Zahnärztliche Implantologie unter schwierigen Umständen (ZMK Praxis)

Zahnärztliche Implantologie unter schwierigen Umständen Herausgegeben von

Friedrich W. Neukam Manfred Wichmann Jörg Wiltfang Unter Mitarbeit von Michael Bergler Peter Kessler Emeka Nkenke Stephan Rupprecht Andreas Schlegel Stefan Schultze-Mosgau Eleftherios Vairaktaris

507 Abbildungen 20 Tabellen

Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York

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Printed in Germany Zeichnungen: Martin Hofmann, Thalfingen Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe Satz: primustype Robert Hurler GmbH, Notzingen, gesetzt in UltraXML Druck: Firmengruppe APPL, aprinta druck, Wemding ISBN 978-3-13-141821-0

Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen.

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V Vorwort Die Implantologie im Zahn-, Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich gehört seit zwei Jahrzehnten zu den Tätigkeitsfeldern, die sich am schnellsten weiterentwickelt und zusätzlich einen immer größer werdenden Einfluss auf andere Teilgebiete der Zahnheilkunde gewonnen haben. Stand in den Anfangszeiten der Implantologie die kaufunktionelle Rehabilitation des unbezahnten Patienten im Vordergrund, der durch konventionelle prothetische Versorgungen nicht suffizient behandelt werden konnte, hat sich das Bild heute entscheidend verändert. Implantate gelten heute in nahezu allen Versorgungssituationen als Mittel der Wahl und werden ggf. den vorhandenen prothetischen Alternativen vorgezogen. Das Implantatüberleben hat bei Standardindikationen – sowohl im Unterkiefer als auch im Oberkiefer – eine 5Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit von ca. 90–95% erreicht. Als Folge dessen ist es möglich, sich stärker der Perfektionierung der Positionierung von Implantaten und ihrem ästhetischen Erscheinungsbild zu widmen. In diesem Bestreben werden fortlaufend anspruchsvollere Ver-

fahren zur Augmentation sowohl des knöchernen Lagers als auch der bedeckenden Weichgewebe eingesetzt. Dazu kommt die verständliche Tendenz, Einheilzeiten immer mehr zu verkürzen und Implantate früher zu belasten. Die zunehmend schneller werdende Entwicklung im Bereich der zahnärztlichen Implantologie macht es auch dem Erfahrenen immer schwieriger, Schritt zu halten und auf dem neuesten Stand zu bleiben. Es ist das Ziel des Buches, zu versuchen, genau diese Lücke zu schließen. Es war das Bemühen der Autoren aufzuzeigen, wie anspruchsvolle, aber praktisch relevante Situationen heute sicher unter Ausnutzung der vorhandenen technischen Möglichkeiten durchgeführt werden können. Zuletzt bleibt die Hoffnung, dem Leser ein Buch anbieten zu können, das ihm eine Hilfe im klinischen Alltag insbesondere bei Zweifelsfällen bietet, das aber auch seine Phantasie beflügelt, um die Grenzen in der Implantologie immer mehr aufzulösen. März 2007

Friedrich W. Neukam

VI Herausgeber Friedrich W. Neukam, Prof. Dr. Dr. Klinik und Poliklinik für MKG-Chirurgie Universität Erlangen-Nürnberg Glückstraße 11 91054 Erlangen

Jörg Wiltfang, Prof. Dr. Dr. Klinik und Poliklinik für MKG-Chirurgie Universitätsklinik Schleswig-Holstein Campus Kiel Arnold-Heller-Straße 16 24105 Kiel

Manfred Wichmann, Prof. Dr. Zahnklinik 2 – Zahnärztliche Prothetik Universität Erlangen-Nürnberg Glückstraße 11 91054 Erlangen

Mitarbeiter Michael Bergler Zahnklinik 2 – Zahnärztliche Prothetik Universität Erlangen-Nürnberg Glückstraße 11 91054 Erlangen

Andreas Schlegel, PD Dr. Klinik und Poliklinik für MKG-Chirurgie Universität Erlangen-Nürnberg Glückstraße 11 91054 Erlangen

Peter Kessler, PD Dr. Dr. Klinik und Poliklinik für MKG-Chirurgie Universität Erlangen-Nürnberg Glückstraße 11 91054 Erlangen

Stefan Schultze-Mosgau, Univ.-Prof. Dr. Dr. Klinik und Poliklinik für MKG-Chirurgie/ Plastische Chirurgie Universitätsklinikum Jena Erlanger Allee 101 07747 Jena

Emeka Nkenke, PD Dr. Dr. Klinik und Poliklinik für MKG-Chirurgie Universität Erlangen-Nürnberg Glückstraße 11 91054 Erlangen Stephan Rupprecht, PD Dr. Dr. Fürther Straße 19 91058 Erlangen

Eleftherios Vairaktaris, Prof. Dr. Dr. Department of Oral and Maxillofacial Surgery University of Athens Vas. Sofias 93 & Soutsou 1 11521 Athen

Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis 1

Hart- und Weichgewebedefizite S. Schultze-Mosgau

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Definition von Hart- und Weichgewebedefiziten. Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hartgewebedefizite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Weichgewebedefizite . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Ursachen für Hart- und Weichgewebedefizite. . .

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Lokale Faktoren bei der Entstehung von Hart- und Weichgewebedefiziten . . . . . . . . . . . . . . . . . . Knöcherne Reparationsvorgänge . . . . . . . . . . Knöcherne Resorptionsvorgänge . . . . . . . . . . Reparationsvorgänge der Weichgewebe . . . . .

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7 7 11 11

Systemische Faktoren bei der Entstehung von Hartgewebe- und Weichgewebedefiziten . . . . Veränderungen der Hartgewebe- und Weichgewebe-Heilungsvorgänge im Alter . . . Veränderungen geschlechtsspezifischer hormonvermittelter Stoffwechselleistungen . . Veränderungen als Folge systemischer Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Klinische Veränderungen bei Hart- und Weichgewebedefiziten . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intraorale Veränderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . Extraorale Profilveränderungen . . . . . . . . . . . . .

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Systemerkrankungen und andere Einflussfaktoren auf den Erfolg implantologischer Versorgungen E. Nkenke, E. Vairaktaris, F. W. Neukam

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Erkrankungen ohne direkten Einfluss auf Osseointegration und Implantatüberlebensrate Endokarditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalt-Fehlbildungen . . . .

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18

. . . Erworbene und angeborene Gerinnungsstörungen . Parkinson-Erkrankung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

18 19 21 22 24

Mundschleimhauterkrankungen Oraler Lichen ruber planus . . . . AIDS . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psychiatrische Erkrankungen . . Geistige Behinderung . . . . . . .

– Beispiel:

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25 26 27 28

Erkrankungen mit direktem Einfluss auf Osseointegration und Implantatüberlebensrate Osteoporose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hyperparathyreoidismus . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteomyelitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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29 29 30 30

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinische Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schleimhautdickenmessung . . . . . . . . . . . . . . . . Befundung von Kaumuskulatur und Kiefergelenk . .

47 47 48 48

Radiologische Diagnostik . . . . . . . Panoramaschichtaufnahme. . . . . . . Konventionelle Röntgendiagnostik . . Zahnfilm. . . . . . . . . . . . . . . . .

48 48 51 51

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Strahlentherapeutisch belasteter und rekonstruierter Kiefer . . . . . . . . . . . Diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . Xerostomie . . . . . . . . . . . . . . . . . Bruxismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . Patienten nach Organtransplantation

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Exogene Noxen, Medikamente und Drogen: Bedeutung für die Implantologie . . . . . . . . Rauchen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chronische Steroidmedikation . . . . . . . . . . . Orale Kontrazeptiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . Drogen- und Medikamentenabhängigkeit . . .

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38 38 39 39 40

Besonderheiten der Implantatversorgung in Abhängigkeit vom Lebensalter . . . . . . . Implantate im Wachstumsalter . . . . . . . . . Allgemeine Erwägungen . . . . . . . . . . . . Ektodermaldysplasie . . . . . . . . . . . . . . Implantate beim betagten Patienten . . . . . .

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Modellanalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Diagnostik S. Rupprecht

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Aufbissaufnahme . . . . . . . . . . . . . . Fernröntgen seitlich . . . . . . . . . . . . Nasennebenhöhlenaufnahme (NNH, Schädel halbaxial) . . . . . . . . Computertomographie . . . . . . . . . . . . CT-gestützte „Implantationssoftware“

VII

VIII

Inhaltsverzeichnis Weitere Planungsunterlagen Szintigraphie . . . . . . . . . . . . Magnetresonanztomographie . Angiographie . . . . . . . . . . . .

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Intraoperativer Befund. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Postoperative und Follow-up-Diagnostik . . . . . Postoperative Röntgenkontrolle . . . . . . . . . . . Freilegung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nach Eingliederung des Zahnersatzes – Recall . .

59 59 59 59

Degradierbare alloplastische osteokonduktive Knochenersatzmaterialien . . . . . . . . . . . . . . .

74

Biologische Aktivierung durch Wachstumsfaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forensische Eckdaten . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

77 77

Klinische Einsatzmöglichkeiten in der MKG-Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Voraussetzungen und Planungsgrundlagen . . . . . .

82 82

Alveolarfortsatzdistraktion in Ober- und Unterkiefer (vertikale Distraktion) . . . . . . . . . . .

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Verlaufskontrolle und Distraktorentfernung . . . Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

90 90

Knochenersatzmaterialien J. Wiltfang

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Einteilung der Knochenersatzmaterialien Allogener Knochenersatz . . . . . . . . . . . . Xenogener Knochenersatz . . . . . . . . . . . Alloplastik – alloplastisches Transplantat .

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Permanente alloplastische osteokonduktive Knochenersatzmaterialien . . . . . . . . . . . . . . .

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Vertikale Osteodistraktion P. Kessler

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . Physiologische Grundlagen. . . Knochenbildung und -heilung . . Kallusdistraktion . . . . . . . . . .

. . . . Histioneogenese durch Distraktion .

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Regenerative Techniken A. Schlegel

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gesteuerte Knochenregeneration – GBR . . . . . . . Wundheilung der Hartgewebe (Knochenheilung) Indikationen zur GBR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Membranmaterialien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anforderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fixationssysteme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nicht resorbierbare Membranen . . . . . . . . . . . . . Polytetrafluorethylen (e-PTFE) . . . . . . . . . . . . Aliphatische Polyurethanmembran (PUR) . . . . . Titanmembranen (BoneShield) . . . . . . . . . . . . Resorbierbare Membranen . . . . . . . . . . . . . . . . . Polyglykolidlactid-Membran . . . . . . . . . . . . . . Kollagenmembranen . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

93 93 94 96 105 105 106 107 107 107 107 107 107 107

Klinischer Membraneinsatz Schnittführung . . . . . . . . . Antibiose . . . . . . . . . . . Platzhalter . . . . . . . . . . . . Membranapplikation . . . . .

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. 107 . 107 . 108 . 108 . 109

Postoperative Nachsorge . . . . . . . . . . . . . . . . Zeitpunkt der klinischen Belastung . . . . . . . . . . .

109 109

GBR-Behandlung der Periimplantitis . . . . . . . . . 109 Periimplantäre Mukositis . . . . . . . . . . . . . . . 109 Periimplantitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Tissue-Engineering. . . . . . . . . . . . . Trägermatrices . . . . . . . . . . . . . . . . Zellkultivierung . . . . . . . . . . . . . . . Tissue-Engineering der Hartgewebe . . Knochen . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zähne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tissue-Engineering der Weichgewebe .

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Inhaltsverzeichnis

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Techniken der Implantatlager-Konditionierung A. Schlegel

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Wundheilung im Bereich des Implant-KnochenInterfaces (Osseointegration) . . . . . . . . . . . . . . 118 Biologische Prinzipien der Osseointegration . . . . . . 118

Mechanische und biologische Modifikationen des Knochenlagers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Einsatz von Morphogenen zur Konditionierung . . . 120 Vektorsysteme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

Auswirkungen der Oberflächentextur der Implantate auf das Knochenlager . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Biologisches Interlocking . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

8

Sofortbelastung dentaler Implantate E. Nkenke, E. Vairaktaris, F.W. Neukam

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bedeutung der Sofortbelastung . . . . . . . . . . . . Sofortimplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Voraussetzungen für die kaufunktionelle Sofortbelastung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Auswirkungen auf den periimplantären Knochen

124 126 127 132 138

Erfolgsraten von sofortbelasteten Implantaten Sofortbelastung auf Interimsimplantaten . . . . Patientenauswahl, Diagnostik und praktisches Vorgehen bei der Sofortbelastung . . . . . . . . . Erweiterte Techniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Chirurgisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . Vor- und Nachteile von Navigationssystemen in der dentalen Implantologie . . . . . . . . . . . . .

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Präparationstechniken des Implantatstollens vor Sofortbelastung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Umbauprozesse bei der Einheilung sofortbelasteter Implantate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138

9

Computerassistierte Verfahren in der Implantologie S. Rupprecht

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Technische Voraussetzungen . . . . . . . . . . . . . . 142 Navigation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

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10 Implantatprothetische Versorgung bei schwierigen Ausgangsbedingungen M. Wichmann, M. Bergler

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . Prothetische Behandlungsziele – Funktion/Ästhetik . . . . . . . . . . . „Schwierige Umstände“ – Definition aus prothetischer Sicht Zweitversorgung . . . . . . . . . . . . Hart- und Weichgewebsdefizit . . .

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.......... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Versorgung nach Resektion und Rekonstruktion . . Versorgung nach traumatischem Zahnverlust und bestehendem Hart- und Weichgewebsdefizit . . . . Zeitlich komprimierte Versorgung (Sofortimplantation, Sofortversorgung, Sofortbelastung) . . . . . . Komplexe Rehabilitation mit neuer Erarbeitung von Kieferrelation, Zahnposition und Zahnform . . Restzahnbestand (Lokalisation, Umfang, Zustand) .

Literatur .

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Häufige Fehler bei der implantatprothetischen Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fehler des Behandlungskonzepts . . . . . . . . . . . Fehler bei fehlendem Hart- und Weichgewebe . . Indikationsfehler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Simulation des Behandlungsergebnisses . . . . . .

185 185

Individualität ästhetischer Vorstellungen . . . . . . . Wax-up als Instrument der Kommunikation bei der implantatprothetischen Versorgung . . . . . . . .

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Übertragung der im diagnostischen Wax-up gewonnenen Informationen in die definitive Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Schablonen zur intraoperativen Positionierung der Implantate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fixierung der Schablonen, Navigationsimplantate .

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198

Sachverzeichnis .

. 174 . 177 . 178

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IX

Hart- und Weichgewebedefizite S. Schultze-Mosgau

1 Einleitung 2 Fallbeispiel 2

Klinische Veränderungen bei Hartund Weichgewebedefiziten 15 Intraorale Veränderungen 15

Definition von Hart- und Weichgewebedefiziten 5 Einteilung 5 Ursachen für Hart- und Weichgewebedefizite 6 Lokale Faktoren bei der Entstehung von Hart- und Weichgewebedefiziten 7

Extraorale Profilveränderungen 15

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1 Hart- und Weichgewebedefizite

Einleitung Die funktionell und ästhetisch langfristige Wiederherstellung der Kaufunktion nach Zahnverlust durch einen implantatgetragenen Zahnersatz ist an ein ausreichendes, entzündungsfreies Hart- und Weichgewebeangebot in vertikaler und transversaler Dimension geknüpft. Durch die Methoden der gesteuerten Geweberegeneration können räumlich begrenzte Hart- und Weichgewebedefekte regeneriert oder durch augmentative Techniken Substanzverluste der Hart- und Weichgewebe aufgebaut werden. Für die Indikationsstellung zum Einsatz eines Regenerations- oder Rekonstruktionsverfahrens ist die Kenntnis des Implantatlagerdefizits der Hart- und/oder Weichge-

webe in transversaler und vertikaler Dimension entscheidend. Neben intraoralen kaufunktionellen und ästhetischen Gesichtspunkten muss bei der Therapie von Hartund Weichgewebedefiziten ebenfalls extraoralen, atrophie- und altersbedingten Veränderungen des Gesichtsprofils Rechnung getragen werden. Bei der Entscheidung zum Gewebeaufbau sind darüber hinaus profunde Kenntnisse über die Heilungsvorgänge der Hart- und Weichgewebe unabkömmlich. Ziel ist es, durch die Auswahl des am besten geeigneten Regenerations- oder Rekonstruktionsverfahrens die Hart- und Weichgewebe so zu rekonstruieren, dass gleichzeitig ein kaufunktionell und ästhetisch anspruchsvoller Zahnersatz mit einer Harmonisierung der Gesichtsweichgewebe möglich wird (Abb. 1.1 bis 1.16).

FALLBEISPIEL

Abb. 1.2 In der Computertomographie wird eine Trümmerfraktur des Unterkiefers sichtbar.

Abb. 1.1 Bei einem Motorradunfall hat sich der Patient eine panfaziale Fraktur zugezogen.

Abb. 1.3 Die klinische Situation zeigt einen Defekt im Bereich des Unterkiefer-Alveolarfortsatzes.

Einleitung Abb. 1.4 Panoramaschichtaufnahme: Nach der Frakturversorgung befindet sich sowohl im Oberkiefer als auch im Unterkiefer Osteosynthesematerial in situ.

Abb. 1.5 Ausmaß des Unterkiefer-Alveolarfortsatzdefekts 2 Monate nach osteosynthetischer Versorgung. Das Unterkiefervestibulum weist im Defektbereich ausgedehnte Narbenplatten auf.

Abb. 1.7 Spongiosachips dienen zur weiteren Konturierung des augmentierten Bereichs.

Abb. 1.6 Sechs Monate nach osteosynthetischer Versorgung wird das Osteosynthesematerial entfernt. Der traumatisch bedingte Defekt wird mit einem Knochenblock vom Beckenkamm augmentiert. Zur stabilen Fixierung werden 2 Osteosyntheseschrauben verwendet.

Abb. 1.8 Panoramaschichtaufnahme: 6 Monate nach der osteosynthetischen Versorgung der Frakturen und direkt nach der Augmentation mit einem Beckenkammblock zeigen sich die 2 Osteosyntheseschrauben, die den Knochenblock im Bereich des Alveolarfortsatzdefekts fixieren. Das Osteosynthesematerial, das zur Frakturversorgung diente, wurde entfernt, soweit eine Beeinträchtigung der späteren Implantatinsertion nicht auszuschließen war. Osteosynthesematerial, das von lingual angebracht wurde, verbleibt in situ.

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1 Hart- und Weichgewebedefizite

a

b Abb. 1.9 a, b Acht Monate nach der Frakturversorgung und 3 Monate nach der Beckenkammaugmentation ist die Situation in Bezug auf die Narbenzüge im ehemaligen Defektbereich deutlich verbessert.

Abb. 1.10 Nach einer 3-monatigen Einheilzeit der Knochentransplantate zeigt sich der remodellierte, augmentierte Alveolarfortsatzbereich.

Abb. 1.11 3 Monate nach der Beckenkammaugmentation werden 2 Implantate im Defektbereich zum Ersatz von 3 Zahnwurzeln inseriert. Abb. 1.12 Die Panoramaschichtaufnahme zeigt die Situation nach Implantatinsertion.

Abb. 1.13 Nach einer Einheilzeit von 4 Monaten werden die Implantate freigelegt. Der periimplantäre Bereich ist nun bereits vollständig abgeheilt.

Abb. 1.14 Nach Eingliederung des endgültigen prothetischen Ersatzes sind weiterhin narbige Veränderungen im Bereich des augmentierten Unterkiefer-Alveolarfortsatzes erkennbar.

Definition von Hart- und Weichgewebedefiziten

Abb. 1.15 Im Einzelzahnfilm wird die knöcherne Situation direkt nach Eingliederung der definitiven prothetischen Versorgung dokumentiert.

Abb. 1.16 Die klinische Situation bei Behandlungsabschluss ist e unauffällig.

Definition von Hart- und Weichgewebedefiziten MERKE

Ein Defizit der Hart- und Weichgewebe in diesem Sinn liegt vor, •wenn eine Implantation im ortsständigen Knochen nicht möglich ist •wenn ein langfristig funktionell und ästhetischer Zahnersatz auf Implantaten unter Harmonisierung des Gesichtsprofils nicht möglich ist.

Mindestvoraussetzungen für eine ortsständige Implantation ohne zusätzliche augmentative oder lokale Maßnahmen zur Implantatlager-Konditionierung sind: • im Unterkiefer ein vertikales Restknochenangebot von 6–10 mm und eine Knochenbreite von mindestens 4–6 mm • im Oberkiefer ein ortsständiges vertikales Knochenangebot von 10 mm und eine Knochenbreite von mehr als 4–6 mm.

Im Weichgewebe liegt ein Defizit im Ober- und Unterkiefer vor, wenn: • periimplantär die keratinisierte Gingiva weniger als 6 mm breit ist • die Schleimhaut an der Implantatdurchtrittsstelle weniger als 2 mm dick ist • eine ästhetische Gestaltung der Implantatdurchtrittsstelle nicht möglich ist.

Einteilung Hartgewebedefizite Knöcherne Resorptionsvorgänge nach Zahnextraktion schreiten bis zu Knochenstrukturen vor, die als Muskelansätze dienen und deshalb funktionsbedingt nicht resorbieren: Im Unterkiefer sind dies z. B. die Linea mylohyoidea (Ansatz M. mylohyoideus) und die Spina mentalis posterior (Ansatz M. genioglossus u. M. geniohyoideus) und im Oberkiefer die Crista zygomaticoalveolaris (Ansatz: vorderer Anteil des M. masseter) und die Spina nasalis anterior. Je nach Ausmaß der Resorption lassen sich Resorptionsklassen einteilen (Abb. 1.17).

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1 Hart- und Weichgewebedefizite

Abb. 1.17

Klassifizierung der knöchernen Defizite in Abhängigkeit vom Atrophiegrad nach Cawood.

Weichgewebedefizite Mit Verlust der knöchernen Unterlage kommt es proportional zum Ausmaß des Hartgewebeabbaus auch zum Auftreten eines Weichgewebedefizits (Abb. 1.18). Dieses ist hierbei gekennzeichnet durch den Verlust an keratinisierter Gingiva. Eine weitere Form des Defizits betrifft die Vaskularisation der Gingiva. So kann die Gingiva nach vorausgegangener chirurgischen Interventionen (z. B. Wurzelspitzenresektionen) ein narbiges, kollagenreiches Ersatzgewebe aufweisen und im Vergleich zur originären Schleimhaut schlecht vaskularisiert sein.

Ursachen für Hart- und Weichgewebedefizite Ursächlich für die Entstehung von Defiziten der Hart- und Weichgewebe sind lokale und systemische Faktoren: • lokale Faktoren: – Reparationsvorgänge nach Zahnverlust oder dentoalveolären Eingriffen – Resorptionsvorgänge • systemische Faktoren: – Veränderungen im Alter – z. B. reduzierte Zellmigration, Zellproliferation, reduzierte Angiogenese und Epithelisation – geschlechtsabhängige Hormonveränderungen und Stoffwechselveränderungen – z. B. postmenopausaler Östrogenabfall – Folgen systemischer Erkrankungen – z. B. Niereninsuffizienz, Hyperparathyreoidismus, Mangelernährung.

Ursachen für Hart- und Weichgewebedefizite

Abb. 1.18

Resorptionsvorgänge im Ober- und Unterkiefer.

Lokale Faktoren bei der Entstehung von Hart- und Weichgewebedefiziten Knöcherne Reparationsvorgänge Nach Zahnverlust, chirurgischer Zahnentfernung oder anderen dentoalveolären Eingriffen kommt es durch die Wund- und Knochenheilungsprozesse zu einem Verlust von Knochen und Weichgewebe des Alveolarfortsatzes mit einem Überwiegen der Knochenabbau- gegenüber den Knochenaufbauvorgängen. Diese werden durch chirurgische Eingriffe, z. B. durch ein subperiostales Ablösen der Schleimhaut zur Lappenbildung, verstärkt.

FEHLER UND GEFAHREN

Bei dentoalveolären Eingriffen ist eine übermäßige Ablösung der keratinisierten Schleimhaut zur Lappenbildung mit der Konsequenz einer zusätzlichen Resorption des Alveolarfortsatzes zu vermeiden.

Prinzipiell sind für eine knöcherne Konsolidierung 2 parallel ablaufende Prozesse notwendig: Knochenabbauvorgänge und Knochenaufbauvorgänge. Diese bilden die Grundlage für die Knochenheilung (siehe auch S. 94).

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1 Hart- und Weichgewebedefizite

Abb. 1.19

Modifizierter Algorithmus der Knochenheilung im zeitlichen Verlauf (modifiziert nach Lorenz und Longaker 2000).

Im Detail stellen sich diese Knochenumbauvorgänge (Abb. 1.19) wie folgt dar: Die knöcherne Konsolidierung beginnt bereits direkt nach Zahnverlust oder einem dentoalveolärem Eingriff am Alveolarfortsatz mit der Entstehung eines Koagulums im knöchernen Defekt. Durch die Hypoxie (5–10 mmHg) und einen pH-Wert von 4–6 kommt es in der exsudativen Phase zur Migration von peripheren Blutmonozyten, die über die Expression von Zytokinen inflammatorische und proliferative Prozesse initiieren (Tabelle 1.1).

MERKE

Zytokine sind Proteine, die eine mitogene (zellteilungsaktivierende) und/oder morphogene (zelldifferenzierende) Wirkung auf die Knochen bildenden Zellen haben. Wesentliche Bedeutung haben die folgenden Zytokine: • PDGF (Platelet-Derived Growth Factor) • IGF (Insulin-like Growth Factor) • FGF (Fibroblast Growth Factor) • VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor)

• die Isoformen des TGFb (Transforming Growth Factor) und • BMPs (Bone Morphogenic Proteins). Diese Proteine induzieren die Differenzierung mesenchymaler Vorläuferzellen zu Osteoprogenitorzellen, die sich weiter zu Präosteoblasten und reifen, funktionstüchtigen Osteoblasten differenzieren. Während VEGF über Angioblasten die Neoangiogenese induziert, stimuliert TGFb über Osteoblasten die Expression von Extrazellulärmatrix-(ECM-)Komponenten, wie Kollagen-, Elastin- oder Fibronectinfasern, und Knochenmatrixproteinen wie Osteocalcin oder Osteopontin. Hierbei werden in der Proliferationsphase als wesentliche Bestandteile der Knochenmatrix insbesondere Kollagen I, II, IV, IX, X freigesetzt. Die von Präosteoblasten exprimierten osteogene Signalstoffe, wie Osteocalcin, SPARC (Osteonectin), OPN (Osteopontin), ALP (Alkalische Phosphatase) und BSP (Bone Sialoprotein), gesteuert über das Gen Cbfa1, induzieren die Ausreifung der Extrazellulärmatrix-Komponenten durch Mineralisation über den Geflechtknochen zur Knochenmatrix des reifen lamellären Knochens (Abb. 1.20).

Ursachen für Hart- und Weichgewebedefizite Tabelle 1.1

Auswahl von an Heilungsvorgängen beteiligten Zytokine mit Angabe der Zielzellen und der relevanten biologischen Aktivität

Zytokine

Zelluläres Depot

Zielzelle

Biologische Aktivität

TGF-b1, TGF-b2

Makrophagen, Thrombozyten, Fibroblasten, Keratinozyten

Leukozyten, Keratinozyten, Fibroblasten

Chemotaxis, Proliferation, Matrixproduktion (Fibrose)

TGF-b3

Makrophagen

Fibroblasten

Anti-Scarring?

TGF-a

• Makrophagen, • Thrombozyten, • Keratinozyten

Keratinozyten, Fibroblasten, Endothelzellen

Proliferation

TNF-a

Neutrophile

Makrophagen, Keratinozyten, Fibroblasten

Aktivierung der Zytokinexpression

PDGF

Makrophagen, Thrombozyten, Fibroblasten, Endothelzellen, vaskuläre glatte Muskelzellen

Neutrophile, Makrophagen, Fibroblasten, Endothelzellen, vaskuläre glatte Muskelzellen

Chemotaxis, Proliferation, Matrixsynthese

FGF-1, FGF-2, FGF-4

Makrophagen, Fibroblasten, En- Keratinozyten, Fibroblasten, dothelzellen Endothelzellen, Chondrozyten

Angiogenese, Proliferation, Chemotaxis

FGF-7 (KGF)

Fibroblasten

Keratinozyten

Proliferation, Chemotaxis

EGF

Thrombozyten, Makrophagen, Keratinozyten

Keratinocyten, Fibroblasten, Endothelzellen

Proliferation, Chemotaxis

IGF-1/Sm-C

Fibroblasten, Makrophagen, Se- Fibroblasten, Endothelzellen rum

Proliferation, Kollagensynthese

IL-1a, IL-1b

Makrophagen, Neutrophile

Makrophagen, Fibroblasten, Keratinozyten

Proliferation, Kollagenase Synthese, Chemotaxis

CTGF

Fibroblasten, Endothelzellen

Fibroblasten

Downstream of TGF-b

VEGF

Makrophagen, Keratinozyten

Endothelzellen

Angiogenese

Die Knochenmatrix besteht zu 77% aus anorganischer Substanz und zu 23% aus einer organischen Matrix: • Die organische Matrix (Osteoid) setzt sich zu 89% aus Kollagen und zu 5% aus Protein zusammen. Vom Osteoblasten wird täglich 1–2 µm Osteoid gebildet. Nach Ablagerung von Knochenmineralien dauert die Mineralisation und Matrixreifung des Osteoids ca. 10 Tage. In den folgenden 3–4 Monaten kommt es zu einer 70%igen Verkalkung. Die restlichen 30% verkalken während weiterer 6–12 Wochen. • Die anorganische Matrix besteht zu 90% aus Calciumphosphat und 10% aus Calciumcarbonat. Das Calcium wird hierbei als Hydroxylapatitkristalle entlang der Kollagenfibrillen eingelagert. Durch die Anordnung der Kollagenfibrillen entsprechend der Zug-, Scherund Druckbelastungen kommt es zur parallelen Ausbildung von Knochentrabekeln entlang der Kraftlinien. Nach ca. 15 Wochen ist je nach Defektgröße die Geflechtknochen-Neubildung abgeschlossen und über ein Zeitraum

von bis zu 12 Monaten erfolgt anschließend die Umwandlung in lamellären Knochen. Die gleichzeitig ablaufenden Knochenabbauvorgänge werden durch Osteoklasten vermittelt. Initiiert durch Makrophagen erzeugt der Osteoklast durch H+- und Cl–Ionenaustausch ein ihn umgebendes saures extrazelluläres Milieu mit einem pH-Wert von 4,5 (Abb. 1.21). Gleichzeitig differenzieren weitere Makrophagen, stimuliert durch den Makrophagen-Kolonie-stimulierendenFaktor (M-CSF) zu Osteoklasten. Dies führt zur Degradation der mineralischen Anteile der Knochenmatrix. Die Degradation der organischen Knochenmatrix erfolgt über die Freisetzung von Kathepsin aus Osteoklasten. Auf diese Weise entstehen die typischen Resorptionslakunen. Die gesteigerte Expression von Kathepsin führt zu einer Auflösung der Kollagenquervernetzung. Durch das Überwiegen der Knochenabbauvorgänge gegenüber den Knochaufbauvorgängen bei der knöchernen Heilung resultiert ein Knochendefizit des Alveolarfortsatzes.

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1 Hart- und Weichgewebedefizite

Abb. 1.20 Chronologischer Verlauf der Expression der kollagenen und nichtkollagenen Knochenmatrixproteine. Zunächst kommt es zu einer frühen Osteopontin-Expression bei der initialen Anlage des Zementfilms. Danach erfolgt die Anlagerung von Kollagen I. Nach Anlagerung der Kollagenmatrix auf dem Zementfilm wird diese durch alkalische Phosphatase und Knochensialoprotein (bone sia-

loprotein, BSP) mineralisiert. Bei der initialen Mineralisation kommt es zu einer erhöhten Expression von Osteocalcin und Osteopontin. Osteopontin ist ein wesentlicher Bestandteil der organischen Knochenmatrix unterhalb der Lining-Zellen und um die Osteozytenlakunen (modifiziert nach Sodek und Cheifetz 1999).

Abb. 1.21 Wechselwirkung von mesenchymaler Zelle und Makrophagen, Resorptionsvorgänge des Osteoklasten (modifiziert nach Teitelbaum 2000).

Ursachen für Hart- und Weichgewebedefizite

MERKE

Pro Tag vermag ein Osteoklast 100 µm Knochenmatrix abzubauen, während ein Osteoblast nur 1–2 µm Knochenmatrix aufbaut.

knochen um. Durch diese knöchernen Umbauvorgänge können bis zu 56% der Höhe der bukkalen Lamelle und 30% der Höhe der lingualen Lamelle verloren gehen.

Fazit für die Praxis PRAXISTIPP

Knöcherne Resorptionsvorgänge Der Volumen- und Strukturerhalt des Knochen des zahntragenden Alveolarfortsatzes ist gewährleistet durch statische oder dynamische Belastungen infolge von Druck-, Zug- und Scherkräften, die auf die Zähne einwirken und über das Parodont auf den Knochen weitergeleitet werden.

MERKE

Nach Zahnverlust bedingen 2 Prozesse eine Knochenresorption und verursachen ein Fortschreiten des Hartgewebedefizits: •Verlust der kaufunktionellen Krafteinleitung über die Zähne in den Alveolarfortsatz •Druckbelastung durch einen schleimhautgelagerten Zahnersatz.

Durch den Verlust einer kaufunktionellen Krafteinleitung in den Alveolarfortsatz nach Zahnverlust kommt es zur physiologischen Inaktivitätsatrophie. So kommt es nach einer Zahnextraktion in einem Zeitraum von 1–8 Wochen zu unterschiedlichen Abbauvorgängen der bukkalen und lingualen Lamelle. Während der krestale Anteil der bukkalen Lamelle durch Osteoklastenaktivität in dieser Zeit um 1–2,2 mm (45 µm pro Tag) resorbiert wird, beträgt der krestale Knochenabbau der lingualen Lamelle in diesem Zeitraum nur 0,5 mm. Die Ursache für diese unterschiedlichen Resorptionen zwischen der bukkalen und lingualen Lamelle sind nicht bekannt. Nach einer Zahnextraktion baut sich der an das vorbestehende Parodontium angrenzende Knochen in Geflecht-

Im Falle einer geplanten Implantation nach Zahnextraktion ist zur Resorptionsprotektion der krestalen Anteile der knöchernen Alveolenwände durch eine funktionelle Krafteinleitung eine Sofortimplantation anzustreben.

Das Ausmaß der Resorption des zahnlosen Alveolarfortsatzes beträgt innerhalb der ersten 2 Jahre nach Zahnverlust mehr als 60%. Diese Resorptionsvorgänge erfolgen im Unterkiefer 4-mal schneller als im Oberkiefer. Während eine kontinuierliche Druckbelastung durch einen schleimhautgelagerten Zahnersatz von weniger als 1,5–2,0 kPa oder eine intermittierende Druckbelastung von weniger als 9,6 kPa zu keiner Knochenresorption führt, zeigt sich ab einer kontinuierlichen Druckbelastung von 3,4–6,9 kPa und einer intermittierenden Druckbelastung ab 19,6 kPa ein Knochenabbau. Bei erhöhten Druckbelastungen kommt es zu einer überbasalen Expression von Osteopontin in den Osteoblasten. Osteopontin wirkt chemotaktisch auf die Vorläuferzellen als Vorstufen der Osteoklasten, sodass die Zahl der Osteoklasten ansteigt. Eine verstärkte Osteoklastenaktivität unter Druckbelastung führt zu einer fortschreitenden Resorption der Knochenmatrix. Dies verstärkt insgesamt die Knochenresorption.

Reparationsvorgänge der Weichgewebe Die Entstehung von Weichgewebedefiziten nach Zahnverlust oder dentoalveolären Eingriffen ist das Resultat von Reparationsvorgängen der Weichgewebe. Entsprechend Abb. 1.19 erfolgt der Reparationsprozess ebenfalls phasenartig.

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1 Hart- und Weichgewebedefizite

Abb. 1.22

Zell-Matrix-Interaktionen in der Proliferationsphase.

MERKE

Die Wundheilungsvorgänge des Weichgewebe laufen phasenartig ab. Es werden 3 Phasen unterschieden: Inflammationsphase, Proliferationsphase und Remodellingphase: •Die inflammatorische Phase wird über inflammatorische Zellen wie periphere Monozyten, Makrophagen und Lymphozyten induziert. •Die proliferative Phase wird induziert durch Fibroblasten, Keratinozyten und Endothelzellen. •In der Remodellingphase bildet sich im Gegensatz zum Knochen eine narbiges Ersatzgewebe, das sich durch eine geringere Vaskularisation und vermehrte Synthese von ExtrazellulärmatrixKomponenten wie Kollagen, Fibronektin, Elastin auszeichnet und sich hierdurch von originärem Schleimhautgewebe unterscheidet.

Im Einzelnen werden die Zell-Matrix-Interaktionen innerhalb der einzelnen Phasen durch unterschiedliche Zytokine vermittelt, deren Effekte in Abb. 1.22 dargestellt aufgelistet sind (vgl. Tabelle 1.1). Die Inflammationsphase leitet den Reparationsprozess der Weichgewebe ein. Nach einem Weichgewebetrauma

und dadurch ausgelöster Vasokonstriktion kommt es zur Aktivierung der Blutungsstillung, Blutgerinnung, Erhöhung der Gefäßpermeabilität für spezialisierte Zellen und Chemotaxis. Thrombozyten degranulieren in den Weichgewebedefekt. Koagulation und Thrombozytenaktivierung limitieren den Blutverlust. Aus den a-Granula der Thrombozyten freigesetzte Zytokine, wie PDGF, TGFb1, TGFb2, aktivieren neutrophile Granulozyten und Makrophagen. Monozyten infiltrieren das Wundgebiet, differenzieren sich zu weiteren Makrophagen. Neben der Phagozytose von Detritus und Bakterien sezernieren aktivierte Makrophagen selbst angiogenetisch wirksame und Fibroblasten stimulierende Zytokine und aktivieren weitere zelluläre Elemente (Abb. 1.22). Zytokine vermitteln vor allem die Zellaktivierung. Maßgeblich an diesem Vorgang sind Interleukin-1 (Il-1), Interleukin-6 (Il-6), Tumornekrosefaktor alpha (TNF-a), Insulinlike-Growth Factor 1 (IGF-1) und Transforming Growth Factor beta (TGFb) beteiligt. Die aus dem verletzten Gefäßendothel und degranulierten Thrombozyten sezernierten Zytokine wirken chemotaktisch, in der 1. Phase vor allem auf neutrophile Granulozyten und Makrophagen. Ebenfalls von den Thrombozyten unmittelbar nach der Verletzung freigesetzt, wirkt Platelet Derived Growth Factor (PDGF) chemotaktisch auf Makrophagen, neutrophile Granulozyten, Endothelzellen und Fibroblasten und stellt

Ursachen für Hart- und Weichgewebedefizite ein potentes Mitogen für diese Zellen dar. Es stimuliert die Produktion vorwiegend nichtkollagener Matrixkomponenten wie Elastin und Fibronektin. Ein provisorischer Wundverschluss durch einen Fibrinpfropf schließt die 1. Phase der Wundheilung nach Stunden ab. In der 2. Wundheilungsphase, der Proliferationsphase, stehen Granulationsgewebebildung und Epithelisierung im Vordergrund. Stimuliert durch z. B. TGFb aus den aGranula der Thrombozyten, migrieren Fibroblasten chemotaktisch aus dem angrenzenden Weichgewebe in den Defekt. Die Fibroblasten produzieren neue Extrazellulärmatrix-Komponenten wie Fibrin, Fibronektin und Glykosaminoglykane, später auch Kollagene. Bereits wenige Minuten nach der Gewebeverletzung verdickt sich die Epidermis am Wundrand. Basalzellen vergrößern sich und migrieren zur Defektstelle mit dem Ziel, Oberflächenintegrität wiederherzustellen. Dabei werden nekrotische Gewebeteile durch Unterwanderung separiert und so von der Wunde abgeschieden. Am 3. Tag nach der Verletzung sind erste neu gebildete kollagene Fasern nachweisbar, das Einsprossen neuer Kapillaren in die Heilungszone beginnt, ausgehend von unverletzten Venolen am Wundrand. Induziert wird die Angiogenese durch die Wachstumsfaktoren Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) und Fibroblast Growth Factor 2 aus Fibroblasten. Gewebehypoxie stellt den stärksten Stimulus für die Freisetzung von VEGF aus Fibroblasten dar. VEGF und FGF-2 regen die Proliferation von Endothelzellen an und fördern damit das Kapillarwachstum. Eine zentrale Stellung während der proliferativen Phase nimmt TGFb ein: Dieser Faktor wird von Thrombozyten, Makrophagen und Fibroblasten biphasisch (1. Phase: Minuten bis ca. 5 Stunden nach einem Trauma; 2. Phase: 2–7 Tage nach einem Trauma) sezerniert. TGFb wirkt chemotaktisch auf Fibroblasten, Monozyten und Makrophagen. Er induziert bei der Reepithelisierung die Expression von Integrinen, welche die Migration von Keratinozyten zur Wundoberfläche koordinieren (9). Die Fibroblastenproliferation und Fibroblastenmigration sowie die Kollagensynthese werden durch TGFb in der Proliferationsphase vermittelt. Die Remodellingphase, die 3. und abschließende Wundheilungsphase, überschneidet sich zeitlich mit der Proliferationsphase. Sie beginnt nach 1–2 Wochen und dauert bis zu 2 Jahre. In ihr findet das Remodelling der provisorischen Bindegewebematrix in die definitive Matrix des Regeneratgewebes statt. Die Kollagendeposition im Wundbereich setzt sich fort, jedoch ändern sich Kollagen- und Matrixzusammensetzung. Kollagene I und III stellen hierbei die dominierenden Formen des Regenerats dar (Abb. 1.23). In der Remodellingphase steuert u. a. TGFb die Zusammensetzung und Vernetzung der Kollagene. Insbesondere wird die Expression der Kollagene I und III gefördert. Somit bestimmt die TGFb-Expression die Zusammensetzung und Qualität des Regeneratgewebes im Wundheilungsgebiet mit.

Die Weichgewebeheilung ist erst nach 2 Jahren mit dem Umbau der Kollagenfasern endgültig abgeschlossen. Nach 6–8 Wochen haben sich die Weichgewebe jedoch so gefestigt, dass eine Lappenbildung gut möglich ist. Ursächlich für den Verlust an keratinisierter Gingiva des zahnlosen Alveolarfortsatzes sind die oben dargestellten Resorptionsvorgänge der unter der keratinisierten Gingiva liegenden Hartgewebe.

Systemische Faktoren bei der Entstehung von Hartgewebe- und Weichgewebedefiziten Zu Veränderungen der dargestellten Reparationsvorgänge der Hart- und Weichgewebe kann es im Alter, bei geschlechtsspezifischen Veränderungen der hormonvermittelten Stoffwechselleistung und bei Auftreten von systemischen Erkrankungen kommen. Durch eine Reduktion oder Inhibition von Regenerationsabläufen oder durch eine Induktion von Abbauvorgängen kann hierdurch das Ausmaß eines Hartgewebe- und Weichgewebedefizits verstärkt werden.

Veränderungen der Hartgewebe- und Weichgewebe-Heilungsvorgänge im Alter Im Alter kommt es in der inflammatorischen Phase zu einer Reduktion der Migration von Entzündungszellen (unspezifische Granulozyten, Makrophagen, spezifische B- und T-Lymphozyten) und zu einer verringerten Expression proinflammatorischer Zytokine, welche die Zell-Matrix-Interaktionen vermitteln. Ursächlich hierfür sind u. a. verlangsamte Stoffwechselprozesse. Ebenfalls sind die Proliferationsantwort, Angiogenese und Epithelisation duch die verlangsamten Zellteilungsraten verzögert. Die Remodellingphase des Weichgewebe ist von einer Verzögerung der Kollagensynthese und Reduktion der Kollagenvernetzung geprägt. Physiologischerweise nimmt vom 1.–3. Lebensjahrzehnt der Anteil der Spongiosa am Knochenvolumen im Vergleich zur Kortikalis von 35 auf 23% ab. Vom 4.–8. Lebensjahrzehnt erfolgt einer weitere Abnahme auf 10%. Histologisch zeigt sich dies in Veränderungen der anorganischen und organischen Knochenmatrix. Es resultiert eine Atrophie der Knochentrabekelstruktur.

Veränderungen geschlechtsspezifischer hormonvermittelter Stoffwechselleistungen Eine wesentliche Aufgabe des Knochens ist die Speicherfunktion für Calcium und Phosphat. Der Calcium- und Phosphatgehalt des Knochens steht im Gleichgewicht mit den hormonell regulierten Konzentrationen an Calcium- und Phosphationen des Blutserums. Durch extraossäre Regulationsmechanismen über Östrogene aus den

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1 Hart- und Weichgewebedefizite

Abb. 1.23

Zell-Matrix-Interaktionen in der Remodellingphase.

Ovarien wird eine Freisetzung von Calcium und Phosphat reguliert. Ein postmenopausaler Abfall der Östrogenproduktion bei Frauen führt über eine Aktivierung der Osteoklasten, Hemmung der Osteoblasten und Mineralisation des Knochen zu einem Abbau der anorganischen Knochenmatrix. In der Folge kommt es zu einer Abnahme der Knochentrabekel und Verlust an knöchernem Volumen. Veränderungen der Kortikalis sind zum einen eine Abnahme der Kortikalisdicke und zum anderen eine Entmineralisierung. Hierdurch kann ein Hartgewebedefizit entstehen oder verstärkt werden.

Veränderungen als Folge systemischer Erkrankungen Neben Östrogenen wird der Calcium-Phosphat-Haushalt durch 1,25-Dihydroxycholecalciferol (Vitamin D3) aus der Niere und dem Magen-Darm-Trakt, Parathyrin (Parathormon) aus den Epithelkörperchen, Calcitonin aus den parafollikulären C-Zellen der Schilddrüse und Glucorticoidderivaten aus der Nebennierenrinde reguliert. Erkrankungen, wie eine Niereninsuffizienz, ein Hyperparathyreoidismus, Mangelernährung, können eine Dysregulation der Synthese und Funktion der genannten Hormone auslösen. Diese führt entweder zu einem Knochen-

abbau über eine Aktivierung der Osteoklasten und Hemmung der Osteoblasten oder zu einer pathologischen Mineralisation des Knochens und somit zu einem Knochenaufbau durch Aktivierung der Osteoblasten und Hemmung der Osteoklasten. Diese Veränderungen werden unter dem Begriff Osteoporose subsumiert.

MERKE

Die Osteoporose ist im histologischen Bild definiert durch: •Abnahme der Dicke der Kortikalis •Abnahme der Anzahl und Dicke der Spongiosatrabekel •Zunahme der Spongiosazwischenräume bei gleichzeitiger fettiger Degeneration und Abnahme vitaler zellulärer Elemente (fettige Involutionsatrophie).

Da sowohl ein verminderter funktioneller Reiz als auch Stoffwechselerkrankungen zu einem zeitlich korrelierten Abbau von Knochensubstanz führen können und dies im histologischen Bild gleichartig imponiert, kann vom his-

Klinische Veränderungen bei Hart- und Weichgewebedefiziten tologischen Bild nicht eindeutig auf die kausale oder formale Pathogenese der Osteoporose rückgeschlossen werden. Zumeist finden sich mehrere Ursachen für eine Osteoporose.

Fazit für die Praxis • Die osteoporotische Veränderung der Knochenstruktur und des Knochenvolumens ist für implantologische und augmentative Verfahren bedeutsam: • Bei Implantationen sind zur Verdichtung einer aufgelockerten Knochenstruktur unter Umständen Maßnahmen zur Implantatlager-Konditionierung (vgl. Osteotome-Technik) und eine Verlängerung der unbelasteten Einheilzeit erforderlich. • Bei Augmentationen muss mit dem Risiko einer erhöhten Resorptionsrate des Augmentats gerechnet werden. Dies ist unter Umständen durch eine entsprechende Überkorrektur des augmentierten Bereichs auszugleichen. Im Bereich des Weichgewebes führen Stoffwechselerkrankungen, insbesondere ein Diabetes mellitus, über Verdickung der Kapillarmembran zum fibrotischen Umbau von Kapillaren und Abnahme der Vaskularisation. Fibroblasten zeigen beim Vorliegen eines Diabetes mellitus eine Dysfunktion mit reduzierter Expression von Kollagen I und Reduktion der VEGF-Produktion in der Proliferationsphase. Dies führt zu einer verminderten mechanischen Festigkeit der Wunde und durch eine mikroangiopathische Intimadegeneration mit Veränderung in der subepithelialen Matrix zu einer Blockierung der endothelialen Regenerationsmechanismen.

Fazit für die Praxis • Die Veränderung der Weichgewebeheilung beim Diabetes mellitus ist für implantologische und augmentative Verfahren bedeutsam: • Bei Implantationen muss mit Wundheilungsstörungen der bedeckenden und z.T. schlecht vaskularisierten

Weichgewebe gerechnet werden. Daher ist bei der Lappenbildung auf die Schaffung einer ausreichend breiten Lappenbasis zur Sicherstellung einer suffizienten Perfusion zu achten. • Bei Augmentationen ist mit dem erhöhten Risiko einer Dehiszenz der bedeckenden Weichgewebe zu rechnen. Hier ist insbesondere auf eine ausreichend dicke und spannungsfreie Weichgewebedeckung zu achten.

Klinische Veränderungen bei Hart- und Weichgewebedefiziten Intraorale Veränderungen Nach Zahnverlust kommt es durch den Wegfall der kaufunktionellen Krafteinleitung in den Alveolarfortsatz zu einer Inaktivitätsatrophie. Da die vestibuläre Kortikalis im Oberkiefer dünner ist als die palatinale, resultiert eine zentripetale Resorption im Oberkiefer (Abb. 1.24a, b). Durch die Form des Unterkieferkörpers, der im Querschnitt eine nach kaudal ausladende Form aufweist, erfolgt eine zentrifugale Resorption im Unterkiefer (Abb. 1.24a, b). Als Konsequenz resultiert eine ungünstige interalveoläre Kieferbasenrelation in sagittaler, vertikaler und transversaler Dimension.

Extraorale Profilveränderungen Die dargestellten Resorptionsprozesse mit Verlust des zahntragenden Alveolarfortsatzes bedingen durch den Verlust der knöchernen Stützfunktion der vorgelagerten Gesichtsweichgewebe eine Veränderung des Gesichtsprofils, das vom Betrachter als „vergreisendes Gesicht“ wahrgenommen wird. Ursächlich hierfür ist eine Verlagerung der perioralen Muskulatur und des Modiolus (Abb. 1.25a,

Abb. 1.24 a, b Veränderung der interalveolären Kieferrelation durch zentripetale Resorptionsvorgänge im Oberkiefer und zentrifugale Resorptionsvorgänge im Unterkiefer.

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1 Hart- und Weichgewebedefizite

Abb. 1.25 a, b Durch den atrophiebedingten Verlust der knöchernen Stützfunktion kommt es im Verlauf des Alterungsprozesses gegenüber der Situation in jungen Jahren (a) zu einer Rücklagerung der vorgelagerten Weichgewebe mit posteriokaudaler Position des Modiolus, Rücklage der Oberlippe und Verlust der vertikalen Dimension (b). 1 Modiolus 2 M. orbicularis oris

3 M. levator labii superioris 4 M. levator labii superioris alaeque nasi 5 M. zygomaticus minor 6 M. levator anguli oris 7 M. depressor anguli oris 8 M. mentalis 9 M. levator anguli oris 10 M. buccinator

b). Diese Veränderungen führen zur Ausbildung einer negativen Lippentreppe, einer Querfältelung der Oberlippenweichgewebe, einer Verkürzung der Oberlippe in vertikaler Dimension und einer Betonung der Nasolabialfalten. Zusätzlich zu der Verlagerung der Gesichtsweichgewebe durch Verlust der knöchernen Abstützung finden auch in den Gesichtsweichgeweben altersbedingte Veränderungen statt. Es kommt zu einer Atrophie der Epidermis und des subkutanen Fettgewebes. Zusätzlich resultiert ein Elastizitätsverlust der Dermis durch Gefügedilatation der Kollagenfasern und Abnahme der kollagenen Quervernetzungen. Zusammenfassend muss es daher Zielsetzung sein, neben einem Ausgleich der intraoralen Hart- und Weichgewebedefizite vor einer kaufunktionellen Rehabilitation zusätzlich die Kieferrelation in vertikaler und sagittaler Dimension zu normalisieren, um über eine Abstützung der vorgelagerten Gesichtsweichteile und den Aufbau der vertikalen Gesichtshöhe eine Harmonisierung des Gesichtsprofils zu erreichen.

MERKE

Durch Verlust der Stützfunktion der Hartgewebe kommt es zu einer Rückverlagerung der vorgelagerten Weichgewebe mit der Ausbildung folgender Kennzeichen: •negative Lippentreppe •Querfältelung der Oberlippe •Verkürzung der Oberlippe •Betonung der Nasolabialfalten.

Fazit für die Praxis PRAXISTIPP Bei der Planung augmentativer Verfahren müssen Gesichtspunkte zur Harmonisierung der Gesichtsweichgewebe miteinbezogen werden. Durch die Auswahl des Rekonstruktionsverfahren sollen die verlagerten Weichgewebe in die physiologische Position zurückverlagert und die oben genannten Kennzeichen teilweise rückgängig gemacht werden.

Systemerkrankungen und andere Einflussfaktoren auf den Erfolg implantologischer Versorgungen E. Nkenke, E. Vairaktaris, F. W. Neukam

2 Einleitung 18

Strahlentherapeutisch belasteter und rekonstruierter Kiefer 31

Erkrankungen ohne direkten Einfluss auf Osseointegration und Implantatüberlebensrate 18

Fallbeispiel 2 31

Kardiovaskuläre Erkrankungen 18 Endokarditis 19 Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalt-Fehlbildungen 21 Fallbeispiel 1 21

Diabetes mellitus 34 Xerostomie 36 Bruxismus 37 Patienten nach Organtransplantation 38

Erworbene und angeborene Gerinnungsstörungen 22

Exogene Noxen, Medikamente und Drogen: Bedeutung für die Implantologie 38

Parkinson-Erkrankung 24

Rauchen 38

Mundschleimhauterkrankungen – Beispiel: Oraler Lichen ruber planus 25

Chronische Steroidmedikation 39

AIDS 26

Orale Kontrazeptiva 39 Drogen- und Medikamentenabhängigkeit 40

Psychiatrische Erkrankungen 27 Geistige Behinderung 28 Erkrankungen mit direktem Einfluss auf Osseointegration und Implantatüberlebensrate 29 Osteoporose 29 Hyperparathyreoidismus 30 Osteomyelitis 30

Besonderheiten der Implantatversorgung in Abhängigkeit vom Lebensalter 40 Implantate im Wachstumsalter 40 Fallbeispiel 3 41 Implantate beim betagten Patienten 44

18

2 Systemerkrankungen und andere Einflussfaktoren auf den Erfolg implantologischer Versorgungen

Einleitung Verschiedene Systemerkrankungen und Lebensgewohnheiten können sich auf den gesamten Körper eines Patienten auswirken und die Indikation für Implantate oder deren Überlebensrate beeinflussen. Die Ursachen für Misserfolge von dentalen Implantaten sind in der Vergangenheit bereits intensiv untersucht worden. Eine große Zahl von Erkrankungen innerhalb und außerhalb der Mundhöhle ist identifiziert worden, deren Einfluss auf die Implantatüberlebensrate diskutiert wird und von denen einige als Kontraindikationen für eine Implantatinsertion angenommen werden. Aus der Vielzahl der in diesem Zusammenhang erwähnten Erkrankungen und Einflussfaktoren kann keine Systematik erstellt werden. Sie müssen deshalb einzeln abgehandelt werden. Die American Society for Anaesthesiology (ASA) hat eine Klassifikation zur Bewertung des Allgemeinzustands vor der Durchführung von operativen Eingriffen erarbeitet, die 6 Grade des Gesundheitszustands vorsieht (Tab. 2.1).

Fazit für die Praxis Elektive Eingriffe wie die Insertion von Implantaten sind bei den Stufen P1 und P2 nach der ASA-Klassifikation ohne Einschränkungen möglich. Die Stufe P3 erfordert eine intensive allgemeinmedizinische Betreuung, um dem Patienten durch die Implantatinsertion oder die dadurch bedingten Folgebehandlungen nicht zu schaden.

Tabelle 2.1 Klassifikation zur Bewertung des Allgemeinzustands

Grad

Beschreibung

P1

gesunder Patient

P2

Patient mit einer Systemerkrankung ohne funktionelle Beeinträchtigung: z. B. durch orale Medikation behandelter Diabetes mellitus Typ II, HIV-Infektion ohne Symptome der Erkrankung AIDS, adäquat eingestellte Hypertonie, milde chronisch obstruktive Lungenerkrankung

P3

Patient mit ausgeprägter Systemerkrankung, die funktionelle Beeinträchtigungen mit sich bringt: z. B. insulinabhängiger Diabetes mellitus, schwere chronisch-obstruktive Lungenerkrankung, nicht eingestellter Bluthochdruck trotz der Gabe von 2 oder 3 Antihypertensiva

P4

Patient mit einer schweren Systemerkrankung, die lebensgefährlich werden kann

P5

sterbender Patient mit einer Lebenserwartung von weniger als 24 Stunden

P6

hirntoter Patient

Erkrankungen ohne direkten Einfluss auf Osseointegration und Implantatüberlebensrate Kardiovaskuläre Erkrankungen Von den Patienten über 65 Jahren haben 85% mindestens eine chronische Erkrankung. Sie sind im Durchschnitt auf 3 Medikamente angewiesen. Diese Patienten bilden mehr als 50% der Personen, die eine implantologische Behandlung in Betracht ziehen. Bei den chronischen Erkrankungen sind neben Arthritis und Diabetes mellitus die kardiovaskulären Erkrankungen führend. Sie sind die häufigste Todesursache bei Menschen über 65 Jahre und umfassen die arterielle Hypertonie, die koronare Herzkrankheit, Störungen der Herzklappenfunktion, Herzrhythmusstörungen und Herzinsuffizienz. Die Schädigung der Herzkranzgefäße kann zu einem Herzinfarkt führen, der in der Altersgruppe der Menschen über 60 Jahre in mehr als 30% die Todesursache ist. Während die Hypertonie häufig keine eindeutigen Symptome zeigt, sind Angina pectoris und Dyspnoe typisch für Herzerkrankungen. Da kardiovaskuläre Erkrankungen akut lebensbedrohlich werden können, müssen sie vor elektiven implantologischen Eingriffen so therapiert sein, dass von ihnen keine unkalkulierbare Gefahr während der Operation ausgeht.

MERKE

Werden bei der Anamneseerhebung Symptome geschildert, die zu einer kardiovaskulären Erkrankung passen, so ist ein implantologischer Eingriff erst dann vorzunehmen, wenn eine adäquate allgemeinmedizinische Diagnostik und Behandlung stattgefunden hat.

Die Hypertonie kann in der zahnärztlichen Praxis meist nicht erkannt werden. Bei der Anamnese sollte sie jedoch erfragt werden. Die adäquate medikamentöse Therapie ist durch den Allgemeinarzt sicherzustellen. Bis zur Einstellung des Blutdrucks im Normwertbereich wird von der Implantatinsertion abgesehen, da der durch die Behandlung auf den Patienten ausgeübte Stress und die Gabe von Lokalanästhetika einen Apoplex mit Einblutungssymptomatik bewirken können.

FEHLER UND GEFAHREN

Die Gabe von epinephrinhaltigen Lokalanästhetika kann bei einer nicht eingestellten Hypertonie eine hypertone Krise auslösen, die einen Apoplex auslösen kann.

Erkrankungen ohne direkten Einfluss auf Osseointegration und Implantatüberlebensrate Die Angina pectoris deutet auf eine Schädigung der Herzkranzgefäße hin. Auch in solchen Fällen muss die Behandlung der Allgemeinerkrankung der Implantatinsertion vorausgehen, damit nicht durch die Stresseinwirkung und die Injektion von epinephrinhaltigen Lokalanästhetika ein Herzinfarkt ausgelöst wird. Denn durch beide Faktoren werden die Herzkranzgefäße enger gestellt und die Sauerstoffversorgung des Herzmuskels ist reduziert, da durch eine erhöhte Schlagfrequenz der Sauerstoffbedarf gesteigert wird. Hat ein Patient bereits einen Herzinfarkt erlitten, dann ist die Insertion von Implantaten mindestens 3–6 Monate nach dem Ereignis zu terminieren. Diese Zeitspanne ergibt sich aus der Tatsache, dass innerhalb der ersten 6 Monate nach einem Herzinfarkt die Wahrscheinlichkeit eines Reinfarkts signifikant erhöht ist.

MERKE

Nach einem Herzinfarkt wird eine Implantation frühestens 3–6 Monate nach dem Ereignis durchgeführt.

Fazit für die Praxis Bevor Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen implantologisch behandelt werden, muss die Grunderkankung allgemeinärztlich ausreichend therapiert sein. Die Verwendung von Lokalanästhetika mit Epinephrinzusatz senkt das Risiko eines operativen Eingriffs, da die systemische Wirkung des Lokalanästhetikums reduziert wird. Kardiovaskuläre Erkrankungen haben keinen Einfluss auf die Osseointegration von Implantaten oder deren Langzeitüberleben.

Endokarditis Die Endokarditis ist eine bakterielle Entzündung der Herzinnenhaut (Endokard), die an einer oder mehreren Herzklappen zur Destruktion und damit zu Ventilfunktionsstörungen führt. Die häufigsten Erreger sind Streptococcus viridans, Staphylokokken und Enterokokken. Von der Endokarditis werden am häufigsten Aorten- und Mitralklappe befallen. Die Folgen einer unbehandelten Endokarditis reichen bis zum Tod, der insbesondere bei Patienten über 60 Jahre, der Hauptgruppe der Implantatpatienten, in knapp 40% der Fälle eintritt. Die Inzidenz der infektiösen Endokarditis beträgt 0,7–6,8 pro 100 000 Einwohner, mit einer Geschlechtsgewichtung von 2,5: 1 zulasten der Männer. 30% aller an einer infektiösen Endokarditis erkrankten Patienten sind älter als 60 Jahre. Ein hohes Risiko für die Erkrankung besteht bei Herzklappenersatz, bei komplexen kongenitalen Herzerkrankungen, pulmonalen Shunts,

Herzklappenfehlern, hypertropher obstruktiver Kardiomyopathie, Mitralklappenprolaps mit Regurgitation oder wenn das Herz bereits einmal von einer Endokarditis betroffen war. 8% aller von den genannten Vorerkrankungen betroffenen Patienten erleiden eine infektiöse Endokarditis ohne vorausgegangene zahnärztliche Behandlung durch chronisch-infektiöse Zahnerkrankungen und durch eine eingeschränkte Mundhygiene.

FEHLER UND GEFAHREN

Bei Vorliegen einer prädisponierenden Grunderkrankung entsteht ohne Antibiotikaprophylaxe bei einem von 3000–5000 Eingriffen eine bakterielle Endokarditis.

Bei bekannter, durchgemachter Endokarditis erscheint die Insertion von Implantaten nicht angezeigt. Grundsätzlich könnte sie unter Antibiotikaprophylaxe durchgeführt werden. Da sich aber bei jeder implantologischen Versorgung die Entwicklung einer Periimplantitis nicht ausschließen lässt, die als entzündlicher Fokus das Wiederaufflammen einer Endokaridits bewirken kann, erscheint bei dieser potenziell lebensbedrohlichen Erkrankung eine implantologische Versorgung nicht angezeigt. Sind bereits beim Auftreten einer Endokarditis Implantate vorhanden, so können diese belassen werden, wenn sie keine Periimplantitis aufweisen. Therapieresistente Periimplantitiden sollten die Entfernung der betroffenen Implantate nach sich ziehen. Bei allen Folgeeingriffen der Implantatversorgung ist eine Antibiotikaprophylaxe erforderlich. Dies gilt insbesondere auch für Hygienemaßnahmen während der Recall-Untersuchungen. 1 Stunde vor dem Eingriff werden 2 g Amoxicillin oder 600 mg Clindamycin in Tablettenform verabreicht. Wird eine medikamentöse Prophylaxe versäumt, kann eine nachträgliche antibiotische Medikation noch bis zu 2 Stunden nach dem Eingriff das Endokarditisrisiko senken. Die Sicherheit dieses Verfahrens ist jedoch gegenber der korrekten Antibiotikaprophylaxe deutlich reduziert.

Fazit für die Praxis PRAXISTIPP Bei Vorliegen einer prädisponierenden Erkrankung für eine Endokarditis sollte eine Implantatinsertion unterbleiben. Bereits vor dem Auftreten der Erkrankung vorhandene Implantate werden belassen, wenn sie keine Zeichen einer Periimplantitis aufweisen. Alle im Verlauf notwendigen Behandlungen an den Implantaten werden unter Antibiotikaprophylaxe durchgeführt.

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2 Systemerkrankungen und andere Einflussfaktoren auf den Erfolg implantologischer Versorgungen

Abb. 2.1 Der Hautschnitt für die anteriore Beckenkammentnahme wird 2 querfingerbreit kranial der Spina iliaca anterior superior vorgenommen.

a Abb. 2.4 Die Stanze wird so auf die anteriore Beckenschaufel aufgesetzt, dass eine Perforation von Tabula interna und externa vermieden wird.

Abb. 2.3 Zur Knochenentnahme wird eine dreiteilige Knochenstanze verwendet. Die äußere Hülse ist konkav angelegt und dient zum sicheren Aufsetzen auf die Beckenschaufel. In dieser Hülse wird die eigentliche Stanze geführt, die einen scharfen, gezackten Rand aufweist. Der zentrale Stempel wird nach der Knochenentnahme dazu verwendet, den osteotomierten Knochenzylinder aus der Stanze zu entfernen.

Abb. 2.2 Nach Durchtrennen des subkutanen Fettgewebes und der anheftenden Muskulatur wird der Vorderrand der anterioren Beckenschaufel dargestellt.

b Abb. 2.5 a, b Der nach der Knochenentnahme verbleibende Entnahmedefekt wird zur Vermeidung einer Blutung aus den Spongiosaräumen mit einem Kollagenvlies (Gelita, Fa. B. Braun, Melsungen) gefüllt.

Erkrankungen ohne direkten Einfluss auf Osseointegration und Implantatüberlebensrate

Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalt-Fehlbildungen Lippen-Kiefer-Gaumen-(LKG-)Spaltfehlbildungen entwickeln sich während des 1. Schwangerschaftstrimenons. Die Genese ist multifaktoriell. Die Behandlung der Patienten wird heute interdisziplinär durchgeführt. Sie erfordert eine Sequenz von Operationen. Da im Kieferspaltbereich Zahnanlagen häufig deformiert oder abwesend sind, steht im Erwachsenenalter die Versorgung der Schaltlücke im Spaltbereich an. Eine implantatgestützte Lösung ist häufig eine gangbare Alternative zu konventionellem Zahnersatz. Vor der Implantatinsertion ist in der überwiegenden Zahl der Patientenfälle eine Osteoplastik im Spaltbereich notwendig. Mit einer Inzidenz von 1: 500 zählen LKG-Spalten zu den häufigsten Fehlbildungen des Gesichts. Sie entwickeln sich zwischen der 5. und 8. Schwangerschaftswoche: • Bei Lippen- und Lippen-Kiefer-Spalten handelt es sich um Störungen der Bildung der primitiven Nase zwischen dem 36. und 42. Tag des Embryonallebens, also zwischen der 5. und 6. Woche. Dabei unterbleibt die Verwachsung der Nasenwülste. • Die Gaumenspalten, die als Hemmungsfehlbildungen zu betrachten sind, entstehen in der 8. Embryonalwoche, wobei sich die seitlichen Gaumenfortsätze nicht vereinigen. Die Pathogenese ist ein multifaktorielles Geschehen. Als exogene Noxen werden Sauerstoffmangel, Vitaminmangel, Mangelernährung, Nikotin, Corticosteroide, Überdosierung von Vitamin A und E sowie ionisierende Strahlung angenommen. Die erbliche Komponente liegt zwischen 15 und 30%. Die Primärbehandlung umfasst zunächst den Verschluss der Lippen-Kiefer-Spalte innerhalb der ersten 6 Lebensmonate und anschließend den Verschluss der Gaumenspalte bis zum 18. Lebensmonat. Eine Osteoplastik der Kieferspalte wird im Wechselgebiss zum Zeitpunkt des Durchtretens der spaltnahen seitlichen Schneidezähne und der Eckzähne durchgeführt. Sind die Anlagen der spaltnahen Zähne verkümmert oder fehlen sie gänzlich, wird eine prothetische Versorgung notwendig. Eine implantologische Lösung wird nach Wachstumsabschluss angestrebt. Es ist dann häufig zunächst eine Kieferspaltosteoplastik notwendig, um ein für eine Implantatinsertion ausreichendes Knochenangebot zu erzielen. Zur Augmentation werden Transplantate vom Unterkiefer oder vom Beckenkamm (Abb. 2.1–2.6) erfolgreich verwendet. Nach 5 Jahren befinden sich noch 85,7% der Implantate in situ.

schen Versorgung. Vor der Implantatinsertion ist jedoch meist eine Osteoplastik erforderlich (Abb. 2.7–2.12), für die Knochen vom Unterkiefer oder Beckenkamm entnommen werden kann.

Abb. 2.6 Entlang der Beckenschaufel können mehrere solcher Knochenzylinder entnommen werden.

FALLBEISPIEL 1

Fazit für die Praxis Nach Wachstumsabschluss ist die implantologische Versorgung von Schaltlücken im Kieferspaltbereich eine wichtige Alternative zur konventionellen implantologi-

Abb. 2.7 Patientin nach operativer Versorgung einer linksseitigen Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte.

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2 Systemerkrankungen und andere Einflussfaktoren auf den Erfolg implantologischer Versorgungen

Abb. 2.8 Vor einer Implantatinsertion in den Spaltbereich des Alveolarfortsatzes ist eine tertiäre Osteoplastik notwendig.

Abb. 2.9 Die Augmentation im Kieferspaltbereich wird mit Spongiosachips durchgeführt.

Abb. 2.10 Nach 3-monatiger Einheilzeit der Spongiosachips erfolgt die Insertion des Implantats im Spaltbereich, das ggf. transgingival einheilen kann.

Abb. 2.11 Zwei Jahre nach endgültiger implantatprothetischer Versorgung in Regio 22 zeigen sich reizlose Schleimhautverhältnisse.

Erworbene und angeborene Gerinnungsstörungen

Abb. 2.12 Zusätzlich zur Implantatversorgung in Regio 22 wurde bei der Patientin eine Nasenkorrektur vorgenommen.

Durch gestörte oder verminderte Aktivität von Gerinnungsfaktoren können Koagulopathien entstehen, die mit einer gesteigerten intra- und postoperativen Blutung einhergehen. Erworbene Gerinnungsstörungen, die z. B. durch Vitamin-K-Antagonisten (Cumarine, z. B. Marcumar) ausgelöst werden, müssen häufig als Folge einer Prophylaxe von thrombembolischen Ereignissen in Kauf genommen werden. Die häufigsten angeborenen Gerinnungsstörungen sind die Hämophilie A (Faktor-VIII-Mangel), die Hämophilie B (Faktor-IX-Mangel) und das Willebrand-Jürgens-Syndrom (quantitativer oder qualitativer Defekt des WillebrandFaktors). Während die Hämophilien beginnend am OPTag bis 5 Tage postoperativ durch intravenöse Gabe der Gerinnungsfaktoren zur Einstellung von Aktivitätswerten über 60% behandelt werden, ist beim Willebrand-Jürgens-Syndrom die Gabe von Adiuretin zur Behebung der Gerinnungsstörung meist ausreichend. Die hohen Kosten, die durch die wiederholte Behandlung mit Gerinnungs-

Erkrankungen ohne direkten Einfluss auf Osseointegration und Implantatüberlebensrate faktoren entstehen, erfordern eine strenge Indikationsstellung in Bezug auf die Insertion von Implantaten.

Fazit für die Praxis Hämophilie A und B sind keine Kontraindikationen für implantologische Eingriffe. Die Substitution der Gerinnungsfaktoren erfolgt unmittelbar vor und bis 5 Tage nach der Implantatinsertion. Faktorenaktivitätswerte über 60% werden angestrebt, um Blutungen sicher auszuschließen. Ein simultanes Vorgehen ergibt sich für die Folgebehandlungen der Implantatinsertion, insbesondere auch für Recall-Untersuchungen mit Hygienemaßnahmen. Die steigende Lebenserwartung der Patienten geht mit einer erhöhten Inzidenz von kardiovaskulären Erkrankungen einher. Diese erfordern zur Verhinderung von thrombembolischen Ereignissen häufig eine antikoagulatorische Therapie. Dazu werden im Allgemeinen oral verabreichte Vitamin-K-Antagonisten verwendet. Am weitesten sind Cumarine (z. B. Marcumar, Fa. Roche) verbreitet. Sie hemmen reversibel und dosisabhängig die Carboxylierung von Glutaminsäure in der Leber, die für die Synthese von Gerinnungsfaktoren verantwortlich ist. Die Kontrolle der Veränderung der Gerinnung durch die Antikoagulation erfolgt durch die Bestimmung der Thormboplastinzeit. Die Angabe des Quick-Wertes ist dabei heute durch die Bestimmung der INR (International Normalized Ratio) ersetzt worden. Über die Korrektur des Gerinnungswertes mit einem Sensitivitätsindex für das verwendete Thromboplastin ist ein Vergleich der Gerinnungsparameter verschiedener Laboratorien möglich. INR-Werte unter 1,5 gelten als Normalwerte. Der therapeutische Bereich der oralen Antikoagulation liegt in Abhängigkeit von der Grunderkrankung bei INR-Werten von 2–4: • Bei INR-Werten von 2,2 besteht eine niedrig dosierte Antikoagulantientherapie, wie sie z. B. zur Sekundäroder Rezidivprophylaxe von venösen Thrombembolien oder bei Vorhofflimmern zur Prävention von Embolien gewählt wird. • INR-Werte von 3,0–3,5 stehen für eine hoch dosierte Antikoagulanzientherapie, die z. B. bei Herzklappenersatz durchgeführt wird. • Bei einem INR-Wert > 4,5 besteht die Gefahr einer spontanen Blutung.

Formel zur Umrechnung des Quick-Wertes in den INR-Wert: INR = RISI R = Quotient aus dem Quick-Wert (Prothrombinzeit) des Patientenplasmas dividiert durch den Quick-Wert eines Normalplasmapools ISI = Internationaler Sensitivitätsindex: Dieser Index wird vom Hersteller für das jeweilige Thromboplastin chargenspezifisch durch Kalibrierung an einem internationalen Referenzthromboplastin ermittelt.

MERKE

Der therapeutische Bereich für eine Therapie mit Cumarinen liegt bei einem INR-Wert von 2–4. Bei einem Empfindlichkeitsfaktor (ISI) von 1,1 entspricht ein INR-Wert von 2,0–2,5 einem QuickWert von 24–38%. Ein INR-Wert von 3,0–4,5 ist mit einem Quick-Wert zwischen 15 und 24% gleichzusetzen.

Vom Behandler muss während der implantatchirurgischen Therapie die Möglichkeit eines thrombembolischen Ereignisses gegen die Gefahr einer Nachblutung bei der Implantatinsertion abgewägt werden. In Bezug auf die Implantatinsertion beim antikoagulierten Patienten sind bisher nur wenige, aber positive Erfahrungen publiziert worden. Das Risiko einer Nachblutung wird dabei mit dem einer Zahnextraktion gleichgesetzt. Nach der Insertion von bis zu 4 Implantaten kam es zu keiner relevanten Nachblutung. Es wurden jedoch ausgeprägte Hämatome beobachtet. Im weiteren Verlauf wurde die reizlose Einheilung aller Implantate festgestellt.

PRAXISTIPP Die Gefährdung eines Patienten durch eine Blutung nach einem implantologischen Eingriff kann als gering eingeschätzt werden. Ein Aussetzen der Antikoagulationstherapie würde dagegen die Gefahr von thrombembolischen Ereignissen signifikant erhöhen. Die Antikoagulation wird deshalb grundsätzlich beibehalten.

Grundsätzlich wird eine Frequenz von Nachblutungen zwischen 3 und 29% bei fortgeführter Antikoagulation bei zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen angegeben. Ein signifikanter Unterschied in Bezug auf den Blutverlust konnte dabei zwischen einer antikoagulierten Patientengruppe und einem Kollektiv ohne Antikoagulation nicht festgestellt werden. Zur Verbesserung der Blutstillung bieten sich als lokal hämostyptische Maßnahmen die Unterfütterung der Prothese, das Anfertigen einer Verbandplatte, der speicheldichte Abschluss des Wundgebiets durch Fibrinkleber und das regelmäßige, postoperative Spülen der Mundhöhle mit Tranexamsäure (s.u.) an. Unter Berücksichtigung dieser Aspekte kann die Implantatinsertion als ambulanter Eingriff bei beibehaltener Antikoagulation durchgeführt werden, wie es heute auch für alle anderen zahnärztlich-chirurgischen Maßnahmen empfohlen wird. Wegen der geringeren Halbwertszeit des Heparins kann eine Umstellung des Patienten auf diesen Wirkstoff erwogen werden, weil hier eine schnellere Antagonisierung im Falle einer Nachblutung erreicht werden kann. Die sub-

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2 Systemerkrankungen und andere Einflussfaktoren auf den Erfolg implantologischer Versorgungen kutane oder intravenöse Verabreichung des Heparins ist für den Patienten jedoch weniger komfortabel als die Gabe der Cumarine in Tablettenform und findet deshalb bei einer mehrtägigen Behandlung eine geringere Akzeptanz.

MERKE

Wird eine bessere Steuerbarkeit der Antikoagulationstherapie gewünscht, können die Cumarine vom behandelnden Arzt durch Heparin ersetzt werden.

werden. Als alternatives Analgetikum eignet sich Paracetamol (z. B. Ben-u-ron, Fa. Novartis).

FEHLER UND GEFAHREN

Antibiotika und nichtsteroidale Antirheumatika, die perioperativ gegeben werden, können Cumarine aus ihrer Proteinbindung im Blut verdrängen und dadurch eine erhebliche Steigerung der Antikoagulation bewirken.

Fazit für die Praxis Bei ausgedehnten augmentativen Maßnahmen mit Knochenentnahmen, die z. B. am Unterkiefer oder Becken durchgeführt werden, erscheint die stationäre Aufnahme des Patienten und die Umstellung auf Heparin obligat. Die Folgebehandlungen der Implantatinsertion werden dagegen unter Beibehaltung der Antikoagulation mit Cumarinen ambulant durchgeführt. Dies gilt insbesondere auch für Recall-Untersuchungen mit Hygienemaßnahmen. Acetylsalicylsäure (z. B. Aspirin, Fa. Bayer) wird heute niedrig dosiert häufig zur Prophylaxe von Herzinfarkten und Thrombosen eingenommen. Das Medikament bewirkt eine irreversible Hemmung der Thrombozytenaggregation. Vor einem elektiven implantologischen Eingriff oder einer Folgebehandlung sollte Acetylsalicylsäure deshalb abgesetzt werden und in Absprache mit dem behandelnden Arzt durch die subkutane Verabreichung von Heparin ersetzt werden. Grundsätzlich bleibt auch bei der prothetischen Versorgung der Implantate und bei Recall-Untersuchungen mit Hygienemaßnahmen die therapeutische Antikoagulation bestehen. Da bei diesen Eingriffen nur begrenzte Blutungen auftreten, erfolgt die Behandlung mit lokal hämostyptischen Maßnahmen. Diese umfassen die Kompression des Wundgebiets, die Spülung mit Tranexamsäure (z. B. Ugurol, Bayer, Leverkusen) und die lokale Applikation von Thrombin (z. B. TachoComb, Fa. Nycomed Pharma; Tissuecol Duo S, Fa. Baxter Bioscience). Bei der Antikoagulation mit Cumarinen muss beachtet werden, dass diese bei gleichzeitiger Anwendung anderer Medikamente gesteigert oder reduziert werden kann. Penicillinderivate (z. B. Penicillin V oder Amoxicillin) und Cephalosporine (z. B. Cefazolin, Cefpodoxim-proxetil, Cefotaxim oder Ceftibuten) können eine Wirkungsverstärkung von Cumarinen hervorrufen. Auch die Einnahme nichtsteroidaler Antirheumatika (z. B. Ibuprofen) kann sich ähnlich bemerkbar machen. Die Folge ist eine ausgeprägtere Antikoagulation mit einem Ansteigen des INRWertes mit einer gesteigerten Gefahr der Nachblutung. Das Antibiotikum Clindamycin (z. B. Sobelin, Fa. Pharmacia) hat keinen Einfluss auf die Wirkung der Cumarine und sollte deshalb bei den betroffenen Patienten bevorzugt

Bei elektiven implantologischen Eingriffen wird eine Antikoagulationstherapie zur Verhinderung von thrombembolischen Ereignissen grundsätzlich beibehalten. Zur besseren Steuerbarkeit der Antikoagulation können Cumarine gegebenenfalls durch Heparin ersetzt werden. Bei der Antikoagulation mit Cumarinen muss berücksichtigt werden, dass perioperativ gegebene Antibiotika den Wirkstoff aus der Plasmaproteinbindung verdrängen und damit die Antikoagulation steigern können.

Parkinson-Erkrankung Parkinson ist eine progressive, neurodegenerative Erkrankung, bei der es zu einem Verlust der dopaminergen Neuronen der Substantia nigra kommt. Von der Erkrankung sind heute über 1% der über 60-Jährigen betroffen. Kardinalsymptome sind Tremor (Ruhezittern), Rigor (Muskelsteifigkeit) und Bradykinese (Verlangsamung der Bewegungsfähigkeit). In etwa 90% der Fälle sind die Auslöser der ParkinsonKrankheit unbekannt. Man spricht dann von einem „idiopathischen Parkinson-Syndrom“, weil es nicht auf andere Erkrankungen oder Verletzungen zurückzuführen ist. Bei 5–10% der Fälle kann ein bestimmter Auslöser gefunden werden, es handelt sich dann um ein „symptomatisches Parkinson-Syndrom“. Dieses kann z. B. als Folge von Verletzungen, nach Infektionserkrankungen oder durch die Einnahme mit Nebenwirkungen behafteter Medikamente ausgelöst werden. Der Morbus Parkinson ist auf den Untergang von Nervenzellen (Dopaminneuronen) im Mittelhirn (Substantia nigra) zurückzuführen. Diese Nervenzellen sind in die Bewegungssteuerung und -kontrolle eines Menschen eingebunden. Die Informationen, die von den Nervenzellen für Bewegungsabläufe ausgehen, werden durch Botenstoffe (Dopamin) an benachbarte Regionen im Gehirn weitergeleitet. Als Folge der zerstörten Nervenzellen und dem damit verbundenen Botenstoffmangel treten die oben beschriebenen charakteristischen Bewegungsstörungen auf.

Erkrankungen ohne direkten Einfluss auf Osseointegration und Implantatüberlebensrate

MERKE

Der Morbus Parkinson zeichnet sich durch charakteristische Bewegungsstörungen aus, die sich langfristig durch Medikamente nicht befriedigend behandeln lassen.

Im Mittelpunkt jeder Behandlung steht die Linderung der Parkinson-Symptomatik, da die Krankheit bis heute nicht geheilt werden kann. Mit einer medikamentösen Therapie versucht man den Mangel des wichtigen Botenstoffs Dopamin auszugleichen. Dazu werden sowohl Dopaminagonisten als auch L-Dopa, die Vorstufe des Dopamins, als Medikamente eingesetzt. Die Langzeitbehandlung der Patienten erfordert eine stetige Dosissteigerung der Medikamente, da deren Wirksamkeit im Verlauf abnehmen. Dennoch treten vermehrt motorische Bewegungsstörungen auf, welche die Lebensqualität des Patienten sukzessive beeinträchtigen.

getragenen Zahnersatzes einen Hygieneindex zu erreichen, der mit dem von Gesunden vergleichbar war. Dennoch treten bei einem weiteren Fortschreiten der Erkrankung professionelle Hygienemaßnahmen in den Vordergrund, die zum Teil in kurzen Intervallen durchgeführt werden müssen. Der besondere Wert des implantatgetragenen Zahnersatzes zeigte sich besonders dadurch, dass es bei nachuntersuchten Patienten zu einer Gewichtszunahme kam. Bei der kaufunktionellen Rehabilitation von Parkinson-Patienten kann deshalb eine implantologische Versorgung als sehr empfehlenswert gelten.

Fazit für die Praxis Für die Verbesserung der Lebensqualität des ParkinsonPatienten spielt die Versorgung mit dentalen Implantaten eine entscheidende Rolle. Diese ermöglichen eine kaufunktionelle Rehabilitation, die mit konventionellen Prothesen wegen der Muskeldysfunktionen nicht möglich ist. Wegen des geringen manuellen Geschicks der betroffenen Patienten ist sind intensivierte professionelle Hygienemaßnahmen erforderlich.

PRAXISTIPP Die beim Morbus Parkinson auftretenden Hypokinesien betreffen auch die Kau- und Gesichtsmuskulatur und erschweren damit die muskuläre Stabilisierung von schleimhautgetragenem Zahnersatz. Als Alternative ist deshalb ein implantatgetragener Zahnersatz zu planen.

Die Hypokinesie betrifft regelmäßig die Muskulatur des stomatognathen Systems und des Pharynx. Dadurch sind Sprechen, Kauen und Schlucken erschwert. Die behinderte Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme führt zu einer zusätzlichen Verschlechterung der neurologischen Symptome der Patienten. Diese sind darüber hinaus von einer Vielzahl von gastrointestinalen Symptomen betroffen: Übelkeit, Anorexie, Meteorismus, Sodbrennen, Dysphagie und Obstipation. Für die betroffenen Patienten ist deshalb eine gute Kaufunktion wichtig. Die mangelhafte Beherrschbarkeit ihrer Muskulatur erschwert es ihnen jedoch erheblich, Totalprothese suffizient zum Kauen zu nutzen. Das Einsetzen von Implantaten ist deshalb in dieser Patientengruppe eine wichtige Therapieoption, um die kaufunktionelle Rehabilitation zu erreichen. Wegen des durch die Grunderkrankung bedingten geringen manuellen Geschicks der Patienten sind einfache Versorgungskonzepte zu bevorzugen, die eine gute Hygienefähigkeit aufweisen. Wie bei der Verwendung von Teleskopaufbauten gezeigt werden konnte, waren betroffene Patienten in der Lage, bei der Reinigung ihres implantat-

Mundschleimhauterkrankungen – Beispiel: Oraler Lichen ruber planus Der orale Lichen ruber planus ist eine chronische Mundschleimhautveränderung, die häufig an einer begrenzten weißlichen Netzzeichnung zu erkennen ist. Über die Ätiologie der Erkrankung ist wenig bekannt. Diskutiert wird eine Autoimmunerkrankung. Die Therapie besteht in der Beseitigung lokaler Reizfaktoren. Eine Schmerzsymptomatik kann mit Corticosteroiden behandelt werden. Ein Vielzahl von Mundschleimhauterkrankungen treten in einer geringen Fallzahl auf. Eine der wichtigen, wenn auch ebenfalls seltenen Formen ist der orale Lichen ruber planus. Es handelt sich dabei um eine chronisch-entzündliche Erkrankung, die sich durch eine Streifung, Papeln, Blasen, Plaques, Erytheme und Erosionen manifestiert und überwiegend Wangenschleimhaut, Zunge und Gingiva betrifft. Der orale Lichen ruber planus ist mit dem Köbner-Phänomen assoziiert. Operationstraumata bei der Implantatinsertion können zu einer Exazerbation der oralen Läsionen mit eruptiven Elementen führen.

MERKE

Eine Therapie des Lichen an der Gingiva erfolgt nur bei deutlichen subjektiven Beschwerden durch eine lokale Steroidbehandlung. In schweren Fällen wird eine systemische Therapie mit oralen Steroiden durchgeführt.

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2 Systemerkrankungen und andere Einflussfaktoren auf den Erfolg implantologischer Versorgungen Es liegen bisher wenig Erfahrungen in Bezug auf die Bedeutung des Lichen ruber planus für die Überlebensrate von dentalen Implantaten vor. Der retikuläre orale Lichen ruber planus wird mit einer Steigerung der Implantatverlustrate in Zusammenhang gebracht, weil in diesen Fällen die dichte Anlagerung der periimplantären Zahnfleischmanschette am Implantat beeinträchtigt ist.

FEHLER UND GEFAHREN

Bei oralen Lichen ruber planus entwickeln sich häufig therapieresistente Periimplantitiden.

Sowohl atrophische als auch erosive oralen Formen des Lichen ruber planus zeigen bei intensiver Mundhygiene eine Abheilungstendenz. Die Hygienemaßnahmen können gelegentlich auch das Ausmaß der Periimplantitis reduzieren. Es wurde empfohlen, Implantate bei nichterosiven Formen als Therapieoption zu berücksichtigen, aber die Patienten auf die Möglichkeit einer Verschlechterung der Mundschleimhauterkrankung im Sinne der Entwicklung eines erosiven Lichen hinzuweisen. Wegen der erhöhten Implantatverlustrate ist die Implantatinsertion beim erosiven Lichen ruber planus zurückhaltend anzugehen.

MERKE

Bei Patienten mit erosivem Lichen ruber planus haben orale Implantate die kürzeste Überlebensrate.

FEHLER UND GEFAHREN

Unabhängig von einer etwaigen Implantatversorgung erfordert das Vorliegen eines erosiven Lichen ruber planus mindestens eine jährliche Kontrolle der Mundschleimhaut, da die Betroffenen ein erhöhtes Risiko zur Entwicklung eines oralen Plattenepithelkarzinoms aufweisen.

Aufgrund der Vielzahl verschiedener Mundschleimhauterkrankungen und ihrer relativen Seltenheit können zurzeit wegen des Mangels an Berichten in der Literatur keine endgültigen Empfehlungen gegeben werden, die sich eindeutig für oder gegen eine implantologische Versorgung aussprechen. Das Wissen basiert häufig nur auf einzelnen Fallberichten.

Fazit für die Praxis Bei nichterosiven Formen des oralen Lichen ruber planus kann die Versorgung mit einem implantatgetragenen Zahnersatz der Therapie der Erkrankung zuträglich sein. Liegt bereits eine erosive Form vor, muss eine deutliche Senkung der Implantaterfolgsrate durch die Entwicklung therapieresistenter Periimplantitiden vermutet werden. Eine Implantatinsertion kann in solchen Fällen derzeit nicht empfohlen werden.

AIDS Das erworbene Immundefektsyndrom (acquired immunodeficiency syndrome, AIDS) weist eine Vielzahl von Symptomen auf. Sie werden durch das humane Immundefizienz-Virus (HIV) verursacht. Die Infektion mit dem Virus verursacht eine tief greifende Funktionsstörung des Immunsystems. In der Folge können opportunistische Infektionen und Tumorerkrankungen entstehen. Das Syndrom AIDS ist definiert durch die Infektion mit dem HI-Virus und einem dadurch bedingten Defekt der zellulären Immunität. Das Vorliegen eines Defekts des zellulären Immunsystems ist durch verschiedene Indikatorerkrankungen gekennzeichnet. Dazu zählen pulmonale und gastrointestinale Infektionen, Manifestationen im zentralen Nervensystem (z. B. Enzephalopathien und Meningitiden) und Tumorerkrankungen (z. B. Kaposi-Sarkom und malignes Non-Hodgkin-Lymphom). Im Vordergrund stehen opportunistische Infektionen, die durch Erreger verursacht werden, die ubiquitär vorkommen. Bei Menschen mit intakter Immunabwehr lösen diese Erreger keine Krankheitserscheinungen aus. Sie wirken sich aber bei Immundefizienz zum Teil in fataler Weise aus. Das HI-Virus gehört zur Familie der Retroviren. Zielzellen von HIV sind Zellen, die an ihrer Oberfläche den CD4Rezeptor tragen. Dieser findet sich vor allem bei den THelferzellen. Die Schädigung der T-Helferzellen, die eine zentrale Stellung in der Regulation der verschiedenen Funktionen des Immunsystems einnehmen, führt zu einer komplexen Störung der Infektabwehr. Das HIV-Infektionssyndrom verläuft über mehrere Jahre in verschiedenen Stadien: • Die akute Infektion mit grippeähnlichen Symptomen, Hautexanthemen und Lymphknotenschwellungen bildet die 1. Phase. • Darauf folgt die 2. Phase der asymptomatischen klinischen Latenz, die Jahre andauern kann. • In der 3. Phase tritt der „AIDS-related complex“ auf. Er zeichnet sich durch eine Vielzahl unspezifischer Symptome wie Gewichtsverlust, Nachtschweiß und allgemeine Abgeschlagenheit aus. Dazu kommt eine deutliche Verminderung der Zahl der T-Helferzellen, die unter 400/µl liegt. • Nach 1–5 Jahren geht die Erkrankung in die 4. Phase mit dem Vollbild von AIDS über, das sich durch opportunistische Infektionen, Tumorerkrankungen und neurologische Störungen auszeichnet.

Erkrankungen ohne direkten Einfluss auf Osseointegration und Implantatüberlebensrate Auf dem Gebiet der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde sind bisher nur wenige Studien durchgeführt worden, die sich mit der Behandlung HIV-infizierter Patienten beschäftigen: • Wie für Zahnextraktionen von verschiedenen Autoren gezeigt wurde, bestehen keine signifikanten Unterschiede in der Komplikationsrate für HIV-positive und HIV-negative Patienten. Dabei erfolgte bei den HIV-infizierten Patienten keine konsequente Antibiotikaprophylaxe. Eine solche wurde bei maximal 45,5% der Patienten durchgeführt. • Auf die Implantatinsertion wird bei HIV-positiven Patienten in der Literatur nur in Form von Fallberichten eingegangen. Nach Durchführung einer Sofortimplantation war das Implantat auch nach 18 Monaten kaufunktioneller Belastung noch reizlos ohne Zeichen einer Lockerung oder einer Periimplantitis in situ. Aufgrund des heute zum Teil jahrzehntelangen Überlebens von HIV-infizierten Patienten durch neue medikamentöse Therapien muss neben den üblichen zahnärztlichen Behandlungen auch die kaufunktionelle Rehabilitation mit Implantaten in Betracht gezogen werden. Dabei erscheint sowohl bei der Implantatinsertion als auch bei allen weiteren Folgebehandlungen eine Antibiotikaprophylaxe (z. B. Clindamycin 600 mg oral 1 Stunde vor dem operativen Eingriff) zur Verhinderung von opportunistischen Infektionen angemessen.

Fazit für die Praxis Da bestimmte Patientengruppen mit HIV-Infektionen („Nonresponder“) lange Jahre ohne Symptome leben, ist bei der kaufunktionellen Rehabilitation auch an dentale Implantate zu denken. Aus der Literatur kann zurzeit weder belegt noch ausgeschlossen werden, dass solch ein Therapiekonzept erfolgreich sein kann. Einzelfälle weisen jedoch darauf hin. Zur Verhinderung einer opportunistischen Infektion sollten die Implantatinsertion und alle Folgeeingriffe unter Antibiotikaprophylaxe durchgeführt werden.

Psychiatrische Erkrankungen Seelische Störungen sind in der Gesellschaft weit verbreitete Erkrankungen. Depressionen und Angststörungen betreffen jeweils bis zu 15% der Bevölkerung. Die Inzidenz der Schizophrenie beträgt 1%. Die Symptome einer Depression sind seelische und körperliche Herabgestimmtheit, Freudlosigkeit und Interesse- und Energielosigkeit. Eine Vielzahl von körperlichen Symptomen treten ohne organischen Befund auf: Schlaf-, Appetit-, Magen-Darm-, Herz-Kreislauf-Störungen, Kopfschmerzen, Kloß- oder Würgegefühl oder Zahnschmerzen bei unauffälligem Befund. Die Depression hat die Neigung, Problembereiche des Organismus, vor allem

wenn sie bisher nur knapp kompensierbar waren, über die Erträglichkeitsschwelle zu heben und die Beschwerden unerträglich werden zu lassen. Depressionen werden medikamentös mit Stimmungsaufhellern und durch eine Psychotherapie behandelt. Solange die Depression manifest ist, gilt, dass keine Entscheidung von Bedeutung – wie die Initiation einer implantologischen Behandlung – getroffen werden darf, da diese zu unüberschaubaren Problemen beim Patienten führen und damit seine Situation zusätzlich verschlechtern.

FEHLER UND GEFAHREN

Beim Vorliegen einer Depression darf vor einer erfolgreichen Therapie der Grunderkrankung nicht mit einer implantologischen Behandlung begonnen werden. Während einer aktiven Depression ist die Entscheidungsfähigkeit des Patienten stark eingeschränkt.

Angststörungen äußern sich häufig als objekt- oder situationsbezogene Angstzustände. Es handelt sich um eine dauerhafte, unangemessene und exzessive Furcht vor Situationen, Gegenständen oder Lebewesen, die normalerweise schlimmstenfalls als unangenehm, aber nicht als unüberwindbar empfunden werden. Klassische spezifische Phobien sind die Höhen- und Spinnenangst. Zu ihnen gehören aber auch die krankhafte Angst vor dem Anblick von Blut, vor Verletzungen, Spritzen oder zahnärztlichen Behandlungen. Es handelt sich um ein mehrschichtiges Angstphänomen, das im Extremfall so weit gehen kann, dass der Patient trotz ernster Folgeschäden jeglichen Zahnarztbesuch meidet. In diesem Zusammenhang muss auch die körperdysmorphe Störung genannt werden, die sich als eine unbegründete Befürchtung vor einer körperlichen Deformierung äußert. Der Patient erlebt sich als hässlich, abstoßend, lächerlich, obwohl er unauffällig aussieht. Die Vorstellung der Hässlichkeit bezieht sich auf alle möglichen Aspekte und kann auch den Zahnstatus in Bezug auf Stellung, Form und Farbe betreffen. Implantologische Behandlungen aller Art müssen in dieser Situation vermieden werden. Entscheidend ist eine ausführliche psychiatrische und psychologische Untersuchung, welche die zugrunde liegende seelische Störung erkennt, einordnet und einer adäquaten Psychotherapie zuführt.

MERKE

Bei einer Angststörung erfolgt eine implantologische Therapie erst nach der erfolgreichen Behandlung der Grunderkrankung.

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2 Systemerkrankungen und andere Einflussfaktoren auf den Erfolg implantologischer Versorgungen Schizophrene Psychosen äußern sich nicht nur in Halluzinationen und Wahnphänomenen – sie gehen oft mit Leibgefühlstörungen (Zoenästhesien) einher, die bei der implantologischen Behandlung von Zahnverlusten zur Folge haben können, dass bei den Betroffenen später schwere Irritationen auftreten. Die Patienten klagen dann über das Fehlen einzelner Organe, aber auch über eigenartige Taubheits-, Steifigkeits- oder Fremdheitsempfindungen, über abnorme Schwere- und Leichtigkeitsgefühle, Fall-, Sink-, Schwebe- und sonstige Phänomene wie Verkleinerung und Vergrößerung oder nicht vorhandene Zahnlücken. Eine Sicherung der Diagnose kann schwer fallen und muss dem Psychiater überlassen werden. Auch hier gilt, dass erst nach der Therapie der Grunderkrankung eine erfolgreiche Implantatversorgung möglich ist.

Fazit für die Praxis Für alle psychiatrischen Erkrankungen gilt, dass sie vollständig therapiert sein müssen, bevor mit einer implantologischen Behandlung in Absprache mit dem behandelnden Psychiater begonnen werden kann.

Geistige Behinderung Das Down-Syndrom ist mit 1 auf 650 Geburten die häufigste durch eine Chromosomenstörung verursachte Erkrankung. Bei Menschen mit dem Down-Syndrom ist das Chromosom Nr. 21 oder ein Teil davon 3fach statt üblicherweise doppelt in jeder Zelle vorhanden (Trisomie 21). Neben dem charakteristischen äußeren Erscheinungsbild, einer Verzögerung der motorischen Entwicklung und einer sehr variabel ausgeprägten Intelligenzminderung haben Menschen mit Down-Syndrom gehäuft Herzfehler, Fehlbildungen des Magen-Darm-Traktes, Seh- und Hörstörungen oder Leukämie. Die zahnmedizinische Versorgung von geistig behinderten Patienten ist erschwert, da sie nur in eingeschränktem Maße in der Lage sind, eine suffiziente Mundhygiene durchzuführen. Am häufigsten ist die geistige Behinderung die Folge eines Down-Syndroms. Empfehlungen, dass Zahnerhaltung bei diesen Patienten nicht sinnvoll und Extraktionen die Therapie der Wahl seien, sind jedoch verlassen worden. Wie gezeigt werden konnte, können bei geistig behinderten Patienten sowohl umfangreiche Maßnahmen zur Zahnerhaltung als auch prothetische Versorgungen erfolgreich sein. Das Problem der ausreichenden Pflege der eigenen Zähne und des Zahnersatzes bleibt jedoch bestehen. Die Zahl der fehlenden Zähne liegt bei behinderten Patienten doppelt so hoch wie bei der Normalbevölkerung. Die Versorgung mit Totalprothesen bereitet bei Menschen mit Down-Syndrom besonders im Unterkiefer wegen der enormen Zungengröße Schwierigkeiten.

FEHLER UND GEFAHREN

Die Fünfjahres-Erfolgsrate schleimhautgetragenen Zahnersatzes im Unterkiefer beträgt bei Menschen mit Down-Syndrom lediglich 30%.

Die Atrophie des Alveolarfortsatzes lässt keine suffiziente Funktion zu. Nur dentale Implantate erlauben es in dieser Situation, die Retention der Prothesen zu steigern. Neben der Versorgung des unbezahnten Unterkiefers werden auch Freiendlücken als Indikation für eine Implantatinsertion gesehen. Die Indikation für eine implantatprothetische Versorgung ist abhängig von der Intensität der Betreuung des Patienten, der meist nicht selbst für eine ausreichende tägliche Mundhygiene sorgen kann. Ein Recall zur Okklusionskontrolle und zur professionellen Reinigung der Implantate und der Suprastruktur sollte alle 6–12 Wochen erfolgen.

MERKE

Implantatgetragener Zahnersatz ist beim DownSyndrom als Alternative zum schleimhautgetragenen Zahnersatz indiziert. Intensivierte professionelle Hygienemaßnahmen sind unerlässlich.

Eine implantologische Versorgung wird beim behinderten Patienten in Betracht gezogen, wenn konventioneller Zahnersatz auch nicht ansatzweise zu einer Verbesserung der Kaufunktion führt. Die Behandlung der behinderten Patienten ist wegen der häufig reduzierten Compliance erschwert. Unwägbarkeiten bei der Entwicklung der Erkrankung, die z. B. schizophrene Schübe enthalten kann, führen häufig zu zusätzlichen Problemen, die sich in der mutwilligen Zerstörung des Zahnersatzes äußern kann. Es müssen deshalb immer eine Vielzahl von Kompromissen eingegangen werden. Wegen dieser Einschränkungen ist es nicht möglich, die sonst üblichen Erfolgskriterien an Implantate beim behinderten Patienten anzulegen. Als Erfolg wird bei diesen Patienten das Verbleiben der Implantate und der Suprakonstruktion im Mund bewertet.

MERKE

Im Gegensatz zu sonstigen implantologischen Therapien ist die Behandlung eines Patienten mit Down-Syndrom auf Kompromisse ausgelegt, die in Standardsituationen nicht akzeptiert würden.

Erkrankungen mit direktem Einfluss auf Osseointegration und Implantatüberlebensrate Langzeituntersuchungen zur Erfolgsrate von Implantaten bei geistig Behinderten liegen bisher nur in sehr geringem Maße vor. Wie aber in einer prospektiven Studie gezeigt wurde, betrug bei implantatgestützten, steggelagerten Prothesen im Unterkiefer die Überlebenswahrscheilichkeit nach 2 Jahren für die Implantate 87% und für die Suprakonstruktion 100%. Der Ablauf der implantologischen Behandlung des behinderten Patienten zeigt einige Besonderheiten. Zunächst muss grundsätzlich sichergestellt werden, dass einfache Behandlungsschritte wie die Inspektion der Mundhöhle, das Nehmen von Abformungen oder das Anpassen von Prothesen ohne weitere sedierende Maßnahmen oder etwa eine Narkose durchgeführt werden können. Für die Planung der implantologischen Versorgung ist eine Röntgendiagnostik unerlässlich. Gegebenenfalls kann jedoch auf Panoramaschichtaufnahmen verzichtet und stattdessen auf Einzelzahnfilme zurückgegriffen werden. Die Erstellung der Bilder muss eventuell mit medikamentöser Sedierung des Patienten erfolgen. Die Insertion der Implantate wird regelmäßig in Sedierung oder Intubationsnarkose durchgeführt. Während des Recalls muss häufig auf die Erstellung von Röntgenaufnahmen verzichtet werden. Da die Untersuchungen engmaschig durchgeführt werden, sollte die vollständige klinische Befunderhebung nicht in jeder Sitzung erzwungen, sondern behutsam vorgenommen werden. Der hohe Auswand bei der implantologischen Versorgung des behinderten Patienten ist durch die günstige Auswirkung auf seine Persönlichkeit begründet. Da die Nahrungsaufnahme zentral im Tagesablauf steht, darf angenommen werden, dass durch die suffiziente Stabilisierung des Zahnersatzes und der damit verbundenen Verbesserung der Kaufunktion auch die Lebensqualität erheblich gesteigert wird. Die Patienten sind dadurch wieder in der Lage, selbstsicher auf ihre Umwelt zu reagieren.

Fazit für die Praxis Die kaufunktionelle Rehabilitation des geistig behinderten Patienten ist insbesondere beim Down-Syndrom mit Implantaten bei gesicherter Mundhygiene gerechtfertigt, weil hier eine erfolgreiche Versorgung mit konventionellem, schleimhautgetragenem Zahnersatz keinen Erfolg verspricht.

Erkrankungen mit direktem Einfluss auf Osseointegration und Implantatüberlebensrate Osteoporose Die Osteoporose bewirkt eine Abnahme der Knochendichte, die das natürliche alters- und geschlechtsspezifische Maß überschreitet. Infolge der Veränderung der Knochenstruktur kann sich eine häufig schmerzhafte mechanische Instabilität des Skeletts entwickeln. Die Gefahr von Knochenbrüchen ist erhöht. Die Osteoporose kann das gesamte Skelett oder nur einzelne Knochen betreffen. Es wird zwischen der häufigeren primären Form und einer sekundären Form unterschieden: • Die primäre Osteoporose wird nach dem Zeitpunkt ihres Auftretens in die postklimakterische und in die Altersosteoporose unterteilt. • Die sekundäre Osteoporose tritt als Folge von Erkrankungen mit Störungen des Stoffwechsels und Hormonhaushalts auf. Osteoporose ist eine Systemerkrankung, die zu einer verringerten Knochendichte führt. Dadurch nimmt die Gefahr von Frakturen zu. Im Vordergrund steht hier der Schenkelhals. Die Osteoporose betrifft 18% der Frauen nach der Menopause. Die Anzahl der männlichen Patienten steigt nach dem 50. Lebensjahr überproportional an: Von ihnen leiden 6% unter Osteoporose. Rauchen ist ein zusätzlicher Risikofaktor für das Entwickeln einer Osteoporose. Die Einschätzung der Bedeutung der Osteoporose für das Implantatüberleben ist uneinheitlich. In verschiedenen experimentellen und klinischen Untersuchungen konnte ein Einfluss der Osteoporose auf die Implantatüberlebensrate nicht nachgewiesen werden. Eine reduzierte Überlebensrate der Implantate im Oberkiefer wurde jedoch bei postmenopausalen Patientinnen gefunden, die keine Östrogensubstitution erhielten. Im Zusammenhang mit einer Osteoporose führt ein nutritiv bedingtes Calciumdefizit zu einer reduzierten periimplantären Knochendichte. Das Vorliegen einer Osteoporose verhindert jedoch die Osseointegration nicht. Sie erfolgt aber verzögert. Die medikamentöse Therapie der Osteoporose mit Bisphosphonaten kann die Implantatverlustrate erhöhen.

FEHLER UND GEFAHREN

Die Therapie der Osteoporose mit Bisphosphonaten kann zu einer gesteigerten Implantatverlustrate führen.

Bei Patienten mit Osteoporose kann eine Substitution von Vitamin D (800 IE/Tag) und Calcium (1500 mg/Tag) wie

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2 Systemerkrankungen und andere Einflussfaktoren auf den Erfolg implantologischer Versorgungen bei der Behandlung der nutritiv bedingten Osteomalazie erfolgen, um ein alimentär bedingtes Calciumdefizit auszugleichen. Dies wird insbesondere dann angeraten, wenn eine Implantatinsertion geplant ist. Ob dadurch das Implantatüberleben verbessert wird, kann nicht durch evidenzbasierte Daten belegt werden. Bei von Osteoporose betroffenen Patienten wird zusätzlich empfohlen, die Einheilzeit der Implantate um 2 Monate zu verlängern, sodass sich im Oberkiefer eine Einheilzeit von 8 und im Unterkiefer von 5 Monaten ergibt. In der Literatur fehlen bisher Daten, die einen Einfluss der angegebenen Maßnahmen auf die Erfolgssicherheit einer implantologischen Therapie nachweisen. Wie Untersuchungen an kleinen Patientenkollektiven gezeigt haben, ging in der Umgebung kaufunktionell belasteter Implantate im Verlauf bei der radiologischen Kontrolle die Knochendichteabnahme zurück. Altersabhängige Analysen der Implantatverlustrate bei Frauen zeigten, dass die Implantatverlustrate trotz steigender Inzidenz der Osteoporose in der 7. und 8. Lebensdekade sank. Bei 18% dieser Patientinnen treten Implantatverluste auf, während in der 5. Lebensdekade 23% der Patientinnen betroffen sind.

Fazit für die Praxis Ein Einfluss der Osteoporose auf das Implantatüberleben kann aus der Literatur nicht eindeutig belegt werden. Die Therapie der Osteoporose steht jedoch gegenüber einer Implantatversorgung im Vordergrund. Diese Therapie kann auch die Gabe von Bisphosphonaten beinhalten. Berücksichtigt werden muss, dass die Verabreichung dieser Medikamente nach dem derzeitigen Kenntnisstand die Implantatüberlebensrate signifikant senkt.

Hyperparathyreoidismus Der Hyperparathyreoidismus bewirkt eine Form der sekundären Osteoporose. Eine gesteigerte Calciumresorption kann eine Schädigung der Nierenfunktion und gegebenenfalls zur Entwicklung eines hyperkalzämischen Komas führen, das in 1⁄5 der Fälle tödlich endet. Die Nebenschilddrüsen produzieren Parathormon. Dieses steigert die Calciumresorption und stimuliert sowohl die Osteoblasten als auch die Osteoklastenaktivität. Die Hyperkalzämie führt zu Nierensteinen. Die Entwicklung eines hyperkalzämischen Komas ist für 20% der Patienten tödlich. Im fortgeschrittenen Krankheitsstadium kommt es zu einer Reduktion der Knochendichte und des Knochenvolumens. Im Einzelfall können sich die Osteoklasten zu „braunen Tumoren“ (Osteoklastomen) organisieren, als deren Folge pathologische Frakturen des Unterkiefers auftreten können. Als Ursachen für den Hyperparathyreoidismus treten Nebenschilddrüsenadenome und -karzinome (primärer Hyperparathyreoidismus), aber auch der Vitamin-D-Mangel (sekundärer Hyperparathyreoidismus) auf. Es kommt zu einer Schädigung der Knochensubstanz, die als renale

Osteodysthrophie bezeichnet wird und eine Folge des sekundären Hyperparathyreoidismus ist.

Fazit für die Praxis Liegt ein Hyperparathyreoidismus vor, ist eine implantologische Behandlung bis zur erfolgreichen Therapie der Grunderkrankung kontraindiziert.

Osteomyelitis Die Osteomyelitis ist eine infektiöse Entzündung des Knochenmarkes, die in der überwiegenden Zahl der Fälle im Unterkiefer auftritt. Sie entsteht hämatogen als Absiedelung von im Blut zirkulierenden Keimen im Knochenmark oder fortgeleitet durch Übergreifen von einem benachbarten Entzündungsherd. In 80% ist ein avitaler Zahn die Ausgangsstelle der Kieferosteomyelitis. Bei Osteomyelitiden werden akute und chronische Formen unterschieden: • Akute Erkrankungen sind hochgradig schmerzhaft und werden hoch dosiert antibiotisch behandelt. Entzündungsursachen werden entfernt. Dies kann auch für Implantate, die eine Periimplantits aufweisen, gelten. Zähne, die sich durch die akute Osteomyelitis gelockert haben, werden belassen und gegebenenfalls geschient. Mit dem Ausheilen der Erkrankung stabilisieren sie sich wieder. Während des Ablaufs einer akuten Osteomyelitis ist eine implantologische Versorgung kontraindiziert. Sie kann aber nach Ausheilung der Erkrankung vorgenommen werden. • Chronische Osteomyelitiden werden in primäre und sekundäre Formen eingeteilt: Während die primär chronische Osteomyelitis eine autoimmune Komponente aufweist, ist die sekundär chronische Osteomyelitis als Folge einer bakteriell bedingten akuten Osteomyelitis zu sehen. Bei beiden Formen leiden die Patienten unter Schmerzen, einer Schwellung des Weichgewebes über dem betroffenen Gebiet und unter Parästhesien oder einer Anästhesie im Innervationsgebiet des N. alveolaris inferior. Die alleinige antibiotische Therapie kann die Ausheilung der Knochenmarkentzündung im Regelfall nicht erreichen. Bei der primär chronischen Form werden zusätzlich Glucocorticoide (z. B. Urbason 8 mg, 1–0–0) verabreicht. Operativ ist bei jeder Form der chronischen Osteomyelitis eine Dekortikation und die Entfernung der Periostschwiele, die dem befallenen knöchernen Gebiet aufgelagert ist, angezeigt. Trotz dieser Bemühungen ist der Erfolg der Behandlung unsicher. Häufig bleiben bei den Patienten die Symptome Schmerzen, Schwellung und Parästhesien bestehen oder können rezidivierend auftreten. Durch die Insertion von Implantaten werden potenzielle, zusätzliche Keimeintrittspforten geschaffen, die das Krankheitsbild verschlechtern oder neu auslösen können. Deshalb erscheint beim Vorliegen einer chronischen Osteomyelitis die Insertion von Implantaten kontraindiziert.

Erkrankungen mit direktem Einfluss auf Osseointegration und Implantatüberlebensrate Auch Implantate, die bereits vor der Entwicklung der chronischen Osteomyelitis inseriert waren, müssen entfernt werden, wenn sie eine therapieresistente Periimplantitis aufweisen.

Fazit für die Praxis Eine Implantatinsertion kann nach dem vollständigen Ausheilen einer akuten Osteomyelitis vorgenommen werden. Beim Vorliegen einer chronischen Osteomyelitis erscheint eine Implantatinsertion aufgrund der unsicheren Prognose jedoch kontraindiziert.

Strahlentherapeutisch belasteter und rekonstruierter Kiefer Das Plattenepithelkarzinom der Mundhöhle ist die häufigste maligne Tumorerkrankung der Mundhöhle. Die Therapie erfolgt heute oft multimodal mit Radio-, Chemound operativer Therapie. Die Strahlentherapie bewirkt eine Fibrosierung des Weichgewebes und macht die Mundschleimhaut verletzlich. Der Unterkiefer der bestrahlten Patienten ist durch die Entwicklung einer Osteoradionekrose bedroht. Bei Patienten miteinem Plattenepithelkarzinom der Mundhöhle, das zu den 6 häufigsten malignen Tumorerkrankungen beim männlichen Geschlecht zählt, ist die Langzeitüberlebensrate streng mit der Ausdehnung des Prozesses korreliert: Während die Fünfjahresüberlebensrate beim T1-Befund noch über 80% beträgt, sinkt sie bei T4-Tumoren unter 30%. Neben der Früherkennung ist eine adäquate Therapie, welche die Resektion des Tumors, Strahlentherapie und gegebenenfalls eine Chemotherapie umfasst, notwendig. Radio- und Chemotherapie können abhängig vom Therapieschema prä- oder postoperativ erfolgen. Die Bestrahlung des Kiefers bewirkt eine Fibrosierung und Verengung der betroffenen Blutgefäße. Insbesondere die Ischämie führt zu einer Osteoradionekrose, welche die vitalen zellulären Komponenten im Unterkiefer erheblich reduziert. Das Eindringen von Keimen in die betroffenen knöchernen Bereiche führt zu einer infizierten Osteoradionekrose, die wegen der fehlenden Reaktionsfähigkeit des Gewebes auf entzündliche Reize nicht mehr zur Ausheilung kommen kann. Auch die Mundschleimhaut ist durch die Strahlenbelastung verletzungsanfällig und druckempfindlich.

Tumors mit Sicherheitsabstand und radiogen bedingt ist die Funktion der Kaumuskulatur gestört. Das Fehlen der Sensibilität der Mundschleimhaut, ihre durch die Fibrosierung gesteigerte Verletzlichkeit, die reduzierte Regenerationstendenz und die begleitende Xerostomie erschweren die Versorgung mit einem schleimhautgetragenen Zahnersatz. Die Bedeutung der Implantate für den rekonstruierten und bestrahlten Patienten ist deshalb früh erkannt worden. Wegen des transgingivalen Verlaufs der Implantate wurde aber zunächst die Gefahr der Entwicklung einer infizierten Osteoradionekrose in den Vordergrund gestellt und deshalb von implantatgetragenem Zahnersatz abgeraten.

MERKE

Beim bestrahlten Patienten ist die Erfolgsaussicht eines schleimhautgetragenen Zahnersatzes aufgrund der Mundtrockenheit reduziert. Als Alternative kann hier der implantatgetragene Zahnersatz dienen.

Der Mangel an Alternativen für eine kaufunktionelle Rehabilitation hat in der Folge verschiedene Studien hervorgebracht, die zeigten, dass eine Implantatinsertion auch im strahlenbelasteten Kiefer erfolgreich durchgeführt werden kann (Abb. 2.13 bis 2.22). Experimentelle Untersuchungen vermitteln, dass die Aktivität der Osteoblasten im bestrahlten Kiefer dosisabhängig ist. Die Fläche des neu gebildeten Knochens reduziert sich bei der histomorphometrischen Auswertung umgekehrt proportional zur Strahlendosis: Während bei einer Dosis von 20 Gy die Fähigkeit zur Knochenneubildung im Vergleich zu einem Kontrollkollektiv erhalten bleibt (neu gebildete Knochenfläche jeweils 300 mm2), wird bei einer Dosis von 60 Gy die osteogenetische Aktivität auf ein Minimum reduziert (neu gebildete Knochenfläche 50 mm2).

FALLBEISPIEL 2

FEHLER UND GEFAHREN

Die Regenerationsfähigkeit des bestrahlten Unterkieferknochens ist gegenüber gesunden Personen erheblich eingeschränkt.

Die ästhetische und funktionelle Rehabilitation der betroffenen Patienten ist mit einem großen zeitlichen und operativen Aufwand verbunden. Durch die Resektion des

Abb. 2.13 Der Patient weist ein schmerzloses Ulkus im Bereich des linken Mundbodens auf. Histologisch kann ein Plattenepithelkarzinom gesichert werden.

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2 Systemerkrankungen und andere Einflussfaktoren auf den Erfolg implantologischer Versorgungen Abb. 2.14 Obwohl das Tumorgeschehen der linken Unterkiefer-Innenseite im Bereich des Korpus anliegt, ist eine knöcherne Arrosion des Unterkiefers in der Panoramaschichtaufnahme nicht nachvollziehbar.

Abb. 2.15 Tumorresektion und Rekonstruktion werden in einer Sitzung durchgeführt. Ein mikrovaskulär reanastomosiertes, osteomyokutanes Fibulatransplantat wird mit einer Überbrückungsplatte an den verbliebenen Unterkieferstümpfen fixiert.

Abb. 2.16 Ein Jahr nach Tumorresektion, simultaner Rekonstruktion und adjuvanter, postoperativer Radiatio werden neben dem reizlos eingeheilten Hauttransplantat ausgedehnte Narbenzüge im Bereich des linken Unterkiefer-Alveolarfortsatzes sichtbar.

Abb. 2.18 Implantatinsertion: Die Implantate werden bis zur Schulter im Knochen versenkt. Der Übergang zwischen Knochentransplantat und ortsständigem Knochen zeigt sich vollständig durchbaut (Pfeile).

Abb. 2.17 Implantatinsertion: Die Implantatstollen im Unterkiefer werden so angelegt, dass die spätere Inklination der Implantate mit der Bezahnung des Gegenkiefers harmoniert.

Beim Menschen wird nach einer Strahlendosis von 60 Gy noch eine Osseointegration von Implantaten beobachtet. Aus den tierexperimentellen Untersuchungen ergibt sich aber, dass der Vorgang der Osseointegration sich um den Faktor 6 verringert. Die Osseointegration der Implantate ist erschwert, kann aber durch eine hyperbare Sauerstofftherapie begünstigt werden. Die hyperbare Sauerstofftherapie steigert den Sauerstoffpartialdruck sowohl im Weichgewebe als auch im Knochen der bestrahlten Region. Dadurch wird die Angioneogenese angeregt. Auf histologischer Ebene zeigt sich eine Beschleunigung der Knochenremodellierungsvorgänge. Es wird postuliert, dass die hyperbare Sauerstofftherapie die Expression von bFGF (basic Fibroblast Growth Factor) steigert. Dadurch wird die Expression von IGF

Erkrankungen mit direktem Einfluss auf Osseointegration und Implantatüberlebensrate (Insulin like Growth Factors) gesteigert, der die Proliferation von Osteoblasten und die Differenzierung von Knochen bewirkt.

MERKE

Durch eine Radiatio des Unterkiefers werden Knochenremodellierungsvorgänge verlangsam, die auch die Osseointegration betreffen. Wenn begleitend eine hyperbare Sauerstofftherapie durchgeführt wird, können die Remodellierungsvorgänge beschleunigt werden.

In klinischen Studien zeigen sich in Fünfjahresuntersuchungen erhebliche Unterschiede in Bezug auf den Zeitpunkt des Implantatverlusts bei bestrahlten Kiefer im Vergleich zu einem Kontrollkollektiv: Während in der Kontrollgruppe der größte Anteil an Implantatverlusten innerhalb des 1. Jahres nach der Insertion erfolgt und die Anzahl der Verluste in den folgenden Jahren nur noch langsam zunimmt, weisen die Implantate im bestrahlten Knochen zunächst eine geringere Rate von Verlusten auf, die im weiteren Verlauf jedoch in gleichem Maße erhalten bleibt. Einer Verweilwahrscheinlichkeit von 51,7% nach einem Beobachtungszeitraum von 10 Jahren bei bestrahlten Patienten steht eine Überlebensrate von 79,0% im Kontrollkollektiv gegenüber. Abb. 2.19 Panoramaschichtaufnahme nach Implantatinsertion: Je 2 Implantate sind im ortsständigen Knochen und 2 im ehemaligen Fibulatransplantat (Pfeile) verankert.

Abb. 2.20 Drei Jahre nach Tumorresektion und Rekonstruktion mit einem mikrovaskular reanastomosierten osteokutanen Fibulatransplantat, 1 Jahr nach implantatprothetischer Versorgung: nach dem Eingliedern der definitiven Suprakonstruktion reizlose Narbenstränge im Unterkiefer-Mundvorhof links als Folge der Tumorbehandlung.

Abb. 2.21 Ausgedehnte Narbenplatten und -stränge im anterioren Mundboden (Pfeil: ehemaliges Hauttransplantat).

Abb. 2.22 Panoramaschichtaufnahme: Unauffällige periimplantäre knöcherne Verhältnisse im Unterkiefer 12 Monate nach Eingliedern der festsitzenden Suprakonstruktion.

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2 Systemerkrankungen und andere Einflussfaktoren auf den Erfolg implantologischer Versorgungen Auch auf die Bedeutung der Beschaffenheit der Implantatoberfläche wurde hingewiesen. Wie sich zeigen ließ, zeitigten glatte Implantatoberflächen im mit 60 Gy bestrahlten Unterkiefer eine Fünfjahresüberlebensrate von 87,5%, während diese bei rauen Oberflächen lediglich 79,2% betrug.

FEHLER UND GEFAHREN

Im bestrahlten Unterkiefer beträgt die Fünfjahresüberlebensrate je nach Art des Implantats bis zu 79%.

Bezüglich des geeigneten Zeitpunkts einer implantatgetragenen kaufunktionellen Rehabilitation bei bestrahlten Patienten sind diverse Aspekte zu berücksichtigen. Nach einer Radiatio soll dem ortsständigen Knochen eine Regenerationsphase von 9–12 Monaten zugestanden werden, um eine Normalisierung der Vaskularisation zuzulassen. Aufgrund der Tatsache, dass 80% der Tumorrezidive innerhalb der erste 2 Jahre nach der Tumorresektion entstehen, ist bereits eine entprechende Verlängerung des Intervalls vor einer Implantatinsertion gefordert worden. Wegen der schlechten Überlebensrate der betroffenen Patienten streben neuere Konzepte eine frühzeitige implantatprothetische Versorgung der Patienten an. Die Entfernung von Osteosynthesematerial nach einer Unterkieferrekonstruktion wird mit einer gegebenenfalls notwendigen Augmentation mit autogenem Knochen kombiniert. Nach einem Einheilzeitraum der Transplantate von 3 Monaten erfolgt die Insertion der Implantate. Deren Freilegung wird wie beim Vorgehen nach Implantatinsertion im ortsständigen Knochen des unbestrahlten Unterkiefers nach weiteren 3 Monaten vorgenommen und abhängig von den Schleimhautverhältnissen mit einer Vestibulumplastik kombiniert, da nach dem Transfer von osteomyokutanen Transplantaten ein erheblicher Überschuss an Weichgewebe bestehen kann. Hier muss eine entsprechende Modellierung erfolgen. Dass bei den osteomyokutanen Transplantaten Haut anstatt Gingiva perforiert wird, erzeugt keine relevanten Probleme.

PRAXISTIPP Nach einer Kieferrekonstruktion ist darauf zu achten, dass eine dünne, unverschiebliche Weichgewebemanschette auf dem neuen Kieferkamm geschaffen wird, um einen dichten Weichgewebeabschluss um das Implantat sicherzustellen.

Als Versorgungskonzept wird die Insertion von 4 Implantaten im anterioren Unterkiefer favorisiert, auf denen eine steggetragene Deckprothese verankert wird. Alle implan-

tatchirurgischen Eingriffe müssen von einer perioperativen Antibiotikaprophylaxe begleitet werden, die am Vortag mit oraler Medikation beginnt und direkt vor der Operation intravenös durchgeführt wird. Ziel ist es, die Zahl der Keime, die in den durch die Strahlentherapie geschädigten Knochen eindringen, zu reduzieren und durch einen möglichst hohen systemischen Antibiotikumspiegel die Tötung der Bakterien zu initiieren. Dadurch wird die Gefahr der Entwicklung einer infizierten Osteoradionekrose reduziert.

Fazit für die Praxis Implantatgetragener Zahnersatz ermöglicht die sichere kaufunktionelle Rehabilitation von bestrahlten Kieferabschnitten dort, wo ein konventioneller schleimhautgetragener Zahnersatz nicht erfolgreich war. Die Gefahr der Entwicklung einer infizierten Osteoradionekrose durch die Implantatinsertion kann durch eine Antibiotikaprophylaxe während der chirurgischen Eingriffe reduziert werden. Die Bestrahlung einzelner Kieferabschnitte wirkt sich nicht nur lokalisiert auf diesen Bereich aus, sondern beeinträchtigt insbesondere auch die Funktion der Kau- und der Zungenmuskulatur. Die Folgen sind häufig eine eingeschränkte Mundöffnung und eine verminderte Zungenbeweglichkeit. Operativ bedingt ist auch die Sensibilität in der Mundhöhle eingeschränkt, was gemeinsam mit der reduzierten Zungenbeweglichkeit die Selbstreinigungsfähigkeit beeinträchtigt. Es gilt deshalb, dass auch bei reizlose eingeheilten Implantaten, die mit einer suffizienten Suprakonstruktion versorgt sind, beim bestrahlten Patienten nicht von einem Grad der kaufunktionellen Rehabilitation ausgegangen werden kann, wie er ohne Radiatio zu erwarten wäre.

Diabetes mellitus Der Diabetes mellitus ist eine Stoffwechselerkrankung, die mit einer Erhöhung der Blutzuckerkonzentration und einer Verwertungsstörung zugeführter Kohlenhydrate infolge eines absoluten oder relativen Insulinmangels einhergeht. 2–4% der Bevölkerung sind von Diabetes mellitus betroffen. Bei dieser Erkrankung wird der Typ I vom Typ II unterschieden: • Typ-I-Diabetes ist insulinabhängig und erfordert die Substitution durch subkutane Injektion, weil die Funktion der Bauchspeicheldrüse mit der Fähigkeit zur eigenen Insulinproduktion sehr eingeschränkt oder aufgehoben ist. Verschiedene Substitutionsschemata werden angeboten, von denen heute das intensivierte Schema mit der Insulingabe in Abhängigkeit von der Blutglucosekonzentration bevorzugt wird. • Typ-II-Diabetes macht bis zu 95% aller Diabetes-mellitus-Fälle aus und betrifft besonders übergewichtige Patienten ab dem 60. Lebensjahr. Dabei ist die Fähigkeit

Erkrankungen mit direktem Einfluss auf Osseointegration und Implantatüberlebensrate des Pankreas zur Insulinproduktion erhalten. Die Aufnahme von Insulin in die Zellen ist jedoch erschwert. Diese Erkrankung kann effektiv durch die orale Gabe von Antidiabetika behandelt werden.

ben soll auch die Zahl der Periimplantitiden erhöht sein. Als Prädiktoren für den Implantatverlust konnten jedoch nur die Länge des Zeitraumes, den die Patienten bereits vor der Implantatinsertion am Diabetes litten, und die Implantatlänge identifiziert werden (Tabelle 2.2).

MERKE MERKE

Subkutan verabreichtes Insulin entfaltet seine Wirkung nach 30 Minuten. Dann sollte der Patient Nahrung zu sich nehmen, um eine Hypoglykämie zu vermeiden. Die Wirkung des Insulins hält 5–6 Stunden an.

Wie verschiedene experimentelle und klinische Studien zeigten, weisen Individuen mit Diabetes mellitus eine erhöhte Inzidenz von Wundheilungsstörungen auf. Dafür wird insbesondere die geringere Expression von verschiedenen Wachstumsfaktoren im Vergleich zu einem gesunden Kollektiv verantwortlich gemacht. Eine wichtige Rolle soll das Fehlen von PDGF, IL-1, Heparin Binding Growth Factor (HBGF) und IGF-1 spielen. Dadurch wird die verzögerte Wundheilung sowohl des Knochens als auch der Weichgewebe erklärt.

Auch bei einem medikamentös adäquat eingestellten Diabetes mellitus ist eine reduzierte Implantatüberlebensrate anzunehmen.

Bevor bei einem Diabetiker eine implantologische Versorgung in Betracht gezogen wird, sollte zunächst die Effektivität der Behandlung der Grunderkrankung geprüft werden. Das HbA1c soll bei 7% liegen. Höhere Werte müssen eine Intensivierung der Therapie zur Folge haben, bevor eine Implantatinsertion erfolgt. Bei den Eingriffen sind die tageszeitlichen Schwankungen des Blutzuckerspiegels zu berücksichtigen. In Zweifelsfällen ist eine Absprache des Zeitpunkts des operativen Eingriffs mit dem behandelnden Arzt notwendig, um perioperative Komplikationen wie eine hypoglykämische Krise zu vermeiden.

FEHLER UND GEFAHREN

FEHLER UND GEFAHREN

Diabetes mellitus kann auch bei guter medikamentöser Einstellung der Erkrankung zu einer verzögerten Wundheilung des Knochens und des Weichgewebes führen.

Bei ungenügender medikamentöser Einstellung eines Diabetes mellitus besteht die Gefahr der Entwicklung einer hypoglykämischen Krise während des Eingriffs. Beim Diabetiker wird deshalb grundsätzlich vor einem implantologischen Eingriff die Effektivität der Behandlung der Grunderkrankung durch den Hausarzt geprüft und die Therapie unter Umständen optimiert.

Experimentellen Studien zufolge waren sowohl der Knochen-Implantat-Kontakt mit 30% als auch die periimplantäre Knochendichte mit 50% signifikant gegenüber einem Kontrollkollektiv reduziert. Klinische Studien zeigten in einem Dreijahreszeitraum ein etwas geringeres Überleben der Implantate bei Typ-II-Diabetikern (7,8% Implantatverluste im Vergleich zu 6,8% bei einer gesunden Kontrolle). Die Fünfjahresüberlebensrate bei Typ-II-Diabetikern beträgt 90%. Als Prädiktoren für den Implantaterfolg konnten bei der statistischen Analyse weder der aktuelle Blutzuckerspiegel, die Höhe des HbA1c-Spiegels im Blut als Indikator für eine langfristige regelrechte Einstellung des Blutzuckerspiegels noch die Form der Diabetestherapie identifiziert werden. Übereinstimmend wird jedoch berichtet, dass die Implantatüberlebensrate nach der Implantatfreilegung und der Belastungseinleitung bei Diabetikern im Vergleich zum gesunden Patienten überproportional sinkt. Dafür werden die bei diesen Patienten vorliegenden Mikroangiopathien und ein geschädigtes Immunsystem verantwortlich gemacht, die auch in allen anderen Bereichen die erhöhte Zahl der Wundinfektionen bewirken. Dane-

Tabelle 2.2 Klinische Studien zur Erfolgsrate von Implantaten bei Diabetikern

Autoren

Beobachtungszeitraum

Erfolgsrate

Shernoff et al. 1994

1 Jahr

92%

Fiorellini et al. 2000

6,5 Jahre

85,7%

Morris et al. 2000

3 Jahre

92%

Olsen et al. 2000

5 Jahre

90%

Farzad et al. 2002

1 Jahr

94,1%

Peled et al. 2003

1 Jahr 5 Jahre

97,3% 94,4%

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2 Systemerkrankungen und andere Einflussfaktoren auf den Erfolg implantologischer Versorgungen Einen wichtigen Einfluss auf den Erfolg der Implantate beim Diabetiker hat die Desinfektion der Mundhöhle bei implantatchirurgischen Eingriffen. Die Ergebnisse waren nach Chlorhexidinspülungen bei der Implantatinsertion und der Implantatfreilegung signifikant besser als ohne diese Maßnahme. Die Implantatverlustrate reduzierte sich hierdurch von 13,5 auf 4,4%. Auch die Bedeutung der perioperativen Antibiotikagabe wurde in diesen Studien unterstrichen. In einem 3-jährigen Nachuntersuchungszeitraum konnte die Erfolgsrate von 91,4 auf 99,3% gesteigert werden, wenn zu jedem chirurgischen Eingriff prophylaktisch ein Antibiotikum als orale Medikation (z. B. 1,2 Mega Penicillin V 1–0–1) verabreicht wurde. Obwohl die Anzahl der klinischen Studien begrenzt ist, scheint die Bedeutung des Diabetes mellitus, der meist als Typ II auftritt, begrenzt zu sein, wenn eine adäquate medikamentöse Einstellung vorgenommen wurde.

litus und Infektionskrankheiten wie HIV und Hepatitis C und eine Radiatio, welche die Kopfspeicheldrüsen mit einbezieht, können weitere Ursachen sein. Zu den wichtigsten Gründen für einen reduzierten Speichelfluss zählen die Nebenwirkungen von Medikamenten. Mehr als 400 Wirkstoffe, unter denen trizyklische Antidepressiva, Antihistaminika und Diuretika dominieren, sind bisher identifiziert worden.

MERKE

Liegt eine Xerostomie vor, sollte vom behandelnden Arzt geklärt werden, ob eine Grunderkrankung vorliegt, die therapiert werden kann. Ebenfalls sollte geklärt werden, ob die Mundtrockenheit eine unerwünschte Nebenwirkung von Medikamenten ist und diese unter Umständen ab- oder umgesetzt werden können.

MERKE

Für den Erfolg eines implantologischen Eingriffs bei einem Diabetiker ist die Desinfektion der Mundhöhle und eine perioperative Antibiotikaprophylaxe entscheidend.

Fazit für die Praxis Vor einer Implantatinsertion muss sowohl beim Typ-I- als auch beim Typ-II-Diabetiker die Qualität der Therapie der Grunderkrankung durch den behandelnden Arzt kontrolliert und gegebenenfalls optimiert werden. Zeitpunkt und Dauer des implantologischen Eingriffs müssen auf die Therapie des Diabetes mellitus abgestimmt werden, um intraoperative Komplikationen wie eine hypoglykämische Krise zu vermeiden. Für die Überlebensrate der Implantate ist die perioperative Antibiotikaprophylaxe und die Desinfektion der Mundhöhle vor den Eingriffen entscheidend.

Xerostomie Verschiedene Erkrankungen, Strahlentherapie und insbesondere die Einnahme bestimmter Medikamente kann Mundtrockenheit verursachen. Bei den betroffenen Patienten werden gehäuft orale Candida-Infektionen angetroffen. Da der vorhandene Speichel eine erhöhte Viskosität aufweist, kann er die Adhäsion von schleimhautgetragenen Prothesen häufig nicht adäquat vermitteln. Implantatgetragener Zahnersatz ist deshalb bei Mundtrockenheit ausdrücklich indiziert. Eine Vielzahl von Erkrankungen können zu einem verminderten Speichelfluss führen. Autoimmunerkrankungen wie das Sjögren-Syndrom, der systemische Lupus erythematodes und die progressive systemische Sklerose lösen eine Mundtrockenheit aus. Auch eine primäre oder sekundäre Amyloidose, die Sarkoidose, der Diabetes mel-

Eine geringere Speichelmenge geht mit einer veränderten Speichelzusammensetzung einher. Ein reduzierter Gehalt an Ptyalin (a-Amylase) steht einem erhöhten Mucinanteil gegenüber. Die gesteigerte Viskosität und die geringere antibakterielle Wirksamkeit unterstützen Bakterienwachstum und Plaquebildung in der Mundhöhle. Die Veränderung der Mundflora bewirkt zusätzlich das Wachstum von Pilzen. Bei schleimhautgetragenen Prothesen vermittelt der Speichel die Adhäsion der Prothesenbasis auf dem unbezahnten Kiefer. Durch die Veränderung seiner Zusammensetzung wird die Adhäsionsfunktion des Speichels reduziert. Darüber hinaus ist bei Totalprothesenträgern die Gefahr der Entwicklung einer Candidiasis mit einer schmerzhaften Schädigung der Mundschleimhaut erhöht. Wegen der möglichen kaufunktionellen Insuffizienz von Totalprothesen und der chronischen Pilzerkrankungen wird die Versorgung der betroffenen Patienten mit implantatgetragenem Zahnersatz empfohlen. Entsprechende Konstruktionen sind erfolgreich eingegliedert worden. Einer Empfehlung zufolge sind festsitzende Konstruktionen ohne Schleimhautauflage zu verwenden, um Pilzinfektionen zu verhindern.

MERKE

Bei Mundtrockenheit ist eine festsitzende implantologische Versorgung einem schleimhautgetragenen Zahnersatz vorzuziehen.

Bevor eine implantologische Versorgung bei Patienten mit Xerostomie begonnen wird, muss zunächst der Grund für den reduzierten Speichelfluss abgeklärt werden. Bei Abhängigkeit von einer medikamentösen Behandlung ist es

Erkrankungen mit direktem Einfluss auf Osseointegration und Implantatüberlebensrate notwendig, nach alternativen Wirkstoffen zu suchen, die keine oder eine verminderte Xerostomie verursachen. Vor der Implantatinsertion müssen bakterielle Erkrankungen wie Karies und Parodontose, aber auch eine Candidiasis konsequent behandelt werden, um frühzeitige Infektionen und später die Entwicklung einer Periimplantitis zu verhindern, die den Implantaterfolg gefährden. Der Speichelfluss kann durch gustatorische und mastikatorische Stimuli angeregt werden. Als einfachste Maßnahme ist das Kauen eines zuckerfreien Kaugummis erwägenswert. Die Verwendung von künstlichem Speichel als Spray oder Flüssigkeit zeitigt nur eine kurze Wirkung und ist deshalb unbefriedigend. Eine medikamentöse Therapie kann sehr effektiv mit Anticholinergika wie Pilocarpin oder Cevimelin durchgeführt werden. Dafür müssen jedoch verschiedene Nebenwirkungen in Kauf genommen werden: Regelmäßig treten gastrointestinale Beschwerden, Hyperhidrose, Tachykardie oder Bradykardie, eine gesteigerte pulmonale Sekretion, ein gesteigerter Tonus der glatten Muskulatur und eine Visusverschlechterung auf. Kontraindikationen für Anticholinergika sind Erkrankungen der Gallenblase, das Glaukom, die akute Iritis und Nierenkoliken. Darüber hinaus ist eine Anwendung bei Patienten mit Angina pectoris, Asthma, chronischer Bronchitis, chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen und bei Zustand nach einem Herzinfarkt nicht angezeigt.

MERKE

Unabhängig von der Art des Zahnersatzes muss eine bei Xerostomie vorliegende Pilzinfektion konsequent durch die topische Anwendung von Antimykotika therapiert werden.

Auch der implantatgetragene Zahnersatz schließt eine Pilzinfektion mit einer schmerzhaften Schleimhautschädigung nicht aus. Für den Erfolg solcher Versorgungen sind deshalb sowohl eine konsequente Prophylaxe als auch eine wirkungsvolle antimykotische Therapie entscheidend. Die Patienten mit herausnehmbarem, implantatgetragenem Zahnersatz sollten diesen nachts in Chlorhexidin-Lösung einlegen, um effektiv Pilze zu bekämpfen, die sich in den Prothesenkunststoff einnisten. Zusätzlich ist 2-mal täglich eine Reinigung mit Chlorhexidin-Gel notwendig. Eine manifeste Candidiasis wird mit 2–5 ml Nystatin-Lösung 2-mal täglich für 2 Wochen behandelt. Bei einer rezidivierenden Candidiasis wird Amphotericin B 10 mg oral 4-mal täglich für 2 Wochen als indiziert erachtet. Während der lokalen Anwendung der Medikamente müssen die Prothesen entfernt werden, um eine Wirkung auf der gesamten Schleimhautoberfläche zu ermöglichen. Die zytologische Kontrolle zeigt den Erfolg der Therapie, wenn die Anzahl der Kolonie formenden Einheiten pro ml Speichel von 10 000–20 000 während der akuten Infektion auf unter 1000 sinkt.

Fazit für die Praxis Bei Xerostomie ist ein implantatgetragener Zahnersatz ausdrücklich indiziert. Die Mundtrockenheit bedingt häufig einen Misserfolg konventioneller schleimhautgetragener Prothesen wegen ungenügender Adhäsionsfunktion und begünstigt Infektionen durch Pilze. Festsitzender implantatgetragener Zahnersatz ermöglicht die suffiziente kaufunktionelle Rehabilitation und senkt die Inzidenz von Pilzinfektionen.

Bruxismus Der Begriff Bruxismus beschreibt ein unwillkürliches, häufig nächtliches Knirschen und Pressen der Zahnreihen zu nichtfunktionellen Zwecken. Er kann neben Kiefer- und Gesichtsschmerzen zu schwerwiegenden Zahnschäden führen. Als Ursache der Erkrankung werden psychoreaktive Faktoren und Stress angeführt. Die Anamnese des Patienten mit nächtlichem Zähneknirschen und klinische Befunde wie druckdolente Kaumuskulatur, Wangen- und Zungenimpressionen der Zähne und Schlifffacetten an den Zähnen und dem Zahnersatz weisen auf das Vorliegen eines Bruxismus hin. Parafunktionelle Belastungen können zu einem Versagen der Suprakonstruktion bei implantatgetragenem Zahnersatz führen, aber auch einen direkten Einfluss auf die Überlebensrate der Implantate selbst haben, wenn der periimplantäre Knochen überbelastet wird. Retrospektive Langzeitstudien haben gezeigt:

FEHLER UND GEFAHREN

62% der Komplikationen bei implantatgetragenem Zahnersatz treten bei Patienten auf, die unter Bruxismus leiden.

Als schädigende Faktoren werden Pressen und Knirschen genannt, die eine laterale Krafteinleitung auf das Implantat bewirken und so eine Überbelastung des periimplantären Knochens nach sich ziehen. Die Überbelastung führt zu einem gesteigerten periimplantären Knochenabbau. Der periimplantäre Knochen wird durch Bindegewebe ersetzt, das keine Entzündungszeichen aufweist. Zuvor könnnen eine übermäßige Abrasion der Suprakonstruktion oder deren Lockerung und Frakturen der Aufbauten auftreten. Pressen und Knirschen sind insbesondere nachts zu verzeichnen. Aufbissbehelfe können dann zu einer Schonung des inplantatgetragenen Zahnersatzes beitragen. Den betroffenen Patienten muss darüber hinaus das etablierte Konzept zur Behandlung des Bruxismus zugedacht werden. Neben der Eingliederung einer Aufbissschiene ist besonders die physikalische Therapie wichtig. Sie gliedert sich in Wärmetherapie, Elektrotherapie, Massagen und Bewegungstherapie.

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2 Systemerkrankungen und andere Einflussfaktoren auf den Erfolg implantologischer Versorgungen

MERKE

Vor einer implantologischen Therapie muss der Bruxismus nach den üblichen Therapiekonzepten therapiert sein.

Bei Patienten, die unter Bruxismus leiden, muss auf die reduzierte Erfolgssicherheit des implantatgetragenen Zahnersatzes hingewiesen werden und gegebenenfalls zunächst die konservative Therapie konsequent durchgeführt werden, bevor eine implantologische Versorgung in Betracht gezogen wird. Von 10 Patienten, bei denen präoperativ in der Anamnese ein Bruxismus festgestellt wird, ist bei 6 mit einem Implantatverlust zu rechen. Die Steigerung der Implantatverlustrate ist signifikant mit dem Bruxismus korreliert.

Fazit für die Praxis Bruxismus senkt die Erfolgsrate von implantatgetragenem Zahnersatz. 60% der betroffenen Patienten erleiden Implantatverluste. Die Überbelastung der Implantatversorgung führt zu einem gesteigerten periimplantären Knochenabbau. Die Erkrankung muss deshalb vor einer Implantatversorgung regelrecht therapiert werden.

Patienten nach Organtransplantation Nach Organtransplantationen werden Patienten immunsupprimiert. Dadurch besteht eine erhöhte Infektionsgefahr, die auch bei elektiven implantologischen Eingriffen gegeben ist. Nach Organtransplantation, die meist Niere, Leber und Herz betrifft, müssen die Patienten immunsupprimiert werden. Dabei werden Glucocorticoide und Ciclosporin A bevorzugt. Im Tierexperiment konnte gezeigt werden, dass die Gabe von Ciclosporin A zu einer signifikanten Reduktion des Knochen-Implantat-Kontakts und des Ausdrehtorques bei Implantaten, die in die Tibiametaphyse inseriert wurden, führte. Dennoch sind Langzeiterfolge bei der Versorgung von organtransplantierten Patienten beschrieben worden. Die Immunsuppression erhöht das Infektionsrisiko für Patienten, die dentale Implantate nach Organtransplantationen erhalten. Entzündungen, die sich entwickeln, werden nicht mehr adäquat abgewehrt und können sich systemisch mit der Gefahr einer Sepsis ausbreiten. Große Statistiken zeigen, dass die transplantierten Organe innerhalb der ersten 3 Monate besonders gefährdet sind. In diesem Zeitraum besteht eine absolute Kontraindikation für die Insertion von dentalen Implantaten. Danach kann die Implantatinsertion in Absprache mit dem behandelnden Arzt erfolgen. Wie bei der Endokarditisprophylaxe ist eine einmalige orale Antibiotikagabe 1 Stunde vor dem operativen Ein-

griff angezeigt. Nach erfolgreicher implantologischer Versorgung sind – genauso wie bei natürlichen Zähnen – sowohl eine sorgfältige Mundhygiene durch den Patienten als auch professionelle Mundhygienemaßnahmen in Zeitintervallen von 3–6 Monaten unter Antibiotikaschutz unerlässlich. Bei den betroffenen Patienten liegt durch die Immunsuppression eine Mundflora vor, die sich deutlich von der gesunder Patienten unterscheidet. Es werden eine Vielzahl von Pilzen angetroffen. Zusätzlich findet man häufig Bakterien, die Resistenzen gegen verschiedene Antibiotika entwickelt haben. Dadurch ist die antibiotische Therapie erschwert und macht manchmal die suffiziente Therapie von Periimplantitiden unmöglich. Wegen der Immunsuppression können sich Infektionen leicht ausbreiten und gegebenenfalls für den Patienten lebensbedrohlich werden. Bei therapieresistenten Periimplantitiden muss deshalb die Entfernung der betroffenen Implantate in Betracht gezogen werden.

Fazit für die Praxis Innerhalb der ersten 3 Monate nach einer Organtransplantation ist die Insertion von Implantaten absolut kontraindiziert. Danach können Implantate in Abhängigkeit vom Allgemeinzustand des Patienten eingesetzt werden. Da die Patienten immunsupprimiert sind und dadurch eine erhöhte Infektionsgefahr besteht, ist eine perioperative Antibiotikaprophylaxe verpflichtend.

Exogene Noxen, Medikamente und Drogen: Bedeutung für die Implantologie Rauchen Das im Tabakrauch enthaltene Nikotin führt zu einer Engstellung der Blutgefäße. Die Folge davon ist eine gesteigerte Neigung der betroffenen Patienten zu Parodontopathien, trockenen Alveolen nach Zahnextraktionen und Wundheilungsstörungen unabhängig von der Art des operativen Eingriffs. Der relevante Einfluss des Rauchens auf das Entstehen von lokalen Komplikationen ist gut dokumentiert. Es konnte gezeigt werden, dass bei Rauchern in 12% der Fälle eine Osteitis in Bereich der Extraktionsalveole entsteht, während dies nur bei 3% der Nichtraucher der Fall ist. Rauchen am Operationstag steigert die Rate der lokalen Komplikationen auf 40%. Nicht nur die Zahl der trockenen Alveolen ist beim Raucher mit 44% gegenüber 10% beim Nichtraucher deutlich gesteigert. Auch die Zahl der postoperativen Infektionen, die einer stationären Behandlung zugeführt werden müssen, ist bei den Rauchern mit 69% um mehr als das Doppelte gesteigert. Nichtraucher wei-

Exogene Noxen, Medikamente und Drogen: Bedeutung für die Implantologie sen hier 31% auf. Für die Inzidenz schwerer Parodontopathien konnte gezeigt werden, dass sie beim Raucher 2,1bis 2,4-mal häufiger auftreten als beim Nichtraucher.

perioperativ bei der Implantatinsertion eine Antibiotikaprophylaxe erfolgt.

Fazit für die Praxis FEHLER UND GEFAHREN

Beim Raucher ist die Anzahl postoperativer Komplikationen gegenüber Nichtrauchern signifikant gesteigert.

Rauchen führt bei implantatchirurgischen Eingriffen zu Wundheilungsstörungen und einer damit verbundenen gesteigerten Implantatverlustrate. Es konnte gezeigt werden, dass in einer Gruppe von Rauchern 80% der Wundheilungsstörungen bei den Patienten auftraten, die auch perioperativ nicht auf den Nikotingenuss verzichten wollten. Die Implantatverlustrate war bei Rauchern mit 11,3% deutlich gegenüber Nichtrauchern gesteigert. Hier betrug die Verlustrate 4,8%. Insbesondere die Zahl der Frühverluste, die bei der Implantatfreilegung offenbar wurden, war bei den Rauchern mit 6,5% im Vergleich zu Nichtrauchern mit 3,3% gesteigert. Dabei ist die Verlustrate im Oberkiefer (10,9%) im Vergleich zum Unterkiefer (6,9%) gesteigert. In einer Multicenterstudie konnte auch gezeigt werden, dass es während der subgingivalen Einheilphase keinen Unterschied in der Implantatverlustrate zwischen Nichtrauchern und Rauchern gibt. Daraus wird gefolgert, dass durch das Rauchen die Osseointegration nicht beeinträchtigt wird. Im Vergleich zum Kontrollkollektiv kommt es aber nach der Implantatfreilegung zu einer erhöhten Zahl von Periimplantitiden, welche die Implantatverluste gegenüber dem Kontrollkollektiv von 6 auf 9% steigern. Auch der periimplantäre Knochenabbau ist gegenüber einem Kontrollkollektiv signifikant gesteigert.

FEHLER UND GEFAHREN

Wird das Rauchen nach einem implantologischen Eingriff beibehalten, steigert sich die Implantatverlustrate gegenüber Nichtrauchern um 30%.

Wird das Rauchen vor der Implantatinsertion aufgegeben, ergibt sich eine erhebliche Steigerung des Implantaterfolgs. Wird im Rahmen der Implantatinsertion 1 Woche präoperativ bis 8 Wochen postoperativ nicht mehr geraucht, dann kann die Verlustrate von 38,5 auf 11,8% reduziert werden. Als entscheidender Faktor für eine Steigerung der Implantatüberlebensrate bei Raucher konnte die perioperative Antibiotikagabe identifiziert werden. In einer Dreijahresstudie wurde an 874 Implantaten gezeigt, dass sich die Implantatverlustrate von 14,9 auf 4,7% reduziert, wenn

Rauchen senkt die Erfolgsrate von Implantaten im Vergleich zu Nichtrauchern signifikant. Aussetzen des Rauchens während einer perioperativen Periode von 8 Wochen steigert die Erfolgsrate von Implantaten gegenüber Patienten, die das Rauchen beibehalten, signifikant. Die perioperative Antibiotikaprophylaxe ist obligat, da sie die Implantatüberlebensrate ebenfalls relevant verbessert.

Chronische Steroidmedikation Verschiedene Erkrankungen erfordern zur Behandlung die chronische Einnahme von Steroiden. Dabei ist eine Reduktion der Knochendichte des Skelettsystems nachgewiesen. Inwieweit die Überlebensrate von dentalen Implantaten beeinflusst wird, ist durch klinische Studien nicht zu belegen. Bisher liegen zu dieser Fragestellung nur tierexperimentelle Untersuchungen vor. Wie diese gezeigt haben, bestand je nach der täglichen Steroiddosis eine signifikante Korrelation zwischen der reduzierten Knochendichte und dem Ausdrehtorque der in die Röhrenknochen inserierten Implantate. Diese Korrelation konnte jedoch nicht für Implantate gefunden werden, die in den Unterkiefer des Kaninchens inseriert wurden. Das weist darauf hin, dass die Steroidwirkung auf den Kieferknochen weniger ausgeprägt ist als auf das übrige Skelettsystem. Der Einfluss von Dauer und Höhe der Steroidmedikation konnte bisher nicht geklärt werden.

Fazit für die Praxis Ob eine chronische Steroidmedikation einen Einfluss auf den Erfolg einer implantologischen Behandlung hat, ist derzeit nicht bekannt. Vor der implantologischen Behandlung sollte der Patient jedoch über die Möglichkeit eines solchen Zusammenhanges aufgeklärt werden.

Orale Kontrazeptiva Orale Kontrazeptiva werden regelmäßig von 30% der Frauen im gebärfähigen Alter eingenommen. Da bei implantologischen Eingriffen perioperativ sehr häufig Antibiotika verabreicht werden, muss beachtet werden, dass diese den kontrazeptiven Effekt aufheben können. Dies ist dadurch bedingt, dass jedwedes Antibiotikum die Darmflora verändert. Die Folge ist eine Beeinflussung des enterohepatischen Kreislaufs den Östrogene. Durch ein Sinken der Plasmakonzentration der Östrogene wird der kontrazeptive Schutz beeinträchtigt. Werden Antibiotika gemeinsam mit oralen Kontrazeptiva eingenommen, müssen für einen Zeitraum bis 7 Tage nach der letzten Antibiotikagabe zusätzliche kontrazeptive Maßnahmen erfolgen.

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2 Systemerkrankungen und andere Einflussfaktoren auf den Erfolg implantologischer Versorgungen Im Vergleich zu einem Kontrollkollektiv sinkt bei Frauen, die orale Kontrazeptiva einnehmen, die Schmerzschwelle. Es ist ebenfalls bekannt, dass es durch die Einnahme der Kontrazeptiva zu einer Verstärkung der Zeichen einer Gingivitis kommen kann. Deshalb wird in diesen Fällen eine intensivierte Mundhygiene empfohlen. Ob die verstärkte Reaktion der Gingiva auf die bakterielle Plaque auch eine Bedeutung für die Entwicklung einer Periimplantitis hat, kann aus der verfügbaren Literatur nicht geklärt werden, weil keine Arbeiten zu dem Thema vorliegen. Ein verstärkter Verlust an Höhe des Alveolarknochens wurde als Folge der Einnahme von Kontrazeptiva bisher nicht beobachtet.

Fazit für die Praxis Werden bei implantologischen Eingriffen Antibiotika bei einer Patientin verabreicht, die gleichzeitig ein orales Kontrazeptivum einnimmt, so ist darüber aufzuklären, dass dadurch der kontrazeptive Effekt aufgehoben werden kann. Die Einnahme von Kontrazeptiva erhöht die Inzidenz von Gingivitiden. Ob hierdurch auch die Rate von Periimplantitiden steigt, kann aus der Literatur bisher nicht belegt werden.

Drogen- und Medikamentenabhängigkeit In Deutschland sind 150 000 Menschen drogen- und 1000 000 medikamentenabhängig. Als wesentliches Charakteristikum der Erkrankungen gilt das zwanghafte Bedürfnis, bestimmte Substanzen zu konsumieren und sich diese unter allen Umständen zu beschaffen. Neben der psychischen besteht meist eine physische Abhängigkeit in Form einer Toleranzentwicklung und dem Auftreten von Entzugserscheinungen. Bei Drogenabhängigkeit wird das alltägliche Leben der Betroffenen durch den Konsum der Droge und ihre Beschaffung bestimmt. Zeichen der psychischen Abhängigkeit sind ängstliche Unruhe und Anspannung. Es bestehen vegetative Symptome wie Schwitzen, Tachykardie und Übelkeit. Die Symptome sistieren nach der Zufuhr der Droge. Im Verlauf kommt es zu einer Veränderung der Persönlichkeit mit einer Einengung oder Nivellierung. Die Erkrankten brechen zwischenmenschliche Beziehungen ab und isolieren sich. Sie stumpfen in ihren Interessen ab und vernachlässigen die Körperpflege. Bei der Abhängigkeit vom Kokaintyp kommt es nach der Einnahme der Droge zu einer subjektiven Steigerung der Leistungsfähigkeit und Kreativität. Im Rauschstadium treten taktile, optische oder akustische Halluzinationen und paranoide Gedanken stärker in den Vordergrund. Im anschließenden depressiven Stadium dominieren Angst und Niedergeschlagenheit. Bei chronischem Kokainkonsum kommt es zu taktilen und akustischen Halluzinationen, paranoid-halluzinatorischen Psychosen und kognitiven Beeinträchtigungen. Körperliche Symptome sind dann Ta-

chykardie, Temperaturerhöhung oder auch Ataxie. Kokain hemmt die Bildung von Cytochrom-P450-Isoenzymen und führt dadurch zu einem verzögerten Abbau und einer verstärkten Wirkung von anderen Lokalanästhetika (z. B. Lidocain, Xylocain, Fa. Astra Zeneca).

Fazit für die Praxis Unabhängig von der Art der Drogenabhängigkeit ist eine implantologische Behandlung kontraindiziert, da der Patient von der Drogenbeschaffung dominiert ist und deshalb keine Compliance für eine anspruchsvolle Therapie seiner Zahnlosigkeit aufbringen kann. Nach der adäquaten Behandlung der Abhängigkeit kann eine Implantatversorgung wie bei jedem anderen Patienten in Betracht gezogen werden.

Besonderheiten der Implantatversorgung in Abhängigkeit vom Lebensalter Implantate im Wachstumsalter Allgemeine Erwägungen Bei Nichtanlagen oder dem traumatischen Verlust von Zähnen müssen Implantate als Alternativen zur kaufunktionellen Rehabilitation diskutiert werden. Tierexperimentelle und longitudinale klinische Studien haben die Probleme, die solche Versorgungen mit sich bringen eindeutig aufgezeigt. Bei heranwachsenden, teilbezahnten Patienten zeigte sich dabei eine signifikante Korrelation zwischen der Zunahme der Körpergröße und der Entwicklung der Infraokklusion der inserierten Implantate. In der untersuchten Patientengruppe ergab sich ein Größenwachstum von 6–18 cm innerhalb von 3 Jahren, während sich eine Infraokklusion von 0,8–1,6 mm entwickelte. Über einen Zehnjahreszeitraum ergaben sich maximale Infraokklusionswerte von 2,2 mm. Bei der Verlaufskontrolle von Implantaten, die im Wachstumsalter inseriert wurden, muss insbesondere auf die Bildung von periimplantären Pseudotaschen geachtet werden. Diese entstehen dadurch, dass der das ankylosierte Implantat umgebende Knochen nicht am vertikalen Wachstum der Umgebung teilnimmt. Die Nachsorgetermine sollten in solchen Fällen verkürzt werden, um die Gefahr periimplantärer Infektionen zu reduzieren. Wegen der Gefahr der Entwicklung von Pseudotaschen und einer Infraokklusion wird der Zeitpunkt zur Implantation nach dem pubertalen Wachstumsschub gewählt. Obwohl als Faustregel gilt, dass das Wachstum bei Frauen zwischen dem 15. und 17. Lebensjahr und bei Männern zwischen dem 17. und 19. Lebensjahr abgeschlossen ist, wird für den Einzelfall noch radiologische Diagnostik he-

Besonderheiten der Implantatversorgung in Abhängigkeit vom Lebensalter rangezogen. Hierzu werden Handröntgenaufnahmen und Fernröntgenseitenbilder im Verlauf verwendet. In der Handröntgenaufnahme ist das Capping des mittleren Phalangen des 3. Fingers (MP3Cap) der Indikator dafür, dass die maximale Wachstumsgeschwindigkeit überschritten wurde. Eine exaktere Beurteilung des Wachstums des Gesichtschädels kann anhand der Überlagerung von Fernröntgenseitenbildern erfolgen, die im zeitlichen Verlauf erstellt wurden. Bei einem Zeitintervall von 1 Jahr sollte zwischen 2 Aufnahmen kein Wachstum mehr feststellbar sein. Dennoch ist auch dann ein weiteres Wachstum nicht völlig ausgeschlossen. Das Wachstum des Ober- und des Unterkiefers kann bis über das 20. Lebensjahr voranschreiten, führt dann aber nicht mehr zur Entwicklung einer Infraokklusion.

erst nach Wachstumsabschluss inseriert werden. Dieser wird durch Handröntgen- oder durch Fernröntgenseitenbilder im Verlauf definiert.

Ektodermaldysplasie Ektodermaldysplasien sind seltene angeborene Fehlbildungen, die eine von 100 000 Lebendgeburten betreffen. Es werden hypohydrotische Formen mit der Triade Hypodontie, Hypotrichose und Hypohydrose von hydrotischen Formen unterschieden, die nur Zähne, Haare und Nägel, aber nicht die Schweißdrüsen betreffen (Abb. 2.23a, b bis 2.31a, b). Bereits für die jungen Patienten steht das Beheben von Veränderungen des Gesichtsschädels (prominente Supraorbitalränder, flacher Nasenrücken) und der Hypodontie mit der Folge eines fehlenden Vertikalwachstums der Alveolarfortsätze im Vordergrund. Die Folge ist eine „Vergreisung“ des Gesichts. Ziel der Behandlung einer Ektodermaldysplasie ist die kaufunktionelle Rehabilitation und eine normale vertikale Relation des Ober- und Unterkiefers. Konventionelle Ver-

Fazit für die Praxis Nach Implantatinsertion bei Patienten im Wachstumsalter tritt im Verlauf eine Infraokklusion der Implantate mit Pseudotaschenbildung auf. Implantate sollten deshalb

FALLBEISPIEL 3

a

b Abb. 2.23 a, b Patientin nach Versorgung einer beidseitigen Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte. Zusätzliche multiple Zahnnichtanlagen aufgrund einer Variante der Ektodermaldysplasie.

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42

2 Systemerkrankungen und andere Einflussfaktoren auf den Erfolg implantologischer Versorgungen Abb. 2.24 Wie die Panoramaschichtaufnahme zeigt, bestehen nach einer tertiären Osteoplastik keine Kontinuitätsunterbrechungen des Oberkiefer-Alveolarfortsatzes mehr.

Abb. 2.25 Die Schleimhaut im Bereich des anterioren Oberkiefers weist Narbenplatten und hyperplastische Schleimhautbereiche auf. Es besteht kein Restloch im Bereich des harten Gaumens.

Abb. 2.26 Der Unterkiefer-Alveolarfortsatz ist atrophiert. Die unverschiebliche Gingiva ist im Bereich der krestalen unbezahnten Unterkieferabschnitte reduziert.

Abb. 2.27 Panoramaschichtaufnahme nach Insertion von jeweils 4 Implantaten in Oberund Unterkiefer.

sorgungskonzepte sind wegen der ausgeprägten Atrophie der Kiefer, abnormer Morphologie der vorhandenen Zähne und reduzierter Zahnzahl sowohl bei der 1. als auch der 2. Dentition häufig nicht effektiv. Schleimhautgelagerter Zahnersatz, der bei entsprechender Compli-

ance ab dem 6. Lebensjahr eingesetzt wird, führt bei den Patienten im Wachstum zur Resorption des Alveolarfortsatzes. Dadurch werden zukünftige Probleme bei konventionellem Zahnersatz noch verstärkt.

Besonderheiten der Implantatversorgung in Abhängigkeit vom Lebensalter Abb. 2.28 Panoramaschichtaufnahme 6 Monate nach Implantatinsertion: Am Ende der Einheilphase erscheint der periimplantäre Knochen an allen Implantaten röntgenologisch unauffällig. Das Implantat in Regio 21 ist jedoch klinisch nicht stabil knöchern eingeheilt und muss deshalb bei der Implantatfreilegung entfernt werden.

a

b Abb. 2.29 a, b Die Möglichkeiten zur Gestaltung der endgültigen prothetischen Versorgung sind aufgrund schwieriger Ausgangsbedingungen nach mehrfachen Voroperationen mit Narbenplatten und hyperplastischer Gingiva begrenzt.

Abb. 2.30 Panoramaschichtaufnahme 2 Jahre nach Behandlungsabschluss: Die knöchernen Verhältnisse an den Implantaten sind unauffällig.

FEHLER UND GEFAHREN

Schleimhautgelagerter Zahnersatz beschleunigt die Atrophie der unbezahnten Kieferabschnitte und verschärft die später auftretenden Probleme bei der Versorgung mit konventionellem Zahnersatz zusätzlich.

Bisher liegen nur wenige Daten in Bezug auf die implantologische Versorgung von Kindern mit Ektodermaldysplasie vor. Insbesondere ist der Einfluss einer Implantatversorgung im Wachstum auf das weitere Wachstum der betroffenen Kieferabschnitte ungeklärt. Als mögliche Folgen wurden Wachstumsstörungen der Kiefer in der Vertikalen, Transversalen und Horizontalen angegeben. Bei der frühzeitigen implantologischen Versorgung des Pa-

43

44

2 Systemerkrankungen und andere Einflussfaktoren auf den Erfolg implantologischer Versorgungen

a

b Abb. 2.31 a, b

2 Jahre nach Behandlungsabschluss: Die Patientin ist bei schwierigen Ausgangsbedingungen kaufunktionell rehabilitiert.

tienten mit Ektodermaldysplasie bereits im Kindesalter ist deshalb Zurückhaltung geboten. Andererseits wird gerade bei der Ektodermaldysplasie von anderen Autoren empfohlen, frühzeitig Implantate zu insererieren, da diese zu einer Resorptionsprotektion führe. Die Infraokklusion wird als zwangsläufige Folge akzeptiert. Die Repositionierung der Implantate kann durch spezielle Distraktoren erfolgen. In Bezug auf das Implantatüberleben konnte bei Patienten mit Ektodermaldysplasie jedoch gezeigt werden, dass bezogen auf Fünfjahreszeiträume im Alter zwischen 7 und 11 Jahren 87% der Implantate in situ blieben und weiterhin kaufunktionell belastet werden konnten. Diese Kriterien trafen bei einem Alter der Patienten zwischen 12 und 17 Jahren für 90% und bei einem Alter über 17 Jahren für 97% der inserierten Implantate zu.

Fazit für die Praxis Während die implantologische Versorgung des erwachsenen Patienten mit einer Ektodermaldysplasie keinen Einschränkungen unterliegt, muss vor dem Abschluss des Skelettwachstums im Einzelfall sorgfältig abgewogen werden, ob gegebenenfalls ein konventioneller prothetischer Zahnersatz die Zeit bis zum Wachstumsabschluss überbrücken kann, um die Entwicklung einer Infraokklusion und das Entstehen von Pseudotaschen, die bei Im-

plantationen während des Wachstum zwangsläufig entstehen, zu verhindern.

Implantate beim betagten Patienten Nach der Definition der Weltgesundheitsorganisation WHO gilt ein Patient als alt, wenn er das 65. Lebensjahr vollendet hat. Mit zunehmendem Lebensalter steigt auch die Zahl der Zahnverluste. Menschen, die erst in höherem Alter zahnlos werden, haben häufig erhebliche Probleme, sich an neu eingegliederten Zahnersatz zu gewöhnen. Oft vergeht ein langer Zeitraum, bis die Adaptation abgeschlossen ist. Für diese Patienten ist die kaufunktionelle Rehabilitation jedoch aus physiologischen und psychologischen Gründen wichtig, um die Nahrungsaufnahme weiterhin ungestört zu ermöglichen und die Kommunikationsfähigkeit und die soziale Integration zu erhalten. Eine progrediente Atrophie des unbezahnten Alveolarfortsatzes kann die Versorgung mit einem koventionellen, schleimhautgetragenen Zahnersatz erschweren oder unmöglich machen. Die Versorgung mit implantatgetragenem Zahnersatz muss in diesen Fällen als alternatives Versorgungskonzept in Betracht gezogen werden. Mit zunehmendem Lebensalter verlangsamen sich verschiedene Stoffwechselvorgänge. Insbesondere die Osseointegration ist abhängig von der Knochenremodellie-

Besonderheiten der Implantatversorgung in Abhängigkeit vom Lebensalter Tabelle 2.3 Vergleichende Studien zum Implantaterfolg bei älteren und jüngeren Patienten

Autoren

Belastungszeitraum (Jahre)

Ältere Patienten

Jüngere Patienten

Alter (Jahre)

Erfolgsrate (%)

Alter (Jahre)

Erfolgsrate (%)

Kondell et al. 1988

1–6

>65

97

<55

93

Bass and Triplett 1991

1–6

>60

96

<60

97

Ochi et al. 1994

1–5

>60

97

<60

97

Zarb and Schmitt 1996

1–12

65–81

96

28–64

88

Ross Bryant et al. 1998

4–16

>60

92

<50

87

rungsfähigkeit. Die Inzidenz der Osteoporose steigt mit zunehmendem Alter. Verzögerte Knochenheilungsprozesse und eine altersabhängig sinkende Knochendichte werden für eine erhöhte Misserfolgsrate von dentalen Implantaten verantwortlich gemacht. Evidenzbasierte Empfehlungen, wie die Einheilzeit von Implantaten bei Patienten mit einem Alter über 65 Jahre gehandhabt werden soll, liegen zurzeit nicht vor. Die Qualität der Mundhygiene nimmt wegen der Mobilitäts-, Kognitions- und Seheinschränkung ab. Mangelhafte Plaqueentfernung führt zu periimplantären Entzündungen mit Knochenverlust. Trotz dieser Überlegungen zeigen klinische Studien, die Gruppen von Patienten über und unter 60 Lebensjahren miteinander vergleichen, dass sich die vorher genannten Einflüsse nicht deutlich bei der Implantatüberlebensrate widerspiegeln: Bei Nachuntersuchungszeiträumen bis zu 16 Jahren ergab sich, dass die kumulative Implantaterfolgsrate in der Gruppe der über 60-Jährigen 92,0% betrug, während sich die jüngeren Patienten mit 86,5% begnügen mussten (vgl. Tabelle 2.3). Weitere Studien belegen, dass es mit zunehmendem Alter nicht zu einer Zunahme der periimplantären Entzündungsrate kommt.

MERKE

Trotz reduzierter Hygienefähigkeit ist die Erfolgsrate von Implantaten bei älteren Patienten gegenüber den jüngeren Patienten nicht reduziert.

Der bisher verfügbare Datenlage zufolge scheint das Lebensalter in der dentalen Implantologie kein entscheidender prognostischer Faktor zu sein (Tabelle 2.3). Verlangsamte Stoffwechselvorgänge und reduzierte Mundhygiene bilden keine Kontraindikationen für einen implantatgetragenen Zahnersatz, der einen Langzeiterfolg zeitigt. Dennoch müssen Anstrengungen unternommen werden, die Mundhygiene zu intensivieren und bei geriatrischen Patienten gegebenenfalls auch Pflegekräfte in die Durchführung der notwendigen Maßnahmen mit einzubeziehen.

Fazit für die Praxis Mit zunehmendem Alter nimmt die Qualität der Mundhygiene wegen Mobilitäts-, Kognitions- und Seheinschränkungen ab. Langzeitstudien haben jedoch gezeigt, dass das Lebensalter kein prognostischer Faktor für das Implantatüberleben ist. Bei geriatrischen Patienten müssen Pflegekräfte bei der Mundhygiene miteinbezogen werden.

45

Diagnostik S. Rupprecht

3 Einleitung 47

Modellanalyse 55

Klinische Untersuchung 47

Weitere Planungsunterlagen 56

Schleimhautdickenmessung 48

Szintigraphie 56

Befundung von Kaumuskulatur und Kiefergelenk 48

Magnetresonanztomographie 56

Radiologische Diagnostik 48

Intraoperativer Befund 58

Angiographie 58

Panoramaschichtaufnahme 48 Konventionelle Röntgendiagnostik 51 Computertomographie 53

Postoperative und Follow-up-Diagnostik 59

Klinische Untersuchung

Einleitung Grundlegendes Ziel der implantatprothetischen Rehabilitation ist, die individuelle, optimale ästhetische und funktionelle Lösung unter Berücksichtigung der Hart- und Weichgewebesituation zu finden und zu gestalten. Die Verwirklichung wird nachhaltig durch die intraorale Situation und die anamnestischen Daten über eventuelle Begleiterkrankungen beeinflusst (vgl. Kapitel 2, S. 18). Ist aus allgemeinmedizinischer Sicht eine implantologische kaufunktionelle Rehabilitation des teilbezahnten oder zahnlosen Patienten möglich, so ist es wichtig, umfassend durch klinische, radiologische Diagnostik und Modellanalyse das chirurgische und prothetische Vorgehen zu planen. Im Mittelpunkt steht das Erreichen eines optimalen funktionellen und ästhetischen Behandlungsergebnisses unter dem Aspekt des klinischen Langzeiterfolgs. In die diagnostischen Überlegungen sollte die Abwägung der Vor- und Nachteile konventioneller prothetischer Lösungen mit einbezogen werden wie auch die Kombination parodontologischer oder orthodontischer Vor- und Mitbehandlung der Restbezahnung. Die klinische und radiologische sowie ggf. computertomographische Beurteilung des Knochenlagers entscheidet über die Notwendigkeit präprothetischer Maßnahmen (z. B. Augmentation, Vestibulumplastik). Die Anzahl, Position und Achsneigung der geplanten Implantate stehen in direktem Zusammenhang mit der in Form und Okklusion ausgewählten späteren Suprakonstruktion. Unter Berücksichtigung und Sicherung des Langzeiterfolgs ist es notwendig, alle diagnostischen Gesichtspunkte gerade bei schwierigen anatomischen und funktionellen Verhältnissen in die Therapieplanung einzubeziehen. Bei allen Überlegungen ist letzten Endes auch an die Hygienefähigkeit des einzelnen Patienten zu denken, die nicht bedenkenlos die Beratung zu einer implantatgetragenen Versorgung erzwingen sollte.

Klinische Untersuchung Neben der ausführlichen Anamneseerhebung (Kapitel 2) und der radiologischen Diagnostik gibt der klinische Befund entscheidenden Aufschluss über die Indikationsstellung einer Implantatversorgung. Die klinische Diagnostik beiinhaltet zum einen die extraorale und intraorale Inspektion. Dies ist umso wichtiger, wenn bei Zahnlosigkeit durch die unterschiedliche Resorption der Kiefer und die Verkleinerung des interalveolären Abstands eine Pseudoprogenie des Unterkiefers besteht. Hier sollte in die Planung eine Umstellung des Unterkiefers vor dem Zahnersatz und der implantologischen Leistung vorgenommen werden. Eine Vereinfachung der kaufunktionellen Rehabilitation kann erzielt werden mit

dem günstigen Nebeneffekt der ästhetischen Profilverbesserung. Weiterhin erstreckt sich die klinische Untersuchung auf die Palpation und Erhebung des erweiterten Lokalbefunds (Situation des Restgebisses /Zahnstatus, prothetische Versorgung, gingivaler Befund, Zahnretentionen, pathologische Veränderungen an den Alveolarfortsätzen, Okklusions- und Artikulationsstörungen) sowie die Bestimmung der Zahnlückenbreite, der Breite der fixierten Gingiva, des Alveolarfortsatzes und der Schleimhautdicke. Bei auffälligen Mundschleimhaut-Veränderungen sollten diese vor jedem elektiven Eingriff, wie einer Implantatversorgung, abgeklärt und eventuell der spezifischen Therapie zugeführt werden. Ein durch Atrophie des Alveolarfortsatzes im Oberkiefer entstandener Schlotterkamm ist für eine implantatgetragene Konstruktion im Vorfeld oftmals günstig. Die keratinisierten Weichgewebe sind bei erforderlichen Augmentationen der plastischen Deckung nützlich. Ebenso kann man von einer verdickten keratinisierten Gingiva zur Konturierung (Vestibulumplastik) der Weichteile profitieren, wenn diese nicht vorschnell bei der Insertion exzidiert wurde. Dies zu nutzen sollte nicht unterschätzt werden, da eine zur plastischen Deckung durch Periostschlitzung verlängerte Schleimhaut nach augmentativen Maßnahmen eine Verkürzung des Vestibulums verursacht. Hier würde wertvolle „attached“ Gingiva verschenkt, die es durch chirurgische Maßnahmen (Vestibulumplastik mit/ohne Transplantat) mühsam wiederherzustellen gilt. Krestal inserierende Lippen- und Wangenbändchen können vor oder gleichzeitig mit einer Implantation durch eine Z-Plastik beseitigt werden, ebenso isolierte und deutlich aus dem Schleimhautniveau hervortretende Fibrome im Bereich der Implantationsorte. Situationsmodelle und Fotodokumentation werden ergänzend zum klinischen Befund hergestellt. Der Langzeiterfolg einer Behandlung wird dadurch aufgezeigt und nachvollziehbar, gerade wenn Vorbehandlungen (parodontal, konservierend, orthodontisch, chirurgisch) erforderlich waren. Bei allen Planungsanstrengungen ist selbstverständlich auf Bedürfnisse und Wünsche des Patienten einzugehen und diese in der Umsetzung zu verwirklichen.

DURCHFÜHRUNG

Befundaufnahme: •Inspektion •Zahnstatus •Okklusion/Artikulation, ggf. orthognathe Chirurgie •Abklärung Pathologien, Schleimhautbänder •Patientenwunsch.

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3 Diagnostik

Schleimhautdickenmessung Besonders indiziert ist die Schleimhautdickenmessung bei grazilen Kieferkämmen. Bei grenzwertigem Knochenangebot hilft diese einfache Methode in einigen Fällen eine CT zur Visualisierung des Knochenvolumens zu vermeiden. Hier kann auf klinischem Weg durch intraorale Messung das Knochenangebot zumindest im klinisch darstellbaren, von fixierter Gingiva bedeckten Bereichen des Alveolarfortsatzes ermittelt werden. Die erhobenen Dickenwerte werden anschließend auf ein Sägeschnittmodell übertragen. Eine Möglichkeit besteht in der Markierung von Messpunkten in der fixierten Gingiva und in der scharfen Sondierung mittels steriler Kanüle. Über einen Silikonstop kann der Dickenwert markiert werden, der auf das Sägeschnittmodell übertragen wird. Alternativ ist die sonographische Schleimhautdickenmessung möglich, diese ist jedoch ungenauer, da der Ultraschallkopf durch seine größere Fläche nicht eindeutig wie das spitze Ende einer Sonde auf den Untersuchungspunkt einstellbar ist. Die Schleimhautdickenmesswerte können wertvoll bei der Planung von mukogingivalchirurgischen Maßnahmen wie Roll- oder Spaltlappentechniken, aber auch bei der Implantatfreilegung zur Festlegung der Höhe des einzusetzenden Gingivaformers oder Kronenaufbaus sein.

MERKE

Schleimhautdickenmessung zur Ermittlung der Dimension des Knochenlagers: •einfach und genau durch Sonde •aufwändig und ungenau durch Ultraschall.

Radiologische Diagnostik Panoramaschichtaufnahme Die Panoramaschichtaufnahme oder das Orthopantomogramm (OPT) zählt aufgrund ihrer guten Abbildung des gesamten Ober- und Unterkiefers mit Kiefergelenken und basalen Anteilen der Sinus maxillares zu den Standard- und Routineaufnahmen in der Implantologie. Implantologisch wichtige Strukturen werden auf dieser Übersichtsaufnahme abgebildet (Alveolarkamm, Nervenkanal, Foramen mentale, Sinus maxillares und Nasenboden; Abb. 3.1). Sie stellt ein spezielles Röntgenschichtverfahren dar, das die Aufnahme einer den Kieferkrümmungen entsprechenden zylindermantelförmigen Schicht (ca. 0,5 cm) in einem Bild durch orthoradiale Projektion ermöglicht. Als Übersichtsaufnahme mit geringerer Strahlenbelastung im Vergleich zu den für einen Parodontalstatus durchschnittlich erforderlichen 14 Zahnfilmaufnahmen, wird ein qualitatives Bild über das vertikale Knochenangebot zur Implantation im Bereich des Alveolarkamms erstellt. Bei der geplanten Implantatinsertion im Seitenzahnbereich des Unterkiefers interessiert vor allen Dingen die Restknochenhöhe oberhalb des knöchernen Kanals des N. alveolaris inferior. Diese kann allerdings durch die systembedingten Verzerrungen nur hinreichend genau durch eine Messaufnahme realisiert werden, um bei der Aufbereitung des Implantatbettes und der Insertion einer geeigneten Implantatlänge den Nerv nicht zu gefährden.

MERKE

OPT = Standardaufnahme (Zahnstatus, Oberkiefer/ Unterkiefer, basale Kieferhöhlen, Canalis mandibularis).

Befundung von Kaumuskulatur und Kiefergelenk Kaufunktionelle Dysfunktionen müssen vor einem implantatgestützten Zahnersatz ausgeschlossen bzw. behandelt werden. Sie können maßgeblich zum Misserfolg einer Implantatversorgung beitragen. Die funktionelle Befundaufnahme umfasst Kiefergelenkfunktionen, Kaumuskulatur, Okklusion und Artikulation. Bei Dysfunktionen ist eine funktionelle Vorbehandlung im Sinne der Schienentherapie, Physiotherapie, Einstellung der Kauebene etc. vor definitiver Behandlung unumgänglich.

MERKE

Vor Implantatversorgung: •Okklusions/Artikulation beachten (Zwangsbiss, Absinken Bisslage) •Behandlung Myarthropathie.

Durch die Anordnung des Aufnahmesystems ergeben sich 1,1- bis 1,4fache Vergrößerungen des Röntgenbildes. Zur Beurteilung des vertikalen Knochenangebots wird deshalb als Referenz ein Standardkörper (zumeist Edelstahlkugel mit 5 mm Durchmesser), der über eine individuelle Schablone auf dem Alveolarkamm befestigt wird, eingesetzt. Dadurch kann auf die tatsächliche Höhe des Alveolarkamms rückgeschlossen werden (Abb. 3.1). Die tatsächlich vorhandene Knochenhöhe kann im Dreisatz wie folgt ermittelt werden: Höhe Alveolarkammradiol × Kugeldurchmesserklin Höhe Alveolar- = __________________________________________ kammklin Kugeldurchmesserradiol

Der Vergrößerungsfaktor errechnet sich wie folgt: Kugeldurchmesserradiol Vergrößerungs- = __________________________________ faktor Kugeldurchmesserklin

Radiologische Diagnostik Abb. 3.1 Neben Entfernen der nichterhaltungswürdigen Zähne ist bei dem Patienten die Insertion von Implantaten im linken Unterkiefer-Seitenzahnbereich geplant. Zur Abschätzung des vertikalen Knochenangebots wird die Panoramaschichtaufnahme mit einer röntgenopaken Referenzkugel durchgeführt.

Eine weitere Möglichkeit besteht in der Integration von Guttaperchaspitzen in den Planungsschablonen, welche die Visualisierung der geplanten Implantatlängsachse entsprechend der prothetische Simulation auf dem Röntgenbild zulassen. Eine metrische Analyse des Implantatlagers erlauben diese Hilfsmittel allerdings nicht, da zur Referenzierung kein genaues Maß bestimmbar ist im Vergleich zum definierten Kugeldurchmesser wie oben dargestellt. Beachtet werden muss, dass durch die Verwendung des Film-Verstärkerfolien-Systems bei der Panoramaschichtaufnahme die Abbildungsleistung hinsichtlich Schärfe und Kontrast den Summationsaufnahmen (z. B. Zahnfilm) unterlegen ist. Für die meisten diagnostischen – sicher auch implantologischen – Fragestellungen wird dies jedoch genügen, auch unter Berücksichtigung des Strahlenschutzes und der weit über den Betrachtungswinkel der Zahnfilmaufnahmen hinausgehenden Aufnahme. Nachteilig an der Panoramaschichtaufnahme sind die Überlagerungen durch die Wirbelsäule im Frontzahngebiet, sodass bei abzuklärenden Befunden in diesem Bereich nach Bedarf andere Aufnahmeprojektionen zusätzlich indiziert sein können (z. B. Zahnfilm-, Aufbissaufnahme).

MERKE

Metrische Analyse durch OPT: Messaufnahme vor Implantation im UnterkieferSeitenzahnbereich (Canalis mandibularis).

Neuere Panoramaschichtaufnahmegeräte verfügen neben dem „klassischen“ Bild über weitere Zusatzprogramme. Diese ermöglichen die Beurteilung der Kiefergelenke in 2 Funktionsstellungen (Abb. 3.2), der Rr. ascendentes sowie paraxialer Schichtungen der Kiefer zur Beurteilung der transversalen Dimension und/oder Lagebeziehungen des N. alveolaris inferior zu den Zahnwurzeln etc.; weitere Zusatzprogramme stellen Einblendungen des Gesamtfeldes auf die „region of interest“ unter dem allgemeinen Aspekt der Dosisreduktion dar.

Für implantologische Fragestellungen seien die paraxialen Schichten hervorgehoben, die es ermöglichen, auch ohne Computertomographie das Ausmaß des transversalen Knochenangebots zu erfassen. Geräteseitig werden diese Projektionen oft als „transversale Schichten“ bezeichnet. Diese Bezeichnung ist irreführend, wenn man an die Definition der anatomischen Ebene der transversalen Schichten denkt, wie sie im CT eingehalten wird. Korreliert mit dieser Nomenklatur wäre „paraxial“ die zutreffende Bezeichnung. Leider erinnern diese Zusatzprogramme hinsichtlich der ungenauen Schärfe- und Abbildungsleistung an frühe tomographische Röntgenbilder (Abb. 3.3). Deshalb sei hier besonders hervorgehoben, dass diese lediglich ein orientierendes Bild über Knochenbreite und Nervverlauf bieten können, jedoch keine genauen topographischen Analysen ermöglichen. Ebenso ist eine Prüfkörperaufnahme nicht in der Lage, eine Kalibrierung zuzulassen aufgrund der Unschärfe und des Unvermögens, festzustellen, in welcher Schicht eine Kugel erfasst ist. Der Kugelabschnitt mit dem vollen Durchmesser ist mit dieser Aufnahme nur zufallsbedingt einzustellen und nicht genau überprüfbar. Weitere Zusatzprogramme ermöglichen die Projektion des Fernröntgenseitenbildes (FRS). Dieses ermöglicht die Zuordnung der geplanten Implantatpositionen in Relation zu den Kieferbasen. Diese kann aufgrund der gegensätzlichen Resorptionsvorgänge zwischen Ober- und Unterkiefer im atrophierten Alveolarkamm entsprechend der früheren bezahnten Situation verändert sein. Mit der Fernröntgenseitenprojektion ist die Abschätzungsmöglichkeit gegeben, interforaminär geplante oder bereits inserierte Implantate auf ihre axiale Belastungsrichtung zu überprüfen. Überdies kann aus Gründen funktioneller und ästhetischer Anforderungen (Profilverbesserung) über präimplantologische Maßnahmen nachgedacht werden. Oft kann durch länger bestehende Zahnlosigkeit durch die angesprochenen unterschiedlich gerichteten Resorptionsvorgänge des Ober- und Unterkiefers ein sinnvoller implantatgetragener Zahnersatz nur nach orthognathchirurgischer Korrektur der Kieferbasen erfolgen. Dadurch wird durch vermiedene Fehlbelastungen aufgrund stark geneigter Implantatpositionen (Pro-

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3 Diagnostik

Abb. 3.2 In einer Spezialprojektion der Kiefergelenke mit dem Panoramaschichtaufnahmegerät können die Kiefergelenke in 2 Funktionsstellungen aufgenommen werden.

Abb. 3.3 Das Panoramaschichtaufnahmegerät kann den Unterkiefer auch transversal darstellen, was eine Abschätzung des vertikalen Knochenangebots über dem Gefäß-Nerven-Kanal (Pfeile) erlaubt.

trusion/Retrusion) der längere Bestand unter funktionellen, aber auch ästhetischen Vorteilen gesichert.

MERKE

Zusatzprogramme: •Kiefergelenke •FRS •NNH •„transversale“ Schichten.

Mit der Entwicklung der digitalen Radiographie, die zuerst aufgrund der früheren Entwicklung der kleineren Detektoren bei den Zahnfilmaufnahmeplätzen Einzug hielt, sind seit einigen Jahren auch digitale Panoramaschichtaufnahmeplätze erhältlich. Eine erhebliche Do-

sisreduktion für das OPT ergibt sich heute durch die digitale Technik jedoch noch nicht. Die Einsparungen liegen unter Berücksichtigung der Bildqualität und entsprechender Aufnahmetechnik bei bis zu 20%. Die digitale Technik erleichtert jedoch grundsätzlich den (Bild-)Datentransfer und ermöglicht eine platzsparende Archivierung. Letzeres ist aufgrund der wechselnden Datenformate und Speichermedien für längere Zeiträume nicht ganz unkritisch zu sehen. Auch die digitale Nachbearbeitungsmöglichkeit ist ambivalent einzuschätzen. Kann sie einerseits zur Erweiterung diagnostischer Möglichkeiten dienen, ist mit ihr ebenso eine Verschleierung bei forensischen und gutachterlichen Fragestellungen denkbar. Hier werden Anforderungen an Datenpflege und Archivierung gestellt. Abschließend sei noch erwähnt, dass das OPT als Übersichtsaufnahme nicht nur wertvoll für präoperative Planung und Diagnostik ist, sondern auch postoperativ zur

Radiologische Diagnostik Verlaufskontrolle eingesetzt wird (S. 59). Vor allem interessiert im Seitenzahnbereich des Unterkiefers die Lagebeziehung der Implantate zum Canalis mandibularis als Kontrolle der korrekten Planung durch die Messaufnahme und entsprechender chirurgischer Umsetzung. Nach Implantatfreilegung wird durch das OPT der passgenaue Sitz der Distanzhülsen und nach Eingliederung der Suprakonstruktion entsprechend kontrolliert. Die Resorption des Knochenlagers nach Implantatinsertion kann über die Implantatlänge und dem Vergleich der Voraufnahmen abgeschätzt werden. Hilfreich gestaltet sich die Nutzung der Gewindegänge als Orientierung. Bei Augmentationen ist das OPT neben den präoperativen CT-Evaluationen nützlich zur Abschätzung des Volumens und der Positionierung der Augmentate, vor allem aber postoperativ zur Verlaufskontrolle hinsichtlich des reizlosen Einheilens der Transplantate, Ausschluss von Entzündungen sowie Einschätzung von Resorptionen, deren Ausmaß über die Lagebeziehung zu den Osteosyntheseschrauben, die zur Befestigung größerer Augmentate verwendet werden, einfach gestaltet wird. Letztendlich ist die postoperative Kontrolle und Planung der Metallentfernung, die sinnvollerweise mit der Implantatinsertion kombiniert werden sollte, mittels OPT zu zweckmäßig.

Konventionelle Röntgendiagnostik Für die Implantologie ist an konventionellen Röntgenmethoden neben dem OPT der Zahnfilm, das Fernröntgenseitenbild und die Aufbissaufnahme zweckmäßig.

Zahnfilm Neben der Übersichtsaufnahme des OPT ist bei geplanten Einzelzahnimplantaten in Schaltlücken die Zahnfilmaufnahme als Summationsaufnahme interessant. In Rechtwinkel-Paralleltechnik erfolgt die zweidimensional vertikale Darstellung des betreffenden Alveolarkammabschnitts. Sie gewährleistet eine projektionsfreie Aufnahme, wenn im Frontzahnbereich implantiert werden soll (Abb. 3.4). Trotz Überlagerungen der Halswirbelsäule in dieser Region zeigt das OPT hinreichend genaue Abbildungen zur Visualisierung des vertikalen Knochenangebots. Eine Zahnfilmaufnahme liefert die schärfere, detailgenauere Aufnahme, jedoch erscheint die Strahlenbelastung (ZF = 0,015 mSv) im Vergleich zu dem OPT hoch, da bereits durch ca. 4 Aufnahmen diejenige eines OPT erreicht ist. Indiziert ist die Zahnfilmaufnahme z. B. zur Abklärung der periradikulären Situation der Nachbarzähne oder zur Bewertung der Erhaltungswürdigkeit bei wurzelkanalbehandelten Zähnen und zur Abklärung der parodontalen Situation. Ebenso wird sie bei Einzelzahnimplantaten ausreichen. Im Fall des Unterkiefer-Seitenzahnbereichs, also im Verlauf des N. alveolaris bis zum Foramen mentale, ist das OPT vorzuziehen. Die Schichtaufnahme ist dem Zahnfilm überlegen, da die in der Zahnebene liegenden Struk-

Abb. 3.4 Zahnfilmaufnahme nach Eingliederung der endgültigen Suprakonstruktion auf 3 Implantaten im Oberkiefer-Seitenzahnbereich.

turen schärfer dargestellt werden (z. B. Nervenkanal, periapikales Granulom,...) und vor allem die Übersicht über den gesamten Verlauf des Nervenkanals gegeben ist. Bei geplanten interforaminären Implantaten kann der gesamte anteriore Unterkiefer mit einem großen Zahnfilm aufgenommen werden. Wichtig ist die Darstellung der Foramina mentalia und das Wissen um die größere Verzerrung der Aufnahme als beim OPT, welche die quantitative Analyse des vertikalen Knochenangebots rechnerisch nicht zulässt.

MERKE

Zahnfilm: •Einzelzahnimplantat •Zahnpathologie (WKB, Parodontopathie) •Recall (Resorption, Periimplantitis; vgl. Abschnitt Postoperative und Follow-up-Diagnostik).

Aufbissaufnahme Für implantologische Fragestellungen hat die Aufbissaufnahme einen eher untergeordneten Stellenwert. Sie kann lediglich als Projektion hinzugezogen werden, wenn die transversale Knochendimension im anterioren Unterkiefer abgeschätzt werden soll (Abb. 3.5). Hier ist jedoch ein untersichgehender Kieferkamm durch die Summationsaufnahme nicht darstellbar. In diesen Fällen würde eine zu große Distanz/Breite vorgetäuscht – eine Implantation könnte dann zu einer lingualen Perforation führen. Für die Abklärung etwaiger pathologischer Befunde (z. B. Osteolysen, Fremdkörperlokalisation) bietet die Aufbissaufnahme die 2. Ebene zum OPT. Bedeutungslos für implantologische Fragestellungen ist die Oberkiefer-Aufbissaufnahme zu bewerten. Sie ermöglicht durch die überprojizierten Gesichtsschädelknochen keine Aussage zur Beurteilung des Knochenangebots.

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3 Diagnostik

MERKE

Unterkiefer-Aufbiss: ggf. indiziert zur Abschätzung (!) transversaler Breite Oberkiefer-Aufbiss: aufgrund Überprojektionen implantologisch wertlos.

Abb. 3.5 Mit der Unterkiefer-Aufbissaufnahme kann das transversale Knochenangebot im Unterkiefer nur eingeschränkt abgeschätzt werden.

Fernröntgen seitlich Die durch den großen Fokus-Patient-Abstand verzeichnungsfreie Aufnahme liefert durch den annähernd parallelen Strahlenverlauf 1 : 1-Darstellungen. Für die spätere Suprakonstruktion und dementsprechende prospektive Implantatplanung liefert die Aufnahme Informationen über die mandibulomaxilläre Relation und somit Okklusions- und Artikulationsverhältnisse (Abb. 3.6). Dies ist umso wichtiger, wenn augmentative Maßnahmen als präimplantologische Lagerkonditionierung indiziert sind, um je nach der gewünschten Implantatpositionierung und des späteren Zahnersatzes die Modalität (An-, Auf-, Einlagerung) und das Ausmaß der Augmentation festzulegen. Als weitere Information kann die vertikale und transversale Dimension des Alveolarkamms im anterioren Bereich abgelesen werden. Hierbei ist auch der Verlauf der lingualen und bukkalen Kortikalis zu erkennen. Für eine interforaminäre Implantatinsertion eignet sich das Fernröntgenseitenbild gut zur Bestimmung der Kieferkammbreite und -höhe im anterioren Bereich (Unterkiefer).

MERKE

FRS: •Analyse Missverhältnisse von Okklusion und Artikulation •Planung orthognather Eingriff •Analyse transversale Unterkieferbreite interforaminär.

Nasennebenhöhlenaufnahme (NNH, Schädel halbaxial) Für implantologische Fragestellungen kommt die NNH nur zum Ausschluss pathologischer Veränderungen in der Kieferhöhle in Betracht, z. B. bei einer Planung einer präimplantologischen Sinusbodenelevation (Abb. 3.7).

MERKE

NNH: präoperative Abklärung Pathologien in den Nasennebenhöhlen (vor allem Sinus maxillaris).

Abb. 3.6 Das Fernröntgenseitenbild erlaubt neben der Abschätzung der Relation von Ober- und Unterkiefer zueinander die Beurteilung von Breite und Höhe des anterioren Unterkiefers.

Radiologische Diagnostik

Computertomographie Die Computertomographie (CT) entwickelte sich in den letzten 30 Jahren zu einer unersetzlichen Darstellungsmöglichkeit von Knochen- und Weichteilstrukturen im Kopf-Hals-Bereich (Abb. 3.8). Sie geht ursprünglich auf Houndsfield zurück, nach dem die im CT ermittelbaren röntgenologische Dichtewerte benannt sind. Röntgenopake Strukturen wie Knochen werden hohe Houndsfield-Einheiten (HE) bis zu 1000, Wasser 0 HE, Luft –1000 HE zugeordnet. Muskel-, Drüsen-, Bindegewebe weisen demnach positive Dichtewerte auf, Fettgewebe negative. Durch ein Kontrastmittel kann ein Weichteilfenster vom Knochenfenster unterschieden werden. Implantologisch interessant ist natürlich vor allem das Knochenfenster, da es ja letztlich um die Volumenbestimmung des Knochens an der geplanten Implantatposition geht. Das Weichteilfenster bleibt der Diagnostik entsprechender Weichteilprozesse vorbehalten, sodass auf den Einsatz von Kontrastmitteln in der implantologischen Diagnostik (zumeist) verzichtet werden kann. Mit der CT ist an jeder beliebigen Position die Bestimmung der vertikalen und transversalen Knochendimension möglich. Dadurch kann die mögliche Implantatlänge und der Implantatdurchmesser leicht abgeschätzt werden. Die Ausdehnung der Kieferhöhlen, der unteren Nasengänge und der Verlauf des im knöchernen Kanal liegenden N. alveolaris inferior kann genau (bei Dünnschicht-CT im Bereich 1 mm) abgebildet werden. Dies kann einerseits diagnostisch prä- und postoperativ, aber auch zur Klärung forensischer Fragestellungen genutzt werden. Kontrovers muss jedoch die Fähigkeit des CT, die Knochendichte über die Houndsfield-Einheit lokal zu bewerten, diskutiert werden. Die Dichtemessung lässt eine Abschätzung zu, wie viele röntgenopake Kalksalze am Evaluationsort eingelagert sind: • Finden sich hohe Dichtewerte am geplanten Implantationsort, so kann bei der Insertion eine hohe Primärstabilität erwartet werden. Sofortbelastungskonzepte können in diesen Fällen ebenso Erfolg versprechend geplant werden. • Bei geringen Dichtewerten (Houndsfield-Einheiten) wie man sie im Oberkiefer-Seitenzahnbereich erwartet, darf eine geringere Primärstabilität vermutet werden. Knochenkonditionierende Aufbereitungstechniken, wie z. B. Knochenkondensation, mögen hier indiziert sein. Das CT hilft in der präoperativen Planung, die richtige Aufbereitungstechnik und die konsekutive prothetische Lösung zu ermitteln. Bei aller technischen Evaluationsmöglichkeiten darf nicht vergessen werden, dass mit der Dichtemessung keine Aussage zur Knochenqualität und -vitalität legitim ist. Die Dichtemessung erfasst nur die anorganischen, röntgenopaken Salze. In der Osteoporosediagnostik wird die Röntgendichtemessung auf CT-Basis zur Abschätzung der statischen Stabilität herangezogen. Die erhaltenen Prozentwerte reprä-

Abb. 3.7 Die Nasennebenhöhlenaufnahme erlaubt keine Abschätzung des Knochenangebots im Oberkiefer. Sie ermöglicht es aber, pathologische Befunde im Bereich der Nasennebenhöhlen zu diagnostizieren: Sinusitis maxillaris links.

Abb. 3.8 Die Computertomographie erlaubt die verzerrungsfreie Darstellung der knöchernen Strukturen des Schädels wie hier des Unterkiefers.

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3 Diagnostik sentieren die Kalkdichte eines Knochens im Vergleich zu der altersentsprechenden normalverteilten Bevölkerung. Dies auf die knöcherne Situation des Ober- oder Unterkiefers zu übertragen, ist bezüglich des Für und Widers einer geplanten Implantation fraglich, da diese Untersuchungen typischerweise im Bereich des Femurs oder der Lendenwirbelsäule durchgeführt werden. Diese Messungen geben Aufschluss über die Einlagerung von röntgenopaken, kalksalzigen Substanzen in die Knochenmatrix. Die trabekuläre Ausrichtung der Spongiosabälkchen ist dadurch nicht zu erfassen. Diese stellt jedoch einen entscheidenden Faktor dar hinsichtlich der Stabilität eines Knochens durch die kraftlinienbeeinflusste trajektorielle Ausrichtung der Spongiosabälkchen. Die Vitalität eines Knochens, d. h. die Erfassung der organischen Bestandteile und deren Funktion, wird nicht über die Dichtemessung messbar. Anschaulich kann dies am Beispiel des bestrahlten, wenig vaskularisierten Knochen illustriert werden, der zwar sehr röntgenopak darstellbar sein mag (hohe Houndsfield-Werte) jedoch geringe Reaktionsfähigkeit im Hinblick auf die Vitalität aufweist. Zusammengefasst bedeutet das, dass ein geringer Dichtewert allein nicht unbedingt eine implantologische Kontraindikation darstellt. Hier gilt es, die Gesamtsituation unter Berücksichtigung der klinischen Befunde und Vorerkrankungen zu würdigen.

MERKE

Eine CT ist bei implantologischen Fragestellungen bei folgenden Indikationen zu rechtfertigen und zu erwägen: •atrophes Knochenlager, Ausmaß/Lokalisation oder Notwendigkeit einer präprothetischen Maßnahme (Augmentation) unter Rücksicht auf die späteren Implantatpositionen und den angestrebten Zahnersatz •Verlauf N. alveolaris inferior bei oberflächlichem oder atypischem/unklarem Verlauf •Zustand nach Rekonstruktion eines Kieferabschnitts: Ausschluss Pseudoarthrose, Tumorrezidiv etc. •Ästhetik •Sofortversorgung (navigationsgestütze Verfahren).

Bei extrem atrophen Alveolarkammsituationen ist bei dem Wunsch auf einen implantatgetragenen Zahnersatz die Entscheidung zur präprothetischen Maßnahme sehr einfach oder unumgänglich. Hierfür würde die CT-Untersuchung keine erforderliche Information bringen. Auch die Planung der Augmentation (An-, Auflagerung, Sinuslift) ist ausreichend durch Modellanalyse und konventionelle Röntgendiagnostik durchzuführen. Nicht zu vergessen sind an dieser Stelle die Möglichkeiten, mit einem aufwandreduzierten System CT-Schichtungen

zu erstellen (z. B. NewTom). Von der Strahlenbelastung und der Bilderstellung sind diese Geräte sogar zum Betrieb in Zahnarztpraxen oder Kliniken ohne Anbindung an radiologische Stationen zugelassen. Nichtsdestotrotz werden mit diesen Geräten keine „echten“ CT-Abbildungsleistungen möglich, sodass diese allenfalls als Kompromiss angesehen werden können.

CT-gestützte „Implantationssoftware“ Durch entsprechende Software kann eine Implantation auf Basis eines CT-Datensatzes simuliert werden. Soll eine CT durchgeführt werden, deren Datensatz zur entsprechenden rechnergestützen Auswertung genutzt wird, ist zwangsläufig eine Kalibrierung des Systems erforderlich. Dazu wird vor der CT-Untersuchung eine Bissschablone erstellt, welche die Okklusionsebene (oder die festgelegte bei Zahnlosigkeit) einstellt und dem Radiologen die Lagerung des Patienten vorgibt. Die schablonenseitige Ebene wird zur transversalen CT-Ebene parallelisiert (Abb. 3.9). Zusätzlich können in die Bissschablone nach dem WachsSetup die zu ersetzenden Zähne mit axial eingesetzten Titanhülsen (alternativ Guttaperchapoints) integriert werden. Sie dienen als positionsspezifische Referenzkörper, die das Knochenlager in ihrer Region vertikal und transversal auswerten lassen. Nachfolgend können sie als Bohrerführung in der umfunktionierten Bohrschablone dienen. Ergeben sich aufgrund der CT-Evaluation Richtungs- und Positionsänderungen für die Implantatund Titanhülsenpositionierung, so erzwingt dies präoperativ die Änderung der Schablone. Durch die Software kann nun an den gewünschten Positionen das Knochenlager berechnet werden. CT-typisch sind hier paraxiale, panoramaartige, transversale und koronare Einstellungen wählbar (Abb. 3.10). Durch eine entsprechende Richtungskorrektur der Referenzkörper scheint die softwareunterstütze Evaluation möglich zu machen, die geplanten Implantate auch in ein lokal begrenztes Knochenlager zu inserieren, ebenso um Implantate am Nervenkanal im Unterkiefer vorbeizusetzen. An dieser Stelle sei jedoch gerade unter Berücksichtigung forensischer Aspekte auf die möglichen Fehlerquellen der Methode hingewiesen: Wenn auch das CT eine Genauigkeit unter 1 mm aufweist, können Richtungskorrekturen der Titanhülsen, Bohrschablonenplatzierung intraoperativ, Ausrichtung der Aufbereitungsinstrumente keinesfalls allein und in der Summation der einzelnen Arbeitsschritte mit der gleichen Genauigkeit durchgeführt werden. Würde die Richtung einer positionierten Hülse geändert, um als Bohrerführung verwendet zu werden, um damit am Nervenkanal vorbeiimplantieren zu können, müsste die korrigierte Richtung zur Genauigkeit in einem erneuten CT mit analoger Auswertung überprüft werden. Hier ergeben sich Probleme im Bezug auf den Strahlenschutz und die anfallenden Kosten im Vergleich zum Nutzen. Dennoch würde auch dies die zahntechnischen und operativen Fehlermöglichkeiten in der Übertragung nicht mi-

Modellanalyse nimieren, die sicherlich nicht in einem Bereich der Genauigkeit der CT-Evaluation allein und vor allem in der Summe rangieren. Computergestütze Implantationsplanung verliert an Genauigkeit bei der Übertragung auf den operativen Situs. Deshalb ist diese nur kritisch und mit anatomischen Kenntnissen der Situation umsetzbar.

Modellanalyse Die Analyse des Knochen- und Weichgewebelagers und die Vorbereitung des Implantatlagers sind notwendig, um Implantationen erfolgreich in prothetisch günstiger Position durchzuführen. Ein unzureichendes Knochenlager ist gekennzeichnet durch das Ausmaß der horizontalen und vertikalen Resorption, durch die Knochenstruktur und die Vitalität des Knochens. Das Weichgewebelager wird neben der Dicke durch das Verhältnis von keratinisierter und beweglicher Schleimhaut bestimmt. Im Hinblick auf die Langzeitprognose wird ein hoher periimplantärer Anteil an keratinisierter Schleimhaut als günstig eingeschätzt. Für eine entzündungsfreie Durchtrittsstelle der Implantate durch die Schleimhautdecke ist neben dem Anteil der keratinisierten Schleimhaut, die Vitalität, die Perfusion und die Regenerationsfähigkeit der Weichgewebestrukturen von Bedeutung. Narbiges Ersatzgewebe nach AlveolarfortsatzDefektfrakturen mit einem Verlust von keratinisierter Gingiva kennzeichnen ein insuffizientes Weichgewebelager. Durch die Erstellung von Planungsmodellen zur eigentlichen Modellanalyse können die zu implantierenden Kieferabschnitte vermessen und der Verlauf des Alveolarfortsatzes unter Berücksichtigung des späteren Zahnersatzes ermittelt werden. Dies erlaubt die Einschätzung der Anzahl der benötigten Implantate im Rahmen des Machbaren und unter Reflexion des geplanten Zahnersatzes. Anhand dieser Planungsmodelle können außerdem die Platzverhältnisse für eine prothetische Neuversorgung besser als in der Mundhöhle beurteilt werden. Weiterhin lässt sich durch die einartikulierten Modelle eine Aussage über die sagittale und vertikale Kieferrelation machen. Durch die zentripetale Resorption im Oberkiefer und die zentrifugale im Unterkiefer kommt es bei fortgeschrittener Atrophie zu einer Veränderung der interalveolären Verbindungslinie, die bisweilen eine biomechanisch günstige Implantation nicht zulässt. Bei notwendiger Augmentation in entsprechenden Kieferabschnitten kann präoperativ über die Modellanalyse und Simulation des geplanten Knochenersatzes die erforderliche Augmentationsmenge bestimmt und je nach Transplantatgröße die Entnahmeregion festgelegt werden. Zur Bestimmung des zu transplantierenden Knochenvolumens ist eine Modellanalyse im Artikulator notwendig.

Abb. 3.9 Der CT-Datensatz wurde mit einer prothesenähnlichen Schablone aufgenommen und dreidimensional rekonstruiert.

Abb. 3.10 Aus den primär zweidimensionalen, axialen Aufnahmen der CT-Diagnostik kann bei Bedarf eine panoramaartige Rekonstruktion eines Unterkieferkorpus erzeugt werden.

Nach dem Aufwachsen des geplanten Zahnersatzes wird das Ausmaß des fehlenden Alveolarfortsatzes bestimmt und in Kunststoff umgesetzt (Abb. 3.11). Dieses Vorgehen in Kombination mit der Schleimhautdickenmessung erlaubt präoperativ eine Information über das benötigte Knochenvolumen zum Aufbau eines Alveolarfortsatzes. Die zu ersetzenden Zähne werden axial durchbohrt. Hierdurch kann die Position der Osteoplastik präoperativ festgelegt und durch eine Knochenanlagerung eine Verbreiterung des Alveolarfortsatzes sowie durch Auflagerung ein Ausgleich der vertikalen Atrophie erreicht werden.

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3 Diagnostik

Abb. 3.11 Im Artikulator kann im Rahmen der Modellanalyse zur Abschätzung des Augmentationsvolumens eine Schablone erstellt werden.

Als Ganzkörper- und Teilkörperszintigraphie ist sie sicher die am häufigsten eingesetzte nuklearmedizinische Untersuchung. Oft dient sie als Screening-Methode zur Suche nach Skelettmetastasen osteoplastischer oder -klastischer Tumorerkrankungen. Als unspezifische Anreicherungen (hot spots) können sie im gesamten Skelettsystem leicht erkannt werden. Zur Sicherung der Diagnose ist jedoch aufgrund der fehlenden Spezifität die Auswertung zusätzlicher Untersuchungen (CT, MRT, konventionelle Röntgenaufnahmen etc.) und klinischer Befunde nötig. Eingesetzt werden 99mTc-markierte Phosphonate als Methylendiphosphonat (MDP), Hydroxymethylendiphosphonat (HMDP) oder Dicarboxydiphosphonat (DPD). Hauptsächlich indiziert ist die Szintigraphie bei Karzinomen mit bevorzugtem Skelettbefall (z. B. Prostatakarzinom), bei Karzinomen, Sarkomen, malignen Lymphomen, klinischen und röntgenologischen Knochenbefunden und Osteosarkomen.

MERKE

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Modellanalyse: •Festlegung einer Augmentation (Volumen, Lokalisation) •Notwendigkeit orthognathchirurgischer Eingriffe (Kieferrelation) •Bestimmung Implantatposition im Hinblick prothetischer Lösung •Augmentation.

Skelettszintigraphie: •unspezifische Suche nach Metastasen •Funktionszustand nach entzündlichen Erkrankungen (z. B. Osteomyelitis).

Weitere Planungsunterlagen Über die beschriebene radiologische Diagnostik, klinische Untersuchung und Planungsmodelle hinausgehende Planungsunterlagen werden durch den individuell geprägten Fall erforderlich, bleiben aber sicher sehr seltenen Ausnahmen vorbehalten und seien deshalb nur der Vollständigkeit halber zur Standarddiagnostik aufgeführt.

Szintigraphie Die Skelettszintigraphie stellt eine höchst sensitive Methode zum Nachweis pathologischer Knochenveränderungen dar. Hierdurch kann sie genutzt werden zur präimplantologischen Abklärung pathologischer Veränderungen am Knochen. Für die Implantologie ist die Möglichkeit interessant, Aufschluss über den Funktionszustand des Implantatlagers durch die Bestimmung des Knochenstoffwechsels zu gewinnen (Abb. 3.12). Dies kann indiziert sein bei Zustand nach Frakturen und/oder Verdacht auf Pseudoarthrosebildung, Zustand nach Radiatio und/oder Rekonstruktion einzelner Kieferabschnitte nach Tumorresektion.

Magnetresonanztomographie Die Stärken der MRT liegen in der differenzierten Weichteildiagnostik, die bereits ohne Kontrastmittelgabe hohe Aussagekraft erreicht. Bei der Darstellung in unterschiedlichen Graustufen (ähnlich dem CT) muss die Korrelation des Protonengehalts des untersuchten Gewebes mit der Helligkeit des Grauwertes bedacht werden: • Gewebe mit hohem Wasser- oder Protonengehalt werden weiß abgebildet (Fettgewebe). • Protonenarme Regionen erscheinen schwarz oder dunkelgrau (luftgefüllte Räume wie Nasennebenhöhlen, Kortikalis, Zähne). • Markhaltige spongiöse Knochenhöhlräume werden dagegen heller dargestellt. Deshalb wird der Kernspintomographie gerade in der Frühdiagnostik der Osteomyelitis eine hohe Sensitivität zugeordnet. Durch die entzündlich bedingte Hyperämie wird der spongiöse Knochen oder das Knochenmark heller. Bei fortgeschrittenem Stadium mit avaskulärer Knochennekrose oder Sequestrierung ergibt sich entsprechend ein Signalrückgang. Der Discus articularis hat eine niedrige Signalintensität in SE-Sequenzen. Ohne Anwendung von Kontrastmitteln kann er in der MRT auf korrekte Lage und/oder degenerative Veränderungen bei geöffnetem und geschlossenem Mund untersucht werden (Abb. 3.13). Für die implantologische Fragestellung ist bei möglicher Diskusluxation

Weitere Planungsunterlagen

Abb. 3.12

Die Skelettszintigraphie ist eine sensitive Methode zur Darstellung erhöhter Knochenstoffwechselaktivität.

entscheidend, diese degenerativen Veränderungen nachzuweisen oder auszuschließen und eine entsprechende kausale oder kaufunktionelle Therapie der implantologischen Planung voranzustellen. Für die Implantologie bedeutet das, dass eine MRT als Zusatzdiagnostik bei Verdacht auf degenerativen Veränderungen oder Luxationen des Discus articularis oder bestehender Osteomyelitis durchaus indiziert ist. Bei positivem Befund ist die Sanierung des vordergründigen Krankheitsbildes vor einer weiteren Implantatplanung obligat. Als primäre Diagnostik in der Implantologie/Augmentationsplanung kann die MRT nicht angesehen werden. Knöcherne Strukturen lassen sich aufgrund der Protonenarmut schlecht darstellen, die CT und die konventionelle Röntgendiagnostik ist hier überlegen. Die MRT hat hier den Stellenwert des Erfassens und des Ausschlusses von Begleiterkrankungen, die einen implantologischen Zahnersatz ausschließen oder therapeutisch in den Hintergrund treten lassen.

MERKE

MRT: •Diskusluxation •Darstellung Weichgewebe (Tumordiagnostik) •Osteomyelitis.

Abb. 3.13 Die Magnetresonanztomographie wird insbesondere zur Beurteilung entzündlicher Vorgänge im Bereich knöcherner Strukturen eingesetzt. Die Kontrastmittelanreicherung auf der linken Unterkieferseite korreliert mit dem klinischen Bild einer Osteomyelitis (Pfeil).

57

58

3 Diagnostik

Angiographie Die Darstellung von Gefäßen als präimplantologische Planung bleibt Fällen vorbehalten, bei denen einzelne Kieferabschnitte durch mikrovaskulär reanastomosierte Knochentransplantate (Fibula, Skapula) rekonstruiert werden müssen, bevor an eine kaufunktionelle Rehabilitaion gedacht werden kann. Die Angiographie trägt Informationsmaterial über die Durchblutung eines Gebiets, das durch das entsprechend dargestellte Gefäß versorgt wird. Standardmäßig wird heute eine digitale Subtraktionsangiographie (DSA) durchgeführt, bei denen nach Abzug einer Leeraufnahme, das reine Gefäßsystem auf Röntgenaufnahme oder Bildschirm visualisiert wird (Abb. 3.14). Neben der Durchblutung der Spenderregion eines Transplantats ist auch diejenige der Empfängerseite (Halsgefäße) interessant, da oftmals beim betreffenden Patientengut (Karzinompatienten) durch die Voroperation(en) und Bestrahlungen mit einer reduzierten Vaskularisation zu rechnen ist. Vor der Planung eines Fibulatransplantats zur knöchernen Unterkieferrekonstruktion ist die „Dreifach-Gefäßversorgung“ aus A. tibialis anterior und posterior sowie A. fibularis sicherzustellen, da bei stenosierenden Gefäßprozessen im Rahmen einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) die Resektion eines Gefäßes mit Fibulatransplantat die Amputation der Gliedmaße aufgrund der konsekutiven Minderperfusion bedingen kann.

Abb. 3.14 Die Angiographie spielt zur Diagnostik im Kopf-HalsBereich besonders dann eine Rolle, wenn zur Kieferrekonstruktion mikrovaskulär reanastomosierte Knochen- und Weichgewebetransplantate eingesetzt werden sollen.

MERKE

Angiographie: •Gefäßdarstellung präoperativ bei mikrovaskulärem Knochenersatz •gefäßreiche Tumorerkrankungen.

Intraoperativer Befund Wie im Abschnitt Radiologische Diagnostik dargestellt, kann röntgenologisch die Knochenqualität über den Mineralisationsgrad nur unzureichend abgeschätzt werden. Die Bestimmung der Houndsfield-Einheiten durch die CT lässt Rückschlüsse auf die intraoperativ zu erreichende Primärstabilität zu, jedoch nicht auf den Langzeiterfolg. Der intraoperative Befund bzw. klinische Eindruck am Implantationsort ergänzt den klinischen Befund und gibt Aufschluss hinsichtlich der Knochenqualität und -vitalität. Das Knochenlager wurde unter Berücksichtigung des Resorptionsgrades und der Knochenstruktur klassifiziert. Der Einteilung der Knochenstruktur liegt eine Beschreibung der Knochendichte von spongiösem und kortikalem Knochen sowie der Verteilung von Spongiosa und Kortikalis zugrunde (Tabelle 3.1). Hinsichtlich der Knochenstruktur gilt, dass sowohl ein aufgelockerter spongiöser Knochen als auch ein kompakter, ausschließlich aus Kortikalis bestehender Knochen ungünstige Voraussetzungen für eine knöcherne Einheilung von Implantaten darstellt. Für die knöcherne Implantateinheilung scheint vielmehr die Vitalität des Knochens als die Festigkeit des Knochens (röntgenologisch abgeschätzt über Opazität = Mineralisationsgrad) entscheidend zu sein. Über die 1. Bohrung kann reflektiv die Beschaffenheit des Knochens abgeschätzt werden und so die Art und Weise der weiteren Implantatbettpräparation bestimmt werden: z. B. Kondensationstechnik bei spongiösem Knochen, niedrigere Drehzahl und erhöhte Kühlflüssigkeitszufuhr bei kompaktem Knochen (Tabelle 3.1). Informationen über die Knochenbeschaffenheit gibt in 1. Linie der Bohrwiderstand. Bei sehr hartem Knochenlager erscheint der Bohrer eher stumpf und lässt nur unter höherem Druck die Präparation des Implantatlagers zu, während der weiche, spongiöse Knochen dem Bohrer unter leichtem Druck und ohne Widerstand nachgibt. Einen weiteren Aspekt zur Beurteilung der Härte des Knochenlagers kann man durch qualitative Messung des Klopfschalls (Perkussion) gewinnen: die akustische Qualität reicht von dumpf (hart – kortikal) bis hohl (weich – spongiös). Nach Aufbereitung des Implantatlagers erkennt man manuell den erforderlichen Eindrehwiderstand bei der Insertion oder kann über die Ablesung des Drehmoments am Motor Rückschlüsse auf die Lagerfestigkeit gewinnen.

Postoperative und Follow-up-Diagnostik Tabelle 3.1 Knochenqualitätsklassen nach Misch 1990 sowie nach Lekholm u. Zarb 1985

Klasse

Charakteristikum

Klinische Hinweise

D1 [1]

dichte Kompakta

gute Primärstabilität, große Implantat-Knochen-Kontaktfläche reduzierte Blutversorgung, mitunter geringes vertikales Knochenangebot, Implantatbettpräparation schwierig: längere Einheilzeit

D2 [2]

dichte poröse Kompakta, engmaschige Spongiosa

gute Primärstabilität und Blutversorgung

D3 [3]

dünne poröse Kompakta, weitmaschige Spongiosa

gute Blutversorgung; schwierige Implantatbettpräparation, spongiöser Knochen, eingeschränkte Knochen-Implantat-Kontaktfläche: Verwendung von Implantaten mit spezifisch vergrößerter Oberfläche, ggf. erhöhte Implantatzahl, Knochenkondensation

D4 [4]

weitmaschige Spongiosa

geringe Primärstabilität, eingeschränkte Knochen-Implantat-Kontaktfläche: Verwendung von Implantaten mit spezifisch vergrößerter Oberfläche, ggf. erhöhte Implantatzahl, Knochenkondensation

Nach Implantatinsertion ermöglicht die Resonanzfrequenzanalyse (RFA) den Implantat-Knochen-Verbund quantitativ zu erfassen. Nach Aufbringung systemspezifischer Applikatoren in dem Innengewinde der Implantate wird der sog. IRF Wert ermittelt. Dieser ist abhängig von der Festigkeit des Implantat-Knochen-Verbunds. Die entsprechenden Resonanzfrequenzwerte korrelieren direkt proportional mit der Festigkeit. So werden Werte von ca. 10–40 kHz bei einer entsprechenden Knochenqualität D4 (4) bis D1 (1) erwartet. Nicht zuletzt kann rein klinisch die nach Insertion erwartete Primärstabilität überprüft werden und bei der anschließenden Freilegungsoperation die entsprechende Sekundärstabilität.

Nicht zuletzt darf die postoperative Aufnahme bei eventuellen forensischen Fragestellungen als lückenlose Befunddokumentation in Zukunft nicht außer Acht gelassen werden.

Postoperative und Follow-up-Diagnostik

Bei den entsprechenden Recallterminen wird neben dem klinischen Zahn-/Implantatbefund (Zahnstatus) und den Taschentiefen die Röntgenaufnahme zur Bewertung der periimplantären Knochenresorption herangezogen. Lässt man spezielle Fragestellungen außer Acht, so dominiert eindeutig der Zahnfilm durch seine Abbildungsleistung in dieser Anwendung. An ihm lässt sich die knöcherne Resorption nahezu metrisch analysieren, wenn man als Korrelat die systemspezifisch unterschiedlich gestalteten Gewindegänge abzählt, die keine knöcherne Begrenzung zeigen. Als Übersichtsaufnahme ist das OPT sicher valide für den unauffälligen Recall. Der Zahnfilm wird in Abhängigkeit von der aufgefallenen Pathologie der einzelnen Implantatregion zusätzlich veranlasst.

Postoperative Röntgenkontrolle Zur Bewertung der erfolgreichen Implantatinsertion unter Berücksichtigung der gewünschten Position und Inklination des Implantats gemäß der präoperativen Planung ist direkt postoperativ eine Röntgenkontrolle vorzunehmen: • Die Veranlassung eines OPT ist in den meisten Fällen das Mittel der Wahl, um eine Übersicht der Implantate mit Bezug zur Restbezahnung zu erhalten wie auch eine Kontrolle hinsichtlich benachbarter Strukturen zu gewährleisten: Kieferhöhle, N. alveolaris inferior, Foramen mentale, Nachbarzahnwurzeln etc. • Bei Einzelzahnimplantaten ist der entsprechende Zahnfilm ausreichend, es ist lediglich darauf zu achten, dass eine weitgehende apikale Projektion verwirklicht ist.

Freilegung Die postoperative Röntgenaufnahme ist nach einer Freilegungsoperation zur Kontrolle des passgenauen, bündigen Sitzes der Distanzhülsen auf den Implantaten erforderlich. Auch hier ist das OPT, bei Einzelzahnimplantaten auch der Zahnfilm zu empfehlen.

Nach Eingliederung des Zahnersatzes – Recall

59

Knochenersatzmaterialien J. Wiltfang

4 Einleitung 61 Fallbeispiel 1 61 Fallbeispiel 2 67 Einteilung der Knochenersatzmaterialien 70 Allogener Knochenersatz 70 Xenogener Knochenersatz 70 Fallbeispiel 3 71

Alloplastik – alloplastisches Transplantat 73 Fallbeispiel 4 74 Biologische Aktivierung durch Wachstumsfaktoren 77 Forensische Eckdaten 77 Fazit für die Praxis 78

Einleitung

Einleitung

MERKE

Das ideale Transplantatmaterial für den Knochenersatz ist durch 4 Merkmale gekennzeichnet: • Osseointegration: Fähigkeit zur direkten chemischen Bindung des Transplantats zum umgebenen Knochen ohne Bildung einer bindegewebigen Trennschicht • Osteogenese: Fähigkeit der im Transplantat überlebenden Osteoblasten, Knochen zu bilden • Osteokonduktion: das eingebrachte Transplantat dient als osteokonduktive Leitstruktur zum Einsprossen von Gefäßen aus dem angrenzenden Knochenlager; neu gebildeter Knochen lagert sich dem transplantierten Knochenhartgewebe auf • Osteoinduktion: unter dem Einfluss von Knochenmatrixproteinen (wachstumsinduzierenden Faktoren, z. B. bone morphogenetic proteins, BMPs) differenzieren sich pluripotente Mechenchymzellen, die mit den einsprossenden Gefäßen in das Knochentransplantat gelangen, zu Knorpel bzw. Knochen bildenden Zellen.

Der patienteneigene autogene Knochen weist osseointegrativen, osteogenetischen, osteoinduktiven und osteokonduktiven Eigenschaften auf und ist daher das ideale Transplantatmaterial.

Nur das autogene Transplantat erfüllt diese Anforderungen. Wenn auch nur wenige reife Osteoblasten die Transplantation überleben, so überstehen Vorläuferzellen der Osteoblasten den Vorgang der Transplantation. Von diesen geht die osteogene Wirkung aus. Eine Limitierung erfährt das autogene Transplantat durch die verlängerte Operationszeit, die eingeschränkte Verfügbarkeit und die Donormorbidität durch die Entnahme. So wird über chronische Schmerzen, Gehstörungen, Blutverlust und Gefühlsstörungen im Operationsgebiet nach Entnahme von Beckenkammtransplantaten berichtet. Die Vorteile und Nachteile der verschiedenen intra- und extraoralen Donorregionen wurden bereits behandelt. Knochenersatzmaterialien können die Eigenschaften autogener Transplantat bislang nicht vollständig nachbilden, haben sich jedoch insbesondere im Rahmen der Sinusbodenelevation und lokal augmentativer Maßnahmen bewährt.

FALLBEISPIEL 1

a

b Abb. 4.1 a, b Bei der 67-Jährigen ist die prothetische Versorgung im Oberkiefer bei Zustand nach Insertion von Blattimplantaten vor 18 Jahren nicht mehr kaufunktionell belastbar.

61

62

4 Knochenersatzmaterialien

a

b Abb. 4.2 a, b Die klinische Ausgangsituation zeigt im anterioren Oberkiefer nichterhaltungswürdige, partiell freiliegende Blattimplantate und einen Zahnhals mit kariöser Läsion in Regio 21. Abb. 4.3 Die Panoramaschichtaufnahme stellt einen ausgeprägten Knochenabbau an den Blattimplantaten im Bereich des anterioren Oberkiefers dar. Die Zähne 13 und 21 weisen ebenfalls einen Knochenabbau auf, der bis zur Wurzelspitze reicht. Die Blattimplantate im Unterkiefer sind radiologisch reizlos knöchern eingeheilt.

a

b Abb. 4.4 a, b Klinische Situation nach Entfernung der Oberkieferimplantate und der Restbezahnung. Im Vergleich zu Abb. 4.1 a, b Oberlippe deutlich zurückgefallen.

ist die

Einleitung Abb. 4.5 Zahnloser Oberkiefer 2 Monate nach Entfernung der Blattimplantate und der Restbezahnung.

Abb. 4.6 Die Panoramaschichtaufnahme zeigt die ausgeprägte Oberkieferatrophie.

Abb. 4.7 Die intraoperative Situation zeigt die entzündlich bedingte Kieferatrophie im Bereich des anterioren Oberkiefers.

Abb. 4.8 Die linke Kieferhöhle ist für die Sinusbodenaugmentation vorbereitet.

63

64

4 Knochenersatzmaterialien

Abb. 4.9 Knochenentnahme vom dorsalen Beckenkamm: Zur Knochenentnahme wird nach dem Hautschnitt und dem Durchtrennen des subkutanen Fettgewebes zunächst der M. glutaeus maximus dargestellt.

Abb. 4.10 Knochenentnahme vom dorsalen Beckenkamm: Nach Abheben des Periosts liegt die Tabula externa der posterioren Beckenschaufel frei.

Abb. 4.11 Knochenentnahme vom dorsalen Beckenkamm: Mit der oszillierenden Säge werden Knochenblöcke osteotomiert.

Abb. 4.12 a, b Knochenentnahme vom dorsalen Beckenkamm: Mit dem Meißel wird ein monokortikospongiöser Knochenspan aus dem posterioren Beckenkamm herausgelöst (a). Der Block ist 1,5 cm breit und 4 cm lang (b).

a

b

Einleitung

a

b Abb. 4.13 a, b Knochenentnahme vom dorsalen Beckenkamm: Nach dem Herauslösen der Knochenblöcke kann zusätzlich Spongiosa entnommen werden.

Abb. 4.14 Der anteriore Oberkieferbereich wird mit monokortikalen Beckenkammspänen augmentiert, die jeweils mit 2 Osteosyntheseschrauben stabil am ortsständigen Knochen fixiert sind. Die Spongiosachips, die im distalen Bereich des rechten Oberkiefers sichtbar sind, dienen dort zur Sinusbodenaugmentation.

Abb. 4.15 Die Panoramaschichtaufnahme stellt die 4 Osteosyntheseschrauben dar, mit denen die Knochenblöcke am Oberkiefer fixiert wurden. Zusätzlich ist die beidseitige Sinusbodenaugmentation erkennbar. Die Röntgenopazität des Knochens, der zur Augmentation verwendet wurde, ist nicht ausgeprägt und weist auf die begrenzte Knochendichte der Beckenknochentransplantate hin. Die halbkreisähnliche, fadenförmige Verschattung in der oberen Bildhälfte korreliert mit einer Ernährungssonde, welche die Patientin bis zum 3. postoperativen Tag trägt.

Abb. 4.16 Drei Monate nach der Augmentation zeigen sich Resorptions- und Remodellierungsvorgänge, die sich insbesondere in der Abrundung der zuvor bestehenden Knochenkanten äußern.

65

66

4 Knochenersatzmaterialien Abb. 4.17 Panoramaschichtaufnahme zur Kontrolle der Implantatinsertion 3 Monate nach Knochenaugmentation.

a

b Abb. 4.18 a, b

Nach 5 Monaten Einheilzeit erfolgt die prothetische Versorgung der Implantate, die alle stabil knöchern eingeheilt sind.

Abb. 4.19 Direkt nach Eingliederung der prothetischen Versorgung wird die knöcherne Situation nochmals mithilfe einer Panoramaschichtaufnahme dokumentiert.

Einleitung

a

b Abb. 4.20 a, b Wie die klinischen Bilder zum Behandlungsabschluss belegen, ist die Oberlippe der Patientin in einer für ein harmonisches Profil korrekten Lage eingestellt worden.

FALLBEISPIEL 2

Abb. 4.22 Detail aus einer Panoramaschichtaufnahme: Das Knochenangebot in der Vertikalen ist für die Implantatinsertion in Regio 12 und 22 ausreichend.

Abb. 4.21 Die Patientin weist eine Nichtanlage der Zähne 12 und 22 auf. Die Lücken werden kieferorthopädisch offen gehalten.

67

68

4 Knochenersatzmaterialien

Abb. 4.23 Bei der Implantatinsertion zeigt sich in Regio 22 vestibulär ein Knochendefekt, der das Freiliegen mehrerer Gewindegänge des Implantats bewirkt. Die Augmentation erfolgt mit retromolarem Knochen vom Unterkiefer.

Abb. 4.27 Der in der Knochenmühle partikulierte Knochen wird dem Implantat vestibulär angelagert.

Abb. 4.24 Retromolare Knochenentnahme: Nach Heben eines Mukoperiostlappens kann der retromolare Bereich zur Knochenentnahme dargestellt werden.

Abb. 4.25 Retromolare Knochenentnahme: Mit einer Trepanfräse wird das Knochentransplantat in der gewünschten Größe umschnitten. Wegen der balkonartigen Geometrie des retromolaren Unterkieferbereichs wird zum Schutz des GefäßNerven-Bündels ein Raspatorium im lingualen Bereich eingeführt. Die Tiefe der Fräsung erfolgt in Abhängigkeit von der präoperativ vorgenommen metrischen Analyse der Knochenhöhe über dem GefäßNerven-Kanal.

Abb. 4.26 Nach dem Heben des Transplantats verbleibt ein vierwandiger Knochendefekt.

Einleitung

a Abb. 4.28 Der augmentierte Bereich wird mit einer Membran (BioGide, Fa. Geistlich, Wolhusen, Schweiz) abgedeckt.

Abb. 4.29 Fünf Monate nach dem Einbringen der Implantate erfolgt ihre Freilegung.

b Abb. 4.31 a, b Zahnfilmaufnahmen Regio 12 und 22: Der periimplantäre Knochen zeigt 1 Jahr nach Eingliederung der endgültigen implantatprothetischen Versorgung unauffällige Verhältnisse.

Abb. 4.30 Ein Jahr nach dem Eingliedern der endgültigen implantatprothetischen Versorgung in Regio 12 und 22 zeigen sich unauffällige periimplantäre Weichgewebeverhältnisse.

69

70

4 Knochenersatzmaterialien

Einteilung der Knochenersatzmaterialien Allogene, xenogene und alloplastische Knochenersatzmaterialien werden unterschieden. Nach ihrer Wirkungsweise im Gewebe werden weiterhin osteoinduktive und osteokonduktive Materialien differenziert.

MERKE

Osteokonduktiv wirksame Knochenersatzmaterialien dienen als Leitschiene für den umgebenen Knochen.

Der Lagerknochen regeneriert den Defekt und lagert sich dem permanenten Ersatzmaterial auf oder ersetzt das degradierbare Material.

MERKE

Osteoinduktive Knochenersatzmaterialien bewirken eine echte Knochenneubildung, d. h. eine Osteoneogenese.

Dies erfolgt unabhängig vom umgebenen Lagerknochen, z. B. ektop in der Muskulatur oder Fettgewebe. Ein osteoinduktiver Effekt wird durch den Einfluss von Knochenmatrixproteinen z. B. auf pluripotente Mesenchymzellen hervorgerufen. Unter der Einwirkung dieser wachstuminduzierenden Proteine differenzieren sich die pluripotenten Mesenchymzellen zu Knorpel bzw. Knochen bildenden Zellen.

Allogener Knochenersatz Beim allogenen Transplantat sind Spender (Mensch) und Empfänger (Mensch) genetisch nicht identisch, gehören aber der gleichen Spezies an. Komplikationen in Zusammenhang mit allogenen Transplantaten können Frakturen, Pseudarthrosen und Infektionen sein.

MERKE

Bei Verwendung allogenen Knochens beträgt das Infektionsrisiko am Ort der Einpflanzung bis zu 20%. Zusätzlich besteht ein Infektionsrisiko durch Erregertransfer vom Donor auf den Empfänger.

Beschrieben wurde die Übertragung von HIV-1 von einem seronegativem Spender.

Allogener Knochen kann durch Einfrieren bei minus 70°C lyophilisiert werden. Unter Lyophilisierung wird die Konservierung labiler biologischer Substanz durch Einfrierung und anschließende Entwässerung unter Hochvakuumbedingungen verstanden. Das Material verliert durch diese Aufbereitung die antigenen Eigenschaften der Zellmembran, wodurch das immunologische Sensibilitätsrisiko sinkt. Das lyophilisierte Material kann bei Raumtemperatur steril aufbewahrt werden. Wird allogener Knochen zusätzlich autoklaviert, so geht die bei ausschließlicher Tiefgefrierung noch nachweisbare osteoinduktive Potenz verloren. Der Einbau lyophilisierten Knochens erfolgt über Osteoklasie, d. h. Abbau mithilfe von Osteoklasten mit nachfolgendem Aufbau über Knorpelgewebe oder Faserknochen zum zunächst ungeordneten Knochen bis zu dessen endgültiger trajektoriell-funktioneller Transformation in geordneten Lamellenknochen. Vorteile der Alloplastik sind die Verfügbarkeit sowie die fehlende Donormorbidität. Vorwiegend werden Alloplastiken in der Unfallchirurgie und Orthopädie bei der Versorgung langstreckiger Defekte eingesetzt. Wegen des nicht auszuschließenden Infektionsrisikos spielen allogene Knochentransplantate Im Rahmen der Behandlung der Alveolarfortsatzatrophie eine untergeordnete Rolle.

Xenogener Knochenersatz MERKE

Xenogene Knochenersatzmaterialien stammen von anderen Spezies (z. B. Rind).

Die Nutzbarkeit xenogener Materialien, z. B. von bovinem Knochen als Knochenersatzmaterial (Fallbeispiel 3), wird durch die Reduzierung immunologischer Risiken mitbestimmt. Für die Brauchbarkeit dieser Materialien spielen die natürlich vorgegebenen interkonnektierenden Hohlräume eine wichtige Rolle, damit vom Lagerknochen ausgehend Osteoblasten auf der Spur einsprossender Gefäße in das Material eindringen und dieses durchwachsen können. Strittig ist die osteoklastische Resorbierbarkeit dieser Materialien. In tierexperimentellen Arbeiten wurden hierzu gegensätzliche Ergebnisse erzielt, da teilweise keine Resorption nachweisbar und in anderen Untersuchungen zumindest Osteoklasten auf der Oberfläche gefunden wurden. Die Art der Vorbehandlung des xenogenen Ausgangsmaterials bestimmt darüber, welche der Charakteristika des idealen Knochentransplantats (Osseointegration, -genese, -konduktion, -induktion) erhalten bleiben: • Nach starker thermischer Vorbehandlung xenogenen Knochens bleibt Hydroxylapatitkeramik als mineralisches Grundgerüst zurück. Da keine biologisch aktiven

Einteilung der Knochenersatzmaterialien Komponenten diesen Herstellungsprozess überstehen, sind die Materialien ausschließlich osseointegrativ und osteokonduktiv wirksam. Osteogenese und Osteoinduktion können diese Materialien nicht leisten. Vorteil dieses Herstellungsverfahrens ist das fehlende Infektionsrisiko. Nachteil dieser klassischen Hydroxylapatitkeramiken ist das fehlende Remodeling, da das Material nicht an den ständig ablaufenden resorptiven und appositionellen Prozessen teilnehmen kann. Es wirkt somit als funktioneller Fremdkörper. Die der Schleimhaut benachbarten Bereiche werden nicht vollständig durchbaut, sodass weiterhin in diesen Bereichen eine chronische Fremdkörperreaktion resultieren kann.

• Mit einer chemischen Vorbehandlung, z. B. durch Demineralisierung, wird versucht, die biologisch aktiven Komponenten des z. B. bovinen Knochens zu erhalten. Neben Osseointegration und Osteokonduktion können insbesondere demineralisierte Knochenersatzmaterialien eine osteoinduktive Wirkungskomponente im ersatzstarken Lager aufweisen. Nachteil der demineralisierten Produkte ist die fehlende Raumhaltefunktion aufgrund einer watteähnlichen Konsistenz, postoperative Schwellungen aufgrund des Fremdproteinanteils und die prinzipielle Möglichkeit der Infektionsübertragung speziestypischer Erreger.

FALLBEISPIEL 3 Abb. 4.32 Panoramaschichtaufnahme: Vor der Implantatinsertion im Oberkiefer ist eine Zahnsanierung erforderlich.

a

b

c

Abb. 4.33 a–c Die Implantatinsertion wird mit einer Sinusbodenaugmentation kombiniert. Bei der Darstellung des Alveolarfortsatzes zeigen sich zusätzliche krestale knöcherne Defekte (a), die mit einem xenogenen Knochenersatzmaterial (BioOss, Fa. Geistlich, Wolhusen, Schweiz) gefüllt werden (b). Die Abdeckung erfolgt mit einem Titanmesh (c).

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72

4 Knochenersatzmaterialien

a

b Abb. 4.34 a–c Auf der Gegenseite wird im linken Oberkiefer eine simultane Vorgehensweise gewählt.

c

Abb. 4.35 Panoramaschichtaufnahme nach Aufbau des Oberkiefers und simultaner Implantation: Neben den Implantaten sind im Oberkiefer Titanschrauben zu erkennen, die das Titanmesh in seiner Position fixieren.

Abb. 4.36 Nach 6 postoperativen Monaten kann die endgültige Suprakonstruktion eingegliedert werden.

Einteilung der Knochenersatzmaterialien

a

b Abb. 4.37

Die periimplantäre Gingiva erscheint im Oberkiefer-Seitenzahnbereich beidseits reizlos.

Abb. 4.38 Die abschließende Panoramaschichtaufnahme zeigt keine krestalen Knochenresorptionen an den Implantaten im Oberkiefer.

Alloplastik – alloplastisches Transplantat Der Ersatz körpereigenen Gewebes durch künstlich hergestellte Materialien wird als Alloplastik bezeichnet. (Das alloplastische Transplantat wurde früher allogen genannt.) Synthetische Knochenersatzmaterialien (Tab. 4.1, S. 76) rufen keine Abstoßungsreaktionen, gelegentlich jedoch Abgrenzungsreaktionen hervor.

MERKE

Synthetische Knochenersatzmaterialien weisen lediglich 2 der 4 Charakteristika des idealen Knochentransplantats auf. Sie sind osseointegrativ und osteokonduktiv wirksam. Neben den unterschiedlichen Ausgangsmaterialien werden permanente und degradierbare synthetische Materialien unterschieden.

Neben den langfristig formstabilen, nicht resorbierbaren Knochenersatzmaterialien, z. B. Hydroxylapatit, gibt es degradierbare, die als temporäre Platzhalter dienen und durch neu gebildeten Knochen substituiert werden.

Permanente alloplastische osteokonduktive Knochenersatzmaterialien Synthetische Hydroxylapatitkeramiken [Ca10 (PO4)6 (OH)2] sind druckstabil und werden kaum resorbiert, die Materialien sind osseointegrativ und osteokonduktiv wirksam. Nach Verwendung von Hydroxylapatitkeramik als Knochenersatzmaterial bilden die von Osteoblasten synthetisierten Kollagenfasern zunächst eine Kontaktzone zwischen der calciumhaltigen Hydroxylapatitoberfläche und den Knochen bildenden Zellen. Diese Grenzschicht zwischen Calciumphosphatmaterial und der Matrix des sich neu bildenden Knochens weist Glucosaminoglykane auf, die in der „Grund-“ oder „Zementsubstanz“ des natürlichen Knochens vorkommen. Die mineralische Phase, die sich auf Hydroxylapatit ablagert, entspricht als Carbonat dem Knochenapatit und unterscheidet sich von der primären carbonatfreien synthetischen Hydroxylapatitform. Diese Form des Einheilungsvorgangs gilt für synthetische und xenogene Hydroxylapatitkeramiken. Vorteil dieses Herstellungsverfahrens ist das fehlende Infektionsrisiko. Nachteil dieser Materialien ist das fehlende Remodeling, da das Material nicht an den ständig ablaufenden resorptiven und appositionellen Prozessen teil-

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4 Knochenersatzmaterialien nehmen kann. Es wirkt somit als funktioneller Fremdkörper. Die der Schleimhaut benachbarten Bereiche werden nicht vollständig durchbaut, sodass eine chronische Fremdkörperreaktion resultieren kann.

MERKE

Synthetische Hydroxylapatitkeramiken [Ca10 (PO4)6 (OH)2] sind druckstabil und werden kaum resorbiert, die Materialien sind osseointegrativ und osteokonduktiv wirksam.

Degradierbare alloplastische osteokonduktive Knochenersatzmaterialien Degradierbare osteokonduktive Knochenersatzmaterialien bestehen aus der a- und b-Phase des Tricalciumphosphats, aus nanopartikulären Hydroxylapatitkeramiken, aus bioaktiven Gläsern und Kunststoffen auf der Basis der a-Hydroxysäure. Die heute zur Verfügung stehenden Tricalciumphosphatkeramiken [Ca3 (P04)2] sind phasenrein, d. h. bestehen zu > 99,6% aus Tricalciumphosphat. Im Gegensatz zu Hydroxylapatitkeramiken sind Tricalciumphosphatkeramiken weniger druckfest. Die Tricalciumphosphatkeramiken werden synthetisch hergestellt und sind in der Regel als Granulat verfügbar (Fallbeispiel 4). Sie weisen eine Mikro- und Makroporosität auf, sind osteokonduktiv wirksam und resorbierbar. Die a-Phase stellt die sog. Hochtemperaturphase dar und gilt aufgrund der Gitteranalogie zum Hydroxylapatit

FALLBEISPIEL 4 Abb. 4.39 Nach Verlust der OberkieferSeitenzähne beidseits besteht in diesem Bereich ein vertikales Knochendefizit, das durch eine Sinusbodenaugmentation kompensiert werden soll.

Abb. 4.40 Die Präparation für die Sinusbodenelevation erfolgt nach der Fenstertechnik. Dazu wird zunächst ein Knochendeckel im Bereich der fazialen Kieferhöhlenwand umschnitten.

Abb. 4.41 Nach Elevation der Kieferhöhlenschleimhaut kann der Knochendeckel in den Sinus verlagert werden.

Einteilung der Knochenersatzmaterialien als metastabil. Die Niedrigtemperaturphase wird als bTricalciumphosphat bezeichnet. Tricalciumphosphatkeramiken sind zurzeit lediglich in Granulat- und nicht in Blockform erhältlich. In einer vergleichenden Untersuchung im „critical size defect“ des Schweins konnte gezeigt werden, dass die Materialien degradierbar sind. Es findet ein vorwiegend physikochemischer Auflösungsprozess und keine zellulär vermittelte Degradation statt. Die chemisch-physikalische Auflösung von Tricalciumphosphat erfolgt so rasch, dass an der sich auflösenden Oberfläche keine Proteinabsorption und Zellanlagerung, also keine biologische Apatitablagerung und sekundäre Knochenbildung stattfinden kann. Der sich neu bildende Knochen ist geflechtartig und orientiert sich im weiteren Verlauf des Umbaus, im Gegensatz zu den permanenten Keramiken, an funktionellen Anforderungen. Ein funktionsorientierter Umbau ist somit möglich. Im Vergleich zur b-Tricalciumphosphatkeramik degradiert die a-Phase protrahierter. Nanopartikuläre Hydroxylapatit-(HA-)Keramiken weisen eine sehr geringe Partikelgröße von 18 nm auf. Das Material wird synthetisch hergestellt und ist als Paste verfügbar. Die hohe Löslichkeit des Produkts beträgt 2,6 mg HA/ 100 g H2O. Auf der Basis der a-Hydroxysäure werden verschiedene Kunststoffe als Knochenersatzmaterial bzw. als Träger für die Gewebezüchtung verwendet. Das Polydioxanon wird synthetisch hergestellt und ist als poröser Schwamm verfügbar. Das Material wird innerhalb von 30–40 Wochen degradiert.

Die Invertgläser werden ebenfalls synthetisch hergestellt und weisen Granulatgrößen zwischen 300 und 350 µm auf. Die Glaskeramiken bestehen aus teilweise löslichem Silikatglas, das Calcium und Phosphat enthält. Auch diese Materialien werden innerhalb von 30–40 Wochen degradiert. Da Glaskeramiken begrenzt mechanisch belastbar sind und nur bei bestimmten Zusammensetzungen zur direkten Knochenbindung fähig sind, haben Invertgläser heute klinisch nur eine untergeordnete Bedeutung.

Abb. 4.42 Die Sinusbodenaugmentation wird mit b-Tricalciumphosphat (Cerasorb, Fa. Curasan, Kleinostheim) vorgenommen.

Abb. 4.43 Die Bereiche der Sinusbodenaugmentation können in der Panoramaschichtaufnahme im Vergleich zur Voraufnahme nachvollzogen werden. Die nichterhaltungsfähige Restbezahnung im Oberkiefer verbleibt zunächst zur Verankerung der provisorischen Prothese.

Abb. 4.44 Panoramaschichtaufnahme: 4 Monate nach Sinusbodenelevation beidseits erfolgt die Implantatinsertion.

75

76

4 Knochenersatzmaterialien

Abb. 4.45 Nach einer Einheilzeit von 6 Monaten werden die Implantate freigelegt. 2 Wochen später zeigen sich die periimplantären Schleimhautbereiche reizlos abgeheilt.

Abb. 4.46 Die Suprakonstruktion wird als bedingt festsitzende Arbeit auf einem Steg gelagert.

Die osteokonduktiven Eigenschaften der Kunststoffe auf der Basis der a-Hydroxysäure und der Glaskeramiken sind im Vergleich zu den osteokonduktiven Eigenschaften der Calciumphosphatkeramiken unterlegen.

MERKE

Degradierbare Knochenersatzmaterialien unterliegen einem physikochemischen Degradationsprozess. Im Gegensatz zu den permanenten Keramiken ist ein funktionsorientierter Umbau des Knochenregenerats möglich.

Abb. 4.47 Die Suprakonstruktion wird individuell und altersentsprechend ausgearbeitet.

Tabelle 4.1 Übersicht über aktuelle osteokonduktive Knochenersatzmaterialien

Material

Kinetik

Ursprung

Blockform

Granulat

Osteokonduktive Wirksamkeit

+

+

++

+

–

+

++

–

+

–

+

++

+

–

+

–

+

+

+

–

+

–

+

+

permanent

degradierbar

biologisch

Hydroxylapatitkeramik (HA)

+

-

+

Tricalciumphosphat­keramik (TCP)

–

+

–

Nanopartikuläre HA-Keramik

–

+

Glaskeramik (In- – vertgläser) Kunststoffe (auf Basis a-Hydroxysäure)

–

Verfügbarkeit synthetisch

Forensische Eckdaten

Biologische Aktivierung durch Wachstumsfaktoren Im Rahmen einer möglichst raschen Rehabilitation des Patienten ist es wünschenswert, die Einheilvorgänge sowohl der autogenen Transplantate als auch der Knochenersatzmaterialien zu beschleunigen. Klinische und experimentelle Studien geben Hinweise darauf, dass durch den Einsatz von Wachstumsfaktoren eine höhere Knochendurchbauung in Kombination mit Knochentransplantaten bzw. eine echte Osteoneogenese erreicht werden kann. Die Anwendung von rekombinant (gentechnisch) hergestellten Wachstumsfaktoren (z. B. bone morphogenetic proteins, BMPs) konnte sich bislang aber nicht klinisch durchsetzen. Zum einem fehlt bislang die Zulassung dieser Wachstumsfaktoren für Indikationen im Kieferbereich nach dem Arzneimittelgesetz. Zum anderen stehen die hohen Kosten einer breiten medizinischen Anwendung entgegen, da im Vergleich zu den physiologischen Konzentrationen sehr hohe Mengen an Wachstumsfaktoren erforderlich sind, um den gewünschten Effekt zu erreichen. Weiterhin konnten Untersuchungen zeigen, dass insbesondere die Kombination verschiedener Zytokine und nicht der einzelne Wachstumsfaktor die Osteoblastenproliferation und -differenzierung steigern kann. Die Thrombozyten enthalten in den a-Granula eine Kombination von Wachstumsfaktoren: PDGF, TGFb1 und TGFb2 sowie IGF-1. Durch die Konzentrierung autogener Thrombozyten (platelet-rich plasma, PRP) ist es möglich, Wachstumsfaktoren zu gewinnen. Der Gehalt an Wachstumsfaktoren korreliert dabei mit der Thrombozytenzahl. Verschiedene Systeme zur Herstellung von „platelet-rich plasma“ werden von der Industrie angeboten. Die genannten Zytokine sind für die Osteogenese und die Kapillarproliferation wichtig. PDGF ist an fast allen Wundheilungsmechanismen beteiligt. Die thrombozytären Zytokine wirken vorwiegend auf die Proliferationsphase der Wundheilung und fördern die Mitose, die Angiogenese sowie die Aktivierung von Makrophagen. TGF fördert insbesondere die Chemotaxis und die Mitose unter anderem von Präosteoblasten, jedoch auch von Fibroblasten und verschiedenen Stammzellen. Tierexperimentelle und klinische Untersuchungen geben Hinweise darauf, dass durch die kombinierte Anwendung von „platelet-rich plasma“ in Verbindung mit Knochentransplantaten eine Steigerung der Knochenumbauvorgänge sowie der Einheilung von Knochentransplantaten zu erwarten ist. Ohne jedoch Zielzellen im Sinne eines Knochentransplantats anzubieten, wirkt sich die Steigerung der ossären Regeneration in Verbindung mit einem Knochenersatzmaterial eher gering aus. Eine Beschleunigung der Keramikdegradation darf weiterhin nicht erwartet werden.

PRAXISTIPP Durch kombinierte Anwendung von „platelet-rich plasma“ in Verbindung mit Knochentransplantaten kann eine Steigerung der Knochenumbauvorgänge sowie der Einheilung von Knochentransplantaten erwartet werden.

Forensische Eckdaten Bei jedem Knochenersatzmaterial ist zu prüfen, ob der Einsatz rechtlich zu verantworten ist. Ein im Ausland oder in den Ländern der Europäischen Union zugelassenes Produkt ist nicht automatisch für die klinische Verwendung in der Bundesrepublik Deutschland freigegeben. Bei Rechtsfragen zu Knochenersatzmaterialien ist zwischen synthetisch hergestellten Materialien und Produkten organischer Herkunft (z. B. menschlicher oder tierischer Knochen) zu unterscheiden.

FEHLER UND GEFAHREN

Anorganisches Knochenersatzmaterial darf aufgrund des Medizinproduktegesetzes nur in den Verkehr gebracht werden, wenn entweder eine CE-Kennzeichnung oder eine Sondergenehmigung durch das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte vorliegt.

Unter „In-Verkehr-bringen“ ist jede Abgabe eines Medizinprodukts an andere zu verstehen. Darunter fällt auch die Implantation von derartigen Materialien bei Patienten. Zwar steht generell zu vermuten, dass die Hersteller eines anorganischen Knochenersatzmaterials schon aus Eigeninteresse bemüht sind, die Vorschriften des Medizinproduktegesetzes zu beachten und ihre Produkte richtliniengerecht zertifizieren zu lassen. Da aber das In-VerkehrBringen von Medizinprodukten ohne CE-Kennzeichnung mit Geld- und Freiheitsstrafen bedroht ist, sollte der Behandler stets auf das vorliegende CE-Zeichen bei einem von ihm verwendeten Knochenersatzmaterial achten.

MERKE

Allogene und xenogene Knochenersatzmaterialien organischer Herkunft gelten nach der Rechtsprechung als Fertigarzneimittel, da sie im Voraus hergestellt und in einer zur Abgabe an den Verbraucher bestimmten Packung in den Verkehr gebracht werden. Verbraucher ist der das Präparat anwendende Behandler.

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4 Knochenersatzmaterialien Arzneimittel sind nach Arzneimittelgesetz Tierkörper sowie Körperteile auch lebender Tiere, Bestandteile und Stoffwechselprodukte von Mensch und Tier in unbearbeitetem und bearbeitetem Zustand. Fertigarzneimittel dürfen in Deutschland nur durch den Arzt eingesetzt oder durch Apotheken vertrieben werden, wenn sie zugelassen sind. Liegt keine Zulassung als Fertigarzneimittel vor, so dürfen solche Produkte nur verwendet werden, wenn die Bestellung durch eine Apotheke erfolgt, die Abgabe im Rahmen des üblichen Apothekenbetriebs erfolgt oder das Produkt im Herkunftsland legal zugelassen ist.

Fazit für die Praxis Der patienteneigene, autogene Knochen ist aufgrund seiner osseointegrativen, osteogenetischen, osteoinduktiven und osteokonduktiven Eigenschaften bislang das ideale Transplantatmaterial. Knochenersatzmaterialien weisen in der Regel lediglich 2 der 4 Charakteristika des idealen Knochentransplantats auf: Sie sind osseointegrativ und osteokonduktiv wirksam. Neben den unterschiedlichen Ausgangsmaterialien werden permanente und degradierbare synthetische Knochenersatzmaterialien unterschieden. Materialien synthetischen Ursprungs stehen nicht in Blockform, sondern

lediglich als Granulat zur Verfügung, da es bislang nicht zuverlässig gelingt, die komplexe dreidimensionale Struktur des Knochens synthetisch nachzubilden. Die alleinige Verwendung von Knochenersatzmaterialien hat sich insbesondere für die Sinusbodenelevation bewährt. Dabei sollte ein Einheilungsintervall von 6–9 Monaten eingehalten werden. Erst nach diesem Zeitpunkt ist eine Osseointegration wahrscheinlich. Die kombinierte Verwendung von autogenem Knochen und Knochenersatzmaterialien erhöht die Standfestigkeit des autogenen Knochens und bewirkt eine Resorptionsverzögerung. Eine weitere Einsatzmöglichkeit für Knochenersatzmaterialien besteht in der Defektauffüllung, z. B. nach Entfernung von zystischen Veränderungen oder im Rahmen der Wurzelspitzenresektion. Die Kieferaugmentation ist mit Knochenersatzmaterialien bislang nicht zufriedenstellend zu lösen, da die der Schleimhaut benachbarten Bereiche nur bindegewebig einheilen. Durch die Anwendung der gesteuerten Geweberegeneration ist es jedoch möglich, den oberflächlich, nur bindegewebig eingeheilten Bereich zu reduzieren. Durch die zukünftige Besiedlung der Knochenersatzmaterialien mit Osteoblasten, ggf. unter Verwendung von Wachstumsfaktoren, sind zukünftig weitere Indikationsstellungen jedoch wahrscheinlich.

Vertikale Osteodistraktion P. Kessler

5 Einleitung 80 Physiologische Grundlagen 80 Knochenbildung und -heilung 80

Alveolarfortsatzdistraktion in Ober- und Unterkiefer (vertikale Distraktion) 83 Fallbeispiel 84

Kallusdistraktion 81 Histioneogenese durch Distraktion 81

Verlaufskontrolle und Distraktorentfernung 90

Klinische Einsatzmöglichkeiten in der MKG-Chirurgie 82

Ausblick 90

Voraussetzungen und Planungsgrundlagen 82

80

5 Vertikale Osteodistraktion

Einleitung

Physiologische Grundlagen

Das Prinzip der Osteodistraktion wurde zu Anfang des 20. Jahrhunderts erstmals beschrieben. Über die orthopädische Chirurgie und Unfallchirurgie fand diese vielversprechende Behandlungsmethode Eingang in die Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie und wird hier vor allem zur frühzeitigen Korrektur angeborener syndromaler und nicht syndromaler kraniofazialer Fehlbildungen eingesetzt, kann aber auch als präimplantologische Maßnahme zur Knochenvermehrung im Alveolarfortsatz angewendet werden (vertikale Osteodistraktion). Mit der Osteodistraktion, auch Kallusdistraktion genannt, steht ein Verfahren zur Verfügung, bei dem durch langsames Auseinanderbewegen von Knochensegmenten unter stetig zunehmender Zugspannung eine Knochenund Weichgewebeneubildung ortsständigen Gewebes induziert werden kann.

Knochenbildung und -heilung

MERKE

Osteodistraktion ist das Auseinanderbewegen von osteotomierten Knochensegmenten in definiertem Distraktionsrhythmus und bei definierter Distraktionsstrecke unter stetiger Zunahme der Zugspannung.

Jeder Distraktionsvorgang lässt sich in eine zeitlich gestaffelte Abfolge von Behandlungsschritten mit konstanten Behandlungselementen einteilen. Die zeitliche Dauer der einzelnen Behandlungsschritte muss den individuellen Bedürfnissen angepasst werden. • Als 1. Behandlungsabschnitt muss eine geeignete Osteotomie durchgeführt werden, die so gewählt wird, dass unter Anwendung eines Distraktionssystems eine sinnvolle Knochen- und Gewebevermehrung erreicht werden kann. • Der Osteotomie folgt eine initiale Ruhephase, um dem im Osteotomiespalt entstehenden Hämatom Zeit zu gewähren, sich in ein distraktionsfähiges Blastem zu differenzieren, das sich durch eine reiche Neoangiogenese auszeichnet (13). • Die Dauer der aktiven Distraktionsphase (2. Behandlungsabschnitt) richtet sich nach der in der präoperativen Planung ermittelten Gesamtverlagerung und der täglichen Distraktionsstrecke. • Nach Erreichen des Distraktionsziels verbleibt der Distraktor für die Phase der Konsolidierung (3. Behandlungsabschnitt) in situ. Die Konsolidierungsphase beträgt alters-, lokalisations- und streckenabhängig 6–12 Wochen. Nach Abschluss der Konsolidierungsphase muss der Distraktor entfernt werden.

Das menschliche Skelett wird in der embryonalen und postembryonalen Entwicklung teils knorpelig, teils bindegewebig angelegt. Bei der histogenetischen Knochenentwicklung spielt aber nicht nur die Präformierung, sondern auch die Form der Krafteinleitung auf das Gewebe eine entscheidende Rolle: 3 Arten der embryologischen Knochenbildung können so unterschieden werden, deren prinzipieller Aufbau auch in der postembryonalen Phase bei reparativen und adaptiven Knochenumbauvorgängen beobachtet werden kann (Tabelle 5.1). Die Erkenntnisse der embryonalen und postembryonalen Knochenentwicklung unter Berücksichtigung des innigen Zusammenhangs von Knochenbildung und mechanischer Belastung lassen sich auch auf die regenerative Knochenbildung übertragen. Der Heilungsprozess folgt einer kaskadenförmigen Gewebedifferenzierung: Das primär entstandene Hämatom gerinnt, bildet ein Fibrinnetz aus und wird durch Granulationsgewebe ersetzt. Das Granulationsgewebe kann von all jenen Geweben stammen, die durch die Osteotomie eine Kontinuitätsstörung erfahren haben, also vom Knochenmark, aus der Spongiosa und Kompakta des Knochens, vom Periost, von den umgebenden Weichgeweben und von kleineren und größeren verletzten Blutgefäßen. Eine ausreichende Blutversorgung ist Voraussetzung für die Entstehung eines Granulationsgewebes im Distraktionsspalt. Es enthält in der unmittelbaren Umgebung der einsprossenden Gefäßschlingen die pluripotenten mesenchymalen Stammzellen. Diese werden – je nach Art der einwirkenden mechanischen Kräfte – unter Druck zur Differenzierung des Granulationgewebes in einen knorpeligen Kallus bzw. unter Zugwirkung zu einem bindegewebigen Kallus angeregt. Voraussetzung einer differenzierungsfähigen Mesenchymmatrix ist die Entstehung eines Granulationsgewebes, das erst nach 3–4 Tagen voll entwickelt ist. Zu frühe oder zu vehemente Krafteinleitung kann die im Sinne der Frakturheilung oder Distraktion nutzbare Gewebebasis zerstören. Später entwickelt sich aus dem zunächst elastischen, formbaren Gewebe schrittweise unelastisches Gewebe – ein Vorgang unterschiedlicher Zellstimulation und -differenzierung, der noch nicht vollständig verstanden wird.

MERKE

Elemente der Distraktion: Osteotomie – Distraktionsapparat – Distraktionsfrequenz – Distraktionsrhythmus – Konsolidierungsphase – Distraktorentfernung.

Histioneogenese durch Distraktion

Kallusdistraktion Das sich nach Osteotomie im Distraktionsspalt entwickelnde Blastem (der Weichgewebekallus) ist reich an mesenchymalen Stammzellen. Diese besitzen einerseits die Fähigkeit, sich in verschiedene Zelllinien (z. B. Osteoblasten, Chondroblasten, Fibroblasten usw.) zu differenzieren, andererseits sich zu erneuern, ohne ihr Differenzierungspotenzial einzubüßen. Zytokine und Wachstumsinduktoren machen es möglich, die aus dem Knochenmark gewonnenen Stammzellen sowohl in Osteoblasten, Chondroblasten, Adipozyten, Angiozyten oder in die Blutzellbildung und deren Differenzierung unterstützende Stromazellen zu differenzieren (Tabelle 5.2). Bei der Osteodistraktion fördert ein konstanter Dehnungsreiz nach der Osteotomie die Entstehung eines dynamischen Mikroklimas auf zellulärer und subzellulärer Ebene. Der Einfluss dieser Zugspannung kann als wachstumsfördernd und formbildend charakterisiert werden und scheint ein wichtiger physikalischer Faktor zur weiteren Differenzierung mesenchymaler Stammzellen zu sein. Auch die Neoangiogenese wird intensiviert und resultiert in einer besseren Oxygenierung des Gewebes. Die biosynthetische Aktivität der Fibroblasten wird erhöht, sie nehmen einen hypertrophen Charakter an und sezernieren kollagene Grundsubstanz in Vektorrichtung des Distraktionsprozesses. Der formbildende Einfluss der Distraktion wird an den Fibroblasten sichtbar, die in Vektorrichtung länglich ausgezogen und als „Distraktionsfibroblasten“ bezeichnet werden. Zwischen dem 3. und 7. Tag der aktiven Distraktion ist eine deutliche Zunahme der Vaskularisierung des Distraktionsspaltes festzustellen. Die neu gebildeten Gefäße ordnen sich parallel zur Distraktionsrichtung an und erschließen auch die zentrale Bindegewebszone vollständig. Der Verlauf der Gefäße ist oft spiralförmig aufgerollt, so dass der Eindruck einer stark gesteigerten Gewebevermehrung entsteht. Tatsächlich ist die neovaskuläre Erschließung des Distraktionskallus 10fach höher als die eines Frakturkallus. Die terminalen Kapillarenden sprossen in die zentrale Bindegewebszone. In der 2. Distraktionswoche beginnen sich Osteone an den Knochenstümpfen der Osteotomiezone zu bilden. Entlang der kollagenen Fasern, welche die Distraktionszone überspannen, sezernieren Osteoblasten Osteoid, werden davon eingeschlossen und reifen zu Osteozyten. Durch appositionelles Wachstum entstehen Knochensäulen, die in Vektorrichtung der Distraktion aufeinanderzuwachsen und schließlich die gesamte Distraktionszone erschließen. Ursprungsorte der Knochenentstehung sind die begrenzenden Knochenstümpfe der Osteotomiezone. Am Ende der 2. Distraktionswoche beginnt schließlich die Mineralisation der Knochengrundsubstanz. Etwa 8 Wochen nach Abschluss der Distraktion ist der Distraktionsspalt mit Geflechtknochen aufgefüllt, der sich unter funktioneller Belastung in lamellären Knochen umzubauen beginnt.

Tabelle 5.1

Formen der embryologischen Knochenbildung

Ossifikations- Präformation form

Krafteinwirkung

Desmal

Bindegewebig

Zugbelastung

Chondral

Knorpelig

Druckbelastung

Angiogen

ohne Präformationsgewebe

Krafteinwirkung fehlt

Tabelle 5.2 traktion

Phasen der Frakturheilung im Vergleich zur Osteodis-

Dauer

Trauma

Osteotomie

Bis 5 Tage

Induktionsphase – Neoangiogenese

Induktionsphase – Neoangiogenese

1–3 Tage

Entzündungsreaktion Entzündungsreaktion

Ca. 3 Wochen Weichgewebekallus

Weichgewebekallus Distraktionsphase

3–4 Monate

Hartgewebekallus

Hartgewebekallus

1–2 Jahre

Remodelling des Knochens unter Belastung

Remodelling des Knochens unter Belastung

Histioneogenese durch Distraktion Die Weichgewebevermehrung ist ein wichtiger Bestandteil im Rahmen der Knochenverlängerung durch Distraktion. Idealerweise sollte sie sich proportional zur Knochenvermehrung entwickeln. Die Knochenverlängerung wird jedoch durch die Osteotomie und das Auseinanderbewegen der Knochensegmente unter Knochenneubildung bewirkt, wogegen das umgebende Weichgewebe nicht durchtrennt, sondern nur im Rahmen der Osteodistraktion gedehnt werden kann. Eine Vermehrung des umgebenden Weichgewebes im Rahmen einer Osteodistraktionsbehandlung muss also auf der Basis anderer biologischer Prozesse ablaufen. Der Vorgang selbst wird Distraktions-Histioneogenese genannt. Die Distraktions-Histioneogenese stellt einen biologischen Adaptationsprozess an den graduellen Dehnungsvorgang zur Knochenverlängerung dar. Dieser Prozess wird durch die Einleitung von Dehnungskräften initiiert und wirkt auf alle Arten von Weichgeweben ein. Abhängig von der Elastizität und Regenerationsbereitschaft des Gewebes reagieren die betroffenen Weichgewebestrukturen unterschiedlich auf den Dehnungsreiz. Trotzdem können 2 prinzipielle Reaktionsweisen unterschieden werden:

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5 Vertikale Osteodistraktion

MERKE

– Regeneration als Folge von Gewebezerreißung und -degeneration – Neohistiogenese als Folge einer allgemeinen Zellvermehrung und Wachstum.

Distraktionsrate und -frequenz spielen eine große Rolle bei der Art der Gewebereaktion auf Distraktion. Eine zu große Distraktionsrate von über 1–1,5 mm pro Tag erweist sich vor allem für neuronale wie auch muskuläre Strukturen nachteilig, da es bei einer einmaligen, abrupten Aktivierung des Distraktors zur Gewebezerreißung kommt. Der anschließende Heilungsprozess führt zu einer narbigen Auffüllung im Distraktionsbereich ohne Regeneration des Ausgangsgewebes. Eine Fraktionierung der Distraktionsstrecke kann dazu beitragen, größere Verlagerungsstrecken zu ermöglichen, da durch Aufteilung der Gesamtdistraktionsstrecke auf kleinere Teilstrecken eine übermäßige, spannungsbedingte Traumatisierung des Weichgewebes verringert werden kann. Ein kontinuierlicher Distraktionsvorgang, womöglich druckgesteuert, bietet gegenüber einem diskontinuierlichen Distraktionsprozess mit Aktivierung in definierten Zeitintervallen optimale Voraussetzungen für alle Formen einer Gewebevermehrung und -regeneration bei Distraktionsbehandlungen.

MERKE

Distraktionsbehandlung führt zu Knochen- und Weichgewebeneubildung, Osteoneogenese und Histioneogenese

Tabelle 5.3 Möglichkeiten zur Distraktion in den verscheidenen Gesichtsetagen

Distraktion der unteren Gesichtsetage – Unterkiefer Distraktion der mittleren Gesichtsetage – Mittelgesicht und Maxilla Transportosteodistraktion im Unterkiefer – Segmentdistraktion Alveolarfortsatzdistraktion in Ober- und Unterkiefer (= vertikale Distraktion)

Klinische Einsatzmöglichkeiten in der MKG-Chirurgie Prinzipiell können alle anatomisch-funktionell sinnvoll abgrenzbaren Einheiten des Viszerokraniums einer Distraktionsbehandlung unterzogen werden (Tabelle 5.3).

Voraussetzungen und Planungsgrundlagen Distraktionsbehandlungen sind als interdisziplinäre Aufgabe anzusehen. Im Falle der vertikalen Alveolarfortsatzdistraktion muss die Planung im Rahmen einer später durchzuführenden prothetisch-implantologischen Versorgung mit dem behandelnden Zahnarzt/Prothetiker abgestimmt sein. Die präoperative Diagnostik (Tabelle 5.4) vor Beginn einer Distraktionsbehandlung muss umfassend sein und auf die für eine sorgfältige Planung notwendigen Erfordernisse eingehen. Da im Gegensatz zu konventionellen chirurgischen Eingriffen im Rahmen einer Distraktionsbehandlung erst nach Tagen bis Wochen das Behandlungsergebnis und der Behandlungserfolg sichtbar werden, kommt der exakten Definition des Behandlungsziels im Vorfeld der Behandlung größte Bedeutung zu. Auch konventionelle Behandlungsmethoden müssen als Ergänzung oder Alternative in Betracht gezogen werden. Neben Anamnese, klinischer Inspektion, konventionellen Schädelröntgenaufnahmen, Photodokumentation und Modellanalyse können dreidimensionale computertomographische Schädelrekonstruktionen notwendig sein. Der Distraktionsvektor kann mithilfe dieser Berechnungen ausgerichtet werden. Die Vektorrichtung muss sich einerseits am vorhandenen Knochenangebot und den sich daraus ergebenden Möglichkeiten, Osteotomien durchzuführen, orientieren, darf aber unter Berücksichtigung der Korrektur eines Gewebedefizits die okklusalen Verhältnisse nicht außer Acht lassen. Bei der vertikalen Distraktion kann ein Wax-up zur Bestimmung der angestrebten Okklusionsposition sinnvoll sein. Aus den genannten Kriterien ergibt sich ein Behandlungsplan, der basierend auf der gewünschten Verlagerungsstrecke, Verlagerungsrichtung, Zielokklusion sowie Wachstumsvorhersage und Alter des Patienten in der Wahl des geeigneten chirurgischen Prozederes mündet. Die bereits angesprochene Vektorproblematik und die Länge der Verlagerungsstrecke werden die Wahl eines geeigneten Distraktionssystems entscheidend beeinflussen.

Alveolarfortsatzdistraktion in Ober- und Unterkiefer (vertikale Distraktion) Tabelle 5.4

Zusammenfassende Darstellung der Planungsgrundlagen

Anamnese

Allgemeinmedizinisch, Medikamente?, Allergien?

Klinische Inspektion • Extraoral

Untersuchung des Kopfskelettes, v.a. des Viszerokraniums. Gesichtsproportionen beachten. Palpation der Kiefergelenksregion, Funktionsüberprüfung, Untersuchung der Kaumuskulatur, Funktionsstatus der sensiblen und motorischen Innervation erheben

• Intraoral

Zahnstatus, Okklusion und Bisslage, Lage der Okklusionsebene, Form der Zahnbögen, Weichgewebeauskleidung der Mundhöhle inspizieren, Funktion der Zunge überprüfen, Funktion der großen Kopfspeicheldrüsen testen

Röntgenbefund

Standardaufnahmen: Fernröntgenseitenaufnahme des Schädels (FRS), Panoramaschichtaufnahme, Nasennebenhöhlenaufnahme, evtl. Spezialaufnahmen wie CT mit dreidimensionaler Rekonstruktion veranlassen

Modellherstellung

Modellanalyse und ggf. Modelloperation zur Ermittlung der Gesamtverlagerungsstrecke, Zielokklusion und des Distraktionsvektors. Wax-up

Photographie

Extra- wie intraorale Aufnahmen in Standardeinstellungen Befund und Diagnose, Differenzialdiagnose ø

Behandlungsplan – Überprüfung auf Durchführbarkeit – Korrektur? Alternative Lösungswege? Kostenfrage klären ø Umsetzung

Alveolarfortsatzdistraktion in Ober- und Unterkiefer (vertikale Distraktion) Die Alveolarfortsatzdistraktion hat sich als jüngstes Teilgebiet der Distraktionsosteoneogenese etabliert. Es handelt sich dabei um intraoral anzuwendende Distraktionsapparaturen, die zu einer vertikalen Augmentation zahnloser, aber auch bezahnter oder mit Implantaten versorgter Alveolarfortsatzsegmente eingesetzt werden. Die Hauptindikation stellt die Optimierung des knöchernen Lagers in vertikaler und transversaler Richtung aus präimplantologischer Sicht dar. Im Gegensatz zu konventionellen Augmentationsverfahren kann auf eine autogene Knochenentnahme und -verpflanzung oder den Einsatz von Knochenersatzmaterialien verzichtet werden. Eine zusätzliche Morbidität an der Knochenentnahmestelle entfällt. Bei Zahnankylosierung oder ungünstiger Implantatposition kann die vertikale Distraktion angewandt werden, um Zähne oder Implantate auf Okklusionsniveau einzustellen oder dadurch eine prothetische Versorgung zu ermöglichen (Abb. 5.1a, b bis 5.18a, b). Die technische Durchführung verbindet konventionelle Segmentosteotomien mit extraossär, intraossär oder selten dental verankerten Distraktoren, auf die hier nicht näher eingegangen wird. Entscheidend für den Erfolg ist

die ausreichende Dimensionierung des zu transportierenden Knochensegments, das – bei suffizienter Blutversorgung – eine Höhe von ca. 6 mm keinesfalls unterschreiten sollte. Es ist auf eine ausreichende Blutversorgung durch eine suffiziente linguale oder palatinale Periost- und Mukosaanheftung zu achten. Nicht nur die Höhe des Transportsegments, auch eine Resthöhe der mandibulären Kieferspange von etwa 8 mm muss bei vertikaler Distraktion im Unterkiefer erhalten bleiben, um einer Fraktur gerade des atrophen Unterkiefers vorzubeugen. Die Schnittführung in der Distraktionsregion wird im Abhängigkeit vom Distraktionssystem gewählt. Extraossäre Distraktoren werden nach parakrestal-vestibulärer Schnittführung vestibulär angebracht. In seltenen Ausnahmefällen – und bei entsprechender Erfahrung – kann im Oberkiefer in Einzelfällen eine palatinale Fixation des Distraktors unter der palatinalen Schleimhaut erforderlich sein. Bei vestibulärer Fixation muss der Alveolarfortsatz nach kranial bzw. kaudal so weit präpariert werden, bis eine komplikationslose Fixation der Basisplatte des Distraktors möglich ist. Trotzdem gilt es, die Denudation des Alveolarfortsatzknochens auf ein Minimum zu beschränken. Gerade im Oberkiefer kann ein nur wenig dehnbarer, in der Regel palatinaler Mukosastiel zu unerwünschten Abweichungen des präoperativ festgelegten Distraktions-

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5 Vertikale Osteodistraktion FALLBEISPIEL

a

b Abb. 5.1 a, b Die Patientin leidet unter einer mäßig ausgeprägten Variante der Ektodermaldysplasie. Die Oberlippe liegt gegenüber der Unterlippe zurück. Es besteht jedoch noch keine negative Lippentreppe.

Abb. 5.2 In Ober- und Unterkiefer besteht eine Oligodontie mit persistierenden Milchzähnen. Das anteriore Unterkiefer-Alveolarfortsatzsegment ist stark atrophiert. Der Oberkiefer liegt zurück. Deshalb ist eine Oberkiefervorverlagerung notwendig.

vektors führen. Dies muss bei der Planung berücksichtigt und bei der Distraktoranbringung durch korrektes Adaptieren des Apparates ausgeglichen werden. Die Osteotomielinien müssen so angelegt werden, dass eine komplikationslose, unbehinderte Aktivierung des Distraktors durch den Patienten selbst ermöglicht wird. Dazu hat es sich bewährt, die beiden vertikalen Osteotomielinien leicht divergierend auszurichten. Der Übergang der vertikalen zur basalen Osteotomie kann abgerundet

werden, um die Frakturgefahr durch belastungsbedingte Spannungsspitzen im Winkelbereich zu reduzieren. Zur Osteotomie selbst eignen sich rotierende oder oszillierende Sägen oder Bohrer (Lindemann-Fräsen). Um eine sichere linguale bzw. palatinale Anheftung des Distraktionssegments zu gewährleisten, sollte die linguale oder palatinale Kortikalis mit feinen Meißeln osteotomiert werden. Rotierende Instrumente können hier zum Einreißen des Periosts führen. Dies stellt eine Risiko für die Blutversorgung des Transportsegments dar. Intraossäre Distraktionssysteme sind schwieriger anzubringen und sollten bei nur einem Führungszylinder kleineren Distraktionssegmenten vorbehalten bleiben (1 bis maximal 3 Prämolaren-Zahnbreiten). Zum Einbringen der zentral im Distraktionssegment liegenden Distraktionsschraube ist eine krestale Präparation des Alveolarfortsatzsegments zur Präparation des Distraktorkanals erforderlich. Dies sollte vor der Osteotomie des Segments geschehen. Die Positionierung des intraossären Distraktors muss bei Distraktorentfernung auch im Hinblick auf die gewünschte Implantatversorgung berücksichtigt werden. Den Zeitpunkt der Distratorentfernung wird man bei beiden Systemen so wählen, dass simultan eine Implantatinsertion möglich ist.

Alveolarfortsatzdistraktion in Ober- und Unterkiefer (vertikale Distraktion) Abb. 5.3 Die Panoramaschichtaufnahme zeigt die Oligodontie. Als bleibende Zähne sind lediglich die 1. Molaren in allen 4 Quadranten und der Zahn 13 angelegt.

Abb. 5.4 Quadranguläre LeFort-I-Osteotomie. Der intraorale Distraktor wird über Osteosyntheseplatten am ortsständigen Knochen und am Transportsegment befestigt. Durch Drehen an der Sechskantschraube an der Spitze der Distraktorspindel in Uhrzeigerrichtung erfolgt die Vorverlagerung des osteotomierten Mittelgesichts.

Abb. 5.5 Fernröntgenseitenaufnahme: Nach quadrangulärer Osteotomie auf LeFort-I-Ebene sind im Mittelgesicht beidseits intraorale Distraktoren eingebracht.

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5 Vertikale Osteodistraktion

Abb. 5.6 In der klinischen Situation kommen die Distraktorspindeln im Oberkiefervestibulum zu liegen.

Abb. 5.8 Das atrophierte, anteriore Alveolarfortsatzsegment des Unterkiefers wird osteotomiert. Das Transportsegment bleibt dabei an der lingualen Schleimhaut gestielt. Der extraossäre Distraktor wurde bereits vor der Osteotomie angepasst, fixiert und anschließend zur Osteotomie entfernt.

Abb. 5.9 Nach erfolgreicher Osteotomie des Transportsegments wird der Distraktor refixiert.

Abb. 5.7 Fernröntgenseitenbild: Im Verlauf der Distraktionsphase wird ein regelrechter Frontzahnüberbiss erreicht.

Abb. 5.10 Die Spindel des Distraktors durchdringt das Unterkiefervestibulum. Das Unterkiefervestibulum ist in diesem Bereich bereits vollständig verstrichen.

Alveolarfortsatzdistraktion in Ober- und Unterkiefer (vertikale Distraktion) Abb. 5.11 Panoramaschichtaufnahme: Die radiologische Kontrolle am Ende der Distraktionsphase zeigt die erfolgreiche Verlagerung des Transportsegments und die Knochenneubildung im Distraktionsspalt.

Abb. 5.12 Panoramaschichtaufnahme 9 Monate nach Mittelgesichtsdistraktion und 6 Monate nach vertikaler Distraktion im anterioren Unterkiefer: Nach der Entfernung aller persistierenden Milchzähne im Ober- und Unterkiefer können die Implantate in beiden Kiefern inseriert werden. Die provisorische Versorgung der Unterkieferimplantate kann im direkten Anschluss an die Implantatinsertion erfolgen.

Abb. 5.13 Die Wiederherstellung der Unterkiefer-Umschlagfalte erfolgt durch eine Vestibulumplastik, bei welcher der epiperiostal präparierte Bereich mit Gaumenschleimhaut abgedeckt wird. Abb. 5.14 Die Unterkieferimplantate werden zunächst provisorisch versorgt.

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5 Vertikale Osteodistraktion Abb. 5.15 Panoramaschichtaufnahme: Nach Eingliederung der definitiven prothetischen Versorgungen in Ober- und Unterkiefer zeigen sich unauffällige periimplantäre knöcherne Verhältnisse.

DURCHFÜHRUNG

Abb. 5.16 Im abschließenden Fernröntgenseitenbild kann die korrekte Relation der Ober- und Unterkieferimplantate zueinander nachvollzogen werden.

Abb. 5.17 Die prothetische Versorgung ist angesichts der schwierigen Ausgangsbedingungen als Erfolg zu werten.

Operatives Vorgehen bei der Distraktorplatzierung 1. Desinfektion der Mundhöhle 2. Wahl des Anästhesieverfahrens, in der Regel Lokalanästhesie (mit Vasokonstringens) 3. Schnittführung parakrestal-vestibulär 4. Stumpfe Denudation der Distraktionsregion subperiostal 5. Wahl der geeigneten Distraktorgröße (Breite, Bauhöhe) in Abhängigkeit von Platzangebot und angestrebtem Distraktionsgewinn 6. Anzeichnen der Osteotomielinien (Cave: Resthöhe Unterkieferbasis, Dimension des Transportsegments, Verlauf von Nerven und Gefäßen, Nachbarzähne, Zahnanlagen) 7. Anpassen des Distraktors und Übertragen des präoperativ definierten Distraktionsvektors. Vermeiden interokklusaler Interferenzen! (Länge des Distraktionszylinders) 8. Provisorische Fixation des Distraktors an allen erforderlichen Schraubenpositionen und wiederum Abnehmen des Distraktors 9. Durchführen der Osteotomie 10. Mobilisation des Transportsegments 11. Fixation des Distraktors 12. Funktionsüberprüfung durch Aktivieren und Deaktivieren des Distraktors (ca. 3–4mm) 13. Nahtversorgung unter Berücksichtigung des Distraktionszylinders (evtl. Inzision zum Ausleiten des Distraktionsarmes erforderlich) 14. Nochmaliges Aktivieren/Deaktivieren des Distraktors zur Sicherstellung des Distraktionserfolgs

Unmittelbar nach Abschluss der Operation und vor Entlassung des Patienten sollte zur Dokumentation und Kontrolle ein geeignetes Röntgenbild – in der Regel eine Panoramaschichtaufnahme – angefertigt werden. Der Patient oder eine Person seines Vertrauens ist in geeigneter Weise mit der Funktion und dem Vorgehen während der

Alveolarfortsatzdistraktion in Ober- und Unterkiefer (vertikale Distraktion)

a

b Abb. 5.18 a, b Der implantatgetragene Zahnersatz gliedert sich harmonisch und unauffällig ein. Im Profil weist die Patientin nun eine regelrechte Lippentreppe auf.

Tabelle 5.5 Vor- und Nachteile der vertikalen Distraktion gegenüber konventionellen Verfahren

Vorteile

Nachteile

keine komplette KieferVermeiden einer autogekammaugmentation nen Knochentransplantation – geringere Morbidität möglich Verzicht auf körperfremdes Einsatz kann durch anatomische Material (KnochenersatzGegebenheiten limitiert werden materialien) (Kieferhöhle, Rigidität der Gaumenschleimhaut, Verlauf N. alveolaris inferior) Regeneration durch ortsständiges Knochengewebe

Distraktorentfernung obligat erforderlich

Ambulantes Vorgehen in Lokalanästhesie

Distraktorentfernung und Implantatinsertion können nicht in allen Fällen simultan geschehen

Verkürzung der BehandFrakturgefahr im Unterkiefer lungsdauer bis zur Implantatinsertion

aktiven Distraktionsphase vertraut zu machen. Die Distraktionsschlüssel sollten dem Patienten leihweise zur Verfügung gestellt werden. Vor- und Nachteile der vertikalen Distraktion im Vergleich zu konventionellen Augmentationsverfahren werden in Tabelle 5.5 gegenübergestellt.

FEHLER UND GEFAHREN

Absolute Kontraindikation zur vertikalen Distraktion •Hochatropher Alveolarfortsatz ohne ausreichende Resthöhe zur Bildung eines Transportsegments •Schlecht eingestellter Diabetes mellitus TypI/II •Nikotinabusus •Zustand nach Radiotherapie bei Strahlendosen über 30 Gy in der betroffenen Region •Fehlendes Verständnis – fehlende Mitarbeit

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5 Vertikale Osteodistraktion

MERKE

Die vertikale Distraktion versteht sich als ein Teilgebiet aller Verfahren zur absoluten Kieferkammerhöhung und – mit Einschränkungen – auch zur Kieferkammverbreiterung.

Verlaufskontrolle und Distraktorentfernung Radiologisch lässt sich ein Distraktionsvorgang im Unterkiefer sicher verfolgen und beurteilen. Konventionelle Röntgenaufnahmen wie Panoramaschichtaufnahmen, Unterkiefer-Schrägaufnahmen, Aufbiss- und Zahnfilmaufnahmen gewähren eine gute Übersicht über die Distraktionsregionen in anteroposteriorer und kraniokaudaler Ebene. Röntgenologisch imponiert bei konventionellen Aufnahmen im Verlauf und unmittelbar nach Abschluss der aktiven Distraktion ein deutlich erkennbarer, scharf begrenzter Distraktionsspalt zwischen Knochenbasis und Transportsegment. 4 Wochen nach Distraktionsende ist der Distraktionsspalt noch deutlich erkennbar, die Osteotomielinien sind als abgerundete Kanten noch gut sichtbar. 8–12 Wochen nach Abschluss der aktiven Distraktion ist der Distraktionsspalt zwar noch nicht vollständig knöchern überbrückt, aber in Distraktionsrichtung verlaufende Knochenbrücken verbinden die Osteotomiezonen. Der Mineralisationsgehalt des durch Distraktion gewonnenen Knochengewebes ist selbstverständlich noch geringer als der des umgebenden Knochengewebes. Der Höhengewinn durch Distraktion lässt sich radiologisch gut bestimmen. Der Zeitpunkt zur Distraktorentfernung sollte radiologisch terminiert werden, da nur im Röntgenbild eine beginnende Knochenneubildung im Distraktionsspalt tatsächlich nachweisbar ist. Neben der radiologischen Verlaufskontrolle gelingt es gerade bei Alveolarfortsatzdistraktionen durch die klinische Inspektion gut, den Verlauf und Erfolg zu beurteilen. Der Distraktionsvorgang führt zu einer Verlagerung des Transportsegments in vertikaler Richtung, die gut zu verfolgen ist. Das Transportsegment sollte während der kompletten Behandlung von Weichgewebe bedeckt sein und keine Dehiszenzen aufweisen. Dies kann selten bei äußerst rigider Schleimhaut oder großen Verlagerungsstrecken beobachtet werden. Die genannten Faktoren können auch zu einem Verlust an Vektorstabilität führen. Dies kann den Erfolg der Distraktionsbehandlung negativ beeinflussen. Der Distraktionsvektor sollte in Relation zum Gegenkiefer kontrolliert werden. Digitaler, maßvoller Druck auf das Transportsegment oder den Distraktionszylinder können eine Korrektur der Distraktionsrichtung ermöglichen (floating bone). Dies gelingt auch in den ersten Wochen nach Abschluss der aktiven Distraktion. Die Korrektur des

Distraktionsvektors kann durch herausnehmbare, zahngetragene Behelfe unterstützt werden. Hierzu eignen sich Führungsschilde während der aktiven Distraktion oder Schilde in Verbindung mit Dehnschrauben nach Abschluss der aktiven Distraktion. Nach Abschluss der aktiven Distraktion und einer Konsolidierungsphase von etwa 8 Wochen sollte der Distraktor entfernt werden. Dies kann im günstigen Fall simultan mit der Implantatversorgung erfolgen. Ist aus Gründen der Schnittführung – starkes Abweichen der Achse des Distraktionszylinders vom Verlauf des Alveolarkamms – ein gleichzeitiges Entfernen des Distraktors und Einbringen der Implantate nicht möglich, muss die Implantation zweizeitig geplant werden. Beim Entfernen des Distraktors ist auf eine sparsame Exposition des Distraktors zu achten. Auf keinen Fall sollte im Bereich der Distraktionszone subperiostal präpariert werden. Dies würde zu einer Störung des Konsolidierungsprozesses führen. Die Präparation entlang des Distraktionszylinders und der Fixationsplatten hat sich als Orientierungshilfe bewährt. Der Einsatz eines Winkelschraubendrehers hat sich gerade im Unterkiefer-Seitenzahnbereich sehr bewährt.

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Die Distraktorentfernung muss mit größter Rücksicht auf das neu gebildete Gewebe (Blastem) durchgeführt werden. Sie kann schwieriger sein als die Anbringung des Distraktors.

Ausblick Knochen ist als einziger Baustein unseres Organismus in der Lage, durch Regeneration seines eigenen Gewebes narbenfrei im Sinne einer Restitutio ad integrum zu heilen. Bei der Frakturheilung ist der Heilungsverlauf in erheblichem Maße von den mechanischen Verhältnissen im Frakturbereich abhängig. Das heißt auch, dass die Kallusbildung durch Gestaltung der mechanischen Verhältnisse beeinflusst werden kann. Diese Grundlagenkenntnisse bilden die Voraussetzung für die Knochenvermehrung durch Osteodistraktion. Die große Zahl erfolgreicher klinischer Distraktionsbehandlungen in verschiedenen chirurgischen Fachgebieten und die Vielzahl tierexperimenteller Untersuchungen haben bewiesen, dass unter wachsender Zugspannung bei Distraktionsbehandlungen eine hervorragende, belastungsstabile Regeneration des ortsständigen Knochengewebes im Distraktionsspalt möglich ist, ohne dass eine Knochentransplantation erforderlich wäre. Zudem geht mit der Vermehrung der knöchernen Substanz auch eine Weichgewebevermehrung einher.

Ausblick Noch nicht ausreichend erforscht ist das Verhalten des distrahierten Knochengewebes nach Abschluss der Distraktion. Die Frage nach der Langzeitstabilität und dem Resorptionsverhalten des neu gebildeten Knochens ist noch nicht ausreichend untersucht worden. Gerade bei der vertikalen Osteodistraktion als präimplantologischer Maßnahme ist die Frage des Resorptionsverhaltens nach Distraktionsabschluss von höchstem Interesse. Allerdings zeigen erste klinische Beobachtungen eine erstaunliche Stabilität des knöchernen Regenerats gegenüber konventionellen Augmentationen. Als Begründung kann angeführt werden, dass die Knochensegmente bei vertikaler Osteodistraktion stets gefäßgestielt sind und die Knochenneubildung im Distraktionsspalt einer auf Neoangiogenese beruhender induktiven Osteoneogenese entspricht. Osteokonduktive Prozesse finden nicht statt. Die vertikale Osteodistraktion wird ihren Stellenwert als erweiterte Therapieoption zur Verbesserung des knöchernen Lagers im Rahmen präimplantologisch-augmentativer Verfahren behaupten. Auch der Einsatz automatisch arbeitender, hydraulischer Distraktionssysteme zur kontinuierlichen vertikalen Alveolarfortsatzdistraktion erscheint möglich.

Fazit für die Praxis MERKE

•Die vertikale Osteodistraktion kann in beiden Kiefern angewendet werden •Eine Osteodistraktionsbehandlung kann prinzipiell in jedem Alter angewendet werden •Zur vertikalen Osteodistraktion bedarf es einer ausreichenden Resthöhe des Alveolarfortsatzes •Die totale Augmentation eines zahnlosen Kiefers ist mit der vertikalen Osteodistraktion nicht möglich •Die vertikale Alveolarfortsatzdistraktion stellt in geeigneten Fällen eine Alternative zu konventionellen Augmentationsverfahren dar. Sie reduziert die Morbidität des Patienten durch Verzicht auf eine Knochenentnahme •Die vertikale Alveolarfortsatzdistraktion ist ein ambulantes Behandlungsverfahren •Distraktionsbehandlungen können wiederholt in der gleichen Region angewendet werden •Die vertikale Osteodistraktion sollte nicht mit anderen Augmentationsverfahren kombiniert werden, kann aber mit mit konventionellen Verfahren zur Knochenverlagerung kombiniert werden

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Regenerative Techniken A. Schlegel

6 Einleitung 93 Gesteuerte Knochenregeneration – GBR 93 Wundheilung der Hartgewebe (Knochenheilung) 94

Postoperative Nachsorge 109 Zeitpunkt der klinischen Belastung 109 GBR-Behandlung der Periimplantitis 109 Fazit für die Praxis 110

Indikationen zur GBR 96 Fallbeispiel 1 96

Tissue-Engineering 110 Trägermatrices 110

Membranmaterialien 105

Zellkultivierung 111

Anforderungen 105 Nicht resorbierbare Membranen 107

Tissue-Engineering der Hartgewebe 111

Resorbierbare Membranen 107

Fallbeispiel 2 112

Klinischer Membraneinsatz 107

Tissue-Engineering der Weichgewebe 116

Schnittführung 107

Fazit für die Praxis 116

Platzhalter 108 Membranapplikation 109

Gesteuerte Knochenregeneration – GBR

Einleitung Unter regenerativen Techniken versteht man in der Implantologie alle Maßnahmen, die dazu dienen, Hart- und/ oder Weichgewebe entweder im Vorfeld der Implantatinsertion zu schaffen (zweizeitiges Vorgehen) oder dieses im Rahmen der Implantatinsertion aufzubauen (einzeitiges Vorgehen). Daneben werden diese Techniken zur Wiederherstellung periimplantärer Hart- und Weichgewebe bei der Periimplantitis eingesetzt. Hierzu zählt klassischerweise neben den Techiken der autogenen Transplantation und dem Einsatz von Knochenersatzmaterialien (Kapitel 4), die gesteuerte Knochenregeneration (guided bone regeneration, GBR), bei der eine vorhersagbare Regeneration verlorener Hartgewebe das Ziel ist. Außerdem zeigt das „Tissue-Engineering“ (S.110), also die Herstellung vitaler Konstrukte zum Ersatz von Hart- und Weichgeweben Erfolg versprechende Ansätze, um die Entnahme autogener Hart- und/oder Weichgewebe und die mit ihr verbundenen Morbiditäten zu vermeiden.

Gesteuerte Knochenregeneration – GBR Laut Stellungnahme der DGI vom August 2004 ist die gesteuerte Knochenregeneration eine...

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... chirurgische Technik zur Augmentation des Implantatlagers, welche die dem Knochen eigene Fähigkeit zur Regeneration und Bildung neuen Knochens durch den Einsatz von Gewebebarrieren (Membranen, Folien) nutzt.

Hierbei wird ein Knochendefekt mit einer Membran abgedeckt und im Knochenkontaktbereich so ein Hohlraum geschaffen, in den Knochen regeneriert (Abb. 6.1). Da Weichgewebezellen sich rascher teilen als Osteoprogenitorzellen proliferieren, besteht bei Knochendefekten die Gefahr, dass die Defektregion von Weichgewebe frühzeitig aufgefüllt wird, ehe eine knöcherne Defektheilung stattfinden kann. Die Abgrenzung eines Knochendefekts mittels einer Membran soll das Einwachsen von Weichgewebe mechanisch verhindern, da sonst nur ein funktionell minderwertiges „Reparaturgewebe“ entstehen würde und nicht ein funktionell vollwertiges knöchernes Regenerat.

Abb. 6.1 Prinzip der gesteuerten Knochenregeneration (GBR), selektiver Ausschluss der Fibroblasten durch den zellokklusiven Charakter der Membran.

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Die zu diesem Zweck verwandten Membranen müssen biokompatibel (gewebeverträglich), zellokklusiv zwecks Verhinderung des Eindringens von Bindegewebe sowie formstabil sein, um nicht unter dem Andruck des Weichgewebes zu kollabieren. Daneben sollte eine Weichgewebeintegration, d. h. der Verbund mit dem angrenzenden Weichgewebe, erreicht werden und die Membran sich klinisch gut handhaben lassen.

Für die Biokompabilität nichtresorbierbarer Membranen sind die Bestandteile des Membranmaterials und bei resorbierbaren Membranen die entstehenden Zerfallsprodukte prognostisch entscheidend. Deren Zellokklusivität wird bestimmt durch die Materialdichte, ihre Steifigkeit bzw. durch zusätzlich eingebrachte Versteifungen. Ziel ist immer, dass ein Hohlraum unter der Membran bestehen bleibt. Das können – abgesehen von der Membran – auch Stütz- und Fixationselemente und/oder Unterfütterungsmaterialien wie autogener Knochen oder Knochenersatzmaterialien gewährleisten. Durch eine raue Membranoberfläche soll eine Fixation der Membran durch Einwachsen von Bindegewebe auf der Außenseite begünstigt werden. Bei der klinischen Handhabung spielen resorbierbare Materialien heute eine wesentliche Rolle, da bei diesen der Zweiteingriff zur Membranentfernung entfällt. Idealerweise läuft unterhalb der Membran ein Prozess der Knochenneubildung ab, eine spezifische Wundheilung der Hartgewebe unter Ausschluss der Weichgewebekomponente.

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6 Regenerative Techniken

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Hierbei setzt die Knochenheilung voraus, dass •ein Blutkoagulum den Defekt ausfüllt •Osteoblasten vom Defektrand her im Gefolge einsprossender Gefäße in den Defektbereich vordringen •die Sauerstoffsättigung im Defekt ausreicht.

Wundheilung der Hartgewebe (Knochenheilung) Die Knochenheilung erfolgt nach den Gesetzmäßigkeiten der embryonalen Knochenentwicklung. Dies schließt die Migration und Ansammlung mesenchymaler Zellen in den Hohlraum ebenso ein wie die Proliferation und Differenzierung Knochen bildender Zellen. Die Phasen der Knochenheilung können wie folgt unterteilt werden: • Beendigung der Osteoklastenaktivität und Verschwinden der Osteoklasten aus der Knochenwunde • chemotaktisches Anlocken von Osteoprogenitorzellen • Proliferation der Osteoprogenitorzellen • Ausdifferenzierung zu Kollagen sezernierenden Osteoblasten • Ausbildung einer mineralisierten Knochenmatrix • Beendigung der Osteoblastenaktivität. Dabei kommt eine Vielzahl an systemischen wie auch lokalen regulatorischen Faktoren zum Einsatz. Hierbei sind primär die sog. Knochenmatrixproteine und Wachstumsfaktoren zu nennen (Tabelle 1.1, S. 9). Die 3 wichtigsten die Wundheilung und somit die Knochenregeneration initiierenden und unter anderem in Thrombozyten enthaltenen Wachstumsfaktoren, die beim Ablauf der Blutgerinnungskaskade aus den a-Granula der Thrombozyten sezerniert werden, sind PDGF, TGF-b1 und -b2. Weitere Bestandteile sind IGF-1 und -2, Bone-Derived Growth Factor (BDGF) und Fibroblast Growth Factor (FGF). Diese hochpotenten Regulatorzytokine lassen sich unterteilen in die Familie der • Morphogene – beteiligt an der Differenzierung pluripotenter mesenchymaler Stammzellen zu Osteoprogenitorzellen (z. B. BMP) und • Mitogene – unterstützen die Reifung der Osteoblastenvorläufer zu Osteoblasten (z. B. PDGF, IGF-1 und -2, FGF und TGF-b). Aufgrund spezifischer Rezeptoren auf den Zellmembranen verläuft die Zellaktivierung durch Wachstumsfaktoren selektiv. Untersuchungen konnten zeigen, dass insbesondere die Kombination verschiedener Zytokine die Os-

teoblastenproliferation und -differenzierung in der Zellkultur zu steigern vermag: • PDGF stimuliert die DNA-Replikation und somit die Mitosefähigkeit der die Wundheilung beschleunigenden Zellen, z. B. Fibroblasten, Endothelzellen und Osteoblastenvorläuferzellen, und aktiviert Makrophagen zur Wundreinigung. • TGF-b1 und -b2, Mitglieder einer Superfamilie, zu der aufgrund der Aminosäuresequenz auch die 40 bisher bekannten Bone Morphogenetic Proteins (BMPs) gehören, zeichnen sich durch chemotaktische Wirkung auf Präosteoblasten aus und fördern deren Mitoserate bei gleichzeitiger Hemmung osteoklastischer Vorgänge. Die knöcherne Regeneration, für die unter physiologischen Bedingungen primär wenige Thrombozyten und Knochenmark-Stammzellen zur Verfügung stehen, beginnt mit der Bildung von Geflechtknochen, der in einem späteren Stadium zu lamellären Knochen umgebaut wird. Zu Beginn dieses Prozesses werden PDGF, TGF-b und IGF sezerniert, die bei Passage durch die intakte Thrombozytenmembran aktiviert werden. PDGF initiiert die Mitose von Stammzellen, Fibroblasten, Endothelzellen und Präosteoblasten bis hin zur ihrer Differenzierung. Über TGF-b erhalten Osteoblasten einen Reiz zur Sezernierung von Knochenmatrixproteinen und Fibroblasten zur Freisetzung von Kollagen, was wiederum das Einwachsen von Kapillaren ermöglicht. Durch die chemotaktische Wirkung von TGF-b auf Makrophagen ist auch nach Verbrauch der initial vorhandenen Wachstumsfaktoren aus den Thrombozyten das Vorhandensein von Wachstumsfaktoren gesichert, da Makrophagen als weiteres Reservoir bis zur vollständigen Revaskularisierung des Defekts dienen. Daneben gilt TGF-b als Inhibitor für die Osteoklastenaktivität, z.T. durch Begünstigen der Apoptose von Osteoklasten. Obwohl die Wirkungsmechanismen und Zusammenhänge der einzelnen Proteine der organischen Knochenmatrix noch nicht gänzlich geklärt sind, ist deren entscheidende Rolle im Knochenbildungs- und Regenerationsprozess hinlänglich bekannt. BMPs, Mitglieder der TGF-b-Superfamilie, vermögen orthotopisch und heterotopisch eine De-novo-Knochenbildung zu initiieren. Von den 40 bekannten BMPs gelten BMP2, 3–7 und 9 als osteoinduktiv. Sie sind in hoher Konzentration in der von Osteoblasten synthetisierten Knochenmatrix vorhanden und initiieren Chemotaxis, Mitose und Differenzierung mesenchymaler Stammzellen. Kollagen Typ I ist ein als Prokollagen von Osteoblasten und Fibroblasten synthetisiertes Strukturprotein, das mit einem Anteil von über 90% in der organischen Knochenmatrix enthalten ist. Positiv beeinflusst durch die Wirkung von TGF-b beteiligt sich Osteopontin an den Umbauvorgängen im Knochen, indem es neben Calcium, Kollagen, Fibronectin und Osteocalcin auch über Integrine an Osteoklasten bindet. Seine Expression durch die Osteoblasten beginnt noch vor der

Wundheilung der Hartgewebe (Knochenheilung) Osteocalcin-Expression fast zeitgleich mit der des Kollagens. Osteocalcin wird während der Mineralisierungsphase der Knochenmatrix von Osteoblasten synthetisiert und fungiert als Calciumbinder. Es stellt einen spezifischen Marker für die Osteoblastentätigkeit dar und ist ein Indikator für die Änderung des Knochenstoffwechsels. Der Beginn der Expressionszeit liegt bei 3 Wochen und das Maximum bei 5 Wochen. Osteonectin, ein von Osteoblasten synthetisiertes Glykoprotein, bindet an Calcium, Hydroxylapatit und Kollagen und trägt des Weiteren zum Mineralisierungsprozess bei, indem es Kristallisationskeime bildet. Die Osteoblasten in der Knochenwunde stammen von Osteoprogenitorzellen ab, die an den Ort der Knochenheilung mittels Chemotaxis gelockt werden. Hierfür werden Signalstoffe benötigt, die aus der Knochenmatrix stammen, z. B. Kollagenfragmente oder Osteocalcin. Daneben ist bekannt, dass pathophysiologische Genvariationen, sog. Polymorphismen jener Gene, die indirekt am Prozess der Knochenheilung beteiligt sind, zu einer „abnormen“ Wundheilung führen können. Dies gilt insbesondere für Polymorphismen, die direkt oder indirekt die Knochenheilung beeinflussen wie die des Vitamin-DRezeptors (VDR, auf Chromosom 12q13-14) und des Kollagens Typ I (COL1A 1 und COL1A 2 auf den Chromosomen 17q21 und 7q22) und des Interleukin-1-Gens (IL-1) im Hinblick auf die Wundheilung der Hartgewebe. Die Existenz von Polymorphismen des proinflammatorischen Zytokins und wichtigen Mediators einer Entzündungsreaktion IL-1, insbesondere des IL-1b, ist bedeutsam im Zusammenhang mit dem Auftreten eines frühen marginalen Knochenverlusts um enossale Implantate. Als Pathomechanismus ist die Inhibition der Osteoklastenapoptose und die Osteoklasten stimulierende Wirkung von IL-1 und die damit verbundene Knochenresorption nachgewiesen worden. Dieser Effekt wird in der postmenopausalen Phase durch den Östrogenmangel zusätzlich durch Stimulation des Zytokins IL-1 und des IL-1-Rezeptor-Antagonisten (IL-1ra) intensiviert. Dies ließ sich in tierexperimentellen Studien auch in Bezug auf die Osseointegration enossaler Implantate nachweisen. Wie weiterhin bestätigt werden konnte, liegt bei Veränderungen der Knochendichte wie bei der Osteoporose eine Abhängigkeit von Polymorphismen des Vitamin-DRezeptors (VDR auf dem Chromosom 12q13-14) und des Kollagens Typ I (COL1A 1 und COL1A 2 auf den Chromosomen 17q21 und 7q22) vor. Dies liegt daran, dass die Denovo-Synthese des Knochens zunächst auf der Bildung einer Kollagenmatrix basiert, bestehend hauptsächlich aus Kollagen Typ I, die nachfolgend durch differenzierte Osteoblasten mineralisiert und in trabekulären Knochen umgebaut wird. Vitamin D ist involviert in den Prozess der Knochenregeneration, hauptsächlich bei der Mineralisation durch

Mobilisation von Calcium aus dem Serum und indirekt durch Stimulation von Osteoklasten zur Resorption und Reparation von Mikrofrakturen, wie sie auch bei der Implantatinsertion auftreten können. Zu seiner Funktion als Initiator des Knochenumbaus (bone remodeling) kommt der Einfluss auf das zelluläre Immunsystem hinzu. Wie bei der Parodontitis beschrieben, können beide Regulationsmechanismen durch Störung der Signaltransduktion bei Polymorphismen des Vitamin-D-Rezeptors (Sequenz Taq I lokalisiert am Exon 9 oder Fok I am Exon 2 des VDR-Gens am Chromosom 12) beeinflusst werden. Obwohl in der Literatur bislang keine Assoziation zwischen Polymorphismen des Kollagens Typ I und veränderten Knochenreparationsvorgängen beschrieben wurde, ist eine vom Genotyp (COL1A 1-Sp1-Allel) abhängige erhöhte Frakturgefahr und Verminderung der Knochendichte insbesondere bei Frauen in postmenopausaler Phase bekannt.

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Polymorphismen des VDR-, COL1A 1/2- und IL-1Gens sind signifikant mit Störungen des Knochenmetabolismus und in Bezug auf VDR und IL-1 auch mit Störungen des Immunsystems assoziiert.

Erst am Ende dieser komplizierten Regenerationsvorgänge steht neu aufgebauter Knochen zur Verfügung, der nach physiologischer Beanspruchung seine endgültige innere Strukturausrichtung erfährt. Diese Erkenntnis, dass der selektive Ausschluss von Fibroblasten durch eine Membran von dem oben genannten komplexen Vorgang der knöchernen Wundheilung diese behindert, versucht die gesteuerte Knochenregeneration zu nutzen. Die klinische und tierexperimentelle Entwicklung und Erprobung dieser Technik erfolgte durch Hurley et al., Boyne et al., Dahlin et al., Becker et al. und Buser et al. Das Prinzip wurde bereits Ende der 1950er-Jahre in tierexperimentellen Untersuchungen dargestellt, in denen Knochendefekte mit Celluloseacetat-Filtern abgedeckt wurden, um eine ossäre Regeneration unter Ausschluss von Bindegewebeeinflüssen zu erreichen.

MERKE

Wundheilung im Bereich der Hartgewebe wird beeinflusst durch: •lokale Stoffwechselbedingungen •mitogene und morphogene Zytokine •patientenspezifische DNA-Polymorphismen.

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6 Regenerative Techniken

Indikationen zur GBR Die gesteuerte Knochenregeneration (GBR) soll dazu dienen, ein nicht ausreichendes lokoregionäres Knochenangebot zu verbessern, um Implantate prothetisch optimal platzieren zu können. Bei der Indikationsstellung ist zu bedenken, dass die GBR nicht eine konkurrierende Maßnahme zu anderen Augmentationsverfahren ist, sondern deren Ergänzung bei lokal umschriebenen Defekten bis zu einem Volumen von 0,5 cm darstellt. Die Regenerationspotenz wird bestimmt durch die Anzahl der einen Defekt begrenzenden Knochenwände, d. h., je mehr vitale Knochenflächen direkten Kontakt mit dem Defekt haben, desto größer ist das Heilungspotenzial. Die GBR findet Anwendung, wenn eine ungenügende Kieferkammbreite oder zu dünne faziale und orale Knochenwände wie auch die Exposition einzelner Gewindegänge der Implantate vorliegen.

MERKE

Hinsichtlich der Ausgangslage sind pathomorphometrisch 2 Grundgruppen zu unterscheiden: •Defekte mit frischen knöchernen Wundrändern (< 14 Tage), d. h., der Defekt ist akut eingetreten durch Traumata jeder Art, und es bietet sich das Bild einer blutenden offenen Knochenwunde mit idealen topischen Bedingungen. •Defekte mit organisierten Wundrändern (> 14 Tage), d. h., der Knochendefekt ist fortbestehende Folge eines Traumas oder Ergebnis resorptiver Vorgänge (z. B. Pseudarthrose, Periimplantitis).

Bei solchen chronischen Befundbildern wird durch die fortgeschrittene biologische Defektorganisation sowohl eine kortikalisierte Deckelung des „Defekts“ wie auch eine der Knochenkontur folgende Periostschicht zu finden sein. Klinisch können sich bei letzterer Konfiguration im Knochendefekt Granulationsgewebe oder im Akutstadium auch eine putride Sekretion finden.

MERKE

Eine Indikation zur GBR besteht, wenn: •präimplantologisch ein Knochendefekt regeneriert oder ausgeglichen werden soll •die Kieferkontur durch Applikation von „Knochenersatzgranula“ implantatgerecht geformt wurde und die Membran die „Knochenersatzgranula“ ortsständig fixieren soll •sich intraoperativ zeigt, dass Teile eines primär stabil verankerten Implantats krestal oder apikal freiliegen •vestibuläre Knocheneinbrüche eine nach oral dislozierte Implantation bedingen würde.

Die Prognose einer gesteuerten Knochenregeneration hängt vom individuellen Ausgangsbefund ab. Aus der klinischen Erfahrung heraus hat sich eine Unterteilung der intraoperativ zu findenden Situationen in 2 Hauptgruppen und 8 Subgruppen (Klasse I–VII) ergeben, die helfen eine prognostische Aussage zu formulieren. Hierbei stellt eine höhere Defektklasse klinisch eine zunehmend ungünstigere Prognose dar.

FALLBEISPIEL 1

Abb. 6.2 Beispiel für den Einsatz der GBR im Rahmen der Implantatsetzung mit freiliegenden Gewindeteilen.

Abb. 6.3 Die Patientin weist ein parodontal geschädigtes Restgebiss im Oberkiefer auf.

Indikationen zur GBR Abb. 6.4 Die Panoramaschichtaufnahme belegt, dass die Restbezahnung im Oberkiefer nicht erhaltungswürdig ist.

a

b Abb. 6.5 a, b

Nach Extraktion der Oberkieferzähne zeigen sich ausgedehnte Knochendefekte.

Abb. 6.6 Die eingebrachten Richtungsindikatoren zeigen die Positionen der Implantate, die sofort versorgt werden sollen.

Abb. 6.7 Da die Implantatinsertion mit einer Augmentation verbunden werden muss, wird Kinnknochen entnommen. Zur Erleichterung der Schnittführung im Unterkiefervestibulum wird die Mundschleimhaut aufgespannt. Zusätzlich zu einer beidseitigen Leitungsanästhesie ist das Unterkiefervestibulum lokal infiltriert worden.

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6 Regenerative Techniken

Abb. 6.8 Die paramarginale Schnittführung durchtrennt zunächst nur die Schleimhaut.

Abb. 6.9 Die beiden Bäuche des M. mentalis werden im Vergleich zum Schleimhautschnitt kaudal versetzt durchtrennt, um später den 2-schichtigen Wundverschluss zu erleichtern. In der Mitte des Wundbereichs zeigt sich weißlich die Zwischensehne des M. mentalis.

Abb. 6.10 Die Darstellung des Kinnbereichs erfolgt bis zum Unterkieferrand. Durch unterminierende Präparation werden die Nn. mentales dargestellt.

Abb. 6.11 Umschneidung der Knochentransplantate mit einer Trepanfräse.

Abb. 6.12 Die osteotomierten Bereiche überlappen sich, um die Entnahme der Knochenblöcke zu erleichtern. Im Symphysenbereich verbleibt ein knöcherner Steg, der die Kinnkontur erhält.

Abb. 6.13 Die linguale Wand des Entnahmedefekts wird erhalten, um einer Verletzung der Aa. sublinguales vorzubeugen.

Indikationen zur GBR

Abb. 6.14 Die Knochendefekte werden mit einem Kollagenflies (Gelita, Fa. B. Braun Melsungen, Melsungen) gefüllt, um eine Hämatombildung durch Blutung aus den eröffneten Spongiosaräumen zu verhindern.

a

Abb. 6.15 Die entnommenen Knochentransplantate sind kortikospongiös aufgebaut.

b Abb. 6.16 a, b Beim Nahtverschluss erfolgt zunächst die Readaptation der Stümpfe des M. mentalis, um ein Abrutschen der kaudalen Anteile des Muskels zu verhindern.

Abb. 6.17

Abschließend erfolgt die Schleimhautnaht.

Abb. 6.18 Aufgrund der Defektsituation sind zunächst nicht alle Implantate vollständig mit Knochen bedeckt.

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6 Regenerative Techniken

b Abb. 6.19 a, b Die Defekte werden mit einem Gemisch aus Knochenchips und einem xenogenen Knochenersatzmaterial (BioOss, Fa. Geistlich, Wolhusen, Schweiz) aufgefüllt (a). Der augmentierte Bereich wird anschließend mit einer resorbierbaren Membran abgedeckt (b).

a

Abb. 6.21 Zwei Wochen postoperativ sind die Schleimhäute im Oberkiefer nach Eingliederung der provisorischen Sofortversorgung ödematös aufgetrieben.

Abb. 6.20 Die Implantate heilen transgingival ein und werden sofort versorgt.

Abb. 6.22 Die Panoramaschichtaufnahme zu diesem Zeitpunkt zeigt die Kinnknochenentnahme (Pfeile) und die augmentierten Bereiche im Oberkiefer. Die Implantate im Bereich der Sinusbodenelevationen heilen gedeckt ein.

Indikationen zur GBR

a

Abb. 6.23 Reizlose Schleimhautverhältnisse nach Freilegung der Implantate in Regio 17, 26 und 27 sowie Abheilung der periimplantären Gingiva.

Abb. 6.24 a, b Nach einer Einheilzeit von 6 Monaten wird die endgültige Suprakonstruktion eingegliedert. e

b

Abb. 6.25 In der Panoramaschichtaufnahme zum Behandlungsabschluss zeigen sich unauffällige periimplantäre knöcherne Verhältnisse.

MERKE

Neben den 2 anatomischen Hauptgruppen kann auch eine Gruppenbildung bezüglich der lokalen topographischen Bedingungen erfolgen. Hierbei werden als Hauptgruppen raum- oder volumenschaffende und nicht raum- bzw. volumenschaffende Defekte unterteilt.

• Bei den raumschaffenden Defekten (Klasse I–IV) erfolgt die Einteilung der Klassen von einseitig bis vierseitig freiliegenden zervikalen Implantatanteilen bei Höhenkongruenz des Defektrandes zum zervikalen Implantatabschluss (Abb. 6.26 bis 6.31a, b). • Die nicht raumschaffenden Defekte (Klasse V–VII) beschreiben Defekte, bei denen bei alleiniger Membranapplikation ohne Augmentation kein Raum entsteht, der knöchern durchbaut werden kann, da es nach Reposition des mukoperiostalen Lappens zu einer Kompres-

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6 Regenerative Techniken

Abb. 6.26 Klasse-I-Defekt, aufgrund der Defektmorphologie ist er als raumschaffend anzusehen.

Abb. 6.27

Klasse-II-Defekt.

Abb. 6.29

Klasse-III-Defekt.

Abb. 6.28 Klinisches Beispiel für einen Klasse-II-Defekt, bei der Insertion eines verzögerten Sofortimplantats entsteht klinisch eine Inkongruenz zwischen dem Implantatmonokörper und der Restalveole.

a

b Abb. 6.31 a, b Radiologischer Fall zweier Klasse-IV-Defekte, die im Rahmen einer Periimplantitis aufgetreten sind: Ausgangsbefund (a), nach Behandlung (b).

Abb. 6.30

Klasse-IV-Defekt.

Indikationen zur GBR sion des submembranös liegenden Blutkoagulums kommt (Abb. 6.32 bis 6.38a, b): – Die Klasse V beschreibt einen einseitig freiliegenden Implantatkörper, bei dem bis zu 50% der Implantatlänge (V) oder über 50% der Länge (VA) exponiert sind. – Insbesondere bei der sanduhrförmigen Konfiguration des Oberkiefers nach Zahnverlust kommt die Klasse VI, die Fenestration im apikalen Implantatbereich, vor. – Eine aus prothetischer Sicht erforderliche Positionierung des Implantats in einer den bestehenden Kieferkamm überragenden Position, also die lokale absolute Kieferkammerhöhung, beschreibt hierbei die Klasse VII. Alle nicht raumschaffenden Klassen können, um die Erfolgsprognose zu verbessern, auch zweizeitig, d. h. zunächst nur augmentativ und konsekutiv nach 3–4 Mona-

Abb. 6.32 Problematik nicht raumschaffender Defekte bei alleiniger Membranapplikation ohne Platzhalter. Risiko: Membrankollaps.

a

b freiliegenden Gewindegänge über 50 % der Implantatfläche, handelt es sich um einen Klasse-VA-Defekt.

Abb. 6.33 a, b Nicht raumschaffender Klasse-V-(a) und Klasse-VA(b)-Defekt. Hierbei liegen aufgrund der Kieferkammmorphologie vestibulär Gewindegänge frei (Klasse V). Beträgt der Anteil der

a

b Abb. 6.34 a, b Klinisches Fallbeispiel für einen Klasse-V-Defekt. a Bei Implantatsetzung.

b

Vor Eingliederung des Zahnersatzes.

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6 Regenerative Techniken Abb. 6.35 Nicht raumschaffender Klasse-VI-Defekt. Aufgrund des Resorptionsmusters kommt dieser häufig im Bereich des Oberkiefers von Zahn 15 bis 25 vor.

a

ten, implantologisch angegangen werden. Dies gilt insbesondere bei der Klasse VII, also der absoluten Alveolarkammerhöhung (Tabelle 6.1). Das einzeitige Vorgehen, d. h. die gleichzeitige Insertion des Implantats und die Applikation der Membran, bringt zwar einen zeitlichen Vorteil mit sich, andererseits erfährt dadurch die knöcherne Ausheilung in ihrem physiologischen Ablauf eine belastende Einschränkung. Durch das Implantat wird eine Barriere in den Defekt eingebracht, die ein zentripetales Einwachsen von Osteoblasten bei den Klassen V–VII erschweren bzw. verhindern kann. Klinische Studien haben gezeigt, dass bei nicht raumschaffenden Defekten membranunabhängig beim Verzicht auf einen Platzhalter die kritische „Kollapsgrenze“ bei ca. 2,5 mm erreicht wird. „Platzhalter“ können Schraubenelemente, Knochen- oder Knochenersatzmaterialien sein (Tabelle 6.2).

b Abb. 6.36 a–c Klinisches Fallbeispiel eines Klasse-VI-Defekts: a Nach Implantatinsertion mit freiliegenden Gewindeanteilen im apikalen Drittel. Tabelle 6.1

c b Nach Defektdeckung mit lokal entnommenem Knochen. c Nach 4 Monaten.

Vorgehensweise, Frage des Platzhalters, zeitlicher Behandlungsablauf

Defektklassen

Vorgehen einzeitig

Platzhalter

Klasse I

ja

ja

Klasse II

ja

ja

Klasse III

ja

ja

Klasse IV

ja

ja

Klasse V

ja/nein

ja

Klasse VA

ja/nein

ja/nein

Klasse VI

ja

ja

Klasse VII

nein

ja/nein

Raumschaffende Defekte

Nichtraumschaffender Defekt

Membranmaterialien Tabelle 6.2 Einteilung der klinischen Befunde und der sich daraus ergebenden Behandlungsstrategien

Klinischer Befund

Ursache Therapie

Zervikale Implantatexposition:

Abb. 6.37 Nicht raumschaffender Klasse-VII-Defekt: absolute Inkongruenz zwischen bestehender Kieferkammmorphologie und prothetisch gewünschter Implantatposition.

a

Membranapplikation

Raumschaffender Defekt

Klasse I–IV

ohne Augmentat

Nichtraumschaffender Defekt

Klasse V u. VA

mit Augmentat

Apikale Implantatperforation

Klasse VI

Membranapplikation mit Augmentat

Zirkuläre zervikale Implantatexposition

Klasse VII

Membranapplikation: • bis 3 mm ohne Augmentat • ab 3 mm mit Augmentat

b Abb. 6.38 a, b Klinisches Fallbeispiel eines Klasse-VII-Defekts. a Nach Implantatinsertion mit zirkulär freiliegenden Gewindeanteilen vor Augmentation mit autogenem Knochen. b Situation 4 Monate postoperativ.

Membranmaterialien Anforderungen Klinisch wurden zur GBR anfangs ausschließlich nichtresorbierbare Membranen aus expandiertem Polytetrafluorethylen (e-PTFE, Gore-Tex) eingesetzt. Erst im letzten Jahrzehnt wurden Arbeiten zur GBR publiziert, die resorbierbare Membranen einsetzten. Auch beim Einsatz von PTFE-Membran können Abbauprodukte entstehen, die im lokoregionären Gewebe nachweisbar sind. Inwieweit eine Beeinträchtigung durch diese Abbauprodukte zu erwarten ist, ist nicht abschließend geklärt.

Ein Grund für den vermehrten Einsatz resorbierbarer Membranen war die Erkenntnis, dass die großflächige Aufklappung zur Membranentfernung entfällt. Gerade bei noch nicht voll mineralisierter Knochenneubildung kann ein solcher Zweiteingriff zu reaktiven Regeneratverlusten allein durch Abheben des Periosts führen. Hinzu kommt, dass bei Exposition nichtresorbierbarer Membranen immer eine bakterielle Besiedelung auftritt, die klinisch-topisch nicht erfolgreich zu behandeln ist, sondern zu lokalen inflammatorischen Vorgängen mit konsekutivem Hartgewebeverlust führt. Bei resorbierbaren Membranen führen die auf der freiliegenden Fläche durch den Abbau auftretenden Stoffwechselprodukte zu einem bak-

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6 Regenerative Techniken

Abb. 6.39

Abbau der Polylactide über den Zitronensäurezyklus.

teriziden Milieu, das eine bakterielle Besiedelung vermindert. Bei resorbierbaren Membranen erfolgt der Membranabbau über Autolyse. 2 Typen biologisch abbaubarer Produktklassen werden unterschieden: • allogene, synthetische Polymere wie Polylactide und Polyglykolide die durch den Zitronensäurezyklus abgebaut werden (Abb. 6.39) • xenogene Kollagene, die durch Hydrolyse in kleine Fragmente aufgelöst und phagozytiert werden. Die entstehenden Kollagenfragmente werden durch Proteasen und Kollagenasen resorbiert (Abb. 6.40). Bei resorbierbaren Membranen ist eine Biokompatibilität zu fordern, die gewährleistet, dass durch die Membranresorption keine klinisch manifesten Entzündungsreaktionen verursacht werden und keine Abbauprodukte entstehen, welche die Knochenregeneration beeinträchtigen. Biokompatibilität ist auch für die beim Membranzerfall entstehenden Abbauprodukte einzufordern. Zytotoxische Zerfallsstoffe, wie die bei der Zersetzung von Lactiden auftretende Milchsäure kann durch lokale Entzündungsreaktionen die Defektausheilung beeinträchtigen. Gewährleistet sein muss, dass keine Antigenität der Membran zu einer Immunisierung des Patienten führt, es also nicht zu irreversiblen immunologischen Veränderungen kommt, die Histokompatibilitätsprobleme zur Folge haben. Eine Immunisierung des Patienten durch den Membraneinsatz könnte für allgemeinmedizinischtherapeutische Maßnahmen im Rahmen der Organtransplantation weitreichende Folgen nach sich ziehen und ist daher nicht zu akzeptieren. Dies gilt insbesondere bei allogenen bzw. xenogenen Materialien. Auch muss eine Zellokklusivität temporär ausreichend lange gegeben sein, um ein komplettes Auffüllen des De-

Abb. 6.40

Abbau der Kollagene.

fekts mit Knochenregenerat unter Ausschluss von Bindegewebeeinflüssen zu ermöglichen. Die Platzhalterfunktion muss sicherstellen, dass kein Membrankollaps in den Defektbereich während der Regeneration stattfindet. Eine gute Gewebeintegration soll, um die De-novo-Knochenformation nicht zu behindern, Mikromobilitäten vermeiden. Für den routinemäßigen Einsatz ist daneben deshalb eine gute klinische Handhabbarkeit zu fordern. Bei resorbierbaren Membranen gilt ein Barrierezeitfenster bis zu 3 Monaten als zeitlich günstig. Ein Membranzerfall innerhalb der ersten 4 Wochen ist nicht mit der Zielsetzung „Zellokklusion“ zur gesteuerten ossären Defektrepopulation in Einklang zu bringen.

MERKE

Membranen zum Einsatz in der GBR müssen: •ausreichend lang formstabil sein •bei der Resorption keine biologisch bedenklichen Abbauprodukte aufweisen •klinisch gut an die individuelle Defektsituation adaptierbar sein.

Fixationssysteme Um eine Membrandislokation nach Reposition des Mukoperiostlappens zu vermeiden, fixiert man die Membranen mittels Verschlussschrauben der Implantate und/oder zusätzlich über verschiedene resorbierbare und nichtresorbierbare Fixationssysteme in analoger Funktionsweise. Die Enden der Membranen werden dadurch am ortsständigen Knochen fixiert, um eine nur geringe Mikromobilität der Membran zu erreichen.

Klinischer Membraneinsatz

Nicht resorbierbare Membranen Polytetrafluorethylen (e-PTFE) Die Gore-Tex-Membran ist aus expandiertem Polytetrafluorethylen (e-PTFE) hergestellt. Neben den einfachen Gore-Tex-Membranen sind zusätzlich mit Titangittern unterlegte Membranen erhältlich, die es bei nicht raumschaffenden Defekten bis zu einem gewissen Maße erlauben, auf Platzhalter zu verzichten.

Aliphatische Polyurethanmembran (PUR) Die PUR-Membran aus aliphatischem Polyurethan wird mittels eines speziellen Lösungsspinnverfahrens hergestellt, das die Herstellung einer Membran mit verschiedenen Porositätsschichten erlaubt.

Titanmembranen (BoneShield) Hierbei handelt es sich um Membranen aus mikrometerdünn gewalztem Titan. Aufgrund der Werkstoffeigenschaften des Titans kann die bei komplexer Formgebung durch die Eigenrigidität der Membran die gewünschte Konturierung klinisch schwierig sein.

die beim Zerfall auftretenden Stoffwechselprodukte zu lokalen Schleimhautulzerationen führen. Der zeitliche Rahmen der Membranresorption liegt zwischen dem 30. (funktionell intakte Membran) und 90. postoperativen Tag (vollständige Materialresorption) (Tabelle 6.3).

Kollagenmembranen Kollagenmembranen sind meist 2-schichtig aufgebaut: • Auf der Weichgewebeseite findet sich eine zellokklusive Oberfläche, deren kollagene Eigenschaften eine Zellanhaftung begünstigen sollen. • Die dem Knochen zugewandte Seite ist rau und aus Kollagenfasern in loser, sehr poröser Struktur, um ein Einwachsen von Zellen, hier insbesondere von Osteoprogenitorzellen, zu ermöglichen und für eine gesicherte Barrierefunktion zu sorgen. Die Resorption erfolgt über Kollagenasen. Durch Gelatinasen und Proteinasen erfolgt der weitere Abbau zu Oligopeptiden und natürlichen Aminosäuren (Tabelle 6.3).

Klinischer Membraneinsatz

Resorbierbare Membranen

Schnittführung

Polyglykolidlactid-Membran

Da sich die Indikationsstellung für den Membraneinsatz oftmals erst intraoperativ ergibt, sollte die Wahl der Schnittführung diese Möglichkeit mit berücksichtigen. Es ist deshalb darauf zu achten, dass die Inzisionslinie nicht über der möglichen Membranposition zu liegen kommt. Im Oberkiefer sichert eine vestibulär gestielte, leicht nach palatinal versetzte parakrestale Schnittführung einerseits eine gute Trophik und andererseits die Möglichkeit, die Membran in der so entstehenden palatinalen Tasche zu fixieren. Im Unterkiefer kann eine epiperiostale Schnittführung angewendet werden, wenn es darum geht, anatomische Strukturen (Foramen mentale) zu schonen. Ansonsten

Die Polyglactin-910-Membran ist eine gewebte Struktur aus Vicryl, einem synthetischen Produkt aus einem Gemisch von Glykolid und L(–)-Lactid, das im Verhältnis 9:1 bei 200°C polymerisiert wird. Das Kopolymer Polyglactin 910 ist flexibel und reißfest und hat weder antigene noch pyrogene Eigenschaften. Die Biodegradation erfolgt über Hydrolyse im wässrigen Milieu. Die Abbauprodukte (Milchsäure, Glykolsäure) sind physiologische Substanzen, die im Rahmen des Kohlenhydratstoffwechsels aktiv metabolisiert werden. Hierbei muss eine deckende Weichteilschicht von 3–4 mm gefordert werden, da sonst Tabelle 6.3

Herkunft, chemische Zusammensetzung, Abbauart und Abbauzeiten verschiedener resorbierbarer Membranen

Chemische Zusammensetzung

Handelsname

Herkunft

Abbauart

Abbauzeit (laut Hersteller)

Glycolid/Lactid 9:1

Vicryl

Allogen

Zitronensäurezyklus

ab 4 Wo. postoperativ bis 22 Wo. postoperativ

Glycolid/Lactid

Resolut

Allogen

Zitronensäurezyklus

ab 4 Wo. postoperativ bis 22 Wo. postoperativ

Lactid

Atrisorb

Allogen

Zitronensäurezyklus

ab 16–20 Wo. postoperativ bis 52 Wo. postoperativ

Kollagen

Bio-Gide

Xenogen

Degradation durch Proteasen und Kollagenasen

ab 16–20 Wo. postoperativ bis 52 Wo. postoperativ

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6 Regenerative Techniken

Abb. 6.41 a–d Epiperiostale Präparation zur Membranapplikation im Unterkiefer-Seitenzahnbereich. a Mukosaschnitt im Vestibulum (1). Anschließend epiperiostale Präparation bis zum Kieferkamm. b Abklappen des Mukosalappens (2). Scharfe Durchtrennung des Periosts auf dem Kieferkamm (3).

c Abklappen des Periosts (4) nach bukkal. d Membranapplikation, Zurückklappen des Periosts (5), Repositionierung des Mukosalappens (6), Naht.

wird auch hier eine krestale Schnittführung gewählt (Abb. 6.41a–d). Beim transgingivalen Setzen enossaler Implantate, bei der Sofortimplantation nach Extraktion und bei der Behandlung periimplantärer Befunde ist schon durch die Lage des Implantats die Durchtrittsstelle zur Mundhöhle vorgegeben und meist eine krestale Schnittführung indiziert.

Platzhalter

Antibiose Eine perioperative Antibiose sollte obligat sein, da eine Diffusion eines postoperativ gegebenen Antibiotikas in das Augmentationsgebiet erst nach erneutem Gefäßanschluss bzw. Substitution des Augmentats erfolgt.

Da der erwünschte Membraneffekt einer defektauffüllenden Knochenneubildung nur dann zu erwarten ist, wenn unter der Membran ein Hohlraum für den neu entstehenden Knochen verbleibt, ist die Membranunterstützung zum Erhalt eines solchen Hohlraumes bei fehlender Knochenstützung der Membran sinnvoll. Als Hohlraumfüller eignen sich neben dem autogenen Knochen: • Knochenmineralgerüste wie Calciumphosphatkeramiken (Tricalciumphosphate, Calciumcarbonate, Hydroxylapatite) • xenogene Materialien • Biogläser

GBR-Behandlung der Periimplantitis • artifizielle Platzhalter, wie metallunterstützte Membranen oder metallische Gerüste, die über die Implantate regenschirmartig gespannt werden. Die Reihenfolge entspricht ihrer Wertigkeit bezüglich der Osteoneogenese.

Membranapplikation Membranen sollen grundsätzlich faltenfrei eingebracht und sicher am Ort verankert werden, um Mikromobilitäten in der Heilungsphase zu vermeiden. Nach Reposition des Mukoperiostlappens darf kein Kollaps der Membran in den Defektbereich infolge des Weichgewebedruckes eintreten. Eine „Anfrischung“ der Kortikalis zur besseren Vaskularisierung und Neoangiogenese des Defektbereichs konnte experimentell nicht bestätigt werden.

d. h., der Defekt würde partiell auch bindegewebig durchwachsen werden. Andererseits würde ein zu langes Zuwarten zu einer Inaktivitätsatrophie des unbelasteten neu gebildeten Knochens führen. Bei raumschaffenden Defekten (Klasse I–IV) mit einer Distanz vom 4–6 mm vom knöchernen Defektrand bis zum zervikalen Implantatrand kann eine Sofortbelastung ebenso erfolgen wie bei dem apikalen Fenestrationsdefekt (Klasse VI), da aufgrund der Defekttopographie trotzdem eine unbelastete Defektheilung möglich ist. Bei allen anderen nicht raumschaffenden Defekte muss eine unbelastete Einheilung von mindestens 3–4 Monaten gewährleistet sein. Wichtigste Aspekte hier sind die geschlossene Einheilung, die Lagerruhe sowie die Existenz einer ausreichenden Vaskularisation im Wundgebiet. Als Richtschnur sollte der Zeitpunkt von 3–4 Monaten post operationem gelten, da dann in der Mehrzahl der Fälle eine ausreichend mineralisierte Ossifikation der Defekte stattgefunden hat.

Postoperative Nachsorge Ein engmaschiges initiales Recall soll helfen, frühzeitig adjuvante Maßnahmen im Bedarfsfall einzuleiten. Dehiszenzen (zwischen 4 und 80%) können zu Membranexpositionen führen. Durch Lokalbehandlungen ist man bei nichtresorbierbaren Membranen oft nicht in der Lage, ein Verbleiben der Membran bis zum zielgewünschten Zeitpunkt zu erreichen, da sich die bakterielle Besiedelung der Oberflächen als therapieresistent erweist und bei zu langem Zuwarten eine Umkehrung des osteoregenerativen Effekts hin zur Osteolyse einstellt. Andererseits belegten klinische Studien, dass trotz Exposition bei resorbierbaren Materialien eine solche Entwicklung nicht eintreten muss, sondern hier mithilfe einer Lokalbehandlung mithilfe von Chlorhexidin-Gel oder Solcoseryl-Salbe ein Erhalt der Membran und eine Epithelisierung via granulationem zu erreichen ist. So berichteten Urbani et al., dass bei Expositionen von Membranen im Bereich der GBR bei Verwendung von Polyglactin 910 eine geringere Entzündungsreaktion auftrat, als dies bei analogen, mit einer PTFE-Membran versorgten Kontrollgruppe der Fall war.

Zeitpunkt der klinischen Belastung Bei den augmentativen Verfahren ist der zeitliche Verlauf der knöchernen Regeneration sehr individuell zu sehen. Schließlich hängt sie nicht nur von der gefundenen Ausgangslage, sondern auch von der patientenspezifischen lokalen Durchblutung, dem Alter und nicht zuletzt von der Defektgröße und dem verwandten Ersatzmaterial ab. Bei einer frühzeitigen Belastung des noch nicht vollständig ausdifferenzierten neu gebildeten Knochens käme es zu einem Volumenverlust des mineralisierten Anteils,

GBR-Behandlung der Periimplantitis Pathomorphologisch entspricht das periimplantäre Weichgewebe im Gegensatz zum Parodontium einem minder vaskularisierten Narbengewebe mit geringer Abwehrfunktion. Die periimplantären Hart- und Weichgewebeveränderungen untergliedern sich in: • periimplantäre Mukositis • Periimplantitis.

Periimplantäre Mukositis Unter einer periimplantären Mukositis sind alle als pathologisch anzusehenden entzündlichen Veränderungen der periimplantären Weichgewebe zu verstehen. Bei der Therapie steht die mögliche Ursachenerkennung und -beseitigung im Vordergrund. Die Ursache ist in vielen Fällen in einer nicht ausreichenden periimplantären Zone fixierter Gingiva zu sehen. Hierbei steht als initiale Therapie die Schaffung einer mindestens 3 mm breiten Zone fixierter Gingiva an.

Periimplantitis Als ursächlich für die Periimplantitis wird eine plaqueinduzierte lokale Entzündung angesehen und/oder eine Überbelastung der Implantate diskutiert. Die vollständige Entfernung des Granulationsgewebes ist der entscheidende Therapieschritt. Daneben ist eine Dekontamination der freiliegenden Implantatoberfläche durch mechanische Reinigung (z. B. mit Ultraschallsonden mit Plastikspitzen), eine systemische Antibiotikatherapie, z. B. mit

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6 Regenerative Techniken Metronidazol (Flagyl 3 × 250 mg/die/per os), und die lokale Applikation von Desinfizienzien erforderlich. Bei der Therapie einer Periimplantitis muss mit Misserfolgsraten von 20–60% gerechnet werden. Deshalb sollte immer eine eventuelle Explantation als alternative Behandlungsmaßnahme in Betracht gezogen werden. Für eine erfolgreiche Therapie der Periimplantitis muss neben der Oberflächendekontamination des Implantats und der Überführung der akuten Entzündung in ein chronisches Stadium die Ausräumung des periimplantären Granulationsgewebes durchgeführt werden. Hierbei sollte nicht eine Politur der aufgerauten Implantatoberflächen erfolgen, da sonst zwar eine Regeneration möglich, eine Osseointegration von Implantat-Knochen-Interface aber von vornherein ausgeschlossen ist und bestenfalls ein Heranwachsen des Knochens an das Implantat erfolgt, ohne dass es hier zu einem osseointegrativen Verbund kommt.

PRAXISTIPP Bei der Behandlung der Periimplantitis sollte: • ggf. auch die Explantation in die Behandlungsplanung einbezogen werden • klinisch die Ursache gesucht und initial eliminiert werden • die Überführung der akuten in eine chronische Entzündung am Anfang der Therapie stehen.

Fazit für die Praxis Bei kritischer Bewertung der Literatur zur GBR ist festzustellen, dass auch nach mehr als 10-jährigem klinischen Einsatz in der Implantologie bis dato Arbeiten selten sind, die langfristige valide Daten liefern. Trotzdem hat sich die Methode als integraler Bestandteil der therapeutischen Möglichkeiten innerhalb der Implantologie etabliert.

Abb. 6.42 Triade des Tissue-Engineering, das sich in der Interaktion von Zytokinen, Zellen und Matrices abspielt.

Tissue-Engineering MERKE

Beim Tissue-Engineering werden in vitro generierte Konstrukte zum Ersatz körpereigenen Gewebes verwendet.

Die Kultivierung von Zellen lebender Individuen unter Laborbedingungen ist ein seit Jahrzehnten etabliertes Verfahren. Problem hierbei war und ist, dass die kultivierten Zellen bei Einsatz geeigneter Medien zwar in der Zellkultur proliferieren, diese aber nach dem Passagieren und der dabei auftretenden Dedifferenzierung eine Vielzahl ihrer Eigenschaften verlieren, was nicht zuletzt aufgrund der unphysiologischen Bedingung eines zweidimensionalen Wachstums in vitro erklärbar ist. Tissue-Engineering ist graphisch in einem Dreieck darstellbar, bestehend aus (Abb. 6.42): • Zellen, welche die Grundinformation für das gewünschte Gewebe repräsentieren • Zytokinen, die als Nährstoff und Wachstumsbeschleuniger fungieren • einer nach angestrebtem Gewebeersatz auszuwählenden Matrix, die nicht nur Trägerfunktion für die Zellen hat, sondern ihnen auch ein dreidimensionales Wachstum erlaubt. Diese biologisch abbaubaren Träger können in natürliche und synthetische Träger unterteilt werden. Grundidee ist, möglichst günstige Wachstumsbedingungen während der In-vitro-Laborphase zu schaffen und die vollständige Resorbierbarkeit der Matrices in der In-vivo-Phase sicherzustellen.

Trägermatrices Ein wesentlicher Teil der derzeitigen Forschung konzentriert sich auf die Suche nach geeigneten Matrices. „Geeignet“ bedeutet zum einen die Fähigkeit, unter Laborbedingungen eine dreidimensionale Zellverankerung, -proliferation und -differenzierung zu erlauben, und zum anderen die Eigenschaft, die Vitalität der Zellen, deren Maturation und die Bildung des angestrebten Gewebes nach der Implantation nicht durch ihre eigene Degradationscharakteristik negativ zu beeinflussen. Seit Beginn werden Kollagene als Trägerwerkstoffe genutzt. So wurden z. B. zum Hautersatz epidermale und dermale Gewebekonstrukte auf Kollagenbasis generiert. Heute werden Kollagene und Polymere als Träger genutzt, letztere z. B. zum Haut-, Knorpel- und Knochenersatz. Ein Vorteil der Polymere ist, dass sie sich bezüglich ihrer Degradationscharakteristika steuern lassen. Sie können in einem sehr kurzen Zeitraum (Wochen) abgebaut werden und in der Zellkultur oder im Körper in Lösung gehen.

Tissue-Engineering Kritisch anzumerken ist, dass die entstehenden Abbauprodukte Milchsäure und/oder Glykolsäure zu einem Absinken des lokalen pH-Wertes führen. In der In-vitro-Kultivierung kann diese Problematik durch Wechseln des Kulturmediums in kurzen Abständen gelöst und somit eine Übersäuerung vermieden werden. Im klinischen Einsatz ist eine entsprechende exogene Beeinflussung nicht möglich und kann zu lokalen Nekrosen führen. Im Gegensatz hierzu führen Kollagene bei ihrer Resorption über Kollagenasen, Gelatinasen und Proteinasen zu keiner Veränderung des lokalen pH-Wertes. Problematisch ist allerdings nach wie vor die technische Herstellung dreidimensionaler formstabiler Kollagenkonstrukte.

Zellkultivierung Zwei Ansätze werden verfolgt: • Zum einen die labortechnische Generierung von Gewebekonstrukten nach dem „Off-the-Shelf“-Grundgedanken, also der Möglichkeit der Lagerhaltung. Hierbei werden Matrixmaterialien natürlicher und synthetischer Herkunft mit neonatalen allogenen Zellen wie Fibroblasten, Keratinozyten und mesenchymalen Stammzellen besiedelt, kultiviert und abschließend kryokonserviert, um sie zu einem beliebigen Zeitpunkt klinisch zum Einsatz zu bringen. Vorteilhaft hierbei ist, dass die Empfänger keine Immunreaktion auf die Transplantate zeigen. Ein Grund ist darin zu sehen, dass die immunologisch noch nicht komplett programmierten Zellen der T-Lymphozyten des humoralen Abwehrsystems keine detektierbaren Antigene zur Verfügung stellen. Einige dieser im Tissue-Engineering-Verfahren hergestellten Konstrukte dienen bereits heute erfolgreich zum Hautersatz. • Zum anderen wird dem Ziel nachgegangen, autogene Transplantate zu generieren. Hierbei werden unter sterilen Bedingungen vom Patienten selbst Zellen entnommen und diese unter „GMP“-Bedingungen (good manufacturing practice), wie sie für die Herstellung von Eigenblutprodukten und Arzneimitteln zum Einsatz kommen, kultiviert. Unter Zuhilfenahme autogener Wachstumsseren werden diese Zellen kultiviert und amplifiziert, bis sie in ausreichender Zahl vorliegen. In der letzten Phase werden die Zellen zu Vorläuferzellen ausdifferenziert und auf eine Matrix appliziert.

MERKE

Ideale Trägermatrices lassen ein dreidimensionales Wachstum zu und resorbieren ohne biologische Interaktion mit den integrierten Zellen.

Tissue-Engineering der Hartgewebe Knochen Humane Knochenzellen wurden schon Mitte der 1980erJahre reproduzierbar isoliert und kultiviert. Ziel war zunächst, diese Zellen bei Biokompatibilitätstestungen z. B. von Implantatmaterialien, Membranen und Knochenersatzmaterialien in der Zellkultur zu nutzen. Später wurden sie in Kombination mit Trägern zur Herstellung von Hartgewebekonstrukten eingesetzt. In den letzten Jahren erschien eine Vielzahl von Arbeiten, die den Einsatz von

Osteoblasten, Periostzellen und Knochenmarkzellen in Kombination mit unterschiedlichen Trägermaterialien untersuchten. In der Mundhöhle treten knöcherne Defekte auf, die sich in ihrer Ausdehnung und durch ihre funktionelle Belastung sehr stark unterscheiden. Ein Schwerpunkt der Forschung liegt derzeit in der Schaffung alternativer, den Patienten wenig belastenden Behandlungsmethoden zum Aufbau von Kontinuitätsdefekten nach Tumorresektionen. Hierbei stellen sich durch die Notwendigkeit einer sofortigen Belastbarkeit und aufgrund großer zu überbrückender Strecken mit der damit verbundenen Problematik einer raschen vaskulären Erschließung der Matrix vor dem hypoxischen Zelltod eine Vielzahl von Problemen, die gegenwärtig noch nicht gelöst sind. Schon heute werden klinische Indikationen zum Einsatz knöcherner Gewebekonstrukte mittels Tissue-Engineering bei spezifischen Defektkonfiguration gesehen. Dazu zählt die Sinusbodenaugmentation, die eine lastfreie Einheilung und die Möglichkeit einer vaskulären Erschließung erlaubt. Hierbei wird dem Patienten zur Zellzüchtung Periost entnommen und die patienteneigenen Periostzellen werden unter GMP-Bedingungen in Kälberserum oder autogenem Serum kultiviert und passagiert. Nach 4 Zyklen können diese Zellen mit einem allogenen Fibrin (TissueColl, Fa. Baxter, Wien) im Verhältnis 3:1 gemischt und auf ein Polylactid-Polyglykolid-Gerüstwerk (Ethisorb, Fa. Ethicon, Hamburg) unter Zugabe eines bovinen Thrombins (TissueColl, Fa. Baxter, Wien) aufgebracht werden. Danach erfolgt erneut die Kultivierung für 1 Woche unter Zugabe eines DMEM/Ham-F12-(1:1)-Mediums in Kombination mit 5% autogenem Serum, Ascorbinsäure, Dexomethason und b-Glycerophosphat. Nach ca. 8 Wochen wird das zellbesiedelte Polylactid-Polyglykolid Gerüstwerk zum Aufbau des Kieferhöhlenbodens in den Sinus eingebracht. Erste klinische Ergebnisse zeigten eine De-novo-Knochenbildung im augmentierten Bereich, die radiologisch und histologisch nachweisbar war. Dabei ergibt sich klinisch das Problem, dass die zu erzielenden Ergebnisse eine weite Streuungsbreite bezüglich des vorzufindenden knöchernen Regenerats aufweisen bzw. nur in 30–60% zu einem suffizienten knöchernen Implantatlager führen. Damit erfüllten die beschriebenen Techniken noch nicht die für den klinischen Einsatz wich-

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6 Regenerative Techniken FALLBEISPIEL 2

a

b Abb. 6.43 a–c Patientin mit insuffizienter prothetischer Versorgung im Oberkiefer-Seitenzahnbereich beidseits. Der Oberkiefer ist mit einer Klammerprothese versorgt.

c

Abb. 6.44 a–c Die klinische Situation nach Entfernung der Prothese vermittelt eine ausreichende Breite des Alveolarfortsatzes. Auch der Verlauf des Alveolarfortsatzes im krestalen Bereich erscheint für eine Implantatinsertion ohne augmentative Maßnahmen geeignet.

a

b

c

Tissue-Engineering

Abb. 6.45 In der Panoramaschichtaufnahme zeigt sich das relative Höhendefizit des Alveolarfortsatzes im Oberkiefer-Seitenzahnbereich beidseits.

Abb. 6.48 Nach Präparation eines Mukoperiostlappens erfolgt die Sinusbodenelevation rechts.

Abb. 6.49

Die Kieferhöhlenschleimhaut wird angehoben.

Abb. 6.46 Periost wird zur Kultivierung von Osteoblasten aus dem retromolaren Bereich des Unterkiefers entnommen.

Abb. 6.47 Osteoblasten werden unter Zugabe von verschiedenen Agenzien (Blutserum, Hydrocortison, Insulin, Adenin, Choleratoxin) kultiviert und auf ein Kollagenvlies (Lyostypt, Fa. B. Braun Melsungen, Melsungen) gebracht.

Abb. 6.50 Zur Sinusbodenaugmentation wird ein mit Osteoblasten besiedeltes Kollagenvlies in die Kieferhöhle eingebracht.

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6 Regenerative Techniken Abb. 6.51 Die Sinusbodenaugmentation beidseits mit dem mit Osteoblasten besiedelten Kollagenvlies kann auf der Panoramaschichtaufnahme nicht nachvollzogen werden.

Abb. 6.52 a, b Jeweils 3 Implantate werden 4 Monate nach der Sinusbodenaugmentation im Oberkiefer-Seitenzahnbereich beidseits inseriert.

a

b

Abb. 6.53 In der Panoramaschichtaufnahme zeigen sich die Implantate, die in den augmentierten Bereich inseriert wurden.

Tissue-Engineering tigen Kriterien der klinischen Reproduzierbarkeit, Voraussagbarkeit und Sicherheit. Ein weiteres klinisch angewandtes Verfahren beruht auf einer rein autogenen Knochenherstellung mit einer Kollagenmatrix als Träger. Die verwandte Trägermatrix (Lyostypt, Fa. B. Braun Melsungen, Melsungen) ist ein bovines Kollagen. Zur eigentlichen Proliferation und Zellkultivierung werden dem Patienten zunächst 3 Tage vor dem eigentlichen Eingriff ca. 450 ml Vollblut entnommen. Daraus wird ein autogenes Serum gewonnen. Das Patientenserum dient dann als Kulturmedium für die autogene Knochenzüchtung.

Danach erfolgt die intraorale Periostentnahme und nachfolgend die Proliferation der Präfibroblasten in einem GMP-Labor. Hierbei werden 20% autogenes Serum versetzt mit 1% Penicillin/Streptomycin und 1% Amphotericin B als Medium benutzt. Nach ausreichender Proliferation über ca. 2 Wochen erfolgt die Besiedelung der Matrix mit den proliferierten Präosteoblasten. Nach einer erneuten Latenzzeit zur Maturation der Zellen auf der Matrix unter Zugabe eines Mediums aus autologem Serum und von 5% Ascorbinsäure, Dexamethason und b-Glycerophosphat kann die Sinusaugmentation durchgeführt werden (Abb. 6.43 bis 6.56).

Abb. 6.54 Bei der Aufbereitung des Implantatstollens werden Knochenzylinder gewonnen und in der Trenn-Dünnschliff-Technik aufbereitet. Bei 1,25 facher Vergrößerung zeigt das Präparat in Toluidin-Blau-O-Färbung den dichten ortsständigen krestalen

Knochen (Pfeil) und darüber liegend weniger dichte, knochenähnliche Strukturen (2 Pfeile). Diese repräsentieren den mittels gesteuerter Geweberegeneration aufgebauten Kieferhöhlenboden.

a

b

c

d Abb. 6.55 a–d

Klinische Situation nach Eingliederung der endgültigen prothetischen Versorgung.

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6 Regenerative Techniken Abb. 6.56 Panoramaschichtaufnahme: Zum Zeitpunkt der Implantatfreilegung ist der periimplantäre Knochen unauffällig. Zwischenzeitlich wurde beidseits jeweils das distalste Implantat gegen ein durchmesserstärkeres ersetzt, da es zu Dislokationen der ursprünglichen Implantate in die Kieferhöhle kam.

Wie die Ergebnisse zeigen, kann mithilfe des Tissue-Engineering mit vorhersagbarem Erfolg Hartgewebe in raumschaffenden Defekten erreicht werden.

Zähne Obwohl das Tissue-Engineering von komplexen Systemen wie den Zähnen nicht Schwerpunkt dieses Kapitels sein soll, so wurde es trotzdem hier aufgenommen, um seine große mögliche Variationsbreite aufzuzeigen. Zur Generierung dieser komplexen Strukturen sind in der Literatur schon erste Hinweise zu finden, dass es im Tierexperiment möglich ist, Zahnkeime mithilfe des Tissue-Engineering zu generieren. Der komplexe Aufbau des Zahnes und seine individuelle Formgebung geben hierbei allerdings noch ungelöste Probleme auf, die den klinischen Einsatz in der nächsten Dekade als eher ungewiss anzusehen lassen. Realistischer erscheint die selektive Behandlung von Dentindefekten mithilfe des Tissue-Engineering bei der unter Zuhilfenahme von BMP2 und Stammzellen lokale Defekte regeneriert werden können.

Tissue-Engineering der Weichgewebe Neben dem Ersatz von Haut, die spezielle Anforderungen insbesondere an die Oberflächenbeschaffenheit des Hautersatzes stellt, müssen in der Mundhöhle Weichgewebe verschiedener Zelltypen generiert werden. Hierbei werden diverse spezialisierte Fibroblasten zum Ersatz der Mundschleimhaut, des Zahnhalteapparates sowie unterschiedlich differenzierte Epithelzellen gebraucht. Die von Rheinwald und Green beschriebene Methode zur Kultivierung allogenener Hautkeratinozyten fand zunächst auch Anwendung bei den ersten Versuchen, Mund-

schleimhaut zu generieren. Da diese Methodik aber immunologisch nicht unbedenklich war, wurde schon früh ein rein autogener Ansatz gewählt. Hierbei ergeben sich klinisch Schwierigkeiten infolge der Schrumpfungsneigung des generierten Schleimhautkonstrukts. Inzwischen haben aber auch im Bereich des Schleimhautersatzes einige Arbeitsgruppen klinische Erfolge bei Indikationen der relativen Kieferkammerhöhung zeigen können. Wie im Bereich der Hartgewebe konkurrieren bei den unterschiedlichen Arbeitsgruppen synthetische Matrices, in erster Linie Polylactide, die eine kürzere Degradationszeit haben als jene, die zum Hartgewebeersatz Einsatz finden, mit Kollagenen. Sicher ist der Aufgabenbereich anders zu definieren als der zum Hartgewebeersatz, da die Strecke der nötigen Neoangiogenese zur vollständigen Erschließung der relativ dünn generierten Mundschleimhaut deutlich geringer ist und die Proliferationsrate der zu ersetzenden Gewebe deutlich höher ist als bei der De-novo-Knochenformation. Daneben bietet der direkte Kontakt zur Mundhöhle den bei der Zersetzung freiwerdenden Abbauprodukten Milchsäure und/oder Glykolsäure für das auftretende Absinken des pH-Wertes einen idealen Abtransport, im Gegensatz zur gedeckten Vorgehensweise beim Knochenersatz, wo bei dünner bedeckender Schleimhaut eben diese Mechanismen zu Ulzerationen der Schleimhaut führen können.

Fazit für die Praxis Tissue-Engineering der knöchernen Hartgewebe und Weichgewebe ist heute schon klinisch vorhersagbar anwendbar, befindet sich aber zur Generierung komplexer Hartgewebestrukturen (Zähne) noch im experimentellen Stadium.

Techniken der ImplantatlagerKonditionierung A. Schlegel

7 Einleitung 118 Wundheilung im Bereich des Implant-Knochen-Interfaces (Osseointegration) 118

Mechanische und biologische Modifikationen des Knochenlagers 120 Einsatz von Morphogenen zur Konditionierung 120

Biologische Prinzipien der Osseointegration 118

Vektorsysteme 121

Auswirkungen der Oberflächentextur der Implantate auf das Knochenlager 119

Fazit für die Praxis 122

Biologisches Interlocking 119

118

7 Techniken der Implantatlager-Konditionierung

Einleitung Die Knochenkonditionierung kann das Indikationsspektrum der Implantologie erweitern und deren Prognose verbessern. Die Einheilung enossaler Implantate hängt ab vom Implantatlager und der Implantatoberfläche selbst.

MERKE

Die Implantat-Knochen-Kontaktzone ist geprägt durch die Textur der Implantatoberfläche und die Morphologie des Lagerknochens. Beide Komponenten modulieren die Einheilbedingungen.

Durch additive Behandlungsschritte kann das Knochenlager biologisch konditioniert werden hinsichtlich der Knochenquantität und der Knochenreaktionsqualität.

Wundheilung im Bereich des Implant-Knochen-Interfaces (Osseointegration) Betrachtet man die Knochenheilung, so läuft diese nach den Gesetzmäßigkeiten der embryonalen Knochenentwicklung ab. Dies schließt die Migration und Ansammlung der mesenchymalen Zellen am Ort der Fraktur ein, ebenso wie deren Proliferation und Differenzierung in Knochen bildende Zellen. Diese Phasen der Knochenheilung können wie folgt unterteilt werden (Abb. 7.1): • Ende der Osteoklastenaktivität und Verschwinden der Osteoklasten aus dem Bereich der Knochenwunde • Anlocken von Osteoprogenitorzellen • Proliferation der Osteoprogenitorzellen • Ausdifferenzierung zu Kollagen sezernierenden Osteoblasten • Ausbildung einer mineralisierten Knochenmatrix • Ende der Osteoblastenaktivität.

Biologische Prinzipien der Osseointegration Das den Spalt zwischen Implantat und Knochen nach Implantatinsertion zunächst ausfüllende Blut koaguliert. Das Koagulum ist durch Fibrinfasern an Knochen und Implantat fixiert und wird durch Leukozytendiapedese aufgeschlossen. Angioblasten wachsen ein, Makrophagen und Osteoklasten bauen Knochentrümmer ab und aus dem Markraum und der eröffneten Knochenmatrix treten Zytokine und Präosteoblasten aus, die dann den formschlüssig an das Implantat heranwachsenden neuen Knochen bilden (de-novo-Knochenformation). In dieser Phase sollte das eingebrachte Implantat eine Abb. 7.1 Chronologischer Verlauf der knöchernen Wundheilung. Nach Setzen des Traumas kommt es zunächst zur Blutfüllung des Defekts mit konsekutiver lokaler Hypoxie (5–10 mmHg) und dem Entstehen eines aciden Milieus (pH 4–6). Plättchen, Leukozyten, Erythrozyten und Fibrin treten vermehrt auf. Phase 1: Drei Tage postoperativ erfolgt zytokingesteuert die Freisetzung von Wachstumsfaktoren und Zellen. Zunächst werden Makrophagen aktiviert, PDGF stimuliert die Mitogenese der Knochenmarkstammzellen, TGF-b aktiviert Fibroblasten und Präosteoblasten, regt ihre Neubildung und Differenzierung zu Osteoblasten an. Eine fortgesetzte TGFb-Sekretion führt zu Kollagen- und Knochenmatrixbildung durch Osteoblasten und stimuliert die Angioneogenese. Phase 2: Nach 14–17 Tagen (abhängig von der Defektgröße) kommt es zur kompletten Rekapillarisierung des Defekts und dadurch zur Einpendelung des pH-Werts in den physiologischen Bereich. Phase 3, 4: Ab dem 17. Tag erfolgt zunächst die Geflechtknochenbildung und im Rahmen des Remodellings die strukturelle Umwandlung in Lamellenknochen.

klinische Primärstabilität als Voraussetzung für die spätere Osseointegration aufweisen. Bleibt die Primärstabilität wegen einer sehr weitmaschigen Spongiosastruktur aus, so kann durch Maßnahmen zur Knochenformung mittels spezieller konischer Instrumente eine laterale Verdichtung des Markraumes erreicht werden. Dabei setzt die Knochenkondensation durch die auftretenden Mikrofrakturen vermehrt lokal zunächst inflammatorische und später proliferative Zytokine frei, die zum einen direkt topisch mitogen eine verstärkte Proliferation von Präosteoblasten und zum anderen morphogen eine Differenzierung mesenchymaler Zellen zu Präosteoblasten (BMP-induziert) bewirken. Diese proliferativen Zytokine, wie PDGF, TGF-b 1, IGF, Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) und andere, können auch aus dem Eigenblut des Patienten gewonnen und zur Unterstützung des Heilverlaufs lokal in das Implantatbett appliziert werden.

Biologisches Interlocking

MERKE

MERKE

Wachstumsfaktoren bewirken eine beschleunigte Zellteilung, sind also mitogen, während die ebenfalls aus der Knochenmatrix freigesetzten Bone Morphogenic Proteins (BMPs) die Differenzierung mesenchymaler Zellreihen zur Osteogenese determinieren, also morphogene Qualität besitzen.

Mikrobewegungen eines Implantats in einer Größenordnung von 50–150 µm fördern offenbar die Knochenregeneration, während Makromobilität über 150 µm eine ankylotische Einheilung (Osseointegration) verhindert.

Auswirkungen der Oberflächentextur der Implantate auf das Knochenlager Die Lagerruhe gilt als Voraussetzung für die knöcherne Wundheilung. Sie wird im Interface zwischen Implantat und Knochen allgemein als Primärstabilität bezeichnet. Diese Primärstabilität, also der kraftschlüssige, zunächst nur mechanische Verbund von Implantat und Knochen, kann auch durch Hilfsmittel wie die Verblockung mehrerer Implantate über eine Mesiostruktur wie Stege, Teleskope, Brücken erreicht werden. Bedeutsam ist daneben die morphologische Struktur des Knochenlagers für die Osseointegration. Modifikationen der Oberflächentextur der Implantate können deren Einheilung zusätzlich verbessern. Nach jeder Implantation kommt es unmittelbar auf der Implantatoberfläche zur Adsorption von Proteinen und anderen Makromolekülen. Über diese Proteinschicht als „conditioning film“ läuft die ossäre Implantatintegration ab. Der direkte Kontakt des Knochens zum Implantat hängt von der Implantatoberfläche ab.

MERKE

Bei der ossären Implantatintegration scheint die Textur der Implantatoberfläche wichtiger zu sein als eine Zunahme des Durchmessers. Eine ausbleibende Osseointegration ist zurückzuführen auf einen Abriss der am Implantat adhärenten Proteinschicht (Decoupling) infolge zu schwacher Adhäsionskräfte.

Der Abriss des „biologischen Adhärenzfilms“ erklärt sich unter anderem durch die unterschiedlichen Verformungsmuster verschiedener Knochenbereiche und der Implantatmaterialien. Eine Knochendeformation von 0,1–0,3% begünstigt die Knochenregeneration, während zu geringe Lastreize zur Atrophie durch osteoklastische Resorption führen.

Auch bei existenter Primärstabilität wird die knochenschlüssige Einheilung zunächst über osteoklastischen Abbau erfolgen und erst dann eine sekundäre osteoblastische Inkorporation eintreten. Der erzielbare direkte Kontakt des Knochens zum Implantat hängt zwar von dessen Oberflächengröße ab, aber die strukturierte Oberflächengestaltung erscheint wichtiger als die Zunahme des Implantatdurchmessers.

Biologisches Interlocking Wenn zum Implantationszeitpunkt die mechanische Primärstabilität ein entscheidendes Erfolgskriterium ist, so ist es im weiteren Verlauf die Osseointegration, also der biologische Verbund, der bei strukturierter Implantatoberfläche zum Interlocking führt, d. h. zur Verzapfung von Knochenbälkchen und Implantatoberfläche. Ist diese direkte Kontaktbeziehung gegeben, so wird es schon physikalisch schwer sein, den Kontakt aufzubrechen. Experimentell konnte gezeigt werden, dass beim gewaltsamen Versuch zur Ausstoßung solcher Implantate aus dem Lagerknochen eine Materialtrennung nicht das Implantat selbst isoliert, sondern der Bruch im Knochen verläuft. Statt der Ausstoßung kann man auch einen Ausdrehversuch vornehmen. Inwieweit der dann feststellbare Widerstand mit einer histomorphometrisch belegbaren Implantat-Knochen-Bindung zusammenfällt, wurde an Implantaten mit glatter bzw. sandgestrahlter, plasmagesprayter oder säuregeätzter Oberfläche geprüft. Hierbei zeigten sich unterschiedliche Widerstandswerte beim Ausdrehversuch (removal torque): Sie betrugen zwischen 25 und 40 Ncm bei einem Implantat-Knochen-Kontakt von 48 bzw. 72%. Durch die Bestimmung der „pull-out strength“ lässt sich beurteilen, welche Kraft bei einem Ausdrehversuch benötigt wird, um das bestehende Implantat-Knochen-Interface wieder zu zerstören. Hierbei können zwischen glatten bzw. geätzten Titanoberflächen ab der 3. Woche signifikante Unterschiede festgestellt werden. Dies belegen auch Ausdrehversuche von sandgestrahlten und mittels Säureätztechnik (SLA) vergrößerten Implantatoberflächen osseointegrierter Implantate am Oberkiefer von Göttinger Minischweinen. Der benötigte Torque ist bei diesen Implantaten 10-mal größer als bei glatten Implantaten derselben Größe.

119

120

7 Techniken der Implantatlager-Konditionierung

MERKE

Klinisch wird dieser festere Knochenverbund für eine verkürzte Einheilzeit bis hin zur Sofortbelastung auch nichtverblockter Implantate genutzt.

Ein weiteres Kriterium für die Entscheidung, Implantate sofort zu belasten, stellt die Beachtung der bei der Insertion gemessenen Torquewerte dar. Betragen diese über 40 Ncm und ist damit der reproduzierbare Hinweis auf eine topisch ausreichende Spongiosadichte gegeben, sollen die Implantate sofort belastbar sein. Bleibt man unter diesem Wert, so sollte ein zweizeitiges Vorgehen bzw. zusätzlich eine laterale Knochenkondensation erwogen werden.

PRAXISTIPP Die Prüfung der Primärstabilität kann durch das subjektive Gefühl des Operateurs und durch objektive Verfahren erfolgen. Wichtig für die endgültige Evaluation des biologischen Interlockings ist die Beachtung von Grenzwerten, wie dem Einbringtorque, um eine Osseointegration der Implantate zu erreichen.

Mechanische und biologische Modifikationen des Knochenlagers Fehlende Primärstabilität verschlechtert stets die Prognose für die Osseointegration der Implantate. Zeigt bereits das Röntgenbild oder die CT-Diagnostik eine weitmaschige Spongiosa und bestätigt sich das bei der Pilotbohrung, so kann vor der Implantatinsertion zunächst das Knochenlager mittels Knochenkondensation physikalisch verdichtet werden. Dies gilt besonders oft für den Oberkiefer, wo neben der mangelnden Spongiosadichte ein bezüglich Höhe und Breite unzulängliches lokales Knochenangebot besteht. Immer muss eine zirkuläre Mindestknochenmenge von 1–2 mm um die inserierten Implantate erhalten bleiben, um die Vaskularisation des Implantatlagers sicherzustellen. Das Verfahren der Knochenkondensation basiert auf der „Aufdehnung“ des vorliegenden Implantatbettes durch Verdrängen von Knochenbälkchen oder deren Frakturierung und Einpressen in die Bohrschachtwände mittels spezieller Kondensationsinstrumente. Zwangsläufig entsteht so eine implantatnahe Knochenverdichtungszone, die dem Implantat Halt geben kann. Durch die Fragmentierung der Trabekel werden außerdem ossäre Regenerationsprozesse der Knochenmatrix freigesetzt, die mittels

Zytokinen mitogen oder morphogen den Heilprozess und die Implantatosseointegration begünstigen.

MERKE

Die Effektivität der Knochenkondensation ist klinisch beobachtet und mehrfach experimentell bestätigt worden. Gerade im ersatzschwachen Lager kann durch die lokale Knochenkonditionierung initial ein positiver biologischer Reiz gesetzt werden. Dieser ist aber nur temporär und führt mittelfristig zu keinem signifikant besseren Ergebnis.

Einsatz von Morphogenen zur Konditionierung Neben den mechanischen Methoden, wie der Knochenkondensation, sowie dem Einsatz von Mitogenen, z. B. dem „platelet-rich plasma“, können auch Morphogene, wie die zur TGF-b-Familie gehörenden BMPs zum Einsatz kommen. BMPs unterliegen im Organismus proteolytischen Prozessen und weisen eine kurze Halbwertszeit auf. Derzeit sind 40 Bone Morphogenetic Proteins bekannt. Binden diese an die entsprechenden Rezeptoren an der Zelloberfläche von mesenchymalen Zellen, so wird eine Signalkaskade aktiviert, die zur Differenzierung der Zielzellen in Chondrozyten oder Osteoblasten führt. Die Applikation von BMP im Implantatbett soll neben einer initial akzelerierten knöchernen Einheilung im weiteren Verlauf zu einer messbaren Zunahme des KnochenImplantat-Interfaces führen. Trotz zahlreicher Untersuchungen auf diesem Gebiet und von teilweise gut dokumentierten Einzelwirkungen von BMPs existieren derzeit aber keine klinischen Standardprotokolle. Probleme bei der klinischen Anwendung ergeben sich, da In-vivo-Modelle mit therapeutischer BMP-Applikation unphysiologisch hohe Konzentrationen (im Milligrammbereich) erfordern, da bei der Implantation nur eine einmalige Applikation während oder nach der Implantation möglich ist. In der initialen knöchernen Heilungsphase überwiegt allerdings zunächst nicht die proliferative Komponente, in deren Rahmen die Wirkung des BMPs erwünscht ist. Vielmehr haben inflammatorische Faktoren ein wesentlich größeres Gewicht. Dies führt zu einer massiven Reduktion der applizierten Proteine durch die Phagozytose vor Beginn der eigentlichen proliferativen Phase. Daneben kam es durch die erforderliche unphysiologisch hohe Proteinkonzentrationen zu Anreicherung der BMPs in peripheren parenchymatösen Organen mit derzeit unberechenbaren Nebenwirkungen, wie ektopen Ossifikationen.

Vektorsysteme

a

b Abb. 7.2 a, b Lichtmikroskopische Ausschnittvergrößerung (40fach) des periimplantären Bereichs 4 Wochen nach Implantateinbringung. BMP-2-positive Zellen stellen sich rot dar. Nach Ein-

bringen eines liposomalen BMP-2 Vektors (a), zum Vergleich: Nach konventioneller Implantateinbringung (b).

Vektorsysteme

Kationische Liposomen stellen ein Vektorsystem dar, das diese Bedingungen erfüllt. Der liposomale Gentransfer hat gegenüber anderen Systemen etliche Vorteile für Fragestellungen mit kurzfristiger Expression. Diese sind unter anderem, dass es keine Limitation der Inserts durch die Vektorgröße gibt, der Vektor leicht herzustellen ist und keine immunologischen und Sicherheitsprobleme beinhaltet. Die Transfektion der Zielzellen erfolgt durch Endozytose des Komplexes. Die eingebrachte BMP-DNA, welche die das entsprechende Protein kodierende Information trägt, wird in den Kern der Zielzelle integriert. Danach erfolgt die Expression des Proteins durch diese Zelle durch Ruptur der endosomalen Membran. Nach Transfektion einer Zielzelle und temporärer Integration der DNA in deren Genom erfolgt dann die kontinuierliche, zeitlich begrenzte Expression von BMP-2 durch diese Zelle (Abb. 7.2). Aufgrund der oben genannten Umstände erscheint der liposomale Vektor ein geeigneter Kandidat für Fragestellungen der kurzfristigen BMP-Freisetzung im Rahmen der knöchernen Wundheilung. Die Anwendungssicherheit dieser liposomalen DNA-Delivery-Methode wurde in etlichen Studien bestätigt. Dabei sind im Vergleich zur direkten Applikation wesentlich geringere BMP-2-Konzentrationen erforderlich.

Eine Möglichkeit, lokale Proteinapplikationen über einen definierten Zeitraum auch nach dem Wundverschluss zu gewährleisten, stellen gentherapeutische Ansätze mit sog. Vektorsystemen dar. Obwohl die Gentherapie ursprünglich zur Behandlung kongenitaler Erkrankungen begonnen wurde, haben sich im Laufe der Zeit Methoden und Technologien entwickelt, die auch in anderen Indikationsstellungen, wie der knöchernen Wundheilung, experimentell Einsatz finden. Nach ersten klinischen Versuchen zur Gentherapie Mitte der 1990er-Jahre hat sich das therapeutische Anwendungsgebiet über den Einsatz genetischer Erkrankungen, der Eindämmung von Tumorerkrankungen auf die Bekämpfung viraler Infektionen und neurodegenerativer Erkrankungen ausgeweitet. Zurzeit gibt es sowohl virale als auch nichtvirale Ansätze, die im Rahmen tierexperimenteller Studien Anwendung finden. Da beide Methoden Vor- und Nachteile haben, müssen die Gentransfermethoden individuell nach Indikation und Umgebung gewählt werden: systemische und regionale Methoden, Dauerwirkung und kurze Wirkdauer, Targetzellen, Transfervehikel sowie der lokalen Umgebung. Um einen regionalen Effekt bei der knöchernen Wundheilung zu erzielen, scheint der transiente regionale Gentransfer mithilfe adenoviraler und liposomaler Vektoren geeignet. Bei einer Nutzen-Risiko-Evaluation der beiden Systeme sollte bei nichtlebensbedrohlichen Indikationen den nichtviralen Vektoren der Vorzug gegeben werden, da virale Vektoren immunologische Reaktionen hervorrufen können. Die Problematik viraler Vektoren besteht im Auslösen von Immunantworten des Empfängerorganismus und der Mutationsgefahr des Systems, also der nicht auszuschließenden Möglichkeit, ein genetisches System zu inkorporieren, das nicht mehr steuerbar ist.

MERKE

Ziel der Bestrebungen ist, ein System zu etablieren, mit dessen Hilfe BMPs kontinuierlich über einen längeren Zeitraum (14–21 Tage) im Bereich der Implantatoberfläche freigesetzt werden, um in der proliferativen Phase der Knochenheilung einen signifikanten Wirkspiegel, also einen osseoinduktiven Effekt zu zeigen.

121

122

7 Techniken der Implantatlager-Konditionierung

Fazit für die Praxis Die Einheilung enossaler Implantate entspricht den Grundprinzipien der knöchernen Wundheilung, bei der einerseits ein enger Kontakt der Fragmentenden und Ruhigstellung gefordert ist, man aber zugleich weiß, dass verbleibende Mikrobewegungen den Heilungsverlauf begünstigen. Wichtig für die knöcherne Einheilung enossaler Implantate ist die Organisation des Blutkoagulums im engen Spalt zwischen Implantat und Lagerknochen nach der Implantatinsertion, dessen Organisation über einwachsende Gefäße und osteogene Zellen erfolgt, deren Aktivität durch die aus der Knochenmatrix freigesetzten Zytokine (PRP, BMPs, TGF-b etc.) gesteigert wird. Ein „Biofilm“ auf der strukturierten oder aktivierten Implantatoberfläche ermöglicht letztlich die Osseointegration über die Adhäsion molekularer Proteine. Primärsta-

bilität ist nach der Implantateinpflanzung initial bedeutsam, adaptiver Lagerknochenumbau unter der kaufunktionellen Belastung durch den Zahnersatz sichert den Langzeiterfolg. Durch eine primär reduzierte Lasteinleitung sollte besonders ein atrophischer Lagerknochen mit rarer Trabekeldichte durch funktionelle Konditionierung stimuliert und verdichtet werden. Experimentelle Untersuchungen legen nahe, dass die lokale Applikation osteomorphogener Proteine wie BMPs zusätzlich die Knochenneubildung während der Implantateinheilung steigern können. Da die Interaktionsmechanismen der an der knöchernen Wundheilung beteiligten Zytokine heute noch nicht ausreichend bekannt sind, werden zurzeit Biomaterialien genutzt, die dem Körper einen „Zytokincocktail“ unterschiedlicher Wachstumsfaktoren bieten, sowie Techniken, die selektiv die Zahl der osteogenen Rezeptorbindungszellen erhöhen.

Sofortbelastung dentaler Implantate E. Nkenke, E. Vairaktaris, F.W. Neukam

8 Einleitung 124

Erfolgsraten von sofortbelasteten Implantaten 139

Bedeutung der Sofortbelastung 126

Fazit für die Praxis 139

Sofortimplantation 127

Sofortbelastung auf Interimsimplantaten 139

Fallbeispiel 1 128 Voraussetzungen für die kaufunktionelle Sofortbelastung 132 Fallbeispiel 2 132 Auswirkungen auf den periimplantären Knochen 138 Präparationstechniken des Implantatstollens vor Sofortbelastung 138 Umbauprozesse bei der Einheilung sofortbelasteter Implantate 138

Patientenauswahl, Diagnostik und praktisches Vorgehen bei der Sofortbelastung 140 Erweiterte Techniken 140

124

8 Sofortbelastung dentaler Implantate

Einleitung MERKE

Bei der „Sofortbelastung von Implantaten“ erfolgt die provisorische oder definitive prothetische Versorgung direkt im Anschluss an die Implantatinsertion.

Von den meisten Autoren wird die kaufunktionelle Rehabilitation am selben Behandlungstag oder innerhalb von 24 Stunden angestrebt. Insbesondere dann, wenn direkt die Eingliederung einer definitiven Suprakonstruktion geplant ist, werden jedoch auch Zeiträume von 10 Tagen bis zur Eingliederung der Suprakonstruktion als Sofortbelastung akzeptiert (Tabelle 8.1, Abb. 8.1).

Tabelle 8.1

Definitionen der Sofortbelastung

Autoren

Belastungszeitpunkt nach Implantatinsertion

Betroffene(r) Kiefer

Autoren

Belastungszeitpunkt nach Implantatinsertion

Betroffene(r) Kiefer

Andersen et al. 2001

1 Woche

Oberkiefer

Hui et al. 2001

gleicher Tag

Unterkiefer

Balshi und Wolfinger 2002

24 Stunden

Oberkiefer

Ibanez und Jalbout 2002

72 Stunden

Unterkiefer

Bocklage 2002

72 Stunden

Ober- und Unterkiefer

Jaffin et al. 2000

72 Stunden

Ober- und Unterkiefer

Buchs et al. 2001

gleicher Tag

Ober- und Unterkiefer

Ledermann 1983

24 Stunden

Unterkiefer

Levine et al. 1998

gleicher Tag

Unterkiefer

Chaushu et al. 2001

gleicher Tag

Oberkiefer Lorenzoni et al. 2003

gleicher Tag

Oberkiefer

Chiapasco et al. 2001

1 Woche

Oberkiefer Piattelli et al. 1997

gleicher Tag

Oberkiefer

Chow et al. 2001

gleicher Tag

Ober- und Unterkiefer

Proussaefs und Lozada gleicher Tag 2001

Oberkiefer

Proussaefs et al. 2002

gleicher Tag

Oberkiefer

Randow et al. 1999

10 Tage

Ober- und Unterkiefer

Degidi et al. 2002

gleicher Tag

Oberkiefer

Ericsson et al. 2000

24 Stunden

Ober- und Unterkiefer

Ganales et al. 2001

72 Stunden

Ober- und Unterkiefer Schnitman et al. 1990

gleicher Tag

Unterkiefer

Glauser et al. 2001

gleicher Tag

Ober- und Unterkiefer

Schnitman et al. 1997

gleicher Tag

Unterkiefer

Gomes et al. 1998

gleicher Tag

Unterkiefer

Siddiqui et al. 2001

gleicher Tag

Unterkiefer

Henry und Rosenberg 1998

gleicher Tag

Unterkiefer

Tarnow et al. 1997

gleicher Tag

Unterkiefer

Testori et al. 2001

gleicher Tag

Unterkiefer

Horiuchi et al. 2000

gleicher Tag

Ober- und Unterkiefer

Testori et al. 2002

gleicher Tag

Unterkiefer

Einleitung Als konservative Richtwerte für die Einheilzeit von dentalen Implantaten gelten: • 3 Monate im ortsständigen Knochen des Unterkiefers • 6 Monate im ortsständigen Knochen des Oberkiefers. Dennoch ist insbesondere im anterioren Unterkiefer das Konzept der Sofortbelastung seit langer Zeit etabliert. Bereits Ende der 1970er-Jahre wurde über die erfolgreiche Sofortbelastung von 4 dentalen Implantaten, die mit einem Steg verblockt waren, im interforaminären Unterkieferbereich berichtet.

Die Sofortbelastung steht weiterhin im Mittelpunkt des wissenschaftlichen Interesses. Zahlreiche Autoren haben sowohl über experimentelle als auch klinische Ergebnisse berichtet (Tabelle 8.2 bis 8.4). Einer hohen Erfolgssicherheit im interforaminären Unterkiefer steht eine eingeschränkte Implantatüberlebensrate im seitlichen Unterkiefer und Oberkiefer entgegen. Dieses Kapitel will die Grundlagen der Sofortbelastung darstellen und verschiedene Konzepte ihrer Durchführung kritisch bewerten.

Abb. 8.1 Zeitpunkte der erstmaligen Belastung neu inserierter dentaler Implantate.

Tabelle 8.2

Experimentelle Untersuchungen zur Sofortbelastung von dentalen Implantaten (S = Sofortbelastung, V = Verzögerte Belastung)

Autoren

Tiere

Anzahl Implantate

Standzeit

Knochen-Implantat-Kontakt

Implantatverluste

Brunski et al. 1979

8 Beagle-Hunde

S1–S4: 1 (Blattimplantat) V1–V4: 1 (Blattimplantat)

S1–S4: 2, 4, 6 bzw. 12 Monate V1-V4: 2, 4, 6 bzw. 12 Monate

S1–S4: bindegewebige Einheilung V1–V4: direkter Knochen-ImplantatKontakt

S: 0 V: 0

Lum et al. 1991

4 Macacamulatta-Affen

S: 4 (Blattimplantat) S: 6 Monate V: 4 (Blattimplantat) V: 4 Monate unbelastet, 6 Monate belastet

Nkenke et al. 2003

7 Minischweine

S: 28 V: 7

S: 3 Monate belastet S: 77,8±17,3% V: 78,0±5,8% V: 3 Monate unbelastet

Sagara et al. 1993

6 Beagle-Hunde

S: 6 V1: 6 V2: 6

S: 3 Monate V1: 3 Monate V2: 3 Monate

S: ? V1: ? V2: ?

S: 0 V1: 0 V2: 0

Piattelli et al. 1998

6 Macaca-fascicu- S: 12 V: 12 laris-Affen

S: 9 Monate V: 9 Monate

S: 73,2±5,9% V: 55,8±6,5%

S: 0 V: 0

Corso et al. 1999

4 Beagle-Hunde

S1: 6 Monate S2: 6 Monate S3: 6 Monate V: 6 Monate

S1: ? S2: ? S3: ? V: ?

S1: 0 S2: 0 S3: 0 V: 1

Zubery et al. 1999

3 Mongrel-Hunde S: 12 V: 6

3 Monate 3 Monate

S: 48,5% V: 54,0%

S: 5 V: 3

Romanos et al. 2001

6 Macaca-fascicu- S: 18 laris-Affen V: 18

3 Monate 3 Monate

S: ? V: ?

S: 0 V: 0

S1: 10 S2: 10 S3: 10 V: 10

S: bindegewebige S: 0 Einheilung V: 0 V: direkter KnochenImplantat-Kontakt S: 1 V: 0

125

126

8 Sofortbelastung dentaler Implantate Tabelle 8.3

Klinische Untersuchungen zur Sofortbelastung von Implantaten im Unterkiefer

Autoren

Implantate

Beobachtungszeitraum

Implantatverluste

Babbush et al. 1986

1739

Mittelwert 32,6 Monate

103

Salama et al. 1995

4

12 Monate

0

Ledermann 1996

1523

Mittelwert 7,23 Jahre

109

Chiapasco et al. 1997

904

Mittelwert 6,4 Jahre

24

Piattelli et al. 1997

2

8 und 9 Monate

0

Schnitman et al. 1997

28

120 Monate

4

Tarnow et al. 1997

36

12–60 Monate

2

Levine et al. 1998

4

36 Monate

0

Branemark et al. 1999

150

36 Monate

3

Lekholm et al. 1999

276

120 Monate

17

Randow et al. 1999

88

18 Monate

0

Horiuchi et al. 2000

138

8–24 Monate

2

Gatti et al. 2000

84

Mittelwert 37 Monate

3

Jaffin et al. 2000

122

6–60 Monate

8

Malo et al. 2000

36

6–48 Monate

1

Ganales et al. 2001

161

Mittelwert 25 Monate

1

Testori et al. 2001

6

4 Monate

0

Bedeutung der Sofortbelastung Die kaufunktionelle Rehabilitation auf der Basis von sofortbelasteten Implantaten verkürzt den Behandlungszeitraum im Vergleich zum Einhalten von unbelasteten Einheilzeiten zur Osseointegration. Im Gegensatz zu gedeckt einheilenden Implantaten kann auf den Eingriff zur Freilegung der Implantate verzichtet werden. Die sofortbelasteten Implantate haben zu jedem Zeitpunkt eine direkte Beziehung zur Mundhöhle. Sie verlaufen transgingival.

MERKE

von Sofortversorgung gesprochen werden. Auch hier erfolgt zunächst eine provisorische Versorgung. Im Gegensatz zur implantatgetragenen Zahnersatz des Unterkiefer, der einer echten, kaufunktionellen Belastung ausgesetzt ist, wird hier jedoch sorgfältig darauf geachtet, dass während der ersten 6 Monaten nach der Insertion des Implantats ein Okklusionskontakt vermieden wird.

PRAXISTIPP Bei der Sofortversorgung von Einzelzahnimplantaten in der Oberkieferfront wird während der Einheilzeit der Implantate auf eine kaufunktionelle Belastung durch Einstellen einer Infraokklusion verzichtet.

Sofortbelastete Implantate heilen transgingival ein. Ein Eingriff zur Implantatfreilegung entfällt.

Im sichtbaren Bereich steht besonders das schnelle Wiedererlangen der Ästhetik im Vordergrund. Dies gilt besonders für den Oberkiefer-Frontzahnbereich. Beim Einzelzahnersatz kann jedoch weniger von Sofortbelastung als

Die Sofortbelastung ermöglicht die implantatprothetische Rehabilitation nach nur einem implantatchirurgischen Eingriff. Dies ist besonders für implantologisch versorgungsbedürftige, jedoch mit einem erhöhten Operationsrisiko behafteten Patienten günstig. Zu dieser Gruppe zählen Patienten mit einer allgemeinmedizinisch oder

Sofortimplantation Tabelle 8.4

Klinische Untersuchungen zur Sofortbelastung von Implantaten im Oberkiefer

Autoren

Implantate

Beobachtungszeitraum

Implantatverluste

Buchs et al. 2001

60

20 Monate

3

Degidi & Piattelli 2003

117

2–60 Monate

3

Glauer et al. 2001

76

12 Monate

17

Horiuchi et al. 2000

42

24 Monate

0

Ibanez et al. 2002

57

24 Monate

0

Jaffin et al. 2000

27

3 Monate

0

Malo et al. 2000

57

48 Monate

3

Olsson et al. 2003

61

12 Monate

4

Piattelli et al. 1997 b

?

8 Monate

1

Rocci et al. 2003

97

34 Monate

9

Salama et al. 1995

13

40 Monate

0

Tarnow et al. 1997

33

12–60 Monate

0

psychisch bedingt herabgesetzten Behandlungsfähigkeit. Wie Fallberichte gezeigt haben, lässt sich das Verfahren der Sofortbelastung im interforaminären Bereich des Unterkiefers sowohl bei insulinpflichtigen Diabetikern als auch bei marcumarisierten Patienten erfolgreich durchführen.

Sofortimplantation

Implantate nicht zulassen. In diesen Fällen wird auf eine

verzögerte Sofortimplantation zurückgegriffen. Diese erfolgt 2–6 Wochen nach der Extraktion.

PRAXISTIPP Bei Kontraindikationen zur Sofortimplantation, die durch entzündliche Vorgänge innerhalb der Extraktionsalveole gegeben sind, wird eine verzögerte Sofortimplantation 2–6 Wochen nach der Extraktion vorgenommen.

MERKE

Bei der Sofortimplantation erfolgt die Implantatinsertion im direkten Anschluss an die Entfernung eines nichterhaltungswürdigen Zahnes.

Um das bestmögliche ästhetische Ergebnis im Frontzahngebiet zu erzielen, geht der Sofortbelastung in der Oberkieferfront häufig die Sofortimplantation voraus. Ziel ist, die Knochenresorption zu reduzieren und dadurch die natürliche Weichgewebekonfiguration zu erhalten. Als Sofortimplantation wird das Einbringen eines Implantats in die frische Extraktionsalveole verstanden. Voraussetzung dafür ist die Abwesenheit von Entzündungsgewebe innerhalb der Alveole. Absolute Kontraindikationen für Sofortimplantationen sind infizierte Extraktionsalveolen, größere apikale Ostitiden und ausgedehnte Knochendefekte, die eine primärstabile Verankerung der

Das Einzelzahn-Sofortimplantat im Oberkiefer-Frontbereich hat die größte Bedeutung. In diesem Bereich treten häufig traumatisch bedingte Zahn- oder Zahnwurzelfrakturen sowie Luxationen als wichtigste Indikationen zur Sofortimplantation auf (Abb. 8.2 bis 8.19). Die anatomischen Gegebenheiten der Zahnform der Oberkiefer-Frontzähne schaffen eine gute Voraussetzung für ein annähernd formkongruentes Implantatbett, da die Zähne in diesem Bereich einwurzelig sind und gerade Wurzeln aufweisen. Beim Extrahieren der Wurzel muss der krestalen Alveolenrand geschont werden. Der Implantatstollen wird innerhalb der Extraktionsalveole mit rotierenden Fräsen präpariert. Bei der Implantatinsertion sind im krestalen Bereich häufig augmentative Maßnahmen notwendig, um verbleibende Spalten zwischen Implantat und Alveolenwand aufzufüllen. Dazu können lokal gewonnene auto-

127

128

8 Sofortbelastung dentaler Implantate FALLBEISPIEL 1

a

b Abb. 8.2 a, b

Bei der Patientin besteht ein Zustand nach Totalluxation und Replantation der Zähne 11 und 21.

FEHLER UND GEFAHREN

Bei der Entfernung des nichterhaltungswürdigen Zahnes muss die Alveolenwand geschont werden, um eine Sofortimplantation zu ermöglichen.

MERKE Abb. 8.3 Die Zähne 11 und 21 sind verfärbt und weisen einen Lockerungsgrad I auf.

loge Knochenspäne und Knochenersatzmaterialien eingesetzt werden, die gegebenenfalls in Kombination mit Membrantechniken Anwendung finden.

Inkongruenzen zwischen Wurzel- und Implantatform werden durch autogenen Knochen oder Knochenersatzmaterial ausgefüllt.

Im direkten Anschluss an die Implantatinsertion erfolgt die provisorische Versorgung bei transgingivaler Einheilung. Entscheidend beim Einzelzahnersatz ist das Einstellen einer Infraokklusion, um eine Überbelastung des Implantats zu vermeiden, welche die Osseointegration verhindert.

Sofortimplantation Abb. 8.4 In der Panoramaschichtaufnahme zeigen sich die zum Zeitpunkt des Traumas wurzelkanalbehandelten und wurzelspitzenresezierten Zähne 11 und 21 teilweise resorbiert.

Abb. 8.5 Die nicht erhaltungswürdigen Zähne 11 und 21 werden atraumatisch extrahiert, um die vestibulären Knochenlamellen der Alveolenfächer nicht zu beschädigen.

Abb. 8.6 Nach den Extraktionen zeigen sich die Alveolenfächer vollständig erhalten.

Abb. 8.7 Die Sofortimplantation erfolgt unter Zuhilfenahme einer Bohrschablone.

Abb. 8.8 Die Implantate werden stärker nach palatinal inkliniert, als es die natürliche Zahnachse vorgibt, um die vestibulären Alveolenwände zu schonen.

129

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8 Sofortbelastung dentaler Implantate

Abb. 8.9 Aufgrund der Positionierung der Implantate wird die Suprakonstruktion mit einem idealen Emergenzprofil ausgeführt werden können. Auf ein Auffüllen der verbleibenden, periimplantären Defektbereiche wird verzichtet, da diese weniger als 2 mm Distanz zwischen Alveolenwand und den Implantaten aufweisen. Wegen einer zu geringen Primärstabilität der Implantate ist eine Sofortversorgung nicht möglich.

a

Abb. 8.10 Um ein übermäßiges Kollabieren der Gingiva während der Einheilung der Implantate zu verhindern und eine Abdeckung der Implantate ohne einen Verlust von unverschieblicher Gingiva zu erzielen, wird ein Kollagenvlies (MucoGide, Fa. Geistlich, Wolhusen, Schweiz) in den verbleibenden Defekt eingebracht.

b Abb. 8.11 a, b

a

Das Kollagenmaterial wird mit resorbierbaren Nähten in der gewünschten Position fixiert.

b Abb. 8.12 a, b

Am Operationsende erfolgt die provisorische Versorgung mit einer Klebebrücke.

Sofortimplantation Abb. 8.13 Die postoperative Panoramaschichtaufnahme zeigt die korrekt positionierten Implantate.

Abb. 8.14 Am 7. postoperativen Tag ist die Kollagenmembran bereits weitgehend epithelialisiert.

Abb. 8.15 Nach 2 postoperativen Wochen ist die Epithelialisierung der Kollagenmatrix abgeschlossen.

Abb. 8.16 Nach 5 postoperativen Monaten werden die Implantate freigelegt und mit individuellen Zirkoniumaufbauteilen versorgt.

Abb. 8.17 Bei der definitiven prothetischen Versorgung ist die interimplantäre Papille weitgehend erhalten.

131

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8 Sofortbelastung dentaler Implantate

Voraussetzungen für die kaufunktionelle Sofortbelastung

Abb. 8.18 Zwölf Monate nach der definitiven prothetischen Versorgung weist die periimplantäre Gingiva stabile Verhältnisse auf.

Bei der Rehabilitation des unbezahnten Unterkiefers, bei der eine tatsächliche Sofortbelastung nach der Sofortversorgung erfolgt, wird die polygonale Versteifung der Implantate durch die Suprakonstruktion angestrebt. Die polygonale Versteifung verhindert Rotationsbewegungen, welche die Implantate ungünstig belasten, und ermöglicht eine vorwiegend axiale Krafteinleitung, die keinen negativen Effekt auf die Entwicklung der Osseointegration hat (Abb. 8.20 bis 8.38).

MERKE

Bei der kaufunktionellen Sofortbelastung werden die Implantate durch einen Steg oder eine festsitzende Suprakonstruktion polygonal versteift, um die Stabilität zu erhöhen.

Die prothetische Versorgung muss gewährleisten, dass die Stabilität der Implantate während der Einheilperiode erhalten bleibt. Für die Entwicklung der Osseointegration mit direktem Knochen-Implantat-Kontakt ist zunächst die Primärstabilität des Implantats entscheidend.

FALLBEISPIEL 2

Abb. 8.19 Die Suprakonstruktion gliedert sich unauffällig im Oberkiefer-Frontzahnbereich ein.

Abb. 8.20 Vier Wochen nach Extraktion der Zähne 33 und 43 beginnen die Vorbereitungen für die Sofortversorgung und Sofortbelastung von Implantaten im Unterkiefer.

Voraussetzungen für die kaufunktionelle Sofortbelastung f Abb. 8.21 Das vertikale Knochenangebot erscheint für die Insertion von Implantaten ausreichend. 4 Wochen nach der Extraktion der Zähne 33 und 34 sind die Extraktionsalveolen noch sichtbar.

b Abb. 8.22 a, b Nach Anfertigung einer CT-Schablone aus durchsichtigem Kunststoff, die in Bezug auf die Zahnaufstellung bereits der endgültigen Suprakonstruktion entspricht (a), erfolgt eine Computertomographie des Unterkiefers. Der Patient trägt dabei die CT-Schablone (b). Im Anschluss an diese 1. CT-Aufnahme wird die CT-Schablone nochmals allein gescannt. Die beiden Datensätze der CT-Schablone werden danach in der Planungssoftware anhand der Guttaperchapunkte, die auf der Schablone fixiert sind, präzise überlagert. Dies ermöglicht es später, die CT-Schablone bei der Planung der Implantatpositionen ein- und ausblenden zu können.

a

a

b Abb. 8.23 a, b Aus den zweidimensionalen CT-Schichten werden in der Planungssoftware dreidimensionale Rekonstruktionen angefertigt. Die Extraktionsalveolen sind in Regio 33 und 43 noch sichtbar. Die virtuellen Implantate sind bereits im Knochen versenkt. Die gelben Zonen, die sich in Bereich des Alveolarfortsatzes darstellen, weisen darauf hin, dass hier die Dicke des periimplantären Knochens 1,5 mm unterschreitet (a). Die grauen Zylinder, die den

eigentlichen Implantaten aufgesetzt sind, entsprechen den Führungshülsen in der Operationsschablone (b). Die orangenen Zylinder stehen für die Stollen, die später zur Schraubenfixierung der Suprakonstruktion notwendig sind. Die grünen Linien sind die Implantatachsen. An den roten Punkten können die virtuellen Implantate bewegt werden. Die Zahlenangaben entsprechen dem Durchmesser und der Länge der Implantate.

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8 Sofortbelastung dentaler Implantate

a

b Abb. 8.24 a–c Nach Einblenden der CT-Schabone kann überprüft werden, ob die Schraubenkanäle die Suprakonstruktion an der gewünschten Stelle durchdringen. Die transversal eingebrachten Pins dienen später zur Fixierung der Operationsschablone auf dem unbezahnten Kiefer.

c

b

a

c Abb. 8.25 a–c Im Unterkiefer-Korpusbereich wird der N. alveolaris inferior durch eine Linie gelber Punkte dargestellt (a, b). Durch

Ausblenden der knöchernen Strukturen kann überprüft werden, ob der Abstand der Implantate zu dieser Struktur ausreicht (c).

Voraussetzungen für die kaufunktionelle Sofortbelastung

Abb. 8.29 Im 1. Arbeitsschritt werden die Spiralbohrungen für die Insertion der transversalen Pins vorgenommen.

Abb. 8.26 Aus der virtuellen Planung wird im CAD/CAM-Verfahren eine Operationsschablone erzeugt. Diese dient einerseits zur Implantatinsertion, andererseits zur Herstellung des Arbeitsmodells, auf dem die Suprakonstruktion bereits vor der Implantatinsertion hergestellt wird.

Abb. 8.30 Die Operationsschablone wird mit 3 Pins stabil auf dem unbezahnten Unterkiefer fixiert.

a

b Abb. 8.27 a, b Für die Versorgung des Patienten wird eine festsitzende Suprakonstruktion gewählt, die bereits vor der Implantatinsertion definitiv ausgeführt wird.

Abb. 8.28 Über eine zuvor im Artikulator hergestellte Bissnahme kann die Operationsschablone reproduzierbar auf dem unbezahnten Unterkiefer positioniert werden.

Abb. 8.31 Die Implantatstollen werden durch auf die verschiedenen Durchmesser der Spiralbohrer abgestimmte Hülsen präzise in der gewünschten Position aufbereitet.

135

136

8 Sofortbelastung dentaler Implantate

Abb. 8.33 Durch die Schulter des Einbringpfostens ist die Position der Implantate auch in der Vertikalen eindeutig definiert.

Abb. 8.32 Ist der Implantatstollen aufbereitet, kann das Implantat – ebenfalls durch eine Hülse geführt – eingebracht werden.

a

b Abb. 8.34 a, b In unbezahnten Situationen wird das 1. Implantat auf jeder Kieferseite zur zusätzlichen Fixierung der Operationsschablone verwendet. Ein spezielles Aufbauteil wird auf dem Implantat fixiert, das sich bei Aktivierung der zentralen Schraube nach

lateral aufspreizt und damit verhindert, dass die Operationsschablone beim Einbringen weiterer Implantate ihre Position in der Vertikalen verändert.

Abb. 8.35 Nach dem Einbringen der beiden strategischen Implantate erfolgt nun die Aufbereitung der restlichen Implantatstollen und das Einbringen der Implantate.

Abb. 8.36 Nach Entfernen der Operationsschablone zeigt sich das minimale Schleimhauttrauma als Folge der transgingivalen Implantatinsertion.

Voraussetzungen für die kaufunktionelle Sofortbelastung

a

b Abb. 8.37 a, b Die definitive Suprakonstruktion wird im Unterkiefer problemlos eingegliedert. Der Patient ist nun im Unterkiefer suffizient kaufunktionell rehabilitiert.

Abb. 8.38 Die Röntgenkontrolle nach 6 postoperativen Monaten zeigt unauffällige periimplantäre knöcherne Verhältnisse im Bereich des Unterkiefers. Im Vergleich zur Voraufnahme sind die Extraktionsalveolen im Unterkiefer nicht mehr sichtbar.

Zur Bestimmung der Primärstabilität können verschiedene Verfahren eingesetzt werden. Am verbreitetsten ist zurzeit die Bestimmung des maximalen Eindrehtorques in Ncm: Werte von 32–40 Ncm werden im Unterkiefer als Minimalwerte für die Möglichkeit einer Sofortbelastung angenommen. In tierexperimentellen Studien konnten diese Werte jedoch nicht bestätigt werden. Wie experimentelle Studien jedoch zeigten, hängt die Stabilität von der Dicke der krestalen Kortikalis in vertikaler Dimension ab. Auch die Bestimmung von Periotest-Werten oder die Resonanzfrequenzanalyse haben es bisher nicht ermöglicht, eindeutige Grenzwerte für die Implantatstabilität zu bestimmen, die erreicht werden müssen, um die Osseointegration eines Implantats sicherzustellen.

MERKE

Bisher konnte kein evidenzbasierter Grenzwert für die Primärstabilität bestimmt werden, ab dem eine Sofortbelastung eines Implantats möglich ist.

Die Primärstabilität beeinflusst maßgeblich die Entscheidung, ob ein Implantat einer Sofortbelastung ausgesetzt werden kann. Geringe Anteile krestaler Kortikalis und das Überwiegen spongiösen Knochens führen zu einer reduzierten Primärstabilität. Die Wahrscheinlichkeit der bindegewebigen Einheilung des Implantats ist dann erhöht.

Eine hohe Primärstabilität wird gefordert, um Mikrobewegungen des Implantats gegenüber dem umgebenden Knochen so weit wie möglich einzuschränken. Überschreiten diese Mikrobewegungen Werte über 100–150 µm, dann ist zu vermuten, dass sich kein direkter Knochen-Implantat-Kontakt im Sinne einer Osseointegration entwickeln kann. Schleimhautgetragene Prothesen, die nach der Implantatinsertion als Provisorium getragen werden, können diese Bewegungen bereits bei subgingival einheilenden Implantaten verursachen. Die Bedeutung der bikortikalen Verankerung von Implantaten für die Erfolgssicherheit von sofortbelasteten Implantaten ist bisher nicht geklärt. Obwohl man davon ausgeht, dass dadurch eine weitere Steigerung der Primärstabilität erreicht werden kann, haben klinische Studien gezeigt, dass die bikortikale Verankerung im Oberkiefer zu einer 4fach gesteigerten Verlustrate im Vergleich zu monokortikal verankerten Implantaten führt. Unabhängig vom Belastungszeitpunkt werden heute Schraubenimplantate als Standard anerkannt. Sie ermöglichen eine hohe mechanische Retention und leiten Druckbelastungen auf ideale Weise in den umgebenden Knochen weiter. Das Schraubendesign minimiert die Mikrobewegungen und gewährleistet so die ungestörte Einheilung bei maximaler Implantatstabilität. Die Schraubenwindungen erhöhen die Implantatoberfläche. Raue Oberflächen der Implantate werden heute gegenüber den glatten Oberflächen bevorzugt, da sie einen signifikant erhöhten Knochen-Implantat-Kontakt zeigen.

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8 Sofortbelastung dentaler Implantate Die Scherkräfte, denen das Knochen-Implantat-Interface bei rauen Implantaten widerstehen kann, sind ebenfalls 5fach gesteigert. Als kritische Implantatlänge, bei der noch eine Sofortbelastung vorgenommen werden kann, werden 10 mm angenommen. Andere Untersucher fordern mindestens eine Implantatlänge von 14 mm und einen Implantatdurchmesser von 4 mm. Diese Empfehlungen wurden empirisch getroffen und sind nicht durch experimentelle Untersuchungen untermauert.

MERKE

Für die Sofortbelastung werden raue Schraubenimplantate mit einer Implantatlänge von mindestens 10 mm bevorzugt.

Die Stabilität der Implantate kann durch eine polygonale Versteifung der Suprakonstruktion gesteigert werden. Festsitzende Versorgungen sollen die besten Ergebnisse bringen. Es wird davor gewarnt, provisorische Prothesen während der Einheilzeit zu entfernen, um unnötige Mikro- und Makrobewegungen der Implantate zu vermeiden. Beim sofort versorgten Einzelzahnimplantat wird auf Okklusionskontakte verzichtet. Im interforaminären Bereich des Unterkiefers gilt eine Stegversorgung auf 4 Implantaten als Standard. Hier wird gelegentlich sofort eine definitive prothetische Versorgung durchgeführt. In allen anderen Fällen wird eine definitive Versorgung erst nach Zeiträumen, wie sie für unbelastet einheilende Implantate gewählt werden, und nach abgeschlossenem Weichteilmanagement gewählt.

Auswirkungen auf den periimplantären Knochen Präparationstechniken des Implantatstollens vor Sofortbelastung Unabhängig vom Zeitpunkt der Implantatbelastung, jedoch besonders wichtig für die Sofortbelastung ist das Vermeiden der Schädigung des Knochens, der die Implantate umgibt. Dies gilt vor allem für die Überhitzung des Knochens beim Anlegen der Spiralbohrungen. Verschiedenen Untersuchungen zufolge führt die Erwärmung des periimplantären Knochens für 1 Minute über 47°C zu einer relevanten Schädigung des periimplantären Knochens mit der Ausbildung einer bindegewebigen Einheilung des betroffenen Implantats. Für die Schonung des periimplantären Knochens ist die adäquate Kühlung des periimplantären Knochens ent-

scheidend. Ohne Kühlung durch sterile Kochsalzlösung entstehen innerhalb von Sekunden Temperaturen von über 100°C zwischen Bohrer und Knochen. Auch der angewendete Druck und die Geschwindigkeit des Spiralbohrers beeinflussen die Wärmeentwicklung. Für die Präparation des Implantatstollens steht als alternative Technik die Knochenkondensation im Oberkiefer zur Verfügung, die eine Überhitzung des periimplantären Knochens sicher verhindern soll. Durch das Frakturieren und Verdichten des periimplantären, spongiösen Knochens wurde eine Steigerung der Primärstabilität postuliert. Experimentelle Studien, bei denen die Aufbereitung des Implantatstollens vergleichend mit Spiralbohrern und einem Knochenkondensations-Instrumentarium vorgenommen wurde, konnten diese Hypothese bisher jedoch nicht belegen: Beim Modell des Minischweins wurde durch die Knochenkondensation im Oberkiefer weder eine Steigerung der Primärstabilität noch eine Verbesserung der Implantatüberlebensrate erzielt.

Umbauprozesse bei der Einheilung sofortbelasteter Implantate Unabhängig vom Zeitpunkt der Krafteinleitung auf Implantate kommt es nach der Präparation des Implantatstollens zur Entstehung einer 1 mm dicken Nekrosezone. Dieser Bereich wird während der Einheilphase wieder in vitalen Knochen umgebaut. Die Stabilität eines Implantats soll jedoch erhalten bleiben, weil die Umbauprozesse nicht gleichzeitig das gesamte Implantatinterface betreffen. Tierexperimentellen Untersuchungen zufolge sinkt die Implantatstabilitt unabhängig vom Belastungszeitpunkt innerhalb der ersten 3 Monate nach Insertion und steigt danach wieder an, ohne die Ausgangswerte der Primärstabilität wieder zu erreichen. Während der Osseointegrationsphase ist auch die Knochenneubildungsrate unabhängig vom Belastungszeitpunkt. Auch die histomorphometrischen Analysen zeigen, dass für belastet eingeheilte Implantate im Unterkiefer histomorphometrisch in Bezug auf Knochen-Implantat-Kontakt und periimplantäre Knochendichte kein Unterschied im Vergleich zu unbelastet eingeheilten Implantaten besteht. In verschiedenen tierexperimentellen Studien sind die Sofortbelastung von Implantaten und damit zusammenhängende Faktoren untersucht worden. Dabei wurde zunächst gezeigt, dass transgingivale Implantate im apikalen Bereich im Vergleich zu gedeckt einheilenden Implantaten einen größeren Anteil von Bindegewebe aufweisen, das sich direkt an das Implantat anlagert. Sofort belastete Implantate zeigten im Verlauf einen stärkeren krestalen Knochenabbau als unbelastete Implantate. Dennoch konnten verschiedene Untersucher an unterschiedlichen Versuchstieren die erfolgreiche Osseointegration von sofortbelasteten Implantaten zeigen.

Sofortbelastung auf Interimsimplantaten

MERKE

Durch die Sofortbelastung von Implantaten kommt es gegenüber den unbelastet einheilenden Implantaten zu einem gesteigerten Abbau des krestalen Knochens.

Wie aus verschiedenen experimentellen und klinischen Studien hervorgeht, entstand auch bei sofortbelasteten Implantaten, die kaufunktionell eingebunden waren, ein direkter Knochen-Implantat-Kontakt, der sich von unbelastet eingeheilten Implantaten nicht unterschied. Bereits für zweizeitige Implantate ist bekannt, dass die Erfolgsrate bei Langzeituntersuchungen im Oberkiefer gegenüber dem Unterkiefer wegen der geringeren Knochendichte deutlich reduziert ist: Während nur 3% der Implantate im Unterkiefer nach 5 Jahren verloren gingen, waren im Oberkiefer 35% Misserfolge zu verzeichnen. Dennoch wurden für Fallserien mit Nachuntersuchungszeiträume von bis zu 24 Monaten Erfolgsraten bis 95,5% verwirklicht. Einige Untersucher vertreten die Hypothese, dass die Sofortbelastung von Implantaten die Knochenneubildung periimplantär beschleunigt. Tierexperimentell wurde ein Knochen-Implantat-Kontakt nachgewiesen, der größer als bei der unbelasteten Kontrollgruppe war. Andere Studien weisen darauf hin, dass die Sofortbelastung von Implantaten in jedem Falle keinen nachteiligen Effekt auf die Struktur des periimplantären Knochens hat.

Erfolgsraten von sofortbelasteten Implantaten Patientenstudien, welche die verschiedenen Aspekte der Sofortbelastung von Implantaten in einem randomisierten Design mit gedeckt eingeheilten Implantaten vergleichen, liegen bisher nicht vor. Eine Vielzahl von Fallberichten und Patientenstudien sind veröffentlicht worden. Dabei konnte bereits eine hohe Erfolgssicherheit gezeigt werden (vgl. Tabellen 8.3 u. 8.4). Erfolgsraten von 97% wurden sowohl im Ober- als auch Unterkiefer in einem Fünfjahreszeitraum erzielt. Entscheidend für den Erfolg der sofortbelasteten Implantate ist die okklusale Belastung: 75% der Misserfolge traten bei Patienten auf, die unter Bruxismus leiden. Festsitzende Versorgungen des Unterkiefers weisen im Vergleich zu unbelasteten Implantaten identische Erfolgsraten auf, die in einem 18-Monats-Zeitraum bis zu 100% betragen. Für die Sofortbelastung von Einzelzahnimplantaten liegt bisher keine ausführliche Dokumentation vor. Erfolgsraten zwischen 86 und 96% wurden beschrieben. Wird die Sofortimplantation mit der Sofortbelastung kombiniert, variieren die Erfolgsraten zwischen 82 und 99%. Im Ge-

gensatz zur Sofortbelastung im Unterkiefer werden die sofort versorgten Einzelzahnimplantate nicht in Okklusion genommen. Durch die vorhandene Restbezahnung wird eine Protektion der Einzelzahnimplantate vor einer okklusalen Überbelastung angenommen. Sowohl im unbezahnten Unterkiefer als auch im teilbezahnten Oberkiefer haben die bisher durchgeführten Studien gezeigt, dass die Sofortbelastung Erfolgsraten zeitigt, die mit denen unbelastet eingeheilter Implantaten vergleichbar sind Da jedoch keine kontrollierten, randomisierten Studien verfügbar sind, ist nicht zu vermuten, dass die Sofortbelastung schon jetzt die unbelastete Einheilung ersetzen kann. Bisher wird der Erfolg der ausgewählten Versorgungsart maßgeblich von der Erfahrung des Operateurs beeinflusst.

Fazit für die Praxis Verschiedene Faktoren sollten berücksichtigt werden, um die Möglichkeit einer Sofortbelastung in Betracht zu ziehen: Die aufgebrachten Kaukräfte beeinflussen die Erfolgsrate von sofortbelasteten Implantaten. Vertikale Kräfte werden dabei besser von den Implantaten verkraftet als schräg einwirkende. Als Konsequenz wurde gefordert, dass Bruxismus eine Kontraindikation für die Sofortbelastung darstellt.

Sofortbelastung auf Interimsimplantaten Im Gegensatz zur Sofortbelastung werden bei der Anwendung von Interimsimplantaten unerwünschte Kaukräfte komplett von den definitiven Implantaten ferngehalten. Eine durch Makrobewegungen eventuell verhinderte Osseointegration kann zuverlässig verhindert werden und rechtfertigt den geringen therapeutischen Mehraufwand. Interimsimplantate stellen eine hervorragende Erweiterung unseres therapeutischen Spektrums dar und werden in unserer Praxis bevorzugt zur vorübergehenden Rehabilitation bei längeren Einheilzeiten, wie nach Sinusbodenaugmentationen, eingesetzt. Dadurch ist es möglich, fast alle osseointegrationshemmenden Mikrobewegungen von den definitiven Implantaten fernzuhalten, was mit herausnehmbaren schleimhautgetragenen provisorischen Lösungen häufig nur bedingt möglich ist.

MERKE

Interimsimplantate ermöglichen eine sofortige provisorische Versorgung unbezahnter Kieferabschnitte, während die definitiven Implantate unbelastet einheilen.

139

140

8 Sofortbelastung dentaler Implantate

Patientenauswahl, Diagnostik und praktisches Vorgehen bei der Sofortbelastung Für die Patientenauswahl zur Sofortbelastung von Implantaten gelten dieselben Kriterien wie für die verzögerte Belastung. Dennoch ist auch hier eine sorgfältige Anamneseerhebung unerlässlich. Allgemeinerkrankungen spielen dabei heute als Kontraindikationen nur noch eine untergeordnete Rolle. Es wird von erfolgreichen Sofortbelastungsfällen berichtet, bei denen Diabetiker versorgt wurden. Dennoch muss bei einer solchen Erkrankung ein erhöhtes Risiko eines Misserfolgs angenommen werden, da bei diesen Patienten bekanntermaßen Veränderungen an den Blutgefäßen auftreten und die Wundheilungsabläufe verlangsamt sind. Auf zahnmedizinischem Gebiet muss besonders der Bruxismus berücksichtigt werden, der zu einer unerwünschten, weil nicht überwiegend axialen Krafteinleitung auf die Implantate führt und deshalb ebenfalls das Risiko eines Implantatverlusts steigert. Für die Planung der prothetische Versorgung gelten die üblichen Standards. Sie umfassen die Herstellung von Studienmodellen, die Montage der Modelle im Artikulator, ein diagnostisches Wax-up und die Herstellung einer Bohrschablone. Gegebenenfalls kann noch eine Funktionsanalyse hinzutreten. Die Röntgenuntersuchungen umfassen grundsätzlich eine Panoramaschichtaufnahme und im Oberkiefer zusätzlich eine Nasennebenhöhlenaufnahme, um das vorhandene Knochenangebot einschätzen und pathologische Veränderungen des Alveolarfortsatzes ausschließen zu können, den Verlauf des N. alveolaris inferior sicher zu lokalisieren und eventuell vorhandene Erkrankungen der Kieferhöhlen zu erkennen. Bei unbezahnten Kiefern ist zusätzlich eine Fernröntgenseitenaufnahme notwendig, um die Relation der Kiefer zueinander beurteilen zu können.

MERKE

Planungsstandards vor einer Sofortversorgung: •Studienmodelle des Ober- und des Unterkiefers •Montage der Modelle im Artikulator •diagnostisches Wax-up •Panoramaschichtaufnahme, Nasennebenhöhlenaufnahme, Fernröntgenseitenaufnahme •Bohrschablone.

Die Computertomographie wird nicht zu den obligaten Röntgenuntersuchungen vor einer Insertion von Implantaten zur Sofortbelastung gezählt. Sie kann jedoch die Planung unterstützen und wird deshalb besonders in Grenzfällen angefertigt, bei denen eine gegenüber der konventionellen Röntgendiagnostik verbesserte Aussage zur metrischen Analyse des Alveolarfortsatzes gewünscht wird. Dadurch kann die Entscheidung erleichtert werden, ob eine Implantatinsertion im ortsständigen Knochen möglich ist oder an eine Augmentation gedacht werden muss. Nur in Ausnahmefällen wird eine Augmentation mit einer Sofortbelastung von Implantaten verbunden werden. In der Literatur ist ein solches Verfahren bisher nicht beschrieben worden. Die Versorgung mit einzeitigen Implantaten sollte von Patienten bevorzugt werden, bei denen ein erhöhtes Operationsrisiko besteht. Sie profitieren von diesem Vorgehen, da sie sich nur einem einzigen Eingriff unterwerfen müssen. Die Sofortbelastung von Implantaten muss insbesondere betagten Patienten zugänglich gemacht werden, für die weniger ästhetische als funktionelle Aspekte bei der Entscheidung für eine implantologische Versorgung im Vordergrund stehen. Durch die Verbesserung des Prothesenhalts in möglichst wenigen Behandlungssitzungen kann die Lebensqualität dieses Patientenkollektivs erheblich gesteigert werden.

Erweiterte Techniken Die Planung der Implantatinsertion kann durch die Anfertigung einer präoperativen Computertomographie, bei der der Patient eine Schablone trägt, optimiert werden. Die Auswahl der Implantatpositionen erfolgt in Abhängigkeit von Knochenangebot und Knochendichte. Es wird eine virtuelle Planung vorgenommen, bei der auch die Längen und Durchmesser der Implantate festgelegt werden. Dadurch wird es möglich, maximale Längen und Durchmesser auszuwählen. Auf Basis der virtuellen Planung kann anschließend eine Bohrschablone gefertigt werden, die eine präzise Übertragung der geplanten Situation auf den Patienten ermöglicht. Im direkten Anschluss an die Implantatinsertion kann eine provisorische Suprakonstruktion eingegliedert werden, die ebenfalls auf der virtuellen Planung basiert. Das Verfahren ist sowohl für den Unterkiefer als auch für den Oberkiefer konzipiert. Eine alternative prothetische Versorgungsmöglichkeit im Unterkiefer besteht in der Verwendung von konfektionierten Stegen, zu denen die Implantate zuvor mittels vorgefertigten Schablonen in die gewünschte Position gebracht werden. Die Prothetik wird von 3 Implantaten getragen und innerhalb von 24 Stunden nach der Implantatinsertion eingegliedert.

Computerassistierte Verfahren in der Implantologie S. Rupprecht

9 Einleitung 142 Technische Voraussetzungen 142 Fallbeispiel 1 142 Navigation 143 Chirurgisches Vorgehen 147 Fallbeispiel 2 147

Vor- und Nachteile von Navigationssystemen in der dentalen Implantologie 155

142

9 Computerassistierte Verfahren in der Implantologie

Einleitung

MERKE

Häufig gestaltet es sich schwierig, Implantate bei Patienten mit einer veränderten Anatomie der Weich- und Hartgewebe des Ober- und Unterkiefers zu inserieren. Dies erfordert dann die Gestaltung des Implantatlagers unter Berücksichtigung einer ausführlichen präoperativen Planung. Neben der Planung der Implantatpositionen unter Beachtung der prothetischen Versorgung und des Knochenangebots gilt es zudem, sensible Strukturen zu schonen, wie z. B. den N. alveolaris inferior oder die Wurzeln benachbarter Zähne etc. Der Operateur ist anhand der gesammelten diagnostischen Daten angehalten, diese auszuwerten und mental auf die operative Situation zu übertragen. Um die oftmals reichhaltig zur Verfügung stehenden radiologischen Informationen auch direkter nutzbar zu gestalten, ist der Gedanke nahe liegend, diese abrufbar intraoperativ zur Verfügung zu stellen. Die computergestützt navigierte Implantatinsertion nutzt präoperativ erstellte CT-Daten intraoperativ. Dem klinischen Blick auf den dargestellten dreidimensionalen Operationssitus wird die Röntgenuntersuchung unterlegt. Dies wird an jeder beliebigen Stelle ermöglicht und berücksichtigt dadurch die individuelle Patientensituation, radiologisch direkt auf den Situs übertragen. Die Navigation ist für sich keine Neuentwicklung der Implantologie. Sie wird längst in chirurgischen Fachgebieten genutzt, wo eine schwierige Anatomie den Zugang zum Operationsgebiet kompliziert und um Verletzungsrisiken sensibler Strukturen zu minimieren. Leicht vorstellbar ist eine derartige Anwendnung in der Neurochirurgie bei Eingriffen an der Schädelbasis. Ebenso wird die navigationsgesteuerte Chirurgie in der Endoprothetik der großen Gelenke (Hüfte, Knie etc.) angewandt.

Eine navigierte Implantatinsertion erfordert präoperativ einen erheblichen apparativen und diagnostischen Aufwand. Deshalb kann diese Methode keinen Standard repräsentieren.

Implantate sollen möglichst derart in den Alveolarknochen integriert sein, dass sie den Knochen in einer Weise belasten, wie dies die natürlichen Zähne physiologischerweise tun. Hierzu müssen Knochenqualität, -quantität, verletzbare Strukturen und die auftretenden Kräfte durch die Suprakonstruktion ebenso wie ästhetische Anforderungen bedacht werden. Als Planungs- und Operationshilfe will sich eine Navigation verstehen, die computersimuliert unter den diagnostischen Daten und mit Berücksichtigung der prothetischen Versorgung die Implantatpositionierung präoperativ festlegt, um sie intraoperativ übertragen zu können.

Technische Voraussetzungen Grundlage jeder Navigation ist ein dreidimensionaler Datensatz einer CT. Für die implantologische Anwendung eignet sich nur das CT (Knochenfenster), deshalb wird im Folgenden lediglich von CT-Daten ausgegangen. Zur Übertragung werden die Daten im Dicom3-Format an den Rechner der Navigationseinheit übermittelt. Zur Visualisierung ist ein hochauflösender Monitor erforderlich, der es möglich macht, detaillierte Ansichten von axialen, koronaren und sagittalen Schnittbildern gleichzeitig abzubilden.

FALLBEISPIEL 1 Abb. 9.1 Panoramaschichtaufnahme: Die Patientin leidet unter einer Atrophie des Unter- und Oberkiefers.

Technische Voraussetzungen

b Abb. 9.2 a, b satzatrophie.

Die klinischen Bilder bestätigen die Alveolarfort-

a

a

b Abb. 9.3 a, b Zur Fixierung der CT-Schablonen werden je 3 selbstschneidende Pins mit Kugelköpfen in Oberkiefer (a) und Unterkiefer eingebracht (b).

Virtuell werden dann Setups der späteren prothetischen Versorgung erstellt und geplant sowie die entsprechenden Implantatlängen, -achsen, -positionen festgelegt. Es gilt die biomechanisch optimale prothetische Position und Achse in Abhängigkeit von der Ausdehnung des Knochens zu finden. Mit der Software können üblicherweise auch Röntgendichtemessungen durchgeführt und bei Unterkieferversorgungen der N. alveolaris inferior identifiziert werden.

Navigation Abb. 9.4 Auf den Kugelköpfen werden die CT-Schablonen stabil während der CT-Aufnahme fixiert. Der an der Unterkieferschablone fixierte Lego-Stein dient zur späteren Referenzierung der CT-Aufnahmen mit der Patientin.

Grundsätzlich muss bei den Navigationsverfahren für die dentale Implantologie zwischen indirekten und direkten (intraoperativen) Verfahren unterschieden werden: Bei der indirekten Navigation (z. B. med3D) werden die CT-Daten am Planungsrechner über einen Lego-Baustein in der Schablone (neben weiteren kleinen Referenzmarkierungen), die der Patient während der CT trägt, referenziert (Abb. 9.1 bis 9.14). Die Schablone wird mit dem

143

144

9 Computerassistierte Verfahren in der Implantologie Referenzkörper in die patientenindividuelle Modellsituation eingebracht und mit dem CT abgeglichen. Danach können rechnergesteuert die erforderlichen Implantate geplant werden und gemäß ihrer Länge, Neigung, Anzahl und der späteren Suprakonstruktion unter den radiologischen Gesichtspunkten kontrolliert inseriert werden. Mithilfe von virtuellen Bohrhülsen kann eine Bohrschablone am Rechner erstellt werden. Im Programm können

zu der individuellen Patientendatei Hinweise für den Techniker abgespeichert werden, der nachfolgend anhand des virtuellen Planungsfalls die genauen Bohrschablonen erstellt, die alle Informationen bezüglich der Position, Neigung, Länge, Durchmesser etc. beinhalten. Zur Bohrerführung in aufsteigenden Durchmessern können steckbare Hülsen unterschiedliche Durchmessers verwendet werden. Abb. 9.5 a, b In der Planungssoftware (Fa. med3D, Heidelberg) können anschließend die virtuellen Implantate inseriert werden.

a

b

Technische Voraussetzungen

a

b Abb. 9.6 a, b Nach Abschluss der Implantatplanung werden die gewünschten Implantatpositionen mithilfe eines mechanischen Verfahrens auf die CT-Schablonen übertragen.

Abb. 9.7 In die Operationsschablone sind Hülsen zur reproduzierbaren Implantatinsertion eingelassen.

Abb. 9.8 Die Schablone wird erneut auf den Kugelköpfen der Pins fixiert, die sich bereits im Mund der Patientin befinden.

Abb. 9.9 Die Insertion der Implantate erfolgt genauso wie die Aufbereitung der Implantatstollen durch die vorgesehenen Hülsen.

Abb. 9.10 Die Implantatinsertion kann transgingival vorgenommen werden.

145

146

9 Computerassistierte Verfahren in der Implantologie

Abb. 9.11 Am Operationsende ist durch den Verzicht auf Bildung von Mukoperiostlappen ein minimales Trauma der Mundschleimhaut erkennbar.

Das System berücksichtigt theoretisch bereits die präoperative Fertigstellung der Suprakonstruktion, die nach Implantatinsertion direkt aufgrund der in der Schablone „gespeicherten“ genauen Information zur Insertion eingebracht werden könnte. Dies muss kritisch betrachtet werden, da auch bei genauester Referenzierung die Übertragung der Implantate intraoperativ auf den Patientenfall nicht mit einer Genauigkeit im Zehntelmillimeterbereich durchgeführt werden kann. Bei Einzelzahnimplantaten ist dies vorstellbar, die Wahrscheinlichkeit der Sofortversorgung durch präoperative Prothetikerstellung sinkt jedoch mit der Anzahl der nötigen Implantate und dem Aufwand der Prothetik. Die direkten Verfahren gewährleisten eine echte intraoperative Navigation (z. B. Robodent), wie diese in Neurochirurgie, Orthopädie etc. bereits zum Einsatz kommt. Die Referenzierung des CT-Datensatzes auf den Patientenfall erfordert ebenfalls die Erstellung der CT mit speziellen Abb. 9.12 Die postoperative Panoramaschichtaufnahme zeigt, dass die Implantate in die gewünschte Position gebracht werden konnten. Im Unterkiefer erfolgt eine Sofortversorgung mit einer provisorischen Prothese.

Abb. 9.14 Zum Abschluss der Behandlung werden individualisierte Suprakonstruktionen eingebracht. Abb. 9.13 Fünf Monate nach der Implantatinsertion erfolgt die Freilegung der Implantate.

Chirurgisches Vorgehen Markierungen. Dies können röntgenopake Klebepunkte im Bereich des Gesichts oder individuell hergestellte Splinte sein, die sich im CT und intraoperativ eindeutig repositionieren lassen. Von den Markern hängt die Genauigkeit des Navigationssystems entscheidend ab. Intraoperativ wird der Patient so gelagert, dass der visualisierte Datensatz über die Marker mit der Kopf-(Kiefer-) Position übereinstimmt. Hierfür sind 2 Kameras im OP angebracht, welche die Bewegungen des Kopfes/Kiefers über die Markierungspunkte registrieren und den CT-Datensatz gemäß der Raumposition justieren. Geeignete Instrumente, ebenso Winkelstücke, werden dann über die Kameras aufgenommen und auf den Monitor über die Schichtbilder gelegt. Die Abweichung zwischen Situs und CT – der Abstand in mm vom klinisch gewählten Punkt zum auf den Reformationen visualisierten Ort – wird zu Beginn ermittelt; dies kann zur Kontrolle beliebig oft wiederholt werden.

Chirurgisches Vorgehen Das chirurgische Vorgehen ist entsprechend unterschiedlich bei den direkten und indirekten Verfahren: Bei der indirekten Navigation hat der Operateur intraoperativ nicht mehr röntgenologische Information aus dem CT-Datensatz zur Verfügung als bei einer konventionellen CT. Die navigationsgesteuerte Information trägt einzig die rechnergestützt gefertigte Bohrschablone, die reproduzierbar genau am Ober- oder Unterkiefer repositioniert und befestigt werden muss. Die Implantatpositionen sind mittels Bohrhülsen markiert, die entsprechend geneigt sind. Im Bohrplan sind die entsprechend der Position zu verwendenden Implantatlängen registriert. Nach Schleimhautstanzung gemäß dem geplanten Implantatdurchmesser werden die Bohrinstrumente in aufsteigender Reihenfolge über durchmesseradaptierte Hülsen in die Bohrkanäle verwandt und „navigiert“ (Abb. 9.15 bis 9.46). Bei der direkten Navigation ist zu Beginn der OP die Anbringung des optischen Referenzierungssystems erforderlich. Wird die Operation am Unterkiefer durchgeführt, so muss das Referenzierungssystem auch mit diesem verbunden werden. Üblicherweise und am einfachsten ist dies mit einem Splint zu realisieren, der nach einem entsprechenden Situationsmodell hergestellt wurde. Der Splint beinhaltet ebenso Bohrführungen. Die in der Chirurgie des Gesichtsschädels oder Craniums angebrachten Referenzpunkte würden nur die Bewegungen des Kopfes im Raum feststellen, nicht jedoch die davon unabhängigen des Unterkiefers. Somit ist eine navigierte Operation mit dieser Technik nur im Oberkiefer möglich. Zur navigierten dentalen Implantologie haben sich aber auch die

entsprechenden Referenzierungsmarken auf einem Splint bewährt. Unter Visualisierung des CT auf dem Monitor, der sagittale, axiale, koronare und – zur Kontrolle des Nervverlaufs und der transversalen Knochenbreite – auch paraxiale Schichtbilder zeigt, wird die Implantatbettpräparation vorgenommen. Die Navigation soll die Freilegung des Alveolarkamms auf ein Minimum begrenzen, da die operative Sicht auf das Implantatbett durch den Monitor indirekt ermöglicht wird. Die Insertion kann mit einer dem Implantatdurchmesser entsprechenden Schleimhautstanze erfolgen. Die Implantatbettpräparation wird dann mit dem üblichen Instrumentarium durchgeführt, lediglich unter Kontrolle des Instruments auf dem Bildschirm. Hier wird gemäß der präoperativen Planung die Position und Angulation des Implantats berücksichtigt. Ein wesentlicher Vorteil ergibt sich zudem, wenn eine prothetische Sofortversorgung geplant ist. Durch die simulierte Festlegung der genauen Implantatposition auf dem Rechner ist ebenso eine Simulation der Prothetik möglich, die auch im Vorfeld erstellt werden kann. Es liegt nun an der genauen intraoperativen Übertragung der Implantatpositionen mittels Navigation, um die Suprakonstruktion im Anschluss an die implantologische Leistung eingliedern zu können. Derartige Vorgehen sind mittels navigierter Implantologie beschrieben.

FALLBEISPIEL 2

Abb. 9.15 Die Patientin fühlt sich nach Entfernen der parodontal geschädigten Restbezahnung im Oberkiefer durch die nun neu eingegliederte Totalprothese im Oberkiefer beim Sprechen eingeschränkt. Sie bemängelt zusätzlich, dass die Abdeckung des Gaumens ihre Geschmackswahrnehmung einschränkt. Bei der klinischen Untersuchung erscheinen die Schleimhautverhältnisse für eine Implantatversorgung geeignet.

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148

9 Computerassistierte Verfahren in der Implantologie Abb. 9.16 Panoramaschichtaufnahme: Das vertikale Knochenangebot ist im anterioren Oberkieferbereich für eine Implantatversorgung ausreichend bemessen.

Abb. 9.18 Nach Anfertigung einer CT-Schablone aus durchsichtigem Kunststoff, die in Bezug auf die Zahnaufstellung bereits der endgültigen Suprakonstruktion entspricht, erfolgt eine CT des Oberkiefers. Die Patientin trägt dabei die CT-Schablone. Im Anschluss an dieses erste CT wird die CT-Schablone nochmals allein gescannt. Die beiden Datensätze der CT-Schablone werden anschließend anhand der Guttaperchapunkte, die an der Schablone befestigt sind, in der Planungssoftware präzise überlagert. Dies ermöglicht es später, die CT-Schablone bei der Planung der Implantatpositionen ein- und ausblenden zu können.

Abb. 9.17 Im Fernröntgenseitenbild zeigt sich, dass die Relation von Ober- und Unterkiefer zueinander regelrecht ist.

a

b Abb. 9.19 a, b

Aus den zweidimensionalen CT-Schichten werden in der Planungssoftware dreidimensionale Rekonstruktionen angefertigt.

Chirurgisches Vorgehen

a

b Abb. 9.20 a, b Die dreidimensionalen Rekonstruktionen können mit zweidimensionalen Schichten kombiniert werden. Der Datensatz ist frei drehbar und erlaubt auch Blicke in Nasen- und Kieferhöhle.

a

b Abb. 9.21 a, b Bei Bedarf kann die CT-Schablone eingeblendet werden. Die Darstellung des Gegenkiefers ist nicht notwendig, da alle notwendigen Informationen zur Planung der Implantatpositio-

nen in der CT-Schablone enthalten sind. Dadurch kann die Strahlenbelastung der Patientin bei der CT-Aufnahme auf ein Minimum reduziert werden.

Abb. 9.22 In der Planungssoftware werden die virtuellen Implantate inseriert. Die Implantate sind bereits im Knochen versenkt. Die gelben Zonen, die sich in Bereich des Alveolarfortsatzes darstellen, weisen darauf hin, dass hier die Dicke des periimplantären Knochens später 1,5 mm unterschreitet. Die grauen Zylinder, die den eigentlichen Implantaten aufgesetzt sind, entsprechen den Führungshülsen in der Operationsschablone. Die orangenen Zylinder stehen für die Stollen, die später zur Schraubenfixierung der Suprakonstruktion notwendig sind. Die grünen Linien sind die Implantatachsen. An den roten Punkten können die virtuellen Implantate bewegt werden. Die Zahlenangaben entsprechen dem Durchmesser und der Länge der Implantate.

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150

9 Computerassistierte Verfahren in der Implantologie

a

b in Nasen- und Kieferhöhlen (b) kann nochmals geprüft werden, ob Implantate in diese Bereiche eindringen.

Abb. 9.23 a, b Die Implantatpositionen können aus verschiedenen Ansichten kontrolliert werden: Bei der Blickrichtung auf den harten Gaumen (a) zeigt sich ein ausgedehnter Canalis incisivus. Beim Blick

a

Abb. 9.24 Für die einzelnen Implantate können deren Positionen nochmals in transversalen Schichten überprüft werden.

Abb. 9.25 a, b Durch das Einblenden der CT-Schablone wird deutlich, dass Schraubenkanäle die Suprakonstruktion später an der gewünschten Stelle durchdringen werden. e b

Chirurgisches Vorgehen

Abb. 9.26 Nach Ausblendung der knöchernen Strukturen und der CT-Schablone wird überprüft, ob sich die Implantate in einer günstigen Position zueinander befinden.

Abb. 9.28 Mithilfe der virtuellen Planungsdaten wird in einem CAD/CAM-Verfahren die Operationsschablone gefertigt.

a

Abb. 9.29 Die Operationsschablone dient als Negativform für die Herstellung des Arbeitsmodells, auf dem die definitive Suprakonstruktion hergestellt wird, noch bevor die Implantate inseriert sind.

b

c Abb. 9.27 a–c Zusätzlich werden Pins transversal in den Alveolarfortsatz eingebracht. Sie dienen später zur stabilen Fixierung der Operationsschablone auf dem unbezahnten Kiefer.

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152

9 Computerassistierte Verfahren in der Implantologie

a

b Abb. 9.30 a, b

Die Suprakonstruktion wird auf dem Arbeitsmodell definitiv ausgeführt.

Abb. 9.31 Über eine Bissnahme, die zuvor in einem Artikulator angefertigt wurde, kann die Operationsschablone reproduzierbar auf dem unbezahnten Oberkiefer positioniert werden.

Abb. 9.32 Durch vorgegebene Führungshülsen erfolgt die Vorbohrung für die transversalen Fixierungspins, welche die Operationsschablone in ihrer Position halten.

Abb. 9.33 Durch die Fixierung mit 3 Pins ist die Operationsschablone stabil am unbezahnten Oberkiefer fixiert.

Abb. 9.34 Da die Implantatinsertion transgingival erfolgt, dient der 1. Bohrer zur Eröffnung der Gingiva.

Chirurgisches Vorgehen

Abb. 9.35 In die bereits in die Operationsschablone eingelassenen Hülsen werden nun weitere Führungshülsen eingebracht, welche die Spiralbohrer zur Aufbereitung der Implantatstollen präzise führen.

Abb. 9.36 Die Aufbereitung der Implantatstollen erfolgt mit Spiralbohrern, die Durchmesser aufweisen, wie sie auch bei konventioneller Vorgehensweise eingesetzt werden.

Abb. 9.37 Anschließend wird das Implantat durch die Hülse in der Operationsschablone eingebracht. Durch die Schulter am Einbringpfosten ist die Implantatposition auch in der Vertikalen festgelegt.

Abb. 9.38 Bei der Behandlung eines zahnlosen Kiefers dient jeweils das 1. Implantat auf jeder Kieferseite dazu, durch das Aufbringen eines speziellen Aufbauteils ein Einsinken der Operationsschablone während der weiteren Implantationen zu verhindern. Das Aufbauteil spreizt sich dazu bei der Befestigung auf dem Implantat durch die zentrale Schraube nach lateral auf.

Abb. 9.39 a, b Das Aufbauteil spreizt sich durch die Aktivierung der zentralen Schraube bei der Fixierung auf dem Implantat nach lateral auf. Dieser Effekt bewirkt, dass die Operationsschablone nicht mehr tiefer einsinken kann, wenn weitere Implantate inseriert werden.

a

b

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154

9 Computerassistierte Verfahren in der Implantologie

Abb. 9.40 Nach der Insertion der 2 strategischen Implantate werden die restlichen Implantate eingesetzt.

Abb. 9.41 Die restlichen Implantate werden mit dem identischen Bohrprotokoll inseriert.

Abb. 9.42 Nach Entfernen der Operationsschablone zeigt sich die aufgrund der transgingivalen Vorgehensweise nur wenig traumatisierte Schleimhaut. Abb. 9.43 Im direkten Anschluss an die Implantatinsertion wird die Suprakonstruktion auf den Implantaten verschraubt.

Abb. 9.44 a, b Um etwaige Inkongruenzen beim Einsetzen der Suprakonstruktion auszugleichen, wird ein spezielles Aufbauteil verwendet, das sich bei der Aktivierung der zentralen Schraube aufspreizt und dadurch in der Suprakonstruktion verkeilt.

a

b

Vor- und Nachteile von Navigationssystemen in der dentalen Implantologie Abb. 9.45 Nach abgeschlossener Implantatinsertion und Sofortversorgung wird zur Kontrolle eine Panoramaschichtaufnahme angefertigt, die unauffällige knöcherne Verhältnisse zeigt.

a

b Abb. 9.46 a, b

Die eingegliederte Suprakonstruktion zeigt sich stabil auf den Implantaten verankert.

Vor- und Nachteile von Navigationssystemen in der dentalen Implantologie • Vorteile: – Optimierung der Belastung durch Insertion entsprechend der korrekten prothetischen Achse – Position der Suprakonstruktion präoperativ visualisierbar – prothetische Sofortversorgung – minimal-chirurgisches Vorgehen (Schleimhautstanze)

– Monitoring vulnerabler Strukturen – durch CT genaue Information über Knochenlagerdimension und Knochendichte • Nachteile: – erheblicher Aufwand der präoperativen Planung und intraoperativen Durchführung – Strahlenbelastung – CT-Genauigkeit ist höher als die summierten Fehlermöglichkeiten durch Bohrhilfen / Splinte / Referenzierung / chirurgische Übertragung – prothetische Sofortversorgung praktisch nur im reduzierten Fall möglich (z. B. Einzelzahnimplantat).

155

Implantatprothetische Versorgung bei schwierigen Ausgangsbedingungen Manfred Wichmann, Michael Bergler

10 Einleitung 157

Häufige Fehler bei der implantatprothetischen Versorgung 179

Prothetische Behandlungsziele – Funktion/Ästhetik 158

Fehler des Behandlungskonzepts 179

„Schwierige Umstände“ – Definition aus prothetischer Sicht 159 Zweitversorgung 159 Hart- und Weichgewebsdefizit 161 Versorgung nach Resektion und Rekonstruktion 170 Versorgung nach traumatischem Zahnverlust und bestehendem Hart- und Weichgewebsdefizit 172 Zeitlich komprimierte Versorgung (Sofortimplantation, Sofortversorgung, Sofortbelastung) 174 Komplexe Rehabilitation mit neuer Erarbeitung von Kieferrelation, Zahnposition und Zahnform 177 Restzahnbestand (Lokalisation, Umfang, Zustand) 178

Fehler bei fehlendem Hart- und Weichgewebe 183 Indikationsfehler 184 Simulation des Behandlungsergebnisses 185 Individualität ästhetischer Vorstellungen 185 Wax-up als Instrument der Kommunikation bei der implantatprothetischen Versorgung 187 Übertragung der im diagnostischen Wax-up gewonnenen Informationen in die definitive Versorgung 196 Schablonen zur intraoperativen Positionierung der Implantate 196 Fixierung der Schablonen, Navigationsimplantate 197

Einleitung

Einleitung Implantatgetragene Suprakonstruktionen sind nach mehr als 30-jähriger klinischer Bewährung heute innerhalb des prothetischen Behandlungsspektrums bei der Therapie des Zahnverlustes unverzichtbar. Die ausgezeichneten Langzeitergebnisse wurden in den letzten Jahrzehnten durch eine große Zahl klinischer Studien belegt und übertreffen jede Form konventionellen Zahnersatzes (z. B. Adell 1981, Adell 1990, Albrektsson 1988, Chiapasco 2003, Fartash 1997, Ferrigno 2002, Heckmann 2003, Lambrecht 2003, Merickse-Stern 2001, Miyashita 2003, Romeo 2002). Der Indikationsbereich beschränkte sich anfänglich fast ausschließlich auf den stark atrophierten, zahnlosen (Unter-)Kiefer, der mit konventionellen prothetischen Therapieformen (Totalprothese) funktionell nicht befriedigend versorgt werden konnte (Adell 1981, Adell 1990, Albrektsson 1988). Damit war die Indikation von implantatgetragenem Zahnersatz zu dieser Zeit als Ultima Ratio den Fällen vorbehalten, in denen andere konventionelle prothetische Mittel versagten. Diese Bedingungen können durchaus als „schwierige Umstände“ bezeichnet werden. Daher ist festzustellen, dass die implantatprothetische Therapie dieses Indikationsbereichs den Ursprung der modernen Implantologie darstellt. Die Implantologie war somit von Anfang an untrennbar mit der Versorgung unter schwierigen Umständen verbunden (Adell 1981). Aus medizinischen Gründen stellt der implantatgestützte Zahnersatz heute in den meisten Fällen beim Ersatz fehlender Zähne die Methode der ersten Wahl dar. Konventionelle prothetische Behandlungsformen kommen nur noch dann zum Einsatz, wenn die finanziellen Mittel zur Durchführung implantatprothetischer Restaurationen nicht vorhanden sind oder der chirurgische Eingriff nicht

Abb. 10.1 Jugendliches Gebiss mit vollständig erhaltenem Hart- und Weichgewebe.

möglich oder gewünscht ist. Nicht zuletzt sind zahlreiche der nachfolgend beschriebenen „schwierigen Umstände“, insbesondere der Hart- und Weichgewebsverlust, sogar erst als Folge langjähriger Tragezeiten konventionellen Zahnersatzes anzusehen (Abb. 10.1, Abb. 10.2). Medizinische Kontraindikationen für eine implantatprothetische Behandlung sind mittlerweile äußerst selten (Zarb 1992, Buser 2000). Für den Einsatz enossaler Implantate gegenüber konventionellen prothetischen Versorgungsformen sprechen sowohl in Standardsituationen als auch insbesondere bei schwieriger Ausgangssituation die hervorragenden Langzeitergebnisse, die physiologische Beanspruchung des Knochens durch die Krafteinleitung über die Implantate, der präventive Aspekt im Sinne der Verhinderung weiterer Atrophie des Kiefers (Disa 1997, Kovacs 2000, Lenzen 1999, Weber 1992, Kraut 1985) sowie die Vermeidung der Präparation und Beanspruchung von Pfeilerzähnen für die Verankerung von Brücken oder Prothesen. Darüber hinaus sind der unvergleichlich höhere Komfort für den Patienten aufgrund des festsitzenden oder fest sitzenden Zahnersatzes sowie die fehlende Beeinträchtigung durch prothetische Hilfskonstruktionen wie Transversal- oder Sublingualbügel, Verbindungselemente, Klammern oder Teleskope wesentliche Faktoren, die für eine Versorgung mit implantatgetragenen Suprakonstruktionen sprechen (Heydecke 2002, Meijer 1999, Raghoebar 2003). Die Verbesserung der Kaufunktion gegenüber konventionellen Versorgungsformen ist ebenfalls unbestreitbar (Lindquist 1985, Lindquist 1986) und geht zudem mit einer verbesserten Ästhetik einher; sichtbare Verankerungselemente entfallen und die Zähne der implantatgetragenen Suprakonstruktion können nicht mehr nach den früher gültigen Regeln der Prothesenstatik, sondern allein nach ästhetischen Gesichtspunkten platziert werden.

Abb. 10.2 Zahnloser Patient mit starker Atrophie der Kieferkämme. Gegenüber Abb. 10.1 wird der extreme Verlust an Hartund Weichgewebe deutlich.

157

158

10 Implantatprothetische Versorgung bei schwierigen Ausgangsbedingungen

Prothetische Behandlungsziele – Funktion/Ästhetik

während im Seitenzahnbereich zunächst primär die Kaufunktion gewährleistet sein muss. Die derzeitige Forschung arbeitet an der Entwicklung von Materialien und Therapieformen, bei denen beide Aspekte gleichermaßen Berücksichtigung finden (Beispiel: Zirkonoxid als gleichzeitig ästhetischer und hochstabiler Werkstoff). Standen am Anfang der implantatprothetischen Rehabilitationen hauptsächlich funktionelle Aspekte (Wiederherstellung der Kaufunktion) bei schwierigen Kieferverhältnissen im Vordergrund (Abb. 10.3), sind mittlerweile die ästhetischen Ansprüche an implantatgetragenen Zahnersatz erheblich gewachsen. So wird fast selbstverständlich vom Patienten erwartet, dass durch implantatgetragenen Zahnersatz nicht nur im Hinblick auf die Funktion, sondern auch hinsichtlich der Ästhetik eine Restitutio ad integrum erreicht wird (Abb. 10.4). Vielfach wird vorausgesetzt, dass das ästhetische Ergebnis der implantatprothetischen Behandlung dem Ausgangszustand entspricht bzw. gegenüber diesem eine erhebliche Verbesserung darstellt (Abb. 10.5a, b, Abb. 10.6a, b). Die Behandlungsziele bei der implantatprothetischen Versorgung unter schwierigen Umständen lassen sich somit definieren als:

Ziel jeder prothetischen Therapie ist prinzipiell der Ersatz fehlender Zähne im Sinne einer Wiederherstellung von Ästhetik und Funktion. Die implantatprothetische Rehabilitation erlaubt gegenüber konventionellem Zahnersatz die Wiederherstellung von Zahnwurzel und Zahnkrone als Einheit, wodurch das grundsätzliche prothetische Problem der Verankerung von Zahnersatz an Restzähnen oder am zahnlosen Kiefer als gelöst angesehen werden kann. Ein Problem bei der Realisierung implantatprothetischer Rehabilitationen besteht darin, dass ästhetische und funktionelle Aspekte im Hinblick auf die Gestaltung und die Materialauswahl oftmals miteinander konkurrieren. So kann ein Maximum an Stabilität mit ästhetischen Einschränkungen verbunden sein, während eine primär nach ästhetischen Gesichtspunkten gestaltete (z. B. grazile) Konstruktion durch die funktionelle Beanspruchung an die Grenzen ihrer Belastbarkeit stoßen kann. Bei der Abwägung beider Aspekte werden im Frontzahnbereich ästhetische Aspekte vorrangig zu berücksichtigen sein,

Abb. 10.3 20 Jahre alte Unterkieferversorgung im stark atrophierten Unterkiefer nach Branemark mit deutlich sichtbaren Standard-Distanzhülsen und unterspülbarer Gestaltung („Pfahlbauten-Design“).

a

Abb. 10.4 Aktuelle Gestaltung einer vollständigen Unterkieferrekonstruktion auf Implantaten bei starker Atrophie. Die Versorgung erfüllt sowohl funktionelle als auch ästhetische Kriterien.

b Abb. 10.5a, b

Desolate intraorale Situation vor Behandlungsbeginn.

„Schwierige Umstände“ – Definition aus prothetischer Sicht

a

b Abb. 10.6a, b

Ästhetisch deutlich verbesserte Situation nach Behandlungsabschluss.

• Aufrechterhaltung bzw. Wiederherstellung der Kaufunktion • Aufrechterhaltung bzw. Wiederherstellung der Sprechfunktion • Wiederherstellung, Erhaltung oder Verbesserung des ästhetischen Eindrucks unter Berücksichtigung der individuellen ästhetischen Vorstellungen des Patienten (individuelles ästhetisches Optimum) • Der implantatgetragene Zahnersatz darf weder durch seine Funktion noch durch sein Aussehen als Zahnersatz zu empfinden bzw. erkennbar sein.

„Schwierige Umstände“ – Definition aus prothetischer Sicht Unter chirurgischen Gesichtspunkten stellen folgende Gegebenheiten Beispiele für „schwierige Umstände“ dar: • allgemeine und lokale Erkrankungen des Gewebes • Beherrschung von Infektionen • Stabilisierung der Implantate • Schaffung eines ausreichenden Knochenangebots • operative Komplexität. Für den Prothetiker hingegen sind es andere Aspekte, welche die individuelle Situation als „schwierig“ erscheinen lassen. Bereits ein geringes Hart- und Weichgewebsdefizit kann die prothetische Versorgung zu einem nicht behebbaren Misserfolg werden lassen, obwohl die Insertion der Implantate aufgrund des Knochenangebots problemlos möglich war (Abb. 10.7) (Seibert 1987). Die nachfolgend beschriebenen Umstände führen im Hinblick auf die implantatprothetische Versorgung zu einem erhöhten Schwierigkeitsgrad: • Zweitversorgung • Hart- und Weichgewebsdefizit • Versorgung nach Resektion und Rekonstruktion • traumatischer Zahnverlust • zeitlich komprimierte Versorgung

Abb. 10.7 Ästhetisch unbefriedigendes Ergebnis einer Einzelzahnversorgung bei Hart- und Weichgewebsdefizit.

• komplexe Rehabilitation (Erarbeitung von Kieferrelation, Zahnposition und Zahnform) • Restzahnbestand (ungünstige Lokalisation, unzureichender Umfang, reduzierter Zustand).

Zweitversorgung In letzter Zeit stellen sich zunehmend Patienten mit insuffizienten implantologischen Restaurationen mit der Fragestellung nach einer Neuversorgung vor (Abb. 10.8 bis 10.12). Viele von ihnen klagen sowohl über ästhetische als auch funktionelle Beeinträchtigungen durch die bestehende Versorgung. Teilweise handelt es sich um bereits ältere Restaurationen nach langer klinischer Funktionsperiode, bei denen sich infolge natürlicher Abnutzung die Notwendigkeit zur Neuversorgung ergibt. In zahlreichen anderen Fällen wurden jedoch bei der Erstversorgung Fehler gemacht, deren Ursachen in inadäquaten Behandlungskonzepten, inkonsequenten Therapieansätzen, polypragmatischen Behandlungsformen und zum Teil ungeeigneten rekonstruktiven Techniken sowie schlechter Mundhygiene des Patienten zu suchen sind. Oftmals liegt auch ein Zusammentreffen ungünstiger Faktoren vor. Infolge der vorausgegangenen Maßnahmen sind die Hart- und Weichgewebsstrukturen zumeist in

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10 Implantatprothetische Versorgung bei schwierigen Ausgangsbedingungen

Abb. 10.8 Schwierige Umstände nach ästhetisch und funktionell unbefriedigender Erstversorgung.

einer Weise verändert, die für die Zweitversorgung einen deutlich erhöhten Schwierigkeitsgrad bedeuten (Abb. 10.9). Unabhängig von der Ursache ist damit bei einer Zweitversorgung grundsätzlich von erheblich erschwerten Umständen auszugehen. Vielfach ist eine befriedigende Lösung aufgrund der ungünstigen Ausgangssituation allein durch eine umfangreiche Behandlung möglich, welche zumindest die Erneuerung der Suprakonstruktion (Abb. 10.13 bis 10.16) oder sogar die Explantation vorhandener Implantate, augmentative Maßnahmen sowie die implantatprothetische Neuversorgung einschließt. Nicht zuletzt stellt die schlechte Erfahrung des Patienten im Rahmen der Erstversorgung eine psychologische Hypothek für die Neuversorgung dar, sodass auch im Hinblick auf die Compliance oftmals von „schwierigen Umständen“ ausgegangen werden muss.

Abb. 10.9 In diesem Fall sind die Umstände für eine Neuversorgung durch die entzündlichen Veränderungen an den Hart- und Weichgeweben erschwert.

Abb. 10.10 Situation nach Neuversorgung. Die Behandlungsdauer betrug aufgrund der ungünstigen Ausgangssituation durch Explantation, Augmentation und entsprechende Heilungszeiten mehr als 12 Monate.

Abb. 10.11 Frakturierte Implantate (durchmesserreduziert) bei biomechanisch unzureichender Planung. Das Implantat in Region 37 wurde in extrem gekippter Position prothetisch versorgt, ohne dass der Versuch einer Kompensation unternommen wurde.

Abb. 10.12

Der Zahnersatz mit den frakturierten Implantaten.

„Schwierige Umstände“ – Definition aus prothetischer Sicht

Abb. 10.13 Circa 6 Monate alte Erstversorgung mit ästhetisch unbefriedigender okklusaler Verschraubung, die von der Patientin nicht akzeptiert wurde.

Abb. 10.14 Ansicht der Zweitversorgung von okklusal. Anstelle einer okklusalen Verschraubung wurde eine zementierte Lösung auf Massivpfosten gewählt.

Abb. 10.15 Ansicht von vestibulär. Auch die sichtbaren Anteile der transgingival positionierten Implantate wurden von der Patientin beanstandet.

Abb. 10.16 Durch das Beschleifen im Bereich der Implantatschultern konnten bei der Zweitversorgung sichtbare Metallanteile vermieden werden.

Hart- und Weichgewebsdefizit

Gestaltung der Suprakonstruktion gewählt werden, mit der eine Imitation des fehlenden Weichgewebes durch den implantatgetragenen Zahnersatz möglich ist (Abb. 10.19, Abb. 10.20). In anderen Fällen werden metallische Anteile der Implantate bzw. Implantataufbauten oder der Suprakonstruktion sichtbar (Abb. 10.21). Hier ist abhängig von der Sichtbarkeit bzw. von der Art der Suprakonstruktion ggf. die Indikation für augmentative Maßnahmen zu stellen. Eine häufige Ursache für Hart- und Weichgewebsdefizite ist die vorausgehende parodontale Vorschädigung der Restzähne (Abb. 10.22). In derartigen Fällen stellt die Extraktion durchaus eine präventive Maßnahme im Hinblick auf weiteren Knochenabbau dar. Das häufig von den Patienten vorgeschlagene Abwarten bis zum vollständigen Kollaps der desolaten Situation ist unter diesem Aspekt kontraindiziert. Im Bereich zahnloser Kieferabschnitte ist die Inaktivitäts- bzw. Druckatrophie des Alveolarfortsatzes bei langjähriger Versorgung mit Teil- oder Totalprothesen ebenfalls ursächlich für Hart- und Weichgewebsdefizite (Abb. 10.23).

Besondere Schwierigkeiten bereitet die implantatprothetische Versorgung bei jeglicher Form von Hart- und Weichgewebsdefiziten, die bei der Mehrzahl der Patienten in unterschiedlicher Ausprägung anzutreffen sind (Albora 1997, Amet 2003, Kalk 1992). Das Hauptproblem liegt dabei im sichtbaren Bereich in einer ästhetischen Beeinträchtigung, die vor allem bei Teilrekonstruktionen im Vergleich mit den noch vorhandenen eigenen Zähnen besonders auffällig ist (Abb. 10.17). Werden ohne Berücksichtigung dieses Sachverhalts Suprakonstruktionen eingegliedert, die allein die Zahnkronen ersetzen, entsteht aufgrund der unnatürlich verlängerten klinischen Kronen ein Erscheinungsbild, das insbesondere im Frontzahnbereich nicht akzeptabel ist (Seibert 1987). Bei der Gestaltung mit festsitzendem Zahnersatz werden die fehlenden Interdentalpapillen im angloamerikanischen Bereich mit dem Begriff „Black Triangle Disease“ beschrieben (Abb. 10. 18) (Ackermann 1994). Bei Hart- und Weichgewebsdefizit muss entweder durch vorausgehende Augmentation eine günstigere Situation geschaffen werden oder es muss eine

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10 Implantatprothetische Versorgung bei schwierigen Ausgangsbedingungen

Abb. 10.17 Stufenbildung zwischen eigenen Zähnen und Implantaten bei Hart- und Weichgewebsdefizit.

Abb. 10.18 Ästhetisch unbefriedigende Gestaltung bei Hart- und Weichgewebsdefizit. Die fehlenden Interdentalpapillen resultieren in schwarzen, auffälligen Zwischenräumen („Black Triangle Disease“).

Abb. 10.19 Imitation des fehlenden Hart- und Weichgewebes mit prothetischen Mitteln. Gegenüber der Situation in Abb. 10.18 ist das Ergebnis in jedem Fall vorhersagbar.

Abb. 10.20 Selbst bei ausgeprägtem Hart- und Weichgewebsdefizit kann mit prothetischen Mitteln ein ästhetisch günstiges Ergebnis erreicht werden.

FEHLER UND GEFAHREN

Die Eingliederung von Zahnersatz, der den Hartund Weichgewebsverlust nicht adäquat berücksichtigt, führt zu Misserfolgen, bei denen neben einer mangelhaften Ästhetik auch Phonetik und Hygienefähigkeit erheblich beeinträchtigt sein können.

Abb. 10.21 Sichtbare Anteile der Implantate bzw. der Implantataufbauten sind ästhetisch erheblich störend. Zudem ist die technische Ausführung unzureichend und die gewählte Zahnfarbe lässt den Zahnersatz in der Umgebung gealterter dentaler Strukturen als auffälligen Fremdkörper erscheinen.

Neben ästhetischen und funktionellen Aspekten entscheidet insbesondere das Ausmaß fehlenden Hart- und Weichgewebes bei der Planung und Ausführung darüber, ob die Suprakonstruktion festsitzend oder abnehmbar gestaltet werden muss. Fehlt Hart- und Weichgewebe in geringem Umfang, kann chirurgisch durch augmentative Maßnahmen und prothetisch durch die Gestaltung leicht

„Schwierige Umstände“ – Definition aus prothetischer Sicht Abb. 10.22 Entzündliche parodontale Veränderungen haben zu einem erheblichen Knochenverlust geführt.

a Abb. 10.23 Extreme Atrophie des Alveolarfortsatzes nach Zahnverlust und langjähriger Therapie mit einer Freiendprothese.

verlängerter klinischer Kronen ein ästhetisch befriedigendes Verhältnis erreicht werden. Der Zahnersatz wird in diesem Fall stets als bedingt abnehmbare (zementierte/ verschraubte) Konstruktion gestaltet werden (Abb. 10. 24a, b). Bei umfangreicherem Hart- und Weichgewebsverlust kann auf besonderen Wunsch des Patienten im Einzelfall versucht werden, eine bedingt abnehmbare Konstruktion zu realisieren (Abb. 10.25). Allerdings stößt dieser Versuch b aufgrund der zentripetalen Resorption des AlveolarfortAbb. 10.24a, b Wenn allein die Zahnkronen fehlen, ist es möglich, satzes insbesondere im Oberkiefer auf Schwierigkeiten. die implantatprothetische Rehabilitation auf den Ersatz der Eine bedingt abnehmbare Suprakonstruktion erfordert Zahnkronen zu beschränken. Die Kronen wurden in diesem Fall eine hygienefähige Gestaltung mit Putzkanälen sowie alauf individuellen Abutments zementiert. lenfalls einer punktuellen Schleimhautbedeckung. Solche Konstruktionen bergen insbesondere das Risiko phonetischer Beeinträchtigungen sowie ungenügender Stützung der Lippen (Abb. 10.25) (Zitzmann 1999). einer physiologischen Gaumenkontur, die sich phonetisch In derartigen Fällen größeren Hart- und Weichgewebsvergünstig auswirkt. Andererseits ist infolge der flächigen lustes ist der Einsatz abnehmbarer Suprakonstruktionen Anlagerung der Prothesenbasis auch eine großzügige im Sinne von Deckprothesen indiziert, bei denen eine Stützung der Weichgewebe möglich, wodurch ein großflächige Bedeckung zahnloser Kieferabschnitte mögästhetisch günstiges Ergebnis erzielt werden kann (Abb. lich wird. Dies erlaubt einerseits die Wiederherstellung 10.26).

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10 Implantatprothetische Versorgung bei schwierigen Ausgangsbedingungen

Abb. 10.25 Bedingt abnehmbare Suprakonstruktion auf Wunsch des Patienten. Für eine hygienefähige Gestaltung mussten Putzkanäle angelegt werden und auf den vollständigen Ersatz des fehlenden Hart- und Weichgewebes im Bereich des Übergangs zum Alveolarfortsatz musste verzichtet werden.

Abb. 10.26 Abnehmbare Deckprothese bei extremer Atrophie. Am Ausmaß des rosafarbenen Kunststoffs ist erkennbar, welches erhebliche Volumen durch den Zahnersatz rekonstruiert werden muss. Durch die breitflächige Anlagerung an die Schleimhaut des Oberkiefers wird eine phonetisch günstige Situation bei gleichzeitiger Möglichkeit der Stützung von Lippen und Wangen erreicht.

Ersatz des Hart- und Weichgewebes durch augmentative Techniken

Abb. 10.27 Prothetisch ungünstige Situation bei extremer Atrophie im Oberkiefer.

Abb. 10.28 Intraoperative Situation nach Augmentation mit Knochen aus dem Beckenkamm.

Eine Möglichkeit, bei schwierigen Ausgangssituationen den durch Atrophie verloren gegangenen Alveolarfortsatz zu rekonstruieren, besteht in der Augmentation mit autologem Knochen- und/oder Knochenersatzmaterial (Abrams 1980, Garber 1981, Langer 1980, Seibert 1991). Ziel ist die absolute Erhöhung des Alveolarfortsatzes vor der Implantation (vgl. Kapitel 1, S. 5). Es wird angestrebt, neben einem ausreichenden knöchernen Lager für die Insertion ausreichend dimensionierter Implantate die Grundlage für ein Weichgewebsprofil zu schaffen, das dem der natürlichen Zähne entspricht (Albora 1997, Cordaro 2002, Donos 2002, Kovacs 2000, Karabuda 2001). Mit diesem Verfahren kann insbesondere bei Einzelzahnersatz oder begrenzten Lückensituationen eine Rekonstruktion des ursprünglichen Hart- und Weichgewebes erreicht werden. Sind noch mindestens 50% der Alveolenwände erhalten, kann auch eine orthodontische Extrusion der Zähne einschließlich des umgebenden Hart- und Weichgewebes versucht werden (Buskin 2000, Danesh-Meyer 2000, Mantzikos 1997). Durch diese vorausgehende Maßnahme wird im Idealfall für die prothetische Rekonstruktion eine „einfache“ Ausgangssituation geschaffen, bei der nur die fehlenden Zahnkronen mit festsitzendem Zahnersatz zu ersetzen sind. Bei starker Atrophie größerer zahnloser Kieferabschnitte mit vertikaler Augmentation ist dagegen eine Restitutio ad integrum kaum möglich (Abb. 10.27 bis 10.32). In diesen Fällen wird selbst durch eine umfangreiche Augmentation die ursprüngliche Kieferhöhe nicht erreicht. Im Rahmen der prothetischen Rekonstruktion ergibt sich daher neben dem Ersatz der Zähne stets die Notwendigkeit des Ersatzes des weiterhin fehlenden Hart- und Weichge-

„Schwierige Umstände“ – Definition aus prothetischer Sicht

Abb. 10.30 Prothetisch ungünstige Situation bei extremer Atrophie im Unterkiefer.

Abb. 10.29 Postoperative Situation. Das ursprüngliche Niveau des Alveolarfortsatzes wird trotz der erheblichen Auflagerungen nicht erreicht. Aufgrund der Situation nach Deckung der Knochentransplantate ist die prothetische Versorgung durch den Verlust des Vestibulums sogar eher erschwert.

webes. Durch die Augmentation entsteht darüber hinaus das Problem einer negativ veränderten Weichteilsituation. Da zur Deckung umfangreicher Augmentate die Weichteile des Vestibulums in erheblichem Umfang mobilisiert werden müssen, ist für den Zustand nach absoluter Alveolarkammerhöhung ein stark verstrichenes Vestibulum charakteristisch. Dies erfordert zumeist eine spätere Vestibulumplastik, wobei jedoch das ursprüngliche Aussehen der befestigten Schleimhaut nicht wieder erreicht wird. Die Augmentation dient damit bei starker Atrophie aus prothetischer Sicht primär der Schaffung eines adäquaten Implantatlagers. Im Hinblick auf eine ästhetische Verbesserung bzw. zur Verbesserung der prothetischen Umstände ist sie in diesen Situationen dagegen im Vergleich mit den prothetischen Möglichkeiten zum Ersatz fehlenden Hart- und Weichgewebes wenig effektiv. In Anbetracht dieser Überlegung kann vielen Patienten eine aus prothetischer Sicht unnötige Augmentation erspart werden, wenn ein adäquates Implantatlager für die Insertion der Implantate im ortsständigen Knochen vorhanden ist. Gegebenenfalls kann der sehr aufwändige Versuch einer Versorgung unter Verwendung des natürlichen Hart- und Weichgewebes ästhetisch ungünstiger ausfallen als die Imitation dieser Areale mit prothetischen Mitteln (Abb. 10.33, Abb. 10.34). Dieser Therapieansatz entspricht keinesfalls einer rückwärtsgewandten prothetischen Sichtweise, welche die aktuellen Möglichkeiten der Augmentation verkennt. Sie orientiert sich vielmehr an der klinischen Realität, bei der die Umsetzung zumeist anspruchsvoller Patientenwünsche durch verlässliche Verfahren mit vorhersagbaren Ergebnissen im Vordergrund steht.

Abb. 10.31 Intraoperative Situation bei Augmentation mit Knochen aus dem Beckenkamm.

Abb. 10.32 Postoperative Situation. Das ursprüngliche Niveau des Alveolarfortsatzes nach Verlust der Zähne wird trotz der erheblichen Auflagerungen nicht erreicht. Aufgrund der Situation nach Deckung der Knochentransplantate ist die prothetische Versorgung durch den Verlust des Vestibulums sogar eher erschwert.

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10 Implantatprothetische Versorgung bei schwierigen Ausgangsbedingungen

Abb. 10.33 Ästhetisch problematische Situation nach der Versorgung des zahnlosen Oberkiefers mit festsitzenden, zementierten Kronen auf Implantaten. Nach einer Tragezeit von 4 Jahren sind trotz Augmentation die klinischen Kronen verlängert und aufgrund teilweise fehlender Interdentalpapillen ästhetisch störende Zahnzwischenräume beim Lächeln entstanden.

Abb. 10.34 In diesem Fall wurde anstelle langer klinischer Kronen eine Gestaltung gewählt, bei der im sichtbaren Bereich das fehlende Hart- und Weichgewebe mit prothetischen Mitteln ersetzt wurde.

Prothetischer Ersatz des Hart- und Weichgewebes durch die Suprakonstruktion Bedingt abnehmbarer Zahnersatz im teilbezahnten, stark atrophierten Kiefer Bei der Versorgung teilbezahnter, stark atrophierter Kiefer muss im Einzelfall abgewogen werden, ob das fehlende Hart- und Weichgewebe durch augmentative Maßnahmen oder mit prothetischen Mitteln ersetzt werden soll. Ist das ortsständige Knochenangebot für die Insertion enossaler Implantate ausreichend, kann der Ersatz des fehlenden Hart- und Weichgewebes auch prothetisch vorgenommen werden (Abb. 10.35 bis 10.38). Abb. 10.35 Bedingt abnehmbare Seitenzahnversorgung auf 3 Implantaten im Unterkiefer-Seitenzahnbereich. Es wurde auf eine Augmentation verzichtet und der Ersatz des fehlenden Hart- und Weichgewebes mit prothetischen Mitteln unter Einsatz einer bedingt abnehmbaren, geteilten Suprakonstruktion durchgeführt. Die Konstruktion ist basal mit interdentalen Putzkanälen versehen.

Abb. 10.36 Das Primärgerüst zum Ersatz des fehlenden Hart- und Weichgewebes wird auf den Implantaten verschraubt.

Bedingt abnehmbarer Zahnersatz im unbezahnten, stark atrophierten Kiefer Besteht vonseiten des Patienten mit stark atrophiertem, zahnlosem Kiefer der unabänderliche Wunsch nach einer bedingt abnehmbaren Suprakonstruktion, kann dies unter bestimmten Umständen realisiert werden. Auf jeden Fall muss auch hier durch die festsitzende Suprakonstruktion neben den Zahnkronen das verloren gegangene Hart- und Weichgewebe ersetzt werden (Amet 2003). Eine besondere Schwierigkeit ergibt sich jedoch im Hinblick auf die basale Gestaltung der Suprakonstruktion im zahnlosen Kiefer, vor allem im Oberkiefer. Für eine ungestörte Phonetik wäre ein möglichst dichter Abschluss zwischen Suprakonstruktion und Alveolarfortsatz wünschenswert, der jedoch aus Gründen der Hygienefähigkeit nicht realisiert werden kann. Durch das Anlegen von Putzkanälen und eine tangentiale Gestaltung der Zwischengliedbereiche muss bei festsitzenden Suprakonstruktionen stets eine adäquate Hygiene gewährleistet sein. Für eine derartige Gestaltung festsitzender Suprakonstruktionen existieren im stark atrophierten Kiefer Grenzen im Hinblick auf die Phonetik und die Unterstützung von Lippen und Wangen. In diesen Fällen muss die Form der definitiven Versorgung mithilfe eines originalgetreuen Wax-ups (S.187) simuliert werden (Abb. 10.39 bis 10.46).

„Schwierige Umstände“ – Definition aus prothetischer Sicht

Abb. 10.37 Nach Eingliederung des keramisch verblendeten Kronenblocks und dessen Fixierung mit Horizontalschrauben ist die Suprakonstruktion komplettiert.

Abb. 10.38 In der Ansicht von vestibulär ist selbst unter optimaler Ausleuchtung und Fotografie mit Wangenhaken im Bereich des Kronenblocks kein ästhetisches Defizit erkennbar. Auffälliger ist dagegen eher die Einzelzahnversorgung im gegenüberliegenden Quadranten, bei der nicht mit zahnfleischfarbenem Material gearbeitet wurde.

Abb. 10.39 Situation bei erheblichem Hart- und Weichgewebsdefizit im Oberkiefer. In der Frontalansicht der Arbeit auf dem Modell ist der großvolumige Ersatz des fehlenden Gewebes erkennbar. Aufgrund der Gestaltung als bedingt abnehmbarer Ersatz bleiben Putzkanäle offen und es findet lediglich eine tangentiale Anlagerung an die Schleimhaut statt.

Abb. 10.40 Die Seitenansicht zeigt die Putzkanäle sowie die tangentiale Anlagerung im Bereich der Brückenglieder. Das Hart- und Weichgewebsdefizit im Frontzahnbereich kann aufgrund der bedingten Abnehmbarkeit nicht vollständig kompensiert werden. In derartigen Fällen ist eine Wax-up-Einprobe unentbehrlich, um phonetische oder ästhetische Probleme vorab erkennen zu können.

Abb. 10.41 Intraorale Situation mit 8 ITI-Implantaten (ITI = Internationales Team für Implantologie).

Abb. 10.42 Der basale Anteil der geteilten Suprakonstruktion ist auf den Implantaten verschraubt.

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10 Implantatprothetische Versorgung bei schwierigen Ausgangsbedingungen

Abb. 10.43 Ansicht der kompletten Suprakonstruktion von okklusal. Die keramisch verblendeten, zahnfarbenen Abschnitte sind mit Transversalschrauben fixiert.

Abb. 10.44 Detail der Suprakonstruktion in der Ansicht von palatinal. Die unabdingbaren Putzkanäle sowie die fehlende glatte Anlagerungsfläche für die Zunge können zu phonetischen Problemen führen. Eine Wax-up-Einprobe ist daher im Vorfeld unerlässlich.

Abb. 10.45 Ansicht der Suprakonstruktion von vestibulär. Die Individualisierung war vom Patienten gewünscht, um den Zahnersatz den natürlichen Zähnen des Unterkiefers anzugleichen.

Abb. 10.46 Beim Sprechen, Lächeln und Lachen entspricht der Zahnersatz im Oberkiefer durch die Individualisierung den eigenen Zähnen im Unterkiefer.

PRAXISTIPP Mithilfe eines originalgetreuen Wax-ups lässt sich feststellen, ob eine ungestörte Phonetik bei gleichzeitig adäquater Stützung von Lippen und Wangen erreicht werden kann.

Gestaltungsspielraum zur Verfügung, als dies bei einer festsitzenden Suprakonstruktion der Fall ist. Für die Verankerung der abnehmbaren Konstruktion können sowohl retentive als auch frikative, konfektionierte oder individuelle Attachments zum Einsatz kommen (Abb. 10.47 bis 10.51).

Technische und ästhetische Möglichkeiten der Imitation von Hart- und Weichgewebe Abnehmbare Suprakonstruktion im stark atrophierten Kiefer Eine grundsätzlich andere Versorgungsmöglichkeit ergibt sich durch die Eingliederung eines abnehmbaren Zahnersatzes, der über eine Mesostruktur (Steg, Teleskope) auf den Implantaten verankert ist (Fortin 2002). Aufgrund der Abnehmbarkeit des Zahnersatzes ist eine flächige Bedeckung der Schleimhaut möglich. Damit steht für die Positionierung der Implantate, der Prothesenzähne sowie für die Gestaltung des Zahnersatzes ein wesentlich größerer

In Fällen starker Atrophie kommt der Gestaltung der Suprakonstruktion zum Ersatz des fehlenden Hart- und Weichgewebes eine entscheidende Bedeutung im Hinblick auf das ästhetische Ergebnis zu. Hier gilt es, mit prothetischen Mitteln das verloren gegangene Gewebe so zu imitieren, dass das gewünschte ästhetische Resultat erreicht wird. Aufgrund der verfügbaren Materialien und technischen Möglichkeiten ist dabei eine Simulation sowohl „jugendlicher“ als auch „altersgemäßer“ dentaler Strukturen möglich (Amet 2003).

„Schwierige Umstände“ – Definition aus prothetischer Sicht

Abb. 10.47 Situation mit extremem Hart- und Weichgewebsdefizit im Oberkiefer. Trotz umfangreicher Augmentation mit Beckenkammtransplantaten ist in diesem Fall klinisch fast kein Kieferkamm vorhanden.

Abb. 10.48 Das Wax-up zeigt das Ausmaß, in dem verloren gegangenes Hart- und Weichgewebe ersetzt werden muss.

Abb. 10.49

Abb. 10.50 Bei dem abnehmbaren Zahnersatz handelt es sich um eine Deckprothese, die mit vertikalen Schubriegeln auf dem individuellen Steg verankert ist.

Der individuelle Steg befindet sich in situ.

Viele Patienten und Zahnärzte sind der Annahme, ein herausnehmbarer Zahnersatz ginge stets mit ästhetischen Einbußen einher. Die abgebildeten Beispiele zeigen anhand unterschiedlicher Gestaltungsmöglichkeiten abnehmbaren Zahnersatzes, dass bei starker Atrophie mit prothetischen Mitteln fehlendes Hart- und Weichgewebe mit ästhetisch schönem Ergebnis imitiert werden kann. Von Außenstehenden kann eine derartige Suprakonstruktion nicht als Zahnersatz erkannt werden. Der Vorteil gegenüber der chirurgischen Augmentation ist die absolute Vorhersagbarkeit des gewünschten Ergebnisses, der große Gestaltungsspielraum, bei dem der Patient zwischen jugendlichen und altersgemäßen Ausführungen wählen kann, sowie die Vermeidung chirurgischer Eingriffe. Wenngleich die chirurgische Rekonstruktion insbesondere in Fällen lokal begrenzter Defekte die Möglichkeit einer tatsächlichen Restitutio ad integrum bietet, überzeugt die „prothetische“ Lösung mit verlässlicheren und reproduzierbaren Ergebnissen (Abb. 10.52a–e).

Abb. 10.51

Ansicht des Zahnersatzes von okklusal.

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10 Implantatprothetische Versorgung bei schwierigen Ausgangsbedingungen

a

b

c

d Abb. 10.52a–e Individualisierter Zahnersatz. In den abgebildeten Fällen wurden sowohl die Zähne als auch das verloren gegangene Hart- und Weichgewebe mit prothetischen Mitteln ersetzt. Die Abbildungen zeigen, dass ein vorhersagbares Ergebnis mit einem wunschgemäßen individuellen ästhetischen Optimum garantiert werden kann, das mit chirurgisch-augmentativen Maßnahmen, insbesondere bei erheblicher Atrophie, oftmals nicht erreichbar ist.

e

Versorgung nach Resektion und Rekonstruktion Die Versorgung nach Resektion und Rekonstruktion zählt mit zu den ungünstigsten Umständen, unter denen eine implantatprothetische Rekonstruktion erforderlich werden kann. Die besondere Erschwernis ergibt sich durch: • extreme Veränderung der umgebenden Gewebe • reduzierte oder fehlende taktile Sensibilität • narbige Verhärtungen • bestrahlungsbedingte Schleimhautveränderungen • minimales Platzangebot • reduzierte Mundöffnung • starken oder fehlenden Speichelfluss • atypische Bewegungsmuster.

Solche Einflüsse machen die Eingliederung und Adaptation eines konventionellen Zahnersatzes in vielen Fällen unmöglich. Allein die Verankerung eines Zahnersatzes auf Implantaten erlaubt hier eine adäquate Rekonstruktion mit guten Langzeitergebnissen, da die Stabilisierung nicht durch die ohnehin stark reduzierten oralen Strukturen übernommen werden muss (Wagner 1998, Zarb 1993, Parel 1986, Cremonese 2000, Hayter 1996, McGhee 1997, McCullagh 1999, Kovacs 2000, Mericske-Stern 1999, Schliephake 1999, Goto 2002). Dennoch ist vielfach allein eine ästhetische Verbesserung zu erreichen, da aufgrund der funktionellen Einschränkungen die Steuerung der Kau- und Schluckfunktion beeinträchtigt bleibt.

„Schwierige Umstände“ – Definition aus prothetischer Sicht Abb. 10.53 Situation nach Blockresektion im Unterkiefer und Rekonstruktion mit Beckenkammtransplantaten.

Abb. 10.54 Nach weiteren augmentativen Maßnahmen wurden 6 Implantate inseriert.

Abb. 10.55 Das Röntgenbild ca. 3 Jahre nach Eingliederung des definitiven Zahnersatzes zeigt eine weitgehend konsolidierte knöcherne Situation.

MERKE

Trotz Erleichterung der Rekonstruktion durch den Einsatz enossaler Implantate gilt die Versorgung von Patienten nach Resektion und Rekonstruktion als eine der schwierigsten implantatprothetischen Rehabilitationen.

Neben der Möglichkeit der Verankerung des Zahnersatzes gewährleistet die Versorgung auf Implantaten eine funktionelle Beanspruchung der durch Knochentransplantate rekonstruierten Areale, in deren Folge es zu einer Konsoli-

dierung des transplantierten Knochens kommt. Im Gegensatz dazu müsste bei der Eingliederung konventionellen Zahnersatzes im Bereich des transplantierten Knochens erneut mit einer Resorption gerechnet werden. Trotz der extrem schwierigen Ausgangssituation lassen sich bei adäquater Gestaltung der Suprakonstruktion im Rahmen der Rehabilitation nach Resektion und Rekonstruktion ästhetisch und funktionell ansprechende Ergebnisse erreichen, die ohne den Einsatz von Implantaten nicht realisierbar gewesen wären (Abb. 10.53 bis 10.59) (Morton 1995, Cibirka 1997, Kiyak 1990, Anglis 2001, Gotay 1992).

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10 Implantatprothetische Versorgung bei schwierigen Ausgangsbedingungen

Abb. 10.56 Die klinische Situation vor der prothetischen Versorgung lässt trotz mehrmaliger Augmentation noch immer ein erhebliches Hart- und Weichgewebsdefizit erkennen.

Abb. 10.57 Die Suprakonstruktion wurde als geteilte, bedingt abnehmbare Brücke mit gingivafarbenen und zahnfarbenen Anteilen konzipiert.

Abb. 10.58 tion.

Abb. 10.59 Das Lippenbild macht deutlich, dass eine Rekonstruktion der gingivalen Anteile für eine optimale Ästhetik unbedingt erforderlich war.

Intraorale Ansicht mit eingegliederter Suprakonstruk-

Versorgung nach traumatischem Zahnverlust und bestehendem Hart- und Weichgewebsdefizit Bei traumatisch bedingtem Zahnverlust muss aufgrund der Gewalteinwirkung damit gerechnet werden, dass neben den betroffenen Zähnen auch Teile des Alveolarfortsatzes verloren gehen. In diesen Fällen besteht die bereits oben beschriebene Problematik des Hart- und Weichgewebsdefizits. In den vorangehenden Kapiteln dieses Buches wurde der Weg der Rekonstruktion mithilfe augmentativer Maßnahmen ausführlich beschrieben. Besteht

trotz des Versuchs der Augmentation zum Zeitpunkt der prothetischen Versorgung noch immer ein Hart- und Weichgewebsdefizit, muss mit prothetischen Mitteln therapiert werden. Hier bieten sich entweder abnehmbare Lösungen im Sinne von Gingivaepithesen oder kleinere abnehmbare Suprakonstruktionen an, mit deren Hilfe das fehlende Gewebe ersetzt wird (Abb. 10.60 bis 10.70).

„Schwierige Umstände“ – Definition aus prothetischer Sicht

Abb. 10.60 Trotz Augmentation war zum Zeitpunkt der prothetischen Versorgung noch immer ein erhebliches Hart- und Weichgewebsdefizit vorhanden.

Abb. 10.61 Die zahnfarbenen, festsitzenden Anteile der Suprakonstruktion wurden keramisch verblendet.

Abb. 10.62 Als Ersatz des fehlenden Hart- und Weichgewebes dient eine abnehmbare Gingivaepithese, die mittels Geschiebe in der Suprakonstruktion verankert wird und zur Reinigung abgenommen werden kann.

Abb. 10.63

Abb. 10.64 Im eingesetzten Zustand ergänzt die Epithese die fehlenden Weichgewebsanteile und kaschiert damit den bestehenden Defekt.

Abb. 10.65 Im Lippenbild ist die Suprakonstruktion nicht von den Nachbarzähnen zu unterscheiden.

Detailansicht der Gingivaepithese.

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10 Implantatprothetische Versorgung bei schwierigen Ausgangsbedingungen

Abb. 10.66 Nach traumatischem Verlust der Frontzähne zeigt das Set-up den Hart- und Weichgewebsdefekt in der Frontzahnregion.

Abb. 10.67 Die abnehmbare Konstruktion wurde über Teleskopkronen auf den Implantaten verankert.

Abb. 10.68 Die abnehmbare Tertiärkonstruktion mit den eingeklebten Galvano-Sekundärteleskopen. Ein miniaturisiertes retentives Attachment (Mini-Pressomatic) ist aufgrund der geringen Ausdehnung der Suprakonstruktion aus forensischen Gründen zur Verhinderung der Aspiration erforderlich.

Abb. 10.69 Eingliederung der Suprakonstruktion auf den Primärteleskopen.

Zeitlich komprimierte Versorgung (Sofortimplantation, Sofortversorgung, Sofortbelastung)

Abb. 10.70 Die eingesetzte Arbeit fügt sich unauffällig in die bestehende Bezahnung ein.

Eine ggf. ungünstige, auf jeden Fall schwierige Ausgangssituation entsteht zumeist durch den Wunsch der Patienten nach einer zeitlich komprimierten Versorgung. Als Anfangsbefund liegt häufig ein desolater Gebisszustand vor, bei dem nur wenige oder keine Zähne erhalten werden können. Oftmals wurden im Vorfeld notwendige Sanierungen aus Angst vor einer abnehmbaren prothetischen Versorgung hinausgeschoben. Die meisten dieser Patienten sind mit einem (ggf. desolaten) festsitzenden Zahnersatz versorgt und sehen sich außerstande, selbst für eine kurze Zeit ein herausnehmbares Provisorium zu tragen. Vielfach stehen sie beruflich in der Öffentlichkeit, müssen in der Öffentlichkeit sprechen und empfinden damit den Verlust ihrer Zähne und die Eingliederung eines

„Schwierige Umstände“ – Definition aus prothetischer Sicht herausnehmbaren Zahnersatzes als existentielle Beeinträchtigung. Patienten mit diesen Behandlungswünschen sind zumeist anspruchsvoll und darüber hinaus bereit, einen erheblichen finanziellen Einsatz für die Tatsache zu leisten, während der gesamten Behandlung mit einem permanent festsitzenden Zahnersatz versorgt zu sein. Bei der chirurgischen Behandlung stehen im Rahmen der Sofortimplantation und Sofortversorgung das Erreichen

einer hohen Primärstabilität und einer exakten Implantatposition für die bereits hergestellte Suprakonstruktion sowie die Rahmenbedingungen nach Extraktion parodontal oder apikal vorgeschädigter Zähne im Vordergrund. Der besondere prothetische Anspruch dagegen liegt in der logistischen Umsetzung und Vorbereitung. Die Versorgung mit einem festsitzenden implantatgetragenen Provisorium erfordert üblicherweise mehrere Tage oder gar Wochen. Diese Arbeitsschritte müssen bei der Sofortversorgung so weit vorbereitet sein, dass die Eingliederung innerhalb eines Tages abgeschlossen werden kann. Dies gelingt nur dann, wenn bereits im Vorfeld des Eingriffs Abformungen, Wax-up, Kieferrelationsbestimmung und die Herstellung der Schablonen sowie der (provisorischen) Suprakonstruktion mit Metallgerüst erfolgen.

MERKE

Abb. 10.71 Klinische Ausgangssituation vor Extraktion, Sofortimplantation und Sofortversorgung mit festsitzendem Zahnersatz im Unterkiefer.

Nur durch eine gut abgestimmte Vorgehensweise kann gewährleistet werden, dass der Patient am Tage der Extraktion und Implantatinsertion tatsächlich ein kaustabiles und ästhetisch ansprechendes Provisorium erhält (Abb. 10.71 bis 10.78).

Abb. 10.72 Das Röntgenbild zeigt an allen Zähnen multiple Vorbehandlungen und apikale pathologische Veränderungen. Die Patientin bestand darauf, dass keine weitere zahnerhaltende Therapie durchgeführt wurde.

Abb. 10.73 Für den Tag der Extraktion, Sofortimplantation und Sofortversorgung wird anhand der Ausgangssituation eine stabile Suprakonstruktion mit Metallgerüst vorbereitet.

Abb. 10.74 Zur Registrierung und Übertragung der Implantatposition auf das Ausgangsmodell dient eine Schablone, die an den Frontzähnen (Referenzpunkt) verankert ist. Diese werden nach der Abformung zuletzt extrahiert.

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10 Implantatprothetische Versorgung bei schwierigen Ausgangsbedingungen

Abb. 10.76 Bereits unmittelbar postoperativ kann die Suprakonstruktion voll kaufunktionell belastet werden.

Abb. 10.75 Übertragung der Implantatposition mittels eines autopolymerisierenden Kunststoffs.

Abb. 10.77 Die Okklusalansicht zeigt die Situation nach dem Verschluss der Schraubenöffnungen mit einem Composite-Kunststoff.

Abb. 10.78 Die definitive Versorgung wurde mit einer keramisch verblendeten Brückenkonstruktion vorgenommen. Die ursprüngliche Zahnposition konnte vollständig rekonstruiert werden. Das ästhetische Ergebnis übertrifft die vorherige Versorgung.

Das Problem der zeitlichen Komprimierung ist prothetisch allein dadurch zu lösen, dass eine fertige Suprakonstruktion durch entsprechende Vorarbeit bereits am Tage der Implantatinsertion zur Verfügung steht. Bei komplexen Fällen der Sofortversorgung ganzer Kiefer bzw. der simultanen Behandlung von Ober- und Unterkiefer sollten dreidimensionale Übertragungstechniken (z. B. FRP-System, Holst 2005) zum Einsatz kommen (vgl. Kapitel 9, S.142), um eine ausreichende Präzision zu gewährleisten. Nur mit derartigen Verfahren ist es möglich, am Tage der Implantation den vorab fertiggestellten Zahnersatz nach präziser Implantatpositionierung zeitgerecht so zu adaptieren, dass er in korrekter dreidimensionaler Relation dauerhaft eingegliedert werden kann (Balshi 2003, Touati 2002, Hruska 2002, van Steenberghe 2002, Petrungaro 2002, Holst 2005). Als Sofortrekonstruktionen eignen sich allein verschraubte Suprakonstruktionen, da die Entfernung von Zementresten im Operationsgebiet nicht gelingt und darüber hinaus eine absolut stabile primäre Verblockung

während der Einheilung gewährleistet sein muss. Allein durch die polygonale Verblockung der verschraubten Suprakonstruktion kann jegliche Mikrobewegung vermieden werden, die ab einem Schwellenwert von 100 µm zu einer unerwünschten bindegewebigen Einheilung der Implantate führen würde (Soballe 1992, Brunski 1993, Wiskott 1999). Sofortversorgungen sind mittlerweile simultan im Oberund Unterkiefer möglich. Das beschriebene Vorgehen erlaubt die Rekonstruktion des Patienten mit festsitzendem Zahnersatz noch am Tage der Extraktion bzw. Implantation. Vorhandene Zähne oder Hilfsimplantate sind als Referenzpunkte für eine exakte Positionierung der Implantate und eine fehlerfreie Übertragung auf das Labormodell insbesondere bei umfangreichen Rehabilitationen unverzichtbar.

„Schwierige Umstände“ – Definition aus prothetischer Sicht

Komplexe Rehabilitation mit neuer Erarbeitung von Kieferrelation, Zahnposition und Zahnform Die prothetische Versorgung ist erheblich erschwert, wenn durch die individuelle Ausgangssituation bzw. durch die Veränderungen im Verlauf vorausgehender Versorgungen die Kieferrelation verloren gegangen ist und keine Informationen über die ursprüngliche Kieferposi-

tion, Zahnposition und Zahnform vorliegen. Im Rahmen der Neuversorgung muss eine vollständig neue horizontale und vertikale Kieferrelation, Zahnform und Zahnposition erarbeitet werden, was allein durch den Einsatz präziser Wax-ups und Set-ups möglich ist. Auf diese Weise kann eine erhebliche Verbesserung der gesamten fazialen Ästhetik erreicht werden (Abb. 10.79 bis 10.84). Die Arbeitsschritte zur Simulation des Behandlungsergebnisses werden auf S.187 beschrieben.

Abb. 10.79 Situation mit Verlust der vertikalen und horizontalen Kieferrelation, fehlender Unterstützung der Lippen und Wangen und ästhetisch ungünstigem Erscheinungsbild.

Abb. 10.80 Extraorale Ansicht nach implantatprothetischer Neuversorgung (intraorale Aufnahmen Abb. 10.47 bis 10.51).

Abb. 10.81 Bei dieser Patientin war die vertikale Kieferrelation abgesunken, erkennbar an den ausgeprägten Nasolabialfalten und dem schmalen Lippenrot.

Abb. 10.82 Die intraorale Situation war durch einen desolaten konventionellen Zahnersatz gekennzeichnet.

Abb. 10.84 Im Unterkiefer wurde ein bedingt abnehmbarer, im Oberkiefer ein abnehmbarer Zahnersatz eingegliedert. Abb. 10.83 Extraorale Ansicht nach der implantatprothetischen Neuversorgung.

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10 Implantatprothetische Versorgung bei schwierigen Ausgangsbedingungen

Restzahnbestand (Lokalisation, Umfang, Zustand) Die Restbezahnung kann, abhängig von der Anzahl, dem Zustand oder der Position vorhandener Restzähne, die Voraussetzungen für die erfolgreiche Eingliederung einer implantatgetragenen Restauration deutlich erschweren (Abb. 10.85). Bei einer Lückengebiss-Situation mit mehreren benachbarten Implantaten stellt der Erhalt des vorhandenen Hart- und Weichgewebes ein erhebliches Problem dar, da zwischen den Implantaten ein Abbau des marginalen Knochens bis auf das Niveau der Implantatschultern (oder sogar darunter) erfolgt. Dieser Abbau zieht wiederum einen entsprechenden Weichgewebsverlust im Bereich der interdentalen Papillen nach sich. Darüber hinaus wurde in vielen Fällen bereits vor der Eingliederung des implantatgetragenen Zahnersatzes ein abnehmbarer Zahnersatz (Erstversorgung) getragen, sodass das Hart- und Weichgewebe nicht mehr in seiner natürlichen girlandenförmigen Struktur erhalten ist. Die Etablierung eines optimalen Hart- und Weichgewebsprofils im

Sinne der Wiederherstellung der Ausgangssituation ist unter diesen Umständen nur noch unter großen Schwierigkeiten oder nicht mehr zu erreichen. Derzeit wird durch unterschiedliche Implantatdesigns (z. B. Platform-switching, Scalloped Implants) bzw. verschiedene Auf- und Anlagerungstechniken versucht, chirurgisch-prothetische Lösungen für die entsprechenden Situationen zu finden. Bei stärkerer Beeinträchtigung parodontaler Genese liegt die Schwierigkeit der Versorgung in der Frage des Erhalts bzw. der Einbeziehung der Zähne in die geplante Konstruktion. Die zumeist parodontal vorgeschädigten Zähne stellen einerseits ein potenzielles Reservoir parodontalpathogener Keime dar, die in der Lage sind, die benachbarten Implantate in Mitleidenschaft zu ziehen (Abb. 10. 86) (Van der Weiden 2005, Schou 2006, Karoussis 2003, Roos-Jansaker 2006, Takanashi 2004). Derart erschwerte Umstände müssen im Vorfeld der implantologischen Versorgung durch eine adäquate Vorbehandlung therapiert werden (Van Winkelhoff 2000), da ansonsten mit erhöhten Komplikationen bzw. Misserfolgen zu rechnen ist.

FEHLER UND GEFAHREN

Unbehandelte, parodontal vorgeschädigte Zähne sind als Risikofaktor für den langfristigen Erfolg der implantologischen Versorgung anzusehen.

Abb. 10.85 Ästhetisch ungünstiges Ergebnis durch Kombination von Implantaten und Restzähnen ohne adäquate augmentative oder prothetische Berücksichtigung des unterschiedlichen Knochenniveaus.

Abb. 10.86 Misserfolg durch Implantation und Augmentation im parodontal vorgeschädigten Gebiss ohne vorherige systematische PA-Behandlung.

Darüber hinaus wird die Kombination von Zähnen, insbesondere mit parodontaler Vorschädigung, und Implantaten im Sinne von Verbundbrücken in der Literatur durchaus mit einem erhöhten Verlustrisiko beschrieben (Lang 2004). Es muss bei Verbundbrücken gegenüber rein implantatgetragenem Zahnersatz ggf. mit erhöhtem marginalem Knochenabbau an den Implantaten (Naert 2001) bzw. mit erhöhten Verlustraten der Implantate sowie der Suprakonstruktionen gerechnet werden (Lang 2004). In jedem Fall bergen Verbundbrücken zwischen Implantaten

Abb. 10.87 Misserfolg bei Verbundbrücken in der Kombination mit bereits vorgeschädigten Zähnen.

Häufige Fehler bei der implantatprothetischen Versorgung Abb. 10.88 Das Röntgenbild zeigt eine starke Vorschädigung der natürlichen Pfeiler innerhalb der Verbundbrücken. Sie eignen sich daher nicht für eine Kombination mit den Implantaten.

Fehler des Behandlungskonzepts

Abb. 10.89 Die Insertion eines einzelnen Implantats zur Abstützung der Kaukräfte eines gesamten Quadranten im stark atrophierten Kiefer bietet weder eine ausreichende Stabilisierung noch eine Möglichkeit der Abstützung des Zahnersatzes und wird daher kaum erfolgreich sein können.

und vorgeschädigten Zähnen ein hohes Risiko des Misserfolgs, da die Implantate auf Dauer nicht in der Lage sind, die vorgeschädigten Zähne zu stabilisieren (Abb. 10.87, Abb. 10.88).

Häufige Fehler bei der implantatprothetischen Versorgung Insbesondere bei schwieriger Ausgangssituation treten Fehler bei der implantatprothetischen Versorgung deutlich häufiger auf als bei der Versorgung von Standardsituationen. Darüber hinaus führen sie aufgrund der ohnehin komplexeren Ausgangssituation zu größeren ästhetischen und funktionellen Problemen. Die Kenntnis häufiger Fehler, ihrer Folgen und der möglichen Strategien zur Vermeidung hilft, mittels adäquater Planung den Behandlungserfolg zu optimieren. Nachfolgend werden daher einige häufig wiederkehrende Fehler anhand exemplarischer Beispiele beschrieben (Melo 1995).

Jede erfolgreiche implantatprothetische Behandlung bedarf eines schlüssigen und konsequenten Therapiekonzepts. Zu den Überlegungen einer konsequenten Implantattherapie gehört der Einsatz einer ausreichenden Anzahl von Implantaten in geeigneter Position bei kritischer Evaluation des Restzahnbestandes im Hinblick auf eine beabsichtigte klinische Funktionsperiode von mehreren Jahrzehnten. Dies beinhaltet nicht zuletzt die konsequente Extraktion von Zähnen, deren Prognose zum Zeitpunkt der Implantation bereits als zweifelhaft bezeichnet werden muss. Ein häufiger Fehler besteht in einem zu zögerlichen, inkonsequenten und „minimalistischen“ Ansatz (Abb. 10.89 bis 10.94).

FEHLER UND GEFAHREN

Ein minimalistischer Ansatz kommt zwar zunächst dem Wunsch des Patienten nach möglichst geringen Kosten sowie möglichst gering invasiven chirurgischen Maßnahmen entgegen, wird im Falle von Auseinandersetzungen nach einem Misserfolg jedoch oft genug dem Behandler als Fehler ausgelegt.

Im Zusammenhang mit der Zahl der Implantate muss nicht zuletzt darauf hingewiesen werden, dass vonseiten der Evolution (die effektive Lösungen stets begünstigt) für die Einleitung der Kaukräfte beim Menschen 28/32 Zähne angelegt werden. Daher scheint die Forderung nach der Abstützung totaler Rehabilitationen auf 4–6 Implantaten im Unterkiefer und 6–8 Implantaten im Oberkiefer nicht überzogen. Als Beispiel für konzeptbedingte Komplikationen können die Frakturen von Komponenten bei einem inzwischen nicht mehr erhältlichen System (Novum) genannt werden. Hierbei wurde eine festsitzende Extensionsbrücke im zahnlosen Kiefer auf nur 3 Implantaten verankert (Abb. 10.91).

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10 Implantatprothetische Versorgung bei schwierigen Ausgangsbedingungen

Abb. 10.90 Eine Implantation unter minimalistischem Ansatz kann zum Misserfolg führen, wenn keine ausreichende Anzahl von Implantaten inseriert wird.

Abb. 10.91 Das Röntgenbild zeigt die Fraktur des Implantats im ersten Quadranten.

Abb. 10.92 Systembedingt kam es bei der Versorgung zahnloser Kiefer mit Extensionsbrücken auf Fertigteilen auf nur 3 Implantaten häufig zu Frakturen der Komponenten.

Abb. 10.93 Die Röntgenaufnahme zeigt eine implantatprothetische Behandlung, aus der kein schlüssiges Konzept erkennbar ist. Obwohl die Anzahl der Implantate für eine Versorgung beider Kiefer ausgereicht hätte, ist durch ungünstige Verteilung und Kombination mit wenigen Restzähnen eine Situation entstanden, in der noch immer weite Kieferabschnitte unversorgt sind. Weitere Behandlungsmaßnahmen sind als erforderlich absehbar.

Häufige Fehler bei der implantatprothetischen Versorgung

Implantatzahl Ein adäquates Behandlungskonzept, das für die jeweilige Indikation die Insertion einer ausreichenden Anzahl von Implantaten vorsieht, ist für den klinischen Langzeiterfolg der Suprakonstruktion von entscheidender Bedeutung (Grunder 1990, Spiekermann 1994). Umgekehrt führt das Fehlen einer angemessenen Behandlungsplanung, die beispielsweise die Anwendung einer entsprechenden Zahl von Implantaten beinhaltet, zu ungünstigen Ergebnissen oder Misserfolgen. So ist z. B. die Eingliederung nur eines Implantats im stark atrophierten Kiefer weder für die Stabilisierung noch für die Abstützung einer Suprakonstruktion ausreichend (Abb. 10.89). Entweder kommt es weiterhin zu einer entsprechenden Mobilität des Zahnersatzes oder zur Überlastung der zahlenmäßig unterlegenen Implantate. In diesem Zusammenhang muss das Konzept der „strategischen Implantate“ kritisch hinterfragt werden, bei dem im Sinne einer „Reparaturmedizin“ lediglich die allernotwendigsten Maßnahmen ergriffen werden, um die Funktion einigermaßen aufrechtzuerhalten. Zu Problemen führt dieser Ansatz, wenn die erreichbare Verbesserung nicht den Erwartungen des Patienten entspricht bzw. sich aufgrund der bewusst reduzierten Mittel tatsächlich ein Misserfolg einstellt (Abb. 10.91 bis 10.93).

a

Gegenüber der Insertion einer reduzierten Anzahl von Implantaten führt eine Insertion von mehr Implantaten, als für die Abstützung eines implantatgetragenen Zahnersatzes zwingend erforderlich sind (z. B. „Zahn-für-ZahnKonzept“), klinisch keinesfalls zu Nachteilen. Vielmehr wird durch eine allseitige funktionelle Beanspruchung des Alveolarknochens Alveolarfortsatzprophylaxe in ihrer konsequentesten Form betrieben, was die besten Voraussetzungen für eine lange klinische Funktionsperiode schafft. Hier sind es lediglich die Mehrkosten, die zu Diskussionen mit Kostenträgern und Patienten führen.

Kombination von Implantaten und Zähnen Implantation im parodontal vorgeschädigten Lückengebiss Ein häufig anzutreffender konzeptioneller Fehler besteht in einer inadäquaten Kombination von Zähnen und Implantaten. Für das Auftreten von Misserfolgen bedarf es nicht einmal der unmittelbaren Verbindung zwischen beiden. Vielmehr kann allein die Nachbarschaft der Implantate mit parodontal vorgeschädigten Zähnen infolge einer Übertragung parodontalpathogener Keime aus den Taschen der umgebenden Zähne auf die Implantate zu einem ungünstigen Verlauf führen (Abb. 10.94a, b). Darüber hinaus ist das Problem der langen klinischen Kronen sowie der unterschiedlichen Biomechanik zwischen den parodontal geschädigten Zähnen und den in die Lücken inserierten Implantaten für Misserfolge verantwortlich. Die Insertion von Implantaten in ein parodontal vorgeschädigtes Lückengebiss erfolgt zumeist aus dem grundsätzlich positiven Bestreben, möglichst viele Zähne zu erhalten und den implantologischen Aufwand im Hinblick auf die Kosten gering zu halten (Abb. 10.95, Abb. 10.96). Die Lebenserwartung von Implantaten, die in Jahrzehnten gerechnet werden kann, steht dabei in keinem Verhältnis zur Lebenserwartung benachbarter Restzähne, welche bestenfalls einige Jahre beträgt (Abb. 10.97). Abb. 10.94a, b Die Implantation und Augmentation in unmittelbarer Nachbarschaft der parodontal vorgeschädigten Zähne hat zu einer Entzündung mit Verlust der Augmentate geführt. Für die definitive Versorgung konnten lediglich 2 Implantate verbleiben.

b

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10 Implantatprothetische Versorgung bei schwierigen Ausgangsbedingungen Abb. 10.95 Die wahllose Kombination von Implantaten und parodontal vorgeschädigten Zähnen hat im vorliegenden Fall zum Verlust von Implantaten und zum weiteren Fortschreiten des parodontalen Abbaus geführt. Alle Brückensegmente wiesen einen Lockerungsgrad III auf und mussten einschließlich der Implantate und Zähne entfernt werden.

Abb. 10.96 Im Unterkiefer ist durch die Kombination des distalen Pfeilers mit den parodontal geschädigten Zähnen im 3. Quadranten ein Knochenabbau am Implantat mit nachfolgender Implantatfraktur aufgetreten.

Abb. 10.97 Die Implantation in einen derart parodontal vorgeschädigten Befund ist mit großen Risiken behaftet und nicht als langfristig angelegte Planung anzusehen.

Verbindung von vorgeschädigten Zähnen und Implantaten Viele Behandler haben das Bestreben, vorhandene Restzähne mit den inserierten Implantaten zu verbinden. Wenngleich durchaus sinnvolle Indikationen für Verbundbrücken in der Literatur beschrieben werden, ist ihre Beurteilung nicht einheitlich. Während einige Autoren Verbundbrücken empfehlen, existieren andererseits deutliche Hinweise auf eine signifikant erhöhte Verlustund Komplikationsrate gegenüber rein zahn- und rein

implantatgetragenen Konstruktionen (Lang 2004, Richter 1992, Ney 1987, Uysal 1997, Weinberg 1994, Rangert 1997, Naert 2001, Richter 1996, Holmes 1994). Die Verbindung von Zähnen und Implantaten ist in vielen Fällen unnötig, wenn sowohl eine ausreichende Anzahl von Implantaten als auch eigener Zähne zur Verfügung steht (Abb. 10.98). In diesen Fällen sind die Implantate und die Restzähne jeweils in der Lage, einen Zahnersatz zu tragen. Dabei sollten die verbleibenden Zähne stabil genug sein, um nicht an den Implantaten „stabilisiert“ werden zu müssen.

Häufige Fehler bei der implantatprothetischen Versorgung Abb. 10.98 Das Röntgenbild zeigt eine unsinnige Verbindung zwischen Zähnen und Implantaten im Ober- und Unterkiefer. Die Zahl der Zähne und der Implantate wäre ausreichend gewesen, um sowohl Zähne als auch Implantate ohne Verbindung mit besserer Prognose zu versorgen. Im vorliegenden Fall kam es zur Auswanderung der natürlichen Zähne unter den Teleskopen der verschraubten Versorgung im Unterkiefer.

der Lockerung dieser Zähne kommt es zu einer erhöhten Beanspruchung der Implantate, die entweder frakturieren können oder eine Auflösung der Osseointegration zeigen. Interessanterweise treten die Misserfolge bei Verbundbrücken erst nach einer längeren klinischen Beobachtungszeit von 4–9 Jahren auf (Naert 2001, Lang 2004).

Fehler bei fehlendem Hart- und Weichgewebe Abb. 10.99 Aufgrund des offenen Geschiebes ist es zur Intrusion des natürlichen Pfeilers mit Stufenbildung gekommen.

MERKE

Jüngste Publikationen belegen für Verbundbrücken eine höhere Verlustrate gegenüber rein zahnsowie rein implantatgetragenen Konstruktionen (Lang 2004).

Besonders unglücklich enden zumeist Versorgungen, bei denen Verbundbrücken zwischen parodontal vorgeschädigten Restzähnen und einigen inserierten Implantaten eingesetzt werden. Hierbei ist häufig zu beobachten, dass die Implantate durch die desolate Restbezahnung in Mitleidenschaft gezogen werden. Die gut gemeinten Versuche, durch „Stressbreaker“ (z. B. Geschiebe) zwischen Zähnen und Implantaten eine Entkoppelung der biomechanisch unterschiedlichen Strukturen zu erreichen, führt dabei nur zu zusätzlichen Komplikationen, von denen die Intrusion der natürlichen Pfeiler die häufigste ist (Abb. 10.99) (Naert 2001, Lang 2004, Pesun 1997). Die Lebenserwartung derartiger Versorgungen wird jeweils durch die schwächsten Pfeiler limitiert; dies sind zumeist die parodontal vorgeschädigten Zähne. Infolge

Einer der häufigsten implantatprothetischen Fehler besteht in der inadäquaten Berücksichtigung der Hart- und Weichgewebssituation, die zu erheblichen ästhetischen Beeinträchtigungen führen kann. Die Defizite reichen von ästhetisch ungünstigen, verlängerten Kronen über sichtbare Anteile der metallischen Konstruktion bis zu phonetischen Konsequenzen aufgrund des fehlenden physiologischen Gaumenprofils im Bereich der Anlagerungsfläche der Zunge bei der Lautbildung (Abb. 10. 100a–f). Oftmals entsteht der Fehler bereits in der Planungsphase, wenn festsitzender Zahnersatz trotz des bestehenden erheblichen Hart- und Weichgewebsverlusts geplant wird. Nicht selten erfolgt diese Entscheidung aufgrund des Wunsches von Patienten, die einen abnehmbaren Zahnersatz ablehnen. Dieser basiert wiederum auf der fälschlichen Annahme, dass eine festsitzende Versorgung der natürlichen Bezahnung in Ästhetik und Funktion am nächsten kommt. Leider ist mit derartigen Versorgungen infolge der Anlage von Putzkanälen und einer tangentialen Gestaltung der Brückenzwischenglieder eine Bedeckung des Alveolarfortsatzes bzw. eine großflächige Unterstützung von Wangen und Lippen sowie eine Kaschierung evtl. fehlender Hart- und Weichgewebsabschnitte unmöglich. In solchen Fällen ist auch für den Außenstehenden beim Lächeln oder Lachen deutlich erkennbar, dass ein künstlicher Zahnersatz getragen wird (Abb. 10. 100a–f).

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10 Implantatprothetische Versorgung bei schwierigen Ausgangsbedingungen

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f Abb. 10.100a–f Besteht zum Zeitpunkt der implantatprothetischen Versorgung ein Hart- und Weichgewebsdefizit, ist das Ergebnis einer Versorgung allein mit zahnfarbenen Restaurationen

ästhetisch unzureichend. Dargestellt sind unterschiedlich schwere ästhetische Beeinträchtigungen durch inadäquate Berücksichtigung des Hart- und Weichgewebsdefizits.

Indikationsfehler

lichen Veränderungen, Knochenverlust und letztlich zum Verlust der Implantate führen kann (Abb. 10.101a–d). Ein weiteres Beispiel für Indikationsfehler ist die Insertion von Implantaten während des Wachstums (durchschnittlich vor Ende des 16. Lebensjahres) (Schroeder 1994, Spiekermann 1994). Die Implantate verbleiben am Ort der Insertion, ohne dem vertikalen und transversalen Wachstum der Kiefer zu folgen. Daraus resultieren ästhetisch inakzeptable Ergebnisse, die für eine Zweitversorgung außerordentlich schwierige Umstände hinterlassen (Abb. 10.102).

Schwierige Umstände entstehen vielfach erst durch eine fehlerhafte Indikationsstellung für eine implantatprothetische Versorgung. So sind Patienten, die trotz entsprechender Motivation und Instruktion keine adäquate Mundhygiene durchführen, für umfangreiche implantologische Versorgungen ungeeignet (Tetsch 1991, Awad 2000, Tavares 1990, Springstead 1993). Werden dennoch Implantate inseriert, ist in vielen Fällen mit einem ungünstigen Therapieverlauf zu rechnen, der zu entzünd-

Simulation des Behandlungsergebnisses

a

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c

d Abb. 10.101a–d Fälle mit unzureichender Mundhygiene im Zusammenhang mit implantatprothetischen Rekonstruktionen. Wenngleich sich die entzündlichen Veränderungen noch in Grenzen

halten, ist absehbar, dass die Prognose gegenüber optimaler Mundhygiene reduziert ist.

Simulation des Behandlungsergebnisses Wie bereits beschrieben, birgt die implantatprothetische Versorgung insbesondere unter schwierigen Umständen die Gefahr von Fehlern im Hinblick auf die Art und Gestaltung der Suprakonstruktion, die Implantatposition sowie die ästhetische Ausführung. Bei begrenzten Restaurationen ist eine Anpassung der Versorgung an die Umgebung das Ziel. Die besondere Herausforderung, aber auch das Risiko komplexer Versorgungen besteht darin, für den Patienten das individuelle ästhetische und funktionelle Optimum zu erreichen. Im Bereich der Implantatprothetik stehen Verfahren zur Verfgung, die die Vorhersagbarkeit und Planbarkeit einer derartigen Versorgung optimieren.

Individualität ästhetischer Vorstellungen Bei der implantatprothetischen Versorgung steht im Hinblick auf die ästhetische Gestaltung der subjektive Wunsch des Patienten im Vordergrund. Mussten früher bei schwierigen Ausgangssituationen häufig Abstriche im Hinblick auf die erreichbare Ästhetik gemacht werden, stehen mittlerweile Techniken und Materialien zur Verfügung, mit denen auch bei schwierigen Umständen vor-

Abb. 10.102 Ein während des Wachstums inseriertes Implantat verbleibt am Ort seiner Insertion. Ein derartiger Befund kann nur durch Explantation, Augmentation und Neuversorgung therapiert werden.

hersagbare Ergebnisse erreicht werden können. Allerdings ist es hierfür unerlässlich, vor Beginn der Behandlung gemeinsam mit dem Patienten eine Festlegung zu treffen, welches individuelle ästhetische Optimum der Patient für sich erreichen möchte (Abb. 10.103 bis 10.106a, b). Bei der Versorgung innerhalb bestehender Restbezahnung wird der Zahnersatz im Hinblick auf Zahnform, Zahnstellung und Zahnfarbe der Umgebung bis ins Detail mög-

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10 Implantatprothetische Versorgung bei schwierigen Ausgangsbedingungen

Abb. 10.103 Zahlreiche Patienten empfinden jugendliche, helle, idealisierte Zähne und ein „Full Smile“ als ästhetisches Optimum.

a

Abb. 10.104 Andere Patienten bevorzugen eine stark individualisierte Gestaltung des implantatgetragenen Zahnersatzes, die sich an den natürlichen Zähnen im Gegenkiefer orientiert.

b Abb. 10.105a, b

Mit prothetischen Mitteln sind sowohl idealisierte als auch individualisierte Lösungen möglich.

Abb. 10.106a, b

Auch im Detail können Zähne idealisiert oder individualisiert werden.

a

b

lichst genau angeglichen. Bei umfangreicheren Restaurationen bzw. bei vollständigem Ersatz eines oder beider Kiefer lassen sich dagegen unterschiedliche und sehr individuelle Ansätze nach Wunsch der Patienten realisieren. Auf S.168 wurde bereits gezeigt, dass sowohl „jugendliche“ als auch „gealterte“ dentale Strukturen durch die Suprakonstruktion imitiert werden können. Da die individuelle Farb- und Formgebung keinen Einfluss auf die

Funktionalität des Zahnersatzes hat, steht einer Gestaltung nach den Wünschen der Patienten nichts im Wege. Allerdings ist eine vorherige Absprache und Festlegung mit dem Patienten unabdingbar, um die individuellen Vorstellungen erfahren und umsetzen zu können. Diesem Zwecke dienen verschiedene Formen des Set-ups bzw. Wax-ups während unterschiedlicher Phasen der implantatprothetischen Versorgung.

Simulation des Behandlungsergebnisses im zahntechnischen Laboratorium eine Aufstellung der zu ersetzenden Zähne durchgeführt. Das diagnostische Wax-up wird primär idealisiert ohne Rücksicht auf die anatomischen Gegebenheiten, spätere Limitationen bezüglich der Implantatpositionierung oder sonstiger einschränkender Parameter durchgeführt (Abb. 10.107 bis 10.110a, b). Es kann sowohl durch individuelles Aufwachsen der einzelnen Zähne als auch durch eine Aufstellung konfektionierter Prothesenzähne in Wachs erfolgen. Bereits auf dem Diagnostik-Wax-up ist erkennbar, wenn Hart- und Weichgewebe fehlt (Abb. 10.110a, b). Diese Information ist vor Behandlungsbeginn von entscheidender Bedeutung. Denn bereits zu diesem Zeitpunkt muss festgelegt werden, ob das Hart- und Weichgewebsdefizit durch augmentative Verfahren oder mit prothetischen Mitteln therapiert werden soll. Diese Entscheidung muss zusammen mit dem Patienten getroffen werden. Je umfangreicher die Restauration ist, je höher die ästhetischen Ansprüche des Patienten sind, je individueller die Lösung ausfallen soll und je schwieriger die

Wax-up als Instrument der Kommunikation bei der implantatprothetischen Versorgung Für die Kommunikation zwischen Patient, Behandler und Zahntechniker sind 3 verschiedene Formen des Wax-ups zu unterscheiden. Sie kommen in unterschiedlichen Phasen der implantatprothetischen Restauration zum Einsatz: • diagnostisches Wax-up • Ästhetik-Wax-up • Wax-up als Planungsgrundlage im Rahmen der zahntechnischen Umsetzung.

Diagnostisches Wax-up Für eine exakte Behandlungsplanung ist insbesondere bei schwierigen Umständen ein diagnostisches Wax-up unerlässlich. Anhand einartikulierter Planungsmodelle wird

Abb. 10.107 Durch das diagnostische Wax-up wird im teilbezahnten Gebiss die individuelle Situation idealisiert aufgewachst.

a

Abb. 10.108 Anatomische und individuelle Besonderheiten wie ein frontaler Engstand können allein im dreidimensionalen Set-up für den Patienten visualisiert werden.

b Abb. 10.109a, b Die Zähne werden in idealer Okklusion zu ihren Antagonisten aufgewachst. Die ideale Implantatposition befindet sich zentral im Bereich des zu ersetzenden Zahnes.

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10 Implantatprothetische Versorgung bei schwierigen Ausgangsbedingungen

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b Abb. 10.110a, b Sobald rosafarbenes Wachs beim Wax-up verwendet werden muss, bedeutet dies für die Behandlungsplanung, dass ein Hart- und Weichgewebsdefizit vorliegt und dass durch

augmentative Maßnahmen oder mit prothetischen Mitteln therapiert werden muss, um ein ästhetisch ansprechendes Ergebnis zu erhalten.

Gestaltung der Suprakonstruktion erscheint, desto unverzichtbarer ist ein individuelles Wax-up. Nur auf Basis dieser in Form und Farbgebung dreidimensionalen Information kann beurteilt werden, in welcher Position, Form und Farbe die zu ersetzenden Zähne in Relation zu den Restzähnen, zu den Antagonisten und zum vorhandenen Kieferkamm rekonstruiert werden sollen. Darüber hinaus lässt sich bereits erkennen, ob ein Hart- oder Weichgewebsdefizit vorliegt, das ggf. chirurgisch oder prothetisch zu therapieren wäre (Entscheidung festsitzend/herausnehmbar). Das Wax-up dient als Grundlage für die Besprechung der Behandlungsplanung mit dem Patienten und zur definitiven Festlegung der Therapie („Backward Planning“) (Ackermann 1994). Dieses Vorgehen unterscheidet sich grundlegend von der Planung im Rahmen konventioneller, zahngetragener Restaurationen, bei der sich die Behandlung primär an der vorhandenen Restbezahnung orientiert. Damit ist der Behandler bei der implantatprothetischen Restauration in besonderer Weise für das Behandlungsergebnis verantwortlich; es liegt in seiner Hand, durch adäquate und sorgfältige Planung Fehler und Probleme, soweit medizinisch möglich, von vornherein auszuschließen.

mit dem Patienten das gewünschte ästhetische Erscheinungsbild vereinbart – von der Zahnform und Zahnposition bis zur Fragestellung des Ausmaßes der Unterstützung der Weichgewebe. Die im Wax-up festgelegte Zahnposition ist wiederum unmittelbare Grundlage für die Implantat-Positionierungsschablonen, die für eine exakte intraoperative Platzierung der Implantate benötigt werden. Je weniger Platz zur Verfügung steht, je kürzer die klinischen Kronen sind und je weiter sich die Rekonstruktion im sichtbaren Bereich befindet, desto exakter muss die Implantatposition festgelegt werden, da in diesem Fall nur wenig Spielraum zum Ausgleich eventueller Diskrepanzen zwischen Implantatposition und beabsichtigter Zahnposition zur Verfügung steht. Bei Eingliederung einer Deckprothese bzw. eines abnehmbaren Zahnersatzes, bei dem auch Hart- und Weichgewebsabschnitte ersetzt werden, ist dagegen die Anforderung an die Implantatpositionierung weniger hoch; hier ist durch den Zahnersatz eine große Möglichkeit des Ausgleichs gegeben. Die nachfolgende Auflistung unterschiedlicher Situationen beinhaltet eine Reihung von den höchsten zu den geringsten Anforderungen an eine exakte Implantatpositionierung: • bedingt abnehmbare Suprakonstruktion – Einzelzahnimplantat Frontzahnbereich (kurze klinische Krone) – Einzelzahnimplantat Frontzahnbereich (lange klinische Krone) – mehrgliedrige Restaurationen im Oberkiefer-Frontzahnbereich (kurze klinische Kronen) – mehrgliedrige Restaurationen im Oberkiefer-Frontzahnbereich (lange klinische Kronen) – Einzelzahnimplantate im Seitenzahnbereich – mehrgliedrige Restaurationen im Seitenzahnbereich • abnehmbare Suprakonstruktion – Deckprothesen im Oberkiefer (Steg, Teleskope etc.) – Deckprothesen im Unterkiefer (Steg, Teleskop etc.).

PRAXISTIPP In der Implantologie wird grundsätzlich „rückwärts“ geplant. Zuerst wird das gewünschte Ergebnis als Ziel definiert. Danach richtet sich die gesamte Behandlung aus. Zur Umsetzung dienen als wesentliche Schritte Wax-up und Bohrschablonen.

Bei vollständig zahnlosen Kiefern bzw. wenn kein adäquater Zahnersatz vorhanden ist, gehen dem diagnostischen Wax-up alle Schritte der Herstellung einer konventionellen Totalprothese von der Abformung bis zur horizontalen und vertikalen Kieferrelationsbestimmung voraus. Im Rahmen der Einprobe des Wax-ups wird gemeinsam

Das diagnostische Wax-up dient als unmittelbare Grundlage für die zu erstellende Implantatschablone, die wäh-

Simulation des Behandlungsergebnisses

Abb. 10.111 Bei dieser Schablone sind die Konturen des diagnostischen Wax-ups noch erkennbar. Die Zahnposition ist entscheidend für die spätere Positionierung des Implantats.

Abb. 10.112 Diese Bohrschablone verwendet Führungshülsen für eine möglichst exakte Positionierung der Implantate. Auch hier sind die Konturen des für die Positionierung zugrunde liegenden Waxups noch erkennbar.

Abb. 10.113 Bei diesen Schablonen handelt es sich um das in durchsichtigen Kunststoff umgesetzte diagnostische Wax-up. Für die Durchführung der Aufnahmen im Rahmen der geplanten CTgestützten Implantatpositionierung (Med-3D) wurden Referenzbausteine eingearbeitet.

rend der Insertion für die exakte Positionierung der Implantate verwendet wird (Abb. 10.111 bis 10.115) (Zinner 1989, Engelmann 1988, Arlin 1990, Naitoh 2000). Auch bei der Verwendung computergestützter Verfahren ist die vorausgehende Anfertigung eines dreidimensionalen Wax-ups unerlässlich. Denn nicht die Lokalisation des verfügbaren Knochens, sondern die Position des zu ersetzenden Zahnes ist für die Positionierung der Implantate entscheidend („Prosthetically driven Implant Placement“) (Garber 1995, Becker 2000, Boscovic 2000, Kennedy 1998, Neidlinger 1993, O´Neilly 1993, Small 2001). Ziel aller Verfahren ist die Umsetzung der aus dem Waxup gewonnenen Informationen in die intraoperative Situation unter Berücksichtigung des vorhandenen Knochenangebots. Ist bereits aus dem Wax-up erkennbar,

Abb. 10.114 Auf dieser Aufnahme (NobelGuide) ist im CT sowohl das diagnostische Wax-up (rot) als auch die Knochenstruktur (grau) dreidimensional in korrekter Lagepositionierung abgebildet.

dass an der vorgesehenen Position des künftigen Zahnes kein adäquates Knochenangebot zur Insertion eines Implantats vorhanden ist, so wird nicht etwa die Implantatposition korrigiert. Stattdessen kommen augmentative Verfahren zur Schaffung des erforderlichen Implantatlagers zum Einsatz. Im Zweifelsfall ist es besser, nicht zu implantieren, als ggf. ein nicht prothetisch versorgbares und damit wertloses Implantat an ungeeigneter Stelle einzusetzen.

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10 Implantatprothetische Versorgung bei schwierigen Ausgangsbedingungen

MERKE

Nicht das Knochenangebot, sondern die Position des zu ersetzenden Zahnes entscheidet über die Position des Implantats.

Die Insertion der Implantate allein unter Berücksichtigung des lokal vorhandenen Knochenangebots ist nicht mehr vertretbar. Ohne die Berücksichtigung der künftigen Zahnposition entstehen nicht korrigierbare Fehler, die sich auch durch die prothetische Versorgung zum späteren Zeitpunkt kaum noch ausgleichen lassen und in ästhetischen und funktionellen Defiziten resultieren (Abb.10.116a–d).

Abb. 10.115 Nur beim Vorliegen beider Informationen (Zahnposition, Knochenlager) kann für die Implantatposition sowohl die spätere Zahnposition als auch der verfügbare Knochen berücksichtigt werden.

a

b

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d Abb. 10.116a–d Die Abbildungen zeigen Beispiele für Situationen, in denen die Implantate ohne Berücksichtigung der späteren prothetischen Versorgung positioniert wurden. Derartige Fehler lassen

sich bei der Versorgung nicht mehr kompensieren und resultieren in ästhetischen und/oder funktionellen Defiziten.

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Simulation des Behandlungsergebnisses

Ästhetik-Wax-up Bei implantatprothetischen Restaurationen geringen Umfangs (Einzelzahnimplantate, mehrgliedrige Restaurationen im teilbezahnten Gebiss) richtet sich die Gestaltung primär nach den vorhandenen Restzähnen. Diese können ggf. auf Wunsch in Form und Farbe optimiert werden (z. B. Bleaching, KFO, Veneers), dienen dann jedoch ebenfalls als Referenz für die einzugliedernde Restauration. Bei umfangreicheren Rehabilitationen insbesondere eines oder beider unbezahnter Kiefer („schwierige Umstände“) ohne einen Anhaltspunkt durch vorhandene Restzähne besteht demgegenüber die Möglichkeit bzw. die Erfordernis, die Position, Farbe und Form der Zähne neu zu erarbeiten. Hierfür dient das Ästhetik-Wax-up. Je nach ästhetischem Anspruch der Patienten erfordert dieser Arbeitsschritt, der im Rahmen der definitiven implantatprothetischen Versorgung stattfindet, besonderes Augenmerk und speziellen Aufwand. Dem Ästhetik-Wax-up gehen Abformung und (vertikale und horizontale) Kieferrelationsbestimmung voraus. Die Schablonen, auf denen das Ästhetik-Wax-up erstellt wird, werden sinnvollerweise auf einigen Implantaten verschraubt. Nur so ist eine lagesichere Einprobe möglich. Mit dem Ästhetik-Wax-up werden Ausdehnung und Gestaltung der Suprakonstruktion, Zahnfarbe, Zahnposition, Zahnform sowie eventuelle Individualisierungen im Detail simuliert (Abb. 10.117a, b). Weder Behandler noch Patient sind in der Lage, ohne ein derartiges Wax-up Ästhetik und Funktion der späteren Suprakonstruktion abzuschätzen. Dieser Arbeitsschritt ist unverzichtbar, wenn spätere Missverständnisse, Enttäuschungen oder Misserfolge bei der Eingliederung des definitiven Zahnersatzes vermieden werden sollen. Der höhere Aufwand für ein detailliertes Ästhetik-Wax-up ist auch wirtschaftlich gerechtfertigt, da Korrekturen an der fertiggestellten Suprakonstruktion nur mit großem Aufwand möglich sind. Die Aufstellung der Zähne erfolgt in einem temperaturbeständigen Wachs, um das Ästhetik-Wax-up auch über längere Zeit im Munde der Patienten einsetzen zu können (Abb. 10.118). Nur so kann der Patient in Gegenwart von Angehörigen zwanglos Form und Aussehen des späteren Zahnersatzes mit Sprechproben, Lächeln und Lachen überprüfen (Abb. 10.119a, b).

MERKE

Ein detailgetreues Ästhetik-Wax-up ist unverzichtbar, um bei komplexen Restaurationen Korrekturen oder gar eine Neuanfertigung der definitiven Suprakonstruktion zu vermeiden.

Ist von den Patienten eine Individualisierung gewünscht, werden die konfektionierten Ersatzzähne mithilfe von Malfarben oder Schichtungen entsprechend angepasst. So wird das Aussehen des späteren Zahnersatzes in

a

b Abb. 10.117a, b Wax-up für Totalrehabilitationen im Ober- und Unterkiefer. Mithilfe unterschiedlich farbigen Wachses und einer individuellen Modellation der Gingiva lässt sich das spätere Aussehen der Restauration bis ins Detail simulieren.

Abb. 10.118 Wax-up im Munde der Patientin. Durch die Verwendung von temperaturbeständigem Wachs kann das Wax-up über längere Zeit während der Einprobe im Munde verbleiben.

Form und Farbe unmittelbar vorweggenommen (Abb.10.120a–c). Auch die gingivalen Abschnitte können in verschiedenfarbigem Wachs so modelliert werden, dass sie sowohl von der Ausdehnung als auch von der Konturierung und Struktur her dem definitiven Zahnersatz gleichkommen. Nicht nur der sichtbare Bereich, sondern auch die basale Gestaltung entspricht exakt der Ausdehnung, wie sie beim

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10 Implantatprothetische Versorgung bei schwierigen Ausgangsbedingungen

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b Abb. 10.119a, b

Lippenbild mit eingesetztem Wax-up beim Sprechen, Lächeln und Lachen.

a Abb. 10.121 Die Gestaltung der Basis des Zahnersatzes entspricht exakt der vorgesehenen Ausdehnung der definitiven Suprakonstruktion.

definitiven Zahnersatz vorgesehen ist (Abb. 10.121). Nur so sind effiziente Sprechproben möglich, um festzustellen, ob sich aus der Art der Anlagerung (z. B. Putzkanäle) ggf. phonetische Beeinträchtigungen ergeben. Die Einprobe des Ästhetik-Wax-ups findet zweckmäßigerweise unter Einbeziehung der nächsten Angehörigen statt, um Unstimmigkeiten nach der definitiven Fertigstellung zu vermeiden. Die Einproben können sich insbesondere bei schwierigen Situationen zeitlich länger gestalten, bis alle Wünsche von Behandler und Patient realisiert sind. Ziel ist es, den Zahnersatz so anzupassen, dass der Patient seine 100%ige Übereinstimmung mit dem Wax-up erklärt. Dies wird abschließend gemeinsam festgestellt und in der Behandlungsakte dokumentiert, da bei komplexen Restaurationen eine Änderung des definitiven Zahnersatzes praktisch nicht oder nur mit erheblichem zeitlichem und finanziellem Aufwand möglich ist. Bis zur Fertigstellung ist keine weitere Einprobe erforderlich, da mit dem Ästhetik-Wax-up eine unmittelbare dreidimensionale Vorlage existiert, nach der sich die definitive Gestaltung der Suprakonstruktion direkt ausrichtet.

b

c Abb. 10.120a–c Wenn der Patient es wünscht, können beliebig starke Individualisierungen vorgenommen werden.

Simulation des Behandlungsergebnisses

Wax-up als Planungsgrundlage für die Herstellung der Suprakonstruktion Neben seiner Funktion der ästhetischen und funktionellen Abstimmung mit dem Patienten dient das Ästhetik-Waxup als unmittelbare Vorlage für die definitive Gestaltung der Suprakonstruktion (Murell 1988, Zinner 1989, Solow 2001). Die Gerüstgestaltung orientiert sich stets zwingend an den dreidimensionalen Vorgaben des Wax-ups (Abb. 10.122a, b, Abb. 10.123a–c). Nur so kann sichergestellt

a

b

werden, dass sich die tragenden Gerüststrukturen innerhalb der Kontur des Zahnersatzes befinden und damit der Form des Zahnersatzes optimal angepasst sind. Mit diesem Vorgehen werden unnötige Kompromisse bei der Gestaltung vermieden. Diese würden sich zwangsläufig ergeben, wenn das Gerüst zeitlich vor der Wax-up-Einprobe hergestellt würde. Die dreidimensionale Orientierung erfolgt über unterschiedliche Vorwälle aus Silikon (Abb. 10.123a–c, Abb. 10.124a, b). Bei keramischen Verblendungen dient diese Übertragungshilfe darüber hinaus

Abb. 10.122a, b Von dem doublierten Ästhetik-Wax-up werden aus Silikon durch Schnitte unterschiedliche Vorwälle angefertigt. Diese dienen bei der Herstellung der Gerüststrukturen als räumliche Vorgabe, innerhalb derer sich die Konturen des Gerüsts bewegen müssen.

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10 Implantatprothetische Versorgung bei schwierigen Ausgangsbedingungen

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b Abb. 10.123a–c Während der Herstellung der Suprakonstruktion ermöglichen die Vorwälle eine ständige Überprüfung der dreidimensionalen Ausdehnung des Gerüsts im Hinblick auf die äußere Kontur des späteren Zahnersatzes.

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a Abb. 10.124a, b Auch bei Deckprothesen dienen Vorwälle bereits bei der Gestaltung der Stegkonstruktionen zur Orientierung.

b

der Dimensionierung des Metallgerüsts, um eine gleichmäßige Schichtstärke der Verblendung zu ermöglichen (Abb. 10.125a, b, Abb. 10.126a, b). Abhängig von den technischen Möglichkeiten des beteiligten Zahntechnikers ist eine möglichst genaue Umsetzung des Wax-ups in die definitive Versorgung unerlässlich, um die mit dem Patienten erarbeitete Information bezüglich Zahnform, Zahnposition, Zahnfarbe und dem Grad der Individualisierung exakt beizubehalten. Die Ab-

bildungen zeigen Beispiele für unterschiedlich komplexe Versorgungen, aus denen hervorgeht, in welchem engen Rahmen sich die definitive Versorgung an den Ergebnissen des Wax-ups orientiert. Gerade bei einem hohen Individualisierungsgrad ist es entscheidend, sich unmittelbar an das Wax-up zu halten, da ansonsten Unstimmigkeiten mit dem Patienten im Rahmen der Eingliederung der definitiven Arbeit unvermeidlich sind (Abb. 10. 127a–d).

Simulation des Behandlungsergebnisses

a

b reicht, an denen bereits der Opaker durchscheint. Dies beeinträchtigt Stabilität und Transluzenz.

Abb. 10.125a, b Bei dieser Suprakonstruktion wurde offensichtlich ohne entsprechende Vorwälle gearbeitet. Im Durchlicht ist erkennbar, dass das Metallgerüst bis an die Incisalkanten heran-

a

b raussetzung für dauerhafte Stabilität und optimale Ästhetik gewährleistet.

Abb. 10.126a, b Wird ein aus der äußeren Kontur des ÄsthetikWax-ups gewonnener Vorwall verwendet, ist auch bei komplexen Gerüststrukturen eine gleichmäßige Keramikschichtstärke als Vo-

a

b Abb. 10.127a–d überein.

Ästhetik-Wax-up und die zugehörige definitive Suprakonstruktion stimmen in Form, Farbe und Ausdehnung exakt Abb. 10.127c, d

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10 Implantatprothetische Versorgung bei schwierigen Ausgangsbedingungen

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d Abb. 10.127

Übertragung der im diagnostischen Wax-up gewonnenen Informationen in die definitive Versorgung Schablonen zur intraoperativen Positionierung der Implantate Das diagnostische Wax-up wird als Vorlage für die Implantat-Schablonen verwendet, die für die intraoperative Positionierung der Implantate unverzichtbar sind (Zinner 1989, Engelmann 1988, Arlin 1990, Naitoh 2000). Es besitzt damit während der gesamten Planung und Umsetzung eine zentrale Bedeutung. Selbst beim Einsatz computergestützter Navigationsverfahren ist ein diagnostisches Wax-up für die dreidimensionale Festlegung der idealen Implantatposition unabdingbar. Für die exakte intraoperative Implantatpositionierung stehen unterschiedliche konventionelle und computergestützte Übertragungsmöglichkeiten zur Verfügung, für die jeweils entsprechende Schablonen hergestellt werden (Becker 2000, Boscovic 2000, Kennedy 1998, Neidlinger 1993, O´Neilly 1993, Small 2001). Die nachfolgend angegebenen Schablonentypen stellen eine Auswahl dar, die unter dem Kriterium der Praxistauglichkeit im klinischen Routinebetrieb getroffen wurde. Für die Übertragung der geplanten Implantatposition eignen sich: • Schablonen mit Richtungsindikatoren (im Gegenkiefer) • Schablonen mit vestibulären Aussparungen • Schablonen mit Führungshülsen.

Schablonen mit Richtungsindikatoren Gerade bei besonders schwierigen Umständen (z. B. Patienten nach Resektion und Rekonstruktion) kann ggf. in dem Kiefer, in dem die Implantate inseriert werden sollen, keine Schablone positioniert werden. Durch die zur Defektdeckung verwendeten Transplantate ist die Weichteildecke sehr nachgiebig und erlaubt keine sichere Fixierung einer Schablone. In diesen Fällen bietet sich der Einsatz von Schablonen im Gegenkiefer an, die mittels Richtungsindikatoren die gewünschte Implantatposition markieren. Mit diesen Schablonen besteht zwar noch eine gewisse Unsicherheit bezüglich der genauen Position, da beim Kieferschluss nicht ausgeschlossen werden kann, dass der Unterkiefer protrudiert oder seitlich verschoben wird. Dennoch lassen sich gegenüber der Implantatinsertion ohne Schablone akzeptable Ergebnisse erreichen.

Schablonen mit vestibulären Aussparungen In der Mehrzahl der Fälle empfiehlt sich die Verwendung einer entsprechend den Vorgaben des Diagnostik-Waxups gestalteten Schablone mit vestibulären Aussparungen. Die Aussparungen befinden sich im Zentrum des zu ersetzenden Zahnes und bieten gleichzeitig eine exakte Positionierungshilfe bei einer gewissen Flexibilität, um intraoperativ kleinere Modifikationen im Hinblick auf die lokale Anatomie zu ermöglichen. Durch Einarbeitung von Guttapercha-Stiften kann eine derartige Schablone gleichzeitig als Röntgen-Messschablone verwendet werden (Takeshita 1997, Lee 1994).

Übertragung der im diagnostischen Wax-up gewonnenen Informationen in die definitive Versorgung

Schablonen mit Führungshülsen Wird aufgrund der klinischen Situation oder der angewandten Technik (z. B. ARK) eine maximale Präzision bei der Positionierung gewünscht, können in die Schablone Führungshülsen aus Titan eingearbeitet werden. Diese erlauben keinerlei Abweichungen von der vorab festgelegten Implantatposition und bieten damit die höchste Gewähr für die Umsetzung der implantatprothetischen Planung. Gleichzeitig ist selbst eine minimale intraoperative Anpassung an die klinische Situation mit derartigen Schablonen unmöglich. Schablonen mit Führungshülsen sind für alle Verfahren unerlässlich, bei denen bereits die Suprakonstruktion präoperativ erstellt wird und daher die Implantate zwingend in die für die Suprakonstruktion erforderliche Position gebracht werden müssen (Novum, ARK).

Fixierung der Schablonen, Navigationsimplantate Insbesondere bei der simultanen Extraktion, Augmentation und Implantation ist die Übertragung der gewünschten Implantatposition aufgrund der komplexen intraoperativen Veränderungen der intraoralen Situation deutlich

erschwert. Sind noch eigene Zähne vorhanden, können diese ggf. während des Eingriffs zunächst belassen werden, um als Fixpunkte den exakten Sitz der Schablonen bzw. die Übertragung der Implantatposition zu ermöglichen. In anderen Fällen besitzen Patienten bereits Implantate, die als Fixpunkte für die intraoperative Orientierung verwendet werden können. Auf ihnen können alle Schablonen sicher und reproduzierbar fixiert werden. Können aufgrund des Zustands oder der klinischen Situation keine Zähne belassen werden, besteht die Möglichkeit, temporäre Navigationsimplantate vor dem eigentlichen Eingriff zu inserieren (FRP-System). Diese Implantate dienen intraoperativ als Fixpunkte und erlauben sowohl die Abstützung der Bohrschablone als auch die Übertragung der Implantatposition. Sie sind für das oben beschriebene Vorgehen bei simultaner Sofortversorgung im Ober- und Unterkiefer unerlässlich, um ein vorhersagbares Ergebnis zu erreichen (Holst 2005).

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aus Holst S, Blatz MB, Bergler M, Wichmann M, Eitner S. Implant-supported prosthetic treatment in cases with hard- and soft-tissue defects. Quintessence International 2005; 36/9: 671-678: Abb. 2 = Abb. 10.41; Abb. 22 = Abb. 10.60; Abb. 29 = Abb. 10.61; Abb. 28 = Abb. 10.62; Abb. 27 = Abb. 10.63; Abb. 30 = Abb. 10.64; Abb. 31 = Abb. 10.65; Abb. 39 = Abb. 10.67; Abb. 40 = Abb. 10.69, Abb. 42 = Abb. 10.70 aus Wichmann M, Schultze-Mosgau S, Hamel J, Bergler M. Implantatgetragene Restauration im stark atrophierten zahnlosen Kiefer. Implantologie 2005; 13/2: 133–144: Abb. 5 a u. b = Abb. 10.24 a u. b; Abb. 13 d = Abb. 10.40; Abb. 13 b = Abb. 10.42; Abb. 13 c = Abb. 10.43; Abb. 18 = Abb. 10.52 a; Abb. 19 b = Abb. 10.52 c; Abb. 21 = Abb. 10.52 d; Abb. 22 = Abb. 10.52 e; Abb. 9 a = Abb. 10.100 c; Abb. 16 a = Abb. 10.127 d

Sachverzeichnis

Sachverzeichnis B

A

– Platzierungsschritte 88 Dopaminagonisten 25

Acetylsalicylsäure 24

BDGF, Knochenheilung 94

Down-Syndrom 28f

Adhärenzfilm, biologischer 119

Beckenkammblock bei Unterkiefer-

Drogenabhängigkeit 40

AIDS 26f

Alveolarkamm-Defekt 3f

Allgemeinzustand, Bewertung 18

Beckenkammentnahme

Alloplastik 70, 73ff

– anteriore 20f

Alterungsprozess 15f

– dorsale 64f

Alveolarfortsatz

Befund, intraoperativer 58f

Eindrehwiderstand 58

– Atrophie 157, 163

Behandlungskonzeptfehler 179f

Eingriff, dentoalveolärer

– Knochenbelastung 11

Behinderung, geistige 28f

– Reparationsvorgänge 6

– Knochendefizit 9

Bisphosphonate 29

– Schleimhautablösung 7

– Krafteinleitung, kaufunktionelle,

Blattimplantat, Knochenabbau 62

Ektodermaldysplasie 41ff

Blockresektion, Knochentransplantat 171

– Osteodistraktion 84ff

BMPs (Bone morphogenic Proteins) 8, 94,

Endokarditis 19

Verlust 11 – Osteodistraktion 82ff

120f

– – Dokumentation 88

E

e-PTFE-Membran (Polytetrafluorethylen-Membran) 107

– – Fernröntgenaufnahme 85f, 88

Bohrschablone 140, 189

– – Orthopantomogramm 87f

Bohrwiderstand 58

Extraktionsalveolenentzündung 127

– – Osteotomie 84

BoneShield 107

Extrusion, orthodontische 164

– zahnloser, Resorptionsausmaß 11

Bruxismus 37f

Alveolarkammhöhe

F

– klinische 48 – radiologische 48

C Fernröntgenaufnahme, Alveolarfort-

Alveolenwandschonung bei Extraktion 127f

Calcium-Phosphat-Haushalt 13f

satzosteodistraktion 85f, 88

Angina pectoris 19

Candidiasis 36

Fernröntgenseitenaufnahme 52

Angiographie 58

Computertomographie 53f

– Implantatpositionsbestimmung 49

Angststörung 27f

– Indikation 54

– Wachstumsabschluss-Feststellung 41

Antibiotika, Interaktion

– Knochenfenster 53

FGF (Fibroblast Growth Factor) 8f

– mit Cumarinen 24

– präoperative 140

Fibulatransplantat, osteomyokutanes 32f

– mit oralen Kontrazeptiva 39f

– Weichteilfenster 53

Film-Verstärkerfolien-System 49

Antibiotikaprophylaxe 19

Crista zygomaticoalveolaris 5

Follow-up-Diagnostik 59

– perioperative 36

Cumarine 23f

Fotodokumentation 47 Fraktur, panfaziale 2ff

Anticholinergika 37

Frakturheilung 81

Antikoagulation 23f

D

Freilegungsoperation, Röntgenauf-

Artikulator 55f

Decoupling 119

Frontzahnverlust, traumatischer 174

Arzneimittelgesetz 77

Depression 27

FRP-System 197

ASA-Klassifikation des Allgemeinzu-

Diabetes mellitus 15, 34f

FRS s. Fernröntgenseitenaufnahme

– Implantationserfolgsrate 35f

Führungshülsen, Schablone 133, 152, 197

Antirheumatika, nichtsteroidale,

nahme, postoperative 59

Interaktion mit Cumarinen 24

standes 18 Ästhetikanspruch, individueller 158f, 162, 191f

– Wundheilungsstörung 15, 35 Diagnostik 47ff

G

Ästhetik-Wax-up 191f

– postoperative 59

– Einprobe 192

– radiologische 48ff

Atrophiegrad 6

– – Schichten

Ganzkörperszintigraphie 56

Aufbissaufnahme 51f

– – – paraxiale 49f

Gaumenspalte 21

Aufbissbehelf 38

– – – transversale 49f

GBR (gesteuerte Knochenregeneration)

Augmentation

Discus articularis, magnetresonanz-

– Risiko bei Osteoporose 15 – Weichgewebedehiszenz bei Diabetes mellitus 15 Augmentationsvolumenbestimmung 55f

tomographische Darstellung 56f Distraktionshistiogenese 81f Distraktor – Entfernung 90 – extraossärer 83, 85f – intraossärer 84

93 Gebiss, teilbezahntes, diagnostisches Wax-up 187ff Gefäß-Nerven-Kanal, Fernröntgenseitenaufnahme 50 Geflechtknochenbildung nach Zahnextraktion 11

221

222

Sachverzeichnis Genpolymorphismus, Knochenheilung, abnorme 95 Gerinnungsstörung 22ff

Hydroxylapatitkeramik 73f, 76

– HIV-infizierter Patient 27

– nanopartikuläre 75f

– Nachblutung bei Antikoagulation 23

α-Hydroxysäure-Kunststoff, Knochen-

– ortsständige 5

Gerüstgestaltung 193

ersatz 75f

Gesicht, vergreisendes 15f

Hyperparathyreoidismus 14, 30

Gesichtsetage

Hypertonie 18

– mittlere, Distraktion 82

Hypokinesien 25

– nach Osteodistraktion 87f – nach Sinusbodenaugmentation mit Tissue-Engineering 114 – im Wachstumsalter 40f – Wundheilungsstörung bei

– untere, Distraktion 82

Diabetes mellitus 15

Gesichtsweichgewebe, Harmonisierung

I

Implantationserfolgsrate bei

– keratinisierte, Verlust 6f

IGF (Insulin-like Growth Factor) 8f, 12, 77

Implantationssimulation,

– verdickte, keratinisierte 47

– Knochenheilung 94

Gingivaepithese 172f

Immunsuppression 38

Implantationssoftware, CT-gestützte 54f

Gingivavaskularisation, verminderte,

Implantat

Implantat-Knochen-Kontaktzone 138f

– Einheilzeit 125

– Resonanzfrequenzanalyse 59

– Infraokklusion, wachstumsbedingte

– Wundheilung

16

Diabetes mellitus 36

Gingiva

nach chirurgischer Intervention 6 Granulationsgewebe 80

40f

CT-gestützte 54

Implantatlager-Konditionierung

– Mikrobewegungen 119

H

bei Osteoporose 15

– Oberflächentextur 119, 137f

Implantatposition

– Primärstabilität

– Anforderungen 188ff

Hämophilie 22f

– – Bestimmung 137

– Festlegung 188

Hand-Röntgenaufnahme 41

– – klinische 118f

– Schablone 196

Hartgewebe

– – – Prüfung 120

– Stege, konfektionierte 140

– Tissue-Engineering 111ff

– sofortbelastetes, Einheilung 138f

Implantatstollen 135f

– Wundheilung s. Knochenheilung

– Sofortbelastung 120, 124ff, 174ff

– Nekrosezone 138

Hartgewebedefekt

– – Bedeutung 126f

– Präparation vor Sofortbelastung 138

– nicht raumschaffender 101ff

– – Definition 124

Implantatüberleben

– präimplantologischer 96

– – Erfolgsraten 139

– im bestrahlten Kiefer 34

– raumschaffender 101f

– – kaufunktionelle, Voraussetzungen

– betagter Patient 45

– – Tissue-Engineering 115f

132ff

– bei Bruxismus 38

– Wundränder

– – Patientenauswahl 140

– bei Rauchern 38f

– – frische 96

– – Planungsstandards 140

Implantatzahl 181

– – organisierte 96

– – Untersuchungen

Inaktivitätsatrophie 11

Hartgewebedefizit 2ff

– – – experimentelle 125

Infektion, postoperative, beim Raucher

– altersbedingtes 6, 13

– – – klinische 126f

– Definition 5

– Sofortimplantation 127ff

– Hormonveränderungen 6, 13f

– – Kontraindikation 127

– implantatprothetische Versorgung

– Stufenbildung zu eigenen Zähnen 162

Interdentalpapillen, fehlende 162

– teilweise frei liegendes 96, 99, 103f

Interimsimplantat, Sofortbelastung 139

– Verbindung mit vorgeschädigten

Interleukin-1, Genpolymorphismus 94

159ff – Klassifizierung 5f – lokale Faktoren 6ff – parodontale Vorschädigung 161 – systemische Erkrankung 6

Zähnen 182f

reparation 12f

Interlocking, biologisches 119

Implantatdurchtrittsstelle, entzündungsfreie 55

– systemische Faktoren 6, 13ff

Implantatentfernung bei Osteomyelitis 31

– traumatisch bedingtes 172ff

Implantatexplantation bei Periimplan-

– Ursache 6ff

38f Inflammationsphase, Weichgewebe-

titis 110

K Kallusdistraktion 80ff

– Versorgungsfehler 183

Implantatfraktur 160

Kardiovaskuläre Erkrankung 18f

Hartgewebeersatz

Implantatfreilegung 69

Kathepsin 9

– augmentativer 164ff

Implantatinsertion

Kaumuskulatur, Befund 48

– prothetischer 166ff

– Allgemeinzustandbewertung 18

Keime, parodontal-pathogene 178

Hartgewebeimitation 168f

– betagter Patient 44f

Kiefer, bestrahlter, Implantatüberleben

Heparin 24

– computergestützt navigierte 142ff

Herzinfarkt 19

– – chirurgisches Vorgehen 147ff

Kieferabschnittbestrahlung 34

Hilfsimplantat 176

– – Nachteile 155

Kieferatrophie, Ektodermaldysplasie 42

Histiogenese durch Distraktion

– – Vorteile 155

Kieferbasenrelation, interalveoläre

– bei Einzelzahnnichtanlage 67ff

– Normalisierung 16

– bei Ektodermaldysplasie 42f

– veränderte 15

81f HIV-Infektion 26f

34

Sachverzeichnis Kiefergelenk

Knochenmatrix 8f

Lippen-Kiefer-Spalte 21

– Befund 48

– anorganische 9

Lippen-Spalte 21

– Beurteilung, OPT-Spezialprojektion

– organische 9f

Lokalanästhetikum, epinephrinhaltiges

49f

18

Knochenmatrixproteine 8, 10

Kieferkonturformung 96

Knochenperkussion 58

Lückengebiss, parodontal vorge-

Kieferrelation, Verlust 177 Kieferspaltosteoplastik 21f

Knochenqualitätsklassen 59 Knochenregeneration, gesteuerte 93

Lyophilisierung 70

Kinnknochenentnahme 97f

– Belastungszeitpunkt 109

Klebebrücke 130

– Bewertung 110

Knochen

– Indikation 96ff

– allogener, lyophilisierter 70

– Membraneinsatz 107ff

– periimplantärer 138ff

– Membranexposition 109

Magnetresonanztomographie 56f

– – Kühlung 138

– Membranfixation 106

Makrophagen-Kolonie-stimulierender

Knochenabbau 9

– Membranmaterial 105f

– bei Blattimplantat 62

– Nachsorge 109

Mangelernährung 14

Knochenaugmentation 164ff

– Platzhalter 108f

M-CSF (Makrophagen-Kolonie-

Knochenbildung 80

Knochenresorption nach Zahnverlust 11

– angiogene 81

Knochentransplantat

Medikamentenabhängigkeit 40

– chondrale 81

– autogenes 61

Membran

– desmale 81

– – limitierende Faktoren 61

– Applikation, epiperiostale Präparation

– embryonale 80f

– mikrovaskulär reanastomosiertes, präoperative Angiographie 58

Knochendefekt nach retromolarer Knochenentnahme 68 Knochendichte 53

schädigtes, Implantat 181f

M

Faktor 9

stimulierender Faktor) 9

108 – nichtresorbierbare 93, 107

Knochenumbau 8

– – Material 105f

Knochenvolumenbestimmung,

– resorbierbare 107

Computertomographie 53

– periimplantäre, reduzierte 29

– – Biokompatibilität 106

Knocheneinbruch, vestibulärer 96

Knochenzellenkultivierung 111

– – Material 106

Knochenentnahme, retromolare 68

Koagulopathie 22ff

– zellokklusive 93

Knochenersatzmaterial 61ff

Köbner-Phänomen 25

– – Material 105f

– allogenes 70

Kokainabhängigkeit 40

Mikroangiopathie, diabetische 35

– – Infektionsrisiko 70

Kollagen

Mitogene 94, 120

– alloplastisches 73ff

– Knochenheilung 94f

Modellanalyse 55ff

– – osteokonduktives

– Tissue-Engineering 111f

Modiolus 16

– – – degradierbares 74ff

– Typ I 94f

Morphogene 94, 120

– – – permanentes 73f

– – Genpolymorphismus 95

Mukositis, periimplantäre 109

– Einteilung 70

– Wundheilung 13 s

Mundboden-Narbenplatte 33

– forensische Eckdaten 77

Kollagenabbau 106

Mundflora bei Immunsuppression 38

– osteoinduktives 70

Kollagenmembran 107, 130f

Mundhöhlendesinfektion 36

– osteokonduktives 70, 76

Kontrazeptiva, orale 39f

Mundhygiene

– xenogenes 70ff

– Interaktion mit Antibiotika 39f

– betagter Patient 45

– – Vorbehandlung

Körperdysmorphe Störung 27

– unzureichende 185

– – – chemische 71

Krise, hypertone 18

Mundschleimhauterkrankung 25f

– – – thermische 70f

Kunststoff, Knochenersatz 75f

Mundschleimhaut-Veränderung 47 Mundtrockenheit 36f

Knochenheilung 7f, 80, 94f

– nach Strahlentherapie 31

– abnorme 95 – Einflussfaktoren 94f

L

Musculus – buccinator 16

Knochenherstellung, autogene, Lamelle

– depressor anguli oris 16

– bukkale, Knochenabbau 11

– levator

– linguale, Knochenabbau 11

– – anguli oris 16

– Resonanzfrequenzanalyse 59

L-Dopa 25

– – labii alaeque nasi 16

– Wundheilung

LeFort-I-Osteotomie, quadranguläre 85

– – – superioris 16

Knochenkondensation 120

Lichen ruber planus 25f

– mentalis 16, 98

– im Oberkiefer 138

– erosiver 26

– orbicularis oris 16

Knochenlager, Modifikation

Linea mylohyoidea 5

– zygomaticus minor 16

– biologische 120

Lippenbändchen, krestal inserierendes 47

– mechanische 120

Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte 21ff

Knochenmarkzellen, Tissue-

– beidseitige 41

mit Kollagenmatrix 115 Knochen-Implantat-Kontaktzone 138f

Engineering 111

– Ektodermaldysplasie 41ff

223

224

Sachverzeichnis N

– – Verlaufskontrolle 90

Prothese, schleimhautgetragene, Adhäsion 36

– – Vorteile 89

Prothesenversorgung bei Ektodermal-

Nasennebenhöhlenaufnahme 52

Osteodistraktionsrate 82

Navigation 142ff

Osteodystrophie, renale 30

– direkte 147

Osteogenese 61

PRP (Platelet-rich plasma) 77

– indirekte 147

– distraktionsbedingte 81f

Pseudoprogenie 47

Navigationsimplantat 197

Osteoinduktion 61, 70

Pseudotasche, periimplantäre 40

Neohistiogenese, distraktionsbedingte

Osteoklasie lyophilisierten Knochens 70

Psychische Erkrankung 27f

Osteoklasten 9ff

Psychose, schizophrene 28

Nervus alveolaris inferior 134

Osteokonduktion 61, 70

Pull-out strength 119

Niereninsuffizienz 14

Osteomyelitis 30f

PUR-Membran (aliphatische Polyure-

81f

dysplasie 43

than-Membran) 107

– Frühdiagnostik 56f Osteonectin 95

O

Osteopontin 8, 10f, 94 Osteoporose 14f, 29f

Oberkiefer

– Diagnostik 53f

– Alveolarfortsatzosteodistraktion 82ff

– Histologie 14

Rauchen, Implantatüberleben 38f

– anteriorer, Augmentation 65

Osteoradionekrose 31

Recall nach Zahnersatzeingliederung 59

– Distraktion 82

Osteosynthesematerial, Entfernung 34

Regeneration nach distraktionsbedingter

– nicht resorbierende Knochenstruk-

Osteotomie

R

Gewebezerreißung 81f

– Alveolarfortsatzosteodistraktion 84

Rehabilitation, kaufunktionelle

– Resorption, zentripetale 15

– Heilung 81

– bestrahlter Kiefer 34

Oberkieferalveolarfortsatz, Atrophie 47

– Osteodistraktion, vertikale 80

– bei Ektodermaldysplasie 41f

Oberkieferatrophie 62f, 164

Östrogen 13f

– bei geistiger Behinderung 29

turen 5

– Planung 47

– entzündlich bedingte 63

Remodellierungsphase

– Panoramaschichtaufnahme 142 Oberkiefer-Frontzahnbereich, Implantat-

P

– nach Oberkieferaugmentation 65 – Weichgewebereparation 12f

sofortbelastung 126 Oligodontie 84f Operationsschablone 135, 151ff

Panoramaschichtaufnahme s. Orthopantomogramm

Reparation, knöcherne 6ff Resonanzfrequenzanalyse, Implantat-

– Fixierung 134ff, 152

Parathormon 30

OPT s. Orthopantomogramm

Parkinson-Erkrankung 24f

Resorption, knöcherne 5f, 11

Organtransplantation 38

PDGF (Platelet-derived Growth Factor)

Resorptionslakunen 9

Orthopantomogramm 48f

8f, 12, 77

Knochen-Verbund 59

Restbezahnungsentfernung 62f

– Alveolarfortsatzosteodistraktion 87f

– Knochenheilung 94

Restknochenhöhe 48

– nach Implantatinsertion 66

Periimplantitis 19, 109f

Richtungsindikatoren, Schablone 196

– Oligodontie 85

– Knochenregeneration, gesteuerte 109f

Röntgenaufnahme, postoperative 59

– postoperative Verlaufskontrolle 50f

– bei Lichen ruber planus 26

Röntgendiagnostik, konventionelle 51f

– nach prothetischer Versorgung 66

– beim Raucher 39

– Standardkörper 48

Periostzellen, Tissue-Engineering 111

– Vergrößerungsfaktor 48

Planungsschablone, Guttaperchaspitzen

– nach Zahnersatzeingliederung 59

S

49

– Zusatzprogramm 49f

Planungssoftware 144, 148f

Sauerstofftherapie, hyperbare 32

Osseointegration 61, 118

Platelet-rich plasma 77

Schablone 189

– Implantatprimärstabilität 119

Plattenepithelkarzinom, orales 31

– Fixierung 197

– Interlocking, biologisches 119

Platzhalter 104, 108f

– Führungshülsen 133, 152, 197

Osteoblasten 8, 10f

Polyglykolidlactid-Membran 107

– Implantatposition 196

– Aktivität im bestrahlten Kiefer 31

Polylactideabbau 106

– Richtungsindikatoren 196

– Tissue-Engineering 111, 113

Polymere, Tissue-Engineering 111

– vestibuläre Aussparungen 196

Osteocalcin 8, 10, 95

Polytetrafluorethylen-Membran 107

Schädel-Computertomographie 53f

Osteodistraktion

Polyurethan, aliphatisches, Membran

Schädel-Röntgenaufnahme,

– Anwendungsmöglichkeiten 91

107

halbaxiale 52

– Histiogenese 81f

Präosteoblasten 8

Schleimhautdickenmessung 48

– Planung 82f

Profilveränderung, extraorale 15f

Schlotterkamm 47

– präoperative Diagnostik 82f

Proliferationsphase, Weichgewebe-

Schraubenimplantat 137

– vertikale 80ff

reparation 12f

– – Konsolidierung 80

Proteinapplikation, lokale 120f

– – Nachteile 89

– Vektorsystem 121

Seitenzahnversorgung, bedingt abnehmbare 166 Signalstoffe, osteogene 8

Sachverzeichnis Sinusbodenaugmentation 61, 63, 65, 74f

U

W

Sinusbodenelevation, Präparation 74

Unterkiefer

Wachstumsalter 40f

Situationsmodell 47

– Alveolarfortsatzdefekt 2f

Wachstumsfaktoren 119

Skelettszintigraphie 56f

– – Augmentation 3f

– Knochenersatzeinheilung 76f

Sofortimplantation 174ff

– – Implantatinsertion 3

– Knochenheilung 94

– nach Zahnextraktion 11

– – Protheseneingliederung 3f

Wachstumsgeschwindigkeit 41

Sofortversorgung, implantat-

– Alveolarfortsatzosteodistraktion 82ff

Wangenbändchen, krestal inserierendes

– Tissue-Engineering 111ff

prothetische 174ff Speichelzusammensetzung, Xerostomie 36

– bestrahlter 31

47

– Distraktion 82

Wax-up

– nicht resorbierende Knochenstruk-

– diagnostisches 187ff

Spina

turen 5

– – Informationsübertragung 196f

– mentalis posterior 5

– Resorption, zentrifugale 15

– originalgetreues 168, 177

– nasalis anterior 5

Unterkieferatrophie 165

– als Planungsgrundlage 193ff

Spongiosa-Chips 3

– Panoramaschichtaufnahme 142

Weichgewebe

– Kieferspaltosteoplastik 21f

Unterkiefer-Aufbissaufnahme 51f

– periimplantäres 109

Spongiosaspäne, Oberkieferaugmen-

Unterkieferosteodistraktion 86f

– Tissue-Engineering 116

– Dokumentation 88

Weichgewebedefizit 2ff, 6f

Unterkieferosteomyelitis, Magnet-

– altersbedingtes 6, 13

tation, anteriore 65 Sprechprobe 192 Standard-Röntgenaufnahme 48 Steroidmedikation, chronische 39f

resonanztomographie 57 Unterkieferrekonstruktion, Osteo-

Stomatognathes System, Hypokinesieauswirkung 25

synthesematerialentfernung 34 Unterkiefertrümmerfraktur 2

– Definition 5 – Hormonveränderungen 6, 13f – implantatprothetische Versorgung 159ff

Suprakonstruktion

– Osteosynthese 2f

– lokale Faktoren 6ff

– abnehmbare 162f

Unterkieferumstellung 47

– parodontale Vorschädigung 161

– – Anforderungen 188

Untersuchung, klinische 47

– systemische Erkrankung 6

– – im atrophierten Kiefer 168

– systemische Faktoren 6, 13ff

– bedingt abnehmbare 163 – – Anforderungen 188

– traumatisch bedingtes 172ff

V

– Ursache 6ff

– festsitzende 162f – implantatgetragene, Bedeutung 157 – phonetische Beeinträchtigung 163

– Versorgungsfehler 183 VEGF (Vascular endothelial Growth Factor) 8f, 13

Weichgewebeersatz – augmentativer 164ff

– Wax-up als Planungsgrundlage 193ff

Vektor

– prothetischer 166f

Systemerkrankung 18ff

– liposomaler 121

Weichgewebeimitation 168f

Szintigraphie 56

– viraler 121

Weichgewebelager 55

Vektorsystem, Proteinapplikation 121

Weichgewebereparation 11ff

Versorgung, implantatprothetische 157ff

– Inflammationsphase 12f

– ästhetische Ansprüche 158f, 162

– Proliferationsphase 12f

– – Individualität 191f

– Remodellingphase 12f

Teilkörperszintigraphie 56

– Behandlungsergebnissimulation 185

Weichgewebetransplantat, mikrovas-

TGFβ (Transforming Growth Factor) 8f,

– Behandlungskonzeptfehler 179f

kulär reanastomosiertes, präoperative

– Behandlungsziel 158f

Angiographie 58

T

13, 77 – Knochenheilung 94

– Fehler 179ff

Willebrand-Jürgens-Syndrom 23

Tissue-Engineering 110ff

– Indikationsfehler 184f

Wundheilung 12f

– Trägermatrices 110f

– Kontraindikation 157

– Inflammationsphase 12f

– Zellkultivierung 111

– minimalistische 179

– knöcherne, Verlauf 118

Titanmembran 107

– Planungssoftware 144, 148f

– Proliferationsphase 12f

Transportosteodistraktion 82

– nach Resektion und Rekonstruktion

– Remodellingphase 12f

Tricalciumphosphatkeramik 74ff Tumormetastasendetektion, szintigraphische 56f

170f – Restzahnbestand 178f, 181ff – schwierige Umstände 159ff

Tumorrresektion 32f

– zeitlich komprimierte 174ff

Typ-I-Diabetes 34

– Zweitversorgung 159ff

Typ-II-Diabetes 34

Vestibulumplastik 47, 87 Vitamin D, Substitution 29 Vitamin-D-Rezeptor, Genpolymorphismus 95 Vorwall 193ff

Wundheilungsstörung bei Diabetes mellitus 15, 35 Wurzelform-Implantatform-Inkongruenz 128

225

226

Sachverzeichnis X

– Eingliederung, Recall 59

Zahnnichtanlage 67ff

– implantatgetragener 157ff

Zahnstatus 47

Xerostomie 36f

– – Hygiene bei Parkinson-Patienten 25

Zahnverlust

– nach Strahlentherapie 31

– – nach Resektion und Rekonstruktion 170f

Z Zähne – parodontal vorgeschädigte,

– extraorale Profilveränderung 15f – intraorale Veränderung 15

– – Zweitversorgung 159ff

– Knochenresorption 11

– nicht angepasster 162

– Reparationsvorgänge 6

– phonetische Beeinträchtigung 163

– traumatischer 172ff

Zahnextraktion, HIV-infizierter Patient

Zellkultivierung 110f

27

Zell-Matrix-Interaktion 13f

Zahnfilm 51

Zytokine 8f

– Tissue-Engineering 116

– nach Einzelzahnersatz 69

– Knochenersatzeinheilung 77

Zahnersatz

Zahnhygiene bei Parkinson-Patienten 25

– Knochenheilung 94

– abnehmbarer, Ästhetik 169

Zahnkronenersatz 163

– Reparation, knöcherne 8ff

– bedingt abnehmbarer

Zahnluxation, Implantatsofortinsertion

– Tissue-Engineering 111

Verbindung mit Implantat 182f

– – im teilbezahnten atrophierten Kiefer 166 – – im unbezahnten atrophierten Kiefer 166ff

128ff

– Wundheilung 12f