórnym i w leczeniu przewlekłej niewydolności zaleca się: •

53.5.5.1

Leczenie stopniowanym uciskiem Leczenie stopniowanym uciskiem (kompresjoterapia) jest bardzo skutecznym sposobem terapii przewlekłej niewydolności żylnej. Ucisk kończyny stopniowo zmniejszający w kierunku pachwiny powoduje:

prowadzenie aktywnego trybu życia. Wskazana jest stała:

•

zwiększenie prędkości przepływu krwi,

•

zmniejszenie średnicy żył,

•• gimnastyka,

•

•• spacery; czas spaceru trzeba uzależnić od ewentualnego wystąpienia dolegliwości,

poprawę wydolności zastawek zmniejszenie cofania się krwi,

•

poprawę stanu mikrokrążenia,

się

dzięki temu

•

wzrost drenażu chłonki,

•

zmniejszenie obrzęku,

•

zmiękczenie stwardnienia skóry. Leczenie stopniowanym uciskiem może być skuteczne tylko wtedy, gdy ucisk wywierany na kończynę stopniowo zmniejsza się w kierunku pachwiny.

Wskazaniem do leczenia stopniowanym uciskiem jest 2-6 grupa kliniczna przewlekłej niewydolności żylnej według klasyfikacji CEAP. Często kompresjoterapia zalecana jest chorym, których z różnych powodów nie można operować, a także kobietom w ciąży, połogu i karmiącym matkom. Przeciwwskazaniem natomiast jest niedokrwienie kończyny, stany zapalne skóry, świeża zakrzepica żył głębokich. Do leczenia stopniowanym uciskiem stosowane są opaski (bandaże) oraz pończochy i rajstopy elastyczne. Zaletą pończoch elastycznych jest łatwość stosowania oraz możliwość utrzymania stałego ucisku. Zarówno pończochy, jak i opaski nie powinny się przemieszczać podczas ruchu kończyn, są one produkowane w różnych rozmiarach, zarówno standardowych, jak i na miarę. Rozmiar pończochy dobiera się na podstawie dokładnego pomiaru kończyn na różnych poziomach. Pomiar powinien być wykonywany w pozycji stojącej, bezpośrednio po całonocnym odpoczynku z uniesionymi kończynami. Wybór odpowiedniego ucisku zależy od objawów zgłaszanych przez chorego, umiejscowienia zmian i stopnia zaawansowania niewydolności żył. Poszczególne grupy ucisku określają wartość ciśnienia maksymalnego, wywieranego przez pończochy na poziomie kostek. Zaleca się następujące klasy ucisku: •

I « 25 mm Hg) - w profilaktyce i w początkowych okresach przewlekłej niewydolności żylnej,

•

II (25-35 mm Hg) - chorym z żylakami i zmianami skórnymi, po skleroterapii, kobietom w ciąży,

•

III (35-45 mm Hg) - w zaawansowanych okresach przewlekłej niewydolności żylnej (4,5 i niekiedy 6 grupa według klasyfikacji CEAP),

•

IV (> 45 mm Hg) - w przypadku obrzęków chłonnych. Elastyczne pończochy uciskowe należy nosić podczas chodzenia, stania i siedzenia i zdejmować przed udaniem się na spoczynek.

Bardzo ważne jest regularne i zgodne z zaleceniami producenta użytkowanie pończoch elastycznych. W razie zmiany rozmiarów chorej kończyny, np. po ustąpieniu obrzęków, lub odkształcenia pończoch konieczna jest ich wymiana. Niezależnie od powyższych sytuacji wymiana pończoch jest zalecana co najmniej 2 razy w roku. Nie wszyscy chorzy dobrze tolerują noszenie uciskowych pończoch elastycznych. Zwykle najtrudniejsze są pierwsze dni. Dlatego w początkowym okresie chory powinien nosić pończochy aż do chwili, gdy potrafi to znosić. Drugiego, trzeciego dnia okres tolerancji przeważnie jest dłuższy i dzięki temu stopniowo niemal wszyscy chorzy przyzwyczajają się do pończoch. Innym sposobem przyzwyczajania się jest zakładanie początkowo pończoch o mniejszym ucisku. Gdy pojawi się tolerancja, można założyć pończochy o zalecanym, większym ucisku. Zakładanie uciskowej opaski elastycznej jest polecane przeważnie po operacji lub obliteracji żylaków. Opaskę zakłada się na goleń. Założona na udo szybko rozluźnia się podczas ruchów kończyną i opada, co zazwyczaj zniechęca chorego. Przy zakładaniu opaski należy przestrzegać następujących zasad: •

kończyna nie może być obrzęknięta, dlatego należy zakładać opaskę, podobnie jak i pończochy, rano, przed wstaniem z łóżka,

•

stopa powinna być tak zgięta, aby palce i jej przednia część były przybliżone do goleni (czyli pod kątem około 90°),

•

zakładanie opaski należy rozpoczynać na stopie od poziomu nasady palców,

•

opaska powinna obejmować piętę,

•

ucisk opaski powinien zmniejszać się w kierunku kolana,

•

na goleni należy zakładać dwie opaski,

•

dowodem prawidłowego założenia opaski jest nieznaczne zasinienie palców, które ustępuje w czasie chodzenia,

•

jeśli po założeniu opaski palce pozostają sine w czasie chodzenia i pojawia się uczucie mrowienia i drętwienia stopy, opaskę należy zdjąć i po ustąpieniu dolegliwości ponownie ją założyć, wywierając tym razem mniejszy ucisk.

Należy pamiętać, że wyniki leczenia stopniowanym uciskiem zależą w bardzo dużym stopniu od lekarza, który powinien nauczyć chorego zakładania opasek lub pończoch elastycznych.

53.5.5.2

Leczenie farmakologiczne Leki f1ebotropowe (f1ebotoniczne, wenoprotekcyjne) zmniejszają przepuszczalność ścian naczyń i wzmacniają tonus żylny. Poprawiają również drenaż chłonki, przyczyniając się do zmniejszenia obrzęku. Wiele z tych leków zawiera naturalne bioflawonoidy otrzymywane z owoców cytrusowych lub wyciągi z kasztanowca. Leki te, zmniejszając dolegliwości związane z przewlekłą niewydolnością żylną, poprawiają jakość życia chorych. Najbardziej skuteczne są w leczeniu wczesnych okresów choroby i u chorych z obrzękami pochodzenia żylnego. Trzeba pamiętać, że leki f1ebotropowe łagodzą objawy choroby, nie mogą jednak zastąpić innych metod leczenia przewlekłej niewydolności żylnej. Oprócz wyżej wymienionych preparatów w zaawansowanych postaciach przewlekłej niewydolności żylnej stosowane bywają również niesteroidowe leki przeciwzapalne, moczopędne oraz pentoksyfilina, która poprawia zaopatrzenie tkanek w tlen i sulodeksyd o działaniu przeciwagregacyjnym. Poniżej przedstawione zostaną najczęstsze postacie przewlekłej niewydolności żył.

biegi wykonane przez lekarzy o dużym doświadczeniu dają zadowalające wyniki doraźne. Wkrótce jednak w sąsiedztwie pojawiają się nowe zmiany. Promienie lasera pozostawiają czasami blizny, przebarwienia lub odbarwienia.

53.5 1

Żylaki kończyn dolnych Żylakami nazywane są trwałe rozszerzenia żył w postaci sznurów, splotów lub kłębów, często z balonowatym uwypukleniem (ryc. 53.25). Żylaki należą do najczęściej spotykanych chorób. Z danych statystycznych wynika, że w krajach uprzemysłowionych występują u 30-50% ogólnej populacji. Kobiety chorują 3 razy częściej niż mężczyźni. Uwzględniając czynniki usposabiające, odróżnia się żylaki pierwotne, występujące przy prawidłowym stanie żył głębokich, i wtórne, powstające w przebiegu zakrzepicy żył głębokich z niewydolnością żył przeszywających albo przetoki tętniczo-żylnej.

53

1 1

Patogeneza

53.5

Teleangiektazje (pajączki naczyniowe). Żylakowatość siatkowata Najmniejsze dostrzegalne zmiany patologiczne przewlekłej niewydolności żylnej to teleangiektazje i żyły siatkowate. Teleangiektazje, czyli trwałe poszerzenia do l mm śródskórnych naczyń włosowatych, przyjmują kształt "pajączków" lub "miotełek". Zwykle mają zabarwienie brunatnoczerwone lub sine. Żyły siatkowate tworzą sieć w głębokiej warstwie skóry właściwej (w przeciwieństwie do żylaków znajdujących się w tkance podskórnej), mogą ulegać poszerzeniu do średnicy około 3 mm, mają zabarwienie niebieskie. Udowodniono bezpośrednią łączność teleangiektazji i żył siatkowatych z poszczególnymi dużymi żyłami, np. odpiszczelową. Teleangiektazje i żyły siatkowate, choć klasyfikowane jako wczesny etap rozwoju naturalnego przewlekłej niewydolności żylnej, mogą pojawiać się również w innych okresach choroby. Teleangiektazje i żylakowatość siatkowatą leczy się wstrzyknięciami preparatówobliterujących (skleroterapia), znacznie rzadziej promieniami lasera. Za-

Powszechnie uważa się, że pierwotne żylaki kończyn dolnych powstają w następstwie wzmożonego ciśnienia żylnego i(lub) osłabienia ściany żylnej. Podwyższenie ciśnienia w żyłach biodrowych może być spowodowane m.in. wzmożonym działaniem tłoczni brzusznej (noszenie ciężarów, zaparcia, uciśnięcie żył przez guzy), pracą w pozycji stojącej, nadwagą. Długotrwałe nadciśnienie w tych żyłach uszkadza zastawki żył powierzchownych w okolicy ich ujść do żył głębokich. Jeśli końcowa zastawka żyły odpiszczelowej staje się nieszczelna, to cofająca się krew (refluks) i wzmożone ciśnienie uszkadzają kolejne, umiejscowione obwodowo zastawki (ryc. 53.26). Pień żyły odpiszczelowej ma przeważnie mocne ściany i rozszerza się nieznacznie, natomiast znacznemu rozszerzeniu i żylakowatemu poszerzeniu ulegają jego rozgałęzienia. W przypadku niewydolności zastawek żyły odstrzałkowej następuje przeciek krwi z żyły podkolanowej do odstrzałkowej, czego następstwem są żylaki jej rozgałęzień. Podobne zmiany mogą zaczynać się od każdej niewydolnej żyły przeszywającej na udzie i goleni.

811

Żyły

Ryc. 53.25 a, b, c. Żylaki kończyny dolnej.

a b Ryc. 53.26. Zastawki żylne: a - prawidłowe;

b - niewydolne.

53.5.7.2

Objawy kliniczne i przebieg

w początkowym okresie żylaki nie powodują żadnych dolegliwości, a chorzy zgłaszają się do lekarza jedynie ze względów "kosmetycznych".

Ryc. 53.27. Żylaki i rozległe zmiany troficzne kończyny dolnej.

Później chorzy skarżą się na:

Podczas oglądania i obmacywania stwierdza się:

•

uczucie dyskomfortu, zmęczenia, rozpierania w chorej kończynie, które nasila się w miarę upływu dnia lub po długim staniu,

•

wężowate, miękkie, niebolesne sploty żył, często z balonowatymi uwypukleniami, znacznie powiększające się w pozycji stojącej chorego,

•

bóle, pieczenia i kurcze w chorej kończynie,

•

obrzęk w okolicach kostek,

•

obrzęki umiejscowione na grzbiecie stopy lub w okolicach kostek.

•

napiętą w postaci sznura żyłę odpiszczelową, która obficie wypełnia się krwią w czasie kaszlu,

•

•

kuliste, miękkie rozdęcia znajdujące się w miejscu przejścia przez powięź niewydolnej żyły przeszywającej, zmiany troficzne (przebarwienia, wypryski, stwardnienia, owrzodzenia) w okolicach kostek pojawiające się w późnym okresie choroby (ryc. 53.27).

Żylaki pojawiające się w czasie ciąży powodują więcej dolegliwości niż występujące poza tym okresem. Chore z niewielkimi początkowo zmianami zgłaszają nieraz więcej skarg niż pacjentki z rozległymi żylakami. U większości chorych dolegliwości związane z żylakami występują sporadycznie, a tylko u nielicznych często lub ciągle. W miarę upływu czasu z obecnością żylaków związane są coraz liczniejsze powikłania (zapalenia zakrzepowe, krwawienia, przewlekłe zapalenia skóry i tkanki podskórnej, owrzodzenia goleni) wymagające długotrwałego leczenia i powodujące inwalidztwo.

•

krwawiące,

•

wokół owrzodzenia,

•

żyły przeszywające z niewydolnymi zastawkami. Przeciwwskazania to:

•

uczulenie na środek obliterujący,

•

choroby układowe,

•

zakrzepica żył głębokich,

•

rozległe zakażenia bakteryjne skóry,

•

krytyczne niedokrwienie kończyny.

Najczęstszym powikłaniem skleroterapii jest odczyn alergiczny na środek zastosowany do obliteracji. Wyniki leczenia są dobre lub nawet bardzo dobre, jeśli zabieg wykonano zgodnie ze wskazaniami.

5 .

7.5

Leczenie operacyjne 53.5 ..

Leczenie zachowawcze Leczenie zachowawcze jest polecane u chorych, którzy: •

nie decydują się na operację,

•

mają przeciwwskazania do operacji,

•

mają niewielkie pojedyncze żylaki.

W zapobieganiu i leczeniu zachowawczym żylaków zaleca się typowe metody stosowane w leczeniu przewlekłej niewydolności żylnej kończyn dolnych, przede wszystkim leczenie uciskowe (patrz rozdział 55.5.5). Żylaki u kobiet w ciąży powinny być leczone zachowawczo. Przez całą ciążę wskazane jest stosowanie odpowiednio dobranych pończoch lub rajstop elastycznych.

7

Leczenie obliteracyjne (skleroterapia) Skleroterapia polega na wstrzyknięciu do światła żylaka środka chemicznego, który uszkadzając śródbłonek, prowadzi do reakcji zapalnej i zarośnięcia naczynia. Wskazaniem do skleroterapii są przede wszystkim teleangiektazje i żyły siatkowate oraz żylaki: •

nawrotowe,

Wskazaniami do operacji żylaków są: •

żylaki objawowe,

•

nawracające zapalenia żylaków,

•

krwotoki z żylaków,

•

owrzodzenia goleni spowodowane niewydolnością żył powierzchownych,

•

rozległe żylaki nawrotowe,

•

powiększanie się żylaków u chorych leczonych zachowawczo,

•

żylaki powodujące poważny defekt kosmetyczny. Przeciwwskazania do operacji żylaków to:

•

niedokrwienie kończyny,

•

niedrożność żył głębokich,

•

skaza krwotoczna,

•

obrzęk chłonny.

Zależnie od obecności refluksu i jego umiejscowienia oraz rozległości żylaków operacja może polegać na: •

częściowym lub całkowitym usunięciu żyły odpiszczelowej i(lub) odstrzałkowej,

•

podwiązaniu żył przeszywających,

•

usunięciu lub obliteracji poszczególnych żylaków.

Każda z tych operacji może być wykonana jako jedyny zabieg. U większości chorych istnieją wskaza-

nia do przeprowadzenia wszystkich nocześnie (operacja radykalna).

tych operacji jed-

Operację można wykonać metodą klasyczną (Babcocka). Polega ona na wprowadzeniu do światła żyły odpiszczelowej elastycznej metalowej sondy, którą przeprowadza się przez całą żyłę. Koniec sondy odsłania się z drugiego cięcia. Po podwiązaniu i przecięciu żyły usuwa się sondę wraz z przywiązaną do niej żyłą (stripping) (ryc. 53.28). Następnie z kilkumilimetrowych nacięć skóry usuwa się (ryc. 53.29) poszczególne żylaki oraz podwiązuje (ryc. 53.30) i przecina niewydolne żyły przeszywające. Kriochirurgia żylaków polega na wprowadzeniu do światła żyły odpiszczelowej sondy, której zakończenie (oliwkę) doprowadza się do temperatury -80oe. Powoduje to "przyklejanie" się śródbłonka do metalu. Przymarzniętą żyłę usuwa się wraz z sondą, Poszczególne żylaki usuwa się małymi kriosondami. Zarośnięcie niewydolnej żyły odpiszczelowej można również spowodować koagulacją, czyli zastosowa-

Ryc. 53.29. Usuwanie nych.

żylaków

z kilkumilimetrowych

t

t

3

2

cięć skór-

t

4

Ryc. 53.30. Podwiązanie żył przeszywających. 1 - żyła przeszywająca, 2 - żyła głęboka, 3 - powięź, 4 - żyła powierzchowna.

niem wysokiej temperatury wytwarzanej przez rozgrzaną końcówkę specjalnej elektrody wprowadzonej do żyły lub promieniami lasera. Te rodzaje operacji stosuje się bardzo rzadko. Ponieważ leczenie chirurgiczne żylaków nie usuwa przyczyny choroby, tylko jej następstwa, nawet po prawidłowo wykonanej operacji mogą ponownie pojawiać się żylaki na skutek niewydolności tych żył powierzchownych i przeszywających, które w czasie operacji były prawidłowe.

Ryc. 53.28. Operacja żylaków metodą Babcocka.

Nawroty wanych.

żylaków

występują

u około 30% opero-

814

Chirurgia serca naczyń obwodowych 53.5.8

Owrzodzenie goleni 53.5.8.1

Objawy kliniczne i przebieg Owrzodzenie goleni jest najpoważniejszym powikłaniem przewlekłej niewydolności żylnej. Początek jest podstępny. W następstwie zwiększających się systematycznie zmian troficznych powstaje strefa martwicza. Wypadnięcie tkanek skóry następuje na skutek niewielkiego urazu tej okolicy lub samoistnie, bez ewidentnej przyczyny. Najczęstszym umiejscowieniem owrzodzenia jest okolica kostki przyśrodkowej, rzadziej bocznej (ryc. 53.31). Przybiera ono postać różnokształtnego ubytku skóry o zmiennej wielkości, od kilku milimetrów średnicy do kilkunastu i więcej centymetrów (ryc. 53.32). Czasami obejmuje okrężnie całą goleń. Owrzodzenia mogą być pojedyncze, ale może ich być również kilka (ryc. 53.33). Brzegi owrzodzeń są zaokrąglone, na poziomie skóry lub nieznacznie wygórowane. Dno wypełnione jest tkanką włóknistą, martwiczą lub ziarniną i wysiękiem (ryc. 53.34). Nieleczone owrzodzenia tylko wyjątkowo wykazują tendencję do gojenia. Najczęstszym powikłaniem jest nadkażenie pospolitymi bakteriami. Istnieje również, choć bardzo rzadko, możliwość przemiany nowotworowej, którą należy podejrzewać w przypadku nadmiernego bujania ziarniny i nawracających krwawień.

Ryc. 53.32. Owrzodzenie

goleni.

Ryc. 53.33. Owrzodzenia

obu goleni pokryte ziarniną.

Często owrzodzeniom towarzyszą uczulenia na miejscowo stosowane leki.

Ryc. 53.31. Umiejscowienie

owrzodzeń

żylnych.

815

Żyły

Ryc. 53.34. Rozległe okrężne, ropiejące owrzodzenie b - tylna powierzchnia

żylne goleni. Widoczne

są zmiany martwicze:

a - boczna powierzchnia

goleni;

goleni.

53.5.8.2

Leczenie Przystępując do leczenia owrzodzeń goleni, podobnie jak i każdej innej postaci przewlekłej niewydolności żylnej, należy pamiętać, że przyczyną choroby jest zaleganie krwi i nadciśnienie w żyłach kończyny. Dlatego podstawą leczenia jest ułatwienie odpływu krwi z chorej kończyny.

W leczeniu owrzodzeń goleni stosuje się omówione wyżej metody postępowania w terapii przewlekłej niewydolności żylnej (stopniowany ucisk, leki f1ebotropowe i inne) oraz leczenie miejscowe i chirurgiczne.

53.5.8.2.1

Leczenie miejscowe Leczenie miejscowe polega na mechanicznym i(lub) enzymatycznym oczyszczeniu owrzodzenia, co stwarza warunki do naskórkowania z brzegów rany i od jej dna z przetrwałych wysepek naskórka. Zalecane są opatrunki ułatwiające wchłanianie się wydzieliny (wyciągi z wodorostów morskich, hydrokoloidy, hydrożele i związki polisacharydowe). Mimo że wpływ bakteryjnego zakażenia na przebieg gojenia owrzodzenia jest wątpliwy, miejscowe stosowa-

nie celowanych antybiotyków bywa wskazane przy znacznym ropieniu. Nowe technologie polecane w gojeniu ran, takie jak zastosowanie czynnika wzrostu czy substytutów skóry, mają na celu dostarczenie owrzodzeniom aktywnego bodźca gojenia. Na ranę nakłada się różne ekwiwalenty ludzkiej skóry, zawierające warstwę żywych keratocytów i warstwę skóry dostarczającą czynnik wzrostu i cytokiny. Zakażenie bakteriami jest powikłaniem owrzodzenia, a nie jego przyczyną. Żeby wyleczyć owrzodzenie, trzeba zlikwidować przyczynę, a więc chorobę żył.

Korzystne wyniki przynosi właściwie prowadzone leczenie uciskowe (kompresjoterapia) i podawanie leków f1ebotropowych. . Skuteczną metodą leczenia owrzodzeń goleni jest kilkutygodniowy reżim łóżkowy. Chory powinien leżeć w łóżku z uniesioną chorą kończyną. Należy jak najrzadziej wstawać. Wskazane jest częste wykonywanie ćwiczeń fizycznych (unoszenie kończyn pod kątem 90°, "rower", "nożyce") bez opuszczania kończyny na podłogę. U osób starszych z dodatkowymi czynnikami ryzyka zakrzepicy żylnej polecane jest w czasie unieruchomienia w łóżku stosowanie drobnocząsteczkowych heparyn (w dawkach profilaktycznych).

818

Chirurgia serca

naczyń obwodowych

53.5.8.2.2

odcinka żyły wraz z zastawką, pobranego z kończyny górnej.

Leczenie operacyjne Wskazania do operacji żył przeszywających i głębokich należy rozważać u chorych zakwalifikowanych do 4-6 klasy przewlekłej niewydolności żylnej. Stosowane są następujące metody leczenia operacyjnego owrzodzeń goleni: •

Operacje te wykonuje się bardzo rzadko, gdyż jak dotąd nie przynoszą korzystnych wyników. Słownik flebologiczny (wg ustaleń podjętych na XIV Kongresie Międzynarodowej Unii Flebologicznej w Rzymie)

pokrycie oczyszczonego owrzodzenia własnopochodnym siatkowym przeszczepem skóry. Metoda ta, stosowana łącznie z postępowaniem zachowawczym, przynosi dobre wyniki doraźne, często jednak w miejscu pokrytym przeszczepem (ryc. 53.35) lub w okolicy powstaje nowe owrzodzenie;

•

podpowięziowe otwarte (metoda Lintona) lub endoskopowe podwiązanie i przecięcie żył przeszywających oraz usunięcie niewydolnych żył powierzchownych wraz z żylakami. Operacja ma na celu zlikwidowanie patologicznych przepływów krwi między układem żył głębokich i powierzchownych. Wyniki operacji są korzystne u około 70% chorych;

•

plastyka uszkodzonych zastawek żył głębokich lub wszczepienie w chorą żyłę własnopochodnego

Stwardnienie tłuszczowe skóry (lipodermatosclerosis) - miejscowe, przewlekłe stwardnienia skóry, które mogą się wiązać ze zmianami bliznowatymi Obrzęk - widoczne zwiększenie ilości płynu w tkance podskórnej, na powierzchni której powstaje zagłębienie pod wpływem ucisku Owrzodzenie żylakowe - niegojący się samoistnie, przewlekły ubytek skóry spowodowany przewlekłą chorobą żylną Przebarwienie - brązowawe zabarwienie skóry w okolicy stawu skokowego, które może poszerzać się na stopę i goleń Teleangiektazje - skupisko trwale poszerzonych drobnych żył śródskórnych o średnicy < l mm Zanik biały skóry (atrophie blanche) - okrągławy, odgraniczony obszar białej, zanikowej skóry, otoczony plamkami poszerzonych naczyń włosowatych, a niekiedy także przebarwieniami Zapalenie tkanki podskórnej (hypodermatitis) - ostra postać stwardnienia tłuszczowego skóry, w której występuje rozlane, bolesne zaczerwienienie skóry spowodowane stanem zapalnym Żylaki - trwale poszerzone żyły podskórne o średnicy (w pozycji stojącej) ~ 3 mm Wachlarzowate teleangiektazje stopy (corona phlebectaticai - wachlarzowato ułożone teleangiektazje śródskórne na przyśrodkowej lub bocznej powierzchni stopy. Mogą być pierwszym objawem zaawansowanej choroby układu żylnego Żyły siatkowate - trwale poszerzone, niebieskawe żyły śródskórne o średnicy 1-3 mm Wyprysk żylakowy - rumieniowate, suche lub sączące uszkodzenie skóry z towarzyszącymi pęcherzykami

Piśmiennictwo uzupełniające 1. Ginsberg 1., Kearon c., Hirsh 1.: Zakrzepica 2. 3. 4. Ryc. 53.35. Owrzodzenie goleni. Strzałki wskazują przeszczep siatkowy skóry. 1 - ponowne owrzodzenie części przeszczepu.

wygojony w dalszej

żylna rozstrzygające decyzje kliniczne. a-medica press, Bielsko-Biała 2000. Gloviczki P, Yao l. (red.): Kliniczny przewodnik chorób żył. Wytyczne Amerykańskiego Forum Żylnego. a-medica press, Bielsko-Biała 2003. Łopaciuk S. (red.): Zakrzepy i zatory. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002. Łopaciuk S. i wsp.: Wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2000, sup!. do nr 5, 1-27.

5.

6. 7.

8.

Noszeryk W (red.): Chirurgia tętnic i żył obwodowych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1998. Tomkawski W 2. i wsp. (red.): Podstawy f1ebologii, Via Medica, Gdańsk 2002. Tomkawski W 2., Hajduk B.: Profilaktyka przeciwzakrzepowa i leczenie zakrzepicy żył głębokich u progu XXI wieku. Pharmatia & Upjohn N.Y., 1999. Zapalski S., Oszkinis G. (red.): Ambulatoryjne leczenie chorób żył kończyn dolnych. Via Medica, Gdańsk 2001.

Pytania sprawdzające 1. 2. 3. 4. 5.

Jak i w jakim celu wykonuje się próbę Trendelenburga? Wymień czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Jakie badania naj dokładniej obrazują zmiany zachodzące w żyłach? Jakie jest najgroźniejsze powikłanie zakrzepicy żylnej? Wymień objawy zakrzepicy żył goleni.

6. Omów metody fizykalne zapobiegania zakrzepicy żylnej. 7. Podaj przeciwwskazania do stosowania leków hamujących krzepnięcie krwi. 8. Wymień objawy siniczego bolesnego obrzęku kończyny. 9. Czy zakrzepica żyły pachowej może być przyczyną zatoru tętnicy płucnej? 10. Podaj metody farmakologicznego leczenia zakrzepicy żył głębokich. 11. Jakie znasz postacie kliniczne przewlekłej niewydolności żylnej? 12. Co to są teleangiektazje? 13. Podaj zalety heparyn drobnocząsteczkowych. 14. Jakie znasz metody zapobiegania przewlekłej niewydolności żylnej? 15. Omów metody leczenia żylaków kończyn dolnych. 16. Jakie są przeciwwskazania do operacji żylaków kończyn dolnych? 17. Gdzie najczęściej umiejscawia się żylne owrzodzenie goleni?

Zator tętnicy płucnej Wojciech Noszczyk, Bartłomiej Kozdo]

54.1 54.2 54.3 54.4

Częstość występowania Etiopatogeneza Objawy kliniczne Rozpoznawanie 54.5 Różnicowanie 54.6 Leczenie 54.6.1 Leczenie zachowawcze 54.6.2 Leczenie operacyjne

619 619 619 619 621 621 621 622

Zator tętnicy płucnej jest to nagłe zatkanie lub zwężenie światła pnia tętnicy płucnej lub jej rozgałęzień przez materiał zatorowy (czop) przeniesiony z prądem krwi.

Zator tętnicy płucnej lub jej dużej gałęzi może prowadzić do nagłego zatrzymania krążenia i oddychania.

1

Częstość występowania W czasie badań sekcyjnych zator tętnicy płucnej rozpoznaje się u 3-10% zmarłych. W większości tych przypadków jest on przyczyną śmierci. Wśród operowanych częstość występowania śmiertelnego zatoru waha się od 0,08% po operacjach laparoskopowych, 0,2-3% po operacjach ortopedycznych, do 0,4% po operacjach z zakresu chirurgii ogólnej. Częstość występowania zatorów płucnych wzrasta wraz z wiekiem.

Etiopatogeneza Najczęściej czop zatorowy stanowi skrzeplina (zakrzep), która powstała w przebiegu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej kończyn dolnych lub chorób prawej części serca. Czynniki sprzyjające powstawaniu zakrzepów w żyłach kończyn dolnych przedstawiono w rozdziale 53. Bardzo rzadko zatorowość płucna spowodowana jest innym materiałem, np. tkankami nowotworowymi, płynem owodniowym, tkanką tłuszczową lub powietrzem. Następstwa zatoru zależą od wielkości tętnicy, która uległa zatkaniu. Jeśli doszło do zatkania tętnicy płucnej lub dużej jej gałęzi, gwałtownie zwiększa się całkowity opór płucny i obciążenie następcze prawej komory. Jeżeli wyrównawczy wzrost ciśnienia skurczowego w prawej komorze wystarczy do utrzymania przepływu przez obkurczone łożysko naczyniowe płuc, to może dojść do stabilizacji hemodynamicznej. Losy chorego zależą wówczas w dużym stopniu od szybko postawionego rozpoznania, leczenia i postępowania zmierzającego do zapobiegnięcia kolejnym zatorom. Przeważnie zator tętnicy płucnej nie prowadzi do zawału płuca. Tłumaczy się to swoistym unaczynieniem tkanki płucnej, która zaopatrywana jest w krew zarówno przez tętnice oskrzelowe odchodzące od aorty, a więc z dużego krążenia, jak i przez krążenie płucne. Między żyłami i tętnicami obu układów istnieją liczne połączenia, które mają bardzo duże znaczenie w przebiegu zatorów płucnych.

Objawy kliniczne Masywny zator objawia się nagłą dusznością i bardzo silnym bólem umiejscowionym za mostkiem. Duszności może towarzyszyć sinica, częściej jednak obserwuje się bladość powłok, zimne poty, pobudzenie, kaszel, obniżenie ciśnienia tętniczego, szybkie tętno, poszerzenie żył szyjnych. Pojawia i rozwija się wstrząs. Często chory umiera w ciągu kilku minut lub godzin. Zwykle jednak czop zatorowy jest niewielki i powoduje zatkanie małej gałęzi tętnicy płucnej, czego następstwem są słabiej wyrażone objawy. Trzeba jednak pamiętać, że duszność, przyspieszenie oddechu i czynności serca występują prawie zawsze. Jeśli wytworzył się zawał płuca to pojawia się kaszel i krwioplucie. Jeśli niewielka skrzeplina lub skrzepliny tętnice segmentowe lub ich rozgałęzienia, mogą być znikome. Może jednak z czasem wytworzenia się przewlekłego nadciśnienia go.

zatykają objawy dojść do płucne-

Należy podkreślić, że zator tętnicy płucnej może wystąpić mimo braku objawów zakrzepicy żylnej.

Rozpoznawanie W rozpoznawaniu zatoru tętnicy płucnej duże znaczenie mają następujące badania: •

Arteriografia tętnicy płucnej. Środek cieniujący podaje się do tętnicy płucnej cewnikiem wprowadzonym przez żyłę obwodową. Jeśli materiał zatorowy zamyka całkowicie światło naczynia, to tętnica wypełnia się środkiem cieniującym jedynie do miejsca usadowienia się skrzepliny. Obwodowa część tętnicy i jej gałęzie nie uwidaczniają się (ryc. 54.1 i 54.2) lub wypełniają się przez krążenie oboczne. Skrzeplina przyścienna uwidacznia się jako ubytek wypełnienia. Arteriografia, mimo inwazyjności, stanowi "złoty standard" w rozpoznawaniu zatoru tętnicy płucnej.

820

Chirurgia serca

naczyń obwodowych

Ryc. 54.1. Arteriografia. Zator tętnicy płucnej. Strzałka wskazuje miejsce przerwania przepływu środka cieniującego przez tętnicę płucną.

•

Tomografia komputerowa. Po dożylnym podaniu środka cieniującego badanie umożliwia wiarygodne rozpoznanie skrzeplin umiejscowionych nawet w małych gałęziach segmentowych (ryc. 54.3).

•

Scyntygrafia perfuzyjna płuc. Badanie polega na dożylnym wstrzyknięciu makroalbuminy znakowanej izotopem promieniotwórczym. Jeśli tętnica zatkana jest przez skrzeplinę, makroalbuminy nie gromadzą się w obszarze zaopatrywanym przez to naczynie. Badanie przy dużej czułości cechuje się małą specyficznością, gdyż ubytek radioaktywności nie jest objawem swoistym dla zatoru i wymaga różnicowania z innymi chorobami (ryc. 54.4).

•

Echokardiografia przezprzełykowa (najlepiej). Badanie polega na wprowadzeniu do przełyku sondy zakończonej głowicą ultrasonograficzną. Echokardiografia pozwala ocenić rozstrzeń prawej komory i wykryć nadciśnienie płucne. Zaletą badania jest to, że można je wykonać przy łóżku chorego.

Ryc. 54.2. Arteriografia. Zator tętnicy płucnej. Strzałka wskazuje miejsce przerwania przepływu środka cieniującego przez tętnicę płucną. Dalszy odcinek tętnicy wypełnia się z krążenia obocznego.

Ryc. 54.3. Tomografia komputerowa. Zatorowość tętnic nych. Strzałki wskazują skrzepliny w tętnicach płucnych.

płuc-

W mniejszym stopniu pomocne w rozpoznawaniu zatoru tętnicy płucnej są następujące badania: •

Zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej. Badanie to u większości chorych wykazuje prawidło-

821

Zator tętnicy płucnej niu decyduje wywiad i przedstawione wyżej badania diagnostyczne. Zawał płuca należy różnicować przede wszystkim z zapaleniem płuc, które charakteryzuje się zwykle wyższą gorączką, dreszczami i znaczną leukocytozą. Jeśli badanie scyntygraficzne nie ułatwi rozpoznania, wskazana może być arteriografia. Różnicowanie zawału płuca z odmą opłucnową, chorobami opłucnej i nowotworami płuca może ułatwić zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej. Ryc. 54.4. Scyntygrafia perfuzyjna płuc. Strzałki wskazują ubytki w gromadzeniu znacznika świadczące o zatorowości płucnej.

54.6

Leczenie wy obraz. Czasami jednak stwierdza się rozszerzenie cienia tętnicy płucnej w odcinku dosercowym w stosunku do miejsca niedrożności i uniesienie przepony po stronie zatoru. Jeśli dokonał się zawał płuca, na zdjęciu pojawia się zacienienie. Przeważnie widoczny jest ślad płynu w opłucnej. •

Zapis elektrokardiograficzny. U większości chorych z udokumentowanym zatorem poza przyspieszeniem czynności serca zapis jest prawidłowy. Tak więc zarówno diagnostyczna czułość, jak i swoistość badania są ograniczone.

•

Gazometria. U niektórych chorych stwierdza się obniżenie ciśnienia parcjalnego tlenu (hipoksemia) i dwutlenku węgla (hipokapnia) we krwi.

•

Oznaczenie D-dimerów. Prawidłowe stężenie D-dimerów we krwi przemawia przeciwko rozpoznaniu zatoru tętnicy płucnej na tle zakrzepicy żył głębokich.

•

Ultrasonografia żył kończyn dolnych. Wykrycie świeżych skrzeplin w żyłach kończyny dolnej z dużym prawdopodobieństwem przemawia za rozpoznaniem zatoru. Zawsze w takich przypadkach konieczne jest natychmiastowe rozpoczęcie leczenia przeciwzakrzepowego.

54.5

Różnicowanie Zator tętnicy płucnej należy przede wszystkim różnicować z zawałem mięśnia sercowego. Decydującą rolę w ustaleniu rozpoznania odgrywa arteriografia, echokardiografia i elektrokardiografia. Czasami nasilona duszność w przebiegu zatoru nasuwa podejrzenie zespołu ciężkiej niewydolności oddechowej (ARDS) lub napadu astmy oskrzelowej. O rozpozna-

Leczenie chorych, u których podejrzewa się lub rozpoznano zator tętnicy płucnej powinno być prowadzone na oddziale intensywnej opieki medycznej. W leczeniu zatoru tętnicy płucnej stosowane są metody zachowawcze polegające na podawaniu leków wspomagających, przeciwzakrzepowych lub fibrynolitycznych, zabiegowe i chirurgiczne, polegające na operacyjnym usunięciu zatoru (embolektomia). Jeżeli zatory powtarzają się, wskazane jest wprowadzenie filtra do żyły głównej dolnej (patrz rozdział 53). Filtry wprowadza się do żyły głównej dolnej w przypadku udokumentowanej zakrzepicy w celu zapobieżenia przedostawania się skrzeplin z żył kończyn dolnych do tętnic płucnych.

54.6.1

Leczenie zachowawcze Leczenie wspomagające sprowadza się do podawarna:

•

leków przeciwbólowych, najczęściej morfiny,

•

tlenu,

•

amin katecholowych (dopamina, dobutamina).

Zawsze trzeba być przygotowanym do wykonania zewnętrznego masażu serca, kardiowersji elektrycznej i(lub) defibrylacji. U większości chorych zalecane jest stosowanie leków przeciwzakrzepowych. Najczęściej polecana jest dożylna terapia heparyną standardową (niefrakcjonowaną). Zasady podawania leku i przeciwwskazania do jego stosowania są podobne jak w leczeniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (patrz rozdział

53). Konieczne jest, aby czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT) był wydłużony 1,5-2,5-krotnie w stosunku do stanu wyjściowego. Od pierwszej doby leczenia heparyną należy rozpocząć podawanie doustnego leku przeciwzakrzepowego (acenokumarol), którego pierwsza dawka, zależnie od masy ciała chorego, powinna mieścić się w granicach 6-8 mg. Heparynę podaje się aż do dnia, w którym INR osiągnie wartość 2,0-3,0. Wtórna profilaktyka acenokumarolem powinna być stosowana co najmniej przez 6 miesięcy. Chorzy, u których ryzyko powstania zakrzepu jest duże, powinni otrzymywać leki przeciwzakrzepowe do końca życia. Ostatnio w leczeniu zakrzepicy i zatorowości płucnej bywa zalecane stosowanie heparyny drobnocząsteczkowej (patrz rozdział 53). Wskazaniem do leczenia fibrynolitycznego jest zatorowość płucna z niestabilnością hemodynamiczną. W Polsce najczęściej stosowanym lekiem fibrynolitycznym jest streptokinaza, której skuteczność jest zbliżona do urokinazy i do rekombinowanego tkankowego aktywatora plazminogenu (rt-PA). Przed rozpoczęciem leczenia konieczne jest oznaczenie grupy krwi, pełnej morfologii (z płytkami krwi), APTT oraz czasu protrombinowego. Leczenie rozpoczyna się podaniem 1,5 mln j. streptokinazy w 2-godzinnym wlewie dożylnym, następnie po godzinnej przerwie należy rozpocząć ciągły dożylny wlew heparyny niefrakcjonowanej w dawce 18 jm./kg mc./h. Dalsze dawki heparyny ustala się zależnie od APTT. Przeciwwskazania do leczenia trombolitycznego przedstawiono w rozdziale 53. Obecnie uważa się, że u chorych znajdujących się we wstrząsie i u chorych, u których nastąpiło nagłe zatrzymanie krążenia i oddechu, uzasadnione jest podanie leków trombolitycznych, nawet jeśli istnieją względne przeciwwskazania.

Embolektomia tętnicy płucnej może być wykonana bez zastosowania krążenia pozaustrojowego lub z jego zastosowaniem. Jeśli czas i możliwości techniczne pozwalają, korzystniejsze jest podłączenie krążenia pozaustrojowego, które pozwala uzyskać stabilizację hemodynamiczną. Operacja polega na podłużnym otwarciu pnia tętnicy płucnej i usunięciu skrzeplin zwykle z zastosowaniem cewnika Fogarthy' ego. Wyniki leczenia zatorów płucnych zależą od umiejscowienia czopu zatorowego w tętnicach płuc. Masywny zator prowadzi do natychmiastowego zgonu u większości chorych. Wyniki leczenia mniejszych zatorów są korzystne u około 50% chorych.

Piśmiennictwo uzupełniające 1. Chitwood w: R., Sabiston D. c: Zatorowość

2.

3. 4.

5.

6.

płucna. [W:] Podejmowanie decyzji w chirurgii (red. L. W. Norton, G. Steele, B. Eiseman). D. W. Publishing Co., Szczecin 1993, 60-62. Filipecki S.: Zatorowość płucna. Pierwotne nadciśnienie płucne. [W:] Choroby wewnętrzne (red. A. Wojtczak), t. I. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1995, 767-778. Filipecki S.: Leczenie zatoru tętnicy płucnej. rW:] Zakrzepy i zatory (red. S. Łopaciuk). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002, 432-445. Lopaciuk S.: Leczenie zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych. [W:] Zakrzepy i zatory (red. S. Łopaciuk). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002, 404-421. Wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Med. Prakt., 2002, supl. do nr 5(135). Zembala M., Torbicki A.: Zator tętnicy płucnej. [W:] Chirurgia tętnic i żył obwodowych (red. W. Noszczyk). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1998, 632-643.

Pytania sprawdzające 1. 2. 3.

2

Leczenie operacyjne Wskazania do leczenia chirurgicznego są następujące: •

bezwzględne przeciwwskazania brynoli tycznego,

do leczenia fi-

•

brak efektu leczenia trombolitycznego,

•

wstrząs utrzymujący się mimo intensywnego leczenia zachowawczego.

4. 5. 6.

Co jest naj częstszą przyczyną zatoru tętnicy płucnej? Wymień objawy zatoru tętnicy płucnej. Jakie badanie stanowi "złoty standard" w rozpoznawaniu zatoru tętnicy płucnej? Czy zawsze zator tętnicy płucnej prowadzi do zawału płuca? Z jaką jednostką chorobową należy przede wszystkim różnicować zawał płuca? W której dobie leczenia zatoru tętnicy płucnej heparyną należy rozpocząć podawanie doustnego leku przeciwzakrzepowego?

Chirurgia wewnątrznaczyniowa Piotr Szopinski

55.1 55.1.1 55.1.2 55.1.3 55.1.4 55.1.5 55.2 55.3 55.4 55.5 55.5.1 55.5.2 55.5.3 55.5.4 55.5.5 55.6 55.6.1 55.6.2 55.7

Sprzęt Aparat rentgenowski Strzykawka automatyczna Prowadniki Cewniki Koszulki Przygotowanie do zabiegu Technika wkłucia do tętnicy Postępowanie po zabiegu Chirurgia wewnątrznaczyniowa tętnic Angioplastyka balonowa Angioplastyka dynamiczna Angioplastyka laserowa Angioplastyka z zastosowaniem stentów Tromboliza celowana Chirurgia wewnątrznaczyniowa żył Tromboliza celowana Stenty Inne zabiegi wewnątrznaczyniowe wykonywane w żyłach i tętnicach 55.7.1 Embolizacja 55.7.2 Usuwanie ciał obcych z naczyń

624 624 624 624 624 625 625 626 626 627 627 629 630 630 634 635 635 636 636 636 638

W ostatnich dwóch dekadach nastąpił gwałtowny rozwój metod mało inwazyjnego leczenia chorób tętnic i żył. Tradycyjne operacje przeprowadzane przez chirurga pod kontrolą wzroku coraz częściej ustępują miejsca skomplikowanym zabiegom wykonywanym na salach operacyjnych wyposażonych w aparaturę rentgenowską, za pomocą której można obserwować przebieg operacji, manipulując narzędziami nawet w najbardziej niedostępnych częściach układu naczyniowego.

1

Sprzęt 55 1.1

Aparat rentgenowski Najważniejszym elementem wyposażenia sali, w której wykonuje się operację wewnątrznaczyniową, jest aparat rentgenowski. Ramię aparatu porusza się we wszystkich płaszczyznach, a jego ruchy są zaprogramowane tak, aby jak naj dokładniej uwidaczniać badane naczynia w różnych projekcjach. Przetworzony komputerowo obraz przekazywany jest do monitorów, na których można obserwować przebieg zabiegu. W każdej chwili obraz można zatrzymać, cofnąć, a po wykonanej operacji porównać ze stanem wyjściowym. Dysponując odpowiednim oprogramowaniem: można dokonywać wszelkich pomiarów długości i średnicy naczynia, ocenić procent jego zwężenia .lub długość niedrożnego odcinka. Dzięki temu możliwe jest dobranie odpowiedniego zestawu instru~entów, jakie będą wprowadzane do układu naczyniowego podczas zabiegu.

55.1.2

Strzykawka automatyczna Strzykawka automatyczna sprzężona jest z aparatem rentgenowskim i ruchomym stołem, na którym leży operowany. Podaje ona środek cieniujący bezpośrednio do tętnicy, dzięki czemu "cieniująca krew", przepływając przez naczynia, pozwala zauważyć ~ch zwężenia, poszerzenia, niedrożności i inne patologie.

55 1.3

Prowadniki Podstawowe znaczenie mają prowadniki, przypominające swoim wyglądem drut, o różnej gruboś~i i sztywności, których powierzchnia jest śliska '. Mają one różne zakończenia umożliwiające penetrację nawet najdrobniejszych naczyń. Dzięki swoim właściwościom dostosowują się do światła tętnicy i mogą być wprowadzane nawet do bardzo odległych, krętych i wąskich naczyń. Prowadni~ wyznacza. drogę do celu, jakim jest zmiana patologiczna w tętnI~y l.ub żyle, i po nim wprowadzane są różnego rodzaju lllstrumenty służące do poszerzania, udrażniania lub uszczelniania naczyń.

55 1.

Cewniki Nieodzownym przyrządem jest giętki, dwukanałowy cewnik zakończony cylindrycznym balonem o różnych średnicach. Jeden z kanałów służy do ~rz~prowadzenia prowadnika, a drugi do wypełnIanIa środkiem cieniującym, dzięki czemu balonik wysokociśnieniowy znajdujący się na jego końcu widoczny jest na ekranie monitora. Cewnik ten. stoso~any jest do wewnątrznaczyniowego poszerzania tętnic. Równie ważne są cewniki prowadzące o różnych średnicach i profilach. Odpowiedni kształt i giętkość cewników umożliwiają bezpieczne przeprowadzanie prowadników, cewników. balo~owy~h, stentów i innych niezbędnych w czasie zabiegu mstrumentów. Zastosowanie cewników prowadzących umożliwia łatwą i szybką wymianę instrumentów i zmniejszenie urazu ściany tętnicy. Ma to szczególne znaczenie, jeżeli tętnice są kręte i zmienione miażdżycowo, oraz wtedy, gdy zmiana w tętnicy jest odległa od miejsca wkłucia do naczynia. Najczęściej stosowane są cewniki diagnostyczne, służące do podawania środków cieni~j.ąc~ch. Ich zakończenia mają różne kształty co umożliwia dopasowanie do tętnicy. W przypadkach kiedy szczególnie ważny jest pomiar długości tętnicy, stosowane s.ą cewniki kalibrowane, na których co centymetr znajdują się znaczniki umożliwiające dokładną ocenę przebiegu naczynia.

5

1

Koszulki Koszulki są to krótkie, kilkucentymetrowe cewniki, wprowadzane po prowadniku do tętnicy bezpośrednio w miejscu jej nakłucia. Dzięki zastawce hemostatycznej uniemożliwiają wypływ krwi na zewnątrz naczynia. Można przez nie podawać płyny i leki w czasie przeprowadzania zabiegu. Mają różną długość i średnicę dostosowaną do średnicy instrumentów, których używa się w czasie zabiegu. Zawsze należy wprowadzać do tętnicy koszulki o możliwie jak najmniejszej średnicy, aby otwór, jaki powstaje w naczyniu był niewielki.

ł

I

a

Przygotowanie do zabiegu Każdy zabieg poprzedzony jest badaniem diagnostycznym - arteriografią, dzięki której można dokładnie ocenić miejsce zwężenia lub niedrożności oraz dokonać wyboru odpowiedniego zestawu prowadników, cewników i innych narzędzi służących do udrożnienia lub poszerzenia tętnicy. Kwalifikacja chorego do leczenia wewnątrznaczyniowego powinna zapadać wcześniej na podstawie badania klinicznego, ultrasonograficznego, tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego lub innych nieinwazyjnych badań diagnostycznych. Należy dążyć do tego, aby arteriografia nie była tylko kolejnym badaniem diagnostycznym, ale aby w czasie jej wykonywania w sposób mało inwazyjny dokonać wewnątrznaczyniowej "naprawy" naczyń. Zawsze potrzebna jest stała współpraca radiologa i chirurga kierującego chorego na badanie. Obecność tych dwóch specjalistów przy stole operacyjnym pozwala niejednokrotnie podjąć szybką decyzję dotyczącą zarówno sposobu dalszego leczenia patologii naczyniowej, jak i ewentualnych powikłań, które mogą towarzyszyć operacjom wewnątrznaczyniowym. Pacjenci, których po wcześniej przeprowadzonych badaniach diagnostycznych zakwalifikowano do leczenia wewnątrznaczyniowego, 3 dni przed planowanym zabiegiem powinni otrzymywać tyklopidynę i(lub) kwas acetylosalicylowy w celu przeciwdziałania możliwym powikłaniom zakrzepowo-zatorowym. Najczęściej zabiegi przeprowadzane są w znieczuleniu miejscowym, a w przypadku implantacji stent-graftów do aorty także w znieczuleniu zewnątrzoponowym lub ogólnym. Przed przystąpieniem do właściwego zabiegu choremu podaje się dożylnie heparynę.

Ryc. 55.1. Podstawowe narzędzia używane w chirurgii wewnątrznaczyniowej. Jednorazowy sprzęt angiograficzny: a - cewniki diagnostyczne i balonowe, prowadniki, stenty, koszulki; bstrzykawka z manometrem do wypełniania cewników balonowych; c - koszulka z zastawką hemostatyczną.

Technika wkłucia do tętnicy Jedną z podstawowych cech zabiegów wewnątrznaczyniowych jest ich mała inwazyjność. Wynika to z faktu, że dostęp do naczynia uzyskuje się, wykonując przezskórne nakłucie tętnicy. Jedynie w szczególnych przypadkach (brak tętna, znaczna otyłość, blizna pooperacyjna) w celu uwidocznienia naczynia stosuje się niewielkie cięcie chirurgiczne.

Miejscem najczęściej wykorzystywanym do rozpoczęcia zabiegu jest pachwina. Palpacyjnie odnajduje się tętniącą tętnicę udową i poniżej więzadła pachwinowego wkłuwa do niej specjalną igłę w kierunku dogłowowym lub obwodowym, w zależności od umiejscowienia zmiany. Rzadziej stosuje się nakłucie tętnicy pachowej, ramiennej czy podkolanowej (ryc. 55.2).

b

Ryc. 55.3. Wkłucie do tętnicy metodą Seldingera: a - igła wprowadzona do tętnicy - wypływ krwi; b - prowadnik wprowadzony do tętnicy przez igłę; c - koszulka z prowadnikiem pozostawiona w świetle tętnicy.

Do igły, która znajduje się w tętnicy (świadczy o tym pulsacyjny wypływ krwi) zostaje wprowadzony prowadnik, który stopniowo jest przesuwany w kierunku zmiany w tętnicy. Następnie igłę usuwa się, a po prowadniku do tętnicy wkłada koszulkę, która ma zastawkę hemostatyczną uniemożliwiającą wypływ krwi na zewnątrz tętnicy (ryc. 55.3).

Postępowanie po zabiegu

Ryc. 55.2. Najczęstsze miejsca wkłuć do układu naczyniowego: a - wkłucie do tętnicy udowej wspólnej w kierunku obwodowym poniżej więzadła pachwinowego; b - wkłucie do tętnicy ramiennej.

Po zakończeniu zabiegu wewnątrznaczyniowego wykonywana jest kontrolna arteriografia, którą porównuje się z badaniem wstępnym. O dobrym wyniku mówi się wtedy, gdy uda się przywrócić prawidłowy przepływ krwi przez naczynie lub zlikwidować inne patologie naczyniowe widoczne na wcześniej wykonanych angiogramach, takie jak tętniaki, przeto-

ki, malformacje. Po zabiegu z tętnicy usuwa się wszystkie narzędzia i koszulkę. Otwór w tętnicy należy ucisnąć palcami, a następnie założyć opatrunek uciskowy na 3-4 godziny. Jeżeli wkłucie do tętnicy było wykonane w pachwinie, chory powinien leżeć do rana następnego dnia i nie zginać nogi w stawie biodrowym. W pierwszych dniach po zabiegu stosuje się heparyny drobnocząsteczkowe, a następnie przez kilka miesięcy kwas acetylosalicylowy lub tyklopidynę. W wybranych przypadkach podaje się acenokumarol, informując chorego o zagrożeniach związanych z przyjmowaniem tego leku. Ryc. 55.4. Angioplastyka balonowa: a - zwężona tętnica; b cewnik balonowy w zwężonej tętnicy; c - rozdęcie cewnika balonowego; d - poszerzona tętnica po zabiegu.

Chirurgia wewnątrznaczyniowa tętnic 5

.1

Angioplastyka balonowa Angioplastyka balonowa, czyli przez skórne wewnątrznaczyniowe poszerzenie tętnicy (percutaneous transluminal angioplasty - PTA) polega na wprowadzeniu do światła tętnicy cewnika dwukanałowego zakończonego balonikiem. Cewnik ten przesuwa się tak, aby balonik znalazł się w zwężonym miejscu. Wypełniając balonik fizjologicznym roztworem NaCI ze środkiem cieniującym, tętnicę stopniowo rozszerza się (ryc. 55.4). Ciśnienie w baloniku waha się od 4 do 10 atmosfer, zależy od jego średnicy i jest kontrolowane za pomocą strzykawki z manometrem.

Wskazaniem do angioplastyki balonowej są zwężenia i krótkie niedrożności tętnic obwodowych, których przyczyną jest miażdżyca, przerost włóknisto-mięśniowy, przebyte operacje lub zmiany popromienne.

Najczęściej zabiegi przezskórnego wewnątrznaczyniowego poszerzania tętnic przeprowadzane są na tętnicach biodrowych, udowych (ryc. 55.5 i 55.6), nerkowych i podobojczykowych. Poszerzanie aorty, tętnic trzewnych czy tętnic kręgowych wykonuje się rzadko. Angioplastyka tętnic goleni zastrzeżona jest dla chorych zagrożonych amputacją kończyny, u których z powodu zbyt wysokiego ryzyka ze względu na liczne obciążenia nie można wykonać rekonstrukcji naczyniowej metodami klasycznymi.

Angioplastykę tętnicy biodrowej, nerkowej, podobojczykowej lub innych tętnic łuku aorty wykonuje się, cewnikując tętnicę udową w kierunku dogłowowym. Możliwe jest też wykonanie poszerzenia tętnicy biodrowej, udowej i podkolanowej w chorej kończynie z wkłucia po stronie przeciwnej. Dzięki temu w przypadku zmian wielopoziomowych można jednocześnie poszerzyć zarówno tętnicę biodrową, jak i udową, podkolanową, a nawet tętnice goleni. Ponadto unika się w ten sposób nakłuwania w czasie zabiegu tętnicy w niedokrwionej kończynie. Takie postępowanie może w razie konieczności wykonania przeszczepu naczyniowego pozostawić tętnicę udową wspólną nienaruszoną pod przyszłe zespolenie naczyniowe. W przypadku izolowanych zmian znajdujących się w tętnicy udowej, podkolanowej lub w tętnicach na goleni tętnicę udową nakłuwa się w kierunku obwodowym. Dostęp przez tętnicę pachową wykorzystuje się w przypadku zwężeń tętnic podobojczykowych, rzadziej kręgowych, których nie można poszerzyć z wkłucia przez tętnicę udową. W takich sytuacjach krótsza i mniej kręta droga do zmienionego odcinka tętnicy może decydować o powodzeniu zabiegu. Przez wkłucie pachowe można wykonać jednocześnie obustronne poszerzenie tętnic biodrowych i udowych. Po nakłuciu tętnicy i uzyskaniu przejścia, wprowadzonym wcześniej prowadnikiem przez zwężony lub niedrożny odcinek tętnicy, zakończony balonem wysokociśnieniowym cewnik zostaje doprowadzony do miejsca zwężenia i pod kontrolą monitora wypełniony środkiem cieniującym i rozdęty. Ten sposób oddziaływania na ścianę tętnicy powoduje jej posze-

828

Chirurgia serca

naczyń obwodowych

Ryc. 55.5. Angiografia. Wewnątrznaczyniowe b - poszerzona tętnica po zabiegu.

poszerzenie

a Ryc. 55.6. Angiografia. Wewnątrznaczyniowe poszerzenie (strzałka); b - poszerzona tętnica po zabiegu (strzałka).

prawej tętnicy biodrowej wspólnej: a - odcinkowe zwężenie tętnicy (strzałka);

b prawej tętnicy udowej powierzchownej:

a - odcinkowe

zwężenie

tętnicy

829

Chirurgia wewnątrznaczyniowa

a Ryc. 55.7. Angiografia. Wewnątrznaczyniowe poszerzenie lewej tętnicy podobojczykowej: (strzałka); b - poszerzona tętnica po zabiegu. Widoczny jest przepływ środka cieniującego

a - odcinkowe, krytyczne zwężenie tętnicy przez tętnicę podobojczykową i jej gałęzie.

rzenie na skutek kontrolowanego rozerwania błony wewnętrznej i środkowej. Aby poszerzenie światła tętnicy było dostateczne, wymaga to kilkakrotnych wypełnień balonu trwających od 30 do 60 sekund, pod ciśnieniem kilku atmosfer.

zyjnych technik wewnątrznaczyniowych. W wyjątkowych przypadkach konieczna jest interwencja chirurgiczna.

Jednym z najczęściej wykonywanych zabiegów na tętnicach łuku aorty jest angioplastyka tętnicy podobojczykowej (ryc. 55.7). Zabiegi przywracające prawidłowy przepływ przez tę tętnicę mają szczególne znaczenie dla chorych z zespołem podkradania tętnicy podobojczykowej (patrz rozdział 52).

żej średnicy przekraczają centryczny.

Rozszerzanie lub udrażnianie tętnic nerkowych za pomocą przezskórnej angioplastyki balonowej jest mniej obciążające dla chorych niż interwencja chirurgiczna, dlatego doprowadziło to do znacznego zmniejszenia liczby klasycznych operacji naczyniowych na tych tętnicach. Najlepsze wyniki uzyskuje się u chorych z dysplazją włóknisto-mięśniową, nieco gorsze w przypadku zmian miażdżycowych. U chorych z pełną niedrożnością tętnicy rokowanie jest gorsze niż u tych, u których stwierdzono tylko jej zwężenie. Powikłania po zabiegach angioplastyki zdarzają się w 5-10% przypadków. Blisko połowa z nich wynika ze złej kwalifikacji chorych. Najczęściej dochodzi do rozwarstwienia ściany tętnicy, zakrzepów i zatorów obwodowych, skurczu tętnicy oraz do powstania krwiaków i tętniaków rzekomych w miejscu wprowadzenia cewników do naczynia. Większość z powikłań może być leczona przy użyciu mało inwa-

Śmiertelność

okołooperacyjna wynosi poniżej wyniki osiąga się w tętnicach o du(tętnice biodrowe), kiedy zwężenia nie 3-5 cm długości i mają charakter kon-

0,5%. Najlepsze

Obecnie, aby przeciwdziałać nawrotom zwężeń lub niedrożności po zabiegach PTA, wszczepia się stenty wewnątrznaczyniowe, o czym będzie mowa w dalszej części rozdziału.

55.5.2

Angioplastyka dynamiczna Angioplastyka dynamiczna znajduje zastosowanie w razie niemożności pokonania krytycznych zwężeń lub niedrożności tętnicy prowadnikiem i cewnikiem balonowym.

Zabieg polega na przezskórnym mechanicznym udrożnieniu światła tętnicy przy użyciu cewników zakończonych metalowymi, obracającymi się ostrzami. Obracająca się końcówka cewnika wgryza się między blaszki miażdżycowe, drążąc w tętnicy tunel o średnicy 2-3 mm.

830

Chirurgia serca naczyń obwodowych Następnie wykonuje się angioplastykę balonową, dzięki której nieregularne i wąskie światło naczynia ulega poszerzeniu. Jeżeli poszerzenie tętnicy jest niedostateczne, należy w takich przypadkach rozważyć wszczepienie protezy wewnątrznaczyniowej - stentu. Powikłania przy stosowaniu tej metody występują częściej niż podczas angioplastyki balonowej. Jest to związane z działaniem wirujących, metalowych zakończeń cewników na ścianę zmienionej miażdżycowo tętnicy. Najgroźniejszym powikłaniem jest przebicie tętnicy, które - niezauważone w porę - może być przyczyną krwotoku lub powstania dużego krwiaka.

rzania lub udrażniania oraz w przypadku ponownych zwężeń (restenoz) występujących zarówno po klasycznych operacjach naczyniowych, jak i po zastosowaniu metod wewnątrznaczyniowych. Stenty swoim kształtem zbliżone są do walca, którego ściana wykonana jest ze splotu przypominającego siatkę, podtrzymującą tętnicę od strony jej śródbłonka. Mają różną średnicę i długość, a także wytrzymałość na zgniatanie. Używane są dwa rodzaje stentów: •

Po stwierdzeniu wynaczynienia środka cieniującego poza tętnicę w miejsce uszkodzone wprowadza się cewnik z balonem, który wypełnia się, hamując w ten sposób przeciek. Kilkuminutowy ucisk tętnicy od wewnątrz powoduje zatrzymanie krwawienia. Jeżeli krew w dalszym ciągu wydostaje się poza naczynie, można w uszkodzone miejsca wszczepić stent-graft, który uszczelni naczynie. Bardzo rzadko w takich sytuacjach konieczna jest operacja.

samorozprężalne wprowadzane do tętnicy na specjalnym cewniku, z którego są uwalniane po uruchomieniu mechanizmu spustowego i dzięki swoim właściwościom sprężystym wszczepiają się w ścianę tętnicy (ryc. 55.8);

55.5.3

Angioplastyka laserowa Wykorzystanie lasera w leczeniu zmienionych miażdżycowo tętnic polega na doprowadzeniu promienia lasera do niedrożnego odcinka naczynia i wydrążeniu w jego świetle kanału, przez który będzie mogła przepłynąć krew do tkanek położonych obwodowo od miejsca niedrożności. Sondę laserową wprowadza się w taki sam sposób jak prowadniki i cewniki balonowe. Zabiegi wewnątrznaczyniowego udrażniania tętnic przy użyciu lasera uzupełniane są poszerzaniem tętnicy przy użyciu wysokociśnieniowych cewników balonowych (PTA) lub wszczepieniem stentów do światła udrożnionej tętnicy. Skuteczność operacji z wykorzystaniem energii lasera oceniana jest na ponad 80%. Najlepsze wyniki uzyskuje się, jeśli niedrożne odcinki tętnic nie przekraczają długości 10 cm, a ich przebieg jest prosty.

55.5.4

Angioplastyka z zastosowaniem stentów Przezskórne endoprotezy - stenty - umieszczane są w tętnicach w czasie niektórych zabiegów posze-

b Ryc. 55.8. Stent samorozprężalny: nika; b - stent rozwinięty.

•

a - uwalnianie stentu z cew-

montowane na cewniku zakończonym balonem, z którego są uwalniane po wypełnieniu balonu (ryc. 55.9 i 55.10). Kwalifikacja chorego do wszczepienia sten tu często następuje w czasie arteriografii diagnostycznej lub podczas zabiegu angioplastyki z wykorzystaniem PTA, lub w czasie mechanicznego udrażniania tętnicy. W związku z tym do dyspozycji lekarzy przeprowadzających zabieg powinny być dostępne różne rozmiary i rodzaje stentów.

831

Chirurgia wewnątrznaczyniowa

Ryc. 55.10. Wszczepianie stentu na cewniku balonowym: a zwężona tętnica; b - cewnik balonowy ze stentem wprowadzony w miejsce zwężenia; c - rozdęty balon ze stentem; d - stent pozostawiony w miejscu zwężenia.

profilaktyki przeciwzakrzepowej, ponieważ wzmożona krzepliwość i niedostateczne nawodnienie pacjenta mogą być przyczyną wczesnych zakrzepów i zamknięcia tętnicy.

Ryc. 55.9. Stent na cewniku balonowym: a - stent przed i po rozprężeniu; b - rozprężony stent po zdjęciu z cewnika balonowego.

Pozostawienie protezy wewnątrznaczyniowej w tętnicy wymaga odpowiedniego przygotowania chorego do zabiegu ze szczególnym uwzględnieniem

W kończynach dolnych stenty najczęściej są umieszczane w tętnicach biodrowych, rzadziej w udowych i podkolanowych. W tętnicach nerkowych stenty stosuje się w przypadku niepowodzenia PTA, kolejnej restenozy lub w miażdżycowych zwężeniach występujących tuż przy odejściu tętnicy nerkowej od aorty. W tętnicach podobojczykowych przewaznie umiejscawia się stenty między łukiem aorty a odejściem tętnicy kręgowej (ryc. 55.11).

Ryc. 55.11. Angiografia. Wszczepienie stentu do zwężonej lewej tętnicy podobojczykowej: a - zwężenie tętnicy (strzałka); b - rozprężony stent wszczepiony do tętnicy (strzałki); c - poszerzona tętnica po wszczepieniu stentu.

Ostatnio prowadzone są badania kliniczne nad implantacją stentów do tętnic szyjnych (ryc. 55.12). Podczas tego rodzaju zabiegów i manipulacji w łuku aorty oraz w samej tętnicy szyjnej (czasami ze względu na duże zwężenie potrzebne jest wstępne poszerzenie tętnicy szyjnej, tzw. predylatacja) może dojść do udaru niedokrwiennego mózgu. Przyczyną tego może być oderwanie się blaszki miażdżycowej lub drobnych skrzeplin, które mogą przemieścić się z prądem krwi i stać przyczyną powstania ognisk niedokrwiennych w tkance mózgowej. Aby temu zapobiec, zaleca się podczas tego rodzaju zabiegów stosować tzw. neuroprotekcję. Na początku zabiegu po bardzo cienkim prowadniku do tętnicy szyjnej wewnętrznej powyżej jej zwężenia wprowadza się specjalne.Jcoszyczki'' lub "parasolki", które następnie są rozwijane. Dzięki zastosowaniu specjalnej porowatej folii, nie hamując przepływu krwi do mózgu, wyłapują one potencjalny materiał zatorowy (ryc. 55.13).

Obecnie uważa się, że angioplastyka tętnic szyjnych z użyciem stentów może być stosowana w razie stwierdzenia: • wysokiego zwężenia powyżej kąta żuchwy, • dysplazji włóknisto-mięśniowej, • zmian popromiennych u chorych po naświetlaniach szyi, • ponownych zwężeń tętnicy szyjnej po operacjach.

Powodzenie operacji z wszczepianiem stentów sięga nawet 95%. Wyniki odległe zależą m.in. od tego, czy stent był założony do niedrożnej i poszerzonej tętnicy, czy tylko do zwężonej. W pierwszym przypadku częściej dochodzi do ponownego zwężema.

55.5

1

Zastosowanie stentów pokrywanych i stent-graftów Stenty pokrywane i stent-grafty (proteza naczyniowa rozpięta na stentach) znajdują zastosowanie przede wszystkim w leczeniu chorych z tętniakami aorty brzusznej i zstępującej części aorty piersiowej. Przed planowaną operacją należy wykonać badanie metodą spiralnej tomografii komputerowej i w niektórych przypadkach aortografię z kalibrowanym cewnikiem w celu określenia dokładnych rozmiarów tętniaka i warunków anatomicznych pozwalających na jego zaopatrzenie. Na podstawie przeprowadzonych pomiarów protezę dla każdego chorego dobiera się indywidualnie.

Do operacji wewnątrznaczyniowej tętniaka aorty brzusznej powinni być kwalifikowani chorzy z chorobami współistniejącymi, u których przeprowadzenie klasycznej operacji naczyniowej wiąże się z najwyższym ryzykiem operacyjnym.

W celu przeprowadzenia zabiegu uzyskuje się dostęp do tętnic udowych z dwóch niewielkich nacięć w pachwinach, przez które wprowadza się do aorty poszczególne elementy stent-graftu. Po umieszczeniu ich we właściwym miejscu następuje stopniowe rozprężanie protezy. Stent-graft zostaje rozwinięty w całości w świetle tętniaka, a jego końce zaczepiają się o zdrową ścianę tętnic. Istnieją pewne ograniczenia stosowania stent-graftów aortalnych wynikające z krętego przebiegu tętnic biodrowych, przez które należy wprowadzić system do aorty. Nie powinny one mieć zagięć kątowych, a ich średnica powinna wynosić co najmniej 8 mm. Odległość tętnic nerkowych od początku tętniaka (tzw. szyja) nie powinna być krótsza niż 15 mm, a średnica naczynia w tym odcinku nie powinna przekraczać 30 mm. O powodzeniu operacji decyduje prawidłowe zamocowanie stent-graftu, wyłączenie tętniaka z krążenia i brak przecieku krwi do jego worka (ryc. 55.14). Inne rodzaje przecieków występują w przypadku wypływu krwi z tętnicy krezkowej dolnej, tętnicy biodrowej wewnętrznej lub tętnic lędźwiowych. Innymi powikłaniami są: migracja stent-graftu, mechaniczne uszkodzenie protezy i powstanie w niej zakrzepu.

Zalety metody endowaskularnej to: znieczulenie miejscowe lub zewnątrzoponowe, uniknięcie rozległej laparotomii i zamykania aorty w czasie operacji, a także hospitalizacji chorego na oddziale intensywnej terapii. Nie bez znaczenia jest także krótki pobyt w szpitalu i szybka rekonwalescencja pooperacyjna mająca wpływ na jakość życia chorego. Niewątpliwą wadą jest ciągle wysoka cena stent-graftów aortalnych ograniczająca ich dostępność.

Opisana metoda znajduje zastosowanie w przypadku zaopatrywania także tętniaków innych tętnic, takich jak: tętnice szyjne, podobojczykowe, rzadziej udowe i podkolanowe. Takie samo postępowanie może być zastosowane przy uszkodzeniach tętnic obwodowych, kiedy szybkie założenie sten t-graf tu może zatrzymać trudne do opanowania krwawienie z tętnicy.

833

Chirurgia wewnątrznaczyniowa

a

c

b

Ryc. 55.12. Angiografia. Zwężenie lewej tętnicy szyjnej wewnętrznej po udrożnieniu (endarteriektomii): a - zwężenie tętnicy (strzałka); b - stent samorozprężalny wszczepiony do zwężonej tętnicy (strzałki); c - poszerzona tętnica po wszczepieniu stentu.

d Ryc. 55.13. Zestawy do neuroprotekcji stosowane podczas angioplastyki tętnic szyjnych: a - "koszyczek"; b - materiał zatorowy wyłapany do "koszyczka" podczas angioplastyki; c - "parasolka"; d - rozłożona "parasolka" - powiększenie siedmiokrotne.

834

Chirurgia serca i naczyń obwodowych

Ryc. 55.14. Proteza (sIenI-graf! - a) do wewnątrznaczyniowego zaopatrywania tętniaków aorty brzusznej i tętnic biodrowych; zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej. StenI-graf! wszczepiony do tętniaka aorty brzusznej i tętnic biodrowych.

55.5.5

Tromboliza celowana Tromboliza celowana polega na doprowadzeniu leku rozpuszczającego skrzeplinę bezpośrednio do zakrzepu. Wskazaniem do trombolizy celowanej jest zamknięcie światła tętnicy lub obwodowego pomostu naczyniowego przez zakrzep prowadzące do nagłego niedokrwienia kończyny.

Próbę rruejscowego leczenia trombolitycznego można podjąć nawet po upływie pół roku od wystąpienia incydentu zakrzepowo-zatorowego. Jednak najlepsze wyniki uzyskuje się u chorych poddanych zabiegowi bezpośrednio po wystąpieniu objawów niedokrwienia oraz wtedy, gdy rozpuszczana skrzeplina znajduje się w tętnicy niezmienionej miażdżycowo lub w przeszczepie naczyniowym. Przeciwwskazaniem do trombolizy jest uraz lub przebyta operacja w ostatnich 6-8 tygodniach, świeży udar mózgu, ciąża i okres połogu. Najczęściej trombolizę wykonuje się w tętnicach biodrowych, udowych, goleni i przedramienia. Przed

b -

rozpoczęciem trombolizy konieczne jest wykonanie arteriografii i określenie rozległości zmian w tętnicy. Zabieg poprzedzany jest podaniem heparyny, następnie - w zależności od zastosowanej metody - cewnik umieszcza się nad skrzepliną bądź w jej świetle i pulsacyjnie lub we wlewie ciągłym podaje jeden z leków trombolitycznych. Postęp zabiegu obserwuje się, wykonując co 4-6 godzin kolejne arteriografie lub badania ultrasonograficzne oceniające przepływ krwi przez udrażnianą tętnicę. Poprawa stanu klinicznego kończyny, jej ucieplenie i pojawienie się tętna na obwodzie świadczy o postępie trombolizy. Jeżeli zabieg jest skuteczny, cewnik przesuwa się w głąb skrzepliny, aż do momentu uzyskania jej całkowitego rozpuszczenia (ryc. 55.15). W czasie zabiegu należy przestrzegać zasad obowiązujących przy stosowaniu leków fibrynolitycznych (patrz rozdział 53). Powikłania związane z miejscowym stosowaniem leków trombolitycznych występują rzadziej niż przy ich ogólnym stosowaniu. Decydujące znaczenie ma czas prowadzenia trombolizy, co ma oczywisty wpływ na dawkę podawanych leków. Przyjmuje się, że w razie braku skuteczności leczenia w ciągu 12 godzin należy odstąpić od kontynuowania zabiegu.

835

Chirurgia wewnątrznaczyniowa

a

d

Ryc. 55.15. Angiografia. Zakrzep końcowego odcinka prawej tętnicy udowej powierzchownej: a - niedrożny odcinek tętnicy. Widoczna jest bogata sieć krążenia obocznego; b - nieregularny kanał w tętnicy po 8 godzinach podawania streptokinazy; c - stent samorozprężalny Wallstent wszczepiony do udrożnionej tętnicy metodą trombolizy celowanej; d - tętnica po udrożnieniu i wszczepieniu stentu, przez którą prawidłowo przepływa środek cieniujący.

Skuteczność trombolizy celowanej oceniana jest w zależności od zastosowanej metody, umiejscowienia zakrzepu, czasu, jaki minął od jego powstania, na 70-95%. Śmiertelność związana z przeprowadzanym zabiegiem wynosi 1-2%, na co mają także wpływ choroby współistniejące.

55.6

Chirurgia wewnątrznaczyniowa żył 55.6.1

Tromboliza celowana Ogólne podawanie leków trombolitycznych w przypadku zakrzepicy żylnej może być przyczyną powikłań krwotocznych i obecnie stosowane jest coraz rzadziej. Natomiast przezskórne bezpośrednie leczenie trombolityczne może stanowić alternatywę leczenia operacyjnego - trombektomii. Najczęściej stosowanymi lekami podczas miejscowej trombolizy są: streptokinaza, urokinaza i tkankowy aktywator plazminogenu (rt-PA).

Tromboliza celowana zalecana jest u chorych, u których ostre objawy zakrzepicy utrzymują się nie dłużej niż 5-10 dni. Im krótszy czas od wystąpienia objawów do ewentualnego leczenia, tym wyniki są lepsze. Przeciwwskazania do zastosowania tej metody są takie same jak w przypadku leczenia trombolitycznego zatorów i zakrzepów tętnic obwodowych. Decyzja o podjęciu leczenia powinna zapaść po dokładnym badaniu klinicznym, zebraniu wywiadu i ocenie ewentualnego ryzyka związanego z wiekiem pacjenta i chorobami współistniejącymi. Badanie ultrasonograficzne żył pozwala umiejscowić zakrzepicę i wybrać jak najlepszą drogę do wprowadzenia cewnika do układu żylnego. Po określeniu parametrów krzepnięcia i wcześniejszym podaniu heparyny w znieczuleniu miejscowym, pod kontrolą USG przezskórnie zostaje wprowadzona do żyły koszulka z zastawką hemostatyczną uniemożliwiającą cofanie się krwi. W zależności od występowania zakrzepicy stosuje się dojście przez żyłę podkolanową, udową, szyjną lub łokciową. Po wykonaniu wstępnej flebografii określa się miejsce początku skrzepliny w żyle i wprowadza specjalny cewnik, przez który rozpoczyna się podawanie leku trombolitycznego.

838

Chirurgia serca naczyń obwodowych W uzasadnionych przypadkach nawrotów objawów zatorowości płucnej lub gdy istnieje niebezpieczeństwo oderwania się skrzepliny w żyJe głównej dolnej umieszcza się filtr pozwalający zatrzymać materiał zatorowy (ryc. 55.16). Obecnie dostępnych jest wiele rodzajów filtrów, które mogą być zakładane na stałe lub czasowo.

55.6.2

Stenty Jeśli nie doszło do całkowitego rozpuszczenia skrzepliny lub gdy przyczyną zwężenia żyły jest ucisk z zewnątrz, proponuje się pozostawienie w żyle stentów, które stanowią rusztowanie podtrzymujące prawidłowe światło naczynia. Jeżeli ma się do czynienia z przerastaniem ściany przez masy nowotworowe, można zastosować stenty pokrywane, które skuteczniej będą przeciwdziałać uciskowi z zewnątrz. Stenty wprowadza się do układu żylnego tą samą drogą co cewniki do trombolizy. O doborze stentu decyduje miejsce jego implantacji. Najczęściej stosuje się stenty samorozprężalne niepodatne na ucisk z zewnątrz. Są one cennym uzupełnieniem leczenia trombolitycznego, a w przypadku wszelkiego rodzaju zespołów uciskowych przeciwdziałają powstawaniu bądź nawrotom zakrzepicy żylnej. Lepsze wyniki odległe uzyskuje się u chorych poddanych stentowaniu żył z powodu zakrzepicy, której przyczyną nie był proces nowotworowy. Skuteczność leczenia zwężeń żył z użyciem stentów wynosi 80-90%, a w przypadku żyły głównej dolnej bywa nawet większa. Ryc. 55.16. Rozwinięte filtry (a). Zdjęcie przeglądowe umieszczony w żyle głównej dolnej (strzałki).

(b). Filtr

Istnieje kilka schematów podawania leków i prowadzenia trombolizy. Każdy z nich wymaga okresowego kontrolowania parametrów krzepnięcia i modyfikowania podawanych dawek leku w zależności od czasu protrombinowego i stężenia fibrynogenu. Na ogół nie przektacza się dawek 100 000 jm. streptokinazy lub urokinazy na godzinę. Zabieg prowadzi się przez kilka godzin, kontrolując jego skuteczność na podstawie seryjnych zdjęć radiologicznych lub badań ultrasonograficznych oceniających przepływ przez

55.7

Inne zabiegi wewnątrznaczyniowe wykonywane w żyłach i tętnicach 55.7.1

Embolizacja

żyłę.

Po zakończonej powodzeniem trombolizie podaje się heparynę, a następnie - jeżeli nie ma przeciwwskazań - leki przeciwzakrzepowe, takie jak acenokumarol przez co najmniej 6 miesięcy. Skuteczność trombolizy celowanej w układzie żylnym wynosi około 90%.

Embolizacja jest jedną z mało inwazyjnych metod leczenia niektórych wad naczyniowych, takich jak naczyniaki, wrodzone malformacje naczyniowe czy tętniaki rzekome. Polega na doprowadzeniu w wybrane miejsce w układzie naczyniowym środków embolizacyjnych, które

837

Chirurgia wewnątrznaczyniowa

po połączeniu z krwią powodują powstanie kontrolowanego zakrzepu i zamknięcie naczynia. Do zamykania naczyń stosuje się materiały płynne (kleje cyjanoakrylowe, 95% alkohol etylowy, trombina), spirale, balony i granulowany alkohol po-

liwinylowy. Wprowadza się je w wybrane miejsce specjalnym cewnikiem do żyły lub tętnicy i pozostawia w celu zamknięcia naczynia (ryc. 55.17). W przypadku niektórych tętniczo-żylnych i tętniaków stent -grafty.

pourazowych przetok rzekomych stosuje się

a

Ryc. 55.17. Embolizacja malformacji tętniczo-żylnej uda prawego: a - arteriografia: patologiczne unaczynienie zmiany od tętnicy udowej powierzchownej i głębokiej uda (strzałki); b - naczynia zaopatrujące malformację zostały wyłączone z krążenia; c - spirale embolizacyjne użyte podczas zabiegu; d - samorozprężalny stent pokrywany wszczepiony w czasie zabiegu do tętnicy udowej powierzchownej (strzałki).

838

Chirurgia serca naczyń obwodowych Zabiegi embolizacyjne poprzedzone powinny być bardzo dokładnymi obrazowymi badaniami diagnostycznymi, takimi jak ultrasonografia, tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny. Angiografia w tych przypadkach stanowi już element leczenia i rzadko wykorzystywana jest jako badanie diagnostyczne. Do najważniejszych powikłań embolizacji należą: podanie środka obliterującego poza naczynie lub zamknięcie niewłaściwej żyły lub tętnicy. Może dojść wtedy do uszkodzeń tkanek otaczających lub martwicy skóry. Środki obliterujące podane pod zbyt dużym ciśnieniem do układu żylnego mogą przedostać się do krążenia płucnego i stać przyczyną zatorowości płucnej. Niekiedy może dojść do pozostawienia spi-

rali lub odszczepienia balonu w miejscu nieplanowanym lub do ich przemieszczenia, co może być przyczyną embolizacji prawidłowego naczynia.

55.7.2 Usuwanie ciał obcych z naczyń W związku z wzrastającą liczbą zabiegów wewnątrznaczyniowych wykonywanych w celach diagnostycznych i leczniczych zdarza się, że na skutek błędów technicznych lub wad materiałowych pozostawiane są w układzie naczyniowym ciała obce w postaci fragmentów cewników, prowadników i stentów. Częściej tego typu powikłania zdarzają się

c Ryc. 55.18. Zabieg usunięcia z układu tętniczego oderwanej końcówki cewnika balonowego: a - pętla do usuwania ciał obcych wprowadzona do łuku aorty od strony tętnicy udowej przechwytująca pozostawiony fragment cewnika (strzałka); b - cewnik przemieszczony do tętnicy biodrowej za pomocą pętli; c - usunięty oderwany fragment cewnika razem z pętlą; d - rozwinięte pętle "ratunkowe" używane do usuwania ciał obcych z układu naczyniowego.

w układzie żylnym. Oderwany fragment cewnika, jeżeli zaistnieją ku temu warunki, może przemieścić się w stronę serca, pozostając w żyle głównej dolnej lub prawym przedsionku.

6.

Ciała obce w układzie tętniczym przemieszczają się z prądem krwi na obwód. W związku z możliwością wystąpienia tego rodzaju powikłań wszystkie urządzenia wprowadzane do układu sercowo-naczyniowego muszą być widzialne przy użyciu skopii w obrazie rentgenowskim.

7.

Po stwierdzeniu takiego powikłania należy dążyć jak najszybciej do usunięcia ciała obcego z naczynia. Istnieją specjalne cewniki zakończone pętlą lub koszyczkiem, dzięki którym można przechwycić i usunąć na zewnątrz pozostawiony fragment ciała obcego (ryc. 55.18).

Piśmiennictwo uzupełniające l.

2. 3.

4.

5.

Criado F. J.: Stents in Endovascular Surgery. Basic Concepts and Techniques. 1996 - Frank J. Criado; Wyd. Frank J. Criado. Davies A. H.: Chirurgia naczyniowa. Najważniejsze tematy przełomu wieku. Via Medica, Gdańsk 2000. Greenhalgh R. M., Saunders W B.: The Evidence for Vascular or Endovascular Reconstruction. W. B. Saunders Co., London 2002. Hobson R. W: Angioplastyka balonowa i stenty w leczeniu zwężenia tętnic szyjnych. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków, 107-110. McNamara T. O.: Thrombolysis treatment for acute lower limb ischemia. [W:] Vascular Diseases. Surgical & Interventional Therapy (red. D. Eugene Strandness jr, A. Van Breda). Churchill Livingstone, New York 1994,355-377.

8.

Rholl K. S., Van Breda A.: Percutaneous Intervention for Aortoiliac Disease. [W:] Vascular Diseases. Surgical & Interventional Therapy (red. D. Eugene Strandness jr, A. Van Breda). Churchill Livingstone, New York 1994,467. Szcrerbo- Trojanowska M.: Radiologia zabiegowa. Chirurgia wewnątrznaczyniowa. [W:l Choroby tętnic i żył obwodowych (red. W. Noszczyk). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1998. Zierler R. E.: Zwężenia pnia ramienno-głowowego bliższego odcinka tętnicy szyjnej wspólnej, tętnicy podobojczykowej i kręgowej. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków, 117-124.

Pytania sprawdzające l. Omów przygotowanie chorego do zabiegu wewnątrznaczyniowego. 2. Jakie są wskazania do angioplastyki balonowej? 3. Wymień obszary naczyniowe, w których najczęściej wykonuje się poszerzanie i udrażnianie tętnic. 4. Jakie znasz metody wewnątrznaczyniowego przywracania drożności tętnic? 5. Jakie są najczęstsze powikłania po angioplastyce? Omów sposoby ich leczenia. 6. Omów zastosowanie i rodzaje stentów wewnątrznaczyniowych. 7. Omów wskazania do "stentowania" tętnic szyjnych. 8. Do czego służy neuroprotekcja? 9. Jakie badania należy przeprowadzić przed wewnątrznaczyniowym zaopatrzeniem tętniaka aorty brzusznej? 10. Wymień zalety wewnątrznaczyniowego protezowania tętniaków aorty brzusznej. 11. Jak zabezpieczyłbyś chorego, któremu zagraża zator tętnicy płucnej? 12. Na czym polega embolizacja? 13. Omów zastosowanie trombolizy celowanej.

Przewlekły obrzęk chłonny kończyny Wojciech Noszeryk

56.1 Przyczyny i podział 56.1.1 Wrodzony obrzęk chłonny 56.1.2 Wtórny obrzęk chłonny 56.2 Objawy kliniczne 56.3 Rozpoznawanie i różnicowanie 56.4 Leczenie

641 641 641 641 642 642

841

Przewlekły obrzęk chłonny kończyny Obrzęk chłonny (lymphoedema) może być zdefiniowany jako zespół zmian patologicznych spowodowanych gromadzeniem się w przestrzeni międzykomórkowej wody, białka, limfocytów i innych komórek oraz produktów metabolicznych. Następstwem jest nadmierny rozrost tkanki łącznej, rogowacenie skóry, nawrotowe zapalenie naczyń chłonnych i coraz większy przerost tkanki podskórnej. Wymienione wyżej zmiany w krańcowych przypadkach doprowadzają kończynę do monstrualnych rozmiarów, tzw. słoniowacizny (elephantiasis).

56.1

•

urazem, w tym również urazem jatrogennym. Przykładem może być obrzęk kończyny górnej po usunięciu piersi (mastektornii) lub kończyny dolnej po wycięciu pachwinowych węzłów chłonnych z powodu nowotworów oraz obrzęk spowodowany leczeniem promieniami jonizującymi;

•

zakażeniem, które prowadzi do zapalenia naczyń i(lub) węzłów chłonnych. Przyczyną zakażenia mogą być owrzodzenia, rany, ukąszenia przez owady lub zwierzęta;

•

nowotworem układu chłonnego lub guzem uciskającym lub naciekającym na węzły chłonne.

Zależnie od przyrostu objętości kończyny obrzęk chłonny można podzielić na: mały - do 20%, średni - 20-40% i duży - powyżej 40%.

Przyczyny i podział Przewlekły obrzęk chłonny kończyny powstaje w następstwie wrodzonego lub wtórnego utrudnienia odpływu chłonki.

56.2

Objawy kliniczne

56.1.1

Wrodzony obrzęk chłonny Przyczyna wywołująca wrodzony (pierwotny) obrzęk chłonny nie jest znana. Przyjmuje się, że jest on spowodowany wrodzonym niedorozwojem lub brakiem naczyń i(lub) węzłów chłonnych. Spośród obrzęków wrodzonych wyróżnia się wczesne i późne. •

Wczesny pierwotny obrzęk rzadko, przeważnie pojawia dzeniu albo w dzieciństwie.

chłonny spotyka się się wkrótce po uro-

•

Późny pierwotny obrzęk chłonny stanowi około 80% obrzęków pierwotnych, dotyczy znacznie częściej kobiet i występuje przeważnie na kończynach dolnych w dwóch postaciach:

Większość chorych skarży się na uczucie ciężkości kończyny. Niektórzy wiążą początek choroby z urazem lub miejscowym zakażeniem. Przewlekły obrzęk chłonny bez względu na przyczynę, która go wywołała, jest twardy, gumowaty, po ucisku palcem nie tworzy się w nim zagłębienie i tylko nieznacznie ustępuje, nawet po długotrwałym odpoczynku z kończyną uniesioną. Skóra jest blada, prawidłowo ucieplona. Obrzęknięte tkanki są prze-

•• obrzęk z powodu obwodowej niedrożności naczyń, spotykany przeważnie u kobiet w wieku pokwitania; objawia się jako umiarkowany obrzęk umiejscowiony poniżej kolana na obu kończynach dolnych; obrzęk z powodu niedrożności układu chłonnego w okolicy biodrowej i pachwinowej; występuje także znacznie częściej u kobiet i może się pojawić w każdym wieku.

56.1.2

Wtórny obrzęk chłonny Wtórny (nabyty) obrzęk chłonny powstaje w wyniku uszkodzenia naczyń i(lub) węzłów chłonnych. Może być spowodowany:

Ryc. 56.1. Przewlekły obrzęk obejmujący worek mosznowy.

chłonny

lewej kończyny

dolnej

842

Chirurgia serca naczyń obowodowych ważnie niebolesne. Obrzęk zwykle najpierw pojawia się w okolicy kostek lub na grzbiecie stopy. Następnie stopniowo obejmuje całą kończynę, a czasami również narządy płciowe oraz pośladek (ryc. 56.1). W zaawansowanym stadium obrzęku stwierdza się zmiany skórne: zgrubienie i rogowacenie. Na stopach i goleniach występuje duża skłonność do zakażenia (zaczerwienienie, przeczulica i napięcie skóry oraz gorączka) po drobnych nawet skaleczeniach lub zadrapaniach. Często obserwuje się dodatkowe zakażenie grzybicze. Przebieg choroby jest powolny.

zwłaszcza z uniesioną kończyną, całkowicie ustępuje, co nie zdarza się w twardym, gumowatym obrzęku chłonnym. W późniejszym okresie niewydolności żył głębokich obrzękowi towarzyszą przebarwienia i stany zapalne skóry oraz owrzodzenia. Gdy obrzęk chłonny rozwija się na kończynie z zespołem pozakrzepowym, flebografia i limfoscyntygrafia mogą ułatwić rozpoznanie (ryc. 56.2 i 56.3).

56.4

Leczenie 56.3

Rozpoznawanie i różnicowanie Starannie zebrany wywiad i badanie kliniczne zwykle wystarczają do rozpoznania i różnicowania obrzęków kończyn. Z badań dodatkowych zalecana bywa ultrasonografia układu żylnego oraz limfoscyntygrafia, wykonywana przy użyciu albuminy znakowanej 99rnTc.Badanie to umożliwia uwidocznienie naczyń i węzłów chłonnych oraz ocenę stopnia wchłaniania znacznika z miejsca wstrzyknięcia, czasu jego przepływu do węzłów chłonnych i gromadzenia się w nich. Biopsja obrzękniętych tkanek lub węzłów chłonnych jest zalecana w przypadkach podejrzenia rozrostu nowotworowego. Różnicowanie obrzęku chłonnego z obrzękiem wywołanym przewlekłą niewydolnością krążenia, marskością wątroby lub nerczycą nie jest trudne, gdyż w tych chorobach obrzęk kończyn dolnych jest obustronny, a po ucisku palcem pozostaje w nim długotrwałe zagłębienie. W przewlekłej niewydolności żył głębokich obrzęk jest również miękki, po ucisku pozostaje zagłębienie, a po nocnym odpoczynku,

Leczenie zachowawcze sprowadza się do: •

unikania stania i długotrwałego siedzenia,

•

unoszenia chorej kończyny,

•

dbałości o higienę skóry,

•

stosowania stopniowego ucisku (pończochy, opaski elastyczne), zmniejszającego się w kierunku dosercowym,

•

stosowania masaży. Bardzo pomocne dla skutecznego masażu są pneumatyczne rękawy powodujące rytmiczny ucisk kończyn. Trzeba jednak pamiętać, że zbyt intensywny masaż może doprowadzić do uszkodzenia nielicznych zdrowych naczyń chłonnych i zaostrzenia choroby,

•

unikania urazów,

•

zapobiegania i zwalczania zakażeń skóry kończyn,

•

stosowania antybiotyków, zwłaszcza w nawrotowych zapaleniach skóry i tkanki podskórnej,

•

podawania flawonoidów,

Ryc. 56.2. Przewlekły obrzęk chłonny prawej kończyny dolnej. Zespół pozakrzepowy

lewej kończyny dolnej.

843

Przewlekły obrzęk chłonny kończyny •

stosowania diuretyków, które wspomagają leczenie, zwłaszcza w pierwszym okresie choroby,

•

psychoterapii, która jest niezbędnym składnikiem leczenia.

Leczenie chirurgiczne jest rzadko zalecane. U chorych z bardzo rozległymi obrzękami wskazane bywa: •

wycinanie nadmiaru patologicznie zmienionej skóry i tkanki podskórnej (operacje redukcyjne),

•

mikrochirurgiczne zespolenia chłonno-chłonne lub naczyń chłonnych z żyłami,

•

przemieszczanie płatów zawierających skórę wraz z naczyniami chłonnymi, które zespala się techniką mikrochirurgiczną.

a

Piśmiennictwo uzupełniające

b

1. Consenssus Document of the International Society of Lymphology, 2003, 84-91. 2. Olszewski W: Chirurgia układu chłonnego. [W:] Podstawy chirurgii (red. 1. Szmidt i wsp.). Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2004, t. II (w druku). 3. Szostek M., Skórski M.: Choroby naczyń chłonnych. [W:] Przegląd Piśmiennictwa Chirurgicznego 2001 (red. W. Noszczyk). Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny, Warszawa 2002, t. IX, 152-159. 4. Szostek M., Skórski M.: Choroby naczyń chłonnych. [W:] Przegląd Piśmiennictwa Chirurgicznego 2002 (red. W. Noszczyk). Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny, Warszawa 2003, t. X, 162-166. 5. Włoskie Towarzystwo Flebologiczne. Zalecenia diagnostyczne i lecznicze w chorobie żył i naczyń chłonnych. Wydawnictwo Naukowe Blackhorse Publishing International, Warszawa 2002.

Pytania sprawdzające c Ryc. 56.3 a, b, c. Limfoscyntygrafia. Ten sam chory co na ryc. 56.1. L - lewa kończyna dolna. Przepływ znacznika widoczny jest na goleni i udzie. Uwidoczniły się węzły chłonne w pachwinie. P - prawa kończyna dolna. Znacznik widoczny jest jedynie na stopie w okolicy wstrzyknięcia.

1. Co jest przyczyną obrzęku chłonnego kończyn? 2. Omów objawy kliniczne przewlekłego obrzęku chłonnego kończyny dolnej. 3. Wymień metody leczenia chirurgicznego obrzęków chłonnych kończyn. 4. Czym różni się obrzęk chłonny od obrzęku żylnego kończyny dolnej?

CHIRURGIA PRZEł.YI(U I JAMY BRZUSZNEJ

Badanie podmiotowe i przedmiotowe w chorobach jamy brzusznej Grzegorz Górski

57.1 57.1.1 57.l.2 57.1.3 57.l.4 57.1.5 57.1.6 57.l.7 57.l.8 57.1.9 57.1.10 57.1.11 57.2 57.2.1 57.2.2 57.2.3 57.2.4 57.2.5

Badanie podmiotowe Ogólne zasady i metodyka zbierania wywiadu Bóle brzucha Nudności i wymioty Zgaga, odbijania i zwracanie pokarmu Trudności w połykaniu Zmniejszenie masy ciała Wzdęcia brzucha, nadmierne oddawanie gazów, kruczenia i przelewania Zaburzenia oddawania stolca Krew w stolcu Inne dolegliwości ze strony okolicy odbytu Zaburzenia oddawania moczu Badanie przedmiotowe Oglądanie Obmacywanie - badanie palpacyjne Opukiwanie Osłuchiwanie Badanie odbytu i odbytnicy

648 648 649 652 653 653 653 653 654 654 656 656 656 657 657 659 660 661

"Rozpoznanie może być wczesne, gdy lekarz zna i ocenia właściwie początkowe objawy, umie je uszeregować nie według ich liczby, lecz według znaczenia. Rozpoznanie będzie prawidłowe, gdy wywiady i badania będą wszechstronne i wyczerpujące". (Jan Nielubowiesi

Tabela 57.1 Podstawowy schemat zbierania wywiadu od osób z chirurgicznymi chorobami jamy brzusznej Lp.

Zagadnienie Ból brzucha

2.

Nudności, ty

3.

Zaburzenia trudłaknienia, ności w połykaniu

Zmiana łaknienia, zmiana masy ciała pokarmów Trudności w połykaniu stałych, płynnych, papkowatych Odbijania i zgaga

4.

Wypróżnienia

Kiedy było ostatnie? Czy są regularne? Konsystencja (twarde, uformowane, luźne) Zabarwienie i domieszki (krew, śluz, ropa, pasożyty) Czy w czasie wypróżnienia pojawia się ból? Czy wypróżnienie nasila czy łagodzi ból? Wzdęcia brzucha

5.

Zaburzenia ze strony układu moczowego i napłciorządów wych

zaburzenia miesiączka, Ostatnia miesiączkowania, wydzielina z dróg rodnych Oddawanie moczu - częstość, ból i pieczenie podczas oddawania moczu, wygląd moczu

6.

Choroby byte

prze-

Choroby współistniejące i przebyte, uwzględnieniem szczególnym ze chorób i dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego Przebyte operacje i inne urazy Przyjmowane leki

7.

Używki i wywiad rodzinny

pokarmowego Choroby przewodu w rodzinie, z uwzględnieniem chorób nowotworowych Tytoń, alkohol

Początek (Kiedy? Jak narastał ból?) Natężenie Umiejscowienie (początkowe i obecne) Promieniowanie Charakter (kolka, okresowy, stały) Czynniki nasilające i łagodzące Poprzednie epizody takiego samego bólu

Celem badania podmiotowego i przedmiotowego zebranie jak największej ilości informacji niezbędnych do postawienia rozpoznania,

•

poznanie szczegółów dotyczących chorób współistniejących, czynników ryzyka i innych okoliczności, które mogą istotnie wpłynąć na postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne,

•

wstępna selekcja informacji, ich uszeregowanie pod względem ważności i przydatności,

•

przedstawienie chorego innym lekarzom w sposób przejrzysty.

wymio-

1

Badanie podmiotowe 57 1 1

Ogólne zasady i metodyka zbierania wywiadu Warunkiem prawidłowo zebranego wywiadu jest nawiązanie właściwego kontaktu z chorym. Należy pamiętać, że objawy chorób jamy brzusznej, a zwłaszcza jelita grubego oraz odbytnicy, są niejednokrotnie krępujące dla chorego. Pozyskanie zaufania i przełamanie bariery wstydu będzie o wiele łatwiejsze, jeżeli stworzona zostanie intymna atmosfera - najlepiej w oddzielnym pomieszczeniu. Oddzielny pokój jest konieczny przy badaniu okolic krocza i odbytu. Badanie takie, szczególnie jeśli dotyczy kobiety, powinno odbywać się w obecności osoby trzeciej - pielęgniarki.

Początek rozmowy - powitanie, nawiązanie kontaktu wzrokowego, klarowne wyjaśnienie celu badania - ma niejednokrotnie decydujące znaczenie. Pewność siebie w połączeniu z wysoką kulturą osobistą, empatia, życzliwość, kompetentne prowadzenie rozmowy pozwalają zjednać sobie chorego, a tym samym ułatwiają sprawne jego zbadanie. W rozmowie z chorym należy używać słów dla niego zrozumia-

i pomocnicze

1.

jest: •

Pytania szczegółowe

Okoliczności - związek z bólem i posiłkami Treść - wygląd, ilość

łych, unikać żargonu medycznego, stawiać w ustalonej kolejności jasno sprecyzowane pytania. Po otrzymaniu wyczerpującej odpowiedzi należy unikać poruszania ponownie tego samego problemu. Plan badania można zmodyfikować, dostosowując do stanu chorego. Pierwsze pytanie powinno mieć charakter otwarty i ogólny, np.: Co Panu/Pani dolega? Należy pozwolić choremu samemu opowiedzieć o swojej chorobie.

Następne pytanie, bardziej szczegółowe, powinno dotyczyć okoliczności związanych z początkiem choroby (tab. 57.1). Nagły początek choroby jest typowy dla przedziurawienia wrzodu żołądka lub dwunastnicy, pęknięcia tętniaka aorty, pęknięcia ciąży pozamacicznej, podczas gdy stopniowy początek dla pozostałych chorób jamy brzusznej.

•

bezpośredni substancjami

kontakt otrzewnej chemicznymi,

•

czynniki psychogenne

z drażniącymi

(rzadko).

Ból trzewny jest trudny do umiejscowienia, Zgodnie z unerwieniem cewy pokarmowej, ból trzewny spowodowany chorobami żołądka i dwunastnicy zazwyczaj umiejscawia się w nadbrzuszu, jelita cienkiego i części wstępującej okrężnicy w śródbrzuszu, a okrężnicy poprzecznej i zstępującej w podbrzuszu i lewym dole biodrowym (ryc. 57.1).

Pierwsze pytanie dotyczy bólu, który jest najczęściej zgłaszaną dolegliwością. W dalszej kolejności należy zadać choremu bardziej szczegółowe pytania, dotyczące poszczególnych objawów typowych dla chorób przewodu pokarmowego.

Bóle trzewne mają zazwyczaj charakter kolkowy. W czasie ataku bólu chory jest niespokojny, szuka dogodnej pozycji, często leży na boku z kończynami zgiętymi w stawach biodrowych i kolanowych.

512

Bóle brzucha

Bóle somatyczne powstają wskutek drażnienia zakończeń bólowych nerwów rdzeniowych, unerwiających czuciowo otrzewną ścienną.

57.1.2.1

Przyczynami

Rodzaje bólów Bóle brzucha mogą mieć charakter matyczny lub mieszany. Bóle trzewne są przez współczulne i przywspółczulne wów autonomicznych. Przyczynami

bólu trzewnego

trzewny, soprzenoszone włókna ner-

są:

•

podrażnienie błony śluzowej przewodu pokarmowego, np. w chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy,

•

napięcie i pociąganie otrzewnej trzewnej spowodowane między innymi skurczem lub rozdęciem jelit, rozciąganiem torebki narządów trzewnych wątroby czy nerek,

bólu somatycznego

są:

•

kontakt otrzewnej ściennej ze zmienionym zapalnie narządem jamy brzusznej (często współistnieje wtedy z bólem trzewnym),

•

podrażnienie wą, jelitową,

otrzewnej ściennej treścią żołądkotrzustkową lub krwistą,

•

mechaniczne

pociąganie

•

czasami tego typu bóle są spowodowane przyczynami pozaotrzewnowymi, np. krwiakami, naciekami zapalnymi przestrzeni zaotrzewnowej. Wówczas bodźce bólowe są przewodzone przede wszystkim drogą nerwów międzyżebrowych.

otrzewnej,

Bóle somatyczne mają zazwyczaj charakter stały. Chory leży spokojnie, ponieważ ruch nasila dolegliwości, z łatwością potrafi umiejscowić ból. Rozróżnienie bólu trzewnego od somatycznego przeprowadza się na podstawie zarówno wywiadu, jak i badania przedmiotowego. W praktyce klinicznej zazwyczaj występują zespoły objawów, np. ból o charakterze mieszanym, obrona mięśniowa oraz wymioty (tab. 57.2).

57.1.2.2 Ryc. 57.1. Rzutowanie bólu trzewnego w chorobach: a - żołądka i dwunastnicy; b - jelita cienkiego i części wstępującej okrężnicy; c- okrężnicy poprzecznej i zstępującej. Kreski pochyłe - obszar bólu.

Natężenie bólu Natężenie umiarkowany,

bólu określa się opisowo - słaby, silny, nie do zniesienia. Coraz częściej

Tabela 57.2 Ból brzucha - najczęstsze zespoły objawów podmiotowych Umiejscowienie

bólu

(zmodyfikowano

według J. Nielubowicza)

Możliwe przyczyny przedziurawienie przewodu pokarmowego - nagły początek, silny ból (wrzód trawienny), u osób w podeszłym wieku często przedziurawienie uchyłku okrężnicy ostre zapalenie trzustki - w wywiadzie stwierdza się nadmierne spożycie alkoholu lub kamicę żółciową niedrożność mechaniczna jelita cienkiego (skręt jelita) - ból kolkowy, wymioty niedokrwienie jelit - bardzo silny ból

Rozlany kolka wątrobowa, zapalenie pęcherzyka żółciowego - nawracające ataki po posiłkach uszkodzenie wątroby - w wywiadzie stwierdza się nadużywanie alkoholu, leków, żółtaczkę ropień podprzeponowy ropne odmiedniczkowe zapalenie nerek - dysuria, gorączka zapalenie wyrostka robaczkowego (położonego zakątniczo) - ból stały, umiejscowiony początkowo w śródbrzuszu przyczyny pozabrzuszne - prawostronne zapalenie płuc, zastoinowa niewydolność krążenia Prawe podżebrze choroba wrzodowa - nawracające bóle związane z posiłkiem ostre zapalenie trzustki - w wywiadzie stwierdza się nadużycie alkoholu lub kamicę żółciową niedrożność mechaniczna jelita cienkiego (skręt jelita) - ból kolkowy, wymioty ropień śledziony ropień podprzeponowy ropne odmiedniczkowe zapalenie nerek - dysuria, gorączka zawał mięśnia sercowego Lewe podżebrze

i nadbrzusze

Okołopępkowy

Prawy dół biodrowy

Lewy dół biodrowy i podbrzusze

wczesna postać zapalenia wyrostka robaczkowego - nudności, stopniowo narastający ból, który po kilkunastu godzinach umiejscawia się w prawym dole biodrowym niedrożność mechaniczna jelita cienkiego (skręt jelita) - ból kolkowy, wymioty niedokrwienie jelit - silny ból choroba Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego - bóle nawrotowe, śluzowo-krwista biegunka zapalenie błony śluzowej żołądka i(lub) jelit - wymioty i biegunka zaparcie - bóle kolkowe, twardy stolec zapalenie wyrostka robaczkowego - ból stały, umiejscowiony początkowo w śródbrzuszu zapalenie węzłów chłonnych - gorączka, zmienne objawy choroba Leśniowskiego-Crohna - długotrwałe, nawracające bóle skręt prawego jądra - obrzęki i ból jądra, zwłaszcza młody wiek chorego kolka nerkowa - ból kolkowy, krwiomocz przyczyny ze strony narządu rodnego • zakażenie dróg rodnych - gorączka, wydzielina • pęknięty pęcherzyk Graafa - środek cyklu, nagły początek • skręt (torbieli) jajnika - silny ból, wymioty • pęknięcie ciąży pozamacicznej - zatrzymanie miesiączki, nagły początek, wstrząs hipowolemiczny uchyłkowatość okrężnicy - podeszły wiek, bóle nawrotowe, zaparcia niedrożność okrężnicy - ból kolkowy, zatrzymanie stolca i gazów choroba Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego - bóle nawrotowe, śluzowo-krwista biegunka zatrzymanie moczu - trudności w oddawaniu moczu zakażenie dróg moczowych - dysuria, częste oddawanie moczu kolka nerkowa - ból kolkowy, krwiomocz skręt lewego jądra - obrzęki i ból jądra, zwłaszcza młody wiek chorego przyczyny ze strony narządu rodnego jak w prawym dole biodrowym

do oceny natężenia bólu stosuje się wzrokową skalę analogową, na której chory zaznacza stopień natężenia bólu (ryc. 57.2). Pozwala to porównać zmiany natężenia bólu w czasie. Bardzo silne bóle mogą być spowodowane przedziurawieniem wrzodu żołądka lub dwunastnicy, ostrym niedokrwieniem jelit, pęknięciem tętniaka lub rozwarstwieniem aorty, ostrym zapaleniem trzustki o gwałtownym przebiegu, skrętem jądra, kolką wątrobową i nerkową, a nawet zawałem mięśnia sercowego.

Ryc. 57.2. Wzrokowa Scale - VAS).

skala analogowa

.1.2.3

Umiejscowienie i promieniowanie bólu Chory zwykle umiejscawia ból w jamie brzusznej i wskazuje jego promieniowanie. Bóle mogą promieniować w różnym kierunku. Promieniowanie bólu wzdłuż prawego, a rzadziej lewego łuku żebrowego jest charakterystyczne dla kolki wątrobowej, a wzdłuż przebiegu moczowodu do jądra - dla kolki nerkowej. Dolegliwości mogą również być odczuwane w obszarze skórnym (dermatom) odpowiadającym segmentowi rdzenia, do którego biegną nerwy autonomiczne z chorego narządu. Są to tzw. bóle rzutowane, objawiające się przeczulicą w polach Heada. W praktyce klinicznej większe znaczenie ma promieniowanie bólu niż jego rzutowanie do obszaru na skórze (ryc. 57.3).

bólu (Visual Analogue

Ból pojawiający się w prawym dole biodrowym podczas kaszlu może świadczyć o ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego (objaw kaszlowy).

L.-

,,

a

J(

b

Ryc. 57.3. Promieniowanie i zmiana umiejscowienia bólu w przypadku: c- przedziurawienia wrzodu trawiennego, d.o, - kolki nerkowej. ~ niedokładnie umiejscowiona tkliwa okolica.

X

c

a - zapalenia wyrostka robaczkowego, b.b, - kolki wątrobowej; - obszar bólu początkowego,@ - obszar bolesny, f/)., -

Y:;I

5 .1. .4

ruchowo w wielu chorobach przełyku i żołądka i nie ma większego znaczenia diagnostycznego.

Charakter bólu Ból brzucha często ma charakter okresowy. Jego powtarzalność może wiązać się z porą dnia (i posiłków) albo porą roku. Jest to typowe dla choroby wrzodowej. Równie często bóle brzucha mają charakter kolki, czyli ostrego bólu wywołanego skurczem mięśni gładkich. Przykładem jest kolka wątrobowa, nerkowa, jelitowa (ryc. 57.4). Stosunkowo rzadko ból ma charakter stały. Ten rodzaj bólu jest typowy dla zaawansowanej choroby nowotworowej, np. raka trzustki.

_-------1

Należy wypytać chorego o częstość wymiotów, ich zawartość oraz związek z bólem. Wymioty mogą być krwiste, fusowate, treścią pokarmową, żółciową, żółciową o zabarwieniu zielonkawym (jelitową) i wreszcie kałową (cuchnąca, brązowa wydzielina) (tab. 57.3). Wymioty występują przeważnie w chorobach przewodu pokarmowego. Przyczyną ich może być stan zapalny, upośledzenie pasażu jelitowego - nowotwór, krwotok z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Mogą występować w przebiegu kamicy żółciowej i nerkowej, a także mocznicy, ostrego odmiedniczkowego i kłębuszkowego zapalenia nerek. Wymioty spowodowane zmianami i chorobami układu dokrewnego występują w kwasicy cukrzycowej i niewydolności nadnerczy. Przyczyną ich mogą być zatrucia zarówno alkoholem, lekami, jak i wziewnymi substancjami toksycznymi. W ciąży nie są objaTabela 57.3 Przyczyny wymiotów Treść wymiocin

3 Czas (godziny) Ryc. 57.4. Charakter bólu kolkowego. 1 - kolka wątrobowa, kolka nerkowa, 3 - kolka jelitowa (według J. Nielubowicza).

Krwista

żylaki przełyku zapalenie, wrzód i nowotwór przełyku krwotoczne zapalenie błony śluzowej żołądka, wrzód i rak żołądka wrzód dwunastnicy oparzenia kwasami lub zasadami górnego odcinka przewodu pokarmowego skaza naczyniowa

Fusowata

krwawienie z wrzodu żołądka i dwunastnicy nowotwór żołądka zespół Maliory'ego-Weissa przetoka aortalno-dwunastnicza krew połknięta (krwawienie z jamy ustnej lub dróg oddechowych)

Żołądkowa

zwężenie odźwiernika, choroba wrzodowa zapalenie wyrostka robaczkowego kolka wątrobowa i zapalenie pęcherzyka żółciowego ostre przewlekłe zapalenie i zaawansowany nowotwór trzustki zapalenie otrzewnej, zapalenie węzłów chłonnych krezki zapalenie wątroby kolka nerkowa, odmiedniczkowe zapalenie nerek, mocznica przyczyny niezwiązane z przewodem pokarmowym - migrena, zaburzenia błędnikowe, zmiany zapalne i uciskowe ośrodkowego układu nerwowego, udar mózgu i krwawienie podpajęczynówkowe, jaskra, przyczyny metaboliczne, toksyczne, infekcyjne

Jelitowa i kałowa

niedrożność jelit zwężenie dwunastnicy przetoka żołądkowo-jelitowa

2 -

W przypadku zapalenia otrzewnej każdy ruch nasila ból. Bóle w chorobie wrzodowej żołądka lub dwunastnicy można złagodzić środkami zobojętniającymi. W przypadku ataku kolki wątrobowej czasami ulgę przynosi chodzenie, podanie leków przeciwbólowych i rozkurczowych. Czasami ulgę mogą przynieść wymioty lub wypróżnienie.

51 1.3

Nudności i wymioty Nudności (nausea) - zwane też mdłościami - objawiają się złym samopoczuciem, zawrotami głowy i charakterystycznym, nierównym, głębokim oddychaniem. Nudności zazwyczaj poprzedzają wymioty. Wymioty (vomitus, emesis) to nagłe usunięcie zawartości żołądka na zewnątrz przez jamę ustną. Wymioty są jednym z najważniejszych objawów ostrych chorób jamy brzusznej. Trzeba odróżnić je od zarzucania pokarmu (zwracania pokarmu zanim wniknie on do żołądka - co dowodzi trudności w połykaniu) oraz obfitego ślinotoku, który może występować od-

Przyczyny

wem chorobowym. Wymioty towarzyszą wielu chorobom infekcyjnym przebiegającym z gorączką, mogą mieć również podłoże psychogenne. W niedrożnościach jelit wymioty występują tym wcześniej, im wyżej umiejscowiona jest niedrożność. W wysokich niedrożnościach są bardziej obfite niż w niskich.

5 .1 4

Zgaga, odbijania i zwracanie pokarmu Zgaga (pyrosis) jest to uczucie palenia, pieczenia, dyskomfortu lub bólu umiejscowionego za mostkiem. Może być objawem choroby refluksowej lub zapalenia przełyku, np. w przebiegu niewydolności wpustu. Może jej towarzyszyć zwracanie pokarmu (refluks). Odbijanie (eructatio, ructatio) występuje w warunkach fizjologicznych po obfitym posiłku. Zwiotczenie napięcia dolnego zwieracza przełyku umożliwia wydostawanie się części powietrza z bańki żołądka do przełyku i jamy ustnej. Odbijanie może być objawem niedomykalności wpustu, zwężenia odźwiernika w przebiegu choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy, raka przełyku i żołądka, niedrożności przewodu pokarmowego. Zwracanie treści pokarmowej (regurgitatio) może być objawem kurczu wpustu lub innych zaburzeń motoryki przełyku, a także objawem uchyłków lub nowotworów przełyku.

51.1.5

Trudności w połykaniu Trudności w połykaniu (dysphagia) mogą dotyczyć pokarmów stałych (dużych i małych kęsów - dysfagia częściowa), papkowatych i płynnych (dysfagia całkowita). Chory zazwyczaj jest w stanie określić, czy przeszkoda utrudniająca połykanie znajduje się w górnej części przełyku (zwężenie pozapalne lub nowotworowe, uchyłek krtaniowy, stany ropne i zapalne migdałków podniebiennych, gardła i krtani) czy dolnej (nowotwór, kurcz wpustu, zapalenie przełyku, zwężenie pozapalne). Trudności w połykaniu mogą być spowodowane przyczynami niezwiązanymi z przewodem pokarmowym, np.: zapaleniem ślinianki przyusznej, zapaleniem lub nowotworem tarczycy, guzem śródpiersia, a także przyczynami psychogennymi.

51 1.

Zmniejszenie masy ciała Zmniejszenie masy ciała zawsze wymaga wyjaśnienia. Przyczynami mogą być: •

niedostateczna podaż pokarmów i płynów (utrata łaknienia, głodzenie, odwodnienie),

•

złe wchłanianie,

•

zaburzenia metaboliczne.

Zmniejszenie masy ciała może być spowodowane zarówno czynnikami organicznymi, jak i psychogennymi. Może być wynikiem świadomego odchudzania się. Ilość spożywanych pokarmów różni się znacznie u zdrowych dorosłych. W wieku średnim obserwuje się tendencję do zwiększania masy ciała, a w wieku podeszłym do jej redukcji. Zmniejszenie masy ciała może być wynikiem powikłań pooperacyjnych. Należy określić czas, w jakim chory zaobserwował zmianę masy ciała (np. od kiedy zauważył, że ubranie stało się za luźne).

51 1 1

Wzdęcia brzucha, nadmierne oddawanie gazów, kruczenia i przelewania Wzdęcie brzucha (meteorismus), kruczenia, przelewania, nadmierne oddawanie gazów (flatu/entia) występują stosunkowo często. Przeważnie związane są z rodzajem spożytych pokarmów. Rozkład rafinozy i stachiozy - cukrów znajdujących się w nasionach roślin strączkowych, fruktozy zawartej w miodzie i owocach, laktozy zawartej w mleku, a także sorbitolu, który zawierają niektóre słodycze i owoce, prowadzi do uwalniania zwiększonej ilości gazów jelitowych. Podobnie spożycie napojów gazowanych może nasilać wzdęcia. Wzdęcia mogą być objawem chorób przewodu pokarmowego, podniedrożności lub niedrożności jelit, a także nieswoistej zapalnej choroby jelit, np. wrzodziejącego zapalenia jelita grubego oraz coraz częściej rozpoznawanego zespołu drażliwego jelita. Towarzysząca wzdęciu biegunka może być spowodowana chorobą zakaźną. Wcale nie tak rzadką u dorosłych przyczyną wzdęcia (w połączeniu z innymi objawami) jest nietolerancja pokarmów, szczególnie mleka.

51.1.

Zaburzenia oddawania stolca Prawidłowy rytm wypróżnień może być bardzo różny. Liczba wypróżnień może wahać się od dwóch, trzech dziennie do jednego na trzy dni. Dla zespołu drażliwego jelita charakterystyczne są wypróżnienia nieregularne. Istotna diagnostycznie jest przede wszystkim zmiana dotychczasowego rytmu wypróżnień. Niepełne wypróżnienie może być objawem guza odbytnicy lub guza okolicznych tkanek uciskającego na odbytnicę.

57.1

1

Biegunki Biegunka (diarrhoea) jest to częste (więcej niż trzy razy na dobę) oddawanie stolca o zbyt luźnej (półpłynnej lub płynnej) konsystencji. Biegunki dzieli się na ostre i przewlekłe. Biegunki ostre mogą być spowodowane zakażeniem bakteryjnym, wirusowym, pierwotniakami (amebiaza), błędem dietetycznym, zatruciem, niepożądanym działaniem przyjmowanych leków. Biegunki przewlekłe również mogą być spowodowane wyżej wymienionymi przyczynami. Częściej jednak są następstwem zaburzeń wchłaniania po rozległych resekcjach jelita cienkiego (zespół krótkiego jelita), rzadziej grubego. Występują także po wagotomii i częściowej resekcji żołądka.

otrzewnowego). Nie należy zapominać o biegunkach psychogennych, a także o zespole jelita drażliwego, który może się objawiać biegunkami i bólami brzucha.

57.1

Zaparcia Zaparcia (obstipatio) są to stany patologiczne, w których chory oddaje twardy stolec w kilkudniowych odstępach. Zaleganie twardego stolca powoduje najczęściej ból lub dyskomfort przy wypróżnieniu. Zaparcie może być wynikiem upośledzenia pasażu treści jelitowej w okrężnicy lub zaburzeń aktu defekacji. Do zaparcia pierwszego typu dochodzi w przebiegu zwężeń, np. nowotworowych, pozapalnych, pooperacyjnych, a także w przebiegu zaburzeń czynnościowych, jak np. u osób starszych lub w chorobie Hirschsprunga. Do zaburzeń w oddawaniu stolca dochodzić może u osób starszych, z upośledzeniem czucia w okolicy odbytu. Zapierająco działają takie pokarmy, jak ryż, pieczywo białe, kisiele, kasza manna, a także słodycze z dodatkiem kakao, a zwłaszcza czekolady.

51.1.

Krew w stolcu Podstawowym celem pytań o obecność krwi w stolcu jest rozpoznanie źródła krwawienia do przewodu pokarmowego.

Biegunki tłuszczowe (steatorrhoea), charakteryzujące się jasno zabarwionym, pienistym, cuchnącym stolcem, są spowodowane niedostatecznym wydzielaniem enzymów trzustkowych w przebiegu przewlekłego zapalenia trzustki. Biegunki mogą towarzyszyć również nieswoistym chorobom zapalnym jelit - chorobie Leśniowskiego-Crohna oraz wrzodziejącemu zapaleniu jelita grubego. Liczba oraz charakter (z domieszką krwi lub bez) wypróżnień na dobę są w tych chorobach jednymi z podstawowych klinicznych mierników stopnia nasilenia choroby. Biegunki mogą być pierwszym objawem nowotworu jelita grubego, szczególnie prawej połowy okrężnicy. Mogą również wynikać z zaburzeń hormonalnych (cukrzyca, mocznica, nadczynność tarczycy), działania niektórych leków, zakażeń bakteryjnych, obecności nieprawidłowej flory bakteryjnej po antybiotykoterapii oraz stanów zapalnych okolicznych narządów (np. ropnia wewnątrz-

Jeśli źródło krwawienia umiejscowione jest wysoko (żołądek, dwunastnica), to krew przybiera wygląd czarnej, smołowatej mazi zmieszanej ze stolcem. Im niżej (bliżej odbytnicy) znajduje się źródło krwawienia, tym krew przybiera jaśniejszą barwę i jest coraz mniej zmieszana ze stolcem (tab. 57.4).

Zawsze należy określić: •

kolor krwi - jasnoczerwona, stolec smolisty,

ciemnoczerwona,

•

czy krew jest zmieszana ze stolcem, czy znajduje się na jego powierzchni,

•

ilość krwi traconej (w przybliżeniu) - czy jest widoczna jedynie na papierze toaletowym, na powierzchni stolca, czy też kapie kroplami do muszli klozetowej,

Tabela 57.4 Źródło a cechy krwawienia z przewodu pokarmowego Umiejscowienie źródła krwawienia

Wygląd makroskopowy

(zmodyfikowano

Przyczyna

stolca

czarny, smołowaty

ciemna cem

obfite wypróżnienia, bóle w nadbrzuszu, często cechy znacznej utraty krwi

choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego niedokrwienie jelita rak kątnicy

niewielka ilość śluz w stolcu

ze

uchyłkowatość angiodysplazja jelita grubego wrzodziejące zapalenie jelita grubego rak okrężnicy

masywne krwawienie, trudna do ustalenia

lub na po-

rak odbytnicy polipy wrzodziejące zapalenie jelita grubego ograniczone do odbytnicy

niewielka ilość krwi, zmiany rytmu wypróżnień, śluz, parcie na stolec, w przypadku nowotworu - ból okolicy odbytu

guzki krwawnicze szczelina odbytu rak odbytu

w przypadku żylaków odbytu - bez bólu, w przypadku szczeliny - ból w czasie i po oddaniu stolca

ze stol-

zmieszane

jasna krew zmieszana wierzchni stolca

Inne cechy

żylaki przełyku wrzód żołądka i dwunastnicy rak żołądka

krew zmieszana

stolce częściowo świeżą krwią

według R. Górala)

świeża krew na powierzchni stolca, kapiąca do muszli, na bieliźnie lub papierze toaletowym

krwi,

biegunki,

przyczyna

•

w jakich okolicznościach dochodzi do krwawienia (np. po wypróżnieniu, z towarzyszącym bólem brzucha).

51.1.1

Inne dolegliwości ze strony okolicy odbytu Chorego należy spytać o: •

pieczenie, świąd, ból okolicy odbytu (najczęstsze przyczyny to szczelina odbytu, guzki krwawnicze),

•

ilość i charakter wydzieliny z odbytu: surowiczy, krwisty, ropny, oraz jej kolor: smolisty, brązowy, czerwony, żółty,

•

wypadające przy oddawaniu stolca lub obecne stale guzki,

•

nietrzymanie stolca (brudzenie bielizny) - w jakich okolicznościach (jedynie w przypadku oddawania gazów, pojawianie się stolca luźnego lub stolca o twardej konsystencji).

Nietrzymanie moczu (incontineruio urinae) występuje często u kobiet w okresie pomenopauzalnym, choć może dotyczyć również mężczyzn. Wydostawanie się bąbelków powietrza, kału ze strumieniem moczu (pneumaturia) jest najczęściej objawem przetoki jelitowo-pęcherzowej. Zawsze należy zebrać wywiad dotyczący pozostałych układów i narządów. Trzeba zapytać o przebyte choroby i operacje, przyjmowane leki oraz uczulenie na środki farmakologiczne i inne substancje God). Powinno się zebrać wywiad społeczny oraz rodzinny, wywiad dotyczący palenia tytoniu oraz spożycia alkoholu.

Badanie przedmiotowe Badanie przedmiotowe ma na celu wykrycie odchyleń od stanu prawidłowego, co w połączeniu z wnioskami płynącymi z wywiadu umożliwi lub ułatwi postawienie rozpoznania.

51.1 11

Zaburzenia

Zaburzenia mikcji - zwłaszcza zmniejszenie siły strumienia moczu, częste oddawanie moczu, dłuższe oczekiwanie na rozpoczęcie mikcji - są objawami przerostu gruczołu krokowego.

oddawania moczu

Bolesne i(lub) częste oddawanie moczu oraz pieczenie przy oddawaniu moczu mogą być objawami zakażenia dróg moczowych lub gruczołu krokowego, kamicy moczowej, guzów pęcherza. Oddawanie moczu w nocy (nycturia) bywa utrwalonym od lat nawykiem, jednak pojawienie się tego objawu może wskazywać na przerost gruczołu krokowego. Krwiomocz (hematuria) jest objawem wymagającym dokładnego rozpoznania. Jeśli jest on jedynym objawem zgłaszanym przez chorego, należy podejrzewać brodawczaka pęcherza lub raka pęcherza albo nerki. Krwiomocz z towarzyszącym bólem okolicy lędźwiowej lub nadłonowej jest przeważnie objawem kamicy nerkowej. Skąpomocz (oliguria) oraz bezmocz (anuria) są najczęściej objawami niewydolności nerek. Nieoddawanie moczu jest przeważnie wynikiem zastoju moczu w pęcherzu z powodu mechanicznej przeszkody w odpływie. Czasami przyczyną nieoddawania moczu są zaburzenia neuro- i psychogenne.

Do celów topograficznych brzuch podzielono na 9 okolic, które wyznacza przecięcie się dwóch poziomych i dwóch strzałkowo przebiegających linii. Są to okolice podżebrza prawego i lewego, okolica nadbrzusza, okolice boczne prawa i lewa, śródbrzusze, prawy i lewy dół biodrowy oraz podbrzusze, czyli okolica nadłonowa (ryc. 57.5).

I

I

Prawe podżebrze

I '

I

Nadbrzusze

I

Okolica boczna (lędźwiowa) pra~a

I

- - - .., - - - - - - I

I

.

I Sródbrzusze I ~ I I

I Prawy dół biodrowy

I I

I

Podbrzusze

r----

-O-kolica

I

boczna

I I ~ _ _ _ _ _

(Iędźwiowa) le!,a

I

I I

'.

I

'.

I I

'.

'"----

Ryc. 57.5. Okolice brzucha. Podział topograficzny.

Lewy dół biodrowy

lub śledziony, go;

Dokładna dokumentacja badania przedmiotowego (niezależnie od tego, czy jest to pierwsze badanie, czy kolejna obserwacja) jest niezwykle ważna. Zazwyczaj jest ona sformułowana w postaci opisu. Bardzo pomocne jest wprowadzenie schematów, na których zaznacza się wykryte zmiany patologiczne (ryc. 57.6). Badanie przedmiotowe brzucha składa się z oglądania, obmacywania, opukiwania, osłuchiwania, badania odbytnicy palcem (per rectum).

121 Oglądanie Ocena stanu ogólnego chorego, wyraz jego twarzy, ułożenia ciała (np. przymusowe na boku) są cennymi wskazówkami diagnostycznymi. Należy zwrócić uwagę na: •

•

zmiany skórne - trzeba wyjaśnić pochodzenie wszystkich blizn. Blizny pooperacyjne mogą świadczyć o istnieniu zrostów pooperacyjnych, są potwierdzeniem i uzupełnieniem wywiadu dotyczącego chorób i operacji przebytych w przeszłości; kształt brzucha (symetrię) - zmiany kształtu brzucha, dostrzegalne przy zmianie pozycji leżącej na stojącą, stwierdza się w przypadku przepuklin, wzdęcia, otyłości, otłuszczenia sieci większej, wodobrzusza i ciąży. Rzadziej można dostrzec asymetrię w przypadkach powiększenia wątroby

moczowe-

•

ruchomość oddechową powłok brzusznych - zmniejszenie ruchomości powłok brzusznych może być objawem zapalenia otrzewnej. U szczupłych chorych z niedrożnością można spostrzec ruchy robaczkowe i stawianie się żołądka lub pętli jelit;

•

tętnienie powłok - może być spowodowane tętniakiem aorty, rzadziej innych tętnic w jamie brzusznej;

•

uwypuklenie w pachwinie, w bliźnie pooperacyjnej lub w okolicy pępka, pojawiające się w czasie kaszlu lub po napięciu mięśni prostych brzucha (siadanie bez podpierania się rękoma) - może wskazywać na przepukliny;

•

wybroczyny i zasinienia podskórne - mogą pojawić się u chorych po urazach, a także w przypadku ostrego zapalenia trzustki czy pęknięcia tętniaka aorty;

•

owłosienie typu męskiego u kobiet - może być objawem zaburzeń hormonalnych, a owłosienie typu kobiecego u mężczyzn - marskości wątroby;

•

poszerzenie żył w nad- i śródbrzuszu wodowane nadciśnieniem wrotnym, szu - niedrożnością żył biodrowych.

f Ryc. 57.6. Schematyczne opisywanie zmian w badaniu przedmiotowym: a - blizna; b, - wzdęcie, b2 - przepuklina pachwinowa; c - obrona mięśniowa; d - węzły chłonne pachwinowe; eobszar bolesny; f- guz (opór patologiczny).

nerki, macicy, pęcherza

- bywa spow podbrzu-

51 2 Obmacywanie - badanie palpacyjne Obmacywanie brzucha należy przeprowadzić u chorego leżącego na wznak, z rękoma ułożonymi wzdłuż tułowia. Głowa powinna być podparta. Stopień rozluźnienia mięśni brzucha można zwiększyć, jeżeli chory ugnie nieco nogi w kolanach i biodrach. Czasami obmacywanie można przeprowadzić w innej pozycji, np. na stojąco u chorego z przepukliną pachwinową, Dłonie badającego, dostatecznie ogrzane, powinny płasko spoczywać na brzuchu. Praworęczny badający powinien znajdować się z prawej strony chorego. Ułożenie chorego na płaskim podłożu umożliwia szeroki dostęp do badania narządów jamy brzusznej (ryc. 57.7 a). Zgięcie kończyn w stawach biodrowych i kolanowych zmniejsza napięcie mięśni prostych brzucha, jednak należy zwrócić uwagę, czy ugięcie kręgosłupa w odcinku lędźwiowym (w zapadającym się łóżku) nie ogranicza dostępu do badania palpacyjnego (ryc. 57.7 b).

Badanie palpacyjne składa się z obmacywania powierzchownego, głębokiego oraz oburęcznego. Obmacywanie powierzchowne ma na celu ocenę napięcia mięśniowego, obszarów bolesności i obszarów z zaznaczonym objawem otrzewnowym. • •~~~----~--1

Obroną mięśniową cie mięśni brzucha. ga to krótkotrwały, nagłego oderwania brzucha.

nazywa się wzmożone napięObjaw otrzewnowy B1umberostry ból odczuwany w chwili ręki od uciśniętych powłok

Badanie należy zacząć od okolicy, w której spodziewamy się najmniejszej bolesności (okolicę bolesną bada się na końcu). Brzuch powinien być miękki i niebolesny. Jeżeli zostanie stwierdzona bolesność, wzmożone napięcie mięśni brzucha oraz objaw otrzewnowy, dalsze badanie należy przeprowadzać bardzo delikatnie. Napięcie mięśni prostych brzucha jest czasami (np. w przypadku przedziurawienia wrzodu żołądka) tak silne, że brzuch określa się jako deskowaty. W przypadku ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego oprócz objawu Blumberga podczas obmacywania lewej połowy jamy brzusznej pojawia się ból w prawym dole biodrowym (objaw Rowsinga). Obmacywanie głębokie ma na celu dokładne badanie narządów jamy brzusznej. Należy unikać wbijania palców w ścianę brzucha. Dłonie badającego powinny spoczywać płasko na powłokach brzucha. Badanie oburęczne dotyczy przede wszystkim narządów, które przemieszczają się zgodnie z rytmem oddechowym. Badanie wątroby należy rozpocząć od polecenia choremu, aby głęboko oddychał. Palcami opartej na brzuchu prawej dłoni badający wyczuwa brzeg wątroby pod łukiem żebrowym. Jeżeli pod okolicę łuku żebrowego badający podłoży lewą dłoń, może badać wątrobę oburęcznie, uciskając od tyłu jej okolicę.

Ryc. 57.7. Ułożenie chorego do badania brzucha (według R. Górala): a - ułożenie chorego na płaskim podłożu; b - zgięcie kończyn w stawach biodrowych i kolanowych (opis w tekście).

~----\---2

Ryc. 57.8. Objaw Courvoisiera. 1 - rozdęty pęcherzyk żółciowy, 2 - rak głowy trzustki (lub przewodu żółciowego wspólnego).

W warunkach prawidłowych brzeg wątroby może być wyczuwalny do 3 cm pod łukiem (głęboki wdech). Jest on gładki, sprężysty, miękki. Powiększoną, niebolesną, gładką, twardą wątrobę obserwuje się w żółtaczce mechanicznej. Brzeg nierówny może wskazywać na pierwotnego raka wątroby, przerzuty nowotworowe, torbiele wątroby lub marskość wielkoguzkową. Wyczuwalny pęcherzyk żółciowy jest objawem nieprawidłowym. Bolesny opór pod prawym łukiem żebrowym najczęściej wskazuje na zmianę zapalną pęcherzyka żółciowego lub naciek okołopęcherzy kowy. Objaw Courvoisiera, patognomoniczny dla raka głowy trzustki lub brodawki Vatera, to niebolesne powiększenie pęcherzyka w przypadku żółtaczki (ryc. 57.8). Torbiel trzustki wyczuwa się jako okrągły, gładki sprężysty guz w śródbrzuszu, często o dużych rozmiarach. Zazwyczaj przy badaniu torbieli trzustki nie stwierdza się objawów chełbotania, pluskania, tętnienia ani ruchomości oddechowej. Badanie śledziony przeprowadza się pod lewym łukiem żebrowym. Zdrowa śledziona w warunkach prawidłowych jest niewyczuwalna. Dopiero dwukrotne powiększenie śledziony można stwierdzić badaniem palpacyjnym. Do najczęstszych przyczyn powiększenia śledziony należą: nadciśnienie wrotne, ostre choroby zakaźne, szczególnie wirusowe zapalenie wątroby, białaczki i choroby rozrostowe krwi, torbiele, guzy śledziony oraz krwiak podtorebkowy śledziony. Badanie nerek przeprowadza się oburęcznie, najlepiej w pozycji leżącej i stojącej (ryc. 57.9). W warunkach prawidłowych u szczupłych osób można, na szczycie wdechu, wyczuć dolny biegun. Powiększenie nerki może być spowodowane wodonerczem, roponerczem, torbielowatością. Można również wymacać guz nerki oraz ropień okołonerkowy.

•

tkliwość,

•

tętnienie (jeżeli jest obecne, należy określić, czy guz tętni w kilku płaszczyznach - tętniak, czy w jednej - tętnienie udzielone) (tab. 57.5).

57.2 3

Opukiwanie Ryc. 57.9. Oburęczne

badanie palpacyjne

nerki lewej.

Objaw Goldflama jest to ból występujący podczas wstrząsania okolicy lędźwiowej obserwowany w chorobach nerek.

Bardzo ważne jest głębokie obmacywanie okolicy pachwin (przyczyną ostrych objawów brzusznyc.h może być łatwa do przeoczenia uwięźnięta przepukhna udowa). Badając pachwiny poszukuje się powiększonych węzłów chłonnych i innych twardych guzów tej okolicy. U mężczyzn należy wprowadzić palec przez mosznę do kanału pachwinowego i polecić choremu zakasłać. Pojawienie się w czasie kaszlu miękkiego guzka świadczy o istnieniu przepukliny pachwinowej. Uwypuklenie pojawiające się w czasie kaszlu poniżej więzadła pachwinowego i przyśrodkowo od miejsc tętnienia tętnicy wskazuje na obecność przepukliny udowej. Badanie okolicy pachwinowej należy powtórzyć w pozycji stojącej. Obmacując brzuch poszukujemy guzów. W celu określenia, czy wyczuwalna zmiana jest guzem powłok, czy też guzem wewnątrzbrzusznym, należy polecić choremu, aby napiął mięśnie brzucha. Guz wewnątrzotrzewnowy zniknie lub będzie trudniej wyczuwalny.

Opukiwaniem można określić granice powiększonej wątroby, śledziony, guzów litych, a także odróżnić obecność płynu w jamie brzusznej (np. wodobrzusze) od powietrza (wzdęcie, przedziurawienie jelit). Nad brzuchem stwierdza się zazwyczaj odgłos opukowy stłumiony (tkanki miękkie, narządy miąższowe) lub bębenkowy (jelita wypełnione gazem). Granice stłumienia najlepiej można ustalić, opukując od strony, gdzie odgłos opukowy jest głośniejszy. Stłumienie wątrobowe w prawej linii środkowoobojczykowej obejmuje obszar od IV międzyżebrza do łuku żebrowego (ryc. 57.10). Jest ono zniesione w przypadku przedziurawienia żołądka lub jelit (powietrze w jamie otrzewnej). W razie obecności wolnego płynu w jamie otrzewnej obszar stłumienia opukowego może zmieniać się w zależności od pozycji chorego (ryc. 57.11). Obecność płynu w jamie otrzewnej można również potwierdzić metodą wstrząsania (chełbotania). Płyn w jamie otrzewnej przeważnie jest następstwem ostrych chorób, takich jak przedziurawienie przewodu pokarmowego, krwotok do jamy otrzewnej, pęknięcie ciąży pozamacicznej, ostre zapalenie trzustki, a także stanów przewlekłych - marskości wątroby, niedożywienia, niewydolności krążenia.

Badaniem palpacyjnym należy określić: •

położenie guza (okolica brzucha, głębokość, czy guz jest położony wewnątrz jamy brzusznej),

•

kształt guza (okrągły, owalny, nieregulamy itd.),

•

rozmiar guza (wymiary w centymetrach lub porównanie np. z orzechem włoskim, mandarynką, pomarańczą),

•

spoistość guza (twardy, spoisty, elastyczny, miękki, chełbotliwy, pulsujący),

•

powierzchnię guza (gładka, guzkowata, nieregulama),

•

obecność jąder w mosznie,

•

ruchomość guza (w stosunku do struktur okolicznych, ruchomość oddechowa),

Odgłos jawny

Odgłos stłumiony

Odgłos bębenkowy

Linia środkowoobojczykowa

Ryc. 57.10. Stłumienie wątrobowe.

Tabela 57.5 Guz

w

jamie brzusznej

Umiejscowienie

oporu/guza

Możliwe przyczyny kamica pęcherzyka żółciowego powiększenie wątroby (hepatomegalia) nierówna powierzchnia wątroby - rak (pierwotny lub przerzuty) wątroby, marskość wielkoguzkowa, torbiele, ropień gładka powierzchnia wątroby - wirusowe zapalenie wątroby, żółtaczka mechaniczna, marskość, stłuszczenie, zespół Budda-Chiariego, prawokomorowa niewydolność krążenia splenomegalia guz żołądka guz okrężnicy

Prawe podżebrze

splenomegalia torbiel lub guz trzustki guz żołądka

Lewe podżebrze

i nadbrzusze powiększenie pęcherza moczowego - zastój moczu w przebiegu gruczolaka kowego, kamicy pęcherza moczowego torbiel jajnika macica (ciąża)

lub raka gruczołu kro-

Podbrzusze

Prawy dół biodrowy i pachwina

Q

rak kątnicy naciek lub ropień okołowyrostkowy przepuklina pachwinowa lub udowa powiększony węzeł chłonny (guz) niezstąpionego jądra ropień mięśni biodrowych tętniak lub krwiak tętniący tętnicy udowej lub biodrowej choroba Leśniowskiego-Crohna promienica lub gruźlica kątnicy rak okrężnicy esowatej naciek zapalny/ropień w przebiegu uchyłkowatości kamienie kałowe przyczyny w pachwinie jak wyżej

okrężnicy esowatej

Lewy dół biodrowy i pachwina

57.2

Osłuchiwanie Osłuchiwanie ma na celu ocenę szmerów powodowanych ruchem robaczkowym jelit oraz wykrycie szmerów naczyniowych. Brzuch należy osłuchiwać w jednym z kwadrantów przez 20-30 sekund. Prawidłowym odgłosem perystaltyki jelit jest charakterystyczny szmer (bulgotanie) trwający 5-10 sekund. Jeżeli stwierdza się nieprawidłowości, należy osłuchać brzuch w pozostałych kwadrantach. Głośne, wysokie, dźwięczne szmery perystaltyki (tzw. metaliczne), które z czasem mogą cichnąć i występować coraz rzadziej, są objawem niedrożności mechanicznej. Brak perystaltyki jest obja-

wem niedrożności porażennej - w przebiegu ostrych chorób jamy brzusznej, a także po operacjach chirurgicznych. Wstrząsanie brzucha przy jednoczesnym osłuchiwaniu pozwala wykryć plusk płynu w przestrzeni częściowo wypełnionej płynem i powietrzem. Pluski stwierdza się nad żołądkiem do 3 godzin po posiłku. Jeśli stwierdza się je później, należy podejrzewać opóźnione opróżnianie żołądkowe. Szmer tętniczy (o charakterze pulsacyjnym, zgodnym z rytmem serca), może odpowiadać zaburzeniom przepływu laminarnego w miejscach zwężeń aorty, tętnic biodrowych lub nerkowych, rzadziej tętnic trzewnych, lub dobrze unaczynionym guzom jamy brzusznej (ryc. 57.12). Do wyjątków należy

a

Ryc. 57.11. Rozpoznawanie wodobrzusza nia; b - opukiwania (według R. Górala).

metodą: a - wstrząsaRyc. 57.13. Pozycja chorego do badania per rectum: a - kolankowo-łokciowa; b - boczna.

Ryc. 57.12. Miejsca osłuchiwania szmerów naczyniowych. aorta, 2 - tętnica nerkowa, 3 - tętnica biodrowa.

1 -

szmer żylny (o charakterze ciągłym), słyszalny w nadbrzuszu u chorych z zaawansowanym nadciśnieniem wrotnym.

7.2 Badanie odbytu i odbytnicy U każdego chorego zgłaszającego się z powodu dolegliwości ze strony jamy brzusznej należy przeprowadzić badanie odbytnicy palcem (per rectum). Należy pamiętać o dobrym oświetleniu. Badanie przeprowadza się w warunkach zapewniających choremu intymność, w pozycji kolankowo-łokciowej lub w pozycji bocznej lewej (badany leży na lewym boku, kolana podciągnięte do brody, pośladki wysunięte poza brzeg stołu), która jest dla chorego zdecydowanie wygodniejsza (ryc. 57.13).

c Ryc. 57.14. Technika badania per rectum: a - badanie palpacyjne zewnętrznej okolicy odbytu; b - badanie kanału odbytu i napięcia zwieraczy; c - u mężczyzn badanie bańki odbytnicy i gruczołu krokowego; d - u kobiet bańki odbytnicy i macicy.

Po odciągnięciu pośladków dokładnie ogląda się okolicę odbytu, zwracając uwagę na blizny po operacjach, obecność wydzieliny (ropna, krwista, śluzowa), stan anodermy (stan zapalny - zaczerwienienie, lichenizacja zliszajcowacenie), guzki (guzki krwawnicze, guzki wartownicze, zakrzep splotu przyodbytowego, kłykciny kończyste, polipy i guzy nowotworowe), stan odbytu (tzw. ziejący odbyt). Na-

("na czubku palca"), próba Valsalvy (akt parcia) w wykonaniu chorego zazwyczaj obniża narządy miednicy o 2-3 centymetry (ryc. 57.15).

Piśmiennictwo uzupełniające I. Fibak J.: Chirurgia 2. 3. b Ryc. 57.15. Badanie per rectum: a - rutynowe; b - w czasie próby Valsalvy.

4. 5. 6.

stępnie polecamy choremu, aby wykonał parcie na stolec. Można wówczas sprawdzić, czy nie pojawią się nowe guzki, a także rozpoznać wypadanie odbytnicy. Próba zaciśnięcia zwieraczy umożliwi ocenę ich sprawności. Jeżeli oglądaniem stwierdzi się szczelinę odbytu lub inną bolesną chorobę odbytu, badanie palcem przeprowadzić trzeba w znieczuleniu. Palec wskazujący oraz okolicę odbytu należy obficie posmarować żelem lidokainowym lub środkiem nawilżającym. Badanie przeprowadza się w sposób uporządkowany, kolejno oceniając poszczególne punkty anatomiczne odbytu. Bezpośrednio po wprowadzeniu palca ocenia się napięcie zwieraczy - w spoczynku i w czasie skurczu. Bardzo wzmożone napięcie może być związane z silnym bólem - należy wówczas ponownie rozważyć celowość badania. Następnie dokładnie obmacuje się okrężnym ruchem odbytnicę, wprowadzając stopniowo palec coraz głębiej. Odnalezione zmiany opisuje się określając charakter (np. twardy, spoisty, gładki guz), wielkość (średnicy 2 cm, orzecha laskowego), położenie (na głębokości 5 cm), stosunek do okolicznych tkanek (przesuwalny względem podłoża), pozostałe cechy (krwawiący w czasie palpacji, chełboczący itp). Następnie palpacyj nie należy ocenić gruczoł krokowy lub szyjkę i trzon macicy, przestrzeń pozaodbytniczą, zachyłek pęcherzowo-odbytniczy, u kobiet zachyłek maciczno-odbytniczy (jama Douglasa), w którym mogą gromadzić się m.in. krew lub ropa zbierające się w jamie otrzewnej. Jeżeli podejrzewa się zmianę na granicy zasięgu badania palpacyjnego

7. 8. 9. 10.

dla studentów medycyny. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 200 I. Góral R. (red.): Zarys Chirurgii. Podręcznik dla studentów. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1992. Góral R.: Chirurgia okrężnicy i odbytnicy. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1993. Hope R. A., Longmore J. M. i wsp.: Oxford Handbook of Clinical Medicine, Oxford University Press, Oxford 1994. Horny 1.: Kompendium diagnostyki różnicowej. Śląska Akademia Medyczna, Katowice 1998. Jarell B. E., Carabasi R. A.: Chirurgia. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 1997. McLatchie G. R. : Oxford Handbook of Clinical Surgery. Oxford University Press, Oxford 1992. Nielubowicz 1.: Ostre schorzenia jamy brzusznej. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1986. Northover 1., Treasure T: Chirurgia, pytania i odpowiedzi. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1991. Orlowski W: Zarys ogólnej diagnostyki lekarskiej, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1994.

Pytania sprawdzające 1. Wymień podstawowe zagadnienia, które należy omówić w trakcie zbierania wywiadu od chorych z bólami brzucha. 2. Podaj przyczyny i charakterystyczne cechy bólu trzewnego i somatycznego. 3. Czy zapalenie otrzewnej może wywołać ból poza obrębem brzucha? 4. Jakie cechy bólu brzucha sugerują zapalenie otrzewnej? 5. Czym różnią się nudności od wymiotów i zwracania pokarmów? 6. Wymień przyczyny krwistych i fusowatych wymiotów. 7. Zaznacz na schemacie bliznę linii pośrodkowej brzucha, guz w lewym dole biodrowym. 8. Podaj najczęstsze przyczyny krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. 9. Jakie pokarmy nasilają wzdęcie, a jakie działają zapierająco? 10. Wyjaśnij pojęcia objawów Blumberga i Goldtlama. II. Jak rozpoznasz przepuklinę pachwinową? 12. Jak rozpoznasz wodobrzusze? 13. Dlaczego badanie per rectum powinno stanowić nieodłączną część badania przedmiotowego?

Badania obrazowe narządów jamy brzusznej Wiesław Jakubowski, Iwona Sudoł-Szopinska

58.1 Badania rentgenowskie narządów jamy brzusznej 58.1.1 Badanie kontrastowe żołądka, dwunastnicy i jelit 58.1.2 Badanie przepukliny rozworu przełykowego 58.1.3 Badanie jelit 58.1.4 Badanie dróg żółciowych i trzustki 58.1.5 Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej 58.1.6 Badanie układu moczowego 58.1.7 Badanie układu naczyniowego 58.2 Ultrasonografia narządów jamy brzusznej 58.2.1 Badanie żołądka i jelit 58.2.2 Badanie wątroby 58.2.3 Badanie dróg żółciowych 58.2.4 Badanie trzustki 58.2.5 Badanie nadnerczy 58.2.6 Badanie tętnic 58.3 Tomografia komputerowa narządów jamy brzusznej 58.3.1 Badanie żołądka i jelit 58.3.2 Badanie wątroby 58.3.3 Badanie dróg żółciowych 58.3.4 Badanie trzustki 58.3.5 Badanie nerek i nadnerczy 58.3.6 Badanie tętnic 58.4 Rezonans magnetyczny narządów jamy brzusznej

665 665 667 667 668 669 669 670 671 671 671 674 675 676 676 676 676 676 677 678 678 678 679

58.4.1 58.4.2 58.5 58.5.1

Przeciwwskazania Badanie wątroby i dróg żółciowych Medycyna nuklearna Rodzaje badań scyntygraficznych

679 679 679 679

Pod pojęciem "diagnostyka obrazowa" mieści się wiele metod umożliwiających zobrazowanie narządów ciała ludzkiego oraz obserwowanie czynności tkanek i procesów przemiany materii. W tym celu wykorzystywane są liczne zjawiska fizyczne, takie jak: promieniowanie jonizujące, ultradźwięki oraz rezonans magnetyczny. Znajomość możliwości diagnostycznych każdej z metod obrazowania jest podstawą jej właściwego zastosowania w konkretnym przypadku. Miejsce, jakie zajmują poszczególne metody w algorytmie diagnostycznym, zależy nie tylko od czułości i swoistości w określaniu charakteru zmian, ale również od dostępności, bezpieczeństwa badanych osób, ich stanu oraz ceny badania. Ważnym czynnikiem jest także możliwość powtarzania badania przy monitorowaniu stanów fizjologicznych (np. ciąży) narządów oraz zmian nowotworowych, zapalnych czy pourazowych w trakcie leczenia. Jako przykład wymienić można kilka algorytmów diagnostycznych. U osoby z urazem wielonarządowym podstawową metodą diagnostyczną jest tomografia komputerowa (TK) z dożylnym podaniem środka cieniującego. Mimo że jest to badanie obciążające dużą dawką promieniowania X, z dużą czułością i swoistością pozwala rozpoznać stłuczenie narządów, szczeliny pęknięć, obecność świeżej krwi, krwiaki i urazy części kostnych. W tych przypadkach ultrasonografia (USG), chociaż jest badaniem nieinwazyjnym, bardziej dostępnym i tańszym, wykonywana jest w drugiej kolejności, przede wszystkim w celu monitorowania w sposób prosty i bezpieczny np. organizacji krwiaka, torbieli rzekomej lub ropnia. Kolejnym przykładem może być diagnostyka "ostrego brzucha", gdzie podstawowym badaniem obrazowym jest zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej. Jednak często w sytuacji, gdy obraz kliniczny nie wskazuje jednoznacznie na przedziurawienie czy niedrożność przewodu pokarmowego, diagnostykę rozpoczyna się badaniem ultrasonograficznym, które umożliwia kompleksową ocenę narządów jamy brzusznej i wykluczenie innych chorób o podobnym obrazie klinicznym, np. kolki nerkowej i kolki żółciowej. Tomografia komputerowa wykonywana jest ewentualnie w następnej kolejności, gdy wyniki USG i zdjęcia przeglądowego są wątpliwe. Kierując się znajomością możliwości i ograniczeń każdej z technik obrazowania, w konkretnym przypadku należy dążyć do stworzenia najbardziej efektywnego algorytmu badań obrazowych.

Decyzja lekarza kierującego na badania obrazowe musi uwzględniać przede wszystkim dane z wywiadu i badania przedmiotowego, a następnie wartość diagnostyczną metody obrazowej, jej bezpieczeństwo, dostępność i koszt.

1

Badania rentgenowskie narządów jamy brzusznej Badania radiologiczne wykorzystywane są w diagnostyce żołądka, dwunastnicy, jelita cienkiego i grubego oraz układu moczowego. Badanie czynnościowe przewodu pokarmowego jest zawsze poprzedzone zdjęciem przeglądowym jamy brzusznej, na którym ocenia się przygotowanie chorego do badania, tzn. odpowiednie oczyszczenie żołądka lub jelita. Badanie jednokontrastowe polega na doustnym lub doodbytniczym podaniu środka cieniującego i pozwala ocenić zarys ścian, światła przewodu pokarmowego oraz rysunek błony śluzowej. W badaniu dwukontrastowym obok zawiesiny baru podaje się również mieszaninę gazu, który rozdyma światło jelita, dzięki czemu ocena niewielkich, powierzchownych zmian błony śluzowej jest o wiele dokładniejsza.

5 .1 1

Badanie kontrastowe żołądka, dwunastnicy i jelit Wraz z rozwojem badań endoskopowych, ultrasonografii (w tym ultrasonografii endoskopowej) oraz tomografii komputerowej rola badania kontrastowego żołądka i dwunastnicy uległa ograniczeniu. W razie podejrzenia wrzodu żołądka badanie radiologiczne górnego odcinka przewodu pokarmowego jest jednak nadal, obok badania endoskopowego, głównym wstępnym badaniem diagnostycznym. Podstawą rozpoznania wrzodu w badaniu kontrastowym jest uwidocznienie niszy wrzodowej, czyli ostro ograniczonego ubytku tkanki o różnej głębokości, w dwóch prostopadłych płaszczyznach. W rzucie bocznym na zarysie żołądka widoczny jest naddatek cieniowy (ryc. 58.1 a). Na zdjęciu przednio-tylnym przedstawia owalną plamę barytu otoczoną naciekiem zapalnym (ryc. 58.1 b). Proces gojenia prowadzi do powstania zbieżnego układu fałdów błony śluzowej, co może spowodować skrócenie krzywizny większej żołądka. Daje to obraz tzw. żołądka kapciu-

888

Chirurgia przełyku i jamy brzusznej

Ryc. 58.2. Badanie kontrastowe górnego odcinka przewodu pokarmowego. Perforacja żołądka. Widoczne jest powietrze pod przeponą (strzałka).

Ryc. 58.1. Badanie kontrastowe górnego odcinka przewodu pokarmowego: a - nisza wrzodowa na krzywiźnie mniejszej żołądka (strzałka) widoczna w rzucie bocznym z objawem "palca wskazującego" na krzywiźnie większej (grot); b - okrągła nisza wrzodowa żołądka z obrzękiem otaczającej błony śluzowej widoczna w płaszczyźnie przednio-tylnej (strzałka). Ryc. 58.3. Badanie kontrastowe górnego odcinka przewodu pokarmowego. Niedrożność odźwiernika. Olbrzymi żołądek wypełniony jest środkiem cieniującym.

GG7

Badania obrazowe narządów jamy brzusznej poznawaniu odźwiernika.

perforacji

wrzodu

niedrożności

W przypadku perforacji (przedziurawienia) żołądka lub jelita na zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej widoczne jest powietrze pod przeponą (ryc. 58.2). W przypadku zwężenia lub niedrożności odźwiernika badanie kontrastowe uwidacznia duży żołądek z zalegającym środkiem cieniującym nawet po 24 godzinach (ryc. 58.3).

W diagnostyce raka żołądka badanie metodą dwukontrastową pozwala uwidocznić jedynie zaawansowaną postać raka. Ma ona trzy postacie morfologiczne: polipowatą, naciekająca i wrzodziejącą, które charakteryzują się różnorodnością zmian. Widoczne mogą być więc: ubytki wypełnienia, zniszczenie błony śluzowej, brak prawidłowej perystaltyki nacieczonej ściany, guzki, lejkowate zwężenie typowe dla raka naciekającego, krater owrzodzenie typowy dla postaci wrzodziejącej (ryc. 58.4 a, b). Rak ograniczony do błony śluzowej i podśluzowej jest o wiele trudniejszy do rozpoznania.

58.1.2

Badanie przepukliny rozworu przełykowego Badanie radiologiczne jest podstawową metodą rozpoznawania przepukliny rozworu przełykowego przepony (ryc. 58.5). Widoczny jest refluks żołądkowo-przełykowy oraz jego powikłania: zapalenie przełyku ze zwężeniem, przełyk Ban-etta i owrzodzenia często towarzyszące przepuklinie (ryc. 58.6).

58.1.3

Badanie jelit Ryc. 58.4. Badanie kontrastowe górnego odcinka przewodu pokarmowego: a - naciekająca postać raka trzonu i części odźwiernikowej żołądka powodująca zwężenie światła żołądka (strzałka); b - guz okolicy wpustu żołądka z naciekiem na krzywiznę mniejszą (strzałka).

chowatego, a w przypadku przewlekłego wrzodu dwunastnicy powoduje zniekształcenie, zwężenie i zanik rysunku opuszki dwunastnicy. W diagnostyce powikłań choroby wrzodowej rentgenodiagnostyka odgrywa szczególną rolę w roz-

Badanie dwukontrastowe jelita cienkiego, czyli wlew jelitowy za pomocą zgłębnika wprowadzonego do dwunastnicy, jest wykonywane najczęściej w diagnostyce uchyłku Meckela i choroby Leśniowskiego-Crohna. Pozwala rozpoznać uchyłek z obrazem ektopowej błony śluzowej żołądka, której owrzodzenie jest przyczyną krwawień. W badaniach jelita grubego wykonuje się wlew doodbytniczy. Obraz radiologiczny nieswoistych zapalnych chorób jelit (choroby Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącego zapalenia jelita grubego) zależy od

888

Chirurgia przełyku i jamy brzusznej

Ryc. 58.5. Badanie kontrastowe górnego odcinka przewodu pokarmowego. Przepuklina okołoprzełykowa rozworu przełykowego przepony z przemieszczeniem do klatki piersiowej bliższej części żołądka (strzałka).

Ryc. 58.6. Badanie kontrastowe górnego odcinka przewodu pokarmowego. Przełyk Barretta z owrzodzeniem na wysokości zmienionego odcinka przełyku (strzałka).

okresu choroby. W chorobie Leśniowskiego-Crohna widoczne są pogrubiałe fałdy, owrzodzenia, guzki, ziarnistość błony śluzowej, przetoki i zwężenia jelita. Charakterystycznie dla tej choroby zmienione zapalnie fragmenty jelita występują na przemian z odcinkami prawidłowej ściany jelita i zajmują całą grubość ściany.

zwężenie, guzki lub naciek pętli jelitowej przez masę przerzutową w krezce. W przypadku raka jelita grubego badanie dwukontrastowe pozwala rozpoznać trzy postacie morfologiczne raka: pierścieniowatą (czyli okrężne zwężenie), polipowatą (polip o nieregularnych zarysach z owrzodzeniem) lub płytkową (płaski naciek) (ryc. 58.9 a, b).

W przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego uwidaczniają się: obrzęk, ziarnistość błony śluzowej, owrzodzenia. W bardziej zaawansowanym stadium jelito ulega skróceniu, fałdy i haustracje zanikają (ryc. 58.7).

Wlew doodbytniczy ma bardzo duże znaczenie w rozpoznawaniu przetok pęcherzowo-jelitowych (ryc. 58.10) i jelitowo-jelitowych.

Wlew cieniujący pozwala uwidocznić uchyłki jelita (ryc. 58.8). W przypadku perforacji uchyłku początkowo może być widoczny wyciek środka cieniującego, później widoczny będzie naciek z obkurczeniem jelita.

58.1.4

Nowotwory złośliwe jelita cienkiego z powodu niespecyficznych objawów bardzo często rozpoznawane są w znacznym stopniu zaawansowania procesu. Najczęściej obserwuje się późne objawy, takie jak perforacja lub niedrożność. W badaniu dwukontrastowym można uwidocznić ubytek wypełnienia, okrężne

Badanie dróg żółciowych i trzustki W diagnostyce przyczyn żółtaczki mechanicznej, obok innych mniej inwazyjnych badań obrazowych (np. USG, TK) wnętrze dróg żółciowych można ocenić także w czasie endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (podanie środka cieniującego przez cewnik wprowadzony do ujścia brodawki Vatera - ryc. 58.11) lub cholangiografii śródoperacyjnej, pooperacyjnej lub przezskórnej.

GGD

Badania obrazowe narządów jamy brzusznej

Ryc. 58.7. Badanie kontrastowe. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego: skrócenie jelita, brak haustracji, ziarnisty obraz błony śluzowej, nieregularna linia profilowa błony śluzowej.

U chorych z rakiem trzustki w badaniu dwukontrastowym można uwidocznić cechy nacieku raka na przyśrodkową ścianę dwunastnicy i tylną ścianę żołądka.

Ryc. 58.8. Badanie (strzałki).

kontrastowe

jelita grubego.

Mnogie uchyłki

dowej żołądka i dwunastnicy, jak już wspomniano wyżej, na zdjęciu wykonanym w pozycji stojącej lub na lewym boku widoczny jest wolny gaz w najwyżej położonej części jamy otrzewnej, podprzeponowo.

58.1.6 58.1.5

Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej jest jednym z podstawowych badań dodatkowych u osób z objawami "ostrego brzucha". W przypadku niedrożności przewodu pokarmowego na zdjęciach wykonanych poziomym promieniem (w pozycji stojącej, leżącej i na bokach) widoczne są poziomy płynów i rozdęcie pętli jelitowych gazem (ryc. 58.12 a, b).

W przypadku perforacji przewodu pokarmowego, która najczęściej jest powikłaniem choroby wrzo-

Badanie układu moczowego Najczęściej wykonywanym badaniem radiologicznym układu moczowego jest urografia. Pozwala ono uwidocznić zmiany morfologiczne, takie jak guzy nerek, złogi w drogach moczowych, zmiany zapalne, wodonercze i urazy, wady wrodzone oraz zaburzenia czynności nerek. W przypadku krwiomoczu, kamicy moczowej oraz w celu określenia czynności nerek przed jakąkolwiek ingerencją w obrębie górnych dróg moczowych urografia jest podstawowym i niezbędnym badaniem obrazowym. Zdjęcia cystograficzne wykonane w trakcie urografii pozwalają rozpoznać pogrubiałe, nierówne ściany pęcherza i przyścienny ubytek wypełnienia. Cystografia lub badanie kontrastowe jelita grubego wykonywane są również w razie podejrzenia przetoki pęcherzowo-jelitowej.

870

Chirurgia przełyku i jamy brzusznej

b Ryc. 58.9. Badanie kontrastowe jelita grubego: a - guz okrężnicy esowatej oraz nieprawidłowe masy w krezce modelujące odbytnicę (strzałka); b - postać pierścieniowata raka jelita grubego (okrężnica zstępująca), tzw. ogryzek jabłka (strzałka).

W przypadku urazów pęcherza moczowego cystografia wykazuje przedostawanie się środka cieniującego do jamy otrzewnej lub poza nią.

Jeśli podejrzewa się urazy układu moczowego, obok cystografii zalecane bywa wykonanie pielografii (uwidocznienie układu kielichowo-miedniczkowego), ureterografii (uwidocznienie moczowodu) lub uretrografii (uwidocznienie cewki moczowej).

58.1.7

Badanie układu naczyniowego Ryc. 58.10. Badanie kontrastowe jelita grubego. Przetoka pęcherzowo-jelitowa (strzałka).

Badania radiologiczne układu naczyniowego polegają na nakłuciu określonego naczynia i podaniu jodowego środka cieniującego. Najczęściej nakłuwa się tętnicę udową poniżej więzadła pachwinowego. Na podstawie angiografii można rozpoznać zwężenie światła naczynia, tętniaka, zakrzep, zator, przetokę tętniczo-żylną, nowotwór.

Badania obrazowe narządów jamy brzusznej powszechnie dostępna, nieinwazyjna i tania, a przy tym skuteczna w rozpoznawaniu wielu chorób jamy brzusznej, jest z reguły wykonywana jako pierwsze i niejednokrotnie ostateczne badanie obrazowe. Do badania narządów jamy brzusznej wymagane jest odpowiednie przygotowanie. Osoba badana powinna być na czczo lub kilka godzin po posiłku. Gaz w żołądku i jelitach powoduje całkowite odbicie fali ultradźwiękowej, uniemożliwiając zobrazowanie narządów położonych za żołądkiem czy dwunastnicą.

58.2.1

Badanie żołądka i jelit

Ryc. 58.11. Endoskopowa wsteczna cholangiopankreatografia. Poszerzenie przewodu żółciowego wspólnego i dróg żółciowych wewnątrzwątrobowych i zwężenie przewodu żółciowego wspólnego w odcinku dalszym spowodowane naciekiem (strzałka).

Najczęstszym wskazaniem do badania naczyniowego jamy brzusznej jest zwężenie aorty lub tętnicy nerkowej. Badanie umożliwia rozpoznanie i umiejscowienie zwężenia oraz określenie jego morfologii. Angiografia poprzedza embolizację guzów. Zamknięcie naczyń zaopatrujących guz pozwala opanować krwawienia, zmniejsza masę guza i bóle. Przykładami są arteriografia pnia trzewnego i wybiórcza arteriografia tętnicy wątrobowej, które poprzedzają embolizację raka wątrobowokomórkowego. Równocześnie z materiałem embolizującym podawane są chemioterapeutyki. Badania naczyniowe wykonywane są przed zabiegiem rozszerzania naczyń (angioplastyką), np. tętnic trzewnych w przypadku chromania jelitowego.

58.2

Ultrasonografia narządów jamy brzusznej Ultrasonografia (USG) jest obecnie najczęściej wykonywanym badaniem obrazowym w diagnostyce dolegliwości ze strony jamy brzusznej. Jako metoda

W diagnostyce chorób żołądka i jelit tradycyjne badanie USG przez powłoki jamy brzusznej ma ograniczoną wartość. W sprzyjających warunkach może wykazać obecność dużego guza w świetle żołądka lub pogrubienie ścian żołądka. W przypadku choroby Leśniowskiego-Crohna stwierdzane są: pogrubienie ściany jelita, przetoki, ropnie lub naciek krezki. We wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego widoczne mogą być ropnie. W chorobie uchyłkowej można rozpoznać uchyłki i cechy ich perforacji. Rak jelita grubego jest rzadko stwierdzany. Niekiedy ultrasonografia przezpowłokowa może uwidocznić hipoechogeniczny naciek ściany jelita (objaw "rozety"). Częściej badanie to wykonywane jest w celu rozpoznania przerzutów raka jelita grubego do wątroby. W przypadku ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego podczas badania USG można niekiedy uwidocznić pogrubienie ścian wyrostka. Badanie to jest jednak o wiele czulsze w wykrywaniu powikłań: nacieku i ropnia okołowyrostkowego (ryc. 58.13). Ultrasonografia endoskopowa wykonana głowicą wprowadzoną do światła przewodu pokarmowego jest najbardziej czułą metodą rozpoznawania wczesnej postaci raka żołądka i jelita grubego. Umożliwia również różnicowanie poszczególnych stopni zaawansowania klinicznego raka (ryc. 58.14).

58.2.2

Badanie wątroby Badanie ultrasonograficzne, obok tomografii komputerowej, jest podstawową metodą w ocenie zmian ogniskowych oraz chorób miąższu wątroby. Do zmian ogniskowych należą m.in, torbiele, ropnie oraz nowotwory łagodne i złośliwe wątroby.

871

872

Chirurgia przełyku i jamy brzusznej

Ryc. 58.12. Przeglądowe zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej. Niedrożność mechaniczna jelit - guz kątnicy: a - zdjęcie wykonane w pozycji leżącej przedstawiające rozdętą pętlę jelita cienkiego; b - na zdjęciu wykonanym w pozycji stojącej widoczne są poziomy płynu w jelicie cienkim (strzałki).

Ryc. 58.13. Ultrasonografia. około 50 mm (krzyżyki).

Naciek okołowyrostkowy

o długości

Torbiel jest najczęściej obserwowaną zmianą ogniskową w wątrobie i pozbawiona jest ech wewnętrznych (tzw. bezechowa). Za ścianą tylną widoczne jest wzmocnienie (ryc. 58.15). Pogrubiałe ściany i echa wewnętrzne w świetle zbiornika wskazują, że jest to ropień. Zmiany lite w wątrobie to przeważnie przerzuty nowotworów z innych narządów. Widoczne są z re-

Ryc. 58.14. Ultrasonografia przezodbytnicza. Guz odbytnicy na przedniej ścianie naciekający tkankę tłuszczową okołoodbytniczą (T3) (strzałka).

guły jako mnogie zmiany ogniskowe o osłabionej echogeniczności (hipoechogeniczne) lub o wzmocnionej echogeniczności (hiperechogeniczne) otoczone hipoechogeniczną obwódką, tzw. obraz bawolego oka (ryc. 58.16). Niekiedy echogeniczność zmian równa jest echogeniczności miąższu wątroby (tzw. zmiany normoechogeniczne).

873

Badania obrazowe narządów jamy brzusznej

Ryc. 58.15. Ultrasonografia. średnicy 16 mm (strzałka).

Ryc. 58.16. Ultrasonografia. lego oka" (strzałki).

Torbiel w lewym płacie wątroby

o

Przerzuty do wątroby o typie "bawo-

Naczyniak jamisty, który jest naj częstszym łagodnym nowotworem wątroby, daje charakterystyczny obraz USG zmiany hiperechogenicznej i dobrze ograniczonej (ryc. 58.17). Rak wątrobowokomórkowy w badaniu USG jest najczęściej hipoechogeniczny, rzadziej normoechogeniczny lub hiperechogeniczny. Podstawowe badanie w skali szarości uzupełnione oceną unaczynienia guza w badaniu dopplerowskim uwidocznia bogatą sieć naczyń patologicznych. W celu różnicowania charakteru zmian litych w wątrobie można zastosować także dożylne środki cieniujące, dzięki którym widoczna jest jeszcze większa liczba naczyń patologicznych w guzie (ryc. 58.18). Rak z nabłonka dróg żółciowych uwidacznia się jako nieregularna masa hipoechogeniczna położona w okolicy wnęki wątroby lub jako zmiany polipowate wrastające do dróg żółciowych i powodujące

Ryc. 58.17. Ultrasonografia. 18 mm (strzałki).

Naczyniak

wątroby

o średnicy

Ryc. 58.18. Ultrasonografia z użyciem środka cieniującego. Liczne naczynia patologiczne w obrębie raka wątrobowokomórkowego (strzałki).

zastój żółci. W badaniu dopplerowskim ubogie unaczynienie guza.

widoczne jest

Stłuszczała wątroba najczęściej w całości ma silną echogeniczność. Ogniskowe stłuszczenie, które obejmuje fragment miąższu, należy różnicować ze zmianami ogniskowymi. W marskości wątroby badanie USG uwidacznia przerost płata ogoniastego i czworobocznego, nierówne zarysy i niejednorodną guzkową strukturę miąższu oraz powikłania: marskość, wodobrzusze, powiększenie śledziony, poszerzenie żyły wrotnej, naczynia krążenia obocznego. W zespole Budda-Chiariego, czyli w zakrzepicy żył wątrobowych lub żyły głównej dolnej, obok obrazu niedrożnych naczyń widoczny jest przerost płata ogoniastego.

814

Chirurgia przełyku i jamy brzusznej

Śródoperacyjne badanie USG pomaga chirurgowi w wyborze najbezpieczniejszej drogi dojścia do zmiany i pozwala dokładnie określić jej rozległość.

58.2.3

Badanie dróg żółciowych W diagnostyce chorób pęcherzyka i dróg żółciowych ultrasonografia jest wstępnym i jednym z podstawowych badań obrazowych. Obraz złogu w pęcherzyku żółciowym jest bardzo charakterystyczny - jest to hiperechogeniczna zmiana lub zmiana z cieniem akustycznym, przemieszczająca się przy zmianie pozycji badanego (ryc. 58.19). Brak zmiany położenia pozwala odróżnić złóg od innych hiperechogenicznych odbić w świetle pęcherzyka, takich jak: polipy (ryc. 58.20), drobne grudki żółci przyklejone do ścian pęcherzyka i rak, które również nie dają cienia akustycznego.

Ryc. 58.19. (strzałki).

Ultrasonografia.

Kamica

pęcherzyka

żółciowego

W ostrym zapaleniu ściana pęcherzyka staje się pogrubiała, o zaznaczonej warstwowej budowie (ryc. 58.21). W przebiegu ropniaka w świetle znacznie powiększonego pęcherzyka widoczne są drobne echa wewnętrzne. Przewlekłe zapalenie prowadzi do odkładania się soli wapnia w ścianie pęcherzyka (tzw. pęcherzyk porcelanowy). W przypadku raka ściana pęcherzyka staje się nieregularna, pogrubiała, widoczne są masy wpuklające się do światła, powiększone węzły chłonne w okolicy wnęki wątroby (ryc. 58.22 a, b).

Ryc. 58.20. (strzałki).

Ultrasonografia.

Polipy

pęcherzyka

żółciowego

Ryc. 58.21. Ultrasonografia. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego z pogrubieniem ściany do 7 mm (groty), złogiem w okolicy szyjki o średnicy 15 mm (mała strzałka) oraz hiperechogeniczną przyścienną masą o średnicy 26 mm nieprzemieszczającą się przy zmianie pozycji (duża strzałka) (różnicowanie z rozrostem w świetle pęcherzyka).

Jeżeli odpływ żółci jest utrudniony, ultrasonografia wykazać może obecność złogów w przewodach żółciowych lub zmiany w trzustce, będące przyczyną poszerzenia dróg żółciowych (żółtaczki mechanicznej) (ryc. 58.23). Gaz widoczny w drogach żółciowych może świadczyć o perforacji pęcherzyka; zdarza się jednak również u osób po operacjach dróg żółciowych (ryc. 58.24).

875

Badania obrazowe narządów jamy brzusznej

Ryc. 58.24. Ultrasonografia. typowe dla gazu w drogach (strzałki).

Liczne hiperechogeniczne odbicia żółciowych wewnątrzwątrobowych

Ryc. 58.22. Ultrasonografia. Rak pęcherzyka żółciowego: a - hipoechogeniczny naciek w loży pęcherzyka o średnicy około 33 mm i pogrubione ściany pęcherzyka (strzałki). Obwodowe drogi żółciowe wewnątrzwątrobowe są poszerzone; b - powiększone węzły chłonne we wnęce wątroby (strzałki). Ryc. 58.25. Ultrasonografia. Ogniskowe ostre zapalenie trzustki obejmujące głowę trzustki: głowa trzustki nieco powiększona (strzałki), o obniżonej echogeniczności, wokół niej hipoechogeniczny naciek tkanek. Poszerzenie przewodu Wirtsunga do 3,7 mm (groty).

58.2.4

Badanie trzustki

Ryc. 58.23. Ultrasonografia. Poszerzenie wnątrzwątrobowych (strzałki).

dróg żółciowych

we-

W ostrym zapaleniu trzustki obserwuje się jej powiększenie oraz naciek okolicznych tkanek (ryc. 58.25). Ultrasonografia jest powszechnie stosowana w diagnostyce i monitorowaniu powikłań ostrego zapalenia, takich jak torbiel rzekoma, ropień, wolny płyn w otrzewnej i opłucnej, zakrzepica żyły śledzionowej i żyły wrotnej. Przewlekłe zapalenie trzustki ma zazwyczaj charakterystyczny obraz USG: rozszerzenie i nieregularny przebieg przewodu trzustkowego i zwapnienia w świetle przewodu i w miąższu trzustki.

878

Chirurgia przełyku i jamy brzusznej Rak trzustki widoczny jest jako nieregularna hipoechogeniczna masa (ryc. 58.26). Naciekając na przewód żółciowy wspólny i(lub) przewód trzustkowy, powoduje ich poszerzenie, które w badaniu USG jest niejednokrotnie wcześniej widoczne niż sama przyczyna poszerzenia.

dużego doświadczenia, ponieważ są one trudno dostępne w ultrasonografii, zwłaszcza u osób otyłych.

58.3

Tomografia komputerowa narządów jamy brzusznej Tomografia komputerowa (TK) jest podstawowym badaniem obrazowym w diagnostyce chorób narządów miąższowych jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej.

Ryc. 58.26. Ultrasonografia. Rak głowy trzustki: nieregularna hipoechogeniczna masa w rzucie głowy trzustki (strzałki) i powiększone węzły chłonne (groty).

Najpierw tomografię komputerową wykonuje się bez podania środka cieniującego i jest ona wówczas szczególnie skuteczna w rozpoznawaniu zwapnień, świeżej krwi oraz guzków regeneracyjnych w marskości wątroby. W rozpoznawaniu chorób podstawowe znaczenie ma TK z dożylnym podaniem jodowego środka cieniującego, który zwiększa kontrast między tkanką prawidłową a patologiczną.

58.3.1 58.2.5

Badanie żołądka i jelit

Badanie nadnerczy Prawidłowe nadnercza są małe i z reguły niewidoczne. Rozpoznać można guzy nadnerczy, jeśli osiągną wielkość kilku centymetrów.

58.2.6

Badanie tętnic Tętniak aorty brzusznej niejednokrotnie jest przypadkowo rozpoznawany w czasie badania USG jamy brzusznej. Celem ultrasonografii jest dokładne określenie średnicy i długości tętniaka, jego stosunku do tętnic nerkowych i biodrowych, obecności śródściennych skrzeplin. Badanie wykonywane jest w skali szarości oraz z użyciem "kolorowego DoppIera" i .Dopplera mocy". Ultrasonografia jest powszechnie wykonywanym badaniem w celu monitorowania wielkości tętniaka i oceny drożności protez i przeszczepów naczyniowych. Czasami w czasie badania ultrasonograficznego są przypadkowo wykrywane tętniaki tętnic: śledzionowej, wątrobowej, nerkowych.

Zwężenia tętnic nerkowych mogą być przyczyną nadciśnienia

tętniczego.

Badanie

tych tętnic wymaga

Znaczenie tomografii komputerowej w rozpoznawaniu chorób żołądka i jelit jest ograniczone. Jednak w zaawansowanym stadium raka żołądka lub jelita grubego może uwidocznić się naciek na sąsiadujące struktury i powiększone węzły chłonne (ryc. 58.27 a, b). W przypadku uchyłków i zapalnych chorób jelit w badaniu tym stwierdzany jest naciek zapalny i ropień.

58.3.2

Badanie wątroby Torbiele wątroby dają obraz charakterystyczny w badaniu USG i dlatego w ich rozpoznawaniu tomografia pełni funkcję uzupełniającą. W torbielach zakażonych widoczna jest gruba ściana ulegająca wzmocnieniu kontrastowemu, zwapnienia, przegrody. Ropień ma gęstość nieco większą niż gęstość wody i grubą torebkę, wzmacniającą się po podaniu środka cieniującego. W przypadku marskiej wątroby tomografia komputerowa przed podaniem środka cieniującego uwidacznia guzki regeneracyjne i - podobnie jak

Badania obrazowe narządów jamy brzusznej

Ryc. 58.28. Tomografia komputerowa. Rak wątrobowokomórkowy ulegający wzmocnieniu kontrastowemu. Zajmuje praktycznie cały płat lewy. Widoczne są obszary rozpadu i poszerzenie dróg żółciowych wewnątrzwątrobowych (grot) obwodowo od masy guza. Przerzuty do węzłów chłonnych okołoaortalnych (strzałka).

Ryc. 58.27. Tomografia komputerowa. Chłoniak żołądka z przerzutami: a - do okolicznych węzłów chłonnych (strzałka); b - do lewego nadnercza (strzałka).

USG - zmiany morfologiczne miąższu oraz powikłania tej choroby. W przypadku zespołu Budda-Chiariego podanie środka cieniującego pozwala potwierdzić zakrzepicę żył wątrobowych i zwiększony przepływ w obrębie płata ogoniastego i częściowo prawego.

Tomografia komputerowa ma szczególne znaczenie w rozpoznawaniu raka wątrobowokomórkowego.

Przed podaniem środka cieniującego rak najczęściej jest hipodensyjny. Małą gęstość mają również inne zmiany lite wątroby, takie jak rak z nabłonka dróg żółciowych, przerzuty do wątroby, naczyniak, gruczolak, ogniskowy przerost guzkowy i torbiel.

Podstawowe znaczenie w diagnostyce różnicowej ma badanie dynamiczne, czyli po podaniu środka cieniującego. Bogato unaczyniony rak wątrobowokomórkowy ulega wyraźnemu wzmocnieniu (ryc. 58.28). Rak z nabłonka dróg żółciowych, który jest słabo unaczyniony, wzmacnia się w niewielkim stopniu. Różny jest typ wzmocnienia przerzutów nowotworowych w zależności od unaczynienia guza pierwotnego: bogato unaczynione są przerzuty raka nerki, piersi, tarczycy; niewielkiemu wzmocnieniu kontrastowemu ulegają przerzuty raków przewodu pokarmowego i trzustki. Charakterystyczny jest typ wzmocnienia naczyniaka jamistego: wzmocnienie obejmuje początkowo obwodową część zmiany, a następnie stopniowo dochodzi do środka.

58.3.3

Badanie dróg żółciowych W przypadku chorób pęcherzyka i dróg żółciowych tomografia komputerowa jest badaniem uzupełniającym w stosunku do ultrasonografii i endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej. W przebiegu zapalenia oraz we wczesnej postaci raka wyraźnie widoczne jest pogrubienie ścian pęcherzyka. Tomografia komputerowa umożliwia rozpoznanie gazu w drogach żółciowych, który może być objawem przetoki między jelitem a drogami żółciowymi. W zaawansowanej postaci raka badanie to z dużą dokładnością uwidacznia stopień miejscowego zaawansowania.

877

878

Chirurgia przełyku i jamy brzusznej 58.3.4

58.3.5

Badanie trzustki

Badanie nerek i nadnerczy

W przypadku chorób trzustki tomografia komputerowa jest podstawowym badaniem obrazowym.

Tomografię komputerową wykonuje się, podając środek cieniujący doustnie i dożylnie. Podanie doustne pozwala odróżnić zacieniowane pętle jelitowe i żołądek, które sąsiadują z trzustką. Dożylne podanie środka cieniującego umożliwia ocenę rozległości zmian zapalnych w ostrym zapaleniu trzustki, obrzękowym lub martwiczym, oraz powikłań ostrego zapalenia: zbiorników płynu, zakrzepicy żyły śledzionowej i wrotnej, nacieku sąsiadujących struktur, ropni itd.

W przypadku urazów nerki tomografia jest zalecana, zwłaszcza gdy występuje krwiomocz lub inne niepokojące objawy. Na podstawie obrazu TK można rozpoznać niewielkie stłuczenie nerki, pęknięcia niedochodzące lub dochodzące do układu kielichowo-miedniczkowego, krwiaki pod torebkowe, śródmiąższowe i okołonerkowe, czy wreszcie rozkawałkowanie nerki i uszkodzenie jej szypuły naczyniowej. Tomografia komputerowa jest najczęściej wykonywanym badaniem u osób dorosłych, u których podejrzewa się występowanie guza nadnercza. Na tle tkanki tłuszczowej okołonadnerczowej prawidłowe nadnercza i zmiany ogniskowe są dokładnie widoczne (ryc. 58.30).

Tomografia komputerowa jest również najczulszą metodą rozpoznawania zmian morfologicznych w przebiegu przewlekłego zapalenia trzustki (ryc. 58.29). Uwidacznia poszerzony przewód trzustkowy, złogi w świetle przewodu i zwapnienia w miąższu trzustki. W przypadku raka trzustki badanie wykonywane jest w celu określenia stopnia zaawansowania guza poprzez ocenę obecności nacieku na tkankę tłuszczową okołotrzustkową, przewód trzustkowy i przewód żółciowy wspólny, dwunastnicę, żołądek i sąsiadujące naczynia.

Ryc. 58.30. Tomografia komputerowa. Guz nadnercza prawego wzmacniający się po podaniu środka cieniującego z obszarami rozpadu i zwapnieniem (strzałka). Nadnercze lewe (grot) jest prawidłowe.

58.3.6

Badanie tętnic

Ryc. 58.29. Tomografia komputerowa. Przewlekłe zapalenia trzustki: trzustka mała, poszerzony przewód Wirtsunga (strzałka), zwapnienie w trzonie oraz dwie grubościenne torbiele rzekome w okolicy ogona trzustki (grot).

W diagnostyce tętniaka aorty brzusznej tomografia komputerowa jest badaniem uzupełniającym w stosunku do ultrasonografii. Oba badania dokładnie przedstawiają morfologię tętniaka, jednak TK jest metodą z wyboru w przypadku podejrzenia krwawienia z tętniaka aorty brzusznej oraz w rozpoznawaniu tętniaka zapalnego przed planowanym założeniem stent-graftu do aorty brzusznej (patrz rozdział 55).

Rezonans magnetyczny narządów jamy brzusznej Zaletą badania rezonansu magnetycznego (MR) jest brak promieniowania jonizującego. Nie udowodniono szkodliwego wpływu tego badania na organizm ludzki.

1

i tomografii komputerowej nie można ustalić miejsca przeszkody powodującej utrudnienie odpływu żółci. Rzadko istnieją wskazania do wykonania MR w diagnostyce chorób wątroby. Jest to jednak najbardziej swoista metoda rozpoznawania naczyniaków wątroby.

Medycyna nuklearna

Przeciwwskazania .5 1 Badanie jest przeciwwskazane u osób z wszczepionymi ciałami o właściwościach ferromagnetycznych, przede wszystkim z rozrusznikiem serca, pompą infuzyjną, implantem wewnątrzślimakowym, odłamkami i protezami, ponieważ oddziaływanie ze stałym polem elektromagnetycznym może spowodować zakłócenie ich pracy lub przemieszczenie. Z powodu znacznego hałasu podczas wykonywania badania i zamkniętej przestrzeni aparatu, badanie nie może być wykonane u osób z klaustrofobią, małych dzieci i chorych niewspółpracujących. Konieczność wykonania badania w takich przypadkach wymaga znieczulenia ogólnego.

Rezonans magnetyczny jest metodą drogą i w Polsce nadal mało dostępną, wobec czego wskazania do jego wykonania obejmują ściśle określoną grupę chorych. W porównaniu do tomografii komputerowej badanie to cechuje się gorszą rozdzielczością przestrzenną, natomiast kontrast między różnymi tkankami jest wyraźniejszy.

58

Badanie wątroby i dróg żółciowych Rezonans magnetyczny wykonywany jest przede wszystkim w diagnostyce dróg żółciowych (cholangiografia). W cholangiografii w sposób nieinwazyjny można ocenić zarówno zarysy zewnętrzne, jak i światło dróg żółciowych, przewodu trzustkowego i pęcherzyka żółciowego, rozpoznać kamicę, guzy, wady rozwojowe dróg żółciowych oraz uwidocznić zmiany ogniskowe w miąższu trzustki i cechy naciekania raka trzustki na tętnice i żyły. Z uwagi na ograniczoną dostępność i wysoki koszt badania, badanie to wykonywane jest jednak jedynie w sytuacji, gdy na podstawie ultrasonografii

Rodzaje badań scyntygraficznych W badaniach jamy brzusznej wykorzystuje się kilka rodzajów badań scyntygraficznych. W badaniu jednopłaszczyznowym (planarnym) gammakamera jest ustawiona nieruchomo nad badanym narządem lub tkanką (np. wątrobą, śledzioną, nerką) i zlicza wymaganą do uzyskania obrazu liczbę impulsów. Na obrazie scyntygraficznym ocenia się m.in. wielkość narządu, kształt oraz równomierność rozkładu radioizotopu, np. pod kątem obecności zmian ogniskowych. W badaniach dynamicznych, po podaniu dożylnym lub doustnym znacznika, wykonywana jest seria scyntygramów w odstępach kilku sekundowych pokazująca jego rozkład w czasie. W badaniu SPECT (single photon emission computer tomography - tomografia emisyjna pojedynczego fotonu) dzięki zastosowaniu, podobnie jak w tomografii komputerowej, obrotowego ruchu głowicy gammakamery wokół badanej części ciała uzyskuje się przestrzenny rozkład radioaktywności w badanym narządzie. Technika ta wykorzystywana jest często w diagnostyce chorób wątroby i jest czulsza w porównaniu do badania planarnego w wykrywaniu zmian ogniskowych.

Badanie scyntygraficzne odzwierciedla przede wszystkim czynność narządów, podczas gdy obraz anatomiczny jest mało dokładny. W diagnostyce chorób jamy brzusznej ma znaczenie uzupełniające w stosunku do ultrasonografii i tomografii komputerowej. Podobnie jak rezonans magnetyczny wykonywane jest wówczas, gdy na podstawie ultrasonografii i tomografii komputerowej nie można jednoznacznie ustalić rozpoznania.

880

Chirurgia przełyku i jamy brzusznej 58.5.1.1

Badanie przewodu pokarmowego Wskazaniem do badania scyntygraficznego żołądka i dwunastnicy są zaburzenia motoryki żołądka, refluks dwunastniczo-żołądkowy lub żołądkowo-przełykowy. Po doustnym podaniu radiofannaceutyku zmieszanego z pokarmem ocenia się krzywą rozkładu radioaktywności znad żołądka.

W przypadku naczyniaka wątroby badanie znakowanym zbiorem krwi wykonywane jest w sytuacji, gdy wyniki ultrasonografii i(lub) tomografii komputerowej nie są charakterystyczne (ryc. 58.31). Metoda jest bardzo swoista, jednak pozwala rozpoznać jedynie naczyniaki o średnicy powyżej 3-5 cm.

58.5.1.3

Badanie dróg żółciowych Scyntygrafia jest bardzo czułą metodą rozpoznawania krwawienia z przewodu pokarmowego, zwłaszcza z jelita grubego oraz z ektopowo położonej błony śluzowej żołądka.

58.5.1.2

Badanie wątroby Scyntygrafia statyczna wątroby, pozwalająca ocenić wielkość, kształt, położenie i równomierność rozkładu radioizotopu, którym są substancje koloidowe, jest obecnie rzadko wykonywana. Przyczyną jest mała swoistość tego badania. Wszystkie zmiany ogniskowe, poza jednym wyjątkiem, niezależnie od ich charakteru, widoczne są jako ogniskowy brak gromadzenia znacznika. Wyjątek stanowi guzkowy przerost wątroby, niepowodujący zaburzeń w rozkładzie izotopu lub gromadzący znacznik w większym stopniu niż pozostały miąższ wątroby (tzw. guzek gorący).

Po dożylnym podaniu radioizotopu, który wychwytywany jest przez hepatocyty, analizuje się trzy fazy badania: gromadzenia znacznika w wątrobie, odpływ żółci do dróg żółciowych i do jelit oraz gromadzenie się żółci w pęcherzyku. Czas pojawiania się kolejnych faz jest wskazówką prawidłowej czynności miąższu wątroby i transportu żółci. Na podstawie obrazu można także odróżnić ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego od przewlekłego.

58.5.1.4

Badanie nadnerczy Scyntygrafia jest cennym badaniem w przypadku podejrzenia patologii nadnerczy. Wykonywana jest głównie u osób z nadciśnieniem hormonalnym w przebiegu zespołu Conna, zespołu Cushinga i guza chromochłonnego. Pozwala odróżnić przerost nadnerczy od gruczolaka, raka nadnercza, a u osób po usunięciu nadnerczy jest metodą z wyboru przy poszukiwaniu pozostałych nadczynnych fragmentów tkanki. Badanie scyntygraficzne z zastosowaniem znakowanych krwinek białych bywa pomocne w wykrywaniu ropni umiejscowionych w jamie brzusznej.

Piśmiennictwo uzupełniające 1.

2. 3.

4. Ryc. 58.31. Scyntygrafia znakowanym zbiorem krwi wykonana techniką SPECT. W prawym płacie wątroby widoczne jest ognisko wzmożonego gromadzenia znacznika wskazujące na naczyniaka (strzałka).

5.

Kremer H., Dobrinski W: Diagnostyka ultrasonograficzna (red. W. Jakubowski). Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 1996. Królicki L.: Medycyna nuklearna. Fundacja im. Ludwika Rydygiera, Warszawa 1996. Marchiori D. M.: Radiologia kliniczna (red. M. Szczerbo- Trojanowska). Wydawnictwo Czelej Sp. z 0.0., Lublin 1999. Pruszyński B.: Radiologia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1999. Walecki L, Ziemiański A.: Rezonans magnetyczny i tomografia komputerowa w praktyce klinicznej. Wydawnictwo Springer PWN, Warszawa 1998.

Pytania sprawdzające l. 2. 3. 4. S. 6. 7.

Omów diagnostykę choroby wrzodowej i jej powikłań. Jakie mogą być objawy "ostrego brzucha" na zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej? Wymień podstawowe cechy różnicujące chorobę Leśniowskiego-Crohna z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego w badaniu kontrastowym jelita grubego. Jakie są wskazania do badań naczyniowych w chorobach jamy brzusznej? Wymień metody obrazowe stosowane w diagnostyce dróg moczowych. Wymień wskazania do urografii. Jakie są główne wskazania do badania ultrasonograficznego narządów jamy brzusznej?

8. Wymień przykłady zastosowania ultrasonografii dopplerowskiej w diagnostyce chorób jamy brzusznej. 9. Jakie jest zastosowanie ultrasonografii w chorobach pęcherzyka i dróg żółciowych? 10. Wymień główne wskazania do tomografii komputerowej jamy brzusznej. II. Jakie jest znaczenie tomografii komputerowej w diagnostyce chorób trzustki? 12. Jakie są przeciwwskazania do wykonania rezonansu magnetycznego? 13. Wymień główne zastosowania rezonansu magnetycznego w chorobach jamy brzusznej. 14. Omów diagnostykę kamicy żółciowej. 15. Omów diagnostykę kamicy nerkowej. 16. Wymień główne zastosowania badań scyntygraficznych jamy brzusznej.

Ultrasonografia zabiegowa Małgorzata

59.1 59.2 59.3 59.4 59.4.1 59.4.2 59.4.3 59.5 59.5.1 59.5.2 59.6 59.7

Serafin-Król

Działy ultrasonografii zabiegowej Zalety i wady ultrasonografii zabiegowej Technika ultrasonografii zabiegowej Klasyczne nakłucia pod kontrolą obrazu ultrasonograficznego Piersi Tarczyca, gruczoły przytarczyczne, ślinianki i węzły chłonne szyi Tkanki miękkie i narząd ruchu Nakłucia diagnostyczne i lecznicze jamy brzusznej Nakłucia diagnostyczne Nakłucia lecznicze Nakłucia podczas badań endosonograficznych Śródoperacyjne badanie ultrasonograficzne i biopsja śródoperacyjna pod kontrolą ultrasonograficzną

683 683 684 685 685 686 686 687 687 688 691 692

Ultrasonografia jest obecnie powszechnie uznaną i stosowaną, nieinwazyjną techniką obrazową. Badanie to jest wykorzystywane przez różne specjalności medyczne. Stanowi bardzo ważny, jeden z podstawowych elementów w diagnostyce chorób jamy brzusznej potrzebny chirurgom, internistom, gastrologom. Jest nieodzownym badaniem w diagnostyce kardiologicznej, ginekologii i położnictwie, ortopedii i traumatologii oraz w ocenie narządów takich, jak piersi, jądra, ślinianki. Ultrasonografia jest techniką obrazowania umożliwiającą ocenę tkanek w czasie rzeczywistym i uwidocznienie ruchu, np. serca, tętnienia ścian naczynia lub przepływu krwi w naczyniu. Ta ostatnia, unikalna cecha badania sprawiła, że okazało się ono najlepszą techniką do prowadzenia zabiegu kontrolowanego na obrazie monitora. W ten sposób w diagnostyce nieinwazyjnej wyodrębnił się dział ultrasonografii zabiegowej.

Trzecia grupa to badania endosonograficzne. Obejmują one badania górnego odcinka przewodu pokarmowego, badania przezodbytnicze, przezpochwowe oraz wewnątrznaczyniowe.

Zalety i wady ultrasonografii zabiegowej Zaletami ultrasonografii zabiegowej są: •

możliwość śledzenia w czasie rzeczywistym drogi igły lub innego narzędzia,

•

możliwość znalezienia najkrótszej i najbezpieczniejszej drogi dostępu do zmiany,

•

różne, liczne kierunki nakłucia,

.1 Działy ultrasonografii zabiegowej

•

duża dostępność, krótki czas i względne bezpieczeństwo badania, brak promieniowania jonizującego,

•

Obecnie w ultrasonografii zabiegowej można wyróżnić trzy główne działy, nieco oddzielone od siebie w związku z miejscem i sposobem ich wykonywania.

możliwość swobodnego przemieszczania aparatu, który może być umiejscowiony w dowolnym miejscu, np. przy łóżku chorego,

•

brak specjalnych wymagań co do warunków najczęściej wykonywanych nakłuć,

•

brak konieczności stosowania środka cieniującego,

•

stosunkowo niski koszt.

Pierwsza i najczęściej wykorzystywana technika klasyczna to nakłucie pod kontrolą obrazu ultrasonograficznego, które może stanowić integralną część badania ultrasonograficznego i tym samym najkrótszą drogę diagnostyczną. Na przykład w przypadku uwidocznienia litej, ogniskowej zmiany w trzustce lub piersi można w czasie tego samego badania wykonać biopsję aspiracyjną cienkoigłową (BAC) lub histologiczną. Ocena mikroskopowa prawidłowo pobranego materiału umożliwia rozpoznanie lub wykluczenie raka. Może to również być niezależne, dodatkowe badanie, które w zależności od obrazu klinicznego może być badaniem diagnostycznym i(lub) terapeutycznym. Druga grupa inwazyjnych badań ultrasonograficznych to badania przeprowadzane w polu operacyjnym. Mogą one być wykonywane np. w czasie laparotomii w celu oceny miąższu wątroby, trzustki w poszukiwaniu zmian ogniskowych lub dróg żółciowych w poszukiwaniu złogów w czasie operacji laparoskopowych, w których poszerza pole widzenia chirurga. Dodatkowo pod kontrolą obrazu ultrasonograficznego w czasie operacji można również wykonać celowaną biopsję uwidocznionej zmiany.

Wadą metody jest jedynie brak możliwości uwidocznienia i dotarcia do zmian przez struktury zawierające gaz lub tkanki uwapnione (kość).

Ultrasonografia jest badaniem obrazowym umożliwiającym uwidocznienie w czasie rzeczywistym drogi przechodzenia igły lub innego narzędzia w przeciwieństwie do tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego, w których kontroluje się tylko pozycję igły po jej umieszczeniu.

W przypadku badań endosonograficznych jest to jedyna technika, która pozwala na dokładne uwidocznienie poszczególnych warstw ściany przewodu pokarmowego, naczyń oraz z dużą rozdzielczością struktur miednicy mniejszej.

884

Chirurgia przełyku i jamy brzusznej

59.3

Technika ultrasonografii zabiegowej Na wykonanie nakłucia pod kontrolą obrazu ultrasonograficznego tak samo jak na inne zabiegi i operacje chory musi wyrazić zgodę pisemną po uprzednim zapoznaniu się z celem, przebiegiem i potencjalnym ryzykiem zabiegu.

Nakłucie można wykonać z tak zwanej "wolnej ręki" lub za pomocą prowadnicy. Każdy aparat ultrasonograficzny ma specjalne głowice z przystawkami, tzw. prowadnicami. Prowadnica wyznacza i utrzymuje w wyznaczonej płaszczyźnie ruch igły (ryc. 59.1). Dodatkowo w aparatach istnieje specjalny program biopsyjny wyznaczający na obrazie monitora drogę, którą powinna przechodzić igła (ryc. 59.2). Przeprowadzając zabieg bez prowadnicy, za pomocą standardowo używanej głowicy śledzi się ruch igły prowadzonej ręką w dowolnym miejscu i od dowolnej strony sondy (ryc. 59.3). Tak zwykle wykonuje się nakłucia narządów drobnych i zmian leżących powierzchownie oraz nakłucia śródoperacyjne. Również w ten sposób można wykonać nakłucia przezskórne jamy brzusznej, jednak częściej wykonuje się ten zabieg za pomocą prowadnicy.

Ryc. 59.2. Obraz ultrasonograficzny wątroby z wyznaczonym torem biopsyjnym za pomocą programu dostosowanego do używanej w danym aparacie głowicy i prowadnicy.

Ryc. 59.3. Biopsja aspiracyjna na "z wolnej ręki".

cienkoigłowa

tarczycy wykonywa-

W przypadku biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej piersi, tarczycy, węzłów chłonnych, guzów powierzchownych tkanek miękkich nakłucie najczęściej wykonuje się bez znieczulenia po miejscowym odkażeniu skóry. Głowica przykryta jest lateksową osłoną i odkażana. Używa się igły krótkiej o średnicy 0,35-0,6 mm, z mandrynem lub bez mandrynu, typowej do zastrzyków podskórnych (ryc. 59.4).

Ryc. 59.1. Głowica typu konweks z prowadnicą biopsji narządów jamy brzusznej.

i igłą używana do

Do nakłucia zmian w obrębie jamy brzusznej chory musi być na czczo minimum 4 godziny. Konieczny jest wywiad w kierunku występowania nietypowych krwawień i przyjmowania leków mogących mieć wpływ na układ krzepnięcia. Badania układu krzepnięcia (!NR, czas krwawienia i krzepnięcia,

Ryc. 59.4. Igły do nakłucia narządów jamy brzusznej: a - do biopsji aspiracyjnej wkłucia z zakończeniem samozwijającym się typu "pig-tail".

liczba płytek) wykonywane są w zależności od danych klinicznych. Zastosowanie środków uspokajających zależy od indywidualnego stanu chorego i pozostaje do decyzji lekarza prowadzącego. Nakłucie zwykle wykonuje się po miejscowym nasiękowym znieczuleniu skóry i tkanki podskórnej. Jeżeli zabieg ma być większy i połączony z drenażem, konieczne bywa podanie środków przeciwbólowych. W wybranych sytuacjach, u chorych podatnych na stres, o niskim progu bólowym, może być potrzebne krótkotrwałe dożylne znieczulenie. Skórę jamy brzusznej odkaża się typowo i okolicę nakłucia osłania sterylną serwetą. Zabieg przeprowadza się w sterylnych rękawiczkach. Głowica ultrasonograficzna do biopsji sterylizowana jest przez namoczenie w płynie aseptycznym lub osłaniana wyjałowioną osłoną foliową lub lateksową. Do biopsji cienkoigłowej stosuje się igły o różnej długości, średnicy 0,6-0,8 mm, do biopsji histologicznej - 1,0-1,4 mm z mandrynem. Można stosować również igły przeznaczone do nakłuć dolędźwiowych. Obecnie na rynku jest duży wybór różnego rodzaju igieł przeznaczonych do biopsji pod kontrolą obrazu ultrasonograficznego z różnego rodzaju systemami ułatwiającymi obserwowanie końca igły. Może to być nawet mały przetwornik piezoelektryczny pobudzany z zewnątrz i wysyłający falę ultradźwiękową,

Klasyczne nakłucia pod kontrolą obrazu ultrasonograficznego Nakłucia wykonuje się przez skórę, ścianę odbytnicy, sklepienie pochwy. Można je podzielić na diagnostyczne i lecznicze (ryc. 59.5).

cienkoigłowej;

b - do drenażu techniką pojedynczego

Nakłucie diagnostyczne

~

~

Biopsja ci en koi głowa

Biopsja histologiczna

Nakłucie zbiornika płynu Ocena zawartości

Nakłucia lecznicze

~

~

Opróżnienie zbiornika płynu, krwiaka

Drenaż torbieli, ropnia

Podanie celowane leku

Ryc. 59.5. Rodzaje zabiegów wykonywanych zu ultrasonograficznego.

pod kontrolą obra-

Obecnie najczęściej w warunkach ambulatoryjnych wykonuje się aspiracyjną cienkoigłową biopsję zmian ogniskowych w piersi, tarczycy oraz powiększonych obwodowych węzłów chłonnych lub rzadziej guzów tkanek miękkich.

1

Piersi Profilaktyczne badania ultrasonograficzne piersi umożliwiają wykrycie małych, kilkumilimetrowych zmian, które pod kontrolą ultrasonograficzną można nakłuć. W chwili obecnej każde ognisko lite i poszerzenie odcinkowe przewodu mlecznego są wskazaniem do wykonania BAC i oceny cytologicznej lub histologicznej zmiany (ryc. 59.6). Istnieje możliwość pobrania pod kontrolą ultrasonograficzną całej małej zmiany, co może być jednocześnie metodą leczniczą. Wskazaniem do nakłucia piersi mogą być również zmiany torbielowate, zwłaszcza bardzo duże torbiele, które są opróżniane pod kontrolą ultrasonograficzną (ryc. 59.7). W razie podejrzenia klinicznego zmiany nowotworowej w ścianie torbieli z płynu można wykonać badanie cytologiczne.

888

Chirurgia przełyku i jamy brzusznej Tabela 59.1 Zakres wykorzystania

ultrasonografii

zabiegowej

Specjalność

Ultrasonografia

Chirurgia, badanie: przedoperacyjne śródoperacyjne laparoskopowe

zmiany ogniskowe w wątrobie, trzustce, śledzionie, jamie brzusznej, w węzłach chłonnych

• • •

zabiegowa

badanie zawartości

diagnostyczna

zbiorników

Ultrasonografia

zabiegowa

lecznicza

drenaż ropni, torbieli podanie leków

płynu

ocena narządów miąższowych (wątroba, trzustka), ocena stopnia zaawansowania choroby Chirurgia piersi

biopsja cytologiczna

lub histologiczna

usunięcie małej, łagodnej zmiany opróżnienie

Torakochirurgia

Kardiochirurgia

nakłucie opłucnej, ocena płynu, biopsja opłucnej, guza obwodowego płuca nakłucie osierdzia kontrola w czasie operacji kardiochirurgicznych

większych torbieli

usunięcie płynu, drenaż opłucnej podanie leków usunięcie płynu z osierdzia

biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej są z jednej strony guzki w miąższu tarczycy, a w szczególności zmiany pojedyncze i hipoechogeniczne, z drugiej podejrzenie zmian zapalnych (ryc. 59.8). Ponadto w obrębie szyi wykonuje się nakłucia wszelkich innych zmian ogniskowych, np. guzów ślinianek lub powiększonych węzłów chłonnych (ryc. 59.9). Dokładne rozpoznanie w przypadku zmian wychodzących z układu chłonnego wymaga jednak bardzo specjalistycznego badania histopatologicznego pobranego w całości węzła chłonnego.

Ryc. 59.6. Guz piersi z widocznym nia igły (strzałka).

silnym echem od zakończe-

Od niedawna wprowadzono nową technikę (biopsję mammotomiczną), która za pomocą specjalnych igieł i urządzenia próżniowego, pod kontrolą ultrasonograficzną umożliwia usunięcie małych zmian ogniskowych z piersi. Usunięty materiał bada się histologicznie. Metoda stosowana jest w wybranych przypadkach jako sposób radykalnego leczenia.

59.4.2

Tarczyca, gruczoły przytarczyczne, ślinianki i węzły chłonne szyi Obecnie drugim z kolei narządem co do częstości wykonywanych nakłuć w trybie ambulatoryjnym jest tarczyca. Wskazaniem do wykonania celowanej,

W przypadku powiększenia gruczołów przytarczycznych można pod kontrolą ultrasonograficzną wykonać nakłucie diagnostyczne. W wybranych przypadkach wykonuje się tzw. ablację guzków za pomocą czystego alkoholu podawanego bezpośrednio do guzka.

59.4.3

Tkanki miękkie i narząd ruchu W obrębie narządu ruchu pod kontrolą obrazu ultrasonograficznego wykonuje się głównie zabiegi lecznicze, opróżnianie nieprawidłowych zbiorników płynu, krwiaków pourazowych, usuwanie płynu ze stawów lub celowane podanie leku do stawu, pochewek ścięgnistych i kaletek maziowych. Stosunkowo rzadko wykonuje się biopsje guzów tkanek miękkich i większe zastosowanie ma tutaj biopsja histologiczna, ponieważ ocena cytologiczna tych zmian jest bardzo trudna.

887

Ultrasonografia zabiegowa

Ryc. 59.7. Opróżnianie torbieli pod kontrolą obrazu ultrasonograficznego: (strzałka) w miejscu opróżnionej torbieli.

a - koniec igły widoczny w torbieli (strzałka); b - koniec igły

59.5

Nakłucia diagnostyczne i lecznicze jamy brzusznej 59.5.1

Nakłucia diagnostyczne

Ryc. 59.8. Silne echo od końca igły (strzałka) w guzku w lewym płacie tarczycy.

Wskazaniami do biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej są zmiany ogniskowe w wątrobie, trzustce, śledzionie, powiększenie węzłów chłonnych i inne zmiany lite o niejasnym pochodzeniu (ryc. 59.10). Należy podkreślić, że w przypadku cienkoigłowej biopsji śledziony nie stwierdzono większego odsetka powikłań w porównaniu z nakłuciami innych narządów. Główne zadanie biopsji to różnicowanie zmian nowotworowych złośliwych od łagodnych. Nakłucie zbiorników płynu pozwala także na wstępną ocenę ich zawartości (płyn surowiczy, krew, żółć, ropa) oraz podjęcie decyzji co do dalszego postępowania. Jeżeli uzyska się treść surowiczą, można wykonać badania biochemiczne, w tym ocenić między innymi stężenie diastaz w płynie, co pozwala pośrednio potwierdzić połączenie z przewodami trzustkowymi. W przypadku zmian o zawartości ropnej lub w razie podejrzenia zakażenia torbieli można wykonać posiew i antybiogram z płynu, co umożliwia dalsze celowane leczenie.

Ryc. 59.9. Silne echo od końca igły (strzałka) w powiększonym węźle chłonnym w obrębie szyi.

Wykonywaną biopsję diagnostyczną można przekształcić w czasie tego samego wkłucia w zabieg leczniczy, usuwając w całości lub dużej części płyn z nakłutego zbiornika. Jeżeli płyn jest gęsty lub z innego powodu istnieją trudności w jego aspiracji, planuje się następne nakłucie lub założenie drenażu w drugim terminie.

888

Chirurgia przełyku i jamy brzusznej

a

b Ryc. 59.10. Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa guza w lewym płacie wątroby: a - położenie głowicy z igłą do biopsji; b - schemat drogi igły; c - silne echo od końca igły (strzałka) w guzie.

59.5.2

Nakłucia lecznicze Do niedawna jedyną uznawaną, skuteczną metodą leczenia ropni, krwiaków, torbieli w obrębie jamy brzusznej było leczenie operacyjne. Obecnie coraz częściej zalecany bywa drenaż przezskórny wykonywany pod kontrolą obrazu tomografii komputerowej lub ultrasonograficznego, który jest zabiegiem znacznie mniej obciążającym chorego. Wykonanie drenażu pod kontrolą obrazu ultrasonograficznego jest przy tym łatwiejsze, pozwala na stałą kontrolę zabiegu i przeprowadzenie go w pracowni ultrasonograficznej, sali zabiegowej lub na oddziale intensywnej opieki medycznej. Oczywiście, przystępując do zabiegu przezskórnego, trzeba mieć zawsze dostępne zaplecze chirurgiczne, włącznie z blokiem operacyjnym. Zabieg przy użyciu cienkiej igły o średnicy 0,8-1,0 mm jest bezpieczny. Zastosowanie igły o średnicy 1,2-1,6 mm obarczone jest możliwością powikłań, takich jak krwawienie, zaciek żółci lub nieskuteczny drenaż, który wymaga otwarcia jamy

brzusznej. Powikłania śmiertelne są wyjątkowo rzadkie i zwykle związane z zabiegami wykonywanymi u osób w ciężkim stanie ogólnym. Zabiegi lecznicze obejmują: •

nakłucie i opróżnienie zbiornika płynu (ropnia, torbieli, krwiaka),

•

drenaż zbiornika płynu,

•

drenaż dróg żółciowych.

59.5.2.1

Drenaż przezskórny ropnia Drenaż przezskórny można założyć za pomocą techniki pojedynczego nakłucia lub metodą Seldingera. Do drenażu z pojedynczego nakłucia dostępne są specjalne dreny z samozawijającym się zakończeniem (tzw. pig-tail), z dziurkami drenującymi, nałożone na igłę z mandrynem. Na obrazie ultrasonogra-

ficznym ustala się najdogodniejsze miejsce wykonania nakłucia oraz bezpieczną i jak najkrótszą drogę dojścia do ropnia. W znieczuleniu miejscowym wykonuje się nacięcie skóry i w tym miejscu wprowadza jednym ruchem igłę z drenem, kontrolując jej drogę na ekranie monitora ultrasonografu. Po umieszczeniu drenu w ropniu usuwa się mandryn i przez igłę usuwa zawartość ropnia. Przez igłę można wykonać jeszcze płukanie jamy ropnia np. roztworem fizjologicznym NaCI i podać miejscowo antybiotyk. Po opróżnieniu i płukaniu zbiornika usuwa się igłę, kontrolując zwinięcie końcówki drenu na monitorze. Dren podszywa się do skóry. W kolejnych dniach można monitorować za pomocą ultrasonografii położenie drenu i wykonywać płukanie jamy ropma. W metodzie Seldingera przygotowanie i początek zabiegu są podobne. Po nacięciu skóry pod kontrolą obrazu ultrasonograficznego wprowadza się igłę z mandrynem (ryc. 59.11 a). Igłę umieszcza się w jamie ropnia, wyjmuje mandryn i opróżnia zbiornik na tyle, na ile to możliwe. Następnie przez igłę wprowadza się prowadnicę i usuwa igłę (ryc. 59.11 b). Po prowadnicy wprowadza się kolejne rozszerzadła, uzyskując stopniowo coraz szerszy kanał dla drenu (ryc. 59.11 c, d). Po wprowadzeniu ostatniego rozszerzadła przez jego światło umieszcza się dren (ryc. 59.11 e) w jamie ropnia i usuwa rozszerzadło (ryc. 59.11 1). Po sprawdzeniu drożności drenu przyszywa się go do powłok brzusznych. Wskazaniem do drenażu przez skórnego ropni jest ciężki stan chorego i - co się z tym wiąże - duże ryzyko klasycznej operacji. Nawet nie w pełni skuteczny drenaż w takich przypadkach może spowodować poprawę stanu chorego i pozwala lepiej przygotować go do planowej operacji. Przeciwwskazania do drenażu przez skórnego ropni i innych zbiorników płynu z jamy brzusznej są następujące: •

brak bezpiecznego dojścia do jamy ropnia (sąsiadujące naczynia, r:Jpień podprzeponowy graniczący z opłucną),

•

słabo ograniczony i rozległy, wielokomorowy ropień,

•

ropień trzustki z dominującymi masami martwiczymi,

•

zaburzenia krzepnięcia, koagulopatie.

.2

Drenaż przezskórny torbieli trzustki Istnieje kilka możliwości przezskórnego drenażu pozapalnych torbieli trzustki. W pierwszej kolejności wykonuje się nakłucie z aspiracją płynu, w miarę możliwości jego całkowitym usunięciem oraz badaniem biochemicznym i bakteriologicznym. Następnego dnia i w kolejnych dniach po nakłuciu kontroluje się stan zbiornika i ocenia szybkość jego ponownego wypełniania. Zmiana może wypełniać się stopniowo, wolno. Zwykle kilkakrotne ponowne nakłucie i opróżnienie doprowadza do jej zamknięcia. Jeżeli zmiana wypełnia się szybko i w płynie stwierdza się wysokie stężenie diastaz, bez objawów zakażenia, możliwość jej wyleczenia ponownymi nakłuciami jest mniejsza, szacowana w granicach 25-50%. Należy jednak pamiętać, że wraz ze wzrostem liczby nakłuć zmniejsza się częstość nawrotów, ale jednocześnie wzrasta ryzyko zakażenia torbieli. Jeżeli po kolejnym nakłuciu lub nakłuciach zbiornik szybko wypełnia się i dodatkowo jest bardzo duży, do rozważenia są dwa sposoby postępowania: •

prostszy - przezskórny, zewnętrzny drenaż, wykonany w taki sam sposób jak drenaż ropni, za pomocą techniki pojedynczego wkłucia lub metodą Seldingera,

•

założenie drenażu między torbielą a żołądkiem (cysto gastrostomia).

Wykonanie cystogastrostomii jest możliwe wówczas, gdy ściana torbieli przylega do żołądka. Stosowana jest technika wykorzystująca ultrasonografię i gastroskopię. Zabieg wykonuje się w znieczuleniu miejscowym, z krótkotrwałym znieczuleniem ogólnym w momencie zakładania drenu. Używane są specjalne dreny z dwustronnym zakończeniem samozwijającym typu "pig-tail" nałożone na igłę z mandrynem. Po założeniu gastroskopu do żołądka za pomocą ultrasonografu znajduje się odpowiednie miejsce na skórze do wykonania nakłucia. Następnie pod kontrolą obrazu ultrasonograficznego wprowadza się igłę z drenem najpierw do torbieli, a następnie przez ścianę torbieli i żołądka do światła żołądka. Droga drenu kontrolowana jest na monitorze ultrasonografu, a od momentu przechodzenia przez ścianę żołądka także gastroskopowo. Po umieszczeniu końca igły z drenem w żołądku wycofuje się mandryn i sprawdza drożność igły. Przytrzymując szczypczykami koniec drenu od strony żołądka, wycofuje się igłę, obserwując w gastroskopie zawijanie końca drenu. Z drugiej strony na obrazie ultrasonograficznym obserwuje się zachowanie drenu w torbieli w czasie wycofywania igły. Po usunięciu igły w obrazie gastroskopowym widoczne jest wypływanie treści płynnej

890

Chirurgia przełyku i jamy brzusznej

Ryc. 59.11. Nakłucie ropnia jamy brzusznej: a - wprowadzenie igły z mandrynem do ropnia; b - wprowadzenie prowadnicy przez igłę po wyjęciu mandrynu; c - zakładanie rozszerzadła pierwszego cieńszego i kolejnego grubszego (d); e - włożenie drenu; f-usunięcie rozszerzadła (według K. Nowosada).

891

Ultrasonografia zabiegowa z torbieli do żołądka. Następnie wyjmuje się gastroskop. Po całkowitym opróżnieniu torbieli (co może trwać nawet kilka tygodni) dren usuwa się gastroskopowo przez żołądek. Pod kontrolą obrazu ultrasonograficznego wykonuje się również przezskórnie gastrostomię, cholecystostomię lub ablację za pomocą alkoholu, lub termoablację guzów wątroby. Nakłucie dróg żółciowych lub przewodu trzustkowego pod kontrolą obrazu ultrasonograficznego z podaniem środka cieniującego ułatwia w trudnych technicznie warunkach endoskopowych wykonanie cholangiografii lub pankreatografii.

59.6

Nakłucia podczas badań endosonograficznych Badania endosonograficzne obejmują ocenę górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Pozwalają uwidocznić poszczególne warstwy ściany jelita oraz ocenić patologie takie, jak guzy, polipy, pogrubienie ściany. Przez ścianę jelita można również ocenić wygląd pobliskich narządów, trzustki, wątroby. Niektóre z aparatów mają niezależny tor biopsyjny umożliwiający nakłucie zmiany znajdującej się w ścianie jelita lub w jego otoczeniu. Badanie głowicą doodbytniczą ma dwa główne zastosowania i wykorzystuje się w czasie jego wykonywania dwa rodzaje głowic. Pierwszy rodzaj głowicy to głowica elektroniczna, która może być wielopłaszczyznowa lub typu "end-fire" z przetwornikami na szczycie, o szerokim kącie badania. Ten rodzaj głowic wykorzystywany jest do badania gruczołu krokowego i narządów miednicy mniejszej. Drugi rodzaj głowicy to głowica mechaniczna z obracającym się wokół długiej osi przetwornikiem lub lustrem, co umożliwia uzyskanie obrazu wokół całej głowicy, o kącie 360 (ryc. 59.12). Wykorzystywana jest głównie do badań ścian odbytnicy i odbytu w celu oceny zasięgu guza, położenia przetoki oraz oceny wydolności zwieraczy odbytu.

Ryc. 59.12. Badanie endosonograficzne: a - głowica mechaniczna, rotacyjna do badań odbytu i odbytnicy; b - obraz ścian odbytnicy otrzymany z tej głowicy. 1 - warstwa podnabłonkowa (podśluzówkowa), 2 - zwieracz wewnętrzny odbytu, 3 - przestrzeń międzyzwieraczowa, 4 - zwieracz zewnętrzny odbytu (według I. Sudoł-Szopińskiej).

0

Za pomocą głowic dopochwowych i doodbytniczych ze specjalnymi prowadnicami wykonuje się celowane nakłucia. Głowica doodbytnicza elektroniczna wykorzystywana jest głównie do biopsji gruczołu krokowego. Wykonywana jest głównie biopsja histologiczna, do której używa się specjalnego automatycznego pistoletu pozwalającego dokładnie ustawić głębokość pobieranej próbki (ryc. 59.13). Powoduje on bardzo szybkie wyrzucenie (strzał) igły i automatyczne pobranie wycinka. Szybkie, automatyczne na-

Ryc. 59.13. Automatyczny pistolet głównie do biopsji histologicznej.

do biopsji,

wykorzystywany

kłucie zmniejsza ból w czasie zabiegu. Próbkę pobiera się z widocznej zmiany ogniskowej (ryc. 59.14) lub - w przypadku dużego podejrzenia raka bez widocznego ogniska - wykonuje się tzw. nakłucie sek-

892

Chirurgia przełyku i jamy brzusznej wych zmian niestwierdzonych w tych badaniach. Badanie ultrasonograficzne śródoperacyjne zmienia niekiedy ocenę stopnia zaawansowania choroby nowotworowej i zakres planowanej operacji. W przypadkach wątpliwych można pod kontrolą ultrasonografii wykonać biopsję uwidocznionej zmiany. Drugim wskazaniem do badania śródoperacyjnego może być operacja kamicy dróg żółciowych, w czasie której badaniem za pomocą ultrasonografu można skontrolować drogi żółciowe w celu poszukiwania dodatkowych złogów.

Ryc. 59.14. Silne, linijne echo od igły (strzałka) widoczne w gruczole krokowym z końcem (grot) znajdującym się w zmianie ogniskowej.

stansowe (po 3 nakłucia z każdej strony gruczołu). Dobę przed zabiegiem i 3 dni po nim chory osłonowo otrzymuje antybiotyk. Powikłania po tak wykonanym zabiegu są najczęściej nieduże. Zwykle jest to krwiomocz oraz podwyższona ciepłota ciała, rzadziej zapalenie dróg moczowych lub krwawienie z dróg moczowych. Najnowsze technologie pozwoliły na zmniejszenie wymiaru kryształów piezoelektrycznych i na wykonanie jednoelementowych głowic ultrasonograficznych na końcu cewnika. Cienki przewód z małą głowicą może zostać wprowadzony do wąskich przestrzeni, takich jak drogi żółciowe, moczowody czy naczynia, i uwidocznić dokładnie przekrój ich ścian.

59.7 "

Sródoperacyjne badanie ultrasonograficzne i biopsja śródoperacyjna pod kontrolą ultrasonograficzną Badania śródoperacyjne można podzielić na badania wykonywane w czasie laparotomii i laparoskopii. Do laparotomii wykorzystuje się głowice mniejsze, o wyższej częstotliwości od standardowo używanych w badaniach przez powłoki skórne. Wskazaniem do badania śródoperacyjnego w czasie laparotomii są głównie operacje z powodu nowotworów. Za pomocą ultrasonografii kontroluje się zasięg zmian nowotworowych, które były widoczne w badaniach przedoperacyjnych i jako badanie bardzo czułe ma wykluczyć obecność innych dodatko-

Do badań laparoskopowych używa się specjalnych głowic z długą, sztywną częścią prowadzącą, zakończoną giętką jak w endoskopie końcówką, na której znajduje się głowica ultradźwiękowa elektroniczna o kształcie liniowym lub zakrzywionym. Wprowadza się ją do jamy brzusznej przez jeden z założonych lub dodatkowy trokar. Aby kontakt głowicy i badanych tkanek był dobry, polewa się badany narząd roztworem fizjologicznym NaCI. W czasie operacji aparat obsługuje dodatkowa osoba lub po zasłonięciu klawiatury specjalną sterylną folią wykonujący badanie chirurg. Laparoskopowe badanie ultrasonograficzne (LUS) jest wskazane przede wszystkim w wybranych operacjach w celu oceny zmian w wątrobie i trzustce. W czasie cholecystektomii laparoskopowej obraz ultrasonograficzny umożliwia różnicowanie struktur naczyniowych oraz dodatkową ocenę dróg żółciowych i wykluczenie obecności złogów w ich obrębie.

Poza omówionymi wyżej najczęstszymi zabiegami przeprowadzanymi pod kontrolą obrazu ultrasonograficznego wykonuje się również nakłucia opłucnej oraz jej drenaż i biopsję zmian litych. Nakłuwać można również obwodowe, ogniskowe zmiany w płucu widoczne od strony opłucnej. Pod kontrolą obrazu ultrasonograficznego wykonuje się nakłucie osierdzia i usuwa znajdujący się tam płyn oraz diagnostyczne biopsje mięśnia sercowego. Podczas operacji kardiochirurgicznych można monitorować skuteczność wykonywanego zabiegu w dwojaki sposób: przez nasierdzie lub - wygodniej - przez sondę przezprzełykową, która nie ma styczności z polem operacyjnym.

Piśmiennictwo uzupełniające 1. Ho/m H. H., Kristensen 1. K. (red.): Interventional sound. Munksgaard, Kopenhagen 1985.

Ultra-

2. McGahan

Pytania sprawdzające

3.

l. Jakie działy obejmuje ultrasonografia zabiegowa? 2. Wymień zalety ultrasonografii zabiegowej. 3. Czy chory musi wyrazić zgodę na wykonanie zabiegowej ultrasonografii? 4. Jakie są przeciwwskazania do ultrasonografii zabiegowej? S. Czy metodą ultrasonograficzną można wykonać biopsję cienkoigłową gruczołu krokowego? 6. Co to jest biopsja mammotoniczna? 7. Czy biopsję diagnostyczną można przekształcić w zabieg leczniczy? 8. Jakie są powikłania nakłuć wykonywanych pod kontrolą ultrasonograficzną jamy brzusznej i jak często się zdarzają? 9. Jak wykonuje się drenaż przezskórny ropnia jamy brzusznej metodą Seldingera? 10. Jakie są główne wskazania do śródoperacyjnego badania ultrasonograficznego?

4.

S.

6.

7.

8.

1. P.: Interventional Ultrasound. Williams & Wilkins, Baltimore 1990. Lees W R., Lyons E. A. (red.): Invasive Ultrasound. Martin Dinitz, London 1996. Goletti O., Bucciarui P., Cavina E.: Laparoscopic Sonography. Editoriale Grasso, Bologna 1994. Nowosad K.: Ocena wartości przezskórnego, pod kontrolą ultrasonografii, drenażu ropni jamy brzusznej. Praca doktorska. Główna Biblioteka Lekarska, Warszawa 1993. Rudnicki M.: Laparoskopowa ultrasonografia śródoperacyjna pola wątrobowo-trzustkowego. [W:J Chirurgia laparoskopowa (red. W. Kostewicz). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002, 146-1 S 1. Serafin-Król M.: Diagnostyka ultrasonograficzna i inne techniki obrazowania w chirurgii laparoskopowej. [W:J Chirurgia laparoskopowa (red. W. Kostewicz). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002, 122-137. Sudoł-Szopinska I.: Endoskopia w diagnostyce chorób odbytnicy i kanału odbytu. Wydawnictwo Medyczne MAKmed, Gdańsk 2001.

Endoskopia diagnostyczna i zabiegowa narządów jamy brzusznej Danuta Karcz

60.1 Podstawy endoskopii 60.1.1 Pracownia endoskopowa - wyposażenie i organizacja pracy 60.1.2 Przygotowanie do badania wziernikowego 60.1.3 Wziernikowanie górnego odcinka przewodu pokarmowego 60.1.4 Wziernikowanie dróg żółciowych i przewodu trzustkowego 60.1.5 Wziernikowanie dolnego odcinka przewodu pokarmowego 60.2 Endoskopia diagnostyczna 60.2.1 Ezofagoskopia 60.2.2 Gastroskopia 60.2.3 Endoskopowa wsteczna cholangiopankreatografia (EWep) 60.2.4 Kolonoskopia 60.2.5 Powikłania endoskopowych metod diagnostycznych 60.3 Endoskopia zabiegowa narządów jamy brzusznej -60.3.1 Endoskopia zabiegowa górnego odcinka przewodu pokarmowego 60.3.2 Endoskopowe leczenie chorób dróg żółciowych i trzustki 60.3.3 Endoskopia zabiegowa dolnego odcinka przewodu pokarmowego

695 695 696 696 698 698 699 699 702 702 703 704 705 705 710 713

Endoskopia diagnostyczna

zabiegowa narządów jamy brzusznej

60.1

Podstawy endoskopii Endoskopia - nazwa jednej z najbardziej znaczących metod diagnostycznych i leczniczych w medycynie, w tym głównie chorób przewodu pokarmowego - pochodzi od dwóch greckich słów: endo - wewnątrz i skope - patrzę, czyli oglądanie od wewnątrz. W ciągu ostatnich 30 lat endoskopia wkraczała stopniowo do diagnostyki chorób przewodu pokarmowego, obejmując coraz to nowe jego odcinki, a także drogi żółciowe i trzustkę. Stworzyła możliwości przedoperacyjnej histologicznej weryfikacji zmian patologicznych oraz - w niektórych przypadkach - ich radykalnego leczenia.

Ryc. 60.2. Końcówka endoskopu

z optyką boczną.

Szybkie zastosowanie endoskopii w praktyce możliwe było dzięki dynamicznemu rozwojowi procesów technologicznych budowy coraz to nowszych i doskonalszych instrumentów. Powstały instrumenty o różnej długości i przekroju, jedno- i dwukanałowe, z dodatkowym wyposażeniem ułatwiającym przeprowadzanie z dużą precyzją różnych zabiegów w świetle przewodu pokarmowego.

60.1.1

Pracownia endoskopowa - wyposażenie i organizacja pracy Nowoczesna pracownia endoskopowa to zespół połączonych, ale jednocześnie oddzielnych pomieszczeń przeznaczonych do badania górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego oraz badań z użyciem aparatu rentgenowskiego. Wydzielone jest również pomieszczenie do mycia i sterylizacji używanych instrumentów.

Ryc. 60.3. Szczypce do pobierania wycinków.

,

.:

,j'

Podstawowe wyposażenie to giętkie endoskopy z dodatkowym oprzyrządowaniem służącym do pobierania wycinków oraz wykonywania różnorodnych zabiegów (ryc. 60.1-60.5). Nierozłącznie związane

Ryc. 60.1. Końcówka endoskopu

z optyką na wprost.

"

Ryc. 60.4. Szczoteczka tologicznego.

.
do pobierania

materiału do badania cy-

895

wego. W tym przypadku wystarczy wlew oczyszczający wykonany około 20 minut przed badaniem. Natomiast badanie dalszych odcinków jelita grubego wymaga zastosowania specjalnych preparatów (patrz rozdział 70.2.1.1). Większość badań endoskopowych przewodu pokarmowego wymaga współpracy ze strony chorego. Jednak lęk, jaki towarzyszy chorym, utrudnia lekarzowi badanie, a choremu sprawia znaczny dyskomfort.

Ryc. 60.5. Pętla do polipektomii.

z instrumentami endoskopowymi są: źródło światła, pompy próżniowe oraz zestawy do elektrokoagulacji. Ze względu na to, że w czasie każdego badania endoskopowego potencjalnie może dojść do przeniesienia patogennych drobnoustrojów, wymagane jest przestrzeganie zasad dezynfekcji używanego sprzętu. Warunki te spełnia automatyczna myjnia. Istotną zaletą badania endoskopowego jest możliwość jego wykonania przy łóżku chorego, dlatego pracownia powinna dysponować pełnym i gotowym do przewiezienia zestawem diagnostycznym. Każde badanie musi być udokumentowane w formie opisowej i fotograficznej oraz umieszczone w archiwum.

1 2

Przygotowanie do badania wziernikowego Każde z badań wziernikowych przewodu pokarmowego powinno być poprzedzone właściwą informacją udzieloną choremu, zarówno co do celu i techniki badania, jak i możliwych powikłań. Każdorazowo chory świadomie musi na nie wyrazić zgodę. Badanie górnego odcinka przewodu pokarmowego nie wymaga specjalnego przygotowania, chory jedynie powinien pozostawać na czczo. Właściwe przygotowanie jelita grubego jest warunkiem powodzenia badania. Najmniej skomplikowane jest oczyszczenie jelita do badania rektoskopo-

Wprowadzono więc wiele środków farmakologicznych, które znoszą lęk, ból, odruchy kaszlowe i wymiotne oraz zmniejszają wydzielanie śliny. W niektórych przypadkach zalecane jest stosowanie neuroleptoanalgezji lub znieczulenia ogólnego. W chwili obecnej przy wziernikowaniu jelita grubego powszechnie stosowane są krótko działające leki znieczulenia ogólnego (propofol), podawane w dawkach frakcjonowanych lub we wlewie kroplowym. Postępowanie to wymaga ścisłej współpracy z anestezjologiem oraz konieczna jest kilkugodzinna obserwacja chorego.

1.

Wziernikowanie górnego odcinka przewodu pokarmowego Wskazania do wziernikowania górnego odcinka przewodu pokarmowego: •

zaburzenia połykania,

•

pieczenia za mostkiem (zgaga),

•

bóle w nadbrzuszu,

•

odbijania i wymioty,

•

krwawe wymioty, smolisty stolec, anemia,

•

zmniejszenie masy ciała.

Przeciwwskazania do wziernikowania odcinka przewodu pokarmowego:

górnego

•

podejrzenie przedziurawienia w górnym odcinku przewodu pokarmowego,

•

brak współpracy ze strony chorego,

•

świeży zawał mięśnia choroba wieńcowa.

sercowego,

niestabilna

Panendoskopia obejmuje przełyk, żołądek i opuszkę dwunastnicy. Badanie przeprowadza się u chorego leżącego na lewym boku. Instrument wprowadza się "na ślepo" na głębokość 15-18 cm, tzn. aż do górnego zwieracza przełyku. W tym mo-

Endoskopia diagnostyczna

zabiegowa narządów jamy brzusznej

d Ryc. 60.6. Pan endoskopia:

a-f- kolejne etapy przeprowadzenia

zabiegu.

mencie wyczuwalny jest opór, który pokonuje się przy współpracy chorego (świadome przełykanie). Dalsze prowadzenie instrumentu podlega pełnej kontroli wzrokowej. Przejście z przełyku do żołądka nie napotyka żadnego oporu. Podawanie powietrza przez jeden z kanałów instrumentu umożliwia jego wprowadzanie wzdłuż krzywizny mniejszej do części przedodźwiernikowej i poprzez kanał odźwiernika dojście do opuszki dwunastnicy (ryc. 60.6). Dokładna ocena błony śluzowej badanego odcinka przewodu pokarmowego dokonywana jest w czasie wycofywania ruchem okrężnym instrumentu.

Ryc. 60.7. Gastroskopia odwrócona: a-c prowadzenia zabiegu (według: Fruhmorgen

Każde badanie gastroskopowe musi być zakończone manewrem określanym jako tzw. gastroskopia odwrócona (inwersja). Polega on na zagięciu instrumentu o 180 w okolicy przedodźwiernikowej, dzięki czemu wyraźnie widoczny jest kąt żołądka, a utrzymując to zagięcie i stopniowo wycofując instrument, uwidacznia się wpust i dno żołądka (ryc. 60.7).

Dopiero po takiej ocenie błony śluzowej można przystąpić do pobierania wycinków lub innych zabiegów. Przed usunięciem instrumentu konieczne jest odessanie płynu i powietrza znajdującego się w świetle żołądka.

0

-

kolejne etapy prze-

P., Classen M. [2]).

897

898

Chirurgia przełyku i jamy brzusznej 60.1.4

Wziernikowanie dróg żółciowych i przewodu trzustkowego Wskazania do endoskopowej wstecznej cholangiopankreatografii: •

aktualna lub przebyta żółtaczka mechaniczna,

•

dolegliwości bólowe po wcześniej wykonanej operacji dróg żółciowych,

•

zmiany w miąższu trzustki stwierdzane w badaniu ultrasonograficznym,

•

podejrzenie kliniczne raka trzustki.

Przeciwwskazania do wstecznej cholangiopankreatografii są takie same jak w innych badaniach endoskopowych górnego odcinka przewodu pokarmowego. Ryc. 60.10. Endoskopowa wsteczna cholangiografia. Widoczne są znacznie poszerzone drogi żółciowe. Strzałka wskazuje duży złóg umiejscowiony w przewodzie żółciowym wspólnym.

Ryc. 60.8. Endoskopowa wsteczna cholangiopankreatografia (według: Tytgat G. N. J., Mulder Ch. J. J. [9l).

Badanie to przeprowadza się przy użyciu instrumentów z optyką boczną oraz aparatu rentgenowskiego z torem wizyjnym. W czasie zakładania instrumentu chory leży na lewym boku. Ponieważ instrument ma optykę boczną, przeprowadza się go "na ślepo" przez odźwiernik do dwunastnicy. Po przejściu do części zstępującej dwunastnicy zostaje uwidoczniona brodawka większa dwunastnicy (Vatera) na grzbietowo-przyśrodkowej ścianie dwunastnicy. W tym czasie zmienia się ułożenie chorego do pozycji na brzuchu. Poprzez kanał instrumentu wprowadzany jest cewnik polietylenowy, który umieszcza się w kanale brodawki, i pod kontrolą monitora rentgenowskiego wypełniane są środkiem cieniującym drogi żółciowe i przewód trzustkowy (ryc. 60.8 i 60.9). Równocześnie wykonywana jest dokumentacja radiologiczna, która stanowi podstawę do oceny dróg żółciowych i trzustki (ryc. 60.10).

60.1.5

Wziernikowanie dolnego odcinka przewodu pokarmowego Wskazania do wziernikowania dolnego odcinka przewodu pokarmowego:

Ryc. 60.9. Endoskopowa wsteczna cholangiopankreatografia: a - cewnik w ujściu brodawki; b - cewnikowanie dróg żółciowych; c - cewnikowanie przewodu trzustkowego.

•

krwawienia z odbytu stwierdzane makroskopowo lub w przypadku tzw. krwi utajonej,

•

zaburzenia rytmu wypróżnień oraz charakteru stolca,

Endoskopia diagnostyczna

zabiegowa narządów jamy brzusznej

•

uporczywe nienia,

wypróż-

•

niedokrwistość.

parcie na stolec lub bolesne

Przeciwwskazania do wziernikowania odcinka przewodu pokarmowego:

dolnego

•

podejrzenie przedziurawienia przewodu pokarmowego,

w dolnym odcinku

•

duże ryzyko przebicia ściany przewodu pokarmowego, np. w przypadku zaostrzenia chorób zapalnych jelita grubego,

•

wczesny okres pooperacyjny w zakresie jelita grubego.

po

zespoleniu

Wziernikowanie dolnego odcinka przewodu pokarmowego przeprowadzane jest za pomocą sztywnych instrumentów: anoskopu i rektoskopu, oraz giętkich instrumentów, tzn. sigmoideoskopu i kolonoskopu. Anoskopia i rektoskopia. Każde z tych badań powinno być poprzedzone badaniem per rectum. Badanie to ocenia stan okolicy odbytu, napięcie zwieracza, bolesność, obecność zmian guzowatych oraz zabarwienie stolca. Kolejno może być założony anoskop, który uwidocznia wcześniej badaną okolicę. Dopiero po potwierdzeniu drożności kanału odbytu może zostać założony rektoskop. Wprowadza się go do bańki odbytnicy i pod kontrolą wzroku przechodzi do okrężnicy esowatej, uprzednio pokonując trzy fałdy półkoliste. Przejście wyżej (ponad 18-20 cm) sztywnym instrumentem zwykle sprawia trudności i wymaga zamiany endoskopu na instrument giętki.

Ryc. 60.12. Kolonoskopia: zabiegu.

a-f - kolejne etapy przeprowadzenia

Kolonoskopia.

Zalecane kolonoskopy o długości dotarcie do kątnicy. Najczęściej stosowanym ułożeniem w tym badaniu jest pozycja na lewym boku. Instrument wprowadza się pod kontrolą wzroku. Zniknięcie światła jelita lub obecność białawego zabarwienia ściany jelita jest sygnałem do cofnięcia endoskopu. Cały proces pasażu przez jelito polega na powtarzaniu ruchów przesuwania do przodu i cofania się.

160 cm umożliwiają

Należy zapobiegać tworzeniu się pętli. Wskazana jest w trakcie badania kontrola radiologiczna w celu sprawdzania położenia instrumentu. Potwierdzeniem dotarcia do kątnicy jest uwidocznienie zastawki krętniczo-kątniczej (Bauchina) lub ujścia wyrostka robaczkowego.

60.2

Endoskopia diagnostyczna Endoskopia to jedyna metoda diagnostyczna, która udostępnia oku ludzkiemu światło wielu narządów bez konieczności interwencji operacyjnej i - co najważniejsze - pozwala na celowane pobieranie materiału do badania histopatologicznego, które stanowi wiarygodną podstawę kwalifikowania do właściwego leczenia. W przypadku schorzeń przewodu pokarmowego obok weryfikacji stwierdzanych zmian umożliwia kontrolę skuteczności zastosowanego leczenia zarówno zachowawczego, jak i operacyjnego.

60.2.1

Ezofagoskopia Ryc. 60.11. Rektoskopia: a-d - kolejne etapy przeprowadzenia zabiegu (według: Ottenjann R., Elster K., Witte S. [8]).

Przełyk ma kształt gładkiej rury zamkniętej w części bliższej i dalszej zwieraczami. Rozpoczyna się na głębokości około 15 cm od linii zębów siecz-

899

700

Chirurgia przełyku i jamy brzusznej nych i sięga do 40 cm. W obrazie endoskopowym jego powierzchnia jest bladoróżowa, błyszcząca. Okolica przejścia w żołądek, określana jako linia Z, jest zabarwiona czerwonawo. Jest to miejsce przejścia nabłonka płaskiego, jakim jest wyścielony przełyk, w nabłonek walcowaty pokrywający żołądek. Przełyk ma trzy fizjologiczne przewężenia: w okolicy zwieracza górnego, na wysokości łuku aorty, spowodowany przez ucisk lewego oskrzela, oraz w miejscu zwieracza dolnego. W czasie badania endoskopowego przełyku można stwierdzić zmiany uciskowe spowodowane różnorodnymi procesami toczącymi się w śródpiersiu, tętniakiem aorty lub powiększonymi okolicznymi węzłami chłonnymi W tych przypadkach endoskopia ma ograniczoną wartość diagnostyczną. Łatwo natomiast uwidacznia się żylaki przełyku (ryc. 60.13).

Ryc. 60.13. Ezofagoskopia.

Ryc. 60.14. Ezofagoskopia.

Rak przełyku (strzałka).

Ryc. 60.15. Ezofagoskopia. ki).

Zaawansowany

Żylaki przełyku (strzałki).

Wykonując badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego, należy pamiętać o możliwości istnienia w ścianie przełyku uchyłków, których obecność może stać się przyczyną powikłań, a mianowicie może dojść w tym miejscu do przebicia ściany. Inną rzadką nieprawidłowością dającą objawy dysfagii są błony pojedyncze lub mnogie występujące zwykle w górnej części przełyku oraz pierścienie w dolnej. Jeżeli rozwór przełykowy przepony jest poszerzony, to przejście przełykowo-żołądkowe ulega przesunięciu w kierunku bliższym i wówczas mówi się o przepuklinie przeponowej wślizgowej. W badaniu endoskopowym w tym przypadku odnosi się wrażenie dwukrotnego przechodzenia przez wpust. Drugi rodzaj przepukliny przeponowej, nazwanej okołoprzełykową, to stan, gdy wpust jest prawidłowo położony, natomiast część żołądka obok przełyku prze-

rak przełyku (strzał-

mieszcza się do klatki piersiowej. W tych przypadkach w badaniu ezofagoskopowym nie stwierdza się żadnych zmian. Często spotykaną zmianą w ścianie przełyku towarzyszącą przepuklinie jest refluks żołądkowo-przełykowy powikłany odczynem zapalnym o różnym nasileniu, od lekkiego zaczerwienienia błony śluzowej do jej uszkodzeń w postaci owrzodzeń, blizn i zwężeń. Długotrwałe utrzymywanie się tych zmian może prowadzić do rozwoju przełyku Barretta. W tym przypadku nabłonek wielowarstwowy płaski zastępowany jest przez wyspy nabłonka walcowatego. Tak zmieniona metaplastycznie błona śluzowa przełyku uznawana jest w chwili obecnej za stan

Endoskopia diagnostyczna

701

zabiegowa narządów jamy brzusznej

przedrakowy. W każdym przypadku stwierdzenia tych zmian obowiązujące jest pobranie wycinków do badania histopatologicznego, które stanowi podstawę rozpoznania (ryc. 60.14 i 60.15). Ezofagoskopia ma podstawową wartość w rozpoznawaniu i weryfikacji zmian nowotworowych, które w przełyku mogą przybierać formę polipów różnie uszypułowanych, płaskich i kraterowatych owrzodzeń oraz rozległych słabo ograniczonych sztywnych nacieczeń ściany.

Wartość diagnostyczna ezofagoskopii połączonej z biopsją w przypadku raka przełyku oceniana jest na 95%. Ryc. 60.16. Gastroskopia.

Wrzód żołądka (strzałka).

Ryc. 60.17. Gastroskopia. skrzep, 3 - odźwiernik.

Wrzód żołądka.

60.2.2

Gastroskopia Błona śluzowa żołądka jest błyszcząca, różowoczerwona, ułożona w wyraźne fałdy, które zanikają w okolicy przedodźwiernikowej, a w okolicy trzonu ulegają wygładzeniu pod wpływem wprowadzanego powietrza. Po przejściu instrumentem przez wpust w żołądku stwierdza się niewielką ilość klarownej treści. Przesuwając instrument wzdłuż krzywizny mniejszej, uwidacznia się zagięcie określane jako kąt żołądka, tuż za nim, gdzie błona śluzowa jest gładka, widoczny jest odźwiernik jako okrągły, zamykający i otwierający się otwór. Przejście przez odźwiernik do opuszki dwunastnicy za pomocą instrumentu z optyką na wprost nie sprawia trudności. Błona śluzowa opuszki dwunastnicy jest gładka, błyszcząca, o podobnym zabarwieniu jak w żołądku. Błona śluzowa żołądka może wykazywać różnorodne zmiany ograniczone lub dotyczące całego żołądka. Jednymi z częściej spotykanych uszkodzeń mogących występować samodzielnie lub towarzyszyć innym zmianom są stany zapalne ostre i przewlekłe. Ujawniają się one w badaniu endoskopowym jako obrzęk, zaczerwienienie, różnego stopnia ubytki błony śluzowej, od bardzo powierzchownych do głębokich i krwawiących. Histologicznie zmiany te to ubytki błony śluzowej, które nie przekraczają blaszki mięśniowej błony śluzowej. Najczęstszym wskazaniem do wykonania badania endoskopowego jest choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy. Owrzodzenia mogą być pojedyncze lub mnogie i umiejscowione w każdej części żołądka. Owrzodzenie bywa płytkie lub głębokie i penetruje aż do warstwy mięśniowej. Jego brzegi są uniesione i gładkie, a sąsiadujące fałdy błony śluzo-

1 - owrzodzenie,

2 -

wej regularne i dochodzą do brzegu. Dno owrzodzenia jest białawe, pokryte ziarniną i włóknikiem. Niekiedy w dnie widoczne jest naczynie (ryc. 60.16 i 60.17). Owrzodzenia dwunastnicy prawie w 97% umiejscowione są w opuszce, z czego 50% spotyka się na ścianie przedniej, 25% na ścianie tylnej, a pozostałe po stronie krzywizny mniejszej. Wokoło 20% występują mnogie owrzodzenia. Stwierdzenie owrzodzenia żołądka jest bezwzględnym wskazaniem do pobrania wycinków do badania histopatologicznego. Nie dotyczy to owrzodzeń dwunastnicy, które nie wykazują cech zezłośliwienia.

702

Chirurgia przełyku i jamy brzusznej

Makroskopową postać owrzodzenia może przybierać rak żołądka. Jego wygląd w porównaniu z niezłośliwym wrzodem może wykazywać bardzo subtelne różnice, dlatego podstawą rozpoznania jest wyłącznie badanie histopatologiczne. Rak żołądka może również występować w formie polipa, egzofitycznego guza lub rozlanego nacieku.

Rak wczesny, który może makroskopowo przedstawiać różne formy - od niewielkiego zagłębienia poprzez drobne uwypuklenia do owrzodzenia - charakteryzuje się tym, że jego naciek nie przekracza błony podśluzowej (ryc. 60.18). Ostateczne rozpoznanie możliwe jest dopiero po badaniu mikroskopowym wyciętej części żołądka. Ryc. 60.19. Gastroskopia.

Ryc. 60.18. Gastroskopia (strzałka).

odwrócona.

Polip żołądka (strzałka).

Rak okolicy podwpustowej

Stwierdzenie w badaniu endoskopowym znacznego pogrubienia fałdów błony śluzowej nieulegających rozprostowaniu pod wpływem wprowadzanego powietrza i któremu towarzyszą rozsiane ubytki błony śluzowej o charakterze nadżerek i owrzodzeń musi budzić podejrzenie nacieku o charakterze chłoniaka. W czasie badania endoskopowego żołądka spotyka się polipy. Najczęściej są one pojedyncze i mają formę kulistą z krótką lub długą szypułą o gładkiej powierzchni (ryc. 60.19). Pobranie wycinków do badania histologicznego z ich powierzchni nie rozstrzyga o charakterze zmiany. Ostateczne rozpoznanie jest możliwe dopiero po usunięciu polipa i jego dokładnym przebadaniu. Polipy te mogą być gruczolakami, polipami hiperplastycznyrni, rakami, tłuszczakami, naczyniakami, nerwiakowłókniakarni i odszczepioną trzustką.

Ryc. 60.20. Duodenoskopia. (Vatera) - (strzałka).

Brodawka

większa

dwunastnicy

60.2.3

Endoskopowa wsteczna cholangiopankreatografia

(EW CP)

Po przejściu do części zstępującej dwunastnicy w odległości 7-8 cm od odźwiernika na tylno-przyśrodkowej jej ścianie jako zakończenie fałdu podłużnego znajduje się brodawka większa dwunastnicy (Vatera) (ryc. 60.20). Ma ona kształt hemisferyczny,

Endoskopia diagnostyczna

zabiegowa narządów jamy brzusznej

płaski lub brodawkowy. Brodawka ta może być miejscem rozwoju raka. Proces nowotworowy może dotyczyć ściany dwunastnicy, samej brodawki, jej kanału lub ujścia jednego z przewodów, tzn. trzustkowego lub żółciowego. Dlatego badanie histopatologiczne powinno być oparte na wycinkach z wszystkich tych okolic. Kolejnym etapem badania jest wprowadzenie za pośrednictwem specjalnego cewnika środka cieniującego do dróg żółciowych i przewodu trzustkowego. Uwidocznione drogi żółciowe mogą dać obraz różnorodnych zmian o charakterze anomalii rozwojowych, takich jak atrezje, hipoplazje, torbielowate poszerzenia różnych odcinków dróg żółciowych, czy też ich zdwojenia. Najczęściej jednak spotykaną zmianą jest kamica dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego. Zaznaczyć jednak należy, że bardziej przydatną metodą w rozpoznawaniu kamicy pęcherzyka żółciowego jest ultrasonografia.

Endoskopowa wsteczna cholangiopankreatografia jest podstawową metodą w rozpoznawaniu zmian nowotworowych dróg żółciowych, które w tym badaniu widoczne są jako nieregularne, nieokreślone zwężenia z ostrymi, kanciastymi brzegami, graniczące z wyraźnym przedstenotycznym poszerzeniem lub jako pełne zamknięcie dróg żółciowych.

Endoskopowa wsteczna cholangiopankreatografia jest również przydatna w ocenie dróg żółciowych u chorych z niejasnymi dolegliwościami po uprzednio wykonanym wycięciu pęcherzyka żółciowego. Wypełnienie środkiem cieniującym dróg trzustkowych pozwala określić zmiany morfologiczne toczące się w miąższu trzustki (ryc. 60.21). Stwierdzenie przewężeń, poszerzeń i torbieli niejednokrotnie stwarza trudności w różnicowaniu między przewlekłym procesem zapalnym a zmianami nowotworowymi.

Najbardziej typowym objawem raka trzustki jest amputacja przewodu trzustkowego. Uwidocznienie zmian w obrazie przewodu trzustkowego jest bezwzględnym wskazaniem do podjęcia dalszych badań, w tym biopsji pod kontrolą ultrasonograficzną.

W czasie endoskopowej wstecznej cholangiopankreatografii istnieje możliwość wykonania badań, które podnoszą jej wartość, a mianowicie można dokonać pomiaru ciśnienia w kanale brodawki Vatera,

Ryc. 60.21. Endoskopowa wsteczna cholangiopankreatografia. Rak trzustki. Strzałka wskazuje zwężenie przewodu trzustkowego (Wirsunga).

pobrać wycinki do badania histopatologicznego, pobrać bezpośrednio z dróg żółciowych treść do badania bakteriologicznego lub sok trzustkowy do określenia czynności zewnątrzwydzielniczej trzustki albo do badania cytologicznego.

60.2.4

Kolonoskopia Czynnikiem warunkującym skuteczność badania wziernikowego jelita grubego jest jego dokładne oczyszczenie. W przypadku istnienia zmiany patologicznej zamykającej światło i uniemożliwiającej pełną ocenę jelita, będącej jednak podstawą kwalifikacji do leczenia operacyjnego, konieczne jest wykonanie kolonoskopii śródoperacyjnie. Podstawą takiego postępowania jest fakt, że zarówno zmiany polipowate, jak i nowotworowe mogą być wieloogniskowe, a więc stwierdzenie raka okrężnicy esowatej nie wyklucza istnienia podobnego ogniska w innych odcinkach jelita. We wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego proces chorobowy najczęściej dotyczy całego jelita wraz z bańką odbytnicy, a nasilenie zmian zależy od okresu choroby. Widoczne jest wyraźne zaczerwienienie błony śluzowej, jej obrzęk. Pokryta jest ona wydzieliną śluzowo-ropną, jest krucha i łatwo krwawi, a w okresie zaostrzeń obecne są zlewające się owrzodzenia. Z biegiem lat błona śluzowa ulega polipowatej przebudowie. W chorobie Leśniowskiego-Crohna zmiany chorobowe występują odcinkowo, graniczą z polami zdrowej błony śluzowej. Plamiste zaczerwienienia,

703

704

Chirurgia przełyku i jamy brzusznej płaskie aftowate nadżerki mogą się pojawiać w obrębie niezmienionych odcinków jelita. Cechą charakterystyczną tej choroby jest układanie się owrzodzeń wzdłuż długiej osi jelita, objaw kostki brukowej, obecność przewężeń oraz przetok. Innymi niezłośliwymi zmianami spotykanymi w czasie badania wziernikowego są uchyłki obejmujące tylko pewien odcinek jelita grubego lub rozsiane wzdłuż całej jego długości (ryc. 60.22) oraz zmiany naczyniowe o charakterze angiodysplazji. Najczęściej jednak wykrywaną patologią jelita grubego są polipy gruczolakowate. Mogą one być pojedyncze lub mnogie, siedzące lub uszypułowane, o powierzchni gładkiej lub kosrnkowej (ryc. 60.23). Wraz z upływem lat charakter polipa może ulec przemianie nowotworowej, dlatego badanie kolonoskopoRyc. 60.24. Kolonoskopia.

Rak jelita grubego (strzałki).

we odgrywa w tych przypadkach istotną rolę jako metoda zapobiegająca rozwojowi raka lub wcześnie go wykrywająca. Sam rak jelita grubego może przedstawiać się jako zmiana polipowata z owrzodzeniem lub bez owrzodzenia, lub też w postaci okrężnego nacieku zamykającego światło jelita (ryc. 60.24). Stwierdzenie jakiejkolwiek patologii w czasie wziernikowania jelita grubego jest wskazaniem do pobrania wycinków i wykonania badania histopatologicznego. Ryc. 60.22. Kolonoskopia.

Uchyłki jelita grubego (strzałki).

60.2.5

Powikłania endoskopowych metod diagnostycznych

Ryc. 60.23. Kolonoskopia.

Polip jelita grubego (strzałka).

Badanie endoskopowe obarczone jest pewnym odsetkiem powikłań, które są wynikiem nieprzestrzegania zasad określonych jako wskazania i przeciwwskazania do poszczególnych metod badania, błędnej techniki badania, braku doświadczenia badającego oraz zależne od stanu ogólnego chorego. W tym ostatnim przypadku objawy uboczne ze strony układu krążenia pod postacią zaburzeń rytmu serca mogą być wynikiem tzw. odruchu wazowagalnego wywołanego albo pasażem instrumentu przez przełyk, albo rozciągnięciem żołądka przez podawane do jego światła powietrze. Podobne zaburzenia mogą wystąpić jako reakcja na leki podawane podczas premedykacji lub znieczulenia.

Inne najczęściej spotykane powikłania to krwawienia i przebicia ściany przewodu pokarmowego. Najczęstszym powikłaniem endoskopowej wstecznej cholangiopankreatografii jest odczyn zapalny trzustki. Liczba tych powikłań zmniejsza się w miarę jak badający nabiera doświadczenia. Częstość występowania krwawień w górnym odcinku przewodu pokarmowego wynosi 0,005%, przebić 0,01 %, a śmiertelność z powodu tych powikłań nie przekracza 0,005%. W zakresie dolnego odcinka przewodu pokarmowego powikłania pod postacią krwawienia stanowią 0,01 %, przebicia 0,14%, a śmiertelność na skutek tych powikłań 0,02%.

Endoskopia zabiegowa narządów jamy brzusznej W chwili obecnej rozpoznawanie zmian patologicznych w zakresie przewodu pokarmowego za pomocą endoskopii oraz ich histologiczna weryfikacja to już rutynowe postępowanie. Coraz szerzej metoda ta wykorzystywana jest w leczeniu, do którego wskazania ulegają ciągłemu poszerzaniu.

Obowiązującą zasadą przyendoskopowym usuwaniu ciała obcego jest ciągła kontrola wzrokowa. Do dyspozycji w usuwaniu ciał obcych jest wiele różnych szczypiec, koszyczków i pętli. Szczególnym ciałem obcym spotykanym w świetle żołądka są tzw. fitobezoary, złożone ze zbitych włókien roślinnych, oraz trychobezoary powstające ze zbitych połykanych włosów. Ten typ ciał obcych najkorzystniej jest usuwać po uprzednim ich rozkawałkowaniu.

.1.2

Polipektomia Endoskopowe usunięcie zmian polipowatych z górnego odcinka przewodu pokarmowego z reguły wiąże się z użyciem prądu o wysokiej częstotliwości. Istotne przed przystąpieniem do zabiegu jest sprawdzenie czynników odpowiedzialnych za proces krzepnięcia krwi oraz czy chory nie ma założonego rozrusznika serca, a jeśli tak, to jakiego typu. Istnieją rozruszniki, które są przeciwwskazaniem do użycia prądu i w tych przypadkach konieczne jest zastosowanie innego źródła energii, np. argonu. Umiejscowienie i wielkość zmiany oraz szypuła polipa to elementy, które mają wpływ na bezpieczeństwo przeprowadzanego zabiegu.

1

Endoskopia zabiegowa górnego odcinka przewodu pokarmowego 1 1

Usuwanie ciał obcych Obecność różnorodnych ciał obcych w świetle górnego odcinka przewodu pokarmowego najczęściej stwierdza się u dzieci. U osób w wieku dorosłym mogą to być przedmioty połknięte przypadkowo, takie jak protezy zębowe, lub też celowo, np. w celach samobójczych. Zadaniem wykonującego badanie jest ocena charakteru ciała obcego i zakwalifikowanie go do usunięcia metodą endoskopową lub operacyjną. Klasyczną metodą powinny być usuwane przedmioty o ostrych brzegach lub o średnicy większej niż 2 cm i długości ponad 5 cm, gdyż w trakcie endoskopowego ich wyciągania może dojść do przebicia ściany przewodu pokarmowego lub do przesunięcia wydobywanego przedmiotu do dalszych części przewodu pokarmowego. Może on wówczas zostać samoistnie wydalony.

Najczęstszym miejscem występowania polipów w górnym odcinku przewodu pokarmowego jest żołądek. Polipy żołądka w porównaniu do polipów jelita grubego rzadziej mają charakter nowotworowy, niemniej jednak obowiązują te same zasady diagnozowania, a mianowicie zawsze konieczne jest badanie histopatologiczne całej zmiany, zwłaszcza jego szypuły. W przypadku polipów siedzących, niemających szypuły, dodatkowo pobierane są wycinki z loży po ich usunięciu.

Zabieg przeprowadza się w ułożeniu chorego jak do typowego badania endoskopowego. Technika polipektomii polega na założeniu na szypułę polipa specjalnej pętli podłączonej do źródła prądu, zaciśnięciu jej i równoczesnym odciągnięciu od ściany żołądka oraz włączeniu źródła prądu. Odcięty polip usuwa się za pomocą odpowiednich szczypiec. Konieczne jest ponowne założenie instrumentu w celu skontrolowania miejsca po polipektomii. Miejscowe krwawienie może być zatamowane za pomocą koagulacji lub okłucia, jak to ma miejsce w przypadku krwawiących owrzodzeń.

a

b

c Ryc. 60.25. Polipektomia: a - usuwanie polipa uszypułowanego pętlą; b - nastrzykiwanie go"; c - usuwanie metodą "kęs po kęsie" polipa o szerokiej szypule.

podstawy i usuwanie pętlą polipa .sleczące-

\1 •

I

a

i

b

c

d

Ryc. 60.26. Nowotworowe zwężenie przełyku: a - zmiana prawie całkowicie zamykająca światło przełyku; b - wprowadzenie nicy; c - rozszerzenie przełyku balonem; d - umiejscowienie samorozprężalnej protezy (stentu).

Usuwanie polipów siedzących, tzn. niemających szypuły, może zagrażać uszkodzeniem ściany żołądka, dlatego w tych przypadkach stosowana jest metoda ostrzykiwania podstawy zmiany, co powoduje jej odsunięcie od głębszych warstw ściany żołądka. Inna technika to usuwanie takiego polipa metodą "kęs po kęsie" (ryc. 60.25). Jednak niezależnie od techniki polipektomii oraz makroskopowego obrazu polipa niebudzącego nawet podejrzenia przemiany złośliwej, obowiązuje zasada, że wszystkie usunięte zmiany muszą być przesłane do badania histopatologicznego. Dodatkowo obowiązujące jest dokładne zorientowanie polipa, to znaczy

prowad-

określenie miejsca jego podstawy oraz opisanie miejsca, z jakiego został usunięty. Powikłania po polipektomii w żołądku są rzadkie. Należą do nich krwawienie i przedziurawienie ściany.

3. 3 Poszerzanie zwężeń Poszerzanie zwężeń w zakresie górnego odcinka przewodu pokarmowego dotyczy głównie nienowotworowych zmian przełyku i odźwiernika. Istnieją dwie metody tego zabiegu. Pierwsza to wprowadze-

nie poszerzadeł na uprzednio założoną prowadnicę. Sam zabieg wykonywany jest na ślepo, tylko pod kontrolą monitora rentgenowskiego (ryc. 60.26 a-c). Druga, mająca wielu zwolenników, to założenie pod kontrolą endoskopu specjalnej sondy z balonem, który po przeprowadzeniu przez zwężenie wypełnia się powietrzem lub roztworem fizjologicznym NaCI. Pociąganie sondy wstecznie doprowadza do poszerzenia zwężenia. Zaletą tej metody jest możliwość dostosowania wielkości balonu do stopnia zwężenia oraz ciągła kontrola wzrokowa przeprowadzanego zabiegu.

Protezowanie endoskopowe najczęściej dotyczy osób w podeszłym wieku, wyniszczonych i obarczonych chorobami układu krążenia i oddychania. Wykonanie u nich tego mało obciążającego zabiegu umożliwia im odżywianie się drogą fizjologiczną, co eliminuje jeden z najbardziej, obok bólu, uciążliwych objawów, a mianowicie uczucie głodu.

3.1.5

Ewaporyzacja 3.1

Protezowanie Inną techniką mającą na celu udrożnienie przewężonego górnego odcinka przewodu pokarmowego jest protezowanie. Wskazaniami do tego typu zabiegu są zmiany nowotworowe przełyku i wpustu żołądka, określane jako nieoperacyjne. Protezowanie wykonywane jest za pomocą protez sztywnych i tzw. samorozprężalnych.

guzów nowotworowych

Kolejną metodą endoskopowego leczenia przewężeń okolicy przełyku i wpustu żołądka będących wynikiem nacieku nowotworowego jest niszczenie tej tkanki za pomocą lasera lub plazmy argonowej. W metodzie tej stosowany jest laser typu Nd:YAG. Przy jego użyciu zalecane jest, aby poszerzanie zwężenia odbywało się od dalszego odcinka nacieku. Wymaga to jednak przejścia endoskopu przez naciek, co nie zawsze jest możliwe. Zastosowanie lasera jest trudne technicznie i wiąże się z dużymi kosztami.

Protezy sztywne zakładane są po uprzednim endoskopowym wprowadzeniu prowadnicy pod kontrolą monitora rentgenowskiego. Te mało elastyczne protezy mogą powodować wystąpienie bólu, ulec przesunięciu lub zatkaniu. Protezy samorozprężalne (stenty) wprowadzane są pod kontrolą endoskopową. Mają tę zaletę, że samoistnie dostosowują się do kształtu np. przełyku (patrz ryc. 60.26 d).

Alternatywną metodą jest użycie koagulacji plazmą argonową. Niejednokrotnie metoda ta w celu uzyskania pełnej skuteczności w udrażnianiu przewężonego odcinka kojarzona jest ze wspomnianą techniką protezowania.

Wadą protez, poza kosztami, jest możliwość ich przerastania przez naciek nowotworowy, a tym samym możliwość wystąpienia ponownej niedrożności. Protezy te są niemożliwe do usunięcia.

Przezskórna

a

~

-

b

~

3

endoskopowa gastrostomia

Celem przez skórnej endoskopowej gastrostomii jest umożliwienie choremu odżywiania się przez

~

~ c

r i

d ....-----

-

~ e .....------..

/\ -

Ryc. 60.27. Przezskórna gastrostomia endoskopowa: a - ustalenie miejsca przetoki; b - nakłucie i wprowadzenie nici do światła żołądka; c - przeciągnięcie nici na zewnątrz; d - wprowadzenie zestawu gastrostomijnego; e - stan po założeniu przetoki.

przewód pokarmowy. Wskazaniami do jej zastosowania są nie tylko choroby nowotworowe, ale również choroby neurologiczne zaburzające proces połykania.

nie błony śluzowej żołądka 10-20%, żylaki przełyku 10%, zespół Mallory'ego-Weissa 5-10%, rak żołądka 2-5%.

Technika tego zabiegu jest prosta. Po wprowadzeniu endoskopu do żołądka i wypełnieniu go powietrzem, podświetlając ścianę jamy brzusznej, ustala się najbardziej korzystne położenie przetoki. W miejscu tym, po niewielkim nacięciu skóry, nakłuwa się igłą powłoki aż do światła żołądka. Następnie wprowadza przez igłę nitkę, która na końcu ma umocowany specjalny dren. Nitkę tę należy uchwycić. Wyjmując instrument wraz z nitką, powoduje się przesunięcie drenu do światła żołądka (ryc. 60.27).

Obok określenia źródła krwawienia endoskopia pozwala ocenić jego intensywność. Do określenia aktywności krwawienia służy powszechnie stosowana skala Forresta:

Ten typ przetoki żołądkowej wiąże się ze stosowaniem specjalnych odżywek. Najczęstszym powikłaniem tej metody leczenia jest zatkanie się drenu z powodu stosowania nieodpowiednich odżywek.

Stopień IIa - widoczne niekrwawiące naczynie

Stopień I - aktywne krwawienie Stopień la - krwawienie tętniące, pulsujące Stopień Ib - broczenie, sączenie krwią Stopień II - znamiona przebytego krwawienia Stopień lIb - skrzep pokrywający zmianę Stopień III - brak znamion przebytego krwawienia (ryc. 60.28).

3. Metody tamowania krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego ~E~

Krwiste lub fusowate wymioty i smolisty stolec to główne objawy sugerujące krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Badanie endoskopowe jest obecnie podstawową metodą pozwalającą określić źródło krwawienia. Skuteczność endoskopii w rozpoznawaniu przyczyny krwawienia w znacznym stopniu uzależniona jest od czasu wykonania badania. Im ten czas jest krótszy, tym skuteczność diagnostyczna endoskopii jest większa. Wykonanie jej w ciągu pierwszych 24 godzin przynosi prawidłowe rozpoznanie u 95% chorych. Badanie endoskopowe w trakcie krwawienia jest trudne i wymaga od wykonującego dużego doświadczenia. Nie jest polecane mające ułatwić to badanie wczesnrejsze płukanie żołądka. Wprowadzenie w tym celu do żołądka sondy może powodować jatrogenne uszkodzenia, które mogą być mylnie interpretowane jako przyczyna krwawienia. Istotną zasadą badania endoskopowego w przypadku krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego jest badanie zarówno przełyku, żołądka, jak i dwunastnicy, gdyż pamiętać należy, że znalezienie jednej zmiany krwawiącej nie wyklucza istnienia drugiej, również krwawiącej.

Główne przyczyny krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego to: choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy 50-75%, krwotoczne zapale-

Stopień la

Stopień Ib

Stopień lIa

Stopień lib

~ ;:::--

~ Stopień III Ryc. 60.28. Klasyfikacja

(skala) Forresta.

Po ustaleniu źródła krwawienia i jego intensywności istnieje możliwość jego endoskopowego zatamowania. Endoskopowe metody można podzielić na:

tamowania

krwawienia

•

termiczne - koagulacja laserem lub plazmą argonową, elektrokoagulacja mono- i bipolarna, sonda cieplna,

•

nietermiczne - iniekcje, klipsy naczyniowe, podwiązki gumowe i kleje tkankowe.

Wybór sposobu postępowania zależy od przyczyny krwawienia oraz wyposażenia ośrodka. Najpopularniejsza jest metoda iniekcyjna. Przez kanał endoskopu wprowadza się drenik zakończony igłą, przez

Ryc. 60.29. Ostrzy kiwanie krwawiącego wrzodu żołądka: a ostrzykiwanie bezpośrednie; b - ostrzykiwanie podśluzówkowe ("bąbel").

którą podawane są różne roztwory, takie jak adrenalina, roztwór fizjologiczny NaCI, trombina, alkohol. Najczęściej stosowany jest roztwór fizjologiczny NaCI z adrenaliną. Wynika to z łatwości stosowania, dostępności oraz niskich kosztów. Podane podśluzówkowo substancje działają hemostatycznie oraz mechanicznie, wytwarzając tzw. bąbel (ryc. 60.29). W ostatnich latach dużą popularność zyskało zakładanie klipsów na widoczne krwawiące naczynie.

Metody termiczne, takie jak elektrokoagulacja i sondy cieplne, są skuteczne i stosunkowo łatwe technicznie do zastosowania, niemniej jednak wymagają specjalistycznego oprzyrządowania. Najtrudniejszą i wymagającą bardzo specjalistycznego sprzętu jest metoda z użyciem lasera.

Ryc. 60.30. przełyku.

Endoskopowe

ostrzykiwanie

krwawiących

żylaków

Szczególną przyczyną krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego są żylaki przełyku. Wymagają one jednak odrębnego postępowania endoskopowego. Leczenie przebiega w dwóch fazach. Pierwsza to doraźne zatrzymanie krwawienia, niekoniecznie metodami endoskopowymi. Stosowane są w tym celu różne środki wazoaktywne (wazopresyna, somatostatyna) lub mechaniczny ucisk (sonda Blakemore'a-Sengstakena). Metodyendoskopowe to w głównej mierze skleroterapia. Polega ona na podaniu środka obliterującego przez cewnik teflonowy zakończony igłą, wprowadzony przez kanał endoskopu. Istnieją dwie techniki. Jedna to wstrzykiwanie środka obliterującego bezpośrednio do światła naczynia (ryc. 60.30), druga to wkłucie wykonywane obok naczynia. Wkłucia są wielokrotne (3-6), a ilość środka obliterującego wynosi około 2 ml, maksymalnie 30 ml. Leczenie to powtarzane jest trzykrotnie w odstępach parodniowych. W ostatnich

latach popularność

zdobyła

metoda

zakładania gumowych podwiązek. Po założeniu do przełyku instrumentu ze specjalną nakładką umieszcza się go na wprost żylaka. Po włączeniu ssania żylak zostaje wciągnięty do nakładki na końcu instrumentu i w wyniku uruchomienia mechanizmu zaciskającego spada na niego gumka zaciskająca (ryc.

Ryc. 60.31. Endoskopowe laki przełyku.

zakładanie

60.31). Metoda ta wydaje metody obliteracji.

gumowej podwiązki na ży-

się bardziej

skuteczna

od

Wszystkie wymienione metody tamowania krwawienia pod warunkiem przestrzegania zasad i posiadania dostatecznego doświadczenia przez przeprowadzającego zabieg cechują się dużą skutecznością,

710

Chirurgia przełyku i jamy brzusznej 60.3.1.8

Powikłania Powikłania endoskopowych metod leczenia górnego odcinka przewodu pokarmowego to krwawienie, które rzadko wymaga interwencji chirurgicznej, gdyż często ulega samoistnemu zatrzymaniu lub ~od wpływem jednej z technik endoskopowych. Kolejne powikłanie to przebicie ściany przewodu pokarmowego. W tych przypadkach jest bezwzględnie wskazane leczenie chirurgiczne. Skuteczność tego leczenia zależy od jak najwcześniejszego wykrycia tego powikłania. Im wcześniej podjęte jest leczenie operacyjne, tym śmiertelność jest mniejsza.

Ryc. 60.32. Papillotomia brodawki większej dwunastnicy: a wprowadzenie papillotomu; b - napięcie struny papillotornu; cprzecięcie ujścia dróg żółciowych.

Powikłania metod endoskopowych stosowanych w leczeniu krwawiących żylaków przełyku (owrzodzenia w miejscu nakłuć, dysfagia, martwica, zapalenie śródpiersia) są częste, bo sięgają 20%.

60.3.2

Endoskopowe leczenie chorób dróg żółciowych i trzustki 60.3.2.1

Papillotomia (sfinkterotomia) PapiIIotomia (przecięcie brodawki większej dwunastnicy) jest zabiegiem, który nie wymaga specjalnego przygotowania. Chory powinien pozostawać na czczo. Nieodzowne natomiast jest wyposażenie pracowni endoskopowej w aparat rentgenowski z torem wizyjnym. Warunkiem wykonania papiJIotomii jest wcześniejsze wypełnienie środkiem cieniującym dróg żółciowych i przewodu trzustkowego. Przez kanał instrumentu w miejsce cewnika polietylenowego wprowadzany jest papillotom, którego położenie kontrolowane jest na monitorze. Po nap~ęciu struny tnącej dokonuje się stopniowego przecięcia, którego długość zależy od budowy anatomicznej brodawki oraz od choroby, która jest wskazaniem do zabiegu (ryc. 60.32). Jeżeli w kanale brodawki znajdują się uwięźnięte konkrementy (złogi, kamienie), długość ta jest największa. W przypadku tym często trudne jest wprowadzenie typowego papillotomu. Przydatny wówczas jest tzw. papillotom na wprost, za pomocą którego dokonuje się przecięcia zwieraczy brodawki od strony dwunastnicy (ryc. 60.33). Papillotomia

jest skuteczna, jeśli dokonano przezwieraczy, łącznie ze zwieraczem żółciowego wspólnego. Szczególnym ro-

cięcia wszystkich przewodu

Ryc. 60.33. Endoskopowe mial (strzałka).

przecięcie brodawki Vatera (papilloto-

dzajem papillotomii jest zabieg dodatkowego cięcia zwieracza przewodu trzustkowego. Papillotomia

jest

metodą

z wyboru

prze-

w leczeniu nawrotowej. Wykonanie jej umożliwia usunięcie z dróg żółciowych kamieni (ryc. 60.34 i 60.35). W tym celu, z wielu metod, najczęściej stosuje się usuwanie mechaniczne za pomocą koszyczków Dormia. Typowe koszyczki wprowadzane są pod kontrolą radiologiczną do dróg żółciowych powyżej uwidocznione?o wcześniej złogu. Po otwarciu i stopniowym podciąganiu koszyczka złóg zostaje uchwycony i przesunięty do dwunastnicy (ryc. 60.36). Zabieg ten może być wielokrotnie powtarzany bez konieczności usuwania instrumentu. Specjalną odmianą koszyczka Dormia jest koszyczek wykonany ze stali, połąc~ony z urz~dzeniem zaciskającym, którego zamykanie powoduje rozkruszenie kamieni o znacznych nawet rozmiarach.

przewodowej kamicy żółciowej, zwłaszcza

Endoskopia diagnostyczna

zabiegowa narządów jamy brzusznej

Ryc. 60.36. Usuwanie złogów (konkrementów) z dróg żółciowych koszyczkiem Dormia: a - uchwycenie koszyczkiem złogu znajdującego się w przewodzie żółciowym wspólnym; b - przeprowadzanie złogu w kierunku brodawki większej dwunastnicy; c wprowadzenie złogu do dwunastnicy.

Ryc. 60.34. Endoskopowe usuwanie dużego złogu z przewodu żółciowego wspólnego. 1 - złóg (kamień), 2 - brodawka Vatera, 3 - cewnik.

ki Vatera. Wypełnienie dróg żółciowych środkiem cieniującym uwidacznia przeszkodę. Po usunięciu cewnika pod kontrolą monitora radiologicznego przez kanał instrumentu wprowadzana jest do dróg żółciowych metalowa prowadnica daleko powyżej przewężenia. Po dobraniu odpowiedniej protezy zakłada się ją na prowadnicę i za pomocą specjalnego popychacza przesuwa do dróg żółciowych. Cały zabieg zakładania protezy kontrolowany jest na monitorze. Skuteczne protezowanie to takie, kiedy jeden koniec protezy znajduje się powyżej przeszkody, drugi zaś w dwunastnicy (ryc. 60.37) i nie opiera się o przeciwległą ścianę oraz widoczny jest wypływający strumień żółci. Każdorazowo wskazane jest pobranie żółci do badania bakteriologicznego.

Ryc. 60.35. Endoskopowe usuwanie złogu z przewodu żółciowego wspólnego. Strzałka górna wskazuje brodawkę Vatera, dolna - złóg opasany pętlą.

Innymi metodami endoskopowymi usuwania kamieni z dróg żółciowych są: metoda chemiczna, elektrohydrauliczne kruszenie złogów (litotrypsja elektrohydrauliczna) i litotrypsja ekstrakorporalna.

60.3.2.2

Endoskopowe protezowanie dróg żółciowych Nieodzownym warunkiem przeprowadzenia endoskopowego protezowania (drenażu) dróg żółciowych jest uprzednie wykonanie papillotomii brodaw-

Ryc. 60.37. Endoskopowe protezowanie dróg żółciowych. Strzałka wskazuje koniec protezy umiejscowiony w dwunastnicy.

711

Rutynowo stosowane protezy mogą ulec zatkaniu. Konieczne jest wtedy ich udrożnienie lub wymiana. Wymiana ta ze względu na zaawansowanie procesu nowotworowego może nie być możliwa. Dlatego opracowano specjalne protezy ze szlachetnej stali mające charakter spiralnej siatki, która po założeniu do dróg żółciowych ulega samorozprężeniu, dając światło o szerokości nawet 10 mm (ryc. 60.38). Protezy te jednak mają pewną wadę - po ich założeniu nie można skorygować ich położenia ani ich usunąć. Specjalną techniką protezowania dróg żółciowych, która również wymaga wcześniejszego wykonania papillotomii, jest metoda "randez-vous". Jest to kombinacja endoskopii z przezskórnym, przezwątrobowym dostępem. Po przezskórnym nakłuciu jednej z większych gałęzi drzewa żółciowego wykonywana jest cholangiografia i pod kontrolą monitora radiologicznego tą drogą zakłada się prowadnicę, która - po przejściu do dwunastnicy - za pomocą endoskopu wysuwana jest na zewnątrz. Po założeniu na nią protezy przy równoczesnej kontroli radiologicznej i endoskopowej przesuwana jest ona do dróg żółciowych (ryc. 60.39).

Ryc. 60.38. Różne rodzaje protez dróg żółciowych.

W przypadku szybko narastającej żółtaczki, kiedy niemożliwe jest wykonanie papillotomii, można wykonać przetokę żółciową, dokonując za pomocą papillotomu "na wprost" otwarcia wspólnej drogi żółciowej, nacinając fałd podłużny powyżej brodawki Vatera.

.2,

Endoskopowe protezowanie przewodu trzustkowego Korzystne wyniki, jakie uzyskano w stosowaniu endoskopowego drenażu dróg żółciowych, stały się podstawą do zastosowania endoskopowego protezowania w leczeniu przetok przewodu trzustkowego. Zabieg ten przeprowadza się analogicznie jak w przypadku dróg żółciowych. Warunkiem jednak jest wykonanie przecięcia zwieracza przewodu trzustkowego. Protezy tutaj stosowane mają znacznie mniejszą średnicę i inną długość.

3. Endoskopowa marsupializacja torbieli trzustki Endoskopowa marsupializacja torbieli trzustki łączy w sobie dwie popularne techniki badania - ultrasonografię i endoskopię. Do wykonania tego zabiegu najbardziej przydatny jest specjalny instrument endoskopowy, który jest typowo zbudowany, ale w końcówce ma głowicę ultrasonograficzną. Dzięki takiej budowie obok oceny powierzchni błony śluzowej żołądka uzyskuje się obraz ścian przewodu pokarmowego oraz otaczających struktur, w tym przypadku trzustki. Pod kontrolą obrazu ultrasonograficznego można dokonać nakłucia torbieli trzustki za pomocą specjalnej igły wprowadzonej przez kanał endoskopu. Tą samą drogą w miejscu nakłucia może być założona specjalna proteza, która łączy światło torbieli ze światłem przewodu pokarmowego. Jest to tzw. wewnętrzna marsupializacja (ryc. 60.40).

c Ryc. 60.39. Endoskopowa

technika protezowania

metodą "randez-vous":

a-d - kolejne etapy wprowadzania

protezy.

Endoskopia diagnostyczna

zabiegowa narządów jamy brzusznej W przypadkach przedziurawienia przewodu pokarmowego postępowanie powinno zmierzać do jak najszybszej operacji. Właściwe leczenie chirurgiczne wdrożone do 8 godzin od zaistniałego powikłania obarczone jest najmniejszą śmiertelnością.

60.3.3

Endoskopia zabiegowa dolnego odcinka przewodu pokarmowego Zabiegi endoskopowe przeprowadzane w dolnej części przewodu pokarmowego w zasadzie nie różnią się od tych wykonywanych w górnym odcinku przewodu pokarmowego.

Ryc. 60.40. Endoskopowy przezżołądkowy drenaż (marsupializacja) torbieli trzustki. Strzałka wskazuje koniec protezy umiejscowiony w żołądku.

W razie braku tego instrumentu zabieg przeprowadzany jest przy zastosowaniu zewnętrznej ultrasonografii (patrz rozdział 59). Wymaga to jednak dużego doświadczenia oraz ścisłej współpracy osób wykonujących ultrasonografię i endoskopię.

60.3.2.5

Powikłania endoskopowych metod leczenia chorób dróg żółciowych i trzustki Liczba powikłań, które towarzyszą zabiegom endoskopowym wykonywanym z powodu chorób dróg żółciowych i trzustki, zmniejsza się wraz z biegiem lat, w miarę nabywania doświadczenia i ostatnio waha się w granicach 0,02-0,56%. Najczęściej wymieniane powikłania to krwawienie, ostre zapalenie trzustki i przedziurawienie ściany przewodu pokarmowego. Nie w przypadku każdego zaistniałego powikłania konieczne jest doraźne leczenie operacyjne; prawie 90% krwawień po papillotomii zatrzymuje się samoistnie. Ostre zapalenie trzustki najczęściej jest spowodowane zbyt dużą ilością środka cieniującego podawanego pod zbyt dużym ciśnieniem do przewodu trzustkowego. Samo stwierdzenie zwiększonego stężenia w surowicy krwi amylazy czy lipazy nie świadczy o ostrym zapaleniu trzustki. Objaw ten w mniejszym lub większym stopniu towarzyszy każdemu z omawianych zabiegów i ustępuje w ciągu kilku godzin.

60.3.3.1

Polipektomia Polipektomia w zakresie jelita grubego, podobnie jak w przypadku wykonywania badania diagnostycznego, wymaga specjalnego przygotowania jelita, tzn. dokładnego oczyszczenia go z zalegających mas kałowych. Polipektomia najczęściej w chwili obecnej wykonywana jest w krótkotrwałym znieczuleniu ogólnym. Konieczne instrumentarium, obok endoskopu, to pętle i źródło prądu. Polipektomia endoskopowa w zakresie jelita grubego uznawana jest w świecie za pierwszy znaczący krok w kierunku zapobiegania raka tej części przewodu pokarmowego. Powszechnie przyjmuje się, że rak jelita grubego rozwija się z polipa gruczolakowatego.

Podstawową zasadą polipektomii endoskopowej jest usunięcie polipa w całości wraz z jego szypułą, jednak z zachowaniem bezpiecznego marginesu. W tym celu wskazane jest podanie podśluzówkowo u podstawy szypuły 1,5-2 mi roztworu fizjologicznego NaCI, co powoduje odsunięcie zmiany od ściany jelita i można ją wtedy bezpiecznie wyciąć. Przydatne okazało się równoczesne podawanie wraz z roztworem fizjologicznym NaCI znacznika, co w razie późniejszej laparotomii lub kontrolnej kolonoskopii ułatwia odnalezienie miejsca po dokonanej polipektomii. Metoda ta jest szczególnie przydatna, kiedy mamy do czynienia z dużym polipem bez szypuły. W tych przypadkach stosowana może być technika usuwania go "kęs po kęsie", w czasie kilku kolejnych zabiegów (ryc. 60.41).

713

714

Chirurgia przełyku i jamy brzusznej paliatywnej operacji jest niemożliwa, zwłaszcza gdy przyczyną jest naciek nowotworowy zaburzający pasaż jelita grubego. W przypadkach tych kolonoskopia z użyciem plazmy argonowej pozwala w wyniku wypalenia masy guza uzyskać drożność. Ten sposób zabezpieczenia chorego przed objawami niedrożności pozwala przygotować go do właściwego leczenia, a w przypadkach, gdy operacja nie jest możliwa, istnieje możliwość wielokrotnego powtarzania zabiegu endoskopowego. Stosowane są również protezy samorozprężalne tak samo jak w górnym odcinku przewodu pokarmowego.

60.3.3.4

Powikłania Ryc. 60.41. Kolonoskopia. Strzałka górna wskazuje szeroką szypułę polipa. Strzałka dolna odciętą część polipa (metoda "kęs po kęsie").

Mimo ugruntowanej pozycji, jaką zajmuje kolonoskopowa polipektomia w leczeniu wczesnych form raka jelita grubego, istnieje wiele kontrowersji co do jej radykalności. Dotyczy to głównie przypadków stwierdzenia nacieku raka w szypule polipa. Problem bezpiecznego marginesu jest onkologicznie złożony, gdyż jego wielkość określona przez endoskopistę nie pokrywa się z wielkością podawaną przez histopatologa. Różnica ta jest wynikiem obkurczania się preparatu zarówno pod wpływem elektrokoagulacji, jak i środka konserwującego, w jakim jest on przesyłany do badania.

Najczęstszym powikłaniem zabiegów endoskopowych wykonywanych w zakresie jelita grubego są przebicia jego ściany. Na powikłanie to częściej narażone są osoby, u których występują uchyłki oraz odczyny zapalne, takie jak np. wrzodziejące zapalenie jelit, oraz gdy usuwany polip nie ma szypuły. Liczba tych powikłań związana jest również z doświadczeniem, jakie ma wykonujący zabieg. Innym, związanym głównie z polipektomią, powikłaniem jest krwawienie. Ustaje ono zwykle samoistnie i wyjątkowo tylko jest przyczyną doraźnej operacji.

Piśmiennictwo uzupełniające l.

60.3.3.2

Tamowanie krwawień Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego spotykane jest rzadziej niż z górnego odcinka. Najczęstszą przyczyną są żylaki, uchyłki oraz zmiany nowotworowe. Endoskopowe metody terapeutyczne to ostrzykiwanie oraz koagulacja za pomocą plazmy argonowej. W przypadku żylaków odbytu endoskopia nie jest przydatna.

2. 3.

4. 5. 6. 7. 8.

60.3.3.3

Udrażnianie zwężonego nowotworowo odcinka jelita grubego Niejednokrotnie z powodu złego stanu ogólnego chorego możliwość przeprowadzenia radykalnej lub

9.

Cameron 1. L.: Endoskopowe leczenie żółtaczki mechanicznej. Med. Prakt. Chirurgia, 2000, 2, 134. Friihmorgen P, Classen M.: Endoskopie und Biopsie in der Gastroenterologie. Springer Verlag 1974, 70. Halpert R. D., Feczko P 1.: Radiologia przewodu pokarmowego. Wydawnictwo Czelej Sp., Lublin 2000. Karcz D.: Chirurgia endoskopowa w diagnostyce i leczeniu schorzeń przewodu pokarmowego. Krakowskie Wydawnictwo Medyczne, Kraków 2000. Karcz D.: Endoskopia przewodu pokarmowego. Med. Prakt. Chirurgia, 1999,8,57. Karcz D.: Endoskopia przewodu pokarmowego. Med. Prakt. Chirurgia, 2000, 7-8, 17. Nowak A.: Endoskopia przewodu pokarmowego. Med. Prakt. Chirurgia, 2001,11-12,49. Ottenjann R., Elster K., Witte S.: Gastroenterologische Endoskopie. Biopsie und Zytologie. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1970, 73. Tytgat G. N. i.. Mulder Ch. 1. 1.: Endoskopie bei Magen, Darm und Lebererkran - Kungen. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1990, I 18.

Pytania sprawdzające I. 2. 3. 4. 5.

Wymień wskazania do wziernikowania górnego odcinka przewodu pokarmowego. Jakie są przeciwwskazania do wykonania wziernikowania dolnego odcinka przewodu pokarmowego? Czy zmiany w miąższu trzustki po wcześniej wykonanej operacji dróg żółciowych są wskazaniem do wstecznej cholangiopankreatografii? Wymień metodyendoskopowego tamowania krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Czy badaniem endoskopowym można wykryć przepuklinę wślizgową przepony?

6. W jakiej części dwunastnicy są najczęściej umiejscowione owrzodzenia? 7. Czy w czasie wstecznej cholangiopankreatografii można pobrać wycinki z kanału brodawki Vatera? 8. Jakie zmiany patologiczne najczęściej wykrywa się w czasie kolonoskopii ? 9. Wymień powikłania endoskopowych badań diagnostycznych. 10. Omów technikę endoskopowego usuwania polipów z żołądka. II. Jak wykonuje się endoskopowy drenaż dróg żółciowych? 12. Jaki jest najbardziej typowy objaw raka trzustki.

Laparoskopia diagnostyczna i zabiegowa Waldemar Kostewic:

6l.1 6l.1.1 6l.l.2 6l.1.3 61.1.4 6l.2 61.2.1 6l.2.2 6l.3 61.4 61.5 61.5.1 6l.5.2 61.5.3 61.5.4 61.5.5 61.5.6 6l.5.7 6l.5.8 61.5.9 61.5.10

Sprzęt i narzędzia używane w chirurgii laparoskopowej System obrazowania Instrumenty i urządzenia do wytwarzania i utrzymywania odmy otrzewnowej Laparoskopowe instrumenty operacyjne Narzędzia pomocnicze Wytwarzanie odmy otrzewnowej Technika zamknięta Technika otwarta Technika podwieszenia powłoki brzusznej (laparoskopia bez wytwarzania odmy otrzewnowej) Laparoskopia diagnostyczna Laparoskopia zabiegowa Kwalifikowanie chorych do operacji laparoskopowych Cholecystektomia Usuwanie złogów z przewodu żółciowego wspólnego Wycięcie wyrostka robaczkowego Leczenie choroby retluksowej Chirurgiczne leczenie nadmiernej otyłości Adrenalektomia Wycięcie śledziony Operacje przepuklin pachwinowych Operacje jelit z powodu raka

718 718 718 719 720 720 721 721 721 723 723 723 723 724 725 726 726 727 727 727 727

61.5.11 Operacje wewnątrz przewodu pokarmowego 61.6 Zamiana operacji laparoskopowej na klasyczną (konwersja) 61.6.1 Konwersje wymuszone 61.6.2 Konwersje planowe (techniczne) 61.7 Powikłania 61.7.1 Powikłania śródoperacyjne 61.7.2 Powikłania pooperacyjne

728 728 728 728 728 729 730

718

Chirurgia przełyku i jamy brzusznej operacji. Inne światłowody zawierają wewnątrz zamiast włókien szklanych, płynny przenośnik światła (ciecz), który lepiej przewodzi wiązkę świetlną. Przekazywane za ich pomocą światło jest jaśniejsze (ograniczają stratę jasności strumienia świetlnego).

61.1

Sprzęt i narzędzia używane w chirurgii laparoskopowej 61.1.1

System obrazowania w skład toru wizyjnego wchodzą następujące urządzenia: laparoskop, światłowód, źródło światła, kamera telewizyjna, monitor telewizyjny. Laparoskop (optyka). Laparoskopy są to sztywne teleskopy (lunety) wyposażone na swym bliższym końcu w okular oraz skomplikowany układ soczewek, które zapobiegają rozszczepieniu się wiązki światła, dające szerokokątny obraz o doskonałej rozdzielczości. Mają specjalne gniazdo umożliwiające podłączenie światłowodu i połączenie ze źródłem zimnego światła oraz dwa kanały optyczne, jeden pozwalający na oświetlenie przestrzeni operacyjnej, drugi umożliwiający jej oglądanie. Najczęściej używane są laparoskopy o średnicy 10 mm i 5 mm oraz o kącie widzenia obrazu od 0° do 45°. Najcieńsze laparoskopy o średnicy np. 1,6-2 mm używane są do diagnostyki zwiadowczej jamy brzusznej (diagnostyczna minilaparoskopia) i wykonania prostych zabiegów. Światłowód. Jest to giętki kabel, który umożliwia przesłanie wiązki świetlnej od źródła światła do optyki. Najczęściej spotykane są światłowody mające wewnątrz włókna szklane. Są one bardziej giętkie, co ułatwia posługiwanie się optyką i kamerą podczas

Źródło światła. Składa się z zasilacza o dużej mocy, który dostarcza tzw. zimne światło, ukladu chłodzącego, zasadniczego źródła światła - żarówki (halogenowej lub ksenonowej), układu optycznego skupiającego wiązkę światła oraz ukladu regulacji mocy i natężenia światła (automatycznej lub rzadziej ręcznej). Światłowód umożliwia przekazanie wiązki świetlnej do optyki (ryc. 61.1). Kamera telewizyjna. Umożliwia przekazanie obrazu z pola operacyjnego na kolorowy ekran. Nowoczesne kamery telewizyjne zbudowane są z układów scalonych i wyposażone w obiektyw o zmiennej ogniskowej i automatyczny układ regulacji barw.

61.1.2

Instrumenty i urządzenia do wytwarzania i utrzymywania odmy otrzewnowej Igła Veressa. Stosowana jest do wytworzenia sposobem zamkniętym odmy otrzewnowej (pneumoperitoneum). Istnieją igły wielo- i jednorazowego użytku o długości od 7 do 15 cm. Mają urządzenie automatycznie osłaniające jej ostrze, gdy przebija blaszkę otrzewnej. Zmniejsza to znacznie możliwość uszkodzenia narządów wewnętrznych.

- -~ I

II .• _~-

Ryc. 61.1. Zminiaturyzowany system optyczny składający światła (według: Kostewicz W [1]).

się z minilaparoskopu

o średnicy

1,75 mm, kamery (CCO) i źródła zimnego

719

Laparoskopia diagnostyczna i zabiegowa Insuflator (Iaparoflator). Służy do podawania odpowiedniej objętości gazu (dwutlenku węgla) w określonej jednostce czasu (l/min) w celu wytworzenia i utrzymania odmy otrzewnowej. Połączony jest z butlą zawierającą gaz oraz gumowym wężem

z igłą Veressa i później z trokarem po jego wprowadzeniu do jamy otrzewnej. Stosowane obecnie insuflatory elektroniczne umożliwiają ciągły pomiar objętości podawanego gazu, pomiar przepływu i ciśnienia w jamie brzusznej. Po uzyskaniu wybranego ciśnienia (12-14 mm Hg) insuflator automatycznie wyłącza się. Trokary. Składają się z grotu do przebijania tkanek powłoki brzusznej oraz osłony (tubusu) do wprowadzenia laparoskopu i laparoskopowych narzędzi. Trokary jednorazowego użytku zaopatrzone są w urządzenie, które automatycznie osłania grot osłoną po przebiciu otrzewnej (ryc. 61.2 a). Ogranicza to możliwość uszkodzenia wewnętrznych narządów. Tubus trokarów zaopatrzony jest w system zastawek i uszczelek, które uniemożliwiają wydobywanie się gazu (dwutlenku węgla) z jamy otrzewnej (ryc. 61.2b).

Trokary z balonem rozwarstwiającym (ryc. 61.3) po wypełnieniu powietrzem lub płynem umożliwiają wytworzenie i uzyskanie czasowej, sztucznej przestrzeni operacyjnej między powłokami jamy brzusznej. Po usunięciu balonu możliwe jest wprowadzenie do tak wytworzonej przestrzeni trokarów. Trokary z balonami używane są w leczeniu chorób narządów położonych w przestrzeni przed- lub zaotrzewnowej, najczęściej jednak w laparoskopowej przedotrzewnowej naprawie przepukliny pachwinowej.

61.1.3

Laparoskopowe instrumenty operacyjne

Ryc. 61.2. Trokar jednorazowego użytku: a - osłona grota automatycznie osłaniająca go po przebiciu otrzewnej; b - tubus trokaru.

Ryc. 61.3. Trokary z balonami rozwarstwiającymi

Kleszczyki chwytne (graspery), preparacyjne (preparatory) i nożyczki pozwalają pewnie uchwycić narząd lub tkankę, ich preparowanie, przecinanie, pobranie materiału do biopsji. Mają atraumatyczne lub ząbkowane (ostre), często wymienne szczęki. Ich bransze mogą mieć różny kształt: prosty lub zakrzy-

o różnym kształcie (według: Kostewicz

W [1]).

720

Chirurgia przełyku i jamy brzusznej

Ryc. 61.4. Końcówki laparoskopowych

kleszczyków

chwytnych

(grasperów)

wiony (ryc. 61.4). Można je podłączyć do elektrokoagulacji i wykorzystać zarówno do cięcia jak i koagulowania tkanek.

61.1.4

Narzędzia pomocnicze Laparoskopowe woreczki plastikowe (ryc. 61.5). Stosowane są najczęściej do wydobywania z jamy brzusznej np. wypadających kamieni podczas laparoskopowej cholecystektomii oraz narządów zapalnie zmienionych i(lub) zmian podejrzanych o proces nowotworowy. Takie postępowanie podyktowane jest koniecznością zapobiegania wszczepieniu komórek nowotworowych i zakażeniu ran po trokarach. Zestaw do płukania i odsysania treści płynnej z jamy brzusznej (akwapurator). Działa na zasadzie pompy wytwarzającej ciśnienie i podciśnienie. Zestaw składa się z sondy (ssaka) podłączonej gumowymi przewodami do automatycznej pompy ssąco-płuczącej oraz dwóch zbiorników: jeden z nadciśnieniem i drugi z podciśnieniem. Sonda ma zawór umożliwiający przestawienie przyrządu na ssanie lub płukanie. Służy do podania, a następnie do odessania płynu płuczącego z jamy brzusznej oraz do odsysania krwi i dymu powstałego podczas używania elektrokoagulacji wewnątrz jamy brzusznej. Urządzenia do diatermii laparoskopowej. Urządzenie to składa się z generatora prądu o wysokiej częstotliwości, elektrody biernej mono- i(lub) bipolarnej, pedału do uruchomienia cięcia lub koagulacji. Elektrokoagulacja bipolarna wymaga użycia kleszczyków, których jedna bransza jest elektrodą ujemną a druga dodatnią (prąd przepływa bezpośred-

i preparacyjnych

(według: Kostewicz

W [1]).

nio między elektrodami). Natomiast do elektrokoagulacji mono polarnej używa się różnych elektrod, najczęściej w kształcie haczyków i szpatułek. Mogą być również użyte kleszczyki, graspery i nożyczki laparoskopowe. Pozaustrojowy rękaw powietrzny. Jest to plastikowy rękaw, który przez dodatkową, kilkucentymetrową minilaparotomię i zestaw pierścieni umieszczonych w powłokach brzucha ma bezpośrednie połączenie z jamą otrzewnej (ryc. 61.6). Zapobiega to utracie dwutlenku węgla, chroni powłoki brzucha przed zakażeniem i kontaktem z wyciętym narządem wydobywanym przez rękaw. Rękaw pozwala chirurgowi wprowadzić do jamy brzusznej rękę i narzędzia laparoskopowe. Mankiet jest wyposażony w zastawkę uszczelniającą, która zapobiega wydobywaniu się gazu z jamy otrzewnej, kiedy operator wyjmuje rękę z rękawa. Technika ta pozwala palpacyj nie ocenić zmiany w narządach wewnętrznych, ułatwia ich preparowanie, całkowite lub częściowe wycięcie, a następnie wydobycie z jamy brzusznej, zwłaszcza jeśli konieczna jest czystość onkologiczna. Ułatwia zespolenie tkanek i skraca znacznie czas operacji.

61.2

Wytwarzanie

odmy otrzewnowej

Wytworzenie odmy otrzewnowej uzyskuje się w wyniku podania do jamy otrzewnej dwutlenku węgla igłą Veressa (technika zamknięta) lub sposobem otwartym - wykonując 1,5-2 cm cięcie (minilaparotornii) nad pępkiem umożliwiające wprowadzenie trokaru bez grota (ryc. 61.7).

Laparoskopia diagnostyczna i zabiegowa starczy nacięcie skóry o długości odpowiadającej średnicy używanego trokaru (l0-12 mm). Podczas nakłuwania jamy otrzewnej unosi się powłokę jamy brzusznej, chwytając skórę dłonią lub dwoma chwytakami Backhausa. Igłę wkłuwa się prostopadle do powłok brzucha i po wprowadzeniu jej do jamy otrzewnej kieruje nieco skośnie w kierunku miednicy. Aby sprawdzić, czy koniec igły znajduje się w jamie otrzewnej, stosuje się specjalne testy, m.in. test kroplowy. Polega on na umieszczeniu kropli płynu np. roztworu fizjologicznego NaCI na otworze nasady igły Veressa. Ujemne ciśnienie panujące w jamie brzusznej powoduje wessanie kropli, co świadczy o prawidłowym położeniu igły. Test ten wypada negatywnie, gdy igła nie przebiła otrzewnej i tkwi w powłokach brzucha. Po wykonaniu testu rozpoczyna się napełnianie jamy otrzewnej dwutlenkiem węgla z insutlatora. Optymalne ciśnienie dwutlenku węgla w jamie brzusznej powinno wynosić 12-14 mm Hg.

61.2.2

Technika otwarta Metoda otwarta polega na wykonaniu niewielkiego 1,5-2 cm nacięcia skóry nad pępkiem, a następnie, po nacięciu pod kontrolą wzroku powięzi i otrzewnej, wprowadzeniu do jamy otrzewnej trokaru. Technika ta pozwala uniknąć wprowadzania "na ślepo" igły Veressa i pierwszego trokaru, a tym samym może zapobiec powikłaniom związanym z np. uszkodzeniem naczyń i narządów jamy brzusznej. Zaletą tej techniki jest również większy niż w metodzie zamkniętej, otwór w miejscu wprowadzenia pierwszego trokaru, co znacznie ułatwia wydobycie preparatu operacyjnego (np. pęcherzyka żółciowego). Najczęściej używanym gazem do wytworzenia odmy otrzewnowej jest dwutlenek węgla. Ryc. 61.5. Laparoskopowy woreczek służący do wydobywania np. wypadniętych złogów z pęcherzyka żółciowego i innych tkanek z jamy brzusznej (według: Kosiewież W [1]).

Dalszy etap operacji - insutlacja gazu przebiega jak w technice zamkniętej.

61.3 61.2.1

Technika zamknięta W metodzie zamkniętej odmę otrzewnową wytwarza się przez "ślepe" wkłucie do jamy otrzewnej igły Veressa i podanie przez nią dwutlenku węgla. Najczęściej stosowanym miejscem wprowadzenia igły Veressa (a później pierwszego trokaru) jest okolica nad pępkiem w linii środkowej. W zasadzie wy-

Technika podwieszenia powłoki brzusznej (laparoskopia bez wytwarzania odmy otrzewnowej) Operacje podwieszania powłok wykonuje się w celu uniknięcia powikłań związanych z zastosowaniem odmy otrzewnowej. Podwieszenie można wy-

721

722

Chirurgia przełyku i jamy brzusznej

Ryc. 61.6. Pozaustrojowy

rękaw powietrzny

(według: Kostewicz

W [1]).

konać przy użyciu pneumatycznego podnośnika (Laparolift) (ryc. 61.8) mocowanego do stołu operacyjnego, ramienia z wymiennymi, różnego rodzaju zaczepami (Laparofany) z łopatkami w kształcie np. litery "V" lub w kształcie podwójnego "C". Złożone łopatki wprowadza się do jamy brzusznej przez kilkucentymetrowe cięcie wokół pępka. Przez ten otwór wprowadzany jest również laparoskop. Po wprowadzeniu i otwarciu łopatek zaczepu oraz po umocowaniu jego końcówek na rękojeści ramienia wyciągu unosi się nim powłoki brzucha do wyznaczonej wysokości pod kontrolą obrazu na monitorze, aż do samoczynnego wyłączenia się urządzenia.

•.r

Technika operowania w laparoskopii bez użycia dwutlenku węgla i wytwarzania odmy otrzewnowej pozwala wyeliminować powikłania związane z nieprawidłowym wkłuciem igły Veressa, insuflacją oraz powikłania związane z samą obecnością dwutlenku węgla w jamie brzusznej, a przede wszystkim wpływu hiperkapni na organizm operowanego. Umożliwia ona użycie tradycyjnych narzędzi chirurgicznych i palpacyjne badanie narządów jamy brzusznej. Całkowicie też eliminuje spowodowany odmą otrzewnową pooperacyjny ból barków. Metody te w wielu przypadkach są jedyną alternatywą leczenia pacjentów obciążonych chorobami układu krążenia i oddychania. Ryc. 61.7. Wprowadzanie igły Veressa do jamy otrzewnej roskopia zamknięta) (według: Kostewicz W [1]).

(lapa-

1

E

Laparoskopia diagnostyczna Laparoskopię stosuje się m.in. w diagnostyce ostrych chorób jamy brzusznej, niektórych chorób wątroby (w których konieczne jest wykonanie biopsji celowanej), guzów wątroby, urazów jamy brzusznej, niewyjaśnionych bólów w obrębie jamy brzusznej (szczególnie w prawym dole biodrowym, po wyczerpaniu innych metod diagnostycznych). Laparoskopia bywa stosowana również do oceny zaawansowania choroby nowotworowej przed planowanym radykalnym leczeniem operacyjnym.

1.

Laparoskopia zabiegowa a

1.5.1

Kwalifikowanie chorych do operacji laparoskopowych

b

c Ryc. 61.8. Technika podwieszenia powłoki brzusznej z użyciem zestawu Laparolift: a - mechaniczny wyciąg (Laparolift) mocowany do stołu operacyjnego; b - sposób wprowadzenia złożonych "łopatek" do jamy otrzewnej; c - rozłożone "łopatki" unoszą powłokę brzucha (według: Kostewicz W [1]).

Podczas wprowadzania techniki laparoskopowej kwalifikowanie do operacji laparoskopowych obwarowane było wieloma ograniczeniami podyktowanymi ostrożnością. Początkowo operowano tylko chorych wyselekcjonowanych. Szybko jednak zweryfikowano większość ograniczeń. Dowiedziono, że operacje laparoskopowe mogą być zalecane u chorych nawet wysokiego ryzyka wynikającego z podeszłego wieku i współistniejących chorób. Większość z chorych, u których występują czynniki uznawane wcześniej za względne lub bezwzględne przeciwwskazania, np. przebyte wcześniej operacje w obrębie jamy brzusznej, zapalenie otrzewnej, zrosty, ciąża, otyłość, można obecnie operować laparoskopowo. Pamiętać jednak należy, że czynniki te mogą znacznie utrudnić, a w niektórych przypadkach uniemożliwić operowanie w laparoskopii.

1.5.2

Cholecystektomia Po wypreparowaniu anatomicznych struktur trójkąta Calota (patrz ryc. 61.9 a) na przewód pęcherzykowy zakłada się 2 klipsy (lub podwiązki) i przecina między nimi (ryc. 61.9 b). Podobnie po założeniu klipsów lub podwiązek przecina się tętnicę pęcherzykową. Następnie przy użyciu elektrokoagulacji podłączonej do haczyka, preparatorów i nożyczek preparuje się pęcherzyk żółciowy od łożyska wątrobowe-

a

5

a

Ryc. 61.9. Cholecystektomia laparoskopowa: a - wypreparowany przewód pęcherzykowy i tętnica pęcherzykowa. 1 - pęcherzyk żółciowy, 2 - tętnica pęcherzykowa, 3 - przewód pęcherzykowy, 4 - dwunastnica, 5 - kleszczyki chwytne (graspery); b - podwiązany i przecięty przewód pęcherzykowy (1), podwiązana tętnica pęcherzykowa (2).

b

go. Pęcherzyk wydobywa się z jamy brzusznej przez otwór po trokarze w okolicy pępka. Wykazano, że wyniki cholecystektomii laparoskopowej pod niektórymi względami przewyższają rezultaty operacji klasycznej. Wiadomo również, że chorzy chętnie poddają się operacji laparoskopowej. Nie należy jednak zapominać, że metoda ta jest obarczona pewnym odsetkiem powikłań, które mogą być nawet groźniejsze niż po cholecystektomii tradycyjnej. Dlatego kwalifikowanie osób z kamicą pęcherzykową do cholecystektomii laparoskopowej powinno nastąpić po rozważeniu, czy ewentualne korzyści dla chorego płynące z przeprowadzonej operacji przewyższają ryzyko możliwych powikłań. Przeciwwskazania do cholecystektomii laparoskopowej w ośrodkach z dużym doświadczeniem są takie same jak do klasycznej cholecystektomii,

Ryc. 61.10. Choledochotomia laparoskopowa z użyciem: a - koszyczka Dormia. 1 - choledochoskop wprowadzony do przewodu żółciowego wspólnego przez poszerzony przewód pęcherzykowy, 2 - kamień (złóg) między otwartym koszyczkiem Dormia a końcówką choledochoskopu; b - cewnika Fogarty'ego. 1 - cewnik w przewodzie żółciowym wspólnym, 2 - balonik poniżej złogów (według: Kostewicz W [1]).

Obecnie w Polsce 70-90%, cholecystektornii (w zależności od ośrodka) wykonuje się techniką laparoskopową.

1

3

Usuwanie złogów z przewodu żółciowego wspólnego W czasie cholecystektornii laparoskopowej można usunąć złogi z przewodu żółciowego wspólnego.

Ryc. 61.11. Cholecystektomia laparoskopowa: 1 - kikut przewodu pęcherzykowego podtrzymywany grasperem, 2 - podwiązka służąca do zawiązania i zamknięcia kikuta przewodu pęcherzykowego (według: Kostewicz W [1]).

Rozpoznanie kamicy przewodowej ustala się na podstawie śródoperacyjnej cholangiografii lub śródoperacyjnej ultrasonografii. Wybór postępowania w przypadku potwierdzenia kamicy przewodowej zależy od doświadczenia w laparoskopowej chirurgii dróg żółciowych oraz odpowiednich instrumentów laparoskopowych. Kontrolę przewodu żółciowego wspólnego wykonuje się przez przewód pęcherzykowy lub przez bezpośrednią laparoskopową choledochotomię. Dostęp przez poszerzony przewód pęcherzykowy jest łatwiejszy, szybszy i w większości przypadków pozwala usunąć złogi z przewodu żółciowego wspólnego. Usunięcie złogów ułatwia użycie giętkiego choledochoskopu i koszyczka Dormia lub cewnika z balonikiem (Fogarty' ego) (ryc. 61.10). Po zakończonej kontroli przewodu żółciowego wspólnego kikut przewodu pęcherzykowego należy właściwie zaopatrzyć. Ze względu na poszerzenie przewodu pęcherzykowego i możliwy obrzęk, wskazane jest jego zamknięcie dzięki bezpośrednim założeniu podwiązki (ryc. 61.11) lub pętli (Endoloop). Klipsy mogą być zbyt małe i grozić to może pooperacyjnym wyciekiem żółci z niecałkowicie zamkniętego kikuta przewodu pęcherzykowego. Jeżeli kontrola przez przewód pęcherzykowy jest nieskuteczna, istnieje możliwość laparoskopowej choledochotomii. Technika jest zbliżona do klasycznego sposobu otwarcia przewodu żółciowego wspólnego (ryc. 61.12). Wyniki obu metod laparoskopowego leczenia kamicy przewodowej są zachęcające. Laparoskopowe umiejętności chirurga, dostęp do właściwego instrumentarium oraz możliwość poope-

Ryc. 61.12. Choledochotomia laparoskopowa: 1 - dren Kehra w przewodzie żółciowym wspólnym, 2 - pojedyncze szwy zamykające nacięcie przewodu żółciowego wspólnego (według: Kostewicz W [1]).

racyjnej endoskopowej wstecznej cholangiopankreatografii w wykonaniu doświadczonego endoskopisty pozwalają u ponad 90% operowanych usunąć złogi z dróg żółciowych bez konieczności klasycznej choledochotomii.

1.

Wycięcie wyrostka robaczkowego Operację rozpoczyna wytworzenie odmy otrzewnej, wprowadzenie 3 trokarów i odszukanie wyrostka robaczkowego. W zależności od grubości krezki i stopnia jej nacieczenia może ona zostać podwiązana wraz z tętnicą wyrostka robaczkowego lub zaopatrzona staplerem. Tętnice można również po wyizolowaniu zamknąć klipsami (ryc. 61.13). Wyrostek robaczkowy u podstawy podwiązuje się (2 razy od strony kątnicy, raz obwodowo) i odcina. Wgłabianie kikuta nie wydaje się konieczne. Odcięty wyrostek robaczkowy usuwa się z jamy brzusznej przez otwór po trokarze w sposób ograniczający możliwość zakażenia powłok jamy brzusznej. Pewne trudności w rozpoznaniu i laparoskopowym leczeniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego mogą być spowodowane jego zakątniczym położeniem. Laparoskopowe usunięcie wyrostka robaczkowego polecane jest zwłaszcza u chorych, u których istnieją wątpliwości co do rzeczywistej przyczyny dolegliwości w prawym dole biodrowym.

;=

tt'

4

Ryc. 61.13. Laparoskopowe wycięcie wyrostka robaczkowego. 1 - kątnica, 2 - wyrostek robaczkowy, 3 - jelito cienkie, 4 - nożyczki przecinające tętnice wyrostka robaczkowego (według: Kostewicz W [1]).

1.5.5

Leczenie choroby refluksowej Najczęściej zalecanymi w laparoskopii operacjami przeciwrefluksowymi są fundoplikacje Nissena (patrz rozdział 62). Wskazania do operacji są podobne jak w chirurgii klasycznej. Operacja polega na wypreparowaniu i zszyciu odnóg przepony, co zmniejsza światło rozworu przełykowego. Następnie należy wykonać fundoplikację sposobem Nissena (ryc. 61.14), która polega na wytworzeniu mankietu z tylnej i z przedniej ściany dna żołądka. Wyniki tych operacji są porównywalne z techniką konwencjonalną, potwierdzają ich mniej inwazyjny charakter. Metodą laparoskopową można również operować przepukliny okołoprzełykowe i wykonywać przecięcie warstwy mięśniowej w przypadku kurczu wpustu (miotomia sposobem Hellera) (ryc. 61.15).

1.5.

Chirurgiczne leczenie nadmiernej otyłości Spośród kilku metod leczenia chirurgicznego otyłości największe nadzieje wiąże się z operacjami zmniejszającymi pojemność żołądka. Technika zakładania na żołądek silikonowej obręczy oraz laparoskopowa pionowa plastyka żołądka wydają się być interesującą alternatywą klasycznej operacji (patrz rozdział 81).

Ryc. 61.14. Laparoskopowa fundoplikacja pełna (360°): a - wypreparowanie i zszycie odnóg przepony. 1 - łopatka, 2 - wątroba, 3 - przełyk, 4 - żołądek, 5 - śledziona, 6 - kleszczyki, 7 zszyte odnogi przepony; b - przeprowadzenie dna żołądka poza przełykiem; c - zszycie przedniej i tylnej ściany dna żołądka (według: Kostewicz W [1]).

laparoskopowe operowanie za pomocą ręki wprowadzonej przez kilkucentymetrową laparotomię (7-7,5 cm) w prawym podbrzuszu (hand assisted laparoscopic splenectomy).

1.5.

Operacje przepuklin pachwinowych

Ryc. 61.15. Laparoskopowe w przypadku kurczu wpustu (według: Kostewicz W [1]).

przecięcie (miotomia

warstwy mięśniowej sposobem Hellera)

1.5.1

Adrenalektomia W operacjach laparoskopowych nadnerczy, podobnie jak i klasycznych, stosowany jest obecnie dostęp przezotrzewnowy przedni i boczny oraz zaotrzewnowy tylny i boczny. Decyduje o tym wielkość, umiejscowienie i typ guza nadnercza, stan ogólny chorego, a przede wszystkim doświadczenie chirurga. Potrzeba oceny wewnątrzotrzewnowej jest konieczna w przypadku guzów hormonalnie czynnych, zwłaszcza w przypadku pheochromocytoma. Nierzadko również jest pomocna podczas śródoperacyjnego potwierdzenia raka kory nadnerczy (naciekanie tkanek otaczających, żyły głównej dolnej). Dostęp pozaotrzewnowy zalecany jest dla chorych po uprzednio wykonanych operacjach brzusznych i guzów o średnicy nieprzekraczającej 5 cm. Należy rozważyć zasadność zastosowania metody laparoskopowej do operacji guzów o średnicy większej od 6 cm, ponieważ nie tylko trudniej je operować, lecz przede wszystkim wiąże się z nimi duże prawdopodobieństwo złośliwości.

1.5.

Wycięcie śledziony Laparoskopowa operacja może być zalecana, jeśli usuwana ma być śledziona o normalnej wielkości (11 cm długości) lub umiarkowanie powiększona (l1-20 cm). Kontrowersyjne natomiast jest laparoskopowe operowanie śledziony znacznie powiększonej. U chorych ze splenomegalią zalecane może być

Przepuklinę pachwinową najczęściej naprawia się z dostępu całkowicie przedotrzewnowego (totaly extraperitoneal procedure - TEP) i przedotrzewnowego przez jamę brzuszną (transabdominal preperitoneal procedure - TAPP). Dostęp całkowicie przedotrzewnowy wymaga użycia balonów rozwarstwiających. Po usunięciu balonu możliwe jest wprowadzenie do tak wytworzonej przestrzeni trokarów. Bezpośredni dostęp uzyskany tym sposobem do wybranego narządu umożliwia operowanie oraz dotarcie np. do wrót przepukliny pachwinowej i założenie siatki całkowicie z tego dostępu. Operacja przepukliny z dostępu przez jamę brzuszną polega na nacięciu otrzewnej i wypreparowaniu worka przepuklinowego. Następnie, po wprowadzeniu do jamy brzusznej siatki polipropylenowej, przyszywa się ją do wrót przepukliny specjalnym staplerem i pokrywa odpreparowaną wcześniej otrzewną,

Zalety operacji laparoskopowych to niewielkie blizny, zmniejszenie pooperacyjnego bólu, krótszy okres rekonwalescencji oraz możliwość leczenia obustronnych przepuklin. Wady to konieczność operowania w znieczuleniu ogólnym, powikłania związane z wytworzeniem odmy otrzewnowej oraz z samą techniką laparoskopową.

1.5.1

Operacje jelit z powodu raka Operacje laparoskopowe nowotworów jelit wzbudzają wiele kontrowersji. Problem dotyczy kwalifikowania chorych, samej techniki operacyjnej i wykonania zespolenia jelitowego, a zwłaszcza sposobu wydobycia z jamy brzusznej wyciętej zmiany i doszczętności onkologicznej oraz wznowy w miejscu wprowadzenia trokarów. Coraz częściej podnoszony jest problem przerzutów w miejscu wprowadzenia trokarów, co wywołuje najwięcej uwag krytycznych. Obecnie uważa się, że metodą laparoskopową mogą być wykonywane tylko operacje z powodu zmian łagodnych.

1 5 11

Operacje wewnątrz przewodu pokarmowego Z powodzeniem podejmowane są próby laparoskopowego operowania zmian od strony np. światła żołądka. Metoda polega na wprowadzeniu typowych narzędzi laparoskopowych przez jamę brzuszną do żołądka pod kontrolą gastrofiberoskopu, a następnie na laparoskopowym wycięciu np. łagodnego guza żołądka (ryc. 61.16). Podobny dostęp można wykorzystać do krwawiącego wrzodu żołądka w celu jego podkłucia.

Konwersje mogą być wymuszone lub planowe (techniczne ).

1

1

Konwersje wymuszone Konwersje wymuszone powodowane są powikłaniami najczęściej śródoperacyjnymi, np. obfitym krwawieniem, uszkodzeniem dróg żółciowych, przedziurawieniem przepony, uszkodzeniem narządów sąsiednich, których operator nie jest w stanie opatrzyć metodami laparoskopowymi. Powikłania te, chociaż występują rzadko, są bardzo niebezpieczne dla życia i zdrowia chorego .

.2 Konwersje planowe (techniczne) Konwersje planowe najczęściej związane są z niekorzystnymi warunkami anatomicznymi, np. anomalie anatomiczne, masywne zrosty, znacznego stopnia stan zapalny. Stwierdzenie w czasie laparoskopowej np. cholecystektomii raka pęcherzyka żółciowego jest również wskazaniem do zamiany operacji na technikę klasyczną. Nie tak rzadko konwersje powodowane mogą również być brakiem doświadczenia operującego.

Ryc. 61.16. Wycięcie łagodnego

Przed operacją należy uprzedzić chorego o ryzyku i możliwości wystąpienia powikłań, a zwłaszcza o możliwości zamiany operacji laparoskopowej na klasyczną (konwersja). Konieczne jest uzyskanie zgody chorego na operację klasyczną (otwartą) w przypadku, gdy operacja laparoskopowa nie będzie możliwa do wykonania.

guza ze światła żołądka.

1

Zamiana operacji laparoskopowej na klasyczną (konwersja) W pewnych sytuacjach ukończenie operacji techniką laparoskopową jest niemożliwe. Dlatego należy zawsze krytycznie oceniać śródoperacyjne warunki anatomiczne, lecz przede wszystkim, ograniczone zwłaszcza w chirurgii laparoskopowej, własne możliwości chirurga. Zamiana operacji laparoskopowej na otwartą (konwersja) nie jest powikłaniem, lecz słuszną decyzją chirurga podjętą w celu uchronienia chorego właśnie przed ewentualnością wystąpienia powikłań.

1

Powikłania Powikłania w chirurgii laparoskopowej związane mogą być: •

ze złym kwalifikowaniem chorych do operacji,

•

z wytworzeniem odmy otrzewnowej oraz z wprowadzeniem trokarów do jamy brzusznej (przestrzeni sztucznie wytworzonej),

•

z techniką samej operacji laparoskopowej (śródoperacyjne ), wynikają wówczas z manipulacji na-

rzędziami laparoskopowymi, wytworzenia nia gazu w jamie otrzewnej, stosowania cieplnej.

ciśnieenergii

•

krwawienia. Krwawienie może być spowodowane uszkodzeniem naczyń nabrzusznych. Skuteczną metodą zatrzymania krwawienia w takiej sytuacji może okazać się założenie w miejscu wkłucia szwu przez całą grubość powłoki brzusznej lub wprowadzenie przez otwór po trokarze cewnika Foleya, wypełnienie balonu i podciągnięcie go do powłok brzucha, dzięki czemu dochodzi do uciśnięcia miejsca krwawienia (ryc. 61.17). O wiele bardziej niebezpieczne są krwawienia spowodowane zranieniem dużych naczyń w przestrzeni zaotrzewnowej (aorty, tętnic biodrowych, żyły głównej dolnej i biodrowej). Jest to najbardziej dramatyczne powikłanie w chirurgii laparoskopowej. Dochodzi do niego u 0,01-0,1 % operowanych. Uszkodzenie ma zwykle miejsce podczas wprowadzania pierwszego trokaru. Najczęściej narażone na skaleczenie są: aorta brzuszna, tętnice i żyły biodrowe. Uszkodzenie dużych naczyń objawia się gwałtownym krwawieniem, co wymaga natychmiastowego otwarcia jamy brzusznej;

•

uszkodzenia przewodu pokarmowego. Najczę-

1.1.1

Powikłania śródoperacyjne Wprowadzenie "na ślepo" do jamy brzusznej igły Veressa i trokarów, zwłaszcza pierwszego, obarczone jest ryzykiem:

•

podania w powłoki brzuszne dwutlenku węgla. Powstaje wówczas rozedma podskórna, której objawem jest charakterystyczne trzeszczenie powstające przy obmacywaniu powłok;

•

powikłań spowodowanych odmą otrzewnową. Jednym z powikłań może być ucisk na żyłę główną dolną i zmniejszenie powrotu krwi żylnej. To z kolei powoduje obniżenie rzutu minutowego, spadek ciśnienia tętniczego i przyspieszenie skurczów serca. Wzrost ciśnienia w jamie brzusznej powyżej 18 mm Hg, poza wymienionymi następstwami, może powodować powstanie odmy opłucnowej, śródpiersiowej. podskórnej, a nawet może być przyczyną zatoru gazowego. Niebezpiecznym powikłaniem jest również hiperkapnia. Aby temu zapobiec, wytwarza się odmę otrzewnową techniką otwartą, skraca się jej czas, zmniejsza ciśnienie, operuje bez użycia dwutlenku węgla i wytwarzania odmy (podwieszanie powłok);

ściej dotyczy chorych po przebytych już wcześniej operacjach, u których jelita mogą być zrośnięte z przednią ścianą jamy brzusznej. Powikłanie to występuje u 0,06-0,4% operowanych. Większość z tych powikłań dotyczy jelita cienkiego. Uszkodzenie jelita może być trudne do rozpoznania śródoperacyjnie, a nawet w początkowym okresie po operacji. W razie nakłucia jelita zwykle nie jest konieczne leczenie chirurgiczne. Wskazana jest obserwacja. W przypadku większego zranienia jelita należy wykonać laparotomię i przeprowadzić klasyczne postępowanie;

•

wprowadzeniem Wprowadzenie

gazu

do

dużych

naczyń.

gazu do żyły głównej dolnej może

2 Ryc. 61.17. Założenie cewnika Foleya w celu zatrzymania krwawienia z uszkodzonych naczyń nabrzusznych: 1 - tętnica, 2 balon cewnika.

Ryc. 61.18. Cholecystektomia laparoskopowa. Oparzenie poprzecznicy spowodowane nieumiejętnym użyciem koagulacji (według: Kostewicz W [1]).

stać się powodem zatoru gazowego. Powikłania te zdarzają się niezwykle rzadko; •

powikłań związanych z uszkodzeniem termicznym narządów jamy brzusznej (ryc. 61.18). Zwykle zalecana jest obserwacja. W razie pojawienia się objawów otrzewnowych konieczna jest laparotomia.

1.1.2

Powikłania pooperacyjne Odsetek powikłań po operacjach laparoskopowych nie odbiega znacznie od powikłań po operacjach klasycznych. Wystąpić mogą: krwawienie, zapalenie otrzewnej, ropnie wewnątrzbrzuszne, ropienie ran operacyjnych, przepukliny w bliźnie pooperacyjnej. Powikłania ogólne (obrzęk płuc, zapalenie płuc, niewydolność krążenia, żylna choroba zakrzepowo-zatorowa) zdarzają się rzadziej niż po operacjach wykonanych metodami klasycznymi. Specyficznym powikłaniem operacji laparoskopowych są bóle barków, które mogą wystąpić po ope-

racji u 1-5% chorych. Bóle te z powodzeniem łagodzone są niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi i doustnymi lekami przeciwbólowymi. Na ogół ustępują samoistnie po 24-28 godzinach.

Piśmiennictwo uzupełniające 1. Kostewicz W. (red.).: Chirurgia laparoskopowa. Wydawnictwo Lekarskie' PZWL, Warszawa 2002. 2. Krawczyk M. (red.).: Cholecystektomia laparoskopowa. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1993. 3. Modrzejewski A.: Cholecystektomia laparoskopowa. MEDIM, Warszawa 1992.

Pytania sprawdzające 1. Wymień sposoby wytwarzania odmy otrzewnowej. 2. Jakie jest zastosowanie laparoskopii. 3. Wymień operacje laparoskopowe wykonywane w chirurgii ogólnej. 4. Jakie są najczęstsze przyczyny zamiany (konwersji) operacji laparoskopowej na klasyczną. 5. Wymień najczęstsze powikłania operacji laparoskopowych. 6. Omów zalety i wady operacji laparoskopowych.

Przełyk Grzegorz Wallner, Witold Zgodzinski, Krzysztof Zinkiewic:

62.1 62.1.1 62.1.2 62.2 62.2.1 62.2.2 62.2.3 62.2.4 62.2.5 62.2.6 62.2.7 62.2.8 62.3 62.3.1 62.3.2 62.4 62.4.1 62.4.2 62.4.3 62.4.4

Zaburzenia motoryki przełyku Acha1azja wpustu (kurcz wpustu) Rozlany kurcz przełyku (przełyk korkociągowaty) Choroba refluksowa Definicja Etiologia Objawy kliniczne Badania dodatkowe Powikłania Przełyk Barretta Leczenie zachowawcze Leczenie operacyjne Nowotwory przełyku Rak przełyku Łagodne nowotwory przełyku Inne choroby przełyku Zespół Mallory' ego-Weissa Błony przełyku Dolny pierścień przełykowy Uchyłki przełyku

732 732 734 735 735 735 735 736 736 737 737 738 739 739 745 746 746 747 747 747

Podstawowe informacje dotyczące anatomii przełyku przedstawiono na rycinie 62.1. ~4

1

Zaburzenia motoryki przełyku Rozróżnia się pierwotne i wtórne zaburzenia motoryki przełyku. Pierwotne to: achalazja (kurcz wpustu), rzadko spotykany rozlany kurcz przełyku i bardzo rzadko występujące nadmierne bolesne kurcze przełyku. Do wtórnych zalicza się zaburzenia spowodowane chorobami innych układów i narządów lub uszkodzeniami przełyku, np. oparzeniami chemicznymi. 7

3

1 1

Achalazja wpustu (kurcz wpustu) Przez określenie "achalazja wpustu" rozumie się brak zdolności dolnego zwieracza przełyku do rozkurczu l. Zaburzenia te sprzyjają zaleganiu pokarmu, co prowadzi do poszerzenia przełyku i zapalenia jego błony śluzowej. U 8-10% chorych następstwem achalazji jest rak przełyku. U podstaw choroby leżą dwa zaburzenia: upośledzenie rozkurczu prawidłowego lub przerośniętego dolnego zwieracza przełyku i brak perystaltyki przełyku. Przyczyną choroby jest prawdopodobnie zanik i zmiany degeneracyjne komórek zwojowych w splocie warstwy mięśniowej przełyku (splot Auerbacha).

.1.1.1

Ryc. 62.1. Ogólnie przyjęty podział przełyku z zaznaczeniem długości odcinków i naturalnych miejsc przewężeń (strzałki). 1 - odcinek szyjny, 2 - odcinek piersiowy, 3 - odcinek brzuszny, 4 - górny zwieracz przełyku, 5 - łuk aorty i rozwidlenie tchawicy, 6 - przepona, 7 - dolny zwieracz przełyku, połączenie przełykowo-żołądkowe.

.1.1

Badania dodatkowe •

Badanie rentgenowskie górnego odcinka przewodu pokarmowego uwidacznia poszerzenie przełyku, często z wyraźnym zaleganiem środka cieniującego, oraz jego gładkie przewężenie w dalszym odcinku (ryc. 62.2). Ponadto obserwuje się znaczne upośledzenie lub brak perystaltyki oraz opóźnienie opróżniania przełyku.

•

Badanie endoskopowe ma istotne znaczenie jako badanie wykluczające ewentualne organiczne przyczyny zwężenia dalszej części przełyku (rak, zwężenie pozapalne). Ultrasonografia endoskopowa (EUS) umożliwia określenie grubości warstwy podłużnej i okrężnej rruęsm przełyku. W kurczu wpustu warstwa okrężna ulega znacznemu poszerzeniu na wysokości dolnego zwieracza przełyku.

•

Manometria przełyku wykazuje:

Objawy kliniczne Najczęściej spotykane objawy to: •

długotrwałe, stopniowo w połykaniu (dysfagia),

narastające

trudności

•

ubytek masy ciała,

•

zwracanie pokarmów (regurgitacja),

•

powikłania płucne (zachłystowe zapalenie płuc, ropnie płuc, przewlekły kaszel, chrypka),

•

bóle w klatce piersiowej.

I Liczne badania wykazały, że we wpuście i w dolnym odcinku przełyku nie ma typowych zwieraczy. Niemniej jednak dolny odcinek warstwy mięśniowej przełyku o długości 3-4 cm nazwano dolnym zwieraczem. Określenie "kurcz wpustu" ma obecnie jedynie znaczenie historyczne.

•• brak perystaltyki w obrębie przełyku (objaw bezwzględnie wymagany do rozpoznania kurczu wpustu),

733

Przełyk

Ryc. 62.2. Zdjęcie rentgenowskie. Kurcz wpustu. Światło przełyku znacznie poszerzone z widocznym, zalegającym środkiem cieniującym. Przewężenie okolicy połączenia przełykowo-żołądkowego: a - zmiany we wczesnym stadium choroby - przełyk poszerzony o równej ścianie. Strzałka wskazuje połączenie przełykowo-żołądkowe; b, c - daleko zaawansowany kurcz wpustu (tzw. megaesophagus) .

•• brak lub nieprawidłową relaksację dolnego zwieracza przełyku, podwyższone (> 45 mm Hg) ciśnienie spoczynkowe w strefie dolnego zwieracza przełyku, •• podwyższone spoczynkowe ciśnienie wewnątrzprzełykowe w stosunku do ciśnienia wewnątrzżołądkowego, •• jednoczesne skurcze o niskiej amplitudzie. Podstawą rozpoznania kurczu wpustu jest stwierdzenie w manometrii braku perystaltyki przełyku. Niecałkowity rozkurcz dolnego zwieracza przełyku jest zwykle stwierdzany, jednak we wczesnych fazach choroby jego relaksacja może być zachowana.

62.1.1.3

Różnicowanie W różnicowaniu należy zawsze brać pod uwagę choroby, które mogą być przyczyną objawów sugerujących achalazję. Są to nowotwory przełyku, zmiany okołoprzełykowe upośledzające drożność przełyku, zwężenia pozapalne przełyku, powikłana twardzina, nadpobudliwość i nadkurczliwość dolnego zwieracza

przełyku, stan po wagotomii, choroba refluksowa z wtórnym upośledzeniem motoryki przełyku.

62.1.1.4

Leczenie Podstawowym celem leczenia jest zredukowanie ciśnienia dolnego zwieracza przełyku do poziomu, który umożliwiłby swobodne opróżnianie przełyku z treści pokarmowej. Ciśnienie dolnego zwieracza przełyku powinno jednocześnie zabezpieczać przed zwrotnym zarzucaniem treści żołądkowej do przełyku. Leczenie rozpoczyna się od pewnych zaleceń ogólnych: spożywania pokarmów w pozycji stojącej, dokładnego żucia pokarmów, picia w czasie jedzenia, unikania pokarmów suchych, gorących i bardzo zimnych, szybkiego jedzenia i napięć emocjonalnych. Następnie stosuje się farmakoterapię i metodyendoskopowe. Leczenie operacyjne wprowadza się, jeśli postępowanie zachowawcze jest nieskuteczne.

Celem farmakoterapii jest stymulacja perystaltyki przełyku lub obniżenie ciśnienia dolnego jego zwieracza. Z obecnie stosowanych grup leków należy wymienić: blokery kanału wapniowego i nitraty. Le-

czenie to ma jednak dość ograniczone zastosowanie. Wskazane jest jedynie w początkowych stadiach choroby oraz u chorych w podeszłym wieku, u których istnieją przeciwwskazania do bardziej agresywnych metod terapeutycznych. Instrumentalne rozszerzanie okolicy wpustu wykonuje się za pomocą rozszerzadeł mechanicznych, pneumatycznych lub hydrostatycznych. Zabiegi przeprowadza się pod kontrolą rentgenowską lub endoskop ową. Endoskopowe wstrzyknięcie toksyny botulinowej do dolnego zwieracza zaleca się u chorych niekwalifikujących się do operacji. Mechanizm działania toksyny botulinowej polega na łączeniu się z receptorami na zakończeniach nerwów ruchowych i hamowaniu uwalniania acetylocholiny. Zmniejsza to przekaźnictwo impulsów w połączeniach nerwowo-mięśniowych i w efekcie obniża ciśnienie dolne-

go zwieracza przełyku. Dotychczasowe dane wskazują na ograniczoną skuteczność tej terapii. Operacją z wyboru jest miotomia sposobem Hellera (ryc. 62.3). Operacja polega na podłużnym nacięciu warstwy mięśniowej wpustu i dolnej części przełyku. Zaleca się jednoczesne wykonanie zabiegu antyrefluksowego - niepełnej przedniej fundoplikacji (naszycie dna żołądka wokół przedniej ściany dolnej części przełyku) (ryc. 62.4). Ostatnio podnosi się znaczenie operacji laparoskopowych w leczeniu kurczu wpustu, które ograniczają liczbę powikłań i czas hospitalizacji chorego. Skuteczność prawidłowo wykonanej miotomii szacuje się od 60 do nawet 95%. Operacja jest obarczona małym odsetkiem śmiertelności (około 0,2%).

.1.2

Rozlany kurcz przełyku (przełyk korkociągowaty ) Rozlany kurcz przełyku stanowi około 11 % wszystkich pierwotnych zaburzeń motoryki. Etiologia tego schorzenia nie jest znana .

.1.2.1

Objawy kliniczne

Ryc. 62.3. Miotomia w kurczu wpustu. Podłużne nacięcie warstwy mięśniowej przełyku i wpustu bez otwierania błony śluzowej (miotomia Hellera). Strzałki wskazują nieprzeciętą błonę śluzową.

Bóle w klatce piersiowej występują u 100% chorych i mają różne nasilenie. Pojawiają się w ciągu dnia. Przeważnie umiejscowione są za mostkiem, zwykle promieniując do pleców. Dysfagia ma charakter przejściowy i nie nasila się wraz z przebiegiem choroby, nie powoduje wydłużenia czasu jedzenia i zmniejszenia masy ciała. Zgaga i zwracanie pokarmów są częstymi objawami spowodowanymi niedostatecznym oczyszczaniem przełyku z treści kwaśnej (w przypadkach zarzucania żołądkowo-przełykowego) .

. 1.2.2

Badania dodatkowe Badanie radiologiczne wykazuje:

Ryc. 62.4. Miotomia uzupełniona przednią przełyk, 2 - rozwór przełykowy, 3 - żołądek.

fundoplikacją.

1 -

•

perystaltykę pierwszorzędową jedynie w górnej części przełyku, która zanika w części środkowej i dolnej,

•

skurcze nieperystaltyczne, wielokrotnie powtarzające się pod wpływem bodźca, jakim jest połknięty środek cieniujący,

735

Przełyk (nifedypina, diltiazem) (pochodne hioscyny).

i leków antycholinergicznych

Współistnienie dysfunkcji dolnego zwieracza przełyku jest wskazaniem do rozszerzania endoskopowego (mechanicznego, pneumatycznego). Jeżeli powyższe leczenie nie przynosi zadowalającego skutku, należy rozważyć leczenie operacyjne. Operacja polega na podłużnym nacięciu warstwy mięśniowej dolnej części przełyku (rniotomia).

62.2

Choroba refluksowa 62.2.1 Ryc. 62.5. Zdjęcie rentgenowskie. Kurcz wpustu ("przełyk korkociągowaty"). Wielokrotne skurcze nieperystaltyczne, przewężające znaczną część światła przełyku (strzałki).

•

obraz przełyku przypominający kociąg (ryc. 62.5),

•

dość często występują klenia.

uchyłki przełyku z uwypu-

Manometria przełyku nia. Badanie wykazuje: •

skurcze występujące cinkach przełyku,

•

okresową,

prawidłową

różaniec lub kor-

jest podstawą

jednocześnie

rozpozna-

w różnych od-

Definicja Chorobą refluksową nazywane jest patologiczne zarzucanie kwaśnej treści żołądkowej do przełyku, dające typowe objawy i(lub) zmiany zapalne w przełyku. W przypadku patologicznego refluksu i w razie potwierdzenia zmian zapalnych w przełyku za pomocą badania endoskopowego i(lub) histopatologicznego rozpoznaje się zapalenie refluksowe przełyku (reflux oesophagitisi. Jedną z postaci zapalenia jest przełyk Barretta.

62.2.2

Etiologia perystaltykę

przełyku.

Jednoczesne, pojedyncze lub powtarzające się skurcze w różnych odcinkach są podstawą rozpoznania rozlanego kurczu przełyku. Mogą być one wzbudzane odruchem połykania lub występować spontanicznie.

62.1.2.3

Najczęstsza przyczyna choroby refluksowej to zbyt częste, przejściowe zmniejszenia napięcia (relaksacje) dolnego zwieracza przełyku. Zaburzenia te mogą być spowodowane nieodpowiednia dietą (kawa, alkohol), niektórymi lekami (blokery kanału wapniowego, ni traty, beta-blokery) lub hormonami (progesteron). Otyłość jest jednym z czynników sprzyjających rozwojowi choroby, prawdopodobnie ze względu na wyższe wartości ciśnienia wewnątrzbrzusznego. Choroba występuje u około 7% populacji ogólnej. Częściej u mężczyzn niż u kobiet.

Leczenie W przypadkach współistnienia refluksu żołądkowo-przełykowego leczenie rozpoczyna się od stosowania leków zmniejszających wydzielanie kwasu solnego w dużych dawkach (inhibitory pompy protonowej omeprazol, rabeprazol, pantoprazol, lansoprazol). Jeśli nie ma poprawy lub w przypadkach niezwiązanych z patologicznym zarzucaniem żołądkowo-przełykowym, farmakoterapia obejmuje stosowanie nitratów, blokerów kanału wapniowego

62.2.3

Objawy kliniczne Można wyróżnić objawy i pozaprzełykowe (nietypowe). kowych zalicza się: •

przełykowe (typowe) Do objawów przeły-

zgagę, która jest najczęstszym

refluksowej,

objawem

choroby

738

Chirurgia przełyku i jamy brzusznej •

zwracanie pokarmów. Jeżeli zwracana treść dostaje się do tchawicy i oskrzeli może wywoływać powikłania oddechowe,

•

odbijanie,

•

zaburzenia połykania (dysfagia) - może rruec charakter czynnościowy, z powodu upośledzenia motoryki przełyku, lub mechaniczny, z powodu formujących się w przełyku zwężeń pozapalnych. Do objawów pozaprzełykowych należą:

•

niedokrwistość,

•

objawy związane z gardłem - chrypka, kaszel, uczucie dławienia w gardle,

•

objawy z dróg oddechowych - zapalenie krtani, astma oskrzelowa, przewlekłe zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc.

Opisane objawy nie są specyficzne tylko dla choroby refluksowej i mogą towarzyszyć innym chorobom przełyku, żołądka i jelit lub układu krążenia (achalazja, rozlany kurcz przełyku, rak przełyku, zwężenie odźwiernika, kamica żółciowa, choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, choroba niedokrwienna serca). Diagnostyka chorób przełyku powinna być prowadzona dopiero po wykluczeniu choroby niedokrwiennej serca.

•

Ambulatoryjne 24-godzinne monitorowanie pH przełyku jest obiektywną podstawą rozpoznania patologicznego zarzucania treści żołądkowej w przebiegu choroby refluksowej. Prawidłowe wartości pH przełyku wahają się od 4,0 do 7,0 przez 94% czasu monitorowania. Rejestracja wartości pH poniżej 4,0 lub powyżej 7,0 może służyć do rozpoznania kwaśnego lub alkalicznego zarzucania do przełyku.

•

Scyntygrafia przełyku i żołądka wykonana z zastosowaniem doustnego lub dożylnego preparatu technetu (99mTc) umożliwia obserwację pasażu przełykowego i żołądkowego. Ponadto pozwala wykryć i ocenić zarówno ilościowo, jak i jakościowo zarzucanie dwunastniczo- czy żołądkowo-przełykowe.

62.2.5

Powikłania Utrzymujący się patologiczny ref1uks żołądkowo-przełykowy podtrzymuje rozwój choroby. W konsekwencji u około 50% chorych dochodzi do rozwoju powikłań, do których zalicza się: •

przełyk Barretta,

•

zespół opornych objawów refluksowych,

Refluks jest przyczyną około 50% pozasercowych bólów w klatce piersiowej.

62.2.4

Badania dodatkowe •

Badanie rentgenowskie przełyku z użyciem siarczanu baru umożliwia wykrycie wyraźnych zmian związanych z zaawansowaną chorobą refluksową (zwężenia, owrzodzenia, pierścienie), a także wykluczenie niektórych organicznych zmian i zaburzeń czynnościowych.

•

Ezofagogastroduodenoskopia połączona z pobraniem wycinka z błony śluzowej powinna ułatwić rozpoznanie choroby refluksowej, umożliwić rozpoznanie zapalenia błony śluzowej przełyku oraz ocenę powikłań (krwawienia, zwężenia, owrzodzenia), wykluczyć inne choroby błony śluzowej przełyku, przede wszystkim raka przełyku.

•

Manometria przełykowa umożliwia ocenę sekwencji perystaltycznych, amplitudy skurczów i czasu ich trwania, szybkości fali perystaltycznej.

Ryc. 62.6. Zdjęcie rentgenowskie. Zwężenie dalszej części przełyku na tle zarzucania żołądkowo-przełykowego.

•

zapalenie refluksowe tis),

•

krwawienie,

•

zwężenia przełyku

•

skrócenie przełyku,

•

owrzodzenie

•

zwężenia połączenia

•

powikłania

•

gruczolakorak

przełyku

(reflux oesophagi-

(ryc. 62.6),

drążące przełyku

(wrzód Barretta),

przełykowo-żołądkowego,

zwieracza przełyku oraz gorszą perystaltykę przełyku, dlatego narażeni są oni na ilościowo większe zarzucanie treści żołądkowej do przełyku. Częściej występuje u nich refluks alkaliczny lub mieszany. Objawy są typowe dla choroby refluksowej przełyku. Rozpoznanie stawia się na podstawie badania histopatologicznego wycinków pobranych w czasie badania endoskopowego. Nawet (inhibitory cania treści za czynnik nego .

oddechowe, przełyku.

.2.6 Przełyk Barretta Przełyk Barretta jest to stan zapalny przełyku, w którym stwierdza się w okolicy połączenia przełykowo-żołądkowego zastąpienie nabłonka wielowarstwowego płaskiego nabłonkiem gruczołowym (metaplazja typu jelitowego). Przełyk Barretta, spotykany częsciej u mężczyzn niż u kobiet, jest najpoważniejszym powikłaniem choroby refluksowej, ponieważ może prowadzić do rozwoju gruczolakoraka przełyku. Występuje u 10-15% chorych diagnozowanych endoskopowo z powodu dolegliwości refluksowych. U chorych z przełykiem Barretta stwierdza się niższe ciśnienie spoczynkowe dolnego

intensywne leczenie przeciwsekrecyjne pompy protonowej) nie eliminuje zarzużołądkowej do przełyku, co jest uważane inicjujący rozwój nabłonka metaplastycz-

.2.7 Leczenie zachowawcze U 20-30% chorych, którzy zgłaszają subiektywne dolegliwości refluksowe, do uzyskania klinicznej poprawy wystarcza zmiana stylu życia (zmiana pozycji ciała w czasie snu - uniesienie wezgłowia łóżka) lub diety (unikanie obfitych, tłustych posiłków, alkoholu i nikotyny). Zalecane jest stosowanie •

leków:

zobojętniających (alkalizujących): glinu, wapnia, kwas alginowy;

=

Farmakoterapia, endoskopowe i laparoskopowe zabiegi antyrefluksowe

Duże ryzyko powikłań choroby refluksowej

=

l l

Laparoskopowe zabiegi antyrefluksowe

=

Otwarte operacje antyrefluksowe

Małe ryzyko powikłań choroby refluksowej

l Duże ryzyko niepowodzenia

laparoskopii

Duże ryzyko niepowodzenia • Upośledzona motoryka • Zwężenia • Operacje wtórne

operacji otwartej

l Duże ryzyko rozwoju raka • Przełyk Barretta z ciężkiego stopnia dysplazją

Alg. 62.1. Zasady terapii choroby refluksowej

(według: OeMeester

T R. [1 D.

Ezofagektomia oszczędzająca nerwy błędne

Ezofagektom ia oszczędzająca nerwy błędne

sole magnezu,

738

Chirurgia przełyku i jamy brzusznej •

zmniejszających wydzielanie kwasu solnego w żołądku: antagoniści receptora histaminowego H2 (cymetydyna, ranitydyna, famotydyna, nizatydyna) i inhibitory pompy protonowej (omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, pantoprazol, ezomeprazol). Leki te hamują wydzielanie kwasu solnego i w tym mechanizmie sprzyjają ustąpieniu dolegliwości subiektywnych oraz wygojeniu zmian zapalnych w przełyku;

•

antydopaminergicznych (metoklopramid), które blokują obwodowe i ośrodkowe receptory dopaminowe, a także pobudzają receptory serotoninowe. Efektem jest działanie przeciwwymiotne oraz obwodowe działanie pobudzające mięśnie gładkie przewodu pokarmowego. Domperidon poprawia skuteczność perystaltyki odźwiernika i opróżnianie żołądkowe.

Ryc. 62.7. Formowanie mankietu polegające na przemieszczeniu dna żołądka za brzusznym odcinkiem przełyku. 1 - przepona, 2 - przełyk, 3 - podwiązane naczynia żołądkowe krótkie, 4 żołądek, 5 - część dna żołądka przemieszczona za przełyk.

62.2.8

j

Leczenie operacyjne

1 2

u około 20% chorych występuje postępująca forma choroby refluksowej o dużym ryzyku rozwoju poważnych powikłań, takich jak: zwężenia, przełyk Barretta. Leczenie chirurgiczne powinno być rozważane w tych przypadkach już we wczesnym etapie choroby. Ponadto obecność pozaprzełykowych (płucnych, otolaryngologicznych) objawów choroby refluksowej może również wskazywać na konieczność leczenia operacyjnego. 3

Leczenie chirurgiczne powinno być wprowadzone tylko, jeśli: • leczenie farmakologiczne nie jest skuteczne, • chory ma uporczywe dolegliwości subiektywne, • występują oporne do wygojenia uszkodzenia błony śluzowej przełyku, • występuje progresja zmian chorobowych prowadząca do rozwoju powikłań.

Podstawowym założeniem operacji antyrefluksowych jest poprawienie czynności i przywrócenie wydolności dolnego zwieracza przełyku. Wszystkie zalecane operacje polegają na wytworzeniu mankietu z dna żołądka wokół brzusznego odcinka przełyku (fundoplikacja) oraz stabilizacji połączenia przełykowo-żołądkowego poniżej przepony (ryc. 62.7, 62.8 i 62.9). W ostatnich latach operacje antyrefluksowe wykonuje się coraz częściej metodami mało inwazyjnymi z dostępu brzusznego (operacje laparoskopowe) lub przez klatkę piersiową (operacje torakoskopowe). Wczesne wyniki tych operacji są dobre lub bardzo

Ryc. 62.8. Mankiet antyrefluksowy z dna żołądka obejmujący brzuszny odcinek przełyku. Pełna 3600 fundoplikacja sposobem Nissena. 1 - przepona, 2 - przełyk, 3 - żołądek.

dobre u 90-95%. W skrajnych przypadkach, jeśli występuje dużego stopnia dysplazja u chorych z przełykiem Barretta, wskazane jest wycięcie przełyku z oszczędzeniem nerwów błędnych. Wykonywane coraz częściej endoskopowe zabiegi antyrefluksowe stanowią alternatywę leczenia operacyjnego. Są to: •

gastroplastyka endoskopowa - założenie 2-3 szwów przewężających okolicę połączenia przełykowo-żołądkowego pod kontrolą endoskopową,

•

stymulacja warstwy mięśniowej okolicy wpustu w celu jej zbliznowacenia i pogrubienia,

•

wstrzyknięcie do warstwy mięśniowej okolicy połączenia przełykowo-żołądkowego hydrożelu,

ostatnich kilku dekad obserwuje się wzrost zachorowalności na gruczolakoraka dalszej części przełyku i połączenia przełykowo-żołądkowego. Nowotwór ten stanowi około 50% nowych przypadków raka przełyku. 1

Czynniki ryzyka Do czynników ryzyka raka przełyku zalicza się: •

alkohol spożywany w nadmiernych ilościach,

•

palenie tytoniu,

•

spożywanie gorących pokarmów,

•

dieta pozbawiona witamin, zwłaszcza A, C, E, mikroelementów, ubogobiałkowa, zawierająca dużo nitrozoamin,

Ryc. 62.9. Tylna, niepełna fundoplikacja. Mankiet z dna żołądka przyszyty do ściany przełyku i prawej odnogi przepony. 1 - przepona, 2 - przełyk, 3 - żołądek.

•

•

zakażenia wirusowe (infekcja wirusem papilloma), bakteryjne, grzybicze,

zmodyfikowanego kolagenu lub polimeru, w celu zwiększenia objętości i wydolności dolnego zwieracza przełyku,

•

zespół Plummera- Vinsona (zanik błony śluzowej przełyku w następstwie niedoboru żelaza),

wprowadzanie protez antyrefluksowych do przełyku.

•

zwężenie pooparzeniowe przełyku,

•

uchyłki przełyku,

•

kurcz wpustu,

•

choroba refluksowa.

Wymienione techniki stosowane są od niedawna i obecnie nie ma jeszcze danych o odległych wynikach tych zabiegów.

Nowotwory przełyku Najczęstszym nowotworem przełyku jest rak. Znacznie rzadziej występują mięsaki, chłoniaki i nowotwory wtórne (przerzuty raka piersi, czerniaka).

Choroba refluksowa przełyku jest ostatnio uważana za jeden z najważniejszych czynników etiologicznych gruczolakoraka przełyku. Ryzyko wystąpienia raka u chorych z metaplazją Barretta jest 30-60 razy większe niż u reszty populacji.

1.3

.1 Rak przełyku

Patofizjologia

Częstość występowania

Rak przełyku rozwija się w błonie śluzowej, następnie nacieka błonę podśluzową, warstwę mięśniową i otaczające tkanki i narządy (oskrzela, tchawicę, aortę, nerwy krtaniowe wsteczne). Ma również tendencję do szerzenia się drogą chłonną do węzłów chłonnych okołoprzełykowych, wątroby, płuc. U większości chorych, u których stwierdza się objawy kliniczne, dochodzi już do przerzutów (tab. 62.1 i 62.2).

częstość występowania raka przełyku szacuje się na 5-6 przypadków na 100 000 osób, chociaż w niektórych regionach świata (południowa Rosja, północne Chiny, Iran) wskaźniki zachorowalności sięgają powyżej 100 przypadków na 100 000. W Polsce zapadalność mężczyzn wynosi 5,6 na 100 000, a kobiet 1,4. W krajach Europy Zachodniej i USA w ciągu

Do niedawna najczęściej spotykanym nowotworem przełyku był rak płaskonabłonkowy. Ostatnio notuje się gwałtowny wzrost występowania raka gruczołowego.

,3,1

Tabela 62.1 Klasyfikacja TNM zaawansowania Cecha Tx To T1 -

T2 T3 T4

-

-

Objawy kliniczne

raka przełyku

T - guz pierwotny nie można ocenić guza pierwotnego nie stwierdza się guza pierwotnego guz nacieka blaszkę właściwą błony śluzowej lub błonę podśluzową TiS - ciężkiego stopnia dysplazja T1ep - naciek śród nabłonkowy T1mm - naciek dochodzący do blaszki mięśniowej błony śluzowej T1sm - naciek dochodzący do błony podśluzowej guz nacieka warstwę mięśniową właściwą guz nacieka przydankę przełyku guz nacieka narządy okoliczne

Cecha N - regionalne węzły chłonne nie można ocenić węzłów chłonnych nie stwierdza się przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych • przełyk szyjny: węzły szyjne i nadobojczykowe • przełyk śród piersiowy: węzły śródpiersia i okołożołądkowe (z wyłączeniem węzłów pnia trzewnego) (wg International Society for Diseases of the Esophagus węzły regionalne to: szyjne, śródpiersia i nadbrzusza) Cecha M - przerzuty odległe Mx - nie można ocenić przerzutów odległych Mo - nie stwierdza się przerzutów odległych M1 - stwierdza się obecność przerzutów odległych M1a • rak śródpiersiowy górny z przerzutami do węzłów szyjnych • rak śródpiersiowy dolny z przerzutami do węzłów pnia trzewnego M1b • rak śródpiersiowy górny z innymi poza okolicznymi przerzutami do węzłów chłonnych lub przerzuty odległe • rak śródpiersiowy środkowy z innymi poza okolicznymi przerzutami do węzłów chłonnych lub przerzuty odległe • rak śródpiersiowy dolny z innymi poza okolicznymi przerzutami do węzłów chłonnych lub przerzuty odległe

Tabela 62.2

Najczęstszym objawem klinicznym raka przełyku jest dysfagia. We wczesnym okresie zaburzenia w połykaniu dotyczą jedynie pokarmów stałych, ale wraz z postępem choroby również przełykanie półpłynnych i płynnych pokarmów jest utrudnione. Dysfagia stanowi zawsze wskazanie do wykonania endoskopii (również rentgenoskopii) w celu wykluczenia raka przełyku. Poza tym występują wymioty, zmniejszenie masy ciała, osłabienie, bóle za mostkiem, niedokrwistość. Chrypka jako efekt naciekania nerwu krtaniowego wstecznego wskazuje na dalekie zaawansowanie miejscowe choroby. Objawy z dróg oddechowych mogą wiązać się z aspiracją treści przełykowej lub wynikać z bezpośredniego naciekania guza na tchawicę lub oskrzela, co również przemawia za bardzo zaawansowaną zmianą,

1.5

Badania dodatkowe •

Badanie rentgenowskie przełyku z użyciem siarczanu baru jest niezwykle pomocne w rozpoznaniu zwężenia lub guza w obrębie światła przełyku (ryc. 62.10-62.12).

•

Ezofagofiberoskopia umożliwia bezpośrednie obrazowanie zmiany i pobranie materiału do badania histopatologicznego (ryc. 62.13).

•

Endoskopowa ultrasonografia (endosonografia) jest najbardziej czułym badaniem określającym głębokość naciekania guza (cecha T) oraz obecność powiększonych węzłów chłonnych okołoprzełykowych (cecha N).

•

Tomografia komputerowa klatki piersiowej l Jamy brzusznej umożliwia wykluczenie obecności przerzutów odległych (cecha M) do płuc i wątroby i może być przydatna do oceny naciekania sąsiadujących z przełykiem struktur (ryc. 62.14).

•

Bronchoskopia jest wskazana w przypadku guzów górnej i środkowej 1/3 części piersiowego odcinka przełyku w celu wykluczenia naciekania tchawicy i oskrzeli.

•

Pozy tronowa emisyjna tomografia (PET) jest przydatna do oceny przedoperacyjnej, a także do oceny efektów leczenia skojarzonego (chemioi/lub radioterapii).

Stopnie zaawansowania klinicznego raka przełyku określone na podstawie klasyfikacji TNM - T1 No Mo - T2 No Mo - T3 No Mo liB - T1 N1 Mo - T2 N1 Mo III - T3 N1 Mo - T4 N1 Mo - T4 N1 Mo IV - każde T, każde N, M1 IVA - każde T, każde N, M1a IVB - każde T, każde N, M1b na stopnie ma znaczenie praktyczne: z intencją wyleczenia (leczenie radykalne)

Stopień I Stopień IIA Stopień Stopień

Stopień

Podział Terapia I-III Leczenie paliatywne/objawowe

- stopień IV

- stopnie

Przełyk

Ryc. 62.10. Zdjęcie rentgenowskie. Rak przełyku: a - zmiana umiejscowiona w górnym odcinku przełyku (strzałki). Widoczne jest poszerzenie światła powyżej guza z zaleganiem środka cieniującego; b - rozległe przewężenie przełyku - guz odcinka piersiowego.

Ryc. 62.11. Zdjęcie rentgenowskie: a - rak gruczołowy dolnego odcinka przełyku. Widoczny jest nieregularny zarys ściany tuż powyżej wpustu (strzałki); b - rak gruczołowy na podłożu przełyku Barretta. Widoczne jest formujące się owrzodzenie (strzałka).

741

742

Chirurgia przełyku

j

jamy brzusznej •

~-----2

U chorych z dolegliwościami sugerującymi przerzuty do kości wskazane jest badanie tomograficzne lub scyntygrafia układu kostnego.

62.3.1.6 Leczenie paliatywne Postępowanie paliatywne jest wskazane u chorych z rakiem przełyku, którzy nie kwalifikują się do leczenia chirurgicznego.

~------3

Ryc. 62.12. Zdjęcie rentgenowskie. Zaawansowany rak przełyku z przetoką przełykowo-oskrzelową. Środek cieniujący przechodzi z przełyku do drzewa oskrzelowego. 1 - światło przełyku, 2 - guz z przetoką, 3 - zacieniowane drzewo oskrzelowe.

Ryc. 62.13. Endoskopia.

Rak przełyku: a, b - rak płasko nabłonkowy;

Celem terapii paliatywnej jest przede wszystkim zapewnienie drożności przełyku i umożliwienie chorym odżywiania doustnego. Metoda terapii paliatywnej jest dobierana indywidualnie i zależy od charakterystyki guza, zgody chorego oraz dokładnej oceny lekarza. •

Chemioterapia jako jedyna metoda leczenia paliatywnego ma dość ograniczone zastosowanie. Uzyskiwana odpowiedź jest niewystarczająca.

•

Radioterapia jest skuteczna u około 50% chorych z rakiem płaskonabłonkowym. U osób z zaawansowaną chorobą przedoperacyjną chemioterapia i radioterapia wykazywały dość dobre wyniki z przeżyciem 2-letnim sięgającym 40%. Radiote-

c-

gruczolakorak;

d - stan po założeniu

protezy przełykowej.

743

Przełyk

Ryc. 62.14. Tomografia komputerowa. Rak piersiowego odcinka przełyku. żenie światła przełyku, 3 - aorta bez cech naciekania, 4 - kręgosłup.

Stopień I

K

Chemioterapia i(lub) radioterapia Chirurgia (pharyngolaryngoesophagectomia)

Stopień II

<

~

Obserwacja

Stopień I

Radioterapia adiuwantowa (pT3/4 N1Mo)

ściany przełyku, 2 - szczelinowate

Chirurgia (endochirurgia?)

-----.

Obserwacja

~ /' ---~

Stopień II

~

Terapia paliatywna

~

OpiekaI terrruna na

Stopień IV

rapia nie ma gruczolakoraka.

zastosowania

w

przewę-

Obserwacja . Obserwacja

Chirurgia Stopień III

-----. Radioterapia

.• radio- i(lub) chemioterapia przedoperacyjna

Chemioterapia

Alg. 62.2. Wytyczne leczenia płaskonabłonkowego go odcinka przełyku.

-----.

Chirurgia +/radio- i(lub) chemioterapia-----' przedoperacyjna

+/-

Stopień III

i(lub) radioterapia

adiuwantowa (pT 3/4 N1 Mo) -----.

Obserwacja

raka szyjne-

leczeniu

•

Ablacja guza nowotworowego (koagulacja, terapia laserem Nd:YAG) umożliwia uzyskanie okresowej poprawy klinicznej u 70% chorych. Często wymagane jest wielokrotne powtarzanie zabiegu w celu utrzymania drożności przełyku.

•

Metalowe, samorozprężalne protezy przełykowe są zakładane endoskopowo pod kontrolą radiologiczną (ryc. 62.13). Protezy powlekane tworzywem sztucznym szczególnie wskazane są w przypadku przetoki przełykowo-oskrzelowej.

•

1 - pogrubiałe

Terapia fotodynamiczna (PDT) to metoda oparta na podaniu fotouczulacza, który wychwytywany jest wybiórczo przez dysplastyczną tkankę. Światło dostarczane jest w pole, gdzie fotony absorbowane są przez cząsteczki fotouczulacza. Następu-

Stopień IV -----.

Terapia paliatywna

-----.

Opieka terminalna

Operacja -----. niemożliwa

Terapia paliatywna

-----.

Opieka terminalna

Alg. 62.3. Wytyczne leczenia płaskonabłonkowego wego odcinka przełyku.

raka piersio-

je przekazanie energii wzbudzonego fotouczulacza na substrat chemiczny, powodujący biologiczne zniszczenie zmienionej tkanki.

62.3.1.7

Leczenie operacyjne Resekcja przełyku (ezofagektomia) pozostaje najważniejszym elementem leczenia raka przełyku u chorych, którzy kwalifikują się do operacji. Ezofagektomia może być przeprowadzona z dostępu przez jamę brzuszną i szyję - przełyk ze śródpiersia odpreparowuje się "na tępo" przez rozwór przełykowy (tzw. przezrozworowa ezofagektomia),

Ryc. 62.15. Stan po resekcji dolnego odcinka przełyku. Odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego z wykorzystaniem żołądka. 1 - zespolenie przełykowo-żołądkowe w śródpiersiu, 2 - żołądek przemieszczony do klatki piersiowej.

Ryc. 62.17. Stan po resekcji przełyku. Odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego z wykorzystaniem wyizolowanej lewej połowy okrężnicy. 1 - zespolenie przełykowo-okrężnicze na szyi, 2 - wyizolowana lewa połowa okrężnicy przemieszczona do klatki piersiowej, 3 - zespolenie okrężniczo-żołądkowe.

Wycięcie przełyku jest możliwe, gdy:

Ryc. 62.16. Stan po resekcji dolnego odcinka przełyku i żołądka. Odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego z wykorzystaniem wyizolowanej pętli jelita cienkiego (Roux-V). 1 - pętla Roux-Y z jelita cienkiego oraz zespolenie przełykowo-jelitowe "koniec do boku", 2 - przepona, 3 - jelito grube.

lub z dostępu przez jamę brzuszną i prawostronną torakotomię. Po usunięciu przełyku ciągłość przewodu pokarmowego jest przywracana dzięki wykorzystaniu przeszczepu z żołądka, jelita cienkiego lub jelita grubego (ryc. 62.15-62.18).

•

naciek nowotworowy jest ograniczony do ściany przełyku i nie nacieka ważnych struktur otaczających,

•

nie ma przerzutów do wątroby, płuc i innych narządów,

•

wykryto dużego stopnia dysplazję u chorego z przełykiem Barretta (u 50-70% takich chorych stwierdza się ogniska raka w wyciętym przełyku),

•

stan ogólny chorego pozwala na przeprowadzenie rozległej operacji.

Przeciwwskazania do wycięcia przełyku obejmują chorych, u których stwierdza się: •

przerzuty do węzłów N2 (trzewnych, szyjnych lub nadobojczykowych) lub przerzuty odległe (do wątroby, płuc),

•

naciekanie struktur otaczających (nerw krtaniowy wsteczny, tchawica/oskrzela, aorta, osierdzie),

•

poważne choroby współistniejące (układu sercowo-naczyniowego, oddechowego), które znacznie zwiększają ryzyko śmiertelności pooperacyjnej.

3. Powikłania Powikłania po operacji radykalnej występują u 40-50% chorych. Najczęściej pojawia się niedodma, wysięk opłucnowy, zapalenie płuc, zawał mięśnia sercowego, zakażenie rany, przetoka w zespoleniu. Zwężenie w okolicy zespolenia, które wymaga rozszerzania, stwierdza się u około 20% operowanych. Wskaźnik śmiertelności zależy głównie od stanu ogólnego chorego oraz doświadczenia zespołu chirurgicznego i anestezjologicznego w okresie pooperacyjnym. Wskaźnik śmiertelności nie większy niż 5% powinien być celem w leczeniu chirurgicznym raka przełyku, chociaż zwykle jest on większy i sięga nawet do 15-18% .

.3.1

Rokowanie Ryc. 62.18. Stan po resekcji przełyku. Odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego z wykorzystaniem wyizolowanej prawej połowy okrężnicy. 1 - zespolenie przełykowo-jelitowe na szyi, 2 wyizolowana prawa połowa okrężnicy przemieszczona do klatki piersiowej, 3 - zespolenie okrężniczo-żołądkowe.

W leczeniu operacyjnym raka przełyku stopniowo wprowadzane są metody mało inwazyjne. W porównaniu z chirurgią otwartą, zabiegi laparoskopowe i torakoskopowe związane są z krótszym pobytem w szpitalu, zmniejszeniem bólu pooperacyjnego i krótszym okresem rekonwalescencji. W najbliższej przyszłości techniki te mogą znaleźć miejsce w leczeniu raka przełyku, zmniejszając ryzyko powikłań płucnych i krążeniowych, co w efekcie przyczyni się do poprawy ogólnych wyników leczenia. Obecnie metody minimalnie inwazyjne stosowane są u chorych niekwalifikujących się do operacji radykalnych. Jeśli połykanie pokarmów jest znacznie utrudnione lub wręcz niemożliwe, najczęściej zalecana bywa intubacja przełyku (patrz rozdział 60). Po zabiegu chory nie ma pełnego komfortu, gdyż może połykać jedynie półpłynne pokarmy. Wskazaniem do założenia stentu jest również przetoka przełykowo-tchawic za lub przełykowo-śródpiersiowa.

Przeżycie chorych z rakiem przełyku zależy od stadium choroby. Wskaźnik 5-letniego przeżycia chorych leczonych radykalnie nie przekracza 10-20%. Przerzuty do węzłów chłonnych lub narządów odległych wiążą się z niskim wskaźnikiem przeżycia. Wskaźniki przeżycia dla raka płaskonabłonkowego i gruczolakoraka przełyku są porównywalne odpowiednio do stadium zaawansowania.

.3.2 Łagodne nowotwory przełyku Łagodne guzy przełyku są niezwykle rzadkimi zmianami i stanowią mniej niż 1% wszystkich nowotworów przełyku. Mogą one być pochodzenia nabłonkowego i pozanabłonkowego. Najczęstszymi łagodnymi nowotworami przełyku są mięśniaki gładkokomórkowe, do innych należy zaliczyć torbiele, polipy, tłuszczaki, włókniaki, brodawczaki, naczyniaki, gruczolaki.

62.3.2.1

Objawy kliniczne Duże guzy mogą powodować zaburzenia w połykaniu, zwracanie wsteczne treści żołądkowej, nietypowy dyskomfort za mostkiem, bóle w klatce piersiowej. Mogą również stanowić przyczynę krwawienia z nadżerki lub owrzodzenia na szczycie zmiany.

748

Chirurgia przełyku i jamy brzusznej 62.3.2.2

Badania dodatkowe •

Badanie radiologiczne z użyciem siarczanu baru wykazuje owalną, gładką zmianę, pokrytą prawidłową błoną śluzową, która wpukla się do światła przełyku.

•

Ezofagofiberoskopia uwidacznia modelowanie się prawidłowej błony śluzowej na owalnej, ruchomej zmianie śródściennej (ryc. 62.19). Badanie endoskopowe ma zasadnicze znaczenie dla wykluczenia raka przełyku. Głęboka biopsja endoskopowa jest przeciwwskazana w przypadku kwalifikacji zmiany do doszczętnego, pozaśluzówkowego usunięcia. Mniejsze zmiany położone powierzchownie można usunąć w całości endoskopowo.

Ryc. 62.20. Ultrasonografia endoskopowa przełyku. gładkokomórkowy. Strzałki wskazują granice guza.

Mięśniak

62.4

Inne choroby przełyku 62.4.1

Zespół Mallory'ego-Weissa

Ryc. 62.19. Endoskopia. Mięśniak gładkokomórkowy Zmiana pokryta jest prawidłową błoną śluzową.

•

przełyku.

Endoskopowa ultrasonografia stanowi ważne uzupełnienie diagnostyki mięśniaków gładkokomórkowych i innych zmian śródściennych przełyku (ryc. 62.20). Badanie wykazuje zmianę hipoechogeniczną położoną pod prawidłową błoną śluzową, Ponadto badanie z głowicą sektorową umożliwia biopsję cienkoigłową i pobranie materiału do badania cytologicznego.

62.3.2.3

Leczenie operacyjne Chirurgiczne wycięcie mięśniaka gładkokomórkowego jest wskazane u chorych z dolegliwościami (dysfagia) przy występowaniu guzów o średnicy powyżej 5 cm. Usunięcie guzka jest jedynym sposobem potwierdzenia łagodnego charakteru zmiany.

Zespołem Mallory'ego-Weissa nazywane są pęknięcia błony śluzowej w okolicy połączenia przełykowo-żołądkowego, które powodują krwawienia. Uszkodzenia ograniczają się do błony śluzowej okolicy wpustu, nie penetrują w głąb ściany przełyku. Spowodowane są gwałtownym wzrostem ciśnienia śród brzusznego. Przyczyną mogą być intensywne wymioty, drgawki, czkawka. Dość często stwierdza się współistnienie przepukliny wślizgowej rozworu przełykowego. Zespół Mallory'ego-Weissa stanowi 5-10% wszystkich przyczyn krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Klinicznie stwierdza się krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Typowo objawia się ono powtarzanymi, gwałtownymi odruchami wymiotnymi, wymiotami lub kaszlem z obecnością krwistej treści. U przeważającej większości chorych krwawienie ustaje samoistnie. Endoskopia jest metodą z wyboru w diagnostyce i leczeniu krwawienia w tym zespole. W leczeniu endoskopowym stosuje się wstrzyknięcia polidokanolu lub adrenaliny (roztwór 1: : 10000), klipsy naczyniowe, kleje tkankowe lub me-

tody termiczne (koagulacja laserem w osłonie argonu) (patrz rozdział 60).

Błony przełyku Błony przełyku to zwykle cienkie, błoniaste struktury zawierające błonę śluzową i częściowo podśluzową, bez warstwy mięśniowej. Mogą stanowić koncentryczne, regularne przewężenie światła lub formować się jednostronne i nie obejmować całego obwodu ściany. Wyróżnia się błony: •

•

wrodzone - występują w różnych miejscach przełyku, najczęściej w jego środkowej i dolnej części. Częściej są okrężne, z koncentrycznie położonym światłem, nabyte - występują częściej i umiejscawiają się głównie w górnej części przełyku. Formują się jednostronnie, z reguły na przedniej ścianie.

pchnięcie kęsa do żołądka. Planowym postępowaniem terapeutycznym jest endoskopowe rozszerzanie, które przynosi poprawę zwykle na okres kilkunastu miesięcy. Operacja powinna być wykonywana tylko u chorych, u których nie powiódł się zabieg endoskopowy lub u których współistnieje patologiczne zarzucanie żołądkowo-przełykowe.

2

Uchyłki przełyku Uchyłki mogą powstawać w każdym miejscu przełyku, jednak uwzględniając etiologię, objawy kliniczne i dostęp operacyjny, można wyróżnić uchyłki: •

gardłowo-przełykowe,

•

przyoskrzelowe,

•

nadprzeponowe (ryc. 62.21).

Najczęstszymi objawami klinicznymi są zaburzenia połykania, których nasilenie zależy od stopnia zwężenia światła przełyku. Postępowanie lecznicze obejmuje zarówno mechaniczne rozszerzanie endoskopowe, jak i koncentryczne nacinanie błony za pomocą igły elektrycznej lub lasera. W wyjątkowych przypadkach rozważyć należy operację polegającą na nacięciu ściany przełyku i okrężnym wycięciu zmiany .

.3 Dolny pierścień przełykowy Dolny pierścień przełykowy jest koncentrycznym, symetrycznym przewężeniem o zmniejszonej lub ograniczonej zdolności do rozciągania i etiologii prawdopodobnie związanej z zarzucaniem żołądkowo-przełykowym (zwykle współistnieje z niewielką przepukliną wślizgową).

Ryc. 62.21. Rodzaje uchyłków przełyku. 1 - uchyłek gardłowo-przełykowy, 2 - uchyłek przyoskrzelowy, 3 - uchyłek nadprzeponowy, 4 - przepona.

Najczęstsze objawy to zaburzenia w połykaniu, które dotyczą prawie wyłącznie pokarmów stałych.

Ze względu na patomechanizm powstawania, wyróżnia się uchyłki z pociągania i z uwypuklenia.

Rozpoznanie opiera się na badaniu rentgenowskim i endoskopii przełyku.

Uchyłki z pociągania najczęściej formują się na wysokości rozdwojenia tchawicy i przy lewym oskrzelu głównym w środkowym odcinki przełyku. Mogą być następstwem toczących się procesów zapalnych, obejmujących węzły śródpiersiowe w bezpośrednim sąsiedztwie przełyku, lub zaburzeń motoryki przełyku.

Leczenie wskazane jest wówczas, gdy doszło do zatkania przełyku kęsem pokarmowym. Postępowaniem z wyboru jest endoskopia i usunięcie przeszkody za pomocą kleszczyków lub prze-

748

Chirurgia przełyku i jamy brzusznej Niepowikłane uchyłki z pociągania prawie zawsze nie mają objawów klinicznych, z wyjątkiem przypadków przewlekłych infekcji, które mogą prowadzić do przetoki przełykowo-oskrzelowej lub tchawiczej, lub też ropnego zapalenia śródpiersia. Przypadkowo stwierdzane uchyłki z pociągania świadczą najczęściej o przebytym procesie gruźliczym.

Uchyłki z uwypuklenia są przepukliną błony śluzowej przełyku, która powstaje w wyniku wzmożonej perystaltyki przełyku powyżej miejsca długotrwałego zwężenia. Najczęstszym objawem uchyłków przełyku są zaburzenia w połykaniu.

62.4.4.1

Rozpoznawanie Badanie kontrastowe przełyku zwykle decyduje o rozpoznaniu i różnicowaniu uchyłków przełyku (ryc. 62.22). Istotna jest identyfikacja innych, współistniejących patologii, takich jak achalazja, przepuklina wślizgowa czy nowotwór.

62.4.4.2

Wskazania do operacji Wskazania do wycięcia uchyłku (diwertikulektomii) to: •

wąska, uniemożliwiająca uchyłku,

•

cechy stanu zapalnego lub przemiany nowotworowej,

•

znaczne wymiary uchyłku.

Uchyłki (strzałki) piersiowego

szyja

62.4.4.3

Leczenie Leczenie chirurgiczne ma na celu przede wszystkim zniesienie przeszkody pasażu (funkcjonalnej - kurcz wpustu lub organicznej - zwężenie pozapalne) jako przyczyny formowania uchyłków. Zwykle operacja wiąże się z koniecznością wykonania ezofagomiotomii (w przypadku przeszkody funkcjonalnej) lub resekcji przewężenia przełyku. Możliwe jest wykonanie wycięcia uchyłku w piersiowym odcinku przełyku z zastosowaniem technik minimalnie inwazyjnych (torakoskopia). Bardzo rzadko wykonuje się plastykę uchyłku.

Badaniem rozstrzygającym przed operacją może być endoskopia.

Ryc. 62.22. Zdjęcia rentgenowskie.

opróżnianie

odcinka przełyku.

749

Przełyk

Ryc. 62.23. Schemat formowania uchyłku gardłowo-przełykowego (Zenkera). 1 - mięsień pierścienno-gardłowy. 2 - uchyłek.

62.4.4.4

Uchyłek gardłowo-przełykowy (Zenkera) Uchyłek Zenkera występuje stosunkowo często i stanowi około 70% wszystkich uchyłków przełyku. Powstaje w szyjnym jego odcinku. Formuje się przez uwypuklenie błony śluzowej w tylnej dolnej części gardła, w obrębie mięśnia pierścienno-gardłowego (ryc. 62.23). Jako przyczynę uchyłku Zenkera wymienia się głównie zaburzenie relaksacji górnego zwieracza przełyku w trakcie wstępnej fazy aktu połykania. Objawy kliniczne zależą od jego rozmiarów. Jeśli zmiana jest niewielka, chorzy mogą odczuwać przeszkodę w gardle, jeśli zaś uchyłki mają znaczne rozmiary, mogą być przyczyną całkowitej niedrożności przełyku. Dysfagia i zwracanie pokarmów są najczęstszymi objawami, ale należy również wymienić aspirację treści pokarmowej do dróg oddechowych, głośne szmery w okolicy szyi w czasie jedzenia, cuchnący zapach z ust. Duży uchyłek uciskający nerw krtaniowy wsteczny może być przyczyną chrypki. Uchyłek Zenkera może łatwo uwidocznić się na zdjęciu rentgenowskim górnego odcinka przewodu pokarmowego jako uwypuklenie ściany przełyku wodcinku szyjnym w linii pośrodkowej, częściej przechodzące na stronę lewą (ryc. 62.24). Badanie endoskopowe w przypadku uchyłku Zenkera jest trudne i niebezpieczne, ze względu na ryzyko przebicia przełyku w razie nieostrożnego zakładania aparatu.

Ryc. 62.24. Zdjęcie rentgenowskie. Uchyłek gardłowo-przełykowy (Zenkera) w projekcji bocznej. Widoczne jest zaleganie znacznej ilości środka cieniującego w uchyłku.

Leczeniem z wyboru jest operacja. W przypadku małych uchyłków wykonuje się jedynie miotomię mięśnia pierścienno-gardłowego; w przypadku większych można wykonać operację podwieszenia i stabilizacji uchyłku, przyszywając dolną jego część do warstwy mięśniowej tylnej ściany gardła, lub wycięcia całego uchyłku. Oba zabiegi muszą być uzupełnione miotornią, która jest zasadniczym zabiegiem znoszącym dysfunkcję górnego zwieracza gardła jako czynnika patofizjologicznego.

Piśmiennictwo uzupełniające l.

DeMeester T. R.: Esophageal carcinoma. Curl'. Controv, Sem. Surg. Oneol., 1997, 13,217-225. 2. Góral R.: Przełyk i przepona. [W:] Zarys chirurgii (red. R. Góral). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1993. 3. Karwowski A., Fraczek M.: Chirurgia przełyku. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1999. 4. Lampe P i wsp.: Zastosowanie techniki laparoskopowej w przezrozworowej resekcji przełyku. Pol. Przegl. Chir.1995,67, 10, 1034--41. 5. Misiuna P i wsp.: Skojarzone leczenie raka przełyku. Pol. Przegl. Chir., 1996,68,10,997-1005. 6. Polkowski w., Misiuna P: Przełyk Barretta. Pol. Przegl. Chir., 1997,69,5,541-549. 7. Stanowski E., Koziarski T., Kuśnierz L: Operacje przeciwrefluksowe i operacje przepuklin rozworu przełykowego. [W:] Chirurgia laparoskopowa (red. W. Kostewicz). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002. 8. Zatoński w., Tyczynski L: Nowotwory złośliwe w Polsee w 1992 r. Centrum Onkologii, Warszawa 1995.

Pytania sprawdzające l. 2. 3. 4.

Na podstawie jakich obrazów rozpoznaje się kurcz wpustu? Które badania diagnostyczne umożliwiają ocenę ilościową i jakościową patologicznego zarzucania do przełyku? Jaki sposób leczenia jest zalecany w chorobie refluksowej? Jakie badanie jest najbardziej przydatne w ocenie stopnia zaawansowania raka przełyku?

5. Jaka metoda jest najczęściej wykorzystywana w paliatywnym leczeniu dysfagii nowotworowej przełyku? 6. Wymień najczęstsze powikłania występujące po wycięciu przełyku. 7. Co to jest zespół Mallory'ego-Weissa? 8. Jakie są objawy uchyłku gardłowo-przełykowego? 9. Wymień metody paliatywnego leczenia raka przełyku. 10. Jakie są najczęstsze objawy raka przełyku?

Przepukliny przeponowe Witold Zgodzinski, Grzegorz Wallner

63.1 63.1.1 63.1.2 63.1.3 63.1.4 63.1.5 63.2 63.2.1 63.2.2 63.2.3 63.2.4

Przepuklina rozworu przełykowego Przepuklina wślizgowa Przepuklina okołoprzełykowa Przepuklina mieszana Wrodzony krótki przełyk Leczenie Wrodzone przepukliny przeponowe Przepuklina przeponowa Bochdaleka Przepuklina przeponowa Morgagniego Objawy kliniczne Leczenie

752 752 753 754 754 754 754 755 755 755 755

152

Chirurgia przełyku i jamy brzusznej W przepuklinach przeponowych dochodzi do przemieszczenia trzewi do klatki piersiowej przez wrodzone lub nabyte otwory w przeponie (ryc. 63.1).

a

b

3

c

7 Ryc. 63.1. Przepona widziana od strony jamy brzusznej. Zaznaczone są najważniejsze struktury anatomiczne oraz wrota przepuklin przeponowych. 1 - wrota przepukliny Morgagniego, 2 wrota przepukliny Larreya, 3 - żyła główna dolna, 4 - wrota przepukliny wrodzonej (ubytek w przeponie), 5 - przełyk, 6 - aorta, 7 - kręgosłup, 8 - wrota przepukliny Bochdaleka.

63.1

Przepuklina rozworu przełykowego Przepukliny rozworu przełykowego występują częściej u kobiet niż u mężczyzn. Często rozpoznawane są u kobiet w ciąży. Najczęstsze występowanie przypada na 40.-70. rok życia. Wyróżnia się cztery typy przepuklin rozworu przełykowego (ryc. 63.2): •

wślizgową,

•

okołoprzełykową,

•

mieszaną,

•

tzw. wrodzony krótki przełyk.

63.1.1

Przepuklina wślizgowa Przepukliny wślizgowe stanowią 80-90% wszystkich przepuklin rozworu przełykowego. Charakteryzują się przemieszczaniem do śródpiersia wpustu i górnej części żołądka. Kąt utworzony między dolną częścią przełyku a żołądkiem (kąt Hisa) ulega rozwarciu. Rozwarcie tego kąta i osłabi e-

Ryc. 63.2. Schematy przepuklin rozworu przełykowego: a - przepuklina wślizgowa; b - przepuklina okołoprzełykowa; c - przepuklina "odwróconego" żołądka; d - przepuklina mieszana; e - wrodzony "krótki przełyk" (według R. Górala).

nie napięcia dolnego zwieracza przełyku upośledza mechanizm zabezpieczający przed zwrotnym zarzucaniem treści żołądkowej do przełyku. Następstwem zarzucania są stany zapalne i owrzodzenia błony śluzowej przełyku.

63.1.1.1

Objawy kliniczne Najczęściej spotykane objawy to: •

zgaga,

•

zwracanie pokarmów,

•

zaburzenia w połykaniu, które są wynikiem przechodzenia pokarmu przez zmieniony zapalnie przełyk, kurczu dalszej części przełyku lub zwężenia pozapalnego w przebiegu choroby,

•

bóle w klatce piersiowej.

Opisywane objawy (zwłaszcza bóle w klatce piersiowego) nie są jednak specyficzne dla przepukliny wślizgowej i mogą towarzyszyć innym chorobom przewodu pokarmowego lub układu krążenia, takim jak: kurcz wpustu, rozlany kurcz przełyku, rak przełyku, choroba wrzodowa czy niewydolność wieńcowa. Objawy tych chorób mogą niejednokrotnie nakładać się i imitować chorobę refluksową przełyku.

753

Przepukliny przeponowe 63.1.1.2

Badania dodatkowe •

Badanie radiologiczne z użyciem siarczanu baru łatwo uwidacznia dużą przepuklinę wślizgową (okolica wpustu z obrazem błony śluzowej daje się zauważyć powyżej poziomu przepony) - (ryc. 63.3). Uwidocznienie małej przepukliny czasem wymaga dodatkowych manewrów, jak ułożenie chorego w pozycji Trendelenburga.

•

Ezofagofiberoskopia wykazuje granicę nabłonków (płaskiego - przełykowego i gruczołowego żołądkowego) w odległości 2-3 cm powyżej im-

presji odpowiadającej położeniu odnóg przepony. Większa przepuklina może wyglądać jak worek leżący poniżej granicy nabłonków i powyżej przepony (ryc. 63.4). W obrazie odwróconym (inwersji) możliwa jest ocena wpustu żołądka. W przypadku przepukliny widać wyraźną przestrzeń między aparatem a ścianą wpustu. Nierzadko badanie należy uzupełnić biopsją błony śluzowej w celu weryfikacji histologicznej. Biopsja jest wskazana zawsze, gdy istnieje podejrzenie przełyku Barretta lub konieczność wykluczenia nowotworu przełyku.

63.1.2

Przepuklina okołoprzełykowa W przepuklinie okołoprzełykowej połączenie przełykowo-żołądkowe pozostaje w prawidłowej pozycji, poniżej rozworu przełykowego, natomiast dno żołądka i krzywizna większa przemieszczają się ku górze przez rozwór. Niekiedy przemieszczeniu do śródpiersia ulega większa część żołądka, a nawet cały żołądek z wyjątkiem wpustu i odźwiernika. Worek wytworzony z otrzewnej najczęściej wpukla się przez poszerzony rozwór do śródpiersia. Ryc. 63.3. Zdjęcie rentgenowskie. Przepuklina wślizgowa. 1 przełyk, 2 - owrzodzenie w dalszej części przełyku, 3 - część dna żołądka w klatce piersiowej.

63.1.2.1

Objawy kliniczne Przepuklina około przełykowa może przebiegać bezobjawowo lub mogą wystąpić typowe dla przepuklin powikłania (zapalenie worka, nieodprowadzalność i uwięźnięcie powodujące wysoką niedrożność przewodu pokarmowego). Duszności, zaburzenia rytmu serca wynikają z ucisku, jaki wywiera wgłobiony do klatki piersiowej żołądek na narządy sąsiednie. Krwawienia mogą być pierwszymi objawami przepukliny. Spowodowane są uciskiem na ściany żołądka.

Ryc. 63.4. Endoskopia. Przepuklina wślizgowa rozworu przełykowego. Widoczna jest wpuklająca się do przełyku część ściany żołądka oraz zarzucanie zwrotne treści żołądkowej.

Obecność dużej przepukliny może prowadzić do wystąpienia ostrych objawów spowodowanych skrętem lub zadzierzgnięciem żołądka lub innych r.arządów w obrębie przepukliny. Głównymi objawami klinicznymi są wówczas silne nudności i bóle w nadbrzuszu. Zależnie od natury powikłań, takich jak skręt, zadzierzgnięcie, martwica ściany lub przebicie, stan ogólny chorego może stopniowo pogarszać się aż do wystąpienia zapalenia śródpiersia i dalej - pełnych objawów wstrząsu septycznego.

754

Chirurgia przełyku i jamy brzusznej 63.1.2.2

63.1.5

Badania dodatkowe

Leczenie

Badanie radiologiczne stanowi podstawę znania przepukliny okołoprzeIykowej.

•

rozpo-

Badanie radiologiczne z zastosowaniem środka cieniującego przedstawia wydłużony, wpuklony do klatki piersiowej żołądek (ryc. 63.5). W krańcowych przypadkach cały żołądek znajduje się w tylnym śródpiersiu. Obraz rentgenoskopii może być prawidłowy, kiedy we wrota przepukliny okołoprzełykowej przemieszcza się sieć, śledziona lub poprzecznica.

Ze względu na możliwość wystąpienia poważnych powikłań, wszyscy chorzy po rozpoznaniu przepukliny okołoprzeIykowej powinni być kwalifikowani do operacji, bez względu na obecność czy brak objawów klinicznych.

Większość operacji wykonuje się z dostępu brzusznego, chociaż możliwe jest również przeprowadzenie operacji przez klatkę piersiową. Najczęściej wykonywaną operacją jest fundoplikacja Nissen a (przyszycie dna żołądka wokół przedniej ściany dolnej części przełyku - patrz ryc. 62.8). Operacja powinna być uzupełniona umocowaniem żołądka za pomocą szwów do przedniej ściany jamy brzusznej (gastropeksja), co stabilizuje żołądek poniżej przepony. Istotne jest również zmniejszenie światła rozworu przełykowego w wyniku założenia szwów na odnogi przepony. Operacje przepuklin przeponowych mogą być również przeprowadzane laparoskopowo. Rokowanie po operacjach planowych jest dobre.

63.2

Ryc. 63.5. Zdjęcie rentgenowskie. Przepuklina "odwróconego" żołądka: 1, 2 - dno i trzon żołądka w klatce piersiowej, 3 - część odźwiernikowa i początkowy odcinek dwunastnicy.

•

Badanie endoskopowe pozwala urmejscowic owrzodzenie i opanować krwawienie.

63.1.3

Przepuklina mieszana

Wrodzone przepukliny przeponowe Wrotami wrodzonych przepuklin przeponowych są nieprawidłowości w budowie przepony, które wystąpiły w czasie rozwoju embrionalnego. Przeważnie są to szczeliny między częścią mostkową i żebrową przepony lub trójkąty lędźwiowo-żebrowe, położone w tylno-bocznych jej częściach. Przez otwory te narządy jamy brzusznej przemieszczają się do klatki piersiowej.

W przepuklinie wślizgowo-okołoprzełykowej połączenie przełykowo-żołądkowe znajduje się powyżej przepony, a dno i krzywizna większa żołądka przemieszczają się jeszcze wyżej do śródpiersia.

Większość chorych z wrodzoną przepukliną przeponową jest leczonych w okresie dziecięcym, jednak istnieje pewna grupa dorosłych, u których nie rozpoznano wcześniej przepukliny wrodzonej. Częstość występowania tych przypadków szacuje się na l-S na 1000 urodzeń.

63.1.4

Worek przepukliny przeponowej tworzy otrzewna ścienna, pokrywająca brzuszną powierzchnię przepony. Zawartość mogą stanowić narządy takie, jak żołądek, jelita, wątroba, śledziona, sieć. Przepukliny wrodzone w 90% przypadków współistnieją z wrodzonymi anomaliami rozwojowymi, hipoplazją tkanki płucnej, nadciśnieniem płucnym.

Wrodzony krótki przełyk Część żołądka znajduje się na stałe w klatce piersiowej, a jego unaczynienie pochodzi bezpośrednio z gałęzi aortalnych. Skrócony przełyk uniemożliwia repozycję żołądka poniżej przepony.

63 2.1

Przepuklina przeponowa Bochdaleka Przepukliny przeponowe Bochdaleka stanowią większość wrodzonych przepuklin przeponowych. Wrotami są ubytki w tylno-bocznych częściach przepony (tzw. trójkąty lędźwiowo-żebrowe). Chorzy z przepukliną Bochdaleka w znaczącej większości są leczeni jeszcze w okresie niemowlęcym lub w ciągu pierwszych 5 lat życia. Przyczyną chorobowości i śmiertelności (45-50%) są najczęściej poważne zaburzenia oddechowe spowodowane hipoplazją tkanki płucnej po stronie przepukliny.

6 .2.2

Przepuklina przeponowa Morgagniego Przepuklina przeponowa Morgagniego występuje znacznie rzadziej niż przepuklina Bochdaleka i stanowi 5-10% wszystkich przepuklin wrodzonych. Wrotami są trójkąty mostkowo-żebrowe, przez które przechodzą naczynia nabrzuszne górne. W 90% przepuklina ta występuje po stronie prawej. Lewostronna przepuklina nosi również nazwę przepukliny Larreya.

W badaniu radiologicznym duża przepuklina przeponowa charakteryzuje się obecnością jelit lub żołądka w klatce piersiowej oraz przemieszczeniem śródpiersia zwykle w stronę prawą. Powikłaniem przepukliny przeponowej może być uwięźnięcie.

63 2.

Leczenie Rozpoznanie wrodzonej przepukliny przeponowej jest wskazaniem do leczenia chirurgicznego.

U niemowląt w wyniku cięcia podżebrowego uwidacznia się otwór w przeponie i odprowadza zawartość przepukliny do jamy brzusznej. Następnie zbliża się brzegi przepony oraz zszywa pojedynczymi szwami niewchłanialnymi. Jeżeli ubytek w przeponie jest duży, to może istnieć konieczność wszczepienia siatki syntetycznej.

Piśmiennictwo uzupełniające l. 2.

.2.3 Objawy kliniczne Ciężką niewydolność oddechową i sinicę stwierdza się w przypadku dużej przepukliny wrodzonej w ciągu pierwszych 24 godzin życia. Mała, nierozpoznawana przez wiele lat przepuklina może powodować zaparcia z powodu wgłabiania okrężnicy, bóle w klatce piersiowej, duszność, uczucie ciasnoty i pełności w klatce piersiowej. Często stwierdza się przemieszczenia serca w stronę prawą, osłabienie szmerów oddechowych po stronie przepukliny, obecność szmerów perystaltycznych w klatce piersiowej.

Tuszewski M.: Przepukliny brzuszne. [W:] Chirurgia przewodu pokarmowego (red. M. Tuszewski). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1995. Stanowski E., Koziarski T., Kusnier; J.: Operacje przeciwretluksowe i operacje przepuklin rozworu przełykowego. [W:] Chirurgia laparoskopowa (red. W. Kostewicz). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002.

Pytania sprawdzające l. 2. 3. 4.

Wymień rodzaje przepuklin przeponowych. Jakie badanie ma decydujące znaczenie dla rozpoznania przepukliny przeponowej? Gdzie umiejscowione są wrota przepukliny Bochdaleka? Czy należy operować chorych z przepukliną okołoprzełykową?

Żołądek i dwunastnica Tadeusz Popiela, Janusz Legutko

64.1 64.2 64.3 64.4 64.4.1 64.4.2 64.5 64.5.1 64.5.2 64.5.3 64.5.4 64.6 64.6.1 64.6.2 64.6.3 64.6.4 64.6.5 64.6.6 64.6.7 64.6.8 64.7 64.7.l 64.7.2 64.7.3 64.8 64.9

Anatomia i histologia żołądka i dwunastnicy Czynność żołądka Patomorfologia i patofizjologia żołądka Rozpoznawanie chorób żołądka i dwunastnicy Klasyczne metody diagnostyczne Nowe metody diagnostyczne Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy Przyczyny i obraz kliniczny Rozpoznawanie i wybór metody leczenia Metody leczenia operacyjnego Powikłania choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy Rak żołądka Częstość występowania Etiopatogeneza Objawy kliniczne Rozpoznawanie Klasyfikacja Współczesne zasady leczenia raka żołądka Leczenie wczesnego raka żołądka Leczenie zaawansowanego raka żołądka - uwagi ogólne Inne nowotwory żołądka Chłoniaki Guzy stromalne Rakowiaki Polipy żołądka Nowotwory dwunastnicy

757 758 759 761 762 762 763 764 764 765 768 770 770 770 771 772 773 774 774 775 778 779 779 779 780 780

1

Anatomia i histologia żołądka i dwunastnicy Żołądek w warunkach prawidłowych zajmuje lewe podżebrze i nadbrzusze. Połączony jest z narządami sąsiednimi luźnymi więzadłami, co umożliwia jego względną ruchomość konieczną w czasie przyjmowania pokarmu. W uproszczeniu ma kształt rogu, haka lub nieforemnego worka, w którym można wyróżnić ściany: przednią, tylną oraz boczne, określane jako krzywizna mniejsza i większa. Anatomię żołądka przypomina rycina 64.1. Pokarmy, zwłaszcza płyny, są przesuwane w żołądku wzdłuż krzywizny mniejszej. Dlatego większość zmian patologicznych dotyczy właśnie tej krzywizny żołądka lub jej najbliższej okolicy.

Ryc. 64.2. Unaczynienie żołądka. Żołądek otrzymuje krew z wszystkich trzech odgałęzień pnia trzewnego. 1 - tętnica żołądkowa lewa, 2 - tętnica żołądkowa prawa, 3 - tętnica żołądkowo-sieciowa prawa, 4 - tętnica żołądkowo-sieciowa lewa, 5 tętnice żołądkowe krótkie.

Krew żylna z żołądka odprowadzana jest do żyły wrotnej przez biegnące z tętnicami jednoimienne żyły żołądkowe. W przypadku nadciśnienia wrotnego znaczenia nabierają połączenia żylne z krążeniem systemowym, ponieważ powstają wtedy żylaki przełyku oraz tylnej ściany dwunastnicy.

Ryc. 64.1. Podział żołądka: 1 - wpust, 2 - dno, 3 - trzon, 4 część odźwiernikowa, 5 - odźwiernik, 6 - opuszka dwunastnicy, 7 - wcięcie kątowe, 8 - krzywizna mniejsza, 9 - krzywizna większa.

Wieloraka i skomplikowana czynność żołądka wymaga dużych nakładów energetycznych. Szczególnie energochłonne jest wydzielanie jonów wodoru do soku żołądkowego i z tego powodu narząd ten ma bogate unaczynienie (ryc. 64.2). Bardzo dobre ukrwienie żołądka sprzyja gojeniu (dobre ukrwienie - dobre gojenie). Z drugiej strony uszkodzenie ściany żołądka może być przyczyną obfitego krwotoku.

Naczynia chłonne tworzą bogatą sieć w ścianie żołądka, z której chłonka spływa do węzłów chłonnych wzdłuż krzywizny mniejszej i większej żołądka, które stanowią pierwszą stację węzłów chłonnych, a następnie do kolejnych stacji. Dalsze stacje węzłów chłonnych często są bardziej odległe od żołądka, co utrudnia ich umiejscowienie i wykrycie przerzutów w przypadku raka (ryc. 64.3). Znajomość spływu chłonki z żołądka różnymi drogami (różne kolejne stacje węzłów chłonnych) jest istotna dla chirurgów operujących chorych z rakiem żołądka. Współczesne leczenie chirurgiczne raka żołądka polega nie tylko na usunięciu guza żołądka, ale także węzłów chłonnych (resekcja 01-03). Unerwienie żołądka pochodzi z układu autonomicznego. Unerwienie współczulne ze splotu trzewnego, a unerwienie przywspółczulne z nerwów błędnych (X nerwy czaszkowe). Dla czynności żołądka podstawowe znaczenie ma jego unerwienie przywspółczulne, ponieważ pobudza wydzielanie soku żołądkowe oraz w głównej mierze odpowiada za motorykę żołądka (ryc. 64.4). Dwunastnica ma kształt podkowy obejmującej głowę trzustki. Wyróżnia się jej część górną, biegnącą poziomo, następnie część zstępującą i dolną. Po-

758

Chirurgia przełyku i jamy brzusznej dolna odchodząca od tętnicy krezkowej górnej. Krew z dwunastnicy odprowadzają jednoimienne żyły. Ściana żołądka zbudowana jest z następujących warstw, wyliczając od jego światła: błona śluzowa, warstwa podśluzowa, warstwa mięśniowa i błona surowicza. Każda z tych warstw ma specyficzną budowę wymaganą do realizacji zadań spełnianych przez żołądek. Błona surowicza stanowi barierę przechodzenie zmian chorobowych otoczenie i z otoczenia na żołądek.

Ryc. 64.3. Spływ chłonki z żołądka. Stacje węzłów chłonnych ponumerowano według klasyfikacji japońskiej aktualnej dla raka żołądka.

Ryc. 64.4. Unerwienie przywspółczulne żołądka. 1 - przedni nerw błędny, 2 - tylny nerw błędny, 3 - przedni nerw żołądkowy (Latarjeta). 4 - tylny nerw żołądkowy Latarjeta, 5 - tzw. krucza stopka.

czątkowy odcinek części górnej dwunastnicy to Jej opuszka (bulbus duodeni). W części zstępującej znajduje się brodawka większa dwunastnicy (Vatera) z ujściem przewodu żółciowego wspólnego, przewodu trzustkowego i powyżej niej brodawka mniejsza dwunastnicy, na której uchodzi przewód trzustkowy dodatkowy. Dwunastnicę zaopatrują tętnice pochodzące z dwóch źródeł. Od pnia trzewnego przez tętnicę wątrobową wspólną krew prowadzi tętnica trzustkowo-dwunastnicza górna odchodząca od tętnicy żołądkowo-dwunastniczej i tętnica trzustkowo-dwunastnicza

utrudniającą z żołądka na

Część wpustowa żołądka zawiera w błonie śluzowej gruczoły wytwarzające śluz. W obrębie dna i trzonu żołądka znajdują się jednocewkowe gruczoły główne żołądka wytwarzające kwas solny i pepsynę. W dnie gruczołów znajdują się komórki główne wytwarzające pepsynogen, w trzonie przeważają komórki okładzinowe wytwarzające jony wodorowe i czynnik wewnętrzny Castle' a. W szyjkach gruczołów zgrupowane są komórki śluzowe. W cieśniach gruczołów znajdują się przeważnie komórki niezróżnicowane, wykazujące dużą zdolność do podziału i różnicowania się w kierunku komórek głównych, okładzinowych i komórek walcowatych powierzchni błony śluzowej żołądka. Zaburzenia podziału tych komórek prowadzą do rozwoju niezróżnicowanego raka żołądka (typ histologiczny Lauren 11).Gruczoły części odźwiernikowej obok śluzu wytwarzają także hormony, z których najważniejsza jest gastryna. U większości ludzi występują w tych gruczołach także komórki okładzinowe i peptyczne, co oznacza, że kwas solny może być także wytwarzany w części odźwiernikowej żołądka (tzw. kwaśne antrum). Wiedza ta jest przydatna przy wyborze metody leczenia operacyjnego choroby wrzodowej dwunastnicy.

64.2

Czynność żołądka Zadania żołądka są następujące: •

magazynowanie spożywanego pokarmu,

•

jego rozdrabnianie,

•

trawienie pokarmu,

•

transport porcjami do dwunastnicy.

Za trawienie pokarmu odpowiada sok żołądkowy, który tradycyjnie ujmuje się całościowo jako jedną wydzielinę. Jednak mechanizm wydzielania jego składników jest różny, stąd duża zmienność jego

Żołądek

759

dwunastnica

Ryc. 64.5. Sprzężenie zwrotne wydzielania kwasu solnego w soku żołądkowym i stężenia gastryny we krwi.

składu. Sok żołądkowy jest z punktu widzenia chemicznego roztworem wodnym elektrolitów i związków organicznych. K was solny, a ściślej jony wodoru, są czynnie wydzielane do światła żołądka przez komórki okładzinowe. Wydzielanie kwasu solnego w żołądku jest ściśle powiązane z wydzielaniem gastryny. W warunkach prawidłowych następuje sprzężenie zwrotne wydzielania kwasu solnego w żołądku i stężenia gastryny we krwi (ryc. 64.5). Ponadto do soku żołądkowego m.in. pepsyna i lipaza żołądkowa.

są wydzielane

Żołądek jest kurczliwym narządem trawiennym, magazynującym okresowo pokarm i przystosowującym swoją pojemność do zawartej w nim treści. Pojemność żołądka wynosi przeciętnie 1,5 litra, ale może wzrosnąć do 6 litrów bez znacznych zmian ciśnienia śródżołądkowego. Funkcję magazynową żołądka pełni jego część bliższa obejmująca dno i przyległą część trzonu, natomiast mechaniczne mieszanie pokarmu z sokiem żołądkowym i przesuwanie do dwunastnicyodbywa się w części dystalnej żołądka. Opróżnianie żołądka jest funkcją gradientu ciśnień między żołądkiem a dwunastnicą.

Owrzodzenie, czyli ubytek błony śluzowej przekraczający blaszkę mięśniową błony śluzowej, jest pojęciem patomorfologicznym i zawsze wymaga weryfikacji. Najczęściej jest to wrzód trawienny, ale może powstać na podłożu nowotworu zarówno łagodnego, jak i złośliwego. Wiąże się z tym konieczność weryfikacji histologicznej wycinków z wrzodu lub preparatu operacyjnego. Znane są także wrzody w obrębie niezmienionej zapalnie błony śluzowej żołądka, które powstały w wyniku zadziałania silnego stresu (wrzody stresowe) lub ubocznego działania leków tzw. wrzodotwórczych (np. niesteroidowe leki przeciwzapalne). Owrzodzenia nowotworowe występują najczęściej w przebiegu raka. W ostatnich latach narasta częstość występowania innych nowotworów żołądka, głównie tzw. guzów stromalnych wywodzących się z podścieliska. W raku wczesnym owrzodzenie jest często makroskopowo nie do odróżnienia od wrzodu trawiennego i tylko pobranie licznych wycinków z jego dna i brzegów pozwala nie przeoczyć raka. Obecnie stosowane leczenie farmakologiczne umożliwia zagojenie takich wrzodów, ale rak pozostaje. Dlatego zagojenie wrzodu nie jest kryterium jego łagodności.

Zwiększone wydzielanie kwasu solnego i pepsyny przy osłabieniu czynników obronnych prowadzi do powstania owrzodzeń trawiennych (alg. 64.2). W piśmiennictwie anglojęzycznym odróżnia się wrzód trawienny (peptic ulcer) od innych owrzodzeń żołądka i dwunastnicy. Należy tu przytoczyć znane stwierdzenie: "nie ma wrzodu bez kwasu" (no acid, no ulcer). U chorych z wrzodem dwunastnicy wydzielanie kwasu solnego w żołądku jest zazwyczaj zwiększone lub w granicach normy, natomiast u chorych z wrzodem żołądka w granicach normy lub

64.3

Patomorfologia i patofizjologia żołądka Z wielu zmian patomorfologicznych żołądka i dwunastnicy najczęściej występuje zapalenie i nowotwory. Wprawdzie samo zapalenie żołądka i dwunastnicy nie jest leczone chirurgiczne, ale może prowadzić do rozwoju raka oraz powstawania owrzodzeń, którymi zajmuje się chirurg. Etiopatogenezę chorób żołądka przedstawia algorytm 64.1.

Ryc. 64.6. Brak sprzężenia zwrotnego wydzielania kwasu solnego w soku żołądkowym i stężenia gastryny we krwi u chorych z zespołem Zollingera-Ellisona.

zmniejszone. Następuje także zaburzenie sprzężenia zwrotnego wydzielania kwasu solnego w soku żołądkowym i stężenia gastryny we krwi, jak to ma miej-

see w zespole Zollingera-Ellisona (rozdział 43; ryc. 64.6). Zaburzenia czynności motorycznej żołądka zostały przedstawione w postaci algorytmu 64.3.

Żołądek

I

________ ł__________

,___________ Jl___________

,,,

Czynniki genetyczne

Zakażenie Helicobacter pylori Zarzucanie żółci do żołądka

I I I I I I I I I

I

I

--------~----------

'- - - -- - -- - -- -1.-- -- - -- - -- --

Rak niezróżnicowany (typ Lauren II)

•

Chłoniak MALT-lymphoma

Zapalenie powierzchowne

,,-----------------~---, ,, Stres, , , tytoń, I I I

, , ,,

leki wrzodotwórcze, urazy ---------------------

H

l

Polipy hiperplastyczne

~

Wrzód ostry żołądka lub dwunastnicy

Zapalenie zanikowe Metaplazja jelitowa

Krwawienie

Dysplazja

I

Rak (Adenocarcinoma, typ Lauren I)

I

Polipy

Nowotwory nienabłonkowe złośliwe Alg. 64.1. Etiopatogeneza

Krwawienie

Przedziurawienie Zapalenie otrzewnej

Wrzód żołądka lub dwunastnicy

i

Rany żołądka

---+

Przedziurawienie, drążenie

-----t

Zwężenie odźwiernika

--------------------,

,, ,,

J ----------r--------' Różne czynniki

l

~

Nowotwory nienabłonkowe łagodne

chorób żołądka (MALT - mucosa-associated

I

4

Chłoniaki ziarnicze

Guzy stromalne

lymphoid tissue).

Zaburzenia wydzielnicze żołądka

,---

f-----.

~

~4

Nadkwasota

Niedokwasota

f-

-1 -1

Zwiększona pula komórek okładzinowych

Nadmierna wrażliwość komórek okładzinowych na bodźce

Wrzód trawienny żołądka dwunastnicy

Choroba refluksowa przełyku

I

~

4

Nadmierne bodźce nerwowe (nerwy błędne)

l

I

Rak żołądka

I

I

Nadmierne wytwarzanie gastryny

Zapalenie żołądka

Inne nowotwory żołądka

I+-

I~

I

Gastrinoma (zespół Zollingera-Ellisona)

r-r--

l Inne rzadkie przyczyny

I

Zespół pseudo-Zollingera-Ellisona (hiperplazja komórek G w żołądku)

Alg. 64.2. Zaburzenia wydzielania

kwasu solnego w soku żołądkowym.

64.4

Rozpoznawanie chorób żołądka i dwunastnicy We wczesnym okresie chorób żołądka i dwunastnicy stwierdza się, podobnie jak w całym górnym odcinku przewodu pokarmowego, objawy niestrawności (dyspepsji). Są to najczęściej wzdęcia, "puste" odbijania, uczucie "ciężkiego żołądka". Gdy dołącza się

ból, świadczy to o powstaniu wrzodu, najczęściej trawiennego, lub o zaburzeniach motoryki. Jednak objawy kliniczne są typowe tylko dla około 50% chorych z chorobą wrzodową żołądka i dwunastnicy. U pozostałych chorych dopiero badania pomocnicze umożliwiają ustalenie prawidłowego rozpoznania. Wyróżnia się klasyczne metody diagnostyczne i nowe, będące wynikiem rewolucyjnego postępu technicznego, jaki dokonał się w drugiej połowie XX wieku.

Nie ma również możliwości pobrania materiału do badania histologicznego lub cytologicznego.

Zaburzenia motoryki żołądka

...

Zaburzona akomodacja żołądka

Zaburzone opróżnianie żołądka

f-+

4

Rozstrzeń żołądka cukrzycowa, pooperacyjna Zwężenie odźwiernika powrzodowe, nowotworowe, pooperacyjne: zwężenie zespolenia, nieodpowiednia plastyka odźwiernika

Alg. 64.3. Zaburzenia

Wskazaniem do badania radiologicznego jest podejrzenie zmian patologicznych poza miejscem zwężenia górnego odcinka przewodu pokarmowego uniemożliwiającym wprowadzenie endoskopu oraz podejrzenie przetok.

+

t

Gastroarytmia

r-.

Refluks żołądkowo-przełykowy

Refluks żołądkowo-przełykowy

1+

~

Zespół poposiłkowy (dumping syndrome)

Refluks dwunastniczo-żołądkowy

1+

Niestrawność w wyniku zaburzeń motorycznych

czynności

motorycznej

1+

żołądka.

'I

Klasyczne metody diagnostyczne Do podstawowych metod diagnostycznych chorób żołądka zalicza się: •

badanie wziernikowe (endoskopia),

•

badanie radiologiczne,

•

żołądkowe próby wydzielnicze.

Endoskopia jest podstawową metodą diagnostyczną chorób żołądka i dwunastnicy. Badanie to, uzupełnione badaniem histopatologicznym wycinków lub badaniem cytologicznym rozmazu pobranego szczoteczką, umożliwia nie tylko makroskopowe, ale także mikroskopowe określenie zmian patologicznych w żołądku. Dodatkową zaletą współcześnie rozwijanych metod endoskopowych jest ich przydatność do śródoperacyjnej oceny zmian chorobowych w żołądku. Nowym działem endoskopii jest też endoskopia operacyjna umożliwiająca wykonywanie zabiegów endoskopowych bez konieczności otwierania jamy brzusznej (patrz rozdział 60). Badanie radiologiczne z użyciem środka cieniującego jest obecnie coraz rzadziej wykonywane, ponieważ jest mniej precyzyjne niż badanie wziernikowe. Nie jest bowiem możliwy bezpośredni wgląd w przewód pokarmowy, a interpretowany jest jedynie obraz tego badania pokazywany na ekranie monitora lub dokumentowany na zdjęciach radiologicznych.

Tak zwane puste, czyli bez użycia środka cieniującego, badanie radiologiczne jamy brzusznej obejmujące także przeponę jest podstawą diagnostyki przedziurawienia żołądka i dwunastnicy (obecność sierpa powietrza pod przeponą) (ryc. 64.7). Żołądkowe próby wydzielnicze (próba histaminowa i pentagastrynowa) służą do oceny maksymalnej zdolności wydzielania jonów wodoru w soku żołądkowym. Oznacza się wyrzut podstawowy (BAO - basie acid output) i wyrzut szczytowy (PAO - peak acid output), czyli ilość milimoli jonów wodoru wydzielonych w soku żołądkowym w ciągu godziny przed i po podaniu bodźca. Wartość PAO powyżej 12 mmol/h przemawiała za koniecznością uzupełnienia częściowego wycięcia żołądka wagotomią (przecięcie pni nerwów błędnych), aby zapobiec nawrotom wrzodu w zespoleniu. Inną próbą wydzielniczą jest próba insulinowa, która służy do oceny doszczętności odnerwienia przywspółczulnego żołądka po różnych typach wagotomii. Jeśli lekarz nie zna stężenia jonów wodoru w soku żołądkowym, może w procesie leczenia spowodować zbyt małe lub nadmierne hamowanie wydzielania kwasu solnego w żołądku. W pierwszym przypadku grozi to nawrotem wrzodu, w drugim pogorszeniem trawienia, a w razie długiego stosowania leczenia jest czynnikiem odgrywającym pewną rolę w procesie zrakowacenia. Do metod klasycznych zalicza się także oznaczenie stężenia gastryny we krwi u chorych z podejrzeniem hipergastrynemii. W razie podejrzenia zespołu Zollingera-Ellisona stosowano próby czynnościowe, podając jako bodziec sekretynę, jony wapniowe lub posiłek testowy i oznaczając stężenie gastryny we krwi.

64.4.2

Nowe metody diagnostyczne Nowe metody diagnostyczne to przede wszystkim metody obrazowe. Służą do precyzyjnego określenia zmian chorobowych wykrywanych metodami

Żołądek

783

dwunastnica

b Ryc. 64.7. Zdjęcie rentgenowskie

przedziurawionego

wrzodu żołądka

lub dwunastnicy.

Obecność

sierpów

powietrza

pod przeponą.

Strzałka wskazuje przeponę; s.p. - sierp powietrza.

klasycznymi oraz badania motoryki dzięki zastosowaniu nowych sposobów zapisu czynności elektrycznej żołądka oraz jego opróżniania. Z metod obrazowych największe znaczenie ma endoskopowa ultrasonografia, która umożliwia ocenę penetracji zmian chorobowych w głąb ściany żołądka niedostępnej w standardowym badaniu endoskopowym (ryc. 64.8). Ma to szczególne znaczenie w przypadku nowotworów, ponieważ umożliwia ocenę stopnia zaawansowania klinicznego raka żołądka (cecha T) przed operacją. Pogrubienie ściany żołądka jest także uchwytne w ultrasonografii, tomografii kompu-

terowej 1 W rezonansie magnetycznym, ale dotyczy zazwyczaj chorych z zaawansowanym nowotworem. Jednak te dwa ostatnie badania, czyli spiralna tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny, są już obecnie stosowane w tzw. wirtualnej gastroskopii, gdzie metodą bezinstrumentową dokonuje się oceny zmian morfologicznych błony śluzowej żołądka. Ta bezinstrumentowa gastroskopia połączona z tzw. biopsją optyczną ułatwi w przyszłości zarówno ocenę makroskopową, jak i mikroskopową błony śluzowej żołądka oraz stanie się podstawową metodą diagnostyczną chorób żołądka, ograniczając zastosowanie endoskopii instrumentalnej do śródoperacyjnej i operacyjnej.

64.5

Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy

Ryc. 64.8. Endoskopowa (strzałka).

ultrasonografia.

Wczesny

rak żołądka

Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy jest najczęstszą nienowotworową chorobą tych narządów. Przyjmuje się, że cierpi na nią 1-2% populacji ludzi. Na przełomie XX i XXI wieku obserwuje się zmniejszanie się częstości zachorowań na chorobę wrzodową dwunastnicy u mężczyzn, ale powolne zwiększanie u kobiet i ludzi w podeszłym wieku. Ma to duże znaczenie, ponieważ w codziennej praktyce klinicznej zapominamy o możliwości występowania choroby wrzodowej u tych dwóch ostatnich grup chorych i dopiero wystąpienie powikłań naprowadza na właściwe rozpoznanie. Nie zmienia się w istotny sposób częstość powikłań, wrzodów polekowych i stresowych.

.5.1

Przyczyny i objawy kliniczne Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy jest: • chorobą przewlekłą, która sprawia duże dolegliwości, • obarczona częstą nawrotowością wrzodu, w razie nieodpowiedniego leczenia, • obciążona występowaniem zagrażających życiu chorego powikłań.

Wrzody trawienne żołądka i dwunastnicy powstają w wyniku przewagi czynników agresji (kwas solny, pepsyna) nad czynnikami obrony, których działanie dodatkowo upośledza obecność zapalenia spowodowanego zakażeniem Helicobacter pylori i występowanie zarzucania do żołądka alkalicznej treści dwunastniczej zawierającej żółć. Stwierdzenie: "nie ma wrzodu bez kwasu" uzupełniono o pepsynę i zakażenie Helicobacter pylori. Objawy kliniczne choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy są u wielu chorych na tyle charakterystyczne, że na ich podstawie sformułowano stwierdzenie: "w chorobie wrzodowej wywiad jest wszystkim, badanie niczym". Podstawowym objawem jest ból brzucha ściśle powiązany ze spożywaniem posiłków. W przypadku wrzodu żołądka ból występuje w trakcie jedzenia i ustępuje, gdy chory jest na czczo, w przypadku wrzodu dwunastnicy ból występuje na czczo, często budzi chorego nad ranem i czasowo ustępuje po jedzeniu.

Inne objawy kliniczne, takie jak nudności, odbijania, są nietypowe dla choroby wrzodowej i występują w różnych typach niestrawności (dyspepsji). Biegunki występują częściej u chorych z wrzodem żołądka, a zaparcia u chorych z wrzodem dwunastnicy. Ten klasyczny zespół objawów klinicznych występuje tylko u części chorych z chorobą wrzodową. U pozostałych objawy kliniczne nie są tak charakterystyczne i dlatego konieczne jest wykonanie badań dodatkowych.

.5.2 Rozpoznawanie i wybór metody leczenia Pierwszym i istotnym etapem rozpoznania choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy jest badanie kliniczne, a dopiero na podstawie jego wyników zleca się wykonanie badania wziernikowego (gastroskopii) z pobraniem wycinków do badania histopatologicznego. Celem leczenia niepowikłanej choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy jest: •

zagojenie wrzodu, co wiąże się z ustąpieniem dolegliwości klinicznych,

•

zapobieganie nawrotowi wrzodu trawiennego,

•

zapobieganie wystąpieniu powikłań.

Leczenie choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy jest zachowawcze lub operacyjne. Zgodnie z obecnie obowiązującymi zasadami postępowania z chorymi cierpiącymi na tę chorobę leczeniem z wyboru jej niepowikłanej postaci jest leczenie zachowawcze. Leczenie to umożliwia znamienne hamowanie nadmiernego wydzielania kwasu solnego, a zatem przyspiesza gojenie wrzodów. Równocześnie eradykacja bakterii Helicobacter pylori hamuje postęp zapalenia żołądka i znamiennie zmniejsza nawrotowość wrzodów do poziomu osiąganego dotychczas tylko leczeniem operacyjnym. Szybkie zagojenie wrzodu zapobiega wystąpieniu powikłań oraz zniekształceniu odźwiernika i opuszki dwunastnicy. Leczenie farmakologiczne obejmuje eradykację Helicobacter pylori oraz stosowanie leków zmniejszających kwasotę soku żołądkowego (obecnie najczęściej inhibitorów pompy protonowej) i leków osłaniających. Spośród licznych modeli eradykacji Helicobacter pylori najbardziej wskazane są te, które zaleca Europejska Grupa ds. Helicobacter pylori (consensus z Maastricht), podobnie jak Polska Grupa Robocza ds. Helicobacter pylori (tab. 64.1). W leczeniu choroby wrzodowej obowiązują następujące zasady: • higiena psychiczna (unikanie stresów, modyfikacja stylu życia), • indywidualnie dobrana dieta, • zakaz palenia tytoniu, • leczenie farmakologiczne.

Tabela 64.1 Postępowanie w zakażeniu Helicobacter pylori - stanowisko Polskiej Grupy Roboczej ds. Helicobacter pylori (najważniejsze ustalenia) Wskazania do leczenia zakażenia Helicobacter pylori: Wrzód dwunastnicy Wrzód żołądka Choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy stwierdzona na podstawie wywiadu Przebyty zabieg chirurgiczny z powodu choroby wrzodowej Dyspepsja czynnościowa (w razie braku poprawy po leczeniu standardowym) Zapalenie żołądka w stanie nasilonym z aftami Resekcja żołądka z powodu raka Rak żołądka w rodzinie do II stopnia pokrewieństwa Zmiany przed rakowe - metaplazja jelitowa, zapalenie zanikowe, dysplazja Polipy gruczolakowate i hiperplastyczne żołądka Choroba Menetriera Chłoniak typu MALT (mucosa-associated lymphoid tissue) Schematy leczenia: Grupa pierwsza: leki hamujące pompę protonowo-potasową (PPl) oraz sole bizmutu: omeprozol 20 mg 2 razy/dobę, lansoprazol 30 mg 2 razy/dobę, pantoprazol 40 mg 2 razy/dobę, cytrynian bizmutu 120 mg 4 razy/dobę Grupa druga: leki przeciwbakteryjne: amoksycylina 0,5-1,0 g 2 razy/dobę, klarytromycyna 0,5 g 2 razy/dobę, metronidazol 0,5 g 2 razy/dobę, tynidazol 0,5 g 2 razy/dobę Polska Grupa Robocza na podstawie dotychczasowych badań epidemiologicznych i bakteriologicznych zaleca stosowanie następujących schematów terapeutycznych: PPl + arnoksycylina + klarytromycyna PPl + amoksycylina + metronidazol PPl + klarytromycyna + metroniazol Skuteczność eradykacji należy ocenić po 4-6 tygodniach od zakończenia leczenia. Najpewniejszym testem jest test oddechowy z izotopem węgla C13 lub wykonywany podczas endoskopii test ureazowy. Testy serologiczne nie są przydatne do oceny eradykacji.

Wszystkie wykonuje się sposobem otwartym (laparotomia), a niektóre z nich, także metodą laparoskopową.

.3 1

Metody resekcyjne Metody resekcyjne polegają na częściowym wycięciu żołądka i zespoleniu jego pozostałej części z dwunastnicą (metoda Rydygiera, Billrotha I) lub z jelitem cienkim (metoda Billrotha II) w różnych modyfikacjach (ryc. 64.9). Wykonanie resekcji żołądka, zwłaszcza u chorego z chorobą wrzodową dwunastnicy, jest związane z ryzykiem powstania wrzodu w zespoleniu, ponieważ pozostała część żołądka wydziela zbyt dużo kwasu solnego, który nie jest wystarczająco neutralizowany. Dlatego zaleca się uzupełnienie resekcji wagotomią, najczęściej pniową. Polecane są metody zachowujące prawidłową drogę pasażu treści pokarmowej (zespolenie kikuta żołądka z dwunastnicą). Mniej zaburzona jest przez to regulacja nerwowo-hormonalna trawienia i wchłaniania pokarmu wpływająca na odżywienie chorego oraz odległe skutki tego rodzaju leczenia. Skutki uboczne związane z resekcją żołądka są następujące: •

Zespół "małego żołądka". Każda resekcja żołądka wiąże się ze zmniejszeniem jego pojemności, toteż chory musi odżywiać się częściej, a posiłki muszą być mniejsze objętościowo.

•

Zespół pętli doprowadzającej (po operacjach wykonywanych metodą Billrotha II). W wyniku błędów technicznych lub zrostów pooperacyjnych żółć i sok trzustkowy gromadzą się w dwunastnicy, a opróżnianie następuje w postaci tzw. żółciowych wymiotów przynoszących ulgę.

•

Zespół pętli odprowadzającej (po operacjach wykonywanych metodą Billrotha II), równoważny z zespołem poposiłkowym (po operacjach wykonywanych metodą Rydygiera lub Billrotha I). Zespół poposiłkowy (dumping syndrome) jest spowodowany zbyt szybkim pasażem treści żołądkowej do dwunastnicy lub jelita cienkiego. Objawy to: nudności, wymioty, osłabienie, omdlenia, biegunka, kołatanie serca.

•

Zaburzenia trawienia i wchłaniania. Zespoły poresekcyjne są także związane z zaburzeniami wchłaniania, głównie wapnia oraz innych skład-

5.3 Metody leczenia operacyjnego 21 listopada 1881 roku Ludwik Rydygier wykonał pierwszą resekcję żołądka z powodu powrzodowego zwężenia odźwiernika. Rydygier oraz Jan Mikulicz-Radecki byli także pionierami leczenia chirurgicznego powikłań tej choroby, jakimi są krwawienie z wrzodu oraz jego przedziurawienie. Obecnie wyróżnia się trzy zasadnicze grupy metod leczenia chirurgicznego zarówno choroby wrzodowej żołądka, jak i dwunastnicy: •

resekcyjne,

•

wagotomie,

•

wagotomie z resekcją.

a

b

Ryc. 64.9. Resekcja żołądka metodą: a - Rydygiera lub Billrotha I; b - metodą Billrotha II.

ników. Chorzy są stale niedożywieni i przeżywają znamiennie krócej od populacji zdrowej.

5.3 Metody wagotomii Pierwszą historyczną metodą wagotomii była wagotomia pniowa, czyli przecięcie pni nerwów błędnych. Jednak szybko okazało się, że przecięcie tych pni nerwowych powoduje nie tylko zmniejszenie wydzielania kwasu solnego w żołądku, ale także zaburzenie jego opróżniania. Zaburzenia opróżniania powodują zaleganie pokarmu w żołądku, toteż wagotomię pniową zawsze uzupełnia się plastyką odźwiernika lub zespoleniem żołądkowo-jelitowym. Plastyka odźwiernika polega na podłużnym przecięciu żołądka nad odźwiernikiem i jego poprzecznym zszyciu (ryc. 64.10). Wagotomia pniowa z plastyką odźwiernika nie jest pozbawiona skutków ubocznych. Najczęściej jest to uporczywa i trudna do leczenia biegunka oraz - jako skutek odległy - kamica pęcherzyka żółciowego. Toteż wprowadzono jej modyfikacje, z których osta-

teczna - wysoce wybiórcza wagotomia - polega na ograniczeniu odnerwienia przywspółczulnego żołądka (do jego dna i trzonu - gdzie wytwarzany jest kwas solny) oraz eliminacji zabiegu ułatwiającego opróżnianie żołądka (ryc. 64.11). Wysoce wybiórcza wagotomia jest praktycznie pozbawiona skutków ubocznych i stanowi największe osiągnięcie w chirurgii choroby wrzodowej dwunastnicy, ale jest metodą operacyjną wymagającą wielkiej precyzji, podobnie zresztą jak sama wagotomia pniowa. Toteż głównym problemem jest niedoszczętność wagotomii powodująca nawrót wrzodu. Wiąże się z tym konieczność wykonywania testów doszczętności wagotomii mających znaczenie rokownicze. Resekcja żołądka z wagotomią, najczęściej pniową, jest najbardziej skuteczna w zapobieganiu nawrotom wrzodu. Jednak skutki uboczne zarówno samej resekcji, jak i wagotomii zadecydowały ojej ograniczeniu tylko do wybranych chorych, u których kwasu solnego w soku żołądkowym jest bardzo dużo, oraz do powtórnych operacji w przypadku niepowodzenia innych metod leczenia chirurgicznego.

787

Żołądek i dwunastnica

b

a

Ryc. 64.10. Wagotomia

Etap I

pniowa (a) z plastyką odźwiernika

metodą Heinecke'a-Mikulicza

(b).

Etap II

Ryc. 64.11. Wagotomia wysoce wybiórcza. Etap I - przecięcie gałązek nerwu błędnego dochodzących cięcie gałązek dochodzących do trzonu żołądka. Etap III - zszycie błony surowiczej żołądka.

Etap III

do dna źołądka. Etap II - prze-

64.5.

•

drążenie wrzodu,

Powikłania choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy

•

zwężenie odźwiernika.

Najczęstsze powikłania choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy to: •

krwawienie z wrzodu,

•

przedziurawienie wrzodu,

Każde z tych powikłań ma charakterystyczny zespół objawów klinicznych i badania diagnostyczne (alg. 64.4). Wymieniane w starszych podręcznikach zrakowacenie wrzodu dotyczyło tylko wrzodów żołądka.

Powikłania choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy

I

~

~ Krwawienie z wrzodu

Przedziurawienie wrzodu

Zwężenie odźwiernika

Drążenie wrzodu

~

~ Fusowate wymioty Smoliste stolce Zaburzenia hemodynamiczne

Deskowate napięcie powłok brzucha Objawy zapalenia otrzewnej

Zmiana charakteru bólu (ból stały, promieniujący do pleców)

Wymioty spożytym pokarmem przynoszące ulgę Nieoddechowa zasadowica

~

~ Zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej na stojąco z odjęciem kopuł przepony

Badanie wziernikowe

Badanie wziernikowe

ł Leczenie Eradykacja H. pylori

~

Endoskopowe tamowanie

~

Leczenie chirurgiczne

4

Embolizacja naczyniowa

Alg. 64.4. Rozpoznawanie

Leczenie Eradykacja H. pylori

....

....

Leczenie chirurgiczne

Badanie wziernikowe po płukaniu żołądka Inne badania

ł Leczenie Eradykacja H. pylori

Leczenie zachowawcze

+-

Leczenie Eradykacja H. pylori

Endoskopowe poszerzanie

Leczenie chirurgiczne Metoda Taylora

i leczenie powikłań choroby wrzodowej

żołądka i dwunastnicy.

..-

•

chory leży na wznak i unika ruchów,

Krwawienia z wrzodu

•

Krwawienie z wrzodu należy do najczęstszych przyczyn krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego.

sierp powietrza pod prawą przeponą na zdjęciu rentgenowskim wykonanym w pozycji stojącej.

Rozpoznanie poparte badaniem radiologicznym jamy brzusznej rzadko sprawia trudności.

5.4.1

Błona śluzowa okolicy krzywizny mniejszej otrzymuje przede wszystkim krew bezpośrednio od tętnic żołądkowych. Ma to znaczenie kliniczne, ponieważ wrzody w tej okolicy masywnie krwawią, a w ich dnie często widać krwawiące naczynie tętnicze.

Wyróżnia się dwie grupy objawów: •

z przewodu pokarmowego,

•

zaburzenia hemodynamiczne spowodowane utratą krwi.

Gdy stwierdza się krwawienie o wolnej dynamice, to klinicznie dominuje niedokrwistość, gdy krwawienie jest o dużej dynamice - objawy wstrząsu hipowolemicznego. W ostatnich latach nastąpił znamienny zwrot w podejściu do tego obarczonego największą śmiertelnością powikłania choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy dzięki wprowadzeniu endoskopowego tamowania krwawienia (patrz rozdział 60). Jeśli metodami endoskopowymi nie można opanować krwawienia, wskazane jest operacyjne podkłucie krwawiącego owrzodzenia (patrz rozdział 74). W przypadkach krwawień z żołądka konieczne jest pobranie wycinków z owrzodzenia.

2

Przedziurawienia wrzodu Przedziurawienie wrzodu żołądka i dwunastnicy pozostaje nadal domeną chirurgów. Najczęściej spotykane objawy to: •

nagły, bardzo silny ból w nadbrzuszu, porównywany do uderzenia nożem,

•

deskowate napięcie mięśni brzucha (obrona mięśniowa),

•

zniesienie stłumienia wątrobowego,

•

ciężki stan chorego, stopniowo pojawiające się objawy wstrząsu i zapalenia otrzewnej,

Czasami otwór po przedziurawieniu żołądka zostaje zamknięty przez sieć (przedziurawienie oklejone). W przypadkach takich obraz kliniczny jest mniej wyraźny. Silny ból, który nagle pojawił się, stopniowo zmniejsza się, a stan ogólny chorego nie pogarsza się, lecz ulega poprawie. Problemem pozostaje jedynie wybór metody leczenia, ponieważ wagotomia pniowa z plastyką odźwiernika u chorych z przedziurawionym wrzodem dwunastnicy i resekcja żołądka u chorych z przedziurawionym wrzodem żołądka (konieczna weryfikacja histopatologiczna w celu wykluczenia nowotworu złośliwego) jest coraz rzadziej wykonywana. Zalecane jest zszycie wrzodu z naszyciem łaty z sieci większej metodą otwartą lub laparoskopową. Zawsze po zszyciu wrzodu konieczna jest późniejsza eradykacja Helicobacter pylori. Przedziurawiony wrzód oklejony leczy się zachowawczo metodą Taylora (stałe odsysanie treści żołądkowej, leczenie objawowe, eradykacja Helicobacter pylori).

Drążenie wrzodu Drążenie wrzodu oznacza podobnie jak przedziurawienie przerwanie ściany żołądka lub dwunastnicy, ale nie przedniej, jak przy przedziurawieniu, lecz najczęściej tylnej, która przylega do trzustki. Oznacza to uszkodzenie torebki trzustki. Występują objawy takie same jak przyostrych chorobach tego narządu. Zmienia się zatem charakter bólu, który nie jest już związany z porą przyjmowania posiłków, lecz staje się bólem stałym, promieniującym typowo dla chorób trzustki do pleców lub ściślej do kręgosłupa. Rzadziej obserwuje się drążenie do więzadła wątrobowo-żołądkowego lub wątrobowo-dwunastniczego, lub też otaczających narządów i wtedy zespół objawów klinicznych może sugerować ostre choroby dróg żółciowych. Należy najpierw wykluczyć ostre zapalenie trzustki i obecność przedziurawienia (pierwsze "puste" badanie radiologiczne jamy brzusznej może nie wykazać obecności powietrza pod przeponą i trzeba je powtórzyć po kilku godzinach). Natomiast badanie wziernikowe można wykonać dopiero po ustąpieniu ostrych objawów brzusznych podobnie jak badanie radiologiczne z użyciem płynnego środka cieniujące-

go wykonywane w celu wykrycia ewentualnej przetoki do narządów sąsiednich. Leczenie jest zachowawcze i uzależnione od nasilenia objawów klinicznym. Początkowo obowiązuje dożylne podanie inhibitorów pompy protonowej, założenie sondy do żołądka na stałe i pozajelitowe uzupełnianie płynów, a po ustąpieniu ostrych dolegliwości typowe leczenie zachowawcze oraz eradykacja Helicobacter

pylori.

5

Zwężenie odźwiernika Zwężenie odźwiernika występuje coraz rzadziej po leczeniu zachowawczym choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy, ponieważ nowe leki przeciwwrzodowe goją wrzód tak szybko, że nie powstaje zniekształcająca blizna. Podstawowym problemem są zaburzenia wodno-elektrolitowe i gazometryczne wywołane wymiotami i utratą soku żołądkowego. Typowe objawy zwężenia odźwiernika to: •

wymioty zakwaszonym spożytym które przynoszą ulgę choremu,

•

odwodnienie,

•

utrata masy ciała,

•

wzdęcia brzucha,

•

bóle w nadbrzuszu,

•

osłabienie.

pokarmem,

Przed leczeniem chirurgicznym mającym na celu udrożnienie żołądka należy wyrównać zaburzenia gazometryczne i elektrolitowe, podając roztwory elektrolitowe zawierające jony chlorków i potasu. Wdrożenie leczenia dożylnymi inhibitorami pompy protonowej hamuje wydzielanie kwaśnego soku żołądkowego. Sok ten staje się podobny w składzie do płynu pozakomórkowego i tym samym następuje zahamowanie narastania zasadowicy nieoddechowej. Rozwija się kwasica, z którą organizm człowieka łatwiej sobie radzi. Leczenie chirurgiczne sprowadza się najczęściej do wykonania plastyki odźwiernika lub resekcji żołądka.

Rak żołądka 6.1

Częstość występowania Rak należy do najczęstszych (około 95%) nowotworów złośliwych żołądka. Pomimo obserwowanego na całym świecie malejącego trendu w zapadalności, nowotwór ten należy nadal do najczęściej występujących. W Polsce notuje się około 5500 nowych zachorowań rocznie. Pod względem częstości zachorowań w Polsce znajduje się on na drugim miejscu u mężczyzn i na ósmym u kobiet. Współczynniki zapadalności i umieralności na raka żołądka w naszym kraju wynoszą odpowiednio 21,4 i 15,6 na 100 tys. mężczyzn oraz 8,6 i 7,3 na 100 tys. kobiet.

2

Etiopatogeneza Z etiopatogenetycznego punktu widzenia wyróżnia się zasadniczo dwa typy raka żołądka. Są one zgodne z podziałem histopatologicznym na raki typu I i typu II według klasyfikacji Lauren. Podział raka żołądka na typ jelitowy (Lauren I) i typ rozlany (Lauren II) ma nie tylko znaczenie kliniczne, ale również epidemiologiczne, a oba typy różnią się także pod względem patogenetycznym. Typ trzeci to postać mieszana. Występowanie raka żołądka typu jelitowego (carintestinalis) jest uzależnione od czynników środowiskowych, szczególnie nawyków żywieniowych. Jest on ponad dwukrotnie częstszy u mężczyzn, szczyt zapadalności występuje po 60 roku życia, a guz najczęściej umiejscowiony jest w dystalnej części żołądka. cinoma

Rak żołądka typu rozlanego (carcinoma diffuwystępuje równomiernie na całym świecie, jednakowo często u obu płci i w młodszym wieku. Znacznie większy udział w etiopatogenezie mają czynniki genetyczne, a częstość jego występowania niepokojąco wzrasta. sum)

Do środowiskowych czynników ryzyka rozwoju raka żołądka zalicza się spożywanie diety bogatej w sól, ubogiej w owoce i warzywa, a także spożywanie produktów wędzonych, które zawierają dużą ilość prekursorów czynników rakotwórczych (karcynogenów).

Znane są już kolejne etapy zmian patologicznych występujących w czasie rozwoju raka żołądka (patrz alg. 64.1). Rola zakażenia Helicohacter pylori w rozwoju raka żołądka nie jest ostatecznie poznana. Badania epidemiologiczne wykazały, że osoby zakażone tą bakterią 3-6 razy bardziej narażone są na ryzyko zachorowania w stosunku do osób niezakażonych. Opisana zależność wydaje się odnosić do raków o jelitowym typie histologicznym oraz umiejscowionych w dystalnej części żołądka. Dodatkowo fakt, że nowotwór rozwija się tylko u małego odsetka ludzi zakażonych, wskazuje na współudział innych czynników środowiskowych i genetycznych. U chorych z zanikowym zapaleniem błony śluzowej i brakiem kwasu solnego w soku żołądkowym (achlorhydria) ryzyko wystąpienia choroby, w stosunku do ludzi w tym samym wieku i z prawidłowym wydzielaniem kwasu, jest 4-5 razy większe, a u chorych na niedokrwistość złośliwą 18 razy większe. Ryzyko rozwoju nowotworu na podłożu polipów gruczolakowatych wynosi około 10% i największe jest w sytuacji, gdy polip ma średnicę większą niż 2 cm. Udowodniono również, że ryzyko wzrasta 2-6 razy u chorych, u których pierwotnie wykonano częściową resekcję żołądka z przyczyn nienowotworowych. Szczególnie często dotyczy to chorych w okresie 15-20 lat po resekcji żołądka. Ryzyko zezłośliwienia jest większe, jeśli resekcję wykonano z powodu wrzodu żołądka niż z powodu wrzodu dwunastnicy. Choroba wrzodowa żołądka sama w sobie nie jest uznawana za stan przedrakowy, ale należy pamiętać, że rak może przybierać formę wrzodu i dlatego z każdego owrzodzenia umiejscowionego w żołądku należy pobrać wycinki do badania histopatologicznego.

W przypadku raka żołądka opisano dużą ilość zaburzeń genowych, takich jak tworzenie onkogenów, powstawanie czynników wzrostu, cytokin, regulatorów cyklu komórkowego, genów hamujących rozwój guza, genów cząsteczek adhezyjnych, a także zaburzeń stabilności genomu. Rodzaj zaburzeń różni się w zależności od typu histologicznego nowotworu.

3

Objawy kliniczne Symptomatologia nowotworów żołądka jest różnorodna i nie ma charakterystycznego zespołu objawów pozwalającego na pewne rozpoznanie. W dużej mierze zależy ona od stopnia zaawansowania choroby i umiejscowienia zmiany.

.1

Objawy początkowe Wbrew powszechnej opinii, że w początkowym okresie nowotwór żołądka jest asyrnptomatyczny, większość chorych z niezaawansowanym rakiem żołądka zgłasza od dłuższego czasu objawy ze strony przewodu pokarmowego. Wynika to niewątpliwie ze współistnienia innych zmian patologicznych błony śluzowej, które poprzedzają lub towarzyszą zasadniczej zmianie nowotworowej. Obraz kliniczny jest niestały. Może obejmować takie dolegliwości, jak uczucie rozpierania, dyskomfortu, odbijania lub słabo nasilone, okresowe bóle w nadbrzuszu. Chorzy zgłaszają także brak łaknienia, nudności, wstręt do niektórych potraw, uczucie niesmaku w ustach. Niedokrwistość niedoborowa występująca wskutek powolnej niezauważalnej utraty krwi jest również częstym objawem raka żołądka. Jej stwierdzenie jest wskazaniem do diagnostyki endoskopowej żołądka. Trzeba pamiętać, że w początkowym okresie dolegliwości spowodowane rakiem żołądka mogą być identyczne z tymi, które towarzyszą zapaleniu błony śluzowej żołądka, chorobie wrzodowej czy chorobie refluksowej. Z tego powodu wczesne objawy raka żołądka są ignorowane zarówno przez chorych, jak i przez lekarzy rodzinnych. Lekceważenie pierwszych dolegliwości i pozne zgłaszanie się chorych do lekarza, a następnie próby leczenia farmakologicznego bez wykonania badania endoskopowego są najczęstszą przyczyną opóźnienia procesu diagnostycznego i zgłaszania się do leczenia operacyjnego, gdy rak jest już zaawansowany.

.2 Objawy zaawansowanego raka żołądka O zaawansowaniu raka żołądka świadczy zmniejszenie masy ciała i wyniszczenie. Stwierdza się guz

772

Chirurgia przełyku i jamy brzusznej w nadbrzuszu, przerzutowo zmienione węzły chłonne okolicy nadobojczykowej (węzeł Virchova), wodobrzusze. Może pojawić się guz jajnika, guzowate powiększenie wątroby.

64.6.3.3

Objawy powikłań raka żołądka Inne objawy kliniczne obserwuje się u chorych z powikłaniami raka żołądka wymagającymi doraźnego leczenia operacyjnego. Należą do nich: przedziurawienie guza żołądka i krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Jeżeli guz obejmuje wpust, to ze względu na swe umiejscowienie powoduje charakterystyczne objawy w postaci trudności przy połykaniu (dysphagia), a gdy obejmuje odźwiernik, pojawiają się wymioty typowe dla zwężenia odźwiernika.

Ryc. 64.12. Endoskopia.

Wczesny rak żołądka (strzałka).

W tym przypadku najczęściej nie stwierdza się zaburzeń metabolicznych typowych dla powrzodowego zwężenia odźwiernika, chory traci bowiem sok żołądkowy bez kwasu solnego. Jego skład jest taki sam jak płynu pozakomórkowego, a zatem występuje odwodnienie izotoniczne i rozwija się kwasica metaboliczna.

64.6.4

Rozpoznawanie Metodą z wyboru w rozpoznawaniu raka żołądka jest badanie endoskop owe połączone z pobraniem wycinków do badania histopatologicznego (ryc. 64.12 i 64.13)

Badanie endoskop owe powinno być wykonane w każdym przypadku, gdy chory zgłasza jakiekolwiek dolegliwości ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego, szczególnie gdy wzbudzają jego niepokój.

Histopatologiczne potwierdzenie niezłośliwego charakteru w przypadku takich zmian, jak wrzód trawienny, blizna powrzodowa, polip łagodny, oraz wykrycie przewlekłego zapalenia błony śluzowej i metaplazji jelitowej nie zwalniają lekarza od ponownego skierowania do badania endoskopowego w celu oceny dynamiki zmian. Należy podkreślić, że w dobie, gdy farmakoterapia chorób żołądka i dwunastnicy jest szeroko stosowana przez lekarzy wielu specjalności, nierzadko do-

Ryc. 64.13 a, b. Endoskopia.

Zaawansowany

rak żołądka.

Żołądek

773

dwunastnica

chodzi do zagojenia owrzodzenia zmianie złośliwej.

towarzyszącego

Zagojenie wrzodu nie świadczy o jego łagodnym charakterze. W przypadku raka wczesnego owrzodzenie może zagoić się po zastosowaniu leków hamujących wydzielanie kwasu solnego, ale zmiana nowotworowa pozostaje.

W trakcie diagnostyki endoskopowej chorób żołądka należy pamiętać o częstym zjawisku współistnienia zmian łagodnych i złośliwych oraz o występowaniu w 6-10% przypadków wieloogniskowego wczesnego raka żołądka. Badanie radiologiczne górnego odcinka przewodu pokarmowego pozwala wykryć zmianę nowotworową w żołądku (ryc. 64.14). Ze względu na konieczność diagnostyki różnicowej oraz znamiennie większą liczbę przypadków fałszywie negatywnych, wykonanie badania radiologicznego nie zwalnia od skierowania chorego do wykonania gastroskopii połączonej z pobraniem wycinków. Technika badania podwójnym kontrastem, tj. z równoczesnym użyciem środka cieniującego i wypełnienia żołądka powietrzem, umożliwia uwidocznienie rzeźby błony śluzowej żołądka, a tym samym rozpoznawanie wczesnego raka żołądka. Podstawowe objawy radiologiczne wczesnego raka żołądka to: nieregularność i zgrubienie fałdów błony śluzowej, niewielkie usztywnienie ściany oraz objaw zdwojonego konturu. Dalsze badania diagnostyczne, jeszcze przed podjęciem leczenia, dotyczą oceny stopnia zaawansowania nowotworu, co ma istotne znaczenie przy wyborze odpowiedniej metody leczenia. W celu przedoperacyjnej oceny stopnia zaawansowania raka najczęściej wykonywanymi badaniami, zarówno ze względu na dużą wydolność, jak i dostępność, są ultrasonografia i tomografia komputerowa. Obie metody skutecznie mogą wykluczyć lub potwierdzić obecność przerzutów do wątroby i zaotrzewnowych węzłów chłonnych. Tomografia komputerowa w przypadkach zaawansowanych guzów może uwidocznić zmianę pierwotną i służyć do oceny jej zaawansowania miejscowego w postaci naciekania narządów sąsiednich. Natomiast ultrasonografia endoskopowa umożliwia przedoperacyjną ocenę głębokości nacieku raka w obrębie ściany żołądka oraz stwierdzenie obecności przerzutów do węzłów chłonnych.

b Ryc. 64.14 a, b. Zdjęcie rentgenowskie żołądka. Strzałki wskazują zmiany.

zaawansowanego

raka

64.6.5

Klasyfikacja Rak wczesny to rak naciekający błonę śluzową lub śluzową i podśluzową, bez uwzględnienia przerzutów do węzłów chłonnych. Przerzuty do węzłów chłonnych w przypadku wczesnego raka żołądka mogą osiągać 20% przypadków, gdy nacieka on błonę podśluzową,

Istnieje wiele podziałów histologicznych raka żołądka. Prostą, ale bardzo istotną z punktu widzenia klinicznego, jest wspomniana już klasyfikacja według Lauren. Zgodnie z tą klasyfikacją istnieje rak jelitowy i rozlany. Część przypadków to postacie mieszane (typ III).

we (grupa I) oraz pnia trzewnego i jego gałęzi na całym przebiegu z wnęką śledziony włącznie (grupa II). Zajęcie węzłów chłonnych więzadła wątrobowo-dwunastniczego, zatrzustkowych, okołoaortalnych, śródpiersiowych dolnych (grupa III) klasyfikuje się jako przerzuty odległe.

Najważniejszą klasyfikacją kliniczno-patologiczną jest ocena stopnia zaawansowania w systemie TNM. Jej ostatnią modyfikację z 1997 roku przedstawiono w tabelach 64.2 i 64.3.

Wycięcie węzłów chłonnych grupy I nazywa się limfadenektomią D I, natomiast wycięcie wszystkich węzłów grupy I oraz II limfadenektomią D2. Aby wykonać limfadenektomię D3 należy wyciąć wszystkie węzły chłonne z grupą III włącznie.

Klasyfikacja TNM służy do prognozowania przebiegu choroby oraz umożliwia indywidualny wybór metody leczenia. Do regionalnych węzłów chłonnych zalicza się węzły umiejscowione wzdłuż krzywizn żołądka w tym okołowpustowe i okołoodźwierniko-

Tabela 64.2 Klasyfikacja TNM zaawansowania

raka żołądka

Cecha T - guz pierwotny (głębokość naciekania nowotworu) Tx brak możliwości oceny To - brak guza TiS rak in situ - nie przekracza blaszki właściwej (lamina propria) T1 obejmuje błonę śluzową lub podśluzową T2 obejmuje błonę mięśniową właściwą lub przechodzi do warstwy podsurowiczej T3 przekracza błonę surowiczą T4 nacieka inne narządy Cecha N - regionalne węzły chłonne N, brak możliwości oceny No - brak przerzutów do węzłów N1 1-6 węzłów zajętych N2 7-15 węzłów zajętych N3 więcej niż 15 węzłów zajętych Cecha M - przerzuty odległe M, brak możliwości oceny Mo - brak odległych przerzutów M1 przerzuty odległe obecne

Współczesne zasady leczenia raka żołądka Podstawową zasadą leczenia raka żołądka jest indywidualny dobór metody leczenia w zależności od zaawansowania choroby. Z tego powodu diagnostyka raka żołądka nie kończy się w momencie rozpoznania, lecz jest prowadzona do czasu precyzyjnego ustalenia stopnia zaawansowania. Z jednej strony leczenie może polegać na endoskopowym wycięciu wczesnego raka żołądka, z drugiej strony - chory z zaawansowanym, wyjściowo nieresekcyjnym guzem może zostać poddany kolejno przedoperacyjnej chemioterapii, rozległej wielonarządowej resekcji ze śródoperacyjną radioterapią, a następnie pooperacyjnej chemioterapii lub chemioimmunoterapii.

Leczenie wczesnego raka żołądka Leczenie wczesnego raka żołądka polega na częściowym lub całkowitym jego chirurgicznym wycięciu (alg. 64.5 i ryc. 64.15).

Tabela 64.3 Stopnie zaawansowania klinicznego raka żołądka określone na podstawie klasyfikacji TNM Stopień lA

T1 No Mo

Stopień IB

T1 N1 Mo T2 No Mo

Stopień II

T1 N2 Mo T2 N1 Mo T3 No Mo

Stopień lilA

T2 N2 Mo T3 N1 Mo

Stopień IIIB Stopień IV

T4 No Mo T3 N2 Mo T4 N1 oraz zawsze gdy M1 lub N3

Standardowym postępowaniem w przypadku wczesnego raka jest wykonanie prawie całkowitej resekcji żołądka wraz z regionalnym układem węzłów chłonnych. Całkowitą resekcję żołądka wykonuje się w przypadku zmian wieloogniskowych lub zmian umiejscowionych w okolicy wpustu.

Takie postępowanie pozwala uzyskać radykalność onkologiczną i nie stosuje się wtedy leczenia uzupełniającego. Zakres wycięcia węzłów chłonnych obejmuje grupy węzłów T oraz TT (Iimfadenektomia D2) (ryc. 64.16). W związku z rozwojem chirurgii

775

Żołądek i dwunastnica

Wczesny rak żołądka

I I Jednoogniskowy

I

I

I

I Wieloogniskowy I

I

I Umiejscowienie I

% środkowa

lub

I Prawie całkowita resekcja 02* *02

l

I

I

II

l

= limfadenektomia

11%

górna

Resekcja całkowita 02*

I

I Górna prawie całkowita resekcja 02*

Ryc. 64.16. Resekcja 01 - poza wycięciem żołądka usunięcie wszystkich węzłów chłonnych stacji N1 (e). Resekcja 02 poza wycięciem żołądka usunięcie wszystkich węzłów stacji N2 (O).

w zakresie 02

Alg. 64.5. Leczenie chirurgiczne

wczesnego

raka żołądka.

endoskopowej i laparoskopowej coraz częściej podejmuje się próbę usunięcia wczesnej zmiany nowotworowej, stosując te metody. W przeciwieństwie do zmian zaawansowanych, rokowanie w przypadku wczesnego raka jest dobre niezależnie od rozmiarów guza lub obecności przerzutów do węzłów chłonnych. Wskaźniki S-letnich przeżyć po leczeniu operacyjnym w większości ośrodków przekraczają 80%, dochodząc do 95% w wielu doniesieniach z Japonii.

64.6.8

Leczenie zaawansowanego raka żołądka - uwagi ogólne Tylko radykalna operacja, najczęściej całkowite wycięcie żołądka, pozwala osiągnąć wyleczenie. Ze względu na niezadowalające wyniki chirurgicznego leczenia zaawansowanego raka żołądka od dawna podejmowane są próby leczenia wieloczynnikowego, tj. opartego na skojarzeniu operacji z chemioterapią, chemioimmunoterapią lub radioterapią.

64.6.8.1

Leczenie operacyjne

Ryc. 64.15 a, b. Preparat operacyjny wczesnego

raka żołądka.

Podstawowym rodzajem operacji Jest całkowite lub prawie całkowite wycięcie żołądka wraz z przylegającym układem węzłów chłonnych, z zachowaniem odpowiednich marginesów tkanek wolnych od nacie-

778

Chirurgia przełyku i jamy brzusznej nym elementem operacji i należy je wykonać w zakresie D2 lub D3, co często łączy się z koniecznością wycięcia śledziony.

Umiejscowienie guza

W przypadkach naciekania przez nowotwór wątroby, trzustki, okrężnicy poprzecznej lub odnóg przepony operację poszerza się o wycięcie zajętego narządu. Stwarza to możliwość uzyskania radykalności, a tym samym poprawy wyników. Śmiertelność pooperacyjna po takich operacjach w specjalistycznych ośrodkach nie przekracza 5%.

1fs środkowa Całkowita resekcja z limfadenektomią

D2

Cały żołądek

Alg. 64.6. Leczenie chirurgiczne

zaawansowanego

raka żołądka.

ku raka (alg. 64.6) (ryc. 64.17). Resekcję prawie całkowitą wykonuje się w przypadkach raka typu Lauren I umiejscowionego w dystalnej części żołądka. U pozostałych chorych należy wykonać resekcję całkowitą. Wycięcie węzłów chłonnych jest obligatoryj-

Ryc. 64.17 a, b,

c, d.

Preparat operacyjny

zaawansowanego

Po całkowitym wycięciu żołądka ciągłość przewodu pokarmowego odtwarza się, wykonuje zespolerue przełyku z wyizolowaną pętlą jelita cienkiego sposobem Roux- Y. W celu odtworzenia funkcji rezerwuarowej żołądka wykonuje się zbiornik (pouch), zdwajając pętlę jelita cienkiego bezpośrednio za zespoleniem przełykowo-jelitowym (ryc. 64.18). Po prawie całkowitym wycięciu żołądka jego kikut zespala się również z pętlą jelita cienkiego (sposobem Roux- Y) lub rzadziej uruchomioną i podciągniętą ku górze dwunastnicą (ryc. 64.19).

raka żołądka.

Żołądek

777

dwunastnica

3

I I ,

11 2

Etap Illb

Etap II

Ryc. 64.18. Całkowita resekcja żołądka. Etap I - wycięcie żołądka. 1 - guz, 2 - sieć większa, 3 - węzły chłonne. Linia przerywana oznacza zakres wycięcia zmian. Etap II - wytworzenie zbiornika za pomocą staplera linearnego. Etap III - zespolenie zbiornika z przełykiem za pomocą staplera okrągłego. Etap IV - wytworzony z jelita zbiornik zamknięty po usunięciu staplera.

w Polsce w ciągu ostatnich 20 lat wynosi 27%, przy czym wskaźnik ten uległ poprawie, zwiększając się od około 20% w latach siedemdziesiątych do 30% w ostatnim okresie.

64.6.8.2

Chemioterapia Rak żołądka nadal należy do nowotworów o małej wrażliwości na leczenie uzupełniające w postaci chemioterapii. Obecnie stosuje się chemioterapię adjuwantową (po resekcji potencjalnie radykalnej) lub chemioterapię paliatywną (po zabiegach paliatywnych). Ryc. 64.19. Endoskopia. Zespolenie łądka. 1 - jelito, 2 - przełyk.

po całkowitym

wycięciu żo-

Rokowanie w przypadku raka żołądka jest złe. Ogólny wskaźnik S-letnich przeżyć dla chorych leczonych chirurgicznie w ośrodkach akademickich

Nową opcją w leczeniu zaawansowanych guzów jest chernioterapia neoadiuwantowa (indukcyjna) podawana przed planowaną operacją. Chemioterapia taka ma na celu zmniejszenie masy guza, a tym samym zwiększa szanse na wykonanie operacji radykalnej. Stwierdzenie przerzutów raka do szpiku kostnego

778

Chirurgia przełyku i jamy brzusznej w razie braku innych dowodów jego rozsiewu jest obecnie drugim wskazaniem do tego typu chemioterapii, poszerzającym radykalne leczenie chirurgiczne. Większość schematów chemioterapii to modele wielolekowe oparte najczęściej na cytostatykach takich jak S-fluorouracyl, cysplatyna, mitomycyna C, adriamycyna, a ostatnio irinotekan (kamptotecyna-I l).

r 64.6.8.3

Immunoterapia a

Immunoterapia ma na celu wywołanie swoistej na nowotwór odpowiedzi układu odpornościowego u chorego na raka żołądka lub odpowiedzi nieswoistej. Obecnie uważa się, że pooperacyjna immunoterapia nie może być stosowana jako jedyne leczenie, natomiast kombinacja tej metody i chemioterapii może przynieść poprawę przeżyć S-letnich. Schemat określany jako irnmuno-chemiochirurgia, polega na wykonaniu operacji radykalnej, a następnie włączeniu (w przebiegu pooperacyjnym) immuno-chemioterapii.

(

(

"

r

b

64.6.8.4

Radioterapia Tolerancja żołądka na napromienianie jest niewielka, dlatego tradycyjna radioterapia związana z dużą ilością trudnych do leczenia objawów ubocznych ma obecnie niewielkie znaczenie w leczeniu pierwszego rzutu. Wydaje się, że poprawę wyników można osiągnąć dzięki zastosowaniu radioterapii śródoperacyjnej.

64.6.8.5

Postępowanie z chorymi z zaawansowanym rakiem żołądka Ciągle jeszcze wielu chorych z rakiem żołądka zgłasza się do leczenia w stopniu zaawansowania nowotworu, który nie pozwala wykonać potencjalnie radykalnej resekcji. Nawet w takich sytuacjach, jak obecność odległych przerzutów, wykonanie mniej rozległej resekcji paliatywnej jest wskazane w większości przypadków. Operacje te, choć obarczone dużym odsetkiem powikłań, zabezpieczają chorego przed masywnym krwotokiem lub niedrożnością górnego odcinka przewodu pokarmowego. Jeżeli wykonanie resekcji nie jest możliwe, rodzaj operacji paliatywnej zależy od umiejscowienia głównej masy guza.

Ryc. 64.20. Zespolenie żołądkowo-jelitowe: a - żołądkowo-jelitowe, zaokrężnicze (tylne); b - metodą Roux-Y.

Zespolenie żołądkowo-jelitowe może doraźnie rozwiązać problem drożności przewodu pokarmowego, gdy guz zajmuje obwodową część żołądka (ryc. 64.20). W przypadku niedrożności wpustu doraźną pomoc przynoszą zabiegi endoskopowe, polegające na założeniu protezy, samorozprężalnego stentu lub wytworzeniu kanału w obrębie guza za pomocą lasera bądź koagulacji argonowej. Zabiegi endoskopowe stwarzają choremu komfort o wiele większy niż coraz rzadziej wykonywana chirurgiczna gastrostomia.

64.7

Inne nowotwory żołądka Spośród innych poza rakiem nowotworów żołądka najczęściej występują: •

chłoniaki,

•

guzy z podścieliska (stromalne),

•

rakowiaki,

Żołądek •

779

dwunastnica

guzy mezenchymalne łagodne (np. tłuszczaki, czyniaki) i złośliwe (mięsaki).

na-

64.7.1

Chłoniaki Chłoniaki stanowią 1-5% wszystkich nowotworów żołądka. Większość z nich wywodzi się z limfocytu B. Najczęściej zgłaszane dolegliwości są skutkiem przewlekłego krwawienia i związanej z nim niedokrwistości lub wręcz masywnego krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. W rozpoznawaniu decydujące znaczenie ma gastroskopia połączona z pobraniem wycinków do badania histopatologicznego (ryc. 64.21).

64.7.2

Guzy stromalne Nowotwory te, wywodzące się z podścieliska, zyskały na znaczeniu nie tylko z powodu coraz częstszego ich wykrywania, ale także częściowego wyjaśnienia zaburzeń genetycznych prowadzących do ich rozwoju oraz zastosowania nowego leku, jakim jest imatynib. Guzy stromalne są rzadsze niż chłoniaki, ale ich częstość wykrywania w ostatnich latach wzrosła. Występują najczęściej w 5. dekadzie życia, choć znane są przypadki występowania nawet u dzieci. Mogą być pojedyncze, policykliczne lub mnogie. Małe guzy są bezobjawowe. W przypadku większych występuje krwawienie, objawy bólowe, brak łaknienia, nudności, wymioty, utrata masy ciała. Przebieg tych nowotworów jest z reguły znacznie powolniejszy niż raków, ale właściwie nieprzewidywalny. Rozpoznanie ustala się na podstawie badania endoskopowego połączonego z pobraniem wycinków do badania histopatologicznego i badań specjalistycznych. Pomocną metodą rozpoznawania małych guzów śródściennych jest ultrasonografia endoskopowa.

Leczenie polega na ich chirurgicznym miejscowym usunięciu. W razie stwierdzenia złośliwości i obecności przerzutów stosuje się chemioterapię. Rokowanie w przypadku guzów stromalnych jest zależne od ich wielkości (guzy o średnicy poniżej 5 cm nie dają przerzutów, 100% guzów o średnicy ponad 10 cm jest złośliwych). Ryc. 64.21. Endoskopia.

Chłoniak żołądka.

Leczeniem z wyboru jest resekcja żołądka i uzupełniająca radioterapia lub chemioterapia. W niektórych przypadkach (chłoniaki o niskim stopniu złośliwości i we wczesnym stadium zaawansowania) leczenie zaczyna się od eradykacji Helicobacter pylori i obserwacji. W wielu przypadkach uzyskuje się trwałą remisję choroby. W porównaniu z rakiem żołądka rokowanie jest lepsze, gdy wykona się resekcję z leczeniem uzupełniającym. Pięcioletnie przeżycia w przypadku pierwotnego chłoniaka żołądka ocenia się na 50-90%.

64.7.3

Rakowiaki Rakowiaki żołądka są rzadkie (około 0,3% nowotworów żołądka i tylko około 4% rakowiaków przewodu pokarmowego). Można wyróżnić rakowiaki pojedyncze i mnogie. Makroskopowo nowotwory te są charakterystycznie - żółte na przekroju. Nad większymi guzami może wystąpić owrzodzenie. Zwykle dopiero rakowiaki o średnicy większej niż 2 cm grożą przerzutami nowotworu do węzłów chłonnych, wątroby, kości i skóry. Rakowiaki nie powodują charakterystycznych objawów. Mogą występować razem z zespołem Zollingera-Ellisona, MEN I, nadczynnością gruczołów przytarczycznych. Rozpoznanie opiera się na badaniu endoskopowym połączonym z pobraniem wycinków do badania

780

Chirurgia przełyku i jamy brzusznej histopatologicznego nych.

i badań immunohistochemicz-

Leczenie polega na chirurgicznym usunięciu zmiany, czyli wykonaniu resekcji o odpowiedniej rozległości. W razie obecności pojedynczych przerzutów do wątroby rozważyć należy wycięcie przerzutu. W leczeniu chorych z przerzutami stosuje się również chemioterapię. Rokowanie w przypadkach bez przerzutów jest pomyślne. Nawet jeśli przerzuty rakowiaka występują w wątrobie, chorzy żyją znacznie dłużej niż w przypadku przerzutów raka żołądka.

64.8

Polipy żołądka W przeciwieństwie do jelita grubego polipy żołądka są rzadkie. Tylko polipy gruczolakowate (gruczolaki) stanowią częstsze (około 10%) podłoże dla rozwoju raka. Z drugiej strony jedynie niewielka część wczesnych raków żołądka rozwija się z polipa. Częściej od nich stwierdza się polipy hiperplastyczne. Występują one z reguły w części przedodźwiernikowej żołądka i rzadko są uszypułowane. Częściej też występują w przypadkach rodzinnej polipowatości jelita grubego.

64.9

Nowotwory dwunastnicy Nowotwory pierwotne dwunastnicy występują bardzo rzadko. Łagodne guzy dwunastnicy to najczęściej ektopowe ogniska trzustki, gruczolak gruczołów Brunnera oraz łagodne guzy stromalne i rakowiaki. Z punktu widzenia klinicznego specyficzną grupę stanowią częściej występujące nowotwory brodawki Vatera, omówione w rozdziale 68.5. Najczęstszą okolicą występowania raka (poza brodawką Vatera) jest dystalna część dwunastnicy. W obrazie klinicznym najczęściej dominują dolegliwości bólowe, objawy wysokiej niedrożności przewodu pokarmowego, często powtarzające się okresowo i o nawracającym przebiegu. Do innych objawów klinicznych należą krwawienia, a w przypadku umiejscowienia nowotworu w pobliżu brodawki Vatera żółtaczka mechaniczna. Rozpoznanie ustala się na podstawie badania endoskopowego oraz radiologicznego (ryc. 64.22), przy czym obie metody ze względu na umiejscowienie nowotworu obciążone są większą ilością błędów diagnostycznych w porównaniu z żołądkiem.

Obraz kliniczny jest niecharakterystyczny, zazwyczaj nie ma żadnych objawów lub występują objawy niestrawności. Rozpoznanie jest stosunkowo łatwe w trakcie badania endoskopowego żołądka, a w przypadku większych polipów również w badaniu radiologicznym. Każdy rozpoznany polip gruczolakowaty powinien zostać usunięty metodą endoskopową w całości w celu wykonania dokładnego badania histopatologicznego. W pozostałych przypadkach, tj. polipów będących przyczyną dolegliwości lub niemożliwości endoskopowego usunięcia podejrzanych polipów, należy chorego kwalifikować do leczenia chirurgicznego. Rokowanie w przypadku polipów łagodnych jest pomyślne, jednak należy wykonywać systematyczne kontrolne badania endoskopowe połączone z pobraniem wycinków. Obecność nienowotworowych polipów żołądka nie powinna w pełni uspokajać, ponieważ w żołądku może współistnieć rak umiejscowiony poza polipem. Ponadto polipy żołądka mogą się wiązać z pozażołądkowymi chorobami.

Ryc. 64.22. Zdjęcie rentgenowskie raka pierwotnego dwunastnicy. W obrębie części zstępującej, kolanka dolnego i poziomej części dwunastnicy widoczny rozległy naciek nowotworowy. Masy guzowate wypełniają prawie całe światło jelita, znacznie go poszerzając. Obrysy ścian pętli dwunastnicy na wysokości guza są poszarpane i nieostre.

· ~eczenie op.eracyjne najczęściej polega na wyCięCIUdwunastnicy wraz z głową trzustki sposobem Whipple'a. Gruczolaki gruczołów Brunnera oraz rakowiaki najczęściej są objawowe i z tego względu wymagają leczenia operacyjnego, które w przypadku mniej zaawansowanych zmian może zostać ograniczone do wyłuszczenia guza. Wyniki leczenia złośliwych nowotworów dwunastnicy są złe.

Piśmiennictwo uzupełniające J. i wsp.: Stanowisko Polskiej Grupy Roboczej dotyczące zakażenia Helicobacter pylori (1997 r.). Gastroenterol. Pol., 1997,4,6,635-640. Hossfeld D. K. i wsp.: Podręcznik onkologii klinicznej. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa-Kraków 1994. Kar.wowski A.: Postępowanie w krwotoku z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Pol. Przegl. Chir., 1996, 68, 865. Legutko J. i wsp.: Leczenie chirurgiczne chorych z chorobą wrzodową żołądka i dwunastnicy. 20 Lat Chirurgii Gastroenterologicznej. Kraków 1993, 53-64. Popiela T. i wsp.: Zasady leczenia raka żołądka. .Polski consensus" ustalony w Krakowie w dniu 30 maja 1997r. Pol. Przegl. Chir., 1998,70, 1-125 (wkł.). Zmodyfikowany podczas V Międzynarodowego Sympozjum poświęconego pamięci prof. Ludwika Rydygiera. Kraków 12-14 stycznia 2003 roku. Popiela T. i wsp.: Long-term results of surgery for early gastric cancer. Brit. J. Surg., 2002,89,1-10. Popiela T. i wsp.: Twenty-year experience with multimodal treatment of gastric cancer patients in Poland. Zentralblatt filr Chirurgie, 2001, 126, 763-771. Popiela T., Kulig J.: Rak żołądka. Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny, Warszawa 1994. Tahara E.: Molecular mechanism of human stomach carcinogenesis implicated in Helicobacter pylori infection. Exp. Toxicol. Pathol., 1998, 50, 375-382. Turczynowski W: Powikłania choroby wrzodowej dwunastnicy leczone operacyjnie w materiale własnym. Acta Endosc. Pol., 1995, 5, 21-25. Zatoński W A.: Nowotwory złośliwe żołądka. [W:] Nowotwory złośliwe w Polsce (red. W. A. Zatoński). Wy-

l. Drieniszewski

2.

3.

4. 5.

6. 7.

8.

9.

10.

11.

dawnictwo "Wiedza Warszawa 1993.

Życie"

Centrum Onkologii,

Pytania sprawdzające l. Jak.ie zmiany patomorfologiczne najczęściej występują w żołądku?

2. Wymień podstawowe metody diagnostyczne chorób żołądka i dwunastnicy. 3. Jakie jest podstawowe badanie diagnostyczne w razie podejrzenia przedziurawienia żołądka lub dwunastnicy? 4. O czym świadczy wartość PAO (peak acid output) powyżej 12 mmol/l? 5. Która z. nowych metod obrazowych ma największe znaczenie przy rozpoznawaniu patologii żołądka i dwunastnicy? 6. Jakie są cele leczenia niepowikłanej choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy? 7. Wymień zasadnicze grupy metod leczenia chirurgicznego choroby wrzodowej żołądka. 8. Na czym polegają operacje metodą Rydygiera (Billrotha I) i Billrotha II? 9. Jakie są ~kutki u.boczne związane z resekcją żołądka metodami Rydygiera (BI), Billrotha I i II? 10. Wymień najczęstsze powikłania choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy. II. Jakie znaczenie kliniczne ma ukrwienie żołądka? 12. Na czym polega leczenie metodą Taylora? 13. Jakie są najczęstsze objawy przedziurawienia wrzodu żołądka i dwunastnicy? 14. Jakie są środowiskowe czynniki ryzyka rozwoju raka żołądka? 15. Jakie są powikłania raka żołądka? 16. Jakie są najczęściej występujące objawy podmiotowe i przedmiotowe raka żołądka? 17. Na jakiej podstawie rozpoznaje się raka żołądka w badaniach radiologicznych i endoskopowych. 18. W przypadku jakiego raka wykonuje się prawie całkoWitą resekcję żołądka? 19. W jaki sposób odtwarza się ciągłość przewodu pokarmowego po całkowitym wycięciu żołądka? 20. Omów objawy, diagnostykę i leczenie chłoniaka żołądka. 21. Na .cz~m polega leczenie stromalnych guzów żołądka? 22. jakie Jest postępowanie w razie rozpoznania polipa gruczolakowatego żołądka?

Wątroba Marek Krawczyk

65.1 65.2 65.2.1 65.2.2 65.3 65.4 65.5 65.6 65.7 65.7.1 65.7.2 65.7.3 65.8 65.8.1 65.8.2 65.9 65.9.1 65.9.2 65.9.3 65.10 65.10.1 65.10.2 65.10.3

Anatomia chirurgiczna wątroby Fizjologia wątroby Niektóre funkcje wątroby Regeneracja wątroby Testy biochemiczne wydolności wątroby Badania obrazowe Biopsja wątroby Ocena objętości wątroby Łagodne zmiany ogniskowe w wątrobie Naczyniak Ogniskowy rozrost guzkowy wątroby Gruczolak Pierwotne nowotwory złośliwe Rak wątrobowokomórkowy Rak z nabłonka przewodów żółciowych Wtórne nowotwory złośliwe Objawy kliniczne Rozpoznawanie Leczenie Torbiele wątroby Torbiele wątroby wrodzone Torbielowatość wątroby Torbiele pourazowe

784 785 785 785 786 787 787 787 787 787 789 789 790 790 792 793 793 794 794 796 796 797 797

65.10.4 65.10.5 65.11 65.12 65.12.1 65.12.2 65.13 65.13.1 65.13.2 65.13.3 65.13.4 65.14 65 .14.1 65.14.2 65.14.3 65.14.4 65.14.5

Torbiele nowotworowe Torbiele bąblowcowe Choroba Carolego Ropień wątroby Ropnie bakteryjne Ropnie amebowe Piorunująca niewydolność wątroby Przyczyny Patogeneza Objawy kliniczne Leczenie Przeszczepianie wątroby Wskazania do przeszczepiania wątroby Przeciwwskazania do przeszczepiania wątroby Kwalifikacja biorcy Zasady pobierania wątroby do przeszczepiania Technika przeszczepiania wątroby

797 798 799 800 800 801 801 801 802 802 802 803 803 803 803 803 804

6 g' Anatomia chirurgiczna wątroby Anatomia chirurgiczna wątroby wyróżnia prawą i lewą połowę tego narządu. Na zewnętrznej powierzchni podział ten wykreśla się wzdłuż linii łączącej dno pęcherzyka żółciowego z żyłą główną dolną, tzw. linia Cantliego (ryc. 65.1). W miąższu wątroby podział na segmenty wynika z przebiegu żył wątrobowych i rozgałęzień triady wrotnej. Przebieg tych struktur anatomicznych powoduje, że wątroba składa się z ośmiu segmentów, z których każdy jest samodzielną jednostką anatomiczną i czynnościową (ryc. 65.2 i 65.3). Właśnie dzięki takiej budowie wątroby istnieje możliwość pobierania jej segmentów do transplantacji od dawców żywych.

Ryc. 65.3. Podział wątroby na segmenty. 1 - żyła główna dolna, 2 - żyła wrotna.

Krew dopływa do wątroby z dwóch źródeł: układu tętniczego i układu wrotnego. Przez żyłę wrotną dopływa około 75% krwi, a przez tętnicę wątrobową 25%. Każde z tych naczyń dostarcza około 50% tlenu. W 75% przypadków tętnica wątrobowa wspólna odchodzi od pnia trzewnego i dzieli się na tętnicę żołądkowo-dwunastniczą i tętnicę wątrobową właściwą, która z kolei dzieli się na dwie gałęzie - tętnicę wątrobową prawą i lewą. Pień żyły wrotnej powstaje z połączenia żyły krezkowej górnej i żyły śledzionowej. We wnęce pień ten dzieli się na dwie gałęzie zdążające do prawej i lewej części wątroby. Ryc. 65.1. Linia Cantliego.

Przewód żółciowy wspólny znajduje się w więzadle wątrobowo-dwunastniczym i powstaje z połączenia prawego i lewego przewodu wątrobowego. Odpływ krwi żylnej z wątroby odbywa się w większości przez trzy żyły: prawą żyłę wątrobową, która odprowadza krew z prawej części wątroby i wspólny pień lewej i środkowej żyły wątrobowej, przez który odpływa krew z lewej części wątroby. Włókna nerwowe pochodzą ze zwojów współczulnych Th7 do ThlO. Włókna te w splocie słonecznym łączą się z gałązkami obu nerwów błędnych i nerwem przeponowym prawym, a następnie przebiegają wzdłuż tętnicy wątrobowej.

Ryc. 65.2. Schemat podziału wątroby na segmenty. 1 - żyła wątrobowa prawa, 2 - żyła główna dolna, 3 - żyła wątrobowa środkowa, 4 - żyła wątrobowa lewa, 5 - lewa gałąż żyły wrotnej, 6 - prawa gałąź żyły wrotnej.

Wątroba jest największym pojedynczym narządem wytwarzającym chłonkę. Naczynia chłonne wątroby doprowadzają chłonkę do węzłów chłonnych umiejscowionych wzdłuż tętnicy wątrobowej i pnia trzewnego.

wątroby. Po wchłonięciu 100 g glukozy 60% pozostaje w wątrobie, reszta zużyta jest w tkankach pozawątrobowych.

Fizjologia wątroby 6

1

Niektóre funkcje wątroby Wątroba jest zbudowana mórek:

z dwóch rodzajów

ko-

W okresie wchłaniania z przewodu pokarmowego z krwią żyły wrotnej napływają do wątroby duże ilości aminokwasów. Właśnie aminokwasy w warunkach fizjologicznych są głównym nośnikiem energii dla wątroby. W chłonięte z przewodu pokarmowego aminokwasy są wykorzystywane do syntezy białek w wątrobie.

•

komórek miąższowych

(hepatocytów);

•

komórek innego typu, m.in. komórek: śródbłonka zatok, Kupffera (wątrobowe makrofagi), gwiaździstych, nabłonkowych przewodów żółciowych.

•

bierze udział w syntezie i degradacji tak zwanych białek ostrej fazy. Należą do nich: białko C reaktywne (CRP), fibrynogen, alfa.vantytrypsyna,

Jedną z funkcji wątroby jest wytwarzanie żółci. Żółć jest roztworem wodnym, który zawiera nieorganiczne elektrolity oraz związki organiczne, takie jak kwasy żółciowe, fosfolipidy, cholesterol i barwniki żółciowe. Średnia objętość wydzielanej żółci wynosi 500-600 ml/24 h.

•

syntetyzuje:

Bilirubina stanowi tylko około 0,3% żółci. Jest produktem katabolizmu hemu, czyli części hemoglobiny. Część bilirubiny w jelicie krętym i grubym ulega przemianie pod wpływem enzymów bakteryjnych do urobilinogenów, po czym wchłania się i z powrotem wydziela z wątroby, uczestnicząc tym samym w krążeniu jelitowo-wątrobowym barwników żółciowych. W 75% bilirubina w wątrobie jest sprzężona w postaci dwuglukuronidu. W 15% jest sprzężona z siarczanami, a pozostałe 10% to połączenia z glicyną i tauryną. W tej formie bilirubina ulega sekrecji do żółci. Wyróżnia się dwa rodzaje kwasów żółciowych: pierwotne i wtórne. Pierwotne kwasy żółciowe, do których należą kwas chenodeoksycholowy i cholowy są syntetyzowane w wątrobie z cholesterolu, a następnie przechodzą do żółci sprzężone z glicyną lub tauryną. Kwasy żółciowe tworzą drobne cząsteczki (micele) z tłuszczami i cholesterolem, co umożliwia utrzymanie się w roztworze wodnym. Do przewodu pokarmowego przedostają się z żółcią, gdzie pod wpływem bakterii jelitowych są przekształcane we wtórne kwasy żółciowe: z kwasu cholowego i chenodeoksycholowego odpowiednio kwas deoksycholowy i litocholowy. Prawie 99% kwasów żółciowych wydzielonych do jelita wraca do wątroby w mechanizmie krążenia jelitowo-wątrobowego. Wątroba pełni podstawową funkcję w utrzymywaniu homeostazy glukozy w organizmie człowieka, zapobiegając spadkom stężenia glukozy także w okresie głodzenia. Glukoza z przewodu pokarmowego dostaje się do krwi żyły wrotnej i tą drogą do

Ponadto wątroba m.in.:

•• albuminę na);

(która jest jedynie

tu syntetyzowa-

białka układu krzepnięcia: czynnik I - fibrynogen, czynnik II - protrombinę oraz czynniki V, VII, IX, X, XI, XII. Biosynteza czterech czynników (II, V, VII, IX, X) jest możliwa tylko w obecności witaminy K w hepatocycie; •

ułatwia pośrednio trawienie i wchłanianie tłuszczów w przewodzie pokarmowym poprzez wydzielanie żółci i soli kwasów żółciowych,

•

syntetyzuje i utlenia kwasy tłuszczowe, dy, fosfolipidy, cholesterol,

•

syntetyzuje

ciała ketonowe

(ketogeneza);

•

uczestniczy

w metabolizmie

lipoprotein,

•

przeprowadza degradację większości hormonów: insuliny, glukagonu, hormonu wzrostu, glukokortykosteroidów, estrogenów, progesteronu, parathormonu i enterohormonów. Inne hormony, jak hormony tarczycy, ADH, testosteron, ACTH, TSH, są metabolizowane zarówno w wątrobie, jak i w innych tkankach;

•

przechowuje

witaminę

triglicery-

B 12 i kwas foliowy.

5 2.2 Regeneracja wątroby Regeneracja wątroby cech tego narządu. Proces ku miąższu Wielkość wszystkim

należy do naj istotniejszych

odbudowy masy wątroby po nagłym ubytjest połączeniem hiperplazji i hipertrofii. hepatocytów zwiększa się, ale przede dochodzi do aktywnego podziału komó-

rek, ze szczytem aktywności mitotycznej obserwowanym po upływie 24-36 godzin od częściowej resekcji wątroby. Dotyczy to zwłaszcza hepatocytów, ale także innych komórek wątroby. Tak więc podstawowy przyrost masy wątroby podczas regeneracji odbywa się w wyniku hiperplazji. Regeneracja wątroby zależna jest od wielu czynników hepatotropowych. Niektóre czynniki humoralne wpływające na regenerację są dobrze poznane. Nazywa się je czynnikami hepatotropowymi. Do najważniejszych należy insulina, która działa anabolicznie na hepatocyty, podczas gdy glukagon odgrywa rolę kataboliczną. Do czynników hepatotropowych należą ponadto stymulator wzrostu hepatocytów i syntezy DNA (HOF - hepatocyte growth factor), czynniki wzrostu: ARL (augmenter of liver regeneration), IOF II (insulin-like growth factor), TOF alfa (transforming growth factor). Obok tych czynników w regeneracji odgrywają rolę także somatotropina, hormony tarczycy, hormon adrenokortykotropowy (ACTH), czynnik wzrostu naskórka (EOF - epidermal growth factor) itd.

Testy biochemiczne wydolności wątroby Do oceny wydolności wątroby służy wiele testów biochemicznych. Jedne z nich świadczą o uszkodzeniu hepatocytów, inne oceniają zastój żółci (cholestazę), kolejne są testami czynnościowymi lub określającymi zdolność syntetyczną bądź potencjał czynnościowy wątroby. W celu oceny czynności wątroby wskazane jest m.in. oznaczenie: •

•

stężenia aminotransferaz - wyróżnia się dwie aminotransferazy: alaninową (ALT) i asparaginianową (AST). Oba enzymy nie są swoiście związane z komórką wątroby. Występują także w wielu tkankach pozawątrobowych. Największą ich aktywność stwierdza się w przebiegu ostrej martwicy miąższu w następstwie wirusowego zapalenia wątroby lub wstrząsu. W rozpoznawaniu etiologii uszkodzenia wątroby, oprócz oznaczania stężenia obu enzymów, znaczenie ma iloraz AST/ALT. Wartość ilorazu AST/ALT > 2 wskazuje na alkoholowe podłoże choroby, a wartość < l na przewlekły charakter zapalenia wątroby; aktywności dehydrogenazy mleczanowej (LDH) - aktywność tego enzymu zwiększa się w stanach martwicy komórek wątroby, we wstrząsie, hemo-

lizie oraz w nowotworach wątroby wraz ze wzrostem fosfatazy zasadowej; •

stężenia bilirubiny w surowicy - istotne dla celów klinicznych jest oznaczanie tzw. bilirubiny związanej i wolnej. Nasilenie bilirubinemii rzadko świadczy o etiologii żółtaczki. Niemniej jednak całkowita niedrożność dróg odpływu żółci spowoduje większy wzrost stężenia bilirubiny niż tylko częściowe upośledzenie ich drożności;

•

stężenia fosfatazy alkalicznej - zwiększenie jej aktywności jest uznanym markerem zastoju żółci;

•

stężenia gamma-glutamylotranspeptydazy - nie jest to enzym swoisty dla wątroby, mimo to jest uznanym markerem cholestazy;

•

stężenia kwasów żółciowych we krwi - nieprawidłowe wartości kwasów żółciowych występują w każdej postaci marskości;

•

czynników krzepnięcia - czynniki krzepnięcia wytwarzane głównie w wątrobie są czułym wskaźnikiem jej ostrego uszkodzenia (czynniki II, V, VII, IX, X). Czas protrombinowy ulega stosunkowo szybko wydłużeniu w przypadku uszkodzenia wątroby. Został on uznany za czynnik prognostyczny w przebiegu zapalenia piorunującego (hepatitis fulminans);

•

wskaźnika ketonowego - na podstawie wartości tego wskaźnika ustalono grupy klasyfikacyjne oceniające stan metaboliczny wątroby (tab. 65.1).

Tabela 65.1 Grupy klasyfikacyjne wyodrębnione wskaźnika ketonowego (WK)

na

podstawie

Grupy klasyfikacyjne

Stan metaboliczny

WK

A

normalny

> 0,7

B

ostrzegawczy

0,7-0,4

C

krytyczny

< 0,4

W celu oceny stanu wątroby, oprócz wymienionych testów stosuje się skale prognostyczne. Skala Childa i Pugha służy do oceny rezerwy czynnościowej marskiej wątroby (tab. 65.2).

Tabela 65.2 Klasyfikacja Childa i Pugha Liczba punktów 1

2

3

Stężenie albumin (g%)

> 3,5

2,8-3,5

< 2,8

Stężenie bilirubiny (mg%)

<2

2-3

>3

> 65

40-65

< 40

Wodobrzusze

brak

małe

znaczne

Encefalopatia

brak

I - II stopień

III - IV stopień

Punktacja

Grupa A = 5-6 punktów

Grupa B = 7-9 punktów

Grupa C = 10-15

Wskażnik protrombinowy

(%)

punktów

Grupa A - rezerwa czynnościowa wątroby pozwala wykonać rozległą resekcję wątroby Grupa B - resekcja wątroby rzadko możliwa Grupa C - resekcja wątroby przeciwwskazana

5.4

5.

Badania obrazowe

Ocena objętości wątroby

Do badań obrazowych wykorzystywanych w chirurgii wątroby należą: ultrasonografia, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, pozy tronowa tomografia emisyjna, badania izotopowe, badania naczyniowe i badania cieniujące dróg żółciowych. Znaczenie tych badań w rozpoznawaniu chorób wątroby zostało omówione w rozdziale 58. Szczegółowe omówienie jest przedstawione przy poszczególnych chorobach wątroby.

Objętość wątroby, a na tej podstawie także masę, można obliczać na podstawie tomografii komputerowej i badania ultrasonograficznego. To pierwsze badanie jest szeroko wykorzystywane do oceny wielkości poszczególnych segmentów wątroby. Ma to znaczenie przed planowaną resekcją, ale przede wszystkim przed pobraniem części wątroby do przeszczepienia od dawcy żywego. Masa pobieranej wątroby musi wynosić co najmniej 0,8-1,0% masy ciała biorcy.

65.5

Biopsja wątroby W klinikach specjalizujących się w chirurgii wątroby biopsja przed leczeniem operacyjnym guzów jest wykonywana bardzo rzadko. Wynika to z dokładności badań obrazowych, ale i z niedoskonałości biopsji. Negatywna biopsja guza wątroby nie zwalnia z podjęcia decyzji o operacji. Biopsja wątroby ma kilka wad. Do najważniejszych należy: •

możliwość krwawienia z miejsca nakłucia,

•

niebezpieczeństwo wszczepienia komórek nowotworu w kanał wkłucia.

65.7

Łagodne zmiany ogniskowe w wątrobie Do zmian łagodnych wątroby należą: •

naczyniak wątroby,

•

ogniskowy rozrost guzkowy wątroby,

•

gruczolak wątroby.

65.1.1

Naczyniak Naczyniak krwionośny (haemangioma hepatis) jest najczęstszym łagodnym nowotworem wątroby (2-5% populacji). mi

Naczyniaki krwionośne są w większości zmianabezobjawowymi wykrywanymi przypadkowo

788

Chirurgia przełyku i jamy brzusznej podczas badania ultrasonograficznego. Niekiedy dają objawy uciskowe na sąsiednie narządy. Pęknięcia naczyniaków zdarzają się bardzo rzadko i dotyczą tych, których średnica przekracza 10 cm. Do innych rzadkich objawów należą bóle i towarzyszące im stany podgorączkowe. Wydaje się, że są one związane z zachodzącymi w obrębie naczyniaków zmianami wstecznymi (martwica ogniskowa, zwapnienia). Bardzo rzadko pojawiają się objawy koagulopatii ze zużycia. Rozpoznanie ustala się na podstawie badań obrazowych. W ultrasonografii naczyniaki o średnicy mniejszej niż 5 cm są widoczne jako struktury owalne, hiperechogenne i dobrze ograniczone od otaczającego miąższu wątroby (ryc. 65.4). Echostruktura większych naczyniaków jest najczęściej niejednorodna, co wynika z występowania w ich obrębie zmian wstecznych, zwapnień i martwicy. W tomografii komputerowej przed dożylnym podaniem środka cieniującego naczyniak jest widoczny

jako zmiana hipodensyjna, owalna, dobrze ograniczona, jednolita strukturalnie. W przypadku większych naczyniaków struktura zmiany może być niejednolita. Po podaniu środka cieniującego obserwuje się powolne wypełnianie nim zmiany, od jej obwodu do środka. Tomografia rezonansu magnetycznego (ryc. 65.5) jest wykonywana w przypadkach trudnych do diagnostyki i służy jako postępowanie uzupełniające ultrasonografię i tomografię komputerową. Scyntygrafia z użyciem krwinek czerwonych znakowanych technetem 99 jest badaniem o najwyższej specyficzności. Wykonuje się ją w przypadkach wątpliwych diagnostycznie. Znakowane technetem krwinki czerwone są po nagromadzeniu uwidaczniane w naczyniaku. W większości przypadków chorzy z naczyniakiem wątroby nie wymagają leczenia, a jedynie obserwacji i okresowej oceny ultrasonograficznej zmiany (co 12 miesięcy).

Leczenie chirurgiczne (ryc. 65.6) powinno być rozpatrywane, jeśli zmiany są duże (średnica > 10 cm) występują objawy kliniczne (ucisk, bóle, gorączka). Wskazania do leczenia operacyjnego po-

Ryc. 65.4. Ultrasonografia.

Ryc. 65.5. Tomografia wątroby (strzałka).

Naczyniak wątroby (strzałki).

rezonansu

magnetycznego.

Naczyniak Ryc. 65.6. Preparat operacyjny. Naczyniak wątroby.

789

Wątroba winny być rozpatrywane również w przypadku istotnych wątpliwości diagnostycznych u chorych z naczyniakami ulegającymi szybkiemu powiększaniu lub u których występują cechy koagulopatii. Jeśli wycięcie naczyniaka wraz z okolicznym miąższem wątroby jest technicznie niemożliwe lub przeciwwskazane, można rozpocząć postępowanie z wykorzystaniem radiologii interwencyjnej.

Diagnostyka ultrasonograficzna może być utrudniona, gdyż zmiana jest normoechogeniczna, rzadko hipo- lub hiperechogenna. Przydatnym badaniem jest badanie dopplerowskie, które pozwala na uzyskanie sygnału tętniczego. W tomografii komputerowej obraz jest dość typowy (ryc. 65.7). Wynika to z bogatego unaczynienia tętniczego zmiany, oraz charakterystycznego układu tkanki włóknistej w jej obrębie z blizną centralną. U większości chorych nie ma wskazań do operacji. Zaleca się odstawienie leków hormonalnych, w tym środków antykoncepcyjnych, i okresową kontrolę ultrasonograficzną (co 6 miesięcy).

65.7.2

Ogniskowy rozrost guzkowy wątroby Ogniskowy rozrost guzkowy wątroby jest drugim pod względem częstości występowania łagodnym guzem wątroby (0,3% osób dorosłych). Zmiana ta nie jest zaliczana do nowotworów i nie ulega przemianie złośliwej. Występuje kilkakrotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn, zwykle między 20. a 50. rokiem życia. Powstanie ogniskowego rozrostu guzkowego często łączy się z długotrwałym przyjmowaniem przez kobietę leków hormonalnych lub antykoncepcyjnych. Ogniskowy rozrost guzkowy wątroby jest w większości zmianą bezobjawową i najczęściej jest wykrywany przypadkowo podczas ultrasonografii. Bóle brzucha są bardzo rzadkie, a wyczuwalna w prawym podżebrzu nieprawidłowa masa występuje sporadycznie.

Wskazaniem do operacji są trudności diagnostyczne, podejrzenie zmiany złośliwej i pęknięcie ogniska (rzadko). Częściowe wycięcie miąższu wątroby zaleca się, jeśli zmiany są większe niż 10 cm.

65.7.3

Gruczolak Gruczolaki wątroby występują przeważnie u kobiet, w wieku 15-45 lat, przyjmujących hormony lub leki antykoncepcyjne. Opisywano je również u mężczyzn, zwłaszcza przyjmujących leki anaboliczne i preparaty androgen owe. Gruczolak wątroby wykazuje potencjalne możliwości przemiany złośliwej, stwarza duże ryzyko zagrożenia pęknięciem i jest bardzo trudny do odróżnienia od wysoko zróżnicowanego raka pierwotnego wątroby.

Większość chorych nie ma objawów klinicznych i do wykrycia gruczolaka dochodzi przypadkowo. Pierwszym objawem może być krwawienie do jamy otrzewnej spowodowane samoistnym pęknięciem guza. Bóle występują tylko wówczas, gdy dochodzi do krwawienia wewnątrz gruczolaka. Gdy guz jest bardzo duży, badaniem klinicznym można wyczuć nieprawidłową masę pod prawym łukiem żebrowym. W badaniu ultrasonograficznym zmiana może być hipo-, hiper- lub normoechogenna. Obraz jest niejednorodny, ponieważ w guzie są strefy martwiczo-krwotoczne i zwapnienia (ryc. 65.8). Badanie dopplerowskie pozwala u większości chorych uwidocznić typowy dla gruczolaka sygnał żylny.

Ryc. 65.7. Tomografia wy wątroby (strzałka).

komputerowa.

Ogniskowy

rozrost guzko-

W obrazie tomografii komputerowej (ryc. 65.9) przed dożylnym podaniem środka cieniującego gruczolak jest widoczny jako zmiana o dość małej gęstości i wyraźnie zaznaczonych granicach. Strefy zmian

790

Chirurgia przełyku i jamy brzusznej •

rab powstające komórkowe,

z hepatocytów

•

raki powstające wych,

z komórek

•

torbielakogruczolakoraki,

•

wątrobiaka

zarodkowego

- rab wątrobowo-

nabłonka dróg żółcio-

i rab niezróżnicowane.

65.8.1

Rak wątrobowokomórkowy Ryc. 65.8. Ultrasonografia. mi).

Gruczolak wątroby (między krzyżyka-

(carcinoma hepato-

Rak wątrobowokomórkowy

cellulare, hepatocarcinoma,

hepatocellular carcinoma - HCC) należy do naj częstszych nowotworów złośliwych. Występuje szczególnie często w krajach Dalekiego Wschodu.

65.8.1.1

Etiologia Do czynników

etiologicznych

zapalenie

zalicza się:

•

wirusowe

•

marskość poalkoholową,

•

pierwotną

•

zespół Budda-Chiariego,

•

środki chemiczne (aflatoksyny, doustne środki antykoncepcyjne, androgenowe środki anaboliczne, alkohol),

•

palenie tytoniu,

•

niektóre pasożytnicze

żółciową

wątroby, hemochromatozę,

marskość

wątroby,

choroby wątroby.

65.8.1.2 Ryc. 65.9. Tomografia komputerowa.

krwotocznych perdensyjnych.

uwidaczniają

Gruczolak wątroby (strzałki).

się w postaci ognisk hi-

Leczeniem z wyboru jest operacja, która polega na wycięciu części wątroby wraz z guzem, bez konieczności zachowania marginesu onkologicznego.

65.8

Pierwotne nowotwory złośliwe Do pierwotnych zalicza się:

nowotworów

złośliwych

wątroby

Objawy kliniczne Rak wątrobowokomórkowy przez długi okres rozwija się bezobjawowo. W wywiadzie stwierdza się przewlekłe uszkodzenie miąższu wątroby o różnej etiologii. Guz niekiedy ujawnia się krwotokiem do jamy brzusznej. Czasem chory skarży się na nagłe, silne bóle brzucha, które z kolei są wynikiem krwawierna do guza. Takie objawy kliniczne, jak postępujące wyniszczenie, bóle brzucha, uczucie pełności w nadbrzuszu, brak łaknienia, powiększenie obwodu brzucha związane są z wystąpieniem wodobrzusza. Obrzęki kończyn dolnych, żółtaczka, gorączka, objawy krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego pod postacią smolistych stolców i wymiotów treścią fusowatą świadczą o znacznym zaawansowaniu procesu nowotworowego.

791

Wątroba 65.8.1.3

Rozpoznawanie Rutynowe badanie ultrasonograficzne u chorych z patologią wątroby wykrywa przypadkowo wczesne postacie raka. Często obraz jest zróżnicowany, co jest wynikiem zmian krwotocznych lub martwicy w obrębie guzów, zwłaszcza jeżeli są to zmiany o dużych rozmiarach (ryc. 65.10). Ultrasonografia umożliwia także rozpoznanie zakrzepicy układu wrotnego, żył wątrobowych, lub żyły głównej dolnej.

rębie zmian wstecznych i martwicy. Tomografia potwierdza naciekanie naczyń układu wrotnego i systemowego (ryc. 65.11). Czułość badania wzrasta przy równoczesnym podaniu środka cieniującego przez cewnik wprowadzony do tętnicy wątrobowej (angio-TK) lub po podaniu do tętnicy krezkowej lipiodolu. Bardzo czułym badaniem w wykrywaniu, różnicowaniu oraz określaniu stopnia zaawansowania raka wątrobowokomórkowego jest tomografia rezonansu magnetycznego (ryc. 65.12).

Bardzo ważnym badaniem jest tomografia komputerowa. Przed podaniem środka cieniującego zmiana będąca rakiem wątrobowokomórkowym jest zwykle niejednorodna z powodu występujących w jej ob-

Ryc. 65.12. Tomografia rezonansu magnetycznego. ska raka wątrobowo komórkowego (strzałki).

Ryc. 65.10. Ultrasonografia. krzyżykami).

Rak wątrobowo komórkowy

(między

Dwa ogni-

Za specyficzny marker uważana jest alfafetoproteina (AFP). Wartość biopsji cienkoigłowej ogranicza się do przypadków, w których leczenie chirurgiczne nie jest możliwe lub jest przeciwwskazane, a rozważa się podjęcie innego leczenia.

65.8.1.4

Leczenie Podstawowym leczeniem raka wątrobowokomórkowego jest wycięcie guza z marginesem tkanki wątrobowej.

Ryc. 65.11. Tomografia komputerowa. Rak wątrobowokomórkowy (strzałka) naciekający pień żyły wrotnej (grot).

Istotnym problemem leczenia jest fakt, że u zdecydowanej większości chorych proces nowotworowy powstaje w wątrobie marskiej (ryc. 65.13). Ogranicza to z jednej strony możliwość resekcji, z drugiej zaś strony przyczyna predysponująca do nowotworowej przemiany nie zostaje wyeliminowana i chory po doszczętnej onkoJogicznie resekcji pozostaje nadaj narażony na powstanie raka wątrobowokomórkowego.

792

Chirurgia przełyku i jamy brzusznej czas co najmniej trzy sposoby podjęcia leczenia. Należą do nich: podawanie alkoholu do guza, kriochirurgia i niszczenie guza technikami przegrzewającymi (termoablacja). Warunkiem jest wielkość guza, która nie powinna przekraczać 5 cm. Konieczne są kilkakrotne podania alkoholu. Wyniki stosowania tych technik nie są do tej pory pełne, ale są co najmniej zachęcające. Wymienione trzy sposoby leczenia są postępowaniem paliatywnym. Należy do nich dodać podawanie cytostatyków przez tętnicę wątrobową połączone z podaniem materiału zatorowego, tzw. chemoembolizacja. Leczenie chemiczne systemowe czas ugruntowanej wartości.

nie ma dotych-

65.8.2

Rak z nabłonka przewodów żółciowych Ryc. 65.13. Preparat operacyjny. Guz będący rakiem wątrobowokomórkowym w wątrobie marskiej z widocznymi wylewami krwawymi i zmianami martwiczymi.

Rak z nabłonka przewodów żółciowych (cholangiocarcinoma) stanowi około 20% nowotworów wątroby. Rozwija się najczęściej po 60. roku życia, jednakowo często u kobiet i u mężczyzn. Nowotwór ten spotyka się prawie wyłącznie w wątrobie nieuszkodzonej. Objawy pojawiają się zwykle późno. Chorzy skarżą się na ucisk w prawym podżebrzu, niekiedy pojawia się świąd skóry. Występuje żółtaczka. Często guz zanim osiągnie duże rozmiary rozwija się bezobjawowo.

Ryc. 65.14. Schemat resekcji wątroby: a - małej; b - dużej.

U chorych z przewlekłym, rnrązszowym uszkodzeniem wątroby wybór zakresu resekcji musi uwzględniać wydolność miąższu wątroby przed operacją. Najpowszechniej jest stosowana klasyfikacja Childa i Pugha. Chorym zaliczonym do grupy A można bezpiecznie wykonać rozległe wycięcie wątroby (np. hemihepatektomię) (ryc. 65.14 b). Chorzy z grupy B mogą być kwalifikowani do małych resekcji wątroby, z grupy C natomiast nie powinni. Z kolei chorym na raka pierwotnego wątroby, bez cech miąższowego uszkodzenia narządu, proponuje się na ogół wykonanie rozległej resekcji wątroby (np. hemihepatektomii), gdyż rak szerzy się wewnątrzwątrobowymi rozgałęzieniami układu wrotnego. W wielu przypadkach marskość przekreśla możliwość częściowej resekcji wątroby. Możliwe są wów-

Przeważnie stwierdza się biochemiczne cechy zastoju żółci, wyrażające się znacznym zwiększeniem stężenia fosfatazy alkalicznej i gamma-glutamylotranspeptydazy. Za specyficzny jest uważany marker Ca 19-9. W ultrasonografii zmiana jest trudna do rozpoznania ze względu na różnorodną echogeniczność. Tomografia komputerowa pozwala uwidocznić bardzo skąpo unaczynioną zmianę z widocznymi często zwapnieniami. Przed podaniem środka cieniującego guzy są mało widoczne, a raczej zauważa się dośrodkowo od guza poszerzone drogi żółciowe (ryc. 65.15). Dużą czułość w rozpoznawaniu ma pozytronowa tomografia emisyjna. Resekcja wątroby jest jedynym sposobem postępowania stwarzającym szansę na uzyskanie odległego przeżycia. Niestety, w chwili rozpoznania guz ma zwykle dość duże rozmiary (ryc. 65.16), dlatego zakres resekcji musi być odpowiednio rozległy i nawet przy stosunkowo niewielkich, obwodowo położonych

793

Wątroba przerzuty z nowotworów narządów, z których krew spływa drogą układu wrotnego. Nowotworem dającym najczęściej przerzuty do wątroby jest rak okrężnicy i odbytnicy (rzadziej rak piersi, nerki, tarczycy, płuca, trzustki). Około 30% chorych ma przerzuty w wątrobie już w momencie rozpoznania ogniska pierwotnego - są to tak zwane przerzuty synchroniczne. Częstość występowania przerzutów do wątroby zwiększa się wraz ze wzrostem inwazyjności i zaawansowaniem raka jelita grubego i odbytnicy. Drenaż krwi wrotnej do wątroby jest jednym z ważnych wytłumaczeń, ale nie jedynym, dlaczego tak często wątroba jest miejscem przerzutów. Ryc. 65.15. Tomografia komputerowa. dów żółciowych (strzałka).

Rak z nabłonka

Współcześnie należy jednoznacznie odrzucić do niedawna obowiązującą myśl, że pojawienie się przerzutów nowotworowych w wątrobie przesądza o krańcowym zaawansowaniu i uogólnieniu choroby nowotworowej.

przewo-

65.9.1

Objawy kliniczne Większość przerzutów rozwija się w początkowym okresie bezobjawowo. •

Wielu chorych skarży się na złe samopoczucie, utratę masy ciała i sił, niekiedy uczucie pełności w jamie brzusznej.

•

Ból nie jest typowy dla ogniska przerzutowego. Niekiedy jednak zdarza się ból ciągły, który jest powodowany rozciąganiem torebki wątroby, lub przerywany, który może imitować kolkę żółciową. Ogniska duże lub położone na brzegu wątroby, mogą być wyczuwalne w prawym podżebrzu jako nieprawidłowa masa.

•

Żółtaczka nie jest objawem charakterystycznym dla przerzutów. W sytuacji bardzo masywnych przerzutów może wystąpić zażółcenie powłok jako objaw niewydolności wątroby. Szybko narastająca żółtaczka może świadczyć o naciekaniu lub ucisku guza przerzutowego na przewody wątrobowe.

•

Obrzęki kończyn dolnych powstają wskutek ucisku na żyłę główną dolną przez bardzo duże i liczne ogniska przerzutowe. Płyn w jamie otrzewnej jest na ogół wynikiem wysiewu nowotworu do otrzewnej.

Ryc. 65.16. Preparat operacyjny. Rak wątroby (cholangiocarcinoma).

zmianach wskazane jest wykonanie hemihepatektomii. Guz jest niewrażliwy na napromienianie i niepodatny na leczenie chemiczne.

65.9

Wtórne nowotwory złośliwe Wątroba jest naj częstszym miejscem występowania guzów przerzutowych.

W badaniach pośmiertnych częstość występowania przerzutów w wątrobie u chorych zmarłych na raka wynosi 40%. Najczęściej, bo w prawie 50%, są to

65 .. 2

Rozpoznawanie Wyniki badań biochemicznych nie są na ogół specyficzne. Przerzutów należy poszukiwać w sposób aktywny, wykonując u chorych po wycięciu jelita grubego z powodu raka systematycznie co 6 miesięcy: •

badania ultrasonograficzne jamy brzusznej,

•

oznaczanie stężenia antygenu rakowo-płodowego

Badania naczyniowe nie mają praktycznego znaczenia w diagnostyce zmian przerzutowych.

5. 3 Leczenie Po stwierdzeniu, że w wątrobie są ogniska przerzutowe, przed decyzją o leczeniu należy ustalić: •

liczbę, wielkość i umiejscowienie ognisk przerzutowych,

•

czy istnieje możliwość zachowania co najmniej jednocentymetrowego marginesu tkanki zdrowej,

•

stosunek zmian do spływu żył wątrobowych i podziału pnia żyły wrotnej,

•

objętość i stan tkanki wątrobowej pozostawianej po resekcji,

(CEA).

Niejednokrotnie pojawienie się przerzutów w wątrobie jest pierwszym objawem choroby nowotworowej. Wykonanie biopsji jest uzasadnione: •

•

w razie braku możliwości wykrycia ogniska pierwotnego (w celu oceny budowy histologicznej zmiany), w sytuacji, w której chory nie może być z jakiegoś powodu operowany (nieresekcyjne zmiany w wątrobie, przeciwwskazania do leczenia chirurgicznego), a potwierdzenie mikroskopowe jest konieczne do rozpoczęcia leczenia nieoperacyjnego.

Wykonanie biopsji jest nieuzasadnione w przypadkach znanego ogniska pierwotnego i przerzutów do wątroby. W badaniu ultrasonograficznym ogniska przerzutowe charakteryzuje bardzo duża różnorodność. Mogą one być uwidaczniane jako ogniska bezechowe, hipo-, normo- lub hiperechogenne, co zależy od obecności tkanki litej, martwicy rozpływnej lub też zwapnień. W obrazie tomografii komputerowej guzy przerzutowe mają współczynnik osłabienia zbliżony lub mniejszy od otaczającego miąższu wątroby. Po dożylnym podaniu środka cieniującego można wykryć zmiany przerzutowe u większości chorych. Do wykrywania zmian przerzutowych o bogatym unaczynieniu wskazane jest wykonanie spiralnej tomografii komputerowej. Badanie przeprowadzone tą techniką pozwala na wykrycie większości zmian o średnicy większej niż 1 cm. Metodą pozwalającą na wykrycie do 100% takich zmian jest tomografia komputerowa po podaniu środka cieniującego wybiórczo przez tętnicę krezkową górną z uwidocznieniem fazy wrotnej. Pozy tronowa tomografia emisyjna pozwala wykryć większą liczbę zmian ogniskowych niż tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny.

oraz wykluczyć: •

modelowanie i naciekanie głównych struktur naczyniowych i żółciowych,

•

naciek na przeponę lub nerkę itp.,

•

przerzuty pozawątrobowe i zmiany w węzłach chłonnych.

Podstawą leczenia przerzutów do wątroby jest leczenie operacyjne. W przypadku zmian synchronicznych małe ogniska przerzutowe umiejscowione topograficznie w pobliżu ogniska pierwotnego mogą być wycięte wraz z tym ogniskiem. Duże lub odległe operuje się po okresie kilku miesięcy od operacji ogniska pierwotnego. W tym czasie trzeba prowadzić leczenie chemiczne. Operacje chorych z przerzutami metachronicznymi należy podjąć bezpośrednio po ustaleniu rozpoznania. Najlepiej operować chorych, u których nie ma więcej niż 4 przerzuty o średnicy nieprzekraczającej 5 cm oraz jeśli stężenie antygenu rakowo-płodowego nie jest większe niż 5 ng/mI. Istotny jest także czas ujawnienia się ognisk przerzutowych. Te, które pojawiły się ponad 2 lata po operacji ogniska pierwotnego rokują lepiej.

Planowana operacja jest uzasadniona, gdy będzie onkologicznie doszczętna i będzie zachowane minimum l cm marginesu zdrowej tkanki otaczającej guz. Należy dążyć do wykonywania resekcji wątroby anatomicznych, np. segmentektomii, hemihepatektomii itd. Istnienie zmian pozawątrobowych nie jest

795

Wątroba

Ryc. 65.17. Różne rodzaje resekcji wątroby wykonywane z powodu przerzutów do wątroby: a - prawostronna hemihepatektomia; b - lewostronna hemihepatektomia; c - bisegmentektomia; d - resekcja nieanatomiczna. Ryc. 65.19. Preparat operacyjny. V i VI segmenty wodu przerzutu do wątroby.

Ryc. 65.18. Preparat operacyjny. Przerzut raka jelita grubego do wątroby (prawostronna hemihepatektomia).

bezwzględnym 65.17-65.20).

przeciwwskazaniem

do resekcji

(ryc.

Szczególną grupę stanowią chorzy z przerzutami z guzów czynnych hormonalnie. Mimo znacznych rozmiarów i licznych ognisk guzy te są często dobrze przez chorych tolerowane. W przypadkach takich przerzutów często jest możliwa tylko częściowa re-

wycięte z po-

Ryc. 65.20. Preparat operacyjny. VII segment wycięty z powodu przerzutu do wątroby.

sekcja, która dla tych nowotworów jest postępowaniem usprawiedliwionym, zwłaszcza jeżeli może prowadzić do zredukowania objawów klinicznych. Leczenie chirurgiczne powinno być łączone z leczeniem chemicznym i metodami radioizotopowymi W niektórych sytuacjach stosuje się leczenie somatostatyną.

Przerzuty do wątroby guzów z innych narządów niż z jelita grubego i z guzów czynnych hormonalnie są z reguły wyrazem uogólnionej choroby nowotworowej. W przypadkach (nielicznych) zmian pojedynczych, które ujawniły się późno po wycięciu guza pierwotnego należy oczywiście rozpatrywać możliwości leczenia chirurgicznego. Sytuacja taka zdarza się najczęściej u chorych na raka nerki, piersi i niekiedy na czerniaka skóry i gałki ocznej. Dobre wyniki leczenia resekcją przerzutów do wątroby z innych narządów, np. z raka żołądka, trzustki, nie są potwierdzane. W przypadkach nieoperacyjnych przerzutów do wątroby podejmuje się inne sposoby postępowania. Należy do nich: •

krioterapia (niszczenie guza niskimi temperaturami) - sonda jest wprowadzana do wnętrza guza i doprowadza do wytworzenia kuli lodowej o średnicy o l cm większej od guza;

•

termoablacja guzów przerzutowych podniesieniu temperatury wewnątrz tości 65-85°C;

•

- polega na guza do war-

(zwykle dotętnicze podawanie cytostatyków FUDR lub 5-fluorouracyl) wyniki tego leczenia nie są zadowalające.

Systemowe leczenie chemiczne ściej na podawaniu 5-fluorouracylu wego.

polega najczęi kwasu folino-

1

Torbiele wątroby Torbiele wątroby i dróg żółciowych są w większości zmianami wrodzonymi. U dorosłych najczęściej są to ogniska pojedyncze, rzadziej mnogie. Zmiany wielotorbielowate często występują jednocześnie w kilku narządach i dotyczą na ogół dzieci. U dorosłych torbielowatość wątroby łączy się często z torbielowatością nerek, choć zdarza się, że występuje samodzielnie. Torbiele powstają najczęściej wskutek zaburzeń rozwojowych przewodzików żółciowych w okresie płodowym. O wiele rzadziej od torbieli wrodzonych spotyka się torbiele pourazowe czy nowotworowe. Rodzaje torbieli zależnie od przyczyny wstawania, przedstawiono w tabeli 65.3.

ich po-

Tabela 65.3 Rodzaje torbieli wątroby Torbiele wrodzone Pojedyncze Torbielowatość wątroby

• •

Torbiele pourazowe

(zejście krwiaków)

Nowotworowe Pierwotne 00 Torbielogruczolaki 00 Torbielogruczolakoraki 00 Torbiele mięsakowate Wtórne

• •

Torbiele pasożytnicze Torbiele żółciowe Torbiele przewodu żółciowego wspólnego Choroba Carolego Zdwojenie przewodu żółciowego

• • •

5 1

Torbiele wątroby wrodzone Torbiele wrodzone występują u około 5% populacji. Wielkość torbieli bywa bardzo różna, od małych, wielkości główek od szpilki, do wielkości głowy dziecka. Pojedyncze torbiele średnicy 10 cm. Zwykle jest zbudowana z torebki wnątrz jednowarstwowym nym lub sześciennym. snym płynem, ale bywa,

przeciętnie nie przekraczają są cienkościenne. Ściana ich włóknistej i wysłana od wenabłonkiem cylindryczTorbiele są wypełnione jaże jest on brązowawy.

Najczęściej torbiele nie dają żadnych objawów. Zwykle są wykrywane przypadkowo podczas badań ultrasonograficznych brzucha. Torbiele objawowe dotyczą zwykle chorych w 4. lub 5. dekadzie życia. Dają uczucie ucisku w nadbrzuszu lub pełności, wzdęcie lub wymioty wskutek ucisku na żołądek. Bóle ostre dotyczą chorych, u których doszło do krwawienia do światła torbieli lub bardzo rzadko do pęknięcia torbieli. Zmiany torbielowate w wątrobie są bardzo rzadko wyczuwalne palpacyjnie. Niekiedy w sytuacji jednoczesnego występowania torbieli w prawej nerce, te ostatnie mogą być wyczuwalne, co należy różnicowć. Badania biochemiczne krwi są zwykle prawidłowe. Rozpoznanie jest najczęściej stawiane na podstawie wyniku badania ultrasonograficznego jamy brzusznej, czasem planując operację wykonuje się tomografię komputerową brzucha.

797

Wątroba

Nakłucie pod kontrolą ultrasonograficzną nie przynosi skutecznych wyników leczniczych. W wyniku nakłucia może dojść do zakażenia zawartości torbieli i konieczności leczenia operacyjnego w trybie przyspieszonym.

W przypadku torbieli objawowych lub powiększających się zwykle o średnicy większej niż 10 cm istnieją wskazania do operacji. Najczęściej jest to wycięcie części ściany torbieli (fenestracja), rzadziej wyłuszczenie lub wycięcie miąższu wątroby. Płyn z torbieli musi być poddany badaniu cytologicznemu i bakteriologicznemu, a wycięta ściana badaniu histopatologicznemu. Jeśli topografia torbieli jest korzystna, operację można wykonać metodą laparoskopową.

65.10.2

Torbielowatość wątroby Torbielowatość wątroby występuje u około 0,1% populacji. Najczęściej jest to choroba uwarunkowana genetycznie i jednocześnie dotyczy nerek. Torbiele w wątrobie są wówczas liczne, wypełnione wodoja-

Ryc. 65.23. Preparat operacyjny. Wątroba torbielowata.

snym płynem. Zwiększające się wraz z wiekiem torbiele powodują objawy uciskowe. U dorosłych rozpoznanie opiera się na tych samych badaniach co w przypadku torbieli pojedynczych, czyli na ultrasonografii (ryc. 65.21) i tomografii komputerowej (ryc. 65.22). Leczenie w torbielowatości wątroby polega niekiedy na fenestracji największych torbieli w celu zmniejszenia masy wątroby, wyjątkowo wykonuje się resekcje miąższu wątroby. W szczególnych sytuacjach torbielowatość wątroby i nerek może być wskazaniem do transplantacji wątroby (ryc. 65.23).

65.10.3

Torbiele pourazowe Ryc. 65.21. Ultrasonografia.

Torbielowatość

wątroby (strzałki).

Torbiele pourazowe powstają na skutek tępych urazów, kiedy nie doszło do przerwania błony włóknistej wątroby (torebki Glissona). Torbiele te mogą zawierać krew, żółć i tkanki martwicze. Nie zawierają wewnętrznej wyściółki nabłonkowej, są więc torbielami rzekomymi. Leczenie wiąże się z rozległością zmian pourazowych, gdyż np. jeśli zawiera żółć, konieczne jest niekiedy wykonanie resekcji miąższu. W innych przypadkach może wystarczyć fenestracja.

65.10.4

Torbiele nowotworowe Ryc. 65.22. Tomografia (strzałki) .

komputerowa.

Torbielowatość

wątroby

Torbiele związane z guzami nowotworowymi wtórnymi lub pierwotnymi wątroby są rzadkie. Są to najczęściej rozpadające się duże ogniska. Rozpozna-

798

Chirurgia przełyku i jamy brzusznej nie jest prowadzone według zasad diagnostyki nowotworów złośliwych wątroby. Rzadko zdarzają się w wątrobie zmiany o charakterze torbielogruczolaka (ryc. 65.24) lub torbielogruczolakoraka (ryc. 65.25). Obydwie patologie występują zwykle u kobiet w średnim wieku. Objawy nie są charakterystyczne. Niekiedy chorzy skarżą się na dyskomfort w nadbrzuszu. Torbielogruczolak podobnie jak torbielogruczolakorak to zmiany wielotorbielowate, wypełnione pły-

nem śluzowatym. Do torbieli wnikają często struktury brodawczakowate. Przegrody między torbielami są włókniste. Leczenie obydwu rodzajów tych zmian jest operacyjne i polega na częściowym wycięciu miąższu wątroby.

65.10.5

Torbiele bąblowcowe Torbiel bąblowcowa wątroby jest chorobą odzwierzęcą spowodowaną przez larwalną postać Taenia echinococcus. Do niedawna mówiono o obszarach epidemicznych tej choroby (Bałkany, Australia, Nowa Zelandia). Najważniejsze rodzaje bąblowców to Echinococcus granulosus i Echinococcus multilocularis. Echinococcus granulosus powoduje zwykle pojedyncze torbiele wątroby, niekiedy zawierające kilka litrów płynu. Zwapnienia, uważane za charakterystyczną cechę torbieli bąblowcowych, pojawiają się, gdy torbiel ulega obumarciu.

Ryc. 65.24. Ultrasonografia.

Torbielogruczolak

wątroby (strzałki).

Objawy kliniczne zależą od wielkości torbieli, umiejscowienia, stopnia rozwoju pasożyta i faktu, czy torbiel uległa zakażeniu. Czasami występuje uczucie pełności w nadbrzuszu, wzdęcie, niekiedy ból w nadbrzuszu lub dolnej części klatki piersiowej. Niektórzy chorzy skarżą się na uporczywy świąd. Torbiele rzadko pękają. Zawartość może wówczas wylać się do jamy otrzewnej lub do dróg żółciowych, powodując ostry ból i wstrząs anafilaktyczny.

Ryc. 65.25. Tomografia komputerowa. troby (strzałka).

Torbielogruczolakorak

wą-

Ryc. 65.26. Tomografia troby (strzałka).

komputerowa.

Torbiel bąblowcowa

wą-

799

Wątroba Badania biochemiczne

są niecharakterystyczne.

Badanie radiologiczne klatki piersiowej w przypadku dużych torbieli w prawym płacie może pokazywać uniesienie kopuły przepony. Na przeglądowym zdjęciu jamy brzusznej u około 1/3 chorych widoczne są zwapnienia w ścianie torbieli. Podstawowym badaniem jest ultrasonograficzne badanie jamy brzusznej. Tomografia komputerowa (ryc. 65.26) daje możliwość dokładnej analizy topograficznej torbieli. Pomocne w rozpoznaniu są badania serologiczne. Obecnie stosuje się pośredni test hemaglutynacji lub test ELISA w celu wykrycia przeciwciał przeciwbąblowcowych. Wykrycie bezobjawowej torbieli bąblowcowej u zdrowej osoby jest wskazaniem do operacji wynikającym z niebezpieczeństwa pęknięcia torbieli lub przebicia się do dróg żółciowych.

Rodzaj operacji wienia torbieli.

zależy od wielkości

i umiejsco-

Najskuteczniejszym leczeniem jest operacja, która polega na wyłuszczeniu torbieli lub częściowej resekcji wątroby (ryc. 65.27). Bardzo rzadko stosuje się częściowe wycięcie ściany (fenestrację) po uprzednim podaniu do światła torbieli 20% roztworu NaCI. Również rzadko stosuje się nakłucie i drenaż oraz wstrzyknięcie 20% roztworu NaCI do torbieli i aspirację. Ostatnio zaczęto również stosować leczenie torbieli bąblowcowych metodą laparoskopową. Zabieg polega na tym, że pod kontrolą laparoskopu nakłuwa się torbiel i podaje do jej światła 20% roztwór NaCI, a następnie wycina okno w jej ścianie (fenestracja).

Ryc. 65.27. Preparat operacyjny. Torbiel bąblowcowa

wątroby.

W wyjątkowych przypadkach bąblowiec wskazaniem do transplantacji wątroby.

bywa

Po operacji zwykle stosuje się chemioterapeutyki. Większy problem leczniczy niż zakażenie Echinococcus granulosus stanowi zakażenie Echinococcus multilocularis (alweolokokoza). Ten rodzaj bąblowca powoduje tworzenie się guzów w miąższu wątroby przypominających bardzo guzy nowotworowe. Tkanka ma wygląd szklisty, twardy, niekiedy zjamą w środku. Bywa, że jama ta jest wypełniona

żółcią.

Jedynym sposobem leczenia jest postępowanie radykalne. Jeśli ognisko jest umiejscowione po jednej stronie wątroby, to możliwa jest resekcja. Jeżeli umiejscowienie jest niekorzystne możliwa jest jedynie transplantacja wątroby.

65.11

Choroba Carolego Choroba Carolego charakteryzuje się wrodzonymi torbielowatymi, poszerzeniami wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Pozostała część miąższu wątroby jest prawidłowa. Choroba ta występuje przeważnie u mężczyzn. Czasem torbielowatość dotyczy tylko jednego płata wątroby. Często powikłana jest nawracającymi zapaleniami dróg żółciowych oraz tworzeniem się złogów w torbielowatych poszerzeniach. W ultrasonografii (ryc. 65.28) lub w tomografii komputerowej są widoczne torbielowate poszerzenia dróg żółciowych. Najbardziej typowe są obrazy z cholangiografii (ryc. 65.29) lub rezonansu magnetycznego (ryc. 65.30). W przypadku zmian jednostronnych możliwe jest wykonanie częściowej resekcji wątroby. Niekiedy są wskazania do transplantacji wątroby.

Ryc. 65.28. Ultrasonografia. Choroba Caro Iego. 1 - torbiel przewodu żółciowego wspólnego, 2 - pęcherzyk żółciowy.

800

Chirurgia przełyku i jamy brzusznej •

przenoszone drogą żyły wrotnej (z uchyłków jelita grubego lub wyrostka robaczkowego),

•

przenoszone przez krew tętnicy wątrobowej,

•

z narządów sąsiadujących,

•

pourazowe jako zejście zakażonego, pourazowego krwiaka i zbiornika żółci,

•

kryptogenne, kiedy nie udaje się udokumentować czynnika przyczynowego.

U większości chorych ropnie umiejscawiają się w prawym płacie wątroby.

Ryc. 65.29. Cholangiografia śródoperacyjna. Choroba Carolego. Torbielowatość dróg żółciowych wewnątrzwątrobowych.

W ostatnich dekadach ropnie bakteryjne wątroby są najczęściej wywołane przez bakterie beztlenowe. Dominują zakażenia wywołane przez Klebsiella, Streptococcus, Pseudomonas, pałeczkę okrężnicy. Do najbardziej charakterystycznych objawów ropnia wątroby należy: gorączka, dreszcze i ból umiejscowiony najczęściej pod prawym łukiem żebrowym. Badaniem przedmiotowym stwierdza się powiększenie tkliwej wątroby. U około 50% chorych występuje żółtaczka i utrata masy ciała. Czasami pojawia się płyn w jamie opłucnej.

W badaniu radiologicznym klatki piersiowej zauważa się uniesienie prawej kopuły przepony, niedodmę w prawym dolnym płacie i wysięk w prawej jamie opłucnej. Na przeglądowym zdjęciu radiologicznym jamy brzusznej widoczny bywa zbiornik płynu z gazem i powiększenie cienia wątroby. Ryc. 65.30. Rezonans magnetyczny. Choroba Carolego. Torbielowatość dróg żółciowych wewnątrzwątrobowych.

Badanie ultrasonograficzne wykazuje zbiornik płynu zawierający gaz. W tomografii komputerowej widoczny jest zbiornik płynu z grubą torebką, która wysyca się po dożylnym podaniu środka cieniującego (ryc. 65.31).

65.12

Ropień wątroby W wątrobie występują ropnie bakteryjne i amebowe. Ropień bakteryjny występuje w Polsce o wiele częściej niż amebowy.

65.12.1

Ropnie bakteryjne Wyróżnia się kilka dróg zakażenia wnikającego do wątroby, który powoduje ropnie bakteryjne. Według częstości są to zakażenia: •

wstępujące z dróg żółciowych,

Ryc. 65.31. Tomografia komputerowa.

Ropień wątroby (strzałka).

Do naj częstszych powikłań ropni wątroby należą powikłania płucne (wysięk, niedodma itp.). Niekiedy tworzą się ropnie podprzeponowe, które przebijają się do jamy otrzewnej i wywołują wstrząs septyczny. Klasyczne leczenie bakteryjnych ropni wątroby sprowadzało się do chirurgicznego otwarcia ropnia i antybiotykoterapii. Współcześnie wielu chorych leczy się nakłuciem pod kontrolą ultrasonografii i celowaną, systemową antybiotykoterapią. U chorych z ropniami wątroby i patologią dróg żółciowych niezbędne jest leczenie przyczyn zakażenia w drogach żółciowych, np. wymiana protezy umiejscowionej w przewodzie żółciowym, a następnie leczenie antybiotykami. Drenaż przezskórny zewnętrzny nie tylko odbarcza ropień, ale także może skutecznie wyleczyć chorego. Wyniki leczenia powikłań.

nadal są obciążone

dużą liczbą

65 1

Jedną z metod diagnostycznych, gdy inne zawodzą, jest nakłucie ropnia z aspiracją treści. Celem tego postępowania jest także zmniejszenie objętości ropnia, a dzięki temu zmniejszenie niebezpieczeństwa jego pęknięcia. Badania bakteriologiczne wykazują, że ropień jest jałowy, a aspirowana treść ma charakterystyczny wygląd. Z leków farmakologicznych obecnie najskuteczniejszym jest metronidazol. Skutecznym leczeniem jest nakłucie i aspiracja ropnia. Leczenie operacyjne, które stosuje się jedynie w przypadkach z powikłaniami, polega na drenażu ropnia.

1

Piorunująca niewydolność wątroby Przez piorunującą niewydolność wątroby (hepatitis fulminans ) rozumie się sytuację kliniczną, gdy en-

Ropnie amebowe

cefalopatia rozwija się w ciągu 12 tygodni od wystąpienia żółtaczki.

Ropnie amebowe występują najczęściej w krajach subtropikalnych i tropikalnych, choć zdarzają się i w innych szerokościach geograficznych, w tym w Polsce. Częściej rozwijają się u mężczyzn.

Wyróżnia się trzy postacie dolności wątroby:

Zakażenie Entamoeba histolytica następuje za pośrednictwem cyst zawartych w wodzie. Ameby przedostają się do wątroby: przez układ wrotny, naczynia chłonne lub bezpośrednio przez jamę otrzewnej.

piorunującej

niewy-

•

nadostrą niewydolność wątroby - encefalopatia rozwija się w ciągu 7 dni od wystąpienia żółtaczki,

•

ostrą niewydolność wątroby - encefalopatia rozwija się w ciągu od 7. dnia do 5. tygodnia od wystąpienia żółtaczki,

•

podostrą niewydolność wątroby - encefalopatia rozwija się między 5. a 12. tygodniem choroby.

Ropnie amebowe zawierają ropę, która ma inny wygląd niż ropni bakteryjnych, gdyż jest to mieszanka krwi i tkanki wątrobowej. Niektórzy z wyglądu porównują ją do czekolady w płynie lub miazgi zrobionej z truskawek. Dojrzałe ropnie amebowe są otoczone grubą włóknistą torebką. Przeważnie są umiejscowione w prawym płacie wątroby.

We wszystkich podgrupach piorunującej niewydolności wątroby charakterystyczne jest zagrożenie obrzękiem mózgu i znaczne wydłużenie czasu protrombinowego.

Objawy to przede wszystkim ból pod prawym łukiem żebrowym lub w nadbrzuszu. Czasem chorzy mają krwawą biegunkę. Wątroba jest zwykle powiększona. Nieleczone ropnie mają tendencję do przebijania się do innych narządów.

Najlepsze rokowania dotyczą nadostrej niewydolności. Być może, jest to wynikiem szansy na regenerację miąższu wątroby. Bardzo źle rokuje podgrupa druga. Właśnie w tej grupie szanse na regenerację są znacznie bardziej ograniczone.

Odróżnienie na podstawie badania obrazowego ropnia amebowego od bakteryjnego może być bardzo trudne. Jedynym jednoznacznie różnicującym badaniem jest badanie kału na entamoebę. Badaniem ultrasonograficznym jamy brzusznej uwidacznia się cienkościenną bezechową przestrzeń, wypełnioną homogeniczną zawartością. Tomografia komputerowa pokazuje zmiany o mniejszych rozmiarach niż widoczne w ultrasonografii.

5 13 1

Przyczyny Przyczyny piorunującej niewydolności w różnych obszarach świata są odmienne. •

wątroby

Wirusowe zapalenie wątroby typu A należy do bardzo rzadkich przyczyn piorunującej niewydol-

ności wątroby (0,1-0,3%). W przypadku zapalenia typu B ostra niewydolność wątroby dotyczy 1-4% hospitalizowanych. Bardzo rzadko zdarza się, aby zapalenie typu C doprowadzało do piorunującej niewydolności wątroby. •

•

Zatrucie paracetamolem należy do częstych przyczyn piorunującej niewydolności wątroby w Wielkiej Brytanii (ponad 50%), podczas gdy w innych krajach, w tym i w Polsce, jest o wiele rzadszą przyczyną.

IIIO - senność, otępienie, reakcja tylko na głos, IVo - głęboka śpiączka, bez reakcji na głos. •

Wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego jest jedną z głównych przyczyn zgonów chorych.

•

Niewydolność nerek w IV stopniu encefalopatii dotyczy wielu chorych.

•

Zaburzenia w gospodarce węglowodanowej. Klasycznym objawem jest hipoglikemia, która przebiega niekiedy z zaburzeniami świadomości, nawet wyprzedzając objawy encefalopatii.

•

Zaburzenia hemodynamiczne. W pierwszym okresie krążenie jest hiperdynamiczne, a rzut serca zwiększony.

•

Zaburzenia w układzie oddechowym. Początkowo dominuje hiperwentylacja, jako skutek wzrostu ciśnienia śródczaszkowego i kwasicy metabolicznej.

•

Obniżenie stężenia fibrynogenu, protrombiny, czynnika V, VII, IX i X. Czas protrombinowy używany bywa jako wykładnia niewydolności wątroby. Zmniejsza się także liczba płytek krwi.

Zatrucie muchomorem sromotnikowym (Amanita phalloidesi jest rzadką przyczyną.

z

65 1

Patogeneza Patogeneza encefalopatii nie jest do końca wyjaśniona i jest niewątpliwie wieloczynnikowa. Amoniak, fenole, kwasy tłuszczowe, merkaptany należą do związków, które są brane pod uwagę jako czynniki odpowiadające za encefalopatię. Wymienia się także zwiększenie stężenia inhibitorów neurotransmitterów, które, działając synergicznie z receptorami benzodiazepin, zaburzają czynność neuronów.

5.13.

Rozpoznanie opiera się na pojawieniu się encefalopatii u chorych.

5

Objawy kliniczne

Leczenie

Piorunująca niewydolność wątroby daje bardzo złożony obraz kliniczny, który pociąga za sobą niewydolność wielu narządów.

Nie ma specyficznego leczenia chorych na piorunującą niewydolność wątroby. Na pewno nie ma uzasadnienia do stosowania steroidów. W niektórych jednostkach przyczynowych uzasadnione jest stosowanie specjalistycznych leków, np.: acetylocysteiny w zatruciu paracetamolem lub penicyliny bezpośrednio po zatruciu muchomorem sromotnikowym. Wartość stosowania hemoperfuzji przez aktywny węgiel czy ostatnio proponowanych systemów wspomagających, nazywanych sztuczną wątrobą, do tej pory nie jest do końca udowodniona.

•

Żółtaczka występuje prawie u wszystkich chorych. Zdarza się jednak, że u chorych z nadostrym przebiegiem encefalopatia wyprzedza żółtaczkę.

•

Krwawienia z przewodu pokarmowego występują u większości chorych.

•

Nieprzyjemny zapach z ust lub drżenie rąk nie są typowymi objawami i częściej występują w postaci podostrej niż ostrej choroby.

•

Wodobrzusze jest bardziej typowe dla postaci podostrych.

•

Encefalopatia wątrobowa należy do najbardziej charakterystycznych objawów. Dzieli się na cztery stopnie: I" - spowolnienie, okresowe pobudzenie,

no -

nasilenie spowolnienia, splątanie, nieadekwatne zachowanie i dezorientacja,

Współcześnie podstawowym sposobem leczenia chorych na piorunującą niewydolność wątroby jest transplantacja wątroby. Jest to klasyczne wskazanie do zgłoszenia chorego na listę bardzo pilnych wskazań do transplantacji. Czynnikiem decydującym o powodzeniu jest czas oczekiwania na narząd. Nieotrzymanie narządu w ciągu 48 godzin często przekreśla szansę na pozytywny wynik.

.1 Przeszczepianie wątroby 5 1

Wskazania do przeszczepiania słych są następujące: •

marskość wątroby pozapalna B, C, D);

•

pierwotna pierwotne wych,

•

problemy

wątroby (zakażenie

techniczne.

3

u dorowirusem

Chory wstępnie zakwalifikowany do transplantacji i skierowany do ośrodka transplantacyjnego przechodzi wiele badań oceniających: •

wątrobę: •• badania biochemiczne,

układu krzepnięcia

itp.,

•• badania wirusologiczne, w tym również nieczne szczepienia, np. przeciw HBV,

ko-

•• badania bakteriologiczne,

marskość poalkoholowa,

•

marskość autoimmunologiczna,

•

choroby metaboliczne chromatoza, niedobór idoza rodzinna),

•• obraz histologiczny

•

zespół Budda-Chiariego,

•

marskość krypto gen na,

•

inne wskazania troby, bąblowiec

(piorunująca niewydolność wątroby itd.).

wą-

W kwalifikowaniu chorego do przeszczepienia istotne jest stwierdzenie, że ma on mniej niż 90% szans na jednoroczne przeżycie bez transplantacji. Opierając się na klasyfikacji Childa i Pugha, do transplantacji kieruje się chorych z grupy C lub B.

•

układ krążenia,

•

układ oddychania,

•

konieczne konsultacje nie anestezjologiczne, logiczne itp.).

specjalistów (w tym badakardiologiczne, pulmono-

Chory kwalifikowany do przeszczepienia wątroby powinien być zabezpieczony przed krwotokami z żylaków przełyku (endoskopia, a jeśli niezbędne jest leczenie zabiegowe - wewnątrzwątrobowe przezskórne zespolenie wrotno-systemowe).

5. Zasady pobierania wątroby do przeszczepienia

2

Przeciwwskazania do przeszczepiania wątroby do przeszczepiania

wątroby,

ultrasonografia z badaniem Dopplera, tomografia komputerowa, arteriografia naczyń wątroby,

(choroba Wilsona, hemoalfa.cantytrypsyny, amylo-

zmiany ogniskowe w wątrobie (torbielowatość wątroby, rak wątrobowokornórkowy, nowotwory łagodne wątroby),

Przeciwwskazania jące:

wiek (powyżej 65 lat),

Kwalifikacja biorcy

i wtórna żółciowa marskość wątroby, stwardniające zapalenie dróg żółcio-

•

65.1

zaawansowany

5 1

1

Wskazania do przeszczepiania wątroby

•

•

są następu-

•

niewydolność krążenia lub układu oddechowego uniemożliwiająca wykonanie operacji,

•

posocznica, której nie udaje niektóre zakażenia wirusowe wskazanie względne),

•

rozsiany rak wątrobowokomórkowy,

się opanować lub (HIV - przeciw-

Współcześnie w większości pobiera się wiele narządów jednocześnie. Pobierający chirurg ocenia wątrobę. Wątroba prawidłowa ma ostry brzeg, jest miękka, reaguje na ucisk, nie pozostawiając zagłębienia pod palcem. W razie wątpliwości wykonuje się doraźne badanie histologiczne, które służy do oceny ilościowej stopnia stłuszczenia. Stłuszczenie ponad 50% dyskwalifikuje narząd od transplantacji. Stłuszczenie między 30-50% często skłania do zastanowienia, czy narząd może być wykorzystany. W trakcie pobierania i po wycięciu wątroba jest płukana zimnym płynem konserwującym.

Niedobory narządów spowodowały, że zaczęto rozwijać inne techniki pobrań. Należą do nich pobrania od dawców żywych. Zwykle jest to II i III segment, jeśli biorcą jest dziecko, lub V, VI, VII i VIII, jeśli dorosły. Pobrania od dawcy żywego są zawsze obarczone niebezpieczeństwem powikłań. Innym sposobem jest dzielenie jednej wątroby dla dwóch biorców. Zwykle lewe segmenty są przeznaczone dla dziecka, a prawe dla dorosłego. Pobrany narząd jest przewożony do ośrodka transplantacyjnego oziębiony. Czas niedokrwienia do momentu przywrócenia przepływu krwi przez narząd ma istotne znaczenie dla dalszych losów chorych. Nie powinien być przekroczony okres 12 godzin.

5 1 .5

Technika przeszczepiania wątroby W klasycznej operacji po wycięciu chorej wątroby wykonuje się najpierw dwa zespolenia "koniec do końca" żyły głównej dawcy i biorcy (ryc. 65.32). Następnie zespala się "koniec do końca" żyłę wrotną dawcy i biorcy. W dalszym etapie zespala się tętnicę biorcy i dawcy "koniec do końca" i wreszcie drogi żółciowe. Uprzednio w większości było to zespolenie na drenie Kehra. Teraz po wykonaniu zespolenia dróg żółciowych nie drenuje się. Obecnie częściej wycina się wątrobę z zachowaniem zawątrobowego odcinka żyły głównej dolnej. Wówczas pierwsze zespolenie wykonuje się, zszywając różnymi technikami dwie

Ryc. 65.33. Schemat ortotopowego przeszczepienia wątroby z zachowaniem żyły głównej dolnej (piggy back). 1 - zespolenie żyły głównej dawcy i biorcy "bok do boku", 2 - zszyte żyły wątrobowe biorcy, 3 - zespolenie wrotne.

żyły główne: dawcy i biorcy (ryc. 65.33). Pozostałe zespolenia wykonuje się jak w operacji klasycznej. W trakcie operacji chory otrzymuje pierwszą dawkę leków immunosupresyjnych. Leczenie immunosupresyjne jest kontynuowane do końca życia.

Piśmiennictwo uzupełniające l. 2.

3.

4.

Frqczek M. (red.): Chirurgia nowotworów. Wydawnictwo Medyczne a-medica press, Bielsko-Biała 2003. Krawczyk M. (red.): Nowotwory przewodu pokarmowego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001. Szawłowski A. W, Szmidt F: Zasady diagnostyki i chirurgicznego leczenia nowotworów w Polsce. Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny, Warszawa 2003. Srmidt 1. (red.): Podstawy chirurgii. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2003.

Pytania sprawdzające l. 2. 3. 3 4. 5. 6. 7. Ryc. 65.32. Schemat ortotopowego przeszczepienia wątroby z wycięciem zawątrobowego odcinka żyły głównej dolnej. 1 - zespolenie żyły głównej dolnej nad wątrobą, 2 - zespolenie tętnicze, 3 - zespolenie wrotne, 4 - dren Kehra, 5 - zespolenie żyły głównej dolnej pod wątrobą, 6 - zespolenie żółciowe.

8. 9.

Ile segmentów wątroby należy do prawej połowy wątroby, a ile do lewej? Żyły wątrobowe uchodzą do żyły głównej dolnej, czy do żyły wrotnej? Wymień najważniejsze testy enzymatyczne czynności wątroby. Wymień najważniejsze badania obrazowe wykonywane w celu ustalenia zmian ogniskowych w wątrobie. Która z łagodnych zmian ogniskowych wątroby jest naj częstsza? Które badanie obrazowe najlepiej różnicuje naczyniaki wątroby? W jakich sytuacjach rozrost guzkowy wątroby jest wskazaniem do operacji? W jakich chorobach wątroby rozwija się najczęściej rak wątrobowokomórkowy? Wymień najczęstsze objawy raka wątrobowokomórkowego.

10. Czy do rozpoznania raka wątrobowokomórkowego niezbędna jest biopsja guza? 11. Wymień paliatywne sposoby leczenia chorych na raka wątrobowokomórkowego. 12. Która metoda jest najlepszym sposobem leczenia raka z nabłonka przewodów żółciowych? 13. Przerzuty z raka jakiego narządu są najczęstszymi zmianami ogniskowymi w wątrobie? 14. Jaki marker jest najbardziej typowy dla przerzutów z raka jelita grubego? 15. Która metoda leczenia jest najskuteczniejsza w przypadku przerzutów do wątroby? 16. Czy przerzuty nowotworowe do wątroby są wskazaniem do transplantacji? 17. Jakie są paliatywne metody leczenia chorych z przerzutami do wątroby?

18. Czy w przypadku torbieli prostych podstawą diagnostyki jest rezonans magnetyczny? 19. Czy w przypadku torbieli prostych należy wykonywać zawsze resekcję wątroby? 20. Która metoda jest najskuteczniejsza i najlepsza w leczeniu torbieli bąblowcowych wątroby? 21. Co to jest choroba Carolego? 22. Wymienić przyczyny powstawania ropni bakteryjnych wątroby. 23. Podaj sposoby leczenia ropni bakteryjnych wątroby. 24. Czy piorunująca niewydolność wątroby rozwija się u chorych na marskość? 25. Podaj najczęstsze objawy ostrej niewydolności wątroby. 26. Wymień przeciwwskazania do przeszczepiania wątroby.

Nadciśnienie wrotne Marek Krawczyk

66.1 66.2 66.3 66.4 66.4.1 66.4.2 66.4.3 66.4.4 66.4.5 66.5 66.6 66.6.1 66.6.2 66.6.3 66.6.4 66.6.5 66.7 66.7.1 66.7.2 66.7.3 66.7.4 66.7.5 66.7.6 66.8 66.9

Etiologia i patofizjologia nadciśnienia wrotnego Objawy kliniczne nadciśnienia wrotnego Badania diagnostyczne Krwotok z żylaków przełyku Objawy kliniczne Rozpoznawanie Leczenie zachowawcze Endoskopowe metody leczenia żylaków przełyku Odbarczające zespolenia naczyniowe Gastropatia wrotna Zespół Budda-Chiariego Patogeneza Objawy kliniczne Rozpoznawanie Różnicowanie Leczenie Wodobrzusze Patogeneza Objawy kliniczne Rozpoznawanie Różnicowanie Powikłania Leczenie Nadciśnienie wrotne hiperkinetyczne Przeszczepianie wątroby w przypadku nadciśnienia ~~n~o

807 808 809 811 811 811 811 813 813 816 816 817 817 817 817 818 818 818 818 818 819 819 819 819 8W

1

Tabela 66.1

Etiologia i patofizjologia nadciśnienia wrotnego

Podział umiejscowienia Blok przedzatokowy

Do układu wrotnego zalicza się wszystkie żyły, przez które odpływa krew z brzusznej części przewodu pokarmowego (z wyjątkiem końcowego odcinka odbytnicy) oraz ze śledziony, trzustki i pęcherzyka żółciowego (ryc. 66.1).

4

przyczyny nadciśnienia

wrotnego

Blok przedzatokowy przedwątrobowy: zakrzepica żyły wrotnej lub żyły śledzionowej, lub żył krezkowych, przetoki tętniczo-żylne przedwątrobowe lub śródwątrobowe Blok przedzatokowy wewątrzwątrobowy: wczesny okres pierwotnej żółciowej marskości wątroby, wrodzone zwłóknienie wątroby

5

Blok zatokowy

Blok zatokowy wewnątrzwątrobowy: marskość (na różnym tle: pozapalna, alkoholowa, metaboliczna, immunologiczna, kryptogenna, pierwotna i wtórna żółciowa marskość wątroby)

Blok pozazatokowy

Blok pozazatokowy wewnątrzwątrobowy: zakrzepica żył wątrobowych (zespół Budda-Chiariego), zakrzepica w drobnych żyłkach wątrobowych Blok pozazatokowy pozawątrobowy: zaciskające zapalenie osierdzia, wady rozwojowe żyły głównej dolnej

Ryc. 66.1. Schemat układu wrotnego. 1 - wątroba, 2 - trzustka, 3 - śledziona, 4 - prawa gałąź żyły wrotnej, 5 - lewa gałąź żyły wrotnej, 6 - pień żyły wrotnej, 7 - żyła żołądkowa lewa, 8 - żyły żołądkowe krótkie, 9 - żyła śledzionowa, 10 - żyła krezkowa dolna, 11 - żyła krezkowa górna, 12 - żyła pępkowa.

Żyła wrotna ma średnią długość 5-8 cm. Powstaje z połączenia żyły krezkowej górnej i żyły śledzionowej do tyłu od głowy trzustki. Żyła wrotna nie ma zastawek, jej pień wnika do wątroby we wnęce, dzieląc się na dwie gałęzie do prawej i lewej połowy wątroby.

rych krew zmienia swój kierunek na odwątrobowy (hepatopetalny) . W tabeli 66.1 przedstawiono rodzaje bloków prowadzących do nadciśnienia wrotnego. Zdarza się również podwójny blok, np. wewnątrzwątrobowy i przedwątrobowy, który ma miejsce w marskości wątroby i zakrzepicy żyły wrotnej. Przyczyny prowadzące do nadciśnienia wrotnego: •

Marskość wątroby - 80% chorych. Wyróżnia się następujące rodzaje marskości: pozapalną (wirusowe zapalenie wątroby), poalkoholową, żółciową oraz na tle hemochromatozy, niedoboru alfal-antytrypsyny, choroby Wilsona (zwyrodnienie wątrobowo-soczewkowe), uszkodzenia toksycznego wątroby i innych przyczyn. Wspólnym elementem wszystkich marskości wątroby jest włóknienie w obrębie miąższu wątroby.

•

Choroby żył - 10% chorych. Należy do nich zespół Budda-Chiariego, który powstaje wskutek zakrzepicy żył wątrobowych, oraz zakrzepica żyły wrotnej i żyły krezkowej górnej.

•

Wzrost napływu krwi do układu wrotnego w przetokach tętniczo-wrotnych. Jest to tzw. nadciśnienie wrotne hiperkinetyczne.

•

Wrodzone włóknienie wątroby lub włóknienie . wywołane przez choroby pasożytnicze.

Żyła krezkowa górna powstaje z połączenia żył jelita cienkiego, części okrężnicy, głowy trzustki i części żołądka. Żyła śledzionowa powstaje z małych żył śledziony i części żył krótkich żołądka. Dochodzi do niej żyła krezkowa dolna, która zbiera krew z lewej połowy okrężnicy i górnej części odbytnicy. Prawidłowe ciśnienie w układzie wrotnym wynosi 5-10 mm Hg, przepływ wrotny 1-1,5 l/min, a szybkość przepływu w żyle wrotnej 15-20 cm/s. O nadciśnieniu wrotnym mówi się, gdy wartości ciśnienia przekraczają 12 mm Hg, a nierzadko wynoszą 20-30 mm Hg. U większości chorych na nadciśnienie wrotne przepływ krwi w układzie wrotnym jest fizjologiczny, tzn. dowątrobowy (hepatofugalny), ale u niektó-

Bardzo rzadko występuje samoistne nadciśnienie wrotne. •

nia klinicznego poza sytuacją, kiedy dochodzi do operacji chorego;

Konsekwencje nadciśnienia wrotnego to:

•

bardzo rozległe krążenie oboczne między układem wrotnym i układem żyły głównej dolnej. Przede wszystkim poprzez lewą żyłę żołądkową i żyły żołądkowe krótkie tworzą się drogi krążenia obocznego, do układu żyły nieparzystej (ryc. 66.2). Żylaki przełyku są niczym innym jak podśluzówkowymi drogami krążenia obocznego, stanowiącymi łańcuch w tym krążeniu. Żylaki mogą się uwidaczniać także w żołądku, najczęściej w dnie;

Objawy kliniczne nadciśnienia wrotnego

powiększenie śledziony, która jest uważana za naturalny rezerwuar dla wrotnej krwi. Masa powiększonej śledziony może wynosić 300-1000 g. Wielkość śledziony nie jest w prosty sposób związana z wielkością nadciśnienia wrotnego.

Najczęstszą przyczyną nadciśnienia wrotnego jest marskość wątroby, dlatego objawy kliniczne nadciśnienia wrotnego ściśle się przeplatają z objawami niewydolności jej miąższu.

Ryc. 66.2. Przepływ krwi w nadciśnieniu wrotnym. Grubymi strzałkami zaznaczono kierunki odpływu krwi do czterech obszarów - żylaków przełyku, splotówokołopępkowych, żylaków odbytu i dróg krążenia zaotrzewnowego. 1 - żyła nieparzysta, 2 - żylaki przełyku, 3 - żyły żołądkowe krótkie, 4 - żyła żołądkowa lewa, 5 - splotyokołopępkowe, 6 - krążenie zaotrzewnowe, 7 - żylaki odbytu.

•

gastropatia wrotna jako wynik zastoinowego obrzęku błony śluzowej dna i wpustu żołądka;

•

żylaki odbytu, które powstają w wyniku poszerzenia połączeń między żyłą odbytniczą górną, która należy do systemu wrotnego, a żyłami odbytniczymi środkową i dolną, będącymi częścią układu żylnego centralnego;

•

krążenie oboczne w powłokach jamy brzusznej, powstające wskutek otwarcia połączeń naczyniowych między lewą gałęzią żyły wrotnej i żyłami pępkowymi, tzw. głowa Meduzy;

•

krążenie oboczne w przestrzeni zaotrzewnowej i żyłach okołowątrobowych. Nie ma ono znacze-

•

U wielu chorych stwierdza się w wywiadzie przebyte wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C, alkoholizm, długotrwałe używanie leków antykoncepcyjnych z rozwojem zakrzepicy żył wątrobowych lub naczyń wrotnych lub okołoporodowej zakrzepicy żył pępkowych itd.

•

U większości chorych, u których rozwinęło się nadciśnienie wrotne, wystąpiło krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego, przede wszystkim z żylaków przełyku i z żołądka (gastropatia wrotna), a u mniejszości również krwawienie z żylaków odbytu. Najgroźniejszym następstwem nadciśnienia wrotnego jest krwotok z żylaków przełyku.

•

Chorzy na nadciśnienie wrotne spowodowane marskością wątroby mają żółtaczkę. Stopień zażółcenia powłok może być bardzo różny. Taki obraz nie jest u wszystkich. W przypadku zakrzepicy żyły wrotnej lub krezkowej górnej lub żył wątrobowych żółtaczki nie ma, lub też występuje bardzo późno, gdy dołącza się niewydolność wątroby.

•

U chorych na nadciśnienie wrotne i marskość wątroby widoczna jest ginekomastia, a w skórze klatki piersiowej obserwuje się "pajączki".

•

Podczas badania klinicznego u części chorych można wyczuć powiększoną, twardą, o ostrym brzegu wątrobę. U innych wątroba jest mała i niewyczuwalna. U jednej i drugiej grupy chorych może występować znaczne nadciśnienie wrotne, którego stopień nasilenia nie przebiega równolegle do wielkości wątroby.

a Ryc. 66.3. Rozszerzenia

żylne w powłokach jamy brzusznej:

b a - "głowa Meduzy"; b - rozszerzone

•

Większość chorych na nadciśnienie wrotne ma wodobrzusze, które jest złym czynnikiem rokowniczym także dla częstości wystąpienia krwotoku z żylaków.

•

Część chorych na nadciśnienie wrotne ma aktualną lub przebytą encefalopatię wątrobową, pojawiającą się najczęściej po krwotoku z żylaków przełyku. Istnieje zależność między stopniem wydolności wątroby, rozległością żylaków, wysokością nadciśnienia wrotnego a częstością i nasileniem krwawień z żylaków przełyku oraz śmiertel-

•

•

żyły krążenia obocznego.

Podsumowując, należy pamiętać, że obraz kliniczny nadciśnienia wrotnego może być bardzo różny i zależy przede wszystkim od przyczyny nadciśnienia. Takie objawy, jak żółtaczka, wodobrzusze, zespół wątrobowo-nerkowy należą do objawów towarzyszących nadciśnieniu wrotnemu, a nie są samym w sobie objawem nadciśnienia.

nością.

Badania diagnostyczne

Zastój w układzie wrotnym prowadzi do powiększenia śledziony. Jej dolny biegun sięga do pępka lub niekiedy niżej. Wymiary śledziony można obecnie ocenić dokładnie za pomocą badania ultrasonograficznego i tomografii komputerowej. Powiększenie śledziony powoduje hipersplenizm (trornbocytopenia, leukopenia, erytrocytopenia).

Istotą badań diagnostycznych jest dokładne rozpoznanie przyczyny nadciśnienia wrotnego. •

Przeglądowe zdjęcie radiologiczne jamy brzusznej - czasem zauważalne jest zwapnienie w ścianie żyły wrotnej.

U chorych, u których nadciśnienie wrotne jest zaawansowane, widoczne są rozszerzenia żylne w powłokach jamy brzusznej. Rzadko jest to obraz opisywanej w podręcznikach "głowy Meduzy" (poszerzenia żylne wokół pępka - ryc. 66.3 a), a raczej widoczne są rozdęte naczynia żylne biegnące w powłokach w nadbrzuszu (ryc. 66.3 b).

•

Badanie górnego odcinka przewodu pokarmowego z użyciem środka cieniującego - typowy obraz żylaków przełyku (ryc. 66.4).

•

Portografia pośrednia - środek cieniujący podany przez cewnik wkłuty do tętnicy udowej i wprowadzony do pnia trzewnego przedostaje się do tętnicy śledzionowej, a następnie przez żyłę śledzionową do układu wrotnego. Podobnie środek cieniujący podany do tętnicy krezkowej górnej przedostaje się do żyły krezkowej górnej, a następnie do żyły wrotnej (portografia pośrednia) (ryc. 66.5). Badanie to umożliwia uwidocznienie przeszkody w przepływie wrotnym.

•

Zespół wątrobowo-nerkowy nie jest związany z nadciśnieniem wrotnym w sposób bezpośredni, ale niewydolność nerek często występuje u tych chorych.

•

U części chorych obserwuje się cechy niedożywienia, osteoporozy i złamania patologiczne.

Rodzaje badań diagnostycznych:

B10

Chirurgia przełyku i jamy brzusznej

Ryc. 66.4. Zdjęcie rentgenowskie górnego odcinka przewodu pokarmowego. Widoczne są żylaki przełyku (strzałka).

Ryc. 66.6. Endoskopia.

Żylaki przełyku (strzałki).

Ryc. 66.7. Tomografia komputerowa. Marskość wątroby, nadciśnienie wrotne, splenomegalia. Widoczne są drogi krążenia obocznego. 1 - marska wątroba, 2 - żyły krążenia obocznego, 3 - śledziona. Ryc. 66.5. Portografia pośrednia. Widoczne są żyły krążenia obocznego. 1 - żyła wrotna, 2 - żyły krążenia obocznego, 3 koniec cewnika do arteriografii w tętnicy krezkowej górnej.

•

Endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego - nie tylko uwidacznia żylaki przełyku (ryc. 66.6), ale i inne źródła krwawienia. Obecnie endoskopia jest także postępowaniem terapeutycznym.

•

Ultrasonografia - badanie to ocenia echogeniczność miąższu wątroby, jej kształt i wielkość oraz

pozwala wychwycić zmiany ogniskowe. W badaniu tym widoczne są także poszerzone żyły układu wrotnego. W celu rozpoznania nadciśnienia wrotnego najważniejsze jest uwidocznienie w badaniu żył krążenia obocznego. Istotną częścią badania ultrasonograficznego jest wykorzystanie efektu dopplerowskiego. Dzięki niemu oceniona zostaje szybkość przepływów i ich kierunek w układzie wrotnym i tętniczym oraz zakrzepica w układzie naczyń żylnych.

•

• •

Spiralna tomografia komputerowa - zwłaszcza angiotomografia komputerowa uwidacznia naczynia wrotne i pozwala dokładnie ocenić morfologię układu naczyniowego wątroby (ryc. 66.7). Rezonans magnetyczny mografią komputerową.

nie ma przewagi

nad to-

Badania laboratoryjne - należy do nich oznaczenie enzymów wątrobowych (ALT, AST), ocena układu krzepnięcia, stężenia bilirubiny z jej podziałem, stężenia i frakcji białek w surowicy, liczby płytek. Koniecznie należy także wykonać testy zakażenia wirusami hepatotropowymi. Badania laboratoryjne w rozpoznaniu nadciśnienia wrotnego mają znaczenie pomocnicze i odnoszą się do zmian przede wszystkim w miąższu wątroby.

Wielkość żylaków przełyku czterostopniowej skali:

ocenia

żylaki nietworzące

się według

•

1° - pojedyncze

kolumn,

•

11° - małe żylaki ułożone w kolumnach,

•

1II duże żylaki tworzące kolumny, które nie zamykają światła przełyku,

•

IVo - żylaki w kolumnach przełyku.

0

-

wypełniające

światło

Obecność żylaków przełyku jest równoznaczna z rozpoznaniem nadciśnienia wrotnego, choć bywa nadciśnienie wrotne bez żylaków przełyku.

1

Objawy kliniczne

66.

Krwotok z żylaków przełyku W ostatnich latach obserwuje się ogromny postęp w diagnostyce i leczeniu krwotoków z przewodu pokarmowego. Dotyczy to także krwawień z żylaków przełyku. Stanowią one około 10% przypadków krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Należy podkreślić, że śmiertelność chorych krwawiących z żylaków przełyku jest nadal bardzo duża i wynosi 30-50%. Duża śmiertelność zależy od trudnego do opanowania krwotoku, ale i od niewydolności wątroby. W przypadku zakrzepicy żyły wrotnej lub śledzionowej (blok przedwątrobowy) chorzy znacznie lepiej znoszą krwawienie, a rokowanie jest u nich bardziej pomyślne. U około 50% chorych na marskość wątroby występują żylaki przełyku. Ich pojawienie się zależy od czasu trwania marskości i stopnia niewydolności wątroby. Krwotok z żylaków dotyczy około 30% chorych, u których one występują. Wpływ na powstanie pierwszego krwotoku mają takie czynniki kliniczne, jak nadużywanie alkoholu i wydolność wątroby. Po pierwszym krwotoku u około 30% chorych występuje on ponownie podczas pierwszych 6 tygodni, a 70% w ciągu roku. Duże prawdopodobieństwo wystąpienia krwotoku z żylaków można przewidzieć na podstawie badania endoskopowego. Rozległe, powiększające się żylaki, z charakterystycznymi ciemnosinymi punktami (red points), obecność nadżerek i wybroczyn na cienkiej błonie śluzowej wskazują na zagrożenie wystąpienia krwotokiem. Dlatego radykalne leczenie należy rozpoczynać natychmiast po wystąpieniu pierwszego krwotoku.

Obraz kliniczny w przypadku krwotoku z żylaków przełyku to przede wszystkim wymioty treścią krwistą lub skrzepami. Rzadziej są to wymioty treścią fusowatą lub ujawniają się tylko smoliste wypróżnienia. Chorzy często mają żółtaczkę, wodobrzusze, stwierdzony na podstawie wywiadu alkoholizm lub zapalenie wirusowe wątroby. U części z nich objawy te, będące wykładnikiem niewydolności wątroby, pojawiają się po krwotoku.

2

Rozpoznawanie Podstawą rozpoznania jest badanie endoskopowe (ryc. 66.8), niekiedy ze względu na stan chorego wykonywane w znieczuleniu ogólnym. Badanie endoskopowe wykrywa w niektórych przypadkach marskości wątroby inne niż żylaki źródła krwawienia. Najczęściej jest to wrzód trawienny lub krwawienie z błony śluzowej dna żołądka, tzw. gastropatii wrotnej. Należy podkreślić, że dokładne ustalenie miejsca krwawienia z żylaka przełyku jest trudne, zwłaszcza jeśli krwotok jest masywny. Szczególnie trudno jest znaleźć krwawiące żylaki dna żołądka oraz uwidocznić gastropatię wrotną.

.3 Leczenie zachowawcze Leczenie krwotoku z żylaków przełyku powinno zacząć się od resuscytacji i leczenia przeciwwstrząsowego. Często chorzy mają znaczną hipowolemię. Od

812

Chirurgia przełyku i jamy brzusznej

Ryc. 66.10. Prawidłowo założona sonda Sengstakena-Blakemore'a. 1 - ciężarek, 2 - stały wyciąg, 3 - balon przełykowy, 4 - balon żołądkowy.

Ryc. 66.8. Endoskopia. (strzałka).

Widoczny jest krwotok z żylaka przełyku

początku należy prowadzić leczenie przeciwwstrząsowe. Dopiero po wyprowadzeniu chorego ze wstrząsu wdraża się postępowanie endoskopowe. W celu doraźnego zatrzymania krwotoku w wielu ośrodkach stosuje się tamponadę żylaków przełyku sondą Sengstakena-Blakemore'a lub Lintona-Nachlasa (ryc. 66.9). Tamponada sondą należy do

Ryc. 66.9. Sondy: na-Nachlasa.

a -

Sengstakena-Blakemore'a;

b - Linto-

skutecznych metod zatrzymujących krwotok, ale często dochodzi do nawrotu krwawienia po usunięciu sondy. Dzisiaj zakładanie zgłębników z balonami traktuje się raczej jako działanie rezerwowe, zwłaszcza wówczas gdy opanowanie krwawienia metodami endoskopowymi jest niemożliwe lub nieskuteczne. Zgłębniki do tamponady należy wprowadzać przez nos, a balony wypełniać powietrzem do uzyskania ciśnienia w wysokości 30-50 mm Hg. Zgłębnik powinien być stale napięty przez linkę ciężarkiem

o wadze 250-500 g i utrzymywany nie dłużej niż przez 24 godziny (ryc. 66.10). Jeśli tamponada założona jest prawidłowo balony uciskają na podśluzówkowe sploty żylne wpustu i przerywają napływ krwi od strony żyły wrotnej. Dłuższe niż 24-godzinne utrzymywanie tamponady powoduje odleżyny, które wraz z żylakami stają się niekiedy prawie niemożliwym do opanowania źródłem nawracającego krwotoku. Oprócz intensywnego leczenia przeciwwstrząsowego w przypadku krwotoków z żylaków przełyku stosuje się leki obniżające ciśnienie w układzie wrotnym. Jednym z nich jest wazopresyna, którą podaje się we wlewie dożylnym przez pompę w dawce 0,4 ug/rnin, Po zatrzymaniu krwawienia dawkę zmniejsza się do 0,2 ug/rnin, ale wlew należy kontynuować przez 6-12 godzin. Wadą wazopresyny są objawy uboczne - wzrost ciśnienia tętniczego, tachykardia, udary itp. W celu zapobieżenia objawom ubocznym podanie wazopresyny należy łączyć z dożylnym stosowaniem nitrogliceryny lub podjęzykowo Sorbonitu. Ostatnio coraz częściej stosuje się terlipresynę, która jest syntetycznym analogiem wazopresyny, dającym zdecydowanie mniej działań ubocznych, a jednocześnie skutecznym. Lek podaje się w dawce 1,4-1,6 mg (7-8 ampułek) we wlewie ciągłym przez pompę w ciągu 6-8 godzin wraz z 10 mg diazotanu izosorbidu podawanym podjęzykowo co 1-2 godziny. Terlipresynę można stosować także dożylnie w dawce 1-2 mg co 4-6 godziny. Do leków o podobnym znaczeniu należy także somatostatyna, która ma wiele działań niespecyficznych (np. hamowanie sekrecji). Lek podaje się w dawce 250 ug, jako bolus, a następnie w dawce 250 ug/h. Obecnie somatostatyna została zastąpiona przez analog - oktreotyd. Jest on podawany w dawce 50-100 ug jako bolus, a następnie we wlewie dożylnym w dawce 25-50 ug/h.

Zarówno tamponada, jak i leczenie farmakologiczne są skutecznym leczeniem krwotoku, ale zawodzą w co najmniej 25% przypadków.

Endoskopowe metody leczenia żylaków przełyku Endoskopowe metody zamykania światła żylaków przełyku znajdują zastosowanie w leczeniu zarówno krwawiących, jak i niekrwawiących żylaków (patrz rozdział 60). Najczęściej stosowaną metodą jest skleroterapia, która polega na podśluzówkowym podawaniu środka drażniącego w dolną 1/3 część przełyku. Preparat wstrzykiwany przy użyciu ezofagoskopu do i obok żylaków powoduje odczyn zakrzepowo-zarostowy w żyłach i zgrubienie pokrywającej je osłony tkankowej. W wyniku tego dochodzi do czasowego lub trwałego zamknięcia żylaków. Metoda ta zwana jest obliteracją, nastrzykiwaniem lub ostrzykiwaniem żylaków przełyku. Przeważnie zabieg wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym. Jako środek obliterujący stosuje się najczęściej etoksysklerol. W ostatnich latach wykazano dużą skuteczność stosowania klejów tkankowych (histoakrylu) do obliteracji w przypadku czynnego gwałtownego krwotoku. Preparat ten podany do żylaka zastyga natychmiast, powodując zatkanie krwawiącego naczynia. Jednocześnie w sąsiedztwo naczynia wstrzykuje się etoksysklerol, aby spowodować odczyn zapalny okołonaczyniowy. Rozpoczętą skleroterapię należy kontynuować, wykonując w odstępach najpierw 3-4-dniowych, a następnie kilku tygodniowych kilka sesji nastrzykiwania, aż do zniknięcia żylaków. Powikłania skleroterapii to: •

podwyższenie ciepłoty ciała,

•

ból zamostkowy lub uczucie dyskomfortu,

•

wysięk w jamie opłucnej,

•

owrzodzenia, a w późniejszym okresie zwężenia przełyku wymagające niekiedy rozszerzania balonem lub nawet leczenia operacyjnego,

•

przebicie przełyku (bardzo rzadko).

Skuteczność skleroterapii sięga 90-95%. Śmiertelność wynika ze zgonów spowodowanych wstrząsem hipowolemicznym lub niewydolnością wątroby. Ostatnio zalecana bywa metoda polegająca na endoskopowym zakładaniu gumowych podwiązek na

żylaki przełyku (banding). Endoskop umieszcza się nad żylakiem, który zostaje wessany do światła specjalnego cylinderka. Następnie na wciągnięty żylak zakłada się gumową podwiązkę (opaskę). Zaciśnięcie podwiązki prowadzi do powstania zakrzepu w żylaku i zamknięciu jego światła (patrz rozdział 60). Niektórzy uważają tę metodę za lepszą od skleroterapii. Współcześnie uważa się, że w przypadku gwałtownego krwotoku należy wykonać skleroterapię, a następnie zamykanie żylaków kontynuuje się techniką opaskowania. Obecnie obowiązują następujące zasady postępowania w przypadku krwotoku z żylaków przełyku: • Resuscytacja, założenie zwykłego zgłębnika do żołądka, podawanie dożylne terlipresyny lub oktreotydu. • Endoskopia diagnostyczno-terapeutyczna (skieroterapia, zakładanie podwiązek) połączona z ciągłym leczeniem farmakologicznym, kontynuowanym przez co najmniej 24 godziny. • W razie braku możliwości endoskopii wykonuje się tamponadę zgłębnikiem z balonem i leczenie farmakologiczne. • W razie braku skuteczności doraźnie wykonuje się wewnątrzwątrobowe przezskórne zespolenie wrotno-systemowe (TIPS). • W razie niemożności wykonania TIPS lub jego nieskuteczności przeprowadza się leczenie operacyjne (operacje "non-shunt").

66

Odbarczające naczyniowe

zespolenia

Celem zespoleń wrotno-systemowych (zespolenia między układem żyły wrotnej a układem żyły głównej dolnej) było zapobieżenie krwotokom z żylaków przełyku. Kwalifikowano więc do operacji chorych, u których wystąpił co najmniej jeden krwotok. Profilaktyczne zespolenia nigdy nie zyskały akceptacji. Obecnie zespolenia wrotno-systemowe wykonuje się bardzo rzadko.

5 1

Zespolenia porto-kawalne Do najbardziej znanych należy zespolenie porto-kawalne, które polega na wszyciu końca żyły wrotnej do boku żyły głównej dolnej (ryc. 66.11). Zespolenie to bardzo dobrze odbarcza układ wrotny, ale przez wątrobę nie przepływa krew z układu żyły

2

3 Ryc. 66.11. Schemat zespolenia porto-kawalnego "koniec do boku". 1 - żyła główna dolna, 2 - zamknięty dowątrobowy odcinek żyły wrotnej, 3 - żyła wrotna, 4 - zespolenie żyły wrotnej z żyłą główną dolną "koniec do boku".

wrotnej. Po zespoleniu u znacznej grupy chorych nasilała się encefalopatia. Innym sposobem zespoleń porto-kawalnych było zespolenie "bok do boku". Zespolenie to nie zyskało powszechniejszej akceptacji, gdyż nie było hemodynamicznie tak skuteczne, jak przy zespoleniu "koniec do boku", a czynność wątroby po tej operacji nie była lepsza niż po zespoleniu "koniec do boku".

5

Wybiórcze zespolenia wrotno-systemowe Zespolenia między żyłą śledzionową a żyłą nerkową "koniec do boku" (zespolenie Warrena) odbarcza wybiórczo układ wrotny, zmniejsza encefalopatię i zachowuje czynność wątroby. Zespolenia żyły śledzionowej z żyłą nerkową wraz ze splenektomią (zespolenie Lintona) nie zawsze skutecznie zapobiegało nawrotom krwotoku. Ponadto chorzy po usunięciu śledziony zapadali na choroby układu oddechowego.

Dużo powszechniejszą operacją i do dzisiaj stosowaną w przypadku bloku przedwątrobowego jest wykonanie wstawki z żyły chorego lub z protezy między żyłę główną dolną i żyłę krezkową górną (ryc. 66.12 - operacja Drapanasa). Operacja tego rodzaju jest stosowana, np. w zespole Budda-Chiariego lub w przypadku zakrzepicy pnia żyły wrotnej, natomiast nie jest stosowana do odbarczania układu wrotnego, jeśli drożność układu wrotnego jest zachowana.

5.3 Operacje non-shunt W leczeniu operacyjnym chorych na nadciśnienie w układzie wrotnym oprócz zespoleń odbarczających stosowano i stosuje się niekiedy dzisiaj różnego rodzaje tzw. operacje non-shunt. Do operacji tych kwalifikują się przede wszystkim chorzy z: •

blokiem przedwątrobowym,

•

nawracającymi krwawieniami z żylaków przełyku, u których nie można wykonać rozległych operacji,

•

dużym ryzykiem pooperacyjnej encefalopatii.

Spośród operacji "non-shunt" obecnie czasami wykonuje się: •

splenektomię, wówczas gdy nadciśnienie wrotne jest spowodowane zakrzepicą żyły śledzionowej,

•

poprzeczne przecięcia i zespolenie przełyku ręczne lub za pomocą staplera (ryc. 66.13). Operacje

2

3

5

4 Ryc. 66.12. Schemat zespolenia żyły krezkowej górnej z żyłą główną dolną za pomocą wstawki (operacja Drapanasa). 1 - żyła wrotna, 2 - żyła śledzionowa, 3 - lewa żyła nerkowa, 4 - zespolenie za pomocą wstawki, 5 - żyła główna dolna, 6 - żyła krezkowa górna.

Ryc. 66.13. Schemat poprzecznego przecięcia i dewaskularyzacji przełyku. 1 - przecięte naczynie okołoprzełykowe, 2 - usunięta śledziona, 3 - miejsce (zszyte) wprowadzenia staplera do transsekcji przełyku, 4 - stapler, 5 - miejsce przecięcia przełyku.

te uzupełnia się wycięciem śledziony oraz odnaczynieniem przełyku brzusznego i bliższej części żołądka (tzw. dewaskularyzacja - operacja Sugiury).

5.4 Wewnątrz wątrobowe przezskórne zespolenie wrotno-systemowe Wewnątrzwątrobowe przezskórne zespolenie wrotno-systemowe (transjugular intrahepatic portosystematic shunt - TIPS) wykonuje się technikami radiologii interwencyjnej. Celem tego zespolenia, podobnie jak zespoleń wykonywanych chirurgicznie, jest obniżenie ciśnienia w obrębie układu wrotnego.

•

niekontrolowane krwawienie z żylaków przełyku i nawroty krwotoków, pomimo leczenia endoskopowego,

•

żylaki dna żołądka,

•

krwawienia przed planowaną transplantacją wątroby,

•

wodobrzusze oporne na leczenie farmakologiczne,

•

ostra zakrzepica żyły wrotnej,

•

zespół Budda-Chiariego,

•

profilaktyka przed dużymi operacjami u chorych z nadciśnieniem wrotnym.

Bezwzględne TIPS to:

przeciwwskazania

do wykonania

•

skrajna niewydolność wątroby,

Wskazania i przeciwwskazania

•

niewydolność prawokomorowa,

Wyróżnia się następujące wskazania do wykonania TIPS:

•

powody techniczne (bardzo wąskie lub zakrzepnięte żyły szyjne).

3

a

b

2

2

3

c

3

d

Ryc. 66.14. Schemat wykonania wewnątrzwątrobowego przezskórnego zespolenia wrotno-systemowego (TIPS): a - przeprowadzenie prowadnika z żyły szyjnej przez żyłę główną górną, prawy przedsionek, żyłę główną dolną do prawej żyły wątrobowej. 1 - prowadnik wprowadzony przez żyłę szyjną, 2 - prawa żyła wątrobowa, 3 - żyła wrotna; b - przejście prowadnikiem z prawej żyły wątrobowej do prawej gałęzi żyły wrotnej. 1 - prowadnik przeprowadzany przez prawą żyłę wątrobową do prawej gałęzi żyły wrotnej, 2 - prawa żyła wątrobowa, 3 - prawa gałąź żyły wrotnej; c - wprowadzenie balonu w kanał po prowadniku. 1 - prawa żyła wątrobowa, 2 - balon, 3 prawa gałąź żyły wrotnej; d - założenie stentu łączącego prawą żyłę wątrobową z prawą gałęzią żyły wrotnej. 1 - prawa żyła wątrobowa, 2 - stent łączący prawą żyłę wątrobową z prawą gałęzią żyły wrotnej, 3 - prawa gałąź żyły wrotnej.

Do przeciwwskazań względnych należą: •

znacznego stopnia encefalopatia wątrobowa,

Gastropatia wrotna

•

późna zakrzepica żyły wrotnej.

Gastropatia wrotna (obrzęk i przekrwienie błony śluzowej żołądka) jest drugą co do częstości występowania po żylakach przełyku przyczyną krwotoku u chorych z nadciśnieniem wrotnym. Dotyczy około 60% chorych na nadciśnienie wrotne, ale krwawienie występuje tylko u co 3 chorego z tymi zmianami, przy czym częstość zależy od intensywności zmian w błonie śluzowej.

Należy pamiętać, że wewnątrzwątrobowe przezskórne zespolenie wrotno-systemowe w mniejszym stopniu, niż klasyczne zespolenia wrotno-systemowe, ale także nasila encefalopatię.

5.4.2 Technika zabiegu Techniką radiologii interwencyjnej wykonuje się w obrębie miąższu wątroby zespolenie między żyłą wątrobową i gałęzią żyły wrotnej (ryc. 66.14). Przez żyłę szyjną wewnętrzną wprowadza się prowadnik, a następnie cewnik, wchodząc nim do prawego przedsionka. Następnie cewnik przesuwa się do ujścia żył wątrobowych i drutem przebija miąższ wątroby, posuwając się z żyły wątrobowej prawej lub środkowej do prawej gałęzi żyły wrotnej. Następnie po prowadniku wprowadza się właściwy stent. Po wprowadzeniu stentu zostaje on rozszerzony balonem i w sposób odpowiedni "zakotwiczony". Tak wykonane zespolenie zapewnia przepływ krwi wrotnej do układu systemowego. Należy jednak pamiętać, że wykonana przetoka ulega dość często zakrzepicy lub zwężeniu. Współczesne możliwości pozwalają poszerzać zespolenia, niemniej jednak to postępowanie należy traktować jako czasowe z myślą o leczeniu ostatecznym, jakim jest transplantacja wątroby. Podsumowując metody leczenia żylaków przełyku, należy podkreślić, że wykonywane przez wiele lat operacje odbarczające układ wrotny zostały wyparte przez zabiegi mniej inwazyjne, do których należy skleroterapia żylaków przełyku i zakładanie podwiązek. W przypadku niepowodzeń wykonuje się wewnątrzwątrobowe przezskórne zespolenia wrotno-systemowe (TIPS). W niektórych przypadkach niepowodzeń przeprowadzane są "non-shunt" operacje. Oczywiście najlepszym sposobem leczenia większości chorych z nadciśnieniem wrotnym jest przeszczepianie wątroby. Jest to jedyne przyczynowe leczenie tych chorych.

W gastropatii wrotnej zmiany dotyczą najczęściej dna i trzonu żołądka. Obraz jest charakterystyczny w badaniu endoskopowym. Błona śluzowa żołądka jest obrzęknięta, jak gdyby brukowana, z czerwonymi punktami, przypomina mozaikę lub wysypkę szkarlatynową. W postaciach bardziej zaawansowanych pojawiają się krwawe wybroczyny lub płaszczyznowe krwawienia, trudne do rozpoznania. Charakterystyczny jest obraz mikroskopowy, w obrzękniętej błonie śluzowej dominuje bowiem poszerzenie naczyń krwionośnych, bez cech zapalenia. Charakter krwawienia u chorych na gastropatię wrotną różni się w sposób zasadniczy od krwotoku z żylaków przełyku, gdyż jest to w większości krwawienie o charakterze przewlekłym. Nie ma prostej zależności między wielkością żylaków przełyku a gastropatią. Można przyjąć, że im większa liczba nastrzykiwań, tym częściej występuje gastropatia. Przyczyna gastropatii rozwijającej się po skleroterapii nie jest do końca wyjaśniona. Być może jest to wynik zamykania krążenia obocznego w obszarze nastrzykiwanym i wzrostu przepływu krwi w błonie śluzowej. Zwraca się uwagę, że gastropatia zmniejsza się po wykonaniu zarówno klasycznego, jak i przezskórnego zespolenia wrotno-systemowego. Natomiast częściej występuje nie tylko po skleroterapii, ale także po "non-shunt" operacjach. Obecnie leczenie chorych na gastropatię wrotną powinno być przeprowadzane metodą endoskopową.

Zespół Budda-Chiariego Zespół Budda-Chiariego należy do rzadkich patologii i powstaje wskutek zamknięcia żył wątrobowych. Bardzo rzadko jest spowodowany zakrzepicą, zwężeniem lub przegrodą umiejscowioną w nadwątrobowym odcinku żyły głównej dolnej.

817

Nadciśnienie wrotne 66.6.1

Badanie ultrasonograficzne uwidacznia przerośnięty pierwszy segment, który zwykle powoduje ucisk na zawątrobowy odcinek żyły głównej dolnej.

Patogeneza Przyczyny •

zespołu Budda-Chiariego

to:

choroby hematologiczne: czerwienica prawdziwa, nocna hemoglobinuria, trombocytemia lub inne rzadsze choroby mieloproliferacyjne, zaburzenia budowy czynnika V, niedobór antytrombiny III, schorzenia związane z pojawianiem się przeciwciał fosfolipidowych,

•

przyjmowanie cyjnych,

doustnych

•

uciśnięcie żył wątrobowych

środków

antykoncep-

przez guz lub ropień.

66.6.2

Objawy kliniczne Objawy kliniczne zespołu Budda-Chiariego •

powiększanie się obwodu brzucha rastającego wodobrzusza,

•

bóle brzucha,

•

powiększenie

•

obrzęki kończyn dolnych,

•

osłabienie, brak łaknienia, żółtaczka wy niewydolności wątroby.

to:

Niezbędna jest również ocena drożności żyły wrotnej, u 10-20% chorych bowiem występuje również zakrzepica żył wątrobowych i żyły wrotnej. W celu pełnego zobrazowania, w tym udokumentowania zmian w żyle głównej dolnej, niekiedy wykonuje się kawografię. Tomografię komputerową wykonuje się przede wszystkim w celu wykluczenia lub potwierdzenia śród wątrobowej przyczyny zespołu Budda-Chiariego, do jakich należą umiejscowione w pobliżu żył wątrobowych nowotwory i ropnie wątroby. Badaniem tym potwierdza się również brak przepływów w żyłach wątrobowych. Ponadto w obrazach tomografii komputerowej widoczne są zaburzenia przepływu krwi przez miąższ wątroby (ryc. 66.16). Są one nieraz tak znaczne, że sugerują zmiany nowotworowe w wątrobie.

w wyniku na-

wątroby i śledziony,

i inne obja-

66.6.3

Rozpoznawanie Podstawowym badaniem wykonywanym w celu ustalenia rozpoznania jest badanie dopplerowskie naczyń wątroby. W typowych obrazach uwidocznienie niedrożnych żył wątrobowych jest łatwe (ryc. 66.15).

Ryc. 66.16. Tomografia komputerowa. Zespół Budda·Chiariego. Widoczne są zaburzenia przepływu krwi przez miąższ wątroby (strzałki).

66.6.4

Różnicowanie

Ryc. 66.15. Ultrasonografia. Zespół Budda·Chiariego. regeneracyjne, 2 - niedrożna żyła wątrobowa.

1 - guzki

W różnicowaniu zakrzepicy żył wątrobowych należy brać pod uwagę przede wszystkim niedrożności drobnych żył wątroby (veno-occlusive disease), przy zachowanej drożności żył wątrobowych. Obraz kliniczny niedrożności drobnych żył wątroby jest bardzo zbliżony do zespołu Budda-Chiariego, przebiega jednak nie tak gwałtownie. Zwykle dotyczy chorych, którzy są np. poddani leczeniu chemicznemu z powodu choroby nowotworowej lub są po przeszczepieniu szpiku.

5

Leczenie

Wodobrzusze

Sposób i zakres leczenia zależy od przebiegu zakrzepicy żył wątrobowych. W przypadkach bezobjawowych zakrzepica zwykle dotyczy tylko jednej żyły wątrobowej. W tej grupie chorych krążenie oboczne jest bardzo dobrze wykształcone. Chorzy ci z reguły nie muszą być leczeni operacyjnie. Stosuje się zwykle u nich długotrwałe leki przeciwzakrzepowe. W przypadku ostrego przebiegu zespołu zakrzepica obejmuje trzy żyły wątrobowe i rozwija się niezwykle gwałtownie. Powoduje ostrą niewydolność wątroby. U tych chorych z dobrym wynikiem przeprowadza się przeszczepianie wątroby. W oczekiwaniu na transplantację doraźnie wykonywane jest wewnątrzwątrobowe przez skórne zespolenie wrotno-systemowe (TIPS). W przypadku gdy rozpoznanie zostaje ustalone wcześnie, można podjąć leczenie trombolityczne, wykorzystując streptokinazę lub urokinazę, a obecnie najczęściej rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu (rtPA). Możliwość przeprowadzenia takiego leczenia istnieje tylko wówczas, jeśli jest ono podjęte w pierwszych 2-3 tygodniach od wystąpienia choroby.

1

Patogeneza Wodobrzusze jest u około 80% chorych spowodowane marskością wątroby. Jednym z charakterystycznych zjawisk w przypadku marskości wątroby jest zatrzymywanie sodu, którego wydalanie z moczem zmniejsza się poniżej 5 mmol/24 h. Jednocześnie stężenie sodu w surowicy jest obniżone. Jest to wynik kumulowania sodu w przestrzeniach pozakomórkowych. W efekcie całkowita pula sodu w organizmie chorego na marskość wątroby jest większa niż normalnie. Należy jednak podkreślić, że zatrzymywanie sodu jest przyczyną tworzenia się wodobrzusza niż jego skutkiem. Drugim czynnikiem prowadzącym do powstania wodobrzusza jest nadciśnienie wrotne. Dochodzi do zaburzenia odpływu krwi przez żyły wątrobowe z jednoczesnym rozszerzeniem łożyska w układzie wrotnym.

1

Objawy kliniczne

Postępowanie w przypadku podostro przebiegającego zespołu Budda-Chiariego jest inne. Do istotnych działań należy ustalenie choroby układowej jako przyczyny choroby. Po ustaleniu rozpoznania niezbędne jest wdrożenie właściwego leczenia. Ponadto chorym podaje się leki diuretyczne i przeciwzakrzepowe. Stosunkowo rzadko stosuje się leczenie operacyjne. Niekiedy wykonuje się podobnie jak w przypadku ostrego zespołu wewnątrzwątrobowe przezskórne zespolenie wrotno-systemowe (TIPS), które uzupełnia się leczeniem przeciwzakrzepowym. W wybranych przypadkach wykonuje się zespolenia między żyłą krezkową (należy wcześniej udokumentować jej drożność) i żyłą główną dolną (zespolenie Drapanasa).

Klinicznie wodobrzusze ujawnia się powiększeniem obwodu brzucha. Czasem chorzy skarżą się na brak łaknienia, dyspepsję, wzdęcia. Duże wodobrzusze prowadzi do trudności w oddychaniu, pochylaniu się chorego do przodu. Niekiedy chorzy odczuwają ból w okolicach pleców.

Odmienna sytuacja jest w przypadku zwężeń, przegród lub świeżej skrzepliny w żyle głównej dolnej. U tych chorych możliwe jest wdrożenie leczenia technikami radiologii interwencyjnej.

Wodobrzusze zwykle gwałtownie powiększa się po krwotoku z przewodu pokarmowego lub u alkoholików po kolejnych nadużyciach alkoholu.

Wskazania do przeszczepienia wątroby dotyczą chorych, u których mamy do czynienia ze znacznym włóknieniem lub z rozwijającą się marskością wątroby.

Do współistniejących objawów wodobrzusza dołącza się wysięk w jamach opłucnej, zwykle prawej. Obserwuje się również obrzęki w tkance podskórnej i poszerzenie żył szyjnych. Do charakterystycznych zmian należy zaburzenie czynności nerek. Mimo upośledzenia czynności nerek, stężenie kreatyniny w surowicy nie zwiększa się zbyt gwałtownie.

1

Rozpoznawanie Niezwykle ważne jest badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej, gdyż pokazuje:

•

wielkość wątroby, jej kształt,

•

pozwala wykryć raka wątrobowokomórkowego,

•

pozwala ocenić wątrobowej,

•

umożliwia

zakrzepicę

w żyle wrotnej

lub

ocenę nerek.

W przypadku gdy nie ma jednoznacznej oceny co do przyczyny wodobrzusza, wskazane jest nakłucie jamy brzusznej (paracenteza), pobranie i ocena płynu. Klasycznie płyn z jamy otrzewnej w przypadku marskości wątroby jest żółtawy, opalizujący. Stężenie białka jest mniejsze niż 2,5 g/dl oraz zawiera bardzo mało komórek. Jest to płyn przesiękowy.

1

Różnicowanie Wodobrzusze w przebiegu marskości i nadciśnienia wrotnego należy różnicować brzuszem: (proteinuria

wątroby z wodo-

•

nerkowopochodnym ki),

i znaczne obrzę-

•

spowodowanym szenie węzłów nowotworowej),

•

przedostawaniem się chłonki do brzucha brzusze pooperacyjne),

•

spowodowanym niewydolnością i napady bólów),

•

zapalnym

chorobą nowotworową (powiękchłonnych i inne cechy choroby

(ma obraz toczącego

trzustki (wywiad się zapalenia).

się dwa główne powikłania

wodobrzu-

sza: •

•

Podczas intensywnego leczenia niekiedy obserwuje się narastające objawy encefalopatii związane zarówno z zaburzeniami czynności wątroby, jak i niedoborami elektrolitowymi. Ważnym sposobem leczenia jest także nakłucie jamy brzusznej i odbarczenie, w wyniku którego można uzyskać 4-6 l płynu. Leczenie to jest kosztowne, bowiem trzeba u chorego uzupełnić znaczne ilości białka, które traci on podczas tego zabiegu. W niektórych przypadkach umiarkowanej niewydolności wątroby dobry wynik obserwuje się po wykonaniu wewnątrzwątrobowego przezskórnego zespolenia wrotno-systemowego (TIPS). W razie braku odpowiedzi na leczenie zachowawcze chorego może uratować tylko przeszczepienie wątroby, a jednoroczne szanse jego przeżycia bez transplantacji po pojawieniu się wodobrzusza spadają do 25-40%.

(wodo-

Powikłania Wyróżnia

W pierwszym okresie choroby z dobrymi wynikami stosuje się leki moczopędne. Są to przede wszystkim spironolakton i furosemid. Konieczne jest stałe kontrolowanie stężenia sodu, potasu i albuminy w surowicy.

bakteryjne samoistne zapalenie otrzewnej, gdy nie można udokumentować istnienia czynnika przyczynowego; zespół wątrobowo-nerkowy, który charakteryzuje się stopniowo narastającą oligurią i zaburzeniem czynności nerek.

.1 Leczenie Leczenie zachowawcze jest skuteczne u większości chorych. W początkowym okresie choroby wskazane jest ograniczenie podaży sodu i płynów.

Nadciśnienie wrotne hiperkinetyczne Nadciśnienie hiperkinetyczne to rzadka postać nadciśnienia wrotnego. Powstaje wskutek istnienia przetok tętniczo-żylnych między układem tętniczym a wrotnym jako wynik dużego niefizjologicznego napływu krwi do układu wrotnego. Duże przetoki tętniczo-żylne między układem wrotnym a tętniczym powodują znaczny wzrost rzutu serca i mogą doprowadzić do niewydolności krążenia. Przyczynami

nadciśnienia

hiperkinetycznego

są:

•

wrodzone przetoki tętniczo-wrotne, niekiedy jako uogólniony proces (choroba Rendu-Oslera),

•

uszkodzenia jatrogenne, jak przetoki tętniczo-wrotne powstające np. po operacjach w okolicy więzadła wątrobowo-dwunastniczego (resekcja żołądka z powodu wrzodu),

•

niektóre nowotwory wokomórkowe.

wątroby,

np. raki wątrobo-

Typowym objawem są bardzo duże żylaki przełyku z ciężkimi krwotokami. U części chorych może rozwinąć się ciężka niewydolność mięśnia sercowego wskutek dużego wzrostu rzutu serca.

Podstawowym badaniem diagnostycznym jest badanie dopplerowskie, które wskazuje na bardzo wzmożony przepływ krwi między układem tętniczym a wrotnym. Leczenie nadciśnienia hiperkinetycznego wywołanego przetokami tętniczo-wrotnymi jest możliwe zależnie od przyczyny powstania. W przypadku prostych przetok, np. jatrogennych, wystarczy niekiedy jej podwiązanie. W przypadku przetok wewątrzwątrobowych konieczne bywa wycięcie części miąższu wątroby wraz z guzem. W wybranych przypadkach wystarczy leczenie technikami radiologii interwencyjnej, choć ta metoda nie jest zawsze skuteczna i trzeba ją powtarzać.

Przeszczepianie wątroby w przypadku nadciśnienia wrotnego Zaawansowana marskość wątroby powikłana nadciśnieniem wrotnym jest najczęstszym wskazaniem do przeszczepienia wątroby. Jest to jedyne postępowanie, które leczy nie tylko powikłania nadciśnienia wrotnego, ale również przyczynę powstania tego nadciśnienia. Najtrudniejsze do leczenia powikłanie nadciśnienia wrotnego, jakim jest krwotok z żylaków przełyku, może modyfikować wskazania do transplantacji wątroby. W klasyfikacji chorych do transplantacji wątroby powszechnie uznaje się, że chorzy zakwalifikowani do grupy C według klasyfikacji Childa i Pugha (patrz rozdział 65) są kandydatami do przeszczepienia. U chorych tych, oprócz ciężkiej niewydolności wątroby, występują z reguły cechy znacznego nadciśnienia wrotnego. Dyskusyjne są wskazania do transplantacji dotyczące chorych z grupy B. Wykazano jednak, że u tych chorych przeszczepiając wątrobę, uzyskuje się wyraźnie lepsze wyniki niż u chorych, u których wykonano odbarczające zespolenie. Takie podejście jednak dotyczy tylko chorych, u których istnieje marskość, i to też należy je różnicować, bo nieco inny problem stanowią chorzy na marskość pozapalną a inny na pierwotną żółciową marskość wątroby. Należy również brać pod uwagę niektóre szczególne sytuacje kliniczne, jak np. chorzy z grupy A według klasyfikacji Childa i Pugha, u których pojawia się problem trudnych do opanowania krwotoków z żylaków przełyku, mogą już stać się kandydatami do transplantacji wątroby.

Podsumowując problem przeszczepiania wątroby w przypadku nadciśnienia wrotnego trzeba przede wszystkim powiedzieć, ze nie można oddzielić tej części zagadnień od ogólnego wskazania, którym jest krańcowa niewydolność wątroby. Niemniej jednak należy pamiętać, że choć w przypadku krwotoku z żylaków przełyku przeszczepianie nie jest metodą pierwszego rzutu leczenia, to zdarza się, że chorzy, u których czynność wątroby jest dobra (grupa A wg klasyfikacji Childa i Pugha), mają trudne do opanowania krwotoki z żylaków przełyku i należy ich szybciej kwalifikować do transplantacji. Dla przykładu, takie sytuacje zdarzają się, gdy żylaki są umiejscowione w dnie żołądka. Podobnie decyzję należy przyspieszyć, jeśli u chorych na nadciśnienie wrotne dochodzi do samoistnego zapalenia otrzewnej, lub też rozwija się zespół wątrobowo-nerkowy.

Piśmiennictwo uzupełniające l.

2.

Malkowski P. (red.): Zakrzepica układu wrotnego. Wydawnictwo Springer PWN, Warszawa 1998. Paluszkiewicz R.: Endoskopowa skleroterapia w leczeniu chorych z nadciśnieniem wrotnym. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1999.

Pytania sprawdzające l. Jakie jest prawidłowe ciśnienie w układzie wrotnym? 2. Podaj najczęstsze przyczyny prowadzące do nadciśnienia wrotnego. 3. Jakie są kliniczne konsekwencje nadciśnienia wrotnego? 4. Proszę podać współczesne badania diagnostyczne stosowane w przypadku nadciśnienia wrotnego. 5. Jakie inne zmiany obserwuje się u chorych z nadciśnieniem wrotnym podczas badania endoskopowego górnego odcinka przewodu pokarmowego? 6. Czym należy wypełniać balony w sondach stosowanych do tamponady krwotoku z żylaków przełyku? 7. Jakie leki stosuje się w leczeniu farmakologicznym chorych z krwotokiem z żylaków przełyku? 8. Jakie są metodyendoskopowego leczenia chorych z żylakami przełyku? 9. Podaj zasady postępowania w leczeniu chorych z krwotokiem z żylaków przełyku. 10. Jak często wykonuje się współcześnie zespolenia wrotno-systemowe? 11. Co to są operacje "non-shunt" wykonywane w nadciśnieniu wrotnym? 12. Jaka jest rola TIPS w leczeniu chorych z nadciśnieniem wrotnym? 13. Co to jest gastropatia wrotna? 14. Jakie są przyczyny zespołu Budda-Chiariego? 15. Omów różnicowanie wodobrzusza w nadciśnieniu wrotnym z wodobrzuszem o innym pochodzeniu. 16. Czy każdy krwotok z żylaków przełyku jest wskazaniem do przeszczepienia wątroby?

Pęcherzyk żółciowy i drogi żółciowe Marek Krawczyk

67.1 67.2 67.3 67.3.1 67.3.2 67.3.3 67.3.4 67.3.5 67.4 67.5 67.5.1 67.5.2 67.5.3 67.6 67.6.1 67.6.2 67.6.3 67.7 67.7.1 67.7.2 67.8

Anatomia pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych Fizjologia pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych Kamica żółciowa Dane ogólne Kamica pęcherzyka żółciowego Kamica dróg żółciowych Badania diagnostyczne w przypadku kamicy pęcherzyka i dróg żółciowych Leczenie kamicy żółciowej Polipy pęcherzyka żółciowego Rak pęcherzyka żółciowego Dane ogólne Rozpoznawanie i objawy kliniczne Leczenie Rak dróg żółciowych Dane ogólne Rozpoznawanie i objawy kliniczne Leczenie Nienowotworowe zwężenia dróg żółciowych Podział Leczenie Torbiele dróg żółciowych

822 823 824 824 824 826 826 828 831 831 831 832 832 833 833 834 835 836 836 837 837

1

Anatomia pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych Pęcherzyk żółciowy jest zbiornikiem o kształcie gruszkowatym i pojemności fizjologicznej 30-50 ml, położonym na pograniczu prawej i lewej połowy wątroby. Przylegając do dolnej powierzchni wątroby, w dole pęcherzyka żółciowego (fossa vesicae felleae), zwanym także łożyskiem pęcherzyka, jest z nią połączony tkanką łączną, w której przebiegają drobne naczynia krwionośne i niekiedy tzw. błądzące przewody żółciowe (ducti aberrantes; przewody Luschki). Od strony jamy brzusznej pęcherzyk żółciowy jest pokryty blaszką otrzewnej, która schodzi na niego z torebki wątroby. Wyjątkowo ma krezkę zbudowaną ze zdwojonej blaszki otrzewnej, lub też jest całkowicie pogrążony w wątrobie (pęcherzyk śródwątrobowy). Bardzo rzadko zdarza się brak rozwoju (agenezja) pęcherzyka żółciowego. Z innych odmian anatomicznych spotyka się pęcherzyk żółciowy podwójny, ułożony po stronie lewej lub poprzecznie. Wyróżnia się cztery części pęcherzyka żółciowego: dno, trzon, lejek i szyjkę (ryc. 67.1). Dno pęcherzyka jest najbardziej dostępną jego częścią, przylegającą do okrężnicy poprzecznej. Trzon pęcherzyka górną powierzchnią przylega do wątroby, a dolną do okrężnicy poprzecznej i dwunastnicy. Trzon pęcherzyka, zwężając się, przechodzi

w lejek, który stopniowo zwęża się w szyjkę, a ta w przewód pęcherzykowy. Ściana lejka lub szyjki pęcherzyka niekiedy uwypukla się, tworząc tzw. kieszonkę Hartmanna. Pęcherzyk żółciowy jest połączony z przewodem pęcherzykowym, którego średnia długość wynosi 2-4 cm. Przewód pęcherzykowy dochodzi pod kątem ostrym do przewodu żółciowego wspólnego. Błona śluzowa w przewodzie pęcherzykowym, podobnie jak w szyjce, tworzy fałdy układające się w zastawkę (tzw. zastawka Heistera), ale tak naprawdę nie jest to zastawka. Pęcherzyk żółciowy jest unaczyniony przez tętnicę pęcherzykową, zwykle odchodzącą od prawej gałęzi tętnicy wątrobowej właściwej. Krew odpływa przez małe żyły wnikające bezpośrednio w łożysku pęcherzyka do żył znajdujących się w miąższu wątroby lub do żyły przebiegającej wzdłuż przewodu wątrobowego i uchodzi do żył wątrobowych. Drenaż chłonki z pęcherzyka żółciowego odbywa się przez naczynia chłonne biegnące w kierunku węzła chłonnego pęcherzykowego, ułożonego w miejscu połączenia przewodu pęcherzykowego z przewodem wątrobowym, a stąd dalej do węzłów chłonnych, znajdujących się przy tętnicy wątrobowej. Ponadto chłonka z części pęcherzyka przylegającej do wątroby przedostaje się bezpośrednio do naczyń chłonnych miąższu wątroby. Unerwienie pęcherzyka żółciowego jest zarówno z układu współczulnego, jak i przywspółczulnego. Pochodzi od pnia trzewnego i nerwu błędnego, a gałązki nerwowe przebiegają wzdłuż tętnicy wątrobowej. Gałązki somatyczne biegną od nerwu przeponowego prawego, dochodząc do splotu przeponowego i trzewnego. Takie unerwienie powoduje promieniowanie bólu do prawej łopatki w przypadku patologii pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych. Ściana pęcherzyka żółciowego jest zbudowana z pięciu warstw. Wewnętrzną stanowi błona śluzowa, zbudowana z nabłonka cylindrycznego. Na komórkach nabłonka znajdują się mikrokosmki, które ułatwiają wchłanianie i wydzielanie.

Ryc. 67.1. Anatomia pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych. 1 - dno pęcherzyka, 2 - trzon pęcherzyka, 3 - lejek pęcherzyka, 4 - szyjka pęcherzyka, 5 - zastawka Heistera, 6 - przewód pęcherzykowy, 7 - prawy i lewy przewód wątrobowy, 8 - przewód wątrobowy wspólny, 9 - przewód żółciowy wspólny, 10 - ujście przewodu żółciowego i trzustkowego (brodawka Vatera), 11 dwunastnica.

Przewody wątrobowe, prawy i lewy, łącząc się, tworzą przewód wątrobowy wspólny. Ten z kolei łączy się z przewodem pęcherzykowym i w ten sposób powstaje przewód żółciowy wspólny, którego średnica waha się w granicach 4-9 mm. Drogi żółciowe zewnątrzwątrobowe przebiegają w więzadle wątrobowo-dwunastniczym do przodu i w prawo od żyły wrotnej. Tętnica wątrobowa wspólna przebiega przyśrodkowo od przewodu żółciowego, a jej prawa gałąź krzyżuje go pod spodem.

Końcowy odcinek przewodu żółciowego wspólnego przebiega w tunelu otoczony przez głowę trzustki i uchodzi skośnie, najczęściej wspólnie z przewodem trzustkowym, do drugiej części dwunastnicy na brodawce Vatera. Wspólne ujście przewodu żółciowego wspólnego i trzustkowego jest anatomicznie bardzo zmienne. Czasem jest to dość długi wspólny kanał, gdyż połączenie następuje jeszcze przed przejściem przez ścianę dwunastnicy, innym razem połączenie następuje w ścianie i wspólny kanał jest krótki. Wreszcie każdy z przewodów może oddzielnie uchodzić do dwunastnicy. Wspólne ujście przewodu żółciowego i trzustkowego jest otoczone zwieraczem Oddiego, którego budowa jest dość skomplikowana składa się on bowiem z czterech części włókien mięśniowych gładkich, biegnących zarówno okrężnie, jak i podłużnie. Z punktu widzenia topografii istotnym punktem jest tzw. trójkąt Calota (ryc. 67.2), który jest wyznaczony przez tętnicę pęcherzykową (od góry), a raczej przez brzeg wątroby, przewód pęcherzykowy (ułożony bocznie) i przewód wątrobowy wspólny (ułożony przyśrodkowo ). W obrębie trójkąta układ wymienionych trzech struktur może być bardzo zmienny lub mogą w nim dodatkowo przebiegać przewodziki wątrobowe błądzące. Odpływ chłonki z przewodu wątrobowego wspólnego i przewodu żółciowego wspólnego następuje

5

7

Ryc. 67.2. Schemat trójkąta Calota. 1 - prawy przewód wątrobowy, 2 - krawędź wątroby, 3 - trójkąt Calota, 4 - lewy przewód wątrobowy, 5 - przewód wątrobowy wspólny, 6 - prawa gałąź tętnicy wątrobowej właściwej, 7 - przewód żółciowy wspólny, 8 przewód pęcherzykowy, 9 - tętnica pęcherzykowa, 10 - brzeg wątroby.

przez węzły chłonne ułożone wzdłuż tętnicy wątrobowej do węzłów umiejscowionych wokół pnia trzewnego. Chłonka z zadwunastniczej części przewodu żółciowego odpływa do węzłów chłonnych trzustkowych górnych. Unerwienie obu przewodów jest podobne jak pęcherzyka żółciowego.

Fizjologia pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych Opróżnianie pęcherzyka żółciowego jest kontrolowane zarówno za pomocą zakończeń nerwowych, jak i poprzez wydzielane hormony. Hormony, takie jak cholecystokinina, obkurczają pęcherzyk żółciowy. Gałązki nerwowe przywspółczulne, biegnące od nerwu błędnego i współczulne od splotu trzewnego, kontrolują czynność pęcherzyka. Wyróżnia się dwie fazy czynnościowe pęcherzyka żółciowego: międzyposiłkową i posiłkową. Druga faza dzieli się na mózgową, żołądkową, jelitową i krętniczo-poprzeczniczą. W fazie międzyposiłkowej, czyli spoczynkowej, pęcherzyk żółciowy jednocześnie napełnia się i miesza swoją żółć z żółcią z wątroby. W tej spoczynkowej fazie zauważalny jest wpływ nerwu błędnego i peptydów jelitowych, które powodują rozkurczanie się ściany pęcherzyka żółciowego. W fazie posiłkowej mózgowej nerw błędny odgrywa zasadniczą rolę w obkurczaniu się pęcherzyka żółciowego. Oprócz tego istotną rolę odgrywa obkurczająca właściwość gastryny (faza żołądkowa). W fazie jelitowej dochodzi do uwalniania cholecystokininy. Oprócz działania skurczowego nerw błędny i cholecystokinina wpływają rozluźniająco na zwieracz Oddiego. Pęcherzyk żółciowy odgrywa zasadniczą rolę we wchłanianiu wody i związków zawartych w żółci, powodując 2-IO-krotne zagęszczenie żółci. Absorpcja odbywa się zarówno w mechanizmie biernego przenikania soli i wody, ale także dzięki pompie sodowo-potasowej. Wchłanianie jest kontrolowane zarówno przez wiele hormonów, jak i przez układ nerwowy. Pęcherzyk żółciowy nie tylko ma czynności wchłaniające, ale również wydzielnicze, w tym przede wszystkim śluzu, ale także elektrolitów.

2

Kamica żółciowa 1.3 1 Dane ogólne

Kamica pęcherzyka żółciowego .3~ "1

Patofizjologia

Kamica żółciowa należy do chorób najczęściej leczonych przez chirurgów. Mimo olbrzymiego postępu, nadal nie ma skutecznych sposobów zapobiegania i leczenia nieoperacyjnego tej choroby.

Obraz kliniczny nie zawsze odpowiada objawom procesów toczących się w pęcherzyku żółciowym.

Kamienie (złogi) żółciowe mogą być zbudowane z cholesterolu, wapnia i barwników żółciowych. Najczęściej są mieszane, złożone w przeważającej części (w 50%) z cholesterolu. Od 10 do 20% kamieni zawiera wapń.

•

kolką wątrobową,

•

przewlekłym zapaleniem pęcherzyka żółciowego,

•

ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego,

•

ropniakiem pęcherzyka żółciowego,

•

wodniakiem pęcherzyka żółciowego,

•

objawami niestrawności (dyspepsji).

W badaniach autopsyjnych kamicę żółciową stwierdza się u około 15% męskiej populacji i 30% żeńskiej, a częstość jej występowania wzrasta z wiekiem. Wśród osób z kamicą żółciową objawy występują tylko u 10-30% chorych. Szacuje się, że u około 12% chorych z kamicą pęcherzyka żółciowego współistnieje kamica dróg żółciowych. Przyczyna tworzenia się kamieni nie jest do końca poznana. Cholesterol w warunkach fizjologicznych jest w żółci rozpuszczalny. Czasami jednak dochodzi do nadmiernego wysycenia żółci cholesterolem, który wytrąca się w postaci kryształków, co jest początkiem tworzenia się kamieni. Być może u osób otyłych, w przypadku nadmiernej ilości cholesterolu we krwi, dochodzi do przechodzenia cholesterolu w większej części do żółci. Do innych czynników predysponujących do powstawania kamieni należy upośledzenie opróżniania pęcherzyka żółciowego, zastój żółci i nieodpowiednia dieta. Nadmierna hemoliza jest przyczyną częstego tworzenia kamieni barwnikowych. Nie można także wykluczyć, że kamienie powstają również w drogach żółciowych, zwłaszcza u chorych po wycięciu pęcherzyka żółciowego, np. w przypadku trudności w odpływie żółci (zwężenia, zakażenia w drogach żółciowych). Obecność złogów po cholecystektomii określa się jako kamicę resztkową· Kamica wewnątrzwątrobowa w naszych warunkach jest rzadką patologią. Powstaje wówczas, gdy istnieją zwężenia w drogach żółciowych lub toczy się zakażenie, które najczęściej jest podtrzymywane właśnie przez istniejące zwężenia.

Kamica pęcherzyka żółciowego może się objawiać:

Kolka wątrobowa (żółciowa) powstaje, gdy kamień umiejscowiony w szyjce pęcherzyka zatyka odpływ żółci. Po posiłku dochodzi do obkurczenia się pęcherzyka żółciowego. Żółć napotyka przeszkodę w postaci zaklinowanego kamienia, nie może być wyrzucona do dwunastnicy, a chory odczuwa ból. Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego chronica) występuje wówczas, gdy odpływ żółci jest blokowany wielokrotnie. (cholecystitis

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego tcholecystitis acuta) rozwija się u około 1/, chorych po zablokowaniu odpływu żółci. Proces zapalny może postępować, doprowadzając do powstania ropniaka pęcherzyka żółciowego, zgorzelinowego zapalenia lub przebicia jego ściany. Ropniak pęcherzyka żółciowego (empyema vecharakteryzuje się tym, że w zatkanym przez kamień pęcherzyku żółciowym postępuje zakażenie, ściana pęcherzyka staje się coraz grubsza, otacza go sieć i przylegająca część okrężnicy poprzecznej. Jeśli proces zapalny toczy się dalej, doprowadza to do zgorzeli ściany pęcherzyka żółciowego, a niekiedy do jego przedziurawienia. Przedziurawienie ściany pęcherzyka prowadzi do przedostania się żółci do jamy otrzewnej, czego następstwem jest ograniczone lub rozlane żółciowe zapalenie otrzewnej. Czasami, jeśli w przebiegu zapalenia doszło do zrostów pęcherzyka z jelitem, następstwem przebicia jest przetoka pęcherzykowo-jelitowa. sicae felleae)

Wodniak pęcherzyka żółciowego (hydrops vesipowstaje prawdopodobnie, gdy w opróż-

cae felleae)

nionym pęcherzyku dochodzi do zaklinowania się kamienia w kieszonce Hartmanna. Prowadzi to do powolnego wypełniania się pęcherzyka śluzem wydzielanym przez błonę śluzową. Jednocześnie wchłaniają się z żółci barwniki żółciowe. Wielkość pęcherzyka ulega stopniowemu powiększeniu i staje się on wyczuwalny. Jest mało bolesny. Niestrawność z punktu widzenia niewyjaśniony problem.

.3

patofizjologii

to

.2

Objawy kliniczne Kamica pęcherzyka żółciowego najczęściej występuje u kobiet w starszym wieku, otyłych, po kilku ciążach. Trzeba jednak pamiętać, że pojawia się również u mężczyzn, u ludzi młodych, a nieraz nawet u dzieci (możliwe uwarunkowania genetyczne). Zwykle pierwszym objawem kamicy jest kolka wątrobowa.

Kolka wątrobowa jest to nagły, bardzo silny ból rozpoczynający się pod prawym łukiem żebrowym, promieniujący najczęściej do okolicy prawej łopatki, barku i kręgosłupa.

Przeważnie kolka wątrobowa jest wywołana przez posiłek zawierający smażony tłuszcz, śmietanę, gotowaną kapustę, groch, czekoladę, cebulę, świeże pieczywo. Napad wyjątkowo może być wywołany również znacznym wysiłkiem fizycznym, potrząsaniem (jazda samochodem, koleją), nagłym zziębnięciem. Bólom, zwykle nasilającym się w czasie oddychania, często towarzyszą wymioty żółcią, poty, zatrzymanie gazów i wzdęcie brzucha. Chory przeważnie układa się na prawym boku z kończynami dolnymi zgiętymi w stawach biodrowych i kolanowych. Wstrząsanie w okolicy prawego łuku żebrowego jest bardzo bolesne (dodatni objaw Chełmońskiego). Napad trwa zwykle kilka lub kilkanaście godzin i ustępuje samoistnie lub po lekach rozkurczowych. Napad kolki wątrobowej

należy różnicować

•

prawostronną

•

przedziurawieniem łądka,

wrzodu

•

ostrą niedrożnością

jelit,

z:

•

ostrym zapaleniem

•

zawałem

•

zapaleniem

trzustki,

mięśnia sercowego, opłucnej przeponowej.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego objawia się dokuczliwym bólem pod prawym łukiem żebrowym. Często ból ten poprzedzony jest wielokrotnymi napadami kolki wątrobowej. Ból nasila się przy oddychaniu, ucisku, często promieniuje do prawej łopatki, trwa kilka dni. Przeważnie towarzyszą mu nudności, wymioty, utrata łaknienia i podwyższona ciepłota ciała . Przewlekły proces zapalny związany z kamicą żółciową daje często objawy dyspepsji, charakteryzującej się występowaniem po posiłku pełności w nadbrzuszu, odbijania, nudności i niekiedy czkawki. Czasami w wywiadzie stwierdza się kamicę żółciową w rodzinie. Ropniak pęcherzyka żółciowego powoduje stały ból pod prawym łukiem żebrowym, promieniujący do prawej łopatki oraz gorączkę o charakterze hektycznym. Badaniem przedmiotowym stwierdza się obronę mięśniową pod prawym łukiem żebrowym, dodatni objaw Chełmońskiego. Czasem wyczuwa się wyraźny opór w prawym podżebrzu. Ostro przebiegające objawy toksemii, z tachykardią, hektycznie przebiegającą gorączką i symptomami ze strony układu oddechowego wskazują na narastające zakażenie w karniczym pęcherzyku żółciowym. Objawy miejscowego zapalenia otrzewnej w prawym nadbrzuszu świadczą o zgorzelinowym zapaleniu lub przedziurawieniu pęcherzyka żółciowego. Rzadko spotyka się rozlane zapalenie otrzewnej. Wyjątkowo zdarzają się rozlane żółciowe zapalenia otrzewnej bez makroskopowego przedziurawienia pęcherzyka lub dróg żółciowych. Najczęściej u tych chorych nie stwierdza się również kamicy. Są to tzw.

peritonitis biliaris sine perforatione. Żółtaczka w przypadku kamicy pęcherzyka żółciowego występuje bardzo rzadko i świadczy o współistniejącej kamicy przewodowej lub o ucisku zmienionej zapalnie ściany pęcherzyka na przewód żółciowy wspólny (zespół Mirizziego).

kolką nerkową, dwunastnicy

lub żo-

Wodniak pęcherzyka żółciowego objawia się powiększeniem i napięciem pęcherzyka żółciowego. Przeważnie pęcherzyk jest mało bolesny i łatwo wyczuwalny przy badaniu przedmiotowym.

7.3. Kamica dróg żółciowych 3 3.1

Patofizjologia Nie wszystkie kamienie w drogach żółciowych są złogami objawowymi. Ponieważ przewód żółciowy wspólny pozbawiony jest mięśni gładkich, to przy kamicy przewodowej nie powinien powstawać ból. Jednak ból umiejscowiony w prawym górnym kwadrancie brzucha często towarzyszy kamicy przewodowej, a nawet u chorego po cholecystektomii sugeruje kamicę przewodową. Trzeba pamiętać, że kamień zaklinowany przed brodawką Vatera może powodować skurcz zwieracza Oddiego, który wywołuje ból promieniujący do łopatki lub pleców.

Zatkanie kamieniem wąskiego ujścia przewodu żółciowego wspólnego powoduje żółtaczkę mechaniczną, która może ustąpić samoistnie, gdy kamień cofnie się do poszerzonego przewodu żółciowego wspólnego lub przedostanie do dwunastnicy.

Kamień zaklinowany w brodawce Vatera może spowodować odczyn trzustkowy lub typowy obraz zapalenia trzustki. W przypadku gdy do istniejącej kamicy przewodowej dołącza się zakażenie wstępujące przez brodawkę Vatera, rozwijają się objawy zapalenia dróg żółciowych (cholangitis). Jest to najczęściej zakażenie Escherichia coli.

.3 3

Objawy kliniczne Objawy kliniczne kamicy przewodowej to: •

ból w prawym podżebrzu,

•

żółtaczka,

•

ciemne zabarwienie moczu,

•

odbarwienie stolca,

•

świąd skóry.

Rzadko kamicy towarzyszy klasyczna triada Charcota, czyli występuje ból, żółtaczka i gorączka. Ciężkie zakażenie dróg żółciowych z żółtaczką mechaniczną, dreszczami, cechami toksemii może

przebiegać z objawami niewydolności wątroby. Chorzy ci wymagają pilnego odbarczenia żółtaczki.

3. Badania diagnostyczne w przypadku kamicy pęcherzyka i dróg żółciowych Wywiad i badanie przedmiotowe jest zasadniczą częścią diagnostyki. Niemniej jednak badania laboratoryjne, radiologiczne i ultrasonograficzne są mezbędne do postawienia rozpoznania.

.3 Badania laboratoryjne Z badań morfologicznych krwi można wyciągnąć istotne wnioski. Zwiększona liczba krwinek białych sugeruje proces zapalny, np. ropniaka pęcherzyka żółciowego. Testy biochemiczne wątrobowe, w tym określenie stężenia aminotransferazy asparaginowej i alaninowej, bilirubiny całkowitej, związanej i wolnej, fosfatazy zasadowej, diastazy i lipazy oraz testy zakażenia wirusami hepatotropowymi (wirus B i C) należą do podstawowych badań biochemicznych. Za obecnością kamicy przewodowej świadczy podwyższenie stężenia bilirubiny całkowitej z przewagą związanej, wzrost aktywności fosfatazy zasadowej, mierny wzrost aminotransferaz (zwykle bezpośrednio po ataku bólowym). Takie zmiany biochemiczne dotyczą nie więcej niż 60% chorych na kamicę przewodową.

.3.

Ultrasonografia Badanie ultrasonograficzne ocenia zawartość pęcherzyka żółciowego oraz grubość jego ściany. Kamienie żółciowe dają charakterystyczne echo i cień akustyczny (ryc. 67.3). Możliwa jest ocena wielkości oraz liczby złogów żółciowych. O ile rozpoznanie kamicy pęcherzyka żółciowego za pomocą ultrasonografii jest możliwe u około 95% chorych, o tyle w stosunku do kamicy w drogach żółciowych dotyczy tylko około 25%, choć jeśli doświadczenie badającego jest duże, rozpoznawalność kamicy przewodowej u chorych z żółtaczką mechaniczną wynosi 80%. Częściej podstawą rozpoznania są pośrednie objawy kamicy, jak poszerzenie przewodu żółciowego wspólnego, wielkość kamieni

Pęcherzyk żółciowy

827

drogi żółciowe

Ryc. 67.3. Ultrasonografia. Kamica pęcherzyka żółciowego. 1 kamień w pęcherzyku żółciowym, 2 - ściana pęcherzyka żółciowego, 3 - cień akustyczny.

w pęcherzyku żółciowym. Wtedy ten obraz wiąże się z danymi klinicznymi i laboratoryjnymi. Badaniem dokładniejszym w rozpoznawaniu kamicy dróg żółciowych jest niewątpliwie ultrasonografia endoskopowa (echoendoskopia), która polega na tym, że sondą ultradźwiękową dociera się na wysokość więzadła wątrobowo-dwunastniczego przez kanał endoskopu wprowadzonego do dwunastnicy. Czułość tej metody w wykrywaniu kamicy przewodowej jest oceniana na ponad 90%.

Ryc. 67.4. Przeglądowe zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej. Kamica żółciowa. Strzałka wskazuje uwapniony kamień umiejscowiony w prawym podżebrzu.

67.3.4.3

Badania radiologiczne Przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej ma bardzo ograniczoną wartość. Uwapnione kamienie są widoczne u nie więcej niż 30% chorych (ryc. 67.4). Jeśli między przewodem pokarmowym a drogami żółciowymi istnieje przetoka, na przeglądowym zdjęciu widoczne jest powietrze w drogach żółciowych. Taki obraz u chorych z przepuszczająca niedrożnością mechaniczną jelita cienkiego może sugerować niedrożność z zatkania kamieniem żółciowym (ryc. 67.5). Doustna cholecystografia oraz dożylna cholecystocholangiografia obecnie zostały zarzucone, jako metody mniej wartościowe i zagrażające odczynami uczuleniowymi. Wprowadzenie środka cieniującego do dróg żółciowych jest możliwe również przez nakłucie przezskórne przezwątrobowe dróg żółciowych. W kamicy żółciowej jest to badanie rzadko stosowane. Najczęściej stosowanym obecnie badaniem dróg żółciowych jest endoskopowa wsteczna cholangiopankreatografia (EWCP) (patrz rozdział 60).

Ryc. 67.5. Przeglądowe zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej. Niedrożność jelita cienkiego spowodowana kamicą żółciową. 1 powietrze w drogach żółciowych, 2 - cechy niedrożności mechanicznej z poziomami płynów i rozdęciem jelita cienkiego.

Badanie to, poza uwidocznieniem dróg żółciowych, umożliwia pobranie wycinka lub rozmazu szczoteczkowego. Jego zaletą jest także możliwość postępowania terapeutycznego. Działanie to zależy od znalezionych zmian patologicznych. Najczęściej polega na usunięcie kamieni z dróg żółciowych, w innych przypadkach na leczeniu paliatywnym nieoperacyjnych nowotworowych zwężeń przez wpro-

828

Chirurgia przełyku i jamy brzusznej wadzenie plastikowej protezy lub protezy sarnorozprężalnej. U chorych kwalifikowanych do cholecystektomii laparoskopowej należy w razie podejrzenia kamicy przewodowej wykonać przed zabiegiem endoskopową wsteczną cholangiopankreatografię.

Rezonans magnetyczny dróg żółciowych jest obiecującym badaniem, dzięki któremu można ocenić drogi żółciowe. Badanie opiera się na ocenie statycznej płynu, w tym żółci w drogach żółciowych. Szczególnie dobrze widoczne są poszerzone drogi żółciowe (ryc. 67.6). Zaletą tego badania jest mała inwazyjność, bez podawania środka cieniującego do dróg żółciowych. Wadą są wysokie koszty, mała dostępność, a w porównaniu z badaniem endoskopowym, że jest to wyłącznie badanie diagnostyczne.

wania kwasu chenodeoksycholowego i jego analogów lub bezpośredniego działania na kamienie eterem metylowo-butylowym. Chorzy kwalifikowani do tego leczenia muszą spełniać wiele warunków, np. kamica nie może być powikłana, złogi o średnicy nie większej niż l cm, wyłącznie cholesterolowe. Metoda ta obarczona jest dużym odsetkiem nawrotów, sięgającym co najmniej 60%.

67.3.5.2

Wskazania do operacji Bezobjawowa kamica żółciowa nie jest wskazaniem do leczenia operacyjnego. Należy pamiętać, że tylko 30% chorych z kamicą ma objawy, a operacja, jak każda, niesie ze sobą ryzyko powikłań. Niemniej jednak w niektórych przypadkach kamicy żółciowej bezobjawowej są wskazania do operacji. Do tej grupy należą chorzy: •

na

•

oczekujący na operacje kardiochirurgiczne (np. zastawek serca),

•

wymagający leczenia immunosupresyjnego cytostatycznego.

cukrzycę,

lub

Objawowa kamica pęcherzyka żółciowego jest wskazaniem do leczenia operacyjnego. Jeśli stwierdza się złogi w drogach żółciowych, najpierw należy usunąć je drogą endoskopową.

Ryc. 67.6. Cholangiografia rezonansu magnetycznego. poszerzone drogi żółciowe (strzałki).

Znacznie

Tomografia komputerowa jest badaniem drogim i nie powinno być ono wykorzystywane do diagnostyki pęcherzyka i dróg żółciowych.

67.3.5

Leczenie kamicy żółciowej 67.3.5.1

Leczenie zachowawcze Leczenie nieoperacyjne kamicy żółciowej nie uzyskało dotychczas akceptacji. Do tego rodzaju leczenia należy rozpuszczanie złogów żółciowych (cholesterolowych) za pomocą doustnego przyjmo-

67.3.5.3

Leczenie operacyjne Klasyczna (otwarta) operacja usunięcia pęcherzyka żółciowego polega na otwarciu jamy brzusznej, najczęściej cięciem ukośnym pod prawym łukiem żebrowym, rzadziej przez prawy mięsień prosty. Następnie po ocenieśródoperacyjnej wycina się pęcherzyk (ryc. 67.7). Przed oddzieleniem pęcherzyka od łożyska należy podwiązać i przeciąć tętnicę pęcherzykową i przewód pęcherzykowy. W uzasadnionych przypadkach przez przewód pęcherzykowy wykonuje się cholangiografię śródoperacyjną (ryc. 67.8). Jeśli wynik jej jest prawidłowy, operację ogranicza się do cholecystektomii, w przypadku rozpoznania kamicy przewodowej lub zwężeń postępowanie zależy od wykrytych zmian. Klasyczne leczenie chorych ze współistniejącą kamicą pęcherzykową i przewodową polega na cholecystektomii i operacyjnym otwarciu dróg żółcio-

829

Pęcherzyk żółciowy i drogi żółciowe

2

3

Ryc. 67.9. Schemat wyjmowania kamieni z przewodu wątrobowego. 1 - kamień, 2 - otwarty przewód żółciowy wspólny, 3 kleszczyki.

Ryc. 67.7. Cholecystektomia klasyczna. 1 - łożysko pęcherzyka żółciowego, 2 - podwiązany przewód pęcherzykowy, 3 - kleszczyki trzymające pęcherzyk żółciowy, 4 - pęcherzyk żółciowy odcinany od łożyska.

3

5 Ryc. 67.10. Dren Kehra wprowadzony do wspólnego. 1 - prawy przewód wątrobowy, trobowy, 3 - przewód żółciowy wspólny, 4 wodzie żółciowym wspólnym, 5 - zszyte przewodu żółciowego wspólnego.

przewodu żółciowego 2 - lewy przewód wą- dren Kehra w przenacięcie po otwarciu

bowego wspólnego lub żółciowego wspólnego z pierwszą pętlą jelita cienkiego (ryc. 67.11) lub wyjątkowo z dwunastnicą (paliatywne leczenie nowotworów).

Ryc. 67.8. Cholangiografia wykonana przez przewód pęcherzykowy. 1 - przewód żółciowy wspólny, 2 - środek cieniujący w dwunastnicy, 3 - cewnik w przewodzie pęcherzykowym, 4 - przewód wątrobowy wspólny, 5 - prawy i lewy przewód wątrobowy, 6 - cień ujemny w przewodzie wątrobowym wspólnym, 7 - środek cieniujący w przewodzie trzustkowym.

wych (ryc. 67.9). Po usunięciu kamieni w drogach żółciowych pozostawia się dren Kehra (ryc. 67.10). Po około 10 dniach wykonuje się cholangiografię kontrolną i usuwa dren. Jeśli stwierdza się zwężenie dróg żółciowych, konieczne jest wykonanie zespolenia przewodu wątro-

Od 1987 roku kiedy to po raz pierwszy wycięto pęcherzyk żółciowy techniką laparoskopową większość operacji pęcherzyka żółciowego wykonuje się tą metodą (patrz rozdział 61). Zabieg rozpoczyna się od wkłucia specjalnej igły, tzw. Veressa, w okolicy pępka i wytworzeniu za pomocą dwutlenku węgla odmy otrzewnowej. Następnie wprowadza się pierwszy trokar, a przez niego układ optyczny. Od tego momentu pod kontrolą wzroku zakłada się dwa lub trzy kolejne trokary (ryc. 67.12), a przez nie instrumenty do wycięcia pęcherzyka żółciowego. Zabieg kontrolowany jest za pomocą obrazu uzyskiwanego na monitorze. Przez przewód pęcherzykowy można wykonać śródoperacyjną cholangiografię. Po wypreparowaniu przewodu pęcherzykowego i tętnicy struk-

2

3

Ryc. 67.11. Zespolenie przewodowo-jelitowe na pętli Roux- Y. 1 - miejsce zespolenia jelitowo-jelitowego, 2 - przewód wątrobowy wspólny, 3 - zespolenie przewodowo-jelitowe "koniec do boku", 4 - pętla odprowadzająca pokarm, 5 - pętla odprowadzająca żółć. Strzałka dolna wskazuje kierunek odpływu żółci i treści pokarmowej.

Ryc. 67.13. Schemat cholecystektomii laparoskopowej. 1 - zaklipsowana tętnica pęcherzykowa, 2 - zaklipsowany przewód pęcherzykowy, 3 - graspery trzymające pęcherzyk żółciowy.

Zaletami techniki laparoskopowej są: mały uraz operacyjny, mała rana, szybki powrót do zdrowia (krótki pobyt w szpitalu) i szybki powrót do pracy zawodowej.

W przypadku rozpoznania kamicy u chorego po cholecystektomii podstawą współczesnego leczenia jest leczenie endoskopowe. Mimo że operacja wycięcia pęcherzyka żółciowego należy do względnie łatwych zabiegów, to zarówno wykonywana techniką klasyczną, jak i laparoskopową jest obciążona niebezpieczeństwem uszkodzenia dróg żółciowych, które wymaga niejednokrotnie wielu operacji naprawczych.

Ryc. 67.12. Miejsca wkłucia trokarów do wykonania cholecystektomii laparoskopowej.

tury te są najczęściej klipsowane i przecinane (ryc. 67.13). Po oddzieleniu pęcherzyka od łożyska wykonuje się cholangiografię przez przewód pęcherzykowy. Wykrycie kamicy przewodowej wymusza podjęcie decyzji bądź o zamianie (konwersji) operacji na otwartą, bądź pozostawieniu kamicy przewodowej do leczenia endoskopowego. Techniką laparoskopową można również wykonać operację dróg żółciowych i wyjąć z nich kamienie. Laparoskopową kontrolę dróg żółciowych wykonuje się przez przewód pęcherzykowy lub laparoskopową choledochotomię z założeniem drenu Kehra. Zabieg ten dotychczas nie upowszechnił się.

Do rzadkich obecnie operacji pęcherzyka żółciowego należy cholecystostomia, czyli przetoka na pęcherzyku żółciowym. Wykonywano ją u bardzo obciążonych chorych, z zapaleniem kamiczym pęcherzyka żółciowego, gdy wycięcie było niemożliwe technicznie lub zbyt obciążające.

Inne metody leczenia Do leczenia kamicy żółciowej próbowano także zaadoptować technikę kruszenia kamieni falą wstrząsową. Technika ta jest wykorzystywana tylko u chorych z kamicą niepowikłaną, głównie pęcherzykową, cholesterolową. Przewód pęcherzykowy musi być drożny, gdyż rozbite kamienie przedostają się przez niego do przewodu żółciowego wspólnego i do dwunastnicy. Tylko około 10% chorych kwalifikuje się do tego sposobu leczenia. Nawroty choroby są bardzo szybkie.

Kamica żółciowa

l

Podejrzenie kamicy przewodowej przed operacją

Nie ma podejrzenia kamicy przewodowej

l

l Cholecystektomia laparoskopowa lub klasyczna

I

Ewep

l

Ewep

I

- nie ma kamieni

l Cholecystektornla laparoskopowa lub klasyczna

Wykrycie przypadkowe kamieni w przewodzie pokarmowym w czasie operacji

/

1. Dokończenie cholecystektomii laparoskopowej, a następnie EWep 2. Laparoskopowa kontrola dróg żółciowych 3. Zmiana operacji na otwartą

w przypadku

- są kamienie

l Endoskopowe usunięcie kamieni

l Endoskopowe usunięcie kamieni bez powodzenia

l

Alg. 67.1. Postępowanie

~~

... Kontrola dróg żółciowych "na otwarto"

~ Kontrola dróg żółciowych techniką laparoskopową

kamicy żółciowej.

W leczeniu kamicy przewodowej nie należy również zapominać o technikach radiologii interwencyjnej. Metoda ta polega na usuwaniu kamieni resztkowych instrumentami (koszyczek Dormia) wprowadzonymi przez kanał po drenie Kehra. Zabieg wykonuje się po upływie 4-6 tygodni od operacji.

powodują dolegliwości. Małe zmiany nie wymagają leczenia operacyjnego. Kontrolne badania ultrasonograficzne wykonywane w odstępach 6-12 miesięcy, powinny dać odpowiedź na pytanie, jaka jest tendencja opisywanych zmian. Jeśli ulegają powiększeniu powyżej l cm, zaczynają być wskazaniem do operacji.

Rzadko natomiast usuwa się kamienie z dostępu przez nakłucie przezskórne, przezwątrobowe. Dotyczy to zwykle kamicy wewnątrzwątrobowej. Wykorzystując tę drogę, można także wykonywać cholangioskopię, kruszyć kamienie, pobierać materiał do badania mikroskopowego lub poszerzać zwężenia bądź zakładać protezy.

Prawdziwe polipy są w zasadzie nie do odróżnienia od cholesterolowych. Jedynym kryterium jest czas. Jeśli powiększają się i są większe niż l cm, stanowią wskazanie do wykonania cholecystektomii, a w wybranych przypadkach także do wykonania doraźnego badania histopatologicznego.

Polipy pęcherzyka żółciowego

Rak pęcherzyka żółciowego

Rozwój i dostępność ultrasonografii spowodowały, że podczas tego badania wykrywa się w pęcherzyku żółciowym zmiany, które są opisywane jako polipy. W większości przypadków są to polipy cholesterolowe, tzn. zbite grudki, które są przyklejone do błony śluzowej, imitując prawdziwy polip zbudowany z błony śluzowej. Większość polipów cholesterolowych nie przekracza wielkości 5 mm. Polipy nie

.5.1

Dane ogólne Najczęstszym nowotworem pęcherzyka żółciowego jest gruczolakorak (90%). Rzadziej są to raki anaplastyczne, epidermoidalne i inne. Rak pęcherzyka

żółciowego na ogół rośnie naciekająco w ścianie pęcherzyka, wciągając sąsiednie narządy. Należy do jednych z najgorzej rokujących nowotworów przewodu pokarmowego. Znaczna grupa chorych zgłasza się do leczenia bardzo późno, co wynika ze skrytego i bezobjawowego przebiegu. Jest to nowotwór o dużej agresywności, co w połączeniu z bliskością takich struktur, jak żyła wrotna, tętnica wątrobowa, drogi żółciowe i miąższ wątroby powoduje, że w momencie rozpoznania nie więcej jak 20% chorych ma szanse na podjęcie skutecznego leczenia. Rak pęcherzyka żółciowego występuje 3-krotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn. Częstość jego występowania wzrasta po 50. roku życia, a głównie dotyczy chorych w 7. i 8. dekadzie życia. Sugeruje się, że długotrwałe przewlekłe drażnienie kamieniem ściany pęcherzyka żółciowego prowadzi do raka.

Międzynarodową klasyfikację raka pęcherzyka żółciowego przedstawiono w tabeli 67.1.

.5.2 Rozpoznawanie i objawy kliniczne Rak pęcherzyka żółciowego nie daje bardzo długo żadnych objawów i jest rozpoznawany przypadkowo podczas wykonywania ultrasonografii z innych wskazań lub z powodu kamicy żółciowej. Co najmniej 50% raków pęcherzyka żółciowego rozpoznaje się dopiero podczas operacji z powodu kamicy. Małe zmiany lub zaawansowane zmiany zapalne trudno jest rozpoznać makroskopowo i konieczne jest mikroskopowe badanie doraźne. Takie postępowanie powinno się wykonać zawsze w razie podejrzenia raka pęcherzyka żółciowego. W znacznej liczbie przypadków rozpoznanie jest stawiane dopiero po cholecystektomii i wykonaniu ostatecznego badania histopatologicznego.

U 75-80% chorych rak pęcherzyka żółciowego współistnieje z kamicą pęcherzykową. Niemniej jednak dotychczas nie udokumentowano bezpośredniego związku między występowaniem raka a kamicą żółciową. Jedynie tzw. pęcherzyk żółciowy porcelanowy - przewlekłe wapniejące zapalenie pęcherzyka żółciowego - współistnieje wokoło 30% z rakiem pęcherzyka. Czynnikami ryzyka powstania raka są brodawczaki i polipy pęcherzyka żółciowego. Jedne i drugie są rzadką patologią.

Spośród badań diagnostycznych, oprócz ultrasonografii, wykonuje się tomografię komputerową, w przypadku wskazań (żółtaczka) endoskopową wsteczną cholangiopankreatografię, cholangiografię rezonansu magnetycznego lub przezskórną przezwątrobową cholangiografię.

Drogą rozsiewu raka pęcherzyka żółciowego jest zarówno układ chłonny, jak i krwionośny. Nowotwór rozprzestrzenia się także przez osłonki nerwowe, wzdłuż przewodów żółciowych, wewnątrzotrzewnowo i nacieka sąsiednie struktury, jak wątroba, dwunastnica, okrężnica.

Laparoskopia diagnostyczna w przypadku podejrzenia raka pęcherzyka żółciowego niesie ze sobą niebezpieczeństwo rozsiewu nowotworu podczas insuflacji dwutlenku węgla, dlatego lepiej w razie podejrzenia raka wykonać operację metodą klasyczną,

Tabela 67.1 Klasyfikacja raka pęcherzyka żółciowego Klasyfikacja

Stopień zaawansowania

T,S

rak in situ

T1

rak ograniczony wej

T2

rak nacieka tkankę łączną około błony mięśniowej, nie przekraczając błony surowiczej i nie naciekając miąższu wątroby

T3

rak przekracza surowicówkę i nacieka przez sąsiedni narząd lub na ciągłość jeden głębokość do 2 cm miąższ wątroby

T4

rak nacieka 2 lub więcej narządów sąsiednich lub wątrobę na głębokość ponad 2 cm

do błony śluzowej lub mięśnio-

Z markerów nowotworowych pomocne w rozpoznaniu może być oznaczenie płodowego antygenu rakowego (CEA) i Ca 19-9. Czasami wykonuje się echoendosonografię.

1.5.3 Leczenie Cholecystektomia jako podstawowa operacja jest uzasadniona tylko w przypadku raka ograniczonego do błony śluzowej pęcherzyka żółciowego. Radykalne, chirurgiczne wycięcie pęcherzyka żółciowego jest metodą z wyboru leczenia pozostałych chorych. Niestety w większości przypadków takie postępowanie nie jest możliwe. Tam gdzie jest to możliwe, zaleca się wycięcie pęcherzyka żółciowego wraz z IV i V segmentem wątroby, a niekiedy hemihepatektomię. Konieczne jest także wycięcie węzłów chłonnych więzadła wątrobowo-dwunastniczego oraz węzłów umiejscowionych wzdłuż tętnicy wątrobowej

i pnia trzewnego. W przypadku nacieku raka pęcherzyka żółciowego na drogi żółciowe wykonuje się także ich resekcję i zabiegi rekonstrukcyjne. Problemem stają się obecnie przypadki rozpoznania raka podczas operacji lub w czasie badania histopatologicznego po cholecystektomii laparoskopowej. Jeśli rak jest rozpoznany w czasie operacji, to zaleca się postępowanie przedstawione wyżej.

Większość raków dróg żółciowych umiejscawia się w drogach żółciowych zewnątrzwątrobowych, w tym najczęściej we wrotach (wnęce) wątroby (tzw. guzy Klatskina). O wiele rzadziej w części środkowej przewodów żółciowych lub w 1/3 przydwunastniczej (ryc. 67.14 i 67.15).

Rozpoznanie raka w preparacie histopatologicznym wymaga wykonania badań uzupełniających (ultrasonografia, tomografia komputerowa), a następnie, w razie potwierdzenia, wykonanie operacji według zasad opisanych poprzednio. U bardzo dużej grupy chorych możliwe jest jedynie leczenie paliatywne, np. zespolenia omijające w przypadku żółtaczki lub endoskopowe protezowame.

Rokowanie w przypadku raka pęcherzyka żółciowego jest niepomyślne, S-letnie przeżycia wynoszą 5-12%. Dotychczas nie ma również poprawy wyników po zastosowaniu uzupełniającego leczenia chemicznego lub radioterapii. Ryc. 67.14. Częstość występowania ciowych zewnątrzwątrobowych.

guzów w przewodach

żół-

Rak dróg żółciowych 6

1

Dane ogólne Etiologia raka dróg żółciowych nie jest znana. Czynnikami, które usposabiają do jego powstania, są: •

przewlekłe zapalenie dróg żółciowych, w tym pierwotne stwardniające zapalenie (cholangitis sclerosans), które często współistnieje z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego,

•

wrodzone zaburzenia rozwojowe,

•

czynniki chemiczne (dwutlenek toru, azbest, fenyle polichlorowe),

•

kamica żółciowa,

•

łagodne guzy dróg żółciowych,

•

pasożyty.

Najczęściej spotyka się gruczolakoraki (98%), w tym w większości jest to typ włókniejący, powodujący zwężenia. Charakteryzuje się powolnym przebiegiem. Rzadko w tej okolicy umiejscawiają się guzy łagodne, stromalne czy gruczolaki.

Ryc. 67.15. Schemat umiejscowienia wątroby (guzy Klatskina).

guzów we wrotach (wnęce)

834

Chirurgia przełyku i jamy brzusznej Tabela 67.2 Klasyfikacja raka dróg żółciowych Klasyfikacja

Stopień zaawansowania

TiS

guz in situ

T1

guz ograniczony wych

do ściany przewodów

T2

guz naciekający

tkanki okołoprzewodowe

T3

guz naciekający

naczynia lub sąsiednie narządy

T.

połączenia trzeciorzędowych guz naciekający przewodów wątrobowych lub dający odległe przerzuty

żółcio-

Ryc. 67.16. Ultrasonografia uwidoczniająca guzy Klatskina. 1 guz Klatskina, 2 - poszerzone przewody wewnątrzwątrobowe.

Międzynarodową klasyfikację raków dróg żółciowych przedstawiono w tabeli 67.2.

67.6.2

Rozpoznawanie i objawy kliniczne Najczęstszym i zwykle najwcześniejszym objawem raka dróg żółciowych jest przebiegająca bez bólów i gorączki żółtaczka mechaniczna.

Często żółtaczce towarzyszy: •

świąd,

•

ogólne osłabienie,

•

brak łaknienia,

•

ubytek masy ciała.

Jeśli nowotwór jest umiejscowiony w przydwunastniczej części przewodu żółciowego, badaniem przedmiotowym wyczuwa się powiększony, niebolesny pęcherzyk żółciowy. Jest to tzw. objaw Courvoisiera. Ten wyczuwalny, niebolesny pęcherzyk żółciowy należy różnicować z wodniakiem pęcherzyka żółciowego. Objawy zapalenia dróg żółciowych - bóle pod prawym łukiem żebrowym, gorączka i dreszcze - mogą pojawiać się wraz z narastaniem żółtaczki. Często występują po zabiegach diagnostycznych (endoskopowa wsteczna cholangiopankreatografia, przezskórna cholangiografia). Niedrożność jednego z przewodów wątrobowych powoduje zazwyczaj miernie nasilone bóle brzucha, powiększenie jednego z płatów wątroby i zwiększenie aktywności fosfatazy alkalicznej.

Ryc. 67.17. Tomografia komputerowa.

Guzy Klatskina (strzałki).

Ultrasonografia (ryc. 67.16) i tomografia komputerowa (ryc. 67.17) są badaniami, które uwidaczniają bardzo charakterystyczne obrazy. Widoczne są poszerzone wewnątrzwątrobowe drogi żółciowe, niezmieniony pęcherzyk żółciowy, nieposzerzone drogi żółciowe zewnątrzwątrobowe, prawidłowy obraz trzustki. Masę guza udaje się uwidocznić jedynie u 20-40% chorych. Najdokładniejszym badaniem, jednocześnie dającym pewną informację o umiejscowieniu guza, jest endoskopowa wsteczna cholangiopankreatografia. Uwidocznienie wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych można również uzyskać, wykonując cholangiografię przezskórną. Jedno i drugie badanie po podaniu środka cieniującego i uwidocznieniu miejsca przeszkody i jej rozległości wymaga pozostawienia drenu odbarczającego, gdyż w innych przypadkach dochodzi do zapalenia dróg żółciowych. Oba badania mają procedurę inwazyjną, przy czym częściej wyko-

835

Pęcherzyk żółciowy i drogi żółciowe 67.6.3

Leczenie Dotychczas nie osiągnięto porozumienia, czy u chorego na żółtaczkę mechaniczną spowodowaną guzem dróg żółciowych przed podjęciem operacji radykalnej należy odbarczyć drogi żółciowe. Zwolennicy twierdzą, że zmniejsza się toksemię, a przeciwnicy, że doprowadza się do zakażenia w drogach żółciowych.

Ryc. 67.18. Cholangiografia rezonansu magnetycznego. Guzy Klatskina. 1 - poszerzone i rozdzielone przez guz drogi żółciowe wewnątrzwątrobowe, 2 - guz, 3 - prawidłowy przewód wątrobowy.

Natomiast wspólne jest stanowisko wyrażające opinię, że radykalne usunięcie guza jest jedynym leczeniem dającym możliwości wyzdrowienia. Jednak nie zawsze jest to możliwe pod względem technicznym i onkologicznym. W przypadku guzów umiejscowionych w przewodzie wątrobowym wspólnym lub żółciowym wspólnym operacja obejmuje wycięcie zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych oraz węzłów chłonnych więzadła wątrobowo-dwunastniczego, wątrobowych i okolicy pnia trzewnego. W czasie operacji powinno się sprawdzić marginesy wyciętych przewodów za pomocą doraźnego badania. Rekonstrukcje dróg żółciowych po wycięciu wykonuje się, tworząc zespolenia we wnęce dróg żółciowych z pętlą jelitową sposobem Roux- Y (ryc. 67.20). Jeśli guz nacieka jeden lub oba przewody wątrobowe, wycina się zewnątrzwątrobowe drogi żółciowe

Ryc. 67.19. Rezonans magnetyczny. Guz Klatskina. poszerzone drogi żółciowe wewnątrzwątrobowe.

1 - guz, 2-

rzystywana jest endoskopowa wsteczna cholangiopankreatografia.

vi

2

Istotnym współczesnym badaniem w diagnostyce nowotworów dróg żółciowych jest cholangiografia rezonansu magnetycznego (ryc. 67.18). Podaje ono dokładne informacje na temat umiejscowienia guza i stanu dróg żółciowych (ryc. 67.19), a jako badanie nieinwazyjne stało się w niektórych ośrodkach "złotym standardem" w diagnostyce dróg żółciowych. Badaniem pomocnym w rozpoznaniu i ocenie stopnia zaawansowania jest także endoskopowa ultrasonografia, w tym również laparoskopowa. 5 Ryc. 67.20. Schemat zespolenia przewodowo-jelitowego po wycięciu dróg żółciowych z powodu guza. 1 - wycięte węzły chłonne, 2 - zespolenie przewodowo-jelitowe, 3 - tętnica wątrobowa wspólna, 4 - żyła wrotna, 5 - zespolenie jelitowo-jelitowe, 6 - pętla Roux-Y.

838

Chirurgia przełyku i jamy brzusznej wraz z węzłami chłonnymi (jak poprzednio), wykonuje resekcję wątroby po stronie infiltracji przewodu wątrobowego. Ponadto należy usunąć segment IV i I wątroby. Jeśli guz nacieka drugorzędowe przewody wątrobowe możliwe jest tylko leczenie paliatywne - zespolenie przewodowo-jelitowe w III segmencie lub częściej paliatywny drenaż endoskopowy lub przezskórny, przezwątrobowy (ryc. 67.21). Takie postępowanie ma zlikwidować żółtaczkę i zapewnić komfort życia.

67.7

Nienowotworowe zwężenia dróg żółciowych Oprócz karnicy żółciowej i nowotworów przyczyną żółtaczki mechanicznej i zapalenia dróg żółciowych bywają nienowotworowe zwężenia dróg żółciowych.

67.7.1

Podział Zwężenia dróg żółciowych dzieli się na: •

wrodzone,

•

pourazowe, •• pooperacyjne, ••• po cholecystektomii lub operacjach na drogach żółciowych, ••• po innych operacjach (żołądka, trzustki, podczas resekcji wątroby), •• po urazach brzucha,

Ryc. 67.21. Drenaż przezwątrobowy zastosowany w przypadku nieoperacyjnego guza dróg żółciowych. Strzałka wskazuje dren.

Jeżeli rak dróg żółciowych umiejscowiony jest w części przydwunastniczej, jedyną radykalną operacją jest duodenopankreatektomia (patrz rozdział 68). Miejsce radioterapii i chemioterapii wspomagającej leczenie chirurgiczne nie jest jeszcze dokładnie określone, choć istnieją pewne przesłanki, które pozwalają przypuszczać, że te metody w przyszłości, oprócz immunoterapii, mogą poprawić wyniki leczenia. Rokowanie w przypadku raka dróg żółciowych jest nadal bardzo złe. Jedynie jeżeli uda się wykonać radykalną resekcję, wynosi 7-28% przeżyć S-letnich.

•

pozapalne (na tle kamicy, zapalenia trzustki itd.),

•

powstałe w następstwie zapaleń dróg żółciowych,

•

po radioterapii.

Do szczególnych przyczyn zwężeń dróg żółciowych należą pierwotne stwardniające zapalenie (cholangitis sclerosans), obejmujące zarówno przewody żółciowe zewnątrzwątrobowe, jak i wewnątrzwątrobowe. Jest to jednostka chorobowa o nieznanej przyczynie, być może immunologicznej. Do nienowotworowych zwężeń dróg żółciowych prowadzą niekiedy przewlekłe zapalenia trzustki, zwłaszcza w obrębie głowy. Zwężenia wrodzone ujawniają się w wieku dziecięcym i wymagają wówczas leczenia. Pooperacyjne zwężenia dróg żółciowych powstają najczęściej po cholecystektomiach zarówno klasycznych, jak i laparoskopowych. Uszkodzenia powstające podczas innych operacji są o wiele rzadsze. Błędy, które prowadzą do uszkodzenia dróg żółciowych, to: •

nadmierna pewność podczas operacji,

•

błędna ocena anatomii,

•

odmiany anatomiczne,

•

znacznego stopnia zmiany zapalne ze zmianami topografii,

szu. Najczęściej występują pojedyncze objawy, rzadko wszystkie trzy.

•

nieumiejętne postępowanie w przypadku krwawień śródoperacyjnych.

U osób dorosłych w 30-40% współistnieją czas objawy są zależne Po wielu latach istnienia nie rozwojem raka dróg

2

Leczenie Po uszkodzeniu dróg żółciowych niezbędna jest ich naprawa. Wykonuje się ją doraźnie, zapewniając odpływ żółci albo przez zespolenie "koniec do końca" przeciętych dróg żółciowych (ryc. 67.22), albo zespoleniem odciętych dróg żółciowych z wydzieloną pętlą jelitową sposobem Roux- Y (patrz ryc. 67.11). Niestety operacje naprawcze trzeba niekiedy powtarzać, gdyż dochodzi do zwężeń w miejscu zespolenia.

Rozpoznawanie torbieli dróg żółciowych opiera się na badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej. Najskuteczniejszym badaniem diagnostycznym jest endoskopowa wsteczna cholangiopankreatografia. Leczeniem z wyboru torbieli dróg żółciowych jest wycięcie ich i zespolenie kikutów przewodów wątrobowych z wydzielona pętlą Roux- Y.

Piśmiennictwo uzupełniające l. 2. 3. 4.

5.

2 Ryc. 67.22. Schemat zespolenia przewodowo-przewodowego po jatrogennym uszkodzeniu dróg żółciowych. 1 - dren Kehra, 2 zespolenie przewodowo-przewodowe.

Jedynym skutecznym leczeniem stwardniającego zapalenia dróg żółciowych jest przeszczepienie wątroby, przy czym decyzja powinna zapadać dość wcześnie, gdyż choroba ta zagraża wczesnym rozwojem raka dróg żółciowych. Skutecznym leczeniem zwężeń powstających w następstwie przewlekłego zapalenia trzustki bywa postępowanie endoskopowe (rozdział 60), a w szczególnych przypadkach duodenopankreatektomia (rozdział 68).

Torbiele dróg żółciowych Torbiele dróg żółciowych w 1/3 przypadków ujawniają się w okresie dziecięcym. Charakterystyczną triadą objawów są: ból, żółtaczka, opór w nadbrzu-

torbiele dróg żółciowych z kamicą żółciową i wówod współistniejącej kamicy. torbieli pojawia się zagrożeżółciowych.

Krawczyk M.: Nowotwory przewodu pokarmowego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 200 I. Krawczyk M.: Problemy chirurgii dróg żółciowych. Medipress Gastroenterologia, 1998, 3, 18. Malkowski P. i wsp.: Żółtaczka spowodowana kamicą żółciową. Standardy Medyczne, 2002, 3, 475. Modrzejewski A.: Laparoskopowa cholecystektomia. [W:] Chirurgia laparoskopowa (red. W. Kostewicz). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002, 153-163. Rudnicki M.: Laparoskopowa diagnostyka śródoperacyjna kamicy przewodowej. [W:] Chirurgia laparoskopowa (red. W. Kostewicz). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002, 137-146.

Pytania sprawdzające 1. Jakie trzy elementy anatomiczne znajdują się w więzadle wątrobowo-dwunastniczym? 2. Z czego są najczęściej zbudowane kamienie żółciowe? 3. Wymień najczęstsze objawy kliniczne kamicy pęcherzyka żółciowego. 4. Czym charakteryzuje się ropniak, a czym wodniak pęcherzyka żółciowego? 5. Z czym należy różnicować napad kolki wątrobowej? 6. O czym świadczy żółtaczka w kamicy pęcherzyka żółciowego? 7. Kamica przewodu żółciowego wspólnego może spowodować żółtaczkę mechaniczną czy ostre zapalenie trzustki? 8. Jakie są możliwości wykrycia kamicy przewodowej? 9. Jaka jest wartość rozpoznawcza ultrasonografii w kamicy pęcherzyka, a jaka w kamicy dróg żółciowych? 10. Jakie badania wykonuje się obecnie najczęściej w diagnostyce schorzeń dróg żółciowych? II. Jakie inne badanie oprócz EWCP jest wykonywane w celu oceny dróg żółciowych? 12. Co jest standardem leczenia chorych z kamicą pęcherzyka żółciowego?

13. Jakie są zalety cholecystektomii laparoskopowej? 14. W jakich sytuacjach klinicznych należy wykonywać cholecystektomię w przypadku kamicy bezobjawowej? 15. Jakie znasz rodzaje polipów pęcherzyka żółciowego? 16. Czy prawdziwe polipy pęcherzyka żółciowego są wskazaniem do leczenia operacyjnego? 17. Która postać przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego może być przyczyną rozwoju raka pęcherzyka żółciowego? 18. Jaki powinien być zakres operacji w przypadku raka pęcherzyka żółciowego?

19. Podaj typowe przyczyny powstawania raka dróg żółciowych. 20. Co jest najwcześniejszym objawem raka dróg żółciowych? 2ł. Które badania są najważniejsze w przypadku raka dróg żółciowych? 22. Czy wykonując operację z powodu raka dróg żółciowych, można ograniczyć się tylko do ich wycięcia? 23. Podaj najczęstsze nienowotworowe przyczyny zwężeń dróg żółciowych. 24. Jak leczy się torbiele dróg żółciowych?

Trzustka Tadeusz Popiela, Bogusław Kedra

68.1 68.2 68.2.1 68.2.2 68.2.3 68.2.4 68.2.5 68.2.6 68.2.7 68.2.8 68.2.9 68.2.10 68.3 68.3.1 68.3.2 68.3.3 68.3.4 68.3.5 68.3.6 68.3.7 68.3.8 68.4

Anatomia trzustki Ostre zapalenie trzustki Częstość występowania oraz czynniki ryzyka Patofizjologia i patomorfologia Objawy kliniczne Badania laboratoryjne Badania obrazowe Postacie kliniczno-morfologiczne ostrego zapalenia trzustki Skale oceny ciężkości przebiegu klinicznego Przebieg kliniczny i powikłania Leczenie zachowawcze Leczenie operacyjne Przewlekłe zapalenie trzustki Częstość występowania oraz czynniki etiologiczne Patofizjologia i patomorfologia Objawy kliniczne Przebieg kliniczny i powikłania Klasyfikacja kliniczno-morfologiczna Leczenie zachowawcze Leczenie operacyjne Rokowanie Torbiele trzustki

841 841 841 842 842 843 844 844 844 845 846 848 849 849 849 850 850 850 851 851 853 853

68.4.1 Torbiele prawdziwe 68.4.2 Torbiele rzekome 68.5 Nowotwory trzustki 68.5.1 Rak trzustki 68.5.2 Inne rzadkie nowotwory trzustki 68.5.3 Rak brodawki większej dwunastnicy

853 853 854 855 861 861

1

Anatomia trzustki Trzustka (pancreas) położona jest zaotrzewnowo na tylnej ścianie brzucha, przeważnie na wysokości I i II kręgu lędźwiowego. Układa się poprzecznie do kręgosłupa, aorty i żyły głównej dolnej. W trzustce odróżniamy głowę (caput), trzon (corpus) i ogon (cauda). Głowa od strony prawej objęta jest pętlą dwunastnicy i sięga do lewego brzegu żyły krezkowej górnej, gdzie zwęża się, tworząc naj węższą część trzustki, określaną cieśnią. Cieśń trzustki przechodzi w trzon, który jest anatomicznie ograniczony żyłą krezkową górną od strony prawej oraz brzegiem aorty od strony lewej. Trzon trzustki na lewym brzegu aorty przechodzi w ogon, który sięga aż do wnęki śledziony (ryc. 68.1).

Czynność insuliny polega na regulowaniu stężenia glukozy we krwi (glikemii). Drugim ważnym hormonem wytwarzanym przez wyspy trzustkowe jest glukagon. Czynność obu hormonów polega na regulowaniu stężenia glukozy we krwi za pomocą odmiennych sposobów działania na gospodarkę węglowodanową. Unaczynienie trzustki pochodzi od gałęzi pnia trzewnego (tętnica wątrobowa wspólna i śledzionowa) oraz tętnicy krezkowej górnej. Krew żylna zbierana jest za pośrednictwem żył towarzyszącym odpowiednim tętnicom, które uchodzą do żyły krezkowej górnej, żyły śledzionowej bądź bezpośrednio do żyły wrotnej. Naczynia chłonne trzustki kierują się do wszystkich węzłów położonych w pobliżu narządu i mają kontakt z wszystkimi węzłami górnej części jamy brzusznej. Unerwienie współczulne trzustki pochodzi od gałązek splotu trzewnego, a przywspółczulne od gałązek nerwów błędnych. Nerwy błędne pobudzają wydzielanie, rozszerzając naczynia krwionośne i przewody wyprowadzające. Włókna współczulne działają hamująco.

Ostre zapalenie trzustki .2.1

Częstość występowania oraz czynniki ryzyka Ryc. 68.1. Stosunki anatomiczne trzustki. 1 - pęcherzyk żółciowy, 2 - żyła główna dolna, 3 - aorta, 4 - tętnica krezkowa górna.

Trzustka ma budowę zrazikową. Przewód trzustkowy (ductus pancreaticus; przewód Wirsunga) uchodzi na brodawce większej dwunastnicy, odprowadzając sok trzustkowy wytwarzany we wszystkich pęcherzykach wydzielniczych. Trzustka jako gruczoł o wydzielaniu zewnętrznym wytwarza w ciągu doby 1000-1500 mi alkalicznego soku trzustkowego (pH około 8), bogatego w wodorowęglany oraz zawierającego ważne dla ustroju enzymy trawienne. Czynność wydzielnicza trzustki jest kontrolowana na drodze nerwowej oraz hormonalnej. Część gruczołowa trzustki o charakterze dokrewnym złożona jest z licznych (około 2 mln) wysp trzustki (Langerhansa). Najważniejszym hormonem wytwarzanym przez wyspy trzustkowe jest insulina.

W ostatnich latach obserwuje się wyraźny wzrost zapadalności na ostre zapalenie trzustki w krajach Europy. Zapadalność ta szacowana jest na 0,61 % całej populacji ludzkiej. Ostre zapalenie trzustki jest najczęściej chorobą samoograniczającą się i ustępującą bez dalszych powikłań. Jednak wokoło 20% przypadków ma ciężki przebieg kliniczny, który obarczony jest wysokim współczynnikiem powikłań, a przy towarzyszącej niewydolności wielonarządowej również i śmiertelności. Istnieje wiele przyczyn

ostrego zapalenia trzustki:

•

nadużycie

alkoholu,

•

pasaż kamieni żółciowych szą dwunastnicy (Vatera),

•

kontakt z toksynami,

przez brodawkę

więk-

•

niektóre leki (azatiopryna, walproinowy),

merkaptopuryna,

•

uraz,

•

zaburzenia metaboliczne hiperkalcemia),

•

infekcje (wirus świnki, HIV).

(hipertriglicerydemia,

Mimo istnienia związku między głównymi czynnikami etiologicznymi a ostrym zapaleniem trzustki, bezpośredni mechanizm wyzwalający chorobę pozostaje jednak nadal niewyjaśniony.

.2.2 Patofizjologia i patomorfologia Powstało wiele teorii dotyczących patogenezy ostrego zapalenia trzustki, z których najczęściej wymieniane są teorie: •

"wspólnego

•

wstecznego zarzucania du trzustkowego,

•

mediatorów

23 Objawy kliniczne

kwas

kanału", z dwunastnicy

do przewo-

zapalenia.

U większości chorych wspólny kanał jest zbyt krótki, aby zamykający go kamień pozostawił otwarte połączenie między przewodem żółciowym wspólnym a przewodem trzustkowym, co mogłoby spowodować zarzucanie żółci do przewodu trzustkowego. W teorii wstecznego zarzucania z dwunastnicy do przewodu trzustkowego kluczową rolę odgrywa nadciśnienie w przewodzie trzustkowym z równoczesnym nadmiernym pobudzeniem trzustki. Teoria mediatorów zapalenia uwalnianych w przebiegu choroby do krążenia i powodujących dysfunkcję odległych narządów zaowocowała nowym podejściem terapeutycznym i doprowadziła do rozwoju nowych technik zabiegowych. Ciężkość choroby jest w głównej mierze determinowana przez uwalniane mediatory zapalenia, takie jak cytokiny, rodniki tlenowe, enzymy proteolityczne, lipidy i tlenek azotu.

Najważniejsze objawy ostrego zapalenia trzustki to ostry ból brzucha umiejscowiony w nadbrzuszu środkowym z promieniowaniem do pleców lub lewej okolicy lędźwiowej oraz nudności i nieprzynoszące ulgi wymioty.

Pojawienie się bólu może łączyć się ze spożyciem obfitego, tłustego posiłku lub nadużyciem alkoholu. Narastanie bólu jest dość szybkie, lecz samo pojawienie się nie jest tak gwałtowne, jak w przypadku przedziurawienia wrzodu żołądka lub dwunastnicy. Bóle o umiarkowanym natężeniu może częściowo łagodzić przyjęcie pozycji siedzącej lub spokojne leżenie. U większości chorych występuje stan podgorączkowy. W badaniu fizykalnym stwierdza się bolesność uciskową w nadbrzuszu, czasem z obecnością objawu Blumberga. W przypadkach o cięższym przebiegu istnieją często objawy miejscowego zapalenia otrzewnej w nadbrzuszu (obrona mięśniowa i dodatni objaw Blumberga). Rzadko jako pierwsze występują objawy rozlanego zapalenia otrzewnej nad całą jamą brzuszną, Szmery perystaltyczne są ściszone lub ich nie ma. Oporów patologicznych zwykle nie ma, natomiast ich obecność może świadczyć o wystąpieniu powikłań, takich jak torbiel lub ropień trzustki. W badaniu fizykalnym można dodatkowo stwierdzić wysięk opłucnowy, najczęściej po stronie lewej. U chorych z ostrym zapaleniem trzustki kim przebiegu dodatkowo stwierdza się: •

duszność,

•

gorączkę powyżej

•

częstoskurcz

•

kwasicę metaboliczną,

•

liczbę krwinek białych powyżej

o cięż-

38,5°C,

powyżej

IOO/min,

10 OOO/mm'.

U około 1% chorych występują sine przebarwienia w okolicy pępka lub okolicy lędźwiowej będące wynikiem krwawienia do przestrzeni zaotrzewnowej w przypadku martwiczo-krwotocznej postaci zapalenia.

.2.4 Badania laboratoryjne Badania laboratoryjne wykonywane u chorych z ostrym zapaleniem trzustki mają podwójne zadanie. Z jednej strony stanowią biochemiczne potwierdzenie objawów klinicznych, z drugiej strony są wykorzystywane do oceny i monitorowania stanu klinicznego chorego.

.4.1

Testy wykorzystywane do ustalenia rozpoznania ostrego zapalenia trzustki Aktywność amylazy. Do stwierdzenia ostrego zapalenia trzustki przyjmuje się jako dolną granicę pięciokrotny wzrost aktywności amylazy w surowicy. Test ten może być uznany za czułą metodę diagnostyczną tylko wówczas, gdy jest wykonywany w przeciągu kilku godzin od początku bólu. Oceniając otrzymany wynik, trzeba pamiętać, że mimo narastających objawów choroby aktywność amylazy może być prawidłowa. Podobną czułością diagnostyczną charakteryzuje się oznaczanie wzrostu aktywności amylazy w moczu, która zwykle pojawia się wcześniej i utrzymuje dłużej niż w surowicy. Izoenzymy trzustkowe amylazy. W przypadku ostrego zapalenia trzustki znacząco wzrasta aktywność postaci molekularnej P2 amylazy (u około 91 % chorych) oraz P3 (w przybliżeniu u 98% chorych) oraz stwierdza się obecność izoenzymu P4, który nie występuje u zdrowej populacji. W przypadku powstania torbieli trzustki frakcja izoenzymów P3 i P4 wzrasta o więcej niż 15% całkowitej aktywności amylazy, natomiast jeśli torbieli nie ma, utrzymuje się poniżej 15% całkowitej aktywności amylazy. Aktywność lipazy w surowicy. Kolejnym enzymem wykorzystywanym w diagnostyce ostrego zapalenia trzustki jest lipaza. W pierwszym dniu zapalenia czułość kliniczna badania w porównaniu do amylazy jest zbliżona, jednak już od drugiego dnia wzrasta aktywność amylazy i wzrost ten utrzymuje się w czasie trwania choroby. Możliwy powtórny wzrost aktywności lipazy lepiej odzwierciedla ciężkość zapalenia trzustki.

2 Badania laboratoryjne stosowane do oceny stanu klinicznego Krwinki białe. Ostremu zapaleniu trzustki zwykle towarzyszy wzrost liczby krwinek białych do 10 000-20 000/mm3 z przesunięciem obrazu odsetkowego w lewo (ponad 80% komórek to granulocyty). Hematokryt. Początkowo wzrost hematokrytu może być znaczny i osiągnąć wartość 55% (ucieczka wody z łożyska naczyniowego). Równocześnie zmniejszanie się stężenia hemoglobiny może powodować obniżanie się tej wartości o około 3% na każdy gram hemoglobiny zawartej w 100 mi krwi. Glukoza. W przebiegu ostrego zapalenia trzustki mogą występować zaburzenia gospodarki węglowodanowej przejawiające się jako stany hipo- lub hiperglikemii, co związane jest z zaburzeniem funkcji endokrynnej trzustki. Bilirubina. Zwiększenie stężenia bilirubiny, zwykle połączone ze wzrostem aktywności aminotransferazy asparaginianowej (AST) i fosfatazy alkalicznej (ALP), jest wynikiem żółtaczki mechanicznej rozwijającej się w odpowiedzi na obrzęk głowy trzustki i ucisk na brodawkę większą dwunastnicy. Elektrolity. U 25% chorych obserwuje się hipokalcemię i hipomagnezemię. Albumina. Znamienne zmniejszenie stężenia albuminy charakterystyczne jest dla wstrząsu septycznego, który może występować jako powikłanie ostrego zapalenia trzustki. Stwierdza się zmniejszenie ciśnienia onkotycznego krwi, zaburzenia w krążeniu trzustkowym oraz niekardiogenny obrzęk płuc połączony z zespołem ciężkiej niewydolności oddechowej (ARDS). Układ krzepnięcia. W początkowym okresie choroby dochodzi jedynie do niewielkiego wydłużenia czasu protrombinowego, czasu trombinowego i czasu krzepnięcia kaolinowo-kefalinowego oraz zmniejszenia liczby płytek krwi. W przypadku wystąpienia powikłań rozwinąć może się rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe (DIC). Stwierdza się wówczas znaczne zmniejszenie stężenia fibrynogenu, zwiększenie zawartości produktów rozpadu fibrynogenu i fibryny (D-dimery) i zmniejszenie aktywności antytrombiny III (AT III).

2 5

Badania obrazowe Ultrasonografia jest doskonałą metodą obrazowania i monitorowania zmian morfologicznych w obrębie miąższu trzustki, szczególnie u chorych, u których stan kliniczny uniemożliwia wykonanie tomografii komputerowej. Zdjęcia rentgenowskie i badania radiologiczne z użyciem środka cieniującego ze względu na małą czułość i swoistość praktycznie nie mają zastosowania w rozpoznawaniu ostrego zapalenia trzustki. Tomografia komputerowa wzmocniona środkiem cieniującym jest najważniejszą metodą obrazowania w diagnostyce ciężkich postaci ostrego zapalenia trzustki. Pozwala uwidocznić zarówno zmiany zapalne rruązszu trzustki, jak i rozwijające się powikłania, a w szczególności martwicę miąższu. Zmiany morfologiczne stwierdzane w tomografii obejmują powiększenie trzustki, osłabienie pochłaniania promieniowania lub obszary miąższu trzustki o niejednorodnym pochłanianiu. Dzięki temu badaniu uwidocznić można poszerzenia lub nieregularność przewodu trzustkowego, obrzęk tkanek oraz wewnątrz- lub okołotrzustkowe zbiorniki płynu. Zdrowy miąższ trzustki powoduje wzmocnienie sygnału po dożylnym podaniu środka cieniującego, brak tego wzmocnienia świadczy o martwicy miąższu trzustki. Tomografia komputerowa jest niewątpliwie najbardziej odpowiednią metodą do oceny rozległości martwicy w ostrym zapaleniu trzustki.

Wydolność rezonansu magnetycznego w diagnostyce ostrego zapalenia trzustki i możliwość dostarczenia informacji mówiących o ciężkości procesu jest porównywalna z tomografią komputerową. Jednak ze względu na ograniczoną dostępność badania w trybie natychmiastowym nie zostało ono wprowadzone do rutynowej diagnostyki klinicznej.

2

Postacie kliniczno-morfologiczne ostrego zapalenia trzustki Dynamiczny rozwój obrazowych metod diagnostycznych w tym ultrasonografii, tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego oraz lepsze poznanie patofizjologii ostrego zapalenia trzustki spowodowały stworzenie nowej ujednoliconej

Tabela 68.1 Klasyfikacja ostrego zapalenia trzustki (Atlanta, 1992) Rodzaj zmian

Definicja

Ostre zapalenie trzustki

ostry proces zapalny miąższu trzustki ze zmiennym zajęciem tkanek przyległych i odległych narządów

Łagodne ostre zapalenie trzustki

ostre zapalenie trzustki z towarzyszącymi niewielkiego stopnia zaburzeniami czynności narządów i powrotem do zdrowia bez powikłań; w badaniach obrazowych stwierdza się zwykle obrzękową postać ostrego zapalenia trzustki bez zmian typowych dla martwicy miąższu

Ciężkie ostre zapalenie trzustki

ostre zapalenie trzustki współistniejące z niewydolnością narządową i(lub) miejscowymi powikłaniami, takimi jak martwiea, ropień lub torbiel rzekoma; w badaniach obrazowych zwykle stwierdza się zmiany strukturalne typowe dla martwicy miąższu trzustki

Zbiornik ostrej

umiejscowiony w okolicy trzustki wysięk .. powstający wczesrue w przebiegu zapalenia; nie ma włóknistej ani zbudowanej z ziarniny ściany

płynu fazy

Martwica trzustki

rozlany lub ograniczony obszar martwiczo zmienionego miąższu trzustki, zwykle połączony z okołotrzustkową martwicą tłuszczową

Ostra torbiel rzekoma trzustki

zbiornik soku włóknistą lub ścianą

Ropień trzustki

ograniczony, wewnątrzbrzuszny zbiornik ropy, zwykle umiejscowiony w okolicy trzustki, niezawierający lub zawierający jedynie niewielką ilość martwych tkanek trzustki, powstający w wyniku ciężkiego ostrego zapalenia lub urazu trzustki

trzustkowego otoczony zbudowaną z ziarniny

klasyfikacji. Definiuje ona rozne postacie morfologiczne ostrego zapalenia trzustki, które warunkują przebieg kliniczny i związane z nim powikłania (tab. 68.1) (ryc. 68.2-68.5).

2.1 Skale oceny ciężkości przebiegu klinicznego Zaproponowana przez Ransona wieloczynnikowa skala oceny przebiegu ostrego zapalenia trzustki zapoczątkowała obiektywizację oceny i opisu obrazu klinicznego tej choroby (tab. 68.2). Wprowadzone ostatnio modyfikacje tej skali okazały się skuteczne w przewidywaniu ciężkości przebiegu ostrego zapalenia trzustki.

845

Trzustka

Ryc. 68.2. Obraz śródoperacyjny. (Balsera).

Martwica

tłuszczowa

trzustki

Ryc. 68.5. Preparat (zmiany ropowicze).

operacyjny.

Zakażona

martwica

trzustki

Jednak główną wadą tych skal jest konieczność 48-godzinnego monitorowania chorego od chwili przyjęcia, co uniemożliwia wczesne zakwalifikowanie chorego do odpowiedniej grupy leczniczej. Skala APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) jest kolejnym systemem oceny opracowanym na podstawie licznych prospektywnych badań klinicznych przeprowadzonych wśród chorych z ostrym zapaleniem trzustki (patrz rozdział 20). Wynik minimum 8 punktów przy przyjęciu do szpitala uważany jest jako wskaźnik ciężkiego przebiegu ostrego zapalenia trzustki.

68.2.8 Ryc. 68.3. Preparat operacyjny. Martwicze zapalenie trzustki.

Przebieg kliniczny i powikłania U chorych z łagodnymi postaciami ostrego zapalenia trzustki w większości przypadków po wdrożonym leczeniu zachowawczym ostre objawy całkowicie ustępują w ciągu pierwszych 3-5 dni. U chorych z ciężkimi postaciami w pierwszych dniach dochodzi zwykle do pojawienia się powikłań, które mogą mieć charakter miejscowy lub uogólniony, a które decydują o przebiegu klinicznym. Najczęstszymi powikłaniami miejscowymi związanymi z miąższem trzustki, które powstają w przebiegu ostrego zapalenia trzustki są:

Ryc. 68.4. Preparat operacyjny. Martwica całej trzustki.

•

wysięk płynu w torbie sieciowej lub wolnej jamie otrzewnej,

•

ostra torbiel rzekoma,

•

martwica miąższu,

•

ropień trzustki,

•

ropowica przestrzeni zaotrzewnowej.

Tabela 68.2 Skala Ransona (I) i modyfikacja do oceny żółciopochodnego (II) ostrego zapalenia trzustki. Kryteria Ransona I

Kryteria Ransona II

Przy przyjęciu

Przy przyjęciu

Wiek>

Wiek>

55. rż.

liczba krwinek białych (tys.zmrn'') > 18

Glukoza (mg/dl) > 200

Glukoza (mg/dl) > 200

LDH (jm.!l) > 150

LDH (jm.!l) > 400

AST (jm.!l) > 250

AST (jm.!l) > 250

Po 48 godzinach

Po 48 godzinach

BUN wzrost 5 mg/dl Obniżenie > 10

o

więcej

niż

hematokrytu

(%)

Pewnym potwierdzeniem infekcji martwicy jest pozytywna hodowla bakteryjna z treści uzyskanej za pomocą biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej pod kontrolą ultrasonografii lub tomografii komputerowej.

70. rż.

liczba krwinek białych (tys.zrnrn'') > 16

BUN wzrost 2 mg/dl Obniżenie >10

o

Do najczęściej występujących powikłań systemowych lub pozatrzustkowych, które powstają w ciężkich postaciach ostrego zapalenia trzustki, należą: więcej

hematokrytu

niż

(%)

Ca2+ (mg/dl) < 8

Ca2+

Niedobór zasad (mmol/I) > 4

Niedobór zasad (mmol/I) > 5

Sekwestracja >6

Sekwestracja >4

płynów

(1/24 h)

zapalnych oraz aktywnych enzymów trzustkowych. Przedostając się do układu krążenia, wywołują one uszkodzenia odległych od trzustki narządów oraz powodują zaburzenia ogólnoustrojowe. W momencie rozwoju infekcji bakteryjnej do ogólnoustrojowej toksemii dołączają się objawy wstrząsu septycznego.

(mg/dl) < 8

płynów

(1/24 h)

Ciśnienie parcjalne tlenu (mm Hg) < 60 BUN - azot mocznikowy krwi, Ca2+ - stężenie wapnia w surowicy, LDH - dehydrogenaza mleczanowa, AST - aminotransferaza asparaginowa. Każdy czynnik ma współczynnik wartości równy jedności.

cd. tab. 68.2

•

wstrząs septyczny,

•

ostra niewydolność nerek,

•

niewydolność oddechowa,

•

niewydolność krążenia,

•

zaburzenia psychiczne ("psychoza trzustkowa"),

•

krwawienie z przewodu pokarmowego,

•

ucisk na sąsiednie narządy (drogi żółciowe, dwunastnica, okrężnica poprzeczna),

•

niedrożność porażenna jelita cienkiego.

Zaburzenia te występują w ciężkich postaciach ostrego zapalenia trzustki i mają znaczący wpływ na przebieg kliniczny oraz śmiertelność.

68.2.9 Odsetek śmiertelności

Liczba punktów

Odsetek ostrych zapaleń trzustki o ciężkim przebiegu

0-2

0,9

3,7

3-4

16

40

5-6

40

93

7-8

100

100

Czułość oceny ciężkości: 72% Swoistość oceny ciężkości: 76%

Wysięk płynu w jamie otrzewnej, który zwykle umiejscawia się w torbie sieciowej, oraz tworzenie się torbieli rzekomej wiążą się z brzeżną martwicą miąższu trzustki. Bardzo groźnym powikłaniem ostrego zapalenia trzustki jest martwica trzustki. W przypadku większej rozległości martwicy dochodzi zwykle do dużej toksemii związanej z samotrawieniem rruązszu trzustki i uwolnieniem olbrzymiej ilości mediatorów

Leczenie zachowawcze Mimo trwających od ponad wieku poszukiwań, nadal nie ma skutecznego przyczynowego leczenia ostrego zapalenia trzustki. Leczenie zachowawcze jest metodą z wyboru w leczeniu wszystkich postaci ostrego zapalenia trzustki. Do doraźnego leczenia operacyjnego kwalifikowani są tylko chorzy, u których w momencie przyjęcia stwierdza się objawy rozlanego zapalenia otrzewnej.

W momencie przyjęcia do leczenia szpitalnego najważniejszym elementem jest precyzyjna ocena ciężkości stanu klinicznego oraz zmian morfologicznych w obrębie trzustki. Warunkuje ona w sposób naturalny miejsce leczenia chorego. Chorych z łagodnymi postaciami ostrego zapalenia trzustki, którzy stanowią 85-90% wszystkich leczonych, można skutecznie leczyć w warunkach oddziału chirurgii

ogólnej, gdyż przebieg kliniczny choroby nie jest obciążony niewydolnością wielonarządową (alg. 68. l i 68.2).

Ostre zapalenie trzustki

l

<--- Objawy kliniczne <--- Testy laboratoryjne ~

•

endoskopowa sfinkterotomia zwieracza bańki wątrobowo-trzustkowej (Oddiego) w przypadku kamicy żółciowej,

•

zapobieganie powikłaniom (infekcja, krwawienie z przewodu pokarmowego),

Redukcja wydzielania trzustkowego opiera się na zmniejszeniu syntezy i sekrecji enzymów trzustkowych.

Badania wizualizacyjne

Żółciowe

Poalkoholowe

Zmniejszenie wydzielania żołądkowego osiągane w wyniku wyłączenia żywienia doustnego i odsysanie treści żołądkowej jest naj skuteczniejszym, fizjologicznym mechanizmem redukującym wydzielanie trzustkowe. Warto pamiętać, że założenie sondy żołądkowej szczególnie korzystne jest u chorych z nawracającymi nudnościami, wymiotami oraz objawami niedrożności porażennej jelit.

EWCP

Sfinkterotomia

~~

Leczenie zachowawcze

Odroczona cholecystektomia

Alg. 68.1. Postępowanie w przypadku ostrego zapalenia trzustki. EWCP - endoskopowa wsteczna cholangiopankreatografia.

Leczenie zachowawcze

Bezobjawowe

+

Objawowe

Obserwacja Chirurgia Drenaż przezskórny Alg. 68.2. Postępowanie palenia trzustki.

w przypadku

Chirurgia Drenaż przezskórny ostrego martwiczego

za-

W pierwszych dniach leczenia należy uwazme monitorować przebieg kliniczny oraz zmiany morfologiczne w obrębie trzustki. Niejednokrotnie w ciągu pierwszych kilkunastu godzin leczenia łagodna postać zapalenia ewoluuje do ciężkiej postaci. Podstawowymi elementami zachowawczego leczenia łagodnych postaci ostrego zapalenia trzustki są: •

redukcja wydzielania trzustkowego,

•

zwalczanie bólu,

•

wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych,

•

hamowanie mediatorów zapalenia,

Wydzielanie trzustkowe redukowane jest przez inhibitory pompy protonowej (pantoprazol, omeprazol), które zmniejszają wydzielanie całego górnego odcinka przewodu pokarmowego. Obligatoryjne stosowanie inhibitorów wydzielania żołądkowego (H2-blokerów) zostało podważone ze względu na brak jednoznacznych dowodów znamiennego zmniejszania wydzielania trzustkowego. Stosowanie leków antycholinergicznych (atropina) hamuje głównie wydzielanie wodorowęglanów soku trzustkowego. Jednak obok korzystnych efektów ma wiele działań ubocznych, takich jak przedłużenie niedrożności jelit, retencja moczu, częstoskurcz, suchość błon śluzowych czy zwiększenie gęstości soku trzustkowego, co niekorzystnie wpływa na przebieg kliniczny. Nie stwierdzono wyraźnego wpływu podawania bezpośrednich inhibitorów wydzielania trzustki (glukagonu, kalcytoniny, somatostatyny i jej analogu oktreotydu) na przeżycie czy odsetek powikłań. Zwalczanie bólu zwykle jest skuteczne, jeśli stosuje się nienarkotyczne leki przeciwbólowe (tramadol, ketoprofen). W razie konieczności stosowania leków narkotycznych zalecana jest petydyna, gdyż w przeciwieństwie do innych leków opioidowych pozbawiona jest działania skurczowego na zwieracze, w tym zwieracz bańki wątrobowo-trzustkowej. W przypadku dużego zapotrzebowania na leki przeciwbólowe wskazane jest założenie cewnika zewnątrzoponowego i podawanie leków znieczulenia miejscowego tą drogą. Powoduje to nie tylko zniesienie przykrych dolegliwości bólowych, ale tak wykonana fannakologiczna sympatektomia splotu trzewnego poprawia przepływ krwi przez narządy nadbrzusza, w tym również i miąższ trzustki.

Wyrównywanie zaburzeń wodno-elektrolitowych prowadzi się, przetaczając dożylnie izotoniczne roztwory elektrolitów pod kontrolą ich stężenia w surowicy. Hamowanie mediatorów zapalenia ma na celu zmniejszenie odczynu zapalnego. Możliwe jest zarówno miejscowe, jak i ogólne stosowanie nieswoistych antyproteaz (aprotynina, osocze świeżo mrożone), wymiataczy wolnych rodników (mannitol) czy leków hamujących syntezę mediatorów wytwarzanych przez płytki krwi i krwinki białe (indometacyna). Doraźna lub wczesna (do 24 godzin) endoskopowa wsteczna cholangiopankreatografia (EWCP) z endoskopową sfinkterotomią jest postępowaniem zalecanym w przypadku ostrego zapalenia trzustki o etiologii żółciowej.

Endoskopowa sfinkterotomia wykonywana w celu identyfikacji i usunięcia kamieni z przewodu żółciowego wspólnego jest bardzo skuteczna i wiąże się z małym odsetkiem powikłań. Doszczętność wykonanego zabiegu powinna być weryfikowana za pomocą manometrii zwieracza bańki wątrobowo-trzustkowej. Aby zmniejszyć ryzyko nawrotu żółciowego ostrego zapalenia trzustki, po ustąpieniu ostrych objawów chorobowych powinna być wykonana pIanowa laparoskopowa lub klasyczna cholecystektomia (2-12 tygodni po ustąpieniu ostrych objawów). Wykonywanie cholecystektomii w czasie pierwszego tygodnia hospitalizacji jest związane z istotnym wzrostem powikłań operacyjnych, co znacznie wydłuża czas hospitalizacji. U chorych z jałową martwicą przyjęto zasadę postępowania zachowawczego. Jest to w tym przypadku jedna z najważniejszych zasad leczenia. Konieczna jest intensywna terapia płynowa, czasem włączenie dopaminy z dobutaminą w celu podtrzymania rzutu serca. Konieczne jest staranne monitorowanie stężeń sodu, wapnia i potasu. Wskazane jest stałe monitorowanie za pomocą pulsoksymetru. Jeśli doszło do obniżenia saturacji poniżej 92%, powinno rozpocząć się tlenoterapię. Często konieczna jest intubacja i wentylacja mechaniczna. Niewydolność nerek jest wskazaniem do dializoterapii. W celu zmniejszenia stężenia cytokin prozapalnych, takich jak 11-1,11-6,TNF-alfa, u chorych z objawami wstrząsu septycznego i(lub) zespołu układowej reakcji zapalnej (SIRS) można stosować metody nerkozastępcze, np. hemodiafiltrację. Ciężkie ostre zapalenie trzustki charakteryzuje się dużym katabolizmem, w związku z tym konieczne jest odpowiednie żywienie chorego. Zalecane jest

włączanie wczesnego całkowitego żywienia pozajelitowego lub żywienie dojelitowe przez założoną (endoskopowo lub śródoperacyjnie) sondę do jelita cienkiego. Ta druga metoda wydaje się bardziej fizjologiczna, ponieważ zapobiega translokacji endogennej flory bakteryjnej. Profilaktyczna antybiotykoterapia może zmniejszyć częstość infekcji w przypadkach ciężkich postaci zapaleń. Zwykle stosuje się imipenem, cyprofloksacynę lub ofloksacynę. Antybiotyki te charakteryzują się dobrą penetracją i dużymi stężeniami w trzustce oraz dużą aktywnością przeciwko bakteriom uznanym za główny czynnik etiologiczny infekcji martwicy trzustki i wstrząsu septycznego. Ze względu na znaczną częstość występowania infekcji grzybiczych, łącznie z antybiotykiem powinny być stosowane leki przeciwgrzybicze - ketokonazol lub flukonazol. W przypadku ciężkiej postaci ostrego zapalenia trzustki konieczne jest interdyscyplinarne leczenie oraz monitorowanie chorego w ramach oddziału intensywnej opieki medycznej.

.2.1

Leczenie operacyjne Wskazaniem do leczenia operacyjnego w przypadku ostrego zapalenia jest stwierdzenie zakażenia martwicy miąższu trzustki, co występuje u 15-20% chorych. Uzależnione jest ono głównie od rozległości martwicy w obrębie trzustki oraz tkanek okołotrzustkowych, a także czasu trwania zakażenia. Obecnie "złotym standardem" w leczeniu zakażonej martwicy trzustki jest jej chirurgiczne usunięcie.

Podkreśla się stosowanie indywidualnego sposobu leczenia u każdego chorego w zależności od stwierdzanych zmian. Tradycyjne leczenie chirurgiczne, polegające na usunięciu martwicy i drenażu przepływowym (lavage), jest odpowiednie, jeśli pierwotnie udaje się usunąć wszystkie martwicze tkanki i nie ma konieczności ponownego otwarcia jamy brzusznej. Bardziej agresywna metoda "otwartego brzucha" (open abdomen - laparostomia temparalisi. zakładająca planowe powtarzane rewizje jamy brzusznej, jest metodą pozwalającą lepiej kontrolować przypadki przebiegające z ropowicą trzustki i przestrzeni za-

849

Trzustka otrzewnowej. Jama, która powstała po usunięciu martwicy i treści ropnej, upychana jest gazą (packing) nasyconą jodopowidonem lub innym środkiem odkażającym. Gaza jest zmieniana co 24-48 godzin. Aby umożliwić łatwy dostęp do jamy brzusznej, w powłoki wszywana jest syntetyczna siatka lub zamek błyskawiczny. Alternatywną metodą przy dobrze zdemarkowanej martwicy jest wycięcie na ostro zmienionego martwiczo miąższu trzustki i następnie ciągłe płukanie (6-48 litrami na dobę izotonicznego roztworu NaCI) loży trzustki przez założone dreny. Przez skórny drenaż wykonywany pod kontrolą tomografii komputerowej lub ultrasonografii jest odpowiednim leczeniem zakażonej torbieli lub ropnia trzustki. Jednak gdy jest on nieskuteczny, konieczne jest wdrożenie leczenia chirurgicznego.

68.3.2

Patofizjologia i patomorfologia Podstawowym procesem patologicznym toczącym się w przewlekłym zapaleniu trzustki jest zwłóknienie i zanik miąższu trzustki doprowadzający do jej niewydolności egzo- i endokrynnej. Ze względu na charakter zmian morfologicznych wyróżnia się: •

przewlekłe

wapniejące

zapalenie

trzustki

(ryc.

68.6), •

przewlekłe

zaporowe

zapalenie

trzustki.

Przewlekłe wapniejące zapalenie charakteryzuje się nierównomiernym rozmieszczeniem zmian w miąższu trzustki z tendencją do ich wapnienia oraz częstą obecnością złogów w świetle przewodów trzustkowych (ryc. 68.7).

68.3

Przewlekłe zapalenie trzustki 68.3.1

Częstość występowania oraz czynniki etiologiczne Zapadalność na przewlekłe zapalenie trzustki wykazuje stały wzrost oraz stopniowo dotyczy coraz młodszych chorych. Ocenia się, że na 1000 przyjęć szpitalnych około 4,4 chorych jest hospitalizowanych z powodu przewlekłego zapalenia trzustki. Zwiększający się wraz z postępem choroby odsetek wapniejącego przewlekłego zapalenia trzustki wskazuje na nieskuteczność zachowawczych metod leczenia.

Ryc. 68.6. Preparat operacyjny. Przewlekłe nia trzustki. Całkowita resekcja trzustki.

wapniejące

zapale-

Pod względem etiologicznym przewlekłe zapalenie trzustki podzielić można na dwie grupy: związane ze spożyciem alkoholu - około 70% wszystkich przypadków, oraz niezwiązane ze spożyciem alkoholu - 10-30% chorych. Do czynników wywołujących przewlekłe zapalenie trzustki oprócz alkoholu zalicza się m.in. niedobór białka w pożywieniu (tzw. tropikalne zapalenie trzustki), nadczynność gruczołów przytarczycznych, niedrożność przewodu trzustkowego oraz inne rzadsze przyczyny. Od 30 do 40% przypadków przewlekłego zapalenia trzustki nie ma jednoznacznej etiologii i określane jest jako idiopatyczne. U niewielkiej grupy chorych stwierdza się rodzinne występowanie przewlekłego zapalenia trzustki. Ryc. 68.7. Preparat operacyjny. Zanik (wiąd) trzustki na tle kamicy. Obwodowa resekcja trzustki.

Przewlekłe zaporowe zapalenie najczęściej rozwija się w wyniku urazu mechanicznego trzustki, ucisku przewodu trzustkowego przez guz lub torbiel rzekomą bądź morfologicznych lub czynnościowych zmian w obrębie zwieracza bańki wątrobowo-trzustkowej. Ta postać zapalenia charakteryzuje się równomiernym rozmieszczeniem zmian położonych obwodowo od zwężenia oraz brakiem występowania zwapnień miąższu. Zwykle wczesne usunięcie przeszkody w odpływie soku trzustkowego powoduje całkowite ustąpienie objawów oraz zmian morfologicznych oraz pełny powrót funkcji trzustki do normy. Ocenia się, że w 75-90% przypadków poalkoholowego przewlekłego zapalenia trzustki dochodzi do tworzenia się kamieni umiejscowionych w przewodach trzustkowych. W pozostałych postaciach, z wyjątkiem przewlekłego zaporowego zapalenia trzustki, zwapnienia spotykane są również często (około 50%). Wzmożone wydzielanie białek enzymatycznych w soku trzustkowym połączone z równoczesnym brakiem zwiększenia wydzielania wody i wodorowęglanów jest cechą charakterystyczną dla przewlekłego zapalenia trzustki. Tworzenie się strątów z białka soku trzustkowego prowadzi do powstawania czopów (plugs), które mechanicznie zamykają drobne przewodziki trzustkowe lub ujścia pęcherzyków trzustkowych. Dodatkowe toksyczne działanie alkoholu powoduje śródmiąższową martwicę tkanki tłuszczowej, tłuszczowe zwyrodnienie komórek pęcherzykowych z nadmiernym uwalnianiem z ich wnętrza zymogenu, co w efekcie doprowadza do zwłóknień w przestrzeniach okołopęcherzykowych. Stopniowe odkładanie się soli wapnia, głównie w postaci węglanów wapnia i w znacznie mniejszych ilościach fosforanów, prowadzi do powstania wewnątrzprzewodowych kamieni.

.3.3 Objawy kliniczne Do podstawowych objawów przewlekłego zapalenia trzustki należą: •

silne bóle umiejscowione w nadbrzuszu,

•

znaczne zmniejszenie masy ciała,

•

biegunki tłuszczowe.

W miarę postępu choroby dochodzi także do uszkodzenia części wewnątrzwydzielniczej trzustki, a co za tym idzie do objawów nieprawidłowej tolerancji glukozy i rozwoju objawów cukrzycy insulinozależnej.

3 Przebieg kliniczny i powikłania Przebieg kliniczny uzależniony jest od zaawansowania zmian destrukcyjnych w obrębie miąższu trzustki. Wyróżnia się trzy okresy w przebiegu przewlekłego zapalenia trzustki, które odzwierciedlają związek objawów klinicznych ze zmianami strukturalnymi. •

Okres I - trwający zwykle 1-5 lat. Charakteryzują go epizodyczne ataki bólowe przypominające rzuty ostrego zapalenia, po których następuje całkowita remisja, a czynność trzustki jest całkowicie zachowana.

•

Okres II - zwykle między 5. a la. rokiem trwania choroby. Charakteryzują go bóle o charakterze stałym, ustępujące po leczeniu dietetyczno-farmakologicznym. Klinicznie stwierdza się upośledzenie czynności egzo- i endokrynnej o różnym stopniu nasilenia.

•

Okres III - zwykle po 10 latach trwania choroby. Charakteryzują go stałe bóle wymagające stosowania leków narkotycznych oraz stwierdza się pełnoobjawowe powikłania, które należy leczyć chirurgicznie. Zwykle pojawia się wówczas niewydolność egzo- i endokrynna trzustki.

Do najczęściej występujących powikłań w przebiegu przewlekłego zapalenia trzustki, które wymagają interwencji, należą zwężenia dróg żółciowych, żyły wrotnej i dwunastnicy oraz obecność pseudotorbieli lub ropni.

3 5

Klasyfikacja kliniczno- morfologiczna Przewlekłe zapalenie trzustki charakteryzuje się nieregularnym włóknieniem miąższu oraz stałą jego destrukcją i zanikiem, który może być ogniskowy, segmentowy lub rozlany. Z tego względu wyróżnia się przewlekłe zapalenie trzustki: •

z ogniskową martwicą,

•

z segmentowym lub rozlanym włóknieniem,

•

z obecnością lub bez kamicy,

•

zaporowe.

.3.

Leczenie zachowawcze Leczenie przewlekłego zapalenia trzustki jest jak do tej pory jedynie leczeniem objawowym, które połączone z unikaniem czynników ryzyka rozwoju choroby umożliwia zahamowanie progresji i redukcję uciążliwych dolegliwości u chorych. Zasady leczenia zachowawczego opierają się na następujących elementach składowych:

oraz licznych powikłań podstawowej.

towarzyszących

chorobie

Średni czas trwania leczenia zachowawczego wynosi 5-10 lat. Po tym okresie dochodzi do rozwoju powikłań, które zwykle wymagają interwencji chirurgicznej.

.3 1

•

całkowita abstynencja od alkoholu,

Leczenie operacyjne

•

"dieta trzustkowa",

•

stosowanie wyciągów trzustkowych,

•

zwalczanie bólu,

•

wyrównanie cukrzycy.

Leczenie operacyjne przewlekłego zapalenia trzustki powinno eliminować ból, usuwać powikłania oraz maksymalnie oszczędzać funkcje trzustki. Operacja poprzedzona jest zwykle leczeniem zachowawczym w postaci leczenia dietetycznego oraz substytucji enzymów trzustkowych i stosowania leków przeciwbólowych. Spośród wskazań do leczenia operacyjnego przewlekłego zapalenia trzustki najczęściej wymienia się:

Za podstawę leczenia zachowawczego uważa się eliminację czynnika wywołującego przewlekłe zapalenie trzustki, którym w większości przypadków jest nadużywanie alkoholu.

"Dieta trzustkowa" znacznie zmniejsza dolegliwości bólowe, zwłaszcza w II okresie choroby. Zalecane jest przyjmowanie 5-7 posiłków o mniejszej objętości i łącznej kaloryczności 2500-3000 kcal/dobę z suplementacją witamin z grupy A, D, E, K, B. Składniki diety powinny stanowić następującą proporcję: tłuszcze poniżej 60 g/dobę (540 kcal), białka 80-120 g/dobę (320-480 kcal) oraz węglowodany 300-400 g/dobę (1200-1600 kcal). Stosowanie enzymów trzustkowych jest istotnym czynnikiem zmniejszającym częstość i intensywność ataków bólu. Takie postępowanie przynosi najlepsze rezultaty w przypadkach niealkoholowego przewlekłego zapalenia trzustki, zwłaszcza u młodych kobiet. Natomiast w przypadku przewlekłego zapalenia trzustki wywołanego nadużywaniem alkoholu rezultaty są gorsze. Podobne skutki przynosi stosowanie leków antycholinergicznych, które prowadzą do redukcji wydzielania zewnętrznego trzustki na drodze neurogennej, a także do zmniejszenia napięcia przewodów trzustkowych i zwieracza bańki wątrobowo-trzustkowej. Konieczność stosowania leków przeciwbólowych, w tym także narkotycznych, w miarę postępu choroby zazwyczaj prowadzi do uzależnienia. Metody zachowawczego leczenia przynoszą znacznie gorsze efekty w leczeniu przewlekłego wapniejącego zapalenia trzustki. Dzieje się tak z powodu znacznego zaawansowania procesu chorobowego

•

podejrzenie nowotworu,

•

silny zespół bólowy wymagający stosowania leków narkotycznych,

•

powikłania miejscowe:

.. ..

zwężenie dróg żółciowych, zwężenie dwunastnicy,

•• zwężenie żyły wrotnej, •• objawowe torbiele rzekome,

..

przetoka trzustkowa,

•• wodobrzusze . W zależności od charakteru oraz zaawansowania zmian patologicznych wykonywane są operacje drenażowe, resekcyjne lub obie równocześnie.

3.7.1

Zabiegi drenażowe Zabiegi drenażowe mogą być wykonane za pomocą endoskopii (papillotomia endoskopowa, protezowanie (patrz rozdział 60) lub ultrasonografii zabiegowej (drenaż przezskórny) (patrz rozdział 59). Alternatywne operacje chirurgiczne o charakterze drenażowym to: marsupializacja torbieli lub zespolenie przewodu trzustkowego (Wirsunga) ze światłem jelita. Marsupializację wewnętrzną torbieli rzekomej wykonuje się ze światłem żołądka (sposób Jurasza;

852

Chirurgia przełyku i jamy brzusznej ryc. 68.8) lub z jelitem cienkim (ryc. 68.9), przeważnie sposobem Roux-Y (ryc. 68.10). Zespolenie przewodu trzustkowego z pętlą jelita wykonuje się "bok do boku" wzdłuż długiej osi przewodu (ryc. 68.11) lub "koniec do boku". Wybór sposobu zespolenia uzależniony jest od szerokości światła przewodu trzustkowego.

Ryc. 68.8. Marsupializacja torbieli trzustki sposobem Jurasza. 1 - miejsce zespolenia tylnej ściany żołądka z torbielą, 2 - torbie/.

4

Ryc. 68.11. Zespolenie trzustkowo-jelitowe sposobem "bok do boku". 1 - dwunastnica, 2 - przewód trzustkowy, 3 - zespolenie jelitowo-jelitowe, 4 - izolowana pętla jelita cienkiego zespolona "bok do boku" z trzustką (przewodem trzustkowym).

68.3.7.2

Operacje resekcyjne

Ryc. 68.9. Różne sposoby wewnętrznej marsupializacji torbieli głowy trzustki. Miejsca różnych zespoleń torbieli. 1 - torbiel, 2 miejsce zespolenia z żołądkiem, 3 - miejsce zespolenia z jelitem cienkim, 4 - miejsce zespolenia z dwunastnicą.

Ryc. 68.10. Marsupializacja torbieli trzustki sposobem Roux- Y. 1 - torbiel, 2 - miejsce zespolenia torbieli z izolowaną pętlą jelita cienkiego, 3 - zespolenie jelitowo-jelitowe.

W razie konieczności wykonania operacji resekcyjnej miąższu trzustki zalecane są operacje oszczędzające. Najczęściej wykonuje się resekcję obwodo-

Ryc. 68.12. Resekcja głowy trzustki z zachowaniem dwunastnicy. 1 - dwunastnica, 2 - przewód trzustkowy zespolony z izolowaną pętlą jelita cienkiego, 3 - przewód żółciowy wspólny zespolony z izolowaną pętlą jelita cienkiego, 4 - zespolenie jelitowo-jelitowe.

wej części trzustki. W przypadku zmian umiejscowionych w obrębie głowy operacją z wyboru jest resekcja głowy trzustki z oszczędzeniem odźwiernika żołądka (ryc. 68.12) lub resekcja głowy trzustki i podłużne zespolenie przewodu trzustkowego z pętlą jelita cienkiego. Jeśli współistnieje niewydolność wewnątrzwydzielnicza, zalecane jest całkowite usunięcie trzustki.

.8

Rokowanie Leczenie chirurgiczne przewlekłego zapalenia trzustki jest leczeniem objawowym, a jego rodzaj uzależniony jest od rozległości zmian destrukcyjnych w obrębie miąższu trzustki. Zabiegi wykonywane metodą endoskopową lub przy zastosowaniu ultrasonografii leczą powikłania choroby, łagodząc zwykle objawy kliniczne. Ich efekt leczniczy nie zawsze jest trwały i obciążony dużym odsetkiem nawrotów dolegliwości. Dlatego też, podobnie jak leczenie zachowawcze, są one bardzo skuteczne w pierwszych okresach trwania przewlekłego zapalenia trzustki (okres I i 11). Klasyczne procedury chirurgiczne są bardziej skuteczne, a ich efekt leczniczy jest zwykle trwały, powodując pełne wyleczenie. Jednak są one obarczone większym ryzykiem okołooperacyjnym. Z tego też powodu stosowane są w późniejszych okresach trwania choroby, gdy zawodzą mniej inwazyjne sposoby leczenia.

Torbiele trzustki U osób dorosłych 80-90% zmian torbielowatych stwierdzanych w trzustce stanowią torbiele rzekome (pseudotorbiele), nie mające wyściółki nabłonkowej. Pozostałe 10-20% to torbiele prawdziwe, wśród których znaczną część zajmują zmiany nowotworowe. Ze względu na niemal dziesięciokrotnie częstsze występowanie torbieli rzekomych trzustki niż nowotworowych oraz nie zawsze wyraźne różnice w przebiegu klinicznym, często dochodzi do pomyłek diagnostycznych. Nawet do 40% zmian nowotworowych jest mylnie rozpoznawanych i leczonych jako torbiele rzekome. Częstość występowania torbieli prawdziwych trzustki jest znacznie większa wśród kobiet. W przeciwieństwie do tego torbiele rzekome pojawiają się 2-3 razy częściej u mężczyzn. Obydwa typy zmian najczęściej występują w 5.-6. dekadzie życia.

Torbiele prawdziwe Torbiel prawdziwa trzustki jest ograniczonym zbiornikiem soku trzustkowego, wysłanym nabłonkiem, który powstał na skutek wad rozwojowych lub rozrostu nowotworowego. Niestwierdzenie w wywiadzie danych dotyczących przebycia ostrego zapalenia trzustki, nadużywania alkoholu oraz urazu brzucha sugerują nowotworowe pochodzenie torbieli.

W badaniu podmiotowym dominującymi objawami są: ból brzucha promieniujący do pleców, wyczuwalny guz w jamie brzusznej, zmniejszenie masy ciała i objawy żółtaczki mechanicznej. Objawy te występują najczęściej w przypadku torbielakogruczolakoraka śluzowatego (cystadenocarcinoma mucinosum), jakkolwiek są one niespecyficzne i można obserwować je również w przypadku torbieli rzekomych. Około 30% przypadków torbieli trzustki nie ma całkowicie objawów klinicznych, przez co rozpoznawane są one przypadkowo w trakcie rutynowych badań lub w stadium znacznego zaawansowania. Zastosowanie badań obrazowych w znacznym stopniu ułatwia prawidłowe rozpoznanie. W ciągu kilku ostatnich lat pojawiła się możliwość oznaczania markerów uzyskiwanych drogą biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej ze światła torbieli. Dzięki takiemu postępowaniu oznaczenie poszczególnych antygenów nowotworowych może znacznie precyzyjniej odzwierciedlić charakter zmian zachodzących w trzustce. Ale nie tylko markery nowotworowe odgrywają rolę w diagnostyce torbieli trzustki. Poza nimi użyteczną wartość diagnostyczną ma także aktywność amylazy w świetle torbieli czy cechy fizyczne pobranego do badania płynu. Zasadnicze jednak znaczenie w diagnostyce różnicowej torbieli trzustki ma badanie histopatologiczne wycinka ściany torbieli.

Torbiele rzekome Torbiele rzekome trzustki powstają najczęściej jako zejściowy proces ostrego zapalenia trzustki. Utrzymujące się dłużej niż 8 tygodni bezobjawowe torbiele pozapalne niezależnie od ich wielkości są zwykle leczone zachowawczo. Konieczna jest tylko

854

Chirurgia przełyku i jamy brzusznej okresowa kontrola chorych w celu oceny wymiarów torbieli. U około 40% chorych z utrzymującą się torbielą rzekomą pojawiają się objawy kliniczne, takie jak ból w nadbrzuszu, stany gorączkowe, ucisk na narządy sąsiednie lub objawy żółtaczki mechanicznej, które wymagają leczenia chirurgicznego. Przy wyborze metody leczenia duże znaczenie ma endoskopowa wsteczna cholangiopankreatografia, za pomocą której można sprawdzić, czy światło torbieli ma połączenie z przewodem trzustkowym. Równoczesne wykonanie endoskopowej papillotomii zwieracza przewodu trzustkowego zmniejsza nadciśnienie w jego obrębie (patrz rozdział 60). Podobnie drenaż przezskórny pod kontrolą ultrasonografii skutecznie odbarcza nadciśnienie w świetle torbieli rzekomej, stając się często skutecznym i ostatecznym zabiegiem odbarczającym. Są to zabiegi o małym odsetku powikłań miejscowych i ogólnych i mogą być powtarzane wielokrotnie. Chorzy, u których - pomimo stosowania odbarczających zabiegów za pomocą endoskopii i ultrasonografii zabiegowej - utrzymuje się nadal objawowa torbiel, kwalifikowani są do leczenia operacyjnego. Jeśli torbiele umiejscowione są w obwodowej części trzustki, zalecane są zabiegi resekcyjne w postaci obwodowej pankreatektomii (ryc. 68.13). Jeśli rozmiary torbieli są duże lub jest ona umiejscowiona w obrębie głowy trzustki, leczeniem z wyboru jest wewnętrzna marsupializacja torbieli z izolowaną pętlą jelita cienkiego.

Ryc. 68.13. Preparat operacyjny. dowa resekcja trzustki.

Torbiel ogona trzustki.

Obwo-

68.5 Nowotwory trzustki Nowotwory trzustki występują w wielu postaciach morfologicznych, powodując różnorodne objawy kliniczne. Dominują guzy o charakterze złośliwym, szybkiej dynamice wzrostu i niekorzystnym rokowaniu. Łagodne zmiany nowotworowe trzustki występują rzadko i są zwykle skutecznie leczone chirurgicznie. Najczęściej guzy nowotworowe trzustki wywodzą się z jej części zewnątrzwydzielniczej, stanowiąc aż 90% wszystkich zmian nowotworowych tego narządu. Nowotwory aparatu wyspowego występują rzadko, stanowiąc zaledwie 5% wszystkich zmian rozrostowych w obrębie miąższu trzustki. Nowotwory wywodzące się z tkanek podporowych rriiąższu trzustki stanowią łącznie około 5% wszystkich zmian guzowatych i określane są jako "rzadkie nowotwory" trzustki (tab. 68.3). Tabela 68.3 Histologiczna 1

klasyfikacja raka trzustki

Rak przewodowy

2

Raki brodawkowate śród przewodowe i torbielowate

3

Raki anaplastyczne

4

Raki z komórek zrazikowych

5

Raki o nieustalonej histogenezie

a

adenocarcinoma

b

carcinoma lare

c

carcinoma gigantocellulare (epulis et osteoid)

d

carcinoma noepitheliale

e

microadenocarcinoma

f

carcinoma mucinosum

a

pancreatoblastoma

b

rak amfokrynny i endokrynny)

c

solid and papillary epithelial neoplasm of pancreas

gigantocellu·

adenopla-

(egzo-

Nowotwory umiejscowione w części zewnątrzwydzielniczej rosną szybko w postaci guzowatej, naciekając zdrowy miąższ trzustki oraz sąsiednie narządy i struktury anatomiczne, co często uniemożliwia wykonanie zabiegów resekcyjnych.

.5.1

Brak swoistych objawów klinicznych charakterystycznych dla raka trzustki jest jednym z powodów późnego rozpoznania tej choroby.

Rak trzustki Ponad 95% przypadków raka trzustki stanowi rak przewodowy (adenocarcinoma ductale). Najczęściej jest on umiejscowiony w obrębie głowy (70%), rzadziej w obrębie trzonu (20%) i ogona (10%). W niewielkim odsetku przypadków ogniska raka są mnogie.

1.1

Częstość występowania Zapadalność na raka trzustki wykazuje w ostatnich dekadach stałą tendencję wzrostową. Jest ona nieco wyższa u kobiet niż u mężczyzn. Rak trzustki stanowi czwartą przyczynę zgonów mężczyzn z powodu nowotworów po raku płuca, jelita grubego oraz gruczołu krokowego. U kobiet jest piątą przyczyną zgonów po raku piersi, jelita grubego, płuca oraz jajnika. W krajach uprzemysłowionych współczynnik zapadalności wynosi 8-12/100000 mieszkańców. W Polsce odnotowuje się w skali roku około 3500 nowych przypadków zachorowań. Występuje najczęściej w 6. dekadzie życia, jednak w ostatnich latach granica wieku uległa obniżeniu i stwierdza się coraz większy odsetek chorych w 4. i 5. dekadzie życia. Istnieje wiele czynników ryzyka raka trzustki. Zwraca się uwagę na związek przyczynowy karcynogenezy trzustki z jej rodzinnie występującym przewlekłym zapaleniem, a także z innymi synchronicznie współistniejącymi nowotworami. W ostatnich latach coraz wyraźniej podkreśla się rodzinne występowanie raka trzustki. Stwierdzane zmiany molekularne mające związek z rakiem trzustki przyczyniają się nie tylko do ustalenia rozpoznania, ale stają się potencjalnymi nowymi czynnikami rokowniczymi w tej chorobie. Być może za ich pomocą będzie możliwe wyjaśnienie kontrowersji, jakie istnieją w ocenie aktualnie stosowanych klasycznych czynników rokowniczych raka trzustki.

W miarę postępu choroby pojawiają się powoli narastające objawy: •

zażółcenie skóry i białkówek - objawy żółtaczki mechanicznej mogą być wczesnymi objawami,

•

bóle w nadbrzuszu promieniujące do grzbietu - czasem są pierwszym dostrzeżonym objawem, ale mogą również występować późno,

•

osłabienie,

•

utrata łaknienia,

•

nudności i wymioty,

•

zmniejszenie masy ciała.

Należy podkreślić, że nie są to charakterystyczne objawy dla raka trzustki i mogą występować w innych chorobach, niekoniecznie nowotworowych. Nasilenie objawów uzależnione jest od umiejscowienia nowotworu, jego inwazyjności, miejscowego zaawansowania oraz naciekania sąsiednich narządów. Choroba we wczesnym stadium, szczególnie w przypadku guzów umiejscowionych w trzonie i ogonie rozwija się całkowicie "niemo" klinicznie. U prawie 80% chorych w momencie ustalenia rozpoznania raka trzustki proces chorobowy jest już znacznie zaawansowany, co uniemożliwia wykonanie operacji resekcyjnych.

5.1.3

Metody diagnostyczne Diagnostyka w przypadku wystąpienia objawów ma na celu szybką histologiczną weryfikację rozpoznania, ocenę umiejscowienia raka oraz jego miejscowego zaawansowania, co warunkuje wybór sposobu leczenia. Należy podkreślić, że aby jednoznacznie wykluczyć proces nowotworowy w trzustce, należy wykonać co najmniej dwa lub nawet trzy różne badania obrazujące strukturę trzustki.

5.1

Objawy kliniczne Rozwój kliniczny raka trzustki jest zwykle podstępny i w początkowym okresie nie powoduje żadnych objawów. Również badania laboratoryjne nie odbiegają od normy, w wyniku czego nie mają znaczenia w wykrywaniu wczesnych zmian nowotworowych.

1.3.

Badania laboratoryjne Badania laboratoryjne służą zwykle do oceny parametrów biochemicznych przede wszystkim funkcji wątroby (bilirubina, enzymy wątrobowe) oraz gospodarki węglowodanowej (ocena glikemii).

858

Chirurgia przełyku i jamy brzusznej 68.5.1.3.2

Badania obrazowe W rozpoznaniu raka trzustki mogą być użyteczne następujące badania obrazujące: •

ultrasonografia klasyczna jamy brzusznej z aspiracyjną biopsją cienkoigłową (BAC) - szczególnie wskazana u chorych ze zmianami nieresekcyjnyrru,

•

ultrasonografia

•

tomografia

•

endoskopowa wsteczna fia (ryc. 68.16),

•

endoskopowa

ultrasonografia,

•

magnetyczny

rezonans jądrowy,

•

laparoskopia skopową.

z biopsją

kodowana

komputerowa

kolorem

(ryc. 68.14),

(ryc. 68.15), cholangiopankreatograRyc. 68.14. Ultrasonografia. Strzałka wskazuje ciekający naczynia krezkowe górne.

i ultrasonografią

guz trzustki na-

laparo-

Skojarzenie badania ultrasonograficznego z tomografią komputerową oraz endoskopową wsteczną cholangiopankreatografią umożliwia u ponad 90 % chorych z rakiem trzustki ustalić poprawne rozpoznanie.

Nowe badania obrazowe: •

ultrasonografia przez żyłę wrotną (IPEUS - intraportal endovascular ultrasonography),

•

ultrasonografia przez przewód - intraductal ultrasonography).

trzustkowy

(IDU S Ryc. 68.15. Tomografia guz głowy trzustki.

komputerowa.

Strzałka wskazuje

mały

Wprowadzane coraz szerzej do codziennej praktyki w ostatnich latach nowe metody diagnostyczne, takie jak rezonans magnetyczny, ultrasonografia endoskopowa, laparoskopowa czy wewnątrzprzewodowa, umożliwiają precyzyjną ocenę wielkości guza, jego stosunek do struktur naczyniowych oraz stan regionalnych węzłów chłonnych.

68.5.1.3.3

Badania molekularne Doniesienia z ostatnich lat przekonywająco dowodzą, że za rozwój raka trzustki odpowiedzialne są nabyte zmiany genetyczne. Zidentyfikowane geny biorące udział w rozwoju tych zmian można podzielić na trzy grupy: •

geny supresorowe

(hamujące),

Ryc. 68.16. Endoskopowa wsteczna cholangiopankreatografia. Typowy obraz raka trzustki. Strzałkami zaznaczono miejsce amputacji przewodu Wirsunga.

•

onkogeny (proliferujące),

Tabela 68.5

•

geny mutatorowe (naprawcze).

Stopnie zaawansowania klinicznego określone na podstawie klasyfikacji TNM

W przypadku raka trzustki stwierdza się występowanie mutacji we wszystkich trzech typach genów.

Stopień Stopień Stopień Stopień Stopień Stopień

Zidentyfikowano 4 geny supresorowe, których mutacje współistnieją z rakiem trzustki: gen P16, gen p53, gen DPC4, gen BRCA-2. Duża częstotliwość występowania mutacji w kodonie 12 genu K-ras w przypadku raka trzustki stwarza potencjalne możliwości wykonywania testów molekularnych nie tylko tkanki nowotworowej, ale również krwi, soku trzustkowego czy stolca. Badania te umożliwią być może w przyszłości wczesne rozpoznanie raka trzustki, jeszcze na etapie zmian komórkowych bez obecności guza.

.1

•

Rak resekcyjny - zmiana w ocenie badań obrazowych możliwa do wycięcia chirurgicznego, bez cech naciekania sąsiednich struktur czy przerzutów odległych.

•

Rak miejscowo nieresekcyjny - nowotwór umiejscowiony w trzustce, naciekający naczynia, bez ewidentnych cech szerzenia się do odległych narządów poza trzustkę.

•

Rak zaawansowany (przerzutowy) zmiana szerząca się poza trzustkę, obejmująca narządy odległe (wątroba lub otrzewna).

raka trzustki

Cecha T - guz pierwotny Tx - brak ewidentnych cech guza TiS - rak in situ To - nie stwierdza się obecności guza pierwotnego T1 - guz ograniczony do trzustki do 2 cm średnicy T2 - guz ograniczony do trzustki powyżej 2 cm średnicy T3 - guz nacieka przez ciągłość dwunastnicę, przewód żółciowy wspólny, tkanki okołotrzustkowe T4 - guz nacieka przez ciągłość żołądek, śledzionę, jelito grube, sąsiadujące pnie naczyniowe Cecha N - regionalne węzły chłonne N, - nie można ocenić regionalnych węzłów chłonnych No - nie stwierdza się przerzutów nowotworowych w regionalnych węzłach chłonnych N1 - stwierdza się przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych N1a - przerzuty w pojedynczym regionalnym węźle chłonnym N1b - przerzuty w licznych regionalnych węzłach chłonnych Cecha M - przerzuty odległe M, - nie można ocenić przerzutów Mo - brak przerzutów odległych M1 - obecne przerzuty odległe

carcinoma in situ (TiS' No, Mo) (T1_2, No, Mo) (T3, No, Mo) (T1-T3, N1, Mo) (T4, każde N, Mo) (każde T, każde N, M1)

Prawie wszyscy chorzy (90%), u których rozpoznano raka trzustki, kwalifikowani są do leczenia operacyjnego.

Tabela 68.4 Klasyfikacja TNM zaawansowania

-

trzustki

Klasyfikacja TNM jest bardzo użyteczna do obiektywnej oceny stopnia zaawansowania, jeżeli jest w pełni zweryfikowana histopatoIogicznie. Jednak n~e zawsze jest to możliwe do wykonania u wszystkich chorych. Dlatego z punktu widzenia praktycznej onkologii często przedoperacyjnie rak trzustki określany jest w trzech kategoriach:

Wskazania do operacji Po ustaleniu rozpoznania raka trzustki kolejnym stopniem w diagnostyce jest precyzyjne określenie stopnia zaawansowania nowotworu. Umożliwia to podjęcie decyzji o wyborze sposobu leczenia oraz pomaga określić rokowanie. Istnieje wiele klasyfikacji stopnia zaawansowania raka trzustki, jednak najczęściej stosowana jest ocena oparta na systemie TNM (tab. 68.4 i 68.5).

O I II III IVa IVb

raka

odległych

5.1.5

Leczenie operacyjne Leczenie operacyjne polega na wykonaniu:

• • •

radykalnych operacji resekcyjnych (RO), resekcji paliatywnych (R I, R2), operacji paliatywnych (zespolenia omijające).

RO - całkowicie usunięta masa nowotworu w obrazie mikro- i makroskopowym, RI - usunięta masa guza z pozostawieniem nacieku w obrazie mikroskopowym, R2 - usunięta masa guza z pozostawieniem nacieku w obrazie makroskopowym. .Operacje resekcyjne trzustki łącznie z usunięciem regionalnych węzłów chłonnych powinny być wykonywane w wyspecjalizowanych ośrodkach.

858

Chirurgia przełyku i jamy brzusznej

3

...... -..

. .

....

a 5 Ryc. 68.17. Resekcja głowy trzustki sposobem Whipple'a: a - linią przerywaną zaznaczono wycięte narządy; b - odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego. 1 - zespolenie przewodu żółciowego wspólnego z pętlą jelita cienkiego, 2 - zespolenie jelita cienkiego z trzonem trzustki, 3 - śledziona, 4 - zespolenie jelita cienkiego z kikutem żołądka, 5 - zespolenie jelitowo-jelitowe.

Do leczenia operacyjnego nie kwalifikuje się tylko chorych z cechami rozsiewu nowotworowego lub w skrajnie ciężkim stanie ogólnym, który nie gwarantuje przeżycia operacji. Niestety w momencie potwierdzenia rozpoznania tylko u 15-30% chorych udaje się wykonać operację resekcyjną. U pozostałych operacja ma charakter paliatywny i polega na odbarczeniu dróg żółciowych lub wysokiej niedrożności przewodu pokarmowego. U części chorych zabiegi te udaje się wykonać za pomocą endoskopii i ultrasonografii zabiegowej.

68.5.1.5.1

Postępowanie lecznicze w przypadku zmian resekcyjnych Operacje resekcyjne (resekcje lecznicze) w zależności od umiejscowienia nowotworu polegają na: •

wycięciu głowy trzustki z dwunastnicą (pancreatoduodenectomia) metodą WhippIe'a lub Traverso,

•

częściowym obwodowym wycięciu trzustki (pancreatectomia sinistrat.

•

całkowitym wycięciu trzustki wraz z dwunastnicą tpancreatectomia tatalisy.

Podstawową metodą leczenia raka głowy trzustki jest pankreatoduodenektomia metodą Whipple' a (ryc. 68.17, ryc. 68.18) lub Traverso (ryc. 68.19). Tylko niektórzy autorzy w celu radykalizacji leczenia chi-

Ryc. 68.18. Preparat operacyjny. Strzałka wskazuje trzustki. Operacja sposobem Whipple'a.

raka głowy

rurgicznego zalecają wykonanie całkowitego wycięcia trzustki w przypadkach raka głowy trzustki (ryc. 68.20). Operacja ta jest natomiast powszechnie akceptowana i wykonywana u chorych z jawnymi objawami cukrzycy insulinozależnej, niezależnie od umiejscowienia zmiany. Jeżeli zmiany umiejscowione są w obrębie trzonu trzustki, najczęściej wykonuje się całkowitą (totalną) lub prawie całkowitą (subtotalną) (ryc. 68.21, ryc. 68.22) lewą resekcję trzustki. Podobne postępowanie zalecane jest w przypadku resekcyjnych zmian umiejscowionych w obrębie ogona trzustki (alg. 68.3).

859

Trzustka

..',

a

......

b

"

Ryc. 68.19. Oszczędzająca odźwiernik resekcja głowy trzustki sposobem Traverso: a - linią przerywaną zaznaczono wycięte narządy; b - odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego. 1 - zespolenie przewodu żółciowego wspólnego z pętlą jelita cienkiego, 2 - zespolenie jelita cienkiego z trzonem trzustki, 3 - śledziona, 4 - ogon trzustki, 5 - odźwiernik, 6 - zespolenie kikuta dwunastnicy z izolowaną pętlą jelita cienkiego.

2

,2

~-'

/

/

3 Ryc. 68.20. Całkowita resekcja trzustki - obraz po usunięciu narządu. 1 - zespolenie przewodu żółciowego wspólnego z izolowaną pętlą jelita cienkiego, 2 - kikut żołądka, 3 - zespolenie kikuta żołądka z izolowaną pętlą jelita cienkiego, 4 - pętla jelita cienkiego.

Ryc. 68.21. Obwodowa subtotalna lewa resekcja trzustki. 1 odźwiernik, 2 - wycięty trzon i ogon trzustki, 3 - pozostawiona głowa trzustki.

Od początku lat dziewięćdziesiątych XX wieku zmodyfikowano taktykę operacyjną, wprowadzając przy operacjach resekcyjnych tzw. poszerzoną pankreatektomię. Polega ona, poza usunięciem z marginesem onkologicznym patologicznie zmienionego miąższu trzustki, na rozległym wycięciu regionalnego układu węzłów chłonnych nadbrzusza wraz ze splotami nerwowymi oraz tkanką łączną przestrzeni zaotrzewnowej. Wykonuje się również częściowe resekcje naczyń układu wrotnego w razie ich naciekania.

Ryc. 68.22. Preparat operacyjny. resekcja trzustki.

Rak ogona trzustki. Obwodowa

5.1

• •

Guz trzustki

Współczesne metody leczenia skojarzonego

Ultrasonografia

•

ewe=

r. •

Spiralna tomografia komputerowa/rezonans magnetyczny

• •

Endosonografia Laparoskopia

I Resekcyjny

II II

•

Laparotomia

Resekcja

+ USG

l

•

Nieresekcyjny

I

•

IBiopsja cienkoigłowal

I Głowa Trzon Ogon I

I

l Alg. 68.3. Postępowanie

D

II

Niezadowalające wyniki operacji raka trzustki powodują stałe poszukiwanie nowych metod skojarzonego leczenia. Dlatego też podjęto próby stosowania radio- i chemioradioterapii przedoperacyjnej (neoadiuwantowej) oraz pooperacyjnej (adiuwantowej). Opisywano zwiększenie odsetka resekcyjności do 60%, jeśli operację przeprowadza się 1-1,5 miesiąca po zastosowaniu leczenia neoadiuwantowego. Podobnie niektóre badania wykazują korzystny wpływ na przeżycia odległe po zastosowaniu adiuwantowej radiochemioterapii.

i-> Zespolenia

w przypadku

omijające

guza trzustki.

5 .. 5

Postępowanie lecznicze w przypadku zmian nieresekcyjnych U chorych z nieoperacyjnym rakiem trzustki rokowanie jest bardzo niekorzystne, gdyż większość z nich nie przeżywa roku od momentu ustalenia rozpoznania. W przypadku nieoperacyjnych zmian nowotworowych umiejscowionych w obrębie głowy trzustki obligatoryjnie wykonywane są zespolenia omijające sposobami chirurgicznymi lub endoskopowymi w celu odbarczenia dróg żółciowych.

5.1

1

Radioterapia Radioterapia ma na celu zniszczenie komórek nowotworowych trzustki za pomocą promieniowania wysokiej energii skierowanego bezpośrednio na pole trzustkowe. Promieniowanie może być uzyskane za pomocą źródeł zewnętrznych (teleradioterapia) lub z implantowanych miejscowo materiałów radioaktywnych (brachyterapia). W leczeniu raka trzustki dominuje teleradioterapia przezskórna, a w ostatnich latach dynamicznie rozwija się radioterapia śródoperacyjna.

1

2

Chemioterapia systemowa

Najbardziej zalecanym postępowaniem u tej grupy chorych jest jednoczesne zespolenie dróg żółciowych z dwunastnicą (choledochoduodenostomia) lub z izolowana pętlą jelita cienkiego (choledochojejunostornia) oraz zespolenie żołądkowo-jelitowe (gastroenterostomia). Takie postępowanie zabezpiecza przed powstawaniem wysokiej niedrożności przewodu pokarmowego spowodowanej naciekiem nowotworowym dwunastnicy.

Chemioterapia systemowa stosowana jest we wszystkich stopniach zaawansowania klinicznego raka trzustki.

Jeśli dolegliwości bólowe są duże, zalecana jest śródoperacjna neuroliza zakończeń splotu trzewnego. Po wykonanych operacyjnie zespoleniach omijających chorzy są zwykle kwalifikowani do paliatywnej chemioterapii.

Chemioradioterapia

U chorych w skrajnie zaawansowanych stadiach choroby nowotworowej (około 10% wszystkich chorych), którzy nie zostali zakwalifikowani do leczenia operacyjnego, wdrażane jest wyłącznie leczenie objawowe redukujące uciążliwe objawy.

Rozróżnia się 2 typy chemioterapii: jednolekowa i wielolekowa. Najczęściej stosowanym lekiem jest 5-fluorouracyl oraz gemcytabina.

5 1 Skojarzenie chemio- i radioterapii jest stosowane zarówno u chorych po paliatywnych resekcjach, jak i u chorych z nieresekcyjnym rakiem trzustki. Kurs składa się z napromieniania dawką 35-45 Gy z dwoma trzydniowymi kursami 5-fluorouracylu, a następnie w dawce 500 mg/m? przez S dni co 4 miesiące. Nie ma dotychczas przekonujących wyników o wyższości leczenia skojarzonego w stosunku do sa-

mej radioterapii. Duże nadzieje wiąże się ze śródoperacyjną radioterapią, którą wprowadzono w ostatnich latach.

.1

Nowe perspektywy leczenia Po identyfikacji mutacji genów odpowiedzialnych za rozwój raka trzustki rozpoczęto intensywne badania nad zastosowaniem technik molekularnych w leczeniu tego nowotworu. Aktualnie trwają intensywne prace badawcze, które koncentrują się wokół terapii genowej oraz szczepionek przeciwnowotworowych.

Wspólnymi cechami tych nowotworów, niezależnie od ich histiogenezy jest: gruczołowy typ utkania, równoczesne stwierdzenie naciekania brodawki Vatera oraz przylegającego miąższu trzustki i ściany dwunastnicy. Ze względu na odmienną naturalną biologię pierwotnego raka brodawki Vatera, należy go wyraźnie odróżniać od raka przewodowego trzustki. Częstość jego występowania jest podobna u obu płci. Ponad 90% wszystkich zmian ma charakter raka gruczołowego (adenocarcinoma), który rozwija się na podłożu łagodnych rozrostów brodawczakowatych, co w sposób decydujący korzystnie rzutuje na rokowanie i S-letnie przeżycia, które przekraczają ponad 50% wszystkich leczonych chorych.

5.3.1

Objawy kliniczne Wyniki Uzyskane doświadczenie w chirurgii trzustki w ostatnim dwudziestoleciu umożliwiło w wielu ośrodkach zmniejszenie śmiertelności okołooperacyjnej poniżej 5%. W specjalistycznych centrach zajmujących się chirurgią trzustki S-letnie przeżycia chorych z rakiem trzustki po operacjach resekcyjnych wzrosły z od 3 do 20-25%.

.5.2 Inne rzadkie nowotwory trzustki W obrębie trzustki mogą występować także inne nowotwory wywodzące się z tkanki mezynchymatycznej w postaci naczyniaków (haemangioma, lymphangioma), mięsaków (sarcoma) czy guzów typu desmoma, które występują niezwykle rzadko.

Dominującym objawem klinicznym jest bezbółowa żółtaczka mechaniczna, która występuje w ponad 98 % przypadków.

U części chorych w początkowym okresie rozrostu nowotworu żółtaczka ma charakter przepuszczający (icterus intermittens). Często ten istotny objaw jest ignorowany zarówno przez chorych, jak i lekarzy, którzy nie zlecają pogłębionej diagnostyki wyjaśniającej przyczyny jego powstania. Naciek nowotworowy jest na ogół niewyczuwalny podczas badania palpacyjnego. Guz, wzrastając poniżej odejścia przewodu pęcherzykowego, zamyka światło przewodu żółciowego wspólnego oraz powoduje zastój żółci i bezbólowe powiększenie się pęcherzyka żółciowego, który staje się wyczuwalny przez powłoki w postaci tzw. objawu Courvoisiera.

Metody diagnostyczne

.5.3 Rak brodawki większej dwunastnicy Rak brodawki większej dwunastnicy (Vatera) należy anatomopatologicznie do nowotworów dalszego odcinka dróg żółciowych i stanowi około 17% wszystkich raków w obrębie zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Często trudno jest jednoznacznie ustalić pierwotny punkt wyjścia nowotworów w tej okolicy. Są one określane wspólną nazwą tzw. raka okolicyokołobrodawkowej (periampullary cancer).

Badania umożliwiające poprawne rozpoznanie są podobne jak w przypadku raka głowy trzustki. •

Podstawowym badaniem mającym na celu ustalenie przyczyny żółtaczki jest ultrasonografia jamy brzusznej.

•

Endoskopowa wsteczna cholangiopankreatografia (EWCP) oraz przez skórna przezwątrobowa cholangiografia (PTC) obrazują miejsce i stopień zwężenia przewodu żółciowego wspólnego.

•

Tomografia komputerowa i(lub) rezonans magnetyczny umożliwiają precyzyjne określenie rozle-

głości naciekania sąsiednich struktur oraz penetracji nowotworu wzdłuż ściany przewodu żółciowego. Należy podkreślić wartość diagnostyczną endoskopowej wstecznej cholangiopankreatografii (EWep), która często umożliwia poprawne rozpoznanie i weryfikację histologiczną lub cytologiczną (rozmaz szczoteczkowy) zmian nowotworowych jeszcze przed całkowitym zamknięciem światła brodawki Vatera.

.3 3

Postępowanie lecznicze Postępowanie lecznicze w przypadku raka brodawki Vatera jest podobne jak w przypadku raka głowy trzustki. Jednak w przeciwieństwie do raka trzustki odsetek zabiegów resekcyjnych w przypadku raka brodawki jest istotnie wysoki, przekraczając ponad 80% wszystkich leczonych. Jeżeli zmiany są niezaawansowane oraz nie ma przerzutów do węzłów chłonnych, zaleca się oszczędzającą odźwiernik resekcję głowy trzustki sposobem Traverso. Jeśli natomiast zmiany są zaawansowane, w celu radykalizacji leczenia wybiera się postępowanie operacyjne podobne jak w przypadku raka głowy trzustki (pankreatoduodenektomia sposobem Whipple'a). Tylko u znikomego odsetka chorych z rakiem brodawki Vatera, najczęściej z cechami rozsiewu nowotworowego stosuje się zabiegi paliatywne w postaci zespoleń omijających wykonywanych chirurgicznie lub metodami endoskopowymi. Jeżeli konieczne jest leczenie skojarzone, obok leczenia chirurgicznego zaleca się modele chemioterapii podobnie jak w przypadku raka trzustki oparte na gemcytabinie, 5-fluorouracylu oraz cisplatynie.

5. Rokowanie Wyniki odległe leczenia raka brodawki Vatera są istotnie lepsze niż raka trzustki. Średnie przeżycia 5-letnie po zabiegach resekcyjnych przekraczają ponad 50%, osiągając ponad 85% u chorych ze zmianami nowotworowymi TJ' Na korzystne wyniki leczenia wpływają głównie: wczesne objawy kliniczne oraz relatywnie powolny wzrost nowotworu, szczególnie o charakterze brodawczakowatym. U wielu chorych, u których nie rozpoznano rzeczywistej przyczyny żółtaczki przy pierwotnych operacjach, udaje się nawet po upływie roku wykonać resekcję głowy trzustki.

Piśmiennictwo uzupełniające I. Ahrendt S. A., Pitt H. A.: Surgical management of pancreatic cancer. Oncology, 2002, 16, 725~ 731. 2. Jastrzębski 1. (red.): Ostre zapalenie trzustki. Wydawnictwo Medyczne «-medica press, Bielsko-Biała 1998. 3. Kędra B., Popiela T, Naskalski 1.: Martwicze zapalenie trzustki ~ aktualne metody diagnostyczne. Przegl. Lek., 1991, 48, 765~768. 4. Kedra B. i wsp.: Prognostic factors of long-term survival after resective procedures in pancreatic cancer patients. Hepatogastroenterology, 200 I, 48, l762~ 1766. 5. Kozuschck W. (red.): Chirurgia trzustki. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1999 . 6. Kusnierz-Cabała B., Kedra B., Sierżęga M.: Current concepts on diagnosis and treatment of acute pancreatitis. Adv. Clin. Chem., 2003, 37, 47~8I. 7. Pedrazzoli S., Dicarlo v., Dionigi R.: Standard versus extended lymphadenectomy associated with pancreatoduodenectomy in the surgical treatment of adenocarcinoma of the head of the pancreas. Ann. Surg 1998, 228, 508~517. 8. Popiela T i wsp.: 25 lat własnych doświadczeń w leczeniu raka trzustki i okolicyokołobrodawkowej. Postępy w chirurgii ~ rak trzustki. Wydawnictwo TCHP, Warszawa 1997, 41 ~51. 9. Popiela T i wsp.: Long-term results of pancreatic cancer surgery. Przegl. Lek., 2000, supl. 5, 57, 22~26. 10. Sener S. F i wsp.: Pancreatic Cancer: A Report of Treatment and Survival Trends for 100,313 Patients Diagnosed from 1985~ 1995, Using the National Cancer Database. Am. ColI. Surg., 1999, Jul, 189(1), 1~7. II. Traverso L. W, Kozarek R. A.: The Whipple procedure for severe complications of chronic pancreatitis. Arch. Surg., 1993, 128, 1047~1053.

Pytania sprawdzające I. Jakie są przyczyny 2.

3.

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

i na czym polegają zmiany patofizjologiczne w przypadku ostrego zapalenia trzustki. Jakie znasz postacie morfologiczne ostrego zapalenia trzustki i ich wpływ na przebieg kliniczny? Przedstaw diagnostykę różnicową ostrego zapalenia trzustki z innymi najczęściej występującymi przyczynami "ostrego brzucha". Omów najbardziej wydolne metody diagnostyki i monitorowania przebiegu ostrego zapalenia trzustki. Podaj ogólne zasady leczenia ostrego zapalenia trzustki. Określ znaczenie endoskopii i ultrasonografii interwencyjnej w przypadku ostrego zapalenia trzustki. Jakie są wskazania względne i bezwzględne do leczenia operacyjnego ostrego zapalenia trzustki? Omów najczęściej występujące powikłania ostrego zapalenia trzustki oraz sposoby ich leczenia. Przedstaw aktualne koncepcje w patofizjologii przewlekłego zapalenia trzustki. Jakie znasz naj skuteczniejsze metody diagnostyczne stosowane w rozpoznawaniu przewlekłego zapalenia trzustki?

11. Podaj ogólne zasady leczenia zachowawczego i operacyjnego przewlekłego zapalenia trzustki. 12. Przedstaw mało inwazyjne techniki zabiegowe stosowane w leczeniu przewlekłego zapalenia trzustki. 13. Omów wskazania do leczenia operacyjnego przewlekłego zapalenia trzustki i najczęściej wykonywane procedury. 14. Przedstaw zasady diagnostyki różnicowej oraz sposoby leczenia torbieli prawdziwych i rzekomych trzustki. 15. Przedstaw najbardziej skuteczny model badań diagnostycznych stosowanych w rozpoznawaniu raka trzustki. Omów jego zalety oraz wady.

16. Jakie znasz procedury chirurgiczne stosowane w leczeniu raka trzustki? Omów typy najczęściej wykonywanych zabiegów oraz wskazania do ich wykonania. 17. Na czym polega współczesne skojarzone leczenie raka trzustki? 18. Dlaczego wyniki leczenia raka trzustki są tak niezadowalające? Opierając się na posiadanej wiedzy, przedstaw główne przyczyny. 19. Gdzie twoim zdaniem należy aktualnie poszukiwać czynników mogących poprawić wyniki odległe leczenia raka trzustki?

Jelito cienkie Ryszard Markert

69.1 Choroba Leśniowskiego-Crohna 69.1.1 Etiologia 69.1.2 Objawy kliniczne 69.1.3 Badania dodatkowe 69.1.4 Leczenie zachowawcze 69.1.5 Leczenie operacyjne 69.1.6 Rokowanie 69.2 Uchyłkowatość jelita 69.2.1 Uchyłki dwunastnicy 69.2.2 Uchyłki jelita czczego i krętego 69.2.3 Uchyłek Meckla 69.3 Guzy jelita cienkiego 69.3.1 Guzy łagodne 69.3.2 Guzy złośliwe 69.4 Zespół krótkiego jelita 69.5 Ciała obce w jelicie

865 865 865 866 866 866 867 867 867 868 868 868 868 868 869 870

1

Choroba Leśniowskiego-

-Crohna'

Choroba Leśniowskiego-Crohna (ileitis terminalis, enteritis regionalis, colitis granulomatosa) jest to niespecyficzne, przewlekłe, ziaminiakowe, odcinkowe zapalenie jelit. W Polsce choroba ta występuje rzadko - 0,8 na 100 000 osób. W krajach zachodnich i USA jest częstsza - 3-9 zachorowań na 100 000 osób. Największa zachorowalność występuje między 20. a 30. rokiem życia.

.1 1

Choroba Leśniowskiego-Crohna rozwija się w jelicie cienkim, najczęściej w końcowym odcinku jelita krętego, znacznie rzadziej w jelicie grubym. Poszczególne odcinki jelita objęte stanem zapalnym, który zajmuje wszystkie warstwy ściany jelita, rozdzielone są przez zdrowe, zupełnie niezmienione części jelita. Proces zapalny może przechodzić na węzły chłonne oraz najbliższe otoczenie, co staje się przyczyną powstania przetok: międzypętlowych lub między jelitem a powierzchnią skóry, pęcherzem moczowym czy pochwą (ryc. 69.1). Przewlekły proces zapalny może być przyczyną tworzenia się ropnia międzypętlowego, a także zmian bliznowatych prowadzących do zwężenia światła jelita. Powstają liczne zlepy oraz zrosty, tworząc wyczuwalny czasem przez powłoki guz.

Etiologia Etiologia choroby Leśniowskiego-Crohna nie jest znana. Wymienia się następujące czynniki, które mogą być jej przyczyną:

.1.2

Objawy kliniczne Obraz choroby Leśniowskiego-Crohna nie jest charakterystyczny. Rozpoznanie ustala się przeciętnie po wielu miesiącach trwania choroby.

•

genetyczny (częstsze występowanie w niektórych rodzinach),

•

psychiczny (urazy psychiczne powodują zaostrzenia),

•

zakaźny (powtarzające się niektóre szczepy bakteryjne),

•

biegunki,

•

bóle brzucha,

immunologiczny (miejscowe uaktywnienie systemu przeciwciał).

•

stany podgorączkowe,

•

utrata masy ciała.

•

Najczęściej spotykane objawy to:

Czasami przy obmacywaniu brzucha wyczuwa się guz lub guzy. Bardzo rzadko na skórze jamy brzusznej widoczne jest ujście przetoki jelitowej. Wyróżnia się trzy okresy choroby: Okres I

3

Ryc. 69.1. Przetoki jelitowe w chorobie Leśniowskiego-Crohna: 1 - między jelitem cienkim a grubym, 2 - międzypętlowe, 3 - skórne, 4 - między jelitem a pęcherzem moczowym.

I

Patrz również rozdział 70.

wysięk i rozplem - osłabienie, bóle brzucha, brak łaknienia, biegunki, w stolcu pojawia się śluz;

Okres II - polaryzacja zmian - następuje nasilenie bólów brzucha i biegunek, w stolcu obok śluzu pojawia się krew, w jamie brzusznej wyczuć można guzy; Okres III - powikłania - chorzy są bardzo wyniszczeni, czasami stwierdza się objawy "ostrego brzucha", co rozpoznawane bywa jako ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, wokół odbytu pojawiają się przetoki, owrzodzenia i ropnie, okresowo występują objawy niedrożności jelit, rzadko występują krwotoki z przewodu pokarmowego.

888

Chirurgia przełyku i jamy brzusznej

Ryc. 69.2. Zdjęcie rentgenowskie.

Choroba Leśniowskiego-Crohna:

a - jelito cienkie; b - jelito grube. Strzałki wskazują przetoki.

69.1.3

•

sulfasalazynę,

Badania dodatkowe

•

kwas S-acetylosalicylowy,

Przeważnie występuje leukocytoza do 20-SO tys.zmm", hipoalbuminemia, zwiększenie stężenia alfa-, beta- i gamma-globulin.

•

azatioprynę i 6-merkaptopurynę,

•

metotreksat,

•

leki przeciwbiegunkowe.

Rektoskopia i kolonoskopia wykazują ostro ograniczone zmiany błony śluzowej, obraz tzw. brukowanej błony śluzowej. Wlew doodbytniczy uwidacznia owrzodzenia, przetoki i zwężenia światła - tzw. objaw struny (ryc. 69.2). Rozpoznanie ustala się na podstawie wyżej wymienionych objawów i badań dodatkowych, w tym badania histopatologicznego.

Wskazaniem do operacji są powikłania choroby: • ropnie i przetoki (mogą być wewnątrz- lub pozaotrzewnowe), • niedrożność jelit (jako skutek zwężenia lub zrostów pozapalnych), • przedziurawienie, krwawienie, przemiana nowotworowa.

69.1.4

Leczenie zachowawcze Nie ma skutecznej metody leczenia choroby Leśniowskiego-Crohna, Celem leczenia zachowawczego jest złagodzenie objawów i poprawa jakości życia. Zaleca się dietę bezresztkową, bogatoenergetyczną, ubogotłuszczową, a w okresie zaostrzeń - żywienie pozajelitowe. Wskazana jest psychoterapia i leki uspokajające. W leczeniu farmakologicznym stosuje się: •

glikokortykosteroidy,

69.1.5

Leczenie operacyjne Postępowanie chirurgiczne w przypadku choroby Leśniowskiego-Crohna powinno być oszczędne. Zaleca się raczej oszczędzające wycięcia jelita cienkiego niż zespolenia omijające. U chorych w bardzo ciężkim stanie ogólnym najpierw wykonuje się zespolenie omijające i dopiero po uzyskaniu poprawy stanu ogólnego ewentualne wycięcie chorego odcinka jelita (ryc. 69.3).

Ryc. 69.4. Uchyłki jelita: 1 - prawdziwy, 2 - rzekomy.

i krwawienia z uchyłku zdarzają się częściej u osób po 40. roku życia niż u osób młodych.

2 1

Uchyłki dwunastnicy W dwunastnicy najczęściej występują uchyłki rzekome. Długość uchyłku waha się w granicach od 0,5-15 cm, ich obecność stwierdza się na 10-20% zdjęć rentgenowskich przewodu pokarmowego. W ponad 90% przypadków nie dają żadnych objawów. Około 70% uchyłków umiejscowionych jest w okolicy brodawki Vatera (ryc. 69.5). b Ryc. 69.3. Zespolenia jelita: a - omijające z pozostawieniem zmienionej pętli jelita; b - z wycięciem zmienionej części jelita.

.1

Rokowanie

Uchyłki dwunastnicy mogą przyczyniać się do stanów zapalnych i nawracającej kamicy dróg żółciowych. Mogą być również przyczyną zapalenia trzustki, samoistnego przedziurawienia dwunastnicy (rzadko). Stanowią poważne utrudnienie wykonania endoskopowej wstecznej cholangiopankreatografii . Leczenie może być zachowawcze (jak w chorobie wrzodowej) lub w przypadku powikłań operacyjne.

Rokowanie w chorobie Leśniowskiego-Crohna nie jest zadowalające. Zaledwie u około 30% chorych dochodzi do samowyleczenia, u 10-20% następuje przejście w postać przewlekłą. U 45% rokowanie jest złe, a u 3% następuje przemiana nowotworowa.

2

Uchyłkowatość jelita Wrodzone, prawdziwe uchyłki jelita cienkiego (uwypuklenie się całej ściany jelita), z wyjątkiem uchyłku Meckla, występują rzadko. Natomiast uchyłki rzekome, czyli uwypuklenie tylko błony śluzowej, są znacznie częstsze (ryc. 69.4). Przeważnie wykrywane są przypadkowo w czasie badania radiologicznego przewodu pokarmowego. Zapalenia, perforacja

3

Ryc. 69.5. Uchyłki dwunastnicy. 2 - żołądek, 3 - trzustka.

1 - przewód żółciowy wspólny,

22 Uchyłki jelita czczego i krętego Uchyłki jelita czczego i krętego występują rzadko. W obrazie radiologicznym uwidaczniają się na przeciwnym do krezki brzegu jelita. Około 25% osób z uchyłkowatością skarży się na objawy dyspeptyczne, kurczowe bóle brzucha, objawy zespołu złego wchłaniania (rzadko). Uchyłki mogą być przyczyną ostrej niedrożności mechanicznej (wgłobienie lub zadzierzgnięcie jelita).

2.3 Uchyłek Meckla1 Uchyłek Meckla (diverticulum ilei) jest wrodzonym uchyłkiem prawdziwym jelita krętego, będącym pozostałością po płodowym przewodzie pępkowo-jelitowym (ductus omphaloentericus). Występuje w jelicie krętym w odległości 30-100 cm od zastawki krętniczo-kątniczej (Bauchina) u 2% ludzi, trzykrotnie częściej u mężczyzn. Jest różnej długości, od 0,5 do 13 cm, w połowie przypadków ma błonę śluzową jelita cienkiego, a w drugiej połowie ektopowe, aktywne utkanie żołądka, dwunastnicy, jelita grubego lub trzustki. Uchyłek Meckla może być przyczyną: • krwawienia z heterotropowej błony śluzowej żołądka (najczęściej u dzieci), • powstania wrzodu trawiennego, a po zbliznowaceniu - niedrożności z zatkania, • niedrożności z zadzierzgnięcia jelita cienkiego, • wgłobienia jelita, • torbieli (w przypadku zarośnięcia przy jelitowej części).

Jednak około 70% uchyłków Meckla nie daje żadnych objawów. Prawie zawsze rozpoznanie ustalane jest przypadkowo podczas laparotomii lub wycięcia wyrostka robaczkowego. Przypadkowo stwierdzany uchyłek Meckla należy wyciąć, choć przeciwnicy takiego postępowania ograniczają wskazania tylko do zmienionego patologicznie uchyłku.

Guzy jelita cienkiego Guzy jelita cienkiego stanowią około 10% nowotworów przewodu pokarmowego. Guzy łagodne są l

Uchyłek Meckla omówiony jest również w rozdziale 83.

zazwyczaj bezobjawowe. Występują lO-krotnie częściej niż guzy złośliwe.

1

Guzy łagodne Rzadko występują w jelicie cienkim. Gruczolaki, tłuszczaki, nerwiaki i mięśniaki zwykle nie powodują żadnych objawów. Przeważnie są rozpoznawane przypadkowo. Wyjątkowo bywają przyczyną niedrożności jelit. Naczyniaki (haemangioma i lymphoangioma) czasami są przyczyną krwawień z przewodu pokarmowego. Polipy mogą występować w zespołach polipowatości rodzinnej (ryzyko zezłośliwienia) oraz w zespole Peutza-Jeghersa-Tourainea, który charakteryzuje się napadami bólów brzucha i zmianami barwnikowymi skóry twarzy i błon śluzowych jamy ustnej.

2

Guzy złośliwe Guzy złośliwe stanowią 75% objawowych guzów jelita cienkiego. Mogą być przyczyną biegunek, przedziurawienia czy niedrożności (wgłobienie). Chłoniaki, czerniaki i mięsak Kaposiego rzadko występują w jelicie cienkim. Gruczolakoraki stwierdza się przeważnie w bliższej części jelita czczego. Często przez długi okres nie powodują żadnych objawów. Rakowiaki pochodzą z komórek srebrochłonnych jelita, które są częścią układu wychwytywania i dekarboksylacji prekursorów amin (APUD - amine precursor uptake and decarboxylation system) - stąd ogólna nazwa APUD-oma. Umiejscawia się najczęściej w wyrostku robaczkowym, jelicie krętym i odbytnicy. Cechuje się powolnym wzrostem, a przeżycie pooperacyjne jest na ogół długie. Objawy guzów złośliwych jelita cienkiego są mało charakterystyczne. Okresowo mogą występować bóle o typie kolkowym lub krwawienia. Czasami są przyczyną niedrożności (o ostrym lub przewlekłym charakterze). Rozpoznanie jest bardzo trudne. Podobnie jak guzy łagodne zmiany złośliwe jelita cienkiego można wykryć za pomocą badania radiologicznego przewodu pokarmowego po podaniu środka cieniującego (pasaż jelitowy). Pomocna w rozpoznawaniu jest wybiórcza arteriografia tętnicy krezkowej górnej. Guzy te przeważnie wykrywane są w czasie operacji wykonywanej z powodu niedrożności jelit.

Leczenie polega na wycięciu odcinka jelita, w którym znajduje się guz wraz z przylegająca krezką. Rokowanie w przypadku guzów złośliwych jest poważne. Nawet jeśli leczenie operacyjne podjęte zostanie wcześnie, istnieją przerzuty, a S-letnie przeżycie występuje jedynie u około 20% chorych.

Zespół krótkiego jelita Zespołem krótkiego jelita określa się objawy, które powstają po wycięciu części jelita cienkiego lub na skutek przetok jelitowych prowadzących do skrócenia drogi pokarmowej (ryc. 69.6). Powoduje to

zmniejszenie powierzchni wchłaniania i znaczne zaburzenia przyswajania składników odżywczych. Najczęstszą przyczyną zespołu krótkiego jelita jest choroba Leśniowskiego-Crohna, wycięcie części jelita z powodu martwicy spowodowanej niedrożnością jelita z zadzierzgnięcia lub zatorem tętnicy krezkowej oraz zmiany popromienne. Nasilenie objawów zależy od umiejscowienia oraz długości wyciętego jelita. Prawidłowe wchłanianie zależy od czynności dwunastnicy, początkowego odcinka jelita czczego i końcowego odcinka jelita krętego. Wycięcie odcinka dłuższego niż jeden metr powoduje utrudnienie wchłaniania kwasów żółciowych i witaminy B12, na skutek czego dostają się one do jelita grubego i - drażniąc błonę śluzową - powodują zwiększone wydzielanie wody i elektrolitów, co staje się przyczyną uporczywych biegunek.

Ryc. 69.6. Przyczyny zespołu krótkiego jelita: a - stan po wycięciu długiego odcinka jelita cienkiego; b - przetoka między żołądkiem a okrężnicą poprzeczną; c - przetoka między pętlami jelita cienkiego; d - przetoka skórna (ileostomia).

W zespole krótkiego jelita wyróżnia się dwie postacie biegunek - jedna jest spowodowana utrudnionym wchłanianiem tłuszczów, druga utrudnionym wchłanianiem kwasów żółciowych. Jeżeli wycięcia są bardziej rozległe, dołączają się również zaburzenia wchłaniania jonów magnezu i wapnia oraz zwiększone zwrotne wchłanianie szczawianów, co w efekcie sprzyja kamicy nerkowej. Zaburzenia wchłaniania kwasów tłuszczowych w zespole krótkiego jelita mogą prowadzić do wytwarzania żółci litogennej przez wątrobę i kamicy pęcherzyka żółciowego. U chorych, u których w czasie operacji pozostawiono mniej niż jeden metr jelita, konieczne jest zazwyczaj długotrwałe żywienie pozajelitowe. Osobnym, ważnym problemem jest stan po wycięciu odcinka jelita z zastawką krętniczo-kątniczą (Bauchina). W warunkach prawidłowych zastawka Bauchina uniemożliwia cofanie się zawartości kątnicy do jelita krętego. Jej brak powoduje, że bakterie z jelita grubego przedostają się do jelita cienkiego. Utrudnia to wchłanianie witaminy BI2 i kwasów żółciowych, co nasila objawy biegunki. Prowadzi także do dalszych zaburzeń wchłaniania, niedoboru białek, tłuszczów, węglowodanów i witamin oraz narastających objawów wyniszczenia, które są potęgowane przez zaburzenia gospodarki mineralnej i elektrolitowej. Objawy zespołu krótkiego jelita są następujące: • biegunki, • zmniejszenie masy ciała, • osłabienie, • niedokrwistość, • tłuszczowe stolce.

W celu właściwego rozpoznania zespołu krótkiego jelita ważne jest ustalenie, który odcinek jelita i o jakiej długości został pierwotnie wycięty oraz czy została zachowana zastawka Bauchina. Leczenie należy rozpocząć wkrótce po operacji. Postępowanie zależy przede wszystkim od rozległości wyciętego odcinka jelita. Po małych resekcjach jest to odpowiednio modyfikowane żywienie dojelitowe. Podaje się środki wiążące nadmiar kwasów żółciowych, np. kolistyraminę. Przy biegunkach tłuszczowych ogranicza się tłuszcze długołańcuchowe. Stosowanie odpowiedniej diety prowadzi do zmniejszenia objętości wydalanego stolca i zahamowanie biegunki. Leczenie chirurgiczne polega na likwidacji przetoki (zewnętrznej lub wewnętrznej). Operacja ta poprzedzona jest przygotowaniem jelita wielodniowym

Ryc. 69.7. Operacje mające na celu przedłużenie pasażu przez jelito cienkie: a - wstawka antyperystaltyczna; b - skośna miotomia jelita.

żywieniem pozajelitowym. W razie konieczności rozległej resekcji jelita stosuje się długotrwałe żywienie dożylne, co zazwyczaj umożliwia morfologiczną i czynnościową adaptację jelita i przywrócenie odpowiednio modyfikowanego żywienia doustnego. Stosowane są również zabiegi wytworzenia wstawki antyperystaltycznej lub wykonania skośnej miotomii (ryc. 69.7), co ma spowolnić pasaż jelitowy, zmniejszyć nasilenie biegunek i umożliwić wchłonięcie większej ilości ważnych składników pokarmowych. Zazwyczaj po pewnym czasie pozostałe odcinki jelita przejmują funkcję wyciętej części, aczkolwiek leczenie zespołu krótkiego jelita jest długotrwałe i kompleksowe.

Ciała obce w jelicie W jelicie cienkim mogą się znaleźć ciała obce połknięte, powstające w ustroju i - bardzo rzadko - pozostawione po operacji. Ciała obce mogą być połknięte przez chorego przypadkowo lub naumyślnie. Przedmioty połknięte przypadkowo są zwykle nieduże, rzadko dłuższe niż 2-5 cm, nie powodują więc żadnych większych dolegliwości. Wydalane są ze stolcem zwykle po 24-48 godzinach (nawet szpilki, igły, otwarte agrafki mogą

przejść bez trudności). Wyjątkowo powodują niedrożność lub przedziurawienie jelit (l %). Ciała obce połknięte naumyślnie (więźniowie, psychicznie chorzy) często zaskakują rozmiarami (od trzonka łyżki do sprężyn od łóżka) i znacznie rzadziej osiągają jelito. W ustroju chorego powstają kamienie żółciowe, które mogą przedostać się z pęcherzyka żółciowego (przez przetokę pęcherzykowo-jelitową do jelita). Z połkniętych przez psychicznie chorego włosów tworzy się trichobezoar. Do jelit z jamy otrzewnej przebić się mogą ciała obce pozostawione w czasie uprzednio wykonanej operacji. Mogą to być: gaziki, chusty czy narzędzia chirurgiczne, które przez powstałą odleżynę lub ropień dostają się do światła jelita. Proces ten może trwać bardzo długo, nawet kilka lat. Mniejsze ciała obce nie powodują żadnych objawów, większe - niekiedy ból w okolicy prawego podżebrza podczas przechodzenia przez zagięcie dwunastnicy. Decydujące znaczenie w rozpoznaniu ma wywiad i badanie radiologiczne. Leczenie polega na spożywaniu dużej ilości kaszy, chleba, ziemniaków. Wskazana jest kontrola radiologiczna i oglądanie stolca. Wskazania do operacji są następujące: • zbyt duże rozmiary ciała obcego, aby mogło ono samoistnie wydostać się drogą naturalną, • zaklinowanie się ciała obcego (niebezpieczeństwo powstania odleżyny), • objawy niedrożności, krwotoku i zapalenia otrzewnej.

Piśmiennictwo uzupełniające l.

2. 3. 4.

J., Knapik Z.: Zarys gastroenterologii i hepatologii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1994. Fibak J.: Chirurgia dla studentów medycyny. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002. Jarrell B. E., Carabasi R. A.: Chirurgia. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 1997. Leszczyszyn J.: Chirurgia laparoskopowa jelita cienkiego. [W:] Chirurgia laparoskopowa (red. W. Kostewicz). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002, 352-354. Drienisrewski

Pytania sprawdzające l. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

W którym odcinku jelita najczęściej występuje choroba Leśniowskiego-Crohna? Omów leczenie farmakologiczne choroby Leśniowskiego-Crohna. Jaka jest różnica między uchyłkiem prawdziwym a rzekomym. Czego pozostałością jest uchyłek Meckla? Czy w jelicie cienkim występują częściej guzy złośliwe czy łagodne? Które odcinki jelita są najważniejsze dla prawidłowego wchłaniania? Co to jest pasaż jelitowy? Na czym polega leczenie zachowawcze w przypadku połknięcia niewielkiego ciała obcego? Co to jest niedrożność żółciowa?

Jelito grube Michał Drews, Tomasz Koscinski

70.1 70.1.1 70.1.2 70.1.3 70.1.4 70.1.5 70.1.6 70.1.7 70.1.8 70.2 70.2.1 70.2.2 70.2.3 70.3 70.3.1 70.3.2 70.4 70.4.1 70.4.2 70.4.3 70.4.4 70.4.5

Metody rozpoznawania chorób jelita grubego Wywiad Badanie przedmiotowe Badania radiologiczne Tomografia komputerowa Rezonans magnetyczny (tomografia rezonansu magnetycznego) Ultrasonografia Czas pasażu jelitowego Manometria odbytowo-odbytnicza Podstawy postępowania w chirurgii jelita grubego Przygotowanie do operacji Zasady techniki chirurgicznej Stornia w chirurgii jelita grubego Nieswoiste zapalenia jelita grubego Wrzodziejące zapalenie jelita grubego Choroba Leśniowskiego-Crohna Choroba uchyłkowa jelita grubego Objawy kliniczne Rozpoznawanie Leczenie zachowawcze Wskazania do operacji Leczenie operacyjne

874 874 876 877 878 878 878 879 879 879 879 880 882 884 884 887 888 889 889 890 890 890

Zaparcia stolca jako problem chirurgiczny 70.5 70.5.1 Choroba Hirschsprunga 70.5.2 Idiopatyczne odmiany dysfunkcji okrężnicy i odbytnicy 70.5.3 Upośledzenie mechanizmu defekacji Polipy i zespoły polipowatości okrężnicy i odbytnicy 70.6 70.6.1 Polipy jelita grubego 70.6.2 Polipowatość rodzinna 70.6.3 Zespół Peutza-Jeghersa- Touraine' a 70.6.4 Rozsiana po1ipowatość młodzieńcza Rak jelita grubego 70.7 70.7.1 Etiopatogeneza 70.7.2 Klasyfikacja 70.7.3 Rak okrężnicy 70.7.4 Rak odbytnicy

891 891 892 893 895 895 897 898 898 898 898 899 899 902

Jelito grube odróżnia się od jelita cienkiego większą średnicą, obecnością przyczepków sieciowych i taśm. Rozpoczyna się od zastawki krętniczo-kątniczej i kończy na odbycie. Ma 1,3-1,5 m długości. Kątnica, okrężnica poprzeczna, okrężnica esowata i górna część odbytnicy leżą wewnątrzotrzewnowo. Część wstępująca i zstępująca okrężnicy oraz środkowa i dolna część odbytnicy położone są zewnątrzotrzewnowo. Długość odbytnicy wynosi około 15 cm.

1~1f!:=~~t'/-1

~::::ttJ:::::zf==---2 ,f-,f--3

Unaczynienie tętnicze jelita grubego przedstawiono na rycinie 70.1. Krew żylną odprowadzają żyły krezkowe do krążenia wrotnego, a przez żyły odbytnicze dolne i biodrowe wewnętrzne istnieje połączenie z dorzeczem żyły głównej dolnej. Drenaż chłonki z jelita grubego przedstawiono na rycinie 70.2.

2 Ryc. 70.2. Odpływ chłonki z jelita grubego. Węzły chłonne: 1 przyaortalne, 2 - przyokrężnicze, 3 - nadokrężnicze, 4 - pośrednie.

Głównym zadaniem jelita grubego jest wchłanianie wody i elektrolitów, zagęszczanie treści jelitowej oraz gromadzenie i okresowe wydalanie kału.

1O--+-----1r1l-+-=>f

9--~-~~.--~ 8----~-4~~~~ 5

Ryc. 70.1. Unaczynienie tętnicze jelita grubego. 1 - tętnica krezkowa górna, 2 - tętnica krezkowa dolna, 3 - tętnica okrężnicza brzeżna, 4 - tętnica okrężnicza lewa, 5 - tętnica esicza, 6 tętnica odbytnicza dolna, 7 - tętnica odbytnicza górna, 8 - tętnica krętniczo-okrężnicza, 9 - tętnica okrężnicza środkowa, 10tętnica okrężnicza prawa.

Ściana jelita grubego składa się z błony śluzowej, blaszki mięśniowej błony śluzowej (muscularis mucosae), błony podśluzowej, błony mięśniowej właściwej i błony surowiczej. Błonę śluzową pokrywa nabłonek walcowaty, pozbawiony kosmków, z licznymi kryptami jelitowymi Lieberkuhna. Błona mięśniowa właściwa składa się z podłużnej warstwy zewnętrznej i okrężnej warstwy wewnętrznej. Dalsza część odbytnicy pozbawiona jest błony surowiczej.

Bakterie stanowią około 30% suchej masy kałowej. Dominującą florą bakteryjną są beztlenowce, wśród nich Bacteroides fragilis i Clostridium sp. Główną bakterią tlenową jest Escherichia coli. Pod wpływem bakterii zachodzą w jelicie grubym procesy fermentacji i gnicia. Powstają gazy: metan, wodór, dwutlenek węgla, amoniak, siarkowodór.

1

Metody rozpoznawania chorób jelita grubego 7

1.1

Wywiad Mimo ogromnego postępu technik diagnostycznych podstawą rozpoznania chorób jelita grubego jest badanie kliniczne. Prawidłowo zebrany wywiad bardzo często umożliwia ustalenie rozpoznania lub je ukierunkowuje. Pytania powinny dotyczyć: •

krwawienia z odbytu,

•

bólów brzucha i w obrębie miednicy,

•

wydzielania śluzu,

•

charakteru i trybu wypróżnień,

•

przebytych operacji w obrębie jamy brzusznej,

•

występowania nowotworów u chorego i w jego rodzinie. 2

1.1

Krwawienia z odbytu Krwawienie może przebiegać pod postacią wycieku samej krwi lub towarzyszyć wydalaniu stolca. Można obserwować pokrycie krwią powierzchni stolca lub krew może być zmieszana z treścią kałową. Kolor wydalanej krwi zależy od umiejscowienia źródła krwawienia i od jego intensywności. Im dłużej krew przebywa w jelicie i poddana jest działaniu enzymów trawiennych, tym jest ciemniejsza i bardziej zmieszana ze stolcem. W przypadku masowego krwotoku do przewodu pokarmowego zasada ta nie ma zastosowania.

Krwawienie świeżą krwią obserwuje się w przypadku pęknięcia hemoroidów, zwykle po wypróżnieniu, oraz u chorych z uchyłkowatością okrężnicy. Pojawienie się biegunki krwistej, czasem z dodatkiem śluzu i treści ropnej, to zasadniczy objaw wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Mniej intensywne, przewlekłe krwawienie, z obecnością krwi zmieszanej ze stolcem, występuje u chorych z polipami, nowotworem złośliwym okrężnicy, angiodysplazją, wgłobieniem wewnętrznym jelita. Pasma krwi na uformowanym stolcu stwierdza się, jeśli źródło krwawienia znajduje się w odbytnicy i kanale odbytu (ryc. 70.3).

1.1

Ból brzucha W przypadku chorób jelita grubego bóle mogą umiejscawiać się w obrębie jamy brzusznej, struktur dna miednicy i okolicy odbytu. Ból trzewny związany jest z podrażnieniem baroreceptorów znajdujących się w ścianie jelita grubego. Przyczyną jego jest rozciągnięcie jelita i wzrost ciśnienia w jego świetle. Może mieć charakter falowy i trwać aż do momentu "zmęczenia" jelita i porażenia czynności perystaltycznej. Występuje powyżej przeszkody mechanicznej w przypadku zamykających światło guzów, ucisku jelita z ze-

6----~----~r-~~ 5 ----~~~>,--l+_;

Ryc. 70.3. Przyczyny krwawień z jelita grubego. 1 - polipy, 2 wrzodziejące zapalenie jelita grubego, 3 - pojedynczy wrzód odbytnicy, 4 - hemoroidy, 5 - rak, 6 - zapalenie popromienne, 7 choroba Leśniowskiego-Crohna, 8 - angiodysplazja, 9 - uchyłki.

wnątrz, zatkania jelita, lecz jest niedokładnie umiejscowiony. Ten typ bólu towarzyszy też zaburzeniom czynności motorycznej okrężnicy występującym w zespole jelita nadpobudliwego oraz jeśli krezka jelita jest pociągana. Spotykany jest także w przypadkach skrętu ruchomych części okrężnicy, np. okrężnicy esowatej, oraz wgłabiania się jelita. Również niedokrwienie jelita objawia się początkowo bólem trzewnym. Ból somatyczny wynika z podrażnienia zakończeń czuciowych nerwów rdzeniowych umiejscowionych w obrębie otrzewnej ściennej i trzewnej. Jest objawem ograniczonego lub uogólnionego zapalenia otrzewnej (np. wskutek przedziurawienia jelita, martwicy okrężnicy na tle ostrego niedokrwienia) lub miejscowego naciekania ściany brzucha.

L .3

Charakter i tryb wypróżnień Choroby zapalne jelita grubego zwykle zwiększają liczbę wypróżnień i powodują ich rozluźnienie. Podobny efekt obserwuje się w tzw. zespole krótkiego jelita i po rozległych resekcjach okrężnicy, w których dochodzi do znacznego ograniczenia powierzchni wchłaniania wody. Biegunka jest to częstsze niż trzykrotne w ciągu doby oddawanie stolca o papkowatej lub płynnej konsystencji.

Towarzyszące biegunce objawy, takie jak: gorączka, dreszcze, nudności, wymioty, rozlane bóle brzucha, świadczą o infekcji bakteryjnej i pozwalają wykluczyć choroby chirurgiczne. Oprócz zakażenia bakteryjnego czy pełzakowatego również przedawkowanie niektórych antybiotyków (linkomycyna, klindamycyna) prowadzić może do uszkodzenia błony śluzowej jelita grubego i wystąpienia biegunki (rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego). Zahamowanie pasażu treści kałowej może być spowodowane upośledzeniem drożności jelita grubego (guzy nowotworowe, zwężenie zapalne), obecnością bezzwojowych odcinków jelita grubego (choroba Hirschsprunga), zaburzeniami motoryki okrężnicy. Całkowite zamknięcie światła jelita prowadzi także do wstrzymania oddawania gazów jelitowych ("wiatrów"). Utrudnienie opróżniania odbytnicy wynika ponadto z zaburzeń czynności zwieraczy odbytu spowodowanych najczęściej bólem podczas defekacji (szczelina odbytu, zakrzepica żylaków odbytu, ropnie przyodbytowe ). Zaparcie na przemian z biegunką przemawiać może za rakiem okrężnicy łub odbytnicy.

Pamiętać należy, że wiele chorób metabolicznych, neuropatii, zaburzeń hormonalnych, stosowanych leków oraz dieta wpływają na rytm i rodzaj wypróżnień. Uczucie parcia na stolec, poza naturalną potrzebą wypróżnienia, świadczy o wzbudzaniu mechanizmu defekacji na skutek przewlekłego drażnienia ściany odbytnicy i napierania masy kałowej na kanał odbytu. Częstą przyczyną jest zaleganie ogromnej masy stolca, zwanej też "kamieniem kałowym" (jecaloma), której chory nie potrafi samodzielnie wydalić. Również nacieczenie ściany odbytnicy przez rozrastający się guz nowotworowy uruchamia bezskuteczny mechanizm defekacji. Podobny efekt stwarza wgłabiająca się i wypadająca odbytnica. Śluz w wypróżnieniach towarzyszy zwykle chorobom zapalnym jelita grubego, zwłaszcza chorobie Leśniowskiego-Crohna. Znaczne ilości śluzu stwierdza się w zespołach polipowatości jelita grubego, szczególnie u chorych z polipami typu drzewkowo-kosmkowego (adenoma villosum).

1.1

Przebyte operacje. Radioterapia Dokładne zapoznanie się z przebytymi operacjami na narządach jamy brzusznej i dna miednicy pozwala wyjaśnić przyczyny niedrożności okrężnicy (wznowa guza, nawrót choroby Leśniowskiego-Crohna). Wycięcie całej okrężnicy i połączenie jelita cienkiego z odbytnicą u wielu chorych prowadzi do częstszych, luźnych wypróżnień. Podobnie uszkodzenie popromienne odbytnicy u pacjentek po radioterapii, np. z powodu raka szyjki macicy, objawia się biegunką, często śluzowo-krwistą, o kolorze truskawkowym. Informacje o przebytych operacjach z powodu choroby Leśniowskiego-Crohna pozwalają zrozumieć powody powstawania niegojących się przetok jelitowych, których ujścia zewnętrzne znajdują się w obrębie powłok brzusznych, pośladków, krocza i ud. Zrosty wewnątrzotrzewnowe po przebytych interwencjach chirurgicznych są jedną z rzadszych przyczyn niedrożności jelita grubego.

711

Wywiad rodzinny Wywiad dotyczyć musi występowania nowotworów złośliwych i polipów u członków rodziny, sięgając kilku pokoleń wstecz (członków wstępujących i zstępujących). Wiadomo, że średni wiek zachorowania nosicieli predyspozycji rodzinnych do rozwoju raka jelita grubego jest niższy niż średni wiek zachorowań na ten nowotwór w całej populacji.

7 .1.2

Badanie przedmiotowe Badanie przedmiotowe pozwala stwierdzić obecność guzów w obrębie jelita grubego, ich rozmiary, ruchomość i bolesność. Wzdęcie powłok brzusznych i odgłos opukowy bębenkowy typowe są dla niedrożności. Jeżeli powodem dolegliwości jest skręt okrężnicy esowatej lub np. guz zagięcia wątrobowego okrężnicy - brzuch wysklepiony jest niesymetrycznie nad dotkniętą niedrożnością częścią okrężnicy. Perystaltyka jelit, wysłuchiwana w początkowym okresie rozwoju niedrożności mechanicznej, jest wzmożona, tony są podwyższone, aż do wystąpienia charakterystycznych tonów metalicznych. Chory najchętniej układa się na boku z podkurczonymi nogami. Bolesne napięcie powłok brzusznych, objaw Blumberga i zniesienie perystaltyki jelit świadczą

o rozwoju zapalenia otrzewnej, które może być spowodowane przedziurawieniem okrężnicy, martwicą ściany jelita, toksyczną rozstrzenią okrężnicy. Chory przeważnie układa się wówczas nieruchomo na plecach i ma wyprostowane kończyny dolne.

jest znacznego stopnia rozdęcie gazami i poszerzenie okrężnicy do średnicy ponad 6 cm; •

płynu w wolnej jamie otrzewnej - gromadzący się w jamie otrzewnej płyn spływa do najniżej położonych części brzucha i objawia się w postaci poziomych linii. W pozycji stojącej nierzadko linie te rzutują się na zarysy wypełnionych gazem pętli jelitowych. Rzadziej udaje się uwidocznić poziom płynu w obrębie dużych zbiorników ropnych, które powstały np. po przedziurawieniu uchyłków okrężnicy;

•

obecności ciał obcych - warunkiem ich uwidocznienia jest "nieprzezroczystość" dla promieni Roentgena. Przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej pozwala wykrywać ciała obce połknięte i zaklinowane lub tkwiące w ścianie jelita grubego, np. igły, kości drobiu itp. Mogą to być również przedmioty wprowadzone przez odbyt w celach masturbacyjnych lub zbrodniczych (np. butelki, opakowania od dezodorantów itp. - patrz ryc. 76.6). Możliwe jest też uwidocznienie ciał obcych, które pozostały po przebytych operacjach w obrębie jelita grubego. Należą do nich zszywki metalowe, pierścienie służące do łączenia jelita typu Valtrac (materiał biodegradujący się), dreny, cewniki, protezy służące do udrażniania jelita.

U chorych, u których podejrzewa się nowotwór jelita grubego, szczególną uwagę należy zwrócić na stan wątroby i pachwinowych węzłów chłonnych (przerzu ty). Nadmierne wysklepienie powłok brzusznych należy różnicować z obecnością płynu w wolnej jamie otrzewnej. Podczas osłuchiwania u chorych z wodobrzuszem pojedyncze uderzenie w powłoki po jednej stronie brzucha jest słyszalne z drugiej strony jako odgłos podwójny: pierwszy od fali powstającej po uderzeniu, drugi wywołany falą płynu. Badanie odbytnicy i odbytu (patrz rozdziały: 57 i 71).

10.1.3

Badania radiologiczne 1.3.1

Zdjęcia przeglądowe jamy brzusznej Zdjęcia przeglądowe mają największe zastosowanie w diagnostyce ostrych chorób jelita grubego. Powinno się je wykonywać w pozycji stojącej, na dużej kliszy, z uwidocznieniem całej jamy brzusznej wraz z przeponą. Mogą ułatwić rozpoznanie: •

przedziurawienia jelita - objawem radiologicznym jest obecność wolnego gazu pod przeponą. Ma on kształt sierpa lub rogala o różnej grubości (patrz ryc. 64.7). Należy pamiętać o tym, że po każdym otwarciu jamy brzusznej (również laparoskopii) powietrze utrzymuje się w jamie otrzewnej przez kilka dni;

•

niedrożności jelita grubego - charakterystycznymi objawami radiologicznymi jest rozdęcie okrężnicy przez gazy jelitowe i obecność poziomów płynu. Zamknięcie światła kątnicy lub zastawki krętniczo-kątniczej powoduje rozstrzeń jelita cienkiego i objawy radiologiczne z nią związane. Również dłużej trwająca niedrożność dalszych części jelita grubego powoduje zastój treści w jelicie cienkim. Skręt okrężnicy esowatej lub kątnicy daje charakterystyczny, umiejscowiony obraz rozstrzeni tych części okrężnicy i pojedynczy zwykle poziom płynu w ich obrębie;

•

ostrej toksycznej rozstrzeni okrężnicy - objawem radiologicznym na zdjęciu przeglądowym

1 3 Wlew cieniujący z barytem Przygotowanie do badania z zastosowaniem wIewu cieniującego z barytem wymaga oczyszczenia mechanicznego jelita. Badanie polega na wypełnieniu jelita grubego zawiesiną barytową drogą grawitacyjnego wlewu doodbytniczego. W tej fazie badania wykrywa się nieprawidłowe położenie jelita lub zwężenie jego światła przez guz nowotworowy. Więcej szczegółów anatomicznych uwidacznia się w drugiej fazie badania - po opróżnieniu jelita ze środka cieniującego. Mogą wówczas ukazać się większe polipy lub uchyłki. Trzecią - śluzówkową - fazę kolografii wykonuje się po dodatkowym wprowadzeniu powietrza. Po rozdęciu jelita uzyskuje się obraz drobnych zmian patologicznych, takich jak owrzodzenia błony śluzowej, szczeliny, drobniejsze polipy.

1.3 3

Defekografia Defekografia jest badaniem radiologicznym pozwalającym zobrazować zachowanie się odbytnicy i odbytu podczas różnych etapów aktu defekacji. Nie

B7B

Chirurgia przełyku i jamy brzusznej wymaga ono specjalnego oczyszczenia mechanicznego. Wskazane jest jedynie opróżnienie odbytnicy, które przeważnie osiągalne jest drogą spontanicznej defekacji. Po wypełnieniu gęstym środkiem cieniującym odbytnicy i okrężnicy esowatej sadza się chorego na krześle z otworem, przez który będzie obserwowane wypróżnienie. Wykonuje się zdjęcia boczne, pozwalające śledzić zachowanie się odbytnicy i odbytu w stosunku do struktur kostnych miednicy (ryc. 70.4). Defekografia dostarcza wymiernych i morfologicznych danych.

70.1.4

Tomografia komputerowa Głównymi wskazaniami do wykonania tomografii komputerowej w chirurgii jelita grubego są: •

ocena guza - jego rozmiarów, głębokości naciekania w obrębie jelita, stosunku do narządów sąsiednich,

•

wykrywanie przerzutów w węzłach chłonnych, wątrobie, płucach itp.,

•

wykrywanie zbiorników ropnych i ocena dróg ich drenażu,

•

monitorowanie onkologiczne umożliwiające wczesne wykrycie wznowy miejscowej i przerzutów.

70.1.5

Rezonans magnetyczny (tomografia rezonansu magnetycznego)

Ryc. 70.4. Defekografia.

Przydatność rezonansu magnetycznego w diagnostyce chorób jelita grubego jest podobna jak tomografii komputerowej, z wyjątkiem lepszej zdolności do różnicowania wznowy miejscowej procesu nowotworowego od zwłóknienia w bliźnie pooperacyjnej.

Zdjęcie boczne.

Dane wymierne: •

Wartość kąta odbytowo-odbytniczego. Norma: 95-105 w spoczynku, do 150 podczas defekacji. 0

0

•

Długość kanału odbytu. Norma: kobiety 16 mm, mężczyźni 22 mm.

•

Amplituda ruchomości dna miednicy. Norma: do 3-3,5 cm. Dane morfologiczne: Można zaobserwować takie zmiany patologiczne,

jak: •

wewnętrzne wgłobienie odbytnicy,

•

wypadanie błony śluzowej kanału odbytu,

•

wypadanie odbytnicy,

•

przepuklina odbytnicy (rectocele),

•

niepełne wypróżnienie połączone z retencją treści kałowej,

•

nadmierne obniżenie dna miednicy,

•

nieprawidłowe otwieranie kanału odbytu podczas defekacji lub wręcz brak otwierania.

70.1.6

Ultrasonografia Ultrasonografia ma podobną wartość diagnostyczną jak tomografia komputerowa. Za pomocą ultrasonografii można dokonać przed operacją przezskórnych, ukierunkowanych biopsji guzów jelita, szczególnie ognisk przerzutowych i wznów nowotworowych. Ultrasonografia przezodbytnicza (T-USG) służy do obrazowania ścian końcowego, o długości około 12 cm odcinka przewodu pokarmowego oraz tkanek bezpośrednio z nim sąsiadujących. Najcenniejszą zaletą tego badania jest uwidocznienie głębokości nacieku nowotworowego w obrębie ściany odbytnicy. W związku z tym jest cennym narzędziem umożliwiającym przedoperacyjne, przyżyciowe sklasyfikowanie nowotworu, które jest podstawą wyboru taktyki chirurgicznej. Ultrasonografia śródoperacyjna pozwala wykrywać i szczegółowo umiejscawiać przerzuty raka jelita grubego w wątrobie.

Badania endoskopowe

są omówione

w rozdziale

60.

7 .1.7

Czas pasażu jelitowego Całkowity czas pasażu przez przewód pokarmowy waha się od 36 do 45 godzin. Technika badania pasażu polega na podaniu pacjentowi do połknięcia w żelatynowej kapsułce 24 krążków widocznych na radiogramach i wykonywaniu kolejnych zdjęć przeglądowych jamy brzusznej w celu oceny czasu przemieszczania się tych krążków w obrębie jelita grubego i ich wydalania wraz z kałem. Najczęściej wykonuje się zdjęcia w 5. dobie od połknięcia znaczników. Zdrowy człowiek w ciągu tego czasu wydala zwykle 80% połkniętych markerów. Osoby, u których pozostaje więcej niż 20% znaczników, powinny mieć wykonywane dalsze zdjęcia w odstępach 2-3-dniowych, aż do czasu wydalenia wszystkich znaczników. Badanie czasu pasażu jelita grubego pozwala dość obiektywnie podzielić chorych cierpiących na zaparcia stolca na odpowiednie grupy terapeutyczne. Rozrzucenie markerów w całej okrężnicy sugeruje uogólniony bezwład jelita, gromadzenie się znaczników w odbytnicy lub okrężnicy esowatej odpowiada zaburzeniom aktu defekacji.

Podstawy postępowania w chirurgii jelita grubego 7 .2.1

Przygotowanie do operacji W przygotowaniu do operacji jelita grubego znajdują zastosowanie wszystkie zasady przygotowania z chirurgii ogólnej: •

poprawa stanu ogólnego zaburzeń metabolicznych, stości, hipoproteinemii,

•

wyrównanie niedożywienia, zatrzymanie katabolizmu (wspomagające lub całkowite żywienie parenteralne),

•

profilaktyka

zakażeń

•

profilaktyka

zakrzepowo-zatorowa.

Manometria odbytowo-odbytnicza polega na pomiarze ciśnień w odbytnicy i kanale odbytu w spoczynku, podczas świadomego zaciskania odbytu oraz podczas parcia defekacyjnego. Urządzeniem pomiarowym jest specjalna sonda zakończona balonem służącym do rozciągania odbytnicy oraz mająca elementy pomiarowe, rejestrujące ciśnienie w kanale odbytu. Badanie to znajduje zastosowanie w ocenie przyczyn zaparć stolca i jego niekontrolowanego wydalania. Jest badaniem pomocnym u chorych, u których planuje się wykonanie operacji mogących upośledzić którykolwiek z elementów złożonego mechanizmu kontroli defekacji.

śródoperacyjnych.

Jelito grube jest siedliskiem specyficznej flory bakteryjnej, mogącej wywoływać ciężkie powikłania septyczne. W celu zminimalizowania ryzyka wystąpienia tych powikłań konieczne jest staranne oczyszczenie jelita i okołooperacyjna profilaktyczna ant ybiotykoterapia.

70.1.8

Manometria odbytowo-odbytnicza

chorego, wyrównanie wodnych, niedokrwi-

.1.1 Przygotowanie jelita grubego Przygotowanie jelita grubego polega na dokładnym mechanicznym jego opróżnieniu z mas kałowych i tym samym zredukowaniu flory bakteryjnej. W tym celu 2 dni przed planowaną operacją należy ograniczyć dietę do substancji płynnych. Jeżeli choroba przebiega ze znacznym zwężeniem światła jelita grubego, tzw. dieta płynna musi być zalecana wcześniej, aby nie doszło do zatkania jelita przed ukończeniem procesu diagnostycznego. Istnieją następujące •

sposoby oczyszczania

jelita:

Płukanie jelita płynem elektrolitowym o składzie: KCl - 0,75 g, NaCI - 6,5 g, NaHC03 - 2,5 g na 1000 ml 5% dekstrozy. Innym stosowanym płynem jest glikol polietylenowy (PEG). Jest to izotoniczny środek osmotycznie przeczyszczający. Podaje się go doustnie lub przez sondę żołądkową wieczorem w przeddzień operacji. Aby uzyskać wypływ czystego płynu z odbytu, należy wypić 5-6litrów tego płynu w ciągu 1-1,5 godziny. Ponieważ dochodzi równocześnie do wchło-

nięcia jego części do krwiobiegu, nie powinno się go stosować u chorych z niewydolnością krążenia i nerek. •

•

Doustne stosowanie silnie działających środków przeczyszczających, które pobudzają perystaltykę jelit i zwiększają wydzielanie wody i elektrolitów. Efekt przeczyszczający występuje zwykle po upływie 5-8 godzin. Środki płuczące i przeczyszczające jelito, podane "od góry", są przeciwwskazane w przypadkach znacznego zwężenia, a zwłaszcza niedrożności jelita grubego. Wlew doodbytniczy. Stosuje się zwykle od 1,5 do 2 litrów wody z mydłem, dwukrotnie: w przeddzień i kilka godzin przed operacją. Istnieją też gotowe roztwory do wykonania wlewu.

Aby zwiększyć pewność dokładnego oczyszczenia jelita grubego, można wyżej wymienione metody kojarzyć. U operowanych w trybie pilnym lub nagłym (krwotok, przedziurawienie jelita, toksyczna rozstrzeń okrężnicy) nie jest możliwe powyższe przygotowanie jelita. W niektórych przypadkach dokonuje się częściowego opróżnienia i przepłukania jelita podczas operacji lub przez wyprowadzoną przetokę jelitową. W przypadkach ostrego rzutu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego usuwa się całą okrężnicę wraz z zawartością.

70.2.1.2

Profilaktyka antybiotykowa Operacjom w obrębie jelita grubego stosunkowo często towarzyszą zakażenia florą mieszaną - bakteriami tlenowymi i beztlenowymi. O rozwoju zakażenia decydują pierwsze 3 godziny od chwili wniknięcia bakterii w pole operacyjne. W profilaktyce zakażeń zastosowanie znajdują antybiotyki o długim okresie półtrwania, aktywne w stosunku do patogennych drobnoustrojów oraz szybko osiągające wysokie stężenie hamujące rozwój bakterii w surowicy krwi i tkankach operowanych. Celem profilaktyki antybiotykowej jest zapobieganie namnażaniu się flory infekcyjnej, a nie leczenie już istniejących zakażeń. Dożylne podanie tych leków w postaci wlewu kroplowego pozwala uzyskać stężenie terapeutyczne w okresie 30-90 minut, a więc w czasie, gdy przeprowadzana jest operacja, i zależy ono oczywiście od dawki leku. Podawanie antybiotyków przez kilka dni po operacji nie zabezpiecza przed zakażeniem, a może być wręcz szkodliwe z powodu zmiany ekosystemu bakteryjnego jelita grubego.

Najskuteczniejszym lekiem o działaniu przeciw bakteriom beztlenowym jest metronidazol. Jest on także skuteczny w leczeniu zakażeń mieszanych, szczególnie w stosowaniu skojarzonym z cefalosporynami nowych generacji i aminoglikozydami. Cefalosporyny spełniają wymagania antybiotyków o szerokim zakresie działania, obejmującym szczepy Gram-ujemne i Gram-dodatnie. W chirurgii jelita grubego znajduje zastosowanie profilaktyka krótkoczasowa i długoczasowa, w zależności od czasu i rozmiarów kontaktu flory bakteryjnej z jamą otrzewną i powłokami brzusznymi. Każde otwarcie światła jelita grubego, nawet "idealnie" oczyszczonego, klasyfikuje zabieg chirurgiczny do kategorii operacji zakażonych. Istnieje wówczas wskazanie do zastosowania profilaktyki ultrakrótkiej. Polega ona na podaniu pierwszej dawki antybiotyków w czasie premedykacji, a drugiej pod koniec operacji. Profilaktykę długoczasową stosuje się u chorych z rozwijającym się zakażeniem w jamie brzusznej w okresie przedoperacyjnym (np. budujący się naciek ropny wokół zapalnie zmienionych uchyłków, martwica jelita, przetoki jelitowe). Podawanie antybiotyków rozpoczyna się wówczas 12-24 godziny przed operacją i kontynuuje przez kilka dni po operacji. Nie mniej ważnym sposobem zapobiegania powikłaniom septycznym w chirurgii jelita grubego jest wielokrotne płukanie zakażonej okolicy roztworem fizjologicznym NaCI, usuwanie martwiczych tkanek, ropnej wydzieliny i innych zakażonych treści płynnych. Ogromne znaczenie ma również staranna technika operacyjna, polegająca na nierozprzestrzenianiu zakażenia poza operowaną okolicę oraz na unikaniu niepotrzebnego traumatyzowania tkanek.

1

2.2

Zasady techniki chirurgicznej 2

.1

Dostęp operacyjny Sposób i miejsce otwarcia jamy brzusznej w chirurgii jelita grubego zależą od części jelita, która ma być operowana, oraz od potrzeby wykonania przetoki kałowej (tzw. odbyt brzuszny). Cięcia w linii pośrodkowej ciała zapewniają wygodny i bezpieczny dostęp do całego jelita grubego, a w przypadkach onkologicznych umożliwiają ocenę wątroby oraz węzłów chłonnych zaotrzewnowych. Cięcie pośrodkowe zapewnia też swobodę wyboru umiejscowienia przetoki

kałowej (stomii) po obu stronach jamy brzusznej. Niejednokrotnie, zwłaszcza w chirurgii ostrych chorób jelita grubego, miejsce wykonania stomii jest trudne do przewidzenia przed otwarciem brzucha. Do operacji w zakresie odbytnicy potrzebny jest dostęp skojarzony - brzuszny i kroczowy. W tym celu konieczne jest ułożenie chorego na stole operacyjnym w pozycji z uniesionymi i rozłożonymi kończynami dolnymi.

2 Rodzaje technik chirurgicznych

Tabela 70.1 Czynniki wpływające na prawidłowe w obrębie jelita grubego Czynniki zależne od techniki chirurgicznej Swobodne zbliżenie nych pętli jelitowych pięcia)

zespala(bez na-

wycięciu chorej części jelita (resekcja) oraz doraźnym lub odroczonym odtworzeniu ciągłości przewodu pokarmowego,

•

wykonaniu zespoleń omijających, pozostawiając źródło choroby i wyłączając je z drogi pasażu treści jelitowej,

•

wykonaniu zewnętrznej przetoki kałowej (stomii), w razie braku możliwości usunięcia źródła choroby, w celu zabezpieczenia wykonanego zespolenia jelitowego, a także w razie konieczności usunięcia odbytu naturalnego.

2.2 3 Warunki zapewniające prawidłowe gojenie się zespoleń jelitowych

chorego

Stopień oczyszczenia

jelita

Rodzaje choroby Stan morfologiczny zespalanej tkanki Obecność zapalenia/zakażenia w jamie otrzewnej

Szczelność

•

Immunosupresja Steroidoterapia

Leczenie chirurgiczne chorób jelita grubego zależy od ich zaawansowania i stanu chorego. Polega ono na postępowaniu jedno- lub wieloetapowym. Zasady tego leczenia opierają się na: •

Stan odżywienia

•

zespolenia

zespoleń

Czynniki niezależne od techniki chirurgicznej

Zapewnienie dobrego ukrwienia zszywanych końców jelita Zapewnienie odpowiedniej szerokości zespolenia

gojenie

Stan naczyń krwionośnych

długotrwałej immunosupresji i steroidoterapii na procesy wytwarzania tkanki łącznej, zespalającej zszyte pętle jelita. Leczenie to zmniejsza również odporność na miejscowe zakażenie.

7

Sposoby wykonywania zespoleń jelitowych Odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego po usunięciu zmiany chorobowej w wyniku wykonania odpowiednich zespoleń jelitowych stanowi istotę techniki chirurgicznej. W tym celu stosuje się różne rodzaje szycia ręcznego oraz szew mechaniczny. Służą one do wykonywania zespoleń typu "koniec do końca", "koniec do boku" lub "bok do boku" jelita.

Bezpieczeństwo przeprowadzonej operacji, polegającej na usunięciu fragmentu chorego jelita i odtworzeniu jego ciągłości, polega na optymalizacji warunków jej wykonania. Dlatego najlepsze wyniki osiąga się u chorych po odpowiednim wszechstronnym przygotowaniu i rozpoznaniu wszystkich chorób towarzyszących. Procesy gojenia się zespoleń jelitowych zależą w dużym stopniu od zdolności do wytworzenia szybkiego zrostu (stężenie białka, witamin, zasoby energetyczne) .

Jako materiału szewnego używa się najczęściej syntetycznych nici wchłanialnych z kwasu poliglikolowego (Dexon) i poliglaktyny (Vicryl). W chirurgii jelita grubego stosuje się techniki szwów jednowarstwowych i dwuwarstwowych. Zespolenie dwuwarstwowe polega na oddzielnym przeprowadzeniu szwów przez całą grubość ściany jelita i wykonaniu dodatkowej warstwy szwów przeprowadzonych tylko przez błonę surowiczą i mięśniową jelita. Ta zewnętrzna warstwa szwów uszczelnia zespolenie i wzmacnia jego odporność na rozciąganie i rozrywanie. Zespolenie jednowarstwowe polega na przeprowadzeniu szwów przez błonę surowiczą, mięśniową i pod błoną śluzową łączonych brzegów jelita.

Choroby naczyń krwionośnych, takie jak zaawansowana miażdżyca i cukrzyca, upośledzają dopływ krwi do miejsca zespolenia. Grożą też powstaniem ognisk niedokrwienia (zakrzepy, zatory) w zrastających się tkankach. Znany jest niekorzystny wpływ

Do założenia szwu mechanicznego zamiast nici stosuje się zszywki ze stali nierdzewnej, które przeszywają całą grubość ściany jelita i wykonują zespolenie dwuwarstwowe. Dzięki naprzemiennemu ułożeniu zszywek i ich zamykaniu w kształcie litery ,,8",

Prawidłowe gojenie się wykonanych zespoleń w obrębie jelita grubego zależy od czynników, które przedstawiono w tabeli 70.1.

zespolenie mechaniczne zapewnia krwi aż do brzegów łączonych jelit.

dobry

dopływ

W raz z wprowadzeniem przyrządów do szycia mechanicznego dokonał się istotny postęp również w chirurgii jelita grubego. Zaletą szwu mechanicznego jest: •

skrócenie

czasu wykonania

zespolenia,

•

ograniczenie

•

ułatwienie wykonania i zwiększenie bezpieczeństwa nisko położonych w miednicy mniejszej zespoleń jelita z kikutem odbytnicy lub wręcz z kanałem odbytu.

etapu septycznego

operacji,

Stosuje się trzy rodzaje zszywaczy, zwanych staplerami. Istnieją staplery liniowe, staplery liniowe tnące i staplery okrężne tnące (patrz rozdział IS). Staplery określonych cy.

liniowe służą najczęściej do zamknięcia pętli jelit, np. krótkiego kikuta odbytni-

Staplery liniowe tnące pozwalają jednocześnie przeszyć jelito i - dzięki ostrzu zamontowanemu wewnątrz przyrządu - przeciąć je między dwoma rzędami szwów. Najbardziej spektakularnym zastosowaniem zszywaczy jest uszycie za ich pomocą zbiorników z jelita grubego lub cienkiego, zastępujących usuniętą odbytnicę. Staplery okrężne tnące po wprowadzeniu do światła jelita również zszywają łączone pętle, wycinając jednocześnie między nimi odpowiedni otwór. W chirurgii jelita grubego najczęściej znajdują zastosowanie głowice o średnicy 31 i 34 mm. Ze względu na to, że zespolenia jelitowe mogą być głęboko umiejscowione wśród narządów miednicy mniejszej i często znajdują się poza kontrolą wzroku chirurga, obowiązuje zasada śródoperacyjnej kontroli szczelności zespolenia. Polega ona na sprawdzeniu integralności wyciętych krążków obu części zespalanego jelita oraz wypełnieniu okolicy zespolenia barwnikiem podanym przez odbyt. Szczególnym rodzajem szwu mechanicznego jest połączenie pętli jelitowych za pomocą specjalnego pierścienia z materiału ulegającego biodegradacji (VALTRAC). Zaletą tej metody jest brak pozostawiania na stałe jakiegokolwiek obcego materiału w miejscu zespolenia i zminimalizowanie tym samym ryzyka jego zwężenia. Po kilkunastu dniach od założenia pierścień ten mięknie i rozpada się na mniejsze fragmenty, które zostają wydalone wraz z kałem.

1 .2.3

Stornia w chirurgii jelita grubego Stomia, inaczej zwana też przetoką kałową, przetoką jelitową oraz "sztucznym odbytem", zawsze budziła lęk, depresję, a nawet rozpacz. Najczęściej była związana z zaawansowanym nowotworem złośliwym jelita grubego i łączyła się z nieuchronnością cierpień. Potęgowała to jeszcze prymitywna budowa sprzętu służącego do odbierania treści kałowej.

.2.

Przygotowania

do założenia storn ii

Zamiar wykonania nych przygotowań.

stomii wymaga

wszechstron-

Nie do przecenienia jest rola psychologa klinicznego lub doświadczonego lekarza chirurga, którzy muszą uprzedzić chorego o ewentualności lub nieuchronności wykonania stomii i wszystkich związanych z tym niedogodnościach.

Podobnie jak na każdy rękoczyn chirurgiczny, również - a może szczególnie - na stomię chory musi wyrazić pisemną akceptację. Jeszcze przed operacją należy zaznaczyć miejsca, w których stomia może zostać wyprowadzona przez powłoki brzuszne. Wyznaczając te miejsca, należy brać pod uwagę rodzaj zamierzonej stomii, grubość i konfigurację powłok brzusznych, rodzaj noszonej bielizny i odzieży wierzchniej. Powinna to wykonywać osoba doskonale rozumiejąca wszystkie zjawiska towarzyszące stomii, najlepiej specjalnie przeszkolona pielęgniarka.

2. 2 Rodzaje stornii i wskazania W chirurgii jelita wykonuje się stomie zarówno w obrębie okrężnicy, jak i jelita cienkiego. Dzieli się je na stomie czasowe (odwracalne) oraz ostateczne (definitywne). Obecnie coraz rzadziej występują wskazania do wykonania ostatecznej, nieodwracalnej przetoki jelitowej. Główne wskazania do jej wykonania to: nacieczenie nowotworowe zwieraczy odbytu lub ich bezpośredniego sąsiedztwa oraz zniszczenie aparatu zwieraczowego przez proces ropny (np. choroba Leśniowskiego-Crohna), a także nieoperacyjny rak odbytnicy, zwężający krytycznie jej światło (tab. 70.2).

883

Jelito grube Tabela 70.2 Wskazania do wykonania stomii w chirurgii jelita grubego Charakter stomii Nieodwracalna

Czasowa

Wskazania konieczność usunięcia zwieraczy tu nieoperacyjny nowotwór odbytnicy

odby-

wygojenie zapalenia otrzewnej wygojenie zespolenia jelitowego wygojenie przetoki w zespoleniu poprawa stanu ogólnego w leczeniu niedrożności jelita w ostrym rzucie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego uzyskanie optymalnego przygotowania jelita do zespolenia

Przetoki kałowe o charakterze tymczasowym stosuje się przeważnie w chirurgii stanów naglących jelita grubego. Należy do nich przedziurawienie jelita grubego w obrębie guza zapalnego lub nowotworowego. Wówczas leczenie choroby polega na usunięciu przyczyny zapalenia otrzewnej, tj. wycięciu chorego odcinka jelita i wykonaniu jednolufowej stomii z bliższej części jelita (tzw. operacja Hartmanna - patrz ryc. 70.17). W przypadkach ostrego rzutu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, rzadziej choroby Leśniowskiego-Crohna, zwłaszcza jeśli przebiega z toksyczną rozstrzenią okrężnicy, zakres resekcji obejmuje całe jelito grube. Wykonuje się wówczas stornię z końcowego odcinka jelita cienkiego. W przypadkach niedrożności jelita grubego, jeżeli stan chorego na to pozwala, usuwa się najpierw przyczynę choroby (resekcja guza), zakładając stornię w celu oczyszczenia jelita z zalegającej treści kałowej. U ciężej chorych, u których zaburzenia wodno-elektrolitowe i niewydolność krążenia są rozwinięte, wykonuje się wyłącznie przetokę odbarczającą, Pozwala ona poprawić stan ogólny chorego i optymalnie przygotować jelito do wykonania resekcji i jednoczesnego odtworzenia jego ciągłości. Również w chirurgii elektywnej jelita grubego znajdują zastosowanie różne rodzaje stornii. Służą one głównie do odprowadzania napływu treści kałowej w przypadku niepewnie wykonanego zespolenia.

70.2.3.3

Zamknięcie stomii Odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego po wykonanej czasowej przetoce jelitowej zależy od charakteru pierwotnej choroby, w celu leczenia której była wykonana. W przypadkach nienowotworowych

u

-,

o

I_I

U

/ Ryc. 70.5. Typowe miejsca wyprowadzenia

Ryc. 70.6. Sigmoidostomia

przetok jelitowych.

(przetoka na okrężnicy esowatej).

.

.,.,

Ryc. 70.7. lIeostomia (przetoka na jelicie cienkim).

stornię można zamknąć już po 2-3 miesiącach od założenia i po ustąpieniu objawów miejscowego zapalenia, gdy nastąpi poprawa stanu ogólnego. U chorych, u których wycięto część jelita z powodu raka, okres ten powinien wynosić średnio 18 miesięcy. Jest to czas, który należy wykorzystać na monitorowanie choroby (ewentualność przerzutów) i przeprowadzenie leczenia uzupełniającego (adiuwantowego).

Typowe umiejscowienia poszczególnych przetok jelitowych przedstawiono na rycinie 70.5. Najłatwiejsze do zaopatrzenia nowoczesnym sprzętem stomijnym i najlepiej funkcjonujące są: sigmoidostomia (przetoka na okrężnicy esowatej; ryc. 70.6) i ileostomia (przetoka na jelicie cienkim; ryc. 70.7). Wolne od powikłań wykonanie stomii, umożliwiające jej swobodne zaopatrzenie sprzętem stomijnym, ma dla chorego ogromne znaczenie, niekiedy większe niż wewnątrzbrzuszna część operacji. Może ono sprawić, że dalsze życie chorego będzie znośne, a nawet prawie normalne. Źle wykonana stornia może natomiast spowodować, że życie chorego stanie się koszmarem.

3.1.1

Objawy kliniczne Najczęstszym objawem wrzodziejącego zapalenia jelita grubego jest krwawa biegunka i występowanie domieszki śluzu i treści ropnej w stolcu. Pojawiają się kurczowe bóle brzucha, gorączka, zmniejsza się masa ciała. W ostrym rzucie choroby dochodzi również do niedobiałczenia, niedokrwistości i zaburzeń wodno-elektrolitowych. W okresie remisji objawy łagodnieją i stan chorego poprawia się.

Ostra toksyczna rozstrzeń okrężnicy (megacolon toxicum) jest nagłym, ciężkim zaostrzeniem cho-

Nieswoiste zapalenia jelita grubego Istnieją dwa główne typy nieswoistych zapaleń jelita grubego: wrzodziejące zapalenie jelita grubego i choroba Leśniowskiego-Crohna. Są one do siebie bardzo podobne pod względem objawów klinicznych i stwarzają niekiedy trudności w identyfikacji histopatologicznej. Charakteryzują się okresami zaostrzeń i remisji. Nieleczone prowadzą do wielu groźnych powikłań i do wyniszczenia organizmu. Obydwie choroby mogą pojawiać się w każdym wieku, ale częściej występują u osób młodych. Etiologia ich nie jest znana. Podejrzewa się wpływ czynników genetycznych, środowiskowych (mleko, cukry proste, drożdże), zakaźnych (beztlenowce) i autoimmunologicznych.

1 .3

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego We wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego (colitis ulcerosa) proces zapalny dotyczy tylko błony śluzowej i podśluzowej, prowadzi do powstawania wielu krwawiących, płytkich owrzodzeń. Mogą tworzyć się ropnie w kryptach gruczołów błony śluzowej. Zdarzają się również polipy rzekome. Proces ten szerzy się przez ciągłość, ma różny zakres, rozpoczynając się zwykle od odbytnicy i stopniowo obejmując coraz to wyższe odcinki okrężnicy.

roby, polegającym na porażeniu ściany jelita przez toksyny bakteryjne i przenikaniu drobnoustrojów, głównie bakterii beztlenowych, przez ścianę jelita do jamy otrzewnej. Może występować również przedziurawienie okrężnicy powikłane zapaleniem otrzewnej. Wrzodziejącemu zapaleniu jelita grubego, podobnie jak chorobie Leśniowskiego-Crohna, mogą towarzyszyć również objawy chorób spoza przewodu pokarmowego. Należą do nich: marskość wątroby, choroby skóry - rumień guzowaty, ropne zgorzelinowe zapalenie skóry, zapalenie stawów, aftowe zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, zapalenie tęczówki oka, stwardniające zapalenie dróg żółciowych. Z wieloletnim wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego wiąże się zwiększone ryzyko powstania raka. Wynika ono z dysplazji błony śluzowej. Raki, które powstały na tle chorób zapalnych jelita grubego, są przeważnie rakami śluzowymi lub anaplastycznymi, o złym rokowaniu.

3. Rozpoznawanie Decydujące znaczenie dla rozpoznania wrzodziejącego zapalenia jelita grubego mają: badanie endoskopowe, biopsja błony śluzowej i wlew cieniujący z barytem. •

Badania endoskopowe (rektosigmoidoskopia, kolonoskopia) - zależnie od stadium zaawansowania choroby wykazują: I - błona śluzowa jest przekrwiona, łatwo krwawi przy dotknięciu wziernikiem, II - pojawiają się płytkie owrzodzenia w obrębie obrzękniętej błony śluzowej,

885

Jelito grube

Ryc. 70.8. Endoskopia.

Wrzodziejące

zapalenie jelita grubego.

Ryc. 70.10. Zdjęcie rentgenowskie. cy.

Ryc. 70.9. Wlew cieniujący

z barytem.

Zanik haustracji,

•

Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej pozwala wykryć toksyczną rozstrzeń okrężnicy (ryc. 70.10) i ewentualną obecność powietrza w wolnej jamie otrzewnej.

•

Badanie kału pozwala wykluczyć biegunkę bakteryjną lub pełzakową.

objaw

"sztywnej rury".

III - błona śluzowa jest zniszczona, błona mięśniowa jest obnażona, pokryta krwią zmieszaną z treścią ropną (ryc. 70.8). •

Biopsja z kilku miejsc zmienionej błony śluzowej służy do:

70.3.1.3

Leczenie zachowawcze

oceny zaawansowania choroby, 00

00

•

poszukiwania ognisk dysplazji,

Chorym zaleca się: •

wykluczenia raka.

00

00

objaw "sztywnej rury" (ryc. 70.9), skrócenie jelita, owrzodzenia, 00

polipy zapalne.

dietę bez pokarmów nasilających biegunki, czyli: 00

Wlew cieniujący do jelita grubego - przy dłużej trwającej chorobie charakterystyczne są:

00

Toksyczna rozstrzeń okrężni-

00

•

bez mleka i jego przetworów, bezresztkową, bez kawy, alkoholu i przypraw, spożywanie ryżu;

sulfasalazynę, która jest lekiem z wyboru. Stosuje się ją drogą doustną lub w postaci czopków do 4 g na dobę;

•

aminosalicylany (mesalazyna) w postaci tabletek, czopków, wlewek doodbytniczych - w podobnych dawkach;

•

steroidy - drogą doustną lub dożylną - tylko w leczeniu krótkotrwałym, w ostrym rzucie choroby;

•

antybiotyki o szerokim zakresie działania - metronidazol drogą doustną lub dożylną w ostrych rzutach choroby;

•

leki immunosupresyjne, które mają działanie pomocnicze;

•

całkowite żywienie pozajelitowe w ostrej, wyniszczającej fazie choroby jako przygotowanie do operacji.

Wskazania do operacji przedstawiono w tabeli 70.3. Tabela 70.3 Wskazania do operacyjnego zapalenia jelita grubego

leczenia

wrzodziejącego

Postępowanie operacyjne

Wskazania

Wybiórcze (operacje zaplanowane)

choroba wyniszczająca, niereagująca na leczenie zachowawcze współistniejące powikłania ze strony innych narządów podejrzenie przemiany nowotworowej zwężenie światła jelita

Pilne (operacje w ciągu 48 godzin)

ostry rzut choroby brak poprawy po intensywnym zachowawczym

Nagłe

gwałtowne pogorszenie go wstrząs septyczny przedziurawienie jelita zapalenie otrzewnej masywny krwotok

leczeniu

się stanu chore-

3.1.4

Leczenie operacyjne Celem leczenia chirurgicznego jest usunięcie całego jelita grubego wraz z chorobowo zmienioną błoną śluzową, Jeżeli wrzodziejącemu zapaleniu jelita grubego nie towarzyszą przetoki, ropnie, szczeliny odbytu, możliwe jest zachowanie aparatu zwieraczowego oraz wytworzenie nowej odbytnicy w postaci zbiornika uszytego z jelita cienkiego. Tego typu odtwórcze usunięcie jelita grubego i zespolenie zbiornikowo-odbytowe odbarcza się na okres kilku miesięcy przez założoną powyżej przetokę jelitową (leczenie dwuetapowe) (ryc. 70.11). Ten sposób leczenia chirurgicznego możliwy jest do przeprowadzenia tylko

Ryc. 70.11. Leczenie chirurgiczne wrzodziejącego zapalenia jelita grubego - tzw. proktokolektomia odtwórcza. Etapy operacji: a - usunięcie okrężnicy wraz z odbytnicą; b - wytworzenie za pomocą staplera zbiornika z jelita cienkiego (tzw. neorectum); c - połączenie zbiornika jelitowego "J" z kanałem odbytu zabezpieczone odbarczającą przetoką na jelicie cienkim.

ze wskazań wybiórczych i jeśli zaburzenia metaboliczne u chorego są wyrównane. Wystąpienie powikłań septycznych oraz postępujący katabolizm zmuszają do wykonywania operacji ratujących życie. Usuwa się wówczas jelito grube - jako źródło infekcji czy krwotoku, pozostawiając najczęściej odbytnicę i odkładając rekonstrukcję ciągłości przewodu pokarmowego do wykonania w dalszych etapach, po

887

Jelito grube ustąpieniu zagrożeń i właściwym zmu (leczenie trzyetapowe).

odżywieniu

organi-

Rokowanie w przypadkach leczenia przeprowadzonego ze wskazań wybiórczych jest dobre. Prowadzi ono do usunięcia źródła zagrożenia i rekonstrukcji ciągłości przewodu pokarmowego. Toksyczna rozstrzeń okrężnicy i powikłania tyczne, mimo intensywnej terapii i radykalności rurgicznej, są zagrożone dużą śmiertelnością.

sepchi-

70.3.2

Choroba Leśniowskiego-Crohna

l

Ryc. 70.12. Endoskopia.

Choroba Leśniowskiego-Crohna.

W przypadku choroby Leśniowskiego-Crohna stan zapalny obejmuje całą grubość ściany jelita i przechodzi poza nią na tkanki sąsiednie, powodując wystąpienie wielu powikłań septycznych. Zmiany w jelicie grubym mają charakter odcinkowy, mogą występować w kilku miejscach jednocześnie. Mimo że odbytnica rzadziej jest objęta procesem chorobowym, częściej występują powikłania przyodbytowe (ropnie, przetoki, szczeliny).

70.3.2.1

Objawy kliniczne Krytyczne zwężenie światła okrężnicy prowadzi do wystąpienia objawów niedrożności przewodu pokarmowego. Zmieniony zapalnie odcinek ściany jelita grubego oraz formujący się ropień międzypętlowy w badaniu palpacyjnym mogą być wyczuwalne w postaci guza. Przedziurawienie jelita do wolnej jamy otrzewnej przebiega z pełnoobjawowym zapaleniem otrzewnej (choć może być ono maskowane przez kurację steroidową). Ryc. 70.13. Wlew cieniujący z zastosowaniem barytu. Choroba Leśniowskiego-Crohna. 1 - zwężenie, 2 - przetoka wewnętrzna.

70.3.2.2

Rozpoznawanie Ważną rolę w rozpoznawaniu choroby Leśniowskiego-Crohna odgrywa endoskopia i wlew cieniujący do jelita grubego. Wskazane jest wykonanie biopsji błony śluzowej jelita, ultrasonografii i tomografii komputerowej jamy brzusznej. •

l

Endoskopia - błona śluzowa jest obrzęknięta, owrzodzenia, zwykle w postaci głębokich szczelin, otoczone są błoną śluzową o względnie praPatrz również

rozdział 69.

widłowym wyglądzie. Wysepki błony śluzowej tworzyć mogą obraz "kamienia brukowego" (ryc. 70.12). •

Oligobiopsja endoskopowa rzadko ustala rozpoznanie. Konieczne jest wykazanie obecności ziarniniaków oraz zjawiska szczelinowatości w preparacie operacyjnym.

•

Wlew cieniujący do jelita grubego wykazuje obecność jednego lub więcej zwężonych odcinków okrężnicy (ryc. 70.13). Charakterystyczny

jest obraz "kolców wego". •

róży" oraz "kamienia

bruko-

obarczone

jest dużym ry-

Ultrasonografia i tomografia komputerowa pozwalają wykazać ropnie śródbrzuszne i pogrubiałe odcinki jelita.

Choroba uchyłkowa jelita grubego

3

Leczenie zachowawcze Leczenie zachowawcze choroby Leśniowskiego-Crohna pozwala często uspokoić ostre objawy zapalne. Jest cennym uzupełnieniem leczenia chirurgicznego i przyczynia się do utrzymania długotrwałej remisji. Bardzo duże znaczenie ma całkowite żywienie pozajelitowe. Efekt terapeutyczny uzyskuje się, nie tylko podając łatwo przyswajalne składniki odżywcze, ale również wyłączając jelito grube z pasażu drażniącej treści pokarmowej.

7

Leczenie chirurgiczne zykiem powikłań.

Uchyłki są drobnymi przepuklinami błony śluzowej wypchniętej wraz z błoną podśluzową na zewnątrz przez ścianę jelita grubego w miejscach o zmniejszonej oporności. Są to miejsca między taśmami, w których tętniczki wnikają w ścianę jelita i w których ściana ta przerasta tkanką tłuszczową. Uwypuklenia te nie mają warstwy mięśniowej i dlatego nazywa się je uchyłkami rzekomymi (ryc. 70.14). Uchyłki prawdziwe zawierają wszystkie warstwy jelita. Uchyłki mogą występować w całym jelicie grubym. Najczęstszym ich umiejscowieniem jest okrężnica esowata. Występowanie licznych uchyłków nazywane jest uchyłkowatością (diverticulosis).

3.2.4

Leczenie chirurgiczne Zasadniczymi wskazaniami do operacji, oprócz postępującego wyniszczenia organizmu, są następstwa choroby Leśniowskiego-Crohna: •

niedrożność

jelit,

•

ropień wewnątrzotrzewnowy,

•

rozlane zapalenie rawienia jelita,

•

toksyczna

•

masywny krwotok,

•

podejrzenie

•

przetoki między jelitem a pęcherzem moczowym, skórą, inną pętlą jelitową lub pochwą.

rozstrzeń

otrzewnej

w wyniku

przedziu-

okrężnicy,

raka,

Cel operacji to usuwanie tylko bardzo zmienionych odcinków jelita bez szerokiego marginesu zdrowej ściany, drenowanie ropni śródbrzusznych oraz likwidacja przetok. Zmiany przyodbytowe niekiedy cofają się samoistnie po usunięciu pierwotnego ogniska choroby w jelicie. Jednak w przypadku rozległych ropni i zniszczenia aparatu zwieraczowego odbytu może okazać się konieczne usunięcie odbytnicy wraz z odbytem i wykonanie definitywnej kolostomii. Wyłonienie jelita w postaci przetoki kałowej wykonuje się też w przypadkach dokonanych przedziurawień z zapaleniem otrzewnej oraz jako leczenie nieszczelności wykonanych zespoleń w obrębie jelita grubego.

Ryc. 70.14. Uchyłki rzekome jelita okrężna, 2 - błona śluzowa, 3 uchyłku, 5 - naczynie krwionośne lita, 7 - błona mięśniowa podłużna

grubego. 1 - błona mięśniowa błona surowicza, 4 - światło krezki, 6 - taśma krezkowa je(taśma wolna).

Główną przyczyną powstawania uchyłków są zaburzenia czynności motorycznej jelita, głównie okrężnicy esowatej, którym towarzyszy wzrost ciśnienia wewnątrzjelitowego i które prowadzą do pogrubienia błony mięśniowej. Sprzyjają im takie zjawiska, jak spożywanie pokarmów ubogoresztkowych, wysoko przetworzonych, mała aktywność fizyczna i napięcie emocjonalne związane ze stresem. Główne powikłania

choroby uchyłkowej to zapai masywny krwotok uchyłków powstaje w wyniku

lenie uchyłków (diverticulitis) z uchyłku.

Zapalenie

uszkodzenia błony śluzowej przez zalegające w uchyłkach zagęszczone grudki stolca. Prowadzi to do wywołania stanu zapalnego w obrębie uchyłku, a następnie w tkance tłuszczowej okołookrężniczej, w krezce i otaczającej ścianie jelita. Zapalenie uchyłków może prowadzić do wielu groźnych powikłań, takich jak: •

naciek zapalny ściany jelita,

•

niedrożność

•

ropień okołojelitowy

mechaniczna, (ryc. 70.15),

brzusza po stronie lewej. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się podwyższoną leukocytozę, wzrost OB i zwiększenie stężenia białka C-reaktywnego. Objawy powikłanego zapalenia uchyłków różnią się w zależności od występowania miejscowego lub rozlanego zapalenia otrzewnej. W razie zamknięcia okrężnicy esowatej lub objęcia procesem zapalnym sąsiedniej pętli jelita cienkiego dochodzi do rozwoju objawów niedrożności przewodu pokarmowego. Następuje wstrzymanie oddawania stolca i gazów jelitowych, wzdęcie brzucha oraz wymioty treścią jelitową. Perystaltyka jest początkowo wzmożona, w dalszym etapie słychać też "tony metaliczne".

Objaw guza umiejscowionego w jamie brzusznej lub miednicy może odpowiadać naciekowi zapalnemu lub ropniowi okołojelitowemu. W procesie jego powstawania mogą występować objawy miejscowego zapalenia otrzewnej, z żywą bolesnością uciskową i dodatnim objawem Blumberga. Towarzyszą mu objawy septyczne z wysoką gorączką i dreszczami.

Ryc. 70.15. Powikłania choroby uchyłkowej. 1 - przedziurawienie do wolnej jamy otrzewnej, 2 - ropień krezki jelita, 3 - szerzący się ropień przyokrężniczy.

•

rozlane zapalenie otrzewnej spowodowane przedziurawieniem uchyłku, pęknięciem ropnia i(lub) wyciekiem treści kałowej,

•

przetoki okrężniczo-pęcherzowe, -pochwowe i skórne.

okrężniczo-

Przyczynami krwotoków są nadżerki sąsiadujących z uchyłkami ścian naczyń krwionośnych lub ziarnina zapalna w świetle uchyłku.

10

.1

Objawy kliniczne Wokoło 90% przypadków uchyłkowatość przebiega bezobjawowo. Uchyłki wykrywa się przypadkowo, najczęściej poszukując przyczyn zaparć. U niektórych chorych pojawiają się silne napadowe bóle, podobne do spotykanych w niedrożności jelit. Umiejscowione są one w lewym dole biodrowym. Występują zaparcia lub bolesne biegunki. W czasie badania palpacyjnego stwierdza się miejscową bolesność uciskową, u chorych szczuplejszych wyczuwa się twardą, napiętą okrężnicę esowatą, Jeśli doszło do zapalenia uchyłków, dodatkowo występuje gorączka i żywa bolesność uciskowa pod-

Pęknięcie ropnia okołookrężniczego do wolnej jamy otrzewnej i przedziurawienie uchyłku mają nagły początek i burzliwy przebieg. Dominują objawy "ostrego brzucha" i szybko rozwijający się wstrząs septyczny.

Przebicie się ropnia do pęcherza moczowego można podejrzewać, gdy w moczu pojawią się pęcherzyki powietrza, wystąpi ból przy oddawaniu moczu, ropomocz i kałomocz. Ostre zapalenie pochwy i sromu wywołuje przetoka jelitowo-pochwowa. Krwawienia mogą mieć różną intensywność. Zdarzają się masywne krwotoki, zagrażające życiu. Wypływająca z odbytu krew ma barwę żywoczerwoną lub ciemnoczerwoną,

1 .2 Rozpoznawanie Uchyłkowatość bez ostrego stanu zapalnego rozpoznaje się na podstawie wlewu cieniującego do jelita grubego lub kolonoskopii (różnicowanie z rakiem jelita grubego) (ryc. 70.16). W przypadku ostrego zapalenia uchyłków z miejscowymi powikłaniami septycznymi konieczna jest hospitalizacja w celu częstego badania brzucha (niebezpieczeństwo przedziurawienia do wolnej jamy otrzewnej). Tomografia komputerowa i ultrasonografia jamy brzusznej służą do wykrywania nacieku zapalnego w ścianie okrężnicy i wokół uchyłków, do wykrywania tworzącego się ropnia. Obecność powietrza w pęcherzu moczowym

890

Chirurgia przełyku i jamy brzusznej jest hospitalizacja, stosowanie diety płynnej biotyków.

anty-

70.4.4

Wskazania do operacji Operacja jest wskazana, jeśli występują: •

powikłania zapalenia uchyłków: rozlane zapalenie otrzewnej, ograniczone zapalenie otrzewnej (guz zapalny, ropień), przetoki, niedrożność jelit, krwotoki,

•

nawracające zapalenie uchyłków,

•

znaczne bóle i ciężkie zaparcia stolca,

•

wątpliwości diagnostyczne tworu).

(podejrzenie nowo-

70.4.5

Leczenie operacyjne Leczenie zależy od ciężkości przebiegu choroby, występowania powikłań i ogólnego stanu chorego. Ropne lub kałowe zapalenie otrzewnej Ryc. 70.16. Wlew cieniujący połowie okrężnicy.

z barytem.

Liczne uchyłki w lewej

wskazuje na powstanie przetoki jelitowo-pęcherzowej. W ostrej fazie choroby unikać należy wykonywania wlewu cieniującego do jelita grubego, jak również kolonoskopii, gdyż wzrost ciśnienia w świetle okrężnicy może prowadzić do przedziurawienia uchyłku i wydostania się środka cieniującego oraz treści kałowej.

70.4.3

Leczenie zachowawcze Uchyłkowatość jelita grubego, jak również niepowikłane zapalenie uchyłków, leczy się zachowawczo. W przypadku uchyłkowatości wskazane jest uregulowanie wypróżnień dzięki przyjmowaniu zwiększonej objętości płynów, stosowaniu diety bogatoresztkowej, leków zwiększających objętość stolca i zmiękczających jego konsystencję (parafina, mebeweryna). Wskazane są leki rozkurczowe (hioscyna, drotaweryna) i działające prokinetycznie (frymebutyna). W przypadku ostrego zapalenia uchyłków konieczna

•

Podanie antybiotyków o szerokim zakresie działania.

•

Leczenie wstrząsu septycznego.

•

Doraźne wycięcie zmienionego odcinka jelita wraz z miejscem przedziurawienia, bez pierwotnego zespolenia. Dalszą część jelita zszywa się "na głucho", bliższą część wyprowadza przez powłoki w postaci stornii (operacja Hartmanna ryc. 70.17).

Wykonanie pierwotnego zespolenia nie jest bezpieczne, jeśli zakażenie jest ciężkie, jelito zostało źle oczyszczone i stan chorego jest ciężki. Ciągłość przewodu pokarmowego można odtworzyć już po około 3 miesiącach, gdy ustąpią wszelkie objawy zakażenia i nastąpi odbudowa tkanek. Ropień śródbrzuszny •

Podawanie antybiotyków działania.

o szerokim zakresie

•

Drenaż ropnia drogą przezskórną, przez odbytnicę lub pochwę.

•

Żywienie pozajelitowe.

Naciek zapalny w ścianie okrężnicy po wygojeniu ropnia i nawracające zapalenia uchyłków leczy

Zaparcia stolca jako problem chirurgiczny

-4=---2 ~:y:L-\---K.~---

3

Ryc. 70.17. Schemat operacji Hartmanna. 1 - przetoka kałowa na bliższej części okrężnicy, 2 - wycięta część okrężnicy esowatej wraz z uchyłkami, 3 - wyłączony kikut odbytnicy.

się, wycinając zmieniony odcinek jelita i jednocześnie wykonując zespolenie. Likwiduje się równocześnie współistniejące kanały przetoki okrężniczo-pochwowej lub pęcherzowej, zszywając oddzielnie otwory w tych narządach. Pełnoobjawowa niedrożność okrężnicy •

Wykonanie resekcji guza sposobem Hartmanna.

•

Wyłonienie przetoki kałowej powyżej przeszkody, wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych i metabolicznych, usunięcie niedrożnego odcinka jelita po ustąpieniu zagrożenia życia.

Krwotoki. Masywne krwawienia należy operować w trybie nagłym. Podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej należy dokonać, jeśli jest to możliwe, różnicowania z krwotokiem z górnego odcinka przewodu pokarmowego (sonda żołądkowa, gastroskopia). Operacja polega na wycięciu odcinka okrężnicy wraz z uchyłkami. Gdy uchyłkowatość dotyczy całej okrężnicy i nie udaje się odnaleźć krwawiącego uchyłku, należy usunąć okrężnicę i wykonać zespolenie jelita cienkiego z odbytnicą.

Zaparcie stolca (constipatio, obstipatio) jest pojęciem szerokim, mającym wiele znaczeń. Niektórzy chorzy rozumieją je jako oddawanie zbyt twardego stolca lub o zbyt małej objętości. Inni skarżą się na nadmierne wypełnienie odbytnicy lub uczucie niepełnego wypróżnienia. Dla niektórych akt defekacji jest niezmiernie trudny, wymagający uciekania się do pomocy ręcznej. Do użytku praktycznego zaparcia można zdefiniować jako nieregularne wypróżnienia, rzadsze niż 3 razy w tygodniu. Najbardziej znaną wrodzoną przyczyną zaparcia stolca jest choroba Hirschsprunga. Nabyte trudności w oddawaniu stolca mogą być rezultatem przebytych operacji na narządach miednicy lub różnych zaburzeń. Należą do nich: •

pierwotne zaburzenia motoryki okrężnicy,

•

czynnościowe zaburzenia opróżniania odbytnicy,

•

lekozależność,

•

zaburzenia metaboliczne lub endokrynologiczne,

•

choroby neurogenne i zaburzenia psychologiczne.

U wielu chorych nie udaje się ustalić żadnej uchwytnej przyczyny utrudnienia defekacji. Zaparcie stolca we wszystkich jego odmianach i postaciach jest zjawiskiem często zgłaszanym przez chorych lekarzom wszystkich specjalności. W ogromnej większości przypadków udaje się uzyskać poprawę w wyniku zmiany sposobu odżywiania, przyjmowania właściwej objętości płynów oraz w wyniku leczenia chorób, którym towarzyszą zaparcia. Do leczenia chirurgicznego kwalifikują się choroby, w których postępowanie behawioralne jest nieskuteczne lub nie przynosi trwałej poprawy. Należą do nich: choroba Hirschsprunga, idiopatyczne odmiany dysfunkcji okrężnicy i odbytnicy oraz choroby upośledzające mechanizm defekacji.

1 .5.1 Prawdopodobieństwo pojawienia się nawrotowych zapaleń uchyłków po niepowikłanym epizodzie wynosi około 10%. Po epizodzie przebiegającym z powikłaniami wzrasta do powyżej 30%.

Choroba Hirschsprunga Przyczyną choroby Hirschsprunga (megacolon congenitum) jest brak zwojów przywspółczulnych w splotach warstwy międzymięśniowej jelita grubego (Auerbacha). Choroba objawia się zwykle wkrótce po urodzeniu. Niektórzy chorzy, dzięki łagodnemu

892

Chirurgia przełyku i jamy brzusznej przebiegowi choroby, intensywnemu wawczemu i szczególnej dbałości osiągają wiek dojrzały.

leczeniu zachoo wypróżnienia,

Zmiany zaczynają się w górnej części kanału odbytu lub dolnej części odbytnicy i rozciągają proksymaInie na różnie długim odcinku. Odcinek bezzwojowy wykazuje nieskoordynowany skurcz i brak ruchów perystaltycznych. Stanowi czynnoserową przeszkodę dla sprawnego pasażu treści kałowej. Okrężnica ponad odcinkiem bezzwojowym ulega znacznemu poszerzeniu, wykazuje słabe ruchy perystaltyczne, zanik haustracji oraz pogrubienie ściany. Podstawowym objawem jest długotrwałe zaparcie. Opróżnianie jelita osiąga się zwykle za pomocą wlewów doodbytniczych i silnie działających leków przeczyszczających. Obserwuje się stałe i narastające wzdęcia brzucha, prowadzące do ścieńczenia powłok i zaniku mięśni. Choroba upośledza fizyczny i intelektualny rozwój dziecka. U małych dzieci może dojść do groźnego dla życia, ostrego, toksycznego zapalenia jelit w związku z zaleganiem i gniciem mas kałowych. W celu ustalenia rozpoznania konanie następujących badań:

wskazane

jest wy-

•

badanie per rectum - przeważnie stwierdza się wyczuwalny wąski odcinek dolnej części odbytnicy,

•

wlew cieniujący do jelita grubego - uwidacznia wąski odcinek odbytnicy i bardzo poszerzone jelita nad tym odcinkiem,

•

tomografia komputerowa - uwidacznia jelito grube, które wypełnia dużą część jamy brzusznej (ryc. 70.18),

Ryc. 70.19. Preparat operacyjny. Choroba Hirschsprunga.

•

biopsja ściany odbytnicy - wykazuje ności zwojów nerwowych,

brak obec-

•

badanie manometryczne - wykazuje brak odruchu hamującego odbytniczo-odbytowego.

Leczenie chirurgiczne polega na wycięciu (ryc. 70.19) lub ominięciu odcinka bezzwojowego odbytnicy. Zakres resekcji bliższej części okrężnicy zależy od śródoperacyjnej oceny wartości jelita i doraźnego stwierdzenia obecności splotów Auerbacha w linii cięcia. U małych dzieci konieczne może okazać się wykonanie w pierwszym etapie przetoki kałowej, pozwalającej odbarczyć niedrożne jelito i uzyskać rozwój fizyczny, umożliwiający przeprowadzenie operacji ostatecznej.

70.5.2

Idiopatyczne odmiany dysfunkcji okrężnicy i odbytnicy Do idiopatycznych dysfunkcji okrężnicy i odbytnicy należą choroby przebiegające z rozszerzeniem jelita grubego (megacolon, megarectum) oraz bez tego rozszerzenia (inertia colonis). Wspólną ich cechą jest długotrwałe zaleganie kału, z czym łączą się wszystkie wyżej wymienione konsekwencje, oraz niestwierdzenie braku obecności zwojów nerwowych w ścianie odbytnicy, choć zdarza się, że u niektórych chorych stwierdza się niedorozwój zwojów lub występuje zmniejszona ich liczba. W celu postawienia

Ryc. 70.18. Tomografia komputerowa. Choroba Jelito olbrzymie wypełnia całą jamę brzuszną.

rozpoznania

należy wykonać:

•

badanie per rectum - wykazuje dużą, pustą bańkę odbytnicy lub zaleganie kamieni kałowych;

•

wlew cieniujący

Hirschsprunga.

do jelita grubego uwidacznia:

893

Jelito grube wego rekonstruuje się, wykonując zbiornik z jelita cienkiego i zespalając go z kanałem odbytu.

70.5.3

Upośledzenie mechanizmu defekacji W przypadku upośledzenia mechanizmu defekacji przyczyną zaparć stolca nie jest patologia samego jelita grubego, ale zaburzenia mechanizmu opróżniania odbytnicy. W definicji tego zjawiska mieści się też nieskuteczne, nadmierne parcie defekacyjne, uczucie pełności w odbytnicy. Chorzy skarżą się również na bóle w obrębie dna miednicy i odbytnicy, wydalanie śluzu i krwi. Często niezmiernie krępującą czynnością jest ręczna pomoc, umożliwiająca opróżnianie odbytnicy.

Ryc. 70.20. Zdjęcie rentgenowskie. Czas pasażu jelitowego. Bezwład okrężnicy. Znaczniki rozrzucone po całym jelicie.

•• znacznie poszerzoną odbytnicę i(lub) inne części okrężnicy, brak zwężenia dolnej części odbytnicy,

Podstawowym badaniem, pozwalającym zróżnicować zaburzenia mechanizmu wydalania stolca od bezwładu jelita grubego, jest badanie czasu pasażu treści pokarmowej w obrębie okrężnicy. U osób z zaburzeniami defekacji przemieszczanie się znaczników w okrężnicy jest zwykle prawidłowe, występuje natomiast wyraźne jego opóźnienie w odcinku esiczo-odbytniczym. Ocena defekograficzna procesu opróżniania odbytnicy pozwala wykryć przyczyny zaburzeń czynnościowych i związane z nimi wady anatomiczne. Należą do nich: wewnętrzne wgłobienie odbytnicy, rectocele, enterocele .

•• wydłużenie jelita grubego (dolichocolon), brak odchyleń od normy; •

•

badanie czasu pasażu jelitowego, który zwykle jest znacznie wydłużony. Badanie za pomocą znaczników wykazuje ich obecność ponad 5 dni od połknięcia i brak przemieszczania w kierunku odbytu (ryc. 70.20); manometrię - w niektórych przypadkach można stwierdzić brak odruchu hamującego odbytniczo-odbytowego. U chorych z olbrzymią odbytnicą występuje również znaczne upośledzenie czucia wypełnienia odbytnicy. Zakres operacji zależy od rozległości zmian:

•

•

W przypadkach bezwładu (inercji) okrężnicy, jak również okrężnicy olbrzymiej, operacja polega na usunięciu całej niesprawnej okrężnicy i wykonaniu zespolenia jelita cienkiego z odbytnicą. W przypadkach z towarzyszącym bezwładem odbytnicy, w tym w przypadku odbytnicy olbrzymiej, zakres resekcji obejmuje całe jelito grube wraz z odbytnicą. Ciągłość przewodu pokarm 0-

70.5.3.1

Wewnętrzne wgłobienie odbytnicy Wewnętrzne wgłobienie odbytnicy jest to wpuklenie wewnętrzne bliższej części ściany odbytnicy do światła jej części dalszej. Sfałdowana ściana odbytnicy tworzy masę tkankową, wypełniającą częściowo i rozciągającą bańkę odbytnicy, inicjując częste odruchy parcia na stolec. Opróżnianie odbytnicy staje się nieskuteczne. Rozpoznawanie tego zaburzenia opiera się głównie na defekografii. Można uwidocznić wówczas wgłabianie się części lub całości ściany odbytnicy podczas wykonywania parcia defekującego.

70.5.3.2

Rectocele Pod tym pojęciem rozumie się wybrzuszenie, uwypuklenie powierzchni przedniej ściany odbytnicy do pochwy (ryc. 70.21). Rectocele powstaje wskutek

894

Chirurgia przełyku i jamy brzusznej Rozpoznawanie opiera się na badaniu przedmiotowym, identyfikującym osłabienie przegrody odbytniczo-pochwowej i oceniającym rozmiary rectocele. W defekografii rectocele ujawnia się w postaci wybrzuszenia ściany odbytnicy, najlepiej widocznego podczas parcia i wydalania papki barytowej (ryc. 70.22).

70.5.3.3

Enterocele

Ryc. 70.21. Rectocele. pochwę,

Przednia powierzchnia

odbytnicy

uciska

Enterocele jest to swoista przepuklina dna miednicy, typowo umiejscawiająca się w obrębie jamy Douglasa i przez uszkodzenie w przegrodzie odbytniczo-pochwowej wchodząca między te dwa narządy. Worek przepuklinowyenterocele, zawierający jelito cienkie lub okrężnicę esowatą, wpukla się zwykle do pochwy. Zaburzenie swobody defekacji przez enterocele spowodowane jest prawdopodobnie uciskaniem zawartości worka przepuklinowego na odbytnicę oraz przewieszaniem się głęboko schodzącej pętli okrężnicy esowatej na krawędzi miednicy mniejszej. Do rozpoznania wystarczające jest badanie kliniczne. Badanie dwuręczne przez odbyt i pochwę pozwala wykryć wadę w obrębie struktur dna miednicy i jelito uwypuklające się do światła pochwy. W badaniu defekograficznym z jednoczesnym zacieniowaniem pochwy uwidacznia się wyraźnie poszerzona przestrzeń odbytniczo-pochwowa, a także dostrzec można pętlę okrężnicy esowatej w obrębie wybrzuszenia. Doustne podanie substancji cieniującej pozwala uwidocznić obecność jelita cienkiego w worku

enterocele.

70.5.3.4

Leczenie operacyjne upośledzenia defekacji

Ryc. 70.22. Defekografia. Rectocele. Kieszeń przepuklinowa pełniona środkiem cieniującym z pęcherzykiem powietrza.

wy-

osłabienia przegrody odbytniczo-pochwowej, najczęściej spowodowanego uszkodzeniem poporodowym. Utrudnienie defekacji wynika ze zmiany statyki dna miednicy. Podczas parcia defekacyjnego porcja kału nie jest właściwie kierowana do kanału odbytu, ale jest wpychana do kieszeni rectocele.

Leczenie chirurgiczne upośledzenia defekacji polega na naprawie ubytków anatomicznych w obrębie struktur dna miednicy, wywołujących omówione choroby. W przypadkach wewnętrznego wgłobienia odbytnicy i enterocele dokonuje się tego zarówno z dostępu przez jamę brzuszną, jak i przez rozwarty odbyt lub drogą przezpochwową. Do celów rekonstrukcyjnych wykorzystuje się materiał protetyczny - najczęściej siatki syntetyczne niewchłanialne. Operacja wewnętrznego wgłobienia odbytnicy polega na naciągnięciu i umocowaniu odbytnicy do kości krzyżowej, podobnie jak w leczeniu wypadania odbytnicy. Wady anatomiczne wywołujące rectocele w większości przypadków udaje się naprawić drogą przezodbytową.

•• Peutza-Jeghersa- Touraine' a - mieszanina nieprawidłowo połączonych prawidłowych tkanek (hamartoma). Rozgałęziona lub drzewkowato zmieniona blaszka mięśniowa błony śluzowej jest pokryta prawidłowym nabłonkiem;

Polipy i zespoły polipowatości okrężnicy i odbytnicy Polipem może być każda ograniczona zmiana, uwypuklająca się z powierzchni błony śluzowej do światła jelita. O polipowatości jelita grubego mówi się, jeżeli stwierdzone zostanie więcej niż 100 polipów. Spośród zespołów polipowatości największe znaczenie kliniczne ma polipowatość rodzinna i zespół Peutza-Jeghersa- Touraine' a.

•• młodzieńcze

•• łagodne - przerośnięta tkanka limfatyczno-siateczkowata, zawierająca pęcherzyki, pokryta ścieńczałą błoną śluzową; •• zapalne - nacieki i ziarnina zapalna. Spotykane są pod postacią polipów rzekomych we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego i chorobie Leśniowskiego-Crohna.

Polipy jelita grubego

• 1.1

Podział uszypułowane szypułą,

•

przysadziste - mają szeroką raźnej szypuły,

•

kosmkowe - charakteryzuje nieregularny wielopostaciowy (ryc. 70.23).

polipy tkanki łącznej (włókniak, mięśniak gładkokomórkowy).

- łączą się ze ścianą jelita cienką

histologiczna

- stanowią około 90% zagrożonych nowotworową polipów;

•• rakowi ak;

się polipy:

•

•

Polipy nowotworowe: •• gruczolaki przemianą

Klasyfikacja

rozwój podścieliska torbielowato gruczoły i prawidłowy nabłonek;

poszerzone

1 .6.1

Rozróżnia

- nadmiemy

(lamina propria) zawierającego

podstawę,

bez wy-

Polipy gruczolakowate

•

dowane z rozgałęziających

•

chujące się rozrostem brodawczakowatym z licznymi krzaczastymi wypustkami podścieliska, pokrytymi nabłonkiem sięgającym do blaszki mięśniowej błony śluzowej,

Polipy nienowotworowe:

Ryc. 70.23. Polipy jelita grubego: a - uszypułowany;

•

gruczolaki cewkowo-kosmkowe o cechach charakterystycznych pów.

dla obu wyżej opisanych

c

b b - przysadzisty;

się cewek,

gruczolaki kosmkowe (adenoma villosum) - ce-

uwzględnia:

a

dzielą się na:

gruczolaki cewkowe (adenoma tubulare) - zbu-

rozrost

hiperplastyczne - małe zmiany o średnicy mniejszej niż 5 mm, utworzone przez pogrubiałą wskutek wydłużenia krypt błonę śluzową;

tłuszczak,

c-

kosmkowy.

poli-

Polipy gruczolakowate są zagrożone ryzykiem przemiany złośliwej, największym dla polipów kosmkowych (ponad 40% złośliwych) oraz dla polipów o wielkości ponad 2 cm (50% złośliwych).

logicznego. Polipy powinny być pobierane do badania w całości ze względu na możliwość współwystępowania raka. 1

W skazania do operacji Badania z zakresu biologii molekularnej uzasadniły mechanizm sekwencji gruczolak-rak. Polega on na mutacji onkogenu ras i delecji w chromosomach 5q, 17p i 18q. Prawdopodobnie ponad 95% raków jelita grubego powstaje z polipów gruczolakowatych.

Wskazania do operacji zależą od rodzajów polipów. Polipy hiperplastyczne i polipy zapalne na ogół nie wymagają leczenia. Polipy hamartomatyczne i polipy młodzieńcze ze względu na objawowy przebieg należy usuwać. Konieczność usuwania polipów gruczolakowatych z powodu ryzyka zezłośliwienia jest oczywista.

10.6.1

Objawy kliniczne Wiele rodzajów polipów często nie wywołuje objawów. Dolegliwości mogą pojawiać się wraz ze wzrostem wielkości polipów, skłonnością do krwawień i wydzielania śluzu. Rzadko są to masywne krwotoki, częściej występuje niedokrwistość związana z przewlekłą utratą krwi. Większe polipy umiejscowione w odbytnicy oraz polipy kosmkowe wydzielać mogą duże ilości śluzu i wywoływać biegunkę, prowadząc do utraty elektrolitów. Kolkowe bóle brzucha mogą być objawem rozpoczynającej się niedrożności spowodowanej wgłobieniem jelita. Częściej zjawisko to obserwuje się u dzieci, zwłaszcza w obrębie jelita cienkiego. Rozrastający się polip w odbytnicy może wynicować się na zewnątrz odbytu, a także na skutek pociągania ściany odbytnicy wywoływać jej wypadanie.

1.5

Sposoby leczenia Stosowane są następujące zabiegi i operacje: •

usuwanie endoskopowe za pomocą pętli elektrycznej (ryc. 70.24 a),

•

wycięcie chirurgiczne drogą przez odbyt (ryc. 70.24 b),

•

przezodbytnicza precyzyjna chirurgia endoskopowa (ryc. 70.25),

10.6.1.3

Rozpoznawanie

a

Decydujące znaczenie dla rozpoznania ma badanie per rectum i badanie endoskopowe. Wlew cieniujący z podwójnym kontrastem ma znaczenie pomocnicze. Badanie per rectum pozwala wykryć wiele polipów kosmkowych, miękkich w dotyku i często niewyraźnie ograniczonych. Inne rodzaje polipów, zwłaszcza mających długie szypuły, łatwo pomylić z grudkami stolca. Próba ich wydobycia na zewnątrz umożliwia rozpoznanie zmiany. Badanie endoskopowe w przypadkach stwierdzenia polipów musi obejmować całe jelito grube. Pozwala określić ich umiejscowienie (również w czasie operacji) i pobrać materiał do badania histopato-

b Ryc. 70.24. Usuwanie polipa jelita grubego: a - za pomocą pętli elektrycznej; b - wycięcie przez odbyt.

Polipowatość rodzinna charakteryzuje się występowaniem w jelicie grubym setek lub tysięcy wszystkich typów polipów gruczolakowatych, z których w 3. lub 4. dekadzie życia u prawie 100% chorych rozwija się rak.

7

2.1

Objawy kliniczne Polipy mogą powodować krwawienia lub rzadziej wgłobienie jelita.

a

Odmianą polipowatości rodzinnej jest zespół Gardnera, w którym polipowatości jelita grubego towarzyszą:

Ryc. 70.25. Usuwanie polipa jelita grubego metodą precyzyjnej chirurgii endoskopowej: a - wprowadzenie szerokiego endoskopu; b - zaznaczenie zakresu resekcji; c - resekcja nożem elektrycznym.

•

guzy desmoidalne krezki i powłok brzusznych,

•

torbiele skórzaste i włókniaki skóry,

•

kostniaki,

•

polipy innych części przewodu pokarmowego,

•

rak brodawki większej dwunastnicy (Vatera) i rak tarczycy.

7 •

otwarcie jamy brzusznej oraz: •• nacięcie jelita i wycięcie miejscowe polipa, •• wycięcie odcinka jelita grubego.

1

Rozpoznawanie W celu ustalenia rozpoznania wskazane jest: •

wykonanie wlewu cieniującego (ryc. 70.26),

•

badanie endoskopowe, które podobnie jak wlew wykazuje liczne polipy (ryc. 70.27),

•

badanie histopatologiczne,

Rokowanie Po usunięciu polipów, zwłaszcza gruczolakowatych, potrzebne są endoskopowe badania kontrolne po roku, 5 i 10 latach. Pozwalają one wykryć wzrost dotychczas przeoczonych drobnych polipów lub ich pojawienie się de nova. Po usunięciu polipów kosmkowych wokoło 1/4 przypadków zdarzają się nawroty z pozostawionych drobnych fragmentów gruczolaka.

"1

.2

Polipowatość rodzinna Polipowatość rodzinna jest to choroba dziedziczna, przenoszona autosomalnie jako cecha dominująca. Zmutowany gen zlokalizowany jest w chromosomie 5.

Ryc. 70.26. Wlew cieniujący z barytem. bego. Strzałki wskazują liczne polipy.

Polipowatość

jelita gru-

898

Chirurgia przełyku i jamy brzusznej Leczenie polega na systematycznym monitorowaniu i usuwaniu polipów większych niż 1,5 cm z całego przewodu pokarmowego metodami endoskopowymi lub sposobem chirurgicznym, z oszczędną resekcją jelita cienkiego.

70.6.4

Rozsiana polipowatość młodzieńcza

Ryc. 70.27. Endoskopia.

•

Polipowatość

Rozsiana polipowatość młodzieńcza dziedziczona jest autosomalnie genem dominującym. Obok polipów hamartomatycznych występują też polipy gruczolakowate. Z tego względu istnieje ryzyko przemiany złośliwej. Często też dochodzić może do biegunki prowadzącej do hipoproteinemii.

jelita grubego.

wykazanie w badaniu histopatologicznym pów gruczolakowatych.

poli-

Ponadto poleca się wykonanie badań obrazowych narządów jamy brzusznej, tarczycy i ośrodkowego układu nerwowego (czasami polipowatości rodzinnej towarzyszą nowotwory tarczycy i ośrodkowego układu nerwowego).

70.6.2.3 Leczenie operacyjne Leczenie chirurgiczne polega na usunięciu jelita grubego wraz z polipami przed rozwojem raka. Najczęściej stosuje się dwa typy operacji: •

Usunięcie okrężnicy z zachowaniem odbytnicy. Operację tę stosuje się u chorych z niewielką liczbą polipów w odbytnicy, które można usuwać i monitorować endoskopowo.

•

Usunięcie całego jelita grubego z wytworzeniem nowej odbytnicy za pomocą zbiornika z jelita cienkiego. Wskazaniem jest zajęcie odbytnicy przez liczne polipy z dysplazją znacznego stopma.

Leczenie chirurgiczne jest podobne jak w polipowatości rodzinnej.

70.7

Rak jelita grubego Określenie "rak okrężnicy i odbytnicy" oznacza przekraczanie blaszki mięśniowej błony śluzowej i naciekanie co najmniej warstwy podśluzowej przez komórki atypowe. Pod pojęciem raka wczesnego rozumie się naciekanie ograniczone tylko do warstwy podśluzowej bez naciekania błony mięśniowej właściwej jelita. Rak jelita grubego jest najczęstszym nowotworem złośliwym przewodu pokarmowego. Zachorowalność na ten nowotwór wzrasta wraz z wiekiem. Jednakowo często występuje u obu płci. Jest trzecim, po raku płuca i piersi lub gruczołu krokowego, nowotworem powodującym zgony w Polsce.

70.7.1

Etiopatogeneza

70.6.3

Spośród czynników sprzyjających rozwojowi raka okrężnicy i odbytnicy największe znaczenie mają:

Zespół Peutza-Jeghersa- Touraine'a

•

sekwencja polip gruczolakowaty-rak;

•

predyspozycje genetyczne:

Zespół Peutza-Jeghersa- Touraine' a dziedziczony jest autosomalnie genem dominującym. Oprócz występowania licznych polipów w całym przewodzie pokarmowym charakteryzuje się obecnością przebarwień na ustach, twarzy i plecach oraz na błonie śluzowej policzków. Występuje zwiększone ryzyko rozwoju raka, głównie żołądka i jelita cienkiego.

•• dziedziczne przekazywanie genu polipowatości rodzinnej, •• częstsze występowanie nowotworów u członków rodziny blisko spokrewnionych z chorymi na raka jelita grubego,

•• występowanie dziedzicznego, niepolipowatego raka jelita grubego, nierozwijającego się z polipa (HNPCC - hereditary nonpolyposis colorectal carcinoma),

Tabela 70.5 Klasyfikacja TNM zaawansowania

Cecha T - guz pierwotny Tx - nie można ocenić guza pierwotnego To - nie stwierdza się guza pierwotnego TiS carcinoma in situ T1 - nowotwór nacieka błonę podśluzową T2 - nowotwór nacieka błonę mięśniową T3 - nowotwór nacieka błonę mięśniową do błony surowiczej lub tkanek sąsiadujących z jelitem, niepokrytych otrzewną T4 - nowotwór przerasta błonę surowiczą oraz nacieka sąsiednie lub odległe narządy

•• zespół Lyncha I (dziedziczenie autosomalne genem dominującym), •• zespół Lyncha II - związany ze zwiększoną częstością występowania nowotworów innych narządów (błony śluzowej macicy, jajnika, piersi, żołądka, chłoniaków, raków skóry); •

choroby zapalne jelit;

•

czynniki dietetyczne (nadmiar tłuszczów zwierzęcych, niedobór wapnia, niedobór błonnika).

Cecha N - regionalne węzły chłonne Nx - nie można ocenić węzłów chłonnych No - nie stwierdza się przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych N1 - stwierdza się przerzuty w 1-3 okołookrężniczych lub przyodbytniczych węzłach chłonnych N2 - stwierdza się przerzuty w 4 i więcej węzłach chłonnych okołookrężniczych lub przyodbytniczych

1 .1.2

Klasyfikacja

Cecha M - przerzuty odległe Mx - występowanie przerzutów odległych trudne do oceny Mo - nie stwierdza się przerzutów odległych M1 - stwierdza się przerzuty odległe

Klasyfikacja ma ogromne znaczenie dla leczenia i rokowania. •

raka jelita grubego

Określenie typu histologicznego: •• gruczolakorak - adenocarcinoma,

•• rak gruczołowo-łuskowy - carcinoma adenosquamosum,

•• gruczolakorak śluzowy - adenocarcinoma mucinosum, •• rak sygnetowatokomórkowy - adenocarcinoma mucocellulare (komórki sygnetowate), •• rak płaskonabłonkowy planoepitheliale,

carcinoma

Tabela 70.4 Histologiczna ocena stopnia złośliwości gruczolakoraka okrężnicy i odbytnicy według WHO i Hermanka (Erlangen) WHO

Hermanek

G1 - wysoko zróżnicowany: komórki histologicznie i cytologicznie podobne do normalnego nabłonka gruczołowego

I stopień złośliwości - układ cew gruczołowych, brak ognisk utkania litego, przewaga komórek cylindrycznych, niewielka wielopostaciowość jąder

- średnio G2 zróżnicowany: obrazy pośrednie

II stopień złośliwości - obrazy pośrednie

G3 - mało zróżnibrak cowany: wspólnych cech histologicznych i cytologicznych z nabłonkiem gruczołowym

- co najmniej III stopień złośliwości w jednym polu widzenia przeważa utkanie lite z nieznacznie zaznaczoną budową gruczołową lub miejscami znaczna jąder komórkowych wielopostaciowość i liczne figury podziału

•• rak anaplastyczny - carcinoma anaplasticum. •

Określenie (tab. 70.4).

stopnia

złośliwości

histologicznej

•

Określenie zaawansowania klinicznego (tab. 70.5 i 70.6).

Tabela 70.6 Klasyfikacja A B C -

D -

Dukesa

guz ograniczony do ściany jelita guz przekracza ścianę jelita zasięg guza bez znaczenia, przerzuty w węzłach chłonnych: C1 - przyokrężniczych C2 - wzdłuż naczyń krwionośnych przerzuty odległe

10.1.3

Rak okrężnicy .3.1

Objawy kliniczne Objawy raka okrężnicy zależą od umiejscowienia guza, jego wielkości i obecności przerzutów.

900

Chirurgia przełyku i jamy brzusznej

Jeżeli rak umiejscowiony jest w prawej połowie okrężnicy, dominuje niedokrwistość z niedoboru żelaza, smoliste stolce, wyczuwalny guz po prawej stronie jamy brzusznej. Umiejscowienie w lewej części okrężnicy cechuje zmiana charakteru wypróżnień, widoczne krwawienie z odbytu, bóle brzucha o charakterze skurczowym (spowodowane narastającą niedrożnością).

70.7.3.2

Ryc. 70.29. Endoskopia.

Rozpoznawanie Rozpoznanie raka okrężnicy opiera się na następujących badaniach: •

wlew cieniujący do jelita grubego z podwójnym kontrastem wykazuje ubytek wypełnienia, zwężenie, usztywnienie ściany (ryc. 70.28);

•

badania endoskopowe służą do wstępnej oceny makroskopowej i umożliwiają biopsję zmiany. Kolonoskopia pozwala wykluczyć obecność do-

Rak jelita grubego.

datkowych ognisk nowotworowych w jelicie grubym (rak synchroniczny) (ryc. 70.29); •

badania obrazowe (ultrasonografia, tomografia komputerowa, zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej) służą do wstępnej oceny miejscowego naciekania nowotworu i jego rozprzestrzeniania się w odległych narządach;

•

ultrasonografia endoskopowa dostarcza informacji dotyczących głębokości naciekania ściany jelita.

70.7.3.3

Leczenie operacyjne Operacja jest postępowaniem z wyboru. Operacje doszczętne z punktu widzenia onkologicznego polegają na usunięciu tkanki nowotworowej z odpowiednim marginesem (patrz ryc. 76.11).

W przypadku raka w polipie okrężnicy endoskopowe jego wycięcie spełnia kryteria operacji radykalnej, jeżeli w badaniu histopatologicznym szypuły polipa nie stwierdza się komórek nowotworowych.

Ogólna zasada operacji polega na wycięciu odpowiednio długiego odcinka okrężnicy wraz z guzem i przylegającą krezką, zawierającą węzły chłonne i naczynia krwionośne. Wycięcie w obrębie krezki obejmować powinno cały obszar spływu chłonki i krwi żylnej z okolicy umiejscowienia guza, a także zaotrzewnową tkankę zawierającą węzły chłonne (ryc. 70.30).

Ryc. 70.28. Wlew cieniujący z barytem. Rak okrężnicy poprzecznej (strzałka).

Aby usunięcie guza było doszczętne, konieczne jest niekiedy jego wycięcie wraz z nacieczonymi okolicznymi tkankami i narządami. Może okazać się wskazane wycięcie części otrzewnej, ściany brzucha, macicy, odcinka jelita cienkiego lub pęcherza moczo-

Jelito grube

Ryc. 70.30. Rak okrężnicy. Zakres wycięcia jelita grubego przy różnych umiejscowieniach guza: a - guz kątnicy; b - guz okrężnicy poprzecznej; c - guz okrężnicy zstępującej; d - guz okrężnicy esowatej; e - rak wieloogniskowy.

901

wego. W przypadkach pojedynczych przerzutów do wątroby lub płuc, obejmujących ograniczoną przestrzeń, jako uzupełnienie leczenia doszczętnego zaleca się ich wycięcie lub zniszczenie, np. za pomocą termoablacji lub kriochirurgii. Operacje łagodzące (paliatywne) wykonuje się u chorych z zaawansowanym rakiem okrężnicy, u których nie jest możliwe usunięcie całej tkanki nowotworowej. Może to być spowodowane rozległym naciekaniem tkanek otaczających, a szczególnie rozsiewem nowotworowym w jamie otrzewnej. Jeżeli stan ogólny i miejscowy chorego na to pozwala, wskazane jest oszczędne wycięcie jelita wraz z guzem i jednoczesne wykonanie zespolenia (umożliwia to uniknięcie szybkiej niedrożności jelita oraz usunięcie źródła ewentualnego krwawienia). Gdy bezpieczne przeprowadzenie resekcji jest ryzykowne, w celu odbarczenia przeszkody w jelicie dokonuje się zespolenia omijającego lub wyłania się bliższą pętlę jelita.

dziej precyzyjnych danych dostarcza tomografia komputerowa; •

biopsje przezskórne tkanek dna miednicy. Badania te są szczególnie użyteczne w monitorowaniu raka po brzuszno-kroczowym odjęciu odbytnicy.

1 1. Rak odbytnicy Najwcześniejszym i najbardziej stałym objawem raka odbytnicy jest krwawienie podczas oddawania stolca. Zaburzenia defekacji i bóle w odbytnicy są objawem późnym, związanym ze wzrostem masy guza i naciekaniem okolicznych tkanek. Częste jest wówczas uczucie niepełnego wypróżnienia i stałe parcie na stolec.

Leczenie wspomagające polega na zastosowaniu chemioterapii i immunoterapii. W chemioterapii obecnie polecanym schematem leczenia chorych z przerzutami raka okrężnicy do węzłów chłonnych jest terapia skojarzona: 5-fluorouracyl i lewami zol lub 5-fluorouracyl i leukoworyna. Obiecujące wydaje się być zastosowanie interleukiny 2 (lL-2). Szansa uzyskania przeżycia 5-letniego zależy w głównej mierze od zaawansowania choroby i stopnia złośliwości histologicznej.

7.3 Monitorowanie pooperacyjne

7.

1

Rozpoznawanie W celu rozpoznania raka odbytnicy konieczne jest badanie per rectum, rektoskopia, badanie histopatologiczne i badania obrazowe. •

Badanie per rectum (ryc. 70.31) jest bardzo przydatne do określenia umiejscowienia (w stosunku do zwieraczy odbytu i w obrębie ścian odbytnicy) raka, jego wielkości, zakresu naciekania ściany odbytnicy i sąsiednich tkanek i narządów. W czasie badania można wyczuć takie postacie raka odbytnicy, jak:

Celem kontroli pooperacyjnej jest wczesne wykrycie wznowy w miejscu zespolenia lub przerzutów odległych. Wskazane są: •

oznaczenia stężenia płodowego antygenu rakowego (CEA). Badania wykonuje się przez 2 lata co 3 miesiące, a przez dalsze 3 lata co 6 miesięcy. Jest to badanie mało swoiste. Stężenie CEA może być też zwiększone u chorych z marskością wątroby, zapaleniem trzustki, niewydolnością nerek, wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego;

•

badania endoskopowe z możliwością biopsji z miejsca zespolenia lub usunięcia polipów okrężnicy;

•

rentgenowskie badania klatki piersiowej i ultrasonografia jamy brzusznej, które powinny być wykonywane zwłaszcza w razie zwiększenia stężenia CEA lub wykrycia wznowy miejscowej. Bar-

Ryc. 70.31. Rak odbytnicy. Badanie per rectum.

903

Jelito grube •• rak polipowaty,

70.7.4.2

•• rak kalafiorowaty,

Leczenie operacyjne

rak wrzodziejący, •• rak guzowato-naciekający, •• rak pierścieniowaty. •

•

•

Rektoskopia pozwala zmierzyć odległość dolnego i niekiedy górnego bieguna guza od skórnego brzegu odbytu. Umożliwia celowane pobranie materiału do badania histopatologicznego. Ultrasonografia przezodbytnicza (ryc. 70.32) dostarcza informacji dotyczących głębokości naciekania raka w ścianie odbytnicy oraz pozwala wykryć powiększone węzły chłonne okołoodbytnicze. Ultrasonografia i tomografia komputerowa jamy brzusznej umożliwiają ocenę stopnia zaawansowania klinicznego raka.

Podobnie jak w przypadku raka okrężnicy operacja jest leczeniem z wyboru, dającym największe szanse na wyleczenie. O wyborze metody operacyjnej decydują: •

wysokość umiejscowienia guza (w stosunku do brzegu odbytu),

•

typ histologiczny raka, stopień złośliwości histologicznej i stopień zaawansowania klinicznego,

•

ogólne ryzyko operacji,

•

stopień otyłości chorego,

•

akceptacja ewentualnej stomii.

Istotą leczenia chirurgicznego jest usunięcie nowotworu z odpowiednim marginesem onkologicznym w obrębie odbytnicy wraz z otaczającymi ją tkankami miednicy mniejszej, aż do powięzi miednicznych. Wysokość umiejscowienia guza może rruec wpływ na możliwość zachowania zwieraczy. Typ histologiczny i stopień złośliwości raka decydują o marginesie bezpieczeństwa onkologicznego, warunkują poziom i zakres resekcji. Znaczna otyłość może uniemożliwić przeprowadzenie operacji radykalnej ze względów technicznych. Brak zgody chorego na wytworzenie przetoki kałowej może uniemożliwić wykonanie radykalnego zabiegu w przypadkach konieczności usunięcia zwieraczy lub wytworzenia przetoki odbarczającej zespolenie. Rodzaje operacji (ryc. 70.33): •

Rak umiejscowiony w odbytnicy (ponad 10 cm od brzegu odbytu):

cm 16,5 Wycięcie przednie brzuszne --

10,0

? 5,0

Brzuszno-kroczowe odjęcie odbytnicy ~y~i~c~

Ryc. 70.32. Ultrasonografia przezodbytnicza: a - naciek nowotworowy ściany odbytnicy; b - węzeł chłonny przyodbytniczy.

~~j~c~~e

~_

Ryc. 70.33. Rak odbytnicy. Leczenie chirurgiczne. Wybór operacji w zależności od umiejscowienia guza (odległość od brzegu odbytu).

Ryc. 70.34. Schemat odbytnicy.

•

zakresu

przedniej

(tj. brzusznej)

resekcji

zakresu

brzuszno-kroczowej

resekcji od-

•• wycięcie odbytnicy od strony jamy brzusznej (tzw. przednie) z jednoczesnym zespoleniem okrężniczo-odbytniczym (ryc. 70.34).

Zastosowanie znajdują następujące techniki operacyjne: •

polipektomia endoskopowa,

Rak w 1/3 środkowej odbytnicy (między 5. i 10. cm od brzegu odbytu):

•

miejscowe wycięcie guza wraz z fragmentem ściany odbytnicy przez rozwarty odbyt,

•

technika precyzyjnego wycięcia endoskopowego (TEM).

•• wycięcie odbytnicy od strony jamy brzusznej z jednoczesnym zespoleniem okrężniczo-odbytniczym; •• brzuszno-kroczowe odjęcie odbytnicy wraz z odbytem (rak mało zróżnicowany o stopniu złośliwości G3, naciekający otoczenie T3 i T4). •

Ryc. 70.35. Schemat bytnicy.

Rak w 1/3 dolnej odbytnicy (do 5 cm od brzegu odbytu): •• brzuszno-kroczowe odjęcie odbytnicy z wytworzeniem definitywnej stomii na okrężnicy esowatej (ryc. 70.35); •• wycięcie dwustronne odbytnicy: od strony jamy brzusznej i przez rozwarty odbyt oraz wykonanie zespolenia okrężniczo-odbytowego (zabezpieczonego czasową przetoką odbarczającą).

Wycięcie miejscowe może być zastosowane w przypadkach niektórych bardzo dobrze rokujących raków odbytnicy. Należą do nich: •

rak w polipie,

•

naciekanie guza nie przekracza błony mięśniowej odbytnicy (T1, T2),

•

brak występowania przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych,

•

wysoki stopień zróżnicowania Gl.

histologicznego

Operacje łagodzące w przypadku zaawansowanego raka odbytnicy mogą polegać na: •

wycięciu odbytnicy wraz z guzem,

•

wykonaniu kolostomii,

•

zniszczeniu części tkanki guza metodą krioterapn,

•

udrożnieniu zwężenia nowotworowego laserem i jego utrwaleniu za pomocą protezy (np. stent).

7. Leczenie wspomagające ·

l

Leczenie wspomagające .. po operacji.

zalecane bywa przed

•

Przedoperacyjna (neoadiuwantowa) radiochemioterapia u chorych z zaawansowanym rakiem odbytnicy zmniejsza wielkość nacieku i częstość występowania wznowy miejscowej.

•

Pooperacyjna (adiuwantowa) radiochemioterapia stosowana jest jako uzupełnienie leczenia chirurgicznego i w przypadkach wznowy lub ograniczonych przerzutów. Dawka promieniowania: 4000-4500 cGy w ciągu 4-5 tygodni. Chemiote-

rapia oparta jest na terapii skojarzonej; 5-tluorouracyl z lewami zolem lub leukoworyną. Monitorowanie pooperacyjne w przypadku raka odbytnicy jest identyczne jak raka okrężnicy.

Piśmiennictwo uzupełniające I. 2. 3. 4. 5.

6.

larell B. E., Carabasi R. A.: Chirurgia. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 1997. Góral R.: Chirurgia okrężnicy i odbytnicy. Państwowy

Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1993. Fibak l.: Chirurgia dla studentów medycyny. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001. Nowacki M. P: Nowotwory jelita grubego. Wydawnictwo Wiedza i Życie, Warszawa 1996. Keighley M. R. B., Williams N. S.: Surgery of the anus, rectum and colon. Saunders Co. Ltd, London-Philadelphia- Toronto-Sydney- Tokyo 1993. Tuszewski M.: Chirurgia przewodu pokarmowego z elementami pielęgniarstwa. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1995.

Pytania sprawdzające 1. Jakie badania należy wykonać w razie podejrzenia raka jelita grubego? 2. Co to jest defekografia? 3. Wymień najczęstsze powikłania choroby Leśniowskiego-Crohna. 4. O czym mogą świadczyć blizny po operacjach wykonanych w jamie brzusznej? 5. Jak należy przygotować chorego do operacji na jelicie grubym? 6. Omów leczenie zachowawcze wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. 7. Co to jest operacja Hartmanna? 8. Czym różnią się uchyłki rzekome jelita grubego od prawdzi wych? 9. Które polipy są zagrożone ryzykiem przemiany złośliwej? 10. Jakie są objawy przebicia uchyłku okrężnicy esowatej? 11. Wymień sposoby usuwania polipów. 12. Jakie są wskazania do operacji we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego? 13. Jakie operacje wykonuje się w przypadku raka 1/, części górnej odbytnicy? . 14. Omów leczenie wspomagające w przypadku raka okrężnicy. 15. Jakich informacji dostarcza ultrasonografia przezodbytnicza? 16. Co oznacza określenie "wczesny rak okrężnicy"?

Odbytnica i odbyt Michal Drews, Tomasz Koscinski, Jacek Szmeja

71.1 71.2 71.3 71.3.1 71.3.2 71.4 71.4.1 71.4.2 71.4.3 71.4.4 71.4.5 71.4.6 71.5 71.6 71.7 71.7.1 71.7.2 71.7.3 71.8 71.9 71.9.1 71.9.2 71.9.3

Anatomia i fizjologia odbytu i odbytnicy Mechanizm defekacji Badanie proktologiczne Palpacyjne badanie odbytnicy Anoskopia Choroba hemoroidalna Etiopatogeneza Klasyfikacja hemoroidów Objawy kliniczne Leczenie zachowawcze Metody leczenia instrumentalnego Leczenie operacyjne Szczelina odbytu Torbiel pilonidalna Ropień odbytu i przetoka okołoodbytowa (odbytnicza) Rozpoznawanie Różnicowanie Leczenie Świąd odbytu Nietrzymanie stolca Etiopatogeneza Rozpoznawanie Leczenie

908 908 909 909 909 909 909 909 910 910 911 911 911 912 913 914 914 914 915 916 916 916 916

71.10 71.10.1 71.10.2 71.10.3 71.11 71.11.1 71.11.2 71.11.3 71.11.4 71.12 71.12.1 71.12.2

Wypadanie odbytnicy. Wypadanie odbytu Etiopatogeneza Rozpoznawanie Leczenie operacyjne Choroby odbytu przenoszone drogą płciową Kiła Rzeżączka Kłykciny kończyste AIDS

Rak odbytu Objawy kliniczne Rozpoznawanie 71.12.3 Leczenie

917 917 918 918 919 919 919 919 920 920 920 920 921

1 1

•

Anatomia i fizjologia odbytu i odbytnicy Kanał odbytu rozpoczyna się na poziomie mięśni dźwigaczy odbytu. Najbliżej światła odbytu znajduje się cylindryczny mięsień - zwieracz wewnętrzny, będący przedłużeniem błony mięśniowej odbytnicy. Pozostaje on w stałym, chociaż niezbyt silnym skurczu. Długość jego wynosi 3-3,5 cm, grubość 5-7 mm. Poprzecznie prążkowany mięsień - zwieracz zewnętrzny - otacza z kolei mięsień wewnętrzny i składa się z trzech pętli kurczących się w przeciwnych kierunkach. Najwyżej położony jest mięsień łonowo-odbytniczy, którego skurcz powoduje zaostrzenie kąta odbytniczo-odbytowego (ryc. 71.1). Między cylindrycznie ukształtowanymi zwieraczami odbytu znajduje się przestrzeń międzyzwieraczowa, w której rozmieszczone są gruczoły odbytu. Wydzielają one śluz w obrębie krypt odbytu na poziomie linii grzebieniastej. Górna część kanału odbytu pokryta jest nabłonkiem przejściowym. Poniżej linii grzebieniastej wyścieła go nabłonek płaski.

~~=-,"---1

.----2

Ryc. 71.1. Mięśnie dna miednicy. 1 - mięsień kulszowo-jamisty, 2 - mięsień opuszkowo-gąbczasty, 3 - mięsień poprzeczny krocza, 4 - mięsień łonowo-odbytniczy, 5 - mięsień łonowo-guziczny, 6 - mięsień zwieracz zewnętrzny odbytu, 7 - mięsień pośladkowy większy, 8 - więzadło odbytowo-guziczne, 9 - mięsień głęboki krocza.

o czynności •

odbytu decydują

m.in.:

strefa wysokiego ciśnienia w kanale odbytu - wywierane jest ono przez tonus spoczynkowy mięśni aparatu zwieraczowego; normalny przedział wartości tego ciśnienia waha się od 30 do 50cm Hp,

kąt odbytniczo-odbytowy;

80-90

w spoczynku

wynosi

0

,

•

odruchowy skurcz mięśnia łonowo-odbytniczego w reakcji na wzrost ciśnienia wewnątrzbrzusznego,

•

podatność odbytnicy bańki odbytnicy,

•

czynności i odbytu,

•

szybkość bytnicę,

•

sploty żylne kanału jamiste.

na rozciąganie

receptorów przechodzenia

i pojemność

czuciowych

odbytnicy

treści kałowej przez od-

odbytu,

działające

jak ciała

1.

Mechanizm defekacji Przejście treści kałowej do odbytnicy powoduje wzrost ciśnienia wewnątrzodbytniczego i rozciągnięcie bańki odbytnicy. Prowadzi to do odruchowego rozluźnienia mięśnia zwieracza wewnętrznego. W ten sposób rozpoczyna się tzw. odruch hamujący odbytniczo-odbytowy. Mechanizm ten pozwala na kontakt treści kałowej z receptorami rozróżniającymi jej jakość, mieszczącymi się w błonie śluzowej przejściowej kanału odbytu. Dzięki temu odbyt rozpoznaje gazy oraz konsystencję stolca płynną lub stałą. Włącza się następnie część skurczowa odruchu hamującego . Skurcz mięśnia zwieracza zewnętrznego powoduje wsteczne odepchnięcie treści kałowej do odbytnicy. Czynność ta, początkowo odruchowa (odruch rdzeniowy), może zostać przedłużona przez skurcz zależny od naszej woli. Pozwala on na dostosowanie się bańki odbytnicy do zwiększonej objętości stolca. Uwolnienie treści kałowej z odbytnicy i rozpoczęcie defekacji wymaga zmniejszenia ciśnienia panującego w kanale odbytu w czasie zwiększania ciśnienia wodbytnicy (parcie brzuszne). Za pośrednictwem ośrodkowego układu nerwowego, zależnie od naszej woli, mięsień łonowo-odbytniczy i zwieracze ulegają rozluźnieniu, dno miednicy unosi się i kąt odbytowo-odbytniczy się otwiera. Proces wypchnięcia masy kałowej zostaje zakończony przez skurcz wyżej wymienionych mięśni.

1

Badanie proktologiczne

l

Mimo że niektóre choroby proktologiczne mają dość charakterystyczne cechy stwierdzane na podstawie wywiadu, nie wolno nigdy (nawet wobec niechęci chorego) prowadzić leczenia bez dokładnego badania przedmiotowego. Najlepszy dostęp do okolicy odbytu, dna miednicy oraz narządu rodnego zapewnia pozycja półleżąca na plecach na fotelu ginekologicznym. Oglądaniem można stwierdzić nieprawidłowości ujścia zewnętrznego odbytu, przedsionka pochwy oraz na skórze krocza, takie jak zmiany zapalne, blizny, owrzodzenia nowotworowe, ujścia przetok odbytu, zabrudzenie kałem, hemoroidy zewnętrzne. Dotykiem lub delikatnym kłuciem igłą bada się wrażliwość czuciową skóry odbytu. Podczas próby Valsalvy, kiedy polecamy choremu przeć tak, jak w celu wydalenia stolca, obserwować można wypadanie błony śluzowej odbytu lub wypadanie odbytnicy, pojawienie się hemoroidów, rectocele, wypadanie macicy, ściany pęcherza moczowego.

7

3

W warunkach prawidłowych obserwuje się trzy podśluzówkowe sploty żylne, odpowiadające miejscom tworzenia się wewnętrznych hemoroidów. Wyraźna linia grzebieniasta oddziela błonę śluzową odbytnicy od dalszej części kanału odbytu. W jej obrębie znajdują się brodawki i krypty odbytu (Morgagniego). Podczas anoskopii najłatwiej wykrywa się szczelinę odbytu, choć samo badanie może być wówczas bolesne.

1

Choroba hemoroidalna Choroba hemoroidalna (żylaki odbytu - varices haemorrhoidales) jest naj częstszą chorobą odbytu. Ocenia się, że 50-90% ludzi cierpi na nią przynajmniej raz w życiu.

Hemoroidy, zwane też guzkami krwawniczymi lub żylakami odbytu, stanowią struktury naczyniowe, występujące w kanale odbytu od urodzenia. Struktury te mają budowę jamistą, w obrębie której występują liczne połączenia tętniczo-żylne. Występują one wokół kanału odbytu pod postacią pakietów wypełniających się krwią, odgrywających pomocniczą rolę w powstrzymywaniu zawartości odbytnicy.

Palpacyjne badanie odbytnicy Podczas badania bytu ocenia się:

palcem

wprowadzonym

do od-

7

1

Etiopatogeneza

•

długość kanału odbytu,

•

napięcie mięśni zwieraczy

•

zawartość światła odbytnicy - obecność kałowych, krwi, śluzu, ciał obcych,

•

stan ściany odbytnicy - można wyczuć polipy, guzy nowotworowe (ich wielkość, ruchomość oraz naciekanie ściany, zwieraczy odbytu i narządów sąsiednich), zwężenia, owrzodzenia,

•

kość krzyżową i ogonową (guzy, złamania), węzły chłonne w tkance okołoodbytniczej, ropnie i guzy miednicy, szyjkę macicy i gruczoł krokowy.

i ich integralność, kamieni

Choć nie można wykluczyć predyspozycji dziedzicznej, związanej z osłabieniem tkanki łącznej, spośród czynników wywołujących chorobę hemoroidalną wymienia się: długie przesiadywanie w toalecie i wykonywanie silnego parcia w celu wydalenia stolca, wykonywanie czynnoser zwiększających tłocznię brzuszną (dźwiganie ciężkich przedmiotów, przewlekły kaszel), ciążę i porody drogą naturalną, nadużywanie alkoholu.

71

Klasyfikacja hemoroidów 1.3.2

Anoskopia Anoskopia polega na oglądaniu kanału odbytu za pomocą krótkiego wziernika. Jest to badanie proste, możliwe do wykonania przez każdego lekarza. l

Patrz również rozdział 57.

Stosowany hemoroidalnej

jest czterostopniowy (ryc. 71.2):

podział

I stopień - guzki krwawnicze, widoczne skopii, nie wychodzą poza kanał odbytu. II stopień - guzki krwawnicze zewnątrz chowają.

kanału odbytu podczas

choroby w ano-

uwypuklają się na parcia i samoistnie

910

Chirurgia przełyku i jamy brzusznej 71.4.3

Objawy kliniczne Najczęstszym objawem choroby hemoroidalnej jest krwawienie z odbytu w trakcie oddawania stolca lub bezpośrednio po nim. Intensywność krwawienia jest zmienna - od niewielkich śladów krwi na papierze toaletowym do znacznych krwotoków prowadzących do wystąpienia niedokrwistości.

Ból towarzyszący powikłaniom zakrzepowym w obrębie hemoroidów zwykle mija wraz z ustąpieniem obrzęku i wchłanianiem się skrzeplin. Często dochodzi do samoistnej ewakuacji zakrzepu na skutek martwicy pokrywającej go skóry lub błony śluzoweJ. Świąd i pieczenie okolicy odbytu towarzyszy stanom zapalnym w obrębie hemoroidów i wynika z wydzielania śluzu i trudności w utrzymaniu higieny. Ryc. 71.2. Klasyfikacja krwawniczy.

hemoroidów.

Strzałka

wskazuje

guzek

71.4.4

Leczenie zachowawcze Leczenie zachowawcze hemoroidów polega na uregulowaniu wypróżnień, unikaniu zarówno zaparć stolca, jak i biegunek. W celu ułatwienia defekacji zaleca się przyjmowanie dużej ilości płynów, spożywanie zwiększonej ilości masy włóknistej zawartej w produktach roślinnych lub nieprzetworzonej substancji zbożowej (otręby). Zastosowanie znajdują również środki pęczniejące w jelitach, wytwarzające masę kałową oraz substancje rozluźniające stolec, jak pochodne parafiny czy substancje osmotycznie czynne. Unikać należy spożywania pokarmów pikantnych oraz alkoholu.

Ryc. 71.3. Wypadnięcie

hemoroidów

III stopnia.

III stopień - guzki krwawnicze wychodzą na zewnątrz podczas parcia i wymagają odprowadzenia ręcznego (ryc. 71.3). IV stopień - guzki krwawnicze te, nieodprowadzalne.

trwale wypadnię-

W ostrych rzutach choroby hemoroidalnej stosuje się doustne leki zmniejszające następstwa zaburzeń hemodynamicznych w obrębie naczyń żylnych i hamujące uwalnianie mediatorów odczynu zapalnego (diosmina, trokserutyna). Leki stosowane miejscowo w postaci czopków, maści i kremów mają działanie antyseptyczne, znieczulające, przeciwzapalne, wazoaktywne lub przeciwzakrzepowe. Leczenie zachowawcze prowadzi do ustąpienia dokuczliwych objawów, ale nie likwiduje przerosłych pakietów hemoroidalnych i nie zapobiega nawrotowi choroby. W celu fizycznego usunięcia lub zniszczenia hemoroidów stosuje się metody leczenia instrumentalnego i metody chirurgiczne. Wskazania do ich

Tabela 71.1 Metody leczenia stosowane w poszczególnych choroby hemoroidalnej

stopniach

Stopień

Metody leczenia

I

leczenie zachowawcze, sklerotyzacja, agulacja, elektrokoagulacja bipolarna

II

fotokoagulacja, leczenie zachowawcze, wiązki elastyczne, krioterapia

III

podwiązki elastyczne, miejscowe

IV

chirurgiczne, wycięcie staplerem, wycięcie termokoagulacja hemoroidów (Liga-S ure)

krioterapia,

fotoko-

pod-

wycięcie

zastosowania w poszczególnych stopniach choroby hemoroidalnej przedstawiono w tabeli 71.1. Ryc. 71.5. Fotokoagulacja

11.

hemoroidów.

5

Metody leczenia instrumentalnego Współcześnie stosuje się podwiązki elastyczne (ryc. 71.4), fotokoagulację za pomocą promieniowania podczerwonego (ryc. 71.5), krioterapię. Metody te polegają na frakcjonowanym usuwaniu lub niszczeniu poszczególnych hemoroidów w odstępach kilkutygodniowych.

jednego dnia. Obok klasycznych metod operacyjnych zastosowanie znajdują operacje z użyciem nowoczesnej techniki - staplerów oraz urządzeń wywołujących termokoagulację tkanki.

1.

Szczelina odbytu Szczelina odbytu (fissura ani) to linijne lub eliptyczne owrzodzenie umiejscowione w dolnej części kanału odbytu. U chorego badanego w pozycji ginekologicznej, w odniesieniu do tarczy zegarowej znajduje się ono najczęściej na godzinie 6.00 (ryc. 71.6). Szczelina powstaje w następstwie pęknięcia błony śluzowej odbytu spowodowanego najczęściej szybkim, niepozwalającym na adaptację kanału odbytu wydalaniem twardej masy kałowej. Szczególnie predysponowana jest błona śluzowa w stanie zapalnym, o osłabionych właściwościach elastycznych. Ryc. 71.4. Zakładanie

podwiązek elastycznych.

11.4.6

Leczenie operacyjne Leczenie chirurgiczne guzków krwawniczych polega na podkłuciu i wycięciu pakietów hemoroidalnych. Dzięki odpowiedniemu znieczuleniu (miejscowemu lub zewnątrzoponowemu) możliwe jest do przeprowadzenia również w warunkach tzw. chirurgii

Szczelina ostra powstaje nagle, jest wąska, płytka, ma dobrze ograniczone brzegi. Towarzyszy jej odruchowy skurcz mięśnia zwieracza wewnętrznego. Szczelina przewlekła powstaje na skutek nadkażenia i utrzymaniu się przewlekłego stanu zapalnego. Trwa zwykle dłużej niż 8 tygodni. Jej dno stanowią włókna zwieracza wewnętrznego odbytu, brzegi są pogrubiałe. Towarzyszy jej często zewnętrzny fałd skórny, zwany guzkiem wartowniczym. Rozwój zakażenia w obrębie szczeliny może prowadzić do powstania ropnia przyodbytowego i przetoki podskórnej.

912

Chirurgia przełyku i jamy brzusznej Leczenie zachowawcze polega na ograniczeniu traumatyzującego działania stolca dzięki uzyskaniu miękkiej, objętościowej masy kałowej (parafina, dieta bogata w błonnik, preparaty strączyńca - Cassia). Stosuje się też leki przeciwbólowe oraz miejscowo środki nawilżające, przyspieszające gojenie się ran (dwutlenek tytanu, Solcoseryl). Największe znaczenie mają jednak nasiadówki w ciepłej mydlanej wodzie. Pomocnicze zastosowanie znajdują leki zmniejszające napięcie zwieracza wewnętrznego (diltiazem, nifedypina, pochodne nitrogliceryny). Efekt długotrwałego porażenia zwieracza wewnętrznego uzyskuje się, wstrzykując miejscowo małe dawki toksyny botulinowej . Leczenie operacyjne przeprowadza się jedynie w przypadku szczeliny przewlekłej oraz nadmiernego skurczu zwieracza wewnętrznego. Polega ono .na wycięciu szczeliny oraz nacięciu zwieracza wewnętrznego (alg. 71.1).

71.6

Torbiel pilonidalna

Typową dolegliwością dla szczeliny odbytu jest silny ból związany z oddawaniem stolca, utrzymujący się do kilku godzin. Ból i wzmożone napięcie zwieracza wewnętrznego odbytu utrudniają defekację. Wydalanie stolca może wywoływać krótkotrwałe krwawienie.

Torbiel pilonidalna, zwana też zatoką włosową lub torbielą przedkrzyżową, tworzy niewielką jamę zapalną w tkance podskórnej szpary międzypośladkowej. Umiejscowiona jest zwykle na wysokości kości ogonowej lub - rzadziej - krzyżowej. Jama ta ma jeden lub więcej otworów w skórze, przez które okresowo wydziela się treść ropna. Torbiel przedkrzyżowa zawiera zwykle włosy rosnące do jej wnętrza, uważa się zatem, że powstaje jako reakcja na ciało obce (ryc. 71.7).

Szczelinę odbytu należy różnicować z chorobą Leśniowskiego-Crohna, kiłą, gruźlicą, białaczką, rakiem.

W ostrej fazie choroba występuje jako ropień międzypośladkowy ze wszystkimi typowymi objawami zapalenia (gorączka, dreszcze, bolesny twór, zaczerwienienie skóry). W fazie przewlekłej może po-

Ryc. 71.6. Szczelina odbytu. W dnie zmiany widoczne są włókna mięśnia zwieracza wewnętrznego.

Ostra szczelina

----+

Ocena kliniczna. Różnicowanie

---.

Leczenie zachowawcze przez 10 dni

......•

Ponowna ocena

~

Przewlekła szczelina

~ Wyleczenie

T

~ Rozciągnięcie zwieraczy odbytu; ponowne pobranie materiału do badania

Alg. 71.1. Postępowanie

lecznicze w przypadku

+-1

Przetrwała

szczeliny odbytu.

szczelina

~

Nacięcie zwieracza wewnętrznego, wycięcie szczeliny (materiał do badania histopatologicznego)

a

c

SA4U

b

hZZ

"""?§"" Ryc. 71.8. Klasyfikacja ropni odbytu: 1 - przyodbytowy, 2 - kroczowy, 3 - kulszowo-odbytniczy, 4 - podśluzówkowy, 5 - miedniczny.

d

,.-
"

,

",_ ...

_/

e Ryc. 71.7. Patogeneza torbieli pilonidalnej: a - płaskie zagłębienie skórne; b - włos wrasta do zagłębienia; c - podskórny ziarniniak włosowy; d, e - kanaliki ropne i ich ujścia skórne.

zostawać niema przez długie lata, okresowo wytwarzając ropną wydzielinę. Torbiel pilonidalną należy różnicować przede wszystkim z przetoką odbytu. Leczenie operacyjne w przypadku ropnia polega na nacięciu, drenażu i przepłukiwaniu roztworami odkażającymi. U chorych na cukrzycę konieczna jest osłona antybiotykowa. Leczenie przewlekłej torbieli polega na wycięciu zakażonej tkanki podskórnej wraz z zawartością oraz koniecznie ze wszystkimi ujściami skórnymi,

swoje ujście w obrębie krypt tworzących linię grzebieniastą. Zakażenie gruczołu odbytowego prowadzi do wytworzenia ropnia w przestrzeni międzyzwieraczowej . Ropień ten może ulec regresji lub ekspansji. Zakażenie szerzy się wówczas w przestrzeni międzyzwieraczowej w kierunku skóry odbytu lub wstępuje wzdłuż odbytnicy; może również przechodzić na zewnątrz zwieraczy odbytu. Dopóki szerzące się zakażenie "nie przebije się" przez skórę okolicy odbytu, mówi się o ropniu okołoodbytowym (ryc. 71.8). Przetoka powstaje, gdy proces ropny znajduje swoje ujście zewnętrzne wskutek martwicy skóry i samoistnego pęknięcia ropnia lub w wyniku jego chirurgicznego otwarcia. Rzadziej zdarzają się ropnie i przetoki związane ze swoistym procesem zapalnym, np. gruźlicą, promienicą, chorobą Leśniowskiego-Crohna, rakiem odbytu lub odbytnicy. Ich punktem wyjścia nie jest zapalenie gruczołu odbytu i ujście wewnętrzne kanału przetoki nie musi znajdować się w obrębie krypt kanału odbytu. Każda przetoka składa się z:

Ropień odbytu i przetoka okołoodbytowa (odbytnicza)! Ropień odbytu (abscessus ani) i przetoka okołoodbytowa (odbytnicza; fistula ani) są dwoma stadiami rozwojowymi tej samej infekcji, rozpoczynającej się w obrębie kanału odbytu, Wspólnym punktem wyjścia jest zakażenie gruczołu odbytu, znajdującego się w przestrzeni międzyzwieraczowej i mającego

l

Patrz również rozdział

17.

•

ujścia wewnętrznego - umiejscowionego zawsze w obrębie linii grzebieniastej kanału odbytu,

•

kanału pojedynczego lub o przebiegu rozgałęzionym,

•

ujścia zewnętrznego na skórze okolicy odbytu lub pośladków. Przetoki dzieli się na:

•

przezzwieraczowe - kanał przeszywa zewnętrzny zwieracz odbytu,

•

ponadzwieraczowe - kanał przechodzi pierścieniem zwieracza zewnętrznego,

ponad

Ryc. 71.9. Klasyfikacja przetok odbytu: 1 - międzyzwieraczowa, 2 - przezzwieraczowa, 3 - ponadzwieraczowa.

•

międzyzwieraczowe - kanał obejmuje tylko wewnętrzny zwieracz odbytu i nie przenika przez pierścień zwieracza zewnętrznego (ryc. 71.9).

11.1 1

Rozpoznawanie Tworzący się ropień charakteryzuje ból w okolicy odbytu, niezwiązany z oddawaniem stolca, oraz objawy ogólnego zakażenia (gorączka, dreszcze, złe samopoczucie). Mogą się pojawiać utrudnienia w oddawaniu moczu. Oglądanie odbytu pozwala niekiedy wykryć zaczerwienienie i uwypuklenie skóry. W czasie badania palpacyjnego stwierdza się bolesne zgrubienie, często głęboko sięgające wzdłuż odbytnicy w głąb struktur dna miednicy. Delikatny ucisk na ściany ropnia prowadzi do pojawienia się kropelki ropy w obrębie ujścia wewnętrznego. W fazie przewlekłej zakażenia, tj. wytworzonej przetoki, istotnymi dolegliwościami są utrzymujący się wyciek treści ropnej lub ropno-kałowej, uczucie nadmiernej wilgotności i podrażnienie skóry okolicy odbytu, brudzenie bielizny. Łatwo odnajduje się jedno lub więcej ujść zewnętrznych - otworów w skórze około odbytowej lub okolicy pośladków. Podczas ucisku na kanał przetoki uwidacznia się w nim kropelka ropy lub treść surowicza. Wstrzyknięcie przez ujście zewnętrzne wody utlenionej do kanału przetoki ułatwia odnalezienie ujścia wewnętrznego w czasie jednoczesnej anoskopii. W celu zaplanowania rodzaju leczenia chirurgicznego konieczne jest określenie przebiegu kanału przetoki i odnalezienie jego ewentualnych odgałęzień. Z pomocą przychodzi ultrasonografia przezodbytnicza, rezonans magnetyczny, fistulografia (ryc. 7l.l O i 7l.ll).

Ryc. 71.10. Fistulografia. Wypełniony wodnym roztworem środka cieniującego kanał przetoki o złożonym przebiegu.

11 1 2

Różnicowanie Przetokę odbytu należy różnicować z: •

torbielą przedkrzyżową,

•

zakażoną szczeliną odbytu,

•

rakiem odbytu,

•

zmianami zapalnymi skiego-Crohna,

•

przetoką odbytniczo-pochwową.

w

chorobie

Leśniow-

11 1.3 Leczenie Leczenie ropnia polega na jego otwarciu i drenażu. Leczenie chirurgiczne przetok zależy od ich przebiegu w stosunku do struktur aparatu zwieraczowego, odbytu i dna miednicy. Opiera się ono na zasadzie jak najmniejszego uszkodzenia funkcji odbytu, jeśli możliwe - na wycięciu kanału przetoki i zamknięciu jej ujścia wewnętrznego. Jeżeli przetoki są złożone, przenikają zewnętrzny zwieracz odbytu lub mięsień

915

Odbytnica odbyt

Ryc. 71.11. Uwidocznienie

kanału przetoki międzyzwieraczowej

za pomocą sondy.

Świąd odbytu jest objawem subiektywnym, którego nie udaje się w żaden sposób ocenić. Powody predyspozycji do świądu odbytu to:

Ryc. 71.12. Rozgałęziona tzw. podkowiasta przetoka odbytu. Sposób leczenia za pomocą powolnego drenażu tnącego.

łonowo-odbytniczy, stosuje się techniki częściowego usunięcia kanału przetoki. Następnie na mięsień zwieracza zewnętrznego zakłada się niewchłanialną nić lub gumkę (ryc. 71.12). Po kilku tygodniach, gdy wytworzy się blizna, zwieracz przecina się.

•

umiejscowienie w zagłębieniu między fałdami pośladków, które sprzyja mechanicznemu drażnieniu. Przyczynia się do niego zwiększona wilgotność spotykana u osób z nadwagą, wykonujących ciężki wysiłek fizyczny, obficie pocących się lub nadmierna suchość atroficznej skóry u chorych w wieku podeszłym;

•

stolec wywołujący mechaniczne lub chemiczne podrażnienie skóry u osób nieutrzymujących wystarczającej higieny, nadmiernie owłosionych, z niewydolnymi zwieraczami odbytu;

•

zapalenia kontaktowe, zmiany nowotworowe i nienowotworowe, przebiegające z wydzielaniem treści ropnej lub śluzowej;

•

wyciek z dróg rodnych.

Tak zwany idiopatyczny świąd odbytu ma często podłoże psychogenne, występuje u osób nadwrażliwych, nieodpornych na stres. Obserwuje się go w 45-70% przypadków.

71.8 ,

Postępowanie algorytmie 71.2.

Pod pojęciem świądu odbytu (pruritus ani) rozumie się nieprzyjemne swędzenie w tej okolicy, wywołujące nieodpartą potrzebę podrapania.

Obok objawów choroby podstawowej, przebiegającej ze świądem odbytu, w badaniach przedmiotowych stwierdza się często ślady głębokich zadrapań skóryokołoodbytowej.

Swiąd odbytu

diagnostyczne

przedstawiono

na

1. .1

Leczenie

t t

Etiopatogeneza

Badania proktologiczne

Ocena gastroenterologiczna

Alg. 71.2. Postępowanie bytu.

--+

Konsultacje: dermatologiczna ginekologiczna psychiatryczna

diagnostyczne

w przypadku

świądu od-

Leczenie musi być ukierunkowane na usunięcie choroby podstawowej, np. hemoroidów, choroby skórnej czy ginekologicznej. Podstawowym zaleceniem są szczegółowe instrukcje dotyczące higieny okolicy odbytu, odrzucenie wszelkich drażniących i alergizujących środków używanych do mycia i toalety intymnej. Utrzymaniu tej okolicy w suchości służy delikatne osuszanie, nawet z użyciem suszarki do włosów, zakładanie waty do szpary międzypośladkowej, pudrowanie. Ważne jest uregulowanie wypróżnień, zwłaszcza unikanie luźnych stolców. U kobiet w wieku menopauzalnym skuteczne jest zastosowanie terapii estrogenowej. Pomocne bywają nasiadówki w łagodnych wywarach ziołowych (np. rumiankowych) lub kąpiele mydlane i w krochmalu. Jeżeli świąd odbytu związany jest z otyłością, niezbędne jest odchudzanie. Z codziennej diety należy wyeliminować znane składniki drażniące (przyprawy, alkohol, czekoladę, cytrusy, mleko) oraz drogą prób i błędów inne składniki pokarmowe (np. niektóre warzywa, mięso itd.). Zastosowanie znajdują również środki farmakologiczne o działaniu sedatywnym, przeciwuczuleniowym i zmniejszającym potliwość.

Nietrzymanie stolca można podzielić na cztery kategorie: neurogenne, jelitowe, spowodowane uszkodzeniem zwieraczy, wieloczynnikowe. Spośród przyczyn neurogennych wymienia się: demencję, guzy mózgu, stwardnienie rozsiane, urazy rdzenia kręgowego, neuropatię cukrzycową. Przyczyny jelitowe to: ostre lub przewlekłe choroby przebiegające z biegunką, zmiany w pojemności i podatności odbytnicy. Do uszkodzeń zwieraczy może dojść w czasie porodu, operacji przetok lub żylaków odbytu, wypadków, samouszkodzeń u chorych psychicznie lub więźniów. Przyczyny wieloczynnikowe to zatrucie lekami, unieruchomienie fizyczne, zmiany starcze.

11

2

Rozpoznawanie Dane z wywiadu pozwalają ocenić ciężkość niewydolności odbytu i częstości występowania tej patologii. Badanie proktologiczne pozwala odnaleźć ubytki w obrębie zwieraczy, blizny, zniekształcenia odbytu w spoczynku, jego wiotkość oraz nieskuteczność zamykania odbytu podczas próby zaciskania zwieraczy. Stwierdzić też można zaburzenia czucia skórnego. W badaniu endasonograficznym można wykazać rozległość ubytku zwieracza i jego topografię. Manometria pozwala stwierdzić zmniejszenie podatności odbytnicy, brak odruchu hamującego odbytniczo-odbytowego, obniżenie ciśnień wytworzonych przez kanał odbytu.

11 9 3

Leczenie Wybór sposobu leczenia zależy od przyczyny niewydolności odbytu, jej ciężkości i od motywacji chorego.

1

Nietrzymanie stolca Nietrzymanie

stolca (encopresis,

71 incontinentia

alvit jest powodowane niewydolnością zwieraczy od-

bytu. Choroba polega na braku kontroli powstrzymywania zawartości odbytnicy, zarówno treści kałowej stałej lub płynnej, jak i gazów jelitowych.

Leczenie zachowawcze Postępowanie zachowawcze stosuje z niewielkiego stopnia niewydolnością jako terapię uzupełniającą leczenie Wskazane jest stosowanie odpowiedniej koterapii i fizykoterapii.

się u chorych odbytu oraz chirurgiczne. diety, farma-

Nadrzędnym celem odżywiania jest uzyskanie obfitej objętościowo, miękkiej masy kałowej, którą

łatwiej utrzymać w bańce odbytnicy i która umożliwia unikanie wysilonego parcia defekacyjnego. Zalecane jest pożywienie bogatoresztkowe (warzywa, owoce, błonnik zbóż), w połączeniu z przyjmowaniem odpowiedniej objętości płynów. Celem farmakoterapii jest: •

uzyskanie objętościowo obfitych, miękkich stolców (stosowanie substancji pęczniejących w jelitach),

•

zapewnienie wypróżnień na żądanie, najlepiej o stałej porze dnia (stosowanie czopków doodbytniczych lub wlewów),

•

powstrzymywanie biegunek i nadmiernego wydzielania śluzu.

Ćwiczenia mięśniowe mają ogromne znaczenie we wzmacnianiu napięcia czynnościowego i siły skurczu zwieraczy. Polegają one na świadomym zaciskaniu zwieraczy odbytu bez urządzeń kontrolujących siłę i czas trwania skurczu lub z zastosowaniem takich urządzeń. Metoda kontrolowanych ćwiczeń zwieraczy odbytu polega na wprowadzeniu do kanału odbytu sondy z balonikiem, który jest podłączony do monitora. Chory może obserwować wzrost ciśnienia, jaki powstaje w kanale odbytu w wyniku skurczu zwieraczy. Ćwiczenie to może być połączone z rozciąganiem bańki odbytnicy przez balon doodbytniczy. Stopniowo eliminując kontrolę wzrokową chorego nad ćwiczeniami, uzyskuje się poprawę zwykle już po kilku cyklach ćwiczeń. Jeśli unerwienie zwieraczy jest zaburzone, wzrost ciśnienia w kanale odbytu można uzyskać, pobudzając zwieracze elektrostymulatorem wprowadzonym do odbytu.

3.2 Leczenie operacyjne Najlepsze wyniki, zbliżone do warunków fizjologicznych, daje rekonstrukcja zwieraczy polegająca na ich bezpośrednim zszyciu (ryc. 71.13). W przypadkach rozległego zniszczenia aparatu zwieraczowego, jego wrodzonego braku lub odnerwienia znacznego stopnia zastosowanie znajdują techniki substytucyjne. Należą do nich: zastępcze wytworzenie zwieraczy z mięśnia smukłego i poddanie go przewlekłej elektrostymulacji oraz sztuczny zwieracz. W tych przypadkach wypróżnienie na skutek otwarcia kanału odbytu następuje po wyłączeniu impulsów elektrycznych lub rozluźnieniu mankietu plastikowego zwieracza. Pewnym półśrodkiem zapobiegającym niekontrolowanym wypróżnieniom jest wszycie wo-

/\

Ryc. 71.13. Rekonstrukcja bem "na zakładkę".

chirurgiczna

zwieraczy odbytu sposo-

kół ujścia zewnętrznego odbytu protetycznego materiału półelastycznego, prowadzące do wytworzenia bariery statycznej. Pozostaje ona poza kontrolą świadomości i ma mały wpływ na powstrzymywanie treści płynnej i gazów.

1

Wypadanie odbytnicy. Wypadanie odbytu Termin "wypadanie odbytnicy" (prolapsus recti) oznacza okrężne przemieszczanie się całej grubości ściany odbytnicy przez kanał odbytu. Wypadanie odbytu (prolapsus ani), a ściślej błony śluzowej, polega na przemieszczeniu poniżej poziomu linii grzebieniastej wyłącznie błony śluzowej i podśluzowej kanału odbytu i dalszej części odbytnicy.

11.1

1

Etiopatogeneza Wypadanie odbytnicy jest wynikiem zespołu niekorzystnych zjawisk wynikających z osłabienia struktur oporowych dna miednicy (ryc. 71.14). Zwiotczenie ściany odbytnicy i wykonywanie silnego parcia w celu wydalenia zalegających mas kałowych są czynnikami usposabiającymi. Powtarzające się wielokrotne wypadanie odbytnicy często prowadzi do rozciągnięcia i niewydolności zwieraczy odbytu. Zdarza się, że przyczyną wypadania odbytnicy są polipy, a także rak odbytnicy i okrężnicy esowatej. Wypadanie odbytu spowodowane jest rozluźnieniem lub przerwaniem włókien tkanki łącznej i włókien mięśniowych między błoną mięśniową aparatu zwieraczowego a błoną podśluzową anorectum.

Ryc. 71.15. Różnicowanie bytnicy (b). Ryc. 71.14. Wypadanie

wypadania odbytu (a) i wypadania od-

odbytnicy.

71 1 .2

Rozpoznawanie Wypadnięta odbytnica pojawia się jako duży czerwony twór na zewnątrz odbytu podczas parcia. Oglądaniem stwierdza się koncentryczne ułożenie fałdów błony śluzowej. W badaniu palpacyjnym między kciukiem włożonym do światła jelita a wskazicielem na pograniczu skóry i błony śluzowej ocenia się grubość wypadających tkanek, stwierdzając zdwojenie ściany jelita. Po odprowadzeniu wypadniętej odbytnicy obserwuje się zwiotczały, "ziejący" odbyt. Wypadnięcie błony śluzowej odbytu wraz z hemoroidami, ich zadzierzgnięcie, obrzęk i zakrzepica mogą do złudzenia przypominać wypadanie odbytnicy. Charakterystyczny dla wypadania samej błony śluzowej jest promienisty układ jej fałdów wokół otworu odbytu (ryc. 71.15). Stanowi ona znacznie cieńszą tkankę niż wypadnięta odbytnica. W badaniu palpacyjnym wyczuwa się jedynie dwie warstwy błony śluzowej.

11 1

3

Leczenie operacyjne Podstawowym celem leczenia chirurgicznego jest zlikwidowanie wypadania odbytnicy, powinno ono też uwzględnić korektę ewentualnych zaburzeń czynnościowych jelita (wywołujących zaparcia) oraz aparatu zwieraczowego i dna miednicy. Wybierając rodzaj operacji, chirurg musi też wziąć pod uwagę wiek i stan zdrowia pacjenta oraz stopień dysfunkcji i związane z nim oczekiwania chorego.

Ryc. 71.16. Umocowanie odbytnicy do kości krzyżowej i wycięcie odcinkowe okrężnicy esowatej oraz zespolenie pierścieniem ulegającym biodegradacji. Strzałka wskazuje miejsce zespolenia jelita.

Obecnie stosowane są dwa rodzaje operacji. Pierwszy z nich to operacje brzuszne, mające zastosowanie u pacjentów młodszych, w lepszym stanie ogólnym. Polegają one na naciągnięciu i umocowaniu, tj. przyszyciu, odbytnicy do kości krzyżowej, co zapobiega jej obniżaniu i wypadaniu przez odbyt (ryc. 71.16). U chorych cierpiących na zaparcia związane z bezwładem (inercją) jelita grubego dostęp brzuszny umożliwia dokonanie odcinkowego lub całkowitego wycięcia okrężnicy. Drugi rodzaj to operacje wykonywane z dostępu kroczowego lub przezodbytowego. Są one lepiej tolerowane przez chorych starszych, osłabionych, obciążonych dużym ryzykiem związanym ze znieczuleniem ogólnym, potrzebnym do otwarcia jamy brzusznej. Operacje kroczowo-odbytowe polegają na zwężeniu kanału odbytu, podwieszeniu i umocowaniu odbytnicy, wycięciu wypadniętego jelita, wzmocnieniu aparatu zwieraczowego i dna miednicy. Leczenie operacyjne wypadania błony śluzowej odbytu polega na marszczeniu lub usuwaniu jej

nadmiaru i odtworzeniu profilu kanału odbytu. Przydatne w tych operacjach bywa zastosowanie staplerów.

111

Choroby odbytu przenoszone drogą płciową Ryzyko zachorowania na choroby odbytu przenoszone drogą płciową zależy od liczby partnerów seksualnych. Choroby te występują jednakowo często u partnerów hetero- i homoseksualnych.

Decydujące krycie dwoinek również innych żączkowe często

treści

ropnej,

znaczenie dla rozpoznania ma wyGram-ujemnych. Należy poszukiwać drobnoustrojów, gdyż zakażenie rzetowarzyszy innym chorobom.

Leczenie polega na zastosowaniu odpornych na działanie beta-Iaktamazy spektynomycyna).

antybiotyków (ceftriakson,

'111

Kłykciny kończyste Kłykciny kończyste (brodawki kończyste; condylomata acuminata) tworzą się w wyniku przerostu

1 11.1

Kiła Kiła (lues, syphilis) jest chorobą zakaźną wywołaną przez krętki blade wnikające do organizmu przez naruszoną skórę lub błonę śluzową. Trzy tygodnie od zakażenia w miejscu inwazji pojawia się bezbolesne owrzodzenie, zwykle usytuowane na bocznej części brzegu odbytu. Towarzyszy mu powiększenie węzłów chłonnych pachwinowych. Choroba nieleczona przybiera postać zmian plamistych białoperłowych lub licznych powierzchownych szczelin, a w fazie późnej - postać grudkowatą lub pseudobrodawczakowatą, Rozpoznawanie stawia się po wykryciu krętków w rozmazie mikroskopowym pobranym ze zmian skórnych i potwierdza testami serologicznymi wykrywającymi przeciwciała we krwi.

Leczenie polega na podawaniu

nadwrażliwość kontaktową, pasemka które mogą wypełniać krypty.

penicyliny.

71.11.2

Rzeżączka Rzeżączka (gonorrhoea) jest chorobą wywoływaną przez dwoinkę rzędu Neisseria. Zakażenie następuje w czasie stosunków analnych oraz wskutek autoinfekcji ze źródła pochwowego. Choroba często przebiega bezobjawowo, co zwiększa ryzyko rozwoju powikłań narządowych (zapalenie wątroby, zapalenie opon mózgowych, zapalenie osierdzia i wsierdzia, zapalenie stawów). Postać objawowa przebiega z wydzielaniem śluzu i krwi z odbytu, czasem z bólami i napięciem odbytu. W obrazie endoskopowym stwierdza się zmiany w błonie śluzowej odbytnicy o typie rumieniowatym,

nabłonka okolicy krocza i odbytu spowodowanego przez wirus ludzkiego brodawczaka (Human papillomavirus, HPV). Wirus ten może współwystępować z wirusem zespołu nabytego niedoboru odporności (HIV). Typ 16 i 18 HPV odgrywa rolę w karcynogenezie raka płaskonabłonkowego odbytu. Oprócz zakażenia drogą płciową możliwe jest przeniesienie wirusa do okolicy odbytu z brodawek pospolitych podczas wspólnych kąpieli czy na skutek kontaktu z brudną bielizną. Kłykciny występują pod postacią pojedynczych lub mnogich wyrośli różowatych lub szarych, z kosmkowatymi grzebieniami. Mogą rosnąć w postaci guza. Bywają umiejscowione również na błonie śluzowej kanału odbytu. Powodują świąd w oddawaniu stolca.

odbytu,

krwawienia,

trudności

Szczególną postać kłykcin kończystych stanowią elementy grudkowate, które stwierdza się w chorobie Bowena. Aktualnie są one uważane za nowotworzenie wewnątrznabłonkowe. Rozpoznanie opiera się na badaniu nym oraz na typowaniu wirusów.

histologicz-

Zdarzają się samoistne regresje choroby, choć w ogromnej większości przypadków ma ona charakter postępujący. Mimo różnorodnych metod leczenia nawroty zdarzają się u 30-60% chorych. Leczenie zachowawcze polega na miejscowym stosowaniu podofilotoksyny lub maści z 5-fluorouracylem. Leczenie operacyjne polega na oszczędnym wycinaniu kłykcin nożem elektrycznym lub za pomocą lasera. Ogólnoustrojowe wzmocnienie sił odpornościowych oraz stosowanie leków przeciwwirusowych może odgrywać jedynie rolę pomocniczą.

920

Chirurgia przełyku i jamy brzusznej 71.11.4

AIDS Choroby proktologiczne u osób HIV-dodatnich bez deficytu odpornościowego nie różnią się zwykle od tych spotykanych w populacji zdrowej, lecz wraz z postępem choroby mają one inny przebieg. Przybierają postać kliniczną zapalenia odbytnicy, owrzodzeń i guzów tej okolicy. Owrzodzenia odbytu i odbytnicy, jak również zapalenia błony śluzowej, oprócz etiologii bakteryjnej są także pochodzenia wirusowego. Wywołuje je wirus opryszczki oraz cytomegalowirus. W zakażeniach cytomegalowirusem objawy kliniczne są polimorficzne - obserwuje się guzki fioletowe, ogniska wylewów krwawych podśluzówkowych, ogniska rumieniowe, bolesne owrzodzenia, tworzące rodzaj mapy geograficznej w obrębie zapalnie zmienionej błony śluzowej. Zmiany te przypominają wrzodziejące zapalenie jelita grubego lub chorobę Leśniowskiego-Crohna. W przypadku kłykcin kończystych częstsze są nawroty choroby i większa odporność na leczenie. Wzrasta też ryzyko dysplazji. W przypadku rozwoju raka odbytu HIV może odgrywać rolę czynnika obciążającego. Naj częstszą zmianą guzowatą, obserwowaną u chorych na AIDS, jest mięsak Kaposiego w okolicy brzegu odbytu. Ma on postać czerwonopurpurowych lub fioletowych, twardych guzków. W odbytnicy zmiany mają charakter izolowanych wygórowań ciemnoczerwonych, mających na swej powierzchni zagłębienie lub owrzodzenie. Biopsja pozwala ustalić rozpoznanie.

Rak płaskonabłonowy odbytu występuje zwykle w podeszłym wieku, dwa razy częściej u kobiet. Wzrost częstości występowania w populacji młodszej wiąże się ściśle z rozluźnieniem obyczajów seksualnych, mnogością partnerów, a zwłaszcza z homoseksualizmem męskim, co łączy się z przenoszeniem infekcji HPV i HIV.

71.12.1

Objawy kliniczne Raka odbytu cechuje duża różnorodność objawów. Spośród nich wymienia się krwawienie samoistne lub podczas oddawania stolca. Bóle towarzyszą postaci makroskopowej szczeliny owrzodzenia odbytu. Pojawia się też uczucie zawadzania w odbycie, pieczenia lub świądu. Chorzy odczuwają bóle w okolicy odbytu, bolesne, naglące parcie na stolec, obserwują wycieki surowiczo-krwiste, skarżą się na nietrzymanie stolca. Niekiedy pierwszym objawem jest powiększenie węzłów chłonnych pachwinowych lub przypadkowo wykryty odległy przerzut. W badaniu przedmiotowym stwierdza się jedną z czterech form makroskopowych: pączkująco-guzowatą, guzowatą, owrzodzenie (ryc. 71.17), naciek drążący.

Leczenie mięsaków Kaposiego, w zależności od umiejscowienia w przewodzie pokarmowym i poza nim oraz od stanu układu odpornościowego, polega na wycięciu pojedynczej zmiany i(lub) zastosowaniu chemioterapii i interferonu alfa.

71.12

Ryc. 71.17. Kraterowaty,

rozpadający

się rak odbytu.

Rak odbytu Raki kanału odbytu i okolicyokołoodbytowej są rzadkością. Stanowią około 2% wszystkich raków jelita grubego i odbytnicy.

Rozpoznawanie

Duża różnorodność postaci histologicznych raków odbytu wynika z wielości rodzajów nabłonka w strefie przejściowej między odbytnicą a brzegiem skóry. Najczęściej stwierdza się odmiany raka płaskonabłonkowego. Znacznie rzadszy gruczolakorak przypomina raka odbytnicy.

Rozpoznanie opiera się na badaniu histologicznym podejrzanego tworu oraz na ocenie jego rozwoju miejscowego, regionalnego i poszukiwaniu odległych przerzutów. Istotna jest ocena wielkości zmiany, głębokości naciekania, zajęcie zwieraczy odbytu. Oprócz badania klinicznego pomocna bywa endosko-

71.12.2

Radiochemioterapię stosuje się do leczenia pozostałych guzów, też ze stwierdzonymi zmianami w węzłach chłonnych biodrowych i pachwinowych (Mo)' Obok wyżej wymienionej dawki promieniowania podaje się 5-fluorouracyl z mitomycyną C lub cisplatyną. Efekt terapeutyczny ocenia się po 4-6 tygodniach od zakończenia naświetlania.

Tabela 71.2 Klasyfikacja TNM zaawansowania

raka odbytu

Cecha T - guz pierwotny

T, - nie można ocenić guza pierwotnego To - nie stwierdza się obecności guza pierwotnego TiS

-

T1 T2 T3 T4

-

rak in situ guz o średnicy mniejszej niż 2 cm guz o średnicy między 2 a 5 cm guz o średnicy większej niż 5 cm guz naciekający narządy sąsiednie, raczy odbytu

z wyjątkiem

zwie-

Cecha N - regionalne węzły chłonne N, - nie można ocenić regionalnych węzłów chłonnych No - nie stwierdza się przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych N1 - stwierdza się przerzuty w węzłach okołoodbytniczych N2 - stwierdza się przerzuty w węzłach pachwinowych lub biodrowych po stronie guza N3 - stwierdza się obustronnie przerzuty w węzłach pachwinowych i biodrowych Cecha M - przerzuty odległe M, - nie można ocenić przerzutów odległych Mo - nie stwierdza się przerzutów odległych M1 - stwierdza się przerzuty odległe

pia, przezodbytnicza ultrasonografia, tomografia komputerowa. Dane uzyskane w tych badaniach są podstawą klasyfikacji TNM raka odbytu (tab. 71.2).

1.12.3

Leczenie Celem leczenia jest zniszczenie guza i ewentualnych zmian przerzutowych oraz zachowanie zwieraczy odbytu, jeżeli jest to możliwe. Radioterapia służy do leczenia jedynie guzów T1NoMo lub T2N()MO (dawka napromieniania 45-50 Gy).

Skuteczność leczenia osiąga się w 70-90% przypadków. W razie pozostawienia tkanki nowotworowej stosuje się uzupełniającą radioterapię lub amputację odbytu wraz z odbytnicą.

Piśmiennictwo uzupełniające 1. Bielecki K., Dziki A. (red.): Proktologia. Wydawnictwo

Lekarskie PZWL, Warszawa 2000. 2. Marti M. C, Givel1. C: Surgery of Anorectal Diseases. Springer, Berlin-Heidelberg 1990. 3. Góral R.: Chirurgia okrężnicy i odbytnicy. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1993. 4. Keighley M. R. B., Williams N. S.: Surgery of the Anus, Rectum and Colon. Saunders Co. Ltd, London-Philadelphia- Toronto-Sydney- Tokyo 1993.

Pytania sprawdzające l. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

8. 9. 10.

Omów klasyfikację choroby hemoroidalnej. Wymień objawy choroby hemoroidalnej. Co charakteryzuje szczelinę odbytu? Z czym należy różnicować ropień odbytu? Jakie są przyczyny niekontrolowanego oddawania stolca? Jakie są konsekwencje ropnia okołoodbytowego? Jak leczy się chorobę hemoroidalną? Co to jest torbiel pilonidalna? Wymień rodzaje przetok odbytu. Czy rak odbytu ma związek z zakażeniem HIV?

Śledziona Zbigniew Puchalski, Marek Róg

72.1 72.2 72.3 72.4

Funkcja śledziony Wskazania do wycięcia śledziony Wycięcie śledziony - splenektomia Powikłania i zmiany hematologiczne po wycięciu śledziony

923 924 925 926

.1

żym stężeniu. Po pojawieniu się obcych antygenów w krwiobiegu w miazdze białej śledziony dochodzi już od 2. dnia do aktywacji limfocytów.

Funkcja śledziony Śledziona jest narządem o budowie zbliżonej do węzła chłonnego. Do zasadniczych czynności śledziony u człowieka należą: •

wytwarzanie limfocytów i monocytów przez całe życie, a w życiu płodowym również innych krwinek,

•

udział w odpowiedzi immunologicznej,

•

fagocytoza i niszczenie zużytych krwinek czerwonych i białych oraz płytek krwi,

•

fagocytoza ciał obcych, które przedostały się do krwi,

•

współudział w wytwarzaniu bilirubiny,

•

magazynowanie krwi i krwinek.

Szczególnie dobre warunki do aktywacji limfocytów przez antygeny są prawdopodobnie w grudkach chłonnych i strefie brzeżnej. Dochodzi tam do kooperacji limfocytów T i B oraz komórek prezentujących antygeny. Pobudzone limfocyty B przekształcają się w plazmocyty i przechodzą do miazgi czerwonej, uwalniając liczne immunoglobuliny, czyli przeciwciała. Duża część przeciwciał wytwarzanych przez organizm ludzki powstaje właśnie tutaj. Jak już wspomniano, śledziona spełnia również funkcje krwiotwórcze. U człowieka w życiu płodowym wytwarza wszystkie rodzaje krwinek, a w życiu pozapłodowym tylko limfocyty i monocyty. W związku z czynnością limfopoetyczną żyłą śledzionową opuszcza śledzionę kilkadziesiąt razy więcej limfocytów w porównaniu z liczbą limfocytów wpływających do śledziony tętnicą śledzionową. Tylko nieliczne limfocyty opuszczają śledzionę drogą naczyń chłonnych. Inną bardzo ważną funkcją śledziony jest usuwanie zużytych krwinek czerwonych, a także innych krwinek. Zużyte krwinki czerwone są nie tylko mniej sprawne w spełnianiu swej czynności, ale także mogą grozić tworzeniem zakrzepów w naczyniach krwionośnych. W pewnych stanach patologicznych niszczenie krwinek czerwonych w śledzionie może być tak intensywne, że pojawia się niedokrwistość i konieczność usunięcia śledziony.

Ryc. 72.1. Anatomia śledziony. śledziona, 3 - żyła śledzionowa.

- tętnica

śledzionowa,

2 -

Bardzo ważną funkcją śledziony jest udział w odpowiedzi immunologicznej. Narząd ten odpowiada na antygeny, które docierają do niego drogą krwi. Uczestniczy głównie w odpowiedzi typu humoralnego, to znaczy w wytwarzaniu przeciwciał. Specyfika odpowiedzi immunologicznej śledziony polega na tym, że poza nielicznymi wyjątkami odpowiada ona na obce antygeny docierające do niej w bardzo niewielkich stężeniach. W normalnej sytuacji obce antygeny, na przykład bakteryjne, wnikające do tkanek przedostają się do płynu tkankowego, a następnie do chłonki. Dopiero, jeżeli węzłom chłonnym nie uda się ich zatrzymać, wędrują do krwi, a z nią do śledziony. Tylko w przypadkach wyjątkowych, na przykład w posocznicy, kiedy dochodzi do pojawienia się we krwi licznych bakterii, do śledziony docierają obce antygeny w du-

Śledziona uczestniczy także w fagocytozie i niszczeniu zużytych krwinek białych i płytek, a także bakterii i prawdopodobnie również komórek nowotworowych, jeżeli przedostały się one do krwiobiegu. Tym być może należy tłumaczyć rzadkie pojawianie się przerzutów nowotworowych do śledziony. Powyższe funkcje porównuje się czasami do "filtrowania" lub "oczyszczania" krwi. Podobne zdolności fagocytarne wykazuje również szpik i wątroba. Ta ostatnia, ze względu na swoją wielkość, przewyższa nawet śledzionę, jeśli chodzi o ogólną aktywność fagocytarną, Funkcję śledziony, szczególnie u niektórych zwierząt, można również przyrównać do magazynu krwi. W przypadku zwiększonego zapotrzebowania, na przykład wytężonego wysiłku, magazynowana krew może być w wyniku obkurczenia się śledziony wydalona do krwiobiegu. Śledziona może przechowywać krew "zagęszczoną", to znaczy zawierającą większą liczbę komórek niż krew krążąca. Między innymi zawiera ona wiele monocytów i może zawierać około 1/3 wszystkich płytek krwi ustroju.

Śledziona nie jest niezbędna do życia człowieka. Po operacyjnym usunięciu śledziony czynność jej przejmowana jest prawie bez uszczerbku dla organizmu przez inne narządy limfatyczne, a także szpik i wątrobę. Zaobserwowano jednak, że ludzie pozbawieni śledziony mają zmniejszoną odporność przeciwbakteryjną i bardziej są podatni na pewne choroby wywoływane przez drobnoustroje.

Usunięcie śledziony u dzieci powoduje zwiększoną podatność na zakażenia, zwłaszcza w ciągu 2 lat po operacji. Zwykle są to zakażenia wywołane dwoinką zapalenia płuc (w 50%), które niekiedy przebiegają pod postacią piorunującej posocznicy. Rzadziej zwiększona podatność na zakażenie utrzymuje się przez całe życie.

Wskazania do wycięcia śledziony Na przestrzeni ostatnich lat wskazania do usunięcia śledziony uległy znacznym zmianom. Ma to związek z postępami diagnostyki hematologicznej. Wprowadzenie i standaryzacja nowych metod badań hematologicznych, izotopowych i immunologicznych umożliwiają ustalenie stosunkowo dokładnych wskazań do operacji oraz precyzyjne przewidywanie wyników splenektomii w niektórych zespołach hematologicznych.

•

00

00

00

00

00

00

00

00

niedokrwistości hemolizą,

owalocytowej z zaznaczoną

niedokrwistości hemolitycznych wrodzonych niesferocytowych (np. niedobór kinazy kwasu pirogronowego ), hemoglobinopatii H, ziarnicy złośliwej (w celu ustalenia stopnia zaawansowania zmian chorobowych).

Usunięcie śledziony w przypadkach:

jest

rzadko

wskazane

•

przewlekłej białaczki limfatycznej,

•

mięsaka limfatycznego,

•

ziarnicy złośliwej (z wyjątkiem tych przypadków, w których splenektomię wykonuje się w celu ustalenia zakresu zmian),

•

makroglobulinemii,

•

zwłóknienia szpiku (myelofibrosis),

•

niedokrwistości sierpowatokrwinkowej.

Usunięcie śledziony jest niewskazane w przypadkach:

•

powiększenia śledziony ze współistniejącym zakażeniem,

niedokrwistości hemolitycznej wrodzonej sferocytowej (sferocytozy wrodzonej),

•

powiększenia śledziony ze zwiększeniem stężenia immunoglobiny M,

pierwotnego nowotworu śledziony,

•

wrodzonej niedokrwistości o miernym nasileniu objawów,

•

ostrej białaczki,

•

agranulocytozy.

ropnia śledziony, torbieli pasożytniczych, nowotworów złośliwych sąsiadujących ze śledzioną narządów, zakrzepu żyły śledzionowej,

w większości przypadków:

00

niedokrwistości autoimmunohernolitycznych,

bezobjawowego hipersplenizmu,

skręcenia szypuły śledzionowej z zagrażającą jej martwicą;

00

tętniaka tętnicy śledzionowej,

w niektórych przypadkach: 00

we wszystkich przypadkach: 00

•

00

•

Usunięcie śledziony jest wskazane: •

przewlekłej małopłytkowości samoistnej;

uszkodzenia śledziony, pierwotnego hipersplenizmu,

hemolitycznej

Urazowe pęknięcie śledziony jest wskazaniem do leczenia operacyjnego. W przeważającej większości przypadków wskazane jest usunięcie śledziony. Wyjątkowo jeśli doszło do niewielkiego zranienia można założyć szew na uszkodzone miejsce lub zaopatrzyć je klejem tkankowym. Miejsce zszycia lub sklejenia pokrywa się siecią.

W czasie operacji przeprowadzanych w nadbrzuszu trzeba pamiętać o możliwości jatrogennego uszkodzenia śledziony. Usunięcie

śledziony jest wskazane

w przypadku większej niż 2,5 cm i zakrzepu żyły śledzionowej. Uprzednio uważano, że tętniak tętnicy śledzionowej jest rzadką chorobą. Obecnie wiadomo, że jest on drugim co do częstości tętniakiem w jamie brzusznej po tętniaku aorty. U 50% chorych pierwszym objawem choroby jest jego pęknięcie, co łączy się z masywną utratą krwi. Leczeniem z wyboru jest wycięcie śledziony i podwiązanie tętnicy śledzionowej.

tętniaka tętnicy śledzionowej o średnicy

Bardzo częstym wskazaniem do usunięcia śledziony jest samoistna skaza małopłytkowa. Do operacji kwalifikują się chorzy, u których stwierdzono: • •

skrócony czas przeżycia zwiększoną

liczbę i opóźnione

dojrzewanie

•

brak poprawy po dłuższym (3-6 miesięcy) niu hormonami kory nadnerczy,

•

działania roidami.

•

trombocytopenii

•

splenomegalii my brzusznej.

z objawami z objawami

się i nawracającymi skazy krwotocznej, ucisku na narządy ja-

Wskazania do operacji w przewlekłej białaczce szpikowej, a także limfatycznej są ograniczone do wybranych zespołów hipersplenizmu, niedających się opanować chemio- czy radioterapią, przebiegających z dużą śledzioną, skazą małopłytkową i niedokrwistością hemolityczną. Operacja w tych przypadkach obciążona jest znacznym stopniem ryzyka. Dlatego też podejmuje się próby chemioterapii dośledzionowej lub wybiórczej embolizacji tętnicy śledzionowej.

me-

i powikłania

lecze-

leczenia

ste-

Niedokrwistości autoimmunohemolityczne są przede wszystkim domeną leczenia hematologicznego, które polega na stosowaniu leków immunosupresyjnych. Jeśli ten sposób leczenia nie przynosi spodziewanej poprawy albo pojawiają się powikłania związane z niepożądanym działaniem tych leków, wskazane jest usunięcie śledziony. Usunięcie narządu, który wytwarza przeciwciała przeciwko własnym krwinkom czerwonym lub który niszczy krwinki czerwone, przyczynia się do całkowitej remisji choroby lub znacznej poprawy. Ważnym praktycznie skutkiem splenektomii jest ograniczenie częstości i liczby przetoczeń masy czerwonokrwinkowej. Następną grupę wskazań do splenektomii stanowią przypadki hipersplenizmu. Jest to stan cechujący się zmniejszoną liczbą krwinek (cytopenią) jednolub trój układową, prawidłowym obrazem szpiku oraz patologicznym powiększeniem śledziony (splenomegalią) przy braku odczynówautoimmunologicznych. W hipersplenizmie dochodzi do nadmiernego gromadzenia i niszczenia w śledzionie elementów komórkowych krwi. Po usunięciu śledziony ustępują objawy cytopenii obwodowej. Zadaniem chirurga jest rozważenie nięcia śledziony w przypadkach: •

neutropenii z powtarzającymi zakażeniami,

płytek krwi,

gakariocytów,

niepożądane

•

operacji

zwiększonej hemolizy i niedokrwistości, wymagają częstych przetoczeń krwi,

usuktóre

Wycięcie śledziony splenektomia W przygotowaniu chorego do planowego wycięcia śledziony należy uwzględnić wyrównanie zaburzeń krzepnięcia i niedoboru krwinek czerwonych, opanowanie zakażenia oraz ocenę zakresu zaburzeń immunologicznych. W przypadkach małopłytkowości zazwyczaj nie przetacza się płytek krwi do czasu podwiązania tętnicy śledzionowej, gdyż przetaczane płytki są bardzo szybko usuwane z krążenia. Obecność przeciwciał w osoczu chorego może utrudniać przygotowanie krwi zgodnej pod względem serologicznym. Wielu chorym należy podać w okresie okołooperacyjnym kortykosteroidy. Zasady techniki operacyjnej nie są przedmiotem rozważań niniejszego rozdziału, należy jednak zaznaczyć, że są dwa główne sposoby wykonania tej operacji. Pierwszy polega na natychmiastowym uruchomieniu narządu i zaciśnięciu tętnicy i żyły śledzionowej od tyłu w miejscu ich wejścia do wnęki. Metoda ta znajduje zastosowanie w przypadku urazowego pęknięcia śledziony (ryc. 72.2). Drugi sposób ma zastosowanie w przypadkach, jeśli wycinana śledziona jest znacznie powiększona. Narząd pozostawiany jest in situ, a operację rozpoczyna się od nacięcia więzadła żołądkowo-okrężniczego i podwiązania tętnicy śledzionowej w miejscu jej przebiegu wzdłuż górnego brzegu trzustki (ryc. 72.3). Umożliwia to odpływ krwi ze śledziony przez żyłę śledzionową w czasie następnego etapu operacji, jakim jest podwiązanie naczyń żołądkowych krótkich oraz naczyń biegnących w więzadle śledzionowo-poprzeczniczym. Takie postępowanie umożliwia

7

Powikłania i zmiany hematologiczne po wycięciu śledziony Powikłania związane bezpośrednio mią są względnie rzadkie.

ze splenekto-

Należą do nich:

Ryc. 72.2. Usuwanie pękniętej śledziony.

•

niedodma

płuc, zapalenie płuc i opłucnej,

•

zapalenie

trzustki,

•

zakrzepica

żył głębokich

•

zakrzepica

żył krezki,

•

krwiomocz,

•

zakażenie

dróg moczowych,

•

zakażenie

rany,

•

niedrożność

jelit,

•

krwawienie

z przewodu

•

krwawienie

do jamy otrzewnej,

•

ropień podprzeponowy.

kończyn dolnych,

pokarmowego,

W przypadkach splenektomii wykonywanej z powodu małopłytkowości krwawienie może wystąpić, mimo że liczba płytek krwi zwykle wzrasta bardzo szybko. Przetoczenia masy płytkowej są wskazane, gdy istnieją zaburzenia w układzie hemostazy i liczba płytek w badaniu krwi obwodowej pozostaje mała. Częściej po splenektomii występują powikłania zakrzepowo-zatorowe, przy czym nie są one ściśle uzależnione od stopnia nadpłytkowości.

Ryc. 72.3. Usuwanie znacznie powiększonej śledziony. Po przecięciu więzadła żołądkowo-okrężniczego (1) uwidocznia się tętnica i żyła śledzionowa.

usunięcie praktycznie bez utraty krwi bardzo dużej śledziony, ze znacznie rozwiniętym krążeniem obocznym. U osób starszych i chorych z zaburzeniami krążenia należy zwrócić uwagę, aby takim postępowaniem nie spowodować przeciążenia krążenia, w czasie gdy po podwiązaniu tętnicy duża objętość krwi odpływa ze śledziony przez zachowany jeszcze odpływ żylny.

Usunięcie śledziony u zdrowej dorosłej osoby nie powoduje poważniejszych objawów klinicznych. Liczba i wskaźniki krwinek czerwonych nie zmieniają się po splenektomii. Obserwuje się okresową limfocytozę. Zazwyczaj zwiększa się liczba płytek krwi i może się ona utrzymywać na poziomie 400-500 tys. przez okres ponad jednego roku. Wysokie wartości płytek krwi nie są wskazaniem do stosowania anty koagulantów, ale celowe jest podawanie leków mających wpływ na agregację płytek (np. kwas acetylosalicylowy), co zapobiega zakrzepom.

Splenektomia może powodować okresowe zmniejszenie wytwarzania przeciwciał. Wycięcie śledziony u dzieci powinno się odroczyć do 4. roku życia, z wyjątkiem przypadków, w których są bezwzględne wskazania do tej operacji.

Piśmiennictwo uzupełniające I. 2.

3.

4.

Ostrowski K. (red.): Histologia. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1988. Robak T (red.): Hematologia kliniczna w zarysie. Akademia Medyczna w Łodzi 1998. Rudowski W, Pawelski S. (red.): Surgery of the Spleen Published for the National Library of Medicine and the National Science Fundation, Washington. Warszawa 1987. Śliwiński M., Rudowski W (red.): Chirurgia kliniczna i operacyjna. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1985.

Pytania sprawdzające 1. Jakie funkcje krwiotwórcze spełnia śledziona? 2. Czy śledziona jest narządem niezbędnym do życia człowieka? Czy jej brak powoduje istotny uszczerbek dla organizmu ludzkiego? 3. Jakie są bezwzględne wskazania do usunięcia śledziony? 4. Dlaczego w przypadku splenektomii wykonywanej z powodu małopłytkowości może wystąpić krwawienie, pomimo szybko wzrastającej liczby płytek krwi?

Przepukliny brzuszne Stanislaw Dqbrowiecki

73.1 73.2 73.3 73.3.1 73.3.2 73.3.3 73.3.4 73.3.5 73.3.6 73.3.7 73.3.8 73.3.9 73.3.10 73.4 73.4.1 73.4.2 73.4.3 73.4.4 73.5 73.6 73.7 73.7.1 73.7.2 73.7.3 73.7.4 73.8

Wprowadzenie. Podstawowe definicje Przyczyny powstawania przepuklin Przepuklina pachwinowa Anatomia kanału pachwinowego Częstość występowania Etiologia Rodzaje przepuklin pachwinowych Objawy kliniczne Badania chorego Różnicowanie Wskazania do operacji Leczenie operacyjne Powikłania pooperacyjne Przepuklina udowa Anatomia kanału udowego Częstość występowania Objawy kliniczne Leczenie operacyjne Przepuklina pępkowa Przepuklina kresy białej Przepuklina pooperacyjna Patofizjologia Badanie. Rozpoznawanie Przygotowanie do operacji Metody operacji Uwięźnięcie przepukliny

929 930 930 930 931 931 931 932 932 933 934 934 935 935 935 936 936 936 936 937 937 937 938 938 938 939

M1

Zmiany, jakim podlega zawartość worka przepuklinowego, są podstawą podziału na przepukliny:

W prowadzenie. Podstawowe definicje Określenie przepuklina (hernia) oznacza wydostanie się narządu, jego części lub tkanek poza jamę, w której zwykle się znajdują (np. poza jamę opłucnej, otrzewnej) przez otwór (kanał) wrodzony lub nabyty. Przepukliny występują u 5% populacji ogólnej, najczęściej umiejscowione są w pachwinach (80%).

•

odprowadzalne - kiedy pod wpływem łagodnego ucisku z zewnątrz lub samoistnie w pozycji leżącej chorego zawartość worka cofa się do jamy brzusznej;

•

nieodprowadzalne, przyrośnięte (hernia accreta) - zawartości worka nie udaje się odprowadzić do jamy brzusznej z powodu zrostów między ścianą worka i zawartością przepukliny;

•

uwięźnięte - zawartości worka nie można odprowadzić, gdyż pod wpływem nagłego wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej (np. kaszel, parcie na stolec) wciśnięta została do jelita większa niż zwykle objętość treści jelitowej (uwięźnięcie kałowe) lub doszło do zaciśnięcia wrót przepuklinowych (uwięźnięcie elastyczne) (ryc. 73.2 a). Jeśli zawartość worka przepuklinowego stanowią jelita, równocześnie dochodzi do niedrożności mechanicznej jelit;

2

Ryc. 73.1. Przepuklina. worek (otrzewna).

1 - otrzewna, 2 - wrota, 3 - szyja, 4 -

W każdego rodzaju przepuklinie można wyróżnić wrota, worek i jego zawartość (ryc. 73.1). Wrota przepukliny to rozstęp/ubytek mięśniowy lub powięziowy w ścianie brzucha, przez który przepuklina wydostaje się na zewnątrz (miejsca zmniejszonego oporu -loci minoris resistentie). Worek przepuklinowy tworzy rozciągnięta otrzewna ścienna, która uwypukla się na zewnątrz przez wrota. Część najwęższa worka, przechodząca przez wrota, określana jest mianem szyi. Pozostałe części worka określane są jako trzon i dno.

a Ryc. 73.2. Przepukliny:

•

Zawartość worka przepuklinowego mogą stanowić wszystkie narządy jamy brzusznej, ale najczęściej jest to sieć większa, jelito cienkie lub grube. Ze względu na etiopatogenezę, na podzielić na:

przepukliny

a - uwięźnięta;

b - zadzierzgnięta.

zadzierzgnięte powstają wówczas, gdy w uwięźniętej przepuklinie zaciśnięte zostają naczynia krezki jelita (ryc. 73.2 b). Taka sytuacja bez interwencji chirurgicznej nieuchronnie doprowadza do zgorzeli jelita (patrz ryc. 76.3).

możSzczególne

•

wrodzone - związane z zaburzeniami mi,

rozwojowy-

•

nabyte - powstające pod wpływem zwiększonego ciśnienia śródbrzusznego wytworzonego przez tłocznię brzuszną. Szczególnym rodzajem przepukliny nabytej jest przepuklina powstała pod wpływem nagłego wysiłku lub urazu.

postacie przepuklin

to:

•

"en W" (jelita ułożone w worku przepuklinowym w kształcie litery "W") - (ryc. 73.3 a),

•

przepuklina Richtera - w worku znajduje się jedynie fragment ściany jelita (ryc. 73.3 b),

•

przepuklina Littrćgo - w worku uchyłek jelita (ryc. 73.3 c).

znajduje

się

•

wewnętrzne (znajdujące się wewnątrz jamy brzusznej lub przemieszczające się do klatki piersiowej), np.: •• przeponowa •• zachyłku

(patrz rozdział 63),

okołodwunastniczego,

okołokątnicza, a

c

b

Ryc. 73.3. Różne postacie przepuklin: Littrśqo.

c-

•• zachyłku

Przyczyny powstawania przepuklin Do powstania przepuklin prowadzi zarówno osłabienie powięzi poprzecznej, jak i zwiększenie na nią naporu. Za przyczynę tych zmian uważa się zaburzenia metabolizmu kolagenu oraz wady i ubytki struktur anatomicznych. Przepukliny mogą być również spowodowane przez stany przewlekłego wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej, wywołane zaparciami, przerostem gruczołu krokowego, przewlekłą ob turacyjną chorobą płuc. W patogenezie zmian istotną rolę odgrywają także czynniki ogólnoustrojowe, które pogarszają wytrzymałość tkanki łącznej (cukrzyca, steroidoterapia, hipoproteinemia, niedożywienie).

50 (03 06 \C)1 0

07

Ryc. 73.4. Rodzaje przepuklin: 1 - pachwinowa, 2 - udowa, 3 pępkowa, 4 - kresy białej, 5 - w bliźnie pooperacyjnej, 6 - okołostomijna, 7 - kroczowa, 8 - lędźwiowa, 9 - kulszowa (pośladkowa).

Spośród przepuklin brzusznych ze względu na umiejscowienie worka przepuklinowego można wyróżnić przepukliny:

•

zewnętrzne ną):

(uwypuklające

się poza jamę brzusz-

•• pachwinowa, udowa, •• pępkowa, •• kresy białej,

.. w bliźnie

•• torby sieciowej.

a - "en W"; b - Richtera;

04

2

międzyesowatego,

pooperacyjnej,

•• okołostomijna, •• kroczowa,

Przepuklina pachwinowa 73.3.1

Anatomia kanału pachwinowego Kanał pachwinowy jest strukturą anatomiczną, ograniczoną z przodu przez rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego, z dołu przez więzadło pachwinowe, z góry przez brzegi mięśnia skośnego wewnętrznego i poprzecznego brzucha, z tyłu przez otrzewną ścienną, tkankę przedotrzewnową oraz powięź poprzeczną. Rozpoczyna się pierścieniem pachwinowym głębokim (na tylnej powierzchni przedniej ściany brzucha, 1,5 cm powyżej środka więzadła pachwinowego), a kończy się pierścieniem pachwinowym powierzchownym (trójkątnym otworem w rozcięgnie mięśnia skośnego zewnętrznego) (ryc. 73.5). Kanał ma 4-5 cm długości i umiejscawia się

•• lędźwiowa, •• kulszowa (trzy ostatnie rzadko) (ryc. 73.4);

spotyka

1

się bardzo l

Patrz również rozdział 83.5.

3

8

~?'5-~--5 .----,...,..,---6

go. Około 3. miesiąca życia płodowego dochodzi do uwypuklenia otrzewnej (tzw. wyrostek pochwowy otrzewnej) przez pierścień powierzchowny. Wyrostek ten w swoim przebiegu towarzyszy jądrowodowi, dochodząc do moszny (u dziewczynek uchyłek Nucka dochodzący do warg sromowych większych). Wyrostek mający połączenie z jamą brzuszną zarasta między 12. a 24. tygodniem życia płodowego. Niezarośnięty wyrostek pochwowy otrzewnej stwarza warunki anatomiczne do powstania skośnej przepukliny pachwinowej, wodniaka jądra lub wodniaka powrózka nasiennego.

13.3. Ryc. 73.5. Anatomia przedniej ściany brzucha i okolicy pachwinowej. 1 - mięsień skośny zewnętrzny, 2 - rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego, 3 - mięsień skośny wewnętrzny, 4 więzadło pachwinowe, 5 - powięź poprzeczna, 6 - nasieniowód, 7 - tętnica i żyła udowa, 8 - pierścień pachwinowy głęboki, 9 pierścień pachwinowy powierzchowny, 10 - pierścień udowy powierzchowny.

poza przyśrodkową połową więzadła kierując się ku dołowi, przyśrodkowo

pachwinowego, i do przodu.

U kobiet przez kanał przechodzi więzadło obłe macicy, a u mężczyzn powrózek nasienny. Worek przepukliny pachwinowej, opuszczając pierścień pachwinowy powierzchowny, znajduje się powyżej i bocznie od guzka kości łonowej.

13.3.2

Częstość występowania

Rodzaje przepuklin

Worek przepukliny skośnej (hernia inguinalis obliqua s. lateralis) wchodzi do kanału pachwinowego przez pierścień pachwinowy wewnętrzny - przepuklina początkowa (hernia inguinalis incipiens). Następnie może przedostać się poza pierścień pachwinowy zewnętrzny - przepuklina zupełna (hernia inguinalis completai, lub nawet do worka mosznowego - przepuklina mosznowa (hernia scrota/is; ryc. 73.6). U kobiet, gdy worek przepuklinowy, przesuwając się wzdłuż więzadła obłego macicy, znajdzie się w obrębie warg sromowych większych, powstaje tzw. przepuklina wargowa (hernia labialisi. Gdy worek przepuklinowy jest duży, siły ciążenia mogą spowodować przemieszczenie się po tylnej blaszce otrzewnej ściennej narządów śródbrzusznych (np. okrężnicy esowatej, kątnicy), które - będąc w worku przepuklinowym - tworzą jednocześnie część jego ściany (przepuklina ześlizgowa).

Szacuje się, że ryzyko rozwoju przepukliny w ciągu życia wynosi 3% dla kobiet i aż 27% dla mężczyzn. Według danych brytyjskich częstość występowania przepuklin u mężczyzn 25-44-letnich wynosi 0,2%. W kolejnych przedziałach wiekowych częstość ta rośnie; powyżej 75. roku życia wynosi ponad 1,5%. U kobiet przepukliny pachwinowe występują 4-7 razy rzadziej. W USA rocznie wykonuje się ponad 700 tys. operacji przepuklin pachwinowych, w Polsce - około 30 tys.

13.3.3

Etiologia Przepukliny pachwinowe mogą być wrodzone (przepuklina skośna) lub nabyte (skośna lub prosta). Przepuklina pachwinowa jest naj częstszą wadą wrodzoną u dzieci, która wymaga leczenia chirurgiczne-

pachwinowych

Ryc. 73.6. Przepuklina

mosznowa.

932

Chirurgia przełyku i jamy brzusznej 73.3.5

Objawy kliniczne Najczęstsze

objawy przepukliny

to:

•

guz w pachwinie (nad lub pod więzadłem pachwinowym) lub w mosznie, który daje się odprowadzić do jamy brzusznej,

•

ból, pociąganie, pieczenie w czasie przemieszczania się zawartości worka przepuklinowego oraz gdy uciska na otoczenie,

•

ból promieniujący do jądra w czasie podnoszenia ciężarów, kaszlu, napinania mięśni, podczas mikcji, defekacji, długotrwałym staniu (nasila się pod koniec dnia). Jeśli doszło do:

Ryc. 73.7. Przepukliny okolicy pachwiny. 1 - przepuklina udowa, 2 - rozwór odpiszczelowy, 3 - więzadło pachwinowe, 4 - pierścień pachwinowy wewnętrzny, 5 - tętnica i żyła biodrowa zewnętrzna, 6 - przepuklina pachwinowa skośna, 7 - tętnica i żyła nabrzuszna dolna, 8 - przepuklina pachwinowa prosta.

Ryc. 73.8. Obustronna

przepuklina

pachwinowa.

Przepuklina pachwinowa prosta (hernia inguinalis directa s. medialis) jest chorobą nabytą, występującą 2 razy rzadziej niż przepuklina pachwinowa skośna. Wrota dla tej przepukliny powstają na tylnej ścianie kanału pachwinowego - w dole pachwinowym przyśrodkowym. Worek przepuklinowy uwidacznia się w trójkącie Hasselbalcha (jego ograniczenia: naczynia nabrzuszne dolne, pochewka mięśnia prostego brzucha i więzadło pachwinowe). Granicę między przepuklinami pachwinowymi skośnymi i prostymi tworzą naczynia nabrzuszne dolne (ryc. 73.7). Przepukliny pachwinowe mogą być obustronne (ryc. 73.8). W jednej pachwinie może też współistnieć przepuklina pachwinowa prosta i skośna ("pantaloon" hernia).

•

uwięźnięcia sieci - pojawiają się nudności, ból brzucha i w okolicy guza przepuklinowego, który nie daje się odprowadzić. Perystaltyka jelit przez wiele godzin jest prawidłowa;

•

uwięźnięcia jelit - stwierdza się nasiloną perystaltykę, nudności, wymioty, ból brzucha i w okolicy guza przepuklinowego, który nie daje się odprowadzić. W ciągu kilku godzin narastają objawy niedrożności mechanicznej jelit;

•

zadzierzgnięcia jelit - objawy niedrożności narastają gwałtownie. Szybko pojawiają się objawy wstrząsu.

Trzeba pamiętać, że czasami zawartość worka przepuklinowego nie daje się odprowadzić do jamy brzusznej. Może to być spowodowane zrostami między workiem przepuklinowym a jego zawartością lub znacznymi rozmiarami zawartości. Przepuklinę taką określa się jako nieodprowadzalną. Nie wywołuje ona objawów charakterystycznych dla przepukliny uwięźniętej.

73.3.6

Badania chorego •

Oglądaniem należy określić wielkość guza, jego umiejscowienie w stosunku do więzadła pachwinowego, zmiany zapalne na skórze.

•

Badanie palpacyjne guza ma na celu określenie spoistości, tkliwości, przesuwalności, możliwości odprowadzenia do jamy brzusznej.

•

Zawsze należy ocenić jądro, (wodniak? żylaki powrózka niezstąpione?).

•

W przypadkach wątpliwych nie ultrasonograficzne.

najądrze i mosznę nasiennego? jądro wskazane jest bada-

,- ...•

)\

\

I

\ \

\

\

\

U

:<,"'

a

b

Ryc. 73.10. Umiejscowienie udowej.

Ryc. 73.9. Badanie przepukliny

pachwinowej

•

umieścić palec na najniższej części moszny,

•

wykonać wgłobienie ściany moszny do pierścienia pachwinowego powierzchownego (poniżej guzka kości łonowej),

•

delikatnie wprowadzić palec do kanału pachwinowego wzdłuż powrózka nasiennego (ryc. 73.9),

•

poruszyć palcem w kierunku bocznym i dogłowowym,

•

powtórzyć badanie, gdy chory podwyższa ciśnienie śródbrzuszne (kaszle, napina powłoki lub wykonuje próbę Valsalvy). Interpretacja wyniku badania:

• •

•

b-

Worek przepuklinowy lekko uderza w badający palec - mała przepuklina pachwinowa skośna.

i powiększonymi węzłami chłonnymi, ponadto u mężczyzn z niezstąpionym jądrem w kanale pachwinowym, torbielą nasieniową, żylakami powrózka nasiennego, tłuszczakiem powrózka nasiennego, wodniakiem wyrostka pochwowego oraz w przypadku przepukliny mosznowej z wodniakiem jądra; u kobiet z torbielą rzekomą wargi sromowej większej. W różnicowaniu bardzo pomocne jest badanie ultrasonograficzne. Różnicowanie przepukliny pachwinowej prostej i skośnej przedstawiono w tabeli 73.1 (patrz też ryc. 83.7).

Tabela 73.1 Różnicowanie przepukliny pachwinowej (według: Kuś H., Mackiewicz Z. [3])

skośnej i prostej

Przepuklina Kryterium

Guz w kanale pachwinowym - duża przepuklina pachwinowa skośna.

Wiek

dzieci, młodzież

średni wiek, starsi

Bolesność powrózka nasiennego - zapalenie (fu-

Płeć

przewaga mężczyzn

przewaga mężczyzn

Guz na przebiegu powrózka nasiennego - tłuszczak (lipoma). Brak zmian w kanale, a guz poniżej więzadła pachwinowego - przepuklina udowa.

3.3.1 Różnicowanie Przepuklinę pachwinową należy rozmcować przede wszystkim z przepukliną udową (ryc. 73.10)

prosta

skośna

niculitis).

•

a - pachwinowej;

u mężczyzny.

Badając kanał pachwinowy u mężczyzny (obowiązuje badanie obustronne), należy kolejno:

•

przepukliny:

Przyczyna

wrodzona

nabyta

Wrota

pierścień pachwinowy głęboki

trójkąt Hasselbalcha

Szyja worka

wąska

szeroka

Kierunek penetracji

moszna

powłoki brzuszne

Uwiężnięcie

około 20%

rzadko

jelito grube

pęcherz moczowy

chirurgiczne

objawowe, giczne

Przepuklina ślizgowa Leczenie

ze-

chirur-

13 3.

•

rozcięcie powięzi poprzecznej tylnej ściany kanału pachwinowego,

•

zespolenie, poza powrózkiem nasiennym, dolnego brzegu potrójnej warstwy (rozcięgno mięśnia skośnego wewnętrznego, mięsień poprzeczny oraz powięź poprzeczna) z więzadłem pachwinowym,

•

zszycie, ponad powrózkiem nasiennym, brzegów rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego.

Wskazania do operacji Choremu z przepukliną niepowikłaną można zaproponować leczenie operacyjne, noszenie pasa przepuklinowego lub postępowanie wyczekujące, polegające na odstąpieniu od jakiegokolwiek leczenia. Operacja jest wskazana u osób dorosłych ze skośną przepukliną pachwinową. Uwalnia to chorego od dokuczliwych objawów oraz groźnych powikłań. Postępowanie wyczekujące należy rozważyć u osób z prostą przepukliną w podeszłym wieku, obciążonych współistniejącymi chorobami, u których nie daje ona dolegliwości.

Niektóre modyfikacje: •

Metoda Halsteada - zszycie rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego pod powrózkiem nasiennym, co przemieszcza powrózek pod skórę.

•

Metoda Shouldice'a - czterowarstwowe odtworzenie tylnej ściany kanału pachwinowego. Jednowłóknowym szwem niewchłanialnym wykonuje się dwupiętrowe zespolenie powięzi poprzecznej z więzadłem pachwinowym oraz, powyżej, kolejne dwupiętrowe zespolenie brzegu mięśnia skośnego wewnętrznego z wewnętrzną powierzchnią rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego.

73

Leczenie operacyjne w tradycyjnych operacjach przepukliny pachwinowej do rekonstrukcji wykorzystuje się tkanki własne chorego. Klasyczna jest operacja metodą BassiDiego (ryc. 73.11), która składa się z następujących etapów:

Doskonałe wyniki, mała liczba powikłań oraz umiarkowany koszt leczenia sprawiły, że metoda Shouldicea jest uważana przez wielu chirurgów za "złoty standard". Inne techniki tradycyjne są krytykowane za to, że po ich zastosowaniu okres rekonwalescencji jest długi, częste są przewlekłe bóle i nawroty. Jednak na podstawie obserwacji poczynionych w ostatnich latach można sądzić, że jeszcze lepsze wyniki uzyskuje się, stosując techniki .Iieznapięciowe", w których rutynowo wykorzystuje się siatki (łaty) z tworzyw sztucznych. Najpopularniejsze metody .Iieznapięciowe'' (otwarcie i zamknięcie kanału pachwinowego oraz redukcja przepukliny podobnie jak w metodach tradycyjnych) to:

Ryc. 73.11. Plastyka przepukliny pachwinowej metodą Bassiniego. 1 - przyśrodkowy brzeg więzadła pachwinowego, 2 - powrózek nasienny, 3 - boczny brzeg mięśnia skośnego wewnętrznego.

•

nacięcie skóry i tkanki podskórnej i rozcięcie rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego w osi kanału pachwinowego,

•

wyizolowanie worka przepuklinowego, jego otwarcie, odprowadzenie zawartości worka do jamy brzusznej, podwiązanie worka u podstawy i odcięcie jego obwodowej części,

•

metoda Lichtensteina - płaska siatka wzmacnia tylną ścianę kanału pachwinowego, ramiona siatki obejmują powrózek nasienny i tworzą nowy, wąski pierścień pachwinowy głęboki (ryc. 73.12 a, b);

•

metoda Rutkowa - wrota przepukliny zamyka siatka w kształcie złożonej parasolki; dodatkowa płaska siatka wzmacnia dno kanału pachwinowego (jak w metodzie Lichtensteina) (ryc. 73.12 c);

•

metoda PHS (prolene hernia system) - dwie płaskie okrągłe siatki połączone łącznikiem; jedna siatka wprowadzona jest do przestrzeni przed-

b

c

d

e

Ryc. 73.12. Nowoczesne metody operacji przepuklin pachwinowych: a - schemat przekroju strzałkowego okolicy pachwinowej. 1 mięsień skośny zewnętrzny, 2 - rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego, 3 - mięsień skośny wewnętrzny, 4 - mięsień poprzeczny brzucha, 5 - powięź poprzeczna, 6 - pierścień pachwinowy głęboki, 7 - nasieniowód, 8 - pierścień pachwinowy powierzchowny. Operacje: b - metodą Lichtensteina. 1 - siatka z tworzywa sztucznego; c - metodą Rutkowa. 1 - siatka w kształcie parasolki; d - metodą PHS. 1 - dwie połączone siatki; e - metodą laparoskopową.

otrzewnowej, łącznik wypełnia wrota przepukliny, siatka zewnętrzna pokrywa dno kanału pachwinowego (ryc. 73.12 d).

U chorych z przepuklinami nawrotowymi i(lub) obustronnymi zalecane bywa wykonanie operacji metodami laparoskopowymi z dostępu przed- lub wewnątrzotrzewnowego (ryc. 73.12 e).

13.3.10

Powikłania pooperacyjne Powikłania leczenia operacyjnego przepuklin to: uszkodzenie nasieniowodu, krwiak, zakażenie rany, niedokrwienie i zanik jądra, przewlekłe bóle - przeważnie spowodowane uchwyceniem w szew nerwu biodrowo-pachwinowego. Nawroty przepukliny występują u 1-10% operowanych. Zwykle są spowodowane błędem technicznym lub przeoczoną przepukliną towarzyszącą.

.4 Przepuklina udowa 13.4.1

Anatomia kanału udowego Zagłębiona przednia powierzchnia kości łonowej jest miejscem, przez które z przestrzeni zaotrzewnowej na udo przechodzą: mięsień biodrowo-Iędź-

Ryc. 73.13. Topografia kanału udowego. A - rozstęp mięśni, B rozstęp naczyń. 1 - więzadło pachwinowe, 2 - łuk biodrowo-łonowy, 3 - nerw udowy, 4 - tętnica udowa, 5 - żyła udowa, 6 pierścień zewnętrzny kanału udowego.

wiowy, naczynia i nerw udowy. Od przodu przestrzeń tę ogranicza więzadło pachwinowe, a łuk biodrowo-łonowy dzieli ją na rozstęp mięśniowy i naczyniowy. W rozstępie naczyniowym znajduje się tętnica i żyła udowa, głębokie naczynia chłonne i węzeł pachwinowy głęboki. W przyśrodkowej części tego rozstępu, wypełnionej tkanką tłuszczową i chłonną, znajduje się ujście kanału udowego (pierścień udowy zewnętrzny). Kanał udowy jest wąski, o długości 3-4 cm, a jego pierścień głęboki jest nierozciągliwy. Z boku ogranicza go żyła udowa, od tyłu i przodu otaczają go blaszki powięzi szerokiej (głęboka i powierzchowna) (ryc. 73.13).

73.

73

Częstość występowania

Leczenie operacyjne

Przepuklina udowa (hernia femoralis) stanowi jedynie 4% przepuklin występujących w pachwinie. Pojawia się około 10 razy rzadziej niż przepuklina pachwinowa. Występuje 4 razy częściej u kobiet (najczęściej po 65. roku życia) niż u mężczyzn. U starszych kobiet uwięźnięta przepuklina udowa jest trzecią co do częstości występowania przyczyną niedrożności mechanicznej.

Dostęp operacyjny do przepukliny udowej jest możliwy od strony uda lub kanału pachwinowego. Od strony uda po wypreparowaniu worka przepuklinowego, odprowadzeniu jego zawartości do jamy brzusznej, podkłuciu i odcięciu nadmiaru worka, wrota przepukliny zamyka się pojedynczymi szwami między więzadłem pachwinowym a mięśniem grzebieniowym.

73. 3 Objawy kliniczne Obecność przepukliny udowej często nie powoduje bólu ani tkliwości pachwiny, a nawet uwięźnięcie może przebiegać bez bólowo.

Worek przepuklinowy umiejscawia się bocznie i poniżej guzka kości łonowej, lecz gdy worek jest duży, może się przemieścić powyżej więzadła pachwinowego i dlatego bywa mylony z przepukliną pachwinową (ryc. 73.14).

Korzystną metodą jest dotarcie do przestrzeni przedotrzewnowej przez dno kanału pachwinowego. Pozwala to uwolnić zawartość worka przepuklinowego od strony pierścienia udowego wewnętrznego, a następnie zamknąć wlot do kanału (szwy między więzadłem łonowym górnym a podstawą więzadła pachwinowego). Operacje te upraszcza wykorzystanie siatek z tworzywa sztucznego. Po odprowadzeniu przepukliny od strony uda do kanału można wprowadzić "parasolkę" stosowaną do operacji Rutkowa. Unika się tym sposobem szwów zakładanych pod napięciem oraz uszkodzeń jatrogennych. Zamknięcie pierścienia głębokiego kanału udowego jest łatwe, gdy do przestrzeni przedotrzewnowej wprowadzi się płaską siatkę·

Przepuklina pępkowa

t

a 't

Przepuklina pępkowa (hernia umbilicalisi to uwypuklenie się zawartości jamy brzusznej (sieć większa, jelita) wraz z otrzewną przez rozszerzony pierścień pępkowy. Towarzyszy temu poszerzenie kresy białej oraz rozsunięcie mięśni prostych brzucha w okolicy pępka, co dodatkowo osłabia pierścień i poszerza wrota. b

Ryc. 73.14. Przepuklina udowa: a - najczęstsze umiejscowienia; b - przemieszczenie worka przepuklinowego imitujące przepuklinę pachwinową.

W różnicowaniu należy również uwzględnić powiększone węzły chłonne w pachwinie (przerzuty nowotworowe, zmiany zapalne) oraz żylak opuszki żyły odpiszczelowej. Decydujące znaczenie w różnicowaniu ma badanie ultrasonograficzne.

Czynniki predysponujące do powstania przepukliny pępkowej to: wielokrotne ciąże, otyłość i podwyższone ciśnienie śródbrzuszne. Przepuklina może osiągać wielkie rozmiary, mimo że wrota są wąskie. Zawartość worka przepuklinowego stanowi zwykle sieć większa i(lub) jelito cienkie lub grube. Jeśli worek przepuklinowy jest duży, a wrota wąskie, powstaje odczyn zapalny, który prowadzi do odkładania się włóknika i tworzenia się masywnych zrostów, a to z kolei powoduje nieodprowadzalność zawartości worka. Przepuklina pępkowa stanowi 3-6% wszystkich przepuklin brzusznych. Występuje dziesięciokrotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn.

Ryc. 73.16. Zszycie wrót przepukliny Ryc. 73.15. Cięcie do operacji przepukliny

pępkowej.

pępkowej.

Guz przepuklinowy jest zwykle owalny, miękki. Często bywa umiejscowiony bezpośrednio pod skórą, ale też może kryć się w podskórnej tkance tłuszczowej. Worek przepuklinowy jest najczęściej wielokomorowy ze zrostami, które uniemożliwiają odprowadzenie zawartości do jamy brzusznej. Skóra nad workiem przepuklinowym może być zmieniona troficznie lub zapalnie. W razie utrudnienia pasażu treści jelitowej i powstania zmian niedokrwiennych ściany jelita pojawia się miejscowa bolesność oraz miejscowe i ogólne objawy niedrożności mechanicznej. Jeśli przepuklina pępkowa jest mała, wystarczające jest proste zszycie brzegów powięziowych wrót przepuklinowych. Większe przepukliny operuje się, wykorzystując technikę Mayo, która polega na zszyciu szwami materacowymi "na zakładkę" powięzi z obu stron wrót przepukliny (ryc. 73.15 i ryc. 73.16). W leczeniu dużych przepuklin zalecane jest wykorzystanie siatek z tworzyw sztucznych.

często stwierdzane u osób młodych o dużej aktywności fizycznej (sportowcy, żołnierze). Charakterystycznym objawem, obok bólu w nadbrzuszu, jest uczucie pociągania podczas pochylania się do przodu. U osób otyłych przepuklinę kresy białej trudno wykryć. Wskazane jest badanie w pozycji stojącej i poszukiwanie małych guzów wyczuwalnych palcami przesuwanymi wzdłuż kresy białej. Uwięźnięcie przepukliny w kresie białej wywołuje silny ból. Leczenie - patrz przepukliny pooperacyjne.

Przepuklina pooperacyjna 13.1.1

Patofizjologia

.6

Przepuklina kresy białej W przepuklinie kresy białej (hernia linea albae, hernia epigastrica) wrota stanowi otwór o średnicy 0,5-1,5 cm znajdujący się między włóknami kresy białej. Przeważnie umiejscowiony on jest między wyrostkiem mieczykowatym mostka a pępkiem. Zwykle zawiera tłuszcz przedotrzewnowy, rzadziej worek przepukI inowy. Przepuklina kresy białej występuje u 3-5% dorosłych w średnim wieku, trzykrotnie częściej u mężczyzn niż u kobiet. Małe przepukliny kresy białej są

Podstawową przyczyną powstania przepukliny pooperacyjnej jest błąd techniczny chirurga popełniony w czasie operacji (np. zbyt duża odległość między szwami, nadmierne napięcie założonych szwów, uszkodzenie naczyń krwionośnych). Do powstania przepukliny przyczyniają się krwiaki w ranie pooperacyjnej, zakażenia rany pooperacyjnej, nadmierne działanie tłoczni brzusznej (wymioty, niedrożność pooperacyjna, kaszel, czkawka, nagły i nadmierny wysiłek), długie przecięcie powłok brzusznych. Częstym powikłaniem jest uwięźnięcie, wyjątkowo rzadkim zadzierzgnięcie. Wyróżnia się przepukliny po środkowe (80% wszystkich przepuklin pooperacyjnych) i boczne. Te

938

Chirurgia przełyku i jamy brzusznej ostatnie mogą być trudne do zaopatrzenia, gdy graniczą z łukiem żebrowym lub ścianą miednicy. Przepukliny z prawdziwą utratą warstwy powięziowo-rnięśniowej są następstwem zakażenia rany pooperacyjnej i wycięcia martwych tkanek, kilkakrotnych laparotomii lub wytrzewienia. Przepukliny z pozorną utratą warstwy powięziowo-mięśniowej (najczęściej przepukliny pośrodkowe) wynikają ze skurczu mięśni bocznych brzucha. Duża przepuklina brzuszna zaburza mechanikę oddychania. Obniżone ciśnienie wewnątrzbrzuszne oraz nieskuteczna "pompa przeponowa" powoduje powstanie zastoju żylnego w żyle głównej dolnej i żyłach trzewnych, co zwiększa ryzyko zakrzepowo-zatorowe oraz osłabia perystaltykę. Przepukliny pooperacyjne pojawiają się u około 10% chorych, u których przeprowadzono operację w jamie brzusznej.

73.7.2

Badanie. Rozpoznawanie Badanie chorego należy wykonać w pozycji stojącej, podczas próby Valsalvy. U chorych leżących w rozpoznawaniu pomaga uniesienie głowy nad poduszkę. Ważna jest ocena średnicy wrót. Nawet duże przepukliny mogą być bezobjawowe. Worek przepuklinowy jest często wielokomorowy, a zawartość nieodprowadzalna z powodu zrostów. W trakcie badania należy ocenić umiejscowienie i wielkość wrót przepuklin, stan układu mięśniowego i skóry na worku przepuklinowym. Rozpoznanie przepukliny pooperacyjnej ułatwia jej umiejscowienie w bliźnie po laparotomii lub w jej pobliżu (ryc. 73.17).

73.7.3

Ryc. 73.17 a, b. Przepuklina

pooperacyjna.

palenia tytoniu. W przypadku skrajnej otyłości (45 kg powyżej należnej masy ciała) zaleca się leczenie odchudzające.

Przygotowanie do operacji Przed zakwalifikowaniem do leczenia operacyjnego wymagana jest czynnościowa ocena wydolności układu oddechowego, gdyż zaburzenia oddychania mogą być kompensowane i ukryte. Badanie spirometryczne musi zostać wykonane również po próbnym odprowadzeniu zawartości worka przepukliny do jamy brzusznej. Na czas badania choremu zakłada się pas przepuklinowy, stymuluje to sytuację, jaka wystąpi w pierwszych godzinach i dniach po zaopatrzeniu przepukliny. Równolegle z przedoperacyjnymi ćwiczeniami oddechowymi stosuje się kinezy terapię, polegającą na nauce ćwiczeń oddechowych, efektywnego kaszlu, ćwiczenia usprawniające przepływ żylny oraz samoobsługę. Chorym zaleca się zaprzestanie

73.7.4

Metody operacji •

Proste zszycie lub autoplastyka ściany brzusznej: •• Wypreparowanie w granicach zdrowych wrót i zszycie warstwowe. •• Zszycie "en masse" brzegów pierścienia przepuklinowego. •• Różnorodne techniki wykorzystujące mięśnie lub powięzie otaczające wrota przepukliny (zdwajanie powięzi, odwracanie blaszek pochewki mięśni prostych itp.).

•

•

•

Proste zszycie i wzmocnienie linii szwów tkanką autogenną (płat skórny, paski skórne, płaty skórne uszypułowane, powięź szeroka uda), tkanką homogenną (powięź, opona twarda) lub tworzywem sztucznym. Uzupełnienie ubytku powłok ściany brzucha za pomocą wszczepienia siatki z tworzywa sztucznego (poliestrowej lub lepiej polipropylenowej). Ta metoda daje najlepsze wyniki. Najkorzystniejszym miejscem do wprowadzenia siatki jest przestrzeń przedotrzewnowa lub pozamięśniowa. Siatka musi przykrywać ubytek tkankowy z minimum 5-10 cm marginesem. Obowiązuje technika beznapięciowa. Duża siatka może być mocowana do powłok jedynie w kilku miejscach, gdyż zgodnie z prawem Pascala ciśnienie śródbrzuszne przyprze ją do otoczenia. Technika laparoskopowa umożliwia redukcję przepukliny od strony jamy brzusznej oraz zasłonięcie wrót przepuklinowych łatą z politetrafluoroetylenu (przyrasta do powłok, ale nie zrasta się z trzewiami) umocowaną zszywkami i szwami. Metoda ta jest bardzo droga, ale znacznie skraca czas rekonwalescencji.

. 8 Uwięźnięcie przepukliny Uwięźnięcie przepukliny zwiększa ryzyko niedrożności mechanicznej lub zadzierzgnięcia. Ryzyko uwięźnięcia różni się w zależności od typu przepukliny i czasu, jaki minął od jej powstania. Prawie połowa chorych z przepukliną udową jest hospitalizowana w trybie pilnym z powodu uwięźnięcia lub zadzierzgnięcia. W trakcie pierwszych 3 miesięcy po powstaniu przepukliny pachwinowej ryzyko uwięźnięcia wynosi 3% (udowej aż 22%).

•

Jeśli choroba trwa krótko, można podjąć próbę odprowadzenia zawartości worka przepuklinowego (patrz niżej).

•

Cięcie operacyjne wykonuje się nad guzem przepuklinowym.

•

Po otwarciu worka przepuklinowego usuwa się z niego płyn (materiał zakaźny).

•

Wskazane jest poszerzenie wrót przepukliny.

•

Martwiczo zmienione odcinki jelita i(lub) sieci należy wyciąć.

•

Odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego (ocena żywotności i resekcja mogą wymagać otwarcia jamy brzusznej z dodatkowego cięcia).

•

Operację kończy plastyka wrót przepukliny.

Gdy doszło do uwięźnięcia, można podjąć próbę odprowadzenia zawartości worka przepuklinowego do jamy brzusznej. Po dożylnym podaniu leków przeciwbólowych i wyższym ułożeniu miednicy chorego lekarz lub sam chory podejmuje delikatny masaż worka przepuklinowego, kierując zawartość w stronę wrót przepukliny. Udany zabieg powoduje ustąpienie dolegliwości, a badaniem można stwierdzić, że wrota przepukliny są wolne .

Nawet po udanym odprowadzeniu uwięźniętej przepukliny chory powinien pozostać w szpitalu w celu obserwacji.

Niebezpieczeństwem jest odprowadzenie zawartości worka wraz z pierścieniem uciskającym, co powoduje utrzymanie niedrożności w jamie brzusznej (ryc. 73.18) lub odprowadzenie worka przepuklino-

Uwięźnięcie przepukliny zmusza do operacji w trybie pilnym, a to z kolei obarczone jest zwiększonym ryzykiem powikłań operacyjnych.

Zgon po operacji uwięźniętej przepukliny pachwinowej występuje w 2,2%, a po operacji przepukliny udowej - w 4,3% (operacje planowe - odpowiednio 0,05% i 0,2%). Leczenie przepukliny uwięźniętej: •

Obowiązuje postępowanie takie samo jak w każdym pilnym przypadku chirurgicznym.

Ryc. 73.18. Odprowadzanie uwięźniętej przepukliny: a - przepuklina uwięźnięta; b - zawartość worka przepukliny odprowadzona prawidłowo; c - zawartość worka przepuklinowego odprowadzona wraz z pierścieniem uciskającym ("en block").

wego między warstwy ściany brzusznej. Gdy odprowadzenie zawartości nie powiedzie się, chory po przygotowaniu musi być operowany w trybie pilnym. Chirurgia przepuklin w ostatnich latach zmieniła się szybko. Współcześnie leczenie przepuklin cechuje się tym, że: •

może być przeprowadzone szybko,

•

w większości przypadków przepuklin w pachwinie wystarczające jest znieczulenie miejscowe,

•

pobyt w szpitalu po operacji przepukliny pachwinowej nie jest konieczny, po leczeniu innych przepuklin brzusznych może być jedno- lub kilkudniowy.

•

dolegliwości pooperacyjne są niewielkie, a rekonwalescencja - krótka; powrót do pełnej aktywności zajmuje kilka dni, wyjątkowo kilka tygodni.

Piśmiennictwo uzupełniające I. 2.

Bendavid R. (red.): Abdominal Wall Hernias: ProncipIes and Management. Springer Verlag, New York 2001. Fitzgibbons R. J. jr (red.): Nyhus and Condon's Hernia. Lippincott Williams & Wilkins Publishers, Philadelphia 2001.

3. 4. 5.

Kul H., Mackiewicz Z. (red): Przepukliny brzuszne. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszwa. 1997. Schumpelick v., Kingsnorth A. N. (red.).: Incisional Hernia. Springer Verlag, Berlin 1999. Ścierski A.: Laparoskopowe leczenie przepuklin brzusznych. [W:] Chirurgia laparoskopowa (red. W. Kostewicz), Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002, 283-289.

Pytania sprawdzające I. Jakie są charakterystyczne objawy przepukliny w kresie białej? 2. Wymień czynniki etiologiczne przepuklin brzusznych. 3. Jakie są założenia nowoczesnego leczenia przepuklin brzusznych? 4. Wymień współczesne metody operacyjne przepuklin pachwinowych. 5. Czym różni się przepuklina pachwinowa prosta od skośnej? 6. Wymień rodzaje przepuklin przedniej ściany brzucha. 7. Jakie są objawy uwięźniętej przepukliny? 8. Wymień powikłania przepuklin brzusznych wymagające pilnego leczenia. 9. Jakie czynniki predysponują do powstania przepukliny pępkowej? 10. Wymień etapy leczenia przepukliny uwięźniętej.

Krwotok do przewodu pokarmowego Krzysztof Ziaja, Damian Ziaja

942

74.1

Chorzy o zwiększonym

ryzyku

74.2

Patogeneza

942

74.3 74.4

Objawy kliniczne

942

Postępowanie

lekarza pierwszego

74.5

Postępowanie

w izbie przyjęć

944

74.6

Postępowanie

na oddziale chirurgicznym

945

74.6.1

Krwotok z żylaków przełyku

946

74.6.2

Krwotok do żołądka i dwunastnicy

946

74.6.3 74.6.4

Krwotok do jelita cienkiego

946

Krwotok do jelita grubego

947

74.7

Rzadkie przyczyny

krwotoków

kontaktu

943

do przewodu

pokarmowego

947

74.7.1

Pęknięcie tętniaka aorty piersiowej do przełyku

947

74.7.2

Pęknięcie tętniaka aorty brzusznej

947

74.7.3 74.7.4

Przetoka aortalno-dwunastnicza

948

Ciała obce w przewodzie

948

74.7.5

Krwotok z torbieli trzustki po operacji Jurasza

948

74.7.6

Hemobilia

948

74.7.7

Krwotok z powodu przedawkowania

74.8

do dwunastnicy

pokarmowym

leków

przeci wzakrzepowych

948

Krwotoki u świadków Jehowy

948

1

Chorzy o zwiększonym ryzyku Krwotok do przewodu pokarmowego jest jednym ze stanów bezpośredniego zagrożenia życia, tym samym wymaga od każdego lekarza zdecydowanego postępowania diagnostyczno-leczniczego. Podeszły wiek chorego oraz schorzenia dodatkowe znacząco utrudniają podjęcie decyzji o terminie operacji. Można przyjąć, że chory w 6.-7. dekadzie życia ma zaawansowane zmiany miażdżycowe w naczyniach przewodu pokarmowego, są one sztywne, ziejące, nie reagują naturalnie obkurczająco. Samoistne lub endoskopowe zatrzymanie krwotoku jest znacznie trudniejsze. Jeżeli u chorego w podeszłym wieku dojdzie do znacznego zmniejszenia stężenia hemoglobiny (poniżej 8-9 g%) i jednocześnie obniżenia ciśnienia poniżej 100 mm Hg, jest on narażony na znacznie większe ryzyko zawału mięśnia sercowego niż chory 20-40-letni bez cech miażdżycy.

u tych chorych przyjmuje wartości powyżej 2, a nawet 3. W pierwszej kolejności należy u nich wyrównać zaburzenia w układzie krzepnięcia, przetaczając osocze mrożone w objętości co najmniej 3-4 mI/kg mc. Po kontroli układu krzepnięcia i znormalizowaniu INR wyłania się kolejny problem, którym jest możliwość uaktywnienia zakrzepicy obwodowej, pomimo czynnego tętniczego krwotoku. Chorzy tacy powinni być doraźnie zakwalifikowani do operacji po zastosowaniu profilaktycznych dawek heparyn drobnocząsteczkowych. Obecnie uważa się, że każdy chory z krwotokiem do przewodu pokarmowego powinien być leczony w ośrodku, w którym jest całodobowy dostęp do laboratorium, pracowni endoskopowej oraz oddziału chirurgicznego i są wszelkie możliwości techniczne wykonania każdej operacji, z możliwością umieszczenia chorego na oddziale intensywnej terapii. Chory z krwotokiem do przewodu pokarmowego powinien być otoczony szczególną troską wieIospecjalistycznego zespołu lekarskiego.

Chory po zawale rmęsma sercowego z krwotokiem stanowi oddzielny problem terapeutyczny, ponieważ zwykle zażywa leki przeciwpłytkowe, np. kwas acetylosalicylowy. Jego układ krzepnięcia jest więc rozregulowany od początku choroby. Czasami konieczne jest wielokrotne przetoczenie masy płytkowej i(lub) osocza świeżo mrożonego przed zakwalifikowaniem do leczenia operacyjnego.

Patogeneza

Można zaryzykować stwierdzenie, że im starszy chory i bardziej obciążony, tym bardziej zdecydowana powinna być postawa zespołu leczącego co do czasu, jaki można poświęcić na diagnostykę i leczenie zachowawcze.

Objawy kliniczne

Inne niezmiernie trudne problemy lecznicze stwarzają chorzy, u których krwotok wystąpił we wczesnym okresie po operacjach kardiochirurgicznych. U chorych tych bardzo szybko dochodzi do wstrząsu oligowolernicznego, dlatego decyzja o operacji musi być bardzo szybka - tym bardziej, że chorzy ci zwykle biorą leki przeciwzakrzepowe, a kardiochirurdzy nie wykonują rutynowo kontroli górnego odcinka przewodu pokarmowego przed planową operacją. Kolejna bardzo kłopotliwa grupa chorych to chorzy, którzy długotrwale biorą pochodne kumaryny (np. acenokumarol). Są to pacjenci po operacjach kardiochirurgicznych lub chorujący na zakrzepicę naczyń obwodowych w przewlekłej fazie leczenia. Znormalizowany wskaźnik międzynarodowy (INR)

Przyczyny krwawień do przewodu pokarmowego przedstawiono na rycinie 74.1.

Należy rozróżnić dwa określenia, często używane zamiennie: •

Krwawienie do przewodu pokarmowego - choroba o niewielkiej dynamice, czasami tak niewielkiej, że należy używać specjalnych testów do jej wykrycia, np. badanie stolca na krew utajoną.

•

Krwotok do przewodu pokarmowego - duża dynamiczna utrata krwi. Konieczne jest przetoczenie 1500 mI krwi w ciągu 24 godzin w celu utrzymania ciśnienia tętniczego krwi powyżej 100 mm Hg i odpowiedniej wartości hematokrytu.

Objawy krwotoku do przewodu pokarmowego są następujące: •

nagłe zasłabnięcie lub omdlenie,

Żylaki przełyku

Polipy żołądka

6----f--

Wrzód żołądka Rak żołądka ------:;;_!§3

.----+----1

Ostry krwotoczny nieżyt żołądka

Wrzód dwunastnicy

Nowotwory jelita cienkiego --+-----\-;~ Choroba Leśniowskiego-Crohna -------,{--4 Uchyłki okrężnicy

Uchyłek jelita krętego (Meckla)

Żylaki odbytu

Ryc. 74.1. Przyczyny krwawień do przewodu pokarmowego

(według: Góral R. [4]).

•

krwawe wymioty i(lub) smolisty stolec,

•

przyspieszenie tętna,

•

obniżenie ciśnienia krwi,

•

bladość powłok,

•

zawroty głowy,

•

poty,

•

duszność,

•

senność,

Lekarz wezwany do chorego z krwawieniem do przewodu pokarmowego powinien upewnić się, czy rzeczywiście chory krwawi ("krwiste" stolce mogą wystąpić np. po zjedzeniu buraków) oraz określić stan ogólny chorego i podjąć próbę ustalenia miejsca krwawienia. Aby odpowiedzieć na te pytania, należy dowiedzieć się i sprawdzić, czy chory:

•

wzmożone pragnienie,

•

•

skąpomocz lub bezmocz,

•

zmniejszenie stężenia hemoglobiny,

wymiotuje żywoczerwoną krwią - krwotok z dużej tętnicy, np. gałęzi tętnicy żołądkowej lewej, rzadziej prawej;

•

zmniejszenie stężenia krwinek czerwonych,

•

•

zmniejszenie wartości hematokrytu.

wymiotuje ciemną krwią, skrzepami często uformowanymi "kiełbasowato"- krwotok żylny, najprawdopodobniej z żylaków przełyku;

•

wymiotuje fusowatymi, brunatnoczarnymi, takie jak fusy kawy, skrzeplinami - krwotok z owrzodzenia żołądka, dwunastnicy lub przełyku o mier-

Postępowanie lekarza pierwszego kontaktu

nym nasileniu (nie można wykluczyć krwi połykanej, np. krwawienie z dziąseł lub nosa); •

oddaje czarne, smoliste stolce - krwotok do górnego odcinka przewodu pokarmowego, rzadko z uchyłku Meckla, z owrzodzenia spowodowanego ektopowym wszczepem błony śluzowej żołądka;

•

oddaje stolce malinowe - prawdopodobny krwotok do jelita cienkiego lub wgłobienie (zwłaszcza u dzieci);

•

oddaje stolce brunatne - krwotok do początkowego odcinka jelita grubego;

•

oddaje stolce krwiste, ale krew jest zmieszana ze stolcem - krwotok do okrężnicy esowatej lub odbytnicy;

•

Postępowanie w izbie przyjęć Do obowiązków lekarza dyżurnego należy: •

zebranie wywiadu, jeśli stan ogólny chorego na to pozwala (choroba wrzodowa, marskość wątroby, skazy krwotoczne, choroba nowotworowa, alkoholizm, leki przeciwzapalne i przeciwzakrzepowe, np. kwas acetylosalicylowy). Jeżeli nie można z chorym nawiązać logicznego kontaktu, należy zebrać wywiad od rodziny (jeśli jest to możliwe);

•

ocena częstości tętna i jego napięcie;

•

pomiar ciśnienia tętniczego krwi;

•

zapewnienie dostępu do żyły centralnej - pobranie krwi w celu wykonania badań: morfologii, oznaczenia grupy krwi i Rh, elektrolitów, stężenia mocznika, glukozy i białka w surowicy krwi, oceny układu krzepnięcia, oznaczenie amylazy i - jeśli to możliwe - transaminaz. Należy zawsze pobrać jedną zapasową próbkę krwi do wykonania próby krzyżowej;

•

założenie dwudrożnej sondy do żołądka i wypłukanie skrzeplin;

•

założenie cewnika do pęcherza moczowego i pomiar godzinowej zbiórki moczu;

•

rozpoczęcie leczenia - podanie krystaloidów;

•

wykonanie EKG i po konsultacji internistycznej wdrożenie leczenia internistycznego.

krwawi żywoczerwoną krwią przed lub po oddaniu stolca - krwotok z odbytu lub odbytnicy.

Po stwierdzeniu któregokolwiek z wyżej wymienionych objawów należy wstępnie ocenić stopień utraty krwi: •

ocena zabarwienia skóry - blada, chory zlany potem,

•

ciśnienie skurczowe poniżej 100 mm Hg,

•

niska amplituda między ciśnieniem skurczowym a rozkurczowym,

•

tętno - słabo wyczuwalne, nitkowate, niewyczuwalne na obwodzie,

•

ochłodzenie skóry,

•

ocena przytomności - chory logicznie odpowiada na pytania, jest splątany, nie ma kontaktu,

•

zebranie wywiadu co do objętości utraconej krwi - ocena bardzo subiektywna i niedokładna.

Po dokładnym zbadaniu chorego i ocenie stanu ogólnego lekarz decyduje o sposobie dalszego postępowania diagnostyczno-leczniczego, jednak nigdy nie będzie błędem, a powinno być zasadą, wezwanie karetki pogotowia ratunkowego i przewiezienie chorego do szpitala w celu zdiagnozowania przyczyny krwawienia (krwotoku) i ustalenia dalszego leczenia.

Chory z krwawieniem do przewodu pokarmowego powinien być przewieziony do szpitala karetką pogotowia ratunkowego wraz z lekarzem.

przeciwwstrząsowego

Wskazana jest konsultacja gastrologa. Konieczne jest wykonanie wziernikowania górnego odcinka przewodu pokarmowego i próba opanowania krwawienia za pomocą ostrzyknięcia krwawiącego owrzodzenia lub koagulacji krwawiącego naczynia. Dotyczy to również doraźnego ostrzyknięcia krwawiących żylaków przełyku. Zwykle jednak po rozpoznaniu krwawiących żylaków zakłada się sondę Sengstakena-Blakemore'a (ryc. 74.2, patrz też ryc. 66.9). Chory powinien być przewieziony na oddział intensywnej terapii lub oddział chirurgiczny. Ponad 95% krwotoków do górnego odcinka przewodu pokarmowego poddaje się leczeniu zachowawczemu, pozostałe 3-5% wymaga leczenia chirurgicznego. Chory z hemofilią powinien być leczony w specjalistycznym ośrodku.

a

Ryc. 74.2. Kolejne etapy zakładania sondy Sengstakena-Blakemore'a: a - wprowadzenie do żołądka; b - napełnienie balonu żołądkowego; c - podciągnięcie sondy ku górze i uciśnięcie wpustu; d - wypełnienie balonu przełykowego; e - obciążenie końcówki sondy (według: Kościński T., Szmeja J. [7]).

Postępowanie na oddziale chirurgicznym Po przyjęciu na oddział chirurgiczny należy: •

intensywnie kontrolować czynności życiowe kontrola ciśnienia tętniczego krwi i tętna co 30 minut, a następnie co godzinę, pomiar godzinowej zbiórki moczu. Wydzielanie moczu powinno być utrzymane na poziomie powyżej 35 ml/h;

•

po otrzymaniu oznaczeń laboratoryjnych przystąpić do wyrównywania ubytków krwi;

•

podać leki przeciwkrwotoczne - etamsylat, kwas traneksamowy, osocze mrożone, witaminę K (zdając sobie sprawę, że spodziewany efekt jej działania nastąpi po 36-48 godzinach), leki blokujące wydzielanie kwasu solnego;

•

położyć na nadbrzuszu chorego okład z lodu;

•

płukać żołądek przez sondę obojętnymi zimnymi płynami (można dodać ampułkę noradrenaliny na 500 mi płynu płuczącego), obserwując wypływającą przez sondę treść żołądkową, w szczególności jej zabarwienie.

Jeśli chory przestaje krwawić, trzeba kontynuować leczenie zachowawcze. Po 7-14 dniach należy wykonać kolejne badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego w celu wykluczenia bądź potwierdzenia choroby nowotworowej. Zawsze konieczna jest weryfikacja histopatologiczna (w trakcie czynnego krwotoku nie pobiera się materiału do badania histopatologicznego). Jeśli krwawienie utrzymuje się pomimo leczenia zachowawczego, to postępowanie zależy od umiejscowienia źródła krwawienia.

1

1

Krwotok z żylaków przełyku

Rodzaj operacji zależy od stanu chorego: l

Utrzymujące się krwawienie z żylaków przełyku jest wskazaniem do usunięcia sondy Sengstakena-Blakemorea. Następnie za pomocą endoskopu z prostą optyką ostrzykuje się żylaki (patrz rozdział 60). Po ostrzyknięciu w żołądku pozostawia się sondę w celu kontroli krwawienia. Krwawienie można również opanować metodą endoskopowego zakładania podwiązek na żylaki (banding) (patrz rozdział 60.3). Jeśli krwotok ustaje, kontynuuje się leczenie zachowawcze. W razie nasilenia krwotoku ponownie należy założyć sondę Sengstakena-Blakemorea. Utrzymujący się nadal krwotok jest wskazaniem do doraźnej operacji. Wśród różnych metod leczenia krwotoku z żylaków przełyku przestały dominować chirurgiczne zespolenia żył układu wrotnego z żyłą główną dolną z powodu licznych późnych powikłań mózgowych (encephalopathża). Obecnie metodą z wyboru pozostaje ostrzykiwanie krwawiących żylaków. U niektórych chorych można przezskórnie założyć stent bądź stent pokrywany, łączący układ wrotny z żyłą główną dolną. W ten sposób uzyskuje się dekompresję układu wrotnego. Brak badań prospektywnych utrudnia ocenę tej metody (patrz rozdział 66). U chorych po kilku nawrotach krwotoków należy rozważyć wykonanie operacji mającej na celu przerwanie drogi odpływu krwi przez poszerzone sploty żylne połączenia przełykowo-żołądkowego. Operacja polega na otwarciu jamy brzusznej, nacięciu przedniej ściany żołądka i wprowadzeniu przez żołądek do przełyku staplera, którym "przeszywa" się przełyk w części nadwpustowej, przerywając kolumny żylakowe.

14 2 Krwotok do żołądka i dwunastnicy Jeśli krwawienie utrzymuje się mimo ostrzyknięcia miejsca krwawienia, wskazane jest dokładne wypłukanie żołądka i ponowne wziernikowanie za pomocą endoskopu. Następnie ocenia się miejsca krwawienia i wykonuje kolejne ostrzyknięcie lub skoagulowanie tego miejsca. W razie braku efektu po endoskopowej próbie zatrzymania krwawienia i utrzymującym się tętniczym krwawieniu chory powinien być zakwalifikowany do operacji. l

Patrz również rozdział 66.4.

•

chory w bardzo ciężkim stanie ogólnym - operację należy ograniczyć do podkłucia krwawiących naczyń lub wycięcia owrzodzenia i zszycia żołądka,

•

chory w stanie zadowalającym - operację można poszerzyć o wycięcie owrzodzenia z pyloroplastyką i wagotomią wybiórczą lub wysoce wybiórczą.

W przypadku choroby nowotworowej, jeśli krwawiący guz jest operacyjny, zależnie od jego umiejscowienia wykonywana jest: •

resekcja - guz w

4/5 1/3

żołądka z siecią i węzłami chłonnymi dalszej żołądka,

•

resekcja całkowita z siecią i węzłami chłonnymi z pozostawieniem śledziony - guz w 1/3 środkowej żołądka,

•

całkowita resekcja żołądka z usunięciem ny, sieci i węzłów chłonnych - guz w żołądka.

śledziogórnej

1/3

Czasami niemożliwe jest podkłucie miejsca krwawienia. Wykonuje się wtedy podwiązanie lewej i prawej tętnicy żołądkowej. Operacja taka jest działaniem w sytuacji, gdy nie ma innych rozwiązań technicznych. Jest to chirurgiczny "akt rozpaczy".

1

Krwotok do jelita cienkiego Choroby jelita cienkiego rzadko są przyczyną krwawienia, a jeszcze rzadziej krwotoku do przewodu pokarmowego. Guzy jelita cienkiego zwykle powodują niedrożność, a wyjątkowo rzadko powodują krwotok. Przyczyną krwotoku lub krwawienia może być ektopowa błona śluzowa żołądka, która w zasadowym środowisku jelita cienkiego formuje owrzodzenie mogące krwawić. Najczęściej umiejscowione jest ono w uchyłku Meckla. Rozpoznanie krwotoku do jelita cienkiego jest bardzo trudne, ponieważ środkowy odcinek przewodu pokarmowego jest "niemy" diagnostycznie - wykonuje się co prawda jejunoskopię. ale jest to badanie praktycznie niedostępne. Innym trudnym badaniem diagnostycznym jest wybiórcza arteriografia tętnicy krezkowej górnej. Badanie to może pomóc w diagnostyce, czasami wskazując miejsce krwawienia (krwawienie większe niż 1,5 ml/min), a czasami ustalając rozpoznanie, np. naczyniakowatość jelita cienkiego.

Jedyny objaw mogący sugerować krwawienie do jelita cienkiego to tzw. malinowe stolce.

Jeśli istnieje podejrzenie krwawienia do jelita cienkiego i wykluczono inne jego źródła, istnieją wskazania do zwiadowczej laparotomii.

14 Krwotok do jelita grubego Choroby jelita grubego znacznie częściej niż choroby jelita cienkiego są przyczyną krwawienia lub krwotoku do przewodu pokarmowego. Umiejscowione w prawej połowie jelita grubego guzy nowotworowe charakteryzują się wzrostem egzofitycznym, z tego powodu późno wywołują objawy niedrożności. Częściej są przyczyną krwawień objawiających się przeważnie przypadkowo wykrytą niedokrwistością. Czasami dopiero testy na krew utajoną w stolcu przyczyniają się do rozpoczęcia diagnostyki przewodu pokarmowego. W przypadkach o większej dynamice krwotoku mamy do czynienia ze stolcami brunatnymi. Nowotwory okrężnicy poprzecznej, a w szczególności zstępującej i esowatej, są guzami rosnącymi endofitycznie, wcześnie wywołują objawy niedrożności, dlatego są wcześniej wykrywane. Krwawienia lub krwotoki charakteryzują się tym, że im bliżej odbytnicy wystąpią, tym krew zmieszana ze stolcem jest jaśniejsza - bardziej żywoczerwona. W przypadku krwawiących guzów odbytnicy żywoczerwona krew jest znajdowana przez chorego na stolcu. Krew oddawana przez chorego przed lub po oddaniu stolca jest charakterystyczna dla guzów odbytu lub krwawiących żylaków odbytu. W rozpoznawaniu krwawień i krwotoków do jelita grubego bardzo duże znaczenie ma badanie per rectum oraz rektoskopia, kolonoskopia i wlew doodbytniczy. Żylaki odbytu są bardzo częstą przyczyną krwawień do dolnego odcinka przewodu pokarmowego, zwykle niestety lekceważoną przez lekarzy pierwszego kontaktu. Należy pamiętać, że około 45 % nowotworów odbytnicy jest w zasięgu badania palcem per rectum. Ciągle jeszcze zdarza się, że chorzy miesiącami, a nawet latami są leczeni za pomocą czopków przeciw żylakom odbytu, podczas gdy prawdziwą przyczyną krwawienia jest choroba nowotworowa.

Inną przyczyną krwawień do jelita grubego są choroby zapalne, takie jak wrzodziejące zapalenie jelita grubego (colitis ulcerosa) lub choroba Leśniowskiego-Crohna. Charakterystyczne dla wrzodziejącego zapalenia jelita grubego jest oddawanie licznych śl uzowo- krwistych stolców. Sumując rozważania dotyczące krwawień i krwotoków z dolnego odcinka przewodu pokarmowego, można zaryzykować stwierdzenie, że rzadko przebiega ono tak dramatycznie, jak krwotok z górnego odcinka. Tym samym lekarz ma więcej czasu na diagnostykę, a chory kwalifikowany do operacji jest lepiej przygotowany. Tak więc operacja jest bezpieczniejsza niż operacje wykonywane z powodu krwotoku z innych odcinków przewodu pokarmowego. Wyjątek stanowią operowani ze wskazań życiowych (doraźnie), w przypadkach wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, gdy doszło do krwotoku lub przedziurawienia do wolnej jamy otrzewnej.

Rzadkie przyczyny krwotoków do przewodu pokarmowego

Pęknięcle tętniaka aorty piersiowej do przełyku Bardzo rzadko pierwszym objawem tętniaka aorty piersiowej może być jego pęknięcie do przełyku i masywny krwotok do przewodu pokarmowego. Czasami krwotok ulega zatamowaniu samoistnie dzieje się tak, gdy dochodzi do tamponady przełyku. Niektórzy chorzy umierają nagle, a przyczyna śmierci zostaje wyjaśniona dopiero w czasie sekcji zwłok.

1

Pęknięcie tętniaka aorty brzusznej do dwunastnicy Pęknięcie tętniaka aorty brzusznej do dwunastnicy zdarza się bardzo rzadko. Masywny krwotok do przewodu pokarmowego jest przeważnie poprzedzony krwawieniem "ostrzegawczym". Występujące między krwawieniami przerwy tłumaczy się zatkaniem światła przetoki i obkurczeniem światła jelita. Tylko doraźna operacja, polegająca na wszczepieniu protezy w aortę i zszyciu otworu w dwunastnicy, może uratować życie chorego.

141

Przetoka aortalno-dwunastnicza U około I % chorych, którym wszczepiono protezę w aortę brzuszną, wytwarza się przetoka między bliższym zespoleniem protezy z aortą a dwunastnicą (ryc. 74.3). Często pierwszym objawem przetoki jest masywne krwawienie do przewodu pokarmowego pod postacią fusowatych wymiotów. W rozpoznawaniu decydujące znaczenie ma gastro- i duodenoskopia oraz wywiad (stan po wszczepieniu protezy w aortę). Zawsze wskazana jest natychmiastowa operacja.

karmowej w jej świetle oraz na działanie kwasu solnego, co może stać się przyczyną gwałtownego krwotoku po uszkodzeniu tętnicy w trzustce. Jakiekolwiek próby leczenia zachowawczego są skazane na niepowodzenie, chory powinien być doraźnie zoperowany. Najprostszym zabiegiem jest podkłucie krwawiącego naczynia w torbieli po wykonaniu nacięcia przedniej ściany żołądka.

.1

Hemobilia Hemobilia, czyli krwawienie z dróg żółciowych (krew przez brodawkę większą dwunastnicy przedostaje się do przewodu pokarmowego), przeważnie jest następstwem urazu wątroby, który doprowadził do powstania przetok między naczyniami wątroby a drogami żółciowymi. Może być również powikłaniem operacji wątroby lub dróg żółciowych albo skutkiem pęknięcia tętniaka tętnicy wątrobowej lub jej odgałęzień, lub też naczyniaka wątroby.

1

1

Krwotok z powodu przedawkowania leków przeciwzakrzepowych Ryc. 74.3. Przetoka aortalno-dwunastnicza. 1 - aorta, 2 - proteza, 3 - dwunastnica (według: Andziak P. i Noszczyk W [1]).

7 .1.

Ciała obce w przewodzie pokarmowym Różnego rodzaju ciała obce mogą być przyczyną krwotoku do przewodu pokarmowego. Czasami niektóre ciała obce są powodem uformowania odleżyny, która bywa jego przyczyną. Częściej może dojść do krwotoku w czasie usuwania niektórych ciał obcych, szczególnie połkniętych w celu samouszkodzenia.

Chorzy leczeni lekami przeciwzakrzepowymi czasami na skutek błędnego dawkowania - niezgodnego ze wskazaniami lekarza - doprowadzają do całkowitego rozregulowania układu krzepnięcia. Wiąże się to z objawami krwiaków o dużej objętości, krwotokami z błon śluzowych lub przypadkowych ran. Konieczne jest przyjęcie chorego na oddział chirurgiczny lub oddział intensywnej terapii w celu wyrównania układu krzepnięcia i ponownego ustalenia leczenia przeciwzakrzepowego. Choremu należy przetoczyć kilka, a nawet kilkanaście jednostek osocza świeżo mrożonego oraz pełnej krwi. Zwykle po uzupełnieniu czynników krzepnięcia operacja nie jest konieczna.

1 .1 5

Krwotoki u świadków Jehowy

Krwotok z torbieli trzustki po operacji Jurasza

Świadkowie Jehowy nie zgadzają się na przetoczenie pełnej krwi oraz płynów krwiozastępczych, w tym osocza świeżo mrożonego. Wyrażają jedynie zgodę na przetoczenie dekstranu i hydroksyetylowanej skrobi (HAES). Chorzy ci stanowią grupę wysokiego ryzyka wykrwawienia się, dlatego jeśli opano-

Zespolenie torbieli trzustki z tylną ścianą żołądka jest jedną z chirurgicznych możliwości jej leczenia. Torbiel narażona jest jednak na zaleganie treści po-

wanie krwawienia metodą endoskopową nie powiedzie się, należy szybko przystąpić do operacji. Operacja powinna być przeprowadzona przez doświadczonego chirurga, ze względu na konieczność zachowania maksymalnej oszczędności utraconej śródoperacyjnie krwi oraz skrócenia czasu trwania zabiegu. Zbyt długie oczekiwanie na wynik leczenia zachowawczego może być przyczyną zgonu chorego z powodu wykrwawienia. Czasami, pomimo bardzo agresywnego postępowania leczniczego, ze względu na niemożność uzupełnienia ubytków krwi nie udaje się uratować życia chorego.

Piśmiennictwo uzupełniające 1. Andziale P., Noszczyk: W: Powikłania po operacjach aorty brzusznej i tętnic kończyn dolnych. [W:] Chirurgia tętnic i żył obwodowych (red. W. Noszczyk). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1998, 369-389. 2. Donahue P E., Nyhus L. N.: Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego. [W:] Kompendium postępowania chirurgicznego (red. R. E. Condona, L. N. Nyhus). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1995. 3. Fibak J. (red.): Chirurgia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1996. 4. Góral R.: Krwotok z przewodu pokarmowego. [W:] Zarys chirurgii (red. R. Góral). Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1992. 5. Góral R.: Chirurgia okrężnicy i odbytnicy. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1993. 6. Jarrell B. E., Carabasi R. A.: Chirurgia. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 1997. 7. Koscinski T, Szmeja J.: Pomocnicze zabiegi diagnostyczno-lecznicze. [W:] Chirurgia przewodu pokarmo-

wego (red. M. Tuszewski). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1995.

Pytania sprawdzające l. Omów główne przyczyny krwotoku do górnego odcinka przewodu pokarmowego. 2. Podaj różnicę między krwawieniem i krwotokiem. 3. Jakie są objawy krwotoku do górnego odcinka przewodu pokarmowego? 4. Czy krwawienie do przewodu pokarmowego powinno wzmagać "czujność onkologiczną" i dlaczego? 5. Omów znaczenie endoskopii w diagnostyce i terapii krwawienia do przewodu pokarmowego. 6. Jakie są zasady postępowania lekarza pierwszego kontaktu z chorym z krwawieniem do przewodu pokarmowego? 7. Omów leczenie krwotoku do przewodu pokarmowego u chorego z żylakami przełyku. 8. Omów budowę sondy Sengstakena-Blakemore'a i zasady wykorzystania jej w leczeniu krwotoku do górnego odcinka przewodu pokarmowego. 9. Co to jest hemobilia? 10. Na czym polega leczenie zachowawcze chorego z krwotokiem do górnego odcinka przewodu pokarmowego? 11. Jakie są główne przyczyny krwawienia do dolnego odcinka przewodu pokarmowego? 12. Omów diagnostykę krwawienia do dolnego odcinka przewodu pokarmowego. 13. Czy widzisz potrzebę badania per rectum we współczesnej diagnostyce krwawienia do przewodu pokarmowego? 14. Kiedy należy podjąć decyzję o leczeniu operacyjnym krwotoku do przewodu pokarmowego? 15. Przedstaw sposoby leczenia operacyjnego krwotoku do przewodu pokarmowego w zależności od źródła krwawienia.

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego Ryszard Markert

75.1 75.2 75.3 75.4

Objawy kliniczne Badanie fizykalne Badania dodatkowe Rozpoznawanie 75.5 Różnicowanie 75.6 Leczenie 75.7 Powikłania pooperacyjne 75.8 Zapalenie wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży 75.9 Powikłania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego 75.9.1 Naciek okołowyrostkowy 75.9.2 Ropień okołowyrostkowy

951 951

952 952 952 953 954 954 954 954 955

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego (appendicitis acuta) występuje najczęściej u osób w wieku 5-20 lat i przeważnie wymaga natychmiastowego leczenia operacyjnego'. Dlatego bardzo ważne jest jak naj szybsze ustalenie właściwego rozpoznania. Rozróżnia się następujące lenia wyrostka robaczkowego: •

ostre proste plex),

zapalenie

•

zapalenie ropowicze (patrz ryc. 83.10),

•

zapalenie sa),

•

przedziurawienie tiva).

postacie

ostrego zapa-

(appendicitis (appendicitis

zgorzelinowe

acuta

phlegmonosa)

(appendicitis

wyrostka

sim-

(appendicitis

gangrenoperfora-

Objawy kliniczne Wczesne objawy mogą zależeć od ułożenia anatomicznego wyrostka. Najczęściej jest to ułożenie miedniczne. Największe trudności diagnostyczne może sprawiać ułożenie zakątnicze, gdyż podczas badania objawy bólowe są minimalizowane przez ścianę rozdętej kątnicy (ryc. 75.1). Ze względu na objawy kliniczne ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego wyróżnia się zapalenie:

•

bez objawów

otrzewnownych,

•

z podrażnieniem

otrzewnej.

Przemieszczenie się bólów z okolicy nadbrzusza do prawego dołu biodrowego jest najbardziej charakterystycznym objawem, występującym u dorosłych w 50-70%, a u dzieci w 70-80%. Przyczyną jest początkowy trzewny charakter bólu, który w trakcie nasilania się zmian zapalnych staje się bólem somatycznym. Bóle brzucha - niezależnie od początkowego umiejscowienia - mają charakter narastający w ciągu kilku lub kilkunastu godzin. Pojawiają się najczęściej przy pełnym zdrowiu, czasem poprzedzone są niecharakterystycznymi objawami dyspeptycznymi. W zależności od anatomicznego ułożenia wyrostka ich miejsce może być różnie określane przez chorego; zazwyczaj jednak w prawym dolnym kwadrancie brzucha, czasem promieniujące do prawego uda. Ciepłota ciała zwykle w początkowym okresie jest prawidłowa, potem może się zwiększać, nie przekraczając jednak 38°C. Gorączka powyżej 38-39° przemawia najczęściej przeciwko zapaleniu wyrostka. Zapomnianym objawem jest określenie ciepłoty pod pachą i w odbytnicy. Ciepłota w odbytnicy wyższa o 1°C może świadczyć o zapaleniu wyrostka. Nudności i wymioty występują prawie zawsze. Początkowo chorzy wymiotują treścią pokarmową, później treścią żołądkową. Nasilenie wymiotów zależy od wrażliwości chorego. Charakterystyczne jest wystąpienie wymiotów dopiero po pojawieniu się bólów. Tętno po wykluczeniu przyczyn emocjonalnych jest cennym, niespecyficznym objawem. Jeśli przekracza 100/min, przemawia za ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego. Przyspieszenie tętna, nawet jeżeli towarzyszy niewielkim objawom bólowym stwierdzanym podczas badania (np. ułożenie zakątnicze wyrostkal), jest cennym wskazaniem do operacji.

Badanie fizykalne Ryc. 75.1. Ułożenie anatomiczne wyrostka robaczkowego (według: Nielubowicz J. [4]). 1 - miedniczne (40%), 2 - zakątnicze (3%), 3 - zaotrzewnowe (6%), 4 - międzypętlowe (17%), 5 wstępujące (8%), 6 - na talerzu kości biodrowej (26%). W nawiasie podano częstość występowania. I

Patrz również rozdział 83.3

Objawy stwierdzane podczas obmacywania brzucha zależą od umiejscowienia wyrostka oraz od tego, czy zapalenie przebiega bez podrażnienia otrzewnej, czy z jej podrażnieniem. Jeśli otrzewna nie jest włączona w proces zapalny, stwierdza się bolesność uciskową w prawym dole biodrowym, najczęściej w punkcie MacBurneya (granica między zewnętrzną a środkową 1/3 linii łączącej pępek z prawym górnym

/ ~

u- .~

0

Badanie ultrasonograficzne z głowicą o odpowiedniej rozdzielczości może uwidocznić średnicę wyrostka i grubość jego ściany. Czułość i swoistość tego badania w rozpoznawaniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego określa się na 80-95%. Poszerzenie obrazu prawej miedniczki nerkowej świadczy o utrudnieniu odpływu moczu spowodowanym przez kamień w moczowodzie. Badanie ultrasonograficzne uwidacznia nieprawidłowości, takie jak torbiel lub guz jajnika czy obrzęknięty jajowód, a także krew w jamie otrzewnej w przypadku pęknięcia ciąży pozamacicznej. Inne badania obrazowe mają przede wszystkim znaczenie w różnicowaniu.

\ Ryc. 75.2. Punkt MacBurneya.

kolcem biodrowym - ryc. 75.2). Objawy: Rowsinga, Jaworskiego i kaszlowy są dodatnie (patrz rozdział 57). Jeśli doszło do zapalenia otrzewnej, stwierdza się obronę mięśniową i dodatni objaw Blumberga.

Badania dodatkowe

Rozpoznawanie Ustalenie rozpoznania w przypadkach typowych jest łatwe, ale trzeba pamiętać, że ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest najczęstszą ostrą chorobą chirurgiczną jamy brzusznej, w której właściwa diagnoza bywa opóźniona. Dlatego też, uwzględniając częstość występowania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, badając chorego z objawami brzusznymi należy zawsze pomyśleć o zapaleniu wyrostka. Dotyczy to zwłaszcza dzieci, u których dynamika procesu chorobowego jest szybka. Rozpoznanie oparte jest na stwierdzeniu: • stopniowo narastającego charakteru bólów, • bardzo charakterystycznego przemieszczenia się bólów z okolicy nadbrzusza do prawego dołu biodrowego, • wymiotów (prawie zawsze), • bolesności uciskowej w prawym dole biodrowym, • wzmożonego napięcia mięśniowego i dodatniego objawu Blumberga (w przypadku zajęcia otrzewnej), • leukocytozy powyżej 10 000/mm3•

Podstawowymi badaniami są: •

zawsze: morfologia krwi, badanie ogólne moczu;

•

dodatkowo: •• przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej, •• badanie ultrasonograficzne.

Charakterystyczne jest zwiększenie leukocytozy powyżej la 000/mm3 (spotyka się jednak nawet ropowicze zapalenie wyrostka z prawidłową leukocytozą!). Obniżenie wartości hematokrytu ma niezwykle ważne znaczenie w diagnostyce różnicowej (pęknięcie ciąży pozamacicznej). Zwiększona liczba krwinek czerwonych w badaniu moczu (zwłaszcza jeśli leukocytoza w badaniu krwi jest mała) wskazuje, że przyczyną bólów w prawym dole biodrowym może być prawostronna kamica moczowodowa. Przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej ma na celu uwidocznienie złogu w prawym moczowodzie lub miedniczce nerkowej.

Różnicowanie Ze względu na różnorodny obraz kliniczny ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego należy zawsze przeprowadzić rozpoznanie różnicowe (ryc. 75.3). Trzeba przede wszystkim uwzględnić (według częstości występowania): •

prawostronną kamicę nerkową

objawy: częstomocz, parcie na mocz, dodatni objaw Goldflama,

objawy: nagły początek bólów w nadbrzuszu, rozlane objawy otrzewnowe, zniesienie stłumienia wątrobowego wskazane: badanie rentgenowskie w pozycji stojącej (sierp gazu pod prawą kopułą przepony); •

ostre zapalenie trzustki objawy: ból umiejscowiony w nadbrzuszu (błąd dietetyczny, alkohol), obfite wymioty, gorączka, miejscowa bolesność w prawym dole biodrowym (zaciek wysięku przez kanał boczny prawy) wskazane: określenie aktywności amylazy, badanie ultrasonograficzne;

•

skręt kątnicy (rzadko, nadmierna krezka kątnicy) objawy: nagły ból, wyczuwalny elastyczny guz w prawym dole biodrowym, cechy niedrożności jelit

Ryc. 75.3. Przemieszczanie lub promieniowanie bólu w chorobach jamy brzusznej: 1 - zapalenie wyrostka robaczkowego, 2 kolka nerkowa, 3 - kolka wątrobowa, 4 - zapalenie trzustki, 5 zapalenie przydatków.

wskazane: badanie moczu (krwinkomocz), zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej (obecność złogu w moczowodzie), badanie ultrasonograficzne, badanie urograficzne; •

wskazane: zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej; •

objawy: błąd dietetyczny, biegunka, osłuchowo nadmierna perystaltyka; •

•• prawostronne zapalenie przydatków

skręt torbieli jajnika objawy: nagły ból, wyczuwalny guz w prawym dole biodrowym wskazane: badanie ultrasonograficzne, nieczne badanie ginekologiczne;

zapalenie węzłów chłonnych krezki (prawie wyłącznie u dzieci) objawy: powolne narastanie objawów, znaczne podwyższenie ogólnej ciepłoty ciała, zaczerwienienie gardła (zmiany zapalne).

choroby układu rodnego u kobiet: objawy: ciepłota ciała powyżej 38°C (gorączka poprzedza zazwyczaj wystąpienie bólów), upławy;

ostry nieżyt żołądkowo-jelitowy

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego rzadziej różnicuje się z: •

ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego,

•

odmiedniczkowym zapaleniem nerek,

•

przedziurawieniem guza kątnicy u ludzi w wieku podeszłym.

ko-

•• pęknięcie ciąży pozamacicznej wywiad: zatrzymanie miesiączki, plamienie, nagły ból objawy: wstrząs krwotoczny (obniżenie ciśnienia krwi, przyspieszenie tętna, bladość powłok) wskazane: morfologia (zmniejszenie hematokrytu, hemoglobiny i krwinek czerwonych), badanie ultrasonograficzne (wolny płyn w jamie otrzewnej); •

przedziurawienie wrzodu żołądka lub dwunastnicy (i zaciek do okolicy prawego dołu biodrowego)

Leczenie Leczenie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest zawsze operacyjne. Powinno być wykonane jak najszybciej od wystąpienia pierwszych objawów. Wycięcie wyrostka można wykonać metodą: •

klasyczną,

•

laparoskopową,

Jamę brzuszną otwiera się cięciem przyprostnym prawym lub naprzemiennym (skośnym) na wysokości prawego talerza biodrowego. Po wycięciu wyrostka i zaopatrzeniu kikuta zawsze kontroluje się końco-

wy odcinek jelita krętego na długości 90-100 cm w celu poszukiwania uchyłku Meckla, który należy również wyciąć. Z reguły nie drenuje się jamy otrzewnej, z wyjątkiem ropnia okołokątniczego lub w razie wystąpienia trudności w zaopatrzeniu kikuta wyrostka. Metoda laparoskopowa, zarówno ze względu na czas wykonywania, jak i koszty operacji, jest obecnie w większości ośrodków stosowana bardzo rzadko.

Powikłania pooperacyjne Wczesne powikłania to: •

krwawienie (z rany lub do jamy otrzewnej),

•

zakażenie rany,

•

wczesna niedrożność mechaniczna,

•

ropowica powłok,

•

ropień jamy brzusznej,

•

przetoka kałowa.

Ryc. 75.4. Zmiana ułożenia wyrostka ciąży (według: Góral R. [2]).

robaczkowego

w okresie

Po ustaleniu rozpoznania chorą należy operować doraźnie.

Późnym powikłaniem pooperacyjnym bywa niedrożność mechaniczna spowodowana powstałymi zrostami.

Postępowanie zachowawcze jest błędem, może dojść bowiem do wytworzenia się ropnia lub nacieku okołowyrostkowego, co w równie dużym stopniu zagraża poronieniem lub porodem przedwczesnym jak operacja. Nie należy również bać się ewentualnego rozejścia się zagojonej rany w czasie akcji porodowej.

Zapalenie wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży

Powikłania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego

Ustalenie rozpoznania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego w okresie ciąży, zwłaszcza zaawansowanej, jest nieraz bardzo trudne, ponieważ kątnica, wraz z wyrostkiem, może znajdować się poza powiększoną macicą lub ulec przemieszczeniu ku górze (ryc. 75.4). Objawy otrzewnowe z reguły są niewielkie. Bóle mogą sugerować dolegliwości związane z kamicą pęcherzyka żółciowego lub odmiedniczkowym zapaleniem nerek. Rozpoznanie w miarę zaawansowania ciąży staje się coraz trudniejsze, zwłaszcza że oznaczenie leukocytozy jest zupełnie niemiarodajne, ponieważ u kobiet w ciąży jest ona z reguły zwiększona. W ustaleniu właściwego rozpoznania może pomóc: •

staranna obserwacja chorej,

•

powtarzane badanie brzucha,

•

kilkakrotne oznaczanie leukocytozy.

15.

1

Naciek okołowyrostkowy Naciek okołowyrostkowy tlnfiltratio periappendiculare, plastron) jest konglomeratem zlepionych ze sobą pętli jelita cienkiego, sieci, kątnicy, czy nawet okrężnicy esowatej, które otaczają zapalnie zmieniony wyrostek. Powstaje najczęściej wskutek zlekceważenia przez chorego lub lekarza pierwszych objawów ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Tradycyjne leczenie nacieku okołowyrostkowego jest zachowawcze, zawsze w warunkach szpitalnych, choć istnieją zwolennicy operowania doraźnie. Chory musi bezwzględnie leżeć w łóżku. Na brzuch kładzie się często zmieniany worek z lodem. Stosuje się antybiotyk o szerokim zakresie działania. Naciek wchłania się zazwyczaj po 2-3 tygodniach, a po 6-12 tygodniach można wyrostek wyciąć.

1

.2

Ropień okołowyrostkowy

3. 4.

Ropień okołowyrostkowy tabscessus periappendicularis) przeważnie jest zejściem nacieku okołowyrostkowego. Najczęstsze objawy to utrzymujące się bóle w prawym dole biodrowym, wysoka gorączka o torze hektycznym, narastająca leukocytoza. Badanie ultrasonograficzne potwierdza obecność zbiornika płynowego w okolicy kątnicy. Ropień należy opróżnić pod kontrolą ultrasonograficzną przez nakłucie przez skórne lub też wykonując drenaż śródoperacyjny (treść ropną zawsze należy pobrać do badania bakteriologicznego i zastosować odpowiedni antybiotyk) (patrz rozdział 59).

Pytania sprawdzające l. 2. 3. 4. 5.

Piśmiennictwo uzupełniające l. 2.

Fibak l.: Chirurgia dla studentów medycyny. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1996. Goral R.: Zarys chirurgii. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1992.

larell B. E., Carabasi R. A.: Chirurgia. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 1993. Nielubowicz l.: Ostre schorzenia jamy brzusznej. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1988.

6.

Dlaczego w przypadku ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego chory początkowo odczuwa bóle w okolicy nadbrzusza? Jakie ułożenie anatomiczne wyrostka może stwarzać największe trudności diagnostyczne? Bóle w prawym dole biodrowym mogą być spowodowane kamicą moczowodową. Czy brak krwiomoczu wyklucza to rozpoznanie? Dlaczego z powodu bólów w prawym dole biodrowym prócz leukocytozy należy też określić wartość hematokrytu? Dlaczego u dzieci w razie podejrzenia zapalenia wyrostka robaczkowego badanie trzeba zakończyć oglądaniem gardła? Której postaci zapalenia wyrostka robaczkowego zazwyczaj nie operuje się doraźnie?

Niedrożność jelit Paweł Lampe, Katarzyna Kuśnierz

76.1 76.1.1 76.1.2 76.1.3 76.2 76.2.1 76.2.2 76.3 76.3.1 76.3.2 76.4 76.4.1 76.4.2 76.4.3 76.4.4 76.4.5 76.4.6 76.4.7 76.4.8 76.5 76.6 76.6.1

Niedrożność mechaniczna Podział Patogeneza Patofizjologia Niedrożność czynnościowa Niedrożność porażenna Niedrożność spastyczna Objawy kliniczne Objawy podmiotowe Objawy przedmiotowe Badania dodatkowe Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej w pozycji stojącej Badanie kontrastowe przewodu pokarmowego Badanie ultrasonograficzne Tomografia komputerowa Kolonoskopia Badania naczyniowe Badania laboratoryjne Różnicowanie Leczenie niedrożności Leczenie operacyjne

957 957 958 960 960 960 961 961 962 963 964 964 964 965 965 965 966 966 966 966 967 967

Niedrożnością jelit (ileus) nazywane jest zatrzymanie fizjologicznego procesu przesuwania się treści pokarmowej. Często niedrożności towarzyszy obraz "ostrego brzucha" bezpośrednio zagrażający życiu chorego. Niedrożność może być spowodowana przeszkodą mechaniczną lub czynnościowym zaburzeniem perystaltyki jelit. Wyróżnia się również niedrożność z niedokrwienia, która może doprowadzić do martwicy ściany jelita przy zachowanej drożności przewodu pokarmowego. Systematyka niedrożności jelit uwzględnia różne czynniki: przyczyny, umiejscowienie, dynamikę i stopień upośledzenia pasażu. Ze względu na: •

przyczynę - wyróżnia się niedrożność: •• mechaniczną - przeszkoda w przewodzie pokarmowym, •• czynnościową - zaburzenia motoryki wynikające z nieprawidłowej funkcji jelita; \

•

Przyczyny niedrożności jelita grubego i z uwzględnieniem częstości ich występowania Niedrożność Jelito cienkie (70-80%) Zatkanie (25%)

I Zadzierzgnięcie (75%)

Zrosty (60-75%) Przepukliny Nowotwory

cienkiego

mechaniczna Jelito grube (20-30%) Zatkanie (75%)

I Zadzierzgnięcie (25%)

Rak (65%) Zapalenie uchyłków Skręt okrężnicy esowatej

1 1 .1

Podział Niedrożność mechaniczną dzieli się na: niedrożność z zatkania, czyli zamknięcie światła jelita przez przeszkodę, i niedrożność z zadzierzgnięcia, czyli zamknięcie światła jelita wraz z zaciśnięciem naczyń krezki.

przebieg i dynamikę rozwoju objawów - wyróżnia się niedrożność:

Niedrożność z zadzierzgnięcia, zwana również strangulacyjną (ileus e strangulatione), spowodowana może być uwięźnięciem przepukliny, skrętem jelita, wgłobieniem (bliższy fragment jelita wchodzi w odcinek dalszy, co wywołane jest najczęściej przez uszypułowany guz, uchyłek - ryc. 76.1 i ryc. 76.2) lub przesznurowaniem na zroście. Oprócz zamknięcia światła jelita dochodzi do niedokrwienia ściany na skutek upośledzenia krążenia w naczyniach krezki.

•• ostrą - objawy narastają szybko, od kilku godzin do kilku dni,

W jelicie grubym najczęściej występuje niedrożność z zatkania (75%), pozostałe przypadki to nie-

umiejscowienie - wyróżnia się niedrożność: •• wysoką - dotyczy odcinka dwunastnicy położonego obwodowo od brodawki większej i jelita czczego, •• niską - dotyczy jelita krętego i grubego;

•

Tabela 76.1

•• przewlekłą - objawy narastają stopniowo, mogą występować okresowo jako tzw. niedrożność przepuszczająca; •

stopień upośledzenia pasażu - wyróżnia się niedrożność: •• pełną - całkowitą, •• niepełną - niecałkowitą (podniedrożność) .

.1

Niedrożność mechaniczna U chorych z niedrożnością mechaniczną przeszkoda najczęściej umiejscowiona jest w jelicie cienkim (w 70-80% przypadków), rzadziej w grubym (20-30%) (tab. 76.1). Częstość występowania niedrożności wzrasta wraz z wiekiem, co związane jest z większą częstotliwością występowania guzów i uchyłkowatości jelita w wieku podeszłym.

Ryc. 76.1. Wgłobienie jelita cienkiego. 1 - kątnica, 2 - jelito cienkie, 3 - czoło wgłobienia.

958

Chirurgia przełyku i jamy brzusznej

Ryc. 76.2. Preparat operacyjny. Wycięty odcinek jelita. Pinceta wskazuje guz, który stanowił głowę wgłobienia.

Ryc. 76.3. Obraz śródoperacyjny. Uwięźnięta we wrotach przepukliny pętla jelita cienkiego. Zmiany martwicze spowodowane zaciśnięciem naczyń krezki.

powstają na skutek patologicznego powiększenia naturalnych zachyłków otrzewnej (ubytek w krezce lub sieci). Najczęstsze z nich to przepuklina okołodwunastnicza, okołokątnicza i w otworze sieciowym (Winslowa).

drożności z zadzierzgnięcia. Proporcje te są odwrotne w jelicie cienkim: 75% przypadków spowodowane jest zadzierzgnięciem, a 25% zatkaniem - obturacją. Najczęstszym miejscem niedrożności jelita grubego z zadzierzgnięcia jest okrężnica esowata, co uwarunkowane jest jej budową anatomiczną (stosunkowo długa i ruchoma krezka).

•

76.1.2

Patogeneza Najczęstszymi przyczynami niedrożności mechanicznej jelita cienkiego są zrosty otrzewnowe po uprzednio wotwory. •

•

przebytych

operacjach,

przepukliny

i no-

Zrosty pooperacyjne powstają między pętlami jelita, jelitem i narządami jamy brzusznej oraz otrzewną ścienną. Mogą powstawać również w przebiegu zapalenia np. wyrostka robaczkowego, przydatków, uchyłków jelit oraz po urazach jamy brzusznej. Występują w postaci postronków, przez które może przewiesić się pętla jelita, lub jako zrosty płaszczyznowe. Przepukliny będące przyczyną niedrożności mogą być zewnętrzne i wewnętrzne. Uwięźnięcie we wrotach przepukliny pętli jelita jest przyczyną niedrożności mechanicznej z zadzierzgnięcia, co doprowadza do martwicy ściany jelita (ryc. 76.3, patrz też ryc. 73.2 b). Spośród przepuklin zewnętrznych (ubytek w powłoce brzusznej) najczęściej uwięźnięciu ulega przepuklina pachwinowa, rzadziej udowa, pępkowa i przepuklina w bliźnie pooperacyjnej. Przepukliny wewnętrzne

W jelicie cienkim częściej występują nowotwory łagodne (gruczolak, mięśniak gładkokomórkowy, tłuszczak) niż złośliwe (rak gruczołowy, chłoniak, rakowiak). Guzy powodują przeważnie zatkanie światła jelita lub stanowią czoło (głowę) wgłobienia. Nowotwory innych nąrządów mogą naciekać bezpośrednio ścianę jelita cienkiego (najczęściej nowotwory jelita grubego) lub tylko uciskać jelito z zewnątrz.

Najczęstsze przyczyny niedrożności mechanicznej jelita grubego to rak (około 65%), zapalenie uchyłków

oraz skręt okrężnicy

esowatej.

•

Około 20% wszystkich nowotworów okrężnicy objawia się ostrą niedrożnością. Częstsze występowanie niedrożności w lewej połowie okrężnicy jest spowodowane częstszym występowaniem raka w tej części jelita, mniejszym przekrojem światła jelita oraz bardziej stałą konsystencją treści kałowej.

•

Uchyłki najczęściej umiejscowione są w okrężnicy esowatej. Zapalenie uchyłków jest przyczyną odczynu zapalnego wokół jelita prowadzącego do przewężeń i zrostów, co może być przyczyną ostrej lub przewlekłej niedrożności.

Skręt, czyli rotacja segmentu jelita wokół osi, którą stanowi krezka, dotyczy przeważnie okrężnicy esowatej, rzadziej kątnicy (ryc. 76.4). Występuje częściej u ludzi starszych, z zaparciami, stosujących

959

Niedrożność jelit

Ryc. 76.4. Skręt jelita jako przyczyna

niedrożności.

środki przeczyszczające oraz u chorych psychicznie. Może być również wynikiem wady wrodzonej (np. zbyt ruchoma kątnica na skutek niepełnego umocowania okrężnicy w czasie życia płodowego). Niedrożność mechaniczna może być spowodowana częściowym lub całkowitym zatkaniem światła jelita od wewnątrz lub od zewnątrz (ryc. 76.5). Od wewnątrz jelito może być zwężone lub całkowicie zatkane w następstwie: •

chorób zapalnych i zakaźnych (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna, zapalenie uchyłków, gruźlica, promienica, zmiany popromienne),

•

guzów (pierwotne ne),

•

zwężeń pourazowych i pooperacyjnych nie zespolenia jelitowego),

•

zmian wrodzonych i zarośnięcia jelit).

nowotwory,

(uchyłek

Ryc. 76.5. Najczęstsze przyczyny niedrożności: 1 - pasożyty, 2 - zwężenia zapalne, 3 - zrosty, 4 - kamienie żółciowe, 5 - ciała obce, 6 - guzy sąsiednich narządów, 7 - krwiaki śródścienne, 8 - zapalenie uchyłków, 9 - nowotwory jelita, 10 - niedrożność kałowa, 11 - zwężenia jatrogenne.

krwiaki śródścien-

Meckla,

(zwężezwężenia

Światło jelita mogą zatykać również: •

ciała obce (bezoar, czyli zbite nagromadzenie niestrawionego materiału powstającego z resztek pochodzenia roślinnego, zwierzęcego lub mineralnego, połknięte protezy zębowe, ciała obce przypadkowo lub celowo połknięte albo wprowadzone do odbytnicy (ryc. 76.6),

•

kamienie żółciowe i kałowe,

•

pasożyty, smółka płodowa (zawartość jelit płodu składająca się z resztek połkniętych wód płodowych, mazi płodowej, żółci, złuszczonych nabłonków, meszku płodowego).

Najczęstsze przyczyny z zewnątrz to pooperacyjne

powodujące zrosty.

ucisk jelita

Ryc. 76.6. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej z widocznym w jelicie grubym ciałem obcym (strzałka - nakrętka od dezodorantu włożona do odbytnicy).

113

Patofizjologia W niedrożności mechanicznej z zatkania kolejno pojawiają się następujące zmiany:

nie jest dokładnie poznany. Uważa się, że za porażenie perystaltyki może być odpowiedzialne pobudzenie układu współczulnego lub zaburzenia w błonie mięśniowej jelita.

•

zaburzenia pasażu,

•

wzmożenie perystaltyki spowodowane próbą pokonania przeszkody,

•

rozdęcie pętli jelita przez płyn i gaz,

•

ucisk naczyń krwionośnych obrzęk ściany,

w ścianie jelita,

•

spowodowane działaniem różnych czynników na sploty nerwowe w ścianie jelita,

•

zaburzenia wchłaniania, zwiększenie przepuszczalności ściany,

•

porażenie na drodze odruchowej,

•

•

nagromadzenie się płynu w świetle jelit i w ich ścianach oraz w otrzewnej (trzecia przestrzeń),

zaburzenia ogólnoustrojowe (czynniki toksyczne, zakażenia, zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej).

•

zaburzenia wodno-elektrolitowe,

•

przemieszczanie (translokacja) bakterii,

•

zaburzenia miejscowe i ogólnoustrojowe (zapalenie otrzewnej, stan septyczny, wstrząs, niewydolność wielonarządowa). W niedrożności mechanicznej z zadzierzgnięcia bardzo duże znaczenie ma niedokrwienie, które przyspiesza zmiany w ścianie jelita. Upośledzenie dopływu krwi tętniczej i odpływu krwi żylnej doprowadza do martwicy ściany jelita, wynaczynienia krwi do jego światła i szybkiego rozwoju zakażenia.

Niedrożność czynnościowa Niedrożność czynnościowa spowodowana jest zaburzeniem perystaltyki. Rozróżnia się niedrożność czynnościową: •

porażenną (adynamiczną), w której ruchy perystaltyczne ulegają spowolnieniu lub zanikają,

•

spastyczną (dynamiczną), która charakteryzuje się przewlekłym skurczem jelita.

1

:z

Przyczyny Przyczyny niedrożności porażennej można podzielić na:

Porażenie perystaltyki spowodowane oddziaływaniem różnych czynników na sploty nerwowe w ścianie jelita występuje najczęściej na skutek: zapalenia otrzewnej (chemicznego, bakteryjnego), mechanicznego drażnienia jelita podczas operacji, nadmiernego rozdęcia odcinka jelita przez gaz lub płyn (niedrożność mechaniczna może przejść w niedrożność porażenną, zwaną wówczas porażenną wtórną), zaburzenia ukrwienia ściany jelita. Porażenie na drodze odruchowej powodować może kamica żółciowa i jej powikłania, kamica nerkowa i urazy nerek, ostre zapalenie trzustki, zapalenie wyrostka robaczkowego, guzy jamy brzusznej (krwiaki, ropnie, nacieki zapalne, nowotwory), ostre choroby ginekologiczne (np. skręt jajnika, pęknięcie torbieli jajnika) i urologiczne (np. skręt jądra), urazy miednicy, klatki piersiowej i kręgosłupa, guzy i urazy mózgu. Zaburzenia ogólnoustrojowe mogące wywoływać niedrożność porażenną to mocznica, zakażenia (posocznica), zapalenie płuc i opon mózgowych, niedobory elektrolitowe (sodu, potasu, magnezu), odwodnienie, zatrucia (np. ołowiem, muchomorem sromotnikowym), stosowanie niektórych leków (chemioterapia, leki psychotropowe), śpiączka cukrzycowa, toczeń rumieniowaty układowy, anoreksja, porfiria.

7

1

Niedrożność porażenna Niedrożność porażenna jest częstszą postacią niedrożności czynnościowej. Mechanizm jej powstania

2 1

Patofizjologia W przypadku niedrożności porażennej kolejno pojawiają się następujące zmiany: •

osłabienie lub zanik perystaltyki,

•

zaburzenia

pasażu,

•

rozdęcie pętli jelitowej

•

w przypadku długotrwałej niedrożności - ucisk naczyń krwionośnych w ścianie jelita i dalsze zmiany jak w niedrożności mechanicznej.

• przez treść płynną i gazy,

Przebieg niedrożności porażennej jest łagodniejszy od niedrożności mechanicznej i najczęściej wystarczające jest tylko leczenie zachowawcze.

.1-

Szczególne postacie niedrożności porażennej •

•

•

Niedrożność pooperacyjna występująca 1-3 dni po laparotomii ustępuje samoistnie i nie jest uznawana za stan patologiczny. Jest spowodowana wieloma czynnikami, a najważniejsze z nich są związane z uruchomieniem odpowiedzi organizmu na stres operacyjny (wyzwolenie mediatorów zapalenia, pobudzenie układu współczulnego, nasilenie działania egzo- i endogennych opioidów). Niedrożność porażenna spowodowana ostrym niedokrwieniem jelita występuje najczęściej jako następstwo chorób serca lub naczyń jamy brzusznej. Niedrożność tętnic może być spowodowana zatorem (w następstwie migotania przedsionków, zawału mięśnia sercowego) lub zakrzepem tętnicy krezkowej górnej (w przebiegu miażdżycy). Zakrzep w żyłach krezkowych towarzyszy często chorobom nowotworowym i zapalnym jamy brzusznej, urazom brzucha, marskości wątroby. Niedrożność dotyczyć może głównego pnia naczyniowego lub jego odgałęzień, co decyduje o rozległości zmian martwiczych. Charakteryzuje się gwałtownym przebiegiem i szybkim postępowaniem martwicy jelit. Martwica jelita, z zachowaniem drożności naczyń, może wystąpić jako następstwo niewydolności mięśnia sercowego, stosowania leków zwężających naczynia, utraty płynów (wstrząs hipowolemiczny). Choroba Hirschsprunga (megacolon eongenitumy. polegająca na istnieniu segmentów bezzwojowych w jelicie grubym, szczególnie u noworodków, może być przyczyną niedrożności porażennej.

Ostra rzekomo obturacyjna niedrożność okrężnicy (zespół Ogilviego) dotyczy prawej połowy okrężnicy i charakteryzuje się jej znacznym rozdęciem (szczególnie kątnicy), bez istnienia mechanicznej przeszkody. Rozwija się w przebiegu wielu chorób, w okresie pooperacyjnym lub samoistnie, bez określonej przyczyny (niedrożność idiopatyczna). Często towarzyszy chorobom neurologicznym, cukrzycy, amyloidozie, sklerodermii, zaburzeniom elektrolitowym, tępym urazom, występuje po operacjach (szczególnie cesarskim cięciu, przeszczepie nerek). Choroba może ustąpić samoistnie lub doprowadzić do zgonu z powodu powikłań (pęknięcie kątnicy, zapalenie otrzewnej). Objawem charakterystycznym jest duże wzdęcie brzucha przy stosunkowo niewielkim nasileniu, lub nawet braku typowych objawów niedrożności (ból, nudności, wymioty).

7

Niedrożność spastyczna Niedrożność spastyczna (dynamiczna) występuje rzadko i charakteryzuje się przewlekłym odcinkowym skurczem błony mięśniowej jelita. Jej przyczyną mogą być ciała obce i pasożyty w jelicie, urazy jamy brzusznej, zatrucie metalami ciężkimi, porfiria, nerwica, mocznica. Może również wystąpić samoistnie, bez uchwytnej przyczyny.

Objawy kliniczne Do prawidłowego rozpoznania i zrozmcowania niedrożności konieczne jest dokładne zebranie wywiadu, obejmującego nie tylko obecne objawy, ale również istnienie chorób towarzyszących i przebytych. Dane dotyczące chorób serca i układu nerwowego (stosowanie leków moczopędnych zmniejszających stężenie potasu w surowicy, psychotropowych), chorób nowotworowych (stosowanie opioidów) umożliwiają często odróżnienie mechanicznej niedrożności jelita cienkiego od porażennej, co niejednokrotnie pozwala uchronić chorego przed niepotrzebną interwencją chirurgiczną. Szybkie i trafne rozpoznanie niedrożności jelit decyduje o sposobie leczenia i często o życiu chorego.

763@

W przypadku niedrożności mechanicznej z zatkania jelita cienkiego ból ma charakter kolkowy, napadowy, z przerwami między falami perystaltycznymi (im niżej umiejscowiona jest przeszkoda, tym przerwy są dłuższe).

Objawy podmiotowe Do klasycznych objawów podmiotowych niedrożności jelit należą: • ból brzucha, • nudności i wymioty, • wzdęcie brzucha, • zatrzymanie gazów i stolca, • zaburzenia perystaltyki jelit.

Ustępowanie napadowego bólu o charakterze kolki i pojawienie się stałego, tępego bólu w śródbrzuszu sugeruje narastanie niedrożności. Tkliwość palpacyjna i wyraźnie umiejscowiony ostry, ciągły ból mogą przemawiać za niedokrwieniem i martwicą jelita (niedrożność z zadzierzgnięcia lub na tle ostrego niedokrwienia). Stosunkowo słabe bóle obserwuje się w niedrożności porażennej.

W tabeli 76.2 przedstawiono kliniczne objawy niedrożności i różnicowanie w zależności od odcinka jelita objętego niedrożnością.

Wymioty Wymioty występują wcześnie i są uporczywe w przypadku wysokiej niedrożności jelita cienkiego, niedrożności spowodowanej zatorem lub ostrym zakrzepem naczyń krezki i niedrożności z zadzierzgnię-

Ból brzucha Najwcześniejszym jest ból brzucha.

Tabela

objawem

niedrożności

jelit

76.2

Kliniczne objawy niedrożności Bóle

i różnicowanie

niedrożność

znaczne, późne, obraz zależny od wydolności zastawki krętniczo-kątniczs] Niedrożność

Bardzo silne, ciągłe, ostre

mechaniczna

niewielkie, kałowe

z zadzierzgnięcia

niewielkie, najczęściej miejscowe

mechaniczna

bardzo sne

znaczne,

wcze-

Niedrożność Bardzo silne, ciągłe, ostre, w śródbrzuszu i okolicy lędźwiowej

znaczne, wczesne

wzmożone, widoczne

czasami

niewielka, rozlana

jelita grubego w koricowzmożone, wym etapie brak

pojawiają

się objawy

niewielka, rozlana

otrzewnowe)

zwykle osłabione brak

lub

znaczna, miejscowa

porażenna

niewielkie

spowodowana

niewielka, rozlana

wzmożone

jelita cienkiego

bardzo nasilone

Niedrożność Słabe, rozlane

upor-

późne,

(często

Bolesność uciskowa

jelita cienkiego

nasilone, późne, kałowe

znaczne, wczesne

Niedrożność Silne, kurczowe w śródi podbrzuszu

mechaniczna

bardzo nasilone, czywe, żółciowe

niewielkie

Niska niedrożność Silne, kurczowe w śródbrzuszu

Ruchy perystaltyczne

Wymioty

Wzdęcie Wysoka

kurŚrednio nasilone, czowe w nad- i śródbrzuszu

w zależności od odcinka jelita objętego niedrożnością

niewielka, rozlana

osłabione

ostrym

bardzo nasilone

niedokrwieniem osłabione

jelita lub brak

znaczna, miejscowa

rozlana

lub

cia. Im ruzej umiejscowiona jest niedrożność, tym wymioty występują później i są mniej nasilone. Ważny jest charakter zwymiotowanej treści. Wymioty tak zwaną treścią kałową są charakterystyczne dla trwającej kilka dni wysokiej niedrożności jelita cienkiego i dla niedrożności jelita grubego (jeśli zastawka krętniczo-kątnicza jest wydolna, wymioty mogą nie występować).

Wzdęcie (bębnica) Im wyżej położona jest przyczyna niedrożności, tym wzdęcie brzucha jest mniejsze. Jest ono objawem późnym. Bardzo nasilone i szybko narastające wzdęcie jest charakterystyczne dla niedrożności porażennej. W przypadku niskiej niedrożności jelita cienkiego cała jama brzuszna jest wzdęta równomiernie. W niedrożności mechanicznej jelita grubego wzdęcie ogranicza się najczęściej (przy wydolnej zastawce krętniczo-kątniczej) do nadbrzusza i bocznych partii brzucha (bębnica ramowa).

Zatrzymanie

gazów i stolca

Mimo istnienia pełnej niedrożności, w jej początkowym okresie oddawanie stolca i gazów może być prawidłowe (opróżnianie odcinka jelita znajdującego się poniżej przeszkody). Później następuje zatrzymanie gazów i stolca. Należy zwrócić uwagę na obecność krwi w stoIcu lub w odbytnicy (badanie per rectum), co może towarzyszyć niedrożności nowotworowej, niedrożności wywołanej zatorem lub zakrzepem naczyń krezki i niedrożności z zadzierzgnięcia.

Jeśli niedrożność trwa dłużej (głównie na skutek zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej, kwasowo-zasadowej i powikłań septycznych), pojawić się mogą objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego (senność, splątanie, zaburzenia świadomości), moczowego (niewydolność nerek z anurią) i sercowo-naczyniowego (niewydolność krążenia, zaburzenia rytmu serca).

7

Objawy przedmiotowe Oglądaniem często stwierdza się wzdęcie brzucha. U osób szczupłych obserwuje się czasem stawianie się jelit, czyli widoczne przez powłokę rozdęte pętle i ich ruchy perystaltyczne. Należy zwrócić uwagę na obecność przepuklin (uwięźnięcie) oraz blizn po przebytych operacjach (niedrożność zrostowa). Jeżeli jelita rozdęte są gazami, odgłos opukowy jest bębenkowy, dźwięczny. Płyn i guz w jamie brzusznej powodują stłumienie wypuku. Obmacywaniem przeważnie stwierdza się bolesność (powierzchowną lub głęboką, ograniczoną lub rozlaną), opory patologiczne (przepukliny, guzy, skręt okrężnicy esowatej, wgłobione jelito) oraz objawy otrzewnowe. W początkowym okresie niedrożności brzuch może być miękki, bez lub z niewielką bolesnością uciskową w miejscu przeszkody mechanicznej lub zadzierzgniętej pętli. Szybkie narastanie bolesności wyraźnie umiejscowionej (rzadziej rozlanej) przemawia za tłem niedokrwiennym niedrożności. W niedrożności mechanicznej i porażennej bolesność rozlana pojawia się wolniej, w miarę narastania rozdęcia jelit. Objawy otrzewnowe stwierdza się w przebiegu martwicy jelit (najszybciej w przypadku niedrożności z zadzierzgnięcia i ostrego niedokrwienia, znacznie później w przypadku niedrożności mechanicznej) lub powstają one na skutek powikłań niedrożności (przedziurawienie jelita). W niedrożności mechanicznej jelit w czasie osłuchiwania jamy brzusznej stwierdza się wzmożone szmery perystaltyczne pojawiające się falowo wraz z towarzyszącym nasileniem bólu. Pojawienie się perystaltyki metalicznej z następującą po niej "ciszą w brzuchu" jest typowe dla długo trwającej niedrożności mechanicznej.

W przypadku niedrożności z zadzierzgnięcia szmery perystaltyczne występują tylko w początkowym okresie choroby, szybko zanikając. Niedrożność porażenna charakteryzuje się osłabieniem szmerów (rzadko zanikiem) i wydłużeniem odstępów między kolejnymi falami perystaltycznymi. Przyspieszone tętno i obniżenie ciśnienia krwi są objawem niedoboru płynu zewnątrzkomórkowego. Jeżeli objawy te pojawiają się już w pierwszym okresie i szybko narastają, można podejrzewać, że niedrożność ma charakter niedokrwienny (utrata krwi do zadzierzgniętej lub niedokrwionej pętli, szybko rozwijający się wstrząs septyczny). Zwiększenie ciepło-

984

Chirurgia przełyku i jamy brzusznej ty ciała towarzyszyć może martwicy jelita i narastającym objawom zakażenia.

Zawsze należy wykonać badanie per rectum, które może ułatwić rozpoznanie przyczyny niedrożności (rak odbytnicy, kamienie kałowe, domieszka krwi, nacieki zapalne lub nowotworowe w miednicy).

76.4

Badania dodatkowe Rozpoznanie niedrożności opiera się na ocenie objawów podmiotowych, przedmiotowych oraz na badaniach dodatkowych (radiologiczne i ultrasonograficzne). Badania laboratoryjne mają znaczenie pomocnicze.

76.4.1

Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej Choremu przyjętemu do szpitala z podejrzeniem niedrożności należy wykonać zdjęcie klatki piersiowej między innymi w celu wykluczenia lub rozpoznania stanów chorobowych mogących być pośrednią przyczyną niedrożności (zapalenie płuc, złamania kręgów).

76.4.2

Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej w pozycji stojącej Upośledzenie pasażu powoduje zaleganie dużej objętości gazu i płynów w jelicie. Zmiany te, obserwowane na zdjęciu przeglądowym, pozwalają potwierdzić zaburzenia pasażu, a ich umiejscowienie może przybliżyć określenie poziomu niedrożności (ryc. 76.7). W przypadku niedrożności mechanicznej z zatkania rozdęcie pętli występuje nad przeszkodą. Jeżeli niedrożność mechaniczna jelita cienkiego jest niska, pętle mogą się na siebie nakładać, co utrudnia odróżnienie jej od niedrożności jelita grubego z niewydolnością zastawki krętniczo-kątniczej, w przypadku której rozdęcie z poziomami płynu i gazu stwierdza się w jelicie grubym i cienkim. U chorych z niedrożnością jelita grubego i wydolną zastawką krętniczo-

Ryc. 76.7. Przeglądowe zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej. Widoczne są poziomy płynów i pętle jelita rozdęte gazami.

-kątniczą rozdęcie przeszkodą,

dotyczy

tylko jelita grubego

nad

Niedrożność jelita cienkiego z zadzierzgnięcia przeważnie daje obraz niedrożności mechanicznej. Do rzadkich należą sytuacje, w których na zdjęciu widoczny jest lity cień dający obraz tzw. pseudoguza lub pętla jelita wypełniona płynem i gazem, której ściany nakładają się na siebie, dając obraz "ziarna kawy". Obraz olbrzymiej rozdętej pętli z poziomami płynu jest charakterystyczny dla zadzierzgnięcia jelita grubego (najczęściej skrętu okrężnicy esowatej). W przypadku niedrożności porażennej poziomy płynów i gazu są mniej liczne niż w przypadku niedrożności mechanicznej, lecz występują na całej długości jelita. Oceniając zdjęcie przeglądowe, należy również zwrócić uwagę na obecność powietrza pod kopułami przepony, co świadczy o przedziurawieniu przewodu pokarmowego. Ciała obce w przewodzie pokarmowym, guzy, kamienie w drogach moczowych i żółciowych również mogą dawać cień w badaniu radiologicznym.

3

Badanie kontrastowe przewodu pokarmowego Podanie środka cieniującego pozwala wykryć i umiejscowić przeszkodę w pasażu. Należy podkreślić, że nawet jeśli objawy niedrożności mechanicznej są nieznaczne na zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej (wczesne stadium), badanie z użyciem środka cieniującego pozwala postawić rozpoznanie. Środek cieniujący można podać doustnie (jeśli nie ma wymiotów) lub przez zgłębnik założony do żołądka oraz doodbytniczo (wlew cieniujący) (ryc. 76.8 i 76.9). Wykonując pasaż (czyli radiologiczne monitorowanie przechodzenia podanego środka cieniującego przez przewód pokarmowy), można z dużym prawdopodobieństwem wskazać miejsce przeszkody. Badanie to pozwala również rozpoznać ewentualne przedziurawienie przewodu pokarmowego (środek cieniujący poza światłem przewodu).

Ryc. 76.9. Kontrastowe zdjęcie dolnego karmowego. Rak odbytnicy.

odcinka

przewodu

po-

1

Badanie ultrasonograficzne Badanie ultrasonograficzne w warunkach niedrożności i rozdęcia jelita jest utrudnione. Ma ono jednak duże znaczenie w diagnostyce chorób mogących powodować niedrożność, w ocenie ściany jelita i ocenie przepływu przez naczynia krezkowe. Porównanie badania ultrasonograficznego ze zdjęciem przeglądowym jamy brzusznej umożliwia dokładniejsze umiejscowienie przeszkody (porównanie miejsca rozdęcia i poziomów płynu w jelicie). W przypadku niedrożności jelita grubego w czasie tego badania obserwuje się rozdętą kątnicę. Dodatkowo można ocenić obrzęk ściany jelita, perystaltykę, płyn w jamie brzusznej, guz zwężający światło, kamienie moczowe i żółciowe, zmiany w trzustce. Podejrzewając naczyniową przyczynę niedrożności, warto wykonać badanie dopplerowskie ("duplex Doppler" oraz "kolor Doppler") przydatne do oceny naczyń krezkowych.

1

5

Tomografia komputerowa Ryc. 76.8. Kontrastowe zdjęcie rentgenowskie przewodu pokarmowego. 1 - rozdęte pętle jelita grubego, 2 - widoczny w jelicie cienkim środek cieniujący.

Tomografia komputerowa nie jest badaniem z wyboru w rozpoznawaniu niedrożności jelit. Ma jednak duże znaczenie, gdy podejrzewa się zadzierzgnięcie, oraz w ocenie powikłań naczyniowych

988

Chirurgia przełyku i jamy brzusznej w przebiegu niedrożności (niedokrwienie jelita, zawał jego ściany). Pozwala również rozpoznać uwięźniętą przepuklinę u osób otyłych, u których wykrycie jej innymi metodami jest niemożliwe, oraz zobrazować guzy będące przyczyną zaburzenia pasażu.

Ryc. 76.10. Tomografia komputerowa. okrężnicy. 1 - masy kałowe.

Niedrożność

76.4.8

Badania laboratoryjne Przydatne jest oznaczenie morfologii (krwinki czerwone, hemoglobina, krwinki białe, hematokryt), stężenia elektrolitów, kreatyniny, diastazy, bilirubiny, fosfatazy alkalicznej, aminotransferazy alaninowej i asparaginianowej, czynników krzepnięcia oraz wykonanie badania ogólnego moczu. Odchylenia w wynikach wymienionych badań mogą ułatwić rozpoznanie przyczyny niedrożności (np. małe stężenie hemoglobiny występuje w przypadku dużego krwiaka wewnątrzbrzusznego, zadzierzgnięcia; zwiększenie liczby krwinek białych świadczyć może o procesie zapalnym - zapalne choroby jelit; zmiany w moczu sugerować mogą kamicę moczową).

Nie należy zapominać, że tylko łączna analiza wywiadu, stanu chorego, badań laboratoryjnych i diagnostycznych daje podstawy do postawienia prawidłowego rozpoznania i odpowiedniego leczenia chorego.

kałowa

76.4.6

Kolonoskopia

76.5

Kolonoskopia jest wskazana w przypadku niedrożności przewlekłej jelita grubego oraz porażennej. Konieczne jest przygotowanie chorego do badania (oczyszczenie jelita). Wykonując badanie w celu rozpoznania przyczyny ostrej niedrożności jelit, należy pamiętać, że można spowodować przebicie rozdętej, zmienionej zapalnie lub martwiczo pętli jelitowej. W zespole Ogilviego oprócz wartości diagnostycznej kolonoskopia ma znaczenie lecznicze, powodując odbarczenie jelita.

Różnicowanie

76.4.7

Badania naczyniowe Badania naczyniowe wykonywane są rzadko z uwagi na ich inwazyjny charakter. Wskazaniem do wykonania angiografii jest podejrzenie niedrożności spowodowanej zamknięciem światła tętnicy krezkowej górnej.

Różnicowanie między poszczególnymi postaciami niedrożności na podstawie ich objawów przedstawiono w tabeli 76.2 (patrz str. 962). Niedrożność trzeba różnicować z wieloma chorobami jamy brzusznej, szczególnie w początkowym okresie, gdy nie występuje jeszcze wzdęcie. Nagły ból w jamie brzusznej, nudności i wymioty oraz niemożność oddania gazów to objawy wielu chorób. Najczęstsze z nich (bez towarzyszącej niedrożności porażennej) to: •

kolka żółciowa i nerkowa,

•

zaostrzenie

•

zatrucia pokarmowe.

choroby wrzodowej,

Różnicowanie tych chorób opiera się na wywiadzie, charakterystycznych objawach (umiejscowienie bólu i jego promieniowanie, obecność perystaltyki) oraz badaniach diagnostycznych (ultrasonografia, badania radiologiczne, laboratoryjne). Największe trudności sprawia odróżnienie ostrego zapalenia trzustki, przedziurawienia przewodu pokarmowego, skrętu jajnika od niedrożności z zadzierzgnięcia lub ostrego niedokrwienia. Pogarszają-

987

Niedrożność jelit cy się stan chorego wymaga szybkiej diagnostyki i podjęcia decyzji o ewentualnej operacji, która może zapobiec martwicy ściany jelita.

76.6

Leczenie niedrożności Leczenie niedrożności zależy od jej przyczyny. Może być zachowawcze lub operacyjne. Niedrożność mechaniczna wymaga zwykle leczenia operacyjnego, porażenna najczęściej ustępuje po leczeniu zachowawczym (z wyjątkiem niedrożności porażennej spowodowanej zatorem lub zakrzepem krezki). Każdy chory przyjęty do szpitala, u którego podejrzewa się niedrożność powinien mieć: • założony dostęp do żyły umożliwiający podawanie leków, przetaczanie płynów i wyrównywanie zaburzeń wodno-elektrolitowych, • założony zgłębnik do żołądka lub jelita czczego (odbarczenie jelita w wyniku odsysania nagromadzonego w jelicie gazu i płynu, zapobieganie wymiotom i zachłyśnięciu), • założony cewnik do pęcherza moczowego (monitorowanie diurezy), • wykonane badania laboratoryjne krwi, oznaczoną grupę krwi, • kontrolowane tętno, ciśnienie, ciepłotę ciała, • prowadzony bilans płynów, • zaleconą głodówkę, • podany antybiotyk zapobiegający zakażeniu.

76.6.1.2

Przepukliny Najczęściej ulega uwięźnięciu przepuklina pachwinowa, udowa i pępkowa. Leczenie polega na uwolnieniu uwięźniętej pętli i wykonaniu plastyki powłok. W razie martwicy jelita należy wyciąć zmieniony fragment i wykonać zespolenie jelitowo-jelitowe.

76.6.1.3

Nowotwory W przypadku zwężeń jelit spowodowanych przez nowotwory (ryc. 76.11) konieczne jest najczęściej odcinkowe wycięcie jelita wraz ze zmianą i wykonanie zespolenia jelitowo-jelitowego (ryc. 76.12). Jeżeli zmiana jest rozległa i nacieka narządy sąsiednie (nieresekcyjna), należy guz pozostawić i wytworzyć przetokę odbarczającą na jelicie (ryc. 76.13) lub wykonać zespolenie omijające (ryc. 76.14).

76.6.1

Leczenie operacyjne

Ryc. 76.11. Preparat operacyjny. Wycięty odcinek jelita grubego. Nowotwór prawie całkowicie zamyka światło jelita.

76.6.1.1

Zrosty Zrosty są najczęstszą przyczyną niedrożności jelita cienkiego. Po śródoperacyjnym odessaniu zalegającej w jelitach treści (przez zgłębnik) uwalnia się je (preparuje, przecina), uważając, aby nie otworzyć światła przewodu pokarmowego. Zrosty mają tendencję do ponownego tworzenia się i chorzy mogą być operowani wielokrotnie. W celu zapobieżenia stosuje się różne metody układania - fałdowania jelit (pętle jelitowe układa się w "kaloryfer" i zszywa ze sobą), oraz podaje się do jamy otrzewnej substancje zapobiegające ich tworzeniu.

Ryc. 76.12. Resekcja jelita z guzem i zespolenie jelitowe "koniec do końca".

W przypadku guzów wychodzących z narządów sąsiednich i uciskających jelito z zewnątrz wystarczające może być usunięcie guza bez konieczności resekcji jelita. W przypadku ucisku przez krwiak lub ropień wystarczające jest opróżnienie i drenaż zbiornika.

1

Wgłobienie Ryc. 76.13. Pozostawienie

guza i wyłonienie

przetoki kałowej.

W przypadku wgłobienia należy delikatnie wysunąć głowę wgłobienia z jelita. W razie stwierdzenia zmian martwiczych, guza lub dużego krwiaka w ścianie jelita, który był przyczyną wgłobienia, konieczne jest usunięcie zmienionego odcinka jelita i wykonanie zespolenia jelitowo-jelitowego. Wgłobienie jelita cienkiego do okrężnicy czasem ustępuje po wlewie doodbytniczym prowadzonym pod kontrolą radiologiczną.

7

L

Ciała obce, kamienie kałowe i żółciowe

Ryc. 76.14. Zespolenie

omijające guza jelita grubego.

Jeżeli zmiana kwalifikuje się do resekcji, ale chory jest w złym stanie ogólnym lub pole operacyjne jest zakażone (kałowe zapalenie otrzewnej na skutek pęknięcia rozdętego jelita), należy zrezygnować z zespolenia jelitowego i po usunięciu guza wyłonić przetokę kałową (operacja sposobem Hartmanna - ryc. 76.15). Odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego i zamknięcie przetoki wykonuje się w drugim etapie, po poprawie stanu ogólnego chorego.

Ciała obce znajdujące się w jelicie należy usunąć przez nacięcie ściany jelita. Czasami ciało obce można usunąć, wykorzystując metodyendoskopowe (patrz rozdział 60).

Kamienie kałowe zalegające w odbytnicy można usunąć ręcznie lub za pomocą wlewów doodbytniczych. Leczenie operacyjne konieczne jest tylko w razie powikłań. Kamienie żółciowe przemieszczone do przewodu pokarmowego przez przetokę pęcherzykowo-jelitową usuwa się przez nacięcie jelita. Wskazane jest zamknięcie przetoki i usunięcie pęcherzyka żółciowego. Czasami konieczne jest wycięcie zmienionego odcinka jelita.

1

Skręt jelita Skrętom najczęściej ulega okrężnica esowata. W początkowym okresie choroby możliwe jest uwolnienie skrętu za pomocą endoskopu i wlewu doodbytniczego. Jeżeli ściana okrężnicy ulegnie zmianie, leczenie chirurgiczne polega na wycięciu okrężnicy lub wyłonieniu przetoki kałowej (u chorych w ciężkim stanie ogólnym).

Ryc. 76.15. Operacja sposobem

Hartmanna.

Brak zmian martwiczych ściany pozwala uwolnić jelita ze skrętu bez konieczności resekcji (resekcję wykonuje się w razie nawrotów choroby).

2.

Niedrożność jelita na tle zatoru lub zakrzepu naczyń krezkowych Operacja polega na przywróceniu przepływu krwi przez naczynie oraz wycięciu jelita, jeśli doszło do martwicy jego ściany. W przypadku niedrożnej z powodu zatoru tętnicy krezkowej górnej wykonuje się najczęściej embolektomię (patrz rozdział 52). W przypadku zakrzepu tętnicy najkorzystniejsze jest wykonanie pomostu omijającego między aortą a tętnicą poza miejscem niedrożności lub - rzadziej - trombektomii (usunięcie zakrzepu). Zakrzep żył krezkowych zmusza przeważnie do wycięcia odcinka jelita. Należy również wspomnieć o stosowaniu metod laparoskopowych w leczeniu zrostowej niedrożności jelit, samorozprężalnych stentów (protez) w niedrożności jelita grubego (głównie na tle nowotworowym) oraz udrażnianiu przewodu pokarmowego przy użyciu lasera. Użycie stentów i metod laserowego udrażniania ma zastosowanie głównie w paliatywnym leczeniu nowotworów, zazwyczaj u chorych w zaawansowanym wieku lub obciążonych innymi chorobami.

Piśmiennictwo uzupełniające I.

J.: Chirurgia laparoskopowa jelita cienkiego. [W:] Chirurgia laparoskopowa (red. W. Kostewicz). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002, 252-254.

Leszczyszyn

McColl I.: Niedrożność jelita cienkiego. [W:] Podejmo-

wanie decyzji w chirurgii (red. L. W. Norton, G. Steel, B. Eiseman). D. W. Publishing Co., Szczecin, 1993, 138-140. 3. Nielubowic: 1.: Ostre schorzenia jamy brzusznej. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1988. 4. Tuszewski M., Drews M.: Ostra mechaniczna niedrożność przewodu pokarmowego. [W:] Chirurgia przewodu pokarmowego. (red. M. Tuszewski). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1995,320-327.

Pytania sprawdzające l. W jakiej części jelita grubego najczęściej dochodzi do niedrożności? 2. Czym różni się niedrożność z zatkania od niedrożności z zadzierzgnięcia? 3. Wymień przyczyny niedrożności mechanicznej jelit. 4. Wymień przyczyny niedrożności porażennej jelit. 5. Jakie są najczęstsze objawy niedrożności jelit? 6. W jakich rodzajach niedrożności jelit wymioty występują wcześnie? 7. Jakie badania i zabiegi należy wykonać w razie podejrzenia niedrożności jelit? 8. Kiedy przepuklina pachwinowa może stać się przyczyną niedrożności? 9. Czy niedrożność porażenna utrzymująca się przez 48 godzin po operacji jest stanem patologicznym? 10. W jakich rodzajach niedrożności pojawia się krew w stolcu? II. Jakie choroby ogólnoustrojowe mogą wywołać niedrożność porażenną? 12. Co to jest tzw. stawianie się jelit? 13. Kiedy wskazana jest kolonoskopia? 14. Czy zapalenie uchyłków jelita grubego może być przyczyną niedrożności?

Zapalenie otrzewnej Jacek Starzewski. Zbigniew Lorenc

77.1 77.2 77.3 77.3.1 77.3.2 77.3.3 77.3.4 77.4 77.5 77.5.1 77.5.2 77.5.3 77.5.4 77.6 77.7

Anatomia otrzewnej i patofizjologia zapalenia Podział i etiopatogeneza Rozlane zapalenie otrzewnej Objawy kliniczne Przebieg Badania dodatkowe Powikłania Ograniczone zapalenie otrzewnej Ropień wewnątrzotrzewnowy Ropień okołowyrostkowy Ropień jamy Douglasa Ropień podprzeponowy Ropień międzypętlowy Leczenie operacyjne Rokowanie

971 971 973 973 973 974 974 975 975 976 976 976 976 976 978

•

Wytwarzanie włóknika. Ta ważna funkcja pozwala stworzyć barierę dla dalszej penetracji czynnika chorobotwórczego i rozwoju zapalenia. Zrosty i zlepy umożliwiają odizolowanie ogniska zapalnego i zabezpieczenie przed rozprzestrzenianiem się zakażenia bakteryjnego po całej jamie otrzewnej. Ma to niestety także swoje ujemne strony, ponieważ tworzenie zlepów utrudnia przedostawanie się antybiotyków i innych leków przeciwzapalnych w miejsce przedziurawienia.

•

Zdolność sieci większej do przemieszczania się w obrębie jamy brzusznej. Umożliwia ograniczenie miejsca stanu zapalnego i zabezpiecza przed dalszym rozprzestrzenianiem się zakażenia. Przemieszczona w okolicę przedziurawionego narządu powietrznego sieć zatyka miejsce przebicia i unieruchamia go względem narządów sąsiednich. W ten sposób zapobiega szerzeniu się zakażonej treści do innych części jamy otrzewnej.

Anatomia otrzewnej i patofizjologia zapalenia Otrzewna jest cienką błoną surowiczą zbudowaną z tkanki łącznej włóknistej, wysłaną nabłonkiem, pokrywającą narządy jamy brzusznej (część trzewna) i od wewnątrz ścianę jamy brzusznej (część ścienna). Tworzy worek szczelnie zamknięty u mężczyzn, u kobiet zaś mający połączenie z przestrzenią zewnętrzną przez ujścia jajowodów. Narządy wewnątrzbrzuszne, w zależności od stopnia pokrycia ich przez otrzewną, mają położenie wewnątrzotrzewnowe (całkowite lub częściowe) bądź zewnątrzotrzewnowe. Podział ten ma istotne znaczenie dla powstawania i szerzenia się zapaleń otrzewnej, w zdecydowanej większości powstają one bowiem wskutek powikłań chorób narządów jamy brzusznej. Krezka okrężnicy poprzecznej dzieli jamę otrzewnej na dwa piętra. W górnym znajdują się okolice podprzeponowe oraz zamknięta przestrzeń - torba sieciowa z zachyłkami: górnym, dolnym i śledzionowym, w dolnym zatoki krezkowe oraz zachyłek zakątniczy i zagłębienia: odbytniczo-pęcherzowe u mężczyzn oraz pęcherzowo-maciczne i odbytniczo-maciczne u kobiet. Unerwienie części ściennej otrzewnej jest obfite, pochodzenia somatycznego, co umożliwia dokładne umiejscowienie bólu, części trzewnej zaś pochodzi od układu wegetatywnego i dlatego nie da się dokładnie określić miejsca pochodzenia bólu trzewnego. Kilka mechanizmów chroni otrzewną przed niekontrolowanym rozprzestrzenianiem się zakażenia na cały ustrój bądź pomaga w leczeniu choroby: •

•

Mechanizm wchłaniania. Umożliwia szybkie wchłonięcie leków (antybiotyków) po ich podaniu dootrzewnowym, ale także wchłanianie drobnoustrojów chorobotwórczych i ich toksyn oraz niszczenie ich w obrębie układu chłonnego bądź w wątrobie. W ten sposób zdecydowana większość drobnoustrojów patologicznych jest usuwana z jamy otrzewnej, co zapobiega rozwojowi zakażenia. Mechanizm wydzielniczy. W warunkach prawidłowych otrzewna wytwarza do 20 mI na dobę płynu ułatwiającego przesuwanie się narządów wewnętrznych względem siebie i powłok brzusznych, natomiast w stanie zapalenia, wskutek drażniącego działania czynnika chorobotwórczego, ta ilość rośnie nawet do kilkunastu litrów. Wydzielany płyn uczestniczy w likwidacji zakażenia, zawiera czynniki ułatwiające oczyszczanie otrzewnej oraz rozcieńcza substancje toksyczne.

Czynności otrzewnej: •

Odczuwanie bólu (otrzewna ścienna).

•

Nawilżanie powierzchni trzewi przylegających do siebie.

•

Wchłanianie płynu i niewielkich cząstek stałych (bakterie, leki).

•

Mechanizm odpowiedzi zapalnej i odpornościowej.

•

Wytwarzanie i wchłanianie (fibrynoliza) zlepów śródotrzewnowych. Przyczyny wysięku w jamie otrzewnej:

•

Zakażenie bakteryjne (np. uchyłku okrężnicy, gruźlica).

przedziurawienie

•

Uraz chemiczny (np. żółciowe zapalenie otrzewnej).

•

Zadzierzgnięcie (np. ucisk krezki jelita w uwięzłej przepuklinie).

•

Uraz bezpośredni otrzewnej (np. operacja).

•

Reakcja uczuleniowa (np. na talk z rękawiczek, szwy chirurgiczne).

Podział i etiopatogeneza Ostre zapalenie otrzewnej (peritonitis acuta) jest bardzo ciężkim stanem chorobowym, w dużym odsetku kończącym się niepomyślnie. W zależności od

czynnika wywołującego rozrozrna się zapalenie otrzewnej niebakteryjne lub bakteryjne, które może być pierwotne lub wtórne. Do zapalenia niebakteryjnego może dojść w razie wydostania się niezakażonej treści do otrzewnej (np. krwi w przypadku urazu tępego brzucha lub pęknięcia ciąży pozamacicznej). W bardzo rzadkim typie pierwotnym zapalenia bakteryjnego czynnik chorobotwórczy wnika do otrzewnej wskutek przemieszczenia bakterii jelitowych. W znacznie częstszej wtórnej postaci do zapalenia dochodzi wskutek powikłań chorób narządów wewnętrznych bądź urazów przenikających.

Najczęstszą przyczyną zapalenia otrzewnej jest przedziurawienie ściany przewodu pokarmowego i wylanie się zakażonej treści do otrzewnej.

Źródła zakażenia jamy otrzewnej (ryc. 77.1):

W początkowym okresie zapalenie ma charakter chemiczny ze względu na rodzaj treści wypełniającej jelita ubogiej w bakterie, głównie w jego odcinku górnym. Po kilku godzinach chemiczna forma zakażenia przechodzi w postać bakteryjną, tym szybciej, im dalszy jest odcinek jelita, w którym doszło do przedziurawienia. Ze względu na rodzaj wysięku zapalenie otrzewnej nosi nazwę: e

surowiczego (peritonitis serosa),

e

włóknikowego (peritonitis fibrosa),

e

żółciowego (peritonitis biliarisi,

e

kałowego (peritonitis stercoralis),

e

ropnego (peritonitis purulenta).

Wśród czynników bakteryjnych powodujących rozwój zapalenia większość to bakterie endogenne tlenowe i beztlenowe, np. Escherichia coli. Streptococcus, Bacteroides, rzadziej Klebsiella pneumoniae, Clostridium. Zakażenie ma zwykle postać mieszaną i spowodowane jest przez kilka drobnoustrojów chorobotwórczych. W przypadkach pooperacyjnych dużym problemem, obarczonym znacznym odsetkiem śmiertelności, jest nadkażenie bakteriami egzogennymi, często odpornymi na większość chemioterapeutyków (zakażenia wewnątrzszpitalne) oraz zakażenie grzybicze, głównie u chorych poddanych długotrwałej terapii i o osłabionej odporności.

e

Przedziurawienie narządu (np. wrzód żołądka, uchyłek okrężnicy).

e

Zakażenie zewnątrzpochodne (np. uraz przenikający, operacja, pozostawione w otrzewnej dreny).

e

Przemieszczenie bakterii bez przedziurawienia narządu śródotrzewnowego (np. wrzodziejące zapalenie jelita grubego, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, niedokrwienie krezki jelita).

e

Zakażenie dróg rodnych u kobiet (np. zapalenie przydatków).

Zapalenie otrzewnej może przebiegać w dwóch różnych postaciach, w zależności od rozległości choroby, jako:

e

Zakażenie krwiopochodne - rzadkie (np. posocznica).

e e

zapalenie rozlane (peritonitis diffusai, ograniczone (peritonitis circumscripta).

-v;;;r...,.I::...--ł-------

5

~I...FłIlil-4_-----

7

/~~~1::...-~+------6

3---+-......-:1,

4------+---~--~

Ryc. 77.1. Pierwotne przyczyny zapalenia otrzewnej (według: Dunphy J. E., Way L. W [5]): 1 - owrzodzenie żołądka i dwunastnicy, 2 - zapalenie zgorzelinowe jelita cienkiego, 3 - zapalenie wyrostka robaczkowego, 4 - zapalenie uchyłków okrężnicy esowatej, 5 - ostre zapalenie trzustki, 6 - ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, 7 - zakrzepica naczyń krezki jelita cienkiego, 8 - ostre zapalenie przydatków.

Zapalenie otrzewnej jest bardzo poważną chorobą, obarczona dużą śmiertelnością, i wymaga leczenia przez doświadczonego chirurga. Trzeba pamiętać, że lepiej jest niepotrzebnie skierować chorego do szpitala, przyjąć i obserwować niż przeoczyć chorobę i opóźnić tym samym właściwe leczenie.

Rozlane zapalenie otrzewnej

Objawy kliniczne Rozlane zapalenie otrzewnej (peritonitis diffusai powstaje w następstwie załamania się mechanizmów obronnych ustroju wobec czynnika chorobotwórczego. Objawy w pełni rozwiniętego rozlanego zapalenia otrzewnej są niezależne od przyczyny je wywołującej, ale przebieg i nasilenie choroby zależą od wielu czynników, m.in. wieku i ogólnego stanu zdrowia chorego, ilości, rodzaju i zjadliwości czynników chorobotwórczych, które wniknęły do otrzewnej, oraz czasu trwania, jaki upłynął od początku choroby.

Najważniejsze objawy w pełni rozwiniętego zapalenia otrzewnej to ciężki stan ogólny chorego, ból, a następnie wzdęcie brzucha i wymioty, objawy otrzewnowe (obrona mięśniowa, objaw B1umberga), brak perystaltyki oraz zaostrzenie rysów twarzy, częstoskurcz, oddech przyspieszony, skąpomocz lub bezmocz, objawy wstrząsu oligowolemicznego i(łub) septycznego.

Ból brzucha i tzw. wczesne wymioty występują zawsze. Rodzaj bólu zależy jednak od przyczyny wywołującej rozlane zapalenie otrzewnej i zmienia się w miarę rozwoju choroby. Ból w przypadku przedziurawienia wrzodu żołądka jest na początku ostry, umiejscowiony w nadbrzuszu, później, kiedy zakażenie bakteryjne rozszerza się, staje się rozlany. Odwrotnie w rozlanym zapaleniu otrzewnej spowodowanym zapaleniem wyrostka robaczkowego: ból na początku jest trudny do umiejscowienia przez chorego, kiedy zakażenie rozszerza się na otrzewną ścienną, staje się ostry i umiejscowiony.

Wzdęcie, zatrzymanie gazów i stolca oraz tzw. późne wymioty występują w okresie w pełni rozwiniętego rozlanego zapalenia otrzewnej i są spowodowane niedrożnością porażenną. Chory jest wtedy niespokojny, przyjmuje przymusową pozycję ciała, ponieważ ruchy powodują znaczne nasilenie dolegliwości bólowych, rysy twarzy są zaostrzone (jacies hippocratica), język suchy, chory oddaje niewielkie ilości moczu (oliguria lub anuria), tętno i oddech są przyspieszone. W badaniu fizykalnym poza bolesnością uciskową stwierdza się obronę mięśniową, dodatni objaw Blumberga, czyli objaw znacznej bolesności przy nagłym oderwaniu ręki badającego od powłok brzusznych. Osłuchowo nad jamą brzuszną nie stwierdza się szmerów perystaltycznych. Objawy te mogą być miernie nasilone u chorych w podeszłym wieku, nieprzytomnych, po spożyciu alkoholu, leków, z chorobami ogólnoustrojowymi bądź dotyczącymi ośrodkowego układu nerwowego.

Przebieg Choroba przebiega gwałtownie, jeżeli nie podejmie się leczenia operacyjnego, stan ogólny pogarsza się, po początkowym okresie pobudzenia chory staje się apatyczny, postępuje odwodnienie, narastają objawy wstrząsu septycznego (obniżenie ciśnienia tętniczego, częstokurcz, oddech przyspieszony z towarzyszącą dusznością, bezmocz, sinica obwodowa) (ryc. 77.2). Nieleczone lub niewłaściwie leczone zapalenie otrzewnej prowadzi do wystąpienia zespołu niewydolności wiei ona rządowej (multiple organ dysfunction syndrome - MODS). Pierwszymi objawami zespołu niewydolności wielonarządowej są zazwyczaj zaburzenia ze strony układu oddechowego i krążenia. Następnie dochodzi do zaburzeń czynności wątroby i przewodu pokarmowego, a potem do niewydolności nerek i ośrodkowego układu nerwowego. Rokowanie wiąże się z liczbą uszkodzonych narządów. W przypadku niewydolności jednego narządu śmiertelność dochodzi do 20%, rośnie wraz z liczbą narządów niewydolnych i sięga 100% w przypadku uszkodzenia czterech. Badanie kliniczne jest najistotniejsze w rozpoznawaniu choroby, pozostała diagnostyka ma jedynie znaczenie pomocnicze.

Przenikanie

..,,

II

.:

l

bakterii

~~~1/

~~»\

Miejscowe

zmiany

Odpływ bakterii drogami chłonnymi

@j@ -: ~~

Fagocytoza

\1/

....-------

Powstawanie Odwodnienie

~

MObilizacja leukocytów u zusr

/

Przyklejanie

się sieci Przyspieszenie tętna i oddechów Wzrost temperatury Spadek ciśnienia

Wymioty Obrona

Ryc. 77.2. Schematyczne

zakrzepów

przedstawienie

zmian powstających

Atak

w przypadku zapalenia

11.3.3

Badania dodatkowe Badanie krwi może wykazać zwiększenie liczby krwinek białych, zaburzenia w składzie elektrolitów, zwiększenie stężenia kreatyniny. U chorych znajdujących się w ciężkim stanie dochodzi do zaburzeń gazometrycznych głównie pod postacią kwasicy metabolicznej. Badanie radiologiczne może wykazać obecność powietrza w jamie brzusznej spowodowaną przedziurawieniem przewodu pokarmowego (patrz ryc. 64.7) bądź procesem gnilnym, rozdęcie i poziomy płynu w jelitach (patrz ryc. 76.7). U chorych leżących pomocne może być prześwietlenie poziomą wiązką promieni. Przydatna, głównie w przypadkach ropni we-

otrzewnej (według: Nielubowicz

J. [2]).

wnątrzbrzusznych, jest ultrasonografia i tomografia komputerowa jamy brzusznej. Na podstawie tych badań można wykazać obecność nieprawidłowych zbiorników płynu, często z towarzyszącymi pęcherzykami gazu, czasami stan zapalny narządów wewnątrzbrzusznych (trzustki, pęcherzyka żółciowego).

11.3.

Powikłania Ogólnoustrojowe powikłania rozlanego zapalenia otrzewnej: •

Wstrząs bakteryjny (endotoksyczny).

•

Odoskrzelowe zapalenie płuc i niewydolność oddechowa.

•

Uszkodzenie czynności nerek.

•

Uszkodzenie czynności krwiotwórczej szpiku.

•

Zespół niewydolności wielonarządowej.

Miejscowe otrzewnej:

powikłania

rozlanego

zapalenia

•

Niedrożność mechaniczna przewodu pokarmowego (zlepy i zrosty śródotrzewnowe).

•

Niedrożność porażenna.

•

Resztkowe otrzewnej.

•

Ropnie wątroby (bakteriemia wrotna).

lub nawracające

ropnie

w jamie

Ograniczone zapalenie otrzewnej Ograniczone zapalenie otrzewnej (peritonitis circumscripta) występuje wtedy, gdy czynnik chorobotwórczy działa miejscowo na otrzewną ścienną przylegającą do zmienionego chorobowo narządu i wpływa na nią drażniąco. Przykładem może być ograniczone zapalenie otrzewnej w przypadku ropnego zapalenia pęcherzyka żółciowego, oczywiście jeśli nie dochodzi do przedziurawienia pęcherzyka. Objawy ogólne są znacznie mniej nasilone niż w przypadku zapalenia rozlanego, w badaniu klinicznym ostre objawy brzuszne są ograniczone do miejsca choroby. Czynnik sprzyjający powstaniu tej formy zapalenia to także przebyte operacje w obrębie jamy brzusznej, w wyniku których powstały zrosty, które uniemożliwiają rozprzestrzenianie się zakażenia. Innym przykładem ograniczonego zapalenia otrzewnej jest szczególny rodzaj zapalenia wyrostka robaczkowego u chorego, który zgłosił się do lekarza dopiero po kilku dniach choroby i u którego doszło do ograniczenia przez siły natury procesu ropnego pochodzącego ze zmienionego zapalnie wyrostka robaczkowego. Okoliczne pętle jelitowe oraz sieć, tworząc zlep tkankowy, powodują powstanie nacieku okołowyrostkowego, tzw. plastronu. W czasie badania fizykalnego wyczuwa się guz w prawym podbrzuszu, zwykle nie ma ostrych objawów otrzewnowych, wzdęć, wymiotów i gorączki. Wystąpienie tych objawów może świadczyć o powstaniu ropnia okołowyrostkowego.

Ropień wewnątrzotrzewnowy Ropień wewnątrzotrzewnowy (ahscessus intraabdominalis) to zbiornik płynnej treści ropnej, który powstał bądź wskutek ograniczenia ogniska zapalnego, bądź jako zejście rozlanego zapalenia otrzewnej. Ropnie wewnątrzotrzewnowe powstają wtedy, gdy czynnik wywołujący zapalenie nie ma możliwości rozprzestrzeniania się po całej jamie otrzewnej dzięki mechanizmom ochronnym bądź zrostom pooperacyjnym. Czynnikiem ograniczającym stan zapalny jest przede wszystkim zdolność otrzewnej do tworzenia zlepów i zrostów. Ropień pojawia się najczęściej w naturalnych zagłębieniach wewnątrzotrzewnowych jako ropień podprzeponowy, podwątrobowy, okołowyrostkowy bądź w jamie Douglasa (zagłębienie odbytniczo-pęche-

~----__-&~~--4

f0'lŹr--------t~-j--

2

3----/t?W 5 --It--\\<"IJIS;'Yf

Ryc. 77.3. Umiejscowienie ropni w jamie otrzewnej. 1 - ropień nadwątrobowy tylny, 2 - ropień nadwątrobowy przedni, 3 - ropień podwątrobowy, 4 - ropień podprzeponowy, 5 - ropień międzypętlowy, 6 - ropień okołowyrostkowy, 7 - ropień w jamie Douglasa.

Ryc. 77.4. Tomografia komputerowa. wewnątrzotrzewnowy (1).

Strzałka

wskazuje

ropień

rzowe u mężczyzn, odbytniczo-maciczne u kobiet). Innym rodzajem ropnia powstającego głównie jako zejście rozlanego zapalenia otrzewnej jest ropień międzypętlowy (ryc. 77.3 i 77.4).

7751

Ropień okołowyrostkowy

l

Gorączka (38-40°C), często z dreszczami, znaczne przyspieszenie tętna, nudności, wymioty, wzdęcia u chorego z wyczuwalnym guzem w prawym dole biodrowym mogą świadczyć o wytworzeniu się ropnia okołowyrostkowego. Czasem wyczuwa się chełbotanie w obrębie guza. Ropień może się wchłaniać, pozostawiając niewielkie ognisko, od którego szerzy się zakażenie drogą chłonną lub krwionośną. Może również przebić się do wolnej jamy otrzewnej. Rozwija się wówczas rozlane ropne zapalenie otrzewnej.

7152

Ropień jamy Douglasa Charakterystycznymi cechami ropnia w jamie Douglasa, oprócz wysokiej gorączki, dreszczy i wymiotów, jest uczucie parcia na stolec i częste oddawanie niewielkich ilości zwykle płynnego stolca. W czasie bardzo bolesnego badania palcem przez odbyt (per rectum) można wyczuć chełbotanie ropnia. Często jednak rozpoznanie, a zwłaszcza umiejscowienie ropnia jest trudne. Badaniem z wyboru jest wówczas ultrasonografia przezodbytnicza lub tomografia komputerowa.

11.5 3

Ryc. 77.5. Ropień podprzeponowy. Na zdjęciu radiologicznym widoczny jesl: 1 - wysięk w prawej opłucnej, 2 - poziom płynu pod przeponą (według: Góral R. [6]).

11

Ropień międzypętlowy W przypadku ropnia międzypętlowego oprócz typowych objawów ropnia (wysoka gorączka, dreszcze, leukocytoza) podczas obmacywania stwierdza się bolesność w jamie brzusznej. Czasami można wyczuć guz, zwykle umiejscowiony w śródbrzuszu. Rozpoznanie można ustalić na podstawie badania ultrasonograficznego. Ropień międzypętlowy może opróżnić się do jelita, czego objawem są cuchnące, ropne stolce. Przebicie ropnia do wolnej jamy otrzewnej prowadzi do rozlanego ropnego zapalenia otrzewnej.

Leczenie operacyjne

Ropień podprzeponowy

Leczenie może być prowadzone wyłącznie w warunkach szpitalnych (oddział chirurgiczny).

Około 80% ropni podprzeponowych powstaje po prawej stronie. Obustronne ropnie spotyka się bardzo rzadko. Objawy to wysoka gorączka, samoistny ból w nadbrzuszu i dolnych częściach klatki piersiowej, bolesność uciskowa w okolicy łuku żebrowego. Badanie radiologiczne wykazuje wyższe ustawienie przepony po stronie ropnia, zmniejszoną jej ruchliwość i wysięk w opłucnej (ryc. 77.5). Decydujące znaczenie w rozpoznawaniu ma badanie ultrasonograficzne.

Leczenie rozlanego zapalenia otrzewnej jest operacyjne po wcześniejszym intensywnym przygotowaniu chorego. W pierwszym rzędzie należy opanować wstrząs, podając dożylnie płyny, osocze, w przypadkach uzasadnionych krew. Podaje się antybiotyki o szerokim zakresie działania przeciwbakteryjnego do czasu uzyskania wyniku badania bakteriologicznego, wyrównuje niedobory elektrolitowe, kwasicę metaboliczną, stosuje profilaktykę przeciwzakrzepową,

l

Patrz również rozdział 75.

Należy odsysać treść pokarmową z żołądka, kontrolować tętno i ciśnienie tętnicze krwi oraz prowadzić godzinowy pomiar diurezy. Stosuje się tlenoterapię, całkowite żywienie pozajelitowe (z uwzględnieniem podaży białka, aminokwasów, tłuszczów

977

Zapalenie otrzewnej i glukozy), wspomaganie układu niowego, terapię przeciwbólową.

sercowo-naczy-

Operacja polega na otwarciu jamy brzusznej, usunięciu treści ropnej i tkanek martwiczych, wypłukaniu otrzewnej i oczywiście usunięciu przyczyny pierwotnej zapalenia, np. zszyciu przedziurawienia przewodu pokarmowego (żołądka, dwunastnicy lub jelita) lub wycięciu ropnego lub zmienionego zgorzelinowo wyrostka robaczkowego. Zawsze wskazany jest drenaż, jeśli jest to możliwe przez odbytnicę lub pochwę.

Często konieczne jest umieszczenie chorego po operacji i dalsze leczenie na oddziale intensywnej terapii. Jedynie w szczególnych przypadkach ograniczonego zapalenia otrzewnej postępowanie wyczekujące jest uzasadnione. Naciek okołowyrostkowy, podobnie jak i okołopęcherzykowy, leczy się zachowawczo. Jeśli wyczuwalny guz nie wykazuje cech ropnia (chory normalnie się odżywia, nie gorączkuje, ma słyszalną perystaltykę i nie ma wzdęć), to hospitalizacja, antybiotykoterapia, okłady brzucha, reżim łóżkowy oraz dieta ubogobłonnikowa są właściwym postępowaniem. W razie wystąpienia niepokojących objawów (wysoka gorączka, dreszcze, wymioty, wzdęcia) należy podejrzewać powstanie ropnia, co wymaga zmiany taktyki postępowania. Poza objawami klinicznymi przydatna w takich przypadkach jest ultrasonografia i tomografia komputerowa jamy brzusznej. Pozwalają one dokładnie określić miejsce ropnia oraz jego wielkość i odgałęzienia (ryc. 77.6).

Leczenie ropnia wewnątrzbrzusznego polega na jego opróżnieniu po wcześniejszym dokładnym umiejscowieniu i założeniu drenów. W przypadkach, w których jest to możliwe, drenaż powinien być wykonany bez otwarcia jamy otrzewnej. U chorego z ropniem okołowyrostkowym należy dążyć do opróżnienia ropnia drogą pozaotrzewnową. W przypadku ropnia jamy Douglasa leczenie polega na zastosowaniu dostępu od strony odbytnicy i opróżnieniu ropnia dzięki nakłuciu igłą bądź nacięciu i założeniu drenu (ryc. 77.7). Jamę ropnia należy dokładnie oczyścić z ropnego płynu i tkanek martwiczych oraz ewentualnie usunąć ciała obce. Korzystne może okazać się zastosowanie drenażu przepływowego. Należy pamiętać, aby rozmiar założonych drenów był odpowiedni do rodzaju i ilości treści pochodzącej z ropnia. W niektórych przypadkach możliwe jest wykorzystanie techniki mało inwazyjnej i wykonanie drenażu pod kontrolą ultrasonograficzną, jednak ze względu na możliwość użycia w tych przypadkach jedynie drenów o niewielkich przekrojach metoda ta może mieć zastosowanie w wybranych przypadkach klinicznych (patrz rozdział 59). Rozwój mało inwazyjnych technik wideochirurgicznych spowodował, że zaczęto stosować laparoskopię diagnostyczną u chorych we wczesnym okresie zapalenia otrzewnej, zwłaszcza o niepewnej etiologii. Zwolennicy tej metody uważają, że pozwala ona szybciej i taniej ustalić przyczynę zapalenia otrzewnej, a w niektórych przypadkach wykonać operację leczącą. Przykładem jest laparoskopowe zaopatrzenie przedziurawionego wrzodu żołądka. Wskazania do zastosowania laparoskopii w zapaleniu otrzewnej nie są jednak ostatecznie ustalone.

Ryc. 77.7. Drenaż ropnia miednicy. 1 - ropień, 2 - drenaż przez odbytnicę, 3 - drenaż przez pochwę (według: Dunphy J. E., Way L. W [5]).

Ryc.

(1).

77.6. Tomografia

komputerowa.

Ropień

podprzeponowy

8.

Rokowanie Prognozowanie postępu choroby i rokowanie co do przeżycia w przypadku zapalenia otrzewnej jest uzależnione od wielu czynników. Wprowadzono w związku z tym systemy oceny stanu zdrowia uwzględniające różne elementy. Należą do nich skale, np. APACHE II (patrz rozdział 20). Na ich podstawie można przewidywać spodziewane efekty leczenia i odsetek śmiertelności, który w tej chorobie jest duży i w przypadkach ropni wewnątrzbrzusznych wynosi 10-40%, a w stanach najcięższych - rozlanego zapalenia otrzewnej - sięga 40-80%.

Piśmiennictwo uzupełniające l.

Arregui M. E.: Comment on laparoscopy for the Acute

Abomen. [W: I Minimally Invasive Abdominal Surgery (red. K. Kremer i wsp.). Thieme, Stuttgart-New York 2001,74. 2. Balk R. A. i wsp.: Sepsa - podręcznik dla lekarzy. Vanderbilt University Medical Center, NISE 200l. 3. Bohnen J. M. i wsp.: Treatment of intraabdominal sepsis. Can. J. Surg., 1984,27(3),222-223. 4. Ciesielski L.: Otrzewna - etiopatogeneza, rozpoznawanie i leczenie zapaleń. Volumed, Wrocław 1997. 5. Dunphy J. E., Way L. W: Współczesne rozpoznawanie i leczenie w chirurgii. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa, 1980. 6. Góral R.: Zapalenie otrzewnej. [W:] Zarys chirurgii (red. R. Góral). Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1992. 7. Hau T.: Biology and treatment of peritonitis: the historic development of current concepts. J. Am. ColI. Surg., 1998, 186(4),475-484.

9.

J.: Ostre schorzenia jamy brzusznej. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1988. Thompson J.: The peritoneum, omentum mesentery and retroperitoneal space. [W:J Bailey and Love's Short Practice of Surgery. Arnold, London 2000, 1008-1025.

Nielubowic;

Pytania sprawdzające I. Wymień mechanizmy chroniące organizm przed uogólnieniem zakażenia pochodzącego z narządów jamy brzusznej. 2. Jakie znasz przyczyny wysięku oraz źródła zakażenia jamy otrzewnej? 3. Wymień objawy oraz przebieg kliniczny rozwiniętego, rozlanego zapalenia otrzewnej. 4. Jakie czynniki mogą wpłynąć na osłabienie wystąpienia objawów zapalenia otrzewnej, przez co utrudniają ustalenie prawidłowego rozpoznania? 5. Określ znaczenie badania klinicznego oraz różnych metod diagnostycznych w rozpoznawaniu rozlanego zapalenia otrzewnej. 6. Podaj ogólnoustrojowe oraz miejscowe powikłania rozlanego zapalenia otrzewnej. 7. Jakie czynniki wpływają na ograniczenie procesu zapalnego i powstanie ograniczonego zapalenia otrzewnej? 8. W jakich warunkach powinien być leczony chory z zapaleniem otrzewnej? 9. Wskaż elementy właściwego przygotowania chorego przed leczeniem operacyjnym. 10. Na czym polega leczenie operacyjne zapalenia otrzewnej? II. Określ rolę technik mało inwazyjnych w leczeniu zapalenia otrzewnej. 12. Podaj właściwe postępowanie u chorego z rozpoznanym "plastronem". 13. Jakie jest rokowanie w rozlanym zapaleniu otrzewnej, a jakie w ograniczonym?

NIEI(TÓRE WYBRANE PROBLEMY CHIRURGII

Choroby piersi Arkadiusz Jeziorski, Jan Berner

Choroby nowotworowe 78.1 78.1.1 Nowotwory nabłonkowe łagodne 78.1.2 Nowotwory nabłonkowe złośliwe - raki 78.1.3 Inne nowotwory piersi Niektóre nienowotworowe choroby piersi 78.2 78.2.1 Łagodna dysplazja piersi 78.2.2 Torbiele 78.2.3 Martwica tłuszczowa 78.2.4 Powierzchowne zapalenie żył piersi 78.2.5 Ginekomastia 78.2.6 Ropień 78.2.7 Radial scar 78.2.8 Ból piersi

982 982 982 995 996 996 996 996 997 997 997 997 998

1

Choroby nowotworowe Rozróżnia się następujące nowotwory piersi: •

nabłonkowe, powstające z nabłonka przewodów mlecznych,

•

nienabłonkowe, powstające z elementów podścieliska,

•

mieszane, które zawierają zarówno elementy nabłonka przewodów, jak i podścieliska.

12

Nowotwory nabłonkowe złośliwe - raki 1. .1

Częstość występowania Rak piersi jest najczęstszym nowotworem złośliwym u kobiet. W Polsce w 1999 roku stwierdzono około 11000 nowych zachorowań. Rocznie w Polsce z powodu tego nowotworu umiera około 5000 kobiet.

111

Nowotwory nabłonkowe łagodne

.1. Etiologia i czynniki ryzyka

8.L .1

Brodawczak wewnątrzprzewodowy Objawem klinicznym brodawczaka wewnątrzprzewodowego (papilloma intraductale) często jest wypływ zielonkawej lub brunatnej wydzieliny ze szczytu brodawki. Duży brodawczak może być wyczuwalny palpacyjnie. Podstawowym wstępnym badaniem różnicującym jest cytologiczna ocena wydzieliny. Leczenie polega na miejscowym usunięciu zmiany.

Nieznana jest przyczyna powstawania raka piersi. Znane są natomiast czynniki, które zwiększają ryzyko jego wystąpienia. Są to: •

Rak piersi stwierdzony w wywiadzie. Przebyty rak piersi ponadtrzykrotnie zwiększa ryzyko zachorowania na raka drugiej piersi.

•

Obciążenie rodzinne. Ryzyko zachorowania wzrasta u kobiet, u których wystąpił rak piersi u krewnych pierwszego stopnia (matka, siostra, córka). Ryzyko wzrasta wraz z liczbą chorych krewnych, zwłaszcza gdy osoby te zachorowały przed menopauzą oraz gdy współistnieje u nich rak jajnika.

•

Czynniki dziedziczne. Około 5% raków piersi występuje rodzinnie, głównie jako efekt mutacji w genie BRCAl (I7q21) i BRCA2 (I3qI2-13).

•

Wiek. Ryzyko zachorowania wzrasta z wiekiem. Choroba przed 20. rokiem życia zdarza się rzadko. Odsetek zachorowań przed 35. rokiem życia wynosi około 3%. Istotny wzrost zachorowania na raka piersi pojawia się po 50. roku życia.

•

Czynniki hormonalne. Ryzyko zachorowania jest zwiększone u kobiet, które pierwszą miesiączkę miały przed 12. rokiem życia, przebyły menopauzę po 55. roku życia, których czas aktywności hormonalnej był dłuższy niż 30 lat. Ryzyko jest większe u kobiet, które nie rodziły oraz wówczas, gdy pierwszy poród miał miejsce po 30. roku życia.

•

Egzogenne hormony płciowe. Hormonalna terapia zastępcza, zwłaszcza długotrwała, trwająca ponad la lat, zwiększa ryzyko zachorowania. Niewielki wzrost ryzyka przypisuje się antykon-

1.1

Gruczolak Gruczolak (adenoma) może występować jako gruczolak cewkowy, głównie u kobiet młodych, lub wydzielniczy, związany głównie z okresem ciąży. Może występować jedno- lub wieleogniskowo. Leczeniem jest miejscowe wyłuszczenie guza.

7

1.1.3

Gruczolak brodawki Gruczolak brodawki (adenoma mamillae) występuje w 4. lub 5. dekadzie życia. Niemal zawsze proces jest jednostronny. Może prowadzić do wystąpienia miejscowych owrzodzeń, co imituje objawy raka Pageta (patrz rozdz. 78.1.2.9.1). Leczenie polega na miejscowym usunięciu zmiany.

•

Promieniowanie jonizujące. Narażenie

się raka piersi ma czyli węzły chłonne Rottera (droga Rottera). Drogą tą płynie chłonka zbierana głównie z kwadrantów górnych oraz części centralnej piersi i kierowana ku węzłom pachowym drugiego i trzeciego piętra z pominięciem węzłów chłonnych piętra pierwszego.

•

Czynniki dietetyczne. Nadmierna podaż tłuszczu

Przerzuty do węzłów chłonnych nadobojczykowych stanowią późny etap rozwoju choroby.

cepcji, szczególnie palących tytoń.

stosowanej

u młodych

kobiet

na promieniowanie jonizujące, również w wyniku zbyt częstych badań diagnostycznych (zdjęcie klatki piersiowej, mammografia), jest czynnikiem nieznacznie zwiększającym ryzyko zachorowania. zwierzęcego w diecie jest prawdopodobnie czynnikiem niekorzystnym, zwłaszcza że zauważono, iż zwiększone ryzyko zachorowania występuje u kobiet z następującą triadą objawów: otyłość, nadciśnienie, cukrzyca.

•

Alkohol. Regularne

•

Niektóre łagodne choroby piersi. Największe ryzyko rozwoju zmian złośliwych występuje wtedy, gdy choroby łagodne przebiegają z obecnością rozrostu atypowego: hyperplasia ductalis atypica i hyperplasia lobularis atypica. które są zmianami przednowotworowymi.

spożywanie alkoholu, nawet w małych ilościach, jest czynnikiem zwiększającym ryzyko zachorowania.

Istotne znaczenie

droga

chłonna

w szerzeniu

międzymięśniowa,

Rak piersi wykazuje dużą skłonność do rozsiewu drogą naczyń krwionośnych, a ogniska przerzutowe mogą umiejscawiać się niemal we wszystkich narządach. Najczęściej przerzuty odległe znajdowane są w układzie kostnym, wątrobie, płucach, opłucnej i ośrodkowym układzie nerwowym.

Objawy kliniczne W stadium bezobjawowo.

początkowym

rak piersi

przebiega

Rak piersi zwykle rozpoznawany jest przypadkowo przez badającą się kobietę jako wyczuwalny dotykiem, twardy guzek w piersi.

Nie ma dowodów na to, że uraz tkanki gruczołowej piersi może prowadzić do rozwoju raka, ale wiele kobiet twierdzi, że ich choroba powstała w następstwie urazu mechanicznego.

W ostatnich latach, dzięki rozpowszechnieniu badań obrazowych piersi, coraz częściej raki rozpoznawane są w stadium przedklinicznym.

Drogi szerzenia się raka piersi Rak piersi szerzy się drogą chłonną i krwionośną. Naczynia chłonne piersi tworzą sieć naczyń powierzchownych i głębokich. Przerzuty tą drogą w pierwszym etapie zajmują regionalne węzły, którymi są węzły pachowe i przymostkowe.

Węzły chłonne pachowe, które są dostępne

do badania klinicznego, gromadzą chłonkę głównie z kwadrantów bocznych piersi i wypustki gruczołowej w kierunku dołu pachowego (tzw. ogon Spence'a), Są trzy piętra węzłów chłonnych pachowych, a przerzuty pojawiają się w nich najczęściej stopniowo, począwszy od pięter niższych ku piętrom wyższym.

Węzły chłonne przymostkowe położone są wzdłuż tętnicy piersiowej wewnętrznej, w II, III i IV przestrzeni międzyżebrowej. Zbierają chłonkę głównie z kwadrantów przyśrodkowych piersi. Są niedostępne do badania klinicznego, a ich stan można ocenić w badaniach dodatkowych, takich jak limfoscyntygrafia.

Guz jest najczęstszym objawem raka piersi. Każdy guz można scharakteryzować, opisując jego cechy, takie jak wielkość, położenie, konsystencję, ruchomość w stosunku do skóry i tkanek otaczających, wygląd skóry nad guzem, bolesność. Podejrzenie •

raka mogą nasuwać:

zmiany w obrębie brodawki: •• wyciek - nie jest typowym objawem raka piersi, ale w kilku procentach przypadków towarzyszy rakowi, •• wciągnięcie brodawki - zebranie wywiadu na temat charakteru tego objawu ma duże znaczenie, ponieważ część badanych kobiet podaje, że wciągnięcie brodawek występuje od bardzo dawna, bez innych oznak choroby piersi, •• owrzodzenie - zmiany o typie nadżerki lub wyprysku na szczycie brodawki są typowymi objawami raka Pageta (ryc. 78.1). Rozpoznanie opiera się na pobraniu wycinka ze zmienionych patologicznie tkanek;

984

Niektóre wybrane problemy chirurgii piersiowej, będące przerzutami raka do skóry, których pojawienie się świadczy o zaawansowaniu procesu nowotworowego, 00

objaw "skórki pomarańczy" - wygląd skóry piersi przypomina skórkę pomarańczy (częsty objaw raka zapalnego piersi).

U niektórych chorych w chwili rozpoznania raka stwierdza się powiększenie węzłów chłonnych. Najczęściej dotyczy to węzłów chłonnych pachowych po stronie guza. Zdarza się, że powiększenie węzłów chłonnych pachowych jest pierwszym klinicznym objawem raka piersi. Przerzuty do węzłów chłonnych nadobojczykowych uznawane są za objaw zaawansowanego procesu nowotworowego. Ryc. 78.1. Rak Pageta. Typowe zmiany nowotworowe brodawce.

•

na prawej

zmiany skórne: 00

wciągnięcie skóry zmarszczenie lub wciągnięcie skóry nad guzem jest objawem często towarzyszącym rakowi piersi, naciek skóry lub owrzodzenie - jest to objaw zaawansowanego raka piersi, skóra jest twarda, pogrubiała, często zaczerwieniona (ryc. 78.2), guzki satelitarne - są to drobne guzki umiejscowione w skórze piersi lub skórze klatki

Ból nie jest objawem wczesnego raka piersi. Brak dolegliwości bólowych jest jedną z przyczyn późnego zgłaszania się chorych do lekarza. U niektórych chorych rak piersi przybiera postać zapalną (carcinoma inflammatorium). Objawia się on wówczas obrzękiem i zaczerwienieniem skóry, zwiększonym uciepleniem i bolesnością. Guz może być niewyczuwalny.

Każda zmiana w piersi powinna być weryfikowana przez lekarza mającego doświadczenie w rozpoznawaniu i leczeniu chorób piersi.

Ryc. 78.2. Rak zaawansowany miejscowo z naciekiem na skórę oraz na mięsień piersiowy większy: a - stan po indukcyjnej chemioterapii; b - preparat po operacji według metody Halsteda.

985

Choroby piersi muje badanie piersi oraz regionalnych nych.

78.1.2.5

Rozpoznawanie

•

Oglądaniem ocenia się zarys i symetrię piersi we wszystkich czterech kwadrantach (ryc. 78.3). Zwrócić uwagę powinno występowanie takich objawów jak: wciągnięcie skóry lub brodawki, zaczerwienienie, obecność nacieków lub owrzodzeń skóry i brodawki, obecność widocznych guzków na skórze piersi i klatki piersiowej (ryc. 78.4).

•

Badanie palpacyjne (zawsze obu piersi) przeprowadza się w dwóch pozycjach: u chorej siedzącej lub stojącej i leżącej na plecach (ryc. 78.5). Pozy-

78.1.2.5.1

Badanie kliniczne Badanie podmiotowe powinno przynieść szczegółowe informacje na temat daty pierwszej i ostatniej miesiączki, liczby porodów, poronień, stosowania środków hormonalnych, przebytych chorób piersi i innych narządów. Bardzo duże znaczenie ma dokładne zebranie informacji na temat zachorowań na raka piersi oraz inne nowotwory w rodzinie. Badanie przedmiotowe należy przeprowadzać w warunkach pełnej intymności. Chora powinna być rozebrana do pasa. Badanie przedmiotowe piersi składa się z oglądania i badania palpacyjnego; obej-

Ryc. 78.4. Rak piersi naciekający

Ryc. 78.3. Podział piersi na kwadranty.

a Ryc. 78.5. Pozycja do badania piersi: a - siedząca;

b b - leżąca.

węzłów chłon-

skórę,

988

Niektóre wybrane problemy chirurgii

Ryc. 78.6. Badanie piersi.

Ryc. 78.8. Badanie wycieku z piersi.

Ryc. 78.7. Badanie brodawki.

cja na plecach jest szczególnie przydatna u kobiet otyłych. W czasie badania w pozycji leżącej kobieta powinna rękę po stronie badanej trzymać za głową. Badanie prowadzi się płasko ułożoną ręką, lekko uciskając miąższ piersi w kierunku ściany klatki piersiowej (ryc. 78.6). Należy pamiętać o zbadaniu wszystkich czterech kwadrantów piersi, okolicy dołu pachowego, brodawki i jej otoczki (ryc. 78.7). Jeżeli chora zgłosiła w wywiadzie wycieki z brodawek, należy lekko ucisnąć otoczkę, aby ocenić charakter ewentualnego wycieku (ryc. 78.8). Badanie węzłów chłonnych prowadzi się w pozycji siedzącej lub stojącej. Podtrzyrnując kończynę górną badanej kobiety (ryc. 78.9) lub polecając oprzeć rękę na biodrze, należy doprowadzić do rozluźnienia mięśni piersiowych i mięśni obręczy kończyny górnej: tylko wówczas można ocenić stan kliniczny węzłów chłonnych pachowych, sięgając nawet do trzeciego piętra tych węzłów, czyli do węzłów położonych przyśrodkowo od przyśrodkowego brzegu mięśnia

Ryc. 78.9. Badanie węzłów chłonnych pachowych.

piersiowego mniejszego. Badanie powinno obejmować ocenę kliniczną węzłów pachowych i nadobojczykowych po obu stronach tułowia.

78.1.2.5.2

Badania obrazowe Mammografia powinna być wykonywana w dwóch projekcjach: skośnej i pionowej. Badanie dotyczy obu piersi. Niepokojącymi objawami radiologicznymi są przejaśnienia o kształcie okrągłym, z nierównymi brzegami i gwiazdkowatymi wypustkami oraz mikrozwapnienia (ryc. 78.10).

987

Choroby piersi

Ryc. 78.10. Mammografia (zdjęcie powiększone). Mikrozwapnienie układające się liniowo, wzdłuż przewodów mlecznych (strzałka) (rozpoznanie histopatologiczne: rak przewodowy naciekający).

Pierwszą mammografię każda kobieta powinna mieć wykonaną w 40. roku życia. Następnie badanie powinno być powtarzane każdego roku lub co 2-3 lata w zależności od istnienia czynników ryzyka (na przykład obciążenia rodzinnego).

Ze względu na wysoką czułość (80-90%) i swoistość (około 60%) mammografię stosuje się w badaniach przesiewowych. Na podstawie zdjęcia mammograficznego można wykryć zmiany w okresie przedklinicznym o wielkości 2-3 mm (ryc. 78.11). W przypadku guza wyczuwalnego klinicznie wykonanie mammografii pozwala ocenić tkankę gruczołową pod kątem występowania innych ognisk nowotworowych w tej samej lub drugiej piersi. Ultrasonografia jest metodą mniej czułą i mniej swoistą od mammografii. Techniki tej nie stosuje się w badaniach przesiewowych. Jest dobrą metodą odróżniania zmian litych od torbielowatych. Opróżnienie torbieli pod kontrolą ultrasonograficzną jest uznanym sposobem leczenia tych zmian. Ultrasonografia jest cennym uzupełnieniem badania klinicznego, zwłaszcza u kobiet młodych, u których piersi cechują się "gęstą" strukturą radiologiczną. Jest to badanie całkowicie nieszkodliwe. Dlatego też można je bezpiecznie stosować u kobiet w ciąży i u dziewczynek. Galaktografia jest to radiologiczne badanie kontrastowe przewodów mlecznych. Środek cieniujący podawany jest przez kaniulę wprowadzoną do przewodów wyprowadzających. Badanie to nadaje się dobrze do określenia przebiegu przewodów mlecznych, natomiast jego rola w wykrywaniu raka jest niewielka. Galaktografia jest obecnie rzadko stosowana.

Ryc. 78.11. Mammografia. Podejrzenie guza, prawdopodobnie złośliwego w stopniu przedklinicznym (strzałka) (rozpoznanie histopatologiczne: rak przewodowy naciekający).

Inne badania obrazowe, jak tomografia komputerowa czy rezonans magnetyczny, w diagnostyce chorób piersi mają mniejsze znaczenie.

78.1.2.5.3

Badania mikroskopowe Materiał do badania cytologicznego pobierany jest na drodze biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC) lub jako rozmaz wycieku z brodawki. Gdy guz jest niewyczuwalny palpacyj nie, biopsję przeprowadza się pod kontrolą mammografii lub ultrasonografii (biopsja monitorowana) (patrz rozdział 59). Czułość i swoistość BAC nie jest stuprocentowa. Badanie histopatologiczne jest jedynym badaniem pozwalającym postawić pewną diagnozę i rozpoznać raka piersi. Materiał pobiera się z guza na drodze biopsji gruboigłowej (również pod kontrolą mammografii - mammotomem) lub chirurgicznie. Wówczas do badania pobierany jest albo wycinek z guza albo cały guz. W razie podejrzenia raka zapal-

..-----------

.----------

Rak Piersi

.----------

Raki nienaciekające

Rak przewodowy (carcinoma ducta/e in situ)

_

Raki naciekające

~ Rak zrazikowy (carcinoma /obu/are in situ)

/

Postacie specjalne • Rak śluzowy • Rak rdzeniasty • Rak brodawkowaty • Rak cewkowy

Wegług skali VNPI

I~\

10

W

IW

~

Rak przewodowy (carcinoma ducta/e infiltrans)

Rak zrazikowy (carcinoma /obu/are infiltrans)

~

Raki niesklasyfikowane

l

Według skali Blooma-Richardsona

I~\

10 Ryc. 78.12. Podział raków piersi według Światowej Organizacji

nego piersi do badania histopatologicznego się pełnej grubości wycinek ze skóry.

pobiera

Klasyfikacja Znajomość klasyfikacji raka piersi opartej na badaniach mikroskopowych jest niezbędna do przeprowadzenia prawidłowego leczenia i oceny rokowania. Podział według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) wyróżnia raki nienaciekające (raki in situ) oraz raki naciekające (ryc. 78.12). W obu tych kategoriach znajdują się raki przewodowe i zrazikowe. Raki przewodowe naciekające dzielą się na raki niesklasyfikowane (NOS - not otherwise specified) oraz na podtypy specjalne. Wśród niesklasyfikowanych raków przewodowych naciekających określa się tradycyjnie stopień dojrzałości histopatologicznej w skali Blooma-Richardsona (stopnie I, II i III). Określenie typu raka ma swoje znaczenie kliniczne ponieważ ułatwia ocenę rokowania i podjęcie decyzji co do leczenia uzupełniającego.

7

1.2

1

Raki nienaciekające - przedinwazyjne Raki nienaciekające są postaciami nowotworu piersi, w których doszło do złośliwej transformacji nabłonka przewodów lub zrazików. Proces ten jest ograniczony do nabłonków, bez niszczenia błony podstawnej. Klinicznie raki nienaciekające mogą objawiać się jako wyczuwalne palpacyj nie guzki, które często są wykrywane dzięki badaniom mammograficznym. Raki nienaciekające nie dają przerzutów.

W

IW

Zdrowia.

Problemem w przypadku raków przedinwazyjnych jest możliwość powstawania wznowy po niecałkowitym wycięciu ognisk nowotworowych. Wznowa miejscowa natomiast może mieć charakter naciekający.

Rak przewodowy nienaciekający. Częstość wykrywania raka przewodowego in situ wzrasta z wiekiem. Objawia się on jako guzek piersi lub jest widoczny w postaci skupisk mikrozwapnień na mammografii. W niektórych przypadkach objawem raka przewodowego nienaciekającego jest wydzielina z brodawki. Leczenie ustala się w zależności od stopnia złośliwości, który określa się na podstawie wielkości zmiany, wielkości marginesów wycięcia, polimorfizmu jąder komórkowych i obecności martwicy (skala VNPI - Van Nuys Prognostic Index). W pierwszym stopniu leczenie polega na miejscowym usunięciu zmiany, w stopniu drugim ograniczony zabieg chirurgiczny uzupełnia się napromienianiem, a w stopniu trzecim należy wykonać amputację prostą. Rak zrazikowy nienaciekający. Większość zmian zostaje wykryta przypadkowo jako zmiana towarzysząca usuniętym guzom łagodnym. Rak ten stanowi zaledwie kilka procent wszystkich raków nienaciekających piersi. Według współczesnych poglądów jest tylko markerem wskazującym na zwiększone ryzyko zachorowania na raka piersi. Cechuje się skłonnością do występowania wieloogniskowego i wieIoośrodkowego oraz obustronnego. Ryzyko rozwoju raka naciekającego określa się na około 15% w ciągu 15 lat. Leczenie polega na miejscowym usunięciu zmiany i obserwacji chorej.

989

Choroby piersi 78.1.2.6.2

Raki naciekające - inwazyjne Raki naciekające są to postacie nowotworu piersi, w których doszło do naruszenia ciągłości błony podstawnej nabłonka przewodów wyprowadzających lub zrazików i naciekania podścieliska. W związku z tym, że w podścielisku znajdują się naczynia krwionośne i chłonne, raki inwazyjne dają przerzuty.

teriału tkankowego i ustalenie optymalnej czenia. Zabieg może obejmować: fragmentu

metody le-

•

wycięcie

guza,

•

wycięcie całego guza (z marginesem wych lub bez),

•

wycięcie łatwo dostępnych

•

biopsję węzła wartowniczego, czyli pierwszego węzła na drodze spływu chłonki z gruczołu piersiowego.

tkanek zdro-

zmian przerzutowych,

Operacje oszczędzające

78.1.2.7

Leczenie Leczenie chorych na raka piersi jest skojarzone. Obejmuje metody leczenia miejscowego, to znaczy chirurgię i radioterapię, oraz metody leczenia ogólnoustrojowego (systemowego) - chemioterapię i hormonoterapię. Sposób leczenia zależy od wielu czynników, spośród których najważniejsze to: stopień zaawansowania klinicznego nowotworu, stan regionalnych węzłów chłonnych, stopień złośliwości histologicznej, stan hormonalny, wiek chorej.

78.1.2.7.1

Leczenie operacyjne Postępowanie chirurgiczne jest główną metodą leczenia. W chirurgii raka piersi wyróżnia się zabiegi diagnostyczne, lecznicze, paliatywne i rekonstrukcyjne.

Kiedy guz w piersi jest mniejszy niż 3 cm w swoim największym wymiarze, a węzły chłonne pachowe są niewyczuwalne lub wyczuwalne jako pojedyncze i ruchome, można rozważyć leczenie bez konieczności amputacji piersi. Jest to leczenie oszczędzające. Ten rodzaj leczenia składa się z dwóch etapów: ograniczonego zabiegu chirurgicznego oraz napromieniania.

Operacja polega na usunięciu guza z marginesem zdrowych tkanek oraz usunięciu węzłów chłonnych pachowych. Resekcja miąższu piersi może być w formie szerokiego wycięcia guza, czyli usunięcia guza optymalnie z jednocentymetrowym marginesem makroskopowo zdrowych tkanek dokoła wyczuwalnej palpacyjnie zmiany. Można również wykonać kwadrantektomię, czyli usunięcie guza z co najmniej dwucentymetrowym marginesem makroskopowo zdrowych tkanek; od strony mięśnia margines może być węższy. Jeśli jednak jest on mniejszy niż l cm, konieczne jest usunięcie powięzi. Kwadrantektomia

Podstawową zasadą w chirurgii piersi jest doszczętność onkologiczna, która nakazuje usunięcie guza pierwotnego w granicach zdrowych tkanek i podejrzanych regionalnych węzłów chłonnych. Odpowiedni margines zdrowych tkanek pozwala uniknąć nawrotów choroby.

Drugą zasadą w chirurgii raka piersi jest uzyskanie jak najdokładniejszych informacji o stopniu zaawansowania regionalnego. Ta zasada realizowana jest poprzez ocenę węzłów chłonnych pachowych. Badanie histopatologiczne pozwala określić stopień zajęcia węzłów chłonnych pachowych przez przerzuty nowotworowe. Proces leczenia często rozpoczyna się od małego zabiegu chirurgicznego, mającego na celu pobranie do badania histopatologicznego odpowiedniego ma-

Ryc. 78.13. Chora po leczeniu oszczędzającym. Dobry wynik kosmetyczny. Widoczne niewielkie zmiany popromienne.

Operacje radykalne

nie musi oznaczać usunięcia 1/4 piersi. Po resekcji fragmentu piersi chirurg musi oznakować preparat w sposób uzgodniony z patologiem. Najczęściej dokonuje się oznakowania powierzchni przedniej preparatu oraz brzegu położonego najbliżej brodawki.

Amputacja prosta oznacza usunięcie piersi z powięzią mięśnia piersiowego większego. Wskazaniami do tej operacji są następujące stany kliniczne: • wieloogniskowy rak wewnątrzprzewodowy, • nawrót miejscowy po leczeniu oszczędzającym ("operacja ratująca" - salvage mastectomy), • zaawansowany proces (jako operacja paliatywna).

Napromienianie uzupełniające przeprowadza się w formie radioterapii śródtkankowej, teleterapii lub łączenia obu tych metod. Bezwzględne przeciwwskazania oszczędzającego pierś:

do

leczenia

•

brak zgody chorej na zastosowanie oszczędzającego,

leczenia

•

średnica guza powyżej 3 cm,

•

centralne, zabrodawkowe położenie guza,

•

rak wieloogniskowy wnątrzprzewodowy),

•

rak wieloośrodkowy (występowanie ognisk raka w różnych kwadrantach),

•

współistniejący komponent in situ (extensive intraductal component),

•

obecność w mammografii rozległych obszarów mikrozwapnień,

•

nawrót miejscowy po leczeniu oszczędzającym,

•

ciąża,

•

przeciwwskazania do napromieniania,

•

brak możliwości uzyskania dobrego efektu kosmetycznego,

•

brak możliwości prowadzenia systematycznej obserwacji chorej po zakończeniu leczenia (mała świadomość zdrowotna u leczonej pacjentki),

•

rak piersi u mężczyzn.

(rak zrazikowy

lub wedwóch

Względne przeciwwskazania do leczenia oszczędzającego pierś: •

•

obustronny jednoczesny rak piersi (leczenie możliwe jest wyłącznie w ośrodkach dysponujących nowoczesnymi metodami napromieniania), stan po neoadiuwantowej chemioterapii (leczenie możliwe jest w ośrodkach o dużym doświadczeniu w leczeniu tej postaci nowotworu).

Leczenie oszczędzające ze względu na swoją specyfikę powinno być prowadzone jedynie w wyspecjalizowanych ośrodkach onkologicznych. W krajach, które mają rozwinięty system badań przesiewowych, odsetek kobiet leczonych w sposób oszczędzający sięga 70%.

Amputacja podskórna jest formą prostej amputacji piersi, polegającą na usunięciu tkanki gruczołowej z pozostawieniem skóry, otoczki brodawki i samej brodawki. Ta forma operacji jest przygotowaniem do operacji odtwórczej. Wskazaniami do amputacji podskórnej jest obecność rozległych zmian przednowotworowych o typie hyperplasia lobularis s. ducialis atypica, zwłaszcza u kobiet, u których rak wystąpił w rodzinie. Amputację podskórną wykonuje się niekiedy u kobiet, u których rak piersi wystąpił w rodzinie i u których stwierdza się mutacje w genach BRCAI i BRCA2. Wtedy amputacja podskórna ma charakter profilaktyczny, zapobiegający wystąpieniu nowotworu piersi. Zmodyfikowane radykalne amputacje piersi metodą Maddena lub Pateya są najczęściej wykonywanymi operacjami raka piersi. Operacja Maddena polega na usunięciu gruczołu piersiowego wraz z powięzią mięśnia piersiowego większego i węzłami chłonnymi pachowymi w jednym bloku tkankowym. W metodzie Pateya dodatkowo usuwa się mięsień piersiowy mniejszy.

Wskazaniem do radykalnej amputacji piersi Jest I lub II stopień zaawansowania raka piersi, niekwalifikujący się do leczenia oszczędzającego. Przeciwwskazaniami do zmodyfikowanej radykalnej amputacji piersi są: •

III i IV stopień zaawansowania choroby,

•

guz o średnicy ponad 5 cm,

•

szybka dynamika wzrostu u chorej w młodym wieku,

•

towarzyszący obrzęk ramienia,

•

przerzuty odległe,

•

wyczuwalny "pakiet" węzłów chłonnych pachowych,

•

przerzuty do węzłów chłonnych zamostkowych.

guza,

zwłaszcza

Radykalna amputacja piersi metodą Halsteda polega na usunięciu gruczołu piersiowego z mięśniem piersiowym większym i układem chłonnym pachowym w jednym bloku tkankowym. Operacje w tej modyfikacji są obecnie rzadko stosowane - jedynym wskazaniem jest naciekanie mięśnia piersiowego większego przez guz nowotworowy.

Leczenie

miejscowo

zaawansowanego

raka

Pierwotnym leczeniem chorych na miejscowo zaawansowanego raka piersi jest leczenie systemowe. U chorych nie stwierdza się przerzutów odległych, ale występuje naciek raka na ścianę klatki piersiowej, owrzodzenie lub nacieczenie skóry przez raka, objaw "skórki pomarańczy", guzki satelitarne, rak zapalny, przerzuty do zamostkowych węzłów chłonnych, obrzęk kończyny górnej po stronie raka, duża dynamika wzrostu guza. Niektórzy autorzy do tej grupy chorych zaliczają również osoby z guzami o średnicy przekraczającej 5 cm i(lub) pakietami węzłów chłonnych w dole pachowym. Po uzyskaniu remisji przeprowadza się leczenie miejscowe, polegające na zmodyfikowanej radykalnej amputacji piersi lub amputacji prostej. Po zabiegu zalecane jest dalsze leczenie systemowe i radioterapia. Operacje

przesiękową. Jest to naj istotniejsze powikłanie wczesne po operacji radykalnej, zwłaszcza po operacji na układzie chłonnym. Jeśli nie trwa ono dłużej niż 3 tygodnie po operacji można je uznać za prawidłowy stan gojenia się rany pooperacyjnej. Prawidłowym postępowaniem jest systematyczne nakłuwanie torbieli i usuwanie chłonki. W wyjątkowych przypadkach dochodzi do miejscowego zakażenia. Wtedy należy zastosować drenaż miejscowy oraz celowaną antybiotykoterapię. Powikłania

późne

Obrzęk chłonny kończyny górnej u chorych operowanych z powodu raka piersi jest powikłaniem późnym. Może występować w postaci obrzęku ramienia, przedramienia lub obrzęku całej kończyny. Jest wynikiem zaburzeń spływu chłonki z kończyny górnej, głównie po usunięciu węzłów pachowych i napromienianiu. Do powstania obrzęku przyczynia się wystąpienie wczesnych powikłań infekcyjnych, często współwystępuje również zastój krwi żylnej. Przewlekły obrzęk chłonny może prowadzić do zespołu Stewarta- Trevesa, czyli rzadkiej postaci mięsaka naczyniopochodnego. Leczenie obrzęku kończyny bywa często nieskuteczne. Obrzęk może być dużym problemem dla kobiet po odjęciu piersi i prowadzić do zaburzeń czynności kończyny górnej.

odtwórcze

Każda kobieta, u której planuje się amputację piersi i u której nie występują przeciwwskazania, powinna zostać poinformowana o możliwości rekonstrukcji piersi. Wskazania do zabiegu są natury psychologicznej. Uraz psychiczny związany z utratą piersi jest ogromny. Nawet sama informacja o możliwości przeprowadzenia operacji odtwórczej może poprawić jakość życia chorej. Jedynym przeciwwskazaniem onkologicznym do zabiegu odtwórczego jest potwierdzone uogólnienie procesu nowotworowego. Przeciwwskazania ogólne obejmują te czynniki, które zwiększają ryzyko operacyjne. Są to: cukrzyca, nadciśnienie, choroby serca i inne.

1

pooperacyjne

wczesne

Na skutek przecięcia licznych naczyń chłonnych zbierających chłonkę z kończyny górnej oraz gruczołu piersiowego w polu operacyjnym zbiera się jałowa treść przesiękowa, tworząc torbiel rzekomą chłonno-

..2

Radioterapia Radioterapia zastosowana jako leczenie uzupełniające po leczeniu operacyjnym zmniejsza częstość nawrotów miejscowych. Może być również stosowana jako metoda leczenia paliatywnego. Obecnie napromienianie

stosuje się:

•

jako stały element tzw. leczenia pierś;

•

u chorych leczonych radykalnie chirurgicznie, gdy istnieją cechy świadczące o dużym ryzyku wystąpienia nawrotu miejscowego (duży guz, mały margines wycięcia w stosunku do mięśnia piersiowego, wycięcie nowotworu niedoszczętne ) - napromienia się obszar pooperacyjny ściany klatki piersiowej, tzw. bliznę;

•

gdy więcej niż trzy węzły chłonne pachowe zajęte są przez przerzuty i(lub) przerzuty wykraczają poza torebkę węzłów i naciekają tkankę tłuszczową - napromienia się obszar po usuniętych węzłach chłonnych pachowych, tzw. obwód;

Najczęściej stosowane są następujące techniki: wszczepienie endoprotezy, zastosowanie płata wyspowego z mięśniem naj szerszym grzbietu, płata wyspowego z mięśniem prostym brzucha lub wolnych płatów tkankowych (patrz rozdział 82). Powikłania

pooperacyjne

oszczędzającego

•

•

jeśli guz położony jest w kwadrantach przyśrodkowych, a w usuniętych węzłach pachowych stwierdzono przerzuty - napromienia się okolicę przymostkową;

78.1

Leczenie systemowe Kobiety chore na raka piersi umierają z powodu przerzutów odległych. Nie wiadomo, w którym momencie choroby dochodzi do ich powstania. Fakt ten nakazuje traktować raka piersi jako chorobę ogólnoustrojową, wymagającą leczenia systemowego, czyli chemioterapii i hormonoterapii.

gdy rak był pierwotnie nieoperacyjny, po indukcyjnej chemioterapii i leczeniu chirurgicznym napromienia się bliznę i obwód (dół pachowy, okolicę przymostkową).

78.1.2.7.3

Chemioterapia W leczeniu cytostatykami raka piersi prawie zawsze stosuje się polichemioterapię, czyli programy wielolekowe.

W zależności od stopnia zaawansowania choroby oraz od okresu, w którym leczenie systemowe jest stosowane, wyróżnia się: •

leczenie przedoperacyjne (neoadiuwantowe lub indukcyjne) - stosuje się w przypadkach zaawansowanych miejscowo, gdy nie jest możliwe przeprowadzenie radykalnej operacji, a nie stwierdzono przerzutów odległych. Wówczas leczenie ma na celu zmniejszenie masy guza, szczególnie gdy nacieka on ścianę klatki piersiowej lub gdy węzły chłonne pachowe tworzą mało ruchome pakiety (leczenie indukcyjne). Gdy operacja jest możliwa, lecz progresja choroby jest bardzo szybka, leczenie ma na celu spowolnienie rozwoju choroby, a co za tym idzie polepszenie wyników leczenia (leczenie neoadiuwantowe);

•

leczenie okołooperacyjne - polega na okołooperacyjnym podawaniu cytostatyków (w pierwszej dobie po operacji). Ma ono na celu zniszczenie komórek raka, które mogły się dostać do krwiobiegu w czasie operacji. Skuteczność tej metody leczenia jest wciąż przedmiotem dyskusji;

•

leczenie pooperacyjne (adiu wantowe) - stosuje się u kobiet z niekorzystnymi czynnikami rokowniczymi. Podstawą kwalifikacji do leczenia pooperacyjnego jest wynik badania histopatologicznego. Kryteriami kwalifikacji do leczenia adiuwantowego oraz wyboru metody są: obecność przerzutów w węzłach chłonnych, wielkość guza (ponad l cm), ekspresja lub brak ekspresji receptora estrogenowego i(lub) progesteronowego, stopień złośliwości nowotworu i wiek chorej.

Często wykorzystywanym schematem jest CMF (cyklofosfamid, metotreksat, 5-fluorouracyl). W razie istnienia niekorzystnych czynników prognostycznych stosuje się schematy z antracyklinami. U kobiet młodych i w przypadku choroby uogólnionej stosuje się taksany. Podanie cytostatyków wiąże się z reguły z licznymi objawami niepożądanymi, takimi jak nudności i wymioty, wypadanie włosów czy leukopenia.

78.1.2.7.4

Hormonoterapia Leczenie hormonalne opiera się na fakcie, że rak piersi rozwija się w tkance hormonozależnej, czyli wykazującej w warunkach fizjologicznych zdolności reagowania na hormony, zwłaszcza estrogeny. Pierwsze próby leczenia polegały na usuwaniu jajników, ponieważ zauważono, że u kobiet przed menopauzą hamuje to rozwój zaawansowanego raka piersi. Stwierdzono, że komórki raka często mają receptory dla estrogenów i progesteronu. Ekspresja receptorów steroidowych jest ważnym czynnikiem rokowniczym: im większa ekspresja, tym rokowanie jest lepsze, zwłaszcza u kobiet przed menopauzą. W około 70% wszystkich raków piersi komórki nowotworu wykazują ekspresję receptora estrogenowego, a wokoło 50% progesteronowego. Hormony, wiążąc się z receptorami w komórkach raka, pobudzają je do wzrostu i podziałów. Zablokowanie receptora i uniemożliwienie wpływu hormonów steroidowych na tkankę piersi jest podstawą tego leczenia. Najczęściej stosowanymi lekami są inhibitory aromatazy i antyestrogeny.

.5

78.1.2.8

Wznowy miejscowe Mianem miejscowego nawrotu choroby określane jest ponowne pojawienie się nowotworu w miejscu uprzednio operowanym. Wznowy miejscowe stanowią połowę przypadków nawrotów choroby. Więk-

993

Choroby piersi 78.1.2.9.1 Rak Pageta Rak Pageta jest rzadką postacią raka przewodowego naciekającego lub nienaciekającego. Umiejscawia się w naskórku brodawki. Występuje u 1-3% chorych na raka piersi. Najczęściej spotykanym objawem przedmiotowym jest owrzodzenie na brodawce. U niektórych chorych stwierdza się również wyciek z brodawki. Leczenie polega na amputacji piersi metodą Maddena, a następnie na leczeniu systemowym według typowych wskazań dotyczących raka piersi.

78.1.2.9.2 Obustronny

rak piersi

Obustronny rak piersi rozpoznawany jest u kobiet, u których rozwinęły się dwa pierwotne raki w obu piersiach. Obustronny rak piersi może ujawnić się jednocześnie lub w odstępie czasu. Znaczenie kliniczne ma określenie, czy rak w drugiej piersi jest drugim rakiem pierwotnym, czy przerzutem raka piersi występującego jednostronnie. Leczenie w raku obustronnym występującym jednocześnie powinno być wieloetapowe.

78.1.2.9.3 Zapalny rak piersi Ryc. 78.14. Wznowa miejscowa i przerzuty do skóry w okolicy blizny po amputacji piersi (a) oraz wznowa miejscowa w dole pachowym (b).

sześć nawrotów miejscowych objawia się zaczerwienieniem i zgrubieniem skóry w okolicy blizny pooperacyjnej (ryc. 78.14). Leczenie polega na usunięciu zmiany oraz napromienianiu blizny. Nawroty miejscowe po operacji oszczędzającej doprowadzają do konieczności wykonania amputacji piersi.

Charakterystycznym objawem klinicznym zapalnego raka piersi jest objaw "skórki pomarańczy". Guz pierwotny bywa niewyczuwalny, a badanie cytologiczne może dawać wyniki fałszywie ujemne. Obowiązuje wówczas pobranie wycinka ze zmienionej skóry, a stwierdzenie zatorów z komórek nowotworowych w naczyniach skóry ułatwia postawienie rozpoznania. Przebieg choroby jest szybki, rokowanie złe. Konieczne jest rozpoczęcie leczenia od indukcyjnej chemioterapii.

78.1.2.9.4 Rak piersi w czasie ciąży

78.1.2.9 Szczególne postacie raka piersi Spośród nowotworów piersi należy wyróżnić postacie szczególne. Są to nowotwory występujące rzadko lub przebiegające z odmienną dynamiką. W tych przypadkach konieczne jest indywidualne podejście terapeutyczne.

U kobiet w ciąży rak piersi wykazuje zarówno dużą dynamikę rozwoju miejscowego, jak i szybkości dawania przerzutów odległych. Problem leczenia wykracza poza sferę rozważań klinicznych. Dotyka również, a może przede wszystkim, zagadnień etyki, stwarzając od lat dylemat dotyczący ratowania życia matki lub płodu. Wymaga szybkiego, agresywnego leczenia skojarzonego.

994

Niektóre wybrane problemy chirurgii 78.1.2.9.5

Rak piersi u mężczyzny U mężczyzn raka piersi spotyka się bardzo rzadko (0,2-0,3% wszystkich raków piersi). Uważa się, że cechy kliniczne i biologiczne raka piersi u mężczyzn nie różnią się od cech raka piersi u kobiet. Standardem leczenia u mężczyzny jest radykalna amputacja piersi metodą Maddena. Leczenie systemowe prowadzi się według wskazań indywidualnych (ryc. 78.15).

Ryc. 78.15. Zaawansowany

rak piersi u mężczyzny.

78.1.2.9.6

Rak piersi u kobiet młodych Kobiety, które zachorowały na raka piersi przed 35. rokiem życia, stanowią około 3% kobiet chorych z powodu tego nowotworu. Leczenie chirurgiczne w postaci amputacji lub operacji oszczędzającej jest postępowaniem z wyboru. Młody wiek jest powszechnie uznawany za niezależny czynnik pogarszający rokowanie i dlatego uważa się, że u młodych kobiet istnieje potrzeba intensywnego leczenia uzupełniającego, najczęściej chemioterapii.

78.1.2.9.7

"Ukryty" rak piersi Obecność "ukrytego" raka piersi (carcinoma occultum mammae) podejrzewa się, gdy rozpoznaje się przerzuty raka gruczołowego do węzłów chłonnych pachowych i gdy nie stwierdza się ogniska pierwot-

Ryc. 78.16. Mammografia. Rak gruczołowy ujawniający się przerzutami do węzłów pachowych (strzałki) bez oznak guza w piersi ("ukryty" rak piersi).

nego raka gruczołowego w piersi ani poza nią (ryc. 78.16). Po usunięciu węzłów chłonnych stosuje się leczenie systemowe. Amputacja piersi nie jest niezbędna, ale konieczne jest jej napromienianie.

78.1.2.9.8

Przerzuty nowotworów do piersi Przerzuty innych nowotworów złośliwych do piersi należą do rzadkości. Najczęstszym nowotworem dającym przerzuty do piersi jest rak drugiej piersi. Z innych nowotworów do piersi dają przerzuty nowotwory układu chłonnego, czerniak, rak płuca, jajnika, gruczołu krokowego, nerki i żołądka.

995

Choroby piersi 78.1.3

Inne nowotwory piersi 78.1.3.1

Nowotwory nienabłonkowe i mieszane 78.1.3.1.1

Tłuszczak Tłuszczak (lipoma) jest miękkim guzem o regularnych kształtach. Może występować w każdym wieku. Leczenie polega na wyłuszczeniu guza.

78.1.3.1.2

Gruczolakowłókniak Gruczolakowłókniak (fibroadenoma) jest najczęściej występującym guzem piersi (ryc. 78.17). Występuje przeważnie w wieku młodym, czyli do 35. roku życia kobiety. Zazwyczaj jest pojedynczy, choć w 10% pojawia się wieloogniskowo. Makroskopowo stwierdza się okrągły, niebolesny, spoisty guzek o dużej ruchomości względem tkanek otaczających.

Ryc. 78.17. Mammografia. W piersi obraz guza radiologicznie łagodnego (strzałka). Wyżej, w dole pachowym, obraz prawidłowego węzła chłonnego.

Leczenie polega na wyłuszczeniu guza.

78.1.3.1.3

Guz liściasty Guz liściasty (tumor phyllodes) jest rzadko spotykany. Występuje w tej samej grupie wiekowej co rak piersi. Typowy guz liściasty szybko rośnie, osiąga często duże rozmiary, nawet do 30 cm średnicy (ryc. 78.18). Leczenie polega na usunięciu guza z marginesem zdrowej tkanki. Jeżeli guz jest dobrze zróżnicowany, może dojść do wznowy miejscowej. Guz liściasty może występować w postaci złośliwej (tumor phyllodes malignum): wtedy może dawać odległe przerzuty, głównie drogą krwionośną. Leczenie tej postaci guza polega na prostej amputacji piersi.

Ryc. 78.18. Guz liściasty lewej piersi powodujący całej tkanki gruczołowej i uniesienie piersi.

wypełnienie

998

Niektóre wybrane problemy chirurgii

18.2

Niektóre nienowotworowe choroby piersi 78.2.1

Łagodna dysplazja piersi W codziennej praktyce lekarskiej używa się wielu synonimów, które dotyczą łagodnej dysplazji piersi (dysplasia benigna mammae), takich jak: mastopatia, zwyrodnienie włóknisto-torbielowate, choroba Reclusa.

Ryc. 78.19. Ultrasonografia. Skupisko torbieli (strzałki). Obraz typowy.

małych, cienkościennych

Dysplazja występuje przeważnie u kobiet po 40. roku życia. U podstaw rozwoju zmian leżą zazwyczaj zaburzenia równowagi estrogenowo-progesteronowej. Klinicznie zmiany w piersi są postrzegane jako ogniskowe stwardnienia miąższu z licznymi wyczuwalnymi drobnymi guzkami. Zmianom tym zwykle towarzyszy uczucie napięcia i nadwrażliwości na dotyk. Niejednokrotnie badanie palpacyjne jest bolesne. Taki obraz kliniczny w potocznym języku onkologów zwykło się nazywać "piersią mastopatyczną". Zadaniem onkologa kluczenie raka.

jest przede

wszystkim

wy-

Leczenie skupia się głównie na łagodzeniu uciążliwych objawów subiektywnych. Postępowanie chirurgiczne jest wskazane, gdy w badaniu radiologicznym jest podejrzenie zmiany złośliwej: dokonuje się wówczas biopsji chirurgicznej zmiany. U kobiet z rozległymi zmianami rnastopatycznyrni i silnymi dolegliwościami bólowymi należy rozważyć amputację podskórną.

78.2.2

Torbiele Torbiele (cystes) są jednym z klinicznych objawów Łagodnej dysplazji piersi. Pojawiają się najczęściej po 40. roku życia kobiety, kiedy w piersi zaczynają przeważać zmiany zanikowe. Dochodzi wówczas do łagodnych rozrostów nabłonka przewodów wyprowadzających, zamykania ich światła przez rozrastającą się tkankę włóknistą podścieliska, co prowadzi do zaburzeń w odpływie płynu ze zrazików. Torbiele wyścieła jedna warstwa komórek nabłonka, a znajdujący się w nich płyn ma charakter jałowy. Torbiele bywają pojedyncze lub mnogie (ryc. 78.19).

a

b

Ryc. 78.20. Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa torbieli piersi: a nakłucie torbieli; b - stan po opróżnieniu torbieli.

Duże pojedyncze torbiele cienkościenne leczy się za pomocą biopsji i aspiracji płynu (ryc. 78. 20). Zaaspirowany płyn jest następnie poddawany analizie cytologicznej. Biopsja torbieli jest zatem zabiegiem diagnostycznym i leczniczym. Małe torbiele mogą być klinicznie niewyczuwalne. Wtedy ich nakłucia i aspiracji płynu dokonuje się pod kontrolą ultrasonografii. W przypadku torbieli grubościennych, po aspiracji płynu, klinicznie może być nadal wyczuwalna jej torebka, którą należy usunąć - w ścianie torbieli może bowiem dojść do rozwoju raka, choć zdarza się to bardzo rzadko.

78.2.3

Martwica tłuszczowa Martwica tłuszczowa (steatonecrosis) występuje najczęściej u kobiet w podeszłym wieku jako zejście urazu lub ograniczonego stanu zapalnego. Charakteryzuje się obecnością guzka o nieregularnych kształ-

997

Choroby piersi tach, czasem wciągającego skórę piersi. Obraz kliniczny i radiologiczny jest trudny do różnicowania z rakiem. Diagnozę określa badanie histopatologiczne usuniętego guza.

diagnostycznych ani leczniczych. Ginekomastia występuje także u mężczyzn w wieku podeszłym: wtedy należy wykonać biopsję cienkoigłową wyczuwalnego guzka i prowadzić okresową obserwację.

78.2.4

78.2.6

Powierzchowne zapalenie żył piersi

Ropień'

Powierzchowne zapalenie żył piersi (phlebitis superficialis, choroba Mondora). Choroba zaczyna się

bólem, miejscowym zaczerwienieniem i wciągnięciem skóry piersi. Obraz kliniczny imituje zatem raka. W badaniu palpacyjnym wyczuwa się jednak charakterystyczne, powrózkowate zgrubienie powierzchownego naczynia, objaw, który ułatwia postawienie właściwego rozpoznania (ryc. 78.21). Stosuje się leczenie przeciwzapalne; choroba może także minąć samoistnie.

Ropień może być pojedynczy lub mnogi. Często występuje u kobiet w czasie ciąży lub w okresie karmienia piersią. Klinicznie stwierdza się bolesny przy ucisku, miękki guz. Skóra nad guzem jest zaczerw ieniona i nadmiernie ucieplona. Mogą towarzyszyć temu objawy ogólne, takie jak podwyższenie ciepłoty ciała i złe samopoczucie. Leczenie polega na drenażu ropnia i regularnym miejscowym płukaniu roztworem zawierającym antybiotyk. Niekiedy istnieje konieczność zastosowania antybiotykoterapii doustnej.

78.2.7

Radial scar Radial scar (RS) jest to niespecyficzna, ogniskowa, łagodna zmiana w piersi, bardzo rzadko rozpoznawana w obrazie mammograficznym. Najistotniejszą jej cechą jest podobieństwo do raka w badaniu klinicznym i radiologicznym (ryc. 78.22). Diagnostyka cytologiczna tej zmiany jest niemiarodajna z po-

Ryc. 78.21. Choroba Mondora.

78.2.5

Ginekomastia Określenie "ginekomastia" oznacza przerost tkanki gruczołowej piersi u chłopców w okresie dojrzewania. Guzek, położony za brodawką, jest palpacyjnie bolesny. Zmiana u większości chorych mija po kilku miesiącach bez leczenia i nie wymaga działań

Ryc. 78.22. Mammografia. giczny (strzałka).

1

Radial scar - typowy obraz radiolo-

Patrz również rozdział 17.9.

wodu dużego odsetka rozpoznań fałszywie dodatnich, a rozpoznanie histologiczne wymaga dużego doświadczenia histopatologa oceniającego preparat z powodu podobieństw w obrazie do raka cewkowego (carcinoma tubulare). Typowy obraz radiologiczny RS charakteryzuje się obecnością długich igieł ułożonych promieniście, przeziemością części centralnej, brakiem mikrozwapnień oraz różnicami w wyglądzie w różnych projekcjach. Zmianę należy usunąć miejscowo i poddać badaniu histopatologicznemu. Radial scar nie jest zmianą złośliwą, jest natomiast zmianą obarczoną wysokim stopniem ryzyka rozpoznania raka, czyli popełnienia błędu diagnostycznego.

7 2 Ból piersi Ból piersi (mastalgia) jest najczęstszym powodem konsultacji lekarskich dotyczących stanu piersi, ponieważ utożsamiany jest przez kobiety z obecnością ciężkiej choroby, najczęściej raka. Najczęściej występuje między 35. a 50. rokiem życia, choć może dotyczyć kobiet w każdym wieku. Według danych epidemiologicznych około 80% kobiet cierpi z powodu bólów piersi o różnym stopniu nasilenia. Bóle mogą mieć charakter cykliczny lub niecykliczny. Bóle cykliczne występują najczęściej na kilka dni przed miesiączką i ustępują z chwilą pojawienia się miesiączki. Dobrze reagują na leczenie. Bóle mające charakter niecykliczny leczy się znacznie trudniej. Etiologia bólów piersi nie jest poznana, choć sugeruje się, że u ich podłoża tkwią zaburzenia hormonalne. Zwraca się także uwagę na chwiejny stan emocjonalny kobiet z mastalgia, zwłaszcza niecykliczną, oraz na błędy dietetyczne. Leczenie zależy od stopnia nasilenia dolegliwości: zaleca się dietę bezsolną, ograniczenie picia kawy i mocnej herbaty, ograniczenie spożycia czekolady. Podaje się także środki moczopędne i przeciwbólowe, a w uzasadnionych przypadkach stosuje się leczenie hormonalne.

Piśmiennictwo uzupełniające l.

Berner J. i wsp.: Nowotwory piersi. [W:] Zasady diagnostyki i chirurgicznego leczenia nowotworów w Polsee (red. A. W. Szawłowski, J. Szmidt). Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny, Warszawa 2003. 2. Hughes L. E., Mansel R. E., Webster D. J. T.: Benign Disorders and Diseases of the Breast. W. B. Saunders Co., Philadelphia 2000. 3. Jassem 1. i wsp.: Rak piersi. Zalecenia diagnostyczno-terapeutyczne Polskiej Unii Onkologii. Nowotwory. J. Oncol., 2003, 53, 3, 300-324. 4. Jeziorski A., Piekarski J.: Mastalgia - problem kliniczny. Nowotwory, 1998,48,332-347. 5. Jeziorski A. i wsp.: Radial scar w piersi - trudności w diagnostyce radiologicznej, cytologicznej i histopatologicznej na podstawie obserwacji 6 chorych. Onkol. Pol., 1999, 2, l, 37-43. 6. Jeziorski A.: Rak piersi. [W:] Onkologia. Podręcznik dla studentów i lekarzy (red. R. Kordek i wsp.). Medical Press, Gdańsk 2003. 7. Jeziorski A. (red.): Onkologia. Podręcznik dla pielęgniarek. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005. 8. Jassem J. (red.): Rak sutka. Podręcznik dla studentów i lekarzy. Wydawnictwo Springer PWN, Warszawa 1998. 9. Singletary S. E., Robb G. L.: Advanced Therapy of Breast Cancer. B. C. Decker Inc., Toronto-Philadelphia 2000.

Pytania sprawdzające l. Wymień czynniki zwiększające ryzyko zachorowania na raka piersi. 2. Wymień objawy kliniczne raka piersi. 3. Jakie badania należy wykonać w diagnostyce wstępnej guzów piersi? 4. Scharakteryzuj raki nienaciekające. 5. Omów wskazania i przeciwwskazania do leczenia oszczędzającego raka piersi. 6. Jakie jest zastosowanie radioterapii w leczeniu chorych na raka piersi? 7. Omów hormonoterapię stosowaną w przypadku raka piersi. 8. Co to jest rak Pageta? 9. Wymień niektóre choroby nienowotworowe gruczołu piersiowego. 10. Omów ból piersi jako problem kliniczny.

Nowotwory skóry i tkanki podskórnej Andrzej Kopacz

79.1 79.1.1 79.1.2 79.1.3 79.1.4 79.1.5 79.2 79.2.1 79.2.2 79.2.3 79.2.4 79.2.5 79.2.6 79.3 79.3.1 79.4 79.4.1 79.4.2 79.4.3 79.5 79.5.1 79.5.2

Zasady i sposób pobierania materiału do badania histopatologicznego Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa Biopsja tkankowa (oligobiopsja) Biopsja wycięciowa Biopsja otwarta wycinkowa .Punch biopsy" Łagodne nowotwory skóry Brodawka zwykła Brodawka łojotokowa Kaszak Znamiona barwnikowe Włókniak Naczyniak Łagodne nowotwory tkanki podskórnej Tłuszczak Stany przednowotworowe skóry Znamię dysplastyczne Rogowacenie słoneczne Plama soczewicowata Rak skóry Rak płaskonabłonkowy Leczenie

1001 1001 1001 1001 1002 1002 1002 1002 1003 1003 1003 1004 1004 1004 1004 1004 1004 1004 1005 1005 1005 1006

79.6 Czerniak złośliwy skóry -------------------1007 1007 79.6.1Częstość występowania ------------------79.6.2Etiologia ------------------------------1007 79.6.3Czynniki ryzyka ------------------------1007 79.6.4Postacie i objawy kliniczne ------------------ 1007 79.6.5Klasyfikacja kliniczno-patologiczna TNM/pTNM -1007 79.6.6Zapobieganie --------------------------1012 79.6.7Leczenie -----------------------------1012

Nowotwory skóry mogą rozwijać się ze wszystkich jej elementów składowych, co jest powodem dużej ich różnorodności. Nowotwory łagodne, pod postacią znamion barwnikowych i nabłonkowych, gruczolaków potowych, brodawczaków, torbieli łojowych, włókniaków, tłuszczaków i naczyniaków, występują bardzo często, a liczba ich typów i odmian jest bardzo duża. Nowotwory skóry są najczęstszymi nowotworami występującymi u człowieka. Są one łatwo dostrzegane zarówno przez chorego, jak i lekarza. Łatwość pobrania materiału do badania histopatologicznego umożliwia szybkie rozpoznanie, a mimo to zgłaszanie się chorych do leczenia we wczesnych stadiach nowotworu jest małe.

79.1

Zasady i sposób pobierania materiału do badania histopatologicznego

Badanie wykonuje się cienką igłą nr 7-IIG. Po umiejscowieniu i fiksacji guza nowotworowego dokonuje się nakłucia. Do wnętrza igły aspiruje się zawiesinę komórek, a następnie przenosi na szkiełko podstawowe. Szkiełko podstawowe z rozmazem należy natychmiast umieścić w odpowiednim utrwalaczu. Zgodność biopsji cienkoigłowej z rozpoznaniem ostatecznym waha się od 80 do 95%.

7 .1.2

Biopsja tkankowa (oligobiopsja) W odróżnieniu od biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej biopsja tkankowa (oligobiopsja) jest badaniem histopatologicznym wycinka tkanki, która zachowała swój przestrzenny układ warstw komórkowych i podścieliska. Materiał do badania uzyskuje się w wyniku nakłucia guza igłą o średnicy powyżej 1,2 mm (ryc. 79.2). Badanie wykonuje się zazwyczaj w znieczuleniu miejscowym strzykawką automatyczną,

Zasady pobierania odpowiedniego materiału tkankowego zależą od rodzaju nowotworu, umiejscowienia zmiany i naturalnej historii nowotworu. Podstawowymi metodami rozpoznawczymi są badania cytologiczne i histologiczne pobranych tkanek.

, ,.,----•. '", , ..•.

Poniżej przedstawiono podstawowe rodzaje zabiegów mających na celu uzyskanie materiału tkankowego.

;

\

I

I I

I

I

I

,

''----,,,-'

79.1.1

,/

,

I

I

Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC) polega na pobraniu zawiesiny komórek do badania cytologicznego (ryc. 79.1).

Ryc. 79.2. Biopsja tkankowa (oligobiopsja).

79.1.3

Biopsja wycięciowa Biopsja wycięciowa polega na usunięciu zmiany z niewielkim marginesem tkanek zdrowych. Zalecany margines boczny wycięcia wynosi 2 mm (ryc. 79.3).

Ryc. 79.1. Biopsja aspiracyjna piersi.

cienkoigłowa

na przykładzie

guza

Biopsja wycięciowa jest stosowana między innymi w diagnostyce czerniaka złośliwego skóry, nowotworów przerzutowych do węzłów chłonnych oraz innych nowotworów skóry.

1 1

"Punch biopsy"

~--~' '.....

a

...••.

- ----

..,.

-'"

.Punch biopsy" jest odmianą biopsji wycinkowej. Wykonuje się ją tuleją o ostrym, tnącym obwodzie (ryc. 79.5). Uzyskuje się walec tkanki o długości l cm i średnicy 3-5 mm. Zaletą metody jest szybkość wykonania. Nie ma konieczności zaszywania miejsca po pobranej biopsji.

I I

ell) b Ryc. 79.3. Biopsja wycięci owa: a - zakres wycięcia zmiany i znieczulenia; b - wycięcie zmiany z tkanką podskórną do powięzi.

a

1 .1

b

Ryc. 79.5. .Punch biopsy": a, b - technika c - zakres wycięcia tkanek.

Biopsja otwarta wycinkowa Biopsja otwarta wycinkowa polega na pobraniu wycinka skalpelem z obrzeża zawierającego utkanie zmiany i tkanki prawidłowej (ryc. 79.4). Wykonuje się ją zazwyczaj w przypadkach dużych owrzodziałych raków skóry i piersi.

c pobrania materiału;

Łagodne nowotwory skóry W zależności od rodzaju tkanek, z których się rozwijają, nowotwory skóry można podzielić na nabłonkowe i mezenchymatyczne oraz na zawierające barwnik i bezbarwne. Do najczęstszych należą:

,@,~

,

, ,

a

:

/

I' I,

ł " ~-----'I " .... ------- ",

brodawka zwykła,

•

brodawka łojotokowa,

•

kaszak,

•

znamiona barwnikowe,

•

włókniak,

•

naczyniak krwionośny i chłonny.

1

b

Ryc. 79.4. Biopsja otwarta wycinkowa: biopsji; b - sposób zaopatrzenia rany.

•

21

Brodawka zwykła a - znieczulenie

i zakres

Brodawka zwykła (verruca vulgaris) przez chorych nazywana jest często "kurzajką". Większość tego typu brodawek wywołana jest wirusem. Najczęściej występuje na skórze dłoni i stóp, ale również bywa spotykana na twarzy. Ma wygląd wyniosłego guzka pokrytego gładką skórą. Wraz ze wzrastaniem brodawki powierzchnia jej staje się chropowata, two-

rzy się czop rogowy sięgający nieraz głęboko w skórę. Brodawki mogą też występować wieloogniskowo. Jedna trzecia tego typu brodawek znika samoistnie po upływie kilku miesięcy. Leczenie polega na usunięciu zmiany za pomocą elektrokoagulacji lub metodą krioterapii.

simplex). Piegi powstają

wskutek ogniskowego zwiększenia ilości barwnika w warstwie podstawnej. Są niewielkie, występują na twarzy oraz okolicach odsłoniętych. Plamy soczewicowate są większe i umiejscawiają się na skórze tułowia. •

Pigmentacja jest nierówna, często bywa owłosione. Ryzyko przejścia w czerniaka jest duże.

.2.2 Brodawka łojotokowa Brodawka łojotokowa (verruca seborrhoica) jest zwykle okrągła, o barwie brunatnej, najczęściej wypukła, ma charakterystyczną tarczkowatą, nierówną. podziurkowaną powierzchnię i zapach rozkładającego się łoju. Przeważnie leży na skórze, łącząc się z nią szeroką podstawą, może być jednak uszypułowana. Brodawki te bywają umiejscowione w górnej części tułowia, zarówno na piersiach, jak i na plecach, pod obwisłymi piersiami oraz w okolicy skroniowej na głowie. Mogą ulegać stanom zapalnym. Leczenie polega na chirurgicznym wycięciu zmiany z niewielkim marginesem 2-3 mm.

Ze względu na niebezpieczeństwo przemiany złośliwej wrodzonego znamienia barwnikowego, wycięcie zmiany i przeszczep skóry jest postępowaniem z wyboru i jest uzasadnione mimo powstałego po wycięciu defektu kosmetycznego.

•

Znamiona barwnikowe Nomenklatura łagodnych zmian barwnikowych (naevi pigmentosi), czyli znamion, nie jest jednolita. Obawy przed czerniakiem powodują, że wielu chorych zgłasza się do chirurga ze zmianami barwnikowymi skóry. Do tej grupy zmian należy zaliczyć: •

barwnikowe naskórkowe (naevus epidermalist - piegi i plamy soczewicowate (lentigo

Znamię

barwnikowe nabyte (naecellularis). Może występować

komórkowe

w każdym miejscu na skórze. Zwykle pojawia się w 2. dekadzie życia w postaci brązowej plamki o rozmiarach do 5 mm. Może być płaskie lub nieco uniesione. Odznacza się tendencją do samoistnej regresji. Dorosły człowiek ma przeciętnie około 30 tego typu znamion. W większości tego rodzaju znamion, ze względu na kancerofobię chorych, kwalifikuje się je do wycięcia.

Kaszak

7 .2.4

Znamię

vus pigmentosus

79.2 3 Kaszak (atheroma) jest to torbiel gruczołu łojowego. Występuje w skórze twarzy, głowy i karku. Ma postać kulistego, elastycznego guzka o gładkiej powierzchni. Pokryty jest niezmienioną skórą. Na szczycie guzka znajduje się zaczopowany otwór przewodu gruczołu łojowego. Przy niewielkim ucisku mogą wydobywać się charakterystyczne kaszowate masy. Często ulega zakażeniu i staje się bolesny. Leczenie polega na doszczętnym wycięciu kaszaka wraz z torebką.

barwnikowe wrodzone (naevus congenitalis). Może osiągać bardzo duże rozmiary, nawet powyżej 20 cm. Rzadko ulega samoistnej regresji. Znamię

•

Znamię Spitza (melanomajuvenile), zwane również czerniakiem młodzieńczym. Występuje rzadko. Jest trudne do odróżnienia od czerniaka złośliwego. Ma charakter różowej grudki na policzku dziecka. Zmiana ta rośnie przez całe życie chorego, pozostaje niezmieniona lub ulega regresJI.

•

Znamię "halo". Występuje u młodych ludzi zazwyczaj na plecach. Ma postać bezbarwnej jaśniejszej obwódki wokół istniejącego znamienia wrodzonego. Znika po kilku miesiącach, pozostawiając odbarwioną okrągłą plamę. Jest to znamię łagodne i nie wymaga wycięcia. Oceniając znamię, należy zwrócić uwagę na następujące podejrzane objawy: • kształt asymetryczny, nieregularny, • nierówny rozkład barwy, • nierówne brzegi, • zmiany grubości i powierzchni znamienia, • wielkość powyżej 6 mm, • owrzodzenie.

7

2.5

Włókniak Włókniaki (fibroma) mogą występować w roznych okolicach ciała i osiągać duże rozmiary. Mają barwę skóry prawidłowej. Mogą być uszypułowane lub występować pod postacią twardego guzka położonego pod naskórkiem. Leczenie polega na chirurgicznym wycięciu.

7

2

Naczyniak

ale spotykane są tłuszczaki rosnące płasko. Rozrastając się, może wnikać między mięśnie, a nawet przyrosnąć do okostnej. Leczenie polega na wyłuszczeniu lub wycięciu guza w całości, co czasami nie jest łatwe ze względu na palczaste jego wrastanie do przestrzeni międzymięśniowych. Wyjątkowo rzadko ulega przemianie złośliwej, jeżeli był wielokrotnie niedoszczętnie wycinany lub po wielu latach wzrastania. Odmianą tłuszczaka jest zimowi ak (hibernoma). Jest to rzadko występujący guz w kolorze brązowożółtym, który umiejscowiony jest najczęściej w okolicy nadobojczykowej lub nadłopatkowej.

W zależności od rodzaju tkanki, z której naczyniak (angioma) się wywodzi, wyróżniany jest: •

•

Naczyniak krwionośny (haemangioma). Może być zbudowany z naczyń włosowatych, tętnic lub żył. Jest najczęstszym nowotworem lub zaburzeniem rozwojowym skóry wywodzącym się z tkanki naczyniowej. Pod wpływem zimna zmiana staje się bardziej widoczna, co stanowić może cechę różnicową z innymi guzami. Leczenie polega na wycięciu guza po wyosobnieniu i podwiązaniu głównych naczyń doprowadzających. Może być również zastosowana emboIizacja lub napromienianie w przypadku guzów dużych rozmiarów. Naczyniak chłonny (lymphangioma). Jest to guz zbudowany z rozszerzonych, cienkościennych naczyń i przestrzeni chłonnych, które zrastają się z otaczającymi tkankami. Ma postać miękkiego, słabo ograniczonego guza w skórze, zmniejszającego się po uciśnięciu. Leczenie polega na wycięciu chirurgicznym.

Łagodne nowotwory tkanki podskórnej 7

3.1

Tłuszczak Tłuszczak (lipoma) należy do najczęściej występujących nowotworów łagodnych rozwijających się z tkanki podskórnej. Może być pojedynczy lub mnogi, dobrze ruchomy lub o ograniczonej przesuwalności względem otoczenia. Rośnie powoli, czasem latami. Jest niebolesny. Najczęściej ma kształt kulisty,

Stany przednowotworowe skóry 7

.1

Znamię dysplastyczne Znamię dysplastyczne ma wygląd uniesionego, brązowego pieprzyka, o średnicy 5-12 mm i nieregulamych, zatartych granicach, które nie są uniesione. Ma barwę jasno- lub ciemnobrązową, a miejscami może mieć kolor różowy. Może występować w każdym miejscu ciała. Niektóre osoby mają ponad 100 znamion o różnorodnym obrazie patomorfologicznym. W postępowaniu należy uwzględnić ścisłą obserwację lub profilaktyczne wycięcie.

79. 2 Rogowacenie słoneczne Rogowacenie słoneczne (keratosis actinica) występuje w skórze uszkodzonej przez promienie słoneczne. Do przemiany złośliwej dochodzi rzadko. Pojawia się na ogół u osób w starszym wieku, żyjących w ciepłym klimacie. Średnica zmiany zwykle nie przekracza 1 cm. Ma kolor różowy lub szary. W leczeniu zachowawczym stosowane bywa smarowanie kremem zawierającym 5-fluorouracyl. Można też usunąć tę zmianę za pomocą krioterapii. Gdy jednak te metody nie są skuteczne, należy zastosować chirurgiczne wycięcie.

Plama soczewicowata Plama soczewicowata (lentigo maligna) ma postać plamistej zmiany o barwie brązowej i nierównej pigmentacji. Umiejscowiona bywa najczęściej w obrębie skóry twarzy i szyi, przedramion i barków. Jest zmianą płaską. Ma najczęściej średnicę kilku centymetrów i charakteryzuje się dłuższym czasem występowania. Pojawia się przeważnie u osób w wieku podeszłym. Może ulec przemianie w czerniaka o stosunkowo małej agresywnoset (lentigo maligna melanoma). Czasem ulega samoistnej regresji, ciemnieje pod wpływem słońca, w porze zimowej jest mniej intensywnie zabarwiona. Leczeniem z wyboru jest chirurgiczne wycięcie jako profilaktyka przed wystąpieniem czerniaka.

błonka, komórek kolczystych - rak kolczystokomórkowy, który jest bardziej inwazyjny i daje przerzuty.

Rak podstawnokomórkowy Rak podstawnokomórkowy (carcinoma basocellulare) jest naj częstszą postacią raka skóry. Występuje nieznacznie częściej u mężczyzn niż u kobiet, pod postacią guzka skóry o barwie kości słoniowej. Jest twardy, przezroczysty, częściowo pigmentowany. W przypadkach zaawansowanych występuje owrzodzenie naciekające głęboko, mogące niszczyć struktury kostne. Charakterystyczny jest perełkowaty brzeg. Występuje najczęściej w skórze powiek, nosa, czoła, policzków. Nie występuje na dłoniach, stopach i błonach śluzowych. Nie daje przerzutów, cechuje się złośliwością miejscową. Wyróżnić można pięć naj częstszych podstawnokomórkowego:

Rak skóry Rak skóry (carcinoma cutis) jest u ludzi rasy białej jednym z najczęściej występujących nowotworów. Stanowi 8% nowotworów złośliwych oraz 98% wszystkich nowotworów złośliwych skóry. Występuje najczęściej w 6. i 7. dekadzie życia. W Polsce liczba nowych zachorowań na raka skóry wynosi około 5000 rocznie, a liczba zgonów waha się w granicach 500-600. Uważa się, że ekspozycja na słońce, szczególnie na promienie ultrafioletowe, jest głównym czynnikiem sprzyjającym powstawaniu raka skóry.

Rak skóry najczęściej spotykany jest u ludzi pracujących na otwartej przestrzeni (rybacy, rolnicy). Może jednak występować na skórze osłoniętej, np. na skórze narządów płciowych i kończyn dolnych. Przyczyną jego powstawania może być również narażenie na działanie takich środków chemicznych, jak arsen, herbicydy, środki grzybobójcze, pochodne ropy naftowej, przewlekłe miejscowe drażnienie skóry.

Rak płaskonabłonkowy Rak płaskonabłonkowy (carcinoma planoepitheliale) występuje w dwóch zasadniczych postaciach: z komórek warstwy podstawnej - rak podstawnokomórkowy, i z komórek powierzchniowych warstw na-

•

guzkowo-wrzodziejącą,

•

barwnikową (wymaga guzkową czerniaka),

•

twardzinopodobną,

•

powierzchowną,

•

włóknisto-nabłonkową.

różnicowania

postaci raka

z postacią

Postacie powierzchowna i włóknisto-nabłonkowa rosną powoli, guzkowo-wrzodziejąca i barwnikowa rosną również powoli, ale mają tendencję do naciekania w głąb. Postać twardzinopodobna jest najbardziej agresywna ze względu na rozległe naciekanie w dwu płaszczyznach - pionowej i poziomej. Prawidłowe leczenie raka podstawnokomórkowego promieniami rentgenowskimi lub chirurgiczne jest skuteczne w ponad 90% przypadków.

Rak kolczystokomórkowy Rak kolczystokomórkowy (carcinoma spinocellula re) jest drugim co do częstości występowania rakiem skóry. Może powstać w każdym miejscu na skórze lub błonach śluzowych. Występuje częściej u mężczyzn. Rozwija się na skórze głowy, szyi, tułowia i kończyn, a także na skórze narządów płciowych. Obraz kliniczny zależny jest od umiejscowienia. Najczęściej ma wygląd łuszczącej się, rogowaciejącej lub brodawkowatej zmiany. Czasami tworzy strup lub ma postać owrzodzenia. Może mieć również kształt grzybiasty i kolor jasnoczerwony. Do ob-

jawów późnych należy świąd, krwawienie i ból. Rak kolczysto komórkowy może dawać przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych oraz przerzuty odległe do kości, płuc i mózgu. Przerzuty odległe występują u 2-20% chorych. Tabela 79.1 Klasyfikacja TNM zaawansowania niem powiek, sromu i prącia)

raka skóry (z wyłącze-

Cecha T - guz pierwotny Tx - nie można ocenić guza pierwotnego To - nie stwierdza się guza pierwotnego Tis rak przedinwazyjny (carcinoma in situ) - nienaciekający warstwy brodawkowatej skóry T, - guz o średnicy do 2 cm T2 - guz o średnicy 2-5 cm T 3 - guz o średnicy powyżej 5 cm T4 guz naciekający struktury znajdujące się pod skórą (chrząstki, mięśnie szkieletowe, kości). W przypadku raka wieloogniskowego podstawę klasyfikacji stanowi guz o największej średnicy. Cecha N - regionalne węzły chłonne N, - nie można ocenić regionalnych węzłów chłonnych No - węzły nie powiększone N, - stwierdza się przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych Cecha M - przerzuty odległe Mx - nie można ocenić przerzutów odległych Mo - nie stwierdza się przerzutów odległych M, - stwierdza się przerzuty odległe

Leczenie Podstawowym sposobem leczenia raka skóry jest chirurgiczne wycięcie. Dotyczy to zarówno postaci wczesnych, jak i zaawansowanych. Jedynie w przypadku szybko rozwijających się raków wargi górnej i przedsionka nosa leczeniem z wyboru jest napromienianie rentgenowskie, a leczenie chirurgiczne wykonuje się, gdy guz ulegnie remisji.

•

chirurgiczne

można podzielić

na:

miejscowe: •• wycięcie

i zszycie,

•• wycięcie i pokrycie cienkim przeszczepem skóry lub przeszczepem skóry pełnej grubości, •• wycięcie i pokrycie własne ukrwienie,

płatem

skóry

•

metodą kriochirurgiczną;

wycięcie regionalnych denektomia) .

węzłów chłonnych

(Iimfa-

Przed rozpoczęciem leczenia konieczne jest uzyskanie rozpoznania patomorfologicznego. Margines tkanek zdrowych wycinanych wraz z guzem zależy od jego umiejscowienia, dynamiki wzrostu i budowy histologicznej. Zaleca się margines 3-S mm, do 10 mm w przypadku zmian o dużej dynamice wzrostu. Czasami stosuje się skrawkowe wycinanie guza. Zabieg polega na wycinaniu warstwowym i badaniu histologicznym wszystkich warstw, aż do uzyskania marginesu zdrowej tkanki. Metoda ta ma zastosowanie w przypadkach wznowy miejscowej oraz w przypadku tzw. trudnych guzów, w których umiejscowienie zmiany ogranicza szerokość marginesu wyciętych tkanek. Kriochirurgia, która jest obarczona dużym odsetkiem niepowodzeń, ma zastosowanie szczególnie w przypadkach zmian przedrakowych. W leczeniu raka skóry stosowana również bywa radioterapia promieniami jonizującymi (radu, kobaltu lub Roentgena). Pierwotne napromienianie jest przeciwwskazane, jeżeli rak umiejscowiony jest w obrębie skóry nosa, małżowin usznych, powiek, owłosionej skóry głowy, okolicy przedmostkowej i przykręgosłupowej oraz jeżeli rak rozwija się w obrębie starych blizn albo zmian popromiennych lub gdy nacieka struktury kostne.

1 .5 2

Leczenie

•• usunięcie

mającym

•• usunięcie metodą elektrochirurgiczną (elektrokoagulacja, wycięcie nożem elektrycznym),

W leczeniu wznowy miejscowej raka podstawnokomórkowego wystarczające jest wycięcie i poszerzenie marginesu zdrowych tkanek. W przypadku wznowy raka kolczystokomórkowego wymagane jest wycięcie i uzupełnienie napromienianiem.

Leczenie przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych polega na wykonaniu limfadenektomii. Jeżeli patomorfolog stwierdzi naciekanie torebki węzła, wskazane jest uzupełniające napromienianie. Radioterapia jest metodą z wyboru w przypadkach nieresekcyjnych przerzutów do węzłów chłonnych. Uzyskuje się 100% wyleczeń raka podstawnokomórkowego. Guz ten praktycznie nie daje przerzutów odległych. W przypadku raka koIczystokomórkowego S-letnie przeżycie wynosi około 90% i zależy od stopnia zaawansowania miejscowego. Gdy są przerzuty do węzłów chłonnych, S-letnie przeżycie wynosi 70%, a 30%, gdy są już przerzuty odległe.

•

skłonność do oparzeń słonecznych,

Czerniak złośliwy skóry

•

oparzenie słoneczne w dzieciństwie lub młodości.

Czerniak złośliwy skóry (melanoma malignunii jest nowotworem bardzo groźnym o nieprzewidywalnym przebiegu i złym rokowaniu. Jednak wczesne postacie prawidłowo leczone rokują dobrze. Rozwija się przeważnie w skórze, rzadziej w błonach śluzowych (jama ustna, pochwa, odbyt) oraz w gałce ocznej.

Dziedziczność może odgrywać rolę w powstawaniu czerniaka. Gen supresorowy umiejscowiony w chromosomie 9p21 jest prawdopodobnie związany z rodzinnym występowaniem nowotworu.

Postacie i objawy kliniczne Rozróżnia się następujące postacie czerniaka:

Częstość występowania Zachorowalność na czerniaka złośliwego skóry na świecie wzrasta w sposób niezwykle szybki. W Polsce, w której dynamika wzrostu zachorowań wykazuje podobne tendencje, w 1999 roku zarejestrowano 1520 nowych zachorowań. W naszym kraju świadomość społeczeństwa w zakresie wczesnego wykrywania czerniaka jest niezadowalająca. Większość chorych zgłasza się do leczenia już z zaawansowanym czerniakiem.

Etiologia Czerniak złośliwy skóry jest nowotworem wywodzącym się z melanocytów znajdujących się w warstwie podstawnej naskórka i wytwarzających melaninę. Rozwija się na skutek transformacji melanocytów. Czynniki prowadzące do transformacji melanocytów nie są znane. Ekspozycja na promieniowanie ultrafioletowe jest zasadniczym czynnikiem etiologicznym, ale zwraca się także uwagę na wiele innych czynników zewnętrznych oraz osobniczych, takich jak genotyp, fenotyp, stan odporności immunologicznej.

•

powierzchowna (SSM - superficial spreading melanoma) - 50-70%,

•

guzowata (NM - nodular melanoma) - 10-15%,

•

czerniak w plamie soczewicowatej (LM M - lentigo malignant melanoma) - 5-10%,

•

czerniak owrzodziały (UM - ulcerated melanoma),

•

czerniak powierzchni dłoniowej lub podeszwowej (ALM - acral lentiginous melanoma),

•

czerniak guale).

Czynnikami ryzyka czerniaka są:

(melanoma

subun-

Trzy ostatnie postacie stanowią 5-10% wszystkich czerniaków skóry. Zazwyczaj czerniak ma wygląd asymetrycznej plamy barwnikowej o średnicy większej niż I cm. Zabarwienie jest często niejednorodne, od różnych odcieni brązu do czerni. Są też miejsca odbarwione. Powierzchnia jest nierówna, nieraz owrzodziała lub krwawiąca. Wysiewy skórne typu "in transit metastases" mają postać czarnych guzków, punkcików lub plamek. Gdy występują przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych, wykazują one powiększenie lub tworzą konglomeraty.

1

Czynniki ryzyka

podpaznokciowy

5

Klasyfikacja kliniczno-patologiczna TNM/pTNM Cechę T ocenia się badaniem histopatologicznym (pT), używając skali CIarka.

•

rodzinne występowanie,

•

zmiana wyglądu znamion,

•

jasna skóra,

•

jasne włosy,

Stopień

•

zielone oczy,

Stopień II - naciekanie warstwy brodawkowej,

Podstawą klasyfikacji CIarka jest głębokość naciekania poszczególnych warstw skóry: I - naciekanie naskórka,

1008

Niektóre wybrane problemy chirurgii

Ryc. 79.6. Czerniak "cienki".

Tabela 79.2 Klasyfikacja (2002 r.)

Tabela 79.3 TNM

Cecha T - guz pierwotny

zaawansowania

Grubość

nacieku

,:; 1 mm

T1

czerniaka

skóry

Stopnie zaawansowania klinicznego czerniaka określone na podstawie klasyfikacji TNM

Owrzodzenia A:

bez owrzodzenia i II/IW wg Ciarka B: z owrzodzeniem lub III/Iva wg Clarka

Stopień O

Tis

No

Mo

Stopień lA

T1a

No

Mo

Stopień IB

T1b T2a

No No

Mo Mo

Stopień IIA

T2b T3a

No No

Mo Mo

T2

1,01-2 mm

A: bez owrzodzenia B: z owrzodzeniem

Stopień liB

T3b T4a

No No

Mo Mo

T3

2,01-4 mm

A: bez owrzodzenia B: z owrzodzeniem

Stopień liC

T4b

No

Mo

T4

,:;4mm

A: bez owrzodzenia B: z owrzodzeniem

Stopień III

każdy T

N1_3

Mo

Stopień IV

każdy T

każdy N

M1

Cecha Nokoliczne węzły chłonne

Liczba węzłów z przerzutami

Typ przerzutu

N1

1

A: rnikroprzerzut' B: rnakroprzerzuf

N2

2-3

A: mikroprzerzut B: makroprzerzut C: transit"/sate"in litarne bez przerzutów w węzłach chłonnych

N3

4 lub więcej

Cecha Mprzerzuty odległe M1A

Umiejscowienie

skóry

pakiet węzłowy lub "in transit"/satelitarne wraz z przerzutami do węzłów chłonnych

Aktywność

Skóra, tkanka podskórna lub inne poza spływem węzłów chłonnych

prawidłowa

M1B

Płuca

prawidłowa

M1c

Inne niż wyżej wymienione narządy trzewne, każde umiejscowienie

prawidłowa zwiększona

LDH

1 Mikroprzerzut - rozpoznanie po biopsji węzła wartowniczego lub po selektywnej limfadenektomii. 2 Makroprzerzuty - klinicznie badalne węzły chłonne z przerzutami potwierdzonymi po limfadenektomii lub kiedy przerzuty naciekają poza torebkę węzła chłonnego.

Stopień III - naciekanie do granicy warstwy brodawkowej i siateczkowej, Stopień IV - naciekanie warstwy siateczkowej, Stopień V - naciekanie tkanki podskórnej.

Do celów edukacyjnych wprowadzono też podział na: •

czerniaka "cienkiego" «

•

czerniaka "pośredniej grubości" (1-4 mm) (ryc. 79.7),

•

czerniaka "grubego" (> 4 mm) (79.8).

l mm) (ryc. 79.6),

Nową klasyfikację czerniaka złośliwego skóry TNM (2002 rok) przedstawiono w tabeli 79.2, a stopnie zaawansowania klinicznego TNM (2002 rok) w tabeli 79.3. Do najistotniejszych zmian w nowej klasyfikacji TNM (2002 rok) należą: •

grubość i obecność owrzodzenia, a nie głębokość nacieku;

•

cecha N jest określana liczbą zmienionych przerzutowo węzłów chłonnych, a nie ich rozmiarem. Rozróżniono przerzuty do węzłów widoczne w obrazie klinicznym - wyczuwalne (makroskopowe), od niewyczuwalnych (stwierdzonych badaniem mikroskopowym);

•

w kategorii M należy podać miejsce przerzutu i zwiększenie aktywności dehydrogenazy mleczanowej (LDH);

•

podwyższeniu ulega stopień zaawansowania, jeżeli stwierdza się owrzodzenie;

•

uwzględniono metodę badania tzw. węzła wartowniczego w diagnostyce regionalnego układu chłonnego.

1010

Niektóre wybrane problemy chirurgii

Ryc. 79.7. Czerniak "pośredniej grubości".

Nowotwory

skóry i tkanki podskórnej

Ryc. 79.8. Czerniak "gruby".

1011

Zapobieganie Profilaktyka powinna polegać na unikaniu ekspozycji na promieniowanie słoneczne. Skórę należy chronić odpowiednim ubraniem i kremami z filtrem. Podejrzane znamiona barwnikowe i zmiany atypowe należy usuwać chirurgicznie. Samokontrolę skóry powinny prowadzić osoby o zwiększonym ryzyku.

Leczenie Podstawowym sposobem leczenia czerniaka jest wycięcie chirurgiczne.

W razie podejrzenia czerniaka konieczne jest wykonanie wycięcia z marginesem przynajmniej 1-3 mm skóry zdrowej. Po uzyskaniu wyniku badania histopatologicznego potwierdzającego rozpoznanie czerniaka należy poszerzyć margines do 1-3 cm, w zależności od grubości nacieku. Głębokość wycięcia zależy także od głębokości naciekania. Czerniaka o grubości powyżej 4 mm należy wyciąć wraz z powięzią (ryc. 79.9). W warunkach polskich ponad 90% przypadków występuje w postaci zaawansowanej - III-V stopnia według CIarka. Sposób pokrycia ubytku przedstawiono w rozdziale 79.S.2.

~:

\-=--=--

-

----_.----

".

--

Jeżeli regionalne węzły chłonne są powiększone, należy je wyciąć po potwierdzeniu w nich przerzutów czerniaka (limfadenektomia selektywna). Przed operacją trzeba oznaczyć węzeł wartowniczy (sentinel node), tj. pierwszy węzeł znajdujący się na drodze spływu chłonki z ogniska pierwotnego do regionalnej stacji węzłów chłonnych. Prawdopodobieństwo, że w przypadku obecności przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych znajdują się one w węźle wartowniczym, wynosi 99%. Do oznaczenia węzła wartowniczego używa się barwnika lub izotopu technetu Y91llTc(połączenie obu technik, barwnikowej i izotopowej, znacznie zwiększa czułość metody). Takie postępowanie pozwala podjąć decyzję wycięcia regionalnych węzłów chłonnych w sposób "celowany" w terminie wcześniejszym niż powstanie możliwości wykrycia przerzutów badaniem klinicznym. Powoduje to zwiększenie szans S-letniego przeżycia do SO% u chorych, u których są przerzuty w węzłach, ale nie objawiają się klinicznie w momencie rozpoczęcia leczenia chirurgicznego. Za pomocą rutynowego badania histopatologicznego można wykryć przerzuty w węźle wokoło 80% przypadków. W pozostałych przypadkach należy wykonać badanie immunohistochemiczne (HMB-4S, białko S-l 00). Wskazaniem do napromieniania uzupełniającego operację może być czerniak położony w obrębie głowy i szyi, z rozległymi przerzutami do węzłów chłonnych, naciekający ich torebkę. Stosując chemioterapię, nie osiągnięto zadowalających wyników. Z częściej stosowanych cytostatyków należy wymienić DTIC (dakarbazyna), cisplatynę, winblastynę i BCNU (karmustyna) w monoterapii lub w schematach. Należy

.

4

a

2

3 4

b Ryc. 79.9. Technika miejscowego wycięcia czerniaka: a - zakres wycięcia; b - opatrunek uciskowy. 1 - skóra, 2 - tkanka podskórna, 3 - powięź, 4 - mięsień.

też wspomnieć

chemioterapii

perfuzyjnej

izolowanej w hipertermii. Polega

o metodzie

ona na zastosowaniu dużych dawek cytotostatyków w odizolowanej od krążenia ogólnego kończynie. Wskazaniem do tego typu leczenia są przerzuty "in transit" i wznowy czerniaka po uprzednio wykonanym radykalnym wycięciu miejscowym. Zabieg ten wykonuje się przy użyciu aparatu do krążenia pozaustrojowego, jednocześnie stosując zwiększenie temperatury kończyny do 42°C. Rola hipertermii polega na bezpośrednim uszkadzaniu komórek nowotworowych, zwiększeniu efektu cytotoksycznego stosowanego leku oraz zwiększeniu penetracji leku do komórek nowotworowych. Od lat stosuje się różne postacie szczepionek, zarówno swoiste (z komórek czerniaka), jak i immunizacje nieswoiste (BCG, Corynebacterium parvumi.

Próby ich stosowania nie przyniosły jednak spodziewanych korzyści. Ostatnio prowadzi się próby nad zastosowaniem szczepionek uzyskanych z alogenicznych linii komórkowych bogatych w antygeny, podawanych łącznie ze środkami działającymi nieswoiście. Również próby leczenia paliatywnego za pomocą modulatorów odpowiedzi immunologicznej (IL-2, INF-alfa) nie przyniosły spodziewanych korzyści. Z powodu dużej toksyczności i wysokich kosztów leczenie to stosowane jest rzadko. Prowadzi się również badania nad zastosowaniem przeciwciał monoklonalnych. Najczęściej stosuje się przeciwciała przeciwko takim antygenom, jak rnelanotransferryna, gangliozydy GD2 i GD3.

4. 5.

6. 7. 8. 9.

klinicznego czerniaka złośliwego skóry. Pol. Przegl. Chir., 1996, 68, 267-273. Kopacz A. (red.): Zarys chirurgii onkologicznej. Wydawnictwo Akademii Medycznej, Gdańsk 2000. Kopacz A. i wsp.: Izolowana chemioterapia perfuzyjna w zaawansowanym miejscowo czerniaku oraz mięsaku tkanek miękkich. Pol. Przegl. Chir., 1998, 4, 382-390. Kulakowski A., Skawronska-Garban A. (red.): Onkologia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002. Mackiewicz A.: Nowa klasyfikacja czerniaka złośliwego skóry. Wsp. Onkol., 2002, 6, 348-353. McKay A., Byrne D.: Skin tumors. [W:) Surgery (red. J. Carson, R. Williamson). Mosby Co., London 200 l. Murawa P.: Nowotwory skóry. Biul. Onkol., 2003, 3,

41-56.

Pytania sprawdzające Chory po zakończeniu leczenia powinien pozostawać pod ścisłą kontrolą onkologiczną. Przez pierwsze 2 lata badanie kontrolne należy wykonywać co 2-3 miesiące. W okresie od 2 do S lat co 3 miesiące, a po S latach co 6 miesięcy. Co pół roku należy wykonać badanie radiologiczne płuc, ultrasonografię jamy brzusznej i okolicznych węzłów chłonnych.

Piśmiennictwo uzupełniające l.

Bland K., Karakousis C, Copeland E. (red.): Atlas of Surgical Oncology. W. B. Saunders Co., Philadelphia

2.

De Vita V.jr, Hellman S., Rosenberg S.: Cancer: Principles and Practice of Oncology. Lippincott-Raven Publ., Philadelphia 200 l. lastriehski T i wsp.: Metoda znakowania "węzła wartownika": wskazanie do selektywnego wycięcia węzłów chłonnych w pierwszym stopniu zaawansowania

1995.

3.

l. Na czym polega różnica pomiędzy biopsją wycięciową a biopsją otwartą wycinkową? 2. Czy brodawka łojotokowa jest stanem przedrakowym i czy wymaga usunięcia chirurgicznego? 3. Wymień sześć cech "niepokoju onkologicznego" dotyczącego zmian barwnikowych. 4. Co to jest hibernomal 5. Czy carcinoma basocellulare jest nowotworem o dużym potencjale przerzutawania do okolicznych węzłów chłonnych? 6. Co oznacza termin limfadenektomia? 7. Na czym polega procedura poszukiwania węzła chłonnego wartowniczego? 8. W jaki sposób leczy się raka podstawnokomórkowego skrzydełka nosa? 9. Wymień czynniki ryzyka zachorowania na czerniaka złośliwego skóry. 10. Jaka jest różnica między przerzutami "in transit" a przerzutami odległymi? Czy mają one tę samą wartość rokowniczą? 11. Który poziom naciekania skóry według Ciarka oznacza naciek tkanki podskórnej?

Podstawy chirurgii ręki Bartłomiej Noszczyk

80.1 80.1.1 80.1.2 80.1.3 80.1A 80.2 80.2.1 80.2.2 80.3 80.3.1

Zasady badania ręki ----------------------Wywiad i badanie palpacyjne ----------------1015 Badanie tętna --------------------------1015 Badanie czucia powierzchownego ------------Badanie mięśni ręki ----------------------1016 Badanie i postępowanie po urazie ręki ---------Planowanie leczenia ----------------------Postępowanie w przypadku amputacji urazowej ręki Niezakaźne stany zapalne ręki ---------------Zwężające zapalenie pochewek zginaczy (palec trzaskający) -----------------------1018 80.3.2 Choroba de Quervaina -------------------80.3.3 Zespół kanału nadgarstka ------------------80.3A Torbiel galaretowata ---------------------80A Choroba Dupuytrena ---------------------

1015

1015

-

1017 1017 1018 1018

1019 1019 1019 1019

Zasady badania ręki

Badanie tętna

Poznanie zasad szczegółowego badania ręki wymaga dobrej znajomości anatomii tego narządu. Jest ono niezbędne specjalistom zajmującym się leczeniem chorób ręki. Jednak w celu uzyskania dość szerokiego obrazu stanu miejscowego ręki wystarczy wykonanie kilku prostych i podstawowych czynności, których znajomość wymagana jest od każdego lekarza.

Badanie tętna na tętnicy promieniowej oraz łokciowej pozwala ocenić dopływ krwi do ręki. Do oceny drożności tętnic ręki służy test Aliena. W celu jego wykonania choremu poleca się zacisnąć mocno rękę w pięść. Następnie badający uciska tętnicę łokciową i promieniową. Po chwili chory otwiera rękę, a lekarz zwalnia ucisk jednej z tętnic. Jeśli jest ona drożna i łuki tętnicze wydolne, ręka wypełni się krwią. Test powtarza się, uwalniając kolejno obie tętnice.

Wywiad i badanie palpacyjne Badanie ręki zawsze poprzedza się wywiadem dotyczącym przebytych urazów i dolegliwości bólowych. Istotne znaczenie ma umiejętne rozróżnienie między objawami, które chory łączy z urazem, a dolegliwościami pojawiającymi się samoistnie lub prowokowanymi ruchami. Wśród często wymienianych dolegliwości spotyka się skargi na samoistne bóle związane z opisanym dalej zespołem kanału nadgarstka lub odczuwane przy ruchach i związane ze zwężającymi zapaleniami pochewek ścięgien. Badanie rozpoczyna ocena wyglądu skóry i obmacywanie, pozwalające niekiedy już w pierwszych chwilach stwierdzić odchylenia ułatwiające dalszą diagnostykę. Należy przy tym pamiętać, że ręki nie powinno się badać bez pełnego badania chorego. Znaczenie może mieć stwierdzenie: •

zmian koloru i ucieplenia skóry, pozwalających podejrzewać zaburzenia ukrwienia,

•

zmian wilgotności i gładkości skóry, sugerujących zaburzenia unerwienia,

•

zaników w obrębie mięśni, świadczących o długotrwałym odnerwieniu,

•

blizn wskazujących miejsca uszkodzeń głębszych tkanek i mogących być przyczyną przykurczy,

•

obrzęków, często świadczących o rozległych stanach zapalnych,

•

miejscowej tkliwości lub bolesności przy ucisku, wskazujących na ograniczone procesy zapalne,

•

zesztywnień lub ruchomości patologicznej, świadczących o chorobach stawów lub przebytych złamaniach,

•

guzków lub stwardnień podskórnych, mogących świadczyć o zmianach łagodnych lub złośliwych nowotworowych.

Ukrwienie obwodowe łatwo można ocenić, lekko uciskając ołówkiem lub brzegiem własnego paznokcia płytki paznokciowe chorego. Jeśli krążenie jest prawidłowe, po zwolnieniu ucisku, który powoduje zblednięcie, natychmiast powraca ukrwienie.

Badanie czucia powierzchownego Badanie czucia w obrębie ręki pozwala ocenić przewodzenie we włóknach czuciowych nerwów: łokciowego, po środkowego i promieniowego. Zazwyczaj badanie to wystarcza do potwierdzenia podejrzenia uszkodzenia jednego z tych nerwów. W celu uzyskania pełnego obrazu unerwienia ręki konieczne jest również badanie czynności mięśni krótkich. Zakres czucia i obszary unerwienia na skórze powierzchni dłoniowej i grzbietowej ręki przedstawiono na rycinie (ryc. 80.1). Aby szybko ocenić przewodnictwo w nerwie pośrodkowym, wystarczające może być już badanie czucia długopisem na opuszczce wskaziciela. Ocena przewodnictwa w nerwie łokciowym wymaga zbadania czucia na opuszczce piątego palca, a w nerwie promieniowym - na skórze powierzchni grzbietowej podstawy kciuka. Prawidłowo czucie bada się rozgiętym spinaczem do papieru, dotykając skóry jednocześnie oboma końcami. Taki sposób badania ma większą wartość niż dotykanie igłą czy długopisem, pozwalając na precyzyjną ocenę rozdzielczości określanej też czuciem dwu punktowym. Choremu poleca się zamknąć oczy i ocenić, czy dotyk pochodzi z dwóch czy z jednego końca spinacza. Rozchylenie drucików o 5-6 mm powinno być odczuwane jak dwa dotknięcia. Szczegółowe badanie po stronach promieniowych i łokciowych opuszek wszystkich palców umożliwia ocenę przewodzenia w nerwach dłoniowych wspólnych i właściwych palców.

Ryc. 80.1. Zakres unerwienia czuciowego: 2 - nerw łokciowy, 3 - nerw promieniowy.

a - powierzchnia

dłoniowa ręki; b - powierzchnia

•

Badanie mięśni ręki Badanie mięśni i ścięgien ręki pozwala ocenić ich ciągłość oraz daje pogląd na unerwienie. Działanie mięśni może być ograniczone zaburzoną ruchomością w stawach. Badanie należy zatem poprzedzić oceną ruchomości biernej i czynnej. Ruchomość bierną bada się, zginając poszczególne stawy ręki chorego i określając zakres ruchów. Ruchomość czynną bada się, polecając choremu zginać i prostować kolejne palce. Do mięśni krótkich ręki zalicza się mięśnie kłębu kciuka wraz z przywodzicielem kciuka, mięśnie środkowe dłoni (glistowate i międzykostne) oraz mięśnie kłębi ku. Badanie ich czynności oraz ocena ewentualnych zaników dają obraz unerwienia pochodzącego z włókien ruchowych nerwu pośrodkowego i łokciowego. •

Badanie mięśni kłębu, unerwionych zwykle przez nerw pośrodkowy, polega na poleceniu zetknięcia opuszek kciuka i palca V.

•

Badanie mięśni międzykostnych, unerwionych przez nerw łokciowy, polega na poleceniu rozstawienia palców.

•

Badanie mięśni kłębika, unerwionych przez nerw łokciowy, polega na poleceniu odwiedzenia palca V od pozostałych.

•

Zaniki mięśni krótkich, unerwionych przez nerw pośrodkowy, najlepiej jest rozpoznać na kłębie kciuka po złożeniu obu rąk jak do modlitwy. Zanik widoczny na jednym z kłębów łatwo jest wówczas porównać z drugą ręką. Objaw widoczny jest często u chorych z zespołem kanału nadgarstka.

grzbietowa

ręki. 1 - nerw pośrodkowy,

Zaniki mięśni krótkich, unerwionych przez nerw łokciowy, najlepiej rozpoznać na pierwszym mięśniu międzykostnym. Mięsień uwypukla się na grzbiecie ręki, między kciukiem a wskazicielem, po złożeniu rąk jak do modlitwy i przywiedzeniu kciuków. Zanik widoczny jest u chorych z zadawnionym uszkodzeniem nerwu łokciowego lub jego gałęzi głębokiej.

W badaniu mięśni przedramienia najczęściej przydatna jest umiejętność odróżniania funkcji mięśnia zginacza powierzchownego palców od mięśnia zginacza głębokiego. Uszkodzenie tych mięśni lub jednego z ich ścięgien jest skutkiem wielu urazów przedramion i rąk. •

W celu zbadania ścięgien mięśnia zginacza powierzchownego poleca się zgiąć palec w bliższym stawie międzypaliczkowym po przyciśnięciu pozostałych palców ręki leżącej na grzbiecie do powierzchni stołu. Niemożność wykonania tego ruchu, przy zachowanej zdolności do zginania palca w pięść, świadczy o uszkodzeniu ścięgna mięśnia zginacza powierzchownego i nieuszkodzeniu ścięgna mięśnia zginacza głębokiego.

•

Niezdolność do zginania palca w stawie międzypaliczkowym dalszym świadczy o uszkodzeniu ścięgna mięśnia zginacza głębokiego. Zbadać to można, polecając choremu zgiąć całkowicie palec w pięść lub zgiąć staw międzypaliczkowy dalszy przy zablokowaniu własną ręką stawu międzypaliczkowego bliższego.

Rzadziej zdarzająca się potrzeba oceny odwodzenia kciuka polega na poleceniu odwiedzenia palca ręki leżącej płasko na stole. Ruch ten wskazuje na zachowaną czynność mięśnia prostownika kciuka krótkiego i mięśnia odwodziciela kciuka długiego.

Badanie i postępowanie po urazie ręki Badanie ręki po urazie należy przeprowadzać dopiero po wykluczeniu stanów zagrażających życiu. Jedynie urazy, którym towarzyszy krwotok, mogą wymagać szybkich działań, które jednak ograniczają się zazwyczaj do założenia opatrunku uciskowego na ranę (patrz rozdz. 29.1.6). Groźne dla funkcji nerwów bywają niefachowe zaciski ze sznurka lub kabla określane jako "krępulce". Należy je usunąć po założeniu właściwego opatrunku uciskowego, lub nawet przed założeniem, niezależnie od ryzyka krwawienia i ewentualnej negatywnej opinii postronnych obserwatorów.

Podstawowe badanie w ambulatorium ograniczyć się może do oceny ukrwienia, czucia i ruchomości obwodowo od miejsca urazu. W przypadku urazów przedramienia decydujące dla dalszego postępowania jest wykluczenie jednoczesnych uszkodzeń tętnicy łokciowej i promieniowej. Badanie czucia, zarówno w przypadku urazów ręki, jak i przedramienia, można przeprowadzić na palcach. Na konieczne badanie ruchomości ręki składa się ocena zginania i prostowania nadgarstka, zginania, prostowania i odwodzenia palców II-V oraz zginania, prostowania i odwodzenia kciuka.

Planowanie leczenia Leczenie ręki po urazie wymaga specjalistycznej wiedzy i doświadczenia. Ponieważ często odbywa się w kilku etapach, pierwsze decyzje mogą zaważyć na późniejszym postępowaniu i ostatecznych wynikach. Istotne znaczenie przy pierwszym kontakcie z chorym, który doznał urazu ręki, ma ocena potrzeby doraźnego leczenia specjalistycznego. Brak możliwości przewiezienia chorego do ośrodka specjalistycznego zmusza do odłożenia większości działań do czasu wtórnych operacji odtwórczych. Pierwszym podejmowanym krokiem powinno być zatamowanie krwawienia i następnie opisane wyżej badanie wstępne oraz ocena uszkodzeń. Wstępne badanie można przeprowadzić w szpitalnej izbie przyjęć lub ambulatorium. Szczegółowe badanie przeprowadza zazwyczaj specjalista podejmujący się dalszego leczenia. Wykonuje je po przewiezieniu

chorego do sali operacyjnej, przed znieczuleniem ręki i kolejno po znieczuleniu i założeniu opaski uciskowej. Uzyskanie pełnego obrazu uszkodzeń umożliwia ocenę rokowania i podjęcie decyzji o ewentualnym rozłożeniu kolejnych etapów leczenia. Następne działania podejmowane w trybie pilnym powinny prowadzić do przywrócenia krążenia, zamknięcia ran i stabilizacji złamań. Czynności te można odroczyć na kilka godzin, do czasu konsultacji specjalistycznej. Brak możliwości uzyskania pomocy specjalisty zmusza do samodzielnego decydowania o dalszym postępowaniu. Rękę operuje się zawsze w opasce Esmarcha lub mankiecie sfigmomanometru założonym na ramię i wypełnionym powietrzem do ciśnienia 280 mm Hg. Założenie mankietu poprzedzić należy uniesieniem kończyny i ciasnym obandażowaniem w celu usunięcia krwi z naczyń. Niedokrwienie trwające dłużej niż 2 godziny od założenia opaski jest niebezpieczne. Ze względu na szybko pojawiający się silny ból, utrzymanie mankietu przez 2 godziny może być możliwe tylko wówczas, gdy operuje się w znieczuleniu ogólnym lub przewodowym. Uszkodzoną tętnicę łokciową lub promieniową można trwale podwiązać. Uszkodzenie dwóch tętnic przedramienia prowadzi do niedokrwienia ręki, lecz może być trudne do natychmiastowej oceny. Wątpliwości mogą skłaniać do podjęcia próby zespoleń mikronaczyniowych, do czego konieczne jest jednak pewne doświadczenie i odpowiednie wyposażenie sali operacyjnej. Brak możliwości pomocy w takim przypadku wymaga przesłania chorego do ośrodka specjalistycznego. Zamknięcie ran i unieruchomienie są czynnościami obowiązującymi niezależnie od posiadanego doświadczenia. Rany należy opracować, usuwając jedynie tkanki wyraźnie martwe lub zmiażdżone. Trudności związane z zamknięciem rany spowodowane obrzękiem lub ubytkami są wskazaniem do przeszczepienia skóry. Złamania kości krótkich ręki należy na ogół ustabilizować za pomocą płyt lub grotów Kirschnera. Zespolenie kości można odroczyć do czasu konsultacji specjalistycznej, pod warunkiem unieruchomienia ręki w szynie gipsowej.

Uszkodzenia nerwów i ścięgien można pozostawić niezaopatrzone, planując rekonstrukcję wtórną. Wyniki pierwotnych zespoleń nerwów i ścięgien są jednak lepsze niż rekonstrukcji wtórnych, toteż podjęcie samodzielnej próby leczenia może być uzasadnione. Rekonstrukcja pierwotna powinna być wykonana przed upływem doby po urazie. Ciągłość ścięgien należy odtworzyć przed zespoleniami nerwów. Trzeba je jednak zespalać jedynie w idealnych warunkach, gdy uraz nie doprowadził do dodatkowych

zniszczeń i zakażenia rany. Przy szyciu ścięgien podstawowe znaczenie ma zachowanie delikatności i unikanie dodatkowych urazów oraz napięcia prowadzącego do przykurczów. Kikuty ścięgien ulegają często wciągnięciu w głąb pochewek, gdzie ich odszukanie może być trudne i prowadzić do dodatkowych urazów. Trudności takie powinny skłaniać do odłożenia rekonstrukcji i poszukiwania pomocy ośrodka specjalistycznego. Obrażenia nerwów wymagają rekonstrukcji chirurgicznej jedynie w przypadku przerwania ciągłości (neurotmesis). Stwierdzenie zaburzeń czucia podczas badania nie jest dowodem przerwania ciągłości nerwu. Wczesne różnicowanie z uszkodzeniem bez przerwania ciągłości (neurapraxia) możliwe jest jednak tylko podczas rewizji rany. Brak pewności co do charakteru uszkodzenia, powinien skłaniać do odłożenia rekonstrukcji. Prawidłowe zespolenie nerwu możliwe jest jedynie w ośrodku mającym narzędzia i szwy mikrochirurgiczne, toteż zaniechanie pierwotnej rekonstrukcji nie jest błędem. Leczenie chirurgiczne zakażonych i zastarzałych ran ręki obejmuje usunięcie martwych tkanek, wykonywane na ogół kilkuetapowo w czasie opatrunków. Powinno być ono doszczętne, jednak nie może odbywać się kosztem uszkodzeń tkanek prawidłowo ukrwionych (patrz rozdz. 35). Uniesienie, unieruchomienie i wilgotność mają działanie korzystne, dlatego uniesioną rękę w szynie i opatrunku zaleca się często polewać roztworem antyseptyku. Bardzo skuteczne są codzienne kąpiele ręki w silnie rozcieńczonym roztworze nadmanganianu potasu. Zabiegi takie można zalecić choremu, aby wykonywał je samodzielnie w domu. Ropnie trzeba otworzyć, opróżnić i założyć do nich drenaż, jednak w przeciwieństwie do innych okolic ciała, cięcie powinno być oszczędne i ostrożne.

:2 :2

Postępowanie w przypadku amputacji urazowej ręki Replantacje, czyli "przyszywanie", tkanek amputowanych wskutek urazu można obecnie uznać za postępowanie standardowe. Ocena możliwości replantacji i rokowania należą do chirurga podejmującego się operacji. Leczenie przebiega na ogół w ośrodku specjalistycznym lub szpitalu, w którym są warunki do operacji mikrochirurgicznych. Decyzja o przesłaniu chorego do takiego ośrodka wiąze się z zapewnieniem mu bezpiecznego transportu oraz z koniecznością odnalezienia i prawidłowego przechowania amputowanych tkanek.

Amputowane tkanki powinny być przewożone w wilgoci i schłodzone, jednak nie należy doprowadzać do ich zamrożenia. Nie ma również potrzeby przechowywania amputowanych tkanek w roztworze antybiotyku bądź antyseptyku. Najprostszym sposobem jest owinięcie ich w dość grubą warstwę sterylnej gazy mocno zwilżonej roztworem fizjologicznym NaCI lub mleczanem Ringera i opakowanie w szczelną foliową torebkę. Pakunek taki należy włożyć w kolejną torebkę lub zbiornik wypełniony wodą z kilkoma kostkami lodu. Opisany sposób pozwala zachować temperaturę bliską topnienia lodu przez kilka godzin.

Niezakaźne stany zapalne ręki Stany zapalne ścięgien i ich pochewek mogą przebiegać bez obecności drobnoustrojów, a ich prawdopodobną przyczyną są wówczas przewlekłe lub powtarzające się drobne urazy związane z aktywnością fizyczną oraz skłonności osobnicze. Zmiany występują częściej u kobiet, co może sugerować udział czynników hormonalnych. Początkowo zapalenie prowadzi do obrzęku ścięgna i pochewki, bólu oraz niekiedy zwężenia utrudniającego ruch. Powtarzające się urazy mogą prawdopodobnie usposabiać do powstania przewlekłej postaci choroby, której towarzyszy przerost błony maziowej, prowadzący do trwałego zwężenia. Przewlekłym zmianom zapalnym pochewek lub torebek stawowych towarzyszyć mogą również zmiany wysiękowe prowadzące do powstawania torbieli.

3.1

Zwężające zapalenie pochewek zginaczy (palec trzaskający) Przerost błony maziowej pochewki prowadzi często do zakleszczenia ścięgna w najwęższym miejscu u wejścia do pochewki ścięgna, nad stawem śródręczno-paliczkowym. W tym miejscu pochewkę przytwierdza do kości pierwsze z kilku okrężnych pasm poprzecznych, określane jako więzadło obrączkowe pierwsze (ryc. 80.2). Zwężenie prowadzi prawdopodobnie do obrzęku ścięgna i powstania guzka u wyjścia z pochewki. Zginanie lub prostowanie palca powoduje przeciskanie guzka przez zwężone więzadło, dając uczucie przeskakiwania i bólu. Ból promieniuje zazwyczaj do palca, co może utrudniać rozpozname.

Zespół kanału nadgarstka

Ryc. 80.2. Więzadła obrączkowe

A,-As·

Leczenie jest początkowo zachowawcze i polega na podawaniu steroidów do pochewki ścięgna. Brak poprawy może być wskazaniem do operacyjnego przecięcia więzadła.

Choroba jest uciskową neuropatią nerwu pośrodkowego, zazwyczaj związaną z przerostowym zapaleniem pochewek ścięgien zginaczy w kanale nadgarstka. Kanał ograniczony jest od strony dłoniowej blaszkami powięzi przedramienia tworzącymi troczek zginaczy. Nieco głębiej wyróżnia się dodatkową blaszkę powięzi określaną jako więzadło poprzeczne nadgarstka. Obie struktury wykazują często cechy przerostu, co prawdopodobnie zmniejsza objętość kanału, przyczyniając się do ucisku nerwu. Postępujące uszkodzenie nerwu po środkowego powoduje ból i drętwienie kciuka, wskaziciela i palca środkowego. Jedną z charakterystycznych skarg chorego jest ból budzący w nocy. Leczenie polega na przecięciu troczka zginaczy i więzadła poprzecznego. Zalecane jest również wycięcie błony maziowej ścięgien.

Choroba de Quervaina Choroba de Quervaina to zwężające zapalenie pierwszego przedziału troczka prostowników, zawierającego ścięgno mięśnia odwodziciela długiego kciuka i mięśnia prostownika krótkiego kciuka. Zwężenie prowadzi do utrudnienia ruchomości i silnych bólów w okolicy wyrostka rylcowatego kości promieniowej. Ból ulega znacznemu nasileniu przy próbie zgięcia łokciowego ręki z jednoczesnym zgięciem kciuka (ryc. 80.3).

Torbiel galaretowata Torbiel galaretowata (ganglion) jest wypełniona gęstym, galaretowatym płynem zbliżonym do płynu stawowego. Powstaje w tkance łącznej torebki stawu lub pochewki ścięgna, co sugeruje stawowe lub maziowe pochodzenie płynu. Na ogół nie jest przyczyną dolegliwości, poza drobną deformacją niepokojącą niekiedy chorych. Leczenie polega na mechanicznym zgnieceniu lub punkcji torbieli i podaniu kortykosteroidów.

Choroba Dupuytrena Ryc. 80.3. Choroba de Quervaina. Strzałka wskazuje scowienie bólu przy zgięciu łokciowym ręki.

na umiej-

Leczenie jest podobne jak w innych przypadkach zwężającego zapalenia pochewek.

Choroba Dupuytrena jest łagodnym przerostem rozcięgna dłoniowego o podłożu dziedzicznym. Występuje głównie u mężczyzn rasy kaukaskiej. W początkowych stadiach choroba objawia się guzkami i zagłębieniami widocznymi na skórze powierzchni dłoniowej ręki. Nieco później przerastające pasma podłużne rozcięgna ulegają przykurczom, widocznym przez skórę w postaci strun przebiegających zazwyczaj ku palcom IV i V (ryc. 80.4). Przerost nie obejmuje pasm poprzecznych rozcięgna, jednak wciąga więzadło poprzeczne powierzchowne śródręcza oraz przechodzi na pasma przedścięgniste i spiralne palców. Ścięgna zginaczy nie są objęte chorobą. W ciągu wieloletniego często przebiegu choroba mo-

Piśmiennictwo uzupełniające I.

2.

w.,

Aston S., Beasley R. Thorne C. H. M.: Grabb and Smith's Plastic Surgery. Lippincott-Raven Publishers, New York 1997. Ręka. Badanie i diagnostyka. Amerykańskie Towarzystwo Chirurgii Ręki. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1986.

Pytania sprawdzające

Ryc. 80.4. Choroba Dupuytrena. Przykurcz IV i V palca ręki.

że doprowadzić palców.

do silnych

przykurczy

zgięciowych

Leczenie przykurczy polega na wycięciu całego rozcięgna dłoniowego lub jedynie zmienionych chorobowo pasm podłużnych, przedścięgnistych i spiralnych. U chorych obciążonych chorobami współistniejącymi możliwe jest również podskórne przecięcie izolowanych pasm rozcięgna.

l. Na czym polega test Aliena? 2. Na czym polega badanie czucia dwupunktowego? 3. W jakich chorobach obserwuje się zaniki w obrębie mięśni kłębu kciuka i jak je rozpoznać? 4. Jak odróżnić uszkodzenie ścięgna zginacza powierzchownego od głębokiego? 5. Czy ciężkie urazy ręki muszą być leczone w trybie ostrym? 6. Jakie czynności należy koniecznie wykonać, udzielając rannemu w rękę pierwszej pomocy lekarskiej? 7. Jak długo można bezpiecznie operować po założeniu opaski niedokrwiennej? 8. Jak bezpiecznie przewozić amputowane tkanki? 9. Objawem jakiej choroby może być bolesne przeskakiwanie palca przy próbie zginania i prostowania? 10. Objawem jakiej choroby mogą być drętwienia i bóle palców I-III u 50-letniej kobiety niewiążącej dolegliwości z jakimkolwiek urazem?

Chirurgiczne leczenie otyłości Zbigniew Biejat

81.1 Ocena stopnia otyłości 81.2 Wskazania i przeciwwskazania do operacji 81.3 Metody operacji

1022 1022 1022

Otyłość jest problemem społecznym i medycznym. Dotyczy co najmniej 40% społeczeństwa, a tak zwana otyłość olbrzymia (morbid obesity) występuje u co dziesiątej osoby spośród tej grupy. Nieleczona nadmierna otyłość prowadzi do powikłań. Jest przyczyną skrócenia życia, głównie z powodu współistniejących chorób - cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, choroby niedokrwiennej serca, powikłań naczyniowych miażdżycy, chorób pęcherzyka żółciowego, zmian zwyrodnieniowych stawów, zespołu bezdechu nocnego. Te ostatnie występują nawet trzykrotnie częściej niż u osób o prawidłowej masie ciała. U chorych z otyłością olbrzymią dwukrotnie częściej występują nowotwory jelita grubego, pęcherzyka żółciowego, gruczołu krokowego, piersi, macicy i jajnika.

1.

Wskazania i przeciwwskazania do operacji Podstawowym kryterium kwalifikacji do leczenia chirurgicznego jest niepowodzenie leczenia zachowawczego u chorych, u których wykluczono endokrynologiczne podłoże otyłości. Do operacji kwalifikowani są chorzy, u których BMI przekracza 40. Kwalifikuje się również chorych z BMI między 35 i 40, u których współistnieją ciężkie postaci innych chorób (cukrzyca, kardiomiopatia, nadciśnienie tętnicze, choroby stawów, zespół bezdechu sennego), znacznie upośledzające i zmniejszające komfort życia chorego.

Podstawową metodą leczenia jest postępowanie zachowawcze. Polega przede wszystkim na ograniczeniach dietetycznych, zmianie trybu życia, zwiększeniu aktywności fizycznej, pomocy psychologicznej itd. W skrajnych przypadkach otyłości niepoddającej się leczeniu zachowawczemu stosuje się leczenie chirurgiczne.

Przeciwwskazaniami do operacyjnego leczenia otyłości, poza przeciwwskazaniami natury ogólnej, są: • wiek poniżej 18 i powyżej 60 lat, • choroby endokrynologiczne, • choroby zapalne przewodu pokarmowego, • uzależnienie od alkoholu i narkotyków, • przewidywany brak współpracy ze strony chorego w okresie pooperacyjnym.

81 1 u

Ocena stopnia otyłości Powszechnie akceptowanym parametrem oceniającym stopień otyłości jest indeks masy ciała (body mass index - BM!). BM! ocenia się, dzieląc masę ciała wyrażoną w kilogramach przez wzrost w metrach do kwadratu: BMI - masa ciała w kilogramach -

(wzrost w metrach)

2

Według międzynarodowej klasyfikacji przyjmuje się następujące wartości BMI: •

20-25 - prawidłowa

•

25-29,9

- nadwaga,

•

30-39,9

- znaczna nadwaga,

•

> 40 - otyłość olbrzymia (morbid obesity).

(WHO)

masa ciała,

otyłość,

Na przykład dla chorego o wzroście 1,75 m górna granica prawidłowej masy ciała wynosi 76 kilogramów, a dolna granica otyłości olbrzymiej rozpoczyna się od 122 kg.

1

Metody operacji Obecnie akceptowane są następujące rurgicznego leczenia otyłości: •

założenie

silikonowej

przewiązki

•

pionowe przeszycie

•

ominięcie

żołądkowo-jelitowe,

•

ominięcie

żółciowo-trzustkowe.

metody chi-

na żołądek,

żołądka,

W dwóch pierwszych metodach zmniejsza się objętość żołądka. W dwóch ostatnich dodat~o,,:o zmniejszeniu ulega powierzchnia wchłaniania. Wszystkie operacje mogą być wykonywane metodą klasyczną. Wraz z upowszechnieniem metod chirurgii mało inwazyjnej operacje te wykonuje się w wybranych ośrodkach również metodą laparoskopową. Laparoskopowe tworzenie zespoleń jelitowych jest technicznie trudne i wymaga doświadczenia oraz specjalnych narzędzi.

Założenie silikonowej przewiązki żołądkowej polega na wytworzeniu z górnej części żołądka komory o małej objętości, z wąskim przejściem do dalszej części trzonu. Uzyskuje się to, owijając wokół

-~--2

""----\----3

5

Ryc. 81.1. Założenie silikonowej opaski na żołądek. 1 - przełyk, 2 - opaska, 3 - komora o małej objętości (mały żołądek), 4 - żołądek, 5 - dwunastnica.

Ryc. 81.3. Ominięcie żołądkowo-jelitowe. 1 - przełyk, 2 - komora o małej objętości (mały przełyk), 3 - miejsce założenia szwów, 4 - żołądek, 5 - dwunastnica, 6 - pętla odprowadzająca.

ny zwyczajów żywieniowych i zaakceptowania długotrwałego programu leczenia.

6 Ryc. 81.2. Pionowe przeszycie żołądka. 1 - przełyk, 2 - miejsce założenia szwów, 3 - komora o małej objętości (mały żołądek), 4 - opaska, 5 - żołądek, 6 - dwunastnica.

górnej części żołądka specjalną opaskę. Opaska ta jest połączona z wszczepialnym pod skórę "portem", przez który można podawać płyn i w ten sposób regulować stopień jej ucisku (ryc. 81.1). Obecnie w Europie ten typ zabiegu jest uważany za "złoty standard". Pionowe przeszycie żołądka jest obecnie najczęściej przeprowadzaną operacją w leczeniu otyłości. W czasie operacji, podobnie jak w operacji opisanej wcześniej, wytwarza się w górnej części trzonu niewielki zbiornik, który oddziela się od trzonu żołądka pionową linią szwów (ryc. 81.2). Operacje zmniejszające żołądek są mniej skuteczne od zabiegów dodatkowo zmniejszających powierzchnię wchłaniania, co stwierdzono na podstawie odległych obserwacji. Po pionowym przeszyciu żołądka zmniejszenie masy ciała odnotowuje się u około 80% chorych, a prawidłową masę ciała uzyskuje około 30%. U pozostałych leczenie kończy się niepowodzeniem, najczęściej z powodu niemożności zmia-

Ominięcie żołądkowo-jelitowe jest postępowaniem z wyboru u chorych z BM! > 50. Operacja polega na zespoleniu pętli Roux- Y z wytworzonym w górnej części trzonu "małym żołądkiem" (ryc. 81.3). Operacja łączy w sobie dwa mechanizmy prowadzące do utraty masy ciała - zmniejszenie żołądka, co uniemożliwia przyjmowanie dużych objętości pokarmu, oraz zmniejszenie powierzchni wchłaniania jelitowego. Ominięcie żółciowo-trzustkowe jest bardziej skomplikowaną operacją. Zabieg ten wykonuje się w dwóch modyfikacjach. W pierwszej kikut żołądka po częściowej resekcji zespala się z pętlą jelita krętego, wytwarzając dodatkowe zespolenie jelitowo-jelitowe w odległości około 10 cm przed zastawką krętniczo-kątniczą (Bauhina) (ryc. 81.4). W drugim wariancie resekuje się część żołądka, pozostawiając odźwiernik w celu zachowania prawidłowego mechanizmu opróżniania się żołądka (ryc. 81.5). Operacje zmniejszające powierzchnię wchłaniania skuteczniej zmniejszają masę ciała chorego. Większość chorych po tych operacjach w ciągu 2 lat traci 2/3 nadmiaru masy ciała. Obciążone są jednak w stosunku do operacji polegających na zmniejszeniu objętości żołądka dodatkowymi powikłaniami i następstwami. Przede wszystkim prowadzą do powstania niedoborów żywieniowych. Wyłączenie z pasażu dwunastnicy i jelita czczego, gdzie dochodzi do wchłaniania większości żelaza i wapnia, przy niedo-

5

Ryc. 81.4. Ominięcie żółciowo-trzustkowe I. 1 - pomniejszony żołądek, 2 - kikut dwunastnicy, 3 - jelito cienkie, 4 - jelito kręte, 5 - kątnica.

Ryc. 81.5. Ominięcie żółciowo-trzustkowe II. 1 - pęcherzyk żółciowy, 2 - kikut dwunastnicy, 3 - zespolenie żołądkowo-jelitowe, 4 - pętla odprowadzająca (pokarmowa), 5 - wspólny odcinek (75-100 cm), 6 - pętla żołądkowo-trzustkowa, 7 - częściowo resekowany żołądek.

borze witaminy B 12 prowadzi do niedokrwistości i osteoporozy. Konieczna jest dodatkowa suplementacja, również witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E i K).

Piśmiennictwo uzupełniające

Leczenie chirurgiczne otyłości jest obecnie zaakceptowaną metodą. Ustalenie wskazań do leczenia powinno, jak w każdym postępowaniu lekarskim, zrównoważyć korzyści i ryzyko. Korzyści to przede wszystkim radykalne zmniejszenie masy ciała i zmniejszenie lub nawet całkowite ustąpienie objawów towarzyszących otyłości chorób. Ryzyko jest związane z niepowodzeniem leczenia, powikłaniami i następstwami operacji. Może być konieczne ponowne leczenie operacyjne z powodu przepuklin pooperacyjnych, zwężeń zespoleń, kamicy pęcherzyka żółciowego czy niedoborów żywieniowych. Kobiety w wieku rozrodczym powinny unikać ciąży do czasu ustabilizowania masy ciała.

I.

2. 3.

Paśnik K., Kostewic: w.: Laparoskopowe leczenie otyłości [W:] Chirurgia laparoskopowa (red. W. Kostewicz). Wydawnictwo Lekarskie, PZWL, Warszawa 2002,313-324. Gastrointestinal Surgery for Severe Obesity. NIH Consensus Conference 1991 http://consensus.nih.gov/cons/ /084/084 intro.htm MacGregor A.: The Story of Surgery for Obesity. American Society for Bariatric Surgery 2002. http:/ /www.asbs.org/html/story/chapterl.html

Pytania sprawdzające I.

2. 3.

Jakie są wskazania do chirurgicznego leczenia otyłości? Wymień cztery metody chirurgicznego leczenia otyłości. Jakie są przeciwwskazania do chirurgicznego leczenia otyłości?

Podstawy chirurgii plastycznej i rekonstrukcyjnej Bartłomiej Noszczyk

82.1 Podstawy chirurgii plastycznej 82.1.1 Planowanie leczenia 82.1.2 Podstawowe techniki w chirurgii plastycznej 82.1.3 Przeszczepy skóry 82.1.4 Przeszczepy innych tkanek 82.1.5 Plastyka płatowa 82.2 Wybrane działy chirurgii rekonstrukcyjnej 82.2.1 Leczenie blizn 82.2.2 Leczenie niektórych wad wrodzonych 82.2.3 Leczenie zniekształceń pourazowych i pooperacyjnych 82.3 Wybrane działy chirurgii estetycznej 82.3.1 Podciągnięcie policzków 82.3.2 Plastyka nosa 82.3.3 Powiększenie piersi 82.3.4 Zmniejszenie piersi 82.3.5 Plastyka brzucha 82.3.6 Odsysanie tkanki tłuszczowej

1026 1026 1027 1027 1028 1029 1032 1032 1033 1035 1038 1038 1038 1039 1039 1040 1040

.1.

1

Podstawy chirurgii plastycznej

Leczenie etapowe

Chirurgia plastyczna zaczęła wyodrębniać się z chirurgii ogólnej po I wojnie światowej. Przyczyniła się do tego potrzeba leczenia dużej liczby rannych i inwalidów. Już wówczas w obrębie powstającej specjalizacji wyraźne były dwa istniejące do dziś nurty. Pierwszy, określany chirurgią rekonstrukcyjną, obejmuje leczenie uszkodzonych części ciała wskutek wad wrodzonych, urazów lub nowotworów, dążąc do odtwarzania ich czynności i prawidłowego wyglądu. Drugi, określany chirurgią estetyczną lub kosmetyczną, dąży do zmian kształtu prawidłowo wykształconych części ciała w celu poprawy wyglądu i samopoczucia pacjenta.

W chirurgii plastycznej planuje się często wieloetapowe rekonstrukcje, rozłożone niekiedy na lata i wymagające wielokrotnych hospitalizacji. Dotyczy to na przykład leczenia wad wrodzonych u dzieci. Kolejne etapy operacji planowane są wówczas tak, aby możliwie najmniej zakłócić rozwój dziecka. Wieloetapowego leczenia wymagają również rozległe ubytki tkanek u dorosłych, zwłaszcza gdy planowane są rekonstrukcje z wykorzystaniem możliwie mniej ryzykownych lub obciążających technik chirurgicznych. Współczesna chirurgia plastyczna skłania się jednak coraz częściej do skracania leczenia i planowania złożonych jednoetapowych rekonstrukcji z wykorzystaniem możliwości stwarzanych przez mikrochirurgię.

1 1

Planowanie leczenia

, .1.3

W chirurgii plastycznej sposób leczenia każdego chorego zależy w pewnej mierze od intuicji i wyobraźni chirurga. Dlatego istotne znaczenie dla jego wyników ma przyjęcie planu, w którego założeniach należy rozważyć: •

wiek i stan zdrowia chorego oraz jego potrzeby,

•

celowość leczenia w jednym lub w kilku etapach,

•

sposób zaopatrzenia

•

możliwości leczenia pooperacyjnego rehabilitacji.

chirurgicznego, i późniejszej

Sposób zaopatrzenia chirurgicznego Plan operacji jest elementem planu leczenia. Tworząc go, dobrze jest przyjąć możliwie najprostszy sposób postępowania. Planując odtworzenie ubytku lub rekonstrukcję deformacji, w pierwszym rzędzie rozważa się próbę prostego zszycia tkanek, kolejno zastosowania przeszczepów, później płatów z sąsiedztwa i płatów odległych oraz ostatecznie płatów z zespoleniem mikronaczyniowym. Schemat taki, określany niekiedy mianem "drabiny rekonstrukcyjnej", zapewnia między innymi istnienie dodatkowych możliwości leczenia w przypadku niepowodzenia pierwotnego planu.

, . .1

Wiek i stan zdrowia chorego Zapewnienie komfortu życia po operacjach plastycznych jest równie istotnym celem leczenia, co dążenie do jego ratowania. Wybór sposobu leczenia powinien być zatem dostosowany do wieku chorego, jego stanu ogólnego, a nawet stylu życia i potrzeb. Należy pamiętać, że metody wymagające długotrwałego lub obciążającego leczenia mogą nie być właściwe w przypadku chorych osłabionych, w podeszłym wieku lub nieakceptujących konieczności współpracy. Dla innych chorych uzyskanie optymalnej funkcji może być mniej istotne niż efekt estetyczny. W takim przypadku spełnianie oczekiwań chorego musi wymagać szczególnej rozwagi i umiaru.

"1.1

Leczenie pooperacyjne Leczenie pooperacyjne jest równie ważne jak sama operacja. W chirurgii plastycznej obejmuje ono poza opieką także rehabilitację. Wymaga to od chorych zrozumienia potrzeby dalszego wysiłku i nierzadko cierpienia, woli współpracy i czasu. Możliwosc niedostatecznego zaangażowania chorego w dalszym leczeniu powinna skłaniać do planowania prostych rozwiązań, skracających czas do przewidywanego odzyskania sprawności.

8

2

Podstawowe techniki w chirurgii plastycznej

Cięcie chirurgiczne Charakter cięcia i sposób szycia rany decydują o wyglądzie późniejszej blizny. Cięcia należy prowadzić prostopadle do powierzchni skóry i równolegle do układu naturalnych zmarszczek i linii zgięć (ryc. 82.1). Miejsca te kształtuje rozkład naprężeń wynikający między innymi z układu włókien sprężystych skóry. Ułożenie cięć w zmarszczkach zmniejsza siły działające na przebudowującą się bliznę w okresie gojenia i pomaga ukryć pozostawiane ślady. Rany prostopadłe do linii napięć na skórze ulegają naj silniejszemu rozciąganiu i goją się źle. Wygląd blizny zależy również od okolicy ciała. Blizny na mostku, plecach i barkach pozostają zwykle przerośnięte lub rozciągnięte, z kolei blizny na powiekach mogą być niezauważalne.

zszyciem skóry należy pamiętać o usunięciu jej martwych lub uszkodzonych fragmentów i wykonaniu dokładnej hemostazy. Niezwykle ważne jest, aby brzegi rany łączyć bez napięcia, nie naciągając ich siłą za pomocą grubych szwów. Luźne tkanki wystarczy jedynie zbliżyć, wykorzystując cienkie nici. Tkanki obrzęknięte lub sąsiadujące po obu stronach dużego ubytku mogą nie zbliżać się bez napięcia. Odkrytą powierzchnię lepiej wówczas pokryć przeszczepem skóry. Rodzaje szwów skórnych przedstawiono w rozdziale 13.

1 3

Przeszczepy skóry "1. ,

Cechy przeszczepu Przeszczep skóry jest fragmentem skóry właściwej i naskórka oddzielonym od swojego ukrwienia i przeniesionym w inne miejsce.

Przeszczepy dzieli się w zależności od ilości zawierających się w nich warstw skóry właściwej na pełnej i niepełnej grubości. Okolicę pobrania przeszczepu określa się jako dawczą, a okolicę, w którą przeszczep się przenosi, jako biorczą. Planując przeszczep, należy ocenić, czy okolica dawcza umożliwia pobranie wymaganej ilości skóry i czy zapewnia jej odpowiednie właściwości, jak np. kolor lub charakter owłosienia, oraz czy okolica biorcza ukrwiona jest w sposób wystarczający do zagojenia przeszczepu .

.1. .

Przeszczepy pełnej grubości

Ryc. 82.1. Naturalny układ zmarszczek

na twarzy.

Szwy plastyczne Zasadą szwu plastycznego jest unikanie niepotrzebnych urazów zbliżanych brzegów rany. Przed

Przeszczep pełnej grubości powinien zawierać warstwę siateczkowatą i brodawkową skóry wraz z naskórkiem (ryc. 82.2). Przeszczep pobiera się, wycinając wraz z nim fragmenty tkanki tłuszczowej, które przed wszyciem należy usunąć. W okolicy pobrania powstaje zatem ubytek wymagający zszycia. Zaletą przeszczepu pełnej grubości jest jego niewielka skłonność do obkurczania się podczas gojenia. Główną wadą jest niewielka powierzchnia, ograniczona elastycznością skóry w miejscu pobrania.

Przeszczepy niepełnej grubości pobiera się dermatomami. Niektóre dermatomy pozwalają dodatkowo ponacinać przeszczep do postaci siatki, określanej jako przeszczep siatkowy (ryc. 82.3). Zwiększa to kilkakrotnie powierzchnię przeszczepianej skóry i ułatwia odprowadzanie płynu wysiękowego, wydzielanego często w ranach ziarninujących.

Opatrunki biologiczne

Ryc. 62.2. Przeszczep skóry pełnej grubości. 1 - naskórek, 2 skóra właściwa (warstwa brodawkowa i siateczkowata), 3 - miejsce pobrania, 4 - tkanka podskórna.

.1. .3

Przeszczepy niepełnej (pośredniej) grubości Przeszczep niepełnej grubości może nie zawierać obu warstw skóry właściwej i wszystkich przydatków. W miejscu jego pobrania pozostawiane są zatem komórki, z których zazwyczaj odbudowuje się naskórek o prawidłowej lub zbliżonej do prawidłowej budowie. Zaletą przeszczepów niepełnej grubości jest możliwość ich pobierania w dużych fragmentach. Wadą jest skłonność do obkurczania podczas gojenia. Im cieńszy jest taki przeszczep, tym ma większą skłonność do obkurczania. Cecha ta decyduje niekiedy o powstawaniu blizn i przykurczów w miejscu wszycia. Dochodzi do nich np. w wyniku gojenia się ran oparzeniowych leczonych cienkimi przeszczepami skóry.

Ryc. 62.3. Przeszczep

siatkowy.

Bardzo cienkich przeszczepów skóry niepełnej grubości używa się niekiedy jako tzw. opatrunków biologicznych. Mimo skłonności do obkurczania i niedużej trwałości cienkie przeszczepy skóry można traktować jako wartościowe zaopatrzenie tymczasowe. Powstrzymują one rozwój zakażeń, hamują utratę płynów, zmniejszają ból i przyspieszają gojenie. Ich pobieranie zapewnia szybką odbudowę naskórka w nieznacznie uszkodzonym miejscu biorczym. Przy rozległych ranach, gdy nie ma wystarczająco dużych powierzchni do pobierania grubszych przeszczepów, podobne opatrunki biologiczne pobierane wielokrotnie z tego samego miejsca (bądź przygotowywane z alogenicznej lub sztucznej skóry) mogą ratować życie.

1

Przeszczepy innych tkanek Autogeniczna skóra jest najczęstszym, choć nie jedynym materiałem używanym do przeszczepów. Poza nią wykorzystywana bywa wymieniona wyżej skóra alogeniczna, stosowana niekiedy do opatrunków biologicznych, oraz preparaty sztucznej skóry złożone z hodowanego in vitro naskórka i różnie zbudowanej podstawy imitującej skórę właściwą. Spośród innych przeszczepianych tkanek wykorzystuje się często chrząstkę lub kości. Niekiedy przeszczepia się skórę wraz z chrząstką lub - rzadziej - z tkanką tłuszczową, określając taki kompleks przeszczepem złożonym. W chirurgii estetycznej przeszczepia się czasem odsysaną tkankę tłuszczową, choć wyniki tych zabiegów bywają dyskusyjne. Przeszczepiane są także materiały sztuczne, określane mianem aloplastycznych. Spośród nich najczęściej stosuje się silikony.

Plastyka płatowa Płat jest fragmentem tkanek odcinanych od podłoża i przenoszonych w inne miejsce, z zachowanym własnym ukrwieniem. Miejsce, w którym zachowuje się ukrwienie płata, nosi nazwę szypuły. Obecność szypuły odróżnia płat od przeszczepu. Ryc. 82.4. Płat przesuwany.

Płaty dzieli się zazwyczaj w zależności od sposobu ich przenoszenia bądź budowy. Wykorzystuje się je wszędzie tam, gdzie złe ukrwienie podłoża lub głębokość rany wykluczają zastosowanie przeszczepów (tab. 82.1). Tabela 82.1 Podziały płatów oparte na sposobie dowie Podział oparty na sposobie przenoszenia Płaty z okolicy ubytku przesuwane (ślizgające się wzdłuż osi) obracane (ślizgające się wokół osi) wstawiane Płaty odległe krzyżowe kroczące (rurowate) wolne (mikronaczyniowe)

• • • •

przenoszenia

lub bu-

Podział oparty na budowie Skórne Skórno-powięziowe Skórno-mięśniowe Mięśniowe Złożone

• •

Ryc. 82.5. Płat obracany: a-d - kolejne etapy operacji.

Płaty

Z

okolicy ubytku

Płaty przesuwane Płaty przesuwane wzdłuż osi pozwalają się zwykle przeciągać jedynie w elastycznej skórze i na małe odległości, wypełniając niewielkie ubytki. Przesuwanie można ułatwić, wycinając u podstawy płata niewielkie trójkąty, lub gruszkowate zaokrąglenie szypuły (ryc. 82.4).

Płaty obracane Płaty obracane (rotowane) wokół osi pobiera się z bezpośredniego sąsiedztwa ubytku i przesuwa "ślizgając" w bok. Oznacza to, że płat lub jego szypuła

muszą SIę stykać z ubytkiem (ryc. 82.5). Ubytek wtórny po pobraniu płata należy czasami zamknąć przeszczepem skóry lub innym mniejszym płatem. Im większy jest płat w stosunku do ubytku, tym mniejsze jest napięcie powstające wzdłuż promienia obrotu. Płat półokrągły i znacznie większy niż ubytek, obracany po obwodzie zataczanego okręgu, zapewnia najmniejsze napięcie, jednak ze względu na konieczne rozmiary bywa rzadko wykorzystywany. Sposobem "na skróty", pozwalającym zmniejszyć napięcie źle zaplanowanego płata, jest wykonanie kontrnacięcia zwężającego szypułę (ryc. 82.6). Metoda ta upośledza jednak ukrwienie płata, może być zatem ryzykowna. Innym sposobem zmniejszenia napięcia i ułatwienia planowania jest sprowadzenie ubytku i płata do kształtów równoległoboku. Płaty obracane o równoległobocznym kształcie określa się jako transponowane (ryc. 82.7). Z-plastyka jest jedną z najbardziej znanych technik w chirurgii plastycznej. Wykonuje się ją z wyko-

rzystaniem płatów obracanych. Polega na wzajemnej zamianie położenia ostrokątnych lub prostokątnych płatów o trójkątnym kształcie i wysokości równej ich wspólnemu bokowi (ryc. 82.8 a-c). Z-plastyką nie zamyka się ubytków, lecz wykonuje się ją w celu zmiany kierunku napięcia lub w celu rozluźnienia skóry wzdłuż wspólnego boku płatów. Likwidowane tą techniką napięcia powstają zwykle w obrębie blizn przykurczających i bliznowatych przewężeń.

Ponieważ szypuła płata nie styka się bezpośrednio z ubytkiem, płat wstawia się, a nie przesuwa, przenosząc go ponad oddzielającą go od ubytku skórą lub przeciągając pod spodem. Szypuła płata przenoszonego ponad oddzielającą skórą jest od niego odcinana i wycofywana na miejsce pobrania po zagojeniu ran. Płaty tego rodzaju pobiera się zazwyczaj z czoła do odtwarzania ubytków nosa lub z barku do odtwarzania ubytków twarzy (ryc. 82.9).

L ~L Płaty wstawiane Płaty wstawiane (określane z angielskiego jako interpolowane) przenosi się z sąsiedztwa ubytku, z okolicy nieprzylegającej do niego bezpośrednio.

a

Ryc. 82.6. Płat obracany z kontrnacięć: racji.

a-b - kolejne etapy ope-

Ryc. 82.7. Płat obracany o równoległobocznym ponowany): a-d - kolejne etapy operacji.

kształcie (trans-

a

Ryc. 82.8. Z-plastyka. 1990).

a-c - kolejne etapy operacji (na podstawie: J. G. McCarthy

Plastic Surgery. W. B. Saunders Co., Philadelphia

a

Ryc. 82.9 a, b. Płat wstawiany.

Płaty odległe .1.

.1

Płaty krzyżowe Płaty krzyżowe stosuje się wówczas, gdy ubytek lub okolica dawcza znajduje się na kończynie. Zgięcie kończyny stwarza możliwość zbliżenia płata i ubytku. Przeżycie i zagojenie płata w ubytku wymaga jednak czasowego unieruchomienia kończyny i pozostawienia szypuły łączącej do okresu przewidywanego wytworzenia ukrwienia w okolicy biorczej. Szypułę odcina się po upływie 3-4 tygodni, w drugim etapie operacji, uwalniając jednocześnie kończynę. Płaty tego rodzaju wykorzystywano dawniej do odtwarzania nosa skórą z ramienia. Obecnie częściej wykorzystuje się je do zaopatrywania ubytków skóry rąk lub przedramion, okolicę dawczą planując w pachwinie.

Płaty kroczące Płaty kroczące lub rurowate są obecnie rzadko wykorzystywaną, ale dość dobrą metodą odtwarzania ubytków tkanek. Stosuje się je głównie w przypadkach, gdy inne metody rekonstrukcji, włączając metody mikrochirurgiczne, zawiodły lub nie mogą być wykorzystane. Płat preparuje się w pachwinie jako walec zbudowany ze zszytych w rurkę tkanek, ukrwionych w szypule zawierającej podskórnie przebiegającą tętnicę okalającą biodro powierzchowną. Boczne zakończenie zwiniętego płata wszywa się w przedramię lub rzadziej w inne miejsce na drodze do ubytku (ryc. 82.10). Po upływie 3 tygodni pod-

Ryc. 82.10. Płat z pachwiny wykorzystany czący.

jako krzyżowy lub kro-

wiązuje się i przecina tętnicę w szypule, a parę dni później odcina płat z pachwiny. Płat odżywiany jest od tej chwili jedynie szypułą zaopatrywaną w krew od przedramienia. Dalej traktowany jest jak płat krzyżowy. Płat wszyty w tkanki na drodze do ubytku z pominięciem przedramienia migruje w odcinkach równych swej długości, w kolejnych etapach przesuwając się dalej.

.1. .2.

Płaty wolne Mimo całkowitego odcięcia z miejsca dawczego płat wolny zachowuje własne ukrwienie w pobieranej wraz z nim szypule mikronaczyniowej, zawierającej tętnicę i żyły odżywcze. Po przeniesieniu szypuła zespalana jest z odpowiednimi naczyniami w okolicy biorczej.

Obecność szypuły mikronaczyniowej odróżnia płat wolny od złożonego przeszczepu tkanek. Płaty wolne wykorzystuje się do skomplikowanych rekonstrukcji, gdy istnieje potrzeba odtworzenia głębokiego ubytku lub narządu pełniącego określoną funkcję. Odtwarza się nimi złożone, wielotkankowe ubytki twarzy, tułowia i piersi oraz goleni lub zastępuje brakujące palce rąk palcami ze stóp. Płaty wolne należą obecnie do najważniejszych metod rekonstrukcyjnych w chirurgii plastycznej.

5. Inne podziały płatów Poza skórą i tkanką podskórną niektóre płaty mogą zawierać inne tkanki. Jest to podstawą do podziału o dużym znaczeniu praktycznym, opartego na budowie. Rozróżnia się płaty: •

skórne lub skórno-tłuszczowe, zbudowane ze skóry i leżącej pod nią tkanki tłuszczowej;

•

skórno-powięziowe, zbudowane ze skóry i dobrze unaczynionej powięzi, którą pobiera się wraz ze skórą i tkanką podskórną, co zwiększa ukrwienie płata. Dobre ukrwienie pozwala płat wydłużyć, co w niektórych okolicach ciała jest niejednokrotnie warunkiem jego przeżycia;

•

•

mięśniowe i skórno-mięśniowe, zbudowane z samego mięśnia lub z mięśnia i leżącej nad nim skóry. Doskonałe ukrwienie tych płatów pozwala stosować je na zakażone i głębokie ubytki. Masa mięśnia ułatwia wypełnienie ubytku, a silny przepływ krwi umożliwia zazwyczaj opanowanie infekcji. Płaty mięśniowe pozwalają również odtwarzać uszkodzoną czynność motoryczną narządów; płaty złożone, które poza skórą, powięzią i mięśniem zawierają fragmenty kości, wykorzystywane są zazwyczaj do skomplikowanych rekonstrukcji, pozwalających w jednym etapie odtwarzać znaczne wielotkankowe ubytki.

Istnieje również podział uwzględniający ukrwienie płatów oparty na klasyfikacji ukrwienia skóry. Jego podstawą jest wyróżnienie tętnic skórno-mięśniowych przebiegających do skóry przez mięśnie jako liczne i drobne naczynia przeszywające oraz tętnic skórno-przegrodowych przebiegających pod powięzią i skórą jako pojedyncze i grubsze naczynia. Zaplanowanie płata wzdłuż przebiegu takiego naczynia zapewnia mu osiowe ukrwienie, niezależne od szerokości skórnej szypuły. Stąd nazwy tych płatów - osiowe lub tętnicze. Ich przykładem jest tzw. płat pachwinowy (patrz ryc. 82.10).

Wybrane działy chirurgii rekonstrukcyjnej 2. Leczenie blizn Skóra poza wczesnym etapem życia płodowego goi się zawsze z wytworzeniem blizny. Przeważnie proces ten przebiega prawidłowo, a powstające blizny, określane jako zanikowe, nie wymagają leczenia. Powstające rzadziej, grube, przerośnięte i twarde blizny określane są jako przerostowe. Mają one na ogół spowolnioną skłonność do zanikania i przez długi czas pozostają czerwone i uniesione ponad poziom zdrowej skóry. Mimo to nie rozrastają się poza powierzchnię pierwotnej rany. Znacznie rzadziej występujące bliznowce (keloidy) mają charakter guzów ze skłonnością do nawrotów i naciekania skóry poza powierzchnią pierwotnej rany. U ludzi rasy białej występują głównie na płatkach małżowin usznych bądź na mostku. Leczyć zachowawczo można zarówno blizny przerostowe, jak i bliznowce. Najłatwiejszym i jednym ze skuteczniejszych sposobów leczenia jest wywieranie na bliznę stałego lub przynajmniej częstego i regularnego mechanicznego ucisku.

W przypadku małych pojedynczych blizn pewne wyniki uzyskać można, zalecając choremu stosowanie codziennego samodzielnego masażu i ugniatania chorego miejsca. Na płatkach małżowin usznych u kobiet stosowane bywają klipsy z odpowiednio dobraną klamerką uciskową. W przypadku rozległych blizn pooparzeniowych praktycznym rozwiązaniem jest szyta na miarę, elastyczna bielizna lub odpowiednie opaski. Zwykle zaleca się ich stałe noszenie nawet przez okres kilku miesięcy. Innym i dość popularnym rozwiązaniem są opatrunki lub plastry z żelu silikonowego. Podobnie jak uciskowe opaski mogą być one stosowane stale z krótkimi przerwami potrzebnymi dla utrzymania higieny. Dostępne są również maści i kremy z wyciągami roślinnymi, których działanie jest jednak nieco mniej skuteczne. Silne działanie wywiera natomiast nastrzykiwanie rozwijających się blizn i keloidów lekami steroidowymi.

Blizny przerostowe powodujące zaburzenia funkcji lub wyglądu mogą być wskazaniem do operacji. Bliznowce (keloidy) nie powinny być leczone chirurgicznie, gdyż każda kolejna operacja prowadzi zazwyczaj do nawrotu z jeszcze silniejszym naciekaniem.

Leczenie chirurgiczne blizn można podjąć jedynie, gdy ma się pewność, że uzyska się poprawę wyglądu lub funkcji. Blizn przerostowych nie należy wycinać przed upływem ich ostatecznej przebudowy, trwającej na ogół do 6 miesięcy po urazie. W tym okresie blizny pozostają różowe lub zaczerwienione, mogą powodować świąd lub tkliwość przy dotyku. Gdy mimo leczenia zachowawczego i kilkumiesięcznej obserwacji objawy nie ustępują, rozważyć można próbę wycięcia. Wycinanie podejmowane w nadziei poprawy wyglądu prowadzić powinno do powstania blizny zanikowej i jej ukrycia w zmarszczkach lub naturalnych bruzdach na skórze. Planując wycięcie blizny przerostowej, należy się zatem upewnić, że możliwa będzie zmiana ułożenia rany na równoległe do linii naturalnych napięć na skórze i jej zaszycie bez napięcia. Najczęściej wykorzystuje się w tym celu opisaną wyżej Z-plastykę lub W-plastykę, polegającą na wycięciu licznych trójkątów na obu brzegach rany i ich zbliżeniu w uzupełniającym się wzajemnie ząbkowanym zygzaku (ryc. 82.11). Prowadzi to do wielokrotnych zmian kierunku sił działających na nową bliznę i przełamania jej na liczne krótkie odcinki, z których przynajmniej część układa się wzdłuż linii napięć na skórze.

.1

Przykurcze

bliznowate

Zjawisko obkurczania blizny jest procesem fizjologicznym, towarzyszącym gojeniu i w większości przypadków decydującym o zmniejszeniu chorej powierzchni. Obkurczanie na płaskich powierzchniach pokrywających kości jest ograniczone napięciem i małą przesuwalnością skóry. Inaczej w okolicach bruzd zgięci owych i nad stawami, gdzie brak przeciwstawnych sił nie równoważy obkurczania i prowadzić może do powstania blizn ograniczających lub zatrzymujących czynną i bierną ruchomość. W leczeniu mniej zaawansowanych przykurczy wykorzystuje się Z-plastykę. W przypadku rozległych blizn powodujących silne przykurcze Z-plastyka nie uwalnia napięcia w wystarczającym stopniu, co zmusza do wycięcia miejsc powodujących przykurcz i przeszczepu skóry. Należy pamiętać, że wycięcie blizny i odprowadzenie przykurczu powoduje powstanie ubytku większego niż pierwotna blizna. Do zaopatrzenia może zatem być konieczne pobranie dużego przeszczepu skóry. Podczas gojenia się ma on tendencję do obkurczania, toteż powinien być wszywany z dodatkowym nadmiarem powierzchni. Skłonność do obkurczania można ograniczyć, wykorzystując przeszczepy pełnej grubości lub grube przeszczepy o pośredniej grubości.

22 Leczenie niektórych wad wrodzonych .2

1

Rozszczep wargi i podniebienia Rozszczepy wargi i podniebienia są częścią większej grupy rozszczepów twarzy, powstających w wyniku zaburzeń w rozwoju płodowym. Mogą obejmować wargę i wyrostek zębodołowy szczęki po jednej lub po obu stronach, przechodzić na podniebienie twarde i dalej na miękkie.

a

b

c Ryc. 82.11. W-plastyka:

a-c - kolejne etapy operacji.

W przypadku leczenia rozszczepów nie ma jednolitych opinii dotyczących wyboru technik chirurgicznych ani czasu odtwarzania poszczególnych struktur anatomicznych. Rozszczepy utrudniają karmienie dziecka, a w nieco późniejszym wieku prawidłowy rozwój mowy, dlatego ich wczesne zamykanie jest uzasadnione. Działania chirurgiczne pozostawiają jednak blizny, które mogą wpływać na normalny rozwój szczęki, z czym wiąże się częste przekonanie

a

b

Ryc. 82.12 a, b. Operacja rozszczepu

o potrzebie odkładania w szkielet kostny.

wargi.

operacji

ingeruj ących

Pierwszym etapem leczenia, wkrótce po urodzeniu dziecka, jest leczenie ortodontyczne. Umożliwia ono karmienie i zbliża struktury anatomiczne po obu stronach rozszczepu, co ułatwia późniejsze operacje. Między 3. a 4. miesiącem życia zaszywa się na ogół rozszczep wargi i błony śluzowej wyrostka zębodołowego, pozostawiając ubytek kostny do samoistnego wypełnienia (ryc. 82.12). Rozszczep podniebienia powinien być zszyty przed okresem rozwoju mowy, to jest przed l. do 2. roku życia. U dzieci starszych, po ukończeniu 7 lat, wykonuje się wtórne przeszczepy kości do wyrostka zębodołowego, jeśli istnieją w nim nadal ubytki uniemożliwiające rozwój zębów stałych.

.2. Mikrocja Pod pojęciem .rnikrocji", czyli niedorozwoju małżowiny usznej, nie rozumie się osobnej wady, lecz jeden z możliwych objawów niepełnego uszkodzenia pierwszego i drugiego łuku skrzelowego, które powstaje w okresie płodowym. Występujący rzadko pełny zespół wad z charakterystycznym, zazwyczaj jednostronnym, niedorozwojem szczęki i żuchwy, określa się jako mikrosomia (karłowatość) czaszkowo-twarzowa lub zespół I i II łuku skrzelowego. Niedorozwój małżowiny występuje z różnym nasileniem, co jest podstawą do podziału na: anocję (brak), mikrocję (niedorozwój całkowity), hipoplazję (niedorozwój częściowy) oraz wyróżniane czasem w tym podziale odstawanie małżowiny. Niedorozwój całkowity może występować z jednoczesnym brakiem przewodu słuchowego zewnętrznego. Niedorozwój częściowy może obejmować biegun środkowy lub biegun górny małżowiny - tak zwane ucho zwinięte. Odstawanie jest zazwyczaj także wynikiem niedorozwoju lub braku górnej albo dolnej odnogi grobelki i spłaszczenia górnego bieguna małżowiny.

Brak małżowiny usznej i większość przypadków jej niedorozwoju wymaga jej odtworzenia w całości. Rekonstrukcję wykonuje się przeszczepem chrząstek ósmego, siódmego lub szóstego żebra. Po pobraniu przeszczepu rzeźbi się go dłutem, nadając trójwymiarowy kształt chrząstki małżowiny, i wszywa pod skórę okolicyokołomałżowinowej. Przyleganie skóry do przeszczepu zapewnia drenaż ssący. W drugim etapie leczenia, po zagojeniu przeszczepu, odtworzoną małżowinę oddziela się od okostnej wyrostka sutkowego czaszki, wszywając w powstałą przestrzeń wyściółkę z przeszczepu skóry.

.2.2.3 Palcozrosty (syndaktylia) Palcozrosty są częstą wadą rąk o dziedzicznym podłożu. Zrost przestrzeni międzypalcowej sięgający obwodowych części paliczków dalszych określa się jako całkowity. Zrost w obrębie samych tkanek miękkich to palcozrost prosty, a zrost kości paliczków to palcozrost złożony. Rozdzielenie korzystnie jest wykonać w 1.-3. roku życia, aby zapobiec deformacjom przy wzroście różnej długości palców. Leczenie przebiega na ogół w kilku etapach. Przestrzeni po obydwu stronach jednego palca nie należy rozdzielać podczas jednej operacji, aby uniknąć niedokrwienia. Zrosty rozdziela się, nacinając trójkątne płaty na powierzchni dłoniowej i grzbietowej wspólnej przestrzeni międzypalcowej (ryc. 82.13), które jednak nie wystarczają do całkowitego pokrycia powstających ubytków. Planując rozdzielenie, należy zatem brać pod uwagę konieczność uzupełnienia braków przeszczepami skóry pełnej grubości.

b Ryc. 82.13. Palcozrosl: operacji.

a - stan przed operacją;

b - stan po

.2.

Leczenie zniekształceń pourazowych i pooperacyjnych .3.

Urazy tkanek miękkich

o sposobie postępowania z ranami tkanek miękkich decyduje w pierwszym rzędzie czas, który upłynął od urazu. Większość ran po upływie 12 godzin nie powinna być zamykana. Rany te wymagają jednak opracowania chirurgicznego i opatrunków. Rany twarzy, ze względu na dobre ukrwienie tkanek, mogą kwalifikować się do zamknięcia nawet po upływie 24 godzin. O sposobie postępowania decyduje rówmez rodzaj rany (otarcia naskórka, rany cięte, szarpane, miażdżone), jej przyczyna i stopień zakażenia (rany kąsane, oparzenia) oraz zakres urazów towarzyszących i ogólny stan zdrowia chorego (urazy wielonarządowe, urazy u dzieci i osób w podeszłym wieku). Rola chirurga plastycznego w przypadku większości zagrażających życiu urazów jest wtórna i sprowadza się do ustalenia czasu i możliwości operacji odtwórczych. Wyjątek stanowią oparzenia, które omówione są w rozdziale 38. Urazy tkanek miękkich prowadzące do deformacji i zaburzeń funkcji u dorosłych w dobrym stanie ogólnym mogą być opracowywane plastycznie bez względu na rodzaj, przyczynę i stopień zakażenia ran. Przed przystąpieniem do opracowania ran, należy ustalić potrzebę profilaktyki przeciwtężcowej i antybiotykowej. Jeśli istnieją wskazania, leczenie farmakologiczne wdraża się przed rozpoczęciem leczenia chirurgicznego. Wybór sposobu znieczulenia należy do anestezjologa, dobrze jest jednak pamiętać, że większość ran może być zaopatrywana w znieczuleniu miejscowym. Na kończynach przed wykonaniem znieczulenia należy zbadać czucie. To często pomijane, proste badanie umożliwia rozpoznanie uszkodzeń nerwów jeszcze przed rozpoczęciem rewizji rany. Nie zwalnia jednak od ewentualnej potrzeby wykonania pełnego badania neurologicznego. Opracowanie plastyczne uszkodzeń tkanek miękkich powinno odbywać się w odpowiednio przygotowanej i wyposażonej sali operacyjnej. Brak delikatnych szwów i narzędzi, dermatomów lub noży do pobierania przeszczepów oraz lup chirurgicznych może być przyczyną odłożenia poważniejszych zabiegów odtwórczych.

Pierwszą czynnością po zdjęciu opatrunku powinno być umycie i odkażenie rany. Zabrudzenia chemiczne z otaczającej zdrowej skóry usunąć można spirytusem lub eterem. Ranę należy przepłukać bardzo dużą ilością fizjologicznego roztworu NaCI. Kilkakrotne płukanie pomaga pozbyć się większości zanieczyszczeń mechanicznych i bakterii. Jest przy tym prawie bezurazowe i umożliwia odkażenie rany bez potrzeby stosowania środków chemicznych. Do ewentualnego dalszego czyszczenia i odkażania rany wykorzystać można miękką jednorazową szczotkę chirurgiczną, nasączoną wodnym roztworem jodyny poliwidonowej lub samą jodynę. Zabieg należy wykonywać w znieczuleniu. Usunięcie martwych tkanek za pomocą noża, nożyczek i pincety jest kolejnym etapem opracowywania rany. Na twarzy powinno być wykonywane szczególnie oszczędnie i delikatnie. Dobre ukrwienie tej okolicy zapewnia przeżycie wielu tkankom o pozornie wątpliwej żywotności. Dalsze czynności obejmujące rewizję głębszych warstw rany, odtworzenie uszkodzonych struktur i zamknięcie ubytku wymagają oceny stopnia zakażenia tkanek. Rany kąsane i miażdżone nie powinny być pierwotnie zaopatrywane. Wyjątek stanowią miażdżone rany twarzy, które mogą być rekonstruowane. Decyzję podejmować trzeba na podstawie klinicznej oceny żywotności tkanek i czasu, który upłynął od urazu.

Dokładna hemostaza, stosowanie jak najmniejszej liczby szwów, unikanie napięcia i niedokrwienia przy szyciu i stosowanie drenażu zwiększają szansę na niepowikłane zagojenie rany. Trudne do zamknięcia ubytki pokryć można siatkowym przeszczepem skóry. Pozostawia to nieładną bliznę, którą jednak można poprawić w późniejszym etapie leczenia.

3.2 Operacje odtwórcze w obrębie głowy i szyi Operacje onkologiczne obszaru głowy i szyi pozostawiają głębokie i wielotkankowe ubytki zaburzające funkcję i wygląd, uniemożliwiając chorym powrót do normalnego życia. W celu ich odtwarzania wykorzystuje się złożone płaty tkankowe, odtwarzając usunięte struktury w niejednokrotnie kilkuetapowych operacjach. Duże wielospecjalistyczne ośrodki mogą wykonywać bardziej skomplikowane operacje rekonstrukcyjne z wykorzystaniem technik mikrochirurgicznych. Współpraca chirurgów onkologicznych,

szczękowych i plastycznych umożliwia wówczas planowanie jednoetapowego leczenia, uznawanego obecnie za najlepsze. Przykładem najbardziej złożonych operacji odtwórczych w zakresie głowy i szyi jest leczenie ubytków po rozległych operacjach onkologicznych obszaru jamy ustnej. Uszkodzenia obejmują często szczękę, podniebienie i dno oczodołu, błonę śluzową jamy ustnej i język oraz żuchwę i wargi, przyczyniając się do zaburzeń zdolności żucia i przełykania, mowy i czasem widzenia. Leczenie operacyjne obejmuje w takich przypadkach odbudowę wewnętrznych warstw jamy ustnej, szkieletu kostnego oraz warg, co wymaga zazwyczaj planowania kilku plastyk płatowych podczas jednej operacji. Ubytek jamy ustnej odtwarza się często płatem skórno-mięśniowym z rruęsrua piersiowego większego zawierającym w szypule tętnicę piersiowo-barkową. Płat można pobrać z fragmentem żebra i wykorzystać również do odtwarzania ubytku żuchwy. Warstwę zewnętrzną i ubytki kostne szczęki odtworzyć można płatem z mięśnia czworobocznego z grzebieniem łopatki, zawierającym w szypule tętnicę poprzeczną szyi. W przypadku rozległych ubytków jamy ustnej postępowaniem z wyboru są operacje odtwarzające z wykorzystaniem technik mikrochirurgicznych. Do odtwarzania błony śluzowej pobrać można płat promieniowy. Jest to tętniczy płat skórno-powięziowy zawierający w szypule mikronaczyniowej tętnicę promieniową, co wymaga jej poświęcenia. Płat można przenieść z fragmentem kości promieniowej i wykorzystać do odtworzenia ubytku żuchwy. Żuchwę odtworzyć można również innym płatem mikronaczyniowym z kości strzałkowej. Rozwiązanie takie uznawane jest ostatnio za najkorzystniejsze. Ubytki po leczeniu nowotworów głowy i szyi mogą obejmować wiele innych struktur, jak skórę owłosioną i kości czaszki, powieki, nos, małżowiny uszne, policzki i wargi lub nerw twarzowy. Ich odbudowa jest codzienną praktyką na oddziałach chirurgii plastycznej.

.. 3 3

Rekonstrukcja piersi Operacje odtwórcze po amputacjach piersi traktowane są obecnie jak kolejny etap leczenia.

W wielu ośrodkach operacje odtwórcze piersi wykonywane są zarówno planowo po zakończonym leczeniu onkologicznym, jak i pierwotnie podczas

operacji mastektomii. Uważa się, że możliwość odtworzenia piersi daje pacjentkom nadzieję konieczną do walki z chorobą i ułatwia powrót do normalnego życia. Sposób rekonstrukcji zależy w dużej mierze od jakości i ilości tkanek pozostawionych po amputacji. Rutynowo obecnie wykonywana mastektomia prosta pozostawia szerokie możliwości wyboru, ograniczone jedynie wolą chorej i potrzebą dopasowania odtwarzanej piersi do piersi zdrowej. Coraz częściej stosowanym rozwiązaniem jest również mastektomia podskórna usuwająca tkankę gruczołową wraz z otoczką i brodawką, ale oszczędzająca skórę piersi. Spośród najczęściej wykorzystywanych metod odtwarzania piersi wymienić należy rekonstrukcję endoprotezą oraz rekonstrukcję płatem z podbrzusza. Współczesne endoprotezy o anatomicznym kształcie piersi, wypełnione zagęszczonym żelem silikonowym umożliwiają szybkie, często jednoetapowe odtworzenie kształtu prawidłowej piersi. Umieszcza się je na ogół pod mięśniem piersiowym w celu uzyskania maksymalnie grubej warstwy własnych tkanek nad powierzchnią protezy. Czasami napięcie i zrosty w tej okolicy uniemożliwiają włożenie odpowiednio dużej protezy, której wielkość pozwoliłaby uzyskać symetrię z piersią zdrową. Rozwiązaniem w takiej sytuacji może być zmniejszenie i podniesienie zdrowej piersi lub zastosowanie ekspandera umożliwiającego rozciągnięcie tkanek przed włożeniem właściwej i odpowiednio dużej protezy. Ekspander jest pustą torebką z tworzywa zaopatrzoną w zastawkę umożliwiającą wielokrotne przezskórne jej dopełnianie fizjologicznym roztworem NaCI. Stopniowe powiększanie wszczepionego pod mięsień ekspandera zwiększa jego objętość, przyczyniając się do rozciągnięcia otaczających go tkanek. Po odpowiednim czasie ekspander wymienić można na protezę pożądanej wielkości. Stosowanie nowocześniejszych ekspanderów może nawet nie wymagać wymiany na protezę. Odtworzenie otoczki i brodawki wykonuje się zazwyczaj w ostatnim etapie leczenia, wykorzystując plastykę płatem w celu wytworzenia brodawki oraz przeszczep skóry z ewentualnym dodatkiem rozdrobnionej chrząstki, aby uzyskać otoczkę o nierównej powierzchni. Odtworzoną brodawkę i otoczkę można dodatkowo zabarwić tatuażem medycznym. Nowoczesna technika odtwarzania piersi tkankami autogennymi wykorzystuje wolny płat skórno-tłuszczowy z podbrzusza. Pozwala ona odtworzyć pierś o niemal idealnym kształcie, pozostawiając dodatkowo estetyczną i napiętą ścianę brzucha po jego plastyce, koniecznej do zamknięcia ubytku w miejscu dawczym. Płat ma ukrwienie z tętnicy nabrzusznej

dolnej, stanowiącej po przeniesieniu jego szypułę mikronaczyniową. Tętnica wnika w mięsień prosty brzucha od jego tylnej powierzchni, nieco poniżej pępka, oddając przebijające mięsień naczynia przeszywające do leżącej powierzchownie tkanki podskórnej i skóry. Wypreparowanie przechodzących przez mięsień naczyń lub wycięcie ich wraz z wąskim fragmentem mięśnia pozwala unieść duży poprzeczny płat na całym podbrzuszu i jednocześnie oszczędzić mięsień prosty, unikając osłabiania powłok brzucha. Płat po obróceniu o 1800 modeluje się w półkulę nowej piersi, a kikut tętnicy nabrzusznej dolnej zespala w dole pachowym z tętnicą piersiowo-grzbietową lub tętnicą piersiową wewnętrzną (ryc. 82.14).

", \

\

Leczenie odleżyn

\

\

.... _- ....... -,

"'-'y-{ a

W rekonstrukcji tkanek miękkich goleni rozwiązaniem z wyboru są również wolne płaty, takie jak łopatkowy i z mięśnia naj szerszego grzbietu, a w odtwarzaniu punktów oporowych stopy między innymi uszypułowany płat z grzbietu stopy lub wolny płat z mięśnia napinacza powięzi szerokiej. Obie rekonstrukcje wiążą się z możliwością przywrócenia czucia. Trudnym zagadnieniem klinicznym są chorzy z niedokrwieniem kończyn dolnych, ograniczającym możliwości stosowania zarówno płatów uszypułowanych, jak i wolnych.

.3.

/,//'yl'

'/

niesprawnością chorego i licznymi nieudanymi próbami leczenia. Duże możliwości pomocy takim chorym stwarzają techniki mikrochirurgiczne. Do odtwarzania ubytków dużych kości, łącznie z kością udową, wykorzystywane są wolne płaty ze strzałki, które mają niezwykły potencjał przebudowy i całkowitego zastępowania brakującej tkanki.

I

/

b

Ryc. 82.14. Odtwarzanie piersi płatem skórno-tłuszczowym z podbrzusza: a - przemieszczenie płata; b - zespolenia naczyń. 1 - płat, 2 - przemieszczone naczynia nabrzuszne dolne, 3 - naczynia piersiowe wewnętrzne, 4 - miejsce zespolenia naczyń, 5 - tętnica i żyła podobojczykowa.

W przypadku odleżyn, których nie można wyleczyć metodami zachowawczymi, konieczne jest odtworzenie tkanek bez względu na wielkość ubytku. Próby bezpośredniego zszycia powodują napięcie brzegów rany i kończą się niepowodzeniem lub pozostawiają nietrwałe blizny w miejscu narażonym na ucisk, zwiększając ryzyko nawrotu. W leczeniu chirurgicznym odleżyn stosuje się zatem płaty skórne, skórno-powięziowe i skórno-mięśniowe. Wybór techniki zależy głównie od wielkości i głębokości ubytku. Pewne znaczenie dla wyboru ma również obecność kości w dnie rany i stopień jej zakażenia. Przewagę w leczeniu przewlekle zakażonych ran mają dobrze ukrwione płaty mięśniowe, wykazujące skłonność do ograniczania infekcji .

.2.3.4 Operacje odtwórcze w obrębie tułowia i kończyn dolnych W odtwarzaniu rozległych pourazowych i pochorobowych ubytków klatki piersiowej i powłok brzucha wykorzystuje się przeważnie płaty mięśniowe i skórno-mięśniowe oraz różne materiały sztuczne. Pełnej grubości ubytki ściany klatki piersiowej lub brzucha bywają trudne lub wręcz niemożliwe do całkowitego odtworzenia, mimo licznych płatów znanych i wykorzystywanych na tułowiu. Istotny problem rekonstrukcyjny stanowią również złożone ubytki kończyn dolnych obejmujące na ogół kości. Złamania ud i goleni powikłane zapaleniem tkanki kostnej kończą się często wieloletnią

Ryc. 82.15. z okostną.

Wycinanie

martwiczo

zmienionych

tkanek

wraz

Odleżyny są na ogół większe niż rana widoczna na skórze. Pod jej brzegami kryją się zwykle różnej wielkości zachyłki, które przed wykonaniem plastyki należy skontrolować i wyczyścić z martwych tkanek. W przypadku gdy ich wielkość utrudnia skuteczne wypełnienie pustych przestrzeni, należy usunąć część lub całość skórnego "zadaszenia". W dnie ubytku znajdują się często widoczne lub wyczuwalne brzegi kości, które również trzeba ściąć, pozostawiając płaską powierzchnię (ryc. 82.15). W przypadku krwawienia po opracowaniu rany ubytek należy wypełnić wilgotnym antyseptycznym opatrunkiem, a ostateczne zamknięcie odłożyć do drugiego etapu leczenia. Spośród technik wykorzystywanych do zamykania odleżyn w okolicach kulszowych i okolicy kości krzyżowej najczęściej stosuje się obracane płaty skórno-tłuszczowe lub skórno-mięśniowe z mięśniem pośladkowym wielkim, uszypułowane na tętnicy pośladkowej dolnej, lub płat pobierany z tyłu uda, uszypułowany na gałęzi tej tętnicy. W leczeniu odleżyn okolic krętarzowych stosuje się często płaty skórno-mięśniowe z mięśniem napinaczem powięzi szerokiej, uszypułowane na tętnicy bocznej okalającej udo (ryc. 82.16).

Ryc. 82.16. Zamykanie odleżyny skórno-mięśniowym z uda.

okolicy

krętarzowej

płatem

82.3

Wybrane działy chirurgii estetycznej 82.3.1

Podciągnięcie policzków Celem operacji podciągnięcia policzków (rytidektomii) jest usunięcie nadmiaru skóry, która straciła elastyczność i napięcie, oraz przemieszczenie po-

Ryc. 82.17. Operacja podciągania

policzków.

więzi powierzchownej i poduszeczek tłuszczowych w miejsca, z których zsunęły się wskutek ciążenia i upływu czasu. Operację rozpoczyna się rozległym cięciem przed i za małżowinami usznymi i odpreparowaniem skóry od leżącej głębiej powięzi powierzchownej. Kolejno nacina się powięź powierzchowną na wysokości ślinianek, przechodząc pod nią, i leżący poniżej i w jej płaszczyźnie mięsień szeroki szyi. Tkanki te podciąga się ku górze, przesuwając je do pozycji właściwej dla osób młodych i mocując w nowym ułożeniu szwami. Kolejno naciąga się skórę policzków i szyi, przesuwając ją w zależności od metody ku górze lub ukośnie w górę i za uszy, a uzyskany tą drogą nadmiar usuwa (ryc. 82.17). Napięcie na zszytej skórze nie musi być większe niż na przesuniętej powięzi powierzchownej, co pozwala uniknąć efektu "podciągniętej twarzy". Podciągnięcie policzków, podobnie jak każda operacja, związane jest z ryzykiem powikłań. Najpoważniejsze to ryzyko uszkodzenia gałęzi nerwu twarzowego oraz powstania krwiaka i niedokrwienia skóry.

82.3.2

Plastyka nosa Plastyka nosa (rynoplastyka) jest najtrudniejszą i wymagającą największego doświadczenia operacją estetyczną. Jej celem jest zmniejszenie i skrócenie nosa, usunięcie ewentualnego garbu i zwężenie oraz uniesienie końca. W przypadku skrzywienia nosa i przegrody oraz ograniczenia drożności celem operacji jest również udrożnienie i ustawienie szkieletu nosa w linii po środkowej twarzy. Operację wykonuje się z niewidocznych na zewnątrz cięć w przedsionku nosa lub z niewielkiego

cięcia u podstawy jego skórnej przegrody. Skórę oddziela się na pewnej powierzchni od szkieletu, co pozwala ukształtować go według potrzeb. Chrząstki nosowe rozdziela się, ścinając garb lub rozcinając je po obu stronach przegrody w szwie międzynosowym. Uruchamia się je również u podstawy wzdłuż przebiegu brzegów bocznych i ustawia w linii środkowej. Skrzywioną chrząstkę przegrody oddziela się u podstawy od bruzdy lemiesza i przesuwa do linii środkowej. Można ją również wyjąć, ukształtować i wszyć z powrotem między obie warstwy błony śluzowej. Wykonywana zazwyczaj równocześnie plastyka końca nosa polega na nowym ukształtowaniu budujących go chrząstek skrzydłowych. Po zaszyciu skóry przedsionek nosa wypełnia się tamponami, a od zewnątrz nos unieruchamia płytką z tworzywa lub lekkim gipsem. Najpoważniejsze powikłania to krwawienie, zakażenie, nieregularność kształtu oraz brak akceptacji wyniku ze strony chorego.

.3.3 Powiększenie piersi Celem operacji jest powiększenie słabo rozwiniętych piersi lub zwiększenie ich objętości ograniczonej procesem zaniku polaktacyjnego. Poza sztucznymi wkładkami wypełnianymi żelem silikonowym lub fizjologicznym roztworem NaCI nie ma sprawdzonych i bezpiecznych technik leczenia. Wypełnianie przeszczepami autogenicznej tkanki tłuszczowej nie jest skuteczne ani bezpieczne. Operację rozpoczyna cięcie w bruździe podsutkowej, wokół otoczki bądź w dole pachowym. Po odnalezieniu mięśni piersiowych większych przecina się przyczepy w części brzusznej i mostkowo-żebrowej i pod mięśniami preparuje przestrzenie na wkładki. Rzadziej przestrzenie preparuje się powierzchownie, między mięśniami piersiowymi większymi a tkanką gruczołową. Przed włożeniem wkładek konieczna jest szczególnie dokładna hemostaza i unikanie nawet drobnych urazów okostnej żeber. Wkładek nie trzeba mocować. Wystarczające unieruchomienie zapewnia dokładne warstwowe zszycie powięzi, tkanki podskórnej i skóry. Po kilku tygodniach wokół protez wykształcają się łącznotkankowe torebki stanowiące dodatkowe wzmocnienie i stabilizację (ryc. 82.18). Do najpoważniejszych powikłań zalicza się ryzyko przerostu i przykurczu torebki łącznotkankowej, ryzyko zakażenia wkładki oraz krwiaka.

Ryc. 82.18. Umiejscowienie

endoprotezy

piersi.

3 Zmniejszenie piersi Celem mammoplastyki jest zmniejszenie przerośniętych piersi i jednoczesne podniesienie po opadnięciu wynikającym z przerostu. Olbrzymie przerosty mogą być przyczyną dolegliwości kręgosłupa, zmniejszenie piersi jest w takich sytuacjach leczeniem odtwórczym. Podobne techniki operacyjne stosuje się do podniesienia opadniętych i nieprzerośniętych piersi. Wśród dużej liczby różnorodnych technik operacyjnych nie ma sposobu uniwersalnego. Dobór techniki zależy od wielkości piersi i zakresu resekcji. Dobrym rozwiązaniem w przypadku operacji przerostówo średniej wielkości jest często polecana modyfikacja tzw. plastyki pionowej, pozostawiającej ograniczone blizny. Pierwszym etapem operacji jest przeniesienie kompleksu otoczki i brodawki w górę, na pozbawionym naskórka płacie skórno-tłuszczowym (ryc. 82.19). Właściwą pozycję brodawki ustala się pomiarami, jeszcze przed operacją. Kolejnym krokiem jest usunięcie planowanej objętości tkanki gruczołowej, z niewielką ilością leżącej nad nią skóry. Pozostałą ilość gruczołu zszywa się i podwiesza na wysokości III międzyżebrza do powięzi. Nadmiar skóry pozostawiony po zmniejszeniu gruczołu nie jest usuwany. Ulega on pomarszczeniu i wciągnięciu w szew śródskórny, biegnący od otoczki do bruzdy podsutkowej, i wygładzeniu w okresie przebudowy blizny. Zbliżone techniki, określane jako okołootoczkowe, nadają się do podnoszenia nieprzerośniętych piersi i zmniejszania niewielkich przerostów. Ich dużą zaletą są dyskretne blizny umiejscowione jedynie wokół otoczek. Do najpoważniejszych powikłań zaliczyć należy ryzyko niedokrwienia i częściowej martwicy otoczki,

się go w skórę w nowej pozycji, powyżej wysokości kolców biodrowych przednich górnych. Dokładna hemostaza, drenaż i szwy warstwowe skóry i tkanki podskórnej kończą operację. Do najpoważniejszych powikłań należy ryzyko zatorowości płucnej, krwiaka i niedokrwienia skóry z martwicą na niedokrwionym obszarze .

.3.6 Odsysanie tkanki tłuszczowej Ryc. 82.19. Zmniejszanie pleksu otoczki i brodawki.

piersi.

Przeniesienie

ku górze kom-

ryzyko krwiaka oraz zakażenia i martwicy skóry na ograniczonej powierzchni. Ryzyko niezdolności do karmienia jest minimalne.

82.3.5

Plastyka brzucha Celem plastyki brzucha (abdominoplastyki) jest usunięcie nadmiaru luźnej skóry i tkanki podskórnej oraz wzmocnienie napięcia powłok i powięzi brzucha. Operację rozpoczyna się od różnej długości cięcia w podbrzuszu. Dodatkowe cięcie wykonywane jest wokół pępka. Skóra wraz z tkanką podskórną oddzielana jest od powięzi, a blaszki przednie pochewek mięśni prostych zbliżane są szwami wiązanymi po środkowo w kresie białej, powyżej i poniżej pępka (ryc. 82.20). Kolejno skóra pociągana jest ku dołowi i jej nadmiar usuwany. Pępek odcięty wcześniej od skóry brzucha nie ulega ściągnięciu w dół. Wszywa

,, ,-,

a

Celem operacji odsysania tkanki tłuszczowej (lipoplastyki) jest usunięcie nadmiaru tej tkanki tworzącej poduszeczki tłuszczowe w okolicach, gdzie powodują one nieregularności kształtu lub deformacje estetyczne. Lipoplastyka nie zmniejsza w znaczący sposób ogólnej ilości tkanki tłuszczowej i nie służy odchudzaniu. W nowoczesnych metodach leczenia tkankę tłuszczową nasącza się przed operacją dużą ilością roztworu mleczanu Ringera i lidokainy z epinefryną, wytwarzając sztucznie obrzęk. Zapewnia to silne obkurczenie naczyń krwionośnych w operowanej okolicy i długotrwałe znieczulenie miejscowe, ułatwiające odsysanie i znacznie zmniejszające urazowość operacji. W uzupełnianiu dożylnym płynów należy uwzględnić ich dodatkową objętość w tkankach. Dawki podawanej lidokainy znacznie przewyższają dopuszczalne przez producenta, jednak stężenie leku w osoczu pozostaje w granicach normy, ze względu na opóźnione wchłanianie roztworu w obkurczonym łożysku naczyniowym. Tkankę tłuszczową odsysa się cienkimi kaniulami, do których podłączona jest aparatura wytwarzają-

..o..

-ec

y

.•...

_--_/

,- /

"

b

Y

Ryc. 82.20. Plastyka brzucha: a - cięcie skórne; b - zbliżenie i umocowanie nadmiaru skóry.

blaszek przednich mięśni prostych brzucha; c - usunięcie

ea ujemne ciśnienie lub jednorazowe strzykawki o zwiększonej objętości. Dodatkowe rozwiązania techniczne, jak kaniule z głowicami ultradźwiękowymi lub obecnie stosowane i bezpieczniejsze kaniule oscylacyjne, wspomagają usuwanie tłuszczu i zmniejszają uraz. Do najczęstszych powikłań należą krwiaki. Ryzyko zatorowości płucnej jest w nowoczesnych technikach minimalne, jednak powinno być brane pod uwagę podczas informowania i przygotowywania pacjenta do leczenia. Standardowym postępowaniem pooperacyjnym jest profilaktyka przeciwzakrzepowa drobnocząsteczkową heparyną.

Piśmiennictwo uzupełniające 1.

2.

C. H. M.: Grabb and Smith's Plastic Surgery. Lippincott-Raven Publishers, New York 1997. Kobus K.: Podstawy chirurgii plastycznej. [W:] Podstawy chirurgii (red. 1. Szmidt). Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2003.

Aston S., Beasley R. W, Thorne

3.

Krauss M.: Podstawy chirurgii plastycznej. [W:] Chi-

rurgia kliniczna i operacyjna (red. M. Śliwiński, W. Rudowski), tom II. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1983.

Pytania sprawdzające l. Co to jest przeszczep skóry? 2. Co należy brać pod uwagę w ocenie okolicy biorczej dla przeszczepu skóry? 3. Co jest główną zaletą przeszczepu skóry pełnej grubości? 4. Co odróżnia płat od przeszczepu? 5. Co jest celem Z-plastyki? 6. Jak można zaopatrzyć ubytki skóry po oskalpowaniu ręki? 7. Jaka metoda leczenia bliznowców uznawana jest za najmniej korzystną? 8. Jakie metody wykorzystuje się w leczeniu przykurczy bliznowatych? 9. Jak należy postępować z ranami kąsanymi? 10. Czy do odtworzenia piersi można wykorzystać własne tkanki chorej?

Chirurgia dziecięca Jerzy Czetnik, Macie) Bagła)

83.1Przerostowe zwężenie odźwiernika ------1044 83.1.1 Objawy kliniczne --------------1044 83.1.2 Rozpoznawanie --------------1044 83.1.3 Leczenie -----------------1045 83 .2 Wgłobienie jelita -------------1046 83.2.1 Przyczyny ----------------------------1046 83.2.2 Patogeneza ---------------1047 83.2.3 Objawy kliniczne -------------1047 83.2.4 Badanie fizykalne -------------1047 83.2.5 Rozpoznawanie --------------1047 83.2.6 Leczenie nieoperacyjne ---------------------1 83.2.7 Leczenie operacyjne -----------1048 83.3Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego -----lO48 83.3.1 Patomorfologia ------------1048 1049 83.3.2 Objawy kliniczne -------------83.3.3 Badanie fizykalne -------------1049 83.3.4 Badania laboratoryjne ----------1050 83.3.5 Badania obrazowe -------------1050 83.3.6 Różnicowanie --------------1050 83.3.7 Leczenie ----------------1051 83.4Uchyłek Meckla ------------1051 83.4.1 Patogeneza ---------------1051 83.4.2 Patomorfologia --------------1051

83.4.3 Objawy kliniczne 83.4.4 Rozpoznawanie 83.4.5 Leczenie 83.5 Przepuklina pachwinowa 83.5.1 Etiopatogeneza 83.5.2 Częstość występowania 83.5.3 Objawy kliniczne 83.5.4 Leczenie 83.5.5 Powikłania 83.6 Wodniak jądra 83.6.1 Etiopatogeneza 83.6.2 Objawy kliniczne 83.6.3 Leczenie 83.6.4 Powikłania 83.7 Wnętrostwo 83.7.1 Etiopatogeneza 83.7.2 Częstość występowania 83.7.3 Rozpoznawanie 83.7.4 Leczenie 83.8 "Ostra moszna" 83.8.1 Skręt jądra 83.8.2 Skręt przydatku jądra 83.9 Wąski napletek i stulejka 83.9.1 Stulejka 83.9.2 Załupek 83.9.3 Zapalenie napletka

1051 1052 1052 1052 1052 1053 1053 1054 1054 1055 1055 1055 1055 1055 1055 1055 1056 1056 1056 1057 1057 1057 1058 1058 1059 1059

1044

Niektóre wybrane problemy chirurgii

83.1

83.1.2

Przerostowe zwężenie odźwiernika

Rozpoznawanie •

Przerostowe zwężenie odźwiernika jest jedną z naj częstszych chorób okresu noworodkowo-niemowlęcego wymagającą leczenia chirurgicznego. Polega na upośledzeniu pasażu treści pokarmowej z żołądka spowodowanym przerostem warstwy okrężnej błony mięśniowej części odźwiernikowej, który prowadzi do znacznego zwężenia i wydłużenia kanału odźwiernika.

Badanie fizykalne: 00

00

Choroba ma postępujący charakter, a pierwsze objawy występują w zdecydowanej większości przypadków między 2. a 6. tygodniem życia. Bardzo rzadko jest rozpoznawana u dzieci w wieku powyżej 3. miesiąca. Charakterystyczne jest czterokrotnie częstsze występowanie przerostowego zwężenia odźwiernika u chłopców. Dotyczy najczęściej dzieci urodzonych o czasie, o prawidłowej urodzeniowej masie ciała.

"Stawianie się" żołądka - widoczna przez cienkie powłoki jamy brzusznej silna fala perystaltyczna przesuwająca się od lewego nadbrzusza zgodnie z osią żołądka na prawo (dobrze widoczna po podaniu pokarmu lub herbatki). Objaw "oliwki" - wyczuwalny w badaniu palpacyjnym jamy brzusznej obły, ruchomy twór guzowaty w nadbrzuszu lub prawym górnym kwadrancie brzucha pod wątrobą, w okolicy zewnętrznego brzegu mięśnia prostego brzucha (ryc. 83.1). Badanie to wymaga dużej cier-

Etiologia przerostu odźwiernika nie została do chwili obecnej jednoznacznie określona. Wyróżnia się czynniki genetyczne (rodzinne występowanie, różnice rasowe), zaburzenia unerwienia odźwiernika, działanie miejscowe czynników wzrostowych oraz czynników hormonalnych.

83.1.1

Objawy kliniczne W pierwszym okresie choroby występują ulewania po karmieniu oraz sporadyczne wymioty. Wymioty ulegają szybko nasileniu, występują po każdym karmieniu i przybierają charakter chlustający. Są to wymioty treścią pokarmową bez domieszki żółci, niekiedy mogą zawierać domieszkę krwi wskutek podrażnienia błony śluzowej żołądka i przełyku. Pomimo częstych wymiotów niemowlę ma bardzo dobre łaknienie.

Ryc. 83.1. Obraz śródoperacyjny. Przerostowe odźwiernika. Widoczna biaława "oliwka" odźwiernika.

pliwości ze strony badającego i pełnego spokoju dziecka, gdyż "oliwka" może być wyczuwalna wyłącznie, jeśli powłoki są rozluźnione. Wystąpienie typowych objawów klinicznych oraz wymacanie "oliwki" odźwiernika jest wystarczające do ustalenia rozpoznania przerostowego zwężenia odźwiernika bez konieczności wykonywania badań obrazowych.

Chlustające wymioty bez domieszki żółci występujące po karmieniu to najbardziej charakterystyczny objaw przerostowego zwężenia odźwiernika.

Poza tym stwierdza się słaby przyrost masy ciała lub jego brak, zaparcia stolca, w późnych stadiach choroby odwodnienie.

zwężenie

•

Badanie ultrasonograficzne - pozwala jednoznacznie potwierdzić chorobę w zdecydowanej większości przypadków (ryc. 83.2). Grubość błony mięśniowej odźwiernika ponad 3-4 mm oraz

1045

Chirurgia dziecięca

Ryc. 83.2. Ultrasonografia. Przerostowe zwężenie odźwiernika. Widoczny jest przerośnięty mięsień odźwiernika o grubości 0,61 cm (krzyżyki) oraz bardzo wąskie światło odźwiernika (strzałka). Ze zbiorów Pracowni Radiologii Pediatrycznej Katedry Radiologii AM we Wrocławiu, kierownik dr med. U. Dorobisz.

Ryc. 83.4. Kontrastowe zdjęcie rentgenowskie przewodu pokarmowego. Obraz uzyskany po upływie 4 godzin od podania środka cieniującego. Utrzymuje się zaleganie środka cieniującego w żołądku (strzałka).

leganie środka cieniującego 83.4). •

w żołądku

(ryc.

Badania laboratoryjne - nasilona zasadowica metaboliczna w wyniku utraty jonów chloru i wodoru z wymiotami oraz hipopotasemia.

83.1.3

Leczenie Ryc. 83.3. Kontrastowe zdjęcie rentgenowskie przewodu pokarmowego. Zdjęcie uzyskane po upływie 1 godziny. Projekcja boczna. Widoczny jest rozdęty żołądek wypełniony środkiem cieniującym. Strzałki wskazują bardzo wąskie pasmo środka cieniującego w obrębie części odźwiernikowej żołądka ("objaw sznura").

długość kanału odźwiernika ponad 15-17 mm są objawami diagnostycznymi. •

W przypadkach wątpliwych wskazane jest badanie kontrastowe górnego odcinka przewodu pokarmowego. Za dodatnie objawy radiologiczne uważa się "objaw sznura" (ryc. 83.3), odpowiadający zwężonemu kanałowi odźwiernika, oraz za-

Przerostowe zwężenie odźwiernika jest wskazaniem do leczenia operacyjnego.

Operacja powinna być przeprowadzona wyłącznie po odpowiednim przygotowaniu dziecka, obejmującym wyrównanie zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej (zasadowica hipochloremiczna).

Pyloroplastyka jest powszechnie przyjętym sposobem leczenia operacyjnego. Polega na podłużnym nacięciu błony mięśniowej przerośniętego odźwiernika i jej rozwarstwieniu (ryc. 83.5).

1048

Niektóre wybrane problemy chirurgii

Ryc. 83.5. Obraz śródoperacyjny.

Pyloromiotomia.

83.2

Wgłobienie jelita Wgłobienie jelita polega na teleskopowym wpuklaniu się bliższego odcinka jelita w odcinek dalszy (ryc. 83.6). Jest to najczęstsza ostra choroba chirurgiczna występująca u niemowląt w wieku między 6. a l2. miesiącem życia. Ponad 50% przypadków wgłobienia jelita obserwuje się w tej grupie wiekowej. U dzieci powyżej 2. roku życia wgłobienie zdarza się znacznie rzadziej. Najczęstsze umiejscowienie wgłobienia u dzieci to okolica krętniczo-kątnicza z wpuklaniem się końcowego odcinka jelita krętego w obręb okrężnicy wstępującej przez zastawkę krętniczo-kątniczą (Bauhina).

Jelito kręte, stanowiące tzw. głowę wgłobienia, może ulec przemieszczeniu do dalszych odcinków jelita grubego. Rzadziej dochodzi do wgłobienia krętniczo-krętniczego, kątnicze-okrężniczego lub okrężniczo-okrężniczego.

83.2.1

Przyczyny W zdecydowanej większości przypadków wgłobienia jelita u niemowląt i małych dzieci nie stwierdza się jednoznacznie przyczyny ("wgłobienie idiopatyczne"), poza powiększonymi węzłami chłonnymi krezki. Dane z wywiadu wskazują często na poprze-

Ryc. 83.6. Obraz śródoperacyjny. Wgłobienie krętniczo-kątnicze (a, b); c - stan po ręcznym odgłobieniu. Widoczne jest przekrwienie ściany jelita z wybroczynami.

dzającą wgłobienie infekcję górnych dróg oddechowych lub nieżyt żołądkowo-jelitowy wywołany przez adenowirusy lub rotawirusy. Tylko wokoło 10% przypadków, zwłaszcza u starszych dzieci, można wykazać anatomiczną przyczynę wgłobienia: uchyłek Meckla, zdwojenie przewodu pokarmowego, chłoniak lub polip jelita.

1047

Chirurgia dziecięca 83.2.2

83.2.5

Patogeneza

Rozpoznawanie

Wgłobione jelito wraz z krezką zostaje uciśnięte, co prowadzi do obrzęku jego ściany i upośledzenia drożności. Ucisk krezki powoduje w początkowym okresie utrudnienie odpływu krwi żylnej, a w miarę nasilania się obrzęku niedokrwienie jelita i jego mar-

•

Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej (pozycja pionowa) ukazuje niesymetryczny rozkład gazów jelitowych z bardzo słabym upowietrzeniem jelita grubego, jednolite zacienienie ("głowa wgłobienia") na tle jelita wypełnionego powietrzem, poziomy płynów w przypadku niedrożności.

•

Badanie ultrasonograficzne pozwala potwierdzić wgłobienie jako przyczynę niedrożności i powinno być wykonane u każdego dziecka, u którego podejrzewa się wgłobienie. Objawy ultrasonograficzne wgłobienia to "objaw tarczy" w płaszczyźnie poprzecznej, objaw "pseudonerki" w projekcji podłużnej lub obraz hiperechogennej struktury guzowatej.

twicę.

83.2.3

Objawy kliniczne Charakterystyczne

dla wgłobienia

jelita

objawy

•

nagły początek - gwałtowny niepokój dziecka, podciąganie nóżek ku górze,

i płacz

•

ustępowanie objawów w przerwach między napadowymi epizodami niepokoju i ostrego bólu,

•

apatia, senność, bladość powłok skórnych,

•

wymioty, początkowo treścią pokarmową, nie treścią zawierającą żółć,

•

stolec o wyglądzie "malinowej galaretki" lub zawierający śluz zmieszany z krwią - późny objaw wgłobienia obecny w 10-20% przypadków,

•

objawy wstrząsu.

to:

następ-

Brak jednoczesnego wystąpienia klasycznych objawów podmiotowych, takich jak bóle brzucha, wymioty oraz krwisto-śluzowy stolec, nie stanowi podstawy do wykluczenia wgłobienia.

83.2.4

Badanie fizykalne się:

Podczas badania fizykalnego

stwierdza

•

twór guzowaty wyczuwalny kwadrancie brzucha,

w prawym

•

objaw "pustki" w prawym dole biodrowym,

•

śluz zmieszany z krwią lub świeżą krew na palcu po badaniu per rectum.

górnym

Ryc. 83.7. Kontrastowy wlew doodbytniczy u 1O-miesięcznego chłopca. Wgłobienie krętniczo-kątniczo-okrężnicze. Zatrzymanie słupa środka cieniującego w połowie okrężnicy poprzecznej (strzałka).

•

Wlew doodbytniczny potwierdza wgłobienie, jeśli słup środka cieniującego zatrzyma się i niemożliwe jest uwidocznienia całej okrężnicy (ryc. 83.7). Często obserwuje się charakterystyczny rozkład środka cieniującego w obrębie "głowy wgłobienia" - objaw "spirali", objaw "kokardy" lub objaw "kleszczy raka" (ryc. 83.8). Zacienio-

1048

Niektóre wybrane problemy chirurgii tworu NaCI bez konieczności narażania dziecka na promieniowanie rentgenowskie. Warunkiem podjęcia nieoperacyjnego leczenia wgłobienia jest brak objawów zapalenia otrzewnej, wstrząsu, przedziurawienia jelita, martwicy jelita, które wskazują na zaawansowane stadium choroby.

83.2.7

Leczenie operacyjne Nieskuteczne próby nieoperacyjnego odgłobienia lub objawy "ostrego brzucha" i wstrząsu są wskazaniem do interwencji chirurgicznej. Operację należy wykonać w trybie pilnym, ale po odpowiednim przygotowaniu pacjenta. Ryc. 83.8. Kontrastowy wlew doodbytniczy. czo-kątniczo-poprzecznicze. Objaw "kleszczy

Wgłobienie krętniraka" (strzałka).

wanie jelita grubego oraz końcowego odcinka jelita cienkiego pozwala wykluczyć wgłobienie krętniczo-kątnicze. W każdym przypadku wystąpienia objawów klinicznych nasuwających podejrzenie wgłobienia konieczne jest wykonanie badań obrazowych, umożliwiających jednoznaczne potwierdzenie wgłobienia lub jego wykluczenie.

83.2.6

Leczenie nieoperacyjne Leczenie nieoperacyjne polega na hydrostatycznym (środek cieniujący) lub pneumatycznym (powietrze) odgłobieniu jelita. Zabieg należy zawsze wykonywać pod kontrolą f1uoroskopową z udziałem doświadczonego radiologa. Siarczan baru (lub wodny środek cieniujący) jest podawany doodbytniczo metodą grawitacyjną. Powietrze jest wtłaczane do jelita grubego pod kontrolą manometryczną (ciśnienie nie powinno przekraczać 83 mm Hg u niemowląt, 100-120 mm Hg u starszych dzieci). Uwidocznienie końcowego odcinka jelita krętego dowodzi skutecznego odgłobienia jelita. W ostatnich latach metodą z wyboru staje się nieoperacyjne odgłobienie pod kontrolą ultrasonograficzną z użyciem powietrza lub fizjologicznego roz-

W zależności od stopnia zaawansowania zmian miejscowych jelita operacja może polegać na ręcznym odgłobieniu jelita lub - w razie powstania zmian martwiczych - na resekcji jelita. Wskazanie do resekcji jelita stanowią przypadki, w których do wgłobienia doprowadziła obecność patologicznej zmiany, takiej jak uchyłek Meckla, guz lub zdwojenie jelita.

83.3

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego to najczęstsza choroba jamy brzusznej wymagająca leczenia operacyjnego w trybie ostrego dyżuru u dzieci. Zapalenie wyrostka występuje najczęściej u dzieci w wieku szkolnym, lecz zdarza się również u dzieci młodszych poniżej S. roku życia.

83.3.1

Patomorfologia W zależności od stopnia zaawansowania zmian patomorfologicznych wyróżnia się: •

zapalenie nieżytowe - obrzęk i przekrwienie wyrostka, naciek ściany, wysięk surowiczy (ryc. 83.9),

•

zapalenie ropowicze - naciek leukocytarny ściany, owrzodzenie błony śluzowej, treść ropna w świetle wyrostka, nalot włóknikowy na powierzchni surowiczej (ryc. 83.10),

1049

Chirurgia dziecięca

Ryc. 83.9. Obraz śródoperacyjny. rostka robaczkowego.

Ostre nieżytowe zapalenie wy-

Ryc. 83.11. Preparat operacyjny. Naciek Strzałka wskazuje wyrostek robaczkowy.

Ryc. 83.10. Obraz śródoperacyjny. wyrostka robaczkowego.

zgorzelinowe

Ostre ropowicze

- martwica

bóle brzucha - to najbardziej objaw kliniczny,

•

apatia, utrata łaknienia,

•

nudności,

•

gorączka - najczęściej przekracza 38°C,

•

luźne stolce lub biegunka.

zapalenie

•

zapalenie rostka,

•

przedziurawienie

•

naciek (ropień) okołowyrostkowy - do jego powstania dochodzi, gdy zmieniony zapalnie wyrostek zostaje oklejony przez sieć większą, otrzewną ścienną, krezkę jelita i same pętle jelita (ryc. 83.11). Przewaga odczynów zlepnych z tworzeniem włóknika prowadzi do powstania nacieku, gromadzenie treści ropnej decyduje o powstaniu ropnia.

(perforacja)

•

ściany

okołowyrostkowy.

charakterystyczny

wymioty, zwiększona

ciepłota

me

W początkowej fazie stanu zapalnego bóle umiejscowione są w okolicy pępka (podrażnienie otrzewnej trzewnej wyrostka), następnie przemieszczają się do prawego dolnego kwadrantu jamy brzusznej (zajęcie otrzewnej ściennej). Ból ma najczęściej stały charakter, nasilając swoją intensywność w czasie trwania choroby.

wy-

wyrostka.

83.3.2

Objawy kliniczne Obraz kliniczny zależy od wieku dziecka, topografii wyrostka oraz stopnia zaawansowania stanu zapalnego:

83.3.3

Badanie fizykalne Badanie należy przeprowadzić w pozycji leżącej dziecka z lekko ugiętymi kończynami w stawach biodrowych i kolanowych oraz kończynami górnymi ułożonymi wzdłuż tułowia. •

Bolesność uciskowa jamy brzusznej odczuwana jest w prawym dolnym kwadrancie brzucha z maksymalną bolesnością w punkcie McBurneya (w 1/3 dalszej odcinka łączącego kolec biodrowy przedni górny z pępkiem) lub rozlana z największą bolesnością w prawym dole biodrowym.

1050

Niektóre wybrane problemy chirurgii •

Obrona mięśniowa najczęściej ograniczona jest do prawej strony brzucha (w zaawansowanych przypadkach jest uogólniona).

•

Dodatnie objawy otrzewnowe świadczą o zajęciu procesem zapalnym otrzewnej: objaw Blumberga (nasilenie bólu po gwałtownym oderwaniu dłoni od uciśniętych wcześniej powłok brzucha), objaw opukowy (nasilenie bólu w miejscu opukiwania powłok), objaw Rowsinga (ucisk lewej połowy jamy brzusznej nasila dolegliwości bólowe w prawym dole biodrowym). U małych dzieci wystarczające jest opukiwanie jamy brzusznej. Należy raczej unikać wywoływania objawu Blumberga.

•

Dodatni objaw ze strony mięśnia biodrowo-lędźwiowego - czynne zgięcie lub bierny przeprost i odwodzenie kończyny dolnej w stawie biodrowym nasila ból brzucha.

•

83.3.5

Badania obrazowe •

Badanie ultrasonograficzne pozwala w dużym odsetku przypadków potwierdzić rozpoznanie zapalenia wyrostka robaczkowego, wymaga jednak dużego doświadczenia ze strony radiologa. Typowymi objawami zapalenia wyrostką są: pogrubienie jego ściany, kamień w jego świetle, poszerzone i niepodatne na ucisk światło oraz obecność wolnego płynu w jamie otrzewnej wokół kątnicy. Jest to badanie bardzo przydatne w ustaleniu rozpoznania nacieku okołowyrostkowego (patrz ryc. 58.13). Powinno być wykonane li każdej dziewczynki zgłaszającej ostre bóle brzucha ze względu na możliwość wykrycia zmian patologicznych w obrębie jajników.

•

Inne badania obrazowe (zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej, zdjęcie klatki piersiowej) mają znaczenie głównie w diagnostyce różnicowej.

Dodatni objaw ze strony mięśnia zasłonowego - bierna rotacja wewnętrzna zgiętej kończyny dolnej nasila ból.

Rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego opiera się zasadniczo na badaniu podmiotowym i przedmiotowym. Badania dodatkowe mają wyłącznie znaczenie pomocnicze.

83.3.6

Różnicowanie

83.3.4

Różnicowanie obejmuje bardzo wiele jednostek chorobowych dotyczących różnych narządów i układów mogących powodować objawy zbliżone do objawów zapalenia wyrostka robaczkowego. Do najczęstszych należy zaliczyć:

Badania laboratoryjne

•

ostry nieżyt żołądkowo-jelitowy gii,

•

zaparcia,

•

zakażenie

•

kamicę układu moczowego,

•

choroby jajników (skręt jajnika, jajnika, zapalenie przydatków),

•

anginę,

•

zapalenie

•

skręt jądra,

•

zapalenie

• w

większości przypadków obserwuje się zwiększenie liczby krwinek białych we krwi powyżej 10000/mm3 oraz zwiększenie odsetka wiełojądrzastych granulocytów.

•

Zwiększone stężenie białka C-reaktywnego jest czułym wskaźnikiem procesu zapalnego, ale badanie to jest rzadko wykonywane jako rutynowe w warunkach ostrego dyżuru.

•

Badanie ogólne moczu umożliwia zróżnicowanie z ostrym zakażeniem układu moczowego, ale jeżeli wyrostek robaczkowy położony jest w sąsiedztwie moczowodu lub pęcherza, ostry stan zapalny wyrostka objawia się leukocyturią i erytrocyturią.

o różnej etiolo-

układu moczowego,

torbiel lub guz

płuc,

uchyłku Meckla.

W przypadku trudności diagnostycznych, zwłaszcza u małych dzieci, ważne jest powtarzanie badania fizykalnego, co umożliwia ocenę ewolucji objawów przedmiotowych i jednoznaczne potwierdzenie lub wykluczenie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.

1051

Chirurgia dziecięca 83.3.7

Leczenie Rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest wskazaniem do leczenia operacyjnego. Operacja polega na usunięciu wyrostka. Można wykonać ją metodą klasyczną lub laparoskopową, U dzieci stosuje się najczęściej cięcie poprzeczne lub skośne naprzemienne McBurneya w prawym dolnym kwadrancie brzucha. Pooperacyjne leczenie antybiotykami jest wskazane u dzieci, u których proces zapalny wyrostka jest zaawansowany (zapalenie zgorzelinowe), w przypadku przedziurawienia oraz nacieku lub ropnia okołowyrostkowego. Dobór antybiotyku zależny jest od stopnia nasilenia zmian w jamie otrzewnej, ale najczęściej stosowana jest skojarzona terapia, obejmująca połączenie penicyliny półsyntetycznej lub cefalosporyny IIIIlI generacji oraz metronidazolu lub trójlekowa terapia, obejmująca również aminoglikozyd. W przypadku nacieku zapalnego lub ropnia okołowyrostkowego wstępne postępowanie obejmuje skojarzoną antybiotykoterapię do chwili ustąpienia objawów stanu zapalnego oraz wycięcie wyrostka po 4-8 tygodniach. Niepowodzenie leczenia zachowawczego jest wskazaniem do doraźnego leczenia operacyjnego.

83.4

Uchyłek Meckla l

Ryc. 83.12. Obraz śródoperacyjny.

Wokoło 30% przypadków uchyłek zawiera ektopowe ognisko błony śluzowej żołądka lub - rzadziej - tkanki trzustkowej.

83.4.2

Patomorfologia Uchyłek Meckla najczęściej nie daje objawów, lecz może być związany z powikłaniami, które klinicznie objawiają się: •

zapaleniem uchyłku,

•

przedziurawieniem (perforacją) uchyłku z zapaleniem otrzewnej,

•

krwawieniem z przewodu pokarmowego (tylko w przypadku obecności ekotopowej tkanki w ścianie uchyłku może dojść do owrzodzenia trawiennego będącego przyczyną krwawienia),

•

wgłobieniem jelita,

•

niedrożnością jelita z zadzierzgnięcia.

83.4.1

Patogeneza Przewód łączący pierwotne jelito z pęcherzykiem żółtkowym przeważnie zanika między 5. a 7. tygodniem rozwoju zarodkowego. Nieprawidłowe przetrwanie tej struktury (częściowe lub całkowite) jest przyczyną rozwoju wielu anomalii rozwojowych, z których najczęstszą i najistotniejszą pod względem klinicznym jest uchyłek Meckla (ryc. 83.12). Uchyłek Meckla jest to prawdziwy uchyłek jelita krętego. Zawsze leży na brzegu przeciwkrezkowym, w odległości od kilkunastu do kilkudziesięciu centymetrów dogłowowo od zastawki krętniczo-kątniczej.

l

Patrz również rozdział 69.

Uchyłek Meckla.

83.4.3

Objawy kliniczne Powikłania uchyłku Meckla mogą wystąpić w każdym wieku, ale praktyczna jest "reguła dwójek". Uchyłek występuje u 2% populacji, 2-krotnie częściej u płci męskiej, umiejscowiony jest do 2 stóp (60 cm) od zastawki krętniczo-kątniczej, może zawierać 2 typy tkanki ektopowej, zazwyczaj ma 2 cale (około 5 cm) długości oraz najczęściej objawia się w pierwszych 2 latach życia.

1052

Niektóre wybrane problemy chirurgii Zapalenie uchyłku Meckla jest rzadko rozpoznawane przedoperacyjnie, gdyż obraz kliniczny przypomina ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Typowym objawem krwawienia z uchyłku są stolce podbarwione krwią. Krwawienie jest zwykle niebolesne, o charakterze nawracającym. Rzadko obserwuje się masywne krwawienia, które częściej mogą być przyczyną przewlekłej niedokrwistości. Niedrożność jelita spowodowana wgłobieniem lub skrętem jelita objawia się typowo. Występują wymioty, wzdęcie brzucha, silne bóle. Obecność uchyłku Meckla powinna być wzięta pod uwagę u każdego dziecka, które nie było w przeszłości poddane laparotomii i u którego wystąpiły objawy ostrej niedrożności jeli t.

83.4.4

Rozpoznawanie W większości przypadków rozpoznanie powikłania uchyłku Meckla jako przyczyny ostrej choroby jamy brzusznej jest ustalane śródoperacyjnie. W przypadku krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego obecność uchyłku jako przyczynę można wykryć za pomocą badania scyntygraficznego z użyciem izotopu technetu 9mTc). Badanie to jest dodatnie w przypadku obecności ekotopowej błony śluzowej żołądka w obrębie uchyłku (ryc. 83.13).

e

83.4.5

Leczenie Postępowaniem z wyboru w przypadku powikłań uchyłku Meckla jest leczenie operacyjne.

W zależności od rodzaju zmian patologicznych zabieg polega na resekcji samego uchyłku lub odcinkowej resekcji jelita wraz z uchyłkiem. Usunięcie uchyłku może polegać na odcięciu jego wąskiej szypuły i zaopatrzeniu otworu w jelicie lub klinowej resekcji jelita obejmującej szeroką podstawę uchyłku. Coraz częściej w ośrodkach chirurgii dziecięcej dokonuje się resekcji uchyłku techniką laparoskopową. Opinie chirurgów odnośnie do usuwania uchyłku stwierdzonego przypadkowo w trakcie laparotomii z innych przyczyn są podzielone. Większość chirurgów dziecięcych opowiada się za wybiórczym usunięciem uchyłku Meckla, biorąc pod uwagę potencjalne powikłania związane z jego obecnością.

83.5

Przepuklina pachwinowa 83.5.1

Etiopatogeneza Przepuklina pachwinowa jest jedną z najczęstszych chirurgicznych chorób wieku dziecięcego. Jest to forma wady wrodzonej, a powstaje na skutek niezarośnięcia wyrostka pochwowego otrzewnej - przepuklina skośna (pośrednia). Przepuklina prosta (bez-

Ryc. 83.13. Badanie scyntygraficzne z 99mTc U S-letniej dziewczynki z krwawieniem z przewodu pokarmowego - obraz po 1 godzinie. Strzałki wskazują ogniskowe gromadzenie znacznika w okolicy nadpęcherzowej odpowiadające uchyłkowi Meckla.

0------5 .~--------6

Ryc. 83.14. Przepukliny pachwinowe. 1 - przepuklina skośna, 2 - przepuklina prosta, 3 - naczynia nabrzuszne, 4 - pierścień pachwinowy wewnętrzny, 5 - powrózek nasienny, 6 - pierścień pachwinowy zewnętrzny.

1053

Chirurgia dziecięca

c Ryc. 83.15. Przepuklina pachwinowa skośna: a - stan prawidłowy - wyrostek pochwowy zarośnięty. 1 - jądro, 2 - powrózek nasienny, 3 - wyrostek pochwowy otrzewnej; b - przepuklina pachwinowa; c - przepuklina mosznowa.

pośrednia), występująca u dorosłych i bardzo rzadko u dzieci, jest chorobą nabytą związaną z osłabieniem stuktur tylnej ściany kanału pachwinowego (ryc. 83.14). Podane niżej informacje dotyczą przepukliny pachwinowej skośnej. Między 7. a 8. miesiącem życia płodowego ma miejsce proces zstępowania jądra z przestrzeni zaotrzewnowej poprzez kanał pachwinowy do worka mosznowego. Fragment otrzewnej bezpośrednio otaczający jądro tworzy jedną z jego osłonek (tunica vaginalisi, Wzdłuż przednio-przyśrodkowej części powrózka nasiennego (ductus spermaticus) rozciąga się wyrostek pochwowy otrzewnej. Jego otwarte światło stanowi worek przepuklinowy (ryc. 83.15). Wrotami przepukliny skośnej jest pierścień wewnętrzny kanału pachwinowego. W worku przepuklinowym mogą znaleźć się: jelito cienkie, sieć, jelito grube oraz u dziewcząt - jajnik.

83.5.3

Objawy kliniczne Ocenia się, że przetrwały wyrostek pochwowy otrzewnej występuje u 20% populacji. Niewyjaśniony jest fakt, dlaczego jedynie u 1-3% daje objawy w postaci przepukliny pachwinowej. Ryzyko uwięźnięcia przepukliny u niemowląt do 6. miesiąca życia ocenia się na 60% i maleje ono wraz.z wiekiem. Decydującą rolę w diagnostyce przepukliny pachwinowej u dziecka odgrywa badanie podmiotowe. Rodzice dziecka podają, że w czasie płaczu (wzrost ciśnienia śródbrzusznego) dochodzi do uwypuklenia się "guza" w okolicy pachwinowej (ryc. 83.16), a nawet do powiększenia moszny (ryc. 83.17). "Guz" ten z reguły ustępuje z chwilą uspoko-

83.5.2

Częstość występowania Występowanie przepukliny skośnej u dzieci szacuje się na 1-3% ze znaczną predylekcją u płci męskiej (stwierdzana jest 6-10 razy częściej u chłopców). W 60% dotyczy strony prawej, w 30% strony lewej, a u 10% chorych występuje obustronnie. Ryzyko wystąpienia przepukliny pachwinowej jest dwukrotnie większe u wcześniaków i noworodków o małej masie urodzeniowej. Stwierdzenie przepukliny przed ukończeniem 6. miesiąca życia zwiększa ryzyko wystąpienia przepukliny po stronie przeciwnej. Obustronne przepukliny obserwuje się 20-50% częściej u dziewcząt niż u chłopców. Ryc. 83.16. czynki.

Lewostronna

przepuklina

pachwinowa

u dziew-

1054

Niektóre wybrane problemy chirurgii

Ryc. 83.18. Operacyjne leczenie przepukliny pachwinowej skośnej. Wypreparowany worek przepuklinowy został podkłuty i podwiązany u podstawy.

nowego (patrz rozdział 73.3) ma u dzieci - w odróżnieniu od dorosłych - drugorzędne znaczenie. Ryc. 83.17. Obustronna przepuklina u niemowlęcia płci męskiej.

pachwinowa

(mosznowa)

jenia się dziecka lub jest łatwo odprowadzalny do jamy brzusznej. Jeśli podczas badania przedmiotowego nie stwierdza się uwypuklenia w okolicy pachwinowej, to pomocnym objawem może być pogrubienie struktur powrózka nasiennego po tej stronie (objaw jedwabnej rękawiczki).

83.5.4

Leczenie Przepuklina pachwinowa jest zawsze wskazaniem do leczenia operacyjnego. W przypadkach uwięźnięcia jelita lub jajnika podejmuje się próbę odprowadzenia i operację wykonuje się w trybie odroczonym (po ustąpieniu obrzęku tkanek kanału pachwinowego, z reguły po 12-24 godzinach). Jeśli nie udaje się odprowadzić zawartości worka przepuklinowego, przeprowadza się operację w trybie pilnym.

Z uwagi na zupełnie odmienną etiopatogenezę przepukliny pachwinowej u dzieci obowiązuje też zupełnie inna technika leczenia operacyjnego. Operacja polega na wypreparowaniu powrózka nasiennego wraz z workiem przepuklinowym z kanału pachwinowego, a następnie oddzieleniu nasieniowodu i naczyń jądrowych od ściany worka. Worek przepuklinowy przecina się i podwiązuje wysoko w kanale pachwinowym (na wysokości pierścienia pachwinowego wewnętrznego) (ryc. 83.18). Plastyka kanału pachwi-

Operacje przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym lub - rzadziej (gdy istnieją przeciwwskazania) - w znieczuleniu przewodowym.

83.5.5

Powikłania Najczęstsze powikłania, które powstają podjęciem leczenia operacyjnego, to:

przed

•

uwięźnięcie jelita powodujące wodu pokarmowego,

prze-

•

zadzierzgnięcie go fragmentu,

•

uwięźnięcie jajnika (do niedokrwienia dochodzi bardzo rzadko),

•

zanik jądra, który następuje na skutek niepodjęcia leczenia operacyjnego lub gdy przepuklina mosznowa jest duża i powoduje ucisk na naczynia jądrowe. Powikłania

niedrożność

jelita prowadzące

do martwicy jei martwicy

leczenia operacyjnego:

•

nawrót przepukliny nych,

stwierdza

•

jatrogenne wnętrostwo, gdy po zabiegu operacyjnym jądro pozostaje poza moszną,

•

uszkodzenie nego,

•

nadmierne przodozgięcie macicy u kobiet operowanych w okresie dzieciństwa z powodu przepukliny pachwinowej, u których przecięto i pozostawiono nieufiksowane więzadło obłe macicy.

nasieniowodu

się u I % operowa-

lub powrózka

nasien-

Wodniak jądra 83

1

Etiopatogeneza Etiopatogeneza wodniaka jądra u dzieci jest taka sama jak przepukliny pachwinowej i związana z przetrwałym wyrostkiem pochwowym otrzewnej. Wodniak jądra rozpoznaje się wówczas, gdy zawartość wyrostka pochwowego stanowi płyn surowiczy otrzewnej. Wyróżnia się wodniaki komunikujące i niekomunikujące: •

•

wodniak komunikujący - płyn znajdujący się w obrębie wyrostka pochwowego otrzewnej swobodnie przemieszcza się między przetrwałym wyrostkiem a jamą otrzewnej; wodniak niekomunikujący - po nagromadzeniu płynu w dalszej części wyrostka pochwowego (wokół jądra) dochodzi do spontanicznego zarośnięcia jego części bliższej i zamknięcia drogi odpływu.

.2 Objawy kliniczne 83

W przypadku wodniaków komunikujących rodzice dziecka obserwują powiększanie się moszny w ciągu dnia, po okresach pionizacji dziecka, a następnie samoistne ustępowanie "obrzęku" w godzinach nocnych. Wodniak niekomunikujący charakteryzuje się stałym "sprężystym obrzękiem" wokół jądra. W celu różnicowania z przepukliną pachwinową stosuje się podświetlenie moszny skupioną wiązką światła, stwierdzając - w przypadku wodniaka - rozproszenie wiązki ("świecenie" moszny po tej stronie). W wybranych przypadkach pomocne jest badanie ultrasonograficzne.

83.. 3

Leczenie W zdecydowanej większości przypadków wodniaków niekomunikujących wskazana jest obserwacja do ukończenia l. roku życia. Wskazaniem do zabiegu są duże wodniaki niekomunikujące, mogące stanowić zagrożenie dla ukrwienia jądra na skutek ucisku na naczynia, oraz wodniaki komunikujące.

Operacja polega zawsze na ewakuacji płynu, przecięciu i zaopatrzeniu wyrostka pochwowego otrzewnej (tak jak przy operacji przepukliny pachwinowej). Zamyka się w ten sposób drogę dopływu płynu z jamy otrzewnej. Dodatkowo można przeciąć wzdłuż dalszą część ściany wodniaka i wywinąć przecięte osłonki, zapobiegając w ten sposób ich ponownemu zrośnięciu (operacja sposobem Winkelmana).

Powikłania W przypadku dużych wodniaków niekomunikujących może dojść do zaniku jądra. W przypadku wodniaków komunikujących istnieje prawdopodobieństwo wystąpienia przepukliny ze wszystkimi następstwami. Ponieważ zakres operacji jest taki sam jak w przypadku przepukliny pachwinowej lub zbliżony, również powikłania śród- i pooperacyjne mogą być takie same.

Wnętrostwo 3.7.1

Etiopatogeneza Na złożony proces zstępowania jądra do moszny, który ma miejsce w 3. trymestrze ciąży, mają wpływ: czynniki hormonalne i parakrynne, czynniki wzrostowe oraz czynniki mechaniczne. Zaburzenie na którymkolwiek z poziomów tej regulacji jest przyczyną niezstąpienia jądra (dystopia testis). O wnętrostwie prawdziwym (cryptorchidismus) mówi się wtedy, gdy jądro zatrzymało się na drodze fizjologicznego zejścia z przestrzeni zaotrzewnowej jądro zatrzymane (retentio testis). Może się ono znajdować pozaotrzewnowo, w jamie brzusznej, kanale pachwinowym lub nad moszną. Jeśli jądro po przejściu przez kanał pachwinowy nie dotarło do moszny, usadawiając się w okolicy łonowej, prąciowej, udowej lub kroczowej, mamy do czynienia z ektopią jądra (ectopia testis), czyli jądrem zabłąkanym lub przemieszczonym. W przypadku jąder wędrujących (testes migrantes), czyli wnętrostwa rzekomego, spotykanego u chłopców w wieku od 2 do 8 lat, dochodzi do pra-

widłowego zstąpienia do moszny, lecz pojawiający się mocny odruch nosidłowy z mięśnia dźwigacza pociąga gonadę ku górze - do górnej części moszny lub pierścienia pachwinowego zewnętrznego. Siła i pobudliwość mięśnia dźwigacza jądra są cechami indywidualnymi, narastają do około 5. roku życia, po czym stopniowo słabną, tak że jądro zstępuje samoistnie do dna moszny przed okresem dojrzewania. Zupełnie odrębną grupę stanowi problem wnętrostwa jatrogennego. Do celów klinicznych stosuje się następujący podział niezstąpionych jąder: •

wyczuwalne w badaniu palpacyjnym,

•

niewyczuwalne w badaniu palpacyjnym (w tej grupie znajduje się również atrofia jądra spowodowana jego skrętem w okresie pre- lub perinatalnym).

wą (human chronic gonadotropin - hCG) w celu różnicowania niezstąpionych jąder z anorchią (brakiem jąder).

3.10

Leczenie Celem leczenia jest zredukowanie ryzyka skrętu jądra, poprawa funkcji wewnątrzwydzielniczej, zapewnienie dostępności jądra do badań kontrolnych w kierunku nowotworów oraz zapewnienie "prawidłowego" wyglądu moszny. Nie ma jednoznacznej zgodności co do stosowania terapii.

83.1

1

Leczenie operacyjne

83.1.2

Częstość występowania Niezstąpienie jądra stwierdza się u 1-3% noworodków urodzonych o czasie i nawet do 30% u wcześniaków. W większości przypadków dochodzi do zstąpienia gonady przed ukończeniem 1. roku życia, co powoduje, że całkowite występowanie tej choroby szacuje się na około I %. W większości przypadków mamy do czynienia z wnętrostwem prawdziwym (cryptorchismus ).

Z uwagi na możliwość samoistnego zstąpienia jąder operacji nie przeprowadza się przed 1. rokiem życia. Wcześniejszy termin operacji jest możliwy w przypadku współistnienia przepukliny pachwinowej. Jądro wędrujące nie jest wskazaniem do leczenia operacyjnego.

•

Jednostronne wnętrostwo - jądro wyczuwalne palpacyj nie: sprowadzenie jądra do moszny (orchidopexia).

•

Jednostronne wnętrostwo - jądro niewyczuwalne palpacyj nie: laparoskopia w kierunku oceny jądra, naczyń jądrowych i powrózka nasiennego:

83.1.3

Rozpoznawanie Podstawą rozpoznania jest badanie podmiotowe i fizykalne. W przypadku jądra wędrującego stwierdza się prawidłowo rozwiniętą mosznę, jądro w trakcie badania udaje się do niej sprowadzić i pozostaje ono tam przez jakiś czas. Z wywiadu wynika, że zaraz po urodzeniu się dziecka jądro było w mosznie, a następnie "zniknęło", oraz że pojawia się okresowo w moszme. W przypadku niezstąpienia jądra obowiązuje dokładne i delikatne badanie fizykalne okolicy pachwinowej, udowej i krocza w pozycji leżącej, kucznej i na stojąco. Jeżeli nie stwierdza się jądra, istnieje możliwość wykonania badań obrazowych: ultrasonografii, tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego, jakkolwiek uważa się, że dokładne badanie palpacyjne ma wyższą czułość i specyficzność niż badania obrazowe. Obustronny brak jąder jest wskazaniem do wykonania testu z gonadotropiną łożysko-

•• w przypadku stwierdzenia naczyń jądrowych wnikających do kanału pachwinowego: zbadanie kanału pachwinowego, •• w przypadku jądra brzusznego: jeśli to możliwe, sprowadzenie jądra do moszny, •• brak naczyń jądrowych - brak jądra. •

Obustronne wnętrostwo - test z hCG: •• brak odpowiedzi - anarchia, •• odpowiedź pozytywna - laparoskopia. Zagrożenia wynikające z niepodjęcia leczenia:

•

Funkcja endokrynna: pozostawienie jądra poza moszną osłabia jego funkcję wewnątrzwydzielniczą,

•

Płodność: •• u mężczyzn operowanych z powodu jednostronnego niezstąpienia jądra stwierdza się

1057

Chirurgia dziecięca zmiany w jakości ejakulatu. Jednak nie stwarza to zagrożenia bezpłodnością; •• obustronne niezstąpienie jąder grozi bezpłodnością. Nawet po zabiegu z powodu obustronnego wnętrostwa bezpłodność obserwuje się u 50% mężczyzn. •

Ryzyko wystąpienia nowotworów: szacuje się, że w przypadku niezstąpienia jąder ryzyko to jest 7-, a nawet lO-krotnie większe niż w populacji ogólnej. Ryzyka tego nie zmniejsza sprowadzenie jąder do moszny. Najczęstszymi nowotworami są nasieniaki.

83.8

"Ostra moszna" Termin kliniczny "ostra moszna" obejmuje zespół objawów polegający na silnym, bolesnym obrzęku moszny lub elementów w niej zawartych, najczęściej objawiający się nagle występującym jedno- lub obustronnym zaczerwienieniem i powiększeniem moszny. Przyczyną

może być:

Ryc. 83.19. Obraz śródoperacyjny cechy martwicy niedokrwiennej.

skrętu jądra. Widoczne

są

83.8.1.2

Objawy kliniczne

•

skręt jądra (torsio testis),

•

skręt przydatku jądra (torsio torsio hydati Morgagni).

•

zapalenie jądra, zapalenie dydimitisi.

appendicis

najądrza

testis,

(orchitis, epi-

W razie jakichkolwiek wątpliwości diagnostycznych w zespole "ostrej moszny" operacja jest postępowaniem obowiązującym.

83.8.1

Skręt jądra 83.8.1.1

Etiopatogeneza Skręt jądra (torsio testis) jest ostrą chorobą wymagającą natychmiastowej interwencji chirurgicznej. Spowodowana jest skręceniem się szypuły naczyniowej jądra wokół własnej osi i zamknięciem przepływu naczyniowego, w wyniku czego dochodzi do zmian niedokrwiennych, a w końcu do zmian martwiczych w obrębie gonady (ryc. 83.19). Występuje najczęściej w dwóch okresach życia: u noworodków i u nastolatków (najczęściej w wywiadzie podawany jest intensywny wysiłek fizyczny przed wystąpieniem objawów choroby, np. jazda na rowerze).

Występują cechy charakterystyczne zespołu "ostrej moszny" - obrzęk, zaczerwienienie i powiększenie moszny, bardzo silny ból gonady, nudności.

Objaw Prehna różnicuje skręt jądra i proces zapalny w obrębie najądrza - w przypadku zapalenia uniesienie ku górze moszny powoduje zmniejszenie dolegliwości bólowych.

83.8.1.3

Leczenie Konieczne jest możliwie wczesne wykonanie operacji. Do 6 godzin po wystąpieniu objawów wokoło 65% przypadków po odkręceniu szypuły zachowane jest prawidłowe ukrwienie jądra. Obowiązuje wtedy ufiksowanie gonady w mosznie. W razie stwierdzenia nieodwracalnych zmian niedokrwiennych lub martwiczych konieczne jest wykonanie amputacji gonady.

83.8.2

Skręt przydatku jądra Etiologia skrętu przydatku jądra nie jest znana. Objawy kliniczne przypominają obraz skrętu gonady. Częstym objawem towarzyszącym jest wystąpienie

1058

Niektóre wybrane problemy chirurgii wodniaka jądra. Rozpoznanie ułatwia wykonanie badania ultrasonograficznego. Leczeniem z wyboru jest operacja, choć niektórzy autorzy kwestionują konieczność jej wykonania, zalecając podanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

83.9

Wąski napletek i stulejka Napletek jest strukturą anatomiczną zbudowaną z dwóch blaszek - wewnętrznej, pokrytej błoną śluzową, przylegającą do żołędzi prącia, i zewnętrznej, stanowiącej skórę napletka. Połączenie obu blaszek tworzy pierścień napletka. Po urodzeniu proces oddzielania się wewnętrznej blaszki napletka nie jest zakończony. Naturalny proces rozklejania napletka trwa około 4 lat. Oddzielanie blaszki wewnętrznej napletka (epithelium) od żołędzi powodowane jest przez nocne wzwody prącia i wydzielanie mastki. Mastkę tworzą złuszczające się komórki nabłonka gromadzące się między żołędzią prącia a blaszką wewnętrzną napletka.

83.9.1

Stulejka Stulejka (phimosis) jest to stan, w którym nie można odprowadzić napletka i odsłonić żołędzi prącia z powodu obecności włóknistego pierścienia na szczycie napletka (ryc. 83.20). Stan ten bardzo często mylony jest u małych chłopców z fizjologicznie występującym sklejeniem napletka (accretio praeputi). Niemożność odprowadzenia napletka u chłopców przed 4. rokiem życia nie jest równoznaczna ze stulejką,

Ryc. 83.20. Typowy obraz stulejki ze znacznym ścia napletka.

zwężeniem

83.9.1.2

Objawy kliniczne Obraz kliniczny jest bardzo charakterystyczny. Podczas próby odprowadzenia napletka na granicy skórno-nabłonkowej uwidacznia się zwężający jego światło włóknisty pierścień. W czasie wywiadu często stwierdza się nawracające infekcje układu moczowego, trudności w oddawaniu moczu, stany zapalne napletka i żołędzi.

83.9.1.3

Leczenie Stwierdzenie obecności stulejki jest zawsze wskazaniem do podjęcia leczenia chirurgicznego. Operacja może być poprzedzona miejscową aplikacją maści steroidowych. W zależności od stopnia zwężenia napletka zalecane jest nacięcie grzbietowe obu blaszek napletka i wykonanie jego plastyki. W zaawansowanych przypadkach może zajść konieczność obrzezania.

83.9.1.1

Przyczyny Nie można podać jednoznacznej przyczyny wystąpienia stulejki. Uważa się, że najczęstszą przyczyną zwężenia pierścienia napletka może być rozklejanie napletka na siłę oraz przebyte zmiany zapalne skóry.

uj-

Należy pamiętać, że praktycznie nie ma wskazań do profilaktycznego rozklejania blaszek napletka. Zabieg taki wykonuje się jedynie w razie trudności w oddawaniu moczu lub w przypadku infekcji układu moczowego po przebytym zapaleniu napletka.

1059

Chirurgia dziecięca 83.9.2

wykonany w trybie pilnym, chirurgii dziecięcej.

Załupek

w warunkach

oddziału

Należy pamiętać o prawidłowym naciągnięciu napletka po każdym badaniu zewnętrznych narządów płciowych i cewnikowaniu pęcherza moczowego u chłopców.

83.9.2.1

Etiopatogeneza Stan, w którym nie można odprowadzić napletka przeciągniętego uprzednio przez żołądź prącia poza rowek zażołędny, nazywany jest załupkiem (paraphimosis) (ryc. 83.21). Powstaje z reguły u chłopców, u których stwierdzano zwężenie pierścienia napletka (cechy stulejki). Najczęściej spowodowany jest nieumiejętnym odprowadzaniem zwężonego napletka w czasie prowadzenia zabiegów higienicznych, badania zewnętrznych narządów płciowych lub cewnikowania pęcherza moczowego, sporadycznie powstaje samoistnie np. w czasie mimowolnych wzwodów nocnych.

83.9.3

Zapalenie napletka Ostry stan zapalny napletka (posthitis) lub żołędzi i napletka (baLanoposthitis) ma bardzo charakterystyczny obraz kliniczny. Napletek jest zaczerwieniony, wyraźnie obrzęknięty, bolesny, niejednokrotnie na szczycie wycieka treść ropna. Przyczyną powstania stanu zapalnego w obrębie napletka mogą być niewłaściwie prowadzone zabiegi higieniczne, nieumiejętne i zbyt wczesne rozklejanie blaszki wewnętrznej napletka, infekcja dolnych dróg moczowych, stulejka.

Ryc. 83.21. Załupek. żołędzi.

Widoczny

jest pierścień

napletka

poniżej

Z powodu zaciśnięcia żołędzi dochodzi do zaburzeń krążenia krwi, znacznego obrzęku i stwardnienia żołędzi prącia. Napletek również jest znacznie obrzęknięty, bolesny, z cechami niedokrwienia.

83.9.2.2

Leczenie Należy natychmiast naciągnąć napletek na żołądź, zwracając uwagę, aby naciągnięte zostały obie blaszki napletka - zewnętrzna i wewnętrzna. Jeżeli manualne cofnięcie napletka nie jest możliwe, należy wykonać jego grzbietowe nacięcie. Zabieg musi być

Napletek w stanie zapalnym nie wymaga leczenia chirurgicznego - nie wolno go rozklejać. Jedynie w przypadku ostrego zatrzymania moczu należy zacewnikować pęcherz moczowy, a jeżeli nie ma takiej możliwości, założyć przetokę nadłonową. W pozostałych przypadkach leczenie jest wyłącznie zachowawcze. Należy wypłukać treść ropną z przestrzeni między żołędzią prącia a napletkiem, stosować miejscowo okłady z wodnego roztworu preparatu Rivanol, podać doustnie antybiotyk, a w dalszej kolejności leki odkażające drogi moczowe. Po ustąpieniu ostrego stanu zapalnego należy rozważyć wskazania do rozklejenia blaszki wewnętrznej napletka lub operacji stulejki.

Piśmiennictwo uzupełniające 1. Grochowski 1.: Urazy u dzieci. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2000. 2. Grochowski J.: Wybrane zagadnienia z chirurgii dziecięcej. Wydawnictwo Fundacji ,,0 Zdrowie Dziecka", Kraków 1999. 3. Oklot K.: Traumatologia wieku rozwojowego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1999. 4. Paradowska W. (red.): Chirurgia wieku dziecięcego. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1992. S. Sawiez-Birkawska K. (red.): Chirurgia onkologiczna dzieci i młodzieży. Wydawnictwo Akademii Medycznej, Wrocław 1996.

Pytania sprawdzające l. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Jakie są typowe objawy kliniczne przerostowego zwężenia odźwiernika? Podaj schemat postępowania diagnostycznego w przypadku przerostowego zwężenia odźwiernika. Omów przyczyny i patogenezę wgłobienia jelit. Przedstaw przebieg kliniczny wgłobienia jelit u niemowlęcia. Jakie badania diagnostyczne odgrywają rolę w rozpoznawaniu wgłobienia jelit? Omów zasady postępowania leczniczego w przypadku wgłobienia jelit u małego dziecka. Jakie są objawy kliniczne ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u dziecka? Przedstaw typowe objawy przedmiotowe ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci. Jakie choroby należy różnicować z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego u dzieci?

10. Co to jest uchyłek Meckla? 11. Jakie mogą być powikłania związane z uchyłkiem Meckla? 12. Omów zasadnicze różnice między przepukliną skośną a prostą. 13. Jakie są objawy kliniczne przepukliny u dziecka? 14. Omów zasady leczenia przepukliny pachwinowej u dzieci. 15. Jakie są objawy kliniczne wodniaka jądra u dziecka? 16. Jakie są zasady leczenia w przypadku wodniaka jądra? 17. Co to jest wnętrostwo? 18. Omów zasady leczenia wnętrostwa u dzieci. 19. Jakie mogą być powikłania wnętrostwa? 20. Co to jest "ostra moszna"? 21. Jakie są objawy kliniczne skrętu jądra? 22. Jakie powinno być postępowanie w przypadku skrętu jądra? 23. Co to jest stulejka? 24. Omów postępowanie w przypadku załupka.

Chirurgia wieku podeszłego Zbigniew Puchalski, Jerzy Robert Ładny

84.1 84.2 84.3

Ocena przedoperacyjna Postępowanie śródoperacyjne Postępowanie pooperacyjne

1062 1063 1064

Wskazania do operacji u starszego chorego, który jest sprawny i "nie wygląda na swoje lata", są zasadniczo takie same jak u młodego pacjenta. Ponieważ jednak u osób starszych przewidywaną długość życia mierzy się raczej w latach, a nie dziesiątkach lat, operacje profilaktyczne mają mniejsze znaczenie niż leczące, zwłaszcza rokujące wyleczenie lub zmniejszenie bólu czy kalectwa. Operacje wykonywane w trybie nagłym są obarczone większym ryzykiem niż planowe we wszystkich grupach wiekowych, a zwłaszcza u osób w wieku podeszłym.

Wskaźnik śmiertelności po operacjach przeprowadzonych z powodu intensywnego krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego u chorych po 70. roku życia jest czterokrotnie wyższy niż u młodszych. Wynika stąd, że konieczne operacje powinny być wykonywane w trybie planowym. Tak więc na przykład operacje przepukliny pachwinowej i nawet tętniaka aorty są obarczone małą śmiertelnością, jeśli przeprowadza się je planowo, a dużą, gdy w trybie nagłym z powodu uwięźnięcia lub pęknięcia. Każdego chorego należy zatem oceniać indywidualnie, biorąc pod uwagę jego chorobę, a nie tylko sam wiek. W tabeli 84.1 zestawiono operacje, które w wieku podeszłym wykonuje się najczęściej w trybie nagłym, które powinno wykonywać się w trybie planowym, i operacje, których w zasadzie nie powinno przeprowadzać się u osób po 70. roku życia.

w wieku 80-84 lat wynosił 3%, w wieku 85-89 lat9%, a u osób powyżej 90. roku życia - 25%.

1

Ocena przedoperacyjna Ocena przedoperacyjna przed zabiegiem planowym podobnie jak i u osób młodych powinna składać się z: badania podmiotowego (wywiadu - tab. 84.2), badania przedmiotowego (tab. 84.3), badań dodatkowych oraz oceny ryzyka chirurgicznego, na którą należy położyć szczególny nacisk. Tabela 84.2 Trudności w zebraniu wywiadu od chorych w podeszłym wieku Trudność Upośledzony

słuch

chorych w podeszłym wieku

Operacje w trybie nagłym

Operacje w trybie planowym

Praktycznie brak wskazań do operacji

Uwięźnięcie przepukliny Powikłania kamicy żółciowej Niedrożność jelit "Ostry brzuch" Zator tętnicy krezkowej Pęknięcie tętniaka aorty Inne

Nowotwory jelita grubego piersi Przepukliny brzuszne Nietrzymanie moczu Wypadanie odbytnicy Tętniak aorty Choroby tętnic obwodowych

Operacje kosmetyczne Przeszczep nerek Cholecystektomia w bezobjawowej kamicy Apendektomia u chorych operowanych z powodu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego

•

• •

• •

U osób w wieku podeszłym powikłania pooperacyjne są częstsze niż u młodych, a śmiertelność większa. W badaniach amerykańskich dotyczących operacji brzusznych wskaźnik śmiertelności dla osób

mówić wolno, głośno i wyraźnie

Zaburzenia pamięci, splątanie, niezdolność do opisania objawów

poświęcić choremu czasu i cierpliwości

Skłonność do zaprzeczania jakiemukolwiek upośledzeniu

zebrać wywiad również od rodziny i otoczenia chorego

Występowanie więcej trzech dolegliwości

domagać wszelkiej, chorego dycznej

Przyjmowanie

wielu leków

Tabela 84.1 Tryb leczenia operacyjnego

Uwagi praktyczne

Niedobory

pokarmowe

niź

więcej

się przedstawienia posiadanej przez dokumentacji me-

domagać się dostarczenia spisu wszystkich leków stosowanych przez chorego i opisania sposobu ich stosowania pamiętać, że w wieku podeszłym mogą one dotyczyć nie tylko osób ubogich

Przed operacją chirurg powinien bardzo dokładnie, w sposób zrozumiały poinformować chorego i jego rodzinę o rodzaju operacji i wszelkich możliwych powikłaniach. Po takim wyjaśnieniu chory powinien świadomie podpisać zgodę na operację. Niezbędne jest wykonanie badania morfologii krwi, badania ogólnego moczu, stężenia elektrolitów, czynników krzepnięcia oraz niektórych badań biochemicznych (stężenie glukozy, mocznika, kreatyniny w surowicy krwi). Przed operacją wykonuje się też zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej i badanie EKG. Lekarz musi ocenić, czy chory jest w stanie przetrwać operację.

Tabela 84.3 Badanie przedmiotowe

Tabela 84.4

Wybrane narządy i okolice ciała Skóra, ustna

błony

śluzowe,

Czynniki ryzyka deszłym wieku

chorych w podeszłym wieku

jama

Uwagi

Czynnik ryzyka

należy zwrócić uwagę na stan odżywienia i nawodnienia

Szyja: węzły chłonne, tarczyszyjnych, tętnic ca, tętno poszeszmery naczyniowe, rzone żyły szyjne

zwężenie tętnic szyjnych zwiększa ryzyko okołooperacyjne

Klatka piersiowa: serce, płuca

trzeci ton słyszalny nad sercem zwiększa ryzyko okołooperacyjne

obecność brzuszna: Jama guzów, objawy otrzewnowe, perystaltyka

uwagę zwrócić należy bezobjawowe, zmiany przepukliny

Krocze: badanie ginekologiczne

per rectum,

Kończyny dolne: tętno na tętnicach udowych, podkolanowych i stopy, goleni, owrzodzenia żylaki, obrzęki

okołooperacyjnego

Choroby układu krążenia Świeży zawał mięśnia sercowego

Niewydolność

krążenia

u chorych

w po-

Rokowanie, zalecenia

wskaźnik śmiertelności około 40%, ryzyko ponownego zawału około 35% przeciwwskazanie wej operacji

do pIano-

Przedoperacyjne zmiany w EKG: ? 5/min dodatkowych skurczów komorowych, rytm inny niż zatokowy

zmiany te korelują z pooperacyjnymi zgonami z przyczyn sercowych

Odstawienie leków nasercowych przed operacją

leki nie powinny wiane

przerost gruczołu krokowego u mężczyzn, nowotwory narządu rodnego u kobiet

Stężenie potasu w surowicy krwi < 3,5 mEq/1

operacja powinna być odroczona do czasu uzupełnienia niedoboru

choroby tętnic zwiększają ryzyko okołooperacyjne choroby żył kończyn dolnych zwiększają ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Zwężenie

zwiększone ryzyko udarów niedokrwiennych po operacji

na np.

Ryzyko okołooperacyjne wzrasta przy chorobach towarzyszących, takich jak choroba wieńcowa, zwężenie tętnic szyjnych, przewlekła obturacyjna choroba płuc lub astma oskrzelowa, przewlekła niewydolność nerek, marskość wątroby, choroby żył lub tętnic kończyn dolnych i znaczne niedożywienie, cukrzyca i otyłość.

W tabeli 84.4 zebrano niektóre czynniki ryzyka okołooperacyjnego u chorych w wieku podeszłym.

Postępowanie śródoperacyjne Znieczulenie miejscowe powinno być stosowane u osób w wieku podeszłym, które są obciążone dużym ryzykiem operacyjnym, zawsze gdy tylko jest to możliwe. Do operacji przeprowadzanych poza jamą otrzewnej poniżej pępka znieczulenie podpajęczynówkowe jest zwykle korzystniejsze niż znieczulenie zewnątrzoponowe lub blokady nerwów obwodowych. Znieczulenie to często jest stosowane do operacji plastyki przepukliny pachwinowej, operacji odbytu, wycięcia gruczołu krokowego, zakładania ze-

tętnic szyjnych

być odsta-

Choroby układu oddechowego Przewlekła obturacyjna choroba płuc Choroba spastyczna oskrzeli

duże ryzyko związane z operacją u chorych, u których nasilona jednosekundowa objętość wydechowa (FEV1) wynosi <1 I

Choroby wątroby

należy rozwazyc podanie witaminy K, osocza świeżo mrożonego, koncentratów czynników krzepnięcia

Choroby nerek

trzeba oznaczyć stężenie mocznika i kreatyniny w surowicy - jeśli duże, należy rozważyć wykonanie dializy otrzewnowej lub hemodializy

N iedożywien ie

uzupełnić niedobory pokarmowe

Znieczulenie

większość starszych chorych zalicza się do wyższych klas ryzyka

Leki

reakcja na leki może być zmieniona w wyniku różnic w farmakokinetyce i reaktywności tkanek

Uraz

ocena i postępowanie są podobne jak u pacjentów w młodszym wieku

spolenia w przypadku złamań i amputacji kończyn dolnych.

kości

udowej

Do znieczulenia ogólnego u osób w wieku podeszłym konieczna jest intubacja dotchawicza. Znieczulenie to jest wskazane do zabiegów w obrębie jamy brzusznej.

Monitorowanie stanu chorego jest zadaniem anestezjologów prowadzących znieczulenie. Pamiętać należy, że u wszystkich chorych, zwłaszcza w wieku podeszłym, w czasie każdej operacji powinno monitorować się tętno, ciśnienie tętnicze, EKG oraz przezskórnie tkankową prężność tlenu. Przy dłuższych operacjach konieczne jest zwykle założenie cewnika do pęcherza moczowego. W czasie większych operacji wskazane jest mierzenie ciepłoty ciała (niebezpieczeństwo hipotermii), monitorowanie ośrodkowego ciśnienia żylnego, w wybranych przypadkach pomiar ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej. W przypadku skomplikowanych operacji, szczególnie z zakresu chirurgii naczyniowej, zasadnicze znaczenie może mieć ciągły pomiar obwodowego ciśnienia tętniczego krwi.

powikłań w okresie okołooperacyjnym i w czasie rekonwalescencji. Zaleca się: •

wczesne uruchamianie,

•

profilaktykę zakrzepowo-zatorową,

•

unikanie ryzyka zaburzeń psychicznych (chory "splątany" usuwa sobie sondę, cewniki, spada z łóżka),

•

stałą obecność przy chorym pielęgniarki, co jest bardziej wskazane niż stosowanie fizycznych czy farmakologicznych metod ograniczania swobody ruchów chorego,

•

profilaktykę odleżyn,

•

Uzyskanie odpowiedniego pola operacyjnego ma główne znaczenie w wyborze cięcia. Pod uwagę powinny być brane:

profilaktykę zakażeń związanych ze stosowaniem linii dożylnych, sond, drenów, cewników,

•

staranną pielęgnację przetok jelitowych lub nych,

•

potrzeba szerokiego dostępu (np. wycięcie tętniaka aorty brzusznej) - długie cięcie podłużne w linii pośrodkowej,

•

dłuższe utrzymanie szwów skórnych (zwłaszcza u chorych niedożywionych i leczonych glikokortykosteroidami).

•

budowa ciała pacjenta - u chorego z ostrym kątem podmostkowym łatwiej wykonać cholecystektomię z cięcia poprzecznego niż typowego podżebrowego,

•

stan odżywienia - u osób otyłych wskazane jest cięcie poprzeczne nadpępkowe, zamiast podłużnego,

•

należy pamiętać, że cięcie podłużne jest mniej bolesne w okresie pooperacyjnym i umożliwia bardziej skuteczne odkrztuszanie wydzieliny z drzewa oskrzelowego,

•

przy wyborze metody operacji klasycznej bądź laparoskopowej należy pamiętać, że u chorych w wieku podeszłym można napotkać więcej problemów technicznych niż u młodszych, ponieważ chorzy starsi przeważnie są obciążeni chorobami serca i mogą nie tolerować koniecznego do laparoskopii uniesienia przepony.

Postępowanie pooperacyjne Po operacjach obarczonych dużym ryzykiem większość chorych pozostaje na oddziale intensywnej terapii. W tym czasie monitorowanie wszystkich czynności fizjologicznych ma zasadnicze znaczenie. Należy mierzyć tętno, ciśnienie tętnicze krwi, ciepłotę, częstość oddechów. W opiece nad chorymi w podeszłym wieku bardzo duże znaczenie ma profilaktyka spodziewanych

Najczęstsze wczesne powikłania wymieniono w tabeli 84.5.

Ill-

pooperacyjne

Od chwili powrotu do przytomności po znieczuleniu ogólnym łagodzenie bólu jest bardzo istotne zarówno w celu ułatwienia odpoczynku, jak i zwiększeTabela 84.5 Wczesne powikłania deszłym wieku

pooperacyjne

Powikłania występujące często Niedociśnienie wolemia

tętnicze,

hipo-

u chorych

w po-

Rzadsze powikłania pooperacyjne Zatrzymanie chania

krążenia i oddy-

Hipotermia

Choroba zakrzepowo-zatorowa

Powikłania oddechowe

Ostra niewydolność

Majaczenie

Owrzodzenia stresowe żołądka lub dwunastnicy

pooperacyjne

nerek

Zaburzenia równowagi no-elektrolitowej

wod-

Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego spowodowane antybiotykami

Zaburzenia równowagi sowo-zasadowej

kwa-

Zakażenia

Niedobory

pokarmowe

ran

Ropnie wewnątrzbrzuszne Nieszczelności

zespoleń

Zakażenia

dróg moczowych

Rozejście cyjnej

się rany poopera-

nia aktywności. Zalecane jest regularne stosowanie małych dawek leków przeciwbólowych, unikanie morfiny (depresja oddechu) i barbituranów (zaburzenia czynności mózgu). Podstawowe czynności życiowe muszą być wnikliwie obserwowane i rejestrowane. Dotyczy to ciśnienia tętniczego krwi (nawet nieznaczne podwyższenie ciśnienia jest źle znoszone przez chorego w podeszłym wieku). Jeśli ciśnienie jest wyższe niż przed operacją, to zwiększa się niebezpieczeństwo powikłań ze strony układu krążenia i nerek. Dożylny wlew płynów musi być starannie regulowany. Zaleca się monitorowanie ośrodkowego ciśnienia żylnego. Gospodarka wodno-elektrolitowa powinna być skrupulatnie kontrolowana. Wielu chorych w podeszłym wieku w okresie pooperacyjnym cierpi na zaburzenia oddawania moczu. W okresie początkowym wystąpić może nietrzymanie lub zatrzymanie oddawania moczu, co wymaga okresowego założenia cewnika do pęcherza moczowego. Szczególną uwagę należy poświęcić działaniom zapobiegającym zakażeniom płuc. Chorzy w podeszłym wieku mają zmniejszoną pojemność oddechową (mniejsza ruchomość klatki piersiowej) oraz osłabiony odruch kaszlowy. Chorego należy więc odpowiednio (wygodnie) ułożyć, powinno się też go zachęcać do głębokiego oddychania i odkrztuszania. Należy mu pokazać, jak podczas tych czynności może rękami zabezpieczyć ranę pooperacyjną na klatce piersiowej lub powłokach brzusznych. Zabiegi zmierzające do utrzymania skóry w stanie niezmienionym są istotne (zwłaszcza jeśli chory długo pozostawał nieruchomo na stole operacyjnym). Zmiany pozycji ciała powinny być dokonywane co l lub 2 godziny. Zaleca się też korzystanie z takich pomocy, jak materace zmieniające pozycję ucisku, podkładki, krążki itp. Należy też zwracać baczną uwagę na objawy nietrzymania moczu i stolca lub nadmiernego pocenia się. Zapobiega to odleżynom w okolicy kości krzyżowej.

W czesne uruchomienie po operacji zmniejsza niebezpieczeństwo zakrzepicy żył głębokich oraz zatorów płuc.

Wczesne zapoznanie chorego z roznego typu urządzeniami pomocniczymi czy protezami ma podstawowe znaczenie. Rekonwalescent - z przyczyn psychicznych lub fizycznych - często nie może sobie poradzić samodzielnie, np. ze sprzętem stomijnym lub protezą kończyny dolnej, dlatego rehabilitacja, która w założeniu da dobre skutki, powinna być rozpoczęta odpowiednią demonstracją. Następnie powinno się zachęcać chorego do samodzielnego korzystania ze sprzętu rehabilitacyjnego.

Piśmiennictwo uzupełniające l.

Abrams W B., Beers M. H., Berkow R.: Leczenie chirurgiczne: ocena przedoperacyjna, postępowanie śródi pooperacyjne. [W:] MSD Podręcznik geriatrii (red. W. B. Abrams, M. H. Beers, R. Berkow). Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 1999,

2.

350-377. Garret G.: Chirurgia

3.

135-144. Żakowska- Wachelko B.: Leczenie

a wiek podeszły. [W:] Potrzeby zdrowotne ludzi starszych (red. G. Garrett). Paristwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1990, chorych w podeszłym wieku. Leczenie operacyjne. [W:] Podręcznik geriatrii dla lekarzy (red. W. Pędich, B. Żakowska-Wachelko). Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1988,77-89.

Pytania sprawdzające 1. 2. 3.

Jakie operacje u osób w wieku podeszłym wykonuje się najczęściej? Co należy zalecić choremu w celu zapobieżenia powikłaniom płucnym? Jakie choroby współistniejące zwiększają ryzyko operacji niedrożności jelit?

Wprowadzenie do zajęć na bloku operacyjnym Bartłomiej Kozdoj

85.1 85.1.1 85.1.2 85.1.3 85.2 85.2.1 85.2.2 85.2.3 85.2.4 85.3

Architektura bloku operacyjnego Śluzy Przepływ ludzi i wyposażenia Strefy Sala operacyjna Pojęcia czyste - brudne Ruch powietrza Przygotowanie pola operacyjnego i rąk chirurga Przebieg operacji Podsumowanie

1067 1067 1069 1070 1070 1070 1070 1071 1071 1072

Problemy związane z blokiem i salą operacyjną zajmują bardzo ważne miejsce w procesie uczenia się chirurgii. Czas spędzony na sali chorych w bezpośrednim kontakcie z potrzebującym pomocy człowiekiem, obserwacja pacjentów zgłaszających się do ambulatorium chirurgicznego lub poradni, zapoznawanie się z różnorodnością procesu gojenia się ran u chorych podczas zajęć na sali opatrunkowej - niewątpliwie stanowią podwaliny rzetelnego przygotowania młodego lekarza do samodzielnej pracy w niedalekiej już przyszłości. Nic jednak nie zastąpi możliwości zobaczenia "na własne oczy" np. bijącego serca w otwartej klatce piersiowej, ruchów perystaltycznych jelit, dotknięcia tętniącej aorty, zmienionej marsko wątroby lub poczucia zapachu zgorzelinowo zmienionego wyrostka robaczkowego. Tylko będąc bezpośrednim świadkiem operacji, przyszli adepci medycyny mogą skonfrontować dane z wywiadu, badania klinicznego i wyników badań dodatkowych z rzeczywistym zaawansowaniem procesu chorobowego. Wszechstronne nauczanie medycyny wymaga, aby przyszli lekarze naocznie zapoznali się z możliwościami i technikami leczenia operacyjnego. Rozważając możliwości przyszłej kariery zawodowej, powinni również zaznajomić się z tymi aspektami pracy chirurga, które niejednokrotnie wymagają siły i wytrzymałości fizycznej, odporności na stres, bodźce zewnętrzne i nierzadko wstrząsające obrazy oraz umiejętności szybkiego podejmowania decyzji - biorąc odpowiedzialność za życie i zdrowie drugiego człowieka. Zajęcia na bloku operacyjnym powinny zachęcić do chirurgii poszukujących swojej drogi w medycynie, wątpiącym udowodnić, że operacja często jest jedyną możliwością ratowania życia i zdrowia, a "chirurg to też lekarz", studentów błędnie przekonanych o swojej świetlanej przyszłej karierze chirurga skłonić do przyznania się przed sobą samym, że jest wiele innych ciekawych i nie mniej ważnych specjalności w medycynie. Należy pamiętać, że pozornie obce i nieprzyjazne środowisko bloku operacyjnego, obwarowane wieloma zakazami i niespotykanymi nigdzie indziej obostrzeniami ma zapewnić choremu możliwie jak największe bezpieczeństwo w czasie najbardziej inwazyjnego sposobu leczenia, jakim jest operacja. Żądza wiedzy i ciekawość studenta medycyny nie mogą stać się czynnikami ryzyka i zagrożeniem dla zdrowia operowanego.

1

Architektura bloku operacyjnego Istnieje znaczna różnorodność, zarówno jeśli chodzi o umiejscowienie bloku operacyjnego w szpitalu, jego wielkość i liczbę sal operacyjnych, jak i rozwiązania architektoniczne wewnątrz bloku operacyjnego. Niestety, w rzeczywistości funkcjonowania polskiej medycyny początku XXI wieku niewiele jest wzorcowych bloków i sal operacyjnych, spełniających światowe wymagania techniczne i higieniczne. Tym istotniejsze staje się podkreślenie ważności przestrzegania tych reguł pracy na bloku operacyjnym, gdzie tylko jest to możliwe, które pozwalają jak najbardziej zminimalizować zagrożenie zakażeniem wewnątrzszpitalnym chorego podczas operacji. Na początku zajęć na bloku operacyjnym studenci powinni być zapoznani z rozmieszczeniem poszczególnych pomieszczeń bloku i zaznajomieni z obowiązującymi zasadami zachowania się. Celem niniejszego rozdziału nie jest dokładne zapoznawanie czytelnika z wszystkimi możliwymi rozwiązaniami stosowanymi na blokach operacyjnych, a jedynie przedstawienie pewnych stałych, obowiązujących wszędzie zasad zachowania na bloku. Część informacji znajduje się w rozdziale 18. Przykładowe rozplanowanie pomieszczeń wchodzących w skład bloku operacyjnego przedstawiono na rycinach 85.1-85.3.

5 1.1

Śluzy Zapewniają one przedostawanie się jedynie upoważnionych i właściwie przygotowanych osób na blok operacyjny. Po wejściu do śluzy w strefie tzw. brudnej należy pozostawić ubranie używane na oddziałach szpitalnych, buty, rzeczy osobiste i w samej bieliźnie przejść do strefy "czystej" śluzy. Strefa "czysta" powinna być wyraźnie odgraniczona, np. grubą czerwoną linią. W tej strefie zakłada się ubranie (zwykle koloru zielonego) i obuwie używane wyłącznie na bloku operacyjnym, jednorazową czapkę i maskę operacyjną. Zdarza się często, że studenci używają tych samych butów w trakcie zajęć w różnych szpitalach i na wielu oddziałach, zaleca się wówczas stosowanie jednorazowych ochraniaczy na obuwie. Ubranie powinno być w miarę możliwości wystarczająco luźne, aby nie krępowało ruchów, ale jednocześnie zbyt nie odstawało od ciała. Włosy nie powinny wydostawać się spod czapki. Wszystkie troki maski należy zawiązać w taki sposób, aby unie-

1088

Niektóre wybrane problemy chirurgii

Strefa czysta

Strefa brudna

Wejście dla personelu

Śluza męska (rozbieralnia)

Strefa jałowa

Wejście dla pacjenta

Magazynek środków czystości owych i środków dezynfekcyjnych

Śluza damska (rozbieralnia)

m 'c

Ol

;o~

Kierownik

xm

d:~

bl. op.

C. :;:

Komputer dyktafon

m 'c

(ij

:;:

O>.

Pokój rekreacyjny

E ::;)

>.~

COl NC

'-'O>.

~~

~"g> -E

.~ C Ol ._N '0 "O

xm O:;: Cl.o C. O>.

:;:

m

'c

Ol ._N '0 "O

xm O:;: Cl.e a. O>. :;:

>.~

COl Nc

'-'O>.

~~

"OC)

Om Cl.'E

m

'cOl

;5'~

Xm

d:~ a. :;:

m

Sala operacyjna

Sala operacyjna

'c

(ij

~ E

::;)

Pokój rekreacyjny Magazynek aparatury

Magazyn ja/owego sprzętu

Ryc. 85.1 Schemat centralnego

bloku operacyjnego

Sala operacyjna

Sala operacyjna

Sala operacyjna

Sala operacyjna

(wariant 1). CS - centralna sterylizatornia

(według: Ciuruś M. J. [1 J).

Wprowadzenie

1089

do zajęć na bloku operacyjnym

Strefa brudna

c::;>

I

Pomieszczenie na łóżka po pacjentach przyjętych do bl. oper. Śluza

H

Śluza

?

;i~~i: I ~avJv'

WejŚCie~ dla personelu "U

Ś""

Śluza męska (rozbieralnia)

materiałów

Piel. oddz. anestezjol.

~

Strefa jałowa

c::;>

~~//~

~////.

~8

Sala wybudzeń

Strefa czysta

c::;>

Piel. OddZ.1Magabl. oper. zynek

Ubieralnia

"'...:

Śluza damska (rozbieralnia)

"'...:

Ubieralnia

V-~fr~frT-li .o !!!.~ ~ ..o .!!!.~

~

N..c

;~

O::J

l.-

N.o

Jł~

O::J

~.~

'--

Laboratorium

[

Komputer

Pokój wprowadzenia Pokój wyprowadzenia

Brudownik

:;::J

Q).

Sala operacyjna

CI)

, o , ,, Cl ,, Ol

~ ~

:~~t~

'////;} Dyktafon

Pokój wprowadzenia

Pokój wyprowadzenia

Magazyn

>-

Pokój wyprowadzenia

Pokój rekreacyjny

Cl Cl)

Sala operacyjna

:2 , , :

, ,

Pokój wprowadzenia

"Ul et)

Sala operacyjna

~N

'..L..L.L

,, ,,

Sala operacyjna

,,

możliwić przypadkowe się maski.

bloku operacyjnego

ich rozwiązanie

(wariant 2). CS - centralna sterylizatornia

lub zsunięcie

85.1.2

Przepływ ludzi i wyposażenia Obowiązująca powinna być zasada jednokierunkowości przemieszczania się ludzi i wykorzystywanego na bloku sprzętu, materiałów i środków opatrunkowych. Jest to możliwe dzięki zastosowaniu

Pokój wyprowadzenia Umywalnia

Umywalnia

Ryc. 85.2. Schemat centralnego

Pokój wyprowadzenia Umywalnia

7-

Pokój wprowadzenia

Kuchenka

Pokój wprowadzenia

c

Sala operacyjna

Pokój wyprowadzenia Umywalnia

N Cl)

Umywalnia Pokój rekreacyjny

Sala operacyjna

~ c.

Umywalnia

.'

Pokój wprowadzenia

(według: Ciuruś M. J. [1]).

różnego rodzaju śluz i samozamykających się drzwi możliwych do otworzenia tylko z jednej strony (za pomocą karty magnetycznej lub zamka szyfrowego). W trakcie zajęć studenci z terenu szpitalnego wchodzą do śluzy, po przebraniu się uczestniczą w zajęciach na bloku operacyjnym, następnie innym wejściem wchodzą do śluzy, ponownie przebierają się w ubrania i obuwie noszone na oddziałach szpitalnych. Nie powinno być możliwości krzyżowania się drogi "brudnej", tzn. z oddziałów szpitalnych, i "czystej" - na bloku operacyjnym.

1070

Niektóre wybrane problemy chirurgii

Wejście

we

we

we

we

~

~

~ z

~ z

Śluza damska (rozbieralnia)

Ubieralnia

Telefon

(f)

>.

Rozbieralnia z ubrań operacyjnych

I

Śluza męska (rozbieralnia)

(Jl

>.

Rozbieralnia z ubrań operacyjnych

Ubieralnia

1J Do bloku operacyjnego Ryc. 85.3. Schemat śluzy dla personelu

Z bloku operacyjnego

Z bloku operacyjnego

Do bloku operacyjnego

(według: Ciuruś M. J. [1)).

85.1.3

85.2.1

Strefy

Pojęcia czyste - brudne

Wyraźne odgraniczenie strefy "brudnej" od "czystej" i "jałowej" systemem śluz i np. symboliką kolorów uniemożliwia przedostawanie się niepowołanych i niewłaściwie ubranych osób do miejsc szczególnie ważnych. Pojawienie się na sali operacyjnej osoby w białym fartuchu, bez czapki i maski jednoznacznie świadczy, że osoba ta rażąco naruszyła zasady pracy na bloku operacyjnym. Pojęcia "czyste" i "jałowe" w warunkach bloku operacyjnego używane są często zamiennie. W odniesieniu do stref przyjąć należy, że "czysta" dotyczy niewielkich elementów architektury bloku (ubieralnia i rozbieralnia w śluzie dla personelu, śluza dla pacjentów, sala wybudzeniowa), a "jałowa" dotyczy większości pozostałych pomieszczeń - sale operacyjne, korytarze łączące i in.

Dla osób po raz pierwszy znajdujących się na sali operacyjnej może wydać się dziwne, że zakrwawiona serweta wyciągnięta z pola operacyjnego jest "czysta", a nieskazitelnie zielone prześcieradło, przypadkowo dotknięte przez studenta zainteresowanego przebiegiem operacji rękawem zbyt luźnego, niejałowego ubrania operacyjnego staje się "zbrudzone". Warto uświadomić sobie, że takie "zbrudzone" (niejałowe) materiały w polu operacyjnym mogą stać się źródłem zagrażającego życiu chorego zakażenia. Należy zatem zwracać szczególną uwagę na stolik z rozłożonymi narzędziami, obłożone jałowymi materiałami pole operacyjne oraz ubranych w jałowe fartuchy i rękawiczki chirurgów i instrumentariuszki, aby te elementy sali operacyjnej nie zostały "zbrudzone".

85.2

85.2.2

Sala operacyjna

Ruch powietrza

Wiele założeń funkcjonowania sali operacyjnej często pozostaje, niestety, nierealizowane. Mimo to jest ona miejscem szczególnego nadzoru. Od wszystkich osób przebywających na sali operacyjnej oczekuje się szczególnego skupienia, uwagi i przestrzegania obowiązujących reguł zachowania się podczas operacji.

Przemieszczające się w powietrzu drobiny kurzu i inne zanieczyszczenia oraz znajdujące się na nich drobnoustroje mogą powodować skażenie pola operacyjnego. Ideałem jest klimatyzowana sala operacyjna, w której jest wymuszony laminarny przepływ odpowiednio filtrowanego powietrza od sufitu do podłogi, zapewniający około 20-krotną całkowitą

wymianę powietrza w ciągu godziny. Ponieważ jednak jest to trudne do zrealizowania, należy dążyć do jak najmniej szych zawirowań powietrza na sali operacyjnej. Liczbę przebywających na sali osób należy ograniczyć do minimum, podobnie jak rozmowy i chodzenie po sali. Drzwi (najlepiej rozsuwane, a nie wahadłowe) i okna powinny być w trakcie operacji zamknięte.

niem "Żebym tylko zdążyła puścić klem ...", z pewnością zapobiegła poważnym komplikacjom. Łatwo wyobrazić sobie, jakie byłyby skutki, gdyby, upadając, wyrwała założony na aortę zacisk. Na szczęście zdążyła).

5 2.

Przebieg operacji 23

Przygotowanie pola operacyjnego i rąk chirurga I Często zdarza się, że studenci asystują do operacji. Szczególnie podczas pierwszego przygotowywania się do operacji i chirurgicznego mycia rąk potrzebny jest nadzór i pomoc ze strony doświadczonych chirurgów lub instrumentariuszek, aby cały proces mycia się do operacji przebiegał zgodnie z zasadami. Sama chęć i zainteresowanie studenta asystowaniem nie mogą stać się na skutek nieumiejętnego lub niewłaściwego przygotowania się do operacji zagrożeniem dla operowanego. W jednym z wydanych w Stanach Zjednoczonych podręczników chirurgii dla studentów medycyny znajduje się sformułowanie: "Idealny student chirurgii powinien mieć żelazny żołądek, stalowy pęcherz i złote serce". Mogą zdarzyć się sytuacje, w których konieczne będzie odejście od stołu operacyjnego asysty (np. potrzeby fizjologiczne, osłabienie). W miarę możliwości należy uprzedzić o tym fakcie operatora, ewentualnie poprosić o zmianę tak, aby w newralgicznych momentach operacji nagle nie zabrakło asysty. Nie są rzadkie sytuacje, w których dochodzi do nagłego zasłabnięcia studentów lub studentek asystujących do operacji. Składają się na to: wielogodzinne nieraz stanie przy stole, stres, niewystarczająca podaż płynów i pokarmów, osłabienie podczas miesiączkowania. Ponieważ zasłabnięcie najczęściej jest poprzedzone swego rodzaju "aurą" (mroczki przed oczami, nagłe uczucie gorąca, kołatanie serca, słodki smak w ustach itp.), należy o takich objawach uprzedzić operatora, puścić lub odłożyć narzędzia i odejść od stołu, następnie usiąść, a w skrajnych przypadkach położyć się. (Moja koleżanka wspomina do tej pory, gdy w czasie operacji tętniaka aorty brzusznej w pewnym momencie została poproszona o podtrzymywanie kIemu założonego na aortę. Po kilku minutach poczuła, że nagle słabnie i za chwilę upadnie na podłogę. Ostatnia myśl, jaką pamięta przed omdleI

Patrz również

rozdział 9.

Nierzadko warunki anatomiczne i sama specyfika wykonywanej operacji sprawiają, że wgląd w pole operacyjne osób niezaangażowanych bezpośrednio w operację jest niewystarczający (np. ręczne wykonywanie zespolenia odbytniczo-esiczego w miednicy mniejszej u otyłego chorego w trakcie przedniej resekcji odbytnicy z powodu nowotworu). W takich przypadkach pragnący zaspokoić swoją żądzę wiedzy studenci mogą przypadkowo zbrudzić pole operacyjne lub chirurgów, nachylając się nad polem operacyjnym. Znalezienie "złotego środka" między zapoznaniem się z techniką operacyjną a wymogami zachowania jałowości pola operacyjnego skłaniają ku rozwiązaniu, w którym operator najważniejsze etapy operacji i struktury anatomiczne objaśnia studentom w momencie, gdy asysta może na chwilę odejść na bok. Nawet wtedy należy zachować bezpieczny odstęp od stołu operacyjnego i stolika z narzędziami. Ideałem jest sytuacja, w której studenci, wiedząc, jakie operacje będą przeprowadzane następnego dnia, mają możliwość zebrania wywiadu i zbadania konkretnego chorego przed operacją oraz zapoznania się z wynikami badań dodatkowych. Podczas operacji mogą przekonać się o trafności rozpoznania przedoperacyjnego, obserwują sposób leczenia, a w ciągu kolejnych dni zajęć analizują przebieg pooperacyjny. Zdarza się, że kilka operacji trwa w tym samym czasie na różnych salach operacyjnych. Nie powinno mieć miejsca przechodzenie osób z sali, na której trwa np. brzuszno-kroczowa resekcja odbytnicy, do innej sali, aby obserwować np. wszczepienie protezy naczyniowej, bez zmiany ubrania i obuwia. Sytuacja taka potencjalnie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zakażenia i wszelkimi związanymi z tym konsekwencjami. Należy pamiętać, że za zachowanie jałowości pola operacyjnego odpowiedzialni są wszyscy członkowie zespołu operacyjnego, a szczególnie instrumentariuszka. Jej polecenia powinny być niezwłocznie wykonywane przez wszystkie osoby, szczególnie studentów, znajdujące się na sali operacyjnej, a uwagi przyjmowane ze zrozumieniem.

Piśmiennictwo uzupełniające

Podsumowanie

l.

Blok operacyjny, mimo swoich specyficznych zasad pracy, nie musi być miejscem wrogim dla studenta. Ważne jest, aby mając na uwadze przede wszystkim dobro chorego, wykorzystać w pełni wszystkie możliwości, jakie daje sposobność tak bezpośredniego kontaktu z procesem diagnostyczno-leczniczym.

2.

Ciuruś M. J.: Pielęgniarstwo operacyjne. Wydawnictwo Adi, Łódź 1998. Fibak 1. (red.): Chirurgia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1996.

Słownik niektórych pojęć (opracowanie: dr med. Jacek Michalak)

abdominoplastyka ablacja (ablatio) abscessus abscessus intraabdominalis abscessus periappendicularis achlorhydria adhezja (adhaesio) adrenalectomia afagia afazja (aphasia)

afazja czuciowa (aphasia sensoricai afazja ruchowa (aphasia motorica) agenesis agregacja trombocytów akineza (akinesis) aksonotmeza (axonotmesis)

amaurosis fugax anabolizm (anabolismus) analgezja (analgesia) anastomosis anatoksyna (anatoxinum)

aneurysma

plastyka powłok brzucha usunięcie operacyjne ropień ropień wewnątrzotrzewnowy ropień okołowyrostkowy brak wydzielania przez błonę śluzową żołądka kwasu solnego przyleganie wycięcie nadnercza upośledzenie lub niemożność przyjmowania pokarmów upośledzenie lub zniesienie zdolności rozumienia mowy albo zdolności wyrażania słowami myśli, mimo zachowanej sprawności ruchowej aparatu mowy upośledzenie bądź zniesienie zdolności rozumienia mowy upośledzenie lub zniesienie zdolności wyrażania słowami myśli niewykształcenie wzajemne przyleganie (zlepianie się) płytek krwi bezruch; całkowite zahamowanie ruchowe przerwanie ciągłości wypustek osiowych (aksonów) i ich zwyrodnienie w odcinku obwodowym przy zachowaniu osłonek łącznotkankowych nerwu przemijająca, nagła ślepota jedno- lub, rzadziej, obuoczna synteza złożonych struktur i związków chemicznych z elementów prostych zniesienie odczuwania bólu połączenie, zespolenie toksoid; nietoksyczny, lecz zachowujący swe właściwości antygenowe produkt otrzymany z toksyny (np. tężcowej, błoniczej, gronkowcowej i in.) tętniak

aneurysma dissecans aneurysma spurium aneurysmectomia angina abdominalis angina brzuszna (angina abdominalisi angiodysplazja

angiografia

angiografia rezonansu magnetycznego

angiografia subtrakcyjna

angiografia tomografii komputerowej

angiopatia (angiopathia) angioplastyka balonowa angioplastyka

dynamiczna

angioplastyka

laserowa

angiotomografia komputerowa anorchia (anorchismus) anoskopia anotia antyseptyka

(antisepsis)

antytoksyna

(antitoxinum)

patrz: tętniak rozwarstwiający patrz: tętniak rzekomy wycięcie tętniaka patrz: angina brzuszna bóle brzucha występujące po jedzeniu, wywołane niedokrwieniem jelit wskutek zwężeń tętnic trzewnych anomalia naczyniowa dotycząca jelita grubego, w ścianie którego znajdują się nieprawidłowe połączenia tętniczo-żylne mogące być przyczyną krwawienia radiologiczna metoda badania polegająca na podaniu środka cieniującego i wykonaniu seryjnych zdjęć w celu uwidocznienia naczyń krwionośnych (tętnic lub żył) badanie układu naczyniowego, w którym obraz powstaje pod wpływem zmiany sygnału rezonasu magnetycznego wywołanej przez przepływ krwi w badanym naczyniu metoda badań układu naczyniowego, w której źródłem promieniowania jest lampa rentgenowska, natomiast detektorem jest elektronowy wzmacniacz obrazu, zaletą badania jest możliwość jego wykonania z wykorzystaniem niewielkiej ilości środka cieniującego oraz możliwość cyfrowego opracowania obrazu badanie układu naczyniowego, w którym w krótkim czasie po podaniu środka cieniującego wykonuje się serię skanów; obraz obrabiany jest za pomocą komputera, może być wykonana w technice trójwymiarowej wszelkie zmiany chorobowe zachodzące w naczyniach przezskórne wewnątrznaczyniowe poszerzenie naczynia za pomocą cewnika z balonem przezskórne mechaniczne udrożnienie światła naczynia przy użyciu cewników zakończonych metalowymi, obracającymi się ostrzami udrożnienie światła naczynia polegające na wydrążeniu w jego świetle kanału przy użyciu promieniowania laserowego doprowadzonego do niedrożnego lub zwężonego odcinka naczynia patrz: angiografia tomografii komputerowej niewykształcenie się jąder oglądanie kanału odbytu i dolnej części odbytnicy za pomocą wziernika brak małżowiny usznej zastosowanie przeważnie środków chemicznych w celu zahamowania wzrostu drobnoustrojów lub w celu ich eliminacji; nie obejmuje działania na spory bakterii przeciwciało swoiście neutralizujące działanie toksyny bakteryjnej

aortografia aplazja (aplasia) appendektomia (appendicectomia) appendicitis acuta appendicitis acuta simplex appendicitis gangraenosa appendicitis perforativa

radiologiczne badanie aorty po podaniu środka cieniującego niedorozwój narządu polegający na wykształceniu się tylko jego zawiązka wycięcie wyrostka robaczkowego ostre zapalenie wyrostka robaczkowego ostre proste zapalenie wyrostka robaczkowego zgorzelinowe zapalenie wyrostka robaczkowego zapalenie wyrostka z jego przedziurawieniem

appendicitis phlegmonosa appendicitis recurrens arefleksja (areflexia) arteriografia

arteriografia

subtrakcyjna

arteriografia

wybiórcza (selektywna)

arteriosclerosis arteritis artrodeza (arthrodesis) ascites asepticus aseptyka (asepsis) aspiracja aspiratio asystolia atelectasis atherosclerosis atherosis athyreosis (athyrea) atonia atresia atrophia autotransfuzja (autotrasfusio) avulsio badanie jednokontrastowe badanie z podwójnym kontrastem

banding bezoar bilobektomia biopsja biopsja aktywacyjna

cienkoigłowa

ropowicze zapalenie wyrostka robaczkowego przewlekle nawracające zapalenie wyrostka robaczkowego zniesienie odruchów radiologiczna metoda badania polegająca na podaniu środka cieniującego i wykonaniu seryjnych zdjęć w celu uwidocznienia naczyń tętniczych radiologiczna metoda badania polegająca na podaniu środka cieniującego i wykonaniu seryjnych zdjęć w celu uwidocznienia naczyń tętniczych, obraz jest przetwarzany elektronicznie; patrz: angiografia subtrakcyjna radiologiczna metoda badania polegająca na wstrzyknięciu środka cieniującego przez cewnik wprowadzony pod kontrolą do wybranego naczynia i wykonaniu zdjęć rentgenowskich choroby przebiegające ze stwardnieniem ściany tętnic (np. miażdżyca, zwapnienie błony środkowej, stwardnienie starcze) zapalenie tętnic operacyjne usztywnienie stawu patrz: wodobrzusze patrz: jałowy postępowanie mające na celu niedopuszczenie do wniknięcia drobnoustrojów pobranie próbki albo usunięcie płynu lub gazu przez odessanie zachłyśnięcie brak czynności mechanicznej i elektrycznej serca patrz: niedodma miażdżycowe stwardnienie tętnic miażdżyca niedoczynność tarczycy; brak tarczycy wiotkość; brak napięcia mięśniowego zarośnięcie zanik przetaczanie choremu jego własnej, pobranej uprzednio krwi oderwanie; gwałtowne oddzielenie badanie radiologiczne po doustnym lub doodbytniczym podaniu środka cieniującego badanie radiologiczne z równoczesnym użyciem środka cieniującego i wypełnienia badanego narządu powietrzem, które rozdyma światło jelita, dzięki czemu możliwa jest ocena niewielkich, powierzchownych zmian operacja polegająca na założeniu opaski np. na żołądek, żylak przełyku itp. zbite nagromadzenie niestrawionego materiału powstające z resztek pochodzenia roślinnego, zwierzęcego lub mineralnego operacyjne wycięcie obu płatów, np. tarczycy przyżyciowe pobranie fragmentu narządu lub tkanki do badania mikroskopowego lub chemicznego biopsja wykonywana igłami o średnicy najczęściej 0,4-0,7 mm, z której materiał podlega ocenie cytologicznej

biopsja mammotomiczna

biopsja otwarta wycinkowa biopsja rdzeniowa

biopsja szczoteczkowa biopsja tkankowa

biopsja transbronchialna biopsja transtorakaina biorca ból somatyczny ból trzewny brachyterapia brachyterapia śródoskrzelowa bradykardia (bradycardia) bronchofiberoskopia bronchoskopia bronchoskopia fluorescencyjna by-pass caecostomia carbunculus carcinoma occultum mammae chemio immunoterapia chemioterapia chemioterapia paliatywna

chemoembolizacja cholangiografia cholangiopankreatografia wa wsteczna

endoskopo-

cholangitis sclerosans cholecystekto mia (cholecystectomia) cholecystitis acuta

biopsja wykonywana za pomocą specjalnych igieł i urządzenia próżniowego, pod kontrolą ultrasonografii, która umożliwia usunięcie małych zmian ogniskowych z piersi biopsja polegająca na pobraniu wycinka skalpelem z obrzeża zawierającego utkanie zmiany i tkanki prawidłowej biopsja wykonana za pomocą igły o średnicy powyżej I mm, dzięki której uzyskany materiał może być poddany badaniu histopatologicznemu biopsja, w czasie której materiał uzyskuje się z powierzchni zmiany przy użyciu specjalnego narzędzia biopsja, w której materiał uzyskuje się w wyniku nakłucia guza igłą o średnicy powyżej 1,2 mm; badany preparat zachowuje swój przestrzenny układ warstw komórkowych i podścieliska biopsja wykonywana w trakcie bronchoskopii przez ścianę tchawicy lub oskrzela biopsja wykonywana przez ścianę klatki piersiowej chory, któremu przeszczepia się narząd lub który otrzymuje krew w celach leczniczych ból powstający wskutek drażnienia zakończeń bólowych nerwów rdzeniowych unerwiających czuciowo otrzewną ścienną ból brzucha przenoszony przez współczulne i przywspółczulne włókna nerwów autonomicznych radioterapia za pomocą implantowanych miejscowo w pobliże zmiany materiałów radioaktywnych miejscowe napromienianie guza płuca spowolnienie skurczów serca; rzadkoskurcz wziernikowanie oskrzeli giętkim wziernikiem zabieg diagnostyczny polegający na wziernikowaniu oskrzeli bronchoskopia z wykorzystaniem właściwości fluorescencji komórek (autofluorescencji) pomost omijający; przepływ omijający przetoka na kątnicy czyrak mnogi patrz: rak piersi ukryty metoda skojarzonego leczenia nowotworów cytostatykami i lekami pobudzającymi odporność przeciwnowotworową leczenie zakażeń i nowotworów za pomocą leków syntetycznych leczenie nowotworów cytostatykami bez intencji wyleczenia, a jedynie mające na celu przedłużenie życia lub poprawienie jego jakości podawanie cytostatyków przez tętnicę zaopatrującą nowotwór połączone z wprowadzeniem materiału zatorowego radiologiczna metoda badania dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego badanie z wypełnieniem środkiem cieniującym przewodów żółciowych i trzustkowych przez cewnik umieszczony w brodawce większej dwunastnicy za pomocą fibroduodenoskopu pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych wycięcie pęcherzyka żółciowego ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

cholecystitis calculosa cholecystolithiasis cholecystostomia choledochoduodenostomia choledochoieiunostomia choledocholithiasis choledochotomia chordotomia chromanie przestankowe intermittens) colectomia colitis ulcerosa color duplex Doppler colostomia commotio cerebri contre-coup

(claudicatio

contusio crisis thyreotoxica cystitis cystogastrostomia cystografia cystoureterografia phia)

(cystourethrog ra-

dawca deceleracja decompressio defekografia dekortykacja

(decorticatio)

demarkacja (demarcatio) dezynfekcja (desinfectio) dieta elementarna dieta peptydowa distorsio diverticulectomia diverticulitis diverticulosis diverticulum diverticulum Meckeli divulsio ani

kamic ze zapalenie pęcherzyka żółciowego kamica pęcherzyka żółciowego wytworzenie przetoki na pęcherzyku żółciowym zespolenie dróg żółciowych z dwunastnicą zespolenie dróg żółciowych z izolowaną pętlą jelita czczego kamica przewodu żółciowego wspólnego nacięcie przewodu żółciowego przecięcie szlaków rdzeniowo-wzgórzowych w celu zniesienia bólu na obszarze ciała poniżej poziomu przecięcia zaburzenia chodzenia spowodowane bólem mięśni, ustępujące po krótkim odpoczynku; objaw niedokrwienia w chorobach tętnic wycięcie okrężnicy wrzodziejące zapalenie jelita grubego badanie ultrasonograficzne kodowane kolorem przetoka na okrężnicy wstrząśnienie mózgu w neurochirurgii - obrażenia mózgu po stronie przeciwnej od urazu stłuczenie patrz: przełom tarczycowy zapalenie pęcherza wytworzone operacyjnie połączenie między torbielą np. trzustki a żołądkiem kontrastowe badanie rentgenowskie pęcherza moczowego badanie rentgenowskie pęcherza i cewki moczowej po podaniu środka cieniującego człowiek, od którego pobrano jeden z narządów w celu wykonania przeszczepu lub pobrano krew gwałtowne wyhamowanie pędu patrz: odbarczenie badanie radiologiczne pozwalające zobrazować zachowanie się odbytnicy i odbytu podczas różnych etapów aktu defekacji usunięcie opłucnej w leczeniu ropniaka opłucnej w celu rozprężenia płuca i zarośnięcia opłucnej samoistne wytworzenie się granicy między żywą a martwą tkanką zastosowanie procedur fizycznych lub środków chemicznych w celu zniszczenia większości form drobnoustrojów dieta zawierająca krystaliczne aminokwasy, oligosacharydy i triglicerydy dieta zawierająca jako źródło białka di- i tripeptydy patrz: skręcenie wycięcie uchyłku zapalenie uchyłku uchyłkowatość uchyłek wrodzony uchyłek jelita cienkiego (Meckla) rozciągnięcie zwieracza odbytu

Doppler color

dostęp pozaotrzewnowy

drainage droga Rottera

duplex Doppler dyskineza dyspepsia dysphagia dystopia echoendoskopia echokardiografia (echocardiographia) egzogenny ekspander eksplantacja (explantatio) ektopia (ectopia) elektrokoagulacja bipolarna elektroresekcja elephantiasis embolektomia embolia arteria lis embolizacja

empyema encefalopatia (encephalopathia) endogenny endoskopia (endoscopia) endosonografia endotoksyny enema enterocolitis enterocolitis necroticans

badanie ultrasonograficzne połączone z badaniem dopplerowskim przepływu, w którym prędkość przepływu krwi w zależności od wartości i kierunku jest kodowana kolorem dostęp operacyjny bez otwierania jamy otrzewnej w przypadku operacji na narządach położonych zaotrzewnowo, np. nerki, duże naczynia itp. drenaż naczynia chłonne, którymi płynie chłonka zbierana głównie z kwadrantów górnych oraz części centralnej piersi i kierowana jest ku węzłom pachowym drugiego i trzeciego piętra z pominięciem węzłów chłonnych piętra pierwszego rodzaj badania łączący zwykłe badanie ultrasonograficzne z badaniem dopplerowskim przepływu upośledzenie najbardziej precyzyjnych i wysoce zróżnicowanych ruchów w wyniku uszkodzenia dróg korowo-rdzeniowych niestrawność trudności przy połykaniu przemieszczenie, nieprawidłowe położenie narządu ultrasonografia endoskopowa metoda badania serca wykorzystująca zjawisko odbicia wiązki ultradźwiękowej wywołany przez czynniki zewnętrzne urządzenie pozwalające na rozciągnięcie tkanek wycięcie tkanki lub narządu w celu jego przeszczepienia położenie narządu w niewłaściwym dla niego miejscu koagulacja za pomocą prądu, który przepływa bezpośrednio między elektrodami wycięcie części tkanki lub narządu za pomocą noża elektrycznego patrz: słoniowacizna operacja polegająca na usunięciu zatoru lub skrzeplin, które wytworzyły się w tętnicach zator tętniczy wprowadzenie przez cewnik materiału zatorowego do tętnicy, aby zatrzymać przepływ krwi; zabieg stosowany w celu zatrzymania krwawienia z uszkodzonej tętnicy, w leczeniu naczyniaków, tętniaków, nowotworów lub w celu przygotowania do operacji narządu, która może być połączona z obfitym krwawieniem ropniak nieswoiste zaburzenia czynności mózgu spowodowane działaniem określonego czynnika patogennego wewnątrzpochodny; wewnątrzustrojowy wziernikowanie patrz: ultrasonografia endoskopowa toksyczne produkty bakteryjne stanowiące składnik ściany komórkowej; są pirogenne i wywołują wstrząs wlew doodbytniczy; lewatywa zapalenie błony śluzowej jelit martwicze zapalenie jelit

enucleatio erysipelas escharotomia etiologia evacuatio eventratio ewaporyzacja excisio tumoris ezofagektomia ezofagofiberoskopia ezofagomiotomia (oesophagomyotomia)

wyłuszczenie róża nacięcie strupa martwiczego nauka o przyczynach chorób opróżnienie patrz: wytrzewienie niszczenie tkanki za pomocą lasera lub plazmy argonowej wycięcie guza resekcja przełyku wziernikowanie przełyku patrz: operacja Hellera

fasciotomia fekaloma (jaecaloma) fenestracja tfenestratio)

nacięcie powięzi, najczęściej w celu zmniejszenia napięcia kamień kałowy (l) wycięcie części ściany torbieli; (2) otwarty, trwały drenaż komory ropniaka; (3) wytworzenie okienka w błędniku kostnym; (4) metoda dojścia do wypadniętego jądra miażdżystego; (5) wycięcie otworu w błonie maziowej chorego stawu szczelina; pęknięcie (1) cewka; (2) przetoka uwidocznienie kanału przetoki na zdjęciach rentgenowskich za pomocą środka cieniującego rozcięcie przetoki ustalenie; umocowanie wzdęcie; nadmierne oddawanie gazów radiologiczna metoda badania polegająca na podaniu środka cieniującego i wykonaniu seryjnych zdjęć w celu uwidocznienia naczyń żylnych flebografia, w której środek cieniujący podaje się z kierunkiem przepływu krwi flebografia, w której środek cieniujący podaje się w kierunku przeciwnym do przepływu krwi patrz: ognisko przerzutowe patrz: ognisko pierwotne zapalenie mieszka włosowego badanie, które rejestruje miejscowe zmiany zawartości krwi w tkankach na podstawie zmian absorpcji i odbijania wiązki promieni podczerwonych złamanie piorunujący; nagły przyszycie dna żołądka wokół dolnej części przełyku czyraczność czyrak

fissura fistula fistulografia (fis tu log raphia) fistulotomia fixatio jlatulentia flebografia

flebografia wstępująca flebografia zstępująca focus metastaticus focus primitivus (primarius) folliculitis fotopletyzmografia

fractura fulminans fundoplikacja furunculosis furunculus

(fundoplicactioi

galaktografia gangraena emphysematosa gastrectomia gastritis gastroenterostomia

radiologiczne badanie kontrastowe przewodów mlecznych zgorzel gazowa wycięcie żołądka zapalenie błony śluzowej żołądka zespolenie żołądkowo-jelitowe

gastropexia gastroplastyka

endoskopowa

gastroskopia (gastroscopia) gastroskopia odwrócona

gastrostomia germinalny ginekomastia

(gynaecomastia)

guzki satelitarne haematemesis haematoma haemobilia haemorrhagia e traetu digestivo haemorrhoides haemothorax hemieoleetomia hemihepateetomia hemithyreoideetomia hemodylucja

hemostaza (haemostasis) hepateetomia hepatitis hepatofugalny hepatopetalny hernia hernia abdominalis hernia eongenitalis hernia epigastriea hernia femoralis hernia hiatus oesophagi hernia ineareerata hernia inguinalis eompleta hernia inguinalis direeta s. medialis hernia inguinalis ineompleta hernia inguinalis obliqua s. lateralis hernia labialis hernia linea albae hernia liurćiana

umocowanie żołądka za pomocą szwów do przedniej ściany jamy brzusznej technika polegająca na założeniu pod kontrolą endoskopową 2-3 szwów przewężających okolicę połączenia przełykowo-żołądkowego wziernikowanie żołądka w czasie wziernikowania żołądka zagięcie instrumentu o 180° w okolicy przedodźwiernikowej, dzięki czemu wyraźnie widoczny jest kąt żołądka i okolica wpustu przetoka żołądkowa zarodkowy nadmierny jednostronny lub obustronny rozrost piersi u mężczyzn drobne guzki umiejscowione w skórze piersi lub skórze klatki piersiowej, będące przerzutami raka do skóry wymioty krwią krwiak krew w drogach żółciowych krwawienie z przewodu pokarmowego żylaki odbytu krwiak opłucnej wycięcie połowy okrężnicy wycięcie połowy wątroby wycięcie płata tarczycy zwiększenie zawartości płynów we krwi powodujące zwiększenie ilości osocza i względne zmniejszenie masy czerwonokrwinkowej, dzięki czemu uzyskuje się poprawę przepływu obwodowego tamowanie krwawienia; działanie powstrzymujące krwawienie z uszkodzonych naczyń wycięcie wątroby, także częściowe zapalenie wątroby dowątrobowy odwątrobowy przepuklina przepuklina brzuszna przepuklina wrodzona patrz: przepuklina nadbrzuszna patrz: przepuklina udowa przepuklina rozworu przełykowego patrz: przepuklina uwięźnięta patrz: przepuklina pachwinowa zupełna patrz: przepuklina pachwinowa prosta lub przyśrodkowa patrz: przepuklina pachwinowa niezupełna patrz: przepuklina pachwinowa skośna lub zewnętrzna patrz: przepuklina wargowa patrz: przepuklina kresy białej patrz: przepuklina Littrego

hernia parasaccularis hernia postoperativa hernia scrotalis hernia umbilicalis herniotomia (herniorrhaphia) hiperbaria tlenowa

patrz: przepuklina przepuklina

ześlizgowa

pooperacyjna

patrz: przepuklina

mosznowa

patrz: przepuklina

pępkowa

operacyjne usunięcie przepukliny metoda leczenia podwyższonym ciśnieniem w specjalnej, hermetycznej kabinie

(2-3,5 atm)

hiperechogeniczny

silniej odbijający sko (intensywniej

hiperkapnia (hypercapnia) hipertermia hiperwentylacja (hyperventilatio)

podwyższone

hipoechogeniczny

słabiej odbijający wiązkę ultradźwiękową sko (słabiej świeci na monitorze)

hipoglikemia hipokapnia hipokineza hipoksemia hipoplazja hipotermia (hypothermia)

zmniejszone

hol osy stoliczny

trwający przez cały okres skurczu

hormonoterapia hydradenitis axillaris hydrocele hydrocephalus hypnosis hypospadiasis

leczenie hormonami zapalenie gruczołów

idiopatyczny ileitis terminalis ileostomia ileus ileus mechanicus ileus paralyticus immunosupresja

bezjednoznaczn~ przyczyny odcinkowe zapalenie jelit; choroba Leśniowskiego-Crohna

immunoterapia implantatio in vitro in vivo incarceratio incisio infiltratio periappendicularis infuzja (infusio) intervallum lucidum

wiązkę ultradźwiękową świeci na monitorze)

tlenu

ciśnienie

cząstkowe

niż otaczające

dwutlenku

środowi-

węgla we krwi

stan zwiększonej ciepłoty ciała; przegrzanie przyspieszenie czynności oddechowej mogące prowadzić do zmniejszenia ciśnienia cząstkowego dwutlenku węgla we krwi

obniżenie obniżenie

środowi-

stężenie glukozy we krwi

ciśnienia

upośledzenie

niż otaczające

cząstkowego

dwutlenku

węgla we krwi

kurczliwości

ciśnienia

niedorozwój stan zmniejszonej

parcjalnego

tlenu we krwi

ciepłoty ciała

potowych

pachy

wodniak wodogłowie zniesienie świadomości;

hipnoza

spodziectwo

wytworzenie

przetoki na jelicie krętym

niedrożność

jelit

niedrożność

jelit mechaniczna

niedrożność jelit porażenna zmniejszanie reaktywności immunologicznej organizmu przez hamowanie namnażania się immunologicznie czynnych komórek; jest to sposób uniknięcia lub osłabienia reakcji odrzucania przeszczepu leczenie przez pobudzanie lub korygowanie odpowiedzi immunologicznej wszczepienie dosłownie "w szkle"; w medycynie w żywym ustroju patrz: uwięźnięcie nacięcie naciek okołowyrostkowy wlew patrz: przerwa jasna

- poza organizmem

intubacja (intubatio) intussusceptio inwersja (inversio) ischaemia izohydria

założenie rurki do światła narządu, np. intubacja dotchawicza patrz: wgłobienie odwrócenie niedokrwienie utrzymanie względnie stałych stężeń jonów w płynach ustrojowych dzięki homeostazie

jałowy (asepticus)

sterylny; nieobecność jakichkolwiek drobnoustrojów w określonym miejscu obszar powstający po przejściu pocisku wywołany wzrostem, a następnie obniżeniem ciśnienia w okolicy kanału rany postrzałowej powstały wskutek działania lekarza (diagnostyki, terapii) (iater -lekarz) przetoka zewnętrzna na jelicie czczym (ieiunum - jelito czcze)

jama pulsacyjna czasowa

jatrogenny jejunostomia

(ieiunostomia)

kardioplegia

(cardioplegia)

kardioplegina katabolizm (catabolismus) kawitacja

keloid (keloma; keloidum) koagulacja (coagulatio)

koagulopatie kolonoskopia kolostomia (colostomia) komisurotomia (cardiocomisurotomia) kompresjoterapia konduit konikotomia kontaminacja kontrapulsacja

wewnątrzaortalna

konwersja koronarografia korozja

(coronarographia)

czasowe zatrzymanie czynności serca za pomocą środków farmakologicznych, prądu lub hipotermii oraz utrzymanie go w rozkurczu roztwór podawany do układu wieńcowego w celu uzyskania kardioplegii przewaga rozkładu związków organicznych nad ich tworzeniem powstawanie w cieczy pęcherzyków pary lub rozpuszczonych w cieczy gazów podczas zmniejszania się ciśnienia poniżej określonej wartości progowej bliznowiec przyżeganie; zastosowanie energii (najczęściej elektrycznej) w celu operacyjnego zniszczenia tkanek (np. guzów, naczyniaków), cięcia lub hemostazy zaburzenia w procesie krzepnięcia krwi wziernikowanie okrężnicy wytworzenie przetoki na okrężnicy nacięcie spoideł zastawki mitralnej leczenie stopniowanym uciskiem stosowane w przewlekłej niewydolności żylnej i chorobach układu chłonnego proteza naczyniowa z mechaniczną zastawką aorty przecięcie więzadła pierścienno-tarczowego wykonywane najczęściej w przypadku gwałtownej duszności zanieczyszczenie; obecność drobnoustrojów lub ciał obcych w narządzie, jamie ciała, polu operacyjnym metoda mechanicznego wspomagania krążenia polegająca na szybkim wypełnianiu i opróżnianiu się balonu wprowadzonego do aorty zstępującej poniżej ujścia lewej tętnicy podobojczykowej w czasie odpowiednich faz pracy serca w chirurgii najczęściej jako zamiana metody operacji w trakcie jej trwania (np. laparoskopii na operację z dostępu klasycznego) badanie rentgenowskie polegające na wstrzyknięciu środka cieniującego bezpośrednio do naczyń wieńcowych zniszczenia tkanek na granicy styku szkodliwej substancji lub środowiska z powierzchnią powłok

kriochirurgia krioterapia (cryotherapia) kwadrantektomia kwashiorkor

laceratio cerebri laparoskopia diagnostyczna laparoskopia zabiegowa laparotomia laseroterapia lavatio lewatywa liberatio adhesionum ligatio Iimfografia (lymphographia) limfoscyntygrafia linia Cantlie'a lipodermatosclerosis Iitotrypsja (lihiotripsiai lobectomia locus minoris resistentiae

longeta luxatio lymphadenectomia lymphadenitis lymphangitis lymphoedema malformacja (malformatio) mammectomia mammografia (mammographia) mammoplastyka manometria odbytowo-odbytnicza marazm (marasmus)

chirurgia z zastosowaniem niskich temperatur, np. w celu zniszczenia guza użycie niskich temperatur w celach leczniczych ograniczony zabieg chirurgiczny, w czasie którego usuwa się tylko kwadrant piersi zawierający nowotwór (I) niedożywienie spowodowane znacznym niedoborem białka w diecie z wysoką podażą węglowodanów; (2) wyniszczenie występujące u prawidłowo odżywionych lub otyłych chorych po dużym urazie rozerwanie mózgu ocena wzrokowa narządów jamy brzusznej za pomocą laparoskopu leczenie operacyjne prowadzone za pomocą laparoskopu otwarcie jamy brzusznej leczenie za pomocą promieni laserowych wytwarzanych przez różne źródła płukanie wlew doodbytniczy operacyjne uwolnienie zrostów podwiązanie badanie radiologiczne naczyń i węzłów chłonnych po uprzednim podaniu do układu chłonnego środka cieniującego radioizotopowa metoda obrazowania węzłów chłonnych przy użyciu koloidów radioaktywnych o bardzo małej średnicy cząstek umowna linia łącząca żyłę główną z dnem pęcherzyka żółciowego stwardnienie tłuszczowe skóry kruszenie kamieni wycięcie płata miejsce zmniejszonego oporu; rozstęp/ubytek mięśniowy lub powięziowy w ścianie brzucha, przez który przepuklina wydostaje się na zewnątrz częściowo otwarty, półsztywny opatrunek gipsowy zwichnięcie wycięcie węzłów chłonnych zapalenie węzłów chłonnych zapalenie naczyń chłonnych obrzęk naczyń chłonnych; obrzęk tkanki podskórnej spowodowany nadmiarem chłonki trwała wada budowy wywołana przez pierwotne zaburzenia rozwoju w okresie zarodkowym wycięcie gruczołu piersiowego radiologiczna metoda badania gruczołu piersiowego miękkim promieniowaniem X plastyka piersi pomiar ciśnień w odbytnicy i kanale odbytu uwiąd; postępujące ogólne wyniszczenie ustroju na skutek zaburzeń w odżywianiu

mar kery nowotworowe

substancje wytwarzane lub indukowane przez nowotwory, niewystępujące lub występujące w minimalnym stężeniu w prawidłowej tkance: antygeny płodowe (AFP, CEA), antygeny związane z nowotworem (CA-12S, CA 19.9, CA 15.3, SCC), hormony, enzymy, białka (beta-RCG, kalcytonina, beta.-makroglobulina)

marsupializacja tmarsupialisatioi

nacięcie brzegów torbieli i wszycie brzegów jej torebki do rany w skórze lub błonie śluzowej

marsupializacja wewnętrzna mastektomia (mastectomia) mastitis materiały aloplastyczne mediastinoskopia tmediastinoscopias

zespolenie

mediastinotomia mediastinotomia przymostkowa melaena meteorismus metoda Seldingera

mikrocja minilaparoskopia

światła torbieli z przewodem

wycięcie

piersi

zapalenie

piersi

materiały

sztuczne

pokarmowym

wziernikowanie śródpiersia połączone najczęściej tkanki w celu badania histopatologicznego operacyjne

otwarcie

z pobraniem

śródpiersia

zabieg diagnostyczny wykorzystywany do biopsji otwartej guzów przedniego śródpiersia z dostępu przy mostku smoliste stolce wzdęcie brzucha sposób zakładania cewnika polegający na tym, że przez igłę identyfikującą naczynie zakłada się długą, metalową prowadnicę, po której wprowadza się cewnik, jedno- lub wieloświatłowy, wykonany z miękkiego tworzywa sztucznego niedorozwój

małżowiny

usznej

laparoskopia z zastosowaniem szych rozmiarach

urządzeń

o możliwie

najmniej-

minilaparotomia

możliwie niewielkie nacięcie powłok wykonane np. w celu wytworzenia odmy otrzewnowej lub wprowadzenia ręki chirurga do jamy otrzewnej podczas laparoskopii

miopiastyka

plastyka kikuta kończyny polegająca na zszyciu nad jego szczytem antagonistycznych grup mięśniowych

miotomia

przecięcie

neurapraksja (neurapraxia)

krótkotrwałe zaburzenia przewodnictwa go naruszenia struktury nerwu

neuroliza (neurolysis)

(1) sprowokowane (np. wstrzyknięciem alkoholu) lub chorobowe uszkodzenie tkanki nerwowej; (2) operacyjne uwolnienie nerwu ze zrostów

neuroprotekcja

wprowadzone na początku zabiegu po bardzo cienkim prowadniku do tętnicy szyjnej wewnętrznej powyżej jej zwężenia "koszyczka" lub "parasolki", które dzięki zastosowaniu specjalnej porowatej folii, nie hamując przepływu krwi do mózgu, wyłapują potencjalny materiał zatorowy

neurotmesis niedodma (atelectasis)

uszkodzenie

nocycepcja

odbieranie za pośrednictwem receptorów czucia bólu, bodźców potencjalnie szkodliwie działających na tkanki (nociceptor - receptor bólowy)

normoechogeniczny

odbijający wisko

warstwy mięśniowej,

nerwu z przerwaniem

niepełne rozprężenie lacji

np. w kurczu wpustu nerwowego

bez istotne-

ciągłości

się płuca lub obszaru o zmniejszonej

wiązkę ultradźwiękową

tak samo jak otaczające

wenty-

środo-

odbarczenie (decompressio)

odma opłucnowa (pneumothorax)

odma otrzewnowa (pneumoperitoneum)

oesophagomiotonia

ognisko pierwotne (focus primitivus, focus primariusi

ognisko przerzutowe (focus metastaticus)

ogon Spence'a oksygenacja oligobiopsja open abdomen-laparostomia lis

operacja Babcocka operacja Bassiniego

operacja Billrotha I

operacja Billrotha II

operacja blokowa operacja Childa operacja Childsa

operacja Crile'a operacja cytoredukcyjna operacja Delorme'a operacja Drapanasa operacja elektywna

tempora-

postępowanie mające na celu zmniejszenie ciśnienia wywieranego na narząd, np. nacięcie, nakłucie; potocznie również jako obniżenie ciśnienia wewnątrz, np. w wyniku założenia przetoki na jelicie czy drenażu odmy opłucnowej nagromadzenie się powietrza w jamie opłucnej w następstwie wytworzenia się połączenia między drzewem oskrzelowym, pęcherzykiem płucnym lub środowiskiem zewnętrznym a jamą opłucnej obecność gazu w jamie otrzewnej w wyniku perforacji przewodu pokarmowego lub wytworzona sztucznie w celach diagnostycznych lub leczniczych, np. podczas laparoskopii patrz: ezofagomiotomia (1) punkt wyjścia choroby nowotworowej; (2) zmiana pierwotna w gruźlicy wtórne ognisko nowotworowe niekontaktujące się z ogniskiem pierwotnym, rozwija się z komórek przeniesionych przez chłonkę, krew, płyn mózgowo-rdzeniowy wypustka tkanki gruczołowej głównie z kwadrantów górnych bocznych piersi w kierunku dołu pachowego natlenienie krwi badanie drobnego wycinka narządu pobranego za pomocą igły metoda otwartego brzucha - w przypadku ostrego zapalenia trzustki powtarzane otwarcie połączone z płukaniem jamy brzusznej, między operacjami jama brzuszna nie jest zszyta ostatecznie operacja żylaków połączona z usunięciem żyły odpiszczelowej na metalowej elastycznej sondzie operacja przepukliny pachwinowej, w której mięsień skośny wewnętrzny przyszywa się do więzadła pachwinowego, a nad powrózkiem zszywa się rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego częściowe wycięcie żołądka (odźwiernika i części przedodźwiernikowej) i zespolenie "koniec do końca" kikutów żołądka i dwunastnicy częściowe wycięcie żołądka z zaszyciem kikuta dwunastnicy i wytworzeniem zespolenia żołądkowo-jelitowego z pierwszą pętlą jelita czczego wycięcie guza pierwotnego wraz z okolicznymi węzłami chłonnymi wycięcie trzustki bez usuwania dwunastnicy odmiana operacji Noblea, harmonijkowate ułożenie jelita cienkiego powstaje przez zszycie niewchłanialnyrni szwami odpowiednio ułożonych blaszek krezki jelita doszczętne wycięcie układu chłonnego szyi operacja prowadząca do zmniejszenia masy guza w celu umożliwienia skutecznego leczenia promieniami lub cytostatykami wycięcie błony śluzowej wypadniętej odbytnicy z podłużnym zszyciem mięśni założenie wstawki z żyły chorego lub z protezy między żyłę główną dolną i żyłę krezkową górną wycięcie guza pierwotnego wraz z regionalnymi węzłami chłonnymi, w których istnieje duże prawdopodobieństwo przerzutów

operacja Halsteda

operacja Hartmanna operacja Heinekego- Mikulicza operacja Hellera operacja Hofmeistra-Finsterera

operacja hybrydowa operacja Jurasza operacja Kadera

operacja Kasai operacja Lichtensteina

operacja Lintona operacja Lopeza operacja Maddena

operacja Mayo operacja Milligana-Morgana operacja Nissena operacja paliatywna operacja Pateya

operacja rekonstrukcyjna operacja Roux operacja Rutkowa

U, operacja przepukliny polegająca na zszyciu rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego pod powrózkiem nasiennym, co przemieszcza powrózek pod skórę i likwiduje kanał pachwinowy; (2) radykalna amputacja piersi polegająca na usunięciu gruczołu piersiowego z mięśniem piersiowym większym i układem chłonnym pachowym w jednym bloku tkankowym wycięcie części jelita grubego z założeniem stomii jednolufowej i zamknięcie na głucho kikuta obwodowego plastyka odźwiernika polegająca najpierw na podłużnym nacięciu, a następnie poprzecznym zszyciu; pyloroplastyka u dorosłych podłużne nacięcie warstwy mięśniowej (miotomia) wpustu i dolnej części przełyku częściowa resekcja żołądka ze zwężeniem jego przekroju od strony krzywizny mniejszej i zaokrężnicze zespolenie pozostałej części kikuta z pierwszą pętlą jelita czczego operacja łącząca kilka technik operacyjnych drenaż wewnętrzny torbieli trzustki uzyskany dzięki jej zespoleniu z tylną ścianą żołądka wytworzenie przetoki żołądkowej w wyniku wprowadzenia do światła żołądka drenu Pezzera i podszycia miejsca wprowadzenia do otrzewnej ściennej wytworzenie połączenia między przewodami wątrobowymi a jelitem cienkim (hepaticoenterostomia) operacja przepukliny, w czasie której zakłada się płaską siatkę wzmacniającą tylną ścianę kanału pachwinowego, ramiona siatki obejmują powrózek nasienny i tworzą nowy, wąski pierścień pachwinowy głęboki podpowięziowe otwarte przecięcie żył przeszywających z cięcia po przyśrodkowej stronie goleni wytworzenie przetoki żołądkowej w wyniku połączenia światła żołądka z powłokami antyperystaltyczną wstawką jelitową usunięcie gruczołu piersiowego wraz z powięzią mięśnia piersiowego większego i węzłami chłonnymi pachowymi w jednym bloku tkankowym operacja przepukliny pępkowej polegająca na zdwojeniu za pomocą szwów pojedynczych uprzednio przeciętej powięzi wycięcie żylaków odbytu i częściowe zszycie ubytku po wycięciu błony śluzowej przyszycie zmobilizowanego dna żołądka wokół dolnej części przełyku operacja mająca na celu zmniejszenie dolegliwości chorego (łagodząca, nielecząca) usunięcie gruczołu piersiowego wraz z powięzią mięśnia piersiowego większego i węzłami chłonnymi pachowymi w jednym bloku tkankowym; dodatkowo usuwa się mięsień piersiowy mniejszy operacja odtwórcza, wykonywana w celu naprawy następstw urazu, choroby lub skutków jej leczenia wytworzenie przetoki odżywczej na jelicie czczym w wyniku podciągnięcia pętli do powłok i obszycia błony śluzowej na skórze operacja przepukliny pachwinowej, w wyniku której wrota przepukliny zamyka się siatką w kształcie złożonej parasolki; dodatkowa płaska siatka wzmacnia dno kanału pachwinowego (jak w metodzie Lichtensteina)

operacja Rydygiera operacja selektywna

patrz: operacja Billrotha

operacja Shouldice'a

czterowarstwowe odtworzenie tylnej ściany kanału pachwinowego; jednowłóknowym szwem niewchłanialnym wykonuje się dwupiętrowe zespolenie powięzi poprzecznej z więzadłem pachwinowym oraz, powyżej, kolejne dwupiętrowe zespolenie brzegu mięśnia skośnego wewnętrznego z wewnętrzną powierzchnią rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego

operacja Sugiury

odnaczynienie przełyku brzusznego dewaskularyzacja)

operacja Suruga

zespolenie wrodzonej

operacja Traverso-Longmire'a

resekcja głowy trzustki wraz z dwunastnicą podobnie jak w operacji Whipplea, lecz bez resekcji żołądka; zachowuje się odźwiernik, przecinając dwunastnicę kilka centymetrów za nim

operacja Whipple'a

wycięcie głowy trzustki wraz z dwunastnicą i częścią żołądka oraz zespolenie trzustki z końcem jelita, przewodu żółciowego wspólnego do boku jelita oraz żołądka z podciągniętą pętlą jelita cienkiego; wykonuje się dodatkowe zespolenie odbarczające (jelito cienkie "bok do boku")

operacja Wilkenmanna

operacja wodniaka ściany i wywinięciu się ich ponownemu

operacja Witzela

wytworzenie przetoki żołądkowej w wyniku wprowadzenia światła żołądka drenu i obszycia go jego ścianą (wytworzenie nelu, w którym jest położony dren)

orchidopexia osteosynteza (osteosynthesis)

umocowanie

packing

tamponada; doraźne opanowanie waniu gazowymi kompresami

panaritium panaritium articulare panaritium cutaneum panaritium osseum panaritium tendinosum pancreatectomia sinistra pancreatectomia totalis pankreatektomia poszerzona

I

operacja polegająca na wycięciu guza pierwotnego wraz z okolicznymi węzłami chłonnymi, które zawierają przerzuty

i bliższej części żołądka (tzw.

jelita cienkiego z wrotami wątroby niedrożności dróg żółciowych

zespolenie

wykonywane

we

jądra polegająca na przecięciu części jego przeciętych osłonek; w ten sposób zapobiega zrośnięciu

jądra; sprowadzenie

do tu-

jądra do moszny

kości krwawienia

dzięki wytampono-

zastrzał zastrzał stawowy zastrzał skórny zastrzał kostny zastrzał ścięgnisty częściowe

obwodowe

całkowite

wycięcie

wycięcie

trzustki

trzustki

rozległe wycięcie wraz z trzustką okolicznego układu węzłów chłonnych nadbrzusza i splotów nerwowych oraz tkanki łącznej przestrzeni zaotrzewnowej

pankreatoduodenektomia

wycięcie głowy trzustki lub całego gruczołu oraz otaczającej go pętli dwunastnicy (patrz: operacja Whipplea, operacja Traverso- Longmire ' a)

papillotomia paracenteza (paracentesis) paraphimosis parenteralny paronychia parotitis purulenta

nacięcie brodawki, chirurgiczne

np. brodawki

większej dwunastnicy

nakłucie jamy brzusznej

załupek z pominięciem

przewodu

pokarmowego

zanokcica ropne zapalenie

ślinianki przyusznej

w celu ewakuacji

płynu

perforacja (perforatioy perforatory perfuzja peritonitis peritonitis acuta peritonitis biliaris peritonitis circumscripta peritonitis dlffusa peritonitis fibrosa peritonitis purulenta peritonitis serosa peritonitis stercoralis per rectum perystaltyka (peristalsis) phimosis phlegmasia alba dolens phlegmasia coerulea dolens phlegmona pielografia planarny plastron pletyzmografia pletyzmografia bezpośrednia

pletyzmografia impedancyjna pletyzmografia pośrednia pleurektomia tpleurectomiai pleurodeza plugs pneumonektomia tpneumonectomiai pneumoperitoneum pneumothorax polipektomia pomost pozaanatomiczny portografia

pouch power Doppler

przedziurawienie; przebicie patrz: żyły przeszywające przepływ zapalenie otrzewnej ostre zapalenie otrzewnej żółciowe zapalenie otrzewnej ograniczone zapalenie otrzewnej rozlane zapalenie otrzewnej włóknikowe zapalenie otrzewnej ropne zapalenie otrzewnej surowicze zapalenie otrzewnej kałowe zapalenie otrzewnej badanie palcem przez odbytnicę czynność ruchowa jelit, której zadaniem jest przesuwanie treści pokarmowej stulejka bolesny blady obrzęk kończyny bolesny siniczy obrzęk kończyny ropowica radiologiczne badanie układu kielichowo-miedniczkowego jednopłaszczyznowy naciek okołowyrostkowy metoda badania obwodowego układu krążenia polegająca na rejestracji zmian objętości kończyny pletyzmografia oparta na pomiarach zmiany objętości kończyny oceniane na podstawie zmian objętości powietrza lub cieczy w przyrządach pomiarowych pletyzmografia wykorzystująca zmiany przewodności elektrycznej badanie oceniające układ krążenia pośrednio na podstawie badanych parametrów, np. pochłaniania światła (fotopletyzmografia) wycięcie opłucnej celowe wywołanie zarośnięcia jamy opłucnej na skutek wprowadzenia do niej środków, które powodują aseptyczne zapalenie czopy z białka soku trzustkowego wycięcie całego płuca patrz: odma otrzewnowa patrz: odma opłucnowa usunięcie zmian polipowatych przeszczep, którego przebieg jest odmienny od anatomicznego położenia niedrożnej tętnicy radiologiczne uwidocznienie żyły wrotnej uzyskane w wyniku wypełnienia jej środkiem cieniującym wstrzykniętym do żyły krezkowej górnej, do śledziony, do żyły lub tętnicy śledzionowej zbiornik wytworzony np. ze zdwojonej pętli jelita w celu odtworzenia funkcji rezerwuarowej wyciętego narządu "Doppler mocy"; badanie ultrasonograficzne, w którym mierzone i kodowane kolorem jest całkowite natężenie sygnału dopplerowskiego wprost proporcjonalnego do liczby krwinek przepływających przez badaną objętość

pozycja Trendelenburga profilaktyka profilaktyka ekspozycyjna profilaktyka poekspozycyjna

progresja progresja choroby nowotworowej promieniowrażliwość promieniowyleczalność pronacja (pronatio)

przecięcie żył przeszywających podpowięziowe endoskopowe przełom tarczycowy (crisis thyreotoxica)

przepuklina kresy białej (hernia

linea

albae)

przepuklina Littrego (hernia littreianai przepuklina mosznowa (hernia scrotalis)

przepuklina nad brzuszna

(hernia

epi-

ułożenie chorego z głową pochyloną do dołu zapobieganie działanie zapobiegające wystąpieniu choroby zakaźnej w zagrożonym kręgu ludzi zapobieganie wystąpieniu choroby po kontakcie z czynnikiem chorobotwórczym, np. przeciwko wściekliźnie oraz tężcowi (bierna i czynna) postęp zwiększenie się wielkości guza o ponad 25% lub pojawienie się nowych ognisk nowotworu wrażliwość wewnętrzna komórek na promieniowanie relacja między krzywą wyleczalności guza a krzywą wystąpienia powikłań w tkankach zdrowych ( I) obrót przedramienia w osi długiej prowadzący do skrzyżowania kości przedramienia; (2) unoszenie zewnętrznego brzegu stopy operacja polegająca na wprowadzeniu wziernika pod powięź goleni i przecięciu pod kontrolą wzroku żył przeszywających (subfascial endoscopic perforator surgery) przełom tyreometaboliczny; przełom tyreotoksyczny; zespół ciężkich zaburzeń wielonarządowych występujący jako powikłanie nadczynności gruczołu tarczowego w sytuacjach stresowych przepuklina, której wrota stanowi otwór znajdujący się między włóknami kresy białej przepuklina zawierająca w worku uchyłek jelita lub fragment ściany przepuklina, której worek i jego zawartość schodzą do worka mosznowego patrz: przepuklina kresy białej

gastrica)

przepuklina

pachwinowa

(hernia inguinalis

niezupełna

incompleta)

przepuklina pachwinowa prosta lub przyśrodkowa (hernia inguinalis direc-

przepuklina, której worek znajduje się w kanale pachwinowym, ale nie wyszedł poza pierścień pachwinowy powierzchowny przepuklina, której worek uwypukla tylną ścianę kanału pachwinowego w dole pachwinowym przyśrodkowym

ta s. medialis)

przepuklina pachwinowa skośna lub zewnętrzna (hernia inguinalis obliqua s. lateralis)

przepuklina pachwinowa zupełna (hernia inguinalis completa)

przepuklina pępkowa (hernia umbilica-

przepuklina, której worek wchodzi do kanału pachwinowego na zewnątrz od naczyń nabrzusznych dolnych, w dole pachwinowym bocznym przepuklina, której worek i jego zawartość przeszły przez wrota lub kanał pachwinowy przepuklina, której wrota stanowi pierścień pępkowy

lis)

przepuklina przyrośnięta (hernia acreta)

przepuklina Richtera przepuklina udowa (herniafemoralis) przepuklina uwięźnięta (hernia incarce-

przepuklina, której zawartość worka jest przyrośnięta do jego ściany przepuklina, w której worku znajduje się jedynie fragment ściany jelita, a nie cała pętla przepuklina wychodząca przez kanał udowy przepuklina, której nie można odprowadzić

rata)

przepuklina wargowa (hernia labielisi

przepuklina pachwinowa u kobiety, worek i jego zawartość schodzą do wargi sromowej większej

przepuklina saccularisi

ześlizgowa

(hernia para-

przerwa jasna tintervallum lucidum) przerzut metachroniczny przerzut synchroniczny przeszczep przeszczep przeszczep przeszczep

(transplantatum) alogeniczny autogeniczny bios ta tyczny

przeszczep biowitalny przeszczep ex mortuo przeszczep heterotropowy

przepuklina, w której kątnica jest wciągnięta do worka przepukliny na skutek włączenia do niego otrzewnej ściennej pokrywającej tę część jelita okres wolny od objawów w przebiegu choroby psychicznej lub po obrażeniach głowy zmiana stwierdzana go zmiana stwierdzana nego komórka,

w okresie po wyleczeniu równocześnie

z wykryciem

narząd lub tkanka przeznaczona

przeszczep

pochodzący

przeszczep

tkanki własnej

od osobnika

odpowiednio spreparowana czone do przeszczepienia

martwa

żywa tkanka lub narząd przeznaczone przeszczep

od nieżywego

przeszczep mrczrue

umieszczony

ogniska pierwotneogniska pierwot-

do przeszczepienia

tego samego gatunku tkanka

lub narząd przezna-

do przeszczepienia

dawcy w miejscu innym niż prawidłowe

anato-

przeszczep homotropowy przeszczep izogeniczny przeszczep ksenogeniczny przeszczep ortotropowy przeszczep syngeniczny pseudotorbiel pulsoksymetria punch biopsy

patrz: przeszczep

punkcja diagnostyczna

badanie płynu uzyskanego po nakłuciu jamy ciała wykonywane w celu ustalenia rozpoznania

pyloroplastyka

podłużne nacięcie błony mięśniowej przerośniętego odźwiernika i jej rozwarstwienie stosowane najczęściej w przerostowym zwężeniu odźwiernika u dzieci

radial scar

niespecyficzna, ogniskowa, łagodna zmiana w piersi, najistotniejszą jej cechą jest podobieństwo do raka w badaniu klinicznym i radiologicznym

rak in situ

najwcześniejsze stadium stawnej nabłonka

rak piersi ukryty (carcinoma occultum mammae)

rozpoznanie przerzutów raka do węzłów chłonnych pachowych, gdy nie stwierdza się ogniska pierwotnego raka gruczołowego w piersi ani poza piersią

rak synchroniczny

równoczesna grubym

reanimacja

"ożywianie"; przywracanie podstawowych krążenia, oddychania i świadomości

(reanimatio)

recens recidivans recurrens refluks (ndluxus)

ortotropowy

przeszczep

pochodzący

od osobnika

identycznego

przeszczep

pochodzący

od osobnika

obcego gatunku

przeszczep

umieszczony

patrz: przeszczep

w miejscu prawidłowym

genetycznie anatomicznie

izogeniczny

patrz: torbiel nieinwazyjny

sposób pomiaru wysycenia

tlenem krwi

odmiana biopsji wycinkowej wykonywana tuleją o ostrym, tnącym obwodzie: uzyskuje się walec tkanki o długości I cm i średnicy 3-5 mm

obecność

raka

kilku ognisk

nowy; świeży; niedawny nawracający wsteczny;

nawracający;

odpływ; przepływ

nieprzekraczającego

powrotny

wsteczny

nowotworowych czynności

błony

pod-

w jelicie życiowych:

regresja regurgitacja (regurgitatio) rekanalizacja rekonstrukcja 3D rektosigmoidoskopia rektoskopia relaksacja (relaxatio) remisja tremissio ) remisja całkowita nowotworu

zmniejszenie

się masy guza

zwracanie

pokarmów

częściowe

lub nawet całkowite

rozpuszczenie

trójwymiarowy

obraz badanego

wziernikowanie

odbytnicy

wziernikowanie

odbytnicy

zwiotczenie;

zmniejszenie

czasowe złagodzenie

skrzepliny

narządu

i okrężnicy

esowatej

napięcia

lub zniknięcie

całkowite ustąpienie wszystkich się przez co najmniej l miesiąc

objawów

oznak

chorobowych

nowotworu

utrzymujące

remisja częściowa nowotworu

zmniejszenie się oznak nowotworu o ponad 50% pierwotnej masy guza potwierdzone dwoma badaniami w okresie dłuższym niż l miesiąc

replantacja (replantatio)

umieszczanie urazowo samym mIeJSCU

repositio

nastawienie; zabieg usuwający przemieszczenia kości lub powierzchni zwichniętego stawu

resekcja (resectio)

wycięcie; guza itp.

resekcja nieanatomiczna resekcyjność

wycięcie

restenoza (restenosis) resuscytacja

operacyjne

amputowanej

usunięcie

narządu

części narządu niezależnie

ocena zaawansowania nowotworu go operacyjnego leczenia

tkanki lub narządu

w tym

końców złamanej

lub jego części, tkanek

od podziału

anatomicznego

pod względem

możliwości

je-

nawrót zwężenia przywracanie ca

czynności

serca i oddechu lub tylko czynności

retransfuzja

ponowne przetoczenie do organizmu krwi drenującej w pierwszych 4-6 godzinach po zakończeniu operacji

rhizotomia ruch opaczny klatki piersiowej ruch paradoksalny klatki piersiowej

przecięcie

ser-

Się z rany

nerwów czuciowych

patrz: ruch paradoksalny zapadanie się w czasie klatki piersiowej

wdechu

wyłamanego

fragmentu

ściany

rychłozrost

gojenie rany

rynoplastyka (rhinoplastica)

plastyka nosa

sanguinatio

krwawienie

scyntygrafia

badanie rozmieszczenia radioizotopu w organizmie po uprzednim jego wprowadzeniu doustnie, dożylnie, dotętniczo lub inną metodą

second-look segmentektomia (segmentectomia)

w chirurgii powtórne

sepsis (septicaemia)

posocznica; zakażenie ogólne . . . nacięcie poprzeczne zwieracza

sfinkterotomia tsphincterotomiai sfinkterotomia endoskop owa

doraźne,

polegające

głównie

na zrastaniu

planowe otwarcie jamy brzusznej

wycięcie części narządu zgodnie z podziałem

nacięcie zwieracza światła dwunastnicy

się brzegów

anatomicznym

brodawki większej dwunastnicy za pomocą fibroduodenoskopu

od strony

shunt

( I) przeciek; mieszanie się krwi niedotlenionej z dotlenioną w wyniku nieprawidłowych połączeń; (2) zespolenie operacyjne omijające różne układy naczyniowe (np. układ żyły wrotnej z żyłą główną dolną); (3) w chirurgii naczyniowej elastyczna rurka, która zapewnia przepływ krwi do obwodowego odcinka tętnicy i uniemożliwia wynaczynienie krwi

sigmoideostomia skala Childa i Pugha skalpacja skleroterapia

przetoka

skórka pomarańczowa

wygląd skóry piersi przypominający częsty objaw raka zapalnego piersi

skręcenie tdistorsio )

uraz będący wynikiem przekroczenia fizjologicznego ruchu w stawie; może być połączony z uszkodzeniem struktur stawowych (więzadeł, torebki stawowej, powierzchni chrzęstnych itp.)

słoniowacizna (elephantiasis)

zgrubienie części ciała wskutek rozrostu i przerostu tkanki łącznej, spowodowanych przewlekłym obrzękiem chłonnym

smółka

zawartość jelit płodu składająca się z resztek połkniętych wód płodowych, mazi płodowej, żółci, złuszczonych nabłonków, meszku płodowego

splenektomia (splenectomia) stabilizacja choroby

wycięcie

stent

wewnątrznaczyniowa proteza metalowa w kształcie walca, wykonana z drutu, zakładana przezskórnie, służąca do wzmocnienia ściany i zapobiegania restenozie po wykonanych zabiegach

stent pokrywany

stent pokryty z zewnątrz materiałem, tezy naczyniowe

stent-graft

połączenie stentu z protezą naczyniową, w którym proteza otacza stentu, a jest z nim połączona "koniec do końca"

steri-strips sternotomia sterylizacja

plastry do klejenia ran

stłuczenie (contusio) stomia strangulatio stridor subtotalna supinacja (supinatio)

zamknięte

sympatektomia (sympathectomia)

na okrężnicy

esowatej

skala służąca do oceny rezerwy czynnościowej całkowite

oderwanie

płata tkanek pokrywowych

marskiej wątroby od podłoża

zabieg polegający na wstrzykiwaniu środka obliterującego do naczyń żylnych i zamykaniu ich światła; stosowany jest w leczeniu żylaków kończyn dolnych, przełyku i odbytu skórkę pomarańczy;

jest to

śledziony

w onkologii brak cofania się oznak nowotworu lub zmniejszenia się guza o mniej niż 50% jego pierwotnej masy

przecięcie

z którego produkuje

się pronie

mostka

zastosowanie procedur fizycznych lub środków chemicznych w celu zniszczenia wszystkich form drobnoustrojów, włączając spory bakteryjne przetoka;

obrażenie

tkanek miękkich

stornia

patrz: zadzierzgnięcie przywiedzeni owe ustawienie

fałdów głosowych

prawie całkowita (I) obrót przedramienia prowadzący do równoległego ustawienia kości przedramienia; (2) uniesienie przyśrodkowej krawędzi stopy częściowe wycięcie odcinka piersiowego lub lędźwiowego pnia współczulnego

sympatektomia farmakologiczna

wstrzyknięcie w okolice zwojów współczulnych czenia np. 80% alkoholu etylowego

syndactylia

zrost palców

w celu ich znisz-

teleangiectasiae

rozszerzone drobne naczynka skórne, naczyniaki pająkowate, naczyniaki gwiaździste

teleradioterapia

leczenie wiązką promieniowania jonizującego uzyskanego ze źródeł zewnętrznych umieszczonych w pewnej odległości od chorego patrz: terapia adiuwantowa leczenie uzupełniające po radykalnej operacji chirurgicznej (adiuvans - pomocniczy, wzmagający) leczenie z wykorzystaniem fali świetlnej stosowane w celu zniszczenia tkanek w chorobowo zmienionym miejscu leczenie stosowane w celu zmniejszenia masy nowotworu i stworzenia warunków do leczenia operacyjnego (w przypadku nowotworów pierwotnie nieoperacyjnych) leczenie skojarzone przed radykalnym zabiegiem operacyjnym nowotworów pierwotnie operacyjnych leczenie nieoperacyjnych postaci nowotworów w celu zmniejszenia lub zapobieżenia występowaniu objawów związanych z zaawansowanym nowotworem niszczenie tkanki wysoką temperaturą test sprawdzający prawidłowość wprowadzenia igły do jamy otrzewnej wykonywany przy wytwarzaniu odmy otrzewnowej tętniak powstały w wyniku pęknięcia błony wewnętrznej naczynia, co prowadzi do rozwarstwienia błony środkowej przez prąd krwi tętniak powstały po przerwaniu wszystkich warstw ściany tętnicy; wypływająca krew tworzy tzw. krwiak tętniący, który po kilku tygodniach ulega otoczeniu przez torebkę łącznotkankową, stanowiącą worek tętniaka rzekomego zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczyń; choroba Buergera prawie całkowite wycięcie tarczycy doszczętne wycięcie gruczołu tarczowego technika radiologiczna polegająca na otrzymywaniu obrazów poprzecznych z użyciem promieniowania rentgenowskiego i przetworzeniu danych przez komputer warstwowe zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej nieinwazyjna metoda obrazowania oparta na analizie magnetycznego rezonansu jądrowego w tkankach wycięcie kilku żeber prowadzące do zapadnięcia się ściany klatki piersiowej; stosowane jest w celu zamknięcia przestrzeni pozostałej po przewlekłym ropniaku jamy opłucnej z ciągle czynnym procesem zapalnym lub z istniejącą przetoką oskrzelową wziernikowanie jamy opłucnej otwarcie klatki piersiowej otwarcie klatki piersiowej w celu pobrania materiału do badania jama patologiczna o wyściółce nabłonkowej (torbiel prawdziwa (cystis vera) albo bez niej (torbiel rzekoma, pseudotorbiel; cystis

terapia adiuwancyjna terapia adiuwantowa (terapia adiuwancyjna) terapia fotodynamiczna terapia indukcyjna

terapia neoadiuwantowa terapia paliatywna

termoablacja test kroplowy tętniak rozwarstwiający (aneurysma

dissecansi

tętniak rzekomy (aneurysma

spurium)

thrombangitis obliterans thyreoidectomia Jere totalis thyreoidectomia totalis tomografia komputerowa

tomografia konwencjonalna płuc tomografia rezonansu magnetycznego torakoplastyka

(thoracoplastica)

torakoskopia (thoracoscopia) torakotomia (thoracotomia) torakotomia diagnostyczna torbiel (cystis)

spuriai

totalny (totalis) tracheoscopia tracheostomia tracheotomia

całkowity wziernikowanie tchawicy (1) zabieg wytworzenia przetoki między tchawicą i skórą nacięcie tchawicy; (2) zabieg wprowadzenia do tchawicy rurki zapewniającej drożność dróg oddechowych

transfuzja itransfusioy transplantacja (transplantatio) trombektomia (thrombectomia) trombofilia (thrombophilia) trombogeneza (thrombogenesis)

tromboliza celowana ulcus ulcus cruris ulcus pepticum ultrasonografia

ultrasonografia

ureterografia uretrografia

endoskopowa

(uretherographia) (urethrographia)

urografia (urographia)

urosepsa (urosepsis) urostomia uwięźnięcie (incarceratio)

uzury

przetoczenie przeszczepienie operacyjne usunięcie skrzepliny z żył głębokich po nacięciu naczynia wrodzone lub nabyte zaburzenie mechanizmu hemostazy proces, w którym osoczowe i komórkowe składniki krwi reagują ze składnikami ściany naczynia oraz między sobą, tworząc zakrzep o różnej wielkości i kształcie w zależności od miejsca powstania doprowadzenie leku rozpuszczającego skrzeplinę bezpośrednio do zakrzepu wrzód wrzód goleni wrzód trawienny badanie przekrojów poprzecznych ciała oparte na analizie echa powstającego wskutek odbicia wiązki ultradźwięków od struktur znajdujących się na ich przebiegu badanie ultrasonograficzne głowicą wprowadzoną do wnętrza narządu pozwalające określić głębokość naciekania guza oraz obecność powiększonych węzłów chłonnych badanie radiologiczne umożliwiające uwidocznienie moczowodu po podaniu środka cieniującego badanie radiologiczne pozwalające na uwidocznienie cewki moczowej po podaniu środka cieniującego radiologiczne badanie układu moczowego umożliwiające jego uwidocznienie po dożylnym podaniu środka cieniującego, który wydalany jest przez nerki posocznica, której pierwotne ognisko zakażenia znajduje się w układzie moczowym przetoka zewnętrzna układu moczowego (I) każde zaklinowanie, zaciśnięcie narządu we wrotach przepukliny lub przez ucisk ze strony narządów sąsiednich; (2) w węższym znaczeniu uwięźnięcie przepukliny - zaciśnięcie części trzewi znajdujących się w worku przepukliny powodujące zaburzenia ukrwienia i drożności, a także jako powikłanie martwicę, wstrząs, niedrożność jelit ubytki w żebrach, które powstają na skutek poszerzenia i silnego tętnienia tętnic międzyżebrowych

varices varices extremitatis inferioris varices haemorrhoidales varices oesophagi vulnus

żylaki żylaki kończyny dolnej żylaki odbytu żylaki przełyku rana

wagotomia wago tomi a całkowita wagotomia wybiórcza

przecięcie nerwu błędnego przecięcie obu nerwów błędnych przecięcie wyłącznie gałązek nerwu błędnego unerwiających żołądek przecięcie gałązek nerwu błędnego biegnących do komórek okładzinowych żołądka

wagotomia wysoce wybiórcza

wenesekcja węzeł wartowniczy

wgłobienie tintussusceptiov wideomediastinoskopia wideotorakoskopia wodobrzusze (ascites)

wstrząs anafilaktyczny wstrząs wstrząs wstrząs wstrząs

dystrybucyjny hipowolemiczny kardiogenny obstrukcyjny pozasercowy

wstrząs septyczny wytrzewienie (eventratio) zadzierzgnięcie (strangulatun

zakażenie egzogenne zakażenie endogenne zator (embolia, embolus) zator ,Jeździec" (embolus equitans, embolus, sellaris)

zespolenie Brauna zespolenie Lintona zespolenie Roux- Y

zespolenie Warrena złamanie zielonej gałązki znieczulenie przewodowe Z-plastyka zwichnięcie (luxatio) żyły przeszywające

odsłonięcie żyły obwodowej pierwszy węzeł chłonny znajdujący się na drodze spływu chłonki z ogniska pierwotnego do regionalnej stacji węzłów chłonnych (sentinel node) wpuklenie (części) narządu jamistego do siebie lub sąsiedniego narządu mediastinoskopia z wykorzystaniem toru wizyjnego torakoskopia z wykorzystaniem toru wizyjnego nagromadzenie wolnego płynu w jamie otrzewnej wywołane procesem chorobowym, np. niewydolnością krążenia, marskością wątroby, hipoalbuminemią wstrząs wywołany uogólnioną reakcją alergiczną organizmu; typ I reakcji immunologicznej wstrząs wywołany spadkiem oporu naczyniowego wstrząs wywołany zmniejszeniem objętości krwi krążącej wstrząs wywołany nagłym spadkiem rzutu serca wstrząs wywołany utrudnieniem napełniania lub opróżniania jam serca forma wstrząsu dystrybucyjnego; wstrząs spowodowany działaniem toksyn bakteryjnych, grzybic zych lub wirusowych rozejście się brzegów rany i odsłonięcie lub wypadnięcie trzewi zaciśnięcie, "przesznurowanie" narządu lub części narządu i przez to odcięcie dopływu krwi, np. ucisk krezki jelita w uwięzłej przepuklinie zakażenie rozwijające się wskutek patogennego działania drobnoustrojów pochodzących z zewnątrz zakażenie wywoływane przez drobnoustroje własnej tlory chorego nagłe zamknięcie światła tętnicy przez czop przeniesiony z prądem krwi zator zatrzymany na rozwidleniu naczynia zamykający jednocześnie oba rozgałęzienia (najczęściej aorty i tętnic biodrowych) zespolenie "bok do boku" pętli jelita cienkiego w celu odbarczenia części jelita powyżej zespolenia zespolenie żyły śledzionowej z żyłą nerkową wraz ze splenek tomlą zespolenie kikuta żołądka z uprzednio przeciętym jelitem cienkim i zespolenie oddwunastniczej pętli jelita "koniec do boku" jelita cienkiego zespolenie między żyłą śledzionową a żyłą nerkową "koniec do boku" złamanie podokostnowe czasowe i odwracalne przerwanie czuciowego i ruchowego przewodnictwa nerwowego sposób przesunięcia płatów skóry ciężkie obrażenie stawu z całkowitym lub częściowym przemieszczeniem powierzchni stawowych żyły łączące układ żył powierzchownych z układem żył głębokich

Spis skrótów (opracowanie: dr med. Jacek Michalak)

3D

S-FU AAT ABA ABI ACE ACTH ADH ADP AFP AIDS AIS AIAT ALG ALM

ALP

ALT angio-TK

ANP

anty-HBc anty-HBe

APACHE APC APTT APUD ARDS

ARL

ASA AspAT

obraz trójwymiarowy (three dimentional) 5-fluorouracyl transaminaza asparaginianowa (aspartate aminotransferase) Amerykańskie Towarzystwo Oparzeniowe (American Bum Association) wskaźnik kostka-ramię (ankle-brachial index) enzym konwertujący angiotensynę (angiotensine converting enzyme) hormon adrenokortykotropowy (adrenocorticotropic hormone) hormon antydiuretyczny, wazopresyna (antidiuretic hormone) adenozynodifosforan (adenosine diphosphate) alfafetoproteina (alpha- fetoprotein) nabyty zespół niedoboru odporności (acquired immunodeficiency syndrome) skrócona skala urazów (abbreviated injury scale) patrz: ALT globulina antylimfocytarna (antilymphocyte globulin) czerniak powierzchni dłoniowej lub podeszwowej (acral-lentiginous melanoma) fosfataza alkaliczna (alkaline phosphatase) transaminaza alaninowa (alanine aminotransferase) angiografia tomografii komputerowej przedsionkowy peptyd natriuretyczny (atrial natriuretic peptide) przeciwciała dla antygenu HBc wirusa zapalenia wątroby typu B przeciwciała dla antygenu HBe wirusa zapalenia wątroby typu B skala fizjologiczna służąca do oceny stanu ciężko chorych (acute physiology and chronic health evaluation) komórki prezentujące antygen (antigen presenting cells) czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (activated partial thromboplastin time) układ wychwytywania i dekarboksylacji prekursorów amin (amine precursor uptake and decarboxylation system) zespół ostrej niewydolności oddechowej (acute respiratory distress syndrome) hepatotropowy czynnik wzrostu (augmentor of liver regeneration) (l) Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologiczne (American Society of Anesthesiologists); (2) nazwa skali oceny stanu fizycznego chorego według American Society of Anesthesiologists patrz: AAT

AT ATG ATP BAC BAO BCG BCNU

BLS

BMI

BSE

CCS CEA CEAP CHRP CK-BB CMF CMV CO CPR CR CRH CRP CRS CT CTK cTNM CVP DHEA DHS DIC DNA DPO DTIC

EBV

ED EEG EF EKG EMG

EUS

EWCP FEVl FFP FL

FRC

IT3 IT4

FUDR GABA GCS GERD GGTP HAART HAV

antytrombina (antithrombin) globulina antytymocytarna (antithymocyte globulin) adenozynotrifosforan (adenosine triphosphate) biopsja aspiracyjna cienkoigłowa wyrzut podstawowy - ilość milimoli jonów wodoru wydzielonych w soku żołądkowym w ciągu godziny przed podaniem bodźca (basie acid output) niechorobotwórcza odmiana prątka gruźlicy (Bacillus Calmette-Guerin) karmustyna - lek przeciwnowotworowy podstawowe zabiegi resuscytacyjne (basie life support) wskaźnik masy ciała (body mass index) choroba Creutzfeldta-Jakoba (bovine spongiform encephalopathy) Kanadyjskie Towarzystwo Kardiochirurgiczne (Canadian Cardiovascular Society) antygen rakowo-płodowy (carcinoembryonic antigen) klasyfikacja przewlekłej niewydolności żylnej (clinical etiological anatomic pathophysiological) choroba refluksowa przełyku kinaza kreatynowa (izoenzym BB) schemat chemioterapii (cyklofosfamid, metotreksat, 5-fluorouracyl) wirus cytomegalii (cytomegalovirus) rzut serca (cardiac output) Centrum Powiadamiania Ratunkowego remisja całkowita (complete remission) hormon uwalniający kortykotropinę (corticotropin-releasing hormone) białko C-reaktywne (C-reactive protein) Centralny Rejestr Sprzeciwów kalcytonina (calcitonin) ciśnienie tętnicze krwi kliniczny stopień zaawansowania nowotworu (clinical TNM) ośrodkowe ciśnienie żylne (central venous pressure) dehydroepiandrosteron (dehydroepiandosterone) śrubopłytka dociskowa do zespoleń dynamicznych (dynamic hip screw) rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe (disseminated intravascular coagulation) kwas deoksyrybonukleinowy (deoxyribonucleic acid) diagnostyczne płukanie otrzewnej dakarbazyna -lek przeciwnowotworowy wirus Epsteina-Barr (Epstein-Barr virus) stadium choroby uogólnionej (extensive disease) elektroencefalografia (electroencephalography) frakcja wyrzutowa serca (ejection fraction) elektrokardiografia (electrocardiography) elektromiografia (electromiography) ultrasonografia endoskopowa (endoscopic ultrasonography) endoskopowa wsteczna cholangiopankreatografia maksymalna objętość wydechowa pierwszosekundowa (forced expiratory volume-l ) osocze świeżo mrożone (fresh frozen plasma) fosfolipidy (phospholipide) czynnościowa pojemność zalegająca (functional residual capacity) wolna trijodotyronina (free triiodothyronine) wolna tyroksyna (free thyroxine) floksurydyna kwas gamma-aminomasłowy (gamma-aminobutyric acid) skala zaburzeń przytomności (Glasgow Coma Scale) żołądkowo-przełykowa choroba refluksowa (gastroesophageal reflux disease) gamma-glutamylotranspeptydaza (gamma-glutamyltraspeptidase) wysoce aktywna terapia przeciwretrowirusowa (highly active antiretroviral therapy) wirus zapalenia wątroby typu A (hepatitis A virus)

HBeAg HBIG HBsAg HBV HBV-DNA HCC hCG HCV HCV-RNA HDCz HDL HDV HES HGF HGV HIV HLA HNF HNPCC HPV HR HTK HTK HTLV ICP IDUS Ig IGF IL INR IPEUS IR ISS KKCz KKP LD LDH LDL LMM LUS MI HEP MI PUL MALT MAP MEA MEN MHC MOC MODS MOF MR MRSA MSSA NISS NLPZ

antygen "e" wirusa zapalenia wątroby typu B (hepatitis Be antigen) swoista immunoglobulina anty-HBV (hepatitis B immunoglobulin) antygen powierzchniowy wirusa zapalenia wątroby typu B (hepatitis B surface antigen) wirus zapalenia wątroby typu B (hepatitis B virus) DNA wirusa zapalenia wątroby typu B (hepatitis B viral DNA) rak wątrobowokomórkowy (hepatocellular carcinoma) ludzka gonadotropina łożyskowa (human choriogonadotropin) wirus zapalenia wątroby typu C (hepatitis C virus) RNA wirusa zapalenia wątroby typu C (hepatitis C viral RNA) heparyna drobnocząsteczkowa lipoproteina o dużej gęstości (high-density lipoprotein) wirus zapalenia wątroby typu D (hepatitis D virus) hydroksyetylowana skrobia czynnik wzrostu hepatocytów (hepatocyte growth factor) wirus zapalenia wątroby typu G (hepatitis G virus) ludzki wirus nabytego zespołu upośledzenia odporności (human immunodeificiency virus) ludzki układ zgodności tkankowej (human leucocyte antigens) heparyna niefrakcjonowana rodzinny niepolipowaty rak jelita grubego (hereditary nonpolyposis colorectal carcinoma) wirus brodawczaka ludzkiego (human papillomavirus) czynność serca (heart rate) kinaza receptorowa guzów wątrobowokomórkowych (hepatoma transmembrane kinase) histydyna-tryptofan-ketoglutaran (histidine-tryptophan-ketogl utarate) ludzki wirus limfotropowy T-komórkowy (human T-celi lymphotropic virus) ciśnienie śródczaszkowe (intracranial pressure) ultrasonografia przez przewód trzustkowy (intraductal ultrasonography) immmunoglobulina (immunoglobulin) insulinopodobny czynnik wzrostu (insulin-like growth factor) interleukina (interleukin) międzynarodowy wskaźnik znormalizowany (international normalized ratio) ultrasonografia przez żyłę wrotną (intraportal endovascular ultrasonography) współczynnik zapadalności (incidence rate) wskaźnik ciężkości obrażeń (injury severity score) koncentrat krwinek czerwonych koncentrat krwinek płytkowych stadium choroby ograniczonej (limited disease) dehydrogenaza mleczanowa (lactate dehydrogenase) lipoproteiny o małej gęstości (low-density lipoprotein) czerniak w plamie soczewicowatej (lentigo malignant melanoma) laparoskopowe badanie ultrasonograficzne (laparoscopis ultrasonography) przerzuty w wątrobie przerzuty w płucach układ immunologiczny, wydzielniczy, związany z błonami śluzowymi (mucosa-associated lymphoid tissue) średnie ciśnienie tętnicze (mean arterial pressure) (multiple endocrine adenomatosis) patrz: MEN zespół mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej (multiple endocrine neoplasia) główny układ zgodności tkankowej (major histocompatibility complex) mnogie obrażenia ciała zespół dysfunkcji wielonarządowej (multiple organ dysfunction syndrome) zespół niewydolności wielonarządowej (multiple organ failure) tomografia rezonansu magnetycznego (magnetic resonance imaging) metycylinooporny szczep gronkowca złocistego (methicillin-resistant Staphylococcus aureus) minimalne skuteczne stężenie analgetyczne nowa skala ciężkości obrażeń (new injury severity score) niesteroidowe leki przeciwzapalne

NM NOS NSE NYHA OB

oeż

OlOM OIT OKT3 OUN OW OZT

PAF PAl

PAO

peA pe02

peR

rcwr PD PDT

PEA

PEEP PEG PEG PET PHS p02

PP PR

PT

PTA

PTe PTFE PTH

pTNM

PWE

PZT RAA

RKO

RNA RS

rt-PA SAeH Sa02 SD

SIRS SM

SOR SPEeT

guzowata postać czerniaka (nodular melanoma) raki niesklasyfikowane (not otherwise specified) swoista enolaza neuronu (neuron-specific enolase) Nowojorskie Towarzystwo Kardiologiczne (New York Heart Association) odczyn Biernackiego ośrodkowe ciśnienie żylne oddział intensywnej opieki medycznej oddział intensywnej terapii przeciwciała monoklonalne a-CD3 ośrodkowy układ nerwowy obrażenia wielonarządowe ostre zapalenie trzustki czynnik aktywujący płytki krwi (platelet-activating factor) inhibitor tkankowego aktywatora plazminogenu (plasminogen activator inhibitor) wyrzut szczytowy - ilość milimoli jonów wodoru wydzielonych w soku żołądkowym w ciągu godziny po podaniu bodźca (peak acid output) analgezja sterowana przez chorego (patient controlled analgesia) ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla polimerazowa reakcja łańcuchowa (polimerase chain reaction) ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej (pulmonary capillary wedge pressure) progresja choroby (progression of the disease) terapia fotodynamiczna (photodynamic therapy) aktywność elektryczna bez tętna; rozkojarzenie elektryczno-mechaniczne (pulseless electrical activity) dodatnie ciśnienie końcowowydechowe (positive end-expiratory pressure) glikol polietylenowy (polyethylene glycol) przezskórna endoskopowa gastrostomia (percutaneous endoscopic gastrostomy) pozytronowa tomografia emisyjna (positron emission tomography) beznapięciowa metoda zaopatrzenia przepukliny pachwinowej siatką przestrzenną (Prolene Hernia System) ciśnienie parcjalne tlenu znieczulenie podpajęczynówkowe remisja częściowa (partial remission) czas protrombiny (prothrombin time) przezskórna wewnątrznaczyniowa angioplastyka (percutaneous transluminal angioplasty) przezskórna przezwątrobowa cholangiografia (percutaneous trasnshepatic cholangiography) politetrafluoroetylen (polytetrafluoroethylene) parathormon (parathyroid hormone) stopniowanie zaawansowania nowotworu ocenionego na podstawie badania pooperacyjnego (pathological TNM) płyn wieloelektrolitowy przewlekłe zapalenie trzustki układ renina-angiotensyna-aldosteron resuscytacja krążeniowo-oddechowa kwas rybonukleinowy (ribonucleic acid) niespecyficzna, ogniskowa, łagodna zmiana w piersi (radial scar) rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu (recombinant tissue plasminogen activator) typ stopy bez sztucznego stawu skokowego protezy kończyny dolnej (solid ankle cushion heel) wysycenie tlenem mieszanej krwi żylnej (arterial oxygen saturation) brak zmian (stabilization of the disease) zespół układowej reakcji zapalnej (systemic inflammatory response syndrome) stwardnienie rozsiane (sclerosis multiplex) szpitalny oddział ratunkowy tomografia emisyjna pojedynczego fotonu (single photon emission computed tomography)

Sp02 SSEP SSM SSOR START Sv02 SVR SVRI TA-GvHD TAPP TEM TEP TF TGF TIA TIPS

TK

TNF TNM t-PA TPS TRALI TRH TRUS TS TSH

TT

TTV

TX

UICC UKM UM USG VAS VC

VF

VIP VLDL VT WHO WIT WK WOC

ZO ZP

wysycenie tlenem (oxygen saturation) czuciowe potencjały wywołane (somatosensory evoked potentials) powierzchowna postać czerniaka (superficial spreading melanoma) szpitalny specjalistyczny oddział ratunkowy nazwa systemu segregacji poszkodowanych (Simple Triage and Rapid Treatment) wysycenie tlenem mieszanej krwi żylnej (venous oxygen saturation) układowy opór naczyniowy (systemie vascular resistance) wskaźnik układowego oporu naczyniowego (systemie vascular resistance index) choroba "przeszczep przeciw gospodarzowi" (transfusion-associated graft-versus-host disease) dostęp przedotrzewnowy przez jamę brzuszną (transabdominal preperitoneal approach) technika precyzyjnego wycięcia endoskopowego dostęp całkowicie przedotrzewnowy (total extraperitoneal approach) czynnik tkankowy (tissue factor) transformujący czynnik wzrostu (transforming growth factor) przemijające napady niedokrwienia mózgu (transient ischemic attaks) wewnątrzwątrobowe, przezskórne zespolenie wrotnosystemowe z dojścia przez żyłę szyjną (transjugular intrahepatic portosystemie shunt) tomografia komputerowa czynnik martwicy nowotworu (tumor necrosis factor); kachektyna klasyfikacja zaawansowania procesu nowotworowego (tumor-nodes-metastases) tkankowy aktywator plazminogenu (tissue plasminogen activator) specyficzny antygen tkankowy (tissue polypeptide-specific antigen) ostre poprzetoczeniowe uszkodzenie płuc (transfusion related acute lung injury) tyreoliberyna; hormon uwalniający tyreotropinę (thyrotropin releasing hormone) ultrasonografia przezodbytnicza (transrectal ultrasonography) skala ciężkości obrażeń (trauma score) hormon tyreotropowy (thyroid stymulating hormone) czas trombiny (thrombin time) wirus przenoszony drogą transfuzji (transfusion transmitted virus) tromboksan (thromboxane) Międzynarodowa Unia Przeciwrakowa (Union Internationale Contre le Cancer) układ kielichowo-miedniczkowy czerniak owrzodziały (ulcerated melanoma) ultrasonografia (ultrasonography) wzrokowa skala analogowa (visual analogue scale) pojemność życiowa płuc (vital capacity) migotanie komór (ventricular fibrillation) wazoaktywny peptyd jelitowy (vasoactive intestinal polypeptide) lipoproteiny o bardzo małej gęstości (very-Iow-density lipoprotein) częstoskurcz komorowy (ventricular tachycardia) Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization) okres ciepłego niedokrwienia (warm ischemic time) wskaźnik ketonowy wielomiejscowe obrażenia ciała znieczulenie zewnątrzoponowe zapotrzebowanie podstawowe

Achalazja wpustu 732 (2) - badania dodatkowe 732 (2) - farmakoterapia 733 (2) - leczenie 733 (2) - miotomia sposobem Hallera 734 (2) - objawy kliniczne 732 (2) - rozszerzenie instrumentalne 734 (2) - różnicowanie 733 (2) - wstrzyknięcie toksyny botulinowej endoskopowe 734 (2) Adrenalektomia, laparoskopowa 727 (2) - powikłania 474 (l) AIDS 920 (2) Aksonotmeza 296 ( l ) Aktywność, amylazy 843 (2) - lipazy w surowicy 843 (2) Akwapurator 720 (2) Albumina osocza krwi 61 (I) Aminoglikozydy 231 (l) Amoksycylina + kwas klawulanowy 229 (I)

Ampicylina 228 (I) Amputacja(e) 379 (I) - goleni, metodą, Gbormleya 421 (l) - - - Syme'a421 (I) - kończyn, dolnych 420 ( I ) - - górnych 420 ( I ) - - otwarte 420 ( I ) - - postępowanie, pooperacyjne 423 (I) - - - przedoperacyjne 423 ( I) - - poziomy wykonywania 420 (I) - - u dzieci, odmienność 424 ( I) - - w przebiegu chorób tętnic, odmienność 424 (l) - - wskazania, bezwzględne, natycbmiastowe 419 ( l ) - - - - wtórne 419 ( I ) - - - techniki 420 (I) - - - względne 419 ( I ) - - zamknięte 420 ( I ) - Scharpa-Jagera 421 (I) - stopy 421 (I) - uda 422 (l) - urazowa ręki, postępowanie 1018 (2) Analgezja - patrz też: Znieczulenie Analgezja 89 ( I ) - ogólna 89 ( l ) - pooperacyjna 116 (I) - - leki przeciwbólowe niesteroidowe 118 (l) - - sterowana przez chorego I 18 ( I ) - - wlew dożylny ciągły opioidów 118 (I) - - zastosowanie farmakoterapii 117 (I) - - zewnątrzoponowa z zastosowaniem opioidów l 19 ( I ) - wielokierunkowa 120 ( I)

Analgezja wywołana przez stres 115 ( I ) Analgosedacja 95 ( I) Anestezja, przyczyny powikłań 91 (I) Angiografia 671 (2) Angioplastyka, balonowa 627 (2) - - powikłania 629 (2) - dynamiczna 629 (2) - laserowa 630 (2) - z zastosowaniem stentów 630 (2) Anoskopia 699 (2), 909 (2) Antybiotyki, beta-laktamowe 228 (I) - glikopeptydowe 232 (I) Antyseptyka 222 (l) Aorta, brzuszna, tętniak 577 (2) - - uraz 3 18 (I) - odcinek końcowy, niedrożność 573 (2) - odgałęzienia, tętniaki 579 (2) - piersiowa, rany 314 ( I ) - - tętniaki 542 (2) - zwężenie cieśni 549 (2) Aparat, do krążenia pozaustrojowego 526

(2) - rentgenowski 624 (2) Asepty ka 222 ( l) Aspergiloza 199 (I) Atropina zastosowanie w nagłym zatrzymaniu krążenia 82 (l) Atyreoza 431 (I) Autotransfuzja 527 (2)

Badanie(a),

endoskopowe.

powikłania

704

endosonograficzne 683 (2) fizykalne przedoperacyjne 101 (l) głowicą, doodbytniczą 691 (2) - dopochwową 691 (2) palpacyjne, guza w jamie brzusznej

659

(2) -

(2)

-

-

-

nerek 658 (2) okolic pachwin 659 (2) śledziony 658 (2) trzustki 658 (2) wątroby 658 (2) per rectum 661 (2) po operacji, laboratoryjne 108 (l) - obrazowe 108 (I) proktologiczne 909 (2) radiologiczne żołądka i dwunastnicy 762 (2) rentgenowskie, dwukontrastowe 665 (2) - jednokontrastowe 665 (2) ręki, czucie powierzchowne 10 15 (2) - mięśnie 1016 (2) - palpacyjne 1015 (2) -- tętno 1015 (2)

Badanie(a), specjalistyczne przedoperacyjne 101 (I) - ultrasonograficzne, laparoskopowe 692 (2)

- - śródoperacyjne 692 (2) - wziernikowe przewodu pokarmowego, przygotowanie 696 (2) Bandażowanie 171 (I) Barwiaki 479 (I) Bezmocz 656 (2) Bębnica 963 (2) Białaczka szpikowa przewlekła 925 (2) Biegunka(i) 654 (2), 875 (2) - ostre 654 (2) - przewlekłe 654 (2) - tłuszczowe 654 (2) Bilans, płynowy 35 (I), 107 ( I ) - wodny dzienny 26 (I) Bilirubina 785 (2) Biopsja, aspiracyjna cienkoigłowa 685 (2), 1001 (2) - - diagnostyczna 687 (2) gruczołów przytarczycznych 686 (2) - - lecznicza 688 (2) - - narządu ruchu 686 (2) - - piersi 685 (2) - - tarczycy 686 (2) - - tkanek miękkich 686 (2) - mammotomiczna 686 (2) - otwarta wycinkowa 1002 (2) - śródoperacyjna pod kontrolą ultrasonograficzną 692 (2) - tkanki nowotworowej 127 ( I ) - tkankowa 1001 (2) - wątroby 787 (2) - wycięciowa 100 I (2) Bliznowce 1032 (2) Blizny, leczenie 1032 (2) - - operacyjne 1033 (2) - - zachowawcze 1032 (2) - przerostowe 1032 (2) - zanikowe 1032 (2) Blok operacyjny, architektura 1067 (2) - przepływ ludzi i wyposażenia 1069 (2) - strefy 1070 (2) Blokady, obwodowego układu nerwowego 119 (l) - opioidowe obwodowe I 19 ( I ) Błony przełyku 747 (2) Ból(e), brzucha 649 (2), 962 (2) - - bardzo silny 651 (2) - - charakter 652 (2) - - natężenie 649 (2) - - promieniowanie 651 (2) - - somatyczny 875 (2) - - trzewny 875 (2)

Ból(e), brzucha, umiejscowienie 651 (2) - - zespoły objawów podmiotowych 650

(2) - piersi 998 (2) - pooperacyjny 108 (l) - - ostry, postępowanie przeciwbólowe 117 (l) - - patomechanizm l 14 ( l) - - przetrwały l 15 (l ) - - - patomechanizm 122 ( l ) - - - postępowanie terapeutyczne 122 (l)

-

pourazowy 115 (l) - leczenie w domu 121 (l) - paromechanizm 122 (l) - podstawowy 120 (l) - postępowanie 120 (l) - - terapeutyczne 122 ( l) - - w ambulatorium szpitalnym 121 (l) - przypadkowy 120 ( l) - w okresie, bezpośrednim po operacji 120 (l) - - - rehabilitacji 122 (l) - - - zdrowienia 121 (l) - przebijające 118 (l) - rzutowane 651 (2) - somatyczne 649 (2) - spoczynkowe 558 (2), 559 (2) - trzewne 649 (2) - uśmierzanie na miejscu wypadku 121 (l) - zniesienie po wypadku 250 (l) Brodawczak wewnątrzprzewodowy piersi 982 (2) Brodawka, dwunastnicy większa, rak 703 (2)

- łojotokowa 1003 (2) - zwykła 1002 (2) Brzuch, obmacywanie, głębokie 658 (2) - - powierzchowne 658 (2) - oglądanie 657 (2) - opukiwanie 659 (2) - osłuchiwanie 660 (2) - "ostry", diagnostyka 665 (2) - podział topograficzny 656 (2) Budzenie 95 (l)

Cefalosporyny. generacji, I 230 (l) " 230 (l) - - III 230 ( l ) --IV23l(l) - podział 230 (l) Centra powiadamiania medycznego

256

(l)

Centralna Lista Biorców - patrz: Lista Biorców Centralna Centralny Rejestr Sprzeciwów - patrz: Rejestr Sprzeciwów Centralny Centrum Organizacyjno-Koordynacyjne ds. Transplantacji .Poltransplant'' 138 (l) Cewnik(i), diagnostyczne 624 (2) - Fogarthy' ego 188 (l) - Foleya 187 (l) - Nćlatona 188 (l) - Pezzera 188 (l) - prowadzące 624 (2) - Tiemanna 188 (l)

Cewnik(i), założenie do pęcherza moczowego 104 (l) Cewnikowanie, kobiety, technika 163 (l) - mężczyzny, technika 163 (l) - pęcherza moczowego 162 (l) Chemioterapia, adiuwantowa 133 ( l ) - indukcyjna 133 (l) - neoadiuwantowa 133 (l) - nowotworu, zasady 133 ( l) Chirurgia, onkologiczna zasady 127 (l) - plastyczna 1026 (2) - - leczenie etapowe 1027 (2) - - planowanie leczenia 1026 (2) - - stan zdrowia chorego 1026 (2) - - techniki 1027 (2) - - wiek chorego 1026 (2) - - zaopatrzenie chirurgiczne 1026 (2) - wewnątrznaczyniowa, postępowanie po zabiegu 626 (2) - - przygotowanie do zabiegu 625 (2) - - tętnic 627 (2) - - żył 635 (2) Chłoniak(i) 124 (l) - żołądka 779 (2) Cholangiopankreatografia endoskopowa wsteczna 698 (2), 702 (2) Cholecystektomia laparoskopowa 692 (2), 723 (2) Cholecystostornia 830 (2) Choroba(y), Bowena 919 (2) - Buergera 582 (2) - Carolego 799 (2) - de Quervaina 434 (1),442 (l), 10 19 (2) - Dupuytrena 1019 (2) - Gravesa-Basedowa 433 (I) - - objawy kliniczne 433 (l) - Hashimoto 431 (1),434 (1),442 (l) - hemoroidalna 909 (2) - - etiopatogeneza 909 (2) - - leczenie, operacyjne 911 (2) - - - metody stosowane w poszczególnych stopniach 911 (2) - - - zachowawcze 910 (2) - - objawy kliniczne 910 (2) - Hirchsprunga 891 (2),961 (2) - - leczenie operacyjne 892 (2) - jamy brzusznej, badanie, podmiotowe 648 (2) - - - przedmiotowe 656 (2) - - promieniowanie bólu 953 (2) - - wywiad 648 (2) - jod-Basedow 434 (l) - Leśniowskicgo-Crohna 865 (2) - - badanie(a), dodatkowe 866 (2) - - - radiologiczne 668 (2) - - endoskopia 703 (2) - - etiologia 865 (2) - - leczenie, chirurgiczne 888 (2) - - - operacyjne 866 (2) - - - zachowawcze 866 (2), 888 (2) - - objawy kliniczne 865 (2), 887 (2) - - rozpoznawanie 887 (2) - - ultrasonografia 671 (2) - Mondora 605 (2) - odbytu przenoszone drogą płciową 919

(2) - oparzeniowa 399 (l) - piersi nienowotworowe

996 (2)

Choroba(y), piersi nowotworowe 982 (2) - Plummera 434 (l) - płuc przewlekłe obturacyjne 508 ( l) - Raynauda 582 (2) - refluksowa 735 (2) - - badania dodatkowe 736 (2) - - etiologia 735 (2) - - leczenie, laparoskopowe 726 (2) - - - operacyjne 738 (2) - - - zachowawcze 737 (2) - - objawy kliniczne 735 (2) - - powikłania 736 (2) - subkliniczna 132 (I) - Takayashu 582 (2) - tętnic, amputacje kończyn, odmienność 424 (I) - - leczenie, farmakologiczne 564 (2) - - - operacyjne 566 (2) - - zapobieganie 563 (2) - uchyłkowajelita grubego 888 (2) - - leczenie zachowawcze 890 (2) - - objawy kliniczne 889 (2) - - rozpoznawanie 889 (2) - - ultrasonografiu 671 (2) - - wskazania do operacji 890 (2) - wieńcowa 525 (2), 529 (2) leczenie operacyjne 529 (2) - - rozpoznawanie 530 (2) - - wskazania do operacji 530 (2) - wrzodowa, dwunastnicy, gastroskopia 701 (2) - - żołądka, gastroskopia 701 (2) - - - i dwunastnicy 763 (2) - - - - leczenie 764 (2) - - - - - operacyjne 765 (2) - - - - - - metody resekcyjne 765 (2) - - - - - - - wagotomii 766 (2) - - - - objawy kliniczne 764 (2) - - - - powikłania 768 (2) - - - - przyczyny 764 (2) - - - - rozpoznawanie 761 (2), 764 (2) - zakrzepowo-zatorowa żylna 595 (2) - - leczenie, operacyjne 602 (2) - - - przeciwzakrzepowe 600 (2) - - - trombolityczne 60 l (2) - - objawy kliniczne 597 (2) - - patogeneza 595 (2) - - rozpoznawanie 597 (2) - - różnicowanie 598 (2) - - zapobieganie, metody, farmakologiczne 600 (2) - - - - fizykalne 598 (2) - - - u chorych hospitalizowanych 598

(2) Chory w wieku podeszłym, badanie przedmiotowe 1063 (2) - czynniki ryzyka okołooperacyjnego 1063 (2) - ocena przedoperacyjna 1062 (2) - postępowanie, pooperacyjne 1064 (2) - - śródoperacyjne 1063 (2) - powikłania pooperacyjne wczesne 1064

(2) - tryb leczenia operacyjnego 1062 (2) - wywiad, trudności w zebraniu 1062 (2) Chromanie przestankowe 558 (2) - test 561 (2) Chrzęstniukornięsak 124 (l)

Ciało obce w, jelicie 870 (2) - naczyniu 638 (2) - przełyku 326 ( I ) - przewodzie pokarmowym 705 (2), 948 (2) Ciasnota wewnątrzczaszkowa, obniżenie 273 (I) Cieśń aorty, zwężenie 549 (2) Cięcie chirurgiczne plastyczne 1027 (2) Ciśnienie, przesączania 66 ( I) - żylne ośrodkowe, pomiar 158 (I) Cystogastrostomia 689 (2) Cystografia 669 (2) Cytostatyki, drogi podawania 133 ( I) - podział 133 ( I ) Czas pasażu jelitowego 879 (2) Czaszka twarzowa, budowa anatomiczna 277 (I) - urazy mechanizm 278 (I) Czerniak skóry złośliwy 1007 (2) - czynniki ryzyka 1007 (2) - etiologia 1007 (2) - klasyfikacja TNM 1009 (2) - leczenie 10 12 (2) - objawy kliniczne 1007 (2) - postacie 1007 (2) - stopnie zaawansowania klinicznego 1009 (2) - zapobieganie 10 12 (2) Czynniki hepatotropowe 786 (2) Czyrak, etiopatogeneza 203 ( I ) - leczenie 203 (I) - mnogi 204 (I) - objawy kliniczne 203 ( I )

Dawca 137 ( I ) - i biorca przeszczepu, dobór 140 ( I ) - postępowanie od śmierci do pobrania narządu 142 ( I ) Defekacja, mechanizm 908 (2) - upośledzenie 893 (2) - - leczenie operacyjne 894 (2) Derektografia 877 (2) Defibrylacja 80 (I) - elektryczna u dziecka 85 ( I ) Defibrylator elektryczny SI (I) Desmurgia 168 ( I ) Dezynfekcja 222 (I) - stopnia, niskiego 223 ( I) - - pośredniego 222 ( I ) - - wysokiego 222 ( I ) Diagnostyka, obrazowa 665 (2) - "ostrego brzucha" 665 (2) - stwarzająca podwyższone ryzyko 19 (I) Dieta(y), dla chorych z niewydolnością, nerek 47 (I) - - oddechową 47 (I) - - wątroby 47 (I) - przemysłowe 48 ( I ) - trzustkowa 851 (2) Dobór dawcy i biorcy przeszczepu 140 ( I) Dostęp, do żył(y), centralnych 154 (I) - - głównej 155 ( I) - - - centralny przez żyłę, podobojczykową 155 (I) - - - - szyjną wewnętrzną 155 (I) - - - obwodowy 155 (I)

Dostęp, naczyniowy 36 ( I ) - - wykonanie przed operacją 104 (I) Dożywianie doustne 48 (I) Dren(y), Kehra 187 (I) - postępowanie po operacji 109 (I) - Redona 187 (I) Drenaż, jamy opłucnej 304 (l) - przezskórny, ropnia 688 (2) - - - metodą Seldingera 689 (2) - - - przeciwwskazania 689 (2) - - - z nakłucia pojedynczego 688 (2) - - torbieli trzustki 689 (2) Drogi żółciowe, anatomia 822 (2) - badanie radiologiczne 668 (2) - fizjologia 823 (2) - leczenie endoskopowe 710 (2) - - powikłania 713 (2) - protezowanie endoskopowe 711 (2) - rak 833 (2) - rezonans magnetyczny 679 (2) - scyntygrafia 680 (2) - tomografia komputerowa 677 (2) - torbiel 837 (2) - ultrasonografia 674 (2) - wziernikowanie 698 (2) - złóg, ultrasonografia 674 (2) - zwężenie nienowotworowe 836 (2) Drożność dróg oddechowych, zapewnienie po wypadku 247 (I) Dusznica bolesna, podział 530 (2) Dwunastnica, anatomia 757 (2) - choroba(y), rozpoznawanie 761 (2) - - wrzodowa, gastroskopia 70 l (2) - fizjologia 757 (2) - nowotwory 780 (2) - uchyłki 867 (2) - urazy 334 (I) Dysfunkcje okrężnicy i odbytnicy, odmiany idiopatyczne 892 (2) Dysplazja piersi łagodna 996 (2) Działania ratownicze, schemat ABC 247 (I)

Echokardiografia przez przełykowa 620 (2) Eksperyment leczniczy 20 (I) Ekspozycja na materiał zakaźny, postępowanie następujące 197 (\) Ektopia tarczycy 444 (I) Elektrostymulacja nerwów obwodowych przezskórna 120 (I) Embolizacja 636 (2) - powikłania 638 (2) Endoproteza piersi 1036 (2) Endoskopia 695 (2) - diagnostyczna 699 (2) - zabiegowa odcinka przewodu pokarmowego górnego 705 (2) - żołądka i dwunastnicy 762 (2) Endosonografia, nakłucie biopsyjne 691

(2) Enterocele 894 (2) Enzymy trzustkowe, stosowanie 851 (2) Epinefryna, zastosowanie w nagłym zatrzymaniu krążenia 82 (l) Ewaporyzacja guzów nowotworowych górnego odcinka przewodu pokarmowego 707 (2)

Ewolucja nowotworu 124 ( I) Ezofagoskopia 699 (2) Ezofagotomia 743 (2) - przeciwwskazania 744 (2)

Farmakoterapia w analgezji pooperacyjnej 117 (I) Fenomen Raynauda 582 (2) Filtr, zakładanie do żyły głównej dolnej 602 (2) Fitobezoary 705 (2) Flebografia 593 (2) Fluorochinolony 232 (I) Fundoplikucja. Nissena 726 (2), 754 (2) - pełna laparoskopowa 726 (2)

Galaktografia

987 (2)

Gastrinoma 460 ( l) Gastropatia wrotna 816 (2) Gastroskopia 701 (2) - odwrócona 697 (2) - wirtualna 763 (2) Gastrostomia endoskopowa przezskórna 707 (2) Gastryna, oznaczanie stężenia 762 (2) Gaza 168 (I) Gaziki 169 (I) Gazy, oddawanie nadmierne 653 (2) Ginekomastia 997 (2) Gips 175 (I) Glesgow Coma Scale 242 (I) Glukagonoma 461 (I) Glukoza 53 (I) Głodzenie, niepowikłane 43 (I) - powikłane 43 (I) Głowa, uraz 272 (\) Gojenie się ran, czynniki zaburzające 382 (I) - niezakażonych 380 (l) - oparzeniowych 399 (l) - powikłania 386 (I) - specyfika poszczególnych tkanek 381 (I) - u płodu 381 (I) - zakażonych 381 (I) Goleń, owrzodzenia 614 (2) Gospodarka, kwasowo-zasadowa 27 (I) - - zaburzenia 31 (I) - płyn owa, monitorowanie po operacji 107 (I) - potasowa, zaburzenia 29 (I) - wapniowa, zaburzenia 31 (l) - wodno-elektrolitowa, zaburzenia 27 ( I) Graspery 719 (2) Groszek 169 (I ) Gruczolaku). brodawki piersi 982 (2) - cewkowe 895 (2) - cewkowo-kosnikowe 895 (2) - kosmkowe 895 (2) - okrężnicy i odbytnicy, ocena stopnia złośliwości histologiczna S99 (2) - piersi 982 (2) - wątroby 789 (2) Gruczolakorak 124 (I) Gruczolakowłókniak piersi 995 (2)

Gruczoły przytarczyczne, biopsja aspiracyjna cienkoigłowa 686 (2) - nadczynność 452 (I) - niedoczynność 455 (I) Gruźlica płuc, leczenie operacyjne 507 (I) - wskazania do operacji 507 (I) Guz, chromochłonny nadnercza 478 (I) - pęcherzykowy 437 ( I) - piersi liściasty 995 (2) - w jamie brzusznej 660 (2) - - hadanie palpacyjne 659 (2) Guzki uszypułowane 445 (I) Guzy jelita cienkiego, łagodne 868 (2) - - złośliwe 868 (2) - nadnerczy, badania hormonalne 467 (I) - - biopsja aspiracyjna cienkoigłowa 467 (I)

-

- diagnostyka obrazowa 467 (I) - "incydentu/oma" 472 (I) - - rozpoznawanie 472 (I) - - wskazania do operacji 473 (I) - leczenie operacyjne 473 (I) rdzenia nadnerczy 471 (I) - leczenie operacyjne 472 (I) - objawy kliniczne 471 (I) - rozpoznawanie 471 (I) - wskazania do operacji 472 (I) stromalne żołądka 779 (2) śródpiersia SI I (I), 512 (I) - leczenie S 12 (I) - objawy kliniczne 512 (I) - rozpoznawanie 512 ( I) wewnątrzwydzielnicze trzustki, diagnostyka kliniczna 458 (I)

Hak, automatyczny

typu, Balfoura

184

(l)

- - Weitlanera 183 ( l ) - brzuszny 183 (l) - Farabeufa 183 (I) - Langenbecka 183 (I) - powłokowy 183 (I) - skórny ostry 183 ( l ) Hemobilia 948 (2) Hemodylucja 526 (2) Hemoroidy 909 (2) - klasyfikacja 909 (2) Hemostaza 56 ( I) - ciągła 56 ( I) - miejscowa 56 ( I) - organizmu w okresie pooperacyjnym, wpływ stymulacji bólowej II S (l) - rany 385 (I) - zaburzenia 58 (I) Heparyny, drobnocząsteczkowe 565 (2) - niefrakcjonowane 565 (2) Hipcrgastryncmia. przyczyny 461 (I) Hiperkalcemia 31 (I) Hiperkaliemia 39 (I) Hipcrsplenizm 925 (2) Hipokalcemia 31 (I) Hipokaliemia 30 (I) Hiponatremia, korygowanie 28 (I) Hipotermia, obrona organizmu 414 (I) - ogólnoustrojowa głęboka 525 (2) - prosta narządów do przeszczepienia 144 (I)

Hipowolemia 27 (l), 38 (l) - objawy 35 (l) Hormon antydiuretyczny 27 (l)

Iglaty), chirurgiczne 184 ( I ) - do biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej 685 (2) - Veressa 718 (2) - - wprowadzenie 722 (2) Igłotrzymacz 184 ( I) Ileostomia 883 (2) Imadło, naczyniowe 184 (l) - typu, Hegara 184 ( I) - - Mathieu 184 (I) Immunologia transplantacyjna 139 (I) Incvdentaloma 472 (I) Indeks, masy ciała 1022 (2) - wstrząsowy 68 (l) Indukcja 94 (l) Instrumenty operacyjne laparoskopowe 719 (2) Insuflator 719 (2) Intubacja dotchawicza 85 (l) Izoenzymy trzustkowe amylazy 843 (2)

Jama, brzuszna, badanie radiologiczne przeglądowe 669 (2) - - urazy 329 (I) - opłucnej, ropniak 50 l (l) - otrzewnej, wysięk, przyczyny 971 (2) - pulsacyjna czasowa 388 (I) Jądra urazy 347 (l) Jelito(a), ciało obce 870 (2) - cienkie, badanie radiologiczne 667 (2) - - guzy 868 (2) - - nowotwory złośliwe, badanie radiologiczne 668 (2) - czcze, uchyłki 868 (2) - grube, badanie radiologiczne 667 (2) - - choroby, badania, radiologiczne 877

(2) -

- - - przedmiotowe 876 (2) - - rezonans magnetyczny 878 (2) - - tomografia komputerowa 878 (2) - - ultrasonografia 878 (2) - dostęp operacyjny 880 (2) - niedrożność 877 (2) - polipektomia 713 (2) - polipy 895 (2) - - gruczolakowate 704 (2) - profilaktyka antybiotykowa przedoperacyjna 880 (2) - przygotowanie do operacji 879 (2) - rak 704 (2), 898 (2) - - badanie radiologiczne 668 (2) - - ultrasonografia 671 (2) - techniki chirurgiczne 881 (2) - udrażnianie odcinka zwężonego nowotworowo 714 (2) - zapalenie, nieswoiste 884 (2) - - wrzodziejące 884 (2) - - - badanie radiologiczne 668 (2) - - - ultrasonografia 671 (2) kręte, uchyłki 868 (2) niedrożność na tle zatoru lub zakrzepu naczyń krezkowych 969 (2)

Jclito(a), nowotwory 967 (2) - operacja laparoskopowa z powodu raka 727 (2) - przedziurawienie 877 (2) - przepukliny 967 (2) - skręt 968 (2) - tomografia komputerowa 676 (2) - uchyłki, badanie radiologiczne 668 (2) - uchyłkowatość 867 (2) - urazy 334 (I) - wgłobienie 968 (2), 1046 (2) Jod jako środek antyseptyczny 105 (I)

Kał, zahamowanie pasażu 876 (2) Kamica dróg żółciowych 826 (2) - - badania, laboratoryjne 826 (2) - - - radiologiczne 827 (2) - - objawy kliniczne 826 (2) - - patofizjologia 826 (2) - - ultrasonografia 826 (2) - pęcherzyka żółciowego 824 (2) - - badania, laboratoryjne 826 (2) - - - radiologiczne 827 (2) - - objawy kliniczne 825 (2) - - ultrasonografia 826 (2) - przewodowa, radiologia interwencyjna 831 (2) - żółciowa 824 (2) - - kruszenie kamieni falą wstrząsową 830 (2) - - leczenie, operacyjne 828 (2) - - - zachowawcze 828 (2) - - operacja, klasyczna 828 (2) - - - laparoskopowa 829 (2) - - przewodowa, papillotomia 710 (2) - - wskazania do operacji 828 (2) Kamienie, kałowe 968 (2) - żółciowe 968 (2) Kanał, pachwinowy, anatomia 930 (2) - udowy, anatomia 935 (2) Kaniulacja, tętnicy, wykonanie przed operacją 104 (l) - żyły, centralnej 37 ( I), 154 ( I) - - - powikłania 37 ( l), 156 (I) - - - metodą Seldingera 37 (I) - - obwodowej 36 ( I) Kanka 186 ( l ) Karbapenemy 231 (I) Kardioplegia 525 (2) Kardioplegina 525 (2) Kaszak 1003 (2) Kataklizm 257 (I) - postępowanie ratunkowe 257 ( I) Katastrofa 257 ( I) - odmienności 259 ( l ) Katgut 185 ( I) Kikut, goleni miopiastyczny 422 ( I) - nieprawidłowości 423 ( I) - Symea 422 (I) Kiła 919 (2) Klasyfikacja Childa i Pugha 787 (2) Klatka piersiowa, kurza S 19 ( I ) - lejkowata S 19 ( I ) - urazy, otwarte 312 ( I ) - - zamknięte 312 (I) - wady 519 ( I ) - wiotka 302 ( I )

Klatka piersiowa

wiotka, leczenie 302

(I)

Kleje 170 ( l ) Klem(y), jelitowy Sarota 183 (l) - miękkie 182 ( l ) - naczyniowy DeBakeya 183 ( l ) - - Satinsky'ego 183 (l) - - typu buldog 183 ( l) - twarde 182 ( l ) Kleszczyki, Chaputa 182 ( l ) - chwytne laparoskopowe 720 (2) - Kochera 182 ( l ) - Mikulicza 182 ( l) - Pćana 182 ( l ) Klipsownica 186 (l) Kloksacylina 229 (I) Kłykciny kończyste 919 (2) Knotek 169 (l) Kody segregacji ofiar wypadku 258 ( l ) Kolagen 58 (l) Kolka wątrobowa 824 (2) Koloidy syntetyczne 39 (l) Kolonoskopia 699 (2), 703 (2), 966 (2) Komisurotomia mitralna 539 (2) Koncentrat(y), czynników krzepnięcia 61 (I)

- krwinek, czerwonych 60 (I) - - - dobór 63 ( I) - - płytkowych 60 ( I) Kondukcja 95 (I) Konsultacje specjalistyczne przedoperacyjne 101 (I) Kontynuacja podawania leków przed operacją 104(1) Kończyny, badanie tętna 560 (2) - dolne, niedokrwienie przewlekłe 573 (2) - - niedrożność tętnic 573 (2) - - niewydolność żył przewlekła 606 (2) - - zator, etiopatogeneza 584 (2) - - zwężenie tętnic 573 (2) - - żylaki 610 (2) - - żyły, badanie 590 (2) - ucieplenie skóry 559 (2) - zabarwienie 559 (2) - zmiany wsteczne 560 (2) Kora nadnerczy 466 ( l ) Koszulki 625 (2) Kości, zrastanie się 361 (I) Krążenie, oboczne 557 (2) - pozaustrojowe 526 (2) - - powikłania 527 (2) - - technika 526 (2) - wspomagane, kontrapulsacja wewnątrzaortalna 528 (2) Krew, pełna 59 (I) - przetaczanie 59 (I) - w stolcu 654 (2) - zapewnienie do operacji planowych 62 (l) Krioprecypitat 61 (l) Kroplówka 157 ( l ) Kruczenie w brzuchu 653 (2) Krwawienie(a), do jamy opłucnej, etiopatogeneza 305 ( l ) - do przewodu pokarmowego, objawy kliniczne 942 (2) - z, jelita grubego 875 (2) - - odbytu 875 (2)

Krwawienie(a), z, odcinka, dolnego przewodu pokarmowego, tamowanie 714 (2) - - - górnego przewodu pokarmowego, skala Forresta 708 (2) - - - - tamowanie, metoda, iniekcyjna 708 (2) - - - - - - termiczna 709 (2) - - - - - skleroterapia 709 (2) - - - - - zakładanie gumowych podwiązek 709 (2) - - przewodu pokarmowego, źródło 655

(2) Krwiak(i) 358 (l) - nadtwardówkowe 270 (l) - - leczenie operacyjne 273 (l) - podtwardówkowe 270 (l) - - ostry, leczenie operacyjne 274 ( l) - - przewlekły 271 (l) - - - leczenie operacyjne 274 (l) - śródmózgowe 271 (l), 274 (l) - w ranie pooperacyjnej III (l) - wewnątrzczaszkowy. leczenie, operacyjne 273 (l) - - - zachowawcze 272 ( I) - - objawy kliniczne 269 (l) - - przebieg 269 (l) - - rodzaje 270 ( I) - - wskazania do operacji 273 (l) Krwiolecznictwo, zasady podstawowe 61 (I)

Krwiomocz 656 (2) Krwotok(i), z powodu przedawkowania leków przeciwzakrzepowych 948 (2) - do, górnego odcinka przewodu pokarmowego 891 (2) - - jelita, cienkiego 946 (2) - - - grubego 947 (2) - - przewodu pokarmowego, objawy kliniczne 942 (2) - - - postępowanie, lekarza pierwszego kontaktu 943 (2) - - - - na oddziale chirurgicznym 945 (2) - - - - w izbie przyjęć 944 (2) - - - przyczyny rzadkie 947 (2) - - żołądka i dwunastnicy 946 (2) - u świadków Jehowy 948 (2) - z, torbieli trzustki po operacji Jurasza 948 (2) - - żylaków przełyku SIl (2),946 (2) - - - leczenie, endoskopowe 813 (2) - - - - zachowawcze 811 (2) - - - objawy kliniczne 811 (2) - - - rozpoznawanie 811 (2) - - - zasady postępowania Sl3 (2) Krystaloidy 38 (l) - izotoniczne 405 (l) Krzepnięcie krwi 57 (l) Kurcz, przełyku rozlany 734 (2) - - badania dodatkowe 734 (2) - - leczenie 735 (2) - - objawy kliniczne 734 (2) - wpustu 732 (2) Kwaczyk 169 (I) Kwashiorkor 44 (l) Kwasica, metaboliczna 32 (l) - oddechowa 32 (l)

Kwasy żółciowe, pierwotne - wtórne 785 (2)

785 (2)

Laparoflator 719 (2) Laparoskop 718 (2) Laparoskopia - patrz też: Operacja laparoskopowa Laparoskopia diagnostyczna 723 (2) - zabiegowa 723 (2) - - kwalifikowanie chorych 723 (2) Laparotomia zwiadowcza 331 (l) Leczenie, blizn 1032 (2) - etapowe w chirurgii plastycznej 1027 (2) - immunosupresyjne 140 (l) - nowotworu, adiuwantowe 132 ( l ) - - adiuwantowe 133 (I) - - indukcyjne 133 (l) - - neoadiuwantowe 133 (I) - - objawowe 126 (I) - - paliatywne 126 (l) - - radykalne 126 (l) - - skojarzone 130 ( l), 133 (I) - - - wskazania 13 l (l) - - uzupełniające 133 ( l) - - wspomagające 126 (l) - operacyjne chorych w wieku podeszłym, tryb 1062 (2) - przed operacją chorób współistniejących 108 (l) - przedoperacyjne 103 (l) - żywieniowe, drogą przewodu pokarmowego 46 (l) - - planowanie 46 ( l ) - - pozajelitowe 46 (l) - - wskazania 45 (I) Leki, antyagregacyjne 565 (2) - hamujące krzepnięcie krwi 565 (2) - - przeciwwskazania do stosowania 60 l (2) - o działaniu reologicznym 565 (2) - onotropowe stosowanie we wstrząsie 71 (I)

-

przeciwbólowe niesteroidowe l 18 ( l ) przeciwgrzybicze 233 (l) rozszerzające naczynia 564 (2) wazoaktywne stosowanie we wstrząsie 71 (l) Lewatywa 164 (l) Lidokaina, zastosowanie w nagłym zatrzymaniu krążenia S3 (l) Lignina 169 (I) Linia Cantliego 784 (2) Linkozamidy 232 (l) Lista Biorców Centralna 139 (l)

Łuska 176 (l) Łyżka brzuszna

183 (l)

Maczak 169 (l ) Malformacje naczyniowe 581 (2) Mammografia 986 (2) Manometria odbytowo-odbytnicza 879 (2) Marazm 44 (I) Marskość wątroby, tomografia komputerowa 677 (2)

Marskość wątroby, ultrasonografia 673 (2) Marsupializacja torbieli, rzekomej trzustki sposobem, Jurasza 851 (2) - - Roux-Y 851 (2) - trzustki endoskopowa 712 (2) Martwica, piersi tłuszczowa 996 (2) - pooparzeniowa, wycięcie do powięzi 409 (l) - - wycięcie warstwowe 408 (l) - trzustki 844 (2), 846 (2) Masa ciała, zmniejszenie 653 (2) Masaż serca pośredni 79 (l), 86 ( l) - u dziecka 85 (l) Maska krtaniowa 86 (l ) Materiał(y), opatrunkowe 168 (l) - przyczepne 170 (l) - tkankowy, sposoby pobierania do badania histopatologicznego 1001 (2) Mdłości 652 (2) Metoda(y), Bassiniego 934 (2) - Halsteada 934 (2) - leczenia stwarzające podwyższone ryzyko 19 (l) - Lichtensteina 935 (2) - PCA 118 (I) - PHS 934 (2) - "randez-vous" 712 (2) - Rutkowa 934 (2) - Seldingera 37 (l), 626 (2), 689 (2) - Shouldicea 934 (2) Metronidazol 232 (l) Miażdżyca, czynniki ryzyka 558 (2) - etiopatogeneza 557 (2) - zapobieganie 563 (2) Mięsak 124 ( I) - gładkokomórkowy 124 ( I) - prążkowanokomórkowy 125 (l) Mięsień(nie) brzucha, uraz 330 (l) - sercowy, ochrona w czasie operacji 525

(2) Mikcja, zaburzenia 656 (2) Mikrocja 1034 (2) Miotomia sposobem Hellera 726 (2), 727 (2),734 (2) Mocz, nietrzymanie 656 (2) - oddawanie w nocy 656 (2) - zaburzenia oddawania 656 (2) Moczowody, urazy 340 (l) MODS 973 (2) Modulacja informacji bólowej 114 (I) MOF38(1) Monitorowanie, gospodarki płyn owej po operacji 107 (I) - hemodynamiczne 104 (l) - podstawowych parametrów życiowych po operacji 106 (I) Monobaktamy 231 (l) "Moszna, ostra" 1057 (2) - urazy 246 (I) Motoryka przełyku, zaburzenia 732 (2) Mózg, rozerwanie 265 (l) - stłuczenie 264 ( I) - włókna osiowe, uszkodzenie urazowe 265 (I) - wstrząśnienie 263 (I) - zranienie otwarte 268 (l) Mycie rąk do operacji 224 (l)

Naciek okołowyrostkowy 954 (2) - leczenie operacyjne 977 (2) Naczyniak chłonny 1004 (2) - jamisty wątroby, ultrasonografia 673 (2) - krwionośny 1004 (2) - - wątroby 787 (2) Nadciśnienie, naczyniowonerkowe 572 (2) - wrotne 807 (2) - - badania diagnostyczne 809 (2) - - etiologia 807 (2) - - hiperkinetyczne 819 (2) - - konsekwencje 808 (2) - - objawy kliniczne 808 (2) - - patofizjologia 807 (2) - - przeszczepianie wątroby 820 (2) - - przyczyny 807 - - - podział umiejscowienia 807 (2) Nadczynność gruczołów przytarczycznych 452 (I) - leczenie operacyjne 454 (I) - - powikłania 454 (l) - objawy kliniczne 453 (I) - pierwotna 452 ( I) - rozpoznawanie 453 (l) - trzeciorzędowa 452 ( I) - wskazania do operacji 452 (I) - wtórna 452 (I) Nadnercza, anatomia i fizjologia 466 (l) - scyntygrafia 680 (2) - tomografia komputerowa 678 (2) - ultrasonografia 676 (2) - usunięcie metodą, klasyczną 474 (I) - - wideoskopową 474 (I) Nadzór anestezjologiczny monitorowany 90 (I) - zasady prowadzenia 95 (l) Nakłucie(a), diagnostyczne 687 (2) - lecznicze 688 (2) - lędźwiowe 164 (l) - - przeciwwskazania 165 (I) - otrzewnej diagnostyczne 162 ( I) - pęcherza moczowego nadłonowe 163 (l) - pod kontrolą obrazu ultrasonograficznego 683 (2) - sekstansowe 691 (2) - żyły obwodowej za pomocą wentlonu 154 (I) Napletek, wąski 1058 (2) - zapalenie 1059 (2) Napromienianie nowotworu, pooperacyjne 131 (I) - przedoperacyjne 131 (l) Narządiy), do przeszczepienia, hipotermia prosta 144 (I) - - niedokrwienie, ciepłe 144 (I) - - - zimne 144 (I) - - przechowywanie 143 (I) - - uszkodzenie niedokrwienne 143 ( I ) - ruchu, biopsja aspiracyjna cienkoi głowa 686 (2) Nawadnianie 37 (I) - przedoperacyjne 104 (l ) Nerki, badanie palpacyjne 658 (2) - tomografia komputerowa 678 (2) - uraz 330 (l), 337 (l) Nerwiakomięsak 125 (l) Nerwy, obwodowe, naciągnięcie 295 (l)

Nerwy, obwodowe, przecięcie 295 (l) - - urazy 295 ( I) - - zdławienie 295 (l) - uszkodzenie przy złamaniu 359 (l) Neuroapraksja 296 (l) Neuroprotekcja 632 (2) Neurotmeza 296 (l) Niedobory płynowe po operacji, uzupełnienie 107 ( l ) Niedoczynność, gruczołów przytarczycznych 455 (l) - - etiologia 455 (l) - - leczenie 455 ( l) - - - operacyjne 456 (l) - - objawy kliniczne 455 ( l ) - - postacie 455 (l) - - rozpoznawanie 455 ( I) - tarczycy, pierwotna 436 ( I) - - przejściowa 437 (I) - - trwała 436 ( l ) - - wtórna 436 ( I) Niedodma pooperacyjna III (l) - zapobieganie 107 ( I) Niedokrwienie kończyn dolnych, klasyfikacja 574 (2) - przewlekłe, postacie 573 (2) Niedokrwistości autoimmunohemolityczne 925 (2) Niedomykalność zastawki, aorty 537 (2) - mitralnej 539 (2) - - leczenie operacyjne 540 (2) - - - niedokrwienna 535 (2) - - trójdzielnej 541 (2) Niedożywienie 43 (l) - następstwa, pierwotne 44 ( I ) - - wtórne 45 (I) - przyczyny 43 ( I) - rodzaje 44 ( I ) - rozpoznawanie 45 ( I) - typu mieszanego 44 ( I ) Niedrożność, jelit(a) 957 (2) - - czynnościowa, badania dodatkowe 964 (2) - - - leczenie operacyjne 967 (2) - - - objawy, podmiotowe 962 (2) - - - - przedmiotowe 963 (2) - - - różnicowanie 962 (2), 966 (2) - - grubego, badania radiologiczne 877

(2) -

-

- mechaniczna 957 (2) - - patofizjologia 960 (2) - - patogeneza 958 (2) - - podział 957 (2) - na tle zatoru lub zakrzepu naczyń krezkowych 969 (2) - porażenna, patofizjologia 960 (2) - - postaci 961 (2) - - przyczyny 960 (2) - przyczyny najczęstsze 959 (2) obwodowa 574 (2) odcinka końcowego aorty 573 (2) okrężnicy pełnoobjawowa 891 (2) pnia trzewnego 571 (2) tętnicty), biodrowych 573 (2) - kończyn dolnych 573 (2) - - leczenie operacyjne 575 (2) - - objawy kliniczne 573 (2) - krezkowej górnej 571 (2)

Niedrożność,

tętnietyl.

kręgowych

571

(2) -

-

nerkowych 572 (2) szyjnych 567 (2) - leczenie 569 (2) - objawy kliniczne 567 (2) - przeciwwskazania do operacji 568

(2)

- - - rozpoznawanie 568 (2) - - - wskazania do operacji 568 (2) - udowo-podkolanowa 574 (2) - wielopoziomowa 574 (2) Nietrzymanie. moczu 656 (2) - stolca 656 (2), 916 (2) - - ćwiczenia mięśniowe 917 (2) - - etiopatogeneza 916 (2) - - leczenie, farmakologiczne 917 (2) - - - operacyjne 917 (2) - - - zachowawcze 916 (2) - - rozpoznawanie 916 (2) Niewydolność, krążenia pooperacyjna 110 (I) - nerek pooperacyjna I I I (I) - oddechowa pooperacyjna, późna III (I) - - wczesna I I I (I) - - zapobieganie I I I (I) - wątroby piorunująca 80 I (2) - - leczenie 802 (2) - - objawy kliniczne 802 (2) - - patogeneza 802 (2) - - przyczyny 80 I (2) - wielonarządowa 3S (I) - żył kończyn dolnych przewlekła 606 (2) - - etiologia 606 (2) - - leczenie 60S (2) - - - farmakologiczne 610 (2) - - - uciskiem stopniowanym 608 (2) - - objawy kliniczne 607 (2) - - patogeneza 607 (2) - - rozpoznawanie 608 (2) Nocycepcja 114 (I) Nos, plastyka 1038 (2) Nowotwór(y), chemioterapia 133 (I) - dwunastnicy 780 (2) - ewolucja 124 (I l - jelita, leczenie operacyjne 967 (2) - leczenie, adiuwantowe 132 (I), 133 (I) - - indukcyjne 133 (I) - - metody 126 (I) - - neoadiuwantowe 133 (I) - - objawowe 126 ( I ) - - paliatywne 126 ( I ) - - radykalne 126 (I) - - skojarzone 130 (I l, 133 (I) - - - wskazania 131 (I) - - wspomagające 126 ( I) - napromienianie, pooperacyjne 131 (I) - - przedoperacyjne 131 (I) - ocena stanu chorego 125 (I l - odpowiedź na napromienianie 131 (I l - operacje blokowe 128 (I) - pęcherzykowy 437 (I) - piersi, mieszane 995 (2) - - nabłonkowe, łagodne 982 (2) - - - złośliwe 982 (2) - - nienabłonkowe 995 (2) - promienioniewyleczalne 131 (I) - promienicwrażliwość 131 (I)

Nowotwórty), przełyku łagodne 745 (2) - - badania dodatkowe 746 (2) - - leczenie operacyjne 746 (2) - - objawy kliniczne 754 (2) - radioterapia 131 (I) - skala stanu sprawności chorego 125 (I) - skóry 1001 (2) - - łagodne 1002 (2) - stopień zaawansowania klinicznego 125 (1),126 (I) - strategia leczenia chirurgicznego 130 (I) - tarczycy 438 (I) - - klasyfikacja 438 (I) - - nienabłonkowe 442 (I) - - podział 438 (I) - tchawicy515(1) - tkanki podskórnej łagodne 1004 (2) - trzustki 854 (2) - typy 125 (I) - wycięcie miejscowe 128 (I) - złośliwe, jelita cienkiego, badanie radiologiczne 668 (2) - - wątroby wtórne 793 (2) - - - leczenie 794 (2) - - - objawy kliniczne 793 (2) - - - rozpoznawanie 794 (2) Noże chirurgiczne 181 (I) Nożyczki chirurgiczne 181 (I) Nudności 652 (2)

Objaw Chvostka 455 (I) - kaszlowy 651 (2) - Prehna 1057 (2) - skórki pomarańczy 984 (2) - struny 866 (2) - sztywnej rury 885 (2) - Trousseau 455 (I) Obowiązek udzielenia pomocy lekarskiej 22 (I) Obrażenia, ciała, mnogie 239 (I) - - wielomiejscowe 239 (I) - izolowane 239 ( I) - nieprzenikające 240 (I) - ocena ciężkości 241 (1) - przenikające 240 (I) - przepony 309 (I) - tchawicy jatrogenne 307 (1) - wielonarządowe 239 (1 ) - zamknięte 251 (1) Obrzęk 616 (2) - chłonny 641 (2) - - leczenie 642 (2) - - nabyty 641 (2) - - objawy kliniczne 641 (2) - - pierwotny, późny 641 (2) - - - wczesny 641 (2) - - przyczyny 641 (2) - - rozpoznawanie 642 (2) - - różnicowanie 642 (2) - - wrodzony 641 (2) - - wtórny 641 (2) - płuc pooperacyjny 110 ( I ) Ocena, stanu zdrowia przedoperacyjna 100 (I) - stopnia ryzyka operacji 102 (I)

Odbijanie 653 (2) Odbyt, anatomia 908 (2) - badanie 661 (2) - choroby przenoszone drogą płciową 919 (2) - fizjologia 908 (2) - pieczenie 656 (2) - rak 920 (2) - ropień 913 (2) - szczelina 911 (2) - sztuczny 882 (2) - świąd 915 (2) - torbiel pilonidalna 912 (2) - wypadanie 917 (2) Odbytnica, anatomia 908 (2) - badanie 661 (2) - - palpacyjne 909 (2) - dysfunkcje, odmiany idiopatyczne 892

(2) - fizjologia 908 (2) - polipy 895 (2) - rak 902 (2) - wgłobienie wewnętrzne S93 (2) - wypadanie 917 (2) Oddawanie, gazów nadmierne 653 (2) - moczu, zaburzenia 656 (2) - stolca, zaburzenia 654 (2) Oddychanie zastępcze metodą, usta-usta 79 (1) - usta-usta-nos u dziecka 79 ( I ) Oddziały szpitalne ratunkowe 256 ( I ) Odgłos opukowy 659 (2) Odkorowanie płuca 502 (1) Odleżyny 291 (I) - leczenie 1037 (2) - opatrywanie 178 (I) Odma, opłucnowa 359 (I) - - pooperacyjna 111 (1) - - pourazowa 303 (I) - - - leczenie 304 (I ), 307 ( I ) - - - objawy kliniczne 305 (1) - - - otwarta 303 (1) - - - rozpoznawanie 306 (I) - - - wskazania do operacji 305 ( I) - - - zamknięta 303 (1) - - samoistna 506 (1) - - - leczenie 506 (1) - - - objawy kliniczne 506 (I) - - - rozpoznawanie 506 ( I) - - - z nadciśnieniem 506 ( I) - otrzewnowa, utrzymanie w czasie operacji laparoskopowej 718 (2) - - wytwarzanie w czasie operacji laparoskopowej 718 (2) - - - technika zamknięta 721 (2) - - - - otwarta 721 (2) - prężna 304 ( I) - wentylowa 304 (I) - z nadciśnieniem 304 (1) - zastawkowa 304 ( 1) Odmroziny 415 (I) Odmrożenia, czynniki ryzyka 415 (I) - głębokie 415 (I) - leczenie 416 (1) - objawy kliniczne 415 ( I l - patogeneza 415 (l) Odpady medyczne, postępowanie 225 (I) Odpowiedzialność prawna lekarza 22 (1 )

Odpowiedź nowotworu na napromienianie 131 (I) Odroczenie operacji, przyczyny 102 (I) Odruch wazowagalny 704 (2) Odrzucenie przeszczepu alogennego, mechanizm 139 ( I ) Odsłonięcie żyły obwodowej 157 (I) Odstąpienie od leczenia 23 (I) Odsysanie tkanki tłuszczowej 1040 (2) Odtajanie zamrożonych tkanek 415 (I) Odwodnienie, hipertoniczne 28 (I) - hipotoniczne 28 ( I ) -- izotoniczne 27 ( I ) Odźwiernik zwężenie 770 (2) - przerostowe 1044 (2) Odżywianie chorego po operacji 109 (I) Odżywki 48 ( I) Ofiara(y), trzęsienia ziemi 259 (I) - wybuchu 259 ( I) - - badanie w izbie przyjęć 251 (I) - - droga na, oddział intensywnej opieki medycznej 252 ( I) - - - salę operacyjną 252 (I) - - ocena wstępna 246 ( I) Okolice, brzucha 656 (2) - ciała 240 (I) - pachwin, badanie palpacyjne 659 (2) Okrężnica. dysfunkcje, odmiany idiopatyczne 892 (2) Okrężnica, polipy 895 (2) - rak 899 (2) Oligobiopsja 100 I (2) Ominięcie, żołądkowo-jelitowe 1023 (2) - żółciowo-trzustkowe 1023 (2) Oparzenie chemiczne 400 (I) - - specyfika 411 (I) - cieplne, zmiany patologiczne tkanek 399 (I) - ciężkość 399 ( I) - elektryczne 400 ( I) - - specyfika410(1) - fenolem 411 (I) - kwasem(i) 411 (I) - - tluorowodorowym 41 I (I) - leczenie, ambulatoryjne 409 (I) - - operacyjne 408 (I) - - szpitalne 404 (I) - - zachowawcze 406 (I) - odżywianie 406 (I) - pierwsza pomoc 403 (I) - podawanie płynów doustne 406 ( I) - podział 398 ( I ) - przetaczanie płynów, monitorowanie 405 (I) - rehabilitacja, psychiczna 409 (I) - - ruchowa 409 (I) - rodzaje przetaczanych płynów 405 (I) - wycięcie, do powięzi 409 (I) - - warstwowe 408 ( I ) - wywołane promieniowaniem jonizującym 40 I (I) - - specyfika 412 (I) - zaburzenia metaboliczne, przeciwdziałanie 406 (I) - zasadami 411 (I) Opaska(i), dziane 170 (I) - elastyczne 170 ( I ) - - zakładanie 599 (2)

Opaska(i), kohezyjne 170 (I) - samoprzyczepne 170 ( I ) - z gazy 170 (I) Opatrunek(i) 168 (I) - biologiczne 1028 (2) - Oesaulta 172 (I) - gipsowe 175 (I) - Hipokratesa 172 ( I) - kłosowy, wstępujący 171 (I) - - - grzbietu ręki 172 ( I ) - - - okolicy pachowej 173 ( I) - - - stopy 173 (\ ) - - zstępujący 171 (I) - na ucho 172 ( I ) - odwracany 171 (I) - piersi 172 (I) - pierwszej pomocy 177 ( I) - przekładany 171 (I) - rany 385 (\) - rola 168 (\) - siatkowe 174 ( I ) - specjalne 177 (I) - spiralny 171 (I) - stosowane przy, odleżynach 178 (I) - - przetokach 178 (I) - śrubowy 171 (I) - taśmowe 176 (I) - trykotowe 174 ( I) - twarde 175 (I) - - technika zakładania 175 (I) - unieruchamiające 174 (I) - wężowy I 71 (\) - wszystkich palców 172 ( I ) - z, chusty trójkątnej, dłoni 173 (I) - - - głowy 173 (I) - - - klatki piersiowej 173 ( I ) - - - pośladków 174 (I) - - - uda 174 (I) - - rękawa siatkowego, dołu pachowego 174 (I) - - - głowy 174 (I) - - - stawu kolanowego 175 (I) - - tworzywa sztucznego 175 (I) - zaginany 171 (I) - zmiana, wskazania i metody 168 ( I ) - żółwiowy, rozbieżny 171 (I) - - zbieżny 171 (I) Opatrywanie ran, zasady 168 (I) Operacja(e), bez zgody chorego 19 (I) - blokowe 128 (I) - cytoredukcyjne 128 (I) - Drapanasa 814 (2) - Hartmanna 883 (2), 890 (2),891 (2), 968 (2) - Jurasza, krwotok z torbieli trzustki 948 (2) - laparoskopowa - patrz też: Laparoskopia - laparoskopowa, jelita 727 (2) - - konwersja, planowana 728 (2) - - - wymuszona 728 (2) - - odma otrzewnowa, utrzymanie 718 (2),720 (2) - - - wytwarzanie 718 (2), 720 (2) - - - - technika otwarta 721 (2) - - - - - zamknięta 721 (2) - - otyłości 726 (2) - - powikłania 728 (2)

Operacja(e), laparoskopowa, powikłania, pooperacyjne 730 (2) - - - śródoperacyjne 729 (2) - - przewodu żółciowego wspólnego 724

(2) - - system obrazowania 718 (2) - - śledziony 727 (2) - - technika podwieszenia powłoki brzusznej 721 (2) - - wyrostka robaczkowego 725 (2) - - zamiana na klasyczną 728 (2) - non-shunt 814 (2) - odroczenie, przyczyny 102 (I) - odtwórcze w obrębie, głowy i szyi 1035 (2)

-

- tułowia i kończyn dolnych 1037 (2) onkologiczne, blokowe 128 (I) - cytoredukcyjne 128 ( I ) - paliatywne 129 ( I ) - radykalne 128 ( I ) - rozpoznawcze 127 ( I ) - wytwórcze 128 ( I ) paliatywne 129 ( I ) planowa, zapewnienie krwi 62 ( I ) przerzutów 128 ( I ) radykalne 128 ( I ) serca, bez użycia krążenia pozaustrojowego, z, dojścia przez mostek 533

(2) - - - - dostępu małego 5:13 (2) - - hybrydowa 533 (2) - - z użyciem robotów 533 (2) - Traverso 859 (2) - wewnątrznaczyniowa, sprzęt 624 (2) - Whipple'a 858 (2) - wytwórcze 128 ( I ) Opieka pooperacyjna 97 ( I ) Opracowanie rany 384 ( I ) Oskrzele(a), tchawicze 515 ( I ) - zwężenie nowotworowe, leczenie paliatywne 500 ( I ) Osmolalność roztworu 26 ( I ) Osocze świeżo mrożone 61 (I) "Ostra moszna" - patrz: "Moszna ostra" "Ostry brzuch" - patrz: "Brzuch ostry" Otarcie 379 (I) Otrzewna, czynności 971 (2) - zapalenie 971 (2) - - kałowe 890 (2) - - ropne 890 (2) Otyłość 43 ( I) - leczenie, chirurgiczne 1022 (2) - - laparoskopowe 726 (2) - metody operacji 1022 (2) - ocena stopnia 1022 (2) - przeciwwskazania do operacji 1022

(2) - wskazania do operacji 1022 (2) Owrzodzenie(a), goleni 614 (2) - - leczenie, miejscowe 615 (2) - - - operacyjne 616 (2) - - objawy kliniczne 614 (2) - żołądka 759 (2) - żylakowe616(2) Oziębienie, czynniki ryzyka 414 ( I ) - leczenie 414 ( I ) - objawy kliniczne 414 (I) - patofizjologia 414 ( I )

Pajączki naczyniowe 610 (2) Palcozrosty 1034 (2) Palec trzaskający 10 18 (2) Panendoskopia 696 (2) Pankreatektomia poszerzona 859 (2) Państwowe Ratownictwo Medyczne - patrz: Ratownictwo Medyczne Paristwowe Papillotomia 710 (2) Parametry życiowe podstawowe, monitorowanie po operacji 106 ( l ) Pasaź, jelitowy, czas 879 (2) - treści kałowej, zahamowanie 876 (2) Penicylina(y), benzylowa 228 (l) - podział 229 ( l ) Percepcja 114 (l) Perforacja - patrz też: Przedziurawienie Perforacja, przewodu pokarmowego 669

(2) - żołądka 667 (2) Pęcherz moczowy, pęknięcie, śródotrzewnowe 342 (l) - - zewnątrzotrzewnowe 342 (l) - urazy 342 ( l ) Pęcherzyk żółciowy, anatomia 822 (2) - fizjologia 823 (2) - kamica 824 (2) - polipy 831 (2) - rak 831 (2) - ropniak 824 (2), 825 (2) - - ultrasonografia 674 (2) - uraz 330 ( l ) - wodniak 824 (2) - zapalenie, ostre 824 (2) - - przewlekłe 824 (2) - - ultrasonografia 674 (2) Pęknięcic, pęcherza moczowego, śródotrzewnowe 342 ( l ) - - zewnątrzotrzewnowe 342 ( l ) - śledziony 333 (l) - tętniaka aorty, brzusznej do dwunastnicy 947 (2) - - piersiowej do przełyku 947 (2) - tętnicy podprzydankowe 316 (l) - wątroby podtorebkowe 332 ( l ) Pieczenie odbytu 656 (2) Pielęgnacja po wypadku 250 (l) Pielografia 670 (2) Pień trzewny, niedrożność 571 (2) - zwężenie 571 (2) Pierś(si), biopsja aspiracyjna cienkoigłowa 685 (2) - ból998 (2) - choroby, nienowotworowe 996 (2) - - nowotworowe 982 (2) - powiększenie 1039 (2) - przerzuty nowotworów 994 (2) - rak 982 (2) - ropień 997 (2) - torbiele 996 (2) - zmniejszenie 1039 (2) Pierścień(nie), przełykowy dolny 747 (2) - z materiału ulegającego biodegradacji 882 (2) Pinceta, anatomiczna 181 (l) - chirurgiczna 182 (l) - naczyniowa 182 ( l ) Piperacylina + tazobaktam 229 (l)

Piperacylina 228 (l) Plama soczewicowata 1005 (2) Plastron 975 (2) Plastry 170 ( l) Plastyka, brzucha 1040 (2) - nosa 1038 (2) - odźwiernika 766 (2) - płatowa 1029 (2) Pletyzmografia, bezpośrednia 594 (2) - pośrednia 594 (2) Płatki ligniny 169 (l) Płat(y), mięśniowe 1032 (2) - skórno-mięśniowe 1032 (2) - skórno-powięziowe 1032 (2) - skórno-tłuszczowy z podbrzusza 1036 (2) - skóry, kroczące 1031 (2) - - krzyżowe 1031 (2) - - obracane 1029 (2) - - odległe 1031 (2) - - przesuwane 1029 (2) - - wolne 1031 (2) - - wstawiane 1030 (2) - - z okolicy ubytku 1029 (2) - tłuszczowe 1032 (2) - złożone 1032 (2) Płuco(a), gruźlica, leczenie operacyjne 507 (1),508 (1) - odkorowanie 502 ( 1) - rak 497 (I) - ropień 503 (1 ) - rozdarcie 308 ( 1) - rozedma 508 (I) - stłuczenie 308 ( l ) - torbiele 509 (I) Płukanie, otrzewnej diagnostyczne, metoda, bez otwierania 162 (l) - - - z otwarciem 162 (I) - żołądka 161 (I) Płyn(y), koloidalne niebiałkowe 406 (l) - Ringera 38 (I) - - mleczanowy 38 (l) - w jamie, brzusznej, badanie 659 (2) - - opłucnej 504 (l) - - - leczenie 505 (l) - - - objawy kliniczne 504 ( I ) - - - po operacji III (I) - - - rozpoznawanie 504 (l) - - - różnicowanie 505 (I) - wieloelektrolitowy 38 (l) Płynoterapia we wstrząsie 70 (l) Płytka(i), adhezyjna l7l (l) - krwi 56 (l) - ligniny 169 (l) Pobieranie, narządów ze zwłok 140 (I) - wielu narządów 142 (l) Podciągnięcic policzków 1038 (2) Podtrzymywanie znieczulenia 95 (1) Podwiązanie tętnicy 321 (l) Podwieszenie powłoki brzusznej do operacji laparoskopowej 721 (2) - z użyciem aparatu Laparolift 723 (2) Pokarm, zwracanie 653 (2) Pokąsanie przez, kleszcza 393 (l) - owady 393 (l) - zwierzęta 393 (I) - - powikłania 393 (I) - żmiję 393 (l)

Pole operacyjne, przygotowanie 383 (l), 1071 (2) Policzki, podciągnięcie 1038 (2) Polip(y), jelita grubego 895 (2) - - gruczolakowate 704 (2),895 (2) - - klasyfikacja histologiczna 895 (2) - - leczenie 896 (2) - - nowotworowe 895 (2) - - objawy kliniczne 896 (2) - - podział 895 - - rozpoznawanie 896 (2) - - wskazania do operacji 896 (2) - odbytnicy 895 (2) - pęcherzyka żółciowego 831 (2) - żołądka 780 (2) - - gastroskopia 702 (2) - - usuwanie 705 (2) Polipektomia 705 (2) - endoskopowa 713 (2) Polipowatość, młodzieńcza rozsiana 898 (2) - rodzinna 897 (2) - - leczenie operacyjne 898 (2) - - objawy kliniczne 897 (2) - - rozpoznawanie 897 (2) Połykanie, trudności 653 (2) Pomiar ciśnienia żylnego ośrodkowego 158 (l) Pomoc lekarska, obowiązek udzielenia 22 (I) Pomost(y), aortalno-dwuudowy 575 (2) - aortalno-wieńcowy 532 (2) - biodrowo-udowo-podkolanowy "kroczący" 576 (2) - biodrowo-udowy 566 (2) - pachowo-udowy pozaanatomiczny 576

(2) - podobojczykowo-podobojczykowy

567

(2)

-

udowo-podkolanowy 576 (2) udowo-udowy pozaanatomiczny 575 (2) wieńcowe 532 (2) z tętnicy piersiowej wewnętrznej uszypułowany do gałęzi przedniej zstępującej lewej tętnicy wieńcowej 532 (2) Pomostowanie aortalno-wieńcowe klasyczne 532 (2) Pompy strzykawkowe 158 (l) Porażenie, Erba 298 (l) - Klumpke 298 ( I) - prądem 410 (l) Portografia pośrednia 809 (2) Posocznica, czynniki ryzyka 213 (l) - etiologia 213 (l) - leczenie 214 (l) - objawy kliniczne 214 (l) - patogeneza 213 ( l) - pierwotna 213 (l) - wtórna 213 (l) Postępowanie. na miejscu wypadku 246 (I) - po wypadkach masowych i kataklizmach 257 (l) - pooperacyjne 106 (l) - przeciwbólowe w przypadku ostrego bólu pooperacyjnego 117 (l) - przedoperacyjne 100 (l) - w izbie przyjęć po wypadku 250 (l)

Postępowanie w sali operacyjnej 105 (1) Poszerzanie, zwężeń górnego odcinka przewodu pokarmowego 706 (2) - tętnicy przezskórne wewnątrznaczyniowe 627 (2) Powiększenie piersi 1039 (2) Powikłania, okołooperacyjne anestezjologiczne 96 (1), 97 (I) - pooperacyjne, miejscowe 111 (1) - - płucne 110 (I) - - ogólne 110 (I) - potransfuzyjne, immunologiczne 63 (1) - - leczenie 64 (1) - - nieimmunologiczne 63 (I) - - postępowanie 64 (1) Powłoki czaszki, zranienie 266 (1) Pozycja do badania per rectum 661 (2) Pragnienie 27 (1) Prącie, urazy 346 (1) Premedykacja przed operacją 104 (I) Preparatory 719 (2) Preparaty, krwiopochodne 60 (I) - - przetaczanie 59 (I) - osoczopochodne 61 (1) - - przetaczanie 59 (1) Proces umierania 77 (1) Profilaktyka antybiotykowa 223 (1), 225 (1) Program kontroli, położenia zgłębnika 50 (l) - zalegania diety w żołądku 50 (1 ) Proktokolektomia odtwórcza 886 (2) Promienica 218 (1 ) - szyjno-twarzowa 218 (l) Promieniowrażliwość nowotworu 131 (l) Promieniowyleczalność nowotworu 131 (1) Protezowanie endoskopowe, dróg żółciowych 711 (2) - - metodą "randez-vous" 712 (2) - przewodu trzustkowego 712 (2) - odcinka przewodu pokarmowego 707

(2) Protezy, dróg żółciowych 712 (2) - kończyn, dolnych 425 (l) - - górnych 424 (l) - naczyniowe, poliestrowe 188 (l) - - z politetrafluoroetylenu 188 (l) - zastawkowe serca, biologiczne 538 (2), 542 (2) - - mechaniczne 538 (2), 541 (2) Prowadniki 624 (2) Próba(y), insulinowa 762 (2) - Perthesa 591 (2) - Pratta 592 (2) - Trendelenburga 591 (2) - wydzielnicze żołądkowe 762 (2) Przebarwienie skóry 616 (2) Przebicie przełyku 326 (l) Przecięcie tętnicy 316 (l) Przedziały wodne 26 (l) Przedziurawienie, jelita, badania radiologiczne 877 (2) - przewodu pokarmowego 713 (2) Przegroda, międzykomorowa, ubytek pozawałowy 535 (2) - między przedsionkowa, ubytki 550 (2) Przekazanie chorego z sali wybudzeń 98 (l)

Przelewanie w brzuchu 653 (2) Przełom, hiperkalcemiczny 452 (l) - tarczycowy 431 (l), 435 (1) - - leczenie 436 (I) - - rozpoznawanie 436 (1) Przełyk, badanie endoskopowe 700 (2) - Barretta 700 (2), 735 (2), 737 (2) - błony pojedyncze lub mnogie 700 (2) - ciało obce 326 (l) - korkociągowaty 734 (2) - krótki wrodzony 754 (2) - krwotok z żylaków 811 (2) - kurcz rozlany 734 (2) - pierścienie 700 (2) - przebicie w odcinku, piersiowym 326 (I) - - szyjnym 326 (1) - przepuklina przeponowa wślizgowa 700 (2) - rak 739 (2) - uchyłki 700 (2) - - z, pociągania 747 (2) - - - uwypuklenia 748 (2) - urazy, chemiczne 325 (l) - - mechaniczne 326 (l) - wycięcie 743 (2) - zaburzenia motoryki 732 (2) - zwężenie, poszerzenie 706 (2) - żylaki 709 (2) Przepływ krwi przez tkanki, zapewnienie po wypadku 248 (1) Przepona, obrażenia 309 (1) Przepuklina 929 (2) - "en W" 929 (2) - jelita, leczenie operacyjne 967 (2) - kresy białej 937 (2) - Littrćgo 929 (2) - mieszana 754 (2) - okołoprzełykowa 700 (2), 753 (2) - - objawy dodatkowe 754 (2) - - - kliniczne 753 (2) - pachwinowa 930 (2) - - badanie chorego 932 (2) - - etiologia 931 (2) - - leczenie operacyjne 934 (2) - - - metodą, Bassiniego 934 (2) - - - - Halsteada 934 (2) - - - - Lichtensteina 935 (2) - - - - PHS 934 (2) - - - - Rutkowa 934 (2) - - - - Shouldice'a 934 (2) - - mosznowa 931 (2) - - objawy kliniczne 932 (2) - - operacja laparoskopowa 727 (2) - - powikłania pooperacyjne 935 (2) - - prosta 932 (2) - - rodzaje 931 (2) - - różnicowanie 933 (2) - - u dzieci 1052 (2) - - - etiopatogeneza 1052 (2) - - - leczenie 1054 (2) - - - objawy kliniczne 1053 (2) - - - powikłania 1054 (2) - - wargowa 931 (2) - - wskazania do operacji 934 (2) - - ześlizgowa 931 (2) - - zupełna 931 (2) - pępkowa 936 (2)

Przepuklina, podział 929 (2) - pooperacyjna, metody operacyjne

938

(2) - - patofizjologia 937 (2) - - przegotowanie do operacji 938 (2) - - rozpoznawanie 938 (2) - postaci szczególne 929 (2) - przeponowa(e) 752 (2) - - Bochdaleka 752 (2), 755 (2) - - Morgagniego 752 (2), 755 (2) - - wślizgowa 700 (2) - - wrodzone 754 (2) - - - leczenie 755 (2) - - - objawy kliniczne 755 (2) - przyczyny powstawania 930 (2) - Richtera 929 (2) - rodzaje 930 (2) - rozworu przełykowego 752 (2) - - badanie radiologiczne 667 (2) - - leczenie 754 (2) - - wślizgowa 752 (2) - - - badania dodatkowe 753 (2) - - - objawy kliniczne 752 (2) - udowa 935 (2) - - leczenie operacyjne 936 (2) - - objawy kliniczne 936 (2) - uwięźnięcie 939 (2) Przerzuty nowotworów do piersi 994 (2) Przestrzeń, nadnamiotowa wzrost ciśnienia skutek 269 (l) - wewnątrzkomórkowa, skład elektrolitowy 26 (l) - zewnątrzkomórkowa, skład elektrolitowy 26 (l) Przeszczep(y), alogeniczny, odrzucenie 139 (l) - biostatyczny 137 (l), 144 ( l ) - biowitalny 137 (l) - chrząstki, alogeniczne 145 (l) - - autogeniczne 145 (l) - heterotopowy 137 (l) - naczyń, alogeniczne 145 ( l ) - - autogeniczne 145 (l) - narządowe, zapotrzebowanie 139 (l) - nerki, długość przeżycia 148 (l) - - odrzucenie 147 (l) - ortotopowy 137 (l) - serca, proces odrzucania przewlekłego 149 (l) - skóry 1027 (2) - - alogeniczne 144 (l) - - cechy 1027 (2) - - grubości, niepełnej 1028 (2) - - - pełnej 1027 (2) - - ksenogeniczne 144 (l) - tętnic wolne 532 (2) - unaczynione, zapotrzebowanie 139 (l) - złożony 1028 (2) Przeszczepienie, chrząstki 145 (l) - kości 145 (l) - narządów, mianownictwo 137 (l) - - od osób żywych 138 (l) - - regulacje prawne 137 ( l ) - nerek, dobór dawcy 146 ( l) - - odrzucenie przeszczepu 147 (l) - - postępowanie po zabiegu 147 (l) - - technika 146 (I) - - wskazania 146 ( l )

Przeszczepienie, powięzi 146 (l) - serca 148 ( l ) - skóry 144 ( l) - ścięgien 146 ( l ) - tkanki, autogeniczej 137 ( l) - - izogenicznej 137 (l) - - ksenogeniczej 137 ( l ) - - syngenicznej 137 (l) - trzustki 149 (l) - wątroby 148 (l), 803 (2) - - kwalifikacja biorcy 803 (2) - - przeciwwskazania 803 (2) - - technika 804 (2) - - w przypadku nadciśnienia wrotnego 820 (2) - - wskazania 803 (2) - - zasady pobierania narządu 803 (2) Przeszycie żołądka pionowe 1023 (2) Przetaczanie, krwi 59 (l), 103 (l) - - powikłania 63 (l) - preparatów, krwiopochodnych 59 (l) - - osoczopochodnych 59 (l ) Przetoka(i), aortalno-dwunastnicza 948 (2) - jelitowo-pęcherzowe 656 (2) - kałowa 882 (2) - odbytnicza 913 (2) - odbytu 914 (2) - - podkowiasta 915 (2) - odżywcze, opatrywanie 178 (l) - okołoodbytowa 913 (2) - - leczenie 914 (2) - - rozpoznawanie 914 (2) - - różnicowanie 913 (2) - opatrywanie 178 (l) - tchawiczo-przełykowe 516 ( l ) - tętniczo-jamista 268 (l) - tętniczo-żylne 581 (2) Przewiązka żołądkowa silikonowa, założenie 1022 (2) Przewodnicnie. hipertoniczne 29 (l) - hipotoniczne 29 (l) - izotoniczne 29 (l) Przewodzenie l 14 ( l ) Przewód, pokarmowy, ciało obce 948 (2) - - odcinek, dolny, endoskopia zabiegowa 713 (2) - - - - - powikłania 714 (2) - - - - krwawienie, tamowanie 714 (2) - - - - wziernikowanie 698 (2) - - - górny, endoskopia zabiegowa 705

(2) - - - - - powikłania 710 (2) - - - - ewaporyzacja guzów nowotworowych 707 (2) - - - - krwawienie, tamowanie 708 (2) - - - - poszerzanie zwężeń 706 (2) - - - - protezowanie 707 (2) - - - - wziernikowanie 696 (2) - - perforacja 669 (2) - - przedziurawienie 713 (2) - - scyntygrafia 680 (2) - - usuwanie ciał obcych 705 (2) - tętniczy przetrwały 548 (2) - - objawy kliniczne 549 (2) - - przeciwwskazania do operacji 549 (2) - trzustkowy, protezowanie endoskopowe 712 (2) - - wziernikowanie 698 (2)

Przewód, żółciowy wspólny, złogi, usuwanie laparoskopowe 724 (2) Przygotowanie, chirurga do operacji 105 (1),223 (l) - chorego do operacji 223 (l) - - farmakologiczne 103 (l) - - fizyczne 103 (l) - - psychologiczne 103 (I) - narzędzi do operacji 223 (l) - pola operacyjnego 105 (l) - przedoperacyj ne 102 (l ) - skóry wstępne chorego do operacji 104 (I) Przykurcz(e), bliznowate 1033 (2) - ischemiczny Volkmanna 360 (l) Przylepiec 170 (l) Przytomność, ocena zaburzeń 263 (l) PTA 627 (2) .Punch biopsy" 1002 (2) Punkt MacBurneya 951 (2)

Radial scar 997 (2) Radioterapia nowotworu 131 (l) Rak 124 (I) - brodawki dwunastnicy większej 703 (2), 861 (2) - - metody diagnostyczne 861 (2) - - objawy kliniczne 861 (2) - - postępowanie lecznicze 862 (2) - dróg żółciowych 833 (2) - - leczenie 835 (2) - - objawy kliniczne 834 (2) - - rozpoznawanie 834 (2) - jelita grubego 704 (2), 898 (2) - - badanie radiologiczne 668 (2) - - etiopatogeneza 898 (2) - - klasyfikacja, Dukesa 899 (2) - - TNM 899 (2) - - ultrasonografia 671 (2) - odbytnicy 902 (2), 965 (2) - - leczenie, chirurgiczne 903 (2) - - - wspomagające 904 (2) - - rozpoznawanie 902 (2) - odbytu 920 (2) - - klasyfikacja TNM 921 (2) - - leczenie 921 (2) - - objawy kliniczne 920 (2) - - rozpoznawanie 920 (2) - okrężnicy 899 (2) - - leczenie, operacyjne 900 (2) - - - wspomagające 902 (2) - - monitorowanie pooperacyjne 902 (2) - - objawy kliniczne 899 (2) - - operacje łagodzące 902 (2) - - rozpoznawanie 900 (2) - Pageta 984 (2), 993 (2) - pęcherzyka żółciowego 831 (2) - - klasyfikacja 832 (2) - - leczenie 832 (2) - - objawy kliniczne 832 (2) - - rozpoznawanie 832 (2) - piersi 982 (2) - - badanie(a), kliniczne 985 (2) - - - mikroskopowe 987 (2) - - - obrazowe 986 (2) - - chemioterapia 992 (2) - - czynniki ryzyka 982 (2)

Rak, piersi, drogi szerzenia się 983 (2) - - etiologia 982 (2) - - hormonoterapia 992 (2) - - klasyfikacja 988 (2) - - leczenie operacyjne 989 (2) - - naciekający 989 (2) - - nienaciekający 988 (2) - - - przewodowy 988 (2) - - - zrazikowy 988 (2) - - objawy kliniczne 983 (2) - - obustronny 993 (2) - - operacje, odtwórcze 991 (2) - - - oszczędzające 989 (2) - - - radykalne 990 (2) - - postaci szczególne 993 (2) - - powikłania pooperacyjne, późne 991 (2) - - - wczesne 991 (2) - - radioterapia 991 (2) - - rozpoznawanie 985 (2) - - systemowe 992 (2) - - u, kobiet młodych 994 (2) - - - mężczyzn 994 (2) - - "ukryty" 994 (2) - - w czasie ciąży 993 (2) - - wznowy miejscowe 992 (2) - - zaawansowany miejscowo, leczenie 991 (2) - - zapalny 993 (2) - płaskonabłonkowy 124 ( l) - płuca 497 (I ) - - drobnokomórkowy 497 (I) - - - leczenie 500 (I) - - klasyfikacja 498 (I) - - niedrobnokomórkowy 497 (I) - - - leczenie skojarzone 500 ( I) - - - operacja, przeciwwskazania 499 (I) - - - - rodzaje 499 (I) - - - - wskazania 499 (I) - - objawy kliniczne 497 (I) - - rozpoznawanie 497 ( l ) - - typy 497 (I) - przełyku 739 (2) - - badania dodatkowe 740 (2) - - czynniki ryzyka 739 (2) - - klasyfikacja TNM 740 (2) - - leczenie, operacyjne 743 (2) - - - operacyjne rokowanie 745 (2) - - - paliatywne 742 (2) - - objawy kliniczne 740 (2) - - patofizjologia 739 (2) - - stopnie zaawansowania klinicznego 740 (2) - skóry 1005 (2) - - klasyfikacja TNM 1006 (2) - - kolczystokomórkowy 1005 (2) - - leczenie 1006 (2) - - płaskonabłonkowy 1005 (2) - - podstawnokomórkowy lOOS (2) - - wycinanie guza skrawkowe 1006 (2) - tarczycy 438 (I) - - badania obrazowe 439 (I) - - objawy kliniczne 439 (I) - - operacja(e), techniką wideoskopową 447 (I) - - - uzupełniająca 446 ( l) - - rdzeniasty 441 (I), 478 (l)

Rak, tarczycy, rozpoznawanie 440 (l) - - wskazania do operacji 440 (l) - - zakres operacji 440 (I) - trzustki 855 (2) - - badanieta), endoskopowe 703 (2) - - - laboratoryjne 855 (2) - - - molekularne 856 (2) - - - obrazowe 856 (2) - - chemioradioterapia 860 (2) -chemioterapia poszerzona 860 (2) - - klasyfikacja, histologiczna 854 (2) - - - TNM 857 (2) - - leczenie operacyjne 857 (2) - - metody, diagnostyczne 855 (2) - - - leczenia skojarzonego 860 (2) - - nieresekcyjny, miejscowo 857 (2) - - - leczenie operacyjne 860 (2) - - objawy kliniczne 855 (2) - - przerzutowy 857 (2) - - radioterapia 860 (2) - - resekcyjny 857 (2) - - - leczenie operacyjne 858 (2) - - stopnie zaawansowania klinicznego 857 (2) - - tomografia komputerowa 678 (2) - - ultrasonografia 675 (2) - - wskazania do operacji 857 (2) - - zaawansowany 857 (2) - wątrobowokomórkowy 790 (2) - - etiologia 790 (2) - - leczenie 791 (2) - - objawy kliniczne 790 (2) - - rozpoznawanie 791 (2) - - tomografia komputerowa 677 (2) - - ultrasonografia 673 (2) - z, nabłonka dróg żółciowych, ultrasonografia 673 (2) - - nabłonka przewodów żółciowych 792

(2) -

żołądka 759 (2), 770 (2) - badanie, endoskopowe 772 (2) - - radiologiczne 667 (2), 773 (2) - chemioterapia 777 (2) - etiopatogeneza 770 (2) - gastroskopia 702 (2) - immunoterapia 778 (2) - klasyfikacja TNM 774 (2) - objawy kliniczne, początkowe 771

(2) -

- - powikłania 772 (2) - - zaawansowania 771 (2) - radioterapia 778 (2) - rozpoznawanie 772 (2) - stopnie zaawansowania klinicznego 774 (2) - - tomografia komputerowa 773 (2) - - ultrasonografia 773 (2) - - wczesny leczenie 774 (2) - - zaawansowany, leczenie operacyjne 775 (2) - - - postępowanie z chorymi 778 (2) Rakowiaki żołądka 779 (2) Rana(y) 379 (l) - aorty piersiowej 314 (l) - brudna 222 (l) - cięte 379 (l) - - opracowanie 385 (l) - czysta 216 (I), 222 (l)

Rana(y), czysto-skażona 222 (I) - głębokie 379 (l) - hemostaza 385 (I) - kąsane 379 (l), 393 (I), 1035 (2) - - drobnoustroje zakażające 394 (l) - - leczenie 395 (l) - - - operacyjne 395 (l) - - opracowanie 385 (I) - - pobieranie wymazów 395 (I) - - profilaktyka antybiotykowa 396 (l) - kłute 251 (I), 379 (l) - miażdżone 379 (l), 1035 (2) - o ryzyku zakażenia, dużym 380 (l) - - małym 380 (l) - oparzeniowa, zakażenie 402 (l) - opatrunek 385 (l) - opatrywanie, zasady 168 (l) - operacyjna, opieka 109 (l) - - skażenie I09 (I) - opracowanie 384 ( l) - płatowe 379 (I) - - opracowanie 385 (l) - pooperacyjna, rozejście się 112 ( l) - postrzałowa 251 (l), 335 (l), 379 (l), 388 (I) - - patofizjologia 390 (I) - - patomorfologia 390 (I) - - podział 388 (l) - - specyfika 388 (l) - powierzchowne 379 (l) - powikłane 380 (I) - proste 380 (I) - rąbane 379 (I) - rodzaje 379 (l) - serca kłute 3 12 (I) - skalpacyjne 379 (l) - skażona 222 (l ) - szarpane 379 (I) - tętnicy boczna 3 16 (l) - .rężcorodnc" 216 (l) - tłuczone 379 (l) - w wyniku złamania kości 359 (l) - wycięcie wtórne 383 (I) - z ubytkiem skóry 379 (I) - zaopatrywanie 382 (I) - - po wypadku 249 (l) - zatrute 379 (I) - złożone 380 (I) Ratownictwo Medyczne Państwowe 256 (l) Rdzeń, kręgowy, stłuczenie 288 (l) - - uszkodzenie, całkowite 288 (l) - - - całkowite, operacje odbarczające 292 (I) - - - - operacje stabilizujące 293 (l) - - - częściowe 288 (I) - - - - operacje odbarczające 292 (l) - - - - operacje stabilizujące 292 (l) - - wstrząśnienie 288 (l) - nadnerczy 466 (l) Reakcja( e), atawistyczne 115 (I) - na stres okołooperacyjny 35 (l) - ostrej fazy 213 (l) Rectocele 893 (2) Refluks żołądkowo-przełykowy 700 (2) Regeneracja wątroby 785 (2) Regulacja równowagi wodnej 26 (l) Reguła(y), Brooka 405 (l)

Regułary), Parklanda 405 (I) - przetoczeniowe 404 ( l) Rehabilitacja oddechowa po operacji 107 (I) Rejestr Sprzeciwów Centralny 138 ( l) Rekonstrukcja piersi 1036 (2) Rektoskopia 699 (2) Resekcja żołądka całkowita 777 (2) Resuscytacja, krążeniowo-oddechowa 77 (l) - - powikłania 87 (I) - - skuteczna, postępowanie następujące 87 (l) - - u dzieci 84 ( l ) - - zabiegi podstawowe 78 ( l ) - płynowa we wstrząsie hipowolemicznym 72 (I) Retransfuzja 527 (2) Rewaskularyzacja serca przezmięśniowa laserowa 533 (2) Rezonans magnetyczny 679 (2) - przeciwwskazania 679 (2) Rękarce), amputacja urazowa postępowanie 1018 (2) - badanie 10 15 (2) - chirurga przygotowanie 1071 (2) - kaznodziei 297 ( l) - opadająca 297 (l) - stany zapalne niezakaźne 10 18 (2) - szponowata 297 ( l ) - torbiel galaretowata 10 19 (2) - uraz IO!7 (2) Rękaw powietrzny pozaustrojowy 720 (2), 722 (2) Rogowacenie słoneczne 1004 (2) Ropień, drenaż przezskórny 688 (2) - jamy Douglasa 976 (2) - - leczenie operacyjne 977 (2) - kulszowo-odbytniczy 210 (I) - leczenie 208 (I) - miedniczno-odbytniczy 210 ( I ) - międzypętlowy 976 (2) - objawy kliniczne 208 (I) - odbytu 913 (2) - - klasyfikacja 913 (2) - - leczenie 914 (2) - - rozpoznawanie 914 (2) - - różnicowanie 914 (2) - okolicy odbytu i odbytnicy 209 (I) - okołoodbytniczy 209 ( l ) - okołowyrostkowy 955 (2),976 (2) - - leczenie operacyjne 977 (2) - piersi 20S (1),997 (2) - płuca 503 ( I ) - podprzeponowy 976 (2) - podśluzówkowy 210 (I) - pośladka 210 (l) - śródbrzuszny S90 (2) - trzustki 844 (2) - wątroby 800 (2) - - amebowe 80 I (2) - - bakteryjne 800 (2) - - tomografia komputerowa 677 (2) - wewnątrzbrzuszny, leczenie operacyjne 977 (2) - wewnątrzotrzewnowy 975 (2) - - umiejscowienie 975 (2) - wokół ciała obcego 210 ( I )

Ropniak, jamy opłucnej 50 I (I) - - leczenie 502 (I) - - objawy kliniczne 50 I (I) - - przyczyny 50 I (I) - - rozpoznawanie 50 I (I) - okienkowanie komory 502 (I) - pęcherzyka żółciowego 824 (2) - - objawy kliniczne 825 (2) - - ultrasonografia 674 (2) Ropowica 210 (I) - kończyn 21 I (I) - powłok czaszki i twarzy 212 ( I) - ręki 21 I (I) - stopy 21 I (I) Rozdarcie płuca 308 ( I) Rozedma, pęcherzykowa 509 (I) - płuc 508 (I ) - - leczenie 508 (I) - - objawy kliniczne 508 (I) - - patogeneza 508 (I) - - powikłania 509 ( l ) - śródpiersia 51 l (I) Rozerwanie, mózgu 265 ( I) - tętnicy 316 (I) Rozrost guzkowy ogniskowy wątroby 789

(2) Rozsiew komórek nowotworowych w czasie operacji, zapobieganie 129 (I) Rozstrzeń(nie), okrężnicy toksyczna ostra 884 (2) - - badania radiologiczne 877 (2) - oskrzeli 503 (I) Rozszczep wargi i podniebienia 1033 (2) Roztwór(y) białkowe 406 (I) - glukozy 5% 39 (I) - hipertoniczne 405 ( I ) - NaCI 0,9% 38 (I) Rozwór przełykowy przepuklina, badanie radiologiczne 667 (2) Równowaga, wodna regulacja 26 (I) - zakrzepowo-krwotoczna 58 (I) Róża 218 (I) Rurka ustno-gardłowa 85 ( I ) Ryzyko operacji, ocena stopnia 102 ( I) Rzepka, zwichnięcie urazowe 354 (I) Rzeżączka 919 (2)

Sala operacyjna 1070 (2) - wybudzeń 97 ( I ) - wybudzeri, przekazanie chorego na oddział macierzysty 98 (I) Sączek 169 (I) Schemat ABC działań ratowniczych 247 (I) Scyntygrafia, perfuzyjna płuc 620 (2) - rodzaje badań 679 (2) Sedacja 95 (I) Segregacja ofiar wypadku 260 (I) Serce, niedomykalność zastawki, aorty 537 (2) - - mitralnej 539 (2) - - - leczenie operacyjne 540 (2) - - - niedokrwienna 535 (2) - - trójdzielnej 541 (2) - operacja, bez użycia krążenia pozaustrojowego z, dojścia przez mostek 533 (2)

Serce, operacja, bez użycia krążenia pozaustrojowego z dostępu małego 533 (2) - - ochrona mięśnia sercowego 525 (2) - - z użyciem robotów 533 (2) - rany kłute 312 ( I) - rewaskularyzacja przezmięśniowa laserowa 533 (2) - stłuczenie 313 (l) - tamponada 313 (I) - tętniak lewej komory 534 (2) - ubytek w przegrodzie międzykomorowej pozawałowy 535 (2) - uraz(y), badanie przedmiotowe 312 (I) - - tępy 313 (l) - wady zastawkowe 536 (2) - zawał, leczenie powikłań 534 (2) - zwężenie, lewego ujścia żylnego 539

(2) - - zastawki aorty 537 (2) - - zastawki trójdzielnej 541 (2) Serweta 169 (I) Seton 169 (1) Sfinkterotomia 710 (2) - endoskopowa 848 (2) Sigmoidostomia 883 (2) Skalate), analogowa bólu wzrokowa 651 (2) - APACHE IT 243 (I) - ciężkości urazu, anatomiczne 242 (I) - - anatomiczno-fizjologiczne 242 (l) - - fizjologiczne 242 (1 ) - Forresta 708 (2) - Karnowsky'ego 125 (I) - obrażeń skrócona 243 (I) - oceny stanu, chorego po znieczuleniu 97 (I)

- - sprawności chorego na nowotwór 125 (I) - Ransona 846 (2) - śpiączki Glasgow 242 (I) - urazu 242 (I) - Zubrowa 125 (I) Skalpacje 379 (I) Skalpel 181 (I) Skaza(y), krwotoczne 59 (l) - małopłytkowa samoistna 925 (2) Skażenie chemiczne 401 (1) Skąpomocz 656 (2) Skleroterapia 612 (2) - żylaków przełyku 709 (2) Skład elektrolitowy płynów wydzielanych do przewodu pokarmowego 35 ( I ) Skóra, nowotwory 1001 (2) - - łagodne 1002 (2) - rak 1005 (2) - stany przednowotworowe 1004 (2) Skręcenie stawu, ciężkie 349 (I) - lekkie 349 (1 ) - średnie 349 (1) Skręt, jądra 1057 (2) - - etiopatogeneza 1057 (2) - - leczenie 1057 (2) - - objawy kliniczne 1057 (2) - jelita leczenie operacyjne 968 (2) - przydatku jądra 1057 (2) Skrobia hydroksyetylowana 39 (I) Skrzeplina 596 (2) Somatostatinoma 462 (I)

Sonda, doodbytnicza Hegara 186 ( I) - dwunastnicza Levina 186 (I) - Millera-Abbotta 186 (I) - Sengstakena-Blakernorea 187 (I) - - zakładanie 812 (2), 945 (2) - żołądkowa 186 (1) Splenektomia 925 (2) - powikłania 926 (2) Splot ramienny, uszkodzenie 289 (I) Stanty), odżywienia ocena 45 (I) - przed nowotworowe skóry 1004 (2) - zapalne ręki niezakaźne lO 18 (2) Staplery, liniowe 185 (1), 882 (2) - liniowe tnące 186 (1), 882 (2) - naczyniowe 186 (1) - okrężne 185 ( 1) - - tnące 882 (2) - skórne 186 (1 ) START 258 (I) Staw, barkowo-obojczykowy, zwichnięcie 350 (I) - biodrowy, zwichnięcie 352 (1 ) - Choparta, zwichnięcie 354 ( I) - Lisfranca zwichnięcie 354 (I) - łokciowy, zwichnięcie 352 (1 ) - ramienny, zwichnięcie 351 (1) - rzekomy 362 (l) - - hipertroficzny 362 ( I) - - hipotroficzny 362 (I) - skokowo-goleniowy, zwichnięcie 354 (I) - stępowo-śródstopny, zwichnięcie 354 (I) - uszkodzenie przy złamaniu 358 (I) - skokowo-piętowo-łódkowy, zwichnięcie 354 (1) Stent-grafty 632 (2) Stenty 636 (2) - montowane na cewniku zakończonym balonem 630 (2) - pokrywane 632 (2) - samorozprężalne 630 (2) Sterylizacja 223 (I) Stłuczenie 349 (I) - mózgu 264 (l) - płuca 308 (1 ) - serca 313 (I) Stłumienie wątrobowe 659 (2) Stłuszczenie wątroby, ultrasonografia 673 (2) Stolec, krew 654 (2) - nietrzymanie 656 (2), 916 (2) - zaburzenia oddawania 654 (2) - zaparcie 891 (2) Stornia 882 (2) - przygotowanie do założenia 882 (2) - rodzaje 882 (2) - wskazania 882 (2) - zamknięcie 883 (2) Stopa, cukrzycowa 583 (2) - okopowa 417 (1) - zanurzona 417 (I) Stopień(nie), czystości pola operacyjnego według Altemeiera 222 ( I ) - ryzyka operacji, ocena 102 (l) - zaawansowania nowotworu, chirurgiczno-patologiczny 126 (I) - - kliniczny 125 (1), 126 (1 )

Strategia leczenia chirurgicznego nowotworu 130 (l) Stres okolooperacyjny, reakcja 35 (l) Strzykawka automatyczna 624 (2) Stulejka lOSS (2) - leczenie 1058 (2) - objawy kliniczne lOSS (2) - przyczyny 1058 (2) Stwardnienie tłuszczowe skóry 616 (2)

Stymulacja bólowa, wpływ na hemostazę organizmu w okresie pooperacyjnym 115 (I) Substancje odżywcze, ocena zapotrzebowania 46 (l) - zasady dawkowania 46 ( I) Syndaktylia 1034 (2) System, jednego pojemnika w żywieniu pozajelitowym 53 ( I ) - opieki traumatologicznej jednolity 238

Śmierć, mózgu, zasady i tryb orzekania 140 (I) - człowieka 140 ( l ) - definitywna 77 (l) - kliniczna 77 (l) - mózgowa 21 (I) - pnia mózgu procedury rozpoznania 141 (l) Środki antyseptyczne 223 (I) Śródpiersie, guzy S l I (I) - rozedma S II (I) - torbiele 512 ( I) - zapalenie 511 (I) Światłowód 718 (2) Świąd odbytu 91 S (2) - leczenie 916 (2)

- segregacji chorych START 258 (I) Szczelina odbytu 911 (2) - leczenie operacyjne 912 (2) - ostra 911 (2) - przewlekła 911 (2) Szewty) 382 (l) - ciągły 165 (I) - - zwykły 166 (I) - materacowy, ciągły 166 ( I ) - - przerywany 165 (I) - mechaniczny 166 (I), 185 (I) - niewchlanialne, metalowe 185 (I) - - naturalne 185 (l) - - z tworzywa sztucznego ISS (I) - pierwotny 166 ( l), 383 (I) - - odroczony 166 (l), 383 (I) - plastyczne 1027 (2) - ręczny 165 (I) - rodzaje 165 (I) - samoadaptujący 165 (I) - technika zakładania 165 (l) - wchłanialne, naturalne ISS (l) - - z tworzywa sztucznego 185 (I) - węzełkowe 165 (I) - - zwykły 165 (l) - wtórny 3S3 (I) Szkielet czaszkowotwarzowy. budowa anatomiczna 277 (I) Szok rdzeniowy 288 (I) Szyna(y), Brauna 176 (I) - Kramera 176 (I) - pneumatyczne 177 (l) - próżniowe 177 (I) - wyciągowe 177 (I)

Tajemnica lekarska 23 (l) Tamponada serca 313 ( I) Tarczyca, biopsja aspiracyjna cienkoigłowa 686 (2) - ektopia 444 ( l) - nowotwory 438 (I) - operacje 445 (1) - - krwotok 448 (I) - - leczenie pooperacyjne 449 (I) - - niedoczynność gruczołów przytarczycznych 448 (1 ) - - powikłania 447 (I) - wycięcie, całkowite 446 (1 ) - - częściowe 445 (I) - - płata445 (I) - - prawie całkowite 446 (l) - - subtotalne 445 (1) - zapalenie 442 (I) Tchawica, leczenie operacyjne 516 (l) - nowotwory SIS (l) - oparzenia 516 ( I ) - urazy 307 (1) - wady wrodzone S l S (I) - zwężenie(a), nowotworowe, leczenie paliatywne 500 (I) - - pointubacyjne i potracheostornijne SIS (l) - - przyczyny 514 (I) Teleangiektazje 606 (2), 610 (2), 616 (2) - stopy wachlarzowate 616 (2) Temblak 173 (1) Terapia, adiuwantowa 132 (1) - fotodynamiczna 743 (2) - tlenowa po operacji 107 (1) Test(y), Aliena 1015 (2) - biochemiczne wydolności wątroby 786

Ściana, naczyń krwionośnych 57 (l) - żołądka, budowa 758 (2) Śledziona, anatomia 923 (2) - badanie palpacyjne 658 (2) - funkcje 923 (2) - uraz 330 (l), 333 ( I) - wskazania do wycięcia 924 (2) - wycięcie 925 (2) - - laparoskopowe 727 (2) Śluz w wypróżnieniach 976 (2)

- chromania przestankowego 561 (2) Tetralogia Fallota 553 (2) Tęrniakti), aorty, brzusznej, leczenie operacyjne 579 (2) - - brzusznej, niepowikłany 577 (2) - - - objawowy 577 (2) - - - pęknięcie do dwunastnicy 947 (2) - - - pęknięty 577 (2) - - - rozpoznawanie 577 (2) - - - różnicowanie 578 (2) - - piersiowej 542 (2) - - - pęknięcie do przełyku 947 (2)

(I)

(2)

Tętniakti), aorty, piersiowej, rozwarstwiający 543 (2), 546 (2) - - - - objawy kliniczne 547 (2) - - - - patogeneza 546 (2) - - - - podział 546 (2) - - - - rozpoznawanie 547 (2) - - - - typu, A, leczenie operacyjne

547

(2)

-

-

- - - B, leczenie operacyjne 548 (2) prawdziwy 542 (2) - leczenie 543 (2) - objawy kliniczne 543 (2) - patogeneza 543 (2) - rozpoznawanie 543 (2) rzekomy 543 (2) - leczenie 543 (2) - objawy kliniczne 543 (2) - patogeneza 543 (2) - rozpoznawanie 543 (2) wstępującej, leczenie operacyjne 544

(2) - - zstępującej,

leczenie operacyjne

546

(2) -

komory serca lewej 534 (2) łuku aorty, leczenie operacyjne 545 (2) odgałęzień aorty 579 (2) prawdziwy 577 (2) rozwarstwiający 577 (2) rzekomy 577 (2), 580 (2) - tętnicty), obwodowych 579 (2) - śledzionowej 925 (2) Tętnica(e), badanie dodatkowe 561 (2) - - obrazowe 561 (2) - - podmiotowe 558 (2) - - przedmiotowe 559 (2) - biodrowe, niedrożność 573 (2) - - urazy 318 ( I ) - goleni, urazy 319 ( l ) - kończyn dolnych, niedrożność 573 (2) - - zwężenie 573 (2) - krezkowa górna, niedrożność 571 (2) - - zator 587 (2) - - zwężenie 571 (2) - kręgowe, niedrożność 571 (2) - - zwężenie 571 (2) - łata naczyniowa 320 ( I) - nerkowe, niedrożność 572 (2) - - zwężenie 572 (2) - obwodowe, tętniaki 579 (2) - pachowa, uraz 317 ( I ) - pęknięcie podprzydankowe 316 ( I) - płucna, arteriografia 619 (2) - - zator 619 (2) - podkolanowa, uraz 318 ( I ) - podobojczykowa, uraz 317 ( I ) - podwiązanie 321 (I) - przecięcie 316 ( I ) - przedramienia, uraz 317 (l) - ramienna, uraz 317 ( I ) - rana boczna 316 ( I ) - rozerwanie 316 ( I ) - szew boczny 320 (I) - szyjne, niedrożność 567 (2) - - urazy 3 I7 ( I ) - - zwężenie 567 (2) - śledzionowa, tętniak 925 (2) - tomografia komputerowa 768 (2) - udowa, uraz 3 IS ( I )

1115 Tętnica(e), ultrasonografia 676 (2) - urazy 316 (I ) - uszkodzenie przy złamaniu 359 (I) - wieńcowe, operacje 532 (2) - zespolenie, "koniec do końca" 321 (I) - - z zastosowaniem przeszczepu 321 (I) Tętno na tętnicy, ramiennej, badanie u dziecka 84 ( I) - szyjnej, badanie 78 (I) Tężec 215 (I) - etiopatogeneza 216 (I) - leczenie 217 ( I) - objawy kliniczne 217 (I) - profilaktyka 216 (I) TIPS 815 (2) Tkanka(i) tłuszczowa, odsysanie 1040 (2) - miękkie, biopsja aspiracyjna cienkoigłowa 686 (2) Tłuszczak 1004 (2) - piersi 995 (2) Tłuszczakomiesak 124 ( I) Tomografia komputerowa 676 (2) Tor wizyjny do chirurgii laparoskopowej 718 (2) Torakoplastyka 502 ( I) Torbiel(e), dróg żółciowych 837 (2) - piersi 996 (2) - odbytu pilonidalna 912 (2) - - leczenie operacyjne 913 (2) - płuc 509 ( I) - ręki galaretowata 1019 (2) - śródpiersia 512 (I) - trzustki, drenaż przezskórny 689 (2) - - krwotok po operacji Jurasza 948 (2) - - marsupializacja endoskopowa 712 (2) - - prawdziwe 853 (2) - - rzekome 853 (2) - - - ostra 844 (2) - wątroby 796 (2) - - bąblowcowe 789 (2) - - nowotworowe 797 (2) - - pourazowe 797 (2) - - rodzaje 796 (2) - - tomografia komputerowa 677 (2) - - ultrasonografia 672 (2) - - wrodzone 796 (2) Torbielogruczolak wątroby 789 (2) Torbielogruczolakorak wątroby 789 (2) Torbielowatość wątroby 797 (2) Tracheostomia 159 (I) Transdukcja 114 (I) Transfuzje, masywne 62 ( I) - ze wskazań nagłych 62 (I) Transport, osoby oparzonej 404 (I) - po wypadku 250 ( I), 272 (I) Trauma Scale 242 (I) Traumatologia 239 (I) Triada Virchowa 58 (I), 595 (2) Trokary 719 (2) Trombofilia 59 (I) Trombogeneza 58 (I) Tromboliza celowana 634 (2), 635 (2) - powikłania 634 (2) - przeciwwskazania 634 (2), 635 (2) Trójkąt Calota 823 (2) Trudności w połykaniu 653 (2) Trychobezoary 705 (2) Trzustka, anatomia 841 (2)

Trzustka, badanie, endoskopowe 703 (2) - - palpacyjne 658 (2) - - radiologiczne 668 (2) - leczenie, endoskop owe 7!O (2) - - endoskopowe powikłania 713 (2) - martwica 844 (2), 846 (2) - nowotwory 854 (2) - rak, badanie endoskopowe 703 (2) - - tomografia komputerowa 678 (2) - - ultrasonografia 675 (2) - resekcja, całkowita 859 (2) - - głowy sposobem, Traverso 859 (2) - - - Whipple'a858(2) - ropień 844 (2) - tomografia komputerowa 678 (2) - torbiel(e) 853 (2) - - drenaż przez skórny 689 (2) - - krwotok po operacji Jurasza 948 (2) - - marsupializacja endoskopowa 712 (2) - - rzekoma ostra 844 (2) - ultrasonografia 674 (2) - uraz 330 (I), 333 (I) - zapalenie, ostre 713 (2) - - - ciężkie 844 (2) - - - łagodne 844 (2) - - - skala Ransona 846 (2) - - - tomografia komputerowa 678 (2) - - - ultrasonografia 674 (2) - - przewlekłe 849 (2) - - - tomografia komputerowa 678 (2) - - - ultrasonografia 675 (2) - - - zaporowe 850 (2) - - - zwapniające 849 (2) Tupferek 169 (\)

Ubytki w przegrodzie, międzykomorowej 552 (2) - - leczenie operacyjne 553 (2) - - pozawałowy 535 (2) - - typy 552 (2) - międzyprzedsionkowej 550 (2) - - leczenie operacyjne 551 (2) - - typu otworu, owalnego 550 (2) - - - pierwotnego 552 (2) - - typy 550 (2) Uchyłek(i), dwunastnicy 867 (2) - gardłowo-przełykowy 749 (2) - jelita, badanie radiologiczne 668 (2) - - czczego 868 (2) - - krętego 868 (2) - Meckla 868 (2) - - u dzieci 1051 (2) - - - leczenie 1052 (2) - - - objawy kliniczne 1051 (2) - - - patogeneza !OSI (2) - - - patomorfologia 1051 (2) - - - rozpoznawanie !O52 (2) - prawdziwy 888 (2) - przełyku 700 (2) - - leczenie operacyjne 748 (2) - - rozpoznawanie 748 (2) - - wskazania do operacji 748 (2) - - z pociągania 747 (2) - - z uwypuklenia 748 (2) - rzekomy 888 (2) - Zenkera 749 (2) Uchyłkowatość 888 (2)

Uchyłkowatość jelita 867 (2) Ucisk pneumatyczny powtarzany 599 (2) Uczucie parcia na stolec 876 (2) Układ(y), antygenów zgodności tkankowej 140 (I) - fibrynolityczny 57 (I) - krzepnięcia krwi 56 (I) - moczowy, badanie radiologiczne 669 (2) - naczyniowy, badanie radiologiczne 670 (2)

- przeciwbólowe endogenne 115 (I) Ukrwienie obwodowe w cukrzycy, zaburzenia 583 (2) Ultrasonografia, narządów jamy brzusznej 671 (2) - przezodbytnicza 878 (2) - zabiegowa, działy 683 (2) - - technika 684 (2) - - zakres wykorzystania 686 (2) Ułożenie chorego po operacji 108 (I) Umieranie 77 (I) Uraz(y) 239 (I) - cewki moczowej mężczyzny, przedniej, leczenie 346 (I) - - objawy kliniczne 346 (I) - - patomechanizm 345 ( I) - tylnej, badania dodatkowe 344 (I) - - objawy kliniczne 344 (I) - - patomechanizm 344 (I) - dwunastnicy 334 (I) - głowy 263 (\) - - monitorowanie ciśnienia wewnątrzczaszkowego, wskazania 272 ( I) - - postępowanie na miejscu wypadku 272 (I) - - przetransportowanie chorego do szpitala 272 (I) - jamy brzusznej, badania obrazowe 330 (I)

-

- laparoskopia 331 (I) - laparotomia zwiadowcza 331 (I) - pierwsza pomoc 329 (I) - postępowanie w izbie przyjęć 329 (I) - zabiegi podstawowe 331 (I) jąder 347 (I) jelit 334 (I) klatki piersiowej, otwarte 312 (I) - zamknięte 312 ( I) mięśni brzucha 330 (I) moczowodów 340 ( I) - jatrogenne 341 (I) - klasyfikacja 340 (I) - leczenie 341 (I) - mechanizm 340 (I) - rozpoznawanie 340 (I) moszny 346 (I) nerek 330 (I), 337 (I) - badania dodatkowe 338 (I) - klasyfikacja 337 (I) - leczenie 338 (l) - objawy kliniczne 337 (I) - u dzieci 340 (I) nerwów obwodowych, całkowite 295

-

-

(I)

częściowe 295 (I) leczenie operacyjne 297 (I) objawy kliniczne 296 (I) otwarte 295 (I)

Uraz(y), nerwów obwodowych, patogeneza 295 (l) - - postępowanie 296 ( l ) - - rozpoznawanie 296 (l) - - stopnie 296 ( l ) - - zamknięte 295 (l) - pęcherza moczowego 342 (l) - - jatrogenne 344 ( l ) - - leczenie 343 (l) - - objawy kliniczne 343 (l) - - patomechunizm 342 (l) - - podział 342 ( l ) - pęcherzyka żółciowcgo 330 (l) - prącia, otwarte 346 (l) - - zamknięte 346 (l) - przełyku, chemiczne 325 (l) - - mechaniczne 326 (l) - przyczyny 240 ( l) - rdzenia kręgowego, leczenie zachowawcze 291 (l) - - objawy kliniczne 288 ( I) - - operacje, odburczające 292 ( l ) - - - stabilizujące 292 (l) - - postępowanie w pierwszych godzinach 290 (l) - - przeciwwskazania do operacji 292 (l) - - rokowanie 293 (l) - - rozpoznawanie 289 (l) - - wskazania do operacji 291 (l) - ręki 1017 (2) - - planowanie leczenia 1017 (2) - rodzaje 239 ( l ) - serca, badanie przedmiotowe 312 (l) - - tępy 3 13 (l ) - śledziony 330 (l ), 333 (l) - śródpiersia 308 ( l ) - tchawicy 307 ( l) - tętnic, jatrogenne 317 (l) - - leczenie 320 (l) - - operacje naprawcze 320 (I) - - otwarte 316 (l ) - - pierwsza pomoc 3 19 ( l) - - postępowanie pooperacyjne 321 (l) - - zamknięte 316 (l) - tkanek miękkich, leczenie 1035 (2) - trzustki 330 ( l), 333 (I) - wątroby 330 (l), 332 (l) - żołądka 334 (l) - żyl322 (l) - - jamy brzusznej 322 (l) - - klatki piersiowej 322 (l) - - kończyn, objawy kliniczne 322 (l) - - pierwsza pomoc 322 ( l) Ureterografia 670 (2) Urografia 669 (2) Urządzenia do diatermii laparoskopowej 720 (2) Ustawa o zawodzie lekarza 18 (I) Usunięcie, cial obcych z naczyń 638 (2) - nadnerczy, metodą, klasyczną 474 (l) - - - wideoskopową 474 (l) - - powikłania pooperacyjne, przełom nadnerczowy 475 (l) Uszkodzenie(a), kości i stawów jednoczesne 317 (l) - mózgu, pierwotne 263 ( l ) - - urazowe, otwarte 263 (l) - - - wtórne 263 (l)

Uszkodzenie(a), mózgu, urazowe zamknięte 263 (l) - włókien osiowych mózgu, urazowe, ciężkie 265 (l) - - - łagodne 265 ( l ) - - - rozlane 265 (l ) - - - umiarkowanie ciężkie 265 (l) Uwięźnięcie przepukliny 939 (2) - leczenie 939 (2)

VIP-oma

462 (l )

Waciki 170 (l) Wada(y), klatki piersiowej, leczenie operacyjne5l9(l) - - rozpoznawanie 519 (l) - serca, aortalna, leczenie, chirurgiczne 536 (2) - - - - chirurgiczne 538 (2) - - mitralna 539 (2) - - wrodzone, leczenie operacyjne 548

(2) -

wrodzone, leczenie 1033 (2) - tchawicy SIS (l) zastawki trójdzielnej 541 (2) zastawkowe nabyte, leczenie chirurgiczne 536 (2) Wagoromia, pniowa 676 (2), 766 (2) - wysoce wybiorcza 676 (2), 766 (2) Wata, okulistyczna 170 (I) - opatrunkowa 169 (l) - wyściółkowa 169 (l) Wątroba, anatomia chirurgiczna 784 (2) - badanie/a), obrazowe 787 (2) - - palpacyjne 658 (2) - biopsja 787 (2) - gruczolak 789 (2) - marskość, tomografia komputerowa 677

(2) - - ultrasonografia 673 (2) - naczyniaku), jamisty, ultrasonografia 673 (2) - - krwionośny 787 (2) - niewydolność piorunująca 801 (2) - ocena objętości 787 (2) - pęknięcie podtorebkowe 332 (l) - przeszczepienie 803 (2) - - w przypadku nadciśnienia wrotnego 820 (2) - regeneracja 785 (2) - rezonans magnetyczny 679 (2) - ropień 800 (2) - - tomografia komputerowa 677 (2) - rozrost guzkowy ogniskowy 789 (2) - scyntygrafia 680 (2) - stłuszczała, ultrasonografia 673 (2) - testy biochemiczne wydolności 786 (2) - tomografia komputerowa 676 (2) - torbiel( e) 796 (2) - - tomografia komputerowa 677 (2) - - ultrasonografia 672 (2) - torbielogruczolak 789 (2) - torbielogruczolakorak 789 (2) - torbielewatość 797 (2) - ultrasonografia 671 (2) - uraz330(1),332(1)

Wątroba,

zmiany lite, ultrasonografia

672

(2) Wenesekcja żyły obwodowej 157 ( l ) Wentylacja skuteczna, zapewnienie po wypadku 248 ( l ) Wgłobienie, jelita, leczenie operacyjne 968

(2) -

-

u -

dzieci 1046 (2) badanie fizykalne 1046 (2) leczenie, nieoperacyjne 1048 (2) - operacyjne 1048 (2) objawy kliniczne 1047 (2) patogeneza 1047 (2) - - - przyczyny 1046 (2) - - - rozpoznawanie 1047 (2) - odbytnicy wewnętrzne 893 (2) - przeznamiotowe 269 ( l ) Wizyta przedoperacyjna, cele 100 (l) Wkłucia do tętnicy, metodą Seldingera 626

(2) - ramiennej 626 (2) - udowej wspólnej 626 (2) Wlew, doodbytniczy 164 (1),880 (2) - kroplowy 157 ( l ) - - z użyciem pompy 157 ( l ) Włókniak 1004 (2) Wnętrostwo 1055 (2) - etiopatogeneza 1055 (2) - leczenie operacyjne 1056 (2) - prawdziwe 1055 (2) - rozpoznawanie 1056 (2) - rzekome 1055 (2) Wodniak, jądra u dzieci 1055 (2) - - etiopatogeneza 1055 (2) - - leczenie 1055 (2) - - objawy kliniczne 1055 (2) - - powikłania 1055 (2) - pęcherzyka żółciowego 824 (2) - - objawy kliniczne 825 (2) Wodobrzusze 818 (2) - leczenie 819 (2) - objawy kliniczne 818 (2) - patogeneza 818 (2) - powikłania 819 (2) - rozpoznawanie 661 (2),818 (2) - różnicowanie 819 (2) Wodorowęglan sodowy, zastosowanie w nagłym zatrzymaniu krążenia 83 (I) Wole 431 (l) - błądzące 444 ( l ) - językowe 444 (l) ~ nadczynne 433 ( l ) - - guzowate 434 ( l ) - - - objawy kliniczne 434 ( l ) - - przyczyny 433 ( l ) - - wskazania do operacji 434 (l) - niedoczynne 436 ( l ) - - leczenie 437 ( l) - - objawy kliniczne 437 ( l ) - - rozpoznawanie 437 (l) - obojętne 431 (l) - - guzowate 431 (l) - - rozlane 431 (l) - - rozpoznawanie 4~~ ( l) - - wskazania do operacji 433 ( l ) - ocena wielkości 431 (l) - Riedla 442 ( l ) - wieloguzkowe 432 ( l)

Wole, z pojedynczym

guzkiem,

litym 432

(I)

~ ~ torbielowatym 432 (I) Woreczki plastikowe laparoskopowe 720 (2),721 (2) Worek, osierdziowy, miejsce nakłucia 314 (I)

~ przepuklinowy 929 (2) W-plastyka 1033 (2) Wprowadzenie do znieczulenia 94 (I) Wrota przepukliny 929 (2) Wrzód, Barretta 737 (2) ~ żołądka, badanie radiologiczne 665 (2) ~ ~ gastroskopia 701 (2) ~ ~ i dwunastnicy, drążenie 769 (2) ~ ~ ~ krwawienie 769 (2) ~ ~ ~ przedziurawienie 769 (2) ~ ~ przedziurawienie 649 (2) Wskaźnik, ciężkości obrażeń 243 (I) ~ ryzyka sercowego Goldmann 102 (I) Wspomaganie serca, bezpośrednie 529 (2) ~ pośrednie 528 (2) Wstrząs 66 (I) ~ diagnostyka 69 ( I ) ~ dystrybucyjny 66 ( I), 73 ( I ) ~ ~ leczenie 74 (I) ~ ~ objawy 73 ( I ) ~ hipowolemiczny 66 (I), 72 ( I), 249 (I) ~ ~ leczenie 72 ( I ) ~ ~ objawy 72 ( I ) ~ ~ przyczyny 72 ( I) ~ ~ resuscytacja 72 ( I) ~ kardiogenny 66 ( I), 72 (I) ~ ~ leczenie 73 ( I ) ~ ~ objawy 73 (I) ~ klasyfikacja 66 ( I) ~ leczenie, uzupełniające 71 (I) ~ ~ zasady podstawowe 70 ( I ) ~ monitorowanie przebiegu 69 ( I ) ~ objawy kliniczne 68 (I) ~ obstrukcyjny pozasercowy 66 ( I), 73 (I) ~ ~ leczenie 73 ( I ) ~ oparzeniowy 403 ( I ) ~ ~ leczenie 404 ( I ) ~ patofizjologia 66 ( I) ~ płynoterapia 70 ( I ) ~ pourazowy 329 (I) ~ rodzaje 66 (I) ~ septyczny 66 (I), 74 (I ) ~ ~ leczenie 74 (I) ~ stosowanie leków, inotropowych 71 (I) ~ ~ wazoaktywnych 71 (I) ~ urazowy 66 ( I ) ~ znieczulenie ogólne 74 (I) Wstrząśnienie mózgu 263 (I) Wstrzyknięcia, domięśniowe 153 (I) ~ dożylne 153 (I) ~ podskórne 153 (I) ~ śródskórne 153 ( I ) Wycięcie, płata tarczycy 445 ( I) ~ przełyku 743 (2) ~ ~ powikłania 745 (2) ~ ~ przeciwwskazania 744 (2) ~ rany wtórne 383 ( I ) ~ śledziony 925 (2) ~ ~ laparoskopowe 727 (2) ~ ~ powikłania i zmiany hematologiczne 926 (2)

Wycięcie, śledziony, wskazania 924 (2) ~ tarczycy całkowite 446 ( I) ~ ~ częściowe 445 ( I) ~ ~ prawie całkowite 446 (I) ~ ~ subtotalne 445 (I) ~ wyrostka robaczkowego laparoskopowe 725 (2) Wyłuszczenie kończyny w stawie kolanowym422(1) Wymioty 652 (2), 962 (2) ~ przyczyny 652 (2) Wypadanie, odbytnicy 917 (2) ~ ~ etiopatogeneza 917 (2) ~ ~ leczenie operacyjne 918 (2) ~ ~ rozpoznawanie 918 (2) ~ odbytu 917 (2) ~ ~ etiopatogeneza 917 (2) ~ ~ leczenie operacyjne 918 (2) ~ ~ rozpoznawanie 918 (2) Wypadek(i), badanie ofiary w izbie przyjęć 251 (I) ~ droga ofiary na, oddział intensywnej opieki medycznej 252 ( I ) ~ ~ salę operacyjną 252 ( I ) ~ masowy 257 ( I) ~ ~ postępowanie ratunkowe 257 (I) ~ pielęgnacja ofiary 250 ( I) ~ postępowanie na miejscu 246 (I) ~ transport do szpitala 250 (I) ~ unieruchomienie złamań 249 ( I) ~ zaopatrzenie ran 249 (I) ~ ~ drożności dróg oddechowych 247 (I) ~ zapewnienie, przepływu krwi przez tkanki 248 (I) ~ ~ skutecznej wentylacji 248 (I) ~ zniesienie bólu 250 (I) Wypadkowość drogowa 241 (I) Wypisanie ze szpitala 23 (I) Wyposażenie endoskopowe 695 (2) Wyprowadzenie ze stanu analgezji 95 ( I) Wyprysk żylakowy 616 (2) Wyrostek robaczkowy, ułożenie anatomiczne 951 (2) ~ wycięcie laparoskopowe 725 (2) ~ zapalenie ostre 951 (2) Wyspiak 458 (I) ~ badania laboratoryjne i obrazowe 459 (I)

~ leczenie, operacyj ne 460 (I) ~ ~ zachowawcze 459 (I) ~ objawy kliniczne 459 (I) ~ różnicowanie 459 ( I ) Wywiad przedoperacyjny 100 (I) Wzdęcia brzucha 653 (2), 963 (2) Wziernikowanie, dróg żółciowych 698 (2) ~ odcinka przewodu pokarmowego, dolnego 698 (2) ~ ~ górnego 696 (2) ~ przewodu pokarmowego, przygotowanie do badania 696 (2)

Zabezpieczenie sali operacyjnej przed bakteriami 224 (I) Zabiegi, diagnostyczne w izbie przyjęć po wypadku 252 ( I ) ~ ratownicze 252 (I) ~ resuscytacyjne podstawowe 78 (I)

Zaburzenia, gospodarki, kwasowo-zasadowej 31 (I) ~ ~ potasowej 29 ( I) ~ ~ wapniowej 31 (I) ~ ~ wodno-elektrolitowej 27 (I) ~ hemostazy 58 (I ) ~ kardiologiczne pooperacyjne I 10 ( I) ~ metaboliczne po oparzeniu przeciwdziałanie 406 ( I ) ~ mikcji 656 (2) ~ trawienia i wchłaniania 765 (2) Zachłyśnięcie pooperacyjne III (I) Zadrapanie 379 (I) Zakażenie(a), grzybami pleśniowymi 199 (I) ~ grzybicze, czynniki etiologiczne 198 (I) ~ ~ czynniki ryzyka 198 (I) ~ ~ leczenie 199 (I) ~ ~ rozpoznawanie 198 (I) ~ ~ źródła 198 (I) ~ Hclicobacter pylori, postępowanie 765 (2) ~ miejsca operowanego 221 (I) ~ na oddziale chirurgicznym, zapobieganie 223 (I) ~ szpitalne 105 (I ), 220 (I) ~ ~ czynniki ryzyka 220 (I) ~ ~ egzogenne 221 (I) ~ ~ endogenne 221 (I) ~ ~ kontrola i rejestracja 221 (I) ~ ~ postacie kliniczne 221 (I) ~ w bloku operacyjnym 105 (I) ~ wirusem, ekspozycja zawodowa 196 (I) ~ ~ upośledzenia odporności ludzkim (HIV), objawy kliniczne 197 (I) ~ ~ ~ rozpoznawanie 197 ( I) ~ ~ ~ ryzyko 196(1) ~ ~ ~ zapobieganie 197 ( I ) ~ ~ zapalenia wątroby typu, B, objawy kliniczne 194 (l) ~ ~ ~ ~ rozpoznawanie 194 (I) ~ ~ ~ ~ zapobieganie 195 (I) ~ ~ ~ C, objawy kliniczne 195 (I) ~ ~ ~ ~ rozpoznawanie 195 ( I) ~ ~ ~ ~ zapobieganie 196 (I) ~ wirusowe 194 ( I ) ~ ~ przyczyny 194 ( I ) ~ zapobieganie 222 (I) Zakrzepica, żylna 595 (2) ~ żył(y), biodrowych 597 (2) ~ ~ dolnej górnej 603 (2) ~ ~ głębokich 595 (2) ~ ~ głównej górnej 603 (2) ~ ~ goleni 597 (2) ~ ~ pachowej 602 (2) ~ ~ podobojczykowej 602 (2) ~ ~ powierzchownych i głębokich uogólniona 597 (2) ~ ~ udowych 597 (2) Zakrzepy 58 (I) Założenie, cewnika do pęcherza moczowego 104 (I) ~ przewiązki żołądkowej silikonowej 1022 (2) ~ zgłębnika żołądkowego 103 ( I ) Załupek 1059 (2) ~ etiopatogeneza 1059 (2)

Załupek, leczenie 1059 (2) Zanik skóry biały 616 (2) Zanokcica 207 ( I) Zaopatrywanie ran 382 (I) - opracowanie 384 (I) - zasady 383 (I) - znieczulenie 384 (I) Zaopatrzenie ortopedyczne 424 (I) Zapalenie, gruczołów potowych pachy, leczenie 207 (I) - - objawy kliniczne 207 (I) - jelita grubego, nieswoiste 884 (2) - - wrzodziejące 884 (2) - - - badanie radiologiczne 668 (2) - - - endoskopia 703 (2) - - - leczenie, operacyjne proktokolektomia odtwórcza 886 (2) - - - - zachowawcze 885 (2) - - - objawy kliniczne 884 (2) - - - rozpoznawanie 884 (2) - - - ultrasonografia 671 (2) - kości urazowe 361 (I) - mieszków włosowych 202 (I) - napletka 1059 (2) - otrzewnej, etiopatogeneza 971 (2) - - kałowe 890 (2) - - ograniczone 975 (2) - - patofizjologia 971 (2) - - podział 971 (2) - - postaci 972 (2) - - rodzaje wysięku 972 (2) - - ropne 890 (2) - - rozlane, badania dodatkowe 974 (2) - - - leczenie operacyjne 976 (2) objawy kliniczne 973 (2) - - - powikłania 974 (2) - - - przebieg 973 (2) - - źródła zakażenia 972 (2) - pęcherzyka żółciowego, ostre 824 (2) - - - objawy kliniczne 825 (2) - - przewlekłe 824 (2) - - - objawy kliniczne 825 (2) - - ultrasonografia 674 (2) - płuc pooperacyjne III (I) - pochewek ścięgnistych 206 (I) - - zginaczy zwężające 1018 (2) - ślinianki przyusznej ropne 210 (I) - śródpiersia 5 I I (I) - tarczycy 442 ( I ) - - objawy kliniczne 442 (I) - - rozpoznawanie 443 (I) - - wskazania do operacji 443 (I) - tkanki podskórnej 616 (2) - - ostre 713 (2), 841 (2),844 (2) - - - badania, laboratoryjne 843 (2) - - - - obrazowe 844 (2) - - - czynniki ryzyka 841 (2) - - - klasyfikacja 844 (2) - - - leczenie, operacyjne 848 (2) - - - - zachowawcze 846 (2) - - - łagodne 844 (2) - - - objawy kliniczne 842 (2) patofizjologia 842 (2) - - - patomorfologia 842 (2) - - - postacie kliniczno-morfologiczne 844 (2) - - - powikłania 845 (2) - - - przebieg kliniczny 845 (2)

Zapalenie, tkanki podskórnej, ostre, skale oceny ciężkości przebiegu klinicznego 844 (2) - - - testy 843 (2) - - - tomografia komputerowa 678 (2) - - - ultrasonografia 674 (2) - - - zwalczanie bólu 846 (2) - - przewlekłe 849 (2) - - - czynniki etiologiczne 849 (2) - - - klasyfikacja kliniczno-morfologiczna 850 (2) - - - leczenie, operacyjne 85 l (2) - - - - zachowawcze 85 I (2) - - - objawy kliniczne 850 (2) - - - operacje resekcyjne 852 (2) - - - patofizjologia 849 (2) - - - patomorfologia 849 (2) - - - powikłania 850 (2) - - - przebieg kliniczny 850 (2) - - - rokowanie 853 (2) - - - tomografia komputerowa 678 (2) - - - ultrasonografia 675 (2) - - - zabiegi drenażowe 85 l (2) - - - zaporowe 850 (2) - - - zwapniające 849 (2) - uchyłków 888 (2) - - powikłane 889 (2) - węzłów, chłonnych, szyi 202 (1) - - - w pachwinie 202 (I) - - i naczyń chłonnych, leczenie 202 (1) - - - objawy kliniczne 202 (I) - wyrostka robaczkowego ostre 951 (2) - - badanie(a), dodatkowe 952 (2) - - - fizykalne 95 l (2) - - leczenie 953 (2) - - objawy kliniczne 951 (2) - - powikłania 954 (2) - - - pooperacyjne 954 (2) - - rozpoznawanie 952 (2) - - różnicowanie 952 (2) - - u, dzieci 1048 (2) - - - - badanie(a), fizykalne 1049 (2) - - - - - laboratoryjne 1050 (2) - - - - - obrazowe 1050 (2) - - - - leczenie 105 l (2) - - - - objawy kliniczne 1049 (2) - - - - patomorfologia 1048 (2) - - - - różnicowanie 1050 (2) - - - kobiet w ciąży 954 (2) - żył, piersi powierzchowne 997 (2) - - piersiowo-nabrzusznych 605 (2) - - powierzchownych, jatrogenne 605 (2) - - - zakrzepowe 604 (2) - - - zakrzepowe etiopatogeneza 604 (2) - - - zakrzepowe leczenie 605 (2) - - - zakrzepowe objawy kliniczne 604

(2) - - - zakrzepowe różnicowanie 605 (2) Zaparcia 654 (2), 891 (2) Zapotrzebowanie na, płyny w czasie operacji 36 (l) - substancje odżywcze, ocena 46 (I) Zasadowica. metaboliczna 33 (l) - oddechowa 32 (1) Zastawka(i), aortalne, biologiczne 538 (2), 542 (2) - - mechaniczne 538 (2), 541 (2) - aorty, niedomykalność 537 (2)

Zastawka(i), aorty, zwężenie 537 (2) - mitralna, niedomykalność, leczenie operacyjne 540 (2) - - - niedokrwienna 535 (2) - trójdzielna, niedomykalność 541 (2) - - zwężenie 541 (2) Zastrzał 204 ( I ) - kostny 206 (l) - podskórny, leczenie 205 (l) - - objawy kliniczne 204 ( I) - - powikłania 204 ( I ) - skórny 204 ( l) - stawowy 206 ( l ) - ścięgnisty 205 (l) Zator 584 (2) - etiopatogeneza 584 (2) - jeździec 585 (2) - rozwidlenia aorty 585 (2) - tętnicty), kończyn dolnych 584 (2) - - - leczenie operacyjne 586 (2) - - - objawy kliniczne 584 (2) - - - przeciwwskazania 586 (2) - - - rozpoznawanie 585 (2) - - - wskazania do operacji 586 (2) - - krezkowej górnej 587 (2) - - płucnej 619 (2) - - - etiopatogeneza 619 (2) - - - leczenie zachowawcze 621 (2) - - - objawy kliniczne 619 (2) - - - operacyjne 622 (2) - - - rozpoznawanie 619 (2) - - - różnicowanie 621 (2) - - udowej 585 (2) Zatrzymanie, gazów i stolca 963 (2) - krążenia nagłe 77 ( I ) - - farrnakoterapia 82 ( I ) - - - u dzieci 85 ( l ) - - przyczyny potencjalnie nieodwracalne 84 (l) - - rozpoznawanie 77 (I) - - zabiegi resuscytacyjne zaawansowane 83 (l) Zawał, płuca 621 (2) - serca leczenie powikłań 534 (2) Zawartość worka przepuklinowego 929 (2) Zbiornik płynu fazy ostrej 844 (2) "Zderzaki twarzowe" 278 (I) Zespolenie(a), jelitowe, dwuwarstwowe 881 (2) - - jednowarstwowe 881 (2) - - sposoby wykonywania 881 (2) - - szew mechaniczny 881 (2) - - warunki prawidłowego gojenia się 881 (2) - naczyniowe odbarczające 813 (2) - porto-kawalne 813 (2) - przewodu trzustkowego z pętlą jelita 852 (2) - wrotno-systemowe, wewnątrzwątrobowe przezskórne 815 (2) - - - przeciwwskazania 815 (2) - - - technika 816 (2) - - - wskazania 815 (2) - - wybiórcze 814 (2) - żołądkowo-jelitowe 778 (2) Zespół(y), Budda-Chiariego 816 (2) - - leczenie 818 (2) - - objawy kliniczne 817 (2)

Zespół(y), Budda-Chiariego, patogeneza 817 (2) - - rozpoznawanie 817 (2) - - różnicowanie 817 (2) - - tomografia komputerowa 676 (2) - - ultrasonografia 673 (2) - ciasnoty przedziału powięziowego 359 (I) - Conna 469 (1),470 ( I) - - leczenie471 (I) - - objawy kliniczne 470 (I) - - rozpoznawanie 470 (I) - Cushinga 467 (1),469 (l) - - ACTH-niezależny 468 (l), 496 (l) - - - leczenie 470 (l) - - ACTH-zależny 468 ( I ) - - - leczenie 469 (I) - - objawy kliniczne 468 (I) - - rozpoznawanie 468 (I) - Gardnera 897 (2) - górnego otworu klatki piersiowej 583

(2) -

-

I i II łuku skrzelowego 1034 (2) kanału nadgarstka 10 19 (2) krótkiego jelita 869 (2) - leczenie 870 (2) - objawy kliniczne 870 (2) Mallory'ego-Weissa 746 (2) "małego żołądka" 765 (2) MEN, I 477 (I) 1I477(1l,478(1) I1A 478 (\) liB 478 (I) mieszane 479 (l) mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej 477 (I) - kolejność występowania naturalnego 479 (\) - leczenie 479 (I) - typu, 1477 (I) - - II 478 (l) niewydolności wiclonurządowej 973 (2) Peutza-Jeghersa-Touraine'a 898 (2) pętli, doprowadzającej 765 (2) - odprowadzającej 765 (2) podkradania tętnicy podobojczykowej 569 (2) - leczenie 570 (2) - objawy kliniczne 570 (2) - rozpoznawanie 570 (2) polipowarości okrężnicy i odbytnicy 895

(2) -

połowiczego uszkodzenia rdzenia 288 (I) Raynauda 582 (2) rdzeniowy przedni 288 ( l ) Sipplc'a478 (I) Sudecka 360 ( I ) szczeliny oczodołowej górnej 279 (l) środkowego uszkodzenia rdzenia 288 (l) Wennera 477 (l) wielogruczołowe 477 ( l) z niedokrwienia Velkrnanna 360 (l) Zollingera-Ellisona 460 (l) - leczenie, operacyjne 461 (I) - - zachowawcze 461 (l) - objawy kliniczne 461 (l) - rozpoznawanie 461 (I)

Zestaw, do płukania i odsysania treści płynnej z jamy brzusznej 720 (2) - Laparolift technika użycia 723 (2) Zgaga 653 (2) Zgłębnik żołądkowy, założenie 103 (l) Zgłębnikowanie żołądka 160 (l) Zgoda, chorego na operację 103 (I) - domniemana 137 (I) - na, eksperyment leczniczy 20 (I) - - operację 18 (l) - - - równoległa 18 (I) - - - zastępcza 18 ( l) - - pobranie przeszczepu 21 (I) Zgodność tkankowa, zasady badania przed przeszczepieniem 140 ( I) Zgon, stwierdzenie 24 (I) Zgorzel, gazowa 214 (I) - - etiopatogeneza 215 (I) - - leczenie 215 (l ) - - objawy kliniczne 215 (I) - - zapobieganie 215 (I) - wilgotna 575 (2) Ziarninowanie 381 (I) Zimowrak 1004 (2) Złamanier a), dna oczodołu 283 (l) - jarzmowo-oczodołowe 283 (l) - kłykci kości piszczelowej 374 (l) - kostki(ek), bocznej 375 (l) - - obu goleni 375 (I) - przyśrodkowej 375 (l) - kości, bez przemieszczenia 358 (l) - - bezpośrednie 357 (l) - - czaszki, linijne 266 (I) - - - otwarte 266 ( I ) - - - z wgnieceniem 267 (l) - - łódeczkowatej 369 (l) - - niezupełne 357 (l) - - objawy kliniczne 358 (l) - - otwarte 358 (l) - - palców 369 (l) - - patologiczne 363 (I) - - piętowej 376 (l) - - postępowanie doraźne 363 (I) - - pośrednie 357 (I) - - powikłania, późne 360 (I) - - - wczesne 358 (I) - - śródręcza I 368 (I) - - śródstopia 376 (l) - - uszkodzenie, narządów sąsiednich 359 (l) - - - nerwów 359 (I) - - - stawu 359 (I) - - - tętnic 359 (l) - - z, oderwaniem 357 (l) - - - przemieszczeniem 358 (I) - - zaklinowane 357 (I) - - zamknięte 358 (l) - - zupełne 357 (I) - krętarzowe 372 (I) - miednicy, awulsyjne 369 (l) - - typu Malgaigne' a 370 (I) - - złożone 369 (l) - mostka 302 (I) - - leczenie 302 (I) - nasad(y), dalszych kości goleni 375 (I) - - dalszej kości udowej 373 (l) - obojczyka 364 (l) - paliczków palców stopy 377 (I)

Złamanie(a), panewki stawu biodrowego 371 (l) - pierścienia zasłonowego izolowane 369 (I) - piętra, górnego twarzowej części czaszki 278 ( l ) - - - krwawienia 279 ( I ) - - - objawy kliniczne 279 (I) - - - powikłania, neurologiczne 279 ( l) - - - - oddechowe wczesne 279 ( I ) - - - - okulistyczne 279 (I) - - - zaburzenia estetyczne 280 ( l ) - - - zaburzenia morfologiczne 280 ( l ) - - środkowego twarzowej części czaszki wywołane przez urazy niskie o strefie przyłożenia centralnej 280 ( I ) - - - objawy kliniczne 281 (l) - - - leczenie 281 (I) - - środkowego twarzowej części czaszki wywołane przez urazy niskie o strefie przyłożenia bocznej 281 (I) - - - objawy kliniczne 283 (l) - - - wskazania do operacji 284 (I) - - - leczenie 284 ( l ) - podstawy czaszki 267 (I) - przynasady dalszej kości ramiennej 366 (I) - rzepki 374 (I) - szyjki, chirurgicznej kości ramiennej 365 (l) - - kości udowej 371 (I) - talerza kości biodrowej izolowane 369 ( l ) - trójkostkowe 375 (I) - trzonu(ów), kości, łokciowej 367 (I) - - - piszczelowej 374 (I) - - - promieniowej 367 (l) - - - ramiennej 365 ( I) - - - udowej 373 (I) - - strzałki 374 (l) - - kości II-V śródręcza 369 (l) - typu, Bennetta 369 (I) - - Collesa 368 ( l) - - Galeazziego 367 (I) - - Monteggia 367 (l) - unieruchomienie po wypadku 249 ( l ) - w obrębie, nasady dalszej kości promieniowej 368 (I) - - stawu łokciowego 366 ( l) - "zielonej gałązki" 357 (I) - żeber 30 I (I), 359 (l) - - leczenie 301 (I) - żuchwy 284 (\) - - leczenie 285 (I) - - objawy kliniczne 284 (l) Złóg(i), w drogach żółciowych, ultrasonografia 674 (2) - w przewodzie żółciowym wspólnym, usuwanie laparoskopowe 724 (2) "Złota godzina" 246 (l) Zmiana opatrunku, wskazania i metody 168 (I) Zmniejszenie piersi 1039 (2) Znamię, barwnikowe, komórkowe nabyte 1003 (2) - - naskórkowe 1003 (2) - - wrodzone 1003 (2) - dysplastyczne 1004 (2) - "halo" 1003 (2)

Znamię Spitza 1003 (2) Znieczulenie - patrz też: Analgezja Znieczulenie 89 (I) - czynniki warunkujące bezpieczeństwo 90 (I) - infiltracyjne 90 (I) - kwalifikowanie 93 (I) - metoda, zasady wyboru 94 (I ) - nasiekowe 90 ( I ) - nerwów obwodowych 90 (I) - ocena stanu chorego wstępna 92 (I) - ogólne, chorego we wstrząsie 74 (I) - - zasady prowadzenia 94 (l) - podpajeczynówkowe 90 (I) - pooperacyjne miejscowe 119 (I) - powierzchowne 90 ( I) - przewodowe, podział 90 (I) - - zasady prowadzenia 95 (I) - rdzeniowe 90 (I) - skala oceny, stanu chorego po znieczuleniu97 (I) - - stanu fizycznego według ASA 93 (I) - - ryzyka 92 (I) - stanowisko 94 (I) - zewnątrzoponowe 90 (l) Zniekształcenia pourazowe i pooperacyjne, leczenie 1035 (2) Zniesienie odczuwania bólu czasowe 89 (l) Z-plastyka 1029 (2) Zranienie, pierwsza pomoc 382 (I) - postępowanie przeciwtężcowe 216 (l) Zrastanie się kości, powikłania 361 (l) Zrosty jelita, leczenie operacyjne 967 (2) Zwalczanie bólu po operacji lOS (I) Zwęźeniera), cieśni aorty 549 (2) - dróg żółciowych nienowotworowe 836

(2) - - leczenie 837 (2) - - podział 836 (2) - nowotworowe tchawicy i oskrzeli leczenie paliatywne 500 ( I) - odźwiernika 770 (2) - - przerostowe 1044 (2) leczenie 1045 (2) - - - objawy kliniczne 1044 (2) - - - rozpoznawanie 1044 (2) - pnia trzcwnego 571 (2) - tchawicy, czynnościowe 516 (I) - - leczenie operacyjne 516 (I) - - pointubacyjnc i potracheostomijne 515 (I) - - przyczyny 5 14 ( I) - tętnicty), kończyn dolnych 573 (2) - - - leczenie operacyjne 575 (2) - - - objawy kliniczne 573 (2) krezkowej górnej 571 (2) kręgowych 571 (2) nerkowych 572 (2) szyjnych 567 (2) leczenie 569 (2) objawy kliniczne 567 (2) przeciwwskazania do operacji 568 (2)

rozpoznawanie 568 (2) wskazania do operacji 568 (2) - ujścia żylnego lewego 539 (2) - zastawki, aorty 537 (2)

Zwężenie zastawki trójdzielnej 541 (2) Zwichnięcicta), rzepki urazowe 354 (I) - stawu 350 ( I) - - barkowo-obojczykowego 350 (I) - - biodrowego, przednie 352 (I) - - - tylne 352 (I) - - kolanowego 353 (l) - - Lisfranca 354 (l) łokciowego 352 (l) - - powikłane 350 (I) - - ramiennego 351 (l) - - - typy 35 I (l) skokowo-goleniowego 354 (I) - - skokowo-piętowo-łódkowego 354 (I) - - stępowo-śródstopnego 354 (I) - w, obrębie stopy 354 ( I ) - - stawie Choparta 354 (I) Zwłoki jako dawca, ocena przydatności 141 (l) Zwracanie pokarmu 653 (2)

Żelatyna 39 (I) Żołądek, anatomia 757 (2) - chłoniaki 779 (2) - choroba wrzodowa, gastroskopia

70 l

(2) -

choroby, etiopatogeneza 760 (2) - rozpoznawanie 761 (2) czynność 758 (2) fizjologia 757 (2) guzy stromalne 779 (2) kapciuchowaty 665 (2) owrzodzenie 759 (2) patomorfologia 759 (2) perforacja 667 (2) polip(y) 780 (2) - gastroskopia 702 (2) - usuwanie 705 (2) przeszycie pionowe 1023 (2) rak 759 (2), 770 (2) rak, badanie radiologiczne 667 (2) rakowiaki 779 (2) resekcja całkowita 777 (2) tomografia komputerowa 676 (2) ultrasonografia 671 (2) unaczynienie 757 (2) unerwienie 757 (2) urazy 334 (I) wrzód, badanie radiologiczne 665 (2) - gastroskopia 701 (2),702 (2) zaburzenia czynności motorycznej 762 (2) - zapalenie błony śluzowej, ostre, gastroskopia 70 l (2) - przewlekłe, gastroskopia 70l (2) Żylaki 616 (2) - kończyn dolnych 610 (2) - - kriochirurgia 613 (2) - - leczenie, obliteracyjne 612 (2) - - - operacyjne 612 (2) - - - zachowawcze 612 (2) - - objawy kliniczne 61 I (2) - - operacja metodą, Babcocka 613 (2) - - - klasyczną 613 (2) - - patogeneza 610 (2) - odbytu 909 (2)

Żylaki, przełyku 709 (2) krwotok 811 (2) leczenie endoskopowe 813 (2) skleroterapia 813 (2) zakładanie podwiązek gumowych 813 (2) Żylakowatość siatkowata 610 (2) Żyła(y), biodrowe, zakrzepica 597 (2) - centralne, kaniulacja 154 ( I) - główna, dolna, zakładanie filtru 602 (2) - - - zakrzepica 602 (2) - - dostęp 155 ( I) - - - centralny przez żyłę, podobojczykową 155 (I) - - - - szyjną wewnętrzną 155 ( I) - - - obwodowy 155 (I) - - - zakrzepica 602 (2) - goleni, zakrzepica 597 (2) - kończyn dolnych, badanictaj. dodatkowe 592 (2) podmiotowe 590 (2) - - - przedmiotowe 591 (2) - - - radioizotopowe 594 (2) - - flebografia 593 (2) niewydolność przewlekła 606 (2) - - pletyzmografia 593 (2) - - ultrasonografia 592 (2) - łączące 590 (2) - obwodowa, nakłucie za pomocą wenflonu 154 ( I) - - odsłonięcie 157 ( I ) - pachowa zakrzepica 602 (2) - piersiowo-nabrzuszne, zapalenie 605 (2) - podobojczykowa. zakrzepica 602 (2) - powierzchowne 590 (2) - - zapalenie, jatrogenne 605 (2) - - - zakrzepowe 604 (2) - udowe, zakrzepica 597 (2) - urazy 322 ( I ) Żywienie, dojelitowe 48 ( I) - - dobór diet, zasady 48 ( I) - - dostęp do przewodu pokarmowego 48 (I) - - miejsce podawania, wybór 49 (I) - - monitorowanie metaboliczne 51 (I) - - podawanie do żołądka, przeciwwskazania 49 (I) - - powikłania, metaboliczne 52 ( I) septyczne 52 ( I ) techniczne 5 I (I) związane z podawaniem diety 5 I (I)

w warunkach domowych 54 (I) - - przeciwwskazania 48 (I) - pozajelitowe 52 (I) dostęp do układu żylnego 52 (I) metody 53 (I) nadzór i monitorowanie 53 (I) podawanie do żyły głównej 52 (I) powikłania, mechaniczne 53 (I) metaboliczne 53 (I) - - - septyczne 54 ( I ) - - - w warunkach domowych 54 (I) - - składniki 52 ( I ) - - system jednego pojemnika 53 (I) - - wskazania 52 (I) - suplementarne 48 (I)