Venose Thromboembolie. Aktuelle Standards fur die Praxis

I

Mit freundlicher Empfehlung

Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

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III

Venöse Thromboembolie Aktuelle Standards für die Praxis

Herausgegeben von Ernst Pilger

Mit Beiträgen von Ch. Korninger E. Pilger A. Rieder G. Stark H. Watzke 43 Abbildungen 19 Tabellen

Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

IV Bibliographische Information Der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliographie; detaillierte bibliographische Daten sind im Internet über http://dnb.ddb.de abrufbar 1. Auflage 2004; Venöse Thromboembolie

© 2004 Georg Thieme Verlag Rüdigerstraße 14 D-70469 Stuttgart Telefon: + 49/ 0711/ 8931−0 Unsere Homepage: http://www.thieme.de Printed in Germany Zeichnungen: Christiane und Michael von Solodkoff, Neckargemünd Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe Umschlaggrafik: Martina Berge, Erbach Satz: primustype Hurler GmbH, Notzingen Druck: Druckerei Grammlich, Pliezhausen ISBN 3−13-138991−5

Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen.

Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

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Vorwort

Thrombosen in den tiefen Venen und Embolien in den Lungenarterien werden zwar aufgrund ihrer klinischen Manifestationsformen verschiedenen medizinischen Spezialgebieten zugeordnet, hinsichtlich der Kausalität sind sie jedoch eng miteinander verknüpft und stellen eine Krankheitsentität dar. Aus diesem Grunde werden in diesem Buch die venöse Thrombose und die Pulmonalarterienembolie unter dem Begriff „Venöse Thromboembolien“ zusammengefasst und abgehandelt. Pate für dieses Buch stand die Klinische Abteilung für Angiologie am Gefäßzentrum der Medizinischen Universität Graz, an der diese Entität im klinischen Alltag gelebt wird. Trotz der vielfach konsequenten prophylaktischen Maßnahmen im Zeitalter der niedermolekularen Heparine und neuer hochspezifischer Antithrombotika konnte bislang kein Rückgang der Inzidenz von VTE festgestellt werden. Die stark gestiegene Lebenserwartung und die Zunahme der operativen Eingriffe sind wohl die Hauptgründe dafür. Venöse Thromboembolien erfordern rasches Handeln, um schwerwiegende Komplikationen oder letale Ausgänge zu verhindern. Zwar erfolgt die Therapie durch einschlägige Spezialisten, diese können jedoch erst tätig werden, wenn der erstkonsultierte Arzt rechtzeitig die richtige Entscheidung trifft. Das primäre Management des Patienten mit einer VTE ist daher von besonderer Bedeutung. Vor diesem Hintergrund versucht dieses Buch in kurzer komprimierter Form den aktuellen Stand in der Diagnostik und Therapie von Venösen Thromboembolien nicht nur dem Spezialisten, sondern auch dem meist nicht spezialisierten Primärarzt zu vermitteln. Im ersten Teil des Buches wird die klinische Praxis imitiert. Der Leser wird über die aktuelle Symptomatik und mögliche Differenzialdiagnosen zur wahrscheinlichen Diagnose geleitet. Teil II vermittelt in der systematischen Aufarbeitung der einzelnen Krankheitsbilder die notwendigen Detailinformationen. Den therapeutischen Möglichkeiten wurde ganz bewusst im Teil III besonders viel Raum gewidmet. Das Prinzip dieses Buches erforderte einen neuen Zugang für die Verfasser. Die Mitautoren haben dieses Prinzip in hervorragender Weise mitgetragen und die Umsetzung dieses Buches in der vorliegenden Form ermöglicht, wofür ich ihnen an dieser Stelle meinen aufrichtigen Dank aussprechen möchte. Graz im Frühjahr 2004

Ernst Pilger

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Vorwort

Danksagung Mein besonderer Dank gilt Herrn Georg Wager und Frau Bettina Schröckenfuchs von Sanofi-Synthelabo GmbH Wien, die die Umsetzung dieses Buchprojektes ermöglichten. Ferner möchte ich Frau Marion Holzer und Frau Susanne Ristea sowie Herrn Dr. Markus Becker vom Thieme Verlag für die Gestaltung und für die Umsetzung der Manuskriptvorlagen, meiner Sekretärin Frau Eva Fritz für die unermüdliche Bereitschaft, meine Ideen zu Papier zu bringen, der Universitätsklinik für Radiologie in Graz für die Überlassung von Röntgenaufnahmen und schließlich meiner Frau Ulrike und meinen beiden Kindern Konstanze-Sophie und Ernst-Nikolaus für ihr Verständnis für meine Arbeit danken.

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Anschriften

Univ.-Prof. Dr. med. Christian Korninger Lorenz Böhler-Krankenhaus Donaueschingenstr. 3 1200 Wien Univ.-Prof. Dr. med. Ernst Pilger Klinische Abteilung für Angiologie Medizinische Universitätsklinik LKH-Universitätsklinikum Graz Auenbruggerplatz 15 8036 Graz Univ.-Prof. Dr. med. Anita Rieder Institut für Sozialmedizin der Medizinischen Universität Wien Rooseveltplatz 3 1090 Wien Prim. Univ.-Doz. Dr. med. Gerhard Stark Interne Abteilung LKH Deutschlandsberg Radlpass-Bundesstr. 29 8530 Deutschlandsberg Univ. Prof. Dr. Herbert Watzke Univ.-Klinik für Innere Medizin I AKH Wien Währinger Gürtel 18−20 1090 Wien

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VIII

Inhaltsverzeichnis

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Vom Symptom zur Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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1.1 Typische Symptome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Beinschwellung − unilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Beinschwellung − bilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wadenschmerz − unilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wadenkrampf in Ruhe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Beckenschmerz − einseitig stechend . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Armschwellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abdominieller Schmerz − diffus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Akuter Flankenschmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Akuter Thoraxschmerz mit Dyspnoe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thoraxschmerz mit Fieber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cephalea mit zentralneurologischem Defizit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 1 4 5 7 9 11 12 14 15 16 18

1.2 Häufige Patientenfragen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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VTE Systematik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.1 Epidemiologie der venösen Thromboembolien . . . . . . . . . . . Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiologie der VTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VTE im stationären Bereich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mortalität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Häufigkeit eines VTE-Rezidivs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postthrombotisches Syndrom PTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Armvenenthrombose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Akute Mesenterialvenenthrombose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pfortaderthrombose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Phlegmasia coerulea dolens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Häufigkeit der VTE bei chirurgischen Patientinnen und Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Häufigkeit der VTE bei Verletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Economy class syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

23 23 23 25 26 26 27 27 27 28 28 28 29 29

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Inhaltsverzeichnis

Häufigkeit von Thromboembolien bei angeborener Thrombophilie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Venöse Thromboembolien in der Schwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . Häufigkeit von Thromboembolien bei Einnahme oraler Kontrazeptiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Häufigkeit von Thromboembolien bei Hormonersatztherapie . . . . Häufigkeit von Thromboembolien bei malignen Erkrankungen . . Ökonomische Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

IX

29 31 32 33 33 34 34

2.2 Grundlagen und Pathogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Historisches . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pathogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Natürlicher Verlauf der tiefen Venenthrombose . . . . . . . . . . . . . . . . Komplikationen der tiefen Venenthrombose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

36 36 36 36 45 45 46

2.3 Risikofaktoren − Risikoabschätzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Erworbene Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Genetische Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Risikofaktoren für VTE-Rezidive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

49 49 50 56 58

2.4 Manifestationen venöser Thrombosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Becken-Beinvenenthrombosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postthrombotisches Syndrom PTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Becken-Beinvenenthrombose in der Gravidität . . . . . . . . . . . . . . . . . Thrombose der V. cava inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thrombose der V. cava superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schulterarmvenenthrombose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jugularisvenenthrombose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zerebralvenenthrombose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pfortaderthrombose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Milzvenenthrombose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mesenterialvenenthrombose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lebervenenthrombose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nierenvenenthrombose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thrombose und Malignom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Paradoxe Embolie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

58 58 71 73 74 76 77 79 80 81 82 83 85 86 87 88 88

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Inhaltsverzeichnis

2.5 Pulmonalarterienembolie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Risikofaktoren für eine Pulmonalembolie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Diagnose der PAE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 „Emboli-in-Transit“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Chronische thromboembolische pulmonale Hypertonie . . . . . . . . . 105 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

3

Therapeutisches Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

3.1 Medikamentöse Optionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thrombolytika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antikoagulantien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pentassacharide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Heparinoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thrombininhibitoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vitamin-K-Antagonisten (Orale Antikoagulantien) . . . . . . . . . . . . . . Antikoagulanzien und Gravidität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

108 108 111 116 118 119 121 125

3.2 Venöse Thromboembolien − Prophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Möglichkeiten der VTE-Prophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 3.3 Therapeutische Optionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spontanverlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thrombolyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thrombektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antikoagulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Niedermolekulare Heparine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pentasaccharide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mobilisation und Immobilisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kompressionstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vena cava Filter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Perkutane transluminale Rekanalisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

135 135 136 140 140 142 143 149 150 151 153

Glossar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Namen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 Abkürzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160

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Vom Symptom zur Diagnose

1.1 Typische Symptome Beinschwellung − unilateral 왎 Anamnese, weitere klinische Symptome Immobilisation, Trauma, Operation, starke physische Belastung in der Anamnese, aber auch ohne jegliche Vorgeschichte. Einseitige Schwellung des gesamten Beines, zuvor ipsilateraler Schmerz im Becken bzw. im Oberschenkel; aktuell zusätzliche Schmerzen in der Wade und im Oberschenkel möglich, Verstärkung beim Auftreten.

왎 Physikalische Untersuchung/Status Unilaterale Beinschwellung, Druckschmerz an der Planta pedis, in der Kniekehle und im medialen Oberschenkel sowie bei Wadenkompressionen häufig. Haut gespannt, rötlich bis livide glänzend, das Ödem nicht eindrückbar.

왎 Untersuchungen ➤ CW-Dopplersonographie (V. femoralis communis und V. saphena magna) ➤ Kompressionsultraschall ➤ FKDS ➤ aszendierende Phlebographie ➤ (MR-Phlebographie) ➤ (CT-Becken) ➤ D-Dimer

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1 Vom Symptom zur Diagnose

왎 Mögliche Diagnosen Becken-Beinvenenthrombosen (3 bis 4 Etagen), deszendierend ➤ Ergänzende Hinweise: − Häufig anamnestische Immobilisation oder starke Belastung, Affektionen im Becken mit lokalisiertem Schmerz wie z. B. Adnexitis, Colitis. − Der Fuß- und Beinschmerz bei Belastung stärker, Fieber und Tachykardie möglich. ➤ Zusatzbefunde: Leukozytose, CRP-Erhöhung, D-Dimer-Erhöhung

Phlegmasia coerulea dolens ➤ Ergänzende Hinweise: Das geschwollene Bein ist livide bis dunkelblau, Hautoberfläche ist warm bis kühl, eingeschränkte Beweglichkeit von Vorfuß und Zehen, gesamtes Bein sehr schmerzhaft. (Abb. 1.1, s. Farbtafel I)

Phlegmasia alba dolens ➤ Das geschwollene Bein mit anämischer, kühler Hautoberfläche, Motorik von Vorfuß und Zehen eingeschränkt, beginnende Nekrosen an den Zehen möglich.

Isolierte Beckenvenenthrombose ➤ Ergänzende Hinweise: In zwei von drei Fällen ist das linke Bein betroffen, vorausgegangener Schmerz im ipsilateralen Becken, keine Schmerzen an der Planta pedis, in der Wade und im Oberschenkelbereich.

Kompression der Beckenvenen ➤ Ergänzende Hinweise: In der Regel keine Schmerzen, langsame progrediente Schwellung, Kompression durch Neoplasie oder Lymphknoten im kleinen Becken, Uterus myomatosus, Aneurysma der A.iliaca, Graviditas.

Chronisch-venöse Insuffizienz ➤ Ergänzende Hinweise: Kein akuter Beginn der Schwellung, geringe bis fehlende Schmerzen, ektatisch oder varikös veränderte subkuDieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

1.1 Typische Symptome

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tane Venen, Hyperpigmentierung bis zum Unterschenkel retromalleolär medial, kein Schmerz beim Auftreten.

왎 Differenzialdiagnosen Unilaterales Ödem ➤ Rechtsherzinsuffizienz, zumindest andeutungsweise Schwellung des anderen Beines ➤ Lymphödem ➤ posttraumatisch ➤ postischämisches Ödem ➤ akute totale Ischämie (kaltes Bein)

Bilaterales Ödem ➤ Rechtsherzinsuffizienz ➤ nephrogen ➤ Dysproteinämie

왎 Therapiemaßnahmen bei TVT Akuttherapie ➤ Heparin 5000 IE i. v. als Bolus ➤ Immobilisation bei massiver Schwellung ➤ keine i. m. Injektion

Rekanalisation ist grundsätzlich anzustreben. ➤ systemische Thrombolyse, wenn wahrscheinliches Alter der Thrombose weniger als sieben Tage und TVT nicht deszendierend ➤ Thrombektomie bei Phlegmasia coerulea dolens, Phlegmasia alba dolens; bei isolierter Beckenvenenthrombose, wenn Anamnese kürzer als drei Tage.

Langzeittherapie ➤ Antikoagulation mit VKA, NMH ➤ Kompressionsstrumpf

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1 Vom Symptom zur Diagnose

Beinschwellung − bilateral 왎 Anamnese, weitere klinische Symptome ➤ plötzliche Schwellung beider Beine distal beginnend, Spannungsgefühl in beiden Beinen

왎 Physikalische Untersuchung/Status ➤ nicht eindrückbare Ödeme an beiden Beinen, Hautoberfläche rötlich bis livide, matt bis glänzend, kein Druckschmerz an der Planta pedis, in den Waden und im Oberschenkel

왎 Untersuchungen ➤ ➤ ➤ ➤ ➤ ➤ ➤

Kompressionsultraschall (CW-Dopplersonographie) FKDS aszendierende Phlebographie (Beckenvene und V. cava) (MR-Phlebographie) CT-Abdomen D-Dimer

왎 Mögliche Diagnosen Thrombose der V. cava inferior ➤ Ergänzende Hinweise: Maligne Trauma, angeborene Dysplasie

Expansion,

vorangegangenes

왎 Differenzialdiagnosen ➤ ➤ ➤ ➤ ➤ ➤

bilaterale epifasziale Ödeme kardiogen nephrogen Dysproteinämie Lymphödem Kompression der V. cava inferior oder der Beckenvenen: − abdomineller Tumor − Aortenaneurysma − Lymphknoten

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1.1 Typische Symptome

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왎 Therapiemaßnahmen Akuttherapie ➤ Heparin 5000 IE i. v.als Bolus ➤ Immobilisation

Rekanalisation ist grundsätzlich anzustreben. ➤ Thrombektomie und systemische Thrombolyse in Ausnahmefällen ➤ evtl. transaxillär Implantation eines Cavaschirmes distal der Einmündung der Nierenvenen

Langzeittherapie ➤ Antikoagulation mit VKA, NMH oder Fondaparinux ➤ Kompressionsstrumpfhose

Wadenschmerz − unilateral 왎 Anamnese, weitere klinische Symptome ➤ Immobilisation, langes Sitzen oder starke Belastung in der Anamnese

왎 Physikalische Untersuchung/Status ➤ nicht eindrückbares Ödem am Unterschenkel und am Vorfuß möglich ➤ normale bis livide Hautoberfläche ➤ Druckschmerz an der Planta pedis und bei Wadenkompression; periphere Pulse palpabel

왎 Untersuchungen ➤ ➤ ➤ ➤ ➤

Kompressionsultraschall FKDS aszendierende Phlebographie (MR-Phlebographie) D-Dimer

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6

1 Vom Symptom zur Diagnose

왎 Mögliche Diagnosen Isolierte Unterschenkelvenenthrombose (distale Beinvenenthrombose) ➤ Ergänzende Hinweise: Einschlägige Anamnese in 50 % vorhanden, anamnestische TVT

Soleusvenenthrombose ➤ Ergänzende Hinweise: Keine Schwellung, lokalisierter Druckschmerz in der Wade

Kompression der V. poplitea ➤ Ergänzende Hinweise: Nicht eindrückbares Ödem am Unterschenkel und Vorfuß, Schmerz gering bis fehlend, palpable Resistenz in der Fossa poplitea ➤ Ergänzende Untersuchung: − FKDS der Regio poplitea − MR-T des Knies ➤ Kompression möglich durch − Baker Zyste − Aneurysma der A. poplitea − Hämatom

왎 Differenzialdiagnosen ➤ ➤ ➤ ➤ ➤ ➤ ➤

Muskelzerrung Trauma Muskelfaserriss Hämatom statische Fehlbelastungen Morbus Sudeck Knochentumor

왎 Therapiemaßnahmen bei TVT Akuttherapie ➤ ➤ ➤ ➤

Heparin 5000 IE i. v. als Bolus, alternativ NMH Kompressionsstrumpf oder −verband Mobilisation bei suffizienter Antikoagulation und Kompression

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1.1 Typische Symptome

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Rekanalisation ist nicht erforderlich. Langzeittherapie ➤ Antikoagulation mit VKA , NMH ➤ Kompressionsstrumpf

Wadenkrampf in Ruhe 왎 Anamnese, weitere klinische Symptome ➤ rezidivierende schmerzhafte Verkrampfung der Wadenmuskulatur, häufig nachts in Verbindung mit Parästhesien, evtl. brennende Fußschmerzen

왎 Physikalische Untersuchung/Status ➤ periphere Pulse vorhanden, Hauttemperatur erhöht bis vermindert, evtl. Deformitäten der Kniegelenke und der Vorfüße, evtl. Zeichen einer chronisch venösen Insuffizienz

왎 Untersuchung ➤ ABI-Messung mittels CW-Dopplersonographie ➤ (FKDS) ➤ Zusatzuntersuchungen: Blutbild, Kreatinin, Kalium, Calcium, Magnesium, Nüchternglukose, GPT, GOT, GT, AP, neurologische Untersuchungen, Stimmgabeltest, evtl. ENG und EMG, Röntgen der LWS, Becken- und Kniegelenke.

왎 Mögliche Diagnosen Muskelspasmen bei Fehlbelastung des knöchernen Skeletts ➤ Ergänzende Hinweise: Keine brennenden Schmerzen, Krämpfe meist symmetrisch, Besserung beim Aufstehen ➤ Mögliche Ursachen: LWS-Syndrom, Coxathrose, Gonarthrose, Pes planus

Muskelkrämpfe bei peripherer Polyneuropathie ➤ Ergänzende Hinweise: Brennende Schmerzen an den Füßen bis Hypästhesien, sockenförmige Parästhesien, Symptomatik nicht nur während der Nacht Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

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1 Vom Symptom zur Diagnose

➤ Mögliche Ursachen: Diabetes mellitus, Alkoholabusus, Porphyrie, Entzündung, Infektion, Allergie

Wadenkrämpfe bei venöser Stase ➤ Ergänzende Hinweise: Vorwiegend in Ruhestellung, keine brennenden Schmerzen, Besserung bei Hochlagerung und Belastung ➤ Zusatzuntersuchung: CW-Dopplersonographie der oberflächlichen Venen, FKDS der oberflächlichen und tiefen Venen ➤ Mögliche Ursachen: Chronisch venöse Insuffizienz, postthrombotisches Syndrom

Muskelkrämpfe bei Elektrolytstörungen ➤ Ergänzende Hinweise: Mangelernährung, Dehydratation bei Laxanzienabusus oder Diuretikatherapie ➤ Mögliche Ursachen: Magnesium- und Kaliummangel

Muskelkrämpfe medikamentös-toxisch bedingt ➤ Ergänzende Hinweise: − Einnahme von einschlägigen Medikamenten z. B. Antihistaminika, Asthma-Dosieraerosole, Lipidsenker, AT-II-Blocker, Antihypertensiva, Diuretika, Calciumantagonisten, antivirale Mittel, Gyrasehemmer, Migränemittel, Neuroleptika, dopaminerge Substanzen, Gestagene, Östrogene, Antiadipositasmittel

왎 Differenzialdiagnosen ➤ Cortisonentzug

왎 Therapiemaßnahmen Akutmaßnahmen ➤ ➤ ➤ ➤

bei venöser Stase: Hochlagerung des Bettendes bei Neuropathie: Kausaltherapie, Carbamazepin, Neuroleptika bei Elektrolytstörungen: Elektrolytzufuhr bei toxischen Ursachen: Karenz der Noxen, Auslassversuch oder Wechsel der Medikation

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1.1 Typische Symptome

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Beckenschmerz − einseitig stechend 왎 Anamnese, weitere klinische Symptome ➤ Affektion im kleinen Becken möglich, in zwei von drei Fällen links, Fieber und Tachykardie möglich

왎 Physikalische Untersuchung/Status ➤ geringer Druckschmerz im kleinen Becken, Schwellung des gesamten Beines möglich

왎 Untersuchung CW-Dopplersonographie der V. femoralis commmunis FKDS Phlebographie (MR Phlebographie) (CT-Becken) Zusatzuntersuchung: ➤ D-Dimer ➤ Entzündungsparameter (CRP, BSG, Fibrinogen, Elektrophorese) ➤ ➤ ➤ ➤ ➤

왎 Mögliche Diagnosen Isolierte Beckenvenenthrombose ➤ Ergänzende Hinweise: In zwei von drei Fällen ist die linke Seite betroffen, zusätzlicher Atemschmerz als Hinweis auf eine Pulmonalarterienembolie. ➤ Ergänzende Befunde: Leukozytose, CRP-Erhöhung, D-Dimer-Erhöhung

Septische Beckenvenenthrombose ➤ Ergänzende Hinweise: Fieber, vorangehende entzündliche Affektionen im Becken bzw. in der distalen Wirbelsäule

왎 Differenzialdiagnosen Adnexitis ➤ Entzündung der Articulatio sacroiliaca ➤ Aneurysma der Beckenarterie Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

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1 Vom Symptom zur Diagnose

➤ Kolitis/Reizkolon ➤ Retroperitoneale Fibrose

왎 Therapiemaßnahmen bei isolierter Beckenvenenthrombose Akuttherapie ➤ Heparin 5000 IE i. v. als Bolus ➤ Immobilisation wenn PAE-Symtomatik

Rekanalisation ist anzustreben. ➤ Thrombektomie, wenn Thrombusalter 쏝 3 Tage, bei septischer Thrombose kontraindiziert

왎 Therapiemaßnahmen bei septischer Beckenvenenthrombose Akuttherapie ➤ Heparin 5000 IE i. v. als Bolus ➤ systemische Antibiose ➤ Immobilisation

Rekanalisation ist nicht möglich. Langzeittherapie ➤ Antikoagulation mit VKA, NMH Merke: Die Evaluierung des wahrscheinlichen Alters der Thrombose ist für die Therapieentscheidung sehr wichtig. Sie basiert ausschließlich auf der klinischen Symptomatik, ein konsequentes Fragen nach einschlägigen Symptomen ist unbedingt erforderlich. Bei immobilen Patienten tritt die klinische Symptomatik vielfach erst mehrere Tage nach Beginn der Thrombose auf. Merke: Bei einer Phlegmasia coerulea dolens ist die Differenzialdiagnose hinsichtlich einer subtotalen Ischämie nur sonographisch möglich. Eine sofortige Thrombektomie ist erforderlich. Bei Verzögerung kann die durch das interstitielle Ödem bedingte Kompression der Kapillaren und Arteriolen zu Gewebsuntergang und zum Extremitätenverlust führen. Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

1.1 Typische Symptome

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Armschwellung 왎 Anamnese, weitere klinische Symptome − Spannungsschmerz in der Hand und im Arm mit Parästhesien

왎 Physikalische Untersuchung/Status ➤ Nicht eindrückbares Ödem an der Hand und im Bereich des gesamten Arms, Beweglichkeit der Finger ist eingeschränkt, Hautoberfläche ist rötlich bis livide, arterielle Pulse palpabel.

왎 Untersuchungen ➤ ➤ ➤ ➤ ➤

Kompressionsultraschall FKDS Phlebographie CT-Thorax D-Dimer, Entzündungsparameter

왎 Mögliche Diagnose Akute primäre Schulter-Armvenenthrombose (par effort) ➤ Ergänzende Hinweise: Ungewohnte oder starke Betätigung des betroffenen Armes wie z. B. Schneeschaufeln, sportliche Aktivität. ➤ Zusatzuntersuchung: Farbkodierte Duplexsonographie bzw. Phlebographie der kontralateralen Arm- und Schultervenen unter Provokationsstellungen bei Verdacht auf Thoracic Inlet Syndrom. ➤ Ergänzende Befunde: Leukozytose, CRP-Erhöhung, Dimer-Erhöhung

Akute sekundäre Schulter-Armvenenthrombose ➤ Ergänzende Hinweise: Liegender Subklaviakatheter oder Schrittmachersonde, fortgeleitete Thrombophlebitis, raumfordernder Prozess infraklavikulär, anamestische Klavikulafraktur, Zustand nach Radiatio ➤ Venöse Stauung: Bei raumforderndem Prozess, infraklavikulär (Lymphom, Kallusbildung bei Klavikulafraktur, Pancoasttumor)

왎 Differenzialdiagnosen ➤ Lymphödem ➤ Schulter-Arm-Syndrom Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

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1 Vom Symptom zur Diagnose

왎 Therapiemaßnahmen Akuttherapie ➤ Heparin 5000 IE i. v. als Bolus ➤ Armhochlagerung ➤ keine i. m. Injektion

Rekanalisation ist anzustreben ➤ systemische Thrombolyse, wenn Thrombusalter 쏝7 Tage, ➤ Thrombektomie nur bei vitaler Gefährdung der oberen Extremität ➤ Insgesamt besteht gute Kollateralisierungstendenz

Langzeittherapie ➤ Antikoagulation mit VKA, NMH ➤ Kompressionstrumpf

Abdominieller Schmerz − diffus 왎 Anamnese, weitere klinische Symptome ➤ bekannte Lebererkrankung oder intestinale Blutung möglich, vorübergehende zerebrale Insuffizienz, Inappetenz

왎 Physikalische Untersuchung/Status Zunahme des Bauchumfanges, Druckschmerz im mittleren Abdomen, Aszites

왎 Untersuchungen ➤ ➤ ➤ ➤ ➤ ➤

2-D-Sonographie-Abdomen FKDS der Abdominalgefäße CT-Abdomen Gastroskopie DSA des Truncus coeliacus mit indirekter Darstellung der Venen D-Dimer, Leberfermente, Thrombophiliescreening

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1.1 Typische Symptome

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왎 Mögliche Diagnosen Akute Thrombose der V. portae Thrombose der V. lienalis ➤ Ergänzende Hinweise: stechende Schmerzen im linken Oberbauch, Milzvergrößerung in 50 %

Akute Thrombose der V. mesenterica superior ➤ Ergänzende Hinweise: Plötzlicher heftiger Bauchschmerz, Übelkeit, Erbrechen, blutige Diarrhoe, Schocksymtomatik möglich; evtl. myeloproliferatives Syndrom, nächtliche Hämoglobinurie als Grunderkrankung

Budd-Chiari-Syndrom ➤ Ergänzende Hinweise: Entwicklung eines akuten Aszites, Übelkeit, Inappetenz, Patientenalter unter 40, subkutane Varizen in der Bauchdecke. Merke: Akute Thrombosen in den viszeralen Venen sind in erster Linie mit Erkrankungen der Leber, der Bauchspeicheldrüse sowie mit intraabdomiellen Infektionen, Schwangerschaften und gleichzeitiger Koagulapathie assoziiert. Ein akutes Abdomen entsteht selten im Rahmen einer Thrombose der V. portae bzw. der V. lienalis. Im Gegensatz dazu kommt es bei einer Thrombose der V. mesenterica superior nahezu immer zur Infarzierung des Ileums und zu einem akuten Abdomen, daraus resultiert eine 50 % Mortalität bei Therapieverzögerung.

왎 Therapiemaßnahme Akuttherapie ➤ Heparin 5000 IE i. v. als Bolus

Rekanalisation ist anzustreben. ➤ Thrombektomie bei Thrombose der V. mesenterica superior selten möglich ➤ Resektion des nekrotischen Ileums

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1 Vom Symptom zur Diagnose

Langzeittherapie ➤ Antikoagulation mittels VKA oder NMH − nach Thrombose der V. mesenterica superior unbedingt erforderlich, bei Thrombose der V. portae ist der Nutzen nicht bewiesen.

Akuter Flankenschmerz 왎 Anamnese, weitere klinische Symptome ➤ Ausdehnung des akuten Schmerzes auf das gesamte Abdomen, Schocksymptomatik ist möglich, Hämaturie, Proteinurie bis Anurie, generalisierte Ödembildung möglich.

왎 Physikalische Untersuchung/Status ➤ betroffene Nierenlager empfindlich, wenn linke Seite betroffen, Schwellung des Hodens möglich

왎 Untersuchungen ➤ ➤ ➤ ➤ ➤ ➤

Sonographie der Nieren FKDS der V. cava inferior und der V. renalis CT-Abdomen (MR-Angiographie) (MR-Phlebographie) (Phlebographie der Nierenvene)

왎 Mögliche Diagnosen Akute Thrombose der V. renalis ➤ Ergänzende Hinweise: Auftreten eines nephrotischen Syndroms, Hämaturie und Proteinurie bis zum vollständigen Nierenversagen

왎 Differenzialdiagnose ➤ Nephrolithiasis ➤ akute renale Ischämie ➤ Hydronephrose einseitig

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1.1 Typische Symptome

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왎 Therapiemaßnahmen Akuttherapie ➤ Heparin 5000 IE i. v. als Bolus

Rekanalisation ist nicht erforderlich, da spontane Revaskularisation fast immer eintritt.

Langzeittherapie ➤ Antikoagulation mit VKA oder NMH

Akuter Thoraxschmerz mit Dyspnoe 왎 Anamnese, weitere klinische Symptome ➤ plötzlicher Thoraxschmerz einhergehend mit Dyspnoe, Hämoptoe möglich

왎 Physikalische Untersuchung/Status ➤ Tachypnoe, Tachykardie, Blutdruckabfall bis Schocksymptomatik, Zyanose

왎 Untersuchungen ➤ ➤ ➤ ➤ ➤

Echokardiographie TTE, TEE bei instabilem Kreislauf Spiral CT der Lunge Perfusion-Ventilationsszintigraphie (MR-Phlebographie der Lunge) D-Dimer

왎 Mögliche Diagnosen Akute Pulmonalarterienembolie PAE ➤ Ergänzende Hinweise: Vorausgegangene Immobilisation, Operation oder lange Reise, annamnestische TVT oder PAE

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1 Vom Symptom zur Diagnose

왎 Differenzialdiagnosen ➤ ➤ ➤ ➤

Myokardinfarkt Herzbeuteltamponade Aortendissektion Pneumothorax

왎 Therapiemaßnahmen Akuttherapie ➤ Heparin 5000 IE i. v. als Bolus ➤ intensivtherapeutische Maßnahmen, Monitoring

Rekanalisation ist anzustreben. ➤ thrombolytische Therapie ➤ Thrombektomie bei massiver PAE, wenn Thrombolyse kontraindiziert oder Patient im Schockzustand ➤ wenn keine Rekanalisation möglich − Heparin (Dosis aPTT adaptiert, Zielwert 1,5 bis 2-mal Normalwert) oder − NMH, z. B. Dalteparin 2 × 100 IE/kg KG oder Enoxaparin 2 × 10 mg/kg KG s.c.) oder

Langzeittherapie ➤ Antikoagulation mit VKA, NMH oder Fondaparinux

Thoraxschmerz mit Fieber 왎 Anamnese, weitere klinische Symptome ➤ atemabhängiger Thoraxschmerz, Fieber, Hustenreiz, evtl. leichte Dyspnoe, plötzlicher Hustenreiz vorausgehend, Hämoptoe möglich

왎 Physikalische Untersuchung/Status ➤ feucht klingende Rasselgeräusche und Knistern über der schmerzhaften Thoraxstelle auskultierbar, perkutorisch evtl. Dämpfung

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1.1 Typische Symptome

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왎 Untersuchungen ➤ ➤ ➤ ➤ ➤ ➤

Thorax-Röntgen Spiral-CT der Lunge Perfusion-Ventilationsszintigraphie Kompressionsultraschall der Beinvenen (Echokardiographie TTE, TEE) Entzündungsparameter CRP, BSG, Leukozyten, D-Dimer

왎 Mögliche Diagnosen Lungeninfarkt mit Infarktpneumonie ➤ Ergänzende Hinweise: Anamnestische Immobilisation, Operation, lange Reise, Beinvenenthrombose

왎 Differenzialdiagnosen ➤ primär atypische Pneumonie ➤ Bronchopneumonie ➤ Pleuritis

왎 Therapiemaßnahmen Akuttherapie ➤ Heparin 5000 IE i. v. als Bolus ➤ systemische Antibiose

Rekanalisation ist nicht anzustreben. ➤ Heparin (Dosis aPTT adaptiert, Zielwert 1,5−2-mal Normalwert) oder ➤ NMH (z. B. Dalteparin 2 × 100 IE/kg KG oder Enoxaparin 2 × 10 mg/kg KG s.c.) oder

Langzeittherapie ➤ Antikoagulation mit VKA, NMH

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1 Vom Symptom zur Diagnose

Cephalea mit zentralneurologischem Defizit 왎 Anamnese, weitere klinische Symptome ➤ progrediente Cephalea mit zentralneurologischen Defiziten (Vertigo bis Hemiplegie), evtl. Bewusstlosigkeit

왎 Physikalische Untersuchung/Status ➤ zentralneurologische Defizite jeglicher Art

왎 Untersuchungen ➤ ➤ ➤ ➤

MR-T des Gehirns MR-A des Gehirns CT-Angiographie des Gehirns D-Dimer

왎 Mögliche Diagnosen ➤ Zerebralvenenthrombose

왎 Differenzialdiagnosen ➤ zerebrale Apolexie ➤ Encephalitis, Meningitis

왎 Therapiemaßnahmen Akuttherapie ➤ Heparin 5000 IE i. v. als Bolus ➤ intensivtherapeutische Maßnahmen, Monitoring

Rekanalisation ist selten möglich. ➤ thrombolytische Therapie nur in Ausnahmefällen bei schwerer neurologischer Symptomatik ➤ Heparin (Dosis aPTT adaptiert, Zielwert 1,5 bis 2-mal Normalwert)

Langzeittherapie ➤ Antikoagulation mit VKA oder NMH (möglich, bisher jedoch kein wissenschaftlicher Nachweis) Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

1.2 Häufige Patientenfragen

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1.2 Häufige Patientenfragen Wie entsteht eine Thrombose? Normalerweise entstehen Blutgerinnsel nur an verletzten Gefäßen, um diese abzudichten. Eine Venenthrombose erfolgt durch Gerinnselbildung in einem intakten unverletzten Gefäß. Es kommen meist mehrere Faktoren zusammen, sog. Risikofaktoren wie etwa Beinverletzungen, lange Bettlägerigkeit, Einnahme gewisser Medikamente, Krebserkrankungen und Übergerinnbarkeit des Blutes, die diese auslösen. Das Risiko ist bei alten Menschen wesentlich größer als bei jungen. Manche Patienten haben eine familiäre Thromboseneigung.

Welche Schäden können nach einer Thrombose entstehen? Die gefährlichste Komplikation ist das Auftreten einer Pulmonalembolie oder eines Lungeninfarktes. Wenn die gerinnungshemmende Behandlung eingeleitet ist, ist dies ist jedoch sehr unwahrscheinlich. Eine unangenehme Spätfolge einer stattgefundenen Thrombose ist das Auftreten eines postthrombotischen Syndroms. Das postthrombotische Syndrom resultiert aus der chronischen venösen Stauung des Beines, hervorgerufen durch einen beeinträchtigten venösen Rückstrom. In leichten Fällen zeigt sich dies in einer abendlichen Schwellneigung des Beines, in schweren Fällen sind Krampfadern, Hautveränderungen und auch Unterschenkelgeschwüre möglich. Es ist selten bei Unterschenkelvenenthrombosen und häufiger bei Oberschenkel- und Beckenvenenthrombosen.

Was sind die ersten Symptome einer Thrombose? Typisch für eine Thrombose sind krampfartige (Muskelkater ähnliche) Wadenschmerzen beim Auftreten. Der Schmerz kann sich in die Kniekehle, in den Oberschenkel und bis in das Becken ausdehnen. Derartige Beschwerden, insbesondere in Risikosituationen, sollten für Sie Grund sein, einen Arzt aufzusuchen. Ein weiteres typisches Thrombosesymptom ist die Beinschwellung, insbesondere wenn sie einseitig auftritt.

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1 Vom Symptom zur Diagnose

Was sind die typischen Symptome eines Lungeninfarktes? Die Symptome der Lungenembolie können mit den Symptomen diverser Herz- und Lungenerkrankungen verwechselt werden. Es sind in der Reihenfolge der Häufigkeit nach: Atemnot, Herzklopfen, Schmerzen beim Durchatmen und Blutspucken. Diese Symptome sollten Sie unmittelbar zum Arzt führen, insbesondere, wenn Sie sich in einer Risikosituation befinden.

Wer ist hinsichtlich einer Thrombose gefährdet? Gefährdet sind alte und bettlägerige Menschen, Patienten mit Krebserkrankungen, Patienten, die bereits einmal eine Thrombose hatten und solche mit Thrombosen bei Blutsverwandten. Ein hohes Thromboserisiko besteht ferner im Rahmen von Operationen und Verletzungen, v.a. im Bereich der Beine und Gelenke.

Wie kann ich mich vor Thrombosen schützen? Wenn Sie ein besonders hohes Thromboserisiko haben, wird ihr Arzt Ihnen eine antithrombotische blutverdünnende Behandlung verordnen. Wichtig ist zu wissen, in welcher Situation ihr Thromboserisiko erhöht ist: z. B. bei Verletzungen, Operationen, langer Bettlägerigkeit und längeren Reisen von mehr als sechs Stunden. Durch Anspannung der Wadenmuskulatur, häufiges Aufstehen, Zehenbewegungen und ausreichender Flüssigkeitszufuhr wird der Blutfluss in den Venen angeregt und die Thrombosegefahr vermindert.

Was passiert mit dem Blutgerinnsel? Ihr Arzt hat Ihnen ein gerinnungshemmendes, Blut verdünnendes Medikament verordnet, welches verhindert, dass sich die Thrombose ausdehnt. Die bestehende Thrombose wird in den folgenden Wochen und Monaten vom Körper aufgelöst werden, d. h. das betroffene Gefäß wird wieder frei durchgängig. Manchmal geschieht das jedoch nicht, und das Gefäß wird in einen bindegewebigen Strang umgewandelt. In diesen Fällen ist dann der venöse Rückstrom erschwert und es kann eine Schwellneigung des Beines zurückbleiben. Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

1.2 Häufige Patientenfragen

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Warum kann eine Thrombose nicht entfernt werden? In Einzelfällen können proximale (Beckenvenen-) Thrombosen chirurgisch entfernt bzw. durch ein Medikament aufgelöst werden. Im Regelfall ist dies aber nicht notwendig, da der Körper über ein fibrinolytisches System verfügt, das die Thrombosen in einem großen Prozentsatz selbst auflöst, sofern die blutverdünnende Behandlung konsequent durchgeführt wird.

Führt eine Thrombose immer zu einem offenen Bein? Keineswegs, das Risiko eines offenen Beines und damit der schwersten Form des postthrombotischen Syndroms ist sehr gering, insbesondere, wenn die empfohlene Therapie (Blutverdünnung, Kompressionsstrumpf) eingehalten wird.

Wie lange besteht bei einer Thrombose eine Emboliegefahr? Die Emboliegefahr sinkt rapide ab dem Zeitpunkt der Behandlung mit blutgerinnungshemmenden Medikamenten. Grundsätzlich ist das Risiko aber noch etwa zwei Wochen nach Therapiebeginn vorhanden. Das Risiko ist gering bei Unterschenkelvenenthrombosen und höher bei Oberschenkelvenenthrombosen.

Warum ist das Tragen eines Kompressionsstrumpfes notwendig? Durch Verschluss der tiefliegenden Venen hat das Blut die Tendenz in oberflächliche Venen auszuweichen, wodurch es zur Ausbildung von Krampfadern kommen kann. Das Tragen von Kompressionsstrümpfen wirkt diesem Phänomen entgegen und erleichtert überdies die Wiedereröffnung oder Rekanalisation der verschlossenen tiefen Venen.

Ist unter Marcoumartherapie eine spezielle Diät notwendig? Eine spezielle Diät ist unter Marcoumar- oder Sintromtherapie nicht erforderlich. Sie sollten ihre normalen Ernährungsgewohnheiten beibeDieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

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1 Vom Symptom zur Diagnose

halten, Alkohol in geringen Mengen ist erlaubt. Nicht gestattet sind einschneidende Diäten in Form von Abmagerungskuren. Vor einer grundsätzlichen Ernährungsumstellung sollten Sie ihren Arzt informieren, da sich der Marcoumarbedarf ändern kann und häufigere Kontrollen notwendig sind.

Welche Medikamente sind unter Marcoumartherapie nicht erlaubt? Grundsätzlich sollten Sie jedes neue Medikament und auch das Absetzen eines bislang eingenommenen Medikamentes dem behandelnden Arzt melden. Folgende Medikamente können die Antikoagulantientherapie nachhaltig beeinflussen: Antirheumatika und Aspirin, Lipid- oder Blutfettsenker, Schlafmittel, Antibiotika.

Haben Venenmedikamente einen Nutzen? Venenmedikamente sind meist pflanzliche Substanzen , die die Venenwand zusammenziehen, abschwellend und schmerzlindernd wirken können. Sie sind zur alleinigen Behandlung einer Venenthrombose sowie zur Thrombosevorbeugung ungeeignet. Es besteht allerdings kein Einwand gegen die Verwendung von Venenmedikamenten, wenn sie subjektive Erleichterung bringen.

Muss ich bei jedem Flug Heparin (niedermolekulares Heparin) spritzen? Die Verabreichung von niedermolekularem Heparin zur Thrombosevorbeugung wird nur bei Flügen mit einer Dauer von über sechs Stunden für eine kleine Gruppe von Patienten empfohlen. Es sind Patienten mit bekannter Thrombophilie oder Thromboseneigung, mit einer in der Vergangenheit erlittenen Thrombose und mit Krebsleiden. Der übrigen Personengruppe wird reichliche Flüssigkeitsaufnahme ohne Alkohol empfohlen, häufiges Aufstehen und Fußgymnastik. Hilfreich ist auch das Tragen eines Antithrombosestrumpfes.

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2

VTE Systematik

2.1 Epidemiologie der venösen Thromboembolien Einleitung Venöse Thromboembolien (VTE) sind die dritthäufigste Herz-KreislaufErkrankung nach ischämischen Herzerkrankungen und Schlaganfall (Stein et al. 1999). Die häufigsten Formen der venösen Thrombosen betreffen die tiefen Venenthrombosen (TVT) der unteren Extremität und die Pulmonalarterienembolie. 98 % aller Phlebothrombosen betreffen die tiefen Bein- und Beckenvenen. Die Mehrzahl, ca. 60 % der Phlebothrombosen im Bein-Becken-Bereich nimmt ihren Ausgang in den Unterschenkelvenen und breitet sich bei fehlender Behandlung durch appositionelles Wachstum nach proximal in die Poplitea-, Oberschenkelund Beckenvenen aus. Von diesen aszendierenden Thrombosen sind die sehr viel selteneren, von den Beckenvenen ausgehenden, deszendierenden Thrombosen zu unterscheiden (ca. 10 %). Etwa 80 % aller tiefen Venenthrombosen verlaufen klinisch stumm (Sandler et al. 1989). Mehr als 50 % aller tödlichen Pulmonalarterienembolien (PAE) werden erst nach dem Tod diagnostiziert (Goldhaber et al. 1982).

Epidemiologie der VTE Die Inzidenzangaben bzgl. VTE schwanken in der Literatur erheblich, was sicherlich auch auf methodische Unterschiede zurückzuführen ist. So reichen die Angaben von 43,7 bis 145/100 000 für die TVT und von 20,8 bis 65,8/100 000 für die PAE. Die jährliche Inzidenz für TVT und PAE in der Allgemeinbevölkerung wird zwischen 0,5 und 1,0 pro 1000 Einwohner beziffert (Van Beek 1997). Die Anzahl der klinisch nicht evidenten und nicht diagnostizierten Fälle (non-fatal) kann nur geschätzt werden. Tab. 2.1 gibt einen internationalen Überblick über die Zahl der TVT-Fälle. In den USA werden jährlich bei 260 000 Patienten eine VTE diagnostiziert und therapiert. Man geht jedoch davon aus, dass die Zahl der tatDieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

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Land

Patienteneigenschaften N. der 0−39 40−64 65−74 쏜 75 Männer Popula- Jahr der Pat. Jahre (%) Jahre (%) Jahre (%) Jahre (%) (%) tion 2000 Datensammlung (Mio)

Frauen (%)

DDA (Tage)

Österreich* Belgien Tschechien Dänemark Finnland Frankreich Deutschl. Griechenl. Ungarn Italien Niederl. Polen Slowakei Spanien Schweden Schweiz UK USA

8,1 10,2 10,1 5,4 5,1 59,1 82,1 10,7 10,1 56,7 15,9 38,6 5,4 39,2 8,9 7,3 59,2 274,9

59,0 58,9 − 48,3 59,0 56,9 57,0 51,0 58,7 − 51,9 − 56,0 48,5 46,0 51,9 53,5 60,0

10,0 12,6 10,4 − 7,0 9,6 13,5 − − 11,0 12,2 − − 10,2 − 10,7 6,7 5,86

TOTAL

707,0

* Statistik Austria

1998 1997 1999 1998 1999 1998 1998 1995 1999 1998 1999 − 1999 1997 1998 1998 1998 1998

7 594 2 351 12 002 2 907 989 26 343 30 160 4 598 10 580 16 466 13 456 − 693 7 141 14 000 3 153 24 434 30 000

20,0 9,8 − 57,2 14,0 7,2 − 16,3 17,5 − 13,9 − 18,0 11,6 2,0 15,4 74,8 13,3

30,0 34,8 − 42,7 37,0 23,0 − 39,2 7,4 − 38,0 − 36,0 29,0 29,0 31,8

50,0 4,5 −

26,6

60,0

25,0 18,7 − 29,7 46,2 − 22,6 − 29,0 30,0 22,7

50,9 − 51,7 24,0 51,0 − 14,8 28,9 − 25,5 − 20,0 59,3 38,0 30,1 25,2

41,0 41,1 − 41,0 43,1 43,0 49,0 41,3 − 48,1 − 44,0 51,5 54,0 48,1 46,5 40,0

2 VTE Systematik

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Tabelle 2.1 Internationaler Vergleich der TVT-Inzidenz nach Geschlecht und Alter (Daten der Gesundheitsministerien)

2.1 Epidemiologie der venösen Thromboembolien

25

sächlichen Fälle bei 600 000 liegt (Anderson et al. 1991). Die Pulmonalarterienembolie ist v.a. eine Erkrankung der mittleren und höheren Altersgruppen. Mehr als die Hälfte der Personen mit PAE-Diagnose sind zwischen 65 und 85 Jahre alt. (Stein et al. 1999). Laut Studien im klinischen Bereich ereignen sich die meisten PAE-Fälle zwischen dem 60. und 70. Lebensjahr, in Autopsiestudien zwischen dem 70. und 80. Lebensjahr (Task Force Report 2000). Die zunehmende VTE-Inzidenz mit steigendem Alter dürfte mit dem Anstieg der Risikofaktoren für VTE bei älteren Menschen wie z. B. Myokardinfarkt oder Malignome zusammenhängen. Thromboembolische Komplikationen finden sich bei 30 bis 60 % der Schlaganfallpatienten, bei 5 bis 35 % der akuten Myokardinfarktpatienten und bei 12 % der Patienten mit Herzinsuffizienz (Task Force Report 2000). Der weitere Anstieg der Lebenserwartung in den nächsten 50 Jahren wird auch ein Ansteigen der Inzidenz der venösen Thromboembolien mit sich bringen. Aufgrund der demographischen Entwicklung kann man für Österreich mit einem Anstieg der Spitalsinzidenz der Pulmonalarterienembolie um 50 % rechnen.

VTE im stationären Bereich Venöse Thromboembolien stellen ein erhebliches Gesundheitsproblem in der Bevölkerung dar. Im Jahr 2000 wurden in Österreich 13 866 Spitalspatientinnen und -patienten, davon 6424 PAE-Patienten und 7442 TVT-Patienten registriert. Die Beckenvenen waren bei über 300 Patienten betroffen, die V. cava bei knapp 40 Patienten. Die durchschnittliche Aufenthaltsdauer bei Pulmonalembolien liegt bei über 20 Tagen, bei TVT bei knapp 10 Tagen (Statistik Austria 2002). Im Spitalsbereich betrifft die VTE v.a. Patienten mittleren und höheren Alters. Über 50-jährige Frauen weisen eine höhere Inzidenz auf als Männer. Bei den unter 50-Jährigen konnte kein Unterschied zwischen Männern und Frauen festgestellt werden (Stein et al. 1999). Bei Spitalspatienten findet man das 3-fache Risiko für eine PAE im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung (Stein 1999). Ein Viertel aller PAE ereignen sich jedoch nach der Spitalsentlassung (Task Force Report 2000). Häufig haben Patienten mehrere Risikofaktoren für eine VTE. Das Risiko für eine VTE potenziert sich in diesen Fällen. 19 % aller hospitalisierten Patienten haben mindestens drei Risikofaktoren für eine VTE. Die Summe der Risikofaktoren bei chirurgischen und internistischen Patienten korreliert auch mit ihrem thromboembolischen Risiko (Anderson 1992, Ageno 1999; Samama 2000). Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

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2 VTE Systematik

Tabelle 2.2 Prozentsatz der VTE-Autopsien nach Hospital Departments (n. Lindblad 1991) Jahr

Allgemeinchirurgie VTE (fatale PAE)

Infektionskrankheiten VTE (fatale PAE)

Innere Medizin VTE (fatale PAE)

Onkologie VTE (fatale PAE)

Orthopädie VTE (fatale PAE)

1958 1964 1975 1987

40,8 ( 9,2) 31,5 ( 9,0) 42,1 ( 4,6) 39,7 (10,1)

35,3 26,8 30,8 26,7

26,6 26,1 28,7 35,3

34,4 (6,3) 44,9 (5,6) 32,5 (7,1)

57,7 (11,5) 59,2 (16,2) 60,7 (25,0) 32,2 (16,9)

(10,9) ( 6,1) ( 4,1) ( 7,9)

(8,0) (8,0) (5,9) (9,1)

Mortalität Ein bis zwei Prozent aller TVT-Patienten sterben an einer PAE (Hirsh 1996). Die Mortalität der unbehandelten PAE beträgt 25 bis 30 %. Mit einer adäquaten antithrombotischen Therapie kann die Mortalität der PAE auf 2 bis 8 % gesenkt werden (Carson et al. 1992; Goldhaber et al. 1998, Goldhaber et al. 1999). In Österreich versterben etwa 15 % der Spitalspatienten mit der Diagnose Lungenembolie und akutes Cor pulmonale, insgesamt wiesen 2,2 % aller im Spital verstorbenen Patienten die Diagnose Pulmonalarterienembolie als Todesursache auf. Die Zahl der laut Spitalsentlassungsstatistik Verstorbenen mit der Diagnose TVT beträgt etwa 1 % (Statistik Austria 2002, eigene Berechnungen). In Tab. 2.2 ist der VTE-Anteil (in Klammern die fatale PAE) bei Autopsien nach Departments dargestellt (Lindblad 1991).

Häufigkeit eines VTE-Rezidivs Thromboembolien in der Anamnese stellen den wesentlichsten Risikofaktor für ein neuerliches Auftreten einer VTE dar. In epidemiologischen Studien wurde ein relatives Risiko von 7,9 ermittelt. Bei ambulanten Patienten nach einem akuten VTE-Ereignis beträgt das Risiko 18 % nach 2 Jahren, 25 % nach 5 Jahren und 30 % nach 8 Jahren (Bauer 2002). Etwa ein Fünftel der neuerlichen Ereignisse sind PAE (Prandoni 1996). Gerinnungsstörungen wie AT III-, Protein S-, Protein-C-Mangel werden selbst bei Patienten mit rezidivierenden Lungenembolien in weniger als einem Prozent der Fälle gefunden. Bei bis zu 10 % der Patienten mit rezidivierenden Lungenembolien lassen sich jedoch Antiphospholipidantikörper nachweisen (Van den Berg 1999). Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

2.1 Epidemiologie der venösen Thromboembolien

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Postthrombotisches Syndrom PTS 12 bis 15 % der Erwachsenen leiden an einer chronisch venösen Insuffizienz (CVI). Ein Drittel davon ist postthrombotisch bedingt. Die meisten Fälle entwickeln sich innerhalb der ersten 2 Jahre nach TVT. Die kumulative Rate nach 5 Jahren beträgt in Untersuchungen mit erfolgter Standardtherapie einschließlich zusätzlicher Verwendung von Kompressionsstrümpfen etwa 30 %. Dies betrifft v.a. mäßig bis mittelgradige postthrombotische Erscheinungen. Die immer wieder auftretende ipsilaterale venöse Thrombose lässt das Risiko für das PTS enorm ansteigen, nicht so sehr die Schwere des ersten Ereignisses und der Grad des Verschlusses. In 5 bis 8 % ist mit der Entwicklung eines Unterschenkelgeschwürs zu rechnen. Eine Invalidisierung betrifft etwa 4 % der Patienten (Van den Berg 1999). Vor der Einführung der antikoagulatorischen Therapie wird die Inzidenz des PTS in der Literatur mit 35 bis 69 % nach 3 Jahren angegeben, innerhalb eines Beobachtungszeitraumes von 5 bis 10 Jahren mit 49 bis 100 % (Nicolaides 2001).

Armvenenthrombose Etwa 2 % aller tiefen Venenthrombosen sind an den oberen Extremitäten lokalisiert, Thrombose der V. subclavia und V. axillaris. Bei katheterinduzierter symptomatischer Thrombose ist die Inzidenz in der Literatur sehr weit gestreut: 3 bis 32 % bei Tumorpatienten, die am häufigsten in diesem Zusammenhang untersuchte Patientengruppe (Haire 2002). Embolische Komplikationen treten bei etwa einem Drittel der Pagetvon Schrötter-Syndrom-Patienten auf, welche durch eine antikoagulatorische Standardtherapie möglicherweise verhindert werden können. Dazu gibt es jedoch wenig Studien (Haire 2002).

Akute Mesenterialvenenthrombose Lediglich 5 % aller Fälle einer akuten mesenterialen Ischämie sind durch eine Mesenterialvenenthrombose verursacht. Bei jüngeren Patienten ohne atherosklerotische Grunderkrankung ist die Thrombose der Mesenterialvenen jedoch die häufigste Ursache der akuten mesenterialen Ischämie.

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2 VTE Systematik

Pfortaderthrombose Die Inzidenz der Pfortaderthrombose ist in der Literatur nicht sehr gut beschrieben. In der österreichischen Spitalsentlassungstatistik 1999 waren 84 Fälle verzeichnet (Statistik Austria 2000). Als primäre Ursache eines Pfortaderhypertonus findet man sie bei 8 % Erwachsenen und Kindern (Sanyal 2002).

Phlegmasia coerulea dolens Die foudroyant sich entwickelnde Thrombosierung aller Venen und konsekutiv der Arterien einer Extremität betrifft weniger als 1 % aller Thrombosen. Unbehandelt ist mit einer Amputationsrate von 50 % zu rechnen, die Letalität liegt bei 25 %.

Häufigkeit der VTE bei chirurgischen Patientinnen und Patienten Unter den chirurgischen Patienten ist die VTE-Inzidenz besonders nach großen orthopädischen Eingriffen hoch. Trotz der Entwicklung neuer Therapien in den letzten 20 Jahren wird das Risiko einer VTE nach großen orthopädischen Operationen immer noch als hoch eingestuft, auch wenn keine zusätzlichen Risikofaktoren vorliegen (Geerts 2001, Gallus 1999). Insgesamt entwickeln bis zu 60 % der Patienten ohne Thromboseprophylaxe nach orthopädischen Operationen eine TVT, 50 bis 100 % bei Operationen an der Wirbelsäule. Im Vergleich dazu beträgt die Häufigkeit von TVT bei großen abdominalen Operationen 15 bis 30 % und 5 % bei Hernienoperationen (Task Force Report 2000). Merke: Das Risiko einer proximalen Venenthrombose und das Risiko einer fatalen Lungenembolie ohne Prophylaxe nach orthopädischen Operationen der unteren Extremitäten, die länger als 30 Minuten dauern, betragen schätzungsweise 10 bis 25 % bzw. 1 bis 5 %. Bei Patienten mit elektiven operativen Eingriffen beträgt der Prozentsatz der fatalen Pulmonalarterienembolie 0,1 bis 0,8 %, beim elektiven Kniegelenksersatz 2 bis 3 %, bei elektivem Hüftgelenksersatz 4 bis 7 % (Pineo 2002). Bedingt durch die immer älter werdende Bevölkerung und die ständigen Innovationen im Bereich der orthopädischen Chirurgie und der Anästhesie wird auch die Zahl großer orthopädischer Operationen in nächster Zukunft weiter steigen. Fortgeschrittenes Alter stellt immer Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

2.1 Epidemiologie der venösen Thromboembolien

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seltener eine Kontraindikation für diese Eingriffe dar. In Österreich werden jährlich mehr als 30 000 Kniegelenksersatzoperationen, Hüftfrakturen und Hüftgelenksersatzoperationen durchgeführt.

Häufigkeit der VTE bei Verletzungen Das Risiko einer VTE ist auch bei größeren Verletzungen erhöht. So werden Prozentsätze in der Literatur je nach Verletzung von 50 bis 80 % angegeben. Eine TVT der unteren Extremität findet sich bei beinahe 60 % der Patienten mit Tibiafraktur, 18 % mit proximaler Venenthrombose. Es werden Thromben bei 54 % der Patienten mit schweren Kopfverletzungen, bei 61 % mit Beckenfrakturen, bei 77 % mit Tibiafrakturen und bei 80 % der Patienten mit Femurfraktur gefunden (Geerts et al. 1994). Die Mechanismen, die zur Aktivierung des Gerinnungssystems führen, sind noch nicht vollständig aufgeklärt.

Economy class syndrome Heute wird trotz der kontroversen Diskussion des sog. Economy class Syndromes die Ansicht unterstützt, dass Langstreckenreisen mit einem erhöhtem Risiko für eine Pulmonalembolie einhergehen. Für Reisen unter 2500 km beträgt die Inzidenz 0 pro Million ankommender Passagiere, bei Reisen über 10 000 km beträgt die Inzidenz 4,77 pro Million ankommender Passagiere (Lapastolle et al. 2001). Tabelle 2.3 zeigt eine Übersicht über case-control-Studien, wobei die Studie von Kraaijenhagen et al. das beste Studiendesign aufweist. In dieser Studie konnte nach langen Flugreisen de facto kein Unterschied in der TVT-Inzidenz festgestellt werden.

Häufigkeit von Thromboembolien bei angeborener Thrombophilie Angeborene Thrombophilien bedeuten eine genetisch determinierte Tendenz zu Thromboembolien und sind gekennzeichnet durch Thromboembolien in jüngeren Jahren (쏝45 Jahre), einer positiven Familienanamnese, VTE-Rezidive, Thrombosen an sonst nicht häufigen Lokalisationen wie Mesenterialvenen oder zerebrale Venen. Die Gesamtinzidenz der angeborenen Thrombophilien bei Patientinnen und Patienten mit tiefer Venenthrombose beträgt 24 bis 37 % im Vergleich zu 10 % bei Kontrollpersonen. Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

Ferrari Case 160

Zahl der TVT (%) nach Langstreckenreisen Alle Reisen 39 (24,4 %) Flugreisen 9 (5,6 %) Odds ratio (95 % CI) Alle Reisen Flugreisen

3,98 (1,9−8,4)

Kraaijenhagen

Control 160

Case 494

Control 494

Case 186

Control 186

12 (7,5 %) −

62 (12,6 %) −

31 (6,3 %) −

9 (4,8 %) −

43 (7,1 %) −

p쏝0,0001

2,35 (1,45−3,8) p쏝0,001

0,7 (0,3−1,4) 1,0 (0,3−3,0)

2 VTE Systematik

Personenzahl

Samana

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Tabelle 2.3 Zusammenfassung von drei Case-control-Studien über die Inzidenz von tiefen Beinvenenthrombosen bei Langstreckenreisen bzw. bei langen Flugreisen

2.1 Epidemiologie der venösen Thromboembolien

31

Es sollen hier die häufigsten angeborenen Thrombophilien dargestellt werden. Die Faktor V Leiden Mutation ist die häufigste Ursache und macht etwa 40 bis 50 % der Fälle aus. Die Prävalenz der heterozygoten Form der Faktor V Leiden Mutation liegt zwischen 1 und 8,5 % und ist verantwortlich für 90 bis 95 % des APC-Resistenz Phänotyps. Die Prävalenz ist in Griechenland, Schweden und im Libanon mit regional bis 15 % am höchsten. Die homozygote Form trifft 1 % der Patienten mit Faktor V Leiden Mutation (Bauer 2002). Prothrombin-Gen-Mutation und Protein-S-Mangel, Protein-CMangel und Antithrombin-Mangel verursachen die verbleibenden Fälle, wobei die Prothrombin G20210A Genmutation nach Faktor V Leiden Mutation die häufigste genetische Ursache einer tiefen Venenthrombose darstellt, selten sind in diesem Zusammenhang Plasminogen-Mangel und Dysfibrinogenämien (Bauer 2002). Prothrombin-Gen-Mutation trifft man bei 0,7 bis 6,5 % in der Bevölkerung an. In Südeuropa ist die Prävalenz annähernd doppelt so hoch wie in Nordeuropa (3 % vs. 1,7 %), sehr selten trifft man auf diese Genmutation in der schwarzen und asiatischen Bevölkerung (Bauer 2002).

Venöse Thromboembolien in der Schwangerschaft Schwangerschaftsassoziierte venöse Thromboembolien treten bei einer von 1000 Schwangerschaften auf. Vorherrschend sind postpartum Ereignisse, die Ereignisse in der Schwangerschaft lassen kaum Unterschiede in der Inzidenz in den einzelnen Trimestern erkennen. Andere Untersuchungen haben aber gezeigt, dass 35 % der VTE-Fälle in den ersten 15 Schwangerschaftswochen auftreten, insgesamt 75 % antepartum und die Inzidenz in einem Zeitraum von 11 Jahren betrug 0,055 % (Rutherford et al. 1991). Das Risiko für die TVT ist nach Schnittentbindung höher als nach vaginaler Entbindung. Die TVT-Inzidenz bei Schwangeren ist im linken Bein höher als im Vergleich zum rechten Bein. Dieser Umstand wird der erhöhten venösen Stase im linken Bein zugeschrieben, bedingt durch die Kompression der linken V. iliaca durch die rechte A. iliaca beim Abgang aus der Aorta und zusätzlich der Kompression der V. cava inferior durch den graviden Uterus. Das Risiko betrifft z. B. für eine VTE bei Faktor V Leiden Mutation in der Schwangerschaft und im Wochenbett eine von 400 Frauen, verglichen mit einem Fall von 1400 in der Allgemeinbevölkerung. Bei 24 % der Frauen, die eine VTE in der Schwangerschaft entwickeln, fanden sich Antiphospholipid Antikörper, prospektiv entwickelt sich bei 5 % der Frauen mit bekanntem Antiphospholipid-Syndrom während der Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

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2 VTE Systematik Abb. 2.1 VTE-Inzidenz in der Gravidität in Abhängigkeit vom Alter der Schwangeren (aus Greer, I.A.: Haemostasis 1998;28 [Suppl.]:22−34).

Schwangerschaft eine VTE. Aus Fallkontrollstudien ist für eine kombinierte Faktor V Leiden und Prothrombin-Gen-Mutation, ca. bei 9 %, eine Inzidenz von 1 von 22 bekannt. Etwa 60 % aller schwangerschaftsassoziierten Thromboembolien werden auf derartige Genmutationen zurückgeführt, v.a. auf eine der beiden genannten Genmutationen. Bei einem angeborenem Mangelsyndrom an Protein-S, Protein-C und Antithrombin ist das Risiko für eine VTE in der Schwangerschaft oder postpartum um das 8-fache, nämlich 4 vs 0,5 % erhöht (Schwartz et al 2002). Eine VTE in der Anamnese bedeutet per se auch eine Risikoerhöhung einer schwangerschaftsassoziierten VTE mit einer Inzidenz von 10 % (Tengborn et al. 1989). Mit zunehmendem Alter der Schwangeren steigt auch die TVT-Inzidenz (Abb. 2.1).

Häufigkeit von Thromboembolien bei Einnahme oraler Kontrazeptiva Durch ihre weit verbreitete Anwendung sind orale Kontrazeptiva (OK) die häufigste Ursache von VTE bei jungen Frauen. Das Risiko der Thrombose steigt in den ersten vier Monaten der Einnahme, nach Absetzen der OK kehrt das Risiko nach etwa drei Monaten auf seinen Ausgangswert zurück. Die Inzidenz bei Frauen unter OK-Einnahme beträgt schätzungsweise 1 bis 4 pro 10 000. Die risk ratio für Benützerinnen von OK, die nicht zur dritten Generation gehören, beträgt im Vergleich zu Frauen ohne Pilleneinnahme 1,1 bis 4,8. Die größte Fallkontrollstudie in diesem Zusammenhang ist eine WHO-Studie, die eine Odds-Ratio von 4,15 für Europäische Länder und 3,25 für Entwicklungsländer berechnete (WHO Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

2.1 Epidemiologie der venösen Thromboembolien

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1995). Das Risiko ist sichtlich abhängig von der Östrogendosis und von der Art des Progestins. Konsens besteht darin, dass das Risiko für Pillen der dritten Generation, die Desogestrel und Gestoden beinhalten, höher ist verglichen mit Pillen der zweiten Generation. Das Risiko steigt signifikant an, wenn angeborene Gerinnungsstörungen vorhanden sind. So steigt das Risiko bei Frauen mit Faktor V Leiden Mutation unter der Pille um das 30-fache im Vergleich zu Frauen ohne Risikofaktor (Bauer 2002). Man müsste bei einem Screening auf angeborene Thrombophilien 500 000 Frauen auf Faktor V Leiden Mutation untersuchen, um einen tödlichen Thromboemboliefall zu verhindern.

Häufigkeit von Thromboembolien bei Hormonersatztherapie Beobachtungsstudien, die HERS-Studie und eine Metanalyse ergaben ein etwa 2-fach erhöhtes Risiko für eine VTE unter Hormonersatztherapie (HRT). Die 2002 publizierte Studie der Womens Health Initiative (WHI) ergab ein 2-fach erhöhtes Risiko im Vergleich zur Placebogruppe. Die VTE-Rate betrug 34 in der HRT-Gruppe im Vergleich zu 16 in der Placebogruppe. Es wurden 18 zusätzliche VTE-Ereignisse auf 10 000 Personenjahre registriert. Ein noch höheres Risiko ergibt sich bei angeborenen Thrombophilien und VTE in der Anamnese (Bauer 2002).

Häufigkeit von Thromboembolien bei malignen Erkrankungen Maligne Erkrankungen sind besonders oft mit einer Hyperkoagulabilität verbunden, welche sich klinisch unterschiedlich manifestieren kann wie etwa die idiopathische tiefe Venenthrombose und andere Venenthrombosen, Thrombophlebitis superficialis migrans, nichtbakterielle thrombotische Endokarditis und disseminierte intravaskuläre Koagulation. Klinische Thromboembolien kommen schätzungsweise bei mehr als 10 % der Tumorpatienten vor und sind die zweithäufigste Todesursache. Im Kontrast dazu haben 20 % der Patienten mit einer tiefen Venenthrombose ein klinisch bekanntes Karzinom. Aus Bevölkerungsuntersuchungen sind folgende fünf Tumorlokalisationen, die am häufigsten mit einer VTE kombiniert waren, bekannt geworden: Lunge (17 %), Pankreas (10 %), Kolon und Rektum (8 %), Niere (8 %) und Prostata (7 %).

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2 VTE Systematik

Ökonomische Aspekte Venöse Thromboembolien bedeuten im Gesundheitswesen einen enormen finanziellen Aufwand, bezogen auf die direkten Kosten des Managements der akuten Episode und die Kosten der Langzeitkonsequenzen wie VTE-Rezidive und postthrombotisches Syndrom. Untersuchungen in Deutschland, Italien und Belgien zu Spitalkosten der VTE ergeben je nach Methode der Untersuchung und je nach proximaler oder distaler TVT Beträge zwischen 1300 € und 3000 €. Bei der PAE liegen diese Kosten zwischen 3400 € und 5700 € pro Fall (De Groote et al.). In Österreich dürften diese Kosten, wie man aus Schätzungen für den Spitalsbereich weiß, diesen Zahlen in etwa entsprechen (unveröffentl. Daten). Im Vergleich dazu belaufen sich die Spitalskosten für den akuten Myokardinfarkt in einer europäischen Untersuchung z. B. in Deutschland auf 2200 € bis 2400 € pro Fall, in Italien auf 1800 € bis 2300 €, in der Schweiz auf 1700 € bis 2600 € pro Fall (Gandjour et al. 2002). Österreich war in dieser Untersuchung nicht enthalten. So liegen die Spitalskosten für eine Pulmonalembolie doch deutlich über den Kosten eines Myokardinfarktes. Besonders eindrucksvoll sind im Vergleich zur Höhe der Diagnoseund Therapiekosten der VTE die insgesamt geringen Beträge der Prophylaxekosten.

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2.1 Epidemiologie der venösen Thromboembolien

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2 VTE Systematik

2.2 Grundlagen und Pathogenese Definition Unter venöser Thromboembolie − VTE − werden die Krankheitsbilder tiefe Venenthrombose − TVT − und Pulmonalarterienembolie − PAE − zusammengefasst. Unter Venenthrombose versteht man den thrombotischen Verschluss tiefliegender Venen v.a. der Beine; Armvenenthrombosen, zerebrale und viszerale Thrombosen sind wesentlich seltener. Die tiefe Beinvenenthrombose kann als Ein- oder Mehretagenthrombose die Unterschenkelvenen, die V. poplitea, die V. femoralis und die V. iliaca betreffen. Phlebitiden, Venenentzündungen, Thrombophlebitiden und oberflächliche Venenthrombosen können durch Propagation in Einzelfällen tiefe Venenthrombosen auslösen, fallen aber grundsätzlich nicht in den Begriff der VTE. Die Lungenembolie, genauer Pulmonalembolie oder Pulmonalarterienembolie, entsteht durch Verschleppung von Thromben v.a. aus den Beinvenen in die Lungenstrombahn mit entsprechenden hämodynamischen und respiratorischen Konsequenzen. Bei etwa 10 % aller Patienten mit Pulmonalarterienembolie, vorwiegend sind das Patienten mit kardio-vaskulären und pulmonalen Vorerkrankungen, kommt es dabei zu einer Nekrose von Lungengewebe im Sinne eines Lungeninfarktes.

Historisches Bereits im Altertum war die Venenthrombose in der medizinischen Literatur unter dem Terminus Ödemata präsent. Die erste exakte Beschreibung einer Beinvenenthrombose findet sich bei Hunter 1793. Die Pulmonalembolie wurde von Haller 1775 als Lungenapoplexie erstbeschrieben. Den kausalen Zusammenhang mit der Thrombose stellte Virchow erstmals 1856 her. Die ebenfalls nach Virchow benannte Trias (Abb. 2.2) stammt jedoch nicht von ihm, sondern wurde von Schülern nach seinem Tod proklamiert.

Pathogenese Die Erklärungen zur Pathogenese sind hypothetisch, sie basieren auf epidemiologischen und experimentellen Daten. Weitgehend akzeptiert ist die Virchow-Annahme, wonach Gefäßwandschäden, Änderungen der Blutzusammensetzung und Stase für die Entstehung von ThromboDieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

2.2 Grundlagen und Pathogenese

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Abb. 2.2 Die Virchow’sche Trias.

sen verantwortlich sind. Die ursächlichen Faktoren sind angeboren oder erworben (Tab. 2.4). In vielen Fällen wird die Thrombose durch ein zeitliches Zusammentreffen mehrerer dieser Faktoren verursacht. Ein wesentlicher Risikofaktor ist das Lebensalter, die jährliche Thromboseinzidenz steigt von 1 pro 100 000 in der Kindheit auf 1000 pro 100 000 im Alter.

왎 Gefäßwandschäden Mechanische Gefäßwandschäden als Ursache von venösen Thromboembolien finden sich bei Verweilkathetern, Traumen wie Frakturen oder Weichteilverletzungen und operativen Eingriffen etwa im Rahmen von Kniegelenksarthroskopien und Hüftoperationen durch Blutsperre und Lagerung. Biologische Störungen des Endothels sind eine wesentliche Thromboseursache. Das venöse Endothel ist normalerweise antithrombotisch, durch die Produktion von Prostaglandin I2, Thrombomodulin, t-PA und Glykosaminoglykan-Cofaktoren von Antithrombin. Unter pathologischen Bedingungen kann das Endothel prothrombotische Eigenschaften erlangen, durch Produktion von tissue-factor, Willebrand-Faktor und Fibronektin. Bei diesem Prozess spielen auch Leukozyten und Zytokine eine Rolle. Im Tierversuch können venöse Thrombosen durch experimentelle Endothelzellschädigung (Viren, Endotoxin) ausgelöst werden.

왎 Venöse Stase Venöse Stase erleichtert Leukozytenadhäsion, führt zu endothelialer Hypoxie und damit zu einem prothrombotischen Zustand und erlaubt die Akkumulation aktivierter Gerinnungsfaktoren in thrombosegefährdeten Arealen. Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

häufig

angeboren selten

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vermutlich angeboren

erworben

erhöhte Spiegel von Faktor VIII, Faktor I, Faktor I und Fibrinogen*

Alter, frühere Thrombosen, Operationen und Traumen, lange Immobilisierung, maligne Tumore und myeloproliferative Erkrankungen, Schwangerschaft und Puerperium, Verwendung oraler Kontrazeptiva und Hormonersatztherapie, Antiphospholipid Antikörper, milde Hyperhomozysteinämie

sehr selten

G1696A-Mutation im Faktor V Gen (Faktor V Leiden)

Antithrombin- DysfibrinoMangel genämie

G20210A-Mutation im Prothrombin (Faktor II) Gen

Protein-CMangel

Homozygote Homozysteinämie

Protein-SMangel * F VIII und Fibrinogen können auch im Rahmen von Akutphasereaktionen ansteigen

2 VTE Systematik

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Tabelle 2.4 Angeborene und erworbene Ursachen venöser Thromboembolien

2.2 Grundlagen und Pathogenese

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Verlangsamung des venösen Blutflusses allein ist nicht in der Lage, Thrombosen auszulösen. Der Mechanismus ist aber zweifellos an der Entstehung von Thrombosen mitbeteiligt. Typische Beispiele dafür sind die Sitzthrombose etwa im Rahmen der Reise- oder Flugthrombose, die venöse Thrombose bei langer Bettlägerigkeit, bei Extremitätenparese nach zerebralem Insult und bei Immobilisierung nach Gipsfixation. Vermutlich spielt die Stase auch bei der Herzinsuffizienz und bei der Schwangerschaftsthrombose eine wesentliche Rolle.

왎 Änderung der Blutzusammensetzung Eine verstärkte Neigung zur venösen Thromboembolie findet sich bei der Polycythaemia vera, vermutlich durch Erhöhung der Blutviskosität. Ein ähnlicher Mechanismus besteht wohl bei der chronischen myeloischen Leukämie. Erhöhte Thrombozytenzahlen etwa im Rahmen von chronisch inflammatorischen Zuständen oder nach Splenektomie führen im Regelfall nicht zu einer erhöhten Thromboseneigung. Bei der essenziellen Thrombozythämie kommt es hingegen ab einer Plättchenzahl von 1 Million pro Mikroliter zu einer verstärkten Thromboseneigung, jedoch auch zu einer verstärkten Blutungsneigung. Die unausgewogene Aktivierung des Gerinnungssystems dürfte die größte Bedeutung in der Thromboseentstehung haben. Obwohl das Hämostasesystem kontinuierlich aktiv ist, bleibt die Thrombusbildung im Regelfall auf die lokale Verletzung beschränkt, durch eine präzise Balance zwischen Aktivatoren und Inhibitoren von Gerinnung und Fibrinolyse (Abb. 2.3). Als Thrombophilie bezeichnet man plasmatische Veränderungen, die ein erhöhtes Risiko, venöse Thromboembolien zu erleiden, mit sich bringen. Sie kommen prinzipiell zustande durch eine ➤ erhöhte Konzentration prokoagulatorischer Substanzen und eine ➤ verminderte Konzentration antikoagulatorischer Faktoren im Blut. Derartige thrombophile Diathesen sind häufig angeboren, können aber manchmal im Rahmen verschiedener Erkrankungen erworben werden. Typisch für die Thrombophilie ist das frühe Manifestationsalter sowie auch das Auftreten von Thrombosen in atypischen Lokalisationen. Aus nicht genau geklärten Gründen verursachen manche thrombophile Zustandsbilder häufig Pulmonalarterienembolien, andere wieder gehäuft Thrombophlebitiden. Kombinationen von Inhibitormängeln mit Faktor V Leiden sind häufig, das Thromboserisiko ist dann besonders stark erhöht. Durch sog. Case-control-Statistiken kann das Thromboserisiko, das mit einer Plasmaveränderung assoziiert ist, mit dem Thromboserisiko Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

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2 VTE Systematik

Abb. 2.3 An der Thromboseentstehung beteiligte Faktoren (blau hervorgehoben). Antithrombin (AT) bindet über Heparansulfat ans Endothel. Der Komplex inhibiert die Gerinnungsfaktoren IIa (Thrombin) und Xa. Thrombin bindet an Endothel-ständiges Thrombomodulin und ist dadurch in der Lage Protein C (PC) zu aktivieren. Unter Mithilfe von Protein S (PS, Co-Faktor) werden die Gerinnungsfaktoren VIIIa und Va degradiert. Eine verstärkte Thromboseneigung findet sich auch bei Prothrombin- und Faktor V Mutation, sowie bei erhöhter Konzentration der Gerinnungsfaktoren VIII, IX, XI und I.

in der gesunden Normalbevölkerung in Beziehung gesetzt werden. Tab. 2.5 zeigt die Prävalenz diverser Veränderungen in der Normalbevölkerung und bei Patienten mit spontanen Erstthrombosen sowie das relative Thromboserisiko im Vergleich zur Normalbevölkerung (odds ratio OR).

왎 Antithrombin-Mangel Der angeborene Antithrombin-Mangel wurde als erste thrombophile Störung in den 70er Jahren beschrieben. Eine homozygote Form ist nicht bekannt (möglicher Letalfaktor). Die heterozygote Form wird autosomal dominant vererbt und resultiert in Plasmaspiegeln um 50 %. Die verminderte Antithrombin-Konzentration führt zu einer reduzierten Inhibierung des Blutgerinnungsfaktors IIa (Thrombin) und damit zur Thrombophilie. Patienten mit angeborenem Antithrombin-Mangel haben ein vermindertes Ansprechen auf Heparin und niedermolekulaDieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

2.2 Grundlagen und Pathogenese

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Tabelle 2.5 Prävalenz diverser thrombophiler Diathesen

Antithrombin-Mangel Protein-C-Mangel Protein-S-Mangel FV-Leiden F II G20210 A F VIII 쏜 150 % F IX 쏜 130 % F XI 쏜 120 % Fibrinogen 쏜 5 g/l Homocystein 쏜 18,5 μM Lupusantikoagulans

Prävalenz % Thrombosepatienten

OR

Kontrollen 0,02 0,3 ? 5 2 10 10 10 1 5 1

2 4 2 20 7 25 20 20 3 10 ?

5 3 ? 4−7 2 4,8 2,3 2,1 3,7 2,5 7

ren Heparinen. Typisch ist das Auftreten von Venenthrombosen vor dem vierzigsten Lebensjahr, von proximalen Thrombosen (V. cava) und von Thrombosen in atypischen Lokalisationen (Mesenterialvenen). Auch der erworbene Antithrombin-Mangel bei Patienten mit nephrotischem Syndrom ist mit Thromboseneigung assoziiert.

왎 Protein-C-Mangel Protein C ist eine hepatal gebildete, Vitamin-K-abhängige Serinprotease, sie wird über zellulär gebundenes (via Thrombomodulin) Thrombin aktiviert und hemmt im Sinne einer Feedbackregulation die Aktivität der Gerinnungsfaktoren Va und VIIIa. Der Protein-C-Mangel existiert in einer seltenen homozygoten Form und manifestiert sich dann bereits im Säuglingsalter in Form einer Purpura fulminans. Die wesentlich häufigere heterozygote Form bedingt eine milde Thromboseneigung sowie auch eine Neigung zur Thrombophlebitiden.

왎 Protein-S-Mangel Das ebenfalls Vitamin K abhängige Protein S wirkt in seiner freien, nicht an C4b-BP gebundenen Form als Co-Faktor von aktiviertem Protein C. Die autosomal dominant vererbte heterozygote Form verursacht eine milde Thromboseneigung. Die Prävalenz des heterozygoten Mangels in der Normalbevölkerung ist nicht genau bekannt.

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2 VTE Systematik

왎 APC-Resistenz Die Resistenz von aktiviertem Faktor V gegenüber einer Degradierung durch aktiviertes Protein-C wird als APC-Resistenz bezeichnet. Die Störung ist von den derzeit bekannten die häufigste Ursache einer Thrombophilie. In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle ist die APC-Resistenz durch eine Punktmutation im Faktor V Molekül bedingt (R506Q, Faktor V Leiden). Die Prävalenz von Faktor V Leiden in der Normalbevölkerung ist geographisch sehr unterschiedlich, in Asien selten, bis 10 % in Europa.

왎 Prothrombin-Mutation Die recht häufige Prothrombin-Mutation G20210A führt zu einer milden Thrombophilie. Der Pathomechanismus ist unbekannt.

왎 Erhöhte Konzentration von Gerinnungsfaktoren Die erhöhte Konzentration der Gerinnungsfaktoren VIII, IX, XI und I (Fibrinogen) ist mit einer erhöhten Inzidenz von venösen Thromboembolien assoziiert. Der Pathomechanismus ist fragwürdig.

왎 Hyperhomocysteinämie Patienten mit homozygoter Hyperhomocysteinämie (Homocystinurie) haben eine schwere Thromboseneigung mit einem Risiko für vaskuläre Komplikationen von 50 % bis zum Alter von 30 Jahren. Dieses Zustandsbild ist aber sehr selten, etwa 1 pro 100 000. Die milde Hyperhomocysteinämie (Nüchternwerte oberhalb dem 95. Perzentile) bedingt eine Prädisposition zu arteriellen (OR 2,2) und venösen (OR 2,5) Ereignissen, der Pathomechanismus ist ungeklärt.

왎 Lupusantikoagulans Das Antiphospholipid-Syndrom ist eine Autoimmunerkrankung, charakterisiert durch die Bildung von Antikörpern gegen Phospholipid bindende Proteine. Einige dieser Antikörper verlängern Phospholipid abhängige Gerinnungstests und werden Lupusantikoagulantien genannt. Andere Antikörper binden über Beta-II GPI an Cardiolipin. Das Vorliegen eines Lupusantikoagulans bewirkt ein beträchtliches Risiko, eine Thrombose zu erleiden und bei stattgefundener Thrombose ein erhöhtes Rezidivrisiko.

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2.2 Grundlagen und Pathogenese

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왎 Demographische Risikofaktoren Alter ist ein wesentlicher Faktor, mit einem relativem Risiko von 1,9 pro Dekade. Geschlecht und geographische Unterschiede spielen eine untergeordnete Rolle.

왎 Chirurgische Eingriffe Das hohe Risiko resultiert aus verschiedenen Faktoren, die zur venösen Stase führen, einschließlich Lagerung des Patienten am Operationstisch, bei Kniegelenksersatzoperationen die Herbeiführung eines blutleeren Feldes, bei Hüftgelenksersatzoperationen zusätzlich Kompression der V. femoralis durch Flexion und Adduktion der jeweiligen Hüfte. 39 % der Patienten mit einem größeren chirurgischen Eingriff haben mindestens drei Risikofaktoren für eine VTE. Hinzu kommen eine aktivierte Gerinnung und eine Depression der Fibrinolyse. Die Inzidenz ist auch wesentlich vom Alter des Patienten abhängig.

왎 Traumen Bei der posttraumatischen Thromboseentstehung spielen direkte Gefäßschädigung, multiple Gerinnung- und Fibrinolyseveränderungen sowie Immobilisierung eine Rolle. Das Thromboserisiko korreliert mit Frakturtyp, Art der durchgeführten Operation, Transfusion und Schwere der Verletzung.

왎 Maligne Tumore A. Trousseau berichtete als erster 1865 über die auffälligen Koinzidenzen von VTE und Malignomen. Die Gerinnungsaktivierung durch tissue factor (TF) oder cancer procoagulant sowie Makrophagen assoziierte Zytokine spielen bei der Thromboseentstehung die Hauptrolle. TF bildet einen Oberflächenrezeptor und einen Kofaktor für den F VIIa; ihre Verbindung führt schließlich zur Gerinnungsaktivierung. TF wird von normalem epithelialem Gewebe selten im Rahmen einer malignen Transformation (z. B. besonders beim Adenokarzinom des Pankreas) jedoch häufig exprimiert. Tumorpatienten haben nach Operationen das mehrfache Risiko für eine VTE im Vergleich zu chirurgischen Nichttumorpatienten. Die VTE ist die häufigste Manifestation einer vaskulären Toxizität der Chemotherapeutika. Eine Reihe von Chemotherapeutika werden in diesem Zusammenhang häufiger als andere genannt. L-Asparaginase bei ALL und auch Tamoxifen zur Behandlung von Brustkrebs (Bauer et al. 2002). Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

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2 VTE Systematik

왎 Immobilisierung Ein eindeutiger Zusammenhang zwischen Dauer von Bettlägerigkeit und Thromboseinzidenz ist nachgewiesen. Patienten mit Insult haben ein erhöhtes Thromboserisiko im gelähmten Bein. Rezente Daten deuten auf ein erhöhtes Thromboserisiko nach mehr als 6 Stunden andauerndem Reisen in sitzender Position. Immobilität erklärt Vieles vom erhöhten Risiko für das economy class syndrome, aber nicht alles. Es spielen auch noch andere Faktoren eine Rolle wie u. a. Dehydrierung mit Hämokonzentration, hypobare Konditionen, Wasserretention, Aktivierung der Gerinnungskaskade, Präsenz anderer Risikofaktoren (Bauer 2002).

왎 Orale Kontrazeptiva und Hormontherapie Pharmakologische Östrogendosen sind mit erhöhten Faktor-VIIa-Spiegel sowie mit einer niedrigen Konzentration von Antithrombin und Protein-S assoziiert. Das relative Risiko beträgt 2,9, wobei Östrogendosen über 50 μg mit dem höchsten Risiko assoziiert sind.

왎 Schwangerschaft Die Schwangerschaft stellt hinsichtlich der venösen Thromboembolie zweifellos eine Risikosituation dar. So ist z. B. die fatale Pulmonalembolie die führende maternale Todesursache während der Gravidität und auch postpartal. Das Risiko einer TVT ist auf das Sechsfache gegenüber Nichtschwangeren erhöht. Pathogenetisch ist dieses erhöhte Risiko thromboembolischer Erkrankungen z. T. rein mechanisch durch die Uterusvergrößerung und die daraus resultierende venöse Stauung in den unteren Extremitäten erklärbar. Zusätzlich bewirkt die hormonelle Umstellung in der Schwangerschaft auch eine generelle Verminderung des venösen Tonus, der die Stase fördert. Vonseiten der plasmatischen Gerinnung kommt es zu einem Anstieg von vielen Gerinnungsfaktoren, darunter F-VIII und F-IX, die ausgeprägt prothrombotisch wirken, zu einem Abfall der fibrinolytische Kapazität und der Inhibitoren sowie zu einer Thrombozytenaktivierung. Die zusätzlich bekannten erworbenen und angeborenen Risikofaktoren sowie ein höheres Schwangerschaftsalter erhöhen das VTE-Risiko (Tab. 2.6).

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Tabelle 2.6 Maternale Risikofaktoren für Schwangerschaftsthrombose Höheres Alter Übergewicht Immobilisierung Protein-C-Mangel Protein-S-Mangel AT-Mangel Faktor-V-Leiden-Mutation Prothrombin-Mutation MTHFR-Mutation Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom Sectio caesarea Vorangegangene (Schwangerschafts-)Thrombose

Natürlicher Verlauf der tiefen Venenthrombose Beinvenenthrombosen entstehen an Orten der Stase, hinter Venentaschen und bei Konfluenzen meist der Unterschenkelvenen. Nach Bildung haften die Thromben am Endothel an, können bei entsprechenden lokalen Bedingungen propagieren. Die Thromboseausdehnung erfolgt durch appositionelles Wachstum, wobei die venösen Thromben v.a. aus Erythrozyten und Fibrin mit relativ wenig Plättchen und Leukozyten bestehen. Das weitere Thrombusschicksal wird durch das Gegenspiel von Lyse und Rezidiv bestimmt. In diesem komplexen Prozess spielen intrinsische und extrinsische Fibrinolyse, periphere Fragmentation, Neovaskularisation und Retraktion eine Rolle. Dopplersonographische Studien zeigen eine komplette Thrombuslyse von etwa 50 % nach 3 Monaten und 65 % nach 12 Monaten; mit einer Klappeninsuffizienz ist nach einem Jahr in 35 % zu rechnen. In den ersten 3 Monaten beträgt die Rezidivrate von spontanen Thrombosen 47 % ohne und 5,2 % unter adäquater Antikoagulation.

Komplikationen der tiefen Venenthrombosen Pulmonalarterienembolie Die potenziell lebensbedrohende Lungenembolie ist die wesentlichste Komplikation der akuten Venenthrombose. Lungenembolien werden bei 10 % aller Patienten mit Venenthrombosen diagnostiziert, jedoch bleibt der Großteil der Lungenembolien asymptomatisch. Zwischen 25 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

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2 VTE Systematik

Abb. 2.4 Thrombose wächst aus einer Seitenvene in eine Leitvene.

und 52 % aller Patienten mit akuter Venenthrombose haben szintigraphisch Hinweise auf eine Pulmonalembolie. 95 % aller PAE stammen aus dem Einzugsgebiet der V. cava inferior, der Rest kommt aus dem rechten Herzen und dem Einzugsgebiet der V. cava superior. Zwar ist die Inzidenz einer PAE bei distaler TVT kleiner als bei proximaler TVT bzw. bei isolierten TVT im Becken, eine Gesetzmäßigkeit für die Entstehung einer PAE wurde bislang jedoch nicht verifiziert. Umgekehrt verläuft der Nachweis einer TVT bei klinisch manifester PAE in bis zu 30 % negativ.

Postthrombotisches Syndrom Das postthrombotische Syndrom ist die häufigste Spätkomplikation der akuten Venenthrombose und ist charakterisiert durch Schmerz, Ödem, Hyperpigmentation und Ulzeration. Wesentliche Symptome werden, je nach Thromboselokalisation bei 7 bis 23 % aller Patienten beschrieben.

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2.2 Grundlagen und Pathogenese

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Abb. 2.5 Retrahierter, nicht wandhaftender Thrombus in der Vena femoralis superficials. Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

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2.3 Risikofaktoren − Risikoabschätzung

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2.3 Risikofaktoren − Risikoabschätzung Einleitung Die thromboembolischen Risikofaktoren werden in angeborene und erworbene Risikofaktoren unterteilt (Tab. 2.7). Diese können als Einzelfaktoren auftreten wie z. B. Adipositas oder Faktor V Leiden, als multiple erworbene z. B. Adipositas und orale Kontrazeptiva, als multiple genetische z. B. Faktor V Leiden und Prothrombin-Mutation, und als multiple gemischte Risikofaktoren wie z. B. orale Kontrazeptiva und Faktor V Leiden. Die multiplen Risikofaktoren können hinsichtlich des Risikos additiv wirken, dann ist das Gesamtrisiko die Summe der Einzelrisiken bei z. B. Adipositas und Alter, oder synergistisch, dann übersteigt das Gesamtrisiko die Summe der Einzelrisiken wie z. B. bei oralen Kontrazeptiva und Faktor V Leiden. Die eigentliche klinische Bedeutung der Risikofaktoren ergibt sich aus ihrer Prävalenz und der durch sie begründeten Risikoerhöhung. Die Prävalenz der erworbenen Risikofaktoren, allen voran die chirurgischen Eingriffe und das Trauma übersteigt die der genetischen Risikofaktoren um ein Vielfaches. Da auch das relative Risiko der erworbenen Faktoren durchschnittlich das der genetischen Risikofaktoren übersteigt, sind in der Praxis erworbene Risikofaktoren relevanter als genetische. Allerdings können auch Kombinationen von bestimmten genetischen und erworbenen Risikofaktoren wie z. B. Faktor V Leiden und orale Kontrazeptiva zu einer deutlichen Risikoerhöhung führen.

Tabelle 2.7 Risikofaktoren für eine VTE Erworbene RF

Angeborene RF

Gemischte RF

Alter St.p.Thrombose Immobilisation Große Chirurgie Orthopädische Chirurgie Malignom Orale Kontrazeptiva Hormonersatztherapie Adipositas Antiphospholipid AK Myeloproliferative Erkrankung Trauma

AT-Mangel Hyperhomocysteinämie Protein-C-Mangel Hoher FVIII-Spiegel Protein-S-Mangel F V-Leiden-Mutation Prothrombin-Mutation

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Letztlich existieren für manche Risikofaktoren wie für die Hyperhomozysteinämie eine genetische Mutation im MTHFR-Gen und eine erworbene Folsäuremangelkomponente.

Erworbene Risikofaktoren Die nachfolgende Abb. 2.6 zeigt die odds ratio der Risikofaktoren für eine VTE.

Chirurgie Der chirurgische Eingriff und v.a. das Trauma mit Chirurgie sind die zwei klinischen Situationen mit dem höchsten relativen Risiko einer venösen Thromboembolie. Das absolute Risiko ist dabei sehr von der Art des Eingriffes abhängig (in absteigender Größe: orthopädische Chirurgie, Allgemeinchirurgie, Gynäkologie, Urologie), von der Größe der Operation, die durch die Operationsdauer bestimmt wird, und von Risi-

Abb. 2.6 Odds Ratio der Risikofaktoren für eine VTE (CHF = Herzinsuffizienz). Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

2.3 Risikofaktoren − Risikoabschätzung

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kofaktoren des Patienten selbst (Alter, Malignom, vorausgegangene Thromboembolie, Adipositas). Die daraus resultierenden Risikokategorien sind in Tab. 3.2 (Kapitel 3) dargestellt. Durch die Einführung der perichirurgischen Thromboseprophylaxe ist es zu einem relativen Rückgang der Chirurgie-assoziierten Thrombosen gekommen. Die absolute Inzidenz ist allerdings durch die vermehrten chirurgischen Eingriffe gleich geblieben. Trotz Prophylaxe ist das Risiko des Auftretens einer Thromboembolie durch einen chirurgischen Eingriff durchschnittlich etwa auf das 6-fache erhöht, wobei heute insgesamt immer noch etwa 16 % aller Thrombosen auf einen chirurgischen Eingriff zurückgeführt werden können. Der Einfluss genetischer Risikofaktoren für das Auftreten postoperativer Thrombosen ist für jene genetischen Risikofaktoren, die ein hohes relatives Risiko mit sich bringen, wie ATIII Mangel oder homozygote APC-Resistenz nicht bekannt, weil deren Prävalenz zu gering ist, um aussagekräftige Studien zu erhalten. Die häufige heterozygote APC-Resistenz hat, wenn überhaupt, nur einen additiven Effekt.

왎 Trauma Das höchste Risiko weisen Polytraumen mit Rückenmarksverletzung auf, wobei über Thromboseraten ohne Prophylaxe von bis zu 90 % berichtet wird.

왎 Malignom Die Inzidenz von venösen Thromboembolien bei Tumorerkrankungen liegt durchschnittlich bei 15 % und reicht von etwa 28 % bei Bronchialkarzinom bis 18 % bei gastrointestinalen Tumoren. Autoptisch werden Thrombosen bei 50 % aller Karzinompatienten gefunden. Das Risiko ist dabei spontan erhöht, stärker noch bei Immobilisierung und massiv durch chirurgische Eingriffe. Malignome sind bei 10 bis 15 % aller Patienten mit Thrombose der auslösende Faktor, die Ergebnisse sind jedoch stark abhängig vom untersuchten Kollektiv. Das relative Risiko ist ca. 7-fach gegenüber Personen ohne Malignom erhöht. Darüber hinaus ist die Thromboembolie assoziierte Mortalität immobilisierter Tumorpatienten fast doppelt so hoch wie die von Patienten, die wegen anderer Erkrankungen immobilisiert werden.

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2 VTE Systematik

왎 Immobilisierung Die Ruhigstellung der unteren Extremität z. B. durch Gipsverband oder Lähmung ist mit einem erhöhten Risiko venöser Thromboembolien verbunden. Auch die generelle Immobilisierung führt zu einer Erhöhung des Risikos, das in Abhängigkeit von der zur Immobilisierung Anlass gebenden Ursache unterschiedlich stark ausfällt. In Autopsieserien wurden Inzidenzen von 15 bis 85 % gefunden. Das relative Risiko der Immobilisierung beträgt etwa 11 % und ist bei ca. 15 % aller Thrombosepatienten der verantwortliche Risikofaktor. Ob eine Dauerimmobilisierung ohne akute Erkrankung z. B. bei Altersschwäche das Thromboembolierisiko wesentlich erhöht, ist unbekannt.

왎 Adipositas Die Adipositas ist ein etablierter Risikofaktor für die Entstehung spontaner und postoperativer Thrombosen. Das Risiko der (spontanen) Thrombose steigt mit zunehmendem Körpergewicht an und ist bei einem BMI von 쏜 4,0 auf das 2,7-fache gesteigert. Zusätzliche Risikofaktoren wie das Alter wirken dabei additiv. Die Einnahme oraler Kontrazeptiva führt bei gleichzeitig vorliegender Adipositas (BMI 쏝 3,0) zu einer über den additiven Effekt hinausgehenden Risikoerhöhung auf das 10fache. Das Risiko perioperativer Thrombosen wird durch eine Adipositas massiv verstärkt, und zwar auf das 2- bis 3-fache.

왎 Orale Kontrazeptiva Orale Kontrazeptiva führen zu einer Steigerung des Thromboserisikos auf das 3-fache. Das absolute Risiko ist dabei relativ klein und steigt von 0,8/10 000 Patienten pro Jahr auf 2,0/10 000 Patienten pro Jahr. Das Risiko ist im ersten Jahr nach Beginn der Therapie am höchsten (OR 7,0 vs. OR 3,0 in den Folgejahren), steigt bei längerer Therapiedauer nicht weiter an und verschwindet nach dem Absetzen der Kontrazeptiva. Das Risiko ist abhängig vom Östrogengehalt der Pille. Bei einem Östrogengehalt von 쏜 50 μg Ethinylestradiol steigt das Risiko gegenüber keiner Pilleneinnahme auf das 10-fache, bei einem geringeren Östrogengehalt nur um das 4-fache. Eine Senkung des Östrogengehaltes unter 20 μg bringt keinen zusätzlichen Nutzen. Das Risiko ist bei jenen Kontrazeptiva, die als Progesteron-Gestoden oder Desogestrel verwenden, der sog. dritten Generation, gegenüber denen der sog. zweiten Generation, erhöht. Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

2.3 Risikofaktoren − Risikoabschätzung

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In Gegenwart einer heterozygoten Faktor V Leiden Mutation mit APCResistenz steigert die Einnahme oraler Kontrazeptiva das Thromboserisiko um das 20-fache gegenüber Frauen ohne APC-Resistenz und ohne orale Kontrazeptiva. Liegt eine homozygote Form vor, erhöht sich das Risiko um das 50 bis 100-fache. Auch die Gegenwart der Mutation 20210G-A im Prothrombin-Gen führt zu einer synergistischen 16-fachen Erhöhung des Thromboserisikos bei Einnahme der Pille. Dies gilt in geringerem Ausmaß von 6-fach bis 8-fach auch für Protein-C-, Protein-S- und Antithrombin-Mangel.

왎 Hormonersatztherapie Eine Hormonersatztherapie steigert das Risiko von VTE auf das 2- bis 3fache. Das Risiko ist im ersten Jahr der Therapie mit einer OR von 3,5 deutlich, danach nur mehr gering erhöht.

왎 Alter Das VTE-Risiko steigt mit zunehmendem Alter, wobei das Alter selbst ein unabhängiger Risikofaktor ist (Abb. 2.7).

왎 Nephrotisches Syndrom Aufgrund des renalen Verlusts von ATIII und des daraus resultierenden verminderten ATIII-Plasmaspiegels wird davon ausgegangen, dass beim schweren nephrotischen Syndrom ein erhöhtes Thromboembolierisiko vorliegt. Kontrollierte Studien über die Inzidenz und das relative Risiko fehlen.

왎 Myeloproliferative Erkrankungen Myeloproliferative Erkrankungen weisen ein erhöhtes VTE-Risiko auf, das im Fall der Polyzythämia vera ganz eng mit dem Hämatokrit assoziiert ist und ab einem Hämatokrit von 45 % dramatisch ansteigt. Das Thromboembolie-Risiko der essentiellen Thrombozytose wird bei Patienten mit Faktor V Leiden auf das 2,5-fache gesteigert. Insgesamt sind mehr als 15 % der Patienten mit Thrombosen auf eine myeloprolifertive Erkrankung zurückzuführen.

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2 VTE Systematik

Abb. 2.7 Jährliche Inzidenz einer TVT allein und einer PAE mit oder ohne TVT (PAE + TVT) in Abhängigkeit vom Alter.

왎 Antiphospholipid-Antikörper Syndrom Das Antiphospholipid-Antikörper Syndrom (APLAK) ist eine erworbene Erkrankung. Bei Patienten mit venöser Thromboembolie wird es in 5 bis 15 % gefunden. Seine Prävalenz in der Gesamtbevölkerung ist nicht genau bekannt, dürfte aber um 1 bis 2 % liegen. Es bewirkt eine Prädisposition zu venösen und arteriellen Thrombosen sowie zu gynäkologischen Erkrankungen wie rezidivierenden Aborten und Plazentainsuffizienz. Das Risiko venöser Thrombosen ist dabei auf das 9-fache erhöht. Kennzeichnend ist auch eine überdurchschnittliche Rezidivneigung, die eine Dauerantikoagulation nach dem Erstereignis rechtfertigt. Die Diagnosestellung beruht auf dem Nachweis eines Inhibitors im Plasmatauschversuch bei gleichzeitig verlängerten, Phospholipid abhängigen Gerinnungstests (dilute Russel-Viper-Venom-Test).

왎 Schwangerschaft und Puerperium Das Risiko einer Schwangerschaftsthrombose beträgt 0,5 % pro 1000 und beträgt demnach 0,67 pro 1000 Jahre. Die fatale Pulmonalembolie ist die führende maternale Todesursache. Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

2.3 Risikofaktoren − Risikoabschätzung

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Abb. 2.8 Postpartale VTE − Inzidenz in Abhängigkeit vom maternalen Alter und der Entbindungsform (aus aus Greer, I. A.: Haemostasis 1998; 28 [Suppl.]:22−34).

Bezogen auf Inzidenz der Gesamtbevölkerung (1,0 pro 1000 Jahre) ist das Thromboembolierisiko geringer, bezogen auf die Altersgruppe, die deutlich jünger als die Gesamtbevölkerung ist, ist das Risiko allerdings auf das 10-fache erhöht. Dabei ist das Risko während der Gravidität auf das ca. 5-fache, postpartal aber auf das 14-fache erhöht. Auch unmittelbar präpartal steigt das Risiko bereits auf das ca. 7-fache an. Maternales Alter und chirurgische Entbindungsformen erhöhen zusätzlich das VTE Risiko (Abb. 2.8).

왎 Zentralvenöse Zugänge Zentralvenöse Zugänge sind ein Risikofaktor für Thrombosen der oberen Extremität. Ohne Prophylaxe kann bei ca. 15 % aller Patienten mit diesen Kathetern eine Thrombose nachgewiesen werden.

왎 Erhöhter Faktor VIII Spiegel Ein über 150U/L erhöhter Faktor VIII Spiegel stellt ein VTE-Risiko mit einer Risikoerhöhung auf das 6-fache, verglichen mit Spiegeln 쏝100U/L, dar. Man kann davon ausgehen, dass 35 % aller Thrombosen auf einen erhöhten Faktor VIII Spiegel zurückzuführen sind.

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2 VTE Systematik

Genetische Risikofaktoren Das relative Risiko und die Prävalenz der genetischen Risikofaktoren sind in Tab. 2.5 dargestellt. Insgesamt sind der Protein-C-Mangel, der Protein-S-Mangel und der ATIII-Mangel zusammen für ca.5 % aller unselektionierter Patienten mit Thrombosen der auslösende Faktor; die APC-Resistenz bei ca. 20 %. Betrachtet man nur Patienten mit familiärer Thrombose, so ist der Protein-C-Mangel, der Protein-S-Mangel und der ATIII-Mangel zusammen für ca. 10 % und die APC-Resistenz für ca. 50 % der Thrombosen verantwortlich. Der Prothrombinpolymorphismus ist für 6 % der Thrombosen unselektionierter Patienten und für 18 % der Thrombosen mit Familienamnamnese verantwortlich.

왎 APC-Resistenz (Faktor V Leiden) Die APC-Resistenz, ausgelöst durch eine Mutation im Faktor V (Faktor V Leiden), ist die bei weitem häufigste genetische Ursache von Thrombosen. Sie ist in ihrer heterozygoten Form für 50 % aller hereditären Thrombosen und für 20 % aller Thrombosen die Ursache. Das Thromboserisiko wird dadurch auf das 7-fache erhöht, wodurch bereits früh im Leben dieser Patienten Thrombosen auftreten: bei 25 % der Patienten mit Faktor V Leiden tritt die Thrombose vor dem 50. Lebensjahr auf. Die homozygote Form ist äußerst selten, ihr Risiko ist gegenüber der heterozygoten Form um das 10-fache, gegenüber Normalpersonen um das 90-fache erhöht. Da aus nicht näher geklärten Umständen, die hormonell oder durch Pilleneinnahme bedingt sein könnten, eine TVT bei Frauen mit homozygoter APC-Resistenz früh klinisch manifest wird, ist möglicherweise das Risiko bei Männern geringer. In Gegenwart einer heterozygoten Faktor V Leiden Mutation steigert die Einnahme oraler Kontrazeptiva das Thromboserisiko um das 20-fache gegenüber Frauen ohne APC-Resistenz und ohne orale Kontrazeptiva. Liegt eine homozygote Form vor, ist das Risiko 50 bis 100-fach erhöht. Auch die Kombination von APC-Resistenz und den anderen genetischen Risikofaktoren führt zu einer entsprechenden, allerdings additiven Erhöhung des Risikos. Dies gilt auch für die Kombination mit dem Antiphospholipid-Antikörper Syndrom.

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2.3 Risikofaktoren − Risikoabschätzung

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왎 Protein-C-Mangel, Protein-S-Mangel Die Prävalenz dieser Risikofaktoren in ihrer heterozygoten Form ist sehr gering (1:5000 für Protein-C-Mangel) bzw. für den Protein-S-Mangel nicht bekannt. Die Erhöhung des relativen Risikos beträgt ca. das 6-fache. Etwa 3 % aller Thrombosen sind auf einen Protein-C-Mangel zurückzuführen. Für den Protein-S-Mangel ist das entsprechend zuzuordnende Risiko nicht bekannt. Der schwere (i.e. homozygote) Protein-C-Mangel ist eine Erkrankung mit massiv erhöhtem Thromboserisiko und äußert sich im Bild der neonatalen Purpura fulminans. Ähnlich schwer verlaufen auch die wenigen Fälle mit schwerem (i.e. homozygoten) Protein-S-Mangel.

왎 Antithrombin-Mangel Der AT-Mangel ist mit 1:5000 äußerst selten. Das Risiko ist dabei in Studien dem des Protein-C-Mangels und des Protein-S-Mangels vergleichbar (ca. 6-fach). Allerdings treten die Thrombosen früher als bei allen anderen genetischen Defekten auf (mehr als 50 % vor dem 25. Lebensjahr), was doch auf ein höheres Risiko hinweisen dürfte. Dafür spricht auch die Tatsache, dass die Prävalenz des AT-Mangels bei Thrombosepatienten 50-fach höher ist als in der Normalbevölkerung. Der schwere (i.e. homozygote) AT-Mangel ist mit dem Leben wahrscheinlich nicht vereinbar.

왎 Prothrombin-Mutation Die Prävalenz dieser Veränderung beträgt ca 2 % in der Normalbevölkerung und ca. 6 % bei Patienten mit Thrombosen. Das Thromboembolierisiko wird auf das 2-fache gesteigert. Bei gleichzeitig vorliegendem Faktor V Leiden kommt es zu einer additiven Risikoerhöhung.

왎 Hyperhomocysteinämie Die Hyperhomocysteinämie ist ein z. T. erworbener, z. T. genetisch determinierter Risikofaktor. Die genetische Basis sind Mutationen in der Cysteinsynthetase (CS) oder in der Methylentetrahydrofolat-Reduktase MTHFR. Homozygote CS-Mutationen sind mit einer deutlichen Risikoerhöhung und dem Auftreten von Thrombosen bereits im Kindesalter verbunden. MTHFR-Mutationen führen wahrscheinlich, wenn überhaupt, nur zu einer geringen Risikoerhöhung. Durch die alimentäre Be-

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2 VTE Systematik

einflussung des Homocysteinspiegels ist eine Defintion ihres relativen Risiskos schwierig. Das Gesamtrisiko steigt mit dem Homocysteinspiegel mit einer durchschnittlichen Risikoerhöhung auf 1,5- bis 3-fache.

Risikofaktoren für VTE-Rezidive Prinzipiell rezidivieren primäre symptomatische Pulmonalembolien v.a. als Pulmonalembolien und nicht als Beinvenenthrombosen, und primäre symptomatische Beinvenenthrombosen wieder als solche und nicht als Pulmonalembolien. Belegte Risikofaktoren für ein gegenüber idiopathischen Thrombosen erhöhte Rezidivrate sind − in absteigender Reihenfolge des Risikos − das Malignom, das Antiphospholipid-Antikörper Syndrom, der Antithrombin-Mangel und wahrscheinlich die homozygote APC-Resistenz sowie kombinierte genetische Risikofaktoren. Die durch diese Faktoren ausgelöste Risikoerhöhung rechtfertigt prinzipiell eine Dauerantikoagulation nach der Erstthrombose. Inwieweit das auch für die Rezidivthrombose selbst gilt, d. h., ob nach einer Rezidivthrombose eine Dauerantikoagulation notwendig ist, ist z.Z. nicht klar. Auch eine Erhöhung von Faktor VIII auf 쏜 250U/L und von F IX führt zu einer allerdings vergleichsweise geringeren Erhöhung des Rezidivrisikos. Eine Indikation zur Dauerantikoagulation wird daraus i.d.R. nicht abgeleitet.

2.4 Manifestationen venöser Thrombosen Becken-Beinvenenthrombosen 왎 Synonym Tiefe Beinvenenthrombose, tiefe Venenthrombose, TVT, Ein- bis Mehretagenthrombose, proximale Thrombose, distale Thrombose, Phlebothrombose

왎 Definition − Tiefe Beinvenenthrombosen sind Thrombosen unterschiedlicher Genese in den subfaszialen Venen der unteren Extremitäten. Die Thrombose kann zu einer partiellen oder vollständigen Okklusion einer oder mehrer Venen führen. − Einetagenthrombosen sind Thrombosen, die nur ein Venensegment wie z. B. V. femoralis superficialis betreffen. Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

2.4 Manifestationen venöser Thrombosen

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− Mehretagenthrombosen sind Thrombosen, die über mindestens zwei Venensegmente ausgedehnt sind. − Proximale Beinvenenthrombosen sind Thrombosen ab der Trifurkation aufwärts. Die Trifurkation beginnt nach dem Zusammenfluss der paarigen Unterschenkelvenen und reicht bis zum Übergang in die V. poplitea. − Distale Beinvenenthrombosen sind Thrombosen, die ausschließlich distal der Trifurkation lokalisert sind.

왎 Epidemiologie Die TVT im Bein ist die häufigste Venenthrombose (98 % aller Venenthrombosen). Die Prävalenz in einem unselektierten Obduktionskollektiv betrug bis zu 37 %, in einem selektierten Obduktionskollektiv wurden bis zu 80 % gefunden (1). Legt man die Prävalenz eines postthrombotischen Syndroms der TVT-Prävalenz zugrunde, dann kommt man auf 7 % der gesamten Bevölkerung; hinzuzurechnen sind jene Thrombosen, die kein PTS nach sich ziehen. Angaben über die Inzidenz sind noch problematischer und variieren zwischen 0,48 und 1,6 pro Jahr/1000 Einwohner (2). Hinzu kommen wiederum asymptomatische TVT, sodass in Summe mit einer TVT-Inzidenz bis zu 2 pro Jahr/1000 Einwohner gerechnet werden kann.

왎 Ätiologie und Pathogenese Häufige kausale Faktoren einer Beinvenenthrombose: ➤ Operation ➤ Immobilisation ➤ Kompression ➤ Malignom ➤ Trauma Meist gleichzeitige Koinzidenz mit einem zweiten Faktor ➤ Alter ➤ Temporäre oder permanente plasmatische Thrombophilie ➤ Volumenmangel ➤ Paraneoplasie ➤ Hyperviskosität In bis zu 50 % aller TVT in den unteren Extremitäten lassen sich jedoch keine ätiologischen Faktoren eruieren.

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2 VTE Systematik

Merke: Eine TVT ist sehr häufig der erste Hinweis für ein neoplastisches Geschehen. Bei fehlender Identifizierung von kausalen Faktoren ist ein halbjährliches nicht-invasives Neoplasmascreening indiziert. In Abhängigkeit von der primären Lokalisation wächst der Thrombus deszendierend (z. B. Ursprungsthrombose in der Beckenvene) oder aszendierend (z. B. Ursprungsthrombose in der Soleusvene, Abb. 2.4). Thrombosen treten in der linken unteren Extremität wesentlich häufiger auf als in der rechten (70 % vs. 18 % [3]). Die Ursache liegt am Beckenvenensporn, einer Einengung der V. iliaca communis sinistra durch die überkreuzende A. iliaca communis dextra (Abb. 2.9). Die Ausdehnung einer Thrombose ist unterschiedlich (Einetagen bis Vieretagenthrombosen) und vom Ursprungsort abhängig. Primärlokalisationen sind nach Hach und Hach Wunderle (1985): ➤ V. iliaca communis 10 % ➤ V. femoralis superficialis 50 % ➤ V. poplitea 20 % ➤ Wadenvenen 20 %

왎 Fußvenenthrombose Fußvenenthrombosen werden klinisch meist nicht identifiziert, Nachweis ausschließlich post mortem; sie treten isoliert oder in Kombination bei distalen Thrombosen auf.

왎 Unterschenkelvenenthrombose − distale Thrombose Isolierte Unterschenkelvenenthrombosen (V. poplitea und Trifurkation nicht thrombosiert) machen 30,6 % aller Beinvenenthrombosen aus. Gute Kollateralisationsmöglichkeit aufgrund der zahlreichen Unterschenkelvenen, daher nur geringe klinische Symptomatik und Spätfolgen. Isolierter Befall einer Soleus- oder Gastrocnemiusvene bis zum thrombotischen Verschluss sämtlicher Unterschenkelvenen.

왎 Popliteavenenthrombose Eine Popliteavenenthrombose tritt selten isoliert (3,5 %) auf, man findet nur eine geringe klinische Symptomatik, weil die V. poplitea in 50 % doppelt angelegt ist.

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2.4 Manifestationen venöser Thrombosen

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왎 Oberschenkelvenenthrombose Eine Oberschenkelvenenthrombose tritt selten isoliert auf (4,1 %), gute Kollataralisierung über die V. saphena magna und über die V. profunda femoris; aszendierendes und deszendierendes Wachstum der Thrombose ist häufig (Abb. 2.5).

왎 Beckenvenenthrombose Isolierte Thrombosierung einer Beckenvene findet man in 2,4 %. Sie verläuft oft asymptomatisch bzw. mit kurzem stechenden Schmerz im Becken, häufig erfolgt eine falsche Interpretation. Klinische Manifestation erst bei deszendierender Ausdehnung; gefährlichste Lokalisation für eine Pulmonalarterienembolie.

왎 Mehretagenthrombosen Grundsätzlich ist jede Kombination möglich. ➤ Zweietagenthrombosen umfassen Becken − Oberschenkelvenenthrombose, Oberschenkel − Popliteavenenthrombose, Unterschenkel − Popliteavenenthrombose. ➤ Dreietagenvenenthrombosen sind am häufigsten (34,7 %) mit einer Thromboseausdehnung in den Unterschenkel − Poplitea − und Oberschenkelvenen. ➤ Vieretagenvenenthrombosen (Unterschenkel − Poplitea − Oberschenkel − und Beckenvenenthrombose) haben die schwerste Verlaufsform, da der Kollateralabfluss über die V. saphena parva und V. saphena magna massiv beeinträchtigt ist.

왎 Phlegmasia coerulea dolens Phlegmasia coerulea dolens stellt eine schwere Verlaufsform einer Becken-Beinvenenthrombose dar. Bei subtotal bis totaler Behinderung des venösen Abflusses führt der hohe, durch das Ödem bedingte interstitielle Druck zu einer Kompression des terminalen Strombahngebietes mit konsekutiver Ischämie (Abb. 1.1). Klinische Symptomatik ➤ massive Schwellung, Ödem mit harter Konsistenz ➤ intensiver Schmerz ➤ massive Zyanose, Spannungsblasen bis zu akraler Gangrän ➤ kalte Haut ➤ Motorik und Sensibilität eingeschränkt

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2 VTE Systematik

Abb. 2.9 Beckenvenensporn − Einengung der V. iliaca communis sinistra durch Spornbildung im Bereich der kreuzenden Arteria iliaca communis dextra (Pfeil), dargestellt mittels MR-A.

Amputation und Mortalität in bis zur 50 % der Fälle, insbesondere, wenn nicht rechtzeitig eine Entlastung des Venensystems erfolgt. Merke: Eine Phlegmasia coerulea dolens ist klinisch leicht mit einer subtotalen Ischämie zu verwechseln. Zur Differenzierung ist eine FKDS erforderlich.

왎 Phlegmasia alba dolens De facto identisch mit der Phlegmasia coerulea dolens, jedoch fulminanter Verlauf mit Kompression der Arterien und akuter Ischämie. Die klinische Symptomatik ist identisch mit Ausnahme einer weißen kalten Hautoberfläche. Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

2.4 Manifestationen venöser Thrombosen

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왎 Septische Thrombose Eine septische Thrombose ist eine Becken-Beinvenenthrombose auf der Basis einer umschriebenen Entzündung. Am häufigsten Primärlokalisation im Beckenbereich bei Adnexitis, Kolitis, Radikulitis, aber auch spontan. Der klinischen Symptomatik einer Becken-Beinvenenthrombose gehen einschlägige lokale Symptome im Becken sowie generelle Entzündungszeichen wie z. B. Fieberschübe, Tachykardien voraus. Laborchemisch besteht eine starke Erhöhung der Entzündungszeichen (BSG, CRP, Fibrinogen, Alpha-1- und Alpha-2-Globuline). Objektivierung der paravenösen Entzündung mittels CT.

왎 Klinische Symptomatik Die Bandbreite des klinischen Erscheinungsbildes einer TVT reicht von einer asymptomatischen Verlaufsform bis zu massiver Schwellung mit Schmerzen und Nekrosen. Bei mobilen Personen ist der lokalisierte Schmerz am Entstehungsort der Thrombose das Primärsymptom. Das subfasziale Ödem entsteht zeitlich versetzt mit Zunahme der Thromboseausdehnung und ist für den diffusen Spannungsschmerz verantwortlich. Bei guter Kollateralisierungsmöglichkeit wie z. B. bei isolierter Unterschenkelvenenthrombose oder isolierter Beckenvenenthrombose bleibt eine Ödementwicklung aus. Die fehlende Eindrückbarkeit ist das Hauptmerkmal des subfaszialen Ödems. Eine livide bis zyanotische Haut weist auf den Schweregrad der venösen Stauung hin. Bei einer Drei- oder Vieretagenthrombose können folgende klinische Hauptmerkmale vorhanden sein: ➤ Schmerz, ➤ Schwellung, ➤ Zyanose. Folgende Schmerzlokalisationen weisen zusätzlich auf eine thrombosierte Beinvene hin: ➤ Druckschmerz der Plantarmuskulatur, ➤ Druckschmerz retromalleolär medial, ➤ Druckschmerz in der Wade, ➤ Wadenschmerz bei Dorsalflexion des Fußes, ➤ Druckschmerz in der Kniekehle, ➤ Druckschmerz im Verlauf der Oberschenkelvene, ➤ stechender Schmerz im Becken. Fieber und Tachykardie können bei einer ausgedehnten Becken-Beinvenenthrombose als generelle Symptome auftreten. Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

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2 VTE Systematik

Bei bettlägerigen Patienten ist das klinische Beschwerdebild weitgehend reduziert. Der lokalisierte Schmerz ist vielfach das Primär- und Einzelsymptom. Das subfasziale Ödem entsteht erst nach dem Aufstehen, ausgenommen sind primäre Beckenvenenthrombosen mit deszendierendem Thrombuswachstum. Thoraxschmerz mit Dyspnoe und plötzlicher Hustenreiz als Zeichen einer klinischen Manifestation einer Pulmonalarterienembolie können v.a. bei bettlägerigen Patienten der erste Hinweis auf eine TVT sein. Merke: Becken-Beinvenenthrombosen können auch völlig asymptomatisch verlaufen. Sie entgehen daher einer entsprechender Therapie. Die isolierte Beckenvenenthrombose stellt die größte Gefahr für eine Pulmonalarterienembolie dar. Die Entität einer Becken-Beinvenenthrombose und einer Lungenembolie ist daher bei Diagnostik und Therapie zu berücksichtigen.

왎 Diagnostik ➤ Anamnese − familiäre Häufung − Begleiterkrankungen − vorausgegangene Erkrankungen − Operationen − Traumata − veränderte Lebensgewohnheiten bzw. thrombophile Situationen ➤ klinische Symptomatik − unterschiedlich, von der Lokalisation abhängig (Tab. 2.8) ➤ physikalische Untersuchung/Status − Inspektion und Palpation von möglichen Druckschmerzenlokalisationen. ➤ apparative Untersuchungsverfahren − CW-Dopplersonographie: Nachweis der fehlenden Strömung in der thrombosierten Vene, der gesteigerten Strömung in der kollateralen Vene wie z. B. V. saphena magna und von Strömungsphänomenen bei venösem Rückstau, die Thrombose selbst ist nicht nachweisbar. − Plethysmographie: Nachweis des verzögerten venösen Rückstroms als Zeichen eines venösen Abflusshindernisses, die Thrombose selbst ist nicht nachweisbar. − Kompressionsultraschall ist die Methode der ersten Wahl zum direkten Nachweis einer thrombosierten Vene (Abb. 2.10 a u. b). Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

2.4 Manifestationen venöser Thrombosen

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Tabelle 2.8 Checkliste für die Bestimmung einer TVT-Wahrscheinlichkeit Aktiver Tumor Paralyse oder Immobilisation eines Beines Bettruhe 쏜 3 Tage oder große Operation 쏝 1 Monat Schmerzhafte tiefe Venen Ödem des Ober- und Unterschenkels Einseitige Schwellung (쏜 3 cm) Eindrückbares Ödem Dilatierte oberflächliche Venen Alternative Diagnose wahrscheinlich

1 Punkt 1 Punkt 1 Punkt 1 Punkt 1 Punkt 1 Punkt 1 Punkt 1 Punkt - 2 Punkte

0 Punkte = geringe TVT-Wahrscheinlichkeit 1−2 Punkte = mäßige TVT-Wahrscheinlichkeit 쏜 2 Punkte = hohe TVT-Wahrscheinlichkeit

Merke: Bei massiver Kompression kann eine PAE ausgelöst werden. Ein negativer Kompressionstest schließt eine Thrombose nicht aus. − farbkodierte Duplexsonographie mit und ohne Kompression ermöglicht eine direkte Thrombosedarstellung und den Nachweis von Strömungsphänomen, hohe Sensitivität im Unterschenkelbereich (Abb. 2.12). − aszendierende Phlebographie, alternativ oder komplementär zur FKDS. Darstellung der gesamten Thromboseausdehnung und der Kollateralen. − MR-Phlebographie, Darstellung des gesamten Venensystems inklusive Pulmonalarterien in einem Untersuchungsgang (Abb. 2.11). ➤ D-Dimer − Eine fehlende Erhöhung von Fibrinspaltprodukten schließt eine ausgedehnte floride Thrombose aus; eine Erhöhung (쏜 500 µg/l) ist bei einem thrombotischen Geschehen, aber auch bei entzündlichen Prozessen, bei Malignomen, Traumata und postoperativ nachweisbar (hohe Sensitivität, geringe Spezifität). ➤ Zusatzuntersuchungen zum Ätiologiescreening − rotes und weißes Blutbild, Thrombozyten − Thrombophiliescreening (Antiphospholipid-Antikörper, Lupuskoagulanz, APC-Resistenz, Fibrinogen, PZ, aPTT, Faktor VIII, Faktor V, Protein-C, Protein-S, Antithrombin III) − Entzündungsparameter (BSG, CRP, Elektrophorese) Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

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2 VTE Systematik

Ab. 2.11 Thrombose in der V. iliaca communis, der V. femoralis superficialis und der V. tibialis anterior, dargestellt mittels MR-A.

왎 Differenzialdiagnosen ➤ bei umschriebenem Schmerz − akuter Arterienverschluss, Trauma, Spontanhämatom, Muskelzerrung, arterielles Aneurysma, Myogelosen, Morbus Sudeck ➤ bei unilateraler Beinschwellung − chronisch-venöse Insuffizienz, Lymphödem, venöse Stauung durch Hämatom, arteriellem Aneurysma, Bakerzyste oder Raumforderung im Becken, statische Insuffizienz, Morbus Sudeck ➤ bei bilateraler Beinschwellung − epifasziales Ödem (nephrogen, kardiogen, Dysproteinämie), retroperitoneale Fibrose, Kompression der V. cava inferior ➤ bei systemischer Zyanose − fehlender Vasotonus bei Parese − PAVK − Polyneuropathie

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2.4 Manifestationen venöser Thrombosen

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왎 Therapiemaßnahmen Die Therapie der tiefen Bein-Beckenvenenthrombose verfolgt im wesentlichen zwei Ziele: 1. Verhinderung von Frühkomplikationen − Pulmonalarterienembolien, Thrombuswachstum, Phlegmasia dolens. 2. Verhinderung von Spätkomplikationen − postthrombotisches Syndrom, Rezidivthrombose, primäre oder sekundäre Pulmonalarterienembolie. Eine Restitutio ad integrum, d. h. vollständige Beseitigung der Thrombose mit Erhalt der Klappenfunktion, wäre das therapeutische Optimum. Eine vollständige Restitutio kann jedoch aktiv therapeutisch nur unter bestimmten Voraussetzungen erreicht werden. Gleichzeitig muss auch das Risiko der dafür notwendigen therapeutischen Maßnahmen berücksichtigt werden. Bei jedem Patienten mit Becken-Beinvenenthrombose ist daher eine individuelle Risikoabschätzung ➤ des akuten VTE-Ereignisses, ➤ der möglichen akuttherapeutischen Maßnahmen, ➤ der eventuellen Grund- oder Begleiterkrankung, ➤ der Rezidivwahrscheinlichkeit einer VTE, ➤ der medikamentösen Sekundärprophylaxe notwendig.

왎 Akuttherapie Bei erhärtetem klinischen Verdacht bzw. nach Verifizierung einer VTE ➤ Heparin 5000 IE i. v. als Bolus ➤ Immobilisation bei PAE Symptomatik Die intravenöse Heparinisierung reduziert das Risiko einer schweren Pulmonalarterienembolie von 10 % auf 1 %, und das Risiko der Progression einer Thrombose von 20 % auf 6 % (Brandies et al. 1992). Danach erfolgt die Entscheidung über differenzialtherapeutische Maßnahmen.

왎 Rekanalisationsmaßnahmen Thrombolyse Voraussetzung für die medikamentöse Auflösung einer Venenthrombose ist ein Thrombosealter von maximal einer Woche. Bei längerem Thrombosealter ist eine erfolgreiche Thrombolyse zwar möglich, die Venenklappen sind jedoch bereits soweit zerstört, dass keine Restitutio der Klappenfunktion mehr erreicht werden kann. Weiterhin müssen sämtliche Kontraindikationen ausgeschlossen sein (Details s. Kapitel 3.3). Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

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2 VTE Systematik

Unter diesen Voraussetzungen bestehen für eine thrombolytische Therapie grundsätzlich folgende Indikationen: ➤ Proximale Einetagenthrombose, wenn die Einmündungsstelle der V. saphena magna mitbetroffen ist, ➤ Zwei- oder Mehretagenthrombosen Eine thrombolytische Therapie ist nicht indiziert bei distalen Thrombosen und bei isolierten Oberschenkel- oder Beckenvenenthrombosen. Bei diesen Thrombosen besteht eine geringe Inzidenz für ein postthrombotisches Syndrom, bei der isolierten Beckenvenenthrombose ist die thrombolytische Therapie mit einem 4 %igem letalem PAE-Risiko behaftet.

Thrombektomie Voraussetzungen für eine Thrombektomie sind ein Thrombusalter von maximal 3 Tagen und die klinische Notwendigkeit einer Rekanalisation. Daraus resultieren folgende Indikationen: ➤ Phlegmasia coerulea dolens, ➤ Phlegmasia alba dolens, ➤ isolierte Beckenvenenthrombose bei jungen Patienten mit Kontraindikation für eine orale Dauerantikoagulation.

왎 Nicht rekanalisierende Verfahren Primäre Antikoagulation Die Fortsetzung der Antikoagulation nach dem initialen Heparinbolus ist die häufigste Therapieform und grundsätzlich bei jeder Form einer Becken-Beinvenenthrombose indiziert (Details s. Kapitel 3.3). Bei nahezu 90 % der Patienten mit einer Becken-Beinvenenthrombose sind die Voraussetzungen für das Erreichen einer Restitutio ad integrum durch eine rekanalisierende Therapie nicht gegeben. Die primäre Antikoagulation ist in all diesen Fällen die Therapie der ersten Wahl, obwohl eine Restitutio der Klappenfunktionen dadurch nicht erreicht werden kann. Die primäre Antikoagulation kann erfolgen mit ➤ unfraktioniertem Heparin (UFH), ➤ niedermolekularem Heparin (NMH), ➤ Pentasacchariden (z. Zt. noch nicht zugelassen), ➤ Thrombininhibitoren (z. Zt. noch nicht zugelassen).

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Die Einleitung einer oralen Dauerantikoagulation mit VKA kann gleichzeitig beginnen, wobei die parallele Gabe des UFH bzw. des NMH und der VKA so lange erfolgt, bis die INR für zwei Tage im Zielbereich ist.

Kompressionstherapie Voraussetzung für eine sinnvolle Kompression ist die Mobilität des Patienten und ein weitgehender Rückgang der Beinschwellung. Unter diesen Umständen ist die Kompressionstherapie bei allen Bein-Beckenvenenthrombosen, ausgenommen isolierte Beckenvenenthrombose, obligat. Um den erforderlichen Kompressionsdruck von 40 bis 50 mmHg zu erreichen, ist der Kompressionsstrumpf der Kompressionsklasse II am besten geeignet. Kompressionsverbände mittels Kurzzugbinden stellen eine Alternative bei nicht vollständigem Rückgang des Ödem dar. Zur Erreichung des erforderlichen Kompressionsdrucks ist jedoch vielfach eine tägliche Erneuerung des Kompressionsverbandes erforderlich. Die Länge des Kompressionsstrumpfes bzw. des Kompressionsverbandes sollte der Thrombuslänge entsprechen.

Mobilisation Grundsätzlich ist eine Mobilisation des Patienten zum frühest möglichen Zeitpunkt anzustreben. Der Zeitpunkt wird in erster Linie vom Risiko einer Pulmonalarterienembolie bestimmt. Mehrere Studien (6) belegen, dass bei selektierten Patienten die Beibehaltung der Mobilität des Patienten nicht mit einem höheren Risiko einer Pulmonalarterienembolie einhergeht. Allgemeine Voraussetzungen für eine Mobilisation: ➤ Patient war bisher mobil, ➤ keinerlei Hinweise für eine PAE, ➤ geringe Beinschwellung, ➤ suffiziente Kompression, ➤ suffiziente Antikoagulation, ➤ ein flottierender Thrombus ist ausgeschlossen. Unter diesen Voraussetzungen kann die Immobilisierung von Patienten mit einer Bein-Beckenvenenthrombose unterbleiben, wenn keine Indikation bzw. wenn Kontraindikationen zur einer thrombolytischen Therapie bestehen. Der Vorteil einer Immobilisierung von Patienten mit einer TVT ist durch keine wissenschaftliche Studie gesichert. Pathophysiologische Grundlagen, das Risiko einer PAE, rechtliche Unsicherheit sowie perDieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

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2 VTE Systematik

sönliche Erfahrungen bilden vielfach die Grundlage für die Entscheidung zur Immobilisierung und deren Dauer. Die Immobilisierung ist grundsätzlich zu empfehlen bei ➤ bisher immobilen Patienten, ➤ Ein- und Mehretagenthrombose mit massivem Beinödem, ➤ isolierter Beckenvenenthrombose, Thrombusalter 쏝 1 Woche, ➤ Ein- und Mehretagenthrombosen mit Hinweise auf eine PAE, ➤ aszendierende Oberschenkelvenenthrombose. Im Rahmen einer thrombolytischen Therapie ist eine Immobilisation unbedingt notwendig. Eine Mobilisierung nach erfolgloser oder partieller Thrombolyse ist frühestens nach einer Woche möglich, da mit einer Aufweichung des Thrombus gerechnet werden muss und dadurch das PAE-Risiko extrem hoch ist. Die Dauer der Immobilisierung orientiert sich nach pathophysiologischen Rationalen, dem wahrscheinlichen Alter und der Morphologie des Thrombus. Nach etwa 7 Tagen ist eine ausreichende Verfestigung eines nicht umspülten Thrombus mit der Venenwand anzunehmen. Eine umspülter Thrombus haftet z. T. lediglich an der Thrombusbasis; die Entscheidung über den Mobilisierungszeitpunkt ist unter regelmäßigen duplexsonographischen Kontrollen individuell zu stellen. Merke: Während der Immobilisierung sollten intensive Bewegungsübungen, Atemübungen und Bauchpressen vermieden werden. Für die Mobilisierung ist eine suffiziente Kompression unbedingt erforderlich.

왎 Langzeittherapie ➤ Antikoagulation mit − VKA (Zielwert: INR 2−3) − NMH − Fondaparinux (z. Zt. noch nicht zugelassen) − Thrombininhibitoren (z. Zt. noch nicht zugelassen) ➤ Die Dauer der Antikoagulation richtet sich nach verschiedenen Kriterien (s. Kapitel 3.3) Kompressionsstrumpf Klasse II. Die Dauer der Kompressionstherapie ist abhängig von der Thromboseausdehnung, dem Kollateralisierungsgrad der Spontanrekanalisation und der Klappenfunktion. Eine Beendigung der Kompressionstherapie Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

2.4 Manifestationen venöser Thrombosen

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ist grundsätzlich möglich bei suffizienter Kollateralisierung, Spontanrekanalisation und suffizienten Venenklappen im Bereich der tiefen Leitvenen (Details s. Kapitel 3.3).

Postthrombotisches Syndrom PTS 왎 Definition Das postthrombotische Syndrom ist eine Unterform der chronisch-venösen Insuffizienz. Als Spätfolge einer tiefen Becken-Beinvenenthrombose entsteht das identische Bild einer chronisch-venösen Insuffizienz auf der Basis einer sekundären Varikosis und einer sekundären Klappeninsuffizienz.

왎 Epidemiologie Die Prävalenz in der Gesamtbevölkerung liegt in den einschlägigen Studien zwischen 5,5 und 15 %. Innerhalb von 5 Jahren entsteht bei 30 % der Patienten mit einer tiefen Bein-Beckenvenenthrombose ein postthrombotisches Syndrom. Bei einem Drittel davon ist ein Ulcus cruris vorhanden. Es besteht eine enge Korrelation zwischen Ausbildung eines PTS und Lokalisation bzw. Ausdehnung der TVT. Nach distaler Beinvenenthrombose liegt die Inzidenz eines PTS bei 3 %, nach Mehretagenthrombosen bei 55 % (Rieger u. Wuppermann 1992). Die PTS-Inzidenz liegt nach erfolgreicher Thrombolyse bei 10 %, nach Thrombektomie bei 30 % und nach erfolgloser Thrombolyse und primärer Antikoagulation bei 56 % (Pilger 1990).

왎 Klinische Symptomatik Die klinische Manifestation entspricht der einer chronisch venösen Insuffizienz und wird in folgende klinische Stadien eingeteilt: ➤ Stadium I − reversible perimalleoläre Ödeme − Corona phlebektatika paraplantaris ➤ Stadium II − permanentes Ödem bis zur Unterschenkelmitte − Hyperpigmentation − Hyperdermitis perimalleolär − Induration, z. T. Ekzematisierung des subkutanen Fettgewebes, wie bei Lipodermatosklerose (Abb. 2.13). Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

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2 VTE Systematik

➤ Stadium III − venöse Stauungszeichen des Stadiums II und zusätzlich abgeheiltes Ulkus (IIIa) oder florides Ulkus (IIIb) (Abb. 2.14).

왎 Diagnostik Eine chronisch venöse Insuffizienz wird primär klinisch diagnostiziert. Sie basiert auf der Anamnese und dem morphologischen Nachweis von postthrombotischen Veränderungen innerhalb des Venensystems mittels ➤ Kompressionsultraschall, ➤ FKDS oder ➤ aszendierender Phlebographie. Der Nachweis der funktionellen Insuffizienz erfolgt mittels ➤ FKDS, ➤ Phlebodynamometrie, ➤ Lichtreflektionsplethysmographie, ➤ Phlebographie. Einteilung nach phlebographischen Kriterien ➤ Stadium I − thrombosierte Vene ist rekanalisiert, Venenwand glatt bis geringe unregelmäßige Kontur, Venenklappeninsuffizienz. ➤ Stadium II − partielle Rekanalisation mit ausgeprägten Venenwandunregelmäßigkeiten, Restverschlüsse, mäßiger venöser Kollateralkreislauf ➤ Stadium III − geringe Rekanalisation, ausgeprägte Kollateralisierung ➤ Stadium IV − fehlende Rekanalisation, venöser Rückfluss ausschließlich über Kollateralkreislauf.

왎 Therapie Grundlage jeglicher lokaler Therapie ist die Kompressionstherapie. Saphenektomie nach phlebodynamischer Objektivierung einer venöse Druckreduktion bei Ausschaltung der V. saphena magna. Voraussetzung ist eine Rekanalisation der ursprünglich thrombosierten Vene. Die lokale Ulkustherapie richtet sich nach dem aktuellen Zustand des Ulcus cruris.

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Becken-Beinvenenthrombose in der Gravidität 왎 Epidemiologie Mangels diagnostischer Möglichkeiten und wegen des häufig asymptomatischen Verlaufes wird die Inzidenz einer TVT während der Schwangerschaft auf ca. 1,8 % geschätzt. Eine postpartale TVT tritt bei vaginaler Entbindung in bis zu 1,2 % und bei einer Entbindung mittels Sektio in bis zu 3 % (Greer 1996) auf. Das Risiko einer TVT steigt mit zunehmendem Alter der Schwangeren drastisch an (24-fache Risikoerhöhung bei Schwangeren in einem Alter 쏜 35 gegenüber Schwangeren im Alter um 20 Jahre).

왎 Ätiologie und Pathogenese Die Schwangerschaft ist ein zusätzlicher Risikofaktor für eine TVT. Verantwortlich dafür sind prokoagulatorische Aktivitäten und mechanische Faktoren. TVT treten nahezu ausschließlich links auf. Die Gravidität kann grundsätzlich auch mit Thrombosen anderer Lokalisationen vergesellschaftet sein (z. B. V. cava superior, V. porta).

왎 Klinische Symptomatik Die isolierte Beckenvenenthrombose verläuft meist oligo − bis asymptomatisch. Erst bei deszendierender Progression entstehen die klassischen Symptome einer TVT. Eine TVT während der Gravidität ist häufig ein zweizeitiges Geschehen.

왎 Diagnostik klinische Symptomatik Kompressionsultraschall FKDS aszendierende Phlebographie vor der 8. Schwangerschaftswoche bis zum Oberschenkel, danach auch im Beckenbereich ➤ D-Dimer ➤ ➤ ➤ ➤

왎 Therapie ➤ primäre Antikoagulation mit NMH (Gewichtsadaptierung der Dosis im Laufe der Schwangerschaft) bis 4 Wochen post partum ➤ Thrombektomie bei massiver klinischer Symptomatik

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2 VTE Systematik

Eine Umstellung auf orale Antikoagulation ist grundsätzlich nach dem ersten Trimenon möglich, sollte aber wegen der Plazentagängigkeit und dem Risiko einer intrazerebralen Blutung des Embryos frühestens post partum durchgeführt werden.

Thrombose der V. cava inferior 왎 Synonym ➤ Cavathrombose

왎 Ätiologie und Pathogenese Vielfach ist eine angeborene Dysplasie ein Kausalfaktor der Cavathrombose mit deszendierendem Wachstum, die Thrombosierung ist dann immer vollständig. Die aszendierende Cavathrombose nimmt ihren Ausgang von einer Beckenvenenthrombose; dabei tritt meist eine partielle Okklusion der V. cava inferior auf. Kompressionen und benachbarte Entzündungsprozesse sind weitere Ursachen.

왎 Klinische Symptomatik Die klinische Symptomatik entspricht jener einer bilateralen Beckenvenenthrombose, bei der aszendierender Cavathrombose einer unilateralen Beckenvenenthrombose.

왎 Diagnostik ➤ klinische Symptomatik ➤ MR-Phlebographie ➤ CT-Abdomen (Nachweis einer möglichen Dysplasie für Therapieentscheidung besonders wichtig) ➤ D-Dimer

왎 Therapie ➤ ➤ ➤ ➤

Primäre Antikoagulation ist die häufigste Therapieform Rekanalisationsmaßnahmen sind bei Dysplasie nicht möglich Thrombolytische Therapie Thrombektomie bei aszendierender Progression über die Einmündung der V. renalis

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2.4 Manifestationen venöser Thrombosen

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Abb. 2.15 Aszendierende Thrombose beider Beckenvenen mit Wachstum in die V. cava inferior (Phlebographie).

➤ Implantation eines Cava-Filters über die V. axillaris bei rezidivierender PAE

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2 VTE Systematik

왎 Spätfolgen Spätfolge kann eine ausgeprägte viszerale und epigastrische Kollateralisation sein.

Thrombose der V. cava superior 왎 Epidemiologie Die isolierte Thrombose der V. cava superior ist selten.

왎 Ätiologie/Pathogenese Mögliche Ursachen sind ➤ ein Tumor im Mediastinum, ➤ ein permanenter Schrittmacher (auf weniger als 1 von 1000 Patienten), ➤ eine ovarielle Stimulation bei in-vitro-Fertilization.

왎 Klinische Symptomatik Die Symptomatik entspricht einer proximalen Einfluss-Stauung eines V.-cava-superior-Syndroms. Man findet eine Schwellung der oberen Extremitäten, des Halses und des Gesichts. Bei fouydroantem Verlauf kann eine Ateminsuffizienz entstehen.

왎 Diagnostik ➤ ➤ ➤ ➤

CT-Thorax MR-Phlebographie MR-T des Thorax D-Dimer

왎 Therapie ➤ primäre Antikoagulation bei geringer klinischer Symptomatik ➤ lokale Thrombolyse mit sekundärem Stenting bei schwerer klinischer Symptomatik mit hochgradiger Dyspnoe ➤ notfallmäßige Bestrahlung eines eventuellen Tumors

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2.4 Manifestationen venöser Thrombosen

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Schulterarmvenenthrombose 왎 Synonym ➤ Paget-von Schrötter-Syndrom

왎 Definition Spontane Thrombosen der Venen der oberen Extremitäten, erstmals beschrieben von Sir James Paget 1875, 1884 hat von Schrötter dieses klinische Syndrom einem Verschluss der V. subclavia und der V. axillaris zugeordnet.

왎 Epidemiologie Thrombosen im Bereich des Schultergürtels und der Arme sind wesentlich seltener als im Becken und in den Beinen. Von allen Thrombosen entfallen 1,3 bis 4,4 % auf die Schulter-Armregion (Coon u. Willis 1966, Martin u. Broors 1995).

왎 Ätiologie und Pathogenese Die anatomische Prädisposition dürfte das kritischste Moment für die Entstehung der Armvenenthrombose sein (Skalenuslücke, kostoklavikulärer Raum, unterhalb des Sehnenansatzes des M. pectoralis minor). Wiederholte Traumatisierung und Bildung einer Intimaschwiele können eine spontane Subklavia-Axillar-Venenthrombose herbeiführen. Zentrale Venenkatheter, Portsysteme, Schrittmachersonden und Zytostatika sind die häufigsten Ursachen. Man findet ein Thoracic-InletSyndrom bei gleichzeitiger plasmatischer Thrombophilie. Bei großer oder ungewohnter Muskeltätigkeit kann eine spontane Thrombose (thrombosis par effort) auftreten. Kompression von außen (Thrombose des jeunes mariés) durch einen Tumor (Pancoast), eine Kallusbildung oder Hyperostosen können ebenfalls Ursachen sein (Abb. 2.16).

왎 Klinische Symptomatik Man findet eine Schwellung des gesamten Armes, ein Druckgefühl und eingeschränkte Beweglichkeit. Es erfolgt eine rasche Entwicklung von subkutanen Kollateralen.

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2 VTE Systematik

Abb. 2.16 Thoracic-inlet-Syndrom − Eingengung der V. subclavia bei Abduktion des linken Arms.

왎 Diagnostik ➤ ➤ ➤ ➤ ➤

Kompressionsultraschall FKDS aszendierende Phlebographie CT-Thorax D-Dimer

왎 Differenzialdiagnose ➤ Kompartmentsyndrom ➤ Lymphödem

왎 Therapie ➤ Thrombolyse bei Effortthrombose ➤ primäre Antikoagulation Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

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➤ Thrombektomie mit gleichzeitiger Resektion einer obstruierenden Morphologie ist nur in Ausnahmefällen bei massiver klinischer Symptomatik indiziert ➤ Kompressionstherapie des Armes Die Pulmonalarterienembolierate liegt bei bis zu 36 %, tödliche PAE sind extrem selten und in erster Linie auf eine maligne Erkrankung zurückzuführen. Ein postthrombotisches Syndrom mit einem Ulkus tritt de facto nie auf.

Jugularisvenenthrombose 왎 Synonym ➤ Lemierre-Syndrom

왎 Definition ➤ Thrombose der V. jugularis interna ➤ Das klassische Lemierre-Syndrom ist eine septische Thrombose der V. jugularis interna, basierend auf einer Aerobierinfektion im otopharyngealen Bereich.

왎 Epidemiologie ➤ Weniger als 1 % von allen venösen Thrombosen

왎 Ätiologie und Pathogenese Die Risikofaktoren bzw. Ursachen sind der Häufigkeit nach ➤ zentraler Venenkatheter ➤ plasmatische Thrombophilie ➤ Sepsis im Halsbereich oder an der Schädelbasis ➤ Kompression durch ein Neoplasma ➤ ovarielle Hyperstimulation nach in-vitro-Fertilisation

왎 Klinische Symptomatik ➤ schmerzhafte Schwellung des Halses ➤ schwere Halsschmerzen

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2 VTE Systematik

왎 Diagnostik ➤ ➤ ➤ ➤

FKDS CT des Halses MR-T des Halses D-Dimer

왎 Therapie ➤ primäre Antikoagulation ➤ systemische Antibiose

Zerebralvenenthrombose 왎 Definition ➤ Thrombose der Sinus cerebri mit oder ohne Beteiligung der zerebralen Venen

왎 Epidemiologie Eine Thrombose des Sinus sagittalis superior ist selten. Beispielsweise wurden 16 Fälle aus 12 500 Autopsien verifiziert, in England und Wales wurde eine Zerebralvenenthrombose bei 21,7 Personen/Jahr als Todesursache diagnostiziert (Ehlers u. Courville 1936, Kalbag u. Woolf 1967).

왎 Ätiologie und Pathogenese Die Zerebralvenenthrombose wird in erster Linie im Rahmen einer lokalen oder generalisierten oder aus dem otopharyngealen Bereich ausgehenden Infektion hervorgerufen. An zweiter Stelle stehen Traumata, Neoplasien und Östrogentherapien, Gravidität und eine plasmatische Thrombophilie, in ca. 30 % besteht eine idiopathische Form.

왎 Klinische Symptomatik ➤ fokale zentralneurologische Defizite jeglicher Art (Vertigo bis Hemiplegie) ➤ Cephalea ➤ Bewusstlosigkeit

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2.4 Manifestationen venöser Thrombosen

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왎 Diagnostik ➤ MR-T des Gehirns ➤ MR-A des Gehirns ➤ CT-Angiographie

왎 Therapie ➤ primäre Antikoagulation auch bei hämorrhagischen Laesionen ➤ thrombolytische Therapie nur in Ausnahmefällen bei schwerer klinische Symptomatik Der Verlauf ist unterschiedlich und reicht von vollständiger Restitutio bis zu einer venösen Infarzierung mit sekundärer Einblutung und tödlichem Ausgang. Die klinische Symptomatik korreliert nicht mit einer möglichen Regression des Thrombus.

Pfortaderthrombose 왎 Definiton ➤ Thrombose der V. porta

왎 Epidemiologie Generell liegt die Inzidenz unter 0,1 %, bei Patienten mit Leberzirrhose steigt die Inzidenz auf bis zu 8 %, bei Lebertransplantierten bis zu 14 % (Ludwig 1998).

왎 Ätiologie und Pathogenese In erster Linie mit einer portalen Hypertension, z. B. bei Leberzirrhose (25 %), bei Rechtsherzinsuffizienz, aber auch mit anderen Erkrankungen der Leber, der Gallenblase und der Bauchspeicheldrüse (9 %) sowie mit bauchchirurgischen Eingriffen (34 %) assoziiert, bei plasmatischer Thrombophilie (ca. 70 %), Hämoblastosen, Kollagenosen und während der Gravidität. Bei Kindern ist eine Omphalitis die häufigste Ursache. In jedem zweiten Fall besteht eine idiopatische Genese.

왎 Klinische Symptomatik ➤ plötzlicher Oberbauchschmerz, oft aber auch asymptomatisch ➤ sekundär Symptome der chronische portalen Hypertension mit Ösophagusvarizenblutungen Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

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2 VTE Systematik

Abb. 2.17 Thrombose der Pfortader, dargestellt mittels MR-A.

왎 Diagnostik ➤ ➤ ➤ ➤ ➤

farbkodierter Duplexsonographie 2D-Sonographie CT-Abdomen DSA über die A. mesenterica MR-A

왎 Therapie ➤ primäre Antikoagulation (Vorteil nicht nachgewiesen) ➤ Eine Shuntoperation, nur ein spenorenaler Shunt ist möglich, ist bei ausgeprägter Symptomatik mit allen Komplikationen einer portalen Hypertension indiziert (Abb. 2.17).

Milzvenenthrombose 왎 Definition ➤ isolierte Thrombose der V. lienalis

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2.4 Manifestationen venöser Thrombosen

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왎 Epidemiologie Die isolierte Milzvenenthrombose ist extrem selten. Häufiger entsteht sie gleichzeitig mit einer Pfortader- bzw. Cavathrombose.

왎 Ätiologie und Pathogenese Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse, Traumata, Lymphome und Neoplasien sind die häufigsten Ursachen, ferner chirurgische Eingriffe, Gravidität, Hormontherapie und Hämoblastosen. Koinzidenzen mit einer Becken-Beinvenenthrombose wurden vereinzelt beobachtet.

왎 Klinische Symptomatik ➤ plötzlicher stechender abdomineller Schmerz

왎 Diagnostik ➤ indirekte Phlebographie über die A. lienalis ➤ CT-Abdomen

왎 Therapie Eine Splenektomie bei gleichzeitiger Pfortaderthrombose ist kontraindiziert. Falls keine Splenektomie durchgeführt werden kann, entsteht eine hypochrome Anämie und Ösophagusvarizen bei jedem zweiten Patienten.

Mesenterialvenenthrombose 왎 Definiton ➤ Thrombose der V. mesenterica superior

왎 Epidemiologie Insgesamt selten, eine Mesenterialvenenthrombose ist jedoch in jedem zweiten Fall für eine Ischämie im Splanchnikusgebiet verantwortlich.

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2 VTE Systematik

왎 Ätiologie und Pathogenese Bis zu 75 % der Patientinnen und Patienten mit einer Mesenterialvenenthrombose haben eine angeborene Thrombophilie. Dabei ist die Faktor V Leiden Mutation, welche 20 bis 40 % der Patientinnen und Patienten aufweisen, am häufigsten, 10 % haben eine andere als Faktor V Leiden Mutation bedingte Resistenz gegen aktiviertes Protein-C. Antiphospholipid-Antikörper finden sich bei 4 %, ein Mangel an antikoagulatorischen Proteinen wie Protein-S, Protein-C, und Antithrombin bei 8 bis 20 %. Die häufigsten Ursachen für erworbene Hyperkoagulabilität und in deren Folge eine Mesenterialvenenthrombose sind die paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie und die myeloproliferativen Syndrome.

왎 Klinische Symptomatik Heftige Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen mit nachfolgender blutiger Diarrhö sind die Primärsymptome; innerhalb kürzester Zeit tritt eine Schocksymptomatik auf.

왎 Diagnostik ➤ indirekte Phlebographie über die A. mesenterica ➤ CT-Abdomen ➤ MR-A

왎 Therapie ➤ notfallmäßige chirurgische Entfernung der ischämischen Darmabschnitte ➤ Thrombolyse in Ausnahmefällen, wenn keine Darmnekrosen vorhanden sind ➤ Thrombektomie nur möglich, wenn keine Darmischämie besteht ➤ primäre Antikoagulation Bei Mitbefall zusätzlicher Venen im Splanchnikusgebiet führt die akute Mesenterialvenenthrombose unbehandelt in 100 % zum Tode; generell besteht eine ca. 50-prozentige Mortalität, bei partieller Thrombose ohne Ischämie liegt die Mortalitätsrate bei 11 %. Aufgrund hoher Rezidivraten (bis 29 %) ist eine nachfolgende Antikoagulation unbedingt erforderlich, ohne AK findet man eine 50-prozentige Mortalität.

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2.4 Manifestationen venöser Thrombosen

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Thrombose der ovariellen Venen Ovarielle Venenthrombosen sind vielfach die Folgen einer postpartalen Endometritis, gynäkologischer Operationen, einer Sectio caesarea oder eines parametrischen Abszesses. Bei ca. 80 % ist das rechte Parametrium betroffen. Die Prävalenz liegt bei 0,18 %. Eine Ausdehnung der Thrombose auf die Beckenvenen und die V. cava inferior, sowie eine Pulmonalarterienembolie ist häufig, insbesondere aufgrund der Fehldeutung der primären klinischen Symptomatik, die die Einleitung einer Antikoagulation verhindert.

Lebervenenthrombose 왎 Synonym ➤ Budd-Chiari-Syndrom

왎 Defintion ➤ Thrombose der V. hepatica

왎 Epidemiologie Die Lebervenenthrombose findet man am häufigsten in Asien.

왎 Ätiologie und Pathogenese ➤ ➤ ➤ ➤ ➤

plasmatische Thrombophilie, Hämoblastosen, Gravidität und Östrogensubstitution, Erkrankungen, Chemotherapie sind die häufigsten prädisponierenden Faktoren für eine Lebervenenthrombose. Verschlüsse der V. cava inferior durch kongenitaler Membranstenosen oder Membranthrombosen waren in einer japanischen Untersuchung in 80 % die Ursache für das BuddChiari-Syndrom.

왎 Klinische Symptomatik Abdominelle Schmerzen über Vergrößerung und Aszitesbildung sind die Hauptsymptome, zusätzlich Splenomegalie, Übelkeit mit Zeichen einer chronischen portalen Hypertension. Ausgeprägte kollateralen Venen sind im Bereich des Abdomens vorhanden (Abb. 2.18). Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

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2 VTE Systematik

왎 Diagnostik ➤ ➤ ➤ ➤

2D-Sonographie des Abdomens MR-T des Abdomens CT des Abdomens Phlebographie der V. cava inferior

왎 Therapie ➤ primäre Antikoagulationen ➤ Thrombolyse nur bei gleichzeitiger V. cava inferior Thrombose und wenn deren Alter 쏝 14 Tage ist

Nierenvenenthrombose 왎 Definition ➤ Thrombose einer V. renalis

왎 Epidemiologie 90 % aller Nierenvenenthrombosen treten bei Kindern unter einem Jahr auf. Häufige Koinzidenz mit diabetischen Müttern.

왎 Ätiologie und Pathogenese Adipositas, Dehydratation, Nephropathien, Subtherapien sind die häufigsten kausalen Faktoren bei erwachsenen Patienten.

왎 Klinische Symptomatik Plötzlicher Flankenschmerz mit nachfolgender Schocksymptomatik. Im Anschluss entwickelt sich ein nephrotisches Syndrom bis zur vollständigen Anurie. Bei Befall der linken V. renalis ist eine Hodenschwellung möglich.

왎 Diagnose ➤ ➤ ➤ ➤

FKDS MR-A CT Phlebographie (bei peripheren Nierenvenenthrombosen)

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Farbtafel I Abb. 1.1 Phlegmasia coerulea dolens − massive Schwellung des gesamten Beines mit Spannungsblasen und irreversiblen Nekrosen am Unterschenkel und Fußrücken.

Abb. 2.10 a u. b Farbkodierter Kompressionsultraschall − die fehlende Perfusion (a)und die geringe Komprimierbarkeit (b) der V. femoralis superficialis sprechen für eine akute Thrombose in der V. femoralis superficialis.

Abb. 2.12 Umspülter Thrombus in der V. femoralis, dargestellt mittels FKDS.

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Farbtafel II

Abb. 2.13 Postthrombotisches Syn- Abb. 2.14 Postthrombotisches Syndrom II mit Ödem und Hyperpigmen- drom III mit Ulcus cruris in der Abheilungsphase, Epithelialisierung am Ultierung des Unterschenkels. kusrand.

Abb. 2.18 Budd-Chiari-Syndrom mit ausgeprägtem abdominellen Kollateralkreislauf.

Abb. 3.2 a u. b Marcumarnekrosen bei einer 42-jährigen Patientin nach 3-tägiger Einnahme von Marcumar. Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

2.4 Manifestationen venöser Thrombosen

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왎 Therapie ➤ primäre Antikoagulation ➤ spontane Rekanalisation und Restitutio des Nierenparenchyms ist der übliche Verlauf

Thrombose und Malignom 왎 Definition Thrombosen können das erste paraneoplastische Symtom sein. Rezidivierende wandernde Thrombosen (Trousseaus-Syndrom) bei Patienten mit einem Malignom sind typisch, aber selten.

왎 Epidemiologie In bis zu 23 % sind idiopathische Thrombosen das primäre paraneoplasische Symptom. Durchschnittliche Prävalenz bei Tumorpatienten 15 % (28 % bei Bronchialkarzinom, 18 % bei gastrointestinalen Tumoren, 6 % bei Prostatakarzinom).

왎 Ätiologie und Pathogenese ➤ in erster Linie im Rahmen von muzinproduziernden Adenokarzinomen

왎 Klinische Symptomatik Die klinische Symptomatik richtet sich nach der Lokalisation der Thrombose; Beinvenen, Halsvenen, oberflächliche Venen des Thorax und Abdomens, V. dorsalis penis, Schulterarmvenen, zerebrale und viszerale Venen.

왎 Diagnose ➤ entspricht der klassischen VTE-Diagnostik

왎 Therapie ➤ primäre Antikoagulation mit NMH ➤ Dauerantikoagulation mit NMH (z. B. Dalteparin) als Langzeittherapie, Vitamin-K-Antagonisten sind häufig ineffektiv. Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

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2 VTE Systematik

Paradoxe Embolie 왎 Definition ➤ Arterielle Embolie bei offenem Foramen ovale mit Rechts-Links Shunt und venöser Thrombose

왎 Epidemiologie ➤ In den wenigen Studien liegt die Prävalenz einer TVT bei Patienten mit arterieller Embolie und offenem Foramen ovale zwischen 0 und 60 %.

왎 Ätiologie und Pathogenese ➤ Eine TVT als Ursache einer arteriellen Embolie kann de facto in allen Fällen nur hypothetisch angenommen werden. Bei langem Zeitintervall zwischen dem arteriellen Ereignis und dem Nachweis einer TVT kann diese auch die Folge einer arteriellen Embolie sein (z. B. zerebraler Insult mit peripherer Parese).

왎 Diagnose ➤ Die Suche nach einer TVT bei arterieller Embolie ohne klare Ätiologie ist grundsätzlich sinnvoll. Bei einem Nachweis wird eine Antikoagulation und eventuell eine Okklusion des Foramen ovale notwendig, bei einem Ausschluss wird die Suche nach anderen Ursachen der Embolie erforderlich. Ein negatives TVT Screening schließt jedoch eine paradoxe Embolie nicht aus − die mögliche venöse Emboliequelle kann auch außerhalb der Extremitäten liegen bzw. bereits spontan aufgelöst sein.

Literatur 1. Biland L, Zemp E, Widmer LK. Zur Epidemiologie der venösen Thromboembolie. Internist 28: 1987; 210−215 2. Rieger H, Theiss W. Tiefe Bein- und Beckenvenenthrombose. In: Klinische Angiologie, Hrsg. H.Rieger, W.Schoop, Springer Heidelberg 1998, 1037−1073 3. Schmitt HE. Aszendierende Phlebographie bei tiefer Venenthrombose. Huber, Stuttgart, 1977 4. Hach W. (Hrsg.) Phlebographie der Bein- und Beckenvenen. Schnetztor, 1985 5. Brandjes DPM, Heljbor H, Büller HR et al. Acenocumarol and heparin compared with acenocumarol alone in the initial treatment of proximal-vein thrombosis. N Engl J Med 327: 1992; 1485−1489

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2.5 Pulmonalarterienembolie

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6. Outpatient use. UpToDate, 2003 7. Rieger H., Wuppermann T. Chronische venöse Insuffizienz. In: Klinische Angiologie. H.Rieger, W.Schoop (Hrsg.) Springer 1998, 1108−1124 8. Pilger U. Phlebothrombosen − Inzidenz eines postthrombotischen Syndroms bei differenter Primärtherapie. Dissertation, Karl-Franzens Universität Graz, 1990 9. Greer IA. The special case of venous thromboembolism in pregnancy. In: Textbook of Vascular Medicine, Tooke JE u. Low GDO (Hrsg.), Arnold 1996, 538−555 10. Coon WW, Willis PW. Thrombosis of axillar and subclavians veins. Arch Surg 94; 1966: 657−663 11. Martin M., Brors G. Vena-subclavia Thrombose: Epidemiologische Daten der PHLEKO-Studie. Vasa 24; 1995: 120−125 12. Ehlers H., Courville CB. Thrombosis of internal cerebral veins in infancy and childhood : review of the literature and report of five cases. J. Pediatr 8 ; 1936 : 600−623 13. Kalbag RM., Woolf AL. Cerebral venous thrombosis. University Press London, 1967 14. Ludwig M (Hrsg.). Angiologie in Klinik und Praxis. Thieme, 1998 15. Rieger H., Schoop W (Hrsg.). Klinische Angiologie. Springer, 1998 16. Lanzer P., Topol EJ (eds.). PanVascular Medicine. Springer, 2002 17. Ehringer H, Fischer H, Netzer CO, Schmutzler R, Zeitler E (Hrsg.). Venöse Abflussstörungen. Enke,1979 18. Loscalzo J, Creager MA, Dzau VJ (eds.). Vascular Medicine; Little, Brown and Company, 1996

2.5 Pulmonalarterienembolie 왎 Definition ➤ Partielle oder vollständige Okklusion der Pulmonalarterie vom Hautpstamm bis zu den subsegmenalen Arterien durch plötzliche Embolien im Rahmen einer Venenthrombose bzw. einer Thrombose im rechten Herzen.

왎 Epidemiologie Ergebnisse von Inzidenzuntersuchungen sind sehr unterschiedlich und reichen von 20,8 bis 65,8/100 000 diagnostizierte PAE pro Jahr. PAE treten im fortgeschrittenen Alter wesentlich häufiger auf (sechsmal häufiger zwischen dem 70. und 80. Lebensjahr als zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr). Die Prävalenz der PAE bei Patienten, die während der Hospitalisation verstarben, beträgt entsprechend autoptischen Studien 12 bis 15 %; 2,2 % der im Spital verstorbenen Patienten weisen die Diagnose PAE als Todesursache auf. Das Risiko einer tödlichen PAE beträgt bei hohem VTE-Risiko 1 bis 5 %, bei moderatem VTE Risiko 0,1 bis 0,8 % und in der niedrigsten Risikokategorie 쏝 0,01 %. Die prämortale Diagnose liegt auch heute noch bei 30 %. Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

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2 VTE Systematik

왎 Ätiologie und Pathogenese Pulmonalarterienembolien stammen zu 95 % aus dem Einzugsgebiet der V. cava inferior, der Rest kommt aus dem Einzugsgebiet der V. cava superior und aus dem rechten Herzen. Bei bis zu 52 % aller Beinvenenthrombosen können szintigraphisch Speicherdefekte in den Lungen objektiviert werden. Man schätzt, dass jedoch weniger als 10 % klinisch manifest werden. Es besteht eine Korrelation zwischen der Lokalisation einer tiefen Beinvenenthrombose und der Häufigkeit einer PAE. ➤ 46 % bei distaler TVT ➤ 67 % proximaler TVT Zu thromboembolischen Komplikationen kommt es in ➤ 30 bis 60 % bei Patienten mit Schlaganfall, in ➤ 5 bis 35 % bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt und in ➤ 12 % bei Patienten mit Herzinsuffizienz.

Risikofaktoren für eine Pulmonalembolie Die Risikofaktoren entsprechen de facto jenen der Venenthrombose (Tab. 2.9).

왎 Prognose Die Mortalität der nicht behandelten PAE liegt bei 30 %. Unter adäquater Antikoagulation wird die Mortalität auf 2−8 % reduziert. Die 30-TageMortalität aller PAE beträgt im International Cooperative Pulmonary Embolism Registry 17,4 %. In der Mappett Studie betrug die in-hospitalMortalität bei hämodynamisch instabilen Patienten 31 %. Zwei Drittel aller Patienten mit tödlicher PAE versterben innerhalb einer Stunde nach dem Ereignis. Die Prognose einer PAE ist von der Größe des Embolus und von der kardiopulmonalen Funktion abhängig. Bei schlechter kardiopulmonaler Ausgangsituation z. B. durch eine kardiale Vorschädigung, kann bereits eine kleine PAE eine lebensbedrohende kardiale Insuffizienz hervorrufen. Die Dauer der hämodynamischen Belastung dürfte eine dritte, für die Prognose bedeutende Dimension sein. Eine hämodynamische Dekompensation erhöht die Letalität um das 3bis 7-fache.

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2.5 Pulmonalarterienembolie

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Tabelle 2.9 Risikofaktoren für eine Pulmonalembolie angeboren

erworben

Antithrombin-Mangel Kongenitale Dysfibrinogenämie Thrombomodulin Antiphospholipidantikörper Erhöhter PlasminogenaktivatorInhibitor Prothrombin 20210A-Mutation Protein-C- oder -S-Mangel APC-R Plasminogen-Mangel Dysplasminogenämie Faktor XII-Mangel

Trauma Schlaganfall Alter zentral-venöser Katheter chronisch venöse Insuffizienz Rauchen Schwangerschaft Mb. Crohn Nephrotisches Syndrom Hyperviskositätssyndrom (Polycythämie, Mb. Waldenström) Abnorme Plättchenfunktion Chirurgie Immobilisation maligne Erkrankung Adipositas Herzinsuffizienz orale Kontrazeptiva Lupus Antikoagulans

왎 Ursachen für nicht-thrombotische Pulmonalarterienembolien ➤ ➤ ➤ ➤ ➤ ➤ ➤

Tumorembolie (Abb. 2.19 a und b) septische Embolie Fettembolie Fruchtwasserembolie Luftembolie Parasiten artifiziell (Partikel, Katheter)

왎 Klinische Symptomatik In 90 % der Fälle wird der Verdacht auf eine PAE durch klinische Symptome wie Atemnot, Thoraxschmerz oder Synkope gestellt. Klinische Symptome: ➤ Dyspnoe 80 % ➤ Pleuritisschmerz (inspiratorisch stechender Thoraxschmerz) 52 % ➤ Thoraxschmerz (substernal) 12 % ➤ Hämoptysen 11 % ➤ Synkopen 19 % Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

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2 VTE Systematik

b

a Abb. 2.19 a u. b Tumorwachstum in der V. cava superior bis in den rechten Vorhof reichend, dargestellt mittels Spiral-CT.

왎 Klinische Stadieneinteilung einer PAE nach Grosser ➤ Schweregrad I: − Kurzfristige Symptomatik mit Dyspnoe und/oder thorakaler Schmerz. Folgezustände u. U. wie Hämoptoe, Fieber und Pleuraerguss. Der Blutdruck ist normal bis leicht erniedrigt. ➤ Schweregrad II (submassiv): − Leichtgradige, anhaltende Symptomatik wie akut auftretende Dyspnoe, Tachypnoe, thorakaler Schmerz und Tachykardie. Eventuelle Folgezustände wie unter Stadium I. Der Blutdruck ist normal bis erniedrigt. ➤ Schweregrad III (massiv): − Ausgeprägte anhaltende Symptomatik wie akute schwere Dyspnoe, Tachypnoe, Tachykardie, thorakaler Schmerz, Zyanose, Unruhe, Angst. Das Stadium III ist oft durch eine Synkope eingeleitet. Der Blutdruck ist normal bis erniedrigt. ➤ Schweregrad IV (fulminant): − Zusätzlich zu der Klinik aus dem Stadium III ausgeprägte Schocksymptomatik bis Herz-Kreislaufstillstand.

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2.5 Pulmonalarterienembolie

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왎 Wahrscheinlichkeitsscore für eine PAE Tabelle 2.10 Wahrscheinlichkeitsscore für eine PAE Klinische Zeichen

Score

Verdacht auf eine TVT klinische Symptome aktuelle Immobilität oder Operation aktives Malignom anamnestische VTE Hämoptyse Herzfrequenz 쏜 100/min Keine alternative Erklärung für akute Atemnot oder pleuritischen Schmerz

3,0 1,5 1,0 1,5 1,0 1,5 3,0

Score 쏜 6 = hohe Wahrscheinlichkeit (60 %), 2−6 = moderate Wahrscheinlichkeit (20 %); 쏝 1,5 = niedrige Wahrscheinlichkeit (3−4 %).

Diagnose der PAE 왎 Klinische Symptomatik Die klinischen Symptome sind unspezifisch und können auch durch andere kardiorespiratorische oder muskuläre Erkrankungen simuliert werden. ➤ Klinische Zeichen − Tachypnoe (쏜 20/min) 70 % − Tachykardie (쏜 100/ min) 26 % − Zeichen einer TVT 15 % − Fieber (쏜 38,5°C) 7% − Zyanose 11 %

왎 D-Dimer D-Dimer (mittels Elisa bestimmt) 쏜 500 μg/l hat bei einer akuten VTE eine Sensitivität von 99 %, allerdings eine Spezifität von 62 %. Ein D-Dimer-Wert von mehr als 500 μg/l hat jedoch einen geringen prädiktiven Wert bzgl. einer akuten PAE. Bei älteren Patienten ist der D-Dimer-Wert lediglich in 10 % normal.

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2 VTE Systematik

Erhöhungen von D-Dimer sind auch bei folgenden Erkrankungen nachzuweisen: ➤ Operation oder Trauma (bis ca. 10 Tage) ➤ Myokardinfarkt (bis zu 10 Tagen) ➤ Akute Infektion ➤ Disseminierte intravasale Gerinnung ➤ Gravidität, Entbindung ➤ Kollagenosen mit vaskulärer Aktivität ➤ Neoplasma mit Metastasen Merke. Bei normalem D-Dimer-Wert mittels ELISA gemessen ist eine akute PAE praktisch auszuschließen. Traditionelle Latex- oder Agglutinationsteste haben eine geringe Sensitivität und sind nicht zum Ausschluss einer PAE geeignet.

왎 Echokardiographie (TTE, TEE) Die TEE (transösophageal) ist die Methode der Wahl bei Patienten im Schock, da als bedside Methode einsetzbar. Die TTE (transthorakal) besitzt eine sehr hohe Wertigkeit, da diese Methode beinahe überall als Primärdiagnostikum zur Verfügung steht. Sie hilft in erster Linie die Differenzialdiagnosen einer PAE einzuschränken. Parameter wie eine Ratio zwischen rechtsventrikulärem und linksventrikulärem Durchmesser von größer 0,5 und einer Regurgitationsmaximalgeschwindigkeit über der Trikuspidalklappe von mehr als 2,5 m/s lassen die Diagnose einer PAE mit einer Sensitivität von 93 % und einer Spezifität von 81 % zu. Da die indirekten Zeichen einer rechtsventrikulären Überlastung mit einer geringen Spezifität behaftet sind, ist die Abbildung eines proximalen Thrombus in der A. pulmonalis als beweisend anzusehen. Bei Patienten mit den Zeichen einer rechtsventrikulären Belastung und PAE-Verdacht erreicht die transösophageale Echokardiographie eine vergleichbare Sensitivität und Spezifität wie die Spiral-CT.

왎 Spiral-CT Multislice Spiral-CT(ms-CT) ist die Methode der Wahl in der nicht invasiven Diagnostik bei Patienten mit Verdacht auf PAE geworden. Sensitivität und Spezifität erreichen 94 % bzw. 100 %. Ein normales ms-CT schließt jedoch subsegmentale PAE nicht aus. 12 bis 24 % der Patienten mit Verdacht auf PAE haben jedoch Kontraindikationen zur ms-CT (Niereninsuffizienz, Gravidität, Kontrastmittelallergie) (Abb. 2.20).

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2.5 Pulmonalarterienembolie

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Abb. 2.20 Zentrale PAE im rechten und linken Hauptstamm der A. pulmonalis (씮), dargestellt im ms-CT.

왎 Lungenszintigraphie Die Kombination einer Perfusions- und Ventilationsszintigraphie erlaubt die Erstellung von Wahrscheinlichkeitskategorien für eine PAE. Grundsätzlich spricht ein Mismatch des Perfusions- und Ventilationsszintigramms mit großer Wahrscheinlichkeit für eine PAE. Nimmt man die Pulmonalisangiographie als golden standard, so hat die VentilationsPerfusionslungenszintigraphie im Vergleich dazu eine Sensitivität von 92 % und einen positiven prädiktiven Faktor von 92 %. Die intra-observer- bzw. die inter-observer-Befunddiskrepanz in der Beurteilung eines Lungenszintigramms liegt zwischen 10 und 20 %. Die Beurteilung einer Lungeszintigraphie sollte immer im Einklang mit der Klinik des Patienten erfolgen. Bei Widerspruch ist eine weitere Diagnostik notwendig.

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2 VTE Systematik

Lungenszintigraphie ist in erster Linie für den Nachweis von peripheren PAE in den subsegmentalen Pulmonalarterien geeignet und als generelle Voruntersuchung vor einem Spiral-CT nicht sinnvoll.

왎 DSA der Pulmonalarterien Das Letalitätsrisiko einer Pulmonalarterienangiographie liegt zwischen 0,1 und 1,5 %. Ein Pulmonalarteriendruck von 쏜 40 mmHg erhöht das Komplikationsrisiko signifikant. In 10 bis 12 % ist eine Pulmonalarterienangiographie nicht möglich. Die DSA hat eine hohe Spezifität (95 bis 98 %) und Sensitivität (98 %), sie ermöglicht die direkte Druckmessung im rechten Herzen und in den pulmonalen Arterien und erlaubt eine Quantifizierung der Embolien (Miller-Score). Die Indikation für eine Pulmonalarterienangiographie besteht jedoch nur in jenen Fällen, in denen eine nicht-invasive Untersuchung zu keinem konklusiven Ergebnis führt.

왎 MR-Angiographie Bei zentraler und segmentaler PAE erreicht die MR-A eine Sensivität von 85 bis 100 % und eine Spezifität von 62 bis 90 %. Die MR-A ist auch in der Gravidität und bei Niereninsuffizienz möglich. Mit den „Bloodpool“-Kontrastmitteln bietet die MR-A die Möglichkeit einer Darstellung der Venen und der Pulmonalarterien in einem Untersuchungsgang. Die MR-A könnte dadurch zur Methode der Wahl bei Patienten mit Verdacht auf VTE werden (Abb. 2.21).

왎 EKG Das EKG ist meistens normal oder zeigt unspezifische Veränderungen; lediglich Zeichen einer Rechtsherzbelastung (in 50 %) sprechen für eine PAE.

왎 Thorax-Röntgen Beim Thorax-Röntgen findet man in der Mehrzahl keine oder unspezifische Veränderungen, es ist für die Diagnose der PAE nicht geeignet, für die Differentialdiagnose aber sinnvoll. Mögliche Veränderungen und ihre Häufigkeit bei einer PAE ➤ Atelektase 49 % ➤ Pleuraerguss 46 % ➤ Infarktzeichen 23 % ➤ Zwerchfellhochstand 36 % Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

2.5 Pulmonalarterienembolie

Abb. 2.21

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Embolien in den Pulmonalarterien, dargestellt mittels MR-A.

➤ verringerte pulmonale Gefäßzeichnung ➤ hilärer Gefäßabbruch

36 % 36 %

왎 Arterielle Blutgasanalysen Arterielle Blutgasanalysen sind selten für die Diagnose hilfreich, da eine Hypoxämie (75 %) eine fehlende Spezifität und nur eine moderate Sensitivität aufweist. Eine signifikante Hypoxämie schließt jedoch eine Hyperventilation als Ursache der Symptomatik aus.

왎 Differenzialdiagnose Die unspezifische klinische Symptomatik erfordert die Abgrenzung zu den nachfolgend aufgeführten Erkrankungen mit objektivierenden Untersuchungen: Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

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2 VTE Systematik

Abb. 2.22 Diagnosealgorithmus bei Verdacht auf PAE

➤ Myokardinfarkt − EKG, TnT, CK-MB, Myoglobin, Spiral-CT ➤ akute Linksherzinsuffizienz − TTE, Thorax-Röntgen, Spiral-CT ➤ Status asthmaticus − Klinik, Spiral-CT ➤ Pneumothorax − Auskultation, Thorax-Röntgen, Spiral-CT ➤ Herzbeuteltamponade − TTE, Thorax-Röntgen, Spiral-CT ➤ Aortendissektion − TTE, TEE, Spiral-CT ➤ chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie − Spiral-CT, DSA Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

2.5 Pulmonalarterienembolie

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Abb. 2.23 Diagnostischer und therapeutischer Algorithmus bei kreislaufstabilen Patienten mit Verdacht auf massive PAE (M-PAE), (RH = Rechtsherz)

Abb. 2.24 Diagnostischer und therapeutischer Algorithmus bei kreislaufinstabilen Patienten mit Verdacht auf massive PAE (M-PAE), (HKF = Herzklappenfehler, HK = Herzkrankheit) Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

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2 VTE Systematik

Tabelle 2.11 Unterscheidungsmerkmale zwischen primärer pulmonaler Hypertonie und rezidivierender PAE

Alter männlich : weiblich klinischer Verlauf Lungenszintigraphie pulmonalarterieller Druck

primär pulmonale Hypertonie

rezidivierende PAE

20−40 Jahre 4:1 kontinuierliche Verschlechterung keine Perfusionsdefekte 쏜 60 mmHg

쏜 50 Jahre 1:1 kontinuierliche Verschlechterung mit Stabilisierung Perfusionsdefekte 쏝 60 mm Hg

➤ primäre pulmonale Hypertonie − TTE, Lungenszintigraphie, Spiral-CT.

왎 Therapiemaßnahmen Die Therapie wird in erster Linie vom klinischen Schweregrad und von möglichen Ursachen bestimmt. Die therapeutischen Ziele sind die akute Entlastung des rechten Herzens und die Verhinderung eines Rezidivs.

Akuttherapie ➤ Heparin 5000 IE i. v. als Bolus, alternativ im Stadium I NMH ➤ Monitorisierung ab Stadium III ➤ Immobilisation ab Stadium II Schweregrad I ➤ primäre Antikoagulation mit − Heparin 1000 IE/h aPTT adaptiert (Zielwert 2-facher Normalwert) − alternativ NMH (z. B. Dalteparin 2-mal 1000 IE/kg KG, Tinzaparin 175 IE/kg KG einmal tgl. s.c., Reviparin 2-mal 85 IE/kg KG) oder Schweregrad II (submassiv). Die initiale Therapie ist kontroversionell und wird individuell gehandhabt. Der mögliche Nutzen einer thrombolytischen Therapie ist noch nicht sicher geklärt.

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2.5 Pulmonalarterienembolie

101

➤ primäre Antikoagulation mit − Heparin 1000 IE/h aPTT adaptiert (Zielwert 2-facher Normalwert) − alternativ. NMH (z. B. Dalteparin 2-mal 1 000 IE/kg KG, Tinzaparin 175 IU/kg KG 1-mal tgl. s.c., Reviparin 2-mal 85 IU/kg KG) oder − Thrombolyse bei hämodynamischer Stabilität und deutlichen subjektiven und objektiven Zeichen einer Rechtsherzbelastung Alteplase 100 mg/2h, parallel UFH 500 bis 1000 IE/h, weitere Dosis aPTT adaptiert Schweregrad III (massiv). Die thrombolytische Therapie führt innerhalb von zwei Stunden zu einer 30-prozentigen Reduktion des mittleren PAP und zu einer 15-prozentigen Erhöhung des cardiac index. Nach 72 Stunden wird der cardiac-index um 80 % gesteigert und der PAP um 40 % reduziert. Heparin alleine führt innerhalb der o.g. Zeitintervalle zu keinen nennenswerten Veränderungen von cardiac-index und PAP. Nach 7 Tagen allerdings ist die Reduktion des PAP, unabhängig davon, ob der Patient mit einem Thrombolytikum oder Heparin therapiert wurde, vergleichbar. ➤ Thrombolyse − Alteplase 100mg/2h ,(maximal bis 2 Stöße innerhalb von 24 Stunden), parallel UFH 500 bis 1000 IE/h weitere Dosis aPTT adaptiert, − alternativ. Urokinase 4400 IE/kg KG/h über 12 bis 24 Stunden, parallel UFH 1000 IE/h weitere Dosis aPTT adaptiert (Zielwert 2-facher Normalwert), − Das Blutungsrisiko liegt bei 1,9 %. ➤ Embolektomie, indiziert nur bei Kontraindikationen zur Thrombolyse. Schweregrad IV (fulminant). Sofortige Therapie ohne direkten Nachweis des Embolus bei Zeichen der Rechtsbelastung im TTE. Die operative Mortalität liegt bei 11 bis 50 %, wobei diese Mortalitätszahlen von evtl. Reanimationsmaßnahmen im Vorfeld direkt beeinflusst werden. Einen prospektiven Vergleich zwischen thrombolytischer Therapie und chirurgischer Embolektomie gibt es nicht. ➤ Kreislaufstabilisierung − Dopamin und Dobutamin bei niedrigem cardiac-index und Hypotonie − Vasopressin (z. B. Epinephrin) bei Hypotonie und Schock − Sauerstoff ➤ Thrombolyse − Alteplase 100 mg/2h, parallel UFH 500 bis 1000 IE/h weitere Dosis aPTT adaptiert

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2 VTE Systematik

➤ Embolektomie, wenn sofort verfügbar, bei Kontraindikationen zur Thrombolyse und erfolgloser Kreislaufstabilisierung (Abb. 2.25 a-e) Merke. Eine Synkope mit contusio cerebri im Rahmen der PAE ist aufgrund des hohen Risikos einer letalen zerebralen Blutung eine strenge Kontraindikation für eine thrombolytische Therapie.

Langzeittherapie ➤ Antikoagulation − Vitamin-K-Antagonisten (Zielwert INR 2−3) − alternativ NMH − Thrombininhibitoren p.o. (wissenschaftlich noch nicht abgesichert) Die Antikoagulationsdauer beträgt bei bekannten temporären Risikofaktoren 3 bis 6 Monate, bei unbekannter Kausalität und Erstmanifestation mindestens 6 Monate. Bei malignen Erkrankungen oder bei rezidivierender PAE ist eine Dauerantikoagulation sinnvoll. ➤ V. cava-Filter (VCF) − bei Kontraindikationen für eine Antikoagulation − bei notwendigen Operationen innerhalb von 3 Monaten nach der PAE − bei rezidivierenden PAE trotz suffizienter Antikoagulation Der V. cava-Filter bietet keinen absoluten Schutz vor PAE. Trotz implantiertem VCF beträgt die PAE Rate ungefähr 2,4 %. Die Okklusionsrate des Filters beträgt 15 % ohne Antikoagulantion, 8 % bei suffizienter Antikoagulation.

„Emboli-in-Transit“ 왎 Definition ➤ flottierende Thromben im rechten Vorhof oder Ventrikel

왎 Epidemiologie Die Prävalenzangaben sind sehr different, im ICOPER-Register betragen sie 4 %, in einer anderen Serie, bei der eine TTE innherhalb von 24 Stunden nach Beginn der Symptomatik durchgeführt wurde, konnten in 18 % Rechtsherzthromben nachgewiesen werden. Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

2.5 Pulmonalarterienembolie

a

b

c

d

e

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Abb. 2.25 a−e Massive Pulmonalarterienembolie mit massiver Rechtsherzbelastung (a u. b) vor (c) und nach (d−e) therapeutischer Thrombolyse mit 100 mg Alteplase. Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

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2 VTE Systematik

왎 Ätiologie, Pathogenese und Prognose Im Rahmen eines venösen thromboembolischen Geschehens bleiben Teile der Embolie im rechten Herzen. Nach der European Cooperative Study (1989) werden zwei Kategorien unterschieden. Typ A. Die Thromben sind lang, dünn, extrem mobil ,in erster Linie im rechten Vorhof und entstammen dem venösen System. Ihre Prognose ist schlecht, ein Drittel der Patienten verstirbt innerhalb von 24 Stunden, die Gesamtmortalität beträgt 44 % (60 % bei primärer Antikoagulation, 40 % bei Thrombolyse und 27 % bei Embolektomie). Typ B. Die Thromben sind kleiner, oval bis rund, wenig mobil, vorwiegend in der rechten Kammer und werden häufig bei thrombogenen Abnormalitäten des rechten Ventrikels wie z. B. Herzinsuffizienz, Schrittmachersonden, Fremdkörper im Herzen, beobachtet. Ihre Prognose ist mit 0 % Mortalität gut. Im Gegensatz dazu konnte in einer Metananalyse von 119 Fällen kein Zusammenhang zwischen dem Thrombustyp, der Therapie und dem Verlauf nachgewiesen werden. Konsens besteht darin, dass ein echokardiographisch nachgewiesener Thrombus sofort therapiert werden muss und dass ein Rechtsherzkatheter bzw. eine DSA kontraindiziert sind.

왎 Therapiemaßnahmen Die Therapiemaßnahmen sind identisch mit der Therapie einer massiven PAE.

Chronische thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH) 왎 Definition Chronische pulmonale Hypertonie auf der Basis von rezidivierenden thromboembolischen Ereignissen in den Lungenarterien

왎 Epidemiologie Es gibt keine genauen epidemiologische Daten. Geschätzt wird eine Prävalenz zwischen 0,1 bis 0,2 % der Überlebenden einer PAE.

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2.5 Pulmonalarterienembolie

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왎 Ätiologie und Pathogenese Kausal sind einerseits in situ Thrombosen in den großen und segmentalen elastischen Arterien mit peripherer Embolisation und andererseits auch pulmonale Embolisationen von tiefen Beinvenenthrombosen verantwortlich. Aufgrund der meist fehlenden Antikoagulation führen rezidivierende Ereignisse schließlich zur chronischen pulmonalen Hypertonie. Eine primäre Störung des Endothels in den Pulmonalarterien mit verminderter lokaler fibrinolytischer Aktivität wird derzeit vermutet.

왎 Klinische Symptomatik Dyspnoe mit langsamer Progredienz bis zur Ruhedyspnoe und Ateminsuffizienz, Zyanose, chronische bis akute Rechtsherzinsuffizienz (NYHA III bis IV)

왎 Diagnostik ➤ ➤ ➤ ➤ ➤ ➤

klinische Symptomatik Echokardiographie (TTE, TEE) Spiral-CT Rechtsherzkatheter EKG D-Dimer

왎 Therapie Akuttherapie ➤ Heparin 5000 IE i. v. als Bolus ➤ Iloprost (Ventavis) inhalativ (앑 100 µg/die)

Rekanalisation Rekanalisation ist unbedingt anzustreben. ➤ Pulmonale Thrombendarteriektomie (PTE) ist die Therapie der Wahl. ➤ Pulmonale Ballodilatation ist eine Alternative, falls PTE nicht möglich.

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2 VTE Systematik

Langzeittherapie Falls keine PTE möglich ist, bietet sich als Langzeittherapie an: ➤ Iloprost (Ventavis) 3- bis 9-mal 30 µg/die, inhalativ oder ➤ Beraprost p.o., evtl. in Kombination mit ➤ Sildenafil 50 mg/die ➤ orale Dauerantikoagulation

Literatur 1. Aklog L, Williams CS et al. Acute pulmonary embolectomy. A contemporary approach. Circulation 105, 1416. 2002 2. European Society of Cardiology: Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Task force on pulmonary embolism. Eur Heart J 21, 1301− 1336. 2000 3. Feinstein JA, Goldhaber SZ et al. Balloon pulmonary angioplasty for treatment of CTEPH. Circulation 103(1), 10−13. 2001 4. Ghofrani HA, Wiedemann R et al. Combination therapy with oral sildenafil and inhaled iloprost for severe pulmonary hypertension. Ann Intern Med 136(7), 515− 522. 2002 5. Goldhaber SZ, Haire WD et al. Alteplase versus heparin in acute pulmonary embolism. Randomised trial assessing right ventricular function and pulmonary perfusion. The Lancet 341, 507−511. 1993 6. Goldhaber SZ, Heit J et al. Randomised controlled trial of recombinant tissue plasminogen activator versus urokinase in the treatment of acute pulmonary embolism. The Lancet 6, 293−298. 1988 7. Goldhaber SZ: Pulmonary embolism thrombolysis. Broadening the paradigm for its administration. Circulation 96, 716−718. 1997 8. Goldhaber S, Visani L, De Rosa M for ICOPER. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet 353, 1999, 1386−1389 9. Grosser KD: Lungenembolie. Erkennung und differenzialtherapeutische Probleme. Internist 21, 273−282. 1980 10. Gulba DC, Schmid C et al. Medical compared with surgical treatment for massive pulmonary embolism. The Lancet 343, 576−577. 1994 11. Jamieson SW, Auger WR et al. Experience and results with 150 pulmonary thromboendarterectomy operations over 29-month period. J of Thoracic and Cardiovascular Surgery 106(1), 116−127. 1993 12. Kinney EL u. Wright RJ: Efficacy of treatment of patients with echocardiographically detected right-sided heart thrombi, a metanalysis. Am Heart J 118, 569−573. 1989 13. Konstantinides S, Geibel A et al. Association between thrombolytic treatment and the prognosis of hemodynamically stable patients with major pulmonary embolism. Results of a multicenter registry. Circulation 96, 882−888. 1997 14. Konstantinides S, Geibel A, Heusel G, et al. Heparin plus Alteplase compared with heparin alone in patients with submassive pulmonary embolism. NEJM 347; 1143− 1150. 2002 15. Kronik G: The European Cooperativ Study on the clinical significance of rigth heart thrombi. Eur. Working Group on Echocardiography, Eur Heart J 10, 1046−1059. 1989 16. Olschewski H, Simonneau G et al. Inhaled Iloprost for severe pulmonary hypertension. NEJM 347(5), 322−329. 2002

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2.5 Pulmonalarterienembolie

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17. Ono F, Nagaya N et al. Effect of orally active prostacyclin analoque on survival in patients with CTEPH. Chest 123(5), 1583−1588. 2003 18. Schulman S, Granqvist S et al. The duration of oral anticoagulant therapy after a second episode of venous thromboembolism. N Engl J Med 336, 393−398. 1997 19. Task Force on Pulmonary embolism. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Task Force report. Eur Heart J, 21; 16, 1301−1336. 2000 20. Wood KE: Major Pulmonary Embolism, CHEST 121, 877−905. 2002

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3

Therapeutisches Management

3.1 Medikamentöse Optionen Thrombolytika 왎 Definition Thrombolytika sind Substanzen, die die körpereigene Lyse imitieren und verstärken. Sie beschleunigen die Konversion von Plasminogen zum fibrinolytisch wirksamen Plasmin. Die einzelnen plasminogen-aktivierenden Substanzen unterscheiden sich v.a. hinsichtlich ihrer Herstellung, ihres Wirkmechanismus, ihrer Fibrinaffinität und ihrer Halbwertszeit. Das therapeutische Ziel der thrombolytischen Therapie ist die atraumatische Auflösung eines Thrombus. Gleichzeitig erfolgt jedoch auch eine Aktivierung des systemischen fibrinolytischen Systems in unterschiedlichem Ausmaß, sodass das Blutungsrisiko nicht vollständig kalkulierbar ist.

왎 Streptokinase Beschreibung ➤ Herstellung aus Streptokokken, daher antigene Eigenschaften (Fieber bis Anaphylaxie), wird nur mehr vereinzelt hergestellt. Der Einsatz bei VTE ist nicht empfehlenswert.

왎 Urokinase Beschreibung ➤ Herstellung aus Harn, geringe antigene Eigenschaften, HWZ 15 min

Wirkmechanismus ➤ direkte Aktivierung von Plasminogen zu Plasmin ➤ geringe Fibrinaffinität Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

3.1 Medikamentöse Optionen

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➤ geringe Spaltung von Fibrinogen, daher niedrige antikoagulative Wirkung durch Fibrinogenspaltprodukte ➤ gleichzeitige Gabe von Heparin immer erforderlich

Applikation und Dosierung ➤ intravenös − 2000 IE/kg KG/20 min, danach 2000 IE/kg KG/h, parallel HeparinDosis aPTT adaptiert, Therapiedauer bei PAE bis maximal 24 Stunden

Monitoring ➤ aPTT (Ziel: 1,5- bis 2,5-facher Normalwert) ➤ Fibrinogen (Ziel: 쏜 100 mg %) ➤ HKT

Nebenwirkungen und Komplikationen ➤ Blutungen, sofortiges Absetzen erforderlich

Antagonisierung ➤ kein spezifisches Antidot ➤ Antagonisierung der fibrinolytischen Aktivität durch Aprotinin (Trasylol, Pantinol)

Indikationen ➤ submassive und massive PAE

Kontraindikationen ➤ zahlreiche Kontraindikationen (s. Kapitel 3.3)

Handelsnamen ➤ Ukidan, Urokinase, Actosolv

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3 Therapeutisches Management

왎 Gewebeplasminogenaktivatoren Beschreibung Gewebeplasminogenaktivatoren werden gentechnisch hergestellt und sind teilweise identisch mit den im Organismus vorkommenden Plasminogenaktivatoren; keine antigene Eigenschaften. ➤ HWZ: 7 min

Wirkmechanismus ➤ direkte Aktivierung v.a. von an Fibrin gekoppeltem Plasminogen zu Plasmin ➤ mäßige bis hohe Fibrinaffinität ➤ Fibrinogenspaltung nur bei hohen Dosen ➤ geringe antikoagulative Wirkung

Applikation und Dosierung ➤ intravenös ➤ Dosierungschemata der einzelnen Präparate unterschiedlich (s. Kapitel 3.3)

Monitoring ➤ aPTT (1,5- bis 2,5-facher Normalwert) ➤ Fibrinogen (Ziel: 쏜 100 mg %) ➤ HKT

Nebenwirkungen und Komplikationen ➤ Blutungen

Antagonisierung ➤ kein spezifisches Antidot ➤ bei schweren Blutungen Hemmung der fibrinolytischen Aktivität durch Aprotinin (Trasylol, Pantinol), ε-Aminocapronsäure (EpsilonAminocapronsäure Roche), Tranexamsäure (Cyclocapron)

Indikationen ➤ submassive und massive PAE ➤ TVT nur in spezifischen Situationen (s. Kapitel 3.3) Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

3.1 Medikamentöse Optionen

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Tabelle 3.1 Thrombolytika Substanz (Handelsname)

Herstellung

Fibrinaffinität

t/2 min

Streptokinase (Streptase) Urokinase (Ukidan) Alteplase, rt-PA (Actilyse) Reteplase, t-PA (Rapilysin) Tenecteplase, TNk-tPA (Metalyse)

bakteriell Zellkultur rekombinant rekombinant rekombinant

keine gering mäßig mäßig hoch (PAI-1 resistent)

20 15 5 15 30−120

Kontraindikationen ➤ zahlreiche Kontraindikationen (s. Kapitel 3.3)

Antikoagulantien 왎 Definition Unter Antikoagulation versteht man die Hemmung der intravasalen Gerinnung. Das therapeutische Ziel ihrer Anwendung ist die Verhinderung der primären intravasalen Thrombusentstehung bzw. deren Progression durch die medikamentöse Unterstützung der körpereigenen Antikoagulation. Die therapeutische Antikoagulation ist grundsätzlich intravenös (unfraktionierte Heparine, niedermolekulare Heparine), subkutan (unfraktionierte Heparine, niedermolekulare Heparine, Thrombininhibitoren, Pentasaccharide) und oral (Vitamin-K-Antagonisten, Thrombininhibitoren) möglich. Antikoagulantien können auch in geringem Ausmaß fibrinolytische Aktivitäten haben, diese sind jedoch von untergeordneter Bedeutung.

왎 Unfraktionierte Heparine (UFH) Beschreibung ➤ Hochmolekulare (Molekulargewicht 8000 bis 25 000 D), saure Mukopolysaccharide aus den Mastzellen des Schweinedarmes, eine spezifische Pentasaccharidsequenz ist für die antikoagulative Wirkung verantwortlich. ➤ HWZ eine Stunde bei i. v. Gabe, Elimination über die Niere ➤ Bioverfügbarkeit noch ungeklärt Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

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3 Therapeutisches Management

Wirkmechanismus ➤ ausreichende Antithrombin-III-Konzentration ist Voraussetzung ➤ UFH bindet und aktiviert Antithrombin ➤ aktiviertes Antithrombin inaktiviert hauptsächlich die Faktoren Xa, IIa, aber auch IX a, XI a, XIII a UFH wird durch sein hohes Molekulargewicht und seine negative Ladung an viele Strukturen wie etwa Akutphase-Proteine oder Monozyten und Makrophagen gebunden und dadurch gerinnungsinaktiv. Die applizierte Menge von UFH korreliert daher äußerst schlecht mit der antithrombotischen Wirkung, daher ist eine laborchemische Kontrolle der antithrombotischen Wirkung erforderlich.

Applikation und Dosierungen ➤ intravenös − als Bolus 5000 IE − kontinuierlich 1000 E/h als Anfangsdosis, nach 4 Stunden Bestimmung der aPTT und ggf. Anpassung der Dosis entsprechend publizierter Normogramme Vorteile: exakte Dosis und Steuerung der Antikoagulation sowie sofortige Antagonisierung möglich Nachteil: permanenter intravenöser Zugang ➤ subkutan − 2-mal 7500 IE oder 10 000 IE, einmal täglich Bestimmung der aPTT und ggf. Anpassung der Dosis entsprechend publizierter Normogramme

Monitoring ➤ aPTT (Ziel 1,5- bis 2,5-facher Normalwert) ➤ TZ (Ziel 2- bis 3-facher Normalwert) ➤ Thrombozytenzahl 2-mal wöchentlich über 4 Wochen

Nebenwirkungen und deren Therapie ➤ Blutungsneigung, etwa 3 % schwere Blutungen bei der Behandlung der VTE − bei leichten Blutungen Absetzen des UFH − bei schweren Blutungen Antagoniserung mit Protamin ➤ Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT), etwa 3 % aller Patienten, abhängig von Definitionskriterien der HIT Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

3.1 Medikamentöse Optionen

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➤ HIT I. Passagere Thrombozytopenien geringeren Ausmaßes (nicht unter 100 000/μl bzw. nicht weniger als 50 % des Ausgangswertes), sind nicht immunologisch bedingt und somit eigentlich nicht der HIT zuzuordnen, unter Fortführung der Heparintherapie spontan rückläufig. ➤ HIT II beruht auf einer Heparin-abhängigen Bildung von IgG-Antikörpern, die zu einer Aktivierung der Thrombozyten über deren Fcgamma Rezeptor führt. Die Antikörper sind gegen einen multimolekularen Komplex am Heparinmolekül gerichtet, binden aber auch an Plättchenfaktor 4 (PF4), einem Protein der alpha-Granula der Thrombozyten. Die daraus resultierende Thrombozytenaktivierung führt zum Abfall der Thrombozytenzahl und bildet die Basis für thromboembolische Komplikationen. Der Thrombozytenabfall beginnt typischerweise zwischen dem 5. und 10. Therapietag. Bei Patienten mit bereits existierenden PF4-Antikörpern kann der Abfall auch früher eintreten. Der Abfall erfolgt in ein bis 2 Tagen bis zu Werten von 50 000/μL, nur selten darunter. Diagnostische Kennzeichen sind: − der typische Abfall der Thrombozyten, − das Vorliegen von Antikörpern gegen PF4 (per se nicht diagnostisch), − das Fehlen anderer Ursachen für eine Thrombozytopenie, − eine Hautnekrose an der Applikationsstelle des Heparins (äußerst selten) und − das Auftreten von arteriellen oder venösen Thromboembolien (bei ca. 50 %). Therapeutische Maßnahmen sind: − Absetzen des Heparins, − alternative Antikoagulanzientherapie mit Danaparoid (Orgaran) oder Hirudin (Refludan) entweder in prophylaktischer Dosis (bei HIT ohne Thrombose) oder therapeutischer Dosis (bei HIT mit Thrombose), − Fondaparinux(Arixtra) ist aufgrund theoretischer Überlegungen (frei von Heparinstrukturen, Kettenlänge von nur fünf Sacchariden) das ideale alternative Antithrombotikum in dieser Situation, ist aber in dieser Indikation noch nicht zugelassen. ➤ Osteoporose (nur bei mehrmonatiger Anwendung) − Reduktion der Knochendichte (prinzipiell reversibel) bei 15 % und Wirbelfraktur bei 2 % der Schwangeren mit Langzeittherapie

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3 Therapeutisches Management

Indikation ➤ als Therapie und Prophylaxe bei VTE

Handelsname ➤ Heparin®, Immuno

Antagonisierung ➤ Protamin (niedermolekulares Protein mit hohem Arginingehalt). Wird aus Testikeln von Salmenarten gewonnen und bildet mit Heparin einen gerinnungsinaktiven Komplex. Ist in hohen Dosen ohne Gegenwart von Heparin gerinnungshemmend (!). Eine Überdosierung mit einem freien Überschuss an Protamin ist daher zu vermeiden. Antagonisierung mit geringen Anfangsdosen (1000 IE Protamin langsam i. v.), Faustregel für die Gesamtdosis: 50 % der Menge in IE des zuletzt verabreichten Heparins in IE Protamin. Allergische Schockzustände nach Protamin sind grundsätzlich möglich.

왎 Niedermolekulare Heparine (NMH) Beschreibung NMH sind fraktionierte Heparine (Molekulargewicht 3000 bis 6000 D), wegen präparatespezifischen, unterschiedlichen Fraktionierungsverfahren ist die Substanzklasse inhomogen. Differenzierungen bestehen in der mittleren Kettenlänge, im Molekulargewicht, in ihrer Wirkung auf Faktor IIa und Faktor Xa und ihrer Bioverfügbarkeit. Die Halbwertzeit beträgt 2,5 bis 5 Stunden, die Bioverfügbarkeit ist bis zu 100 %.

Wirkmechanismus ➤ ➤ ➤ ➤

von der Antithrombin III Konzentration unabhängig Hemmung der F-Xa-Aktivität (bis zu 8-fach gegenüber UFH) wesentliche geringere Hemmung von F-IIa die einzelnen NMM unterscheiden sich in ihrem Anti-Xa-/Anti-IIaVerhältnis

Applikation und Dosierung ➤ subkutan, intravenöser Bolus ist nicht erforderlich, Dosierung der NMHs ist von Präparat zu Präparat verschieden und von der Indikationsstellung (Therapie oder Prophylaxe) abhängig. Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

3.1 Medikamentöse Optionen

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Dosierungen für die Therapie einer VTE ➤ Enoxaparin − 2-mal 1 mg/kg KG/die oder 1-mal 1,5 mg/kg KG/die ➤ Dalteparin − 1-mal 200 IE/kg KG (max. 18 000 IE/die) ➤ Nadroparin − 2-mal 0,4 bis 0,9 ml/die (entsprechend Körpergewicht) ➤ Clivarin − 2-mal 4200 IE s. c. bei 쏝 60 kg KG − 2-mal 6300 IE s. c. bei 쏜 60 kg KG ➤ Certoparin − 2-mal 8000 IE s. c. ➤ Reviparin − 2-mal 3500 IE s. c. bei 쏝 45 kg KG − 2-mal 4200 IE s. c. bei 45−60 kg KG − 2-mal 6300 IE s. c. bei 쏜 60 kg KG ➤ Tinzaparin − 1-mal 175 IE/kg KG s. c. Dosierungen für die Prophylaxe einer VTE (geringes bis höchstes Risiko) − (siehe Tab. 3.4)

Monitoring ➤ ist grundsätzlich nicht notwendig. Ausnahmen sind Langzeittherapien bei Schwangeren, Patienten mit einer eingeschränkten Nierenfunktion und Kindern. Anti-F-Xa-Aktivität im Plasma 4 Stunden nach s. c.-Applikation (Zielwert 울 0,8 IE/ml Anti-F-Xa)

Nebenwirkungen ➤ Blutungsneigung (schwere Blutungen bei 1 bis 2 % der Patienten mit VTE) ➤ Heparin-induzierte Thrombozytopenie (wesentlich seltener als unter UFH) ➤ Osteoporose (nur bei mehrmonatiger Anwendung)

Antagonisierung ➤ grundsätzlich bei schweren Blutungen mit Protamin i. v. möglich ➤ Neutralisierung von Anti-IIa zu 100 % ➤ Neutralisierung von Anti-Xa zu ca. 75 % Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

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3 Therapeutisches Management

Indikationen Grundsätzlich jegliche Form einer VTE, wissenschaftlich belegt und offiziell zugelassen jedoch nur für die Therapie und Prophylaxe von TVT und PAE.

Handelsnamen ➤ ➤ ➤ ➤ ➤ ➤

Lovenox (Enoxaparin) Fragmin (Dalteparin) Fraxiparin (Nadroparin) Clivarin (Reviparin) Sandoparin (Certoparin) Innohep (Tinzaparin)

왎 Pentassacharide − Fondaparinux Beschreibung ➤ synthetisches Pentasaccharid

Wirkmechanismus ➤ Inaktivierung von Antithrombin durch reversible Besetzung der Heparin-Bindungsstelle des Antithrombin-Moleküls ➤ selektiver Inhibitor des F-Xa ➤ HWZ ca. 17 Stunden ➤ Bioverfügbarkeit bis 100 %

Applikation und Dosierung ➤ subkutan 1-mal 7,5 mg/die

Monitoring ➤ grundsätzlich nicht erforderlich, ausgenommen sind Langzeittherapien bei Schwangeren, bei Patienten mit einer eingeschränkten Nierenfunktion und bei Kindern.

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3.1 Medikamentöse Optionen

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Nebenwirkungen ➤ Blutungsneigung (4 %) ➤ wegen fehlender Heparinstrukturen ist eine HIT praktisch auszuschließen

Antagonisierung ➤ kein spezifisches Antidot ➤ die Wirkung auf die aPTT kann durch F VIIa (Novo Seven) antagonisiert werden ➤ Fresh-frozen-Plasma bei schweren Blutungen

Indikationen ➤ VTE-Prophylaxe bei orthopädischen Operationen, ➤ TVT-Therapie (noch nicht zugelassen)

Handelsname ➤ Arixtra (Fondaparinux)

왎 Pentassacharide − Idraparinux Beschreibung ➤ synthetisches sulfatiertes Pentasaccharid

Wirkmechanismus ➤ Inaktivierung von Antithrombin durch reversible Besetzung der Heparin-Bindungsstelle des Antithrombin-Moleküls, die zusätzliche Sulfatgruppe verlängert die HWZ. ➤ selektiver Inhibitor von F Xa ➤ HWZ 3 Tage ➤ Bioverfügbarkeit bis zu 100 %

Applikation und Dosierung ➤ subkutan, 1-mal 2,5 mg/wöchentlich

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118

3 Therapeutisches Management

Nebenwirkungen und Komplikationen ➤ Blutungen bei hoher Dosierung (쏜 2,5 mg/wöchentlich) ➤ wegen fehlender Heparinstrukturen ist eine HIT praktisch auszuschließen ➤ keine Interaktionen mit Nahrungsmittel oder anderen Medikamenten

Antagonisierung ➤ kein spezifisches Antidot ➤ die Wirkung auf die aPTT kann durch F VIIa (Novo Seven) antagonisiert werden ➤ Fresh-frozen-Plasma bei schweren Blutungen

Indikationen ➤ derzeit in der klinischer Prüfphase als Therapie bei TVT und PAE

Handelsnamen ➤ noch nicht bekannt

왎 Heparinoide Beschreibung ➤ Pentosanpolysulfat (Danaparoid) ist eine Mischung aus heparinfreien Glykosaminglykanen, die sich über ihre Heparansulfytmoleküle an Anithrombin bindet, beinhaltet keine Heparinstrukturen

Wirkmechanismus ➤ ➤ ➤ ➤

Inaktivierung von Antithrombin selektiver Inhibitor von F Xa (gering F IIa und F IX a) HWZ 25 Stunden Bioverfügbarkeit 100 %

Applikation und Dosierung ➤ intravenös als Bolus 2500 IE, danach 300 IE/h über 4 Stunden, danach 150 bis 200 IE/h ➤ subkutan 2-mal 750 IE Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

3.1 Medikamentöse Optionen

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Monitoring ➤ grundsätzlich nicht erforderlich, ➤ evtl. Anti-F-Xa (Ziel 쏝1,0 IE/mL während der Anpassungsphase, 쏝 0,8 IE/mL während der Erhaltungsphase)

Nebenwirkungen ➤ Blutungen sehr selten

Antagonisierung ➤ kein spezifisches Antidot ➤ Protamin antagonisiert Anti-F-Xa bis ca. 75 %

Indikationen ➤ jegliche Form der VTE bei HIT II

Handelsname ➤ Orgaran (Danaparoid)

왎 Thrombininhibitoren − Lepirudin Beschreibung ➤ rekombiniertes Hirudin

Wirkmechanismus ➤ Hemmung des an den Thrombus gebundenen Thrombins (Antithrombin III unabhängig) ➤ hochspezifischer direkter Thrombininhibitor ➤ HWZ 1,3 Stunden

Applikation und Dosierung ➤ intravenös als Bolus 0,4 mg/kg KG, danach 0,15 mg/kg KG Std. über 2 bis 울 10 Tage Dosisanpassung über die aPTT

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3 Therapeutisches Management

Monitoring ➤ aPTT ( Zielwert 2-facher Normalwert) bei eingeschränkter Nierenfunktion

Nebenwirkungen und Komplikationen ➤ Blutungen v.a. nach Punktionen, Operationen und bei Wunden

Antagoniserung ➤ kein spezifisches Antidot

Indikationen ➤ jegliche Form der VTE bei HIT II

Handelsnamen ➤ Refludan (Lepirudin)

왎 Thrombininhibitoren − Ximelagatran/Melagatran Beschreibung ➤ direkter Thrombininhibitor

Wirkmechanismus ➤ Ximelagatran ist selbst inaktiv, wird zum aktiven Melagatran umgewandelt. Direkte Hemmung des Thrombins durch kompetitive und reversible Bindung am aktiven Thrombinteil. ➤ HWZ 4 bis 5 Stunden ➤ Bioverfügbarkeit bis 20 %

Applikation und Dosierung ➤ oral − 2-mal 36 mg für die Akuttherapie − 2-mal 24 mg für die Sekundärprophylaxe ➤ subkutan als Melagatran einmal 3 mg

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3.1 Medikamentöse Optionen

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Monitoring ➤ nicht erforderlich

Nebenwirkungen und Komplikationen ➤ Blutungen

Antagonisierung ➤ kein spezifisches Antidot

Indikationen wissenschaftlich abgesichert, jedoch noch nicht zugelassen

➤ ➤ ➤ ➤ ➤

VTE-Prophylaxe bei orthopädischen Operationen TVT-Akuttherapie TVT-Langzeittherapie Embolieprophylaxe bei Vorhofflimmern akutes Koronarsyndrom

Handelsnamen ➤ Exanta (Melagatran)

왎 Vitamin-K-Antagonisten (VKA) Beschreibung ➤ oraler Antagonist der Vitamin K abhängigen Gerinnungsfaktoren

Wirkmechanismus ➤ Hemmung von Vitamin-K bei der Synthese der Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X, wodurch die Gerinnungsbereitschaft des Blutes herabgesetzt wird. ➤ Hemmung der Aktivität von Protein-C und Protein-S, ➤ die Wirkung auf die Gerinnung setzt verzögert und langsam ansteigend ein, da nur die Nachbildung der Gerinnungsfaktoren gestört wird; die im Plasma zirkulierenden Gerinnungsfaktoren sind in ihrer Aktivität nicht betroffen. ➤ HWZ 24 bis zu 130 Stunden

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3 Therapeutisches Management Abb. 3.1 INR-Werte versus TT-Werte

Applikation und Dosierung ➤ oral − Beginn mit einer Aufsättigungsdosis (Abb. 3.3) unter paralleler Gabe von UFH oder NMH bis Zielwert während 2 Tage vorhanden, − die weitere Dosierung ist individuell sehr unterschiedlich.

Monitoring ➤ in der Einleitungsphase 2 bis 3-mal wöchentlich, bei stabilen Werten alle 3 bis 6 Wochen ➤ INR (International Normalized Ratio) Zielwert 2 bis 3 ➤ TT (Thrombotest) Zielwert 5 bis 15 % ➤ PZ (Prothrombinzeit) Zielwert 15 bis 25 % Die Intensität wird bevorzugt in der International Normalized Ratio INR angegeben. Sie errechnet sich aus der relativen Verlängerung der Gerinnungszeit des Patientenplasmas (z. B. 32 sec) gegenüber einem Normalplasma (z. B. 16 sec, Verhältnis 32:16=2). Da diese relative Verlängerung stark von der Sensitivität des verwendeten Thromboplastins abhängt, wird als Korrekturfaktor die errechnete Verhältniszahl (in unserem Beispiel 2) im Exponenten mit dem International Sensitivity Index Wert ISI des Thromboplastins versehen (in unserem Beispiel 2ISI .Bei einem ISI Wert des Thromboplastins von 1 ergibt sich eine INR von 21 = 2. Der Zusammenhang von den früher gebräuchlichen Prozentwerten mit der INR ist in Abb 3.1 dargestellt. Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

3.1 Medikamentöse Optionen

123

Abb. 3.3 Beginn von OAK gleichzeitig mit NMH oder Fondaparinux (Ausnahme schwere, instabile PE) NMH oder Fondaparinux absetzen, wenn INR an zwei aufeinander folgenden Tagen 쏜 2,0 ist. NMH oder Fondaparinux nicht weniger als 5 Tage geben. Bei bekanntem Protein C oder Protein S Mangel mit 1 Tabl. Marcoumar oder Sintrom beginnen (Gefahr der Kumarinnekrose wird durch rasche Aufsättigung bei diesen Patienten wahrscheinlich vergrößert) *OAK: Marcoumar, Sintrom

Nebenwirkung und Komplikationen ➤ Blutungen (schwere Blutungen 3 bis 5 %/Jahr, fatale Blutungen 0.3 bis 0.5 %/Jahr). Aufgrund präformierter Läsionen signifikant häufiger zu Beginn der Therapie. Eine prätherapeutische Gastroskopie oder Koloskopie wird jedoch nicht empfohlen. − bei geringen Blutungen Aussetzen der OAK − bei starken Blutungen zusätzlich Antagonisierung ➤ Coumarinnekrosen − massive Hautnekrosen im Bereich der Extremitäten, der Glutealregion und der Mammae treten in der ersten Therapiewoche auf, häufig assoziiert mit Protein-C-, Protein-S- und ATH-III-Mangel (Abb. 3.2 a u. b) − wahrscheinlich verursacht durch vergleichsweise rascheren Abfall von Protein-C und Protein-S als der Faktoren II, VII, IX und X, daraus resultiert ein kurzfristiger prothrombotischer Zustand. − Zusammenhänge mit der Aufsättigungsgeschwindigkeit werden vermutet, Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

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3 Therapeutisches Management

− parallele Antikoagulation mit UFH oder NMH bis zum Erreichen eines therapeutischen INR Wertes unbedingt erforderlich, − bei bekanntem Protein-C-Mangel ist eine Aufsättigungsdosis kontraindiziert, − Diarrhoe, Urticaria und Haarausfall selten, − Teratogenität bei Einnahme im ersten Trimenon in ca. 5 %, fetales Warfarin-Syndrom bzw. Conradi-Hünermann-Syndrom mit Hypoplasie der Nase, Skelettdeformitäten, Obstruktionen der Luftwege und Kalzifizierung der Epiphysen, zentralneurologische Defekte werden auf intrazerebrale Blutungen zurückgeführt.

Antagonisierung ➤ Vitamin K p.o führt zur langsamen Anhebung der Blutgerinnung, frühester Wirkungseintritt nach ca. 4 Stunden, i. v.-Gabe kann zu Anaphylaxie führen. ➤ Prothromblexkonzentrat i. v. mit sofortiger Wirkung, bei optimaler Antikoagulation sind ca. 2500 IE zur Normalisierung der Gerinnung notwendig.

Interaktionen ➤ Abschwächung der Kumarinwirkung ➤ Diuretika, Digitalis, Barbiturate, Kortison, Östrogen, Hyperthyreose, Vitamin K-reiche Ernährung ➤ Verstärkung der Kumarinwirkung ➤ NSAR, Sulfonylharnstoffe, Tetrazykline, Cephalosporine, Fibrate, Allopurinol, Leberschädigung

Indikation Als Sekundärprophylaxe nach jeglicher Form der VTE, die Therapiedauer wird durch das Rezidivrisiko bestimmt und wird in Abschätzung des Nutzens und des Risikos individuell festgelegt. Handelsnamen ➤ mit kurzer HWZ bis 24 Stunden − Sintrom (Acenocumarol) ➤ mit mittellanger HWZ bis 90 Stunden − Cumadin (Warfarin) ➤ mit langer HWZ bis 130 Stunden − Marcoumar (Phenprocumon) Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

3.2 Venöse Thromboembolien − Prophylaxe

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Antikoagulanzien und Gravidität Niedermolekulare Heparine sind das Mittel der Wahl in der Prophylaxe venöser Thromboembolien in der Gravidität. Sie sind leichter applizierbar als UFH und haben weniger Nebenwirkungen (HIT, Osteoporose). NHM und UFH passieren nicht die Plazentaschranke, sind nicht teratogen und nicht fetotoxisch. Vitamin K-Antagonisten passieren die Plazentaschranke, sind in den ersten 12 Schwangerschaftswochen mit Embryopathien in Form von nasaler Hypoplasie und Störungen der Epiphysen assoziiert: Zentralneurologische Abnormalitäten können während der gesamten Schwangerschaft auftreten. Vitamin K-Antagonisten sind daher während der gesamten Schwangerschaft kontraindiziert. Postpartal ist jedoch aufgrund der möglichen Osteoporose unter Langzeittherapie mit UFH oder NMH eine baldige Umstellung auf VKA sinnvoll; VKA gelangen nicht in die Muttermilch.

3.2 Venöse Thromboembolien − Prophylaxe Die Notwendigkeit einer primären Prophylaxe venöser Thromboembolien ergibt sich aus der Tatsache, dass bei gewissen Risikokonstellationen wie einem operativem Eingriff oder einem Trauma etc. eine erhöhte Inzidenz thromboembolischer Ereignisse festgestellt wurde. Eine Früherkennung dieser Ereignisse, die eine gezielte Behandlung erlauben würde, ist allerdings nicht möglich. Es ist deshalb eine generelle Prophylaxe für alle Patienten mit einem spezifisch definierten Risiko notwendig. Wie in allen Situationen der Primärprophylaxe, ist auch bei der VTE eine sorgfältige Abwägung von Risiko und Nutzen einer Prophylaxe notwendig, da nur ein relativ geringer Teil aller prophylaktisch behandelten Patienten profitiert, und zwar jener, bei dem eine VTE aufgetreten wäre. Die Mehrheit jener, bei denen ohnehin keine VTE aufgetreten wäre, hätte nur das Risiko zu tragen gehabt. Diese Abwägung wird am besten anhand der durch die Prophylaxe verminderten Mortalität beurteilt. Diese Beurteilungskriterien sind im Fall der Thromboseprophylaxe äußerst schwer darzustellen, da die Ereignisse sehr selten sind. Morbiditätsendpunkte sind häufiger, sind aber entweder schwer zu quantifizieren z. B. über das Ausmaß und die Folgeschäden einer VTE oder sind klassische Surrogatmarker wie z. B. asymptomatische venöse Thrombosen in der Phlebographie, deren Zuordnung zu klinisch relevanten Ereignissen oft schwierig ist.

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3 Therapeutisches Management

Möglichkeiten der VTE-Prophylaxe ➤ Tragen eines Kompressionsstrumpfes − Der Kompressionsdruck sollte 21 mmHg nicht überschreiten, er dient der Erhöhung des venösen Rückflusses beim liegenden immobilen Patienten, ist aber kontraindiziert bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit oder septischer Phlebitis. ➤ Anlegen von intermittierenden pneumatischen Strümpfen − Einkammer- oder Mehrkammerluftsysteme mit einem Kompressionsdruck von maximal 100 mmHg, Behandlungsdauer ca. 20 Minuten, kontraindiziert bei pAVK, bei dekompensierter Herzinsuffizienz, beim akuten Myokardinfarkt, Erysipel und bei malignem Lymphödem. ➤ regelmäßige elektrische Stimulation der Wadenmuskulatur ➤ medikamentöse Prophylaxe − Antikoagulanzien − Thrombozytenfunktionshemmer − Hämodilution Die im Folgenden angeführten Empfehlungen zur medikamentösen VTE-Prophylaxe beruhen auf klinischen Studien, in denen v.a. Surrogatmarker, z. B. phlebographische Thrombosen, als Endpunkte dienen.

왎 Thromboseprophylaxe in der Chirurgie Die Indikation zur Prophylaxe und ihre Durchführung wird vom Thromboembolierisiko des Eingriffes und von patientenbezogenen Risikofaktoren bestimmt. Das Thromboembolierisiko des Eingriffes wird durch die Art des Eingriffes, z. B. orthopädische oder Abdominalchirurgie, und die Dauer des Eingriffes, sog. große bzw. kleine Chirurgie, bestimmt, wobei Letztere zeitlich nicht strikt definiert sind. Patientenbezogene Risikofaktoren sind v.a. das Alter des Patienten sowie bekannte thromboembolische Risikofaktoren wie vorangegangene Thromboembolien, Tumorerkrankungen und Adipositas.

Beginn der Prophylaxe Es kann davon ausgegangen werden, dass die Thrombusbildung bereits intraoperativ erfolgt, in vereinzelten Fällen z. B. auch posttraumatisch, u. U. auch schon präoperativ. Es wurde deshalb gerade in Europa eine präoperative Anwendung der Thromboseprophylaxe angestrebt. Aufgrund von Befürchtungen einer verstärkten intraoperativen BlutungsDieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

3.2 Venöse Thromboembolien − Prophylaxe

127

neigung bei präoperativer Antikoagulation wurde in den USA die Prophylaxe traditionell postoperativ begonnen. Insgesamt scheint der Nutzen einer präoperativen Gabe, wenn überhaupt, gering zu sein. Ein erhöhtes Blutungsrisiko bei Verabreichung am Vorabend der Operation besteht nicht. ➤ UFH oder NMH entweder am Abend vor der Operation oder am Abend des OP-Tages, die Hälfte der üblichen Dosis kann auch noch bis höchstens zwei Stunden vor dem Eingriff gegeben werden, die zweite Hälfte der Dosis wird dann üblicherweise am Abend des Operationstages gegeben. ➤ Fondaparinux: 6 Stunden nach dem Ende des Eingriffs, ➤ Melagatran: 2 mg beim Hautschnitt und 3 mg am Abend des OP-Tages, ➤ Ximelagatran: 2-mal 24 mg oral täglich ab dem ersten postoperativen Tag.

Laborkontrolle ➤ grundsätzlich nicht erforderlich ➤ Thrombozytenzahl ab dem 5. bis 10. Therapietag

Kontraindikationen ➤ aktive Blutungen − Ist die akute Blutung Ziel des chirurgischen Eingriffes, wird diese bei erfolgreicher Operation gebannt und eine VTE-Prophylaxe kann, wenn prinzipiell indiziert, postoperativ erfolgen. Eine Ausnahme ist die zerebrale Blutung. Es besteht zwar die Notwendigkeit einer VTE-Prophylaxe (Immobilität, Parese), eine Behandlung mit Antikoagulanzien ist zumindest initial kontraindiziert. Alternativ können mechanische Prophylaxemaßnahmen (z. B. pneumatische Kompression) eingesetzt werden. ➤ schwere Thrombozytopenien (쏝 50 000 μL) − Eine Thrombozytopenie ist nicht gleichzeitig ein Schutz vor einer VTE, somit ist eine Prophylaxe gerade bei chirurgischen Eingriffen notwendig. Prinzipiell können auch hier mechanische Prophylaxemaßnahmen ergriffen werden. Bei Vorliegen einer Thrombozytopenie werden für die Durchführung des operativen Eingriffes häufig Thrombozytenkonzentrate gegeben, wodurch eine medikamentöse Prophylaxe nicht mehr kontraindiziert ist. Die Risikokategorien bei chirurgischen Eingriffen sowie die möglichen prophylaktischen Maßnahmen sind in Tab. 3.2 und 3.4 zusammengeDieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

Risikokategorien

PAE %

fatale PAE %

Prophylaxe

2,5

0,2

0,002

keine spezifischen Maßnahmen

mäßiges Risiko

kleine Chirurgie bei Pat. mit RF, größere Chirurgie 10−20 bei Pat. 쏜40 Jahre ohne RF, große Chirurgie bei Pat. 쏝40 Jahre ohne RF

1−2

0,1−0,4

UFH 2-mal 5 000 IE, NMH, ES, IPK

hohes Risiko

größere Chirurgie bei Pat. 쏜60 Jahre, größere Chirurgie mit RF, große Chirurgie bei Pat. 쏜40 Jahre, große Chirurgie mit RF

20−40

2−4

0,4−0,1

UFH 3-mal 5 000 IE, NMH, IPK

Höchstrisiko

50−80 große Chirurgie bei Pat. 쏜40 Jahre mit IPK/ ES+NMH, VTE-Anamnese, Malignom oder Thrombophilie, elektiver Hüft- oder Kniegelenksersatz, Hüftfraktur, schweres Trauma, Rückenmarksverletzung

0,2−5

NMH, Fondaparinux, OAK

Abkürzungen: UFH (unfraktioniertes Heparin), NMH (Nieder Molekulares Heparin), ES (elektrische Stimulation), IPK (Intermittierende pneumatische Kompression), OAK (orale Antikoagulation mit einem Schema unter Verwendung von Warfarin) RF Risikofaktoren

10−20

3 Therapeutisches Management

niedriges Risiko kleine Chirurgie bei Patienten 쏝40 Jahre ohne RF

TVT %

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Tabelle 3.2 Risiko ohne Prophylaxe (nach Geerts et al. Chest 2001)

3.2 Venöse Thromboembolien − Prophylaxe

129

Tabelle 3.3 Wirksamkeit verschiedener Antithrombotika beim elektiven Hüftgelenksersatz Substanz

Restthromboseraten % (Phlebographie)

Placebo Aspirin UFH (2-mal 5000 IE s.c.) Dextran OAK (Warfarin) UFH (aPTT adjustiert) NMH Fondaparinux

51 52 34 29 19 15 9 5

stellt. In der Praxis haben die niedermolekularen Heparine die unfraktionierten Heparine weitgehend verdrängt. Grund dafür ist ihre einfachere Anwendung einmal täglich s.c., ihr günstigeres Nebenwirkungsprofil mit wesentlich weniger HIT und ihre zumindest in Metaanalysen nachweisbare bessere Wirksamkeit (Tab. 3.3). Thrombozytenaggregationshemmer oder kolloidale Lösungen sind für die Prophylaxe der VTE bei chirurgischen Eingriffen unzureichend wirksam.

Dauer der Prophylaxe ➤ prinzipiell während des stationären Aufenthaltes (7 bis 10 Tage) ➤ Ausnahmen bei − orthopädischer Chirurgie bis zum 30. oder 35. POT, − großer abdomineller Tumorchirurgie bis zum 30. oder 35. POT, − Gipsimmobilisierung bis zur vollen Belastbarkeit ohne Gips.

왎 Thromboseprophylaxe bei Immobilisierung der unteren Extremität Bei Immobilisierung der unteren Extremität nach einer Fraktur besteht eine 30- bis 40-prozentige Inzidenz einer phlebographisch nachgewiesenen TVT. Randomisierte Studien zu dieser Frage fehlen. Prospektive Studien mit Nadroparin und Sandoparin zeigen reduzierte Thromboseraten im Vergleich mit Placebo. Andere NMH in der Dosierung wie für chirurgische Patienten mit höherem Risiko werden aber ebenfalls verwendet. ➤ Nadroparin: 1-mal 2850 IE/s.c. ➤ Sandoparin: 1-mal 3000 IE/s.c. Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

Substanzen

Risiko

Medikament

Nieder Molekulare Heparine

Dosierung

Beginn

2-mal 5000 IE/tägl. bis 3-mal 5000 IE/s.c.

2 Std. vor OP

mäßig mäßig mäßig mäßig mäßig

Dalteparin Enoxaparin Nadroparin Tinzaparin Reviparin

1-mal 2500 IE/s.c. 1-mal 20 mg s.c. 1-mal 2850 IE/s.c. 1-mal 3500 IE/s.c. 1-mal 0,25 ml s.c.

2 2 2 2 2

höher höher höher höher

Dalteparin Enoxaparin Enoxaparin Danaparoid

1-mal 1-mal 2-mal 1-mal

12 Std. vor OP 12 Std. vor OP 12 Std. vor OP 1−4 Std. vor OP

hoch hoch hoch hoch hoch

Dalteparin Enoxaparin Enoxaparin Danaparoid Dalteparin

1-mal 5000 IE/s.c. 1-mal 40 mg s.c. 2-mal 30 mg s.c. 1-mal 750 IE/s.c. 1-mal 2500 IE/s.c.

extrem hoch

Nadroparin

38 IE/kg KG s.c.

extrem hoch extrem hoch

Tinzaparin Tinzaparin Reviparin

1-mal 75 IE/kg KG s.c. 4500 IE/s.c. 1-mal 0,60 ml s.c.

extrem extrem extrem extrem extrem

5000 IE/s.c 40 mg s.c. 30 mg s.c. 750 IE s.c.

Std. Std. Std. Std. Std.

vor vor vor vor vor

OP OP OP OP OP

12 Std. vor OP 12 Std. vor OP 12−24 Std. nach OP 1−4 Std. vor OP 6−8 Std. nach OP, danach tägl. 1-mal 5000 IE/s.c. 12 Std. vor OP, danach 38 IE/kg KG s.c. 12 Std. nach OP, danach 38 IE/ kg KG s.c./tägl., ab POT 4: 1-mal 57 IE/kg KG s.c. 12−24 Std. nach OP 12 Std. vor OP 12 Std. vor OP

3 Therapeutisches Management

Heparine Unfraktionierte Heparine UFH

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Tabelle 3.4 Thromboseprophylaxe in der Chirurgie

Substanzen

Risiko

Medikament

Dosierung

Beginn

Selektiver F Xa Inhibitor

extrem hoch

Fondaparinux

1-mal 2,5 mg s.c.

6 Std. nach OP

Melagatran

1-mal 2 mg s.c.

beim Hautschnitt, nach 12 Std. 1-mal 3 mg, ab dem 1. POT 2-mal 24 mg Ximelagatran p.o.

Direkter Thrombininhibitor (bei kombinierter Hüft-Kniegelenksersatz) Orale Antikoagulanzien

extrem hoch

Dicoumarol oder Acenocumarol

lt. spez. Protokoll

3.2 Venöse Thromboembolien − Prophylaxe

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Tabelle 3.4 (Fortsetzung)

132

3 Therapeutisches Management

Tabelle 3.5 Thromboseprophylaxe bei nichtchirurgischen Patienten Risiko ohne Prophylaxe empfohlene Prophylaxe Erkrankungen

TVT %

akutes Koronarsyndrom

24

UFH 2-mal 5000 IE/s.c., NMH (Dosis wie bei „höherem Risiko“)

ischämischer Schlaganfall

50

UFH 2-mal 5000 IE/s.c.*, NMH (Dosis wie bei „höherem Risiko“)*

innere Medizin**

16

UFH 2-mal 5000 IE/s.c., UFH 3-mal 5000 IE/s.c., NMH (Dosis wie bei „höherem Risiko“

Hirnblutung

∼ 50

IPS, ES

** führt zu keiner Erhöhung der Rate an hämorrhagischer Transformation ** stationäre interne Patienten mit mindestens einem der folgenden Risikofaktoren: Malignom, Bettruhe, Linksherzinsuffizienz, schwere Lungenerkrankung

➤ Enoxaparin: 1-mal 40 mg s.c. (wissenschaftlich nicht belegt) ➤ Dalteparin: 1-mal 5000 IE/s.c. (wissenschaftlich nicht belegt) Tab. 3.5 gibt einen Überblick über die Thromboseprophylaxe bei nichtchirurgischen Patienten.

왎 Thrombosprophylaxe bei Langstreckenflügen Das Risiko thromboembolischer Ereignisse bei Flugreisen, die sog. Reisethrombose, korreliert mit der Flugdauer. Unklar ist allerdings, ob sich das dabei entstehende absolute Risiko wesentlich vom Hintergrundrisiko unterscheidet. Nur dann wäre eine prophylaktische Maßnahme sinnvoll und gerechtfertigt. Trotz des Fehlens dieser Daten werden in Abhängigkeit vom zugrunde liegenden persönlichen Risiko prophylaktische Maßnahmen empfohlen. Diese reichen von Verhaltensmaßregeln wie der ausreichenden Zufuhr von Flüssigkeit, der Reduktion von Diuretika, der Vermeidung von Alkohol sowie intermittierender Bewegung als Maßnahmen für Patienten mit geringem persönlichem Risiko über das Tragen von Stützstrümpfen als Maßnahme für Patienten mit geringem oder gering erhöhtem Risiko bis hin zur medikamentösen Prophylaxe mit einem NMH für Patienten mit hohem Risiko. Letztere ist allerdings den Patienten mit deutlich erhöhtem Risiko wie bei Zustand nach VT, mit Malignomen oder mit symptomatischer Linksherzinsuffizienz vorbehalten. Dabei wird generell die Gabe einer einmaligen s.c.Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

3.2 Venöse Thromboembolien − Prophylaxe

133

Injektion eines NMH in der für den chirurgischen Hochrisikobereich verwendeten Dosis unmittelbar vor dem Flug empfohlen, sofern die Flugdauer mehr als 4 Stunden beträgt (Flugstrecke mehr als 3000 Meilen). Studien darüber, ob diese Art der medikamentösen Prophylaxe in der Verhütung der Reisethrombose überhaupt wirksam ist, gibt es allerdings nicht. Hingegen zeigen Studien, dass das Tragen von medizinischen Kompressionsstrümpfen das Auftreten von in der Duplexsonographie feststellbaren, aber asymptomatischen Thrombosen massiv vermindert oder sogar praktisch verhindert.

왎 Thromboseprophylaxe auf Intensivstationen Patienten auf Intensivstationen haben generell ein durch ihre Grunderkrankungen erhöhtes Thromboserisiko und brauchen deshalb eine entsprechend wirksame Prophylaxe. Diese Patienten haben aber auch aufgrund ihrer arteriellen und venösen Punktionen, der Tatsache, dass sie häufig postoperativ oder posttraumatisch sind, und der multiplen mit der Gerinnung interferierenden Medikamente ein erhöhtes Blutungsrisiko. Darüber hinaus ist die Population der Intensivpatienten äußerst inhomogen, es existieren daher nur wenige Studien über die VTE-Prophylaxe. Eine generelle Empfehlung zur VTE-Prophylaxe ist daher nicht möglich. Bei Patienten mit massiv erhöhtem Blutungsrisiko wie Hirnblutung, schwerer gastrointestinale Blutung etc. werden physikalische Maßnahmen wie pneumatische Kompressionsstrümpfe oder elektrische Muskelstimulatoren empfohlen, die die Zirkulation in den tiefen Beinvenen erhalten sollen. Weniger blutungsgefährdete Patienten erhalten eine medikamentöse Prophylaxe zumindest in der Intensität, wie sie für chirurgische Höchstrisikopatienten (Tab. 3.4) verwendet wird.

왎 Thromboseprophylaxe in der Gravidität und post partum Die Empfehlungen zur Primärprophylaxe sind kontrovers. Schwangere mit bekanntem Protein-C-Mangel, Protein-S-Mangel, Faktor-V-Leidenoder der Prothrombin-Mutation sollten, wenn sie noch keine Thrombose in der Anamnese aufweisen, lediglich beobachtet werden oder höchstens eine Prophylaxe während der letzten Schwangerschaftswoche und 2 bis 6 Wochen postpartal erhalten. Die Dosierung liegt bei Enoxaparin 40 mg 1 bis 2-mal täglich s.c. oder Dalteparin 1-mal 5000 IE/s.c. täglich. Schwangere, die schon eine Thrombose während einer Schwangerschaft erlitten haben, sollten prophylaktisch während der Gravidität und postpartal behandelt werden, v.a. dann (laut manchen Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

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3 Therapeutisches Management

Autoren: nur dann), wenn sie zusätzliche Schwangerschaftskomplikationen erleiden (Eklampsie etc.).

왎 Thromboseprophylaxe in der Traumatologie Traumapatienten haben ein bis zu 50-prozentiges Risiko einer TVT und ein 2-prozentiges Risiko für eine fatale PAE. Sie benötigen deshalb von Beginn der Einlieferung an eine kontinuierliche Thromboseprophylaxe, sofern keine Kontraindikationen bestehen. NMH (1-mal 3000 bis 5000 IE/s.c täglich) haben sich als überlegen erwiesen.

왎 Thromboseprophylaxe bei rückenmarksnahen Verletzungen Patienten mit Rückenmarks- und rückenmarksnahen Verletzungen haben das höchste Thromboembolierisiko aller hospitalisierten Patienten. Die fatale PAE ist die dritthäufigste Todesursache bei diesen meist polytraumatisierten Patienten. In der Thromboseprophylaxe bei diesen Patienten haben sich die NMH allen anderen Prophylaxemaßnahmen einschließlich dem UFH als signifikant überlegen erwiesen, 1-mal 3000 bis 5000 IE/s.c. täglich sind obligat. Bei bestehender aktiver Blutung in der posttraumatischen Initialphase kann alternativ eine Kombination aus mechanischen Verfahren wie pneumatischer Kompression und elektrischer Stimulation angewendet werden. In der weiteren Rehabilitation kann das NMH durch OAK ersetzt werden.

왎 Thromboseprophylaxe in der Neurochirurgie Wegen der Gefahr zerebraler Blutungen ist bei größeren intrazerebralen Eingriffen die medikamentöse Prophylaxe weitgehend kontraindiziert. Sie kann aber durch mechanische Maßnahmen wie pneumatischer Kompression und elektrischer Stimulation ersetzt werden.

왎 Thromboseprophylaxe bei Neoplasien Der Nutzen einer Primärprophylaxe mittels NMH ist vor allem im Rahmen einer Operation bei Tumorpatienten sowie mit niedrig dosierten VKA bei Mammakarzinompatienten nachgewiesen. Eine generelle VTEProphylaxe bei Patienten mit Neoplasien kann derzeit jedoch nicht empfohlen werden. Hingegen ist eine Sekundärprophylaxe mittels Langzeitantikoagulation obligat, wobei NMH nicht nur aus Gründen der Praktikabilität den VKA überlegen zu sein scheinen. In mehreren StuDieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

3.3 Therapeutische Optionen

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dien führte Dalteparin zu einer 50 %-igen Reduktion der VTE-Rezidive gegenüber den VKA. Ein antineoplastischer Effekt der NMH wird in mehreren Studien diskutiert, konnte jedoch bislang nicht durch harte Daten bewiesen werden.

3.3 Therapeutische Optionen Spontanverlauf Der Spontanverlauf einer venösen Thrombose ist gekennzeichnet durch eine rasche Organisation, die bereits in den ersten Tagen durch das Einsprossen von Fibrozyten aus der Venenwand in den Thrombus ihren Ausgang nimmt. Die Umwandlung in Kapillarozyten, deren Konfluierung zu Sinusoiden und schließlich die daraus resultierende spontane Rekanalisation der thrombosierten Vene ist äußerst unterschiedlich und von zahlreichen Faktoren abhängig. Junges Patientenalter, hoher Kompressionsdruck, eine geringe Kollateralisierungsmöglichkeit begünstigen diese Spontanrekanalisation. Etwaige Venenklappen werden im Rahmen dieses Prozesses jedoch zerstört, sodass v.a. im Bereich der Beine ein zwar offenes, aber starres insuffizientes Venensystem entsteht. Die therapeutischen Maßnahmen bei einer venösen Thromboembolie verfolgen grundsätzlich zwei Ziele: 1. Die Verhinderung von Progression und akuten Komplikationen wie z. B. tödliche Pulmonalarterienembolie, 2. die Verhinderung von Spätfolgen und Rezidivereignissen. Grundsätzlich muss davon ausgegangen werden, dass diese therapeutischen Ziele am ehesten durch eine Restitutio ad integrum, d. h. durch Entfernung der venösen Thrombose, erreicht werden können. In Abhängigkeit von der betroffenen Vene ist aber auch eine weitgehende Restitutio der thrombosierten Vene spontan möglich. Differenzialtherapeutische Entscheidungen fordern daher ein genaues Abwägen des möglichen Nutzens und des Risikos der vorgesehenen Therapie. Vergleichsstudien mit unterschiedlichen Therapieformen liegen lediglich bei Becken-Beinvenenthrombosen und Schulter-Armvenenthrombosen vor.

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3 Therapeutisches Management

Thrombolyse Die thrombolytische Therapie bei der VTE verfolgt das Ziel einer möglichst raschen atraumatischen Auflösung des Thrombus, um eine potentielle Quelle für eine Pulmonalarterienembolie und für Rezidivthrombosen zu eliminieren und gleichzeitig die Funktionstüchtigkeit der venösen Klappen zu erhalten. Die pharmakologische Thrombolyse aktiviert das körpereigene Fibrinolysesystem und produziert schließlich Plasmin in hohen Konzentrationen. Voraussetzung für eine erfolgreiche Thrombolyse ist das Vorhandensein von auflösbarem Fibrin innerhalb des Thrombus und die Möglichkeit der Kontaktierung durch das zirkulierende Plasmin. Nachdem der Fibringehalt des Thrombus mit zunehmender Organisation abnimmt, ist das Thrombusalter der wesentlichste limitierende Faktor für den Erfolg einer thrombolytischen Therapie. Ältere Thromben können zwar vereinzelt auch erfolgreich lysiert werden, die Venenklappen sind jedoch vielfach bereits zerstört, sodass eine irreversible Klappeninsuffizienz nicht mehr verhindert werden kann. Bei einer maximal 10 Tage alten Becken-Beinvenenthrombose beträgt die Rate der vollständigen Rekanalisation mit Streptokinase oder Urokinase weniger als 40 %, mit ultrahochdosierter Streptokinase bis 50 % und mit Alteplase weniger als 30 %. In der Verhinderung eines postthrombotischen Syndroms ist die thrombolytische Therapie der primären Antikoagulation überlegen (10 % vs. 35 % in einer retrospektiven Kohortenstudie). Das Mortalitätsrisiko beträgt bei relativ großzügiger Indikationsstellung, wie sie in den bisherigen Studien gepflegt wurde, bis zu 2,4 % (ca. 1 % tödliche PAE, ca. 1 % tödliche Blutungen). Massive Pulmonalarterienembolien können v.a. bei isolierter Beckenvenenthrombose unter einer thrombolystischen Therapie mit ultrahochdosierter Streptokinase auftreten (bis 4 %), schwere Blutungskomplikationen sind assoziiert mit hohem Patientenalter (0,35 % bei Patienten unter 50 Jahren, 2,16 % bei Patienten über 50 Jahren) langer Therapiedauer, unbekanntem Malignom oder gleichzeitiger hochdosierter Antikoagulation. In fünfzehn Serien mit lokoregionaler Thrombolyse (Katheterthrombolyse) einer TVT sind vollständige Rekanalisationen in weniger als 20 %, schwere Blutungen in ca. 5 %, Pulmonalarterienembolien in 0,76 % und eine Gesamtmortalität in 0,38 % aufgetreten. Prospektive Vergleichsstudien über eine Thrombolyse bzw. Antikoagulation als Primärtherapie einer Becken-Beinvenenthrombose liegen bislang nicht vor. Die thrombolytische Therapie ist daher eine elektive Maßnahme und bleibt genau definierten Patienten vorbehalten.

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Voraussetzungen für eine thrombolytische Therapie ➤ ➤ ➤ ➤

Thrombusalter weniger als 7 Tage Patientenalter jünger 60 Jahre ausgeprägte klinische Symptomatik Wahrscheinlichkeit von Spätfolgen größer als 50 %

Mögliche Indikationen ➤ Zwei- oder Mehretagenthrombose im Bein ➤ isolierte Thrombose der V. poplitea oder der V. femoralis, wenn die Einmündung der V. saphena magna bzw. V. saphena parva mitbetroffen ist ➤ Schulter-Armvenenthrombose mit massiver Schwellung ➤ Thrombose der V. cava ➤ Zerebralvenenthrombose

Kontraindikationen ➤ Erhöhtes Blutungsrisiko bei − florider Blutung − i. a. Punktion während der letzten 7 Tage − stumpfem Trauma − Operation während der letzten 3 Monate − zerebralem Insult (auch anamnestisch) − hämorrhagischer Diathese − intramuskulärer Injektion in der letzten Woche, − Malignom, − schwer einstellbare arterielle Hypertonie, − akuter Gastritis, Kolitis, schwerer Infektionserkrankung, − liegendem Blasenkatheter, − Intubation, − Gravidität, − diabetischer Retinopathie III und IV − intrakardialem Thrombus − Dauertherapie mit ASS oder NSAR ➤ Erhöhtes arterielles Embolierisiko wegen − Vorhofflimmerarrhythmie − Soft-oder mixed Plaques in der A. carotis − Aneurysma verum

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3 Therapeutisches Management

왎 Thrombolyseregime für TVT ➤ Alteplase systemisch i. v. − 0,04 mg/kg/h über max. 3 Tage, zusätzlich − Heparin 500 bis 1000 IE/h i.v. (aPTT 1,5- bis 2,5-facher Normalwert) − Kontrollen: Blutbild, aPTT, Fibrinogen 2-mal täglich − Bemerkung: Therapiedauer maximal 3 Tage, danach erhöhtes Blutungsrisiko (wissenschaftlich nicht abgesichert) ➤ Alteplase lokoregional i. v. 20 mg/pro Tag − Bemerkung: Applikation in eine Fußrückenvene, Therapiedauer maximal 24 Stunden ➤ Urokinase systemisch i. v. − Dosierung: 600 000 IE über 20 Minuten, danach 100 000 bis 150 000 IE/h, zusätzlich − Heparin 500 bis 1000 IE/h (aPTT 1,5- bis 2,5-facher Normalwert) − Kontrollen: Blutbild, aPTT, Fibrinogen 2-mal täglich − Bemerkung. Therapiedauer nicht limitiert, länger als 6 Tage nicht sinnvoll ➤ Streptokinase − eingeschränkt verfügbar und billig − wegen häufiger allergischer Reaktionen (10 %) obsolet Eine TVT vor und nach der Lyse ist in Abb. 3.4 a u. b dargestellt.

왎 Thrombolyseregime für PAE ➤ Alteplase systemisch i. v. − 70 bis 100 mg über 2 Std. zusätzlich − Heparin 500 bis 1000 IE/h (aPTT, 1,5- bis 2-facher Normalwert) ➤ Reteplase i. v. − je 10 IE als Bolus im Abstand von 30 Minuten ➤ Tenecteplase i. v. (wissenschaftlich nicht belegt) ➤ Urokinase i. v. − 2000 IE/kg KG als Bolus, danach 2000 IE/kg Kg/h kontinuierlich bis zu 24 Stunden, zusätzlich − Heparin 500 bis 1000 IE/h (aPTT, 1,5- bis 2-facher Normalwert)

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b

a Abb. 3.4a u.b a Thrombose in der V. femoralis superficialis, Kontrastmittelabfluss in erster Linie über die V. saphena magna. b Vollständige Rekanalisation der V. femoralis superficialis durch therapeutischer Thrombolyse (Alteplase 0,04 mg/kg/h über 48 Stunden).

Thrombektomie Bei der Thrombektomie einer TVT wird die V. cava inferior durch einen von der Gegenseite plazierten Ballon blockiert, nach chirurgischer Öffnung der V. femoralis communis wird der Thrombus abgesaugt bzw. ausgespült oder ausgeschält. Neben einer Intubationsnarkose ist eine Anti-Trendelenburg-Lage notwendig, um das PAE-Risiko zu minimieren. Der hohe Blutverlust kann durch den Einsatz eines Zellsaver kompensiert werden. Um die Offenheitsrate zu erhöhen, wird eine AV-Fistel angelegt. Die perioperative Mortalität liegt bei 3 %, die Langzeitoffenheitsrate zwischen 54 und 88 %. Es gibt jedoch keine prospektive VerDieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

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3 Therapeutisches Management

gleichsstudie hinsichtlich der PTS-Inzidenz bei medikamentöser bzw. chirurgischer Therapie. In einer retrospektiven Kohortenstudie waren die PTS-Inzidenzen innerhalb von 7 Jahren nach Thrombektomie und nach primärer Antikoagulation mit 30 % gleich hoch. Die venöse Thrombektomie ist daher nur bestimmten aszendierenden TVT vorbehalten.

Voraussetzung für eine Thrombektomie ➤ Thrombosealter maximal 3 Tage

Indikationen ➤ Phlegmasia coerulea dolens ➤ isolierte Beckenvenenthrombose Thrombektomien in anderen venösen Bereichen sind sehr selten indiziert. Ein rasche chirurgische Intervention ist bei der Thrombose der V.mesenterica superior notwendig. Eine Thrombektomie ist jedoch nur innerhalb von zwei Stunden sinnvoll, i.d.R. ist eine Teilresektion des Dünndarms notwendig, wobei eine nachfolgende Antikoagulation unbedingt erforderlich ist (Mortalität unter AK 0 %, ohne AK 50 %).

Antikoagulation Die Notwendigkeit einer suffizienten und v.a. raschen Therapie der VTE ist unbestritten. Die Rezidivquote unbehandelter VTE ist 50 % im ersten Monat nach dem Ereignis. 5 bis 10 % dieser Rezidive verlaufen tödlich. Deshalb ist ein rascher Therapiebeginn absolut indiziert, der nicht durch die notwendige Diagnostik verzögert werden sollte. Manche Autoren empfehlen deshalb auch bei hohem klinischen Verdacht auf eine VTE einen unmittelbaren Beginn der Therapie, weil in der Akutphase das Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko der Embolie jenes einer möglichen Blutungskomplikation übersteigt. Dieses Vorgehen entbindet allerdings nicht von der nachfolgenden Durchführung der Diagnostik. Bei den medikamentösen therapeutischen Optionen der VTE wird zwischen der Initialphase der Behandlung und der Langzeittherapie differenziert.

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3.3 Therapeutische Optionen

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왎 Antikoagulation in der Initialphase Unfraktionierte Heparine (UFH) Applikation und Dosierung ➤ intravenös − 5000 IE als Bolus, danach kontinuierlich 1000 IE/h, − nach 4 Stunden Bestimmung der aPTT und ggf. Anpassung der Dosis entsprechend publizierter Nomogramme mit dem Ziel einer 1,5- bis 2,5-fach verlängerten aPTT. ➤ subkutan − Bolus 5000 IE/i. v. − 2-mal 10 000 IE s.c./die − Bestimmung der aPTT und ggf. Anpassung der Dosis entsprechend publizierter Nomogramme mit dem Ziel einer 1,5- bis 2,5fach verlängerten aPTT. Nebenwirkungen − Blutungsneigung (etwa 3 % schwere Blutungen bei der Behandlung der VTE) − Heparin-induzierte Thrombozytopenie (앑 3 % aller Patienten, abhängig von Definitionskriterien der HIT) − Osteoporose (nur bei mehrmonatiger Anwendung), Reduktion der Knochendichte (prinzipiell reversibel) bei 15 % und Wirbelfraktur bei 2 % der Schwangeren mit Langzeittherapie Kontraindikationen ➤ klinisch erkennbare, aktive Blutung ➤ Thrombozyten weniger als 50 000/μl Antidot ➤ Protamin Wegen möglicher allergischer Reaktionen (Epilepsieanfall bis Schock) ist eine Überdosierung mit einem freien Überschuss an Protamin zu vermeiden und eine geringe Anfangsdosis zu verwenden (1000 I.E. Protamin langsam i. v.). Als Faustregel gilt, dass bei Heparin induzierten Blutungen 50 % der Menge (in I.E.) des zuletzt verabreichten Heparins in

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3 Therapeutisches Management

Tabelle 3.6 Nomogramm zur Heparindosierung (i. v. Bolus und 80 I.E. UFH/ kgKG/h i. v.) (Cruikshank CI et al. 1991) aPTT (sec)

Bolus Dosis InfusionsInfusionsrate aPPT IE pause (min) Kontrolle

쏝50

5000

0

+120 IE/h

6 Stunden

0

0

+120 IE/h

60−85

0

0

0

nächster Morgen

6 Stunden

86−95

0

0

− 80 IE/h

nächster Morgen

96−120

0

30

− 80 IE/h

6 Stunden

쏜120

0

60

−160 IE/h

6 Stunden

I.E. Protamin gegeben werden soll. Die Heparin inaktivierende Wirkung des Protamin kann mit der aPTT monitiert werden. Die nachfolgende Tab. 3.6 stellt ein Nomogramm zur Heparindosierung dar.

Niedermolekulare Heparine NMH Applikation und Dosierungen Die Dosierung der NMH ist von Präparat zu Präparat verschieden. Gemeinsam ist allen Präparaten die s.c. Applizierung und der Verzicht auf einen intravenösen Bolus (Tab. 3.7). Monitoring Ein Monitoring der antithrombotischen Wirksamkeit von NMH ist grundsätzlich nicht notwendig. Ausnahmen sind Schwangere, Patienten mit einer eingeschränkten Nierenfunktion und Kinder. Bei diesen Patientengruppen muss monatlich die Anti-F-Xa-Aktivität im Plasma 4 Stunden nach s.c. Applikation des NMH bestimmt werden. Sie soll dann nicht größer als 0,8 IE/mL sein. Nebenwirkungen ➤ Blutungsneigung (schwere Blutungen in 1 bis 2 % bei Patienten mit VTE) ➤ Heparin induzierte Thrombozytopenie (wesentlich seltener als unter UFH) ➤ Osteoporose (nur bei mehrmonatiger Anwendung) Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

3.3 Therapeutische Optionen

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Tabelle 3.7 Applikation und Dosierung von NMH Enoxaparin

2-mal 1 mg/kg KG/die oder 1-mal 1,5 mg/kg KG/die

Dalteparin

1-mal 200 IE/kg KG (max. 18 000 E/die)

Nadroparin

2-mal 0,4 bis 0,9 ml/die (entsprechend Körpergewicht)

Clivarin

2-mal 4200 IE s.c. bei 쏝 60 kg KG 2-mal 6300 IE s.c. bei 쏜 60 kg KG

Certoparin

2-mal 8000 IE s.c.

Reviparin

2-mal 3500 IE s.c. bei 쏝 45 kg KG 2-mal 4200 IE s.c. bei 45 bis 60 kg KG 2-mal 6300 IE bei 쏜 60 kg KG

Tinzaparin

1-mal 175 IE/kg KG s.c.

Antidot Protamin, das als Antidot gegen UFH verwendet wird, vermag NMH nur inkomplett zu inaktivieren. Es kann zwar die bei NMH-Überdosierung verlängerte aPTT und auch die Anti-F-IIa-Aktivität durch Protamin völlig normalisiert werden. Es bleiben aber ca. 25 % der Wirkung des NMH in Form erhöhter Anti-F-Xa-Spiegel weiterhin nachweisbar, die nicht antagonisiert werden können.

Pentasaccharide Wegen der geringeren Blutungskomplikationen sind sie v.a. bei Risikopatienten indiziert. ➤ Fondaparinux (Arixtra) (noch nicht zugelassen) − Applikation und Dosierung: 1-mal 7,5 mg/die s.c. − Monitoring: Grundsätzlich nicht notwendig, ausgenommen sind Schwangere, Patienten mit einer eingeschränkten Nierenfunktion und Kinder. − Nebenwirkungen: Blutungsneigung − Antidot: Kein spezifisches Antidot. Die Wirkung von Fondaparinux auf die aPTT kann durch Gabe von F VIIa (Novo Seven) antagonisiert werden. ➤ Idraparinux − wird derzeit in klinischen Studien geprüft

Thrombininhibitoren ➤ Ximelagatran/Melagatran (Exanta) Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

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Applikation und Dosierung − oral 2 × 36 mg für die Akuttherapie 2 × 24 mg für die Sekundärprophylaxe − subkutan als Melagatran 1 × 3 mg Monitoring nicht erforderlich Nebenwirkungen − Blutungen − passagere Erhöhung der Leberfermente Antidot keines

Heparionide − Grundsätzlich nur bei HIT oder bekannter NMH Unverträglichkeit indiziert ➤ Danaparoid − Applikation und Dosierung: Bolus: 2500 IE i. v.; über 4 Stunden 300 IE/h, danach 150 bis 200 IE/h − Monitoring: Anti-F-Xa-Einheiten*: größer 1,0 IE/ml während der Anpassungsphase, 0,8 IE/ml während der Erhaltungsphase, *Titrationskurve unter Verwendung von Danaparoid − Nebenwirkungen: Blutungsneigung − Antidot: Kein Antidot gegen Danaparoid. Protamin reduziert zwar die Anti-F-Xa-Spiegel, es existieren aber keine Daten hinsichtlich der Reduktion der Blutungen bei Überdosierung.

Vitamin-K-Antagonisten − Orale Antikoagulanzien sind ungeeignet für die Initialphase der Behandlung der VTE, weil im Fall der OAK die volle Wirkung erst nach Tagen erreicht wird und somit in der Phase der höchsten Rezidivgefahr kein antithrombotischer Schutz besteht. Aspirin ist wirkungslos in der Behandlung der VTE.

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3.3 Therapeutische Optionen

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왎 Langzeitantikoagulation Nach jeder VTE ist eine Langzeitantikoagulation als Sekundärphrophylaxe mit unterschiedlicher Dauer notwendig. Die orale Antikoagulation ist derzeit trotz des notwendigen Monitorings und der möglichen Komplikationen die Therapie der ersten Wahl. Orale Thrombininhibitoren, NMH oder Pentassacharide sind grundsätzlich eine Alternative bei Kontraindikationen oder Therapieversagern. Vergleichsstudien liegen bislang jedoch nicht vor. Orale Antikoagulanzien Vitamin-K-Antagonisten Applikation und Dosierung Der verzögerte Wirkungseintritt erfordert eine überlappende Therapie mit Heparinen. Das Absetzen der Heparine kann erfolgen, wenn die INR an 2 Tagen im therapeutischen Bereich ist (Abb. 3.3). Laborkontrollen In der Einstellungsphase 2- bis 3-mal wöchentlich, danach alle 4 bis 8 Wochen. − INR (Interantional Normalized Ratio) Zielwert: 2 bis 3 − TT (Thrombotest) Zielwert; 5 bis 15 % − PZ (Prothrombinzeit) Zielwert: 15 bis 25 % Die dargestellten Zielwerte galten bislang bei allen Thrombosen und Pulmonalarterienembolien. Höhere Zielwerte verstärken das Blutungsrisiko, vermindern aber nicht des VTE-Rezidivrisiko. Eine aktuelle Studie belegt, dass eine Langzeitantikoagulation mit geringerer Intensität (Zielbereich INR 1,5 bis 2,0) über durchschnittlich 4,3 Jahren gegenüber Placebo ebenso zu einer signifikanten Risikoreduktion für ein VTE-Rezidiv (minus 81 %) und für den gemeinsamen Endpunkt (Rezidiv VTE, Blutung, Tod) (minus 48 %) führt (Ridker PM, et al.). Der Zusammenhang von den früher gebräuchlichen Prozentwerten mit der INR ist bereits in Abb. 3.2 dargestellt. Nebenwirkung ➤ Blutungen (prätherapeutische Endoskopien sind bei negativer Anamnese nicht obligat, Aufklärung des Patienten: Hinweis auf Melaena jedoch sinnvoll) Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

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3 Therapeutisches Management

− bei geringen Blutungen: Aussetzen der OAK − bei starken Blutungen: Substitution von Prothrombinkomplexen oder Fresh-frozen-Plasma − langsame Anhebung der Blutgerinnung durch orale Gabe von Vitamin K, Wirkungseintritt frühestens nach 4 bis 6 Stunden ➤ Kumarinnekrose − tritt meist in der ersten Therapiewoche auf − massive Hautnekrosen im Bereich der Extremitäten, der Glutealregion und der Mammae (Abb. 3.2 a und b) − zur Vermeidung ist in der Einleitungsphase eine simultane AK mit einem Heparin erforderlich Interaktionen ➤ Abschwächung der Antikoagulation: Diuretika, Digitalis, Barbiturate, Kortison, Östrogene, Hyperthyreose, Vitamin K-reiche Ernährung ➤ Verstärkung der Antikoagulation: nichtsteroidale Antirheumatika, Sulfonylharnstoffe, Tetrazykline, Cephalosporine, Fibrate, Allopurinol, Leberschädigung Präparate ➤ mit langer HWZ bis 130 Stunden: Phenprocoumon (Marcumar, Falithom) ➤ mit mittellanger HWZ bis 90 Stunden: Warfarin (Coumadin, Indalithan) ➤ mit kurzer HWZ bis 24 Stunden: Acenocoumarol (Sintrom) Therapiedauer Die Therapiedauer wird durch das Verhältnis Rezidivrisiko/Blutungsrisiko einerseits und durch die Lokalisation der Erstthrombose bestimmt. Die nachfolgenden Empfehlungen gelten für die Sekundärprophylaxe nach TVT und PAE und basieren z. T. auf wissenschaftliche Studien* und z. T. auf empirische Erfahrungen. ➤ 3 bis 6 Monate − Erstmanifestation, passagere Ursache ➤ 6 bis 12 Monate − idiopathische VTE, Erstmanifesttaion mit heterozygoter APCR ➤ lebenslang, d. h. solange das Risiko für ein tödliches PAE Rezidiv größer ist als für eine schwere Blutung − rezidivierende idiopathische VTE, kombinierte genetische Risikofaktoren, Kausalfaktoren nicht eliminierbar Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

3.3 Therapeutische Optionen

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Thrombininhibitoren Der orale Thrombininhibitor Melagatran (Exanta) ist in den bisherigen Studien in der Verhinderung von VTE-Rezidiven den VKA ebenbürtig, die nicht notwendigen Laborkontrollen sind ein Vorteil. Mögliche Indikationen ➤ Kumarinnekrosen ➤ fehlende Kompliance des Patienten ➤ Notwendigkeit von anderen Medikamenten, die mit VKA interagieren

Niedermolekulare Heparine Bei Kontraindikationen oder Therapieversager einer OAK kann auch NMH in der dauerhaften Sekundärprophylaxe eingesetzt werden. Die Dosierung entspricht dabei der Dosis in der Primärprophylaxe bei höchstem Risiko. Mögliche Indikationen ➤ Gravidität ➤ VTE-Rezidive trotz optimaler OAK bei Neoplasien ➤ Kumarinnekrosen

왎 Antikoagulation in der Schwangerschaft und postpartal Die Antikoagulation in der Schwangerschaft wird bei akuter VTE oder als Sekundärprophylaxe notwendig. Grundsätzlich besteht in der Behandlung der akuten VTE und deren Sekundärprophylaxe gegenüber Nichtschwangeren kein Unterschied. Besonders zu berücksichtigen ist jedoch das Risiko einer fetalen Blutung und einer Teratogenität einerseits sowie einer maternalen Blutung andererseits. UFH, NMH und Heparinoide passieren nicht die plazentare Schranke und sind somit für den Fetus ungefährlich; sie können jedoch uteroplazentare Blutungen verursachen. Erhöhte Konzentrationen von Heparinbindenden Proteinen und F VIII in der Gravidität verändern jedoch das Verhältnis der aPTT und des Heparinspiegels im Vergleich zu Nichtschwangeren. Daraus resultiert ein höherer Heparinbedarf, der möglicherweise mit einem erhöhten Blutungsrisiko einhergeht. Regelmäßige Bestimmungen (monatlich) des Anti-Xa-Spiegels sind notwendig (Zielwert 4 Stunden nach s.c. Applikation: 0,6 IE/ml bei NMH; 0,3 bis Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

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3 Therapeutisches Management

Tabelle 3.8 Gewichtsadaptierte Dosierung niedermolekularer Heparine Enoxaparin

2-mal 1 mg/kg KG/die oder 1-mal 1,5 mg/kg KG/die

Dalteparin

1-mal 200 IE/kg KG (max. 18 000 IE/die)

Nadroparin

2-mal 0,4−0,9 ml/die (entsprechend Körpergewicht)

Clivarin

2-mal 4200 IE s.c. bei 쏝 60 kg KG 2-mal 6300 IE s.c. bei 쏜 60 kg KG

Certoparin

2-mal 8000 IE s.c.

Reviparin

2-mal 3500 IE s.c. bei 쏝 45 kg KG 2-mal 4200 IE s.c. bei 45−60 kg KG 2-mal 6300 IE bei 쏜 60 kg KG

Tinzaparin

1-mal 175 IE/kg KG s.c.

1,0 IE/ml bei UFH). Kumarinderivate können die plazentare Schranke passieren und damit sowohl fetale Blutungen als auch teratogene Veränderungen wie nasale Hypoplasie und Störungen der Epiphysen zumindest in den ersten 12 Wochen der Schwangerschaft verursachen. Zentralneurologische Abnormalitäten können während der gesamten Schwangerschaft auftreten (Bates SM, et al.).

왎 Antikoagulation in der Initialphase einer VTE ➤ Niedermolekulare Heparine − Vorteile gegenüber UFH: weniger Nebenwirkungen (z. B. HIT II, Osteoporose), längere HWZ, subkutane Applikation − Dosierung gewichtsadaptiert (Tab. 3.8)

왎 Langzeitantikoagulation während der Schwangerschaft ➤ Fortsetzung der Antikoagulation mit NMH in therapeutischer Dosierung zumindest bis zur Entbindung bzw. bis unmittelbar danach. ➤ Laborkontrollen wegen der Gewichtsveränderungen, Anti-F-XaSpiegel (monatlich), die NMH-Dosis nötigenfalls anpassen (Zielspiegel 4 Stunden nach s.c. Applikation: 0,6 IE/ml bei NMH).

왎 Antikoagulation peripartal Die peripartale Vorgangsweise ist unterschiedlich und hängt im wesentlichen vom VTE-Risiko ab. Dieses ist umso größer, je kürzer die letzte VTE zurückliegt. Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

3.3 Therapeutische Optionen

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➤ Entbindung planbar, Risiko normal − NMH 24 Stunden vor der geplanten Entbindung aussetzen, nach der Entbindung sobald wie möglich fortsetzen ➤ Entbindung planbar, hohes VTE-Risiko (z. B. VTE in den letzten 4 Wochen) − NMH 24 Stunden vor Entbindung durch UFH i. v. in therapeutischer Dosierung ersetzen und 4 bis 6 Stunden vor der Entbindung beenden, nach der Entbindung sobald wie möglich wieder fortsetzen − V. cava-Filter passagere Implantation, wenn Antikoagulation nicht möglich oder VTE-Ereignis in den letzen 2 Wochen ➤ Entbindung spontan − Bestimmung von Anti-F-Xa, wenn antikoagulative Wirkung vorhanden, keine epidurale Analgesie, evtl. Protamin i. v.

왎 Langzeitantikoagulation nach der Entbindung ➤ Möglichst baldige Umstellung auf OAK mit VKA wegen der Osteoporoseinduktion. ➤ Vitamin-K-Antagonisten gelangen nicht in die Muttermilch und erfordern daher kein Abstillen.

Mobilisation und Immobilisation Grundsätzlich ist die Mobilisation eines Patienten mit VTE zum frühest möglichen Zeitpunkt anzustreben. Der Zeitpunkt wird in erster Linie vom Risiko einer Pulmonalarterienembolie bestimmt. Mehrere Studien belegen, dass bei selektierten Patienten die Beibehaltung der Mobilität des Patienten nicht mit einem höheren Risiko einer Pulmonalarterienembolie behaftet ist. Allgemeine Voraussetzungen für eine Mobilisation: ➤ Patient war bisher mobil, ➤ keinerlei Hinweise für eine PAE, ➤ geringe Beinschwellung, ➤ suffiziente Kompression, ➤ suffiziente Antikoagulation, ➤ flottierender Thrombus ausgeschlossen. Unter diesen Voraussetzungen kann die Immobilisierung von Patienten mit einer Bein-Beckenvenenthrombose unterbleiben, wenn gleichzeitig keine Indikation bzw. wenn Kontraindikationen für eine thrombolytische Therapie bestehen. Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

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3 Therapeutisches Management

Der Vorteil einer Immobilisierung von Patienten mit einer TVT ist durch keine wissenschaftliche Studie gesichert. Pathophysiologische Grundlagen, das Risiko einer PAE, rechtliche Unsicherheit sowie persönliche Erfahrungen bilden vielfach die Grundlage für die Entscheidung zur Immobilisierung und deren Dauer. Die Immobilisierung ist grundsätzlich zu empfehlen bei ➤ bisher immobilen Patienten, ➤ Ein- und Mehretagenthrombose mit massivem Beinödem, ➤ isolierter Beckenvenenthrombose, Thrombusalter jünger als 1 Woche, ➤ Ein- und Mehretagenthrombosen mit Hinweise auf eine PAE, ➤ aszendierender Oberschenkelvenenthrombose. Im Rahmen einer thrombolytischen Therapie ist eine Immobilisation unbedingt notwendig. Eine Mobilisierung ist bei erfolgloser oder partieller Thrombolyse frühestens nach einer Woche möglich, da mit einer Aufweichung des Thrombus gerechnet werden muss und das PAE-Risiko extrem hoch ist. Die Dauer der Immobilisierung orientiert sich nach dem wahrscheinlichen Alter und der Morphologie des Thrombus. Nach etwa 7 Tagen ist eine ausreichende Verfestigung eines nicht umspülten Thrombus mit der Venenwand anzunehmen. Ein umspülter Thrombus haftet z. T. lediglich an der Thrombusbasis; die Entscheidung über den Mobilisierungszeitpunkt ist unter regelmäßigen duplexsonographischen Kontrollen individuell zu stellen. Merke: Während der Immobilisierung sollten intensive Bewegungsübungen, Atemübungen und Bauchpressen vermieden werden. Für die Mobilisierung ist eine suffiziente Kompression unbedingt erforderlich.

Kompressionstherapie Die Kompressionstherapie bei einer TVT verfolgt folgende Ziele: ➤ Beschleunigung des venösen Rückflusses, ➤ Verhinderung einer venösen Stauung, ➤ Beschleunigung der Organisation bzw. der lokalen Thrombolyse durch Intensivierung des Kontaktes zwischen Venenwand und Thrombus, ➤ Beschleunigung der spontanen Rekanalisation, ➤ Verhinderung einer Thromboseprogression, ➤ Verhinderung von oberflächlichen Sekundärvarizen. Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

3.3 Therapeutische Optionen

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Voraussetzungen für eine sinnvolle Kompression bei einer TVT: ➤ Patient ist mobil, ➤ mäßiges bis fehlendes Ödem, ➤ suffiziente Antikoagulation. Um den erforderlichen Kompressionsdruck von 40 bis 50 mmHg zu erreichen, ist die Kompressionstherapie mittels Kompressionsstrumpf mit Kompressionsklasse II am besten geeignet. Kompressionsverbände mittels Kurzzugbinden stellen eine Alternative bei ausgeprägtem Ödem dar. Zur Erreichung des erforderlichen Kompressionsdrucks ist jedoch vielfach eine tägliche Erneuerung des Kompressionsverbandes erforderlich. Die Länge des Kompressionsstrumpfes bzw. des Kompressionsverbandes sollte der Thrombuslänge entsprechen.

Indikation Unter diesen Umständen ist die Kompressionstherapie bei allen BeinBeckenvenenthrombosen, isolierte Beckenvenenthrombose ausgenommen, obligat. Bei akuter TVT ist eine suffiziente Antikoagulation eine zusätzliche Bedingung.

Vena cava Filter Filter in der V. cava inferior sollen thromboembolische Komplikationen verhindern und werden über die V. femoralis communis oder über die V. axillaris in den subrenalen Abschnitt der V. cava inferior platziert. In einer randomisierten Studie wurden bei Patienten mit einem Cavafilter weniger PAE beobachtet als bei Patienten ohne Filter. Nach zwei Jahren waren jedoch bei Patienten mit einem Cavafilter deutlich mehr symptomatische TVT aufgetreten. Die Mortalität war in beiden Therapiegruppen identisch (Decousous et al.). Pulmonalarterienembolien können trotz Filter bei ca. 2 % der Patienten auftreten, innerhalb von 5 Jahren kommt es bei 50 % zu Migrationen des Filters, Penetrationen der V. cava durch Filterbestandteile werden bei 20 % beobachtet. Die Implantation eines Cavafilters kann daher nicht als Routinetherapie empfohlen werden; nachfolgende Indikationen sind wissenschaftlich nicht abgesichert und basieren auf einer pathophysiologischen Rationalen, wobei zwischen passageren und permanentem Filter unterschieden wird (Abb. 3.5).

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3 Therapeutisches Management

Abb. 3.5 Passagere und permanente Filter für die V. cava inferior.

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3.3 Therapeutische Optionen

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Mögliche Indikationen für einen permanenten Cavafilter: ➤ PAE-Rezidiv trotz suffizienter Antikoagulation, ➤ absolute Kontraindikation für eine Antikoagulation, z. B. in erster Linie bei Patienten mit Malignom. Mögliche Indikation für einen passageren Cavafilter: ➤ Notwendige Akutoperation bei Patienten mit rezenter TVT. Häufigste Komplikationen: ➤ Fehlplatzierung, ➤ Dislokationen (z. B. in den rechten Vorhof), ➤ Venenperforation, ➤ akute Cavathrombose. Cavafilter sind selbst thrombogen, Okklusionsrate ohne OAK 15 %, mit OAK 8 %, eine Dauerantikoagulation ist daher sinnvoll.

Perkutane transluminale Rekanalisation Grundsätzlich ist eine perkutane transluminale Rekanalisation mittels Ballondilatation und Stentimplantation auch im venösen Bereich möglich. Die schwierige Passage einer vollständig okkludierten Vene einerseits und die hohen Reokklusionsraten andererseits limitieren jedoch

Abb. 3.6 a Ödem.

Chronische Thrombose der V. subclavia sinistra mit massivem Abb. 3.6 b

컄

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Abb. 3.6 b

3 Therapeutisches Management

Rekanalisation mittels Balldondilatation.

Abb. 3.6 c Zusätzliche Stentimplantation.

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3.3 Therapeutische Optionen

Abb. 3.6 d

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Regulärer Rückfluss nach der perkutanen Rekanalisation.

deren routinemäßigen Einsatz. Die bisherigen Erfahrungen basieren auf anekdotenhaften Berichten oder kleinen Serien (Strauss AL 1998). Mögliche Indikationen: ➤ Kompression der Vene durch Lymphknoten oder einen Tumor ➤ Massives durch eine chronische Thrombose bedingtes Ödem, z. B. bei Thrombose der V. subclavia oder der V. iliaca (Abb. 3.6 a−d).

Literatur 1. Cruickshank CI, Olsson CG, Fagher BO, et al. A standard heparin nomogram fort the management of heparin therapy. Arch Intern Med. 1991; 151: 333−337 2. Ridker PM, Goldhaber S, Danielson E, et al. Long-Term, Low-Intensity Warfarin Therapy for the Prevention of Recurrent Venous Thromboembolism. NEJM 348; 15, 2003 3. Bates SM, Ginsberg JS. How we manage venous thromboembolism during pregnancy. Blood 100; 10 2002, 3470−3477 4. Decousus H, Leizorovicz A, Parent F, et al. A clinical trial of vena cava filters in the prevention of pulmonary embolism in outpatients with proximal deep-vein thrombosis. NEJM 338; 1998: 409−415 5. Levine MN, Lee AY, Kakkar AK. From Trousseau to target therapy: new insights and innovations in thrombosis and cancer. J Thrombo Haemost 2003; 1: 1456−1463 6. Strauss AL., Theiss W. Invasive Therapie. In: Klinische Angiologie, H.Rieger, W.Schoop (Hrsg), Springer 1998, 979−1004 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Pilger, E.: Venöse Thromboembolie (ISBN 9783131389916) © 2004 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

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Glossar

Glossar Baker Zyste Beckenvenensporn Behcet Syndrom

Budd- Chiari -Syndrom CEAP − Klassifikation Claudicatio venosa

Cockett-Syndrom

Conradi Hünermann Syndrom

D-Dimere

Dependency syndrom Duplexsonographie, farbkodiert

Economy class syndrome

Emboli in transit Faktor V Leiden

Synovialhernie der Kniegelenkskapsel, führt häufig zur symptomatischen Kompression des Gefäßnervenstranges in der Poplitealregion Fibröse Intimaproliferation in der Vena iliaca communis sinistra an der Stelle der überkreuzenden Arteria iliaca communis dextra (bei etwa 22 %) Synonym: Behcet disease, Morbus Behcet, Adamantades-Behcet-Syndrom, Gilberts-Syndrom, Trisymptomenkomplex, kutaneomukoveales Syndrom, generalized aphthosis Systemerkrankung mit schubweisen Auftreten von oralen und genitalen Ulzerationen, Thrombosen und Thrombophlebitiden auf dem Boden einer Vaskulitis Krankheitsbild bei Verschluß der Lebervenen, bei einer Thrombose der Vena cava inferior sowie bei retroperitonealen Erkrankungen Integrierte Klassifikation chronischer Venenerkrankungen unter Berücksichtigung von clinic,ethiology,anatomy und pathophysiology Intermittierender Schmerz in den unteren Extremtiäten bei Verschlüssen der Iliakalvenen, ähnlich der ischämisch bedingten Claudicatio intermittens bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit Syn.: May-Thurner Syndrom; Fibröse Intimaproliferation in der Vena iliaca communis sinistra an der Stelle der überkreuzenden Arteria iliaca communis dextra (bei etwa 22 %) mit rezidivierenden Schmerzen, Schwellungen und linksseitigen Beckenvenenthrombosen Fetales Warfarin Syndrom; Hypoplasie der Nase, Skelettdeformitäten Obstruktion der oberen Luftwege aufgrund unterentwickelten Knorpels sowie Kalzifizierung der Epiphysen. Entsteht in ca. 5 % bei Einnahme von Vitamin-K-Antagonisten während des ersten Trimenoms Spezifische Spaltprodukte von Fibrin sowie Endprodukte der Gerinnunsaktivierung und der nachfolgenden Fibrinolyse; empfindlicher Marker für ein thrombotisches Geschehen im angloamerikanischem Schrifttum als Bewegungsmangelsyndrom gebraucht Kombination von hochauflösender, bewegter B-BildSonographie und farbkodierter Doppleranalyse der Blutströmung; Flußrichtung und Flußgeschwindigkeit werden mittels Computer farb-und helligkeitskodiert. engl., Syn.: Reisethrombose; erhöhte Thromboserate bei Langstreckenflügen in der „ecomnomy class“ u. a. durch mangelhafte Bewegung während des Fluges engl., flottierender Thrombus im rechten Vorhof oder Ventrikel angeborene Punktmutation im Molekül des Gerinnungsfaktors V (R506Q) bei ca. 10 % der europäi-

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Glossar

Fetales Warfarin Syndrom

Homocystein

Kompressionsultraschall

Kompressionstherapie Lemierre Syndrom Lian-Siguier-Welti Syndrom Lichtreflektionsplethysmographie (LRR) Lupus erythematodes

Lupusantikoagulanz

May-Thurner Syndrom

Paget, von Schrötter Syndrom Paradoxe Embolie Pentasaccharide Reisethrombose Thoracic inlet Syndrom

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schen Bevölkerung, erstmals nachgewiesen in Leiden/Holland Conradi Hünermann Syndrom Hypoplasie der Nase, Skelettdeformitäten Obstruktion der oberen Luftwege aufgrund unterentwickelten Knorpels sowie Kalzifizierung der Epiphysen. Entsteht in ca 5 % bei Einnahme von Vitamin K Antagonisten während des ersten Trimenoms Schwefelhaltige Aminosäure, normalerweise im Plasma und im Harn nur in sehr geringen Mengen nachweisebar, erhöhte Konzentrationen bei Abbaustörungen infolge eines Gendefektes bzw. bei Folsäure− oder Vitamin-B-Mangel B-Bild Sonographie der Bein-bzw. Armvenen mit und ohne Kompression der Vene. Fehlende oder mangelhafte Komprimierbarkeit der Vene spricht für eine Thrombose Kompression der Extremitätenvenen bei einer Thrombose oder bei primärer venöser Insuffizienz durch einen Kompressionsstrumpf Septische Thrombose der Vena iugularis Rezidivierende Becken-Beinvenenthrombosen bei Hiatushernie oder Zwerchfellhochstand und hypochromer Anämie semiquantitative Methode ähnlich der Lichtplethysmographie zur Objektivierung des venösen Rückflusses bzw. der venösen Insuffizienz in den Beinen SLE, Lupus erythematodes disseminatus. Chronisch entzündliche Autoimmunerkrankung der Haut und des Gefäßbindegewebes. Zahlreiche Organe werden von einer Vaskulitis/Perivaskulitis betroffen, verbunden mit Ablagerungen von Immunkomplexen, die aus DNA, Anti-DNA, Komplement und Fibrin bestehen. Phospholipidantikörper; durch direkte Hemmung der gerinnungsaktiven Phospholipide kommt es zur Verlängerung der aPTT. Trotzdem besteht jedoch eine Thrombophilie im arteriellen und venösen System. Lupusantikoagulanzien treten im Rahmen einer Autoimmunerkrankung oder einer Infektion auf. Syn.: Cockett Syndrom; Fibröse Intimaproliferation in der V. iliaca communis sinistra an der Stelle der überkreuzenden A. iliaca communis dextra (bei etwa 22 %) mit rezidivierenden Schmerzen, Schwellungen und linksseitige Beckenvenenthrombose Thrombose der V. subclavia arterielle Embolie, die durch ein offenes Foramen ovale aus dem venösen Kreislauf stammt. aus den niedermolekularen Heparinen weiterentwickeltes Antithrombotikum mit selektiver Hemmung des aktivierten Faktor X Thrombosen durch mangelhafte Bewegung während langer (länger als 4 Stunden) Reisen engl., im Schultergürtel kann es durch die physiologische anatomische Situation aber auch durch pathologisch-anatomische Strukturen zu einer Einengung des Gefäß-Nervenstranges kommen, wobei der

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Glossar

venöse Rückfluss beeinträchtigt wird. Im Gegensatz dazu wird beim Thoracic-outlet Syndrom der arterielle Ausstrom beeinträchtigt. Thrombose, distale isolierte Unterschenkelvenenthrombose (V. poplitea und Trifurkation sind nicht thrombosiert) Thrombose, proximale Thrombose oberhalb der Unterschenkelvenen (Trifurkation kann mitbetroffen sein) Thrombosis par effort franz., Thrombose, die durch besondere oder ungewöhnliche Anstrengung bzw. durch ein Trauma ausgelöst wurde Thrombosis des jeunes mariés franz., Thrombose der V. axillaris, die durch Kompression von außen ausgelöst wurde Trousseau’s Syndrom Rezidivierende und wandernde Thrombose bei Patienten mit Neoplasie (vorwiegend muzinproduzierende Adenokarzinome); Thromboselokalisationen sind die Beine, Halsvenen, oberflächliche Venen von Thorax und Abdomen, V. dorsalis penis, Schulterarmvenen, zerebrale und viszerale Venen Virchow’sche Trias Gefäßwandschaden, Hyperkoagulabilität und Störung des Blutflusses sind die drei wesentlichsten pathogenetische Faktoren, die für die Entstehung einer Thrombose verantwortlich sind von Willebrand Faktor Gerinnungsfaktor VIIIa

Namen Baker, William Behcet, Hulusi Budd, George Chiari, J Conradi, Erich Doppler, Christian Andreas Hünermann, Carl Lian, Camille Paget, Sir James Trousseau, Armand

1839−1896, englischer Chirurg aus London 1889−1948, türkischer Dermatologe in Istanbul 1808−1882,englischer Internist aus London,1845 erstmalige Erwähnung einer Lebervenenthrombose 1851−1916, österreichischer Gynäkologe, 1899 ausführliche Beschreibung der Lebervenenthrombose deutscher Pädiater aus Köln 1803−1853, österreichischer Physiker aus Salzburg deutscher Pädiater aus Köln 1882−1969, französischer Arzt aus Paris 1814−1899, britischer Chirurg aus London, Erstbeschreiber eines Syndroms mit spontaner Schwellung des Armes 1801−1867 französischer Internist aus Paris. Veröffentliche 1865 als Erster die Zusammenhänge zwischen einem Malignom und venöser Thrombosen 1837−1908, österreichischer Laryngologe aus Wien

Schroetter (Ritter von Schroetter-Kristelli), Leopold Virchow, Rudolf 1821−1902, deutscher Pathologe aus Berlin Willebrand von, Erik 1870−1949, finnischer Arzt

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Abkürzungen APCR APC-Resistance APLAK aPTT CEAP

CT CTEPH CVI CW DSA DVT FKDS HRT INR KUS LMWH MR-A MR-T NMH OAK OC OK OR PAE PE POVT PTE PTS P/V PZ sCT TEE TT TTE TVT TZ UFH VKA VTE

Anti-Protein C Ratio Anti Protein C Resistenz Antiphospholipid Antikörper Syndrom partielle Thromboplastinzeit clinic, ethiology, anatomy, pathophysiology − Integrierte Klassifikation chronischer Venenerkrankungen Computertomographie chronische thromboembolische pulmonale Hypertonie Chronisch venöse Insuffizienz Continous wave Digitale Subtraktionsangiographie Deep venous thrombosis Farbkodierte Duplexsonographie Hormone replacement therapy International normalized ratio Kompressionsultraschall Low molecular weight heparin Magnetresonanzangiographie Magnetresonanztomographie niedermolekulares Heparin orale Antikoagulation Oral contraceptives Orale Kontrazeptiva Odds ratio Pulmonalarterienembolie Pulmonary embolism Puerperal ovarian vein thrombosis Pulmonale Thrombendarterektomie Postthrombotische Syndrom Perfusion − Ventilation − Szintigraphie Prothrombinzeit Spiral Computertomographie Transösophageale Echokardiographie Thrombotest Transthorakale Echokardiographie Tiefe Venenthrombose Thrombinzeit unfraktioniertes Heparin Vitamin K Antagonisten Venöse Thromboembolie

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Sachverzeichnis

A Abdomen – akutes 13 – Druckschmerz 12 Acenocoumarol 146 Adipositas 49, 52 Alteplase 101 f, 111, 138 f Alter 10, 24 f, 37, 43, 53 f ε-Aminocapronsäure 110 Anaphylaxie 108, 124 Antikoagulantien 111 ff – Interaktion 22 – Kontraindikation 129 – orale 121 ff – – Halbwertszeit 124 f, 146 – – Nebenwirkung 123 f – – Sekundärprophylaxe 144 ff – – Wirksamkeit 129 Antikoagulation 3 – Abschwächung 145 – Dauer 146 – Initialphase 141 ff – peripartale 148 f – primäre 68 f – Pulmonalarterienembolie 101 f – Schwangerschaft 73 f, 125, 147 f – Verstärkung 146 Antikörper gegen Plättchenfaktor-4 113 Antiphospholipidantikörper 26, 31, 42 Antiphospholipid-Syndrom 54 Antithrombin 37, 40, 44 – aktiviertes 112 – Inaktivierung 116 ff – Verlust 53 Antithrombin-Mangel 31 f, 40 f, 57 Antithrombosestrumpf 22 APC-Resistenz 42, 53, 56 Aprotinin 110 Armschwellung 11 f Armvenenthrombose 11, 27, 77 ff

Aspirin 129, 144 Aszites 13, 85 Atelektase 97 Atemschmerz 9 Ätiologiescreening 65 B Baker Zyste 6, 156 Ballondilatation 153 f Bauchschmerz, heftiger 13, 84 Beckenschmerz, stechender 9 f Beckenvene, Kompression 2 Beckenvenensporn 60, 62, 156 Beckenvenenthrombose 61 – isolierte 2 f, 68 – septische 9 f Bein, offenes 21 Bein-Beckenvenenthrombose 2, 58 ff – Differenzialdiagnose 66 – Schwangerschaft 73 f – septische 63 – Therapie 67 ff Beinschmerz 1 f Beinschwellung – bilaterale 4 f, 66 – Differenzialdiagnose 3 f, 66 – unilaterale 1 ff Beinvenenthrombose 58 ff – distale 6, 59 f – Lungeninfarkt 17 – proximale 41, 59 – Schmerzlokalisation 63 – tiefe 24 f, 36, 58 ff – – Diagnostik 64 f – – Komplikation 45 f – – Therapie 3 – – Verlauf 45 Bewusstlosigkeit 80 Blutgasanalyse, arterielle 98 Blutsperre 37

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Sachverzeichnis Blutung 109 f, 112, 120 f – Antikoagulantien, orale 123 – intraoperative 129 – uteroplazentare 147 – Vorgehen 145 – zerebrale 135 Blutungsneigung 115, 117 Blutungsrisiko, erhöhtes 137 f Blutzusammensetzung, Änderung 39 f Budd-Chiari-Syndrom 13, 85 f, 156 – Kollateralkreislauf Farbtafel II C Case-control-Statistik 30, 39 Cava-Filter 75, 102, 151 ff Cephalea 18, 80 Certoparin 143, 148 Chemotherapeutika 43 Chemotherapie 85 Chirurgie 28 f, 43, 50 – Thromboseprophylaxe 127 ff Claudicatio venosa 156 Clivarin 115 f, 143, 148 Cockett-Syndrom 156 Conradi-Hünermann-Syndrom 124 Corona phlebektatika paraplantaris 71 Cortisonentzug 8 CW-Dopplersonographie 64 Cystein-Synthetase 57 D Dalteparin 115 f, 130, 143, 148 Danaparoid 113, 118, 130, 144 Dauerantikoagulation 58, 87 D-Dimer 65, 94, 156 Defizit, zentralneurologisches 18 Diagnostik 64 f Diät 21 f Differenzialdiagnose 66 Dreietagenthrombose 61 DSA 95 Duplexsonographie, farbkodierte (FKDS) 65 f, 72 Dysfibrinogenämie 31 Dyspnoe 15, 92 f, 105

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E Echokardiographie 94 Economy class syndrome 29, 44, 156 Effortthrombose 77 f, 158 Einetagenthrombose 59 Einfluss-Stauung 76 EKG 96 Elektrolytstörung 8 Embolektomie 99, 101 f Embolie 91, 105 – paradoxe 88, 157 Embolierisiko 21, 138 Emboli-in-Transit 104, 156 Embryopathie 125 Endothel 37 Enoxaparin 16 f, 115 f, 130, 143, 148 Entbindung, vaginale 55 Entzündungszeichen 63 Erkrankung – maligne 33 – myeloproliferative 53 Extremität – obere 77 – untere, Immobilisierung 129 F Faktor – V 40 ff – – Leiden 31, 33, 39, 56, 156 f – – – Mesenterialvenenthrombose 84 – – – Prävalenz 41 f – – – und Thrombozytose 53 – VIIa 44, 117 f, 121 – VIII Spiegel, erhöhter 56 – Xa, Hemmung 114, 121 – Xa-Inhibitor, selektiver 116 ff Fibrin 136 Fibrinogen 41, 109 f Fibrinolyse 39 f, 45, 136, 156 – Hemmung 110 Fibrinspaltprodukt 65 Fibronektin 37 Fieber 16, 63, 93 Flankenschmerz 14 f, 86 Flug 22, 29 f, 133 Fondaparinux 101, 113, 116 f, 143 f – Applikation, perioperative 127

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Sachverzeichnis

– Dosierung 16 f, 131 – Pulmonalarterienembolie 101 – Wirksamkeit 129 Foramen ovale, offenes 88 Fossa poplitea, Resistenz 6 Fraktur 29, 37, 43, 129 Fresch-frozen-Plasma 117 f Fußgymnastik 22 Fußschmerz 1 f, 7 Fußvenenthrombose 60 G Gangrän 61 Gefäßwandschaden 37 Gerinnungsaktivierung 43 Gerinnungsfaktor 40 f – Hemmung 121 – Konzentration, erhöhte 42, 44 Gerinnungssystem 39 Geschlecht 43 Gewebeplasminogenaktivator 110 f H Halsschmerzen 79 Hämoptoe 15 f, 92 f Haut – kalte 61 f – livide 1 f, 4 f, 11 Hautnekrose 113, 123 Heparin 3 – Applikation, perioperative 127 – fraktioniertes 114 – niedermolekulares 16, 125, 114 ff – – Antidot 143 – – Applikation, perioperative 130 – – Dosierung 142 f, 148 – – Langzeittherapie 147 – – Monitoring 142 f – – Nebenwirkung 143 – unfraktioniertes 111 ff, 141 – – Antagonisierung 113 f – – Nebenwirkung 112 f, 141 – Wirksamkeit 129 Heparindosierung, Nomogramm 142 Heparinisierung, intravenöse 67 Heparinoide 118 f Herzinsuffizienz 90

Hirnblutung 132, 134 Hirudin 113, 119 Hodenschwellung 86 Homocystein 41, 157 Hormonersatztherapie 33, 44, 53 Hyperhomocysteinämie 42, 55, 57 f Hyperkoagulabilität 33, 84 Hyperpigmentation 46, 71, Farbtafel II Hypertonie – portale 81 – pulmonale 100 – – thromboembolische, chronische (CTEHP) 105 f Hyperviskosität 59 Hypoxämie 98 I Idraparinux 117 f, 144 Immobilisierung 3, 44, 52 – Dauer 150 – Indikation 70, 149 f – Thromboseprophylaxe 129 Induration 71 Infarktpneumonie 17 INR-Wert 122 f, 145 Insuffizienz, chronisch-venöse 2 f, 8, 71 – – Epidemiologie 27 Intensivstation 133 f In-vitro-Fertilisation 76, 79 Ischämie 3 – akute 62 – mesenteriale 27 – subtotale 10, 62 J Jugularisvenenthrombose 79 f K Kaiserschnitt 55 Kallikreininhibitor 109 Klavikulafraktur 11 Kollateralisierung 72 Kompressionsdruck 126, 151

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Sachverzeichnis Kompressionsstrumpf 3 – Kontraindikation 126 – pneumatischer 126, 134 – Thromboseprophylaxe 126 Kompressionsstrumpfhose 5 Kompressionstherapie 69, 150 f Kompressionsultraschall 64, 72, 157, Farbtafel I Kompressionsverband 69 Kontrazeptiva, orale 32 f, 44, 52 f Koronarsyndrom, akutes 132 Kumarin 125 Kumarinnekrose 123, 145, Farbtafel II Kumarinwirkung – Abschwächung 124 – Verstärkung 124

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Muskelstimulator, elektrischer 134 Myeloproliferatives Syndrom 84 Myokardinfarkt 90 N Nadroparin 130, 143, 148 Neoplasie s. Tumorerkrankung Neoplasmascreening 60 Nephrotisches Syndrom 14, 41, 53, 86 Neurochirurgie 135 Niedermolekularheparin 22 Nierenvenenthrombose 14, 86 O

L Langzeitantikoagulation 145 ff Lebervenenthrombose 85 f Leberzirrhose 81 Lemierre-Syndrom 79, 157 Lepirudin 119 f Linksherzinsuffizienz 132 f Lungenembolie s. Pulmonalarterienembolie Lungeninfarkt 17, 19 f, 36 Lungenszintigraphie 95 Lupusantikoagulans 41 f, 157 M Marcumartherapie 21 f Marcumarnekrose Farbtafel II May-Thurner-Syndrom 157 Medikamente 8, 20, 22 Mehretagenthrombose 59, 61 Melagatran 120 f, 127, 131 Mesenterialvenenthrombose 13 f, 27, 83 f – Therapie 84, 140 Milzvenenthrombose 13, 82 f Milzvergrößerung 13 Mobilisation 69 f, 149 f MR-Angiographie 96 f, Farbtafel I MR-Phlebographie 65 MTHFR-Mutation 57 f Muskelkrämpfe 7 f

Oberbauchschmerz, plötzlicher 81 Oberschenkelvenenthrombose 61 Ödem 1, 3 f – subfasziales 63 f Omphalitis 81 Operation 28 f, 43, 50 – Thromboseprophylaxe 127 ff Operationsdauer 50 Osteoporose 113, 115, 141 Östrogen 44, 52 P Paget-von-Schrötter-Syndrom 27, 77 Paraneoplastisches Symptom 87 Parästhesie 7 Pentasaccharide 111, 116 ff, 143 f PF4-Antikörper 113 Pfortaderthrombose 13, 28, 81 f Phenprocoumon 146 Phlebitis 36 Phlebographie 65, 72 Phlegmasia – alba dolens 2 f, 68 – coerulea dolens 2 f, 61 f, Farbtafel I – – – Amputation 28, 62 – – – Differenzialdiagnose 10, 62 – – – Letalität 28, 62 – – – Thrombektomie 68 Planta pedis, Druckschmerz 1 Plasmin 108, 110, 136 Plasminogen 108, 110

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Sachverzeichnis

Plasminogenaktivator 110 Plasminogen-Mangel 31 Plethysmographie 64, 157 Pleuraerguss 97 Pleuritisschmerz 92 Polycythaemia vera 39, 53 Polyneuropathie 7 f Popliteavenenthrombose 60 Postthrombotisches Syndrom 8, 71 f, Farbtafel II – – Epidemiologie 271, 71 – – Symptom 46, 71 – – Verhinderung 137 Prostaglandin 37 Prostazyklin 105 f Protamin 113 ff, 142 f Protein – C 40 f, 121 – S 40 f, 44, 121 Protein-C-Mangel 31 f, 41, 57, 146 Protein-S-Mangel 31 f, 41, 57, 146 Prothrombin-Mutation 31, 42, 57 Prothrombinzeit 122, 145 Puerperium 55 Pulmonalarterienangiographie 95 Pulmonalarterienembolie 9, 15 f, 19 – Antikoagulationsdauer 102 – Ätiologie 64, 79, 90 – Aufenthaltsdauer, stationäre 25 – Definition 36, 89 – Diagnose 93 ff, 98 f – Differenzialdiagnose 16, 98, 100 – Epidemiologie 23, 25, 45 f, 90 – fatale 28 – Mortalität 26, 90 f – nicht-thrombotische 91 f – Pathogenese 36 – Prognose 90 f – rezidivierende 26 – Risiko, erhöhtes 29 – Risikofaktor 91 – Schwangerschaft 54 – Schweregrade 92 f, 101 – Spitalkosten 34 – Symptomatik 92 – Therapie 16, 99 ff – Thrombolyse 109, 139 f – Wahrscheinlichkeitsscore 93 Purpura fulminans 41

R Rechtsherzbelastung 101, 103 Rechtsherzinsuffizienz 105 Reisen 29 f, 44 Reisethrombose 133, 157 Rekanalisation 3, 67 f – spontane 135 – transluminale, perkutane 153 ff Reteplase 111, 139 Reviparin 115 f, 130, 143, 148 Risikofaktor 19, 37, 49 ff – angeborener 49, 56 ff – demographischer 43 – erworbener 49 ff Rückenmarksverletzung 134 f Rückstrom, venöser, verzögerter 64 S Saphenektomie 72 Schlaganfall 90, 132 Schmerz 1 – abdomineller 81, 83 ff – – diffuser 12 ff – brennender 7 – Differenzialdiagnose 66 Schmerzlokalisation 63 Schulterarmvenenthrombose 11, 77 ff Schwangerschaft 31 f, 44 f, 54 f – Antikoagulation 125, 147 f – Becken-Beinvenenthrombose 73 f – Thromboseprophylaxe 134 Schwellung 20, 77 Sepsis 79 Shunt, splenorenaler 82 Sinus cerebri 80 Soleusvenenthrombose 6, 60 Spiral-CT 95 Splenektomie 83 Splenomegalie 85 Stase, venöse 8 Stentimplantation 153 f Streptokinase 108, 111 Synkope 92 f

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Sachverzeichnis T Tachykardie 15, 63, 92 f Tachypnoe 93 Tenecteplase 111 Therapie, medikamentöse 108 ff Thoracic inlet Syndrom 77 f, 157 f Thorax-Röntgen 97 Thoraxschmerz 15 ff, 92 f Thrombektomie 3, 139 – Extremität, obere 12 – Kontraindikation 10 Thrombin 40 Thrombininhibitor 119 ff, 131, 146 f Thrombinzeit 112 Thromboembolie 113 – venöse – – beim chirurgischen Patienten 28 f – – Epidemiologie 23 ff – – ökonomische Aspekte 34 – – Pathogenese 36 ff – – Rezidiv 26, 58, 140 – – schwangerschaftsassoziierte 31 f – – im stationären Bereich 25 – – Ursache 37 ff Thromboendarteriektomie, pulmonale 106 Thrombolyse 3, 136 ff – Blutung 108, 137 – Immobilisation 70, 150 – Indikation 68, 137 – Kontraindikation 102, 137 f – Mortalitätsrisiko 137 – Pulmonalarterienembolie 16, 99, 101 f, 139 f – Rekanalisationsrate 136 Thrombolytika 108 ff Thrombomodulin 37, 40 Thrombophilie 22 – angeborene 29, 31, 33, 40, 84 – APC-Resistenz 42 – Definition 39 – plasmatische 79, 81 – Prävalenz 41 Thrombophiliescreening 65 Thromboplastin 122 f Thromboplastinzeit, partielle 112 Thrombose (s. auch Venenthrombose) 10 – aszendierende 23, 75 – Entstehung 19

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– – – – – – – – – –

katheterinduzierte 27 Komplikation 19, 21 paraneoplastisches Syndrom 87 perioperative 52 postpartale 55 rezidivierende, wandernde 87 Rezidivrate 45 Risikofaktor 19, 37, 49 ff Schutz 20 schwangerschaftsassoziierte 44 f, 73 f – septische 63 f, 79 – Spontanverlauf 135 f – Symptom 19 Thromboseprophylaxe 125 ff – in der Chirurgie 51, 127 ff – Dauer 132 – bei Immobilisierung 129 – auf Intensivstation 133 f – Kontraindikation 135 – bei Langstreckenflügen 133 – bei Neoplasie 135 – postpartale 134 – bei Verletzung 134 f Thromboserisiko 20, 29, 32 – Operation 128 – relatives 40 f Thrombosis par effort 77 f, 158 Thrombotest 122, 145 Thrombozytenaggregationshemmer 129 Thrombozytenaktivierung 44 Thrombozytenzahl 39, 112 Thrombozythämie, essentielle 39, 53 Thrombozytopenie 129 – Heparin-induzierte 112 f, 115, 141 TThrombus 47 – flottierender 104 – umspülter 66, 70, 150 Thrombuslyse 45 Thrombuswachstum, deszendierendes 64 Tinzaparin 115 f, 130, 143, 148 Tissue factor 37, 43 Tranexamsäure 110 Trauma 43, 51, 134 Trifurkation 59 Trousseaus-Syndrom 87, 158 Tumorembolie 91 f Tumorerkrankung 33, 43, 51, 87 – Thromboseprophylaxe 135

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Sachverzeichnis

U Übelkeit 85 Ulcus cruris 71 f, Farbtafel II Ulzeration 46 Unterschenkelvenenthrombose 60 – isolierte 6 Urokinase 108 f, 138 f V Vena – cava – – inferior 4, 85 – – superior 76 – femoralis 66 – – communis 140 – – superficialis 47, 60, 139 – – – Kompressionsultraschall Farbtafel I – hepatica 85 f – iliaca communis 60, 62, Farbtafel I – jugularis interna 79 – lienalis 13, 82 – mesenterica superior 13 f, 27, 83 f, 140 – poplitea 6, 60 – portae 13, 28, 81 f – profunda femoris 61 – renalis 14, 86 – saphena magna 61 – subclavia 78, 153 – tibialis anterior Farbtafel I Vena-cava-Filter 75, 102, 151 ff Venenkatheter, zentraler 55, 77, 79 Venenklappeninsuffizienz 71 f Venenmedikament 22

Venenthrombose (s. auch Thrombose) – Definition 36 – oberflächliche 36 – tiefe s. Beinvenenthrombose, tiefe Verletzung 29, 37, 43 Vertigo 80 Vieretagenthrombose 61 Virchow’sche Trias 36 f, 158 Vitamin K 124 Vitamin-K-Antagonisten 121 ff, 125, 144 Volumenmangel 59 W Wadenkrampf 7 f Wadenmuskulatur, Stimulation, elektrische 126 Wadenschmerz 5 ff, 19, 63 Warfarin 146 Warfarin-Syndrom, fetales 124 Willebrand-Faktor 37, 158 X Ximelagatran 120 f, 127 Z Zerebralvenenthrombose 18, 80 f Zugang, zentralvenöser 55 Zweietagenthrombose 61 Zwerchfellhochstand 97 Zyanose 61, 63 – Differenzialdiagnose 66 – Pulmonalarterienembolie 93

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