Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem, 2. Auflage

Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem

PROMETHEUS

LernAtlas der Anatomie

Michael Schünke Erik Schulte Udo Schumacher Illustrationen von Markus Voll Karl Wesker

2., überarbeitete und erweiterte Auflage

2009 Illustrationen 182 Tabellen

Georg Thieme Verlag Stuttgart . New York

Bibliografische Information Der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.ddb.de abrufbar.

1 . deutsche Auflage 2005 1 . spanische Auflage 2005 1 . italienische Auflage 2005 1 . niederländische Auflage 2005 1 . englische Auflage 2006 1 . französische Auflage 2006 1 . japanische Auflage 2007

Professor Dr. med. Dr. rer. nat. Michael Schünke Anatomisches Institut der Christian-Albrechts-Universität zu Kiel Olshausenstraße 40 24098 Kiel Professor Dr. med. Erik Schulte Anatomisches Institut der Johannes Gutenberg-Universität Mainz Makroskopischer Bereich 55099 Mainz Professor Dr. med. Udo Schumacher Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Institut für Anatomie 11 Experimentelle Morphologie Martinistraße 52 20246 Hamburg

Grafiker Markus Voll, M ünchen (Homepage: www.markus-voll.de) Karl Wesker, Berlin (Homepage: www.karlwesker.de)

© 2005, 2007 Georg Thieme Verlag Rüdigerstraße 1 4 0-70469 Stuttgart Telefon: +49/071 1 /893 1 - 0 Unsere Homepage: www . thieme.de Prometheus-Homepage: www . thieme.de/prometheus Printed in Germany Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe Satz und Layout: Gay&Sender, Bremen Druck: Firmengruppe APPL, aprinta druck, Wemding ISBN 978-3 -1 3 -1 3 9 5 2 2 -1

1 2 3 4 5 6

Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen u nterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erwei­ tern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung u nd medika­ mentöse Therapie anbelangt. Soweit i n d iesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf ver­ tra uen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag g roße Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstel­ lung des Werkes entspricht. Für Angaben ü ber Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewäh r ü bernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, d u rc h sorgfältige Prüfung der Beipackzet­ tel der verwendeten Präparate u nd gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch a bweicht. Eine solche Prüfung ist beson­ ders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appel lie­ ren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Ver­ lag mitzuteilen.

Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen H inweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich u m einen freien Warennamen handele. Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich ge­ schützt. Jede Verwertung a ußerhalb der engen G renzen des Urheber­ rechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages u nzulässig und strafbar. Das gilt i nsbesondere für Vervielfältigungen, Ü bersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung i n elek­ tronischen Systemen.

Prometheus in der 2. Auflage Prometheus hat seinen ersten Praxistest bestanden, wobei wir sicher

ten jahren weltweit an Bedeutung zunehmen und in Deutschland schon

sind, dass die Anforderungen an ihn von Seiten der Leser nicht sinken werden, wie die vielen Zuschriften und E-mails gezeigt haben. Klinische Kenntnisse u nd Verzahnungen mit a nderen Fächern der Medizin sind im Studium immer mehr gefragt und schon dadurch dokumentiert, dass

heute mit 2 7 % die häufigste Ursache einer Arbeitsunfä higkeit darstel­ len. Aufgrund der demographischen Entwicklung werden bereits 2030 etwa 30 % der Deutschen älter als 60 jahre sein, d. h. in den kommenden 25 jahren wird sich die Zahl der Erkrankten etwa verdoppeln ( ! ). Mehr als die Hälfte aller chronischen Erkrankungen von über 60-jährigen be­ treffen bereits heute den Knochen (z. B. Osteoporose) u nd die Gelenke (z. B. Osteoarthrose). Hieraus resultieren gewaltige gesundheitsökono­

das alte Physikum vom neuen ersten Teil des Staatsexamens abgelöst wurde. Diese Bezüge und Verzahnungen möchte Prometheus jetzt noch stärker vermittel n. Rund 30 zusätzl iche, neue Lernein heiten, die sich ü ber den gesamten Atlas verteilen, widmen sich praxisrelevanten Themen, wie z. B. • • • •

•

der Arthrose des Hüftgelenks, den Kompressionssyndromen peripherer Nerven, der Leitungsanästhesie peripherer Nerven, den Funktionen einzelner Muskeln und der Symptomatik bei Ausfall oder Verkürzung dieser M uskeln, der bildgebenden Diagnostik der großen Gelenke wie Schulter-, Ellenbogen- und Handgelenk sowie H üft-, Knie- und Fußgelenk.

Aber auch wichtige Grundlagen wie die Lage und Bezeichnung radio­ logischer Untersuchungsebenen, der Aufbau einer Skelettmuskelfaser, die Regeneration einer Nervenfaser oder eine Ü bersicht über die unter­ schiedlichen Knochenverbindungen sind in der vorliegenden Neuauf­ lage ergänzt. Mit diesen N euerungen passt Prometheus mehr denn je in das .jahr­ zehnt der Knochen und Gelenke", ein Titel, den die WHO den Jahren

mische Folgen u nd hohe volkswirtschaftliche Kosten. Eine der Haupt­ forderungen der WHO ist daher die Anpassung des entsprechenden uni­ versitären Lehrumfangs in der Ausbildung von Medizinern an die welt­ weit wachsenden gesellschaftlichen Belastungen durch Erkrankungen u nd Störungen des muskuloskelettalen Systems. Grund genug, sich schon früh i m Studium mit den anatomischen Gegebenheiten, den .Problemzonen" und .Sollbruchstellen" des menschlichen Körpers aus­ einanderzusetzen . Prometheus möchte damit weiterhin d e n Erfordernissen des Studien­ alltag s gerecht werden, das Lernen einer zunehmend größeren und dif­ ferenzierteren Faktenmenge erleichtern und die Faszination der Anato­ mie lebendig werden lassen. Sie wird immer die Grundlage jeden ärzt­ lichen Handeins bleiben. Unser besonderer Dank für engagierte und konstruktive Mithilfe an die­ ser neuen Auflage gilt Herrn Prof. Dr. Cristoph Viebahn, Göttingen so­ wie Herrn Prof. Dr. Thilo Wedel, Kiel.

2000 - 2 0 1 0 gegeben hat. Die WHO möchte damit auf die Tatsache auf­ merksam machen, dass Erkrankungen des muskuloskelettalen Systems

M ichael Schünke, Erik Schulte, Udo Schumacher, Markus Voll und Karl Wesker

durch den Anstieg der durchschni ttlichen Lebenserwartung in den letz-

Kiel, Mainz, Hamburg, München und Berlin im September 2007

Wa rum Prometheus? I n der griechischen Mythologie ist Prometheus der Göttersohn, der sich Menschen nach seinen eigenen Vorstellungen erschafft. Damit be­ schwört er den Zorn seines Göttervaters Zeus herauf. Zeus muss jedoch der Sage nach wehrlos mit a nsehen, wie Prometheus den Menschen das Feuer und damit Erleuchtung bringt - auch im übertragenen Sinne. Prometheus bedeutet i m Griechischen auch .der Vorausdenkende", so dass unser Atlas neue Wege gehen muss, um seinem Namen gerecht zu werden. Diese neuen Wege wurden bereits bei der Konzeption des Buches beschritten. Sie basieren auf Umfragen und Interviews des Ver­ lages mit Studenten und Dozenten im deutschen Sprachraum sowie in den USA. Ausgangspunkt war die Frage, wie denn der .ideale" Anato­ m ie-Atlas aussehen müsste. Ideal für Studierende, die mit dem Atlas ler­ nen sollen, die Informationsfülle des Faches Anatomie innerhalb eines sehr gedrängten Stundenplans zu bewältigen und sich dabei dauerhauft solide Kenntnisse zu erarbeiten. Dass g ute Kenntnisse im Fach Anatomie für qualifiziertes ärztliches Handeln eine unverzichtbare Voraussetzung sind, wird schon von Stu­ dienanfängern sofort erkannt. Und diese Einschätzung verstärkt sich mit fortsch reitendem Studium. Genauso u nstrittig ist a ber, dass gerade die Anatomie - und hier besonders die Makroskopische Anatomie - den Lernenden wie kaum ein anderes medizinisches Fach vor die Schwie­ rigkeit stellt, sich in einer erdrückenden Fülle von Namen und Fakten zu orientieren. Dies gilt umso mehr, als Anatomie ganz zu Beginn des Studiums gelehrt und gelernt werden muss, zu einem Zeitpunkt also, a n dem die Studierenden meist noch nicht genügend Erfahrungen mit sinnvollen Lerntechniken gemacht haben. Sie können daher zwangsläu­ fig Wichtiges noch nicht von weniger Wichtigem trennen und schließ­

schafft der beigefügte Text zusätzliches Verständnis d urch Erklärung der Bilder, durch Lernhinweise, fachübergreifende und in die Klinik ver­ weisende Bezüge und vieles mehr. Dabei wird der Leser mit Hilfe des Textes schrittweise durch die Bilder gefü h rt, um so ein tiefergehendes Verständnis auch komplexer Zusammenhänge zu erwerben. Der Grund­ satz .Vom Einfachen zum Komplizierten" war dabei ein Leitmotiv. Als hilfreich erwies sich die Tatsache, dass die Makroskopische Anato­ mie in vielen Bereichen - vielleicht mit Ausnahme einiger neuroanato­ mischer Befunde - als ein .abgeschlossenes" Fach gilt. Neues im Sinne einer wirklichen inhaltlichen I nnovation ist eher die Ausnahme. Die Re­ gel ist ein in vielen Bereichen etabliertes Fachwissen, das lediglich im Licht sich wandelnder klinischer Anforderungen neue Facetten be­ kommt. So ist die Schnittanatomie seit über 80 Jahren unter Anatomen bekannt, aber kaum genutzt worden. Eine enorme Renaissance erlebte sie mit modernen Bildgebungsverfahren wie CT und N M R , deren Bilder ohne ein profundes Verständnis der Schnittbildanatomie überhaupt nicht interpretiert werden können Neu· im wirklich innovativen Cha­ . •

rakter des Wortes konnte also nicht die Anatomie selbst sei n . Neu - und auch modern im Sinne von zeitgemäß - sollte aber die Art und Weise der didaktischen Aufarbeitung sein. Damit war im Grunde das prinzipielle Vorgehen bei der Erstellung des LernAtlas festgelegt: Ein Lernthema wird formuliert und erhält eine Lern­ umgebung aus Bildern, Legenden u nd Tabellen; auf benachbarte The­ men, die ebenfalls in diesem Buch abgehandelt werden, wird verwiesen. Da also am Anfang die Formulierung des Lernthemas stand und n icht

lich auch noch kaum Verknüpfungen zu anderen Fächern, wie etwa der

ein Bild oder ein Präparat als Bildvorlage, mussten alle Bilder komplett neu konzipiert und erstellt werden, was allein acht Jahre dauerte. Da­ bei stand nicht die 1 : l -Wiedergabe eines Präparates i m Vordergrund,

Physiologie, aufbauen. Vor diesem H intergrund war es eine zentrale Zielsetzung bei der Kon­

vielmehr sollte das Bild selbst bereits einen anatomischen Befund didak­ tisch sinnvoll u nd lerntechnisch hilfreich deuten, u m dem Lernenden

zeption des LernAtlas, eine wohlstrukturierte .Lernumgebung" für den Studierenden zu schaffen. Eine Lernumgebung, die a uf die genann­

das Arbeiten mit dem komplexen Bildinhalt zu erleichtern.

ten Schwierigkeiten gezielt Rücksicht n immt und durc h ihren Aufbau g leichzeitig Lernhilfe ist. Diesem Ziel diente zum einen die sorgfältige Auswahl der Themen, bei der .Vollständigkeit" allein kein ausreichendes Kriterium sein konnte. Vielmehr wurde geprüft, inwieweit ein Thema entweder dem erforderlichen Grundverständnis des Faches Anatomie dien t oder aber bereits sinnvoll e Verbindungen zur klinischen Tätigkeit

Es war unser Ziel, mit Prometheus einen LernAtlas zu schaffen, der die Studierenden bei i h rer Arbeit i m Fach Anatomie i m Sinne einer didak­ tischen Führung unterstützt, ihre Begeisterung für dieses so spannende Thema noch verstärkt, der dem ganz a m Anfang Stehenden ein Zuver­ sicht gebender, lehrreicher Wegweiser d u rch die Anatomie ist und dem erfahrenen Studenten als zuverlässige I nformationsquelle, dem Arzt als vertrautes Nachschlagewerk dient.

des späteren Arztes knüpft. Selbstverständlich spielte die Prüfungsre­ levanz eines Themas in diesem Zusammenhang ebenfalls eine bedeu­ tende Rolle, so dass sich unterschiedliche Gewichtungen von Themen ergaben.

.Wenn Du das Mögliche erreichen willst, musst Du das U n mögliche ver­ suchen" (Rabindranath Tagore).

Ein zweites Anliegen war es, den Studierenden nicht einfach eine wenig oder gar nicht kommentierte Bilderfolge vorzulegen. Vielmehr wurden

Michael Schünke, Erik Schulte, Udo Schumacher,

alle Bildinformationen in engen Zusammenhang mit einem erklärenden

Markus Voll und Karl Wesker

Text gestellt. Auch wenn die Bilder teilweise .einfach für sich sprechen",

Kiel, Mainz, Hamburg , München u nd Berlin im August 2004

Danke ... möchten wir zuallererst unseren Familien sagen. Ihnen widmen wir Pro­ metheus.

ner anderen Perspektive sehen müssen, wohl zwangsläufig unterliefen, hat sie sofort entdeckt und die Neubearbeitung des Textes mit zahllo­ sen Vorschlägen unterstützt. Aufgrund Ihrer Anregungen wurden auch

Für kritische Kommentare und Anregu ngen möchten wir darüber hi­ naus Herrn Prof. Dr. Reinhard Gossrau, Berlin, danken. Eine große und wertvolle H ilfe bei der aufwändigen Korrekturarbeit, für die wir uns ganz herzlich bedanken, waren Frau Dipl.- Biologin Gabriele Schünke, Herr Dr. med. jakob Fay sowie die Damen cand. med. Claudia Dücker, cand. med. Simin Rassouli, cand. med. Heike Teichmann und cand.

Themen umformuliert und neu gestaltet. Ihr sind n icht n u r die Autoren zu Dank verpflichtet: auch der Leser, dem sich n u n ein Sachverhalt gut erschließt, profitiert von ihrem didaktischen Talent.

med. dent. Sylvia Zilles. Insbesondere für die Mithilfe bei den Beschrif­ tungen möchten wir zudem Frau Dr. julia jörns-Kuhnke danken.

Instanz in der Koordination zwischen Verlag einerseits und Autoren und Grafikern andererseits. Seiner Fähigkeit, bei Problemen u nd Unklarhei­ ten schnell und u n konventionell Entscheidungen zu treffen, verdankt das Projekt enorm viel . Seine Offenheit gegenüber allen Anliegen der

Ein ganz besonderer Dank geht an unsere beiden Layouter Stephanie Gay und Bert Sender. Ihre Fähigkeit, Bilder und Text so anzuordnen, dass jede Doppelseite einfach eine .klare Sache" ist, trägt ganz entscheidend zur didaktischen und optischen Qualität unseres LernAtlas bei. Prometheus wäre ohne den Verlag nicht zustande gekommen. Da es a ber immer Menschen und nicht Institutionen sind, die ein solches Pro­ jekt möglich machen, soll von unserer Seite besonders denen gedankt werden, die d ieses Projekt von Verlagsseite aus betreut haben. Das .Unmögliche möglich gemacht" hat dabei Herr Dr. jürgen Lüthje, Programmplaner des Thieme-Verlages. Er hat es nicht nur geschafft, die Wünsche der Autoren und Grafiker mit den Zwängen der Realität sinnvoll zu verei nen. Er hat vielmehr ü ber die jahre der gemeinsamen Arbeit ein Team aus fünf Personen geschlossen bei einem Projekt ge­ halten, dessen Ziel uns von Anfang an bekannt war, dessen ausladende Dimension sich uns aber erst während der Arbeit im vollen Umfang er­ schloss. Sein Verdienst ist es in hohem Maße, dass der gemeinsame Wunsch, dieses Ziel zu erreichen, trotz aller Hürden, die überwunden

Herr Martin Spencker, Verlagsleiter Ausbildungsverlag bei Thieme, war, als der für das Projekt aus Verlagssicht Hauptverantwortliche, die letzte

Autoren und Grafiker, die Transparenz und Fairness bei allen Diskussi­ onen gaben dem Projekt immer wieder Schwung und klare Rahmenbe­ dingungen für eine offene und partnerschaftliche Kooperation. Auch ihm schulden wir großen Dank. Ganz ausnahmslos war die Zusammenarbeit mit allen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern des Thieme Verlages zu jedem Zeitpunkt angenehm und freundschaftlich. Aus Platzgründen können wir hier leider nicht alle Personen namentlich aufführen, die in irgendeiner Weise an der Fertig­ stellung von Prometheus beteiligt waren. Wir beschränken uns daher auf einige Mitarbeiter und M itarbeiterinnen, die mit diesem Buch be­ sonders intensiv verbunden sind. In diesem Zusammenhang möchten wir uns bedanken bei Antje Bühl, die als Projektassistentin von Anfang an mit dabei war und als .guter Geist i m Hintergrund" zahlreiche Ar­ beiten übernommen hat, wie z. B. wiederholtes Korrekturlesen der Lay­ outs und Mithilfe beim Erfassen der Beschriftungen, bei Rainer Zepf und Martin Waletzko für akribische Durchsicht der Layouts und Unterstüt­ zung in allen technischen Fragen; bei Susanne Tochtermann-Wenzel und Manfred Lehnert stellvertretend für alle, die mit der Produktion des

werden mussten, nie erlosch. Bewundernswerte Geduld und die Fähig­ keit zum Ausgleich von seiner Seite gerade auch in Problemsituationen kennzeichneten die zahllosen Gespräche mit ihm. Daher gebührt ihm u nser aufrichtig und zutiefst empfundener Dank.

Buches beschäftigt waren u nd dafür gesorgt haben, dass Prometheus termingerecht gedruckt, gebunden und auf seinem gesamten Entste­

Frau Sabine Bartl wurde i m besten Sinne des Wortes zum Prüfstein für die Autoren. Sie hat - als Geisteswissenschaftierin, nicht als Medizine­

Frau Almut Leopold für das ausgezeichnete Register; bei Marie-Luise Kürschner und ihrem Team für die ansprechende Gestaltung des Um­ schlags sowie bei Birgit Carlsen und Anne Döbler stellvertretend für alle, die Prometheus im Hinblick auf Marketing, Verkauf und Öffentlichkeits­

rin - alle Texte gelesen und i m Zusammenhang mit den Bildern darauf

hungsweg mit bestem herstellerischem Know-how begleitet wurde; bei

hin geprüft, ob einem (Noch-)Nicht-Mediziner - denn dies ist der Stu­ dent ganz a m Anfang noch - die Logik der Darstellung wirklich g ut er­

arbeit betreuen oder betreut haben.

sichtlich wird. Gedankensprünge, die den Autoren, die das Fach aus ei-

Die Autoren

IThieme

...

�

----------------------------

Inhaltsverzeichnis

Allgemeine Anatomie

Stammes- und Entwicklungsgeschichte

4.5

des Menschen 1.1

Stammesgeschichte des Menschen .

1.2

Entwicklungsgeschichte des Menschen:

1.3 1.4 1.5

4.6

Überblick. Befruchtung und fruheste

4.7 4.8

Gastrulation, Neurulation und Somitenbildung.

........... 48 ..

Stabilität und Kraftübertragung .

Entwicklung vonEihauten und Placenta . ....... . .. ... 8 ...... ... ... 10

Muskeln 5.1

Sketettmuskulatur: Überblick..

1.6

frühembryonaler Kreislauf und Entwicklung wichtiger Blutgefäße im Verlauf derOntogenese .. ... ... 12

5.2

1.7

Entwicklung des Skeletnystems: Primordialskelett,

5.3

........... . 54

Aufbau und Funktion .

... .. 56

Sehnen und Hilfseinrichtungen von Musk�ln .

....... S8

............ 14

1.8

Knochenentwicklung und Knochenumbauvorgänge .. .. 16

1.9

OssifikatiooderExtremiUten .

Gefäße

......... 18

1,10 Bauplan undSt�ltung d�rExtremiUt�n .

......... 20

6.1

Übersicht über das kardiovaskulär� System

6.2

Aufbau von Arterien und V�nen .

6.3

GefJ8e der terminalen Strombahn ..

d�s Mensch�n .

Der menschliche Körper im Überblick 2.1

... 60 ......... 62 ... 64

Der m�nschlich� Körper: Proportion�n, Oberflächen und Körpergewicht� .... ..... 2 2

2.2

SO

Frakturen: Klassifikation, Heilung und B�handlun9. . .... 52

. ..... 6

DieEntwicklung derSchlund-(Kiemen')Bögen

Extremitäten- und Gelenkentwicklung. .

................. 46

Grundzüg� der Gelenkmechanik: Bewegungen .

Entwicklungsstadien .. . ........ . ....... ....... 4

Deim Menschen .

Degenerativ� Gelenkerkrankungen am Beispi�1 der Koxarthrose..

... 2

D�r Bauplan des menschlichen Körpers..

Lymphatisches System und Orusen

............. 24

Anatomie der Körperoberfläche und

7.1

Das lymphatische System des Menschen..

7.2

Exokrin� und endokrine Drüsen .

8.1

Entwicklung des z�ntral�nNtfV�nsystems (ZNS).. . ..... 70

8.2

Neuraneistenderivat� und Entwicklung

....... 66 . .. 68

Orientierungshilfen am menschlichen Körper 3.1

Allgemeine Neuroanatomie

lag�. und Richtungsbez�ichnung�n sowi� Hauptachsen und Haupt�beo�n am m�nschlichen Körper .

3.2

. .. 26

lag� und Bezeichnung von radiologischen Untersuchungsebenen . . .

de5 peripher�n N�rvensystems (PNS) . .... ...... .. .... 72

. 28

3.3

ODeriläch�nanatomi�. .

3A

ODeriläch�nreli�f und tastbare Knoch�npunlct� ...

3.5

Orientierungshilfen am menschlichen Körper. .

3.6

Körperr�glonen (topografisch� Anatomie) . ...

. 30

8.3

lag� und Gli�erung de5 Nervensystems .

.. 32

8.4

Z�It�n d�sNervensyst�ms .

. 34

8.5

Aufbaueines Rückenmar.:ssegm�ntes .

...... 36

8.6

Sensible Innervation:

.... .... 74 .... 76 . .. 78

Übersicht . 8.7

Knochen und Knochenverbindungen 4.1 4.2

8.8

Knöchem�s Sket�tt und Bau ein�s Röhr�nknochens . . ... 38 . 40

Echt� Gelenk�:

8.10

Aufbau von G�lenkkapsei (Capsula articularis) und hyalin�m G�lenkknOlpel. .

. ....... 44

1.und 2. motorischesNeuron . ..

8.11

Unterschiede zwischen zentralem

8.12

Veg�tativesNerv�nsystem .

8.13

läsionper;phererNerven.

und peripheremNtfVensystem....

Bauetement�; intra- und �Klraartikulär� 5trulctur�n ... . 42 4.4

Prinzipien der Dermatom- und PI�)(usbildung . Oermatom� und Hautnervenareale. .. .

. . 82

......... 84

MotOfisch� InntfVation: Organisation des Rückenmarks und Reflexe ... .

Knochenverbindungen: Übmicht und unecht� Gelenke (Synarthrosen) .. .

4.3

8.9

.... 80

.... 86 .... 88

.......... 90 .......... 92 .................. 94

XI

•

Inhaltsverzeichnis

Rumpfwand Knochen. Bänder und Gelenke

3.2

Autochthone Rückenmuskulatur.

1.1

Rumpfskelett..

. ............. 98

1.2

KnöchemeWirbelsäule.. ....

. ............ 100

3.3

1.3

Entwlckiung derWirbelsaule...

. . .............. 102

].4

Thoraxwandmuskeln und Fascia eOOothoracica. . ...... 170

1.4

AufbaueinesWirbels .

............ 104

3.5

Übergang von Brustkorb zu Bauchhöhle:

lateraler und medialer Trakt des M. erector spinae . .. 166 . ...... 168

kurzeNackenmuskeln....

1.5

Halswirbelsäule.

1.6

Brustwirbelsäule .... .

. . ..... ........ 108

3.6

Seitliche und vordere Bauchwandmuskeln.

1.7

lendenwirbelsäule . .

................. 1 10

3.7

Aufbau von BalKhwand und Rektusscheide

1.8

Kreuzbein(Os sacrum) undSteißbein(Os coccygis) ..... . 1 1 2

1.9

Bandsclleibe(Oiscusintervertebralis): Aufbau und Funktion .

...... 106

ZWl:'fchfell(Diaphragma)..

(Vagina musculi reet; abdominis) 3.8

.. ............. 1 14

. ..... ... . 1 16

BandapPilrat der Halswirbelsaule im überblick .. . ......

].9

1 18

Bandapparat deroberen Halswirbelsäule (oberes und unteres Kopfgelenk) .

undBeckenraume im Geschlechtervergleich.

..

... ..... 120

. .... 180

bei der Frau in der Ansicht von kaudal.. 3.1 1

gungsausmaß der einzelnenWirbelsäulenregionen ..... 1 2 2 Unkovertebralgelenke der Halswirbelsäule ......... ... 124

1.15 Schnittbildanatomie der lendenwirbelsäule.. ...... ... 1.16

........ 1 78

Aufbau des Beckenbodens

].10 Beckenboden- und Beckenwandmuskeln • • •

1.13 Wirbelhogengelenk, Bewegungssegment und8ewe-

1.14

8eckenbodenmuskeln: undoberflächlicheFaszien. . .

Oberblickund thorakolumbalerBereich .. 1.12

.. ..... 174

. ........ 1 7 6

.

überblick über die Regioperinealis

1.10 Bandapparat der Wirbelsäule:

1.1 1

. ........ 1 7 2

. ..... 182

Beckenbodenmuskeln: M. levatorani.

3.12

126

....... 184

lage in Bezug auf Organe und Gefäße bei Mann und Frau .

.......... 186

De-generativeVeranderungen Im Bereich der lendenwirbelsäule. . ................ . 128

1.17

KnöcnernerBrustkorb..

............ 130

1.18

Brustbein und Rippen ..

. ....... 13 2

1.19

RippenwirbelgeienkeundThoraxbewegungen . .. ... . 134

1.20 KnöchernesBecken.... 1.2 1

BaodapparatundBeekenmaße ...

1.22

lIiosakralgelenk.

Systematik der leitungsbahnen 4.1

Arterien. ..

...... 188

4.2

Venen .

.. .... 136

4.3

lymphbahnen und lymphknoten..

........ 138

4.4

....... 190 ..... ..... . 1 9 2

Nerven.

..... 19"

... ........ 140

Topografie der leltungsbahnen Systematik der Muskulatur 2.1

5.1

Übersicht über die Rumpfwandmuskulatur,

2.2

2.3

........ 142

Autochthone Rückenmuskulatur(M. erector spinae): lateralerTrakt.

..... 144

medialerTrakt....

..... 146

2.4

Autochthone Rückenmuskulatur(kurzeNacken· bzw.

2.5

Bauchwandmuskulatur.

5.2 5.3

2.8

2.9

. ..... .... 150

5.5

Aufgaben der Bauchwandmuskeln.. .

.......... 154

Brustkorbmuskulatur.

. .... 204

Nerven. Blut- und lymphgefäße der weiblichen Brustdrüse... .

5.7

Canalisinguinalis..

. ...... 206

. ....... 208

5.8

AnatomieundSchwachstellen dervorderenBauchwand . 2 10

5.9

leisten-undSchenkeihernien.

sowie M. transversusthorads.

5.10 Topografieder leistennernien .

. .. ............ 156

ZWl:'fchfell(Diaphragma)...

undSchließ- bzw.Schwellkörpermuskeln.

. ......... 158

5.\ 1

. ......... 160

5.\ 3

Entwicklung der außeren GeschleehtsOfgane..

5.14

Äußere mannliche Geschlechtsorgane:

Sekundareingewanderte Rumpfwandmuskulatur: Muskeln..

. .......... 1 6 2

..... 2 14 ..... 2 16

. ...... 2 18 . ...... 220

De-scensus testis u n d Funiculus spermaticus . ....... 2 2 2 5.15

Hoden undNebenhoden .

5.1 6

PenisfaszienundSchwellkörper .

5.17

leitungsbahnen desPenis.

5.18

Topografie der Muskulatur

. ..... . 224

5.19 ............ 164

..... 2 2 6

. .... 228

Äußere weibliche GesChlechtsorgane: Übersicht und Dammschnitt.

Rückenmuskeln im Überblick uod Fasciathoracolumbalis..

. ... .. 212

Diagnostik und Therapie von Hernien .

5.12 SelteneäußereHemien.

spinokostale, spinohumerale und thorakohumerale

XII

....... 200

. ........ 202

Mm. intercostales bzw. subcostales und scaleni

Diaphragma pe!vis, Diaphragma urogenitolle

].1

inder Ansichtvonventral . Ventrale Rumpfwand: Übersicht und klinisch bedeutsame lage

5.6

vordere und hintere Bauchwandmuskeln . ..... ...... 152

2.10 Beekenbodenmuskulatur:

2.1 1

. ..... 1 9 6 .................... 198

einigerleitungsbahnen.

seitliche,schräge8auchwandmuskeln . 2.7

der dorsalen Rumpfwand.. . Dorsale Rumpfwand in der Ansicht von dorsal .

5.4

Kopfgelenkmuskeln) und pravertebrale Muskulatur..... 148

2.6

Oberflächenrelielund epifaszialeleitungsbahnen der ventralen Rumpfwand.

ihre Herkunft und Funktion...

. ...... 230

leItungshahnensowie5c:hwellkörper, Schwellkörpefmuskeln undScheidenvorhof. .

...... 2]2

InhaltsverzeichniS

Obere Extremität Knochen, Bänder und Gelenke

2.13

1.1

ObereExtremität als Ganzes .

1.2

Einbilu des Scnultergürtels in das Rumpfskelen.. ...... 2]8

1.3

Knochendes Schultergürtels..

1.4

Knochen der freien Gliedmaße:

1.6

Ellenbogengelenk ..

.. .. . 320

. ......... 244

2.17

Handgelenk..

...... 3 2 2

...... 250

1.9

Handwurzelknochen..

...... 252

. ... 248

Topografie der Muskulatur 3.1

Architektur des radiokarpalen Übergangs und der

Dorsale Schultergürtel- und Schultergelenkmuskulatur. .

3.2

Dorsale Schultergelenk- undObl-rarmmuskulatur..

Schultergelenke:

3.3

Ventrale Schultergürtel-und

Bandapparat des Schlüssell>eingelenks

Schultergelenkmuskulatur.. 3.4

Ventrale Schultergelenk- undOberarmmuskulatur .

.... .. 258

3.5

Ventrale Unterarmmuskulatur ...

3.6

Dorsale Unterarmmuskulatur .

subakromialesNebengelenk ..

. ... ....... 262

326

... 328

Kapsel·Band·Apparat und Articulatio humeri . . ... .. 260

undSchultemlatt-Thorax-Gelenk ...

.

..... . . ....... .... . 324

Mittelhand; distale Radius- und Skaphoidfrakturen .... . 254 ÜberblickundSch/usselbeingelenk alsGanzes . .. .. . . 256

1.13

.... 318

.................... 246

Gelenkflächen von Radius und Ulna . Hand ..

1.12

Muskelfunktionenim Oberblick:

2.15

2.16

1.1

1.1 1

........ 3 16

... 242

1.8

1.10

.. 3 14

Mittelhandmuskulatur . Schultergelenk..

TorsiondesHumerus . Radius und Ulna als Ganzes .

2.14

... ...... 240

Humerus als Ganzes . 1.5

Kurze Handmuskeln: Thenar- und Hypotheflarmuskulatur .

..... 236

_...

330

..... 332 ...... 334

3.7

Querschnitte desOber- und Unterarms.. .. . . . . ...... 336

1.15

Bursa subacromialis und Bursasubdeltoidea ........... 264

3.8

Sehnenscheiden der Hand .

1.16

Röntgen-und SchnittbildanatomiederSchulter. ... .... 266

3.9

Do�alaponetJrosederfinger .

1.17

Bewegungen in Schultergürtel und Schultergelenk .. ... 268

3.10

Kurze Handmuskeln:

1.18

Ellenbogengelenk (Articulatio cubiti)

1.14

1.19

oberllächliche5chicht .

ais Ganzes..

... ........ 270

3.1 1

mittlereSchicht ..

kapsel-Band-Apparat .

.... ....... 272

3.12

tiefeSchicht ...

1.20

Unterarm:

\.2 1

Bewegungen imEllenbogen-und Radioulnargelenk ..... 276

1.22

Übersicht über den Bandapparat der Hand .. . ......... 278

4.1

Arterien..

Intrinsischer Bandapparat der Hand.

4.2

Venen .

Articulationes radioulnares proximalisund distalis . ..... 274

1.23

1.24

.... 342 .... 344 ... .... ..... 346

Systematik der leitungsbahnen . .......... 348

..350

Gelenkkompartimente und ulnokarpaler Komplex ... ... 280

4.3

tymphbahnen und Lymphknoten.. .

(analiscarpi..

4.4

Plexusbrachialis:

.. ............ 282

1.25 Bandapparatderfinger . .

.......... 284

Oaumensattelgelenk..

. ........ 286

1.26

. 338 .......340

1.27 Bewegungen in den Hand-undfingergelenken ... ..... 288

funktionelle Muskelgruppen..

2.2

5chultergürtelmuskulatur.

.... 354

Parssupraclavicularis .

. ... 356

4.6

Pars infraclavicularis- Übersicht und kurze Äste . . ... 358

4.7

Pars infraclavicularis-N. m usculocutaneus undN.axi11aris ...

Systematik der Muskulatur 2.1

4.5

. 352

Aufbau ...

.......... 290

. ... 360

4.8

Parsinfraclavicularis-N.radialis

4.9

Pars infradavicularis -N . ulnaris ..... . .... .... .. 364

4.10

Pars infracJavicularis-N. medianus .... .... .... .. 366

,

......... ... , ... 362

Mm. trapezius. stemodeidomastoideus und omohyoideus ... 2.3

............ 292

Topografie der leitungsbahnen

Mm. serratus antenor, subcJavius. pectoralis minor, levator scapulae, rhomboidei major und mlnor . .... . 294

2.4

5.1

Schultergelenkmuskulatur: Rotatorenmanschette .. ,

Oberf1ächenrelief und epifasziale Leitungsbahnen: Ansicht vonventral.

.. ........... 2 9 6

5.2

................. 368

Ansichtvon dorsal....

... 370

2.5

M.deltoideus ..

............. 298

5.3

SchuJterregion: Ansicht VOll ventral ...

2.6

Mm.latissimus dorsi und teres major., .. ...... , ... 300

5.4

Achselhöhle (Regio axillaris):

2.7

M m. j)eetoralis major und coracobrachialis . ........ 302

2.8

Oberarm muskulatur. M m. biceps brachii und brachialis .

2.9

Vorderwand .. 5.5

. ......... 304

5.6

.... ..................... 376

Leitungsanästhesie des Plexus brachialis: Prinzip• Z ugangswege und Durchführung der Blockade .. . ..... 378

Mm.tricepsbrachiiund anconeus . . .... ....... . . ... 306 Unterarmmuskulatur.

HintefWand.

... 372

.................. 374

5.7

Vorderseite desOberarms (Regio brachialis antenor) ... 380

oberflachliche undtiefe Flexoren . . . ............. 308

5.8

Schulterregion: Ansicht von d01Y1 und kranial . .. . ... 382

2.1 1

Radialismuskulatur ...

5.9

Rückseite desO[)erarms (Regio brachlalis postenor) . , .. 384

2.12

oberflachliche und tiefeExtensoren .. .

2.10

............ 3 10 . . . . . • . . .

3 12

5.10 ElIenbeuge(Regio cubitalis) .

...386

XIII

.

Allgemeine Anatomie 1

Stammes· und Entwicklungsgeschichte des Menschen

2

.

.. . . .. ..................... 2

Der menschliche Körper im Überblick

. . . .

.

. . ...

..

. .

22

Anatomie der Körperoberfläche und

26

Orientierungshilfen am menschlichen Körper

4

Knochen und Knochenverbindungen

S

Muskeln

. .

38

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

... 54

................ 60

Gefäße

7

Lymphatisches System und Drüsen

8

Allgemeine Neuroanatomie

• .

. . . . . . . . .

.

66

........... 70

Allgemeine Anatomie

1 .1

--

1. Stammes- und Entwicklungsgeschichte des Menschen

Stammesgeschichte des Menschen

A Kurzer Überblick über die stammesgeschichtliche Entwicklung des Menschen Um die Evolution des menschlichen Körpers besser zu verstehen, ist es sinnvoll, seine stammesgeschichtliche Entwicklung zurückzuverfolgen. Der Mensch und seine engsten Verwandten gehören zum Stamm der Chordatiere (Chordata) mit rund 50 000 Arten. Er besteht aus zwei Un­ terstämmen: •

•

Amphibie

Reptil

Vogel

Säugetier

Invertebrota (Wirbellose): Manteltiere (Tunicata) und Schädellose (Acrania oder Cephalochordata) und Vertebrata (Wirbeltiere).

Obwohl das Aussehen einzelner Vertreter der Chordaten stark vonein­ ander abweicht, unterscheiden sie sich von allen anderen Tierstäm­ men durch charakteristische morphologische Strukturen, die zu irgend­ einem Zeitpunkt im Leben dieser Tiere, manchmal nur während der Embryonalentwicklung, in Erscheinung treten (s. G). Wirbellose Chor­ daten wie die Cephalochordaten mit der bekanntesten Art, dem Lan­ zettfischchen (Branchiostoma lanceolatum), sind hinsichtlich ihrer Orga­ nisation als Modell eines primitiven Wirbeltiers zu betrachten. Sie liefern Hinweise für den Grundaufbau des Wirbeltierkörpers und sind daher für das Verständnis der gesamten Wirbeltierorganisation sehr wichtige Formen (s. 0). Alle Vertreter der heutigen Wirbeltierklassen (Kieferlose, Knorpel­ fische, Knochenfische, Amphibien, Reptilien, Vögel und Säugetiere) haben zahlreiche charakteristische Merkmale gemeinsam (s. H), u. a. die aus einer Reihe von Wirbeln aufgebaute Wirbelsäule, die der gesamten Gruppe ihren Namen gab (Vertebrota). Die Evolution eines amniotischen Eies, d. h. die Entwicklung des Embryos innerhalb einer festen Eischaie und in einer mit Flüssigkeit gefüllten Amnionhöhle, verbesserte das Überleben der Wirbeltiere an Land und war somit ein besonders bedeu­ tungsvoller Durchbruch während der Evolution. Diese Anpassung der Reproduktion ermöglichte den landlebenden Vertebraten (Reptilien, Vögel und Säugetiere), ihre Lebenszyklen vollständig an Land zu durch­ laufen und die letzten Bindungen an ihre Herkunft aus dem Wasser zu lösen. Vergleicht man die Embryonen verschiedener Wirbeltierklassen, lassen sich zahlreiche morphologische und funktionelle Ähnlichkeiten erkennen, u. a. die Anlage von Kiemenbögen (s. B). Innerhalb der Säugetiere werden drei Hauptgruppen unterschieden: Monotremata (Kloakentiere), Marsupialia (Beuteltiere) und Placentalia (Plazentatiere). Zu letzteren zählt auch der Mensch. Plazentatiere besit­ zen eine Reihe typischer Merkmale (s. J), u. a. investieren sie deutlich mehr Energie in die Pflege und Aufzucht ihrer Jungen. Plazentale Säuge­ tiere beenden ihre Embryonalentwicklung innerhalb der Gebärmutter und sind während der gesamten intrauterinen Phase mit ihrer Mutter über die Plazenta verbunden. Der Mensch ist ein Angehöriger der Säuge­ tierordnung Primates (Herrentiere), deren erste Vertreter vermut­ lich kleine baum lebende Säugetiere waren. Zusammen mit den Halb­ affen, den Affen und den Menschenaffen besitzt er Merkmale, die ihren Ursprung in der Anpassung an eine baumlebende Lebensweise haben. So besitzen Primaten z. B. bewegliche Schultergelenke, wodurch sie sich schwingend von Ast zu Ast hangeln können, geschickte Hände. mit denen sie sich an Ästen festhalten und Nahrung bearbeiten kön­ nen, sowie sich breit überlappende Sehfelder beider Augen, welche das räumliche Sehen verbessern.

2

Fisch

B Unterschiedliche Stadien der frühen Embryonalentwicklung von Wirbeltieren Die frühen Entwicklungsstadien (obere Reihe) von Mensch, Vogel, Rep­ til, Amphibie und Fisch besitzen eine charakteristische Form, die prak­ tisch für alle Wirbeltiere dieses Stadiums gleich ist. Auffallend ist die Übereinstimmung in der Gestalt, insbesondere bei der Anlage der Kie­ men- bzw. Schlundbögen in der späteren Kopf-Hals-Region. Diese mor­ phologische und funktionelle Ähnlichkeit von frühen Entwicklungssta­ dien weist auf Verwandtschaftsbeziehungen hin, d. h. die Keimentwick­ lung (Ontogenese) eines Wirbeftierorganismus stellt in gewisser Weise die kurze und schnelle Rekapitulation der Stammesentwicklung (Phylo­ genese) dar (Theorie der sog. "biogenetischen Grundregel" von Ernst Haeckel, 1 834-1 9 1 9).

Schlundbögen --.,.:-...... . ilIIII

Augen­ bläschen

Herzwulst

Wirbelsäule

Haftstiel (mit ----*�. Nabelgefäßen) Extremitäten­ knospen

C Anlage der Schlund- bzw. Kiemenbögen bei einem fünf Wochen alten menschlichen Embryo Ansicht von links. Die Schlund- bzw. Kiemenbögen sind (ähnlich wie die Somiten, die Ursegmente des embryonalen Mesoderms) metamer an­ gelegte Grundstrukturen des Wirbeltierembryos. Das heißt, sie sind in hintereinander liegende, gleich gebaute Abschnitte gegliedert. Sie lie­ fern u. a. das Anlagenmaterial für die artspezifische Entwicklung des Viszeralskefetts (Ober- und Unterkiefer, Mittelohr, Zungenbein und Kehlkopf), der dazugehörigen Gesichtsmuskulatur sowie des Schlund­ darms (s. 5. 1 1).

Allgemeine Anatomie

Darmvene

Kiemenbögen! Kiemenspalten

Mundhöhle mit Mundzirren

1. Stammes- und Entwicklungsgeschichte des Menschen

--

Neuralrohr

Flossensaum

Myomer (Muskulatur)

Neuralrohr

Chorda

Aortenwurzel

lf/IJ���- Darm (hier

G Chordatenmerkmale •

• •

Kiemendarm)

Kiemengefäß Gonaden Darm

Porus abdominalis

Leberblindsack

Hypobranchialrinne

Kiemenbogenarterien

Kiemenarterie

Metapleuralfalte

D Bauplan eines Chordaten: Lanzettfischchen (Branchiostoma lanceolatum) Die Wirbeltiere (zu denen auch der Mensch gehört) sind ein Unterstamm der Chordatiere (Chor­ daten), deren typischer Vertreter das Lanzettfischchen ist. Es steht am Beginn der Evolution zu den Wirbeltieren. Zu den charakteristischen Baumerkmalen der Chordaten gehört die Ausbildung eines Achsenskeletts, der Chorda dorsalis (Rückensaite). Auch beim Menschen sind noch Reste der Chorda dorsalis erhalten, z. B. im Nucleus pulposus der Bandscheiben. Die Chorda dorsalis wird beim Menschen allerdings nur während der Embryonalentwicklung angelegt und nicht fertig aus­ gebildet. Daraus können sich manchmal sog. Chordome, das sind entwicklungsbedingte Tumo­ ren, entwickeln. Dorsal der Chorda ist das röhrenförmige Nervensystem angelegt. Der Körper und insbesondere die Muskulatur besteht aus mehreren Segmenten, den Myomeren. Diese myomere Gliederung ist beim Menschen besonders gut im Rumpfbereich zu erkennen. Ferner zeichnen sich Chordaten durch einen geschlossenen Blutkreislauf aus.

•

• •

H Wirbeltiertypische Merkmale •

• •

• • •

Rückenmark im Neuralkanal

•

q���:�. :

Vene

Hämalbogen

Rippen Chordarest Afterflosse (unpaarig) arterien, -venen Geschlechtsorgan

Leber

Herz

• • • •

• •

Säugetiertypische Merkmale •

•

• • •

Gonaden

Nasen­ öffnung

Proc. spinosus (Dornfortsatz)

luftröhre

NW�I_ kanal

Proc. transversus (Querfortsatz)

.� �

R' P'"

Arcus vertebrae Corpus (Wirbelvertebrae (Wirbelkörper) bogen)

und-vene Herz

Konzentration von Nervenzellen, Sinnesorganen und Mundwerkzeugen am Kopf (Zephalisation) mehrteiliges Gehirn mit Hypophyse Ersatz der Chorda dorsalis durch die Wirbelsäule in der Regel zwei Extremitätenpaare Ausbildung von Kiemenbögen Auftreten von Neuralleistenzellen geschlossener Blutkreislauf mit ventralem, gekammertem Herz Labyrinthorgan mit Bogengängen mehrschichtige Epidermis Leber und Pancreas stets vorhanden komplexe endokrine Organe wie Schilddrüse und Hypophyse komplexes Immunsystem Geschlechter fast stets getrennt

Cho"",�t

E Bauplan eines Wirbeltiers am Beispiel eines Knochenfisches Die Wirbeltiere stellen den Unterstamm der Chordaten dar, aus denen sich der Mensch entwickelt hat. Am Beginn der Wirbeltierevolution stehen die Fische, bei denen die Chorda dorsalis zur Wir­ belsäule umgebaut wurde. Die segmental angeordneten knöchernen Wirbel der Wirbelsäule umschließen ringförmig Reste der Chorda dorsalis und verdrängen diese mehr oder weniger. Von den Wirbelkörpern gehen dorsale und ventrale Bögen aus. Die dorsalen Bögen (Wirbel- oder Neu­ ralbögen) bilden in ihrer Gesamtheit den Neuralkanal; die ventralen Bögen (Hämalbögen) formen in der Schwanzregion einen Hämalkanal für die großen Blutgefäße; in der Rumpfregion sind sie Träger der Rippen. Rückenmark im Neuralkanal

Ausbildung eines Achsenskeletts (Chorda dorsalis) dorsal gelegenes Neuralrohr segmentale Gliederung des Körpers, insbesondere der Muskulatur von Spalten durchbrochener Vorderdarm (Kiemendarm) geschlossener Blutkreislauf hinter dem After (postanal) liegender Schwanz

DI�", ,"",_ vertebrahs (Zwischenwirbelscheibe)

�l �

•

•

•

•

drusenreiche, von echten Haaren (Terminalhaaren) bedeckte Haut weibliche Tiere stets mit Milchdrü­ sen zur Ernährung der Nachkommen, meistens lebend gebärend starke Entwicklung des Großhirns gut entwickelte Hautmuskulatur sekundäres Kiefergelenk aus Dentale und Squamosum das Zwerchfell wird zum wichtigsten Atemmuskel und trennt Brust- und Bauchhöhle meist spezialisiertes, heterodontes Gebiss, dessen Zähne in Alveolen sitzen vierkammeriges Herz mit einem (linken) Aortenbogen konstante Körpertemperatur (Homiothermie)

P'oc. spmosus

Neuralkanal

F Bauplan eines Säugetiers am Beispiel eines Hundes

3

Allgemeine Anatomie

1 .2

--

1. Stammes- und Entwicklungsgeschichte des Menschen

Entwicklungsgeschichte des Menschen: Überblick, Befruchtung und früheste Entwicklungsstadien

Neben der makroskopischen und mikroskopischen Anatomie ist die Entwicklungsgeschichte (Ontogenese) für das Verständnis des mensch­ lichen Körpers von zentraler Bedeutung. Sie befasst sich mit der Bildung von Geweben (Histogenese), von Organen (Organogenese) und der Ge­ stalt des Körpers (Morphogenese).

C Überblick über die zeitliche Abfolge der menschlichen Entwicklung (Die Carnegie-Stadien sind in Klammern angegeben.) 1.-3. Woche:

1 . Woche: Stadium 1 7

2. Woche:

Stadium 1 4

3. Woche: Scheitel-Steiß­ Länge (SSL)

4.- 8. Woche:

4. Woche: 5.-8. Woche:

Stadium 20

Frilhentwlcklung

Tubenwanderung, Furchung und Blastozysten­ bildung (Stadium 1 -3) Implantation und zweiblättrige Keimscheibe, Dottersack (Stadium 4-5) dreiblättrige Keimscheibe, Neurulationsbeginn (Stadium 6-9) EmbryonalperIode

Abfaltung des Keimes, Neurulation beendet, Axialorgane, Körpergrundgestalt (Stadium 1 0-1 3) Organogenese (alle wesentlichen äußeren und inneren Organe sind angelegt, Extremitätenpropor­ tionen ausgebildet) (Stadium 14-23)

9.-38.Woche: FetalperIode 9.-38. Woche:

Organwachstum und funktionelle Ausreifung (geschlechtsspeZifische Differenzierung des äußeren Genitales)

Schwangerschaftscla uer bzw. Tragzeit •

•

A Fünf bis acht Wochen alte menschliche Embryonen Für die Frühentwicklung und die Embryonalperiode des Menschen haben Streeter ( 1 942) und O'Rahilly ( 1 987) eine Einteilung in 23 Stadien vorgenommen, die auf Exemplaren der Carnegie-Sammlung aufbaut. Die Carnegie-Stadien sind charakterisiert durch das Alter (Befruch­ tungsalter), die Größe (ab der 5. Woche als Scheitel-Steiß-Länge, SSL) und durch ein definiertes Entwicklungsstadium.

p. o. = post ovulationem: (Befruchtungsalter) p. m. = post menstruationem: (Menstruationsalter)

266Tage = 38 Wochen 280Tage = 40 Wochen

Frühentwicklung ( 1 .-3. Woche) geringe Fehlbildungsrate; hohe Abortrate Keimscheibe Befruchtung

Stadium 1 4: 5. Woche, SSL 8 mm, Nackenbeuge liegt über der Scheitelbeuge; Stadium 1 7: 6. Woche, SSL 13 mm, Fingerstrahlen werden sichtbar; Stadium 20: 7. Woche, SSL 18 mm, Arme gewinkelt. Hände in Pronationsstellung; Stadium 23: 8. Woche, SSL 30 mm, Proportionen der Extremitäten ausgebildet.

Primitiv­ streifen Embryonalperiode (4.-8. Woche) hohe Empfindlichkeit;

jedes Organsystem hat eigene sensible Phase

Embryo

früher Embryo

B längenwachstum und Gewichtsentwicklung in der Fetalperiode

4

Placenta

Alter (Wochen)

ScheIteI-StelB-l.Ange. SSl (an)

GewIcht (g)

9-1 2 1 3 -1 6 1 7-20 2 1 -24 25-28 29-32 33-36 37-38

5-8 9-14 1 5- 1 9 20-23 24-27 28-30 3 1 - 34 35-36

1 0-45 60-200 250-450 500-820 900-1 300 1 400-2 1 00 2 200-2900 3000-3400

Amnionhöhle Fetalperiode (9.-38. Woche) abnehmende Empfindlichkeit; funktionelle Ausreifung

Fetus im Uterus o

Sensible Phasen gegenüber Teratogenen (nach Sadler)

Allgemeine Anatomie

Oogonie (44 XX)

primäre Oozyte (44 XX)

--

Spermatogonie

/\

/\

Mitosen

(Meiose)

/\

Phase 1

primäre Spermatozyte

/\ \ 1 \ ::;mx (44 XV)

,

,

,

,

����

Polkörperchen

(22X)

Oogenese

(2 x 22X; 2 x 22V)

Spermien

Spermatogenese

E Bildung von Eizelle und Spermien (nach Sadler) Während der Bildung von Geschlechtszellen entstehen durch zwei auf­ einander folgende Zellteilungen ( 1 . und 2. meiotische Reifeteilung) ZeI­ len mit halbiertem (haploidem) Chromosomensatz. Bei der Befruch­ tung entsteht wieder ein diploider Chromosomensatz. Der eigentliche Sinn der Meiose ist der Umbau und die Neukombination der Chromoso­ men, d. h. die Durchmischung des genetischen Materials. Oogenese: Aus den Oogonien entstehen zunächst mitotisch primäre Oozyten, die noch einen diploiden Chromosomensatz (44XX) aufwei­ sen. Die primären Oozyten durchlaufen im Folgenden die 1. und 2. mei­ otische Reifeteilung, die zu vier haploiden Zellen (22 X) führen: eine reife Eizelle und drei Polkörperchen. Spermatogenese: Diploide Spermatogonien teilen sich mitotisch und bilden primäre Spermatozyten (44XY), die sich meiotisch teilen und vier haploide Spermatiden liefern, von denen jeweils zwei ein X-Chro­ mosom (22 X) und zwei ein Y-Chromosom (ny) aufweisen. Aus den Spermatiden entwickeln sich die beweglichen Spermien (Spermato­ histogenese).

Zygoten­ bildung

2-ZellenStadium (30 h)

Corpus luteum

Eizelle nach Ovulation

Morulastadium (3.Tag)

Blastozyste (4.- 5.Tag)

Eintritt in den Uterus (4. Tag)

Tuba

Myometrium

Endometrium

Implantation (5.-6. Tag)

::'::�'.

Zona pellucida

Oozyte in

2. Reifeteilung Phase 2

�:,:.: Corona-radiata- 0 ",Zellen

.

""

.. •

.

sekundäre Spermato-

Sperma­ tiden

erste Furchungsteilung

Polkörperchen in Teilung

(44 XV)

I. Reifeteilung

reife Eizelle

(22X)

1. Stammes- und Entwicklungsgeschichte des Menschen

(männlicher Vorkern)

A;��:::

I

Spermium

·

Zellkern (männlicher Vorkern)

Fusion von Eizelle und Spermium

Phase 3

F Schematische Darstellung des Befruchtungsvorganges (nach Sadler) In der 1. Phase durchdringt das Spermium die Corona-radiata-Zellen, in der 2. Phase löst sich das Akrosom auf, und die Zona pellucida wird enzy­ matisch angedaut. In der 3. Phase verschmelzen die Zellmembranen von Ei- und Samenzelle, und das Spermium gelangt in die Eizelle.

Epithelzelle

Trophoblastzellen

Blastozystenhöhle

G Implantation der Blastozyste in die Uterusschleimhaut am 5./6. Tag p. o. (nach Sadler)

H Schematische Darstellung der Entwicklungsvorgänge während der 1 . Woche der Frühentwicklung (nach Sadler) 1 . Eizelle direkt nach erfolgter Ovulation 2. Befruchtung innerhalb von ca. 1 2 Stunden 3. männlicher und weiblicher Vorkern mit anschließender Zygotenbildung 4. erste Furchungsteilung 5. 2-Zellen-Stadium 6. Morulastadium 7. Eintritt in das Uteruslumen 8. Blastozyste 9. Beginn der Implantation

5

Allgemeine Anatomie

1 .3

--

1. Stammes- und Entwicklungsgeschichte des Menschen

Entwicklungsgeschichte des Menschen: Gastrulation, Neurulation und Somitenbildung kranial

Haftstiel

Ektoderm

Oropharyngealmembran Chordafortsatz

Oropharyngealmembran

Primitivknoten

extraembryonales Mesoderm

Schnittebene von d

Schnittebene von c

A Bildung der dreiblättrigen Keimscheibe (Gastrulation) am Beginn der 3. Woche p. o. beim Menschen (nach Sadler) Das Ergebnis der Gastrulation ist die Differenzierung der Zellschichten in Ekto-. Endo- und Mesoderm. aus denen sämtliche Strukturen des menschlichen Körpers hervorgehen (z. B. geht die Anlage des Zentral­ nervensystems und der Sinnesorgane aus dem Ektoderm hervor). Darü­ ber hinaus werden infolge der Gastrulation alle Körperachsen (ventral­ dorsal. kranial-kaudal und links-rechts) festgelegt. a Sagittalschnitt durch eine Embryonalanlage am Ende der 2. Woche. Die noch zweib/öttrige Keimscheibe ist zwischen Amnionhöhle und Dottersack ausgespannt. Das extraembryonale Mesoderm. dessen Bildung am hinteren Pol der Keimscheibe beginnt. überzieht von außen bereits die gesamte Embryonalanlage. die über den Haftstiel mit der Chorionhöhle verbunden ist. b Aufsicht auf eine menschliche Keimscheibe am Beginn der Gastru­ lation. Mit Beginn der 3. Woche bildet sich als Auftakt der Gastrulakranial

Neuralrinne Neuralwülste

Primitivknoten mit Primitivgrube

Endoderm

extraembryonales Mesoderm

Primitivstreifen

Primitivstreifen Amnionhöhle

----.; ..1!II1E:......l .. �.�--d

Endoderm

Neuralplatte

Schnittrand des Amnions

Neuralrinne

Schnittebene von f

Somiten Neuralwülste

Primitivknoten

Primitivstreifen

kaudal

Schluss des Neuralrohres kaudal

Neuralleistenmaterial (Neuralwülste)

Neuralrohr

späteres Darmrohr

rinne

Seitenplattenmesoderm

Somiten

Oberflächenektoderm

Somatopleura

Darmrohr Dottersack

Dottersack

B Neurulation im Verlauf der menschlichen Frühentwicklung (nach Sadler) a-c Ansicht von dorsal nach Entfernung des Amnions. d-f Schematisierte Transversalschnitte der entsprechenden Stadien auf Höhe der in a-c angegebenen Schnittebenen; Altersangaben p. o. Während der Neurulation trennt sich durch induktive Ein­ flüsse der Chorda dorsalis das Neuroektoderm vom Oberflächen­ ektoderm.

Dottersack

Primitivrinne

kranial

Schnittebene von e

b

Dottersack Amnion

tion im Epiblast zunächst der Primitivstreifen. in dem das embryonale Mesoderm entsteht und zwischen Epiblast u nd Hypoblast auswan­ dert (die pfeile zeigen die verschiedenen Richtungen der Mesoderm­ invagination). Kurz darauf wächst aus dem Epiblast auf der Höhe des Primitivknotens. d. h. an der kranialen Spitze des Primitivstreifens. der Chordafortsatz nach kranial. und - diesen flankierend - das defi­ nitive Endoderm in radiärer Richtung. Dabei ersetzt das definitive Endoderm sukzessive den Hypoblast. während der Chordafortsatz nur vorübergehend in die Hypoblastschicht eingegliedert wird. Der Chordafortsatz erstreckt sich in kraniokaudaler Richtung vom Primi­ tivknoten bis zur Oropharyngealmembran (das Amnion ist entfernt). c Sagittalschnitt durch die Keimscheibe entlang des Chordafort­ satzes. d Transversalschnitt durch die Keimscheibe auf Höhe der Primitiv­ rinne (die Pfeile in c und d zeigen die Richtung der mesodermalen Gastrulationsbewegungen).

Schnittrand des Amnions

kaudal

6

Primitivknoten

kranial

Schnittrand ----....,.,-�­ Neuralplatte des Amnions Schnittebene von d

embryonales Mesoderm

embryonales Mesoderm

kaudal

Amnion Amnionhöhle

Ektoderm

Primitivstreifen

b

Primitivstreifen

.

'f-'l'::i
a u d 1 9 Tage alte Keimscheibe. im Bereich der Neuralplatte entwickelt sich die Neuralrinne. b u. e 20 Tage alte Keimscheibe. die ersten Somiten haben sich gebildet und die Neuralrinne beginnt sich zum Neuralrohr zu schließen. beginnende Abfaltung des Keimes. c u. f 22 Tage alter Embryo. beidseits des teilweise geschlossenen und in die Tiefe verlagerten Neuralrohrs kann man acht Somitenpaare erkennen. Das Neuralleistenmaterial beginnt auszuwandern und die spätere Körperhöhle (Coelom) bildet sich.

Allgemeine Anatomie --

Neuralleisten- ------:::;;-;�:;" material

Dermatom

D Differenzierung der Keimblätter (nach Christ u. Wachtier)

Myotom

Neuralrohr ------,���

Neuralrohr

Sklerotom

Chorda dorsalis ---e:'f+-�-� Splanchno- -�ff---!'+-� pleura

1. Stammes- und Entwicklungsgeschichte des Menschen

,.�:::r-��r-t"l-­ paarige Aorta Darmrohr

Oberflächen­ ektoderm

Körperhöhle

Somatopleura

�

j

Dermatom Myotom ausgewanderte Sklerotomanteile (Wirbelkörperanlage)

Chorda dorsalis --/!L.fi;!:'---��:1i ::.-

Darmrohr

Rückenmark, Hinterhörner

Epimer; epaxone Muskulatur

Spinalganglion

Rest der Chorda dorsalis

Aorta Darmrohr

Wirbelkörper­ anlage

Rückenmark im Wirbelkanal

Körperhöhle

--=1J�il�;'I1I�l

-

���:��i :a

e b e)

Querfortsatz (Proc. transversus)

Pidermis (aus Oberflächen­ ektoderm)

Dermatom­ Abkömmlinge

I

L

Dermis und Subcutis

Dornfortsatz (Proc. spinosus) �---- Rückenmark

l

im Wirbelkanal

epaxone Muskulatur (autochthone Rücken­ muskulatur)

Myotom­ Abkömmlinge

J

hypaxone Muskulatur (Leibeswand und Extremi­ täten)

C Somitenderivate und Bildung der Spinalnerven während der Embryonalperiode (4.-8. Woche) an schematisierten Quer­ schnitten (nach Drews)

j

sensible und autonome Ganglien. periphere Glia, Nebennierenmark. Pigmentzellen, intramurale Plexus

Chorda dorsalis, prächordales Mesoderm

Adenohypophyse, kraniale sensorische Ganglien, Riechepithel, Innenohr, linse Schmelzorgan der Zähne, Epithel von Mundhöhle, Speicheldrüsen. Nasenhöhlen, Nasennebenhöhlen, Tränenwege. äußerer Gehörgang. Epidermis, Haare, Nägel, Hautdrüsen äußere Augenmuskeln

paraxial

Wirbelsäule, Rippen, Skelettmuskulatur. Bindegewebe, Dermis und Subkutis des Rückens und eines Teils des Kopfes, glatte Muskulatur, Blutgefäße

intermediär

Nieren, Keimdrüsen, renale und genitale Ausführungsgänge

viszeral (Splanchnopleura)

Seitenplattenparietal meso(Somatoderm pleura)

Herz, Blutgefäße, glatte Muskulatur, Darmwand, Blut, Nebennierenrinde. viszerale Serosa Brustbein, Extremitäten ohne Muskulatur, Dermis und Unterhaut der ventrolateralen Körperwand, glatte Muskulatur, Bindegewebe. parietale Serosa Epithel von Darmrohr. Respirationstrakt, Verdauungsdnüsen, Pharynxdnüsen. Ohrtrompeten. Paukenhöhle, Harnblase, Thymus. Nebenschilddrüsen, Schilddnüse

(Im Interesse der Übersichtlichkeit ist das umgebende Amnion nicht dargestellt.) Im Alter von ca. 20 Tagen (p. 0.) entstehen die ersten Somitenpaare. am Tag 30 sind sämtliche (ca. 34-35) Somiten (.Ursegmente·) gebildet.

Darmrohr

Sklerotom­ Abkömmlinge

Wirbelkörper mit Chordarest

Radix ventralis

Aorta

Wirbel körper

(A

Radix dorsalis

hypaxone Muskulatur

Spinalganglion Ramus ventralis

r

epaxone Muskulatur

-

Ramus dorsalis

l

J

Hypomer; hypaxone Muskulatur

Rückenmark, Vorderhörner

Rumpfneuralleiste ektodermale Plakoden Oberflächenektoderm axial

Dermatom

----�r!!I�'����

sensible und parasympathische Ganglien, intramurales Nervensystem des Darmes, parafollikuläre Zellen, glatte Muskulatur. Pigmentzellen, Glomus caroticum, Knochen. Knorpel, Bindegewebe, Dentin und Zement der Zähne. Dermis und Unterhaut im Kopfbereich

Neuralleiste

Körperhöhle

Gehim, Retina, Rückenmark

Kopfneuralleiste

a Mit Beginn der Differenzierung gliedern sich diese Somiten jeweils in ein Dermatom. ein Myotom und ein Sklerotom (also ein Haut-, Muskel- und Wirbelsegment). b Am Ende der 4. Woche wandern die Sklerotomzellen in Richtung Chorda dorsalis und bilden die Anlage der Wirbelsäule. c Das Neuralrohr (Vorstufe von Rückenmark und Gehirn) differenziert sich zur Rückenmarksanlage mit Vorder- und Hinterhörnern. Aus dem Neuralleistenmaterial (erste Anlage des PNS) entwickeln sich u. a. die Spinalganglienzellen mit einem sensiblen. zentralen (Radix dorsalis) und einem peripheren Fortsatz. Aus den Vorderhornzellen wachsen die motorischen Neurone (Radix ventralis) aus. Die Myotome gliedern sich in einen dorsal gelegenen Teil (Epimer; epaxone Muskulatur) und einen ventral gelegenen Teil (Hypomer; hypaxone Muskulatur). d Radix dorsalis und ventralis vereinigen sich und bilden jeweils den Spinal nerv. der sich u. a. in zwei Hauptäste (Ramus dorsalis und Ramus ventralis) aufteilt. Die epaxone Muskulatur wird vom R. dor­ salis, die hypaxone Muskulatur vom R. ventralis versorgt. e Querschnitt auf Höhe der späteren Bauchmuskulatur. Die epaxone Muskulatur wird zur autochthonen Rückenmuskulatur (M. erector spinae). die hypaxone Muskulatur entwickelt sich u. a. zur seitlichen (Mm. obliqui abdominis externus und internus. M. transversus abdo­ minis) und vorderen Bauchmuskulatur (M. rectus abdominis).

7

Allgemeine Anatomie

1 .4

--

1. Stammes- und Entwicklungsgeschichte des Menschen

Entwicklungsgeschichte des Menschen: Entwicklung von Eihäuten und Placenta Corpus uteri

�

Chorion höhle

Amnionhöhle ----:�"*'''

Haftstiel mit kindlichen Blutgefäßen

Stammzotte

Chorionmesoderm

Ausschnitt, s. b

Amnion ---'-__� _ ....�' . /J

intervillöser Raum

1'"1.:" '- __-""':-7 mütterliche

Blutgefäße (Spiralarterien)

Cavum uteri ---'1_-';';'

Embryo

....., - �':7T- Decidua

Portio supravaginalis cervicis Vagina ----,�-

basalis

-..'----,- Portio vaginalis cervicis

Kapillaren im Chorion­ mesoderm

verschmelzendes Amnion und Chorion

äußere Zytotropho­ blasthülle Amnion­ höhle

Decidua capsularis

�--!-- Embryo 'iii'!"---:7"'- Chorion

frondosum

Decidua basalis Canalis --++-�� cervicis uteri

....� . --rf-- äußerer

Muttermund

Amnionhöhle Decidua parietalis

J

Placenta Fetus ---!+�l---

'>.:..::-E---� Chorion frondosum

Dottersack Amnion

-+,c-__ Schleimpfropf im

Canalis cervicis uteri

--.,L---- Vagina d

8

Chorion­ höhle

Chorion­ platte

Zyto­ trophoblast

Synzytio­ trophoblast

b A Entwicklung von Eihäuten und Placenta (nach Sadler und Drews) a, C u. d Schematisierte Schnitte durch einen graviden Uterus unter­ schiedlichen Alters; b Ausschnittsvergrößerung aus a. a Fünf Wochen alter Embryo: Nach Implantation der Blastozyste in die Uterusschleimhaut wird die Ernährung des Embryos zunächst durch Differenzierung des Trophoblasten und des Chorion meso­ derms sichergestellt. Es bilden sich Chorionzotten, welche die ge­ samte Chorionblase mit dem Keim umgeben. Sie entwickeln sich von primären zu sekundären und anschließend zu tertiären Zotten (s. Ausschnittsvergrößerung b). b Ausschnittsvergrößerung aus a: Die Stammzotten der Chorion­ platte sind auf der mütterlichen Seite mit kompakten Zytotropho­ blastsäulen in der Basalplatte der Decidua basalis verankert. Sie weisen ebenso wie die aus ihnen aussprossenden und sich verzwei­ genden Zottenbäumchen einen synzytialen Überzug auf (Synzytio­ trophoblast). Dieser ruht wiederum auf einer durchgehenden Schicht aus Zytotrophoblastzellen. Im Inneren der Zotten haben sich im Cho­ rionmesoderm Kapillaren entwickelt, die ihrerseits mit den Gefäßen im Haftstiel in Verbindung stehen. Das mütterliche Blut strömt über Spiralarterien in die intervillösen Räume. c Acht Wochen alter Embryo: Während die Chorionzotten am embryo­ nalen Pol weiter wachsen und sich buschartig verzweigen (Chorion frondosum), gehen sie am abembryonalen Pol zugrunde, u nd es ent­ steht unmittelbar unter der Decidua capsularis das zottenlose Cho­ rion laeve. Die Amnionhöhle hat sich auf Kosten der Chorion höhle ausgeweitet, und das Amnion verschmilzt mit dem Chorion. d 20 Wochen alter Fetus: Die voll ausgebildete Placenta besteht aus zwei Anteilen, einem fetalen Anteil, der vom Chorion frondosum ge­ bildet wird, und einem mütterlichen Anteil, der Decidua basalis.

Allgemeine Anatomie

--

1. Stammes- und Entwicklungsgeschichte des Menschen

Nabelschnur (Chorda umbilicalis) 2 Nabelarterien (Aa. umbilicales)

mütterliche Blutgefäße (Spiralarterien und venöse Öffnungen)

1 Nabelvene (V. umbilicalis)

Chorionzotten

Deziduasepten

intervillöser Raum

B Schematisierter Querschnitt durch eine reife menschliche Placenta Die reife Placenta hat die Gestalt eines flachen Topfes. wobei der .Topf­ boden" von der mütterlichen Decidua basalis (Basalplatte). der .Deckel" von der fetalen Chorionplatte gebildet wird. Von der Chorionplatte ragen etwa 40 stark verzweigte und fetal vaskularisierte Zottenbäume in den mit mütterlichem Blut gefüllten Plazentaanteil (intervillöse Räume). Das mütterliche Blut strömt über etwa 80 -1 00 Spiralarterien in die intervillösen Räume. die durch Deziduasepten unvollständig in Kotyledonen gekammert sind. Nachdem das Blut die Zotten umströmt hat. wird es über unregelmäßig verteilte venöse Öffnungen im Bereich der Basalplatte wieder aufgenommen und in den mütterlichen Kreislauf zurückgeleitet.

Synzytio­ trophoblast

Decidua basalis

Decidua basalis entfernt

C Placenta nach der Geburt (nach Sadler) Ansicht der mütterlichen Seite (an einem Teilstück ist die Decidua basa­ lis entfernt). Die Kotyledonen wölben sich vor und sind untereinander durch mütterliche Deziduasepten getrennt.

E Daten der reifen menschlichen Placenta Größe: Gewicht: Volumen der gesamten Placenta: Volumen der intervillösen Räume: Zotten oberfläche: Blutzirkulation der mütterlichen Seite:

1 8-23 cm Durchmesser 2-3 cm Dicke 450-500g ca. 500 ml ca. 1 50 ml ca. 1 1 -13 m2 500-600 mi/rn in

Aufbau der PlazenbsChranke

Fibroblast

• • • •

Mikrovilli

Kotyledon

fetale Kapillaren mit Erythro­ zyten

l'L"II�W_�W"-- Hofbauer­

Endothel der fetalen Blutkapillaren und Basallamina bindegewebiges Zottenstroma Synzytiotrophoblast und Basallamina (bis zur 20. Woche zusätzlich noch der Zytotrophoblast als durchgehende Zellschicht) Diffusionsstrecke: ca. 5 11m (zu Beginn ca. 50 11m)

Hauptaufgaben der reifen PIacenta 1.

Stofftransport und Austausch von Stoffwechselprodukten

Mutter - Fetus

Zelle

02 . Wasser. Elektrolyte.

Chorion- --+�+-'_"="':7-­ mesoderm (Zotten­ stroma)

Kohlenhydrate. Aminosäuren und Lipide. Hormone. Antikörper sowie Vitamine und Spurenelemente. aber auch Drogen. Gifte. einige Viren 2.

Hormonbildung (Synzytiatrophoblast) •

D Querschnitt durch eine Terminalzotte aus der reifen mensch­ lichen Placenta (nach Kaufmann)

Fetus - Mutter CO2 • Wasser. Elekrolyte. Harnstoff. Harnsäure. Bilirubin. Creatinin. Hormone

humanes Choriongonadotropin (HCG) Aufrechterhaltung des Corpus luteum Östrogene -+ Wachstum des Uterus und der Mamma Progesteron -+ Ruhigstellung der Uterusmuskulatur -+

•

•

Klinischer Hinweis: Das im Synzytiotrophoblasten gebildete HCG ver­ hindert den vorzeitigen Abbau des Corpus luteum und sichert die Schwangerschaft. Der Nachweis von HCG im Harn schwangerer Frauen ist bereits frühzeitig möglich und Grundlage des Schwangerschafts­ tests.

9

Allgemeine Anatomie

1 .5

--

1. Stammes- und Entwicklungsgeschichte des Menschen

Die Entwicklung der Schlund-(Kiemen-)Bögen beim Menschen Oberkieferwulst

ektodermale Schlundfurche

Neuralrohr

entodermale Schlundtasche Prosencephalon --�_��". Herz-, ---"!II__.... Leberwulst

Haftstiel -----'-41". mit Allantois

Augenbläschen

A Kopf- und Halsregion eines fünf Wochen alten menschlichen Embryos mit Darstellung der Schlundbögen und -furchen Ansicht von links. Die Schlundbögen spielen eine wichtige Rolle bei der Ausbildung des Halses und des Gesichts. Bei Fischen und Amphi­ bienlarven entwickeln sich die Kiemenbögen zu einem Atmungsorgan (Kiemen) für den Sauerstoff- bzw. Kohlendioxidaustausch zwischen Blut und Wasser. Bei landlebenden Wirbeltieren (einschließlich des Menschen) werden demgegenüber keine echten Kiemenbögen, son­ dern Schlundbögen ausgebildet. Die Entwicklung der Schlundbögen beginnt in der 4. Embryonalwoche mit dem Auswandern von Zellen aus der Neuralleiste in die zukünftige Kopf- und Nackenregion. Inner­ halb von einer Woche entstehen nacheinander vier schräg verlaufende Wülste (l.-4. Schlundbogen), deren Vorwölbungen auf Höhe des kra­ nialen Vorderdarmabschnittes liegen und außen durch tiefe Furchen (Schlundfurchen) getrenntwerden. Schlundbögen und -furchen bestim­ men das Aussehen des Embryos in dieser Phase. Der 5. Schlundbogen wird beim Menschen gar nicht mehr angelegt, das Anlagenmaterial des 6. Schlundbogens hingegen in den 4. mit einbezogen.

Schlundbogen­ arterie Skelettelement des Schlund­ bogens entodermale Schlundtasche ektodermale Schlundfurche

Mesenchym (Schlundbogen­ muskulatur)

/ /

'------=:.. Extremitäten­

knospen

Schilddrüsen­ anlage

3. Schlund bogen mit Schlundbogen­ arterie

4. Schlundbogen­ arterie (zukünftiger Aortenbogen) Tracheaanlage mit Lungen­ knospe

A. carotis interna

dorsale Aorta RathkeTasche

--,:�...�

-':-

Oesophagus

-+=-----' Schlundbögen

C Aufbau der Schlundbögen (nach Drews) Aufsicht auf den Boden des Schlunddarms und die quergeschnittenen Schlundbögen: Auf diese Weise werden die typischen Bestandteile eines Schlundbogens gut sichtbar: Schlundbogenarterie, Schlundbodenmus­ kulatur mit dazugehörigem Schlundbogennerv sowie dem jeweiligen knorpeligen Skelettelement des Schlundbogens. Die entsprechenden Derivate dieses Anlagenmaterials sind wesentlich an der Bildung von Gesicht, Hals, Kehlkopf und Pharynx beteiligt. Fehlbildungen der Kopf­ und Halsregion (wie z. B. laterale Halsfistein oder branchiogene Zysten) müssen daher immer im Zusammenhang mit fehlerhaften Transforma­ tionsprozessen gesehen werden.

10

Schlundbögen

B Querschnitt durch einen menschlichen Embryo auf Höhe des Schlunddarms (nach Drews) Ansicht von links oben. Aufgrund der kraniokaudalen Krümmung des Embryos geht der Querschnitt sowohl durch Schlund bögen und Schlunddarm als auch durch Prosencephalon und Rückenmark. Der Schlunddarm wird auf beiden Seiten durch die Schlundbögen (so auch A) begrenzt, die einen mesodermalen Kern enthalten. Sie sind außen von Ektoderm und innen von Entoderm überzogen. Ekto­ dermale Schlundfurchen und entodermale Schlundtaschen liegen sich direkt gegenüber. Durch die kraniokaudale Krümmung des Embryos lie­ gen Schlunddarm und Schlundbögen über dem Wulst der Herz-Leber­ Anlage.

1. Schlund­ bogen

Schlundbogen­ nerv

Schlunddarm

D Lage der Schlundbogenarterien und der Schlundtaschen (nach Sadler) Die Schlundbogenarterien (Kiemenbogenarterien) entspringen aus der paarig angelegten, ventralen Aorta und verlaufen zwischen den Schlund­ taschen. Dorsal münden sie in die ebenfalls paarig angelegte dorsale Aorta. Aus der 4., linken Schlundbogenarterie entsteht der definitive Aortenbogen (zur Entwicklung der Schlundbogenarterien S. S. , 2). Die Schlundtaschen sind paarige divertikelartige Aussackungen des ento­ dermalen Schlunddarms. Insgesamt entwickeln sich auf jeder Seite vier deutlich erkennbare Schlundtaschen, die 5. bleibt häufig rudimentär oder fehlt völlig (Derivate der Schlundtaschen S. Lehrbücher der Embryo­ logie). Beachte die Ausstülpung am Dach der Mundhöhle, die sog. Rathke­ Tasche (Anlage der späteren Adenohypophyse), die nach ventral aus dem Schlunddarm austretende Lungenknospe sowie die Schilddrüsenanlage.

Allgemeine Anatomie --

1. Stammes- und Entwicklungsgeschichte des Menschen

_

1 . Schlundbogen mit Schlundbogennerv (Mandibularbogen)

2. Schlundbogen mit Schlundbogennerv (Hyoidbogen) _

3. Schlundbogen mit Schlundbogennerv

_ 4. und 6. Schlundbogen mit Schlundbogennerv

[ 5. nur rudimentär]

N. mandibularis (aus N. trigeminus)

Meckel­ Knorpel

Malleus (Hammer)

N. facialis (VII. Hirnnerv)

�""I�+--- N. glosso­

M. masseter

l'::/ll----:- M. digastricus,

pharyngeus (IX. Hirnnerv)

Venter posterior Cornu majus, Os hyoideum

1R!!P-5---'--- infrahyoidale Muskulatur

b N. laryngeus (aus N. vagus)

M. digastricus, Venter anterior

Cornu minus, Os hyoideum

M. stylopharyngeus

E Das System der Schlund- bzw. Kiemenbögen (nach Sadler und Drews) a Anlage der embryonalen Schlund bögen mit den dazugehörigen Schlundbogenerven;

Cartilago thyroidea

Skelett- und Bandelemente

Muskulatur

Nerven

Cartilago cricoidea

b definitive Verläufe der späteren Hirnnerven V, VII, IX und X; c muskuläre Abkömmlinge der Schlundbögen; d skelettale Abkömmlinge der Schlundbögen.

F Abkömmlinge der Schlund- bzw. Kiemenbögen beim Menschen SkeIett- uncI a.1delemel1te

Schlundbogen 1 . ( M a n d i bu l arbo g en )

V.Hirnnerv (N. mandibularis des N. trigeminus)

Kaumuskulatur - M. temporalis - M. masseter - M. pterygoideus lateralis - M . pterygoideus medialis M. mylohyoi deus M. digastricus (Venter anterior) M. tensor tympani M. tensor veli palatini

Hammer und Amboss Teile der Mandibula Meckel-Knorpel Lig. sphenomandibulare Lig. mallei anterius

2. ( Hyoidbo gen)

VII. Hirnnerv (N. facialis)

mimische Gesichtsmuskulatur M. stylohyoideus M. digastricus (Venter posterior) M. stapedius

Steigbügel Proc. styloideus des Os temporale kleines Zungenbeinhom (Cornu minus) oberer Teil des Zungenbeinkörpers

3.

IX. Hirnnerv (N. glossopharyngeus)

M. stylopharyngeus

großes Zungenbein horn (Cornu majus) unterer Teil des Zungenbeinkörpers

4. und 6.

X. Hirnnerv (N. laryngeus superior und recurrens)

Ph arynx- und

Kehlkopfskelett (Cartilago thyroidea, cricoidea, arytenoidea, corniculata und cuneiformis)

Larynxmuskulatur

11

Allgemeine Anatomie

1 .6

--

1. Stammes- und Entwicklungsgeschichte des Menschen

Frühembryonaler Kreislauf und Entwicklung wichtiger Blutgefäße im Verlauf der Ontogenese Schlundbogenarterien (Aortenbögen)

Schlundtaschen

Herz kraniale Kardinalvene

A. carotis _----f__�L..-_# interna

Chorion platte der Placenta n�---.,.-L."""'�--- Nabelvene Gefäßgeflecht ---ti�WIll.o::-l;...Jo-"" ...c; "�A im Dottersack

A Frühembryonaler Kreislauf eines 3-4 Wochen alten menschlichen Embryos (nach Drews) Ansicht von lateral. Bei einem 3-4 Wochen alten menschlichen Embryo besteht das Herz-Kreislauf-System aus einem gut funktionierenden zweikammerigen Herzen sowie drei unterschiedlichen Blutkreislauf­ systemen:

... .::::!... - Nabelarterie '--=---,;jjI,.::)....-

1 . einem intraembryonalen Körperkreislauf (Aortae ventralis und dorsalis, Kiemenbogen- bzw. Schlundbogenarterien, Vv. cardinales cranialis und caudalis), 2. einem extraembryonalen Dotterkreislauf (Aa. und Vv. omphalomesentericae) und 3. einem Plazenta kreislauf (Aa. und Vv. umbilicales). Zu diesem Zeitpunkt sind die Gefäßbahnen größtenteils noch symme­ trisch angelegt.

dorsale Aorta

A. carotis interna

ventrale Aorta

Schlundbogen­ arterie (Aortenbögen)

1. 2.

A. carotis communis dextra

3.

4.

A. subclavia dextra

5. 6. segmentale Rumpf­ arterien

Truncus brachio­ cephalicus

b

B Entwicklung der Arterien, die aus den Kiemenbogen- bzw. Schlundbogenarterien hervorgehen (nach lippert u. Pabst) a Ausgangsstadium (vier Wochen alte Embryonalanlage, Ansicht von ventral): In jedem Schlundbogen entwickelt sich von kranial nach kaudal fortschreitend je eine Schlundbogenarterie. Diese Arterien entspringen aus den paarigen ventralen Aortenwurzeln, verlaufen durch das Mesenchym der Schlundbögen und münden in eine zu­ nächst paarige dorsale Aortenanlage. Aus dieser gehen segmentale Rumpfarterien hervor. Die sechs Schlundbogenarterien sind jedoch zu keinem Zeitpunkt gleichzeitig vorhanden. Während z. B. der 4. Bo­ gen entsteht, beginnen sich die ersten beiden Bögen bereits zurück­ zubilden. Die Entwicklung läuft formal so ab, dass die ursprüngliche Symmetrie zugunsten der linken Seite verloren geht.

12

A. subclavia dextra

A. carotis externa

Aortenbogen Ductus arteriosu5

Truncus brachiocephalicus Aorta ascendens

A. carotis interna A. carotis externa A. carotis communis A. subclavia sinistra lig. arteriosum Aorta descendens

b RückgebildeteunderhalteneAnteile: Die 1 . , 2. und 5. Schlundbogen­ arterie beider Seiten gehen zugrunde. Aus dem 3. Schlundbogen bil­ det sich beidseitig die A. carotis communis sowie der proximale Ab­ schnitt der A. carotis interna. Die linke 4. Schlundbogenarterie wird zum definitiven späteren Aortenbogen, die rechte zu Truncus brachio­ cephalicus und A. subclavia dextra. Die linke A. subclavia entsteht aus der 7. Segmentarterie. Aus der 6. Schlundbogenarterie gehen der Stamm der Pulmonalarterien u nd der Ductus arteriosus hervor. c Definitive Situation beim Erwachsenen: Neben dem hier darge­ stellten Regelfall (77 %) kommen zahlreiche, jedoch unterschiedlich häufige Varianten des Truncus brachiocephalicus vor. Am zweithäu­ figsten (1 3 %) entspringt die linke A. carotis communis ebenfalls aus dem Truncus brachiocephalicus. In jeweils etwa 0,1 % der Fälle liegt ein rechtsläufiger Aortenbogen bzw, ein doppelter Aortenbogen vor (Arcus aortae duplex).

Allgemeine Anatomie

--

1. Stammes- und Entwicklungsgeschichte des Menschen

Anastomose der kranialen Kardinal­ venen (V. brachio­ cephalica sinistra)

kraniale Kardinalvene Kardinal­ venenstamm (V. cardinalis communis dextra)

Sinus coronarius

Lebersegment der späteren V. cava inferior

kaudale Kardinalvene

renales Segment der V. cava inferior linke Keim­ drüsenvene Dottervene

V. iliaca communis sinistra

b

•

•

Abschnitt der V. cava inferior wird. Aus der Queranastomose entsteht die linke Nierenvene. Der distale Abschnitt der linken Subkardinal­ vene bleibt als Keimdrüsenvene erhalten (V.testicularis bzw. V.ova­ rica sinistra). Sakrokardlnalvenen (Vv. sacrocardlnales): Sie entstehen mit der Bildung der unteren Extremitäten, ihre Queranastomose wird zur lin­ ken V. iliaca communis.

V. hepatica sinistra V. cava inferior

Leberanlage

rechte Dottervene

Sinus venosus

Kardinal­ venenstamm

Leber

rechte Dottervene

Darmrohr

Sinus venosus

Sinus venosus

Schnittrand des Dottersacks

_____+_

-

Anastomosengeflecht

Sakrokardinalvene

Zwischen den einzelnen Kardinalvenensystemen bilden sich charakte­ ristische Queranastomosen aus, die das Blut von der rechten auf die linke Seite in die Einflussbahn des Herzens herüberführen. So bildet die Queranastomose zwischen den Vv. cardinales craniales die spätere V. brachiocephalica sinistra. Die spätere V. cava superior entsteht aus den rechten Vv. cardinales cranialis und communis; die linke V. cardi­ nalis communis beteiligt sich an der venösen Entsorgung des Herzens (Sinus coronarius).

Suprakardinalvenen (Vv.supracardlnales): Sie ersetzen die hinte­ ren Kardinalvenen u nd nehmen das Blut aus den Interkostalvenen auf (späteres Azygossystem: V. azygos und V. hemiazygos). Subkardinalvenen (Vv. subcardinales): Sie entwickeln sich zur Drai­ nage der Nieren, wobei die rechte V. subcardinalis zum mittleren

Kardinal­ venenstamm

Subkardinalvene

Sakrokardinalsegment der V. cava inferior

C Entwicklung des Kardinalvenensystems von der 5.-7. Woche bis zur Geburt (nach Sadler) a Im Alter von 5-7 Wochen (Ansicht von ventral); b zum Zeitpunkt der Geburt (Ansicht von ventral); c im Alter von 5-7 Wochen (Ansicht von lateral). Bis zur 4. Woche führen drei paarige Venenstämme das Blut zurück zum Herzen: die Dotter-. Nabel- und Kardinalvenen. Das System der Kardi­ nalvenen besteht zu diesem Zeitpunkt aus den Vv. cardinales craniales, caudales u nd communes. Zwischen der 5. und 7. Woche entstehen fol­ gende zusätzliche Kardinalvenensysteme: •

kaudale Kardinalvene

V. hemiazygos

1---1--- linke Keimdrüsenvene

Sa krokardi na Ivene

Niere

Supra­ kardinalvene

...---- Lebersegment der V. cava inferior

renales Segment der späteren V. cava inferior

Vv. renales --+-�

kraniale Kardinalvene

V. azygos

Subkardinalvenen

Supra­ kardinalvene

Kardinalvenenstamm

V. cava superior

Darmrohr rechte Nabelvene

b o Entwicklung der Dotter- und Nabelvenen (nach Sadler) a 4. Woche; b 5. Woche; c 2. Monat; d 3. Monat (Ansicht von ventral). Bevor die Dottervenen (Vv. omphalomesentericae) in den Sinus veno­ sus einmünden, bilden sie um das Duodenum einen venösen Plexus, durchströmen die embryonale Leberanlage und bilden die ersten Leber­ sinusoide. In diesem Stadium verlaufen die beiden Nabelvenen (Vv. um­ bilicales) noch beidseits der Leberanlage. Im weiteren Verlauf nehmen sie jedoch Verbindung zu den Lebersinusoiden auf. Während sich im 2. Monat die rechte Nabelvene vollständig zurückbildet, übernimmt

Leber­ sinusoide

Leber Ductus venosus

Ductus venosus

-.J'-H*-__...... Anastomosen­ geflechtder Dottervenen linke Nabelvene

d

die linke V. umbilicalis den gesamten Bluttransport von der Placenta zurück zum Fetus. Über einen Kurzschluss (Ductus venosus) fließt das Blut in den proximalen Stamm der rechte Dottervene (späterer posthe­ patischer Teil der V. cava inferior) zurück zum Sinus venosus. Der dis­ tale Anteil der rechten Dottervene entwickelt sich zur späteren Pfort­ ader (V. portae hepatis), über die das Blut aus den unpaaren Bauchor­ ganen zur Leber geleitet wird (Vv. mesentericae superior und inferior, V.lienalis).

13

Allgemeine Anatomie --

1 .7

1. Stammes- und Entwicklungsgeschichte des Menschen

Entwicklung des Skelettsystems: Primordialskelett, Extremitäten- und Gelenkentwicklung

desmale �<::""""'"--":--:1 Osteogenese des Stirn- und Scheitelbeines

Schlund- ---r----,,...""IiiI�"'" ...: bögen

Herzwulst

Augen- ---lII_.-.;1bläschen

Wirbelsäule

Haftstiel (mit ------i�­ Nabelgefäßen)

. --' Extremitäten­ ... :"r,,..... knospen

/Humerus I � "" 4. Fingerstrahl

epitheliale Randleiste

Scapula

Humerus

b 5. Finger­ strahl

3. Finger­

strahl

Humerus

...a-.. ....-"-- Radius

Radius

.

Ulna

d 4. Finger­ strahl

14

s. Finger­ strahl

Metacarpus P a l a ge

h n n

A Primordialskelett, pränatale Skelettentwicklung und Ossifika­ tionszentren (Aufhellungspräparat eines 1 1 Wochen alten Fetus mit alizarinrotgefärbten Ossifikationszentren; nach Starck u. Drews) Die Stützgewebe des menschlichen Skeletts (v. a. Knorpel- u nd Kno­ chengewebe) bilden sich aus dem embryonalen Bindegewebe ( = Mesen­ chym). einem Abkömmling des mittleren Keimblatts (= Mesoderm. s. S. 7. Tab. D). Die Mesenchymzellen differenzieren sich zunächst zu Chondroblasten (deshalb .chondrale Osteogenese"). die aus hyalinem Knorpel ein Miniaturmodell des künftigen Skeletts bauen (Primordial­ skelett). Erst im Verlauf der weiteren Entwicklung wird der hyaline Knor­ pel durch Knochengewebe ersetzt. Durch die chondrale Osteogenese entsteht der weitaus größte Teil des menschlichen Skeletts (Rumpf. Extremitäten und Schädelbasis). Nur die Knochen von Schädeldach. Teile des Gesichtsschädels und das Schlüsselbein verknöchern direkt (desmale Osteogenese. d. h. mesenchymale Zellen entwickeln sich direkt zu Osteoblasten [s. S. 1 7)). Die Verknöcherung des Primordial­ skeletts beginnt am Ende der Embryonalperiode (8. Woche). Sie geht von der perichondralen Knochenmanschette im diaphysären Bereich der langen Röhrenknochen aus (perichondrale Ossifikation = Knochen­ bildung direkt aus dem Mesenchym. also desmale Osteogenese). Bald darauf erscheinen mit Beginn der enchondralen Ossifikation ( = Kno­ chenbildung über den Knorpel. also chondrale Osteogenese) die ersten primären Knochenkerne in den Diaphysen. Bis zur 1 2. Woche gibt es in allen Röhrenknochen primäre Knochenkerne. In den Epiphysen beginnt die enchondrale Ossifikation (sekundäre Knochenkerne) erst einige Zeit nach der Geburt (Ausnahme: distale Femur- u nd proximale Tibiaepi­ physe. die schon bei der Geburt vorhanden sind). Viele kurze Knochen. z. B. die meisten Fußwurzel- und alle Handwurzelknochen. bestehen bei der Geburt noch ganz aus Knorpel und bilden erst Monate bis Jahre spä­ ter einen eigenen Knochenkern aus.

B Entwicklung der Extremitäten am Beispiel des Armes Am Ende der 4. Entwicklungswoche erscheinen die Extremitätenanla­ gen als paddelförmige Ausstülpungen im Bereich der seitlichen Rumpf­ regionen (a) . Diese Extremitätenknospen bestehen aus einem mesen­ chymaien Kern (sog. Blastem der Extremitätenanlage. s. S. 1 43) und einer ektodermalen Umhüllung mit einer apikalen Epithelverdickung. der epithelialen Randleiste (b). Das Wachstum der Extremitätenknospe sowie die Anordnung ihrer einzelnen Teile erfolgt in einem räumlichen Koordinatensystem. das im Wesentlichen einen proximodistalen sowie einen kraniokaudalen Differenzierungsgradienten aufweist. Bei der Armanlage wird zunächst der Humerus angelegt. gefolgt von der Ulna und den ulnar gelegenen Skelettelementen der Handwurzeln (c). Hier­ bei werden die Ulna und die Fingerstrahlen 4 und 5 als postaxialer (kau­ daler) Abschnitt. der Radius und die Fingerstrahlen 1 . 2 und 3 als präaxi­ aler (kranialer) Abschnitt bezeichnet (d). Die Finger- und Zehenstrahlen entstehen z. B. dadurch, dass sich die Zellen der epithelialen Randleiste durch programmierten Zelltod (interdigitale Apoptosen) in fünf Seg­ mente aufteilen (e). Bei einer Störung der Apoptose kommt es zu einer Verschmelzung benachbarter Finger bzw. Zehen (Syndaktylie). Fehlen Extremitäten vollständig. spricht man von Amelie. fehlen nur Teile (z. B. eine Hand), liegt eine Meromelie vor. Beachte: Als Achondroplasie bezeichnet man eine genetisch bedingte Störung der enchondralen Ossifikation. eine der häufigsten Ursachen für einen disproportionierten Minderwuchs (kurze Extremitäten. kurzer Rumpf und relativ zu großer Schädel). Aufgrund einer gestörten Zell­ teilung und Reifung der Chondrozyten in den Wachstumsfugen bleiben alle durch chondrale Osteogenese entstehenden Knochen zu kurz. die desmale Osteogenese hingegen verläuft normal.

Allgemeine Anatomie

Acetabulum (Gelenkpfanne)

Intermediär­ schicht

--

1. Stammes- und Entwicklungsgeschichte des Menschen

Caput femoris (Gelenkkopf)

chondrogene Schichten

Aceta­ bulum

b

Gelenkspalt mit Synovia

Caput femoris

Gelenkkapsel

Fossa --:!-J"-talliII" acetabuli hyaliner -.;:---:.4���Hf"--­ Knorpel

Lig. capitis femoris Blutgefäße l�Ii:--liIr-'''''rl�*--u....:in Knorpel­ kanälen

-A'-- Labrum

.... .. -

acetabulare

d

C Entwicklung der Gelenke am Beispiel des Hüftgelenks (nach Uhthoff) a In der 6. Embryonalwoche verdichten sich die Zellen an den SteI­ len, an denen später Gelenke sind, intensiv. Es entsteht eine Gelenk­ zwischenzone mit drei Schichten: zwei den Skelettanlagen auflie­ gende chondrogene Schichten und eine mittlere, zellarme Interme­ diärschicht. b Um die 8. Embryonalwoche bilden sich durch apoptotischen Zell­ untergang im Bereich der mittleren Schicht Gelenkspalt und Gelenk­ höhle. Aus den peripheren Bereichen der Gelenkzwischenzone ent­ steht die Gelenkkapsel, die mit der Bildung von Gelenkflüssigkeit (Synovia) beginnt. c Nach Auftreten des Gelenkspaltes wird im Bereich der chondrogenen Schichten hyaliner Gelenkknorpel gebildet. Am Ende der 1 2. Entwick­ lungswoche ist die Gelenkentwicklung abgeschlossen. Die endgül­ tige Gestalt des Gelenkkörpers bildet sich erst d u rch funktionelle Beanspruchung (z. B. durch Muskelkräfte) aus, obwohl die Gelenk­ form an sich genetisch festgelegt ist. d Der Gelenkkörper wächst weiter (interstitielles und appositionelles Wachstum). Ab der 1 3. Entwicklungswoche reicht die Ernährung

durch Diffusion vom Perichondrium bzw. über die Synovia aus der Gelenkhöhle nicht mehr aus. Deshalb sprossen jetzt entlang sog. Knorpelkanäle Gefäße ein. Nur ein nahe am Gelenkspalt liegender Bereich bleibt gefäßfrei. Diese Vaskularisation der knorpeligen Epi­ physen steht jedoch in keiner Beziehung zur sekundären Knochen­ kernbildung. Am Femurkopf des Hüftgelenks z. B. besteht eine zeit­ liche Differenz von etwa 1 2 Monaten zwischen der ersten Gefäßein­ sprossung (3. Entwicklungsmonat) und dem Auftreten des Knochen­ kerns in der proximalen Femurepiphyse (6. postnataler Monat). Beachte: Grundsätzlich können Gelenke auf zweierlei Art entstehen: • durch Abgliederung (am häufigsten), d. h. Spaltbildung innerhalb einer zunächst einheitlichen Skelettanlage (fast alle Gelenke: Hüft­ gelenk, Schultergelenk, Ellenbogengelenk, etc.), • durch Anlagerung, d. h. zwei ursprünglich getrennte Skelettelemente wachsen aufeinander zu (z. B. Kiefer-, Sternoklavikular- und lIio­ sakralgelenk). An ihrer KontaktsteIle entsteht zunächst ein Schleim­ beutel, der sich dann zur Gelenkhöhle umbifdet. Außerdem sind in diesen Gelenken Gelenkzwischenscheiben (Disci articulares) typisch (Ausnahme: lIiosakralgelenk).

15

Allgemeine Anatomie --

1 .8

1. Stammes- und Entwicklungsgeschichte des Menschen

Knochenentwicklung und Knochenumbauvorgänge

Knochenentwicklung und Knochenumbau sind unmittelbar miteinan­ der verknüpft. So erfolgt während des Wachstums ein ständiger Um­ bau. wobei das unreife Geflechtknochengewebe durch den .reifen" Lamellenknochen ersetzt wird. Aber auch im ausgewachsenen Skelett findet ein kontinuierlicher Knochenumbau (.remodelling") statt. v. a. in der Spongiosa (s. F). Auf diese Weise werden beim Erwachsenen pro Jahr durchschnittlich 1 0 % des gesamten Skeletts umgebaut. d. h. inner­ halb von etwa 10 Jahren wird das gesamte Skelett einmal erneuert. Die­ ser permanente Umbau dient in erster Linie der funktionellen Anpas­ sung an die vorherrschende Beanspruchung des Knochens (die sich im

Laufe des Lebens ändert). aber auch der Vorbeugung gegen Materialer­ müdung. der Reparatur von Mikroschäden und der Bereithaltung von rasch verfügbarem Calcium.

Knochen­ markshöhle

Schluss der proximalen Epiphysenfuge

sekundärer Knochenkern

proximale Epiphyse perichondrale Knochenmanschette

primärer Knochenkern Periost

Perichon­ drium

e

d mineralisierter Knorpel

diaphysäres Blutgefäß

h

distale Epiphyse

sekundärer Knochenkern der distalen Epiphyse

A Entwicklung eines Röhrenknochens Röhrenknochen entstehen insgesamt durch indirekte Knochenbildung. also über eine knorpelige (chondrale) Vorstufe (chondrale Osteogenese). Teile von ihnen (die perichondrale Knochenmanschette. die das Dicken­ wachstum des Knochens ermöglicht) gehen jedoch direkt aus dem Mesenchym hervor. entstehen also durch direkte Knochenbildung (des­ male Osteogenese. vgl. E). a Knorpelig präformierte Knochenanlage des Primordialskeletts (also der ersten Skelettentwicklung in der Embryonalperiode); b Bildung ei­ ner perichondralen Knochenmanschette (direkt aus dem Mesenchym); c Differenzierung zu hypertrophen Chondrozyten und Mineralisation

Gelenk­ knorpel

Epiphysen­ fuge

epiphysärer Knochenkern

Schluss der distalen Epiphysenfuge

der knorpeligen Extrazellulärmatrix; d Einwachsen eines diaphysären Gefäßes und Bildung eines primären Knochenkerns; e Entstehung der proximalen und distalen Wachstumszonen (Epiphysenfugen); f Auftre­ ten des proximalen epiphysären Knochenkerns (sekundärer Knochen­ kern); g Bildung des distalen epiphysären Knochenkerns; h Schluss der distalen Epiphysenfuge; i Schluss der proximalen Epiphysenfuge (am Ende des Wachstums. etwa zwischen 1 8 und 23 Jahren bei den meisten Röhrenknochen). Beachte: Osteogenese = Bildung eines individuellen Knochens; Ossifika­ tion = Bildung von Knochengewebe.

Knochenbälkchen (Epiphyse)

Transversalsepten

epi-und metaphysäre Blutgefäße diaphysäres Blutgefäß Periost

Proliferationszone (mineralisiert. Zone des Blasen­ knorpels) Makrophagen

Diaphyse

mehrkernige Chondroklasten Invasion von Blutgefäßen (Eröffnungszone)

b

primäre Spongiosa

primärer Markraum

B Aufbau der Epiphysenfuge a Blutversorgung; b Ausschnitt aus a: Zonierung der Epiphysenfuge.

16

Reservezone

':--'�-;-,/:'r-:�7 Longitudinalsepten

l

j

epiphysärer Knochen

} }

Epiphyse

L

Gelenk­ knorpel

Osteoblasten

Osteoid primäre Spongiosa

C Schematische Darstellung der zellulären Vorgänge innerhalb der Epiphysenfuge

Allgemeine Anatomie --

1. Stammes- und Entwicklungsgeschichte des Menschen

Umwandlungszone Aufbauzone

Mesenchymales

Hyaliner Knorpel

Bindegewebe ( chondrale ( desmale Osteogense/ Osteogenese/ direkte Knochen­ indirekte Knochen­ entwicklung) entwicklung) =

=

•

•

perichondral gebildeter Knochen

enchondral gebildeter Knochen

(appositionelles (interstitielles ic en a hs m) Längenwachstum)

D k w c tu

Resorpti ons­ hohl e. -kanal Spitze des -+--I� .Bohrkopfes"

.unreHer"' Geflechtlmochen (Fasertmochen)

Osteoklasten

funktioneller Umbau durch höhere Beanspruchung (z. zunehmendes Körpergewicht) B.

Osteozyten im fertilegnknochen en Lamel

•

Kapi Osteo­ Geflechtknochen mit schlilnager­ progeni torzelle Osteoblasten ungeordneten Osteozyten

lamellenknochen (reifer Knochen)

Entwicklung eines Osteons (nach Hees) Im Rahmen des funktionellen Umbaus (s. linke S. oben) dringen zunächst Blutgefäße und mit ihnen Osteoklasten (.Knochenfresszellen") in den Geflechtknochen ein. Sie treiben wie ein Bohr­ kopf einen gefäßführenden Kanal (Resorptionskanal oder -höhle) in den Geflechtknochen. der bereits den Durchmesser des späteren Osteons hat. o

a Längsschnitt durch einen Resorptionskanal; b Querschnitt auf Höhe des Resorptionskanals; c Umwandlungszone: Osteoprogenitorzellen (eine Art Vorstufe der Knochenbildungszellen) wandeln sich in Osteoblasten um; d Aufbauzone (Osteoblasten bauen die Knochenlamellen auf); e neu entstandenes Osteon.

E Arten der Knochenentwicklung (Osteogenese) Beachte: Die meisten Knochen entstehen durch indirekte Osteogenese (eine der wenigen Aus­ nahmen ist das Schlüsselbein bzw. einige Kno­ chen der Schädelkalotte). Teile von ihnen ent­ wickeln sich trotzdem direkt aus dem Mesen­ chym. also durch direkte Osteogenese.

Schaltlamelle astenfront (aktiOsteobl ve Osteobl asten)

Osteone Knochen­ marksräume

:::::!IO�---=:;;-

Lamellen

Osteokl in Howshipast-Lakune ,��

...o..

_ _

Osteozyten

b

Endost len) (Knochendeckzel Osteoklasten

F Wachstums- und Umbauvorgänge innerhalb der Spongiosa eines Lamellenknochens a Räumliche Darstellung des Knochengewe­ bes (Spongiosa); b Ausschnitt aus a: Umbau eines Spongiosa­ trabekels.

17

Allgemeine Anatomie

1 .9

--

1. Stammes- und Entwicklungsgeschichte des Menschen

Ossifikation der Extremitäten Fetalmonate

{_rn., Körper

Scapula

Jahre

Monate

2 4 6 8 10 2 4 6 8 1 0 12 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 11 2 1 3 14 1 5 1 6 1 7 1 8 19 2 2 1 22 2 2425

Proc. coracoideus

. Epiphysen

Oavlcula Humerus prox. Ep.

[�

lci.\

, t 0

a a a a , , ,

,

{

{

pfanne Proc. coracoideus Angul. info scap. Körper Epiphyse

Körper KOPf Tuberc. maj. Tuberc.min.

-._-

. dlst. Ep.

Radius

Körper prox. Epiphyse dist. Epiphyse

Os capitatum Os hamatum Os triquetrum Os lunatum Os trapezium Os trapezoideum Os naviculare Os pisiforme

Ossa carpl

metacarpl

Anger Grundphalangen

1-

-

I,I-

,-

-

Körper / I11 / IV

{ {'

I

::I / IV

V Epiphyse 11l / IV 11/ V

Sesambeine

A

b B Ossifikation des Skeletts der oberen Extremität a Lage der epi- und apophysären Knochenkerne; b Lage der Epi- und Apophysen­ fugen.

18

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Körper I 1I / 111 / IV V Epiphyse

Ossa

Endphalangen

Körper c.p,,",,m Trochlea . EplCond . Iat. Epicond. med.

Körper prox. Epiphyse dist. Epiphyse

Ulna

Mittelphalangen

-----

I 11-

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Infrakorakoid

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Fetalmonate und das 1. lebensjahr wurden vom weiteren Zeitablauf abgesetzt

A u. C Zeitliche Abfolge des regionalen Knochenwachstums an der oberen (A) und unteren Extremität (e) (aus Niethard: Kinderorthopädie. Thieme. Stuttgart 1 997) Das jeweilige Stadium der Skelettentwicklung und damit das individuelle Skelett- oder Knochenalter lassen sich aus dem zeitlichen Auftreten der Kno­ chenkerne. dem Ossifikationszentrum der Knochen. ableiten. Man unterscheidet primäre Knochenkerne. die in der Regel in der Fetalperiode im Bereich der Dia­ physe entstehen (diaphysäre Ossifikation) und sekun-

Auftreten der Kerne: • weiblich • männlich

•

_

Zeit der Ossifikation Zeit der Synostose

däre Knochenkerne. die sich nach der Geburt innerhalb der knorpeligen Epi- und Apophyse bilden (epi- und apophysäre Ossifikation). Mit dem Schluss der Epi­ physenfuge (Synostosierung) ist das Längenwachs­ tum abgeschlossen. Die Ossifikation des Tubercu­ lum majus beginnt beispielsweise im Alter von zwei Jahren; zwischen sechs und acht Jahren folgt eine Zeit der Synostose. danach wächst das Tuberculum majus nur noch appositionell. also von außen. Mit dem Abschluss des Längenwachstums verschwin­ den die Knochenkerne. die bis dahin i m Röntgenbild gut sichtbar sind. Am deutlichsten ist der Zusam-

Allgemeine Anatomie

--

1. Stammes- und Entwicklungsgeschichte des Menschen

FetalJahre Monate monate 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10 12 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 1 1 2 13 1 4 1 5 1 6 17 18 19 2C 21222 Os coxae Osilium

le----1>.

Körper Epiphyse

Osischii

Körper Epiphyse

Ospubis

Körper Epiphyse

l-

--------------

Körper dist. Epiphyse

l-

1-

I1-

,-

-

,-

•• e --

--------------

Abula

Körper dist. Epiphyse

1-

Körper prox. Epiphyse

-

�

=tiMI

e

Körper prox. Epiphyse Tuberos. tibiae

• 1\...-.•• V

I-

,-

Patella TIbla

1/'

••

Körper I" Kopf Trochanter maj. Trochanter min.

Femur

lef-f-".

I-

Synostose Os pu bis + Os ischii V-Fuge der Coxa

12.i�5

-

�I

>111

0______--------

III

Körper dist. Epiphyse Ossatarsi

Calcaneus Körper Apophyse Talus Os cuboideum Os cuneiforme laterale (111) Os cuneiforme mediale (I) Os cuneiforme intermedium (11) Os naviculare

-

e e

Ossa metatarsl Körper Epiphyse Zehen Phalanx 1

Körper Epiphyse

Körper Phalanx 2 Epiphyse Phalanx 3

Körper Epiphyse

e

• •

11-

,

-

•

Sesambeine

c

Fetalmonate und das 1. Lebensjahr wurden vom weiteren Zeitablauf abgesetzt

menhang von Entwicklungsstadium und Auftreten sekundärer Knochenkerne an den Handwurzelkno­ chen erkennbar (s. auch B): Die acht Handwurzelkno­ chen verknöchern nach und nach innerhalb von etwa neun Jahren: Als 1. Knochen zeigt das Os capitatum im 1. Lebensjahr einen Knochenkern; der letzte, das Os pisiforme, verknöchert im Alter von neun Jahren. Übereinkunftsgemäß wird für die Röntgenuntersu­ chung die linke bzw. die Nicht-Gebrauchshand ver­ wendet. Das Skelett- oder Knochenalter ist v. a. Aus­ druck des biologischen Reifungszustandes des Orga­ nismus, weniger des Lebensalters. Die Bestimmung

Auftreten der Keme: • weiblich • männlich

_

Zeit der Ossifikation Zeit der Synostose

des Skelettalters und damit der Wachstumsreserve ist z. B. von wesentlicher Bedeutung für die Prognose und Therapieplanung kinderorthopädischer Erkran­ kungen und Deformitäten. Da a ußerdem ein Zusam­ menhang zwischen der Skelettreifung und der defi­ nitiven späteren Körpergröße besteht, kann die zu erwartende Körpergröße in der Regel nach dem 6. Lebensjahr aufgrund des Skelettalters und der bestehenden Längenmaße ziemlich exakt vorausbe­ rechnet werden.

b

o Ossifikation des Skeletts der unteren Extremität a Lage der epi- und apophysären Knochenkerne; b Lage der Epi- und Apophysen­ fugen.

19

Allgemeine Anatomie

1 .1 0

--

1. Stammes- und Entwicklungsgeschichte des Menschen

Bauplan und Stellung der Extremitäten

Humerus (Os femoris)

Intermedium

Extremitäten­ gürtel (Schulter/ Becken)

•

Stylopodium

o

Zeugopodium

Extremitätengürtel (Schulter/Becken)

• Autopodium

-'t-+----''r Ulna (Fibula) ----'l 1+--- Femur

Humerus

Radius (Tibia) ------>t--\. Ossa centralia (I - IV) ------'w�

Patella Praepollex

Ulna ----I-+!-I

Tibia

IV

Ossa metacarpi (Ossa metatarsi)

Radius

I

Ossa carpi � (Handwurzel­ knochen)

Ossa digitorum

A Bauplan einer fünfstrahligen (pentadaktylen) Tetrapodenextremität (nach Romer) Sowohl Vorder- als auch Hinterextremität eines freien Landwirbeltieres haben einen einheitlichen Grundbauplan mit drei Abschnitten: proxi­ males. mittleres und distales Segment (Stylo-, Zeugo- und Autopodium). Zwischen dem Stylopodium, das nur aus einem Knochen besteht (Hu­ merus bzw. Os femoris) und dem aus zwei Skelettelementen aufge­ bautem Zeugopodium (Radius und Ulna bzw. Tibia und Fibula) liegt das Ellenbogen- bzw. Kniegelenk. Am fünfstrahligen Autopodium (Hand bzw. Fuß) werden ebenfalls ein proximaler, mittlerer und distaler Ab­ schnitt (80si-, Meto- und Acropodium) unterschieden (s. C). In Abände­ rung von diesem Grundbauplan kommt es in den verschiedenen Wirbel­ tierklassen vielfach zur Verschmelzung oder Reduktion verschiedener Knochenstücke.

H-I-+--- Fibula

Ossa metacarpi (Mittelhand­ knochen) Ossa digitorum (Fingerknochen)

b

Ossa tarsi (Fußwurzel­ knochen) Ossa metatarsi (Mittelfuß­ knochen) Ossa digitorum (Zehenknochen)

B Bauplan der Extremität eines Menschen Ansicht von vorne. a rechte, obere Extremität; b rechte, untere Extre­ mität. Die einzelnen Segmente der Tetrapodenextremität aus A (Stylo-, Zeugo- und Autopodium) und die entsprechend gefärbten Skelettele­ mente der menschlichen oberen bzw. unteren Extremität sind homo­ loge Strukturen. Fehlbildungen. wie z. B. die Polydaktylie oder die Syn­ daktylie (also das Vorhandensein von überzähligen Fingern oder Zehen bzw. deren Verschmelzung) sind nicht selten I

C Knöcherne Bestandteile der pentadaktylen Tetrapodenextremität Paarige VorderextremltJten

PaarIge Hlnterextremltlten

Schultergürtel - Scapula und Clavicula

Beckengürtel - Os coxae

Stylopodium

Oberarm (Brachium) - Humerus

Oberschenkel (Femur) - Os femoris

Zeugopodium

Unterarm (Antebrachium) - Radius - Ulna

Unterschenkel (Crus) - Tibia - Fibula

Autopodium

Hand (Manus)

Fuß (Pes)

- Basipodium

Handwurzel (Carpus) - proximale Reihe: Radiale, Intermedium. Ulnare - zentrale Gruppe: Ossa centralia I-IV - distale Reihe: Ossa carpi I-V

Fußwurzel (Tarsus) - proximale Reihe: Tibiale, Intermedium, Fibulare - zentrale Gruppe: Ossa centralia I-IV - distale Reihe: Ossa tarsi I-V

- Metapodium

Mittelhand (Metacarpus) - Ossa metacarpi I-V

Mittelfuß (Metatarsus) - Ossa metatarsi I-V

- Acropodium

Finger (Digiti manus) - Ossa digitorum manus I-V (mit einer unterschiedlichen Zahl von Phalangen)

Zehen (Digiti pedis) - Ossa digitorum pedis I-V (mit einer unterschiedlichen Zahl von Phalangen)

Extremitätengürtel

Freie Gliedmaße

20

Allgemeine Anatomie

--

1. Stammes- und Entwicklungsgeschichte des Menschen

Schnittebene von b

dorsal; Extensoren

Extremitätengürtel (Becken)

Stylopodium (Femur)

Kniegelenk

Zeugopodium (Tibia)

vordere (obere) Extremität

ventral; Flexoren

b D Stellung der Extremitäten bei einem primitiven vierfüßigen Landwirbeltier (Eidechse, Lacerta viridis) a Ansicht von dorsal; b Transversalschnittauf Höhe des hinteren Extre­ mitätenpaares. Bei sehr ursprünglichen, niederen Tetrapoden (z. B. Molchen, Schildkrö­ ten und Eidechsen) hängt der Rumpf zwischen den Extremitäten und berührt häufig den Boden. Die Extremitäten sind fast rechtwinklig vom Körper abgespreizt, 50 dass Oberarm und Oberschenkel nahezu hori­ zontal liegen und der Ellenbogen bzw. das Knie nach außen weisen.

Radius und Ulna sowie Tibia und Fibula sind im Ellenbogen- und Kniege­ lenk rechtwinklig abgeknickt. Hand und Fuß liegen mit der volaren bzw. plantaren Fläche dem Boden auf. Die Achsen verlaufen in allen Gelenken parallel zur Wirbelsäule (s. E). Beachte, dass die genetisch festgelegte Extensorenmuskulatur dorsal, die Flexoren muskulatur ventral liegt. Die Lage der Extensoren bzw. Fle­ xoren zum Knochen ändert sich also nicht, der Knochen wird nur anders ausgerichtet (s. auch F)I

Ellenbogengelenk Kopf

Autopodium (Fuß)

vordere (obere) Gliedmaße

Femur

ehemalige Dorsalseite mit Extensoren

b _'7fIt--;:::-- Rotation nach vorne;

das Knie zeigt anschließend nach vorn

Ossa metacarpi

E Rotation der Extremitäten bei den Vorfahren der Säugetiere Vor der Rotation; b nach der Rotation. Durch die Rotation wurden die Extremitäten der Säugetiere parallel zum Körper gestellt und nahe an oder unter den Körper gebracht. Dies verbesserte die Fortbewegung und stützte den Körper wirkungsvoller ab. Die hintere Gliedmaße wurde dabei nach vorne eingedreht (das Knie ist kopfwärts gerichtet), während die vordere Gliedmaße nach hinten an den Körper geführt wurde (der Ellenbogen weist nach hinten). Beide Extremitäten stehen jetzt in sagittaler Richtung am bzw. unter dem Rumpf (s. F). a.

Ossa digitorum

F Skelett einer Katze (Felis cotus) Ansicht von links. Damit die Handinnenflächen der vorderen Gliedma­ ßen trotz der nach hinten gerichteten Ellenbogen dem Boden aufliegen können und die Fingerspitzen somit kopfwärts weisen, müssen sich die Unterarmknochen jeweils überkreuzen, d. h. in Pronationsstellung ste­ hen. An den hinteren Gliedmaßen bedarf es keiner Pronation der Unter­ schenkelknochen, da der Oberschenkel nach vorne gedreht wurde. Diese Lage der Skelettelemente in den einzelnen Abschnitten der freien Gliedmaßen bleibt im Prinzip bis zum Menschen erhalten. Da die Hinter­ extremität nach vorn gedreht wurde, ist die ehemalige Dorsalseite dieser Gliedmaße beim aufrecht stehenden Menschen nach ventral gerichtet. Damit liegen die Extensoren an Ober- und Unterschenkel, d. h. die gene­ tisch dorsalen Muskeln, an der Vorderseite und damit vor den entspre­ chenden Extremitätenknochen. Aus diesem Grund wird beim Menschen bei der unteren Extremität anstelle der Richtungsbezeichnungen .dor­ sal" und .ventral" besser .hinten" und .vorne" benutzt. Im Gegensatz hierzu haben z. B. die Extensoren (Flexoren) an Ober- und Unterarm ihre ursprüngliche dorsale (ventrale) Position bewahrt.

21

Allgemeine Anatomie

2 .1

--

2. Der menschliche Körper im Überblick

Der menschliche Körper: Proportionen, Oberflächen und Körpergewichte

Schambeinfuge

1 2 Jahre

2Jahre

5. Schwanger­ schaftsmonat

25Jahre

6Jahre

Neu­ geborenes

2. Schwanger­ schaftsmonat

A Änderung der Körperproportionen während des Wachstums Während die Kopfhöhe bei Embryonen am Ende des 2. Schwanger­ schaftsmonats etwa die Hälfte der Körper/änge ausmacht, misst sie bei Neugeborenen etwa ein Viertel, beim 6-jährigen Kind ein Sechstel und beim Erwachsenen ein Achtel der gesamten Körperlänge. B Normale Körperproportionen Beim Erwachsenen liegt die Mitte der Gesamtkörper/änge etwa auf Höhe der Schambeinfuge, d. h. Ober- und Unterlänge stehen im Ver­ hältnis 1 : 1 . Von der Oberlänge entfallen ein Fünftel auf das Becken und jeweils zwei Fünftel auf den Brustkorb und auf Kopf und HWS. Die Unter­ länge teilt sich auf Höhe des Kniegelenkspaltes 1 : 1 in Oberschenkel­ länge zu Unterschenkellänge plus Ferse.

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Il

Mi g (IRan) (Punkte 9. 1 0 sowie 20 u. 21 nicht dargestellt) 1

-

Reichweite nach vom

2 Körpertiefe

68,S

74,0

8 1 ,S

62,S

69,0

75,0

26,0

28,S

38,0

24,S

29,0

34,S

3 Reichweite nach oben (beidarmig)

197,5

207,5 220,5

184,0

1 94,5 202,5

4 Körperhöhe

165,0

175,0 185,5

1 53,5

162,5 172,0

5 Augenhöhe

153,0

163,0 173,5

143,0

1 51 ,5 160,5

6 Schulterhöhe

1 34,5

145,0 1 55,0

126,0

1 34,5 142,5

1 1 0.0 1 1 7,5

7 Ellenbogenhöhe über der Standfläche

102,5

96,0

102,0

8 Höhe der Hand über der Standflikhe

73,0

76,S

82,S

67,0

7 1 ,S

76,0

9 Schulterbreite

44,0

48,0

52,5

39,5

43,5

48,S

108,0

10 Hüftbreite, stehend

34,0

36,0

38,5

34,0

36,S

40,0

11 Körpersitzhöhe (Stammlänge)

85,S

91,0

96,5

8 1 ,0

86,0

91,0

12 Augenhöhe im Sitzen

74,0

79,S

85,5

70,S

75,S

80,S

13 Ellenbogenhöhe über der Sitzfläche

2 1 ,0

24,0

28,S

18,5

23,0

27,S

14 länge der Unterschenkelhöhe mit fuß (Sitzflächenhöhe)

41,0

45,0

49,0

37,S

41 ,S

45,0

15 Ellenbogen-Griffachsen-Abstand

32,S

35,0

39,0

29,S

3 1 ,S

35,0

16 Sitztiefe

45,0

49,5

54,0

43,S

48,S

53,0

17 Gesäß-Knie-länge

56,S

61,0

65,S

54,S

59,0

64,0

104,5 1 1 4,0

92,S

99,0 105,5

18 Gesäß-Sein-länge

96,S

19 Oberschenkelhöhe

13,0

1 5,0

18,0

12,5

14,5

17,5

20 Breite überdie Ellenbogen

41,S

48,0

55,S

39,S

48,S

55,S

21 Hüftbreite, sitlend

35,0

37,S

42,0

36,0

39,0

46,0

22

C Spannweite der ausgestreckten Arme Die Spannweite (= Klafter) ist geringfügig größer als die Körperlänge (bei Frauen etwa 1 03 % und bei Männern etwa 1 06 % der Körperlänge). Ausgewählte Körpermaße des stehenden und sitzenden Menschen (unbekleidet, Altersgruppe 1 8 -65 Jahre) nach DIN 33402-2 (aus: Ergonomie - Körpermaße des Menschen - Teil 2: Werte. Beuth, Ber/in 2005) Der jeweilige Perzentilwert gibt an, wie viel Prozent der Menschen in einer Bevölkerungsgruppe (in diesem Fall alle in Deutschland Wohnhaften. also inklusive Migranten in den Jahren 1 999- 2002). bezogen auf ein bestimmtes Körpermaß, kleiner sind als der jeweils angegebene Wert. Beispielsweise liegt das 95. Perzentil der Körperhöhe von 1 8- bis 65-jährigen Männern bei 1 85.5 cm. Dies besagt, dass 95 % dieser Bevölkerungsgruppe kleiner und 5 % größer als 1 85.5 cm sind. o

Allgemeine Anatomie

--

2. Der menschliche Körper im Überblick

Rumpf, vorne und hinten je 1 8 % obere Extremität je 9 %

....... . . - Kopf 1 S % Rumpf, vorne und hinten je 1 6 %

Genitale ---,1-+f----/iHI 1%

ca. 1 %

untere Extremität je 1 8 %

Kopf 1 9 % Rumpf, vorne und hinten je 1 6 %

untere Extremität je 1 7 %

obere Extremität je 9,5 %

untere Extremität je 1 5 %

E Aufteilung der Körperoberfläche bei Erwachsenen. Kindern und Kleinkindern a Erwachsene (> ca. 1 5 Jahre): Nach der Neunerregel von Wallace (1 950) wird die Körperoberfläche eines Erwachsenen in ein Vielfaches von .9· aufgeteilt: Jeweils 9 % der Körperoberfläche entfallen auf den Kopf und jeden Arm, jeweils 18 % (2 x 9) auf die Rumpfvorderseite, die Rumpf­ rückseite und jedes Bein, 1 % auf das äußere Genitale. Bei Kindern (b) und Kleinkindern (c) ist die Neunerregel altersabhängig zu korrigieren. Beachte: Mit Hilfe der Neunerregel kann man sich bei Verbrennungs­ schäden einen raschen Überblick über die flächenhafte Ausdehnung der Verbrennung verschaffen.

F Handflächenregel Eine sehr genaue Abschätzung der geschädigten Körperoberfläche bei Verbrennungen ermöglicht die Handflächenregel. Hierbei beträgt die Handfläche des Patienten ca. 1 % seiner eigenen (I) Körperoberfläche (bei Maßangaben für Kinder berücksichtigen).

Gr68e In Meter

G Abhängigkeit der relativen Körperoberfläche (Hautoberfläche) vom Lebensalter Die Haut von Neugeborenen bzw. Kindern besitzt im Vergleich zur Größe des Körpers eine relativ größere Fläche als die von Erwachse­ nen; d. h. kleinere Lebewesen haben eine relativ größere Oberfläche als größere. Deshalb haben kleine Tiere (z. B. eine Maus) oder Kinder einen höheren Stoffwechsel als große Tiere bzw. Erwachsene. Darüber hin­ aus wird bei kleineren Lebewesen mehr Wärme über die relativ größere Oberfläche abgegeben. ....,.......

Neugeborenes � Jahr 1 jahr 4jahre 1 0 jahre Erwachsener

3,4 7,5 9,3 1 5,5 30,5 70,0

2 1 00 3 500 4 1 00 6 500 1 0 500 1 8 1 00

61 7.6 466,7 440,9 41 9.4 344,3 258,6

_ star1<e AdIpositas

_ AdiposiW

_ Über· gewicht

Cl Norma� gewicht

o Unter· gewicht

H Body-Mass-Index (BMI) Innerhalb der Anthropometrie gilt der Body-Mass-Index (Körpermas­ senindex) heute international als Standard zur Beurteilung des Körper­ gewichtes, da er relativ gut mit dem Gesamtkörperfett korreliert. Er errechnet sich aus dem Körpergewicht (kg) dividiert durch das Quadrat der Körpergröße (m2 ): kg BMI = ­ mZ

23

Allgemeine Anatomie

2.2

--

2. Der menschliche Körper im Überblick

Der Bauplan des menschlichen Körpers

up",

("" "rn

{

{

B Regionale Gliederung in Körperabschnitte: Partes corporis (Teile des Körpers) ,,"\::;I +-Y:?-,Irr--- Gehirn

Caput (Kopf) Collum (Hals)

____-- Schädel

Truncus (Rumpf) • Thorax (Brust) • Abdomen (Bauch) • Pelvis (Becken)

d__--"----- Halswirbelsäule

Membrum superius (obere Extremität) • Cingulum membri superioris (Schultergürtel) • Pars libera membri superioris (freie obere Gliedmaße)

_!'����.--- Lunge Schulterblatt

Membrum inferius (untere Extremität) • Cingulum membri inferioris (Beckengürtel) • Pars libera membri inferioris (freie untere Gliedmaße)

Thorax

Niere Leber

C Funktionelle Gliederung in Organsysteme

Dickdarm

Bewegungsapparat • Skelett und Skelettverbindungen (passiver Anteil) • quergestreifte Skelettmuskulatur (aktiver Anteil)

Lendenwirbelsäule

Eingeweide • Herz-Kreislauf-System • hämolymphatisches System • endokrines System • Atmungssystem • Verdauungssystem • Harnsystem • männliches und weibliches Genitalsystem

Dünndarm Harnleiter Harnblase Anus Hoden

Kommunikationsapparat • zentrales und peripheres Nervensystem • Sinnesorgane Haut und Hautanhangsgebilde

Topografische Körperhöhlen. seröse Höhlen und Bindegewebsräume Organe bzw. Organsysteme sind entweder in seröse Höhlen oder in unterschiedlich große Bindegewebsräume eingebettet. Eine seröse Höhle ist ein allseits geschlossener Spaltraum. der von einer spiegelnd glatten Haut (Serosa) ausgekleidet ist und eine geringe Menge Flüssig­ keit enthält. Die Serosa besteht aus zwei meist aufeinanderliegenden Blättern (die beiden Blätter müssen nicht immerdirekten Kontakt haben. z. B. in der Bauchhöhlei): Die Lamina visceralis liegt den Organen direkt auf. die Lamina parietalis kleidet die Wand der serösen Höhle aus. o

untere Extremität (freie Gliedmaße)

Topografische Körperhöhlen • Cavitas thoracis (Brusthöhle) •

•

A Lage der inneren Organe Ansicht von lateral.

Cavitas abdominalis (Bauchhöhle) Cavitas pelvis (Beckenhöhle)

•

•

Cavitas peritonealis abdominis· (Peritonealhöhle des Bauches) Cavitas peritonealis pelvis· (Peritonealhöhle des Beckens)

Bindegewebsräume • Raum zwischen mittlerem und tiefem Blatt der Fascia cervicalis • Mediastinum (Mittelfellraum) • Spatium extraperitoneale (Extraperitonealraum) mit: - Spatium retroperitoneale (Retroperitonealraum) - Spatium subperitoneale (Subperitonealraum) •

Beachte: Die Peritonealhöhlen von Bauch und Becken stehen

miteinander in Verbindung.

24

Darin liegende seröse Höhlen • Cavitas pleuralis (Pleurahöhle) • Cavitas pericardiaca (Herzbeutelhöhle)

Allgemeine Anatomie

--

2. Der menschliche Körper im Überblick

hI'_��- Cavitas cranii

(Schädelhöhle)

- - -

b

Cavitas thoracis

Cavitas abdominalis

Spatium retroperitoneale Cavitas pelvis

Spatium subperitoneale

E a b c

Unterschiedliche Schnittebenen durch den Körper des Menschen Mediansagittalschnitt; Transversalschnitt auf Höhe des Kopfes; Transversalschnitt durch den Thorax;

d Transversalschnitt durch das Abdomen; e Transversalschnitt durch das kleine Becken (s. auch Hauptebenen und Hauptachsen. 5. 27).

25

Allgemeine Anatomie

3.1

--

3. Anatomie der Körperober(läche und Orientierungshi/fen am menschlichen Körper

Lage- und Richtungsbezeichnungen sowie Hauptachsen und Hauptebenen am menschlichen Körper

A lage- und Richtungsbezeichnungen (Termini generales) Stamm (Kopf. 1Ws uncI ltumpf)

cranialis caudalis ventralis dorsalis

zum Kopf gehörend (kopfwärts gelegen) zum Steiß gelegen (schwanzwärts gelegen) bauchwärts gelegen rückenwärts gelegen

superior inferior anterior posterior medius transversus flexor extensor

der Obere der Untere der Vordere der Hintere der Mittlere der Quere der Beuger der Strecker

axlalis transversalis longitudinalis horizontalis verticalis medialis lateralis medianus intermedius centralis

auf die Achse bezogen; zum Axis gehörend quer zur Achse liegend längsverlaufend waagerecht gelegen senkrecht gelegen zur Medianebene hin von der Medianebene weg (seitlich gelegen) in der Mitte liegend dazwischen liegend im Mittelpunkt liegend (zum Inneren des Körpers hin) nicht zum Zentrum gehörend zur Oberfläche des Körpers hin tief liegend oberflächlich liegend außen gelegen innen gelegen zur Spitze gehörend (spitzenwärts) zur Basis gehörend (basalwärts gelegen) rechts links

peripheralis periphericus profundus superficialis externus internus apicalis basalis dexter sinister occipitalis temporalis sagittalis coronalis rostralis frontalis basilaris

zum Hinterhaupt gehörend zur Schläfe hin in Richtung der Pfeilnaht liegend in Richtung der Kranznaht liegend (zur Krone gehörend) schnabel- (schnauzen-) wärts gelegen zur Stirn gehörend zur Schädelbasis gehörend

proximalis distalis radialis ulnaris tibialis fibularis palmaris (volaris) plantaris dorsalis

rumpfnah liegend (zum Rumpf hin) rumpffern liegend (zum Ende der Gliedmaßen hin) speichenwärts gelegen (zum Radius gehörend) ellenwärts gelegen (zur Ulna gehörend) schienbeinseitig gelegen (zur Tibia gehörend) wadenbeinseitig gelegen (zur Fibula gehörend) zur Hohlhandseite gehörend zur Fußsohlenseite gehörend zum Hand- bzw. Fußrücken hin

26

cranialis caudalis

ulnaris

palmaris proximalis distalis

_ dexter

sinister -

tibialis -""'"---+....-1

B Anatomische Normalposition Der Blick ist nach vorne gerichtet. die Hände sind supiniert. Die rechte Körperhälfte ist durchscheinend dargestellt. Beachte. dass sich die Bezeichnungen Hlinks" und .rechts" immer auf den Patienten beziehen.

C Abkürzungen Arteria (Aa. = Arteriae) Vena (Vv. = Venae) M. Musculus (Mm. = Musculi) N. Nervus (Nn. = Nervi) NI. Nodus Iymphoideus (Nil. = Nodi lymphoidei) lig. ligamentum (ligg. = Ligamenta) Ramus (Rr. = Rami) R. Art. Articulatio (Artt. & Articulationes) A. V.

Allgemeine Anatomie

--

3. Anatomie der Körperoberfläche und Orientierungshilfen am menschlichen Körper

Frontalebene

Sagittalebene

Sagittalebene

Frontalebene

valgus (zur Körper­ achse konvex)

Transversal­ ebene Longitudinal­ achse

Transversal­ achse

) (

varus (zur Körper­ achse konkav)

Re­ kurvation

Ante­ kurvation

E Achsenabweichungen an den Extremitäten An den Extremitäten können Gelenkdeformitäten dazu führen, dass die Achsen der beiden artikulierenden Knochen sowohl in der Frontal- als auch der Sagittalebene voneinander abweichen. Gemäß internationa­ ler Übereinkunft bezeichnet man Achsenabweichungen in der Frontal­ ebene als Varus- bzw. ValgussteIlung, in der Sagittalebene als Rekurva­ tion bzw. Antekurvation. Eine Varusstellung im Kniegelenk liegt z. B. vor, wenn die Achsenabweichung zur Körperlängsachse konkav ist bzw. der distale Knochen (Tibia) zur Mittellinie hin zeigt (z. B. Genu varum = 0Bein). Bei einer ValgussteIlung im Kniegelenk ist die Achsenabweichung zur Körperlängsachse konvex bzw. die Tibia zeigt von der Mittellinie weg (z. B. Genu valgum = X-Bein).

äußerer Gehörgang

Sagittalachse

.,...:...-l.. .- _ Dens axis (C 11)

Hauptebenen und Hauptachsen am Körper des Menschen (Neutral-Null-Stellung in der Ansicht von links vorne) Obwohl sich durch den Körper des Menschen beliebig viele Achsen und Ebenen legen lassen, werden in der Regel drei Hauptachsen und -ebenen definiert. Sie stehen jeweils senkrecht aufeinander und geben die drei Raumkoordinaten an. o

Hauptebenen: • Sagittalebene: Alle vertikalen Ebenen, die parallel zur Sutura sagitta­ lis (pfeilnaht) des Schädels ausgerichtet sind und im Stand von ven­ tral nach dorsal verlaufen. Die Mediansagittalebene (= Medianebene) teilt den Körper in zwei seitengleiche Hälften. • Frontalebene ( = koronare Ebene): Alle parallel zur Stirn (Frons) bzw. zur Sutura coronalis (Kranznaht) des Schädels ausgerichteten Ebe­ nen, die im Stand vertikal von einer zur andern Körperseite verlau­ fen. • Transversalebene: Alle, auf den Stand bezogen, horizontal verlau­ fenden Querschnittsebenen, die den Körper in einen kranialen und kaudalen Abschnitt teilen. Sie laufen senkrecht zur Körperlängs­ achse. Hauptachsen: • Longitudinal- oder Vertikalachse (Längsachse): Sie verläuft bei auf­ rechtem Stand in kranial-kaudaler Richtung und steht senkrecht zur Unterlage. Sie liegt im Schnittpunkt von Frontal- und Sagittalebene. • Sagittalachse (pfeilachse): Sie verläuft in ventral-dorsaler Richtung von der Vorder- zur Hinterfläche des Körpers bzw. umgekehrt und liegt im Schnittpunkt von Sagittal- und Transversalebene. • Transversal- oder Horizontalachse (Querachse): Sie erstreckt sich von links nach rechts bzw. umgekehrt und liegt im Schnittpunkt von Frontal- und Transversalebene.

\

Gesamt­ körper­ schwerpunkt

.... ...J..._

HWS/BWS Übergang

_ BWS/LWS

Übergang

K"'77'1�- Hüftgelenk

Kniegelenk

""�;::--- oberes

Sprunggelenk

b

F Lage des Gesamtkörperschwerpunkts und Verlauf des Schwerelots a Ansicht von vorne. Das Schwerelot verläuft in der Mediansagittal­ ebene durch den Gesamtkörperschwerpunkt unterhalb des Promon­ toriums auf Höhe des 2. Sakralwirbels. b Ansicht von lateral. Im Schwerejot liegen der äußere Gehörgang, der Zahnfortsatz des 2. Halswirbels (Dens axis), die anatomisch-funk­ tionellen Übergänge innerhalb der Wirbelsäule, der Gesamtkörper­ schwerpunkt sowie die Hüft-, Knie- und Sprunggelenke (nach Kum­ mer).

27

Allgemeine Anatomie

3.2

--

3. Anatomie der Körperober(läche und Orientierungshilfen am menschlichen Körper

Lage und Bezeichnung von radiologischen Untersuchungsebenen transversale

Sagittal­ ebene

(axiale) Ebene

Frankfurter Horizontale

"'----',...+-- Sutura sagittalis "-----'....0-- Sutura

coronalis

Frontalebene (koronare Ebene)

Kanthomeatal­ ebene

b

A Radiologische Schnittebenen am Beispiel des Schädels a Entsprechend der drei anatomischen Hauptebenen (Frontal-, Sagit­ tal- und Transversalebene, s. S. 27) werden auch bei den wichtigsten bildgebenden Verfahren (Computertomographie [CT) und Magnet­ resonanztomographie [MRTJ) bestimmte Standardschnittebenen definiert: bdlologlsche SchnIttbIlciebene

Anatomische Ebene

Koronare Ebene

Frontalebene (entlang der bzw. parallel zur Sagittalebene (entlang der bzw. parallel zur Sutura sagittalis)

Axiale Ebene

b Die .Frankfurter" bzw. • Deutsche" Horizontale (Transversalebene) verläuft vom Oberrand des Meatus acusticus externus (äußerer Gehörgang) zum Unterrand der Orbita (Augenhöhle). c u . d Axiale Computertomogramme des Schädels bzw. des Gehirns werden in der Regel um etwa 1 9° nach dorsal gekippt (entlang der sog. Kanthomeatalebene). Diese Ebene verläuft vom Oberrand des Meatus acusticus externus zum Kanthus (Augenwinkel) und schützt den Inhalt der Orbita vor zu starker Röntgenstrahlung. Beachte: Prinzipiell ist jedoch sowohl bei der CT als auch bei der MRT jede beliebige Schnittebene (multiplanar) möglich. Bei bei den Verfah­ ren wird jeweils ein Datenvolumen erzeugt, aus dem sich nicht nur 2dimensionale Rekonstruktionen, sondern mit Hilfe der 3-D-Rekonstruk­ tion auch räumliche Darstellungen (z. B. innerhalb der Gefäßdiagnostik bei komplizierten anatomischen oder pathologischen Gefäßverände­ rungen) herstellen lassen .

Sutura coronalis)

Sagittale Ebene

d

Transversalebene (am Kopf parallel zur •Frankfurter bzw. Deutschen Horizontalen" bzw. am Rumpf und an den Extremitäten senkrecht zur jeweiligen Längs- oder Longitudinalachse)

C Wichtige anatomische Strukturen am Schultergelenk, geordnet nach der günstigsten Schnittebene bei der MRT

b

/

B Standardebenen bei der MRT-Untersuchung der Schulter Der Patient liegt auf dem Rücken, der Arm des zu untersuchenden Schultergelenks ist paral­ lel zum Körper in Armaußenrotation oder Neu­ tral-Null-Stellung gelagert. a Lage der axialen (transversalen) Untersu­ chungs(schnitt)ebene einer rechten Schul­ ter, Ansicht von ventral; b Lage der schräg koronaren Schnittebene (parallel zum M. supraspinatus und senkrecht zur Cavitas glenoidalis), Ansicht von kranial; c Lage der schräg sagittalen Schnittebene (parallel zur Cavitas glenoidalis), Ansicht von kranial.

28

/ Aufgrund der Darstellung des Körpers in belie­ bigen Schnittebenen (sog. multiplanare Dar­ stellung) und der besonders guten Differenzie­ rung der periartikulären Weichteile eignet sich die MRT sehr gut zur Untersuchung von Gelen­ ken. Je nach gewählter Darstellung (Schnitt­ ebene) und Relaxationzeit (Tl - und T2-gewich­ tete Aufnahmen) lassen sich die Gewebe nach ihrer anatomischen Lage sowie nach ihrem Wasser- oder Fettgehalt differenzieren. Beachte: Die Betrachtung von axialen (trans­ versalen) Schnittebenen (s. 0) erfolgt stets von kaudal (distal).

Schnitt­ ebene in derMRT Axiale (transver­ sale) Ebene

WIchtIge anatomische Strukturen. die sichtbar sind • • • • •

Schräg koronare Ebene

• • • • •

Schräg sagittale Ebene

• • • • •

M. supraspinatus Labrum glenoidale Gelenkkapsel Ligg. glenohumeralia lange Bizepssehne M. supraspinatus M. infraspinatus Bursa subacromialis Akromioklavikulargelenk oberes und unteres Labrum glenoidale Rotatorenmanschette Lig. coracoacromiale Akromion Ligg. glenohumeralia subakromialer Raum

Allgemeine Anatomie

--

3. Anatomie der Körperober(1äche und Orientierungshi/fen am menschlichen Körper

o Betrachtung von axialen Schnittbildern a u. b Rumpf; c-e untere Extremität.

transversale (axiale) Untersuchungsebene

a Thorax in der Ansicht von vorne und Lage der transversalen (axialen) Untersuchungs­ ebene auf Höhe von Th VIII; b Axiales CT des Thorax (Ansicht von kaudal) im sog. Weichteilfenster, d. h. die Weichteile (das Herz) können in hoher Auflösung beur­ teilt werden, die Lungen dagegen sind auf­ grund der in ihnen vorhandenen Luft über­ belichtet (schwarz), die Knochen unterbe­ lichtet (weiß); c rechter Oberschenkel, Ansicht von vorne, und Lage der transversalen (axialen) Unter­ suchungsebene; d axiales, Tl -gewichtetes MRT des rechten Oberschenkels, Ansicht von distal; e anatomisches Schnittbild mit Bezeichnung der angeschnittenen Strukturen.

Ansicht von kaudal

Axiale (transversale) Schnittbilder werden im CT wie im MRT von kaudal, bei Extremitäten dementsprechend von distal, betrachtet; der Patient liegt dabei auf dem Rücken. Auf axi­ alen Schnittbildern zeigt deshalb die dorsal lie­ gende Wirbelsäule grundsätzlich nach unten, das ventral liegende Thoraxskelett nach oben; entsprechend weist die Vorderseite des Ober­ schenkels nach oben, die Rückseite nach unten; rechts liegende Strukturen werden links, links liegende Strukturen rechts abgebildet. Beachte: Frontale bzw. koronare Schnittbilder werden betrachtet, als ob der Patient vor dem Betrachter stünde. d

N. saphenus M. vastus ----H----c-;-:� intermedius Os femoris ----H-�"'-''---fA. u. V. profunda -----Jl'----,---o--i;:--''j­ femoris M. biceps femoris --ff--'--:::----7-k (Caput breve) A. comitans n. ischiadici N. ischiadicus

V. saphena magna J.y.:""'-��---=-'-H--- A. u. Vv. femoralis M. adductor longus :'--;.IJ---- M. gracilis

-f-'.,lL.,lt+--- M. adductor magnus

�-'..:..f.,----1H- M. semi­

membranosus M. semi­ tendinosus

29

Allgemeine Anatomie

3.3

--

3. Anatomie der Körperober(1äche und Orientierungshilfen am menschlichen Körper

Oberflächenanatomie

Fossa jugularis Clavicula ----::c---'!�:7-."'"..-::-:

Linea sternalis Areola mammae

Mamille --f---!__<-

Papilla mammaria

Mamma

Scapula, Angulus inferior

Fossa cubitalis

Regio vertebralis mit Rücken­ furche

Umbilicus Spina iliaca ---1�"""-+anterior superior

--IHlI-- Michaelis­ Raute

Proc. styloideus radii Crena ani

Regio glutealis

Sulcus inguinalis Sulcus glutealis

Patella

Tibia

...._ .. -- Malleolus

lateralis

Malleolus medialis

A Oberflächenanatomie der Frau Ansicht von ventral. Die Oberflächenanatomie ist Anatomie am Leben­ den und befasst sich u. a. mit der Körperoberfläche. Sie spielt bei den klassischen Untersuchungsmethoden (Inspektion. Palpation. Perkus­ sion, Auskultation und Funktionsprüfung) eine wichtige Rolle und hat somit v. a. bei den klinischen Untersuchungskursen große Bedeutung. Im Interesse der Übersichtlichkeit sind bei Mann und Frau identische Strukturen. wie z. B. das Olecranon. nicht doppelt beschriftet.

30

Tuber calcanei ---""111�_

B Oberflächenanatomie der Frau Ansicht von dorsal.

Allgemeine Anatomie

--

3. Anatomie der Körperoberfläche und Orientierungshilfen am menschlichen Körper

M. trapezius Spina scapulae Scapula. Margo medialis Linea alba

Arcus costalis

Olecranon

Linea semilunaris

Inter­ sectiones tendineae

M. erector spinae

Umbilicus Crista iliaca

,......1�_L-.- Sakral­ dreieck

Proc. styloideus ulnae

Penis --l-.,....,.....� Scrotum

M. semi­ membranosus Caput fibulae

---I..... ,

-

M. triceps surae

C Oberflächenanatomie des Mannes Ansicht von ventral.

D Oberflächenanatomie des Mannes Ansicht von dorsal.

31

Allgemeine Anatomie

3 .4

--

3. Anatomie der Körperober(läche und Orientierungshilfen am menschlichen Körper

Oberflächenrelief und tastbare Knochenpunkte

Tastbare Knochenpunkte sind wichtig für die Orientierung am Skelett. so ist beispielsweise die Palpation artikulierender Skelettelemente (z. B. des Hüftgelenks) manchmal nicht möglich. Bei der klinischen Untersu­ chung kann die Lage dann nur indirekt über tastbare Knochenpunkte in der Umgebung erfolgen. Clavicula Acromion Proc. coracoideus Tuberculum majus

�,..1l"'�":

-

Tuberculum minus

Crista iliaca Proc. styloideus ulnae Proc. styloideus radii Os pisiforme Tuberculum ossi scaphoidei --��� TubercuJum ossis trapezii Artt. metacarpo­

phaJangeae

manus Incisura frontaJis

ischiadicum

Incisura supraorbitaJis

Arcus zygomaticus Caput fibulae

Foramen infraorbitaJe

Protuberantia mentaJis

-: .::aI!• ! ., Corpus ossis -----hyoidei

Incisura thyroidea superior Prominentia Jaryngea Cartilago cricoidea

Manubrium sterni

Art stemo-

cJavicuJaris

A Oberflächenrelief und tastbare Knochenpunkte von Gesicht und Hals Ansicht von ventral.

32

l

larynx

J

Facies ----'--_ medialis tibiae

Malleolus lateralis Tuberositas ossis meta­ tarsi V

--'il)UW.--l­

Artt. inter­ phalangeae pedis

B Oberflächenrelief und tastbare Knochenpunkte von Rumpf. oberer und unterer Extremität einer Frau Ansicht von ventral.

Allgemeine Anatomie -- 3. Anatomie der Körperober(läche und Orientierungshilfen am menschlichen Körper

Clavicula. Extremitas acromialis Acromion Tuberculum majus Spina scapulae

"'''''''-::if-+�-- Margo medialis

��:::::�!Jf'it-�-- Angulus inferior P'';:::;;;�!!I!lI.�t\--i--- Rippen (Costae) Procc. spinosi

Proc. styloideus ulnae Proc. styloideus radii Os triquetrum Os capitatum

Ossa metacarpi

Os parietale Trochanter major Epicondylus medialis Condylus medialis tibiae

Sutura sagittalis

Epicondylus lateralis r_��.11''l"i1- Condylus

lateralis tibiae

Sutura lambdoidea

Os occipitale

Caput fibulae

Protuberantia occipitalis externa

Os temporale Proc. mastoideus Angulus ------=:�..... mandibulae

......-: . r-- Malleolus

lateralis

Malleolus medialis

Tuber calcanei

C Oberflächenrelief und tastbare Knochenpunkte von Rumpf. oberer und unterer Extremität eines Mannes Ansicht von dorsal.

Scapula. Angulus superior

Vertebra prominens

D Oberflächen relief und tastbare Knochenpunkte von Kopf und Hals Ansicht von dorsal.

33

Allgemeine Anatomie -- 3. Anatomie der Körperoberfläche und Orientierungshilfen am menschlichen Körper

3.5

Orientierungshilfen am menschlichen Körper

Linea axillaris anterior

Linea scapularis

Linea mediana anterior Linea mediana posterior Linea parasternalis

Linea axillaris posterior Linea axillaris media Linea axillaris anterior

b

A Vertikaie Orientierungslinien am Rumpf a Ansicht von ventral; b Ansicht von rechts; c Ansicht von dorsal. Linea mediana anterior Linea sternalis Linea parasternalis Linea medioclavicularis Linea axillaris anterior Linea axillaris media Linea axillaris posterior Linea mediana posterior Linea paravertebralis Linea scapularis

vordere Rumpfmittellinie durch die Mitte des Sternums Linie entlang des Sternalrandes Linie in der Mitte zwischen Linea sternalis und Linea medioclavicularis linie durch die Mitte des Schlüsselbeins (häufig identisch mit der Linea mamillaris) Linie auf Höhe der vorderen Achselhöhlen­ falte (M. pectoralis major) Linie in der Mitte zwischen vorderer und hinterer Axillarlinie linie auf Höhe der hinteren Achselhöhlen­ falte (M. latissimus dorsi) hintere Rumpfmittellinie auf Höhe der Dornfortsätze Linie auf Höhe der Querfortsätze Linie durch den Angulus inferior

Clavicula

"",",,--'"-- 2. Rippe

Angulus sterni

"V.....,..:�':F----

1 2. Rippe

B Orientierung am Thorax durch "Abzählen" der Rippen Die 1. Rippe wird von der Clavicula bedeckt. deswegen kann man erst die 2. Rippe tasten. sodass man bei der Zählung mit dieser beginnt. Sie setzt auf Höhe des Brustbeinwinkels (Angulus sterni) am Sternum an. Kaudal beginnt man am besten mit der 12. Rippe. welche n ur dorsal zu tasten ist.

34

Allgemeine Anatomie

--

3. Anatomie der Körperober(läche und Orientierungshilfen am menschlichen Körper

Proc. spinosus Th lll Spina scapulae Proc.spinosus Th VII

Oberrand des Manubriums

Angulus inferior

----- Proc. spinosus ThXII

Planum transpyloricum Planum subcostale

L lV ----- Crista iliaca

Planum supracristale

---- Spina iliaca posterior superior

Planum intertuberculare Planum interspinale

5 11

Symphysenoberkante

C Transversalebenen (s. auch S. 1 97) zur Unterteilung des Bauchraums Ansicht von ventral. Planum transpyloricum

Planum subcostale

Planum supracristale Planum intertuberculare

Planum interspinale

Transversalebene durch den Halbie­ rungspunkt der Strecke zwischen Symphysenoberkante und dem Oberrand des Manubriums auf Höhe der unteren Rippenbogenbe­ grenzung (Unterkante des 1 0. Rippen­ knorpels) durch die höchsten Punkte der beiden Cristae iliacae auf Höhe der beiden Tubercula iliacae (der Darmbeinhöcker liegt etwa 5 cm dorsolateral von der Spina iliaca anterior superior) durch die beiden Spinae iliacae anteriores superiores

D Dornfortsätze als Orientierungspunkte am Rücken Ansicht von dorsal. Dornfortsatz C VII Dornfortsatz Th 111 Dornfortsatz Th VII Dornfortsatz Th XII Dornfortsatz L IV Dornfortsatz S 11

Vertebra prominens (wegen seines vorspringen­ den Dornfortsatzes deutlich sicht- und tastbar) auf Höhe der Verbindungslinie zwischen den beiden Spinae scapulae auf Höhe der Verbindungslinie zwischen den Anguli inferiores der beiden Schulterblätter etwas unterhalb der 1 2. Rippe auf Höhe der Verbindungslinie der höchsten Punkte der beiden Cristae iliacae auf Höhe der Verbindungslinie der beiden Spinae iliacae posteriores superiores (zu erkennen an den Hautgrübchen direkt über den Darmbeinstacheln)

E Steinschnittlage (Rückenlage mit angewinkelten und gespreizten Beinen) Bevorzugte Lagerung des Patienten bei der proktologischen Untersu­ chung. Die Orientierung (z. B. zur Beschreibung der Lokalisation eines Befundes) erfolgt entsprechend des Zifferblattes einer Uhr: • • • •

oben unten rechts links

Richtung Os pubis Richtung Os sacrum = 3 Uhr und = 9 Uhr. =

=

=

=

12 Uhr, 6 Uhr, 6 Uhr posterior

35

Allgemeine Anatomie

3.6

--

3. Anatomie der Körperober(läche und Orientierungshi/fen am menschlichen Körper

Körperregionen (topog rafische Anatomie)

Regio parietalis

Regio frontalis

Regio orbitalis

Regio parietalis

Regio infraorbitalis

Regio nasalis

Regio temporalis

Regio oralis

Regio zygomatica

Regio mentalis

Regio infratemporalis

Trigonum submandibulare

Regio parotideo­ masseterica

Trigonum submentale

Fossa retromandibularis

f------ Trigonum

Regio buccalis Regio cervicalis posterior

Regio temporalis

ca roticum

--:::;--=

Trigonum musculare (omotracheale)

-

Regio cervicalis ----=­ lateralis Fossa supraclavicularis major

Regio sterno­ cleidomastoidea Fossa supraclavicularis minor

Regio cervicalis anterior

Vertebra prominens

Fossa jugularis

A Regionen des Kopfes und Halses Ansicht von ventral-rechts.

Regio presternalis

l J

Regio --r--­ occipitalis

Regio cervicalis posterior

B Regionen des Kopfes und Halses Ansicht von dorsal-rechts.

Regio vertebralis

Fossa infraclavicularis

Regio suprascapularis

Trigonum clavipectorale

Regio deltoidea

Regio deltoidea

Regio scapularis

Regio axillaris

Regio interscapularis

Regio pectoralis Regio pectoralis lateralis

Regio inframammaria Epigastrium --11"---4-..... (Regio epigastrica)

Regio pectoralis lateralis

----- Regio sacralis Regio inguinalis Trigonum femoris

C Regionen von Thorax und Abdomen Ansicht von ventral.

36

Regio infrascapularis

----- Trigonum lumbale

Regio --J--4-"--=: umbilicalis Regio pubica

�----

---- Regio glutealis ---- Regio analis

D Regionen des Rückens und der Gesäßgegend Ansicht von dorsal.

Allgemeine Anatomie

--

3. Anatomie der Körperober(1äche und Orientierungshilfen am menschlichen Körper

Regio deltoidea

----

Fossa infraclavicularis Regio axillaris Regio brachialis ---f-- : anterior

Trigonum clavipectorale Fossa infra­ clavicularis Regio axillaris (Fossa axillaris)

E Regionen der oberen Extremität Ansicht von dorsal.

F Regionen der oberen Extremität Ansicht von ventral.

G Regionen im Bereich der Axilla Ansicht von ventral.

Regio glutealis

Trigonum femoris --+�

Regio femoris ------1'---' anterior

Regio femoris posterior

Regiogenus anterior

Regiogenus posterior

Regio cruris ---f-,";""-' posterior

Regiocruris posterior

Regio cruris anterior

----'�

Regio urogenitalis

Dorsum pedis ---�

Regio analis

�

Regio perinealis

H Regionen der unteren Extremität Ansicht von vorne.

J Regionen der unteren Extremität Ansicht von hinten.

K Dammregionen (Steinschnittlage)

37

Allgemeine Anatomie

4.1

--

4. Knochen und Knochenverbindungen

Knöchernes Skelett und Bau eines Röhrenknochens

Os occipitale

___

_ Atlas _

....If.d . �

Axis Art. sternoclavicularis

Scapula

Acromion

I---"!'�

Tuberculum

--·

Art.humeri

majus

Scapula

Manubrium

.2_d",_ ��9:!� _-Mi.'-::..p ��

stemi

1���::;'�·"�::ll�l--!..1I-- Corpus sterni ,.!I.:'!p.,E�--..!.;l--

Caput humeri

- __

Humerus

Proc.

"'H--- Cavitas glenoidalis

D-!;J-.-"'�---4i"lllo;:"I'-""_

Columna vertebralis

xiphoideus Art.cubiti Art.

Olecranon

sacroiliaca

Caput radii

Osilium

Ulna Radius Proc. styloideus ulnae

Art. radio­ carpea

carpea

Ospisi­ forme

Art.carpo­ metacarpea pollicis

�..... Condylus medialis ---.Condylus lateralis Caput fibulae Caput tibiae fibula Tibia

----!t-!II

Crus

---'a08Uo1 ...:JW"

-

Art. genus

���-

Art. tibiofibularis

Fibula Tibia

Os naviculare Ossa cuneiformia Malleolus medialis

Os cuboideum

Syndesmosis

Os metatarsale I

tibiofibularis

Phalanx proximalis

Malleolus lateralis

Art. talocruralis Art.subtalaris

Phalanx media Phalanx distalis --2..J.=I .

A Menschliches Skelett von ventral Der linke Unterarm ist proniert und beide Füße sind plantarflektiert.

B Menschliches Skelett von dorsal Der linke Unterarm ist proniert und beide Füße sind plantarflektiert.

C Knochentypen •

• •

•

38

Ossa longa (lange Knochen), z. B. Röhrenknochen an den Extremitäten Ossa brevla (kurze Knochen), z. B. Hand- und Fußwurzelknochen Ossa plana (flächenhafte Knochen), z. B. Schulterblatt, Darmbein, Knochen des Schädeldaches Ossa Irregularia (überzählige, nicht regelhaft auftretende Knochen), z. B_ Knochen der Schädelbasis

•

•

•

Ossa pneumatlca (Iufthaltige Knochen), z. B. Knochen des Gesichts­

schädels mit Nasennebenhöhlen Ossa sesamoldea (in Sehnen eingelagerte Knochen - Sesambeine), z. B. Kniescheibe Ossa accessoria (zusätzliche, überzählige Knochen). z. B. am Schädel­ dach und am Fuß (entstehen in der Regel dadurch, dass bei der Verknö­ cherung einige Knochenkeme nicht miteinander fusionieren)

Allgemeine Anatomie

proximale Epiphyse

{

Apophyse

Gelenkknorpel

--

4. Knochen und Knochenverbindungen

Spongiosa­ bälkchen

Osteoklasten

Osteoblasten Osteozyten

Osteon

-�---

Substantia compacta

Osteon (konzentrisch angelegtes lamellensystem)

äußere Generallamelle Diaphyse

Periost

Havers-Gefäß im Havers-Kanal schraubenförmig verlaufende Kollagenfasern Foramen nutricium

Markhöhle mit Fettmark

A. u.Y. nutricia

Osteon

Periost knöcherne Epiphysenlinie

Gelenkknorpel o Bau eines typischen Röhrenknochens am Beispiel des Femurs a Frontaler Sägeschnitt durch den proximalen und distalen Teil des Oberschenkelknochens (Os femoris) eines Erwachsenen (der mitt­ lere Diaphysenbereich ist als Ganzes erhalten). b Ausschnittsvergrößerung aus a: An dem Schnittpräparat ist der lamellenartige Aufbau (.lamellenknochen") der Spongiosatrabekel (Spongiosabälkchen) zu erkennen. Die lamellen liegen wie beim Sperrholz in Form von Platten aufeinander. Da in den Spongiosatra­ bekeln keine eigenen Gefäße verlaufen und die Ernährung per diffu­ sionem vom angrenzenden Markraum erfolgt, erreichen die Trabekel nur eine Dicke von etwa 200-300 11m. c Ausschnittsvergrößerung aus a: Räumliche Darstellung der Sub­ stantia compacta (kurz als Compacta bezeichnet). in der als Bauein-

r'������t=:wi::1i- Sharpey-Fasern

Periost

Compacta

heiten die etwa 1 cm langen gefäßführenden Osteone (Durchmes­ ser 250-350 l1m) verlaufen. Die Havers-Kanäle. die vorzugsweise in längsrichtung des Knochens verlaufen. stehen durch kurze. quer und schräg laufende Volkmann-Kanäle untereinander sowie mit den Gefäßen des Periosts und des Markraums in Verbindung. d Ausschnittsvergrößerung aus c: Feinbau eines Osteons. Um den zen­ tralen Havers-Kanal sind etwa 5-20 konzentrische lamellensysteme aus Osteozyten und Extrazellulärmatrix angeordnet. wobei die Osteo­ zyten über zahlreiche feine Zytoplasmafortsätze untereinander in Verbindung stehen. e Ausschnittsvergrößerung aus c: Aufbau des Periosts.

39

Allgemeine Anatomie

4.2

4. Knochen und Knochenverbindungen

--

Knochenverbindungen: Übersicht und unechte Gelenke (Synarthrosen)

A Formen von Knoch enverbindungen Unechte Gelenke

Echte Gelenke

(Synarthrosen; kontinuierlich über Bindegewebe, Knorpel oder Knochen verbunden; mittel- bis geringgradig beweglich, s. rechte Seite)

(durch Gelenkspalt getrennt; unterschiedlich gut beweglich, je nach Bandapparat, der das Gelenk zusammenhält = diskontinuier­ liche Verbindung)

•

Syndesmosen (Bandhaften, z. Schädelfontanellen des Neugeborenen) Synchondrosen (Knorpel­ haften, z. B. Bandscheiben; wenn das Füllgewebe größten­ teils aus Fasertmorpel besteht, spricht man von Symphysen, z. B. Symphysis pubica) Synostosen (Knochen haften, z. B. Kreuzbein, im engeren Sinne kein Gelenk mehr, weil unbeweglich)

•

B.

•

•

•

Diarthrosen (Gelenke mit unterschiedlichen Freiheits­ graden. s. 5. 42); Einteilung nach: - Gestalt und Form der Gelenkkörper (Kugelgelenk, Eigelenk, Sattelgelenk) - Anzahl der Bewegungsachsen - Anzahl der Freiheitsgrade Amphiarthrosen (.straffe Gelenke", z. B. lliosakralgelenk)

B Kurzes Glossar •

•

•

• •

•

•

•

•

40

Pseudarthrose = sog. • Falschgelenk" (Instabilität aufgrund feh­ lender knöcherner Verbindung) nach missglückter Frakturheilung (s. S. 53); Ankylose - pathologische knöcherne Versteifung eines echten Gelenks (s. Cl; Arthrodese (im Bereich der Wirbelsäule als Spondylodese bezeich­ net) = operative (therapeutische) knöcherne Gelenkversteifung mit­ hilfe von Osteosyntheseverfahren (5. S. 53 u. Abb. 0); - Hauptindikationen: infektiöse Arthritis (Gelenkentzündung), posttraumatische Gelenkzerstörung (nach Verletzungen, Infek­ tionen), degenerative Gelenkerkrankungen sowie lähmungsbe­ dingte Instabilität. - Prinzip: bewusster Verzicht auf die Beweglichkeit zugunsten von Schmerzfreiheit und Stabilität. - Wichtig für gute Gelenkfunktion postoperativ: Stabilisierung in Funktionsstellung, d. h. in der Stellung, die für die wichtigsten Gebrauchsfunktionen des Gelenks entscheidend ist, also für Arm und Hand das Greifen, für das Bein das Stehen und Gehen. Arthrotomle = operative Eröffnung eines Gelenks Arthrographle = röntgenologische Darstellung der Gelenkhöhle mit Hilfe eines Kontrastmittels (hat mit Einführung der MRT an Bedeu­ tung verloren) Arthroskopie (Gelenkspiegelung) � endoskopische Untersuchung von Gelenken, meist verbunden mit nachfolgender endoskopischer Therapie, z. B. arthroskopischer Rekonstruktion verletzter Band- und Kapselstrukturen, Entfernung freier Gelenkkörper, Behandlung von Gelenkknorpeldefekten (z. B. Osteochondrosis dissecans) Synovektomie = Entfernung der Gelenkinnenhaut (Membrana syno­ vialis), z. B. bei chronischer Polyarthritis Gerenkpunktlon (intraartikuläre Injektion) = Punktion von Flüssig­ keiten Cz. B. bei einem Gelenkerguss) bzw. Applikation von Substan­ zen (z. B. Medikamente) Gelenkendoprothetik a operativer Ersatz der Gelenkkörper durch Total- oder Teilendoprothesen bei fortgeschrittener degenerativer Gelenkerkrankung (Arthrose) (s. 5.46)

C Ankylose eines Kniegelenks Zeichnung nach einem Präparat der Anatomischen Sammlung der Universität Kiel. Wenn der Knorpel vollst ä ndi g abgeba ut ist, wird der Gelenkspalt a llmäh l i c h kom p lett mit Knochen aufgefüllt. Dies führt zu völligen Versteifung des Gelenks.

b D T-Arthrodese nach Lambrlnudi zur Behandlung einer kontrakten Spitzfußdeformität (nach Niethard u. pfeil) Rechter Fuß vor (a) und nach Arthrodesebehandlung (b), Ansicht von lateral. Ziel der Operation ist, die Spitzfußstetlung durch Versteifung (Arthro­ dese) in p lantigra d er Stellung zu beseitigen (Unterschenkel und Fuß bilden einen Winkel von 90°) und gleichzeitig die Mobilität im oberen Spru nggelen k zu erhalten. Da gleichzeitig drei Gelenke (subtalares, talonavikulares und kalkaneokuboidales Gelenk, s. S. 448) fusio n iert bzw. versteift werden, spricht man auch von einer .Triple-Arthrodese". Hierbei wird der Taluskopf k eilfö rm i g reseziert und in einer Nut des Os naviculare osteosynthetisch verzahnt. Beachte: Bei Instabilität und Fehlstellung an Sprunggelenken und Mittel­ fuß ist die Arthrodese die sicherste Behandlungsmethode.

Allgemeine Anatomie

--

4. Knochen und Knochenverbindungen

vordere Fontanelle

Fibula Tibia Syndesmosis tibiofibularis Talus

Ulna Membrana interossea

Os sacrum Schädelknochen

hintere Fontanelle

Radius

Proc.

lig.flavum Os coxae

Lig. inter­ spinale lig. supra­ spinale Os ilium

Proc. spinosus

E Syndesmosen (Bandhaften) a Membrana interossea; b Syndesmosis tibiofibularis; c Fontanellen;

d Gomphosis (Einzapfung); e Lig. flavum, Lig. interspinale und Lig. supra­ spinale.

Os pubis verknöcherte Epiphysenfuge Facies symphysialis Epiphyse

rf'."."�.='--- Epiphyse

Epiphysenfuge

Diaphyse

Os i1ium Wachstums- --...,..-,,,,",---;fi:::"! fuge -"'In-'*-- Os Ischli Os pubis

Epiphysenfuge

}

verknöcherte Epiphysenfuge

Os coxae

Diaphyse

Bandscheibe (Discus intervertebralis)

Epiphyse

Sternum Rippenknorpel r-��d=-\-H�i"' (Cartilago costalis)

r-._�_- Os sacrum

Ospubis

d

F Synchondrosen (Knorpel haften) a Epiphysenfugen vor dem Schluss; b Os coxae vor dem Schluss der Wachstums­ fugen;

Rippenknorpel; d Schambeinfuge (Symphysis pubica) und Bandscheiben (Symphysis intervertebralis)_ c

Epiphyse --"+=:::r!:if::;r;r

verknöcherte Epiphysenfuge

G Synostosen (Knochenhaften) a Os sacrum (verschmolzene Kreuzbein­ wirbel); b Os coxae (Verschmelzung von Os ilium, Os ischii und Os pubis); c geschlossene und verknöcherte Epiphysen­ fugen.

41

Allgemeine Anatomie -- 4. Knochen und Knochenverbindungen

4.3

Echte Gelenke: Bauelemente; intra- und extraartikuläre Strukturen

Muskulatur (Agonist) Gelenk- ---I----+--"F---..� knorpel Gelenk- -I�-ffl�"---­ kopf

Gelenk- -"---'L kapsel

-'r---- Muskulatur

(Antagonist) Gelenkpfanne Gelenkspalt

\>-'<----'\-- Gelenkkapsel fRi:-l:f----li-- Gelenkhöhle (enthält Synovial­ flüssigkeit)

Meniscus articularis

b

Discus articularis

Reservefalte (Recessus)

labrum glenoidale

A Aufbau eines echten Gelenks In echten Gelenken sind die miteinander artikulierenden Gelenkflächen durch einen nur wenige Zehntel Millimeter breiten Gelenkspalt voll­ ständig voneinander getrennt (Diarthrosenl) - im Unterschied zu den unechten Gelenken. bei denen die Gelenkflächen miteinander in Kon­ takt stehen (Synarthrosen i ). Echte Gelenke werden auch als Junctura bzw. Articulatio synovialis bezeichnet. da die Gelenkkapsel eine Gelenk­ flüssigkeit. die Synovia. bildet. Neben diesem Gelenkspalt weisen echte Gelenke folgende charakteristische Bauelemente" auf: " unterschiedlich geformte Gelenkflächen (Facies articulares). die von hyalinem Knorpel überzogen sind. • Gelenkhöhle (Cavitas articularis) mit unterschiedlich weiten Aus­ buchtungen (Recessus articulares). • allseitig geschlossene Gelenkkapsel (Capsula articularis) mit ver­ schieden geformten Oberflächenvergrößerungen: Wülsten (Plicae alares). Falten (Plicae synoviales) und Zotten (Villi synoviales). • hochvisköse. von der Gelenkkapsel gebildete Gelenkflüssigkeit (Synovia). • intraartikuläre Hilfseinrichtungen zur Verbesserung der Gelenkkon­ gruenz und zur Vergrößerung der Kraft aufnehmenden Fläche: z. B. Gelenksichel bzw. -scheibe (Meniscus und Discus articularis) und Gelenklippe (Labrum articulare). • unterschiedlich stark ausgebildeten Bandapparat mit intra- und extrakapsulär verlaufenden Bändern. die das Gelenk primär stabili­ sieren. • über das Gelenk hinweg ziehende Muskeln. die das Gelenk in entge­ gengesetzte Richtungen bewegen (Agonisten/Antagonisten). • häufig gelenknah liegende Schleimbeutel (Bursae synoviales). die mit der Gelenkhöhle kommunizieren können.

•

Die einzelnen Bauelemente müssen in den unterschiedlichen Gelen­ ken nicht notwendigerweise gleichzeitig vorkommen.

42

B Intraartikuläre Strukturen als Hilfseinrichtungen von Gelenken Einige Gelenke enthalten intraartikuläre Strukturen. die für die Gelenke als Hilfseinrichtungen von Bedeutung sind. Sie vergrößern z. B. die Kraft aufnehmende Fläche. indem sie Inkongruenzen zwischen den Gelenk­ körpern ausgleichen und damit die Druckbelastung des Gelenkknorpels deutlich reduzieren. Per definitionem liegen intraartikuläre Strukturen in der Cavitas articularis und werden von Synovialflüssigkeit umspült. d. h. sie haben direkten Kontakt mit der Synovia. über die sie a uch größ­ tenteils ernährt werden (Menisci. Disci. Gelenklippen). a Menisci articulares: sicheiförmige. im Querschnitt keilförmige Strukturen. die nur im Kniegelenk regelmäßig ausgebildet (s. S. 440) sind. Sie bestehen aus straffem kollagenfaserigem Bindegewebe und Faserknorpel. Während ihre peripheren. mit der Gelenkkapsel ver­ wachsenen Anteile von den Blutgefäßen der Kapsel versorgt werden. werden die innen liegenden. faserknorpeligen Anteile über die Syno­ via ernährt. b Disci articulares sind teils bindegewebige. teils faserknorpe­ lige. scheibenförmige Gebilde. die ein Gelenk in zwei voneinander getrennte Kammern unterteilen. Regelmäßig kommen Gelenkzwi­ schenscheiben im Kiefer- und Sternoklavikulargelenk sowie im pro­ ximalen Handgelenk vor (s. S. 281 ). c Labra articularia (Gelenklippen) sind keilförmige Auflagerungen auf den Rändern der knöchernen Hüft- u nd 5chultergelenkpfannen (Labrum acetabulare bzw. Labrum glenoidale; s. 5. 424 u. 262). Sie bestehen überwiegend aus Faserknorpel und sind mit einem binde­ gewebigen Anteil außen mit der Gelenkkapsel verwachsen. Durch die Gelenklippen werden die artikulierenden Gelenkflächen von Schul­ ter- und Hüftgelenk vergrößert.

Allgemeine Anatomie

--

4. Knochen und Knochenverbindungen

Lig. patellae

Ligg. intra- ---­ capsularia

Intima

Kreuzbänder (ligg. cruciata)

Mem �ra na . synovlahs

}

Gelenkkapsel

Menlscus lateralis

lig. collaterale tibiale

Lig. extracapsulare (lig. collaterale fibulare)

Meniscus medialis

Fibula

C Der Bandapparat von Gelenken: Extraartikuläre Strukturen. die in der Regel intrakapsulär (in der Gelenkkapsel) liegen Intrakapsuläre Bänder (Ligg. intracapsularia) können sowohl in der Subintima (Ligg. cruciata) als auch in der Membrana fibrosa (z. B. Ligg. iliofemorale, ischifemorale und pubofemorale des Hüftgelenks) verlau­ fen. Als kapselverstärkende Bänder haben sie v. a. mechanische Aufga­ ben; z. B. sind sie für Stabilität und Führung des Gelenks verantwortlich (Führungsbänder) oder können in unterschiedlichem Ausmaß Bewe­ gungen begrenzen bzw. einschränken (Hemmungsbänder). Gelegent­ lich verlaufen die Gelenkbänder auch ohne direkten Kontakt zur eigent­ lichen Gelenkkapsel (Ligg. extracapsularia), wie z. B. das Lig. collaterale fibulare im Kniegelenk. Häufig werden Bandstrukturen, die auf den ersten Blick in der Cavitas articularis verlaufen (z. B. die Kreuzbänder im Kniegelenk = Ligg. cruciata, s. S. 438, oder das gefäßführende Lig. ca-

Zusammensetzung und Funktion der Gelenkflüssigkeit (Synovia) Die Gelenkflüssigkeit (oder Gelenkschmiere) ist eine klare, leicht gelbliche, visköse Flüssig­ keit (Sekretionsprodukt der Synovialozyten; pH-Wert 7.4 -7,7). Selbst in großen Gelenken, wie z. B. dem Kniegelenk, beträgt ihr Volumen ledi glich 3 - 5 ml (in kleinen Gelenken unter 1 ml).

}

pitis femoris im Hüftgelenk) fälschlicherweise als intraartikulär verlau­ fende Bänder bezeichnet. Da sie jedoch im Gegensatz zu einem Menis­ kus oder einer Gelenklippe immer von einer dünnen synovialen Intima bedeckt sind und damit subintimal verlaufen, liegen sie streng genom­ men in der Kapsel, also intrakapsulär und dementsprechend außerhalb der eigentlichen Gelenkhöhle, also extraartikulär (s. S. 44). Beachte: Bänder müssen die individuell .richtige" Länge haben, um das Gelenk führen und stabilisieren zu können. Wenn sie überdehnt wer­ den oder reißen (info/ge chronischer Überbeanspruchung oder Verlet­ zungen wie Verstauchung oder Verrenkung), wird das Gelenk insta­ bil. Wenn sie sich verkürzen, weil man das Gelenk nicht bewegt oder permanent in einer funktionell ungünstigen Stellung hält (z. B. Kniege­ lenk in Beugestellung, Fingergrundgelenke in Streckstellung), wird das Gelenk mehr oder weniger unbeweglich (Gelenkkontraktur).

o

•

•

•

Hyaluronat (früher: Hyaluronsäure), lubncin (muzinartiges Glykoprotein) und Phospholipide Blutplasmabestandteile (v. a. Proteine und Glucose) Abwehrzellen 60 -1 SOht! (vorwiegend Makrophagen und lymphozyten)


® Schmieren der knorpeligen Gelenkflächen (lubri­

kation). dadurch nahezu reibungsfreies Gleiten möglich Q) StoSdämpferfunktion durch gleichmäßiges Ver­ teilen der einwirkenden Druckkräfte auf die Kraft aufnehmenden Gelenkflächen

43

Allgemeine Anatomie -- 4. Knochen und Knochenverbindungen

4.4

Echte Gelenke: Aufbau von Gelenkkapsel (Capsula articularis) und hyalinem Gelenkknorpel Blutgefäße. Knochenmark mineralisierte Knorpelmatrix

Verlaufsrichtung der Kollagenfasem

----,/;m.��;t�&.Ad�'iJ�t_ Grenzlinie (tide mark)

B-Syno­ vialozyten

Chondrozyten Blutgefäße

Extra­ zellulär­ matrix

Fibroblast

Fettzellen subsynoviale Fibroblasten

Membrana syno­ vialis

l

A-Syno­ vialozyten

Membrana fibrosa Subintima (Sub­ synovialis)

b

A Aufbau von Gelenkkapsel und hyalinem Gelenkknorpel Die Gelenkhöhle echter Gelenke wird vollständig von einer Gelenk­ kapsel (Capsula articularis) mit zwei morphologisch und funktionell ver­ schiedenen Schichten umschlossen: Membrana fibrosa - W A N D

(straffes. kollagenes Bindegewebe; Fasem setzen sich bis ins Periost des Knochens fort). Dicke variiert sowohl innerhalb eines Gelenks als auch in verschiedenen Ge­

CieIenkbpseI

(Capsula artlcularls)

/

lenken; in vielen Gelenken durch Kapselbänder (Ugg. intracapsularia) verstärkt. s. 5. 43

Membrana synovialls - T A P E T E

(an den Rand der Gelenkknorpels angeheftet)

/

Synoviale Intima• • Iining cells' oder Syno­

Subintlma oder 5ubsynovialis

vialozyten ( 1 -3 lagen epithelartige [keine

(Bindegewebe mit Blut- und

Epithelzellen. da keine Basalmembranl)

lymphgefäßen. Schmerzrezeptoren

Deckzelien); Produktion und Resorption der GelenkflüssIgkeit

Mechanorezeptoren [Pacini- und

/

[freie Nervenendigungen) sowie Ruffini-Körperchen • Propriozep­ toren). die auf längen- bzw. Span­

A-Synovialozyten

B-Synovialozyten

(Grenzschicht zur

(unterhalb der

Gelenkhöhle) ma­

A-Synovialozyten)

krophagenähnliche

fibroblastenähnli­

Zellen mit Vakuo­

ehe Zellen mit rau­

nungsänderungen der Gelenkkapsel reagieren · Mithilfe bei der Steu­ erung der Bewegungsabiäufe Im Gelenk); Aufbau regional unter­ schiedlich:

len. Golgi-Apparat.

em endoplasmati­

Mitochondrien. ly­

schem Retikulum.

(lockeres. reichlich vaskulari­

sosomen; Resorp­

Sekretgranula;

siertes Bindegewebe)

tion verbrauchter

v. a. Produktion von

Synovialflüssigkeit

Synovialflüssigkeit

sowie Phagozytose

•

areoläre Membrana synovialls

•

adipöse Membrana synovlalls

•

fibröse Membrana synovialls

(v. i. Fettzellen im Bindegewebe)

von Bakterien und

(gefäßarmes. kollagenreiches

Zelltrümmem

Bindegewebe)

Beachte: Die Membrana synovialis kann sich bis ins hohe Alter aus dem angrenzenden Bindegewebe regenerieren - sogar nach kompletter Ent­ fernung ( = Synovektomie; nötig z. B. bei chronischer Gelenkentzündung bei Rheuma).

44

Subintima

Intima

Auf Reize reagiert die Membrana synovialis mit erhöhter Sekretion. die sich als Gelenkerguss und Schwellung des gesamten Gelenkbereiches äußert. Je nach Art des Reizes (mechanisch. allergisch. infektiös) ist der Erguss klar und dünnflüssig oder trüb-eitrig. Ein rein blutiger Erguss (Hämarthros) entsteht infolge von Verletzungen (z. B. Kreuzbandrup­ tur). Die dabei auftretenden Schmerzen sind Folge der starken Dehnung derGelenkkapsel und der Freisetzung von Entzündungsmediatoren (z. B. Prostaglandine. Histamin. Bradykinin und Zytokine). M it Ausnahme von Kiefer- und Sternoklavikulargelenk. die von Faserknorpel bedeckt sind. sind alle Gelenkflächen von hyalinem Knorpel überzogen. Er ist durch Druck verformbar (sog. Druckelastizität) und je nach Beanspruchung unterschiedlich dick: von z. B. 1- 2 mm (Fingergelenke) bis zu 5-7 mm (Patella des Kniegelenks). Hyaliner Knorpel besteht aus Extrazellulärma­ trix (EZM) und Chondrozyten (etwa 5 % Volumenanteil). Beachte: Während sich die Membrana synovialis aus dem angrenzenden Bindegewebe regenerieren kann, besitzt der hyaline Knorpel (außer im Primordialskelett) kein umgebendes Bindegewebe (Perichondrium) und kann sich daher kaum regenerieren. Zudem ist er gefäßfrei. Die Knorpel­ zeIlen (Chondrozyten) müssen sich also ausschließlich über die Gelenk­ flüssigkeit ernähren (Diffusion und Konvektion, s. 0, rechte Seite). Hyaliner Knorpel lässt sich in Zonen einteilen, die vom arkadenartigen Verlauf der Kollagenfibrillen bestimmt werden (a). Aus Zone IV (tiefste Zone, hier sind die Kollagenfibrillen mit dem Knochen unterhalb des Knorpels verbunden) ziehen die Kollagenfibrillen nahezu senkrecht (radiär) zur Gelenkoberfläche (Zone 111), biegen in einen parallel zur Oberfläche ausgerichteten Verlauf ein (Zone 11), um nach kurzem tan­ genzialem Verlauf (Zone I) wieder in die Tiefe zu ziehen. Sichtbar sind die Kollagenfibrillen nur unter dem Raster- oder Transmis­ sionselektronenmikroskop (s. d). lm lichtmikroskopischen Bild (s. c) sind sie .maskiert", das sie das Licht genauso brechen wie ihre Umgebung. Nach enzymatischem Herauslösen von Chondrozyten u nd Proteogly­ kanen mittels Hyaluronidase entsteht unter dem Rasterelektronenmi­ kroskop der Eindruck von leeren .Knorpelhöhlen", die von einem dich­ ten Geflecht kollagener Fibrillen umgeben sind (zur Zusammensetzung der Kollagenfibrillen, s. d). Proteoglykane, ein Bestandteil der EZM, sind dagegen unter dem Lichtmikroskop gut zu sehen, da sie viele negative ladungen haben, die sich mit basophilen Farbstoffen, wie z. B. Hämato­ xylin anfärben lassen (s. cl.

Allgemeine Anatomie

11

Kollagen und

--

XI

Hyaluronat

subchondraler Knochen

B Aufbau und Funktion der Extrazellulärmatrix (EZM) Die Extrazellulärmatrix (EZM = alle Makromoleküle. die von Knorpelzellen sezerniert und im Extra­ zellulärraum durch Interaktion mit anderen Molekülen immobilisiert werden) besteht im Wesent­ lichen aus: • •

• •

4. Knochen und Knochenverbindungen

Kollagenfasern bzw. -fibrillen (v. a. Kollagen-Typ 11. IX und XI). Proteoglykanen (v. a. Aggrekan) mit Glykosaminoglykanen (z. B. Hyaluronat. Chondroitin- und Keratansulfat). sowie Kern- und Verbindungsproteinen. Glykoproteinen (z. B. Adhäsionsproteine wie Chondronektin) sowie interstitieller Flüssigkeit (Wasser) und Elektrolyte (v. a. Kationen. Ca+. K+. Na+).

Die Kollagenfibrillen (Durchmesser 1 5 -130 nm) bestehen aus Kollagenmolekülen. die aus jeweils drei Polypeptidketten (sog. a-Ketten) gebildet werden und die Form einer rechtsdrehenden Schraube (Tripelhelix) aufweisen. Einzelne Tripelhelices (Tropokollagene) sind durch kovalente Bindungen quervernetzt und erhalten auf diese Weise ihre ausgeprägte Zugfestigkeit.

Verbindungsprotein ���O ���O, Hyaluronat ' � H OH � H HN-
,-----.. 1

GIcNAc

0

"""Moll b�, H OH H HN-
..

o

GalUA

glProteo­ ykane

Proteogl ykan "Aggrekan

sulfatiertes GIcNAc

���O ��;:O, Chondroitin� H HN-
GIcUA sulfatiertes GalNAc

C Aggrekan - das wichtigste Proteoglykan des hyalinen Gelenkknorpels (nach Koolman u. Röhm) Proteoglykane wie Aggrekan sind sehr große Molekülkomplexe. die aus weit über 1 00 Glykosa­ minoglykan-Ketten bestehen. Sie sehen aus wie eine Flaschenbürste. wobei die einzelnen Glyko­ saminoglykan-Moleküle die .Borsten" darstellen. die über sog. Verbindungsproteine an einem zentralen Hyaluronatmolekül befestigt sind. Grundstruktur der Glykosaminoglykan-Ketten sind Disaccharid-Einheiten. die meist aus einer Uronsäure (z. B. Glucuronsäure. GIcUA) und einem Ami­ nozucker (z. B. N-Acetyl-Galactosamin. GaINAc) bestehen und in der Regel zwei negative ladungen Ueweils eine Carboxyl- und eine Sulfatgruppe) tragen. Aus Gründen der Elektroneutralität beher­ bergen die Proteoglykane viele Kationen. die wiederum aus osmotischen Grunden sehr viel Was­ ser reversibel binden können. Aufgrund der großen Wasserbindungsfähigkeit beanspruchen die Proteoglykanmoleküle ein riesiges Volumen und bilden daher große. raumfüllende Strukturen.

O Biphasisches viskoelastisches Modell des Gelenkknorpels (nach Mow u. Mitarb.) Festigkeit und Druckelastizität des Knorpels sind eine wesentliche Voraussetzung für die Funkti­ onstüchtigkeit der Gelenke. Beides wird durch den Schwellungsdruck (Prinzip der .Sprung­ feder") sichergestellt. Er ensteht durch das Zusammenspiel von Proteoglykanen und Kol­ lagenfibrillen in der Extrazellulärmatrix (EZM). die eine Funktionsgemeinschaft bilden: Die Kol­ lagenfibrillen sorgen mit ihrer ausgeprägten Zug- bzw. Reißfestigkeit für mechanische Stabi­ lität und strukturelle Integrität des Gelenkknor­ pels. die polyanionischen Proteoglykane stei­ len seine physikochemischen Eigenschaften (z. B. reversible Wasserbindungskapazität) sicher. In freier wässriger lösung würden sich die Proteo­ glykane normalerweise durch Abstoßung ihrer negativen ladungen stark ausdehnen. Daran hindern sie jedoch die zugfesten Kollagenfibril­ len. so dass sie nur etwa Vs des eigentlich benö­ tigten Raumes einnehmen können. Eine wei­ tere Kompression der Proteoglykane ist nur begrenzt möglich. Wird das Knorpelgewebe bei mechanischer Beanspruchung (normale Belastung) komprimiert. entweichen intersti­ tielle Flüssigkeit und Kationen in die Gelenk­ höhle. so dass die EZM zunehmend verdich­ tet wird. Infolgedessen fließt die Flüssigkeit immer schwerer ab. der hydrostatische Druck im Gewebe steigt (visköse Komponente des vis­ koelastischen Modells) - und zwar so lange. bis hydrostatischer Gewebedruck von innen und mechanischer Druck von außen im Gleich­ gewicht sind und keine Kompression mehr erfolgt. Mit Verdichtung der EZM werden auch die negativen ladungen der Glykosaminogly­ kane einander angenähert. Infolge der damit steigenden Abstoßungskraft baut sich so eben­ falls Gegendruck auf. Bei Entlastung quillt das Gewebe zum Ursprungsvolumen auf. indem sich die negativen ladungen durch die Absto­ ßung wieder voneinander entfernen und erneut interstitielle Flüssigkeit mit freien Ionen in das Gewebe ziehen (elastische Komponente des vis­ koelastischen Modells). bis das Kollagennetz erneut Einhalt gebietet. Ein- und Ausstrom der interstitiellen Flüssigkeit bei Be- und Entlastung bezeichnet man auch als Konvektion. Sie ist eine wesentliche Voraussetzung für die Ernährung des gefäßfreien Gelenkknorpels.

45

Allgemeine Anatomie

4.5

--

4. Knochen und Knochenverbindungen

Degenerative Gelenkerkrankungen am Beispiel der Koxarthrose

A Ätiologie und Pathogenese der Arthrose Degenerative Gelenkerkrankungen - v. a. die Arthrosen - stehen seit jahren weltweit an der Spitze aller Invalidititätsursachen. Aufgrund der hohen Behandlungskosten (ca. 7 Mi"iarden EurolJahr in Deutschland) und der großen Anzahl von Arbeitsausfa"tagen (ca. 50 Mi"ionen im jahr 2004) sind sie ein großes volkswirtschaftliches Problem. Besonders betroffen sind ältere Menschen. Die scheinbare Zunahme der Krank­ heit in den letzten jahrzehnten beruht darauf, dass immer mehr Men­ schen ein höheres Alter erreichen und somit ihre Arthrose auch tatsäch­ lich .erleben" (ein hohes Alter muss jedoch nicht zwangsläufig mit einer degenerativen Gelenkerkrankung einhergeheni). Die wesentliche Ursache der Arthrose' ist ein Missverhältnis zwischen Belastung und Belastbarkeit des Gelenkknorpels. So entwickeln sich die sog. sekundären Arthrosen (im Gegensatz zu den primären Arthrosen, bei denen sich keine pathologische Ursache findet) nahezu ausschließ­ lich auf dem Boden einer suboptimalen Biomechanik, z. B. bei Inkongru­ enzen der artikulierenden Gelenkflächen. Eine wichtige Ro"e spielen Über- und Fehlbelastungen von Gelenken, z. B. aufgrund von posttrau­ matischen Deformitäten, Gelenkdysplasien, Achsabweichungen sowie Instabilitäten. Vor allem die steigende Anzahl von Sportverletzungen mit arthrotischen Spätfolgen ist in diesem Zusammenhang zu erwäh­ nen. Ü bergewicht, Bewegungsmangel und falsche Ernährung begün­ stigen zusätzlich die Entstehung einer Arthrose. Vorbeugende Maß­ nahmen wie z. B. die Früherkennung und Korrektur von Achsfehlstel­ lungen oder Umste"ungsosteotomien bei Gelenkinkongruenzen haben daher besondere Bedeutung bei der Prophylaxe der Arthrose. Wenn eine Arthrose bereits entstanden ist und konservative Therapien .aus-

...._ ... -;.:., '-'�

Wi(Spondyl rbelgelaerthrose) nke

Hüftgelenk (Koxarthrose) Daumensattel g el e nk (Rhizarthrose) proxi phalangealmalgeelIneter­ nke (Bouchard-Arthrose) diasngeal tale Ingter­ phal elenke illl---';;.,""-- Kniegelenk (Heberden-Arthrose) (Gonarthrose)

B Bevorzugte Lokalisationen degenerativer Gelenkerkrankungen

46

gereizt" sind, gibt es neben der Arthrodese (Gelenkversteifu ng, s. S. 40) die Möglichkeit, das Gelenk zu ersetzen (Endoprothese, s. C). Pathogenetisch steht die a"mähliche mechanische Abnutzung, d. h. der Verschleiß und die Zerstörung des Gelenkknorpels im Vordergrund (s. D). Wenn der hyaline Gelenkknorpel langfristig lokal zu stark bela­ stet wird (s. Ätiologie), stört dies den regelmäßigen Ein- und Ausstrom interstitieller Flüssigkeit im Gelenkknorpel (s. S. 40). Dies beeinträchtigt nicht nur die Elastizität, sondern auch die Ernährung des bradytrophen Knorpels (keine Blutgefäßei), der aufgrund seines eingeschränkten Stoffwechsels und eines fehlenden Perichondriums kaum regenerati­ onsfähig ist (s. S. 44). Durch die erhöhte lokale mechanische Ü berbean­ spruchung umschriebener Gelenkknorpelareale werden sowohl Knor­ pelmatrix als auch Chondrozyten geschädigt (s. 0). Diese Schäden sind irreversibel, eine völlige Wiederherstellung (.Restitutio ad integrum") ist nicht möglich (.frustrane Regeneration"). Es gibt jedoch endogene Kompensationsmechanismen, die in den frühen Stadien (I u. II, s. 0) den Knorpelverlust und in den späten Stadien (111 u. IV) den zunehmenden Druck im subchondralen Knochen ausgleichen sollen. Diese .Repara­ tionsversuche" des Körpers erklären den Wechsel zwischen beschwer­ defreien Perioden und Perioden mit starken Beschwerden. Von der Arthrose betroffen sind per se stark belastete Gelenke wie z. B. Hüft­ und Kniegelenk oder die Wirbelgelenke der Wirbelsäule (5. B). , Synonyme: Arthrosis deformans, Osteoarthrose - im Unterschied zur Arthritis, bei der der Knorpel erst sekundär, infolge Entzündung der Gelenkkapsel, verloren geht. Cave: im angloamerikanischen Sprach­ raum wird die Arthrose trotzdem als Osteoarthritis bezeichnet!

Prothesen­ schaft

C Totalendoprothese (TEP) des Hüftgelenks Der endoprothetische Gelenkersatz ist mittlerweile so gut wie in allen Gelenken möglich. Die besten Ergebnisse, v. a. in Bezug auf die Lang­ zeiterfolge, werden am Hüftgelenk erzielt (Ersatz von Gelenkkopf und -pfanne). Die Implantate - in der Regel aus Meta", Kunststoff oder Kera­ mik - werden entweder mit einem speziellen Zement im Knochen ver­ ankert oder .zementfrei" implantiert: Die zementierte TEP ist postope­ rativ sofort belastbar, die nicht zementierte braucht etwas Zeit (meh­ rere Wochen), um sich mit dem umgebenen Knochengewebe fest zu verbinden. Dafür ist bei der nicht zementierten Prothese ein evtl. not­ wendiger Prothesenwechsel (bei Lockerung der Prothese) einfacher, weil man keinen Zement entfernen muss. Welche Prothese eingesetzt wird, hängt von verschiedenen Faktoren ab: z. B. Alter, Primärstabili­ tät des Knochens, evtl. Vorerkrankungen des Knochens (Osteoporose). Komplikationen des künstlichen Gelenkersatzes sind in erster Linie Lockerung des Implantats und Infektion. Sowohl zementierte als auch nicht zementierte Prothesen haben derzeit eine 90% Wahrscheinlich­ keit, deutlich über 1 0 jahre zu halten.

Allgemeine Anatomie -- 4. Knochen und Knochenverbindungen

oberflächliche Fibrillationen Fissuren demaskierte kollagene Fibrillen

Resorptions­ höhlen

Chondro­ zyten­ cluster

subchondraler Knochen

Stadium I

Stadium 11

Stadium 111

subchondrale Sklerosierung

Stadium IV

Stadien, Kompensationsmechanismen und klinisches Bild der Arthrose

o

Stadium 1 •

•

Oberfläche des Gelenks ist aufgeraut und beginnt auf­ zufasern (oberflächliche Fibrillationen) in den tiefer liegenden Knor­ pelschichten werden durch verminderte Proteoglykan­ synthese kollagene Fibrillen freigelegt ("demaskiert")

Stadium 11 •

• •

StadIum 111

Entstehung von tief in den Knorpel reichenden Spalten (Fissuren), dadurch Verlust von Knorpelmatrix im Bereich der Fissuren teilen sich einzelne Knorpelzellen erneut (Chondrozytencluster entstehen)

•

•

•

Verdichtung des subchondralen Knochens als Reaktion auf den zunehmenden Knorpelverschleiß erste Osteophyten am Knorpel­ Knochen-Übergang entzündliche Reaktion der Gelenkkapsel (.reaktive Syno­ vialitis·, i. d. R. mit Reizerguss) auf den vermehrten Anfall von Knorpelabriebprodukten

StacIIu m lV •

•

•

•

der Knochen liegt völlig frei (.Knochen­ glatze·), die Knochenflächen reiben aneinander Einbrüche der subchondralen Knochen­ decke (Knochennekroseni) und Bildung großer Resorptionshöhlen (Geröllzysten) im angrenzenden Kno­ chenmark (s. E) immer stärkeres Wachstum der Osteo­ phyten

KompensationsmechanIsmus in der frOhen Phase •

•

ZIel des Kompensa­ tIonsmechanIsmu

begrenzte Proliferation (Zellteilung) der ehemals postmitotischen Knorpelzellen Bildung sog. Chondrozytencluster oder Brutkapseln mit neu gebildeter Extrazellulärmatrix

reaktive Verdickung des subchondralen Knochens mit zunehmender Verdichtung (subchondrale Sklerosierung)

•

•

Aktivierung mesenchymaler Vorläuferzellen in eröffneten subchon­ dralen Knochenmarkshöhlen (subchondrale Zysten, Geröllzysten) Nachfolgend: Bildung einer neuen Gelenkoberfläche durch ein metaplastisch entstandenes Pseudoregenerat aus Faserknorpel

Vergrößerung der Kraft aufnehmenden Fläche durch Bildung von marginalen Osteophyten (sog. Randexostosen)

Klinische Symptome: Nach einer häufig überviele Jahre symptomlos ver­ laufenden Anfangsphase der Erkrankung (sog. "latente Arthrose") klagen die Patienten zunächst über diskrete Einlaufschmerzen, die bei Belastung zunehmen und die von ersten reflektorischen Muskelverspannungen begleitet werden. Im weiteren Verlauf der Erkrankung treten zusätzlich zum Belastungsschmerz auch Schmerzen in Ruhe auf (sog. "aktivierte Arthrose"), die ihre Ursache in einer entzündlichen Reaktion der Gelenk-

Verschmälerung des Gelenkspaltes

"--.,.--'-t--- Resorptionshöhlen (Geröllzysten)

marginale Osteophyten

Knorpelverlust ausgleichen

zunehmenden Druck im subchondralen Knochen ausgleichen

kapsel auf den vermehrten Anfall von Knorpelabriebprodukten hat. Diese reaktive Synovialitis geht fast immer einher mit der Bildung eines Reizer­ gusses. Das weitere Forschreiten der Erkrankung ist durch eine Intensi­ vierung der Symptome mit zunehmender Gelenkinstabilität charakteri­ siert. Das Endstadium kündigt sich durch permanenten Schmerz, stark eingeschränkte Belastbarkeit, ausgeprägte Muskelkontrakturen, hoch­ gradige Fehlstellung und Einsteifung der Gelenke an.

E Synopsis der radiologischen Untersuchungsbefunde Schema typischer radiologischer Veränderungen am Beispiel einer fort­ geschrittenen Koxarthrose. Die Destruktion und Degeneration des hyalinen Gelenkknorpels führt zu typischen Zeichen im konventionellen Röntgenbild. Hierzu zählt v. a. die Gelenkspaltverschmälerung in den am stärksten belasteten Gelenkanteilen als Folge eines zunehmenden Knorpelverlustes, die subchondrale Verdichtung (subchondrale Sklero­ sierung) und Aufhellungen (Geröllzysten) des Knochens sowie Osteo­ phyten, d. h. reaktive Knochenveränderungen sowohl in belasteten als auch in unbelasteten Arealen.

47

Allgemeine Anatomie -- 4. Knochen und Knochenverbindungen

4.6

Grundzüge der Gelenkmechanik: Bewegungen

A Gelenke als funktionelle Einheiten Um Gelenke als funktionelle Einheiten zu verstehen, greift man am besten auf physikalische Gesetze zurück, denn obwohl Gelenke vorran­ gig Bewegungen ermöglichen, gewährleisten sie gleichzeitig die Stabili­ tät des Bewegungsapparates und dienen der Kraftübertragung zwischen den artikulierenden Knochen. •

•

•

Bewegungen sind Ortsveränderungen im Raum (Translations- und Rotationsbewegungen), die sowohl eine zeitliche (gleichförmige bzw. ungleichförmige Bewegungen) als auch eine räumliche Kompo­ nente (Bewegungsvermögen entlang der drei Raumachsen = Anzahl der Freiheitsgrade) aufweisen (s. B. C u. 0). Um den aufrecht stehenden menschlichen Körper gegen die Schwer­ kraft im Gleichgewicht zu halten, muss nahezu jedes Gelenk entspre­ chend seiner Lage zum Körperschwerpunkt v. a. durch Bänder, Mus­ keln und Sehnen stabilisiert werden (s. S. 50) Die auf ein Gelenk einwirkenden Kräfte (Muskel- und Bandkräfte, Körpergewicht bzw. Schwerkraft) erzeugen einen Gelenkdruck (über die Gelenkresultierende) und bewirken eine Gelenkbewegung (über das Drehmoment), wenn sie außerhalb des Drehzentrums, z. B. über einen Hebelarm, angreifen (s. S. 5 1 ).

y-Achse

b

Rotationsbewegung Bei einer Rotationsbewegung bewegen sich die einzelnen Punkte auf konzentrischen Kreisen, wobei sie unterschiedliche Strecken zurücklegen. a Alle Punkte bewegen sich auf Kreisbögen; b der Eisläufer dreht eine Pirouette. o

"" "100 m Gleiten GI."" � Bewegungs­ achse

--...r8'..__

momentaner Berührungspunkt

x-Achse Rotation B Freiheitsgrade. dargestellt anhand der Bewegungsmöglich­ keiten eines Tennisballs im Raum a Drei Freiheitsgrade der Translation (jeweils ein Freiheitsgrad entlang der X-, y- und z-Achse); b drei Freiheitsgrade der Rotation (jeweils ein Freiheitsgrad durch Rota­ tionsbewegung um die X-, y- und z-Achse). Aufgrund seiner Ähnlichkeit mit einem Tennisball ist das Kugelgelenk (s. Fe u. d) das Gelenk mit der größtmöglichen Beweglichkeit.

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• ---

b

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C Translations- oder Versehiebebewegung Bei einer Translationsbewegung bewegt sich ein Körper auf einer gera­ den oder gekrümmten Linie, ohne sich zu drehen: d. h. alle Punkte legen eine gleiche Strecke in dieselbe Richtung zurück. a Alle Punkte bewegen sich auf parallelen Linien; b der Eisläufer gleitet in einer Translationsbewegung.

48

!/

Rotation b

momentane Bewegungs­ achsen � .Weg­ gewinn" Rollen Bewegungsachse

d

E "Gleiten" und "Rollen" bei Rotationsbewegungen Bei Rotationsbewegungen können die Gelenkflächen aufeinander glei­ ten oder voneinander abrollen, wobei meist eine Kombination aus bei­ dem vorliegt (Roll- oder Drehgleiten). Beachte: Je kongruenter die Gelenkflächen (annähernd gleicher Krüm­ mungsradius, z. B. Schultergelenk; a u. b) desto besser gleiten sie aufein­ ander, je inkongruenter die Gelenkflächen, desto mehr rollen sie von­ einander ab (z. B. Kniegelenk; e u. d). Rollen u nd Gleiten unterscheiden sich hierbei in Bezug auf den Weggewinn der Bewegungsachse des rotie­ renden Körpers. a u. b Rotation ohne Weggewinn der Bewegungsachsen ( = Gleiten), d. h. ein Punkt der einen Gelenkfläche berührt nacheinander verschie­ dene Punkte der anderen Gelenkfläche (a ) wie z. B. bei einer Abduk­ tion ( = Rotationsbewegung) im Schultergelenk ( b) . e u. d Rotation mit Weggewinn der Bewegungsachsen ( = Rollen), d. h . die Oberfläche des rotierenden Gelenkkörpers wickelt sich auf der Gelenkfläche des anderen Gelenkkörpers ab, d. h. jeder Punkt der einen Gelenkfläche kommt jeweils m it einem ganz bestimmten Punkt der anderen Fläche in Kontakt, wobei die abgewickelten Stre­ cken beider Gelenkkörper exakt gleich lang sind. Beispiel Flexion im Kniegelenk (d): Hier sind Rollen und Gleiten miteinander kombiniert, da Femur- und Tibiakondylen deutlich unterschiedliche Krümmungs­ radien haben. Beim Rollen wandert daher die Bewegungsachse auf einer bestimmten Bahn (Evolute) nach hinten und es lässt sich immer nur angeben. wo sie sich im Moment der Flexionsbewegung befin­ det. Eine solche Achse wird auch als Momentochse bezeichnet.

Allgemeine Anatomie

--

4. Knochen und Knochenverbindungen

F Zusammenhang von Form und Bewegungsmöglichkeiten eines Gelenks Die Bewegungen. die ein Gelenk ausführen kann. werden entschei­ dend von der Form. d. h. der Geometrie der miteinander artikulierenden Gelenkflächen. bestimmt. Sie lassen sich prinzipiell auf zwei Grundbe­ wegungen zurückführen: • •

die Translations- (a u. b) und die Rotationsbewegung (c - h).

Während sich Translationsbewegungen in Gelenken in der Regel auf eine Raumebene entlang einer oder zwei Hauptbewegungsachsen beschränken (z. B. Femoropatellargelenk am Knie [al. Wirbelgelenke [b] der Wirbelsäule) finden Rotationsbewegungen z. B. in Kugelgelen­ ken (Art. humeri. Art. coxae) um bis zu drei Hauptbewegungsachsen statt (c u. d). So gleitet beispielsweise im femoropatellaren Kniegelenk die Patella bei Kniebeugung im femoralen Gleitlager nach oben bzw. nach unten. d. h. dieses Gelenk besitzt einen Freiheitsgrad der Transla­ tion und dementsprechend zwei Hauptbewegungen. Bei den Wirbelge­ lenken mit ihren überwiegend planen Gelenkflächen finden die Transla­ tionsbewegungen in der Regel ebenfalls nur in einer Ebene statt. jedoch in unterschiedliche Richtungen (häufig zwei Freiheitsgrade der Trans­ lation mit vier Hauptbewegungen). Ein Kugelgelenk hingegen besitzt entsprechend der Anzahl der Bewegungsachsen drei Freiheitsgrade der Rotation und somit sechs Hauptbewegungen (Abduktion/Adduktion. Flexion/Extension und I nnen-/Außenrotation). Bei Gelenken mit Rotati­ onsbewegungen können je nach Form der miteinander artikulierenden Gelenkflächen die Anzahl der Bewegungsachsen und damit die Anzahl der Freiheitsgrade reduziert sein. z. B. Ei- oder Sattelgelenk (zwei Bewe­ gungsachsen. also vier Hauptbewegungen. e u. f). Scharnier- oder Zap­ fengelenk (eine Bewegungsachse. also zwei Hauptbewegungen. 9 u. h).

e Eigelenk (z. B. proximales Handgelenk): zwei Bewegungsachsen. also vier Hauptbewegungen.

f Sattelgelenk (z. B. Daumensattelgelenk): zwei Bewegungsachsen. also vier Hauptbewegungen.

angulärechtung Bewegungsri Bewegungs­ achse Gleitribewegungschtung b

lJ"....�

a Femoropatellargelenk

b Wirbelgelenk

c Kugelgelenk (z. B. Hüftgelenk mit tiefer pfanne): drei senkrecht zuein­ ander stehende Bewegungs­ achsen. also sechs Hauptbewe­ gungen.

d Kugelgelenk (z. B. Schultergelenk mit flacher Gelenkpfanne): drei senkrecht zueinanderstehendeBewegungs­ achsen. also sechs Hauptbewe­ gungen.

Scharniergelenk (z. B. Teil des Ellenbogen­ gelenks): eine Bewegungsachse. also zwei Hauptbewegungen.

h Rad- oder Zapfengelenk (z. B. proximales Radioulnar­ gelenk): eine Bewegungsachse. also zwei Hauptbewegungen.

9

G Konvex-Konkav-Regel Die Konvex-Konkav-Regel beschreibt die Richtung der Gleitbewegung in Abhängigkeit von der angulären Rotationsbewegungsrichtung.

Bewegungsachse

a Bewegt sich der konvexe Gelenkpartner angulär u m eine Bewegungs­ achse. hat seine Gleitbewegung im Gelenk die entgegengesetzte Richtung zur angulären Bewegung. b Bewegt sich der konkave Gelenkpartner angulär um eine Bewegungs­ achse. hat seine Gleitbewegung im Gelenk dieselbe Richtung wie die anguläre Bewegung.

49

Allgemeine Anatomie

4.7

Radius

--

4. Knochen und Knochenverbindungen

Grundzüge der Gelenkmechanik: Stabilität und Kraftübertragung

j= I

Humerus Olverhiecranon; ndert Überstrecken des Unterarmes

Extensi 5/0/140·on I Flexion b

Ulna

Extensi 0/20/140·on/ Flexion iMuskul schiokrural e atur;maxi verhi n dert Flexion im Hüftgelmaleenk

Extension / Flexion 0/20/20· d

B Neutral-Null-Methode Zweck: standardisierte Messung von Gelenkbeweglichkeit und Bewegungsumfang.

Oscoxae Lig. ilinodert femoral e; verhi Überstrecken des Hüftgelenkes Femur

a b c d

Neutral-Null-Stellung in der Ansicht von vorne und von der Seite; Bewegungsausmaß eines normalen Kniegelenkes; eingeschränkte Beweglichkeit nach Flexionskontraktur; nach Versteifung (Ankylose): Fixierung in 20o-Flexionsstellung.

dorsalbänder e M. quadri femoricseps Schwerelot Kapsel

b

Wei chteilmantel s; des Oberschenkel verhi Flexionndertim Knimaxiegelmalenke

A Bewegungsspielraum eines Gelenkes (Verkehrsraum) Das Ausmaß der Gelenkbewegung hängt nicht nur von der Form des Gelenks, also den Kno­ chen, sondern auch von den Muskeln, Bändern und Weichteilen ab, mit denen das Gelenk in Verbindung steht. Dementsprechend wird der Bewegungsspielraum eines Gelenks auch durch alle diese Faktoren eingeschränkt: a b c d

Knochenhemmung, Muskelhemmung, Bandhemmung, Weichteilhemmung.

50

d

Aktive und passive Gelenkstabilisierung am Beispiel des Kniegelenkes Das Kniegelenk wird aktiv durch den M. qua­ driceps femoris, passiv v. a. durch die dorsa­ len Kapselbänder (Ligg. poplitea obliqua u nd arcuata) stabilisiert.

C

o

Mechanisches Modell: Eine Last (Körperge­ wicht) erzeugt ein Drehmoment im Gelenk, da ihr Schwerelot vor der Gelenkmitte ver­ läuft. Damit der obere Gelenkpartner nicht nach vorne abkippen kann, muss eine Kette eine Gegenkraft liefern. b Passive Stabilisierung durch Ligg. poplitea obliqua und arcuata: Das Kniegelenk muss hinter das Schwerelot in Richtung dorsale Kapselbänder verlagert werden, damit die Bänder das Kniegelenk stabilisieren können. c Liegt das Schwerelot hinter dem Kniege­ lenk, nützen die dorsalen Bänder nichts; der Körper kippt nach hinten und das Kniege­ lenk knickt ein. d Aktive Stabilisierung des Kniegelenks durch den auf der Vorderseite verlaufenden M. quadriceps femoris.

a

Die wichtigsten Muskelgruppen und Bänder, die ein aufrechtes Stehen ermöglichen

•

•

•

•

•

die Unterschenkelmuskulatur, v. a. M. triceps surae und M. tibialis anterior, stabilisiert das obere Sprunggelenk in der Sagittalebene die Oberschenkelmuskulatur (M. quadriceps femoris) stabilisiert das Kniegelenk die Gesäßmuskulatur stabilisiert das Hüftgelenk in der Sagittalebene die kleinen Glutäen (Mm. glutei medius u. minimus) stabilisieren das Hüftgelenk in der Frontalebene, die autochthone Rückenmuskulatur stabilisiert die Wirbelsäule

•

•

•

die dorsalen Kapselbänder stabili· sieren das Kniegelenk das Lig. iliofemorale stabilisiert das Hüftgelenk die Kollateralbänder stabilisieren das Kniegelenk und das obere Sprunggelenk in der Frontalebene

Allgemeine Anatomie -- 4. Knochen und Knochenverbindungen

5

last

lastarm

OEl'rehzentrum lenbogengelenk Kraft Kraftarm

usu,tei Mm,gl u medi minimus Kraftarm Orehzentrum Hüftgelenk lastarm b

Kraft

lastarm

lastarm

last

(Teilkörperschwerpunkt)

Orehzentrum

b

Orehzentrum

last

E Ein- und zweiarmiger Hebel a Einarmiger Hebel (Ellenbogengelenk); b zweiarmiger Hebel (Hüftgelenk), Die Gelenkmechanik funktioniert nach den Hebelgesetzen. Wieviel Kraft ein Muskel auf ein Gelenk übertragen kann, hängt von der Länge des jeweiligen Hebelarms ab. Dieser ergibt sich aus dem senkrechten Abstand vom Muskel bzw. seiner Sehne zum Drehzentrum (- Kraftarm). Ihm gegen­ über steht der sog. Lastarm, im Falle des Ellenbogengelenks in a der Abstand von der Gelenkachse (Drehzentrum) bis zur Last. Die Größe derjeweils einwirkenden Kraft wird durch das Produkt aus Kraft x Kraftarm bzw. Last x Lastarm errechnet. Dieses Produkt wird als das jeweilige Drehmoment bezeichnet, da die einwirkenden Kräfte eine Drehbewegung des jeweiligen Hebels bewirken. Wenn Last x Lastarm = Kraft x Kraftarm, beide Drehmomente also identisch sind, befindet sich das Gelenk in Ruhestellung. Der Hebel in a ist einarmig, da Muskelkraft und last auf der selben Seite, also links des Drehzentrums .angreifen". In b ist der Hebel zweiarmig, da die Muskelkraft links vom Drehzentrum und die Kraft des Körpergewichts rechts vom Drehzentrum .angreift"'

G Abhängigkeit der Gelenkbeanspruchung von der Größe der Gelenkresultierenden a Die Gelenkresultierende (R) des Femoropa­ tellargelenkes verläuft durch das Drehzen­ trum des Gelenkes (D) und setzt sich aus der Vektoren der Muskelkraft (M. quadri­ ceps femoris) und der Bandkraft (Lig. pa­ tellae) zusammen (geometrische Addition der Vektoren im Kräfteparallelogramm). Sie erzeugt den Gelenkdruck und ist ein Maß für die auf das Gelenk einwirkenden Kräfte. b Durch die vermehrte Anspannung des M. quadriceps femoris bei Kniebeugung ist die Resultierende in BeugesteIlung deutlich größer als in Streckstellung, d. h. mit zuneh­ mender Beugung vergrößert sich die Gelenk­ beanspruchung im Femoropatellargelenk.

"Standbein"

"Spielbein"

H Beanspruchung des rechten Hüftgelenks in der Standbeinphase Ansicht von vome. Beim Einbeinstand oder während des Gehens in der Standbeinphase verlagert sich der Teilkörperschwerpunkt (S)

F Abhängigkeit der Gelenkbeanspruchung von der Größe der Kraft aufnehmenden Fläche Je größer die Kraft aufnehmende Fläche, desto besser verteilt sich die einwirkende Kraft und umso geringer ist der Gelenkdruck bzw. die Gelenkbelastung pro Flächeneinheit. a Normale und geringe Überdachung des Femurkopfes; b Kniegelenk mit und ohne Mensikus; c Beispiel eines Block- und Pfennigabsatzes: Bei gleichem Körpergewicht, aber u nter­ schiedlicher Kraft aufnehmender Fläche ist die Beanspruchung des Fußbodens um ein Vielfaches größer.

auf die gegenüberliegende Spielbeinseite, so dass das Teilkörpergewicht (K) deutlich me­ dial des Hüftgelenks wirkt. Hieraus resultiert ein Drehmoment der Last, das die Tendenz hat, den Körperteil oberhalb des Gelenks zur Spielbeinseite hin abzukippen. Um ein stabiles Gleichgewicht zu erhalten, muss dem Drehmo­ ment eine Gegenkraft (z. B. Muskel- und Band­ kräfte) entgegenwirken. Diese Kraft liefert beim Hüftgelenk im Wesentlichen die Muskel­ kraft (M) der Hüftabduktoren (Mm. glutei me­ dius u. minimus). Sie greift jedoch im Vergleich zur Kraft des Teilkörpergewichts mit einem etwa dreimal kürzeren Hebelarm am Hüftge­ lenk an, d. h. der Hebelarm der Muskelkraft (a) verhält sich zum Hebelarm des Teilkörper­ gewichts (b) wie etwa 1 : 3. Die zur Stabilisie­ rung der Hüfte nötige Muskelkraft beträgt da­ her beim Einbeinstand etwa das Dreifache des Körpergewichts. Daraus ergibt sich, dass die Druckkraft, der das Hüftgelenk z. B. beim Gehen standhalten können muss (Gelenkresultieren­ de R), aufgrund der ungleichen Länge der He­ belarme etwa viermal größer ist als das Teil­ körpergewicht K (nach Pauwels). Das heißt, das Hüftgelenk muss permanent extremen Be­ lastungen standhalten und ist daher besonders häufig von einer Arthrose betroffen.

51

Allgemeine Anatomie

4.8

4. Knochen und Knochenverbindungen

Fra ktu ren: Klassifikation, Heilung u n d Beha n d l u n g

A Frakturklassifikation Frakturen können nach verschiedenen Gesichtspun kten eingeteil t wer­ den; die hier genannten sind praxistauglich und haben sich i n der täg­ lichen Routine bewährt: •

•

Einteilung nach dem Entstehungs- bzw. Unfallmechanismus: - traumatische Fraktur durch direkte Gewalteinwirkung (Quer- oder Trümmerfraktur, s. Ba u . Bg, z. B. infolge Stoßstangenverletzung bei Unfall mit Fußgänger) oder indirekte Gewalteinwirkung (Hebel­ Dreh-Wirkung fernab der Krafteinwirkung, z. B. Unterschenkeltor­ sionfraktur infolge Skisturzes, s. Bf); - n i chttraumatische Fraktur (. Spontanfraktur") infolge vorbe­ stehender loka lisierter oder generalisierter Knochenerkrankung, wie T u moren, Osteomyelitis oder Osteoporose (: pathologische Fraktur, kann auch ohne jede Gewalteinwirkung von außen zur Fraktur führen) oder infolge eines Mikrotrau mas, das d u rch wiederholte moderate Krafteinwirkung an i mmer derselben Stelle entsteht und schließlich zur Fraktur führt (: Ermüdungs­ fraktur, z. B. Bruch eines Mittelfußknochens als sog . Marschfra k­ tur); nach der Frakturmorphologie (z. B. Grad der Kontinu itätsunterbre­ c hung - Fissur oder Fraktur), Verlauf der Frakturlinien, Anzahl der Bruchstücke, s. B u . C ) sowie

•

nach dem Ausmaß des beg leitenden Weichteilschadens: - geschlossene Fraktur oder - offene Fraktur: sie muss generell als keimbesiedelt angesehen werden; entscheidend ist letztlich aber das Ausmaß des Weichteil­ schadens, also inwieweit M us kulatur, Gefäße und Nerven mitge­ schädigt sind.

Darüber h inaus u n terscheidet m a n a n Röhrenknochen entsprechend der anatomischen lokalisation der Fraktur (epiphysär, metaphysär und diaphysär) proximale F rakturen, Schaftfra kturen und d istale Frak­ turen mit oder ohne Gelen kbetei ligung. Klinische Symptome einer Kno­ chenfraktur sind neben Schmerzen deutliche Deformieru n g , abnorme Beweglichkeit sowie tast- und gelegentl ich hörba re Krepitation ( Knar­ ren, Knistern infolge von Knochenreibung). Beweisend ist jedoch nur eine Röntgenaufnahme in m i ndestens zwei Ebenen. Beachte: Frakturen im Kindesalter weisen Besonderheiten auf und sind von denen im Erwachsenenalter abzugrenzen. Der wichtigste anatomi­ sche Unterschied betrifft die Wachstumsfugen sowie das i m Kindesalter noch dickere und kräftigere Periost. Wird z. B. bei einer Fraktur die Proli­ ferationszone der Wachstumsfuge verletzt, können Zelluntergänge und Kallusbrücken zu einem vorzeitigen Schluss der Epiphysenfuge führen. Bei den sog . Grünholzfrakturen kommt es zur einseitigen Fraktur der Kortikalis unter Erhaltung des dicken Periostschlauches (intraperiostale Frakturen).

/

/

C Typische Frakturdislokationen

B Die wichtigsten Frakturformen a Querfraktur, b Schrägfraktur: c Abscherfraktur (z. B. Schen kelhals­ fraktur): d Abrissfraktur (z. B. Fragmentabriss des Innenbandes am Mal leolus medialis): e Biegungsfraktur mit Biegungskeil als 3 . Frag­ ment: f Torsions- oder Spiralfraktur: 9 Trümmerfraktur mit mehr als 6 Fragmenten.

52

/

Frakturen können primär (durc h die einwirkende K ra ft) oder sekun­ där (durch eine gestörte M uskelba lance, z. B . M uskelzug an den Frag­ menten) mehr oder weniger ausgeprägt verschoben bzw. disloziert sein . a Verschiebung zur Seite (Dislocatio ad latus); b Knickbildung in der Achse (Dislocatio ad axim): c Verschiebung d u rc h Rotation (Dislocatio ad peripheriam); d u. e Verschiebung mit Verkürzung oder Verlänge­ rung (Dislocatio ad longitudem cum contractione oder distractione).

Allgemeine Anatomie

Periost

Fraktur­ hämatom

Geflecht­ knochen

4. Knochen und Knochenverbindungen

Osteoprogenitor­ zellen

Frakturspalt

1

-g - �� .< Blutgefäße

flbrokartdaglnarer Knorpel

.

-

: ...

.

_ :

-

'

-

Endost

Osteoklast

. . .... '

:

./

D Frakturheilung Voraussetzung für die optimale Frakturheilung sind Einrichtung (Repo­ sition) und Stabilisieru ng ( Retention ) der Fraktur. Sie können prinzipi­ ell sowohl konservativ (z. B. mit G ipsverband) als auch operativ (s. E) erreicht werden. Au ßerdem sind Zellen mit osteogener Potenz. ausrei­ chende Vaskularisation und absolute mechanische Ruhe im Fraktur­ bereich nötig. Während der Heilung ist die aktive Bewegungstherapie wichtig. u m Muskelatrophie. Ina ktivitätsosteoporose. Einsteifung der Gelenke und Durchblutu ngsstörungen zu vermeiden. Am Heilungs­ prozess sind enchondra l e und desmale Ossifi kation betei ligt. Es wieder­ holen sich also Vorgänge. die während des normalen Skelettwachstums und bei der Entwick l u n g des Knochengerüsts stattfinden. Untersch ie­ den werden: o

Osteoid

OsteoblasteIl

Blut­ gefäße

�: _

Gefäß­ einsprossung

Osteoblasten

Ausschnitt s. f

Indirekte ( natürliche oder sekundäre) Frakturheilung (a-d) mit folgenden physiologischen Stadien: - Bildung eines Fra kturhämatoms ( Entzündungsphase. a ) und Orga­ nisation des F rakturhämatoms mittels lockerem gefäßreichem Bindegewebe (Granula tionsphase). - Bildung eines fi brokartilaginären Knorpels u nter Beteiligung von Zellen des Periosts und des Endosts (sog. fibrokartilaginärer Kallus oder Fixationskallus. b).

Lamellenknochen

Bohrkanal mit Osteoklasten

Fraktur­ spalt

Ileugebildete Knochenlamelle

- Minera lisation des Knorpels (Kall ushärtung innerhalb von 6 - 8 Wochen nach Frakturentstehung: sog. knöcherner Kallus oder Frakturkallus: zunächst dick und klobig). - Abbau der Knorpelsubstanz und Knochenneubildung (Gefiecht­ knochen) mittels Osteoprogenitorzellen (c) . - Knochenumbau in Lamellenknochen dauert Monate ( ! ) (d). o

Direkte (oder primäre) Frakturheilung (e u. f): H ierbei entsteht kein chondraler Frakturkal lus. sondern es kommt im Idea lfal l (selten) zur einer direkten angiogenen Ossifikation. d. h. die aussprossenden Osteone wachsen direkt von einem Fragment in das a ndere (e u. f). Dies erfordert jedoch zwingend eine operative Osteosynthese und setzt voraus. dass der Frakturspalt maximal 0.5 m m breit ist ( Kon­ taktheilung). Durch eine konservative Stabilisierung mittels Gips­ oder Kunststoffverband ist keine direkte Frakturhei lung zu erzielen ! Beachte: Pseudarthrosen (fehlende knöcherne Vereinigung nach 6 Monaten) gehören zu den häufigsten Komplikationen einer Frak­ turheilung. Sie entstehen aufgrund einer übermäßigen mecha­ nischen Beanspruch ung des Regenerats sowie mangel nder Kallusbil­ dung i nfolge fehlender Durchblutung.

E Grundprinzipien der Osteosynthese Die operative Osteosynthese schafft einen temporären mechanischen Knochenverbund mith i l fe von Schrauben. Platten. Drähten oder Nägeln. Dabei wird die knöcherne Heilung weder ersetzt n och beschleunigt. es gibt jedoch eine Reihe von Vorteilen gegenüber einer konservativen Gipsb ehan dlung: o o

o

exakte Reposition von Knochenfragmenten bei Gelenkbrüchen. sofo rtige Mobilisation (verhindert Thrombose. Embolie. Dekubitus sowie Frakturkra n k heit z. B. Ödeme und Dystrophie). frü hzeitige Ü bungsstabilität (Mobil isation der Gelenke ohne Belastung) und teilweise Belastbarkeit.

Nachteile sind die Risiken von Narkose bzw. Operation sowie die Mög­ lichkeit einer I nfektion. Zur Osteosynthese gibt es grundsätzlich 5 ver­ schiedene Verfahren ( bei Bedarf kombinierba r): o

o o o o

Sch raub enosteosynthese (z. B. Kompression mit Kortikalis-Zugschra ube. a ) . P lattenosteosynthese (z. B. Kompressionsplatte . b). intrame dulläre Kraftträger (z. B. Marknagel bei diaphysärer Fraktur. c). Zu ggurtungsosteosynthese (z. B. mit Drahtschlinge. d ). Fixateur exte rne (z. B. a l s dreidimensionale Rahmenkonstruktion. e).

53

•

•

Allgemeine Anatomie -- 5. Muskeln

5 .1

Skelettm uskulatur: Ü berbl ick

M. flexor carpi radialis M. extensor digitorum M. brachioradialis

M. palmaris longus M. pronator teres

M. biceps brachii

M. biceps brachii

M. triceps brachii

M. triceps brachii M. teres major

M. deltoideus

M. lrapezius

M. teres major

M. infraspmalus

M. latissimus dorsi M. serratus anterior

M. obliquus exlernus abdominis

M. pectoralis major M. latissimus dorsi

Mm. exlensores (arp' radoal is longus u. brevis

M . obliquus externus abdominis

Fascia thoracolumbalis

M. b,ach,o-

'<.\''\ 4If----

M . gluteus maximus

rad,alos

M. flexor earpi ulnans

M. semimembranosus

T,ae!us iliOlib,alis

M. biceps femoris

M. wm'lend,nosus

M. gastrocnemius

Mon. perone, longus u. brevis

M. rectus

({

Tendo calcaneus

A Halte- und Bewegungsmuskulatur (Zeichnung unter Benutzung des "Somso"-Abgusses) Ansicht von hinten (a) bzw. vorne seitlich (b). Die q uer gestreifte Skelettmuskulatur des Menschen besteht aus etwa 220 Einzelmuskeln unterschiedlicher Form und Größe. Sie macht durch-

M. flexor carpi radialis

M. adductor longus M . semitendinosus

M. quadriceps femoris (mit M. vastus i n termed i u s )

M. gracilis M . triceps surae

M . extensor hallucis longu5

schnittlich 40% des Gesamtgewichts des Mensc hen aus und ist damit sein schwerstes Organ. I nnerha l b der Arbeitsmuskulatur (extrafusale Muskulatur) werden aus funktionellen Gründen H al te- und Bewegungs­ muskeln ( = tonische und phasische M uskel n ) u nterschieden.

Haltemuskulatur (rote Muskulatur) • phylogenetisch älter •

• • • •

• • • • •

Beispiele

M. brachio­ radialis

M. tibialis anterior

M. soleus

E i g e n sc h aft e n :

M. pronator teres

überwiegend langsam zuckende Muskelfasern (Typ- l -Fasern. Zuckungsdauer: ca. 1 00 ms) auf Dauerleistungen ausgelegt ermüden langsam große motorische Einheiten reich an Myoglobin viele Mitochondrien oXldativer (aerober) Stoffwechsel wenig Glykogen (PAS-negativ) sehr gute Blutgefäßversorgung neigen zur Verkürzung (Erhöhung des Grundtonus) und müssen regelmäßig gedehnt werden

l. B.: Mm. intercostales. Mm. masticatorii. M. trapezius (Pars descen­ dens). Mm. ischiocrurales. M. iliopsoas. Mm. adductores. M. rectus femoris. M. soleus. M. erector spinae (v. a. HWS-und LWS-Anteil)

Bewegungsmuskulatur (weiße Muskulatur) • •

• • • • • • • • •

phylogenetisch jünger überwiegend schnell zuckende Muskelfasern (Typ-2-Fasern. Zuckungsdauer: ca. 30 ms) schnelle. kurze und kraftvolle Kontraktionen ermüden schneller kleine motorische Einheiten wenig Myoglobin wenig Mitochondrien arbeiten überwiegend anaerob (Glykolyse) viel Glykogen (PAS-positiv) deutlich geringer kapillarisiert neigen zur Atrophie und müssen regelmäßig gekräftigt werden

z. B.: M. bi ce ps brachii. Mm. vastus lateralis und medialis. M. tibialis anterior. M . serratus anterior. M. gluteus maximus. M. gastrocnemius

Untersuchungen haben gezeigt. dass Athleten. die Sportarten mit zeitlich begrenzter und schneller Muskelarbeit betreiben (z. B. Sprinter). mehr weiße Zuckungsfasern haben. wahrend Ausdauersportler (z. B. Marathonläufer) vermehrt rote Zuckungsfasern besitzen ( pette u. Staron 200 1 ).

54

Allgemeine Anatomie -- 5. Muskeln

Ursprungssehnen physiologischer Muskelquerschnitt - anatomischer Muskelquer­ schnitt

Ansatz­ sehne

Fiederungswinkel O'

(0 = 0')

�1

Zwischen­ sehnen

Muskel­ bäuche

Schnittfläche des ringförmig angeordneten Muskels

Fiederungswinkel 30

(0= 30')

K' = K · cosO = K · 0,87

C Gefiederte u nd nicht gefiederte Skelettmuskeln a Nicht gefiederter (parallelfaseriger) Muskel (M. fusiformis); b einfach gefiederter M uskel (M. uni­ pennatus, z. B. M. semimembranosus); c doppelt gefiederter M uskel (M. bipennatus, z. B. M . ti bi­ alis anterior); d komplex gefiederter M uskel (M. multipennatus, z. B. M. deltoideus); e Auswir­ kung der Fiederung auf die Kraft (die Sehnenkraft K' beträgt bei einem Fiederu ngswinkel von 30 87 % der Kraft K der Muskelfasern); f Auswirkung der Faseranordnung auf die Anzahl der Fasern in einem gegebenen Querschnitt des Muskels. Während die Fasern der Skelettmuskeln fast alle g leich dick sind ( Durch messer im Mittel ca. 60 �m, s. S. 56, unterscheiden sie sich erheblich hinsichtlich ihrer Länge (einige Millimeter bis zu 20 cm), dem Verhältnis von Faserlänge z u Muskellänge (von 0,2 -0,6, d . h. die Faserlänge beträgt maximal 60 % der Gesamtlänge des Muskels) sowie ihrem Fiederungswinkel. Alle drei Faktoren spielen eine entscheidende Rolle für H u bkraft und H ubhöhe und damit für die .Arbeitsleistung" des Muskels (Arbeit = Kraft x Weg bzw. H ubkraft x Hubhöhe): •

•

•

Je länger die Fasern. desto größer ihre mögliche Verkürzung und damit die mögliche Hubhöhe des Muskels. Je länger die Fasern im Verhältnis zur Gesamtlänge des Muskels. desto geringer der physiolo­ gische Querschnitt des Muskels und damit die Hub kraft des M uskels. Je größer der Fiederungswinkel. desto größer der physiologische Querschnitt und damit die Hubkraft· Nicht gefiederte u nd gefiederte Muskeln im Vergleich

o

Nicht gefiederte ( para llel faserige ) Muskeln •

Fasern sind Sehne

Aponeurose (Ansatz)

annähernd i n Längsrichtung der

( = Wirkungslinie der Muskelkraft)

ausgeric htet. können also fast ihre gesamte Kraft auf die Sehne übertragen, s. f •

maximal mögliche Faserverkürzung ( = Hubhöhe) und Ausmaß der tatsäch­ lichen Faserverkürzung bei Betätigung des

•

Anatomischer Querschn itt (rechtwinklig zur Längsachse

des Muskels.

an seiner

dicksten Stelle) und physiologischer Quer­ schnitt (senkrecht zur Längsachse der

Fasern.

Gefiederte Muskeln •

Fasern bilden mit der Längsric htung der Sehne einen (Fiederungs- )Winkel a lso n ur einen

s. c) sind annähernd gleich groß

(bis zu 30'I,

können

Teil ihrer Kraft auf die Sehne über­

tragen

• maximal mögliche Faserverkürzung ( = H ub­

höhe) ist aufgrund des Fiederungswinkels grö­

ßer als

tatsächliche Faseaverkürzung bei

gung des Muskels

Muskels sind nahezu identisch

B Muskelformen a Zweiköpfiger M u s kel (z. B. M. biceps brachii); b dreiköpfiger M uskel (z. B . M . triceps surae); c vierköpfiger Muskel (z. B. M. quadriceps femoris); d zweibäuchiger M uskel (z. B. M . digastricus); e mehrbäuch iger Muskel (z. B. M . rectus abdominis); ringförmiger Schließmuske l ( z . B. M. s p hincter a n i externus); g platter M u s kel (z. B . M. obliquus externus abdominis).

ii

(0 = 0 )

=

Betäti­

Weggew i n n !

P hysiologisc h er Querschnitt i s t größer als a nato­ mischer. d. h . a n einer Sehne können (aufgrund des Winkels) i n einem gegebenen Querschnitt mehr Muskelfasern ansetzen ( s . f) als beim par­ allelfaserigen Muskel; dies erhöht die H u bkraft, die von

der Größe des physiologischen Quer­

schn itts abhängt

Beachte: Beim parallelfasengen Muskel ist die Kraftausbeute größer (direkte Kraftübertragung vom M uskel auf die Sehne, da kein Fiederungswinkel), beim gefiederten Muskel die Kraft en twicklung ( mehr Fasern i n einem gegebenen Querschnitt, da Fasern schräg angeordnet. damit mehr H u b­ kraft. s. o . ) . Der gefiederte M uskel kompensiert also den Verlust an Kraftausbe u te durc h größere Kraftentwicklung. Sein großer Vorteil gegenüber dem nicht gefiederten Muskel ist die Platlerspar­ nis. Gäbe es nur nicht gefiederte Muskeln, hätte der Körper an vielen Stellen Schwil'ngkeiten, gen ü­ gend kräftige M uskeln unterzubringen. Denn mit einer großen Anlah von parallel /ur Längsachse des Muskels angeordneten Fasern würde der anatomische Querschnitt unlulasslg groß werden

55

•

Allgemeine Anatomie -- 5. Muskeln

5.2

Ske lettm u s k u l atur: Aufbau u n d Fu n ktion

M"'fib'ill'

A Aufbau eines Skelettmuskels a Querschnitt; b Ausschn ittsvergrößerung aus a (Quersch nitt); ( Ausschnittsvergröße­ rung aus a (Längsschnitt); d Aufbau einer Muskelfaser; e Aufbau einer Myofibrille. I m quer gestreiften Skelettmuskel sind Mus­ kelfasern und Bindegewebe eng miteinander verknüpft und bilden eine Funktionsgemein­ schaft. Das Bindegewebe ist in Form von Hül­ len angelegt, die folgende Aufgaben erfüllen: •

•

•

Endomysium: innerste Bindegewebshülle (wichtig für die Reißfestigkeit des Muskels); u mgibt die einzelnen Muskelzellen und fasst sie zu Primärbündeln aus jeweils 200 - 2 50 M u skelfasern ( = Muskelzellen) zusammen. Es enthält die Endaufzweigungen der moto­ rischen Axone zu den motorischen Endplat­ ten sowie zahlreiche (300-400 pro mm2), stark geschlängelte Kapi llaren, s. ( (wichtig fLir die Versorgung des Muskels). Perimysium (wichtig für die Ü bertragung von Zugkräften des Muskels auf die Sehne): fasst mehrere Primärbündel zu sog. Sekun­ därbündeln zusam men (s. a), die mehrere Millimeter dick und damit gut mit bloßem Auge zu sehen sind ("Fleischfasern "); die Primärbü ndel (s. o.) haben dagegen nur eine mittlere Querschnittsfläche von 1 mm2. Epimysi u m : lockere Bindegewebsschicht unm ittelbar unter der Muskelfaszie (s. b), stellt die Verbindung zum Muskel her.

�.1Ito- - ---.;'-;-----.,...-.:<�_ chondrien

Sekundärbündel

Primärbündel Muskelfaszie Epimysium zuführendes Blutgefäß Muskelfaser ;;, Muskelzelle

Myofibrillen Zellkern Perimysium

1l,1�al­ ll1L'mnrall

Endomysium Muskelfaszie

Epimysium

Satelliten­ zeIle

L-System '" sarkoplasmatl­ sches Retikulum (longitudinale Tubuli)

lL'lIkern einer Mu�kl'llelll'

'll

56

fndo­ Y� l um

Zell­ kerne

Blutkapillare

Myofibrille

T Sy\tem (tr,lnsver�alt' Tubull)

�

Sarkolemm (Zellmembran)

Endomysium mit Blutkapillaren

B Aufbau einer Skelettmuskelfaser Skelettmuskelfasern sind besonders g roße Zellen. I h r mittlerer D u rch­ messer beträgt etwa 60 flm (20-1 00 flm ) , i h re Länge bis zu 20 cm. Die beherrschenden Stru ktu ren im Zytoplasma sind Myofibrillen, M itochon­ drien sowie das sog. L- und T-System . Das longitudinale oder L-System ist ein Hohlraumsystem (sarkoplasmatisches Reti k u l u m , longitudinale Tubu li), das i n Längsrichtung zu den Myofibrillen a n geordnet ist und ein Reservoir für Calciumionen darstellt. Das transversale oder T-System ent­ steht dadurch, dass sich die Zell membran in regel mäßigen Abständen tief in das Innere der Muskelzelle einstülpt und auf diese Weise trans­ versale Tubuli bildet. Durch sie vergrößert sich die Membranoberflä­ che einer Muskelfaser um das 5- bis 1 O-fache und der Extrazellularraum kann sich über den gesamten M uskelfaserquersch n itt ausbreiten. Dies gewährleistet die schnelle Ausbreitung des Aktionspotenzials bis tief in die Muskelfaser. Charakteristisch für die Skelettmus kelzelle sind die zahlreichen Zell­ kerne (etwa 50 Kerne/mm Länge), die unmittelbar u nter der Zell mem­ bran (Sarkolemm) liegen . Diese sehr g roße Anzahl von Zell kernen ent­ steht in der Embryonalentwicklung, wenn die kettenförmig angeord­ neten Vorläuferzellen der M uskelzellen (Myoblasten) m iteinander fusi­ onieren . Zwischen Sarkolemm und Basal membra n l iegen vereinzelt Satellitenzellen (etwa 800/mm3 Muskelgewebe), die als ruhende Myo­ blasten (Stammzellen) eine Art Zel lvorrat darstel len.

�

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AI/gemeine Anatomie

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M-Lmle

m;l� tri«�;

11.

Tropomyosin Aktinfilament

�

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,

Tltm

������

�

Kopf

Myosinfilament

Hals

Muskelfaser (-zelle)

der Z-Scheiben . Da bei verkürzt sich jedes einzelne Sarkomer auf maxi­ mal 70 % seiner optimalen Ruhelänge von 2,2 �m, die einzelnen Fila­ mente behalten jedoch ihre ursprü ngliche Länge. Diesem Gleitmecha­ nismus liegt eine rasche Folge von Reaktionszyklen zugrunde, bei denen zwischen den Myosinköpfen und den Aktinfilamenten Querbrücken geknüpft und wieder gelöst werden. Damit verbunden ist eine Kipp­ oder Ruderbewegung des Myosinkopfes in Richtung Sarkomermitte, bei der die Myosinköpfe gelenkartig a bknicken (roter Pfeil) und die Aktin­ fil amente "weiterschieben" (schwarzer Pfeil ) . Eine ei nzelne Kippbewe­ gung verschiebt die Aktinfilamente um etwa 1 0-20 nm, d. h. das Sarko­ mer verkürzt sich um etwa 1 % der ursprünglichen Länge. Größere Län­ genänderungen werden durch mehrfache Wiederholung dieser Wech­ selwirkungen zwischen Aktin und Myosin ermöglicht. Grundlage dieser zykl ischen Vorgänge ist die Spaltung von ATP mittels der Myosi nkopf­ ATPase und die Erhöhung der zytosolischen Ca '-Konzentration (elektro­ mechanische Koppelung; Näheres s. Bücher der Physiologie).

Veslkel mit Acetylcholin

freigesetzte AcetylcholinmoleklJle

}- synaptlscher Spalt

Markscheide ---"----;�-:!,-;..

Basalmembran Motoneuron

a-Moto­ neuron

postsynaptische Membran

------

motorische Endplatte

Axonkollaterale

D Motorische Einheit Eine motorische Ein heit ist die Gesamtheit aller Muskelfasern, die von einer motorischen Nervenfaser (Axon der moto rischen Nerven­ zelle des Rückenmarks = a-Motoneuron ) in ner­ viert werden. E s gibt kleine motorische Einheiten « 1 00) mit überwiegend schnell zuckenden Muskelfasern und große motorische Einheiten (mehrere Tausend Muskelfasern) mit über­ wiegend langsam zuckenden M uskelfasern. Je weniger M uskelfasern i n einer motorischen Einheit zusammengefasst sind, desto präziser ist die motorische Feinsteuerung . I n M uskeln mit fein abgestimmten Präzisionsbewegungen (z. B. Fingermuskel n , äußere Augenmuskeln) umfasst eine motorische Ei nheit daher nur wenige Muskelfasern. Bei M uskeln, bei denen Haltefunktionen und grobe Bewegungsab­ läufe im Vordergrund stehen (z. B. Gesäß- und Rückenmuskeln), werden dagegen mehrere Tausend Muskelfasern von einer motorischen Nervenzelle in nerviert.

�

�

Myosinfilament

Rücken­ mark

/

( ��t:

Hais

Schwanz

C Aufbau eines Sarkomers a Schema eines Sarkomers ( = Baueinheit der quergestreiften Muskel­ zeile); b Myosinköpfe i m Ruhezustand; c Myosinköpfe bei Kontrak­ tion; d I ntera ktion zwischen Myosinköpfen und Aktin. Die Anord n u n g der Myofibrillen in den S kelettmuskelfasern (s. B) weist unter dem Lichtmikroskop eine Querstreifung auf. Sie ergibt sich aus der sehr regelmäßig wechselnden Anordnung dünner Aktin- (Durch­ messer: 7 nm) und dicker Myosinfilamente (Durchmesser: 1 5 nm). Wäh­ rend die Aktinfi l a mente und i h re Begleitproteine (Tropomyosin und Troponin) von zwei benachbarten Sarkomeren an den Z-Scheiben m it­ einander verkn ü p ft sind, sind die Myosi n fila mente i n der M-Linie u. a. durch das Protein Myosin miteina nder vernetzt und werden zusätzlich durch das elastische Protein Titin i n Position gehalten. An den bipolar aufgebauten Myosinfilamenten unterscheidet man einen Kopf-, Hals­ und Schwa nzte i l . Bei einer M uskelkontraktion wandern die Myosin­ köpfe an den Aktinfilamenten entlang (sog. Filamentgleiten) in Richtung

5. Muskeln

.- Aktinfilament

Kopf

Troponin

motorische Endplatten

<

Z'S
--

Muskel­ zeIle

�

=

5arkoplasma

;;;;;;;;:-

----

=-��

7

�

__ __

---_._-� -� -

----r--

subneuraler Faltenapparat

Schwilnn·Zelle

Motorische Endplatte a Schematischer Aufbau einer motorisc hen Endplatte; b Bestandteile des synaptischen Kontaktes (Ausschnitt aus a ) D a s motorische Axon teilt sich am Ende i n meh rere Äste auf ( e i n A s t pro Muskelfa ser), verliert seine Markscheide und bildet an jedem dieser Äste eine motorische Endplatte (neuro­ muskuläre Synapse) aus, an der die synapti­ sche Ü bertragung der Aktionspotenziale des Motoneurons auf die Muskelfaser stattfindet. Als Neurotransmitter dient Acetylcholin, das

im Axoplasma der E ndfüßchen i n synaptlschen Vesikeln gespeichert 1St. Durch Einfaltungen des Sarkolemms (s. B) Ist die postsynaptlsche Membran mit ihren Acetylcholinrezeptoren stark vergrößert (subneuraler Faltenapparat). Im gesamten, etwa 1 00 n m breiten Spaltensys­ tem liegt eine Basallamina, an der die Acetyl­ cholinesterase (verantwortlich für die schnelle Spaltung des Acetylcholins) veran kert ist. Dei Funktionsablauf an der motorischen Endplatle gleicht grundsatzlich dem an anderen Synap­ sen.

57

•

Allgemeine Anatomie

5.3

--

5. Muskeln

Seh nen u n d H ilfseinrichtu ngen von M us ke l n

� j��--rc::=J�._-.;-k - �n

Paratendineum (Paratenon)

Muskel

Zugbean­ spruchung

Blutgefäß

Primärbündel

Zugsehne

Knochen Hypomochlion (Widerlager)

Peritendineum

internum

Blutgefäß Pnmarbundel

A Aufbau einer Muskelsehne (nach Kristic) a Über das lockere und reichlich vaskularisierte Paratendineum (Para­ tenon) wird die Sehne in die U mgebung eingebaut. b Ausschnitt aus a: Die einzelnen Primärbündel sind von Peritendi­ neum internum umgeben und werden durch das Peritendineum externum zur eigentlichen Sehne vereinigt. Die Funktion einer Mus­ kelsehne besteht darin, die Kraft vom Muskel auf den Knochen zu übertragen.

B Druck- und Zugsehnen a Zugsehnen werden a u f Zug beansprucht und bestehen aus straffem parallelfaserigem Bindegewebe. b Druckseh nen werden auf Druck beansprucht und ziehen u m den Knochen herum (im U n terschied zur Zugsehne). Sie bestehen auf der dem Knochen anliegenden Seite aus Faserknorpel. Der Knochen hat in diesem Fall die Funktion eines Widerlagers (Hypomochlion). c Aussch nitt aus b: Das faserknorpelige Gewebe im Drucksehnenbe­ reich ist i m Gegensatz zum straffen Bindegewebe einer Zugsehne nicht vaskularisiert.

Zone des parallelfaserigen Sehnengewebes Muskel -----L---,I

Kollagenfasern mit gewelltem Verlauf

i=====��.....

Muskel

:

\ �

: '

nicht mineralisierte Fase pel-

���o;

I

: :

I

mineralisierte Faserknorpelzone

/

I�� : :.·.: �o

Knochen

.. 0:0 ••0, "

---�

elastische Fasern (bereits in Ruhe gespannt)

_-=

--

Periost Knochen b

Ko/l,lgl'nfasNn

Muskel

elastlschl' faSl'ln (wirken als Dl'hl1l1l1gs(/ampfer)

'"9Ci,h'009 der Längsdehnung

Sehne Penost Knochen

58

Querverkürzung durch Längsdehnung

Aufbau und Wirk u ngsweise eines chondral-apophysären Sehnenansatzes a Sehne im entspannten Zustand ( Muskel erschlafft); b Sehne gedehnt (Muskel kontrah iert); c Schema zum Prinzip der Dehnungsdämpfung: Knorpelzellen der nicht m ineralisierten Faserknorpelzone wirken wie gespannte Federn der Querkürzung entgegen. o

Aufbau und Wirkungsweise eines periostal-diaphysären Sehnena nsatzes a Seh ne im entspannten Zustand: b Sehne Im gedehnten Zustand. C

<�

Feder (Knorpelzelle)

mit stralfl'm Verlauf

Allgemeine Anatomie

M. triceps brachii

--

5. Muskeln

Membrana synovialis äußeres Synovia-Blatt

Septum intermusculare (brachii) mediale

Inneres Synovia-Blatt

Humerus Septum intermusculare (brachii) laterale

Membrana .,,----/'­ fibrosa

--'�o---- M. brachialis

M. biceps -.j--'<",....-'-'H!-.>.r--�­ brachii

11/+.1'----';-----'-- Gleitspalt

Sehne ---,<<--+-

....>-----;'-- Mesotendineum (Aufhängeband, gefäßführend)

Knochen E Muskelfaszien Ansicht von proxim a l . Querschnitt durch das mittlere Drittel des rech­ ten Oberarms. Muskelfaszien (bindegewebige H ü l len) bestehen aus straffem kolla­ genem Bindegewebe. Sie sichern Form und Lage der Muskeln und ermöglichen ein relativ reibungsloses Aneinandergleiten benachbar­ ter Muskeln oder Muskelg ruppen ( möglichst wenig Kraftverlust durch möglichst wenig Reibung).

Bursa subcutanea acromialis Acromion Bursa subacromialis Bursa subdeltoidea

Proc. coracoideus

M. quadriceps femoris Patellarsehne

--_���������[:=

""",.::::....-d'n:p.;:<::;�-,:.,�-

M. deltoideus M. pectoralis ---t--'--'-\+-ffi lA major

Aufbau einer Sehnenscheide (Vagina synovialis) Sehnenscheiden dienen dem Schutz und der besseren Gleitfähigkeit von Sehnen, die direkt auf einem Knochen verlaufen. Ihr Wandaufbau mit einer äußeren Membrana fibrosa und einer inneren Membrana syn­ ovialis (Stratum synoviale) gleicht dem einer Gelenkka psel. Das innere Blatt des Stratum synoviale ist fest mit der Sehne, das äußere mit der Membrana fibrosa der Sehnenscheide verwachsen. Der Gleitspalt zwi­ schen beiden Blättern ist mit Synovia gefüllt. Ü ber das Mesotendineum (sog . Vincula brevia und longa) erreichen die Gefäße die Sehne.

Femur ---'--

.....,...:"r---- Patella Bursa subtendinea m. subscapularis

' '-.;..."j'---7'''''::---- M. sub­ scapularis

Bewegungsachse im Kniegelenk

--�-_--ij�'C:-:-:-,

. .......� Gelenkkapsel ----1...._

wirksameI Hebelarm

--t-.�-- Hoffa·Fettkörper lIg. patellae

Tuberositas tiblae

Rippen

--+G Schleimbeutel (Bursae synoviales) im Bereich der Schulter Rechte Schulter i n der Ansicht von ventra l , die Muskel n sind z. T . ent­ fernt. Schleim beutel sind unterschiedlich große, meist a bgeplattete, beutelähnliche Strukturen mit Synovia lfiüssigkeit. I h re Wände sind wie die einer Gelenkka psel aufgebaut. Die Schleimbeutel können Sich ent­ zünden (Bursitis) und g roße Sch merzen verursachen.

Tibia

H Funktionelle Bedeutu ng eines Sesambeines Sagittalschnitt durch ein Kniegelenk. Sesambeille oder -knochen (Ossa sesamoidea) sind in Sehnen eingelagerte Knochen, die die Sehnen vor zu g roßer Reibung schützen. Sie treten vanabel auf, sind a lso nicht bei jedem Menschen in gleicher Anlahl vorhanden. Die funktionelle Bedeutung der Sesambeine liegt v. a. in der Verlängerung des wIrbamen Hebelarms eines Muskels und der damit einhergehenden Kraftersparn s Die Abbildung verdeutlicht dies am Beispiel der Patella (dem größten Sesambein des Memchen): Der Hebelarm (Senkrechte von der Bewe gu ngsachse auf die Ansatzsehne des M. quadriceps femoris) \wd durch die Patella deutlich vergrößert.

59

_

Allgemeine Anatomie

6.1

6. Gefäße

Übersicht ü be r das ka rd iovaskul ä re System d es M enschen

A Schematisiertes Kreislaufsystem Um das Blut in unmittelbare Nähe aller Zellen eines Orga nismus zu transportieren, bedarf es besonderer Kreislauforga ne. die das Blut bewegen und weiterleiten. Dies sind im Einzelnen das Herz und das Gefäßsystem (Blut- und Lymphgefäße). Das Röhrensystem aus Blut­ gefäßen gliedert sich in Arterien. Kapillaren und Venen. Die Arterien leiten das Blut vom Herzen weg und verteilen es im gesamten Orga­ nismus. Die Venen führen das Blut zurück zum Herzen. Im Bereich der Kapillaren findet der Gas- und Stoffaustausch statt. Unabhängig vom Sauerstoffgehalt (z. B. enthält ja die Nabelvene auch sauerstoffreiches Blut) bezeichnet man alle Blutgefäße. die vom Herzen wegführen, a l s Arterien (Schlagadern) u n d alle Blutgefäße. d i e zum Herzen hinführen. als Venen (Bl utadern ). Der Bl utfluss in diesem geschlossenen Gefäßsys­ tem wird durch die Pumpleistung des Herzens aufrechterhalten. Par­ allel zum venösen Schenkel des Blutkreislaufes verläuft das lymphge­ fäßsystem. Es beginnt blind im Bereich der Kapillaren, nimmt die dort verbleibende extrozellu/ore Fl üssigkeit auf und transportiert sie zurück ins Venenblut. Dieser Rücktransport verläuft über die Lymphgefäße, in die als biologische Filter Lymphknoten eingeschaltet sind. Funktionell unterscheidet man im Kreislaufsystem zwei Teilkreisläufe: •

•

lungenkreislauf (kleiner Kreislauf): Das sauerstoffarme venöse Blut aus den unteren und oberen Körperregionen gelangt über die großen Venenstämme (Vv. cavae superior und inferior) zum rechten Vorhof und über den rechten Ventrikel und die Aa . pulmonales zu den Lungen. Körperkreislauf (großer Kreislauf): Das in den Lungen mit Sauer­ stoff angereicherte. orterialisierte Blut strömt über die Vv. pulmona­ les zurück zum Herzen in den linken Vorhof. Von dort gelangt es in den linken Ventrikel, der das Blut über die Aorta in den g roßen Kreislauf pumpt. Eine Sonderstellung im Körperkreislauf nimmt der Pfortaderkreislauf ei n , in dem zwei Kapillargebiete h intereinander geschaltC't sind. Bevor das venöse Blut aus den Kapillargebieten der unpaaren Bauchorgane (Magen, Darm, Pancreas und Milz) in die un­ tere Hohlvene gelangt, wird es über die Pfortader (V. portae hepatis) in das Kapi llargebiet der Leber geführt. Auf diese Weise ist gewähr­ leistet, dass das nährstoffreiche Blut aus den Verdauungsorganen zu­ nächst den zahlreichen Stoffwechselprozessen der leber zugefü h rt wird. Erst nach Verstoffwechselung in der Leber wird das Blut über die lebervenen (Vv. hepaticae) der V. cava inferior zugeführt.

variable Pumpleistung (Herzkammern)

Windkessel (Aorta und große herznahe Gefäße)

Niederdrucksystem

Hochdrucksystem

(ReserVOirfunktion)

(Versorgungsfunktion)

b.. vanabll' Kapa/llät (Ve'len und LlI'lge)

60

Stoffaustausch (Kapillaren und Venolen)

variabler Widerstand (kieme Arterien und Arteriolen)

Kapillargebiet der ---;r9'-'� oberen Körperhälfte

Kapillargebiet der Lunge

V. pulmonalis

V. cava superior

)

loo,eo', ','''' ,

A. pulmonalis

Aorta linker Vorhof

rechter Vorhof

linker Ventrikel

V. cava inferior

rechter Ventrikel

Lymphknoten

Leber

Vv. hepaticae

V. portae

Lymphgefäße

) :::�:

e, kreislauf

Kapillargebiet der unteren Körperhälfte

Magen-DarmTrakt

B AlIgemeiner Fun ktionsplan des Blutkreislaufes (ohne U n ter­ scheidung zwischen g roßem und kleinem Kreislauf; nach Klinkel Silbernag i ) D a s Blut wird i m Kreislaufsystem entlang e i n e s Druckgefälles transpor­ tiert. Dies entsteht durch den u nterschiedlich hohen Blutdruck i m arte­ riel len und venösen Schenkel. Während im arteriellen Hochdrucksystem ein m ittlerer Blutdruck von etwa , 00 m m H g ( 1 3 , 3 kPa) vorherrscht. beträgt der Blutdruck im venösen Niederdrucksystem in der Regel maxi­ mal 20 mmH g ( 2 , 6 kPa ) . Zwischen den beiden Systemen liegt das Kapil­ largebiet als terminale Strombahn. Hier findet der Stoffwechsel statt. Durch die sog. "Win d kesselfun ktion" (Begriff in Anlehnung a n den tech­ nischen Druck-Windkessel) wird in den herznahen Arterien (Arterien vom elastischen Typ) das Bl utvol umen. das während der Systole ausge­ worfen wird, u n ter Dehnung der Arterienwan d a ufgen o mmen. Bei der nachfolgenden Diastole wird es durch die elastische Rückstellung des Gefäßlumens in eine konti n uierliche Blutströ m u ng überfü h rt . Auf diese Weise werden Blutdruckspitzen verhindert. Herzferne Arterien (Arte­ rien vom muskulären Typ) können durch Erweiteru ng (Vosodilotation) und Verengung (Vasokonstriktion) des Gefäßdurchmessers den Wider­ stand und damit die lokale Durchblutung seh r effektiv reg u l ieren. Auf Grund ihrer hohen Elastizität werden die Venen auch Kapazitätsgefäße genannt. Sie ermöglichen die Aufnahme von 80 % des gesa mten Blut­ vol u mens und funktion ieren damit als wichtige Bl utspeicher.

Allgemeine Anatomie

--

6. Gefäße

intrakranielle Truncus brachio­ cephalicus Aorta ascendens A. subclavia dextra A. axillaris Aorta descendens Truncus coeliacus A. profunda brachii

A. carotis externa A. carotis interna A. carotis communis

V. jugularis externa

-;--..,---- A. subclavia sinistra A. gastrica sinistra A. splenica A. mesenterica superior A. renalis A. mesenterica

V. ovarica

A. iliaca interna

V. iliaca communis

A . i 1iaca externa

V. i1iaca interna

A. ulnaris A. profunda femoris

\t-....-t-- A. poplitea

V. femoralis

�=H---

v. poplitea

1I1l-f-'\--- V. tibialis anterior

Ht--H--- A. tibialis posterior A. peronea (fibularis) U i-1--f---- A. tibialis anterior

1ffl'H----

V. tibialis postenor

V��r--- A. dorsalis pedis

C Übersicht ü ber die wichtigsten Arterien ( Schlagadern) des Körperkreisfaufes

D Übersicht über die wichtigsten Venen (Bl utadern) des Körperkreislaufes In nerhalb des venösen Systems unterscheidet man oberflächliche (epifasziale) und tiefe Venen sowie Perfora nsvenen, die oberflächliches und tiefes Venensystem miteinander verbi nden. Beochte den Pfortaderkreislauf (V. portae hepatis), der das n a h rstoffrei­ che Blut (hier violett dargestellt) aus den Verdauu ngsorganen zunächst der Leber zufü hrt (vg l . linke Seite, A),

61

•

•.

6. Gefäße

Allgemeine Anatomie

6.2

Aufba u von Arterien u n d Ven e n

Arterien

Venen i

a

Wand

B Gliederung des Blutgefäßsystems

Aorten­

Arterien (Hochdrucksystem = Versorgungsfunktion)

wand

der V. cava inferior

Arterien vom elastischen Typ Arterien vom muskulären Typ

• •

Terminale Strombahn (Mikrozirkulation = Austauschfunktion) b

h mittel­

große Arterie

große

Arteriolen Kapillaren Venolen

•

Vene

• •

Venen (Niederdrucksystem = Reservoirfunktion)

Venenklappe

• •

c kleine,

9 kleine Vene

kleine und mittelgroße Venen (mit Venenklappen) große Venenstämme

herzferne Arterie

Arterien

Venen

terminale Strombahn

� � � Wandstärke(w)

e

Kapillare Innen-

terminale Strombahn

radius (rj)

A Aufbau der Blutgefäße in den einzelnen Abschnitten des großen Kreislaufes Entsprechend den wechselnden Erfordernissen zeigen die Gefäße der verschiedenen Kreislaufabschnitte (Hoch- und Niederdrucksystem, M ikrozirkulation) trotz prinzipieller Ähnlichkeit in der Abfolge der ein­ zelnen Wandschichten erhebliche lokale Unterschiede im Aufbau. Wäh­ rend im gesamten arteriellen System ein verhältnismäßig ho her Innen­ druck herrscht und die arteriellen Gefäße dementsprechend dickwan­ dig s i nd , h a ben die Venen auf Grund des geringen intravasalen Drucks

Endothel

--.....TjJ-.....,...' -,-l---

,Q1����-

Basalmembran

Membrana elastica interna

Tunica media

)

Venole

20 11m

5 11m

1 2 , S mm

2 mm

20 11m

20 11m

0

Vene

V. cava

O, S mm

l , S mm

2,S mm

l S mm

00

Tunica interna

muskulären Typ Die Wand der Blutgefäße besteht g rundsätzlich aus drei Schichten: der Tunica interna, der T u nica media und der Tunica externa (adventitia), kurz: Intima, Media und Adventitia genannt. An der Arterienwand ist der dreischichtige Aufbau besonders deutlich, bei den Venen ist der Schich­ tenaufbau weniger ausgeprägt (vgl. D). •

elastica externa

@,"--,-..-:'-:'!-�- Blutgefäße in der Adventitia (Vasa vasorum)

62

Arteriole

l mm

C Wandaufbau eines Blutgefäßes a m Beispiel einer Arterie vom

•

(adventitia)

kl. Arterie

relativ dünnere Wände und größere Querschn itte a l s die Arterien. Im Bereich der terminalen Strombahn hingegen sind die Wandschichten der Gefäße reduziert und somit für den Stoff-, Gas- und Flüssigkeitsaus­ tausch besonders geeignet. a-( Arterien, d - f terminale Stro m bahn, g- i Venen. a Ausschnitt aus der Aortenwand (Arterie vom elastischen Typ); b u. ( große und kleine herzferne Arterien (Arterien vom muskulären Typ); d Arteriole; e Kapil­ lare; f Venole; g u. h kleine und mittelg roße Venen (teilweise mit Venenklappen); i Ausschnitt aus der Hohlvenenwand (V. cava inferior).

Membrana

Tunica externa

Aorta

2 , S mm

•

Die Intima besteht aus einer Lage spindeiförmiger, i n Richtung des Gefäßverlaufs ausgerichteter Endothelzellen, die a u f einer Basalmem­ bran sowie einer dünnen Schicht subendothelialen Bindegewebes ruhen. Bei Arterien vom muskulären Typ wird die Intima gegen die Media regelmäßig durch eine Membrana elastica interna abgegrenzt. Die Media besteht aus annähernd zirkulär a ngeordneten g latten M uskelzellen, elastischen und kollagenen Fasern sowie Proteogly­ kanen. Bei Arterien vom muskulären Typ kann als G renze zur Adven­ tia eine Membrana elastica externa ausgebildet sei n . D i e Adventitia ist, w i e d i e Intima, aus längsgerichteten Elementen auf­ gebaut, vorzugsweise aus Bindegewebe und kann bei Venen zusätz­ lich glatte Muskulatur enthalten. Ü ber die Adventitia ziehen vegetative Nerven zur Muskulatur und, insbesondere bei größeren Gefäßen, die Vasa vasorum, die etwa das äußere Drittel der Gefäßwand versorgen.

Allen drei Schichten können besondere Funktionen zugeordnet werden: Die Intima dient hauptsächlich dem Stoff-, Flüssigkeits- und Gasaus­ tausch durch d ie Gefäßwand, die Media reguliert den Blutfluss und über die Adventitia sind die Gefäße in ihre Umgebung eingebaut.

Allgemeine Anatomie --

Vene

Arterie

Adventitia Adventitia

Venen Druck (mmHg)

Arterien

Druck (mmHg)

- 30

+ 35

-15

+ 50

-3

+ 1 00

Media Media

Intima

6. Gefäße

Intima

lumen Gefäßlumen mit geronnenem Blut

perivaskuläres Bindegewebe

Media der Vene

hydrostatische Indifferenzebene (0) +

Media der Arterie

20

-+-.....

-

-----t--J1Ul

Membrana elastica interna

elastische Fasern

Membrana elastica externa

b

D Unterschiedlicher Wandaufbau einer Arterie und Vene Ausschnitt aus der Wand einer Arterie vom muskulären Typ und ei­ ner Begleitvene. Gegenü berstellung u nterschied lich gefärbter Quer­ schnitte. a H . E .- Resorc i n-Fuchsi n-gefärbter Schnitt (A. u. V. tibialis pos­ terior); b Resorcin-Fuchsin-gefärbter Schnitt (A. u. V. femoralis). Man beachte die chara kteristischen Unterschiede in der Struktur der Media: Während d ie Media in den Arterien aus dicht gepackten Lagen g latter Muskelzellen besteht, enthält sie bei den Venen sehr viel mehr bindegewebige Elemente (kollagene und elastische Fasern) und ist da­ her sehr viel lockerer gebaut. Eine d eutliche Schichtenbildung sowie eine Membrana elastica interna fehlt bei den Venen (aus Lüllmann­ Rauch: Histologie, 2. Auf!. Thieme, Stuttgart 2006).

Längsschnitt durch eine Vene

Venen

Arterie

Venenklappe b

kontrahierter Skelettmuskel

Flussrichtung des Blutes

offene Venenklappe

geschlo ssene Venenklappe

+ 90

+ 1 80

E Druckverhältnisse in Arterien und Venen beim stehenden Menschen Beim Übergang vom Liegen zum Stehen verändern sich die Druck­ verhältnisse im Kreislaufsystem g rundlegend. Bedingt durch die damit verbundenen hydrostatischen Druckverhältnisse steigt in den unteren Körperabschnitten der Druck stark an, in den oberen hingegen sinkt er ab (konstante Druckverhältnisse auf Höhe der hydrostatischen Indif­ ferenzebene wenig unterhalb des Zwerchfells). Zusätzlich zum hydro­ statischen Druck kommt es zu einer Volumenverlagerung von etwa 500 ml in die Beinvenen. Diese Venendruckerhöhung bedeutet eine starke Zunahme des transmuralen Druckes in den Beinvenen, während er in den Kopf- und Halsvenen so gering werden kann, dass diese kol­ labieren. Aus diesem Grund haben vergleichbare Venen der unteren und oberen Körperregion untersc hiedlich dicke Wandschichten, z. B. sind die Venen a m Fußrücken deutlich muskelstärker als am H and rü­ cken. Die Wand der V. cava inferior hingegen ist auf Grund des geringen Venenblutdruckes papierdünn.

F Venöser Rückstrom zum Herzen Der venöse Rückstrom zum Herzen wird durch folgende Faktoren bewirkt: a Öffnen und Schließen der Venenklappen; b arteriovenöse Koppelung (die Pulswelle der Arterie wird auf die Begleitvene übertra­ gen); c Muskelpumpe. Zusätzlich zu den dargestellten Mechanismen beteiligt sich v. a. die Sogwirkung des Herzens (Unterdruck d u rch Verlagerung der Ventil­ ebene während der Systole in Richtung Herzspitze) an dem venösen Rückstrom zum Herzen. Fehlende Muskelbewegungen z. B. infolge zu langen Stehens und Sitzens führen u. a. durch den Rückstau des venösen Blutes zu einer Erhöhung des intravasalen Druckes und einer Insuffizienz der Venenklappen. Mögliche Folgen: Ausbildung von Ödemen, Varizen (Kra mpfadern) und Durchblutungsstörungen.

63

�

eine Anatomie

6.3

-

6. Cefäße_____ _

Gefä ße der term inalen Stro m ba h n

�r§'

:
9::>'" ,,0 Cl)

&

.... rb

Stoffaustausch

'<'

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§

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"s; ..-f

0,1 6 . 1 09

zunehmend

§

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0,5 . 1 09

5 . 1 09

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§ Cl' .:,.<E'

§ .:,.<E' .,.rb'" � 9::>'" ,,0 .:,.':'. Cl)

abnehmend

E inzel ler

Urmeer Interstitium Blutgefäße (Kapillaren)

}

Anzahl der Gefäße

Extrazellularraum

3,0

A Das Milieu, in dem die Zelle lebt (nach Silbernaglj Despopoulos) a Einzeller: Wechselwirkung der ersten Zellen mit i h rer Umgebu ng, dem Urmeer, das sich durch ein Milieu gleichbleibender Zusammen­ setzung auszeichnete (inneres und äußeres Milieu waren g leich, so dass sich durch den Stoffaustausch weder das eine noch das a ndere veränderte). b Mensch: Die Zellen eines vielzelligen Organismus werden von extra­ zellulärer Flüssigkeit umspült, deren Volu men deutlich kleiner ist als das intrazelluläre (zudem unterscheidet sich die Zusammensetzung von extra- und intrazel lulärer Flüssigkeit). Dieses "innere Milieu" würde sich in seiner Zusammensetzung sehr schnell verä ndern, wenn der Zwischenzellraum ( I nterstitium) nicht über den Blutweg an Organe, wie z . B. die Lunge, die Nieren oder den Verdauu ngstrakt angeschlossen wäre, die neue Nahrung aufnehmen und Stoffwech­ selprodukte ausscheiden. Über den Blutkreislauf gelangen aus dem Darm resorbierte Nahrungsstoffe zu den Zellen (Interstitium des Kapillargebietes) der einzel nen Organe. Ebenfalls über den Bl utweg gelangen die Stoffwechselprodukte der Zellen zu den Organen, die für die Ausscheidung verantwortlich sind (z. B. Nieren und Lungen) .

0,3 - 0,06 0,002

0,0009

0,0025

Durchmesser des einzelnen Gefäßes (cm) 3500

gemeinsame Querschnittsfläche (cm2) 50 �===:::=::: :: _ :... _ 40 30 20 10 o

Strömungsgeschwindigkeit (cm/s)

B Charakteristische Eigenschaften d e r unterschiedlichen Gefäßabschnitte (nach Silbernagl/Despopoulos) Die terminale Strombahn ist der Ort der Mikrozirkulation und damit des Stoff-, Gas- und Flüssigkeitsaustausches. Sie umfasst: einen zuführenden arteriellen Schenkel (präkapilläre Arteriolen), • das eigentliche Kapillarbett mit den Haargefäßen (den Kapillaren)

•

•

und einen abführenden venösen Schenkel (postkapilläre Venolen).

Die kleinsten Gefäße, die Kapil laren, bestehen nur noch aus einer Endo­ thelschlcht und einer Basalmembran, der Perizyten anliegen können (vgl . dazu den deutlich komplizierteren Aufbau der g roßen Gefäße, S. 62). Aufgrund der starken Aufzweigung der Gefäße im Ka pillargebiet nimmt der Gesamtquerschnitt zu (um etwa 800-mal), die Strömungs­ geschwindigkeit folglich ab (von 50 cm/s i n der Aorta bis auf 0,05 cm/s in den Kapillaren). Bei einer mittleren Kapillarlänge von 0,5 mm beträgt die zu Verfügung stehende Zeit für den Stoffaustausch etwa 1 Sekunde. Der erhöhte Gefäßwiderstand in den Arteriolen und Kapillaren, der auf d e m Kontakt des Bl utes mit der großen Endotheloberfläche beruh t (erhöhte Reibungskräfte !), reduziert d e n Blutdruck u n d lässt d i e Druck­ spitzen verschwi nden. Die Kapil laren bieten daher ideale Vorausset­ zungen für Austauschvorgänge zwischen Blut und interstitieller Flüssig­ keit. die die Körperzellen umspült.

64

intravasaler Druck (mmHg)

20 15

10

Anteil am Gesamtwiderstand (%)

1

_ _____-

------ -----

präkapilläre Sphinkter. entspannt

Kapillaren

Metarteriole

Allgemeine Anatomie -- 6. Gefäße

Endothelzelle

Basalmembran

•

Arteriole

/

zytoplasmatische Vesikel

>-\�ullV " /:1

�

Venole

c:? �o

Cl

(}-- Fenster ohne Diaphragma

IV

Unterschiedliche Formen von Kapillarendothelien (elektronenmikroskopisches Schema) Kapillaren haben einen Durch messer von 5 - 1 5 �m und bestehen aus Endothelzellen. Basalmembran sowie von außen aufliegenden Peri­ zyten. Perizyten haben unterschiedliche Eigenschaften und Funktio­ nen, z. B. wirken sie bei der Gefäßentwicklung und -neubildung mit. Die einzelnen E ndothelzellen sind untereinander durch Adhärenskon­ takte, Tight j u n ctions und Gap junctions verbunden, sodass ein Stoff­ austausch zwischen einzelnen Endothelzellen kaum möglich ist. Das Endothel verschiedener Kapillare insgesa mt ist jedoch untersc hiedlich durchlässig. Aufgrund dieser unterschied lichen Durchlässigkeit werden verschiedene Typen von Endothelien unterschieden: o

b

Arteriole

präkapilläre Sphinkter. kontrahiert

Venole

C Blutfluss im Kapillarbett a Sphinkter entspa nnt; b Sphi nkter kontrahiert. Prä kapill ä re Sphinkter m i t ihren zirkulär verlaufenden M uskelzellen liegen am Übergang von Metarteriolen zu Kapillaren und reg ulie­ ren die Durchblutung innerha lb der Kapillarnetze. Bei kontrah ierten Sphinkteren sind die abzweigenden Kapillaren geschlossen und das Ka pillarbett wird mit Ausnahme der Metarteriolen nicht durchblutet; z. B. werden u nter Ruhebedingungen nur etwa 2 5 -3 5 % aller Kapillaren durc hblutet. Zusätzlich können zwischen Arteriolen und Venolen Kurz­ schlussverbindungen. sog. arteriovenöse Anastomosen existieren.

Arteriole

Lymphkapillare

Venole

�=1 I

geschlossenes Endothel ohne Fensterung und mit geschlossener Basalmembran (z. B. Nervensystem); 11 geschlossenes Endothel mit pinozytotischer Aktivität (z. B. Herz- und Skelettmuskulatur); 111 Endothelien mit Fensterung durch ein Diaphragma (z. B. Magen-Darm-Trakt); IV E ndothelien mit interzellulären lücken (weite Fenster) ohne umhüllende Basalmembran (z. B. Leber).

---

präkapillärer Sphinkter

postkapillärer Sphinkter

Interstitium (kPa)

(mmHg) 30

4.0 3.5 3.0

1--____-">-...,.-_ - ___-1

2.5

25 20 15

2.0

Filtration = Resorption + Lymphabfluss

Schema zum Mechanismus des Flüssigkeitsaustausches in einer Kapillare (nach Silbernagl/Despopoulos) Der Flüssigkeitsaustausch zwischen Kapillaren und u m liegendem Gewebe (I nterstitium) wird d u rch ein wechselndes Druckgefälle zwi­ schen dem B lutdruck i n den Kapillaren (hydrostatischer [BlutJ Druck)

sowie dem intravasalen kolloidosmotischen Druck reg uliert. Die trei­ bende Kraft für den Flüssigkeitsaustausch ist der hydrostatische Blutdruck. Er ist am arteriellen Anfang der Kapillare mit 35 mmHg ( = 4,6 kPa) um etwa 1 0 m m Hg höher als der kolloidosmotische mit etwa 25 mmHg ( = 3,3 kPa). Dieser positive Druckunterschied ermöglicht es, dass Flüssigkeit sowie gelöste Teilchen aus den Kapillaren in das u m lie­ gende Gewebe filtrieren. Am venösen Ende der Kapillare kehren sich diese Verhältnisse genau um. Hier sinkt der hydrostatische Blutd ruck auf etwa 15 m m Hg (2,0 kPa) ab, der kolloidosmotische Druck verändert sich demgegenüber kaum, bleibt also bei etwa 2 5 m m H g . Infolgedes­ sen ist der hydrostatische Druck am venösen Schenkel der Kapillare um 10 mmHg niedriger als der kolloidosmotische ( 1 5 - 2 5 = - l O m m Hg). Folglich strömt nun wieder Flüssigkeit mit den darin gelösten Teilchen i n das Gefäß zurück (Resorption). Von den 20 I Flüssigkeit, die pro Tag die Kapi llaren verlassen. wer­ den nur etwa 1 8 1 (90 %) wieder resorbiert. Rund 2 1 ( 1 0 't) der fi ltner­ ten Menge werden über das lymphgefäßsystem als lymphflüssig keit abtransportiert. Wenn dieser Flüssigkeitsaustausch nicht in der geschil­ derten Weise funktioniert. können Ödeme (also dauerhafte Ansa m m ­ l ungen v o n Flüssigkeiten im I nterstiti u m ) entstehen. G ründe h ierfü r sind z. B. ein erhöhter hydrostatischer Druck (in folge venösen Rückstaus im venösen Schenkel der Kapillaren) oder ein erniedrigter kolloIdosmotI­ scher Druck (aufg rund einer Verminderung der Plasmaproteine). In bei­ den Fällen gerät der Flüssigkeitsaustausch aus dem Gleichgewicht und führt zu vermehrter F lüssigkeitsansa m m l u ng im Gewebe.

6S

•

Allgemeine Anatomie

7.1

7. Lymphatisches System und Drüsen

--

Das lym phatische System des Menschen

Tonsilla pharyngea

--'cc:----....

V. jugularis interna

rechter Venen­ winkel mit Ductus Iymphaticus dexter

linker Venenwinkel und Einmündung des Ductus thoracicus

A Das lymphatische System des Menschen Zum lymphatischen System zählt man die Lymphgefäße und die lym­ phatischen Organe ( I m m u norgane, s. B). Das Lymphgefäßsystem ist dem venösen System parallel gestellt und hat folgende Funktionen: •

Thymus --f----f-"O--:...J

-"'--,olj' Achsel- -!---l lymph­ knoten

•

•

in erster Linie Drainage von Gewebsfl üssigkeit u nd Stoffen aus den interstitiellen Räumen, die im venösen Kapillargebiet nicht resorbiert werden können. Die Zusammensetzung der Lymphe ist regional u n terschiedlich und ähnelt der interstitiellen Flüssigkeit der Umge­ bung; Abtransport von Nah ru ngslipiden (Chylomik ronen), die i m Darm re­ sorbiert werden; Rücktransport von Lymphozyten aus den lym p hatischen Organen ins Blut.

Das Lymphgefäßsystem besteht aus: Ductus thoracieus

h'--+---- Milz

• • •

Darm­ lymphknoten

Appendix vennlformis Knochen­ mark

Lymphfollikel im Ileum (Peyer-Plaques)

IktH-t+-"'-'\- Leisten­

lymphknoten

1--\--....,..--j- zuführende

periphere Lymphgefäße

B Primäre und sekundäre lymphatische Organe Lymphatische Organe dienen u . a. der spezifischen Abwehr. Man unter­ scheidet zwischen primären und sekundären lymphatischen Organen. Während die primären sich an der Bildung, Reifung und Prägung von I m m u nzellen beteiligen, werden die sekundären im Anschluss daran von den immunkompetenten Lymphozyten besiedelt. I n ihnen finden u. a . Antigenpräsentation. Vermehrung von Lymphozyten und Antikör­ perbddung statt. Primäre lymphatische Organe: - Thymus (Prägung der T-Lymphozyten), - Knochenmark (Prägung der B-Lymphozyten). • Sekundäre lymphatische Organe: Mdl. - Lymphknoten. - lymphatisches Gewebe der Schleimhäute (MALT = m ucosa assoe;ated Iymphatie tissue) sowie Mandeln des lymphatischen Rachenrings (z. B. Tonsdia pharyngea. palatina und lingualis), - lymphatisches Gewebe der Bronchien ( BAL T = bronchus associa­ t e d Iymphatlc tlssue). - darmassozIiertes lym phatisches Gewebe (GALT = gut associated Iymphatic tlssue). z . B. Peyer-Plaques. Appendix vermiformis. •

den in der Peripherie blind beginnenden Lymphkapi/laren, den Lymphgefäßen mit den zwischengescha lteten Lymphknoten sowie den großen Lymphstämmen ( Ductus thoracicus u nd D uctus Iymphaticus dexter).

Oie Lym phkapillaren nehmen die Flüssigkeit a u s dem Interstitium auf und leiten sie über die Lymphgefäße und -knoten den großen Lymph­ stämmen zu. Von diesen großen Lymphstä mmen aus wird die Flüssig­ keit über den linken bzw. rechten Venenwinkel in das venöse System zurückgeführt. H ierbei wird die Lymphe aus d rei Körperquadra nten in den linken Venenwin kel, und aus nur einem , dem rechten oberen, Qua­ dra nten in den rechten Venenwinkel geleitet. Die lymphatischen Organe sind als Vertreter des spezifischen I mmun­ systems u . a. an den Gefahrenstellen, den Eintrittsstellen von Krank­ heitserregern, lokalisiert. Als einziges I m m u norgan ist die Milz d i rekt in den Bl utstrom eingeschaltet.

Tonsillen

Peyer-Plaques (Lymphfollikel im Darm)

/

Lymphknoten

I

�...L...-- Milz

B-Lymphozyten; Antikörper für humorale Immunantwort

T-Lymphozyten; zellvermittelte Immunantwort

• r

-;

Thym",

App "d', , �'m'f"m',

�

K'''h"

'-------y--"

primäre lymphatische Organe

66

Lymp"'''"'

\

\

Allgemeine Anatomie

--

7. Lymphatisches System und Drüsen

C Gliederung und Systematik des lymphgefäßsystems (nach Kubik) Topographisch und funktionell können am

Lymphgefäßsystem

drei Komportimente unterschieden werden:

1 . ein oberflächliches (epifasziales) System - drainiert die Haut (Cutis und Subcutis); 2. ein tiefes (subfasziales) System - leitet die Lymphe aus den Muskeln, Gelenken, Sehnenscheiden und Nerven ab; 3 . ein organspezifisches System - drainiert die Organe und weist organspeZifische Unterschiede auf.

Kollektor

Das System der Perforansgefäße verbindet das oberflächliche mit dem tiefen System und leitet Lymphflüssigkeit von der Oberfläche in die Tiefe. Aufgrund der histologischen Wandstruktur der Gefäße gliedert sich das Lymphgefäßsystem in vier unterschiedliche Abschnitte: 1 . Lymphkapillaren, 2. Präkollektoren,

3.

Kollektoren,

4. Lymphstämme.

Lymphkapillaren und Prä kollektoren werden auch als initiale Lymph­ gefäße bezeichnet.

Perforansgefäß distale Klappe

kontrahiertes klappenfreies Kollektorensegment (Entleerungsphase)

\\.....----Wr--'t'.-- tiefes Lymphgefäß Cutis Muskel

proximale Klappe

Subcutis

erschlafftes Kollektorensegment (Füllungsphase)

Faszie Knochen

Gefäßscheide

Arterie und Begleitvenen

b

Organisation und Bau der verschiedenen lymphgefäßabschnitte (nach Kubik) a Lymphgefäße i n Haut u nd Muskulatur; b Ausschnitt aus a : Bau u n d Funktion eines Kollektorensegmentes. Sowohl das oberflächliche als auch das tiefe Lymphgefäßsystem be­ g innen mit den ä ußerst d ü n nwandigen, etwa 50 l-l m weiten lym p h ­ kapillaren. S i e weisen neben d e m Endothel eine u nvollstä ndige Basal­ membran a u f u nd sind ü ber sog. kollagene "An kerfilamente" a n elas­ tischen Fasern u n d Kollagenfasern der U mgebung verankert. Das Netz der Lym p h kapillaren m ü ndet i n g rößere, etwa 1 00 11m weite Präkollek­ toren, die i m Gegensatz zu den Lymphkapillaren mit Taschenklappen o

Cortex

Anordnung der Muskelfasern

Phasen des Lymphabflusses

ausgestattet sind. Darü ber hinaus wird ihre Wand durch eine Bindege­ websschicht verstärkt. Die sich anschließenden, ebenfalls mit Klappen ausgestatteten Kollektoren (Querdurchmesser von 1 50 - 600 flm ) sind - ebenso wie die größeren Lymphgefäße bzw. Lymphstämme - wie Venen aufgebaut. Sie besitzen eine u ndeutliche Wandschichtung in Intima ( Endothel und Basalmembran), glattmuskuläre Media und bin­ degewebige Adventitia. Der Lymphtransport erfolgt durch rhythmische aufeinander folgende Kontraktionswellen ( 1 0 - 1 2 /min) der glattmus­ kulären, klappenfreien Kollektorensegmente. Die Fördernchtung wird durch Schließen der distalen und Öffnen der proximalen Klappen von Prä kollektoren und Kollektoren bestimmt.

Trabekel

Kaptllar�(hlingen um Lymph(Sekundär-) follikel

Paracortex Marksinus Vene Arterie Hilum

postkaptlläre Venole Arteriole Intl'rml'diarsinus

SinUS

Sekundärfollikel

Kap�l'i

Mdrglnal�lOus

Schem atischer Aufbau eines lym p hknotens a Lymphzirkulation; b B l u tversorgu n g des Lymphknotens. Lym phknoten sind meh rere M i l l i meter große, i n die Lymphba hnen eingeschaltete Fi lterstationen sowie Organe der spezifischen Abwehr (enthalten T - und B-Lymphozyten). Die Mehrza hl der etwa 600 -700 Lymphkno te n liegt i n der Kopf-Hals-Region. Man u n terscheidet regio­ näre Lymphknoten und Somme/lymphknoten, die die Lymphe aus meh­ reren regionären Lymph knoten aufnehmen können. Die Lymphflüssig­ keit gelangt über mehrere zuführende Lymphgefäße (Vasa afferentia) in das Innere des Lymph knotens. Auf i h rem Weg entlang der einzelnen

Lym phsinus l U den abführenden Gefaßen tritt sie großfl ächig mit dem lymphknotengewebe in Kontakt. Von a ußen nach Innen werden Rinde (Cortex), Paracortex und Mark ( Medulla) u ntersch ieden. Die zahlrei­ chen Sekundärfollikel im Cortex bilden die B Lymphozyten-RegIOn, die Iymphozytenrelchen Areale ZWischen und u nter den Sekundärfollikeln sind die T-Lymphozyten-Regionen (Porocortex) In den hoc hendothelialen postkapillären Venolen der T-lymphozyten-Reglon verlassen lym pho­ zyten die Blutbahn, um den lym phknoten nach i hrer DifferenZierung mit der abfließenden lvmphflüssigkeit lU verlassen.

67

•

Allgemeine Anatomie

7. 2

--

7. Lymphatisches System und Drüsen

Exokri n e u nd endokrine Drüsen

A Entwicklung und Einteilung der Drüsen Drüsen (Glandulae) sind epitheliale Bildungen besonders differenzierter Einzelzellen (Becherzellen, multizelluläre intraepitheliale Drüsen) oder i n die Tiefe verlagerter größerer Zellverbände. Sie bilden Sekrete und sondern diese ab. Unterschieden werden: •

exokrine Drüsen (z. B. Speicheldrüsen, Schweißdrüsen): Das Sekret wird direkt oder über Ausfüh rungsgänge nach außen, also an Haut oder Schleimhaut abgegeben und endokrine Drüsen: Das Sekret, in diesem Fall Signal- oder Boten­ stoffe (Hormone), wird nach innen, also i n das Blut- u nd Lymphge­ fäßsystem oder die Interzellularräume abgegeben. Endokrine Drü­ sen haben keine Ausführungsgänge (zur Hormonabgabe s. auch F). Ü ber den Blutkreislauf werden die Hormone im gesamten Organis­ mus verteilt und zu ihren Zielzellen gebracht, an denen sie, über spe­ zifische Rezeptoren gebunden, ihre Wirkung entfalten.

endokrine Drüse ohne Follikelbildung

multizelluläre intraepitheliale Drüse

exokrine Drüse

Becherzellen

zuführendes Blutgefäß

Ausführungs­ gang

endokrine Drüse mit Follikel

Epithellellen

zuführendes Blutgefäß

Follikel

abgeschnürtes Sekret membran- -------'i--Q umschlossene Sekretvesikel membranumhüllte Vorwölbung des Sekrets

Umwandlung der Drüsenzelle in Sekret

f' w:f!1 I·· I�

-- Golgi-Apparat :: ! �+ / a.�)o.!S:::

Sekretvesikel

b

B Mechanismen der Sekretabgabe (Extrusion) von exokrinen Drüsen (lichtmikroskopische Dimension) a Exozytose: Die Sekretabgabe erfolgt ohne Membranumhüllung (merokrine oder ekkrine Sekretion). Die sekrethaitigen membran­ u mschlossenen Vesikel fusionieren mit der apikalen Zellmembran und der Vesikel inhalt wird ohne Membranverlust nach außen abge­ geben (Sekretionsmechan/smus der meisten Drüsen, s. auch Cl. b Apozytose: Die membranumhüllten Vesikel wölben die apikale Zell­ membran nach außen vor, um schließlich von ihr abgeschnürt zu werden (apokrine Sekretion). Die Sekretionsprodukte sind nach ihrer Abschnürung von einer Membran umhüllt. Dieser Sekretionsmecha­ nismus ist bei der Sekretion von Fetten erforderlich. Die Membran umhüllt die Fette und hält sie auf diese Weise emulgiert (z. B. Duft­ drusen. Milchdrüsen ). c Holozytose: Die gesamte Drüsenzelle wandelt sich in Sekret um und g e ht dadurch zugrunde (holokrine Sekretion). Die Drüsenzellen müs­ s e n d a h er von ei n er basalen Zellschicht ( Regenerationsschicht) stän­ d ig nachgeliefert werden (z. B. Talgdrüse der Haut).

68

Aufnahme von Substanzen aus dem Blut

raues endoplasmatisches Reticulum

C Sekretbildung und Sekreta bgabe d urch Exozytose (elektronen-

mi kroskopische Dimension) Nach Aufnahme der Bausteine aus dem Blut u nd Synthese z . B. von sekretorischen Proteinen am rauen endoplasmatischen Reticu l u m (a) gelangen die Sekrete ü ber den Golgi-Apparat (b) in den api kalen Teil der Zelle, wo sie d u rch Exozytose freigesetzt werden (c).

Allgemeine Anatomie

D Wichtige Bildungsorte von Hormonen und hormonähnlichen Substanzen Hormone sind lebensnotwendige chemische Botenstoffe, die der Kom­ munikation zwischen den Zellen eines Organismus dienen. Meist wirken sie i n sehr geringen Mengen auf die Stoffwechselvorgänge ihrer ZielzeI­ len. Die verschiedenen Hormone lassen sich unterscheiden anhand: • • • •

7. Lymphatisches System und Drüsen

Hypophyse: Hypophysenvorder­ und -hinterlappen Glandulae parathyroideae

ih res Bildungsortes, ih res Wirkortes, ihres Wirkmechan i smus oder i h rer chem ischen Struktur.

------ Corpus pineale

------<��---

� :'i".L..':I---{�{-:.:.:.

Glandula thyroidea

Glandulae -----,. supra renales

Man u nterscheidet z. B. Steroid hormone (z. B. Testosteron, Aldosteron), Aminosäurederivate (z. B . Adrenal i n , Noradrenalin, Dopa min, Seroto­ nin), Peptidhormone (z. B. Insulin, G l ucagon) und Fettsäurederivate (z. B. Prostaglandine). Hauptbildungsorte

--

Langerhans-Inseln des Pancreas

/,1"I----- Ovarien

HormoneJhormonähnliche Substanzen

Klassische endokrine Hormondrüsen

Hirnanhangdrüse (Adenohypophyse, Neurohypophyse)

Zirbeldrüse

ACTH (adrenokortikotropes Hormon, Corticotropin) TSH (thyroideastimulierendes Hormon, Thyrotropin) FSH ( foll ikelstimulierendes Hormon, Follitropin) LH (Iuteinisierendes Hormon, Lutropin) STH (somatotropes Hormon, Somatotropin) MSH (melanozytenstimulierendes Hormon, Melanotropin) PRL (Prolactin) ADH (Adiuretin oder Vasopressin) und Oxytocin (im Hypothalamus gebildet und über die Neurohypophyse ausgeschüttet)

�---- Testes

E Ü bersicht ü ber die endokrinen Drüsen des Menschen Das diffuse oder disseminierte endokrine Zellsystem (einzelne, zwi­ schen den Zellen des Oberflächenepithels gelegene endokrine Zellen) im Magen-Darm-Trakt ist nicht eingezeichnet.

Hormonabgabe an Kapillaren

J/ l:!_:_I�

Melatonin

(Corpus pineale, Epiphyse) Schilddrüse (Glandula thyroidea)

Thyroxin (T4) und Trijodthyronin (TJ)

C-Zellen der Schilddrüse

Calcitonin

.

Nebenschilddrüsen Parathormon (Epithelkörperchen oder Glandulae parathyroideae) Nebennieren (Glandulae supra renales)

Insulin, Glucagon, Somatostatin und pankreatisches Polypeptid

Eierstock (Ovar)

Östrogene und Gestagene

Hoden (Testis)

Androgene (v. a. Testosteron)

Mutterkuchen (Placenta)

Choriongonadotropin, Progesteron

Hormon bildende Gewebe und Einzelzellen

zentrales und autonomes Nervensystem

neuronale Überträgersubstanzen (Transmitter)

Teile des Zwischenhirns (z. B. Hypothalamus)

Steuerhormone (liberine und Statine)

System der gastrointesti­ nalen Zellen im Magen­ Darm-Trakt

Gastrin, Cholecystokinin, Sekretin

Herzvorhöfe

atriales natriuretisches Peptid

Niere

Erythropoetin, Renin

Leber

Angiotensinogen, Somatomedine

Immunorgane

Thymushormone, Zytokine, Lymphokine

Gewebshormone

Eikosanoide, Prostaglandine, Histamin, Bradykinin

\

\

/

Hormonabgabe In den Inter· zellularraum

Mineralo- und Glucocorticoide Androgene Adrenalin und Noradrenalin

Inselorgan der Bauchspei­ cheldrüse (Langerhans­ Inseln des Pancreas)

,

Synapse Hormonabgabe als Transmitter

Abgabe als Nl'urolllodulator an Kapillaren

F Arten der hormonvermittelten Informationsübertragung Das endokrine System ist hi nsichtlich seiner biologischen Aufgaben eng mit dem vegetativen Nervensystem und dem Immu nsystem verbun­ den . Es funktioniert als eine Art drahtloses Kommunikationssystem , das die Fun ktion z. T . weit voneinander entfernter Zielgewebe bzw. Zielor­ gane koordiniert. Para- und a utokrine Sekretion: Die Hormone werden nicht in die Blutgefäße, sondern in den Interzel l ularraum abgegeben und wirken daher nur 111 der unmittelbaren U mgebung ihres Syntheseortes. b E nd o k ri ne Sekretion: Die Hormone werden nach ihrer Synthese an die Blutbahn (gefensterte Kapillaren) abgegeben. e Neurok r i ne Sekretion: Die Hormone des neurokrinen Systems (Neu­ rotransmitter) Wi rken 111 Form syna ptischer Ü berträgersubstanzen und dienen der lokalen Informationsübertragung d Neu rosekretion: Hormone oder Neuromod ulatoren (Neurohor­ mone) werden in speZialisierten Nervenzel len prodUliNt und an Blutgefäße von neurohämalen Regionen (z. B. Hypophyse) a bgege­ ben. Auf diese Weise kön nen sie auf weit entfernte Organe wirken.

a

69

•

__

Allgemeine A natamie

8 .1

�

8. Allgemeine Neuroanatomie

Entwic kl u ng des zentra l en N ervensystem s (ZNS)

Cerebellum

Telencephalon Medulla oblongata

Mesencephalon

Insula

Scheitelbeuge -

Telencephalon -----.-

Augenbecher

Sulcus telodiencephalicus

Hypophysenanlage

Telencephalon

Mesencephalon Insula

Mammillarhöcker

oblongata

d

A Entwicklung des Gehirns a Embryo von 1 0 mm Scheitel-S teiß-länge . etwa 2. Entwicklungsmonat. Schon in diesem Stadium ist die endgültige Gliederung des Gehirns in die einzelnen Abschnitte . die aus dem Neura lrohr entstehen (s. Cl. sichtbar: • • • • •

:.i::��--- Cerebellum +----- Medulla

Auge

Medulla oblongata

Riechkolben

•

Cerebellum

Medulla oblongata

Cerebellum Diencephaloll

-----_=__

Diencephalon ---'-="----,:!!

Diencephalon --':---

verlänger tes Mark (Medu l la oblongata . grau). Brücke ( Pons. grau). Klein hirn (Cerebellum. hellblau). Mittelhirn (Mesencephalon. dunkelblau). Zwischenhirn (Diencephalon. ocker) und Endhirn oder Großhirn (Telencephalon. rot).

b Fetus von 27 mm Scheitel-Steiß-Länge. etwa 3. Entwicklungsmonat. Telencephalon und Diencephalon vergrößern sich. der Riechkolben entwickelt sich aus dem Telencephalon. die Hypophysenanlage aus dem Diencephalon. c Fetus von 53 m m Scheitel-Steiß-Länge. etwa 4. Entwicklungsmonat. Das Telencephalon beginnt zu d iesem Zeitpunkt die ü brigen Hirn­ absc h n i tte zu überwac h sen (Schwangersc ha ftsabbruch aus sozialer Indikation zu diesem Zeitpunkt nicht mehr zugelassen) . Die später von den Hemisphärenteilen überwachsene Insel (Insula) l iegt noch an der Hirnoberfläche (vgl. d). d Fetus von 3 3 c m Länge. etwa 6. Entwicklungsmonat. Furchen und Windungen beginnen sich auszuprägen.

Beachte: I m Verlauf der Entwicklung wird das Großhirn alle anderen

Abschnitte überwachsen.

B H irnbläschen und ihre Abkömmlinge Aus dem kranialen Neuralrohr entwickeln sich drei primäre Hirnbläschen. das Bläschen für das Vorderhirn (Prosencephalon). für das Mittelh i rn (Mesencephalon) und für das Rau­ tenhirn (Rhombencephalon) . Großhirn (TeIen­ cephalon) und Zwischenhirn (Diencephalon) entwickeln sich aus dem Prosencephalon. Das Mesencephalon bleibt als solches erhalten; aus dem Rhombencephalon entwickeln sich Brücke ( Pons). Kleinhirn (Cerebellum) und ver­ langertes Mark (Medulla oblongata). Pons und Cerebellum werden auch unter dem Begriff Metencephalon zusammengefaßt. Exem pla­ risch sind einige wichtige Strukturen des Er­ wachsenengehirns i n der rechten Spalte dar­ gestellt. Sie lassen sich anhand dieses Sche­ mas auf ihre entwickl ungsgeschichtlichen Wurzeln zurückverfolgen.

70

/ Prosencephalon

/ \

Neuralrohr

-

"'" "'"

/

� � Basalkerne

Hirnrinde Telencephalon -- Marklager

� Epithalamus mit Zirbeldrüse

Thalamu s dorsalis Diencephalon ::.-Subthalamus

�

Mesencephalon -- Mesencephalon

\

Pons

/ �

Hypothalamus und Neurohypophyse Tegmentum Tectum Peduncuil cerebrl

__ Faserbahnen _______ Kletnhlrnnnde Kerne

Rhombencephal on - Cerebellum --- Kletnhlrnkerne

------

Kleinhirnstiele

Medulla _ Kerne oblongata ---- Faser bahnen

Allgemeine Anatomie

�i1�;;;;��:=:��=

tJ

C Entwicklung des Nervensystems: Querschnitt d urch Neuralrohr. Neuralleiste und bedeckendes Ektoderm Während der Entwicklung faltet sich die Neuralrinne aus dem bedecken­ den Ektoderm a b und schließt sich zum Neuralrohr. Aus dem Seiten­ bereich der Neuralrinne wandern Zellen aus. die beiderseits die Neural­ leiste bilden. Aus dem Neuralrohr entwickelt sich das zentrale Nerven­ system (Gehirn und Rückenmark); aus Abkömmli ngen der Neural leiste das periphere Nervensystem (5. S. 72).

Deckplatte

8. Allgemeine Neuroanatomie

Ektoderm Neuralleiste

����--+-- Lumen des

Neuralrohrs

�'"i"=.1-----r- Neuralrohr

Deckplatte Flügelplatte weiße Substanz Flügelplatte

Zone der vegetativen Neurone

Hinterhorn

Zone der vegetativen Neurone

weiße Substanz

Seitenhorn

Grundplatte

Grundplatte

Vorderhorn

Bodenplatte

Bodenplatte

Zentralkanal

D Differenzierung des Neuralrohrs im Bereich des Rückenmarks während der Entwicklung Querschnitt. Ansicht von k ranial. a Frühes Neuralrohr; b intermediäres Stadium; c adu ltes Rücken mark. Neurone. die i n der Grundplatte gebildet werden. sind efferent (motori­ sche Neurone). Neurone. die in der Flügelplatte gebildet werden. affe-

rent (sensible Neurone). Dazwischen befindet sich - im späteren Thora­

kal-. Lumbal- und Sakralmark - eine weitere Zone. der die vegetativen Neurone entstam men. Deck- und Bodenplatte bilden keine Neurone. Die Kenntnis dieser Verteilung der Neuronenpopulatio nen erleichtert das Verständnis des Aufba us des Rautenhirns (Rhombencephalons. s. E).

somatosensible Kernsäule

viszeromotorische Kernsäule

somatosensible Kernsäule

viszerosensible Kernsäule viszeromotorische Kernsäule

viszerosensible Kernsäule

somatomotorische Kernsäule

Embryonale Wanderungsbewegu ngen von Neuronenpopulatio­ nen und ihr Einfluss a uf die Lage der Hirnnervenkerne Querschnitt. Ansicht von k ranial. Sehhilfe: Wenn man das Rückenmark mit einem Buch vergleicht. wäre dieses in a geschlossen. in b und c dagegen a ufgeschlagen. a Ausgangssituation i m Rückenmark: Die motorischen Neurone lie­ gen ventral . die sensiblen dorsal . Die Pfeile deuten die Wanderungs­ bewegu ngen a n . b Im frühembryonalen Stadium wandern die Neurone der Flügel­ platte nach lateral und ventral aus.

somatomotorische Kernsäule

c Im adulten Gehirn (in Medulla oblongata und Pons. Abkömmlinge des Rhombencephalons) unterscheidet man nach His u. Herrick vier Kernsäulen. die Hirnnervenkerne mit gleicher Funktion enthalten: 1. 2. 3. 4.

somatomotorische (lila). viszeromotorische (orange-grün gestreift). viszerosensible (hellblau) und somatosensible (dunkelblau) Kernsäulen (von medial nach lateral).

71

Allgemeine Anatomie -- 8. Allgemeine Neuroanatomie

8"2

N e u ra l leistenderivate u n d Entwickl u ng des perip here n Nervensystems (PNS)

Oberflächenektoderm

A Entstehung der Neuralleistenzellen Durch Induktion der Chorda dorsalis verdickt sich am Ende der 3. Ent­ wicklungswoche im medialen Bereich der Keimscheibe das Oberflächen­ ektoderm zur Neuralplatte (Neuralektoderm) und differenziert sich i m weiteren Verlauf zur Anlage des zentralen und peripheren Nerven­ systems. I nnerhal b der Neural platte entsteht zwischen zwei seitlichen Auffaltungen (Neuralwülste) eine Vertiefung. die Neuralrinne. die sich i m weiteren Verlauf zu einem Neuralrohr schließt und in die Tiefe ver­ lagert. Teile der Neuralwülste. die sich nicht an der Bildung des Neural­ rohrs beteiligen. differenzieren sich zu den Neuralleisten. Während im späteren Kopfgebiet die Auswanderung von Neural leistenzellen bereits vor dem Schluss des Neuralrohrs beginnt. erfolgt im Rumpfbereich die Auswanderung erst nach der Bildung des Neuralrohrs. Die Auswande­ rung der Neuralleistenzellen beginnt mit einer so genan nten epithelio­ mesenchymalen Transformation. d. h. der Umwandlung von epithel ia­ len Neuroektodermzellen in freie, gut bewegliche mesenchymale Zei­ len, die innerha l b ihrer Wanderung im embryonalen Organismus z . T. erstaunliche Entfernungen zurüc klegen (zu den Hauptwanderungswe­ gen s. B) (nach Wolpert).

~ Chorda dorsalis

Neuralwülste

�

'-

Neuralplatte

Neuralleiste

Epidermis

Neuralrinne

leisten­ zeIlen

B Hauptwanderungswege und Derivate der Neuralleiste (nach Christ u. Wachtier) Die verschiedenen Zellarten, die aus der paarig angelegten Neuralleiste hervorgehen. wan­ dern in den Stam m und in den Kopf-Hals-Be­ reich aus (zu letzterem s. C). I n diesem Schema ist die Wanderung der Neuralleistenzellen im Stamm des fruhen Embryos (Ende 4. Woche. s. S . 7) dargestellt. Drei Hauptwanderungs­ wege existieren: 1

1

I

I Neuralleiste

Ganglioblasten

nach dorsolateral (Melanoblasten. die sich zu Melanozyten differenzieren), nach ventrolateral (Ganglioblasten , die sich zu sensiblen Nervenzellen im Spinalgang­ lIOn differenlleren) und nach ventral (Zellen differenzieren sich zu sympathikoadrenalen Zel len, also zu Ner­ venlellen I m sympathischen Grenzstrang­ ganglion. lU chromaffinen Zellen im Neben­ n ierenmark und zu vegetativen Plexus im lagen-Darm-Trakt).

Dil' Derivate eier eurallelste können also neben vielen Zellarten. die Teil des Nervensys­ tems �lnd. auch flicht flPuronale Zellen ausbil­ den (s. auch S. 7). Entsprechend der Vielzahl der Zellarten Sind auch die Erkranku ngen der Zellen der eural leiste verschiedenartig. Bei den Tumoren der euralleistendenvate fällt a uf. dass es sich oft um sehr bösartige T umoren handelt, die schwer erfolgreic h zu behandeln sind (s. D).

72

Chorda dorsalis

Grenzstrang­ ganglionanlage

-------:' "/

" "" "---: -

Allgemeine Anatomie -- 8. Allgemeine Neuroanatomie

o

Erkrankungen von Neuralleistenderivaten (ausgewählte Beispiele) Neuralleiste

Erkrankung

sympathische Eingeweide­

Neuroblastom

ganglien

(bösartiger Tumor

enterisches Nervensystem

Hirschsprung-Erkrankung

im Kindesalter)

(agangl ionäres Colon)

C Neuralleistenderivate im Kopf-Hals-Bereich Im Kopf-Hals- Bereich stam men aus der kranialen Neuralleiste neben den Äquivalenten der u nter B genannten Strukturen (wie z. B. Melano­ zyten) auch noch das Mesenchym und die sich aus i h m entwickelnden Strukturen ab. a kraniale Neural leistenderivate im Erwachsenenskelett: Gesichtsschä­ del. Zungenbei n. Teile des Schildknorpels; b der größte Teil der Haut i m Gesichtsbereich sta m m t von der Neural­ leiste ab.

,�.

,

\

\

Neurofibromatose

Satellitenzellen)

(von Recklinghausen)

Melanozyten

malignes Melanom. Albinismus

Nebennierenmark

Phäochromozytom

endokrine Zellen der Lunge

Karzinoide ( b ösart i g e . endokrin

(Tumor der Nebenniere)

und des Herzens

aktive Tumoren)

parafollikuläre Zellen (C-Zellen)

medulläres Schilddrüsen karzinom

der Schilddrüse

�=:::::,.<----

aussprießende afferente Axone der Hinterwurzel im Spinalganglion

"'---',�--- aussprießende

efferente Axone der Vorderwu rzel

Binde- und Fettgewebe

B l utgefäße

Gliazellen (Schwann-Zellen.

Epmeurium

H interwurzel

\+---'---....J.I..-- Interneuron

.�-41---- Vorderwurzel

marklose Faser (vegetativ)

E Entwicklung eines peripheren Nervs Afferente (blau) und efferente (rot) Axone sprossen während der rrühphase der Entwic k­ lung getrennt aus den Somata der Neurone aus (a): Die primärafferenten Neurone entwickeln sich Im SpInalganglion. die (I-Motoneurone aus der Grundplatte des Rückenmarks (b). Die beide Neuronenarten verbindenden Intern(>u­ rone (schwarz) entwickeln SICh erst später.

myelinisierte Faser (somatomotorisch od�r sensibel)

F Aufbau eines peripheren Nervs Ein peripherer Nerv besteht nur aus Axol1l'n (al· ternaUve Bezeichnung: Neunten) und HlJ llge­ webe ( Sc hwann-Zellen. Fibroblasten. Bl utgl'­ fäße). Die Axone leitl'n dabei entwedl' l Infor­ mation aus der Periplll'rie Im Z S (A{ferenlt'n, oder umgekehrt aus dem Z S i n d e f\'ripl1l'­ ne (f{{eren/en). Axone liegen entwedel myeli­ nisiert odt:'r unmyelinisiert vor. Let/ter,' haben eine vll'l langsamere l'rvenleltgeschwlndlg­ keit und Sind meist Fasern des vegetativen l'r­ vensvstems (s. S. 93). Von den Hülls(hic�ten des ervs Ist Insbesondere das l'e{,l1ellrJlJfTl Wichtig. da es eine Gewebl'schrankt:' darstellt (s. S. 9 1 ).

73

•

�

ne Anatomie

8.3

--

8. Allgemeine Neuroanatomie

lage u nd Gl iederung d e s N ervensystem s

Foramina intervertebralia

-!.------'�---,--+--

Spinalganglien

Nn. spinales -----""��--;-_,_-

Plexus lumbosacralis

b

A Topografie des Nervensystems a Ansicht von dorsal: b Ansicht von rechts. Das Zentra/nelVensystem (ZNS). also Gehirn ( Encephalon) und Rücken­ mark (Medulla spinalis). sind hellrot. das periphere NelVensystem ( PNS). also NelVen und Ganglien. hellgelb dargestellt. Im Bereich des Rückenmarks treten die NelVen durch Löcher (Foramina intelVertebra· /ia) aus ihrer Knochenkapsel. der Wirbelsäule. aus und ziehen zu i hrem Versorgungsgebiet. In den Foramina intervertebralia bilden sich die

74

Spina/nelVen durch die Vereinigung ihrer vorderen und h interen Wu r­ zel (s. S. 79). Die kleinen Spina/ganglien in den Foramina i n tervertebra­ lia sind als Schwellungen der Hinterwurzel erkennbar ( n u r in der Dorsa l­ ansicht dargestellt: zu ihrer Funktion s. S. 79). Im Bereich der Extremitäten lagern sich die vorderen Äste der Spinalner­ ven zu Geflechten ( Plexus) zusammen. Aus den Plexus bilden sich dann die peripheren Nerven. welche die Extremitäten innervieren.

8. Allgemeine Neuroanatomie

Allgemeine Anatomie

parietal/dorsal 111

IV V

okzipital/ kaudal

VI

frontal/kranial/ oral/rostral

VII VIII XII

IX

XI

X

kaudal

C Lagebezeichnungen im Zentralnervensystem Mediansagittalschnitt; Ansicht von rechts. Beachte zwei wichtige Achsen:

Q) die nahezu senkrecht verlaufende Hirnstammachse

(entspricht in etwa der Körperachse; Meynert-Achse);

CD die horizontal verlaufende Diencephalon-Telencephalon-Achse (Forel-Achse).

Bei Richtungsbezeichnungen im ZNS unbedingt an diese Bezugsachsen denken !

Gelenke. Haut. Skelettmuskulatur

Skelett­ muskulatur

/'

somatomotorische Fasern

somatosensible Fasern

/

Afferenzen

ZNS

/'

viszerosensible Fasern

/

Eingeweide. Gefäße

Efferenzen

viszeromotorische Fasern

Drüsen. glatte Muskulatur. Herzmuskulatur

o

B Spinal nerven und Hirnnerven Ansicht von ventra l. Im PNS stellt man die 3 1 Spinalnervenpaare. die aus dem Rückenmark sta m men. den 1 2 Hirnnervenpaaren gegenüber. die aus dem Gehirn stammen. Die H i rnnervenpaare werden traditionell m it röm ischen Ziffern von oral nach kaudal d urch n u m meriert. Bea chte: Die ersten beiden Hirnnerven. N. olfactorius (I) und N. opticus (11) sind keine peripheren Nerven im engeren Sinne. sondern aus dem Gehirn vorgel agerte Ausstülpungen. d. h . Leitungsbahnen des zentralen Nervensystems. die von Meningen u m h ü l l t sind und Zellen enthalten. die aussc h l ießlich im ZNS gefunden werden: Oligodendrozyten u nd M ikrogliazellen.

Schema des Informationsflusses im Nervensystem Die in den Nervenfasern kodierte I nformation wird entweder zum ZNS (Gehirn und Rückenmark) geleitet oder u mgekehrt vom ZNS in die Peri­ pherie (peripheres Nervensystem. PNS. einschließlich der peripheren Anteile des vegetativen Nervensystems. s. S. 92). Informationszufüh­ rende Fasern zum ZNS werden als afferente Fasern oder kurz Afferenzen bezeichnet. vom ZNS ausgehende Fasern als efferente Fasern oder Effe­ renzen. Zur Terminologie: Im klassischen anatomischen Sinn wird der Begriff senSIbel für Empfindungen verwendet, die am ganzen Körper wahrge­

n om men werden (z. B. Temperatur- oder Schmerzempfi ndungen), der Begriff sensorisch dagegen nur für Empfindungen an a natomisch defi­ nierten Orten der Sinnesorgane (also Hören, Sehen, Schmecken , Rie­ chen, Gleichgewichtsempfindung). Heutzutage setzt sich der Begriff sensorisch für beide Arten von Empfindungen immer mehr durch.

75

8. Allgemeine Neuroanatomie

Allgemeine Anatomie

Zellen des N ervensystems

8 .4

Überleitungssegment

Rezeptorsegment

Übertragungssegment

� r------"'--, �

Richtung der Übertragung --

Axon ------,-r'i-----':7:--:-t---'

MembranpOlenzial +40 mV

-80 mV

.� � I

Kernpore

+40mV

+40 mV

-8OmV

-80 mV

exzitalorisches

inhibitorisches

poslsynaptisches Potenzial (EPSP)

postsynaptisches Potenzial (JPSP)

A Die Nervenzelle (Neuron) Das Neuron ist die kleinste Funktionsei nheit des Nervensystems. Neurone kommun izie­ ren mit anderen Zellen über Synapsen. Diese anderen Zellen können neben Nervenzellen nicht neuronale Zellen, wie z. B. Skelettmus­ kelfasern sein (wie hier dargestellt). Die Synap­ sen. die an Nervenzellen enden, tun dies zumeist an Dendriten (wie hier zu sehen ). Der an den Synapsen freigesetzte Transmitter, der auf die Membran des Dendriten wirkt, wirkt ent­ weder exzitatorisch oder inhibitorisch. Durch den Transmitter wird das lokale Aktionspoten-

Potenzial am Axonhügel

GolgiApparat

Aktions­ potenzial

zial an der Nervenzell membran also entweder gehoben oder gesenkt. Alle exzitatorischen und inhibitorischen Potenziale einer Nerven­ zelle werden i m Axonh ügel i ntegriert. Über­ wiegen die exzitatorischen Potenziale, wird die Reizschwelle überschritten, so dass ein Impuls im Axon nach dem Alles-oder-Nichts­ Gesetz weitergeleitet wird. Am Ende des Axons, im Übertragungsseg ment, befindet sich wiederum eine Synapse. Aus dieser wird ein Transmitter freigesetzt, der seine Wirkung am Erfolgsorgan entfaltet, so dass z. B. eine Muskelkontraktion erfolgt.

C Grundformen des Neurons und seine fun ktionsadaptierten Varianten Der Querstrich markiert die Region des Axon­ hügels, der das Anfangssegment des Axons darstellt. (Zum Aufbau eines peripheren Nervs, der nur aus Axonen und Hüllgewebe besteht, s. S. 73.) a

{

76

Multipolares Neuron (multiple Dendriten) mit langem Axon (= langem Ü bertragungs­ weg ) ; Projektionsneuron wie z. B. a- Moto­ neuron im Rückenmark. Multi polares Neuron mit kurzem Axon (= kurzem Übertragungsweg); Inter- oder Schaltneuron wie z. B. i n der grauen Sub­ sta nz von Gehirn und Rückenmark. Pyramidenzelle: Dendriten sind nur an Spitze und Basis des dreizipfeligen Zellkör-

Axonhügel

raues endoplasmatisches Reticulum

Neurotubuli und Neurofilamente

B Elektronenmikroskopie des N eurons Neurone sind reich a n rauem endoplasma­ tischem Reticulum (Proteinsynthese, aktiver Stoffwechsel ) . Dieses endoplasmatische Reti­ culum ist durch kationische Farbstoffe in der Lichtmi kroskopie gut darstel lbar ( kation ische Farbstoffe binden a n die anionische m- und rRNS der R ibosomen). Es wird auch als Nissl­ Substanz bezeichnet. Das Verteil un gsmuster der N issl-Substanz wird zur Beurteilung der funktionellen I n tegrität von Neuronen in der Neuropathologie herangezogen . Neurotubuli und Neurofilamente werden /ichtmikrosko­ pisch zu Neurofibrillen zusa m mengefasst. da sie sich a ufgrund i h res geringen D u rchmes­ sers lichtmik roskopisch nicht unterscheiden lassen. Neurofibrillen kann man d u rch Versil­ berungsmethoden i n der Lichtmi kroskopie darstellen. Dies ist in der Neuropathologie von Interesse. da Verk l u mpungen der Neurofibril­ len ein histologisches Merkmal der Alzheimer­ Erkrankung sind.

pers zu finden. das Axon ist lang; z. B. effe­ rentes Neuron der m otorischen H i rnrinde. d Purkinje-Zelle: ein reich verzweigter Dend­ ritenbaum geht von einer umschriebenen Stell e des Zellkörpers a b; die Purkinje-Zelle erhält viele synaptische Kontakte von Affe­ renzen zum Klein h i rn und stell t gleichzeitig die efferente Zelle der Kleinhirn rinde dar. e Bipolares Neuron: Der Dendrit verzweigt sich in der Peripherie; z. B. bipolare Zellen der Retina. Pseudounipolares Neuron: Dendrit u nd Axon sind nicht d u rch Zell körper getrennt; z. B. primärafferentes ( = erstes sensibles) Neuron i m Spinalganglion (s. S. 8 7 ) .

Allgemeine Anatomie

--

8. Allgemeine Neuroanatomie

Ir! Vesikel mit Neurotransmitter postsynaptische Membran

====������:-- synapti scher Spalt präsynaptische �axosomatisch

axodendritisch

'----v---'

axoaxonisch

D Verschaltungen in einem kleinen Neuronenverband Axone können an versch iedenen Orten des Zielneurons enden und dort i hre Synapsen ausbilden . Man spricht von axodend ritischen, axosoma­ tischen und axoaxonischen Synapsen. A m häufigsten sind axodendri­ tische Synapsen (5. auch A).

fibrillärer Astrozyt

protoplasmatischer Astrozyt

Oligo· dendrozyten

Mem bra n

2

Mikroglia

Elektronenmikroskopie der beiden häufigsten Synapsentypen im ZNS Synapsen stellen die funktionelle Verbindung zwischen zwei Neuronen her. Sie bestehen aus einer präsynaptischen Membran, einem synapti­ sehen Spalt und einer postsynaptischen Membran. Bei der Dornen- oder Spinesynapse ( 1 ) kontaktiert der synaptische Endkolben (Bouton) eine spezialisierte Ausstülpung (Dorn oder Spine) des Ziel neurons. Lagert sich das Axon einem Zielneuron an, so spricht man von einem Parallel­ kontakt oder Bouton en Passage (2). Die Vesikel i n den präsynaptischen Auftreibungen enthalten die Überträgerstoffe (Neurotransm itter), die bei Aktivierung durch Exozytose in den synaptischen Spalt freigesetzt werden. Von hier diffundieren die Neurotransmitter zur postsynapti­ sehen Membran, wo ihre Rezeptoren lokalisiert sind. Eine Vielzahl von Med i kamenten und Toxinen greifen in die synaptische Ü bertragung ein (Antidepressiva, Muskelrelaxanzien , Giftgase, Botu lin ustoxin).

G Zusammenfassung: Zellen des zentralen (ZNS) und des peripheren Nervensystems (PNS) und deren funktionelle Bedeutung Funktion

Zelltyp Neurone (ZNS und PNS)

1 . Erregungsbildung

Erregungsleitung 3 . Informationsverarbeitung 2.

Gliazellen Astrozyten (nur ZNS) (auch Mokrog/ia genannt) F Zellen der Neuroglia im ZNS Die Zellen der Neuroglia u mgeben die Neu rone und unterstützen damit ihre Funktion (5. G). Durch verschiedene lichtmikroskopische Färbeme­ thoden werden untersc hiedliche Anteile der Neurogl iazellen mehr oder wen iger selektiv dargestellt: a Da rstel l un g der Zellkerne d u rch einen basischen Farbstoff;

b Darstellung des Zellleibes d u rc h Si lberi mprägnation.

Mikrogliazellen

(nur ZNS)

Konstanthaltung des inneren Milieus im ZNS 2 . Beteiligung am Aufbau der Blut­ Hirn-Schranke (5. S. 9 1 ) 3. Phagozytose von abgestorbenen Synapsen 4. Narbenbildung im ZNS. z. B. nach Hirninfarkt, bei multipler Sklerose 1.

Phagozytose (.Makrophagen des Gehirns")

Oligodendrozyten (nur ZNS)

Bildung der Myelinscheide im ZNS

Schwann-Zellen (nur PNS)

Bildung der MyelinscheIde im PNS

Satellitenzellen (nur PNS)

modifiZierte Schwann-Zellen; umhüllen den Zeilleib von Neuronen in Ganglien des PNS

77

•

Allgemeine Anatomie -- 8. Allgemeine Neuroanatomie

8.5

Aufbau eines Rückenmarkssegmentes

or a) (funktiRadi onelxl:posteri Radix sensori

alR.bcommuni us cans R. communicans

N.spinalis

Radix anteri onelol:ar) Radi(funkti x motori

R. cutaneus lateralis is ---.J+-I dorsal undmitR.R.ventral is
R. cutaneus or) miundt R.medi R.lventral ateralaisilsis(anteri @
A Aufbau eines Rückenmarkssegmentes mit seinem Spinalnerv Ansicht von kranial. Das Rückenmark ist aus 31 übereinandergeschich­ teten Segmenten aufgebaut (vgl. B), aus denen beidseitig eine vordere und eine hintere Wurzel hervorgehen (Radix anterior und Radix posterior). Die ventrale Wurzel enthält die efferenten (motorischen) Fasern, die dor­ sale Wurzel die afferenten (sensiblen) Fasern. Beide Wurzeln eines Seg­ ments vereinigen sich im Foramen intervertebrale zum Spinalnerv (Ner­ vus spinalis). Bei dieser Vereinigung durchrnischen sich afferente (sen­ sible) und efferente (motorische) Fasern, so dass die Äste, in die sich der Spinalnerv aufteilt (s. u.), motorische und sensible Anteile enthal­ ten (Ausnahme: R. meningeus, rein sensibel). Diese Aufspaltung in Äste (Rarni) erfolgt bereits kurz nach der Vereinigung von Radix anterior und posterior zum Spinalnerv. Der eigentliche Spinalnerv ist damit nur etwa 1 cm lang.

78

Funktionen der Hauptäste des N. spinalis sind: •

•

•

•

Der R. ventralis innerviert die vordere und seitliche Leibeswand bzw. die Extremitäten; der R. dorsalis innerviert die Rückenhaut und die autochtone Rücken­ muskulatur; der R. meningeus zieht in den Wirbel kanal zurück und innerviert u. a. die Rückenmarkshäute sensibel; der R. communicans albus führt weiße ( = myelinisierte) Fasern zum sympathischen Grenzstrangganglion (Truncus sympathicus); der R. communicans griseus führt graue (= unmyelinisierte) Fasern vom sympathischen Grenzstrangganglion zurück zum Spinal nerv (zur funktionellen Bedeutung s. S. 93). Dorsale und ventrale Äste der Spinal nerven verzweigen sich in weitere (Unter) äste.

Allgemeine Anatomie

--

8. Allgemeine Neuroanatomie

Ganglion spinale

R.communi cans albus ­

griseus cularioaris radiFilaciradi s anteri B Rückenmarkssegmente in der Ansicht von frontal Das Rückenmark ist aus mehreren übereinandergeschichteten Seg­ menten aufgebaut, aus denen jeweils die paarig angelegten Spinal­ nerven hervorgehen (aus Gründen der Übersichtlichkeit hier nur beim obersten Segment dargestellt). Ventral ziehen mehrere Fila radicula­ ria radicis anterioris aus dem Rückenmark und vereinigen sich zur Vor-

ion ci trunciGangl sympathi

derwurzel (Radix anterior), dorsal bilden mehrere Fila radicularia radicis posterioris die Hinterwurzel (Radix posterior). Mehrere Fila radicularia vereinigen sich also zu einer Radix anterior bzw. posterior eines Spinal­ nervs, der sich dann in seine fünf Äste teilt (s. A). Der segmentale Auf­ bau des Rückenmarks ist äußerlich nur an den Fila radicularia zu erken­ nen, das Rückenmark selbst weist äußerlich keine Segmentierung auf.

Flügelplatte ",.......-.. Haut­ rezeptoren

--'Ir---

Hinterhorn Vorderhorn

Grundplatte

wurzel

Skel ttmuskel mit emotori Endpl attenschen

C Embryologische Herleitung der topgrafisch-funktionellen Zuordnung innerhalb eines Rückenmarksegmentes Die afferenten Fasern (z. B. aus Hautrezeptoren) gelangen über die Hin­ terwurzel in das Hinterhorn des Rückenmarks, das sich aus der Flügel­ platte entwickelt hat. Die efferenten Fasern gehen von Neuronen aus, die im Vorderhorn des Rückenmarks, einem Derivat der Grundplatte, liegen. Sie verlassen das Rückenmark über die Vorderwurzel und ziehen zu ihrem Erfolgsorgan, z. B. einem Skelettmuskel.

graue Substanz

weiße Substanz

D Rückenmarksegment im Querschnitt Ansicht von kranial. Im Querschnittbild des Rückenmarks erkennt man die zentral gelegene, schmetterlingsförmig angeordnete graue Sub­ stanz und die sie umhüllende weiße Substanz. In der grauen Substanz liegen die Zellleibervon Neuronen, in der weißen Substanz ziehen Axone auf- und abwärts. Die graue Substanz ist in Vorder- und Hinterhörner untergliedert. In den Vorderhörnern liegen die Zellleiber der efferenten Neurone, in den Hinterhörnern die der afferenten. Das Rückenmark ist also funktionell von ventral (Efferenz) nach dorsal (Afferenz) gegliedert (horizontale Gliederung). Zur Beziehung von Rückenmarkssegmenten und Dermatomen (vertikale Gliederung des Rückenmarks), s. S. 80.

79

Allgemeine Anatomie

8.6

--

8. Allgemeine Neuroanatomie

Sensi b l e I n nervation: Übersicht

A Lage u n d Einteilu ng d e r Rüekenmarkssegmente in Bezug auf den Wirbelkanal Ansicht von rechts. Das Rückenmark besteht aus 31 übereina nder angeord neten Segmen­ ten: • • • • •

8 Zervikalseg mente, 1 2 Thorakalsegmente, 5 Lumbalsegmente, 5 Sakralsegmente und 1 Kokzygealsegment (ohne kli nische Bedeutung).

Da das Rückenmark in seinem Wachstum im Verhä ltnis zum Wachstum der Wirbelsäule zurück bleibt, reicht es beim Erwachsenen wie hier dargestellt n u r bis etwa zum 1. Lenden­ wirbelkörper (vg l . S. 1 26). Den Segmenten des Rückenmarks entsprechen auf der Körperober­ näche die Dermatome (s. C). Anders gesagt, ist ein Dermatom das Areal auf der Körperober­ näche, dessen Hautsinnesrezeptoren (z. B. für Druck, Temperatur, Schmerz, Vibration) mit i h ren Afferenzen in ein Rückenmarksseg ment ziehen. Damit ist eine 1 : 1 -Zuordnung von Kör­ perobernäche zu Rückenmarksseg ment mög­ lich. Klinisch bedeutet dies, dass man bei einer Sensibilitätsstörung (Funktionsausfall eines Dermatoms) feststellen ka n n , auf welcher Höhe des Rückenma rks die Störung lokalisiert ist. Das Dermatom umfasst n u r die Sensibi­ lität, im Bereich der Motori k entspricht dem Dermatom das Myotom (s. S. 7 ). Beachte folgende Besonderheit: Es gibt nur sie­ ben Zervikalwirbef (C I -VIII), aber acht Zervi­ kalnervenpaare ( C 1 -8). Das oberste Zervikal­ nervenpaar zieht oberhalb des 1. Zervikalwir­ bels. Die übrigen Zervikalnervenpaare ziehen dann - wie alle übrigen Spinal nervenpaare unterhalb der Zervikalwirbelkörper.

präaxial

C4 C5

�

C6 C7

Th2

postaxial

w 5V

B Dermatome und Extremitätenknospen (nach Sadler) Dermatome spiegeln die segmentale Glie­ derung. die auf den Som iten beruht, wider (s. S. 7). Aus den Somiten, aus denen die Extre­ m itäten entstehen, wandern Zellen aus, die Extremitätenknospen bilden sic h . Diese aus­ wandernden Zellen ziehen i h re ursprünglich segmentale Innervation wie einen Ariadne­ faden hi nter sich her. a Bei einem fünf Wochen a l ten Embryo sind

die Dermatome noch segmental angeord­ net.

80

b Bei einem sechs Wochen alten Embryo haben sich schon Verschiebungen ergeben: die präaxialen Seg mente liegen krania l , die postaxialen kauda l . Die dazwischen liegen­ den Segmente haben sich nach distal in Richtung Hand verschoben. e Bei einem sieben Wochen alten Embryo sind die Verhä ltnisse schon ähnlich wie nach der Geburt. Dieses Dermatomschema wie auch das Sche­ ma C sind verei nfacht, da die Zellen, welche die Dermatome bilden, Wanderungsbewe­ gungen durchführen (Einzelheiten s. 5. 1 4) .

C8

post-

51

52

axial

� L5 präaxial

Allgemeine Anatomie

C Vere infachtes lernschema der Dermatome (nach Mumenthaler) Die Inne rvation sgebiete der Dermatome i m Bereich der Extremitäten ergeben sich d u rch das Aussprossen der Extremitätenknospen wäh rend der Entwi c k l un g . D u rch die Positionierung der Extremitäten wie bei ein em Vierfü ßer (Quadrupeden ) wird das Lernen der Dermatome - im Verg leich zur a natomischen Normalposition - vereinfacht. Verg leiche

--

8. Allgemeine Neuroanatomie

die Lage der Dermatome mit denen der Rückenma rkssegmente in A! Das aufgrund der Wanderungsbewegungen entstandene komplexere Muster der Dermatome ist auf S . 84 dargestellt. Beachte: Da das Segment Cl nur motorische Fasern enthält. fehlt das C l -Dermatom.

81

•

8. Allgemeine Neuroanatomie

Allgemeine Anatomie

8 .7

Sensi b l e I n n e rvation: Prinzipien der Dermato m - und Plexusbi l d u ng

Kopf

----(-

�!:��� ��; � :���

I R a n e t anschließend nach hinten

)

A

vordere (obere) Gliedmaße

�1 >;1 ; )

Rotation nach vorne; das Knie zeigt anschließend nach vorn

, V\ /1 ..'.,

Ellenbogen­ gelenk

Achsen

". ,

Kniegelenk

� V � hintere (untere) � � '/ Gliedmaße

b

Wirbe lsäule

ventral

A Stammesgeschichtliche Herleitung der Dermatombildung Während der Rumpf bei niederen Tetrapoden zwischen den Extremi­ täten hängt (a), werden die Extremitäten bei Säugetieren rotiert (b). Dabei kommt bei der hinteren ( = unteren) Extremität, die nach vorne gedreht wird . die ursprünglich dorsale lage der Extremitätenmuskula­ tur ventral zu liegen. wenn man sich das Säugetier aufrecht gehend vor­ stellt (Einzelheiten s. S. 20). Dies ist bei der vorderen (= oberen) Extre-

Spinal nerv im Foramen intervertebrale

mität, die nach hinten rotiert wird, nicht der Fa ll. Deshal b m üssen die Zellen die Dermatome im Bereich der unteren Extrem ität bilden, im vergl ich zu den gleichartigen Zellen d er oberen Extremität verstärkt wandern. Daraus resu ltiert beim endg ültigen Dermatommuster der unteren Extremität die schraubena rtige Verteilung der Dermatome; bei der oberen Extremität ist dies nicht der Fall (s. S. 84).

�

peripherer Nerv

Hautnerv

t

}Plexus

B Verlauf sensibler Fasern von der Hinterwurzel bis zum Dermatom Im Folgenden wird nur der Verlauf sensibler Fasern vom Rückenmark bis lUr Peripherie beschrieben. also entgegen des Informationsßusses in die­ sen (afferenten) Fasern . Dies hat rein didaktische Gründe. Sensible Fasern ziehen von der Hinterwurlel zum Foramen interverte­ bra le. wo sie sich mit den motorischen Fasern zum Spinalnerv vereini­ gen. Die sen\lblen Fasern verteilen sich dann auf den vorderen und hin­ terE:,n Ast des Spillainervs. Die einfache seg mentale Anord nung der sen­ �iblen Innervationsgebiet e. die noch am Rumpf vorliegt, ist i m Bereich der Extremltillen aufgehoben (s. S. 8 1 ), Ursache hierfür sind die Wande­ rungsbewegungen verschiedener Muskel- u nd Hautarealanlagen wäh­ rend der Extremitätenentwic klung. Da diese Anlagen ihre segmentale I n nervation mitnehmen, erfolgt in den Extremitäten zwangsläufig eine Durc hm ischung sensibler Fasern a us u nterschiedlichen Segmenten ( Plexusbildung. s 0) Nach dem Faseraustausch In den Plexus ziehen die Fasern in penpheren erven l U ihren Versorgungsgebiete n, Im letz­ ten Abschn itt oft als rein sensible Hautnerven. Das von einem Rüc ken-

82

maximales Innervationsgebiet eines Hautnervs

überlappendes Innervationsgebiet zweier Hautnerven

Autonomgebiet eines Hautnervs

marksegment innervierte Hautareal wird als Dermatom bezeichnet. Die Dermatome von benachbarten Rückenmarksegmenten l iegen oft so dicht beieinander, dass ihre I n n ervationsgebiete stark überlappen. Beim Ausfall eines Segmentes umfasst der klinisch feststell bare Sensi­ bilitätsausfall daher möglicherweise ein wesen tl ich kleineres Gebiet. Dieses Gebiet, das aussch ließlich von einem Hautnerv sensi bel versorgt wird, wird als sog. Autonomgebiet d ieses Nervs bezeich net. Fällt ein Seg­ ment aus, so verbleiben d ie Hautnerven aus den beiden benachbarten Rückenmarksegmenten im Randbereich zur I n n ervation des betrof­ fenen Hautareals. Anhand dieses Schemas wird der U nterschied zwischen der radikulären (= segmentalen) und der peripheren sensiblen Innervation deutlich. Wird eine Nervenwurzel geschädigt (z. B. bei einem Bandscheibenvorfa ll), folgt der Sensi bilitätsausfa l l dem M uster der rad i k u l ä ren I n nervation (s. S. 84); wird hingegen ein peripherer Nerv gesc hädigt (z. B. U n fall im Bereich einer Extremität), gilt das M uster der peri pheren I n nervation (s. S. 85).

Allgemeine Anatomie

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8. Allgemeine Neuroanatomie

Radix 1

-:i--:::i---+---J--i-- Radix 2 --t--t--+-- Radix 3

Nerv 1 Nerv 2

C Prinzip der Plexusbildung

Nerv 3

Radix 4

Nerv 4

Die Axone, welche die sensi blen Afferenzen bilden, kommen von ihrem Dermatom über verschiedene periphere Nerven, um schließ­ lich in einer Radix in das Rückenmark zu zie­ hen. Axone einer Radix können sich im Rah­ men der Plexusbildung auf mehrere periphere Nerven verteilen.

Nerv 5

�

C4 C5 C6

Truncus superior Truncus inferior

C7 C8

Fasciculus medialis Fasciculus posterior

Th 1 Th 2

N. ulnaris

D Plexusbildung a m Beispiel des Plexus brachialis Während der Em bryona lentwicklung fi ndet im Bereich der Extremitäten eine Wanderung und damit verbunden eine Durchm ischung von ven­ tralen Anlagen der Dermatome und Myotome statt. Dabei ziehen Myo­ torne und Dermatome i h re In nervation wie einen "Ariadnefaden" hinter sich her. Die Bauprinzipien von Myotomen und Dermatomen sind iden­ tisch, wobei hier nur die Dermatome besprochen werden (zu den Myo­ tomen s. S. 86. Die Anlagen der Dermatome senden während der Ent­ wicklung Signale a n die aussprießenden sensiblen Axone (s. S. 73). Sie führen dazu, dass jedes Dermatom die Axone aus seinem spinalen Seg­ ment erhä lt. (Zur Verdeutlichung ist h ier jedes Rückenmarksseg ment mit einer eigenen Fa rbe geken nzeichnet.) Damit die Axone aus dem jewei ligen R ückenmarkssegment zu "ihrem" Dermatom gelangen kön­ nen, müssen sie untersc h iedlichen peripheren Nerven zugeordnet wer-

den. Der Ort, an dem die Versch iebung und Durch mischung der Axone (� Fasern) stattfindet, ist der Plexus. Beim Plexus brac hialis untersc hei­ det man verschiedene Absc hnitte. Vor der Plexusbildung lagern sich die Axone aus einem Segment lU den Wurzeln (Radlces) zusammen. Die Axone aus den Wurzeln von (5 und ( 6 lagern sich dann zum Trun eus superior zusammen, die Axone von ( 7 zum Truncus medius und die von (8 und Thl zum Trucus Inferior. Anschließend bildet sich aus den vorderen Ästen der Trunci superior und medlus der Fase/cu/us /aleralis. aus dem vorderen Ast des Truncus IIlferior der Fase/cu/us medialis und aus den dorsalen Ästen aller d rei Trunci der Fascicu/us pos tenor. Aus den Fasciculi gehen schließlich die großen Nerven des Arms und der Schul­ ter hervor, in denen sich die Axone auf ihrem Weg zu den Dermatomen befin den.

83

__

Allgemeine Anatomie -- 8. Allgemeine Neuroanatomie

8.8

Sensi b l e I n nervation : Dermatome u nd Ha utnervenareale Schema der radikulä ren (segmentalen) sensiblen Innervation Das von einer h in teren Spinalnervenwurzel ( Radix dorsalis) versorgte Hauta real wird als Dermatom bezeic h net. Da das Segment C l ausschließlich aus motorischen Fasern be­ steht, g ibt es kein korrespond ierendes sensib­ les Feld. Die Kenntnis der radikulären I n nerva­ tion ist klinisch sehr wichtig: Wird z. B. bei ei­ nem Bandscheibenvorfa l l eine sensible Wurzel kompri miert, kommt es z u Sensibilitätsausfäl­ len in dem betroffenen Dermatom. Aufgrund des Sensibi litätsausfalles eines Dermatoms kann man auf die Lokalisation des Schadens schließen: Welche Zwischenwirbelscheibe ist betroffen? Bei einer G ü rtelrose - einer viralen Entzündung eines Spinalganglions - ist jeweils das vom Ganglion versorgte Dermatom be­ troffen (nach M u menthaler). A

(2 (2 (3

---='::

C3 Th l Th2

(4 Th 2

Th 4 Th 5

Th 3 Th4

(5

---

(4

Th3

Th 5 Th 6

\

(5

Th 7 Th 8

S5

\

)\ \

B Schema der n ukleären sensiblen Innervation i m Bereich des Kopfes Der Kopf wird sensibel d u rc h den N . trige mi­ nus (V. H irnnerv) i n nerviert. Bei einer Läsio n des sensiblen Kerns des N. trigeminus im Ge­ hirn ( = zentra le Schädig u n g ) tritt eine zwie­ belschalenförm ige Sensibil itätsstörung ent­ lang der Sä/der-Linien a uf, die konzentrisch um M u nd und Nasenöffnung verlaufen, der Ver­ lauf dieser Linien entspricht der Verteilung der Neurone im sensiblen Kern des N. trige m i n us (somatotopisc h e Organ isation, d. h. bestim m­ ten I n n ervation s gebieten i n der Peripherie sind besti mmte N e u ronengruppen i m ZNS zu­ geordnet). Das Gebiet 1 wird von der k rani alen Kernsäule versorgt, Gebiet 2 von der mittl eren und Gebiet 3 von der kaudalen Kernsäule. Die­ ses Schädigungsm uster entspric h t dem der ra­ dikulären Schädig u n g eines peri pheren Nervs.

84

Allgemeine Anatomie

--

8. Allgemeine Neuroanatomie

N. ophthalmicus (VI N . trigeminus)

N. maxillaris (V2 N. trigeminus)

[.L_-\-__ N. occipitalis

C Schema der peripheren

major

N. mandibularis

f--;.+-- N. occipitalis minor

(VJ N. trigeminus)

N. auricularis magnus

Nn. supra­ claviculares

sensiblen Innervation Bei Schädigung eines peripheren Nervs treten Sensibilitätsausfälle nach diesem Muster auf. Man ver­ gleiche den Bereich des Sensibili­ tätsausfalles bei einer Schädigung des peripheren Nervs m i t dem einer Schädigung der Nervenwurzel in Abb. D (nach Mumenthaler).

N. axillaris

.;::-o---�-

___ _

Rr. dorsales nn. spinalium

"""'�=+--- N. axillaris

Rr. cutanei anteriores nn. intercostalium

111\·-+--- N. radialis

Rr. cutanei laterales nn. intercostalium Nn. clunium superiores Nn. clunium medii

'/ k'-':'o--+t---- N. cutaneus brachii medialis

1+:'-\--- N . radialis N . musculo­ cutaneus N. cutaneus \�___-+.c!-'.'I--

antebrachii medialis N. iliohypogastricus

H-\---- N. radialis

�I;'.--- N. ulnaris

N. medianus femons lateralis N. medianus N. femoralis

N cutaneus femons postenor N . obturatorius

N. tibialis N . saphenus

N. tngeminus. N. ophthalmicus (V.)

N . trigeminus. . maxillaris (V )

N . occipitalis major (C 2) N . occipitalis minor (C 3)

N. fibularis (peroneus) communis

N. suralis

N . fibularis (peroneus) superficialis

N. transversus colli (C 3)

N . suralis

N. plantaris medialis

N. fibularis (peroneus) profundus

N. plantaris lateralis

N tngt'll1lnu�. N. mandibularis (Vj)

o Periphere Innervation von Kopf und Hals Ansicht von rechts. Die I nnerva tionsgebiete der seg mentalen zervikalen Nerven und des N. trigeminus (V - VJ ) berühren sich in die­ sem Bereich.

85

•

Allgemeine Anatomie -- 8. Allgemeine Neuroanatomie

8.9

Motorische I n nervation: Organ isation des Rückenmarks u n d Reflexe

Kernsäule

A Organisation der Vorderhörner im Rückenmark Während sich Derrnatome auf die sensible Innervation (= Afferenzen) beziehen. beziehen sich die Myotome auf die Innervation der Skelett­ muskulatur ( Efferenzen). Wie beim Hinterhorn liegen auch im Bereich des Vorderhornes die Segmente übereinander. In Bezug auf die Inner­ vation kann man grundsätzlich zwei Arten von Skelettmuskeln unter­ scheiden: • •

Radix

peripherer Nerv

monosegmental und polysegmental ( = plurisegmental) innervierte.

Bei der monosegmentalen Innervation liegen die Perikarya der die S ke­ lettmuskulatur innervierenden Neurone ( = Motoneurone) innerhalb der Höhe eines Rückenmarkssegments (grüner Muskel). Bei polysegmen­ tal innervierten Muskeln liegen die Motoneurone innerhalb einer Kern­ saule. die sich über mehrere Segmente erstreckt (blauer und orange­ farbener Muskel). Die ausschließlich bzw. überwiegend von einem Seg­ ment innervierten Muskeln nennt man Kennmuskeln dieses Segments. Die Funktlonsf�ihigkeit dieser Muskeln kann man u. a. durch Reflexe überprüfen.

Rückenmarks­ segment

monosegmental innervierter Muskel

B Prinzip der Plexusbildung längere Kernsäulen für einen polysegmental innervierten Muskel sen­ den i hre Axone uber mehrere Radices in die Peripherie. I m Bereich des Plexus werden dabei die Axone aus den verschiedenen Radices zu einem peripheren Nerv gebündelt. der dann zum Muskel zieht.

Nerv ' Nerv 2 Nerv 3

�=:::§ ::;::: �� ""-�

Nerv 4

Plexus Hinterwurzel

Hinterhorn

Nerv 5

pseudounipolares Pl'rlkJryon im Spm
Vordl'f' wurlel

u-Moto­ neuron

Reflexe Die graul' )Ub\tdnl des Rückl'nmarks dient u.a. dalu. die Muskelaktion lokal auf Rüch'nmarksebene lU koordinieren. ohne dass das Bewusst­ �eln eingeschaltet wird . Diese Aufgabe übernehmen die Reflexe. G rob gesprochen . unterscheidet man den monosynaptischen Eigenreflex (links dargl'Sll'l It) und den polysynaptischen Fremdreflex (rechts darge­ stellt). Monosynaptischer Eigenreflex: Rezeptoren im M uskel selbst geben Informationl'n über den Zustand des M uskels ( Länge. Spannung im C

86

M uskel) an das Rückenmark weiter. Die I nformationsübertragung erfolgt durch ein Neuron i m Spinalgang lion . dessen Synapse auf dem Motoneuron des M uskels endet. dessen Aktivität es beeinfl u sst. Polysynaptischer Fremdreflex: Die afferente I nformation stammt nicht aus dem M uskel selbst. sondern z. B. aus Rezeptoren i n der Haut. Diese afferente Information wird über ein I nterneuron a n das M oton eu­ ron weitergegeben. Da an dieser Informationsübertragungskette m ehr als eine Synapse beteiligt ist. spricht man von einem polysyna ptischen ( Fremd) reflex.

A IIgem ein e A n a tom ie -- 8. Allgemeine Neuroanatomie ____________________________=-

o Klinisch wichtige Eigenreflexe a Bizepsreflex; b Trizepsreflex; c Patellarseh­ nenreflex (Quadrizepsreflex); d Achillessehnen­ reflex. Dargestellt sind Muskeln, Auslösepunkt der Reflexe, beteiligte Nerven (Afferenzen blau, Efferenzen rot) und korrespondierende Rückenmarkssegmente. Die wichtigsten Mus­ keleigenreflexe sollten bei jeder klinischen Untersuchung überprüft werden. Ausgelöst wird der jeweilige Reflex d u rch einen kurzen Schlag mit dem Reflexhammer, meist auf die Sehne des Muskels. Dadu rch wird der M uskel gedehnt. Wen n sich der Muskel als Antwort auf diese Dehnung kontrahiert, ist der Reflex­ bogen intakt. Obwohl es sich um einen Mus­ kel und einen ihn versorgenden Nerv handelt, sind mehrere Rückenmarkssegmente an der In nervation beteiligt (plurisegmentale Mus­ keln s. A). Bei der klinischen Reflexprüfung sollte immer ein Seitenvergleich durchgeführt werden, da nur so einseitige Steigerungen, Abschwächungen oder pathologische Abwei­ ch ungen festgestellt werden können.

l3/l4

E Synopse: Topografische und funktionelle Gliederung eines Rückenmarkssegments Die afferenten Fasern von Haut, M uskeln und Gelenken (Somatosensibilität, blau) sowie von den Eingeweiden (Viszerosensibil ität, grün) zie­ hen über die Hinterwurzel ins Rücken mark und enden im Hinterhorn. Beide Fasern gehen von pseudounipolaren Spina lgang lienzellen aus. Die efferenten Fasern für die Skelettmusku­ latur (Somatomotorik, rot) sowie für die Ein­ geweide (Viszeromotorik, bra u n ) ziehen über die Vorderwurzel zu den jeweiligen Erfolgsor­ ganen, also zu den Skelettmuskel n bzw. zur glatten M us kulatur der Gefäße u nd der i nne­ ren Organe. Untersch iedlich ist hier lediglich der U rsprung der Fasern: E r liegt fü r die Ske­ lettmuskulatur i m Vorderhorn, für die Ein­ geweide i m Seitenhorn in best i mmten Seg­ menten des Rückenmarks.

Radix posterior (sensoria) Spinalganglion --

------+--- H interhorn

-0;:---:::-- - Seitenhorn -�II--- Vorderhorn

11,

N. spmalis

RadiX anterior (motoria) ----- R. meningeus

R. communicans ---h'f'-\\----" griseus R. communicans ---+H�-­ albus

Grenzstrang­ ganglion

R. ventralis

87

__

•

Allgemeine Anatomie

8 .1 0

--

8. Allgemeine Neuroanatomie

Motorische I n nervation: 1 . u n d 2 . motorisches Neuron

A Vereinfachtes Schema der motorischen Innervation Die 1. Motoneurone (dunkelrot) liegen im mo­ torischen Cortex. Ihre Axone vereinigen sich zum Tractus corticospinalis (die Bahnen wer­ den meist systematisch vom Perikaryon der Nervenzelle bis zur Endigung ihrer Axone be­ zeichnet); die Axone ziehen gemeinsam durch die weiße Substanz des Großhirns zum Rü­ ckenmark. Dabei kreuzen die meisten Axone im Bereich des unteren, verlängerten Marks zur Gegenseite, bevor sie das Rückenmark er­ reichen (sog. Pyramidenbahnkreuzung, ab hier wird die Bahn Pyramidenbahn genannt). Im Rückenmark findet eine Umschaltung auf die 2. Motoneurone (hellrot) statt, die bei Erre­ gung dann zur Kontraktion des jeweiligen Ske­ leltmuskels führen. Die 2. Motoneurone werden durch Afferenzen aus der Peripherie in ihrer Aktivität beeinflusst (blau eingezeichnet). Diese Schaltung nennt man Repexbagen. Wenn die 1. Motoneurone (inklusive ihrer Axone) geschädigt werden (z. B. Schlagan­ fall l ) . entfallen die Einflüsse der Pyramiden­ bahn auf die 2. (oder a-) Motoneurone und da­ mit die bewusste und kontrollierte Steuerung der Skelettmuskulatur durch das Gehirn. Ne­ ben der Pyramidenbahn fallen die mit ihr ver­ laufenden Fasern weiterer supplementär-mo­ torischer Bahnen ebenfalls aus. Als Folge der Läsion etabl ieren sich lokale Schaltkreise auf Rückenmarksebene. Die Afferenzen aus der Hinterwurzel beeinflussen dann alleine und ohne Mitwirkung der Pyramidenbahn das ct-Motoneuron. Diese Regelkreise führen zu einer krankhaften unwillkürlichen Dauerkon­ traktion der unterhalb der Läsion gelegenen Muskeln : spastische oder zentrale Lähmung (d. h. der Muskel muss vom Untersucher ge­ gen einen unbewussten inneren Widerstand des Patienten bewegt werden). Fallen hinge­ gen die 2 . (oder a-) Motoneurone (inkl usive Ihrer Axone) aus. resultiert eine schlaffe oder periphere Lähmung (Muskel kann ohne Wider­ stand des Patienten vom Untersucher bewegt werden). da den Muskel keine Efferenzen mehr erreichen. Beachte: Das 2. Motoneuron liegt zwar - mor­ phologisch gesehen - im ZNS, wird aber funk­ tionell als peripheres euron bezeichnet (vg l . C lUm morphologisc hen Übergang).

A-!---'----J!.--=t=- 1 . Motoneuron im

motorischen Cortex

Pyramidenbahnkreuzung

------=:::.Io,;;::::==--....

Afferenzen in der Hinterwurzel Skelettmuskel

Vorderwurzel

88

Pyramidenbahn (Tractus corticospinalis)

Allgemeine Anatomie -- 8. Allgemeine Neuroanatomie

Interneu ron

1 . Motoneuron im ---�� motorischen Cortex

Neuron im sensiblen Cortex

(if-----';-- 3. sensibles Neuron \\ G;,-----

2. sensibles Neuron

J IV-----,(f-- motorisches Interneuron

2. Motoneuron 1.

sensibles Neuron

�/

B Schaltkreis der sensiblen u nd motorischen I nnervation Ansicht von links. Die Informationsverarbeitung im ZNS ist wesentlich komplexer als in A dargestellt, da di e motorische Innervation durch Afferenzen beeinflusst wird, die h ier nicht dargestellt sind (; sensibel­ motorischer Schaltkreis). An jedem Sch ritt der Schaltung ist eine Viel­ zahl gleichartig verschalteter Neuronen beteiligt - dargestellt ist jeweils nur ein Neuron. Sensible I nformationen, kodiert als elektrische Impulse, gelangen über ein pri märafferentes ( 1 . sensibles) Neuron, dessen Zell­ körper i m Spinalgang lion liegt, in das Rückenmark (afferente Neurone, blau dargestellt). Die I n formation wird synaptisch auf das 2 . u nd 3 . affe-

r

I

\

rente (sensible) Neuron übertragen, welches die Information in den sen­ siblen Cortex (schwarz) sendet. Über Assoziationsneurone ( Interneu­ rone, schwarz) gelangt die Information zum 1. Motoneuron im Cortex. Dieses leitet die I nformation zum Rückenmark zurück, wo es vermut­ lich über ein Schaltneuron zum efferenten 2. (u-)Motoneuron gelangt. Letzteres leitet die I mpulse zur willkürlichen Skelettmuskulatur. Da das Schaltneuron bei Ausfa l l der Pyramidenbahn (vgl . A) klinisch von unter­ geordneter Bedeutung ist, wird es beim prinzipiellen Aufba u der Pyra­ midenbahn oft nicht berücksichtigt (so auch nicht i n der Abbildung links zur motorischen Innervation).

C Redlich-Obersteiner-Zone einer Hinterwurzel

Diese Zone m arkiert den morphologischen Übergang zwischen dem ZNS und dem PNS (Pfeil). Im ZNS wird die Myelinscheide um die Axone von den Oligodendrozyten gebildet, die bis kurl nach dem Austritt der Hinterwurzel aus dem Rückenmark myelinisieren. Im PNS werden die Myelinscheiden von den Schwann-Zellen gebildet (Einzelheiten s. S. 90). Das Myelin verdünnt sich an diesen Stellen, so dass es nahezu mark­ los erscheint; diese Stelle ist ein Pradilektlonsort für imm unologisch bedingte Erkrankungen wie z. B. Immunreaktlonen im Spätstadium der Syphilis.

89

Allgemeine Anatomie

8.1 1

--

8. Allgemeine Neuroanatomie

Unterschiede zwischen zentralem und peripherem Nervensystem

ZNS

PNS

Oligodendrozyt

Zellkern einer Schwann-Zelle Schwann-Zelle mit einem mye­ linisierten Axon

Schwann-Zelle mit mehreren unmyelinisierten Axonen Axon

A UnterschIede In der Myelinisierung von PNS und ZNS Zweck der Myelinisierung ist die elektrische Isolierung der Axone, wodurch die Nervenleitgeschwindigkeit beträchtlich erhöht wird (s. Physiologielehrbücher). Zu dieser Isolierung wickeln sich die sehr lipidreichen Zellmembranen von myelinisierenden Zellen um die Axone. Im PNS bilden Schwann-Zellen (links) das Myelin, im ZNS Oligo­ dendrozyten (rechts). Beachte: Im ZNS umhüllt ein Oligodendrozyt immer mehrere Axone, im PNS kann eine Schwann-Zelle mehrere Axone umhüllen, sofern ein unmyelinisierter Nerv vorliegt. Bei myelinisierten Nerven im PNS umhüllt eine Schwann-Zelle immer ein Axon.

Aufgrund der besseren Isolierung ist die Nervenleitgeschwindigkeit bei myelinisierten Nerven höher als bei unmyelinisierten. Dort, wo schnelle Reaktionen benötigt werden (Muskel kontraktion), liegen myelinisierte Fasern vor, während unmyelinisierte Fasern dort vorliegen, wo keine schnelle Informationsübertragung nötig ist, z. B. Übertragung von Ein­ geweideschmerzen. Bedingt durch die verschiedenen Zelltypen unter­ scheidet sich die Zusammensetzung des Myelins im ZNS und im PNS. Dieser Unterschied in der Myelinisierung ist auch klinisch bedeutsam, da z. B. bei der multiplen Sklerose die Oligodendrozyten beschädigt werden, nicht aber die Schwann-Zellen, die periphere Myelinscheide bleibt intakt, während die zentrale beschädigt wird.

B Myelinisierung .. •

Myelinisierte Axone sind generell dicker als nichtmyelinisierte Axone.

•

Myelinisierte Axone leiten schneller als nichtmyelinisierte Axone.

•

Nicht myelinisierte Axone gibt es nur im PNS.

•

•

•

• •

90

Axone sind durch Oligodendrozyten myelinisiert, dabei wickelt sich ein Oligodendrozyt um mehrere Axone (bis zu 50).

•

Axone sind durch Schwann-Zellen myelinisiert, dabei wickelt sich eine Schwann-Zelle mit mehreren lagen um ein Axon. Axone der Somatomotorik und der Somatosensibilität sind generell myelinisiert (Ausnahme: kleine Schmerzfasem). Axone des autonomen Nervensystems sind oft nicht myelinisiert (Ausnahme: z. B. Ramus albus der präganglionären Fasern). Bei nichtmyelinisierten Axonen wickelt sich eine Schwann-Zelle mit einer lage um mehrere Axone. Der Übergang von Schwann-Zellen zu Oligodendrozyten findet in der Redlich-Obersteiner-Zone statt (s. S. 89, Abb. C).

Allgemeine Anatomie

Kollagenfasern des Endoneuriums

Markscheide

--

Ranvier­ Schnürring

8. Allgemeine Neuroanatomie

Axon

�

Basallamina

Kern einer Schwann-Zelle

C Aufbau eines Ranvier-Schnürringes im PNS Im PNS grenzen zwei Schwann-Zellen am sog. Ranvier-Schnürring anein­ ander. Dort bleibt ein kleiner Spalt des Axons frei von Myelin, diese Stelle ist die morphologische Grundlage der saltatorischen Erregungs­ überleitung, die eine höhere Nervenleitgeschwindigkeit ermöglicht (s. Physiologielehrbücher).

Astrozyten

Endothelzelle

Hirn­ kapillare

Endothel­ zeIle

Kapillarlumen

Basal­ lamina

.Tight junction·

Hirn­ milieu

Astrozytenfortsätze

Aufbau der Blut-Hirn-Schranke im zentralen Nervensystem Neben der Art der Myelinisierung wechseln auch noch die Gewebe­ schranken beim Ü bergang vom ZNS zum PNS. Das ZNS wird vom umge­ benden Gewebe durch die Blut-Hirn-Schranke getrennt. Diese Schranke ist im ZNS im wesentlichen in den Hirnmikrogefäßen lokalisiert und hält makro- und niedermolekulare Substanzen fern, welche die empfind­ lichen Nervenzellen schädigen könnten. "Tight junctions· verbinden die Endothelzellen untereinander und verhindern somit den Stofftransport über die Endothelzellschicht. Die Basallamina sowie die sich daran anla­ gernden Astrozytenfortsätze komplettieren die Blut-Hirn-Schranke. Im PNS wird eine ähnliche Schranke durch die Perineuralscheide gebildet, s. E). o

Kapillare mit Tight junction

Endo­ neurium

Tight junction zwischen perineuralen Zellen

myelinisertes Axon

unmyelinisierte Axone

E Aufbau der Perineuralscheide im peripheren Nervensystem Die Perineuralscheide wird wie die Blut-Hirn-Schranke durch Tight junc­ tions zwischen den epithelartigen Fibroblasten (Perineuralzellen) gebil­ det (zum Perineurium s. S. 73). Sie isoliert das Milieu des Axons von dem des äußeren umgebenden Endoneuralraum (Endoneurium) und verhin­ dert so das Eindringen von Noxen in das Axon. Diese Gewebeschranke muss von Pharmaka überwunden werden, die am Axon wirken sollen, wie das bei Lokalanästhetika der Fall ist (s. Pharmakologielehrbücher).

91

__

Allgemeine Anatomie

8 .1 2

--

8. Allgemeine Neuroanatomie

Vegetatives N ervensyste m

Parasympathikus

Sympathikus

parasympathische Kopfganglien

•

Auge Tränen- und Speicheldrüsen Kopfgefäße

organ nahe parasympathische Ganglien

r

Y-

N. oculomotorius

Hirnstamm mit parasympathischen Kerngebieten (Kopfteil)

' Ganglion stellatum = Ganglion cervicale inferius und 1. thorakales Grenzstrangganglion

Herz

Lunge N. splanchnicus major

Th 3 Th 4

Magen

Th 5 Leber

Th 6 Th 7 Th 8

Bauchspeichel­ drüse

Th9

Ganglion coeliacum

... Th l O r----.....

Niere

Th 1 1 �------..

Th 12 r-----.

Darm

L1

Ganglion mesentericum superius Ganglion mesentericum inferius

I

Teile des Dick­ darms, Rectum

t �

� \ \\

Blase

I

\

II I

V

Genitale Plexus hypo­ gastricus inferior

A Aufbau des vegetativen Nervensystems Dem somatomotorischen Nervensystem, das die willkürliche Skelett­ muskulatur innerviert, wird das vegetative oder autonome Nervensystem gegenübergestellt. Beim vegetativen Nervensystem unterscheidet man zwischen Sym pathikus ( rot dargestellt) und Parasym pathikus (blau dar­ gestellt, zur Funktion s. B). Während die Neurone des Parasympathikus in Teilen der Hi rnnervenkerne und im Sakralmark lokalisiert sind, liegen die Neurone des Sympathikus im Seitenhorn des Zervikal-, Thorakal- und Lumbalmarks. Im Parasympathikus erfolgt die Umschaltung vom 7 . auf das 2. Neuron, entweder in Kopfgangl ien oder in organnahen Ganglien,

92

}

Sakral mark mit parasympathischen Kerngebieten (Sakralteil)

während diese Um schaltung i m Sympathikus in den G renzstrangga ng­ lien (Gangl ien des Truncus sympathicus) und i n orga n n a hen Ganglien oder in den Organen selbst geschehen kann. Die Beg riffe Sympathikus und Parasympathikus bezogen sich ursprü nglich nach Lang ley ( 1 905) nur auf die efferenten Neurone und ihre Axone (viszeroefferente Fasern; nur diese sind da rgestel lt). Inzwischen wurde nachgewiesen, dass auch Afferenzen im Sym pathikus und Parasympathikus verlaufen (Viszeroaf­ ferenzen, Schmerz- und Dehn u n gsrezeptoren ; nicht dargestel lt). Das enterische Nervensystem (Eingeweidenervensystem) wird inzwischen als eigener Teil des vegetativen Nervensystems angesehen.

Allgemeine Anatomie -- 8. Allgemeine Neuroanatomie

B Synopsis von Sympathikus und Parasympathikus 1 . Der Sympathikus ist der a n regende Teil des a utonomen Nervensys­ tems, F l u c h treaktionen: Fight or ßight! 2. Der Parasympath ik u s koord iniert Ruhe und Verd a u ungsphasen des Körpers: Rest and digest! 3. Obwo h l beide Teile g etrennte Kerngebiete enthalten, sind sie in der Peri pheri e anato mi sc h und funktionell eng verkn üpft . 4. D e r Tra n s mitter a m Erfolgsorgan i s t b e i m Parasympathikus Acetyl­ cholin, beim Sympath ikus Nora d rena l i n . 5 . Die Stim u lation von Sym pathi kus u n d Parasympathikus erzeugt fol­ gende u nterschiedliche Wirkungen a n einzelnen Organen: Organ

Sympathikus

Parasympathikus

Auge

Pupil lenerweiterung

Pupillenvereng ung und stärkere Linsenkrümmung

Speicheldrüsen

Verminderung der Speichelsekretion (wenig, zäh)

Vermehrung der Speichelsekretion (viel, dünnflüssig)

Herz

Beschleunigung der Herzfrequenz

Verlangsamung der Herzfrequenz

Lungen

Verminderung von Bronchialsekret und Erweiterung der Bronchien

Vermehrung von Bronchialsekret und Verengung der Bronchien

Magen-DarmTrakt

verminderte SekretionJ Motorik

vermehrte SekretionJ Motorik

Bauchspeicheldrüse

verminderte Sekretion des endokrinen Anteils

vermehrte Sekretion

männliche Sexualorgane

Ejakulation

Erektion

Haut

Gefäßverengu ng , Schweißsekretion, Aufstellen der Haare

keine Wirkung

Sympathikus

sympathisches -Ganglion

Noradrenalin

1--

L l

� . 1�

p

; a��

Grenzstrangganglion mit 2 efferentem Neuron

"

C

Schweißdrüsen. Talgdrüsen. glatte Muskulatur der Haare und der Hautgefäße

�/it/)�

�" Verbilldungsast (R commullicans a lbus)

rucklauflger Ast zum Spillainerv (R communlcans gnseus)

pravertebrales Ganglion mit 2. efferentem Neuron

L glatte Muskulatur des Darmrohrs

o

Verteilung sympathischer Fasern in der Peripherie Haut (Blutgefäße. Hautanhangsdrüsen, glatte Muskelzellen der Haare) sowie die Blutgefäße der Skelettmuskulatur werden nur sympathisch in­ nerviert. Für diese Regionen erfolgt die Umschaltung auf das postganglio­ näre Neuron im G renzstrangganglion. Für die Umschaltung der sympa­ thischen Fasern für die Eingeweide auf das postganglionäre Neuron s. E. Beachte: Haut- und Skelettmuskulatur werden nicht parasympathisch i nnerviert.

CD

Parasympathikus

:�;�:

,

" � ;,, Acetylcholin Acetylcholin

l�=J

-=r V

-- parasympathisches Ganglion

postganglionäre Neurone

Erfolgsorgan

sympathische Nervenzellen im Seitenhorn ( = 1. efferentes Neuron)

Acetylcholin

Erfolgsorgan

C Schaltschema des vegetativen Nervensystems Das zentra l gelegene 1 . N euron enthält als Übert rägersubstan z bei Sym­ pathikus und Pa rasympathikus Acetylcholin (choli nerges Neuron, blau dargestellt); beim Sympathikus wird es in den Ganglien auf Noradrena­ lin (adrenerges Neuron. rot dargestellt) umgescha ltet. beim Parasym­ pathikus b leibt der N e u rotra nsm itter Acetylc h o l i n auch im 2 . Neuron erhalten. Beachte: F ü r das Acetyl cholin gi bt es verschiedene Rezeptortypen ( = Sen­ soren für Tra ns m itter). die i n der Mem bran der Zielzellen loka lisiert sind. So kann Acetylch oli n - in Abhängigkeit vom Rezeptortyp - ganz verschiedene Wirkungen auslösen.

E Orte der Umschaltung vom präganglionären auf das postganglionäre Neuron im Sympathikus Da im Parasym pathikus Acetylcholin der Transm itter des 1. wie des 2. Neurons i st. ist die Umschaltung von Acetylcholin auf Noradrena l i n im Sym pathikus (s. C) funktionell wichtig. damit sich die beiden Systeme i n der Peripherie am Erfolgsorgan Llber die T ransmitter u ntersc heiden. Nur so ist es möglich. dass z. B. die Bronchien d u rch die Wirkung der sympath ischen Fasern erweitert, durc h die Wirkung der parasympa­ thischen jedoch verengt werden (s. B). Die Umschaltung vom 1. choli­ nergen (blau) auf das 2 . adrenerge Neuron (rot) ka nn im Sympathikus an drei Orten erfolgen: 1

2

in paravertebralen Ganglien. die beiderseits a n die Wirbelsäule angrenzen und die u ntereina nder zu sym path ischen Grenzstra ng­ ganglien verbu nden sind (Truncus sym pathicus). I n diesen Ganglien erfolgt ha uptsächlich die Umschaltung für die Bl utgefäße der Haut u n d Skelettmuskulatur ( s . D ) ; in prävertebralen Ganglien. die vor der Wirbelsäule liegen . I n ihnen findet die Umschaltung für die Eingeweidefasern von Bauch- und Beckeneingeweiden statt; im E rfolgsorgan selbst: Nebenn ierenmark.

93

Allgemeine Anatomie

8.1 3

8. Allgemeine Neuroanatomie

läsion peripherer N e rven

myelinisierte Faser marklose Faser (vegetativ)

(somatomotorisch oder sensibel)

dungen (z. B. Kribbeln bei Reizung des N. ulnaris durch leichtes Klopfen am medialen Ellenbogen), längerer und stärkerer Druck zu Sensibilitäts­ ausfällen i m I nnervationsgebiet des Nervs. Erst zuletzt wird das effe­ rente System geschädigt, so dass es zu motorischen Ausfällen kommt. I m Körper g ibt es eine Reihe anatom ischer Engpässe (wie z. B . tunnel-

oder sc hli tz förmig e [osteoj fibröse Kanäle). die u . U. zu sog. Kompressi­ onssyndromen füh ren. Sie machen s ic h zu nächst d u rch Schmerzen. spä­ ter d u rch Funktionsa usfa l l der betroffenen M uskeln bemerkbar. Einige wichtige Syndrome sind i n B aufgeführt. Schädigungen durch Schnitt: Bei einer Schnittverletzung ( ko mplette Durchtrennung eines gemischten Nervs) fa l len afferentes und effe­ rentes System zugleich aus. Die durch den Nerv i nnervierten Muskeln können nicht mehr bewegtwerden: schlaffe Lähmung (zum Un te rs chied s c h l affe - sp ast i sc he Läh m u ng s. S. 88). Zusätzlich bestehen natürlich noch durch den Ausfall der Afferenzen Sensibilitätsausfall sowie durch den Ausfal l der sympathischen Fasern vegetative Symptome (gestörte Schweißsekretion u nd verm e h rte Hautd u rchbl u tu n g ) in dem vom Nerv innervierten Hautareal.

B Ausgewählte Nervenkompressions(engpass-)syndrome Die nachfolgende Tabelle soll eine Ü bersicht über die Syndrome

die Symptomatik geben. die die Kompression ei nzelner Nerven hervor­ rufen kann ( Details zu den Syndromen s. Lehrbücher der N e u rologie).

A Schädigung eines peripheren Nervs Ein peripherer Nerv ist ein Bündel aus afferenten (Schmerz. Temperatur. Druck. Vibration. Lagesinn) und efferenten (somato- und viszeromoto­ rische) Axonen. Er kann während seines z. T. sehr langen Verlaufs durch Druck (links) und Schnitt (rechts) g esch ädigt werden. Schädigungen durch Druck: Schon auf geringen akuten Druck reagie­ ren periphere Nerven sehr empfindlich. wobei zunächst das afferente System betroffen ist: Bereits ein leichter Reiz führt zu Missempfin­

Betroffener Nerv

bzw.

Anatomische Region

Syndrom/Symptomatik

obere Thoraxapertur

.thoracic-outlet syndrome" (z. B. Skalenussyndrom. Halsrippensyndrom. Kostoklavikularsyndrom)

Schultergürtel und obere Extremität

Plexus brachialis N. suprascapularis

Incisura scapulae

Incisura-scapulae-Syndrom

N. axillaris

laterale Achsellücke

laterales Achsellückensyndrom

N. ulnaris

Sulcus ulnaris Ursprungssehnen des M. flexor carpi ulnaris ulnarseitige Hohlhand

Ulnarisrinnensyndrom (Sulcus-ulnaris-Syndrom) Kubitaltunnelsyndrom Ulnaristunnelsyndrom (Guyon-logen-Syndrom)

N. radialis

Sulcus n. radialis

.Parkbanklähmung"

- R. profundus

M. supinator (Frohse-Arkade)

Supinatorsyndrom (distales Radialiskompressions-Syndrom)

- R. superficialis

distaler radialer Unterarm

Warten berg-Syndrom

N. medianus

Durchtritt durch M. pronator teres Canalis carpi

Pronator-teres-Syndrom Karpaltunnelsyndrom

Beckengürtel und untere Extremität

N. ischladlCus

Glutealregion

Piriformis-Syndrom

N. femoralis

Leistenregion

Schmerz/Schwäche auf der Oberschenkelvorderseite

N . obturatorius

vordere Schambeinregion

Howship-Romberg-Syndrom

N. saphenus

Adukktorenkanal

Dysästhesien an der Unterschenkel-Innenseite

Meralgia paraesthetica (Leistenbandsyndrom)

N. cutaneus femoris lateralis

laterale Leisten-/Oberschenkelregion

N. fibularis communis

Caput/Collum fibulae

Fibularistunnelsyndrom

N. fibularis profundus

Vorderseite des oberen Sprunggelen ks

vorderes Tarsaltunnelsyndrom

N. tibialis/Nn. plantares

Innenknöchelregion

hinteres Tarsaltunnelsyndrom

Nn. digitales plantares

Zehenballenregion 1I1/IV

interdigitale Morton-Neuralgie

94

AI/gemeine Anatomie

C Topik der Schädigung eines peripheren Nervs am Beispiel

eines sensiblen Schadens Im Bereich d es afferenten Systems ist der Nerv funktionell nur Teil eines Leitungskabels, das i m sensiblen Cortex des Gehirns endet und dort zur bewussten Wahrnehmung des jeweiligen Reizes führt (s. S. 89). Die Schädig ung eines Nervs lokalisiert das Gehirn immer i m Bereich des Innervationsgebietes des jeweiligen Hautnervs, egal, ob die Schä­ digung ( Blitze) rückenmarksnah oder rückenma rksfern erfolgt ist. Bei einem Sensibilitätsausfall m uss daher die Schädigung des sensiblen Systems selbst gar nicht in dem Gebiet liegen, i n dem der Sensi bilitäts­ ausfa l l wahrgenommen wird.

--

Spinalnerv sensible im Foramen Hinterwurzel (Radix posterior) intervertebrale

8. Allgemeine Neuroanatomie

peripherer Nerv

Hautnerv

maximales Innervationsgebiet eines Hautnervs

Autonomgebiet eines Hautnervs überlappendes Innervations­ gebiet zweier Hautnerven

fJ

1 •

l\ V

\

Schwann­ Zellen

r)

��-r4i-- proliferierende

Schwann-Zellen (Büngner-Bänder)

degenerierende kollaterale Fasern

1

motorische Endplatte d

b

Skelettmuskelfaser

denervierte Skelettmuskelfaser

D Regeneration eines peripheren Nervs nach Durchtrennung Im peripheren Nervensystem (PNS) kann sich ein Nerv g ru ndsätzlich nach Durc h tren nung seines Axons regenerieren. a Einige Tage nach der Durchtrenn u n g degeneriert das Axon zu nächst distal der Läsion (sog. Waller-Degeneration): sei ne Myelinscheide zer­ fällt und das Axon löst sich a uf, da es nicht mehr durch das Perikaryon versorgt wird (die sog. troph ische Funktion des Perikaryons entfällt). In den betroffenen Perikarya verlagert sich der Zellkern an den Rand, die Nissl-Substanz löst sich teilweise auf (Tig rolyse). Gleichzeitig tei­ len sich die Schwan n-Zellen vermehrt, die sog. Büngner-Bänder ent­ stehen. b Wochen später sprossen die durc htrennten Axone wieder von pro­ ximal aus (axonales Aussprossen oder Sprouting) und schieben sich mit etwa 1 mm/Tag i n ihr ursprüngl iches I n nervationsgebiet vor. Von benachbarten, nicht von der Läsion betroffenen Axonen kön­ nen Axonkollateralen in das betroffene Gebiet vorgeschoben wer­ den. Das Fortsch reiten der axonalen Aussprossung kann man durch das Hoffman n-Tinel-Zeichen prüfen. Beklopft m a n den Nerv entlang seines Verlaufs, so k ribbelt es in dem Bereich, in dem die Axone aus­ sprießen. c Monate später ist die Regeneration abgeschlossen: Die Axone haben die S kelettmuskelzellen wieder erreicht und i nnervieren sie. Axone,

Bindegewebs­ narbe

reinnervierte Skelettmuskelfaser

die es nicht zu den betreffenden Skelettm uskelzel len geschafft haben , sowie die Axone aus den ausgesprossten Axonkollateralen gehen zugrunde. Da sich die Schwann-Zellen distal der Läsion geteilt haben, wird nun die g leiche Strecke Axon von mehr Schwann-Zellen myelinisiert als zuvor. D ies vermehrt auch die Ranvier-Sc h nürringe - die saltatorische Erregungsleitung wird dadurch verlangsamt, was durch Besti mmung der Nervenleitgeschwindigkeit messbar ist. Die Lage der Zellkerne und die Textur der Nissl-Substanz in den Perikarya haben sich normal isiert. Nach Durchtrennung eines peripheren Nervs werden die d u rch­ trennten Enden durc h eine Nervennaht End zu End wieder a neinan­ der genäht. Ziel dieser Nervennaht ist es, die Kontinuität des Binde­ gewebsschlauches mit seinen Schwan n-Zellschläuchen als Leitstruk­ tur für die a ussprießenden Axone zu erhalten. Ist ein größeres Stück Nerv zerrissen, wird eine Nerventra nsplantat eingesetzt, das d iese Lücke überbrückt; es bildet ebenfalls nur eine Leitsc hiene für die aus­ sprossenden Axone. Eine solche Leitschiene ist für a ussprossende Axone wichtig, da Axone keine bindegewebigen Narben d u rc hdrin­ gen können. Finden die aussprossenden Axone aufgrund einer sol­ chen Narbe n icht zu ih rem Muskel zurück, so kann sich ein Amputa­ tionsneurom bilden, ein Konglomerat aus Schwa nn-Zellen und Axon­ sprossen.

95

Ru m pfwa n d Knoche n . Bänder u n d Gelenke

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

98

2

Systematik der M uskulatur

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 42

3

Topografie der M uskulatur

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 64

4

Systematik der Leitungsba hnen

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 88

5

Topografie der Leitu ngsbahnen

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 96

Rumpfwand

1 .1

--

1. Knochen, Bänder und Gelenke

Ru m pfs kelett

Brustkorb Rippen

1Ir"""�-----::-c;-F-- Os sacrum

iIIF------1--....-liI__---- Os coccygis A Rumpfskelett in der Ansicht von ventral Zum R u m pfskelett rech net man Wirbelsäule. R ip pen u n d B rustbein. Zu R ippen u n d Brust­ bein i m E i nzel nen vgl. S . 1 30.

98

Rumpfwand --

1. Knochen, Bänder und Gelenke

Proc. spinosus C VII (Vertebra prominens)

Proc. spinosus Th VII; Angulus inferior scapulae Proc. spinosus Th XII; 1 2 . Rippe Proc. spinosus L IV; Crista iliaca

'"""_ " _�

)----'!!.-n--- Brustwirbel­ säule (BWS)

Rippen ---1''4--(

C Dornfortsätze als Orientierungshilfe an der Wirbelsäule Ansicht von dorsal. Die Dornfortsätze ( Procc. spinosi) der Wirbelsäule wölben die Haut teils stärker, teils schwächer hervor und d ienen bei der körperlichen U ntersuchung als wichtige Orientieru ngshilfe. Sie sind mit wenigen Aus­ nahmen leicht zu tasten; •

•

•

•

•

der Dornfortsatz des 7. Halswi rbels am Über­ gang zur Brustwirbelsäule. Er ragt meist am stärksten hervor, so dass der 7. Halswirbel a ufg rund d ieses Dornfortsatzes die Bezeich­ nung Vertebra prominens erhalten hat, der Dornfortsatz des 3. Brustwirbels auf der Verbindungsl i n ie der beiden Spinae scapu­ lae, der Dornfortsatz des 7. Brustwirbels auf Höhe der beiden unteren Schulterblattwin­ kel (Angu l i inferiores scapulae), der Dornfortsatz des 1 2 . Brustwirbels etwas u nterhalb des Ansatzes der letzten Rippe und der Dornfortsatz des 4. Lendenwirbels auf einer Verbindungslinie zwischen den höch­ sten Pun kten der beiden Cristae iliacae.

Beachte: I m

Bereich der Brustwirbelsäule laufen die Dornfortsätze schräg abwärts (vg l . 5_ 1 08). daher l iegt z. B. der Dornfortsatz des 5 . Brust­ wirbels auf Höhe des 6. Brustwirbelkörpers.

B Rumpfskelett in der Ansicht von dorsal

99

Rumpfwand

1 .2

--

1. Knochen, Bänder und Gelenke

Knöcherne Wirbelsä u le

" ��""'---- Atlas (C I)

: �Wc,:tt;;��-- Dens axis

(Axis = C 11)

r

.. -,..-....=-

Axis (C 11)

Atlas (C I)

Verlebrae cervicales I-VII

l

Vertebra prominens ( C VII) Procc. spinosi

-.J���to­

_ _

Fovea costalis

Verlebrae lhoracicae I-XII

� �a-- Proc. transversus

superior Proc. articularis inferior Foramina --+---c intervertebralia

LI

r

-----r--

costalis Procc. costales

Vertebrae lumbales I-V

Discus inter­ vertebralis

Promontorium

posteriora Os sacrum <­ (Vertebrae sacrales I-V)

Facies auricularis, Os sacrum

Foramina sacralia antenora ----"--- Os coccygls

A Knöcherne Wirbelsäule a Ansicht von ventral; b Ansicht von dorsal ; c Ansicht von links late­ ral.

1 00

--' -B--- Os sacrum l'-�

Os coccygis

Beachte: Die Querfortsätze der Lendenwirbel sind entwicklun gsg e­ schichtlich rudimentä re R ippen. Sie werden daher als Procc. castales be­ zeichnet (vgl . S. 1 04).

Rumpfwand

zervikookzipitale Übergangsregion

}

1 . Knochen, Bänder und Gelenke

--

1 ------ äußerer Gehörgang HWS (Zervikallordose)

zervikothorakale Übergangs region BWS (Thorakalkyphose)

Schwerelot --------'

thorakolumbale Übergangs region

l lumbosakrale Übergangsregion

LWS (Lumballordose)

Lumbo­ sakralwinkel

Spina iliaca anterior superior Sakralwirbelsäule bzw. Os sacrum (Sakralkyphose)

Sakralwinkel

-,�\

Spina iliaca postenor supenor

1

Promontonum, Gesamtkörper­ schwerpunkt

Symphysis ----I pubica Becken- --\ neigungswinkel

B Abschnitte und Krümmungen der Wirbelsäule Ansicht von links l ateral. Die Wirbelsäule eines Erwachsenen ist in vier Absch n i tte gegliedert und weist i n der Sagittalebene entsprechend vier typische Krü m m u ngen a uf. Sie sind als Folge der An passung an die bipede und aufrechte Fortbeweg ung bei m Menschen entstanden (Abfedern von Belastungen). Im E i n zelnen werden von kranial nach kau­ dal fol gende Absc h n itte bzw. Krümmungen unterschieden: • • • •

Halswirbelsäule ( HWS) - Zervikallordose; Brustwirbelsäule ( BWS) - Thorakalkyphose; Lendenwi rbelsäu l e ( LWS) - Lumbal lordose; Sakralwirbelsäule ( Os sacru m ) - Sakralkyphose.

HWS, BWS und LWS werden auch als präsakrale Wirbelsäule bezeichnet. Klin isch bedeutsam sind die Ü bergangsregionen zwischen den einzel­ nen Abschnitten der Wirbelsäule, da sie Prädilektionsstellen für Wirbel­ säulenerkra n k u ngen darstellen (z. B. Bandscheibenvorfälle). Die Wirbel in diesen Ü bergangsregionen können gelegentlich atypisch ausgebil­ det sein u n d werden dann als Überga ngswirbel bezeichnet. Besonders häufi g ist dies a m Ü bergang von der Lendenwi rbelsäule zum Kreuzbein (Os sacru m ) der Fa l l . J e nachdem, wie der atypische Ü bergang aussieht, spricht man von L umbalisation oder Sakralisation. Bei einer Lumbalisa­ tion ist der 1. Sakralwirbel nicht mit dem Os sacrum versch molzen, es gibt a lso einen zusätzlichen Lendenwirbel. Bei einer Sakralisation ist dagegen der 5 . Lendenwi rbel mit dem Kreuzbein synostosiert, es fehlt also ein Lendenwirbel. Häufig sind diese sog. AssimilaUonsstörungen halbseitig (Hem i l u m ba l isation, Hemisakralisation).

I

Schwerelot

C Einbau der Wirbelsäule in den Beckengürtel Rumpfskelett mit Kopf und Beckengürtel, Ansicht von links lateral. Die Wirbelsäule ist normalerweise so gekrümmt bzw. in den Beckengürtel eingebaut, dass sich c harakteristische Win kel zwischen bestimmten gedachten Linien bzw. Achsen ergeben. Sie spielen z. B. bei der radio­ logischen Beurteilung von Stellungs- bzw. Formfehlern der Wirbelsäule bzw. des Rumpfes eine Rolle. lumbosakralwinkel: Winkel zwischen den Achsen des 5 . Lendenwir­ bels u nd des 1 . Sakralwirbels (durchschnittlich 1 4 3 ) . Er ergibt sich daraus, dass das Os sacrum als fest eingefügter Bestandteil des Becken­ ringes (s. S. 1 36) nicht vol lständig an der Aufric htung der Wirbelsäule teilnim mt. Die Folge ist eine charakteristische scharfe Abknickung am Übergang des präsakralen Anteils der Wirbelsäule zum Os sac rum. Sakralwinkel: Winkel zwischen der Horizontalen und der nach kranial gerichteten Fläche des Os sacrum (durc hschnittlich etwa 30 ). Beckenneigungswinkel (IncJ inatio pelvis): Winkel zwischen der Becken­ eingangsebene (Verbindung Promontoriu m /Oberrand Sym physe) und der Horizontalen. Er beträgt bei aufrechter Haltung etwa 60 . Bei Kip­ pung des Beckens nach vorne oder hinten vergrößert biW. verkleinert er sich (vg l . S. 1 5 5). Bei aufrechter Haltung ist das Becken Idealer\'Jelse so ausgerichtet, dass sowohl Spina iliaca anterior superior als auch SPI'lcl iliaca posterior superior auf einer Horizontalen liegen, der vordere obere Darmbeillstachel und der Oberrand der Symphyse dagegen auf einer Sen krechten. Dies ist wichtig l U wissen, da man aL.f diese Weise sehr leICht durch gut tastbare Knochenpunkte die korrekte Stellung des Beckens beurteilen kann. Schwerelot: I m Schwerelot l iegen 7 . B. der äußere Gehörgang. der Dem axis des 2 . Halswirbels, die anatomisch-funktionellen Ü bergänge der Wirbelsäule (ZWischen Lordosen und Kyphosen ) sowie der Gesamtkör­ perschwerpunkt unmittelbar ventral des Promontori um.

1 01

•

Rumpfwand --

1.3

1. Knochen, Bänder und Gelenke

Entwick l u ng der Wi rbelsä u l e

Rückenmarksanlage �

Hinter-

Vorder-

Spinalganglion der Radix dorsalis

Radix ventralis Aorta ---;.,n.--,---:----Darmrohr --'-'-�--'"c-----:-1fEktoderm

." . . .. . .

Chorda dorsalis

Chorda dorsalis Wirbel körper­ anlage aus mesenchymalen Sklerotomzellen

inter­ segmentales Blutgefäß

Bildung von hyalinem Knorpel

A Entwicklung der Wirbelsäule (4_ - 1 0 . Entwicklungswoche) a Schematisierter Transversalschnitt: b-e schematisierte Frontal­ schnitte (die Schnittebene von b-e ist in a angegeben) . u. b D i e ehemaligen Somiten haben sich in Myotom. Dermatom und Sklerotom differenziert. Die Sklerotomzellen lösen sich a m Ende der 4, Woche aus dem Verband, wandern in Richtung Chorda dorsal i s aus u n d bilden einen mesenchymalen Zellverband um die Chorda (Anlage der späteren Wirbelsäule). c Benachbarte kraniale und kaudale Sklerotomabschnitte oberhalb und unterhalb der Intersegmentalgefäße verbinden sich und begin­ nen in der 6 . Woche zu verknorpeln, wodurch das Chordamaterial nach oben und unten verdrängt wird (Chordasegmente). d Zwischen den Wirbel körperanlagen entwickeln sich die Bandschei­ ben mit N uc leus pulposus und Anulus fibrosus. Im Zentrum der Wir­ belkörper beginnt die Verknöcherung (8. Woche). Durch die Verschmelzung der kaudalen und kranialen Sklerotomab­ schnitte verbinden die segmental angelegten Myotome nunmehr die Fortsätze zweier benachbarter Wirbelanlagen und überbrücken dabei die Bandscheiben. Auf diese Weise entstehen die sog. Bewe­ gungssegmente (vgl . S. 1 22 ) . Der segmentale Spinalnerv verläuft auf Höhe des späteren Foramen intervertebrale, die Intersegmentalge­ fäße werden zu den ernährenden Gefäßen (Vasa nutricia) der Wirbel­ körper ( 1 0. Woche).

I"" , C__-":":"";'....!.'---

a

Klinischer Bezug: Wenn der regelrechte Schluss des Neuralrohrs bzw. der h interen Anteile der Wirbelbögen während der Embryonalentwick­ lung a usbleibt, entsteht das Bild der Spina bi(lda, der geteilten Wirbel­ säule. Der Wirbelkanal ist dann hinten offen und die Dornfortsätze feh­ len (zu den unterschiedlichen Formen und Folgen vgl . Lehrbuch der Em­ bryologie). Einen meist beidseitigen Defekt der Wirbelbögen (in der Regel im Bereich des 4. u. 5 . LWK) bezeichnet man als Spondylolyse. Er kann angeboren oder erworben sein (z. B. traumatisch) und kommt da­ her häufig bei Sportlern vor (Speerwerfen, Turnen, Stabhochspringen, wobei die Wirbelbögen brechen können ). Wenn zusätzlich die dazu­ gehörige Bandscheibe geschädigt ist, beginnt der Wirbelkörper nach vorne abzugleiten (Spondylolisthesis = Wirbelgleiten) . Bei den angebo­ renen Spondylolysen (die, zwar in unterschiedlichem Maße, aber g rund­ sätzlich mit Wirbelgleiten verbunden sind) verläuft der G leitprozess während des Wachstums langsam und kommt nach dem 20. Lebens­ jahr praktisch i m mer zum Stillstand.

1 02

Chordascheidenstrang

intersegmentales Blutgefäß

Bandscheiben­ anlage

Chorda dorsalis (Chordasegment)

-7'c--,.-��t I�����.:.L-

hyalin- --;-;--::-:-:,';-�r"'� r-:,......,--r--"':----,�:-c-- Anulus fibrosus knorpelige der Bandscheibe Wirbelkörper­ anlage

Rest der Chorda dorsalis (Chordasegmente)

Chordascheiden strang

intersegmentales Blutgefäß im Wirbelkörper hyalinknorpelige Wirbelkörper

.. _ ' bCiIl::.. -1..

"'77 ----..

��;.:.c.,'-"':":"""'::""-'-- Bandscheibe

-��.,:::.t��.��t���-

Nucleus pulposus (Reste der Chordasegmente)

Knochenkern faserknorpelige Anulus fibrosus

Rumpfwand

Falx cerebri

--

1 . Knochen, Bänder und Gelenke

-..,.�L-___

_ _ _ _

Corpus ----�'--t-�==--... callosum

Pons Cerebellum

Septum ----,�-­ nasale

Medulla obi ongala

Zunge --�:::J,!;F.'-

kyphosierte Wirbelsäule

" Y,-+-I?�=.,.;.<:---- Dens axis

Mandibula ---+-;;:

1 J

HWS

Larynx

--'t...:;:;�

_ _ _ _ _

Trachea ----.....;...:=�:.;,...:�

B Kyphosierte Wirbelsäule eines Neugeborenen Median-Sagittal-Sc h n itt d u rch ein Neugebore­ nes, Ansicht von l i nks. Durch die gekrümmte Haltung des Fetus wäh rend der Schwanger­ schaft weist das Neugeborene eine " kypho­ sierte" Wirbelsäule ohne lordotische Stre­ ckung von HWS und LWS auf (nach Rohen, Yo­ kochi, Lütjen-Drecoll).

Aorta ---....;:.i�++ . ascendens Oesophagus ---:=C"-.!..,-,;7;,'

�':-\---- Vertebra

prominens (C VII)

�H':'-:>-�!.-- Rückenmark

im Spinalkanal

Herz ---11-*-'8':::

BWS

Zwerchfell ---,i--r++'�

Leber

Wirbelsäule beim Erwachsenen

Aorta abdominalis

Übergangs­ phase kyphosierte Wirbelsäule des Neu· geborenen

1. Lendenwirbel

Magen

Conus medullaris

1

LWS I*�"';';---- Cauda eqUina

-.,>,:,....--;-1.-- Promonloflum C Aufrichtung der Wirbelsäule bei normaler Entwicklung (nach Debrunner) Die charakteristischen Krü m m u ngen der er­ wachsenen Wirbelsäule sind beim Neugebo­ renen nur teilweise vorhanden (vg l . B). Sie ent­ wickeln sich erst i m Laufe des postnatalen Le­ bens. Zunächst entsteht u nter M itwirkung der kräftiger werdenden Nackenmuskulatur die Halslordose zur Balance des Kopfes, im wei­ teren Verla u f - mit dem Erlernen des Sitzens, Stehens und Gehens - auch die Lendenlor­ dose. Diese verstärkt sich, bis die Beine in den Hüftgelenken durchgestreckt werden können, wird aber erst i m Laufe der Pubertät endgültig fixiert. Eine ähnliche Umgestaltung der Wir­ belsä ule vollzieht sich auch innerh a l b der phy­ logenetischen Entwic klu ng von der quadrupe­ den zur b i peden Fortbewegu ngsweise.

l 1

Os sacrum Harnblase Symphysis pubica Prostata Penis

Os coccygls

---7;����.-

Reclum

--�"..

Scrotum ----\c,- c.�..'

o

Physiologische Krümmungen der erwach­ senen Wirbelsäule

Med ian-Sagittal-Schnitt durch einen Mann. Ansicht von links.

1 03

Rumpfwand

1 .4

Arcus vertebrae

--

1. Knochen, Bänder und Gelenke

Aufba u eines Wirbels

1

Proe spinosus

Proe articularis superior

Corpus ---/---­ vertebrae

Foramen vertebrale Foramen transversarium

Proe transversus

Pediculus arcus vertebrae

• • •

•

Proe. uncinatus Lamina arcus vertebrae

Proe spinosus

Proe

proc. transversus

j

Die Fortsätze dienen Muskeln und Bändern als Ansatz, im Bereich der Brustwirbelkörper bilden sie die Rippen-Wirbel-Gelenke. Wirbelkörper und Wirbelbogen umschließen das Wirbelloch (Foramen vertebrale). Die Gesamtheit der Wirbellächer bildet den Wirbelkanal (Canalis ver­ tebralis).

Proe mammillaris

Fovea costalis

Tuberculum posterius

lr!':��- Tuberculum anterius

1

Proe. transversus

Proc. spinosus Foramen vertebrale ___-...;r-

Proe costalis

Incisura vertebralis superior

-----'1--- Corpus vertebrae

superior

Canalis sacralis

akzessorische Rippe (Halsrippe)

Proe spinosus

Proe. articularis inferior

einem Wirbelkörper (Corpus vertebrae), einem Wirbelbogen (Arcus vertebrae), einem Dornfortsatz (Proe. spinosus), zwei Querfortsätzen (Proce. transversi bzw. costales bei den Lendenwirbeln) sowie vier Gelenkfortsätzen (Proce. articulares).

Basis ossis sacri

Crista sacralis media na

--------7--7--­

Facies articularis superior

Pars lateralis

-'-----.....,.l-�- Facies

pelvica

7. Hals­

wirbelkörper

1. Lenden­ wirbelkörper

B Zusätzliche Rippenanlagen Ansicht von kranial. a Halsrippe: b Lendenrippe. Akzessorische Rippenan lagen können z. B. als Halsrippen die Skalenus­ lücke einengen und z u einem anatomischen Engpass für den Plexus bra­ chialis und die A. subclavia werden (Skalenus- bzw. Halsrippensynd rom, vgl . S . 3 56). Eine zusätzliche Lendenrippe verursacht demgegenüber keine Beschwerden.

1 04

Tuberculum anterius

Corpus vertebrae

A Bauelemente eines Wirbels Ansicht von links, oben und dorsal. Alle Wirbel, mit Ausnahme des ,. u. 2. Halswirbels (vgl. S. , 07) (Atlas und Axis), folgen einem einheit­ lichen Grundbauplan und setzen sich aus folgenden Bauelementen zu­ sammen: •

Facies articularis

C Rippenanlagen in den unterschiedlichen Wirbelsäulenregionen Ansicht von kranial. Form und Ausgestaltung der Wirbel sind eng ver­ bunden mit der Ausbildung von Ri ppen bzw. deren rud i m entärer Anlage (hier farbig hervorgehoben) . a Halswirbel: Hier bildet das Ri ppenrudiment die s o g . vordere Spange, das Tuberc u l u m anterius. Zusammen mit der hinteren Spange, dem Tu berculum posteri us, u mschl ießt es das Foramen transversarium. b Brustwirbel: Da an ihnen die Rippen ansetzen, sind sie sowohl an den Wirbelkörpern als auch an den Querfortsätzen m i t überknorpelten Gelenkflächen ausgestattet (Fovea costalis proe . transversi sowie Fovea costalis superior bzw. i n ferior). c Lendenwirbel: Hier sind die Rippenanlagen in Form der sog. Quer­ fortsätze sehr viel kräftiger a l s an der H alswirbelsä ule. Die Querfort­ sätze werden daher bei den Lendenwirbeln auch a l s Rippenfortsätze (Proce. costales) bezeichnet. d Kreuzbein: Hier liefert die rudimentäre R ippenanlage den vorderen Abschnitt der Partes laterales. Sie ist mit den Querfortsätzen ver­ schmolzen.

Rumpfwand

--

1. Knochen, Bänder und Gelenke

o

Typische Wirbel aus verschie­ denen Regionen der Wirbel­ säule Ansicht von kranial u nd links-lateral. a u. b c u. d e u. f g u. h i u. j k u. I

1 . Halswirbel (Atlas); 2 . H alswirbel (Axis); 4. Halswirbel; 6 . Brustwirbel; 4 . Lendenwirbel; Os sacru m.

Die Wirbel in den einzelnen Regio­ nen der Wirbelsä u l e unterschei­ den sich sowohl h insichtlich i h rer Größe als auch i hrer besonderen Merkmale. Während die Wirbelkör­ per von kranial nach kaudal allmäh­ lich g rößer werden, um der wach­ senden Belastung durch das Kör­ pergewicht standzu halten, werden die Wirbel löcher allmählich kleiner, weil das Rückenmark i mmer schma­ ler wird. Darüber hinaus ä ndert sich die Ausgestaltung der Wirbelbögen und der angrenzenden Fortsätze ( Einzelh eiten s. S . 1 07, 1 09 u . 1 1 1 ).

Tuberculum

Proc. spinosus

Proc. transversus

Fovea costalis proc. transversi

Incisura vertebralis Foramen vertebrale Corpus costae

superior

-­

/

1 05

Rumpfwand

--

1. Knochen, Bänder und Gelenke

H a l swi rbelsä u l e

1 .5

Facies articularis � superror

Sulcus arteriae vertebralis

Tuberculum anterius

posterius anterius Foramen transversarium

n.

Proc. transversus Facies articularis inferior

spinosus

Sulcus spinalis

a

1 . Halswirbel

(Atlas)

;:- ö.'�---�='--- Art. zygapo­

Tuberculum anterius

physialis

-....�-�.--- Proc. articu­

Tuberculum posterius

laris inferior

laris anterior Facies articu­ laris superior Foramen -�..;:.-.._ transversarium

spinosus

Corpus vertebrae

Proc. transversus Uncus corporis ----�...Io... vertebrae (Proc. uncinatus) C VII (Vertebra prominens)

Proc. spinosus

-­

Proc. transversus

A Halswirbelsäule in der Ansicht von links Von den insgesamt sieben Halswirbeln weichen der 1. und 2. Halswir­ bel (Atlas und Axis) am stärksten von der Grundform der Wirbel ab. Sie sind so gebaut. dass sie sowohl die Hauptlast des Kopfes aufnehmen können als auch - einem Kugelgelenk entsprechend - die Bewegung des Kopfes i n drei Freiheitsgraden ermöglichen. Die verbleibenden fünf Halswirbel haben einen verhältnismäßig kleinen und in der Aufsicht an­ nähernd würfelförmigen Wirbelkörper und ein großes. d reieckiges Fo­ ramen vertebrale (s. Ce). I h re Endfiächen sind satteiförmig gekrü m m t . wobei die kranialen Flächen seitlich Erhebungen ( U n c i corporis verte­ brae oder Procc. u ncinati) aufweisen. die erst um das 1 0. Lebensjahr auftreten (s. S. 1 24). Der Proc. transversus besteht aus einer ventralen und einer dorsalen Spange. die seitlich i n zwei kleinen Höckern enden (Tuberculi a nteriu s u . posterius). Diese Spangen umschließen das Fora­ men transversarium (Foramen proc. transversi), indem ab dem 6. Hals­ wirbel beiderseits die A. vertebralis nach kranial verläuft. Die kraniale Fläche des Querfortsatzes weist vom 3 . Halswirbel an eine tiefe. breite Rinne auf (Sulcus n . spinalis), durch die der jeweilige Spina lnerv nach la­ teral zieht. Die Gelenkfortsätze (Procc. articulares superior u. inferior) sind breit u n d flach. ihre planen Gelenkflächen neigen sich um etwa 45 gegen die Horizontale. Die Dornfortsätze der Halswirbel 3-6 sind kurz u n d gegabelt; der Dornfortsatz des 7. Halswirbels übertrifft die anderen a n Länge und Stärke und ist der erste der Dornfortsätze, der sich gut d u rc h die Haut tasten lässt (Vertebra prominens).

Arcus vertebrae

Facies articularis inferior

b 2. Halswirbel (Axis)

Foramen transversarium (Foramen proc. transversi)

Foramen transversarium

Proc. articularis

Proc. transversus

:JJ!�-_-"-:"�-- Proc. articu­ laris inferior Proc. spinosus Sulcus n. spinalis

Facies articularis inferior

c 4. Halswirbel Foramen transversarium

Proc. articularis superior

Proc. spinosus

Facies articularis inferior

d 7. Halswirbel (Vertebra p rominens) B Halswirbel in der Ansicht von links

1 06

Arcus posterior atlantis

Rumpfwand

Arcus posterior atlantis

---�

A-,---__

Tuberculum posterius

Facies articu­ laris superior

--

1. Knochen, Bänder und Gelenke

Arcus anterior atlantis

Facies articularis superior

Sulcus arteriae

Proc. transversus transversarium Fovea dentis

a 1 . H a l swirbel (Atlas)

__r--L-___

Arcus anterior atlantis

Tuberculum anterius

Foramen transversarium

Facies articularis inferior

Tuberculum anterius

Proc. transversus

a 1 . H a l swirbel (Atlas)

Foramen vertebrale Proc.articu­ laris inferior

Dens axis

Proc. lransversus

transversus Facies articu­ laris superior

Foramen transversarium

b 2. H a l swi rbel

(Axis)

Facies articularis anterior

Corpus vertebrae

b 2. H a l swirbel (Axis)

Proc. uncinatus

Facies articu­ laris superior

,y...i...

Pediculus arcus ----J;J"- ........ vertebrae

Proc. arlicularis superior TUb erculum posterius

Sulcus n. spinalis

Tubercu­ lum an­ . tenus

Tuberculum posterius

Proc. trans­ versus mit Sulcus n. spinalis

Facies arllcularis inferior

1

Proc. trans­ versus

Foramen transversarium Corpus vertebrae

c 4. Halswirbel

Proc. spinosus

Tuberculum anterius

c 4. Halswirbel

Proc. spinosus Proc. uncinatus

Lamina arcus vertebrae Foramen vertebrale

Proc. articularis supenor

Foramen Proc. transversus

Sulcus n. splOalis

transversus

: r::��-- Tuberculum anterius

n. spinalis Corpus vertebrae

d 7. H a l swirbel

(Vertebra prominens)

C Halswirbel in der Ansicht von kranial

Proc. uncinatus

Proc. articularis Inferior

Facles articularis IOferior Proc. spinosus

d 7. H a l swirbel (Vertebra prominens) D Halswirbel in der Ansicht von ventral

1 07

Rumpfwand -- J. Knochen, Bänder und Gelenke ------

1 .6

-----

--

Brustwirbelsäule

Fovea costalis ---.----..-­ superior

1. Brustwirbel­

körper (Th I)

.�..��-..,..-- Proc. articularis inferior

Incisura verte- -Ir-..I--;-..:"-;""''­ bralis inferior Corpus vertebrae

Proc. spinosus

��-�-- Proc.articularis superior

a 2. Brustwirbel #-�r-- Proc. transversus Fovea costalis --+---:-,.� inferior Fovea costalis

Incisura verte­ bralis superior

a-Pr-- Fovea costalis

Fovea costalis superior

proc. trans­ versi

Art.zygapo­ physialis

Facies articu­ laris superior

Corpus vertebrae

Corpus ---+-­ vertebrae

inferior Proc. spinosus

b 6. Brustwirbel

Foramen intervertebrale

1

Incisura verte­ bralis superior

�:����:

ve

inferior

Incisura --I-���=vertebralis superior

1 2. Brustwirbel- -��­ körper (Th XII)

m, -'I�-;r'---- Fovea costalis

Facies articularis inferior

A Brustwirbelsäule in der Ansicht von links-lateral Die Brustwirbelkörper werden vom 1. bis zum 1 2. allmählich höher und breiter, so dass die kaudalen Wirbelkörper in ihrer querovalen Form den Lendenwirbelkörpern gleichen. Das Foramen vertebrale ist annähernd rund und kleiner als in der Hals- und Lendenwirbelsäule, die Endflächen sind abgerundet und dreieckig. Da die Dornfortsätze lang und stark nach kaudal abgeknickt sind, sind die Brustwirbel in besonderer Art und Weise miteinander verzahnt und wie Dachziegel einander aufge­ lagert. Die Gelenkflächen des unteren Gelenkfortsatzes (Proc. articularis inferior) weisen nach ventral. Damit sie den Gelenkflächen des oberen Gelenkfortsatzes (Proc. articularis superior) aufliegen können, müssen diese nach dorsal weisen (vgl. sog. kleine Wirbelgelenke, Artt. zygapo­ physiales, 5. 1 22). Eine weitere Besonderheit ist, dass die Querfortsätze nach dorsal .weggeklappt" sind. Auf diese Weise ist sowohl Platz für Gelenkflächen an den Wirbelkörpern als auch an den Querfortsätzen.

1 08

Corpus vertebrae Fovea --t---.,..--....-,p costalis

c 1 2. Brustwirbel

Proc. spinosus

Facies articularis inferior

B Brustwirbel in der Ansicht von links-lateral

Diese überknorpelten Gelenkflächen dienen den unterschiedlichen gelenkigen Verbindungen mit den Rippen (vgl. S. 1 35). Die Wirbelkör­ per des 1 .-9. Brustwirbels haben jeweils auf jeder Seite zwei Gelenkflä­ chen, eine obere (Fovea costalis superior) und eine untere (Fovea costa­ lis inferior), so dass zwei übereinanderliegende Wirbel zusammen eine komplette Gelenkpfanne bilden. (Ausnahme ist der Wirbelkörper des 1. Brustwirbels, der am oberen Rand eine komplette Gelenkpfanne hat.) Der Wirbelkörper des 1 0. Brustwirbels hat nur eine obere Gelenkfläche (die mit der unteren des 9. Brustwirbels eine Gelenkpfanne bildet); die untere Gelenkfläche kann .entfallen", da der Wirbel körper des angren­ zenden 1 1 . Brustwirbels (ebenso wie der des 1 2.) seitlich eine komplette Gelenkpfanne (Fovea costalis) hat. Wie erwähnt, haben a n der Brustwir­ belsäule - bis auf den 1 1 . und 1 2. Wirbel - auch die Querfortsätze Ge­ lenkflächen (Fovea costalis proc. transversi).

Rumpfwand

1. Knochen, Bänder und Gelenke

Corpus vertebrae

Proc. articularis superior

Proc. spinosus Fovea costalis proc. transversi

�

--

Proc. transversus Fades articularis superior

Proc. transversus

Fovea costalis superior

Fovea costalis proc. transversi

Fovea costalis inferior

inferior

a 2. Brustwirbel

a 2. Brustwirbel

Fovea costalis

Corpus vertebrae

Proc. articularis superior

Proc.

Proc. transversus

Proc. transversus

Fovea costalis superior

Fovea costalis Corpus vertebrae

Fovea costalis superior

b 6. Brustwirbel

b 6. Brustwirbel

Proc. articularis superior

Corpus vertebrae

Fades articularis superior

Proc. articularis inferior

Proc. transversus Indsura vertebralis superior

Fovea costalis

Proc. transversus

Corpus vertebrae, Fades intervertebralis

Corpus vertebrae, Epiphysis anularis

-L�"i;=="iJ�

Proc. spinosus

c 1 2. Brustwirbel

c 1 2. Brustwirbel

C Brustwirbel in der Ansicht von kranial Die Lamina arcus vertebrae bildet zusammen mit dem Pediculus arcus vertebrae den Wirbelbogen.

D Brustwirbel in der Ansicht von ventral

1 09

_

Rumpfwand

1 .7

--

1. Knochen, Bänder und Gelenke

lendenwirbelsäu l e

Incisura verte­ bralis superior

1 . Lendenwirbel ( L I)

Foramen intervertebrale

Incisura vertebralis inferior Incisura vertebralis superior Art. zygapophysialis

-

_L_���t�"Iii!ii�� -i:;;;;;��

Proc. spinosus

:::-

------::

--,.....--'---\

a 2 . Lend enw irb el

Facies articularis inferior

Corpus vertebrae

5. Lendenwirbel (L V)

Proc. articularis superior

� Proc. mammillaris

-­

Proc. arlicu­ laris inferior

Facies articu­ laris inferior

A Lendenwirbelsäule in der Ansicht von links-lateral Die Lendenwirbel besitzen kräftige, i n der Aufsicht querovale Körper (5. C). Ihre wuchtigen Wirbelbögen u mschließen ein nahezu d reieckiges Wirbelloch und verei nigen sich dorsal zu einem kräftigen, beidseitig ab­ geplatteten Dornfortsatz. Die sog. Querfortsätze der Lendenwirbel sind entwickl ungsgesch ichtlich Rippenrudimen te (5. S. 1 04). Sie werden daher als Procc. costales bezeichnet und sind nicht homolog mit den Procc. transversi der ü b rigen Wirbel. Die kräftigen Procc. costales sind mit dem eigentlichen Querfortsatz, einem kleinen spitzen Fortsatz an der Basis des Proc. costalis ( Proc. accessorius, s. C b ), versch molzen. Die mächtigen Gelen kfortsätze ( Procc. articulares superior u. inferior) tra­ gen leicht abgewinkelte Gelenkflächen, die senkrecht und nahezu sa­ gittal ausgerichtet sind. Die Gelen k flächen der oberen Gelenkfortsätze sind leicht konkav und nach medial gerichtet, die der unteren Gelenk­ fortsätze entsprechend leicht konvex und nach lateral gerichtet. An den Außenflächen der oberen Gelenkfortsätze dienen sog. Procc. mamilla­ res (Muskelhöcker) als Ursprü nge bzw. Ansätze von autochthonen Rü­ ckenmuskeln (s. Bb u . Ca).

Corpus vertebrae

-�-­

Proc. spinosus

Facies articu­

b 4. Lendenwirbel

Proc. articularis inferior

laris inferior

Incisura verte­ bralis superior

/ superior

Facies articularis

Proc. articularis

Incisura verte­ bralis inferior

c 5 . Lendenwi rbel

Facies articularis inferior

B Lendenwirbel in der Ansicht von links-lateral

110

Proc. spinosus

Rumpfwand

--

1. Knochen, Bänder und Gelenke

Corpus vertebrae

PrOc. articularis superior

Proc. articularis inferior

Proc. costalis

1

Proc. articularis superior

Proc. costalis Incisura verte­ bralis superior

Foramen vertebrale Corpus vertebrae. --!-'-----_ Facies inter­ vertebralis

Facies articularis inferior

--:�""---'� Corpus vertebrae.

----

Proc. articularis inferior

Epiphysis anularis

a 2. Lendenwirbel

a 2. Lendenwirbel

Corpus vertebrae

Proc. mammillaris Proc. accessorius

Arcus vertebrae

Proc. spinosus

Proc. articularis superior

Proc. costalis

-I

�L.-__

_ _

Proc. articu­ laris superior Incisura verte­ bralis superior

Proc. articularis inferior

b 4. Lendenwirbel

b 4. Lendenwirbel

h:: �

Lamina arcus vertebrae Foramen vertebrale

.

Incisura vertebralis superior Corpus vertebrae

Proc. spinosus

Corpus vertebrae

Proc. articularis inferior

Proc. arlicularis superior Proc. costalis

Facies articu­ laris superior Proc. costalis laris superior

----!,...,."...--"---­

Pediculus arcus vertebrae Facies artlcularis inferior

Proc. spmosus

c 5. Lendenwirbel

c 5. Lendenwirbel

C Lendenwirbel i n der Ansicht von kranial

o Lendenwirbel in der Ansicht von ventral

111

•

Rumpfwand

1 .8

--

1. Knochen, Bänder und Gelenke

K re uzbe i n (Os sacru m) u n d Stei ßbei n (Os coccyg is)

Promon­ torium

Basis

ossis sacri

Proc. articularis superior

Ala ossis sacri

Pars lateralis

Lineae transversae

anteriora

Apex -----">.�-ossis sacri

;::""-::-=-,..-:�Rc--- Art. sacro­ coccygea

Proc. artieularis superior

Tuberositas ossis sacri

Canalis sacralis

Pars lateralis Faeies auricularis

I':E�----'or+-- Crista sacralis mediana

posteriora Crista saeralis medialis Hiatus sacralis Cornu --- �J� coceygeum

112

A Kreuz- und Steißbein in d e r Ansicht von vent ral Das Os sacrum besteht ursprü n g l ich a u s fünf selbständigen Kreuzbeinwirbeln. Sie ver­ schmelzen nach der Geburt zu einem einheit­ l ichen, dorsoventral a bgeplatteten und i n der Ansicht von ventra l d reieck i g aussehenden Knochen. Die Basis des Kreuzbeins ( Basis os­ sis sacri) ist nach k ra n i a l gerichtet und steht durch eine keilförmige Zwischenwirbelscheibe mit dem Wirbel körper des 5. Lendenwirbels in Verbi ndung. Die Kreuzbeinspitze (Apex os­ sis sacri) ist nach kaudal gerichtet und mit dem Steißbein verbu nden. Die Vorderfläche des Kreuzbeins (Fa eies pelvica) i st in sagittaler und transversaler Richtung k o n kav gekrümmt (s. C). Zwischen den Fora m i n a sacra l i a anteri­ ora verlaufen vier Q uerleisten ( Li neae transver­ sae) auf Höhe der ehemaligen Verei nigungs­ steI len der fü nf Sa kralwirbel. Das Steißbein (Os coccygis) besteht aus d re i bis vier Wirbel­ rud i menten, wobei nur der 1. Steißbei nwirbel noch typische Ba uelemente eines Wi rbels er­ kennen lässt. E r besitzt als Reste der kranialen Gelen kfortsätze zwei kleine Cornua coccygea und kurze Querfortsätze u n d ist zumeist über eine Knorpelhafte (Art. sacrococcygea) mit der Kreuzbeinspitze verbunden. Auf diese Weise wird eine passive Beweg u n g des Steißbeins nach vorne und hinten ermögl icht (Vergrö­ ßeru ng der Conj ugata recta der Beckenaus­ gangsebene während der G e b u rt, s. S. 1 3 7 ) .

Cornua sacralia

B Kreuz- und Steißbein in d e r Ansicht von dorsal Die vereinigten Dornfortsätze b i lden auf der konvexen H i nterfläche (Facies dorsalis) des Kreuzbeins eine gezackte Knochenleiste, die Crista sacralis mediana. Jewe i l s lateral davon entsteht durch Verschmelzu ng der Gelenk­ fortsätze die paarige Crista sacralis media/iso Sie geht kaudal in d i e rudimentären Gelenk­ fortsätze des 5. Sakralwirbel s (Cornua sacra­ lia), kranial in die beiden oberen, na hezu fron­ tal gestellten Gelenkfortsätze ( P rocc. articula­ res s u periores) für den 5. L u m ba lwirbel über. Zwi schen den Cornua sacra l i a entsteht durch den nicht ausgebildeten 5. W i rbel bogen eine Öffnung (H iatus sacra l is). die den Zugang zum Ca nalis sacra l i s bildet ( H ia t us-sacral is-Anäs­ thesie). Lateral der Foramina sacralia posteri­ ora verläuft eine weitere paarige Längsleiste (Crista sacralis /atera/is), die a u s der Verschmel­ zung der Querfortsätze e n tsta nden ist. Die knöcherne Vereinigung der Querfortsätze mit den Rippenrudi menten bilden beiderseits des Kreuzbeinkörpers die mächtigen Partes late­ rales, a n deren Seiten die o h re n förmigen Ge­ lenk flächen ( Facies a u ricul a re s ) für d ie Darm­ beine liegen (s. C).

Rumpfwand

--

1. Knochen, Bänder und Gelenke

Basis ossis

C Os sacrum in der Ansicht von links­ lateral

torium

Facies --t-:--­ auricularis

Facies dorsalis

Proc. articularis superior

Crista sacralis mediana

Canalis sacralis

-----,--!--- Pars lateralis

Basis ossis sacri

Promontorium

D Os sacrum i n der Ansicht von kranial

Ala ossis sacri

Crista sacralis mediana

Foramina sacralia posteriora Pars lateralis

Foramina sacralia anteriora

Os coccygls

E Transversalschnitt durch das Os sacrum Ansicht von kranial; Lage der Schnittebene s. A. Durch Verschmelzung der Wirbel ent ste­ hen Im Bereich der oberen vier KreuzbeinwIr­ bel an Stelle der Zwischenwirbellöcher beid­ seitig vier T-förmige Knochenkanäle. d u rch die die Sakral nerven I - IV austreten. Die ent­ sprechenden Rr. ventrales u. dorsales der Spi­ nal nerven verlassen die Knochenkanäle durch die Foramina sacralia anteriora u . posteriora (s. S. 5 3 1 ) .

113

•

Rumpfwand

1 .9

--

1. Knochen, Bänder und Gelenke

Bandscheibe (Discus interverteb ra l is): Aufba u u n d Fu n ktion Innenzone des Anulus fibrosus

Foramen vertebrale Incisura verte­ bralis superior

-----;-=.--11;'-:+.81--- Nucleus

pulposus

Anulus fibrosus

..:..:0.:-:. ___

_ _

A Aufbau eines Discus intervertebralis (Zwischenwirbelscheibe bzw. Bandscheibe) Isolierte lumbale Bandscheibe, Ansicht von kranial-ventral. Der Discus intervertebralis besteht aus einem öußeren Faserring (Anulus fibrosus) und einem zentral gelegenen Gallertkern (Nucleus pulposus). Innerhalb des Anulus fibrosus unterscheidet man eine Außen- und eine Innen­ zone. Die äußere Zone besteht aus einer zugfesten bindegewebigen Hülle, die aus konzentrischen lamellen von Typ-I-Kollagenfasern auf­ gebaut ist. I h re Fasersysteme überkreuzen sich aufg rund unterschied li­ cher Steigungswinkel und verbinden die Ra ndleisten zweier benachbar­ ter Wirbel m iteinander (vgl. B), in denen sie verankert sind. Am Ü ber­ gang zur Innen zone des Anulus fibrosus geht das straffe Bindegewebe der Außenzone ohne scharfe Grenze in ein faserknorpeliges Gewebe über. deren Typ-II-Kollagenfasern in die hyalin knorpeligen Deckplatten der Wirbel körper einstrahlen (vgl . Da u. Ea).

Epiphysis anularis (Randleiste)

Proc. articularis superior

Foramen vertebrale

hyalinknorpelige Deckplatte

hyalinknorpelige Deckplatte

Foramen vertebrale -7"--=--.:-i!1--- überkreuzende Fasersysteme des Anulus fibrosus

Proc. spinosus

Incisura verte­ bralis superior

---+-'f--- Corpus vertebrae

----'"""....

d

Proc. spinosus

B Außenzone des Anu/us fibrosus Bandscheibe zwischen 3 . und 4. lendenwirbel körper, Ansicht von ven­ tra l . D i e bindegewebigen Faserbündel d e r äußeren Z o n e d e s A n u l u s fibro­ sus ü berkreuzen sich und verbinden die knöchernen Randleisten zweier benachbarter Wirbelkörper.

1 14

Außenzone des Anulus fibrosus

Proc. costalis Arcus vertebrae

Proc. articu· laris inferior

Anulus fibrosus _--'::d'--'�c:+-- Nucleus pulposus

mit hyalinknorpe­ l i ger Deckplatte

C Darstellung der u nterschiedlichen Bandscheibenanteile 4 . lendenwirbelkörper m it seiner oberen B a ndscheibe, Ansicht von k ra­ nial. a b c d

Bandscheibe mit Anulus fibrosus und N ucleus p u lposus; Anulus fibrosus ( Nucleus pul posus entfernt); Außenzone des Anulus fibrosus ( I nnenzone entfernt); hyalinknorpelige Deckplatte innerhalb der knöchernen Randleiste (gesamte Bandscheibe entfernt).

Rumpfwand

Anulus fibrosus

Nucleus pulposus

Proc. articularis superior

Proc. costalis

Anulus fibrosus

--

1. Knochen, Bänder und Gelenke

Arcus vertebrae

Anulus fibrosus

Nucleus pulposus

-El'-'--- Lig. longi­ tudinale hyalin­ knorpelige Deckplatte Blutgefäße

vertebralis

Corpus

Randleiste (Epiphysis anularis)

Ausschnitt Abb. c

D Lage der Bandscheibe im Bewegungssegment a Hya l in knorpelige Abschlussplatte (Deckplatte), Ansicht von kranial­ ventral (die vordere Bandscheibenhä lfte und die rechte Hälfte der Deckplatte sind entfernt); b Sagittalschnitt durch ein Bewegungssegment (vgl. S. 1 22), Ansicht von l i n ks; c Ausschnitt aus b.

Corpus vertebrae

Arcus vertebral'

"':\'�:i;Sl;�'�I�

Corpus vertebrae

�----,=--"... "'

Spongiosa des Corpus vertebrae

hyalinknorpelige Deckplatte

Mit Ausnahme der Außenzone des Anulus fibrosus grenzt die gesa mte Bandscheibe sowohl oben als auch unten an die hyaline Knorpelschicht der Deck- bzw. Bodenplatte. Der subchondrale, knöcherne Teil der Ab­ schlussplatte besteht aus kom paktem Knochen ( Facies intervertebralis) und ist siebartig von zah l reichen Poren durc hsetzt (s. c), über die eine Verbindung zu den Gefäßen der Knochenmarksräume der Wirbelkörper besteht (Ernährung der Bandscheibe !).

Belastung

Entlastung

Corpus vertebrae

Bodenplatte

..

':i �!1. -.,

. . ,.;(:.;':',;\, .: Nucleus pulposus

Proc. spinosus

--4\-7-�-:":"':"'L--

-\')

������

Proc. articularis inferior

s --''---- Proc. costalis inter­ vertebralis Corpus vertebral'

E Belastungsabhängige Flüssigkeitsverschiebungen innerhalb der Bandscheibe a Nucleus pu/posus als "Wasserkissen" bei kurzfristiger Belastung: Me­ chanisch entspricht die Bandscheibe einem d ruckelastischen hydro­ statischen System aus einer zu gfesten Hülle (dem Anulus fibrosus) und wässrigem, nicht komprim ierbarem Inha lt, dem Nucleus pu /po­ sus. Er besteht zu 8 0 - 8 5 % aus Wasser, das er in seinem zel larmen , gal lertigen und schleimig-viskösen Gewebe (aufgrund des hohen An­ teils an Glykosa m i noglykanen) reversibel binden kann. Vor allem bei Belastu ng steht der N ucleus p u l posus unter sehr großem hydrostati­ schem Druck. D iesen Druck können sowoh l die angrenzenden Knor­ pe/platten (Deck- und Bodenplatten) als a uc h der Anulus fibrosus abfangen. ( I nnerhalb des Anulus fibrosus werden die Druckkräfte in Zug kräfte u mgesetzt.) Auf diese Weise erfül l t der Nucleus pulposus die Fun ktion eines "Wasserkissens" bzw. einer hydraulischen Presse zwischen zwei benach barten Wirbelkörpern. Zusa m men mit dem Anulus fibrosus dient er als eine Art Stoßdämpfer mit der Folge einer g leichmäßigen D ruckverteil u n g auf die angrenzenden Deck- und Bo­ denplatten.

Deckplatte

b Flüssigkeitsabgabe der Bandscheibe (grüne Pfeile) bei langfristiger Belastun g (dicke rote Pfeile): Während kurzfristige Belastungen durch die Stoßdämpferfunktion von Nucleus pulposus und Anulus fibrosus abgefangen werden können (s. a), führen langfristige Bela­ stungen zu einer langsamen, aber permanenten Flüssigkeitsabgabe. Turgor und Dicke der Bandscheibe nehmen ab, Dec k- und Boden plat­ ten und letztlich knöc herne Wi rbela nteile bewegen sich aufeinander zu (zur Degeneration der Bandscheiben s. 5. 1 29). c Flüssigkeitsaufnahme der Bandscheibe (grüne Pfeile) bei E ntlas­ tung (dü nne rote Pfeile). Die unter b beschriebene E ntwick l u ng wird durch E ntlastung der Bandscheibe wieder rückgängig gemacht, da die Bandscheibe bei E ntlastung wieder an Dicke zunimmt. Diese Dickenzunahme beruht auf einer F lüssigkeitsaufnahme des Gewe­ bes aus den subchondralen Gefäßen der Knochenmarksräume, die In erster Linie der Ernährung der Bandscheibe dienen (vg l . De). Infolge der d ruckabhängigen Flüssigkeitsverschiebungen (Konvektion) im Bereich der Bandscheiben nimmt d ie Körperlänge i m laufe eines Tages u m etwa 1 % ( 1 , 5 - 2,0 cm) der Ausgangslänge ab.

115

Rumpfwand -- 1. Knochen, Bänder und Gelenke

1 .1 0

Bandapparat der Wirbelsäule: Überblick und thorakol umba ler Bereich

Bandapparat der Wirbelsäule auf Höhe des thorakolumbalen Übergangs (Th X I - l lII) Ansicht von l inks-lateral; die beiden thoraka­ len Wirbel sind median-sagittal halbiert. A

Discus intervertebralis

{

-'";,....--- Facies articularis superior Lig. longitudinale posterius

Anulus fibrosus

}:����M;---- Arcus

Nucleus ---t�.:u,:.:j.J..::.::c.= pulposus

Foramen intervertebrale

vertebrae

---=1������

Ligg. flava Proc. articularis superior

Lig. longitudinale anterius

B Bandapparat der Wirbelsäule Die Wirbelsäulenbänder füh ren zu einer stabi­ len Verbindung der Wirbel unterei nander und ermöglichen hohe mechanische Belastungen. I nnerhalb des Bandapparates werden Wirbel­ körperbänder und Wirbelbogenbänder unter­ schieden.

Proc. transversus/costalis

Wirbelkörperbänder • lig. longitudinale anterius Lig. longitudinale posterius

}+-- Procc. spinosi

Ligg. inter­ spinalia

----.:l.\-llJ!.1!�FIi��=��

Corpus --�+:--7:-:t-­ vertebrae

•

ligg. inter­

transversaria

Gelenkkapsel ----::-:--+ftl-'-7:-"'--�'!! eines kleinen Wirbelgelenks

Wirbelbogenbänder •

ligg. flava Ligg. interspinalia • Lig. supraspinale • Lig. nuchaeo Ligg. intertransversaria

-";,---r- lig. supra­ spinale

•

�:io:-"""""':::::-l!-+-- Facies articularis inferior

•

•

Das sagittal ausgerichtete Lig. nuchae (Nacken band) verläuft zwischen Protuberantia occipitalis externa und Vertebra prominens (7. Halswirbel) und entspricht einem kranial verbreiterten Lig. supraspinale (vgl. 5. 1 1 9).

lig. longitudinale anterius

Corpus vertebrae

lig. longitudinale anterius

Corpus vertebrae

-H-- lig. longi­ tudinale posterius

Discus inter­ vertebralis

---1-+'--- lig. longitudi­ nale posterius

Arcus --+1""':--:-""""­ vertebrae ligg. flava

a

b

Corpus vertebrae

C Schematische Darstellung der Wirbelkörper- und Wirbelbogen bänder Ansicht von schräg l inks-hinten. a Wirbelkörperbänder; b-d Wirbelbogenbänder.

Arcus

vertebrae Discus inter­ vertebralis

lig. longitudinale anterius

Proc. transversus

lig. longitudinale posterius Arcus vertebrae

{

Pedicu lus Lamina

- lig . inter­ trans­ versarium

ligg. flava Proc. spinosus c

116

ligg. inter­ spinalia

superior d

Proc. spinosus

Rumpfwand

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

t ....-.-.. - Proc. costalis

Discus inter­ vertebralis

-----

Corpus vertebrae

Foramina --��� nutricia Arcus vertebrae. Pediculus

.. Lig. longitudinale --....:.< posterius

Discus --1-:-:-intervertebralis ."=='�=o;;:--�;' .I!

��;'S;j��d--

-+:r'cl--- Corpus vertebrae

fehlende Band­ verstärkung der Bandscheibe

a

Facies articularis superior

Lig. longitudinale anterius

Proc. costalis

Proc. articularis inferior

D Bandapparat im Bereich der Lendenwirbelsäule a Lig. longitudinale anterius, Ansicht von ventral; b Lig. longitudinale posterius, Ansicht von dorsal nach Entfernung der Wirbelbögen auf Höhe der Pediculi arcus vertebrae; c Ligg. flava und Ligg. intertransversaria in der Ansicht von ventral (nach Entfernung der Wirbelkörper L l i - IV). (Die ü brigen Wirbelbo­ genbänder sind in dieser Ansicht nicht zu sehen). Das Lig. longitudinale anterius verläuft breitflächig auf der Vorder­ seite der Wirbelkörper und erstreckt sich von der Schädelbasis bis zum Os sacru m . Mit seinen tiefen Fasern verbindet es benach barte Wirbel­ körper, mit seinen oberflächlichen Anteilen zieht es über mehrere Seg­ mente hinweg. Da bei sind die Kollagenfasern mit den Wirbel körpern fest, mit den Bandscheiben hingegen nur locker verbunden. Das schwä­ chere Lig. longitudinale posterius entspringt auf dem Clivus und zieht auf der Rückseite der Wirbelkörper bis in den Sakralkanal hinein. Es ist im Bereich der Wirbelkörper schmal und an deren Ober- und Unterrand befestigt. Auf Höhe der Bandscheibe, mit der es fest verwachsen ist, dehnt es sich zipfeiförmig nach lateral aus. Trotz Anheftung des hin­ teren Längsbandes a m Anulus fibrosus der Bandscheiben ( hier nicht ge­ nau zu sehen, da vom hinteren Längsband verdeckt) bleibt ein großer Teil der Zwischenwirbelscheibe, besonders im seitlichen Bereich, ohne Bandverstärkung (laterale Bandscheibenvorfälle s. S. 1 29). Beide Längs­ bänder sind an der Aufrechterhaltung der Wirbelsäulenkrüm mung be­ teili gt. Die Ligg. flava bestehen größtenteils aus elastischen Fasern, die ihnen die gelbe Farbe verleihen. Sie verlaufen als dicke, kräftige Bänder zwischen den Laminae arcus vertebrae benachbarter Wirbelbögen und vervollständigen dorsal der Zwischenwirbellöcher die Wand des Wir­ bel kanals (vgl. A). Die Ligg. flava stehen bei aufrechter Haltung der Wir­ belsäule unter Spannung und unterstützen die Rückenm uskeln bei der Stabilisierung in der Sagittalebene. Darüber hinaus hemmen sie eine übermäßige Ventralflexion der Wirbelsäule und unterstützen auf diese Weise die Aufrichtung der nach vorn gebeugten Wirbelsäule. Die Spit­ zen der Querfortsätze werden beidseitig durch Ligg. intertransversaria verbunden, die v. a . Seitwärtsbewegungen entgegenwirken.

Foramen intervertebrale

Proc. spinosus

b

'.�..------ Proc.

articularis superior

�;r..>;"'-----:+- Lami na arcus vertebrae

Ligg. intertransversaria

-=-----1-- Ugg. flava

Proc. costalis (transversus)

Lig. longitudi­ nale posterius

--­

-?'Jr-- -t- Proc.

-..... --.

articularis superior

Lig. longitudi­ nale anterius Facles artlcularis Inferior c

Proc. spinosus

117

Rumpfwand -- 1. Knochen, Bänder und Gelenke

Bandapparat der Halswirbelsäule im Überblick

1 .1 1

---...,--...Lq.I;;i';,--:;t;r-- Os occipitale Linea nuchalis ----'��__----c---"'!!;.... ; . superior

��'---- Protuberantia occipitalis externa

Linea nuchalis ----t--.:;���--:: inferior

Bänder der Halswirbelsäule a Ansicht von dorsal; b Ansicht von ventral nach Entfer­ nung der vorderen Schädelbasis (zum Bandapparat der oberen H alswirbelsäule. insbesondere Kopfgelenke. s. S. 1 20).

A

'1---- Membrana

atlantoocci pitalis posterior

Proc. mastoideus Proc. styloideus Proc. transversus --'---s:;;r Ligg. flava --�'-'=:Z-"'���.

!l2"'S---- Lig. nuchae

Proc. transversus

Capsula articularis --'--t-.:o (Art. zygapophysialis)

.,.--- Proc. spinosus

--::;"�:M-- Vertebra

prominens (C VII)

a

B Kopfgelenke Als Kopfgelenke bezeichnet man die gelenki­ gen Verbindungen zwischen Atlas ( 1 . Halswir­ bel) und Os occipitale (Hinterhaupt) einerseits (Art. atlantooccipitalis) sowie zwischen Atlas und Axis (2. Halswirbel) andererseits (Artt. atlantoaxiales). Insgesamt sind sechs anato­ misch getrennte Gelenke zu unterscheiden. die jedoch mechanisch miteinander kombi­ niert sind und somit eine Funktionsgemein­ schaft bilden (vgl. S. 1 23). Oberes Kopfgelenk (Art. atlantooccipitalis) Paarige gelenkige Verbindung der ovalen. leicht konkaven Foveae articulares superi­ ores des Atlas mit den konvex geformten Condyli occipitales des Hinterhaupts.

Protuberantia occipitalis interna Crista occipitalis interna

Os occipitale. Pars basilaris

Art. atlantooccipitalis (Lig. atlantooccipitale laterale)

_�_- Membrana atlantooccipitalis anterior Proc. tra nsversus

transversaria

Lig. longitudinale -----'c.:..; anterius

Art. atlantoaxialis lateralis (Capsula articularis) Art. zygapophysialis (Capsula articularis)

Untere Kopfgelenke (Artt. atlantoaxiales) =

• Art. atlantoaxialis lateralis paarige gelen­ kige Verbindung zwischen den unteren Gelenkflächen des Atlas und den oberen Gelenkflächen des Axis • Art. atlantoaxialis mediana unpaares Gelenk (mit einer vorderen und hinteren Abteilung) zwischen Dens axis. Fovea dentis atlantis und überknorpelter Fläche des Lig. transversum atlantis (s. 5. 1 2 1 )

Sulcus n. --�� spinalis

Tuberculum posterius

7'---- Tuberculum anterius

=

Discus inter- -----:::'-':-_ vertebralis

prominens (C VII)

b

118

�--7'--- Vertebra

Rumpfwand -- 1. Knochen, Bänder und Gelenke

Sella turcica

Lig. apicis dentis

Canalis n. hypoglossi

Membrana tectoria

Sinus sphenoidalis Os occipitale. Pars basilaris Membrana atlantooccipitalis anterior

externa ;I""��----;-=- Dens axis (C 11)

: �""" Arcus anterior ---:::=' atlantis (C I)

=-;--"-;-----;".;.-1-- Lig. transversum atlantis

Maxilla

C Bandapparat der Halswirbelsäule: lig. nuchae Ansicht Median-Sagittal-Schnitt. von links. Das Lig. nuchae ist der sagittal ausgerichtete. verbreiterte Teil des L i g. supraspinale. der sich von der Vertebra prominens bis zur Protuberantia occipitalis externa (s. A) erstreckt. (Zum Bandapparat des oberen und unteren Kopfge­ lenks s. S. 1 20.)

Arcus posterior atlantis. Tuberculum posterius Capsula articularis der --r'---=:-;.TI:-, i;.JIl-..,--'-';.,r---'-- Ligg. flava Wirbelbogengelenke -'iiir.:--'----;-- Arcus vertebrae Discus inter­ vertebralis

l."G;V'-o-----__ Foramen intervertebrale \----'--- Proc. spinosus

Lig. longitudinale --_\ :i. anterius

�.,-----

Lig. longitudinale ----'t-���;.-l..\. posterius Corpus vertebrae C VII ----"::r""'"� (Vertebra prominens)

Lig. interspinale

--- Lig. supraspinale . .

Apex dentis

Cisterna cerebello­ medullaris

Wirbel körper des Axis

Tuberculum posterius des Arcus posterior atlanUs Lig. nuchae

Lig. longitudinale posterius Corpus vertebrae Discus inter­ vertebralis Lig. supraspll1alC' Vertebra prominens (7. Halswirbel)

Medulla spinalis Subarachnoidal­ raum

o

Nativröntgenbild der Halswirbelsäule von lateral

E Magnetresonanztomografie ( M RT) der Halswirbelsäule Median-Sagittal-Schnitt. Ansicht von links. T2-gewichtete TSE-Sequenz (aus Vahlensieck u. Reiser: MRT des Bewegungsapparates. 2. Aun. Thieme. Stuttgart 2 00 1 ) .

119

Rumpfwand -- 1. Knochen, Bänder und Gelenke

1 .1 2

Bandapparat der oberen Halswirbelsäule (oberes und unteres Kopfgelenk) Linea nuchalis superior

Lig. atlanto­ occipitale laterale

Lig. nuchae Foramen

Protuberantia occipitalis externa

Crista occipitalis externa

Protuberantia occipitalis externa

Os temporale

Art. atla nto-

--��-+-- Os

occipitale

Condylus occipitalis

k----- Membrana

iiiiiilillt:::t--

tectoria

mastoideus

mastoideus

Proc. styloideus

Membrana atlantooccipitalis posterior

Proc. transversus

b

Ligg. alaria

Membrana tectoria

Membrana tectoria

i:��i���inales i

_ J�___ ���

-

':-l_..---- Lig. transver-

Arcus posterior atlantis

sum atlantis

Art. atlanto­ axialis lateralis

}

Arcus --d--C vertebrae Lig. longitudinale posterius

. .{

a Die Membrana atlantooccipitalis posterior. das " Lig. tlavum" (vgl. S. 1 1 8) zwischen Atlas und Os occipitale, zieht vom hinteren Atlasbo­ gen zum hinteren Rand des Foramen magnum (auf der rechten Seite teilweise entfernt). b Nach Eröffnung des Wirbel kanals und Entfernung des Rückenmarks erkennt man als vordere Begrenzung des Wirbel kanals auf Höhe der Kopfgelenke die Membrana tectoria, eine verbreiterte Fortsetzung des Lig. longitudinale posterius.

Fasciculi longitudinales

Lig. cruciforme atlantis

Lig. crUClforme atlantis

Lig. apicis dentis

Dens axis, Facies articu­ laris posterior Lig. transversum atlantis Fasciculi longitudinales

Discus inter­ vertebralis

Foramen intervertebrale

transversus

A Bandapparat der Kopfgelenke Schädel und obere Halswirbelsäule, Ansicht von dorsal.

1 20

Arcus vertebrae

'---1__-- Proc. spinosus

Lig. atlanto­ occipitale laterale

(

tectoria

Lig. longitudinale posterius

a

Foramen transversarium

., ...-- Membrana -....�

iiE:=�-- Ligg. f1ava

Art. zygapophysialis. Capsula articularis

Arcus posterior atlantis

d

Lig. longitudinale posterius

Nach Entfernung der Membrana tectoria erschein t das sog. " Kreuz­ band" (Lig. cruciforme atlantis). Es besteht aus einem kräftigen hori­ zontal verlaufenden Schenkel, dem Lig. transversum atlantis, und schwächeren vertikal verlaufenden Längszügen, den Fasciculi longi­ tudinales. d Das Lig. transversum atlantis und die Fasciculi longitudinales sind teilweise entfernt. Man erkennt die paarigen Ligg. alaria, die von den Seitentlächen des Dens axis zu den jeweiligen I nnentlächen der Condyli occipitales ziehen und das u n paare Lig. a picis dentis, das von der Spitze des Dens axis zum Vorderran d des Foramen magnum ver­ läuft. c

Rumpfwand

Tuberculum anterius

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

ligg. alaria

Facies articularis superior

lig. apicis dentis

Proc. --f":x transversus

Lig. transversum atlantis

Foramen transversarium Massa lateralis atlantis

Foramen vertebrale

Fasciculi longitudinales

Arcus posterior atlantis

Tuberculum posterius (Atlas)

B Bandapparat der Art. atlantoaxialis mediana Atlas und Axis. Ansicht von kranial. (Fovea dentis als Bestandteil der Art. atlantoaxialis media na nicht zu sehen. da von der Gelenkkapsel ver­ deckt.)

Membrana atlantooccipitalis posterior

Membrana tectoria

lig. apicis dentis

Ligg. alaria

Facies articularis --i:-i;­ superior Arcus anterior atlantis

Dens axis

--....� . -=----­

Art. atlantoaxialis mediana Tuberculum anterius atlantis _ _

C"""",!,!"-

Art. atlantoaxialis lateralis

Ligg. alaria

Axis (C 11). Corpus

Lig. apicis dentis

Fasciculi longitudinales

transversus

tectoria

Facies articularis ---, superior. Massa lateralis atlantis

a

Foramen transversarium

Lig. transver­ sum atlantis

Capsula articularis. --7lI_�-':"': Lig. atlantooccipitale laterale

�..."-

Proc. transversus

Lig. lnter­ transversarium

Sulcus arteriae vertebralis

Arcus posterior atlantls b

C Bandapparat der Kopfgelenke (Gelenkkapsel entfernt) a Proximale Halswirbelsäule. Ansicht von ventral-kranial (Gelenkkapsel entfernt); b Atlas und Axis. Ansicht von dorsal-kranial.

Lig. nuchae

Proc. spin05us

1 21

Rumpfwand -- 1 . Knochen, Bänder und Gelenke

Wirbelbogengelenk, Bewegungsseg ment u nd Bewegungsausmaß der einzelnen Wirbelsäulenregionen

1 .1 3

.�----- Proc. articularis

konvexe Gelenkfläche

Facies articularis superior

superior

Discus intervertebralis

80· -+-->'- " 20· --'r-----.

·

-�::::::-:-:;��l

a

Fovea costalis superior

Proc. transversus

\-.�k--- Art. zygapo­ physialis

Fovea costalis proc. transversi

Corpus --j­ vertebrae

b

a

",...,.<:.---

..v......iiI

Foramen intervertebrale

k--- Proc. articularis inferior

Proc. spinosus

inferior

-+7'---- konkave

Gelenkfläche

90· -+----Tf--

resuItierende R

45·

Längskraft L --f----l

,,",,"'!
---'---=_"-"-:---''--.'-'--- Proc. articularis Gelenkspalt --+-irr-';'"F----"

inferior

�y�fr?��1"���

_ _

.��!!L..!...�.,..,-'--=--_ Proc. articularis superior '+----''\-- lig. flavum b meniskoide Synovialfalten der Gelenk­ kapsel

Spinalnerven

d

A Wirbelbogengelenke (Artt. zygapophysiales) Stellung der Gelenkflächen der Wirbelbogengelenke in versch iedenen Regionen der Wirbelsäule; a HWS; b BWS; c LWS. Ansicht von links­ hinten-oben; d Sagittal schnitt durch die Wirbelbogengelenke auf Höhe des 3 4. u nd 5. Halswirbels. Ansicht von lateral (nach einem Präparat aus der Sammlung des Anatomischen Instituts der U niversität Kiel). Die paarigen Wirbelbogengelenke (sog. kleine Wirbelgelenke) sind echte Gelenke und werden von den Gelenkfortsätzen der Wirbelbögen (Procc. articulares, s. S. 1 04) gebildet. Ihre Gelenkflächen (sog. Gelenk­ facetten) sind. je nach Wirbelsäulenabschnitt. in unterschiedlichem Ausmaß gegen die Horizontale (und Vertikale) geneigt und damit auf bestimmte Bewegungsrichtungen sowie ein bestimmtes Bewegungs­ ausmaß spezialisiert (zu den Bewegungsmöglichkeiten im Einzelnen s. D). Die Gelenkkapsel der kleinen Wirbelgelenke entspringt an den Rändern der Gelenkflächen und ist häufig mit dem Lig. flavum fest ver­ wachsen (s. d). Im Bereich der HWS ist die Kapsel eher weit und schlaff. im Brust- und Lendenbereich deutlich enger. In nahezu allen Wirbelge­ lenken finden sich sog. meniskoide Synovialfalten. die sicheiförmig in den Gelenkspalt hineinragen. Sie bestehen aus gefä ß reichem. lockerem. häufig auch straffem Bindegewebe u nd sollen die Inkongruenz der arti­ kulierenden Gelenkflächen ausgleichen (d). .•

122

Schubkraft S

entspricht Schubkraft 5

Gegenkraft S·

B Aufbau und Belastung eines Bewegungssegments am Beispiel von zwei Brustwirbeln Ansicht von lateral. Als Bewegungssegment bezeichnet man die ge­ lenkige und muskuläre Verbindung zwischen zwei benachbarten Wir­ beln (a). Es besteht aus: Zwischenwirbelscheibe (Discus intervertebra­ l i s Bandscheibe"). paarigen Wirbelbogengelenken (Artt. zygapophy­ siales). Bandapparat sowie den Muskeln des entsprechenden Bereichs (beides hier nicht dargestel lt). Zum Bewegungssegment wird außer­ dem. v. a. unter klinischen Gesichtspun kten. der Inhalt der Zwischen­ wirbellöcher (Nerven und Blutgefäße. s. S. 1 88 u. 1 94) u nd des Wirbel­ kanals gerechnet. Innerhalb der Wirbelsäule gibt es i nsgesamt 25 sol­ cher Bewegungssegmente. die sowohl funktionelle als auch morpho­ logische Einheiten darstellen. Störungen in einem umschriebenen Wirbelsäulenbereich wirken sich daher auch auf die ü brigen Abschnitte der Wirbelsäule aus. Jedes dieser Bewegungssegmente ist bestimmten Belastungen ausgesetzt. die sich als einwirkende Kräfte darstellen las­ sen (b): eine nach ventral gerichtete Schubkraft und eine nach kaudal gerichtete Längskraft - zusammen die resultierende Kraft R. Die Längs­ kraft wirkt auf Wirbelkörper und Bandscheibe. die Schubkraft wird im Wesentlichen von Bändern und kleinen Wirbelgelenken aufgefangen (Gegenkraft S·). Die Schubkraft lässt sich nochmals in eine Normalkraft (Sn) und eine Tangentialkraft (St) zerlegen. Da die Schubkraft nicht senkrecht auf die Gelenktlächen der kleinen Wirbelgelenke trifft. erfolgt die Belastung dieser Gelenkflächen durc h die axial ausgerichtete Nor­ malkraft (Sn). die gegenüber der ursprünglich einwirkenden Schubkraft a bgeschwächt ist. Eine Versch iebung der Wirbel durch die kranial aus­ gerichtete Tangentialkraft (St) wird durc h den Bandapparat und die au­ tochthone Rückenmuskulatur verhindert ( nach Kummer). •

•

Rumpfwand

______

65'

--

1.

__

Knochen, Bänder und Gelenke

40'

50'

a

Klavikularlinie

b

Augenlinie

Okklusionsebene

c

Sagittalebene

C Gesamtbeweglichkeit der Halswirbelsäule a Lateralflexion; b Ventralflexion/Dorsalextension; c Rotation. Frontalebene durch Schulter/ Becken in Neutralsteilung

Lot in Neutralsteilung

Sagittal­ ebene

r--7''--�+-- ( VII

b

D Gesamtbeweglichkeit von Brust- und lendenwirbelsäule a Lateralflexion; b Ventralflexion/Dorsalextension; c Rotation. Bei der Untersuchung der Wirbelsäule spielt v. a. die klinische Untersu­ chung und h ier die Funktionsprüfung eine wichtige Rolle. Da sich die Gesamtbewegung der Wirbelsäule aus den Bewegungen von insgesamt 25 Bewegungssegmenten zusammensetzt, gelingt es in der Regel nur, Bewegungsstörungen einzelner Abschnitte zu eruieren. Es lassen sich hierbei z. B. Versteifungen bestimmter Wirbelsäulenabschnitte deutlich erkennen. Der Untersucher kann sich dabei an Hilfslinien orientieren (z. B. Klavikular- oder Okklusionsebene), um festzustellen, ob das Bewe­ gungsausmaß normal oder eingeschränkt ist.

... 4 cm

:,() .... .. --

E Durchschnittliches Bewegungsausmaß in den einzelnen Wirbelsäulenregionen

BWS

HWS oK Ventralflexion Dorsalextension Lateralflexion " Rotation"

uK

gesamte HWS

35

65 40 35 50

20 10 5

oK = oberes Kopfgelenk; u K

=

35 25 20 35

lWS

50 35 20 5

HWS+ BWS + LWS

1 50 1 00 75 90

u nteres Kopfgelenk; " = zu jeder Seite

Anstelle von Ventralflexion/Dorsalextension benutzt man im klinischen Sprachgebrauch für den Bereich der Halswirbelsäule auch die Begriffe Inklination u nd Rekl ination.

F Messung der Ventralflexion von Brust- und lendenwirbelsäule nach Schober und Ott Bei der Messung nach Schober und Ott markiert man bei aufrechter Haltung den Dornfortsatz von S I und einen zweiten, 1 0 cm kranial gele­ genen Punkt. Nach maximalerVorneigung weichen die beiden Hautmar­ ken bis zu einer Distanz von etwa 1 5 ( 1 0 + 5) cm auseinander (Beweg­ lichkeit der Lendenwirbelsäule). Um das Ausmaß der Brustwirbelsäulen­ beweglichkeit zu messen, misst man im Stehen vom Dornfortsatz des 7. Halswirbels (Vertebra prominens) 30 cm abwärts und markiert die­ sen Punkt. Die Längenzunahme bei maximaler Vorneigung beträgt bis zu 4 (30 +4) cm. Alternativ bestimmt man den kleinsten Finger-Boden­ Abstand (FBA) mit gestreckten Knien.

1 23

Rumpfwand -- 1. Knochen, Bänder und Gelenke

Unkovertebralgelenke der Halswirbelsäule

1 .1 4

Dens axis

---,-�-- Atlas (C I)

Art. atlanto­ axialis lateralis

--'''''--- Axis (C 11) Corpus vertebrae

Spaltbildung (Unkovertebralgelenk)

Procc. uncinati ----'�

Proc. transversus

1

�:,.�- Corpus

Nucleus pulposus

��'---- Discus

Su/cus n. spinalis

vertebrae

Tuberculum posterius

inter­ vertebralis

Tuberculum anterius

�>-'c"�-- Procc.

uncinati

Anulus ---+::� fibrosus

Tuberculum anterius

Tuberculum posterius

'l.•a.-.!.-.- Sulcus n. spinalis

�-.:.;;.- Außenzone des Anulus fibrosus

b

a

A UnkovertebraJgeJenke bei einem jungen Erwachsenen Ha lswirbelsäule eines ' 8-jährigen Mannes, Ansicht von ventral.

b 4 . - 7. Halswirbel. Zur besseren Darstel lung der Unkovertebralgelenke bzw. -spalten sind die Wirbelkörper des 4., 5 . und 6. Ha lswirbels fron­ tal geschnitten. Die Unkovertebralspalten werden seitlich von einer bindegewebigen Struktur, einer Art Gelenkkapsel, begrenzt und äh neln daher den Gelenkspalten echter Gelenke. Diese Spalten bzw. Risse im Discus intervertebralis wurden bereits ' 858 von dem Anato­ men Hubert von Luschka beschrieben, der sie als sog Hemiarthroses laterales " bezeichnete. Er sah in ihnen primäre Einrichtungen, die die Beweglichkeit der Halswirbelsäule begünstigen und daher einen funktionellen Vorteil darstellen (nach Präparaten der Anatomischen Sammlung der Un iversität Kiel).

a Beim 3 . - 7. Halswirbel besitzen jeweils die kranialen Deckplatten der Wirbelkörper seitliche Erhebungen (Unci corporis vertebrae bzw. Procc. uncinati). Diese Erhebungen entstehen erst im Laufe der Kind­ heit. I m Alter von etwa zehn Jahren treten sie allmählich m it einer halbmondförmigen Schrägkante an der Unterfläche des nächsten, oben angrenzenden Wirbelkörpers in Kontakt. Dadurch kommt es i n den äu ßeren Anteilen der Zwischenwirbelscheiben zu seitlichen Spaltbildungen (sog. Unkovertebralspalten oder -gelenke, s. b)

A. vertebralis im Foramen Proc. spinosus

Arcus

. •

Dens axis

N. spinalis Cl

Atlas (C I) . ---;.."---- Axis (C 11)

Rücken­ mark

A. vertebralis Radix ventralis

Facies articularis superior

Spinalnerv

Spinal- -"'=-;"�" ganglion

N. spinalis C5

R. ventralis A. verte­ bralis a

1 24

uncinatus

Corpus vertebrae

Foramen transversarium

Proc. transversus Proc. uncinatus

N. spinalis C7

b

Spinal nerv im Sulcus n. spinalis

-

II .,...•. .JIII..

Corpus vertebrae (C

VII)

B Topografische Beziehung von Spinalnerv und A. vertebralis zum Proc. uncinatus a 4. Halswirbel mit Rückenmark, Spina lwurzeln, Spinalnerven und Aa. vertebrales, Ansicht von kra­ nial; b Halswirbelsäule mit beidseitiger A. vertebralis und austretenden Spinalnerven, Ansicht von ventral. Beachte den

Verlauf der A. vertebra­ lis d u rch die Fora m i na transversa­ ria und den Verlauf des Spinainervs auf Höhe der Fora mina interverte­ bralia. Aufg rund ihrer unmittelba­ ren Nachba rschaft können sowohl Arterie als auch Nerv von Osteo­ phyten, d ie im Rahmen einer Unk­ arthrose entstehen, eingeengt wer­ den (vgl. 0).

Rumpfwand

Dens axis

Art. atlantoaxialis lateralis

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

Foramen transversarium

Atlas (C I) --'\ii!!'��""b

��-- Corpus vertebrae (C II)

.----- "Unkovertebral­ gelenk"

A. vertebralis -----!�. -

Procc. uncinati ---';-i'(W '---- Disci intervertebrales mit horizontalen Spaltbildungen

::'---- Corpus vertebrae (C VII)

C Degenerative Veränderungen im Bereich der Halswirbelsäule (Unkarthrose) Frontalschnitt durch die Halswirbelsäule eines 35-jährigen Erwachsenen, Ansicht von ventral. Beachte den Verlauf der A. vertebralis beider­ seits der Wirbelkörper. Mit der Ausbildung der Unkovertebralgelenke im Alter von etwa zehn Jahren beginnt auch die zunehmende Rissbildung der Bandschei­ ben. Sie schreitet mit zunehmendem Alter weiter in Richtung Bandscheibenzentrum fort, so dass schließlich durchgehende transver­ sale Spalten entstehen, die die Bandscheiben in zwei etwa gleich dicke Scheiben untertei­ len. Dadurch kommt es zu einer zunehmen­ den Degeneration, d. h. Abflachung der Band­ scheiben mit daraus resultierender Instabilität der Bewegungssegmente (nach Präparaten der Anatomischen Sammlung der Universität Kiel).

Proc. spi nosus

Spondolo­ phyten

Corpus vertebrae

Proc. articularis

Incisura verte­ bralis superior

Proc. articularis superior Art. zygapo­ physialis (kleines Wirbelgelenk) ;"'s;:.,.---- Spondylo­ phyten

Facies articu­ laris superior

a------ Foramen

intervertebrale

Foramen transversarium

a

Corpus vertebrae

Proc. uncinatus

D Fortgeschrittene Unkarthrose im Bereich der Halswirbel a 4. Halswirbel, Ansicht von krania l ; b 4. und 5. Ha lswirbel, Ansicht von lateral (nach Präparaten der Anatomischen Sammlung der Universität Kiel). An den U n koverteb ra lgelenken treten degenerative Veränderungen auf, wie wir sie in verg leich barer Weise auch an den übrigen Gelenken finden, z. B. Osteophyten (an den Wirbelkörpern als Spondylophyten bezeichnet). Diese Knochenneu bildungen dienen dazu, die Kraft auf­ nehmende Fläche zu vergrößern und auf diese Weise den Druck auf das Gelenk z u reduzieren. Durch eine fortschreitende Destabilisierung

b

Sulcus n. spinalis

Proc. spinosus

des entsprechenden Bewegungssegmentes kommt es zu einer gleich­ zeitigen Spondylarthrose der kleinen Wirbelgelenke mit nachfolgender Osteophytenbildung. Durch ihre enge topog rafische Beziehung zum Foramen intervertebrale und zur A. vertebralis haben die Osteophyten der U nkovertebralgelenke eine erhebliche klinische Bedeutung (Unk­ arthrose). Es kommt zu einer langsam fortschreitenden Einengung des Foramen intervertebrale mit zunehmender Kompression des SpinaI­ nervs und häufig auch der A. vertebralis (vgl. C). G leichzeitig kann der Spinal kanal durch Osteophyten massiv eingeengt werden (Spinalka­ naistenose).

125

Rump(wand -- 1 . Knochen, Bänder und Gelenke

1 .1 5

Sch nittbildanatomie der lendenwirbelsäule

A Median-Sagittal-Schnitt durch den unteren Abschnitt der Wirbelsäule Ansicht von links-lateral. Beachte: Das Rückenmark endet mit dem Conus medullaris, der bei den meisten Menschen in Höhe des 1 . , bei manchen auch in Höhe des 2 . Lendenwirbel körpers liegt Bis z u r 1 2 . Entwicklungswoche sind Rückenmark und Wirbelkanal gleich lang, so dass jedes Spinalnervenpaar durch das in gleicher Höhe lie­ gende Zwischenwirbelloch austritt. Mit zunehmendem Alter wächst die Wirbelsäule jedoch schneller in die Länge als das Rückenmark, so dass sich der Conus medu llaris i mmer mehr nach kranial verlagert. Schon bei der Geburt liegt der Conus medullaris auf Höhe des 3 . Lendenwirbels. I n den ersten Lebensjahren bis etwa zum 1 0. Lebensjahr wandert er all­ mählich weiter hoch. Infolge dieses unterschiedlichen Wachstums ver­ laufen die Spinalwurzeln schräg abwärts von ihrem Ursprungssegment im Rückenmark zu ihrem entsprechenden Foramen intervertebrale. Die unterha lb des Conus medullaris verlaufenden Wurzeln nennt man in ih­ rer Gesamtheit Cauda equina (sog. Pferdeschwanz). Da die das Rücken­ mark u mgebenden Hüllen (Rückenmarkshäute) jedoch bis in den Ca­ nalis sacralis des Os sacrum reichen, kann unterhalb des 3. Lendenwir­ bels ohne Verletzung des Rückenmarks gefahrlos Liquor cerebrospinalis aus dem Su barachnoidalraum (Cisterna lumbalis) entnommen werden (Lumbalpunktion). Ebenso kann an g leicher Stelle im Rahmen einer spi­ nalen Lumbalanästhesie ein Betäubungsmittel in den Liquor injiziert wer­ den, um auf diese Weise eine komplette Leitungsblockade sowohl der afferenten (Schmerza usschaltung) als auch der efferenten Nervenwur­ zel (Muskellähmung) für die untere Extremität und die Beckenregion zu erzielen.

Subarach no- -I+ -"-'- *f.Im�-I,'I!''' >:: idalraum Corpus --fF...H',t( IIN.----,lr.fr.��+- spiDuranalmater vertebrae is Th XII ----.JHf . -:+-+':�- spiMedul nalilsa ume '>-f-- Spati Divertebral scus inter­is epidural -ilJflHT'�c-:'--- Conus medullaris Litudi g.lonngiale­ anterius ' '1hP--'c-:--�-- Fi l um termi­ nale piale Corpus -+1 +">, \2U'='*.llIiI/J.lilllf.' vertebrae Lig. supra­ L 111 spinale Lig.longi- --lP��� �tml "'i'I+-''-'T-.�'-f-'''-- - Li g . flavum tudinale I "�.\;':''''�. -';;-:'i--;-T--- Proc. spinosus posterius Cauda na -P:-:-=-�-�--=-\lWH-II II I, *-'+--7-- Lig. inter­ (Spinalwequi urzeln spinale in derluCimbal sternais) Corpus vertebraeLV �7.<-i-T--'-:-- Canal i s sacralis Pro­ montorium -

-

�.L..

t

'U.II"....

-

-':4

.,"

Os sacrum

Lig . longitudinale ----'-��7��::�� :::;;; "'!l"��. posterius Duraspimater nalis ----:�--�

�

_ _ _

Cauda equina Epiduralraurn mi Fettgewebe undt Venenpl exus

1 26

Plexus venosus vertebralis internus anterior o=>....- Duratasche rni t Spinalganglion Durasack

Plexus venosus vertebral is inoternus posteri r

..-- Os coccygis

1

_

B Cauda equina in Höhe des 2_ Lendenwirbels Querschnitt, Ansicht von kranial. Da das Rückenmark bei den meisten Menschen auf Höhe des 1 . Lendenwirbels endet, finden sich schon auf Höhe des 2. Lendenwirbels nur noch Cauda equina und Filum terminale im Dura­ sack. der auf Höhe des 2. Sakra lwirbels endet (s. A). Der Epiduralraum vergrößert sich hier und ist durch ausgedehnte Venen plexus und Fettgewebe ausgefüllt.

1.

Rumpfwand

Cauda equina /.....--- Li. g. flavum Lig.longitudinale posterius > ,>\ Vv. basivertebrales � Lig.longitudinale anterius .J----��- ---"'''--- epi d ural e s Fettgewebe

Knochen, Bänder und Gelenke

.�"F���-

Lig.longitudinale anterius Conus medullaris ,..,-;.:..ut-.;.-- Cauda equina --:4r.�-+lf-- Vv. basi­ vertebrales

-----

..:T-':-:--'-�- Arcus vertebrae

"--''-4-'--

----

� .

-------

"'>'�Y"""'--l-I-

Foramen intervertebrale intraforami­ nales Fett Art. physizygapo­ alis "-.-f-l-l intraforaminale Gefäße .....,r=-��h+--.- Gangl n. spinioalnis

:-'T;�Yllhilf-- epi Fettdu ra les -"';;;�HII--- Nucl e us pulposus -II'I!;---lS-- Lig. flavum

a

�

Ganglion n. spinalis Art. physizygapo­ alis ------- intraforaminales Fett intraforaminale '.7 Venen ------ Lig. flavum --

•

b

d

c

C Kernspintomographie der normalen Lendenwirbelsäule: Sagittal- und Transversalschnitte (Fotos aus Vahlen­ sieck u . Reiser: M RT des Bewegu ngsappa­ rates, 3 . Aufl. Thieme, Stuttgart 2006) a u. b Strukturen, d ie im Median- und Parasa­ gittalschnitt sichtbar sind; c u . d T l -gewichtete SE-Sequenz der Lenden­ wirbelsäule im Median- und Parasagittal­ schnitt.

---

Foramen inter-e { / vertebral Durasack

LWK4

-- Spinal­ ganglion L4 Spinal­ L5 wurzel

Schnitt­ ebene von: fu. J gu.j �

Spinalganglion L4

Spinalwurzel L5

Spinalwurzel L4

Spinalwurzel L5

i

Bandschei LWK4/5 be - Spi nal­ L4 wurzel

h u.k e

e Bewegungssegment LWK 4/5 nach Ent­ fernen der Wirbelbögen, Ansicht von dor­ sal; Lage der transversalen Schn ittebenen: supradiskaie Ebene; diskaie Ebene; h infradiskaie Ebene.

9

/

Durasack

Spinal­ wurzel L5

9

In f u nd 9 ist das Fora men intervertebrale ange­ schnitten, in h der Pediculus arcus vertebrae. T l -gewichtete SE-Sequenzen des Bewegungssegmentes LWK 4/5 in den entsp rechenden axialen (transversalen) Schnittebenen.

i-k

Beachte

die Lage der Spinalwurzeln in Bezie­ hung zum Durasack. Die Spinalwurzeln ver­ laufen in sog . Durataschen, die bis in das Foramen intervertebrale hineinreichen, d. h. die Wurzeln und das Spinalganglion werden komplett von Liquor umspült (s. Abb. 8) 1

/

Durasack h

----- LWK 5 / Pedic ul u s / arcus vertebrae Spinal­ L5 wurzel k

Spinalwurzel L5

Durasack 1 27

Rumpfwand -- 1. Knochen, Bänder und Gelenke

1 .1 6

Degenerative Veränderungen i m Bereich der Lendenwirbelsäule

� � Discus .� intervertebralis � hinteres Längsband

vorderes Längsband

----...cl

___

Chondrose/Diskose

Nervenwurzel im foramen intervertebrale Lig. f1avum Wirbelgelenk

:-'t>--- Spondylarthrose

l-;�;;;;;;�;;tT�/- Bandscheiben'"

vorfall

Osteochondrose

h.-F"<:--t-- Spinalkanalstenose

Spondylophyt

mit Einengung des Foramen intervertebrale

A Degenerative Wirbelsäulenveränderungen im Überblick Degenerative Wirbelsäulenerkrankungen gehören zu den häufigsten Krankheitsbildern. Sie sind altersabhängig und nehmen nach dem 30. Lebensjahr deutlich zu. Betroffen sind v. a. der Discus intervertebra­ !is, die benachbarten knöchernen Boden- und Deckplatten, die Wirbel­ gelenke sowie der Bandapparat des beteiligten Bewegungssegmentes. Bandscheibendegeneration und -vorfall: Infolge des Flüssig keitsver­ lustes im N ucleus pulposus (verminderte Wasserbindungskapazität eine normale Alterserscheinung), wird der Bandscheibenraum immer schmäler, das betroffene Bewegungssegment immer instabiler. Die daraus resultierende veränderte, lokal erhöhte mechanische Beanspru-

U

�-

chung der Bandscheibe führt zu Auffaserungen und Rissbildungen im Anulus fibrosus (Chondrose bzw. Diskose) und letztendlich zum Band­ scheibenvorfall (Protrusion bzw. Prolaps, s. D). Spinalkanalstenose: Der Körper versucht, die Degeneration der Band­ scheiben durch reaktive Veränderungen des Knochens auszugleichen ­ ähnlich wie bei der Arthrose der Extremitätengelenke (s. S. 46). An den Wirbel körpern wachsen Randzacken (Osteophyten Spondylophyten), die die Kraft aufnehmende Fläche vergrößern u nd damit das jeweilige Wirbelgelenk entlasten und das Bewegungssegment stabilisieren sollen; Deck- und Bodenplatten sklerosieren (Osteochondrose). Ä hnliche Vor­ gänge spielen sich an den kleinen Wirbelgelenken ab (Spondylarthrose). Die damit verbundene zunehmende Einengung des Wirbel- oder Spinal­ kanals und der Foramina i ntervertebralia führt zum K rankheitsbild der degenerativen Spinalkanalstenose (s. B). Im weiteren Verlauf wachsen die Randzacken a ufeinander zu, bis sie sich schließlich berühren und das Bewegungssegment ü berbrücken und knöchern versteifen (.Span­ gen bildung", s. Ce). Dies schrä n kt die Beweg ung der Wirbelsäule zuneh­ mend ein, wobei d ie Beschwerden oft abnehmen. Ein Bandscheibenvor­ fall ist dann nicht mehr möglich. Aus diesem Grund g i bt es im höheren Alter kaum noch Bandscheibenvorfälle. Wirbelkörpereinbrüche und -deformitäten: I m höheren Alter ist der Wirbelkörper häufig das schwächste Glied: Fortschreitende Osteopo­ rose oder osteolytische Knochen metastasen u nd der damit verbundene Stabilitätsverlust des Knochens können zu Wirbelkörpereinbrüchen und Deformitäten führen . Dies ä u ßert sich zu nächst in lokal begrenzten Schmerzen, die ausstrahlen können, wen n es zu g leichzeitigen Kom­ pressionen von Nervenwurzeln kommt. =

� Proc. articularis

-->

_

� _

superior

Einengungen des Spinalkanals

....:....---- Proc. costalis

Corpus --\-"-.,-vertebrae

Proc. spinosus

+'-----,-,....-- Durasack

Foramen i ntervertebrale

Spondylo- _-+-�O'__""" phyten

---1�::-o-�- Facies articularis i nferior

a

b

B Degenerative lumbale Spinalkanalstenose Kennzeichen dieses Krankheitsbildes ist die konzentrische Einengung des Wirbel- oder Spinalkanals (Canalis vertebralis) in Höhe desjeweiligen Bewegungssegmentes. Sie entsteht auf dem Boden einer angeborenen Enge u nd/oder erworbener degenerativer Veränderungen, wie z. B. dorsaler Spondylophyten und arthrotisch veränderter Wirbelgelenke (Spondylarthrose). Auch eine Hypertrophie der Bänder (selten), insbe­ sondere des Lig. longitudinale posterius und der Ligg. flava, können zur Verengung des Spinalkanals beitragen. Typisch sind belastungsabhän­ gige neurogene Schmerzen im lendenwirbelbereich und in den Beinen. Sie entstehen bei längerem Gehen , aber auch im Stehen und bessern sich bei Entlastung (z. B. Abstützen mit den Armen) und Kyphosierung der lWS (Sitzen mit vornüber geneigtem Oberkörper). Durch Schmer­ zen, Sensibilitätsstörungen und lähmungen ist die Gehstrecke häufig stark limitiert (Claudicatio spinalis). Die Diagnose erfolgt in der Regel kernspintomographisch und/oder mit H ilfe der lumbalen Myelographie in seitlicher Projektion (a). Beachte die sanduhrförmigen Einengungen des kontrastmittelgefüllten D u rasackes ( b).

1 28

Proc. spinosus

Arcus vertebrae

Discus inter­ vertebralis

Proc. articularis superior

Anulus fibrosus

Nucleus pulposus

sklerosierte Boden- u. Deckplatte

Spondylo­ phyt am Gelenk­ fortsatz Osteochondrose der Deckplatte

b

C a b e

Spondylophyten (Randzacken)

Spondylo­ phyten c

Corpus vertebrae

Spondylo­ phyten mit Spangenbildung

Spondylophyten im Bereich eines Bewegungssegmentes 3. und 4. Lendenwirbel, Ansicht von lateral (Bandscheibe ist entfernt); 4. Lendenwirbel, Ansicht von k ranial; Frontalschnitt d u rch 3. u nd 4. lendenwirbel.

1.

Rumpfwand

epidurales Fettgewebe

Knochen, Bänder und Gelenke

Proc. spi nosus Durasack Proc. articularis

Duratasche mit Spinalganglion

Spondylo­ phyt

!""'!''P.!!'__- komprimierte

;r..,IiiiiIiW/lj;--'-.J.lI .�'" medio­ lateraler Prolaps

Foramen inter­ vertebrale

-':J1.:44-- Nucleus

Anulus fibrosus a

Duratasche mit Radix posterior, Radix anterior und Spinalganglion

Nucleus pulposus

b

Lumbaler Bandscheibenvorfall Mediolateraler Bandscheibenvorfall, Ansicht von kranial; b medianer (dorsaler) Bandscheibenvorfall, Ansicht von kranial; c mediolateraler Vorfall, Ansicht von dorsal (die Wirbelbögen sind auf Höhe der Pediculi entfernt worden; man erkennt den lumbalen Dura­ sack und die entsprechenden Nervenwurzeln). o

Im Alter wird die Bandscheibe nicht nur d ünner (geringerer Wasser­ gehalt des Nucleus pulposus, s. A), sondern verlagert sich auch leich­ ter. Dies resultiert aus der geringeren Widerstandsfähigkeit der Bandscheiben.hülle", des Anulus fibrosus, der Risse bekommt u nd sich auffasert. Das Gewebe des Gallertkerns der Bandscheibe, der Nucleus

Reflex:

Prolaps

Discus inter­ vertebralis

Anulus fibrosus

a

Nervenwurzel:

mediolateraler

medianer Prolaps

pulposus

L4

L5

Sl

Patellarsehnenreflex (PSR)

Tibialis-posterior­ Reflex (TPR)

Achillessehnenreflex/ Trizepssehnenreflex (ASR/TSR)

Nervenwurzeln

c

'..-...--- Arcus vertebrae (Pediculus durchtrennt)

pulposus, verlagert sich zunächst in Richtung der Schwachstellen des Anulus fibrosus (Bandscheibenprotrusion). Wenn dieser durch die anhaltende Belastung reißt, tritt es komplett durch diesen aus (Band­ scheibenvorfall oder -prolaps bzw. Diskushernie) und komprimiert den I nhalt des Foramen intervertebrale (Nervenwurzeln und Begleitgefäße). Zur sog. Sequestration kommt es, wenn ein Teil der vorgefallenen Band­ scheibe keine Verbindung mehr zur Restbandscheibe aufweist. Bei mediolateralen Diskushernien (c) wird in der Regel die tiefer liegende Nervenwurzel komprimiert, so dass Schmerzen, a ber auch Lähmungs­ erscheinungen in kaudal benachbarten Dermatomen bzw. entspre­ c henden Muskeln auftreten können (5. E).

Fettgewebe im Epidural­ raum LWK 3

Dermatom: Sensibilität/ Schmerz

LWK 4

Motorik:

Oberschenkelstrecker

Fußheber

Band­ scheiben­ vorfall Cauda equina im liquor­ g efüllten Durasack

Fußsenker Os sacrum

E Schematische Darstellung der neurologischen Ausfälle bei lumbalen Wurzelkompressionssyndromen durch Bandscheiben­ vorfälle (L4. L5 und S1 ) Lumbale Bandscheibenvorfälle betreffen in ü ber 90 % der Fälle die Wur­ zeln LS u nd S 1 . Die Patienten klagen über Schmerzen und Sensibilitäts­ störungen in den betroffenen Dermatomen sowie ü ber eine Schwä­ che bzw. Lähmung der von den Nervenwurzeln versorgten Muskeln. Die Symptome des W u rzelkompressionssyndroms folgen mit zuneh­ mender Ausprägung der Reihenfolge Schmerz, Sensibilitätsstörung und Lähmung. Häufig liegt eine Abschwächung oder ein Ausfall des der betroffenen Wurzel zugehörigen M uskeleigenreflexes vor.

F Dorsaler Bandscheibenprolaps im Bereich der lendenwirbelsäule Mediosagittales, T2-gewichtetes Kernspintomogramm derLWS, Ansicht von links-lateral (aus Vahlensieck u. Reiser: MRT des Bewegungsappara­ tes, 2. Aufl. Thieme, Stuttgart 200 1 ). Auf Höhe der Bandscheibe erkennt man zwischen LWK 3 und 4 einen ausgeprägten Bandscheibenvorfall (roter Pfeil), der sich nach dorsal vorwölbt (sog. transligamentärer Vor­ fall). Der Durasack ist an dieser Stelle massiv eingedellt (vgl . Ob).

1 29

Rumpfwand

1 .1 7

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

Knöcherner Brustkorb

Apertura ���ij���:---- thoracis superior

Incisura clavicularis

,....== . �'---=" - 7-+-"""-F\- --- Incisura

jugularis

---,_-----,-::F-c�--"...P.iI--

-

Manubrium sterni Angulus

-i••I�--;;'�t:;?lr-- sterni -!ijiii!!!!��; -:.,.,,-�-n:-- Corpus sterni

:.

k-c!!fL-\-- Proc. xiphoideus

:---==,..F-'I--- Cartilago costalis

--�-=--===��-+fH-- Arcus costalis

Apertura thoracis inferior

a

���U�5j�K!II!trIi�-- Proc. spinosus Th I

�;;2,"",\--- Tuberculum costae

--:�'1111�\)'1-- Angulus

;;::c-::==�,=""'_�I'--

costae

Proc. transversus

:ü1f--- Art. costo­ transversaria

b

1 30

1 2. Rippe

" '''lP.:o!tIiiMI:''''7':--- Proc. spinosus L I

Sternum

A Knöcherner Brustkorb a Ansicht von ventral; b Ansicht von dorsal. Der knöcherne Brustkorb (Thorax) wird von der Brustwirbelsäu le, den zwölf Rippenpaaren und dem Brustbein (Sternum) gebildet. Diese Strukturen sind durch Bänder sowie echte und unechte Gelenke miteinander beweglich verbunden und d u rc h die Zwischenrippen­ m uskeln ( M m . intercostales) verspannt. Der Brustkorb umschließt die Brusthöhle (Cavitas thoracis) u nd besitzt eine obere (Apertura tho­ racis superior) und eine untere Öffnung (Aper­ tura thoracis i nferior). Seine Form weist ne­ ben individuellen auch starke alters- und ge­ schlechtsspezifische Unterschiede auf. Beim Säugling haben die Rippen noch eine sehr geringe Neigung; sie stehen a nnähernd ho­ rizontal. Mit zunehmendem Alter senken sie sich, u nd der Brustkorb flacht sich in sagitta­ ler Richtung ab. G leichzeitig verkleinert sich die u ntere Thoraxapertur. In der Regel ist der weibliche Thorax schmäler und kürzer als der männliche. Unter funktionellen Gesichtspunk­ ten bilden der knöcherne Thorax und seine muskulären Wandstrukturen eine feste stabile H ülle, die Atembeweg ungen ermöglicht und damit Voraussetzung für die normale Atmung ist. Dies wird besonders deutlich bei schweren Thoraxverletzungen, z. B. Rippenserienfrak­ tu ren nach stumpfer Gewalteinwirkung, bei denen es i n folge der instabilen Thoraxwand meist zur paradoxen Atmung kommt (� inspi­ ratorische Einziehungen und exspiratorische Auswärtsbewegungen der betroffenen Brust­ korbseite). Durc h die daraus resultierende Pendelluft (die zwischen den beiden Lungen­ flügeln hin und her .pendelt") kommt es zur vermehrten Totraumventilation (� herabge­ setzter alveo l ä rer Gasaustausch) und damit zur Ateminsuffizienz. In der Regel müssen die Patienten i ntubiert werden.

1.

Rumpfwand

Knochen, Bänder und Gelenke

Corpus vertebrae Th I

Incisura jugularis

--�� --"'�

_Ii>.;;:-J--- Proc. spinosus Costae verae (I-VII)

IF\-- Discus inter­

Sternum

Costae spuriae (VIII-X)

vertebralis

�.�-"',2-_ Costae

fluctuantes (XI-XII)

Cartilago ---\costalis

--:-=..!�07'J-=--- Corpus vertebrae Th XII 1 2. Rippe

Arcus ---'---..3.,;c costalis

Corpus vertebrae L I

B Knöcherner Brustkorb in der Ansicht von lateral

skoliotische Fehlhaltung

Rippenbuckel auf der Konvexseite der Skoliose

asymmetrische Taillendreiecke

C Echte, falsche und freie Rippen Ansicht von lateral. Von den zwölf Rippen (Costae) ist jedes Rippenpaar bilateral sym­ metrisch. aber in jedem Segment anders ge­ formt Die ersten sieben Rippenpaare errei­ chen normalerweise als sog. echte Rippen (Costae verae) das Brustbein unmittelbar. Von den übrigen fünf. sog. falschen Rippenpaaren (Costae spuriae) stehen die 8 9. und 1 0. Rippe mit dem Sternum nur indirekt in Verbindung. indem sich ihre Rippenknorpel der nächsthö­ heren Rippe anlegen u nd auf diese Weise am Aufbau des Rippenbogens (Arcus costalis) be­ teiligt sind (vgL Aa). Die beiden letzten .fal­ sehen" Rippenpaare enden gewöhnlich frei zwischen den Muskeln der seitlichen Bauch­ wand (Costae fluauantes). .•

Konkavität der Wirbelsäule

Konvexität der Wirbelsäule

Torsion des Dornfortsatzes zur Konkavität a

b

rechtskonvexe Thorakalskoliose

d

(

o Seitliche Verkrümmung der Wirbelsäule (Skoliose) a u. b Ansicht von dorsal; die Skoliose kommt am häufigsten als rechts­ konvexe Verkrümmung der Wirbelsäule auf Höhe des 8./9. Brust­ wirbels vor (b) und ä ußert sich in einer typischen Fehlhaltung beim aufrechten Stehen (a).

c

Angulus costae bildet den Rippenbuckel

u . d Beim Vornüberneigen entsteht bei der rechtskonvexen Verkrüm­ mung der Wirbelsäule ein typischer Rippenbuckel auf der Kon­ vexseite der Skoliose (c). Ursache hierfür ist. dass sich - a ufgrund der Torsion der Wirbelkörper - auch die jeweils angrenzenden Rippen in einer Fehlstellung befinden (d. Ansicht von kranial).

131

Rumpfwand -- 1. Knochen, Bänder und Gelenke

-----

1 .1 8

Brustbein u nd Rippen

Incisura -----.,. -�-jugularis

r---

Incisura clavicularis

Incisura clavicu la ris

----4--- Incisura

costalis I

Manubrium --\c----­ sterni

Manubrium sterni

Angulus -----,-<:�­ sterni

----1�

Angulus sterni

Sternum Corpus --.4stern i

Corpus -------I!--­ sterni

-!---4-- Incisurae

costales li-VII

Proc. --�� xiphoideus

Proc. ----��. xiphoideus a

b

A Brustbein (Sternum) a Ansicht von ventral; b Ansicht von latera l . Das Brustbein (Sternum) ist ein abgeplatteter, leicht nach vorne gewölbter Knochen, dessen seit­ liche Ränder mehrfach eingekerbt sind (Incisurae costales). Es besteht beim Erwachsenen aus drei knöchernen Teilen: • • •

-

___

Costa prima (1. Rippe)

Sternum --��

dem Handgriff (Manubrium sterni), dem Körper (Corpus sterni) und dem Schwertfortsatz (Proc. xiphoideus).

Manubrium, Corpus und Proc. xiphoideus stehen bei Jugendlichen u nd bei jungen Erwachsenen d u rch Knorpelfugen (Synchondrosis manubrio­ sternalis und Synchondrosis xiphosternalis) untereinander in Verbin­ dung, die i m Alter allmählich verknöchern (und deshalb in diesen Ab­ bildungen nicht zu sehen sind). An seinem kranialen Rand besitzt das Manubrium eine Einziehung (Incisura jugularis), die a ls untere Begren­ zung der sog. Drosselgrube gut durch die Haut zu tasten ist. Seitlich der I ncisura jugularis liegt jeweils eine Vertiefung zur Artikulation mit der jeweiligen Clavicula (Incisura clavicularis). Unmittelbar darunter findet man auf beiden Seiten eine flache Einkerbung (I ncisura costalis I) für die synchondrotische Verbindung mit der 1 . Rippe. Am Ü bergang zwischen Manu briu m und Corpus stern i liegt die Gelenkfläche für die 2. Rippe (I ncisura costalis 11). An dieser Stelle ist der Handgriff gegen den Brust­ beinkörper meist etwas nach hinten a bgeknickt (Brustbeinwinkel An­ gulus sterni). An den Seitenrändern des Corpus sterni liegen weitere Rippeneinschnitte (Incisurae costales I I I -VII) für die Verbindung mit dem 3 . - 7. Rippenknorpel, wobei die für den 6. und 7. Rippenknorpel be­ stimmten Einschnitte unmittelbar zusammenliegen. Der manchmal ge­ gabelte und perforierte Proc. xiphoideus selbst trägt keine Rippen und ist sehr variabel gestaltet. Häufig ist er auch noch beim Erwachsenen knorpelig. =

1 32

Incisura clavicularis

Ligg. sterno­ costalia radiata

'����-::G':---- Gelenkspalt

Cartilago costalis

��,;::.=��-

Lig. costo­ xiphoideus

B Brustbein-Rippen-Gelenke (Artt. sternocostales) Rippenschild in der Ansicht von ventral (zur Demonstration der Brust­ bein-Rippen-Gelenke ist die rechte Seite des Sternu m frontal geschn it­ ten). Die Verbindungen zwischen den Rippenknorpeln der 1 .- 7. Rippe u nd den I ncisurae costales sterni des Brustbeins sind teils Synchondro­ sen, teils echte Gelenke . Einen Gelenkspalt findet man in der Regel meis­ tens nur bei der 2. 5. Rippe, während die 1 6. und 7. Rippe synchondro­ tisch mit dem Brustbein verbunden sind. Sowohl bei den echten Gelen­ ken als auch bei den Synchondrosen strahlen Bänder ( Ligg. sternocosta­ lia radiata) vom Perichondriu m des Rippenknorpels zur Vorderseite des Sternum und verflechten sich mit dem Periost zu einer dichten Bindege­ websplatte (Membrana sterni). -

.•

--

Rumpfwand -- 1. Knochen, Bänder und Gelenke

Tuberculum costae

Angulus costae

Crista col/i costae

Col/um costae

Tuberculum costae

Col/um costae Caput costae

Caput costae

Caput costae

-""""\-7-- Sulcus venae subclaviae

anterioris Caput costae

Corpus costae a

Angulus costae

Proc. spinosus

Proc. transversus

Tuberculum costae

Foramen vertebrale

c

C Unterschiedliche Rippenformen a 1 . Rippe; b 2. Rippe; c 5. Rippe; d 1 1 . Rippe (jeweils rechte Rippen, Ansicht von k ranial). Der Rippenhals reicht vom Caput costae bis zum Tuberculum costae und weist mit Ausnahme der 1 . Rippe eine nach oben gerichtete Leiste (Crista colli costae) a u f. lateral vom Rippenhöckerehen ändert der Rip­ penkörper seine Verlaufsrichtung u nd biegt u nter Bildung des Rippen­ winkels nach vorne um. Vor allem die Rippenkörper der 2 .- 1 1 . Rippe weisen u n regelmäßige Krümmungen auf (sog. Flächen- und Kanten­ krü mmu ngen) u nd sind zusätzlich um ihre Längsachse torquiert. Durch diese Rippentorsion sind die Außenflächen der Rippen an ihrem verte­ bralen Ende etwas nach kaudal, und an ihrem ventralen Ende leicht nach kranial geneigt. Normalerweise sind die 1 . und 1 2. Rippe am kürzesten, und die 7. Rippe am längsten. Der Rippenknorpel wiederum nimmt von der 1 .-7. Rippe an länge zu, ab der 8. Rippe wird er wieder kürzer. Mit Ausnahme der 1 . , 1 1 . u nd 1 2 . Rippe besitzt jede Rippe an ihrer Unterflä­ ch e eine Furche (Su1cus costae), in dem die Interkostalgefäße und -ner­ ven relativ gesch ützt verlaufen (vgl . S. 1 7 1 ).

Sternum o Rippenabschnitte und Aufbau eines Thoraxsegmentes 6. Rippenpaar, Ansicht von kranial. Jede Rippe besteht aus einem Kno­ chen (Os costale) und einem knorpeligen Teil (Cartilago costalis). An dem knöchernen Teil der Rippe unterscheidet man, ausgehend von der Wirbelsäule, folgende Abschnitte: • • • • •

Rippenkopf (Caput costae), Rippenhals (Collum costae), Rippenhöckerehen (Tuberculum costae) und Rippenkörper (Corpus costae) mit Rippenwinkel (Angulus costae).

1 33

1.

Rumpfwand

1 .1 9

Knochen, Bänder und Gelenke

Rippenwirbelgelen ke und Thoraxbewegu ngen

Proc. spinosus

Bewegungs­ achse

Bewegungs­ achse

Proc.

Tuberculum costae

Corpus ����-- vertebrae Collum costae

a

Bewegungs­ achse

costae

Caput costae Vergrößerung des transversalen Durchmessers

Bewegungsachse der Rippe

kaudale Rippe

Proc. spinosus Proc. transversus Vergrößerung des sagittalen Durchmessers

costae Collum costae

,' ���r--- Corpus

vertebrae

Caput costae

c

b A Bewegungsachsen der Rippen-Wirbel-Gelenke und Bewegungen der Rippen (nach Kapandji) Ansicht von kranial; a Bewegungsachse für die kranialen Rippen; b Be­ wegungsachse für die kaudalen Rippen; c Richtung der Rippenbewe­ gung (zu den Rippen-Wirbel-Gelenken vgl. C). Die Bewegungsachsen für die Rippenbewegungen laufen parallel zum Rippenhals (Collum costae), wobei die Achsen der kranialen Rippen eher

a

� \. '!

c

b

Exspirationsstellung

Angulus infrasternalis

e Inspirationsstellung

1 34

transversaler Thoraxdurchmesser

sagittaler Thoraxdurchmesser

frontal (a), die Achsen der kaudalen Rippen eher sagittal ( b) ausgerich­ tet sind. Eine Rippenhebung führt daher i m oberen Teil des Brustkorbs eher zu einer Vergrößerung des sagittalen Durchmessers und im unte­ ren Teil des Brustkorbs eher zu einer Vergrößerung des transversalen Durchmessers. Vgl. hierzu B.

B Bewegungen des Brustkorbs während der Brust- oder Rippenatmung (sternokostale Atmung) Voraussetzung für die Atmu n g (Ventilatio n ) sind Volumenveränderun­ gen des Thorax. Die für die Einatmung notwendige Vergrößerung des Thoraxvolumens kann auf zwei Arten zustande kommen: , . durch Senkung des Zwerchfells (kostodiaphragmale Atmung oder Bauchatmung) (vgl. S. , 58) oder 2. durch Anheben der Rippen (sternokostale Atmung oder Brust- bzw. Rippenatmung). Während in Ruhe fast ausschließlich die Bauchatmung eingesetzt wird, kommt bei körperlicher Anstrengung die Brustatmung mit den Mm. intercostales sowie der Atemhilfsmuskulatur h i nzu. Die Abbildung hier stellt die Volumenänderungen des Thorax während der Brust- oder Rip­ penatmung dar, bei der sich das Thoraxvolumen sowohl i n frontaler als auch in sagittaler Richtung verkleinert bzw. vergrößert; a-c zeigen die Ausatmung (Exspirationsstellung) und damit die Verkleinerung, d-f die Einatmung (Inspirationsstellung) und damit die Vergrößerung von Brustumfang, transversalem sowie sagittalem Durchmesser.

Rumpfwand -- 1. Knochen, Bänder und Gelenke

Facies articularis superior

Proc. spinosus

Art. costo­ transversaria lig. costo­ transversarium

lig. costotrans­ versarium laterale

Fades articularis tuberculi costae

Tuberculum costae

versarium superius lig. costotrans­ versarium lig. capitis costae radiatum

Discus intervertebralis a

{

Art. capitis costae Nucleus pulposus Anul us fibrosus

/

C Bandapparat der Rippen-Wirbel-Gelenke Über die Rippen-Wirbel-Gelenke stehen die Rippen mit den Wirbeln in gelenkiger Verbin­ dung. Man unterscheidet jeweils ein Rippen­ kopfgelenk (Art. capitis costae) und ein Rippen­ höcker-Wirbelquerfortsatz-Gelenk (Art. costo­ transversaria). Beide Gelenke sind zwar mor­ phologisch vollständig getrennt. a ber in ihrer Beweglichkeit zwangsläufig miteinander kom­ biniert. Gelenkverbindungen der 8. Rippe mit dem 8. Brustwirbel. Ansicht von kranial (auf der linken Seite sind Rippenkopfgelenk und Rippenhöckergelenk durch einen Transver­ salschnitt eröffnet). b Brustwirbelsäule ( 5 . - 8. Brustwirbel) mit an­ grenzenden Rippen (7. und 8 . Rippe). An­ sicht von links-lateral (das Rippenkopfge­ lenk der 7. Rippe ist durc h einen Tangential­ schnitt eröffnet);

Foramen vertebrale Corpus vertebrae

_��-- Proc. transversus

1 . einer am Rippenkopf (Facies articularis capitis costae) und 2. einer am Wirbel körper (Fovea costalis). Hierbei artikuliert die Gelenkfläche am Rippen­ kopf (die durch die Crista capitis costae geteilt wird) bei der 2 . - 1 0 . Rippe mit den Gelenkflä­ chen zweier aufeinanderfolgender Brustwir­ belkörper. nämlich der des darüber und der des darunter liegenden Brustwirbelkörpers ( Fovea costalis superior und Fovea costalis inferior). Beide Gelenkflächen bilden zusam­ men mit der Bandscheibe die Gelenkpfanne. Die Gelenkhöhle wird bei den Rippenkopfge­ lenken der 2.- 1 0. Rippe durch das lig. capitis costae intraarticulare. das von der Crista ca pi­ tis costae zur Bandscheibe zieht. in zwei Kam­ mern unterteilt. Im Gegensatz hierzu artiku­ lieren die 1 1 1 . und 1 2. Rippe nur mit jeweils einem Brustwirbelkörper (vgl. A. S. 1 08). Bei =

.•

Lig. costotrans­ versarium

Corpus vertebrae (Th V)

Fovea costalis proc. transversi

Fovea costalis ---+----,---'-'.;,.; inferior Fovea costalis superior

--t::Iii���

��-..:l!\---- lig. costotrans­

versarium laterale Proc. spinosus

a

Rippenkopfgelenk (Art. capitis costae): Das Rippenkopfgelenk wird von zwei Gelenkflächen gebildet:

Proc. articularis superior

lig. capitis costae intraarticulare

---t�!::��=J�

-Hk--- Fades articularis capitis costae

Crista capitis costae

�---- lig. costotrans­

versarium superius

Discus inter­ vertebralis lig. capitis costae radiatum

---+�L��!lir:;.�iIi

'-"'1"'--- Tuberculum costae CoHum costae

b

allen Rippenkopfgelenken wird die Gelenkkap­ sel durch das Lig. capitis costae radiatum ver­ stärkt. Rippenhöckergelenk (Art. costotransversa­ rla): Im Rippenhöckergelenk der 1 .- 1 0. Rippe artikuliert die Gelenkfläche des Rippenhöckers (Facies articularis tuberculi costae) mit der Gelenkfläche des entsprechenden Brustwir­ belquerfortsatzes (Fovea costalis proc. trans­ versi). Bei der 1 1 . und 1 2. Rippe fehlt ein ent­ sprechendes Gelenk. da die Querfortsätze des 1 1 . und 1 2. Brustwirbels keine Gelenkflächen haben (vgl. A. S. 1 08). Drei Bänder sichern die

Art. costotransversaria und verstärken gleich­ zeitig die Gelenkkapsel: 1 . lig. costotransversarium laterale (von der Spitze des Proc. transversus zum Tubercu­ lum costae). 2. lig. costotransversarium (zwischen Rippen­ hais und Querfortsatz) und 3. lig. costotransversarium superius (zwi­ schen Rippenhals und dem Querfortsatz des nächsthöheren Wirbels).

135

•

Rumpfwand

1 .20

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

-----

-- -

------

Knöchernes Becken

Os sacrum

Proc. articularis

Crista iliaca

r__ __ __ � A __ __ __ __ �

Fossa iliaca ---t-7!�sacroiliArt. aca ---��--�-Y posteriSpiornianferiiliacaor sacralia anteriora Tubercul pubicuumm ischiSpi adicnaa Foramen a obturatum

A Knöchernes Becken eines Mannes a Ansicht von ventral; b Ansicht von dorsal ; c Ansicht von kranial.

Spi na oiliraca anteri superior Spina oiliraicanferior anteri f--

Acetabulum . J!:i3'---- Symphysis pubica

Crista iliaca

Proc. articularis

---�---

Os ilium ----:fI�- Crista sacralis mediana

posteriSpina or superiiliacaor --':-------':-C'":"'-'-':: Spi iliaca ----'r---';iiO...."'. posteriorninaferi or .

./-".----'--2----

Hiatus sacralis

lIigel osakral enk ­

Os coxae

Foramina ---\;---.lIIII sacralia posteriora

b

{

Foramen obturatum

CrilI,ascata ��:��:::;::�i� Labium \ externum � Art. sacroiliaca Spina ischiadica

c

1 36

Os pubis ...--. ......--- Tuber ischiadicum coccygis

1

articularis Crimedi sta sacral ana is Proc.superi or __

-=-_

Pars lateralis Fossa iliaca F::--i�----.....,...;j� Basi s ossi s sacri Spina iliaca anteri superioorr Spina iliaca anterior inferior Symphysis pubica

Emi nenticaa iliopubi

Symphysis Os sacrum pubica B Beckengürtel und Beckenring Ansicht von ventral-kranial. Der Beckengürtel besteht aus den beiden Hüftbeinen (Ossa co­ xae). Durch die lIiosakralgelenke u nd die knor­ pelige Schambeinfuge (Symphysis pubica) werden die knöchernen Bestandteile des Be­ ckengürtels mit dem Kreuzbein (Os sacrum) zu einem stabilen Ring miteinander verbun­ den, dem Beckenring (farbig hervorgehoben). Er erlaubt nur eine geringe Beweglichkeit, da Stabilität im gesamten Beckenring eine wich­ tige Voraussetzung für die Ü bertragung der Rumpflast auf die freie u ntere Gliedmaße ist.

Rumpfwand -- 1. Knochen, Bänder und Gelenke

Crista iliaca

sacroiArt.liaca

Tubercul pubicumum

Fossa iliaca

Os sacrum Spina oiliraca anteri superior

a

R. superior --�"'r-'--�::ossis pubis r"'�-..:;/I Spina ischiadica Foramen ----1;----'-­ obturatum R. inferior ossis pubis Os Arcus coccygis pubi cus nea glutea Crista iliaca Liposteri or

C Knöchernes Becken einer Frau a Ansicht von ventral; b Ansicht von dorsal ; c Ansicht von kranial.

Limbus i acetabul Acetabulum Symphysis pubica R. ossis ischii

Tuberosi iliaca tas

Facies glutea

Canalis Lineaanteri gluteaor --1;:-�­ Spina iliaca --r-----4 posterior superi or Spina iliaca ----1r--�""-..J. R.superior ossis pu bis Spina ischiadica Os pubis posterior inferior

Pars lateralis

Crista iliaca Labium internum Lineaa intermedi Labium externum Spina ischiadica Linea arcuata c

hF--- Ala ossis ili ---#--- Crimedistaanasacralis "r--'1l--- Incisura ischiadica major Foramen obturatum r-f---- Incisura ischiadica minor

Hiatusis R. insferipubiors sacral ossi Proc. articularis Canalis Art.ilisacroaca Tuberosi iliaca tas superior sacralis

b

l

rot: Becken weibliches

Promon...,.�l!Ii!iilli��1-------'\l� tori um --:;r-:--::1-- Fossa iliaca Spina iliaca _-'--- anteri superioorr Spina oiliraicanferior anteri Pecten ossi Tuberculum s pubis Symphysi s pubicum pubica

männlicgrau: hes Becken

D Geschlechtsspezifische Beckenmerkmale Ansicht von ventral-kranial. Zur Demonstra­ tion der geschlechtsspezifischen Unterschiede wurden ein männliches und ein weibliches Be­ cken aufeinander projiziert. Vergleicht man beide miteinander, so ist festzustellen, dass das weibliche Becken größer und ausladender ist als das männliche, das männliche hingegen massiver, steiler und enger als das weibliche. Während der Beckeneingang der Frau nahezu queroval und größer als beim Mann ist, kommt es beim männlichen Becken zu einem stärkeren Vorspringen des Promontorium (5. Ce). Cha­ rakteristisch sind die Geschlechtsunterschiede auch im unteren Schambeinwinkel. Während der Winkel zwischen den unteren Scham­ beinästen beim Mann eher spitz ist (700), wei­ sen Frauen einen deutlich größeren Winkel auf (nahezu 90 - 1 000). Man spricht deshalb auch beim Mann vom Angulus subpubicus, bei der Frau vom Arcus pubis (s. D, S. 1 39). Auch am Os sacrum lassen sich Geschlechtsunter­ schiede feststellen: Bei der Frau ist das Kreuz­ bein auf Höhe des 3. und 4. Wirbels abgeknickt (vgl. S. 1 1 2), beim Mann hingegen liegt eine eher gleichmäßige Krümmung vor.

1 37

Rumpfwand -- 1. Knochen, Bänder und Gelenke

Bandappa rat und Beckenmaße

1 . 21

Promontorium

ngitudius nale Lig. iliolumbale Lig.loanteri

....:.. �=----------:-4--

Ligg. liaca ora anterisacroi ....7--- Spi n a il iaca anterior superior -.L--- Lig. inguinale

Os sacrum ---'..,.;...:':'r-----'.,; Lig.sacrotuberale ---��""'c----\--� anteriSpiornianferiiliacaor ---�:.:"" Os coccygis -----'

a

Lig. sacrospinale Spina ischiadica

-----1..

Symphysis pubica Membranaa obturatori

---

Tuberculum pubicum

Proc. spinosus (L IV)

Osilium, Facies glutea Ligg. sacroiliaca --�;----'....,.,..-.,..�-< interossea majus ischiadicumForamen

b

�

-

_ _

Foramen ischiadicum minus Membrana obturatoria

A Bandapparat eines männlichen Beckens a Ansicht von ventral-kranial; b Ansicht von dorsal.

1 38

l---

gg. sacroi Liposteri ora liaca Lig. sacrospinale Spina ischiadica '---..li�-- Os coccygis Lig. sacrotuberale '------ Tuber ischiadicum

Rumpfwand __

_ _

Promontorium Conjugata diagonalis �----'\r--"--+I-- linea terminalis ,

�

eingangsebene

(Beckenausgangs­ ebene)

Facies symphysialis ca. 60·

a

Os coccygis

.. <---- Conjugata recta

Tuberculum -----j'r:! pubicum

ca. 1 S·

b

Os coccygis

•

Diameter obliqua dextra

----'\t--1�����::si--J,L- Diameter

Diameter conjugata (Conjugata vera) - 1 1 cm (Abstand zwischen Promontorium und H interrand der Symphyse) Diameter diagonalis (Conjugata diagonalis) - 1 2,5 - 1 3 cm (Abstand zwischen Promontorium und Unterrand der Symphyse) Diameter sagittalis der Beckenausgangsebene (Conjugata recta) 9 (+ 2) cm (Distanz zwischen dem Unterrand Symphyse und der Steißbeinspitze) Diameter transversa der Beckeneingangsebene - 1 3 cm (weitester Abstand zwischen den lineae terminales) Diameter transversa der Beckenenge - 1 1 cm (Abstand zwischen den Spinae ischiadicae) Diameter obliqua dextra (I) und sinistra (11) - 12 cm (Abstand zwischen dem lIiosakralgelenk auf Höhe der linea terminalis und der Eminentia iliopectinea der Gegenseite) =

obliqua sinistra

--...--- linea terminalis Beckeneingangsebene

Knochen, Bänder und Gelenke

Innere Beckenmale bei der Fnu (5. BiI u. b)

Diameter transversa der Beckenenge

Diameter trans­ versa der Becken­ eingangsebene

1.

C Innere und äußere Beckenmaße, linea terminalis und Beckeneingangsebene Innere und äußere Beckenmaße geben direkt bzw. indirekt Auskunft über Form und Größe der knöchernen Begrenzung des kleinen Beckens. Da das kleine Becken als Geburtskanal dient, sind innere und ä ußere Beckenmaße v. a. in der Geburtshilfe von praktischer Bedeutung: Sie geben Auskunft darüber, ob die Beckenhöhle weit genug ist. u m den Durchtritt des Kopfes bei der vaginalen Geburt zu ermöglichen. Beson­ ders wichtig in diesem Zusammenhang ist die Conjugata vera des Be­ ckeneingangs als kleinster gerader Durchmesser des kleinen Beckens . Mit Hilfe der Pelvimetrie, der Ermittlung der Beckenmaße, können mög­ liche Geburtshindernisse im Vorfeld erkannt werden. Die Messung er­ folgt in der Regel vaginalsonografisch. Einige Beckenmaße, z. B. die Conjugata diagonalis, können durch vaginale Untersuchung sehr gut abgeschätzt werden.

Promontorium

Spina ischiadica

--

Symphysis pubica

Aulere Beckenma8e beim Mann (5. Be)

A-\-- Distantia

lIiosakral- --+-+----1 gelenk

intercristalis

•

r-t'-+-- Distantia

interspinosa

=

(s. B)

Grenze zwischen großem und kleinem Becken (Verlauf vom Promontorium entlang der lineae arcuatae über die Schambein­ kämme (Pecten ossis pu bis) bis zum oberen Symphysenrand).

B Innere und äußere Beckenmaße a Rechte Hälfte eines weiblichen Beckens, Ansicht von medial; b weibliches Becken, Ansicht von kranial; c männliches Becken, Ansicht von kranial. In a ist die Linea termi nalis, in b u nd c die Beckeneingangsebene farbig hervorgehoben.

/l.:ET--'r-+f--"<::::,F-- Symphysis

=

•

Uaa tennmals

eingangsebene

c

• Distantia interspinosa - 25 - 26 cm (Abstand zwischen den beiden Spinae iliacae anteriores superiores) Distantia intercristalis 28-29 cm (größte Entfemung zwischen linker und rechter Crista iliaca in der Frontalebene) Conjugata externa 20-21 cm (Abstand zwischen oberem Symphysenrand und Proc. spinosus des 5. Lendenwirbels)

Durch den Beckeneingang gelegte Ebene auf Höhe der linea terminalis, unter der das kleine Becken liegt.

Iitr�W"'T-- Symphysis pubica

pubica

D Unterer Schambeinwinkel Ansicht von ventral. a

Arcus pubicus (90-1 00')

b

Angulus subpubicus (ca. 70')

a Weibliches Becken: Arcus pubicus; b männliches Becken: Angulus subpubicus.

139

I

Rumpfwand -- 1. Knochen, Bänder und Gelenke

lIiosakralgelenk

1 .22

Crista iliaca

Tuberositas ossis sacri

Spina ilioarcasuperior posteri -::-��f__-- Tuberositas iliaca

Ala ossis ili --+---na iliacaor anteriSpi or superi

-+----

Spina iliaca -----';. anterior inferior linea arcuata ---"""-----,FossisPecten pubis

'-....-- Promontorium --1---- Facies auri aris ossics ulsacri

Faciceuls aris auri ossis ili

g....---F.-;;;'-;---- iSpischinaadica

-------:::r

symphysiFacialeiss -----'OE_ a

b

Foramen ----;-----;..-- obturatum Tuber ischiadicum

A Gelenkflächen des lliosakralgelenks a Facies auricularis ossis ilii, rechtes Hüftbein, Ansicht von medial (das Os sacrum ist durchscheinend dargestellt); b Facies auricularis ossis sacri, Os sacrum in der Ansicht von rechts­ lateral. In den Kreuzbein-Darmbein- oder lIiosakralgelenken (Artt. sacroiliacae) artikulieren die beiden ohrförmigen Gelenkflächen von Os ilium und

Os sacrum: Die Oberfläche der Facies a u ricularis des Os sacrum ist im mittleren Bereich leicht eingekerbt. In diese Vertiefung senkt sich ein entsprechender First auf der Gelenkfläche des Darmbeins (; Os ilium). Form und Größe beider Gelenkflächen sind - mehr als bei anderen Ge­ lenken - individuell verschieden: Ihre Knorpelbedeckung ist insgesamt recht uneben, wobei der Gelenkknorpel a uf der Kreuzbeinseite etwa doppelt so dick ist wie auf der Darmbeinseite.

Promontorium

Drehachse der Nudations­ bewegung Facieculs aris ---:--:"I"-T--- auri superior na ':;---:---j!;:;;l�- Spi ischiadica Oscoccygis

Facies symphysialis 1 40

Conjugata recta

B Nudationsbewegung im lliosakralgelenk Rechte Beckenhälfte, Ansicht von medial. Die Bewegu ngen in den ilio­ sakralgelenken beeinflussen u. a. die Weite des Beckenrings und haben somit praktische Bedeutung beim Geburtsvorgang. Das Ausmaß der Bewegungen ist aufgrund des straffen Bandapparates erheblich ein­ geschränkt und variiert i ndividuell und je nach Geschlecht sehr stark. Grundsätzlich lassen sich m inimale Rotations- und Translationsbewe­ gungen unterscheiden. Bei einer Rotationsbewegu n g (Nudationsbe­ wegung oder Kippbewegung), wie h ier dargestellt, dreht sich das Os sacrum um eine Achse, die im Bereich der Anheftungsstellen der Ligg. sacroiliaca interossea liegt. Auf diese Weise verlagert sich bei einer Dre­ hung des Os sacrum nach vorn das Promontoriu m nach kauda l-ventral, das Steißbein wandert nach kra nial-dorsal, so dass die Conju gata recta des Beckenausga ngs g rößer wird . Bei der Drehung des Os sacrum nach hinten vergrößert sich der sagittale Durchmesser der Becken eing an gs­ ebene, die Conjugata recta des Beckenausgangs hingegen wird klei ner.

Rumpfwand -- 1. Knochen, Bänder und Gelenke

-----:­

Spina iliaca posterior superior ligg. sacroi posteriliaocara ---�'?''-'-'��.,

Os sacrum

Canaliiss sacral +---o;�-';-- ligg. sacroiliaca interossea '' ....fE-':... --- Tuberositas � -:ir-;·:�''''';:-'; ossis sacri

sacralia anteriora g. sacro­ iliacaliganteri ora

F-��r.-,.-..-- Art. sacroiliaca .-r:"'�-t-- Os ilium

lig.spisacro­ nale

Spi ischinaadica C Bandapparat des lliosakralgelenks a Nach ventral geneigter Horizontalschnitt durch das Becken auf Höhe der Beckenein­ gangsebene, Ansicht von kranial (zur Lage der Schnittebene s. b); b rechte Beckenhälfte, Ansicht von medial.

ligtuberal . sacro­e

a

Discusis ----�,.;-:'-­ intervertebral

Proc. spinosus (LV)

Promontorium ---+.;----�.::

'--�--

Os sacrum

�--

na iliacaor anteriSpior superi

Canalis sacralis ,.-'fi"�-- anteri ligg. sacroi ora liaca -

f--L..:Jq....

� � __; -

Foramen ischiadicum majus Linea arcuata -----.L...--rPecten ossis pubis ---�--Foramen - 7-.. ischiadicum minus -

-=-

-­

���----�..c_

Lig. sacrospinale Hiatus sacralis Spina ischiadica Lig. sacrotuberale

Schnittebene von a b

Facies symphysialis

Membranaa obturatori

ischiTuber adicum

Obwohl das lliosakralgelenk ein echtes Gelenk darstellt, sind die Bewegungsmöglichkeiten durch die straffe Gelenkkapsel und den kräf­ tigen Bandapparat erheblich eingeschränkt (Amphiarthrose). Auf der Beckeninnenseite sorgen die Ligg. sacroiliaca anteriora für eine ausreichende Bandsicherung, auf der Dorsal­ seite v. a. die Ligg. sacroiliaca interossea u. pos­ teriora sowie die Ligg. iliolumbalia (s. S. 1 38). Die mächtigen Ligg. sacroiliaca interossea ver­ laufen in der Tiefe unmittelbar hinter dem IIio­ sakralgelenk von der Tuberositas iliaca nach medial zur Tuberositas ossis sacri. Sie sind vollständig von den Ligg. sacroiliaca posteri­ ora bedeckt. Der Bandapparat hilft, das Kreuz­ bein bei aufrechtem Stand im Beckenring zu verankern und verhindert somit das Abglei­ ten des Os sacrum in die Beckenhöhle. Darü­ ber hinaus sichern das Lig. sacrotuberale und das Lig. sacrospinale (s. b) die beiden IIiosa­ kralgelenke und verhindern eine dorsale Kipp­ bewegung des Beckens um eine transversale Achse. Schmerzen im lIiosakralgelenk können durch chronische entzündliche oder degene­ rative Erkrankungen (z. B. Morbus Bechterew, Arthrose) hervorgerufen werden, aber auch traumatisch bedingt sein (z. B. Sportverlet­ zungen). Darüber hinaus kann das Gelenk als Ausdruck einer allgemeinen Bandschwäche oder einer schwangerschafts- und hormon be­ dingten Bandlockerung eine Hypermobilität aufweisen. Vor allem Blockierungen des Ge­ lenks (durch eine plötzliche Krafteinwirkung, z. B. einen schlecht abgefangenen Sprung, kann sich das Os sacrum etwas verkeilen, es resultiert eine Blockierung) führen zur starken Dehnung der Gelenkkapsel und werden prak­ tisch bei allen Körperbewegungen als äußerst schmerzhaft empfunden.

141

2.

Rumpfwand

2.1

Systematik der Muskulatur

Übersicht über die Rumpfwandmuskulatur, ihre Herkunft und Funktion

Übersicht über die Rumpfwandmuskulatur Zur Rumpfwandmuskulatur im engeren Sinne zählen die autochthone' Rückenmuskulatur sowie die Brustkorb- und Bauchwandmuskulatur; im weiteren Sinne auch die Beckenbodenmuskulatur (verschließt den Bauch- bzw. Beckenraum kaudal) und das Zwerchfell (Diaphragma; trennt die Brust- von der Bauchhöhle). Vor allem Brust und Rücken wer­ den - außer von der eigentlichen (primären) Rumpfwandmuskulatur ­ zusätzlich von Muskeln des Schultergürtels und der oberen Extremität besetzt, die im Laufe der stammesgeschichtlichen Entwicklung ihre Ursprünge auf den Rumpf ausgedehnt haben (eingewanderte Rumpf­ wandmuskulatur sekundäre Rücken- bzw. Thoroxmuskeln). Hierzu ge-

hören z. B. die ventral gelegenen thorokohumerolen M uskeln (Brust­ korb-Arm-Muskeln), die dorsal und lateral verlaufenden spinohumeralen (Rumpf-Arm-Muskeln bzw. Ru mpf-Schulterg ü rtel-Muskeln) und die spi­ nokostalen M uskeln (Rumpf-Rippen-Muskeln). Andere eingewanderte Rückenmuskeln, wie z. B. der M. tra pezius, entstam men dem Mesen­ chym der Kiemenbögen ( B ra nc hialmuskulatur). Sie werden von Hirn­ nerven innerviert (M. trapezius vom N. accessorius) u n d sind sekundär in den Dienst des Bewegu ngsapparates getreten (vgl. S. 292 ff.).

A Übersicht über die Rumpfwandmuskeln im engeren Sinne

B Übersicht über die Rumpfwandmuskeln im weiteren Sinne

=

• (gr. autochthon) aus dem Lande selbst, eingeboren (Ureinwohner), an Ort und Stelle entstehend. =

Autochthone Rikkenmuskulatur (M. erector splnae)

Beckenbodenmuskulatur

Lateraler Trakt des M. erector spinae sakrospinales System - M. iliocostalis - M. longissimus spinotransversales System - M. splenius • intertransversales System - Mm. intertransversarii - Mm. levatores costarum

Diaphragma pelvis • M. levator ani - M. puborectalis - M. pubococcygeus - M. iliococcygeus

•

•

Medialer Trakt des M. erector spinae • spinales System - Mm. interspinales - M. spinalis transversospinales System - Mm. rotatores breves u. fongi - M. multifidus - M. semispinalis •

Kurze Nacken- bzw_ Kopfgelenkmuskeln (Mm. capitis bzw. suboccipitales) M. rectus capitis posterior major M. rectus capitis posterior minor • M. obliquus capitis superior • M. obliquus capitis inferior •

Diaphragma urogenitale • M. transversus perinei profundus M. transversus perinei superficialis •

Schließ- und Schwellkörpermuskeln des Urogenital- und Darmtraktes M. sphincter ani externus M. sphincter urethrae M. bulbospongiosus M. ischiocavernosus •

•

•

•

Zwerchfell (Diaphragma) •

Pars costalis • Pars lumbalis Pars sternalis •

•

•

PrävertebraIe HaIsmuskuIatur (gehören topografisch zur Gruppe der tiefen Halsmuskeln, üben ihre Hauptwirkungjedoch auf die Halswirbelsäule aus) •

M. longus capitis • M. longus colli • M. rectus capitis lateralis M. rectus capitis anterior

•

Brustkorbmuskulatur (Thoraxwandmuskeln) • • • •

Mm. intercostales M. transversus thoracis Mm. subcostales Mm. scaleni (gehören topografisch zur Gruppe der tiefen HaIsmus­ keln, haben funktionell jedoch Beziehung zur Brustkorbatmung)

Bauchwanclmuskulatur Seitliche (schräge) Bauchmuskeln M. obliquus externus abdominis M. obliquus internus abdominis M. transversus abdominis •

•

•

Vordere (gerade) Bauchmuskeln M. rectus abdominis M. pyramidalis •

•

Hintere (tiefe) Bauchmuskeln • M. quadratus lumborum M. psoas major (gehört funktionell zu den Hüftmuskeln, s. S. 470) •

1 42

C Übersicht über die sekundär eingewanderte Rumpfwand­ muskulatur (Besprechung im Kapitel .Obere Extremität", S. 236) Rumpf-Rlppen-Muskeln (s. auch S. 1 62) • •

M. serratus posterior superior M. serratus posterior inferior

Rumpf-Schultergürtel-Muskeln • • • • • •

M. rhomboideus major u. minor M. levator scapulae M. serratus anterior M. subcJavius M. pectoralis minor M. trapezius

Rumpf-Ann-Muskeln •

M. /atissimus dorsi

Brustkorb-Ann-Muskeln •

M. pectoralis major

• Die Mm. s u boccipitales im engeren Sinne sind die kurzen oder tie­ fen Nackenmuskeln , d ie zur autochthonen Rückenmuskulatur zählen (Kriterium: Innervation d urch einen R. dorsalis). Die Mm. recti capitis anterior u. lateralis gehören a u s diesem Grund nicht zur autochtho­ nen Rückenmuskulatur, da sie von den Rr. ventrales innerviert wer­ den, obwohl sie topografisch auch u n te r dem Os occipitale liegen.

Rumpfwand

Herkunft der Rumpfwandmuskulatur Die quergestreifte Skelettmuskulatur der Rumpfwand (einschließlich Zwerchfell und Beckenbodenm uskulatur) entsteht - wie die Extremi­ tätenm uskulatur - aus den Myotomen der Somiten (s. S. 6) und wird daher auch als somatische Muskulatur bezeichnet. Insgesamt wer­ den zwischen dem 20. u nd 30. Entwicklungstag etwa 4 2 - 44 paarige, segmentale Somitenanlagen im Bereich des paraxialen Mesoderms (5. S. 6) angelegt. In kraniokaudaler Folge entstehen zunächst 5 okzi­ pitale, 7 zervikale, 1 2 thorakale, 5 lumbale, 5 sakrale und schließlich 8-1 0 kokzygeale Somiten (s. D). Von diesen bilden sich v. a. die ersten okzipitalen u nd die meisten kokzygealen wieder zurück, so dass die Zahl der angelegten Somiten g rößer ist als die Zahl der späteren Wirbelseg­ mente. Die Grenze zwischen Kopf u nd Hals verläuft durch das 5. okzi­ pitale Somitenpaar. Am Ende der 6. Entwicklungswoche strecken sich die Myotome der Somiten in dorsoventraler Richtung und lassen eine deutliche Gliederung in einen dorsalen (Epimer bzw. epaxone Musku-

okzipitale Somiten (5) zervikale Somiten (7) somatische r--#7�" Muskulatur L!!"--=,,�- branchiogene (Schlundbogen-) Muskulatur

thorakale Somiten ( 1 2) lumbale Somiten (5)

-��.....rp--­

}

M. trapezius autochthone Rückenmuskeln M. latissimus dorsi M. serratus anterior schräge Bauchwand muskeln

epaxone Muskulatur

präotischer Abschnitt

autochthone Rückenmuskulatur

Bauchwand­ muskulatur

hypaxone Muskulatur

Bauchhöhle

Extensoren der Extremität a

Kaumuskeln

R. ventralis

R. ventralis

kokzygeale Somiten (8-1 0)

Embryos Ansicht von rechts. Die aus dem paraxialen Mesoderm gebildeten Somiten lassen sich in einen prä- ( blau bzw. grün markierten) und einen postotischen (rot) Abschnitt u nterteilen (also vor bzw. hinter der Ohr­ anlage lokalisiert), wobei die somatische Muskulatur aus dem postoti­ schen Anteil entsteht. I nnerhalb des präotischen Abschnitts lässt sich keine Segmentation in u nterschiedliche Somiten nachweisen. In die­ sem Bereich liegen die Anlagen der branchiogenen Schlundbogenmus­ kulatur sowie der ä ußeren Augenmuskulatur. Die Innervation in diesem Abschnitt erfolgt ü ber Hirnnerven (nach Starck, dort nach Boyd, Hamil­ ton u. Mossmann).

M. sternocleidomastoideus

Systematik der Muskulatur

N. spinalis

D Somitenanlagen eines fünf Wochen alten menschlichen

M. stylopharyngeus

2.

latur) und einen ventralen Anteil (Hypomer bzw. hypaxone M uskulatur) erkennen (E). Während sich die epaxonen Muskeln zur autochthonen (ortsständigen) Rückenmuskulatur entwickeln und ihre ursprüngliche Lage beibehalten, gehen aus dem Hypomer die ventrolateralen Bauch­ wand- und Thoraxmuskeln sowie die Extremitätenmuskeln hervor (F). Dieser Myotomgliederung entspricht auch die Aufzweigung der Spinal­ nerven i n einen R. dorsalis (für die epaxone Muskulatur und einen R. ven­ tralis für die hypaxone Muskulatur s. Ea). Die ursprünglich segmentale (metamere) Anordnung der Rumpfmuskulatur geht in der weiteren Ent­ wicklung größtenteils verloren: Sie verbleibt nur in den tiefen Schichten der autochthonen Rückenmuskulatur (z. B. Mm. rotatores, interspinales u. intertransversarii) und der Thoraxmuskulatur (z. B. Mm. intercostales interni u. externi), während die oberflächlichen Anteile der Myotome zu langen segmentübergreifenden Muskelindividuen (Polymerisation) ver­ schmelzen, bei denen nur die Gefäß- und Nervenversorgung noch an die ursprüngliche Anordnung in Segmenten erinnert (s. F).

Rücken­ mark

sakrale Somiten (5)

M. occipitalis

--

Flexoren der Extremität

b

E Querschnitte durch einen sechs Wochen alten menschlichen Embryo a Querschnitt im Bereich einer Extremitätenknospe; b Querschnitt im Bereich der Bauchwand. Nachdem in Höhe der Extremitätenanlagen noch teilungsfähige Mus­ kelvorläuferzellen aus den Myotomen in die Gliedmaßenanlagen ein­ gewandert sind, bildet das verbleibende Myotom in diesen Bereichen ausschließlich autochthone Rückenmuskeln. Mit dem Auswachsen der Extremitätenknospe gliedert sich das Muskelgewebe in eine dorsale An­ lage (Blastem) für die Extensoren und in eine ventrale für die Flexoren der oberen und unteren Extremität (5. S. 20). Die Innervation der Ex­ tremitätenmuskulatur erfolgt wie beim Hypomer von ventralen Ästen der Spinalnerven (Plexus brachialis und Plexus lumbosacralis s. S. 354 u. 524). Beachte die unterschiedliche Innervation der epaxonen (R. dorsalis des Spinalnervs) und der hypaxonen Muskulatur (R. ventralis des Spinal­ nervs).

mimische Gesichtsmuskeln äußere Augenmuskeln Extensoren Flexoren M. deltoideus M. rectus abdominis Glutäalmuskeln

F Schema der wichtigsten Muskelgruppen bei einem acht Wochen alten menschlichen Embryo Ansicht von rechts; rot somatische Muskulatur, blau branchiogene (Schlund bogen-) Muskulatur, grün äußere Augenmuskulatur (nach Starck, dort nach Boyd, Hamilton u. Mossmann). =

=

=

1 43

Rumpfwand -- 2. Systematik der Muskulatur

2.2

Autochthone Rückenmuskulatu r (M. erector spinae): lateraler Trakt M. iliocostalis ( s. rechte Seite unten) *

Ursprung:

Ansatz:


•

Funktion:

gesamter Muskel: Dorsalextension bei beidseitiger Kontraktion. Lateralflexion zur ipsi lateralen Seite bei einseitiger Kontraktion

Innervation: laterale Äste der Rr. dorsales der Spinal nerven (C8- L 1 ) M. longissimus Ursprung:

@) M . longissimus thoracis:

Os sacrum, Crista i l iaca (gemeinsame Ursprungssehne

mit dem M. il iocostalis), Dornfortsätze der LWS, Querfortsätze der unteren BWS

® M. longissimus cervicis: Querfortsätze des 1.-6. Brustwirbels

® M . longissimus capitis: Querfortsätze des 1 .-3. Brustwirbels und Quer- und Gelenkfortsätze des 4.-7. Halswirbels

Ansatz:

•

M . longissimus thoracis:

2.-1 2. Rippe, Rippenfortsätze der LWS, Querfortsätze

der Brustwirbel

a

b

Funktion:

A Lateraler Trakt des M. erector spinae: sakrospinales System im Überblick a M. i liocostalis; b M . long issimus.

• M . longissimus cervicis: Querfortsätze des 2.- 5. Halswirbels • M . longissimus capitis: Proc. mastoideus des Os temporale • gesamter Muskel: Dorsalextension (bei beidseitiger Kontraktion), Lateralflexion zur ipsilateralen Seite bei einseitiger Kontraktion •

M. longissimus capitis: Dorsalextension des Kopfes bei beidseitiger Kontraktion, lateralflexion und Dreh ung des Kopfes zur ipsilateralen Seite bei einseitiger Kontraktion

Innervation: laterale Äste der Rr. dorsales der Spinalnerven (Cl - L 5 )

M. splenius Ursprung: Ansatz: Funktion:

(J) M. splenius cervicis: Dornfortsätze des 3.-6. Brustwirbels ® M . splenius capitis: Dornfortsätze des

3. Hals- bis 3. Brustwirbels 1 . und 2. Halswirbels

•

M. splenius cervicis: Querfortsätze des

•

M. splenius capitis: laterale Unea nuchalis su perior, Proc. mastoideus

gesamter Muskel: Dorsalextension der HWS u nd des Kopfes bei beidseitiger Kontraktion, ipsi laterale Lateralflexion und Rotation bei einseitiger Kontraktion

Innervation: laterale Äste der Rr. dorsales der Spina lnerven (Cl -6) Mm. intertransversarii

..\\\''-.... --, -® .-.

Ursprung ® Mm. intertransversarii mediales lumborum: verlaufen zwischen benachbarten und Ansatz: Procc. mamillares aller lendenwirbel

��-+--- @

@ Mm. intertransversarii laterales l u m borum: verlaufen zwischen benach barten Procc. costales aller lendenwirbel

® Mm. intertransversarii posteriores cervicis: verlaufen zwischen benach barten Tubercula posteriora des 2.-7. Halswirbels

•

®

Mm. intertransversarii anteriores cervicis: verlaufen zwischen benachbarten Tubercula a nteriora des 2.-7. Halswirbels

Funktion:

• beidseitige Kontraktion: Stabilisierung und Dorsalextension der HWS und LWS •

einseitige Kontraktion: Lateralflexion der HWS und l WS z u r ipsilateralen Seite

Innervation: Rr. dorsales der Spinalnerven außer Mm. i ntertransversarii laterales l u m borum und Mm. intertransversarii anteriores cervicis ( Rr. ventrales der Spinal nerven)

a

b B Lateraler Trakt des M. erector spinae: spinotransversales und intertrans­ versales System im Überblick a M. s p l e n i u s ; b M m . intertransversarii u . levatores costa r u m .

1 44

Mm. levatores costarum Ursprung:

@ Mm. levatores costarum breves: Querfortsätze des 7. Hals- und

1 .-1 1 . Brustwirbels

Ansatz:

@ M m . levatores costarum longi: Querfortsätze des 7. Hals- u nd 1.-1 1 . Brustwirbels • Mm. levatores costarum b reves: Angu l us costae der nächsttieferen Rippe

Funktion:

• beidseitige Kontraktion: Dorsalextension der BWS

•

•

Mm. levatores costa rum longi: Angulus costae der übernächsten Rippe einseitige Kontraktion: ipsilaterale Flexion und kontralaterale Rotation

Innervation: sowohl von Rr. dorsales als auch von Rr. ventrales der Spinal nerven

Rumpfwand

--

2.

Systematik der Muskulatur

.,..�-- Proc. mastoideus M. longissimus capitis

Linea nuchalis superior

M. iliocostalis cervicis Mm. intertransversarii posteriores cervicis

M. longissimus cervicis

M. splenius capitis

Tuberculum ---_ posterius Proc. spinosus ( VII, Vertebra prominens

M. iliocostalis thoracis

---::;:a;;;::::.�'fITj

M. splenius cervicis

5. Rippe

M. longissimus thoracis Mm. levatores costarum breves

Procc. costales --fC-----.��� L I-V

Mm. levatores costarum longi

-----;:w�:;�-""IIIE!!!i!��.�1 --'r-:::=;;jjiiiiil="'l'--j��-�"\'

Proc. costalis Mm. intertransversarii -��.. mediales lumborum

versarii laterales lumborum

C Lateraler Trakt des M. erector spinae: sakrospinales System (M. iliocostalis und M. longissimus)

• Die Strukturen, die in den Tabellen links genannt werden, sind nicht alle in den Abbildungen auf der rechten Seite beschriftet, da sie dort zwangsläufig nicht alle zu sehen sein können. Die Schemazeich­ nungen links sollen zusammen mit den Tabellen einen systema­ tischen Ü berblick ü ber den jeweiligen Muskel und seine Funktion ver­ mitteln, die Abbildungen auf der rechten Seite sollen den M uskel zei­ gen, wie er sich nach Präparation darstellt.

o Lateraler Trakt des M. erector spinae: spinotransversales

(M. splenius) und intertransversales System (Mm. intertrans­ versarii und levatores costarum)

145

Rumpfwand

2.3

--

2.

Systematik der Muskulatur

------- ------

Autochthone Rückenmuskulatur (M. erector spinae): medialer Tra kt Mm. interspinales
Dorsalextension der HWS und LWS Funktion: Innervation: Rr. dorsales der Spinalnerven

M. spinalis Ursprung:

Q) M . spinalis thoraeis: seitliche Fläche der Dornfortsätze des 1 0.-1 2. Brustwirbels sowie des

1 .-3. Lendenwirbels

® M. spinalis cervieis: Dornfortsätze der bei den ersten Brustwirbel sowie des 5.-7. Ha lswirbels

Ansatz: Funktion:

• • • •

M. spinalis thoraeis: seitliche Fläche der Dornfortsätze des M. spinalis cervicis: Dornfortsätze des

2.- 8. Brustwirbels

2.-4. Halswirbels

beidseitige Kontraktion: Dorsalextension der HWS und BWS einseitige Kontraktion: Lateralflexion der BWS und HWS zur ipsilateralen Seite

Innervation: Rr. dorsales der Spinalnerven

A Medialer Trakt des M. erector spinae: spinales System im Überblick M m . interspinales und M. spinalis.

Mm. rotatores breves u. longi ® Mm. rota tores breves: verlaufen zwischen Querfortsatz und Ursprung nächsthöherem Dornfortsatz innerhal b der gesamten BWS und Ansatz: ® M m . rotatores longi: verlaufen zwischen Querfortsatz und übernächstem Dornfortsatz innerhalb der gesamten BWS

Funktion:

• beidseitige Kontraktion: Dorsalextension der BWS • einseitige Kontraktion: Rotation zur kontralateralen Seite

Innervation: Rr. dorsales der Spinal nerven o

M. multifidus

Ursprung verläuft zwischen Querfortsatz und Dornfortsatz (überspringt und Ansatz: 2-4 Wirbel) innerhalb der gesamten Wirbelsäule (2. Halswirbel bis Os sacrum). am stärksten in der LWS ausgebildet

Funktion:

• beidseitige Kontraktion: Dorsalextension •

einseitige Kontraktion: Lateralflexion zur ipsilateralen Seite und Rotation z u r kontralateralen Seite

Innervation: Rr. dorsales der Spinalnerven M. semispinalis Ursprung:

® M. semispinalis thoraeis: Querfortsätze des 6.-1 2. Brust­ wirbeis

® @) a

Ansatz: b

M. semispinalis cervieis: Querfortsätze des 1. -6. Brustwirbels

M. semispinalis capitis: Querfortsätze des

3. Hals- bis

6. Brustwirbels

• M. semispinalis thoraeis: Dornfortsätze des 6. Hals- bis 4. Brustwirbels • M. semispinalis cervieis: Dornfortsätze des 2.-7. Halswirbels •

M. semispinalis capitis: Os occipitale zwischen linea nuchalis superior und Linea nuchalis inferior

B Medialer Trakt des M. erector spinae: transversospinales System im Überblick a M m . rotatores breves u . longi; b M . m u ltifi d us ; c M . s e m i s p i n alis.

1 46

Funktion:

• beidseitige Kontraktion: Dorsalextension der BWS. der HWS sowie des Kopfes (Stabilisierung der Kopfgelenke) •

einseitige Kontraktion: Lateralflexion zur ipsi lateralen Seite und Rotation zur kontralateralen Seite (Kopf. HWS und BWS)

Innervation: Rr. dorsales der Spinalnerven

Rumpfwand

2.

Systematik der Muskulatur

.zt---- Atlas '-.:!!!Ir--- Axis

linea nuchalis superior

")I-Ij�---- Mm. interspinales cervicis

'-! Proc. spinosus C VII. ----S.-..!-fl Jr..-'+'-f�""""�---- M. spinalis Vertebra prominens cervicis

linea nuchalis inferior

--'.qiili.�

M. semispinalis capitis

1---- M. semispinalis

cervicis

Proc. spinosus C VII. ---�,==",�lrl Vertebra prominens

�!:.J����t!l--

M. spinalis thoracis

M. semispinalis thoracis Proc. transversus

Proc. spinosus

---*_�;',L.�.""��' I�'I�"��

Mm. rotatores ---'�"""'=-"""II..:::!l�'" longi

Mm. rotatores breves

-----1'F�::...oiilllli lli

Procc. costales

C Medialer Trakt des M. erector spinae: spinales System (Mm. interspinales und M. spinalis)

....� .. �.\\

-:;..�wr;·.

�"o--- M. multlfldus

Os sacrum ---\

o Medialer Trakt des M. erector spinae: transversospinales System (Mm. rotatores breves und longi. M. multifidus und M. semispi­ nalis)

1 47

Rumpfwand

2.4

--

2.

Systematik der Muskulatur

Autochthone Rückenmusku latu r (ku rze Nackenbzw. Kopfgelenkmuskeln) und p rävertebra l e M uskulatur -,-- Os .. _....-

occipitale, a a

P rs b s ila ris

Atlas

---

Axis ---�..

7. H

a lswirbel ---�-

3. Brustwirbel

A Kurze Nacken- bzw. Kopfgelenkmuskeln (Mm. suboccipitales) im Überblick: Mm. reeti capitis posterior major und minor sowie Mm. obliquii capitis superior und inferior

CD

M. rectus capitis posterior major

Ursprung: Ansatz: Funktion:

Dornfortsatz des Axis mittleres Drittel der Linea nuchalis inferior • beidseitige Kontraktion: Dorsalextension • einseitige Kontraktion: Drehen des Kopfes zur ipsi­ lateralen Seite Innervation: R. dorsalis von Cl (N. suboccipitalis)

o M. rectus capitis posterior minor Ursprung: Ansatz: Funktion:

Tuberculum posterius des Atlas inneres Drittel der Linea nuchalis inferior • beidseitige Kontraktion: Dorsalextension • einseitige Kontraktion: Drehen des Kopfes zur ipsi­ lateralen Seite Innervation: R. dorsalis von Cl (N. suboccipitalis)

Q) M. obliquus capitis superior Ursprung: Ansatz:

Querfortsatz des Atlas oberhalb der Ansatzzone des M. rectus capitis posterior major • beidseitige Kontraktion: Dorsalextension Funktion: • einseitige Kontraktion: Lateralflexion des Kopfes zur ipsilateralen Seite und Rotation des Kopfes zur kontra lateralen Seite Innervation: R. dorsalis von Cl (N. suboccipitalis) @

M. obliquus capitis inferior

Ursprung: Ansatz: Funktion:

Dornfortsatz des Axis Querfortsatz des Atlas • beidseitige Kontraktion: Dorsalextension • einseitige Kontraktion: Drehen des Kopfes zur ipsi­ lateralen Seite Innervation: R. dorsalis von Cl (N. suboccipitalis)

B Prävertebrale Halsmuskeln* (Mm. colli bzw. cervicis) im Überblick: Mm. longi capitis und colli sowie Mm. recti capitis anterior und lateralis

CD

M. longus capitis

Ursprung:

Tubercula anteriora der Querfortsätze des 3.-6. Hals­ wirbels Pars basilaris des Os occipitale Ansatz: • einseitig: Lateralflexion und geringfügige Rotation Funktion: des Kopfes zur ipsilateralen Seite • beidseitig: Ventralflexion des Kopfes Innervation: direkte Äste aus dem Plexus cervicalis (Cl -4)

o M. longus colli (cervicis) Ursprung:

•

Pars recta (medialer Teil): Vorderseiten der Wirbelkörper des 5.-7. Halswirbels und des 1 .-3. Brustwirbels Pars obliqua superior: Tubercula anteriora der Quer­ fortsätze des 3 . - 5. Halswirbels • Pars obliqua inferior: Vorderseiten des 1 . - 3 . Brust­ wirbelkörpers Ansatz: Pars recta: Vorderseiten des 2.-4. Halswirbels • Pars obliqua superior: Tuberculum anterius des Atlas • Pars obliqua inferior: Tubercula anteriora der Quer­ fortsätze des 5. und 6. Halswirbels Funktion: • einseitig: Lateralflexion und Rotation der HWS zur ipsilateralen Seite • beidseitig: Ventralflexion der HWS Innervation: direkte Äste aus dem Plexus cervicalis (C2 - 6) •

•

Q) M. rectus capitis anterior Ursprung: Ansatz: Funktion:

Massa lateralis des Atlas Pars basilaris des Os occipitale • einseitig: Lateralflexion im Atlantookzipitalgelenk beidseitig: Ventralflexion im Atlantookzipitalgelenk Innervation: R. ventralis des 1. Zervikalnervs •

@

M. rectus capitis lateralis

Ursprung: Ansatz: * Beachte: Die prävertebrale M uskulatur wird nicht zu den autochtho­ nen Rückenmuskeln gezählt. da sie von Rr. ventrales innerviert wird.

1 48

Proc. transversus des Atlas Pars basilaris des Os occipitale (lateral von den Condyli occipitales) Funktion: einseitig: Lateralflexion im Atlantookzipitalgelenk • beidseitig: Ventralflexion im Atlantookzipitalgelenk Innervation: R. ventralis des 1. Zervikalnervs •

Rumpfwand

Linea nuchalis superior

Linea nuchalis inferior

Proc. mastoideus -J---- M. rectus capitis posterior major Atlas. Proc. transversus

Axis. ----6 Proc. spinosus

M. obliquus capitis inferior

a Atlas. Proc. transversus

Proc. mastoideus

Mandibula Atlas. C I --o='-'-----q.... Axis. C II

-

rF-.....

-

2.

Systematik der Muskulatur

M. rectus capitis posterior minor

M. obliquus capitis superior

Atlas. Tuberculum ---i­ posterius

--

Protuberantia occipitalis externa

C Kurze Nacken- bzw. Kopfgelenkmuskeln: Mm. recti capitis posterior sowie Mm. obliquii capitis a Ansicht von dorsal; b Ansicht von lateral. Zu den kurzen Nackenmuskeln werden im en­ geren Sinne nur die Muskeln gezählt. die vom R. dorsalis des 1 . Spinainervs (N. suboccipita­ lis) innerviert werden. Unter ihnen sind sowohl Vertreter des lateralen ( M . obliquus capitis in­ ferior) als auch des medialen Trakts ( M . ob­ liquus capitis superior und Mm. recti capitis posterior major u . minor). Die ventrale Gruppe der kurzen Nackenmuskeln (Mm. recti capitis lateralis u. anterior) wird von Rr. ventrales in­ nerviert; sie werden daher a uch zu den präver­ tebralen M uskeln gezählt (5. D).

[IIL--- M. obliquus capitis superior '----- M. rectus capitis posterior minor M. rectus capitis posterior major

M . obliquus capitis inferior

Axis. Proc. spinosus

Os occipitale. Pars basilaris

b

Proc. ---'1;:'...., mastoideus

M. longus ---1-.capitis Axis

M. rectus capitis anterior

M. rectus capitis lateralis -�--- Atlas. Proc. transversus

Pars obliqua superior M. longus colli

Tuberculum --':�I.I'li ll anterius

7. Halswirbel -�:!!lft!H'k-1'''j ""!'k:--- 1. Rippe D Prävertebrale Muskulatur: M. longus capitis, M. longus colli sowie Mm. recti capitis anterior und lateralis Ansicht von ventral nach Entfernung der Hals­ eingeweide. Auf der linken Seite ist der M . lon­ gus capitis teilweise entfernt.

3. Brustwirbel

1 49

Rumpfwand

2.5

--

2.

Systematik der Muskulatur

-------

Bauchwandmusku latur: seitliche, schräge Bauchwandmuskeln

A M . obliquus externus abdominis i m Überblick

B M. obliquus internus abdominis im Überblick

M. obliquus externus abdominis

M. obliquus internus abdominis

Außenfläche der 5.-1 2. Rippe • Labium extern um der Crista iliaca • vorderes Blatt der Rektusscheide, Linea alba Funktion: einseitig: Lateralflexion des Rumpfes zur ipsilateralen Seite, Rotation des Rumpfes zur kontra lateralen Seite beidseitig: Ventralflexion des Rumpfes, Aufrichtung des Beckens, Bauchpresse und Ausatmung Innervation: Nn. intercostales (Th 5 - 1 2)

Ursprung:

Ursprung: Ansatz:

•

•

tiefes Blatt der Fascia thoracolumbalis, Linea intermedia der Crista iliaca, Spina iliaca anterior superior, laterale Hälfte des Lig. inguinale untere Ränder der 1 0. - 1 2. Rippe Ansatz: vorderes und hinteres Blatt der Rektusscheide, Linea alba • Übergang zum M. cremaster Funktion: • einseitig: Lateralflexion des Rumpfes zur ipsilateralen Seite, Rotation des Rumpfes zur ipsilateralen Seite • beidseitig: Ventral flexion des Rumpfes, Aufrichtung des Beckens, Bauchpresse und Ausatmung Innervation: • Nn. intercostales (Th 8 - 1 2), N. iliohypogastricus, N. ilioinguinalis M. cremaster ( R. genitalis des N. genitofemoralis) •

•

•

M. transversus abdominis Ursprung:

•

Innenflächen der 7. - 1 2. Rippenknorpel tiefes Blatt der Fascia thoracolumbalis • Labium internum der Crista iliaca, Spina iliaca anterior superior • lateraler Teil des Lig. inguinale Ansatz: h interes Blatt der Rektusscheide, Linea alba Funktion: einseitig: Rotation des R u mpfes zur ipsilatera len Seite beidseitig: Bauchpresse und Ausatmung Innervation: Nn. intercostales (Th 5 - 1 2), Nn. iliohypogastricus u. ilioinguinalis •

•

•

C M. transversus abdominis im Überblick

1 50

Rumpfwand

--

2.

Systematik der Muskulatur

5. Rippe Proc. xiphoideus

Proc. xiphoideus M. obliquus externus abdominis

l O. Rippe linea alba

Aponeurose des M. obliquus externus abdominis

linea alba

Aponeurose des M. obliquus internus abdominis M. obliquus internus abdominis

Anulus umbilicalis

Crista iliaca. linea intermedia

Crista iliaca. Labium externum

Spina iliaca anterior superior

Spina iliaca anterior superior

lig. inguinale

lig. inguinale Anulus inguinalis superficialis

Symphysis pubica

E M. obliquus internus abdominis Linke Seite, Ansicht von ventral.

D M. obliquus externus abdominis Linke Seite, Ansicht von ventral.

Corpus sterni

:: �"" ....o:�

_ _

�1IIi�;::-::;; -: �t.

Proc. ----=��-.lIl"l ,,", xiphoideus

linea alba ---GF-:-

Aponeurose des -----,I!"'!!H-< M. transversus abdominis (= Rektusscheide, Lamina posterior) linea arcuata

........ .!lo H�

-

Rektusscheide, Lamina anterior

Symphysis ----'"�-' pubica

M. transversus abdominis linea semilunaris Crista iliaca, Labium internum Spina iliaca anterior superior lig. inguinale

F M. transversus a bdominis Linke Seite, Ansicht von ventral. Zum Aufbau der Rektusscheide s. S. 1 77.

1 51

Rumpfwand

2.6

--

2.

Systematik der Muskulatur

Bauchwandmuskulatur: vordere und hintere Bauchwandmuskeln o

M. rectus abdominis

Ursprung: Ansatz:

Knorpel der 5.-7. Rippe. Proc. xiphoideus des Sternum Schambein (zwischen Tuberculum pubicum und Symphyse) Funktion: Ventralflexion. Aufrichtung des Beckens. Bauchpresse, Ausatmung Innervation: Nn. intercostales (Th 5 -1 2)

Q) M. pyramidalis Ursprung: Ansatz: Funktion: Innervation:

Schambein (ventral am Ansatz des M. rectus abdominis) Linea alba (verläuft innerhalb der Rektusscheide) Spannen der Linea alba N. subcostalis (N. intercostalis XII)

A Vordere, gerade Bauchwandmuskeln im Überblick: Mm. rectus abdominis und pyramidalis

M. quadratus lumborum Ursprung: Ansatz: Funktion:

Crista iliaca 1 2. Rippe, Rippenfortsätze des 1 .-4. lendenwirbels • einseitig: lateralflexion des Rumpfes zur ipsilateralen Seite • beidseitig: Bauchpresse und Ausatmung Innervation: N. subcostalis (N. intercostalis XII)

M . iliopsoas (0 M. psoas major und Q) M . iliacus)* Ursprung:

• M. psoas major (oberflächliche Schicht): Seitenflächen des 1 2. Brustwirbelkörpers. des 1 . -4. lendenwirbel­ körpers sowie die zugehörigen Disci intervertebrales • M. psoas major (tiefe Schicht): Procc. costarii des 1 .-5. lendenwirbels M. iliacus: Fossa iliaca Ansatz: gemeinsam als M. iliopsoas am Trochanter minor des Os femoris Hüftgelenk: Flexion und Außenrotation Funktion: • lendenwirbelsäule: bei einseitiger Kontraktion (Punctum fixum am Femur) lateralflexion zur ipsi­ lateralen Seite, bei beidseitiger Kontraktion Aufrichten des Rumpfes aus der Rückenlage Innervation: N. femoralis (Th 1 2 - L4) sowie direkte Äste aus dem Plexus lumbalis •

•

•

B Hintere, tiefe Bauchwandmuskeln im Überblick: Mm. quadratus lumborum und psoas major

1 52

Von diesen beiden Muskeln gehört nur der M. psoas major topo­ grafisch zu den hinteren Bauchmuskeln; funktionell zählt er zu den Hüftmuskeln (s. S. 470).

Rumpfwand -- 2. Systematik der Muskulatur

----:li-''r-'-I-- 5. Rippe

dliilii;:TT-

Proc. xiphoideus

E:""-cl�-,.<,;j�L-- linea alba

M. quadratus ---'" lumborum M. psoas major ---f!;!

>--- Intersectiones tendineae "'__- Fossa iliaca

Crista iliaca ---+ M. iliacus ----l'-�

i--J-- M. rectus

abdominis

lig. inguinale

C Vordere (Mm. rectus abdomlnis und pyramidalis) und hintere Bauchwand­ muskeln (Mm. quadratus lumborum und iliopsoas) Ansicht von ventral. Auf der linken Seite sind die vorderen, auf der rechten die hinteren Bauchwandmuskeln dargestellt.

M. iliopsoas ---_----II'--� Tuberculum --i-��-,,'-, pubicum Trochanter --+_--=;. minor

autochthone Rückenmuskeln (M. erector spinae)

Corpus sterni --�hr-�-=�-

linea alba M. transversus abdominis

tle,es B att

LWK 3

"'fj---:;;:;:::�"'t---

b

o Anordnu ng der Bauchwandmuskeln in Form von Verspannungs-

systeme n a Ansi cht von ventral; b Querschnitt auf Höhe des 3. Lendenwirbelkör­ pers. Die vord eren (geraden) und seitlichen (schrägen) Bauchwandmus­ keln u nd ihre Aponeurosen bilden eine Funktionsgemeinschaft. Auf­ g ru nd des Muskelverlaufs und der Durchflechtung ihrer flächenhaften Apone urosen im Bereich der Linea alba entstehen funktionelle Muskel-

der Fascia thoracolumbalis

M. psoas major

parietale

- - Aponeurosen der �,,",'-seitlichen Bauch­ wandmuskeln

M. obliquus externus abdominis M. rectus abdominis

}

1fI1e11-f-- Peritoneum

M. obliquus internus abdominis

M. obliq uus internus abdo minis a

M. quadratus lumborum

M. transversus --+fjfß abdominis

M. obliquus externu s abdomi nis

.r I

oberflächIIches Blatt

M. rectus abdominis

linea alba

Rektusscheide

Fasda abdominis supemcialis

schlingen, die als Verspannungssysteme der Bauchwand wirken. Hier­ bei umhüllen die Aponeurosen der seitlichen Bauchwandmuskeln kö­ cherartig die vorderen geraden Bauchmuskeln und bilden zusammen mit den Faszien der Bauchwand die Rektusscheide (s. S. 1 77). Nach dem Verlauf der M uskel- und Sehnenfasern unterscheidet man ein schräges, ein queres sowie ein vertikales Verspannungssystem. Dieses Verspan­ nungssystem der Bauchwand ist wichtig, damit die Eingeweide .an ih­ rem Platz" bleiben und weil hier die Belastung besonders stark ist.

1 53

Rumpfwand

--

2.

Systematik der Muskulatur

Aufgaben der Bauchwandmuskeln

2.7

Aufgaben der Bauchwandmuskeln Die verschiedenen Bauchwandmuskeln übernehmen zahlreiche Funkti­ onen, die sehr oft in Zusammenarbeit mit anderen Muskelgruppen (z. B. Rücken- und Gesäßmuskeln, Zwerchfell) erfüllt werden. Folgende Auf­ gaben stehen i m Vordergrund: Zwerchfell

• • • •

Verspannung von Bauchwand und Bauchpresse; Stabilisierung und Entlastung der Wirbelsäule; Bewegungen von Rumpf und Becken; Unterstützung der Atmung.

Bauchwand- ---muskulatur Beckenboden-

a

1

+--

-�-f-IL-+--

Biuchpresse - Druck­

erhöhung

Lenden­ wirbelsäule

Bauchwand­ muskulatur

--���b =

A Bauchpresse Erhöhung des intraabdominalen Druckes durch Anspannung der Bauchwand- und Beckenbodenmuskeln sowie des Zwerchfells Schematisierte Frontalschnitte durch den Bauchraum, Ansicht von ven­ tral. a Die Wände der Bauch- und Beckenhöhle werden sowohl von Kno­ chen (Wirbelsäule, Brustkorb und Becken) als auch von M uskeln (Zwerchfell, Bauch- und Beckenbodenmuskeln) gebildet. b Bei Kontraktion der beteiligten Muskeln (Bauchpresse) kommt es zu einer Verkleinerung des Bauchraumes und damit zu einer intraab­ dominalen Druckerhöhung. Hierbei wird aktiv Druck auf die Einge­ weide ausgeübt. Dies unterstützt beispielsweise die Entleerung des Enddarms (Defäkation), der Blase ( Miktion) und des Magens (Erbre­ chen). Während der Austreibungsphase der Entbindung u nterstützt die Bauchpresse die Kontraktionen der Gebärmutter (.Presswe­ hen").

1 54

Zwerchfell

=

Beckenboden­ muskulatur

B Bauchpresse Stabilisierung der Wirbelsäule durch Erhöhung des intraabdominalen Druckes Schematisierter Mediansagittalschnitt d u rch den Rumpf, Ansicht von links. Gleichzeitige Kontraktionen des Zwerchfells sowie der Bauch­ wand- und Beckenbodenmuskulatur erhöhen den i ntraabdominalen Druck in der Bauchhöhle (Bauchpresse). Die hydrostatische Wirkung der Bauchpresse stabilisiert den Rumpf, entlastet insbesondere die Len­ denwirbelsäule u nd versteift die Rum pfwand wie die Wand eines auf­ geblasenen Balls. Dieser Mechanismus wird a utomatisch beim Heben schwerer Lasten eingesetzt. Dadurch verringert der Rumpf als .aufblas­ barer Rau m " die Druckbelastung der Zwischenwirbelscheiben um bis zu 50 % im oberen und um etwa 30 % i m u nteren Lendenwirbelsäulen­ bereich. Gleichzeitig wird der Kraftaufwand der autochthonen Rücken­ m uskeln um mehr als die H älfte reduziert. Dies erklärt die Bedeutung einer gut trainierten Bauch muskulatur für die Prophylaxe und die The­ rapie von Wirbelsäulenerkrankungen.

Rumpfwand -- 2. Systematik der Muskulatur

Sternum M. rectus abdorninis M. obliquus externus abdorninis M. transversus abdominis

b

d

c

e

M.obliquus internus abdominis Linea alba Symphysis pubica

a

C Rumpfbewegungen mit Hilfe der geraden und schrägen Bauchwandmuskeln a Verlauf und Anordnung der geraden und schrägen Bauchwandmus­ keln; b Lateralflexion zur rechten Seite mit g leichzeitiger Rotation des Rumpf�s zur linken Seite durch Kontraktion des M. obliquus externus . abdomlnls der rechten Seite und des M . obliquus internus abdominis der linken Seite;

c Lateralflexion zur rechten Seite durch Kontraktion der rechten Mm. obliquii externus u. internus abdominis (Mitwirkung des rech­ ten M. quadratus lumborum); d Rotation zur rechten Seite durch Kontraktion des rechten M. trans­ versus abdominis; e Ventralflexion des Rumpfes hauptsächlich durch die Mm. recti abdo­ minis beider Seiten.

autochthone Rückenmuskulatur

M. psoas major Bauchmuskulatur Beckenkippung 1 2° ---1--

Spina iliaca posterior superior

"!:It+--- M. gluteus maximus

Spina i1iaca anterior superior

M. iliopsoas M. quadriceps ------'� I!-+--- ischiokrurale femoris Muskulatur

a

o Wirkung der Bauchwandmuskulatur auf die Bewegungen

des Beckens: aktive und passive Haltung a aktive normale Haltung; b aktive stramme Haltung; c passive schlaffe Haltung. Ein Ungleichgewicht zwischen autochthonen Rückenmuskeln u nd Bauchmuskeln macht sich besonders im unteren Wirbelsäulenbereich und bei der Kippung des Beckens bemerkbar. Bei der aktiven normalen Haltung ist das Becken etwa u m 1 2° nach vorne gekippt (a). Bei der akti­ ven strammen Haltung (.Bauch rein, Brust raus") wird das Becken leicht aufgerichtet. so dass die Spina iliaca anterior superior und die Spina

b

c

iliaca posterior superior auf einer Horizontalen liegen (b). Die beteilig­ ten Muskeln sind v. a. die Bauchwandmuskeln sowie die Gesäßmuskeln und die ischiokruralen Muskeln. Bei erschlaffter und wenig trainierter Bauchmuskulatur resultiert eine passive schlaffe Haltung (c) mit einer übermäßigen Beckenkippung nach vorne. Hierbei wird die Lendenwir­ belsäule durch die zunehmende Verkürzung der autochthonen Rücken­ muskeln übermäßig lordotisch. Diese Haltung wird durch den zur Ver­ kürzung neigenden M. iliopsoas (M. psoas major und M. iliacus) unter­ stützt.

1 55

Rumpfwand

2.8

--

2.

Systematik der Muskulatur

Brustkorbmuskulatu r: Mm. intercostales bzw. su bcosta les und sca leni sowie M. transversus thoracis Mm. scaleni Ursprung:

CD

M. scalenus anterior: Tubercula anteriora der Querfortsätze des 3 . -6. Halswirbels o M. scalenus medius: Tubercula posteriora der Quer­ fortsätze des 3. - 7. Halswirbels Q) M. scalenus posterior: Tubercula posteriora der Quer­ fortsätze des 5.-7. Halswirbels M. scalenus anterior: Tuberculum musculi scaleni Ansatz: anterioris der 1. Rippe M. scalenus medius: 1. Rippe (dorsal des Sulcus arteriae subclaviae) M. scalenus posterior: Außenfläche der 2. Rippe Punctum mobile an den Rippen: Inspiration (Heben Funktion: der oberen Rippen) Punctum fixum an den Rippen: Lateralflexion der HWS zur ipsilateralen Seite (bei einseitiger Kontraktion) • Ventralflexion des Halses (bei beidseitiger Kontraktion) Innervation: direkte Äste aus dem Plexus cervicalis und dem Plexus brachialis (C3-6) •

•

•

•

•

a

Mm. intercostales

17---'<"""'>"-@

b

---,. �

A Thoraxmuskeln im Überblick Ansicht von ventral. a M m . scaleni; b Mm. intercostales.

Ursprung 0 Mm. intercostales externi (Tuberculum costae bis zur Knorpel-Knochen-Grenze): entspringen am Unterrand und Ansatz: einer Rippe und inserieren am Oberrand der nächst tieferen Rippe (Verlauf: von hinten-oben nach vorne­ unten) � Mm. intercostales intern i (Angulus costae bis zum Sternum): entspringen am Oberrand einer Rippe und inserieren am Unterrand der nächsthöheren Rippe (Verlauf: von hinten-unten nach vorne-oben) Mm. intercostales intimi: Abspaltung der Mm. inter­ costales interni (daher gleicher Verlauf und gleiche Funktion) Mm. intercostales externi: Rippenheber (Inspiration); Funktion: verspannen die Zwischenrippenräume; Stabilisation der Thoraxwand • Mm. intercostales interni u. intimi: Rippensenker (Exspiration); verspannen die Zwischenrippenräume; Stabilisation der Thoraxwand Innervation: Nn. intercostales I -XI •

•

M. transversus thoracis Ursprung: Ansatz:

B M. transversus thoracis im Überblick Ansicht von d o rsal.

1 56

I nnenseite der Rippenknorpel der 2.-6. Rippe I nnenseite des Corpus stern i und des Proc . xiphoideus sterni Funktion: Rippensenker (Exspiration) Innervation: Nn. intercostales li-VI

Rumpfwand

--

2.

Systematik der Muskulatur

.."...,;:-'\,.---- Atlas _-- Axis

C Mm. scaleni anterior, medius und posterior sowie Mm. intercostales interni und extern; Teilweise eröffneter Brustkorb, Ansicht von

M. scalenus medius

ventra l . Die M m . scaleni zählen topografisch zu den tiefen H a l s m uskeln, fu n ktionell haben

7. Halswirbel

sie jedoch eine enge Beziehung zur Brustkorb­ atmung. Ü berspringen d ie M m . intercostales

interni

M. scalenus

ein bis zwei Rippen, können zusam­

M. scalenus ---t:",�'"1 posterior

menhängende M uskel platten (besonders i m

6. -1 1 . R i p pe ) Mm. subcostales bezeichnet

Bereich der R i ppenwinkel d e r entstehen, die als

f-'�-- 1 . Rippe

werden.

Mm. intercostales interni

Mm. intercostales externi

Mm. intercostales extern i Mm. intercostales interni

Sternum

1 . Rippe

Manubrium sterni

Cartilago costalis

Mm. sub­ costales

--�".'

1 2. Brust­ wirbel

Mm. inter- --�:Hi! costales interni =

Rippenhebung Einatmung (Inspiration)

_

Mm. intercostales externi (Kontraktion - Rippenhebung)

M. trans­ versus thoracis

-.1\ Bewegungsachse . 17" entlang des Rippenhalses

�::::._-,--.�;=-:--

Punctum fixum der Rippenheber

"'':Si�-:-'':::''''_'':-_ Punctum mobile der Rippenheber

Proc. xiphoideus sterni

. ....,.:.....: -'-- Mm. intercostales interni ..-=(Kontraktion Rippensenkung) =

Cartilago ----"� costalis

Punctum mobile der Rippensenker =

Rippensenkung Ausatmung (Exspiration)

D M. transversus thoracis C entfernten Rippenschildes (rechte Hälfte des

Rückseite des in

M. trans­

Punctum fixum der Rippensenker

D Wirkung der Mm. intercostales extern i und intern i Beachte d ie Lage der Beweg ungsachse entlang des Rippenhalses.

versus thoracis), Ansicht von dorsal.

1 57

Rumpfwand

2 .9

--

2.

Systematik der Muskulatur

Brustkorbm uskulatur: Zwerchfell (Diaphragma) Pars sternalis

'!!!«��.---r-- Pars costalis Centrum ----:'-#-.,:-, tendineum �-- Hiatus oesophageus

Foramen --F-/; venae cavae

Pars lumbalis, Crus sinistrum

Pars lumbalis, Crus dextrum

....�_iidl . �....''--..-' - --- Quadratus­ arkade

M. quadratus --�9. lumborum

1 2. Rippe Psoasarkade

M. psoas major Hiatus aorticus

A Zwerchfell (Diaphragma) im Überblick

Ursprung:

• Pars costalis: Unterrand des Rippenbogens (Innenfläche der 7.- 1 2 . Rippe) • Pars lumbalis (Crus dextrum und Crus sinistrum): - mediale Teile: LWK 1 . - 3., 2. u. 3 . Zwischenwirbel­ scheibe, Lig. longitudinale anterius - laterale Teile: 1. Sehnenbogen der Psoasarkade (Lig. arcuatum mediale) vom 2. LWK zum dazu­ gehörigen Rippenfortsatz; 2. Sehnenbogen der Quadratusarkade (Lig. arcuatum laterale), vom Rippenfortsatz des 2. LWK zur Spitze der 1 2. Rippe • Pars sternalis: Hinterfläche des Proc. xiphoideus sterni Ansatz: Centrum tendineum Funktion: wichtigster Inspirationsmuskel (Zwerchfell- bzw. Bauch­ atmung), Mitwirkung bei der Bauchpresse Innervation: N. phrenicus aus dem Plexus cervicalis (C3-S)

B Zwerchfellstand und Rippenstellung in Abhängigkeit von der Atemlage Brustkorb, Ansicht von ventral. Beachte die unterschiedliche Lage des Zwerchfells nach tiefer Inspira­ tion (Einatmung, rot) und t iefer Exspiration (Ausatmung, blau). Bei der klinischen Untersuchung können mit H ilfe der Perkussion (Beklopfen des Körpers) die dorsalen Lungengrenzen bestimmt werden. H ierbei ist die respiratorisch bedingte Zwerchfellversc hieblichkeit zwischen tiefer Exspiration und tiefer Inspiration zu berücksichtigen. Sie beträgt etwa 4 - 6 cm (s. auch S . 1 72 f.).

1 58

Rumpfwand

--

2.

Systematik der Muskulatur

-"�iiIiii.ii;--"1�r-- Sternum

Diaphragma, Pars sternalis

t"''''����--'�=�.��::1tJ�- Centrum

rechte ---!t---' Zwerchfell­ kuppel Diaphragma, -----1!-!!'�--,.:==--:;;;;� Pars lumbalis Diaphragma, Pars costalis

tendineum linke Zwerchfell­ kuppel Proc. xiphoideus

Proc. costalis des 1. Lendenwirbels

1 0. Rippe

::-- _1-- Foramen

venae cavae

a 1 2 . Rippe

C Zwerchfell (Diaphragma) a Ansicht von ventral; b Ansicht von dorsal.

-".--"."...--- Crista iliaca _ _

-::1'--

Spina iliaca posterior superior

-':�""'�","'--''=l---- Os sacrum

b

1 59

Rumpfwand

2.1 0

--

2.

Systematik der Muskulatur

Beckenbodenmusku latur: Diaphragma pelvis, Diap h ragma u rogenitale und Schließ- bzw. Schwellkörpermuske l n M. levator ani CD M. puborectalis Ursprung: Ansatz: Innervation: Cl)

M. pubococcygeus

Ursprung: Ansatz: Innervation: A Diaphragma pelvis im Überblick: M. levator ani (Mm. puborectalis, pubococcygeus und iliococcygeus) Ansicht von kra nial.

beiderseits der Symphyse, am oberen Schambeinast schlingenförmig um die J unctio anorectalis, verwoben mit der Pars profunda des M. sphincter ani externus N. pudendus (52 -4)

Schambein (lateral am Ursprung des M. puborectalis) Lig . anococcygeum, Steißbein N. pudendus (52 -4)

Q) M. iliococcygeus Ursprung: Ansatz: Funktion des Diaphragma pelvis: Innervation:

Sehnen bogen der Faszie des M. obturatorius internus (Arcus tendineus m. levatoris ani) Raphe zwischen den Mm. iliococcygei, Steißbein

Sicherung der Lage der Beckenorgane N. pudendus (S2 -4)

CD M. transversus perinei profundus Ursprung: Ansatz: Innervation:

R. inferior ossis pubis, R. ossis ischii Wand der Vagina und der weiblichen bzw. männlichen Urethra, Centrum tendineum N. pudendus (52 -4)

o M. transversus perinei superficialis

B Diaphragma urogenitale im Überblick: Mm. transversi perinei profundus und superficialis Ansicht von kaudal.

Ursprung: Ansatz: Funktion des Diaphragma urogenitale: Innervation:

CD

R. ossis ischii Centrum tendineum Sicherung der Lage der Beckenorgane, Verschluss­ mechanismus für die Urethra N. pudendus (52 -4)

M. sphincter ani externus verläuft als ringförmiger Schließmuskel um den Analkanal und erstreckt sich vom Centrum tendineum bis zum Lig. anococcygeum (Unterteilung in Pars subcutanea, Pars superficialis u. Pars profunda)

Funktion: Innervation:

Verschluss des Anus N. pudendus (52 -4)

o M. sphincter urethrae externus Abspaltung des M. transversus perinei profundus (umschließt die Urethra) Funktion: Innervation:

Verschluss der Urethra N. pudendus (52 -4)

Q) M. bulbospongiosus verläuft bei der Frau vom Centrum tendineum nach ventral zur Clitoris (beim Mann zur Raphe penis) Funktion:

C Schließ- bzw. Schwellkörpermuskeln des Beckenbodens im Überblick: Mm. sphincter ani externus, sphincter urethrae, bulbospongiosus und ischiocavernosus Ansicht von kaudal.

Innervation:

@) M. ischiocavernosus Ursprung: Ansatz: Funktion: Innervation:

1 60

verengt den Scheideneingang bei der Frau, umhüllt das Corpus spongiosum des Penis beim Mann N. pudendus (52-4)

R. ossis ischii Crus penis/Crus clitoridis presst Blut i n das Corpus cavernosum penis/clitoridis N. pudendus (52-4)

Rumpfwand

Arcus tendineus m. levatoris ani

Hiatus urogenitalis M. puborectalis M. pubococcygeus

M. obturatorius internus

M. iliococcygeus

}

--

R. inferior ossis pubis

2.

Systematik der Muskulatur

Symphysis pubica

M. sphincter urethrae extemus

M. levator . an!

Centrum tendineum

M. ischio­ cavernosus M. bulbo�����::: spongiosus M. sphincter ani externus

Lig. sacro­ spinale

Spina ischiadica

Lig. sacro­ tuberale

a

prärektale Fasern

R. inferior ossis pubis

Raphe der Mm. iliococcygei

Symphysis pubica

Hiatus ani

c

D a b c

Hiatus urogenitalis

M. transversus perinei profundus

ischiadicum

•

Beckenbodenmuskulatur bei der Frau Diaphragma pelvis. Ansicht von kranial; Diaphragma urogenitale. Ansicht von kaudal; Schließ- bzw. Schwellkörpermuskeln. Ansicht von kaudal.

perinei superficialis Os coccygis

Wichtige Funktionen der Beckenbodenmuskulatur Der Beckenboden hat eine Doppelfunktion: •

Os coccygis

Der Begriff des .Diaphragma urogenitale" ist in der neuen Terminolo­ gica anatomica nicht mehr vorgesehen. v. a. deshalb. weil die Existenz des M. transversus perinei profundus im weiblichen Becken kontrovers diskutiert wird. Dies liegt daran. dass dieser Muskel mit zunehmendem Alter und besonders nach vaginalen Entbindungen mit viel Bindege­ webe durchsetzt ist. Bei ä lteren Frauen enthält das Spatium profundum perinei (s. S. 1 81 ) im Wesentlichen Bindegewebe. das den Hiatus uro­ genitalis im Bereich der Mündungen von Urethra und Vagina ausfüllt (vgl. S. 1 86).

R. ossis ischii

b

Lig. ano­ coccygeum

Sicherung der Lage von Bauch- u nd Beckenorganen durch Verschluss des Bauch- und Beckenraumes nach kaudal und somit Tragen eines Großteils der Eingeweidelast; Kontrolle der Ö ffnungen von Rectum. Harn- und Genitalwegen (Sphinkterfu n ktion). deren Durchtritt die mechanische Widerstands­ fähigkeit des Beckenbodens vermindert.

Diesen eigentlich widersprüchlichen Funktionen (verschließen. aber auch Öffnungen ermöglichen) entspricht der Aufbau des Beckenbodens aus kulissenartig gestaffelten. trichterförmigen M uskel- und Bindege­ websplatten; gleichzeitig macht er ihn (insbesondere bei der Frau) sehr anfällig: Häufig wiederkehrende. extreme Steigerungen des intraabdo­ minellen Druckes sowie Belastungen. besonders am Ende der Schwan­ gerschaft. führen zu einer Schwächung des Bindegewebsapparates und/oder zu einer Schädigung der Beckenbodenmuskulatur. Ü berdeh-

nungen und Verletzungen des Beckenbodens bzw. der versorgenden Nerven z. B. unter der Geburt. können (bei häufigen Entbindungen) langfristig zu einer Insuffizienz des Beckenbodens mit unterschied­ lichen klinischen Folgen führen: • Tiefertreten des Beckenbodens (Descensus perinei) und damit der Beckenorgane. z. B. des Uterus (Descensus uteri); • i m Extremfall Heraustreten des Uterus aus der Vagina mit Umstülpung der Scheide (Prolapsus uteri). Der Deszensus ist in der Regel mit Harn- oder Stuhlinkontinenz. die sich z. B. beim Husten äußert (Stressinkontinenz). verbunden. Bei geringgra­ digem Deszensus genügt oft regelmäßige Beckenbodengymnastik. bei stärkerer Ausprägung ist evtl. eine operative Beckenbodenplastik (z. B. Annäherung der bei den Levatorschenkel durch Nahtraffung der Mm. puborectales) bzw. eine operative Anheftung der Beckenorgane (z. B. Kolopexie. Rektopexie) an die Beckenwand oder das Sacrum not­ wendig.

1 61

Rumpfwand

2.1 1

--

2.

Systematik der Muskulatur

Seku ndär eingewa nderte Ru mpfwandmuskulatur: spinokostale, spinohumerale und thora kohumerale Muskel n

....E9iI . f- Humerus

I--M-.- Margo lateralis ::;"'--'-'-'� M. latissimus dorsi, Pars scapularis

posterior superior

M . latissimus dorsi, Pars vertebralis

Fascia --F::"'Ir�_____"':":'" thoraco­ lumbalis Fascia thoraco­ lumbalis

...s--­

-

Crista iliaca

B M. latissimus dorsi Ansicht von d o rsal.

A Spinokostale Muskulatur im Überblick Aufgrund ihrer Lage oberhalb der Fascia thoracolumbalis und i h rer Innervation d u rch Rr. ventrales der Spinalnerven zählt man die beiden h interen Serratusmu s keln n icht zu den autochthonen Rückenmuskeln, sondern zu den sekundär eingewanderten Rückenmuskeln. Die m eist sehr dünnen, häufig noch d eutlich segmentierten M uskeln wirken als i nspiratorische Atemhilfsm uskeln (s. Tabelle u nten). M . serratus posterior superior Ursprung: Ansatz: Funktion: Innervation:

Dornfortsätze des 7. und 8. Halswirbels sowie des 1 . und 2. Brustwirbels 2.- 5. Rippe in Höhe des Angulus costae hebt die Rippen und unterstützt somit die Inspiration Nn. intercostales Th 1 -4

M. serratus posterior inferior Ursprung: Ansatz: Funktion:

Innervation:

1 62

Dornfortsätze des 1 1 . und 1 2 . Brustwirbels, des 1. und 2. Lendenwirbels sowie an der Fascia thoracolumbalis zum Unterrand der 9.-1 2 . Rippe unterstützt ebenfalls die Inspiration (!), indem er durch seinen Zug einer Verengung der unteren Thoraxapertur entgegen wirkt und auf diese Weise dem Zwerchfell ein stabiles Punctum fixum verschafft Nn. intercostales Th 9-12

C Übersicht ü ber die sekundär eingewanderte Rumpfwandmuskulatur ( Be sprechung mit Ausnahme der M m . serrati im Kapitel .obere Extre­ m ität", s. S. 292). Die gesamte a u tochthone Rückenmuskulatur wird von großen, teilweise bis zum Becken h i n unter reichenden M uskeln überdeckt, die im Laufe der Phylogenese i hre Ursprünge a uf den Rumpf a usgedehnt haben (eingewanderte R u mpfmuskulatur, vgl. S. 1 43). Diese M uskeln sind als hypaxone M uskeln ( I nnervation: Rr. ventrales) zunächst aus dem Rückenbereich ausgewandert- und zwar in Richtung obere Extremität (daher auch Schulterg ü rte l m uskeln), um sich später wieder a u f den R ü c ken zurückzuverlagern, wahrscheinlich im Rahmen der Entwicklung der Tetrapoden, als die Schultergürtelm uskulatur grö­ ßer wurde und sie mehr Gewicht tragen m usste ! Man u nterscheidet Splnokostale oder Rumpf-Rlppen-Muskulatur (zwischen Wirbelsäule und Rippen)

--------�

• •

M. serratus posterior superior M. serratus posterior inferior

Spinohumerale oder Rumpf-Schultergürtel- bzw. Rumpf-Arm­ Muskulatur (zwischen Wirbelsäule und Schultergürtel bzw. Oberarm) • Rumpf-Schultergürtel-Muskulatur - Mm. rhomboidei major u. minor - M . levator scapulae - M. serratus a nterior - M. subclavius - M. pectoralis minor - M. trapezius

•

Rumpf-Arm-Muskulatur - M. latissimus dorsi

•

Thorakohumerale oder Brustkorb-Arm-Muskulatur - M. pectoralis major

Beachte: Alle eingewanderten Muskeln werden von ventralen Ästen der Spinalnerven (Rr. ventrales) innerviert.

Rumpfwand -- 2. Systematik der Muskulatur

Linea nuchali s --7---.-----"�.4r'" superior

Protuberantia occipitalis externa

C I (Atlas) C II (Axis)

Lig. nuchae

M. rhomboideus minor

Proc. spinosus. C VII (Vertebra prominens)

Proc. spinosus C VII. Vertebra prorninens

Acromion Spina scapulae

Procc. spinosi Th l - IV

Margo medialis

M. rhomboideus -�-i�": major

'-I---+-!!!-- Scapula. Facies posterior

'---_....LC�_ Angulus inferior

M. trapezius. Pars ascendens

F M. levator scapulae. M. rhomboideus major und M. rhomboideus minor Rechte Seite. Ansicht von dorsal .

Clavicula Proc. spinosus. Th XII

D M. trapezius Ansicht von dorsal.

Acromion Proc. ---:�t:::.... :.. . coracoideus

...... _l7�"IIL...--;r- Costa I -'::�--'-- M. subclavius

M. pectoralis major. Pars clavicularis

M. pectoralis major. Pars sternocostalis

M. pectoralis -�::.JI'---­ minor

i:L....;�t7;;-- Costae lll-V

Tuberculum minus majus Sulcus inter­ tubercularis Crista tuberculi majoris

G M. pectoralis minor und M. subdavius Rechte Seite. Ansicht von ventral.

M. coraco- --:--'­ brachialis Sternum

Cavitas glenoidalis

M. pectoralis major. Pars abdominalis

Margo medialis Scapula M. serratus --I-T-'E=-----'-"'" anterior Angulus inferior

E Mm. pectoralis major und coracobrachialis Rechte Seite. Ansicht von ventral. H M_ serratus anterior Rechte Seite. Ansicht von lateral.

1 63

Rumpfwand

3.1

--

3.

Topografie der Muskulatur

Rückenmuskeln im Überblick u n d Fascia thoracolumba l is

�\.��-- M. sternocleido­ mastoideus

W-F--- Fascia thoracolumbalis (= Fascia nuchae. tiefes Blatt)

M. trapezius. ---��'­ Pars descendens M. trapezius. Pars transversa

M. rhomboideus minor M. levator scapulae

Clavicula ,------ Acromion

Spina scapulae -----;��p=-=--

,----- M. supraspinatus ---

M. deltoideus

------

M. rhomboideus major M. infraspinatus

--- Margo medialis M. teres major -----1 M. trapezius. Pars ascendens

--­

M. latissimus ----r.�!7:--:'-:-:: dorsi Fascia thoraco- ---,i��� lumbalis. ober­ flächliches Blatt Olecranon ----.!��!P�. Ursprungs­ aponeurose des M. latis­ simus dorsi

--- M. teres major ---

M . serratus a nterior

M . serratus posterior inferior

M. obliquus externus abdominis M. obliquus internus abdominis

Trigonum lumbale. M. obliquus internus abdominis Crista iliaca M . gluteus medius

A Fascia thoracolumbalis als "Trennwand" zwischen autochthoner und eingewanderter Rückenmuskulatur Zur Darstellung der Fascia thoracolumbalis ist der M. trapezius auf der rechten Seite der Abbildung vollständig. der M. latissimus dorsi teilweise entfernt. Das oberflächliche Blatt der Fascia thoracolumbalis trennt im

1 64

gesamten Bereich der Rückenmuskulatur die a utochthonen (M. erector spinae) von den sie bedeckenden eingewanderten ( nicht a utochthonen) Rückenmuskeln. Beachte: Kaudal wird das oberflächliche Blatt der Fascia thoracolumbalis von der Ursprungsaponeurose des M . latissi m u s dorsi verstärkt.

Rumpfwand -- 3. Topografie der Muskulatur

infrahyale Muskulatur

Luft­ röhre

Speise­ röhre

Eingeweide­ faszie

M. sterno­ cleidomastoideus

rr----- lamina

V jugularis interna

pretrachealis

�����-- lamina

Fascia cervicalis

superficialis

Vagina carotica -----+

Lamina prevertebralis

N. vagus ----....L..4.,...--'-;t4' A. carotis -----I�c7�iiil communis

2--..-"'�--- M. longus colli

Plexus brachialis ---+--4:

M�>'--- Mm. scaleni

%rtr- Rückenmark

6. Halswirbel --t-'-;�+ M. levator ---H:�!M scapulae autochthone ----\-1� Rückenmuskulatur M. trapezius ----....>,i'

tiefes Blatt

r,..---- oberflächliches

a

Blatt

Aorta abdominalis

V. cava inferior

Peritoneum parietale. Fascia transversalis

Niere

}

Fascia nuch ae

Fascia renalis. vorderes Blatt ...-,.-- seitliche Bauch­ wandmuskeln

-;fLj'--- Capsula fibrosa

3. lendenwirbel ---.,.. M. psoas major --��

#h"f--- Capsula adiposa

(..L+iI��""''#h'---- Fascia renalis. hinteres Blatt

AJ.�f---- M. fatissimus dorsi

Wirbelbogen Rippenfortsatz ---41-�.

!llI"" I" �'+---- M. serratus

posterior inferior

Dornfortsatz --��� autochthone Rückenmuskulatur (� M. erector spinae)

b

B Fascia thoracolumbalis a Querschnitt durch den Hals in Höhe des 6. Halswirbels. Ansicht von kranial; b Querschnitt d u rch die dorsale Rumpfwand in Höhe des 3. Lendenwirbels, Ansicht von kranial. Die Fascia thoracolumbalis bildet den seitlichen Anteil eines osteofi­ brösen Kanals, in dem die gesamte autochthone Rückenmuskulatur (M. erector spinae) liegt. Dieser Kanal wird - außer von der Fascia thora-

}

Fascia thoracolumbalis

columbalis - von den Wirbelbögen sowie den Dorn- und Rippenfortsät­ zen gebildet. Vor allem im Lendenwirbelsäulenbereich besteht die Fas­ cia thoracolumbalis aus einem oberflächlichen und einem tiefen Blatt, die sich beide am lateralen Rand des M. erector spinae vereinigen. Im Nackenbereich geht das oberflächliche Blatt der Fascia thoracolumbalis in die Fascia nuchae (tiefes Blatt) ü ber und bildet somit die Fortsetzung der Lamina prevertebralis der Halsfaszien.

1 65

Rumpfwand

3.2

--

3.

Topografie der Muskulatur

Autochthone Rückenmuskulatur: lateraler und medialer Trakt des M. erector spinae

Fascia thoracolumbalis (= Fascia nuchae. tiefes Blatt)

Mm. rhomboidei major u. minor

M. serratus posterior superior

M. splenius capitis

Mm. intercostales externi

M. trapezius

Fascia thoracolumbalis (= tiefes Blatt der Fascia nuchae)

M. splenius cervicis

Fascia thoracolumbalis M. serratus posterior inferior

Mm. inter­ costales externi

M. spinalis

M. obliquus internus abdominis

M. latissimus dorsi

M. iliocostalis

M. obliquus externus abdominis

M. obliquus externus abdominis

M. longissimus M. obliquus externus abdominis

Crista iliaca

M. obliquus internus abdominis

Crista iliaca

Fascia thoracolumbalis

M.gluteus maximus

A Verlauf der Fascia thoracolumbalis Ansicht von dorsal. Um die Fascia thoracolu m baJis darzustellen. wur­ den beide Schultergürtel und die eingewanderte Rückenmuskulatur entfernt (mit Ausnahme der Mm. serrati posterior superior u. inferior sowie der Ursprungsaponeurose des M. latissimus dorsi auf der rech­ ten Seite).

M . gluteus maximus

Fascia thoracolumbalis. oberflächliches Blatt

B Lateraler Trakt des M. erector spinae Ansicht von dorsal. Zur Freilegung des lateralen Traktes (Mm. iliocosta­ lis. longissimus. splenii cervicis u. capitis) sind auf der linken Rücken­ hälfte Teile des oberflächlichen Blattes der Fascia thoracolumbalis ent­ fernt worden. Die M m . levatores costarum sowie intertransversarii, die ebenfalls zum lateralen Trakt zählen. sind h ier durch die Mm. iliocostalis u. longissimus verdeckt. vgl. C u. D. Beachte. dass in der Nackenregion die Fascia thoracolumbalis in das tiefe Blatt der Fascia nuchae übergeht.

1 66

Rumpfwand

3.

�ti'.!�- M. semispinalis

Schnittrand. M. splenius capitis

capitis

M. semispinalis capitis

M. longissimus ---4\ 1 capitis

linea nuchalis superior

M. splenius capitis

M. rectus capitis posterior minor

M. obliquus capitis superior

M. iliocostalis

M. rectus capitis ----rlij posterior major M. longissimus capitis M. iliocostalis thoracis

Mm. inter­ costales extern i

Mm. -���i'H-.f.,!.!f levatores costarum M. spinalis ---ij!�;;f'1t+:lw.!-i

M. iliocostalis lumborum

Topografie der Muskulatur

M. lon­ gissimus thoracis

r--- M. obliquus

capitis inferior

---1� II�f•.,.U >--- Mm. interspinales

-

cervicis

M. spinalis -----f: cervicis

IiJ�E"

:-----

Mm. ---.���� levatores costarum longi Mm. inter­ costales externi

M. spinalis --I:l"'-�r:;';;;;��IJ thoracis

--II!!':-��!l\'�ll

Mm. rotatores thoracis longi

Mm. leva- --lt:"�"-'---=-::<.I'I"I. � tores costa­ rum breves

M. trans­ versus abdominis

Mm. inter­ transversarii mediales lumborum

Crista iliaca

1 2. Rippe

Mm. inter­ spinales lumborum M. trans­ versus abdominis M. gluteus maximus

M. multi­ fidus

Fascia thoraco­ lumbalis. tiefes Blatt

C Medialer Trakt des M. erector spinae (Teile des lateralen Traktes belassen) Ansicht von dorsal. Auf der linken Rückenhälfte sind der M. longissimus (mit Ausnahme des M . longissimus capitis) und die Mm. spleni i cervicis u. capitis. auf der rechten Rückenhälfte ist der gesamte M. iliocostalis entfernt worden (zu den Mm. rotatores s. C). Beachte das tiefe Blatt der Fascia thoracolumbalis: Es dient sowohl dem M. obliquus i nternus abdominis als auch dem M. transversus a bdominis als Ursprung (vgl. 0).

costales

Crista iliaca

Fascia thoraco­ lumbalis. tiefes Blatt

M. multi­ fidus

M. quadratus lumborum

M. gluteus maximus

D Medialer Trakt des M. erector spinae (gesamter lateraler Trakt entfernt) Ansicht von dorsal. Zur Darstellung der unterschiedlichen Muskelindivi­ duen des medialen Traktes sind der gesamte laterale Trakt (bis auf die Mm. intertransversarii u. levatores costarum) sowie Teile des medialen Trakts entfernt worden. Beachte im lendenbereich den Ursprung des M. transversus abdominis vom tiefen Blatt der Fascia thoracolumbalis (linke Seite). Rechts erkennt man nach Entfernung des tiefen Faszienblattes und des M. multifidus sowohl die Mm. intertransversarii (lateraler Trakt des M. erector spinae) als auch den M. quadratus lumborum (hintere. tiefe Bauchmuskeln).

1 67

Rumpfwand

3.3

--

3.

Topografie der Muskulatur

Autochthone Rückenmuskulatur: kurze Nackenmuskeln

O s parietale ----:F�---

Os occipitale

---�:.J..�i!!!>4�----

Protuberantia occipitalis externa M. semispinalis capitis M . sternocleido­ mastoideus

Linea nuchalis ---'----0-\ superior M. semispinalis ----".:-----..::�E!=-,+.r-jf'* capitis

-F,� M. sternocleido- --�'---/f mastoideus

��----'---- M. obliquus capitis superior

=---=--'---- Proc. transversus, Atlas

M. rectus capitis posterior minor

�---'--- M. obliquus

M. rectus capitis posterior major

capitis inferior

-....,;.,----

M. splenius capitis

M. longissimus capitis

Proc. spinosus, Axis

---!..---- M. semispinalis capitis

M. semispinalis M. trapezius

-----".

A lage der kurzen Nackenmuskeln (Mm. suboccipitales) Nackenregion, Ansicht von dorsal. Die Mm. suboccipitales im engeren Sinne sind die kurzen oder tiefen Nackenmuskeln, die zur autochthonen Rückenmuskulatur zählen (Mm. recti capitis posteriores major u. minor sowie obliquii capitis superior u . inferior). Kriterium für diese Zuordnung ist die In nervation durch einen R. dorsalis, hier durch den R. dorsalis I, den N . suboccipitalis. Die Mm. recti capitis anterior u . lateralis gehören aus diesem G rund nicht zur autochthonen Rückenmuskulatur, da sie von den Rr. ventrales innerviert werden, obwohl sie topografisch auch u nter dem Os occipitale liegen. Die kurzen oder tiefen Nackenmuskeln

1 68

Proc. mastoideus

M. splenius capitis ...----'- M. splenius cervicis

liegen in der Tiefe der Nackenregion innerhalb der Fascia thoracolumb�­ lis u nd verlaufen zwischen dem H i nterhau pt (Os occipitale) und den bel­ den ersten Halswirbeln. Sie wirken im Wesentlichen auf die sog. Kopf­ gelenke (s. S. " 8) und u nterstützen differenzierte Kopfbewegungen (z. B. Feineinstell ung der Kopfhaltung). Zur Darstell u ng ihrer Lage sind im Bereich der rechten Nackenregion folgende Muskeln teilweise e� ­ fernt worden: Mm. trapezius, sternocleidomastoideus, splen ius cap ltls u. semispinalis capitis. Ein wichtiger Orientierungspu nkt in der tiefen Nackenregion ist der Dornfortsatz des Axis.

�

Rumpfwand

--

3.

Topografie der Muskulatur

Linea nuchalis superior

M. trapezius

Protuberantia occipitalis externa

M. semispinalis capitis M. rectus capitis posterior major

M. sternocleido­ mastoideus

iiiiiII'---- M. obliquus capitis superior

M. splenius capitis M. obliquus -----'ol--;,..=� capitis superior

Proc. mastoideus

M. longissimus ------'1# capitis

Membrana atlanto­ occipitalis posterior, Durchtrittsstelle der A. vertebralis Arcus posterior des Atlas (C I)

M. rectus capitis posterior major M . obliquus capitis inferior

Proc. spinosus des Axis (C 1 1)

�--- Mm. interspinales cervicis

Mm. intertrans­ versarii cervicis

B Verlauf der kurzen Nackenmuskeln Regio suboccipitalis, Ansicht von dorsal. Der M. rectus capitis posterior major und

der

M. obliq u u s capitis su perior der rechten Seite sind teilweise entfernt.

Vertebra prominens

M. semispinalis capitis

M. rectus capitis posterior minor

M. rectus capitis posterior major

M. trapezius

M. splenius ----+-� capitis

l--- M. sternocleido­ mastoideus

M. longissimus -----""li capitis

Mm. intertrans­ versarii cervicis

"'F;�r---- Mm. interspinales cervicis

C Ursprung und Ansatz der Muskeln im Bereich der Regio suboccipitalis Ansicht von dorsal. Die Ursprungs- u n d Ansatz­ flächen der M u s keln sind farblieh hervorgeho­ ben (Ursprung: rot; Ansatz: blau).

1 69

Rumpfwand -- 3. Topografie der Muskulatur

-------

Thoraxwa ndmuskeln und Fascia endothoracica

3.4

-:='!�-- Atlas

r-:-::I:---- Axis

Lig. longitu­ dinale anterius

M. scalenus posterior M. scalenus medius M. scalenus anterior

1. Rippe Manubrium stern i

---A���f2;���

--r--

Ligg. sterno- ---t� �����;;;;ii; costalia radiata

Mm. inter­ costales externi

Membrana intercostalis externa

Mm. inter­ costales interni

Protuberantia occipitalis externa

Corpus sterni

Proc. xiphoideus

---W�iW�...��=r;c-'--:;

1----- Lig. nuchae

"W'&----- M. scalenus medius

--- M. scalenus posterior 1. Rippe a

Lig. longitu­ dinale anterius

Cartilago costalis (Rippenknorpel)

Lig. costotrans- ---����::..;....�,. versale laterale

A Thoraxwandmuskeln a Ansicht von ventral; b Ansicht von dorsal. Zur eigentlichen Thoraxwandmuskulatur zäh­ len unter topografischen Gesichtpunkten die Mm. intercostales, transversus thoracis (s. Ba) u. subcostales (s. Bb). Beachte: Die Mm. scaleni, die - topografisch gesehen - zu den tiefen Halsmuskeln zählen, gehören funktionell ebenfalls zum Brustkorb, da sie eine Rolle bei der Brustkorbatmung spielen. Aus diesem Grund sind sie hier mit dargestellt. Zum Zwerchfell, das ebenfalls zur Thorax­ wandmuskulatur zählt, vgl. Be sowie 5 . 1 72, zur eingewanderten Thoraxwandmuskulatur s. 5. 1 42 .

Mm. intercostales externi

---f/-'--.f.tIlWII)

Ligg. inter- --Hl��f#I���,J..I,� transversaria

Lig. supraspinale

1 2 . Rippe

--�!1,1�:::.::�:::..,����x.� . --.����UUU!.!��-'1

b

1 70

Rumpfwand -- 3. Topografie der Muskulatur

Manubrium sterni

Rippe

Lunge

�

Pleura visceralis (pulmonalis)

-<(--:-- Pleura parietalis

_ _

(Pars costalis)

>--�-�-"-- Fascia endo­

thoracica

Pleuraspalt Sulcus costae

Corpus stern i

V.,A. u. N. intercostalis M. transversus thoracis

M. intercostalis externus M. intercostalis intemus M. intercostalis intimus

Pleura --=..--­ parietalis, Pars costalis

Zwerchfell Fascia phrenico­ pleuralis

a

Pleura parietalis (Pars diaphrag­ matica)

-=�-- Atlas c

Lig. longitu- ----H7'HiJ dinale anterius

Membrana ----::..��.."._ suprapleuralis (Sibson-Faszie)

M. scalenus posterior

h---- M. scalenus anterior 1. Rippe

Recessu5 costo­ diaphragmaticus

Leber

B Fascia endothoracica a Rückseite des in b entfernten Thoraxschil­ des; b hintere Thoraxwand, Ansicht von ven­ tral (Fascia endothoracica der linken Seite ent­ fernt); c Frontalschnitt auf Höhe der lateralen Brustwand im Bereich des Recessus costodia­ phragmaticus. Der Innenraum des Thorax ist mit einer fas­ zienartigen Bindegewebsschicht ausgekleidet ( Fascia endothoracica). Sie liegt zwischen der inneren Brustwandmuskulatur und der Pleura parietalis/Pars costalis ( Rippenfell), mit der sie fest verbunden ist, und entsprichtder Fascia transversalis des Bauchraumes (a). Im Bereich der Pleura kuppel ist die Fascia endothoracica verstärkt und wird als Membrana suprapleuralis (Sibson-Faszie) bezeichnet. Der Abschnitt der Fascia endothoracica, der die Pleura parietalis/ Pars diaphragmatica mit dem Zwerchfell ver­ bindet, heißt Fascia phrenicopleuralis (b). Der Recessus costodiaphragmaticus (c) zwischen Thoraxwand und Zwerchfell ist ein Reserve­ raum, der sich bei Einatmung (Abflachung des Diaphragmas) vergrößert, und in den sich die Lunge ausdehnen kann. Der Pleuraspalt be­ findet sich zwischen dem Rippenfell (Pleura parietalislPars costalis) und dem Lungenfell (Pleura visceralislpulmonalis), welches dem Lungengewebe aufliegt. =

Fascia endo- ---#,rl thoracica

Mm. inter­ costales extern i Mm. inter­ costales intern i (intimi) Mm. sub­ costales

Pleura parietalis Pleura parietalis, Pars dia­ phrag matica Fascia endo­ thoracica

=

b

1 71

Rumpfwand -- 3. Topografie der Muskulatur

3.5

Übergang von Brustkorb zu Bauchhöhle: Zwerchfell (Diaphrag ma) Sternum

/

Pars sternalis diaphragmatis Centrum tendineum

Foramen venae cavae Pars costalis -----.E.i diaphragmatis

Mm. inter­ costales

Hiatus aorticus --�:<-\'

Hiatus oesophageus

Corpus vertebrae

A Zwerchfell in der Ansicht von kranial Das Zwerchfell wird in drei Teile un­ terteilt: Partes costalis, lumbalis u. sternalis. Als Ü bergangsmuskel zwi­ schen Brust- und Bauchhöhle hat das Zwerchfell charakteristische Ö ffnungen für den Durchtritt von Oesophagus, V. cava inferior und Aorta (s. Cb u . O b).

Rippe

Pars lumbalis diaphragmatis. Crus sinistrum

Trigonum sternocostale (LarreY-Spalte)

Foramen venae cavae

M. erector spinae

Pars lumbalis diaphragmatis. Crus dextrum

Fascia endothoracica

Sternum Pars sternalis diaphragmatis

M. rectus abdominis Centrum tendineum

Lig. arcuatum medianum

Pars costalis diaphragmatis

Hiatus aorticus Hiatus oesophageus

M. obliquus extemus abdominis

Pars lumbalis diap hragmatis. Crus sinistrum

Pars lumbalis diaphrag- ---iHt� matis. Crus dextrum

±-4+-:f--- Trigonum lumbocostale (Bochdalek­ Dreieck)

M. obliquus --B�II internus abdominis ... ..,. M. transversus ---"'--"...."""' abdominis

M. latissimus dorsi

M. quadratus lumborum

B Zwerchfell in der Ansicht von kaudal

1 72

Lig. arcuatum laterale (Quadratusarkade) M. psoas major

Corpus vertebrae

M. erector spinae

Lig. arcuatum mediale (Psoasarkade)

Rumpfwand -- 3. Topografie der Muskulatur

Manubrium sterni

Mm. inter­ costales interni Foramen venae cavae

M. transversus

thoracis

Centrum tendineum Corpus sterni

BWK 8

Hiatus oesophageus

Hiatus oesophageus

Lig. arcuatum medianum

�H.i�-- BWK 1 0

Pars costalis diaphragmatis Hiatus aorticus

Foramen venae cavae Centrum tendineum Pars costalis diaphragmatis

Lig. arcuatum laterale (Quadratusarkade)

Pars lumbalis diaphragmatis. Crus sinistrum

BWK 1 2 Lig. arcuatum mediale (Psoasarkade)

Rippenbogen M. transversus

abdominis

Crista iliaca

Rektusscheide. Lamina posterior

Hiatus aorticus M. transversus abdominis

M. quadratus lumborum

M. psoas major

M. psoas minor

M. iliacus

M. iliacus M. piriformis

��....- Lig. sacrospinale

M. obturatorius internus

(M. coccygeus)

Symphysis --,J-"'.'I� pubica

M. iliopsoas

M. gluteus maximus

a

a

V. cava inferior

BWK 8

Lig. arcuatum medianum

Il--!::!w.s--- V. cava inferior

Pars lumbalis dia­ phragmatis (medialer Teil des Crus dextrum)

f---'-o.lI"""i�-- Oesophagus BWK 1 0

b

::: C-_ Centru m l CIZ::Z:� ::: !ql"-': '-:::f!'l

tendineum

Oesophagus Hiatusschlinge Aorta Pars lumbalis dia­ phragmatis (medialer Teil des Crus sinistrum)

-,h�-- BWK 1 2 Aorta

o lage und Form des Zwerchfells in der Ansicht von vorn Frontalschnitt. Zwerchfell in Atemmittellage.

Die Durchtrittsöffnungen liegen im Bereich des Centrum tendineum (V. cava inferior) und der Pars lumbalis diaphragmatis (Hiatus oeso­ phageus und Hiatus aorticus); b das Foramen venae cavae liegt rechts. der Hiatus oesophageus und der Hiatus aorticus liegen links von der Medianebene.

a

b

C lage und Form des Zwerchfells in der Ansicht von links Mediansagittalschnitt mit Blick auf die rechte Körperhälfte. Zwerchfell in Ate mmittella ge ( am Ende der Exspiration ). =

a Projektio n der Durchtrittsöffnu ngen auf die u ntere Brustwirbelsäule (Fo ramen venae cavae: BWK 8; Hiatus oesophageus: BWK 1 0; Hiatus aorticus: BWK 1 2); b DurchtrittsÖff n u ng en mit hindurchziehenden Strukturen (s. auch 5. 203 ).

Bei sog. Zwerchfel/brüchen oder -hernien werden Baucheingeweide durch eine angeborene oder erworbene Schwachstelle im Zwerchfell in die Brusthöhle verlagert. Häufigste Bruch- und damit Eintrittspforte für die Baucheingeweide in die Brusthöhle ist der Hiatus oesophageus (90 % der Fälle). Meistens . gleitet" dabei das Ende der Speiseröhre mit der Cardia des Magens (Mageneingang) durch den Hiatus oesophageus in den Thorax (axiale Hiatushernie oder Gleithernie; etwa 85 % aller Hia­ tushernien). Typische Beschwerden sind dann Sodbrennen. saures Auf­ stoßen und Druckgefühl hinter dem Sternum nach dem Essen. bis hin zu Ü belkeit. Erbrechen. Atemnot und funktionellen Herzbeschwerden.

1 73

Rumpfwand

--

3.

Topografie der Muskulatur

Seitliche und vordere Bauchwandmuskeln*

3.6

•

M . pectoralis major, Pars sternocostalis

-�.,.,,-- Corpus sterni

Die hinteren oder tiefen Bauchwandmuskeln, v. a. der M. psoas major, sind funktionell ei­ gentlich H ü ftmuskeln, da sie ihre Hauptwir­ kung auf das Hüftgelenk ausüben. Aus die­ sem Grund sind sie bei der unteren Extremität dargestellt, s. S. 468.

M. serratus anterior M. pectoralis major, Pars abdominalis

M. obliquus externus abdominis

Aponeurose des M. obliquus externus abdominis

>-

---

--­

Li,,, ,'b,

" lI'1;::-:-::c--- Umbilicus

Mm. ---.intercostales intern i

:::-:-...:.-... 't;c-�,.-- Cartilago costalis

__

Corpus sterni Mm. ---1-

Lig. inguinale

intercostales

extern i

.....,�:-lP-- Proc.

xiphoideus

M. rectus --t=r."l�--'S:.. abdominis

Anulus inguinalis ----1-+,----' superficialis

a Funiculus sperma­ ticus, M. cremaster

A Seitliche (schräge) Bauchwandmuskeln beim Mann Rechte Seite, Ansicht von ventral. Zu den schrägen Bauchwandmuskeln zählen die Mm. obliquii externus sowie internus abdomi­ nis und der M. transversus abdominis. a Die Aponeurose des M . obliquus externus abdominis begrenzt den äußeren Leisten­ ring (Anulus inguinalis superficialis) und bildet mit ihrem kaudalen Rand das Leisten­ band (Lig. inguinale); b nach Entfernung der Mm. obliquus exter­ nus abdominis, pectoralis major u. serra­ tus a n terior. Der u ntere Rand des M . obli­ quus i n ternus a bdominis bildet das Dach des Leistenkanals (vgl. 5 . 209) und entlässt Fasern, die sich beim Mann als M. cremaster auf den Fu n iculus spermaticus fortsetzen .

1 74

Lig. fundi­ forme penis

M . obliquus externus abdominis

Linea alba

M. obliquus internus abdominis Aponeurose des M. obliquus internus abdominis

'. �::---o-'--- Umbilicus

Spina iliaca anterior superior Lig. inguinale

,-;,r..:.__ Funiculus

spermaticus, M. cremaster

b

Rumpfwand

--

3.

Topografie der Muskulatur

B Vordere (gerade) Bauchwandmuskeln beim Mann Rechte Seite. Ansicht von ventral. Z u den gera­ den Bauchwandmuskeln zählen die Mm. rec­ tus abdominis u . pyramidalis .

.....;.:�f:::L-- Sternum

a Gerade Bauchmuskeln nach Entfernung des M . obliquus internus abdominis; b nach Entfernung des kranialen Abschnitts des M. rectus abdominis.

Beachte: Unterhalb der linea a rcuata verläuft sowohl die Aponeurose des M. transversus abdominis als auch die Aponeurose des M . ob­ liquus internus abdominis ventral des M. rec­ tus abdominis (vgl. S. 1 77).

Intersectiones tendineae M. rectus abdominis M. obliquus externus abdominis

--­

:.I-I!!F-!I+H�- Linea alba

M. obliquus ----t internus abdominis

MlRfti-- Umbilicus

M. transversus ---rt'-; abdominis Lig. inguinale --+--"�� Aponeurose des M. transversus abdominis

��u,.::.-- Sternum

--J�---����I;:--:::-M. pyramidalis --l.!!..�--.,..- Aponeurose des M. trans­ versus abdominis

a Funiculus spermaticus. M. cremaster

M. obliquus --...---1 externus abdominis M. obliquus internus abdominis

Linea alba

---­

M. transversus ----I' abdominis

_ _ _

»-1'-

linea ----j� semilunaris

Umbilicus

linea arcuata

_'---- Fascia

M. rectus abdominis

transversalis

lig. inguinale Aponeurose des M. transversus abdominis (verläuft unterhalb der linea arcuata vor dem M. rectus abdominis)

_ _ _

--1____ Anulus

inguinalis profundus

Funiculus spermaticus b

175

Rumpfwand

3.7

--

3.

Topografie der Muskulatur

Aufbau von Bauehwand und Rektusseheide (Vagina musculi reeti abdomi nis)

�&.,------ Manubrium stern i

�--- Corpus sterni ----;"""" !!!::l!*--- Faseia endo­ thoraciea M. transversus thoracis Centrum tendineum

Pleura parietalis, Pars costalis Pleura parietalis, Pars diaphragmatiea Diaphragma

Pars eostalis ---li� diaphragmatis

linea alba ---+.

Sehnittebene von Ca Aponeurose des ----1l:'{, M. transversus abdominis M. transversus ---� abdominis

�--- Peritoneum parietale H---- M . obliquus externus abdominis H:!---- M . obliquus internus abdominis +tI---- M. transversus abdominis L...-'.___ Umbilieus

Linea areuata -----=::-li .=i���-=--:-=�#!1.f.?:'---- Faseia transversalis Sehnittebene von Cb

,r:.��'------- M. iliaeus M. reetus -------f:r�� abdominis

A Bauchwand und Rektusscheide im Überblick Ansicht von dorsal nach Entfernung der Eingeweide. Um sichtbar zu machen, dass das Zwerchfell die Brust- von der Bauchhöhle trennt, sind i m Bereich der linken Bauchwand die Fascia transversalis und das parie­ tale Peritoneum entfernt worden, im Bereich der linken Thoraxwand die Fascia endothoracica und die Pleura parietalis. Eine besondere Rolle spielt an der Bauchwand die Rektusscheide (Vagina m. recti a bdomi-

1 76

n is), da sich i h r Aufbau u nterhalb der Linea arcuata verändert, um dem zunehmenden Druck der Eingeweide auf die Bauchwand standzuhalten (s. C). Die Rektusscheide besteht aus den Aponeurosen der seitlichen Bauchmuskeln (von denen hier nur die des M . transversus zu sehen ist, die übrigen sind verdeckt) und teilt sich i n ein vorderes und ein hinteres Blatt (lamina a nterior und lamina posterior).

Rump{wand

--

3.

Topografie der Muskulatur

M. obliquus internus abdominis

B Schematischer Aufbau der Bauchwand Querschnitt durch die Bauchwand oberhalb des Nabels, Ansicht von kranial. An der seit­ lichen Bauchwand kann man von innen nach außen folgende Schichten darstellen:

".,.'.;;-.-.-- M. obliquus externus abdominis Fascia abdominis superficialis

•

Peritoneum parietale; Fascia transversalis; • M. transversus abdominis; M. obliquus intern u s abdominis; M. obliquus externus a bdominis; • Fascia abdominis su perficialis; • Subcutis und Cutis. •

Subeutis

•

•

Aponeurose des M. obliquus externus abdominis

Cutis

Vagina m. reeti abdominis, Lamina anterior

Linea alba

M. reetus abdominis

Fascia abdominis supemcialis

M. obliquus externus abdominis Aponeurose des M. transversus abdominis

a

Aponeurose des M. obliquus internus abdominis Aponeurose des M. obliquus externus abdominis

M. obliquus internus abdominis

transversalis

M. transversus abdominis Vagina m. reeti abdominis. Lamina anterior

M. reetus abdominis

Fascia abdominis supemcialis

M. obliquus externus abdominis transversalis

b

Aponeurose des M. obliquus internus abdominis

( Aufbau der Rektusscheide (Vagina musculi reeti abdominis) Querschnitte durc h die Rektusscheide oberhalb (a) und unterhalb (b) der Linea arcuata, Ansicht von kranial. Die Aponeurosen der seitlichen Bauchmuskeln u m hü llen köcherartig die vorderen geraden Bauchmus­ keln beider Seiten und bilden zusammen mit den Faszien der Bauchwand die Rektusscheide. Die so gebildete Muskelloge besteht aus einem vor­ deren und einem hinteren Blatt (Lamina anterior u . posterior). Während sich oberhalb des Nabels die Aponeurosen der drei seitlichen Bauchmus­ keln zu gleichen Teilen an der Bildung der lamina anterior u. posterior

M.obliquus internus abdominis M. transversus abdominis -

beteiligen. verschmelzen die beiden Blätter etwa 3 5 cm unterhalb des Nabels (auf Höhe der Linea arcuata) zu einem einzigen (und damit sta­ bileren) Blatt. das vor dem M. rectus abdominis entlang zieht. Unterhalb der Linea arcuata wird das hintere Blatt der Rektusscheide also nur aus der Fascia transversalis und dem Peritoneum gebildet. Zwischen Fascia transversalis und Peritoneum parietale befindet sich der sog. präperito­ neale Raum - eine zarte Schicht aus lockerem Bindegewebe und Fett (so auch S. 2 1 4).

177

Rumpfwand

3.

--

Topografie der Muskulatur

Beckenbodenmuskeln: Überblic k über die Regio perineal is u nd oberfläc hliche Faszien

3.8

Labium majus pudendi

Preputium clitoridis

Mons pubis Glans clitoridis Ostium urethrae externu m

R . inferior ossis pu bis

Labium minus pudendi

R. ossis ischii

Spina iliaca anterior superior

-----''-­

}

Commissura labiorum posterior

Acetabulum

Regio urogenitalis

Tuber ischiadicum

Regio analis

Regio perinealis

Raphe perinei Spina ischiadica Anus Os coccygis Os sacrum

a

Scrotum

Penis

R. inferior ossis pubis R. ossis ischii Perineum

Spina iliaca anterior inferior Spina iliaca ----­ anterior superior

Anus

Acetabulum Tuber ischiadicum

b

Os coccygis

Os sacrum

A Dammregion (Regio perinealis) bei der Frau (a) und beim Mann (b) Steinschnittlage, Ansicht von kaudal. D i e Dammregion gliedert s i c h bei Mann und Frau in die vorne liegende Regio urogenitalis und d ie sich nach hinten anschließende Regio analis. Die G renze zwischen beiden Regi­ onen verläuft auf Höhe der Tubera ischiadica. Als Damm (Perineum) i m engeren Sinne bezeichnet man d ie Weichteilbrücke zwischen Anal­ öffnung (Anus) und Genitale, d ie den Harn- und Geschlechtsweg vom

1 78

Verdau u ngstrakt trennt. Bei der Frau ist der Damm relativ kurz und erstreckt sich vom Vorderrand des Anus bis zur h interen Kommissur der Scheide, beim Mann ist er deutlich länger u nd reicht bis zur Wur­ zel des Scrotum. Der Damm ist ein von zahlreichen g latten und quer gestreiften M uskelfasern d u rc hsetztes Bindegewebsgebilde (Centrum perinei mit dem darüber liegenden Corpus perineale). Zum Aufbau des Dammes s. S. , 82.

-------

Rumpfwand

3.

Topografie der Muskulatur

spongiosus Fascia perinei superficialis (= Fascia perinei)

cavernosus Fascia diaphragmatica urogenitalis inferior (- Membrana perinei) M. transversus perinei superficialis

Tuber -----'---..Jl:.�­ ischiadicum Fascia obturatoria

M.obturatorius intemus

-.���--'c----;

_ _ _

M.gluteus maximus Fascia diaphragmatis pelvis inferior

lig. ano­ coccygeum

a

05 coccygis

Crena ani

cavernosus

Fascia peri nei superficialis (= Fascia perinei)

Tuber ischiadicum

M. sphincter ani externus

� Fascia diaphragmatica urogenitalis inferior (- Membrana perinei)

---,'�""'! _ _ _ -

,c-----

M. transversus perinei superficialis M . obturatorius intemus

Fascia ---"::�'= obturatoria

M. gluteus maximus Fascia diaphragmatis pelvis inferior

b B

lig. ano­ coccygeum

Oberfl ächliche Faszien des weiblichen (a) und männlichen

�eckenbodens (b)

SteI nsch nittla ge. Ansicht von kaudal. Rechts s i n d d i e Fascia perinei

�uperfici alis (Regio u rogenitalis) sowie die Fascia diaphragmat is pelvis I �fen. or (Re gio analis) jeweils erhalten. links dagegen entfernt. Dadurch . Si nd Jew eils auf der lin ken Seite in der Regio urogenita lis das Spatium u �erfi ciale perinei eröffnet u nd in der Regio a nalis der M. levator ani rel g eleg t. Da s Spatiu m superfi ciale perinei wird nach dorsal vom

:

M. sphincter ani externus

M. transversus perinei superficialis und nach kranial von der Membrana perinei begrenzt. die den M. transversus perinei profundus umhüllt. In diesem oberflächlichen Dammraum liegen medial der M. bulbospon­ giosus. lateral der M. ischiocavernosus und dorsal der M. transversus perinei superficialis. Die grünen pfeile weisen in den darüber liegenden. infra (sub-)Ievatorischen Raum. die jeweils linke Fossa ischioanalis (vgl. S_ 550).

1 79

Rumpfwand

3.9

3.

--

Topografie der Muskulatur

Beckenbodenmuskeln: Aufbau des Beckenbodens und Beckenräume im Geschlechterverg leich Lig. suspensorium ovarii

Fundus uteri

Rectum

A. u. V. iliaca externa Schnittebene von A u. B

M. iliacus ------''''lii Ovarium -----'�1!iT'1,"1 Lig. teres uteri

Tuba uterina ---";f'cT\\

Portio uteri

Lig. cardinale -----'���:'-oil;,...:-:�

Paracolpium

M. obturatorius --�.".-I':"mB." internus

,; �--- Vagina �",,";;;r'T-'=-,--,:c,;; ,i':I'----- Alcock-Kanal

Fossa ischioanalis

'�:ii��§���r---

§:;

M. levator ani M. trans­ versus perinei profundus Fascia perinei superficialis

Vestibulum vaginae

R. inferior ossis pubis Crus clitoridis, M. ischio­ cavernosus

Peritoneum

Uterus

Vagina

Fascia diaphragmatis pelvis superior

Etagen des Beckenraumes: Peritonealhöhle subperitonealer (supralevatori­ scher) Raum

M. levator ani Fascia --+-��� diaphragmatis pelvis inferior

infralevatorischer Raum ( Fossa ischioanalis)

obere Etage: Peritonealhöhle des kleinen Beckens; mittlere Etage: subperitonealer (supralevatorischer) Raum; • untere Etage: infralevatorischer Raum (Fossa ischioanalis).

•

Kaudal des Beckenraums schließen sich drei weitere Räume an, die nicht mehr zum ei­ gentlichen Beckenraum gezählt werden, das Spatium profundum perinei (tiefer Damm­ raum), das Spatium super(iciale perinei (ober­ flächlicher Dammraum) und der sog. subku­ tane Dammraum (s. A u. B sowie F). Aufbau des Beckenbodens Die drei am Aufbau des Beckenbodens betei­ ligten Muskel- und Bindegewebsplatten sind ebenfalls in d rei Etagen angeordnet: •

•

Fascia diaphrag­ matis urogeni­ talis superior M. trans­ versus perinei profundus M. ischiocavernosus

M. bulbo­ spongiosus

Schwellkörper­ muskeln

B Beckenräume. Faszien und Anordnung der Beckenbodenmuskulatur in einem weiblichen Becken Frontalschnitt auf Höhe der Vagina, genaue Lage der Schnittebene s. Navigator oben. Die Etagen des Beckenraumes sind farbig d a rge­ stellt.

1 80

Der Beckenrau m (Cavitas pelvis) ist der im kleinen Becken gelegene Teil des Bauch­ raumes. Er wird vom Beckenskelett des klei­ nen Beckens umgeben, das in der Lineo terminalis kaudal (s. S. 1 39) an das große Be­ cken anschließt. Der Beckenraum wird durch das Peritoneum und den Beckenboden in drei Etagen gegliedert:

•

Diaphragma urogenitale:

Fascia diaphrag­ matis urogeni­ talis inferior

Gliederung des Beckenraums

•

Bulbus vestibuli, M. bulbospongiosus

A Frontalschnitt durch das Becken einer Frau Ansicht vo n ventra l .

Diaphragma pelvis:

C Gliederung des Beckenraumes und Aufbau des Beckenbodens (trifft für beide Geschlechter zu)

subkutaner Dammraum

obere Etage: Diaphragma pelvis; mittlere Etage: Diaphragma urogenitale; untere Etage: Schließ- und Schwellkörpermuskeln des Urogenital- und Darmtraktes.

Das trichterförmige Diaphragma pelvis wird hauptsächlich vom M. levator ani und sei­ ner oberen und unteren Muskelfaszie (Fascia diaphragmatis pelvis superior u. inferior) ge­ bildet. Das Diaphragma urogenitale (vgl. 5. 1 82) ist als horizontale Muskel-Bindege­ webs-Platte zwischen den Sitz- und Scham­ beinästen ausgespannt und wird hauptsäch­ lich vom M. transversus perinei profundus und seiner oberen und unteren Muskelfaszie (Fascia diaphragmatis urogenitalis superior u. inferior) gebildet. Zu den Schließ- und Schwellkörpermu skeln werden die Mm. bul­ bospongiosus , ischiocaverno sus, sphincter urethrae u. sphincter ani externus mit ihren individuellen M uskelfaszien gezählt (s. 5. 1 60).

Rumpfwand

Vesica urinaria (Blase)

Ostium urethrae internum

--

Ostium ureteris

3.

Topografie der Muskulatur

Fossa para­ vesicalis

Schnittebene von 0 u. E

M.gluteus minimus

,:;-��:��:#"",,�-\--�---:- Caput femoris

M. obturatorius 'l�l���&\����t-- internus

Plexus venosus

fJ

Colliculus seminalis

M . levator ani

Urethra. Pars mem­ branacea

��-\\-'�"'l';':�'--- M. obturatorius externus

M. trans­ versus perinei profundus

M. quadratus femoris R. inferior ossis pubis

Mm. ----:��� adductores

Crus penis. M. ischio­ cavernosus Fascia perinei superficialis

Bulbus penis. Corpus spongiosuml M. bulbospongiosus

subkutaner Dammraum

o Frontalschnitt durch das Becken eines Mannes Ansicht von ventral.

M. obturatorius internus

F Begrenzung und Inhalt von Spatium profundum perinei und Spatium superficiale perinei (Colles-Raum) des Mannes [der Frau]

Glandulae bulbourethrales

AlcockKanal

Prostata

Blase

Etagen des Beckenraumes:

Spatium profundum pennei (tiefer Dammraum) •

Peritonealhöhle subperitonealer (supralevatori­ scher) Raum

•

infralevatorischer Raum ( Fossa ischioanalis)

Begrenzung: - Fascia diaphragmatis urogenitalis inferior (kaudal) - Fascia diaphragmatis urogenitalis superior (kranial) - M. transversus perinei superficialis (dorsal) Inhalt beim Mann [bei der Frau]: - M. transversus perinei profundus - M. sphincter urethrae externus - Pars membranacea urethrae - Glandulae bulbourethrales [Glandulae vestibulares majores] - Endäste der A. u. V. pudenda interna - Endäste des N. pudendus

Spatium superficiale pennei (oberflächlicher Dammraum)

-----�

•

•

Fascia perinei superficialis M. bul bo­ spongiosus

Dammraum Bulbus penis

E Beckenräume. Faszien und Anordnung der Beckenbodenmuskulatur in einem männlich e n Becken Frontalschn itt auf Höhe der Prostata. genaue Lage der Schnitteben e s . N avi g ator oben. Zusätzlich zu den Etagen des Beckenrau mes sind die u nterschi edlich en Damm räume farbig dargestellt.

Begrenzung: - Fascia perinei superficialis (kaudal) - Fascia diaphragmatis urogenitalis inferior (kranial) - M. transversus perinei superficialis (dorsal) Inhalt beim Mann [bei der Frau]: - Bulbus penis [Bulbus vestibuli] - Crura corporis cavernosi penis [Crura. Corpus und Glans clitoridis] - Mm. bulbospongiosi - Mm. ischiocavernosi - Endäste der A. u. V. pudenda interna - Endäste des N. pudendus

Der subkutane Dammraum befindet sich zwischen der Fascia perinei superficia lis und der Haut und enthält im Wesentlichen Fettgewebe.

1 81

3.

Rumpfwand

3.1 0

Topografie der Muskulatur

Beckenboden- und Beckenwand muskeln bei der Frau in der Ansicht von kaudal R. superior ossis pu bis

Glans clitoris

Ostium urethrae externum

M. transversus perinei profundus

M. bulbo­ spongiosus

R. ossis ischii

Vestibulum vaginae

Spina iliaca anterior inferior

�--- M. ischio­ cavernosus

Spina iliaca ----t­ anterior superior Acetabulum

\--- Centrum perinei

Tuber ischiadicum

<=\-- M. transversus perinei superficialis �>--- M.obturatorius

Spina ischiadica

internus

M. piriformis M. sphincter ani externus

Lig. sacrospinale lig. anococcygeum

Lig. sacrotuberale

Os coccygis

A Muskulatur des Beckenbodens nach Entfernung der Faszien Weibliches Becken, Ansicht von kaudal. In den Abb. B - D werden die einzelnen Muskeln nach und nach entfernt, so dass die j ewei l s darun te r

liegenden M uskeln schrittweise und i mmer aus demselben Blickwinkel erkennbar werden. Der M . levator ani wird auf den nachfolgenden Sei­ ten näher erläutert.

Symphysis ----::7--r-:�--=-7?-f­ pubica

M. sphincter urethrae externus

M. ischio­ cavernosus Centrum perinei Tuber --�'---t:-�'f--"­ ischiadicum

�-- M. transversus perinei superficialis

M. levator ani --;0...--

M. obturatorius internus

Lig. sacrospinale ---... M. piriformis Lig. anococcygeum M. coccygeus

Lig. sacrotuberale

Os coccygis

B Muskulatur des Beckenbodens nach Entfernung der Schließmuskeln Weibliches Becken, Ansicht von kaudal. Nach Entfernung der Schließ­ muskeln von Urogenital- u nd Darmtrakt (= M m . bulbospongiosi und M. sphincter ani externus; der M. sphincter urethrae externus ist belassen).

1 82

Rumpfwand -- 3. Topografie der Muskulatur

Symphysis pubica

----r�LG2L

prä rektale Fasem

Lig. arcuatum ------.--='----cc-:.��iiiiii:::::�!-, pu bis Hiatus ----r:--'-'llo"-'-:"':"--...Il-"'� levatorius Acetabulum

___

M. pubo­ rectalis M. pubococcygeus

----,F--i''--

Tuber ---r::---��� ischiadicum

M. levator ani

M. ilio­ coccygeus

--- M. piriformis

Os coccygis

C Muskulatur des Beckenbodens nach Entfernung der Muskeln des Diaphragma urogenitale Weibliches Becken, Ansicht von kaudal. Nach Entfernung der Muskeln des Diaphragma urogenitale ( Mm. transversi perinei profundus u. superficialis sowie M m . ischiocavernosi). Beachte das Levatortor (Hiatus levatorius), das von den beiden Schen­ keln des M. puborectalis (sog. levatorschenkel) begrenzt wird. sowie =

Symphysis pu bica

M. coccygeus

die prä rektalen Fasern als Abspaltung des M. puborectalis. Die prärek­ talen Fasern durchflechten sich mit Bindegewebsfasern und glatter Muskulatur und bilden auf diese Weise die fibromuskuläre Grundlage des Dammes (vgl. S . 1 78).

------:b��-'-'...L

R. superior --------:;-"=ossis pu bis R. ossis ischii ----i-f:'-�::_:_--.P!;,.--....;' Tuber -----:f-----7:-:--::;;;I!H---� ischiadicum Spina ischiadica --ir-=:-----'T'..iiii1'

M. obturatorius intemus Os coccygis

�--- M. piriformis

Hiatus sacralis

Muskulatur der Beckenwand ( parietale Muskeln des kleinen Beckens) Weibliches Becken. Ansicht von kaudal. Nach Entfernung sämtlicher Beckenbodenmuskeln bleiben die sog. parietalen Beckenmuskeln übrig (Mm. obturatori u s internus, coccygeus u. piriformis). Sie beteiligen sich o

neben dem Skelett des kleinen Beckens am Aufbau der Beckenwand und dienen als zusätzlicher Verschluss des hinteren Beckenausgangs. Der M. obturatorius internus bildet mit seiner Muskelfaszie einen seh­ nigen Ursprung für einen Teil des M. levator ani, den M. iliococcygeus (Arcus tendineus m. levatoris ani, s. S. 1 85).

1 83

Rumpfwand

3.1 1

3.

Topografie der Muskulatur

Beckenbodenmuskeln: M. levator ani Tuberculum pubicum

Symphysis pubica

prärektale Fasern

Hiatus levatorius M. puborectalis

Canalis obturatorius

M. pubococcygeus

Fascia obturatoria (M. obturatorius internus)

M. iliococcygeus

Spina iliaca anterior inferior

M . levator ani

Spina ischiadica

Spina iliaca ----t-. anterior superior

----.\--�;;:-=. -- M. coccygeus

Arcus tendineus _---1:-01 m. levatoris ani

--'------+'--�-- M. piriformis

Raphe der ---+"---.. Mm. iliococcygei

Crista iliaca

f:-----"'---I'I- Art. sacroiliaca

Os coccygis

a

}

Spina iliaca posterior superior

.:::� ::: ....1iIIII

-

Os sacrum

Arcus tendineus m. levatoris ani M . obturatorius ------F.. internus �_-- Spina ischiadica

Raphe der ----.<--,; Mm. iliococcygei

'------+.,.t:-:=--'\- M. coccygeus

Os coccygis ---1'-:;;' +----;;-----,.!r.��- M. piriformis

b

Os sacrum

A Bestandteile des M. levator ani und parietale Beckenwand­

muskeln Weibliches Becken, Ansicht von kra nial. a Der M . levator ani besteht aus drei Teilen (Mm. puborectalis, pubo­ coccygeus u. iliococcygeus) und entspringt an der vorderen und seit­ lichen Beckenwand auf einer Linie, die von der M itte der Symphyse bis zur Spina ischiadica läuft (= Arcus tendineus m . levatoris ani). Als Bestandteil des Kontinenzorgans spielt der M. puborectalis neben dem M . sphincter ani externus (hier nicht zu sehen) ein wichtige Rolle als Analschließmuskel. Er entspringt beiderseits der Symphyse am oberen Schambeinast, zieht an den Organen vorbei nach dorsal u nd verläuft schlingenförmig um das Rectum, wo die Fasern mit dem tie-

1 84

fen Teil des M. sphincter ani externus verwoben sind. Er hat die Form eines Torbogens (sog Levatortor") und begrenzt mit seinen beiden Schenkeln (Levatorschenkel) den Hiatus levatorius. Durch Kontrak­ tion der Puborectalis-Schlinge wird d i e Rektumwand nach vorne in Richtung Schambein gezogen, wodu rch der sog. anorektale Winkel (Krümmung zwischen Rectum und Analkanal Flexura perinealis) erhöht und der Analkanal im Sinne eines Quetschverschlusses abge­ dichtet wird. b Nach Entfernung der M m . puborectalis u. pubococcygeus. Nach hin­ ten vervollständigen der M. coccygeus (Muskelfasern auf dem Lig. sacrospinale) u nd der M. piriformis den Beckenausgang beiderseits des Kreuzbeins. . •

=

Rumpfwand --- 3. Topografie der Muskulatur

-------

LWK

B Arcus tendineus musculi levator ani Rechte Beckenhälfte. Ansicht von medial. Der Arcus tendineus m. levator ani ist eine bogen­ förmig verlaufende Verstärkung der M uskel­ faszie des M. obturatoriu s internus. a n dem hauptsächlich der M. iliococcygeus entspringt.

5 ---�r:.1.,..,:��

Promontorium --�'---'-----'-; "'::

Os sacrum

Spina iliaca anterior superior

&'�-- Canalis sacralis

Ligg. sacroiliaca anteriora

mA-r-=""'7-- M. piriformis

Linea arcuata -----�"-�-

M. coccygeus

Faszie des M. obturatorius internus

i'fuFlilf.-- Spina

ischiadica

Arcus tendineus ----T"-"'----­ m. levatoris ani

Hiatus sacralis

a

Os coccygis

Symphysis pubica

}

Lig. ano­ coccygeum

'T--- Lig. anococcygeum M. iliococcygeus M. pubococcygeus M. transversus perinei profundus

M. puborectalis

M . levator . an! M . levator ---"L-� ani

b

M. sphincter ani externus

bindegewebige Lücken

o Geschlechtsspezifische Unterschiede im

--='r--- Crista iliaca

Spina iliaca ---_j!S posterior superior

Spina iliaca anterior superior

Os sacrum

+---- Spina iliaca anterior inferior

M. piriformis --.':--'----'lc-:-:M. coccygeus Lig. sacrospinal e

Aufbau des M. levator ani (a männlich. b weiblich) Ansicht von dorsal. Beachte die bindegewebigen Lücken zwischen den muskulären Anteilen des M. levator ani der Frau.

.---- Acetabulum

�"'�1111

_ _

Tuberculum pubicum

Lig. sacrotuberale --Os coccygis

'r---- Foramen

obturatum

Spina ischiadica

Tuber ------',., ischiadicum M. levator ani

R. ossis ischii

C Trichterform des M. levator ani Becken in der Ansicht von rechts lateral; Teile des Scham- und Sitzbeins sind durchscheinend dargestellt. Eine Kontraktion des trichterför­ migen M . levator ani führt zur Anhebung (Ieva­ tore aufsteigen) des Anus und Vorwärtsbe­ wegung durch Zug des M. puborectalis. Der in Ruhe steilgestellte Levatortrichter flacht bei Anspannung ab. Bei gleichzeitigem Anstieg des intraabdominellen Druckes während der Defäkation kontrahieren sich lediglich die pe­ ripheren Anteile des M. levator ani; die sphink­ ternahen Bereiche einschließlich des M . pubo­ rectalis erschlaffen. so dass der Anus tiefer tritt und die Stuhlsäule durc h den geöffneten Anal­ kanal gedrückt werden kann. =

1 85

Rumpfwand

3.1 2

--

3.

Topografie der Muskulatur

Beckenbodenmuskeln: lage in Bezug auf Organe und Gefäße bei Mann und Frau Vesica urinaria

Ductus ejaculatorius

Prostata

Ampulla ductus deferentis

Os sacrum

Symphysis pubica

Spatium recto­ prostaticum mit Denonvillier-Faszie

Spatium retropubicum

Rectum. Ampulla recti

Urethra. Pars prostatica

Lig. anococcygeum

M. transversus perinei profundus Urethra. Pars membranacea Corpus cavernosum

��������I��� �r

M. levator ani M. sphincter ani internus

-

-ilf.lfd,t,(mll

-

'

M. sphincter ani externus

,

Urethra. -----.1Jj.:!1.Pl� Pars spong iosa

Anus

Glans penis ----\:..:,;;; :'�,)'J•.; JII Glandula bulbourethralis (Cowper-Drüse)

A Mediansagittalschnitt durch ein männliches Becken Ansicht von l i nks auf die rechte Beckenhälfte.

Corpus spongiosum

M. bulbo­ spongiosus

Tuba uterina Ovar

LWK S

Os sacrum

Cavum uteri

Ureter

Lig. teres uteri

Excavatio rectouterina

Uterus ---�>:'-,,� Vesica urinaria

Portio uteri Rectum. Ampulla recti

Symphysis pubica --�=��Urethra

Spatium rectovaginale

--�::-=7:--;::--���L-J

M. levator ani M. sphincter ani internus

M. sphincter urethrae externus

----

Vestibulum vaginae

B Mediansagittalschnitt durch ein weibliches Becken Ansicht von l i n k s auf d i e rechte Beckenhä lfte.

1 86

Vagina

M. transversus perinei profundus

M. sphincter ani externus

Rumpfwand

--

3.

Topografie der Muskulatur

Bulbus penis

A.,V. u. N. femoralis

Mm. adductores

Funiculus spermaticus

R. inferior ossis pu bis

Urethra, Pars prostatica

Symphysis pubica

M. levator ani

Prostata

M. obturatorius externus

Membrana obturatoria

Os femoris

Glandula vesiculosa

Tuber ischiadicum

Rectum

M. obturatorius internus

N. ischiadicus

M. gluteus maximus

N. pudendus, A. u. V. pudenda interna

Fossa ischioanalis

Incisura ischiadica minor

C Horizontalschnitt durch ein männliches Becken Ansicht von kra n i a l .

M . sartorius

A.,V. u . N. femoralis

Vesica urinaria

Symphysis pubica

R. inferior ossis pubis

M. pectineus Vagina

M. rectus femoris M. tensor fasciae latae

M. obturatorius externus

M. iliopsoas ---;'1'-:'7.

Os femoris

M. vastus --r:,;-.:...o..f---,f-,'; lateralis

M. obturatorius internus

;:!r,,;U"---'rr-- Tuber

ischiadicum N. ischiadicus M. gluteus maximus

N. pudendus

Fossa ischioanalis

Rectum

M. levator ani

A. u. V. pudenda interna

o Horizontalschnitt durch ein weibliches Becken Ansicht von krania l .

1 87

Rumpfwand -- 4. Systematik der Leitungsbahnen

4.1

Arterien

A Ü b e rsicht ü b e r d ie Arte rie n d e r Rumpfwand Der Verlauf der Leitungsbahnen des R u mpfes spiegelt insbesondere im Brustbereich die Glie­ derung der R u mpfwand in Segmente wider. In jedem Zwischenrippenrau m (Interkostal raum) verläuft dementsprechend eine Interkostalar­ terie, eine I nterkostalvene und ein Interkostal­ nerv. Alle Arterien zur Versorgung der Rumpf­ wand stam men letztlich aus der Aorta.

A. thoracica superior A. thoraco­ acromialis

•

. •

Versorgung der vorderen, seitlichen und hinteren Rumpfwand durch zusätzliche "regionale" Arterien

vordere Rumpfwand • Rr. perforantes (aus der A. thoracica interna, z. B. Rr. mammarii mediales an die Mamma), 5. Ob A. epigastrica superior ( Fortsetzung der A. thoracica interna, 5. B u. C) • A. epigastrica inferior (aus der A. iliaca externa, s. B u. C) A. epigastrica superficialis, s. B A. circumflexa ilium superficialis, s. B • A. circumflexa ilium profunda, s. B •

•

•

hintere Rumpfwand Rr. dorsales (aus der A. intercostalis posterior) mit jeweils einem R. cutaneus medialis u. lateralis sowie einem R. spinalis, s. Oc • Aa. lumbales HV (mit jeweils einem R. dorsalis u. spinalis), s. B • A. sacralis mediana, s. B •

seitliche Rumpfwand A. thoracica superior, s. B A. thoracoacromialis, s. B • A. thoracica lateralis, s. B • Rr. cutanei laterales (aus der A. inter­ costalis) mit Ästen v. a. zur Mamma (Rr. mammarii laterales, s. Ob) • A. iliolumbalis (aus der A. iliaca interna) mit jeweils einem R. iliacus, lumbalis u. spinalis, s. B •

•

1 88

A. subclavia

�=�:---� -; rr��- Arcus aortae

}

�:---7'r--- Aorta ascendens

Aorta thoracica

=

•

A. vertebralis

::------ A. thoracica interna

Versorgung der hinteren, seitlichen und vorderen Brustwand durch die Aa. inter­ costales posteriores aus der Aorta und durch die Rr. intercostales anteriores aus der A. thoracica interna • Aa. intercostales posteriores I u . 1 I aus der A. intercostalis suprema ( Ast des Truncus costocervicalis, 5. Da) • Aa. intercostales posteriores lll-XI (mit jeweils einem R. dorsalis, collateralis sowie einem R. cutaneus lateralis, 5. Ob) A. musculophrenica (einer der beiden Endäste der A. thoracica interna), die hinter dem Rippenbogen verläuft, 5. B A. subcostalis (A. intercostalis XII, die letzte sog Interkostalarterie"); 5. B • Aa. intercostales anteriores aus der A. thoracica interna; 5. B

communis

Aorta abdominalis A. thoracica lateralis

Aorta descendens

���8""-- Aa. intercostales

posteriores VIII-XI

Aa. inter· costales anteriores A. epigastrica ---1��""':::='7'''7IY ,.-�,._ superior A. musculo­ phrenica

A. sacralis mediana

(A. intercostalis XII)

''''-'7--- Aa. lumbales I-IV

--:''-� -?'; ---=-=:---->';; -== ''-'''�

-

A. epigastrica --':'��i.:---f--i inferior A. iliaca ----4-1�HHI externa A. epigastrica superficialis

�k---��-!1.i--- A. subcostalis

-'' --'r-- A. iliolumbalis � '' 'V''-=.:-'''-----:=;:r�---+-+--- A. iliaca interna ::a-��,-=,,�-- A. sacralis lateralis _*"+----- A. circumflexa

ilium profunda

A. circumflexa ilium superficialis

���--=i�:;-- A. femoralis

B Arterien der Rumpfwand Ansicht von ventral . Auf der l i n ken Seite sind d i e vorderen Rippenanteile entfernt worden.

Rumpfwand

�Ul��---

Truncus thyro­ cervicalis A. subclavia

-=ß'.�-!\'I'-

-

4.

Systematik der Leitungsbahnen

A. vertebralis A. carotis communis

-

--

A. intercostalis suprema Truncus costocervicalis

--- Truncus brachio­ cephalicus

... -"

".....�����---

-:'---- A. cervicalis profunda

� 71"",JY"o,.;,;:�·

""i---- A. vertebralis

---.!.....,,:l!II,..,,�iJ,ll1�---

Truncus brachio­ cephalicus

A. subclavia

Arcus aortae

1 . Rippe ---1'-*,..-

A. intercostalis posterior I

A. intercostalis ----'-"...... posterior 11

'W�--- A. thoracica interna

A. carotis communis

1-....3,,�---- A. thoracica interna

a

--t-4�------'\i�!.: Aa. inter­

costales posteriores

R. dorsalis

--;r--;;;;r-- Aa. inter­

Aa. intercostales posteriores

costales anteriores

R. cutaneus lateralis

Aorta thoracica

.....::-= ... """'o::-'-'�-+-- R. collateralis f----J--- A. musculo­ phrenica

Rr. mammarii laterales

posteriores A. epigastrica superior

'>--4--1-Rr. sternales

Aorta abdominalis

A. thoracica interna

��-r_-\-+f.'--- A. subcostalis

Aa. intercostales

anteriores

..., f---- Rr. mammarii "'----:."..=:...,.L.;

-----117,...---"'\

mediales

Rr. perforantes

b

A. radicularis posterior

R. cutaneus mediaJis

Aa. intercostales posteriores

A. epigastrica inferior

r.fiooo��-

.:::::JI''--- A. iliaca externa R. spinalis

-----.,,��;::;;.��,!..'7'o._IIil;.500

R. cutaneus JateraJis

R. dorsalis

A. radicularis anterior

11---- A. femoralis

c

C Arterien der Rumpfwand

o Verlauf und Äste der Interkostalarterien

Ansicht von rechts.

a

I

A. i ntercostalis suprema als Stamm der bei den ersten Interkostalarte­ rien, Ansicht von ventral.

Beachte:

Die Aa. i ntercostales posteriores u . 1 I sind keine Äste der

Aorta thoracica, sondern entspringen aus der A. intercostalis su­ prema (Ast des Truncus costocervicalis), entsta mmen also dem Stromgebiet der A. subclavia.

b Verlauf der Aa. intercostales posteriores als Segmentarterien der Aorta thoracica, Ansicht von ventral.

Beachte:

Die Aa. i n tercostales anteriores entstammen dem Strom­

gebiet der A. subclavia (über die A. thoracica interna), wogegen die Aa. intercostales posteriores direkte Äste der Aorta thoracica s i n d .

c Ä ste d e r Aa. intercostales posteriores, Ansicht von kranial.

1 89

Rumpfwand -- 4. Systematik der Leitungsbahnen -- ------

4.2

Venen

A Übersicht über die Venen der Rumpfwand Die Venen der Rumpfwand drainieren sowohl in das Hohlvenen- als auch in das Azygossystem (vgl. B). Innerhalb des Hohlvenensystems unter­ scheidet man das Einzugsgebiet von V. cava inferior u nd V. cava supe­ rior. Verbindungen zwischen oberer und unterer Hohlvene bezeichnet man als kavakava/e Anastomosen (Umgehungskreisläufe). Einzugsgebiet der V. cava superior V. intercostalis suprema (V. brachiocephalica) (s. B) Vv. intercostales anteriores (V. thoracica interna, V. subclavia) (s. 0) V. epigastrica superior (V. thoracica interna, V. subclavia) V. thoracica lateralis (V. axillaris) (s. C) • V. thoracoepigastrica (V. axillaris) (s. C) •

V. jugularis interna

-t..-.:,�

-

V. subclavia

V. subclavia

�!!!!!f:'!��--

V. brachio­ cephalica dextra V. cava ..iliiiP� i superior

�.jiI=.;:-!!

•

•

•

Einzugsgebiet der V. cava inferior (s. B) Vv. intercostales posteriores V. subcostalis V. lumbalis ascendens VV. lumbales I - IV

} }

•

•

•

•

V. iliolumbalis • V. sacralis media na V. sacralis lateralis

•

•

V. circumflexa ilium profunda • V. epigastrica inferior • •

V. obturatoria (s. 5.21 0) V. pudenda interna (s. S. 228)

• Vv. pudendae externae • V. circumflexa ilium superficialis • V. epigastrica superficialis Einzugsgebiet der V. azygos (s. B) Vv. intercostales superiores Vv. intercostales posteriores V. hemiazygos V. hemiazygos accessoria Vv. columnae vertebrales, s. Ea

} }

}

V. iliaca communis

Vv. intercostales posteriores

-��s:=.�t

-----''''Ilo:--- V. azygos

�!;;::::s : ;'-- v. hemiazygos

V. cava --JI'''''---­ inferior

VV. lumbales I - IV

V. iliaca interna

------ V. lumbalis ascendens

1iI" ....... . �-:--- V. iliolumbalis

V. femoralis V. sacralis ---+� mediana Vv. sacrales --:----:!'.: laterales

•

V. epigastrica --=;';'-l�-:--� inferior

•

•

V. femoralis Vv. pudendae externae

I---'�---- V. jugularis externa

,,---\--- V. cephalica l!.);:>----\--- Plexus venosus areolaris

I'-T---- V. thoraco­

epigastrica

..--.....-"""r--\--"...---- Vv. peri­ umbilicales V. epigastrica superficialis

1 90

V. intercostalis superior dextra

..�-- V. subcostalis

•

V. saphena --+-----\ mag na

V. brachio­ cephalica sinistra

hemiazygos I!I!.II..�- V.accessoria

V. iliaca externa

•

Vv. pudendae --+---->....;-+-.-. externae

V. intercostalis suprema

r--+--- V. circumflexa ilium superficialis V. femoralis

�-'!---- V. iliaca communis i----- V. iliaca interna

�-- V. iliaca externa V. circumflexa ilium profunda V. epigastrica superficialis V. circumflexa ilium superficialis

B Venenstämme im Rumpfbereich Ansicht von ventral.

C Epifasziale Venen der vorderen Rumpfwand Ansicht von ventral. Normalerweise kann man diese Venen nicht ta­ sten. Sie spielen jedoch im Rahmen von sog. portokavalen Anastomo­ sen ( ü ber die ehemalige N abelvene a nastomosiert die V. portae hepa­ tis mit den Vv. cavae superior u. inferior) eine ü beraus wichtige Rolle. So kann es z. B. im Rahmen einer Lebererkrankung ( Leberzirrhose bei Alkoholabusus) zu einem Pfortaderhochdruck kommen. Hierbei muss das Pfortaderb l ut die Leber teilweise u mgehen und fließt über die Vv. paraumbilicales (s. S. 2 1 O) zu den oberflächlichen Rumpfvenen im Bereich des N a bels (Vv. periumbilicales) und schließlich zum Herzen. Da die epifaszialen Venen hierbei deutlich mehr Blut transportieren müs­ sen, erweitern sie sich zu sog. Krampfadern u nd sind nunmehr auf dem Bauch sicht- und tastbar. Dieser Abfluss kann sowohl ü ber die Vv. thora­ coepigastricae als auch ü ber die Vv. epigastricae s uperficiales erfolgen. M a n spricht in diesem Zusammenhang auch von einem .Caput medu­ sae", da die vom Nabel radiär verlaufenden und stark geschlängelten Venen wie die Schlangen der Medusa (eine der Gorgonen-Schwestern) aussehen.

Rumpfwand

V. jugularis interna

--

4.

Systematik der Leitungsbahnen

Vv. intercostales posteriores

Plexus venosus vertebralis externus anterior

V. subclavia V. brachio­ cephalica

Vv. columnae vertebralis

V. azygos V. cava superior �--- V. azygos //1"",�--- V. thoracica interna

�U��a..n!""",--::7""",-",�;:---.d.f{::l;;-- Vv. inter-

costales posteriores

Sternum

-:;}h��-- Vv. inter­

costales anteriores

V. epigastrica superior

a

Vv. intercostales anteriores

�--!--- V. musculo­ phrenica

Vv. thoracicae internae

Plexus venosus vertebralis externus posterior

V. cava inferior

�:....t::�I)I"""""�----"'"-�,..lJ.l-- V. subcostalis Plexus venosus vertebralis internus anterior/posterior

1---- V. epigastrica inferior

.=--�--- V. iliaca externa b _--- V. femoralis

Vv. basi­ vertebrales

Plexus venosus vertebralis externus anterior

E Interkostalvenen und Venenplexus des Wirbelkanals a Wirbelsäule und Rippensegment. Ansicht von kranial-ventral; b Lendenwirbel. Ansicht von kranial.

o Rumpfwandvenen A nsicht von rechts.

1 91

Rumpfwand -- 4. Systematik der Leitungsbahnen

4.3

Lymphbahnen und Lymphknoten

Ductus Iympha­ ticus dexter Truncus broncho­ mediastinalis

Nll.cervicales

Truncus subclavius

V. jugularis interna

-... rechter ��2��.!... ,

V. axillaris

V. cava inferior

Truncus lumbalis

Truncus jugularis

NIL iliaci communes

Venenwinkel

V. brachio­ cephalica

�"..----+�.".- NIL iliaci interni

Nll. iliaci -----� extern i

b,....:;.;�---f'-=-�----'--

V. subclavia

NIL inguinales profundi

NIL para­ sternales NIL axillares

a

V. thoracica lateralis

NIL inguinales --�<-----!-if superficiales b

A Regionäre lymphknoten und ihre Abflüsse Ansicht von ventral. a Axilläre, parasternale und zervikale Lymphknoten (rechte Brust- und Achselregion, Arm abgespreizt); zu den Lymphknotenetagen (.Le­ vels") s. S. 207. b Lymphknoten der Inguinalregion und des kleinen Beckens.

Truncus jugularis dexter

• Truncus jugularis dexter (rechte Kopf- und Halshälfte), Truncus subclavius dexter (rechte obere Extremität, rechte Brust­ und Rückenwand) und • Truncus bronchomediastinalis dexter (Organe der rechten Brusthöhle). •

Der Ductus thoracicus (Milchbrustgang) ist etwa 40 cm lang und fü hrt die Lym phe aus der gesamten unteren Körperhälfte und dem linken oberen Quadranten und mündet in den linken Venenwinkel (Angulus venosus sin ister), den Zusammenfluss der linken V. jugularis interna und der linken V. su bclavia . Hauptzuflüsse sind: • Truncus jug ularis sinister (linke Kopf- und Halshälfte), • Truncus subclavius sinister (linke obere Extremität, linke Brust- und Rückenwand), • Truncus bronchomediastinalis sinister (Organe der linken Brusthöhle), • Trunci intestinales (Bauchorgane) und • Truncus lu mbalis dexter und sinister (linkes und rechtes Bein, Beckeneingeweide, Becken-, Bauch- und Rückenwand). Ü ber die Vasa Iymphatica intercosta lia schließlich fließt d ie Lymphe aus den linken und rechten I nterkostalrä umen in den Ductus thoracicus.

1 92

Truncus jugularis sinister Ductus thoracicus (Mündung im linken Venenwinkel)

Ductus Iymphaticus dexter (Mündung im rechten Venenwinkel) Truncus subclavius dexter

B linker und rechter Venenwinkel Ansicht von ventral. Der etwa 1 cm lange Ductus Iymphaticus dexter sammelt die Lymphe aus dem rechten oberen Quadranten (s. Ca) und mündet in den rechten Venenwinkel (Angulus venosus dexter), dem Zusammenfl u ss der rechten V. j ugularis interna und der rechten V. sub­ clavia. Hau ptzuflüsse sind:

V. jugularis interna

Truncus subclavius

.,.,..

-

V. subclavia V. brachio­ cephalica Truncus broncho­ mediastinalis

Truncus broncho­ mediastinalis dexter V. cava superior

��2:t;.t...-......

Ductus ---=:;;;.... ;; . thoracicus

Vasa Iymphatica intercostalia

Cisterna chyli Truncus -------1 lumbalis dexter Truncus lumbalis sinister

_--

Trunci intesti nales

-+,I'S.t--�--'--- V. cava

inferior

Rumpfwand

NIL axillares

--

4.

Systematik der Leitungsbahnen

----:���

oberflächliche Lymphgefäße der Brustwand

=

grün rechter oberer Quadrant

!"..-�'l--�-- NIL cervicales �---',-- NIL parasternales

.Wasser- --+-­ scheide"

NIL ingui nales superficiales

\] l /

--...\ -+--�t... "

a

V 1

"

,/­

oberflächliche --�r--'.�f
NIL inguinales -nLf-77�� superficiales

b

C Einzugsgebiete der oberflächlichen lymphgefäße der

ventralen Rumpfwand Ansicht von ventral. Lymphabflusswege und regionäre Lymphknoten der ventralen Rumpfwand (die Pfeile zeigen die Richtung des Lymphflusses an); b oberflächliches Lymphgefäßnetz der rechten ventralen Rumpfwand. a

Die Lym phe aus der Haut der Rumpfwand wird g rößtenteils den NIL axil­ lares sowie inguinales superfrciales zugeführt. Sie folgt an der ventralen Ru mpfwand im Allgemeinen den Venen. Die .Wasserscheide" zwischen

den beiden Abflussgebieten liegt oberhalb des Nabels entlang einer bogenförmigen Linie unterhalb des Rippenbogens. Aus den regionären axillären und inguinalen Lymphknoten schließlich erfolgt der Rückfluss der Lymphe in die Blutbahn über zwei Lymphstämme in den jeweiligen Angulus venosus (rechter und linker Venenwinkel) ihrer Körperseite (s. B). Hierbei wird die Lymphflüssigkeit aus dem rechten oberen Qua­ dranten (grün) über den Ductus Iymphaticus dexter und aus den restli­ chen drei Körperquadra nten (blau) über den Ductus thoracicus in das venöse System zurückgeführt.

1 93

Rumpfwand

--

4.

Systematik der Leitungsbahnen

Nerven

4.4

}

A Ventrale und dorsale Äste der Spinalnerven Die sensible Versorgung der R u m pfwand erfolgt hauptsächlich ü ber d ie ventralen und dorsalen Äste a u s den Rückenmarkssegmen­ ten Th 1 - 1 2 (Nn. intercostales und Rr. dorsales nn. spinal i u m ) (vgl. S . 1 98). Rückenmarkssegment

Ventrale Äste (Rr. ventrales')

Dorsale Äste (Rr. dorsales" )

Plexus cervicalis

N. suboccipitalis N. occipitalis major N. occipitalis tertius (5. 5. 1 98)

Cl C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 Th 1 Th 2 Th 3 Th 4 Th 5 Th 6 Th 7 Th 8 Th9 Th 1 0 Th l l Th 1 2 11 L2 L3 L4 L5 51 52 53 54

55

Co1 C0 2

} } }}

Plexus brachialis

Plexus brachialis

Nn. intercostales

Nn. intercostales

Nn. intercostales Rr. dorsales nn. spinalium' "

I

N. subcostalis N. iliohypogastricus

Plexus lumbalis

N. ilioinguinalis N. genitofemoralis N. obturatorius

Plexus sacralis Plexus coccygeus (5. 5. 536)

Werden auch als Rr. anteriores bezeichnet. Werden auch als Rr. posteriores bezeichnet. '" Die Rr. dorsales n. spinalium aus L 1 - 3 werden auch als Nn. clunium superiores, die aus 5 1 - 3 als Nn. clunium medii bezeichnet (5. C). Beachte: Die Nn. clunium inferiores sind ventrale Äste aus dem Plexus sacralis, vgI . 5. 530.

1 94

Plexus cervicalis

Plexus lumbalis

Plexus sacralis

N. femoralis N. ischiadicus

B Nerven der Rumpfwand Ansicht von ventral, der vordere Teil der linke n Brustkorbhälfte i s t entfernt worden. Die m o ­ torische u n d sensible Versorgung der R u mpf­ wand erfolgt größtenteils d u rc h die zwölf tho­ rakalen Spinalnerven. Von a l le n Rückenma rks­ nerven zeigen diese zwölf Nervenpaare die u rsprüngliche Anord nu n g i n Segmenten ( Me­ tamerie) noch am d e utliChsten. Die Rr. ventra-

les verlaufe n a l s I nterkos talnerven (Nn. inter­ h costale s) i n d e n Zwische nrippen rä u men nac tho­ ventral , die Rr. d o rsales ziehen zur a utoch t. nen Rücke n m us k ulatur sowie zur Rücken hau aus wand Rumpf der Zusätzlich werde n Teile d e m Plexus cervica lis ( N n . s upracla vicula res), lo�­ d e m Plexus brachi alis (z. B. N. thorac icus u1g ilioin g u s ) u n d dem Plexus l u m ba lis (z. B. N. nalis) versorgt.

Rumpfwand

bd

4.

Systematik der teitungS

::s-r---- Nn. inter­ --R. dorsalis ----r-: costales 11 u. 11I

Nn. intercosto­ brachiales

Th lll

N. thoracicus ----"'��"'"".., longus

�----

Nn. inter­ costales, Rr. cutanei laterales

�-1""-- Nn. inter­

costales, Rr. mammarii mediales

R. cutaneus anterior Rr. cutanei laterales

Anastomose ----;-: mit N. cutaneus brachii medialis

Verlauf der Interkostal nerven Rechte Seite, Ansicht von ventral.

o

Nn. inter­ costales I-XI Radix posterior

Medulla spinalis Radix anterior

Nn. inter­ costales, Rr. cutanei anteriores Nn. cJunium superiores

---����.>.:..!.

Nn. cJunium medii

Ganglion spinale N. spinalis

'"'=-----'--- N. subcostalis

R. communi­ cans albus

(N. inter­ costalis XII)

r--"---- N. iliohypo­ gastricus

I��.----- Ganglion

trunci sympathici

R. meni ngeus

cans griseus

R. cutaneus lateralis

N. ilioinguinalis

�-<"'-<�-

C Verlauf der Nerven an der seitlichen Rumpfwand Ansicht von rechts. Beachte die segmentale Anordnung der Interkostalnerven (vgl. hierzu die ebenfalls segm entale Anordnung von Arterien und Venen, S. 1 89 u. 1 91 ).

;;>j!:::�=----:=:r-- R. cutaneus anterior

E Äste eines Spinainervs Nach Vereinigung der dorsalen (sensiblen) und ventralen (motorischen) Spinalwurzel (Radix spinalis) verläuft der etwa 1 cm lange Spinalnerv (N. spinalis) durch das Foramen intervertebrale und teilt sich, nachdem er den Wirbelkanal verlassen hat, in fünf Äste (vgl. F) auf.

F Äste und Versorgungsgebiete eines Rückenmarksnervs (Spinalnervs) Spinalnervenast

Motorisches bzw. viszero-motorisc:hes lnnervationsgebiet

Sensibles Innervationsgebiet

Ci) R. ventralis (anterior)

gesamte somatische Muskulatur mit Ausnahme der autochthonen Rückenmuskulatur

Haut der seitlichen und ventralen Rumpfwand sowie der oberen und unteren Extremität

o R. dorsalis (posterior)

autochthone Rückenmuskulatur

Haut der Rückseite von Kopf und Hals, des Rückens und des Gesäßes

CD

Rückenmarkshäute, Bandapparat der Wirbelsäule und Gelenkkapsel der kleinen Wirbelgelenke

R. meningeus

® R. communicans albus

führt präganglionäre Fasern vom Spinal nerv zum sympathischen Grenzstrang (Truncus sympathicus)

® R. communicans griseus'

führt postganglionäre Fasem vom Grenzstrang zurück zum Spinalnerv

•

Streng genommen ist der R. communicans griseus kein Ast des N. spinalis, sondern ein Ast des Truncus sympathicus zum N. spinalis.

195

Rumpfwand -- 5. Topografie der Leitungsbahnen

Oberflächenrelief und epifaszia le leitungsbah nen der ventralen Rumpfwand

5.1

V. jugularis externa

V. cephalica N. cutaneus brachii medialis

C 4 --+,..r :..l..,...� ., �..:;;.,�---.:-- Nn. supra­

-- Th 2

-- Th 3

claviculares

��"!i:"ry-�-,,-- Nn. inter­

costales, Rr. mammarii mediales

Nn. inter- ---c:� costales, Rr. mammarii laterales

"'��=-+-- Nn. inter­

costales, Rr. cutanei anteriores

N. iliohypo­ gastricus, R. cutaneus lateralis

V. circumflexa ilium superficialis

V. epigastrica superficialis

-j7��3�1 \1����t-T-

N. cutaneus femoris lateralis A. femoralis

der ventralen Rumpfwand Rechte Rumpfhälfte und angrenzende obere Extremität, Ansicht von ventral. Jede sensible Hinterwurzel (Radix dorsalis) innerviert mit ihren Fasern ein defi niertes Hautareal. Diese sog . Dermatome (vgl. S. 84) ent­ sprechen damit den jeweiligen Rückenmarkssegmenten. Sie sind an der Brustwand und am Oberbauch annähernd gürtelförmig angeordnet, unterhalb des Nabels (zur Medianebene hin) leicht a bfallend. Zwischen den Dermatomen von ( 4 u nd Th 2 besteht eine sog Segmentlücke", da die sensiblen Fasern von ( 5 - 8 sowie Th 1 mit dem Auswachsen der oberen Extremität aus dem Bereich der Rum pfwand ausgegliedert wur­ den (nach M umenthaler). . •

V. pudenda externa N. iliohypogastricus, R. cutaneus anterior

A'i���r!k-

N. ilio­ inguinalis

V. femoralis

Nn. intercostales, ----1*--411 Rr. cutanei laterales N. femoralis, Rr. cutanei anteriores

V. saphena magna

A Epifasziale Hautgefäße und -nerven der ventralen Rumpfwand Ansicht von ventral. Epifasziale Gefäße: Die arterielle Versorgung der ventralen Rumpfwand erfolgt hauptsächlich aus zwei Quellen: A. thoracica interna und A. epi­ gastrica superficialis. Die epifaszialen Venen münden v. a. in die V. axillaris ( über die V. thoracoepigastrica) und in die V. femoralis (über die Vv. epi­ gastrica superficialis u . circumflexa ilium superficialis). Ü ber die Vv. peri­ bzw. paraumbilicales stehen die oberflächlichen Rumpfwandvenen mit den Pfortadervenen in Verbindung (portokavale Anastomosen). Epifasziale Nerven: Die sensible Versorgung der ventralen Rumpfwand erfolgt weitgehend segmental (z. B. durch Rr. cutanei laterales u. anteri­ ores aus den I n terkostalnerven). Im Brustbereich sind zusätzlich der Ple­ xus cervicalis ( N n . supraclaviculares), i m unteren Bauchraum zusätzlich der Plexus l u m ba lis (z. B. Nn. i l iohypogastricus, ilioinguinalis) beteiligt.

1 96

L4

B Segmentale (radikuläre) Hautinnervation (Dermatome)

Vv. peri­ umbilicales

lig. inguinale

L3 C 8 ----:&-­ C7

V. thoraco­ epigastrica

Nn. intercostales, Rr. cutanei laterales

. �+-- Th 1 0

"iIii!-- Th 1 2

L2

N. iliohypogastricus, ---+�"" R. cutaneus lateralis

Nn. supraclaviculares

Nn. intercostales, Rr. cutanei anteriores

N. iliohypogastricus, R. cutaneus anterior

N. cutaneus ---j-,"--H 'n-1r7-- N. genitofemoralis, femoris lateralis R. femoralis N. femoralis, -�fHl+lt---l+�f-t Rr. cutanei anteriores

N. ilioinguinalis

( Periphere sensible Hautinnervation der ventralen Rumpfwand Rechte Rumpfhälfte und angrenzende obere Extremität, Ansicht von ventral. Die farbig dargestellten I nnervationsgebiete der peripheren Hautnerven (Rr. cutanei) entsprechen den Verzweigungsgebieten der Hautnerven im subkutanen Bindegewebe. Neben den Hautästen der I n­ terkostalnerven ( R r. cutanei a n teriores u. laterales) sind hauptsächlich die N n . supraclaviculares sowie die N n . iliohypogastricus u. ilioinguinalis an der Hautinnervation der ventralen R u m pfwand beteiligt (nach Mu­ menthaler).

Rumpfwand

---­

d

Clavicula

----:=-----'-

-----'�-- Fossa jugularis

M. deltoideus Papilla mammae

M. rectus ----+---< abdominis ----:-­

Intersectio

---- Mamma

Arcus costalis ----+---"'"

tendinea >------

M. pectoralis major

Areola ---c::-� mammae

M. serratus anterior

Proc. ---'--:!!--,..--­ xiphoideus

M. obliquus externus abdominis

Topografie der LeitungSbah

M. stemocleido­ mastoideus

:----- Cartilago thyroidea Sulcus deltoideopectoralis

5.

Linea semilunaris

Linea alba -----:'----<

!----- Umbilicus

---- Crista iliaca

5---- Spina iliaca

anterior superior

1----- Lig. inguinale

Mons pu bis ---t--�

Lig. inguinale

1----- M. sartorius b

a o Oberflächenrelief der ventralen Rumpfwand a Mann; b Frau.

T Regio epigastrica 2) Regio umbilicalis

MedioRippen-

bogen

(j) Regio pubica

klavikular-

linie Oberbauch (Epigastrium)

rechter oberer Quadrant

Rippen­ bogen

Mittelbauch (Mesogastrium)

rechter unterer Quadrant

unterer Quadrant

Unterbauch (Hypogastrium)

Periumbilikal-

driaca sinistra

'" Regio lumbalis sinistra ® Regio inguinalis

sinistra

Crista iliaca lig. inguinale

region

@ Regio hypochon­

l' Regio hypochon­

driaca dextra

!l Regio lumbalis

dextra

® Regio inguinalis

dextra

b

a

E Kriterien für die Einteilung der Bauchregion a Einteilung des Abdomens in vier Quadranten durch zwei Linien, die im N abel senkrecht zueinander stehen . b Koordinatensystem a u s zwei senkrechten und zwei waagerechten Linien, das neun Regionen ergibt, von denen jeweils drei Regionen

a

b

(

im Ober-, Mittel- und Unterbauch liegen. Die senkrechten Linien ent­ sprechen der l inken und rechten Medioklavikularlinie, die beiden horizontalen Linien verlaufen durch den tiefsten Punkt der ' O. Rip­ pen bzw. den höchsten Punkt der beiden Darmbeinkämme (s. S. 35).

F Projektion der Bauchorgane auf die vier Quadranten der vorderen Bauchwand a Organe der ventralen Schicht; b Organe der mittleren Schicht; c Organe der dorsalen Schicht. Die Organe der ventralen Schicht liegen der vorderen Bauchwand unmittelbar an, die der mittleren Schicht befinden sich i m hinteren Teil der Abdominalhöhle (teilweise bereits retroperitoneal), die der dorsalen Schicht außerhalb bzw. hinter der eigentlichen Bauchhöhle, d. h . retro­ peritoneal.

1 97

Rumpfwand

5.2

5.

Topografie der Leitungsbahnen

Oberflächenrelief und epifasziale leitu ngsba h nen der dorsalen Rumpfwand

N. occipitalis major N. occipitalis ---..;;� tertius

'"-'1'--- N. occipitalis

minor

'' ... Nn. spinales, -+--=lf"""'''''� Rr. dorsales (Rr. cutanei mediales) N. cutaneus brachii lateralis superior

Nn. spinales, ---l-'>,-=;f-:i:::.�:;:-� Rr. dorsales (Rr. cutanei laterales)

Nn. cluniu m ----::�--'-�_A1 superiores

Nn. intercostales, Rr. cutanei laterales

r-'l--- N. iliohypogastricus, R. cutaneus lateralis

L4 LS 55 54 53 52 51

(6

C7 (8

B Segmentale (radikuläre) Hautinnervation ( Dermatome) der dorsalen Rumpfwand Rechte Rumpfhälfte und angrenzende obere Extremität, Ansicht von dorsal (nach M umenthaler).

major

:r-:H-- N. occipitalis minor

IH--- N. auricularis magnus

Nn. clunium -----:�1...: medii

.---r-- Nn. supra­ claviculares Nn. spinales, -+�""""" Rr. dorsales (Rr. cutanei mediales)

Nn. clunium inferiores

--'��==-',.4�-

N. cutaneus femoris posterior

A Epifasziale Hautgefäße und -nerven der dorsalen Rumpfwand Ansicht von dorsal. Die sensible Innervation erfolgt mit Ausnahme des kaudalen Gesäßbereiches und der seitlichen Rumpfwandanteile durch Rr. dorsales der Spinalnerven sowie durch Rr. cutanei laterales der N n . intercostales, also überwiegend segmental wie bei der ventralen Rumpfwand. Hierbei treten sowohl die medialen als auch die lateralen Äste (Rr. cutanei medialis u . lateralis) gemeinsam mit den Hautgefäßen durch die a utochthonen Rückenmuskeln zur Rückenhaut. Zur Haut des Gesäßes ziehen die lateralen Äste der d rei kranialen Lumbal- und Sakral­ nerven ( N n . clunium superiores und Nn. clunium medii). Beachte: Der kaudale Gesäßbereich wird durch die Nn. clunium inferio­ res versorgt, also von Ästen des Plexus sacralis und somit Rr. ventrales der Spinalnerven !

1 98

Nn. spinales, ---:� Rr. dorsales (Rr. cutanei laterales) ..- .. Nn. clunium -----'...." superiores Nn. clunium medii Nn. clunium inferiores

.lI4-- Nn. intercostales, Rr. cutanei laterales

B----'I'H:-r:'T- N. iliohypogastricus, R. cutaneus lateralis

s 'H---I;'f"i'-hT- N. cutaneu lateralis femoris

N. cutaneus ----"''ti femoris posterior

C Periphere sensible Hautinnervation der dorsalen Rumpfwand Rechte Rumpfhälfte u n d angrenzende obere Extremität, Ansicht von dorsal (nach M umenthaler).

Rumpfwand

Vertebra prominens

-------,0-"'-=-­

--

5.

Topografie der Leitungsbahnen

Scapula. Spina scapulae M. deltoideus Scapula. Margo medialis

M. teres major

Scapula. Angulus inferior Rückenrinne ----+--� (Rücken­ furche) M. erector spinae (M. multifidus lumborum) Spina iliaca posterior superior

/ /

Proc. spinosus

Crista iliaca

�

--! -'-

Sakraldreieck

Spina iliaca posterior superior

-:'-__oS

_ _

Crena analis

Michaelis­ Raute Crena analis

Glutäalfalte

a

b

o Oberflächen relief der dorsalen Rumpfwand a Mann; b Fra u . Bei beiden Geschlechtern lässt s i c h a uf d e r Dorsalseite des Rumpfes in der Medianlinie u n terhal b des 7. Dornfortsatzes die sog. Rückenrinne erkennen. G rundlage hierfür ist die Fixierung des subkutanen Gewebes

an den jeweiligen Dornfortsätzen. Im Kreuzbeinbereich verbreitert sich die Rinne beim Mann zum Sakraldreieck ( Begrenzung des Dreiecks: rech­ ter und linker hinterer. oberer Darmbeinstachel und Beginn der After­ furche. Crena analis). bei der Frau zur Venus- bzw. Michaelis-Raute (s. F).

N. pudendus

N. ilioingu inalis und --=-"':­ N. genitofemoralis. R. genitalis --!--'---

N. cutaneus ----:;:=---. femoris posterior

54

'--�- S 5 �---�-----"- Co l

Nn.c luni um inferiores

Proc. spinosus des 4. Lendenwirbels

Crista iliaca

Spina iliaca ---'---.:o;r. posterior superior

Michaelis-Raute

Crena analis

��- S2

Nn. clunium superiores

Nn. clunium medii

Nn. ano­ coccygei

E Segmentale und periphere Hautinnervation der Dammregion beim Mann Steinsc hnittlage . Auf der linken Körperseite sind die Segmente bzw. Dermatome. auf der rechten Körperseite d ie Innervationsgebiete der peripheren Hautnerven dargestellt (nach M u menthaler).

F Anatomische Begrenzung der Michaelis-Raute Gesäßregion einer Frau. Ansicht von dorsal. Bei Frauen ist das Sakral­ dreieck zu einer rautenförmigen Figur mit folgenden Begrenzungen ausgezogen: linker und rechter hinterer. oberer Darmbeinstachel (Spina iliaca posterior s uperior). Proc. spinosus des 4. Lendenwirbels und Beginn der Crena analis. Bei normalem weiblichen Becken ist der vertikale und horizontale Durchmesser fast gleich groß. Aus der Form der Michaelis-Raute (G. A. Michaelis. 1 798 - 1 848. Gynäkologe aus Kiel) lassen sich Rückschlüsse auf die Breite des weiblichen Beckens. d. h. indirekt auf den Geburtskanal ziehen.

1 99

Rumpfwand

5.3

--

5.

Topografie der Leitungsbahnen

Dorsa le Rumpfwand in der Ansicht von dorsal

N. occipitalis ---�I;I tertius M. splenius ------1 capitis M. rhomboideus major

M. trapezius

Nn. spinales, Rr. dorsales (Rr. cutanei mediales)

A Leitungsbahnen der dorsalen Rumpfwand und der Nacken­ region Ansicht von dorsa l . Auf der linken Rumpfseite sind die segmental an­ gelegten Leitungsbahnen der dor­ salen Rumpfwand (Rr. dorsales der Spinalnerven sowie Äste der Rr. dorsales der h interen Interkos­ tal- bzw. Lumba lgefäße) dargestellt (nach Entfernung a ller M uskelfas­ zien mit Ausnahme der Lamina su­ perficialis der Fascia thoracolum­ balis). Z u r Darstellung des Verlaufs der A. transversa cervicis in der tie­ fen Skapularregion wurde auf der rechten Seite der M. trapezius von seinen Ursprüngen abgelöst und nach lateral geklappt (vgl. B). Beachte: An der dorsalen Rumpf­ wand werden ausschließlich die seitliche Nacken- (N. occipitalis mi­ nor, s . C ) und d ie untere G l utäal­ region (Nn. clunium inferiores) von ventralen Spinalnervenästen sensi­ bel versorgt. Zur Darstellung des oberen kosto­ lumbalen Dreiecks (Trigonum lum­ bale fibrosum bzw. .Trigonum G rynfelti ") wurde der M . latissimus dorsi auf der rechten Seite teilweise entfernt. Das Trigonum l umbale fi­ brosum (Begrenzung: 1 2. Rippe; M. erector spinae und M . obliquus internus a bdominis) ist ähnlich wie das u n tere iliolumbale Dreieck oder .Trigonum Petiti" (Begrenzung: Crista iliaca, M . latissimus dorsi und M . obliquus externus abdominis) Bruchpforte für seltene, in der Re­ gel jedoch erworbene Lumba lher­ nien ( G rynfelt- bzw. Petit-Hernie, vgI. S. 2 1 9).

Fascia thoracolumbalis

Nn. intercostales und Vasa inter­ costalia posteriora, Rr. cutanei laterales

Trigonum lumbale fibrosum (Grynfelti) M. obliquus externus abdominis

Trigonum iliolumbale ( Petiti) Nn. clunium ----Il�'T--"'� superiores

Nn. clunium inferiores

200

Rumpfwand

�NI7;-.=:;:wO;"'f-

----; -

N. oecipitalis major

-=,..: '-C;. t"-r-, .__� � ..;..

-

M. semispinalis ---=-.,.J�'.!:!

5.

--

Topografie der Leitungsbahnen

A. oecipitalis Proc. mastoideus

M. sternocleido­ mastoideus M. trapezius -----1� A. transversa eolli (eervicis). R. superfieialis (aseendens)

A. transversa colli (eervieis)

--�����h-�Il��

A. transversa colli (eervicis). R. profundus

." Mm. rhomboidei ----==,....... A. supraseapularis

--ii��::e

M. infraspinatus

--����

N. supraseapularis

="\--- M. deltoideus �'----- N. axillaris

A. transversa eolli ---7t"'""""�!!S"'i (eervicis). R. profundus M. teres major

A. eireumflexa humeri posterior

!����I)Jl --=t:�&��

-

M. teres minor

�

Fascia thoraeolumbalis. ----:?l!�,.J;""'''<= M. ereetor spinae

B Arterien der tiefen Skapularegion Rechte Schulterblattregion. Ansicht von dorsal. Auf der rechten Seite sind die Mm. trapezius. splenius capitis. deltoideus. infraspinatus sowie rhomboideus major u. minorvollständig bzw. teilweise entfernt worden. Die tiefe Skapularegion wird von folgenden Arterien versorgt: Aa. trans­ versa colli (cervicis). cervicalis profunda (s. C). suprascapularis. circum­ flexa scapulae sowie circumflexa humeri posterior. Sie entstammen alle direkt oder indirekt (über den Truncus thyrocervicalis) der A. sub­ clavia (beide hier n icht zu sehen). Die Aa . suprascapularis u. circumflexa

M. obliquus eapitis superior

N. oecipitalis major A. vertebralis

M. rectus eapitis posterior major

N. suboecipitalis

i!!T---=--7"'--- Atlas.

N. oeeipitalis tertius -----:��

Proc. transversus

M. obliquus eapitis ---:�'----i inferior

N. occipitalis minor

.!--'--- N. auricularis magnus

Axis. Proc. spinosus A. eervicalis profunda _--=�,-L-� M. splenius eapitis

.

-���---r."")��.l M. sernispinalis eervicis

aI---'---- M. sternocleido­ mastoideus

M. semispinalis eapitis

•

scapulae bilden die sog Schulterblattarkade" (s. S. 383). Medial des Proc. mastoideus erscheint die A. occipitalis unter der Ansatzsehne des M. sternocleidomastoideus und verläuft zusammen mit dem sensiblen N. occipitalis major nach kranial zur Haut des Hinterhaupts. Der N. occi­ pitalis major durchbohrt sowohl den M. trapezius als auch den M. semi­ spinalis capitis im Bereich ihrer derben Ansatzsehnen und kann daher an diesen Stellen komprimiert werden mit der möglichen Folge einer Okzipitalneuralgie.

�--:--- A. occipitalis

M. rectus eapitis posterior minor

A. cireumflexa scapulae

M . Iongissimus eapitis

C Tiefes Nackendreieck (Trigonum arteriae vertebralis bzw. Trigonum suboccipitale) Tiefe Nackenregion der rechten Seite nach Ent­ fernung der Mm. trapezius. sternocleidomas­ toideus. splenius capitis u. semispinalis capitis. Ansicht von dorsal. Topografisch wird das tiefe Nackendreieck von den Mm. suboccipitales (Mm. recti capitis posteriores major u. minor sowie Mm. obliquii capitis superior u. inferior) begrenzt. In seiner Tiefe verläuft die A. verte­ bralis im Sulcus a. vertebralis des Atlas. Ober­ halb des hinteren Atlasbogens tritt der aus­ schließlich motorische N. suboccipitalis (C 1 ) hervor und innerviert die kurzen Kopfmuskeln. Unterhalb des M. obliquus capitis inferior biegt der N . occipitalis major (C 2) und weiter kaudal der N. occipitalis tertius (C3) nach dorsal. Zwi­ schen den Mm. semispinales capitis u. cervicis verläuft die A. cervicalis profunda. ein Ast aus dem Truncus costocervicalis.

201

Rumpfwand

--

5.

Topografie der Leitungsbahnen

Dorsale Rumpfwand in der Ansicht von ventra l

5.4

A Leitungsbahnen an der Vorderseite der dorsalen Rumpfwand Ansicht von ventral.

V. cava inferior Lig. arcuatum laterale (.Quadratus­ arkade")

Diaphragma. Pars lumbalis

N . subcostalis ---:TI

Lig. arcuatum mediale (.Psoasarkade")

M . quadratus --i!rX lumborum

��-- Truncus

sympathicus

M. transversus --fH­ abdominis

Aorta abdominalis

N. iliohypo- ---,+..' gastricus

}

Mm. psoae major u. minor

Vasa iliolumbalia

R. genitaliS

M. iliacus

R. femoralis

N. iliohypo­ gastricus. R. cutaneus lateralis

. N. gemtofemoralis

N. femoralis

N. cutaneus --...,.,,,. femoris lateralis

Der Plexus l u m balis (vgl. S. 524) entsteht seit­ lich der Lendenwirbelsäule. zum Teil bedeckt d u rch den M. psoas major. aus den ventralen Ä sten von Th 1 2 L4. Die N erven verlaufen nach lateral a bsteigend zur Bauchwand und zum Oberschenkel mit Ausnahme des N. obtu­ ratorius (s. b). der ü ber die laterale Wand des kleinen Beckens d urch das Foramen obturato­ riu m ( hier nicht zu sehen) den medialen Ober­ schenkel erreicht. Beachte: Die Austrittsstellen der Vasa lumba­ lia sowie der Vasa iliolumbalia befinden sich unterhalb des M. psoas major. Sie verlaufen nahezu horizontal ü ber den M. quadratus lum­ borum und den M. iliacus. Medial des M. psoas major (und bedeckt von der V. cava inferior) liegt der lumbale Grenzstrang (Truncus sym­ pathicus). -

V. cava inferior

N. ilioinguinalis ---iFMI

a Fossa lumbalis der rechten Seite nach Ent­ fernung der vorderen und seitlichen Rumpf­ wand. der i n tra- und retroperitonealen Or­ gane. des Peritoneum und aller Rumpf­ wandfaszien. Die V. cava inferior ist teil­ weise entfernt; b Fossa lumbalis mit Plexus lumbalis der rech­ ten Seite nach Abtragung der oberflächli­ chen Schicht des M. psoas major.

N. iliohypogastricus. R. cutaneus anterior N. ilioinguinalis

N. genito- --+�--f---�r.:... femoralis. R. femoralis

N. genito­ femoralis. R. genitalis Aorta abdomi nalis

N. femoralis. ---t---I--t-+-+--�-+� Rr. cutanei anteriores

N. subcostalis N. genito­ femoralis N. iliohypo­ gastricus

a

Plexus lumbalis

N. ilioinguinalis -�Y.. N. cutaneus femoris lateralis N. obturatorius N. femoralis

{

A. iliaca externa N. gen itofemoralis

R. femoralis R. genitalis

b

202

Truncus sympathicus V. cava inferior Vasa i1iolumbalia A. iliaca commu nis A. iliaca interna A. sacralis lateralis

Rumpfwand

----

--

M. latissimus dorsi

Topografie der Leitungsbahnen

N. intercostalis, R. dorsalis

� _ _ � A � _ _ _

�

Sulcus costae

5.

R. lateralis

R. medialis

M. erector spinae

------

Pericard

Fascia ---­ phrenicopleuralis

N. intercostalis, ------1:1' R. cutaneus lateralis

.=:.,,__-- Vasa thoracica interna

::! -- R. perforans ---::::::!fP""--- Sternum

M . obliquus externus abdominis

-----­

N. intercostalis, --------' R. cutaneus anterior

B leitungs bahnen der dorsalen Rumpfwand im Bereich des Thorax Horizontalschnitt durch den Brustkorb nach Entfernung der thorakalen Organe. der Pleura parietalis sowie teilweise der Fascia endothoracica, Ansicht von kranial-ventral . Die arterielle Versorgung der Brustwand er-

folgt über die Aa. intercostales posteriores, die venöse Drainage über die Vv. intercostales in das Azygossystem. Die Interkostalgefäße verlau­ fen zusammen mit den Nn. intercostales am Unterrand der jeweiligen Rippe geschützt im Sulcus costae.

203

Rumpfwand

5.5

5.

Topografie der Leitungsbahnen

Ventrale Ru mpfwand: Übersicht und klinisch bedeutsame lage einiger leitungsbahnen

A. u. v. thoracica lateralis epigastrica

A. u. V. thoracica V., A. u. N. intercostalis

A. u. V. epigastrica superior

M. obliquus internus abdominis M. rectus abdominis

---­

---­

M. obliquus ---­ externus abdominis M. transversus ----t abdominis A. u. V. epigastrica ----<--'!;��,-'!!!!!""! !! � ! """.mfjoO"'� inferior Fascia transversalis

�E���

_ _

A. u. V. circumflexa ilium superficialis

Fascia lata --�-+'--...,---f��-

A leitungsbahnen der Vorderseite der ventralen Rumpfwand Ansicht von ventral. An der linken Rumpfhälfte sind die epifaszialen (subkutanen), an der rechten die tiefen (subfaszialen) Leitungsbahnen dargestellt. Hierzu wurden auf der rechten Seite die Mm. pectorales major u. m i nor vollständig, die Mm. obliquii externus u. internus abdo-

204

Vagina m. recti abdominis, Lamina posterior

---- Umbilicus

+--- V. epigastrica superficialis

rtll' -"-T-7-i-'lr--- lig. inguinale

�����+--

A. u. V.epigastrica superficialis

��-----'I''''--j-��-- V. saphena magna

minis teilweise entfernt. Zur Darstellung der Vasa epigastrica inferi ora sind Teile des rechten M . rectus abdominis entfernt bzw. durchsi chti g gezeichnet. Um den Verlauf der Vasa i ntercostalia und der Nn. inter­ costales zu verdeutlichen, wurden die Zwischenrippenräume gefens­ tert.

Rumpfwand -- 5. Topografie der Leitungsbahnen

A. u. V. circumflexa ilium superficialis

A. thoracica superior

gefäßgestielter Leistenlappen

A. axillaris A. thoracica ----..44 lateralis

f--.,-L':;----'-- A. thoracica interna

A. thoraco­ dorsalis

h;:-"--':"':;;';--- A. epigastrica

a

superior

Entnahmestelle A. epigastrica superficialis

F-'-'--- A. circumflexa ilium profunda

A. iliaca ----7-"-"'"r."H externa

A. circumflexa ilium superficialis

A. femoralis ----,----iI

b

B Schema der arteriellen Versorgung der ventralen Rumpfwand Ansicht von ventral . Die vordere Rumpfwand wird hauptsächlich aus zwei Quellen gespeist: aus der A. subclavia über die A. thoracica interna und über die A. epigastrica inferior aus der A. iliaca externa. Zusätzlich kommen kleinere Arterien aus der A. axillaris (A. thoracica superior, A. thoracodorsalis und A. thoracica lateralis) und aus der A. femoralis (A. epigastrica superficialis und A. circumflexa ilium superficialis).

C Bedeutung der A. circumflexa ilium superficialis beim Gewinnen von Hautlappen in der plastischen Chirurgie a Präparation des von der A. circumflexa ilium superficialis versorgten Hautlappens. b Position des leistenlappens nach erfolgter Transplantation auf dem rechten Handrücken (nach Weber).

Pleuraerguss Pleura parietalis Pleura visceralis a

b

Lunge Rippe

M. pectoralis major Sukus costae V. , A. u . N. intercostalis Fascia endothoracica

Thoraxdrainage

Pleuraspalt

c

d

M. intercostalis internus

Punktionsstelle

M. intercostalis intimus

M. intercostalis externus

e

o Klinisch bedeutsame Lage von A., V. und N. intercostales

bei Thoraxdrainage und Pleurapunktion Eine Thoraxdrainage bzw. Pleurapunktion muss z. B. bei vermehrter Flüssigkeitsansam mlung im Pleuraspalt ( Pleuraerguss, z. B. aufgrund eines Bronchialkarzinoms) zur Entlastung des Pleuraraumes durchge­ führt werden . Dies erfordert, dass zunächst eine Thoraxdrainage gelegt wird. M ittels Perkussion oder Sonografie klärt man, wo die Drainage-Ka­ nüle am besten eingeführt werden sollte. In der Regel ist eine optimale Punktionsstelle beim sitzenden Patienten auf Höhe des 7. oder 8. Inter­ kostalraumes entlang der hinteren Axillarlinie (s. e und S. 34). Grund­ sätzlich sollte die Thoraxdrainage zur Schonung der A., V. und N. inter­ costales immer am Oberrand einer Rippe angelegt werden, wie hier dar­ gestellt (zu weiteren Punktionsstellen s. lehrbücher der Chirurgie). =

a - d Arbeitsschritte beim legen einer Thoraxdrainage (Ansicht von ventral) (nach Henne-Bruns, Dürig u. Kremer): a Nach lokalanästhesie und legen eines Hautschnittes: Vorschieben der Thoraxdrainage zunächst senkrecht zur Thoraxwand; b nach Erreichen der Rippen: Abwinkeln der Drainage um 90· und sub­ kutanes Vorschieben nach kranial parallel zur Thoraxwand; c nach Erreichen des nächst höheren Interkostalraumes: Durchstoßen der Interkostalmuskulatur oberhalb der Rippe; d danach: Vorschieben der Drainage in die Pleurahöhle. e Längsschnitt durch die Brustwand auf Höhe der hinteren Axillar­ linie bei Vorliegen eines Pleuraergusses und nach legen einer Tho­ raxdrainage.

205

5.

Rumpfwand

5.6

Topografie der Leitungsbahnen

Ventrale Ru mpfwa nd: Nerven, Blut- und Lymphgefäße der weiblichen Brustdrüse

- --:: Papilla --:'---mammaria

4--- Areola

mammae

Glandulae areolares

A Form und Aussehen der weiblichen Brust (Mamma) Rechte Brust, Ansicht von ventral. Die Form der weiblichen Brust ent­ spricht einem Kegel, der in der unteren Hälfte eine stärkere Rundung als in der oberen Region aufweist. Sie besteht aus der Brustdrüse (Glan­ dula mammaria) und einem bindegewebigen Stroma, das Fettgewebe enthält. Die Ausführungsgänge des Drüsengewebes münden an der konisch geformten Brustwarze (Papilla mammaria, häufig kurz als Ma­ mille bezeichnet), die im Zentrum des stark pigmentierten Warzenhofs (Areola mammae) liegt. Zahlreiche kleine Höcker in der Epidermis des Warzenhofs markieren die Einmündung von a pokrinen Schweißdrüsen und freien Talgdrüsen (Glandulae areolares).

1Ib---'--'r---- Fascia pectoralis M. pectoralis major

-=.---::».--- Ligg. suspensoria mammaria (.(ooper-Bänder")

M. pectoralis minor

--.-,-.?-�=;.--- Lobi glandulae

Mm. inter­ costales

mammariae

Papilla mammaria Sinus lactifer

Vasa intercostalia

Ductus lactifer colligens

Fascia abdominis superficialis

-.:.:..:.:.:z... ::..,. .

_ _ _

interlobuläres Bindegewebe

a

_------'- Lobuli glandulae mammariae Ductus lactifer Ductus lactifer colligens Endstücke

b

206

Lobi glandulae mammariae

Terminalduktus

�----v-----� c

Terminalduktus­ Lobulus-Einheit (TDLE)

B Milchleisten Die Anlagen der Brustdrüsen entstehen bei beiden Geschlechtern im Bereich der Milchleisten in Form einer Epidermisleiste, die beiderseits der Axilla bis zur Leistenbeuge zieht. Auch wenn beim Menschen im ganzen Bereich der Milchleiste in seltenen Fällen akzessorische Brust­ warzen vorkommen können ( Polythelie), bilden sich in der Regel bis auf das thorakale Paar a lle Anlagen zurück. Aus den zwei verbleiben­ den Epithelknospen sprossen bis zur Geburt M ilchgänge in die Subcutis. Erst nach der Menarche kommt es bei Mädchen unter dem Einfluss der Sexualhormone zu einer Zunahme des Stromas und zu einer Prolifera­ tion des Drüsenbaumes.

C Makroskopische und mikroskopische Anatomie der Mamma a Die Basis der erwachsenen weiblichen Brust erstreckt sich auf Höhe der Med ioklavikularlinie von der 2. bis zur 6. Rippe und liegt den Mm. pectoralis major, serratus anterior u. obliquus externus abdo­ minis auf. Mit der Brustfaszie (Fascia pectoralis) und den angren­ zenden Faszien (Fasciae axillaris u. a bdominis superficialis) ist sie durch lockeres Bindegewebe verschiebbar verbunden. Insbesondere im kranialen Bereich ist sie zusätzlich d u rc h Bindegewebsbündel fi­ xiert (Ligg. suspensoria mam maria, sog. Cooper-Bänder), die in die Haut einstra hlen. Der Drüsenkörper ist a us 1 0 - 20 Einzeldrüsen (lobi glandulae mammariae) zusammengesetzt. die jeweils mit einem eigenen Hauptausfü hrungsgang ( Ductus lactifer colligens Milch­ gang) trichterförmig über einen kleinen M ilchsack (Sinus lactifer) auf der Brustwarze münden (zum Aufba u eines lobus s. b). Drüsen und Milchgänge sind von gefäß- und fettreichem, derbem Bindegewebe umgeben. b Gangsystem und Anteile eines Lobus i m Sagittalschnitt: Ein Lobus g leicht einem Baum aus verzweigten Gängen (Ductus lactiferi), an deren Enden wiederum kleinere lobuli (Durchmesser ca. 0,5 mm) sit­ zen. Bei nichtlaktierender Brustdrüse (wie h ier dargestellt) enthalten diese Lobuli rudimentäre Endstücke, die ohne erkennbares Lumen als kleine Epithelknospen in Gruppen a ngeordnet sind. c Terminalduktus-Lobulus-Einheit (TDLE): Jeweils ein lobulus und sein Terminalduktus bilden die Funktionseinheit der weiblichen Brust­ drüse. Ein Lobulus u mfasst die Endstücke, die jeweils von einem Terminalduktus drainiert werden. Im dazugehörigen intralobulären Bindegewebe (Mantelgewebe) l iegen Sta m mzellen, aus denen der riesige Zellzuwachs (Proliferation des Gangsystems und Differen­ zierung der Endstücke) während des U mbaus zur laktierenden Brust­ drüse hervorgeht. Die TDLE ist daher insbesondere in der Pathohisto­ logie von Bedeutung, weil sie der Entstehungsort der meisten bösar­ tigen Mammatumoren ist (nach Lüllmann). =

Rumpfwand

--

5.

Topografie der Leitungsbahnen

�"'7.:+-- A. u. v. subclavia A. u. V. axillaris --::----:�-

,�-+*-r"--- Nn. supra­

A. u. v. thoracica interna

A. u. V. thoracica ----::----:-��. lateralis

claviculares

Rr. mammarii --::C---'8\-\-4<-�(.JI ,.."...-+-- Rr. perforantes mediales Rr. mammarii ------!-"'=o;.'" laterales -

=-=�-- Rr. mammarii

o Blutversorgung der Brustdrüse An der Blutversorg ung der Mamma beteiligen sich Rr. perforantes der A. thoracica interna ( Rr. mammarii mediales aus dem 2.-4. lnterko­ stalraum), Äste der A. thoracica lateralis (Rr. mammarii laterales) und direkte Äste aus der 2.- 5 . lnterkostalarterie (Rr. mammarii). Die venöse Entsorgu ng erfolgt ü ber die Vv. thoracicae interna und lateralis. =

Level 11

E Nervenversorgung der Brustdrüse Die sensible Versorgung ist segmental angelegt und erfolgt durch Äste der 2.-6. Interkostal nerven (Rr. mammarii laterales u. mediales). Im kra­ nialen Bereich beteiligen sich Äste des Plexus cervicalis (Nn. supraclavi­ culares).

Level 111

NIL axillares centrales

Ductus Iympha­ ticus dexter

Level I

NIL axillares apicales

NIL axillares subscapuJares

M. pectoralis minor

V. basiJica

',--'-\-'---- NIL axillares interpectorales

NIL axillares pectorales NIL axillares laterales

F Lymphgefäßsystem der Brustdrüse Das Lymphgefäßsystem der Mamma kann in ein oberflächliches. ein subkutanes und ein tiefes System unterteilt werden. Das tiefe System beginnt mit seinen Lymphkapillaren an den Drüsenendstücken (s. Cb u. c) und ist als Ausbreitungsweg von Metastasen von besonderer Be­ deutung. Regionä re Filterstationen sind v. a. axilläre und parasternale Lymphknoten, wobei die ca. 30 - 60 oxillären Lymphknoten den größten Teil der Lymphe a ufnehmen. Sie werden als erstes von Metastasen be­ fallen (vgl. G) und sind daher besonders aus onkochirurgischer Sicht von großer Bedeutung. Die axillären Lymphknoten werden in Etagen oder .Levels" eingeteilt (vgl. S. 352): •

Nn. intercostales. ---E--'--""-./.. Rr. mammarii laterales

Nn. intercostales. Rr. mammarii mediales

Level I: untere axilläre Gruppe (lateral des M. pectoralis m inor): - Nil. axillares pectorales; - Nil. axillares s ubscapulares; - Nil. axillares laterales; - NIL paramammarii; level 1 1 : mittlere axilläre Gruppe (auf Höhe des M. pectoralis minor): - Nil. axillares interpectorales; - Nil. axillares centrales; level 111: obere. infraklavikuJäre Gruppe ( medial des M. pectoralis minor): - Nil. axillares a picales.

Ü ber die porasternolen Lymphknoten, die entlang der Vasa thoracica in­ terna ver/aufen, d rainiert v. a. der mediale Abschnitt der Mamma. Von hier aus erfolgt auch eine mögliche Ausbreitung von Tumorzellen ü ber

NIL parasternales

G Verteilung der Mammakarzinome in den Quadranten der weiblichen Brust Die Abbildung zeigt die durchschnittliche pro­ zentuale Lokalisation bösartiger Mammatu­ moren.

NIL paramammarii

die Medianlinie zur Gegenseite. Die Ü ber/ebensrate bei einem Mamma­ karzinom korreliert u. a. mit der Anzahl der befallenen Lymphknoten in den einzelnen oxilfären Lymphknotenetagen. Die parasternalen Lymph­ knoten spielen dabei nur sehr selten eine Rolle. Nach Henne-Bruns. Dü­ rig u. Kremer beträgt beispielsweise die 5-johres-Überlebensrate bei ei­ nem metastatischen Tumorbefall von Level I ca. 65 %, bei einem Befall von Level 11 noch 31 %, geht jedoch bei einem Befall von Level 111 gegen 0 % . Von großer prognostischer Bedeutung ist daher die sog Senti­ nel-Lymphknoten-Ektomie" (Entnahme des Wächter-. engl . sentinei, Lymphknotens). Dieses Verfahren basiert auf der Annahme. dass jeder Punkt des Integuments seine Lymphe über bestimmte Lymphabstrom­ bahnen in einen bestimmten Lymphknoten abführt, selten in mehrere. Der Lymphknoten, in den die Lymphe aus dem Primärtumor zuerst ab­ fließt, muss demzufolge auch als erster die Tumorzellen enthalten, die bei einer lymphogenen Metastasierung aus diesem Primärtumor ab­ geschwemmt werden. U m die jeweilige Lymphabstrombahn und da­ mit den Sentinel-Lymphknoten zu finden, wird eine Lymphabstrom­ szintigrafie durchgeführt. früher mit dem Farbstoff Patentblau, heute mit radioaktiv markierten Kolloiden (99mTc-Schwefel-Mikrokolloid). Der Lymphknoten, der dabei als erster sichtbar wird, ist der Sentinel-Lymph­ knoten. Er wird entfernt und histopathologisch auf evtl. enthaltene Tu­ morzellen untersucht. Wenn der Sentinel-Lymphknoten keine Tumor­ zeIlen enthält, sind die nachfolgenden Lymphknoten in der Regel eben­ falls negativ. Auf diese Weise lässt sich in 98 % der Fälle präoperativ vor­ aussagen, welcher Level der axillären lymphknoten betroffen ist. .

•

=

207

Rumpfwand

5.7

--

5.

Topografie der Leitungsbahnen

Ventrale Ru mpfwa nd: Canalis inguinalis �----rr.-- Linea arcuata

M. obliquus ----I--;----l:il 'I-'fI·' externus abdominis

+T+ffi:---- M. rectus abdominis

M. obliquus internus abdominis

----

M. transversus abdominis

Linea alba

Lig. inguinale M. iliopsoas

{

----J.----r- Fascia abdominis superficialis

Arcus iliopectineus

Anulus inguinalis superficialis

N. femoralis

_ _

--....

Crus mediale --�rcCrus laterale

Aponeurose des M. obliquus externus abdominis

__-rP�

----;=��-

�"",::---,":"---:TP.-'�7"--- N. ilioinguinalis

Fibrae -----'-�:-....,'--"

���-""':"'*--7.-:--:-:':--- N. genitofemoralis, R. genitalis

intercrurales

�'r:;�-r+---- Lig. reflexum

A. u. V. femoralis ---�-'---+-;=-"""

r-;��it;;.-r-,....-- Fu niculus spermaticus Lig. lacunare Tuberculum pubicum M. cremaster M. pectineus Lig. pectineum (Cooper-Band)

A Lage des Leistenkanals beim Mann Rechte Inguinal region, Ansicht von ventra l. Der etwa 4-6 c m lange Leisten kanal (Canalis inguinalis) durchsetzt d ie vordere Bauchwa nd, indem er oberhalb des Leistenbandes ( Lig. inguinale) schräg von dor­ sal, lateral und kranial nach ventral, medial und kaudal verläuft. Er be­ ginnt mit einer .inneren Öffnung" am inneren Leistenring (Anulus in­ guinalis profundus, s. D u. E) in der Fossa inguinalis lateralis (s. S. 21 0) und endet mit einer .äußeren Öffnung", die vom ä ußeren Leistenring (Anulus inguinalis superficialis lateral des Tuberculum pubicum) gebil­ det wird. Diese .äußere Öffnung" lässt sich erst nach Entfernung der oberflächlichen Körperfaszie (Fascia a bdominis superficialis) als schlitz­ förmige Öffnung in der Aponeurose des M. obliquus externus abdomi­ nis (kurz Externusaponeurose) darstellen. Sie wird medial-kranial vom Crus mediale u nd lateral-kaudal durch das Crus laterale begrenzt. Beide Schenkel sind durch die Fibrae intercrurales verbunden. Nach i n nen wird der ä ußere Leistenring durch bogenförmige Faserzüge (Lig. reflexum) des Leistenbandes zu einer tiefen Rinne vervollständigt. Der Leistenka­ nal dient beim Mann in der Fetalzeit dem Abstieg des Hodens in den Hodensack ( Descensus testis, s. S. 222). Der Canalis inguinalis enthält beim Mann ( nach e rfolgtem Deszensus) u . a. den Samenstrang (Funi­ culus spermaticus), bei der Frau u. a. das runde M utterband ( Lig. teres uteri). Vgl. hierzu C.

Schnittebene von B

cremasterica

M. obliquus internus abdominis

Fascia ----=...c...=.-4 abdominis superficialis Aponeurose -�'-'-'-;'?,-' des M. obliquus externus abdominis N. ilioinguinalis --�-'rA� Funiculus ----'lii-...L>;� spermaticus Lig. inguinale

Fascia transversalis

Lig. pectineum (Cooper-Band)

�-"::"'-;k.,��- Lig. lacunare :,<,-!·Ifri-''''6,...,-- R. superior ossis pubiS

I""'�,..-- M. pectineus Fascia lata --+'-"---:,H

B Sagittalschnitt auf Höhe des Leistenkanals beim Mann . an aI Ansicht von medial. Beachte die Wandstruktu ren, die den Lelstenk t­ ven der oberhalb und u nterhalb des Funiculus spermaticus sowie auf en � ktu u tr ralen und dorsalen Seite bilden (vgl. C). Ö ffnungen u n d Wands . ge des Leistenkanals spielen i m Zusammenh ang mit Hernien eine wichti Rolle (nach Schumpelick).

208

Rumpfwand

C Öffnungen und Wandstrukturen des Leistenkanals (Canalis inguinalis) Der Leistenkanal gleicht einer abgeplatteten Röhre mit einer inneren und einer ä ußeren Öffnung (s. u.), einem kaudalen Boden, einem kra­ nialen Dach und jeweils einer ventralen und dorsalen Wand, Ein Lumen entsteht erst nach E ntfernung seines Inhaltes (Samenstrang beim Mann, Lig. teres uteri/A. lig. teretis uteri bei der Frau, N. ilioinguinalis und Vasa Iymphatica bei beiden Geschlechtern). Der Canalis inguinalis bleibt, ins­ besondere beim Mann, zeitlebens offen und stellt eine Schwachstelle (Bruchpforte für Hernien) innerhalb der Bauchwand dar (vgl. S. 2 1 1 ). Öffnungen des leistenkanals (vg I . A) Anulus inguinalis superficialis (äußerer Leistenring)

Öffnung in der Externusaponeurose mit Crus mediale, Crus laterale, Fibrae inter­ crurales und Lig. reflexum als Begrenzungen

Anulus inguinalis profundus (innerer Leistenring)

mit Fascia transversalis und Peritoneum verschlossene Öffnung zwischen Lig. inter­ foveolare, Lig. inguinale und Plica umbilicalis lateralis (5. S. 2 1 0)

Wandstrukturen des leistenkanals (vgl. B) kaudaler Boden

kraniales Dach

Lig. inguinale (innige Verflechtung der kaudalen Externusaponeurose und der angrenzenden Fascia lata des Oberschenkels) M. transversus abdominis und M. obliquus internus abdominis

ventrale Wand

Aponeurose des M. obliquus externus abdominis und Fascia abdominis superficialis

dorsale Wand

Fascia transversalis und Peritoneum (teilweise verstärkt durch das Lig. inter­ foveolare)

Externusaponeurose

M. obliquus internus abdominis N. genito- ---;----� femoralis, R. genitalis N. ilio­ inguinalis

a

N. iliohypogastricus, R. cutaneus anterior

--

5.

Externus- ---".---.-< aponeurose

Funiculus spermaticus mit M. cremaster und Fascia cremasterica

E Schrittweise Eröffnung des Leistenkanals mit Freilegung des Funiculus spermaticus a Nach Durchtrennung der Externusaponeurose erscheint der M. obli­ quus internus a bdominis, der sich mit einigen Fasern als M . cremas­ ter a u f den Samenstrang fortsetzt. Mit ihm verläuft unter der Fascia cremasterica der R. genitalis des N. genitofemoralis (vgl. S. 526). Auf dem Samenstrang zieht der N . ilioinguinalis durch den leistenkanal und tritt mit sensiblen Fasern durch den äußeren leistenring zur Haut oberhalb der Symphyse sowie zur seitlichen Region des Scro­ tum bzw. der g roßen Schamlippen. b Nach D u rchtrennung des M . obliquus internus abdomi n is und Spal­ tung des M. cremaster kann der Funiculus spermaticus in seinem

Anulus inguinalis profundus

Lig. inguinale ---;----"'� Crus laterale ----:----..:>.",.,..

� Crus mediale

Anulus inguinalis superficialis

Fibrae ---'-----:�2-:-,. intercrurales

Funiculus spermaticus

a

M. obliquus _-'-.......l!o,,-,! internus abdominis

,c�-- Funiculus spermaticus mit M. cremaster

b

M. transversus ---',..-'1 abdominis

M.rectus abdominis

.... Lig. inguinale ----;:---'"' Fascia ----'----"���� transversalis c

....,..-- Funiculus sperma­ ticus mit Fascia spermatica interna

o Beteiligung der schrägen Bauchmuskeln am Aufbau

des leistenkanals beim Mann Rechte Leistenregion, Ansicht von ventral. a-c Schrittweises Entfernen der Bauchwandmuskeln.

�--:r---- M. obliquus

internus abdominis

M. transversus abdominis

A. u . V. epigastrica inferior, Lig. interfoveolare

Anulus inguinalis profundus N . ilio inguinalis

*""*-- Hesselbach­ Dreieck

Fascia transversalis

Lig. reflexum

-

aufgeschnittener äußerer Leistenring

Topografie der Leitungsbahnen

b

A. u.V. femoralis

Funiculus spermaticus, Fascia spermatica interna

gesamten Verlauf durch den leistenkanal betrachtet werden. Er er­ scheint am inneren leisten ring, wo sich die Fascia transversalis in den leistenkanal stülpt (und den Funiculus spermaticus auf seinem Weg bis zum Hoden umhüllt), und verläuft kaudal des M. transver­ sus abdominis entlang der dorsalen Wand des leistenkanals (Fascia transversalis und Peritoneum). Im mittleren Bereich wird die Wand durch das Lig. interfoveolare, im medialen Anteil durch das lig. re­ flexum verstärkt. Medial des lig. interfoveolare, unter dem die epi­ gastrischen Gefäße verlaufen, und kranial des lig. inguinale liegt das Hesse/bach-Dreieck. eine Schwachstelle innerhalb der Bauchwand und daher häufige Bruchpforte der direkten leistenhernien (nach Schum­ pelick. vgl . auch S. 2 1 1 ).

209

Rumpfwand -- 5. Topografie der Leitungsbahnen

5.8

Anatomie u nd Schwachstellen d e r vorderen Bauchwand

11&-""�lf -fijl+_--- Lig. teres hepatis.

Vv. paraumbilicales

Fascia ----tit-:i­ transversalis Umbilicus Rektusscheide. Lamina posterior

Plica u mbilicalis mediana

Linea arcuata M. rectus abdominis

Plica umbilicalis medialis

Vasa epigastrica inferiora

Plica umbilicalis lateraJis

Vasa circumflexa ilium profunda

-i--W'---- M. iliacus

A. u. V. testicularis ----'-;,;"'"

Fossa inguinalis lateralis (Anulus inguinalis profundus)

A. u. V. ductus deferentis A. u. V. femoralis

Fossa inguinalis medialis (Hesselbach-Dreieck)

Ductus deferens

Fossa supravesicalis

R. obturatorius (A. corona mortis)

Harnblase

N. obturatorius. A. u. V. obturatoria

A Innenrelief der vorderen Bauchwand beim Mann Frontalschnitt durch den Bauch- und Beckenraum auf Höhe der H üftge­ lenke. Ansicht von dorsal. Mit Ausnah me der Blase u nd der Prostata sind alle Bauch- bzw. Beckenorgane entfernt worden. Zusätzlich wurden auf der linken Seite stellenweise das Bauchfell und die Fascia transversa­ lis entfernt. Das Relief der unteren Bauchwandinnenseite wird durch insgesamt fünf Bauchfellfalten (Plicae) geprägt. die in Richtung Nabel (Umbilicus) verlaufen: • eine unpaare in der Medianebene verlaufende Plica umbilicalis media­ na (enthält den obliterierten Urachus), • eine paarige linke u nd rechte Plica umbilicalis medialis (enthält die linke bzw. rechte obliterierte A. umbilicalis) und

B Innere und äußere Bruchpforten an der vorderen Bauchwand im Überblick Oberhalb des Leistenbandes begrenzen die Plicae umbilicales mediana, medialis u . lateralis (vgl. A) auf jeder Seite jeweils drei Schwachstel­ len. an denen typischerweise indirekte und direkte Leistenhernien bzw. suprapubische Hernien auftreten . Eine weitere Schwachstelle liegt unterhalb des Leistenbandes medial der V. femoralis in der Lacuna vaso­ rum . An dieser Stell e wird der sog . Anulus femoralis ausschließlich von einer nachgiebigen und von zahlreichen Lymphgefäßen durchsetzten lockeren Bindegewebsstruktur. dem Septum femorale, verschlossen. Das scharfkantige Lig. lacunare als mediale Begrenzung kann die Ein­ klemmung einer Schenkelhernie (s. S. 2 1 3) begünstigen.

f-----"c-;--- Prostata

• eine paarige linke und rechte Plica umbilicalis lateralis (enthält die linken bzw. rechten Vasa epigastrica i nferiora). Zwischen den Bauchfellfalten liegen auf jeder Seite drei mehr oder weniger deutliche Gruben (Fossae). die als Schwachstellen der vorde· ren Bauchwand zu inneren Bruchpforten werden können: •

eine Fossa supravesicalis zwischen der Plica u mbilicalis mediana und der Plica u mbilicalis medialis oberhalb des Blasenscheitels. • eine Fossa inguinalis medialis ( Hesselbach-Dreieck) zwischen der Plica umbilicalis medialis u nd der Plica umbilicalis lateralis und eine Fossa inguinalis lateralis lateral der Plica u mbilicalis lateralis ( Lokalisation des Anulus inguinalis profu ndus).

•

Hernie

Äußere Bruchpforte

Fossa supravesicalis

Hernia supravesicalis

Anulus inguinalis superficialis

Fossa inguinalis medialis (Hesselbach-Dreieck)

Hernia inguinalis directa

Anulus inguinalis superficialis

Fossa inguinalis lateralis (Anulus inguinalis profundus)

Hernia inguinalis indirecta

Anulus inguinalis superficialis

Hernia femoralis

Hiatus saphenus (Fossa ovalis)

Innere Bruchpforte Oberhalb des Leistenbandes:

Unterhalb des Leistenbandes:

Anulus femoralisl Schenkelring

210

Rumpfwand -- 5. Topografie der Leitungsbahnen

Kutis _.....-..rr . Subkutis -�I:4'1

=

Bruchhüllen

--::!III'-,..-- Darm­ schlingen

-:-'--':--- Bruchpforte Bruchsack

Bruchinhalt

Diese Bereiche sind Schwachstellen der Bauchwand (Lod minoris resis­ tentiae), die gelegentlich dem intraabdominellen Druck nicht sta n dhal­ ten und dann Durchtrittspforten für Hernien werden. Der Begriff Hernie (Iat. hernia Bruch) bezeichnet die Ausstülpung des parietalen Bauch­ fells durch eine präformierte (z. B. Leisten- oder Schenkelhernie) oder sekundär entstandene Lücke (z. B. Narbenhernie). Durchtritt die Her­ nie den Bauchraum und wird an der Körperoberfläche sichtbar, spricht man von einer äußeren Hernie, erfolgt die Ausstülpung in Bauchfellta­ schen hinein, von einer inneren Hernie. Hinsichtlich des Zeitpunktes des Auftretens unterscheidet man angeborene (z. B. Nabelbruch, indirekter Leistenbruch bei offenem Proc. vaginalis) und erworbene Bruchformen (z. B. direkter Leistenbruch, Schenkelhernien). Aus chirurgischer Sicht sind folgende Bestandteile einer Hernie von Bedeutung: Bruchpforte: Durchtrittsstelle der Hernie, nach der die Hernie benannt wird (z. B. Leisten-, Schenkel- oder Narbenhernie); Bruchsack: füllt die Hernie aus und ist in der Regel von spiegelndem Pe­ ritoneum bedeckt, er hat entsprechend der Bruchgröße ein sehr unter­ schiedliches Ausmaß; Bruchinhalt: kann aus nahezu sämtlichen Bestandteilen des Bauch­ raums bestehen, am häufigsten sind das große Netz und das Dünn­ darmkonvolut beteiligt; Bruchhüllen: die den Bruchsack umgebenden Gewebeschichten; ihre Zusammensetzung hängt von der Lokalisation und dem Entstehungs­ mechanismus des Bruches ab.

Fascia ---iii�-:-H transversalis

parietales Bauchfell (Peritoneum parietale)

C Definition, Vorkommen und Aufbau einer Hernie Zwischen Thorax u nd knöchernem Becken besteht eine ausgedehnte Skelettlücke, die d u rch eine vielschichtige Bauchdecke aus breitflä­ chigen M uskeln , Faszien, Aponeurosen und Peritoneum verschlossen ist. An typischen Stellen der Bauchwand fehlt die muskuläre Grundlage und die Bauchdecke wird nur durch Bindegewebsstrukturen gebildet.

Fascia ----:-��TT-_ä_ transversalis

E-�-- Peritoneum

N. cutaneus femoris lateralis

�"---.-:-;HI-i'liä,,+--- Linea arcuata M. rectus abdominis

M. transversus --:-7:O=-� abdominis

Vasa epigastrica inferiora Plica umbilicalis medialis

lig. inguinale -----='-,;--\l�

{

Fossa inguinalis lateralis (Anulus inguinalis profundus)

N. femoralis

M. iliopsoas

Lig. interfoveolare

M. iliacus

{

M. psoas major ------'''d���ll .�\

N. genitofemoralis

R. femoralis R. genitalis

Arcus iliopectineus A. u. Vv. testiculares A. u. V. femoralis

Fossa inguinalis medialis (Hesselbach-Dreieck)

_--�!';'����SI��

Fossa supravesicalis R. pubicus Anulus femoralisl Schenkelring

---,t-J�P-�==::����

_ _

Lig. pectineum ((ooper-Band)

A . u. V. ductus deferentis ---H'TII��:':P.-H::-='-T':� N. obturatorius ----.-',H-!.!,>--s�":"'ci-7'SF.:�m!"::\1�nkll Vasa obturatoria ---":',Il!lf-7'.!F:t'-'-''i!:-'.;..r;T:-I:��f7:�.!i':ft;fTi'a

D Innere Bruchpforten im Bereich der leisten- und Schenkel region beim Mann Aussch nitt aus A, Ansicht von dorsal. Zur besseren Darstellung der Bruchpforten sind Peritoneum und Fascia transversalis teilweise ent-

R. obturatorius (A. corona mortis) Ductus deferens

fernt worden. Die inneren Bruchpforten (s. A u. B) der indirekten u nd direkten Leistenhernien, der Schenkelhemien sowie der suprapubischen ( supravesikalen) Hernien sind farbig markiert. =

211

Rumpfwand -- 5. Topografie der Leitungsbahnen

5.9

Leisten- und Schenkelhern ien

A Hernien der Leistenregion (Leisten- und Schenkelhernien)* Bruchpforten und ihr Verlauf

Hernie

*

•

Direkte (mediale) leistenhernien (Hernia inguinalis directa) immer erworben

Innere Bruchpforte: Hesselbach-Dreieck. also oberhalb des Lig. inguinale und medial der A. u. V. epigastricae inferiores • Verlauf: Bruchsack verläuft direkt durch die Bauchwand • Äußere Bruchpforte: Anulus inguinalis superficialis

•

Indirekte (laterale) leisten hernien (Hernia inguinalis indirecta) angeboren (offener Proc. vaginalis peritonei) oder erworben

• Innere Bruchpforte: Anulus inguinalis profundus. also oberhalb des Lig. inguinale und lateral der A. u. V. epigastricae inferiores • Verlauf: Bruchsack verläuft im Leistenkanal • Äußere Bruchpforte: Anulus inguinalis superficialis

• Schenkelhernien (Hernia femoralis) immer erworben

• Innere Bruchpforte: Lacuna vasorum (Anulus femoralis mit Septum femorale). also unterhalb des Lig. inguinale und medial der A. u . V. femoralis • Verlauf: Bruchsack verläuft im Canalis femoralis unter der Fascia lata • Äußere Bruchpforte: Hiatus saphenus (Fossa ovalis)

* 80 % aller Hernien sind Leistenhernien (90 % davon entfallen auf Männer) und etwa 1 0 % sind Schenkelhernien (überwiegend bei Frauen) (s. auch S. 2 1 4). Leistenhernien gehören mit einem Anteil von etwa 20 % aller Operationen zu den häufigsten Erkrankungen des Menschen (in Deutschland etwa 200 000 Leistenhernienoperationen pro Jahr).

------- Vasa epigastrica inferiora

Anulus inguinalis ------'� profundus lig. inguinale ----,,----..y..Lage des -------=�-':­ Leistenkanals Anulus inguinalis superficialis

Vasa femoralia -------....,."If-�-+-

Peritoneum des Bruchsackes Fascia transversalis

( Fascia spermatica interna) =

M. cremaster und Funiculus spermaticus

B Angeborene oder erworbene indirekte Leistenhernie ( Hernia inguinalis indirecta) Rechte Leistenregion eines M annes nach Entfernung von Haut und oberflächlicher Körperfaszie. Ansicht von ventra l . Die Fascia lata des Oberschenkels ist durchscheinend dargestellt. der Funiculus spermati­ cus gefenstert. Unabhängig von der Lage der inneren Bruchpforten tre­ ten sowohl die indirekten (lateralen) a l s auch die direkten (medialen) Lei­ stenhernien (s. Cl durc h den Anulus inguinalis superficialis oberhalb des Leistenbandes nach außen. Die indirekten Leistenhernien können ange-

212

boren (offener Proc. vagi nalis peritonei) oder erworben sein und verlau­ fen parallel zur Bauchwand. Der Bruchsack schiebt sich durch den er­ weiterten u nd lateral der epigastrischen Gefäße liegenden Anulus ingui­ nalis profundus (innere Bruchpforte) entlang des schrä g nach medial verlaufenden Leisten kanals parallel zur Bauchwand. Auf diesem Weg verläuft er i m Funiculus spermaticus durc h den Anulus inguinalis super­

In

ficialis (äußere Bruchpforte) u nd kann bis in das Scrotum gelangen. a llen Fällen sind die Bruchsäcke von Peritoneum und Fascia transversalis (Fascia spermatica interna ) u m h üllt.

Rumpfwand -- 5. Topografie der Leitungsbahnen

--"------ Aponeurose des

Vasa epigastrica ---"--�!i: inferiora

M. obliquus extemus abdominis

,.-,�--:--:-:--:--- Lage des Hesselbach-Dreiecks

Lig. inguinale -----��::--7"--'."" Anulus inguinalis -----:----4"'-.,.'.--� superficialis

Fascia transversalis

;",,; ..-'--1 Vasa femoralia ----';----�...;� Fascia cremasterica

! --;C,...,-� -c;-----�����;!!!'-

-

Mm. sartorius u. ---7;--�-----' pectineus, Fascia lata

C Erworbene direkte leisten hernie (Hernia inguinalis directa) Rechte Leistenregion eines Mannes nach Entfernung von Haut und oberflächlicher Körperfaszie, Ansicht von ventral. Die Fascia lata des Oberschenkels ist durchscheinend dargestellt. Am Funiculus sperma­ ticus ist die Fascia spermatica externa (entspricht der oberflächlichen Körperfaszie) entfernt worden. Bei den direkten Leistenhernien, die im-

'-=!-��-- Peritoneum des Bruchsackes

"'--7"-::'--- M. cremaster und

Funiculus spermaticus

mer erworben sind, verläuft der Bruch senkrecht zur Bauchwand. Die in­ nere Bruchpforte liegt hierbei medial der epigastrischen Gefäße im Be­ reich des Hesselbach-Dreiecks (5. 5. 2 1 5). Der Bruchsack erscheint a m äußeren Leistenring (äußere Bruchpforte) und liegt in der Regel medial des Funiculus spermaticus.

--'�':o--- Vasa epigastrica inferiora Lig. inguinale Anulus inguinalis superficialis

Rosenmüller-Lymphknoten (tiefer Leistenlymphknoten) Vasa femoralia in der ----,-----.:::'.-4.1 Lacuna vasorum Peritoneum --�-�r----':''--':g::.­ des Bruchsackes

_ _

.,,;o "'"=-'�'-."....�

�r;:--,,"\;M"!---_

lig. teres uteri Lig. lacunare

'.r.h'!�+.--- Hiatus saphenus (Fossa ovalis)

Fascia transversalis ----�IlL:=---H--bt. Fascia lata

-+

_ _ -'c:_ _ _

_

D Erworbene Schenkel hernie (Hernia femoralis) Rechte Leistenregion einer Frau nach Entfernung der Haut und der oberflächlichen Körperfaszie, Ansicht von ventral. Schenkelhernien sind immer erworben und treten überwiegend bei Frauen auf (breiteres Be­ cken und größere Lacuna vasorum). Sie gelangen stets unterhalb des Leistenbandes und medial der V. femoralis durch den medialen Teil der Lacuna vasorum in den sog. Schenkelkanal (Canalis femoralis, hier nicht zu sehen). Der trichterförmige Canalis femoralis beginnt am Anu-

�I------ V. saphena magna

lus femoralis (innere Bruchpforte, s. 5. 2 1 0) und endet etwa 2 cm kau­ dal am Hiatus saphenus (Fossa ovalis). Er liegt auf der Fascia pectinea und wird medial vom scharfkantigen lig. lacunare (Gefahr der Bruchein­ klemmung) und lateral von der V. femoralis begrenzt. Der Canalis femo­ ralis ist üblicherweise von lockerem Fett- und Bindegewebe sowie von Lymphknoten (Rosenm ülJer-lymphknoten) ausgefüllt. Im Bereich der Fossa ovalis (äußere Bruchpforte), die von der dünnen Lamina cribrosa bedeckt ist, treten die Schenkel hernien unter die Haut.

213

Rumpfwand

5.1 0

--

5.

Topografie der Leitungsbahnen

Topografie der leisten hernien

Peritoneum --���1i"" parietale präperitoneales ---l;-,l!!il�""'�, Fettgewebe Fascia transversalis --iIH���� M. transversus abdominis M . obliquus internus abdominis M. obliquus ---<---" externus abdominis rnit Aponeurose präperitonealer Raum Vasa epigastrica inferiora Anulus inguinalis profundus N. ilioinguinalis

Rektusscheide (Lamina posterior)

--,------�-����,..:�

Funiculus --...!:.----:--:::-=-"""==--"oc"'! spermaticus

Hiatus -----'--'�'7') saphenus

�� :!5���g��jU�J���=-

M. pyrarnidalis M. rectus abdominis Rektusscheide (Lamina anterior)

�����===�:;-::;;o�::===--;-;o;::-- Anulus inguinalis superficialis

.. ____ Fascia abdominis .. -'-'L.-'�,..o._

superficialis bzw. Fascia spermatica externa

Fascia ----Z lata

N. ilioinguinalis M. cremaster mit Fascia cremasterica Fascia transversalis bzw. Fascia spermatica interna Peritoneum des Bruchsackes Nebenhoden Hoden

A Erworbene. indirekte Leistenhernie beim Mann (rechte Seite) Ansicht von ventral; Haut und Bauchwandschichten größtenteils ent­ fernt. Im Bereich des schräg von lateral oben nach medial unten ver­ laufenden Leistenkanals sind die einzelnen Bauchwandschichten aus didaktischen G ründen auseinander gezogen. Man erkennt den mit einer Darmschlinge ausgefüllten Bruchsack einer indirekten, d . h . durch den Leistenkanal verlaufenden Leistenhernie. Da der Bruchsack i m Funiculus spermaticus liegt, wird der Bruchi n halt sowohl vom parietalen Perito-

214

neum und der Fascia transversalis als auch vom M. cremaster und sein er Faszie (Fascia cremasterica) bedeckt. Beachte die Lage der inneren (Anulus inguinalis profundus) und uß�­ ren Bruchpforte (Anulus inguinalis superficialis) sowie den sog. praper­ tonealen Raum zwischen Peritoneum und Fascia transversalis, der mi�t

�

lockerem Fett- bzw. Bindegewebe gefüllt ist. Dieser Raum wird bei ingui­ nalen bzw. femoralen Hernien chirurgisch eröffnet, um Netzplastiken zur Verstärkung der H interwand des Leistenkanals durchzuführen (s. S. 2 1 7).

5.

Rumpfwand

Fascia transversalis

B Schematische Darstellung des Leisten­ kanals. der Bauchwandschichten und ihrer Fortsetzung in die Hodenhüllen Ansicht von ventral; aus didaktischen Grün­ den sind mehrere Schnittebenen miteinander kombiniert. Die beiden Pfeile weisen auf die Fossa inguinalis lateralis ( Anulus inguinalis profundus) und die Fossa inguinalis medialis (Hesselbach-Dreieck). Dazwischen verlaufen die Vasa epigastrica inferiora in der Plica umbi­ licalis lateralis. Die Fossa inguinalis lateralis ist die innere Bruchpforte für indirekte Leisten­ hernien (s. Da), die Fossa inguinalis medialis für direkte Leistenhernien (s. Db). Als äußere Bruchpforte nutzen beide Formen der Leisten­ hernien den Anulus inguinalis superficialis. Beachte die Tunica vag inalis testis mit ihrer Lamina visceralis (Epiorchium) und Lamina parietalis (Periorchium) sowie den von ihnen eingeschlossenen Spaltraum (Cavum scroti) als Rest des obliterierten Proc. vaginalis peri­ tonei (b) (vgl. S. 222). =

/

Anulus inguinalis prOfund S (Fossa inguinalis lateralis)

M. transversus abdominis

/ r

/

�;;r4iiiliiJ!�f-

Fascia abdominis superficialis

W��"--- M. cremaster mit Anulus inguinalis superficialis

Anulus inguinalis profundus

Skrotalhaut mit Tunica dartos

- Skrotalhaut mit Tunica dartos (Myofibroblasten in der Dermis)

• oberflächliche Körperfaszie (Fascia abdominis superficialis)

- Fascia spermatica externa

• M . obliquus internus abdominis

- M. cremaster mit Fascia cremasterica

• Fascia transversalis

�

Processus vaginalis peritonei Ductus deferens

• Peritoneum

- Tunica vaginalis testis mit: lamina visceralis (Epiorchium) und lamina parietalis (Periorchium)

Funiculus spermaticus

�.fi..I-1-- Fascia spermatica extema

--3.J.I.I- Hoden ......e-- Cavum scrotl

a

D Indirekte und direkte Leistenhernie im Vergleich a Indirekte Leistenhernie (angeboren oder erworben): Die innere Bruchpforte (Fossa inguinalis lateralis Anulus inguinalis pro­ fundus) liegt lateral der Vasa epigastrica inferiora. Der von Peritoneum parietale umschlossene Bruchinhalt (z. B. Darmschlin­ gen) senkt sich entweder sekundär durch den Leistenkanal in das Scrotum (erwor­ bene Hernie), oder er verlagert sich durch den offen gebliebenen Proc. vaginalis peri­ tonei (s. Bb) ins Scrotum (angeborene Her­ nie). Die Bruchhüllen sind in beiden Fällen =

Fascia spermatica interna

Fascia cremasterica

Fascia spermatica interna

--{f�:o---- obliterierter

C Gegenüberstellung der Bauchwand­ schichten und der ihnen entsprechenden Hüllen von Hoden und Samenstrang Die Hüllen des Samenstranges und des Ho­ dens sind Abkömmlinge der M u skeln und Fas­ zien der Bauchwand sowie des Peritoneums. Sie stellen eine Fortsetzung der Schichten der vorderen Bauchwand dar u nd umhüllen Sa­ menstrang und Hoden in einer von der Bauch­ haut gebildeten Tasche (Hodensack bzw. Scro­ tum).

• Bauchhaut

M. rectus abdominis

Bauchhaut

mit Epi- und Periorchium

Hüllen des Samen­ strangs und des Hodens

Hesselbach­

:..--- Plica umbili­ calis medialis ( obliterierte A. umbilicalis)

... - Cavum scroti I'P-.>,....�

Bauchwand­ schichten

Plica umbilicalis lateralis

� Dreieck (Fossa ingui­ � nalis medialis)

M. obliquus --"::=---""",,��,-"'IiII� internus abdominis Aponeurose des M. obliquus externus abdominis

Topografie der Leitungsbahnen

die gleichen: Peritoneum parietale, Fascia transversalis und M . cremaster. b Direkte Leistenhernie (immer erwor­ ben l ): Die innere Bruchpforte (Fossa ingui­ nalis medialis - Hesselbach-Dreieck) liegt medial der Vasa epigastrica inferiora. Der Bruchsack verläuft ohne Beziehung zum leistenkanal direkt durch die Bauchwand und gelangt über den Anulus inguinalis superficialis ebenfalls in das Scrotum . Im Unterschied zu den i ndirekten Leistenher­ nien bestehen die Bruchhüllen jedoch nur aus Peritoneum parietale und Fascia trans­ versalis ( I ).

21 5

Rumpfwand

--

5.

Topografie der Leitungsbahnen

Diagnostik u nd Therapie von Hernien

5.1 1

'\� 0( � �

. indirekte ---+-----.h.:l® , L,;""h,m;, direkte Leistenhernie Schenkel- --+---"<:7-+-') hernie

r-------,- indirekte Leistenhernie

b

a A Untersuchungstechnik bei leisten- und Schenkel hernien Wie die meisten Brüche treten Hernien der Leistenregion besonders nach intraabdomineller Druckerhöhung (z. B. beim Husten. Niesen oder Pressen) hervor und sind als Schwellung bzw. Vorwölbung in der Leistenregion zu tasten. Meist bildet sich diese Schwellung i m Liegen spontan zurück. daher sollte die klinische Untersuchung am stehenden Patienten durchgeführt werden. Spontanschmerz ist bei einer unkom­ plizierten Hernie die Ausnahme. häufiger liegt ein Fremdkörpergefüh l vor. Anhaltender Schmerz bei gleichzeitiger Druckempfindlich keit der Bruchgeschwulst. Ü belkeit und Erbrechen weisen auf eine Inkarzeration hin (s. C). Bei Vorwölbungen im Bereich der Leiste und bei Raumforde­ rungen im Scrotum (s. S. 225) kommen differenzialdiagnostisch z. B. Hydrozelen. Varikozelen. ektope Hoden. Lymphome oder Tumoren des Hodens bzw. Nebenhodens in Frage. Die Diagnose einer Leisten- oder Schenkelhernie wird in der Regel klin isch gestellt (z. B. durch Inspektion und Palpation). da diese als ä u ßere Hernien gut sichtbar sind.

a

b

B Komplette Reposition einer Hernie und Brucheinklemmung (Inkarzeration) a Bei freier Beweglichkeit des Bruchinhalts im Brucksack u nd in der Bruchpforte lässt sich eine Hernie in der Regel spontan oder durc h

� L-I

/DiagnOse_:Hernie_--,I ---:,--

_

keine Inkarzeration

_

.,,-

_

Z. n. Inkarzeration: spontane Reposition oder Laienreposition ist erfolgt

a Palpation vom Darmbeinstachel aus (sog. Drei-Finger-Regel): Mit der Drei-Finger-Regel ist es häufig möglich. Hernien der Leisten- und Schenkel region topografisch genauer einzuordnen und damit zwi­ schen direkter und indirekter Leistenhernie sowie Schenkel hernie zu differenzieren. Legt man den Thenar ( Daumenballen) auf den vor­ deren oberen Darmbeinstachel . markiert der Zeigefinger den Ver­ lauf des direkten Bruchs. der Mittelfinger den des indirekten Bruchs und der Ringfinger den Verlauf einer Schenkelhernie. Cave: Da der Bruchsack sowohl bei indirekter als auch d i rekter Leistenhernie durch den äußeren Leistenring austritt. sind beide Hernientypen inspekto­ risch und palpatorisch nicht zu unterscheiden. b Palpation vom Scrotum aus: Besonders kleinere Leistenhernien kön­ nen beim stehenden Patienten mit Hilfe des kleinen Fingers getastet werden. Durch Einstülpung der Skrotal- bzw. Leistenhaut tastet man sich entlang des Samenstranges durc h den äußeren Leistenring und legt die palmare Fingerbeere auf die dorsale Wand des Leistenkanals. Wenn der Patient hustet. spürt der geübte Untersucher eine direkte Hernie gegen die Fingerbeere. eine indirekte gegen die Fingerspitze schlagen.

manuelle Reposition zurückdrängen. d. h. sie ist reponibel. z. B. weil der Patient sich hingelegt hat wie oben beschrieben. Die akute Gefahr der Bruchei nklemmung besteht also nicht. b Die I n karzeration ist die schwerwiegendste Komplikation einer Her­ nie. Durch Strangulation in der Bruchpforte resultiert eine Durchblu­ tungsstörung des Bruchinhaltes bis hin zur Darmnekrose. Im wei­ teren Verlauf kann sich eine Ileussymptomatik herausbilden. Unter einem Ileus versteht man einen mechanischen oder funktionellen Darmverschluss. der z u einer lebensbedrohlichen Unterbrechung der Darmpassage durch Verengung oder Verlegung der Darmlich­ tung führt. Die Folge kann eine Darmperforation mit anschließender Bauchfellentzündung ( Peritonitis) sei n . Daher besteht die Indikation zur sofortigen Notfalloperation (s. C).

�

Inkarzeration: Reposition erfolgt durch Arzt

Inkarzeration: Reposition nicht möglich

,/ ambulante Betreuung

(ave Komplikationen: stationäre Beobachtung

elektive Operation

zügige Operation

216

direkte Leistenhernie

Notfall­ operation

C Symptomatologie einer Hernie und daraus resultierender Operationszeit­ punkt (nach Henne-Bruns. Dürig u. Kremer) Bei Hernien ist in der Regel eine Heilung durch konservative Maßnahmen (z. B. eine Bruch­ bandversorgung) nicht möglich. Ein dauer­ hafter Behandlungserfolg ist nur durch den operativen Bruchlückenversc hluss zu errei­ chen (s. E). Der Zeitpun kt der Operation rich­ tet sich nach der Symptomatologie. d. h. nach dem Vorliegen von reponiblen. irreponiblen oder i n karzerierten Hernien.

Rumpfwand

M. obliquus -*-+':-41� internus abdominis

--

5.

Topografie der Leitungsbahnen

M. transversus abdominis --

Aponeurose des -��::>.\l M. obliquus externus abdominis

Peritoneum parietale Fascia transversalis innere Bruchpforte (Hesselbach Dreieck)

N. ilioinguinalis --��"""

lig. pectineum (Cooper-Band)

Funiculus ---"'"'� spermaticus

Lig. lacunare

lig. inguinale Fascia lata ---r.-�-tI

o Zustand nach direkter,

erworbener leistenhernie Sagittalschnitte durch die Leisten­ region beim Mann: a Normalbe­ fund; b direkte, erworbene Leisten­ hernie.

R. superior ossis pubis ..........- . M. pectineus

a

N. iliohypogastricus (R. anterior)

:::''l\\-tI�- M. obliquus internus abdominis

N. ilioinguinalis

M. obliquu5 internus abdominis

Dopplung der Fascia transversalis

Netzeinlage ...--�,..,-- freigelegter Funi­

culus spermaticus im Leistenkanal (bedeckt mit der Fascia cremasterica)

Leisten­ band

E Leistenhernienoperationen Für den Verschluss der Bruchpforten stehen unterschiedliche Operations­ methoden zur Verfügung. Sie unterscheiden sich v. a. durch die jeweilige Technik, die zur Verstärkung der Hinterwand des Leistenkanals eingesetzt wird. Folgende Schritte werden bei allen Operationen durchgeführt: •

Bruchsack freilegen und präparieren, Inhalt des Bruchsacks i n den Bauchraum reponieren, • Bruchpforte verschließen und damit die Stabilität der Bauchwand wiederherstellen.

lig. inguinale

c

a

Anulus inguinalis profundus

Verschluss des Peritoneum parietale Befestigungs- -+--->:� klammern

•

präperitonealer Raum

Während man bei j ü n geren Patienten mit kräftigen Muskel- u nd Faszi­ enverhältn issen zunächst die Rekonstruktion ohne Fremdmaterial (z. B. Operation nach Shouldice) anstrebt, verstärkt man bei älteren Pati­ enten oder rezidivierenden Hernien die Bauchwand in der Regel mit einer spannungsfreien Netzeinlage (z. B. Operation nach Lichtenstein).

a Operation nach Shouldice: Die H interwand des Leistenkanals wird verstärkt indem man die M m . obliquus internus u. transversus abdominis in zwei Reihen an das Leistenband anheftet und die Fascia transversalis doppelt. b u. c Operation nach Lichtenstein: Bei der spannungsfreien Rekon­ struktion (ntension-free repair") nach Lichtenstein wird die Bauchwand über einen vorderen Zugang durch Einlage eines Kunststoffnetzes ven­ tral der M m . obliq uus internus u. transversus abdominis verstärkt. d -f Netzeinlage durch totalen extraperitonealen (TEP) bzw. transab­ dominellen präperitonealen (TAPP) Zugang: Die Bauchwand wird durch laparoskopische Einlage eines Kunststoffnetzes dorsal der Mm. obliquus internus u. transversus abdominis im sog. präperitone­ a len Raum zwischen Fascia transversalis und parietalem Peritoneum verstärkt (d). Während bei der TEP die Bauchhöhle nicht eröffnet wird (extraperitoneal, s. e ) , muss bei der TAPP das parietale Perito­ neum vom Bauchraum aus (transabdominelf, s. f) eröffnet werden.

ehemalige Bruchpforte (Hesselbach· Dreieck)

Cooper·Band

d

TEP

TAPP Bauchhöhle mit Peritoneum parietale

Bauchwand mit Fascia transversalis

präperitonealer Raum Bruchsack e

217

5.

Rumpfwand

5.1 2

Topografie der Leitungsbahnen

Seltene äußere Hernien

Hernia epigastrica Narbenhernie ---\-----;'-

'-+--- Rektusdiastase

-; �-....,_ M. transversus ------ffl abdominis

.-':---- M. rectus abdominis �--- Umbilicus

Hernia --:'-:!'-:'Mr--"--:::==--7----'�­ umbilicalis -+-.-- Linea alba

A Lokalisation von Hernien an der vorderen Bauchwand

B Hernien der vorderen Bauchwand Hernie

•

Lokalisation. Vorkommen und typische Merianale

•

Hernia umbilicalis (Nabelbruch)

•

•

Omphalozele (Nabelschnurbruch)

•

angeborene Hemmungsfehlbildung ( 1 : 6 000) durch einen Bauchwanddefekt mit unvollständiger Reposition der Baucheingeweide während der Fetalzeit; im Gegensatz zum Nabelbruch ist der Nabelschnurbruch nicht von Haut und Subcutis, sondern nur von Peritoneum, Warton-Sulze und Amnionepithel überzogen ( Bruchinhalt ist daher gut zu erkennen)

•

Hernia epigastrica

•

Bruchpforten sind Lücken in der Linea alba mit Ausnahme des Nabels (schleichender Übergang zur Rektusdiastase, s. u.)

•

Rektusdiastase

•

•

Narbenhernien

•

im Bereich der Nabelregion mit dem Anulus umbilicalis als Bruchpforte: - angeborener Nabelbruch: keine vollständige Rückbildung des physiologischen Nabelbruchs durch Vernarbung der Papilla umbilicalis (Bruchsack: Amnion und Peritoneum) - erworbener Nabelbruch: häufig nach mehreren Schwangerschaften, aber auch bei Adipositas, Leberzirrhose oder Aszites (sekundäre Erweiterung des Anulus umbilicalis)

Auseinanderweichen der Rektusmuskulatur ( Bruchpforte) im Bereich der Linea alba bei Anspannung der Bauchmuskulatur (geht bei Entspannung wieder zurück, selten Beschwerden) =

Bruchpforten sind die auseinander gewichenen Fasziennähte im Bereich von Operationsnarben (am häufigsten nach medianer Oberbauchlaparotomie)

• Nabelhernien und epigastrische Hernien machen etwa 1 0 % aller Hernien aus.

218

Rumpfwand

--

5.

Topografie der Leitungsbahnen

C Weitere, seltene Bruchformen am übrigen Rumpf·

Lokal isation

Hernie

Linea semilunaris

;.'-;:+-- -->\lIii..... .

•

Spieghel Hernie

• im Bereich der vorderen Bauchwand zwischen Linea semilunaris und lateraler Rektusscheide. meist an der Kreuzungs­ steIle mit der Linea arcuata

•

Hernia lumbalis

•

zwischen der 1 2. Rippe und dem Beckenkamm: - Hernia lumbalis superior (oberes kostolumbales Dreieck. Trigonum Grynfelti): zwischen 1 2. Rippe und M. iliocostalis - Hernia lumbalis inferior (unteres iliolumbales Dreieck. Trigonum Petiti): zwischen Crista iliaca. M. latissimus dorsi und M. obliquus externus abdominis

•

Hernia obturatoria

•

durch das Foramen obturatum und dann zwischen den Mm. pectineus. adductor longus u. obturatorius externus hindurch

-

-

_ _

:- -I; Rektusscheide. --f.---'--'"i:::laterale Wand

..

Linea arcuata

D Spieghel-Hernie

• Hernia ischiadica

Hemia lumbalis superior (Grynfelt-Hernie)

Hernia lumbalis --7,,-f-' . inferior (Petit-Hernie)

•

Hernia perinealis

• durch das Foramen ischiadicum majus: - Hernia suprapiriformis (oberhalb des M. piriformis) - Hernia infrapiriformis (unterhalb des M. piriformis) - Hernia spinotuberosa (vor dem Lig. sacrotuberale) •

durch den Beckenboden: - Hernia perinealis anterior (vor dem M. transversus perinei profundus) - Hernia perinealis posterior (hinter dem M. transversus perinei profundus) - Hernia ischiorectalis (durch den M. levator ani in die Fossa ischioanalis)

• weniger als 1 % aller Hernien. in der Regel erworben (nach Schumpelick)

E Hernia lumbalis Hernia perinealis anterior

M. transversus perinei profundus

M. gluteus maximus Hernia supra­ piriformis M. piriformis M. pectineus

Hemia infra­ piriformis

N. obtura­ torius

Hemia spino­ tuberosa

Hernia ischio­ rectalis

N. ischiadicus

M. obturatorius externus

M. adductor longus

F Hernia obturatoria

Lig. sacrotuberale

G Hernia ischiadica

Hernia perinealis posterior

M. levator ani

H Hernia perinealis

219

Rumpfwand -- 5. Topografie der Leitungsbahnen

5.1 3

Entwicklung der ä u ßeren Geschlechtsorgane

Genitalhäcker Sinus urogenitalis

a

�� ®

B Abkömmlinge der embryonalen indifferenten Geschlechtsanlage bei der Bildung der äußeren Geschlechtsorgane (nach Starck)·

Genitalfalten Genitalwülste

Analfalte -----,��

I ndifferente Anlage

Corpus spon­ giosum penis

Corpora cavernosa penis

Scrotum Raphe ----� perinei

Anus

Glans clitoridis

f+�"""-+--- Labia

minora

Vestibulum vaginae

Corpo ra cavernosa penis

Clitoris, Glans c litori di s

Genitalfalten

Co rp u s spongiosum penis, Glans penis

Labia minora, Bulbus vestibuli

Genitalwülste

Scrotum

Labia majora

Sinus uragenitalis

Pars spongiosa urethrae

Vestibul um vag ina e

Analfalten

Raphe perinei

Raphe perinei

+-. �tL-+--- Labia

_ _ _ _

Raphe perinei

majora

"ir----- Anus

9 Geschlecht

Genitalhäcker

b

Glans penis

d Geschlecht

•

Zur Entwicklung der Geschlechtsdrüsen (Gonaden) sowie der Geschlechtsgänge s. Lehrbücher der Embryolog ie .

c A Geschlechtsspezifische Entwicklung der äußeren Genitalorgane a I ndifferente Anlage der äußeren Geschlechtsorgane bei einem 6 Wo­ chen alten Em bryo; b Differenzierung der ä ußeren Geschlechtsorgane bei einem 1 0 Wochen alten Fetus; c untersch iedliche ä ußere Geschlechtsorgane beim Neugeborenen. Die ä ußeren Geschlechtsorgane entwickeln sich aus einer undifferen­ zierten mesodermalen Anlage im Bereich der Kloake und d u rchlau­ fen ähnlich der inneren Geschlechtsorgane zunächst ein indifferentes Stadium. Rectum bzw. Anus und Sinus urogenitalis (Kloake) sind noch nicht voneinander getrennt und nach außen d u rc h eine gemeinsame Kloakenmembran verschlossen. Durch intensive mesodermale Zelltei­ lungen entstehen u m die Kloakenmembran folgende Erhebungen: vorne: Genitalhöcker ( Geschlechtshöcker), • seitlich: GenitalFalten ( U rethralFalten), hinten: Analfalten sowie lateral der Genitalfalten die Genitalwülste ( Labioskrotalwülste). •

=

• •

Danach (in der 6 . - 7. Woche) teilt das Septum urorectale die Kloake in einen vorderen (Sinus urogenitalis) und einen hinteren Abschnitt (Anus und Rectum). Die Kloakenmembran löst sich auf, i m vorderen Abschnitt bildet sich das Osti u m u rogenitale. Auf Höhe des Septum u rorectale entsteht (durc h Verschmelzung der paarigen Analfalten zur Raphe peri­ nei) die primäre Anlage des Damms ( Perineum). Die Differenzierung der Geschlechtsorgane beginnt u ngefähr in der 8 . - 9 . Fetalwoche. In der 1 3. Woche ist der Geschlechtsunterschied deutlich sichtbar, ab der 1 6. Woche voll ausgebildet : •

B e i m männlichen Fetus vergrößert s i c h unter d e m Einfluss von Testo­ steron der Genitalhöcker zum Phallus u nd bildet den späteren Penis.

220

•

Der Sinus urogenitalis schließt sich duch Verschmelzung der Geni­ talfalten vollständig und bildet die Pars spongiosa der Urethra. Die Genitalwülste (Skrotalwülste) vereinigen sich zum Scrotum. Beim weiblichen Fetus (Fehlen von Testosteron) bildet sich aus dem Genitalhöcker die Clitoris. Der Sinus urogenitalis bleibt als Vestibu­ lum vaginae offen und die beiden Genitalfalten bi lden die kleinen Schamlippen ( Labia minora). Die Genitalwülste vergrößern sich und bilden die g roßen Schamlippen (Labia majora).

M ännliche Geschlechtsorgane entstehen nur, wenn bestimmte Fakto­ ren vorhanden sind. Im Einzelnen sind dies: •

ein funktionstüchtiges SRY- (sex-determining region of Y-)Gen auf dem Y-Chromosom (sonst entstehen Eierstöcke und ein weiblicher Phänotyp); das SRY-Gen sorgt auch dafür, dass das Anti-Müller-Hor­ mon und die Leydig-Zellen gebildet werden, s. u . ; d a s sog. Anti-Müller-Hormon, d a s u . a . für die Rückbildung der Müller­ Gänge sorgt. Es wird ab der 8. Fetalwoche in den somatischen Zellen der Hodenstränge (spätere Sertoli-Zellen) gebildet; • die Leydig-Zellen, die ab der 9. Woch e i n den fetalen Hoden entste­ hen und bis zur Geburt große Mengen von Androgenen (Testoste­ ron) produzieren. Unter i hrem Einfluss findet die Differenzierung des Wolff-Ganges zu den Samenwegen und die Ausbildung der äußeren männlichen Geschlechtsorgane statt. •

Wenn die hier beschriebenen Entwicklungsschritte an irgendeiner Stelle u nterbrochen oder gestört werden, entstehen zum einen die verschie­ denen Spaltbildungen ( Hyposphadie, Episphadie, vgl. C} zum anderen die Fehlbildungen des ä ußeren Genitale bei den unterschiedlichen For­ men der Intersexualität (s. E) ( nach Starck).

Rumpfwand

Glans penis

Scrotum

Merkmale

" Hermaphro­ ditismus veru s " · (echtes Zwittertum)

•

Sehr seltene Zwitterbildung (in etwa 70 % der Fälle weiblicher Karyotyp: 46,XX). Die Keimdrüsen enthalten sowohl Hoden- als auch Ovargewebe (Ovotestis), wobei das Ovargewebe überwiegt. Die äußeren Geschlechtsorgane sind daher in der Regel w ,blich ausgeprägt, jedoch mit einer deutlich vergrößerten Clitoris. Ein Uterus ist häufig vorhanden. Die meistens Hermaphroditen werden als Mädchen aufgezogen.

•

Pseudohermaphro­ ditismus (Scheinzwittertum)

•

E i n eindeutiges chromosomales Geschlecht (Frau: 46, XX oder Mann: 46, XY) verbi rgt sich hinter einem Phänotyp, der weitest­ gehend dem anderen Geschlecht entspricht. Wenn ein Hoden vorhanden ist, spricht man von einem männlichen, wenn ein Ovar vorhanden ist, von einem weiblichen Pseudohermaphroditen.

- Pseudohermaphro­

•

Ätiologie und Pathogenese Der weibliche Phänotyp entsteht durch mangelnde fetale Androgeneinwirkung:

a-:----- Anus

a

Topografie der Leitungsbahnen

E Verschiedene Formen der Intersexualität " Erscheinungsform

nicht regel- --+-+-1 hafte Urethral­ öffnungen

5.

Prostata ___-""'1��- Urethra

Hypospadia perinealis

b

Hypospadia penis

Hypospadia scrotalis

ditismus masculi­ nus

C Hypospadie: Eine FehJbildung der Harnröhre bei Jungen a Unterseite von Penis und Scrotum mit Spalt­ bildungen; b mögliche Austrittspforten der Harnröhre bei Hypospadie (Penis in der Ansicht von la­ teral).

- chromosoma­ les Geschlecht: männlich (46,XY) - Phänotyp: weiblich

Wenn die Genitalfalten im Zuge der Ge­ schlechtsdifferenzierung nicht vollständig ver­ schmelzen (s. A), kommt es zu einer Spaltbil­ dung der Harnröhre, die entweder a n der Un­ terseite (Hypospadie) oder a n der Oberseite des Penis (fpisphadie) auftreten kann. Mit einer Inzidenz von 1 : 3 000 gegenüber 1 : 1 00 000 ist die Hyposphadie deutlich h äufiger. Am häu­ figsten findet man nicht regelhafte Urethralöf­ fungen im Bereich der Glans penis (glanduläre Form der Hypospadie). Zusätzlich ist der Pe­ nissehaft meist verkürzt und durch ventral ver­ laufende Bindegewebsstränge zur Unterseite abgeknickt. In der Regel erfolgt eine operative Korrektur zwischen dem 6. lebensmonat und dem 2. Lebensjahr (nach Sökeland, Schulze u. Rübben).

- Pseudohermaphro­

•

ditismus feminin us

- chromosoma­ les Geschlecht: weiblich (46,XX) - Phänotyp: männlich

Beispiel: Syndrom der testikulären femlnl lerung ( 1 : 20 000 Lebendgeburten):

Ätiologie und Pathogenese Der männliche Phänotyp entsteht durch dIe f tal Androg n, einwirkung: 1. angeborene Enzymstörung: 2. diaplazentare Androgeneinwirkung.

•

Beispiel: angeborenes adrenogenitales Syndrom ( 1 . 5 000 Lebendgeburten): - 46, XX-Chromosomensatz; - innere Genitalorgane w iblich, Maskulinisierung der äußeren Genitalien (Vergrößerung der Clitoris, partielle Fusion der großen Schamlippen, kleiner Sinus urogenitalis, s. 0); - Ursache: Nebennierenrindenhyperplasi mit g störter Steroid­ synthese aufgrund eines genetischen Enzymdefektes (am häufigsten 2 1 -HydroKylase-Mangel). Der verminderte Hormonspiegel führt über eine vermehrte Ausschüttung von ACTH zu einer Überproduktion von Androgen n: - TherapIe: lebenslange Zufuhr von Hydrocortison und ggf. einem Mineralocorticoid.

Harn­ röhren­ öffnung

Anus -----4o Äußeres Genitale einer Frau mit

adrenogenitaJem Syndrom Ansicht von ventral. Das äußere Genitale er­ scheint stark vermännlicht. Die Clitoris ist deutlich vergrößert, die großen und kleinen Schamlippen sind partiell fusioniert und der Sinus urogenitalis bildet ein verkleinertes Ves­ tibulum vaginae (s. E, Pseudohermaphroditis­ mus femininus).

•

- 46, XY-Chromosomensatz: - äußeres Erscheinungsbild weiblich (Östrog n·Synthes vorhanden), aber Fehl n von Scham, und Ach� Ib haarung (.hairless woman') sowi F hfen von Uterus und oberer Vagina; - Ursache: Androgenrezeptordefekt bzw. Storung n d s Androgenmetabolismus (S(l-Reduktase·2·Def kt); - daher keine funktionsfähige Spermatog n e; - TherapIe; Entfernung d r m istens in d r L i�t nr gion lieg nd n Hoden (Gefahr der malignen Entartung) und I b nslang Östrogensubstitution.

Clitoris --+>�r--

Vagina

1 . Störung der Testosteronsynthese; 2. Störung der Testosteronumwandlung; 3. Androgenrezeptordefekt; 4. Hodendysgenesie.

•

••

InterseKualität bezeichnet den Zustand eines Menschen, der Widersprüche in der Ausbildung der allgemeinen äußeren Geschlechtsmerkmale, der Keimdrüsen sowie des chromosomalen Geschlechts aufweist. Benannt nach Hermaphroclitos, dem zweigeschlechtlichen Sohn von Hermes und Aphrodite aus der griechischen Mythologie.

221

5.

Rumpfwand

5.1 4

Topografie der Leitungsbahnen

Äu ßere männliche Geschlechtsorgane: Descensus testis und Fu nicul us spermaticus

Hoden

Ureter

Proc. vaginalis peritonei

Symphysis pubica

Peritonealhöhle

--"'*-+t�'--- Blase --,ff--�-- Symphysis pubica

Glandula vesiculosa

�.-->rt--- Urethra

Prostata Glandula bulbourethralis

Nebenhoden

-----:� :: �.....

Leisten­ kanal

Penis

J.I-f'l-:::1::--'t--\\clli---.Jf+---- Ductus

b

deferens

Bulbus penis

Symphysis pubica

Nebenhoden --+-f+-

Gubernaculum testis

Labioskrotal­ wulst

Gubernaculum testis

Hoden Hodensack

--+-- Peritoneal­ höhle

A Übersicht über die männlichen Geschlechtsorgane Nach i h rer Entstehung unterscheidet man innere u nd ä ußere männliche Geschlechtsorgane: Die inneren entwickeln sich aus den beiden Uroge­ nitalleisten kranial des Beckenbodens (Ausnahme: Prostata u nd Cow­ per-Drüsen entstehen aus Urethraepithel und sind damit Abkömmlinge des Sinus urogenitalis), die ä ußeren aus einer kaudal des Beckenbodens lokalisierten Geschlechtsanlage u m den Sinus urogenitalis (vgl. S. 220).

obliterierter ---f--' Proc. vaginalis �-------:-- Ductus peritonei deferens Hoden ---'t-�---+1+Cavum scroti

Innere männliche Geschlechtsorgane • • • •

Hoden (Testis) Nebenhoden (Epididymis) Samenleiter (Ductus deferens) akzessorische Geschlechtsdrüsen - Vorsteherdrüse (Prostata) - Bläschendrüse (Glandula vesiculosa) - Cowper-Drüsen (Glandulae bulbourethrales)

Äu8ere männliche Geschlechtsorgane • Glied (Penis) • Hodensack (Scrotum) • Hodenhüllen

Topografisch gesehen zählt man Hoden, Nebenhoden und einen Teil des Ductus deferens jedoch zu den äußeren männlichen Geschlechts­ organen, da sie während der Fetalentwicklung (Descensus testis) aus der Bauchhöhle in den Hodensack verlagert werden.

Bauchhoden ----:--'� Leistenhoden _--;'_..L-,+ ektope Hoden

C Lageanomalien des Hodens Störungen des Descensus testis kommen bei etwa 3 % der Neugebore­ nen vor. Der Hoden kann hierbei in der Bauchhöhle oder im Leistenkanal liegen bleiben (Kryptorchismus bzw. Hodenretention). Als Ursache wird eine u ngenügende Androgenproduktion angenommen. Verirrt sich der Hoden bei seinem Abstieg, spricht man von einer Hodenektopie. Folgen einer Hodenfehllage sind durch die hohe Umgebungstemperatur v. a. Fertilitätsstörungen sowie ein erhöhtes Risiko der malignen Entartung.

222

\-'r\'r--+---- Nebenhoden _f---- Scrotum

d B Descensus testis Ansicht von lateral. a 2. Monat; b 3. Monat; c zum Zeitpunkt der Geburt; d nach Oblitera­ tion des Proc. vaginalis peritonei. Gegen Ende des 2. Entwicklungsmonats liegen die Keimdrüsen (Gona­ den) und die Reste der Urniere in einer gemeinsamen Peritonealfalte (Urogenitalfalte), aus der nach Rückbildung der Urniere die sog. Keim­ drüsen bänder hervorgehen. Wichtig für den Descensus testis ist das kaudale Keimdrüsenband (Gu bernaculum testis). Es unterkreuzt die Genitalgänge, durchsetzt die Bauchwand im Bereich des Canalis ingui­ nalis und endet i m Labioskrotalwulst, einer Aussackung der ventralen Bauchwand. Durch den Zug dieses Keimdrüsenbandes (der eine Folge des Rumpfwachstums ist, das schneller vonstatten geht als das Wachs­ tum der Geschlechtsorgane) gleiten Hoden u nd Nebenhoden unter dem Peritoneum an der dorsalen Rumpfwand nach kaudal (transabdo­ minaler Deszensus). Zu Beginn des 3. M onats liegt der Hoden bereits ü ber dem Eingang in den späteren Leistenkanal. Ventral des Gubernacu­ l u m testis bildet sich der Proc. vag inalis peritonei, eine trichterförmige Aussackung des Peritoneum, die sich mit den übrigen Schichten der Bauchwand bis in den Skrotalwulst fortsetzt. Hieraus entstehen nach Abschluss des Deszensus die H üllen des Samenstrangs und des Hodens. Eine 2. Phase, die erst kurz vor der Geburt a bgeschlossen ist (transingui­ naler Deszensus) füh rt zur Passage des Hodens durc h den Leistenkanal in das Scrotum. Nach Abschl uss des Descensus testis (zum Zeitpunkt der Geburt) obliteriert der Proc. vaginalis peritonei bis a uf einen kleinen Spaltraum, der als Cavum scroti den Hoden teilweise umgibt (Tunica vaginalis testis mit einem viszeralen, Epiorchium, u nd einem parietalen Blatt, Periorchium, s. S. 224). Bleibt diese Obliteration aus, kommunizie­ ren Bauchhöhle und Hodenhöhle miteinander (angeborene indirekte Leistenhernien, vgl. S. 2 1 2) (nach Starck).

Rumpfwand -- 5. Topografie der Leitungsbahnen

Anulus inguinalis superficialis Fascia spermatica ----=-----��.-:��� externa Fascia spermatica interna

Fascia cremasterica und M. cremaster A. u. V. femoralis

;-';;;:iF--=-.,..-- Plexus testicularis

--,-'-'-_L---'1

_ _

A. testicularis ----�'-..,---i'-o--'"

Ductus deferens

Plexus -------''7:p� pampiniformis

Fascia spermatica externa Proc. vaginalis peritonei

Nebenhoden --------=_""---'Periorchium --------'�r.r Hoden mit -------4.��� Epiorchium

Tunica dartos

",--- Scrotum

o Penis, Scrotum und Funiculus spermaticus Ansicht von ventral. Im Bereich von Scrotum und Funiculus spermaticus ist die Haut teilweise entfernt. Auf der linken Seite sind Tunica dartos und Fascia spermatica externa freigelegt, auf der rechten Seite ist der Samenstrang schichtweise eröffnet. Die Haut des Hodensackes unter­ scheidet sich in vielerlei Hinsicht von der Haut der Bauchwand. Sie ist relativ stark pigmentiert, deutlich dünner, leichter verschiebbar und frei

von subkutanem Fettgewebe. Darüber hinaus liegt in der Dermis des Hodensacks ein Geflecht von Myofibroblasten (Tunica dartos), deren Kontraktion zur Runzelung der Haut führt. Dadurch wird die Oberfläche verringert und bei gleichzeitiger Vasokonstriktion der Hautgefäße die Wärmeabgabe gesenkt. Mithilfe dieses Mechanismus wird die Tempe­ ratur so geregelt, dass sie für die Spermatogenese optimal ist.

A. u. V. ductus deferentis

obliterierter Proc. vaginalis peritonei

N. ilioinguinalis ----,jj/'.i':I

E Inhalt des Samenstranges ( Funiculus spermaticus) Querschnitt durch einen Samenstrang. Auf Höhe des inneren Leistenringes bündeln sich d ie zum Hoden ziehenden Leitungsbahnen zu einem kleinfi ngerdicken Kabel, das durch lockeres Binde- bzw. Fettgewebe und die Sa­ menstrang- bzw. Hodenhüllen zusammenge­ halten wird. Die H üllen umschließen folgende Strukturen : • • • • • • • •

• •

M . cremaster mit Fascia cremasterica, R. genitalis des N. genitofemoralis, A. u. V. cremasterica, Ductus deferens, A. u. V. ductus deferentis, A. testicularis, Vv. testiculares (Plexus pampiniformis), vegetative Nervenfasern (Plexus testicu­ laris), lymphgefäße sowie den obliterierten Proc. vaginalis peritonei.

Ductus deferens

h-:-?+-���,"""r." - vegetative Nerven (Plexus testicularis)

R. genitalis des N. genitofemoralis

' �;".l:>r-mr\\\--- Vv. testiculares

(- Plexus pampiniformis)

A. testicularis ---tH'ri:�-,."'.'-:-� "'bindegewebiges Stroma M. cremaster

cremasterica

Besonderheiten: Die weitlumigen Venen des Plexus pampiniformis sind mit ihrer dreischich­ tigen Media ungewöhnlich dickwandig und können daher leicht mit Arterien verwechselt werden. Der Ductus deferens ist am lebenden aufgrund seiner kompakten Muskelwand als

Fascia spermatica externa

la':1-!#�- Fascia spermatica intema

'#.fL--- Fascia

cremasterica

stricknadeldicker, harter Strang durch die Haut zu tasten. Diese chirurgisch gut zugängliche Lage macht man sich bei der sog . Vasektomie bzw. Vasoresektion zunutze: Durch Unterbin­ dung des Ductus deferens wird der Transport der Spermien unterbrochen (Sterilisation).

223

Rumpfwand

5.

Topografie der Leitungsbahnen

Äu ßere männliche Geschlechtsorgane: H oden und Nebenhoden

5.1 5

Sinus epididymidis cremasterica M. cremaster ----j----....J Fascia --��----,"" spermatica interna

Testis Skrotalhaut ----'I---�-? mit Tunica dartos

Ductus deferens

=

� ....��� Fascia

spermatica externa

Epididymis ---j----';i Sinus -���� epididymidis

Nebenhoden

Tunica vaginalis testis (Lamina parietalis Periorchium)

A. testi­ cularis Fascia sperma­ tica externa Dermis (Tunica dartos)

p.,II..... - Schnitt­ -

Epidermis

ebene von b

Tunica vaginalis testis (Lamina visceralis Epiorchium) =

A Tunica vaginalis testis und Cavum peritoneale scroti (Cavum serosum testis) a Eröffnete Tunica vagi nalis testis eines linken Hodens, Ansicht von lateral; b Querschnitt durch Hoden, Nebenhoden und Scrotum, Ansicht von kranial. Die Tunica vaginalis testis (nicht obliteriertes Ende des Proc. vag inalis peritoneii, vgl. S. 222) umgibt als seröse Hülle Hoden und Nebenhoden. fhr viszerales B latt (Epiorchium) ist fest mit der Tunica a lbuginea des Ho-

seminiferi contorti

Fascia cremasterica

Septufum testis

M. cremaster

Tunica albuginea

Fascia sperma­ tica interna Periorchium

b

a

Vv. testi­ culares

dens verwachsen. Es schlägt am Mediastinum testis, dem Mesorchium (Aufhängeband des Hodens mit Ein- und Austrittsstelle der Leitungs­ bahnen), in das parietale Blatt (Periorchium) um, das a ußen von der Fas­ cia spermatica interna bedeckt ist. Zwischen beiden Blättern liegt ein mit wenig Flüssigkeit gefüllter und von Mesothel a usgekleideter Spalt (Cavum peritoneale scroti), der sich teilweise zwischen Hoden und Ne­ benhoden fortsetzt (Sinus epididymidis). Eine pathologische Ansamm­ lung von Flüssigkeit im Cavum serosum scroti nennt man eine Hydrocele testis (s. Fb) (nach Rauber/Kopsch).

iiii:rr--- A. testicularis

Appendix epididymidis Appendix testis

Caput epididymidis Corpus epididymidis

testis Ductus deferens Cauda epididymidis

B Äußere Gestalt von Hoden und Nebenhoden Linker Hoden und Nebenhoden, Ansicht von lateral. I m geschlechtsrei­ fen Zustand wiegt der Hoden (Testis) zusammen m i t dem Nebenho­ den ( Epididymis) etwa 2 0 - 3 0 g. Der Hoden hat eine eiförmige Gestalt (Länge: ca. 5 cm; Breite: ca. 3 cm) mit einem durchschnittlichen Volu­ men von etwa 1 8 m l ( 1 2 - 20 ml). Das Hodengewebe wird von einer derben Bindegewebskapsel (Tunica albuginea) umschlossen und ist von prall-elastischer Konsistenz. Der Nebenhoden sitzt mit seinem Kopf (Caput epid idymidis) dem oberen Hodenpol auf und verläuft mit sei­ nem Körper bzw. Schwanz (Corpus u nd Cauda epididymidis) a u f der Dorsalseite des H odens bogenförmig entlang dem Mediastinum testis. Am u nteren Hoden pol geht der Nebenhodenschwanz in den Ductus deferens ü ber.

224

Ductufi efferentes

Plexus pampiniformis (Vv. testiculares)

Tunica albuginea

Ductus epididymidis

Rete testis

Ductus deferens

Septula testis Lobuli testis

o::....,�!:{-�-- Tubuli seminiferi contort;

C Feinbau von Hoden und Nebenhoden Schnitt durc h den Hoden (Nebenhoden i ntakt), Ansicht von lateral. Die von der Tunica albuginea des Hodens radiär in Richtung Media­ stinum testis ziehenden Bindegewebssepten (Septula testis) untertei­ len das Hodengewebe in etwa 370 keilförmige Hodenläppchen (Lobuli testis). Jeder Lobulus enthält ein oder mehrere aufgeknäulte Hodenka­ nälchen (Tubuli seminiferi contorti), in deren Epithel die Samenzellen gebildet werden (Spermatogenese, vgl. S . 4) und die in das Rete testis münden. Von dort ziehen etwa 1 0 - 1 5 Ductuli efferentes zum Neben­ hodenkopf, in dem der etwa 6 m lange und stark aufgeknäulte Neben­ hodengang ( Ductus epididymidis) beginnt. Der Nebenhodengang setzt sich in den Ductus deferens fort, der mit dem Samenstrang durch den Leistenkanal i n die Bauchhöhle eintritt und ü ber ein kurzes Zwischen­ stück ( Ductus ejaculatorius) in die Pars prostatica der Urethra einmün­ det (s. S. 227).

Rumpfwand

Vv. testiculares -�­ (Plexus pampini­ .""I-II!-- A. testicularis formis) ./ll-lil'--- A. ductus deferentis

--

5.

Topografie der Leitungsbahnen

.. ....at NIL lumbales ----.�

1If->'ffi--- Vv. ductus deferentis

l!'II--""":"',L--- A. testicularis

A. cremasterica lymphabfluss des Hodens und Nebenhodens

V. cremasterica

lymphabfluss der -----j!ni Hodenhüllen und des Scrotums

..ri----- NIL inguinales superficiales l+-+---f--- A. femoralis

E Lymphabflüsse und regionäre Lymphknoten von Hoden, Nebenhoden. Hodenhüllen und Scrotum Die Lymphgefäße von Hoden und Nebenhoden ziehen in Begleitung der Vasa testicularia zu den NIl. lumbales, die regionären Lymphknoten für die Hodenhüllen und das Scrotum hingegen sind die NIL inguinales superficiales (s. S. 522). Beachte: Bei fortgeschrittenen Hodentumoren treten bevorzugt retro­ peritoneale Lymphknotenmetastasen auf, da Hoden und Nebenhoden ihre Lymphe über die lumbalen Lymphknoten abführen.

V. renalis sinistra a

V. cava ---I'­ inferior

leistenkanal

b

Vv. testiculares (Plexus pampini­ formis)

D Gefäßversorgung des Hodens a Arterielle Versorgung: Hoden, Nebenhoden und Hodenh üllen wer­ den ü ber drei u nterschiedliche Arterien versorgt, die untereinander anastomosieren (nach Rauber/Kopsch, dort nach Hundeiker u. Keller): • A. testicularis: direkt aus der Aorta; • A. ductus deferentis: aus der A. iliaca interna; • A. cremasterica: aus der A. epigastrica inferior. Die Gefäße für den Hodensack stammen aus der A. pudenda interna (s. S. 550). b Unterschiedlicher venöser Abfluss des rechten und linken Hodens: Das venöse Blut aus Hoden u nd Nebenhoden fließt im Bereich des Mediastinum testis in die Vv. testiculares, die besonders in ihrem dis­ talen Verlauf ein längsgestrecktes Venengeflecht. den Plexus pampi­ niformis, bilden. Er umgibt die Äste der A. testicularis und zieht mit ihr durch den Leistenkanal in den retroperitonealen Raum. Dort mün­ det die rechte V. testicularis in die V. cava inferior, die linke in die V. re­ nalis sinistra. Die unterschiedliche venöse Entsorgung ist klinisch von großer Bedeutung: Die Einmündung in die V. renalis sinistra erfolgt im rechten Winkel. Dadurch entsteht eine physiologische Engstelle, an der es zu Abflusstörungen des venösen Blutes kommen kann. Diese können z u krampfaderartigen Erweiterungen (sog. Varikoze­ len, s. Fd) der linken V. testicularis und damit auch des Plexus pampi­ niformis führen. Der Plexus pampiniformis kann dann seine Funktion als .Temperaturregler" (Kühlen des aus der A. testicularis zurückströ­ menden, venösen Blutes) n icht mehr ausreichend erfüllen. Die Folge ist eine lokale Ü berwärmung und damit häufig eine eingeschränkte Fertilität des linken Hodens.

9

F Hinweise auf Erkrankungen des äußeren Genitale bei der klinischen Untersuchung a-f Erkrankungen, die eine Schwellung des Hodensacks hervorru­ fen können: a Leistenhernie: b Hydroceie testis (Ansammlung serö­ ser Flüssigkeit im Cavum serosum scroti); c Spermatozele (Retentions­ zyste im Nebenhoden); d Varikozele (schmerzhafter, varikös erweiter­ ter Plexus pampiniformis); e Epididymitis (schmerzhafte bakterielle Entzündung des Nebenhodens); f Hodentumor (schmerzlose, meist einseitige Verhärtung des Hodens). g Bimanuelle Untersuchung von Hoden und Nebenhoden: Die klini­ sche Untersuchung des äußeren Genitale beinhaltet u. a. die Palpation von Hoden und Nebenhoden (bi manuelle Untersuchung). Aus den oben erwähnten Symptomen einzelner Erkrankungen ergeben sich folgende Punkte, die bei der klinischen Untersuchung berückSichtigt werden müssen: • Ist die Raumforderung auf das Scrotum beschränkt? Bemerkt man eine kurzzeitige Zunahme der Raumforderung, wenn der Patient hustet? • Ist die Raumforderung bei der Diaphanoskopie (Beleuchtung mit einer Taschenlampe) durchscheinend oder nicht? Ist die Raumforderung schmerzlos oder druckdolent?

•

•

Beachte: Eine schmerzlose Verhärtung des Hodens, insbesondere bei jüngeren Männern, sollte immer an einen Hodentumor denken lassen (nach Sökeland, Schulze u. Rübben).

225

Rumpfwand

5.1 6

--

5.

Topografie der Leitungsbahnen

Äußere männliche Geschlechtsorgane: Penisfaszien und Schwellkörper

A. u.V. femoralis

A. u. v. pudenda externa

Anulus inguinalis superficialis N. ilioinguinalis Fascia spermatica externa lig. suspensorium penis __ ,_

A. u. V. scrotalis anterior Fascia penis profunda Vv. dorsales penis superficiales V. dorsalis penis profunda A. u. N. dorsalis penis

A a b c

Anordnung der Penisfaszien Penis in der Ansicht von ventral (Haut u nd Faszien teilweise entfernt); Penis in der Ansicht von rechts (Haut und Faszien teilweise entfernt); Querschnitt durch das Corpus penis.

Das männliche Glied (Penis) wird von einer dünnen, fettgewebsfreien und gut verschiebbaren Penishaut umgeben. Ü ber der Glans penis (Eichel) bildet die Haut eine Duplikatur, die Vorhaut (Preputium penis), die als Reservefalte über das Frenulum preputii an die U nterseite der Glans penis angeheftet ist (s. b). Die Schwellkörper des Penis werden von einer derben kollagenfaserigen Tunica albuginea fest umschlossen. Beide Schwellkörper werden zusammen von beiden Blättern der Fascia penis umgeben (Fasciae penis superficialis u. profunda). Die Schwell­ körper mit ihren bindegewebigen Hüllen und die Art des Einbaus der Gefäße in diese Bindegewebsstrukturen sind für das Verständnis der Funktion des Penis von besonderer Bedeutung (s. S. 229).

Fascia penis superficialis Vv. dorsales penis superficiales a

Fascia penis superficialis

A. u. N. dorsalis penis V. dorsalis penis superficialis

A. u. N. dorsalis penis, Ast der V. dorsalis penis profunda

Preputium penis Corona glandis

Penishaut b

Fascia penis profunda

Corpus cavernosum penis und Corpus spongiosum penis mit Tunica albuginea

B Verengung der Vorhaut (Phimose) a Verengung der Vorhaut bei einem 3-jähri­ gen Jungen; b Zustand nach operativer Zirkumzision (Beschneidung). Bei Neugeborenen und Säuglingen ist das Epi­ thel des inneren Vorhautblattes mit dem Ober­ flächenepithel der Glans penis verklebt. Da­ durch entsteht am distalen Ü bergang der äu­ ßeren Vorhaut zum inneren Vorhautblatt eine Verengung, die sog. physiologische Phimose. Im laufe des 1.-2. Lebensjahres lösen sich die epithelialen Verklebungen aufgrund der Ver­ größerung der Eichel und der Absonderungen von Smegma (.Vorhauttalg", zerfallene abge­ schilferte Zellen des mehrschichtig verhornten Epithels). lässt sich aufgrund einer funktio­ nellen Stenose (die dadurch entsteht, dass

226

Frenulum preputii

Tunica albu­ ginea corporis spongiosi

Fascia penis superficialis profunda

Tunica albuginea corporum cavernosorum

A. profunda penis

Glans penis Ostium urethrae externum

I-

�����!�4--- Fascia penis

V. dorsalis penis --+.-=--=::� profunda

Corpora cavernosa penis

Penishaut

Septum penis

--�,--;'�S-!;��-4--"--- Urethra,

c

sich die epithelialen Verklebungen nicht lösen, weil z. B. eben kein Smegma abgesondert wird) auch nach Vollendung des 3. lebensjahres die Vorhaut nicht über die Eichel streifen, sollte die Vorhautverengung durch eine opera­ tive Zirkumzision beseitigt werden. Diese Be­ schneidung kann (je nachdem, wie .drama­ tisch" die Verengung ist) erhaltend oder radi­ kal, d. h. Vorhaut resezierend (wie hier darge­ stellt), durchgeführt werden. Ein sofortiges ärztliches Eingreifen (also vor Vollendung des 3. lebensjahres) erfordert die Paraphimose (Notfallsituation !), bei der es durch die zurück­ gestreifte, verengte Vorhaut zu einer Strangu­ lation der Glans penis kommt (schmerzhafte li­ vide Anschwellung der Glans penis durch Min­ derperfusion und damit Gefahr der Nekrotisie­ rung) (nach Sökeland, Schulze u. Rübben).

Pars spongiosa

A. urethralis

a

b

Corpus spon­ giosum penis

Rumpfwand -- 5. Topografie der Leitungsbahnen

C Penisschwellkörper und Schwellkörper­ muskeln a Ansicht von kaudal; der Harnröhrenschwell­ körper ist z. T. a bgelöst. Haut u nd Faszien sind entfernt. Auf der linken Seite sind die Mm. ischiocavernosus u. bulbospongiosus sowie die Fascia diaphragmatis urogenitalis inferior entfernt. b Querschnitt auf Höhe der Peniswurzel. Am Penis unterscheidet man eine fest an Be­ ckenboden und -skelett verankerte Penis­ wurzel (Radix penis). einen frei beweglichen Penissehaft (Corpus penis) mit einer Ober­ und Unterseite (Dorsum penis und Facies urethralis) sowie eine Glans penis (Eichel). auf der die Harnröhre mündet. Der Penis ist aus zwei Schwell körpern aufgebaut: • einem paarigen Penisschwellkörper (Cor­ pus cavernosum penis) und einem unpaare n Harnröhrenschwellkörper (Corpus spongiosum penis).

•

Im Bereich der Peniswurzel verj üngen sich die Corpora cavernosa penis konisch zu je einem Schwellkörperschenkel (Crus penis). Zwischen den beiden Crura penis liegt das verdickte Ende des Corpus spongiosum (Bulbus penis). Die Glans penis bildet das distale Ende des Harnröhrenschwellkör­ pers. Ihr hinterer Rand ist dachartig verbrei­ tert (Corona glandis) und stülpt sich über die Enden der Penisschwellkörper. Die Blut­ gefäße zur Versorgung der Schwellkörper sind Äste der A. pudenda interna. die sich im Spatium profundum perinei aufzweigt (s. S . 1 8 1 u. S. 228).

Corona glandis -------,t,� Glans penis ----Ifl Corpus --...... cavernosum penis Corpus spongiosum penis Corpus penis R. superior ossis pubis

Foramen obturatum M. bulbospongiosus M. ischiocavernosus R. inferior ossis pubis Bulbus penis

Radix penis

M. transversus ----=""---=-4� perinei profundus Fascia diaphragmatis urogenitalis inferior Symphysis pubica

a

______

______

A. dorsalis penis

-',----

N. dorsalis penis

'r--- A. profunda penis

Corpora -----==--..,;c� cavernosa pen is M. transversus perinei profundus

V. dorsalis penis profunda

...... -- M. ischiocavernosus

----­

� Urethra.

Pars spongiosa

A. urethralis

b

Bulbus penis. Corpus spongiosum penis

Corpus cavernosum penis

::cp.��'7-lF-- Harnblase Recturn -+-""�+.-'-I

-!-�f--- Symphysis pubica

Ostiurn --\���� urethrae internum

������-- Prostata

Pars spongiosa

Pars prostatica Pars mem­ branacea Diaphragma urogenitale

penis

Ostium urethrae extemum

o Verlauf der männlichen Harnröhre

Mediansagittalschnitt durch ein männliches Becken. An der männlichen Harnröhre unterscheidet man entsprechend ihrem Einbau in die unter­ schiedlichen Bereiche von Becken und äußeren Geschlechtsorganen eine Pars prostatica. eine Pars membranacea und eine Pars spongiosa (vgl. S. 222). Die Pars spongiosa beginnt unterhalb des Diaphragma uro­ genitale mit ihrem Eintritt in den Bulbus penis des Corpus spongiosum penis u nd endet am Ostium urethrae extern um.

M. bulbo­ spongiosus

Preputium penis

_���g�����������f--

��I-- Glans penis

Corpus spongiosum penis

Pars spongiosa urethrae

Ostium urethrae externum

Fossa navicularis

E Mediansagittalschnitt durch die Penisspitze Im Bereich der Glans penis liegt eine etwa 2 cm lange spindeiförmige Erweiterung der Pars spongiosa urethrae (Fossa navicularis). in der das mehrschichtige Zylinderepithel der Harnröhre durch mehrschichtiges unverhorntes Plattenepithel abgelöst wird. Dessen obere Zellschichten sind reich an Glykogen. welches - wie im Vaginalmilieu der Frau - N ähr­ boden für die hier vorkommenden M ilchsäurebakterien ist (saurer pH und damit Schutz vor Krankheitserregern !).

227

Rumpfwand -- 5. Topografie der Leitungsbahnen

Äußere männliche Geschlechtsorgane: leitungsbahnen des Penis

5.1 7

Corpora cavernosa penis

V. dorsalis penis profunda

Corpus spongiosurn penis

/

Vasa pudenda externa

Lig. arcuatum pubis

V. dorsalis penis profunda

,......- Lig. transversum pennel

Funiculus spermaticus

A. u. N. dorsalis penis

M. bulbo­ spongiosus

N. dorsalis penis

Nn. serotales posteriores

Tunica albuginea

Rr. musculares

l--�"'--';��'-- Glandula

Nn. perineales

---- Vv. dorsales penis superficiales

bulbourethralis

Anus -.a,.':;:-...;.....J,,-/

Tuber ischiadicum

Nn. rectales inferiores

��-- Fascia penis profunda

Vasa pudenda interna

M. sphincter ani externus

N. pudendus

Corona glandis

Vasa rectalia inferiora

M . gluteus maximus

Glans penis

A leitungsbahnen der Regio perinealis beim Mann Steinschnittlage nach Entfernung des Scro­ turn, Ansicht von kaudal. Auf der rechten Seite ist der oberflächliche Dammraum durch Ent­ fernung der Fascia perinei superficialis eröffA. dorsalis penis

A. profunda penis

net. Auf der linken Seite sind Schwellkörper­ muskeln und Peniswurzel entfernt, der tiefe Dammraum ist teilweise freigelegt. Der Penis ist im Schaftbereich quergeschnitten, die Fu­ niculi spermatici sind durchtrennt.

A. iliaca interna

Plexus venosus prostaticus A. rectalis media

Plexus venosus vesicalis

A. pudenda interna

�I��J���-

A. rectalis inferior A. perinealis

Vv. pro­ fundae penis

A. bulbi penis

A. urethralis posteriores

C Arterielle Versorgung von Penis und Scrotum Ansicht von links. Die arterielle Versorgung von Penis und Hodensack übernimmt die A. pudenda interna. Sie tritt aus der Fossa ischioanalis und zieht nach Abgabe der A. rec­ talis inferior zum Anus, an den Hinterrand des Diaphragma urogenitale und gelangt (nach Abgabe der A. perinealis) durch den tiefen (Spatium profundum perinei) in den ober­ flächlichen Dammraum (Spatium perinei su­ perficiale, s. S. 1 8 1 ). Dort zweigt sie sich in ihre Endäste auf: A. dorsalis penis, A. profunda pe­ nis, A. bulbi penis und A. urethralis.

228

B Gefäße und Nerven am Dorsum penis Preputium, Haut und Fascia penis superficialis des Penisschaftes sind vollständig entfernt worden. Am linken Penisrücken ist zusätzlich die Fascia penis profunda abgetragen.

V. dorsalis penis profunda

N. dorsalis penis �rt-- V. iliaca interna V. pudenda

interna

Diaphragma urogenitale

���- Plexus

sacralis

B!"'-'-:I- N. pudendus

_ Vv. rectales

'�:..:....!.z:�J-- Nn. rectales

Vv. bulbi penis

Nn. perineales

�• •�

inferiores

inferiores

Vv. serotales posteriores

o Venöser Abfluss aus Penis und Scrotum Ansicht von links. Die Venen des Penis (v. a. die V. dorsalis penis profunda und ihre Zuflüsse die Vv. profundae penis und Vv. bulbi penis) münden zunächst in die V. pudenda interna und dann in den Plexus venosus prostaticus. Ausnahme hiervon sind die oberflächlichen Vv. dorsales penis superficiales (hier nicht zu sehen), deren Blut über die Vv. pudendae ex­ ternae in die V. saphena magna abfließt. Auf ihrem Weg zum Plexus venosus prostaticus zieht die V. dorsalis penis profunda durch ei­ nen schmalen Spalt unmittelbar unter der Symphyse zwischen dem Lig. arcuatum pubis und dem Lig. transversum perinei hindurch (zu den Ligamenta s. A).

E Innervation von Penis und Scrotum Ansicht von links. Der N. pudendus tritt aus der Fossa ischioanalis u nd zieht (nach Abgabe der Nn. rectales inferiores) zum M. sphincter ani externu s und zur Haut des Anus an den Hinter­ rand des Diaphragma urogenitale. Dort spal­ tet er sich in seine Endäste, die Nn. perineales, auf. Die oberflächlichen Äste ziehen durch das Spatium perinei superficiale zur Haut des Dammes und des h i nteren Scrotum (Rr. scro­ tales posteriores). Die tiefen Äste verlaufen im Spatium perinei profund um. Sie innervie­ ren die Schwellkörpermuskeln ( ü ber Rr. mus­ culares), die Haut des Penis sowie die Schwell­ körper (über den N. dorsalis penis). Zum Ver­ lauf der vegetativen Fasern s. F.

Rumpfwand -- 5. Topografie der Leitungsbahnen

------ -- -- --

N. pudendus. Nn. perineales (efferente somatische Fasern)

Nn. hypogastrici (efferente sympathische Fasern)

höhere Zentren

V. dorsalis penis profunda

�tI It�

�--- A. dorsalis penis Vv. circumflexae

Aa. helicinae ----..,� Corpora cavernosa penis

A. profunda penis

Corpus spon- ----==-7i:.,: giosum penis a

Rückenmarksfasern

Prostata ---l---+-

Schwell­ körper­ muskulatur

A. urethralis

:.'r.ill""''--- Tunica albuginea Urethra

-­

anastomosierende Hohlräume (Kavernen) Aa. helicinae

Erektions­ zentrum (5 2-4) Sakralmark

b

Ast der A. profunda penis

-=jl;;IIII��l= -I�����

-

Sperrvenen V. circumflexa Kavernenwand Tunica albuginea

Harnröhre ---I---l-I Rückenmark dilatierte Kavernen

Glans penis Haut (erogene Zonen) Nn. splanchnici pelvici (efferente para­ sympathische Fasern)

N. dorsalis penis (afferente soma­ tische Fasern)

F Ü bersicht über die Kohabitationsreflexe beim Mann Die Koha bitationsreflexe beim Mann werden durch verschiedene Reize ausgelöst (z. B. taktile. visuelle, olfaktorische. akustische und psycho­ gene). Somatische und vegetative Nervenbahnen leiten den jeweili­ gen Reiz zum Erektions- und Ejakulationszentrum im Rücken- bzw. Sakral mark und von dort zu den höheren Zentren (z. B. Hypothalamus und limbisches System). So werden beispielsweise taktile Hautreize der Genitalien über afferente somatische Fasern (N. dorsalis penis aus dem N. pudendus, grün) in das Sakralmark geleitet und im Erektionszent­ rum ( 5 2 -4) auf efferente parasympathische Fasern (Nn. splanchnici pel­ vici, blau) umgeschaltet. Diese I mpulse, die zu einer Vasodilatation der Schwellkörperarterien führen (s. G), werden durch absteigende Bahnen aus höher gelegenen Zentren entscheidend beeinflusst. Umgekehrt ge­ langen die Erregungen bei zunehmender mechanischer Reizung der Glans penis vom Sakral mark aufsteigend in das Ejakulationszentrum im Rückenmark (Th 1 2 - L2). Dort werden sie auf efferente sympathi­ sche Fasern (Nn. hypogastrici. violett) umgeschaltet und bewirken eine Kontraktion der glatten M uskulatur von Nebenhoden, Ductus deferens, Prostata und Bläschendrüse. Die gleichzeitige Stimulation der Schwell­ körpermuskulatur ü ber efferente somatische Nervenfasern (Nn. perinea­ les aus dem N. pudendus, rot) bewirkt durch rhythmische Kontraktio­ nen die Austreibung des Ejakulats aus der Harnröhre (Emission). Wenn es trotz erhaltener libido ( biologische Tendenz zur sexuellen Betäti­ gung) nicht zur Erektion kommt, spricht man von erektiler Dysfunktion. Bei der medikamentösen Therapie der erektilen Dysfunktion mit Silden­ afil (z. B. Viagra) geht man seit einigen Jahren vollkommen neue Wege, indem man sich die Wirkung des sekundären Botenstoffes cGMP (s. u.) zunutze macht. Der durch Nervenimpulse freigesetzte Botenstoff Stick­ stoffmonoxid (NO) bewirkt im Schwellkörper des Penis die Aktivierung des Enzyms Guanylatcyclase. Dieses Enzym b ildet einen sekundären Botenstoff, das zyklische Guanosin-Monophosphat (cGMP). das die Di­ latation der Gefäße und damit eine Erektion bewirkt. Sildenafil hemmt den bei erektiler Dysfunktion zu schnell erfolgenden Abbau von cGMP, so dass die Gefäße erweitert und das Glied steif bleiben (nach Klinke u. Silbernagi). =

Bluteinstrom über die Rankenarterien

c

dilatierte A. profunda penis

Nc�- komprimierte

abführende Vene

Tunica albuginea

G Mechanismus der Erektion (nach Lehnert) a Penis im Querschnitt mit an der Erektion beteiligten Blutgefäßen (Ausschnittsvergrößerung s. b und cl; b Corpus cavernosum penis im nicht erigierten Zustand; c Corpus cavernosum penis bei der Erektion. Die Erektion des Penis beruht im Wesentlichen auf maximaler Blutfül­ lung und Druckerhöhung in den Kavernen der Corpora cavernosa pe­ nis bei gedrosseltem Blutab�uss. Dadurch steigt der intrakavernöse Blut­ druck auf etwa das l Ofache (I) des normalen systolischen Blutdrucks (bei jungen Männern etwa 1 200 mmHg). M ikroskopisch besteht das Schwellkörpergewebe des Penis aus einem stark verzweigten Bälkchen­ gerüst aus Bindegewebe und glatten Muskelzellen, das mit der Tunica a l buginea in Verbindung steht. Zwischen den Bälkchen liegen miteinan­ der anastomosierende Hohlräume (Kavernen), die mit Endothel ausge­ kleidet sind. In diese Kavernen münden Äste der A. profunda penis, sog. Rankenarterien (Aa. helicinae). Im erschlafften Zustand sind die Ran­ kenarterien durch sog. Intima polster mehr oder weniger verschlossen. Durch Einfluss des vegetativen Nervensystems kommt es bei der Erek­ tion zur Dilatation der zuführenden Arterien sowie zur Öffnung der Ran­ kenarterien. Die Folge ist, dass mit jeder Pulswelle Blut in die Kavernen der Corpora cavernosa strömt und folglich das Volumen und damit der Druck in den Kavernen zunimmt. Die nur begrenzt dehnbare Tunica al­ buginea spannt und die durch sie hindurchtretenden abführenden Ve­ nen werden komprimiert. Hierdurch sowie durch Verschluss von Sperr­ venen wird der Blutabfluss gedrosselt. Dadurch wird das Glied steif und hart, wobei die dichten Venengeflechte im Corpus spongiosum penis und in der Glans penis eine gleichzeitige Kompression der Harnröhre verhindern. Die Erschlaffungsphase beginnt mit einer Vasokonstriktion der zuführenden Arterien. Eine ungewollte. andauernde und schmerz­ hafte Dauererektion bezeichnet man als Priapismus ( benannt nach Pria­ pos. dem Sohn von Aphrodite und Dionysos), z. B. bei bestimmten Blut­ krankheiten oder Stoffwechselstörungen. Die Therapie erfolgt zunächst medikamentös, z. B. durch Vasokonstriktiva (Etilefrin oder Noradrena­ lin) und gleichzeitig Heparin. Operativ werden sog. Stanzanastomosen gemacht, um den Blutabfluss zu fördern.

229

Rumpfwand

5.1 8

5.

--

Topografie der Leitungsbahnen

Äußere weibliche Geschlechtsorgane: Übersicht und Dammschnitt

----rH-- Ovar /1<---- Tuba uterina Uterus

Vagina Glans und Crus clitoridis

Labia minora pudendi

a

Commissura labiorum anterior

Preputium -�.-;z.��:"""'--fl-l clitoridis .. Labia minora --"'-=""-....:.t. pudendi

Labia majora -�!,1-"".... """ ��..;­ pudendi

___ Mündung der Harnröhre (Ostium urethrae externum) vaginae

Einmündung ---=:,,;=­ der Bartholin­ Drüsen

""--"'"!'----..,-- Commissura labiorum posterior

Perineum -...=:..-----<..

Bulbus vestibuli Vestibulum ---T-tHil .9--- Bartholindrüse vaginae

--�-

A Ü bersicht über die weiblichen Geschlechtsorgane a Innere und teilweise äußere Geschlechtsorgane; b äußere Geschlechtsorgane, Steinschnittlage mit auseinandergespreizten kleinen Schamlippen. Wie bei den männlichen Geschlechtsorganen unterscheidet man auch bei der Frau im Hinblick auf Entwicklung und Topografie innere und äu­ ßere Geschlechtsorgane. Die Homologie bei der Entwicklung der männ­ lichen und weiblichen Geschlechtsorgane zeigt sich v. a. im grundsätz­ lich vergleichbaren histologischen Aufbau der entsprechenden Anteile (vgl. Lehrbücher der Histologie). Die äußeren weiblichen Geschlechts­ organe (Pudendum femininum) werden im klinischen Sprachgebrauch als Vulva bezeichnet. Von den inneren Geschlechtsorganen sind sie durch den Hymen, das sog. Jungfernhäutchen (hier nicht zu sehen) ab­ gegrenzt. Die äußeren Grenzen der Vulva bilden der Mons pubis, ein suprasymphysäres Hautfettpolster, und die großen Schamlippen, zwei pigmentierte Hautwülste, die glatte Muskelzellen sowie Talg-, Schweiß­ und Duftdrüsen enthalten. Vorne und hinten sind die großen Scham­ lippen durch je eine Gewebebrücke verbunden (Commissura labiorum anterior u. posterior). Zwischen hinterer Kommissur und Anus befindet sich der Damm (Perineum). Zu den einzelnen Organen s. Tabelle rechts.

Clitoris

Anus

b

Innere weibliche Geschlechtsorgane • • • •

Eierstock (Ovar) Eileiter (Tuba uterina) Gebärmutter (Uterus) Scheide (Vagina)

Äußere weibliche Geschlechtsorgane (klinisch Vulva) •

Schamberg (Mons pubis) große Schamlippen (labia majora pudendi) • kleine Schamlippen (labia minora pudendi) Scheidenvorhof (Vestibulum vaginae) Vorhofschwellkörper (Bulbus vestibuli) Kitzler (Clitoris) • Vorhofdrüsen (Glandulae vestibulares) - Glandulae vestibulares majores (Bartholin-Drüsen) - Glandulae vestibulares minores •

•

• •

Cervix uteri --7-c:-\-'=:Harnblase

....--=o .:... -\---'->.;.

_ _

Symphysis --':--',-:--\:-pubica Urethra

-'-:,.-:...:o.. �-:::;�?----!

-

Ostium urethrae externum

-

��_�..Ii,;-:(t,jN'�� 7;,..

""O"

Vestibulum ------'=-rf' ·� -.>< c � � vaginae

230

Rectum

Vagina Ostium vaginae

B Mediansagittalschnitt durch ein weibliches Becken Ansicht von links. Beachte die u nmittelbare Nach­ barschaft der Einmündungen von Harnröhre (Ostium urethrae exter­ num) und Vagina (Ostiu m vaginae) in den Scheidenvorhof (Vestibulum vaginae).

Rumpfwand

--

5.

Topografie der Leitungsbahnen

M. bulbo­ spongiosus

laterale Episiotomie

mediane Episiotomie

M. ischio­ cavernosus

'-='=6-�-- Anus

M. transversus perinei profundus !r----'-;;;::,-- M. trans­ versus perinei superficialis

b

mediolaterale Episiotomie

M. obturatorius internus

Commissura --+�-'----:;iIi\I!!" posterior

M. levator ani

a

M. sphincter ani externus

M. gluteus maximus

c

C Indikation und Durchführung eines Dammschnittes (Episiotomie) a Beckenboden beim .Durchschneiden" des kindlichen Kopfes; b Möglichkeiten der Schnittführung bei der Episiotomie: 1 . median, 2. mediolateral, 3. lateral; c Durchführung einer mediolateralen Episiotomie auf dem Höhepunkt einer Wehe_

poxie in der Austreibungsphase, den Geburtsverlauf zu beschleunigen (kindliche Indikation). Bei der sog. frühzeitigen Episiotomie schneidet man vor dem .Durchschneiden" des Kopfes (Kopf ist in der Presswehe sichtbar, zieht sich in der Wehenpause jedoch zurück), bei der rechtzei­ tigen Episiotomie beim Durchschneiden des Kopfes, also bei maximaler Anspannung der Dammhaut. Prinzipiell werden drei Schnittführungen unterschieden (Vor- und Nachteile s. 0):

Die Episiotomie ist eine häufige geburtshilfliche Maßnahme zur Vergrö­ ßerung des Geburtskanals während der Austreibungsphase (5. S. 536). Beim .Durchschneiden" des kindlichen Kopfes durch den Beckenboden wird insbesondere der M. levator ani (.Levatorplatte") passiv gedehnt, nach abwärts gedrängt u nd um etwa 90· gedreht. Dadurch wird er, ebenso wie das Diaphragma urogenitale und der M. bulbospongiosus, zur Wand des distalen Geburtskanals. Als solche gerät er insbesondere während der Austreibungsphase im Bereich des Centrum tendineum perinei unter erheblichen Zug. Zum Schutz vor Zerreißung des Muskel­ gefüges im Bereich des Dammes wirkt der Geburtshelfer diesem Zug daher mit zwei Fingern entgegen (Dammschutz). Um ein unkontrol­ liertes Zerreißen des Gewebes zu verhindern (Dammriss), wird häufig ein Dammschnitt durchgeführt (mütterliche Indikation). Ein Dammriss droht immer dann, wenn unter der Geburt die perineale Haut so weit anspannt, dass sie akut weiß wird (Durchblutung herabgesetzt!). Im Vordergrund steht jedoch, i nsbesondere bei drohender kindlicher Hy-

• mediane Episiotomie: Schnitt in Verlängerung der Scheide auf den Anus zu; mediolaterale Episiotomie: Schnitt von der Commissura posterior zur Seite; • laterale Episiotomie: seitliche Schnittführung beginnt im unteren Vulvadrittel. •

Die Wundversorgung des Dammschnittes erfolgt nach der Plazentage­ burt in der Regel unter Lokalanästhesie in mindestens drei Schichten (vaginale Naht, tiefe Dammnaht und Hautnaht). Insbesondere bei den frühzeitigen Episiotomien ist in aller Regel eine Anästhesie notwendig. Wird bei der rechtzeitigen Episiotomie auf dem Höhepunkt einer Wehe geschnitten, ist keine Analgesie notwendig. Zur Durchführung einer I n­ filtrations- bzw. Leitungsanästhesie des vom N. pudendus versorgten Hautareals (z. B. Pudendusblock, PDB) vgl. S. 536.

D Vor- und Nachteile der verschiedenen Schnittführungen bei Episiotomie (nach Goerke) Episiotomie •

Median

Durchtrennte Muskeln • keine

Vortele • •

• Mediolateral

• •

M. bulbospongiosus M. transversus perinei superficialis

• •

leicht zu versorgen gute Heilung mehr Raumgewinn Risiko des Weiterreißens gering

Nachteile •

kann zum Dammriss Grad 111 weiterreißen (Verletzung des M. sphincter ani externus)

•

stärkere Blutung schwieriger zu versorgen schlechtere Heilung

• •

•

Lateral"

• • •

M. bulbospongiosus M. transversus perinei superficialis M. levator ani (M. puborectalis)

•

größter Raumgewinn

• • •

stärkste Blutung evtl. Komplikationen (z. B. anale Inkontinenz) größte Beschwerden

" wird sehr selten durchgeführt

231

Rumpfwand

S.

--

Topografie der Leitungsbahnen

Äußere weibliche Geschlechtsorgane: leitu ngsbahnen sowie Schwellkörper, Schwellkörpermuskeln und Scheidenvorhof

5.1 9

Bulbus vestibuli

M. bulbo­ spongiosus

A. u. N. dorsalis clitoridis

M . ischio­ cavernosus

Lymphabflüsse der vorderen Klitorisanteile

;a����-;-,,��..,--- A. bulbi

NIL iliaci interni

vestibuli

�.--��-'-- Rr. labiales

posteriores

_�- Tuber ischiadicum Vasa rectalia inferiora N. pudendus Vasa pudenda interna

Nn. rectales inferiores

Nn. perineales

M. transversus perinei profundus

A Leitungsbahnen der Regio perinealis bei der Frau Steinschnittlage. Zur Darstellung der Leitungs­ bahnen sind große Schamlippen, Haut, Fascia perinei superficialis und Fettgewebe der Fossa

M. levator ani

NIl. inguinales profundi

ischioanalis entfernt worden. Zusätzlich sind der M. bulbospongiosus, der M. ischiocaverno­ sus und die Fascia diaphragmatis urogenitalis inferior der linken Seite teilweise abpräpariert.

�--- A. dorsalis clitoridis A. profunda clitoridis

A. pudenda interna

r��;���r

�

-

::

>"

Hinterrand des Diaphragma urogenitale Crus clitoridis

���.,--- A. perinealis A. rectalis inferior

V. dorsalis profunda clitoridis

--���'rIa�

Venengeflecht des Bulbus vestibuli

Vv. profundae ---.;----ort' clitoridis V. bulbi vestibuli

C Arterielle Versorgung der äußeren weiblichen Geschlechtsorgane Regio perinealis, Ansicht von kaudal. Wie bei Penis und Scrotum wird die arterielle Versorgung von der A. pudenda interna übernommen. Sie tritt aus der Fossa ischioanalis (hier nicht zu sehen) und zieht nach Abgabe der A. rectalis inferior zum Anus, an den Hinterrand des Dia­ phragma urogenitale. Mit einem weiteren Zweig, der A. perinealis, ver­ sorgt sie Dammregion und Schwellkörpermuskeln sowie den hinteren Teil der großen Schamlippen (Rr. labiales posteriores). Im oberfläch­ lichen Dammraum (Spatium superficiale perinei, hier nicht zu sehen, 5. 5. 1 8 1 ) verzweigt sich die A. pudenda interna in ihre Endäste, die A. bulbi vestibuli (zum Bulbus vestibuli) und die Aa. profunda u. dor­ salis clitoridis (zum Corpus cavernosum clitoridis). Der vordere Teil der großen Schamlippen wird über die Aa. pudendae externae (Rr. labiales anteriores) aus der A. femoralis versorgt (hier nicht zu sehen).

232

B Lymphabflüsse der ä u ß�ren weiblichen Geschlechtsorgane Weibliches Becken, Ansicht von ventral. Die Lymphe aus den äu ßeren weiblichen Ge­ schlechtsorganen fließt in die NIL inguinales superficiales ab. Einzige Ausnahme bilden die vorderen Klitorisanteile (Corpus und Glans cli­ toridis). Sie führen ihre Lymphe in die NIL ingui­ nales profundi und N i l . iliaci interni ab.

Bulbus vestibuli

A. bulbi vestibuli ---'rf--+:""1.. Rr. labiales posteriores

NIl. inguinales superficiales

Vv. perineales Vv. rectales inferiores

--\;z:::...�I(.lr'S:

-������ --�:-----�

�----

VV. labiales posteriores V. pudenda interna

o Venen der äußeren weiblichen Geschlechtsorgane Der venöse Abfluss erfolgt •

aus den Vv. profundae clitoridis, VV. labiales posteriores sowie der V. bulbi vestibuli in die V. pudenda interna, • aus den Vv. dorsales superficiales clitoridis u nd VV. labiales anteriores in die Vv. pudendae externae (hier nicht zu sehen) und aus der V. dorsalis profunda clitoridis in den Plexus venosus vesica/is. •

Rumpfwand

M. transversus perinei profundus

Corpus clitoridis

Preputium clitoridis

--

5.

Topografie der Leitungsbahnen

Glans clitoridis

Il-�-+:-:-c-- Plexus sacralis

1if'1:":::�!;--

N. pudendus

��--=,'-;'-- Nn. rectales inferiores

M. sphincter ani externus M. transversus perinei superficialis

M. bulbo­ spongiosus

E Schwellkörper und Schwellkörpermuskeln bei der Frau Regio perinealis, Steinschnittlage. Große und kleine Schamlippen, Haut und Fascia perinei superficialis sind entfernt, auf der linken Seite zusätzlich die Schwellkörpermuskeln. Schwellkörpergewebe: Das Schwellkörper­ gewebe der Clitoris ist um die bei den Schenkel der Clitoris (Crura clitoridis) und ihren kurzen Schaft (Corpus clitoridis) herum lokalisiert. Es entspricht dem Schwellkörpergewebe beim Mann und hat in diesem Fall sogar analoge Be­ zeichnungen: Corpora cavernosa clitoridis (dex­ trum u. sinistrum), entsprechend der Corpora cavernosa penis. Ebenso wird die Anschwel­ lung am Ende des Klitorisschafts analog zur

Bulbus vestibuli

Crus clitoridis

M. ischio­ cavernosus

Glans penis als Glans c1itoridis bezeichnet. Sie wird wie die Glans penis sensibel innerviert und ist größtenteils von einem Preputium cli­ toridis bedeckt. Das Schwellkörpergewebe der kleinen Schamlippen ist in den unbehaar­ ten und fettgewebefreien Hautfalten der klei­ nen Schamlippen lokalisiert und wird als Bul­ bus vestibuli bezeichnet. Dem Bulbus vestibuli entspricht beim Mann das Corpus spongiosum penis. Schwellkörpermuskeln: Die beiden Schenkel, mit denen die Clitoris beiderseits vom unteren Schambeinast entspringt, sind vom M. ischio­ cavernosus bedeckt; das dichte, schwellfähige Venengeflecht in der Basis der Schamlippen vom M. bulbospongiosus.

N. dorsalis clitoridis

Rr. labiales posteriores

Nn. perineales

F Innervation der äußeren weiblichen Geschlechtsorgane Kleines Becken, Ansicht von links. Der N. pu­ dendus tritt aus der Fossa ischioanalis und zieht, nach Abgabe der Nn. rectales inferio­ res zum M . s phincter ani externus und zur Haut des Anus, an den Hinterrand des Dia­ phragma urogenitale, wo er sich in seine Endäste (Nn. perineales) aufspaltet. Die ober­ flächlichen Äste ziehen durch das Spatium pe­ rinei superficiale (hier nicht zu sehen) zur Haut des Damms und zu den hinteren Anteilen der großen Schamlippen (Rr. labiales poste rio­ res). Die tiefen Äste verlaufen im Spatium pro­ fundum perinei und innervieren über Rr. mus­ culares die Schwellkörpermuskeln und über den N. dorsalis c1itoridis die Clitoris. Die vor­ deren Anteile der großen Schamlippen werden von Rr. labiales anteriores aus dem N. ilioingui­ nalis versorgt (hier nicht zu sehen).

Ostium u rethrae externum kleine Schamlippen

M. bulbospongiosus Ostium vaginae Bulbus vestibuli -�.:J[�

>�'--.. - Vestibulum -

vaginae

Bartholin-Drüse Einmündung der Bartholin-Drüse

G Scheidenvorhof und Vorhofdrüsen Ansicht in Steinschnittlage mit auseinandergespreizten Schamlippen. In den Scheidenvorhof, der von den kleinen Schamlippen begrenzt wird, m ünden die ä ußeren Ö ffnungen von Harnröhre und Vagina (05tium urethrae extern um und Ostium vaginae) sowie die Vorhofdrüsen. Die kleinen Vorhofdriisen (Glandulae vestibulares minores - hier nicht zu sehen) münden mit zahlreichen Öffnungen i n der Nähe des Ostium urethrae externum, die paarigen graßen Vorhofdrüsen (Glandulae vesti-

bulares majores bzw. Bartholin-Drüsen) mit jeweils einem 1 cm langen Gang am Hinterrand des Bulbus vestibuli auf der Innenfläche der kleinen Schamlippen. Den kleinen Vorhofdrüsen entsprechen beim Mann die Glandulae urethrales, den großen die Bulbourethraldrüsen. Die Vorhof­ drüsen bilden ein schleimiges Sekret, das den Scheidenvorhof befeuch­ tet und beim Geschlechtsverkehr die Reibung vermindert und damit Epithelschäden vorbeugt. Neben dem Ostium urethrae externum be­ finden sich noch zwei rudimentäre, blind endende kurze Ausführungs­ gänge, die sog. Paraurethralgänge (Skene-Gänge, hier nicht zu sehen). Sie entsprechen entwicklungsgeschichtlich der Prostata beim Mann, haben jedoch keine Funktion. Sie können aber, wie die Vorhofdrüsen, von Bakterien besiedelt werden. Eine bakterielle Besiedlung der großen Vorhofd rüsen (Bartholin-Drüsen) kann zu einer Bartholinitis führen, ei­ ner schmerzhaften Entzündung mit Schwellung und Rötung. Wenn sich infolge dessen der Ausführungsgang dieser Drüsen verschließt, ent­ steht eine Retentionszyste, die ebenfalls Schmerzen verursacht und ent­ fernt bzw. eröffnet werden muss.

233

O bere Extre m ität Knochen, Bänder und Gelenke

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

236

2

Systematik der M uskulatur

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

290

3

Topografie der M uskulatur

.

4 5

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

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.

.

.

.

324

Systematik der Leitungsba hnen

.

.

.

.

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.

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.

.

.

.

.

.

.

.

.

348

Topografie der Leitungsba hnen

. . . . .

. . .

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

368

.

.

.

.

Obere Extremität

1 .1

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

Obere Extremität a ls Ganzes

Acromion Proc. coracoideus

-

'�FiE::::::;;:;���"k----

�

-

_�-,c::..-r ... ..

Art. humeri ---�-:-. (glenohumeralis)

Art. acromioclavicularis

�r--- Art. humeri

Brachium

Fossa infraspinata

-\---- Humerus

�--- Humerus

Art. humero­ radialis ....-- Art. humero­ ulnaris

Olecranon --�If:-:ol Caput radii

Art. cubiti

Art. radioulnaris proximalis

Antebrachium -:�:;--- Radius

-t--- Ulna

Art. carpometacarpalis pollicis

--.

-

....�-----

Ulna

O'IglTl a

I

i�: �;�

Caput ulnae ---""""111

Art. radiocarpalis

236

{ ::�: -

Ossa carpi ----t5"-��

IfIIo. ;'���LJ'(,\ P ft�*+--- Artt. carpo-

metacarpales

Os metacarpl V

co

Caput

Manus

Artt. interphalangeales proximales (klinisch: PIP)

Os meta­ carpi I

----i'"'. � __

Phalanx proximalis IV Phalanx media IV -��_

R----" Artt. interphalangeales distales (klinisch: OIP)

A Skelett der oberen rechten Extremität Ansicht von ventral; b Ansicht von dorsal. Das Skelett der oberen Extremität setzt sich aus dem Schultergürtel und dem Arm, der freien Gliedmaße, zusammen. Der Schultergürtel (Clavi­ cula und Scapula) verbindet den Arm mit dem Rumpf: über das Ster­ noklavikulargelenk (s. S. 257) mit dem Thorax und ü ber das Schultergea

.

Art. radioulnaris distalis

-t: 1 Ossa meta- -....L. h;,t-..L..jH--'f-,---!t-lh carpi I-V -,..-++--"- Artt. metacarpo­ phalangeales ' prox , Phalanx media " Phalanx distahs 1/

---:-

Radius

Phalanx distalis IV ---�I b

lenk mit der freien Gliedmaße. An der freien Gliedmaße u nterscheid et man: • • •

Oberarm (Brachium), Unterarm (Antebrachium) und Hand (Manus).

Obere Extremität

�-

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

Clavicula Clavicula. Extremitas acromialis

-':=;J--:'-:---- Acromion "'1---',--- Tuberculum majus

Spina scapulae

Oberarm­ länge

Margo medialis

Epicondylus --------! lateralis

Epicondylus medialis

Angulus inferior

Epicondylus lateralis

.

Epicondylus ----:�iI �..... _medialis ....---'-- Caput radii Olecranon

Corpus ulnae. ----',-11 ---',· Facies posterior

Proc. styloideus radii Tuberculum ossis scaphoidei Tuberculum ossis trapezii

---;�f;��U-

Unterarm­ länge

Proc. styloideus radii

Proc. styloideus ulnae

Os pisiforme

.L'.,;.t.;��"""",-7--- Hamulus ossis hamati

b.�-::L--+--t�---- Artt. metacarpo­

Ossa metacarpi ----"�4iLL1f..!!,-�.!.../

phalangeae

Hand­ länge Ossa digitorum -..L--H-L�L..LJH-'-lo Artt. inter- '----+--f-.,.--41..-J phalangeae manus

b

a

B Tastbare Knochenpunkte der oberen rechten Extremität a Ansicht von ventral; b Ansicht von dorsal. Mit Ausnahme des Os lunatum und des Os trapezoideum können alle Knochen der oberen Extremität zumindest teilweise durch die Haut und die Weichteile getastet werden. Zur Messu ng der Teillängen des hera bhängenden Armes (Handfläche zeigt nach vorn) benutzt man bestimmte Messpunkte, wobei man sich übereinkunftsgemäß an fol­ genden Bezugspunkten orientiert:

=

• Acromion - Epicondylus lateralis Oberarmlänge; • Epicondylus lateralis - Proc. styloideus radii Unterarmlänge; Proc. styloideus radii - Spitze des 3. Fingers Handlänge. =

•

=

Die Messung der Teillängen spielt z. B. eine Rolle, um bei Kindern iso­ lierte, d. h. auf den jeweiligen Knochen beschränkte Wachstumsstörun­ gen exakt vermessen zu können.

237

Obere Extremität -- 1. Knochen, Bänder und Gelenke

1 .2

Einbau des Schultergürtels in das Rumpfskelett

Art. acromioclavicularis

Incisura scapulae

Angulus superior

Costa I

Clavicula

Art. acromioclavicularis

Acromion Acromion

Clavicula

������- Art. sterno­

Proc. coracoideus

clavicularis

Cavitas glenoidalis

-�--I---- Scapula,

sterni

Scapula, ----f-'-� :---�, Facies costalis

Facies posterior

Procc. -+--'11. spinosi

""-'---;I'�--- Margo medialis

n�I---- Angulus inferior

Cartilago costalis

Procc. --""-j--'-r"-'� transversi

Th XII ---'-4

Th XII

L I ---"I, a

b

Costa XII

Costa I C VII, Proc. spinosus, Vertebra prominens Acromion -----,.e!'"""'Proc. coracoideus

--,j�""'!I��..�

Clavicula

Art. sterno­ clavicularis

-

Cavitas glenoidalis

..--- Manubrium stern i

Scapula, Facies posterior Margo lateralis

Corpus stemi

Cartilago costalis

Costa XII ---..,. c

238

A Knochen des rechten Schultergürtels in ihrer normalen Position zum Rumpf­ skelett a Ansicht von ventral; b Ansicht von dorsal; c Ansicht von lateral. Die beiden Knochen des Schultergürtels (Clavi­ cula und Scapula) sind über das Akromiokla­ vikulargelenk (Art. acromioclavicularis) mitei­ nander verbunden (s. S. 257) . In anatomischer Normalposition erstreckt sich die Scapula von der 2.-7. Rippe. wobei der Dornfortsatz (Proc. spinosus) des 7. Brustwirbels auf Höhe des Angulus inferior und der Dornfortsatz des 3. Brustwirbels auf Höhe der Spina scapulae liegt. Die Scapula ist in Normalposition leicht nach lateral geschwenkt. der Margo medialis verläuft gegenüber der Mediansagittalebene (Dornfortsatzreihe) in einem Winkel von 3 _ 5°.

Obere Extremität

Fossa supraspinata

Skapularebene (Planum scapulare)

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

Dens axis (C 11)

Incisura scapulae Acromion ----ci'-Art. acromio- ---''-'-''--.-6 clavicularis -�,.L-�--r--7--'<�t--..-t+-- Atlas (C I)

Cavitas glenoidalis Proc. ---.:::.... coracoideus

Manubrium sterni Clavicula

Art. sternoclavicularis

B Rechter Schultergürtel Ansicht von kranial. Bedingt durch den Ü bergang zur bipeden Lebens­ weise haben sich die Schulterblätter beim Menschen von der eher seit­ lichen Ausrichtung bei den quadrupeden Säugetieren nach dorsal ver­ lagert, auf die nahezu frontal a usgerichtete Rückfläche des Thorax. Von kranial betrachtet bildet die Scapula mit der Frontalebene einen

Winkel von 30·. Scapula u nd Clavicula schließen einen Winkel von 60· ein. Dadurch verbleiben die beiden Schultergelenke etwas nach vorne geneigt, wodurch das Bewegungsfeld der Arme nach vorne in den Seh­ und Lebensraum des Menschen verschoben wird. Auf diese Weise fallen Blick- und Bewegungsfeld annähernd zusammen.

Schultergürtel

Beckengürtel

C Vergleich von Schulter- und Beckengürtel in Bezug auf ihre Lage zum Rumpfskelett Ansicht von kranial. Der Beckengürtel, der aus den beiden H üftbeinen besteht, ist im Gegensatz zu dem sehr beweglichen Schultergürtel über das lIiosakralgelenk fest in das Achsenskelett eingebaut. Infolge der Aufrichtung des Rumpfes verlagert sich das Becken über die Stützfläche

der Füße und trägt somit die gesamte Rumpfmasse. Dadurch kann das untere Extremitätenpaar weitgehend Stütz- und Lokomotionsfunktio­ nen übernehmen, während das obere, von Lauf- und Stützfunktionen völlig entlastet, sich zu einem vielseitigen Bewegungs- und Ausdrucks­ organ entwickelt, das v. a . im Dienst des Greifens u nd Tastens steht.

239

Obere Extremität -- 1. Knochen, Bänder und Gelenke

1 .3

Knochen des Schultergürtels Spina scapulae

Fossa supraspinata Angulus superior

--l#Y<---- Margo superior

Acromion --...;-Art. acromio- --J.-''----+ clavicularis Facies costalis

1

a

Proc. coracoideus

Clavicula

....:.c._

_ _

Extremitas ----''''-'-'-acromialis

1

b

Facies articularis sternalis

.-.r--- Extremitas

Corpus claviculae

sternalis

-'11---- Extremitas sternalis

Facies articularis acromialis Extremitas ---1-'-"'"­ acromialis

c

A a b c

Sulcus musculi subclavii

Tuberculum conoideum

Lage und Form der rechten Clavicula Clavicula in ihrer normalen Position zur Scapula, Ansicht von kranial; isolierte Clavicula, Ansicht von kranial; isolierte Clavicula, Ansicht von kaudal.

Die Clavicula ist ein S-förmig gebogener, beim Erwachsenen etwa 1 2 - 1 5 cm langer Knochen, der in seiner gesamten Ausdehnung sicht­ und tastbar ist. Die dem Sternum zugewandte Seite (Extremitas ster­ nalis) trägt eine satteiförmige Gelenkfläche, die dem Acromion zuge­ wandte Seite (Extremitas acromialis) ist eher platt u nd vertikal ausge­ richtet. Die Clavicula ist der einzige Extremitätenknochen, der wäh rend der Embryonalentwicklung nicht knorpelig vorgeformt wird, sondern

240

sich auf bindegewebiger Grundlage entwickelt. Bei einer angeborenen Fehl- bzw. Nichtentwicklung des bindegewebigen Anteils kommt es da­ her zu einer Fehlbildung, der Dysostosis c/eidocranialis. Die mangelhafte Verknöcherung kann zu ausgedehnten Schlüsselbeindefekten führen, die häufig mit einem Defekt der ebenfalls bindegewebig präformierten Schädel knochen einhergehen (Dysostosis craniofacialis). Neben geburts­ traumatisch bedingten Frakturen ( 1 - 2 % der Neugeborenen) ist die Kla­ vikulafraktur im mittleren Drittel eine der h äufigsten Frakturen im Kin­ des- und Erwachsenenalter (bei Kindern ereignen sich etwa 5 0 % aller Klavikulafrakturen vor dem 7. Lebensjahr).

..,

1.

Obere Extremität

Acromion

Acromion

Proc.

Knochen, Bänder und Gelenke

Incisura scapulae

Margo superior

Angulus

Angulus superior

Proc. coracoideus

Tuberculum supraglenoidale

Tuberculum supraglenoidale

Cavitas glenoidalis

---�

Tuberculum infraglenoidale

scapulae

Facies costalis

Facies posterior

Margo medialis

Angulus inferior

Angulus inferior

C Rechte Scapula von ventral

B Rechte Scapula von lateral

Angulus superior

Margo superior

Incisura scapulae

Spina scapulae

Proc. coracoideus

Foramen scapulae

Acromion Fossa supraspinata

---- Cavitas glenoidalis Tuberculum infraglenoidale

Margo medialis

Fossa infraspinata

Margo lateralis

E Foramen scapulae Bei einer Verknöcherung des lig. transversum scapulae superius (s. S. 263) entsteht aus der Incisura scapulae ein knöcherner Kanal (Fora­ men scapulae). Dies kann dazu führen, dass der N. suprascapularis, der durch diesen Kanal zieht (s. S. 382), komprimiert wird. Aktive Drehbe­ wegungen der Schulter verstärken diese Kom­ pression und führen zu erheblichen Beschwer­ den (lncisura-Scapulae-Syndrom). Eine häufige Folge ist z. B. eine Kraftminderung und Atro­ phie der Muskeln, die von diesem Nerv inner­ viert werden: M. supraspinatus und M. infraspi­ natus (s. S. 297).

,

Angulus inferior o Rechte Scapula von dorsal

241

Obere Extremität

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

1 .4

Knochen der freien Gliedmaße: Humerus als Ganzes

Tuberculum majus

Suleus intertubercularis

Tuberculum majus

Tuberculum minus

Proc. supracondylaris

Caput humeri

Collum ----'=-::::;;j anatomicum -r---- Collum

chirurgicum

Crista ----;-,.; tuberculi majoris

minoris

Tuberositas deltoidea

B Processus supracondylaris Am distalen Humerus oberhalb des Epicondy­ lus medialis kommt gelegentlich ein knöcher­ ner Fortsatz vor, ein sog. Proc. supracondylaris. Diese beim Menschen seltene atavistische Bil­ dung entspricht dem bei einigen Wirbeltieren regelmäßig vorkommenden Canalis supra­ condylaris (s. 5. 387, Topografie der Leitungs­ bahnen).

Corpus humeri, Facies posterior

Margo medialis

anteromedialis

Crista supracondylaris lateralis

-­

Margo lateralis Crista supra­ condylaris lateralis

Facies anterolateralis Crista supracondylaris medialis

Foramen supratrochleare

coronoidea Epicondylus medialis

Epicondylus lateralis a

Capitulum humeri

Trochlea humeri

Condylus humeri

A Rechter Humerus a Ansicht von ventral; b Ansicht von dorsal.

242

Suleus nervi ulnaris b

Epicondylus lateralis Fossa olecrani

Trochlea humeri

C Foramen supratrochleare Ein Foramen supratrochleare ist ebenfalls eine seltene Variante, bei der die beiden einan­ der gegenüber liegenden Fossae olecrani und coronoidea durch eine Ö ffnung miteinander verbunden sind.

Obere Extremität

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

Angulus superior Collum

'--�L-

_ _

Acromion ----1---''--,: Facies articularis clavicularis

Margo superior

Fossa supraspinata

-1 �--,.,-----?­

-

'---- Cavitas glenoidalis

Tuberculum -------.�, majus

1---- Sagittalebene

Caput --�---�--­ humeri

D Ausrichtung des Sulcus intertubercularis eines rechten Humerus bei herabhän­ gendem Arm Ansicht von kranial-ventral. In Neutral-Null­ Stellung der oberen Extremität (s. S. 269) weist das Tuberculum majus nach lateral und das Tuberculum minus nach ventral. In dem zwi­ schen den bei den Höckern liegenden Sulcus intertubercularis verläuft die Sehne des langen Bizepskopfes. Die Cavitas glenoidalis bildet mit der Sagittalebene einen Winkel von 30·.

Sulcus inter- -----./ tubercularis Tuberculum minus

Condylus humeri

Capitulum humeri

Sulcus capitulo­ trochlearis

Trochlea humeri

Sulcus nervi ulnaris

Caput humeri

Sulcus intertubercularis

Tuberculum minus

E Proximaler Humerus der rechten Seite in der Ansicht von kranial

Epicondylus lateralis

Fossa olecrani

F Distaler Humerus der rechten Seite in der Ansicht von kaudal

243

Obere Extremität

1 .5

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

Knochen der freien Gliedmaße: Torsion des Humerus Collum anatomicum

Collum anatomicum

Tuberculum majus

Caput humeri

Sulcus inter­ tubercularis

Caput humeri

Tuberculum minus

Collum chirurgicum

=--��!l-- Tuberculu m

majus

minus

Sulcus inter­ tubercularis ---='­ -

Crista ----\: tuberculi minoris

a

Caput humeri anatomicum Sulcus n. radialis

Corpus humeri, Facies anteromedialis

-<

B Frakturen des proximalen Humerus Ansicht von ventral. Proximale H umerusfrak­ tu ren machen etwa 4- 5 % aller Frakturen aus und werden vorzugsweise bei älteren Patien­ ten nach Sturz auf den ausgestreckten Arm oder direkt auf die Schulter beobachtet. Man unterscheidet grundsätzlich

Corpus humeri, Facies antero­ lateralis

• • •

Margo lateralis

Margo medialis

Crista ----ii----: supra­ condylaris lateralis

a

Fossa radialis

Epicondylus lateralis

A Rechter Humerus a Ansicht von latera l ; b Ansicht von medial.

Crista supracondylaris medialis

­ --. __-

-

Trochlea humeri

b

Epicondylus medialis

extraartikuläre (a), intraartikuläre ( b) und sog. Trümmerfrakturen (c).

Sowohl bei extraartikulären Frakturen in Höhe des Col/um chirurgicum (Prädilektionsstelle für extraartikuläre Frakturen am proximalen Hu­ merus) als auch bei intraartikulären Frakturen in Höhe des Col/um anatomicum kommt es nicht selten zu einer Verletzung der Gefäße, die den Oberarm kopf versorgen (vordere und hintere A. circumflexa humeri, s. S_ 349) mit der Gefahr der posttraumatischen Nekrose des Caput humeri. Neben den proximalen Humerusfrakturen spielen v. a. die Humerus­ schaftfrakturen sowie die distalen Humerus­ frakturen (z. B. suprakondyläre Frakturen) eine wichtige Rolle. Bei Humerusschaftfrak­ turen kommt es häufig zu einer Schädigung des N. radialis in seinem knochennahen Ver­ lauf entlang des Sulcus n. radialis (vgl. S. 363, neurologische Ausfallzeichen einer Nervus­ radialis-Läsion).

244

Obere Extremität

Caput humeri

Oberarm­ kopfachse

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

Epicondylus medialis

Tuberculum ---;'-�,'X minus

Caput humeri

Epikondylen­ achse

majus Tuberculum Sulcus intertubercularis minus

C Torsion des Humerus Rechter H umerus, Ansicht von kranial. Beim Erwachsenen weist der Schaftbereich des Humerus eine Torsion auf, d. h. das proximale Hu­ merusende ist gegenüber dem distalen verdreht. Das Ausmaß dieser Torsion lässt sich a bschätzen, wenn man die Oberarmkopfachse (von der Mitte des Tuberculum majus zur Mitte des Caput humeri) und die Epikondylenachse des Ellenbogengelenks aufeinander projiziert. Die­ ser sog. Torsionswinkel beträgt beim Erwachsenen etwa 1 6°, bei einem Neugeborenen ungefähr 60°. Die Verkleinerung des Torsionswinkels im Verlauf des Körperwachstums korreliert mit der Stellungsänderung der Schulterblätter. So ist beim Neugeborenen die Cavitas glenoidalis noch nach ventral, beim Erwachsenen hingegen deutlich mehr nach lateral gerichtet (s. S. 239). Damit der Verkehrsraum der Hände beim Erwach­ senen im Blickfeld der Augen verbleibt, muss die Stellungsänderung der Scapula durch eine Verkleinerung des Torsionswinkels kompensiert werden.

Proc. styloideus radii

Brachium

Ulna

Radius

Epicondylus medialis

..��-- Olecranon

-iIiliii-----------.....IMIi••iii.

Antebrachium

Epikondylen­ achse

o Lage der Oberarm kopf- und Epikondylenachse am Humerus Freie Gliedmaße der rechten oberen Extremität in der Ansicht von medial, Unterarm in Pronationsstellung.

245

Obere Extremität

1 .6

1.

--

Knochen, Bänder und Gelenke

Knochen der freien Gliedmaße: Radius und Ulna als Ganzes Olecranon

Incisura trochlearis Fovea articularis

Caput radii. Circumferentia articularis

Caput radii. Circumferentia articularis Proc. coronoideus

Collum radii

Incisura radialis

Incisura radialis Proc. coronoideus

Tuberositas Tuberositas ulnae

Corpus ulnae. Fades anterior

Tuberositas radii

Collum radii

-­

Margo posterior Facies ---1-_ medialis

Margo anterior

Margo interosseus

Margo posterior

Fades posterior

Corpus radii. Facies anterior

Facies lateralis

Circum­ ferentia articularis

a

Proc. stylo­ ideus radii

Facies articularis

carpaiis

Caput ulnae

Proc. styloideus ulnae

A Radius und Ulna eines rechten Unterarms a Ansicht von ventral; b Ansicht von dorsal. Radius und Ulna sind nicht in ihrer normalen Position. sondern etwas auseinander gerückt dargestellt. um die artikulierenden Gelenkflächen des proximalen und distalen Radioulnargelenks zu demonstrieren.

246

Caput

ulnae

b

-��.:

Proc. styloideus ulnae

Proc. stylo­ ideus radii

Obere Extremität

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

Epicondylus lateralis

Capitulum humeri

Trochlea humeri

Caput radii ------t_

Tuberositas ---7--":I'!rm radii

Art. humero­ ulnaris Art. Art. humeroradialis cubiti Art.ulnaris radio­

---'_"

Epicondylus medialis

proximalis

Radius

...... - Ulna

Art.

carpo­ metacarpalis pollicis

�.IC��L--- Art. radio-

Art.

radio­ ulnaris distalis

carpalis

;:'l;Ihlk....,..,.,,--

--

Ossa carpi ---.l"II.:::1I1i::::�

�-- Proc. stylo­ ideus radii

Artt . carpo­ metacarpales

...... -- Os meta­ carpi I Phalanx proximalis I

Arttphalangeales . metacarpo­ "1:--: Artt. inter- ""<:::"-1 phalangeales

Phalanx distalis I

proximales (klinisch: PIP)

a

B Radius und Ulna eines rechten Arms in Supinations- (a) und PronationsstelJung (b) In Supinationsstellung stehen Radius und Ulna parallel zueinander, in Pronationsstellung überkreuzt der Radius die Ulna. Die Umwendbewe-

Artt. inter- '------lN phalangeales

proximalis 11

distales (klinisch: DIP)

Phalanx media 11

b

Phalanx distalis 11

gungen der Hand (Pro-/Supination) finden im proximalen und distalen Radioulnargelenk statt (s. S. 274).

247

Obere Extremität

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

Knochen der freien Gliedmaße: Gelenkflächen von Radius und Ulna

1 .7

Acromion

-���.I1;;=:::��r-- Clavicula

Incisura trochlearis

...�,\------ Proc.

coracoideus

Scapula ---7-','

Proc. coronoideus

Incisura radialis

Caput radii

Crista --�-.,.., musculi supinatoris Angulus inferior

Collum radii

Brachium

Humerus ----'-

Olecranon --�

Margo interosseus

Art. humero- --...:.L:,. radialis Caput radii

Facies lateralis

Ulna ----"-tl Antebrachium Radius ----"'-I-< Facies anterior

Proc. stylo- -----,a, ideus radii

Os meta­ carpi 11

'"-:-'1-- Os meta­ carpi I Phalanx proximalis I

Manus

Phalanx distalis I Digiti

Proc. styloideus ulnae

Caput ulnae Tuberculum dorsale

A Rechte obere Extremität Ansicht von lateral. Der Unterarm steht in Supinationsstellung (Radius und Ulna liegen parallel nebeneinander).

248

Proc. stylo­ ideus radii

B Rechter Unterarm Ansicht von lateral. Radius und Ulna sind ohne Gelenkkontakt darge­ stellt. Dadurch wird die Sicht a u f die Gelenkflächen der Ulna für das pro­ ximale und distale Radioulnargelenk frei (s. C).

Obere Extremität -- 1. Knochen. Bänder und Gelenke

Olecranon

t dorsal Incisura trochlearis

-"'....a--- Olecranon

Art. radioulnaris proximalis

Incisura trochlearis

--...-----'

___

Art. radioulnaris proximalis

'-='1.--- knorpelfreie Zone

Fovea ---'-'i"­ articularis

--:1--- Proc.

coronoideus

Caput radii --�--=-

Caput radii, Circumferentia articularis

Incisura radialis

Fovea articularis

Proc. coronoideus

o Aufsicht auf die proximalen Gelenkflächen von Radius und Ulna

Tuberositas radii

eines rechten Unterarms

--:-�

t dorsal

Facies posterior

Margo interosseus radii

Margo interosseus ulnae

Facies posterior

Corpus ulnae, Facies anterior

Schnittebene --'-------;-7'=:. von E Corpus radii, --�.:.; Facies anterior

Ulna Facies lateralis

Margo interosseus

Membrana interossea antebrachii

Margo anterior

Facies anterior

interossea antebrachii

E Querschnitt durch die bei den rechten Unterarmknochen Ansicht von proximal.

Facies articularis carpalis

Art. radioulnaris distalis

t dorsal

Caput ulnae

Proc. stylo­ ideus radii

Facies medialis

Facies anterior

Art. radioulnaris distalis

C Radius und Ulna eines rechten Unterarms Ansicht von ventral-oben. Ü ber die Membrana interossea antebrachii sind die Gelenkbewegungen i m proximalen u nd distalen Radioulnarge­ lenk funktionell miteinander gekoppelt und aus diesem Grund zwangs­ läufig miteinander kombiniert (5. S. 276).

Proc. stylo­ ideus radii f

Tuberculum dorsale

Circumferentia articularis

Proc. stylo­ ideus ulnae

Aufsicht auf die distalen Gelenkflächen von Radius und Ulna eines rechten Unterarms

249

Obere Extremität -- 1. Knochen, Bänder und Gelenke

1 .8

Knochen der freien Gliedmaße: Hand

Tuberositas phalangis distalis

Phalanx distalis "

Phalanx media "

Caput phalangis ----+-- -.�. Corpus phalangis Finger (Digiti manus)

�FI-- Phalanx proximalis "

-_.!--!

Basis phalangis ------\:�II":\

Phalanx distalis I

"JI-- Phalanx proximalis I Caput ossis --F-­ metacarpi

Mittelhand (Metacarpus)

A"""-.t--- Ossa sesamoidea

Corpus ossis ---\,,­ metacarpi

�+-- Os metacarpi I

Hamulus ossis hamati

Os trapezoideum Os trapezium

Os hamatum Handwurzel (Carpus)

Tuberculum ossis trapezii

Os pisiforme Os triquetrum

Tuberculum ossis scaphoidei

Proc. styloideus ulnae Caput ulnae

Ulna -�-

A Knochen der rechten Hand in der Ansicht von palmar An der Hand unterscheidet man • • •

Handwurzel (Carpus), Mittelhand (Metacarpus) und Finger (Digiti manus).

250

Proc. styloideus radii Os scaphoideum

--4--- Radius

Als Palma manus bezeichnet man die Handinnenfläche, als Dorsum manus die Handrückseite. Die Orientierung an der Hand richtet sich nach der Handinnenfläche (palmar bzw. volar), nach dem Handrücken (dorsal) sowie kleinfingerwärts nach der Ulna ( ulnar) und daumenwärts nach dem Radius (radial).

Obere Extremität

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

��r----\;---lI"'---J--I7r- Artt. interphalangeales distales

Artt. interphalangeales proximales

-_L..---I�---1I-L---H---:�L.--..LJ----jh

metacarpo­ t.....��=;i-;:;;�:----I� -II-""7--h�J-----;> Artt. phalangeales

Os trapezoideum

-----'�

...��.

_ _

Art. carpometa- --�,;..-""';II carpalis pollicis

Os capitatum Os hamatum �-- distales Handgelenk

(Art. mediocarpalis)

proximales Handgelenk (Art. radiocarpalis)

Os scaphoideum Proc. styloideus radii Os lunatum

Radius --+--

Os triquetrum Proc. styloideus ulnae Art. radioulnaris distalis

�I--- Ulna

B Knochen der rechten Hand in der Ansicht von dorsal Das proximale (Art. radiocarpalis) und distale Handgelenk (Art. medio­ carpalis) sind farbig hervorgehoben.

251

Obere Extremität

1 .9

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

Knochen der freien Gliedmaße: Handwurzelknochen

a

Tuberculum ossis trapezii

Sulcus carpi

Os pisiforme

b

Skaphoidsäule Lunatumsäule Triquetrumsäule

Ossa metacarpi I-V

,-----if.-:,.��:--�:__--L.:....-J---:-::;��� '----- Os capitatum ---

Os hamatum

--- Os triquetrum ---- Os scaphoideum Os lunaturn Proc. styloideus ulnae

Os trapezoideum Os trapezium Proc. styloideus radii Tuberculum dorsale

Radius ---1----

-..-- Ulna

(

A Handwurzelknochen der rechten Hand a Ansicht von proximal nach Entfernung von Radius und Ulna; b Säu­ lenmodell der Hand, Ansicht von dorsal; c Handwurzelknochen in Flexi­ onssteIlung, Ansicht von proximal. Die Handwurzelknochen (Ossa carpi) sind in zwei Reihen zu jeweils vier Knochen a ngeordnet, eine proximale und eine distale Handwurzelreihe (vgl. B). Unter biomechanischen und klinischen Gesichtspunkten bil­ den die Handwurzelknochen nicht zwei quere Reihen, sondern drei longitudinal angeordnete Säulen: eine radiale Skaphoidsäule (Ossa scaphoideum, trapezium und trapezoideum), eine zentrale Lunatum-

252

säule (Ossa lunatum und capitatum) sowie eine ulnare Triquetrumsäule (Ossa triquetrum und hamatum). Bei dieser funktionellen Betrachtung wird das Os pisiforme als ein Sesambein angesehen, das in der Sehne des M. flexor carpi ulnaris liegt (s. S. 398). Die Knochen jeder Reihe si �d in Form von straffen Gelenken miteinander verbunden und weisen Im gelenkigen Verband eine dorsal konvexe sowie eine palmar konkav� Wölbung auf. Dadurch entsteht auf der palmaren Seite der Sulcus carpl (Karpalkanal, s. S. 282), der radial und ulnar jeweils von einer knöcher­ nen Erhebung begrenzt wird.

Obere Extremität -- 1 . Knochen, Bänder und Gelenke

Ossa metacarpi I-V

/

�

--j__-;-=;;:-��----"":-- Os capitatum -"""",k--+--- Os hamatum __

Os trapezoideum

distale Handwurzelreihe

'------ Hamulus ossis hamati

Os trapezium

"'alc--- Os pisiforme

Tuberculum ossis trapezii

proximale Handwurzelreihe

Tuberculum ossis scaphoidei Os scaphoideum

Os lunatum

Os triquetrum

B Artikulierende Gelenkflächen des distalen Handgelenks einer rechten Hand (Articulatio mediocarpalis) Aufsicht auf d ie distale Handwurzelreihe von proximal und die proximale Handwurzelreihe von distal.

Os scaphoideum

Tuberculum ossis scaphoidei t-+---- Discus ulnocarpalis

-- Lig. collaterale

Proc. styloideus radii

carpi ulnare

Tuberculum dorsale

C Artikulierende Gelenkflächen des proximalen Handgelenks einer rechten Hand (Articulatio radiocarpalis) Aufsicht auf die proximale Handwurzelreihe von proximal sowie die Gelenktlächen von Radius und Ulna bzw. des Discus articularis (Discus ulnocarpalis) von distal. Innerhalb der Art. radiocarpalis u nterscheidet man unter klinischen Ge­ sichtspunkten ein radiales und ein ulnares Kompartiment. Hierbei wird

.Meniscus ulnocarpalis· (s. auch S. 281 ) Radius, Facies articularis carpalis

Capsula articularis

Proc. styloideus ulnae

berücksichtigt, dass durch die Einschaltung des Discus ulnocarpalis eine zweite, ulnare Gelenkhälfte des proximalen Handgelenks gleichberech­ tigt neben einer radialen Gelenkhälfte existiert. Dementsprechend arti­ kuliert im radialen Kompartiment der Radius, im ulnaren Kompartiment hingegen das Caput u lnae bzw. der Discus ulnocarpalis mit der proxima­ len Handwurzelreihe.

2 53

Obere Extremität

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

Architektur des radiokarpalen Übergangs und der M ittelhand; distale Radius- und Skaphoidfrakturen

1 .1 0

längsbogen

metakarpaler Bogen karpaler Bogen

I

a

c

Neigungswinkel der Gelenkflächen am distalen Radius Radioulnarer Neigungswinkel (rechte Hand, Ansicht von dorsal); dorsopalmarer Neigungswinkel (rechte Hand, Ansicht von ulnar); Röntgenbild der Handwurzelregion im dorsopalmaren Strahlengang; radioulnarer Strahlengang (c u. d aus: Schmidt u. Lanz: Chirurgische Anatomie der Hand. Thieme, Stuttgart 2003).

Der distale Radius beteiligt sich am Aufbau der Artt. radiocarpalis und radioulnaris distalis. Außerdem bildet er ein Widerlager für den Dis­ cus ulnocarpalis sowie für die kräftigen dorsalen und palmaren extrin­ sischen karpalen Bandverbindungen (s. S. 278). Er ist damit Hauptpfeiler der karpalen Kraftübertragung innerhalb der longitudial angeordneten anatomischen Säulen (Skaphoidsäule, Lunatumsäule und Triquetrum-

254

c

samen Schnittpunkt im Os scaphoideum (b). Erst durch die Kenntnis dieser definierten Grundstellungen können verletzungsbedingte Fehl­ stellungen (insbesondere Rotationsfehlsteilungen an den Fingern, also die .Verdrehung" einzelner Fingerglieder infolge eines Bruches) erkannt werden (s. lnset). Schließlich sind die fünf Fingerstrahlen v. a. über ihre Bandverbindungen in drei funktionell bedeutsamen Bögen miteinander verspannt ( c): ein zentraler Längsbogen entlang des 3. Strahls sowie ein metakarpaler und ein karpaler Transversalbogen.

A Architektur der Mittelhand Die Mittelhand ist die Schlüsselregion für die Architektur der Hand. Hier sind erstmals die fünf Fingerstrahlen ausgebildet die sich zum Daumen und den Fingern fortsetzen. Während die Fingerlängsachsen in Normalposition nahezu parallel stehen, konvergieren die Längsach­ sen des abduzierten Daumens und der gespreizten Finger auf einen gemeinsamen Schnittpunkt im Os capitatum (a). Bei Beugung in den Fingergelenken hingegen konvergieren die Achsen auf einen gemein-

B a b c d

Os scapho­ ideum

d säule, s. S. 252) und daher bei Verletzungen besonders häufig betroffen (s. C). Für das harmonische Zusammenspiel der gelenkbildenden Kom­ ponenten der Art. radiocarpalis im Sinne einer optimalen Handbeweg­ lichkeit ist die Stellung des vom Radius gebildeten Anteils der Gelenk­ pfanne wichtig. Die Facies articularis carpalis steht nicht senkrecht zur Unterarmlängsachse, sondern in einem radioulnaren Neigungswinkel von 20-25° (Ulnarinklination) sowie in einem dorsopalmaren Winkel von 1 0-1 5° (Palmarinklination). Die distale Radiuslänge im Verhältnis zur Ulna (Spitze des Proc. styloideus radii - karpale Gelenkfläche der Ulna) beträgt etwa 9-1 2 mm (wichtig für die optimale Beweglichkeit der Hand).

Obere Extremität

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

a

Proc. styloideus radii

dorsal

Proc. styloideus radii

dorsal

t

a

Frakturspalt Extensionsfraktur .(olles-Fraktur"

b

�

d

�

Flexionsfraktur .Smith-Fraktur"

.Mädchen- -----..-::-+ fänger"

distales Drittel: 1 0 %

c proximal

C Distale Radiusfrakturen Mit einem Anteil von 20-25 % aller Frakturen ist die distale (also handge­ lenksnahe) Radiusfraktur durch Sturz auf die Hand die häufigste Fraktur beim Menschen. Betroffen sind zu 80 % Frauen über 50 Jahre (Hauptur­ sache: postmenopausale Osteoporose). Je nach Stellung der Handwur­ zel zum distalen Radius zum Zeitpunkt der Gewalteinwirkung entste­ hen in 90 % der Fälle Extensionsfrakturen (Colles-Fraktur; .Ioeo typico", s. a u. b), in 1 0 % der Fälle Flexionsfrakturen (Smith-Fraktur, s. c u. d). Bei der häufigeren Extensionsfraktur imponiert klinisch die meist bajonett­ förmige Fehlstellung des Handgelenks (s. e, aus: Henne-Bruns, Dürig u. Kremer: Chirurgie. Thieme, Stuttgart 2 00 1 ). Grundsätzlich werden bei distalen Radiusfrakturen extra- und intraar­ tikuläre Frakturen unterschieden, wobei sich extraartikuläre Frakturen typisch erweise 3 -4 cm proximal der Art. radiocarpalis befinden. Die Diagnose erfolgt standardmäßig durch konventionelles Röntgen mit Darstellung der Handgelenke i n zwei Ebenen (s. e, laterale Aufnahme). Das therapeutische Vorgehen (konservativ mit Gipsverband oder opera­ tiv durch Osteosynthese) hängt sowohl von Grad und Richtung der Dis­ lokation ( Frakturstabilität) als auch vom Verlauf der Frakturlinie (intra-I extraartikulär) sowie vom Ausmaß der Begleitverletzungen (z. B. Mitbe­ teiligung der Ulna und hierv. a. des Proc. styloideus u lnae) ab. Unkompli­ zierte ( nicht dislozierte, leicht reponierbare) und primär stabile Frak­ turen werden mittels .Mädchenfänger" (t) unter Bildverstärkerkontrolle konservativ behandelt. Dabei werden die Achsenverhältnisse, insbeson­ dere die u rsprüngliche Radiuslänge und der Radiusgelenkwinkel (Ulnar­ und Palmarinklination, s. Ba u. Bb), durch Vertikalextension exakt wie­ der hergestellt, das Gelenk wird nachfolgend mit dorsopalmarer Gips­ schiene ruhiggestellt. Intraartikuläre Frakturen mit großen Gelenkfrag­ menten sollten grundsätzlich osteosynthetisch stabilisiert werden. =

t

vertikal verlaufender Frakturspalt

proximales Drittel: 20%

b

e

distal

d .Scherkräfte"

o Skaphoidtrakturen a Skaphoidfraktur im Röntgenbild, Ansicht von dorsopalmar (aus Mat­ zen: Praktische Orthopädie. J. A. Barth im Thieme Verlag, Stuttgart, 3. Aufl. 2002); b Häufigkeitsverteilung der Lokalisation von Skaphoid­ frakturen. Frakturen der Handwurzel und hier v. a. des Os scaphoideum (2/3 der Fälle) sind eine weitere mögliche Folge von Stürzen auf die ausge­ streckte, dorsalextendierte Hand. Im Unterschied zu distalen Radius­ frakturen (s. C) betreffen Skaphoidfrakturen fast ausschließlich jüngere Menschen (typische Sportverletzung). Die Symptome bei der klinischen Untersuchung können relativ diskret sein. In erster Linie besteht Druck­ schmerz im Bereich der Tabatiere bei gleichzeitiger Radial- bzw. Ulnar­ abduktion sowie Stauchungsschmerz im Bereich von Daumen und Zei­ gefinger. Bei Verdacht auf eine Skaphoidfraktur sollte eine konventio­ nelle Röntgenuntersuchung des Handgelenks (s. a , weißer Pfeil) in vier Ebenen erfolgen (sog. Skaphoidquartett), um die räumliche Ausrichtung des Frakturspaltes zu erkennen. Wenn das Röntgenbild die klinische Verdachtsdiagnose nicht bestätigen kann, muss ( ! ) nach initialer Ruhig­ stellung 1 0-14 Tage später eine Röntgen-Kontrolluntersuchung (u. U. mittels CT-Schichtaufnahmen) erfolgen. Zu diesem Zeitpunkt sind die Resorptionsvorgänge im Frakturhämatom in der Regel abgeschlossen, so dass der Frakturspalt breiter und dadurch deutlich besser zu erken­ nen ist. Skaphoidfrakturen werden nach ihrer Lokalisation in Frakturen des proximalen, mittleren und distalen Skaphoiddrittels unterteilt (s. b). Besonders langwierig ist der Heilungsprozess bei Frakturen im proxima­ len Drittel (bis zu drei Monate Ruhigstellung im Oberarmgips mit Ein­ schluss des Daumengrundgelenks ! , s. c), da dieser Teil des Knochens kaum mit Blutgefäßen versorgt ist (fast alle Blutgefäße treten distal in das Os scaphoideum ein). Ebenso langwierig ist der Heilungsverlauf bei schräg oder vertikal verlaufenden Frakturen aufgrund der dabei entste­ henden. entgegengesetzt wirkenden Scherkräfte (s. d). Beochte: Das Kahnbein ist an allen Bewegungen des Handgelenks betei­ ligt, so dass eine langfristige Ruhigstellung nur schwer möglich ist. Die typische Komplikationen einer Skaphoidfraktur ist daher die Pseudarth­ rose ( Falschgelenk nach missglückter Frakturheilung, s. S. 40). =

255

Obere Extremität -- 1. Knochen, Bänder und Gelenke

1 .1 1

Schultergelenke: Überblic k und Schlüsse lbeingel enke als Ganzes Costa I

Clavicula

. •

sog subakromiales Nebengelenk"

��"-- Art. sterno· clavicularis

--- Manubrium

Caput humeri

sterni

Scapula, ---.fL-----' Facies costalis

----�----� Costae

Humerus --,---

A Die fünf Gelenke der Schulter Rechte Schulter in der Ansicht von ventral. An dem großen Bewegungs­ umfang des Armes im Schulterbereich sind insgesamt fünf Gelenke be­ teiligt, die in echte Gelenke und sog. Nebengelenke unterteilt werden: •

•

Echte Gelenke: 1 . Art. sternoclavicularis (Sternoklavikulargelenk); 2. Art. acromioclavicularis (Akromioklavikulargelenk); 3. Art. humeri (Humeroskapulargelenk). Nebengelenke: 4. subakromiales Nebengelenk: Gleitlager aus Schleimbeuteln (Bursa subacromialis und Bursa subdeltoidea) zwischen Schulterdach (For­ nix humeri) und Rotatorenmanschette ( muskuläre Manschette der Art. humeri, die den Gelenkkopf (Caput humeri) in die Gelenk­ pfanne (Cavitas glenoidalis) presst und aus den Mm. supra- und in­ fraspinatus, subscapularis und teres minor besteht, s. S. 297); 5. Schulterblatt-Thorax-Gelenk: Gleitlager aus lockerem Bindegewebe zwischen den Mm. subscapularis und serratus anterior. =

256

Außer echten Gelenken und Nebengelenken spielen die beiden Band­ haften zwischen Schlüsselbein u nd 1 . Rippe ( Lig. costoclaviculare) sowie zwischen Schlüsselbein und Proc. coracoideus (Lig. coracoclaviculare) eine Rolle für die freie Beweglichkeit der oberen Extremität. Zusammen bilden alle Strukturen eine funktionelle Einheit u nd erst die freie Beweg­ lichkeit in allen Gelenken ermöglicht den vollen Bewegu ngsumfang. Der a ußerordentlich große Bewegungsspielra u m ist jedoch n u r auf Kosten der Stabilität möglich. da Skelettanteile und straffe Bandsicherungen in den Hintergrund treten. Um der Schulter dennoch die nötige Stabilität zu verleihen, ist ein gut entwickelter und kräftiger Muskelmantel not­ wendig. Entsprechend der Wandlung von einer Stütz- zu einer Bewe­ gungsfunktion nimmt die Bedeutung der Weichteile und ihrer Störun­ gen zu. Aus diesem Grund spielt sich ein großer Teil der Schultererkran­ kungen in den Weichteilen ab.

1.

Obere Extremität

Lig. interclaviculare

Lig. sternocostale radiatum

Discus articularis

Manubrium stern i

B Articulatio sternoclavicularis und Bandapparat Ansichtvon ventral. Art. sternoclavicularis (auch mediales Schlüsselbein­ gelenk) und Art. acromioclavicularis (auch laterales Schlüsselbeingelenk, s. u.) bilden zusammen die echten Schultergürtelgelenke. In der Abbil-

Fornix humeri

{

Lig. trapezoideum

Lig. costo­ claviculare

Art. sterno­ costalis

dung ist die linke Art. sternoclavicularis durch einen Flachschnitt eröff­ net. Die Inkongruenz der beiden satteiförmigen Gelenkflächen von Kla­ vikula und Manubrium sterni wird durch einen faserknorpeligen Discus articularis ausgeglichen.

Lig. coracoclaviculare Lig. acromio­ claviculare

Knochen, Bänder und Gelenke

Clavicula

Lig. conoideum Extremitas sternalis

Acromion

Angulus superior Caput humeri

Tuberculum majus

--�­

Tuberculum minus

_ _

'::'-"""-''-----'\- Lig. transversum scapulae superius �"'------"l- Incisura scapulae

-':-.:.'-: ..L

Sulcus inter- -----':-----':� tubercularis

-------!- Scapula. Facies costalis

Cavitas glenoidalis

Margo medialis

Humerus

C Articulatio acromioclavicularis und Bandapparat Ansicht von ventral. Die Art. acromioclavicularis (das laterale Schlüssel­ bein- oder .Schultereckgelenk") ist seiner Form nach ein planes Gelenk. Aus diesem Grund muss es durch straffe Bänder (Ligg. acromioclavicu­ lare, coracoacromiale und coracoclaviculare) in seiner Position gehalten

werden. Dadurch ist das Bewegungsausmaß der Art. acromioclavicularis stark eingeschränkt. In Ausnahmefällen, d. h. bei einigen wenigen Men­ schen weist das Schultereckgelenk einen variabel geformten Discus articularis auf und ist dann beweglicher.

257

Obere Extremität

1 .1 2

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

Schu lterg elenke: Band appa rat des Schlü sselb eing elen ks und Schu lterb latt-T horax-Gele nk Spina scapulae

Fossa supraspinata

Lig. transversum scapulae superius

Incisura scapulae

Acromion

Lig. acromio­ claviculare. Art. acromio­ clavicularis Lig. coraco­ acromiale

��"':-t-"--- Dens axis (C II)

Capsula -=---.l�-7'';-articularis

Atlas (C I)

Tuberculum --'er-:majus Tuberculum ----F-=-.-,� minus Humerus ----2'11�Lig. coraco­ claviculare

Epicondylus ----""'�. lateralis

Costa 1

A Bandapparat des medialen und lateralen Schlüsselbeingelenks (Art. sternoclavicularis und Art. acromioclavicularis) Rechte Seite. Ansicht von kranial.

Lig. sternoclaviculare posterius

Lig. sternoSternum claviculare anterius. Art. sternoclavicularis

B Verletzungen des Schultereckgelenks Beim Sturz auf die Schulter oder den ausgestreckten Arm kommt es häufig zur Luxation des Akromioklavikulargelenks und zu Verletzun­ gen der korakoklavikulären Bandverbindungen. Dadurch tritt das late­ rale Ende der Clavicula höher. Da dieses höher stehende Ende durch Druck von kranial reponiert werden kann (Cave: Schmerz bei Palpa­ tion). spricht man vom sog Klaviertastenphänomen". Nach Ausmaß der Bandverletzung erfolgt die klinische Einteilung nach Tossy:

Tossy I

. •

Tossy I Tossy 11 Tossy 1 1 1

Ü berdehnung der Ligg. acromioclaviculare und coraco­ claviculare Ruptur des Lig. acromioclaviculare und Subluxation des Akromioklavikulargelenks komplette Ruptur des gesamten Bandapparates mit vollständiger Luxation des Gelenks

Die Röntgenaufnahme in zwei Ebenen zeigt einen erweiterten Ge­ lenkspalt. Die vergleichende Belastungsaufnahme mit etwa 1 0 kg schweren Gewichten in bei den Händen zeigt ein Höhertreten des late­ ralen Klavikularendes auf der betroffenen Seite.

258

Tossy 11

cU Tossy 111

Obere Extremität

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

M. infra-

.:;;,.o�-;-- M. rhomboideus

Labrum glenoidale

major

t dorsal

m�"",,""-- M. serratus anterior

r--- Rippen M. deltoideus ---1-,,( M. subscapularis A. axillaris. Fasciculi des Plexus brachialis

+ ventral

.....-'-'1_....-- M. coraco­ brachialis

M. pectoralis minor Bursa subdeltoidea

M. pectoralis major Bursa subtendinea m. subscapularis

Caput humeri

C Horizontalschnitt durch ein rechtes Schultergelenk Ansicht von kranial. Bei allen Bewegungen des Schultergürtels gleitet das Schulterblatt im lockeren Bindegewebe zwischen M. serratus ante­ rior und M . subsca pularis (s. 0). Das bindegewebige Gleitlager wird als

M. sub-

M. deltoideus

Schulterblatt-Thorax-Gelenk bezeichnet und besitzt die Funktion eines Gelenks. in dem sowohl translatorische als auch rotatorisehe Bewe­ gungen der Scapula durchgeführt werden können (s. S. 268) (Zeichnung nach einem Präparat der Anatomischen Sammlung der Universität Kiel).

Scapula

Schulterblatt­ Thorax-Gelenk

Acromion ----+-

Caput humeri --/--+---

anterior

lage des Schulterblatt-Thorax-Gelenks Rechte Seite. Ansicht von kranial.

o

Clavicula

259

Obere Extremität

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

Schultergelenke: Kapsel-Band-Apparat und Articulatio humeri

1 .13

Proc. cora-

Tuberculum supraglenoidale

Clavicula

Incisura scapulae

Incisura scapulae

Spina scapulae

Clavicula

Acromion

Caput humeri Tuberculum majus

Tuberculum majus

Cavitas ---'-'l!f--'---'-:--' � glenoidalis Sulcusinter­ tubercularis

Collum anatomicum Fossa infraspinata

a

b

Cavitas glenoidalis

Labrum glenoidale

260

�\.-������

Humerus

Spina scapulae

Clavicula

A Artikulierende Skelettelemente eines rechten Schultergelenks (Art. humeri) a Ansicht von ventral; b Ansicht von dorsal; c Frontalschnitt durch das Schultergelenk in der Ansicht von ventral. Im Schultergelenk (Art. humeri), dem beweglichsten aber auch anfäl­ ligsten Gelenk des Körpers, artikulieren das Caput humeri und die Ca­ vitas glenoidalis der Scapula in Form eines Kugelgelenks. Die gegenü­ ber der Gelenkfläche des Caput humeri drei- bis viermal kleinere Gelenk­ fläche der Scapula wird durch eine am Pfannenrand ansetzende fa­ serknorpelige, an der Basis etwa 5 mm breite Gelenklippe (Labrum g lenoidale) etwas vergrößert (s. cl. Dieses M issverhältnis in der Größe der artikulierenden Gelenkflächen ermöglicht zwar eine g roße Beweg­ lichkeit, verringert aber aufgrund einer mangelnden knöchernen Füh­ rung die Stabilität im Gelenk. Da auch der Bandapparat nur schwach ausgebildet ist, gewährleistet v. a. die kräftige Schultermuskulatur die Stabilität im Gelenk (s. S. 298). Luxationen am Schultergelenk treten besonders häufig a uf. Etwa 45 % aller Luxationen entfallen auf das Schultergelenk, wobei der Humerus­ kopf am häufigsten nach vorne oder vorne-unten luxiert, und zwar bei gewaltsamer Außenrotation des erhobenen Armes. Während für die erste Luxation in der Regel ein erhebliches Trauma notwendig ist, genügen später oft ausfahrende Bewegungen (z. B. Verdrehungen im Schlaf), um die Schulter wieder auszurenken (sog. habituelle Schulter­ luxationen).

1.

Obere Extremität

Fornix . umen

h

{

Lig. coraco­ claviculare

Lig. acromio­ claviculare

Incisura scapulae

Knochen, Bänder und Gelenke

Lig. transversum scapulae superius

Clavicula Lig. coracoacromiale . Acromlon Proc. cora­ coideus

Lig. coraco­ humerale

Vagina -t--it­ synovialis intertuber­ cularis Sulcus _.t-.:=--� intertuber­ cularis a

axillaris

Ligg. glenohumeralia - superius CD, mediale Q), - inferius @ -

Lig. acromio­ claviculare Lig. coraco­ acromiale

Margo lateralis

Lig. coraco­ claviculare

Proc. cora­ coideus

Scapula, Facies costalis

Lig. transversum scapulae superius Clavicula

b

B a b c

Fossa infraspinata

Spina scapulae

Capsula articularis

Kapsel-Band-Apparat und Gelenkhöhle der rechten Schulter Ansicht von ventral; Ansicht von dorsal; Darstellung der Gelenkhöhle in der Ansicht von ventral.

Die Schultergelenkkapsel ist weit und im hinteren Bereich, der nicht von Bändern verstärkt ist, sehr dünn. Auf der Vorderseite wird die Gelenk­ kapsel durch drei Bandstrukturen (ligg. glenohumeralia superius, me­ diale und inferius), im kranialen Bereich durch das Lig. coracohumerale verstärkt. Zusammen mit dem Acromion und dem Proc. coracoideus bildet das Lig. coracoacromiale das sog. Schulterdach (Fornix humeri), das die Lage des Humeruskopfes in der Pfanne sichert, gleichzeitig aber auch die Bewegungen des Humerus nach kranial begrenzt. Bei herab­ hängendem Arm weist die Gelenkkapsel im unteren, muskelfreien Be­ reich eine Aussackung auf (Recessus axillaris), die als Reservefalte, ins­ besondere bei Abspreizbewegungen dient. Bei länger bestehender Schonhaltung des Armes kann der Recessus axillaris verkleben bzw. atrophieren und eine erhebliche Bewegungseinschränkung nach sich ziehen. Die Gelenkhöhle des Schultergelenks ist mit den benachbarten Schleimbeuteln verbunden. Regelmäßig kommunizieren mit derGelenk­ höhle die Bursa subtendinea m. subscapularis und die Bursa subcoraco­ idea. Auch die Sehnenscheide der langen Bizepssehne (Vagina synovia­ lis intertubercularis) tritt während ihres Verlaufs durch den Sulcus inter­ tubercularis mit der Gelenkhöhle in Verbindung. Beachte: Die Ligg. glenohumeralia sind in der Regel nur an der Innen­ seite der Kapsel gut sichtbar bzw. abgrenzbar.

Acromion Bursa subcoracoidea

Lig. trans­ versum humeri

c

Sulcus inter­ tubercularis

Vagina syno­ vialis inter­ tubercularis

Bursa sub­ tendinea m. subscapularis

261

Obere Extremität -- 1. Knochen, Bänder und Gelenke

1 .1 4

Schultergelenke: subakromiales Nebengelenk Acromion

Bursa subacromialis Bursa subdeltoidea

Lig. coraco­ acromiale

A Subakromiales Nebengelenk einer rechten Schulter Ansicht von lateral. Nach Entfernung des M . deltoideus sieht man

Proc. coracoideus

•

,.1-+-- Bursa subtendinea m. subscapularis

Tuberculum majus •

-=tIH!'--I--- Lig. transversum humeri

•

.....-1+--- Vagina tendinis intertubercularis M. infraspinatus

die Muskelansätze der Rotatorenman­ schette (Mm. supraspinatus, infraspinatus, teres minor und subscapularis) am proxi­ malen Humerus (s. a uch B), die Ursprungssehnen des M. biceps brachii sowie den s u bakromialen Raum mit der Bursa sub­ acromialis, die regelmäßig mit der Bursa subdeltoidea kommuniziert.

Die beiden Schleim beutel bilden die Gelenk­ höhle des sog. s ubakromialen Nebengelenks und sorgen für ein reibungsloses Gleiten des H umeruskopfes sowie der Ansatzsehnen der Rotatorenmanschette (v. a. von M. supraspi­ natus und kranialem Teil des M. infraspinatus) unter das Schulterdach während der Abduk­ tion bzw. Elevation des Armes (s. S. 269).

M. teres minor ---I:-*""�

M. biceps brachii, Caput breve M. biceps brachii, Caput longum Fornix humeri Acromion

Lig. coraco­ acromiale

Proc. coracoideus

M. supra­ spinatus Bursa subacromialis M. infraspinatus Cavitas glenoidalis Labrum glenoidale ---e-�� Capsula articularis ---It'7--'

B Bursa subacromialis und Cavitas glenoidalis eines rechten Schulter­ gelenks Ansicht von lateral. Nach Entfernung des Hu­ meruskopfes und Durchtrennung der Ansatz­ sehnen der Rotatorenmanschette fällt der Blick auf die Pfanne des Schultergelenks (Cavitas glenoidalis). Das Labrum glenoidale vergrößert als Gelenklippe die Pfanne nur unwesentlich. Kurz vor ihrem Ansatz am Humeruskopf strah­ len die Muskeln der Rotatorenmanschette mit ihren Ansatzsehnen in die Gelenkkapsel und pressen den Humeruskopf ähnlich einer Man­ schette in die Schulterpfanne. Zwischen Schul­ terdach (Fornix humeri) und den auf dem Hu­ meruskopf verlaufenden Ansatzsehnen liegt die Bursa subacromialis (5. D).

262

'-"1---- Bursa subtendinea m. subscapularis

'H.T.--- Sehne des

������At:;�-�-

M. biceps brachii, Caput longum M. subscapularis

M. teres minor Recessus axillaris

M.infraspinatus -----111ot.

--- M. subscapularis

Obere Extremität -- 1. Knochen, Bänder und Gelenke

Fossa supraspinata

---r-- Margo superior '#---- Facies anterior

(Faeies costalis)

Acromion ---:---Facies articularis --+'----� acromialis

Lig. transversum scapulae superius

Lig. coracoacromiale Tuberculum ---1::­ majus Capsula ----'
Proc. coracoideus

Tuberculum ----1�"=:�l""i minus

C Fornix humeri einer rechten Schulter Ansicht von kranial. Das Schulterdach (Fornix humeri) wird von • •

Humerus ---+--

•

Acromion, Proc. coracoideus und Lig. coracoacromiale

gebildet.

Condylus humeri M. supraspinatus

Scapula

Facies articularis --�-�--=i..:,;s acromialis

Bursa ---.!!L--�--:-: subacromialis

Lig. transversum scapulae superius

Lig. coraco­ acromiale

Fornix humeri

Bursa --....� subdeltoidea Tuberculum majus ---�
o lage der Bursa subacromialis zwischen

Fornix humeri und M. supraspinatus Rechte Schulter. Ansichtvon kra nial; vgl. hierzu auch den .schmerzhaften Bogen", S. 264.

263

1.

Obere Extremität

1 .1 5

Knochen, Bänder und Gelenke

Bursa subacromia lis und Bursa subdeltoidea

Bursa subcutanea

Fornix humeri

Lig. coraco­ acromiale

M. trapezius Lig. coraco­ claviculare

Acromion coracoideus Bursa ---==-----;tfC.. subacromialis

1Ii�...:c-

Bursa ----.:.--'-_+_ subdeltoidea

1 . Rippe (Costa I)

Art. humeri ---,---.!��.-:--:'-W-gj'

Vagina tendinis im Sulcus inter­ tubercularis

Bursa sub­ tendinea m. subscapularis

..H �� -- .!...�

-

-

Lig. transversum scapulae superius

M. subscapularis

,--

M. biceps brachii, Caput longum

Bursa subacromialis

M. biceps brachii, Caput breve

M. supra­ spinatus

M. coraco­ brachialis

M. teres major

A lage der Schleimbeutel an der rechten Schulter Ansicht von ventral. Die M m . pectorales major und m inor sowie der M. serratus anterior sind entfernt. Der durchscheinende M. deltoideus lässt die lage der Schleimbeutel erkennen. Beachte v. a. den Fornix humeri und die darunter gelegene Bu rsa sub­ acromialis.

B Schmerzhafter Bogen (Impingementsyndrom) Von einem .schmerzhaften Bogen" spricht man, wenn bei der Abduktion des Armes zwischen 60 und 1 20· Schmerzen auftreten. Sie entstehen, wenn eine degenerativ veränderte, häufig verkalkte und damit verdickte Supraspinatussehne beim Heben des Armes nach medial wandert und dabei unter das Acromion und die Bursa subacromialis gezwängt wird (to impinge stoßen). Hierbei kommt es zu einer schmerzhaften Ein­ engung des subakromialen Raumes. Weitere Ursachen können degene­ rative Veränderungen mit Osteophytenbildung am Akromioklavikular­ gelenk sein. =

264

Obere Extremität -- 1. Knochen, Bänder und Gelenke

Cutis und Subcutis

Acromion ,,-�":3;=:=:=""""=�::--- Bursa subacromialis ''+--#--- M. supraspinatus Sehne des M. supraspinatus

Caput humeri ------J'-';-�

Bursa subdeltoidea

_�- Scapula. Cavitas glenoidalis

--I'-f:'-'-� --:c F.fjreJ'H

-

M . subscapularis

-.-,---,< - Labrum glenoidale �,--,f<-'l'--- Recessus axillaris M. deltoideus ---,!---< �"'+��i-- M. teres major

kc""'�::---+-'-"--:-tH--- M . latissimus dorsi

Humerus --+���w.�

C Frontalschnitt durch das rechte Schultergelenk Ansicht von ventral. Die Ansatzsehne des M. supraspinatus weicht in ihrer Struktur von normalen Zugsehnen ab. Sie ist aufgrund i h res Ver­ laufs im distalen Bereich eine Gleitsehne (Pfeile). für die der Humerus­ kopf ein Widerlager bildet. In diesem Abschnitt. etwa 1 - 2 cm proximal ihres Ansatzes am Tuberculum majus. besteht der dem Humeruskopf

Verkalkung

Bursa subacromialis

Acromion

b

aufliegende Teil der Sehne aus Faserknorpel. Diese Faserknorpelzone ist physiologischerweise gefäßfrei und muss als Anpassung an die im Be­ reich ihres Widerlagers herrschenden Druckbelastungen gesehen wer­ den (Zeichnung nach einem Präparat der Anatomischen Sammlung der Universität Kiel).

M. supraspinatus

D Degenerative Veränderungen der Supraspinatussehne a Verkalkung der Sehne (Tendinosis ca/carea) infolge degenerativer Ver­ änderungen; b Rotatorenmanschettenruptur (Abriss. v. a. der Supra­ spinatussehne). Nach Ruptur der Supraspinatussehne kommunizieren die Bursae sub­ acromialis und subdeltoidea mit der Gelenkhöhle. Beim Ausfall des M. supraspinatus ist v. a. die erste Phase der Abduktion (bis etwa 1 0°) gestört (Starterfunktion des M. supraspinatus. vgl. S. 296).

265

Obere Extremität

1 .1 6

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

Röntgen- und Schnittbildanatomie der Schulter

A Konventionelle Röntgendiagnostik des rechten Schultergelenks Bei der Primärdiagnostik von Schultererkran­ kungen schließt sich an die klinische und sono­ graphische Untersuchung (s. B) die konven­ tionelle Röntgendiagnostik an. Komplizierte Verletzungen können zusätzlich mit Hilfe von Computertomographie und Magnetresonanz­ tomographie (s. C) untersucht werden. Ähn­ lich wie bei der üblichen Diagnostik von Kno­ chen und Gelenken sollten grundsätzlich zwei Aufnahmen in senkrecht zueinander stehen­ den Ebenen angefertigt werden:

Caput humeri Cavitas glenoidalis '-----=-;--

Tuberculum majus

• die anterioposteriore (a.-p.-) Aufnahme (a u. b) und • die axiale (transaxilläre) Aufnahme (c u. d). Um Ü berlagerungen im Röntgenbild zu vermei­ den, ist bei der a.p.-Aufnahme zu berücksichti­ gen, dass die Gelenkpfanne einen nach vorne offenen Winkel von 3D' bildet. Bei leichter Außenrotation werden bei dieser Einstellung Caput humeri und Cavitas glenoidalis überla­ gerungsfrei dargestellt; das Tuberculum majus ist lateral konturbildend. Bei der axillaren Auf­ nahme liegt der Patient auf dem Rücken und der Arm wird leicht außenrotiert und abduziert gelagert. Die Röntgenkassette wird von kranial her an der Schulter platziert, der Röntgenstrahl tritt von kaudal in die Axilla. Dadurch werden Humeruskopf und Gelenkpfanne im rechten Winkel zur a.-p. Einstellung (bessere Erkenn­ barkeit von Frakturenl) abgebildet.

b

a

Cavitas glenoidalis

Tuberculum majus

Proc. coracoideus

c

d

M. deltoideus lange Bizepssehne Tuberculum majus Tuberculum minus

a

lange Bizepssehne Subscapularis­ sehne Tuberculum minus

c

266

�J!il�����;���'i� Tuberculum majus

M. delto­ ideus

b

B Ultraschalldiagnostik der ventralen Schulterregion im Transversalschnitt a Sonogram m ; b Position d e s Schallkopfes a u f Höhe des Sulc us intertuberc ularis des l inken Schultergelenks; c Schema des sono­ graphischen Bildes (Ansich t des Transversalschnittes von kau dal !) (a u . b aus: Konermann u . G ru ber, Ultra s ch a l ld iagnostik der Bewe­ g ungsorga ne, 2. A u fl. Thieme, Stuttgart 2006). Bei der standardisierten sonographischen Untersuc h u ng von Gel en­ ken werden wie bei der Röntgendiagnostik zwei n a h ez u senkrecht zueinander stehende S c hnittebenen (transversal u n d long itudina l) eingestellt. D u rc h Rotationsbewegu ngen d es Armes i n Verbin dung m i t unterschiedl ichen Positionen des Schallkopfes ist so eine flä­ c hendecke nde Untersuc h u n g d es S c h u l tergelenks m öglich .

Obere Extremität -- 1 . Knochen, Bänder und Gelenke

M. trapezius

Art. acromio· clavicularis

M. supra­ spinatus

Bursa subacromialis

�-- Ansatzsehne des M. supraspinatus

-1;--- Caput humeri

A.,V. u. N. suprascapularis

M. deltoideus

Cavitas gJenoidalis

M. biceps brachii. Caput longum

M. sub­ scapularis

a

Schräg koronare, T l -gewichtete Aufnahme (Schnittebene parallel zum M. supraspina­ tus und senkrecht zur Cavitas glenoidalis)

N. axillaris, A. u. V. circumflexa humeri posterior

Mm. inter- -�'-f costales

M . latissimus dorsi

M. serratus anterior

Acromion

Bursa

Caput humeri M. infraspinatus M. sub- ---fi--= scapularis

M. teres minor N. axillaris

M. pectoralis --t--..,.­ major

b Schräg sagittale, Tl -gewichtete Aufnahme (Schnittebene parallel zur Cavitas glenoida­ lis)

A. u.V. circumflexa humeri posterior

M. teres major --'--'----"-

M. deltoideus. Pars spinalis

M. biceps brachii, -'1'<'C"7"-----=-"'-.,._\\' Caput breve

-t-H..--- M. triceps brachii, Caput longum

Tuberculum minus

M. deltoideus. Pars clavicularis

labrum glenoidale

M. pectoralis minor M. pectoralis major M. subclavius

M. biceps brachii, Ansatzsehne Caput longum

A. u.V. axiliaris

M. deltoideus, Pars acromialis

Plexus brachialis

Tuberculum majus

c Axiale (transversale), Tl -gewichtete Auf­ nahme C MRT-Untersuchung der rechten Schulter in drei Ebenen (Aus Möller u .Reif: Taschenatlas derSchnittbild­ anatomie, Band 111. Thieme, Stuttgart 2007.) Beachte: Axiale Schnittbilder werden stets von kaudal betrachtet.

M. serratus anterior

Caput humeri

M. sub· scapularis

Cavitas glenoidalis M. deltoideus. Pars spinalis

'::'",C:..;jr�'-- Scapula

M. infraspinatus

267

Obere Extremität -- 1. Knochen, Bänder und Gelenke

1 .1 7

Bewegungen in Schultergürtel u nd Schu ltergelenk

-+-1--- dorso­

ventrale Bewegungs­ achse

a

c

b

A Bewegungen der Scapula Ü ber die mechanisch gekoppelten Schlüsselbeingelenke (Artt. sterno­ clavicularis und acromioclavicularis) wird die Scapula bei allen Bewe­ gungen der Clavicula mitgenommen. Hierbei gleitet das Schulterblatt im Schulterblatt-Thorax-Gelenk auf dem Thorax. Die Bewegung, aber auch die Fixierung erfolgt durch Muskelschlingen. Man unterscheidet folgende Bewegungen der Scapula: a Heben und Senken (bei Elevation und Depression des Schultergür­ tels): translatorische Verschiebung der Scapula in einer Vertikalen von kranial nach kaudal;

b Vor- und Rückführen (bei Protraktion und Retraktion des Schulter­ gürtels): translatorische Verschiebung der Scapula in einer Horizon­ talen von dorsomedial nach ventrolateral; c Schwenken des Angulus inferior nach lateral (bei Abduktion bzw. Elevation des Armes): Rotation der Scapula um eine dorsoventrale Achse durch die Mitte der Scapula. Bei einem Schwenkvermögen von etwa 60· wandert der Angulus inferior etwa 1 0 cm nach lateral, der Angulus superior gleichzeitig etwa 2 - 3 cm nach medial-kaudal.

Bewegungs- ------..:;..,=----:--�-':-achse

a

Bewegungs­ achse

O· b 25·

B Bewegungen (bzw. Bewegungsausmaß) im Sternoklavikular­ gelenk a Heben und Senken der Schulter (Elevation bzw. Depression) um eine nahezu sagittale Achse; b Vor- und Rückführen der Schulter (Protraktion bzw. Retraktion) um eine longitudinale (vertikale) Achse.

268

C Bewegungsausmaß der Clavicula Ansicht von lateral auf die rechte Clavicula. Betrachtet man das Bewe­ gungsausmaß der Clavicula im Sternoklavikulargelenk von lateral, bewegt sich die Clavicula annähernd auf einem Kegelmantel, dessen Spitze zum Brustbein zeigt und dessen leicht ovale Basis einen Durch­ messer von etwa 1 0 - 1 3 cm hat. Insbesondere bei der Elevationsbe­ wegung im Schultergürtel dreht sich die Clavicula zusätzlich um ihre eigene Achse und erreicht auf diese Weise, bedingt durch die S-Form, eine deutliche Zunahme der Elevation. Hierbei liegt das Ausmaß der Rotationsbewegung bei etwa 4 5·. Durch diesen 3. Freiheitsgrad wird das Sternoklavikulargelenk funktionell zu einem Kugelgelenk.

Obere Extremität

1 50 - 1 70·

Knochen, Bänder und Gelenke

1 30-1 60· Bewegungs­ achse

Bewegungs­ achse Bewegungs­ achse

1.

90· ----+_'\.

')t---'i\-----:,- 90·

90· a

O·

O·

20-40·

40-50·

Bewegungs­ achse

d

Bewegungs­ achse

e

D Bewegungen im Schultergelenk Als typisches Kugelgelenk besitzt das Schultergelenk drei senkrecht aufeinander stehende Hauptachsen. Somit sind drei Freiheitsgrade mit insgesamt sechs Hauptbewegungsrichtungen möglich. Ganz al lgemein lassen sich die Bewegungen im Schultergelenk in Vertikal-, Horizontal­ und Rotationsbewegungen unterteilen. Bei Vertika/bewegungen wird der herabhängende Arm aus der Neutral-Null-Stel lung in verschiedene Richtungen des Raumes eleviert. Horizonta/bewegungen führen den um 90· abduzierten Arm nach vorne bzw. nach hinten. Rotationsbewegun­ gen sind in allen Positionen des Armes möglich. Das maximale Bewe­ gungsausmaß bei den einzelnen Bewegungen wird jedoch immer durch eine Mitbewegung des Schultergürtels erreicht. a Anteversions- bzw. Retroversionsbewegungen (Flexion bzw. Extensi­ on) erfolgen um eine horizontale Achse. b Anteversion und Retroversion eines um 90· a bduzierten Armes wer­ den auch a ls Horizontalbewegungen bezeich net.

Abduktions- und Adduktionsbewegungen erfolgen um eine sagit­ tale Achse, wobei die Bewegungen a b 90· häufig als Elevation be­ zeichnet werden. In der Klinik wird der Begriff Elevation in der Regel jedoch für alle Vertikalbewegungen benutzt. Ab 80-90· Abduktion erfolgt automatisch eine Außenrotationsbewegung, durch die eine Kompression des Tuberculum majus gegen das Schulterdach ver­ hindert wird. Wird hingegen der Arm in Innenrotationsstellung ab­ duziert, sind nur etwa 60· Abduktion möglich. d-f Innen- und Außenrotationsbewegungen erfolgen um die Längs­ achse (Schaftachse) des Humerus. Bei gleichzeitig gebeugtem Ellenbogen kann der Unterarm als Zeiger benutzt werden. Bei her­ abhängendem Arm wird die maximale Innenrotation durch den Rumpf behindert. Wird der Arm hinter den Rücken genommen, entspricht dies einer Innenrotation von 95· (e). Bei 90·-abduzier­ tem Arm vergrößert sich das Ausmaß der Außenrotation, die maxi­ male Innenrotation hingegen ist etwas geringer (f). c

E H umeroskapularer Rhythmus Bei der Abduktion bewegen sich Arm und Scapula in einem Verhältnis von 2 : 1 , d. h. z. B. bei einer Abduktion von 90· finden 60· im Humero­ skapulargelenk und 30· durch eine gleichzeitige Schultergürtelbewe­ gung statt. Dieser .humeroskapulare Rhythmus· setzt jedoch erst ein, wenn die Scapula bei der Abduktionsbewegung mitgeht. Bei Schulter­ erkrankungen ist dieser Rhythmus gestört, häufig setzt die Drehbe­ wegung der Scapula hierbei deutlich früher ein. Besonders eindrucks­ voll sind Bewegungen der freien Gliedmaße bei vollständig versteiftem Schultergelenk (z. B. Zustand nach Schultergelenkarthrodese). Hierbei kann der Arm alleine durch Bewegungen im Schultergürtel noch etwa um 40 - 60· abduziert werden, und ein Drittel der normalen Anteversion und Retroversion sind möglich.

269

1.

Obere Extremität

Knochen, Bänder und Gelenke

Ellenbogengelenk (Articulatio cubiti) a ls Ganzes

1 .1 8

-�--- Humerus

Humerus

�-- Margo lateralis Crista supracondylaris lateralis

�

Crista supracondylaris medialis

Fossa radialis

Fossa coronoidea

Epicondylus lateralis

Epicondylus medialis

Capitulum humeri Caput radii Collum radii

Fossa olecrani

Crista supra­ condylaris lateralis

Trochlea humeri

Epicondylus medialis

Epicondylus lateralis

Proc. coronoideus

Sulcus nervi ulnaris

Caput radii, Circumferentia articularis

Olecranon

Sulcus capitulotrochlearis

Tuberositas ---=-.• --":I'HJ ' radii

Radius

--: '_ : :.

Radius

'-II�-- Ulna

Ulna ----+-

a Ansicht von ventral

b Ansicht von dorsal

Crista supra­ condylaris lateralis

Crista supra­ condylaris medialis Capitulum humeri

Epicondylus lateralis

Epicondylus medialis

Capitulum ---'1"",:,;-::;..." humeri

Olecranon

Art. humero­ ulnaris Olecranon

Art. radioulnaris proximalis

Caput radii

Ulna

Ulna

c Ansicht von lateral

A Artikulierende Skelettelemente eines rechten Ellenbogengelenks Im Ellenbogengelenk (Art. cubiti) artikulieren der Humerus und die bei­ den Unterarmknochen Radius und Ulna. Diese drei Knochen bilden in­ nerhalb des Ellenbogengelenks drei Teilgelenke:

270

Proc. coronoideus

Trochlea humeri

d Ansicht von medial •

•

•

das Humeroulnargelenk (Art. humeroulnaris) zwischen Humerus und Ulna, das H umeroradialgelenk (Art. humeroradialis) zwischen Humerus und Radius sowie das proximale Radioulnargelenk (Art. radioulnaris proximalis) zwischen den proximalen Enden von Ulna und Radius.

1.

Obere Extremität

Knochen, Bänder und Gelenke

m;r-J�H'l���i--- Humerus M. brachioradialis ------lf:'---!!!'II.II � " 'Mr'::--\--- M. triceps brachii Epicondylus medialis Epicondylus lateralis Sulcus capitulo­ trochlearis

M. extensor carpi radialis longus

Lig. collaterale ulnare

Lig. collaterale radiale --+-CiHll-l

Art. humeroulnaris (Trochlea humeri und Incisura trochlearis)

Art. humeroradialis --+--mh.A.---.:· --�_�I (Capitulum humeri und Fovea articularis)

��!---- Art. radioulnaris proximalis (Circumferentia articularis und Incisura radialis ulnae)

Lig. anulare radii

'-b--!f---- Flexoren

Caput radii

des Unterarms

Recessus sacciformis h-;;c'lf--- Ulna Sehne des M. biceps brachii

�-:J----- M. supinator

Schnittebene in b

a

M. brachialis

Humerus

Schnittebene in (

M. brachialis

M. triceps brachii

Humerus

M. triceps brachii

Gelenkkapsel Fossa coronoidea

Capitulum humeri M. brachioradialis Fovea articularis

Gelenkkapsel

Fossa olecrani

Circumferentia articularis

Bursa olecrani Trochlea humeri

Incisura radialis ulnae

Caput radii

Olecranon Incisura trochlearis

M. anconeus M. supinator

b

Radius

Ulna

B Skelett- und Weichteilelemente eines rechten Ellenbogen­ gelenks a Fro ntalsch nitt in der Ansicht von ventral (beachte die Schnittebenen von Abb. b und c); b Sagi ttalsch nitt durc h das Humeroradial- und das proximale Radioul­ nargelenk in der Ansicht von medial;

(

Proc. coronoideus

Ulna

c Sagittalschnitt durch das Humeroulnargelenk in der Ansicht von me­ dial. (Zeichnungen nach einem Präparat der Anatomischen Sammlung der Universität Kiel)

271

Obere Extremität

1 .1 9

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

Ellenbogengelenk (Articulatio cubiti): Kapsel-Sand-Apparat A Kapsel-Band-Apparat eines rechten Ellenbogengelenks in 90o-Flexionsstellung a Ansicht von dorsal; b Ansicht von medial; c Ansicht von lateral. Sowohl das Humeroradial- als auch das H umeroulnargelenk verfügen über eine kräftige Bandführung durch die Kollateralbänder, die seit­ lich die Gelenkkapsel verstärken. Diese Kol/atera/bänder (lig. collaterale u lnare und Lig. collaterale radiale) verlaufen fächerförmig, so dass sie dem Gelenk in jeder Stellung seitlichen Halt geben können. Das Ring­ band (Lig. anulare radii, s. auch D) sichert das proximale Radioulnarge­ lenk.

---.-- Humerus

Crista supra­ condylaris lateralis

Fossa olecrani ---'="';:-��--:tK

Epicondylus lateralis

Epicondylus -medialis

Humerus

Lig. collaterale radiale

Sulcus nervi ulnaris

Tuberositas radii

Radius a

Lig. anulare radii Lig. collaterale ulnare, Pars anterior

Olecranon

Epicondylus medialis Lig. collaterale ulnare, Pars posterior Crista supra­ condylaris lateralis

b

Ulna

Proc. corono­ ideus

Lig. collaterale ulnare, Pars transversa

Olecranon

Epicondylus lateralis Radius

b Olecranon c

272

Lig. collaterale radiale

Lig. anulare radii

Collum radii

Ulna

c

B Hueter-Linie und Hueter-Dreieck a Streckstellung, Ansicht von dorsal; b Beugestellung, Ansicht von medial; c Beugestellung, Ansicht von dorsal. In der Ansicht von dorsal liegen die Epikondylen und das Olecranon in Streckstellung auf einer geraden linie. I n Beugestellung bilden die Epi­ kondylen und das Olecranon in der Ansicht von lateral ebenfalls eine ge­ rade linie. Betrachtet man das gebeugte Ellenbogengelenk von dorsal, bilden die bei den Epikondylen und die Spitze des Olecranon ein gleich­ schenkliges Dreieck. Frakturen und Luxationen verändern die Dreieck­ struktur.

Obere Extremität -- 1 . Knochen, Bänder und Gelenke

Fossa radialis Capsula -----=-'...... articularis Epicondylus --...,-... lateralis

Sulcus capitulotrochlearis

Fossa coronoidea

Epicondylus lateralis

Epicondylus medialis

Capitulum humeri lig. collaterale ulnare

lig. anulare -�--"-­ radii

Trochlea humeri

lig. collaterale radiale

lig. collaterale ulnare

Caput radii lig. anulare radii Recessus sacciformis

Tuberositas -�--::I!H�. radii

Radius ---,;--

Radius ----:--

a

Ulna

b

C Kapsel-Band-Apparat eines rechten Ellenbogengelenks in Extensionsstellung a Ansicht von ventral; b Ansicht von ventral nach Entfernung der ven­ tralen Kapselanteile. Die Gelenkkapsel des Ellenbogengelenks umhüllt alle drei Teilgelenke. Während sie vorne u nd hinten sehr dünn ist, wird sie an den Seiten von

den Kollateralbändern verstärkt (s. A). Am Radius bildet die Gelenkkap­ sel unterhalb des Lig. anulare radii eine Ausstülpung, den Recessus sacci­ formis, der bei der Pro- und Supinationbewegung des Unterarms als Re­ servefalte dient. Bei Flexion bzw. Extension wirken die Mm. brachialis und anconeus als Kapselspanner und verhindern dadurch eine Einklem­ mung der Gelenkkapsel (s. S. 306).

-�-:!I---- Olecranon

....,...,.�-==I--- Olecranon

Incisura trochlearis

Incisura trochlearis

Caput radii, Lunula obliqua

a

Fovea articularis

lig. anulare radii

Art. radioulnaris proximalis

Proc. coronoideus

Verlauf des Lig. anulare radii an einem rechten proximalen Radioulnargelenk a Aufsicht auf die proximalen Gelenkflächen des Radius und der Ulna nach Entfernung des Humerus; b gleiche Ansicht wie in a nach zusätz­ licher Entfernung des Radius. Das Ringband ( Lig. anulare radii) hat eine entscheidende Bedeutung für die Sicherung des proximalen Radioulnargelenks. Es verläuft von der o

b

lig. anulare radii

Incisura radialis ulnae

Proc. corono­ ideus

vorderen zur hinteren Begrenzung der Incisura radialis ulnae ( ü ber­ knorpelte Gelenkfläche an der Ulna), umgreift dabei den Radiuskopf und presst ihn in die ulnare Gelenkfläche. I n Anpassung an die übertra­ genen Druckkräfte gleicht das Ringband an seiner Innenseite im histolo­ gischen Aufbau einer Gleitsehne mit faserknorpeliger Struktur. =

273

Obere Extremität

1 .20

1.

--

Knochen, Bänder und Gelenke

U nterarm: Articulationes radioulnares p roximalis und distalis Olecranon

Olecranon

1----- Incisura

Lig. collaterale radiale

ft;��.-+----

Fovea -----'I<-;­ articularis (Fovea capitis radii)

Lig. collaterale radiale

trochlearis Proc. corono­ ideus Lig. collaterale ulnare

Lig. anulare ----=:,=-:'-O radii

1i&I''---- Art. radioulnaris proximalis

Collum radii

Lig. anulare radii �-- Tuberositas ulnae

Tuberositas -----:----:-Wi'·j radii

Tuberositas radii

----'­

r.---- Tuberositas ulnae

�....--- Chorda obliqua

1---_--- Pro-/Supinations­ achse

Margo ---:--:­ anterior

-11--- Corpus ulnae Margo interosseus

Margo interosseus

Margo interosseus Membrana interossea antebrachii

I---t:-:-c---:t- Membrana interossea antebrachii

lateralis

Lig. radioulnare dorsale

. ...1,.,...- Caput ulnae

�1!�-.I,��iiIi,r• a

Proc. stylo­ ideus radii

Lig. radioulnare palmare

Caput ulnae ----l....

Proc. styloideus ulnae

Proc. styloideus ---� ulnae

A Bandapparat und Bewegungsachse für die Pro- und Supinationsbewegung im proximalen und distalen Radioulnargelenk Rechter Unterarm in der Ansicht von ventral. a Supinationsstellung (Radius und Ulna stehen parallel zueinander); b Pronationsstellung (der Radius überkreuzt die Ulna). Zusammen mit der Art. radioulnaris distalis gestattet das proximale Radioulnargelenk eine Umwendbewegung der Hand (Pro- und Supina-

274

.a_-- Facies

b

Art. radio­ ulnaris distalis Tuberculum dorsale

Proc. styloideus radii

tion). Die Bewegungen beider Gelenke sind durch die Membrana inter­ ossea funktionell miteinander gekoppelt und daher zwangsläufig mit­ einander kombiniert. Die Bewegungsachse für die Pro- u nd Supination verläuft vom Zentrum des Capitulum humeri (nicht dargestellt) durch die Mitte der Fovea capitis radii schräg nach distal zum G riffelfortsatz der Ulna (Proc. styloideus u lnae).

Obere Extremität -- 1. Knochen, Bänder und Gelenke

Lage der Achse in Pronationsstellung

Lage der Achse in Supinationsstellung

Facies posterior

--- Margo

____

posterior

lig. anulare radii

Facies medialis

�L:*::"""-'----t-- Ulna Caput radii '------ Facies anterior

Art. radioulnaris proximalis

B Querschnitt durch ein rechtes proximales Radioulnargelenk in Pronationsstellung Ansicht von distal. Aufgrund der leicht ovalen Form des Caput radii ver­ lagert sich die zentral durch das Radiusköpfchen verlaufende Pro-/Supi­ nationsachse während der Pronation etwa 2 mm nach radial (in Prona­ tionssteIlung liegt der lange Durchmesser des Caput radii transversal). Dadurch ist gewährleistet, dass i n Pronationsstellung genügend Platz

für die Tuberositas radii im Zwischenknochenraum ( Raum zwischen Tuberositas radii und Chorda obliqua, vgl. z. B. Aa) geschaffen ist. Beachte den dickeren Gelenkknorpel der Circumferentia articularis radii auf der Pronationsseite. Diese Verdickung erfolgt als Anpassung an den größeren Gelenkdruck im proximalen Radioulnargelenk in der Pronati­ onssteIlung. =

Proc. stylo- --.IIII!!II" ideus radii

Radius, Facies articularis carpalis

Tuberculum dorsale

lig. radioulnare palmare --;11-- Discus ulnocarpalis

Caput ulnae Radius, Facies articularis carpafis

Discus ulnocarpafis

lig. radioulnare dorsale

a

....."--- Proc. styloideus ulnae Sehne des M. extensor carpi ulnaris

C Drehung des Radius um die Ulna bei Pro- und Supinationsbewegungen Aufsicht auf die distalen Gelenkflächen von Radius und Ulna eines rech­ ten Unterarms. Der Discus ulnocarpalis ist aus Gründen der Ü bersicht nicht dargestellt. a Supinationsstellung; b Semipronationsstellung; c Pronationsstellung.

Proc. stylo­ ideus radii

Proc. styloideus ulnae

Caput ulnae

Tuberculum dorsale

Tuberculum dorsale

carpi ulnaris b

Proc. stylo­ ideus radii

lig. radioulnare dorsale

Discus ulnocarpalis

M. extensor carpi ulnaris

c

Proc. stylo­ ideus ulnae

lig. radioulnare palmare

Radius. Facies articularis carpalis

Als Bestandteile des sog. ulnokarpalen Komplexes sichern u. a. die ligg. radioulnaria dorsale und palmare das distale Radioulnargelenk. Je nach Funktionsstellung der beiden Unterarmknochen zueinander berühren sich die beiden distalen Gelenkflächen unterschiedlich. Weitgehende Kongruenz der Gelenkflächen ist nur in einer Mittelposition (Semipro­ nationsstellung bzw. Neutral-Null-Stellung) gegeben (nach Schmidt u. Lanz).

275

Obere Extremität

1 .21

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

Bewegungen im Ellenbogen- und Radioul na rgelenk

Humerus

Humerus

Epicondylus medialis

Epicondylus lateralis Lig. collaterale radiale Lig. collaterale ulnare Collum radii Tuberositas radii

/

Lig. collaterale radiale Lig. anulare radii

Tuberositas ulnae

Tuberositas radii

Radius

Ligg. intercarpalia dorsalia

Lig. collaterale ulnare Tuberositas ulnae

Ulna

Membrana interossea antebrachii

Membrana interossea antebrachii

Tuberculum dorsale

---

--��ill:;.

--����rt�-

Proc. stylo­ ideus radii

Proc. styloideus ulnae Lig. ulnocarpale palmare

Lig. radiocarpale dorsale

Lig. radiocarpale palmare

Ossa meta- -..-J-LhH..-Hf.-1H-*" carpi I-V

�-+-frJH�Y�-,-- Ossa meta­ carpi I-V

Phalanx proximalis Phalanx distalis Phalanx proximalis Phalanx media Phalanx distalis a

A Pro- und Supinationsstellung einer rechten Hand Ansicht von ventral. a Pronationsstellung; b Supinationsstellung. Die Pro-/Supinationsbewegung der Hand er­ laubt z. B. das Zum-Mund-führen eines Ge­ genstandes (Ernährungsfunktion); durch sie erreicht die Hand a ber auch jede Stelle des Körpers, u m sie zu schützen oder zu reinigen. Eine zentrale Bedeutung kommt der Pro-I

276

b

Supination zudem bei allen Tätigkeiten v. a . d e r arbeitenden Hand z u , z. B. beim Drehen eines Schraubenziehers, Einschrauben einer Glühbirne, Ausgießen eines Topfinhaltes, Auf­ schließen eines Türschlosses etc. Das Bewe­ gungsausmaß der Hand kann durch zusätzli­ che Bewegungen im Schultergürtel und des Rumpfes deutlich gesteigert werden. So lässt sich beispielsweise eine vollständige Umwend­ bewegung der Hand von 360· erreichen.

B Physiologische ValgussteIlung im Ellenbogengelenk Skelett einer rechten oberen Extremität mit supiniertem Unterarm in der Ansicht von ven­ tral. Bedingt durch die Form der Trochlea humeri (s. S. 2 70) kommt es besonders bei Extension und Supination im Ellenbogengelenk zu einer physiologischen Valgussteilung zwischen Hu­ merusschaft und Ulna (Cubitus valgus). Hierbei beträgt der sog. Kubitalwinkel etwa 1 70·.

Obere Extremität

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

Caput --+---;i�J radii

1-:---+- Bewegungs­ achse

Bewegungs- --\--� achse Proc. stylo­ ideus ulnae

C Bewegungsausmaß im Humeroradial- und Humeroulnargelenk des Ellenbogengelenks Die Flexions-/Extensionsachse verläuft unterhalb der Epikondylen durch das Capitulum h umeri und die Trochlea humeri . Ausgehend von der Neutral-Null-Stellung ist in beiden Gelenken eine Flexion bis maximal 1 50· und eine Extension bis etwa 1 0· möglich. Beide Bewegungen wer­ den individuell unterschiedlich entweder durch Weichteile (Muskulatur, Fett etc. Weichteil hemmung) oder durch Knochen (Olecranon Kno­ chenhemmung) begrenzt. =

a

b

=

90'

90

c o Bewegungsausmaß und Bewegungsachse bei der Umwend-

bewegung der rechten Hand (Pro-/Supination) Die Neutral-Nu" -Stellung bezeichnet man auch als Semipronationsstel­ lung; die Pro-/Supinationsachse verläuft durch das Caput radii und den Proc. styloideus ulnae. Humerus

a Supinationsstellung ( Unterarmknochen stehen parallel zueinander); b Pronationsstellung (der Radius überkreuzt die Ulna); c Supinationsstellung der Hand bei gebeugtem Ellenbogen in der Ansicht von vorn (die Palmarfläche der Hand zeigt nach oben); d Pronationsstellung der Hand bei gebeugtem Ellenbogen i n der Ansicht von vorn (die Palmarfläche der Hand zeigt nach unten) .

.....c.---'--=--==-- Caput radii .

---;--

Epiphysenfugen

Ulna

lig. anulare radii

E Pronatio dolorosa - die schmerzhafte Pronation Die Pronatio dolorosa ist eine sehr häufige Verletzung im Kleinkind­ alter ( 5 - 7 Jahre; mit zunehmendem Alter werden die Bänder stabiler, so dass das Verletzungsrisiko sinkt). Sie entsteht, wenn das Radiusköpf­ chen durch abrupten Zug, meist am nach innen gedrehten Unterarm

•

(daher die Bezeichnung .nurse-disease" bzw pulled-elbow") unter dem Lig. anulare radii .hervorrutscht" (subluxiert). Das Lig. anulare radii wird dadurch zwischen Radius und Capitulum humeri eingeklemmt, das Ellenbogengelenk folglich in leicht gebeugter Stellung blockiert, der Arm bleibt insgesamt nach innen gedreht (Pronationsstellung). Da das Kind den Arm aufgrund der Subluxation und der damit verbundenen Schmerzen bewegungslos herabhängen lässt, entsteht der Eindruck, der Arm sei gelähmt (Pseudoparese; sog. Chassaignac-Lähmung). Der klinische Befund und die obligate Röntgenuntersuchung in zwei Ebe­ nen zum Ausschluss knöcherner Verletzungen (Epiphysenfugenfrak­ tur des Caput radii !) führen zur Diagnose. Nach Reposition, bei der das gebeugte Ellenbogengelenk unter starker Supination in Streckstel lung gebracht wird, ist das Kind in wenigen Minuten beschwerdefrei.

277

Obere Extremität - 1 . Knochen, Bänder und Gelenke

1 . 22

Übersich t über den Bandapparat der Hand

Phalanx ----;;-, distalis

Art. interphalan­ gealis distalis. Ligg. collateralia

Phalanx ---+.-­ media ..-.----1.'-'3-- Art. interphalan­ gealis proximalis. Ligg. collateralia

Phalanx ----1proximalis

Phalanx ----tdistalis ---'....J;--�f---- Art. metacarpo­ phalangealis. Ligg. collateralia Phalanx ---r­ proximalis

----':'.!�---t--�--,f-___::!l-"---l-.,....>...+...",.,�-"- Ossa metacarpi I-V

��-?ll-Jr--;r----

Ligg. metacarpalia dorsalia

Ligg. carpometa- ----'t--....� ... -I---�'___ carpalia dorsalia Ligg. intercarpalia dorsalia

�;:-c;;n'�f--= --r__-"--E

-

----'

-!!'''''1lw-t--- Os hamatum ...----- Os triquetrum

Lig. collaterale -------t­ carpi radiale

+----- Lig. collaterale carpi ulnare

lig. radiocarpale dorsale

Proc. styloideus radii

Proc. styloideus ulnae

Tuberculum dorsale

Radius --;---

a

Lig. radioulnare dorsale

�f---- Ulna

Ansicht von dorsal

A Bandapparat einer rechten Hand

die eng mit der Gelenkkapsel verwoben sind und vorra ngig diese stabili­

Handwurzel bänder (karpale Bänder) führen benach barte Knochen in

sieren. In der Tiefe liegen dagegen die sog. intrinsischen Bänder (s.

ihren Bewegungsrichtungen. begrenzen Bewegungsausschläge u nd sta­

die den Gelenkbinnenraum in Form von interosseär verlaufenden Fasern

bilisieren das Handgelenk i n sgesamt. Da sie individuell sehr unterschied­ lich verlaufen und stark miteinander verflochten sind. ist es schwierig. sie zu präparieren. Eher oberflächlich verlaufen die sog. extrinsischen Bänder.

278

S. 280).

in unterschied l iche Kompartimente unterteilen. Neben dieser hä ufigen Einteilung in extri nsische u n d intrinsische Bänder gibt es auch die Unter­ scheidung der Handwurzelbänder nach ihrer Lage u n d Anord n ung:

Obere Extremität -- 1 . Knochen, Bänder und Gelenke

Art. interphalan­ gealis distalis, Capsula articularis

Phalanx distalis ---'- 11

Ligg. palmaria

Art. interphalan­ gealis proximalis, Capsula articularis Phalanx media ----

-'1--- Phalanx distalis

Phalanx proximalis Lig. metacarpale -----''''--'�--.-� transversum profunduum

-:5--- Phalanx

proximalis

Art. metacarpo­ phalangealis, Ligg. collateralia

.. -t---5-'�-f-:-..""----+----:-r�--- Ossa meta­ -'tIr--';-....""carpi I-V

Ligg. metacarpalia ----.::----=!l--��""l palmaria

-- �":"""'�L-- Ligg. carpometa­ "-2!,\-�

Hamulus ossis hamati

carpalia palmaria

--:'="--::;-'4IP!:...---o:F"��- Ligg. i ntercarpalia

Lig. collaterale carpi ulnare

palmaria

�--3-:q.L--- Tuberculum ossis trapezii

Os pisiforme

\:0-- Lig. collaterale

Ansatzsehne des M. flexor carpi ulnaris

Lig. ulno carpale palmare

{

carpi radiale

Proc. styloideus radii

Lig. ulnotriquetrum Lig. ulnolunatum Proc. styloideus ulnae

Lig. radiocarpale palmare

�

Lig. radioulnare palmare

Ulna ----f.-

--'!t---- Radius

b Ansicht von palmar

•

•

•

Bänder zwischen Unterarm und Handwurzelknochen (Ligg. radiocar­ palia u. ulnocarpa lia, Ligg. collateralia), Bänder zwischen den Handwurzelknoche n (Lig. intercarpalia interos­ seal, Bänd er zwischen den Handwurzel- und Mittelhandknochen (Ligg. car­ pometacarpa lia) und

•

Bänder zwischen den Basen der Mittelhandknochen (Ligg. metacar­ palia).

279

Obere Extremität

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

I ntrinsischer Bandapparat der Hand, Gelenkkompartimente und ulnokarpaler Komplex

1 .23

interossäre Bänder Os pisiforme

Ossa metacarpi li-V

•

Daumensattelgelenk

distales Radioulnargelenk

karpometakarpales

Radiokarpal-

- Kompartiment

- gelenk

mediokarpales Kompartiment

•

intermetakarpales Gelenk

Os capitatum Os hamatum Os trapezo­ ideum

Os triquetrum Os lunatum Proc. styloideus ulnae

Os scaphoideum Proc. stylo­ ideus radii

Discus ulnocarpalis

Radius --:-';;:h\--'-"rn

Ulna

c

a

A Interosseäre Bandverbindungen und Gelenkkompartimente der Handwurzel a koronarer Schn itt d u rch eine rechte Handwurzel. Ansicht von dorsal (Zei c h n u n g nach einem Präparat der Anatomischen Samml u ng der U n i ­ versität Kiel);

b Schematische Darstellung der Gelen kkompartimente c Arthrogra phie der Art. radio­

( rechte Hand in der Ansicht von dorsa l ) ;

carpa lis ( m it freu ndlicher Geneh migung von Prof. Dr.J. Koebke. Ana­ tomisches I n stitut der U n iversität Köln);

d

u . e CT-Arthrographie des

Radiokarpalgelenkes (aus Bonhof. I m hof u . Fischer: Radiologische Dia­ gnostik der Knochen und Gelenke.

d

intaktes Kompartiment;

e

2 . Auf!. Thieme. Stuttgart 2006):

Läsion des Discus u l nocarpalis m i t Kon­

trastmittelü bertritt i n das Radioulnargelenk (zusätzlicher Abriss des Neben den die Gelenkkapsel verstärkenden extra karpalen Bändern des Karpus (extrinsisches System. s. S . 278) existiert ein i ntri nsisches System i nterkarpaler bzw. i nterosseärer Bänder. das den Gelenkbin­

e

d

Proc. styloideus ulnae).

• i ntermeta karpales Kompart i m en t u n d •

Dau mensattelgelenk.

nenra u m zusammen m it dem Discus u lnocarp a l is ( D iscus tria ngu laris)

K l i nisch Wichtig sind i n diesem Zusammenhang v. a . d ie interossären Bän­

i n verschiedene. teilweise vollständig a bgeschlossene Kompartimente

der der distalen ( Ligg. capitatohamatum und trapezoideum-capitatum)

unterteilt. Die Kenntnis d ieser Kompartimente ist kl i n isch wichtig für

und der proximalen Handwurzelreihe (Ligg. lunotriquetrum und scapho­

die D u rchführung und I nterpretation von Arthrogra phien ( c - e ) . M a n

l u natum) sowie der Discus u l nocarpalis als wichtigste Struktur des ulno­

unterscheidet folgende Gelenkkom partimente (s. b):

• • • •

distales Radiouln argelenk. Radiokarpalgelenk. mediokarpales Kompartiment. karpometakarpales Kompartiment.

280

karpalen Komplexes (s. B). Die erwä hnten Bandstrukturen unterliegen häufig degenerativen Prozessen bzw. sind bei H andwurzelverletzungen betroffen. I m Discus ulnocarpalis findet m a n bereits ab dem

3. Lebens­

jahrzehnt degenerative Veränderungen. Die i n terossären Bänder der proximalen Handwurzelreihe sind demgegenü ber erst bei älteren Men­ schen häufiger ( i n

30% der Falle) von Degenerationen betroffen.

Obere Extremität

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

Ossa metacarpi

B Der ulnokarpale Komplex a u l nokarpaler Komplex einer rechten H a n d . Ansicht von dorsal; b Schema e i n e s histolo­ gischen Präparates des u l nokarpalen Kom­ plexes (aus Schm idt u. Lanz: Chirurgische Ana­

2. Aufl. Thieme. Stuttgart 2003); c ul nokarpaler Komplex einer rechten

tomie der Hand.

Os hamatum Os capitatum

Os lunatum

Os triquetrum

----

Os scaphoideum -----".,....-:,Lig. radio­ triquetrum

TFCC) ist ein kombin ierter Band- und Diskus­

.Meniscus ulnocarpalis'

distaler

:..,,;;j�--':;::--- Lig. ulnolunatum "-'.-- Proc. styloideus ulnae Lig. radioulnare dorsale

--"!II-- Ulna

Radius ----,,.---'-''f-!o

Der dreieckige u l nokarpale Komplex (Syno­ nym: triang u l ä rer fibrokarti laginärer Komplex.

Lig. collaterale carpi ulnare

Lig. ulnotriquetrum

Tuberculum ----;:--'-: dorsale

Hand. Ansicht von distal.

komplex und dient der Verbindung zwischen Ulna.

distalem

Radioulnargelen k

und proxi maler Handwurzelrei he. Bei Verlet­ zungen des u l nokarpalen Komplexes stehen ulnarseitige Handgelenkbeschwerden im Vor­ dergrund. Der u l nokarpale Komplex gliedert sich funktionell i n :

• • • • • •

Discus ul nocarpalis ( Discus triangularis). Ligg. radioulnare dorsale und palmare. Ligg. u l nolunatum und u l notriquetrum. Meniscus u l nocarpalis. Lig. collaterale ul nare und Lig. radiotri quetru m (Bestandteil des Lig. radiocarpale dorsale).

a

Der aus Faserknorpel bestehende Discus ul no­ carpalis ist in einer transversalen Ebene ausge­ spannt und liegt zwischen distaler Ulna und Os triquetrum bzw. Os l u natum. Er entspringt am

Os hamatum

d i stalen Rand der Incisura u l na ris des Rad i u s im

J:--lri-:-_._-- Lig. collaterale

mediokarpales Gelenk

carpi ulnare

:.M�,*"R+-:i___

-

Os lunatum interossäres Band (Lig. lunotriquetrum) Discus ulnocarpalis Radiokarpalgelenk ---==II! distales Radioulnargelenk Radius ---fid'lNl.

hyal inen Gelenkknorpel und zieht (hä ufig) mit zwei Faserzügen zum Proc. styloideus ulnae sowie zur Basis der distalen U l n a . Die äußeren

Os triquetrum

Ränder des Diskus sind a n den dorsalen und

.Meniscus ulnocarpalis'

die zentralen und radialen Anteile des faser­

palm aren radiou lnaren Bändern befestigt. V. a. knorpeligen Diskus sind nicht vask u l a risiert

Sehne und Sehnenscheide des M. extensor carpi ulnaris

und heilen daher nach Verletzungen deut­

Proc. styloideus ulnae

cus ulnocarpalis verwechselt werden. dessen

lich schlechter. Auch degenerative Verände­ rungen sind i n diesem Bereich sehr häufig. Der Discus ulnocarpa lis darf nicht mit dem Menis­ kollagene Fasern von der dorsalen und uln aren Kante des Discus u l nocarpalis zur Palmarseite

b

des Os triquetrums ziehen. Der Meniscus u l no­ carpa lis ü berbrückt somit den beim Menschen

Facies articularis carpalis

Lig. ulno­ lunatum

stark erweiterten ul naren Gelenkspalt des pro­

Lig. ulno­ triquetrum

xima len Ha ndgelenkes und dient. insbeson­ dere bei der Ul narabduktion. der Vergröße­

Lig. radioulnare palmare

rung der kraftaufnehmenden Fläche.

Discus ulnocarpalis Radius

/ carpi ulnare

Ug. collaterale

.Meniscus ulnocarpalis' Proc. styloideus ulnae

c

Tuberculum dorsale

Lig. radio­ triquetrum

Lig. radioulnare dorsale

281

Obere Extremität

1 . 24

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

Canalis carpi

Hamulus -----f'---M��,­ ossis hamati Os pisiforme ------\'-�:...

---7"=-....L-L..,:.��=::.I''--- Retinaculum

musculorum flexorum (Lig. carpi transversum)

Tuberculum ossis trapezii

Eingang in den -----I?'!!� Karpalkanal

---�--- Radius Ulna ---+--

A Retinaculum musculorum f1exorum (lig. carpi transversum) des Karpalkanals einer rechten Hand Ansicht von palmar. Die knöchernen Elemente der Handwurzel bilden palmar eine konkave Rinne (vgl. C), die durch das Retinaculum mm. flexorum (im klinischen Sprachgebrauch als Lig. carpi transversum be· zeichnet) zu einem osteofibrösen Kanal geschlossen wird (Karpalkanal, Karpaltunnel, Canalis carpi). Die engste Stelle dieses Kanals liegt etwa 1 cm über der Mitte der distalen Handwurzelreihe. In diesem Bereich beträgt die Querschnittsfläche nur etwa 1 ,6 cm2 (s. 0). Durch den Ca­ nalis carpi verlaufen insgesamt zehn Beugersehnen (umhüllt von Seh-

nenscheiden und eingebettet in Bindegewebe) sowie der N. medianus (s. S. 366). Es kann sich folglich leicht ein M issverhältnis zwischen der Geräumigkeit des Tunnels und dem Volumen seines I n halts ausbilden, das dann zum klinischen Bild des Karpaltunnelsyndroms führt. Mögliche Raumeinengungen im Karpaltunnel beeinträchtigen i m Wesentlichen die Leitfähigkeit des N. medianus (daher auch die Bezeichnung Karpal­ tunnel- oder Medianuskompressionssyndrom, s. S. 366), nicht nur durch den mechanischen Druck, sondern v. a. d u rch die Unterbrechung der Blutzufuhr innerhalb der Nervenh üllen.

B Transversales Kernspintomogramm (T1 -gewichtet) einer rechten Hand auf Höhe des Karpalkanals Ansicht von proximal. Das Retinaculum mm. flexorum (Lig. carpi trans­ versum) ist als signalarmes Band erkennbar (roter Pfeil). Unmittelbar darunter liegt relativ weit radialseitig der N. medianus (kleiner Pfeil), der aufgrund seiner Wasser- und Lipidanteile eine höhere Signalinten­ sität als die oberflächlichen und tiefen Beugersehnen aufweist. Die Dia­ gnostik eines Karpaltunnelsyndroms basiert zunächst auf klinischen Zeichen und elektrophysiologischen Messungen wie z. B. der Nerven­ leitgeschwindigkeit. Während sich mit konventionellen Röntgen- und CT-Untersuchungen knöcherne Ursachen nachweisen lassen, macht die Magnetresonanztomografie neben knöchernen v. a. weichteilbedingte Ursachen (z. B. Ödem bzw. Schwellung des N. media nus, Fibrosen, Neu­ rome etc.) sichtbar. H K T Ti

= = = =

Os hamatum mit Hamulus ossis hamati; Os capitatum; Os trapezi um; Os trapezoideum.

(Aus: Vahlensieck, M. u. M . Reiser: MRT des Bewegungsapparate s, 3. Aufl . Thieme, Stuttgart 2006)

282

Obere Extremität

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

�3t--�-�����Ii�-I+-��-----�

Ossa metacarpi I-V

Os capitatum Hamulus ossis hamati Eminentia carpi ulnaris

Os trapezoideum Retinaculum mm. flexorum (Ug. carpi transversum)

a

j�'--- Os trapezium

Os pisiforme ------\;'l--

�---

Os triquetrum ---\-i Os hamatum ----'to.� Os lunatum

------::�iiii_.;�

Tuberculum ossis scaphoidei

Proc. styloideus -----, ulnae

Proc. styloideus radii

Caput ulnae --r.-�-

..,:: \ /

Retinaculum mm. flexorum (Ug. carpi transversum)

/

.. .

/

die Tubercula ossis trapezii und ossis scaphoidei. ulnarseitig durch den Hamulus ossis hamati und das Os pisiforme hervorgerufen. Dazwischen spannt sich das Retinaculum mm. f1exorum (Lig. carpi transversum) aus und schließt den Karpalkanal nach palmar ab (die Schnittebenen a und b entsprechen den Querschnitten der Abb. 0).

a

Durchtrittsstelle für den M. flexor carpi radialis (wird zum Canalis carpi gezählt)

Os scaphoideum Os hamatum

Os capitatum

o Tra nsvers alschnitte auf Höhe des Karpalkanals a Quersch nitt durch den proximalen Anteil des Sulcus carpi (Schnittebene a in C); b Querschnitt durch den distalen Anteil des Sulcus carpi (Schnittebene b in C).

Durchtrittsstelle für den M. flexor carpi radialis

Hamulus ossis hamati

Canalis carpi

Os triquetrum

Eminentia carpi radialis

---�--- Radius

C Knöcherne Begrenzung des Karpalkanals einer rechten Hand Ansicht von palmar. Die Handwurzelknochen weisen dorsal eine kon­ vexe und palmar eine konkave Wölbung auf. Dadurch entsteht auf der palmaren Seite der Su/cus carpi mit jeweils einer radialen und ulnaren knöchernen Erhebung (Eminentia carpi radialis und Eminentia carpi ulnaris). Radialseitig wird die durch die Haut tastbare Erhebung durch

Ug. carpi palmare

}

Os scaphoideum

Ulna ---Il:---'-

Guyon-Loge (s. 5. 399)

Tuberculum ossis trapezii

Canalis carpi

Os trapezlum

Os hamatum b

Os capitatum

Os trapezoldeum

Beachte: Ü ber der Mitte der distalen Handwurzelfläche (b) liegt die engste Stelle des Karpaltunnels (nach Schmidt u. Lanz).

283

Obere Extremität

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

Bandapparat der Finger

1 . 25

Lig. obliquum

Tuberositas phalangis distalis

digitorum profundus

Caput ossis metacarpi

Lig. phalango­ glenoidale

Lig. collaterale

Ligg. collateralia

Phalanx media

Art. inter­ phalangealis distalis, Ligg. collateralia

Lig. obliquum

Lig. phalango­ glenoidale

Os meta­ carpi 111

..,-- Ligg. obliqua (Kreuzbänder)

Phalanx distalis

Art. inter­ phalangealis proximalis, Ligg. collateralia

1+1-1:-:":"::'.....",..- Sehne des

M. f1exor digitorum superficialis Ligg. obliqua (Kreuzbänder)

1l ..t1--- Phalanx

proximalis

Lig. metacarpale transversum profundum

Lig. metacarpale transversum profundum

a

Sehne des M. flexor digitorum profundus

A Kapsel-Band-Apparat und digitale Sehnenscheide eines rechten Mittelfingers a Ansicht von lateral; b Ansicht von palmar. Auf der Palmarseite der Finger verlaufen die Sehnen der langen Fingerbeuger (Mm. flexores digito­ rum superficialis und profundus) jeweils in einer gemeinsamen kräftigen Sehnenscheide (Vagina synovialis digitorum manus; hier nicht dargestellt). Die Sehnenscheiden sind Führungseinrich­ tungen, die ein reibungsloses Gleiten der langen Beugersehnen ermöglichen. I h re ä ußere Hülle, das Stratum fibrosum, wird durch Ringbänder (Ligg. anularia) und Kreuzbänder (Ligg. obliqua) ver­ stärkt (s. B) und an den palmaren Fingerseiten fixiert. Damit wird ein palmares Abweichen der Seh­ nenscheiden bei der Palmarflexion verhindert. Die Lücken zwischen den Ring- und Kreuzbändern schaffen die Voraussetzung für die Beugung der Finger (vgl. S. 338, Topografie der M uskulatur).

Os metacarpi metacarpo­ phalangealis, Ligg. collateralia

b

Sehne des M. flexor digitorum superficialis

proximales Interphalan­ gealgelenk

distales Interphalan­ gealgelenk

A5 C3

Fingergrund­ gelenk

I

I

Sehne des M. flexor digitorum profundus

A4

C2

A3

Sehne des M. flexor digitorum profundus

Cl

a

Al

B Verstärkungsbänder der digitalen Sehnenscheide a Seitenansicht in Streckstellung; b Seitenansicht in Beugestellung. A 1 - 5 Ringbänder (Ligg. anularia); C 1 - 3 Kreuzbänder (Ligg. obliqua bzw. cruciata). =

• 1 . Ringband (A 1 ): 2. Ringband (A2): 3. Ringband (A3): 4. Ringband (A4): • 5. Ringband (A 5): •

•

•

=

auf Höhe des Fingergrundgelenks im Schaftbereich der Grundphalanx auf Höhe des proximalen I nterphalangealgelenks im Schaftbereich der Mittelphalanx auf Höhe des distalen I nterphalangealgelenks

Die Kreuzbänder verlaufen sehr viel variabler. b

284

Sehne des M. f1exor digitorum superficialis

Obere Extremität -- 1. Knochen, Bänder und Gelenke

Phalanx distalis

Tuberositas phalangis distalis

Art. interphalangealis distalis (DIP)

!i����=-==::=:--

--��---l�:.q;11�,��It.I'ir. l!

Sehne des M. extensor digitorum (Dorsalaponeurose) Phalanx media

-,.f--,.--=-:c:---- Lig. palmare

�::::':�; =--=;::;�5����-- Sehne des ...

M. ffexor digitorum profundus

C Längsschnitt durch ein Fingerendglied Sowohl bei den Fingergrund- als auch bei den M ittel- und Endgelenken werden die pal maren Gelenkflächen der Phalangen nach proximal durch

lig. phalango­ glenoidale

eine faserknorpelige Platte, das Lig. palmare, vergrößert. An diesen Stellen bilden die Ligg. palmaria gleichzeitig den Boden der Fingersehnenscheiden (nach Schmidt u. Lanz).

lig. co//aterale

Sehne des M. extensor digitorum

--- Os meta­

proximalis

carpi

Os meta­ carpi

Ringband A 2 a

Ringband A l

Lig. co//aterale accessorium lig. metacarpale transversum profundum

b D Kapsel-Band-Apparat des Grundgelenks a streckstellung; b Beugestellung (Ansicht von lateral). Beachte: Das Lig. collaterale ist in Streckstellung entspannt und in Beu­ gestellung gespannt. Aus diesem Grund müssen bei längerer Ruhig­ stellung der Hand (z. B. Gipsverband) die Fingergelenke immer in einer sog. Funktionsstellung (z. B. Grundgelenke etwa 50 -60· gebeugt, vgl . S. 289) immobilisiert werden. Geschieht dies nicht, verharren d i e Fin­ gergelenke also längere Zeit in Streckstellung, verkürzt sich das lig. col­ laterale, so dass die Finger n icht mehr gebeugt werden können . Die Ligg. collaterale accessorium und phalangoglenoidale sind sowohl in Streck- als auch in Beugestellung gespannt und begrenzen v. a. die Stre­ ckung.

t/ � l

Sehne des M. flexor digitorum profundus

Lig. anulare

j (

Sehne des M. flexor digitorum superfieialis

E Querschnitt auf Höhe des Metakarpalköpfchens eines rechten Mittelfingers Ansicht von proximal. Im Bereich der Metakarpalköpfchen ( / I -V) sind die Faserknorpelplatten (Ligg. palmaria) durch quer verlaufende Bän­ der (ligg. metacarpalia transversa profunda) miteinander verbunden . Durch ihre gleichzeitige Fixierung an den Ringbändern A l (vgl. B) der Beuger-Sehnen-Scheiden stellen sie eine wichtige Verstrebung der dis­ talen Mittelhand dar und stabilisieren den queren Mittelhandbogen (nach Schmidt u. Lanz).

285

Obere Extremität -- 1. Knochen, Bänder und Gelenke

1 .26

Daumensattelgelenk

Tuberositas ---:>:'\,. phalangis distalis

��..,.-- Os metacarpi I.

�--- Phalanx

Caput

distalis

Caput phalangis -�""----"fCorpus phalangis ----';::'F'r-'�·. Basis phalangis -----:---T��

Phalanx media

--;'--"1--- Os metacarpi I. Corpus

Phalanx proximalis

Phalanx --t-­ distalis 1

--,":"""5-- Os metacarpi I. Basis

Os trapezium Phalanx ---+­ proximalis 1

Tuberculum ossis trapezii

Os meta­ carpi. Caput

Os meta­ carpi. Corpus

Os meta- -----\:­ carpi 1

B Artikulierende Gelenkflächen des Daumensattelgelenks Ansicht von palmar-ulnar. Während die Gelenkfläche des Os trapezium in dorsopalmarer Richtung konvex und in radioulnarer Richtung konkav gebogen sind. weist die korrespondierende Gelenkfläche des Os meta­ carpi I gegensinnige Krü m mungen auf.

Os metacarpi. Basis Os trapezoideum Os trapezium -----

Os capitatum Os lunatum

Proc. styloideus ----+ ���7--- Os scaphoideum radii \1Ii�-- Proc. styloideus ulnae

a Radius ---+--

-';1--- Ulna

A Bewegungsachsen des Daumensattelgelenks (Articulatio carpometacarpalis pollicis) Skelett einer rechten Hand in der Ansicht von radial. Zur besseren Orien­ tierung ist das Os metacarpi I des Daumens etwas nach distal verlagert. Die satteiförmigen Gelenkflächen des Os trapezium und des Os meta­ carpi I gestatten Bewegungen um zwei Hauptachsen: • eine Abduktions-/Adduktionsachse (a) sowie • eine Flexions-/Extensionsachse (b).

Während die Ab- und Adduktionsachse annähernd dorsopalmar ver­ läuft. geht die Flexions- und Extensionsachse quer durch die Sattel­ schenkel des Os trapezium. Wird der Daumen in Richtung des kleinen Fingers bewegt (Opposition). erfolgt u m eine axiale Längsachse durch den 1. Mittelhandknochen eine Rotationsbewegung (3. Freiheitsgrad). Diese Oppositionsbewegung des Daumens ist Voraussetzung für diffe­ renzierte G reifbewegungen der Hand. Sie ist jedoch nur durch Aufhe­ bung des kongruenten Gelenkflächenschlusses möglich (s. F).

286

c

d

C Greifformen der Hand Die Tätigkeit der normalen Hand kann auf vier primäre G reifformen zu­ rückgeführt werden: a Spitz- oder Feingriff; b Breit- oder Grobgriff; c Schlüssel- oder Klem m­ griff; d Hakengriff. Zur klinischen Untersuchung gehört die Funktionsprüfung der Hand. Hierzu wird besonders auf die Störung der Feinmotorik sowie der gro­ ben Kraft geachtet. Wichtig ist beispielsweise die Beurteilung des Spitz­ und Schlüsselgriffes. wobei der Spitzgriff zwischen Daumen und Zeige­ finger für die Handfunktion von elementarer Bedeutung sind. Aus gut­ achterlichen Gründen wird daher ein Verlust des Daumens bzw. Zeige­ fingers mit einer höheren Minderung der Erwerbsfähigkeit beurteilt als der Verlust der restlichen Langfinger.

Obere Extremität

Os triquetrum

J

,

Os hamatum

Knochen, Bänder und Gelenke

Os capitatum

Os trapezoideum

Os trapezium

\.

a

1.

Abduktions-/ Adduktionsachse

I

(I V"

--

Flexions-/ Extensionsachse

b

Os pisiforme Hamulus ossis hamati

c

E Stellung des Daumens gegenüber den Fingern in der NeutralNull-Stellung Rechte Hand in der Ansicht von distal. Aufgrund der konkaven Anord­ nung der Handwurzelknochen sind das Os scaphoideum und das Os trapezium deutlich nach radial-palmar orientiert. Dadurch steht das Os metacarpi des Daumens nicht mit den anderen Fingern in einer Reihe, sondern ist u m etwa 60· nach palmar gedreht.

d

) e

t-::--

..-!�I!!II-- Flächen

\

vermehrter mechanischer Beanspruchung

Bewegungsachse für Oppositions­ bewegung

a Os meta­ carpi I

9

h

Os trapezium

Os trapezium

D Bewegungen im Daumensattelgelenk Rechte Hand, Ansicht von palmar. a Neutral-Null-Stellung; b Bewegu ngsachsen im Daumensattelgele nk; C Addu ktion; d Abdukt ion; e Flexi on; Exte nsion; g Opposition ; h Bewegung sachse fü r die Oppositionsbewegung; durch die Rotation des Os metacarpi I resultiert ein nur noch geringer Gelenkflächen ­ kontakt mit dem Os trapeziu m (s. F).

b Os trapezium

F Rotationsbedingte Inkongruenz des Daumensattelgelenks während der Oppositionsbewegung a Neutral-Null-Stellung; b Oppositionssteilung des Daumens. Das Daumensattelgelenk ist durch die funktionelle Beanspruchung im Sinne eines Kugelgelenks einer arthrosefördernden Belastung aus­ gesetzt (nach Koebke). Die besondere mechanische Beanspruchung ergibt sich bei der Rotation des Os metacarpi I während der Oppositi­ onsbewegung. Dies führt - bei maximaler Opposition des Daumens ­ zu einer extremen Verkleinerung der Kraft aufnehmenden Fläche (vgl. dagegen die große, Kraft aufnehmende Fläche in a) mit dementspre­ chend häutig auftretenden degenerativen Veränderungen sowohl im Bereich der ansteigenden Sattelschenkel des Os metacarpi I als auch an der Gelenkfläche des Os trapezium (Daumensattelgelenksarthrose Rhizarthrose). =

287

Obere Extremität -- 1. Knochen, Bänder und Gelenke

1 .27

Bewegungen in den Hand- und Fingergelenken

r:;....� . I----Hr--j4--- Art. interphalangealis distalis (DIP-Gelenk)

Phalanx distalis --��

Phalanx media --�i+-

-�t---- Art. interphalangealis

proximalis (PIP-Gelenk)

Phalanx proximalis ----;�

.?W':',+;-l+7'1r�_-Iryf"'+!-J'f--- Art. metaca rpophalangealis (MCP-Gelenk)

ligg. collateralia

���c--1-

-

-f-�r-"'a�\ 1

-

Art. i nterphalangealis ---1+"'"

"1-1,F,:\--'''�HI!!!�#-.iYL.�ft-\j17-.:.-+./t-f--- M. interosseus dorsalis IJ W-f1�'-HL--- M. interosseus dorsalis 111

1HI!!!P;!-'+.-___�iH---- M. i nterosseus dorsalis IV

M. interosseus dorsalis I ----1:-':-:-�-'---='-+-'t.-:i

�,-',-j""'HH---- Ossa metacarpi li-V

Daumengrundgelenk -----J (Art. metacarpophalangealis I)

III-!'f--1---- M. abductordigiti minimi Ligg. metacarpalia dorsalia

Os metacarpi I ----.,..:"'"

;v.����Ir-t-�'r-.:q.J'-tI-:rlf-- Artt. carpometacarpales

M. opponens pollicis ---"I;-"'n. Os trapezoideum ----'i-:'?r:�c-+-t-�-----

••

_..4L1)lP.1--H----

:.:....w.i.::��4-!;=-fr1---- Os capitatum \-1.,.-;+---- Os pisiforme

Daumensattelgelenk (Art. carpometacarpalis pollicis)

-�+'''''''+---- Os triquetrum

Os trapezium

....-\-'-' ... il---- Lig. collaterale ulnare

Discus ulnocarpalis ���;;;Ii:1----- Os lunatum

lig. collaterale radiale Os scaphoideum distales Handgelenk (Art. mediocarpalis)

��....

Art. radioulnaris distalis

proximales Handgelenk (Art. radiocarpalis)

���-- Ulna

Radius ------=---L,�....::;..'

A Transversalschnitt durch eine rechte Hand Ansicht von dorsal. Hand und Unterarm sind durch das proximale und das distale Handgelenk (Art. radiocarpalis und Art. mediocarpalis) mit­ einander verbunden (beide Gelenke sind durch farbige Linien gekenn­ zeichnet). Nach der Form seiner Gelenkflächen ist das proximale Hand­ gelenk ein Ei- bzw. Ellipsoidgelenk. das distale Handgelenk ein sog. ver­ zahntes Scharniergelenk (der Gelenkspalt verläuft annähernd s-förmig gebogen zwischen proximaler und distaler Handwurzelreihe). Zwischen der distalen Handwurzelreihe und den Basen der Mittelhandknochen befinden sich mit Ausnahme des Daumensattelgelenks (Art. carpometa­ carpea pollicis) straffe Gelenke in Form von Amphiarthrosen (Artt. carpo­ metacarpa les).

288

Os hamatum

!d--+--\-�-- Membrana interossea antebrachii

Bei den Fingergelenken (Artt. digitorum) werden folgende Gelenke un­ terschieden: • Metakarpophalangeal- oder Grundgelenke zwischen den Metakarpal­ knochen und den Grundphalangen (sog. MCP-Gelenke. Kugelgelenke); • proximale Interphalangealgelenke zwischen den Grund- und Mittel­ phalangen (sog. PIP-Gelenke. Scharniergelenke) und • distale Interphalangealgelenke zwischen den Mittel- und Endphalangen (sog. DI P-Gelenke. Scharniergelenke).

Da dem Daumen das Mittelglied fehlt. besitzt er nur zwei Fingergelenke. ein Metakarpophalangeal- (Daumengrundgelenk) und ein Interphalan­ gealgelenk (Zeichnung nach einem Präparat der Anatomischen Samm­ lung der Universität Kiel).

Obere Extremität

Dorsalextension

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

Radialabduktion O· 20·

.-----

30·

50-60· 30·

a

60- 80·

Palmarflexion

B Bewegungen und Bewegungsachsen des proximalen und distalen Handgelenks Ausgangspunkt ist die sog. Neutra '-Nu" -Ste'­ lung. Aus ihr erfolgen Palmarflexion und Dor­ salextension um eine quere oder transver­ sale Achse (a) sowie Radial- und Ulnarabduk­ tion um eine dorsal-palmare Achse ( b). Die transversale Achse verläuft für das proximale

dorsal-palmare Bewegungsachse

b

Handgelenk durch das Os lunatum, für das distale Handgelenk durch das Os capitatum. Die dorsal-palmare Achse verläuft durch das Os capitatum. Somit sind Palmarflexion und Dorsalextension sowohl im proximalen als auch im distalen Handgelenk möglich, woge­ gen Radial- und Ulnarabduktion n u r im proxi­ malen Gelenk erfolgen können.

C Funktionsstellung der Hand Bei der postoperativen Ruhigstellung der Hand sollte z. B. bereits beim Anlegen des Verban­ des die gewünschte Stellung des Handgelenks und der Finger berücksichtigt werden, da sich sonst die Bänder verkürzen können und eine normale Ruhestellung der Hand (wie hier dar­ gestellt) nicht mehr möglich ist. MCP

PIP

I

c

MCP

DIP

/ e

o Bewegungsausmaß der Fingergelenke

Proximales und distales Interphalangealge­ lenk (PIP- und DIP-Gelenk) sind reine Schar­ niergelenke mit nur einem Freiheitsgrad (Fle­ xion und Extension). Die Fingergrundgelenke (MCP-Gelenke) des 2.- 5 . Fingers sind zwar morphologisch Kugelgelenke mit prinzipiell drei Freiheitsgraden, der 3. Freiheitsgrad, die Rotation, ist jedoch durch Kollateralbänder eingeschränkt, so dass letztendlich nur zwei Freiheitsgrade bleiben: Flexion und Extension sowie Abduktion und Add uktion. I m Einzelnen können folgende Bewegungen der Fingerge­ lenke unterschieden werden:

a Flexion im distalen I nterphalangealgelenk (DIP); b Flexion im proximalen Interphalangeal­ gelenk ( PIP); ( Flexion im Grundgelenk (MCP); d Extension im distalen I nterphalangealgelenk (DIP); e Extension im Grundgelenk (MCP); f Ab- und Adduktion i n den Grundgelenken (Spreizen und Aneinanderlegen um eine dorsal-palmare Achse durch d ie Köpfe der Mittel ha nd knochen). Die Bewegungsbezeichnungen richten sich nach dem M ittelfinger: Alle Bewegungen vom Mittelfinger weg werden als Abduktion, alle zu ihm hin als Adduktion bezeichnet.

289

Obere Extremität

2.1

--

2.

Systematik der Muskulatur

Funktionelle Muskelgruppen

A Systematik der Muskulatur ( Einteilungsprinzipien) Die Muskeln der oberen Extremität lassen sich nach verschiedenen Kri­ terien einteilen. Die Einteilung muss logisch sein und sollte eine größt­ mögliche Ü berschau barkeit gewährleisten. Als Einteilungskriterien eig­ nen sich: •

Herkunft. Topografie. Funktion sowie • I nnervation der M uskeln.

• •

Während a n der freien Gliedmaße Funktion u nd Topografie häufig mit­ einander gekoppelt sind (Muskeln mit gleicher Wirkung auf ein Gelenk liegen häufig eng benachbart). sind a n der Schulter funktionell gleichar­ tige M uskeln (wie z. B. Schultergelenk- u nd Schultergürtelmuskulatur) sehr unterschiedlich lokalisiert. Die folgende Einteilung (B) ist daher ein Kompromiss zwischen topografischen und funktionellen Gesichts­ punkten. Sehr viel klarer ist die Einteilung der Muskeln in Bezug auf ihre I n nervation (s. C).

Unterarmmuskulatur Dorsale Unterarmmuskeln Oberflächliche Extensoren - M. extensor digitorum - M. extensor digiti minimi - M. extensor carpi ulnaris •

•

Ventrale Unterarmmuskeln Oberflächliche Flexoren - M. pronator teres - M. flexor digitorum superficialis - M. flexor carpi radialis - M. flexor carpi ulnaris - M . palmaris longus •

•

B Topografisch-funktione"e Gliederung der Muskulatur der oberen Extremität Sc:hultergürtelmuskulatur Vom Kopf eingewanderte Schultergürtel muskeln • M. trapezius • M. sternocleidomastoideus • M. omohyoideus Dorsale Rumpf-Schultergürtel-Muskeln • M. rhomboideus major • M. rhomboideus minor • M. levator scapulae Ventrale Rumpf-Schultergürtel-Muskeln • M. subclavius • M. pectoralis minor • M. serratus anterior Schultergelenksmuskulatur Dorsale Muskelgruppe M. supraspinatus M. infraspinatus • M. teres minor • M. subscapularis M. deltoideus M. latissimus dorsi M. teres major • •

• •

•

Ventrale Muskelgruppe • M. pectoralis major • M. coracobrachialis Oberarmmuskulatur Dorsale Muskelgruppe M. triceps brachii • M. anconeus •

Ventrale Muskelgruppe • M. brachialis • M. biceps brachii

290

Tiefe Extensoren - M. supinator - M. abductor pollicis longus - M. extensor pollicis brevis - M. extensor pollicis longus - M. extensor indicis

Tiefe Flexoren - M. flexor digitorum profundus - M. flexor pollicis longus - M. pronator quadratus

Radiale Unterarmmuskeln Radialisgruppe - M. brachioradialis - M. extensor carpi radialis longus - M. extensor carpi radialis brevis •

Muskulatur der Hand Mittelhandmuskulatur Mm. lumbricales I - IV Mm. interossei dorsales I - IV Mm. interossei palmares 1 - 111 •

•

•

Thenarmuskulatur • M. abductor pollicis brevis M. adductor pollicis M. flexor pollicis brevis M. opponens pollicis • •

•

Hypothenarmuskulatur M. abductor digiti mini mi M. flexor digiti minimi M. opponens digiti mini mi • M. palmaris brevis •

•

•

Obere Extremität

C Einteilung der Muskulatur der oberen Extremität nach ihrer Innervation Nahezu sämtliche M uskeln der oberen Extremität werden vom Plexus brachialis aus den Rückenmarkssegmenten C 5 Th , innerviert. Aus­ nahmen sind die M m . trapezius, sternocleido mastoideus u nd omohyo­ ideus. Sie werden als ursprüngliche Kopfmuskeln vom XI. Hirnnerv (N. accessorius) bzw. vom Plexus cervicalis (Ansa cervicalis) innerviert.

--

Innervierter Muskel

N. accessorius

M. trapezius M. sternocleidomastoideus

Ansa cervicalis

M . omohyoideus

N. dorsalis scapulae

M. levator scapulae M. rhomboideus major M. rhomboideus minor

N. suprascapularis

M . supraspinatus M. infraspinatus

N. thoracicus longus

M. serratus anterior

N. subclavius

M. subclavius

N. subscapularis

M. subscapularis M. teres major

N. thoracodorsalis

M. latissimus dorsi

Nn. pectorales mediales u. laterales

M. pectoralis major M. pectoralis minor

N. musculocutaneus

M. coracobrachialis M. biceps brachii M. brachialis

N. axillaris

M. deltoideus M. teres minor

N. radialis

M. triceps brachii M . anconeus M. supinator M. brachioradialis M. extensor carpi radialis longus M. extensor carpi radialis brevis M. extensor digitorum M. extensor digiti minimi M. extensor carpi ulnaris M. extensor pollicis longus M. extensor pollicis brevis M. extensor indicis M. abductor pollicis longus

N. medianus

M. pronator teres M. pronator quadratus M. palmaris longus M. flexor carpi radialis M. flexor pollicis longus M. flexor digitorum profundus (!h) M. flexor digitorum superficialis M. abductor pollicis brevis M. opponens pollicis M. flexor pollicis brevis (Caput superficiale) Mm. lumbricales I u. 1I

N. ulnaris

M. flexor carpi ulnaris M. flexor digitorum profundus (!I.!) M. palmaris brevis M. flexor digiti minimi M. abductor digiti minimi M. opponens digiti mini mi M. adductor pollicis M. flexor pollicis brevis (Caput profundum) Mm. interossei palmares u. dorsales Mm. lumbricales 111 u. IV

Systematik der Muskulatur

N. phrenicus N. dorsalis scapulae

Th 1

C5

N. suprascapularis

-

Nerv

2.

N. subclavius Fasciculus posterior Fasciculus lateralis N. thoracicus longus Fasciculus medialis A. axillaris N. axillaris

----t-;-�'-=�� ---l,r,-:-7....2'l'tIl:l.

_ _

N. thoracodorsalis N. medianus ----;t--;-..,.J N. ulnaris -----:;---;-f-j'-B

1. Rippe Nn. pectorales mediales u. laterales N. ulnaris im Sulcus n. ulnaris

R. profundus ---c'il n. radialis R. superficialis n. radialis

h;-;-;r.!'--- N. interosseus

antebrachii anterior

�'.,�"7--- N.medianus

o Übersicht über die Äste des Plexus brachialis für die motorische

Innervation der Muskulatur der oberen Extremität Mit dem Auswachsen der Extremitätenknospe während der Embryonal­ entwicklung folgen die Äste des Plexus brachialis der genetisch festge­ legten dorsalen Extensoren- und ventralen Flexorenmuskulatur. Hierbei gehen aus den drei hinteren Aufteilungen des Plexus brachialis (Divi­ siones posteriores) die Nerven für die Extensoren ( N . radialis und N . axil­ laris), aus den drei vorderen Aufteilungen (Divisiones anteriores) die Nerven für die Flexoren (N. musculocutaneus, N. u lnaris und N. media­ nus) hervor (s. S. 388, Topografie der Leitungsbahnen).

291

Obere Extremität

2.2

--

2.

Systematik der Muskulatur

Schultergürtelmuskulatur: Mm. trapezius, sternocleidomastoideus und omohyoideus Ursprung:

CD Pars descendens 1 : • Os occipitale (Linea nuchalis superior und Protuberantia occipitalis externa)

• über das lig. nuchae an die Procc. spinosi aller Halswirbelkörper

o Pars transversa:

Sehnenspiegel auf Höhe der Procc. spinosi der 1 .-4. Brustwirbelkörper

Q) Pars ascendens:

Procc. spinos; der 5.-12. Brustwirbelkörper

Ansatz:

Funktion:

•

laterales Drittel der Clavicula (Pars descendens)

•

Acromion (Pars transversal

• Spina scapulae (Pars ascendens) • Pars descendens: - zieht die Scapula schräg aufwärts und dreht sie nach außen (synergisch mit der Pars inferior des M . serratus anterior) - neigt den Kopf zur ipsi lateralen Seite und dreht ihn zur kontralateralen Seite (Punctum fixum am Schu ltergürtel) •

Pars transversa: verlagert das Schulterblatt nach medial

• Pars ascendens: zieht die Scapula nach kaudal-medial (unterstützt die rotatorische Wirkung der Pars descendens)

• gesamter Muskel: Fixierung des Schu lterblatts am Thorax Innervation: XI. Hirnnerv (N. accessorius) und Plexus cervicalis ( C 2 -4)

A M . trapezius im Überblick

Ursprung:

•

Caput sternale: Manubrium stern i

• Caput claviculare: mediales Drittel der Clavicula Ansatz: Funktion:

Proc. mastoideus und Linea nuchalis superior

• einseitig:

- Lateralflexion des Kopfes zur ipsilateralen Seite - Rotation des Kopfes zur kontralateralen Seite

• beidseitig: - Dorsalextension des Kopfes - Atemhilfsmuskel mit Punctum fixum am Kopf Caput c1aviculare

Innervation: N. accessoriu s (XI. H irnnerv) und direkte Äste aus dem Plexus cervicalis ( C 1 -2)

B M. sternocleidomastoideus im Überblick

Ursprung: Ansatz: Funktion:

Margo superior des Schulterblatts Körper des Zungenbeins

• Absenkung des Zungenbeins (Fixierung des Zungenbeins) • Verlagerung des Kehlkopfs und des Zungenbeins nach kaudal (Phonation, Endphase des Schluckaktes) •

spannt mit seiner Zwischensehne die Halsfaszie u nd hält die V. jugularis interna offen

Innervation: Ansa cervicalis des Plexus cervicalis (C 1 -4)

C M. omohyoideus im Überblick

292

Die Strukturen. die hier i n den Tabellen ge­ nannt werden, sind nicht alle in den Abbil­

zusammen mit den Tabellen einen systemati­ schen Ü berblick über den jeweiligen Muskel und

dungen auf der rechten Seite beschriftet, da

seine Funktion vermitteln, die Abbildungen auf

sie dort zwangsläufig nicht alle zu sehen sein

der rechten Seite sollen den Muskel zeigen. wie er

können. Die Schemazeichnungen hier sollen

sich nach Präparation darstellt.

Obere Extremität

Li nea n ucha lis superior

----.::--:.;---;----=!f!!-�;;.

--

2.

Systematik der Muskulatur

Protuberantia occipitalis externa

Lig. nuchae ----I �----

Proc. spinosus. C VII (Vertebra prominens)

M. trapezius. Pars descendens M. trapezius. Pars transversa

Acromion Spina scapulae

M. trapezius. Pars ascendens

o M. trapezius Ansicht von dorsal.

Proc. spinosus. Th XII

M. sternocleido- ---11'-'--­ mastoideus Os hyoideum Zungenbein (Os hyoideum) M. omohyoideus

Margo superior

-----.sa ... f-::: 1'!•."

�,...,---- Caput claviculare _;::,:.... .. 4:�---- Clavicula ' .�-- Caput sternale

E M. sternocleidomastoideus und M. omohyoideus Rechte Seite. Ansicht von lateral.

F M. omohyoideus Rechte Seite. Ansicht von ventral.

293

I

Obere Extremität

--

2.

Systematik der Muskulatur

Schultergürtelmuskulatur: Mm. serratus anterior, subclavius, pectoralis minor, levator scapulae, rhomboidei major und minor

2.3

M. serratus anterior Ursprung: Ansatz:

1 .- 9. Rippe Scapula: CD Pars superior (Angulus superior)
A M. serratus anterior i m Überblick CD M. subclavius

\

Ursprung: Ansatz: Funktion: Innervation:
1 . Rippe (Knorpel-Knochen-Grenze) Unterseite der Clavicula (laterales Drittel) Fixierung der Clavicula im Sternoklavikulargelenk N. subclavius (C 5, 6)

M. pectoralis minor

Ursprung: Ansatz: Funktion:

3.-5. Rippe Proe. coracoideus der Scapula • Herabziehen der Scapula, dabei wandert der Angulus inferior nach dorsomedial (Rückführung des elevierten Armes) • Atemhilfsmuskel Innervation: Nn. pectorales medialis und lateralis (C 6-Th1 )

B Mm. subdavius und pectoralis minor im Überblick CD

M. levator scapulae

Ursprung: Ansatz: Funktion:

Proce. transversi der 1.-4. Halswirbelkörper Angulus superior der Scapula • zieht die Scapula nach kranial-medial und schwenkt den Angulus inferior nach medial (Rückführung des elevierten Armes in die Neutral-Null-Stellung) • neigt den Hals zur ipsilateralen Seite (punctum fixum an der Scapula) Innervation: N. dorsalis scapulae (C4-5)


M. rhomboideus minor

Ursprung: Ansatz: Funktion:

Proce. spinosi der 6. und 7. Halswirbelkörper Margo medialis der Scapula (oberhalb der Spina scapulae) • Fixierung der Scapula • zieht die Scapula nach kranial-medial (Rückführung des elevierten Armes in die Neutral-Null-Stellung) Innervation: N. dorsalis scapulae (C4-5)

Q)

M. rhomboideus major

Ursprung: Ansatz: Funktion:

C Mm. levator scapulae. rhomboidei minor und major im Überblick

294

Proce. spinosi der 1.-4. Brustwirbelkörper Margo medialis der Scapula (unterhalb der Spina scapulae) • Fixierung der Scapula • zieht die Scapula nach kranial-medial (Rückführung des elevierten Armes in die Neutral-Null-Stellung) Innervation: N. dorsalis scapulae (C4-5)

Obere Extremität

--

2.

Systematik der Muskulatur

Acromion ----.;::;--"'Cavitas --+--�� glenoidalis Margo medialis

Clavicula

Costa I

Scapula M. serratus -+--:"-,',li��-----', anterior

Acromion Proc. -----' coracoideus

Angulus inferior

M. subclavius

M. pectoralis ----;..:!�=t-----�....,.,.':'I. minor Costae III-V ----:---!!!---.�-,...����t_f__-

o M. serratus anterior

Rechte Seite. Ansicht von lateral.

CI (Atlas)

-'!�"�

C II (Axis)

E M. pectoralis minor und M. subclavius Rechte Seite. Ansicht von ventral.

Proc. spinosus C VII. ---'Jlo--7 Vertebra prominens Acromion Procc. spinosi ----"l:k-7 Th ! - IV

M. rhomboideus major

-=.,....,.�-- Spina scapulae

..,,-,!�-"""-',l'::.-- Margo medialis

�-:I-----t--:-=-- Scapula.

Facies posterior

'--.lJ..-."It-----'---';:-t-- Angulus inferior

F M. levator scapulae. M. rhomboideus major und M. rhomboideus minor Rechte Seite. Ansicht von dorsal.

295

Obere Extremität

2.4

--

2.

Systematik der Muskulatur

Sch ultergelenkmuskulatur: Rotatorenmanschette CD M. supraspinatus Ursprung: Ansatz: Funktion: Innervation:

Fossa supraspinata der Scapula Tuberculum majus des Humerus Abduktion N. suprascapularis ((4-6)

o M. infraspinatus Ursprung: Ansatz: Funktion: Innervation:

Fossa infraspinata der Scapula Tuberculum majus des Humerus Außen rotation N. suprascapularis ((4-6)

® M. teres minor Ursprung: Ansatz: Funktion: Innervation:

Margo lateralis der Scapula Tuberculum majus des Humerus Außen rotation. schwache Adduktion N. axillaris ( ( 5 , 6)

A Mm. supraspinatus. infraspinatus und teres minor im Ü berblick

@

M. subscapularis

Ursprung: Ansatz: Funktion: Innervation:

B M . subscapularis im Ü berbl ick

296

Fossa subscapularis der Scapula Tuberculum minus des Humerus Innen rotation N. subscapularis (( 5-8)

Obere Extremität

Acromion

Proc. coracoideus

Incisura scapulae

M. supraspinatus

--

2.

Systematik der Muskulatur

Margo superior Angulus superior

Tuberculum --:-� minus Sulcus inter­ tubercularis

Margo medialis Crista tuberculi ----!:-l.\ majoris

M. subscapularis

Crista tuberculi --..!.-,"'-� minoris

Corpus humeri

--.!.--

....""" ..
a

M. supra­ spinatus

_ _

Spina scapulae

Proc. coracoideus

Acromion

Angulus inferior

Acromion M. supra­ spinatus Proc. coracoldeus

Tuberculum

:.�-- Tuberculum majus

M. sub­ scapularis

M. infra­ spinatus Margo medialis M. teres -- �-+--' minor

Corpus humeri

Corpus humeri

M. teres minor spinatus

Angulus inferior b

�

Angulus inferior

C Muskeln der Rotatorenmanschette: M. supraspinatus. M. infraspinatus. M. teres minor und M_ subscapularis Rechtes Schultergelenk .

--

a b

Ansicht von ventral; Ansicht von dorsal;

( Ansicht von lateral.

297

2.

Obere Extremität

Systematik der Muskulatur

Schultergelenkmuskulatur: M. deltoideus

2.5

Pars claviculari s: laterales Drittel der Clavicula

Ursprung:

Q)

Ansatz: Funktion:

Tuberositas deltoidea am Humerus • Pars clavicularis: Anteversion . Innenrotation. Adduktion • Pars acromialis: Abduktion • Pars spinalis: Retroversion. Außen rotation. Adduktion

o Pars acromialis: Acromion Q) Pars spinalis: Spina scapulae

Zwischen 60· und 90· Abduktion unterstützen der klavikuläre und spinale Teil die Pars acromialis bei der Abduktion. Innervation: N. axillaris (C 5. 6)

A M. deltoideus im Überblick

dorsal

Abduktions-j Adduktionsachse

Pars spinalis

Pars ---+­ acromialis

>,iL--..,.<---- Scapula

Pars ---f-­ acromialis --" i Caput --+---+t-·r>l humeri

Pars _�_.L.-..,j� spinalis

Cavitas glenoidalis

Abduktions-j -----j Adduktionsachse a

ventral

Pars clavicularis

B Umkehr der Muskelfunktion beim M. deltoideus a Horizontalschnitt d urch ein rechtes Schultergelenk; b rechtes Schultergelenk in der Ansicht von ventral. Neutral-NullStellung; c rechtes Schultergelenk in der Ansicht von ventral. 60· Abduktion. Die Funktionen der d rei Anteile (Pars clavicularis. Pars acromialis und Pars spinalis) hängen von der Lage zur Bewegu ngsachse und der SteI­ lung des H umerus ab. Die einzelnen Anteile wirken somit sowohl anta­ gonistisch als auch synergistisch: Bei einer Abduktion von weniger als 60· wirken Pars clavicularis u nd spinalis der Abduktion durch die Pars acromialis entgegen. bei einer Abduktion von mehr als 60· unterstüt­ zen sie die Abduktion d u rch die Pars acromialis jedoch. Aus der Neutral­ N ull-Stellung abduziert die Pars acromialis den Arm und sichert jede neu eingenommene Stellung. Bei zunehmender Abspreizung (etwa ab 60·) betei ligen sich auch die klavikulären und spinalen Anteile an der Abduktion. indem sie die sagittale Bewegungsachse (Abduktions-I Adduktionsachse) überwandern (c) und somit ihre Funktion ändern (unterhalb von 60· wirken sie adduktorisch. oberhalb von 60· abduk­ toriseh).

298

b

Pars clavicularis

Obere Extremität

M. deltoideus, Pars clavicularis

--

2.

Systematik der Muskulatur

Acromion

M. deltoideus, Pars acromialis

--===''=-II;.-- Clavicula

"""'-:-----;r-- Scapula, Fades costalis

Tuberositas ---w� deltoidea

Acromion

Corpus humeri

Clavicula

a

M. deltoideus, Pars clavicu­ laris

M. deltoideus, ---f::-:hii+:� Pars acromialis M. deltoideus, Pars spinalis Scapula

Clavicula

Proc. coracoideus

M. deltoideus, Pars clavicularis

c

Acromion

Corpus humeri

Tuberositas deltoidea

M. deltoideus, Pars acromialis Spina scapu lae M. deltoideus, Pars spinalis Scapula, Facies posterior

t ..+----

b

C M. deltoideus Tuberositas deltoidea Corpus humeri

Rechtes Schultergelenk.

a Ansicht von ventral; b Ansicht von dorsal; ( Ansicht von lateral.

299

Obere Extremität

2.6

--

2.

Systematik der Muskulatur

Schu ltergelenkmuskulatur: Mm. latissimus dorsi und teres major CD

M. latissimus dorsi

Ursprung:

•

Pars vertebralis: - Procc. spinosi der 7. -1 2. Brustwirbelkörper - über die Fascia thoracolumbalis von den Dornfortsätzen sämtlicher Lendenwirbelkörper sowie vom Os sacrum (Facies dorsalis ossis sacri) • Pars iliaca: hinteres Drittel der Crista iliaca • Pars costalis: 9 . - 1 2. Rippe • Pars scapularis: Angulus inferior Crista tuberculi minoris des Humerus Ansatz: Innenrotation, Adduktion, Retroversion, AtemhilfsFunktion: muskel (Ausatmung, .Hustenmuskel") Innervation: N . thoracodorsalis (C6-8)

Cf>

M. teres major

Ursprung: Ansatz: Funktion: Innervation:

A Mm. latissimus dorsi u n d M. teres major i m Überblick

B Verlauf der Ansatzsehne des M. latissimus dorsi in Neutral-Nullund Elevationsstellung Ansicht von dorsal. Seine stärkste Wirkung entfaltet der M . latissimus dorsi bei abduziertem bzw. eleviertem Arm. H ierbei wird die Ü berkreu­ zung der Muskelfasern im Ansatzbereich aufgehoben und der M uskel kann aus der stärksten Dehnung heraus mit einer maximalen Kraftent­ wicklung a ntworten. Befindet sich das Punctum fixum des M uskels a m Arm, ist d e r M . latissimus dorsi bei solchen Bewegungen von Bedeu­ tung, bei denen der Körper zu den feststehenden Armen hochgezogen wird, z. B. beim Klettern oder Hochstemmen des Körpers. Aus diesem Grund ist der M . latissimus dorsi a uch ein wichtiger Muskel für Quer­ schnittgelähmte, die dadurch ihren Rumpf beispielsweise aus dem Roll­ stuhl an heben können.

300

Angulus inferior der Scapula Crista tuberculi minoris des Humerus I nnenrotation, Adduktion, Retroversion N. subscapularis (C5-8)

Obere Extremität

--

2.

Systematik der Muskulatur

Scapula

Margo lateralis

M. teres major ----'-'-;�

Humerus M. latissimus dorsi, Pars scapularis Proc. spinosus, ThVIl M. latissimus dorsi, Pars vertebralis

M. latissimus dorsi, Pars iliaca

Fascia --------1ibeT''---';:--· ''-· thoracolumbalis

,---- Crista iliaca

0------ Os sacrum

C Mm. latissimus dorsi und teres major Ansicht von dorsal. Caput humeri

Acromion

Proc. coracoideus

Clavicula

Tuberculum minus Tuberculum majus Sulcus -----':.-'­ intertubercularis Crista tuberculi majoris

""",=:i!l:r--c---'--- Scapula, Facies costalis

Crista tuberculi minoris

D Gemeinsamer Ansatz der Mm. latissimus dorsi und te res major an der Crista tuberculi minoris Ansicht von ventral.

-�t-L-J1\_ -''!!II; M. teres major ----4r_M. latissimus dorsi

Angulus inferior

301

Obere Extremität

2.7

2.

Systematik der Muskulatur

Schultergelenkmuskulatur: Mm. pectoralis major und coracobrachialis CD M. pectoralis major • Pars clavicularis: mediale Hälfte der Clavicula • Pars sternocostalis: Sternum und 2.-6. Rippenknorpel • Pars abdominalis: Lamina anterior der Rektusscheide Crista tuberculi majoris des Humerus Ansatz: • Adduktion und Innenrotation (gesamter Muskel) Funktion: • Anteversion (Pars clavicularis und Pars sternocostalis) • Atemhilfsmuskel bei fixiertem Schultergürtel Innervation: Nn. pectorales medialis und lateralis ( C 5 -Th l )

Ursprung:

o M. coracobrachialis Ursprung: Ansatz: Funktion: Innervation:

Proc. coracoideus der Scapula Humerus (Verlängerung der Crista tuberculi minoris) Anteversion, Adduktion, Innenrotation N. musculocutaneus (C6, 7)

A Mm. pectoralis major und coracobrachialis im Überblick

Pars clavicularis -�--;;-l"

B Überkreuzung der Ansatzsehnen des M. pectoralis major Ansicht von ventral. Die drei Anteile des M . pectoralis major (Pars clavicularis, Pars sternocostalis und Pars abdominalis) konver­ gieren nach lateral u nd haben ihren Ansatz an der Crista tuberculi majoris, und zwar mit einer breiten, i m Querschnitt hufeisenförmig gestal­ teten Ansatzsehne. Die Sehnenfaserbündel i m Ansatzbereich überkreuzen sich derart, dass die Pars clavicularis a m weitesten distal u nd d ie Pars abdominalis a m weitesten proxi­ mal am H umerus inseriert. Ähnlich wie beim M . latissimus dorsi wird die Ü berkreuzung mit zunehmender Elevation aufgehoben. Dadurch kann der Muskel ebenfalls aus der stärksten Dehnung heraus mit einer maximalen Kraft­ entwicklung antworten.

302

Pars sternocostalis ----j,

Pars abdominalis -----t;--'--

Obere Extremität

M. pectoralis major. Pars clavicularis

--

2.

Systematik der Muskulatur

Clavicula

Proc. -------' coracoideus majus Tuberculum minus

M. pectoralis major. Pars sternocostalis majoris

M. coracobrachialis

__L:

-='-

M. pectoralis major. Pars abdominalis

Humerus

Sternum

----'--'

-----;--

C Mm. pectoralis major und coracobrachialis Rechte Seite. Ansicht von ventral.

303

Obere Extremität

2.8

--

2.

Systematik der Muskulatur

Oberarmmusku latu r: Mm. biceps brachii und brachialis CD M. biceps brachii • Caput longum: Tuberculum supraglenoidale der Scapula • Caput breve: Proc. coracoideus der Scapula Ansatz: Tuberositas radii. Lacertus fibrosus Funktion: • Ellenbogengelenk: - Flexion. Supination (bei gebeugtem Ellenbogen) • Schultergelenk: - Abduktion und Innenrotation (Caput longum) - Anteversion (Caput longum und Caput breve) Innervation: N. musculocutaneus (C 5 -7)

Ursprung:

Caput longum

Caput breve

CD M. brachialis Ursprung:

distale Hälfte der Vorderfläche des Humerus. Septa intermuscularia mediale und laterale Tuberositas ulnae Ansatz: Funktion: Flexion im Ellenbogengelenk Innervation: N. musculocutaneus (C 5 -7). N. radialis (C 5 - 6)

A Mm. biceps brachii und brachialis im Überblick

B Supinationswirkung des M. biceps brachii bei gebeugtem Ellenbogen a Pronationsstellung des Unterarms bei gebeugtem Ellenbogen (Sicht auf den rechten Arm von medial); b Querschnitt a uf Höhe der Tuberositas radii i n Pronationsstellung (Ansicht von proxi­ mal); c Supinationsstellung des Unterarms bei gebeugtem Ellenbogen (Ansicht auf den rechten Arm von medial); d Querschnitt auf Höhe der Tuberositas radii in Supinationsstellung (Ansicht von proxi­ mal). Bei gebeugtem Ellenbogen wirkt der M . biceps brachii zusätzlich zu seiner Funktion als Beuger als kräftiger Supinator. da der Hebelarm in die­ ser Stellung nahezu rechtwinklig zur Pro-/Supi­ nationsachse verläuft (s. S. 274). Daher sind Supinationsbewegungen bei gebeugtem Ellen­ bogen besonders effektiv. In Pronationsstellung (a) ist die Ansatzsehne des M . biceps brachii um den Radius gewickelt. Bei Kontraktion des Muskels. also beim Beugen des Ellenbogens. wickelt sich d iese Ansatzsehne wie ein u m eine Kurbel gewickeltes Seil a b (b).

304

Pronationsstellung

Supinationsstellung

M. biceps brachii

a

c

Ansatzsehne des M. biceps brachii

Schnitt- _""1--_ ebene

Tuberositas radii

Radius Ulna --!-.-�

b

d

Radius

Ulna

Obere Extremität

Tuberculum supraglenoidale

Proc. coracoideus

2.

Systematik der Muskulatur

Scapula. Facies anterior

Tuberculum -------''-->.'��!..!: minus Sulcus intertubercularis

--

Tuberculum --:--,--!I!�:"'::;� minus Sulcus inter- -------':---:1� tubercularis

--L-_H!--',

_ _ _

Crista -----;.-...!I; tuberculi majoris

M. biceps brachii. Caput longum

-��-

Epicondylus medialis

M. brachialis

--i Epicondylus ----ll lateralis

Epicondylus --�\ lateralis

Aponeurosis bicipitalis (Lacertus fibrosus) Tuberositas radii. --.!..---'4"ill· Ansatzsehne des M. biceps brachii

���-- Tuberositas ulnae.

C Mm. biceps brachii und brachialis Rechter Oberarm. Ansicht von ventral.

Ansatzsehne des M. brachialis

Tuberositas --�J.II�' radii

Tuberositas ulnae

o M. brachialis

Rechter Oberarm. Ansicht von ventral.

305

Obere Extremität

2.9

--

2.

Systematik der Muskulatur

Oberarmmusku latur: Mm. triceps brachii und anconeus Scapula. Facies posterior

Spina scapulae

Proc. coracoideus

Acromion

Caput humeri Tuberculum Tuberculum infraglenoidale

1· --;-';:'111---- Corpus humeri

Caput longum H-- Caput laterale

Caput ---�I I mediale

M . triceps brach ii. Caput mediale

Margo latera lis M. triceps brachii. Caput longum

CD M. triceps brachii Ursprung:

•

Caput longum: Tuberculum infraglenoidale der Scapula Caput mediale: Hinterfläche des Humerus. distal vom Sulcus n. radialis. Septum intermusculare mediale Caput laterale: Hinterfläche des H umerus. proximal vom Sulcus n. radialis. Septum intermusculare laterale Ansatz: Olecranon der Ulna Funktion: Ellenbogengelenk: Extension Schultergelenk: Caput longum: Retroversion und Adduktion des Oberarms Innervation: N. radialis (C6 - 8) •

•

Epicondylus medialis

--­

Epicondylus lateralis

•

•

M . anconeus

Olecranon

(]) M. anconeus Ursprung:

Epicondylus lateralis des Humerus (teilweise dorsale Gelenkkapsel) Olecranon der Ulna (radiale Fläche) Ansatz: Funktion: Extension. Kapselspanner Innervation: N. radialis (C 6 - 8)

A Mm. triceps brachii und anconeus im Überblick

306

Ulna

---''--

B Mm. triceps brachii und anconeus Rechter Oberarm. Ansicht von dorsal .

Radius

Obere Extremität

Proc. coracoideus

2.

--

Proc. coracoideus

Acromion

Systematik der Muskulatur

Acromion

��-- Tuberculum

"'''a_-- Tuberculum majus

majus

Tuberculum infraglenoidale

Tuberculum infraglenoidale

r---- Corpus humeri M. triceps brachii, Ursprungssehne des Caput laterale

M. triceps brachii, --_e++-+ Caput longum

Olecranon

M. triceps brachii, ----li*" Caput mediale

Ansatzsehne des M. triceps brachii

Ansatzsehne des ---� M. triceps brachii --­

M. triceps brachii, Caput laterale

Sulcus n. radialis

M. triceps brachii, Caput mediale

Epicondylus medialis

M. triceps brachii, --;--;-;­ Ursprungssehne des Caput longum

.--- Epicondylus lateralis

Epicondylus medialis

M . anconeus

Olecranon

C Mm. triceps brachii und anconeus Rechter Oberarm, Ansicht von dorsal. Caput laterale des M. triceps bra­ chii teilweise entfernt.

_ _ _

er

Alr--- Epicondylus lateralis

M. anconeus

D Mm. triceps brachii und anconeus Rechter Oberarm, Ansicht von dorsal. Caput long u m des M. triceps bra­ chii teilweise entfernt.

307

Obere Extremität

2.1 0

--

2.

Systematik der Muskulatur

Unterarmmuskulatur: oberflächliche und tiefe Flexoren CD M. pronator teres Ursprung:

•

Caput humerale: Epicondylus medialis des Humerus Caput ulnare: Proc. coronoideus der Ulna Facies lateralis radii (distal vom Ansatz des M. supinator) Ansatz: Ellenbogengelenk: schwacher Beuger Funktion: Unterarmgelenke: Pronation Innervation: N. medianus (C6) •

•

•

CI>

M. flexor digitorum superficialis

Ursprung:

• Caput humerale: Epicondylus medialis des Humerus Caput ulnare: Proc. coronoideus der Ulna Caput radiale: distal der Tuberositas radii an den Seiten der Mittelphalangen des 2. - 5. Fingers Ansatz: Funktion: Ellenbogengelenk: schwacher Beuger Handgelenke. Grund- und Mittelgelenke der Finger 1 1 -V: Flexion Innervation: N. medianus (C7 -Th 1 ) •

•

•

•

® M. flexor carpi radialis Ursprung: Ansatz: Funktion:

Epicondylus medialis des Humerus Basis des Os metacarpi II (manchmal auch zusätzlich Os metacarpi 1 1 1 ) Handgelenke: Flexion. Radialabduktion Ellenbogengelenk: schwache Pronation Innervation: N. medianus (C6-8) •

•

® M. flexor carpi ulnaris Ursprung:

•

Caput humerale: Epicondylus medialis des Humerus Caput ulnare: Olecranon der Ulna Ansatz: Hamulus ossis hamati. Basis des Os metacarpi V Funktion: Handgelenke: Flexion. Ulnarabduktion Innervation: N. ulnaris (C 7 -Thl ) •

A Oberflächliche Flexoren i m Überblick

® M. palmaris longus Ursprung: Ansatz: Funktion:

Epicondylus medialis des Humerus Palmaraponeurose • Ellenbogengelenk: schwacher Beuger • Handgelenke: Palmarflexion. Spannen der Palmaraponeurose Innervation: N. medianus (C 8 -Th l )

CD M. flexor digitorum profundus Ursprung: Ansatz: Funktion: Innervation:

proximale 2/3 der Beugeseite der Ulna sowie angrenzende Membrana interossea Palmarseite der Endphalangen der 2. - 5. Finger Handgelenke. Grund-. Mittel- und Endgelenke der Finger li-V: Flexion • N. medianus (radialer Teil. 2. und 3. Finger). C 7 -Thl N. ulnaris (ulnarer Teil. 4. und 5. Finger). C 7 -Thl •

CI>

M. flexor pollicis longus

Ursprung: Ansatz: Funktion:

mittlere Vorderfläche des Radius. angrenzende Membrana interossea Palmarseite der Endphalanx des Daumens Handgelenke: Flexion und Radialabduktion Daumensattelgelenk: Opposition Daumengrund- und Endgelenk: Flexion Innervation: N. medianus (C6-8) •

•

•

® M. pronator quadratus

B Tiefe Flexoren im Überblick

308

Ursprung: Ansatz: Funktion: Innervation:

distales Viertel der Vorderfläche der Ulna distales Viertel der Vorderfläche des Radius Pronation. sichert das distale Radioulnargelenk N. medianus (C8-Thl )

Obere Extremität

--

2.

Systematik der Muskulatur

Epicondylus medialis, Caput commune der Flexoren

Humerus, Epicondylus medialis Proc. coronoideus

Tuberositas radii M. pronator teres M. flexor carpi radialis

Tuberositas radii

M. palmaris longus M. flexor carpi ulnaris

M. flexor digitorum superficialis

Membrana interossea antebrachii Radius

M. flexor ----f'���\ pollicis longus

M. pronator ---tii quadratus Basis ossis metacarpi 11

Os pisiforme

Tuberculum ossis trapezii

Hamulus ossis hamati

Os trapezium --..,..

____.�["".�--- Basis ossis

Os pisiforme

��\--- Hamulus ossis hamati

metacarpi V

aponeurose

rll-e-tl--.,H'�-r--r--"-"-- Phalanx

media li-V

Phalanx distalis I, Basis

Phalanx distalis IV

C Oberfläch liche Flexoren (Mm. pronator teres, flexor digitorum superficialis, flexor carpi radialis, flexor carpi ulnaris und palma ris long us) Rechter Unterarm, Ansicht von ventral.

o Tiefe Flexoren (Mm. flexor digitorum profundus, flexor pollicis

longus und pronator quadratus) Rechter Unterarm, Ansicht von ventral.

309

Obere Extremität

2.1 1

--

2.

Systematik der Muskulatur

Unterarmmuskulatur: Rad ia lismusku latu r (j)

M . brachioradialis

Ursprung: Ansatz: Funktion:

laterale Seite des distalen Humerus, Septum intermusculare laterale Proc. styloideus radii • Ellenbogengelenk: Flexion • Unterarmgelenke: Semipronationsstellung Innervation: N. radialis (C 5 -7)

o M. extensor carpi radialis longus Ursprung:

laterale Seite des distalen Humerus (Crista supracondylaris lateralis), Septum intermusculare laterale dorsale Basis des Os metacarpi 11 Ansatz: Funktion: • Ellenbogengelenk: schwacher Beuger • Handgelenke: Dorsalextension (Faustschlusshelfer), Radialabduktion Innervation: N. radialis (C 5 -7)

Q) M. extensor carpi radialis brevis Ursprung: Ansatz: Funktion:

Epicondylus lateralis des Humerus dorsale Basis des Os metacarpi 111 • Ellenbogengelenk: schwacher Beuger • Handgelenke: Dorsalextension (Faustschlusshelfer), Radialabduktion Innervation: N. radialis (C 5 -7)

A Radialismuskulatur im Überblick

310

Obere Extremität

2.

Systematik der Muskulatur

Humerus Humerus

--.! -

Crista supra­ condylaris lateralis M. brachioradialis Epicondylus lateralis Olecranon Epicondylus medialis

--­

Epicondylus lateralis

Olecranon

M. extensor carpi radialis longus Ulna ---l-M. extensor carpi radialis brevis

M. extensor carpi radialis brevis

-'1---+4:---- Radius

Radius -----!lIMembrana --'-+--I!!!"'­ interossea antebrachii

M. brachioradialis. Ansatzsehne

Proc. styloideus radii Basis ossis ----, metacarpi 111

Os meta- -----t,.\ carpi 111

Proc. styloideus radii

Basis ossis metacarpi 11 Os meta­ carpi 11

Basis ossis ---jr-�h-.t:�� metacarpi 111

Basis ossis metacarpi 11

4-----',.,..-'-'1-- Corpus ossis a

B Radialismuskulatur (Mm. brachioradialis. extensor carpi radialis longus und extensor carpi radialis brevis) Rechter Unterarm.

b

metacarpi

Caput ossis metacarpi

a Ansicht von radial; b Ansicht von dorsal.

311

Obere Extremität

2.1 2

--

2.

Systematik der Muskulatur

U nterarmmuskulatur: oberflächliche und tiefe Extensoren
M. extensor digitorum

Ursprung: Ansatz: Funktion:

Caput commune (Epicondylus lateralis des Humerus) Dorsalaponeurose des 2 . - 5 . Fingers Handgelenke: Dorsalextension Grund-, Mittel- und Endgelenke des 2.- 5. Fingers: Extension, Spreizen der Finger Innervation: N. radialis (C6-8) •

•

Q) M. extensor digiti minimi Ursprung: Ansatz: Funktion:

Caput commune (Epicondylus lateralis des Humerus) Dorsalaponeurose des 5. Fingers Handgelenke: Dorsalextension, Ulnarabduktion Grund-, Mittel- und Endgelenk des 5. Fingers: Extension, Abspreizen des 5. Fingers Innervation: N. radialis (C6-8) •

•

Q) M. extensor carpi ulnaris Ursprung:

Caput commune (Epicondylus lateralis des Humerus), Caput ulnare (Dorsalseite der Ulna) Ansatz: Basis des Os metacarpi V Funktion: Handgelenke: Dorsalextension, Ulnarabduktion Innervation: N. radialis ( C 6 - 8)


M. supinator

Ursprung: Ansatz: Funktion: Innervation: A Oberflächliche Extensoren i m Ü berblick

Olecranon der Ulna, Epicondylus lateralis, Lig. collaterale radiale, Lig. anulare radii Radius (zwischen der Tuberositas radii und dem Ansatz des M. pronator teres) Unterarmgelenke: Supination N. radialis (C5, 6)

Q) M. abductor pollicis longus' Ursprung: Ansatz: Funktion:

Dorsalflächen von Radius und Ulna, Membrana interossea Basis des Os metacarpi I proximales Handgelenk: Radialabduktion Daumensattelgelenk: Abduktion Innervation: N. radialis ( C 6 - 8) •

•

Q) M. extensor pollicis brevis' Ursprung:

Dorsalfläche des Radius und Membrana interossea (distal vom M. abductor pollicis longus) Ansatz: Basis der Grundphalanx des Daumens Funktion: proximales Handgelenk: Radialabduktion • Daumensattel- und Grundgelenk: Extension Innervation: N. radialis ( C 6 - 8) •

@)

M. extensor pollicis longus'

Ursprung: Ansatz: Funktion:

Dorsalfläche der Ulna und Membrana interossea Basis der Endphalanx des Daumens • Handgelenke: Dorsalextension und Radialabduktion • Daumensattelgelenk: Adduktion • Grund- und Endgelenk des Daumens: Extension Innervation: N. radialis (C6-8)

® M. extensor indicis' Ursprung: Ansatz: Funktion:

Dorsalfläche der Ulna, Membrana interossea Dorsalaponeurose des 2. Fingers • Handgelenke: Dorsalextension • Grund-, Mittel- und Endgelenke des 2. Fingers: Dorsalextension Innervation: N. radialis ( C 6 - 8)

B Tiefe Extensoren im Ü berblick

312

•

helfen bei der Supination

Obere Extremität -- 2. Systematik der Muskulatur

Epicondylus lateralis

-: Olecranon -----'..�,----,

Epicondylus medialis

.�l---- Caput commune. Mm. extensor digitorum. extensor digiti minimi. extensor carpi ulnaris

-­

Olecranon

n. ulnaris

Ulna ---!--

Ulna

M. extensor carpi ulnaris

---;

,.., ,::

Epicondylus lateralis

""s--- M. supinator

Margo ----!.-� posterior

;!-+-

Radius

M. abductor pollicis longus M. extensor ---"-.. pollicis longus

l.!l--- M. extensor

pollicis brevis

M. extensor _--.J� indicis

Basis ossis metacarpi V Phalanx proxima lis V. Basis

Os meta- ---4-'-jI-+' - +--f.��,," carpi 11

,r�+-O/-7'--H-t -J �-tih-lI--��'---'lI--- Dorsal­

aponeurosei Connexus intertendinei

Os meta­ carpi 1 Phalanx proximalis I. Basis Phalanx distalis I. Basis

C Oberflächliche Extensoren (Mm. extensor digitorum, extensor digiti minimi und extensor carpi ulnaris) Rechter Unterarm. Ansicht von dorsal.

o Tiefe Extensoren (Mm. supinator, abductor pollicis longus,

extensor pollicis brevis, extensor pollicis longus u nd extensor indicis) Rechter Unterarm. Ansicht von dorsal.

313

Obere Extremität

2 .1 3

2.

Systematik der Muskulatur

Kurze Handmuskeln: Thenar- und Hypothenarmuskulatur (j)

M. abductor pollicis brevis

Os scaphoideum, Retinaculum musculorum flexorum Basis der Daumengrundphalanx (über das radiale Sesambein) Funktion: • Daumensattelgelenk: Abduktion • Daumengrundgelenk: Flexion Innervation: N. medianus (C 6, 7)

Ursprung: Ansatz:

o M. adductor pollicis Ursprung:

ulnares Sesambein �-+--- radiales Sesambein

• Caput transversum: palmare Seite des 3. Mittelhand· knochens • Caput obliquum: Os capitatum, Basis ossis metacarpi 11+111 Ansatz: Basis der Daumengrundphalanx (über das ulnare Sesambein) Funktion: • Daumensattelgelenk: Adduktion, Opposition Daumengrundgelenk: Flexion Innervation: N. ulnaris (C 8 -Th 1 ) •

Q) M . flexor pollicis brevis Ursprung:

•

Caput superficiale: Retinaculum mm. flexorum Caput profundum: Os capitatum, Os trapezium Ansatz: Basis der Daumengrundphalanx (über das radiale Sesambein) Funktion: • Daumensattelgelenk: Flexion, Opposition • Daumengrundgelenk: Flexion Innervation: • N. medianus, C 6 -Th 1 (Caput superficiale) • N. ulnaris, C8 - Th1 (Caput profundum) •

@) M. opponens pollicis A Thenar- (j)-@) und Hypothenarmuskulatur (0)-0) im Überblick

Ursprung: Ansatz: Funktion: Innervation: 0)

Os trapezium radialer Rand des 1. Mittelhandknochens Daumensattelgelenk: Opposition N. medianus (C 6, 7)

M. abductor digiti minimi

Ursprung: Ansatz:

Os pisiforme ulnare Basis der Grundphalanx und Dorsalaponeurose des 5. Fingers Funktion: • Kleinfingergrundgelenk: Flexion, Abspreizen des Kleinfingers (Abduktion) Kleinfingermittel- und -endgelenk: Extension Innervation: N. ulnaris ( C 8 -Th 1 ) •

®

M. flexor digiti minimi

Ursprung: Ansatz: Funktion: Innervation: o

Hamulus ossis hamati, Retinaculum mm. flexorum Basis der Grundphalanx des 5. Fingers Kleinfingergrundgelenk: Flexion N. ulnaris ( C 8 -Th l )

M. opponens digiti mini mi

Ursprung: Ansatz: Funktion: Innervation:

Hamulus ossis hamati ulnarer Rand des 5. Mittelhandknochens zieht das Os metacarpi nach palmar (Opposition) N . ulnaris (C 8 -Th 1 )

M . palmaris brevis (nicht dargestellt. s. auch S. 337 u. 342) Ursprung: Ansatz: Funktion: Innervation:

314

ulnarer Rand der Palmaraponeurose Haut des Hypothenars spannt die Palmaraponeurose (Schutzfunktion) N. ulnaris (C 8 -Th 1 )

Obere Extremität -- 2. Systematik der Muskulatur

-;-l--- Phalanx distalis 1

c��r---

:�'---- Phalanx proximalis I, Corpus

'

- -.. Phalanx proximalis, ---+---l+-� Basis

Phalanx proximalis I, Basis

.. �-__+---''HII_-___:_Os metacarpi 111 ---+,-L-1&,----.!'-Os metacarpi V --���=-"'�.

Phalanx proximalis I, Caput

���"-:.-:''7:'-;:-:;ä--- M. adductor pollicis, Caput transversum

oW---- Caput ossis M. opponens ------li���'<-'­ digiti minimi M. flexor digiti minimi

----1�rt';-'r� r \\

-

M. abductor ---��'='>'\ digiti minimi Hamulus ossis hamati

---­

metacarpi 1

':#---- M. abductor

pollicis brevis

�f---- M. adductor pollicis, Caput obliquum �'------ M. flexor pollicis brevis, Caput superficiale

..-r-----__ Basis ossis

metacarpi 111

M. opponens pollicis

Os hamatum ----�----"<'"'.-'--_;_ Os pisiforme Os scaphoideum

B Muskulatur des Thenars (Mm. abductor pollicis brevis, adductor pol licis, flexor pollicis brevis und opponens pollicis) und des Hypothenars ( Mm. abductor digiti minimi, flexor digiti minimi und opponens digiti minimi) Rechte Hand, Ansicht von palmar.

31 5

Obere Extremität

2.1 4

--

2.

Systematik der Muskulatur

Ku rze Handmuskeln: Mittelhandmuskulatur
radiale Seiten der Sehnen des M. flexor digitorum profundus (transportabler Ursprung) I: Dorsalaponeurose des 2. Fingers Ansatz: 11: Dorsalaponeurose des 3. Fingers 111: Dorsalaponeurose des 4. Fingers IV: Dorsalaponeurose des 5. Fingers Fingergrundgelenke des 2. - 5. Fingers: Flexion Funktion: Mittel- und Endgelenke des 2. - 5. Fingers: Extension Innervation: N. medianus. ( 8 -Thl (Mm. lumbricales 1 + 11) N. ulnaris, ( 8 -Thl (Mm. lumbricales 1 1 1 + IV) o Mm. interossei dorsales I - IV Ursprung:

zweiköpfig von einander zugekehrten Seiten der Ossa metacarpi 1 -V • Dorsalaponeurose des 2. - 4. Fingers, Basis der Ansatz: proximalen Phalanx • I: radiale Seite der 2. Phalanx proximalis (Zeigefinger) • 11: radiale Seite der 3. Phalanx proximalis (Mittelfinger) • 111: ulnare Seite der 3. Phalanx proximalis (Mittelfinger) • IV: ulnare Seite der 4. Phalanx proximalis (Ringfinger) • Fingergrundgelenke des 2. - 4. Fingers: Flexion Funktion: • Mittel- und Endgelenke des 2 . - 4. Fingers: Extension. Spreizen der Finger (Abduktion des 2. und 4. Fingers vom Mittelfinger) Innervation: N. ulnaris ( ( 8 -Th l ) I-H---i!--- M. flexor digitorum profundus

A Mittelhandmuskulatur im Überblick

316

Q)

Mm. interossei palmares 1 - 111

Ursprung:

• I: ulnare Seite des 2. Mittelhandknochens (Zeigefinger) • 11: radiale Seite des 4. Mittelhandknochens (Ringfinger) • 111: radiale Seite des 5. Mittelhandknochens (Kleinfinger) Ansatz: Dorsalaponeurose und Basis der proximalen Phalanx des jeweiligen Fingers Funktion: • Fingergrundgelenk des 2., 4. und 5. Fingers: Flexion • Mittel- und Endgelenk des 2., 4. und 5. Fingers: Extension, Schließen der gespreizten Finger (Adduktion des 2., 4. und 5 . Fingers zum Mittelfinger) Innervation: N. ulnaris ( ( 8 -Thl )

Obere Extremität -- 2. Systematik der Muskulatur

Phalanx distalis 11, Caput Phalanx distalis 11, Corpus Phalanx distalis 11, Basis Phalanx medialis 11 Phalanx proximalis 11

'...'"f----HI-- Os meta­ carpi 11

T./Ur--,a;�s�_

II;;��..JL

M. lumbricalis I M. lumbricalis 11

M . lumbricalis 111 (häufig zweiköpfiger Ursprung) Hamulus ossis hamati

M. lumbricalis IV (häufig zweiköpfiger Ursprung)

--',
M. interosseus palmaris 11 M. interosseus palmaris 111

.. ":'--Ji___ i: __'II Ossa meta- ----....� carpi li-V

Os trapezoideum

Os pisiforme

Ulna

M. interosseus -+4�"""'-':��-""'� palmaris I

�'I--- Radius

lU>'

_ _

b

a

M. flexor digitorum profundus, Ansatzsehne

Phalanx -"",,-�r---�--'lI--k--""1ft-----;... proximalis li-V

M. interosseus --"-::-+:*.l���H dorsalis 111 M. interosseus --_lo--�-'iI� dorsalis IV Ossa meta- ---.L-t----" carpi li-V

f-�'---:-S-- M. interosseus dorsalis 11

����'---- M. interosseus dorsalis I

�'----- Os meta­ carpi I

B Muskulatur der Mittelhand Rechte Hand, Ansicht von palmar. a Mm. lumbricales I - IV; b Mm. interossei palmares 1 - 111; c Mm. interossei dorsales I - IV.

c

317

2.

Obere Extremität

2.1 5

Systematik der Muskulatur

Mus kelfun ktionen im Überblick: Schultergelenk

A Bewegungen im Schultergelenk (Art. humeri) ' Muskel

Bewegungsart Flexion/ Anteversion

Extension/ Retroversion

90' {> 90' = Elevation)

40'

• M. deltoideus (Pars clavicularis) M. biceps brachii • M. pectoralis major (Pars clavicularis und Pars sternocostalis) M. coracobrachialis

•

90' {> 90' = Elevation)

20-40'

• •

C 5-7 C 5 -Thl

•

• N. musculocutaneus

•

C6-7

• M. latissimus dorsi • M. teres major M . triceps brachii (Caput longum) • M. deltoideus (Pars spinalis)

• N. thoracodorsalis • N. subscapularis • N. radialis

•

C 6- 8 C5-8 C6-8

• N. axillaris

• C5-6

• M. deltoideus (Pars acromialis), ab 60' der gesamte Muskel M. supraspinatus M. biceps brachii (Caput longum)

• N. axillaris

•

•

• N. suprascapularis • N. musculocutaneus

• C 4-6 C5-7

• M. pectoralis major

•

• C 5 -Thl

M. latissimus dorsi • M . triceps brachii (Caput longum) M. teres major • M. deltoideus (Pars clavicularis und Pars spinalis) • M. biceps brachii (Caput breve) • M. coracobrachialis •

Innenrotation

50-95"

•

M. subscapularis • M. pectoralis major • M. biceps brachii (Caput longum) • M. deltoideus (Pars clavicularis) M. teres major • M. latissimus dorsi •

Au8enrotation

60-90' (abhängig vom Ausmaß der Flexion)

• C 5-6

•

•

Adduktion

N. axillaris

"lustindlges" Nervensegment

• N. musculocutaneus Nn. pectorales medialis u. lateralis

•

•

Abduktion

Innervation

•

M. infraspinatus • M. teres minor • M. deltoideus (Pars spinalis)

• •

•

•

C 5-6

N. subscapularis N. axillaris

•

•

N. musculocutaneus

•

C5-8 • C 5 -6

d Adduktion

C 5- 7

• N. musculocutaneus

• C6-7

•

N. subscapularis Nn. pectorales medialis u. lateralis • N. musculocutaneus

•

• N. axillaris

• C 5-6

• N. subscapularis N. thoracodorsalis •

• C 5- 8 • C 6-8

•

•

N. suprascapularis N. axillaris • N. axillaris

c Abduktion

• C 6- 8 C 6- 8

•

•

b Retroversion

•

Nn. pectorales medialis u. lateralis N. thoracodorsalis • N. radialis

•

a Anteversion

C 5- 6 • C 5 -Thl

e Innen rotation • C 5-7

C4-6 • C5-6 C 5-6 •

• Ausgangspunkt der funktionellen Betrachtungsweise sind die Bewegungen im Gelenk. Die Mus­

keln, die an der jeweiligen Bewegung beteiligt sind, sind in der Reihenfolge ihrer Wirkungsstärke aufgeführt. Hierbei ist jedoch zu berücksichtigen, dass einzelne Muskeln an einer bestimmten Bewegung zwar mitarbeiten können, ihre funktionelle Bedeutung jedoch zu vernachlässigen ist. Um die vielfältigen Bewegungsmöglichkeiten in einem Gelenk beschreiben zu können, werden jedem Gelenk (entsprechend seiner Freiheitsgrade) definierte Grundbewegungen um definierte Achsen zugewiesen. Erst die Kombination dieser Grundbewegungen ermöglicht ein - je nach Gelenk unterschiedliches - Spektrum an Bewegungen.

318

f A ußen­ rotation

B Bewegungsmöglichkeiten des Schu lter­ gelenks

Obere Extremität

--

2.

Systematik der Muskulatur

a Flexoren

c Abduktoren

e Innenrotatoren

b Extensoren

d Adduktoren

f Außenrotatoren

C Funktionsprüfung der Schultergelenkmuskeln Zur Überprüfung der M uskelkraft bittet man den Patienten, sich aktiv gegen Widerstand zu bewegen bzw. gegen Bewegungen von außen

o

aktiv Widerstand zu leisten. Die jeweils aufgebrachte Muskelkraft wird mit H ilfe einer Skala von 0 - 5 gemessen.

Klinische Symptomatik verkürzter und geschwächter Muskeln des Schultergelenks Muskeln

Symptomatik bei Muskelverkürzung

Symptomatik bei Muskelschwkhe

Flexoren

Bei einer Verkürzung der Flexoren ist die Schulter häufig protrahiert.

Als Ausgleich für die Muskelschwäche wird das Akromion hoch­ gezogen und der Oberkörper durch Verstärkung der Lenden­ lordose nach dorsal verlagert. Bei einer isolierten Schwäche des M. deltoideus ist das Schulterrelief abgeflacht, das Akromion tritt eckig hervor.

Extensoren

Deutliche Bewegungseinschränkung bei Elevation und Außenrotation.

Eine Schwäche der Extensoren äußert sich erst bei extremen Belastungen, wie z. B. beim Hochstützen auf beiden Armen.

Abduktoren

Bewegungseinschränkungen durch Muskelverkürzung (hauptsächlich M. supraspinatus und M. biceps brachii) v. a. in Retroversion, Adduktion und Außenrotation des Schulter­ gelenks.

Der Arm kann nicht gegen die Schwerkraft abduziert werden. Abflachung des Schulterreliefs mit typischer Delle unterhalb des Akromions, häufig Subluxation des Schultergelenks mit hän­ gendem Arm.

Adduktoren

Protrahierte Schulter und verstärkte Kyphose in der Brust­ wirbelsäule mit kompensatorisch stärker ausgeprägter Lordose der Halswirbelsäule. Starke Einschränkung der Armbewegungen in Flexion und Abduktion über den Kopf.

Störung des koordinierten Bewegungsablaufes zu den schrä­ gen Bauchmuskeln der Gegenseite, d. h. vor allem Schlag- und Hackbewegung mit der betroffenen Extremität sind deutlich erschwert. Schwierigkeiten, große oder schwere Gegenstände in Taillenhöhe zu halten.

Innenrotatoren

Starke Einschränkung beim Hochheben des Armes über den Kopf sowie gleichzeitiger Außenrotation.

Eine isolierte Schwäche der Innenrotatoren ist selten und wird durch die Flexoren kompensiert (die meisten täglichen Arbeiten werden in Flexion und Innenrotation verrichtet).

AUßenrotatoren

Verkürzungen der Außenrotatoren sind selten (meist nach längerer Ruhigstellung) und bewirken eine Einschränkung der Innenrotation.

Beim Anheben des Armes ungenügende Zentrierung des Hume­ ruskopfes in der Pfanne, daher kompensatorischer Einsatz der Abduktoren (z. B. M. supraspinatus), Hochziehen der Schulter und verstärkte Lateralflexion des Rumpfes.

319

Obere Extremität

2.1 6

--

2.

Systematik der Muskulatur

Muskelfunktionen im Überblick: Ellenbogengelenk

A Bewegungen i m Ellenbogengelenk (Art. cubiti ) ' Bewegungsart

Bewegungs­ ausmaß

Flexion

1 30-1 50·

• • • • • • •

Extension

•

1 0·

•

Supinotion *

•

90·

• • • • • •

Pronation *

90·

• • • •

•

Innervation

Muskel M. biceps brachii M. brachialis M. brachioradialis Mm. extensores carpi radialis longus u. brevis M. pronator teres M. flexor digitorum superficialis M. palmaris longus M. triceps brachii M. anconeus

• • • • • • •

• •

M. biceps brachii M. supinator M. abductor pollicis longus M. extensor pollicis brevis M. extensor pollicis longus M. extensor indicis M. brachioradialis (aus Pronationsstellung) M. pronator quadratus M. pronator teres M. flexor carpi radialis M. brachioradialis (aus Supinationsstellung)

• • • • • • •

"Zuständiges" Nervensegment

N. musculocutaneus N. musculocutaneus N. radialis N. radialis N. medianus N. medianus N. medianus

• (5-7 (5-7 ( 5 -7 ( 5-7 • (6 • ( 7 -Th1 ( 8-Th 1

N. radialis N. radialis

•

N. musculocutaneus N. radialis N. radialis N. radialis N. radialis N. radialis N. radialis

• (5-7 ( 5-6 ( 6-8 • (6-8 (6-8 ( 6-8 ( 5- 7

• N. medianus • N. medianus N . medianus N. radialis •

•

• •

•

•

•

( 6-8 (6-8

•

•

• • •

• ( 8-Th1 • (6 ( 6-8 ( 5- 7 • •

An den Umwendbewegungen am Unterarm ist außer der Art. cubiti auch das distale Radioulnargelenk beteiligt.

a Flexion

b Extension

B Bewegungsmöglichkeiten des Ellenbogengelenks

320

c Supination

d Pronation

Obere Extremität

a Flexoren

--

2.

Systematik der Muskulatur

b Extensoren

c Supinatoren (mit gebeugtem Ellenbogengelenk)

e Pronatoren

d Supinatoren (mit gestrecktem Ellenbogengelenk)

C Funktionsprüfung der Muskeln des Ellenbogengelenks

o

Klinische Symptomatik verkürzter und geschwächter Muskeln des Ellenbogengelenks Muskeln

Symptomatik bel Muskelverkürzung

Symptomatik bei Muskelschwäche

Flexoren

Flexionskontraktur des Ellenbogens in Supinationsstellung bei Beteiligung des M. biceps brachii. Dadurch erhebliche Beeinträchtigung aller Funktionen, die einen Wechsel aus der supinierten in die pronierte Stellung erfordern.

Muskelschwäche, z. B. des M. biceps brachii, bewirkt ein Über­ wiegen der Pronationsstellung; so ist z. B. das Essen (Führen des Löffels zum Mund) stark beeinträchtigt.

Extensoren

Streckkontraktur des Ellenbogens mit starker Beeinträchti­ gung normaler Funktionen des täglichen Lebens.

Es ist nicht möglich, etwas zu werfen. Der Betroffene ist nicht in der Lage, eine Gehhilfe zu benutzen, da er durch die fehlende Ellenbogenextension kein Gewicht auf seine Hände übertragen kann.

Su pinatoren

Bewegungsein schränkung bei Pronation des Unterarms. Kompensation durch verstärkte Innenrotation und Abduk­ tion im Schultergelenk.

Eine Schwäche der Supinatoren äuBert sich bei vielen alltäg­ lichen Bewegungen: z. B. Aufschließen einer Tür, Zudrehen des Wasserhahnes oder Festziehen einer Schraube.

Pronatoren

Bewegungseinschränku ng bei der Supination des Unter­ arms. Kompensation durch verstärkte Außenrotation und Adduktion im Schultergelenk.

Alltägliche Bewegungen (s. o.) sind erschwert, z. B. Zuschließen einer Tür, Aufdrehen des Wasserhahnes, etc.

321

Obere Extremität

2.1 7

--

2.

Systematik der Muskulatur

Muskelfunktione n im Überblick: Handgelenk

A Bewegungen i m proximalen und distalen Handgelenk (Artt. radiocarpalis und mediocarpalis) Bewegungsart

BewegungsausmaK

Palmarflexian

60-80·

Innervation

Muskel • •

•

M. flexor digitorum superficialis M . flexor digitorum profundus

• •

• • • •

Dorsalextension

40-60·

• • • • • •

Radialabduktion

20·

• • •

M. extensor digitorum Mm. extensores carpi radialis longus u. brevis M . extensor carpi ulnaris M . extensor indicis M. extensor pollicis longus M. extensor digiti minimi

• • • •

•

• •

Mm. extensores carpi radialis longus u. brevis M. abductor pollicis longus M. extensor pollicis brevis M. extensor pollicis longus • M. flexor pollicis longus M. flexor carpi radialis

30-40·

• •

•

•

•

•

•

•

Ulnarabduktion

•

M. flexor carpi ulnaris M. flexor pollicis longus M. flexor carpi radialis M. palmaris longus

• • •

M. extensor carpi ulnaris M. flexor carpi ulnaris M. extensor digiti minimi

• •

• • •

N. medianus N. medianus N. ulnaris N. ulnaris N. medianus N. medianus N. medianus

.Zustiindiges" Nervensegment • • • • • • •

C7-Th l C7-Th l C7-Thl C 7-Th l C 6- 8 C 6- 8 C 8-Thl

N. radialis N. radialis N. radialis N. radialis N. radialis N. radialis

•

N. radialis N. radialis N. radialis N. radialis N. medianus N. medianus

•

C 5- 7 C 6-8 C 6-8 C 6- 8 C 6- 8 • C 6- 8

N. radialis N. ulnaris N. radialis

•

• • • • •

C 6- 8 C 5-7 C 6-8 C 6- 8 C 6-8 C 6- 8

•

•

• •

•

•

C 6-8 C7-Thl C 6-8

a Palmarflexion

b Dorsalextension

B Bewegungsmöglichkeiten des proximalen und distalen Handgelenks

322

c Radialabduktion

d Ulnara b d u ktion

Obere Extremität

a Palmarflexion

b Dorsalextension

c Radialabduktion

d Ulnara bd u ktion

2.

Systematik der Muskulatur

C Funktionsprüfung der Muskeln des proximalen und distalen Handgelenks

D Klinische Symptomatik verkürzter und geschwächter Muskeln des proximalen und distalen Handgelenks Muskeln

Symptomatik bei Muskelverkürzung

Symptomatik bei Muskelschwkhe

Palmarflexoren

Bewegungseinschränkung bei der Dorsalextension von Hand- und Fingergelenken; in Verbindung mit einer dau­ ernden Überlastung der Palmarflexoren Ursache für eine Epicondylitis medialis (Golfer-Ellenbogen).

Der Betroffene ist beim Anheben schwerer Gegenstände nicht in der lage, das Handgelenk mit supiniertem Unterarm ausrei­ chend zu stabilisieren, d. h. das Handgelenk kippt nach dorsal ab. Dadurch auf Dauer Überlastungsschäden an den Ursprungs­ sehnen der Finger- und Handflexoren.

Dorsalextensoren

Bewegungseinschränkung bei der Palmarflexion von Hand­ und Fingergelenken; in Verbindung mit einer dauernden Überlastung der Dorsalextensoren Ursache für eine Epicon­ dylitis lateralis (Tennisellenbogen).

Der Betroffene ist nicht in der lage, beim Anheben schwerer Gegenstände mit proniertem Unterarm, das Handgelenk aus­ reichend zu stabilisieren, d. h. es kippt nach palmar ab. Dadurch auf Dauer Überlastungsschäden an den Ursprungssehnen der Finger- und Handextensoren.

Radialabduktoren

Eingeschränkte Ulnarabduktion.

Immer kombiniert mit einer Schwäche bei Dorsalextension und Palmarflexion.

Ulnarabduktoren

Eingeschränkte Radialabduktion.

Kraftminderung ist funktionell wenig auffällig.

323

Obere Extremität

3.1

--

3.

Topografie der Muskulatur

Dorsale Schultergürtel- und Schultergelenkmuskulatu r

M. trapezius. ---:::;-:"-�� Pars descendens

M. trapezius. ----'.--;:-::;;=:�'-----Pars transversa ---

Spina scapulae

M. trapezius. --�..,:=�� Pars ascendens M. teres major

M. triceps brachii. Caput longum

M. latissimus dorsi

M. extensor carpi radialis brevis

Olecranon M. obliquus externus abdominis

M. anconeus

Fascia thoracolumbalis

M. flexor carpi ulnaris M. extensor carpi ulnaris

A Muskulatur des Schultergürtels und des Schultergelenks Rechte Körperhälfte. Ansicht von dorsal. Ober­ flächliche Schicht.

M. extensor digitorum Crista iliaca

324

M . obliquus internus abdominis

Obere Extremität

--

3.

Topografie der Muskulatur

Linea nuchalis ------=-7"'�="""'... superior

'----- M. splenius capitis

M. splenius cervicis M. rhomboideus minor M. levator scapulae M. rhomboideus major Acromion

M. supraspinatus

Schnittrand. M. trapezius

Spina scapulae

M. erector spinae. Fascia thoracolumbalis

---

M. latissimus dorsi

Schnittrand. M. latissimus dorsi

B Muskulatur des Schultergürtels und des Schultergelenks Rechte Körperhälfte. Ansicht von dorsal. Tiefe Schicht. Teile des M . trapezius und des M . latis­ simus dorsi sind entfernt. Fascia thoracolumbalis

M. obliquus internus abdominis

325

Obere Extremität -- 3. Topografie der Muskulatur

Dorsale Schultergelenk- und Oberarmmuskulatur

3.2

M. rhomboideus minor

M. levator scapulae

M. supraspinatus

M. rhomboideus minor

M. trapezius

M. levator scapulae

M. supraspinatus

M. trapezius M. deltoideus, Pars claviculari5

M. deltoideus

a--- M. deltoideus,

Pars acromialis

.r._�������5������r- M.Parsdeltoideus, spinalis M. infra­ spinatus M. teres minor

M. rhomboideus major

M. latissimus dorsi, Pars scapularis M. triceps brachii, Caput longum

M. brachioradialis ---IIrn':"":'--:";'-!-;; M. extensor carpi radialis longus M. extensor carpi -----:'!"I!I� radialis brevis Olecranon --t�-:-'t--, M. anconeus ---t'����) M. flexor ---*
A Muskeln der rechten Schulter und des rechten Oberarms in der Ansicht von dorsal Ursprungs- und Ansatzflächen von Muskeln sind farblich hervorgehoben (Ursprung: rot, Ansatz: blau).

326

M. rhombo­ ideus major

M. latissimus dorsi, Pars scapularis M. triceps brachii, Caput longum

M. extensor carpi ----.J......" radialis brevis Caput commune der Extensoren Caput commune der Flexoren

-'II�....I..

-

--��I�rj11rtll

M. anconeus --�--\M. flexor ------''''. carpi ulnaris

M. supi­ nator

M. flexor digi- ------lI torum profundus

b

a Nach Entfernung des M. trapezius; b nach Entfernung des M. deltoideus sowie der Unterarmmuskeln.

Obere Extremität -- 3. Topografie der Muskulatur

M. rhombo­ ideus minor

M. levator scapulae

M. supra­ spinatus

M. tra pezius M. deltoideus. Pars clavicularis

M. rhombo­ ideus minor

M. levator scapulae

M. supra­ spinatus

M. trapezius

M. deltoideus. Pars acromialis

M. deltoideus. Pars acromialis

M. supra­ spinatus

M. supra­ spinatus

M. infra­ spinatus

M. infra­ spinatus

M. teres minor

M. teres minor

M. triceps brachii. Caput laterale

r-"+-'-:\--- M. teres minor Sufcus n. radialis M. teres major M. rhombo­ ideus major

M. latissimus dorsi. Pars scapularis

M. rhombo­ ideus major

M. deltoideus

M. latissimus dorsi. Pars scapularis

M. brachialis

M. triceps brachii. Caput mediale

M. triceps brachii. Caput longum

M. triceps brachii. Caput mediale

,..-- Schnittrand.

M . triceps brachii. Caput laterale

M. extensor carpi radialis longus

M. extensor carpi radialis longus

M. extensor carpi radialis brevis

M. extensor carpi radialis brevis

Caput commune ---�+� der Extensoren

Caput commune -----;;­ der Extensoren

Caput commune ---Hl� der Flexoren

Caput commune --"'-""-:lI.' der Flexoren

M. anconeus ---""'-+

M. triceps brachii M. anconeus

...L-----'��

_ _ _

a

B Muskel der rechten Schulter und des rechten Oberarms in der Ansicht von dorsal Ursprungs- und Ansatzflächen von Muskeln sind farblich hervorgehoben (Ursprung: rot. Ansatz: blau).

a Nach Entfernung der Mm. supraspinatus. infraspinatus. teres minor; das Caput laterale des M. triceps brachii ist teilweise entfernt; b nach Entfernung aller Muskeln.

327

Obere Extremität

3.3

--

3.

Topografie der Muskulatur

-

Ventrale Schultergürtel- und Schultergelenkmuskulatur

Corpus vertebrae C VII M. sternocleido­ mastoideus

M. deltoideus ---1'---:-:'"

--��-- Manubrium sterni M. pectoralis major, Pars clavicularis

M. coracobrachialis M. teres major

....""'!JI.

-

i����§:���::�����2�5L--

M. pectoralis major. Pars sternocostalis

--.:--:==�.t--- Corpus sterni M. biceps brachii. ---��:. Caput longum

M. biceps brachii. ---f#;HH.f'-t+ Caput breve M. pectoralis major. Pars abdominalis

M. serratus ---e'-h"'::-+R-'R� anterior M . latissimus ---ff-�c..::..:f!-.!.�� dorsi ----

M. brachialis ---.I'-
--

ff"+-�-+'-'!"!

A Muskeln der rechten Schulter und des rechten Oberarms in der Ansicht von ventral

328

Rektusscheide

������-:;;::--- M. obliquus

externus abdominis

Obere Extremität -- 3. Topografie der Muskulatur

M. pectoralis minor

M. supra­ spinatus

M. subclavius

M. deltoideus. Pars clavicularis M. deltoideus. Pars acromialis M. sternocleido­ mastoideus Tuberculum majus

M. pectoralis major. Pars clavicularis

M. subscapularis --+-+'I-'-�1+:'7!

Manubrium stern i

M. pectoralis major -----1--1 M. coracobrachialis ---lI-f-*,�'-:7-�

)..----'i'- Cartilago

M. deltoideus ---.,

costalis

M. teres major

----'''-�-- Corpus stern i

M. biceps brachii. ---.r,.,� Caput longum

11i"'!!����:c,:.t.��--c-'_.c:..:.,:,-,-,, . �-+

_ _

,-:,;�-,--,__ M. serratus

anterior

">--,-,--"-,:,-,-,,-- M. pectoralis major. Pars sternocostalis

M. biceps brachii. ---EIf-H'!!7�� Caput breve M. latissimus ---,!H+MHtLi-?-H::f dorsi

Corpus vertebrae Th XII

Epicondylus lateralis

Rippenbogen

M. brachialis

B Muskeln der rechten Schulter und des rechten Oberarms in der Ansicht von ventral Ursprungs- und A nsatzflächen von M uskeln sind farblieh hervorgehoben (Ursprung: rot, Ansatz: blau). M m . sternocleidomastoideus, trapezius, pectoralis major, deltoideus, obliquus externus abdominis sind vollstän­ dig entfernt, der M . latissimus dorsi teilweise.

329

Obere Extremität -- 3. Topografie der Muskulatur

3.4

Ventrale Schultergelenk- und Oberarmmuskulatur

M. deltoideus

M. deltoideus

M. subclavius M. trapezius

M. supra­ spinatus

M. serratus

M. serratus anterior

M. pectoralis minor

M. pectoralis minor

M. coraco­ brachialis

M. coraco­ brachialis

M. pectoralis major

M. pectoralis major

M. latissimus �-+-�. dorsi

M. latissimus --':+-'= dorsi

M. biceps -"'I-"-!'�-1 brachii. Caput breve

M. biceps brachii. Caput breve

M. biceps --fl'fffl brachii. Caput longum

M. biceps --f!I"'-ffl brachii. Caput longum

major

M. subclavius

scapularis

Caput commune der Flexoren

.. -1'.ft M. biceps -.......,. brachii. Ansatz­ sehne

\=;-.----- Aponeurosis musculi bicipitis brachii. Lacertus fibrosus

a

A Muskeln der rechten Schulter und des rechten Oberarms in der Ansicht von ventral Ursprungs- und Ansatzflächen von M uskeln sind farblich hervorgehoben (Ursprung: rot. Ansatz: blau).

330

M. biceps --111-+-"'." brachii. Ansatz­ sehne

\��---- Aponeurosis musculi bicipitis brachii. Lacertus fibrosus

b

a Nach Entfernung des knöchernen Brustkorbes. Die M m . latissimus dorsi und serratus anterior sind bis auf i h re Ansätze entfernt; b nach vollständiger Entfernung der M m . latissimus dorsi und serratus anterior.

Obere Extremität

M. deltoideus

M. pectoralis

M. biceps brachii. Caput breve

M . subclavius

--

M. deltoideus M. serratus anterior

M. biceps brachii. Caput breve und M. coracobrachialis

3.

Topografie der Muskulatur

M. pectoralis M. subclavius

M. supra­ spinatus

M. supra­ spinatus

M. sub- --+-�-l!-'! scapularis

M. sub- -�-;W-'-'I� scapularis

M. serratus anterior

Sulcus inter­ tubercularis

M. latissimus ----'l-� dorsi

-

M. latissimus --;-... dorsi

M. biceps brachii. Caput longum

M. pectoralis major

M. pectoralis major M. deltoideus

M. deltoideus

M. coraco­ brachialis

M. brachialis

M. brachioradialis -----1 M. extensor carpi radialis longus M. extensor carpi radialis brevis Caput commune der Flexoren

Caput commune der Extensoren

Caput commune der Flexoren '----- M. brachialis

-+'-�-- M. biceps brachii. Tuberositas radii

a

B Muskeln der rechten Schulter und des rechten Oberarms in der Ansicht von ventral Ursprungs- und Ansatzflächen von Muskeln sind farblich hervorgehoben (Ursprung: rot. Ansatz: blau).

M. supinator

b

M. flexor digi­ torum profundus

a Nach Entfernung des knöchernen Brustkorbes und der Mm. subsca­ pularis und supraspinatus. Der M. biceps brachii ist bis auf die Ur­ sprungssehne des Caput longum (Beachte ihren Verlauf durch den Sulcus intertubercularis!) ebenfalls entfernt; b nach vollständiger Entfernung aller Muskeln.

331

Obere Extremität

3.5

--

3.

Topografie der Muskulatur

Ventrale U nterarmmuskulatur

M. biceps brachii

M. brachialis

M. triceps brachii M. brachialis

M. biceps brachii. Ansatzsehne M. brachioradialis

Epicondylus medialis. Caput commune der Flexoren

Epicondylus medialis. Caput commune der Flexoren

Lacertus fibrosus. Aponeurosis musculi bicipitis brachii

M. pronator teres

M. extensor carpi radialis longus

M. pronator teres

M. extensor carpi radialis brevis

M. flexor carpi radialis

M. biceps brachii M. supinator

M. palmaris longus M. flexor carpi ulnaris

M. flexor digitorum superficialis

M. flexor digitorum superficialis M. flexor pollicis longus

M. flexor pollicis longus

M. abductor pollicis longus M. pronator quadratus M. brachioradialis M. flexor carpi ulnaris M. palmaris longus

M. abductor pollicis longus

-r.rt-:'I-1»"--'lrl---"---\l-'\-r'''-- Ansatzseh nen des

....�-t-..r--H -'l r-"-�..,...>-- Ansatzsehnen des M. flexor digitorum superficialis

M. flexor digitorum superficialis

Ansatzsehne des M. flexor pollicis longus

Ansatzsehne des M. flexor pollicis longus

-r----a-Ity--+.::-------' Ansatzsehnen des

M. flexor digitorum profundus

a

A Muskeln des rechten Unterarms in der Ansicht von ventral Ursprungs- und Ansatzflächen von Muskeln sind farblich hervorgehoben (Ursprung: rot. Ansatz: blau).

332

."-l----fr-tr---+-':'-----' Ansatzsehnen des

M. flexor digitorum profundus

b

a Die oberflächlichen Flexoren und die Radialisgruppe sind dargestellt: b nach vollständiger Entfernung der Radialisgruppe (Mm. brachioradia­ lis. extensor carpi radialis longus. extensor carpi radialis brevis) so­ wie der Mm. flexor carpi radialis. flexor carpi ulnaris. abductor pollicis longus. palmaris longus und biceps brachii.

Obere Extremität

M. brachialis

M. pronator teres, Caput humerale Epicondylus medialis, Caput commune der Flexoren M. flexor digitorum superficialis, Caput ulnare

M. biceps brachii

M. brachialis M. pronator teres, Caput humerale

M. extensor carpi radialis brevis

Epicondylus medialis, Caput commune der Flexoren

Epicondylus lateralis, Caput commune der Extensoren, M. supinator

M. flexor digitorum superficialis, Caput ulnare M. pronator teres, Caput ulnare

M. biceps brachii

M. flexor digitorum superficialis, Caput radiale

M. flexor digitorum superficialis, Caput radiale

M. pronator teres

M. pronator teres

M. brachialis

M. flexor digitorum profundus

.......

-

M. flexor pollicis longus

-

M. pronator quadratus

M. pronator -----Etl quadratus M. brachioradialis --_11

M. brachioradialis

_!4--�-- M. flexor

carpi ulnaris

�.

-

M. abductor pollicis longus

Topografie der Muskulatur

M. extensor carpi radialis longus

M. supinator

....11....,

3.

M. brachioradialis

M. supinator

M. flexor pollicis longus

--

M. flexor carpi ulnaris -

-w_

M. abductor pollicis longus

.,"':.p,H�"":"---- M. flexor

carpi radialis

J.,....-----l!"--- M. flexor digitorum M. flexor pollicis longus

Ansatzsehne des M. flexor pollicis longus

_1.--4;a,;-��-----' M. flexor digitorum

+--h-!�---\-!?-----' Ansatzsehnen des

M. flexor digitorum profundus

a

B Muskeln des rechten Unterarms in der Ansicht von ventral Urs pru ngs- und Ansatzflächen von Muskeln sind farblich hervorgehoben (Ursprung: rot, Ansatz: blau).

superficialis

profundus

b

a Nach Entfernung der Mm. pronator teres und flexor digitorum super­ ficialis; b nach vollständiger Entfernung aller Muskeln.

333

Obere Extremität -- 3. Topografie der Muskulatur

3.6

Dorsale U nterarmmuskulatur

...._-- M. brachioradialis

M. triceps brachii

M. extensor carpi radialis brevis

Olecranon

M. anconeus

Epicondylus medialis, Caput commune der flexoren

M. extensor carpi radialis longus

M. anconeus

M. supinator

M. flexor digitorum profundus M. extensor carpi ulnaris

M. flexor carpi ulnaris

M. flexor carpi ulnaris

�--t-l--- M. abductor pollicis longus

'l'-I--- M. extensor carpi radialis brevis

M. extensor digiti minimi

rtlll\o!,!!�""'�I--- M. extensor

pollicis longus

�#--- M. abductor

pollicis longus

B--- M. brachioradialis

I.f--- M. brachioradialis

"'1--H+--- M. extensor

pollicis brevis

a o:'t-lfl--- M. extensor

pollicis brevis carpi ulnaris

r-'t'-'!'llH-H---- M. extensor indicis

l\oIfH-'+--- Tuberculum dorsale

Connexus ----I+,f-T-I--f-. intertendinei

Sehne des M. extensor pollicis longus

Sehne des -......,�l..-,.-'lf--5----..�-+--1I1!!+· 1I M. extensor digitorum, Dorsal­ aponeurose

a

A Muskeln des rechten Unterarms in der Ansicht von dorsal Ursprungs- und Ansatzflächen von Muskeln sind farblich hervorgehoben (Ursprung: rot, Ansatz: blau).

334

Sehne des ----'-...-'JII� M. extensor carpi radialis brevis

M. extensor digiti minimi

,-t',,\-\:-- Sehne des

M. extensor carpi radialis longus

,.......--11+1---- M. extensor digitorum

b

a Die oberflächlichen Extensoren und die Radialisgruppe sind darge­ stellt; b nach Entfernung der M m . triceps brachii, anconeus, flexor carpi ulna­ ris, extensor carpi ulnaris und extensor digitorum.

Obere Extremität

Epicondylus medialis, Caput commune der Flexoren

3.

Topografie der Muskulatur

M. brachioradialis

M. brachioradialis

M. extensor carpi radialis longus

M. extensor carpi radialis longus

M. extensor carpi radialis brevis

M. extensor carpi radialis brevis

Epicondylus lateralis, Caput commune der Extensoren

M. anconeus

M. flexor digitorum profundus

--

Epicondylus medialis, Caput commune der Flexoren M. anconeus

M. supinator

M. flexor carpi ulnaris

M. supinator, Caput humerale Epicondylus lateralis, Caput commune der Extensoren

M. flexor digitorum profundus M. flexor carpi ulnaris

M. pronator teres

M. pronator teres

M. abductor pollicis longus

M . abductor pollicis longus

M. extensor pollicis longus

M. extensor pollicis longus

M. extensor pollicis brevis

M. extensor pollicis brevis M. extensor indicis carpi ulnaris

Membrana interossea antebrachii

Tuberculum dorsale M. abductor pollicis longus M. extensor carpi radialis brevis

M. extensor carpi radialis longus

pollicis longus M. extensor carpi radialis brevis

M. extensor carpi radialis longus

M. extensor pollicis brevis M. extensor pollicis longus

M. extensor pollicis longus M. extensor digiti minimi

M. extensor digitorum

B Muskeln des rechten Unterarms in der Ansicht von dorsal Urs pru ngs- und Ansatzflächen von M uskeln sind farblich hervorgehoben (Ursprung: rot, Ansatz : blau). Beachte die Membrana interossea antebrachii, die einigen Unterarm­ muskeln als zusätzliche Ursprungsfläche dient.

M. extensor digiti minimi

a Nach Entfernung der Mm. abductor pollicis longus und extensor pol­ licis longus sowie der Radialisgruppe; b nach vollständiger Entfernung aller M uskeln.

335

Obere Extremität

3.7

--

3.

Topografie der Muskulatur

Querschnitte des Ober- und Unterarms

dorsal

t

M. triceps brachii. Caput longum

M. triceps brachii. Caput laterale

M. triceps brachii. Caput mediale

N. radialis Septum intermusculare brachii laterale

Septum intermusculare brachii mediale

Humerus ---if---i

N. ulnaris

itT.ctI--t--- V. brachialis

M. brachialis --+.:\

A. brachialis N. medianus M. biceps brachii. --�"'lI Caput longum

N. musculo­ cutaneus M. biceps brachii. Caput breve

ventral

A Querschnitt durch einen rechten Oberarm Ansicht von proximal. Zur Lage des Querschnitts s. c.

dorsal

t

Membrana interossea antebrachii

N. interosseus antebrachii posterior

M. abductor pollicis longus M . extensor digiti minimi

M. extensor pollicis brevis

M. extensor carpi ulnaris M. extensor pollicis longus

M. extensor digitorum Radius

M. flexor digitorum profundus

M. extensor carpi ---+:..u::.liI radialis brevis

N. ulnaris

N. interosseus antebrachii anterior

A. ulnaris

M. extensor carpi radialis longus

M. flexor carpi ulnaris

M. brachioradialis M. flexor digitorum superficialis

N. radialis (R. superficialis)

ventral

M. pronator teres A. radialis

B Querschnitt durch einen rechten Unterarm Ansicht von proximal. Zur Lage des Querschnitts s. D.

336

M. flexor pollicis longus N. medianus

M . palmaris longus

Obere Extremität

3.

Topografie der Muskulatur

M. deltoideus

M. pectoralis major

M. coracobrachialis

M. triceps brachii

M. biceps brachii

M. teres major

M. biceps brachii. Ansatzsehne

M. biceps brachii. Caput longum

M. brachioradialis

M. biceps brachii. Caput breve

M. extensor carpi radialis brevis

M. brachialis Epicondylus medialis. Caput commune der Flexoren Lacertus fibrosus. Aponeurosis musculi bicipitis brachii M. pronator teres M. flexor carpi radialis

M. extensor carpi radialis longus Humerus

M. palmaris longus Ulna

Radius

'-i---- M. flexor

carpi ulnaris

+--- M. flexor

digitorum superficialis

M. biceps ----�!-t-!_+'--u.+-'-'!­ brachii

M. flexor ---:-:i-:-tH pollicis longus M. abductor ----H pollicis longus

M. brachio- ---:--:'I:;-i!­ radialis Thenar­ muskulatur

:f'--';-::�-+--- M. palmaris longus

-::..:=..�---- Retinaculum mus­ culorum flexorum (Lig. carpi transversum)

C .. Gefenstertes" Präparat eines rechten Oberarms Ansicht von ventral.

.....,.-':. ---- M. palmaris brevis

�:--�::- ��""'::--- Palmar­

aponeurose

o .. Gefenstertes" Präparat eines rechten Unterarms Ansicht von ventral.

337

Obere Extremität -- 3. Topografie der Muskulatur

3.8

Sehnenscheiden der Hand

....).. '\---L...'-'-;i----'--.::�t-'"---- M. flexor digitorum profundus

Ligg.obliqua -----=t{

��- M. flexor

pollicis longus

Mm. lumbricales

A Karpale und digitale Sehnenscheiden an der Palma manus einer rechten Hand Die Pal maraponeurose ( Sehnen platte der Hohlhand, s. S. 342) ist entfernt. Die Sehnen des M. flexor pollicis longus, des M. flexor carpi radialis sowie der Mm. f1exores digitorum su­ perficialis und profundus verlaufen - durch die palmaren karpalen Sehnenscheiden ( Vaginae tendinum carpales palmares) geschützt - ge­ meinsam mit dem N. medianus vom distalen Unterarm durch einen osteofibrösen Kanal (Canalis carpi, Karpalkanal) bis zur Mittelhand (s. auch S. 282 und S. 396). Die karpale Seh­ nenscheide des langen Daumenbeugers setzt sich regelmäßig direkt in die digitale Sehnen­ scheide des Daumens fort, während die digi­ talen Sehnenscheiden der restlichen Finger va­ riabel mit den karpalen kommunizieren (s. B). =

M. interosseus dorsalis I

-Tt,-�;ryi-,A.;{iil.-;1�.lJ�

M. flexor digitorum --+\-"11 superficialis M. abductor --+:" \' digiti minimi

';;�.1!����--

M. abductor pollicis brevis

M. opponens digiti minimi

Vagina communis --�-""fti'"":j= tendinum mus­ culorum flexorum

Retinaculum musculorum flexorum (lig. carpi transversum)

M. flexor ----'11carpi ulnaris II'''Y-+-tt-........+.�''---- M. pronator quadratus M. flexor digitorum -----:�It-<.:-.;f-'..­ superficialis �--ft:-t---- M. flexor pollicis longus --c-IH---- M. flexor carpi radialis

B Kommunikation zwischen digitalen und karpalen Sehnenscheiden Rechte Hand, Ansicht von palmar (nach Schmidt u. Lanz). a Regelfa l l : I n 71 ,4 % der Fälle (nach Scheldrup 1 95 1 ) steht die digitale Sehnenscheide des kleinen Fingers in direkter Verbindung mit der karpalen Sehnenscheide, während die übrigen Sehnenscheiden des 2.-4. Fingers nur von den Grund- bis zu den Endgelenken reichen . b I n 1 7,4 % der Fälle besteht auch keine Ver­ bindung zur digitalen Sehnenscheide des kleinen Fingers. c Zusätzlich zur direkten Verbindung der Seh­ nenscheide des kleinen Fingers kann auch die Sehnenscheide des Zeigefingers (3,5 %) oder die des Ringfingers (3 %) mit der karpa­ len Sehnenscheide kommunizieren.

338

a

M. adductor pollicis. Caput obliquum

M. flexor pollicis brevis. Caput superficiale

M. flexor digiti minimi

=

M. adductor pollicis. Caput transversum

c

Obere Extremität

--

3.

Topografie der Muskulatur

C Dorsale Sehnenfächer der Strecker­ sehnen 1. Sehnenfach: M. abductor pollicis longus, M. extensor pollicis brevis 2. Sehnenfach: Mm. extensores carpi radialis longus und brevis 3. Sehnenfach:

M. extensor pollicis longus

4. Sehnenfach:

M. extensor digitorum, M. extensor indicis

5. Sehnenfach:

M. extensor digiti minimi

6. Sehnenfach: M. extensor carpi ulnaris Dorsal­ aponeurose

Zur Lage der Sehnenfächer s. D.

-Jc;,.:,;+--- (onnexus

intertendinei

Mm. interossei ---'\\��tt' dorsales

D Retinaculum musculorum extensorum und karpale Sehnenscheiden des rechten Handrückens (Vaginae tendinum carpales dorsales) Das Retinaculum mm. extensorum ist ein Teil der Unterarmfaszie. Seine quer verlaufenden Faserzüge verstärken das Stratum fibrosum der Sehnenscheiden u nd fixieren sie auf dem Handrücken. Im Bereich des Haltebandes sind Sehnenscheidenfächer ausgebildet. in denen die langen Streckersehnen zum Teil einzeln oder zu mehreren verlaufen. Man unterschei­ det insgesamt sechs Sehnenfächer ( 1 -6), die von radial nach ulnar angeordnet sind (zum I nhalt s. C).

Vaginae tendinum ---:'r-\,ü,,_ carpales dorsales

1. Sehnenfach: Mm. abductor pollicis longus. extensor pollicis brevis 2. Sehnenfach:

Mm. extensores carpi radialis longus u. brevis

4. Sehnenfach:

�

Mm. extensor digitorum, extensor indicis

-----.;.<--.;;F�

5. Sehnenfach:

'\,

M. extensor digiti minimi 6. Sehnenfach:

M. extensor carpi ulnaris

3. Sehnenfach:

M. extensor pollicis longus

Tuberculum dorsale Retinaculum mm. extensorum

M. extensor pollicis longus

E Schematisierter Querschnitt durch den Unterarm in Höhe des distalen Radioul­ nargelenkes in der Ansicht von proximal (Lage der Schnittebene s. D). Von der Unter­ seite des Retinaculum mm. extensorum ziehen vertikal gestellte Bindegewebssepten palmar­ wärts zum Knochen bzw. zur Gelenkkapsel u nd formen sechs osteofibröse Kanäle, die Sehnen­ scheidenfächer der Strecksehnen (Streckseh­ nenfächer). Beachte das Tuberculum dorsale. Es lenkt die Ansatzsehn e des M . extensor pollicis longus zum Daumen um (vgl. D).

M. extensor indicis

M. extensor digiti minimi

Retinaculu m mm. extensoru m carpi ulnaris

M. extensor carpi radialis longus M . extensor polliciS brevis

Ulna

M. abductor pollicis long us M. extensor carpi

radialis brevis

Radius

M. extensor digitorum

339

Obere Extremität

3.9

--

3.

Topografie der Muskulatur

Dorsalaponeurose der Finger

M. extensor indicis

M. extensor digiti minimi

M. extensor digitorum Connexus intertendinei

Mm. interossei palmares u. dorsales

M. extensor pollicis brevis M. adductor pollicis M. abductor pollicis longus M. extensor carpi radialis longus

�--,I-....L""'-----MP.-"toF!;"...jt---''- Mm. interossei dorsales

M. extensor carpi ulnaris M. extensor carpi radialis brevis

M. interosseus dorsalis J M. interosseus dorsalis 11 Ansatzsehne des M. extensor carpi radialis longus M. extensor indicis

Ansatzsehne des

A Muskelursprünge und -ansätze am Handrücken einer rechten Hand Ursprungs- und Ansatzflächen der Muskeln sind farblich hervorgehoben (Ursprung: rot. Ansatz: blau).

Retinaculum mm. extensorum pollicis longus

M. extensor digitorum

M. abductor pollicis longus M. brachioradialis

M. extensor carpi ulnaris

M. extensor carpi radialis longus

M. extensor digiti minimi M. extensor carpi radialis brevis

M. extensor pollicis brevis

B Strecksehnen und Connexus intertendinei am Dorsum manU5 einer rechten Hand Zwischen den Ansatzsehnen des M. extensor digitorum verlaufen vari ­ able Sehnen brücken. sog. Connexus intertendinei. Von allen intertendi­ nösen Verbindungen am Handrücken liegen die Connexus intertendinei zwischen Zeige- und Mittelfinger am weitesten proximal. Sehnenbrü­ cken zur Ansatzsehne des M. extensor indicis sind h ingegen nie ange­ legt. Die Anzahl der Sehnen des M. extensor digitorum am Handrücken ist ebenfalls sehr variabel. In der Regel haben alle Finger mindestens zwei Strecksehnenanteile. Zeigefinger und Kleinfinger haben zusätzlich eigene Streckmuskeln (M. extensor indicis und M. extensor digiti minimi), deren Sehnen immer ulnar der Sehnen des gemeinsamen Fingerstreckers ver­ laufen. Aufgrund dieser eigenen Streckmuskeln können Zeigefinger und Kleinfinger isoliert bewegt werden.

340

3.

Obere Extremität

Topografie der Muskulatur

Dorsal­ aponeurose

M. interosseus dorsalis "

Phalanx distalis

Interosseus­ zügel

Os meta­ carpi '"

Sehne des M. extensor digitorum

ligg. anularia 1---- Phalanx distalis

b

Lumbrikalis-

zügel

distales Interphalangeal­ gelenk (DIP)

proximales Interphalangeal­ gelenk (PIP)

Vinculum longum

Sehne des M. flexor digitorum superficialis

Sehne des M. lumM. flexor bricalis " digitorum profundus

Lig. metacarpale transversum profundum

aponeurose

Lig. metacarpale transversum profundum

M. flexor digitorum profundus

c

--'-+--'-;�-h"""":::-7.�'--- Schnittebene von d

Sehne des M. extensor digitorum M. lum­ bricalis "

Grund­ gelenk

------::::=:::���:...�

(Strecksehnen­ ansatzfasern)

M. interosseus dorsalis "

a

Os meta­ carpi '"

lig. metacarpale transversum profundum

des M. extensor digitorum

Os meta­ carpi '"

� M. interosseus dorsalis l" �

Ligg. ----( collateralia

Lig. palmare

M. flexor digitorum superficiale

,""...--- M. interosseus -

�f"'o:::::::,. :: ""'

--'

.­

...

_ _ -

�

M. lumbricalis 11 d C DorsaJaponeurose der Fingerstrecker

Mittelfinger einer rechten Hand (nach Schmidt u. Lanz).

a Ansicht von dorsal; b Ansicht von radial; c nach Eröffnung der gemeinsamen Sehnenscheide der M m . flexores dig itorum superficialis und profundus; d Querschnitt auf Höhe des Metakarpalkopfes. Die Dorsal- oder Streckaponeurosen der Finger sind nicht nur aponeu­ rotische Bindegewebsplatten. a n deren Aufbau sich die Sehnen der Mm. extensores digitorum. lumbricales und interossei beteiligen. sondern

Sehne des M. flexor digitorum superficialis

Sehne des M. flexor digitorum profundus

dorsalis '" (Knochen­ ansatzfasern)

Lig. metacarpale transversum profundum lig. anulare (Ringband Al )

komplexe Strukturen von miteinander verflochtenen Bindegewebszü­ gen. Sie sind über lockeres Bindegewebe mit dem Periost der Phalangen verbunden. An jeder Dorsalaponeurose unterscheidet man einen Trac­ tus intermedius und einen Tractus lateralis mit jeweils einer Pars latera­ lis und einer Pars medialis. Ü ber die jeweiligen Partes laterales strahlen die Ansatzsehnen der M m . lumbricales und der Mm. interossei (sog. In­ terosseus- und Lumbrikaliszüge) in die Dorsalaponeurose ein (vgl. a). Durch diesen komplexen Aufbau ist sichergestellt. dass sowohl die lan­ gen Fingerstrecker als auch die kurzen Handmuskeln auf alle drei Finger­ gelenke einwirken können.

341

Obere Extremität

3.1 0

--

3.

Topografie der Muskulatur

Kurze Handmuskeln: oberfl ächliche Schicht

Ligg. obliqua

--�II!a-----+--:;::I--+--:+: 1 . - 5. Ringband

Lig. metacarpale transversum superficiale Mm. lumbricales

--�1':!�--���--4;:��....-"

��!.!..jr:J.1�-L.:;,�t-+-----?;a�r- Lig. metacarpale transversum profundum

...L---f.jlar�-L;i:57'--..L-_-,

-

Fasciculi transversi --!-H��:;';'�\l---"""",,--"':"'::�_ Fasciculi longitudinales

---H.2-��r-",,--�--'-­

M. abductor -----1l��� digiti minimi

--�-':�--- M. interosseus dorsalis I iiIfii�'--::�--'I--- M. adductor pollicis. Caput transversum

;5jL-

_ _ _

M. flexor digiti minimi

M. adductor pollicis. Caput obliquum

M. flexor pollicis brevis. Caput superficiale

; � - � M. palmaris -----';::::brevis

:i����':1 Aponeurosis --���!iiiii

M. abductor pollicis brevis '------ M. opponens pollicis

palmaris

+---- Retinaculum musculorum flexorum (Lig. carpi transversum)

M. flexor ----;­ carpi ulnaris

L.>. .. --'-'--". _ _ _ _

Fascia antebrachii

+--"-"--f--- M. palmaris longus. Ansatzsehne

M. flexor digitorum ----+--I;;�::....:IF I. superficialis

.....H----- M. flexor carpi radialis M. flexor pollicis longus

A Palmaraponeurose und Dupuytren-Kontraktur Rechte Hand in der Ansicht von palmar. Die Muskelfaszie der Hohlhand ist durch straffes Bindegewebe zu einer Sehnenplatte verstärkt (Apo­ neurosis palmaris). die die Hohlhand gegen das subkutane Fettgewebe abschließt und dadurch die Weichteile schützt. Sie hat die Gestalt eines Fächers. da ihre Sehnenzüge v. a. in Längsrichtung angeordnet sind (Fas­ ciculi longitudinales). Querverlaufende Faserzüge (Fasciculi transversi) auf Höhe der Mittelhandknochen sowie das Lig. metacarpeum trans­ versum superficiale im Bereich der Grundgelenke halten die Längszüge zusammen. Damit die Palmaraponeurose besonders beim Faustschluss nicht schrumpft. wird sie durch zwei Muskeln gespannt. den M. palma­ ris brevis und den M. palmaris longus. Eine langsam fortschreitende

342

Atrophie bzw. Schrumpfung der Palmaraponeurose führt zu einer zu­ nehmenden Verkürzung der Hohlhandfaszie. v. a. im Kleinfinger- und Ringfingerbereich (Dupuytren-Kontraktur). Nach Jahren kann di� K�n­ traktur so massiv sein. dass die Finger stark gebeugt sind und die Fin­ gerspitzen die Hohlhand berühren. Dadurch ist die G reiffunktion der Hand deutlich beeinträchtigt. Ü ber die Ursachen der Dupuytren-Kon­ traktur ist wenig bekannt. Es ist jedoch ein relativ häufig auftretendes Leiden. das ü berwiegend Männer über 40 Jahren befällt und ein sym p­ tom bei chronischen Lebererkrankungen (z. B. Leberzirrhose) darstellen kann. Die Therapie besteht in der RegeUn der chirurgisch en Entfern ung der gesamten Palmaraponeurose.

Obere Extremität -- 3. Topografie der Muskulatur

>T-----TT-;------"--f-:--'l---"--- Ansatzsehnen des

M. flexor digitorum profundus

-IJZ:.---- Ansatzsehne

Lig. metacarpale ---\-..:".>.tc:'\..."...-+l-'-=�tt�---=-"":"'" transversum profundum

des M. flexor pollicis longus

Mm. lumbricales ---t-\;*--�"�F.-""Hl'-W-,-.i:fIIJ!-�Y

----.,.;p.�--- M. interosseus dorsalis I

��ff'---:::i;:---t--- M. adductor pollicis, Caput transversum

Ansatzsehnen des ---++'! M . flexor digitorum superficialis

..���--- M. adductor pollicis, Caput obliquum

M. opponens ---\\-.:.,���" digiti minimi

'----- M. flexor pollicis brevis, Caput superficiale

---- M. abductor

M. flexor ----4t��� digiti minimi

pollicis brevis

'----- M. opponens pollicis digiti minimi

'----- Retinaculum mm. flexorum (lig. carpi transversum)

f------ M. abductor

pollicis longus

M. flexor --------:-. carpi ulnaris

;,...,<-t:-+---- M. flexor carpi radialis

: ----- M. pronator . -'f+-'-IHt-'iI:':W ....-tf-' quadratus

M. flexor digitorum ----T-If--f--+....... superficialis

-,J-�'Hf----- M. flexor

pollicis longus

B Oberflächliche Muskeln der rechten Hand nach Entfernung der Palmaraponeurose Ansicht von palmar. Die Palmaraponeurose, die Fascia antebrachii und die Mm. palmaris brevis und longus sowie die palmaren und karpalen Sehnenscheiden sind entfernt.

343

Obere Extremität -- 3. Topografie der Muskulatur

3.1 1

Kurze Handmuskeln: mittlere Schicht

Ansatzsehnen des M. flexor digitorum superficialis

Ansatzsehne des M. flexor pollicis longus

---...4-!�a-----f*--\�"",'--r--f��--,jJ-::

M. interosseus dorsalis I

Ansatzsehnen des -----.kL.--\\::lrlIHF--II--f.M M. flexor digitorum profundus

M. adductor pollicis. Caput transversum M. adductor pollicis. Caput obliquum

M. abductor -----'l-). digiti minimi Mm. lumbricales ---ll��I!i!ii!-rl"'l-4!HHf.LJff M. opponens -----'l�� digiti minimi

M. flexor pollicis brevis. Caput superficiale 1'---- M. abductor pollicis brevis M. opponens pollicis

M. flexor ----111 digiti minimi

M. flexor pollicis brevis. Caput superficiale

M. abductor -------1"'<-<­ digiti mini mi Sehne des M. flexor carpi ulnaris

-----I;:.:.!"' . ...,f

M. abductor pollicis brevis

----- Schnittrand. Retinaculum musculorum f1exorum (Ug. carpi transversum)

Sehne des M. abductor pollicis longus M. extensor pollicis brevis M. flexor digitorum profundus

----­

Ulna -----

Sehne des M. flexor carpi radialis

!!----- Radius M. flexor pollicis longus

A Muskeln der rechten Hand Ansicht von palmar. Der M. flexor digitorum superficialis ist entfernt; seine vier Ansatzsehnen sind auf Höhe der Grundgelenke d u rchtrennt. Zur Darstellung der Flexorensehnen an den Fingern sind das 1 .- 3 . Ring­ band a ufgeschnitten. Durch eine teilweise Entfernung des Retinaculum

344

mm. flexorum (Lig. carpi transversum) ist der Karpalkanal eröffnet. Von der Thenarmuskulatur sind Teile der Mm. abductor pollicis brevis und flexor pollicis brevis (Caput superficiale) entfernt. A m Hypothenar wurde ein Teil des M. abductor digiti m i n i mi reseziert.

Obere Extremität

3.

--

Topografie der Muskulatur

�--."-.--'it---!t-,p:H---iHf-l-+iHt---- Ansatzsehnen des

M. flexor digitorum profundus

Ansatzsehne des M. flexor pollicis longus

Ansatzsehnen des -----....�tWl M. flexor digitorum superficialis Mm. lumbricales

M. adductor pollicis, Caput transversum M. adductor pollicis, Caput obliquum

---�'rfJ�o-W�

M. flexor pollicis brevis, Caput superficiale

M. abductor -------t.\ digiti minimi

M. abductor pollicis brevis

M. flexor digiti minimi

M. flexor pollicis brevis, Caput profundum

Mm. interossei ---�� palmares 11 und 111

M. opponens pollicis M. flexor pollicis brevis, Caput superficiale L-

_ _ _

M. abductor pollicis brevis

Retinaculum mm. flexorum :---- (Lig. carpi transversum) ;��Ji:;j��L":;ljJ :::

digiti minimi

..;

Sehne des M. flexor carpi ulnaris

Sehne des M. abductor pollicis longus

Canalis carpi (Karpaltunnel)

M. extensor pollicis brevis Sehne des M. flexor carpi radialis

-----'-'If--- Radius Membrana interossea antebrachii

....'-.. '--J.I.-"­

-

B Muskeln der rechten Hand Ansicht von palmar. Der M. flexor digitorum profundus ist entfernt und seine vier Ansatzsehnen sowie die von ihnen entspringenden Mm. lum­ bricales sind d u rchtrennt. Zusätzlich sind der M . flexor pollicis longus und der M . flexor digiti minimi entfernt worden.

345

Obere Extremität

3.1 2

--

3.

Topografie der Muskulatur

Kurze Handmuskeln: tiefe Schicht

ligg. palmaria

Mm. lumbricales

----\':--.::1k---mfI:;���-:f--'��if,---1Y

M. adductor pollicis, Caput transversum

Mm. interossei ----+.:� dorsales I - IV M. abductor digiti mini mi

M. adductor pollicis, Caput obliquum

---­

M. flexor pollicis brevis, Caput superficiale

M. flexor --T\" digiti minimi

M. abductor pollicis brevis

M. opponens -----'t.a digiti minimi

rfq,,,..---- M. flexor pollicis brevis, Caput profundum

Mm. interossei ---�....� . palmares 1 - 111

M. flexor pollicis brevis, Caput superficiale

M. opponens ----�....-.C';f'" digiti minimi

'-"----- M. opponens pollicis M. abductor pollicis brevis "'-='---�--"----,#"J'C:"-- Retinaculum musculorum flexorum (lig. carpi transversum)

M . abductor Sehne des M. flexor carpi ulnaris

Sehne des M. abductor pollicis longus

Canalis carpi (Karpaltunnel)

M. extensor pollicis brevis Sehne des M. flexor carpi radialis Ulna

--'1---- Radius

A Muskeln der rechten Hand Ansicht von palmar. Die Ansatzsehnen, Sehnenscheiden und Ringbän­ der der langen Fingerbeuger sind vollständig entfernt. Beachte die freigelegten Ligg. palmaria, die zusätzlich zu den Sehnen­ scheiden eine Art Führungsrinne für die langen Flexorensehnen darstel­ len (s. S. 285).

346

Nach der Entfernung des M. adductor pollicis sind der M. in terosseus . dorsalis I sowie der M . interosseus palma ri s I nahezu vollstän dig freIge­ legt. Sowohl der M . opponens pollicis als auch der M. opponens digiti minimi sind teilweise entfernt.

Obere Extremität -- 3. Topografie der Muskulatur

r--.2-J--------!:Ia-.'------______l---- M. flexor digitorum profundus

.r---...:.� ... �--�..._'d_----{�::lJ�---

M. flexor digitorum superficialis

..---II-:-T-+----,+�-:-II_\_,_--+--=i_-- Mm. interossei .._�-- M. flexor

pollicis longus

M. adductor pollicis

M. abductor ---- .•. digiti minimi

M. flexor ----\. digiti minimi

M. f1exor pollicis brevis und M. abductor pollicis brevis

__

-t...,.,:..,; ...., #-

-

-

M. interosseus dorsalis I

---- M. flexor

carpi radialis

.'------ M. opponens pollicis

M. abductor pollicis longus M. abductor pollicis brevis

carpi ulnaris M. flexor pollicis brevis

CD M. interosseus palmaris I

Ulna ---l�

@ M. interosseus dorsalis 11

Radius

Q) M. interosseus dorsalis 111

o M. interosseus palmaris 11

® M. interosseus dorsalis IV

® M. interosseus palmaris 111

B Muskelursprünge und -ansätze der Palma manus einer rechten Hand Urs prungs- und Ansatzflächen der M uskeln sind farblich hervorgehoben (Ursprung: rot. Ansatz: blau).

347

Obere Extremität

4.1

--

4.

Systematik der Leitungsbahnen

--

Arterien

Truncus brachiocephalicus

---;.���EU;���

-, "->-""':.1!;c.\,.. A. axillaris -----�

B Überblick über die Arterien der Schulter und des Armes Die Arterien variieren h i nsichtlich i hres U rsprungs und ihrer Verzwei­ gungen erheblich (zu den häufigsten Varianten s. Kap. 5. Topografie der Leitungsbahnen). Astfolge der A. subclavia • A. vertebralis A. thoracica interna (A. mammaria interna) Truncus thyrocervicalis - A. thyroidea inferior - A. suprascapularis - A. transversa cervicis • Truncus costocervicalis - A. cervicalis profunda - A. intercostalis suprema •

•

Astfolge der A. axillaris A. thoracica superior A. thoracoacromialis - R. acromialis - R. clavicularis - R. deltoideus - R. pectoralis • A. thoracica lateralis A. subscapularis - A. thoracodorsalis - A. circumflexa scapulae A. circumflexa humeri anterior A. circumflexa humeri posterior •

•

A. ulnaris

•

•

•

Astfolge der A. brachialis A. profunda brachii - A. collateralis media - A. collateralis radialis • A. collateralis ulnaris superior (Rete articulare cubiti) A. collateralis ulnaris inferior (Rete articulare cubiti) •

•

A Verlauf der unterschiedlichen Abschnitte der Schulter- und Armarterien A. subdavia: entspringt auf der rechten Seite aus dem Truncus brachio­ cephalicus (wie hier dargestellt). auf der linken Seite direkt aus dem Aortenbogen. Sie verläuft zwischen den Mm. scaleni anterior und me­ dius (Skalenuslücke) über die ' . Rippe. an deren lateralem Rand sie sich in die A. axillaris fortsetzt (s. u.). I m Unterschied zu den übrigen. hier aufgefüh rten Arterien führt die A. subclavia Blut nicht nur zur oberen Extrem ität. also Schultergürtel u nd Arm. sondern auch •

zu einem Teil des Halses. • zum okzipitalen Teil des Gehirns u nd • zur vorderen Brustwand. A. axillaris: verläuft als Fortsetzung der A. subclavia vom lateralen Rand der ' . Rippe bis zum unteren Rand des M. pectoralis major bzw. bis zur Sehne des M . latissimus dorsi. A. brachialis: bildet die Fortsetzung der A. axillaris u nd erstreckt sich bis zur Aufteilung in die Unterarmäste (A. radialis und A . ulnaris) auf Höhe des Ellenbogengelenks. A. radialis: zieht von der Teilung der A. b rachialis auf der radialen Seite des Unterarms zwischen M. brachioradialis und M. flexor carpi radialis zur Handwurzel und endet i m Arcus palmaris profundus. A. ulnaris: zieht als 2 . Ast der A . brachialis unter dem M. pronator teres hindurch u n d verläuft auf der ulnaren Seite des Unterarms. bedeckt vom M. flexor carpi ulnaris. zum Arcus palmaris superficialis.

348

Astfolge der A. radialis • A. recurrens radialis (Rete articulare cubiti) R. carpalis palmaris (Rete carpale palmare) R. palmaris superficialis (Arcus palmaris superficialis) R. carpalis dorsalis (Rete carpale dorsale) - Aa. metacarpales dorsales - Aa. digitales dorsales A. princeps pollicis A. radialis indicis Arcus palmaris profundus - Aa. metacarpales palmares - Rr. perforantes •

•

•

• •

•

Astfolge der A. ulnaris A. recurrens ulnaris (Rete articulare cubiti) • A. interossea communis - A. interossea posterior - A. interossea recurrens - A. interossea anterior R. carpalis palmaris (Rete carpale palmare) R. carpalis dorsalis (Rete carpale dorsale) • R. palmaris profundus (Arcus palmaris profundus) • Arcus palmaris superficialis - Aa. digitales palmares communes - Aa. digitales palmares propriae •

• •

Obere Extremität

--

4.

Systematik der Leitungsbahnen

Mm. scaleni A. brachialis ----7�--:-

A. vertebralis

A. thoracoacromialis

{

Truncus thyrocervicalis

A. supra­ scapularis

R. acromialis . R . deIt01deus

A. carotis communis A. subclavia

R. pectoralis

A. subscapularis A. circumflexa humeri posterior A. circumflexa

A. ulnaris

./';:-�� Rr. perforantes

A. thoracica superior

-----1;riII,,�

M. pectoralis minor

A. axillaris

A. circumflexa scapulae

A. profunda brachii M. latissimus dorsi ---.....:..:.. M. triceps brachii, Caput longum

...,-•....,..

Truncus brachiocephalicus

A. thoracodorsalis

-t-....� . I

-

A. thoracica lateralis

A. brachialis ---l'---i-

a

A. collateralis radialis A. collateralis media A. collateralis --I-::--IIP.''' ulnaris superior A. recurrens radialis

A. collateralis ulnaris inferior A. recurrens ulnaris

M. brachio- ---=�;II ; III!" radialis

A. interossea --I-j,...... w anterior

A. interossea --....;... posterior

A. interossea communis

....--- M. flexor

carpi ulnaris A. interossea posterior Membrana interossea

R. palmaris superficialis

R. carpalis dorsalis, A. ulnaris

Arcus palmaris profundus

Rete carpale dorsale

Arcus palmaris superficialis

Rr. perforantes

Aa. metacarpales palmares u. dorsales Aa. digitales palmares propriae

C Arterien der rechten oberen Extremität Ansi cht von vorne mit supiniertem Unterarm. Aus Gründen der Ü bersichtlichkeit sind nicht alle in B erwähnten Arterien abgebildet.

R. posterior, A. interossea anterior

R. posterior, --...L.JA A. interossea anterior A. radialis

Rete carpale dorsale

---�r:u�'t�- A. carpalis dorsalis

A. radialis R. carpalis dorsalis A. princeps pollicis Aa. metacarpales dorsales Aa. digitales dorsales

o Arterien des rechten Handrückens

b

E Arterielle Hautäste am rechten Unterarm (Rami perforantes) a aus der A. radialis und der A. u lnaris (Unterarm supiniert, Ansicht von ventral); b aus der A. interossea posterior (Unterarm proniert, Ansicht von dorsal). Aus der dünnen Haut des Unterarms lassen sich besonders gut gefäßgestielte Faszien­ hautlappen gewinnen. Das sind Hautlappen aus Haut, Unterhaut und Faszie, deren Gefäß­ versorgung durc h Äste der g roßen Arterien und deren Begleitvenen sichergestellt wird. Diese Gefäßversorgung nehmen die Hautlap­ pen bei der Transplantation mit.

349

Obere Extremität

4.2

--

4.

Systematik der Leitungsbahnen

Venen

V. cephalica

V. basilica

V. mediana cephalica

V. mediana cubiti

V. cephalica v. basilica

M. biceps brachii

N. cutaneus antebrachii medialis

V. cephalica

V.mediana cubiti profunda

V. mediana antebrachii

v. basilica a

Epicondylus medialis V. mediana cubiti

V. cephalica

V. basilica

V. mediana cubiti profunda (v. perforans)

N. cutaneus antebrachii lateralis

Aponeurosis bicipitalis

V. mediana antebrachii

V. mediana basilica

v. cephalica

V. basilica

V. mediana cubiti V. cephalica accessoria

V. mediana basilica

V. mediana cephalica

V. basilica

V. cephalica

V. mediana antebrachii

b

V. cephalica

A Hautvenen und Hautnerven der rechten Ellenbeuge Ansicht von ventral. Die subkutanen Venen der Ellenbeuge eignen sich aufgrund ihrer Größe, ihrer guten Zugänglichkeit und der relativ dünnen Haut in diesem Bereich besonders gut für intravenöse I njektionen und venöse Blu­ tentnahmen. Wegen ihrer engen Beziehung zu den Hautnerven, z. B. der V. basilica zum N . cutaneus antebrachii medialis, können je­ doch intravenöse Injektionen in solche Venen zeitweise äußerst schmerzhaft sein, z. B. wenn d u rc h eine irrtümlich .paravasale" Injektion Reizzustände im u mliegenden Bindegewebe

hervorgerufen werden. Sind die s ubkutanen Venen i m Unterhautfettgewebe leicht ver­ schieblich, spricht man von sog Rollvenen". In etwa 3 % der Fälle kann die A. ulnaris ober­ flächlich über die Beugemuskulatur h inweg­ ziehen (A. ulnaris s uperficialis, vgl. S. 3 89). Eine versehentliehe intraarterielle Injektion kann bei bestimmten Medikamenten verheerende Fol­ gen haben. Aus diesem G rund sollte m a n da­ rauf achten, vor einer intravenösen Injektion eine mögliche Pulsation (arterielles Gefä ß I ) z u tasten und i m me r erst e i n e geringe Menge Blut (dunkelrot venöses Blut, hellrot arteri­ elles Blut) in die Spritze zu aspirieren.

V. basilica

. •

�

V. perforans --'----A

V. cephalica

c

V. mediana basilica V. basilica

�-+-+-- V. mediana

antebrachii

�

B Fossa cubitalis des rechten Arms: variabler Verlauf der subkutanen Venen a M-förmige Venenanordnung über einer V. mediana antebrachii; b zusätzliche V. cephalica accessoria aus den Venengeflechten a n der Streckseite des U n terarms; c fehlende V. mediana cubiti. Alle hier dargestellten Varianten sind häufig.

350

Obere Extremität -- 4. Systematik der Leitungsbahnen

V. subclavia V. axillaris

Sulcus deltoideopectoralis

V. thoracoepigastrica

V.cephalica

V. thoracodorsalis

F Übersicht über die wichtigsten oberflächlichen und tiefen Venen der oberen Extremität Zwischen den tiefen und oberflächlichen Venen am Arm bestehen zahlreiche Verbin­ dungen (Vv. perforantes). Zur Förderung des Blutrückstromes sind in die Venen in regel­ mäßigen Abständen Venen klappen eingebaut (5. 5. 63).

Hiatus basilicus

Vv. brachiales

TIefe Venen (Vv. profundae membri superioris) V. subclavia V. axillaris • Vv. brachiales Vv. ulnares • Vv. radiales Vv. interosseae anteriores • Vv. interosseae posteriores Arcus venosus palmaris profundus Vv. metacarpales palmares

V. basilica

• •

•

V. mediana -----.f-+::..,.... cubiti

•

V. mediana ---Hf--l antebrachii Vv. interosseae anteriores

•

•

V. cephalica

Vv. radiales

Vv. perforantes

Oberflächliche Venen (Vv. superficiales membri superioris) V. cephalica V. cephalica accessoria • V. basilica V. mediana cubiti • V. mediana antebrachii V. mediana cephalica V. mediana basilica Rete venosum dorsale manus • Arcus venosus palmaris superficialis •

•

•

Arcus venosus palmaris profundus I�-- Vv. meta­

carpales palmares

Arcus venosus palmaris superficialis /r.1---*-+1f-- Vv. inter­ capitulares

•

• •

11>-+--- Vv. digitales palmares

C Tiefe Venen der rechten oberen Extremität Ansicht von ventral.

'J.,--- V. cephalica

)'-\-t--f>-.r-,--- Rete venosum

dorsale manus

Kt�7f---:lt-r-l--1I+-- Vv. inter­

capitulares

A\---\--/--- Vv. digitales dorsales

E Oberflächliche Venen des rechten Handrückens

o Oberflächliche Venen der rechten

oberen Extremität Ansicht von ventral. Als bevorzugte Längs­ stämme des subkutanen Armvenennetzes sind die V. mediana antebrachii, die V. basilica und die V. cephalica ausgebildet. V. mediana antebrachii: Sie übernimmt - im Unterschied zu den Vv. cephalica und basilica, die v. a . das Blut aus den Hautvenen des Hand­ rückens aufnehmen - den venösen Abfluss der Unterarmbeugerseite. Die variable V. mediana antebrachii mündet in der Ellenbeuge am häufigsten über die V. mediana cephalica und die V. mediana basilica in die entsprechenden Längsvenen (s. S. 373). V. basilica: Sie zieht aus der Ellenbeuge zu­ nächst epifaszial im Sulcus bicipitalis media­ lis zum Hiatus basilicus (Durchtritt durch die Oberarmfaszie in der Mitte des Oberarms), im weiteren Verlauf - bis zu ihrer Einmündung in die ulnare V. brachialis - dann subfaszial. V. cephalica: Sie verläuft am Oberarm zunächst an der lateralen Seite des M. biceps brachii, dann in einer Rinne zwischen M. deltoideus und M. pectoralis major (Sulcus deltoideopec­ toralis) und mündet schließlich im Trigonum clavipectorale (s. S. 374) in die V. axillaris.

351

Obere Extremität - 4. Systematik der Leitungsbahnen

4.3

lymphbahnen u nd lym phknoten

,...';!1----- NIL axillares

dorsolaterales Oberarm­ territorium

rr.+--->.,.-- dorsomediales

territorium dorsomediales Oberarm­ territorium

Oberarm­ territorium

mittleres ---1H-;IT-t­ Oberarm­ territoriu m

<-\1--- NIL cubitales Territorium des radialen Bündels Territorium des ulnaren Bündels

Territorium des ulnaren Bündels

Territorium des radialen Bündels

'++++-++--- mittleres Unterarm­ territorium

ulnare lymph- ---7':1 bahngruppe

--">-;�- radiale Lymph­ bahngruppe

radiale lymphbahngruppe

-�t'f'--'-:R;���-- ulnare Lymphbahngruppe

�-hl--- nach dorsal b

a

A lymphgefäße der oberen Extremität (nach Schmidt u. Lanz) a Ansicht von dorsal ; b Ansicht von ventral. An der oberen Extremität unterscheidet man: •

•

oberflächliche (epifasziale) Lymphgefäße (Vasa Iymphatica superficialia) und tiefe Lymphgefäße (Vasa Iymphatica profunda).

absteigende Lymphgefäße

Während die tiefen Lymphgefäße zusa mmen mit den Arterien und tie­ fen Venen verlaufen, liegen die oberflächlichen Lymphgefäße in der S ubkutis, a m Unterarm v. a. in der Nachbarschaft der Vv. cephalica und basilica. Zwischen tiefem und oberflächlichem System bestehen zahlreiche Anastomosen. Die Pfeile geben d ie Hauptfließrichtung an. Entzündungen bzw. Infektionen an der Hand führen in der Regel zu schmerzhaft geschwollenen axillären Lymphknoten, bei einer Mitbe­ teiligung der Lymphgefäße sind diese als rote Streifen durch die Haut sichtbar (sog. Lymphangitis, .Blutvergiftung").

von palmar nach dorsal aufsteigende Lymphgefäße

Territorium des radialen Bündels

radiale Lymphbahngruppe

352

B lymphdrainage von Daumen, Zeigefinger und Handrücken (nach Sch m idt u. Lanz) Der Lymphabfluss von Daumen, Zeigefinger sowie einem Teil des Mit­ telfingers erfolgt über eine radiale G ruppe von Lym phgefäßen, die di­ rekt zu den axillären Lymphknoten ziehen. Der Abfluss von den übrigen Fingern erfolgt über eine ulna re Gruppe von Lymphgefäßen (hier nicht dargestellt) die zunächst in den kubitalen Lymphknoten enden.

Obere Extremität -- 4. Systematik der Leitungsbahnen

NIL supraclaviculares A. axillaris NIL axillares centrales

Nil. cervicales V. jugularis intema

v. brachialis

A. subclavia

M. biceps brachii

Clavicula

�;;'�7;:'::-- NIL axillares apicales

v. basilica

---,.,e=;--- M. pectoralis minor

A. brachialis

�-=""""--_:?!!I!l;...::;.,,::;-- NIL axillares

interpectorales

Nil. cubitales

--",!,,!__ ! -':'�--- M. pectoralis major �:...:-. 7':' �_ - NIL axillares

pectorales

'-"-'--��:.:--- NIL para­

mammarii

M. latissimus dorsi

C Regionäre lymphknoten der rechten oberen Extremität Ansicht von vorne. Wichtige Lymphknotenstationen für den Arm, den Schultergü rtel und die vordere Brustwand sind die Lymphknoten der Achselhöhle (Nodi Iymphoidei axillares). Sie bestehen a us 30-60 Lymph­ knoten, die i n einzelne Gruppen unterteilt werden (Levels 1 - 11 1 , s. E) und durch Lymphgefäße untereinander in Verbindung stehen. Insgesamt bilden die Lymphgefäße der Achselhöhle einen im Fettgewebe liegen­ den Plexus Iymphaticus aXilloris. Die abfließende Lymphe sammelt sich im Truncus subclavius (hier nicht dargestellt) und mündet auf der rech­ ten Seite zusammen mit dem Truncus jugularis dexter und dem Trun­ cus bronchomediastinalis dexter über den Ductus Iymphaticus dexter in den rechten Venenwinkel (s. S. 1 92).

��:!'!tf:..S:-- Ductus

Iymphaticus dexter Level 11 Level 111

o Axilläre lymphknoten der einzelnen "levels"

(nach Henne-Bruns, Dürig u. Kremer)

level I: Untere axilläre Gruppe (lateral des M. pectoralis minor) • NIL axillares pectorales • NIl. axillares subscapulares NIl. axillares laterales • NIl. paramammarii •

level 11: Mittlere axilläre Gruppe (auf Höhe des M. pectoralis minor) • NIl. axillares interpectorales • Nil. axillares centrales

E lymphknotenetagen <"levels") der Axilla Die axillären Lymphknoten sind als regionäre Lymphknoten für die Brustdrüse (Mamma) von großer klinischer Bedeutung, da es im Ver­ lauf einer Brustkrebserkrankung zu einer Metastasierung (Absiedlung von Tumorzellen) i n die entsprechenden Lymphknoten kommt. Aus onkochirurgischer Sicht werden die axillären Lymphknoten in Etagen oder .Levels· eingeteilt: • • •

Level I umfasst alle Lymphknoten lateral des M . pectoralis minor; Level 11 alle auf Höhe des M . pectoralis minor; Level 111 alle medial des M . pectoralis minor (s. S. 294).

level 111: Obere, infraklavikuläre Gruppe (medial des M. pectoralis minor) NIL axillares apicales •

353

Obere Extremität -- 4. Systematik der Leitungsbahnen

Plexus brachialis: Aufbau

4.4

Ganglion spinale

Radix dorsalis

Radix ventralis

Rr. dorsales der Spinal-

Rr. ventrales der Spinal-

r-��-- ( 6

Truncus superior «( 5, C 6)

Truncus inferior «(8, Thl ) r-��- Thl Divisiones ---+��>I "'�""""'7--;;fS�-- Divisiones anteriores posteriores (Flexoren) (Extensoren) Fasciculus -----+.1 lateralis Fasciculus -----E-.,.....�tI posterior

A. axillaris

Fasciculus ----f.;j� medialis

N. axillaris ------"j.,. «( 5 , 6) N. musculo­ cutaneus «(5,6)

,..--- A. axillaris

N. medianus, Radix lateralis

N. medianus, Radix medialis

Fasciculus --�. lateralis

4'----- Medianus­ gabel

�...-- N. ulnaris

«(8,Th l )

'.�!--- N. medianus

N. radialis «(6,7, 8,Th l )

«(6.7, 8,Th l )

Fasciculus posterior

a

N. radialis --�:!'Ot---

b

c

A Schematischer Aufbau des Plexus brachialis a Bezeichnung und Abfolge der unterschiedlichen Anteile; b Lage und Benennung der einzelnen Fasciculi in Beziehung zur A. axillaris; c Aufteilung der Fasciculi in ihre Hauptäste.

B Anzahl und Lokalisation der Hauptbestandteile des Plexus brachialis Bestandteile

Anzahl

Lokalisation

1 . vordere Äste (Rr. ventrales) der Spinalnerven aus den Rückenmarks­ segmenten ( 5-Thl

5

zwischen dem M. scalenus anterior und dem M. scalenus medi us (Skalenuslücke)

2. Primärstränge (Truncus superior, medius und inferior)

3

lateral der Skalenuslücke und oberhalb der Clavicula

3.

Aufteilungen (Divisiones): drei vordere (Divisiones anteriores) und drei hintere (Divisiones posteriores)

6

dorsal der Clavicula

4.

Sekundärstränge (Fasciculus lateralis, medialis und posterior)

3

in der Achselhöhle dorsal vom M. pectoralis minor

354

Obere Extremität -- 4. Systematik der Leitungsbahnen

',.�=--=--- C 3

�7"""""-- C 5 M. scalenus medius --��..

N . phrenicus M. scalenus anterior

Truncus superior

C VII

Truncus medius _ _

-- C8

N. suprascapularis

Th l Th l

A. carotis communis

Fasciculus posterior Fasciculus lateralis

A. subclavia

---::::;;��;;:� �i.i.�

Truncus brachiocephalicus

N. subscapularis --....� . -II!':-'--'::-=::::;�-'! ;I !INI..--3. Fasciculus medialis

N. subclavius 1. Rippe

---"�---'-----=-.l---_ N. thoracicus

.:._ _

A. axillaris --____--:-�--Hf

longus

N. axillaris ---��i---;"

=---- --�=::..: --�;:_-- N. intercosto­ brachialis

A. circumflexa ----r--i'l:�� humeri posterior

2":----�iö::"----:--

N. musculo­ cutaneus N. radialis --

-=�-"'�-<;;;iiiii;�;;;::;i��-- N. pectoralis

��,......

medialis

-:-

N. medianus ---7--7-;---Cf:c

N. cutaneus N. ulnaris antebrachii medialis

C Verlauf des Plexus brachialis und seine Projektion auf den Thorax nach Durchtritt durch die Skalenuslücke Rechte Seite, Ansicht von ventral.

N. cutaneus brachii medialis

N. thoraco­ dorsalis

N. pectoralis lateralis

D Rückenmarksegmente und Nerven des Plexus brachialis Rückenmarksegmente der Primärstränge Truncus superior C 5 + C 6 Truncus medius C 7 Truncus i nferior C 8 +T h l •

•

•

Rückenmarksegmente der Sekundärstränge Fasciculus lateralis C 5 - C 7 Fasciculus medialis C 8 -Th l Fasciculus posterior C 5- Th 1 •

•

•

Nerven der Pars supraclavicularis (direkte Äste aus den Rr. ventrales bzw. aus den Trunci) N. dorsalis scapulae N. thoracicus longus N. suprascapularis N. subclavius •

•

•

•

Nerven der Pars infraclavicularis (kurze und lange Äste aus den einzelnen Fasciculi) Fasciculus lateralis - N. musculocutaneus - N. pectoralis lateralis - N. medianus (Radix lateralis) Fasciculus medialis - N. medianus (Radix medialis) - N. ulnaris - N. pectoralis medialis - N. cutaneus brachii medialis - N. cutaneus antebrachii medialis Fasciculus posterior - N. radialis - N. axillaris - N. subscapularis - N. thoracodorsalis •

•

•

355

4.

Obere Extremität

Systematik der Leitungsbahnen

Plexus brachia lis: Pars supraclavicularis

4.5

A Plexus brachialis - Pars supraclavicularis Zur Pars supraclavicularis des Plexus brachialis werden alle Nerven ge­ zählt, die i m seitlichen H alsdreieck zwischen den M m . scaleni anterior und medius als direkte Äste aus den Rr. ventrales der Spinalnerven bzw. aus den Trunci hervorgehen. Die einzelnen Nerven der Pars supraclavi­ cularis sind aufgrund ihrer Lage und i h res Verlaufs unterschiedlich stark für Lähmungen und/oder Kompressionen prädisponiert (s. 8- 0). Nerv

Segment

N. dorsalis s ca pu l a e

(5

Innervierter Muskel •

M. levator scapulae M. rhomboideus major • M. rhomboideus m i no r

:"J,u�,;t--- Proc. transversus atlantis

N. dorsalis scapulae Vertebra prominens (( VII)

Scapula, Angulus superior

M. rhombo- ---�,:" ideus minor

•

C 4-6

N. suprascapularis

• M. supraspinatus • M. infraspinatus

N . tho racicus longus

C 5- 7

•

N. s ubclavi us

C 5, 6

• M. subclavius

P---"II-.... -" .. Sca pu la,

M. rhombo­ ideus major

Margo medialis

M. serratus anterior

8 N. dorsalis scapulae Eine isolierte Lähmung des N. dorsalis scapulae ist wegen seiner ge­ schützten Lage zwischen den tiefen Nackenmuskeln u nd dem M. leva­ tor scapulae sowie den M m . rhomboidei äußerst selten.

Atlas (( I) ---±.�"

N. supra­ scapularis

Vertebra ---i:jI;oia\ 'Ii:I. prominens (( VII)

��!i��-- l . RiPpe

Lig. transversum scapulae superius ( VII --T:'.....

":.111'�..,.

Incisura scapulae mit N. suprascapularis Acromion

?�"'Ik4:--- N. thoracicus

M. serratus anterior

longus

M. supra- -�""''-'jj;j'"'' spinatus

Tuberculum majus

Spina scapulae M. infra­ spinatus

9. Rippe -.....".�-=--

( N. thoracicus longus und N. subclavius Der lange und oberflächliche Verlauf auf dem M. serratus anterior ent­ lang der lateralen Thoraxwand prädisponiert den N. thoracicus longus zu mechanischen Schädigungen, z. B. d u rch längeres Tragen eines schweren Rucksackes. Iatrogen kann der Nerv nach Ausräumung von axillären Lymphknoten infolge eines metastasierenden Tumors der Brustdrüse geschädigt werden. Klinisch führt der Ausfall des M. serratus anterior zu einer sog Scapulo oloto · d u rch das Abheben des medialen Skapularandes vom Thorax. Dies wird besonders deutlich beim Anhe­ ben des Armes nach vorne. Eine Elevation über 90· ist in der Regel nicht mehr möglich. . •

356

o N. suprascapularis Verletzungen und chronische Kompressionen des N . suprascapularis (ein eher seltenes Phänomen) führen zu einer Atrophie der Mm. su­ praspinatus und infraspinatus mit einer Schwäche der Abduktion (Ein­ schränkung v. a. in der Anfa ngsphase der Abd u ktion: .Starterfunktion" des M. supraspinatus) und A ußenrotation des Armes. N eben einer iso­ lierten Verletzung kann der N erv in dem osteofibrösen Kanal zwischen Lig. transvers u m scapulae superius u nd I ncisura scapulae (gelegentlich vollständige Verknöcherung des Kanals) kompri miert werden (Incisura­ Scapulae-Syndrom).

Obere Extremität

E Kompressionssyndrome des Plexus brachialis aufgrund anatomischer Engpässe im Schulterbereich Auf seinem Weg von den Foramina interver­ tebralia zu den Armnerven verläuft der Plexus brachialis durch einige Engpässe, i n denen er mechanisch beeinträchtigt werden kann. Dar­ über hinaus kann es durch eine Druckwirkung von a ußen, z. B. durch Tragen von schweren Lasten, zu einer direkten Kompression des Ple­ xus brachialis kommen. Folgende Kompressi­ onssyndrome werden unterschieden:

3. Hyperabduktionssyndrom: Kompression des Plexus brachialis durch den M. pectoralis minor und den Proc. coracoideus unterhalb des M. pectoralis minor bzw. Proc. coracoideus (s. H) bei abduziertem Oberarm; 4. chronische Druckwirkung von außen (z. B. Rucksacklähmung).

M. scalenus medius

Systematik der Leitungsbahnen

Halsrippe Ansatz Mm. scaleni

,J.f;�'-=-.-'-- M. scalenus anterior

-':-H;��-- M. scalenus

\h�'U!"L-'-:"'- Halsrippe

anterior

,-,L*+o""",,,.+-- Plexus

/,.�.....-:! . �-- Plexus ; brachialis

brachialis

A. subclavia

A.subclavia

Truncus brachio­ cephalicus

1. Skalenus- bzw. Halsrippensyndrom: Verengung der Skalenuslücke durch eine Halsrippe oder Bandstruktur (s. F); 2. Kostoklavikuläres Syndrom: Einengung des Raums zwischen 1. Rippe und Clavicula (5. G);

4.

a

Cartilago costalis

b

1. Rippe

F Skalenussyndrom durch eine enge Skalenuslücke aufgrund einer Halsrippe Bei etwa 1 % aller Menschen können Halsrippen die Skalenuslücke, die von den Mm. scaleni an­ terior und medius sowie von der 1. Rippe gebil­ det wird, einengen. Hierbei werden die mit der A. subcJavia durch die Skalenuslücke ziehen­ den Primärstränge des Plexus brachialis von unten bzw. hinten komprimiert, wodurch der Gefäß-Nerven-Strang mehr oder weniger ge-

1. Rippe

spannt verläuft. Fehlt einer kurzen Halsrippe der knöcherne Kontakt zur 1. Rippe (b), tritt an seine Stelle häufig eine Bandstruktur, die dann ebenfalls zu einer Kompression des Ge­ fäß-Nerven-Stranges führt. Im Vordergrund stehen in den Arm ausstrahlende Schmerzen, bevorzugt an der ulnaren Handseite, sowie Durchblutungsstörungen durch eine mecha­ nische Reizung des periarteriellen sympathi­ schen Geflechts der A. subcJavia.

M. scalenus

Plexus brachialis

anterior

Humerus in max. Abduktion Proc. coracoideus

1'I II.�c-=;---'-- 1. Rippe A. subclavia

Anteile des Plexus brachialis

--­

---'-----''­

B.\'I-?-:- 7--�-,.

--; -

A. axillaris

V. subclavia

V. axillaris

G Kostoklavikuläres Syndrom durch Kompression des GefäßNerven-Stranges zwischen ,. Rippe und Clavicula Eine Einengung des kostoklavikulären Raumes ist selten und findet sich meist bei Personen mit entweder hängenden Schultern, ausgeprägtem Flachrücken, retrahierten Schultern (schweres Lastentragen auf den Schultern) oder bei einer deformierten 1. Rippe bzw. nach einer Klaviku­ larfraktur. D u rch Senken u nd Zurücknehmen des Schultergürtels kann eine mögliche Einengung verstärkt werden. Die Patienten klagen über ähnlich Symptome wie beim Skalenussyndrom, zusätzlich können Zei­ chen einer venösen Stauung d u rch Behinderung des Rückflusses über die V. subclavia a uftreten .

-

--- 1 . Rippe --=,�_-- Clavicula

Clavicula

1. Rippe

Mm. scaleni

M. pectoralis

���-- M. sub· clavius

'---=v--'-:--- A. u. V.

subclavia

minor

H Hyperabduktionssyndrom durch Kompression des Gefäß­ Nerven-Stranges unterhalb des M, pectoralis minor bzw. des Proc. coracoideus Dieses seltene Kompressionssyndrom tritt - bei einer bestehenden Enge i n diesem Bereich - nach maximaler Abduktion bzw. Elevation des ent· sprechenden Armes auf. Als Provokationstest wird der Arm nach kranial und dorsal gezogen und dort gehalten. Normalerweise sollte a uc h nach 1 - 2 Min. der Radialispuls gut fühlbar sein und nicht über ausstrahlende Schmerzen geklagt werden.

357

Obere Extremität

4.6

--

4.

Systematik der Leitungsbahnen

Plexus brachialis: Pars infradavicu la ris - Übersicht und ku rze Äste

A Plexus brachialis - Pars infraclavicularis Zur Pars infraclavicularis des Plexus brachia­ lis werden alle Nerven gezählt. die den Plexus bereits auf Höhe der Fasciculi verlassen (sog. kurze Äste) oder als Endäste der einzelnen FasNerv

Segment

ciculi zum Arm ziehen (sog. lange Äste). Hier werden zunächst die kurzen Äste dargestellt; zu den langen Ästen vgl. die nachfolgenden Seiten.

Innervierter Muskel

-----'

Hautäste

Teil I: Kurze Äste •

•

N. subscapularis

C5-8

•

M . subscapularis M. teres major

•

N. thoracodorsalis

C6-8

•

M. latissimus dorsi

• Nn. pectorales medialis und lateralis

C 5-Th l

• M. pectoralis major M. pectoralis minor

•

N. cutaneus brachii medialis

Thl

•

N. cutaneus antebrachii medialis

C8. Thl

•

Nn. intercostobrachiales'

Th2. Th3

�� �:�� �:�� -
N. cutaneus brachii lateralis superior (N. axillaris)

� Nn.inter-

costales. Rr. cutanei anteriores

N. cutaneus brachii lateralis inferior (N. radialis)

•

•

N. cutaneus brachii medialis

•

N. cutaneus ante­ brachii medialis

•

Rr. cutanei laterales

N. cutaneus brachii medialis und N. inter­ costobrachialis

N. cutaneus antebrachii lateralis (N. musculo­ cutaneus)

N. cutaneus antebrachii medialis

R. palmaris n. ulnaris -+-- R. palmaris n. mediani

Teil 11: lange Äste •

N . musculocutaneus (5. 5. 320)

C 5-7

•

M. coracobrachialis M. biceps brachii • M. brachialis

• N. cutaneus ante­ brachii lateralis

•

•

•

• N . axillaris (5. 5. 320)

C 5. C 6

•

C 6-Thl

N. radialis (5. 5. 322)

•

M. deltoideus M. teres minor

• M. triceps brachii • M. anconeus M. supinator M. brachioradialis M. extensor carpi radialis longus M. extensor carpi radialis brevis • M. extensor digitorum M. extensor digiti minimi M. extensor carpi ulnaris M. extensor pollicis longus M. extensor pollicis brevis M. extensor indicis M. abductor pollicis longus

•

•

• •

•

N. cutaneus brachii lateralis superior

---,.-+-- Nn. digitales palmares

communes und proprii (N. medianus)

Nn. digitales palmares communes und proprii (N. ulnaris)

a

•

N. cutaneus brachii lateralis inferior N. cutaneus brachii posterior N. cutaneus antebrachii posterior • R. superficialis n. radialis

•

'-...--,--- Nn. supra­ claviculares

•

N. cutaneus brachii lateralis superior (N. axillaris) ----f--- N. cutaneus brachii

•

posterior (N. radialis)

•

• •

•

•

N. medianus (5. 5. 326)

s

C 6-Th l

• M. pronator teres M. pronator quadratus • M. palmaris longus M. flexor carpi radialis • M. flexor pollicis longus • M. flexor digitorum profundus (lh) M. flexor digitorum superficialis M. abductor pollicis brevis M. opponens pollicis M. flexor pollicis brevis (Caput superficiale) Mm. lumbricales 1 und 11 •

• •

R. palmaris n. mediani Nn. digitales palmares communes und proprii

N. cutaneus brachii medialis

•

N. cutaneus '---�,l antebrachii medialis

•

•

•

N. cutaneus brachii lateralis inferior (N. radialis) N. cutaneus antebrachii posterior (N. radialis) N. cutaneus antebrachii lateralis (N. musculo­ cutaneus)

•

R. dorsalis n. ulnaris

•

• N . ulnaris (5. 5. 324)

C 8-Th l

•

M. flexor carpi ulnaris M. flexor digitorum profundus (lh) M. palmaris brevis M. flexor digiti minimi • M. abductor digiti minimi M. opponens digiti mini mi M. adductor pollicis M. flexor pollicis brevis (Caput profundum) • Mm. interossei palmares und dorsales Mm. lumbricales 111 und IV •

•

•

•

• R. palmaris n. ulnaris • R. dorsalis n. ulnaris Nn. digitales dorsales Nn. digitales palmares communes und proprii •

•

Nn. digitales dorsales (N. ulnaris)

b

Nn. digitales palmares proprii (N. medianus)

•

•

•

•

lagern sich als Hautäste des 2. und 3. lnterkostalnervs dem N. cutaneus brachii medialis an

358

B Sensible Innervationsgebiete des N. cutaneus brachii medialis und des N. cutaneus antebrachii medialis am rechten Arm a Ansicht von ventral; b Ansicht von dorsal.

Obere Extremität

--

4.

Systematik der Leitungsbahnen

Plexus brachialis (C5 -Th l l

N. pectoralis lateralis Proc. coracoideus

Corpus vertebrae C VII 1 . Rippe

--�'-:�*:::,��[:.:'L_ Clavicula �������-- N. pectoralis medialis

M. pectoralis minor M. pectoralis major

Proc. spinosus ThVIl

o Nn. pectorales medialis und lateralis

Rechte Seite, Ansicht von ventral. Fascia thoraco­ lumbalis

N. sub-

Fasciculus posterior

--

--.1..-

Corpus vertebrae C VII l . Rippe

C N. thoracodorsalis Rechte Seite, Ansicht von dorsal.

R. dorsalis

Nn. intercostales 11 und 111

Schnittrand 2. Rippe M. subscapularis

�"'!i��---�-- M. teres major Nn. intercostobrachiales

----_�-­

E Herkunft und Hautinnervation der Nn. intercostobrachiales am rechten Oberarm Ansicht von ventral .

F N. subscapularis Rechte Seite, Ansicht von ventral. Die Rippen sind teilweise entfernt.

359

Obere Extremität -- 4. Systematik der Leitungsbahnen

4.7

Plexus brachialis: Pars infraclavicularis - N. musculocutaneus u nd N. axillaris Proc.

-- Nn. supra­

Fasciculus lateralis

claviculares

N. axillaris

M. scalenus anterior

A. axillaris � N. cutaneus brachii medialis

N. radialis N. cutaneus �-O/>n antebrachii lateralis (N. musculo­ cutaneus)

M. biceps brachii. ---�la'Irl­ Caput breve

--1'--- N. cutaneus antebrachii medialis

M. biceps brachii. ----t­ Caput longum M. coraco- ----'-< brachialis

N. radialis

M. brachialis ---�'F.: Schnittrand des M. biceps brachii

----j��!IiI

A Sensibles Innervationsgebiet des N. cutaneus antebrachii lateralis Ansicht von ventral.

cutaneus

M. brachialis --�'fI-f:'-.I! -=....,..--- Nn. supra­ claviculares N. axillaris N. cutaneus --f+-l antebrachii lateralis

Motorische Äste

N. cutaneus brachii medialis

N. cutaneus antebrachii medialis

o N. musculocutaneus (C5-7)

•

N. cutaneus ante­ brachii lateralis (N. musculo­ cutaneus)

Rr. musculares - M. coracobrachialis - M . biceps brachii - M. brachialis

'-'-�rl--- Radius

Sensible Äste • •

N. cutaneus antebrachii lateralis Rr. articulares (vorderer Anteil der Gelenkkapsel des Ellenbogengelenkes)

N. radialis N. ulnaris ------c!--

N. medianus

B Sensibles Innervationsgebiet des N. cutaneus antebrachii lateralis Ansicht von dorsal.

360

C Verlauf des N. musculocutaneus nach Verlassen des Fasciculus lateralis des Plexus brachialis Rechte obere Extremität. Ansicht von ventral. Der N. m usculocutaneus verlässt als gemisch­ ter Nerv ( mit motorischen und sensiblen Ästen) den Fasciculus lateralis in Höhe des late=

ralen Randes des M. pectoralis minor (hier nicht dargestellt) und tritt nach kurzem Verlauf durch den M. coracobrachialis hindurch. Danach ver­ läuft der Nerv zwischen dem M . biceps brachii und dem M. brachialis bis zur Ellenbeuge und versorgt mit seinem sensiblen Endast die Haut an der Radialseite des Unterarms.

4.

Obere Extremität

--

N. cutaneus brachii lateralis superior (N. axillaris)

�

N. radiali'S

N. musculocutaneus

N. radialis

J

!L_

-

Systematik der Leitungsbahnen

.-r.:1K'::-- Atlas

Nn. supra­ claviculares

N. ,",,",", brachii medialis

N. cutaneus antebrachii medialis

M. scalenus ----'7.�rr medius UI:-P.1"".... "' I'100:::-: N. phrenicus

N. cutaneus brachii lateralis superior (sensibler Endast des N. axillaris)

:----,,--- M. scalenus anterior

Plexus brachialis M. delto­ ideus

C VII Fasciculus

N.ulnaris Clavicula

�.�;,:'---F'---- 1. Rippe

:..---,,"---- A. axillaris

E Sensibles Innervationsgebiet des N. cutaneus brachii lateralis superior Ansicht von ventral.

�--�:::""'-==---r!--- M. teres minor

-'-':...--- Nn. supra­ claviculares /--r1f--", N. cutaneus brachii lateralis superior (N. axillaris)

N. cutaneus brachii medialis

N. cutaneus antebrachii medialis

�\�

N. radialis

N. musculo­ cutaneus

G Verlauf des N. axillaris nach Verlassen des fasciculus posterior des Plexus brachialis Rechte obere Extremität, Ansicht von vorne. Der N. axillaris verlässt als gemischter Nerv den fasciculus posterior und verläuft in der Tiefe der Achselhöhle direkt unter dem Schulterge­ lenk nach dorsal, um durch die laterale Achsel­ lücke und entlang des Collum chirurgicum auf die Hinterseite des proximalen H umerus zu

gelangen. Mit seinem sensiblen Endast inner­ viert er die Haut über dem M. deltoideus. Eine isolierte Axillarisparese kann nach einer nach vorne-unten gerichteten Schultergelenkslu­ xation (bzw. iatrogen nach unvorsichtigem Repositionsversuch), nach einer Humerus­ halsfraktur auf Höhe des Collum chirurg icum sowie nach anhaltendem Druck von Axillarkrü­ cken (Achselgehstützen) auftreten.

H N. axillaris (e S und (6) N. ulnaris ---+--

Motorische Äste N. medianus

f Sensibles Innervationsgebiet des N. cutaneus brachii lateralis superior Ansicht von dorsal .

• Rr. musculares - M. deltoideus - M. teres minor

Sensibler Ast • N. cutaneus brachii lateralis superior

361

Obere Extremität

4.8

--

4.

Systematik der Leitungsbahnen

Plexus brachialis: Pars infraclavicularis - N. radialis

A N . radialis (C6-Thl ) Motorische Äste • Rr. musculares (aus dem N. radialis) - M. triceps brachii - M. anconeus - M. brachioradialis - M. extensor carpi radialis longus - M. extensor carpi radialis brevis • R. profundus (Endast: N. interosseus posterior) - M. supinator - M. extensor digitorum - M. extensor digiti minimi - M. extensor carpi ulnaris - M. extensor pollicis longus - M. extensor pollicis brevis - M. extensor indicis - M. abductor pollicis longus

Sensible Äste

B Traumatische Schäden und Kompressionssyndrome des N. radialis an der freien oberen Extremität Der N. radialis kann in seinem gesamten Verlauf d urch Verletzungen u nd/oder chronische D ruckeinwirkung geschädigt werden. Das klini­ sche Bild hängt dabei entscheidend vom Läsionsort ab. Grundsätzlich gilt, je weiter proximal die läsionsstelle liegt, u m so mehr Strecker­ m u skein sind betroffen. C harakteristisch für p roximale ( .hohe") läsio­ nen ist die sog. Fa/lhand (s. C), wobei eine Streckung weder im Handge­ lenk noch i n den Fingergrundgelenken möglich ist. Je nach läsionsort kommt es ebenfalls zu sensiblen Störungen (Schmerzen, Parästhesien und Taubheitsgefühlen) besonders im a utonomen Gebiet des R. super­ ficialis im Bereich des radialen Handrückens ( 1 . Spatiu m interosseum zwischen Daumen und Zeigefinger). Proximale Nervus-radlalls-Läslon • Chronischer Druck in der Axilla, z. B. infolge einer Krückenlähmung (.amerikanische Krücke"). Klinisches Bild: typische Fallhand und Ausfall des M. triceps brachii (Sensibi/itätsstörungen vorhanden). Traumatische läsion bei H umerusschaftfrakturen auf Höhe des Sukus n. radialis (Canalis spiralis). Klinisches Bild: in der Regel typische Fallhand ohne Beteiligung des M. triceps brachii, da die Rr. musculares für die Innervation des M. triceps brachii den N. radialis bereits vor Eintritt in den Sukus n. radialis verlassen (Sensibilitätsstörungen jedoch vorhanden). • Chronischer Druck auf den N. radialis auf seiner knöchernen Unter­ lage im Sukus n. radialis (z. B. während des Schlafes, bei der Nar­ kose durch falsche lagerung des Patienten, durch überschießende Kallusbildung nach einer Fraktur, durch Sehnen brücken des Caput laterale vom M. triceps brachii), häufig als sog. Parkbanklähmung (.Paralysie des amoureux") bezeichnet. Klinisches Bild: Fallhand ohne Beteiligung des M. triceps brachii mit meist günstiger Prognose und Rückbildung der Druckparesen inner­ halb weniger Tage (Sensibilitätsstörungen vorhanden).

•

• Rr. articulares (aus dem N. radialis) - Gelenkkapsel des Schultergelenkes Rr. articulares (aus dem N. interosseus posterior) - Gelenkkapsel des Handgelenkes und der vier radialen Fingergrundgelenke N. cutaneus brachii posterior • N. cutaneus brachii lateralis inferior • N. cutaneus antebrachii posterior R. superficialis - Nn. digitales dorsales - R. communicans ulnaris •

•

•

Mittlere Nervus-radlalls-LäsIon

Nn. digitales dorsales mit Anastomosen zu Nn. medianus und ulnaris

-+--- autonomes Versorgungsgebiet des R. superficialis

C Fallhand nach proximalen und mittleren Nervus-radialisläsionen Wird der N. radialis geschädigt, kann der Patient den Handrücken nicht mehr a n heben, m a n spricht von einer Fallhand. Neben der Fallhand fin­ det man einen sensiblen Ausfall an der Radialseite des Handrückens, der Streckseite des Daumens, des Zeigefingers und des radialseitigen M it­ telfingers bis zum M ittelgelenk. Die Sensibilitätsstörungen sind häufig auf das Autonomgebiet des Nervs (Spatium interosseum zwischen Dau­ men und Zeigefinger) beschränkt.

362

• Chronischer Druck auf den N. radialis während seines Durchtritts durch das Septum intermusculare laterale sowie seiner Passage im Radialistunnel, z. B. durch überbrückende Gefäße und Bindege­ webssepten. Klinisches Bild: Fallhand mit Sensibilitätsstörungen.

Distale Nervus-radlalls-Läsion • Kompression des R. profundus am Eintritt in den Supinatorkanal durch eine scharfrandige Sehne des Pars superficialis des M. supi­ nator (Frohse-Arkade): Supinatorsyndrom bzw. distales Radialis­ kompressionssyndrom. Klinisches Bild: keine typische Fallhand und keine Sensibilitäts­ störungen im Bereich der Hand (vor Eintritt in den Supinatorkanal Abgabe des rein sensiblen R. superficialis sowie der Rr. musculares für die Mm. supinator, brachioradialis, extensor carpi radialis longus und brevis). Paresen der Mm. extensores pollicis brevi5 und longus, abductor pollicis longu5, extensor digitorum, extensor indicis und extensor carpi ulnaris. • Traumatische Schädigung des R. profundus infolge Radiusluxation oder Radiusfraktur. Klinisches Bild: keine Fallhand und keine Sensibilitätsstörungen.

Obere Extremität -- 4. Systematik der Leitungsbahnen

M. scalenus anterior

-- Nn. supra­

claviculares

N. axillaris ---f--

Fasciculus ------,-..,..�. posterior N. cutaneus ---I't. brachii lateralis inferior (N. radialis)

A. axillaris ----.!...:Ib-l

N. cutaneus brachii medialis

N. cutaneus antebrachii medialis

N. musculo­ cutaneus

N. radialis ----.:--!!!f:-,

N. cutaneus ---L--4J brachii posterior N. radialis im ---'--'tH--.:;. Sulcus n. radialis N. cutaneus ----'I--.>' brachii lateralis inferior M. triceps ---f.H'1J---' brachii

Radialistunnel

o Sensibles Innervationsgebiet

des N. radialis Ansicht von ventral .

N. cutaneus antebrachii posterior

-"":....,.--- Nn. supra­ claviculares

--+-- N. axillaris N. cutaneus brachii posterior (N. radialis) N. cutaneus brachii medialis N. cutaneus --+---"1 antebrachii posterior (N. radialis)

N. cutaneus brachii lateralis inferior (N. radialis)

N. musculo­ cutaneus

N. cutaneus antebrachii medialis

N. ulnaris ----I�

E Sensibles Innervationsgebiet des N. radialis Ansicht von dorsal .

-J1

_ _

---- M. brachialis

'-IJ",,�--- R. profundus im Supinatorkanal M. supinator --H--F�' . M. brachio­ radialis N. interosseus ---fl. F Verlauf des N. radialis nach Verlassen posterior des Fasciculus posterior des Plexus Radialisgruppe --*M. abductor -�!A.I;-l�"H pollicis longus

M. extensor --.jJ....J.+J.' digitorum

M. extensor pollicis longus

brachialis Rechter Arm, Ansicht von ventral; U nterarm in Pronationsstellung. Der N. radialis stellt die u nmittelbare Fortsetzung des Fasciculus pos­ terior dar und verläuft in Begleitung der A. pro­ funda brachii im Sulcus n. radialis schraubig um die Rückseite des Humerus. Nach seinem Durchtritt durch das Septum intermusculare laterale (hier nicht dargestellt) etwa 10 cm proximal des Epicondylus humeri radialis zieht der N . radialis zwischen dem M. brachioradialis und dem M . brachialis (Rodiolistunne/, s. S. 386) nach distal in die Ellenbeuge, wo er sich in den R. profundus und den R. superficialis aufteilt. Der R. profundus durchdringt den M. supina­ tor zwischen seinem oberflächlichen und sei­ nem tiefen Teil (Supinatorkanal) und zieht als dünner N . interosseus (antebrachii) posterior weiter zum Handgelenk. Der R . superficialis verläuft weiter am Unterarm zusammen mit der A. radialis entlang des M. brachioradialis, gelangt i m unteren Drittel zwischen Radius und M . brachioradialis auf die Streckseite und endet als sensibler Hautast auf dem radialen Handrücken sowie den dorsalen Rändern der radialen 2� Finger ( Daumen, Zeigefinger und radiale Hälfte des M ittelfingers). =

363

Obere Extremität

4.9

--

4.

Systematik der Leitungsbahnen

Plexus brachialis: Pars infraclavicularis

-

N. ulnaris B Traumatische Schäden und Kompressionssyndrome des N. ulnaris am Arm Die Nervus-ulnaris-Parese ist die häufigste periphere Nervenlähmung, sowohl u nter den trau m atischen als auch unter den nicht unmittel­ bar traumatischen Läsionen. Chara kteristisch für eine Ulnarisläsion ist die sog Krollenhand" (s. C), eine Fehl ha ltung der Hand, bei der durch den Ausfall der Mm. interossei die Finger im Grundgelenk überstreckt u nd in den M ittel- und Endgelenken leicht gebeugt sind. Diese Kral­ lenstellung ist am Zeige- und M ittelfinger am wenigsten a usgeprägt, da bei diesen Fingern die Fehlstellung d urch die medianusinnervierten M m . lumbricales I und 1 1 teilweise kompensiert wird. Eine a usgeprägte Haltungsanomalie weist der Daumen a u f, der d urch den Ausfall des M . adductor pollicis und das Überwiegen der M m . extensor pollicis lon­ gus und a bd uctor pollicis deutlich ü berstreckt ist. Zusätzlich zu dieser typischen Fehlhaltung kommt es nach 2 - 3 M onaten zu einer Atrophie der M m . interossei, insbesondere im 1 . Spati u m interosseum sowie zu einer Hypothenaratrophie. Sensibilitätsstörungen findet man im ulna­ ren Handbereich, a n der u l n a ren Hälfte des Ringfingers und am gesam­ ten Kleinfinger.

A N. ulnaris (C8-Thl ) Motorische Äste •

•

•

Rr. musculares (direkt aus dem N . ulnaris) - M. flexor carpi ulnaris - M. flexor digitorum profundus (ulnarer Teil) R. muscularis (aus dem R. superficialis) - M. palmaris brevis Rr. musculares (aus dem R. profundus) - M. abductor digiti minimi - M. flexor digiti minimi - M. opponens digiti minimi - Mm. lumbricales 111 und IV - Mm. interossei palmares und dorsales - M. adductor pollicis - M. flexor pollicis brevis (Caput profund um)

. •

Sensible Äste •

Rr. articulares - Gelenkkapsel des Ellenbogengelenks sowie der Hand- und Fingergrundgelenke R. dorsalis n. ulnaris (Endäste: Nn. digitales dorsales) R. palmaris n. ulnaris N. digitalis palmaris proprius (aus dem R. superficialis) N. digitalis palmaris communis IV (aus dem R. superficialis; Endäste: Nn. digitales palmares proprii)

• • • •

Proximale Nervus-ulnarls-läslon •

•

•

Finger in KrallensteIlung �

Traumatische Schädigung v. a. am Ellenbogengelenk durch seinen exponierten Verlauf im Sulcus n. ulnaris (z. B. Druckschädigung beim Aufstützen des Armes), durch Luxationen des Nervs aus seinem Sulcus sowie durch Gelenkverletzungen bei Frakturen. Chronische Druckeinwirkung auf den Nerv im Sulcus n. ulnaris infolge degenerativer oder entzündlicher Veränderung im Ellen­ bogengelenk sowie durch chronischen Zug am Nerv bei kontinuier­ licher Beugung und Streckung (Sulcus-ulnaris-Syndrom). Kompressionsmöglichkeit zwischen den Ursprungssehnen des M. flexor carpi ulnaris (Kubitaltunnelsyndrom). Klinisches Bild: Krallenhand und Sensibilitätsstörungen.

Mittlere Nervus-ulnaris-Läslon •

Autonomgebiet des N. ulnaris

1 . Spatium interosseum

•

-H-- sensibles

atrophierte ----'t----�-'­ Mm. interossei

Versorgungsgebiet des N. ulnaris

Traumatische Schädigung im Bereich des Handgelenkes, z. B. durch Schnittverletzungen. Chronische Druckeinwirkung auf den N. ulnaris am Handgelenk in der Guyon-Loge, einem osteofibrösen Kanal zwischen lig. carpi palmare, Os pisiforme und Retinaculum musculorum flexorum (Guyon-Logen-Syndrom, s. S. 399). Klinisches Bild: Krallenhand und Sensibilitätsstörungen mit Aus­ nahme der Hypothenarregion (R. palmaris intakt).

Distale Nervus-ulnaris-Läslon

C Krallenhand nach Nervus-ulnaris-läsionen Neben der typischen Krallensteilung der Finger fallen v. a. durc h die Atrophie der M m . interossei die eingesunkenen Zwischenknochenbe­ reiche der M ittelhand auf. Die Sensibilitätsstörungen sind häufig auf den kleinen Finger beschränkt (Autonomgebiet des N. ulnaris). kräftige Adduktion des Daumens an der gesunden Hand

•

Kompression des R. profundus in der Hohlhand durch chronischen Druck, z. B. durch Arbeitsgeräte (z. B. Presslufthammer). Klinisches Bild: Krallenhand, keine Sensibilitätsstörungen (R. superficialis intakt).

Flexionsstellung des Daumens im Daumenendglied als Hinweis auf eine N. ulnaris-Läsion o "Positives Fromment-Zeichen" an der linken Hand

Bei der Untersuchung fällt eine Parese des M. adductor pollicis auf. For­ dert m a n den Patienten a uf, ein Blatt Papier zwischen Daumen und Zei­ gefinger festzuhalten, benutzt er den Nervus-medianus-innervierten M . flexor pollicis longus ( Beugung des D a umenendgliedes) anstelle des gelähmten Nervus-ulnaris-innervierten M . adductor pollicis.

364

Obere Extremität

--

--

4.

Systematik der Leitungsbahnen

Nn. supra­ claviculares

N. axillaris --+'-

Fasciculus medialis

....;-'-"\,,--"!':II�

-:-;

A. axillaris ---��

N. cutaneus brachii medialis

--1'---- N. cutaneus antebrachii medialis

R. palmaris n. ulnaris N. ulnaris -----;'--Nn. digitales palmares com­ munes u. proprii (N. ulnaris)

E Sensibles Innervationsgebiet des N. ulnaris Ansicht von ventra l .

� �

Epicondylus medialis Sulcus n. ulnaris

Nn. supra­ claviculares N. axillaris

M. flexor ---;-:.,�+ digitorum profundus

carpi ulnaris

N. cutaneus brachii medialis Retinaculum N. cutaneus antebrachii medialis

N. musculo­ cutaneus

/

R. dorsalis n. ulnaris

--.<--- R. palmaris n. ulnaris -hl,..--- R. superficialis

��ytr---- R. profundus N. digitalis palmaris communis lV

R. dorsalis -----,R n. ulnaris

Nn. digitales --L..--H-H dorsales (N. ulnaris)

F Sensibles Innervationsgebiet des N. ulnaris Ansicht von dorsal .

N. medianus

r--P-:H- Nn. digitales palmares proprii

G Verlauf des N. ulnaris als direkte Fortsetzung des Fasciculus medialis Rechter Arm. Ansicht von ventral. Nach Ver­ lassen der Achselhöhle folgt der N. ulnaris zu­ nächst dem Sulcus bicipitalis medialis, um in der Mitte des Oberarms durc h das Septum in­ termusculare mediale auf die Streckseite zu ziehen, s. S. 380. Zwischen Septum und me­ dialem Trizepskopf erreicht er das Ellenbo­ gengelenk, das er auf der medialen Seite. ein­ gebettet in einer Knochenrinne, dem Sulcus nervi ulnaris, unterhalb des Epicondylus me­ dialis überquert. Der Nerv tritt dann zwischen den beiden Köpfen des M. flexor carpi ulnaris auf die Beugeseite des Unterarms und verläuft unter diesem Muskel bis zum H andgelenk. I m weiteren Verlauf zieht der N . ulnaris auf dem Retinaculum musculorum flexorum radial vom Os pisiforme durch die Guyon-Loge (s. S. 399) zur Palmarlläche der Hand. wo er sich in ei­ nen R. superficialis und einen rein motorischen R. profundus aufteilt.

365

Obere Extremität

4.1 0

--

4.

Systematik der Leitungsbahnen

Plexus brachialis: Pars infraclavicularis

-

N. medianus

A N. medianus (C6-Thl ) MotorIsche Aste • Rr. musculares (direkt aus dem N. medianus) - M. pronator teres - M. flexor carpi radialis - M. palmaris longus - M. flexor digitorum superficialis • Rr. musculares (aus dem N. interosseus antebrachii anterior) - M. pronator quadratus - M. flexor pollicis longus - M. flexor digitorum profundus (radialer Teil) • R. muscularis thenaris (.Thenarast") - M. abductor pollicis brevis - M. flexor pollicis brevis (Caput superficiale) - M . opponens pollicis • Rr. musculares (aus den Nn. digitales palmares communes) - Mm. lumbricales I und 11

Sensible Aste • Rr. articulares - Gelenkkapsel des Ellenbogengelenkes und der Handgelenke • R. palmaris n. mediani (Daumenballen) • R. communicans cum nervo ulnare • Nn. digitales palmares communes • Nn. digitales palmares proprii (Finger)

Autonomgebiet --�.-

Flexionsstellung --I-...... des 4. und 5. Fingers

sensible Ver­ sorgung durch den N. medianus

C Schwurhand nach proximaler Nervus-medianus-Läsion Beim Versuch, eine Faust zu m a chen, können lediglich die ulnaren Fin­ ger gebeugt werden. Dadurch entsteht das Bild einer Schwurhand. Gleichzeitig können Sensibilitätsstörungen, insbesondere i n dem Auto­ nomgebiet ( Fingerkuppen der radialen 3\12 Finger) des Nervs a u ftreten.

B Traumatische Schäden und Kompressionssyndrome des N. medianus am Arm Die Schädigung des N. medianus d u rc h Verletzung oder chronische Druckeinwirkung zählt zu den häufigsten peripheren Nervenläsionen. Das klinische Bild hängt bei dieser Schädigung vom Lösionsort ab. Man unterscheidet daher proximale und distale Nervenläsionen wie z. B. das Pronatar-teres-Syndrom und das Karpa/tunnelsyndrom. Charakteristisch für proximale Nervus-medianus-Läsionen ist d ie sog. Schwurhand, die beim Versuch des Faustschlusses entsteht (Ausfall der langen Finger­ beuger mit Ausnahme des vom N. u l n a ris innervierten Anteil des M. fle­ xor digitorum profundus). Bei d istalen N ervus-medianus-Läsionen, wie z. B. dem Karpaltunnelsyndrom, fallen h ingegen . n u r" eine Thenaratro­ phie sowie Sensibilitätsstörungen a u f. Proximale NenlUs-medlanus-Läsion • Traumatische Schädigung bei Frakturen und luxationen im Bereich des Ellenbogengelenkes. • Chronische Druckschädigungen durch einen atavistisch a uftre­ tenden Proc. supracondylaris, von dem ein Band zum Epicondylus medialis zieht (.Struthers-ligament", s. S. 387), durch einen kräfti­ gen lacertus fibrosus sowie beim Pronator-teres-Syndrom, bei dem der Nerv zwischen den beiden Köpfen des M. pronator teres kompri­ miertwird. Klinisches Bild: Typische .Schwurhand" beim Versuch des Faust­ schlusses, unzureichende Pronation, fehlende Opponierbarkeit des Daumens, Störung der Greiffunktion, Atrophie der Thenarmusku­ latur sowie Sensibilitätsstörungen an der radialen Palma manus und den radialen 31h Fingem (außerdem trophisch-vegetative Stö­ rungen, z. B. Verminderung der Schweißsekretion und vermehrte Hautdurchblutung). Das sog. Jlaschenzeichen · ist positiv (die Hand kann aufgrund einer Schwäche des M. abductor pollicis brevis eine Flasche nicht mehr umschließen).

Distale Nervus-medianus-Läslon •

Tra umatische Schädigung durch Schnittverletzungen (z. B. bei Suizidversuch) infolge seiner oberflächlichen lage am distalen Unterarm. • Chronische Druckschädigung des N. medianus beim Durchtritt durch den Canalis carpi (häufigstes Kompressionssyndrom des N. medianus: Karpaltunnelsyndrom). Mögliche Ursachen für einen raumfordemden Prozess innerhalb des Karpalkanals: z. B. luxatio­ nen und Frakturen der Handwurzelknochen, entzündliche Verände­ rungen an den Sehnenscheiden, Muskelvarianten (z. B. durch den Karpalkanal ziehende Mm. lumbricales), Vermehrung des Bindege­ webes infolge endokrin-metabolischer Störungen (Diabetes melli­ tus, Gravidität, Klimakterium). Klinisches Bild: keine Schwurhand, zunächst Sensibilitätsstörungen (Parästhesien und Dysästhesien) besonders an den Fingerkuppen von Zeige- und Mittelfinger sowie des Daumens durch zusätzlichen Druckanstieg im Karpalkanal infolge langanhaltender Flexionsbzw. Extensionsstellung beim Schlafen (.Brachialgia paraesthetica noctuma"). Im weiteren Verlauf motorische Ausfälle der Thenarmus­ kulatur (Thenaratrophie) mit Erhalt der Sensibilität im Thenarbereich (R. palmaris n. medianus intakt); positives Flaschenzeichen (s. O)!

o Positives "FlaschenzeichenM an der rechten Hand

Abduktion des gesunden Daumens und anschI. sicheres Umfassen eines runden Gegenstandes

366

völliges Umfassen ist aufgrund der Unfähigkeit zur Abduktion nicht möglich

Bei proximalen und d i stalen Nervus-m edianus-läsionen kann ein run­ des Gefäß m it der betroffenen Hand n icht mehr völlig u mfasst werden (Schwäche bzw. Ausfall des M . abductor pollicis brevis).

Obere Extremität

--

N. axillaris

jJ

N. radialis

N.

��:�U�� a

N. radialis R. palmaris n. mediani

i�

4.

Fasciculus lateralis

Systematik der Leitungsbahnen

M. scalenus anterior

Nn. supra­ c1aviculares

Fasciculus ---:--:";-';;;d�Y medialis N. cutaneus brachii medialis

A. axillaris ----:-*4 Medianusgabel, Radix lateralis Medianusgabel, Radix medialis

N. cutaneus antebrachii medialis

I ----L....

N.ulnaris

N. medianus --:-�H

Nn. digitales palmares com­ munes u. proprii (N. medianus)

E Sensibles Innervationsgebiet des N. medianus Ansicht von ventral .

� L .

N. cutaneus brachii medialis

�1

R. articularis -----t::!!o!

M. pronator teres, Caput humerale

i.N\Irl'i"��--- M. flexor carpi Nn. supra­ c1aviculares

radialis

M. pronator teres, --+�'I' Caput ulnare

M. palmaris longus

N. axillaris

-1---7 N. radialis

digitorum superficialis

N. interosseus --� antebrachii anterior M. flexor ---.l'l!-:I-. pollicis longus

·�"-+W.f--- M. pronator N. cutaneus antebrachii medialis

quadratus

Irp,.-=--.,.--- R. palmaris n. mediani

Retinaculum mm. f1exorum N. ulnaris ----f-

R. muscularis thenaris /F--;��H'-1h""'-- Nn. digitales palmares communes

Nn. digitales ---+++*<1 palmares proprii (N. medianus)

F Sensibles Innervationsgebiet des N. medianus Ansicht von dorsal .

Mm. lumbri­ cales I und "

W"---'io'''1f---:''--'----;,-'- Nn. d igitales palmares proprii

G Verlauf des N. medianus nach Vereini­ gung seiner Radix medialis aus dem Fasciculus medialis und seiner Radix lateralis aus dem Fasciculus lateralis Rechter Arm, Ansicht von ventral. Distal der Medianusgabel verläuft der N. medianus im Sulcus bicipitalis medialis oberhalb der A. bra­ chialis zur Ellenbeuge und gelangt unter dem Lacertus fibrosus und zwischen den beiden Köpfen des M. pronator teres (Caput hume­ rale und Caput ulnare) zum Unterarm. Nach Abgabe des N . interosseus antebrachii anterior distal vom M. pronator teres zieht der N. media­ nus zwischen den oberflächlichen und tiefen Fingerbeugern zum Handgelenk und gelangt unter dem Retinaculum musculorum flexo­ rum (Lig. carpi transversum ) im Karpalkanal zur Hohlhand, wo er sich in seine Endäste auf­ zweigt (motorischer Ast zur Thenarmuskulatur sowie sensible Äste für die Haut an der Palmar­ seite der radialen 31h Finger).

367

Obere Extremität

5.1

--

5.

Topografie der Leitungsbahnen

Oberflächenrelief und epifasziale Leitu ngsba h nen: Ansicht von ventral

M. deltoideus ------i---'-

M. triceps brachii. Caput laterale

-­

----

Endgelenk­ beugefurche M. pectoralis major

Mittelgelenk­ beugefurche Grundgelenk­ beugefurche proximale Hohlhandfurche

M. biceps brachii

V. cephalica

V. basilica V. mediana cubiti carpi radialis longus

Sehne des M. palmaris longus Thenar Pollex

-�--,---'�

Mittel- -�------''!h furche

+

-

distale Hohlhand­ furche

Thenarfurche (linea vitalis)

-=-

�

Hypothenar

---- distale Hand­ gelenkfurche

Palma manus

proximale Hand­ gelenkfurche Digitus minimus

Index

Digitus anularis Digitus medius

A Oberflächenrelief eines rechten Armes Ansichtvon ventral . Bezüglich der tastbaren Knochenpunkte an der obe­ ren Extremität s. S. 237.

Haftkämme des Stratum basale

Sulei cutis

B Handlinien und Beugefurchen der rechten Hohlhand nach schwacher Beugung des Handgelenks (nach Schmidt u. Lanz) Die etwa eine Fingerbreite von der Hohlhand entfernte proximale Hand­ gelenkfurche deckt sich in ihrem Verlauf mit den distalen Epiphysen­ linien beider Unterarmknochen. Die distale Handgelenkfurche verläuft meist auf Höhe des Mediokarpalgelenks.

Schweißdrüsenmündung

Stratum corneum

)

Stratum lucidum Stratum granulosum Stratum spinosum Stratum basale

Stratum germinativum

Meissner­ Tastkörperchen

�-H'ior--- Blutgefäß '-'�----- Vater-Pacini­ Körperchen Schweißdrüse

368

C Schematischer Aufbau der leisten haut an der palmaren Handfläche Die d ünne Felderhaut des Unterarms geht kon­ tinuierlich in die dickere Leistenhaut der Hohl­ hand über. Im Bereich der palmaren Finger­ haut sind die Papillarleisten besonders hoch u nd mit 0.1 - 0,4 mm deutlich sichtbar. Das Leistenmuster (Dermatoglyphen) im Bereich der Fingerbeeren ist charakteristisch für jedes Individuum. Das . Fingerspitzengefühl" ist eng mit der örtlichen Verteilung von Tastkörper­ chen u nd freien N ervenendigungen verbun­ den (z. B. 7 5 - 80 Vater-Pacini-Körperchen pro Finger und etwa 1 00 freie Nervenendigungen pro Quadratmillimeter).

Obere Extremität

--

5.

Topografie der Leitungsbahnen

(4 --+--- Th2 Nn. supra­ clavicu lares

--

Th3

N. inter­ costo­ brachialis

....+... --- N. cutaneus

V. cephalica

brachii medialis

Hiatus basilicus

----

V. basilica

-r---- N. cutaneus

antebrachii medialis

N. cutaneus antebrachii lateralis

-B-f!-......

-

�-t':6------ V. mediana cubiti

I-1:W'I�\-::Ir---

V. cephalica ---1-...,"

v. mediana antebrachii

E Segmentale bzw. radikuläre Hautinnervation (Dermatome) an einem rechten Arm Ansicht von ventral. Mit dem Auswachsen der Extremität werden in der Ontogenese die sensiblen Hautsegmente in unterschiedlichem Maße in die Länge gestreckt und zu schmalen Streifen ausgezogen. Dabei wer­ den die Segmente C 5 - 7 aus dem Bereich der Leibeswand ausgeglie­ dert.

Vv. perforantes

��-- Nn. supra­ N. cutaneus brachii lateralis superior (N. axillaris)

claviculares

--:=--- Nn. intercostales.

Rr. cutanei anteriores

_",,"-�- Nn. intercostales. N. cutaneus brachii lateralis inferior (N. radialis)

N. radialis. R. superficialis

1J.tL--- N. ulnaris.

R. palmaris

A-H�"'-- N. medianus.

N. cutaneus --� antebrachii lateralis (N. musculocutaneus)

R. palmaris

....... - Palmar­

� -

aponeurose

��-- N. cutaneus brachii medialis und N. intercosto­ brachialis N. cutaneus antebrachii medialis

N. radialis. R. superficialis N. medianus. ---ff--" R. palmaris

Nn. digitales palmares -.L....-H'HI communes u. proprii (N. medianus)

D Epifaszial gelegene Hautvenen (subkutane Venen) und Hautnerven eines rechten Armes Ansicht von ventral. Die Anordnung der Hautvenen in der Ellenbeuge kann erheblich variieren (s. S. 350). Nicht dargestellt sind die Hautarte­ rien. die besonders die Unterarmfaszie perforieren (v. a. aus der A. radia­ lis); vgl. S. 349.

Rr. cutanei laterales

Nn. digitales palmares communes u. proprii (N. ulnaris)

F Periphere sensible Hautinnervation an einem rechten Arm Ansicht von ventral. Die Innervationsgebiete der peripheren Hautnerven (Rr. cutanei) entsprechen den präparatorisch darstellbaren Verzwei­ gungsgebieten der Hautnerven im Unterhautbindegewebe. Die klinisch ermittelten Autonomgebiete sind häufig wesentlich kleiner. Beachte. dass der Sensibilitätsausfall nach Schädigung eines peripheren Nervs ein vollkommen anderes Muster aufweist als der Sensibilitätsaus­ fall nach Schädigung einer Nervenwurzel.

369

5.

Obere Extremität

5.2

Topografie der Leitungsbahnen

Oberflächenrelief und epifasziale Leitungsbahnen: Ansicht von dorsal r---

M. trapezius

' ''!'I'''!!:o.:,.--- Acromion ---'t--- M. deltoideus

M. teres major

Caput laterale

----­

_�+-_ Caput mediale Caput longum

M. latissimus ---... dorsi

}

M. triceps brachii

r. ---a---- Sehnenplatte des M. triceps brachii --'!!!r--- M. extensor carpi radialis

--1--- M. extensor digitorum

Proc. styloideus radii Proc. styloideus ulnae

Fovea radialis

Ansatzsehnen ---t-';:-.des M. extensor digitorum

A Oberflächenrelief eines rechten Armes Ansicht von dorsal. Bezüglich der tastbaren Knochenpunkte an der obe­ ren Extremität s. S. 237.

Art. metacarpophalan­ gealis (Grundgelenk)

O s meta­ carpi 11

Phalanx proximalis 11 Art. inter­ phalangealis proximalis (Mittelgelenk) Phalanx media 11

Art. interphalangealis distalis (Endgelenk)

Phalanx distalis 1 1

C Lage des Gelenkspalts von Grund-, Mittel- und Endgelenk Rechte Hand nach Faustschluss. Ansicht von radial.

370

Ansatzsehnen des M. extensor digitorum

M. extensor pollicis longus Fovea radialis ----'-� (Tabatiere) distale Stauchungsfurche proximale Stauchungsfurche

_______

�

/

Retinaculum musculorum extensorum

B Stauchungsfurchen des rechten Handrückens (nach Schmidt u. Lanz) Im Gegensatz zur Palma manus zeigen Hand- und Fingerrücken schwach ausgebildete Stauchungsfurchen. die sich in extremer Extension der Hand vertiefen. Die am weitesten proximal gelegene Furche liegt in Höhe des ulnaren G riffelfortsatzes. die am weitesten distal gelegene Furche etwa in Höhe des distalen Randes des Retinaculum musculorum extensorum. Im Unterschied zur unbehaarten Leistenhaut im Bereich der Hohlhand weist der Handrücken eine d ünne. behaarte Felderhaut auf.

Obere Extremität -- 5. Topografie der Leitungsbahnen

Nn. supra- -----:;----=>:"'"­ claviculares

N. intercosto- -----,:=:--:7!11� brachialis

,",-'Ji"�"""�-- N. cutaneus brachii lateralis superior

N. cutaneus brachii medialis

Jlt:'i---- N. cutaneus brachii lateralis inferior

ffil-- N. cutaneus ante­ brachii posterior

E Segmentale bzw. radikuläre HautinnelVation (Dermatome) an einem rechten Arm Ansicht von dorsal. Mit dem Auswachsen der Extremität werden in der Ontogenese die sensiblen Hautsegmente in unterschiedlichem Maße in die länge gestreckt und zu schmalen Streifen ausgezogen. Dabei wer­ den die Segmente C S -7 aus dem Bereich der leibeswand ausgeglie­ dert.

V. basilica --"""'_' N. cutaneus --�, antebrachii medialis

c-....,-;oc---- Nn. supra­ claviculares

HIYl--- akzessorische V. cephalica IF-�-- V. cephalica

N. ulnaris. R. dorsalis Rete venosum ---f-!'-4'II-:"t't,,.dorsale manus

h'-r::rl--- N. cutaneus brachii lateralis superior (N. axillaris) N. cutaneus ----,:-+-\ brachii posterior N. cutaneus brachii (N. radialis) lateralis inferior (N. radialis) N. cutaneus --''----;\ brachii medialis und N. inter­ costobrachialis

�o,..,..--- N. cutaneus

N. cutaneus antebrachii medialis

Vv. intercapitulares --""'---1H-'1 manus Vv. digitales --ff-YH dorsales

D Epifaszial gelegene Hautvenen (subkutane Venen) und HautnelVen eines rechten Armes Ansicht von dorsal. Das Verzweigungsmuster der epifaszialen Venen des Handrückens (Rete venosum dorsale manus) ist sehr vielfältig. In der Regel sind die epifaszialen Venen unter der Haut deutlich sichtbar und erhalten u. a. Zuflüsse über die Vv. perforantes von der palmaren Handseite. Der Abfluss vom Handrücken erfolgt zum größeren Teil ra­ dial über die V. cephalica. in geringerem Maß über die ulnar gelegene V. basilica. Nicht dargestellt sind die arteriellen Hautäste aus der A. inter­ ossea posterior, die im Bereich der Unterarmrückseite die Fascia a nte­ brachii perforieren (vgl. S. 349).

N. ulnaris. R. dorsalis Nn. digitales --"'f1f-H dorsales (N. ulnaris)

antebrachii posterior (N. radialis)

N.cutaneus antebrachii lateralis (N. musculocutaneus)

1\\-....,....-- R. superficialis (N. radialis)

.\--+-- Nn. digitales palmares proprii (N. medianus)

F Periphere sensible HautinnelVation an einem rechten Arm Ansicht von dorsal. Die farbig dargestellten Innervationsgebiete der pe­ ripheren Hautnerven (Rr. cutanei) entsprechen den präparatorisch dar­ stellbaren Verzweigungsgebieten der Hautnerven im Unterhautbinde­ gewebe. Die klinisch ermittelten Autonomgebiete sind häufig wesent­ lich kleiner. Beachte, dass der Sensibilitätsausfall nach Schädigung eines peripheren Nervs ein vollkommen anderes Muster aufweist als der Sensibilitätsaus­ fall nach Schädigung einer Nervenwurzel (s. E).

371

Obere Extremität -- S. Topografie der Leitungsbahnen

5.3

Schulterregion: Ansicht von ventra l

N. auricularis magnus laterales Halsdreieck

,�,,�fH---:;,--- N. transversus colli

���k-,--,---- V. jugularis externa

M. trapezius V. transversa

�4:r:-:'�--:.,---- N . accessorius

\7'!�"2:-';"I�--7--- M. sternocleido-

11' '" u,,,'''

mastoideus

-"....-- V. subclavia Nn. supra- -----"j claviculares

Clavicula V. jugularis anterior

M. deltoideus ---llr-<':

Fossa infraclavicularis (Mohrenheim-Grube)

V. cephalica im Sukus delto­ ideopectoralis

�::�::;���=-�.:��--iOII

A Epifasziale Venen und Nerven der rechten Schulter- und Halsregion Ansicht von ventral. Nach Entfernung der Haut, des Platysmas, der Mus­ kelfaszien sowie des oberflächlichen Blattes der Halsfaszie erkennt man die Äste des Plexus cervicalis (z. B. den N. auricularis magnus) und die oberflächlichen Venen am seitlichen und vorderen Hals. Am liegenden Patienten sind bei guter Füllung der Gefäße v. a. die v. jugu/aris externa und die v.jugu/aris anterior durch die Haut sichtbar. Bei einer Rechts-

M. pectoralis major

herzinsuffizienz können diese Venen aufgrund des venösen Rückstaus prall gefüllt sein und bereits beim Sitzen mit erhobenem Oberkörper sichtbar sein. Die V. cepha/ica verläuft im Schulterbereich in der Rinne zwischen M. pectoralis major und M. deltoideus (Su/cus de/toideopecto­ ralis) und m ündet in die V. axillaris. Diese Einmündung in die V. axilla­ ris, also in die tiefen Venen, ist an der Haut als sog. Mohrenheim-Grube (Fossa infraclavicularis) sichtbar und tastbar. Auf Höhe der Clavicula geht die V. axillaris in die V. subclavia ü ber.

V. temporalis

superficialis

V. occipitalis -----=�.

:::--:---t--- V. facialis V. jugularis interna dextra

V. jugularis -----'-\ externa

V. jugularis anterior

M. sternocleido- ----"'----:1-­ mastoideus

V. subclavia

372

V. brachiocephalica dextra

V. cava superior

V. brachio­ cephalica sinistra

B Lage der großen oberflächlichen und tiefen Halsvenen in Bezug auf den M. sternocleidomastoideus Ansicht von ventral. Die V. jug ularis i nterna zieht vom Foramen jugu­ lare nahezu senkrecht nach kaudal und vereinigt sich etwas lateral vom Sternoklavikulargelenk mit der V. subclavia zur V. brachiocephalica. Pro­ jiziert man ihren Verlauf auf die Seitenansicht des Halses, so folgt sie ei­ ner Linie, die vom Ohrläppchen zum medialen Ende der Clavicula führt. Im unteren Drittel wird d ie V. jugularis interna vom M . sternocleido­ mastoideus schräg ü berkreuzt. Die V. jugularis externa hingegen ver­ läuft auf dem Muskel schräg abwärts u nd m ündet in die V. subclavia.

Obere Extremität

A. suprascapularis

5.

--

Topografie der Leitungsbahnen

Skalenuslücke

v. jugularis interna

A. carotis communis

A. axillaris

Mm. scaleni

A. thoracoacromialis

N. phrenicus A. thyroidea inferior A. cervicalis ascendens A. transversa cervicis

M. deltoideus ---'-'7L-:,,-L�

V. jugularis externa

V. cephalica

Truncus thyrocervicalis

N. musculo- -_--"""'" cutaneus

V. subclavia Clavicula

Schnittrand --� M. pectoralis major

M. subclavius A. thoracica superior

N. medianus -----7.;,.

N. thoracicus longus

N. ulnaris ----::;ii::I A. u. V. axillaris --�

M. pectoralis major M. pectoralis minor

A. circumflexa scapulae

A. thoracodorsalis

A. subscapularis

A. thoracica lateralis

C Verlauf der A. subdavia dextra in der seitlichen Halsregion Ansicht von ventral. Darstellung des tiefen seitlichen Halsdreiecks nach Entfernung der Mm. sternocleidomastoideus und omohyoideus sowie sämtlicher Blätter der Halsfaszien. Durchtritt der A. subclavia und des Plexus brachialis durch die von den Mm. scaleni anterior und medius gebildete Skalenuslücke. Auf Höhe der 1. Rippe Ü bergang in die A. axil­ laris, die unter der Ansatzsehne des M. pectoralis minor in die Achsel­ höhle zieht.

Nn. pectorales medialis u. lateralis

A. transversa cervicis A. suprascapularis Truncus costocervicalis

A. thyroidea inferior

~ a

Truncus thyrocervicalis A. vertebralis . �. thoraClca Interna

b A. transversa cervicis

A. supra­ scapularis

A. cervicalis ascendens

A. transversa

A. cervicalis superficialis (R. superficialis)

A. thyroidea inferior

A. suprascapularis

A. vertebralis

A. dorsalis scapulae (R. profundus)

M. scalenus anterior

A. transversa cervicis M. scalenus medius -----JLJ-;

A. thyroidea inferior

M. scalenus posterior

A. carotis communis Truncus thyrocervica I is

A. supra­ scapularis

Truncus costocervicalis

A.axillaris A. subclavia

Clavicula

A. cervicalis profunda

1 . Rippe A. intercostalis suprema

A. thoracica interna

o Ursprung und Astfolge der A. subdavia dextra

Ansicht von ventral.

A. transversa cervicis

c

A. thoracica interna

d

A. thoracica interna

e

�. � I

thyroidea inferior

A. thoracica intema

E Äste der A. subclavia: Regelfall und Varianten (nach lippert u. Pabst) a Im Regelfall (30 %) gehen folgende Äste aus der A. subclavia ab: Truncus thyrocervicalis mit A. thyroidea inferior, A. suprascapularis und A. transversa cervicis, • A. vertebralis, • A. thoracica interna sowie • Truncus costocervicalis. •

b-e Varianten: b Isolierter Abgang der A. transversa cervicis aus der A. subclavia (30 %); c Ursprung der A. thoracica interna aus dem Truncus thyrocervicalis ( 1 0 %); d Truncus thyrocervicalis besteht aus A. thyroidea inferior, A. supra­ scapularis und A. thoracica interna (8 %); e aus der A. subclavia gehen zwei Hauptstämme ab mit: 1 . A. thyroidea inferior und A. transversa cervicis sowie 2. A. thoracica interna und A. suprascapularis (4 %).

373

Obere Extremität

5.4

--

5.

Topografie der Leitungsbahnen

Achselhöhle (Regio axillaris): Vorderwand M. deltoideus Fossa infraclavicularis (Mohrenheim-Grube)

Sulcus delto­ ideopedoralis (V. cephalica)

-----;;-:--;--- Clavicula

M. coraco­ brachialis

Fascia axillaris

r:-=---- M. pedoralis major

Fascia brachii --�'------""""",---,:;?"""'� M. biceps brachii

----

c---'�-"-;:--'''---'-----�.,.-- vordere Achselfalte

(M. pectoralis major)

M. triceps brachii ---'2:""!!

M. serratus -..JL..---tE­ anterior

____ --'_ =-=-'-, :---" -' --

M. obliquus externus abdominis, Fascia abdominis superficialis

Laterale Ränder: Sie werden von den Mm. latissimus dorsi und pecto­ ralis major gebildet und stellen die hintere u nd vordere Achselfalte dar. Ihre Muskelfaszien verschmelzen in der Achselhöhle zur Fascia axillaris, einem die Axilla überbrückenden Bindegewebe, das kaudal Verbindung zur Fascia a bdominis superficialis und armwärts zur Fascia brachii auf­ nimmt. Kraniale bzw. kaudale Wände: Sie werden von den Ursprungszacken des M. serratus anterior sowie vom proximalen Humerusende, vom M. coracobrachialis und vom kurzen Bizepskopf gebildet.

A Wände und Faszien der rechten Achselhöhle Ansicht von ventral. Bei abduziertem Arm gleicht die Achselhöhle (Fossa axillaris) einer vierseitigen Pyramide, deren Spitze etwa in der Mitte der Clavicula liegt und deren Basis die Fascia axillaris darstellt. Die Wände der Achselhöhle werden von unterschiedlichen Muskeln und ihren Fas­ zien gebildet: Ventrale Wand: Sie besteht aus den Mm. pectorales major und minor sowie der Fascia clavipectoralis (M. pectorales minor hier nicht zu sehen, vgI. C u. D). Dorsale Wand: Sie besteht aus den Mm. subscapularis, teres major (hier nicht zu sehen, vgl. S. 300) und latissimus dorsi.

M. deltoideus

Clavicula Fossa infra­ clavicularis (Mohrenheim­ Grube)

��������-- M. pedoralis major. Pars ��!!i� clavicularis

A. thoraco­ acromialis

B Trigonum davipectorale und Fascia davipectoralis Rechte Schulter in der Ansicht von ventral nach Entfernung der Pars clavicularis des M_ pecto­ ralis major. Im Trigonum clavipectorale, dem Dreieck zwischen M. deltoideus, M. pectoralis major und Clavicula, zieht die V. cephalica im Sulcus deltoideopectoralis nach kranial und mündet auf Höhe der Fossa infraclavicularis (Mohrenheim-Grube) nach Durchtritt durch die Fascia clavipectoralis in die V. subclavia.

374

v. cephalica

im Sulcus deltoideo­ pedoralis

--I��(Hj�

Fascia clavipectoralis pectorales - Nn. medialis u. ������::==)Iil- lateralis

IC

M. pedoralis major M. biceps --e� brachii Fascia brachii ---1;"-:--"'M. latissimus dorsi

-'!!!

_ _ _ _ .L-

_ _

::��=����--

M. pectoralis major, Pars sternocostalis

Obere Extremität

V. brachialis N. musculo-

A. thoracica lateralis

5.

Topografie der Leitungsbahnen

A. subclavia

A. u. V. axillaris

V. subclavia

Clavicula

M. subclavius

M. deltoideus

N. thoracicus longus

V. cephalica

A. thoracica superior

Sehne des Caput longum des M. biceps brachii Schnittrand M. pectoralis major Aa. circumfiexae humeri anterior u. posterior M. biceps brachii

�.;;:�����-- M. pectoralis

-----:l���If'l!�.jij;:::

major

=----;---

-7'-=--+-<./

-

N. radialis ------��

Nn. pectorales medialis u. lateralis M. pectoralis minor

N. medianus -------.

N. subscapularis

N. ulnaris

A. circumfiexa scapulae

Fascia brachii

A. thoraco­ dorsalis N. thoraco­ dorsalis

posterior

N. thoracicus longus

M. latissimus dorsi

C Achselhöhle nach Entfernung des M. pectoralis major und der Fascia clavipectoralis Rechte Schulter, Ansicht von ventral. Die A. axillaris verläuft etwa 2 cm unter dem Proc. coracoideus hinter dem M. pectoralis m inor. Lateral

M. pectoralis minor

M. obliquus externus abdominis

liegt ihr der Fasciculus lateralis. medial der Fasciculus medialis an (beide Fasciculi sind in der Abbildung leicht nach kranial gezogen). Der dorsal von der A. axillaris verlaufende Fasciculus posterior ist gerade sichtbar.

M. pectoralis major

.....:;:�-- Clavicula oberfiächliche Brustfaszie

M. serratus anterior

M. pectoralis minor Fasciculus medialis und lateralis

tI!!f-- M. subclavius V. subclavia _-�- Fascia clavipectoralis

M. pectoralis major --'----- Fascia axillaris o lage der oberflächlichen und tiefen

Brustfaszie Sagittalschnitt durch die ventrale Wand der rechten Achselhöhle_ Die auch als .tiefe" Brustfaszie bezeichnete Fascia clavipectoralis umschließt den M. pectoralis minor und den M. s u bclavius und bedeckt die V. subclavia, mit deren Wand sie verwachsen ist. Die Faszie wird durch den M. pectoralis minor gespannt. Durch den Zug auf die Venenwand kann die Fascia clavipectoralis das Gefäßlumen offen halten und dadurch den Abfluss des Blutes zur oberen Hohlvene fördern.

N. pectoralis --'-------'�Ir_" medialis M. serratus anterior -------� und N. thoracicus longus M. subscapularis -------�-fl�-! und N. subscapularis Rippe

-:-:--:---:,--- M. biceps brachii. Caput longum

----t�:;::=7�

A. u. V. axillaris Caput humeri Scapula

E Schematisierter Horizontalschnitt durch die rechte Axilla Ansicht von kranial. In dieser Schnittebene lassen sich die drei muskulären Wände und die knöcherne Seitenwand der Achselhöhle besonders gut erkennen. Eingebettet in den

Fasciculus posterior

axillären Fettkörper durchziehen die Leitungs­ bahnen (A. und V. axillaris, Fasciculus media­ lis. lateralis und posterior des Plexus brachia­ lis). umhüllt von einer Bindegewebsscheide. die Axilla.

375

Obere Extremität

5.5

5.

--

Topografie der Leitungsbahnen

Achselhöhle (Regio axillaris): Hinterwand Fasciculus

M. deltoideus

Sehne des Caput longum des M. biceps brachii

Proc. coracoideus M. pectoralis minor

M. pectoralis major Schnittrand M. deltoideus

M. supraspinatus Fasciculi medialis u. lateralis

M. coraco­ brachialis

N. suprascapularis in der Incisura scapulae N. subscapularis (oberer und unterer Anteil)

M. biceps ------'1(;-,-brachii

N. axillaris M. subscapualris M. serratus anterior

M. triceps brachii, ---=� Caput mediale

M. teres major N. thoraco­ dorsalis M. triceps brachii, Caput longum

A Hinterwand der Achselhöhle mit dem Fasciculus posterior und seinen Ästen Rechte Schulter, Ansicht von ventral. Nach Entfernung der Fasciculi me­ dialis und lateralis des Plexus brachialis sowie der axillären Gefäße wird der Verlauf des Fasciculus posterior und seiner Äste im dorsalen Bereich der Achselhöhle deutlich. Mm. scaleni

Truncus thyrocervicalis A. vertebralis

Fasciculus posterior

Fasciculus lateralis

Proc. coracoideus

Truncus brachiocephalicus

A. circumflexa scapulae

N. musculo­ cutaneus

A. circumflexa humeri anterior

A. axillaris N. ulnaris N. medianus

A. thoracica interna

A. subscapularis

N. radialis ----'--,....!'t,\!!iI .. F-.,N'��

____'1

-

M. latissimus dorsi ---;:C:-'-'lUJIJ1 A. thoracodorsalis ---;....-,;

Fasciculus medialis

B Topografische Beziehung der Fasciculi medialis. lateralis und posterior zur A. axillaris Beachte zur leichteren Lokalisation des N. mus­ culocutaneus seinen Durchtritt durch den M. coracobrachialis. Sehr selten wird der Nerv bei diesem Durchtritt komprimiert.

376

A. subclavia

A. circumflexa humeri posterior

N. axillaris

M. coracobrachialis

A. carotis communis

A. thoracica lateralis ---:-�!F,""'" A. brachialis --7--1. A. profunda brachii

M. triceps brachii, Caput longum

A. axillaris A. thoracica superior A. thoraco­ acromialis R. pectora lis M. pectoralis minor

C Ursprung und Astfolge der A. axillaris Rechte Schulter, Ansicht von ventral.

Obere Extremität

Fasciculi medialis u. lateralis

--

5.

Topografie der Leitungsbahnen

Proc. coracoideus

M. deltoideus

N. musculo­ cutaneus

M. pectoralis minor

Sehne des Caput longum des M. biceps brachii

Clavicula A. subclavia

N. radialis

M. subclavius

N. axillaris

V. subclavia

Schnittrand M. deltoideus

A. thoraco­ acromialis

Schnittrand M. pectoralis major

Fasciculus posterior

M. biceps brachii A. brachialis

A. thoracica superior

_----�'t:?:ZIi

N. thoracicus longus

N. cutaneus ante­ brachii medialis

M . u. N. subscapularis

N. medianus

A. thoracica lateralis

N. ulnaris

A. subscapularis

V. basilica

A. thoraco­ dorsalis N. thoraco­ dorsalis

M. latissimus dorsi

Achselhöhle nach Entfernung der gesamten Vorderwand Rechte Schulter, Ansicht von ventral. Entfernt man die V. axillaris und zieht den Fasciculus medialis und lateralis nach kranial, lassen sich die Lage und der Verlauf des Fasciculus posterior sowie seiner Endäste, der N. radialis und der N. axillaris, besser verfolgen. o

A. circumflexa humeri posterior

Beachte den oberflächlichen Verlauf des N. thoracicus longus auf dem M. serratus anterior.

A. thoracica lateralis

A. thoracica lateralis

A. thoracica superior

M. serratus anterior

A. circum­ flexa humeri

A. circum­ flexa humeri

A. circum­ flexa humeri

A. circumflexa humeri communis

A. circumflexa humeri anterior

acromialis A. circum­ flexa humeri posterior

A. thoracica lateralis a

A. sub­ scapularis

b

A. thoraco­ acromialis

c

E Äste der A. axillaris: Regelfall und Varianten (nach Lippert u. Pabst) a Im Regelfall (40 % der Fälle) gehen folgende Äste aus der A. axillaris ab: A. thoracica superior, A. thoracoacromialis, A. thoracica lateralis, A. subscapularis, A. circumflexa humeri anterior und A. circumflexa humeri posterior. b - e Vari ante n: b Urs pru ng der A. thoracoacromialis aus der A. thoracica lateralis ( 1 0 % der Fälle);

A. sub­ scapularis

d

A. sub­ scapularis

e

( gemeinsamer Ursprung von A. thoracica lateralis und A. subscapu­ laris (1 0 % der Fälle); d Ursprung der A. circumflexa humeri posterior aus der A. subscapu­ laris (20 % der Fälle); e gemeinsamer Abgang der Aa. circumflexae humeri anterior und posterior (A. circumflexa humeri communis; 20 % der Fälle; bei einem solchen gemeinsamen Abgang der beiden Arterien heißt die gemeinsame Strecke A. circumflexa humeri communis I).

377

Obere Extremität

--

5.

Topografie der Leitungsbahnen

Leitungsanästhesie des Plexus brachialis: Prinzip, Zugangswege und Durchführu ng der Blockade

5.6

A Prinzip der peripheren Leitungsanästhesie Die periphere Leitungsanästhesie ist ein Regio­ nalanästhesieverfahren, bei dem die Weiterlei­ tung von Aktionspotenzialen unterbrochen wird. Der anästhesierte Bereich liegt also distal der Punktionsstelle. Möglich ist sowohl die Anästhesie einzelner peripherer Nerven (motorisch und sensibel) als auch ganzer Ner­ venplexus.

Plexus brachialis (Trunci superior, medius u. inferior)

Incisura thyroidea

M. trapezius Acromion M. omohyoideus Mohrenheim-Grube

Cartilago cricoidea (Ringknorpel)

----,-

=_O--:__-____. '-' -==-''''''--�

_ _ _

--�&E------;,.-';-::::;��,.b

V. cephalica im ----='7'-----:� Sulcus deltoideo­ pectoralis

....L,--�..���---....:--;; ::.. =-----

M. sternocleido­ mastoideus

rr----'==�_�_ A. u.V.

subclavia Fossa jugularis

M. coraco- ---"-,=-�----,, brachialis M. biceps brachii

---

minor A.u.V. axillaris

B Topografie des Plexus brachialis und anatomische Orientierungspunkte Die motorische und sensible Versorgung der oberen Extremität über­ nimmt der Plexus brachialis, der sich aus den Rr. ventrales der Spinal­ nerven e5 Th 1 bildet (s. S. 3 54). I m Verlauf des Plexus werden zunächst Primärstränge (Trunci), Aufteilungen (Divisiones) und Sekundärstränge (Fasciculi) gebildet. Hierbei liegen die Primärstränge auf Höhe der Ska­ lenuslücke, die Aufteilungen oberhalb und hinter der Clavicula. Die Sekundärstränge verlaufen infraklavikulär zunächst kranial bzw. lateral der A. axillaris und auf Höhe der Axilla hinter (Fasciculus posterior), seitlich (Fasciculus lateralis) und medial (Fasciculus medialis) der A. axillaris. -

Beachte die für die einzelnen Zugangswege wichtigen anatomischen Orientierungspunkte: M. sternocleidomastoideus, Ringknorpel, lncisura thyroidea, M m . scaleni anterior u. medius (Skalenuslücke), Clavicula, Acromion, Fossa jugu laris Uugulum), Fossa infraclavicularis (Mohren­ heim-Grube), M. coracobrachialis, A. axillaris. Darüber hinaus sollte man sich die anatomisch-topografischen Verhältnisse in Bezug auf fol­ gende potenziell zu schädigende ( ! ) Strukturen einprägen: N. phrenicus, N. laryngeus recurrens, zervikale bzw. thorakozervikale sympathische Ganglien (z. B. Ganglion stellatum), A. vertebralis, zervikaler Epidural­ und Subarachnoidalraum, Pleura kuppel.

LokalM. scalenus medius

...:.__1---- interskalenäre Blockade

HI�---=::'" M. sternocleido­ mastoideus

M. scalenus anterior vertikal-infra­ klavikuläre Blockade

Stimulations­ kanüle

378

axilläre Blockade

Gefäß-Nerven-Scheide (A. u. V. axillaris, Plexus brachialis)

C Gefäß-Nerven-Scheide des Plexus brachialis und elektrische Nervenstimulation Vom Durchtritt durch die Skalenuslücke bis in die axilläre Region ist der gesamte Plexus brachialis zusammen mit der begleitenden A. u. V. axil­ laris von einer derben bindegewebigen H ülle u mgeben. Innerhalb die­ ser Ge(äß-Nerven-Scheide kann sich das Lokalanästhetikum mehr oder minder gleichmäßig ausbreiten und alle in diesem Bereich verlaufenden Nerven gemeinsam anästhesieren. U m den einzelnen Nerv gezielt suchen und effektiv blockieren zu können, wird die elektrische Nerven­ stimulation eingesetzt, bei der ü ber eine (nur an der Spitze nicht iso­ lierte) Stim ulationskanüle ein definierter Stromimpuls abgegeben wird. Dieser Stromimpuls kann an den motorischen Axonen entsprechende Aktionspotenziale auslösen (zu den möglichen Reizantworten s. E). Die nachfolgende I njektion von 1 - 2 ml eines geeigneten Lokalanästheti­ kums sollte bei richtiger Positionierung der Kanüle zum sofortigen Sis­ tieren der M uskelaktion führen (sog. Auslöschphänomen).

Obere Extremität

5.

Topografie der Leitungsbahnen

o Klinisch wichtige Zugangswege zur Blockade des Plexus

M. sternocleido­ mastoideus

:'------t- V. subclavia Skalenuslücke V. jugularis interna

a

v-------l�- Mohrenheirn­ Grube

Acromion

Clavicula

/

�-!---- vordere Achselfalte

(M. pectoralis major)

M. coraco­ brachialis c

A. axillaris

a

b

E Motorische Reizantwort der einzelnen Nerven der oberen Extremität nach elektrischer Nervenstimulation a N. radialis: Extension im Ellenbogengelenk (M. triceps brachii), Exten­ sion und Radia labduktion im Handgelenk, Supination des Unterarms und Extension der Finger;

brachialis Um akzidentelle mechanische Nervenläsionen zu vermeiden, empfiehlt es sich generell, einen elektrischen Nervenstimulator (s. C) und .atrau­ matisch" geschliffene Nadeln zu verwenden. Allgemeine Kontraindika­ tionen für alle hier genannten Verfahren sind z. B. lnfektionen an der Ein­ stichstelle sowie manifeste Gerinnungsstörungen, spezielle Kontraindi­ kationen sind u. a. eine kontralaterale Phrenikus- und Rekurrensparese. a Interskalenärer Zugangsweg nach Meier: ermöglicht die am weitesten proximal gelegene Blockade des Plexus brachialis und damit Eingriffe im Bereich von Hals und Schulter. Orientierungspunkt ist der Hinterrand des M. sternocleidomastoideus auf Höhe der Incisura thy­ roidea 2 cm oberhalb des Ringknorpels. Punktiert wird von kranial mit einem Stichwinkel von etwa 30° zur Haut in Richtung Skalenuslücke. b Vertikal-infra klavikuläre Blockade nach Kilka, Geiger und Mehr­ kens: Vorteil gegenüber der axillären Blockade (s. u.): neben der Ausschaltung der drei Faszikel, sichere Blockade des N. musculo­ cutaneus. Leitstrukturen sind der ventrale ( I ) Rand des Acromions sowie die Mitte der Fossa jugularis. Die Hälfte der Verbindungsli­ nie zwischen beiden Punkten markiert die Einstichstelle am Unter­ rand der Clavicula. Zur besseren Orientierung liegt der Zeigefinger in der Mohrenheim-Grube. Punktiert wird medial vom Zeigefinger und streng vertikal ( I ) zur Unterlage. Eine mediale Stichrichtung und eine zu tiefe Punktion sind wegen der Gefahr eines Pneumothorax unbe­ dingt zu vermeiden 1 c Axilläre Plexusanästhesie: etabliertester, technisch einfachster und risikoärmster Zugangsweg zum Plexus brachialis. Indikationen sind alle Eingriffe an Hand, Unterarm und distalem Oberarm. Leitstruk­ tur ist die i. d. Regel gut zu tastende A. axillaris medial des M. cora­ cobrachialis. Mit zwei Fingern wird die Lücke zwischen A. axillaris und M. coracobrachialis unmittelbar distal der vorderen Achselfalte (lateraler Rand des M. pectoralis major) getastet. In diese Lücke erfolgt die Injektion mit einer um 30-45° geneigten Kanüle paral­ lel zur Arterie. Nach Penetration der Gefäß-Nerven-Scheide, die als derber, federnder Widerstand gespürt wird, wird die Kanüle abge­ senkt und tangential nach proximal bis zum Anschlag vorgeschoben. Durch Verwendung eines Nervenstimulators kann die Lage der Kanü­ lenspitze optimiert werden Problemnerven" ( schwer anästhesier­ bare Nerven) sind der N. radialis, der hinter der A. axillaris verläuft, und der N. musculocutaneus, der die Gefäß-Nerven-Scheide bereits deutlich proximaler verlassen hat. . •

c

=

d

b N. musculocutaneus: Flexion im Ellenbogengelenk (M. biceps brachii); c N. ulnaris: Ulnarflexion im Handgelenk, Flexion in den Grundgelen­ ken 1 1 - V, Adduktion des Daumens; d N. medianus: Flexion und Pronation im Handgelenk, Flexion der Mit­ tel- und Endglieder " -V sowie des Daumens.

379

Obere Extremität

5.7

--

5.

Topografie der Leitungsbahnen

Vorderseite des Oberarms (Regio brachialis anterior) N. musculocutaneus

Proc. coracoideus M. pectoralis minor A. u.V. sub­ clavia N. cutaneus brachii medialis

Höhe des Durch­ bruchs des N. ulnaris durch das Septum

N. cutaneus antebrachii medialis

scapularis M. coraco­ brachialis N. medianus N. ulnaris N. cutaneus brachii posterior

M. triceps brachii, Caput longum

M. teres major

von B

A. collateralis ulnaris inferior

N. ulnaris im Sulcus nervi ulnaris

M. latissimus dorsi

A Haupt-Gefäß-Nerven-Straße des Oberarms: Sulcus bicipitalis medialis Rechter Oberarm abduziert und leicht nach außen rotiert, Ansicht von ventral; Mm. deltoideus, pectoralis major und minor sind entfernt. Der Sulcus bicipitalis medialis liegt am medialen Oberarm unter der Haut und wird in der Tiefe von den Mm. biceps brachii und brachialis sowie vom Septum intermusculare brachii mediale begrenzt. H ier verläuft die Haupt-Gefäß-Nerven-Straße des Oberarms von der Axilla bis in die Fossa cubitalis. Am oberflächlichsten verläuft der N. cutaneus antebrachii

N. musculocutaneus

medialis, der zusammen mit d er V. basilica den Sulcus bicipitalis medialis am Hiatus basilicus verlässt (s. S. 369). Am weitesten medial verläuft der N. u/naris, zunächst auf dem Septum intermusculare brachii mediale. Im unteren Drittel durchbricht er das Septum und gelangt auf die dorsale Seite des Septums, zum Sulcus nervi u l naris am Epicondylus medialis humeri. In der Tiefe des Sulcus bicipitalis medialis zieht die Hauptarterie des Oberarms, die A. brachia/is, zusammen mit dem N. medianus von der Achselhöhle bis zur Ellenbeuge.

A. u. Vv. brachiales

V. cephalica V. basilica

M. biceps brachii

N. cutaneus antebrachii medialis

M. coracobrachialis Humerus

Septum intermusculare brachii mediale

Fascia brachii M. brachialis ----''-t-

_�r--t-- N. ulnaris

, Septum intermusculare ---I�""",-':;� brachii laterale

N. cutaneus brachii medialis

A. u. v. collateralis radialis

380

1

A. u. V. collateralis ulnaris superior

N. radialis

Caput mediale

N. cutaneus brachii lateralis inferior

Caput longum

A. u. V. collateralis media

M. serratus anterior

Caput laterale N. cutaneus brachii posterior

M. triceps brachii

B Querschnitt durch das mittlere Drittel des rechten Oberarms Ansicht der Schnittfläche von distal. Beachte für die Orientierung bei der Präpara­ tion, dass der Querschnitt proximal vom Hia­ tus basilicus liegt (V. basilica und N. cutaneus antebrachii medialis verlaufen bereits subfas­ zial). Der N. ulnaris hat zusammen mit der A. colla­ teralis ulnaris superior den Sulcus bicipitalis medialis bereits verlassen u nd das Septum in­ termusculare brachii mediale durchbohrt. Auf der Rückseite des H umerus hat sich die A. pro­ funda brachii bereits in ihre beiden Endäste, die A. collateralis radialis und die A. collateralis media, aufgeteilt.

Obere Extremität

R. deltoideus

--

5.

Topografie der Leitungsbahnen

R. acromialis

A. thoraco­ acromialis A. axillaris

�""-'-�-- Rr. pectorales

A. circumflexa humeri posterior A. circumflexa humeri anterior

1----- A. thoracica lateralis

--,-'-.......

-

�--:l�

A. subscapularis

r----- A. circumflexa

scapulae -,------ M. teres major

A. profunda ----+--filJ" brachii

A. thoraco­ dorsalis

A. brachialis ------:--ff

A. collateralis -----I radialis A. collateralis ---,---6-­ media

1---;--- A. co/lateralis ulnaris superior A. co/lateralis ulnaris inferior

A. recurrens radialis

Epicondylus medialis humeri

-

-:4......

A. radialis ------NI

iL1'J1---�---

A. interossea posterior A. interossea ------jIJ--H anterior

A. interossea communis

11---;--- A. ulnaris

N. musculo- ----NI cutaneus

N. medianus, überkreuzt

a

A. recurrens ulnaris

N. musculocutaneus

N. medianus, unterkreuzt

A. brachialis

b

-I A. brachialis

o Verlauf der A. brachialis am Oberam: Regelfall und Varianten

(nach von Lanz u. Wachsmuth) Rechte Schulter, Ansicht von ventral.

a Regelfali (74 % der Fälle): Die A. brachialis wird im unteren Drittel des Oberarms vom N. medianus überkreuzt. b - d Varianten: b Die A. brachialis wird vom N. medianus unterkreuzt (sehr selten, 1 % der Fälle).

C Verlauf der A. brachialis am Oberarm Rechter Oberarm, Ansicht von ventral. Aus der A. axillaris geht auf Höhe des M . teres major die A. brachialis hervor, die im Sulcus bicipi­ talis medialis zur Ellenbeuge zieht. Dort teilt sie sich in die A. radialis und in die A. ulnaris auf. Auf ihrem Weg entlang des Oberarms entsen­ det sie neben Ästen zur Oberarmmuskulatur die A. profunda brachii, die streckseitig verläuft und sich distal vom Sulcus nervi radialis in die A. collateralis media (zum (aput mediale des M. triceps brachii) und in die A. collateralis radialis (zum Rete articulare cubiti) teilt. Über die bei­ den Aa. collaterales ulnares superior und inferior speist die A. brachia­ lis das Rete articulare cubiti. Klinisch wichtig ist, dass die A. brachialis distal vom Abgang der A. profunda brachii ohne größere Gefahr unter­ bunden werden kann (z. B. bei stark blutenden Verletzungen), da sich über das Rete articulare cubiti (s. C, S. 387) ein ausreichender Kollateral­ kreislauf ausbilden kann. Leitstruktur für das Aufsuchen der A. brachialis ist der ulnare Bizepsrand. Hier lässt sich der Puls der A. brachialis auf der gesamten Länge tasten.

hohe Teilung des Gefäßes N. musculocutaneus

N. musculocutaneus

A. brachialis superficialis

N. medianus

N. medianus

A. brachialis superficialis

A. ulnaris

A. ulnaris

A. radialis

A. radialis

c

d

A. brachialis

A. brachialis

c u. d Die A. brachialis teilt sich bereits im Bereich des Oberarms (sog. . hohe Teilung") in eine A. brachialis superficialis und eine A. bra­ chialis (25 % der Fälle). Hierbei können beide Arterien gut aus­ gebildet sein und die Medianusgabel bzw. den N. medianus zwischen sich fassen. In diesem Fall geht die A. radialis aus der A. brachialis superficialis hervor (sog hoher Abgang der A. radia­ lis") und die A. ulnaris bildet die Fortsetzung der A. brachialis (s. S. 389). . •

381

Obere Extremität

5.8

--

5.

Topografie der Leitungsbahnen

Schulterregion: Ansicht von dorsal und kranial A Muskeln und Hautnerven einer rechten Schulter Ansicht von dorsal. Das Relief der Schulter wird v. a. durch den M . deltoideus bestimmt, der in seiner gesamten Ausdehnung unter der Haut zu tasten ist.

Pars ----" --�"--� descendens

Spina scapulae

M. deltoideus

Pars transversa M. trapezius

Fascia infraspinata mit Mm. infraspinatus und teres minor

Rr.cutanei mediales u. laterales der Rr. dorsales der Spinalnerven

M. teres major N. cutaneus brachii lateralis superior (N. axillaris)

Pars ascendens

C.p", longum Caput laterale

M. latissimus dorsi

N . accessorius und Äste des Plexus cervicalis (für M. trapezius)

-

____

�"""'II!!!"'IIo_';:

N. suprascapularis in der Incisura scapulae Lig. coraco­ claviculare

_--'c-"':""""

Spina scapulae M. delto­ ideus M. trapezius, Pars ascendens

382

M. triceps brachii

N. cutaneus brachii lateralis inferior (N. radialis)

Lig. transversum scapulae superius M. trapezius. Pars transversa

}

N. cutaneus brachii posterior (N. radialis)

Fascia infraspinata und M. infraspinatus

M. supra­ spinatus

B Supraskapuläre Region einer rechten Schulter in der Ansicht von dorsal Zur Demonstration der supraskapulären Re­ gion ist ein Teil der Pars transversa des M. tra­ pezius hochgeklappt worden. Der M. supraspi­ natus ist in seinem mitlleren Teil gefenstert. Beachte den Verlauf des N. suprascapularis in seinem osteofibrösen Kanal unter dem Lig. transversum scapulae superius in der Incisura scapulae. Die Kompression dieses Nervs bei der Passage dieses Kanals, insbesondere bei starker Außen rotation der Schulter. kann eine lähmung der Mm. supra- und infraspinatus zur Folge haben (tncisura-scapulae-Syndrom). Eine Verknöcherung des lig. transversum scapulae superius führt zu einem Foramen scapulae. das dann ebenfalls ein Engpass für den N. su­ prascapularis darstellen kann (s. S. 241 ).

Obere Extremität

M. coracobrachialis

Clavicula

M. biceps brachii, Caput breve

--

Proc. coracoideus

5.

Topografie der Leitungsbahnen

Lig. coracoacromiale

M. pectoralis

Extremitas sternalis

Bursa subdeltoidea

Schnittrand M. deltoideus M. omohyoideus M. subscapularis ---+�r-\��A. suprascapularis ---�� N. suprascapularis ----..., (in der Incisura scapulae)

subacromialis

Lig. transversum ------",�:.....,4" scapulae superius

Lig. acromio­ claviculare

M. supraspinatus ----'�-9 Scapula, Margo medialis Spina scapulae

C Supraskapuläre Region einer rechten Schulter in der Ansicht von kranial Nach Entfernung des M. deltoideus und des M . trapezius kommt der M. supraspinatus zur Darstellung, der in der Fossa supraspinata ent­ springt und unter dem Fornix humeri nach lateral zu seinem Ansatz am

A. vertebralis

Truncus thyrocervicalis A. subclavia

A. carotis communis Truncus brachio­ cephalicus M. levator scapulae A. transversa cervicis

Tuberculum majus zieht. Am vorderen Rand des M . supraspinatus ver­ laufen auf Höhe des Lig. transversum scapulae superius, unmittelbar la­ teral vom Ansatz des M. omohyoideus, die A. und der N. suprascapula­ ris: die Arterie oberhalb, der Nerv unterhalb des Bandes (vgl. B u. 0).

A. suprascapularis Lig. transversum scapulae superius

--�����Siij;l:�f::�����---

M. supraspinatus ---+..,.=�-_..

N. suprascapularis in der Incisura scapulae Fossa supraspinata

A. dorsalis scapulae, ----I R. profundus der A. transversa cervicis

Lig. transversum scapulae inferius A. axillaris

Fossa infraspinata

A. circumflexa scapulae A. subscapularis

dorsalis

o Schulterblattarkade

Rechtes Schulterblatt, Ansicht von dorsal. Die A. suprascapufaris kommt aus dem Truncus thy­ rocervicalis und tritt über das Lig. transversum scapulae superius in die Fossa supraspinata. Von dort zieht sie vorbei am Collum scapulae, unter dem Lig. transversum scapulae inferius (fehlt häufig) hindurch, in die Fossa infraspi­ nata, wo sie mit der A. circumflexa scapulae (aus der A. subscapularis) und dem R. profun­ dus (A. dorsalis scapulae) der A. transversa cer­ vi cis kommuniziert. Beachte die Anastomose zwischen der A. su­ prascapularis und der A. circumflexa scapulae (Schufterbfattarkade). Diese ist klinisch wich­ tig, da sich bei Unterbindung oder Verschluss der A. axillaris ein Kollateralkreislauf ausbilden kann (vgl. S . 384).

383

Obere Extremität -- 5. Topografie der Leitungsbahnen

5.9

Rückseite des Oberarms (Regio brachialis posterior) Clavicula

M. supraspinatus Spina scapulae

---f.����:--

jjJi��i�����;��:

-'"If-- Acromion

--; -

--: :::-::t---- A. u. N. suprascapularis �----;!I!I'M,-=-: �--

M. infraspinatus

:..L....� .::; ���

_ _

Gelenkkapsel des Schultergelenkes M. teres minor

-=!!I--- M. delto;deus Margo medialis

��r--- A. circumflexa humeri

posterior und N. axillaris

A. circumflexa --�!!!!"�;"!!� scapulae

laterale Achsellücke f----- A. profunda brach ;; und

N. radialis im Trizepsschlitz

M. teres major ---''6:;'��

���m t

---- Caput

laterale

A Mediale und laterale Achsellücke Dorsale Schulterblattregion der rechten Seite. Zur besseren Demonstra­ tion der topografischen Verhältnisse wurde der M. infraspinatus gefens­ tert und der M. deltoideus teilweise entfernt. Die schlitzförmige Öff­ nung zwischen dem M . teres minor. dem M. teres major und dem Hu­ merus wird durch das Caput longum vom M. triceps brachii in ein vier­ eckiges Foramen axillare laterale (laterale Achsel/ücke) und ein dreieckiges Foramen axillare mediale (mediale Achsel/ücke) unterteilt.

A. u. N. supra­ scapularis

lig. transversum scapulae superius Incisura scapulae

A. dorsalis scapulae und N. dorsalis scapulae

=::;"'----4- lig. transversum

��47-����-

Margo medialis ---..::,

scapulae inferius M. teres minor

laterale Achsellücke: A. circumflexa humeri posterior. N. axillaris Trizepsschlitz: A. profunda brachii. N. radialis

mediale Achsellücke: A. circumflexa scapulae

384

M. trizeps brachii. Caput longum

}

M. triceps brachii

B Gefäß-Nerven-Straßen der Scapula Die mediale u nd laterale Achsellücke sowie der Trizepsschlitz sind wichtige Durchtritts­ stellen im Verlauf von Gefäß-Nerven-Straßen. in denen die Leitungsbahnen von der vorderen zur hinteren Schulterblattregion gelangen. Folgende Strukturen ziehen hindurch: DurchtrItts­ stellen

Durchziehende Strukturen

•

mediale Achsellücke

A. circumflexa scapulae

•

laterale Achsellücke

A. circumflexa humeri posterior und N. axillaris

•

Trizepsschlitz

A. profunda brachii und N. radialis

Obere Extremität

M. supraspinatus Spina scapulae

--

5.

Topografie der Leitungsbahnen

majus

---:-;,,-:==-­

��--

Sulcus intertuber-

-

"""7-""-�=--=-�'

Tuberculum

minus N. axillaris

cularis

M. deltoideus M. infra- ---::-:-:::����g�� spinatus M. teres minor

A. circumflexa humeri posterior. N. axillaris

--+H\I������:!"'7-:

Caput laterale des M. triceps brachii

A. circum­ flexa scapulae

Rr. musculares. N. radialis

M. teres ----'-:-;:-�d"!;.-4'�� major

M. triceps brachii

j

N. radialis (im Sulcus n. radialis)

Caput mediale Caput longum ---1!!':-t.....

A. profunda brachii u. N. radialis im Sulcus n. radialis

N. ulnaris

Septum inter­ musculare brachii laterale

Epicondylus medialis (dorsal: Sulcus nervi ulnaris)

Caput laterale ---!�:-'--'!

E Nerven. die in unmittelbarem Kontakt mit dem Humerus stehen Rechter Humerus. Ansicht von ventral.

C Verlauf des N_ radialis im Sukus nervi radialis Rechte Schulter und Oberarm. Ansicht von dorsal. Zur Demonstration des spiraligen Ver­ laufs des N. radialis um den Humerus ist das Caput laterale des M. triceps brachii durch­ trennt. Man erkennt den knöchernen Sulcus nervi radialis zwischen den Ursprüngen des medialen und lateralen Trizepskopfes. Am distalen Ende des Sulcus tritt der N. radialis durch das Septum intermusculare brachii late­ rale auf die Vorderseite des Humerus. um im

Radialistunnel zur Fossa cubiti (hier nicht zu sehen) zu gelangen (vgl. S. 386). Beachte die proximal vom Sulcus n. radialis abgehenden Rr. musculares des N. radialis für den M. triceps brachii. Dadurch wird verständ­ lich. warum bei einer Oberarmschaftfraktur auf Höhe des Sulcus n. radialis der M. triceps brachii funktionsfähig bleiben kann. obwohl der N. radialis geschädigt ist: Die ausschlagge­ benden Rr. musculares sind bereits proximal der läsionsstelle abgezweigt!

A. vertebralis ---=;;;::-11

A. circumflexa scapulae

humeri posterior

a

'....*.. -- A. profunda

brachii

A. suprascapularis

Truncus thyrocervicalis A. transversa ---+� cervicis

A. brachialis �...."""-_-- A. circumflexa

�p..-"i!:';'''= '' '-;;r---

---lr+---:::=,.c::==!�'�A'

A. dorsalis scapulae

Rete acromiale A. axillaris A. circumflexa humeri anterior

'-II_�"""!J---- A. circumflexa humeri posterior .�--- A. subscapularis IR--- A. profunda brachii -:-�-- A. brachialis

o Arterielle Versorgung der Schulterb/attregion Rechte Schulter. Ansicht von dorsal.

b

c

F Äste der A. brachialis: Regelfall und Varianten (nach von Lanz u. Wachsmuth) a Im Rege/fall (77 % der Fälle) gehen A. pro­ funda brachii und A. circumflexa humeri posterior aus der A. brachialis hervor. b - c Varianten: b Ursprung der A. profunda brachii aus der A. circumflexa humeri posterior (7 %); c wie in b. aber die A. circumflexa h umeri pos­ terior verläuft nicht durch die laterale Ach­ sellücke ( 1 6 %). sondern durch den Trizeps­ schlitz.

385

Obere Extremität -- 5. Topografie der Leitungsbahnen

5.1 0

Ellenbeuge (Regio cubitalis)

Cutis. Subcutis und oberflächliche Faszie

N. cutaneus antebrachii medialis

V. basilica

--:l � V. eephalica ---';---ffll

IF.-'--- Faszie des

M. bieeps brachii

M. biceps brachii M. trieeps brachii

A. u. V. brachialis. N. medianus

A. collateralis ulnaris inferior

M. brachialis

c7tt--- A. collateralis ulnaris superior. N. ulnaris

M. brachioradialis N. cutaneus ante­ brachii lateralis (N. musculo­ cutaneus)

A Ellenbeuge eines rechten Armes nach Entfernung der Faszien und der epifaszialen Leitungsbahnen Ansicht von ventraL Gut sichtbar sind der N. me­ dianus und der N. musculocutaneus mit seinen Hautästen (zum möglichen Verlauf des N. me­ dianus s. 0). Der N. radialis wird erst nach Bei­ seitehalten des M. brachioradialis sichtbar (s. B).

:"'::')H+--- Epicondylus medialis

Sehne des --2t'W--:-=+IfHft M. biceps brachii

l'h�'-:--f-'Ir'---- M. pronator teres W:h--ff-�-- M. flexor carpi radialis

t-: t+-,.f-,+'t V. perfora ns ----:--'-fitt:--

M. palmaris longus

A. radialis --:-'C-f-�,...H ...., ��

Aponeurosis bicipitalis (Lacertus fibrosus)

M. extensor -+'E' carpi radialis longus

Cutis. Subcutis und oberflächliche Faszie

N. cutaneus ante­ brachii medialis

M. flexor carpi ulnaris V. cephalica ---="M.... �. v. antebrachii

medialis

-�-����:f.�����I��'

V. cephalica ---'--Hll M. biceps brachii

'It-lilr-- A. brachialis

M. brachialis Radialistunnel

M. triceps brachii

N. musculocutaneus

"'1--- N. medianus

M. brachioradialis ----1-"-

N. radialis

B Tiefe Präparation der Fossa cubitalis Rechter Arm. Ansicht von ventral. Der distale Muskelbauch des M. biceps brachii ist entfernt und die Muskeln der Radialisgruppe (Mm. bra­ chiorad ialis. extensor carpi radialis longus und extensor carpi radialis brevis) sind zur Seite gedrängt. um den Verlauf des N. radialis bes­ ser darstellen zu können. Nach seinem Verlauf durch den Radialistunnel gibt der Nerv seinen sensiblen R. superficialis und die Rr. musculares zu den M uskeln der Radialisgruppe ab. um da­ nach i n den M. supinator zu ziehen (s. S. 387). Der Eintritt des N . medianus zwischen die bei­ den Köpfe des M . pronator teres wird sichtbar. nachdem Teile des Muskels etwas nach medial mobilisiert wurden.

386

{

A. collateralis ulnaris superior. N. ulnaris

N. radialis. --+--< Rr. musculares

Epicondylus medialis

R. profundus R. superficialis --!-�

c--:f7:--- N. medianus

Sehne des --i----= M. biceps brachii

iH-:-.t--- M. pronator teres. Caput humerale

A. recurrens radialis

M. pronator teres. Caput ulnare

A. ulnaris A. radialis ---::-::i�-

�r='lI�It-t-- M. flexor

carpi radialis

M. supinator ---:--ii'b--':'

=�-- M. palmaris longus M. pronator teres ----;-,:...,:___.....

_

....;-1-- M. flexor

carpi ulnaris

Obere Extremität -- 5. Topografie der Leitungsbahnen

Humerus A. profunda -----:' brachii A. collateralis ----I! radialis A. collateralis media

Epicondylus medialis

LJ---- A. brachialis A. collateralis ulnaris superior

--1'­

_ _

M. pronator

II!-''''l---- A. collateralis

A. recurrens radialis

---

A. radialis

teres

1

hu

----

t, �

_______

�:��!

Caput -"':':"':="--'-"B ulnare

ulnaris inferior Epicondylus medialis

A. interossea recurrens

1'1>'"------ A. recurrens

A. interossea posterior

1----- A. ulnaris

ulnaris

A. interossea anterior

a N. medianus zwischen den beiden Köpfen

A. interossea communis

C Arterielle Anastomosen der Ellenbogenregion: Rete articulare cubiti Rechter Arm. Ansicht von ventral. Die arteriellen Anastomosen der EIlen­ bogenregion bilden insgesamt ein Gefäßnetz (Rete articulare cubiti). das von mehreren Arterien gespeist wird: • A. collateralis media und A. collateralis radialis aus der A. profunda brachii (Verbindung zur A. radialis über die A. recurrens radialis und A. interossea recurrens); A. collateralis ulnaris superior und A. collateralis ulnaris inferior aus der A. brach ialis (Verbindung zur A. ulnaris über die A. recurrens ulna­ ris).

•

c

b

N. medianus durchbohrt Caput humerale

N. medianus. unterhalb des Caput ulnare

o lage des N. medianus zum M. pronator teres: Regelfall und

Varianten (nach von Lanz u. Wachsmuth) Rechter Arm. Ansicht von ventral. a Regelfali (95 % der Fälle): Der N. medianus verläuft zwischen den bei­ den Köpfen des M. pronator teres. b u. c Varianten: b Der N. medianus durchbohrt das Caput humerale des M. pronator teres (2 % der Fälle). c Der N . medianus verläuft. dem Knochen direkt anliegend. unter dem Caput ulnare (3 % der Fälle).

Aufgrund dieses arteriellen Gefäßnetzes kann die A. brachialis distal vom Abgang der A. profunda brachii unterbunden werden. ohne dass die Gefäßversorgung der Ellenbogenregion beeinträchtigt ist.

N. radialis A. brachialis ---";-';. 1

Epicondylus --------'� lateralis R. profundus

N. medianus ----::-J!I!

-- sog

-,---=-Y::.,..-..!.(7\---

_ _

R. superficialis Caput radii M. supinator. Pars profunda

. •

Struthers ligament"

Frohse-Arkade

----" -b'

_ _

M. supinator, Pars superficialis

Epicondylus medialis N. interosseus

E Processus supracondylaris am Humerus Distaler Humerus eines rechten Armes. Ansicht von ventral. Ein Proc. supracondylaris ist eine sehr seltene atavistische Bildung. die in der Regel im Laufe der Phylogenese bereits zurückgebildet worden ist. Sie entspricht dem Canalis supracondylaris. der bei einigen Vertebraten regelmäßig vorkommt. Von diesem knöchernen Fortsatz zieht ein Band (sog Struthers ligament") zum Epicondylus medialis. das dem M. pro­ nator teres als Ursprung dient. Bei vorhandenem Proc. supracondylaris (0.7 % der Menschen) laufen die A. brachialis und der N. medianus durch diesen osteofibrösen Kanal und können hierbei komprimiert werden. . •

Ulna ----

Radius

F Verlauf des N. radialis im Bereich des M. supinator Rechte Ellenbogenregion. Ansicht von radial. U nmittelbar proximal vom M. supinator teilt sich der N. radialis in den motorischen R. profun­ dus und den sensiblen R. superficialis. Bei einem Kompressionssyndrom im Bereich der Frohse-Arkade (Supinator-Syndrom. s. S. 362) kommt es daher ausschließlich zu einem Ausfall der vom R. profundus innervierten Muskeln .

387

Obere Extremität

--

5.

Topografie der Leitungsbahnen

Vorderseite des U nterarms (Regio antebrachialis anterior)

5.1 1

N. medianus

N. medianus M. trieeps braehii M. biceps ----.IH--� braehii

A. collateralis ulnaris inferior

M. braehialis ----:1tf.;iHW���

Sehne des --H-t+++-:lIlk1t-:' M. bieeps braehii

,e--- A. collateralis ulnaris superior, N. ulnaris

M. braehioradialis

A. braehialis

N. radialis, R. superfieialis

-f.::I�++-- M. pronator teres

M. braehio­ radialis

earpi radialis

Sehne des M. bieeps braehii

=-7'--�r-- Aponeurosis bieipitalis

A. interossea eommunis

��.-- M. palmaris longus

A. eollateralis ulnaris superior, N. ulnaris

M. braehialis

Epicondylus medialis

.::!..!'Lc""!'!--- M. flexor

A. radialis ---fH!-l-!-::''-''

M. bieeps braehii

A. collateralis ulnaris inferior Epieondylus medialis M. pronator teres, Caput humerale M. flexor earpi radialis M. palmaris longus

A. interossea posterior

M. pronator teres, Caput ulnare

A. interossea anterior

M. extensor earpi radialis brevis

.:t.'liIf--- M. flexor earpi ulnaris

M. extensor earpi radialis longus

M. flexor digitorum superficialis, Caput humeroulnare

M. pronator teres M. flexor digitorum superficialis, Caput radiale

M. flexor ---+t--1l-':'if-!:""':":'­ earpi radialis

M. flexor earpi ulnaris

A. radialis

A. ulnaris N. ulnaris

M. abduetor pollicis longus

....H . �...,.-P . --- M. flexor

digitorum superficialis

A. radialis --HlON

M. flexor -----1F+-:R-'­ pollicis longus

digitorum profundus

M. abduetor pollicis longus N. medianus ---++CU�-:;I� '

IH+---- A. ulnaris

M. flexor ----',Ifm-+ I pollicis longus

N. medianus

�7T'--- N.ulnaris

M. pronator quadratus

M�H---l---- Sehnen des M . flexor digitorum superficialis

M. flexor earpi radialis

-�:r--:.--- Retinaeulum mus­ eulorum flexorum

Hypothenar­ muskulatur

Thenar­ muskulatur

Aponeurosis palmaris

A Rechter Unterarm in der Ansicht von ventral - oberflächliche Schicht I n dieser Ansicht sind nur wenige Arterien und Nerven sichtbar, da ein Großteil der Leitu ngsbahnen am Unterarm in tieferen Schichten ver­ läuft. Die oberflächlich verlaufenden Venen wurden bereits an anderer Stelle dargestellt ( Faszien u nd epifasziale Leitungsbahnen sind entfernt; s. D, S. 369).

388

Thenar­ muskulatur

R. palmaris n. mediani

B Rechter Unterarm in der Ansicht von ventral - tiefe Schicht Die Mm. pronator teres, flexor digitorum superficialis, palmaris longus und flexor carpi radialis sind teilweise e ntfernt, so dass der N. medianus und der oberflächliche Ast des N. radialis sowie A. radialis und A. ulnaris sichtbar werden (zu den Varianten des Arterienverlaufs s. D).

Obere Extremität

-:ff'L

primäre Zentralarterie

fi

A. ulnaris A. interossea A. media na

A. radialis A. interossea

A. ulnaris

Arcus palmaris

C Entwicklung der Armarterien (nach Stark) Die Entwicklung der Armarterien zeigt sehr deutlich, dass ein embry­ onal angelegtes Gefäßsystem nicht direkt in den definitiven Zustand übernommen wird, sondern mehrfach abgeändert und umkonstruiert werden kann. Die aussprossende Gliedmaßenknospe wird zunächst von einem zentralen Gefäßstamm versorgt, aus dem sich distal die A. inter­ ossea communis entwickelt. Im weiteren Verlauf bildet sich am Unter­ arm ein zweiter Längsstamm, die A. mediana, parallel zum N. medianus aus. Sie übernimmt die Hauptversorgung des Unterarms und der Hand, während sich die A. interossea wieder zurückbildet. Schließlich entste­ hen aus anfangs schwachen Muskelästen auf der ulnaren und radialen Seite die A. ulnaris und die A. radialis, die bei den Primaten die A. media­ na in der Entwicklung ersetzen und ihre Aufgaben übernehmen. Bei Nichtsäugern bleibt die A. interossea das Hauptgefäß des Armes, bei niederen Säugern tritt die A. mediana ganz in den Vordergrund. Als ata­ vistische Bildungen können beim Menschen die A. interossea und die A. mediana vollständig erhalten bleiben (5. 0) und die Hauptgefäße für die Versorgung der Hohlhand darstellen.

A. brachialis

radialis

A. interossea anterior

medialis

M. pronator teres A. ulnaris

M. flexor carpi ulnaris

Membrana interossea antebrachii

A. brachialis A. brachialis superficialis

� Epicondylus

M. brachio-

Topografie der Leitungsbahnen

rückgebildete A. mediana

A. brachialis

A. radialis

5.

A. brachialis

A. axillaris ---;r---I

A. mediana

--

M. brachioradialis

M. pronator teres A. ulnaris

A. interossea anterior Radius

M. brachio-

radialis

M. flexor

carpi ulnaris

A. radialis

Ulna

M. pronator teres A. ulnaris

M. flexor carpi ulnaris A. ulnaris superficialis

A. mediana

A. radialis Arcus palmaris profundus Arcus palmaris superficialis

a

b

o Arterienverlauf am Unterarm: Regelfall und Varianten (nach Lippert u. Pabst) Rechter Unterarm, Ansicht von ventral.

a Regelhafter Arterienverla u f a m Unterarm (84 % der Fälle). b u. ( Varianten: b Es liegt eine erhalten gebliebene A. mediana vor, die häufig distal vom Abgang der A. interossea communis aus der A. ulnaris entspringt (8 % der Fälle).

c

( Es liegen zusätzliche oberflächliche Arterien am Unterarm vor (Aa. antebrachiales superfaciales, 8 % der Fälle), z. B. als zusätzliche A. ulnaris superficialis aus der A. brachialis superficialis, die oberfläch­ lich über die Beugermuskeln hinweg zieht und sich distal mit der A. u lnaris vereinigen kann. Vorsicht bel intravenösen Injektionen in der Ellenbeuge (5. S. 350)! Solche zusätzlichen oberflächlichen Arte­ rien entstehen in der Regel , wenn sich die A. brachialis bereits a m Oberarm in e i n e A. brachialis superficialis (wird a m Unterarm d a n n z u r A. radialis) und eine A . brachialis (wird a m Unterarm dann z u r A. ulnaris) teilt (sog. hohe Teilung, s. S. 381 ).

389

Obere Extremität

5.1 2

--

5.

Topografie der Leitungsbahnen

Rückseite des Unterarms (Regio antebrachialis posterior) u nd Handrücken (Dorsum manus)

M. extensor carpi ulnaris Retinaculum mm. extensorum A. ulnaris. R. carpalis dorsalis M. extensor digiti mini mi A. radialis. R. carpalis dorsalis

Rete carpale dorsale Mm. extensores carpi radialis brevis u. longus

/

M. triceps brachii. Caput laterale A. collateralis

A. radialis M. abductor pollicis longus

M. brachioradialis

M. extensor pollicis brevis

M. extensor digitorum

M. extensor indicis

M. anconeus

Aa. metacarpales dorsales

M. extensor pollicis longus

M. extensor carpi ulnaris

Mm. interossei dorsales

A. interossea recurrens

Rete articulare cubiti und Epicondylus lateralis

Durchtritt durch die Membrana interossea Aa. digitales dorsales A. interossea posterior :-7---'-1--,-- Mm. extensores carpi radialis brevis u. longus M. extensor carpi ulnaris

���H--- M. extensor

pollicis longus

Durchtritt der A. interossea anterior

A Arterien des Handrückens (Dorsum manus) und der Fingerstreckseiten einer rechten Hand Zur Darstellung der Arterien wurden Haut, Unterhaut und Fascia dorsa­ lis manus entfernt (Venen und Nerven sind aus Gründen der Ü bersicht­ lichkeit ebenfalls entfernt worden). Die arterielle Versorgung des Hand­ rückens erfolgt größtenteils aus der A. radialis. Die A. ulnaris beteiligt sich nur mit einem kleinen Ast, dem R. carpalis dorsalis, an der Blutver­ sorgung. Ü ber Rr. perforantes gibt es jedoch zahlreiche Verbindungen zwischen palmaren und dorsalen Arterien, im Bereich der Finger über seitliche Anastomosen zwischen den Aa. digitales dorsales und den Aa. digitales palmares propriae (hier nicht zu sehen).

390

pollicis longus

M. extensor -----1::\-:,. indicis

-1,;-:.:tI--- M. extensor

pollicis brevis

Membrana interossea antebrachii A. ulnaris. ---1' R. carpalis dorsalis Retinaculum mus­ culorum extensorum A. radialis. R. carpalis dorsalis M. extensor carpi radialis brevis

B Tiefe Präparation der Arterien an der Streckseite des Unterarms und des Handrückens eines rechten Arms Im Ellenbogenbereich wurde der M. anconeus an seinem Ursprung ab­ getrennt und zur Seite geklappt. weiter proximal das Caput laterale vom M. tri ce ps brachii. Im Bereich der Unterarmstreckseite wurden der M. extensor carpi ulnaris sowie der M. extensor digitorum teilweise re­ seziert. Beachte den Eintritt der A. interossea posterior durch die Membrana interossea antebrachii unmittelbar unter dem Unterrand des M. supina­ tor in die Streckerloge des Unterarms. Am distalen Unterarm sind der M. extensor pollicis longus und der M. extensor indicis gefenstert, um in der Tiefe den Durchtritt der A. interossea anterior sichtbar zu machen. Beide Gefäße sind wichtig für die Blutversorgung der Streckseite.

---1f-H--- M. abductor

M. extensor carpi radialis longus

lI���IJ' ]lIl.:Hr* :1 --

A. radialis M. extensor pollicis longus

Obere Extremität -- 5. Topografie der Leitungsbahnen

f-:-:-t--hTb--t--1,---- N. medianus.

N. radialis. ---'" Nn. digitales dorsales

dorsale Äste der Nn. digitales palmares

-+---:�+---:--=::a.---- N. medianus.

dorsale Äste der Nn. digitales palmares

autonomes Gebiet ---"1--+-+­ des N. medianus

N. digitalis dorsalis (autonomes Gebiet des N. ulnaris)

Hf-f-�f--jL.,.-- N. ulnaris. Nn. digitales dorsales

---:f--- N . ulnaris. R. dorsalis N. radialis. R. superficialis und Nn. digi­ tales dorsales

N. radialis. R. superficialis a

b

C Innervation des Handrückens Rechte Hand. Ansicht von dorsal. a Verlauf der Hautnerven am Handrücken. Beachte die unterschiedli­ che Innervation des Zeige- und Mittelfingers sowie des radialen Teils des Ringfingers im proximalen und distalen Abschnitt: distal von den dorsalen Ästen der Nn. digitales palmares aus dem N. medianus; • proximal von den Nn. digitales dorsales aus dem N. radia/is (Zeige­ finger und Mittelfinger bis etwa zum Fingermittelgelenk) und dem N. ulnaris ( Mittelfinger und Ringfinger ebenfalls bis auf Höhe des Fingermittelgelenks).

•

M. extensor digitorum M. extensor indicis

und

b Autonom- und Maximalgebiete von N. ulnaris, N. medianus und N. radialis. Maximalgebiete sind Hautareale. die von dem entspre­ chenden Nerv sensibel versorgt werden. Die Autonomgebiete (in der Abb. farblich besonders hervorgehoben) sind Teile der Maximal­ gebiete. in ihnen ist aber die Dichte der Hautrezeptoren besonders hoch. d. h. ein Ausfall des Nervs bzw. eine Sensibilitätsstörung macht sich zuerst immer in dem entsprechenden Autonomgebiet bemerk­ bar!

Os trapezium

M. extensor carpi radialis brevis

M. extensor pollicis longus Retinaculum mus· culorum extensorum

= = � � � � � � � � � � �� ;���

M. interosseus dorsalis I

-

A. radialis. R. carpalis dorsalis

�� Os meta­ carpi I

b

Ansatzsehne des M. extensor indicis M. interosseus dorsalis I a

Tuberculum dorsale

Kopf des -.....30:;;:-­ Os metacarpi I

Proc. stylo· ideus radil

M. extensor pollicis longus M. extensor pollicis brevis und M. abductor pollicis longus

Fovea radialis (Tabatiere)

M. extensor pollicis brevis M. abductor pollicis longus

M. extensor carpi radialis longus Proc. styloideus radii Os scapholdeum

A. radialis

o Begrenzung der Fovea radialis (Tabatiere) a Oberflächenrelief eines rechten Handrückens. Ansicht von radial­ dorsal. b Muskeln und Sehnen eines rechten Handrückens. Ansicht von radial. Die dreiseitige Fovea radialis (Tabatiere Schnupftabakdose) wird palmar von den Ansatlsehnen der Mm. abductor pollicis longus so­ wie extensor pollicis brevis und handrückenwärts von der Ansatz­ sehne des M. extensor pollicis longus begrenzt. Den Boden bilden im wesentlichen das Os scaphoideum (.Kahnbein") und das Os trape­ zium. Bei Kahnbeinfrakturen (Skaphoidfrakturen) wird daher häufig in der Tiefe der Tabatiere ein Druckschmerz gespürt. Nach proximal wird die Tabatiere vom Retinaculum mm. extensorum begrenzt. z

Beachte den Verlauf der A. radialis in der Tiefe der Fovea radialis zwischen Os trapezium und Os scaphoideum (Landmarke bei der Präparation).

391

-

Obere Extremität

5.1 3

--

5.

Topografie der Leitungsbahnen

Hohlhand (Palma manus): Epifasziale leitu ngsbahnen und Innervation

F-:-r--lf-,.-----1Ib-f"'HIf- Aa. digitales

Nn. digitales palmares

palmares

---t\�l--....L...Ifl---L!.J:I---'-J

Aa. digitales palmares communes

--t1tt-�V"'�:---.r.\..lI �-flr-- Nn. digitales palmares pollicis

M. flexor digiti minimi

�->f#"'�-- M. adductor

M. abductor ---\oe. digiti minimi

Aponeurosis palmaris

pollicis

---���r7.��..-­

M. flexor pollicis brevis. Caput superficiale

M. palmaris ----�...,...

--- M. abductor

brevis

pollicis brevis

Retinaculum --�����---7'­ musculorum flexorum

A. radialis. R. palmaris superficialis

(lig. carpi transversum)

" 8-4--- A. radialis

A. u. N. ulnaris M. palmaris longus

---L.. :=�_--<

"'--'-J.----

Guyon-Loge

----J--- Fascia

antebrachii

N. digitalis palmaris mit R. dorsalis

A. digitalis palm ari s propria

Grundgelenk

A. digitalis dorsalis

���==.-N. digitalis palmaris proprius

392

A Oberflächlich verlaufende Arterien und Nerven der Hohlhand Rechte Hand, Ansicht von palmar. Zur Dar­ stellung der oberflächlich verlaufenden Lei­ tungsbahnen wurden die Faszien mit Aus­ nahme der Pa lmaraponeurose entfernt. Zur Demonstration der in der Guyon-Loge ver­ laufenden Leitungsbahnen (A. und N. ulnaris) wurde das Lig. carpi palmare ebenfalls entfernt (s. 5 . 399). Beachte den R. palmaris superficialis aus der A. radialis. der sehr variabel verlaufen kann. In diesem Fall zieht er zwischen den Ursprüngen der Mm. abductor und flexor pollicis brevis zur Hohlhand. In etwa 30 % der Fälle bildet er zu­ sammen mit der A. ulnaris den Arcus palmaris superficialis (hier nicht zu sehen; vgl. 5. 394).

A. digitalis palmaris communis

B Nerven und Gefäße eines rechten Mittelfingers en Ansicht von radial. An der Mittelha nd lieg er Fing am , Nerven die Arterie n palma r von den el Reg der Ü in uzung ( berkre n h ingege dorsal n­ seIte auf Höhe des Grund gelen ks). Die Finger en fläche n und der distal e Finge rrücke n werd ­ pro ris palma Ä is von sten aus dem N . digital prius ( N . medianus) versorgt.

Obere Extremität

--

5.

Topografie der Leitungsbahnen

R. communicans medianus

R. communicans ulnaris

....-I. �� Nn. digitales palmares (autonomes Gebiet des N. medianus)

N. digitalis palmaris (autonomes Gebiet des N. ulnaris)

N. medianus. R. palmaris

N. ulnaris, ---'-­ R. palmaris

a

b

c

C Innervation der Hohlhand Rechte Hand, Ansicht von palmar. a-c Innervationsmuster im Bereich der Hohlhand (nach Schmidt u. Lanz). Das sensible Ausbreitungsmuster ist von Verbindungsästen zwischen dem N. medianus und dem N. ulnaris geprägt. Am häufig­ sten sind folgende Innervationsmuster: a Regelfali (46 % der Fälle): N. medianus und N. ulnaris sind durch einen R. communicans ulnaris miteinander verbunden;

d

b Variante 1 (20 % der Fälle): N. medianus und N. ulnaris sind wechsel­ seitig durch einen R. communicans ulnaris und einen R. communicans medianus miteinander verbunden; c Variante 2 (20 % der Fälle): Es gibt keine Verbindungsäste zwischen N. medianus und N. ulnaris. d Autonom- und Maximalgebiete von N. ulnaris und N. medianus. Die Autonomgebiete sind farblich besonders hervorgehoben (zu Auto­ nom- und Maximalgebieten vgl. C, 5. 391 ).

Strecksehne

-;;-----,,-- Phalanx distalis

�--

-::-:---'---- Phalanx media Zwischenfingerfalten

---�

N. radialis. N. digitalis dorsalis

A. u. N. digitalis dorsalis

----'--- Phalanx proximalis

-:!-----

Os meta­ carpi 111

A. digitalis ----la palmaris

D leitungsanästhesie nach Oberst Rechter Handrücken, Ansicht von dorsal. Diese Form der Lokalanäs­ thesie spielt klinisch eine Rolle bei Verletzungen an den Fingern, z. B. Schnittwunden, die genäht werden müssen !

�....L-J--l""--- Sehne des M. flexor

digitorum superficialis

b

a

Sehne des M. flexor digitorum profundus

Nn. digitales palmares

a Die Injektionsstellen liegen im Bereich der Zwischenfingerfalten. b Nach Betäubung der dorsalen Nervenäste wird die Kanüle sowohl radial als auch ulnar gegen die palmar verlaufenden Nerven vorge­ schoben und ein subkutanes Depot von 1 - 2 ml des Lokalanästheti­ kums angelegt.

A. digitalis palmaris

loI"!�=:(.....Vincula brevia

Vincula longa

M. flexor digitorum profundus

E Gefäßversorgung der Beugesehnen des Fingers innerhalb der Sehnenscheide (nach Lundborg) Rechter Mittelfinger, Ansicht von radial. Die Blutversorgung der Beugersehnen erfolgt in­ nerhalb der Sehnenscheide ü ber Gefäße aus den Aa. digitales palmares. die i m Mesotendi­ neum (Vi nculum longum und Vinculum breve) zu den Sehnen verlaufen.

393

Obere Extremität -- 5. Topografie der Leitungsbahnen

5.1 4

Hohlhand (Palma manus): Gefäßversorgung

Arcus palmaris superficialis A. ulnaris ----I

\---- A. radialis

a

Arcus palmaris superficialis

Nn. digitales -----..-fl��-.L-�...,-!,-� palmares Aa. digitales -���i!-__�I--'--7-\:'" palmares

Nn. digitales palmares pollicis M. inter­ osseus dorsalis

Mm. lumbricales Aa. digitales palmares communes

I

M. adductor pollicis

Arcus palmaris superficialis

M. f1exor pollicis brevis, Caput super­ ficiale

M. flexor digiti minimi M. abductor --�,... digiti minimi

pollicis brevis M. opponens pollicis

+--
-

M. palmaris longus

Retinaculum musculorum f1exorum

Lig. carpi palmare

A. radialis, R. palmaris superficialis

A. u. N. ulnaris --+-''IH�

N. medianus

M. f1exor digitorum -----it-U-'t---r superficialis

M. pronator quadratus A. radialis

carpi ulnaris

M. flexor pollicis longus

A Oberflächlicher Hohlhandbogen und abzweigende Äste Rechte Hand, Ansicht von palmar. Nach Ent­ fernung der Faszien einschließlich der Palmar-

394

\

b

Aa. digitales palmares communes

Arcus palmaris superficialis A. ulnaris ---\

\---- A. radialis

c

A. radialis, R. palmaris superficialis

N. ulnaris, --�*�l-Ur.t. R. superficialis A. u. N. ulnaris, R. profundus

A. ulnaris

�

M. flexor carpi radialis

M. brachio­ radialis

aponeurose wird der oberflächliche Hohlhand­ bogen (Arcus pa/maris super{icia/is) sichtbar (zu den Varianten s. B).

Aa. digitales -......".---I---J palmares communes A. ulnaris ---I d

1--1,.--- A. mediana (Variante)

B Arcus palmaris superficialis: Regelfall und Varianten (nach lippert u. Pabst) Rechte Hand, Ansicht von palmar (zu mögli­ chen Varianten des Arcus palmaris pro(undu5 liegen keine Untersuchungen vor).

a Regelfall (typischer Hohlhandbogen, 37 % der Fälle): A. radialis und A. ulnaris bilden zu gleichen Teilen den Arcus palmaris superfi­ cialis. b - d Varianten: b Der Hohlhandbogen wird nur aus der A. ulna­ ris gebildet ( 3 7 % der Fälle). c Die Aa. digitales palmares communes ent­ springen, mit Ausnah me der ersten (au s der A. radialis), aus der A. u lnaris ( 1 3 %). d A. u l naris und eine A. media na entsenden die Aa. digitales palmares communes (sehr selten).

Obere Extremität

Topografie der Leitungsbahnen

5.

--

Nn. digitales -----�-m-�w.I_.".If--.!'L.\', palmares Aa. digitales --1:i\-:-�t--�""'I--'\� palmares Aa. digitales palmares communes

Mm. lumbricales

M. abductor digiti minimi

M. adductor pollicis, Caput transversum

M. flexor ---1.1digiti minimi

M. abductor pollicis brevis

Aa. metacarpales ---'\1....wr. palmares

M. flexor pollicis brevis

M. opponens digiti minimi

M. adductor pollicis, Caput obliquum

Arcus palmaris superficialis

Arcus palmaris profundus

N. ulnaris, R. profundus N. ulnaris, R. superficialis

'-'_-16--- A. radialis, R. palmaris superficialis

A. ulnaris, R. profundus

A. u. N. ulnaris

C Tiefer Hohlhandbogen und abzweigende Äste Rechte Hand, Ansicht von palmar. Zur Darstel­ l u ng des tiefen Hohlhandbogens (Arcus pal­ maris profundus) als Endast der A. radialis sind die oberflächlichen und tiefen Beugersehnen sowie die Thenar- und Hypothenarmuskulatur teilweise entfernt worden.

A. radialis M. pronator ------,-I.-IE--F.-iF­ quadratus ...;.,t.-- A. interossea anterior

M. flexor carpi ulnaris

Aa. digitales ---H:--.dk\--.;+-" palmares

Aa. digitales �rl'+�c.::::&--# palmares communis Arcus palmaris superficialis

-�����.lY.

palmar

Aa. digitales dorsales

��+- Arcus

palmaris profundus

Rr. carpales --""Hf....'.. palmares zum Rete carpale palmare Membrana --#+.,... interossea antebrachii A. ulnaris A. interossea communis a

Rr. perforantes

rantes A. carpalis dorsalis

Aa. metacarpales dorsales

A. radialis

A. ulnaris, R. carpalis dorsalis

Rete carpale dorsale

A. radialis A. interossea posterior

.. - A. interossea . ,....... recurrens

b

A. interossea posterior

D Arterielle Anastomosen an der Hand A. ulnaris und A. radialis stehen durch den oberflächlichen und tiefen Hohlhandbogen (Arcus palmaris superficialis bzw. profundus), die Rr. perforantes sowie durch das Rete car­ pale dorsale untereinander in Verbindung.

A. digitalis dorsalis A. metacarpalis dorsalis

Arcus palmaris superficialis Arcus palmaris profundus Rete carpale palmare A. radialis

1-"'---1-- A. interossea anterior

A. digitalis palmaris

dorsal

c

A. palmaris metacarpalis R. perforans A. carpalis dorsalis Rete carpale dorsale

r--- A. interossea postenor

a Rechte Hand, Ansicht von palmar; b rechte Hand, Ansicht von dorsal; c rechter Mittelfinger, Ansicht von radial.

395

Obere Extremität

--

5.

Topografie der Leitungsbahnen

Canalis carpi

5.1 5

Os scaphoideum

N. medianus

Os trapezium

Sehnen und ihre Sehnenscheiden im Karpalkanal

A. u. N. ulnaris

Sehne des M. abductor pollicis longus

Os pisiforme

Sehne des M. extensor pollicis brevis Sehne des M. extensor pollicis longus

Ausschnitt s. B ----+�'h Hypothenar

N. radialis, R. superficialis

Os triquetrum

t

Sehne des M. extensor carpi radialis longus

Sehne des M. extensor carpi ulnaris

Schnittebene von A und B

Sehne des M. extensor digiti minimi

Sehne des M. extensor carpi radialis brevis Os hamatum

Sehnen des M. extensor digitorum und des M. extensor indicis

A Querschnitt einer rechten Hand auf Höhe der Handwurzelknochen (s. auch B) Ansicht von proximal. Der Canalis carpi (Karpalkanal) bildet einen osteo­ fibrösen Kanal (s. S. 282), durch den neben den zehn Ansatzsehnen der Mm. flexor digitorum superficialis, flexor digitorum p rofundus, flexor pollicis longus und flexor carpi radialis auch der N. medianus hindurch-

Os capitatum

zieht. Seine dorsale Begrenzung ist der Sulcus carpi, den die Handwur­ zelknochen bilden, seine palmare Begrenzung das Retinaculum mm. flexorum (im klinischen Sprachgebrauch .lig. carpi transversum"). Die A. ulnaris und der N. ulnaris ziehen dagegen palmar vom Retinaculum durch die G uyon-Loge (s. S. 399).

Sehnenscheide der Mm. flexores digitorum superficialis u. profundus

Retinaculum mm. flexorum (Lig. carpi transversum) Guyon-Loge

Sehne des M. flexor digitorum superficialis

A. u. V. palmaris superficialis

-��'::=== A. u. N. ulnaris -�����

Sehne des M. flexor carpi radialis

Lig. carpi palmare

Os pisiforme

V

N. medianus

'fI---"'""-:'":r..�'<J+'-I-- Sehne des

M. flexor pollicis longus

Cavitas synovialis ----'11-4" Canalis carpi _-3.�

Sehnenscheide des M. flexor pollicis longus Arcus palmaris profundus

--'!--L':--1'---- gemeinsame

�';:""'-----''- Os scapho­ ideum

Os triquetrum

Arcus palmaris superficialis

karpale Sehnenscheide

F.---- A. radialis Os hamatum a

Sehne des M. flexor digitorum profundus

B lage der Hohlhandbögen in Bezug auf die karpalen und digitalen Sehnenscheiden (nach Schmidt u. Lanz) a Sehnenscheiden im Karpalkanal (Ausschnitt aus A). I nnerhalb des Karpalkanals verlaufen die langen Beugersehnen geschützt in den palmaren Sehnenscheiden. H ierbei liegen die Sehnen der Mm. fle­ xores digitorum superficialis u nd profundus in einem eigenen ulna­ ren Sehnenscheidensack. Radial davon ziehen, jeweils in einer eige­ nen Sehnenscheide, der M. flexor pollicis longus und der M . flexor

396

I-'-��l---- A. ulnaris

Os capitatum b

carpi radialis. Das gemeinsame Mesotendineum aller Fingerbeuger­ sehnen ist sowohl radial als auch palmar im Canalis carpi angeheftet. Im Bereich der Wurzel des Aufhängebandes verläuft in der Regel in einem eigenen Gleitspalt der N. medianus (zum variablen Verlauf der Sehnenscheiden s. S. 3 38). b Karpale und digitale Sehnenscheiden in ihrer Lagebeziehung zu den Hohlhandbögen_

Obere Extremität -- 5. Topografie der Leitungsbahnen

Nn. digitales ----\.t':--"--\\----..t\-fL�-I-.,.,;..:..!I palmares Aa. d igitales -----.;;:-\\-"""-;t-"'""Wl.:.....!!i-l palmares

It-?h-- Nn. digitales palmares pollicis ----,r----.'-JH--- M. interosseus dorsalis I

Aa. digitales ----\\U\---.,.; i\.:1M\:--1IJ'\iI.I-- E palmares communes

'Y'----.II�_::/_- M. adductor pollicis

Arcus palmaris superficialis

M. flexor pollicis brevis, Caput superficiale

M. flexor ------l��

digiti minimi

M. abductor pollicis brevis

M. abductor

N. medianus, R. thenaris

digiti minimi

M. opponens pollicis

N. ulnaris, -----"�*-'....",t-v lr.� R. superficialis

Retinaculum mm. flexorum (Ug. carpi transversum)

N. ulnaris, -----'!i,;.,-�\I . R. profundus

11J"�;n+J�j;;ifJH---- A. radialis, R. palmaris superficialis

A. ulnaris, R. profundus

A. ulnaris ----=---1-B

-f--lH..--W-- N. medianus '-I!-i!l-'--- M. flexor carpi radialis

N. ulnaris ---+- ....11. 1

M. flexor pollicis longus

M. flexor digitorum ---;-­

.iH-- A. radialis

superficialis

. 114.,..-- M. brachio­ radialis

carpi ulnaris

C Einblick in den Karpalkanal einer rechten Hand Ansicht von palmar. Das Lig. carpi transversum ist durchscheinend dar­ gestellt; die Guyon-Loge mit A. und N. ulnaris ist eröffnet. Beachte den oberflächlichen Verlauf des N. medianus i m Canalis carpi sowie den Abgang des motorischen R. thenaris zur Thenarmuskulatur unmittelbar distal vom Retinaculum (variable Abgänge des Thenarastes

früher Abgang des R. thenaris unter dem Retinaculum mm. flexorum

a

R. thenaris

b

Retinaculum mm. flexorum (hochgeklappt)

N. medianus

R. thenaris durch­ bohrt das Retina­ culum mm. flexorum

c

Thenar­ muskulatur

s. 0). Bei der operativen Spaltung des Lig. carpi transversum (Karpaltun­ nelsyndrom) muss der Handchirurg den variablen Verlauf kennen, da sonst der Thenarast versehentlich durchtrennt werden kann! Der R. palmaris superficialis der A. radialis verläuft in diesem Fall auf dem Lig. carpi transversum , häufig zieht er jedoch auch durch die The­ narmuskulatur (s. S. 3 1 4, Hohlhand).

Abgang des motorischen R. thenaris aus dem N . medianus: Regelfa" und Varianten (nach Schmidt u. Lanz) a Regelfa" (46 % der Fälle). Der R. thenaris zweigt distal vom Retinacu­ lum mm. flexorum (Lig. carpi transversum) aus dem N. medianus ab. o

b u. c Varianten: b Der R. thenaris hat einen subligamentären Abgang und Verlauf ( 3 1 % der Fälle). c Der R. thenaris durchbohrt das Retinaculum mm. flexorum (Lig. carpi transversum; etwa 23 % aller Fälle: cave: operative Spaltung des Liga­ mentum ! )

397

Obere Extremität

5.1 6

--

5.

Topografie der Leitungsbahnen

Guyon-loge und Regio carpalis anterior

--1'---- Thenar

Hypothenar --+-Retinaculum ---'�-----... musculorum flexorum (Ug. carpi transversum)

Palmar­ a poneurose

A. u. N. ulnaris, ---��-"'Ia. R. profundus

. 'PIII-=II-'H---'---- A. radialis, R. palmaris superficialis

Os pisiforme Ug. carpi palmare ---+-77'

.....:..:rf--:-- N. medianus

M. pronator quadratus A. u. N. ulnaris ----'-.... -" .

M. flexor carpi ulnaris

-..::J---'-- M. flexor carpi radialis

---c­

-'4---- M. flexor pollicis longus

M. palmaris ---!-­ longus M. flexor digitorum superficialis A Oberflächlich verlaufende Strukturen der Regio carpalis anterior Rechte Hand, Ansicht von palmar. Nach Entfernung der Haut und der Fascia antebrachii erkennt man die oberflächlich verlaufenden Struktu­ ren der Regio carpalis anterior, deren distale Grenze das Retinaculum mm. flexorum (Lig. carpi transversum) darstellt. Vor allem die Ansatz­ sehnen der Mm. flexor carpi ulnaris, palmaris longus und flexor carpi rad ialis sind unter der Haut, besonders bei Faustschluss und leichter

M. brachio­ radialis

Flexion. gut zu sehen und zu tasten (s. B). Die Sehne des M. flexor carpi radialis dient beim Ertasten des Pulses der A. radialis als Orientierungs­ punkt. Die Sehne des M. flexor carpi u lnaris erreicht man proximal über das Os pisiforme. Beachte: Aufgrund ihres oberfl ächlichen Verlaufs sind die Nn. medianus und ulnaris sowie die Aa . radialis (.Pu lsader") und ulnaris bei Schnittver­ letzungen besonders gefährdet.

Hypothenar­ muskulatur Os pisiforme M. flexor carpi ulnaris

Sehne des M. palmaris longus Sehne des M. flexor carpi radialis

----­

-----­

B Oberflächenanatomie am Handgelenk einer rechten Hand Ansicht von palmar.

398

Thenar­ muskulatur

Obere Extremität

Arcus palmaris superficialis

M.abductor pollicis brevis

._--- M. opponens pollicis

Schnittrand der ---�:=Z-:==-==7--:..,...-' Palmaraponeurose

Retinaculum mm. flexorum (Lig. carpi transversum)

Os pisiforme

A. radialis. R. palmaris superficialis

Guyon-Loge

---='if.J--- N. medianus

Lig. carpi palmare

M. pronator quadratus

N. ulnaris ---±-71

A. ulnaris --f-':.:H� M. flexor carpi ulnaris

a

-3'---- M. f1exor carpi radialis

M. flexor digitorum superficialis

:.----- Palmaraponeurose

Hypothenarmuskulatur

A. ulnaris. R. superficialis (zum Arcus palmaris superficialis)

N. ulnaris. R. superficialis

A. u. N. ulnaris. R. profundus Hiatus proximalis der Guyon-Loge

Os pisiforme

Lig. carpi palmare

M. flexor carpi ulnaris

M. palmaris longus M. flexor digitorum superficialis

A. u. N. ulnaris

N. ulnaris. R. superficialis

....7'--=-.:-+---- Hamulus ossis hamati

a

Pforten und Wände der Guyon-Loge (a) mit und (b) ohne Leitungsbahnen (nach Schm idt u. Lanz) Ansicht von pa l mar. Das palmare Dach der Guyon-Loge bilden Haut. subkutanes Fettgewebe. Lig . carpi palmare (proximal) und M. palmaris brevis (distal). Dorsal wird die Guyon-Loge vom Retinaculum mm. f1exo­ rum (Lig. carpi transversum) und dem Lig. pisohamatum begrenzt. Der Eingang in die Loge beginnt auf Höhe des Os pisiforme unterhalb des Lig. carpi palmare (Hiatus proximalis). Dem Ausgang in Höhe des Hamu-

Os pisiforme

N. ulnaris. R. profundus

A. u. N. ulnaris

M. brachio­ radialis

a Zur Darstellung der durch die Guyon-Loge (Canalis ulnaris) ziehenden A. und N. u lnaris ist die Palmaraponeurose und die Fascia antebrachii entfernt worden.

Hiatus distalis der Guyon-Loge

Arcus palmaris profundus

A. radialis

C Verlauf von A. und N. ulnaris in der Guyon-Loge und in der tiefen Hohlhand Rechte Hand. Ansicht von palmar.

Hamulus ossis hamati

Arcus palmaris superficialis

'---1---- M. flexor pollicis longus

M. palmaris longus

o

Topografie der Leitungsbahnen

M. flexor pollicis brevis. Caput superficiale

--�������

M. palmaris brevis

5.

N. medianus. R. thenaris

M. flexor -----l:,-',-v.-­ digiti minimi M. abductor digiti minimi

--

--L"-II

_ _

1--- A. radialis

b

b Knöcherne Orientierungspunkte innerhalb der Guyon-Loge. Das ulnar gelegene Os pisiforme und der weiter distal und radial gele­ gene Hamulus ossis hamati bilden die knöchernen Orientierungs­ punkte. zwischen denen sich A. und N. ulnaris durch die G uyon-Loge schlängeln.

M. palmaris brevis

Hamulus ossis hamati

Mm. abductor digiti minimi und flexor digiti minimi

Hiatus distalis der Guyon· Loge Retinaculum mm. flexorum

Lig. pisohamatum

Hiatus proximalis der Guyon-Loge

Os pisiforme Sehne des M. flexor carpi ulnaris Sehne des M. flexor digitorum superficialis

Lig. carpi palmare Sehne des M. palmaris longus b

lus ossis hamati entspricht ein horizontal ausgespannter sicheiförm iger Sehnenbog en zwischen dem Os pisiforme und dem Hamulus ossis ha­ mati (Hiatus dista lis). Er dient dem M. flexor digiti minimi als Urspru ng. Unter dem Sehnenbogen und auf dem Lig. pisohamatum treten der R. profundus der A. ulnaris und des N. u lnaris zum Mittelfac h der Hohl­ hand. Der R. superficialis der Arterie und des Nervs verlaufen oberha l b des Sehnenbogens u nter dem M. palmaris brevis nach distal.

399

U ntere Extre m ität Knochen. Bänder u nd Gelenke

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. . .

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402

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2

Systematik der M uskulatur

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468

3

Topografie der M uskulatur

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496

4

Systematik der Leitungsbahnen

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518

5

Topografie der Leitungsbah n e n

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

538

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.

Untere Extremität

1 .1

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

U ntere Extremität als Ganzes

A Der aufrechte Gang Die bipede Fortbewegungsweise hat neben der Steigerung des Hirn­ volumens in a llererster linie dazu geführt, dass der Primat Mensch Merkmale entwickelt hat, die ihn von anderen Primaten wie z. B. den Menschenaffen deutlich unterscheiden. Die aufrechte Haltung und die veränderte Lage der inneren Organe bedingen eine andere Statik des Rumpfes, die sich zusätzlich zur Bipedie in einer Reihe spezifisch menschlicher Proportions- und Gestaltsmerkmale ausdrückt. Zwar sind aufrechte Körperhaltung und aufrechtes Laufen auch bei Menschen­ affen möglich, jedoch nur für begrenzte Zeit und unter sehr viel hö­ herem Energieaufwand. Erst besondere anatomische Anpassungen des Bewegungsapparates ermöglichen den aufrechten Gang als physiolo­ gische Fortbewegungsart. Diese betreffen v. a. die Wirbelsäule und die Beckenkonstruktion. Die menschliche Wirbelsäule, die, im Gegensatz zur einfachen Bogen-Sehnen-Konstruktion, z. B. beim Schimpansen, ei­ ner doppelt S-förmig gekrümmten federnden Säule ähnelt (s. 5 . 1 0 1 ) , verlagert d i e gesamte Rumpfmasse über d i e Stützfläche d e r Füße. In­ folge der aufrechten Haltung trägt nunmehr das Becken die ganze Last der Baucheingeweide. Dadurch treten die Beckenschaufeln auseinan­ der u nd übernehmen mit dem gleichfalls verbreiterten Kreuzbein eine tragende Funktion. Da die Wirbelsäule über das Kreuzbein relativ fest im Becken verankert ist, kommt der Stabilisierung des Beckens gegen­ ü ber den beweglichen Gliedmaßen bei aufrechtem Gang große Bedeu­ tung zu. Auch bei der Umgestaltung der Körperproportionen sind v. a . d i e unteren Extremitäten beteiligt. Durch ihre ausschließliche Funktion als Stütz- und Fortbewegungsorgane sind sie beim Menschen besonders lang und kräftig ausgebildet. I m Vergleich zu den Menschenaffen wer­ den die Beine nicht nur wesentlich länger als d ie Arme, auch im Ver­ hältnis zur Rumpflänge hat der Mensch die längsten Beine. So beträgt die Beinlänge beim Orang-Utan 1 1 1 %, beim Schimpansen 1 28 %, beim Menschen dagegen 1 7 1 % der Rumpflänge. Schließlich haben d ie ver­ änderten Körperproportionen auch eine völlige Änderung einiger Mus­ keifunktionen zur Folge. Hiervon sind in erster linie diejenigen Muskeln betroffen, die für den zweibeinigen Gang von entscheidender Bedeu­ tung sind: die Gesäßmuskulatur, die Extensoren des Kniegelenks und die Wadenmuskulatur.

B Skelett der unteren Extremität im Überblick a rechtes Bein, Ansicht von vorne ' ; b rechtes Bein, Ansicht von hinten ' (in bei den Ansichten ist der Fuß maximal plantarflektiert).

Spina iliaca anterior superior

Spina iliaca posterior superior

, Aus entwicklungsgeschichtlichen Gründen (s. 5. 20) wird beim Men­ schen i m Zusammenhang mit der unteren Extremität anstelle der Richtungsbezeichnungen .dorsal" und .ventral" besser .hinten" und .vorne" benutzt.

402

Os coxae

Cingulum pelvicum

Trochanter minor

major

Femur

Condylus lateralis

'-:iIIt--I-- Patella

��-- Art. genus

-:=':-�r . --- Tibia­ plateau

Crus

Tibia

Am Skelett der unteren Extremität werden, wie an der oberen Extremi­ tät, Extremitätengürtel und freie Gliedmaße unterschieden . • Beckeng ürtel (Cingulum pelvicum/Cingulum membri inferioris): Er wird beim Erwachsenen von den beiden H üftbeinen, den Ossa coxae gebildet, die jedoch im Gegensatz zum Schultergürtel über das llio­ sakralgelenk (s. S . 1 40) fest in das Achsenskelett eingebaut sind. Zusammen mit dem Kreuzbein (Os sacrum) und der Schambeinfuge (Symphysis pubica) bilden die beiden Hüftbeine den sog. Beckenring (s. S. 407). Freie untere G liedmaße ( Pars libera membri inferioris): Sie besteht aus Oberschenkel (Femur), Unterschenkel (Crus) und Fuß (Pes). Mit dem Beckengürtel ist sie durch das Hüftgelenk (Art. coxae) verbun­ den.

Crista iliaca

Fibula

Malleolus medialis

Malleolengabel

Art. talocruralis Tarsus Metatarsus

Digiti a

{

{

I

l J

Malleolus lateralis Calcaneus

Pes

b

Untere Extremität -- 1. Knochen, Bänder und Gelenke

Crista iliaca

Crista iliaca

Spina iliaca posterior superior Os sacrum

superior

Tuberculum pubicum

Trochanter major

Trochanter major

Symphysis pubica Tuber ischiadicum

Patella Epicondylus lateralis Condylus ---I "'" lateralis tibiae Caput fibulae

Epicondylus lateralis

Epicondylus medialis

��--- Condylus lateralis tibiae

Condylus medialis tibiae

�

Caput fibulae

Tuberositas tibiae

Crista iliaca

t---'f-+'-\-- Rima ani of---"--- Fades

medialis tibiae

Malleolus lateralis

�--- Malleolus medialis ---�;,.

Malleolus ----t:. ,..-"Y'"

tarsi V

a

Tuberositas ossis navicularis

Tuber calcanei -�---

!.-''''':\"---- Artt metatarsophalangeae

Artt. interphalangeae pedis

C Tastbare Knochenpunkte der rechten unteren Extremität a Ansicht von vorne; b Ansicht von hinten. Fast alle Skelettelemente der unteren Extremi­ tät lassen sich anhand von Knochenvorsprün­ gen, Randkonturen oder Teilflächen von Kno­ chen (z. B. die Facies medialis der Tibia) durch die Haut bzw. die Weichteile tasten. Ausnah­ men hiervon sind nur die Elemente, die nahezu vollständig von Muskeln bedeckt sind, wie Hüftgelenk, Schenkelhals und Femurschaft sowie der größte Teil des Fibulaschaftes. Für die Beinlängenmessung und die Längenmes-

Tuberositas ossis metatarsi V

b

sung einzelner Skelettelemente werden über­ einkunftsgemäß relativ gut bestimmbare Messpunkte genutzt: die Spina iliaca anterior superior, der Trochanter major, der mediale Kniegelenkspalt (Oberrand des medialen Tibia­ kondylus) sowie der Malleolus medialis. Die Beurteilung von Beinlängendifferenzen ist kli­ nisch wichtig, da sowohl .echte" (Differenz der anatomischen Beinlänge) als auch funk­ tionelle Beinverkürzungen (z. B. infolge von Muskelkontrakturen) einen Beckenschie(stand sowie sko/iotische Wirbelsäulenverkrüm­ mungen verursachen können (s. 5. 1 3 1 ).

o Beinlängenmessung im Stehen

Die Messung der Bein/ängendifferenz erfolgt relativ genau im Stand durch Unterlegen von unterschiedlich dicken (0,5 cm, 1 cm, 2 cm) Holzbrettehen unter das kürzere Bein. Die Beinlängendifferenz ist klinisch ausgeglichen, wenn das Becken horizontal steht. d. h. wenn beide Beckenkämme bei der Palpation von dorsal gleich hoch stehen und die Rima ani lotrecht verläuft. Kann der Beckenschiefstand durch das Unterlegen von Holzbrette hen nicht ausgeglichen werden, liegt keine .echte", son­ dern eine funktionelle Beinlängendifferenz vor, die ihre Ursache meist in einer fixierten Beckenfeh/stellung info/ge einer Hüftge/enks­ kontraktur oder einer Skoliose hat. Hierbei können die gemessenen Beinlängen tatsäch­ lich gleich sein, und die Differenz wird nur .vorgetäuscht".

403

Untere Extremität

1 .2

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

Anatomische und mechanische Achsen des Beines

, -*'-----

�-4--=='--- Drehzentrum des Femurkopfes (Hüftgelenk)

anatomische --+--,-, Femurachse

1---+---- Mikulicz-Linie (Trag linie)

M. sartorius ---fl-+'llH!lf'l M. semi­ tendinosus +.,....--- M. biceps femoris

Eminentia inter­ condylaris des Tibiaplateaus (Kniegelenk)

1 740

)

Kniebasislinie

Malleolengabel

-��..L,:L--

M. gracilis --�,

(

Mikulicz-linie

oberes Sprunggelenk b

a

A a b c

M. gluteus maxi mus (kranialer Teil)

Traglinie des Beines (Mikulicz-linie) Normaler Verlauf der Traglinie. Ansicht von vorne; Verlauf der Traglinie beim Genu varum (O-Bein). Ansicht von hinten; Verlauf der Traglinie beim Genu valgum (X-Bein). Ansicht von hinten.

Bei normalen Achsenverhältnissen liegen die großen Gelenke der unte­ ren Extremität (Hüft-. Knie- und oberes Sprunggelenk) auf einer Gera­ den. der mechanischen Längsachse bzw. Traglinie des Beines (Miku­ fiez-Linie). Diese Traglinie verbindet das Drehzentrum des Femurkop­ fes. die Eminentia intercondylaris des Tibiaplateaus und die Mitte der MaIleoiengabel. Währen d beim Tibiasehaft mechanische und anatomi­ sche Achse übereinstimmen. schließen anatomische und mechanische Achse des Femurschaftes einen Winkel von 60 ein. Auf diese Weise bil­ den die anatomischen Längsachsen von Ober- und Unterschenkel keine

c

gerade Linie. sondern auf Höhe des Kniegelenks in der Frontalebene einen nach außen offenen Winkel von 1 740 (frontaler Knieaußenwinkel oder Femorotibialwinkel). Beim Genu varum (b) liegt die Mitte des Knie­ gelenks lateral. beim Genu valgum (c) medial von der Traglinie. Infolge der Fehlbelastung kommt es bei 0- und X-Beinen (vgl. B) im Verlauf von Jahren zu degenerativen Veränderungen des Knorpel- und Knochenge­ webes (Gonarthrose) sowie zu Ü berdehnungen von Kapsel-. Band- und Muskelanteilen. Beim Genu varum (b) beispielsweise wird der mediale Gelenkkomplex vermehrt auf Druck. die lateralen Gelenkstrukturen (z. B. Lig. collaterale fi bulare) sowie der Tractus iliotibialis und der M. bi­ ce ps femoris hingegen vermehrt auf Dehnung beansprucht. Zusätzlich wird der laterale Fußrand stärker belastet. was ein Absinken des Fußge­ wölbes nach sich zieht.

B Verlauf der Traglinien bei leicht abgespreizten und bei geschlossenen Füßen Ansicht von vorne. a I m aufrechten Stand mit leicht abgespreizten Füßen verläuft die Traglinie nahezu vertikal durch die Mitte der d rei großen Gelenke. b Beine werden im allgemeinen als "gerade" angesehen. wenn sich bei geschlossenen Füßen gleichzeitig I nnen knöchel und Knie berühren. Dementsprechend ist der Kondylen- bzw. der MaIleoienabstand zwi­ schen den Beinen ein Maß für das X- bzw. O-Bein. Ein Kondylenab­ stand von mehr als 3 cm und ein MaIleoienabstand von mehr als 5 cm gelten als pathologisch (s. C). a

404

b

Untere Extremitöt -- 1. Knochen, Bönder und Gelenke

�--- Crista iliaca Os coxae ---!:::----

Spina iliaca anterior superior Art. coxae

Spina ----j ischiadica a

b

Kondylenabstand

c

MaIleoienabstand

C Altersabhängige physiologische Beinachsen a Säugling; b Kleinkind; c Schulkind. Im 1. Lebensjahr sind O-Beine bis etwa 20· physiologisch. Bis zum 3. Le­ bensjahr entstehen daraus die ebenso physiologischen X-Beine des Kleinkinds (bis etwa 1 0·), die sich im Rahmen von Wachstumsvorgän­ gen zum Zeitpunkt des Schuleintritts weitgehend begradigen.

Tuber ischiadicum

�-- Tuberculum pubicum

Trochanter major

�"..

-

Trochanter minor

�--- Os femoris

1--+-- Schwerelot ��-- Art. genus Caput fibulae Tuberositas tibiae

'*-_-----
-J---- Tibia Fibula ---':'-1

_..-----

Malleolus lateralis

Art. talocrurahs

Art. subtalaris ----�<'l o Anatomische Normalstellung in Bezug auf das Schwerelot Ansicht von rechts. Im Schwerelot liegen: der äußere Gehörgang, der Dens axis (Zahnfortsatz des 2. Halswirbels), die anatomisch-funktio­ nellen Ü bergänge der Wirbelsäule (Halslordose/Brustkyphose und Brustkyphose/Lendenlordose), der Gesamtkörperschwerpunkt sowie die H üft-, Knie- und Sprunggelenke.

Calcaneus

Os cuboideum

E Skelett der rechten u nteren Extremität Ansicht von rechts.

405

Untere Extremität

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

Knochen des Beckengürtels

1 .3

Crista iliaca Linea glutea anterior

A 05 coxae der rechten Seite Ansicht von lateral.

Facies glutea

Spina iliaca anterior superior

Spina iliaca posterior superior

Linea glutea inferior !----- Spina iliaca anterior inferior

. _ Spina iliaca --.......posterior inferior

�'------ Limbus acetabuli Facies lunata

Incisura ischiadica major

Fossa acetabuli Incisura acetabuli Tuberculum pubicum

Incisura ----1:,,­ ischiadica minor

Foramen obturatum

Tuber ---'e: ischiadicum

Crista iliaca ---�

Tuberositas iliaca

Fossa iliaca ----+--Spina iliaca anterior superior

C pfeilereinteilung des Hüftbeins (05 coxae) a Ansicht von lateral; b Ansicht von medial. Bei schwerer Gewalteinwirkung von außen (z. B. bei Verkehrsunfällen) kommt es häufig zu Becken- bzw. Azetabulumfrakturen. Um diese zu klassifizieren, wird das Os coxae bzw. das Acetabulum (nach Letournel) in einen kurzen hinteren und einen deutlich l ängeren, vorde­ ren Pfeiler unterteilt. In diesen beiden Pfei­ lern verlaufen die Hauptkraftlinien im Becken. Bei schwerer Gewalteinwirkung wird die Kraft über den Schenkelhals bzw. -kopf zunächst zum Acetabulum und dann weiter zu den Pfei­ lern geleitet. Die Frakturform ist dabei von der Stellung des Femurkopfes zum Zeitpunkt der Krafteinwirkung abhängig (vgl. hierzu auch 5. 427).

406

��-- Spina iliaca posterior superior

,"",""'" -=-:��""f--- Facies auricularis ossis ilii

Spina iliaca -------'.. anterior inferior

Corpus ossis ilii

Linea arcuata --------f-.�

Spina ischiadica

....1---- Corpus

-

ossis pu bis

ossis ischii

Tuberculum ---F­ pubicum

Foramen obturatum

Corpus ossis pubis

Tuber ischiadicum

Facies symphysialis R. inferior ossis pubis

B 05 coxae der rechten Seite Ansicht von medial.

Untere Extremität -- 1. Knochen, Bänder und Gelenke

Os coxae

Crista iliaca ----1'fossa iliaca --+--::-�'----

���-- Tuberositas

Spina iliaca ----=-:­ anterior superior

,,'::..,---- Fades

Os sacrum

Art. sacroiliaca

iliaca

auricularis ossis ilii

f----- Linea

arcuata

Spina iliaca --�'-­ anterior inferior

Symphysis pubica

:i---- Spina

ischiadica

Limbus ----.::!I! acetabuli

Facies symphysialis

Foramen obturatum D Os coxae der rechten Seite Ansicht von vorne.

Tuber ischiadicum

Linea arcuata

E Beckengürtel und Beckenring Ansicht von ventral. Die beiden Hüftbeine (Ossa coxae), die den Beckengürtel bilden, sind über die knorpelige Schambeinfuge (Sym­ physis pubica) untereinander und über die lIio­ sakralgelenke (s. S. 1 40) mit dem Kreuzbein (Os sacrum) verbunden. Auf diese Weise ent­ steht ein stabiler Ring, der knöcherne Becken­ ring (rot hervorgehoben), der nur eine geringe Beweglichkeit erlaubt. Diese Stabilität im ge­ samten Beckenring ist eine wichtige Voraus­ setzung für die Ü bertragung der Rumpflast auf die freie untere Gliedmaße.

Crista iliaca -----,� Os ilium

Ala ossis ilii Os ischii

Corpus ---\---'-----­ ossis ilii

Acetabulum Corpus ossis pu bis

Aceta­ bulum

V-förmige Wachstums­ fuge Os PUbiS

R. superior ossis pubis R. inferior ossis pubis

Corpus ossis ischii R. ossis ischii Tuber ischiadicum

Foramen obturatum

F Lag e der V-förmigen Wachstumsfuge eines rechten H üftbeins (Os coxae) zwischen Darmbein (Os ilium), Sitzbein (Os ischii) u nd Sch a m bein (Os pubis) Ansicht von lateral.

G Schematisiertes Röntgenbild eines rechten kindlichen Acetabulum Ansicht von lateral (seitlicher Strahlengang). Die knöchernen Anteile des Os coxae treffen im Bereich des Acetabulum aufeinander und betei­ ligen sich zu jeweils zwei Fünftein (Os ilium und Os ischil) sowie einem Fünftel (Os pubis) am Aufbau des Acetabulum. Die synostotische, also endgültige Verschmelzung der V-förmigen Wachstumsfuge findet zwi­ schen dem 1 4. und 1 6. Lebensjahr statt.

407

Untere Extremität

1 .4

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

Oberschenkel knochen (Os femoris) als Ganzes; Bedeutu ng des Schenkelhalswinkels

----

Trochanter major

linea inter­ trochanterica

Caput femoris

Fovea capitis femoris

Fossa trochanterica

Collum -----"�� femoris

Collum femoris

Trochanter major

�----'''''�-- Crista inter­

trochanterica

Trochanter linea ---.;:---j� pectinea

";=-f-- Tuberositas glutea

Corpus femoris

Labium laterale Labium mediale

linea supra- ------i;:'­ condylaris medialis Tuberculum adductorium

-7<:1r--- linea supra­ condylaris lateralis

--+---- Facies poplitea

Epicondylus medialis

linea inter­ condylaris

�r.�·�I1...,--

Epicondylus lateralis Condylus lateralis

--,c#--- Condylus lateralis Facies pateflaris

A Os femoris der rechten Seite Ansicht von vorne.

408

Epicondylus lateralis

Condylus medialis

Condylus medialis

Fossa intercondylaris

B Os femoris der rechten Seite Ansicht von hinten.

)

Li""

aspera

Untere Extremität

I":'l�&---

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

�f--- Zugtrabekel 05 ilium

....iiii'-7< i2 �;..-_r-

___ -

Acetabulum

Caput femoris

, ��___�:2-'-- Epiphysen-

b

linie

major

CCD-Winkel

Corpus femoris

11."',"",-","--- anatomische Femurachse Coxa norma

a

d

c

C Verlauf und Ausprägung von Zug- und Drucktrabekein in Abhängigkeit vom Schenkelhalswinkel Rechter Oberschenkelknochen, Ansicht von ventral. a Frontaler Sägeschnitt auf Höhe der Fovea capitis femoris durch ein rechtes Hüftgelenk. Der Winkel, den die Längsachse des Schenkel­ halses mit der Hauptachse des Schaftes bildet, wird als Schenkel­ halswinkel oder CCD-Winkel (Centrum-Collum-Diaphysen-Winkel) bezeichnet. Er beträgt beim Erwachsenen normalerweise etwa 1 26 · (Coxa normal, beim Neugeborenen etwa 1 50� Während des Wachs­ tums nimmt er beständig ab. Ursache hierfür ist ein kontinuierlicher Knochenumbau durch die veränderte Beanspruchung im Laufe des Wachstums.

e

b Schematischer Verlauf der Druck- und Zugtrabekel bei normalem Schenkelhalswinkel. c - e Röntgenaufnahmen im sagittalen Strahlengang: c Normaler Schenkelhalswinkel (Coxa normal bei normaler Biegebean­ spruchung; d ein verkleinerter Schenkelhalswinkel (Coxa vara) führt zur einer er­ höhten Biegebeanspruchung mit vermehrten Zugspannungen und damit zu einer stärkeren Ausbildung von Zugtrabekein; e ein vergrößerter Schenkelhalswinkel (Coxa valga) führt zu einer er­ höhten Druckbeanspruchung mit vermehrten Druckspannungen und dementsprechend zur verstärkten Ausbildung von Drucktrabekein.

Zuggurtung

Tractus iliotibialis -

5 Teilkörper­ schwerpunkt

Gewicht

Gewicht

Druck- --I=TTrTi spannung

Coxa valga

Zug­ spannung

Druck­ spannung -

a

a

b

o Druck- und Zugspannungen im Knochenmodell a Eine ausschließlich axiale (zentrische) Belastung eines Tragpfeilermo­ dells aus Plexiglas führt zu einer gleichmäßigen, über den gesamten Querschnitt verteilten Druckbeanspruchung, deren Summe gleich der zu tragenden Last ist. b Eine nicht axiale (exzentrische) Belastung führt zu einer Biegebean­ spruchung und dem gleichzeitigen Auftreten von Zug- und Druck­ spannungen.

K Teilkörper­ gewICht

E Zuggurtungsprinzip (nach Pauwels) Im Tragpfeilermodell kann die Biegebeanspruchung durch ein zug­ festes System (Kette) herabgesetzt werden, das sich auf der der Bie­ gekraft entgegengesetzten Seite befindet. Es resultiert eine reine Druckbeanspruchung. b Am Femur übernimmt der Tractus iliotibialis (eine Verstärkung der lateralen Oberschenkelfaszie, s. S. 473) die Funktion dieses zugfesten Systems. Es resultiert eine Entlastung des Oberschenkelknochens mit reduzierter Biegebeanspruchung.

a

409

Untere Extremität

1 .5

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

Caput femoris u nd Fehlstel lu ngen des Schenke lhalses

Labrum acetabuli

Patella

� � Facies patellaris � femoris .

Caput femoris

Acetabulum --�o+.-� b Fovea capitis --:--"2.P.·1 femoris

major Condylus medialis

a

c

A Os femoris der rechten Seite Ansicht von proxima l . Zur besseren Ü bersicht ist das Acetabulum hori­ zontal angeschnitten. a Hüftgelenk mit zentriertem Femurkopf; b Hüftgelenk in Außenrota­ tionssteIlung; c Hüftgelenk in I n nenrotationsstellung. Beachte die Ausrichtung des Acetabulum mit einem ventralen Öffnungs­ winkel von etwa 1 7� Der ventrale Öffnungswinkel hat Auswirkungen

auf die Stabilität bzw. das "gute Sitzen" des Femurkopfes im Hüftgelenk (vgl. S. 421 ) . Bei zentriertem Femurkopf und normaler Antetorsion des Schenkelhalses (a) weist das distale Femur und damit das Kniegelenk leicht nach i nnen (physiologische I nnenrotation des Knies). Die Stellung des Fußes wird zusätzlich durch die Außenrotation der Tibia (s. 5. 41 5) beeinflusst (s. 0).

Facies patellaris femoris (Patellagleitlager)

Condylus --�--lateralis

B Os femoris der rechten Seite Ansicht von dista l .

41 0

Condylus medialis

Fossa intercondylaris

_____

Untere Extremität -- 1. Knochen, Bänder und Gelenke

j

Caput femoris

Fovea capitis --Ec---'�. femoris

J.-

"'0--- Trochanter major

Antetorsions­ winkel (1 2')

Collum ---..lI� femoris

.4--- Trochanter Linea -�---'�"": pectinea

minor

Kollumachse a

fL- �r- I �

- f,

b

::1--- Linea aspera

c

Kondylen­ achse Condylus lateralis Condylus medialis

C Os femoris der rechten Seite Ansicht von medial. Beachte die quere Kondylenachse und die Schenkelhalsachse (Kollum­ achse). Projiziert man beide Achsen aufeinander, schneiden sich die bei den Geraden beim Erwachsenen in einem Winkel von 1 2 ' (Antetor­ sions- bzw. Anteversionswinkel, s. auch D u. A). Bei der Geburt ist der Winkel mit 30-40' deutlich größer, er nimmt jedoch am Ende des zwei­ ten Dezenniums den für Erwachsene typischen Wert an.

D Rotationsfehlstellungen des Schenkelhalses Rechtes Hüftgelenk, Ansicht von kranial. Aus einer verstärkten bzw. abgeschwächten Torsion des Femurschaftes resultieren unterschiedlich große Torsionswinkel. Dies führt bei zentrierter Hüfte zu einer ver­ mehrten Innen- bzw. Außenrotationsstellung des Beines mit einem ent­ sprechend veränderten Gangbild (Fußspitzen zeigen beim Gehen ver­ mehrt nach innen bzw. nach außen). Wählt man jeweils die Kondylen­ achse als Bezugspunkt, kann die Femurtorsion normal (a), vergrößert (b) oder verkleinert (c) sein: a Normaler Antetorsionswinkel von etwa 1 2' mit leicht nach außen gerichtetem Fuß (unter Berücksichtigung der Tibiatorsion von 23', s. S. 41 5); b vergrößerter Antetorsionswinkel (Coxa antetorta), typisch ist ein ver­ mehrt innenrotiertes Gangbild (Fußspitze zeigt nach innen), gleich­ zeitig ist die Außenrotationsfähigkeit deutlich eingeschränkt; c Retrotorsion des Schenkelhalses (er ist in Bezug auf die Kondylen­ achse nach hinten gerichtet: Caxa retrotarta mit einem vermehrt außenrotierten Gangbild (Fußspitze zeigt nach außen).

41 1

Untere Extremität

1 .6

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

Kniescheibe (Patel la)

Basis patellae

Femur -----+-'---,---

Schnitt­ ebene von C

Apex patellae

anterior

Condylus --�-­ lateralis

c":-''----'::'--''''--�:-'!I�- Condylus Caput fibulae

--:-,--'­

/"<:------=:.-- Facies

lateralis tibiae

articularis patellae

Tuberositas tibiae

----:..!...J--- Tibia

Apex patellae

A lokalisation der Patella Rechtes Kniegelenk. Ansicht von lateral. Lage der Schnittebene von C.

c

Apex patellae Facies articularis pateliae

B Rechte Kniescheibe a Ansicht von vorne; b Ansicht von h i nten; c Ansicht von distal.

41 2

Untere Extremität

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

Facies articularis patellae

"-;i-"--;r--- Patella laterale Facette

--;-= � ,..,. ....

:-'---- mediale Facette

Facies ----i;'-7-�"...,,��"*.l>;" patellaris femoris

Fossa intercondylaris

Condylus lateralis

Condylus medialis

C Querschnitt durch das Femoropatellargelenk Rechtes Knie, Ansicht von distal. Zur lage der Schnittebene s. A. In der Art. femoropatellaris artikuliert die Facies patellaris femoris, häufig auch als Trochlea femoris bezeichnet, mit der retropatellaren Gelenk­ fläche (Facies a rticularis patellae) der Kniescheibe (Patella). Diese ist als Sesambein in die Quadrizepssehne eingelagert. Die Zentrierung der Pa­ tella ist gut, wenn der First der Patellarückfläche in der Rinne der Facies patellaris liegt. Die funktionelle Bedeutung der Patella liegt v. a. in ei­ ner Verlängerung des wirksamen Hebelarms des M. quadriceps femoris (einziger Streckmuskel im Kniegelenk) und einer damit einhergehenden Kraftersparnis (vgl . S. 476).

Patella-Öffnungswinkel (� Facettenwinkel)

a

laterale Facette

D Patella bipartita Da die Patella aus mehreren Knochenkernen entsteht, führt eine aus­ bleibende Verschmelzung eines Knochenkerns zu einer geteilten Patella (Patella bipartita), wobei am häufigsten der obere äußere Quadrant betroffen ist. Bei Beurteilung von Röntgenaufnahmen muss differenzial­ diagnostisch jedoch immer an eine Fraktur gedacht werden.

Patella

mediale Facette

b

E Beurteilung der Patellaform Die Schemata von tangentialen Röntgenaufnahmen (sog. Defile-Auf­ nahme: Rückenlage, 60· Knieflexion, Röntgenstrahl parallel zur Patella­ rückfläche von kaudal nach kranial) zeigen die Patella und ihr femorales Gleitlager in einer horizontalen Schnittebene von jeweils rechten Knie­ gelenken. Die retropatellare Gelenkfläche der Kniescheibe besitzt einen vertikalen First, der sie in eine laterale und eine mediale Facette unter­ teilt, wobei die laterale Facette in der Regel leicht konkav, die mediale Facette hingegen leicht konvex gekrümmt ist. Der Winkel zwischen lateraler und medialer Facette ( Facetten- bzw. Patellaöffnungswinkel) beträgt 1 30· ± 1 O� Eine Einteilung in Bezug auf die Patellaform erfolgt nach Wiberg/Baumgartl/Ficat. Folgende wichtige Patellaformen lassen sich demnach u nterscheiden:

c

d

a Kniescheibe mit annähernd gleich großer medialer und lateraler Facette und normal großem Facettenwinkel; b häufigste Kniescheibenform mit etwas kleinerer medialer Facette; c deutliche Verkleinerung der medialen Facette, sog. "mediale Hypo­ plasie"; d Patelladysplasie mit sehr steiler medialer Facette, sog. "jägerhut­ Patella". Neben den verschiedenen Patellaformen kann auch das Patellagleit­ lager am Femur ( Facies patellaris femoris) unterschiedlich gestaltet sein (Einteilung nach Hepp, auf die hier jedoch nicht näher eingegan­ gen werden soll). Entwicklungsbedingte Störungen der Patella und der Facies patellaris (Dysplasien) führen zur Patellainstabilität mit wieder­ holter Subluxation oder luxation der Patella nach lateral bzw. medial.

41 3

Untere Extremität

1 .7

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

U nterschenkelknochen (Tibia und Fibu la)

Condylus lateralis

/'<"--

Tibiaplateau

Tibiaplateau

Art. tibio­

Art. tibio­

fibularis

Condylus lateralis

;.'-,..... -

Caput fibulae --r-- ."

Condylus medialis

fibularis

Condylus medialis

-rlI1l-- Caput fibulae

Eminentia intercondylaris

Collum fibulae ---'lr-

----;..-.-- Tuberositas tibiae

...._ ... -- Collum fibulae

Caput tibiae linea musculi _-\.'--�I solei

--'-"1--- Membrana interossea cruris

Membrana ---f-!--P't­ interossea cruris

Tibia Fibula

Corpus tibiae

Facies lateralis

Corpus fibulae

Facies medialis Facies lateralis

Margo anterior

Syndesmosis ---f:-:-i tibiofibularis

Malleolus ---f:--;;:( '"I lateralis

Sulcus malleolaris (Gleitrinne für die Sehne des M. tibialis posterior) -.......�----

MaileoIen­ gabel

A Tibia, Fibula und Membrana interossea cruris eines rechten Unterschenkels Ansicht von vorne. Beide Knochen sind proximal durch eine Amphi­ arthrose (Art. tibiofibularis), distal durch eine Synarthrose (Syndesmosis tibiofibularis) miteinander verbunden. Die Membrana interossea cruris (s. auch F) besteht aus einer Platte straffen Bindegewebes und dient einem Teil der Unterschenkel muskeln als Ursprung. Zusätzlich stabilisiert sie zusammen mit der Syndesmosis tibiofibularis die Maileoiengabel.

41 4

Fades posterior

Malleolus medialis

Fossa malleoli lateralis '1--- Malleolus lateralis

B Tibia, Fibula und Membrana interossea cruris eines rechten Unterschenkels Ansicht von hinten.

Untere Extremität

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

anatomische Fußlängsachse Unterstützungs­ fläche

Schwerelot

23·

(

quere proximale Tibiaachse

--- quere distale

......

Tibiaachse

a

b

C Physiologische Torsion der Tibia und ihre Bedeutung für die Standfestigkeit Projiziert man die queren Achsen der proximalen (Tibiaplateau) und distalen Tibia (Maileoiengabel) aufeinander, schließen sie einen Winkel von ca. 23° ein, d. h. die Querachse des oberen Sprunggelenks ist gegen­ über der Querachse des Tibiaplateaus um 23° nach außen gedreht (phy-

Eminentia intercondylaris

siologische Tibiatorsion, a). Somit liegt die anatomische Fußlängsachse nicht in der Sagittalebene. Dies hat zur Folge, dass die Fußspitzen bei frontaler Ausrichtung des proximalen Tibiaendes nach außen gerichtet sind (b). Dies erhöht die Standfestigkeit beim bipeden Stand erheblich, da hierbei das Schwerelot des Körperschwerpunktes nahe der Mitte der Unterstützungsfläche liegt.

Area intercondylaris posterior

Facies articularis malleoli lateralis

Facies articularis inferior

Facies articularis malleoli medialis

Fibula

Tuberositas tibiae

Area intercondylaris anterior

Condylus medialis

Fossa malleoli lateralis

nbia

E MaIleoiengabel eines rechten Unterschenkels Ansicht von distal.

D Tibiaplateau eines rechten Unterschenkels Ansicht von proximal.

Facies posterior

Facies posterior Membrana interossea cruris

Fibula

Malleolus medialis

Malleolus lateralis

Facies medialis Facies lateralis

Tibia

--- Margo

anterior

F Querschnitt durch das mittlere Drittel eines rechten Unterschenkels Ansicht von proximal.

41 5

Untere Extremität -- 1. Knochen, Bänder und Gelenke

1 .8

Fu ßknochen im Überblick; Ansicht von dorsal und planta r

}

Phalanx distalis I

Phalanx proximalis I

Os meta­ tarsi I

{

(' p " Corpus

Phalanx distalis V

Basis

Phalanx media V

}

Phalanx proximalis V

Caput

Corpus -----:,--

A""""w

(Ossa digitorum)

Metatarsus (Ossa metatarsi)

Tarsus (Ossa tarsi)

Basis ----l--"Os cuneiforme -----'kl-­ mediale

"",,,,��i\--- Os cuneiforme

--n Os cuneiforme ---\-"--'-;---_._:-';;-" intermedium

laterale

..�<--- Tuberositas ossis

Os naviculare --f:-:::2:cc-

metatarsi V

Caput tali --��r:--Talus

Os cuboideum

Collum tali ----'l.:"---""!Iiilo::l�

C Anatomische Unterteilung des Fußskeletts Rechter Fuß, Ansicht von dorsal. Nach der Lage der Skelettelemente bezeichnet man innerhalb der systematischen Anatomie drei hintereinan­ der liegende Abschnitte: • den aus sieben Fußwurzelknochen gebilde­ ten Tarsus (Fußwurzel), • den aus fünf M ittelfußknochen bestehen­ den Metatarsus (Mittelfuß) sowie • den aus insgesamt 1 4 Zehen knochen gebil­ deten Antetarsus (Vorfuß). Vgl. im Unterschied hierzu die funktionelle Un­ terteilung in D.

Corpus tali --....",...--<

Facies articularis navicularis

Facies malleolaris lateralis

Tuber calcanei ---�=a;."'\.1 ;i

A Knochen eines rechten Fußskeletts Sicht von dorsal auf den Fußrücken (Dorsum pedis).

Facies articularis cuboidea

Trochlea tali mit Facies superior Facies malleolaris medialis

--­

J-,D.-- Sinus tarsi

Tuberculum mediale Proc. posterior tali B Talus und Calcaneus eines rechten Fußes Ansicht von dorsal . Die beiden Fußwurzel­ knochen wurden zur besseren Darstellung der artikulierenden Gelenkflächen im unteren Sprunggelenk gegeneinander versetzt.

41 6

Sulcus calcanei

---1::1-- Facies articularis

Sulcus tendinis musculi flexoris hallucis longi Tuberculum laterale

talaris posterior

Sustenta­ culum tali Calcaneus

Untere Extremität

}

v,"",

Knochen, Bänder und Gelenke

' ....k---- Phalanx

distalis I

Phalanx distalis V Mittelfuß

1.

Phalanx media V

_ _

...L-_'

_1---- Phalanx

proximalis I

Phalanx --� proximalis V

Rückfuß

o Funktionelle Abschnitte des Fußskeletts

Rechter Fuß, Ansicht von dorsal. Unterfunktio­ neIlen und klinischen Gesichtspunkten unter­ scheidet man häufig: •

Rückfuß (Calcaneus und Talus), • Mittelfuß (Os cuboideum, Os naviculare, Ossa cuneiformia und Ossa metatarsi) und • Vorfuß (Grund-, Mittel- und Endphalan­ gen).

Ossa sesamoidea

-....J--- Os metatarsi I

Os metatarsi V ---+-. •

Os cuneiforme mediale

Tuberositas ossis metatarsi V

Os cuneiforme intermedium � -

Sulcus tendinis --�,.. musculi peronei (fibularis) longi

Os cuneiforme laterale Os nav/Culare

Tuberositas ossis cuboidei --- Col/um tali Corpus tali Calcaneus ---+,-1,--.--

__ -- Sustentaculum tali

".--- Proc. posterior tali (Tuberculum mediale)

Facies articularis calcanea anterior

Facies articularis navicularis

Sinus tarsi Facies articularis cuboidea

Facies articularis calcanea media

-=',b-- Sulcus tali

Sulcus tendinis musculi flexoris hallucis longi Proc. medialis tuberis calcanei Proc. lateralis tuberis calcanei Tubercalcanei ----10-:---

E Knochen eines rechten Fußskeletts Ansicht von plantar auf die Fußsohle (Planta pedis).

Facies articularis calcanea posterior Tuberculum mediale Sulcus tendinis musculi flexoris hal/ucis longl

F lalus und Calcaneus eines rechten Fußes Ansicht von plantar. Die beiden Fußwurzelkno­ chen wurden zur besseren Darstellung der arti­ kulierenden Gelenkflächen im unteren Sprung­ gelenk gegeneinander versetzt.

41 7

Untere Extremität

1 .9

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

Fu ßknochen von latera l und media l; a kzessorische Fu ßwurzel knochen

C Sustentaculum tali ("Stützer des Talus")

Trochlea tali. Facies superior

• Das Sustentaculum tali ist ein knöcherner Vorsprung des medialen Calcaneus. • Man kann es etwa 1 . 5 cm unterhalb der Spitze des Malleolus medialis tasten. • Es trägt den Talus wie ein balkonartiger Vorsprung. • Hier endet der Canalis tarsi. der die beiden Kammern des unteren Sprunggelenks voneinander trennt (s. S. 453). • Das Sustentaculum tali dient der Sehne des M. flexor hallucis longus als Hypomochlion (dadurch wird die aufrechte Kalkaneus­ position gewährleistet. s. S. 460). • Es besitzt außerdem eine längs verlaufende Rinne für den M. flexor digitorum longus (s. S. 460). • Am Sustentaculum tali inserieren zwei Bänder: das pfannenband und ein Teil des Deltabandes (s. S. 454). • Das Sustentaculum talis ist eine häufige Frakturlokalisation bei Snowboard-Fahrern.

--�.----- Facies malleolaris medialis

Facies articularis navicularis

Facies articularis talaris posterior

Facies articularis talaris anterior Facies articularis cuboidea

---::­

�-'-'---�-- Sustenta­ culum tali

�

Calcaneus

A Talus und Calcaneus eines rechten Fußes Ansicht von medial. Die beiden Fußwurzelknochen wurden zur besse­ ren D a rstellung der artikulierenden Gelenkflächen im u nteren Sprung­ gelenk gegeneinander versetzt.

Collum tali

�

Caput tali

Corpus tali

Os metatarsi l

Phalanx proximalis I

�� _ Basis Corpus

Tuberculum mediale

Basis

Tuberculum laterale

Corpus

Caput

)

Proc. posterior ta Ii

Caput

Tuber calcanei Os cubo­ ideum Phalanx distalis I

B Knochen eines rechten Fußskeletts Ansicht von medial.

41 8

Proc. medialis tuberis calcanei

Untere Extremität

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

Trochlea tali. Facies superior Facies malleolaris lateralis Os inter­ metatarseum

Facies articularis navicularis

Facies articularis calcanea posterior Facies articularis -----.. talaris posterior

�-----

Os supra­ naviculare

Facies articularis talaris media

na__

Os tibiale --..,­ externum

Facies articularis cuboidea

Os vesalianum

l:-��-- Os peroneum

n�r-+-- Os trigonum

D Talus und Calcaneus eines rechten Fußes Ansicht von lateral. Die bei den Fußwurzelknochen wurden zur besseren Darstellung der artikulierenden Gelenkflächen im unteren Sprunggelenk gegeneinander versetzt.

F Akzessorische Fußwurzelknochen Rechter Fuß. Ansicht von dorsal. Am Fuß findet man eine Reihe zusätzli­ cher (inkonstanter) Knochen. die selten zu Beschwerden Anlass geben. aber differenzialdiagnostisch gegen Frakturen abgegrenzt werden müssen. Klinisch bedeutsam ist das Os tibiale extern um. das bei engem Schuhwerk zu lokalen Druckbeschwerden führt.

Collum tali Corpus tali Proc. posterior ta Ii

Caput tali

Os cuneiforme intermedium

Os naviculare

Os cuneiforme mediale Os metatarsi I

Calcaneus

Tuber -----'�__!:-calcanei Os cuneiforme laterale Proc. lateralis tuberis calcanei

Proc. medialis tuberis calcanei

Tuberositas ossis metatarsi V

Os meta­ tarsi V

Phalanx proximalis V

Phalanx media V

Phalanx distalis V

E Knochen eines rechten Fußskeletts Ansicht von lateral.

41 9

Untere Extremität

1 .1 0

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

Hüftgelenk: artikulierende Knochen

Crista iliaca

Spina iliaca ---l;­ anterior superior Crista iliaca

knöcherner pfannenrand des Acetabulum (limbus acetabuli)

Caput femoris

Spina iliaca posterior superior Trochanter major

linea inter­ trochanterica

Tuberculum pubicum Spina iliaca posterior inferior femoris Trochanter minor

Caput femoris Trochanter major _--l�""""':'-:-,\:-_ Collum femoris Crista inter­ trochanterica

minor

A Rechtes Hüftgelenk in der Ansicht von vorne Im Hüftgelenk (Art. coxae) artikulieren Hüftpfanne (Acetabulum) und Femu rkopf (Caput femoris). Aufgrund der Gestalt der beiden Gelenk­ partner handelt es sich um eine besondere Form des Kugelgelenks. ein sog. Nussgelenk. d. h. der annähernd kugelförmige Gelenkkopf mit einem durchschnittlichen Krümmungsradius von etwa 2.5 cm ist von der Pfanne weitgehend umschlossen (vg l . C).

Tuber ischiadicum

�t--- Tuberositas glutea -':-;Hl.,,;I!f---- linea pectinea

.�_....-- linea aspera

B Rechtes Hüftgelenk in der Ansicht von hinten

420

Untere Extremität

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

Crista iliaca -----:�

transversaler Winkel der pfannen­ eingangsebene _-- pfannen· eingangs­ ebene

Facies auricularis ossis ilii

pfannendach Acetabulum

Caput femoris

b

Collum femoris

C Transversaler Winkel der Pfanneneingangsebene beim Erwachsenen Rechtes Hüftgelenk, Ansicht von vorne. Frontaler Sägeschnitt auf Höhe der Fossa acetabuli. Die Pfanneneingangsebene, d. h. der knöcherne Pfannenrand ist sowohl nach lateral-kaudal (transversaler Winkel) als auch nach ventral-kaudal (sagittaler Winkel) gerichtet (s. D). Die lateral­ kaudale Pfannenneigung wird bestimmt. indem man den Winkel zwi­ schen der Verbindungslinie des oberen Pfannendachs und des unteren Pfannenrandes (unterster Punkt der Incisura acetabuli) sowie der Hori­ zontalen misst. Zum Zeitpunkt der Geburt beträgt dieser transversale Winkel etwa 5 1 '. Bei 1 0 -Jährigen sollte er bei ca. 45° und beim Erwach­ senen bei etwa 40' liegen (nach Ullmann u. Sharp). Von der Größe des transversalen Winkels hängt u. a. die seitliche Ü berdachung des Femur­ kopfes durch die Hüftpfanne ab (sog. Zentrum-Ecken-Winkel nach Wi­ berg, s. S. 433).

Trochanter major

Trochanter minor

a

Caput femoris

Collum femoris

-�-- Patella

Trochanter

a

D Sagittaler Winkel der pfanneneingangsebene beim Erwachsenen Rechtes Hüftgelenk, Ansicht von kranial. Horizontaler Sägeschnitt durch die Mitte des Hüftgelenks.

b

Sagittalebene

In Bezug auf die Sagittalebene (im Unterschied zur Horizontalen in der Abbildung oben) ist die Pfanneneingangsebene, d. h. der knöcherne Pfannenrand nach ventral-kaudal geneigt (sagittaler oder ventraler Öff­ nungswinkel). Dieser Öffnungswinkel beträgt zum Zeitpunkt der Geburt etwa 7" und beim Erwachsenen etwa 1 7" (nach Chassard u. Lapine).

421

Untere Extremität -- 1. Knochen, Bänder und Gelenke

1 .1 1

Bandapparat des Hüftgelenks: Stabilisierung des Femurkopfes

Lig. iliolumbale

Spina iliaca --�I: posterior superior

LWK IV

Lig. longitudinale anterius

LWK V

LWK V

Crista iliaca

Ligg. sacroiliaca posteriora

Spina iliaca anterior superior

Os sacrum

Lig. inguinale Lig. pubofemorale

Lig. sacro- --'-�"--� spinale

Tuberculum pubicum Lig. iliofemorale Trochanter major a

LWK IV Crista iliaca LWK V --:il....

Ligg. -��=­ sacroiliaca posteriora

superior

.+'--r--- Lig. ilio­

Spina ischiadica

Spina iliaca anterior inferior

Lig. sacrospinale

Lig. iliofemorale

Spina ischiadica

Trochanter major

Symphysis pubica

Linea intertrochanterica b

minor

Lig. pubofemorale

A Bandapparat eines rechten Hüftgelenks a Ansicht von lateral; b Ansicht vorne; c Ansicht von hinten. Das stärkste der drei Bänder, das Lig. iliofemorale (Bertini-Band) ent­ springt von der Spina i liaca anterior inferior und strahlt fächerförmig auf der Vorderseite des H üftgelenks zur Linea intertrochanterica (s. b). Mit einer Zugfestigkeit von über 3 50 kg ist es das kräftigste Band am menschlichen Körper und erfüllt am H üftgelenk eine wichtige statische Funktion: Es verhindert bei aufrechtem Stand ein Abkippen des Beckens nach dorsal ohne Einsatz von Muskel kraft. Zusätzlich hemmt es, insbe­ sondere mit seinen lateralen Bandzügen, die Adduktion des gestreck­ ten Beins und stabilisiert das Becken auf der Standbeinseite, d. h. es ver­ hindert gemeinsam mit den kleinen G l utäalmuskeln ein Abkippen des Beckens zur Spielbeinseite .

Trochanter major

'I---'-'!f-- Crista

intertro­ chanterica

Lig. sacro­ tuberale

Trochanter minor

B Bandapparat des Hüftgelenks • • • •

ischiadicum

o

o

00

422

Lig. sacrotuberale

femorale

Lig. sacro- --t-::-::.-,....:.:...::.:...-=::. spinale

c

Ligg. sacroiliaca anteriora

Lig. inguinale

Os femoris

Lig. iliolumbale

torium

Spina iliaca -anterior superior

Lig. iliofemorale (Darmbein-Schenkel-Band) Lig. pubofemorale (Schambein-Schenkel-Band) Lig. ischiofemorale (Sitzbein-Schenkel-Band) Zona orbicularis (Ringband)O Lig. capitis femoris (Femurkopfband)*o von außen nicht sichtbar, umgibt den Schenkelhals wie ein Knopfloch (s. S. 425, C) hat keine mechanische Funktion, sondern dient mit seinen Gefäßen der Ernährung des Femurkopfes (vgl. S. 425)

Untere Extremität

------

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

s::

t b

I

c

C Wirkung des Bandapparates in Abhängigkeit von der Gelenk­ steIlung a Rechtes Hüftgelenk in Streckstellung, Ansicht von lateral: Die Bän­ der des Hüftgelenks (s. linke Seite) sind nahezu ringförmig um den Schenkelhals herum angeordnet. Bei Extension verschrauben sie sich gegeneinander (wie hier dargestellt) und pressen auf diese Weise den Femurkopf noch stärker in die Hüftpfanne (gelenksichernde Funktion der Bänder). b Rechtes Hüftgelenk in Beugestellung, Ansicht von lateral: Bei Fle­ xion (Anteversion) entspannt sich die Bänderschraube und die Bän­ der sind deutlich relaxiert mit der Folge, dass der Femurkopf weniger stark in die Pfanne gepresst und dadurch beweglicher wird.

d

1

....

l-

-"

f

c u. d Die Funktionsweise der Bänderschraube am Hüftgelenk kann man am Beispiel eines Modells mit zwei Scheiben, die durch pa­ rallel angeordnete Bänder miteinander verbunden sind, nach­ vollziehen. Die Darstellung in c entspricht dabei der Position der Bänder in Streckstellung des Hüftgelenks. Durch die Drehung von einer der beiden Scheiben (blauer Pfeil) verschrauben sich die Bänder mit der Folge, dass sich die beiden Scheiben einan­ der annähern (rote Pfeile). Abb. d entspricht den Verhältnissen bei Beugung des Hüftgelenks. Die Bänder sind nicht mehr ver­ schraubt, die Scheiben entfernen sich wieder leicht voneinander (nach Kapandji).

Luxatio iliaca

lig. ilio­ femorale

Roser­ Nelanton­ Linie

a

lig. pubo­ femorale

b

lig. ischio­ femorale

o Schwachstellen der Gelenkkapsel eines rechten Hüftgelenks a Ansicht von vorne; b Ansicht von hinten. Zwischen den Bändern, die die Membrana fibrosa verstärken, (s. A) lie­ gen Schwachstellen der Gelenkkapsel (farbig hervorgehoben). An die­ sen Schwachstellen kann durch starke Gewalteinwirkung von außen der Femurkopf aus der Gelenkpfanne heraustreten (s. E). Grundsätzlich ist anzumerken, dass das Hüftgelenk aufgrund seiner guten knöchernen Führung sehr selten luxiert. Anders ist die Situation nach einem operativen Gelenkersatz (Hüftendoprothese). Im Rahmen eines solchen Eingriffs werden die Bänder zwangsläufig, zumindest teil­ weise durchtrennt und das luxationsrisiko ist nun deutlich erhöht.

a

b

Tuber ischiadicum

Luxatio obturatoria

E Traumatische Hüftgelenkluxation a Am häufigsten tritt der Femurkopf zwischen dem Lig. iliofemorale und dem Lig. ischiofemorale nach hinten-oben aus der Pfanne (luxa­ tio iliaca), wahrscheinlich aufgrund der typischen Unfallsituationen, die zu einer luxation führen: Sprung aus großer Höhe, Autounfälle (Frontalzusammenstöße) etc. Das Bein steht bei dieser Form der lu­ xation etwas einwärts rotiert und adduziert. b Ansicht von lateral . Position des Femurkopfes nach unterschiedli­ chen luxationen. Der Trochanter major liegt hierbei entweder ober­ halb oder unterhalb der Roser-Nelanton-Linie.

423

Untere Extremität

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

Bandapparat des Hüftgelenks: Ernährung des Femurkopfes

1 .1 2

:l--- lig. inguinale Gelenkkapsel --�"'-+--'--"r-----r+-:-'-""---r

d-'::-._._-'-;!L----i-- Facies lunata

lig. sacro- --��!-,,---"""-'II; spinale lig. sacro- -------1::-:.. . tuberale

��-�-- Labrum acetabuli /A..._�....".,-!!!!!I.c---- Fovea capitis femoris

Fossa acetabuli

Caput femoris

Membrana obturatoria

"••�--

Trochanter major

-+---- Trochanter minor

a

Membrana synovialis

Membrana fibrosa

Umschlagfalte der Membrana synovialis Collum femoris Trochanter -�!-­ major

trochanterica

b

424

A Bandapparat eines rechten Hüftgelenks a Ansicht von lateral: Die Gelenkkapsel ist auf Höhe des Labrum acetabuli durchtrennt, der Femurkopf luxiert. Auf diese Weise wird das ebenfalls durchtrennte Lig. capitis femo­ ris sichtbar, in dem wichtige Blutgefäße für die Versorgung des Femurkopfes verlaufen. b Ansicht von vorne: Entfernung der Mem­ brana fibrosa der Gelenkkapsel auf Höhe des Schenkelhalses zur Darstellung des Ver­ laufes der Membrana synovialis. Etwa 1 cm proximal der Anheftung der Membrana fi­ brosa schlägt die vom Pfannenrand kom­ mende Membrana synovialis im Inneren der Gelenkhöhle auf den Schenkelhals um, und zieht auf seiner Oberfläche bis zur Knorpel­ Knochen-Grenze des Femurkopfes (s. hierzu Frontalschnitt in C). c Ansicht von hinten .

Trochanter minor

c

Untere Extremität

---

------

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

,

��--- Pfannendach �t---- Gelenk­ kapsel

Facies lunata

------,��H'I._- Fossa

acetabuli

Lig. capitis ---l:-'� femoris

Lig. transversum acetabuli

B Gelenkpfanne (Acetabulum) eines rechten Hüftgelenks nach Entfernung des Femurkopfes Ansicht von lateral. Die überknorpelte Gelenkfläche des Acetabulum ist halbmondförmig (Facies lunata) und im Bereich des Pfannendaches am breitesten und dicksten. Außen grenzt die Facies lunata an den etwas überhöhten knöchernen Rand der Pfanne (Limbus acetabuli) an, dem eine Gelenklippe (Labrum acetabuli) aus straffem Bindegewebe und Fa­ serknorpel aufgelagert ist. Innen umschließt die überknorpelte Gelenk­ fläche die Fossa acetabuli, die mit lockerem, fettreichem Bindegewebe ausgefüllt und nach unten durch das Lig. transversum acetabuli im Be­ reich der Incisura acetabuli (hier nicht zu sehen) begrenzt ist. In dem hier durchtrennten Lig. capitis femoris verlaufen Blutgefäße für die Er­ nährung des Femurkopfes (s. C).

Caput femoris

labrum acetabuli Membrana fibrosa

Fossa acetabuli

Koliumgefäße

Membrana ----. lig. capitis femoris Membrana ---E:� synovialis Zona orbicularis

A. circumflexa femoris medialis

Membrana fibrosa

Ansatzsehne des M. iliopsoas

�-- A. profunda femoris

A. circumflexa femoris lateralis

a

C Blutgefäßversorgung des Femurkopfes a Frontaler Sägeschnitt eines rechten Hüftgelenks in der Ansicht von vorne; b Verlauf der Koliumgefäße auf dem Schenkelhals in Beziehung zur Gelenkkapsel (rechter Femur in der Ansicht von vorne). Die Blutgefäßversorgung erfolgt sowohl über die Aa. circumflexae femo­ ris lateralis und medialis als auch über die A. lig. capitis femoris aus der

b

Trochanter minor

A. obturatoria (s. 5 . 544). Bei fehlenden bzw. nicht ausreichenden Ge­ fäßanastomosen zwischen den Gefäßen aus dem Lig. capitis femoris und den über den Schenkelhals eintretenden Koliumgefäßen kann es durch den Abriss von Blutgefäßen entweder infolge einer Luxation oder eines Schenkelhalsbruches zu Nekrosen des Knochengewebes im Fe­ murkopf kommen (Femurkopfnekrosen).

425

Untere Extremität -- 1 . Knochen, Bänder und Gelenke

1 .1 3

Schnittbild- und Röntgenanatomie des H üftgelenks. Typische Erkrankung des alten Menschen: Schen kelhalsfrakturen

''' '��-:-"-':HJ�:4:j"'--- M. iliacus ""'''

M. gluteus ----f�--____:--=�� maximus

'!:-:-:--f---- Os ilium

M. gluteus ---;:--.;:----:-:�!fIJ!f!l!!!-"!! medius

Acetabulum

M. gluteus --+.-.,:.:-----t-:'-!!l"w minimus

Caput femoris Lig. capitis femoris

Epiphysenlinie __+';-..--' ..:..:... _---.'-J .:.

>fH-=-=----,,-- Fossa

acetabuli

Collum femoris --+:--'7-.--:-+ Trochanter --+:---:-7---'--HP.!EiT-7': '; � ..i.,·,..... major

r.l\'��...

.. __.. .. .._

Labrum acetabuli M. obturatorius externus

Bursa trochanterica

Mm. adductores M. vastus lateralis

��:;-*......

-

Corpus femoris

A Frontalschnitt durch ein rechtes Hüftgelenk Ansicht von vorne (Zeichnung nach einem Prä­ parat der Anatomischen Sammlung der Uni­ versität Kiel).

M. gluteus maximus

M . iliacus

M. gluteus medius

Acetabulum

M . gluteus minimus

Caput femoris

Labrum acetabuli Collum femoris

Fossa acetabuli Epiphysenlinie M . obturatorius externus

B MRT der Hüftregion: Koronare (frontale) Tl -gewichtete SE­ Aufnahme in Höhe der Fossa acetabuli (aus Vahlensieck u. Reiser: MRT des Bewegungsapparates, 3. Auf!. Thieme, Stuttgart 2006)

426

'--A
Schenkelhals­ frakturen

'r-+--- laterale Schenkelhalsfraktur '\:---t-- pertrochantere Oberschenkelfraktur

t-.____-!---- subtrochantere

Oberschenkelfraktur

C Einteilung der proximalen Oberschenkelfrakturen Innerhalb der hüftgelenksnahen Oberschenkelfrakturen sind die media­ len Schenkelhalsfrakturen (s. F) die typischen Verletzungen des osteo­ porotischen Knochens alter Menschen (etwa 1 30 000 osteoporotisch bedingte Schenkelhalsfrakturen pro Jahr in Deutschland). Häufig ist die Ursache ein Bagatelltrauma, z. B. Sturz auf den Trochanter major oder das ausgestreckte Bein.

Untere Extremität

1.

--

Knochen, Bänder und Gelenke

Spina iliaca anterior superior Azetabulumdach

Fovea capitis femoris dorsaler --------,/---<.: pfannenrand iliopektinale Linie

Trochanter major

--;>.,----- Foramen obturatum

ilioischiale --\----'\---/---< Linie Trochanter --\-----+ minor a

(Teil des vorderen Gelenkpfeilers)

b

D Röntgenbild des Hüftgelenks und diagnostische Hilfslinien bei Azetabulumfrakturen a Röntgenbild des Hüftgelenks im sagittalen Strahlengang (Ausschnitt aus einer Beckenübersichtsaufnahme; a. p.-Aufnahme; aus: Möller u . Reif: Taschenatlas der Röntgenanatomie, 2. überarb. Aufl. Thieme, Stutt­ gart 1 998); b H ilfslinien, die bei der Röntgendiagnostik des Hüftge­ lenks, v. a. der Hüftpfanne, eine Rolle spielen. Die obligate Beckenübersichtsaufnahme wird nur bei Bedarf (d. h., wenn sie für die Diagnose nicht ausreicht, z. B. bei nicht dislozierten Frakturen des Oberschenkels) durch besondere Einstellungen (z. B. Ala- und Obtu-

o Corpus ossis pubis

Corpus ossis ischii (Teil des hinteren Gelenkpfeilers)

ratoraufnahmen, bei denen die gesunde bzw. verletzte Seite um 45' angehoben wird) bzw. MRT (s. E) oder CT ergänzt. Dies CT ist obligat, sobald eine Azetabulumfraktur nachgewiesen wurde. Für die Diagnostik bzw. das chirurgisch-therapeutische Vorgehen (Op-Planung) bei Azetabulumfrakturen sind in der a.p.-Aufnahme des Beckens besondere leit- oder Hilfslinien von Bedeutung: ventraler und dorsaler pfannenrand, Azetabulumdach, Köhler-Tränenfigur (ent­ spricht dem Pfannen boden Fossa acetabuli; die beiden Schenkel der Figur entsprechen der Dicke des Pfannenbodens) sowie iliopektinale bzw. ilioischiale linie. =

Bereich der medialen Schenkelhals­ frakturen a

b

E Radiologische Diagnostik von proximalen Oberschenkel­ frakturen (aus: Bohndorf, Herwig u. Fischer: Radiologische Dia­ gnostik der Knochen und Gelenke, 2. Aufl. Thieme, Stuttgart 2006) a unauffälliges Röntgenbild einer medialen, nicht dislozierten Schen­ kelhalsfraktur im sagittalen Strahlengang; b Frakturnachweis im MRT: Tl -gewichtes koronares Schnittbild des gleichen Patienten mit fraktur­ bedingtem Ödem (rote pfeile). Während dislozierte Frakturen diagnostisch in der Regel keine Probleme bereiten und bereits bei a . p.-Röntgenaufnahmen (s. Da) der Hüfte zu erkennen sind, findet sich bei nicht dislozierten Schenkelhalsfrakturen sowie Ermüdungsbrüchen in konventionellen Röntgenbildern oft nur eine diskret gestörte Trabekelstruktur, d. h. der Frakturnachweis oder -ausschluss ist dann in der Regel nur mittels MRT sicher möglich (da im M RT das frakturbedingte Ödem über die Signalminderung, die es verur­ sacht, festzustellen ist).

F Mediale Schenkelhalsfrakturen (Klassifikation nach Pauwels) Innerhalb der Schenkelhalsfrakturen werden mediale und laterale unter­ schieden, wobei die mediale Fraktur deutlich häufiger ist als die laterale (95 % der Fälle im Unterschied zu 5 % der Fälle). Die mediale Schenkelhals­ fraktur liegt immer intrakapsulär und ist aufgrund typischer Komplika­ tionen (z. B. ischämische Femurkopfnekrose, verzögerte Frakturheilung und Ausbildung einer Pseudarthrose) klinisch besonders relevant. I ns­ besondere die Koliumgefäße (s. S. 425) werden bei den intrakapsulären Schenkelhalsfrakturen geschädigt, was zur einer Beeinträchtigung der Blutgefäßversorgung am Femurkopf führt. Entsprechend dem Neigungs­ winkel der Frakturlinie gegenüber der Horizontalen erfolgt eine Einteilung der medialen Schenkelhalsfrakturen nach Pauwels (Typ I: 0-30', Typ 11: 30-70' und Typ 111: > 70'). Je steiler der Winkel, d. h. je steiler der Bruchli­ nienverlauf, desto größer das Risiko, dass der Femurkopf abrutscht und desto größer die Gefahr, dass sich eine Pseudarthrose ausbildet.

427

Untere Extremität

1 .1 4

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

Schnittbildanatomie des Hüftgelenks: Sonog rafische Darstellung eines H üftgelenkerg usses

A.,V. u. N. femoralis

: .. M. rectus ----::---:.... abdominis Funiculus spermaticus

: �.:.-;.�� .: --��::::��

M. tensor fasciae latae

B'il�����r----

M. rectus femoris

Harnblase ---Canalis obturatorius Lig. capitis femoris

--l!���

-

M. gluteus medius

!H!§-i��!!L!4,�,1

-:�

��--- Caput femoris ,..-,-,,-+---

Glandula --�...:;....:;.,.�=""!:.., vesiculosa

Membrana fibrosa Collum femoris

Trochanter ����·���-j'f���I- major

Rectum --� M. obturatorius internus

�'-'-'l_--

Incisura ischiadica minor

Bursa trochanterica

����--- M. obturatorius internus

���---- M. gluteus maxi mus

A Horizontalschnitt durch ein linkes Hüftgelenk Ansicht von kaudal (Zeichnung nach einem Präparat der Anatomischen Sammlung der Universität Kiel).

V. femoralis

A. femoralis

N. femoralis

M. sartorius M. pectineus

B M RT der linken Hüftregion: Axiale (horizontale) Tl ·gewichtete SE· Aufnahme in Höhe des Schenkelhalses (aus Vahlensieck u. Reiser: M RT des Bewegungsapparates, 3. Auf!. Thieme, Stuttgart 2006) Die Schleimbeutel, die in A zu sehen sind, sind h ier nicht zu erkennen, da Schleimbeutel auf T l -gewichteten M RT-Bildern immer signalarm sind und sich daher kaum von der ebenfalls si­ gnalarmen M uskulatur unterscheiden lassen. Beachte: Die Betrachtung von axialen (trans­ versalen) Schnittbildern durch den Untersu­ cher erfolgt beim MRT von kaudal !

428

05 pu bis

Harnblase Canalis obturatorius

M. rectus femoris M. tensor fasciae latae M. iliopsoas Caput femoris

Rectum

Collum femoris

Os ischii

Trochanter major

M . gluteus -�p-­ maximus

M.obturatorius internus

Untere Extremität

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

"schallkopfnah"

M. ilio­ psoas Bursa iliopectinea

M. gluteus medius

Gelenk­ kapsel echoarmer Bereich

b

a

c

Bursa iliopectinea

M. iliopsoas

Gelenkkapsel

M. gluteus medius

GelenkKapsel

Caput femoris

Collum femoris

d

C Ultraschalldiagnostik des Hüftgelenks im ventralen Longitu­ dinalschnitt: Normalbefund und Darstellung eines Hüftgelenk­ ergusses a Position des Schallkopfes von ventral in Längsrichtung des Schenkel­ halses; b Sonogramm bei Normalbefund (aus: Konermann u. Gruber: Ultraschalldiagnostik der Bewegungsorgane. 2. Aufl. Thieme. Stuttgart 2006); c Sonogramm bei Hüftgelenkerguss (aus: Niethard u. pfeil: Orthopädie. 5 . Aufl. Thieme. Stuttgart 2005); d Schema des sonogra­ fischen Bildes. Bei sonografischen Bildern erhält man ein Monitorbild. auf dem die Strukturen am oberen Monitorrand schallkopfnah und am unteren Monitorrand schallkopffern dargestellt sind; linker Monitor­ rand proximal. rechter Monitorrand distal. Die standardisierte Ultraschalldiagnostik des Hüftgelenks hat neben der Ultraschalldiagnostik der Säuglingshüfte (s. S. 432) große Bedeutung. da sie kostengünstig und schnell durchführbar ist. Wie bei der konven­ tionellen Röntgendiagnostik werden zwei nahezu senkrecht zueinander stehe nde Schnittebenen (transversal und longitudinal. bezogen auf den Schenkelhals) eingestellt. Die Untersuchung des Hüftgelenks erfolgt am lieg enden Patienten. die Hüft- u nd Kniegelenke befinden sich in Neu=

Collum femoris

"schallkopffern"

Labrum acetabulare

Schallkopf

Erguss

Caput femoris

=

Fossa acetabulare

Caput femoris

Erguss

Collum femoris

tral-Null-Position (a). Der Longitudinalschnitt ermöglicht eine sehr gute Beurteilung der ventralen Gelenkkapselanteile sowie der knöchernen und periartikulären Strukturen des Hüftgelenks. Hierbei werden v. a. die Oberflächenkonturen des ventralen Pfannenrandes. des halbkreisför­ migen Femurkopfes und des Schenkelhalses echogen dargestellt. Die Gelenkkapsel verläuft parallel zu Femurkopf und Schenkelhals und ist normalerweise durch einen schmalen echoarmen Bereich vom Schen­ kelhals getrennt ( b). Erkrankungen des Hüftgelenks. die mit intraarti­ kulärer Volumenzunahme (z. B. Erguss im Rahmen einer Synovialitis. bakteriellen Koxitis) einhergehen. lassen sich mittels ventralem Longi­ tudinalschnitt sehr gut erfassen. da sich der Erguss als Kapseldistension an der ventralen Seite des Schenkelhalses darstellt (s. cl. Eine Seitendif­ ferenz zwischen gesunder und erkrankter Seite zwischen Gelenkkapsel und Schenkelhals von mehr als 2 mm wird als signifikant gewertet und spricht für das Vorliegen einer intraartikulären Volumenzunahme. Beachte: Mit Hilfe der Ultraschalldiagnostik lassen sich auch periartiku­ läre Flüssigkeitsansammlungen. z. B. im Rahmen einer Schleimbeutel­ entzündung (Bursitis trochanterica oberhalb des Trochanter major). gut darstellen.

429

Untere Extremität

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

Bewegungen und Biomechanik des H üftgelenks

1 .1 5

Sagittalachse

Flexion

Transversal­ achse

1----- Longitudinal­ achse

A Bewegungsachsen des Hüftgelenks Rechtes Hüftgelenk. Ansicht von vorne. Das Hüftgelenk hat als Kugel­ gelenk drei Hauptbewegungsachsen. die alle durch das Zentrum des Femurkopfes. den Drehpunkt des Hüftgelenks. verlaufen und senkrecht aufeinander stehen. Somit lassen sich bei drei Freiheitsgraden sechs Hauptbewegungen beschreiben: 1 . Transversalachse: Flexion (Anteversion) und Extension (Retroversion); 2. Sagittalachse: Abduktion und Adduktion; 3. Longitudinalachse: Innenrotation u nd Außen rotation.

Außenrotation

Bewegungs- ---f--'" achse

a

lendenlordose a 20" Extension

O'

1 0" b

20"

Spina iliaca posterior superior

Spina iliaca anterior superior

Adduktion

30"

50" b

Abduktion

0"

Adduktion

(

(

M. iliopsoas

O'

0"

M. rectus femoris

B Thomas-Handgriff zur Bestimmung der Extension im rechten Hüftgelenk Die Untersuchung der Extension im Hüftgelenk erfolgt in Rückenlage auf einer harten Unterlage mit Hilfe des Thomas-Handgriffs. a Ausgangsstellung mit leichter Beckenkippung (etwa 1 2") nach vorne. In dieser Stellung ist zunächst nicht zu erkennen. ob eine evtl. Flexions­ kontraktur im Hüftgelenk vorliegt oder nicht. Dies hat seine Ursache darin. dass der Patient eine evtl. eingeschränkte Extensionsfähigkeit in dieser Stellung durch eine verstärkte Lendenlordose (Hohlkreuz) so­ wie vermehrte Beckenkippung nach vorne ausgleichen kann. b Die Beckenkippung kann aufgehoben werden. indem das gegen­ ü berliegende. in diesem Fall linke Hüftgelenk maximal gebeugt wird. Bleibt der rechte Oberschenkel flach auf der Unterlage liegen. ist eine Extension von 1 0 - 20' erreicht (normale Extension). c Bei eingeschränkter Extension (z. B. durch einen verkürzten M . rectus femoris bzw. M. iliopsoas) führt die maximale Beugung des linken H üftgelenks dazu. dass sich der Oberschenkel des betroffenen Bei­ nes um das Ausmaß der fehlenden Streckfähigkeit von der Unter­ lage a bhebt. Die verstärkte Lendenlordose. die bei eingeschränkter Extension in der Regel vorliegt. kann mit der Hand leicht als Hohl­ kreuz getastet werden.

430

Außen­ rotation d

rotation

e

C Bewegungsausmaß im Hüftgelenk aus der Neutral-Null-Stellung (0') (nach Debrunner) Die Messung der Gelenkbeweglichkeit bzw. des Bewegungsumfanges im Hüftgelenk erfolgt nach der Neutral-Null-Methode (s. S. 50). a b c d e

Flexion (Anteversion)/ Extension ( Retroversion); Abduktion/Adduktion bei Streckung im Hüftgelenk; Abduktion/Adduktion bei 90'- Beugung im Hüftgelenk; Innenrotation/Außenrotation bei 90"-Beugung im Hüftgelenk; Innenrotation/Außenrotation in Bauchlage mit gestrecktem Hüft­ gelenk (bei den Rotationsmessungen benutzt man den rechtwinklig gebeugten Unterschenkel als Zeiger. um das Bewegungsausmaß zu bestimmen).

Untere Extremität -- 1. Knochen, Bänder und Gelenke

Beanspruchung des Hüftgelenks in Abhängigkeit vom Schenkelhalswinkel Dargestellt ist jeweils der Einbeinstand rechts in der Ansicht von vorne: a normaler Schen­ kelhalswinkel von etwa 1 26°, s. S. 409 (der Schenkelhalswinkel wird auch als CCD-Win­ kel bezeichnet Centrum-Collum-Diaphysen­ Winkel, wobei Centrum für .Centrum des Caput femoris" steht); b steiler Schenkelhals­ winkel (Coxa valga); c flacher Schenkelhals­ winkel (Coxa vara). Maßgebend für die Beanspruchung des Hüft­ gelenks im Einbeinstand bzw. beim Gehen ist die Gelenkresultierende R, die sich aus dem Teilkörpergewicht K, der Muskelkraft M und der Länge der Hebelarme berechnen lässt (s. S. 5 1 ) . Bei normalem CCD-Winkel ist der Hebelarm des Körpergewichts etwa dreimal so lang wie der der Muskelkraft, d . h. beim Ein­ beinstand ist die Belastung des Hüftgelenks etwa viermal (R 4) so groß wie das Teilkörper­ gewicht K. Da bei einer Coxa valga (Coxa vara) der Hebelarm der Muskelkraft kleiner (größer) wird, resultiert im Falle einer Coxa valga eine größere (R 7), bei einer Coxa vara ( R 3 ) eine geringere Belastung des Hüftgelenks. o

=

=

=

=

erkranktes Hüftgelenk

b

a

.Standbein"

.Spielbein"

Beachte: Aufgrund dieser Zusammenhänge kann man durch eine operative Veränderung des Schenkelhalswinkels (Osteotomie) die Beanspruchung des Hüftgelenks beeinflussen.

erkranktes Hüftgelenk

Teilkörper­ gewicht

c

Teilkörper­ gewicht

Muskelkraft Muskelkraft ---+--f-+'.... Hebelarm der Muskelkraft

---+�t=t+r���;4��- verkürzter Hebelarm der Last

Hüft­ abduktoren

... Drehzentrum --+....'1

"II----+-- Drehzentrum

\'-1--- verlängerter Hebelarm der Last ��L--

entgegengesetzt wirkende Kraft

b

E Verringerung der Beanspruchung in einem erkrankten rechten Hüftgelenk Ansicht von vorne. Bei fortgeschrittener Arthrose im Hüftgelenk kön­ nen die Beanspruchung und damit die Schmerzen auf der betroffenen Seite durch folgende Mechanismen positiv beeinflusst werden:

a Verlagerung des Teilkörperschwerpunktes (s. o.) auf die erkrankte Seite. Diesen Zweck kann, wie hier dargestellt, das Tragen einer Ein­ kaufstasche auf der betroffenen rechten Seite erfüllen. Dadurch nähert sich der Tei/körperschwerpunkt an das Drehzentrum im Femurkopf an, so dass der Hebelarm der Last (in diesem Fall des Tei/körperge-

wichts) verkürzt und damit auch das Drehmoment der Last dieses Teilkörpergewichts reduziert wird. Denselben Effekt hat das sog. Duchenne-Hinken (eine unbewusste Reaktion des Betroffenen), bei dem der Oberkörper während der Standbein phase auf die kranke Seite verlagert wird (vgl. S. 530). b Einsatz eines Gehstocks auf der nicht betroffenen linken Seite. Hierbei wird der Hebelarm der Last (also des Tei/körpergewichts) zwar verlän­ gert, am Ende dieses Hebelarms wirkt jedoch eine der Körperlast ent­ gegengerichtete Kraft ein, der Gehstock, so dass das Drehmoment der Last wiederum - wie in a - reduziert wird.

431

Untere Extremität

1 .1 6

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

Entwicklung des Hüftgelenks

Os ilium

a

a

Os ischii

Knochenkern (Apophyse)

Os pubis

Knochenkern (Femurkopf)

b

Wachstums­ fugen

c

B Zeitliche Abfolge der Entwicklung des Hüftgelenks Schematisierte Röntgenskizzen rechter Hüftgelenke im anterior-poste­ rioren Strahlengang; die Knochenkerne sind dunkel dargestellt.

Knochenkern

b

A Rechtes Hüftgelenk im Röntgenbild Anterior-posteriorer Strahlengang. a Zwei jahre, männlich (Orig inalabbildung der Klinik für Diagnostische Radiologie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel: Prof. Dr. med. S. Müller-Hülsbeck). Beachte: Der Knochenkern im Femurkopf ist bereits sichtbar (vgl . B). b 2 5 jahre, männlich (aus Möller u . Reif: Taschenatlas der Röntgenana­ tomie, 2. Aufl. Thieme, Stuttgart 1 998).

a 6 Monate altes Kind mit Knochenkern im Femurkopf; b 4 jahre altes Kind mit Knochenkernen im Fem u rkopf und im Trochan­ ter major; c 1 5 jahre alter jugendlicher mit noch nicht geschlossenen Wachstumsfugen. In der 1 2 . Entwicklungswoche (Scheitel-Steiß-länge 80 mm) ist die Dif­ ferenzierung aller am Aufbau des Hüftgelenks beteiligten Strukturen weitestgehend abgeschlossen. Während die Verknöcherung des Ace­ tabulum bereits zwischen dem 3 . und 6. Fetalmonat beginnt, erscheint der Knochenkern in der proximalen Femurepiphyse (Femurkopf) erst etwa 5 -6 Monate nach der Geburt. Der Knochenkern i n der Apophyse des Trochanter major tritt erst i m 4. lebensjahr auf. Der Schluss der Wachstumsfugen erfolgt am proximalen Femu r zwischen dem 1 7. und 1 9. , im Bereich der V-Fuge um das 1 6 . lebensjahr.

Os ilium -----�

Os ilium -----I'. knöcherner pfannenerker

knöcherner pfannenerker

labrum acetabuli

labrum ----... acetabuli

Knochen- ---"t--+kern Femur -+--f-J

Femur --+-f-J

Unterrand des Os ilium

a

b

C Ultraschalldiagnostik der Säuglingshüfte (aus Niethard u. Pfeil: Orthopädie, 4. AuA. Thieme, Stuttgart 2003) a Gesundes H üftgelenk eines 5 Monate alten Kindes; b Hüftgelenkluxation (Typ IV) bei einem 3 Monate alten Kind.

zur Haut ü ber dem Hüftgelenk aufgesetzt wird. Die Beurteilung orien­ tiert sich v. a. am Pfa n nenerker, d. h. dem knöchernen und knorpeligen Pfannendach (vgl . 0). Die sonografische Klassifikation der Säuglings­ hüfte unterscheidet 4 Typen:

I nnerhalb der bildgebenden Diagnostik der Säuglingshüfte ist die Ultra­ schalluntersuchung die wichtigste Screening- Methode, da so während des 1. lebensjahres morphologische Veränderungen ohne Strahlenbe­ lastung erfasst werden können. Die Untersuchung erfolgt i n Seitenlage des K indes, wobei die Ultraschallsonde in längsrichtung rechtwinkelig

• Typ I • Typ 11 Typ l l l • Typ lV

432

•

ausgereifte Hüfte; physiologisch unreife H üfte; dezentrierte Hüfte; luxierte Hüfte.

Untere Extremität

Normalbefund

Ombredanne- ---1 Perkins-Linie

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

Hüftluxation

Os sacrum

Senkrechte durch das Zentrum des Femurkopfes

Os ilium

laterale Ecke des Os ilium ---r"'h oberhalb der V-Fuge Pfannen­ dachlinie

Pfannen erker HilgenreinerLinie

--

t 1 8.---+--=�t---+--}'-'"�L.j_-\---OI�...._ --"--'�.L

Knochenkern ---r'�.,.(

pfannendach­ winkel nach Hilgenreiner

Knochenkern

V-Fuge --\---/ Menard- ----'<---+ Shenton-Linie a

Knochenkern des Trochanter major

Os pubis

D Röntgendiagnostik des kindlichen Hüftgelenks Schematisierte Beckenübersichtsaufnahmen im anterior-posterioren Strahlengang. Eine sichere röntgenologische Beurteilung der Säug­ lingshüfte ist aufgrund einer ungenügenden Ossifikation des Gelenks erst nach dem 3 . lebensmonat sinnvoll. Hierbei sollten immer beide Hüften gemeinsam abgebildet sein. a Normalbefund (linke Bildhälfte) und Befund bei angeborener Hüft­ luxation bei einem zwei Jahre alten Kind (rechte Bildhälfte) im Ver­ gleich. Bei der röntgenologischen Beurteilung der Säuglingshüfte orientiert man sich am Verlauf folgender linien:

" Linie nach Hilgenreiner: Sie verbindet die unterste laterale Ecke des Os ilium oberhalb der V-Fuge beider Seiten. " Linie nach Ombredanne und Perkins: Sie verläuft vom lateralsten Punkt des Pfannendaches senkrecht zur Hilgenreiner-linie. " Linie nach Menard-Shenton: Sie verläuft bogenförmig vom obe­ ren Rand des Foramen obturatorium über den unteren Rand des Femurhalses zum inneren Rand des Femurschaftes. " Pfannendachwinkel nach Hilgenreiner (Azetabulumwinkel oder AC­ Winkel): Seine Bestimmung erfolgt am Schnittpunkt der Hilgen-

Glutealfalte

Epiphysen­ linie

Femur Os ischii

Beinverkürzung

Zentrum· -�----'-:­ Ecken·Winkel nach Wiberg

b

reiner-linie und einer Verbindungslinie, die vom Pfannenerker zu dem am weitesten nach kaudal reichenden Anteil des Os ilium an der V-Fuge (s. S. 407) verläuft. Zum Zeitpunkt der Geburt misst der eingeschlossene Winkel etwa 35", beim 1 -jährigen Kind etwa 25· und im Alter von 1 5 Jahren sollte der Winkel kleiner als 1 0· sein. Auf der betroffenen linken Seite ist typischerweise der Pfannendach­ winkel nach Hilgenreiner vergrößert und der Zentrum-Ecken-Winkel nach Wiberg (s. u.) verkleinert. Außerdem ist die Menard-Shenton­ linie unterbrochen und die linie nach Ombredanne und Perkins ver­ läuft medial vom Femurschaft. b Bestimmung der seitlichen Femurüberdachung mittels des Zen­ trum-Ecken-Winkels nach Wiberg (Schema einer Röntgenaufnahme des rechten Hüftgelenks eines 5-jährigen Kindes). Der Winkel wird zwischen einer Senkrechten durch den Mittelpunkt des Femurkop­ fes (liegt innerhalb der späteren Epiphysenlinie) und einer vom Mittelpunkt des Femurkopfes zum Pfannenerker gezogenen linie bestimmt. Im Alter zwischen 1 und 4 Jahren sollte ein Winkel von 1 0· nicht u nterschritten werden; im Alter von 5 Jahren sollte der Winkel zwischen 1 5 und 20· liegen.

E Klinische Untersuchung der angeborenen Hüftgelenkdysplasie bzw. -luxation Die Hüftgelenkdysplasie kennzeichnet eine Fehlentwicklung im Bereich der Hüftpfanne (Pfannendysplasie), bei der das abgeflachte und steilgestellte Pfannendach mangelhaft ausgebildet und somit die Femurkopfüberda­ chung unzureichend ist (vgl. D). Wichtigste Komplikation ist die Hüftgelenkluxation, da der Femurkopf in der dysplastischen Pfanne keinen Halt findet und durch Muskelzug oder unter Belastung nach hinten oben wegrutscht. Für die Entstehung der Hüftgelenkdysplasie bzw. -luxation spielen endogene (familiäre Disposition, hormonelle Konstellation der Mutter) und exogene Faktoren (intrauterine Zwangslage) eine Rolle. In Deutschland be­ trägt die Häufigkeit der dysplastischen Pfanne 2 -4 %. die der Hüftgelenkluxation 0.2 % (Ver-

hältnis Mädchen : Jungen 7 : 1 ). Bei der klini­ schen Untersuchung deuten folgende Anzei­ chen auf eine dysplastische bzw. luxierte Hüfte hin: •

Instabilität des Hüftgelenks: fehlende Strampelmotorik, positives Ortolani-Zei­ chen (Schnapp-Phänomen) als Hinweis auf die Subluxierbarkeit des Femurkopfes. Der Ortolani-Versuch erfordert einen sehr er­ fahrenen Untersucher. Er wird im Rahmen einer klinischen Untersuchung noch immer durchgeführt, allerdings zunehmend selte­ ner, da die Sonografie an seine Stelle tritt; " Beinverkürzung mit Asymmetrie der dorsa­ len Bein- und Glutealfalten; " Abspreizhemmung durch vermehrte reflek­ torische Anspannung der Adduktoren.

433

Untere Extremität

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

Kniegelenk: a rtikulierende Knochen

1 .1 7

Facies poplitea Fossa intercondylaris Patella Epicondylus lateralis Condylus lateralis femoris Condylus lateralis tibiae Tibiaplateau

Epicondylus lateralis

Epicondylus medialis

Condylus lateralis femoris

Condylus medialis femoris

Eminentia intercondylaris

Condylus medialis tibiae

Art. tibiofibularis Caput fibulae Collum fibulae

Tuberositas tibiae

Fibula ----';-'-

Corpus fibulae Tibia ---;-:--

a

A Rechtes Kniegelenk in der Ansicht von vorne (a) und von hinten (b) I m Kniegelenk (Art. genus) artikulieren drei Knochen miteinander: Femur, Tibia und Patella. Dabei bilden Femu r und Tibia das Fernoro­ tibialgelenk (Art. femorotibialis), Femur und Patella das Fernoropatellar­ gelenk (Art. femoropatellaris). Beide Gelenke sind von einer gemein-

434

b

samen Gelenkkapsel u mschlossen und liegen in einer zusammenhän­ genden Gelenkhöhle (s. S. 444). Die Fibula ist, im Gegensatz zum El­ lenbogengelenk, bei dem die Unterarmknochen gelenkig mit dem Humerus in Verbindung stehen, beim Kniegelenk nicht mit einbezogen. Sie bildet mit der Tibia ein eigenständiges, straffes Gelenk, das Tibio­ (ibulargelenk (Art. tibiofibularis).

Untere Extremität -- 1. Knochen, Bänder und Gelenke

a

B Kniegelenk (Art. genus) Rechtes Kniegelenk: a im anterior-posterioren Strahlengang; b im seitlichen Stra hlengang (Originalabbildung der Klinik für Diagnostische Radiologie. Universitätsklinikum Schleswig­ Holstein. Campus Kiel: Prof. Dr. med. S. Müller­ Hülsbeck). Innerhalb der Röntgenuntersuchung des Knie­ gelenks gibt es drei Standardaufnahmen. d. h. das Kniegelenk wird in drei Ebenen dargestellt: anterior-posterior. seitlich und tangential. Bei der anterior-posterioren Aufnahme kann man besonders gut die Breite des Gelenkspaltes und die Kontur des Tibiakopfes beurteilen. Die seitlichen Aufnahmen sind geeignet. u m die Form der Femurkondylen zu beurteilen und die der Patella höhe zu bestimmen. Die tangen­ tiale Aufnahmetechnik schließlich dient v. a. der Beurteilung des Femoropatellargelenks und der Stellung der Kniescheibe im femoralen Gleitlager (s. C).

b

Lig. patellae (Quadrizepssehne)

Bursa prepatellaris

mediale Facette

Patella ----f.-:I'---n;--.--...:...'. laterale Facette

-j�T1'1f-.f.c-":.r;=......

-

-- Gelenkspalt -:"l <:t""',..-lt--o '_""'''''-�.

Facies patellaris ---+-:--.,.H","����;;:""';Y femoris

"<--+--:-;--- Membrana synovialis

Membrana ----r�.:..c.:..L.. fibrosa Lig. collaterale --t-,ffi\;-:+­ fibulare Condylus lateralis femoris

��ft-''"-:-:

_ _

b

�;-'-'\--- lig. collaterale tibiale

-- -- ligg. cruciata ....--, .. 'I.-=+�..;.�-H�r...:-4-�++--h---';-�,--- Condylus

medialis femoris

A . u. V. poplitea --4.:..;:.J..., Mm. gastrocnemii ----";:--:-::-"'=

a

C Femoropatellargelenk (Art. femoropatellaris) a Transversalschnitt auf Höhe des Femoropatellargelenks; rechtes Kniegelenk in leichter Beugestellung; Ansicht von distal (Zeichnung nach einem Präparat der Anatomischen Sammlung der Universität Kiel). b Tangentiale Röntgenaufnahme der Patella und ihres femoralen Gleit­ lagers (sog. Defile-Aufnahme eines rechten Kniegelenks bei 60' Beu­ gung mit parallel zur Patellarückfläche verlaufendem Röntgenstrahl).

Bei dieser Aufnahmetechnik können v. a. die Facies articularis patel­ lae sowie das femorale Gleitlager beurteilt werden. Der röntgenolo­ gische .Gelenkspalt" im Femoropatellargelenk erscheint aufgrund des in diesem Bereich deutlich dickeren Gelenkknorpels besonders breit (keine Darstellung des Gelenkknorpels im Röntgenbild I). (Originalabbildung d e r Klinik für Diagnostische Radiologie. U niversi­ tätsklinikum Schleswig-Holstein. Campus Kiel: Prof. Dr. med . S. Mül­ ler-Hülsbeck.)

435

Untere Extremität -- 1. Knochen, Bänder und Gelenke

1 .1 8

Kniegelenk: Übersicht über den Bandappa rat

M. semi- ---':-1-11'-+"'-' membranosus :l!'!-1110.--""-\:-'--;--- Fossa poplitea Os femoris

------l'---

Baker-Zyste --7-:;---0, Bursa subtendinea m. gastrocnemii medialis

Bursa subtendinea m. gastrocnemii lateralis

'4""�fH.'-'lt+-'--- medialer Gastro· knemiuskopf

a

Lig. popliteum obliquum

Lig. collaterale fibulare

Lig. collaterale tibiale

Lig. popliteum arcuatum

m. semi­ membranosi

M. popliteus

Recessus subpopliteus

b

---:iI'---- Fibula Tibia -----,1-:--

A Kapsel-Band-Apparat und gelenknahe Schleimbeutel im Bereich der Kniekehle Rechtes Knie. Ansicht von hinten. Zusätzlich zu den kapselverstärkenden Bändern (Lig. popliteum obliquum. Lig. popliteum arcuatum) wird die Gelenkkapsel im Bereich der Kniekehle durch die Ansatz- und Ursprungs­ sehnen der hier verlaufenden Muskeln verstärkt. An einigen Stellen kom­ muniziert die Gelenkhöhle mit gelenknah gelegenen Schleimbeuteln (z. B. Recessus subpopliteus. Bursa m. semimembranosi. Bursa subtendi­ nea m. gastrocnemii medialis).

436

B Bursa gastrocnemio-semimembranosa (nBaker-Zyste") im Bereich der Kniekehle a Darstellung einer rechten Kniekehle mit Baker-Zyste. Schmerzhafte Schwellungen in der Kniekehle können ihre Ursache in einer zysti­ schen Aussackung der Gelenkkapsel haben (sog. synoviale popliteale Zyste). Eine solche Zyste entsteht h äufig als Folge vermehrter Gelenk­ ergüsse (z. B. bei rheumatoider Arthritis) und einer daraus resultie­ renden intraartikulären Druckerhöhung. Als Baker-Zyste (häufige Form) werden zystische Aussackungen bezeichnet. die im Bereich der medialen Fossa poplitea zwischen Semimembranosussehne und medialem Gastroknemiuskopf in Höhe des medialen h interen Femur­ kondylus auftreten (Bursa gastrocnemio-semimembranosa Kom­ munikation der Bursa semimembra nosa und der Bursa subtendinea m. gastrocnemii medialis). b Axiale M RT-Aufnahme eines Kniegelenks mit einer Baker-Zyste. Die zystische Erweiterung in der Kniekehle und ihre Kommunikation mit der Gelenkhöhle ist deutlich als heller Bereich erkennbar ( hohe Signa /intensität dieses Bereichs i n der T2-gewichteten Aufnahme) (aus Vahlensieck u. Reiser: MRT des Bewegungsapparates. 3. Aufl. Thieme. Stuttgart 2006). =

=

Untere Extremität

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

----;!--- Os femoris

Ansatzsehne des M. vastus intermedius M. vastus ----t:!�� lateralis

M. vastus medialis

Ansatzsehne des M. rectus femoris Lage der Patella Retinaculum patellae trans­ versale laterale

Lig. collaterale tibiale

Retinaculum -----"'-1:+­ patellae longi­ tudinale laterale

".L-'-:�!'HIff'#--- Retinaculum patellae trans­ versale mediale H�---- Retinaculum patellae longi­ tudinale mediale

Caput fibulae ---t..-::.'

-:Li!IJ--- Lig. patellae

Tuberositas tibiae Fibula ---+-

---;!5--- Tibia �';-"---ll--- Membrana

interossea cruris

C Vorderer und seitlicher Kapsel-Band-

Apparat eines rechten Kniegelenks Ansicht von vorne. Auf der Vorderseite dient der Kapsel-Band-Apparat v. a. der Verspan­ nung und Positionierung der Patella. Folgende Strukturen sind im Wesentlichen daran betei-

ligt: Ansatzsehnen des M. rectus femoris, der Mm. vasti medialis und lateralis, das Lig. pa­ tellae, die Retinacula patellae longitudinalia u. transversalia sowie die i n der Tiefe verlaufen­ den meniskopatellaren Bänder.

D lage der Kreuzbänder und Menisken im Kniegelenk Ansicht von vorne auf ein rechtes Gelenk, dessen Gelenkkapsel und Kniescheibe durch­ scheinend dargestellt sind. Kreuzbänder blau, Menisken rot.

E Übersicht über den Bandapparat des Kniegelenks Aufgrund der geringen Knochenführung, v. a. im Femorotibialgelenk, müssen Stabilität und Bewegungen i m Kniegelenk durch einen starken Bandapparat gesichert werden. Man unterscheidet Außen- und Binnenbänder. AuBenbäncler • Vorderseite - Lig. patellae - Retinaculum patellae longitudinale mediale - Retinaculum patellae longitudinale laterale - Retinaculum patellae transversale mediale - Retinaculum patellae transversale laterale • medial/lateral - Lig. collaterale tibiale· - Lig. collaterale fibulare· • Hinterseite - lig. popliteum obliquum - lig. popliteum arcuatum BInnenbinder

•

lig. cruciatum anterius Lig. cruciatum posterius Lig. transversum genus Lig. meniscofemorale posterius

Achtung: Im klinischen Sprachgebrauch spricht man beim Lig. collaterale fibulare vom Außenband, beim Lig. collaterale tibiale vom Innenband.

437

Untere Extremität

1 .1 9

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

Kniegelenk: Kreuz- und Kol latera lbänder

Fossa intercondylaris Facies patellaris femoris

Condylus lateralis femoris

Lig. cruciatum anterius

Condylus medialis femoris

Lig. transversum genus

Lig. cruciatum posterius

Meniscus lateralis

Lig. meniscofemorale posterius

Meniscus medialis

lig. collaterale fibulare Lig. capitis fibulae anterius

Lig. cruciatum anterius

Meniscus lateralis

lig. collaterale tibiale

Lig. collaterale fibulare Lig. capitis fibulae posterius

Lig. patellae

Caput fibulae

---*--- Patella

Fibula -----1Tibia ---f.,.-:f'-

a

A Kreuzbänder eines rechten Kniegelenks Ansicht von vorne (Lig. patellae mit Patella nach unten geklappt); b Ansicht von hinten. Die Ligg. cruciata des Kniegelenks sind zwischen den Areae intercon­ dylares a nterior u. posterior der Tibia (hier nicht zu sehen; vgl. S. 440) und der Fossa intercondylaris des Femur ausgespannt: a

•

Das vordere Kreuzband (Lig. cruciatum anterius) steigt von der Area intercondylaris anterior zur medialen Fläche des lateralen Femurkon­ dylu s a uf.

438

Membrana interossea cruris

b •

Das kräftigere. hintere Kreuzband (Lig. cruciatum posterius) verläuft etwa rechtwinklig zum vorderen Kreuzband von der Area intercon­ dylaris posterior zur lateralen Fläche des medialen Femurkondylus.

Beide Kreuzbänder sichern den gelenkigen Kontakt von Femur und Tibia und stabilisieren das Kniegelenk v. a. in der Sagittalebene. In jeder Stellung des Gelenks sind zumindest Teile der Kreuzbänder gespannt (s. S . 442).

Untere Extremität -- 1. Knochen, Bänder und Gelenke

Os femoris M. quadriceps femoris

Art. -+-�CJ femoro­ patellaris

�---"J--- Condylus medialis femoris

lig. patellae ----,,"

�iil--- Meniscus medialis lig. collaterale tibiale Patella

Condylus lateralis femoris I.k--- Fibula Facies --�--­ medialis tibiae

1.-;'-""'"t-- Facies patellaris femoris

lig. collaterale -----,:-""1....: - ..._.-:-.01..__ 1! ­ fibulare lig. capitis --+�"� fibulae posterius

Meniscus lateralis

-1---- lig. patellae

•..,�--:�,..."' .o- -'-I--

_ _

Caput fibulae ---';-;-c-:-:

lig. capitis fibulae anterius

.-IL---" Tuberositas

a

tibiae

B Kollateralbänder und Lig. patellae eines rechten Kniegelenks a Ansicht von medial; b Ansicht von lateral. Am Kniegelenk werden zwei Kollateralbänder (im klinischen Sprachge­ brauch: Seitenbänder) unterschieden: •

das auf der I nnenseite des Kniegelenks verlaufende Lig. collaterale tibiale (im klinischen Sprachgebrauch als .Innenband" bezeichnet) und • das auf der Außenseite des Kniegelenks verlaufende Lig. collaterale fibulare (im klinischen Sprachgebrauch als .Außenband" bezeichnet). Das Lig. coJ/aterale tibiale ist das breitere der beiden Kollateralbänder. Es zieht vom Epicondylus medialis des Femur schräg nach distal vorne und inseriert etwa 7 -8 cm unterhalb des Tibiaplateaus an der Facies media­ lis tibiae. Das Lig. coJ/aterale fibulare zieht auf der Außenseite des Knie­ gelenks vom Epicondylus lateralis des Femur als runder Strang schräg nach distal hinten zum Caput fibulae. In StrecksteJ/ung (s. A) sind beide Kollateralbänder gespannt. In Beugestellung verkleinert sich der Krüm­ mungsradius, Ursprung und Ansatz der Kollateralbänder nähern sich einander an und sind infolgedessen entspannt. Beide Kollateralbänder stabilisieren das K niegelenk in der Frontalebene. Zur Prüfung einer Band-

b

insuffizienz, einer Zerrung oder Dehnung bzw. einer Ruptur der Seiten­ bänder, wird daher die seitliche Aufklappbarkeit des Gelenks, also seine Stabilität getestet. Beachte die unterschiedliche Beziehung der beiden Kollateralbänder zur Gelenkkapsel und zum medialen bzw. lateralen Meniskus: Das Lig. collaterale tibiale ist sowohl mit der Gelenkkapsel als auch mit dem medialen Meniskus fest verwachsen. Das Lig. collaterale fibulare hat kei­ nen direkten Kontakt zur Gelenkkapsel oder zum lateralen Meniskus. Der mediale Meniskus ist daher weniger beweglich und bei Meniskus­ verletzungen viel häufiger betroffen als der laterale (vgl. S. 441 ).

439

Untere Extremität

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

Kniegelenk: Menisken

1 . 20

Lig. cruciatum anterius

.;'.,--- Lig. patellae Anheftungs­ stellen des Innenmeniskus

Lig. trans­ versum genus

Meniscus medialis

Anheftungsstellen des Lig. cruciatum anterius

Art. tibio­ fibularis Caput fibulae Lig. collaterale fibulare a

Lig. cruciatum posterius

Lig. menisco­ femorale posterius

Caput fibulae

Meniscus lateralis

A Tibiaplateau mit aufliegenden Menisken sowie Anheftungsstellen von Menisken und Kreuzbändern Rechtes Tibiaplateau. Ansicht von proximal nach Durchtrennung der Kreuz- und Kollateralbänder und Entfernung des Oberschenkelkno­ chens. a Form und Verankerung der Menisken: Die beiden Menisken haben in der Aufsicht die Gestalt zweier Halbmonde (Iat. Meniscus Halb­ mond). Sie sind an i h ren Enden (Vorder- bzw. H interhorn) ü ber kurze Bänder im Knochen der Areae intercondylares anteriores u. posterio­ res verankert. Der Außenmeniskus (Meniscus latera/is) entspricht in seiner Form einem nahezu geschlossenen Ring. der I nnen meniskus (Meniscus media/is) ist dagegen mehr sicheiförmig. Insgesamt ist der Innen meniskus weniger beweglich als der Außenmeniskus. da seine =

Condylus ---:vm:'J femoris

Meniscus

-�����;;:::;:�

Anheftungs­ stellen des Außen meniskus

Verankerungen im Knochen weiter voneinander entfernt liegen (s. b) und er zusätzlich mit dem medialen Kollateralband (Ug. collaterale tibiale) fest verbunden ist. Der Außenmeniskus hingegen hat keine Verbindung mit dem lateralen Kollateralband (vgl . E). b Anheftungsstellen des medialen und lateralen Meniskus sowie der beiden Kreuzbänder: Die rote Linie zeigt den Verlauf der Membrana synovialis. die die beiden Kreuzbänder vorne und seitlich bedeckt. Die Kreuzbänder verlaufen im subsynovialen Bindegewebe der Ge­ lenkkapsel und werden im hinteren Teil von der kräftigen Membrana fibrosa ü berzogen. I h re Lage ist dadurch bedingt, dass sie während der Entwicklung von hinten eingewandert sind (s. auch S. 444). Dem­ entsprechend erfolgt ihre Blutversorgung aus der Fossa poplitea (A. media genus. s. S . 555).

Meniskus­ oberfläche

Membrana fibrosa

Condylus --:���: tibiae

B Blutversorgung der Menisken Schematisierter Frontalschnitt durch das Femorotibialgelenk. Die binde­ gewebigen Anteile der Menisken. die im kapselnahen Bereich liegen. sind gut durchblutet (Aa. articulares inferiores medialis u. lateralis aus der A. poplitea. s. S. 5 5 5) . Dagegen sind die zentralen inneren Anteile. die aus Faserknorpel bestehen. gefäßfrei und werden ausschließlich durch die Synovialflüssigkeit ernährt (Pfeile).

440

b

Anheftungsstellen des Lig. cruciatum posterius

_'f--L-- zirkulär verlaufende

Kollagenfaserbündel Gelenkkapsel

C Schematisierter Aufbau des Meniskus Menisken sind i m Querschnitt keilförmig. wobei der Rücken des Kei­ les nach außen orientiert u nd mit der Gelenkkapsel verwachsen ist. Die dem Tibiaplateau aufliegende Seite ist plan. die obere. den Femurkon­ dylen anliegende Seite. konkav. Die zentralen inneren zwei Drittel der Menisken bestehen aus Faserknorpel. das äußere Drittel aus straffem Bindegewebe. Sowohl im Faserknorpel als auch im straffen Bindege­ webe verlaufen die Kollagenfaserbündel überwiegend zirkulär als Aus­ druck der hohen Zugspannungen. die in den Menisken auftreten. Diese Fähigkeit des Gewebes. u nter Belastung nach außen auszuweichen. kann ebenfalls bei Bandscheiben beobachtet werden (Umwandlung von Druck- in Zugkräfte !) (nach Petersen u. Tillmann).

Untere Extremität

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

Patella

�!i''-'--- Femur

Lig. patellae Fossa inter­ condylaris

Condylus lateralis femoris

Lig. collaterale fibulare

Ligg. cruciata

Lig. collaterale fibulare

Condylus medialis femoris

Gelenk­ kapsel

...._ .. o:::� :::

_

Meniscus lateralis

--

Lig. collaterale tibiale

a

Lig. collaterale tibiale

Lig. collaterale fibulare

Meniscus medialis

Eminentia inter­ condylaris Caput fibulae

::iI:�M�&'r\MJ---- Tibia c

D Frontaler Sägeschnitt durch das Femorotibialgelenk Rechtes Knie, Ansicht von vorne. Eine wesentliche Aufgabe der Menis­ ken im Kniegelenk ist die Vergrößerung der Kraft aufnehmenden Fläche. Sie kompensieren die physiologische Inkongruenz von Femur und Tibia (die aufgrund ihrer unterschiedlichen Krümmungen keinen guten Kon­ takt haben) und tragen zur Verteilung des Gelenkdruckes bei (sie über­ nehmen etwa ein Drittel der im Kniegelenk übertragenden Last) und damit zur gleichmäßigen Beanspruchung des Femorotibialgelenks.

Meniscus medialis

Meniscus lateralis

d

E Lageveränderungen der Menisken bei Knieflexion Dargestellt ist ein rechtes Kniegelenk in der Ansicht von lateral sowohl gestreckt (a) als auch gebeugt (b) sowie das beteiligte Tibiaplateau in der Ansicht von proximal in Streck- (c) und Beugestellung (d). Beachte die deutlich geringere Beweglichkeit des stärker fixierten Innen­ meniskus (Meniscus medialis) während der Knieflexion.

lig. cruciatum anterius

a

b

F Unterschiedliche Formen von Meniskusrissen Rechte Tibiaplateaus, Ansicht von proximal. a b c d

Abriss der Meniskusbasis; sog. Korbhenkelriss; Einriss des Vorderhorns (Längs- oder Lappenriss); Querriss im Hinterhorn (Radiärriss).

Der stärker fixierte Innenmeniskus wird aufgrund seiner geringeren Beweglichkeit weitaus häufiger verletzt als der Außenmeniskus. Menis­ kusverletzungen sind in der Regel die Folge von plötzlichen Streck-

c

Meniscus medialis

Tuberositas tibiae

Lig. cruciatum posterius

Meniscus lateralis

bzw. Drehbewegungen bei gebeugtem Kniegelenk (Außen- und Innen­ rotation) und fixiertem Unterschenkel, wie sie z. B. beim Fußball spie­ len oder beim Ski fahren vorkommen. Bedingt durch die Scherkräfte kommt es zum Einriss bzw. Abriss des Meniskus. Hervorstechendes Merkmal einer frischen Meniskusverletzung ist die schmerzhafte aktive und passive Streckhemmung unmittelbar posttraumatisch, wobei das Knie in leichter Beugestellung gehalten wird (Schon haltung). Degene­ rative Veränderungen der Menisken entstehen altersbedingt und wer­ den durch Ü berlastung und Achsenfehlstellungen (Genu varum, Genu valgum, vgl. S. 404) verstärkt.

441

--

Untere Extremität

1 . 21

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

Kniegelenk: Bewegungsachsen und Bewegungen

Facies patellaris femoris Lig. cruciatum posterius Condylus lateralis femoris

Condylus medialis femoris

Lig. collaterale fibulare

Lig. cruciatum anterius

Meniscus lateralis

Meniscus medialis

a

Caput fibulae lig. collaterale tibiale Tuberositas tibiae

Fibula

---:!I--- Tibia b A Rechtes Kniegelenk in Beugestellung Ansicht von vorne nach Entfernung der Gelenk­ kapsel und der Patella.

c

a

B Zustand nach Ruptur des vorderen Kreuzbandes a Rechtes Kniegelenk in Beugestellung. Ansicht von vorne; b rechtes Kniegelenk in Beugestellung. Ansicht von medial. Bei gerissenem Kreuzband lässt sich der Un­ terschenkel aufgrund der entstandenen In­ stabilität schubladenartig nach vorne oder hinten gegen den Oberschenkel verschieben. je nachdem. ob vorderes oder h interes Kreuz-

442

b

band betroffen sind (sog. vorderes oder hinte­ res Schubladenphänomen: Ü berprüfung mit Hilfe des sog. Lachman-Tests, s. Lehrbücher der Orthopädie). Die hier dargestellte Ruptur des vorderen Kreuzbandes ist etwa 1 0-mal häufiger als die des hinteren. Häufigster Ver­ letzungsmechanismus ist ein Innenrotations­ trauma (bei feststehendem Unterschenkel, s. D). Kommt es zu einer begleitenden Innen­ meniskus- und Innenbandverletzung, so spricht man von einer sog. Unhappy-triad-Verletzung.

C Verhalten der Kreuz- und Kollateralbänder in Beuge- und Streckstellung Rechtes Knie, Ansicht von vorne. Die gespann­ ten Bandanteile sind rot dargestellt. a streckstellung; b Beugestellung; c Beugung und Innenrotation. Während die Kollateralbänder nur in Streck­ steIlung angespannt sind (a), sind die K�euz­ . bänder oder z umindest Teile von ihnen ," je­ der Stellung des Gelenks angespannt: bei Ex­ tension (a) die medialen Anteile beider Kre�z­ bänder, bei Flexion (b) der laterale, bei Flexion . und Innenrotation (c) der mediaI e T el·1 des vor­ deren sowie das gesamte hintere Kreuzband . Die Kreuzbänder helfen dabei mit, das Gelenk in jeder GelenksteIlung zu stabilisieren.

Untere Extremität

--

1.

Flexions-j Extensionsachse

Knochen, Bänder und Gelenke

Bewegungs­ achsen Evolute

5-10' transversale Bewegungsachse ( Flexions­ Extensions-Achse)

---#-- Krümmungs­ radius (r)

=

e

1 20-1 50' Femur a

lig. cruciatum posterius

----,;�2�-

lig. cruciatum anterius Tibia

Fibula c

b

lute) bogenförmig nach hinten oben (e). Der jeweilige Abstand zwi­ schen dieser Kurve und der Gelenkoberfläche des Femur entspricht den unterschiedlichen Krümmungsradien (r) eines Femurkondylus. Das Bewegungsausmaß hängt, v. a. bei Flexion, von verschiedenen Parame­ tern ab (Weichteilhemmung, aktive Insuffizienz, also ungenügende Ver­ kürzbarkeit der ischiokruralen Muskulatur; s. S. 479).

D Flexion und Extension im Kniegelenk Rechtes Kniegelenk, Ansicht von lateral. Flexion und Extension im Kniegelenk erfolgen um eine transversale Achse (a), die in jeder GelenksteIlung durch den momentanen Dreh­ punkt verläuft. Dieser entspricht dem jeweiligen Schnittpunkt sowohl der Kollateral- als auch der Kreuzbänder (b). Mit zunehmender Flexion (c u. d) wandert die momentane Bewegungsachse auf einer Kurve (Evo-

O'

O'

O'

-1--1--- 1 0' 30-40'

O'

Rotations­ achse

lig. collaterale tibiale

a

Condylus medialis tibiae

b

E Rotationsbewegungen des Unterschenkels gegenüber dem Oberschenkel in einem um 90' gebeugten Kniegelenk Rechtes Kniegelenk, Ansicht von proximal auf das gebeugte Knie und das entsprechende Tibiaplateau. a Nullstellung; b Außenrotation ; c Innenrotation.

c

Meniscus medialis

Meniscus lateralis

Die Rotationsachse verläuft vertikal durch den inneren Bereich des medialen Tibiakondylus. Da sich die Kreuzbänder ( hier nicht zu sehen) bei der Innenrotation umeinander wickeln, ist das Bewegungsausmaß hier wesentlich geringer (etwa 1 0') als bei der Außenrotation (30 - 40'). Die meisten Kreuzbandrupturen ereignen sich daher bei Innenrotation, wobei dann das vordere Kreuzband betroffen ist. Beachte den unterschiedlich großen Bewegungsspielraum der beiden Meniskenl

443

Untere Extremität

1 . 22

1.

--

Knochen, Bänder und Gelenke

Kniegelenk: Gelenkkapsel und -höhle Quadrizepssehne

O s femoris

Recessus suprapatellaris

---lf--

Recessus ---ir-"7II-'iiI:;::, suprapatellaris

Os femoris

Patella �--��--.::�-- Fades patellaris femoris

Plica synovialis mit darunter liegendem Lig. crudatum anterius Condylus -�r.f--'--­ lateralis femoris

-==�!tfI--

Lig. collaterale fibulare Meniscus lateralis

Meniscus lateralis

Lig. collaterale fibulare Condylus medialis femoris

:-t--- Lig. patellae

Recessus subpopliteus

Bursa infra­ patellaris

Meniscus medialis

"�,..-----=':"-I!lI-- Plicae alares

Fibula ---=--

�'-�,,"",",""':'--JII-- Lage des ,_...._ .. �. HoffaFettkörpers

---";":':1--- Tibia

---.:t..-,,-."\-- Patella

(Fades articu­ laris patellae)

""--'--- Schnittrand der Gelenk­ kapsel

B Ausdehnung der Gelenkhöhle Rechtes Kniegelenk, Ansicht von lateral. Darstellung der Gelenkhöhle durch Injektion eines flüssigen Kunststoffes in das Kniegelenk. Nach Aushärtung wurde die Gelenkkapsel entfernt.

..-:r-�,,"*,c:-'-='--- Recessus

suprapatellaris � Membrana Gelenkkapsel fibrosa Sub intima

Tibia

Fibula ---r,.

Intima

A Rechtes Kniegelenk mit eröffneter Gelenkkapsel Die Patella ist nach unten geklappt. Im Bereich des vorderen menis­ kofemoralen Teils der Gelenkkapsel ragen variabel gestaltete Falten der Gelenkkapsel in die Gelenkhöhle (Plicae alares auf beiden Seiten des Corpus adiposum infropatellare Ho{fo-Fettkörper), die der Vergrößerung der Oberfläche dienen.

Kreuzbänder

444

Meniscus lateralis

Aufbau der Gelenkkapsel Rechtes Knie nach Entfernung des Oberschenkelknochens (Gelenkkap­ sel und Bandapparat durchtrennt), Ansicht von kranial. Beachte: Die Kreuzbänder verlaufen i n der Subintima und liegen somit intrakapsulär, a ber extraartikulär (vgl . S. 43). Im Gegensatz dazu liegen z. B. die Menisken intraartikulär, da sie nicht von einer synovialen Intima bedeckt sind und direkten Kontakt mit der Gelenkflüssigkeit haben (vgI. S. 42). o

vorderen Kniegelenkbereich Rechtes Kniegelenk, Ansicht von vorne.

�

Mem�r synovlalis

Lig. extra­ capsulare (Lig. collaterale fibulare)

=

C Ansatz der Gelenkkapsel im

}

Untere Extremität

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

Os femoris ---�-liF�-f/'>r'i1--,'-i'-t'J

-r-----1r--- Befestigungs­ steIlen der Gelenkkapsel

Recessus ----t:'---.r.TfI'-f supra­ patellaris Quadri- ---1---:1''-:-zepssehne

A. u. V. �ft�C'-t'iHl;F;;-c;-'-:-f--

poplitea a

Patella --t��'!!� . ..:

Recessus suprapatellaris

Bursa pre- --+��\\ patellaris

M. quadriceps femoris

r-:---:r-- Lig. cruciatum anterius

Patella

Lig. patellae

Tibia ----+-�':___*Fw;. b

E Mediansagittalschnitt durch ein rechtes Kniegelenk Beachte die Ausdehnung des Recessus supra­ patellaris. vgl. G (häufig auch als Bursa supra­ patellaris bezeic hnet) und die Lokalisation des Corpus adiposum infrapatellare (Hoffa­ Fettkörper) zwischen der Area intercondylaris anterior und der Innenseite des Lig. patellae.

Nach einem Sturz auf das Knie oder infolge chronischer mechanischer Irritation durch kniende Tätigkeiten können Entzündungen der patellanahen Schleimbeutel Schwellungen und Schmerzen hervorrufen: Bursitis infrapa­ tellaris (.Nonnenknie") und Bursitis prepatel­ laris (Zeichnung nach einem Präparat der Ana­ tomischen Sammlung der Universität Kiel). (

Femur

Erguss

Tibia

Fibula

F Phänomen der "tanzenden PatellaN beim Kniegelenkerguss Beim Kniegelenkerguss infolge entzündlicher Veränderungen oder Verletzungen kann es zu unterschiedlich starken Schwellungen des Gelenks kommen. Zur Differenzierung eines intraartikulären Gelenkergusses von einer rei­ nen Kapselschwellung wird das Bein in maxi­ male Extensionsstellung gebracht. Dadurch gelangt die (evtl. vermehrte) Gelenkflüssigkeit, v. a. aus dem Recessus suprapatellaris. unter die Patella. Anschließend drückt der Unter­ sucher die Patella mit dem Zeigefinger nach unten. Befindet sich vermehrt Flüssigkeit im Gelenk. wird die Patella auf diese Weise in die Flüssigkeit gedrückt. so dass sie beim Loslas­ sen in ihre Ausgangsposition zurückfedert.

G Entfaltung des Recessus suprapatellaris bei Flexion Rechtes Kniegelenk. Ansicht von medial. a Neutral-Null-Stellung; b 80D-Beugung; c 1 30D-Beugung. Der Recessus suprapatellaris zieht vom obe­ ren Patellapol nach proximal. biegt u m und inseriert an der Knorpel-Knochen-Grenze im Bereich der Facies patellaris femoris. Er dient als Reservefalte bei Knieflexion und wird etwa ab 1 30· vollständig entfaltet.

445

Untere Extremität

1 .23

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

Schnittbilda natomie des Knies

Außen­ meniskus M. gastrocnemius (Caput laterale)

a

Os femoris

Patella

vorderes Kreuzband Hoffa­ Fettkörper

hinteres Kreuzband

Lig. patellae

Tibia

b

A Magnetresonanztomographie des Kniegelenks (aus: Vahlensieck u. Reiser: MRT des Bewegungsapparates, 3. Auf!. Thieme, Stuttgart 2006) T l -gewichtete Sequenzen in sagittaler Schnittführung auf Höhe des Außenmeniskus (a) und der Kreuzbänder (b). I n der Gelenkdiagnostik sind die Stärken der MRT die differenzierte Dar­ stellung der Gelenkbinnenstrukturen, des Kapsel-Band-Apparates, der umgebenden Weichteile u nd des subchondralen Knochens. Neben den T l -gewichten Aufnahmen, die sich v. a. zur anatomischen Orientierung sowie zur Gewebecharakteristik eignen, spielen die T2-gewichteten, fettgesättigten Protonendichtesequenzen (PDFS) innerhalb der MRT-

446

Gelenkdiagnostik eine wichtige Rolle, da sie sehr sensitiv für ödematöse Veränderungen (z. B. nach Frakturen) sind u nd eine signalreiche Dar­ stellung des hyalinen Gelenkknorpels gestatten (s. B). (Fett gibt inner­ halb der MRT ein hohes Signal, dass jedoch häufig unerwünscht ist und daher unterdrückt werden mussl) Beachte: Auf sagittalen Schnittbildern ist das hintere Kreuzband in sei­ nem gesamten, gleichmäßig bogenförmigen Verlauf von dorsal nach kranial gut zu sehen. Das vordere Kreuzband ist demgegenüber nur komplett zu sehen, wen n das K niegelenk, wie hier, um , 5 -20· nach außen rotiert wird.

Untere Extremität

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

lateraler Femurkondylus vorderes Kreuzband hinteres Kreuzband

Gelenkknorpel A. u. V. poplitea Bursa semi­ membranosa

a

Os femoris

hinteres Kreuzband Lig. collaterale tibiale

Gelenk­ knorpel Außen­ meniskus

vorderes Kreuzband Innenmeniskus

Tibia

b

B Magnetresonanztomographie des Kniegelenks (aus: Vahlensieck u. Reiser: MRT des Bewegungsapparates. 3. Aufl. Thieme. Stuttgart 2006) T2-gewichtete. fettgesättigte Protonendich­ tesequenzen in axialer (a) und koronare (b) Schnittführung. Beachte die signalreiche Darstellung des hyali­ nen Gelenkknorpels. die die Beurteilung des Knorpelschadens ermöglicht.

447

Untere Extremität

1 .24

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

Fußgelenke: artikulierende Knochen u nd Gelenke im Überblick

-:---+-- Tibia Fibula --fC-

-f--- Fibula

Malleolengabel Malleolus lateralis

Os cuboideum

Malleolus lateralis

Malleolus medialis Talus

Calcaneus

Malleolus medialis

Os cuneiforme intermedium

Talus Os naviculare Sustentaculum tali Os metatarsi I

Tuberositas ossis metatarsi V

Os naviculare Os cuneiforme laterale

Os cuneiforme mediale

b

-l -'l---.lf--t- ....-!!'! .. Ossa ---rl:----. metatarsi

Ossa digitorum pedis

1

B Übersicht über die Gelenke am Fuß (Articulationes pedis) • Art. talocruralis Art. subtalaris und Art. talocalcaneonavicularis Art. calcaneocuboidea Art. talonavicularis • Art. tarsi transversa " • Art. cuneonavicularis • Artt. intercuneiformes Art. cuneocuboidea

•

•

•

•

•

a

A Artikulierende Knochen der verschiedenen Fußgelenke Rechter Fuß. a Ansicht von vorne, Plantarflexion im oberen Sprunggelenk; b Ansicht von hinten, Fuß in Neutral-Null-Stellung.

Artt. tarsometatarsales

• Artt. intermetatarsales

oberes Sprunggelenk (klinisch: OSG) unteres Sprunggelenk- (klinisch: USG) Fersenbein-Würfelbein-Gelenk Sprungbein-Kahnbein-Gelenk queres Fußwurzel- oder [hoport-Gelenk Keilbein-Kahnbein-Gelenk Gelenke zwischen den Keilbeinen Gelenk zwischen lateralem Keilbein und Würfelbein Fußwurzel-Mittelfuß-Gelenke oder

Lisfranc-Gelenk

•

Gelenke zwischen den Basen der Mittelfußknochen Zehengrundgelenke Mittelgelenke

•

Endgelenke

• Artt. metatarsophalangeae Artt. interphalangeae proximales Artt. interphalangeae distales

- Im unteren Sprunggelenk artikuliert der Talus mit dem Ca/caneus und dem Os naviculare. Anatomisch unterscheidet man im unteren Sprunggelenk zwei vollständig voneinander getrennte Teilgelenke: eine sog. hintere (Art. subtalaris) und eine vordere Gelenkkammer (Art. talocalcaneonavicularis). besteht aus Art. calcaneocuboidea und Art. talonavicularis

448

Untere Extremität

Fibula

{

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

I+."��-":---- Tibia

--j"-1L_

_ _ _

Malleolus lateralis

�"""''I-;-;�..,c....-'--'-+--- Art. talocruralis

Lig. talocalcaneum interosseum

Art. tarsi transversa (Chopart­ Gelenk)

--

Schnitt­ ebene

'�:t---- Malleolus medialis

Calcaneus Art. talonavlcularis

Os naviculare

Art. calcaneo­ cuboidea

Art. cuneo­ navicularis

���;-

Os cuboideum

_ _

Artt. inter­ cuneiformes

•

-

C Schräg verlaufender Transversalschnitt Rechter Fuß. Ansicht von oben. Der Fuß ist im oberen Sprunggelenk nach plantar flektiert (Zeichnung nach einem Präparat der Anatomi­ schen Sammlung der Universität Kiel) .

Os cuneiforme intermedium

··.,..+-P'-:-"-Ic.,...,.,.,.".,4--- OS cuneiforme laterale

Artt. tarsometatarsales --�H-"""''+''>'''+t:'4ri-:C-+"'''"''�T4r.... (Lisfranc-Gelenklinie)

Os cuneiforme mediale

Os metatarsi V --�'-IIHI M. abductor ---+f!l1 digiti minimi Mm. interossei ---+-�Jt-

0---- M. abductor

hallucis

1.\\1·'7''-''15---- Os metatarsi I

Artt. interphalangeae proximales

...._ . .,L-,lJI--- Art. metatarso­ phalangea I

Phalanx media IV

:r;�-7-'':--- Phalanx proximalis I

Artt. interphalangeae distales

;::'l�-t--- Phalanx distalis I

MaIleoiengabel M. tibialis

M. extensor hallucis M. extensor digitorum Syndesmosis tibiofibularis

Facies articularis malleoli medialis

Fibula

Malleolus medialis Facies superior ---'Hc-7 der Talusrolle

Schnitt­ ebene

M. tibialis ---�-e!. posterior

Frontalschnitt durch das obere und untere Sprunggelenk Rechter Fuß. Ansicht von proximal (Plantar­ flexion im oberen Sprunggelenk; das untere Sprunggelenk ist im Bereich der hinteren Kam­ mer angeschnitten) (Zeichnung nach einem Präparat der Anatomischen Sammlung der Uni­ versitä t Kiel).

M. quadratus plantae

Malleolus lateralis

M. fibularis (peroneus) brevis

Vasa tibialia --+'-t posteriora M. abductor hallucis

I-"����+--- Facies articularis malleoli lateralis

Art. subtalaris

M. flexor digitorum longus M. flexor hallucis longus

o

;'--P.>I>-:=7':<::-"<--- Art. talocruralis

L--"I!:':Siiliil:lWi1itiJ�

M. fibularis (peroneus) longus Calcaneus

_ _

--J��4���P��

M. flexor digitorum brevis

449

Untere Extremität

1 . 25

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

Fußgelenke: Gelenkflächen

Basis phalangis proximalis I a

r---�----'---�--""'-

Ossa metatarsi I -V

--I:�--- Basis ossis metatarsi V

Basis ossis --.......,-­ metatarsi I

Tuberositas ossis metatarsi V

b

Os cuneiforme intermedium

Os cuneiforme ---'i�­ mediale

Os cuneiforme laterale

----"�--- Os cuboideum

Tuberositas ossis metatarsi V

(

A Proximale Gelenkflächen Rechter Fuß, Ansicht von proximal. Artt. metatarsophalangeae: Basen der Grundphalangen 1 -V; b Artt. tarsometatarsales (Lisfranc-Gelenk): Basen der Ossa metatarsi 1 -V; c Art. cuneonavicularis und Art. calcaneo­ cuboidea: proximale Gelenkflächen der Ossa c uneiformia mediale, intermedium u. laterale sowie des Os cuboideum; d Art. talonavicularis u nd Art. calcaneo­ cuboidea (Chopart-Gelenk): proximale Gelenkflächen des Os naviculare und des Os cuboideum. a

450

Os naviculare --....-t'----

d

--�Ik---- Os cuboideum

Untere Extremität

--

Trochlea tali mit Fades superior

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

Talus

I�--- Facies

malleolaris medialis

Fades malleolaris lateralis

Os naviculare

---�r--- Caput tali mit

Facies articularis navicularis

Sustenta­ culum tali

a

Calcaneus, Facies articularis cuboidea

Talus

b

Os naviculare

Calcaneus, Facies articularis cuboidea

t

Os cuneiforme intermedium

Os cuneiforme laterale

c

Calcaneus

B Distale Gelenkflächen Rechter Fuß, Ansicht von distal. a Art. talonavicularis und Art. calcaneocuboidea (Chopart-Gelenk): distale Gelenkflächen des Calcaneus und des Talus; b Art. cuneonavicularis und Art. calcaneocuboidea: distale Gelenkflä­ chen des Os naviculare und des Calcaneus;

d

Ossa metatarsi I-V

Ossa sesamoidea

c Artt. tarsometatarsales (Lisfranc-Gelenk): distale Gelenkflächen der Ossa cuneiformia mediale, intermedium und laterale sowie des Os cuboideum; d Artt. metatarsophalangeae: Köpfe der Ossa metatarsi I - V.

451

Untere Extremität

1 . 26

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

Fußgelenke: oberes und unteres Spru nggelenk Tibia

Tibia --+---.-+---

Fibula

Fibula

Malleolengabel Malleolus lateralis Talus

Malleolus lateralis

Os naviculare

Calcaneus

Trochlea tali, Facies superior (vorderer Durchmesser)

a

b

Sustentaculum tali

----"�-- Caput tali vorderer Durchmesser Facies malleolaris medialis Trochlea tali, Facies superior

Facies malleolaris lateralis

hinterer Durchmesser

Trochlea tali, Facies superior (hinterer Durchmesser)

A Artikulierende Skelettelemente des oberen Sprunggelenks (Art. talocruralis) a Rechter Fuß, Ansicht von vorne; b rechter Fuß, Ansicht von hinten; c Trochlea tali eines rechten Sprungbeins, Ansicht von oben.

Collum tali

c

Tuberculum laterale

lea tali (der vordere Teil, die Facies superior, ist etwa 5 - 6 mm breiter als der hintere Abschnitt) ist jedoch die knöcherne Führung des oberen Sprunggelenks in Streck- und Beugestellung unterschiedlich groß. Arti­ kuliert bei Dorsalextension (Unterschenkel und Fuß nähern sich, z. B. Hockstellung) der breitere, vordere Teil der Trochlea tali mit der Maileo­ Iengabel, sind die Syndesmosenbänder (5. 5. 454) straff gespannt und die knöcherne Sicherung ist besonders g roß. Steht hingegen bei Plan­ tarflexion (z. B. beim Zehenstand) der schmalere, hintere Trochleabe­ reich in Kontakt mit der Maileoiengabel, fehlt die knöcherne Führung des Sprungbeins in der Knöchelgabel.

in

Das obere Sprunggelenk (Art. talocruralis) wird von den distalen Enden der Tibia und Fibula (Knöchel- bzw. MaIleoiengabel, s. auch B) und der Trochlea tali des Sprungbeins gebildet. Die Art. talocruralis verfügt so­ mit über eine gute Knochen- und Bandführung und trägt zur Sicherung der aufrechten Körperhaltung bei. Bedingt durch die Form der Troch-

Fades articularis

inferior

Fibula

Tibia

--:lR--- Tibia Malleolus -,,--:-"�... lateralis

Facies articularis malleoli lateralis

Malleolus medialis

Facies articularis malleoli medialis

B Gelenkflächen einer MaIleoiengabel Rechter Fuß, Ansicht von distal.

E---- Malleolus medialis

Facies articularis navicularis Os naviculare Os cuneiforme mediale

}---+--- Lig. talocalcaneum interosseum

Os metatarsi I ...",.... ... - Sustenta­ culum tali Calcaneus

Plantaraponeurose C Eröffnetes unteres Sprunggelenk im Überblick Rechter Fuß, Ansicht von medial. Zur Darstellung der Gelenkflächen des unteren Sprunggelenks ist das Lig. talocalcaneum interosseum durch­ trennt worden u nd der Talus nach oben verschoben.

452

Lig. plantare longum

pfannenband

Beachte den Verlauf des Pfannenbandes (Lig. calcaneonaviculare plan­ tare), das zusammen m it dem Lig. plantare longum und der Plantar­ aponeurose die passiven Verspannungsstrukturen des Längsgewölbes bildet (5. auch 0 u. S. 46 1 ).

Untere Extremität -- 1. Knochen, Bänder und Gelenke

o Verlauf des Pfannenbandes Rechter Fuß, Ansicht von plantar. Das zwischen Sustentaculum tali und Os naviculare verlaufende Pfannenband (Lig. calcaneonaviculare plan­ tare) vervollständigt die knöcherne Gelenkpfanne des unteren Sprung­ gelenks von plantar.

Os meta­ tarsi V

Os cuneiforme mediale

--'..'lIiiI-- Os naviculare Os cuboideum

-.,f!f-- pfannen band Calcaneus -4�---'-'---:

_�':'-/f;.-- Sustenta­ culum tali

�--- Talus

E Gelenkflächen eines eröffneten unteren Sprunggelenks Rechter Fuß, Ansichtvon dorsal (nach .Heraus­ klappen" des Sprungbeins). Im unteren Sprung­ gelenk artikuliert der Talus mit dem Calcaneus und dem Os naviculare. Man unterscheidet zwei vollständig getrennte Teilgelenke:

Os cuneiforme mediale

_1-- Os cuboideum !lIIII--- Lig. bifurcatum

}

'1---- Lig. calcaneo­ cuboideum dorsale

Talus

vordere Kammer hintere Kammer

des unteren Sprunggelenks

• eine hintere (Art. subtalaris) und • eine vordere Gelenkkammer (Art. talocalcaneonavicularis).

Die Grenze zwischen beiden Kammern bildet das im Canalis tarsi (von Sulcus tali und Sul­ cus calcanei gebildeter knöcherner Kanal; Ein­ gang: Sinus tarsi) verlaufende Lig. talocalca­ neum interosseum. Das Pfannenband , auf des­ sen Innenseite Knorpelzellen eingelagert sind. schlingt sich wie eine Gleitsehne um den plan­ taren Taluskopf, der ihm als Widerlager dient. Es sichert das Sprungbein in seiner Lage auf dem Calcaneus und verspannt die Längswöl­ bung des Fußes in ihrem Krümmungsschei­ tel (s. S. 461 ). Eine Ü berdehnung des Pfannen­ bandes infolge einer Abflachung des Längsge­ wölbes begünstigt die Entstehung eines Platt­ fußes.

durchtrenntes Lig. talocalcaneum interosseum

453

Untere Extremität

1 . 27

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

Bandapparat des Fußes

A Bandapparat eines rechten Fußes in der Ansicht von medial Die medialen und lateralen Seitenbänder haben zusammen mit den Syndesmosenbändern (s. E) eine entscheidende Bedeutung bei der Sta­ bilisierung und Führung des oberen Sprunggelenks, da in jeder Gelenk­ steilung u nd somit bei allen Bewegungen Bandanteile gespannt sind. Grundsätzlich unterscheidet man am Bandapparat des Fußes Bänder des oberen und unteren Sprunggelenks, des Mittel- und Vorfußes sowie der Fußsohle.

-�:t--- Tibia

Lig. tibiofibulare posterius Malleolus medialis

Pars tibio­ talaris anterior Pars tibio­ navicularis

Lig. talonaviculare dorsale

Pars tibio­ calcanea

05 naviculare

Lig. delto­ ideum

Pars tibio­ talaris posterior

05 meta­

tarsi I

Phalanx proximalis l

��--�l-- susten­ taculum tali

Phalanx distalis l

Calcaneus

Fibula

---':,--

Lig. tibiofibulare posterius Lig. tibiofibulare anterius

Malleolus lateralis

}

syndesmosis tibiofibularis (Syndesmosen bänder)

Os naviculare Ligg. tarsi dorsalia Gelenkkapseln der Grundgelenke

Lig. talofibulare ------F---=�tI'-� anterius Lig. calcaneofibulare

--r-----=;����

Calcaneus -:--':'-:::--Lig. pla nta re -..,.'::""'::==--C-i:::;;---.L longum Lig. bifurcatum Lig. talocalcaneum interosseum

Ligg. calcaneo­ cuboidea dorsalia

B Bandapparat eines rechten Fußes in der Ansicht von lateral Verletzungen des oberen Sprunggelenks und hier v. a. des lateralen Bandapparates infolge von Distorsionen (v. a. Supinationstraumata Umknicken des Fußes in supinierter Stellung) sind außerordentlich häu­ fig. Die Verletzungen entstehen oft aus einer Plantarflexion des Fußes, die mit einer geringeren knöchernen Führung des oberen Sprunggelenks =

454

05 metatarsi V

einhergeht (5. S. 452). Häufigste Unfallursache ist der Freizeit- und Schul­ sport: Umknicken auf unebenem Boden. H ierbei kommt es in erster linie zur Ü berdehnung bzw. Ruptur des lig. talofibulare anterius und/oder des Lig. calcaneofibulare. Wird der Unterschenkel bei festgestelltem Fuß gewaltsam gedreht, kann es zusätzlich zur Sprengung der MaileoIenga­ bel mit Ruptur der Syndesmosis tibiofibularis (s. 0) kommen.

Untere Extremität

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

Membrana interossea cruris

--l--- Tibia

Fibula

4--- Fibula

Lig. tibiofibulare anterius

Malleolus medialis Talus

Mallealus lateralis Lig. talofibulare anterius Lig. bifurcatum

lig. tibiofibulare posterius Lig. deltoideum

Malleolus lateralis

lig. deltoideum

Lig. talofibulare posterius

Lig. talonaviculare dorsale

lig. calcaneofibulare

Os naviculare

Os cuboideum

Calcaneus ligg. tarsi dorsalia b

. � ...IjJ :__....�-:-: Ligg. -----";;-'-...... metatarsea dorsalia

--'1-- Os metatarsi I Gelenkkapsel des Großzehen­ grundgelenks

C Bandapparat eines rechten Fußes a Ansicht von vorne (Plantarflexion im oberen Sprunggelenk); b Ansicht von hinten (plantigrade FußsteIlung).

Zum besseren Verständnis der Bandverläufe sind die vorderen und hin­ teren Gelenkkapselanteile des oberen Sprunggelenks entfernt worden.

�__-

-

a

Phalanx proximalis I

:_-'!I�'-- Phalanx distalis I E Bandapparat des oberen Sprunggelenks (zum Bandapparat des unteren Sprunggelenks, s. S. 453)

Lateraler 8andapparat (Außenbänder' ) Lig. talofibulare anterius Lig. talofibulare posterius Lig. calcaneofibulare •

Fibula

•

Tibia

•

Syndesmose Mallealus medialis

Mallealus lateralis

Medialer 8andapparat ( Innenbänder' ) Lig. deltoideum - Pars tibiotalaris anterior - Pars tibiotalaris posterior - Pars tibionavicularis - Pars tibiocalcanea •

Talus Calcaneus b

c

o Weber-Frakturen Bei Weber-Frakturen liegt eine Knöchelfraktur (Ausriss) des Malleolus lateralis der Fibula vor. Je nach Lokalisation der Fibulafraktur unterschei­ det man Weber-A-, -B- und -(-Frakturen (also Frakturen unterhalb, auf Höhe und oberhalb der Syndesmose). Bei den Weber-B-Frakturen kann die Syndosmose gerissen oder angerissen sein (wie hier dargestellt), bei den Weber-(-Frakturen ist sie definitiv gerissen.

Syndesmosenbänder der MaIleoiengabel • Lig. tibiofibulare anterius Lig. tibiofibulare posterius •

•

Innen- und Außen bänder werden auch als mediale und laterale Seitenbänder (Ligg. collateralia mediale u. laterale) bezeichnet.

455

Untere Extremität

1 .28

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

----- -------

Bewegu ngsachsen und Bewegu ngen am Fu ß

Bewegungsachse des oberen Sprunggelenks

Bewegungsachse des unteren Sprunggelenks

b

Bewegungsachse des oberen Sprunggelenks

a

Bewegungsachse des Chopart- und Lisfranc-Gelenks

Bewegungsachse des unteren Sprunggelenks

c

A Verlauf der Hauptbewegungsachsen an einem rechten Fußskelett a Ansicht von vorne, Plantarflexion im oberen Sprunggelenk; b Ansicht von hinten, Funktionsstellung (s. B); c isolierter rechter Vorfuß, Ansicht von proximal; d Ansicht von oben. Die Lagebeziehungen der Bewegungsachsen am Fuß sind komplex und die Beschreibungen der Bewegungsabläufe in den Gelenken zum Teil u neinheitlich und verwirrend. Im klinischen Sprachgebrauch und für die Bewegungsprüfung (vgl. rechte Seite) sind folgende Bewegungs­ achsen relevant: • Bewegungsachse des oberen Sprunggelenks (Plantarflexion/ Dor­ salextension): Sie verläuft annähernd transversal durch die bei den

Knöchelspitzen und bildet in der Frontalebene mit der Tibiaschaft­ achse einen Winkel von etwa 82·. In der transversalen Ansicht schließt sie mit der Frontalebene einen medial offenen Winkel von 1 0· ein (a u . d). • Bewegungsachse des unteren Sprunggelenks (Inversion/ Eversion): Sie verläuft von außen-hinten-unten nach innen-vorne-oben, d. h. vom lateralen Calcaneus über den medialen Bereich des Canalis tarsi zur Mitte des Os naviculare. Hierbei beträgt der Winkel zur Horizontal­ ebene etwa 30· und zur Sagittalebene etwa 20· (b u. d). • Bewegungsachse für die Vorfußbewegungen im Chopart- und lis­ franc-Gelenk (Vorfußverwringung '" Pronation/Supination): Sie verläuft annähernd sagittal vom Calcaneus über das Os naviculare entlang des 2. Strahles (a u. c) .

Unter­ schenkel­ achse

Malleolus medialis

Malleolus lateralis

Kalkaneusa

B Funktionsstellung des Fußes Rechter Fuß, Ansicht von lateral. In Neutral-Null-Stellung ist das Fußske­ lett gegenüber dem Unterschenkelskelett um nahezu 90· abgewinkelt. Diese sog. plantigrade FußsteIlung wird als Funktionsstellung bezeichnet und ist eine wichtige Voraussetzung für eine befriedigende Steh- und Gehfunktion.

456

c

C Achsen des Rückfußes Distaler Unterschenkel und Rückfu ß der rechten Seite, Ansicht von hin­ ten. a Bei korrekten Achsenverhältnissen am Rückfuß liegen Unterschen­ kel- und Kalkaneusachse auf einer vertikalen Linie (Pes rectus). Die Verbindungslinie der beiden Knöchel wird durc h die Kalkaneusachse halbiert. b Knickfuß (Pes valgus): Der Fuß befindet sich in Pronationsstellung. c Klumpfuß (Pes varus): Der Fuß befindet sich in Supinationsstellung.

Untere Extremität

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

O'

o Normaler Bewegungsumfang im oberen

50'

Sprunggelenk Ansicht von lateral. aufgesetzter rechter Fuß (Standbein); b hängender rechter Fuß (Spielbein).

a

Aus der Neutral-Null-Stellung ( plantigrade FußsteIlung) kann der nicht belastete Fuß um etwa 40- 50' nach plantar flektiert und um etwa 20-30' nach dorsal extendiert werden. Beim aufgesetzten Fuß (Gehen) lässt sich der Unterschenkel um etwa 50' nach hinten (Pian­ tarflexion) und um etwa 30' nach vorne neigen (Dorsalextension).

\

\ \

Flexions-j ---",-I� Extensionsachse a

b

40- 50'

a

b

a

c

b

E Bewegungsumfang im unteren Sprunggelenk Rechter Fuß, Ansicht von vorne.

F Bewegungsumfang im Chopart- und lisfranc-Gelenk Rechter Fuß, Ansicht von vorne.

a Eversion 1 0'; b Neutral-Null-Stellung; c inversion 20'.

a Vorfußverwringung nach außen um 20' (Pronation); b Vorfußverwringung nach innen u m 40' (Supination).

Aus der Neutral-Null-Stellung wird die Drehbewegung des Calcaneus nach innen (Inversion) und außen ( Eversion) gemessen. Hierbei wird der Unterschenkel fixiert und das Fersenbein hin- und herbewegt. Das Ausmaß der In-jEversion wird am Fersenbein mit Hilfe der Kalkaneus­ achse abgeschätzt.

Die Bewegungsprüfung erfolgt bei fixiertem Rückfuß. Die Vorfußver­ wringung wird überprüft durch Drehen des Vorfußes gegenüber dem Rückfuß nach innen (Heben des inneren Fußrandes) und außen (Heben des äußeren Fußrandes). 70'

30' a

b

a

45'

b

80'

G Gesamtbewegungsumfang im Vor- und Rückfuß Rechter Fuß, Ansicht von vorne.

H Bewegungsumfang in den Großzehengelenken Ansicht von lateral.

a Eversion und Vorfußverwringung nach außen um 30' (Pronation); b I nversion und Vorfußverwringung nach innen um 60' (Supination).

a Flexion und Extension im Großzehengrundgelenk; b Flexion im Interphalangealgelenk der Großzehe.

Da die Bewegungen in den Gelenken komplex u nd mechanisch nahezu immer miteinander gekoppelt sind, kann das Bewegungsausmaß aller Bewegungen abgeschätzt werden, indem der Unterschenkel fixiert und der gesamte Fuß nach innen und außen angehoben wird.

Passiv können die Zehen, und hier v. a. die Großzehe, über 90' gestreckt werden, was eine wichtige Voraussetzung für das Gehen darstellt, ins­ besondere in der Phase zwischen Fersenablösung und Zehenabstoß.

457

Untere Extremität

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

Fußgewölbe im Überblick und Quergewöl be

1 .29

Caput ossis -�-"f

metatarsi I

mediale -�----'lI-<:r-1-+ Fußstrahlen

Caput ossis metatarsi V

+I'�- laterale Fußstrahlen

Ossa --l!"'-*"I!:-l:!If-:!/iil. cuneiformia Os naviculare

Os cuboideum

Talus ---i-'-'--

a

�-+--- Tuber calcanei

b

A Gewölbekonstruktion am Fuß a Rechter Fuß, Ansicht von oben; b rechter Fuß, Ansicht von hinten medial. Man unterscheidet am Fuß zwei laterale (fibu­ lare) und drei mediale (tibiale) Fußstrahlen. Die lateralen Fußstrahlen setzen sich über das Os cuboideum zum Fersenbein fort, die me­ dialen über die Ossa cuneiformia und das Os naviculare zum Sprungbein. Durch die Anord­ nung der Fußstrahlen im Fußskelett. distal ne­ beneinander und proximal übereinander, ent­ steht an der Fußsohle ein Längs- und ein Quer-

gewölbe. Diese Fußwöl bungen gestatten dem Fuß, sich an Unebenheiten des Untergrundes optimal anzupassen, so dass die Ü bertragung von Druckkräften in jeder Situation unter me­ chanisch optimalen Bedingungen erfolgt. Sie haben somit eine Art Stoßdämpferfunk­ tion und ermöglichen ein federndes Nachge­ ben des Fußes bei vertikalen Belastungen. Ein Plattfuß oder ein Spreizfuß beispielsweise, bei denen die Fußwölbungen nicht mehr genü­ gend ausgebildet sind, können daher zu erheb­ lichen Schmerzen beim Gehen führen.

B Architektur einer rechten Fußsohle Ansicht von oben mit den Auflagepunkten für die knöcherne Abstützung der Fußgewölbe sowie dem dazugehörigen Fußabdruck. Die Unterstützungsfläche, die sich durch Verbin­ dung der knöchernen Auflagepunkte (Tuber calcanei und die Köpfchen des 1 . und 5. Mit­ teifußknochens) untereinander ergibt, hat die Form eines Dreiecks. Im Vergleich dazu ist die Unterstützungsfläche, die sich durch die Auf­ lage der Weichteile ergibt (Fußabdruck oder Podogramm), erheblich größer, wobei die Hauptbelastungspunkte im Bereich der Ferse und des Großzehen- und Kleinzehenballens d u rch vermehrte Hornhautbildung zu erken­ nen sind.

I"l---+--- Teilkörper­ gewicht

oberes Sprunggelenk

Tibia Os cuneiforme mediale

-\--4c--- Talus

Calcaneus Caput ossis metatarsi I a

Plantar­ aponeurose

unteres Sprunggelenk

Tuber calcanei

C Belastung des Fußes und daraus resultierende Druckspannungen Schematisierter Sagittalschnitt auf Höhe des 1 . Strahls, Ansicht von medial.

a I m Stehen wird das Teilkörpergewicht im oberen Sprunggelenk über den Talus auf Vor- und Rückfuß übertragen.

458

b

b I m schematisierten Röntgenbild ist die parallele Ausrichtung der Spongiosatrabekel zu erkennen. Sie entspricht der Druckspannung (farbig hervorgehoben), die aus der Belastung des Vor- und Rückfu­ ßes resultiert (a) (nach Rauber/ Kopsch).

Untere Extremität

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

ri�.-t-1""""f'-"'iH'"T"'iIr-- Ligg.

plantaria

Lig. meta- --{'II---r::�'?:t tarseum transversum profundum

Ligg. plantaria

---11-- Phalanx

a

Lig. metatarseum transversum profundum

proximalis I

Großzehen­ grundgelenk

M. adductor hallucis, Caput transversum

M. adductor hallucis, Caput transversum

Basis ossis metatarsi V

---11--- Os meta­ tarsi I :--w_-- M. adductor hallucis, Caput obliquum

b

f--- Os cunei­

Basis ossis metatarsi I

M. adductor hallucis, Caput obliquum

Os cuneiforme intermedium

forme mediale

Os cubo­ ideum

M. fibularis (peroneus) longus

Basis phalangis proximalis I

Os cuneiforme laterale

ffi'l--- M. tibialis posterior

Malleolus medialis Sustenta­ culum tali

Calcaneus --r-�--

Talus

Os cuneiforme mediale c

M. tibialis posterior

M. fibularis (peroneus) longus

Tuberositas ossis metatarsi V

E Aktive und passive Verspannungsstrukturen des Quergewölbes von proximal Rechter Fuß. Aktive und passive Verspannungsstrukturen des Quergewölbes von plantar Rechter Fuß. Zur Aufrechterhaltung des Quergewölbes werden aktive und passive Verspannungsstrukturen eingesetzt. wobei die Bänder für eine passive, die Muskeln für eine aktive Verspannun � sorgen Am Fuß .: reichen normalerweise die Bandstrukturen aus, um die Fußwoibungen aufrechtzuerhalten. Erst bei gesteigerter Belastung, z. B. beim Gehen und Laufen auf unebenem Boden, werden u nterstützend zusätzlic h aktive Muskelkräfte eingesetzt. o

Verspannungsstrukturen im Vorfußbereich (Vorfußbogen). Auf Höhe der Metatarsalköpfchen verspannt das quer verlaufende Lig. metatarseum transversum profundum den sog. Vorfußbogen. Im Vorfußbereich existieren also nur passive Verspannungsstruktu­ ren, im Mittelfuß- und Fußwurzelbereich (b u. c) dagegen nur aktive. b Verspannungsstrukturen im Mittelfußbereich ( M ittelfußbogen). Als wichtigste muskuläre Struktur zur Verspannung des sog. Mittelfuß­ bogens dient das Caput transversum des M. adductor hallucis. c Verspannungsstrukturen im Fußwurzelbereich. I n diesem Bereich ist der M . fibularis (peroneus) longus die wichtigste Verspannungsstruk­ tur. Nach Umlenkung der Ansatzsehne am Os cuboideum zieht die Sehne vom lateralen Fußrand quer durch die Fußsohle zum medialen Keilbein und der Basis des 1. Mittelfußknochens. Zusätzlich beteiligt sich an der Verspannung der knöchernen Strukturen in diesem Be­ reich auch der M. tibialis posterior, von dessen Ansatzsehne fächer­ förmige Anteile zu den Keilbeinen ziehen. Aufgrund seines schrägen Verlaufs besitzt er, ebenso wie der M . fibularis (peroneus) longus, ne­ ben einer Querkomponente auch eine Wirkung auf die Verspannung des Längsgewölbes. a

459

Untere Extremität

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke --

1 .30

-------

Längsgewölbe des Fu ßes Lig. talocalcaneum interosseum

Tibia

/

/

Art. talocalcaneonavicularis (vordere Kammer des unteren Sprunggelenks)

Art. talocruralis

r-'-+-- Achilles­ sehne

Ossa cuneiformia

Art. subtalaris (hintere Kammer des unteren Sprunggelenks) Bursa tendinis calcanei

Plantar­ aponeurose

Pfannen­ band

A Aktive Verspannungsstrukturen des längsgewölbes Sagittalschnitt auf Höhe des 2. Strahls eines rechten Fußes, Ansicht von medial. Innerhalb des Längsgewölbes bildet der 2. Strahl (2. Zehe, Os metatarsi 11, Os cuneiforme intermedium, Os naviculare und Calca­ neus) den höchsten Bogen. Nach lateral wird der Fuß zunehmend fla­ cher. An der aktiven Verspannung des Längsgewölbes sind v. a. die kur­ zen Fußmuskeln beteiligt (Mm. abductor hallucis, flexor hallucis brevis, flexor digitorum brevis, quadratus plantae und a bductor digiti minimi) (Zeichnung nach einem Präparat der Anatomischen Sammlung der Uni­ versität Kiel).

,f-!E-"'iJ-- M. flexor digi­ torum longus

::-:-----;�'6----7:I- Malleolus medialis

Plantar­ aponeurose

B Passive Verspannungsstrukturen des längsgewölbes Rechtes Fußskelett, Ansicht von medial. I n nerhalb des ligamentären längsverspannungssystems sind die Plantaraponeurose, das lig. plan­ tare longum und das Pfannenband (lig. calcaneonaviculare plantare) die wichtigsten Bestandteile. Dabei kommt der Plantaraponeurose auf­ grund ihres langen Hebelarms eine besondere Bedeutung zu, während

460

Lig. plantare longum

Lig. calcaneonaviculare plantare (Pfannen band)

Sustenta­ culum tali

das Pfannenband das schwächste G lied darstellt (kürzester Abstand vom Krümmungsscheitel des längsgewölbes). Auch die Ansatzsehnen der langen Fußbeuger ( M . flexor hallucis longus und M. flexor digitorum longus) wirken einer Abflachung des längsgewölbes entgegen. Vor al­ lem der M. flexor hallucis longus, der unter dem Sustentaculum taH ver­ läuft , verspannt das längsgewölbe wie die Sehne eines Bogens.

Untere Extremität

Plantaraponeurose

a

b

I'

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

Lig. plantare longum

t

H (Spreizkraft)

--

=

b

a

d

=

q kp/emJ

q x 12

�

C Verspannung des Längsgewölbes a Ligamentäre Verspannung des Längsgewölbes (rechter Fuß in der An­ sicht von medial); b Berechnung der sog. Spreizkraft (H) zur Aufrechterhaltung einer Bogenkonstruktion (nach Rauber/Kopsch). Vergleicht man die längswölbung mit einem parabolischen Bogen, muss eine Spreizkraft (H) aufgebracht werden, um die Bogenkonstruk­ tion aufrechtzuerhalten. Sie hängt von der Belastung (q), der länge der Bogensehne ( I ) und der Höhe des Bogens (f) ab. Dies bedeutet, dass diejenigen Strukturen am besten zur Verspannung beitragen, die am weitesten plantar liegen, da sie aufgrund ihres langen Hebelarmes den geringsten Kraftaufwand benötigen. Aus der Formel geht weiter her­ vor, dass die Spreizkraft zunimmt, wenn das Gewölbe flacher (Nenner wird kleiner) und die Distanz zwischen den Auflagepunkten größer wird (Zähler wird größer).

o Fußabdrücke (Podogramme) rechter Füße (nach Rauber/Kopsch)

a b c d

Normale Fußwölbung (Pes rectus); verstärkte Fußwölbung (Hohlfuß Pes cavus); Verlust des Quergewölbes (Spreizfuß Pes transversoplanus); Verlust des Längsgewölbes (Platt- bzw. Senkfuß Pes planus). =

=

=

Abweichungen von der normalen gesunden Fußform, sog. Fußdeformi­ täten, können angeboren oder auf verschiedene Weise erworben sein, z. B. durch lähmungen oder als Verletzungsfolge. Wiederum andere entstehen unter der Last des Körpergewichts (statische Fußdeformi­ täten).

-=-'t-++- M. adduetor

hallucis. Caput transversum

M. adduetor �f-�I-'--<-7hallucis. Caput obliquum

M. triceps surae

M. tibialis --+.=......:�?-:-:'''-:­

I

posterior

M. fibularis ---t--J (peroneus) longus E Schmerzlokalisation bei Spreiz- und Platt- bzw. Senkfuß (nach loeweneck) a Rechter Spreizfuß in der Ansicht von plantar. Aus dem Absinken des Quergewölbes resultiert ein verbreiterter Vorfuß (Pfeile) mit ver­ mehrter Druckbelastung des 2.-4. Metatarsalköpfchens sowie der entsprechenden G rundgelenke. Typisch ist die äußerst schmerzhafte Schwi elenbi ldung zwischen Groß- und Kleinzehenballen. b Rech ter Platt- bzw. Senkfuß in der Ansicht von medial. Kommt es zu einer Abflachung des längsgewölbes mit Verlagerung des Talus bzw. Os naviculare nach plantar (Pfeil), entsteht nach Belastung häufig ein diffuser Fußsohlenschmerz, besonders im Bereich des gedehnten Pfannenbandes. Zusätzlich können durch andauernde und erhöhte Spannung der Wadenmuskulatur (und auch der Fußmuskulatur, da diese die mangelnde passive Verspannung durch die Bänder ausglei­ chen müssen) Schmerzen in der Wade auftreten.

\ \ \

\\

\ \ \

M . flexor

hallucis longus Talus Os naviculare

\ \

\

\

I

b

J

461

Untere Extremität

1 .31

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

Sesambeine und Zehendeformitäten

Fibula

�....-- M. flexor

hal/ucis longus

Ca put ossi s ----jh'fjf--', metatarsi I

Os sesamo­ ideum laterale

Malleolus lateralis

-' rlt+.. '":!. Os sesamo- ----1I------.... ideum mediale

.-=---""r=---- Talus .��fi"-:-�.::-':-'-"'t:tl--- Sustenta­

Ansatzsehne ----1I----�=-....:-rl :", :---­ -:des M. flexor hallucis longus

culum tali

A Querschnitt durch das Caput ossis metatarsis I auf Höhe der Ossa sesamoidea Großzehe eines rechten Fußes. Ansicht von proximal. Zur Schnittebene des Ausschnitts s. B. Das laterale und mediale Sesambein sind halbku­ gelförmige Knochen mit jeweils einer dorsalen. leicht konvexen Gelenk­ fläche. die mit den plantaren. rinnenförmigen Gelenkflächen des Caput ossis metatarsis I artikulieren. Sesambeine schützen die Sehnen vor zu großer Reibung. Ihre funktionelle Bedeutung liegt in einer Verlänge­ rung des wirksamen Hebelarms des Muskels und einer damit einher­ gehenden Kraftersparnis. Die Entstehung von Sesambeinen stellt eine funktionelle Anpassung im Bereich von Drucksehnen dar.

f-!..,.-'+.'!f.W---- Calcaneus

B Ossa sesamoidea der Großzehe Rechtes Fußskelett. Ansicht von hinten-medial. Zwischen den beiden Sesambeinen verläuft die Sehne des M. flexor hallucis longus. l m Bereich der Sesambeine ist die in A dargestellte Schnittebene angedeutet.

Phalanx distalis

-

....--- Phalanx proximalis

Os sesamoideum laterale Phalanx -------1r­ proximalis

Os sesamo­ ideum mediale

d es M. adductor hal/ucis

-t:-!t--- Os sesamo­

ideum laterale

Mm. abductor hallucis. adductor hallucis u. flexor hallucis brevis

C Gelenkflächen der Ossa sesamoidea Ansicht von dorsal nach Entfernung des 1 . Mittelfußknochens.

462

{

Os sesamoideum mediale

Lig. metatarseum transversum profundum

Gelenkkapsel Caput transversum

}

M . abductor hallucis

Caput obliquum

Os metatarsi I ------ci"7-1.

Caput mediale Caput laterale

des M. flexor hallucis brevis

o Kapsel-Band-Apparat der Ossa sesamoidea mit ansetzenden

Muskeln Rechtes Großzehengrundgelenk. Ansicht von plantar. Die beiden Se­ sambeine sind sowohl an der Gelenkkapsel als auch an den Kollateral­ bändern des G rundgelenks befestigt. Sie sind in die Ansatzsehnen fol­ gender M uskeln eingelagert: •

Os sesamoideum mediale

- M. abductor hallucis - Caput mediale des M. flexor hallucis brevis

•

Os sesamoideum laterale

- Caput laterale des M. flexor hallucis brevis - Caput transversum des M. adductor hallucis - Caput obliquum des M. adductor hallucis

Untere Extremität

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

1 0· 44'

Großzehen­ grundvalgität Grundphalanx der Großzehe Os metatarsi 1

Intermeta- -----10--...,.., 1 tarsalwinkel

a

E Veränderung des Intermetatarsalwin­ kels und der Großzehengrundvalgität beim Hallux valgus Rechter Fuß. Ansicht von oben. a Normales rechtes Fußskelett. b Achsabweichung der Großzehe nach lateral mit Subluxation im G rundgelenk bei Hallux valgus.

sen des 1 . und 2. Mittelfußknochens) maximal S· betragen. Die Großzehengrundvo/gität (Win­ kel zwischen den Längsachsen der Großzehen­ grundphalanx und des 1 . Mittelfußknochens) sollte unter 20· liegen. Beim Hallux valgus sowie bei dem in der Regel vorangehenden Spreizfuß sind sowohl der Intermetatarsalwin­ kel als auch die Großzehengrundvalgität deut­ lich vergrößert.

An einem gesunden Fuß sollte der /ntermeto­ torso/winke/ (Winkel zwischen den Längsach-

G Ätiologie des Hallux valgus Der Hallux valgus entsteht meist sekundär als Folge eines Spreizfußes. Wird ein verbreiterter Vorfuß in einen engen und spitz zulaufenden Schuh gezwängt. werden die randständigen Zehen gegen die mittleren Zehen gedrängt. Hieraus resultieren die für den Hallux valgus typischen Druckstellen und Schmerzen. v. a. an der medialen Seite des 1. Mittelfußköpf­ chens mit chronischen Reiuuständen des Großzehengrundgelenks und des darüber lie­ genden Schleimbeutels (Bursitis) sowie reakti­ ven Knochenveränderungen (Exostosen). Die mittleren Zehen werden vorne zusammen­ gedrückt und krallen sich ein (Hammer- bzw. Krallenzehen) (nach Debrunner).

,Abweichung nach lateral'

Großzehe

Os sesamo­ ideum mediale Os sesamo­ ideum laterale

Os metatarsi I

M. abductor hallucis

M. adductor hallucis

M. flexor hallucis longus

F Pathomechanismus beim Hallux valgus Rechter Vorfuß. Ansicht von oben. Durch die Abweichung des Os metatarsi I nach medial und der Großzehe nach lateral kommt es zu einer Störung des muskulären Gleichgewichts. d. h. zu einer Änderung der Zugrichtung der Sehnen. was wiederum zur Verstärkung der

M. extensor hallucis longus

Deformität führt. Vor allem der M. abductor hallucis verlagert sich mit dem medialen Sesambein nach lateral und wird dadurch zum Adduktor. Zusätzlich verlagern sich die langen Flexoren- und Extensorensehnen nach lateral und unterstützen damit die laterale Abwei­ chung im Großzehengrundgelenk.

H Krallen- bzw. Hammerzehen Zehendeformitäten werden sehr häufig be­ gleitend beim Hallux valgus und beim Spreiz­ fuß beobachtet. In engen Schuhen mit ho­ hem Absatz rutscht der Fuß nach vorne ab und durch den Druck kommt es zu einer typischen verkrampften Fehlstellung mit degenerativen Veränderungen in den Zehengelenken und charakteristischer schmerzhafter Schwielen­ bildung. Bei den Krallenzehen besteht in der Regel eine deutliche Ü berstreckbarkeit im Grundgelenk bei gebeugtem M ittel- und End­ gelenk. Bei Hammerzehen ist die Dorsalexten­ sion im Grundgelenk weniger a usgeprägt.

463

Untere Extremität

1 .32

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

Röntgen- u nd Schnittbildanatomie des Fu ßes

A Röntgenanatomie des Fußes a oberes Sprunggelenk im an­ terior-posterioren Strahlengang; b Rückfuß im seitlichen Strahlen­ gang; c Vorfuß im dorsoplantaren Strahlengang (aus: Möller u. Reif: Taschenatlas der Röntgenanatomie. 2. Aufl. Thieme. Stuttgart 1 998). Die konventionelle Röntgenauf­ nahme des Fußes bildet nach wie vor die Grundlage für die Bildge­ bung am Fuß. Sie bietet die höchste räumliche Auflösung und gibt einen guten Ü berblick ü ber die Gesamt­ form des Fußes.

Fibula

....-\... - Art. talocruralis

.� ==-

Trochea tali -t---+f._� Malleolus lateralis

Malleolus medialis

---",>":"",=:-+t-- Art. subtalaris

Calcaneus ---\-+--

a

Tibia Fibula

Proc. posterior tali (Tuberculum laterale)

Malleolus medialis Malleolus lateralis Talus Sustentaculum tali Art. talonavicularis Os cuboideum b

Proc. posterior tali (Tuberculum mediale)

Phalanx distalis V Phalanx media V Phalanx proximalis V

Tuber calcanei

Phalanx distalis I Phalanx proximalis I Ossa sesamoidea - Ossa metatarsi I-V

Os cuneiforme laterale Tuberositas ossis metatarsi V c

464

Os cuboideum

Os cuneiforme intermedium Os naviculare

Untere Extremität

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

Malleolus lateralis Sehne des M. fibuJaris longus

B Magnetresonanztomographie des rechten Fußes (aus: Vahlensieck u. Reiser: MRT des Bewegungsapparates, 3. Aufl., Thieme, Stuttgart 2006) Tl -gewichtete Sequenzen in a sagittaler, b ko­ ronarer und c transversaler (axialer) Ebene.

Sehne des M. fibularis brevis

Calcaneus Os cuneiforme laterale

V. saphena parva

Os metatarsale IV

M. abductor digiti minimi

Os cuboideum a

M. extensor hallucis longus

Sehne des M. tibialis posterior Fibula

Sehne des M. tibialis anterior

Tibia Talus

Lig. talofibulare posterius

Sehne des M. flexor digitorum longus

Sehne des M. fibuJaris brevis

Sehne des M. flexor hallucis longus

Sehne des M. fibularis longus

M. quadratus plantae

Calcaneus

M. abductor hallucis

M. abductor digiti minimi

b

Sehne des M. extensor digitorum longus

M. fibularis brevis und Sehne

Sehne des M. flexor digi­ torum longus

Sehne des M. fibularis longus

A. u. V. tibialis posterior; N. tibialis

V. saphena parva

M. flexor hallucis longus

Aponeurosis plantaris

c

Achillodynie Os trigonum Bursa tendinis calcanei Exostose

o

o

posteriorer Fersensporn Apophysitis calcanei plantarer Fersensporn

C Anatomische Lokalisation von klinisch wichtigen Erkrankungen der Fersenregion Fersenschmerz ist ein sehr häufiges Symptom in einer fußchirurgisch orientierten Praxis. Neben der klinischen Untersuchung genügen häu-

Achillessehne

M. soleus

fig wenige bildgebende Verfahren, um eine Diagnose zu stellen und eine Behandlung zu planen. Differenzialdiagnostisch muss man neben typischen Knochenerkrankungen (Osteoporose, Tumoren) z. B. an fol­ gende Schmerzursachen denken:

��- Haglund­

Plantaraponeurose

Sehne des M. tibialis posterior

Fibula

M. flexor digitorum brevis

Os

Tibia

o

o

o

o

=

plantarer Fersensporn knöcherne Ausziehung ( Exostose) am Ansatz der Plantaraponeurose am Calcaneus (häufig als Folge einer chronischen plantaren Faszitis), Apophysitis calcanei Umbaustörung der knöchernen Apophyse des Tuber calcanei während des Wachstums mit Schmerzen als Aus­ druck einer Ü berbeanspruchung der knorpeligen Wachstumszone, posteriorer Fersensporn prominente Exostose an der kalkanearen Insertion der Achillessehne (Insertionstendopathie des chondral­ apophysären Sehenansatzes), Haglund-Exostose proximal gelegener dorsaler Fersenhöcker (harmlose Skelettvariante), Schmerzen entstehen durch Reizung des benachbarten Schleimbeutels (Bursa tendinis calcanei), Os trigonum akzessorischer (nicht verschmolzener Knochenkern) Fußknochen am posterioren Talus, Achillodynie schmerzhafte Peritendinitis der Achillessehne mit Ü berwärmung, Schwellung und Funktionseinschränkung. =

=

=

=

=

465

Untere Extremität

1 . 33

--

1.

Knochen, Bänder und Gelenke

Der menschliche Gang

Tibia

Os naviculare Ossa cuneiformia Os metatarsi 11

s. B

Plantaraponeurose

A Konstruktion der Fußsohle (Druckkammersystem) Sagittalschnitt auf Höhe des zweiten Strahls eines rechten Fußes in der Ansicht von medial (Ausschnitt s. B). Beim Gehen und noch mehr beim Stehen werden auf Fersenpolster sowie Groß- und Kleinzehenballen hohe Druckkräfte übertragen. U m diese lokal massiven Druckkräfte gleichmäßig a u f eine größere Kontakt­ fläche zu verteilen, ist das bis zu 2 cm dicke subkutane Bindegewebe

Fersenpolster

der Fußsohle wie eine Druckkammer konstruiert und stellt somit eine funktionelle Anpassung an diese Anforderungen dar. Die Druckkammer wirkt gleichzeitig im Sinne einer Stoßdämpfung und trägt zur mecha­ nischen Stabilität der Fußsohle bei. Ohne dieses Druckkammersystem würden beim Stehen sehr hohe lokale Druckkräfte entstehen, deren Folge Drucknekrosen wären (Zeichnung nach einem Präparat der Ana­ tomischen Sammlung der Universität Kiel).

Calcaneus

Plantar­ aponeurose

�'i-"""'''':''-F�-- Blutgefäße

S-'7;'2;--1�:":::---.,-:"",,,-=�r-Druckkammern Cutis

---:-�'i7-�4.��

==J������!�E��••IiI"�""

B Druckkammersystem der F ußsohle Ausschnitt aus A. Die Druckkammern enthalten im Inneren fettreiches Bindegewebe, das außen von derbem kollagenfasrigem Bindegewebe umhüllt wird. Diese bindegewebigen Kammersepten sind zwischen Plantaraponeurose und Lederhaut der Fußsohle fest verankert u nd werden über ein ausgedehn­ tes Blutgefäßnetz versorgt, welches die Wände der Druckkammern zusätzlich stabilisiert (Ausschnitt s. C).

466

Kammerseptum mit Blutgefäßen

A�--=�-=-'��-- Druckkammer

C Aufbau der Druckkammern Ausschnitt aus B. Auf der linken Bildseite ist das Fettgewebe aus den Kammern entfernt worden. Dadurc h werden die in den Kammersepten verlaufenden Blut­ gefäße sichtbar (die Fußsohle ist die a m stärksten durchblutete ober­ flächliche Körperregion).

Untere Extremität

1.

--

Knochen, Bänder und Gelenke

Schrittbreite (Spurbreite)

, , +.---­ , , , , , ,

Standphase (60 %)

---_+_

t

0% (Fersenkontakt)

-------

: :

+.--_

, , , ,

t

60 % (Abstoßen der Zehen)

Schwungphase (40%)

, ---_. , , , , , , ,

t

1 00 % Gangzyklus (Fersenkontakt)

a

Standphase

Fußlängsachse

Schrittlänge

b o Bewegungen der freien unteren

Extremität während eines Gangzyklus Beim normalen Gehen dient jedes Bein ab­ wechselnd als Standbein (Stemmbein) oder als Spielbein (Schwungbein). Die Standphase beginnt mit dem Fersenkontakt und endet mit der Ablösung der Zehen vom Boden. Sie macht 60 % des Gangzyklus aus. Die Schwung­ phase beginnt mit der Zehenablösung und

endet mit dem Fersenkontakt. Sie macht 40 % des Gangzyklus aus. ( 1 0 0 % Gangzyklus Zeit­ raum zwischen zwei Fersenkontakten dessel­ ben Fußes.) Während des ruhigen Standes ist die Fußlängs­ achse bezogen auf die Fortbewegungslinie je­ weils um 7" außenrotiert. Diese leichte Außen­ rotation des Fußes besteht auch wäh rend des Gehens (5. E). =

E Schrittbreite (al und Schrittlänge (b) Die Beurteilung der Schrittbreite (Spurbreite) erfolgt von hinten. Sie ist in der Regel geringer als der Abstand zwischen den beiden Hüftge­ lenken. Die Schrittlänge (Beurteilung von der Seite) beträgt etwa 2 - 3 Fußlängen. Spurbreite und Schrittlänge bilden die Unter­ stützungsfläche und sind damit maßgeblich an der Standfestigkeit beteiligt. Diese ist z. B. besonders wichtig für hemiplegische Patien­ ten, bei denen eine gestörte Tiefensensibili­ tät zu Instabilitäten im Gang und Stand füh­ ren kann.

467

Untere Extremität

2 .1

--

2.

Systematik der Muskulatur

Einteilungsprinzipien

I m Unterschied z u r oberen Extremität mit der mächtig entwickelten Muskulatur des Schultergürtels fehlen im Bereich des Beckengürtels entsprechende Muskeln. Dies resultiert aus der festen Verankerung der Wirbelsäule in den Beckenring (über das lIiosakralgelenk). die praktisch keine Bewegungen des Beckeng ürtels gegenü ber dem Achsenskelett zulässt. Die Hüft- und Gesäßmuskulatur ist demgegenüber sehr kräftig entwickelt. da sie durch den aufrechten Gang zusätzlichen Belastungen ausgesetzt ist und die bipede Fortbewegung Gleichgewichtsprobleme bedingt. die durch diese Muskulatur ausgeglichen werden müssen. In ähnlicher Weise wie an der oberen Extremität (s. S. 290) lassen sich auch die Muskeln der unteren Extremität systematisch nach verschie­ denen Kriterien einteilen: nach embryologischer Herkunft. Topogra­ fie. Funktion oder In nervation. Keine Einteilung ist jedoch völlig un­ problematisch. da ein komplexes biologisches System sich nicht in ein einfaches Schema pressen lässt. So ist die Einteilung nach der Funktion

immer nur in Bezug auf eine ganz bestimmte GelenksteIlung möglich. da ein Muskel seine Lage zur Bewegungsachse und damit auch seine Funktion d u rc h Bewegungen im Hüftgelenk ändert (Umkehr der Mus­ keifunktion). Eine Gliederung nach topografischen Gesichtspunkten. z. B. in innere und äußere Hüftmuskeln. bietet sich an. wenn man die Lage der Muskel n z. B. in Bezug zum Beckeng ü rtel betrachtet. Eine funktio­ nelle Einteilung. die gleichzeitig auch topografische Gesichtspunkte be­ rücksichtigt. lässt sich befriedigend eigentlich nur an der freien unteren Gliedmaße vornehmen ( Muskeln m it g leicher Wirkung auf ein Gelenk liegen dort in der Regel eng benachbart). Die im Folgenden gewählte Einteilung (A - D) ist daher ein Kompromiss aus topografischen und funktionellen GeSichtspunkten. Eine vollkommen andere Einteilung er­ hält man. wenn die Zuordnung der Muskeln aufgrund ihrer Innervation erfolgt (5. E).

A Hüft- und Gesäßmuskulatur

C Unterschenkelmuskulatur

Innere Hüftmuskeln • M. psoas major M. iliacus •

Äußere Hüftmuskeln • M. gluteus maximus M. gluteus medius • M. gluteus minimus M. tensor fasciae latae • M. piriformis • M. obturatorius internus Mm. gemelli • M. quadratus femoris

} vereinigen ich zum M. iliopsoas s

Vordere Muskeln des Unterschenkels - Extensorengruppe • M. tibialis anterior • M. extensor digitorum longus • M. extensor hallucis longus Seitliche Muskeln des Unterschenkels - Peroneusgruppe M. fibularis' longus M. fibularis brevis • M. fibularis tertius

•

• •

•

•

Hintere Muskeln des Unterschenkels - Flexorengruppe Oberflächliche Flexoren M. triceps surae - M. soleus - M. gastrocnemius (Caput mediale und Caput laterale) M. plantaris •

Muskeln der Adduktorengruppe • • M. obturatorius externus • M. pectineus • M. adductor longus • M. adductor brevis M. adductor magnus • M. adductor minimus • M. gracilis •

• Aus funktionellen Gründen werden die Muskeln der Adduktorengruppe. die alle auf der Oberschenkel­ innenseite liegen. zu den Hüftmuskeln gezählt. da ihre Hauptwirkung im Hüft­ gelenk liegt.

•

Tiefe Flexoren • M. tibialis posterior M. flexor digitorum longus M. flexor hallucis longus •

•

•

Anstelle von .fibularis" kann auch der Zusatz .peroneus" verwendet werden.

o Kurze Fußmuskeln

B Oberschenkelmuskulatur Vordere Muskeln des Oberschenkels - Extensorengruppe • • M. sartorius • M. quadriceps femoris - M. rectus femoris - M. vastus medialis - M. vastus lateralis - M. vastus intermedius - (M. articularis genus. der .unechte" 5. Kopf des Muskels. s. S. 476)

}

Hintere Muskeln des Oberschenkels - Flexorengruppe • • M. biceps femoris M. semimembranosus ischiokrurale Muskulatur M. semitendinosus • M. popliteus •

•

• Infolge der Stellungsänderung der unteren Extremität (die genetisch dorsalen Anteile gelangen auf die Vorderseite und vice versal liegen die Extensoren auf der Vorderseite und die Flexoren auf der Rück­ seite des Oberschenkels (vgl. 5. 20).

468

Muskeln des Fußrückens • M. extensor digitorum brevis M. extensor hallucis b revis •

Muskeln der Fußsohle Großzehenloge M. abductor hallucis M. flexor hallucis brevis (Caput mediale und laterale) •

•

Kleinzehenloge M. abductor digiti minimi M. flexor digiti minimi • M. opponens digiti minimi •

•

Mittelloge M. flexor d igitorum brevis • M. adductor hallucis (Caput transversum und obliquum) M. quadratus plantae Mm. lumbricales I - IV • Mm. interossei plantares 1 -111 • Mm. interossei dorsales I -IV •

• •

Untere Extremität

--

2.

Systematik der Muskulatur

E Einteilung der Muskulatur entsprechend ihrer motorischen Innervation Alle Muskeln der u n teren Extremität werden von Ästen des Plexus lum­ balis (Th , 2 - L 4) u nd des Plexus sacralis ( L 5 - S 3) i nnerviert. Hierbei kann die Innervation sowohl aus kurzen, direkten Ästen als auch aus langen Nerven des jeweiligen Plexus erfolgen (5. S. 524). Nerv bzw, Plexus

Innervierter Muskel

Plexus lumbalis

N. gluteus superior

Plexus l umba l is Direkte Äste (Rr. musculares)

Plexus sacralis

Mm. psoae major u. minor

Nerven, die aus dem Plexus lumbalis hervorgehen

N. femoralis

Mm. psoae major u. minor; M. iliacus; M. iliopsoas; M . pectineus; M. sartorius; M. quadriceps femoris

N. obturatorius

M. obturatorius externus; M. pectineus; Mm. adductores longus, brevis, magnus (tiefer Teil) u. minimus; M. gracilis

N. gluteus --1:""---1 inferior

."-",-\\!-I,....u - N. obturatorius f"-lH--- N. femoralis

N. i schiadicus ---�-+-...

Plexus sacralis Direkte Äste (Rr. musculares)

M. piriformis; M. obturatorius internus; Mm. gemelli

N. tibialis

N. fibularis -----+f.I communis

Nerven, die aus dem Plexus sacralis hervorgehen

N. gluteus superior

M. tensor fasciae latae; Mm. glutei medius u. mini mus

N. gluteus inferior

M. gluteus maximus; M. quadratus femoris

N. ischiadicus (s. auch F)

M . quadratus femoris (Tibialisanteil); M. adductor magnus (oberflächlicher Teil, Tibialisanteil); M. semimembranosus (Tibialisanteil); M. semitendinosus (Tibialisanteil); M. biceps femoris (Caput longum, Tibialisanteil); M. biceps femoris (Caput breve, Fibularisanteil)

• N. fibulariscommunis - N. fibularis profundus

•

M. tibialis anterior; Mm. extensores digitorum longus u. brevis; Mm. extensores hallucis longus u. brevis, M. fibularis tertius

- N. fibularis superficialis

Mm. fibulares longus u. brevis

N. tibialis

M. popliteus; M. triceps surae; M. plantaris; M. tibialis posterior; M. flexor digitorum longus; M. flexor hallucis longus

- N. plantaris medialis

M. abductor hallucis; M. flexor hallucis brevis (Caput mediale); M. flexor digitorum brevis; Mm. lumbricales 1 + 11

- N . plantaris lateralis

M. flexor hallucis brevis (Caput laterale); M. adductor hallucis; M. abductor digiti minimi; M. flexor digiti minimi brevis; M. opponens digiti minimi; M. quadratus plantae; Mm. lumbricales 111 + IV; Mm. interossei plantares 1-111; Mm. interossei dorsales I - IV

N. fibularis ----/l.�� superfic iali s N. fibularis profundus

N. tibialis -----+--1 N. pla ntaris medialis N. plantaris ----�-=-..../ lateralis

F Übersicht über die Äste des Plexus lumbosacralis, die die Muskulatur der unteren Extremität motorisch innervieren Rechtes Bein, Ansicht von lateral. Im Plexus lumbosacralis werden die ventralen Äste der Lumbal- und Sakralnerven unter Beteiligung des N . s ubcostalis und des N. coccygeus (hier nicht zu sehen) zusammen­ gefasst. Während die Äste, die aus dem Plexus lumbalis hervorgehen, vor dem Hüftgelenk verlaufen und hauptsächlich die Muskulatur a uf der Vorder- bzw. Innenseite des Oberschenkels versorgen, ziehen die Äste des Plexus sacralis hinter dem Hüftgelenk zur M uskulatur der Ober­ schenkelrückseite sowie zur Muskulatur des gesamten Unterschenkels und des Fußes. Die makroskopisch sichtbare Aufteilung des N. ischia­ dicus i n seine beiden Endäste (N. tibialis und N. fibularis communis) er­ folgt in der Regel - so wie hier dargestellt - unmittelbar oberha l b des Kniegelenks (sog. tiefe Teilung). Die den bei den Endästen zugeordneten Nervenfasern sind jedoch bereits weit proximal entsprechend gebün­ delt und imponieren in ihrer gemeinsamen Bindegewebshülle bereits dort als eigenständige Nervenäste. Bei der sog. hohen Teilung kann die sichtbare Aufzweigung in die beiden Endäste daher bereits i m kleinen Becken erfolgen (s. S. 547).

469

Untere Extremität

2.2

--

2.

Systematik der Muskulatur

H üft- und Gesäßmuskulatur: innere Hüftmuskeln CD M. psoas major (oberflächliche Schicht): Seitenflächen des 1 2. Brustwirbelkörpers, der 1.-4. Lendenwirbelkörper sowie die zugehörigen Disci intervertebrales CD M. psoas major (tiefe Schicht): Procc. costae der 1.-5. Lendenwirbel @ M. iliacus: Fossa iliaca Ansatz: gemeinsam als M. iliopsoas @ am Trochanter minor des Femurs Hüftgelenk: Flexion und Außen rotation Funktion: Lendenwirbelsäule: bei einseitiger Kontraktion (Punctum fixum am Femur) Lateralflexion zur ipsilateralen Seite. bei beidseitiger Kontraktion Aufrichten des Rumpfes aus der Rückenlage Innervation: N. femoralis (L2-4) sowie direkte Äste aus dem Plexus lumbalis Ursprung:

•

•

•

•

•

A Innere Hüftmuskeln im Überblick

Eigenschaften und klinische Symptomatik des M. iliopsoas Neben den Mm. rectus femoris, sartorius und tensor fasciae latae gehört der M. iliopsoas zu den Flexoren im Hüftgelenk. Als kräftigster Flexor besitzt er eine große Hubhöhe und ist daher ein wichtiger Muskel für das Stehen, Gehen und Laufen. Als typischer Haltemuskel mit überwie­ gend langsam zuckenden roten Muskelfasern (Typ-I-Fasern) neigt der M. iliopsoas jedoch zur Verkürzung (z. B. infolge überwiegend sitzender Tätigkeit) und muss daher regelmäßig gedehnt werden (s. S. 54 u. 493). Verkürzungen (Kontrakturen) der Flexoren des Hüftgelenks führen zu: • • •

vermehrter Beckenkippung nach vorne, verstärkter Lendenlordose und eingeschränkter Hüftgelenksextension.

470

Eine einseitige Verkürzung des M. i liopsoas, bei der das Os ilium der be­ troffenen Seite nach vorne gekippt ist, lässt sich mit dem Thomas-Hand­ griff diagnostizieren (s. S. 430). Sie führt zu einer Beckenverwringung, d. h. das Becken ist in sich torquiert. Dies beeinträchtigt v. a. die Funk­ tion der l Iiosakralgelenke, a ber auch der Wirbelgelenke im Bereich der angrenzenden Lendenwirbelsäule sowie im lumbosakralen Ü bergang (verstärkte Lordose der Lendenwirbelsäule m it degenerativen Verände­ rungen an den Wirbel körpern, s. S. , 2 8). Bei beidseitiger Schwäche bzw. Lähmung ist die Aufrichtung des Rumpfes aus der Rückenlage trotz in­ takter Bauchmuskeln ohne Armhilfe nicht mehr möglich, und das Ge­ hen, v. a. das Treppensteigen, ohne Hilfsmittel stark eingeschränkt.

Untere Extremität

--

----

2.

Systematik der Muskulatur

M. psoas minor

M. psoas major -----1---, Promontorium

,.,....--- Crista iliaca M. iliacus _�O---:-,:��

Spina iliaca anterior superior

--,-'---- lig. inguinale (leistenband)

lig. sacrotuberale -----\� M. iliopsoas ---��..::!

---

lig. sacrospinale

Trochanter major

linea inter­ trochanterica

Spina ischiadica

Symphysis pubica

B Innere Hüftmuskeln (Mm. psoas major und iliacus und ihre Vereinigu ng zum M. iliopsoas) Ansic ht von vorn e. Beachte: Bei der u nteren Extremität werden a nstelle der Richtungsbe­ zeichnungen .dorsal" u nd .ventral" besser .hinten" und .vorne" be­ nutzt; zum Hintergrund (Rotation der Extremitäten) vgl. S. 20.

Tuberculum pubicum

Nach Vereinigung des M. psoas major mit dem M. iliacus auf Höhe des Leistenbandes spricht man vom M. iliopsoas. In etwa der Hälfte der Fälle - wie hier dargestellt - findet man beim Menschen einen M. psoas minor, der vom 1 2. Brust- und 1. Lendenwirbel entspringt und mit seiner Ansatzsehne in den Arcus iliopectineus (Fascia iliaca) einstrahlt.

471

Untere Extremität

2.3

--

2.

Systematik der Muskulatur

H üft- und Gesäßmusku latur: äu ßere Hüftmuskeln CD M. gluteus maximus seitlicher Teil der Facies dorsalis des Os sacrum, hinterer Teil der Facies glutea des Os ilium (hinter der linea glutea posterior), Fascia thoracolumbalis sowie mit tiefen Fasern am lig. sacrotuberale Ansatz: • kraniale Fasern: Tractus i liotibialis • kaudale Fasern: Tuberositas glutea • gesamter Muskel: Extension und Außenrotation im Hüftgelenk; stabilisiert das Funktion: Hüftgelenk sowohl in der Sagittal- als auch in der Frontalebene • kraniale Fasern: Abduktion • kaudale Fasern: Adduktion Innervation: N. gluteus inferior (L4-S2) Ursprung:

Q) M. gluteus medius Ursprung:

Tractus iliotibialis

Facies glutea des Os ilium (unterhalb der Crista iliaca zwischen den lineae gluteae anterior und posterior) Ansatz: seitliche Fläche des Trochanter major am Femur • gesamter Muskel: Abduktion. Stabilisierung des Beckens in der Frontalebene Funktion: • vorderer Teil: Flexion und Innenrotation hinterer Teil: Extension und Außenrotation Innervation: N. gluteus superior (L4-S1 ) •

Q) M. gluteus minimus Facies glutea des Os ilium (unterhalb des Ursprungs vom M. gluteus medius) mediale Fläche des Trochanter major am Femur • gesamter Muskel: Abduktion, Stabilisierung des Beckens in der Frontalebene • vorderer Teil: Flexion und Innenrotation • hinterer Teil: Extension und Außenrotation Innervation: N. gluteus superior (L4-S1 )

Ursprung: Ansatz: Funktion:

@

A Vertikal verlaufende äußere Hüft­ muskeln im Überblick

M. tensor fasciae latae

Ursprung: Ansatz: Funktion:

Spina iliaca anterior superior Tractus iliotibialis • spannt die Fascia lata • Hüftgelenk: Abduktion, Flexion und Innenrotation Innervation: N. gluteus superior (L4- S 1 )

G)

M. piriformis

Ursprung: Ansatz: Funktion:

Facies pelvica des Os sacrum Spitze des Trochanter major am Femur • Außenrotation, Abduktion und Extension im Hüftgelenk Stabilisierung im Hüftgelenk Innervation: direkte Äste aus dem Plexus sacralis (L5-S2) •

CD M. obturatorius internus Ursprung: Ansatz: Funktion:

Innenfläche der Membrana obturatoria und an ihrem knöchernen Rahmen Fossa trochanterica am Femur Außenrotation, Adduktion und Extension im Hüftgelenk (in Abhängigkeit von der Stellung des Hüftgelenks Abduktion möglich) Innervation: direkte Äste aus dem Plexus sacralis (L5-S2)

Q) Mm. gemelli Ursprung:

•

M. gemellus superior: Spina ischiadica des Os ischii • M. gemellus inferior: Tuber ischiadicum des Os ischii zusammen mit der Ansatzsehne des M. obturatorius internus in der Fossa trochanterica Ansatz: Außenrotation, Adduktion und Extension im Hüftgelenk (in Abhängigkeit von der Funktion: Stellung des Hüftgelenks Abduktion möglich) Innervation: direkte Äste aus dem Plexus sacralis (L5-S2)

Q) M. quadratus femoris B Horizontal verlaufende äußere Hüft­ muskeln im Überblick

472

Ursprung: Ansatz: Funktion: Innervation:

lateraler Rand des Tuber ischiadicum des Os ischii Crista intertrochanterica des Femur Außenrotation und Adduktion im Hüftgelenk direkte Äste aus dem Plexus sacralis (L5-S2)

Untere Extremität

--

2.

Crista iliaca

Systematik der Muskulatur

Crista iliaca

a----- M. gluteus medius

Spina iliaca anterior superior

Fascia ---'l__ thoraco­ lumbalis

�

M. gluteus --:;-:-...,,- =---'!('

M . gluteus medius

M. tensor fasciae latae

M. piriformis M. gemellus superior

M. obturatorius internus

M. quadratus femoris

M. gemellus inferior

Trochanter major

Lig. sacro­ tuberale

Crista inter­ trochanterica minor

a

;.;t--- Tuberositas glutea

Tuber ischiadicum

Tractus iliotibialis Crista iliaca

Os ilium, Facies glutea

linea glutea posterior

M . gluteus minimus

Os sacrum

M. piriformis

M. obturatorius internus

M. gemellus superior

Spina ischiadica

M. quadratus femoris

M. gemellus inferior

Trochanter major Crista intertrochanterica

-t---- Fibula ��--- Memb�na interossea cruris

C Äußere Hüftmuskeln: oberflächliche Schicht Rechte Seite, Ansicht von hinten. Beachte die lage des M. gluteus maxi mus zur sagittal verlaufenden Ab­ und Adduktionsachse. Während die kranial der Achse verlaufenden Fa­ sern des M. gluteus maximus, die über den Tractus iliotibialis am Unter­ schenkel ansetzen, die Abduktion im Hüftgelenk unterstützen, bewir­ ken die kaudal der Achse verlaufenden Muskelfasern eine Adduktion.

b

o Äußere Hüftmuskeln: tiefe Schicht

Rechte Seite, Ansicht von hinten. a nach Entfernung des M. gluteus maximus; b nach Entfernung des M. gluteus medius. Bei einer Schwäche bzw. lähmung der kleinen Glutäen (Mm. glutei me­ dius u. minimus) kann das Becken nicht mehr in der Frontalebene stabi­ lisiert werden und sinkt auf die gesunde Seite ab (positives Trendelen­ burg-Zeichen, vgl. S. 530).

473

Untere Extremität

2.4

--

2.

Systematik der Muskulatur

H üft- und Gesäßmuskulatur: Add u ktorengruppe CD M. obturatorius externus Ursprung: Ansatz: Funktion:

Außenseite der Membrana obturatoria und angrenzender Knochen Fossa trochanterica des Femur Adduktion und Außenrotation im Hüftgelenk Stabilisierung des Beckens in der Sagittalebene Innervation: N. obturatorius (L2 -4) •

•

o M_ pectineus

jI...6�==-- CD

Il.rillw-- 0

®-\��W-l-- ®

Ursprung: Ansatz: Funktion:

Pecten ossis pubis linea pectinea und an der proximalen Linea aspera des Femur Adduktion, Außenrotation und leichte Flexion im Hüftgelenk • Stabilisierung des Beckens in der Frontal- und Sagittalebene Innervation: N. femoralis, N. obturatorius (L2 -4)

®

•

M. adductor longus

R. superior des Os pubis und Vorderseite der Symphyse linea aspera: Labium mediale im mittleren Femurdrittel Adduktion und Flexion (bis 70') im Hüftgelenk (Extension ab BO'-Beugung) Stabilisierung des Beckens in der Frontal- und Sagittalebene Innervation: N. obturatorius (L2 -4)

Ursprung: Ansatz: Funktion:

•

•

® M. adductor brevis R. inferior des Os pubis linea aspera: Labium mediale im oberen Femurdrittel Adduktion und Flexion (bis 70') im Hüftgelenk (Extension ab BO'-Beugung) Stabilisierung des Beckens in der Frontal- und Sagittalebene Innervation: N. obturatorius (L2 -4)

Ursprung: Ansatz: Funktion:

•

•

�

M. adductor magnus

Ursprung: Ansatz:

A Adduktoren im Überblick

R. inferior des Os pu bis, R. ossis ischii und Tuber ischiadicum tiefer Teil (.fleischiger Ansatz"): Labium mediale der linea aspera oberflächlicher Teil (.sehniger Ansatz"): Epicondylus medialis des Femur Funktion: Adduktion, Außen rotation und Extension im Hüftgelenk (über den sehnigen Ansatz Innenrotation im Hüftgelenk) Stabilisierung des Beckens in der Frontal- und Sagittalebene Innervation: tiefer Teil: N . obturatorius, L2-4 oberflächlicher Teil: N . tibialis, L4-5

®

M. adductor minimus (kraniale Abspaltung des M. adductor magnus)

Ursprung: Ansatz: Funktion: Innervation: Q)

R. inferior des Os pubis Labium mediale der linea aspera Adduktion, Außen rotation und leichte Flexion im Hüftgelenk N. obturatorius (L2 -4)

M.gradlis

Ursprung: Ansatz:

R. inferior des Os pubis unterhalb der Symphyse medial der Tuberositas tibiae im .Pes anserinus superficialis" (zusammen mit den Endsehnen der Mm. sartorius und semitendinosus) Funktion: Hüftgelenk: Adduktion und Flexion Kniegelenk: Flexion und Innen rotation Innervation: N. obturatorius (L2-4) •

Flexions-I Extensionsachse

M. adductor brevis linea aspera M. adductor longus

474

•

B Umkehrung der Muskelfunktion am Beispiel der Mm. adductores brevis und longus Rechtes H ü ftgelenk, Ansicht von lateral. Das um BO' gebeugte Os femoris ist durchschei­ nend dargestellt. In Abhängigkeit von der GelenksteIlung unterstützen beide M uskeln, neben ihrer Hauptfunktion (Adduktion), so­ wohl die Flexion als auch die Extension des H üftgelenks:

•

•

von der Neutral-Null-Stellung bis etwa 70' Beugung Unterstützung der Flexion; ab etwa BO' Beugung: Umkehr der Muskelfunktion u n d Unterstützung der Extension.

Die beugende Komponente der beiden Mus­ keln kehrt sich in eine streckende um, sobald der M uskelansatz (Linea aspera) kranial des Muskelursprung (R. i n ferior bzw. superior des Os pu bis) liegt.

Untere Extremität

--

2.

Systematik der Muskulatur

Promontorium r---- Crista iliaca

,.;;'--- Spina iliaca anterior superior

Spina iliaca anterior inferior

�k:-:::Jr"'--!lk---- R. superior ossis pu bis

Trochanter major

M. obturatorius externus

Trochanter ----+-----', minor

..,. -..;;.;........'-'... -- M. adductor mini mus M. pectineus

M. pectineus M. adductor brevis

----!----,

M. adductor -----';-­ longus

-.--- Femur M. gracilis

---;---

M. adductor magnus

---:---­

Hiatus adductorius

-

�__-

-=-

�_+__..-J_____ M. adductor

magnus. sehniger Teil

'::'::"1+-- Epicondylus medialis

�'---- Tuberositas tibiae

Ansatzsehne des M. gracilis

Fibula Tibia

C Adduktoren (M. obturatorius externus. M. pectineus. Mm. ad­ ductores longus. brevis. magnus. minimus und M. gracilis) Ansicht von vorne. Zum besseren Verständnis für den Verlauf des M. ob­ turatorius externu s sind auf der linken Seite die Mm. adductores. der

---.J--

M. pectineus und der M. gracilis kurz nach ihrem Ursprung gefenstert. Beachte: Die einseitige Verkürzung der Adduktoren führt auf der betrof­ fenen Seite zu einer funktionellen Beinverkürzung.

475

Untere Extremität -- 2. Systematik der Muskulatur

2.5

Oberschenkelmusku latur: Extensorengruppe CD

M. sartorius

Ursprung: Ansatz:

Spina iliaca anterior superior medial der Tuberositas tibiae am Pes anserinus superficialis (zusammen mit den Mm. gracilis und semitendinosus) Funktion: • Hüftgelenk: Flexion. Abduktion und Außenrotation Kniegelenk: Flexion und Innen rotation Innervation: N. femoralis (L2 -4) •

o M. quadriceps femoris

M. rectus --t,..;-;�

+-- M. vastus

intermedius

M. vastus

• M. rectus femoris: Spina iliaca anterior inferior (Caput rectum). Pfannendach des Hüftgelenks (Caput reflexum) • M. vastus medialis: Labium mediale der Linea aspera. distaler Teil der Linea intertrochanterica • M. vastus lateralis: Labium laterale der Linea aspera. laterale Fläche des Trochanter major • M. vastus intermedius: Vorderseite des Femurschaftes • M. articularis genus (distale Fasern des M. vastus intermedius): Vorderseite des Femurschaftes auf Höhe des Recessus suprapatellaris Ansatz: über das Lig. patellae an der Tuberositas tibiae (gesamter Muskel) • über das Retinaculum patellae mediale und laterale beidseits der Tuberositas am Condylus medialis und lateralis (M. vastus medialis und lateralis) • am Recessus suprapatellaris der Kniegelenkkapsel (M. articularis genus) Funktion: Hüftgelenk: Flexion (M. rectus femoris) • Kniegelenk: Extension (alle Anteile). verhindert Einklemmung der Kapsel (M. articularis genus) Innervation: N. femoralis (L2-4)

Ursprung:

femoris

____1--- M. vastus

lateralis

medialis

•

•

A Extensoren im Überblick Schwerelot

B Mangelnde Stabilisierung im Kniegelenk durch eine Schwäche bzw. lähmung des M. quadriceps femoris Rechte untere Extremität. Ansicht von lateral. a Bei intaktem M. quadriceps femoris und leicht gebeugtem Kniege­ lenk verläuft das Schwerelot des Körpergewichts hinter der transver­ salen Bewegungsachse des Kniegelenks. Als einziger Streckmuskel im Kniegelenk verhindert der M. quadriceps femoris das Abkippen des Körpers nach hinten und gewährleistet Stabilität. b Bei einer Schwäche bzw. Lähmung des M. quadriceps femoris geht die aktive Streckfähigkeit i m Kniegelenk verloren. Um trotzdem auf­ recht stehen zu können. muss das Kniegelenk ü berstreckt und das Schwerelot des Körpergewichts vor die Bewegungsachse verlagert werden (Schwerkraft wird zur Streckkraft). Die Sicherung des Ge­ lenks ü bernimmt in diesem Fall der hintere Kapsel-Band-Apparat des Kniegelenks.

476

a

b

Untere Extremität

Spina iliaca anterior superior

--

2.

Systematik der Muskulatur

M. sartorius ---�,

Spina iliaca anterior inferior Pfannendach

-----\'

Trochanter major

Trochanter major linea inter- ---'� trocha nterica Trochanter minor ----

---

M. sartorius M.quadri· ceps femoris

M. rectus femoris

M. vastus ---,,;:;:'""

lateralis

Ansatzsehne des M. quadriceps femoris

....+... ­

-

.IJ-- M. sartorius -7f9l,-7::lH--- lig. patellae

Retinaculum patellae laterale

---i­

.,/--- Retinaculum

patellae mediale

.,.'---- Pes anserinus Fibula Tibia

------'�I ---B!-:--�

superficialis

�"#----- Tuberositas tibiae

C Extensoren (Mm. quadriceps femoris und sartorius) Rechte Seite, Ansicht von vorne. Der M. quadriceps femoris ist - wie dies ja auch seine Bezeichnung ausdrückt - zunächst ein vierköpfiger Muskel, der sich aus dem M. rectus femoris sowie den Mm. vasti media­ lis, lateralis und intermedius zusammensetzt (letzterer in 0 zu erken­ nen, hier durch den M. reetus femoris verdeckt). Man kann ihn jedoch auch als fünfköpfig ansehen, wenn man den M. articularis genus dazu­ zählt. Dieser M uskel besteht aus distalen Fasern des M. vastus interme­ dius und ist insofern kein eigenständiger Muskel. Da seine Fasern jedoch zum Recessus suprapatellaris (nicht dargestellt) ziehen (im Unterschied zu den Fasern der übrigen Muskeln, die alle zum Lig. patellae ziehen), wird der M. articulari s genus häufig als 5. Kopf des M . quadriceps femo­ ris bezeichnet. Beachte: Der einzige zweigelenkige Anteil des M. quadriceps femoris ist der M. reetus femoris. Er wirkt sowohl auf das Hüft- als auch auf das Kniegelenk.

Extensoren (M. quadriceps femoris, tief liegende Muskelanteile und M. sartorius) Rechte Seite, Ansicht von vorne. Der M. sartorius und der M. rectus fe­ moris sind bis auf ihre Ursprünge und Ansätze entfernt. Aufgrund der unmittelbaren Nachbarschaftsbeziehung zwischen Ur­ sprungssehne des M. rectus femoris und vordere Gelenkkapsel des Hüftgelenks kann z. B. die Extension im Hüftgelenk bei gleichzeitigem Gelenkerguss äußerst schmerzhaft sein. Man spricht in diesem Zusam­ menhang auch von dem .Rektusphänomen·. Bei einem Patienten, der sich auf der Untersuchungsliege in Bauchlage befindet, führt z. B. eine Beugung im Kniegelenk zu einer reflektorischen Flexion der Hüfte (Pa­ tient hebt den Po anl). Die Ursache hierfür ist die passive Dehnung des M. quadriceps femoris bei der Kniebeugung. Durch den Zug am M. rec­ tus femoris gerät die durch den Gelenkerguss bereits gedehnte Gelenk­ kapsel noch mehr unter Druck. Um den dabei auftretenden Schmerzen auszuweichen, beugt der Patient reflektorisch im Hüftgelenk, was zu ei­ ner Anhebung des Gesäßes führt. o

477

Untere Extremität

2 .6

--

2.

Systematik der Muskulatur

Obe rschen kelmusku latu r: Flexorengruppe CD

M. biceps femoris •

Caput longum: Tuber ischiadicum, Lig. sacrotuberale (Caput commune mit dem M. semitendinosus) Caput breve: Labium laterale der Linea aspera im mittleren Drittel des Femur Ansatz: Caput fibulae Funktion: Hüftgelenk (Caput longum): Adduktion, Extension, Stabilisierung des Beckens in der Sagittalebene Kniegelenk (gesamter Muskel): Flexion und Außenrotation Innervation: N. tibialis, L5-S2 (Caput longum) N. fibularis (peroneus) communis, L 5 - S 2 (Caput breve) Ursprung:

•

•

•

•

•

al M. semimembranosus Ursprung: Ansatz:

Tuber ischiadicum Pes anserinus profundus (Condylus medialis tibiae, Lig. popliteum obliquum, Faszie des M. popliteus) Hüftgelenk: Adduktion, Extension, Stabilisierung des Beckens in der Funktion: Sagittalebene Kniegelenk: Flexion und Innen rotation Innervation: N. tibialis (L5-S2) •

•

CD M. semitendinosus Ursprung:

Tuber ischiadicum und Lig. sacrotuberale (Caput commune mit dem Caput longum des M. biceps femoris) Ansatz: medial der Tuberositas tibiae im Pes anserinus superficialis (zusammen mit den Endsehnen der Mm. gracilis und sartorius) Funktion: Hüftgelenk: Adduktion, Extension, Stabilisierung des Beckens in der Sag itta lebene Kniegelenk: Flexion und Innenrotation Innervation: N. tibialis (L5-S2) •

•

A Flexoren im Überblick @) M. popliteus Ursprung: Ansatz: Funktion: Innervation:

B Passive und aktive Muskelinsuffizienz am Beispiel der ischiokruralen Muskulatur a Die ischiokrurale Muskulatur verläuft vom Os ischii über das Hüftgelenk und das Knie­ gelenk zum Unterschenkel. b Passive Muskelinsuffizienz (ungenügende Dehnbarkeit). Bei gestrecktem Kniegelenk lassen sich die ischiokruralen M uskeln nicht so stark dehnen, dass eine maximale Beu­ gung im Hüftgelenk möglich wird. c Aktive Muskelinsuffizienz (ungenügende Verkürzbarkeit): Bei gestrecktem Hüftge­ lenk kann sich die ischiokrurale M uskulatur nicht so stark verkürzen, dass im Kniege­ lenk eine maximale Beugung durchgeführt werden kann (s. h ierzu auch: Muskel- und Weich teilhem mung, S. 50).

478

a

Condylus lateralis femoris, Hinterhorn des Außenmeniskus Facies posterior tibiae (oberhalb des Ursprungs des M. soleus) Flexion und Innenrotation im Kniegelenk N. tibialis (L5-S2)

c

Untere Extremität

--

2.

Systematik der Muskulatur

Spina iliaca anterior superior

1---- Spina iliaca

posterior superior

�---:.'---- Os sacrum '----- Spina iliaca posterior inferior

L..--- Spina ischiadica -:"10..-- Trochanter major --�- Crista inter­ trochanterica Lig. sacro­ tuberale Tuber ischiadicum

Trochanter minor

Os ischii

-':-f--"-- Tuberositas glutea

Caput commune

Linea aspera M. semi­ tendinosus

s-- M. biceps femoris.

M. semi­ tendinosus

Caput breve

M. biceps femoris. Caput longum M. biceps femoris. Caput longum M. semi­ membranosus

M. semi­ membranosus

Pes anserinus profundus

Caput fibulae

Condylus medialis tibiae M. popliteus

M. popliteus Membrana interossea cruris

Pes anserinus superficialis Tibia

Tibia

Fibula

a

C Flexoren (Ischiokrurale Muskulatur und M. popliteus) Rechte Seite, Ansicht von hinten.

a Als ischiokrurale Muskulatur werden die Muskeln bezeichnet. die ih­ ren Ursprung a m Os ischii haben und am Unterschenkel (Crus) anset­ zen. Sie sind damit a llesamt zweigelenkig, bis auf das Caput breve

Fibula

b

des M. biceps femoris. Dies sind die Mm. biceps femoris, semimem­ branosus u. semitendinosus. b Zur Darstellung des kurzen Bizepskopfes und seines Ursprungs am Labium laterale der Linea aspera ist ein Teil des langen Kopfes ent­ fernt worden.

479

-

Untere Extremität

2 .7

--

2.

Systematik der Muskulatur

U nterschenkelmuskulatur: Extensoren- und Fibularisgru ppe* CD M. tibialis anterior obere zwei Drittel der Facies lateralis tibiae. Membrana interossea cruris und oberster Teil der Fascia cruris superficialis mediale und plantare Fläche des Os cuneiforme mediale. mediale Basis des Os Ansatz: metatarsi I Funktion: oberes Sprunggelenk: Dorsalextension unteres Sprunggelenk: Inversion (Supination) Innervation: N. fibularis profundus (L4. 5) Ursprung:

•

•

o M . extensor digitorum longus Condylus lateralis tibiae. Caput fibulae. Margo anterior fibulae und Membrana interossea cruris über vier Teilsehnen an den Dorsalaponeurosen der 2.- 5. Zehe. Basen der Ansatz: Phalanges distales der 2.-5. Zehe oberes Sprunggelenk: Dorsalextension Funktion: unteres Sprunggelenk: Eversion (Pronation) Grund-. Mittel- und Endgelenke der 2.-5. Zehe: Extension Innervation: N. fibularis profundus (L4- S 1 ) Ursprung:

• •

•

o M. extensor hallucis longus Ursprung: Ansatz: Funktion:

mittleres Drittel der Facies medialis fibulae. Membrana interossea cruris Dorsalaponeurose der Großzehe sowie an der Basis ihrer Endphalanx oberes Sprunggelenk: Dorsalextension unteres Sprunggelenk: unterstützt sowohl die Eversion als auch die I nversion (Pro-jSupination) in Abhängigkeit von der Ausgangsstellung des Fußes Grund- und Endgelenk der Großzehe: Extension Innervation: N. fibularis profundus (L5-S1 ) • •

•

A Extensorengruppe im Überblick

CD M. fibularis longus Ursprung:

I

Caput fibulae. proximale zwei Drittel der Facies lateralis fibulae (teilweise an den Septa intermuscularia) Ansatz: Plantarseite des Os cuneiforme mediale. Basis des Os metatarsi Funktion: • oberes Sprunggelenk: Plantarflexion unteres Sprunggelenk: Eversion (Pronation) Verspannung des Quergewölbes des Fußes Innervation: N. fibularis superficialis (L5-S 1 ) • •

o M. fibularis brevis Ursprung: Ansatz:

distale Hälfte der Facies lateralis fibulae. teilweise an den Septa intermuscularia Tuberositas ossis metatarsi V (gelegentlich Abspaltung zur Dorsalaponeurose der 5. Zehe) Funktion: oberes Sprunggelenk: Plantarflexion • unteres Sprunggelenk: Eversion (Pronation) Innervation: N. fibularis superficialis (L5 -S1 ) •

o M. fibularis tertius (Abspaltung des M. extensor digitorum longus) (s. auch S. 504 u. 508) Ursprung: Ansatz: Funktion:

Margo anterior der distalen Fibula Basis des Os metatarsi V • oberes Sprunggelenk: Dorsalextension • unteres Sprunggelenk: Eversion (Pronation) Innervation: N. fibularis profundus (L4-S 1 )

B Fibularisgruppe im Ü berblick

480

• Anstelle der Bezeichnung .fibularis· kann auch die Bezeichnung .peroneus· verwen­ det werden.

Untere Extremität

-------

-�--- Femur

2.

Systematik der Muskulatur

--Jll.-_ Femur

Epicondylus lateralis Patella Condylus lateralis tibiae Caput fibulae

Epicondylus medialis Condylus medialis tibiae Tuberositas tibiae

.,-!,..,....;�>---- Condylus

Os metatarsi I

lateralis tibiae

Caput fibulae

--+--"-- Facies

lateralis tibiae

;0....---4--- Membrana interossea cruris

�. :----

Os cunelforme mediale

Os cuboldeum ! �"�=!!!l-� Ansatzsehn des M. fibularis longus

Corpus tibiae �-- M. tibialis anterior

E Verlauf der Fibularis-Iongus-Sehne an der Fußsohle Rechter Fuß. Ansicht von plantar.

�-':;!!--!I!--- M. extensor digitorum longus

M. fibularis longus

M. extensor hallucis longus

Malleolus lateralis Sehnen des M. extensor digitorum longus

Sehne des M. extensor hallucis longus Sehne des M. fibularis longus

C Extensorengruppe (Mm. tibialis anterior,

extensor digitorum longus und extensor ha I/uds longus) Rec hter Unterschenkel. Ansicht von vorne.

Ansatzsehne des M. fibularis brevis

Tuberositas ossis metatarsi V

o Fibularisgruppe (Mm. fibula res longus

und brevis) Rechter Unterschenkel. Ansicht von lateral.

481

Untere Extremität -- 2. Systematik der Muskulatur

2.8

Unterschenkelmuskulatur: oberflächliche Flexorengruppe CD M . triceps surae • M. soleus: Dorsalseite des Caput und Collum fibulae. über den Arcus tendineus ( Arcus tendineus musculi solei) an der Linea musculi solei der Tibia befestigt • M. gastrocnemius: Caput mediale - Epicondylus medialis femoris; Caput laterale - Epicondylus lateralis femoris Ansatz: über die Achillessehne (Tendo calcaneus) am Tuber calcanei Funktion: • oberes Sprunggelenk: Plantarflexion • unteres Sprunggelenk: Inversion (Supination) • Kniegelenk: Flexion (M. gastrocnemius) Innervation: N. tibialis (5 1 . 2)

Ursprung:

=

CD

M. plantaris

Ursprung : Ansatz: Funktion:

proximal des Caput laterale des M. gastrocnemius über die Achillessehne am Tuber calcanei aufgrund seines kleinen physiologischen Querschnitts zu vernachlässigen (verhindert bei Knieflexion Kompression der Vasa tibialia posteriora) Innervation: N. tibialis (51. 2)

A Oberflächliche Flexoren im Überblick

B Achillessehnenruptur Rechter Unterschenkel; Ansicht von hinten. Als Achillessehne (Tendo calcaneus) bezeichnet man die gemeinsame Ansatzsehne der M u skeln. die den M. triceps surae bilden (die beiden Köpfe des M. gastrocnemius und der M . soleus). Die durchschnittlich 2 0 - 2 5 cm lange Sehne hat eine mittlere Sehnenquerschnittsfläche von etwa 7 0 - 80 mm2 mit einer Reißfestigkeit von 60 - 1 00 N/mm2. Das entspricht einer Tragkraft von knapp einer Tonne ! Eine Ruptur der Achillessehne ist daher fast nur möglich. wenn die Sehne durch chronische Fehl- oder Ü berbelastung vorgeschädigt ist (z. B. bei Hochspringern). Wiederholte M ikrotraumen vermindern die Blutzirkulation und lassen die Sehne degenerieren. so dass sie ihre Festigkeit allmählich verliert. Dies wirkt sich dort beson­ ders drastisch a us. wo die Sehne ohnehin am schlechtesten durchblu­ tet ist: etwa 2 -6 cm proximal des Sehnenansatzes am Tuber calcanei. In diesem Bereich erfolgt daher auch die Ruptur. die letztendlich durch ein Bagatelltrauma ausgelöst wird. Sie geht mit einem peitschenschlagar­ tigen Geräusch einher. Danach ist die aktive Plantarflexion aufgehoben und nur eine Restflexion (durch die tiefen Beuger) erhalten.

482

M. triceps surae

-'-11---- Achillessehne

"'.I!Il�-

Ruptur

�'-- Tuber calcanei

_ _ _ _ _ _ _ _ _

un tere Extremität __

-

2.

Systematik der Muskulatur

---:t---- Femur M. gastrocnemius. Caput mediale Epicondylus lateralis femoris

Epicondylus medialis femoris

M. plantaris

�t--- M. gastrocnemius.

M. plantaris

Caput laterale

Condylus medialis tibiae

Caput fibulae

Arcus ---..-' . tendineus musculi solei

Sehne des M. plantaris

M. gastro­ cnemius. Caput laterale M. triceps surae

__

-

M. soleus

cnemius. Caput mediale

M. gastrocnemius. Caput mediale

M. soleus

M. gastro­ enemius. Caput laterale

Sehne des M. plantaris

-�"

----�

Malleolus medialis Talus

Tendo calcaneus

oberes Sprunggelenk

Malleolus lateralis

Talus unteres Spru nggelen k

Os naviculare Os metatarsi J

M. trieeps surae

L--

_ _ _

---

Tendo calcaneus

::--:--:--..--- Calcaneus

Tuber calcanei

a

C Oberflächliche Flexoren (Mm. triceps surae und plantaris) Rechter Unterschenkel. Ansicht von hinten. a Gut sichtbar sind die drei Köpfe des M. triceps surae: das Caput me­ diale und laterale des M. gastrocnemius sowie der M. soleus. Häufig wird zudem der M. plantaris (Ursprung proximal des Caput laterale des M. gastrocnemius) als 4. Kopf des M. triceps surae angesehen.

b

b Zur Darstellung des M. soleus und des M. plantaris mit seiner langen. dünnen Ansatzsehne sind Anteile des lateralen und medialen Gastro­ knemiuskopfes entfernt worden.

483

Untere Extremität

2.9

--

2.

Systematik der Muskulatur

Unterschen kelmusku latur: tiefe Flexorengruppe
o M. flexor digitorum longus Ursprung: Ansatz: Funktion:

1-+-- 0 Chiasma crurale

mittleres Drittel der Facies posterior der Tibia Basen der Endphalangen li-V • oberes Sprunggelenk: Plantarflexion • unteres Sprunggelenk: Inversion (Supination) • Grund-, Mittel- und Endgelenke der Zehen li-V: Plantarflexion Innervation: N. tibialis (LS-S2)

Q) M. flexor hallucis longus distale zwei Drittel der Facies posterior fibulae, angrenzende Membrana interossea cruris Basis der Endphalanx der Großzehe Ansatz: • oberes Sprunggelenk: Plantarflexion Funktion: • unteres Sprunggelenk: Inversion (Supination) • Grund- und Endgelenk der Großzehe: Plantarflexion • Verspannung des medialen Längsgewölbes des Fußes Innervation: N. tibialis (LS-S2) Ursprung:

Chiasma plantare

A Tiefe Flexoren im Überblick

M. tibialis posterior

Tibia

Tuber calcanei

Calcaneus

-----T!� ------r�'I'--

�!I---- Membrana interossea cruris 11--- Fibula

---t-t-......,. .. �'f" .. . ---f-lf---

Malleolus

lateralis Os cuboideum

Talus

-----::�h

Ansatzsehnen des --"",,"�

M. tibialis posterior Os cuneiforme mediale

Tuberositas ossis cuboidei

...�-- Tuberositas

ossis metatarsi V

---j.

...>...JH',+p.;�I'--- Ossa meta­ B Ansatz des M. tibialis posterior Plantarflektierter rechter Fuß, Ansicht von plantar. Durch seinen fächer­ förmigen Ansatz unterstützt der M. tibialis posterior sowohl die Ver­ spannung des Längs- als a uch des Quergewölbes am Fuß.

484

tarsi I-V

Untere Extremität -- 2. Systematik der Muskulatur

---t--- Femur

Condylus --� medialis tibiae

i-:-".-- Caput fibulae

Linea ----'t--< musculi solei

Condylus ----T"". medialis tibiae Linea ----+-< musculi solei

M. tibialis posterior

M. flexor digitorum longus

--��

M. tibialis posterior

Facies posterior tibiae

L-_-+-':I

M. flexor hallucis longus

Malleolus medialis

---r1/

-'-111--- Caput fibulae

�--- Tuber calcanei r--- Malleolus lateralis

Ansatzsehne des M. tibialis posterior

Fades posterior fibulae

Malleolus ----;-.. medialis Calcaneus

---:�--'-

Ansatzsehnen des --",,-, M. tibialis posterior

Malleolus lateralis

-l--- Tuberositas ossis metatarsi V

I.·"HH-"H-'W'B-tk'---- Ossa meta­

Sehne des M. flexor --+�J hal/ucis longus

tarsi I-V

H'-tt'-tlt-H�-- Sehnen des M. flexor digitorum longus

C Tiefe Flexoren (Mm. tibialis posterior, flexor digitorum longus

o M. tibialis posterior

und flexor hallucis longus) Rechter Unterschenkel mit plantarflektiertem Fuß, Ansicht von hinten.

Rechter Unterschenkel nach Entfernen der Mm. digitorum longus und flexor hallucis longus, Fuß plantarflektiert, Ansicht von hinten .

485

Untere Extremität

2 .1 0

--

2.

Systematik der Muskulatur

Kurze Fußmuskeln: Fußrücken und Fußsohle (Groß- und Kleinzehenloge) CD

M. extensor digitorum brevis

Ursprung: Ansatz: Funktion: Innervation: @

M. extensor hallucis brevis

Ursprung: Ansatz: Funktion: Innervation:

CD

Dorsalfläche des Calcaneus Dorsalaponeurose der 2. - 4. Zehe, Basen der Mittelphalangen l i - IV Dorsalextension in den Grund- und Mittelgelenken der II.-IV. Zehen N. fibularis' profundus (L5 - S 1 )

Dorsalfläche des Calcaneus Dorsalaponeurose der Großzehe, Basis der Großzehengrundphalanx Dorsalextension im Grundgelenk der Großzehe N . fibularis profundus (L5-S1 )

M. abductor hallucis

Ursprung: Ansatz: Funktion:

Proc. medialis des Tuber calcanei, Plantaraponeurose über das mediale Sesambein an der Basis der Grundphalanx der Großzehe Großzehengrundgelenk: Plantarflexion und Abduktion der 1. Zehe nach medial, Verspannung des Längsgewölbes Innervation: N. plantaris medialis (L5-S 1 )

A Fußrücken im Überblick

@

M. flexor hallucis brevis

Ursprung:

Os cuneiforme mediale, Os cuneiforme intermedium, Lig. calcaneocuboideum plantare Ansatz: Caput mediale: über das mediale Sesambein an der Basis der Grundphalanx I Caput laterale: über das laterale Sesambein an der Basis der Grundphalanx I Großzehengrundgelenk: Plantarflexion, Verspannung des Längsgewölbes Funktion: Innervation: N. plantaris medialis (Caput mediale) (L5-S1 ); N. plantaris lateralis (Caput laterale) (51 , 2) •

•

Q) M. adductor hallucis (Aus Gründen der Übersicht ist der M. adductor hallucis hier mit dargestellt, obwohl er zur Mittelloge zählt.) Ursprung:

Q)-t-3'I�-
G) -�III

•

Caput obliquum: Basen der Ossa metatarsi li - IV, Os cuboideum, Os cuneiforme laterale Caput transversum: Zehengrundgelenke I I I-V, Lig. metatarseum transversum profundum Ansatz: mit einer gemeinsamen Ansatzsehne über das laterale Sesambein an der Basis der Grundphalanx I Großzehengrundgelenk: Plantarflexion, Adduktion der Großzehe, Verspannung des Funktion: Quergewölbes durch das Caput transversum, Verspannung des Längsgewölbes durch das Caput obliquum Innervation: N. plantaris lateralis (51 , 2) •

@

M. abductor digiti minimi

Ursprung: Ansatz: Funktion: Innervation:

Proc. lateralis und Unterfläche des Tuber calcanei und Plantaraponeurose Basis der Grundphalanx der Kleinzehe, Tuberositas ossis metatarsi V Kleinzehengrundgelenk: Plantarflexion, Abduktion; Verspannung des Längsgewölbes N. plantaris lateralis (5 1 , 2)

0) M. flexor digiti minimi brevis B Fußsohle im Überblick

Ursprung: Ansatz: Funktion: Innervation: ®

•

Anstelle der Bezeichnung ftfibularis· kann auch die Bezeichnung .peroneus· verwen­ det werden.

486

Basis des Os metatarsi V, Lig. plantare longum Basis der Kleinzehengrundphalanx Kleinzehengrundgelenk: Plantarflexion N. plantaris lateralis (51 , 2)

M. opponens digiti mini mi

Ursprung: Ansatz: Funktion: Innervation:

Lig. plantare longum, plantare Sehnenscheide des M. fibularis longus Os metatarsi V zieht das Os metatarsi V leicht nach plantar und medial N . plantaris lateralis (51 , 2)

Untere Extremität

.-->r--

--

2.

Systematik der Muskulatur

Ansatzsehnen des M. extensor digitorum brevis Phalanx distalis V Phalanx media V Phalanx proximalis V

Ansatzsehne des M. extensor hallucis brevis

Os cuneiforme mediale Os cuneiforme intermedium Os naviculare

Ossa metatarsi I-V

M. extensor hallucis brevis M. extensor digitorum brevis Tuberositas ossis metatarsi V

mediales Sesambein

Gelenkkapseln der Grundgelenke

laterales Sesambein M. flexor hallucis brevis, Caput mediale

M. adductor hallucis, Caput transversum

M. flexor hallucis brevis, Caput laterale

M. flexor digiti minimi brevis

M. adductor hallucis, Caput obliquum

M. opponens digiti mini mi Trochlea tali

Calcaneus

Tuberositas ossis metatarsi V M. abductor digiti mini mi

M. abductor hallucis

C Muskeln des Fußrückens (Mm. extensor digitorum brevis

und extensor hallucis brevis) Rechter Fuß, Ansicht von dorsal.

Proc. lateralis --'l-"':' Tuber calcanei

Proc. medialis

----'''''--

o Muskeln der Großzehen- und Kleinzehenloge an der fußsohle

(Mm. abductor hallucis, adductor hallucis', flexor hallucis brevis, abductor digiti minimi, flexor digiti minimi und opponens digiti minimi) Rechter Fuß, Ansicht von plantar. •

Der M. adductor hallucis wird zur Mittelloge gezählt (s. 5. 488).

487

Untere Extremität -- 2. Systematik der Muskulatur

2 .1 1

Kurze Fu ßmuskeln: Fußsohle (Mittel loge* )
M. flexor digitorum brevis

Ursprung: Ansatz: Funktion:

medialer Höcker des Tuber calcanei, Plantaraponeurose an den Seiten der Mittelphalangen der 2.-5. Zehe Grund- und Mittelgelenk der 2.-5. Zehe: Plantarflexion Verspannung des Längsgewölbes des Fußes Innervation: N. plantaris medialis (LS-S 1 ) •

•

(6)

M . quadratus plantae

Ursprung: Ansatz: Funktion: Innervation: ®

'A-,C-- Sehne des M. f1exor digitorum longus

medialer und plantarer Rand der Plantarseite des Tuber calcanei lateral am Rand der Sehne des M. flexor digitorum longus Umlenkung und Verstärkung der Zugrichtung des M. flexor digitorum longus N. plantaris lateralis (51 , 2)

Mm. lumbricales I-IV

Ursprung: Ansatz: Funktion:

mediale Ränder der Sehnen des M. flexor digitorum longus Dorsalaponeurosen der 2.-5. Zehe Grundgelenke der 2.-5. Zehe: Plantarflexion • Mittel- und Endgelenke der 2.-5. Zehe: Dorsalextension Schließen der gespreizten Zehen (Adduktion der 2.-5. Zehe zur Großzehe) N. plantaris medialis ( 5 1 , 2) (Mm. lumbricales 1 + 11) Innervation: N. plantaris lateralis ( 5 1 , 2) (Mm. lumbricales 111 + IV) •

• • •

A M. flexor digitorum brevis, M. quadratus plantae und Mm. lumbricales I - IV im Überblick

@) Mm. interossei plantares 1 - 1 1 1 Ursprung: Ansatz: Funktion:

medialer Rand der Ossa metatarsi 111-V mediale Basis der Grundphalangen III -V, Dorsalaponeurosen der 3.-5. Zehe Grundgelenke der 3.-5. Zehe: Plantarflexion Mittel- und Endgelenke der 3.- 5. Zehe: Dorsalextension Schließen der gespreizten Zehen (Adduktion der 3 . , 4. und 5. Zehe zur 2. Zehe) Innervation: N. plantaris lateralis (51, 2) •

•

Ii-:-llt'::lll':jll�:-:---- ® @)-t'<\jt:;;lll�

•

® Mm. interossei dorsales I-IV Ursprung: Ansatz:

zweiköpfig von einander zugekehrten Seiten der Ossa metatarsi I -V I: mediale Basis der 2. Grundphalanx. Dorsalaponeurosen der 2. Zehe li- IV: laterale Basis der 2.-4. Grundphalanx. Dorsalaponeurose der 2.-4. Zehe Funktion: Grundgelenke der 2.-4. Zehe: Plantarflexion Mittel- und Endgelenke der 2.-4. Zehe: Dorsalextension Spreizen der Zehen (Abduktion der 3. und 4. Zehe von der 2. Zehe) Innervation: N. plantaris lateralis (51. 2) •

•

• •

•

B M m. interossei plantares 1-111 und Mm. interossei dorsales I - IV im Überblick

488

• Der M. adductor hallucis ist hier nicht dar­ gestellt (s. S. 487). Er zählt ebenfalls zur M it­ telloge.

Untere Extremität

--

2,

Systematik der Muskulatur

Os metatarsi I Ansatzsehnen des M. flexor digitorum longus

M. interosseus --+--"&.... . plantaris 111

Os cuneiforme mediale

... ';--.:....-s- M. interosseus

M. flexor digi­ torum brevis

dorsalis I

i---:lJ-- Mm. lumbri­ cales l-IV Sehne des M. fibularis (peroneus) longus M. quadratus --iri-i�.!.-,i plantae

M. interosseus --+ .... plantaris 111 Sehne des M. flexor digi­ torum longus

Tuber calcanei

M. quadratus plantae Sehne des M. fibularis (peroneus) longus

a

Sustentaculum tali

C Muskeln der Mittelloge an der Fußsohle Rechter Fuß, Ansicht von plantar. a Mm. flexor digitorum brevis, quadratus plantae, lumbricales I - IV (wobei immer von medial nach lateral bzw. von tibial nach fibular ge­ zählt wird), Mm. interossei plantares 1 - 1 1 1 u nd Mm. interossei dorsa­ les I - IV (aus G ründen der Ü bersichtlichkeit ist der ebenfalls zur Mit­ telloge zählende M. adductor hallucis nicht dargestellt, vgl. S. 487). b Um den Ansatz des M. quadratus plantae am lateralen Rand der Sehne des M. flexor digitorum longus darstellen zu können, ist der M. flexor digitorum brevis bis auf seinen Ursprung entfernt worden.

'---- M. flexor digitorum longus

-]--- M. flexor digi­ torum brevis

b

Beachte die sog transportablen Ursprünge" der Mm. lumbricales I - IV an den medialen Rändern der Sehnen des M. flexor digitorum longus. Wenn der M . flexor digitorum longus sich kontrahiert, also verkürzt, verla gern sich die Ursprünge der Mm. lumbricales nach proximal. Auf diese Weise werden sie .vorgedehnt", eine Voraussetzung dafür, dass sie sich besser kontrahieren und damit mehr Kraft entwickeln können. . •

489

Untere Extremität

2.1 2

--

2.

Systematik der Muskulatur

Muskelfun ktionen im Überblick: Hüftgelenk

A Bewegungen i m Hüftgelenk (Art. coxae) Bewegungs­ art

Bewegungsausmaß

Flexion/ Anteversion

120-140'

Muskel •

• • • • • • •

Extension/ Retroversion

20'

• •

•

•

Abduktion

50-80'

• • • •

•

•

•

N. gluteus superior

•

•

•

•

•

N. gluteus superior direkte Äste aus dem Plexus sacralis N. femoralis

•

•

M. sartorius

•

M. adductor magnus

•

•

M. adductor longus M. adductor brevis M. gluteus maxi mus (kaudale Fasern) M. pectineus M. gracilis M. semitendinosus M. semimembranosus M. biceps femoris (Caput longum) M. quadratus femoris M. obturatorius internus

•

M. obturatorius externus

• • • • •

•

•

• •

• •

• • •

•

Mm. glutei medius und minimus (vordere Anteile) M. tensor fasciae latae M. adductor magnus (sehniger Ansatz am Epicondylus medialis)

•

• • •

• • • • •

• •

•

• •

M. gluteus maxi mus M. obturatorius internus

•

M. quadratus femoris M. obturatorius externus Mm. glutei medius und minimus (hintere Anteile) M. adductor magnus

•

•

•

• •

• • • • •

490

M. adductor longus M. adductor brevis M. pectineus M. sartorius M. iliopsoas (M. psoas major und M. iliacus)

N . o bturatorius N. tibialis direkte Äste aus dem Plexus sacralis direkte Äste aus dem Plexus sacralis N. gluteus superior N. gluteus superior N. gluteus inferior

M. gluteus medius M. tensor fasciae latae M. gluteus maximus (kraniale Fasern) M. gluteus minimus M. piriformis

•

direkte Äste aus Plexus lumbalis und N. femoralis N. femoralis N. gluteus superior N. femoralis N . o bturatorius N . o bturatorius N . o bturatorius N . o bturatorius N. gluteus superior

N. gluteus inferior N. tibialis N. tibialis N. tibialis

•

M. obturatorius internus

•

30-50'

•

•

•

Außen­ rotation

•

•

20-30'

40'

•

M. piriformis

•

Innen­ rotation

M. gluteus maximus M. semitendinosus M. semimembranosus M. biceps femoris (Caput longum) Mm. glutei medius und minimus (hintere Anteile) M. adductor magnus

•

•

•

Adduktion

M. iliopsoas (M. psoas major und M. iliacus) M. rectus femoris M. tensor fasciae latae M. sartorius M. pectineus M. adductor longus M. adductor brevis M. gracilis Mm. glutei medius und minimus (vordere Anteile)

Innervation

•

• •

N. obturatorius N. tibialis N. obturatorius N . obturatorius N. gluteus inferior N.obturatorius N. obturatorius N. tibialis N. tibialis N. tibialis

"Zuständiges" Nervensegment •

L2-4

•

L2-4 L4-5 Ll -3 L2-4 L2-4 L2-4 L2-4 L4-S 1

• • • • • • •

•

• •

•

•

• • •

L5-S2 L5-S2 L5-S2 L5-S2

L2-4 L4-5

L4-S1 L4-S L5-S2 L4-5

•

L l -3

•

L2-4 L4-5 L2-4 L2-4 L5-S2

• • •

• • • • •

•

LS-S2

•

L2-4

N. gluteus superior

•

L4-S1

•

L4-5 L4-5

N. gluteus inferior direkte Äste aus dem Plexus sacralis N. gluteus inferior N. obturatorius N. gluteus superior N. obturatorius N. tibialis N . obturatorius N. obturatorius N. obturatorius N. femoralis direkte Äste aus Plexus lumbalis und N. femoralis

•

•

LS-Sl

•

LS-S2 L2-4 L4-S1

• •

• • • • • • •

c Abduktion

d Adduktion

L2-4 L2-4 LS-S2 L5-S2 L5-S2

N. gluteus inferior direkte Äste aus dem Plexus sacralis N . obturatorius

N. gluteus superior N. tibialis

b Extension

L4-S1

•

•

a Flexion

L2-4 l4-S l2-4 L2-4 L2-4 L l -3 L2-L4

e I n nenrotation

f Außenrotation B Beweg ungen im Hüftge lenk (Art. coxae)

Untere Extremität

c Abduktoren a Flexoren

g Innenrotatoren

d Adduktoren im Seitenvergleich b Extensoren

C Funktionsprüfung der Hüftgelenksmuskein Zur Ü berprüfung der Muskelkraft bittet man den Patienten, sich aktiv gegen Widerstand zu bewegen bzw. gegen Bewegungen von außen aktiv Widerstand zu leisten. Die jeweils aufge­ brachte Muskelkraft wird mit H ilfe einer Skala von 0- 5 bewertet.

o

e Adduktoren in Seitenlage bei intakter Kraft

f Außenrotatoren

Klinische Symptomatik verkürzter und geschwächter Muskeln des Hüftgelenks Muskeln

Symptomatik bei Muskelverldirzung

SymptomatiIc bei MuskelschwIche

Flexoren

Verkürzungen der Flexoren des Hüftgelenks führen zu einer Beckenkippung nach vorne mit Verstärkung der Lendenlor­ dose und eingeschränkter HüftgelenksextenSion. Aus einer einseitigen Verkürzung resultiert eine Beckenverwringung mit nachfolgender Funktionsstörung v. a. im ISG (- lIiosakral­ gelenk) der betroffenen Seite.

Bei Schwäche der Flexoren sind Tätigkeiten wie Treppensteigen, Bergaufgehen, Hochkommen zum Sitzen aus der Rückenlage oder Vorbringen des nach hinten geneigten Oberkörpers im Sitzen erheblich beeinträchtigt. Das Bein wird beim Gehen anstatt durch Flexion im Hüftgelenk über Zirkumduktion bzw. über Bewegungen des Beckens nach vorne gebracht.

Extensoren

Kontrakturen des M. gluteus maximus sind selten. Eine Verkürzung der ischiokruralen Muskeln führt zu einer cha­ rakteristischen Haltung mit vermehrter Hüftextension und Flexion der lendenwirbelsäule.

Durch eine Schwäche der Hüftgelenksextensoren fehlt häufig die Stabilität während der Standbeinphase. Kompensation der Schwäche durch Oberkörperverlagerung nach hinten (Bedeu­ tung des lig. iliofemorale als ligamentärem Halt).

Abduktoren

Bei Verkürzung der Abduktoren kommt es zu einer Ver­ schiebung des Beckens in der Frontalebene und einer funk­ tionellen Beinverlängerung auf der betroffenen Seite. Die Beinlängendifferenz wird durch eine vermehrte Flexion des Kniegelenks kompensiert.

Durch den fehlenden muskulären Halt kann das Becken wäh­ rend der Standbeinphase nicht gehalten werden, es sinkt zur gesunden Seite ab (positives Trendelenburg-Zeichen). Bei geringer Schwäche wird ein Absinken des Beckens durch Hinü­ bemeigen des Oberkörpers auf die erkrankte Seite vermieden (Duchenne-Zeichen).

Adduktoren

Bei Verkürzung der Adduktoren kommt es ebenfalls zu einer Beckenverschiebung in der Frontalebene sowie zu einer funktionellen Beinverkürzung auf der betroffenen Seite.

Eine Schwäche macht sich in der Regel erst bei extremen Bela­ stung, z. B. Reiten, Skifahren, bemerkbar (z. B. Reiter kann sich nicht auf dem pferd halten).

Innenrotatoren

Das Hüftgelenk kann nicht mehr im vollen Umfang nach außen rotiert werden, der sog. Schneidersitz ist nicht mehr möglich.

( Außenrototationsstellung; auch das Gangbild ist verändert:

Außenrotatoren

Besonders Verkürzungen der kurzen Außenrotatoren führen - durch den einseitigen Zug am Kreuzbein - zu Funktions­ störungen in den lIiosakralgelenken.

-�---

Führt zu einem deutlichen Überwiegen der Außenrotatoren s

Fußspitzen zeigen beim Gehen vermehrt nach außen).

Vermehrte Innenrotationsstellung des betroffenen Beines (Fußspitzen zeigen beim Gehen vermehrt nach innen).

491

Untere Extremität

2 .1 3

2.

--

Systematik der Muskulatur

M uskelfunktionen i m Überblick: Kniegelenk

A Bewegungen i m Kniegelenk (Art. genus) Bewegungs­ art

Bewegungs­ ausmaß

Muskel

Flexion

1 20-1 50·

• • •

• •

•

• •

Extension

5-10·

Innen­

1 0·

rotation

• • •

•

rotation

a

30-40·

M. gracilis M. sartorius M. gastrocnemius (Caput mediale und Caput laterale) M. popliteus M. plantaris

•

M. semimembranosus M. semitendinosus M. gracilis M. sartorius M. popliteus M. biceps femoris - (Caput longum) - (Caput breve)

Flexion

B Bewegungen im Kniegelenk (Art. genus)

492

"Zuständiges" Nervensegment

• N. tibialis N. tibialis

•

•

• • • •

•

N. tibialis N. fibularis communis N. obturatorius N. femoralis N. tibialis

N. tibialis • N. tibialis •

M. quadriceps femoris - M. rectus femoris - M. vastus lateralis - M. vastus medialis - M. vastus intermedius

•

Außen­

M. semimembranosus M. semitendinosus M. biceps femoris - (Caput longum) - (Caput breve)

Innervation

N. femoralis

• • • • •

• •

N. tibialis N. tibialis N. obturatorius N. femoralis N. tibialis N. tibialis N. fibularis communis

•

L5-52 L5-52

•

L5-52 • L5-52 •

L2-4 • L l -3 • 5 1 -2

•

•

L5-52 5 1 -2

•

L2-4

•

• • • •

• •

L5-52 LS-52 L2-4 L l -3 L5-52 L5-52 L5-52

c Innenrotation bei gebeugtem Kniegelenk

b Extension

d Außenrot ation bei gebeugte m Kniegelenk

Untere Extremität

--

2.

Systematik der Muskulatur

C Klinische Symptomatik verkürzter und geschwächter Muskeln des Kniegelenks Muskeln

Symptomatik bei Muskelverkürzung

Symptomatik bei Muskelschwäche

Flexoren

Einschränkung der Kniegelenksexten­ sion bei gebeugtem Hüftgelenk bzw. Einschränkung der Hüftgelenksflexion bei gestrecktem Hüftgelenk. Aus der beidseitigen Verkürzung der Flexoren, v. a. der ischiokruralen Muskeln, resul­ tiert eine Aufrichtung der Beckens sowie eine Abflachung der Lendenwirbelsäule. Ist die Verkürzung einseitig, führt der unterschiedliche Zug zu einer Becken­ verwringung und Funktionsstörungen im ISG ( lIiosakralgelenk).

Eine Schwäche der ischiokruralen Muskeln macht sich sowohl im Kniegelenk als auch im Hüftgelenk bemerkbar. Im Stand resultiert daraus eine vermehrte Beckenkip­ pung nach vorne bei gleichzeitiger Hyperextension im Kniegelenk. Das klinische Bild ähnelt der Symptoma­ tik bei einer Schwäche der Exten­ soren !

Bei einer Verkürzung ist am häufigsten der M. rectus femoris als einziger zwei­ gelenkiger Anteil des M. quadriceps femoris betroffen. Dies führt zu einer eingeschränkten Flexion im Kniegelenk bzw. zu einer eingeschränkten Extension im Hüftgelenk mit vermehrtem Auswei­ chen in die verstärkte Lendenlordose.

Bei einer Schwäche sind wesent­ liche Funktionen stark einge­ schränkt: z. B. Treppensteigen, Berg­ aufgehen, Aufstehen und Hinset­ zen. Kompensation durch Verlage­ rung des Schwerpunktes nach vorne mit Hyperextension im Kniegelenk (Genu recurvatum): .Schwerkraft wird zur Streckkraft· .

Innen­ rotatoren

Eingeschränkte Außenrotation

Verstärkte AußenrotationssteIlung des Unterschenkels

Außen­ rotatoren

Eingeschränkte Innenrotation

Verstärkte Innenrotationsstellung des Unterschenkels

a Flexoren

=

Extensoren

M. psoas major

b Extensoren

D Funktionsprüfung der Kniegelenks­ muskeln

ischiokrurale Muskeln

M. psoas major

M. quadriceps femoris

M. iliopsoas M. iliopsoas

sitzen

E Muskuläre Dysbalance M. iliacus nicht dargestellt. Zur speziellen Untersuchung eines jeden Gelenkes gehört nicht nur die Bewegungsprüfung (Neutral-O-Methode, s. S. 50), sondern auch die Ü berprüfung der M uskelfunktion. Dabei kommt es nicht n u r darauf an, Kraft und Dehnfähigkeit einzelner Mus­ keln zu u ntersuchen, sondern v. a. auch Störungen des m uskulären Gleichgewichts u nd der muskulären Koordination zu erkennen. Wenn zwischen einem M u skel u nd seinem Antagonisten, also seinem funktio­ nellen Gegenspieler, ein Ungleichgewicht herrscht, spricht man von mus­ kulärer Dysbalance. Häufig versteht man darunter ein Ungleichgewicht zwischen Halte(tonischer) u nd Bewegungs-(phasischer)m uskulatur. Während Haltemuskeln aus überwiegend langsam zuckenden M us­ kelfasern bestehen u nd bei Störungen eher zur Verkürzungen neigen (s. S. 54), sind Bewegungsmuskeln aus schnell zuckenden M uskelfa­ sern aufgebaut und neigen bei Störungen eher zur Abschwächung (Atro­ phie). Diese Störungen sind Folgen der mangelnden Anpassung des Halte- u nd Bewegungsapparates u nd unserer zivilisierten Lebensweise

mit zuviel Sitzen, I naktivität und stereotyper Bewegungsspezialisierung sowie Fehlhaltungen sowohl im Alltag als auch am Arbeitsplatz. Ver­ mehrte Bewegungsvielfalt u nd höhere Bewegungsqualität sind einfache Verhaltensänderungen, um der Reizarmut wirksam zu begegnen.

Beispiele für die Entstehung muskulärer Dysbalancen: Eine vermehrte sitzende Tätigkeit verursacht eine zunehmende struk­ turelle Verkürzung beider Mm. iliopsoae (seine Grundlänge erreicht der M uskel im Stehen), eine deutliche Abschwächung der Hüftge­ lenksextensoren (v. a. des M. g luteus maximus u nd der M m . ischio­ crurales) und damit indirekt eine erhöhte Störa nfälligkeit der kom­ pensatorisch bedingten hyperlordotischen Lendenwirbelsäule. Hohe Schuhabsätze führen zu einer stärkeren Belastung des M . qua­ driceps femoris mit entsprechender Tonuszunahme; die ischiokru­ ralen Muskeln als Gegenspieler hingegen degenerieren aufgrund eines permanenten Reizmangels und verkürzen sich. •

•

493

Untere Extremität

2.1 4

--

2.

Systematik der Muskulatur

Mus kelfu n ktionen im Überblick: Sprunggelenke

A Bewegungen im oberen und unteren Sprunggelenk sowie im queren Fußwurzelgelenk Bewegungsart

BewegungsausmaK

Muskel

Innervation

.zuständiges" Nervensegment

Plantarflexian

40-50·

• M. triceps surae • M. fibularis longus

• N. tibialis • N. fibularis superficialis • N. fibularis superficialis • N. tibialis

• 5 1 -2 • L5-51

•

N. tibialis

• L5-52

• N. tibialis • N. tibialis

• L4-51 • 5 1 -2

• N. fibularis profundus • N. fibularis profundus • N. fibularis profundus

• L4-5

• N. tibialis • N. tibialis • N. tibialis

• 5 1 -2 • L4-51 LS-52

•

• N. tibialis

• LS-52

N. fibularis profundus • N. fibularis profundus

• L4-5

• M. fibularis brevis • M. flexor hallucis longus • M. flexor digitorum longus • M . tibialis posterior • M. plantaris

Dorsalextension

20-30·

•

M. tibialis anterior

• M. extensor digitorum longus • M. extensor hallucis longus

Inversion und Supination

60·

• M. triceps surae • M. tibialis posterior • M . flexor hallucis longus • M. flexor digitorum longus M. tibialis anterior •

• (M. extensor hallucis longus)

Eversion und Pronation

3 D·

• M. fibularis longus • M. fibularis brevis • M. extensor digitorum longus (M. extensor hallucis longus)

•

C lage der Sehnen der langen Fußmuskeln zu den Achsen des oberen und unteren Sprung­ gelenkes Die beiden Achsen des oberen und unteren Sprunggelenks i n der Ansicht von kranial. Je nach Verlauf der Sehnen zu den Achsen können die M uskeln plantarflektieren und dorsal­ extendieren und gleichzeitig entweder pronieren (Eversion) oder supinieren ( I nversion).

494

• L5-51 • L5-52

• L4-51 •

•

L5-51

M. tibialis posterior

• N. fibularis superficialis • N. fibularis superficialis • N. fibularis profundus • N. fibularis profundus

• LS-51 • L5-51 • L4-51 • L5-51

. ....L... ... _

M. extensor digitorum longus

c Heben des me dia len Fuß ran des (Inv ers ion u nd Sup ina tion )

Achse des oberen Sprunggelenks

--t

M. flexor digi­ torum longus

b Dors alextension

• LS-51

M. extensor hallucis longus M. tibialis

a Plantarflexion

�

era len d Heben des lat ersion (Ev des Fußran u nd P ronation )

M. fibularis (peroneus) longus M. fibularis (peroneus) brevis

M. flexor hallucis longus M . triceps surae

- Achse des unteren Sprunggelenks

8

n n und untere Be we gu ng en -Im 0 b ere ren m que Spru ngg elenk sowie i nk ele elg urz Fu ßw

Untere Extremität

a Plantarflexoren (Zehenstand)

c Supinatoren

b Dorsalextensoren

d Pronatoren

--

2.

Systematik der Muskulatur

D Funktionsprüfung der Sprunggelenksmuskeln

E Klinische Symptomatik verkürzter und geschwächter Muskeln des oberen und unteren Sprunggelenks Muskeln

Symptomatik bei Muskelverkürzung

Symptomatik bei Muskelschwäche

Plantarflexoren

Verkürzungen der Plantarflexoren, v. a. des M. triceps surae, füh­ ren zu einer kombinierten Spitzfuß-Varus-Stellung im Fuß (Pes equino-varus). Die hierdurch entstehende funktionelle Beinver­ längerung wird im Stand durch vermehrte Flexion im Kniegelenk kompensiert. Während des Gehens muss in der Spielbeinphase zusätzlich im Hüftgelenk flektiert werden, um das funktionell längere Bein nach vorne durchschwingen zu können.

Zehenstand ist in der Regel nicht möglich, und die Sprung­ kraft ist deutlich vermindert. Steilstellung des Calcaneus und Ausbildung eines Hackenfußes (beim Gehen kann nicht abgerollt werden). Im Stand vermehrte Extension im Knie­ gelenk.

Dorsal­ extensoren

Verkürzung der Dorsalextensoren führt zu einer eingeschränkten Plantarflexion und zu einer Beeinträchtigung der Abrollphase. Häufig Ausbildung eines Hackenfußes.

Die Fußspitze kann während der Spielbeinphase nicht aus­ reichend gehoben werden. Kompensatorisch werden H üft­ und Kniegelenk vermehrt gebeugt. Dieses, für den Ausfall der Fußheber typische Gangbild wird als Stepper- oder Storchengang bezeichnet.

Supinatoren

Eine Verkürzung führt zu einem Pes equinovarus. Die laterale Fußsohlenseite wird beim Gehen vermehrt belastet.

Bei Schwäche der Supinatoren kommt es zu einer Valgus­ steIlung des Fußes (Knickfuß) mit einer stärkeren Belastung des Fußinnenrandes.

Pronatoren

Sind die Pronatoren (z. B. Fibularisgrup pe) von einer Verkürzung betroffen, steht der Fuß plantarflektiert und proniert (Pes equino­ valgus).

Eine Schwäche der Pronatoren führt sehr häufig zu Distor­ sionen im oberen und unteren Sprunggelenk (sog. Supina­ tionstrauma).

495

Untere Extremität

3 .1

--

3.

Topografie der Muskulatur

Muskeln von Oberschenkel, H üfte und Gesäßregion von medial und vorne

c'":'t1':'\-;--,.---- Corpus vertebrae. L V

Crista iliaca �---_'Y M. iliacus

:'-'=--'I!o--- Promontorium

_ _ _ _

---,L-.;-<

Spina iliaca -----fo anterior superior

Os sacrum

M. psoas minor ----i-.P.fF:L. M. psoas major ------fc M. obturatorius ----I:tF,.,1III internus

M. piriformis

Symphysis -----1P.!1� pubica

M. gluteus maximus

M. sartorius --+.1�\I '----- M. adductor magnus

M. adductor --�IW;' longus M. rectus femoris

---

M. serni­ tendinosus

M. vastus ---tlit'* medialis

Patella ---;.-

Lig. patellae ---�.

Pes anserinus �_---L-'­ superficialis (gemeinsamer Sehnenansatz)

cnemius

M. tibialis -----1HlIl anterior

A Muskulatur des rechten Oberschenkels sowie der rechten Hüfte und Gesäßregion in der Ansicht von medial

496

Tibia

Untere Extremität -- 3. Topografie der Muskulatur

Lig. longitudinale anterius

Crista iliaca M. iliacus Spina iliaca anterior superior

M. psoas major M. piriformis

M. sartorius

Lig. inguinale

M. rectus femoris

M. tensor fasciae latae M. iliopsoas

Symphysis pubica M. pectineus

M. rectus --f"'�'-::-fH\\ femoris

Tractus iliotibialis

---- M. vastus medialis

M. vastus ----+l�'>-JI.1 lateralis

Pes anserinus superficialis (gemeinsamer Sehnenansatz)

--";-:-'!-,-��-- Patella

Caput --+ fibulae

"-'H-,l---cu"J--- Lig. patellae #-IE'?--- Pes anserinus superficialis

a

B Muskulatur des rechten Oberschenkels sowie der rechten Hüfte und Gesäßregion in der Ansicht von vorne a Die Oberschenkelfaszie ( Fascia lata, s. S. 539) ist bis auf den lateral verlaufenden Tractus iliotibialis entfernt;

b

b Teile des M. sartorius und des M. rectus femoris sind zusätzlich ent­ fernt.

497

Untere Extremität

3.2

--

3.

Topografie der Muskulatur ------

M uskeln von Oberschenkel, H üfte u n d Gesäßregion von vorne; U rspru ngs- und Ansatzflächen M. psoas major

M. psoas major M. iliacus

M. iliacus M. sa rtori us

M. sartorius

M. tensor fasciae latae M. gluteus medius

M. piriformis M. rectus femoris

M. gluteus minimus

M. piriformis

M . gluteus minimus

M. rectus femoris

M. piriformis

M. piriformis Lig. iliofemorale

M . obturatorius externus

M. iliopsoas

M. pectineus

M. vastus lateralis M. vastu5 medialis

M. gluteus medius

M. vastus lateralis

M. pectineus . _.......,.-

M. obtura­ torius externus

M. iliopsoas

M. adductor brevis

M. adductor minimus M. adductor brevis

M. vastus medialis

M. adductor longus M . gracilis

M. gracilis M. vastus intermedius

M. vastus intermedius M. adductor magnus M. articularis genus

Hiatus add uctorius

M. vastus lateralis Tractus iliotibialis

M. vastus medialis

Lig. patellae Pes anserinus superficialis

a

A Muskulatur des rechten Oberschenkels und der rechten Hüft­ und Gesäßregion in der Ansicht von vorne Ursprungs- und Ansatzflächen der M uskeln sind farblich hervorgehoben (Ursprung: rot, Ansatz: blau).

498

Tractus iliotibialis M. biceps femoris M. quadriceps femoris

}

M . semimembranosus M . sartorius M . semitendinosus

g,m,;o"m" Sehnenansatz (Pes anserinus superficialis)

b

a Nach teilweiser Entfernung der Mm. iliopsoas und tensor fasciae la­ tae. Die M m . sartorius, rectus femoris, vastus lateralis u. vastus me­ dialis sind vollständig entfernt; b vollständige Entfernung der Mm. quadriceps femoris, iliopsoas, ten­ sor fasciae latae u. pectineus. Der M. adductor longus ist in seinem mittleren Bereich entfernt.

Untere Extremität

--

3.

Topografie der Muskulatur

M. psoas major

M. psoas major

M. iliacus

M. iliacus

M. sartorius

M. sartorius

M. rectus femoris

M. piriformis M. pectineus

M. piriformis M.gluteus minimus

M. obturatorius externus

M. vastus lateralis

M. gracilis

M. iliopsoas

M. adductor longus

M. adductor minimus

M. adductor brevis M. quadratus femoris

M. vastus medialis

M. vastus intermedius

---­

M. articularis ----+-:�. genus

M. piriformis

M. pectineus

M. gluteus minimus

M. gracilis M. adductor longus

M. vastus lateralis

M. adductor brevis

M. iliopsoas

M. adductor magnus

M. vastus medialis

M. vastus intermedius

--\:+---- Hiatus adductorius

M. piriformis

M. rectus femoris

externus

--­

M. articularis ----\�_ genus

1-'------ sehniger Ansatz des M. adductor magnus

a,--- M. adductor

'-::-!l---- Tuberculum

magnus

adductorium

Tractus iliotibialis

M . semi­ membranosus

M. biceps femoris M. quadriceps femoris

-'rilnl

_ _

'---- M. sartorius L-

_ _ _ _

M. semi­ tendinosus

a

B Muskulatur des rechten Oberschenkels und der rechten Hüft­ und Gesäßregion in der Ansicht von vorne Ursprungs- und Ansatzflächen der M uskeln sind farblich hervorgehoben (Ursprung: rot, Ansatz: blau).

Tractus iliotibialis M. biceps femoris M. quadriceps femoris

rB---- M. sartorius '------ M. semi­ tendinosus

b

a Alle M uskeln bis auf den M. adductor magnus u nd den M. quadratus femoris sind entfernt; b nach vollständiger Entfernung aller M uskeln. Beachte den sog. Adduktorenschlitz (Hiatus adductori us), durc h den die A. u. V. femoralis in die Kniekehle des Beines gelangen.

499

Untere Extremität -- 3. Topografie der Muskulatur

3.3

Muskel n von Oberschenkel, H üfte u n d Gesäßregion von lateral u nd hinten

Proc. spinosus, -------;r L lV -..,.--- Crista iliaca

Spina iliaca --� posterior superior

M. gluteus medius

f!---- Spina iliaca anterior superior

--­

!!t:t..

-

M. gluteus maximus

- M. tensor fasciae latae

--- M. sartorius

M. rectus femoris

Tractus iliotibialis

--­

M. biceps femoris, Caput longum

M. vastus lateralis

..#--- Patella

Caput fibulae

-i....-"A..,... ••:�..

-

--"'

M. fibularis ----If-­ (peroneus) longus M. gastrocnemius --/11-::-1 '

A Muskulatur des rechten Oberschenkels und der rechten Hüft­ und Gesäßregion in der Ansicht von lateral Beachte die Mm. tensor fasciae latae u. gluteus maximus, die mit i h ren Ansatzsehnen den lateralen Teil der Fascia lata verstärken (Tractus i1io-

500

:1---- Lig. patellae :'1--- Tuberositas tibiae --- M. tibialis anterior

tibialis). Der Tractus iliotibialis verläuft zwischen Crista iliaca und late­ ralem Tibia kopf u nd reduziert auf diese Weise die Biegebeanspruchung des Oberschenkelknochens (Zuggurtungsprinzip nach Pauwels. s. auch 5 . 409).

Untere Extremität

--

3.

Topografie der Muskulatur

Proc. spinosus. L V

Crista iliaca

Crista iliaca

Spina iliaca anterior superior

Spina iliaca anterior superior

M . gluteus medius

M. gluteus mini mus

M. tensor fasciae latae M. gluteus maximus

Trochanter major

M.gluteus maximus

M. tensor fasciae latae

M. gemellus superior

M. piriformis

M. gemellus inferior

Schnittrand. M. gluteus medius

M. obturatorius internus

M. quadratus femoris

Lig. sacrotuberale

M. gluteus maximus M. adductor magnus

Tuber ischiadicum

magnus

M. semi­ tendinosus

Tractus iliotibialis

-I-"":-';�-- M. biceps

femoris. Caput longum

M. gracilis

M. semi­ membranosus

Tractus iliotibialis

M. gracilis

Fossa poplitea

_-+-- M. biceps femoris. Caput longum

M. semi­ tendinosus

----

M. semi­ membranosus M. plantaris

M. plantaris

Pes anserinus -.....,,--\-\1 superficialis

M. gastrocnemius. --+.�� Caput mediale u . laterale

M. gastroc nemius . --hf+-'. Caput mediale u. laterale a B Muskulatur des rechten Oberschenkels und der rechten Hüft­ und Gesäßregion in der Ansicht von hinten a Die Fascia lata ist bis auf den Tractus i liotibialis entfernt worden ( ü ber der Gesäßregion heißt sie Fascia glutaea);

b

b teilweise Entfernung des M. gluteus maximus und des M . g luteus me­ dius.

501

Untere Extremität -- 3. Topografie der Muskulatur

3.4

M uskeln von Oberschenkel, H üfte und Gesäßregion von hinten; Ursprungs- und Ansatzflächen

M. tensor fasciae latae M . gluteus -.::...J!i--'-"-­ maximus

M. g/uteus minimus

M. tensor fasciae latae '--- M. gluteus minimus

M . g/uteus --'-di;.....:.:-"!'!''---:::� maximus M. gemellus superior

M. gemellus superior M. piriformis

M. gemellus inferior

M . g luteus medius

M. obturatorius internus

�<--..'-- M . quadratus femoris

lig. sacro­ tuberale

M. vastus lateralis

M. adductor magnus

M. semi­ membranosus

M . gluteus maximus

'----- M. rectus femoris :----- M. piriformis

M. gemellus inferior

Mm. glutei medius u. minimus

M. obturatorius internus

�'---,..... M . quadratus femoris

M. semi­ membranosus M. biceps femoris (Caput longum) und M. semitendinosus

M.gluteus maxi mus

M. adductor magnus

H��-- M. adductor

M. vastus intermedius

M . vastus intermedius

magnus

--- M. vastus

M . semi­ tendinosus

lateralis

',,",�--- M. biceps M. graci/is

M. biceps femoris, Caput longum

Hiatus ---'--'+-­ adductorius

femoris, Caput breve

a---- M. plantaris �-:':1c--- M. p/antaris

M. gastrocnemius, Caput mediale u. laterale

M . semi- --.... membranosus

M. popliteus

M. biceps femoris

M. popliteus -----'

....� . - M. soleus

M. gastrocnemius, --h�!\-l Caput mediale u. laterale a

A Muskulatur des rechten Oberschenkels und der rechten Hüft­ und Gesäßregion in der Ansicht von hinten U rsprungs- und Ansatzflächen der M uskeln sind farblich hervorgehoben ( U rsprung: rot, Ansatz: blau).

502

-!t--- M. tibialis posterior

b

M. flexor --.....,. i digitorum longus

a Nach teilweiser Entfernu n g der M m . semitendinosus u. biceps femo­ ris. Die Mm. g luteus maxi mus u. gluteus medius sind vollständig ent­ fernt worden; b vollständige Entfernung der ischiokruralen Muskulatur (Mm. semi­ tendinosus, semimembranosus und biceps femoris) und des M. glu­ teus mini mus.

Untere Extremität -- 3. Topografie der Muskulatur

-------

M. tensor fasciae latae

M. tensor fasciae latae M.gluteus minimus

M. gluteus -��-+-'!��'-!f. maximus M. gemellus superior

M . gluteus minimus M. gluteus -����� maximus M. gemellus superior

M. gemellus inferior

Mm. glutei medius u: mini mus. M. piriformis

M. obtura­ torius internus

M. gemellus inferior

Mm. glutei medius u. mini mus. M. piriformis

M. obtura­ torius internus

. - M. quadratus t---.......-#---'-..-

M. quadratus femoris

M. semi­ membranosus

M. iliopsoas

M. biceps femoris (Caput Jongum) und M. semitendinosus

M. gluteus maximus

femoris

M. biceps femoris (Caput longum) und M. semitendinosus

M. vastus lateralis

M. adductor magnus

M. gluteus maximus magnus

M. adductor longus

&--- M. vastus lateralis

M. adductor brevis

M. vastus intermedius

M. adductor brevis

M. pectineus

M. vastus intermedius M. adductor magnus

M. adductor magnus M. adductor --fit longus

UI'H-,s..---- M. biceps M. vastus ----� medialis

femoris. Caput breve

M. biceps femoris. Caput breve

M. plantaris

Mt----- M. plantaris

magnus

magnus

M. gastrocnemius. Caput mediale u. laterale

M. gastrocnemius. Caput mediale u. laterale

M. semimembranosus

M. popliteus

M. semimembranosus

M. biceps femoris

M. biceps femoris

M. popliteus

M. popliteus

a

M. popliteus

M. soleus

"-:IH-�- M. soleus

M. tibialis posterior

M. tibialis posterior

M. flexor --�s digitorum longus

B Muskulatur des rechten Oberschenkels und der rechten Hüft­ und Gesäßregion in der Ansicht von hinten Ursprungs- und Ansatzflächen der Muskeln sind farblich hervorgehoben (Ursprung: rot. Ansatz: blau).

b

M. flexor --�:": digitorum longus

Alle M uskeln bis auf die Mm. adductor brevis. adductor longus. ge­ melli superior u . i nferior sowie obturatorius externus sind entfernt; b nach vollständiger Entfernung aller Muskeln.

a

503

Untere Extremität

3.5

--

3.

Topografie der Muskulatur

M uskeln des Unterschenkels von lateral und vorne; Ursprungs- und Ansatzflächen

M. biceps femoris. Caput longum M. biceps femoris. Caput breve

M, rectus femoris

M, rectus femoris

M. vastus lateralis

M. vastus lateralis

Tractus iliotibialis

Tractus iliotibialis

M, gracilis M. sartorius M. vastus medialis

Patella Lig. patellae Condylus lateralis tibiae

Caput fibulae M. gastrocnemius. Caput laterale

Patella

Lig. patellae Pes anserinus superficialis (gemeinsamer Sehnenansatz der Mm. sartorius. gracilis u. semitendinosus)

Tuberositas tibiae

M. gastrocnemius. Caput mediale M. soleus M. extensor digitorum longus

M. fibularis longus

M. triceps surae

M. tibialis anterior M. extensor ------1H1111 digitorum longus M. fibularis --.-...:.. brevis

M. extensor hallucis longus

M. extensor hallucis longus

M. extensor digitorum brevis

Malleolus lateralis. Fibula

M. fibularis tertius (variabel)

Tendo ---I calcaneus

. -- Malleolus ....medialis

Calcaneus --+t::--

M. fibularis tertius (variabel) a

M. fibularis longus

M. fibularis brevis

M. extensor digitorum longus b

A Muskeln eines rechten Unterschenkels a Ansicht von lateral; b Ansicht von vorne.

-;'-6'•• ,:"tH'H---- M. extensor

-

hallucis brevis

. -....1--

Mm. interossei

-'-1'_--

M. extensor digitorum longus

4-- M. extensor

hallucis longus

•

Anstelle der Bezeichnung .fibularis· kann auch die Bezeichnung . pero­ neus· verwendet werden.

504

Untere Extremität

------

--

3.

Topografie der Muskulatur

-�-- Femur

Patella

Caput fibulae M. fibularis longus

....ll

--

M. fibularis longus

Tuberositas tibiae

••

---' -

:--:._--- M. tibialis

,..--1--- M. tibialis anterior

anterior

M. extensor digitorum longus

M. extensor digitorum longus

7-lt----- M. extensor

••���+---- M. extensor

hallucis longus

hallucis longus

M. fibularis -----tl brevis M. fibularis ----Hl l tertius

M. fibularis brevis

M. extensor ---..,.. digitorum brevis M. fibularis ----tWI tertius

M. extensor hallucis brevis und M. extensor digitorum brevis

�I'-'''--- M. extensor

hallucis brevis

M. tibialis anterior

.tlf:�r--ft-+7tI-- M. extensor

digitorum longus

a

B Muskeln eines rechten Unterschenkels in der Ansicht von vorne Ursprungs- und Ansatzflächen der Muskeln sind farblich hervorgehoben (Ursprung: rot, Ansatz: blau).

b

M. fibularis brevis

M. tibialis anterior

M. fibularis tertius

M . extensor hallucis brevis

M. extensor digitorum longus

M. extensor digitorum brevis M. extensor hallucis longus

ihrem distalen Verlauf entfernt. Als M. fibularis tertius wird eine Ab­ spaltung des M . extensor digitorum longus bezeich net; b nach vollständiger Entfernung aller Muskeln.

a Nach vollständiger Entfernu n g der Mm. tibialis anterior u. fibularis longus. Die Ansatzsehnen des M. extensor digitorum longus sind in

505

Untere Extremität -- 3. Topografie der Muskulatur

M uskeln des U nterschenkels von hinten; U rsprungs- u nd Ansatzflächen

3.6

M. gracilis M. semitendinosus M. semimembranosus

Tractus iliotibialis M. gastrocnemius, Caput mediale

M. plantaris

M. gastrocnemius, Caput laterale

M. biceps femoris

M. gastrocnemius, Caput mediale

M. plantaris M. biceps femoris

M. gastrocnemius, Caput laterale

M. popliteus

M. fibularis longus

M. soleus

Sehne des ---1111-. M. plantaris

M. fibularis longus

M. fibularis' longus M. soleus M. flexor digitorum longus

Tendo calcaneus (Achillessehne) Malleolus medialis M. tibialis posterior M. flexor digitorum longus

Tendo calcaneus

M . flexor hallucis longus

M. flexor hallucis longus

M. fibularis brevis

M. fibularis brevis

Malleolus lateralis M. tibialis posterior

Calcaneus M. fibularis brevis

M. flexor digitorum longus

M. fibularis longus

M. flexor hallucis longus

M . flexor hallucis longus

a

b

A Muskeln eines rechten Unterschenkels in der Ansicht von hinten Ursprungs- und Ansatzflächen der M uskeln sind farblich hervorgehoben (Ursprung: rot, Ansatz: blau). Zum besseren Verständnis der Sehnen­ verläufe im Bereich der Fußsohle ist der Fuß plantarflektiert.

506

M . flexor digitorum longus

a

Calcaneus M. fibularis brevis M. fibularis fongus

Die Vorwölbung der Wade (Sura) ist v. a. durch den M. triceps surae

( M. soleus sowie die beiden Köpfe des M. gastrocnemius) bedingt; =

b nach Entfernung der beiden Gastroknemiusköpfe.

Untere Extremität -- 3. Topografie der Muskulatur

M. plantaris M. gastrocnemius, Caput mediale

M. plantaris M. gastrocnemius, Caput mediale

M. gastrocnemius, Caput laterale

M. soleus

M. gastrocnemius, Caput laterale

M. popliteus

M. popliteus

M. biceps femoris

M. biceps femoris

M. fibularis' longus

M. fibularis longus M. soleus

M. tibialis posterior

M. tibialis posterior

M. flexor ---H''-II. digitorum longus

M. flexor ----I!a digitorum longus ..--- M. flexor hallucis longus

M. flexor hallucis longus

!JI.J---- Membrana

interossea cruris

__--- M. fibularis brevis

Chiasma -----i crurale M. plantaris

M. tibialis ----''=' posterior M. tibialis anterior

M. plantaris ---+�!.iiiII

M. triceps surae

..._--- M. fibularis

M. fibularis brevis

M. tibialis posterior

brevis

�__

M. tibialis anterior

-

M. triceps surae

-L...

_ _

M. fibularis longus

M. flexor ----I.,.: , 1+++'*:1--1410--- M. flexor digitorum longus hallucis longus M. flexor hallucis longus b

a

B Muskeln eines rechten Unterschenkels in der Ansicht von hinten Ursprungs- und Ansatzflächen der M uskeln sind farblich hervorgehoben (Ursprung: rot, Ansatz: blau). Zum besseren Verständnis der Sehnen­ verläufe im Bereich der Fußsohle ist der Fuß plantarflektiert.

""JIIIL=-.�-�- M. flexor

digitorum longus

a Nach Entfernung der Mm. triceps surae, plantaris u. popliteus; b nach vollständiger Entfernung aller M uskeln. •

Anstelle der Bezeichnung .fibularis· kann auch die Bezeichnung .pero­ neus' verwendet werden.

507

Untere Extremität

--

3.

Topografie der Muskulatur -

3.7

Sehnenscheiden u n d Ha ltebänder des Fu ßes

----

M. fibularis' ------tl� . longus

M. trieeps surae M. tibialis anterior

1---- Tibia M. extensor ----+I­ digitorum longus

M. extensor hallueis longus

M. fibularis -----'f' brevis Retinaeulum -----t.,.,--7'�::-:;;--;O-::: musculorum extensorum superius

.--- Malleolus medialis

Malleolus ---� lateralis

M. fibularis brevis

Retinaeulum museulorum extensorum inferius

W"'::'\1I�-r-;---- Vaginae

tendinum

�-r---- M . extensor

-;-;;..., M. fibularis ----. tertius (variabel)

hallucis brevis

ft---- M . extensor

Tuberositas ossis ----f metatarsi V

digitorum brevis

1----- M. extensor digitorum longus

M. abductor --.... digiti minimi

,......--- Mm. interossei

;-"�,------ M. extensor

hallucis longus

A Sehnenscheiden und Haltebänder eines rechten Fußes in der Ansicht von vorne Quer verlaufende Verstärkungen der Fascia cruris superficialis (hier bis auf die Verstärku ngen, die Retinacula, entfernt) umschließen die Seh­ nenscheiden der langen Extensoren und Flexoren auf Höhe des oberen und unteren Sprunggelenks. Sie dienen auf diese Weise als Haltebänder,

508

die z. B. bei Dorsalextension ein Abheben dieser Sehnen vom Knochen verhindern. •

Anstelle der Bezeichnung .fibularis· kann auch die Bezeichn ung .pe rO­ neus· verwendet werden.

Untere Extremität

--

3.

Topografie der Muskulatur

M. tibialis ----f: anterior

M. triceps surae

Tibia M. flexor digitorum longus M. tibialis posterior

extensorum superius

Malleolus medialis lr.t---- M. flexor hallucis longus �....�---

Vaginae tendinum

�--- Tendo calcaneus

Os metatarsi I

--;>--�:-!t--- Retinaculum musculorum flexorum M. flexor hallucis longus posterior

metatarsi V M. flexor hallucis longus

a

.....--- M. extensor hallucis longus

M. triceps surae -----t-� M. fibularis brevis

B Sehnenscheiden und Haltebänder eines rechten Fußes a Ansicht von medial; b Ansicht von lateral.

M. tibialis anterior

M. fibularis -----':----'+-' longus

Tuber calcanei

M. flexor digitorum longus

M. tibialis anterior

:F--tf-H--- M. extensor digitorum longus

-f--Al..

-l.:.

Fibula

Retinaculum muscu­ lorum extensorum superius Retinaculum muscu­ lorum extensorum inferius Malleolus lateralis

M. extensor digitonum longus

Retinaculum muscu- ---;;-If----::::;;!�--_:_ lorum fibularium (peroneorum) superius

M. extensor hallucis longus M. extensor digitorum brevis

M. fibularis long us Retinaculum mus cu­ lorum fibul arium (peroneorum) inferius ossis metatarsi V

digiti mini mi b

Calcaneus

M. fibularis brevis

M. abductor digiti minimi

Dorsal­ aponeurose

509

Untere Extremität

3.8

--

3.

Topografie der Muskulatur

Kurze Fußmuskeln von plantar: Plantaraponeurose und oberflächliche Schicht

1 -----:i..�--:-;H'I---C_;t_..�---''"--�'''<1J-

Lig. metatarsa le transversum superficiale

Fasciculi transversi M. flexor digiti ---+-"1:­ minimi brevis M. interosseus ---1-_....:. plantaris 111

Tuberositas ossis metatarsi V M. abductor ---t--\ digiti minimi Septum ----'t'c\t-,-'_�c:'"_. plantare laterale

-b---- M. flexor hallucis brevis

li,-n_--- Septum plantare mediale

---

M. abductor hallucis

Aponeurosis ------:;��-' plantaris

M. fibularis ----lJ.. (peroneus) longus

----

M. tibialis posterior

r---- M . flexor

digitorum longus

-----

M. flexor hallucis longus

'----- Tuber calcanei

A Plantaraponeurose eines rechten Fußes in der Ansicht von plantar Die Plantaraponeurose (Aponeurosis plantaris) ist eine derbe Sehnen­ platte mit einem kräftigen mittleren und zwei schwächeren medialen und lateralen Anteilen. die an den Fußrändern in die Fascia dorsalis pedis (hier nicht zu sehen) übergehen. Von der kräftigen mittleren Seh­ nenplatte senken sich i m proximalen und mittleren Bereich der Fuß-

510

sohle an beiden Seiten zwei sagittale Septen in die Tiefe (Septum plan­ tare mediale und Septum plantare laterale). Sie ziehen fußrückenwärt5 zum Fußskelett. so dass an der Planta pedis drei M uskellogen entste­ hen: Groß- u nd Kleinzehenloge sowie M ittelloge (hier nicht beschriftet. s. S. 488). Die Plantaraponeurose dient v. a. der passiven Verspannung des Längsgewölbes (vgl. S. 461 ).

Untere Extremität -- 3. Topografie der Muskulatur

\llI.ßC<"llrn� ---:;';:'t-�--:-i9---'....--!�'-"'!t-'!'J'--- ligg. anularia _�=----'?�P'-:--�?--f---==-��-- ligg. cruciata M. flexor -",,"-f--���-ll-&A--\-I!\\+!rl+i digitorum brevis H�'fl-lr--- M. flexor hallucis longus

Mm. lumbricales M. interosseus ---4--+'-"-' plantaris 111 M. interosseus ---IL...!!�� dorsalis IV M. flexor digiti ---I-I!-J minimi brevis

�--- M. flexor hallucis brevis

F.....��!§---- M. flexor

digitorum brevis

M. abductor digiti minimi

---- M. abductor hallucis

M. fibularis (peroneus) longus Schnittrand, Aponeurosis plantaris

�L'

_ _ _

.!. �_" --!..-,.:.!!c:...+-

_ _ _

---- M. tibialis posterior "1---- M. flexor digitorum longus '----- M. flexor hallucis longus

'------ Tuber calcanei

B Kurze Fußmuskeln eines rechten Fußes in der Ansicht von pla ntar Die gesamte Plantaraponeurose einschließlich des Lig. metatarsale tra nsversu m superfici ale ist entfernt worden.

Beachte die im Bereich der Plantarseiten der Zehen verlaufenden Ring­ bänder ( ligg. anularia), die zusammen mit schräg verlaufenden Verstär­ kungen (Ligg. cruciata) die Sehnenscheiden verstärken und dafür sor­ gen, dass die Sehnen .in Position" gehalten werden.

51 1

Untere Extremität -- 3. Topografie der Muskulatur

3.9

Ku rze Fu ßmuskeln von planta r: m ittlere Schicht

M. flexor -..-----I--{-;h--ilH:A''-I-Ii'M--,-f-f-o digitorum brevis M. flexor ----,rl��lM.l,_.IIl-='\a-'I digitorum longus

M. flexor hallucis longus M. adductor hallucis. Caput transversum

..; ,.J!Jt,.!I!I!;:--V-:__i+:J!If.--- Mm. lumbricales -\-·l;I;-l;r.W M. interosseus --�--I'c­ plantaris 111

M. flexor hallucis brevis

M. interosseus ----f:.��� dorsalis IV M. flexor digiti ---1-.,.,.:111'minimi brevis

M. abductor digiti minimi

M. flexor digitorum longus

- ':1--'+;-H4II1---- Ansatzsehne t: -H'tt�-;r,;-___ .;t-

M.quadratus -----=,..,..;.�----l! plantae

M. fibularis ----IIf.Il longus M. flexor digitorum brevis Schnittrand. Aponeurosis plantaris

des M. fibularis' longus

'----- M. abductor hallucis

M. tibialis posterior

'l!'----- M. flexor

digitorum longus

�----- M. flexor

hallucis longus

'----- Tuber calcanei

A Kurze Fußmuskeln eines rechten Fußes in der Ansicht von plantar Zusätzlich zur Plantaraponeurose ist der M . flexor digitorum brevis ent­ fernt worden.

512

Untere Extremität

--

3.

Topografie der Muskulatur

--

M. flexor -----.---........ .. ----:t\--, .. digitorum longus

-11*---- M. flexor hallucis longus

M. flexor --r---4-!-H'--<--fft-Hll..-lo�.,...e.W-ll+ digitorum brevis

Mm. lumbricales

r
r'""St,.--- M. flexor hallucis brevis.

digiti mini mi

Caput mediale u. laterale

Mm. interossei --��iF:IlI4 plantares u. dorsales

Jf.!H'f-���"'---- M. adductor hallucis. Caput obliquum

M. opponens ---t,t digiti minimi

M. abductor hallucis

M. flexor digiti ----f':.w.. minimi brevis

Tuberositas ossis metatarsi V

: -':\:!Ii----- Ansatzsehne des -i ��-"L?""":?t--'-l--:I+.' \-i--+::-:-ffi

M. fibularis ' longus

L�-;;--'-f--r-.r--- Ansatzsehne des

M. fibularis brevis ----\'\\

M. tibialis posterior

Lig. plantare longum ----1H'f-t-t+r� M. quadratus plantae ---..;:...JH�
-f---- M. tibialis posterior

M. abductor ----IJ+'� digiti minimi

-\7---- M. abductor hallucis

M. flexor digitorum brevis

�---- M. flexor digitorum longus

Schnittrand. Aponeurosis plantaris

M. flexor hallucis longus �-----

B Kurze Fußmuskeln eines rechten Fußes in der Ansicht von plantar Nach Entfernung der Plantaraponeurose sowie folgender Muskeln: M m. flexo r digitorum brevis. a bd u ctor digiti minimi. abductor hallucis. quadratus plantae u. lumbricales sowie der Ansatzsehnen der Mm. fle­ Xor digitorum longus u. flexor hallucis longus. Beachte die vier gespaltenen Ansatzsehnen des M. flexor digitorum bre­ vis (. M. perfo ratus·). durch deren Sehnenschlitze die Ansatzsehnen des

Tuber calcanei

M. flexor digitorum longus (.M. perforans·) zu ihren Ansätzen an den Endphalangen gelangen. •

Anstelle der Bezeichnung .fibularis· kann auch die Bezeichnung . pero­ neus' verwendet werden.

513

Untere Extremität -- 3. Topografie der Muskulatur

3.1 0

Kurze Fußmuskeln von plantar: tiefe Schicht sowie Muskelansätze und -ursprünge

Ligg. plantaria

Mm. lumbricales I - IV M. adductor hallucis. Caput transversum M. adductor hallucis. Caput obliquum

M. flexor digiti minimi brevis

t'---- M. flexor hallucis brevis

'-111-----11+-- M. interosseus dorsalis I

M. interosseus plantaris 111 -----''­

�.-...t---- M. interosseus dorsalis 11

M. interosseus dorsalis IV

L:+---- M. abductor hallucis

M. interosseus plantaris 11 M. interosseus dorsalis 111

........ . "Y . ...... -- M. adductor hallucis. Caput obliquum

M. interosseus plantaris I

H�--- M. flexor hallucis brevis

M . opponens digiti minimi

l-r---- Ansatzsehne des

M. Flexor digiti minimi ---+-� brevis Tuberositas ---t­ ossis metatarsi V

Lig. plantare longum

M. tibialis anterior

\.�:-+=c.:,:."p.;.J-....;;tL"L;�-\r-1-f-1-�\---- Ansatzsehne des

M. fibularis' longus

---1:l\lf--ll\,:;;,,*� Ansatzsehne des

M. fibularis brevis ---�. M. quadratus plantae

��.....

-

M. fibularis longus -----",b'

�� M. abductor digiti ----+:I-',,' minimi

H---- M. abductor hallucis

M. flexor digitorum brevis Schnittrand. Aponeurosis plantaris

A Kurze Fußmuskeln eines rechten Fußes in der Ansicht von plantar Bis auf die Mm. interossei dorsales und plantares sind alle kurzen Fuß­ muskeln mit Ausnahme i h rer Ansätze und Ursprünge entfernt worden. Beachte den Verlauf der Ansatzsehnen der Mm. tibialis posterior u. fibu-

514

laris' longus. Beide Ansatzsehnen verstärken durc h i h ren Verlauf v. a. das Quergewölbe des Fußes. •

Anstelle der Bezeichnung .fibularisM kann auch die Bezeichn ung .pero­ neusM verwendet werden.

Untere Extremität

--

3.

Topografie der Muskulatur

M. flexor hallucis longus

M. flexor digitorum longus

M. flexor digitorum brevis

----"'--F"\------<..w

-

Mm. interossei dorsales I-IV

k--- M. flexor hallucis brevis M. flexor digiti minimi brevis

M. abductor hallucis M. adductor hallucis

M. abductor digiti minimi

Mm. interossei ----f----jl.,...,\_'� r--t--t-"--t-1t--1P-.-+--:-�_---- M. adductor hallucis. plantares 1-111 Caput transversum M. opponens digiti minimi -----1:.. 1 __-I':'.:--+---!__---- M. interosseus dorsalis I M. interosseus plantaris 111 ----1f---'. �-.---- M. interosseus dorsalis 11 M. interosseus dorsalis IV ----1f-.,I--H �""I--- M. interosseus plantaris I M. interosseus plantaris 11 ----1f-...___*_ I--�-- M. tibialis anterior - --j'--.,...a-:'JU M. interosseus dorsalis 111 -

-

M. adductor hallucis. ----t-----:=_' Caput obliquum M. flexor digiti minimi ---,I,.' brevis

,----- M. fibularis longus :-----r--

M. tibialis posterior

M. abductor digiti minimi und M. fibularis brevis

M. flexor hallucis brevis

M. abductor digiti ----ji minimi M. flexor digitorum brevis

f------ M. quadratus plantae ------

M. abductor hallucis

B Muskelansätze und -ursprünge im Bereich der Fußsohle Rechter Fuß in der Ansicht von plantar. Die Ursprungs- und Ansatzflä­ ehen der Muske l n sind farblieh hervorgehoben (Ursprung: rot. Ansatz: bla u).

51 5

Untere Extremität -- 3. Topografie der Muskulatur

3.1 1

Schnittanatomie: Ober-, Unterschenkel und Fuß Crista iliaca

M. quadriceps femoris

__A �

__ __ __ __ __ r__ __

M. vastus medialis

M. vastus intermedius

__ __ __ __ __ __ __ __ _

M. vastus lateralis

M. rectus femoris

M. gluteus minimus M. gluteus maximus

Septum inter­ musculare femoris mediale

M.gluteus medius

M. piriformis Femur

M. sartorius A. u.V. femoralis

Tractus ilio­ tibialis

M. adductor brevis

N. ischia­ dicus

M. adductor longus

M . semi­ membranosus

M. obturatorius internus

M.gluteus maximus

M. gemellus inferior

M. quadratus femoris

Tuber ischiadicum

M. adductor magnus

M. gracilis

M. semitendinosus

M. biceps femoris. Caput breve

M. biceps femoris. Caput longum

M. rectus femoris

M. vastus medialis

M. vastus intermedius

M. biceps femoris. Caput longum

M. semi­ tendinosus

M. tensor fasciae latae

Septum intermuscu­ lare femoris laterale

M. gracilis M. adductor magnus

M. gemellus superior

M. adductor magnus

Tractus iliotibialis Femur

M. sartorius

M. vastus lateralis

M. gracilis

A Querschnitt durch einen rechten Oberschenkel Ansicht von proximal; zur Lage des Querschnitts s. c.

M. adductor brevis

M. biceps femoris. Caput breve

M. adductor longus N. ischiadicus

Tractus iliotibialis

M. adductor magnus N. fibularis'

profundus

M. tibialis anterior

M. semitendinosus

M. extensor hallucis longus

Tibia

M. extensor digitorum longus

M. fibularis brevis

M. tibialis posterior

M. fibularis longus

M. nexor digitorum longus

Septum inter­ musculare cruris posterius

N. tibialis

M. gastro- ----t-�,-\I_.+;;I& cnemius Tibia ---.!---'_ ,....· -c-'

M. so leus ---4-91i1i

posterior M. gastrocnemius. Caput mediale

M. gastrocnemius. Caput laterale

B Querschnitt durch einen rechten Unterschenkel Ansicht von proximal; zur Lage des Querschnitts s. C.

Anstelle der Bezeichnung .fibu laris" kann auch die Bezeichnung .pero­ neus" verwendet werden.

-:--t--- Fibula ,-"-..r,--f-- Membrana interossea cruris M. triceps surae

Fibula

Sehne des M. plantaris

516

M. plantaris

Septum inter­ musculare cruris anterius

Membrana interossea cruris

•

M. biceps femoris. Caput longum

M. semimembranosus

Tendo ---...;,tL.:.. calcaneus

C "Gefenstertes" Präparat einer rechten unteren Extremität Ansicht von hinten; im Bereich der Gesäßregion sind Teile der Mm. glu­ tei maximus u. medius entfernt worden (zu den hier entfernten Quer­ schnitten vgl. A u . B). Die Schnittanatomie spielt v. a. in der Radiologie eine entscheidende Rolle. Ohne Kenntni s der Schnittanatomie ist eine Interpretation von Cl- und M RT-Schnitten im Prinzip nicht möglich.

Untere Extremität

--

3.

Topografie der Muskulatur

o Querschnitt durch einen rechten Fuß

Mm. extensores digitorum longus u. brevis

Mm. extensores hallucis longus u. brevis

Mm. inter­ ossei plantares u. dorsales

f--:::"""i�'l--- Os metatarsi 11

�.>'-�-- Os metatarsi I

Os metatarsi V

�"'-OH--- M. adductor

M. opponens ---I!�!"r digiti minimi

hallucis. Caput obliquum

M. abductor digiti minimi

M. flexor hallucis brevis

M. flexor digiti minimi brevis

auf Höhe der Mittelfußknochen Sicht a uf die proximale Schnittfläche. An der Bildung der einzelnen Muskellogen bzw. Kompartimente am Fuß sind v. a. die Plantar­ aponeurose. die Septa plantaria mediale u . laterale sowie d i e Fascia plantaris profunda beteiligt (s. a uc h E). Mögliche Folgen von Fußverletzungen (z. B. von Luxationsfraktu­ ren im Mittelfuß- und Fußwurzelbereich) sind sog. Fußkompartmentsyndrome. Sie entstehen d urch einen erhöhten Gewebedruck i n der jeweiligen M uskelloge. der d u rch die betei­ ligte Blutung bedingt ist (der Knochen ist das am meisten d u rchblutete Org a n ! ) Im Vorder­ grund der klinischen Symptomatik steht die daraus resultierende venöse Abfl ussbehinde­ rung und Verminderung der kapillären Durch­ blutung (d. h. Schwellung und Schmerz für den Betroffenen). Sie bedingt ihrerseits eine neu­ romuskuläre Funktionsstörung. die zu Durch­ blutungsstörung und nachfolgender M uskel­ nekrose führen kann (Zeichnung nach einem Präparat der Anatomischen Sammlung der Universität Kiel).

M . abductor hallucis Septum plantare mediale Plantar­ aponeurose

Septum plantare laterale

zentrales Kompartiment

interosseales Kompartiment

Sehne des M. flexor hallucis longus

mediales Kompartiment

F Die vier Kompartimente ("Compartments") am Fuß und ihre muskulären Inhalte (s. auch E) Interosseales Kompartiment (Zwischenknochenloge) Mm. interossei dorsales u. plantares •

laterales Kompartiment

Mediales Kompartiment (Gro8zehenloge) M. abductor hal/ucis M. flexor hal/ucis brevis Ansatzsehne des M. flexor hal/ucis longus •

• •

laterales Kompartiment (Kleinzehenloge) • M. abductor digiti minimi • M. flexor digiti minimi • M. opponens digiti minimi 1. Etage

2. Etage aponeurose

3. Etage

E lage der Fußkompartimente bzw. Muskellogen Querschnitt durch e inen rechten Fuß. Ansicht von distal. Die einzelnen Muskelkompartim ente sind farblieh hervorgehoben.

Zentrales Kompartiment (Mittelloge) mit drei Etagen 1 . Etage: M. adductor hal/ucis • 2. Etage: M. quadratus plantae Mm. lumbricales Ansatzsehnen des M. flexor digitorum longus • 3. Etage: M. flexor digitorum brevis •

(nach Mubarak u. Hargens)

517

Untere Extremität -- 4. Systematik der Leitungsbahnen

4.1

Arterien

Aorta abdominalis

A. iliaca ----'''''---=.,r-.�'' communis

B Übersicht ü ber die Astfolge der wichtigsten Beinarterien Die Arterien variieren h insichtlich ihres Ursprungs u nd ihrer Verzwei· gungen erheblich. Zu den häufigsten Varianten s. Kap. 5: Topografie der Leitungsbahnen.

A. iliaca interna

A. iliaca --�=--.!f externa

Lig. inguinale

Astfolge der A. i1iaca externa A. epigastrica inferior - A. cremasterica - A. ligamenti teretis uteri - R. pubicus A. circumflexa ilium profunda •

A. femoralis _--!.....:.L� A. profunda -�.....:..,t femoris

•

Canalis _--=--"L...:. f adductorius

•

.J---+--- Hiatus

-- Hiatus A. poplitea --:----0

adductorius

adductorius

---'---- A. poplitea

r

�-'---

11':-+--- Membrana A. tibialis anterior

interossea cruris

Malleolus medialis A. dorsalis ----...:.� pedis

Astfolge der A. femoralis (superficialisO) A. epigastrica superficialis A. circumflexa ilium superficialis A. pudenda externa superficialis A. pudenda externa profunda A. profunda femoris - A. circumflexa femoris medialis - A. ci rcumflexa femoris lateralis - Aa. perforantes A. descendens genus

A. plantaris medialis

A. tibialis anterior A. tibialis posterior A. fibularis (peronea)

•

•

•

•

•

Astfolge der A. poplitea A. superior lateralis genus (Rete articulare genus Arteriengeflecht, das hauptsächlich auf der Vorderseite des Knies verläuft!) • A. superior medialis genus (Rete articulare genus) A. media genus • Aa. surales A. inferior lateralis genus (Rete articulare genus) A. inferior medialis genus (Rete articulare genus) •

�

°

•

•

Malleolus lateralis

Astfolge der A. tibialis anterior A. recurrens tibialis anterior A. malleolaris anterior lateralis A. malleolaris anterior medialis • A. dorsalis pedis - A. tarsalis lateralis - A. tarsalis medialis - A. arcuata mit den Aa. metatarsales dorsales ( dorsales) •

•

•

a

b

A Unterschiedliche Abschnitte der Beinarterien a Rechtes Bein, Ansicht von vorne; b rechter Unterschenkel, Ansicht von hinten. Die einzelnen Abschnitte sind farbig hervorgehoben. A. iliaca externa: geht gemeinsam mit der A. iliaca i nterna aus der A. ilia­ ca communis hervor und zieht a m medialen Rand des M. psoas major nach distal durch die Lacuna vasorum (s. S. 543). Auf Höhe des Leisten­ bandes geht sie über in die A. femoralis. A. femoralis: verläuft als Fortsetzung der A. iliaca externa am medialen Oberschenkel zum Adduktorenkanal, in dem sie von der Vorderseite zur Rückseite des Beines gelangt. Nach ihrem Durchtritt durch den Hiatus adductorius trägt sie die Bezeichnung A. poplitea. A. poplitea: zieht vom Adduktorenschlitz durch die Kniekehle zum M . popliteus, an dessen Unterrand die Aufgabelung in ihre Endäste, die Aa. tibiales anterior u. posterior erfolgt. A. tibialis anterior: gelangt am Oberrand der Membrana interossea in die Streckerloge des Unterschenkels und verläuft zwischen M . tibialis an­ terior und M . extensor hallucis longus abwärts. Distal des Retinaculum musculorum extensorum tritt sie als A. dorsalis pedis auf den Fußrücken. A. tibialis posterior: zieht als direkte Fortsetzung der A. popli tea in die Flexorenloge des Unterschenkels ein und gelangt hinter dem Malleolus medialis mit ihren beiden Endästen, den Aa. plantares medialis u . late­ ralis (zur A. plantaris lateralis vgl. D) auf die Pla ntarseite des Fußes. Von der A. tibialis posterior zweigt i m weiteren Verlauf die A. fibularis ( pero­ nea) ab.

51 8

-+

Aa. digitales

Astfolge der A. tibialis posterior A. recurrens tibialis posterior (Rete articulare genus) A. fibularis (peronea) - R. perforans - R. communicans - Rr. malleolares laterales - Rr. calcanei Rr. malleolares mediales Rr. calcanei • A. plantaris medialis - R. superficialis - R. profundus ( Arcus plantaris profundus) A. plantaris lateralis (- Arcus plantaris profundus) Aa. metatarsales plantares Aa. digitales plantares communes •

•

• •

-+

• •

•

° -+

In der Klinik spricht man sehr häufig von der A. femoralis superficialis. - geht über in

Beachte: Die untere Extremität wird zusätzlich auch von Ästen der A. ilia' ca interna (z. B. A. obturatoria) versorgt.

Untere Extremität -- 4. ------

Systematik der Leitungsbahnen

Aorta abdominalis A. iliaca communis A. iliaca

A. circurnflexa ilium profunda

Aa. glutae superior u. inferior

A. epigastrica superficialis

A. iliaca externa

A. circurnflexa ------,f-'lo.. ilium superficialis M. piriformis

A. circumflexa femoris lateralis

\'!"-fl--o:_ Aa. digitales plantares propriae

interna

���:,-- A. epigastrica inferior

�:r---'l;'--- Aa. pudendae externae

-4�"""'��HF��

A. profunda ---t-�+--4J femoris

Aa. metatarsales ---\-�H�H7t-f} J plantares Arcus plantaris profundus

A. plantaris

lateralis

Aa. perforantes ----<:'-'1+--+"..

Aa. digitales plantares communes

R. superlicialis

-rmKl��' " �""�f-- R. profundus

}

A. plantaris medialis

M.abductor halJucis

-----If---"

A. plantaris medialis

11---- A. femoralis

---- A. tibialis

posterior

'-;!-,�-- Canalis adductorius und M. adductor magnus

o Arterien der Fußsohle

Rechter Fuß, Ansicht von plantar.

-t-t--- Hiatus adductorius A. poplitea

A. descendens A. poplilea

Aa. superior u. inferior lateralis genus A. recurrens --+'lI'..r·1 tibialis anterior

Aa. superior u. inferior medialis genus

magnus

A.superior laleralis genus

A. superior medialis genus

Aa. surales

A. inferior lateralis genus

A. media genus �..,-jf--- Membrana interossea cruris

A. inferior medialis genus

A. recurrens tibialis posterior

A. tibialis anterior

A. tibialis anterior

A. recurrens tibialis anterior

A. tibialis posterior

A. fibularis (peronea) Rr. musculares

A. malleolaris anterior lateralis

A. malleolaris anterior medialis

���k--- A. dorsalis pedis A. a rcuata --va�rIl A. tarsalis lateralis

""ffii!ItJ�\---

Aa. metatarsales

dorsales

R. communicans -----:t:,..,.�--- R. perforans Rr. malJeolares mediales

-/1

_ _

't---- Rr. malleolares laterales

A. plantaris -----"''-':-�.,._--- Rr. calcanei medialis

C Arterien der unteren Extremität Rechtes Bein, Ansicht von vorne mit plantarflektiertem Fuß.

E Arterien der Kniekehle und des Unterschenkels Rechtes Bein, Ansicht von hinten.

519

Untere Extremität

4.2

--

4.

Systematik der Leitungsbahnen

------

Venen

Lig. inguinale ---'-----�'..

V. iliaca externa

M. piriformis --:-----:ßII'"

�--':'---- V. poplitea VV. circum­ flexae femoris laterales V. profunda --:--lH�'tf-f femoris

parva

V. tibialis anterior

I--A>---- V. saphena magna V. saphena accessoria

V. femoralis --;-�I-+--++-__

Canalis --'-+f--!-----: adductorius V. poplitea

��--- V. saphena

�'=''fiI!-I-- Vv. circum­ flexae femoris mediales

UI,-4- Vv. fibula res (peroneae)

f-.!!:---:'�- V. saphena

Vv. tibiales posteriores

parva

-----=--+--

Hiatus --'----+---.__ adductorius -l--I-!--- M. adductor magnus

B Übersicht ü ber die wichtigsten Venen der unteren Extremität Am Bein unterscheidet man drei Venensyste­ me: ein oberflächliches (epifasziales), ein tiefes (i ntermuskuläres) und ein sog. Perforans-Sys­ tem, das oberflächliche und tiefe Venen verbin­ det. Aufgrund der aufrechten Körperhaltung sind die Venen der unteren Extremität beim Menschen besonders belastet, da das Blut ge­ gen die Schwerkraft zum Herzen zurücktrans­ portiert werden muss (etwa 85 % durch das tiefe und 1 5 % d u rch das oberflächliche Bein­ venensystem). Die physiologische Fließrich­ tung des Blutes erfolgt m it Hilfe von Venen­ klappen ü ber die Perforansvenen von außen nach innen (vgl . E). Da hier die Systematik der Venen im Vordergrund steht, sind nicht alle in der Tabelle a ufgeführten Venen auch in den Abbildungen zu sehen. Tiefe Venen (Vv. profundae membri inferioris) • V. femoralis • V. profunda femoris Vv. circumflexae femoris mediales u. laterales • V. poplitea • Vv. sura les • Vv. genicuJares • Vv. tibiales anteriores u. posteriores • Vv. fibulares (peroneae) • Vv. metatarsales dorsales u. plantares (5. Ac) • Vv. digitales plantares (5. Ac) •

�!'!Iiill1'Jlq�---

-'----- Malleolus lateralis

Vv. geniculares

Vv. tibiales ----:--t-'-CI anteriores

V. saphena -----/ parva

,f.PtI-:-�'-'i''ffi''!:I- Vv. digitales plantares

Vv. metatarsales ---'+:-h:-h:f:--l plantares 1....-+--4+-- Arcus venosus dorsalis pedis Arcus venosus --l-'--t�:-ilr""' plantaris V. plantaris ---;-+---'I lateralis

1-"--- V. plantaris medialis

Oberflächliche Venen (Vv. superficiales membri inferioris) • V. saphena magna • Vv. pudendae externae V. circumflexa ilium superficialis V. epigastrica superficialis V. saphena accessoria • V. arcuata cruris posterior • V. saphena parva (s. Cb) • V. femoropoplitea (s. Cb) Rete venosum dorsale pedis (5. Ca) Arcus venosus dorsalis pedis Rete venosum plantare Arcus venosus plantaris •

•

•

•

•

•

•

Rete venosum --�-fffiMf dorsale pedis

V. saphena parva Vv. tibiales posteriores

a

c

Perforansvenen (Vv. perforantes) Von den zahlreichen Perforansvenen sind v. a. drei Hauptgruppen von klinisch-praktischer Bedeutung (s. E): Dodd-Gruppe (Innenseite des Oberschen­ kels, mittleres Drittel); Boyd-Gruppe (Innenseite des Unterschen­ kels, unterhalb des Knies); • Cockett-Gruppe (Innenseite des distalen Untersehen kels). •

•

A Tiefe und oberflächliche Venen der rechten unteren Extremität a Oberschenkel, U n terschenkel und Fußrü­ cken, Ansicht von vorne; b Unterschenkel, Ansicht von hinten;

520

c Fußsohle, Ansicht von plantar. Im Interesse einer besseren Ü bersichtlichkeit sind hier nur die wichtigsten Venen darge­ stellt.

Untere Extremität -- 4. Systematik der Leitungsbahnen

V. epigastrica superficialis

V. circumflexa ilium superficialis Hiatus saphenus

--+----t1I�

V. iliaca externa

Vv. pudendae externae

V. femoralis

V. saphena accessoria

V. cutanea --+----1 anterior femoris

V. femoropopJitea

--+---6.

--+---\ lI.---+-- V. poplitea

V. saphena mag na

Dodd­ Venen

'--"--- V. femoralis V. arcuata cruris posterior

V. saphena magna

V. saphena parva

P.I-!-- V. saphena magna

Boyd-Venen

b

Arcus venosus dorsalis pedis

Rete venosum ---;""'-1 dorsale pedis

C Oberflächliche (epifasziale) Venen der rechten unteren Extremität a Oberschenkel, Unterschenkel und Fußrü­ cken, Ansicht von vorne; b Unterschenkel, Ansicht von hinten. V. arcuata

a

iT \ )

E Klinisch wichtige Perforansvenen Rechtes Bein, Ansicht von medial. Tiefes und oberflächliches Venensystem stehen durch zahlreiche Perforansvenen (Vv. perforantes) miteinander in Verbindung. Ihre Venenklap­ pen verhindern normalerweise, dass Blut von den tiefen in die epifaszialen Hautvenen strömt. Die klinisch wichtigen Perforansvenen befinden sich zwischen den tiefen Venen und dem Einzugsgebiet der V. saphena magna:

.1

I J r

I,

b

a

o Varizentypen der epifaszialen Beinvenen a Besenreiservarizen (kleinste intradermale Varizen); b retikuläre Varizen (netzartig angeordnete varikös erweiterte kleine Venen der Subku­ tis); c Stammvarizen vom Vena-saphena-magna­ Typ; d Stammvarizen vom Vena-saphena-parvaTyp.

Von den Erkrankungen der Venen ist die chro­ nische Erkran kung des oberflächlichen Venen­ systems (Varikosis Krampfadern, Varizen) be­ sonders häufi g ( 1 5 % aller Erwachsenen). Man =

... .'1 --......,..

c

d

unterscheidet pnmare, idiopathische (75 %) und sekundäre, symptomatische Varizen. Die primäre Varikosis entsteht in der Regel durch eine Degeneration der Venenwand, die zur In­ suffizienz der Venenklappen führt. Die sekun­ däre Varikosis ist Folge eines chronischen Verschlusses des tiefen Venen systems mit In­ suffizienz der Perforansvenen und Strömungs­ umkehr. Neben den chronischen Venener­ krankungen spielen v. a. die akuten Erkran­ kungen des oberflächlichen (z. B. Thrombo­ phlebitis) und des tiefen Venensystems (z. B . Phlebothrombose) eine wichtige Rolle.

•

•

•

Dodd-Venen: zwischen V. saphena magna und V. femoralis in Höhe des Adduktorenka­ nals; Boyd-Venen: zwischen V. saphena mag na und den Vv. tibiales posteriores auf der In­ nenseite des proximalen Unterschenkels; Cockett-Venen 1 - 111: zwischen einem hin­ ter dem Malleolus medialis bogenförmlg verlaufenden Ast der V. saphena magna (11. arcuata cruris posterior) und den Vv. ti­ biales posteriores. Die Vv. perforantes der (ockett-Gruppe an der Innenseite des dis­ talen Unterschenkels sind von besonderer klinischen Relevanz, weil an dieser Stelle am häufigsten Ulcera cruris (Beingeschwüre; sog offene Beine") entstehen. . •

521

Untere Extremität

4.3

--

4.

Systematik der Leitungsbahnen

Lym phbahnen u nd Lymphknoten

A Oberflächliches Lymphgefäßsystem des rechten Beines a Ansicht von vorne; b Ansicht von hinten. (Die Pfeile markieren die Hauptfließrichtung der Lymphflüssigkeit.) An der unteren Extremität wird die Lymphflüs­ sigkeit - ähnlich wie am Arm - über ein ober­ flächliches (epifasziales) und ein tiefes (subfas­ ziales) System drainiert. Die größeren Lymph­ gefäße (Kollektoren) verlaufen hierbei im We­ sentlichen mit den oberflächlichen (V. saphena magna. V. saphena parva) und den tiefen Ve­ nen (V. poplitea. V. femoralis) und sind v. a. im Bereich der Kniekehle und der Leistengegend durch Anastomosen miteinander verbunden. Wäh rend die epifaszialen Lymphgefäße (Vasa Iymphatica superficialia) v. a. Cutis und Sub­ cutis d rainieren. führt das subfasziale System Lymphe aus Muskulatur. Gelenken und Nerven ab. Innerhalb der Vasa Iymphatica superficia­ lia unterscheidet man ein sog. ventromediales und ein dorsolaterales Bündel. Das ventrome­ diale Bündel verläuft entlang der V. saphena mag na zu den oberflächlich gelegenen ingui­ nalen Lymphknoten (Nil. inguinales superfi­ ciales). Es drainiert die gesamte Cutis und Sub­ cutis der freien unteren Extremität mit Aus­ nahme des lateralen Fußrandes sowie eines schmalen Streifens auf der Wade. Diese wer­ den vom dorsolateralen Bündel drainiert (5. b). das also ein deutlich kleineres Einzugs­ gebiet hat als das ventromediale. Die Lymphe des dorsolateralen Bündels gelangt entlang der V. saphena parva zunächst in die oberfläch­ lichen poplitealen Lymphknoten (NIl. poplitea­ les superficiales) und über die tiefen poplitea­ len Lymphknoten weiter in die tiefen Leisten­ lymphknoten (Nil. inguinales profundi).

Anus

Nil. inguinales --f-c::=.",--_...: superficiales

ventro­ mediales Bündel

Scrotum

V. saphena mag na

522

Nil. popliteales --f\:\':-". superficiales

V. saphena --+---'-'--IJ! parva dorso­ laterales Bündel

b

a

Nil. inguinales superficiales u. superolaterales

B TIefe Lymphknoten der Leistenregion Rechte Leistenregion nach Entfernung der Fas­ cia cribrosa im Bereich des Hiatus saphenus. Der Bereich oberhalb des Lig. inguinale ist d u rchscheinend dargestellt. Ansicht von vor­ ne. Die tiefen Leistenlymphknoten (Nil. ingui­ nales profundi) liegen in der Nähe der Einmün­ dungssteIle der V. saphena magna. medial der V. femora lis. Sie sind i nsofern besonders wich­ tig. als ü ber sie die gesamte Lymphe des Beins weiter in die iliakalen Lymphknoten gelangt. Am weitesten kranial. auf Höhe des Canalis femoralis. befindet sich der größte Lymph­ knoten aus dieser Gruppe (sog. Rosenmüller­ Lymphknoten). U n mittelbar oberhalb des Leis­ tenbandes beginnt die Gruppe der Becken­ lymphknoten mit den Nil. iliaci extern i.

(

Lig. inguinale

V. iliaca

V. circumflexa --+----�� ilium superficialis V. epigastrica ----:o----'---'t---:--'''!too:Jld superficialis Hiatus _-L saphenus

-<

_ _ _ _ _ _

A. u. V. femoralis

-+--:...l..b-,.<���-...J.:.J;�R Ir-�..::::!

V. cutanea --j;---I!'-----f--+--f:'I anterior femoris

:--���-- Rosenmül ler­ Lymphknoten Nil. inguinales profundi Nil. inguinales superficiales u. inferiores V. saphena magna

Untere Extremität -- 4. Systematik der Leitungsbahnen ------

NIL iliaci communes •

•

- NIL NIL

Einzugsgebiet: iliaci interni u. externi Hauptabfluss: lumbales

...... - V. cava inferior V. iliaca

Nil. iliaci externi •

•

- NIL - NIL

Einzugsgebiet: inguinales profundi - Harnblase. Corpus und Glans penis. Uterus Hauptabfluss: iliaci communes

{( NINILL

NII. lliacl lnteml Lig. inguinale

/ .,

..

superolaterales

NIL

•

superomediales

�..

V. iliaca interna

- -H��-..

-

-

inferiores ----1f+"!.1

•

•

Einzugsgebiet: - Haut des Beines (ohne Wade und lateralen Fußrand) - Bauchwand unterhalb des Nabels - kaudaler Anteil des Rückens - Gesäßregion. Damm. Analregion - äußeres Genitale (bei der Frau zusätzlich Fundus uteri entlang des Lig. teres uteri) Hauptabfluss: inguinales profundi

- NI.

NH. 1nguiMIes profuncII

Nil. Inguinales superflclales •

•

Einzugsgebiet: - Beckenorgane - Beckenwand - Glutäalmuskulatur - Schwellkörper - tiefe Dammgegend Hauptabfluss: iliaci communes

V. saphena magna

•

Einzugsgebiet: - tiefe Anteile des Beines Hauptabfluss: - Nil. iliaci extemi

•

V. femoralis

- NIL

•

Nil. popIlteales profundl •

•

Einzugsgebiet: - Unterschenkel - Fuß Hauptabfluss: inguinales profundi

- NIL

•

V. saphena parva

V. poplitea

'-+��---

A. u. V. poplitea ---�--?:,-!

H-+.-l'<-

---'

•

Einzugsgebiet: - lateraler Fußrand - Wade Hauptabfluss: - Nil. popliteales profund i

parallel zum Ug. inguinale ange­ ordnete Lymphknot n (NIL ingui nales superomedlales u. sup ro· laterales) und vertikal angeordnete Lymphkno­ ten. entlang des mündungsnahen Abschnitts der V. saphena magna (Nil. inguinales inferiores).

Sie drainieren zunächst in die tiefen Leistenlymphknoten (NIL Inguinales profundi, 5. 8), im weiteren Verlauf entlang der V. iliaca externa In die iliakalen Lymphknoten (NIL iliad externi u. communes) und schließ­ lich in die lumbalen Lymphknoten (NIl, lumbales).

'--\--,L--:f--- M. biceps femoris

M. semi- --�...... ---' membranosus

M. gastrocnemius

C Lymphknotenstationen und Lymphabflusswege an der unteren Extremität Rechtes Bein. Ansicht von vorne. Die Pfeile kennzeichnen die Haupt­ abflussrichtung innerhalb des ober­ flächlichen und tiefen Lymphgefäß­ systems. Beachte: Die Lymphe von Cutis und Subcutis des lateralen Fußrandes und der Wade fließt über die ober· flächlichen und tiefen poplitealen Lymphknoten entlang des subfas­ zialen Lymphgefäßsystems direkt in die tiefen Leistenlymphknoten (NIL inguinales profundi) ab. Die Lymphe der restlichen Haut des Beines gelangt im Unterschied dazu über das ventromediale Bündel entlang der V. saphena magna zu­ nächst in die oberflächlich gelege­ nen Leistenlymphknoten (vgl. A). Innerhalb der oberflächlichen Leisten· lymphknoten (Nil. inguinales super­ fidales), die auf der Fascia lata lie­ gen, unterscheid t man:

-

....

Nil. popliteales

profundi

M. plantaris

!..!f-_....+ .. -- V. saphena parva

o TIefe lymphknoten Im Bereich

der Kniekehle Fossa poplitea eines rechten Beines in der An­ sicht von hinten. Die Lymphflüssigkeit aus den tiefen Lymphgefäßen des Unterschenkels ge­ langt (über die NIL popliteales profundi. die zwischen dorsaler Kniegelenkskapsel und Vasa poplitea liegen) entlang der V. femoralis durch den Adduktorenschlitz nach vome zu den tie­ fen inguinalen Lymphknoten.

523

Untere Extremitöt

4.4

--

4.

Systematik der Leitungsbahnen

Aufbau des Plexus lumbosacralis

B Rückenmarksegmente und Nerven des Plexus lumbosacralis Der Plexus lumbosacralis versorgt die untere Extremität sensibel u nd motorisch. Er wird von den vorderen Ä sten (Rr. ventrales) der lumba­ len u nd sakralen Spinal nerven unter Beteili­ gung des N. subcostalis (Th 1 2) und des N. coc­ cygeus (Co 1 ) gebildet (s. 0). M it Rücksicht auf die Versorgungsgebiete und die topografische Lage wird der Plexus lumbosacralis in den Ple­ xus lumbalis und den Plexus sacralis unter­ teilt.

1 2 . Rippe N. subcostalis

N . genitofemoralis

:: ���.f-! ----��-=:::::;

51

N. obturatorius ---�--'-'-'I�Cf-----:=----:-----:''I N. femoralis --'--�7't---_: N. cutaneus ------:-.1 femoris lateralis

Nn. glutei superior u. inferior

N. ischiadicus -----:r---'r-'�--�..-:.r Plexus coccygeus, ------?---.�=07;:;._,:---': Nn. anococcygei

____- N. coccygeus

Rr. muscu­ lares

N. femo­ ralis

N. pudendus

Rr. cutanei --f�---7-'<:7'''H'' femoris anteriores

Lig. inguinale

R. anterior --::--- R. posterior

}

N. obturatorius

'l--,\�-'---- Rr. musculares

....�- N. ischiadicus

(N. fibularis [peroneusI communis u. N. tibialis)

A Plexus lumbosacralis und seine Äste Rechte Seite, Ansicht von vorne. Aus Grün­ den der Ü bersichtlichkeit sind die Muskeln im Bereich des Beckens und der Lendenwirbel­ säule entfernt worden. Lateral der Foramina intervertebralia der Lendenwirbelsäule bilden die Rr. ventrales der lumbalen Spinalnerven L 1 -4 den Plexus lumbalis und ziehen durch den M . psoas major hindurch. Dabei innervie­ ren die kleineren Ä ste als Rr. musculares direkt den M . psoas major. die größeren Äste treten an verschiedenen Stellen aus dem Muskel aus und erreichen mehr oder weniger steil abstei-

524

Plexus sacralis (L5-S4)' N . gluteus superior ( L4 - 5 1 ) N . g luteus inferior ( L 5 - 5 2) N. cutaneus femoris posterior (51 -3) N . ischiadicus (L4-53) mit - N. tibialis (L4- S 3 ) und - N. fibularis (peroneus) communis (L4-52) N. pudendu s (Sl - 4) direkte, kurze Äste (Rr. musculares) zu einzelnen Hüftmuskeln •

Rr. musculares --+-'��--:

-:- ff" N. sa phenus ----:r--'t-::-'----

Plexus lumbaUs (Th 1 2 - L4) • N . iliohypogastricus (Th 1 2 - L l ) • N. ilioinguinalis ( L 1 ) • N . genitofemoralis (L 1 - 2) • N . cutaneus femoris lateralis (L2-3) • N. obturatorius ( L 2 -4) • N . femoralis ( L 1 -4) d irekte, kurze Äste ( Rr. musculares) zu einzelnen Hüftmuskeln

gend Bauchwand und Oberschenkel. Die ein­ zige Ausnahme hiervon ist der N. obturatorius, der in der lateralen Wand des kleinen Beckens zum Oberschenkel zieht. Die Rr. ventrales der sakralen Spinalnerven S 1 -4 treten aus den Foramina sacralia pelvina des Kreuzbeins aus und vereinigen sich auf der Vorderfläche des M. piriformis mit dem R . ventralis von L S zum Plexus sacralis. Von da aus erreichen sie eben­ falls steil absteigend die Rückseite des Ober­ schenkels sowie Unterschenkel und Fuß (nach M umenthaler).

Häufig wird der Plexus sacralis weiter in einen Plexus ischiadicus und einen Plexus pudendus a ufgegliedert. Der Hauptast des Plexus pudendus, der N. pudendus, versorgt Haut und Muskulatur im Bereich des Beckenbodens, des Dammes und der äußeren Genitalorgane.

Untere Extremität

4.

Systematik der Leitungsbahnen

N. subcostalis

\--i-- N. iliohypo­ gastricus

r Th 1 2

.,A� I /

P.---+-- N. ilioinguinalis N. iliohypo- -_.......,.:r gastricus

kt----'hL-- N. genito­

N. pudendus --+-1:-'-'.....

femoralis

N. ilio­ inguinalis

1.'II,.,.:it-'l--!i--- N.obturatorius Nn. clunium ---+--\ inferiores

'-!----

N. cutaneus femoris lateralis

l4

Plexus lumbalis

N. cutaneus ---t---i femoris posterior

l5

I---I'.ct+-- N. saphenus N. obtura­ torius

N. ischiadicus ---tlk---=!

N. femoralis ---+

52 N. gluteus N. tibialis ---+--' N. fibularis ---r--,j�'''_ (peroneus) communis

54

N. ischiadicus --�" "-+1-+-- N. fibularis (peroneus) profundus

N. tibialis ---I!-+--\

:+'"1'-+--- N. fibularis (peroneus) superficialis

ir.--+t-+t-+--- N. cutaneus surae N. suralis ---+--m

lateralis und R. communicans

Plexus sacralis

55 Col

N. tibialis --+1-

communis N. cutaneus femoris posterior N. pudendus

(ygeu� ---�

_ _ _ _ _

J

o Schematischer Aufbau des Plexus lumbosacralis

Nn. plantares medialis u. lateralis

Der Verbindungsast zwischen dem Plexus lumbalis und dem Ple­ xus sacralis enthält Faseranteile aus dem R. ventralis von L4 und wird als Truncus lumbosacralis bezeichnet. Der N. coccygeus ist der letzte Spinalnerv und tritt aus dem Hiatus sacralis aus. Zusammen mit den Rr. ventrales des 4. und 5. Sakralnervs bildet er den Plexus coccygeus (s. S. 536) (nach Mumenthaler).

C Topografie des Plexus lumbosacralis Rechte untere Extremität. Ansicht von lateral . Da die Systematik des Plexus lumbosacralis nicht ohne Grundkenntnisse seiner Topografie verständlich ist. wird hier kurz auf wesentliche topografische Fakten eingegangen. Die Nerven des Plexus lumbalis erreichen die untere Extremität vor dem Hüftgelenk u nd versorgen im Wesentlichen die Vor­ derseite des Oberschenkels. während die Nerven des Plexus sacralis hin­ ter dem Hüftgelenk abwärts ziehen und die Rückseite des Oberschenkels. den überwiegenden Anteil des Unterschenkels sowie den gesamten Fuß innervieren.

525

Untere Extremität

4.5

--

4.

Systematik der Leitungsbahnen

Nerven des Plexus lumbalis: Nn. iliohypogastricus, i lioinguina lis, genitofemoralis und cutaneus femoris lateral is

b

a

A Verlauf der Nn. iliohypogastricus. ilioinguinalis. genitofemoralis und cutaneus femoris lateralis nach Austritt aus dem Plexus lumbalis (nach M u menthaler) Rechte, seitliche u nd hintere Bauchwandregion, Ansicht von ventral . a Der N. iliohypogastricus tritt in der Regel gemeinsam m it dem N. ilio­ inguinalis (s. b) am lateralen Rand des M. psoas major aus u nd ver­ läuft auf der Vorderfläche des M. quadratus lumborum schräg nach lateral. Etwa 3 - 4 c m von dessen seitlichem Rand durchbohrt er den M. transversus abdominis und zieht dann zwischen dem M. transver­ sus abdominis und dem M. obliquus internus abdominis oberhalb der Crista iliaca nach ventral. Nach Abgabe mehrerer Rr. musculares an diese beiden M uskeln sowie eines sensiblen R. cutaneus lateralis zur Haut der seitlichen Hüftregion verläuft der Endast des N . iliohypoga-

stricus parallel z u m Lig. inguinale n a c h medial. Kranial vom äußeren Leistenring (= Anulus inguinalis supemcialis) durchbohrt er die Apo­ neurose des M . obliquus externu s abdominis und i nnerviert mit dem sensiblen R. cutaneus a nterior die Haut oberhal b des Leistenbandes. b Der N. ilioinguinalis verläuft in der Regel zusammen mit dem N. ilio­ hypogastricus (5. a) a u f dem M. q u adratus lumborum, trennt sich jedoch bald von ihm und zieht auf Höhe der Crista iliaca zur seitli­ chen Bauchwand, die er an variabler Stelle durchbohrt. Zwischen den Mm. transversus abdominis u . obliquus internus a bdominis, an die er Rr. musculares a bg i bt, verläuft er a u f Höhe des Leistenbandes nach medial und tritt mit sensiblen Fasern durc h den ä ußeren Leistenring zur Haut oberhalb der Symphyse sowie zur seitlichen Region der gro­ ßen Schamlippen bzw. des Scrotum.

B Nerven des Plexus lumbalis im Überblick

Nerv

Segment

Innervierter Muskel

Hautäste (zur jeweils sensibel innervierten Region, s. C sowie S. 528 u. 529)

• N. iliohypogastricus

Th1 2 - Ll

• M. transversus abdominis, M. obliquus internus abdominis Ueweils die kaudalen Anteile)

• R. cutaneus anterior • R. cutaneus lateralis

•

L1

• M. transversus abdominis, M. obliquus internus abdominis Ueweils die kaudalen Anteile)

• Nn. scrotales anteriores d, Nn. labiales anteriores <;

• N. genitofemoralis

Ll - 2

•

• R. genitalis, R. femoralis

• N. cutaneus femoris lateralis

l2-3

• N. obturatorius (s. S. 528) - R. anterior

l2-4

N. ilioinguinalis

- R. posterior •

N. femoralis (s. S. 528)

• direkte, kurze Äste (Rr. musculares, s. S. 528)

526

M. cremaster d (R. genitalis)

•

• M. obturatorius externus • M. adductor longus, M. adductor brevis, M. gracilis, M. pectineus • M. adductor magnus

1 1 -4

• M. iliopsoas, M. pectineus, M. sartorius, M. quadriceps femoris

Th1 2-L4

•

M. psoas major, M. Quadratus lumborum, M. iliacus, Mm. intertransversarii l umborum

N. cutaneus femoris lateralis

• R. cutaneus

•

Rr. cutanei anteriores, N. saphenus

Untere Extremität

--

4.

Systematik der Leitungsbahnen

�-.::..-- M. quadratus lumborum

�';:-�-- M. quadratus

------ M. psoas major

lumborum

�---

N. genitofemoralis M. psoas major

M. iliacus ------t"r

Spina iliaca anterior superior

M. iliacus

N. cutaneus femoris lateralis

Lig. inguinale M. rectus abdominis

Lig. inguinale ---;--R. femoralis ---f--<

R. genitalis

Fascia lata _..L..�--1f+---

....."'rc-:-'-- - Funiculus

spermaticus

....±.,,-- - Funiculus

spermaticus

c c

Der N. genitofemoralis durchbohrt den M. psoas major und teilt sich auf der Vorderseite des Muskels absteigend in seine beiden Endäste, den R. genitalis u nd den R. femoralis: •

•

der rein sensible R. femoralis gelangt nach Durchtritt durch die Lacuna vasorum (s. S. 543) im Bereich des Hiatus saphenus an die Oberfläche. Er versorgt bei beiden Geschlechtern die Haut unter­ halb des Leistenbandes; der gemischte R. genitalis verläuft beim Mann im Funiculus sper­ maticus, bei der Frau zusammen mit dem Lig. teres uteri zunächst durch den leistenkanal. Im weiteren Verlauf zieht er mit seinen sensiblen Anteilen bei der Frau zur Haut der großen Schamlip­ pen, beim Mann zur Haut des Scrotum. Zusätzlich innerviert er mit motorischen Fasern den M. cremaster beim Mann (s. S. 1 74).

d Der N. cutaneus femoris lateralis verläuft nach Verlassen des M. psoas major u nter der Faszie des M. iliacus schräg absteigend nach

N. ilioinguinalis --�.,...,

N. iliohypogastricus

{

d lateral in Richtung Spina iliaca anterior superior. Medial von ihr ver­ lässt der Nerv durch die laterale lacuna musculorum (5. S. 543) das Becken und zieht zunächst unter der Fascia lata und später auf ihr zur Haut des lateralen Oberschenkels (Durchtrittsstelle etwa 2 - 3 cm unterhal b der Spina iliaca anterior superior). Die Austrittsstelle aus dem Becken unterhalb des Lig. inguinale kann gelegentlich zum Ort mechanischer Läsionen werden, da der Nerv an dieser Stelle um etwa 80· abknickt und insbesondere bei Hüftextension gedehnt wird. Au­ ßerdem wird er an dieser Stelle nur sehr wenig von Fettgewebe ge­ polstert. In diesem Fall kommt es zu Sensibilitätsstörungen (Paräs­ thesien) bzw. Schmerzen am lateralen Oberschenkel.

"------ N. genito­ femoralis

R. cutaneus lateralis R. cutaneus a nterior

N. cutaneus femoris lateralis

___ -

äußerer leistenring

}

F-'--- N. ilioinguinalis R. genitalis

t.Ht---- R. femora lis

N. genito. femoralis

MlIr'"':--.".-- Rr. scrotales anteriores \--t--irT.!._-=-- N. femoralis, Rr. cutanei anteriores

C Sensible Versorgung der Leisten- und Schenkelregion Rechte Regio inguinalis eines Mannes, Ansicht von ventral. Die sensiblen Innervationsgebiete der Haut sind mit unterschiedlichen Farben hervorgehoben. Beachte: Sowohl der N. ilioinguinalis als auch der R. genitalis des N. genitofemoralis ziehen durch den äußeren Leistenring. Seide Nerven werden häufig miteinander verwechselt. Zum Aufsuchen des R. genitalis muss beim Mann zunächst der Funiculus spermaticus eröffnet werden. Bei der Frau zieht der R. genitalis mit dem Lig. teres uteri in die Haut der großen Schamlippen (vgI. Ac).

527

Untere Extremität

4.6

--

4.

Systematik der Leitungsbahnen

Nerven des Plexus lumba l is: Nn. obturatorius u nd femora lis

L I!

\---J'---- R. cutaneus l IV

N. obturatorius ---;-----lr'I�--+,

Linea terminalis

M. pectineus M. obturatorius --i--�'---,"----,i externus

/

�""I*-- R. anterior J---- R. posterior

B Sensibles Innervationsgebiet des N. obturatorius Rechtes Bein. Ansicht von medial.

M. adductor -----,, --+----: brevis

Rr. musculares

-...,-1--+--....;

1i1lF.--- M. gracilis

528

A Verlauf des N. obturatoriu5 Regio inguinalis und Oberschenkel einer rechten u nteren Extremität. Ansicht von vorne. Der N. obturatorius erhält Faseranteile aus den lum­ balen Segmenten L 2 -4 . Nach Verlassen des Plexus lumbalis verläuft er hinter bzw. medial des M . psoas major (hier nicht zu sehen) in Rich­ tung kleines Becken a bwärts und tritt u nterhalb der Linea terminalis zusammen mit den Vasa obturatoria in den Canalis obturatorius (hier nicht zu sehen. s. S. 552). Distal davon versorgt er mit Rr. musculares den M. obturatorius externus und teilt sich im weiteren Verlauf i n ei­ nen R. a nterior und einen R. posterior a uf. Die beiden Äste verlaufen vor bzw. hinter dem M . adductor brevis weiter nach distal und innervieren die restlichen Adduktoren (Mm. pectineus. adductor longus. adductor brevis. adductor magnus. adductor minimus u. gracilis) motorisch. Als sensibler Endast des R. a nterior tritt ein R. cutaneus am Vorderrand des M. g racilis durch die Fascia lata zu einem handtellergroßen Hautareal an der distalen I nnenseite des Oberschenkels. Für die Beurteilung der Aus­ fallerscheinungen bei Verletzungen des N . obturatorius (z. B. nach Be­ ckenfrakturen. a ber auch während der Geburt ) ist es wichtig zu wissen. dass sich an der Innervation des M. pectineus der N. femoralis und an der Innervation des M. adductor magn u s der N. ischiadicus beteiligt.

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

un tere Ex tremität -- 4. Systematik der Leitungsbahnen _.:...:..:.�_==��:=

---

M. psoas major

LI

Rr. cutanei anteriores L lV

R. muscularis R I,r,,patellaris

M. iliacus Lig. inguinale

M. iliopsoas

M. sartorius

Lacuna musculorum

Rr. cutanei cruris mediales

)

N. saphenus

N. femoralis

Rr. musculares

Rr. cutanei anteriores n. femoralis

M. rectus femoris

o Sensibles Innervationsgebiet

r-----+-- N. saphenus

des N. femoralls Rechtes Bein, Ansicht von vorne.

Rr. musculares

M. vastus intermedius M. quadriceps femoris

M. vastus ----':-tiM­ lateralis M. rectus femoris

-:--t...,.� . ....-+

-

M. vastus ------'-..,...• ..,. medialis

.-.­

-';------,-- Membrana vastoadductoria

,--r'---- M. sartorius

r.,�'-:'--- R. infrapatellaris +:-:'---- N. saphenus

C Verlauf des N. femoralls Regio inguinalis und Oberschenkel einer rech­ ten unteren Extremität, Ansicht von vorne. Als größter und längster Nerv des Plexus lumba­ lis erhält der N. femoralis Faseranteile aus den lumbalen Rückenmarksegmenten L 1 -4. Er versorgt motorisch die Mm. iliopsoas, pecti­ neus, sartorius u. quadriceps femoris, sensibel die Haut des vorderen Oberschenkels sowie des medialen Unterschenkels und Rückfußes (s. D). Der Nerv gelangt (von der Psoasfas­ zie bedeckt) in einer Rinne zwischen M. psoas major und M. iliacus zur medialen Lacuna mus­ culorum, wobei er Rr. musculares zu belden Muskeln abgibt. Etwa eine Handbreit unter­ halb des Leistenbandes verzweigt sich der N. femoralis in zahlreiche Hautäste (Rr. cuta­ nei anteriores) und Muskeläste (Rr. muscu­ lares) sowie einen langen, bis zum Fuß zie­ henden sensiblen Endast, den N. saphenus. Der N. saphenus verläuft zusammen mit den Vasa femoralia zunächst zum Adduktorenk a­ nal (unter der Membrana vastoadductor ia), verlässt diesen jedoch wieder durch die Mem­ brana vastoadductoria, um zusammen mit dem M. sartorius weiter in Richtung mediales Kniegelenk zu ziehen. Nach Abgabe des sen­ siblen R. infrapatellaris zur Haut des medialen Knies folgt er der V. saphena magna zur Haut des medialen Unterschenk els und Fußes.

529

Untere Extremität

4.7

--

4.

Systematik der Leitungsbahnen

Nerven des Plexus sacralis: N. gl uteus s u perior, N . g l uteus inferior u nd N. cutaneus fem oris posterior

A Nerven des Plexus sacralis (Teil I) ( Nerven des Plexus sacralis. Teil 11 und 111 s. S. 532 u. 536.) Segment

Nerv •

L4-S1

N. gluteus superior

•

•

M. gluteus medius M. gluteus mini mus M. tensor fasciae latae

•

M. gluteus maximus

•

•

N. gluteus inferior

L5-S2

•

N. cutaneus femoris posterior

Sl -3

•

Direkte Äste aus dem Plexus: - N. musculi piriformis - N. musculi obturatorii interni

Sl -2 L 5 -S2

- N. musculi quadrati femoris

L4-S1

Hautäste

Innervierter Muskel

•

•

• • •

N. cutaneus femoris posterior - Nn. clunium inferiores - Rr. perineales (zum sensiblen Versorgungsgebiet s. F)

M. piriformis M. obturatorius internus Mm. gemelli M. quadratus femoris

insuffiziente kleine Glutäalmuskulatur

Mm. glutei medius u. minimus

-

N. gluteus superior

Schwerpunkt­ verlagerung

/ Spina iliaca

/

anterior superior

1

Becken sinkt ab


B_-- M. gluteus medius M. tensor fasciae latae

.....;---- Tractus iliotibialis

B Motorisches Innervationsgebiet des N. gluteus superior Rechte Hüftregion. Ansicht von lateral. Ge­ meinsam m it den gleichnamigen Gefäßen ver­ lässt der N . g l uteus superior das kleine Becken durch das Foramen suprapiriforme (s. S. 548). verläuft i m Spatiu m intergluteale u nd inner­ viert die kleinen Glutäalmuskeln ( M m . glutei medius u. minimus) sowie den M . tensor fa­ sciae latae.

530

Standbein Spielbein -

b C Indikatoren für eine Schwäche der

kleinen Glutäen: Trendelenburg-Zeichen und Duchenne-Hinken Untere Körperhälfte. Ansicht von hinten. a Beim Gesunden kann das Becken im Ein­ beinstand mit H ilfe der kleinen G lutäen der Standbeinseite in der Frontalebene stabili­ siert werden. b Eine Lähmung bzw. Schwäche der kleinen Glutäen. z. B. infolge einer nicht korrekt durchgeführten intra m uskulären Injektion u nd nachfolgender Schädigung des N. glu­ teus superior. ä ußert sich in einer deutli-

c

ehen Abduktionsschwäche im betroffenen Hüftgelenk sowie einer fehlenden Stabili­ sierung des Beckens in der Frontalebene: Das Becken sinkt im Einbeinstand auf der gesunden Seite (Spielbeinseite) ab (positi­ ves Trendelenburg-Zeichen). c Durch Neigung des O berkörpers auf die erkrankte Seite und damit Verlagerung des Schwerpunktes auf die Standbeinseite kann das Becken der Spielbeinseite angehoben werden (Duc hen ne-Hinken). Bei beidseiti­ gem Ausfa l l der kleinen G lutäen kommt es zum typischen Watschelgang.

Untere Extremität

--

4.

Systematik der Leitungsbahnen

M. piriformis N. gl uteus ----',J-.'-�....>-"... -'" inferior

r--F.i'A--:�-- M. gluteus maximus

�T-:--- Rr. musculares

N. ischiadicus -----:----(

M. gemellus superior

M. obturatorius internus

P�-'-\:-':--- M. gemellus inferior

Lig. sacro­ tuberale

M. quadratus femoris

N. ischiadicus -------'-1

o Motorisches Innervationsgebiet des N. gluteus inferior Rechte Beckenhälfte, Ansicht von hinten. Der N. gluteus inferior verlässt das kleine Becken gemeinsam mit dem N. ischiadieus über das Foramen infrapiriforme (s. S. 548) und innerviert mit zahlreichen Rr. musculares den M. gluteus maximus. Bei Lähmungen des M. gluteus maxi mus ist der normale Gang auf ebenem Boden wenig beeinträchtigt, da der Aus­ fall gut durch die ischiokruralen Muskeln (s. S. 478) kompensiert werden kann. Laufen, Springen und Treppensteigen sind hingegen nicht mehr möglich.

E Muskeln. die von direkten Ästen des Plexus sacralis innerviert werden Rechte Beckenhälfte, Ansicht von hinten. Zu den direkten Äste des Ple­ xus sacralis s. A.

Radix ventralis (anterior)

Rr. perineales

....1-- Nn. clunium

Nn. clunium medii Nn. clunium ---'h�ffl inferiores (N. cutaneus femoris posterior)

•

•

•

".,,��;,--

R. lateralis (N. iliohypo­ gastricus)

G Sensible Versorgung der Gesäßregion Rechtes Gesäß, Ansicht von hinten. Die Gesäßregion wird sowohl von Teilen der Plexus sacralis u. lumbalis (Rr. ventrales der Spinalnerven) als auch von Rr. dorsales der Spinalnerven sensibel versorgt: F Sensibles Innervationsgebiet des N. cutaneus femoris posterior Rechtes Bein, Ansieht von hinten. Zusätzlich zur Haut des h interen Oberschenkels inner­ viert der N. cutaneus femoris posterior mit einigen Ästen die Haut im Bereieh der Gesäß­ furche (Nn. clunium i nferiores) sowie mit den Rr. perineales die Haut der Dammregion (das Autonamgebiet ist dunkler dargestellt).

R. ventralis (wm Plexus sacralis)

Nn. clunium superiores

inferiores

�I--\:I--+-+-- N. cutaneus femoris posterior

Foramen sacrale anterius

Versorgung durch den Plexus sacralis: Nn. clunium inferiores (aus dem N. cutaneus femoris posterior); Versorgung durch den Plexus lumbalis: R. lateralis des N. iliohypogastricus; Versorgung durch Rr. dorsales der Spinal­ nerven: Nn. clunium superiores (Rr. dorsa­ les von L 1 -3) sowie clunium medii (Rr. dor­ sales von S l -3).

Cauda equina

Foramen sacrale posterius

R. dorsalis

R. lateralis (zu den Nn. clunium)

H Austritt eines Sakralnervs Horizontalschnitt durch die rechte Hälfte des Os sacrum auf Höhe der Foramina sacralia. Während der R. ventralis eines Sakralnervs das Os sacrum durch ein Foramen sacralis onte­ rior verlässt, zieht der entsprechende R. dar­ salis durch das Foramen sacralis posterior zur Gesäßhaut.

531

Untere Extremität -- 4. Systematik der Leitungsbahnen

4.8

Nerven des Plexus sacralis: N. ischiadicus (Übersicht u nd sensibles I n nervationsgebiet)

A Nerven des Plexus sacralis (Teil 11) Als kräftigster und längster peripherer Nerv verlässt der N. ischiadi­ cus das kleine Becken über das Foramen infrapiriforme u n d zieht un­ ter d e m M. g luteus maximus zur Rückseite des Oberschenkels. In wech­ selnder Höhe, in der Regel jedoch unmittelbar vor seinem Übertritt in die Fossa poplitea, teilt er sich in seine beiden Hauptäste, den N . fibu­ laris ' c o m mu nis und den N. tibialis. Die vom N. ischiadicus abgehenden Muskeläste ( R r. m usculares) lassen sich jedoch bereits proxim a l der TeiNerv

Segment

Innervierter Muskel

N. ischiadicus

L4-S3

• • •

• •

N. fibularis' communis

l ungsstell e einem Fibularis (Fib)- bzw. Tibiolisonteil (Tib) zuordnen (vgl. 5. 534). Mögliche Schädigungen des N . ischiadicus entstehen durch Kompression des N ervs bei seinem Austritt im Foramen infrapiriforme (meist d u rc h äußeren Druck, z. B. beim Sitzen), durch fehlerhafte intra­ muskuläre I njektionen ( bei denen der Nerv .aus Versehen" getroffen wird) oder nach Beckenfra kturen sowie operativen Eingriffen (wie z. B. I mplantation einer Hüftprothese).

Hautäste

M. semitendinosus (Tib) M. semimembranosus (Tib) M. biceps femoris - Caput longum (Tib) - Caput breve (Fib) M. adductor magnus (Tib), oberflächlicher Teil

l4-S2

• •

- N. fibularis superficialis

• •

- N. fibularis profundus

•

• •

• • •

• N. tibialis

L4-S3

M. fibularis longus M. fibularis' brevis

•

M. tibialis anterior M. fibularis tertius M. extensor digitorum longus M. extensor digitorum brevis M. extensor hallucis longus M. extensor hallucis brevis

•

•

•

N. cutaneus surae lateralis R. communicans fibularis N. cutaneus dorsalis medialis N. cutaneus dorsalis intermedius N. cutaneus hallucis lateralis N. cutaneus digiti secundi medialis

•

N. cutaneus surae medialis ( N. suralis) Rr. calcanei laterales Rr. calcanei mediales N. cutaneus dorsalis lateralis

M. abductor hallucis M. flexor digitorum brevis M. flexor hallucis brevis, Caput mediale Mm. lumbricales 1 + 11

•

Nn. digitales plantares proprii

M. adductor hallucis M. flexor hallucis brevis, Caput laterale M. quadratus plantae M. abductor digiti mini mi M. flexor digiti minimi brevis M. opponens digiti minimi Mm. lumbricales 111 + IV Mm. interossei plantares 1 -111 Mm. interossei dorsales I - IV

•

Nn. digitales plantares proprii

•

•

•

•

M. triceps surae M. plantaris • M. popliteus M. tibialis posterior • M. flexor digitorum longus M. flexor hallucis longus

•

•

-+

•

- N. plantaris medialis

•

• • •

- N. plantaris lateralis

• • • • •

• •

• •

•

Anstelle der Bezeichnung .fibularis· kann auch die Bezeich nung . peroneus" verwendet werden. geht über in

-+ =

532

Untere Extremität

R. communicans fibularis

--

4.

Systematik der Leitungsbahnen

B Sensibles Innervationsgebiet des N. ischiadicus Rechter Unterschenk el. a Ansicht von lateral; b Ansicht von vorne; c Ansicht von hinten.

!---\-'--+-- N. cutaneus surae lateralis

N. cutaneus dorsalis medialis N. cutaneus dorsalis intermedius

}

N. fibularis superficialis

R. cutaneus des N. fibularis profundus

a

N. cutaneus --+-­ surae medialis �-'-+7--\--- N. cutaneus surae lateralis R. communicans fibularis N.suralis ----t"-:t:":

N. cutaneus dorsalis intermedius

b

N. cutaneus dorsalis medialis N. cutaneus hallucis lateralis N. cutaneus digiti secundi medialis

}

Rr. calcanei mediales

,...---- N. cutaneus dorsalis lateralis W__--- Rr. calcanei laterales 4-",--- Nn. digitales plantares proprii

N. fibularis profundus c

533

Untere Extremität -- 4. Systematik der Leitungsbahnen

4.9

Nerven des Plexus sacralis: N. ischiadicus (Verlauf u nd motorisches I n nervationsgebiet)

Spina iliaca anterior superior

N. ischiadicus ----.

N. tibialis ---;/1 N. fibularis· communis

-'S--- M. biceps femoris.

_ _ _

--0

Caput breve

M-'-I'-Jt-�-- M. biceps femoris. Caput longum

A Verlauf und motorisches Innervationsgebiet des N. ischiadicus: Fibularisanteil (N. fibularis' communis) Rechtes Bein. Ansicht von lateral. Nach Abgabe mehrerer Muskeläste seines Fibularisanteils (zum Caput breve des M. bi ce ps femoris) teilt sich der N. ischiadicus regelhaft u nmittelbar oberhalb der Fossa poplitea in den N. tibialis u nd den N. fibularis communis. Der N. fibularis commu­ nis folgt dann dem medialen Rand des M. biceps femoris bis zum Caput fibulae und windet sich um das Collum fibulae herum (Verletzungsge­ fahr. s. u.) z u r Vorderseite des Unterschenkels. Sofort nach seinem Ein­ tritt in den M. fibularis longus teilt er sich in seine bei den Endäste, den N. fibularis profundus und den N. fibularis superficialis. Der N. fibularis su­ perficialis i n nerviert die M m . fibula res und verläuft zwischen M. fibularis longus und Fibula zum Fußrücken. Der N. fibularis profundus tritt durch das Septum intermusculare cruris anterius in die Extensorenloge. Nach Innervation der M m . tibia lis anterior, extensor digitorum longus u. ex­ tensor hallucis longus gelangt er in einer Rinne zwischen den Mm. tibia­ lis anterior u. extensor hallucis longus zusammen mit den Vasa tibialia anteriora a u f der Membrana interossea cruris zum Fußrücken. Verlet­ zungen oder Kompressionen des N. fibularis communis lassen sich anhand der daraus resultierenden FußfehlsteIlung bzw. Gangstörung grob loka­ lisieren: Wird der Nerv vor seiner Trennung i n die beiden Endäste geschädigt, also z. B. auf Höhe des Collum fibulae (sehr exponierter Verlauf des Nervs an dieser Stelle!), resultiert daraus eine Lähmung bzw. Schwä­ che von Extensoren und Pronatoren. Sie ä ußert sich als sog. Pes equi­ novarus ( Spitzfuß-Klumpfuß-Steilung). Wird der Nerv nach seiner Trennung i n die beiden Endäste geschä­ digt, wird zwischen einer isolierten Lähmung oder Schwäche der Ex­ tensoren oder der Pronatoren unterschieden, je nachdem, ob der N. fibularis profundus (also die Extensoren) oder der N. fibularis super­ ficialis (also die Pronatoren) betroffen sind. Dementsprechend ist die Folge ein Pes equinus ( Spitzfuß/Fu ßheberschwäche) oder eine Pro­ nationsschwäche. I n der Regel ist bei isolierten Läsionen des N. fibu­ laris superficialis meist n u r der sensible Endast betroffen, d. h. es be­ stehen Schmerzen am distalen Unterschenkel und am Fußrücken. Zu Gangstörungen kommt es also nur bei einer isolierten Läsion des N. fi­ bularis profundus (z. B . beim Kompartmentsyndrom nach Blutungen in die Extensorenloge, vgl. S. 561 ), der dann zum Spitzfuß und den daraus resultierenden Gangstörungen (Steppergang) führt. Damit die Fußspitze in der Schwungbeinphase nicht am Boden schleift, ist eine verstärkte Beugung im Hüft- und Kniegelenk notwendig.

•

=

•

Collum fibulae

.,--;: r-- Caput fibulae .=-1o.,"=",=

N. fibularis ---I: profundus

�

N. fibularis superficialis

M. fibularis ' longus

•

M. fibularis brevis

R:cH---- N. fibularis superficialis

M. extensor ---t:HJ hallucis longus Malleolus ---.-­ -t lateralis

534

Anstelle der Bezeichnung .fibularis· kann auch die Bezeichnung .peroneus· verwendet werden.

Untere Extremität

--

------

4.

Systematik der Leitungsbahnen

Nn. digitales plantares proprii

Mm. lumbricales N. ischiadicus Lig. sacrotuberale

Nn. digitales plantares communes N. plantaris lateralis, R. superficialis M.abductor digiti minimi

Rr. musculares M. adductor magnus (medialer Teil)

M. biceps femoris, Caput longum

Basis des Os metatarsi V N. plantaris lateralis M. quadratus plantae

M. semitendinosus M. biceps femoris, Caput breve

M. semimembranosus

--....L....-f­

\iI.,...,HJ..- M. adductor hallucis

....v-- Sehne des

M. flexor hallucis longus

Rr. musculares

Sehne d s M. flexor digilorum longus

M. abduClor hallucis

N. plantaris medialis M. fl xor dlgllorum brevis und Plantar­ aponeurose

�-+---- N. tibialis Fossa poplitea

b

Arcus tendineus musculi solei

M. gastrocnemius M. soleus

tiefe Flexoren

B Verlauf und motorisches Innervationsgebiet des N. ischiadicus: TIbialisanteil (N. tibialis) a Rechtes Bein, Ansicht von hinten; b rechter Fuß, Ansicht von plantar. Bereits am Oberschenkel zweigen aus dem Tibialisanteil des N. ischia­ dicus mehrere Muskeläste zu folgenden Muskeln ab: Mm. semitendi­ nosus, semimembranosus. biceps femoris (Caput longum) und M. ad­ ductor magnus (medialer Teil). Nach Aufteilung des N. ischiadicus zieht der N. tibialis senkrecht durch die Mitte der Fossa poplitea und gelangt unter dem Arcus tendineus musculi solei zu den von ihm innervierten oberflächlichen und tiefen Flexoren. In der tiefen Flexorenloge verläuft der N. tibialis zusammen mit den Vasa tibialia posteriora (hier nicht dargestellt) in einem Gefäß-Nerven-Strang weiter nach distal und ge­ langt zusammen mit den Sehnen der tiefen Flexoren durch den Canalis malleolaris ( medialer oder hinterer Tarsaltunnel) auf die Plantarseite des Fußes (b). Während der Passage durch den MaIleoienkanal teilt der N. tibialis sich in seine beiden Endäste (Nn. plantares lateralis u. media­ lis) auf. die sämtliche Muskeln an der Plantarseite des Fußes innervie­ ren. Eine Kompression des N. tibialis oder seiner Endäste an dieser Stelle äußert sich als sog. Engpasssyndrom (- mediales oder hinteres Tarsal­ tunnelsyndrom - im Unterschied zum sehr viel selteneren vorderen Tar­ saltunnelsyndrom. das die Folge einer Kompression des sensiblen End­ astes des N. fibularis profundus ist. z. B. durch Tragen von hohen Absät­ zen). Mögliche Folgen sind Schmerzen und Sensibilitätsstörungen im Bereich der Fußsohle und evtl. (z. B. wenn die Kompression zu stark ist. etwa nach Frakturen des Tibiaschaftes und des Malleolus medialis) Pa­ resen der kurzen Fußmuskeln. -

Sehnen der tiefen Flexoren N. tibialis im Canalis malleolaris a

--.L..O"fn u--- Malleolus lateralis

----+-1

535

Untere Extremität

4.1 0

--

4.

Systematik der Leitungsbahnen

Nerven des Plexus sacralis: N. pudendus u nd N. coccygeus

A Nerven des Plexus sacralis (Teil 111) Als u n terster Ast des Plexus sacralis entsteht der N. pudendus aus einem eigenen klei nen Geflecht der Rr. ventrales von 5 1 - 4 und wird daher geSegment

Nerv •

•

5 1 -4

N. coccygeus (Plexus coccygeus)

5 5-(02

•

Beckenbodenmuskulatur - M . levator ani - M . transversus perinei superficialis - M . transversus perinei profundus - M. bulbospongiosus - M . ischiocavernosus - M. sphincter ani externus - M. sphincter urethrae

•

M. coccygeus

•

Diaphragma urogenitale Nn. perineales

Regio urogenitalis

R. perinealis (N. cutaneus femoris posterior)

Nn. labiales -----...... posteriores _

Nn. rectales ------� inferiores

-:'�f-- Tuber ischiadicum

N. pudendus M. levator ani M. gluteus maximus

1---- N. pudendus

Spina ischiadica

536

•

•

M. bulbo­ spongiosus

Regio analis

Hautäste

Innervierter Muskel •

N. pudendus (Plexus pudendus)

legentlieh auch als Plexus pudendus bezeichnet. Sein viszeraler Faserbe­ standteil enthält neben sympathischen v. a. parasympathische Anteile für die Eingeweide des kleinen Beckens.

Nn. rectales inferiores Nn. perineales - Nn. labiales posteriores 9 - Nn. scrotales posteriores cf - N. dorsalis clitoridis 9 - N. dorsalis penis cf

Nn. anococcygei ( Rr. ventrales) Rr. dorsales

B Hautäste des N. pudendus und ihr sensibles Innervationsgebiet bei der Frau Steinschnittlage. Ansicht von kaudal. Auf der linken Seite sind die Haut­ schichten entfernt und die Endäste des N. pudendus in der Fossa ischio­ analis (s. S. 5 50) dargestellt. Das sensibel versorgte Hautareal ist farbig markiert. Große Teile der Regio urogenitalis und der Regio analis wer­ den sensibel vom N. pudendus i n nerviert. I m Rahmen der Geburtshilfe kann durch Infiltrations- bzw. Leitungsanästhesie das vom N. pudendus versorgte Hautareal anästhesiert werden. Auf diese Weise können eine schmerzfreie Episiotomie (Dammschnitt) sowie die nachfolgende Ver­ sorgung der Wunde durchgeführt werden (s. S. 230). Hierbei wird ent­ weder lokal der Damm (Perineum) zwischen Anus u nd hinterer Schei­ denkommissur durch I nfiltration mit einem Lokalanästhetikum schmer­ zunempfindlich gemacht oder im Bereich der Spina ischiadica (hier ist der N. pudendus noch n icht verzweigt!) d urch vorübergehende Unter­ brechung der Erregung sleitung (sog. Pudendusblock) mit Hilfe eines Anästhetikums ( Leitungsanästhesie) a ußer Kraft gesetzt (s. C).

C Durchführung einer linksseitigen Pudendusanästhesie (Pudendusblock) Steinschnittlage. Ansicht von kaudal. Die am häufigsten durchgeführte Leitungsanästhesie i m Rahmen von vag inalen Entbindungen ist der Pu­ dendusblock. der die Schmerzempfindung im Bereich des Dammes. der Vulva und des unteren Scheidendritteis aufhebt. Beim transvagina/en Zugang werden von vaginal beidseits m i t einer speziellen Führungs­ kanüle je 1 0 ml eines Lokalanästhetikums etwa 1 cm kranial und 1 cm lateral der zu tastenden Spina ischiadica i njiziert. H ierdurch wird der N. pudendus bei seinem Verlauf um die Spina ischiadica noch vor sei­ nem Eintritt in den Alcock-Kanal (Canalis pudendalis) und noch vor der Aufzweigung in seine Endäste blockiert ( Leitungsblock). H äufig legt man die Pudendusanästhesie am Ende der Austreibungsphase. um den Dehnungsschmerz im Dammbereich zu lindern (s. S. 230).

Untere Extremität -- 4. Systematik der Leitungsbahnen

Foramen ischia­ dicum majus

Plexus sacralis

Tuba uterina

lig. sacro­ spinale N. pudendus (im Alcock­ Kanal)

Uterus -".....-:':----+Ureter --"1,.--'.-'-.... -' ...

M. levator ani

Ha rn blase ---',;---':'-0--,.--3,

Rectum Vagina

Urethra ---�'-."��� N. dorsalis clitoridis

--�I-����� Nn. rectales inferiores M. sphincter ani externus Clitoris

a

Nn. labiales posteriores

M. transversus perinei profundus

M. piriformis Spina ischiadica

Foramen infrapiriforme

M. obturatorius internus

lig. sacro­ spinale, M. coccygeus N. pudendus (im Alcock­ Kanal) M. levator ani

Harnblase _-l:±�""":::-';::;;::�

Rectum

Symphyse ----'+--

Nn. rectales inferiores

N. dorsalis ---F::-''Y'O-...c penis Schwellkörper

Verlauf des N. pudendus und des N. coccygeus bei der Frau und beim Mann a Sagittalschnitt durch ein weibliches Becken. Ansicht von links lateral; b Sagittalschnitt durch ein männliches Becken, Ansicht von links lateral. o

Der N. pudendus verlässt das kleine Becken durch das Foramen ischiadicum majus. Er zieht dann dorsal um die Spina ischiadica bzw. das lig. sacrospinale herum und tritt durch das Fo­ ramen ischiadicum minus in die Fossa ischio­ analis (ischiorectalis, s. S. 550) ein. In deren la­ teraler Wand verläuft er, eingebettet in eine Faszienduplikatur des M. obturatorius inter­ nus (Canalis pudendalis - Alcock-Kanal), zu­ sammen mit den Vasa pudenda interna nach vorne (s. S. 449). Unterhalb der Symphyse er­ reicht er den Penisrücken bzw. die Clitoris. Auf seinem Weg durch die Fossa ischioanalis zwei­ gen zahlreiche Äste vom N. pudendus ab: Nn. rectales inferiores für die motorische In­ nervation des M. sphincter ani externus und die sensible Versorgung der Haut um d n Anus, • Nn. perineales mit motorischen Ästen für die restlichen Beckenbodenmuskeln (s. S. 1 60) sowie sensiblen Ästen zur Haut des hinteren Scrotum bzw. der großen und kleinen Schamlippen, zur Haut d s Penis bzw. der Clitoris, zur Glans, zum Präputium und zu den Schwellkörpern. Eine Schädigung des N. pudendus, z. B. infolge von Dammverletzungen während der Geburt, führt zu einem Funktionsverlust des Becken­ bodens einschließlich der Schließmuskeln von Blase und Darm (Harn- und Stuhlinkontinenz) sowie zu einer Störung der Geschlechtsfunkti­ onen (z. B. lmpotenz beim Mann). Die Rr. ventrales des 5. Sakral- und des 1. bzw. 2. Kokzygealnervs bilden den N. coccygeus (aufgrund des zarten Geflechtes auch als Ple­ xus coccygeus bezeichnet), der mit seinen sen­ siblen Endästen, den Nn. anococcygei, entlang des Lig. anococcygeum zur Haut zwischen Steißbein und Anus zieht.

_4JL1[:��t==�iiiii1i; Prostata

Präputium M. transversus perinei profundus

Glans penis M. bulbo­ spongiosus b

Hoden

Scrotum

posteriores

537

Untere Extremität

5.1

--

5.

Topografie der Leitungsbahnen

Oberflächenrelief u nd epifasziale leitu ngsba hnen: Ansicht von vorne

Spina iliaca -----,''--­ anterior superior M. tensor ---+ fasciae latae

�---

Lig. inguinale b

a

Mm. adductores M. rectus --+--­ femoris

c

B Die häufigsten Varianten des Vorfußes und der Zehen (nach Debrunner u. Lelievre) Nach der Länge der 1 . und 2. Zehe unterscheidet man verschiedene Fuß­ formen: a griechische Fußform (2. Zehe länger als 1 . Zehe); b rechteckige Fußform ( 1 . und 2. Zehe gleich lang); c ägyptische Fußform ( 1 . Zehe länger als 2 . Zehe).

Bei der griechischen Fußform ist i n der Regel das Os metatarsi " länger als das Os metatarsi der Großzehe. Hierau s resultiert häufig, insbeson­ dere beim Tragen von hohen Absätzen, eine schmerzhafte Ü berlastung des 2. Metatarsalköpfchens.

M. vastus ----t­ lateralis

M. vastus medialis --- Patella

Caput fibulae ---�

----

---

M. tibialis ----:--­ anterior

Tuberositas tibiae Tibia

--- M. gastro­ cnemius Rete venosum dorsale pedis

Malleolus ------:; lateralis Dorsum pedis ---t--

Sehnen der Mm. tibialis anterior u. extensor hallucis longus

....

Malleolus medialis

Malleolus lateralis

-

- Hallux

A Oberflächenrelief eines rechten Beines Tastbare Knochenpunkte an der unteren Extremität s. 5. 403.

538

C Dorsum pedis eines rechten Fußes Am Fußrücken erkennt man das epifaszial gelegene Rete venosum dor­ sale pedis (vgl. D).

Untere Extremität

V. epigastrica Lig. inguinale

V. circumflexa ilium superficialis

superficialis A. u. V. femoralis im Hiatus saphenus

----1--�

N. ilioinguinalis N. cutaneus femoris lateralis

Anulus inguinalis superficialis

Topografie der Leitungsbahnen

Th l l

E Segmentale bzw. radikuläre Hautinnervation (Dermatome) eines rechten Beines Wie am Arm werden mit dem Auswachsen der unteren Extremität während der Ontogenese die sensiblen Hautsegmente in unterschied­ lichem Maße in die Länge gestreckt und zu schmalen Streifen ausgezogen. Dabei werden v. a. die Segmente L4. l 5 und S 1 so weit nach peripher verlagert. dass sie keine Verbindung mehr mit den entsprechenden Segmenten des Rumpfes haben. Beachte. dass die Dermatome der lumbalen Rumpfsegmente vorzugsweise auf der Vor­ derseite. die der sakralen Rumpfsegmente im Wesentlichen auf der Hinterseite des Beines liegen (s. S. 84). Dies kann z. B. bei Bandschei­ benvorfällen diagnostisch wichtig sein. u. a, um festzustellen. auf welcher Höhe der Vorfall lokalisiert ist (nach Mumenthaler).

Th 1 2 L1 S2 L2 L3

Vv. pudendae externae V. saphena accessoria

N. femoralis. -�-'--+JF<: Rr. cutanei femoris anteriores

5.

--

L4 fascia lata ---::7f-t-+-+-

L5 ----f--'!m

N. saphenus, R. infrapatellaris

N. sa phenus

V. saphena magna

---+-;-f=-'cl!H"

---+N. iliohypogastricus. R. cutaneus anterior

N. iliohypogastricus. R. cutaneus lateralis

-----:f--;L;r:='--IIJ

N. cutaneus femoris lateralis

N. cutaneus surae lateralis fascia cruris

51

N. femoralis. Rr. cutanei femoris anteriores

_--Cp.-

N. genitofemorali�. R. femoralis

--H'

N. ilioinguinalls

-....Ffl4 ..., H+l

N. genitofemoralis. R. genilalis

N. obturatonus. R. cutaneus

\h--lf--:ttf---- N. fibularis'

superficialis

r;>''-'+'4--- N. cutaneus

dorsalis intermedius

N. fibularis communis. N. cutaneus surae lateralis

....-t .. 'l.

-

J�"'-- N. saphenus. R. infrapatellaris

-'--- N. saphenus

N . cutaneus dorsalis medialis

N. fibularis profundus

D Epifaszial gelegene Hautvenen und -nerven eines rechten Beines Ansicht von vorne. Aus dem Venennetz des Fußrückens (Rete venosum dorsale pedis) gehen im weiteren Verlauf zwei größere Venenstämme (V. saphena magna und V. saphena parva) hervor. in die variabel verlau­ fende Hautvenen einmünden. Während die V. saphena parva (s. S. 541) bereits i m Bereich der Kniekehle in die V. poplitea mündet. zieht die V. saphena magna auf der Medialseite des Beines bis kurz unter das Leis­ tenband. wo sie durch den Hiatus saphenus der Fascia lata zur V. femo­ ralis gelangt. Die epifaszialen. oberflächlichen Venen der unteren Extre­ mität sind besonders häufig von einer Varikosis betroffen. Sie sind dann verdickt und vermehrt geschlängelt und deutlich sicht- und tastbar (vgl. S. 521 ). •

Anstelle der Bezeichnung .fibularis· kann auch die Bezeichnung .pero­ neus' verwendet werden.

N. suralis

F Periphere Hautinnervation der rechten unteren Extremität Wie am Arm entsprechen auch die Innervationsgebiete an der unte­ ren Extremität den Verzweigungsgebieten der peripheren Hautnerven (Rr. cutanei) im Unterhautbindegewebe. Dabei überlagern sich die Ver­ sorgungsgebiete der einzelnen peripheren Nerven insbesondere in den Randbereichen. Das klinisch ermittelte Autonomgebiet eines einzelnen Hautnervs (also das Areal. das dieser Nerv al/eine versorgt) ist daher in der Regel deutlich kleiner als das anatomisch darstellbare Moximo/ge· biet. Aus diesem Grund besteht bei Unterbrechung (Verletzung) eines Nervs im Autonomgebiet völlige Empfindungslosigkeit (Anästhesie). in den Randbezirken dagegen häufig nur eine verringerte Empfindungs­ fähigkeit (Hypästhesie). Beachte. dass der Sensibilitätsausfall nach Schädigung eines peripheren Nervs ein vollkommen a nderes Muster aufweisen wird als bei Schädi­ gung einer Nervenwurzel (s. S. 86) (nach Mumenthaler).

539

Untere Extremität

5.2

--

5.

Topografie der Leitungsbahnen

Oberflächen relief u nd epifasziale Leitungsbahnen: Ansicht von hi nten Crista iliaca ------

Großzehen­ ballen

M. gluteus medius

a

M. gluteus --t�-- .&r. maximus •

Sukus glutealis

M. vastus lateralis

M. biceps femoris

b

�r:--- Kleinzehen­ ballen

,-'i--- Fersenpolster

B Fußabdrücke ( Podogramme) gesunder rechter Füße von Erwachsenen M it Hilfe eines Podogramms lässt sich die Belastung des Fußes grafisch darstellen. Neben einer Inspektion der F ußsohle g ibt daher die Beurtei­ lung eines Podogramms den besten Aufschluss ü ber die statischen Ver­ hältnisse am Fuß. a Fußsohlenabdruck mit Hilfe eines Stempelkissens; b Druckpodogramm bei normalen statischen Verhältnissen am Fuß. Die Druckkurven zeigen. dass der Druck an allen Abdruckpunkten gleich ist. Deutlich sind die d rei Auflagepunkte zu erkennen. die dazwischen liegenden Fußwölbungen sind weitgehend unbelastet (s. S. 458).

Mm. semi- ---K membranosus u. semitendinosus

----

---

Tendo ---+.!� calcaneus Malleolus ----,'ir medialis

Fossa poplitea

M. gastro­ cnemius

Großzehen­ ballen Kleinzehen- ---lf---­ ballen

--- M. fibularis (peroneus) longus 1----- Malleolus lateralis

��___-- Fersenpolster

-

Planta pedis

A Oberflächen relief eines rechten Beines Fuß plantarflektiert. (Tastbare Knochenpunkte an der unteren Extremität s. S. 403.)

540

C Planta pedis eines rechten Fußes Die Haut der Fußsohle stellt als Sinnesorgan den Kontakt zum Boden her und nimmt über Rezeptoren in der Fußsohle die Beschaffenheit des Bodens im Stehen und bei der Fortbewegung wahr. Durch die Kraft­ ü bertragung im Bereich des Fersenpolsters sowie des Großzehen- und Kleinzehenballens entstehen an diesen Stellen lokal hohe Druckkräfte. an die das subkutane Bindegewebe durc h seinen Aufbau in Form eines Druckkammersystems funktionell angepasst ist (vgl. S. 466).

Untere Extremität

--

5.

Topografie der Leitungsbohnen

L2 L3 S5

� N. iliohypo­ Y

Nn. clunium medii

-

gastricus, R. cutaneus lateralis

l4

S4

L5

S3 52 51 ----'�-

Nn. clunium --l;;:;��../ inFeriores

N. cutaneus -----'lrL-4-J femoris posterior

N. cutaneus Femoris lateralis

E Segmentale bzw. radikuläre Hautinnervation (Dermatome) eines rechten Beines Wie am Arm werden mit dem Auswachsen der unteren Extremität während der Ontogenese die sensiblen Hautsegmente in unterschied­ lichem Maße in die Länge gestreckt und zu schmalen Streifen ausgezogen. Dabei werden v. a. die Segmente L4, LS und 51 so weit nach peripher verlagert, dass sie keine Verbindung mehr mit den entsprechenden Segmenten des Rumpfes haben. Beachte, dass die Dermatome der lumba len Rumpfsegmente vorzugsweise auf der Vor­ derseite, die der sakralen Rumpfsegmente im Wesentlichen auf der Hinterseite des Beines liegen (s. S. 84). Dies kann z. B. bei Bandschei­ benvorfällen diagnostisch wichtig sein, u. a. u m festzustellen, auf welcher Höhe der Vorfall lokalisiert ist (nach Mumenthaler).

L4 l5

N. obturatorius, R. cutaneus Nn. clunium medii (Sl -3)

Nn. clunium superiores (L 1 -3) N. iliohypogaslricus, R. cutaneus lateralls

Nn. clunium inferiores

N. saphenus

N. cutaneus surae medialis (N. tibialis) N. cutaneus surae lateralis (N. fibularis [peroneus] communis)

N.cutaneus femoris lateralis N. obturatorius, R. cutaneus

N. saphenus V. saphena parva

N. suralis

N. suralis

N. plantaris medialis, R. cutaneus

Rr. calcanei --,.--H--' !--- N. cutaneus dorsalis lateralis Rr. cutanei --�'--'-''''!IIIi� plantares

D Epifaszial gelegene Hautvenen und -nerven eines rechten Beines Ansicht von h inten.

N. cutaneus femoris posterior N. fibularis (peroneus) communis, N. cutaneus surae lateralis N. tibialis, N. cutaneus surae medialis

N. plantaris lateralis, R. cutaneus

F Periphere Hautinnervation der rechten unteren Extremität Wie am Arm entsprechen auch die Innervationsgebiete an der unte­ ren Extremität den Verzweigungsgebiete n der peripheren Hautnerven (Rr. cutanei) im Unterhautbindegewebe. Dabei überlagern sich die Ver­ sorgungsgebiete der einzelnen peripheren Nerven insbesondere in den Randbereichen. Das klinisch ermittelte Autonomgebiet eines einzelnen Hautnervs (also das Areal, das dieser Nerv alleine versorgt) ist daher in der Regel deutlich kleiner als das anatomisch darstellbare Maximalge­ biet. Aus diesem Grund besteht bei Unterbrechung (Verletzung) eines Nervs im Autonomgebiet völlige Empfindungslosigkeit (Anästhesie), in den Randbezirken dagegen häufig nur eine verringerte Empfindungs­ fähigkeit ( Hypästhesie). Beachte, dass der Sensibilitätsausfall nach Schädigung eines peripheren Nervs ein vollkommen anderes M u ster aufweisen wird als bei Schädi­ gung einer Nervenwurzel (s. S. 86) (nach Mumenthaler).

541

Untere Extremität -- 5. Topografie der Leitungsbahnen

Vorderseite des Oberschenkels ( Regio femoralis a nterior m it Trigonum femora le)

5.3

Spina iliaca anterior superior

A. epigastrica superficialis

lig. inguinale

A Trigonum femorale Rechter Oberschenkel, Ansicht von vorne. Zur Darstellung der leitungsbahnen im Trigonum femorale (Schenkeldreieck) sind Haut, Unter­ haut und Fascia lata entfernt worden. Das Schenkeldreieck wird kra nial durch das lei­ stenband (lig. inguinale), lateral durch den M. sartorius und medial durc h den M. adduc­ tor longus begrenzt. Es enthält die aus dem Becken kommenden leitungsbahnen, die u nterhalb des leistenbandes durch die lacuna musculorum und die lacuna vasorum (vgl. C) auf die Oberschenkelvorderseite treten. Die muskuläre G ru ndlage des Trigonum femo­ rale b ilden von lateral nach medial die Mm. ilio­ psoas u. pectineus.

N. cutaneus femoris lateralis A. circumflexa ilium superficialis M. tensor fasciae latae M. iliopsoas ---F.� A. pudenda externa

N. femoralis --�� A. femoralis --4I!-:\II !- f:-:--'-+:--:-�'!S1r-e-. v. femoralis

A. profunda femoris

--fL!fI!.';-'�7\'f,;-��Htt

"":-""':''--- Funiculus spermaticus M. pectineus

'+-f--!::-;;�;-11�-1

_ _

M. sartorius

. - M. adductor ...longus M. gracilis

Tractus iliotibialis

M. quadriceps --E1�-'--''':''H��'-I.�l!j femoris A. circumflexa ilium profunda communis

Fascia lata ---\-'--

A. iliaca interna

Spina iliaca anterior superior lig. inguinale ----\-. ." Rete articu/aris ---!--"""'--.."", genus

II-'---''C-- A. genus descendens

,..----- A. iliaca externa /---- A. epigastrica inferior

A. circumflexa i/ium superficialis

�---- R. pubicus A. epigastrica superficialis

Symphysis pubica

A. femoralis Aa. pudendae externae

Tuberculum pubicum

B Astfolge der A, iliaca externa am Ü bergang zur A. femoralis im Bereich des leistenbandes

542

Untere Extremität

5.

Topografie der Leitungsbahnen

M. obliquus ---���­ externus abdominis

.. ... Lig. inguinale ---........

-

� ------

N. cutaneus femoris lateralis Lacuna musculorum

{

. ��� N. femoralis -------....!Jl1 M. iliopsoas

M. iliacus M. psoas major

:.:__:��-:;;::-:��or---- Fibrae intercrural s

--

Bursa iliopectinea

-- �---'-�

Arcus iliopectineus

{

Crus mediale Crus laterale

}

Anulus inguinahs superficiahs

Lig. reflexum Anulus femoralis

Fossa acetabuli

Lacuna vasorum

Aponeurose des M. obliquus extemus abdominis

Lig. lacunare

R. femoralis des N. genitofemoralis

Symphysis pubica

A. u. V. femoralis

lig. pectineum (Cooper-Band)

RosenmüllerLymphknoten

Spina ischiadica

....... .. i:II..�-- Tuber ischiadicum

C leistenregion und Inhalt von lacuna musculorum und lacuna vasorum Ansicht von vorne. Die Abbildung zeigt einen Teil des rechten Os coxae und den angrenzenden Bereich der vorderen, unteren Bauchwand mit dem Anulus i ng u inalis superficialis sowie den Inhalt der Lacuna muscu­ lorum und Lacuna vasorum unterhalb des Lig. inguinale. Die von Leis­ tenband und oberem Beckenrand begrenzte Durchtrittsstelle für Mus­ keln und Gefäße wird durch den bindegewebigen Arcus iliopectineus in eine laterale Muskel- (Lacuna musculorum) und eine mediale Gefäß­ pforte (Lacuna vasorum) unterteilt. lacuna vasorum: Sie l iegt medial des Arcus iliopectineus. Durch diese .Gefäßpforte" verlaufen von lateral nach medial der R. femoralis des N. genitofemoralis, die A. femoralis und die V. femoralis sowie die Vasa Iymphatica inguinalia profunda (hier nur ein Lymphknoten dargestellt). Den medial von der V. femoralis liegenden Teil der Lacuna vasorum bezeichnet man als Schenke/ring (Anu/us (emoralis). Durch ihn gelangen

die Lymphgefäße vom Oberschenkel in das Becken. Der Anulus femo­ ralis wird von einer dünnen Bindegewebsplatte, dem S ptum femoral (hier nicht dargestellt), verschlossen, in dem meistens ein Lymphkno­ ten liegt (Rosen müller-Lymphknoten), der zur Gruppe der tief n Lei­ stenlymphknoten gehört (vgl. S. 522). lacuna musculorum: Sie liegt lateral des Arcus iliopectineus. Durch diese .Muskellücke" ziehen der M. iliopsoas, der N. femoralis und der N. cutaneus femoris lateralis. Beachte den unter dem M. iliopsoas gelegenen Schleimbeutel, die Bursa iliopectinea. Sie ist der größte Schleimbeutel der Hüftregion und kom­ muniziert in 1 5 % der Fälle mit der Gelenkhöhle des Hüftgelenks. Aus diesem Grund kann eine Entzündung dieser Bursa (Bursitis) auch die Folge einer entzündlichen Erkrankung des Hüftgelenks sein. Bei einer Entzündung ist die Bursa iliopectina häufig schmerzhaft und geschwol­ len und kann dann bei MRT-Aufnahmen gelegentlich mit Tumoren ver­ wechselt werden.

o Bindegewebige und knöcherne Begrenzung von Lacuna

Spina iliaca anterior superior Lacuna vasorum

Lacuna - --� musculorum

Anulus inguinalis superficialis

Lig. inguinale Arcus iliopectineus

........ ... -:-:-- Lig. reflexum Tuberculum pubicum

Eminentia iliopubica lig. pectineum (Cooper-Band)

Lig. lacunare

musculorum und Lacuna vasorum Schema der rechten Leistenregion, Ansicht von vorne. Die bindegewe­ bige Grenze zwischen Lacuna musculorum und Lacuna vasorum bildet der Arcus iliopectineus, ein verstärkter medialer Teil der Musculus-iliacus­ Faszie. Er verbindet das Lig. inguinale mit der Eminentia iliopubica. Den Bindegewebszug, der am medialen Ansatz des Leistenbandes bogenför­ mig nach unten verläuft, bezeichnet man als Lig. lacunare, welches sich nach medial als Lig. pectineum ((ooper-Band) auf den R. superior ossis pubis fortsetzt. Dieses scharfkantige Lig. lacunare bildet die mediale Begrenzung der Lacuna vasorum und kann bei sog. Schenkel hernien eine Einklemmung des Bruchsackes begünstigen (vgl. S. 2 1 2). Oberhalb vom Leistenband liegt der Anulus inguinalis superficialis, die äußere Öffnung des Leistenkanals (vgl. 5. 208). Die laterale Begrenzung der Lacuna mus­ cu/orum bildet die Spina iliaca anterior superior.

543

Untere Extremität -- 5. Topografie der Leitungsbahnen

5.4

----- --------

Arterielle Versorg ung des Oberschenkels

Fließrichtung bei Ausbildung eines Kollateralkreislaufes

A. iliaca A. iliaca externa

Aorta abdominalis

A. epigastrica superficialis A. circum­ flexa ilium superficialis M. piriformis ----::.:"11.'

Aa. per- ---\jH--____+:.Ir. forantes

A. perforans I

A. sacralis lateralis

A. perfora ns 11

Aa. puden­ dae externae R. ascendens R. descendens

}

A. circumflexa femoris lateralis

A. profunda femoris A. femoralis

'--\1---- A. poplitea --r--il---- Hiatus adductorius

A. superior --�' lateralis genus

A. superior medialis genus

A. inferior --..,-r:o­ lateralis genus Caput fibulae

"..--- A. inferior medialis genus

A. tibialis ---+-.. anterior

A Verlauf und Astfolge der A. femoralis Die A. femoralis verläuft a ls Fortsetzung der A. iliaca externa am media­ len Oberschenkel zum Addu ktorenkanal. in dem sie zur Rückseite des Beines gela n g t. Nach ihrem Durchtritt durch den Hiatus adductorius trägt sie die Bezeichnung A. poplitea. I m klinischen Alltag wird die A . femoralis h äufig als A. femoralis super(icialis bezeichnet, da sie, im Gegensatz zur A. profunda femoris, die aus ihr hervorgeht (s. D), einen oberflächlichen Verlauf auf der Oberfläche der Oberschenkelvorder­ seite nimmt.

544

M. adductor magnus

.f--c'----- A. poplitea

---'--- Hiatus adductorius

adductorius a

b

-.tI--- A. poplitea

B Verlauf der A. profunda femoris und Durchtrittsstellen der Aa. perforantes im Bereich der Adduktorenmuskulatur a Rechter Oberschenkel, Ansicht von vorne; b schematischer Längs­ schnitt durc h die Adduktorenmuskulatur auf Höhe der Aa. perforantes. Aus der A. profunda femoris treten etwa 3 - 5 Endäste, die durch den oberschenkelnahen Ansatzbereich der M m . adductores von der Vor­ der- zur Rückseite des Oberschenkels ziehen ( Aa. perforantes 1 - 1 1 1). Sie versorgen die ischiokrurale Muskulatur (Mm. biceps femoris, semi­ tendinosus u. semimembranosus). Die Durchtrittsstellen liegen in der Regel oberhalb und unterhalb des M. adductor brevis sowie unmittelbar oberhalb des Hiatus adductorius. Aufg rund eines guten Kollateralkreis­ laufs mit Ästen der A. iliaca interna (A. glutea inferior und A. obturato­ rial wird eine Unterbindung der A. femoralis proximal des Abgangs der A. profunda femoris relativ g u t toleriert. =

f 1= a

A. profunda femoris

�---

M. adductor brevis

M. adductor magnus

A. glutea inferior

R. pubicus

A. femoralis

A. perforans 111

A. obtura­ toria

A. circum­ flexa femoris medialis A. circum­ flexa femoris medialis (Rr. profundus. ascendens. descendens)

A. profunda femoris

A. glutea superior

A. epiga­ strica inferior

�IP"""'�-

Unterbindungs­ steIle der A. femoralis mit Kollateral­ kreislauf

A. femoralis

A. iliaca communis A. circum­ flexa ilium profunda

M. adductor longus

d

A. circumflexa femoris lateralis A. femoralis

A' circumflexa femoris lateralis

A. circumflexa femoris medialis

A. circum­ flexa femoris medialis

R. descendens (der A. circum­ flexa femoris lateralis) A. circumflexa femoris lateralis

A. circumflexa femoris lateralis

A. circum­ flexa femoris medialis

A. circum­ flexa femoris medialis

e

�

=1t c

f

C Varianten der Astabgänge aus der A. femoralis (nach Lippert u. Pabst) a A. profunda femoris sowie Aa. circumflexae femoris medialis u. latera­ lis entspringen gemeinsam aus der A. femoralis ( 5 8 % der Fälle - und so auch in den anderen Abb. auf dieser Seite dargestellt); b die A. circumflexa femoris medialis entspringt direkt aus der A. femo­ ralis ( 1 8 % der Fälle); c die A. circumflexa femoris lateralis entspringt direkt aus der A. femo­ ralis ( 1 5 % der Fälle); d beide Aa. circumflexae entspringen aus der A. femoralis (4 % der Fälle); e der R. descendens der A. circumflexa femoris lateralis ist ein direkter Ast der A. femoralis (3 % der Fälle); f beide Aa. circumflexae haben einen gemeinsamen Stamm (1 % der Fälle).

__ Untere Extremität -------

Spina iliaca

anterior superior

lig . ingu inale

--_--.:.... .

N. cutaneus ----IL.i.....Ji

femo ri s latera lis

M . sartorius ----f-t4....J M. tensor ----,(iU. fasciae latae M. rectus femoris --4�___� .

Aa.gluteae superior u. inferior N. femoralis

M. adductor longus

Plexus sacralis

A. u . V. femoralis

�;;.,--- M. iliopsoas

M. adductor magnus

��---'!--- A. u. V. femoralis femoris medialis

M. gracilis

�#--- M. pectineus

A. profunda ----l�-J femoris A. perforans ---1-<"-'-" A. circumflexa ---+lu:...L. femoris lateralis. R. descendens Tractus iliotibialis

Membrana vasto­ adductoria

--- N. obturatorius

1---- M. adductor

M. sartorius

brevis

1--:7--- M. adductor longus

M. rectus femoris

---- M. gracilis

M. vastus ---IE-I-.L1-:": intermedius

M. vastus medialis

N. saphenus

�.....--""'�-- A. circumflexa

A. circumflexa femoris lateralis. R. ascendens

M. rectus femoris

Topografje der Leitungsbahnen

A. u. V. iliaca externa

----,IJ!...L .'

-

5.

--+l�-\-""'LJ.'.IU ----ttl\��H�flIJ.,UJ.

M. vastus ----!-��... .. I lateralis

---- M. adductor magnus ---- A. u. V. femoralis !----- N. obturatorius. R. cutaneus

N. saphenus Membrana vastoadductoria

v.t---- M. sartorius

M. vastus medialis

E lage des Adduktorenkanals (Canalls adductorius) Rechter Oberschenkel. Ansicht von vorne. Ge­ meinsam mit der A. u. V. femoralis zieht der N. saphenus auf der Vorderseite des Ober­ schenkels in den Adduktorenkanal. Während die beiden Gefäße über den Hiatus adducto­ rius weiter in Richtung Kniekehle verlaufen. durchbricht der N. saphenus zusammen mit der A. genus descendens die Membrana vasto­ adductoria. um zur medialen Seite des Kni ge­ lenks zu gelangen (vgl. F).

'.7:ii�--- N. saphenus

F Begrenzungen und Inhalt des Addukto­ renkanals (Canalis adductorius) I.�---- A. genus descendens

•

Rete patellare ----'--�--'--;/

D Blutversorgung des Oberschenkels durch die A. profunda femoris Rechter Oberschenkel. Ansicht von vorne. U m d e n Verlauf d e r A. profunda femoris am Ober­ schenkel darzustellen. wurden die Mm. sarto­ rius. rectus femoris. adductor longus u. pecti­ neus teilweise entfernt und die A. femoralis in ihrem mittleren Abschnitt abgetragen. Aus Gründen der Ü bersicht wurden die Venen bis auf die V. iliaca externa ebenfa l ls entfernt. Kra­ nial des lig. i n gu i nale sind sowohl die vordere Bauchwand als auch die Becken- und Bauchor­ gane nicht dargestellt. Während die Äste der Aa. circumflexae medialis u. lateralis vorwie-

Begrenzung • M. adductor longus (hinten) M. adductor magnus (medial) Membrana vastoadductoria (vorne) • M. vastus media/is (lateral) •

gend die Extensoren und die Adduktoren des Oberschenkels mit Blut versorgen. gelangen die Endäste der A. profunda femoris (Aa. per­ forantes 1 -111. s. B) an der medialen Seite des Femur durch Lücken im Ansatzbereich der Mm. adductores auf die Rückseite des Ober­ schenkels und versorgen die ischiokruralen Muskeln (Mm. biceps fernoris. semitendinosus u. semimembranosus). Beachte: Der Adduktorenkanal wird nach vorne durch die Membrana vastoadductoria be­ grenzt. Durch sie treten die A. genus descen­ dens und der N. saphenus hindurch (s. E u. F).

I n ha lt • A. femoralis V. femorafis N. saphenus • A. genus descendens •

•

}

durchbrechen die Membrana vastoadductoria

545

Untere Extremität -- 5. Topografie der Leitungsbahnen

5.5

Gesä ßregion (Regio g lutealis): Gefäße und Nerven im Überblick

Nn. clunium superiores

N. iliohypogastricus. R. lateralis

N. iliohypogastricus. R. lateralis

Nn. clunium superiores

Fascia glutea (M.gluteus medius)

Fascia glutea ( M . gluteus medius) Nn. clunium medii

Nn. clunium medii

Fascia glutea ( M . gluteus maximus)

M. gluteus maximus

Nn. clunium inferiores

Nn. clunium inferiores

N. cutaneus femoris posterior

M. adductor magnus N. cutaneus femoris posterior

Sulcus glutealis

Fascia lata

A Faszienverhältnisse und Hautnerven im Bereich der oberflächlichen Gesäßregion Rechte Gesäßregion. Ansicht von h inten. Die Regio glutealis wird von der Fascia g l utea. einem Teil der Fascia lata. bedeckt (wobei der Begriff Fascia lata genau genommen nur den Teil unterhalb der Mm. g lutei medius u. maxi mus bezeichnet). Auf dem M. gluteus maxi mus senkt sie sich septenartig zwischen die Muskelbündel. Am Ü bergang zwischen Gesäßregion und Oberschenkelrückseite liegt die leicht bogenförmig verlaufende Gesäßfurche (Sulcus glutealis). in der Verstärkungszüge der Fascia lata auf Höhe des Tuber ischiadicum quer über den Ober­ schenkel ziehen. Beachte i m Hinblick auf die Oberflächenanatomie: Der schräg verlau­ fende. kaudale Rand des M. gluteus maximus (s. B) kreuzt die Gesäß­ falte. Sein Verlauf ist also nicht identisch mit dem der Gesäßfalte !

Fascia lata. Tractus iliotibialis

M . gracilis M. semi- --....Alr-':':'ll---\·\1 tendinosus

femoris. Caput longum

N. cutaneus femoris posterior M. semimembranosus

7-"'�-::-i--- M. biceps

.L...

_ _

A. u. V. poplitea --�I+IIY

':lt'I;�--:--+t--- N . tibialis ""r-.ll.....--- N. fibularis

(peroneus) communis

' 1"':7-��-- N. cutaneus

surae lateralis

B Gesäßregion und Oberschenkelrückseite nach Entfernung der Faszien Rechtes Bein. Ansicht von hinten. Nach Entfernung der Fascia lata kann der ü ber weite Strecken subfaszial verlaufende Hauptstamm des N. cuta­ neus femoris posterior bis in die Kniekehle verfolgt werden.

546

.fWH\--Hl--- N. cutaneus

surae medialis

Untere Extremität

M. gluteus maximus

-------­

5.

Topografie der Leitungsbahnen

ri.._--- M.gluteus medius

A.. V. glutea u. N. gluteus superior im Foramen ischiadicum majus. Pars supraprriformis (Foramen suprapiri­ forme)

N. gluteus inferior Foramen ischia­ dicum majus. Pars infrapiri­ formis (Foramen infrapiriforme)

--

N. ischiadicus

r:-r__-- M. piriformis

A. u . V. glutea inferior

M. gemellus superior

N. cutaneus femoris posterior

."..-- M.obturatorius intemus M. gemellus inferior

N. pudendus. ---'ilii: Rr. perineales

A. comrtans n. ischiadici

M. obturatorius internus lig. sacrotuberale

M. quadratus femoris

Tuber ischiadicum

M. gluteus maximus N. rschiadlCus

N. cutaneus femoris posterior. Rr. perineales

M. adduclor magnus

�----'1HI--- N. cutan us

M. adductor magnus

femoris posterior

M. gradlis -------tM. M. semi- -----� membranosus

C Gefäße und Nerven der tiefen Gesäßregion Rechte Seite nach teilweiser Entfernung des M. gluteus maximus. An­ sicht von h inten. Die leitungsbah nen der tiefen Gesäßregion verlaufen in einem ausge­ dehnten Fett- und Bindegewebsraum unterhalb des M. gluteus maxi­ mus. Der Boden des Bindegewebsraumes wird von den Mm. piriformis, obturatorius internus, gemelli u. quadratus femoris gebildet. Über die

+rfdl--- M. semit ndinosus ---,.-.tIl-H---- M. biceps femoris. Caput longum

Foramina ischiadica steht er mit den Bindegewebsräumen des kleinen Beckens und der Fossa ischioanalis (hier nicht dargestellt) in Verbin­ dung. Als topografische Orientierungshilfe dient der M. piriformis. Er zieht von der Facies pelvica des Kreuzbeins durch das Foramen ischia­ dicum majus zur Spitze des Trochanter major und unterteilt dabei das .große Sitzbeinloch" in einen supra- und infrapiriformen Abschnitt (s. A, S. 548).

o Va ri a ble r Verlauf des N. lschiadicus in Bezug zum M. piriformls

N. tibialis

M. piriformis

b

a

N. ischiadicus im Foramen infrapiriforme

c

N. fibularis (peroneus) communis

N. fibularis (peroneus) communis im Foramen suprapiriforme

(nach Rauber/Kopsch) a Der N. ischiadicus verlässt das kleine Becken durch das Foramen infra­ piriforme (nahezu 85 % aller Fälle). b Es liegt eine sog. hohe Teilung des N. ischiadicus vor (etwa 1 5 % der Fälle), wobei der Fibularisanteil (N. fibularis [ peroneus) communis). und manchmal auch der N. cutaneus femoris posterior, durch den M. piriformis hindurchzieht und dabei komprimiert werden kann (Piriformissyndrom). Als .Piriformissyndrom" werden häufig auch die Beschwerden bezeichnet, die sich im Anschluss an ein Trauma in der Gesäßregion entwickeln können und mit intensiven Schmerzen in der Glutäalregion einhergehen. Ob diese Beschwerden auf eine Kompression von Teilen des N. ischiadicus zurückzuführen sind, ist dabei aber noch nicht gesichert. e Der Fibularisanteil des N. ischiadicus verlässt das kleine Becken ober­ halb des M. piriformis dureh das Foramen suprapiriforme (selten, nur ca. 0,5 % der Fälle).

547

Untere Extremität -- 5. Topografie der Leitungsbahnen

5.6

-

------

Gesäßregion (Regio g lutealis): Foramina ischiadica u n d N . ischiadicus

B Grenzen der Foramina ischiadica und durch sie durchziehende Strukturen Ü ber die Foramina ischiadica steht der subglutäale Bindegewebsraum mit den Bindegewebsräumen des kleinen Beckens und der Fossa ischio­ a nalis in Verbindung. Das Foramen ischiadicum majus wird durch den M. piriformis in ein Foramen suprapiriforme und ein Foramen infrapiri­ forme u nterteilt.

�--- Crista iliaca

Spina iliaca posterior superior

Spina iliaca anterior superior

Os sacrum M. piri- -'H'-::-:-T"'._­ formis

__::-------1--- Foramen

supra piriforme

Foramen �Ii;::��jjiiliii.�;t--- infr apiri-

Lig. sacro- --dl�:-ti spinale

Foramen ischiadicum majus

Foramen

Grenzen

• Fo ram e n isch ia d icu m maj us

• I nc isu ra i sch i ad ica m aj o r • Lig. s acrospi n a le • Os sacrum

• Forame n ischiadicum m in u s

• Incisura i schi ad ica minor • Li g. s ac rosp inal e • Lig. sac rotuberal e

forme

Lig. sacro­ tuberale

Incisura ischiadica major

Spina ischiadica

Incisura ischiadica minor

ischiadicum minus

A lage der Foramina ischiadica majus und minus Rechtes Hüftbein, Ansicht von lateral.

Spina iliaca posterior superior Vasa glutea superiora, N . gluteus superior

Spina­ Trochanter­ Linie

----''"'e�,..-.,;;::-'+--- M. piriformis

��::"",!II;;l!!:;:;="-:::--T-Trochanter major !---!"--

Tuber­ Trochanter­ Linie

548

• Foramen suprapiriforme - A. u. V. glutea superior - N . gl ute u s superior • Foramen infrapiriforme - A. u. V. glutea i n fe ri or - N . gluteus inferior - A. u. V. p ud en da interna - N . p ud endu s - N. ischiadicus - N . cutaneus femo ris posterior - A. u. V. p ude nda intern a - N. pudendus - M. obtu ra tori u s internu s

Michaelis­ Raute

Proc. spinosus, LWK 4

Tuber ischiadicum

Durchziehende Strukturen

Spina­ Tuber-Linie

Vasa glutea inferiora, N . gluteus inferior, N. pudendus N. ischiadicus

C Hilfslinien zum Aufsuchen der in der Regio glutealis verlaufenden leitungs­ bahnen Rechte und l in ke Gesäßregion, Ansicht von hinten. Die H ilfslinien orientieren sich an folgenden Punkten: Spina iliaca posterior superior (seit­ licher Eckpunkt der M ichaelis-Raute), Tuber ischiadicum und Trochanter major. Spina-Trochanter-linie: Zwischen mittle­ rem und oberem Drittel l iegt die Austritts­ steIle der Vasa glutea superiora aus dem Foramen suprapiriforme; Tuber-Trochanter-linie: Zwischen mittle­ rem und medialem Drittel verläuft der N. ischiadicus nach kaudal; • Spina-Tuber-linie: Auf der M itte dieser li­ n ie liegen die Austrittsstellen des N. ischia­ dicus, des N. g l uteus inferior u nd des N. pu­ dendus sowie der Vasa pudenda interna u. g lutea inferiora aus dem Foramen infrapiri­ forme. •

•

untere Extremität _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

..._ . ---

.n

N. gluteus superior

Topografie der Leitungsbahnen

Spina iliaca anterior superior

D Gefäße und Nerven der Regio glutealis und der Fossa ischioanalis Rechte Gesäßregion nach Entf r­ nung der Mm. glutei maximus u. medius, Ansicht von hinten. Beachte den Verlauf der Vasa pu­ denda interna und des N . puden­ dus in der lateralen Wand der Fossa ischioanalis im sog. Alcock-Kanal (Canalis pudendalis), einer Faszien­ duplikatur des M. obturatorius in­ ternus (5. S. 472).

M. tensor fasciae latae

----r.i�.JI"---!:,.L.___,!.I!![L

M. pirifonmis

---�����'..!!­

M. gemellus superior

N. gluteus inferior ---���':.L----'­ Vasa glutea ---���-f,.."!,:",, inferiora N. pudendus

5.

M.gluteus minimus

Spina iliaca ---'+-l,""":-_::i!.._ posterior superior A. glutea superior

--

M. obturatorius internus

--1�;;;.---,. . ::7:-�

_ _

M. gemellus inferior

A. u. V. pudenda _---;:4'; interna

Ast der A. circumflexa femoris medialis

M. obturatorius internus

Bursa trochanterica

Canalis pudendalis (Alcock-Kanal)

M. quadratus femoris

lig. sacrotuberale M. adductor -------1 magnus

N. ischiadlcus M. adductor magnus

M.gracilis ----.::..w� M. semi­ tendinosus

Äste der A. circumflexa femoris medialis M. semi­ membranosus

M. biceps femoris, Caput longum

N. cutaneus femoris posterior Crista iliaca

M. gluteus ----f-'--­ medius

M. gluteus ---�=--­ medius N. gluteus ---I-�-==-<:: superior

:-.":---:--- ventrogluteales Jnjektionsfeld

---=-C,.--f--- M. tensor

fasciae latae

maximus

.�-+-- Spina iliaca

anterior superior

M. gluteus ---t�­ maximus

/">':'+/--- M. tensor fasciae latae Handflclche auf dem Trochanter major

-"-"-�:-!--- Trochanter major � ---' ..J.-_ _

von-Hochstett�­ Or ieck

Tractus iIiotibialis

a

E Lokalisation der Nn. ischiadicus und gluteus superior und ihr Schutz bei intraglutäalen Injektionen Rechte Gesäßregion, Ansicht von lateral. a I n der Regio glutealis verlaufen zwei besonders wichtige Nerven, der N. ischiadicus und der N. gluteus superior. Um diese Nerven bei intra­ muskulä ren I njektion en nicht zu gefährde n, sollte die intraglut äale In­ jektion mit einem größtmö glichen Sicherheitsabstand zu diesen Struk­ turen erfolge n. Dass dieser Sicherheitsabstand eingeha lten wird, ge­ währlei stet die Injektio n innerha lb des sog. von-Hochstetter-Dreiecks.

b b Aufsuchen des von-Hochstetter-Dreiecks: Das von-Hochstetter-Drei­ eck liegt in der seitlichen, vorderen Glutäalregion (daher auch die Bezeichnung ventroglutäale Injektion). Bei einer intramuskulären Injektion, beispielsweise auf der rechten Seite, legt man die Hand­ ftäche der linken Hand auf den Trochanter major und die Spitze des Zeigefingers auf die Spina iliaca anterior superior. Bei abgespreiztem Mittelfinger erfolgt die Injektion möglichst senkrecht zur Hautober­ fläche in das dreieckige Feld zwischen den beiden Fingern und der Crista iliaca.

549

5.

5.7

Topografie der Leitungsbahnen

Fossa ischioanalis (infralevatorischer Rau m)

Spina iliaca ----t--;�____::� posterior superior

M . obturatorius internus

M. gluteus --e'H-+--< maximus

�....,.,--::-:-:-----::'-:--;!�- lig. sacro­

Os coccygis --f--�

tuberale

M. levator ani

Fossa ---=-.... ischioanalis

'-----'la--'J..-�r-- Tuber

ischiadicum

M. transversus perinei superficialis M. �ra �sversus pennel profundus

A Muskuläre Begrenzung der Fossa ischioanalis Linke u nd rechte Gesäßregion. Ansicht von hinten . Die sagittal a usge­ richtete. pyramidenförmige Fossa ischioanalis liegt jeweils lateral des M . levator ani. Die Spitze der dreiseitigen Pyramide zeigt symphysen­ wärts. die Basis weist nach hinten. Folgende Muskeln begrenzen die Fossa ischioanalis: • • • •

medial der M. levator ani. lateral der M . obturatorius internus und kaudal der M . transversus perinei profundus; nach h inten wird der Eingang in die Fossa ischioanalis von M. gluteus maxi mus und Lig. sacrotuberale begrenzt.

550

I

Diaphragma urogenitale

Der Fettkörper. der die Fossa ischioanalis weitgehend ausfüllt (Corpus adiposum fossae ischioanalis). dient als Verschiebepolster und kann beispielsweise bei der Entleerung des Darms oder bei der Geburt nach h inten unten a usweichen. Er wird von den Ästen der Vasa pudenda interna und des N. pudendus durchquert (s. B). deren Stämme in einer Faszienduplikatur des M. obturatorius internus (Canalis pudendalis bzw. Alcock-Kanal) verlaufen (s. A. S. 552).

Untere Extremität

Prostata

Harnblase

--

5.

Topografie der Leitungsbahnen

Peritoneum

�W7'+--:1+--- Paracystium Foramen obturatum

---,---.

l,.tHl+--H----;- M. levator ani

"

Io-/:'f-----'--- M. obturatorius internus

transversus �������t----T--- M.perinei profundus

Canalis pudendalis (Alcock-Kanal) mit den Vasa pudenda interna und dem N. pudendus

M. ischio­ cavernosus

a

Fascia perinei superficialis

Bulbus penis mit M. bulbospongiosus

Gebärmutter

Vagina

Haut

subkutaner Dammraum

Peritoneum

=-77�71�H--52''F:--- Paracolpium ���;L.-H�+.t;�.:::.--.!-- M. levator ani Canalis pudendalis (Vasa pudenda interna und N. pudendus) Fascia perinei superficialis

-

11t' +->�----,-- M. obturatorius

���

_ _ , _ _

internus

-1-------,-=-�fE.�

�����&-:..----+- M. transversus

perinei profundus

o Peritonealhöhle _ subperitonealer

(supralevatorischer) Raum

M. ischio­ cavernosus

-

b

Haut

M. bulbo­ spongiosus

Vulva

Fossa ischioanalis (infralevatorischer Raum) Fascia pelvis viscerahs

subkutaner Dammraum

B Die Fossa ischioanalis als unterste Etage des Beckenraumes a Frontalschnitt durch ein männliches Becken auf Höhe der Prostata; b nach h inten geneigter Frontalschnitt durch ein weibliches Becken auf Höhe der Vag ina. Der Beckenraum wird durch das Peritoneum und den Beckenboden in drei Etagen gegliedert:

Fascia pelvis parietahs

Die Beckenorgane haben an der Ausgestaltung der Peritonealhöhle und des subperitonealen Raumes unterschiedlichen Anteil. in der Fossa ischioanalis sind sie dagegen nicht vertreten. Während der peritoneale Raum vom Peritoneum parietale bzw. viscerale (bei intraperitonealer Lage der Organe. 2. B. Ovar) ausgekleidet wird. wird der subperitone­ ale Raum von den sog. Beckenfaszien (Fascia pelvis parietalis und Fascia pelvis visceralis) ausgekleidet (s. S. 1 8 1 ).

•

obere Etage: Peritonealhöhle des kleinen Beckens; mittlere Etage: subperitonealer (supralevatorischer) Raum; • untere Etage: infralevatorischer Raum (Fossa ischioanalis). •

551

Untere Extremität -- 5. Topografie der Leitungsbahnen

5.8

Canalis pudendalis u nd Reg io perinealis ( Regio urogenitalis und Reg io a na lis)

-+i'iT.-'��-;;--- Cauda equina A lage des Canalis pudendalis (Alcock­ Kanal) und durchziehende leitungs­ bahnen Rechte Beckenhälfte, Ansicht von medial. Mit Ausnahme der Mm. psoas major, piriformis u. obturatorius internus sind alle Muskeln ent­ fernt. Aus Gründen der Ü bersichtlichkeit sind auch die einzelnen Venen nicht dargestellt. Der Alcock-Kanal ist eine Faszien-Duplikatur des M . obturatorius internus. Er beginnt un­ m ittelbar unter der Spina ischiadica und zieht in der lateralen Wand der Fossa ischioanalis unterhalb des Arcus tendineus m. levatoris ani in Richtung Symphysis pubica bzw. Hinterrand des Diaphragma urogenitale (s. S. 1 60). Die Leitungsbahnen, die in ihm verlaufen (Vasa pudenda interna, wobei hier nur die Arterie dargestellt ist, und N. pudendus, vgl. B) ha­ ben zuvor das kleine Becken durch die infra­ piriforme Abteilung des Foramen ischiadicum majus verlassen und sind durch das Foramen ischiadicum minus in den Canalis pudendalis eingetreten. Sie verlaufen mit ihm in Richtung Symphyse bzw. H interrand des Diaphragma urogenitale.

Corpus vertebrae LV A. glutea superior (durch das Foramen suprapiriforme)

A. iliaca ------,F-'''T-'-,­ communis

Plexus sacralis

A. iliaca interna

M. piriformis

A. iliaca externa

A. glutea inferior

M. iliopsoas

A. pudenda interna, N. pudendus (durch das Foramen infra­ piriforme)

N. obturatorius ---�+--J7i! A. obturatoria -----;;"f--s'h

�;";:���-IF-- M . coccygeus

Spina ischiadica -....h ..., .....

.....,:.;. .. ..fL..." _ Lig. sacrospinale

M. obtura­ torius internus

Foramen ischia­ dicum minus

Symphysis pubica

M. levator ani

A. femoralis

Lig. sacrotuberale

M. transversus perinei profundus

B Versorgung von Anus, Damm und äußeren Geschlechtsorganen durch den N. pudendus und die Vasa pudenda interna Regio glutealis und Fossa ischioanalis der rech­ ten Gesäßseite, Ansicht von hinten. Um den Verlauf des N . pudendus sowie der Vasa pu­ denda interna darzustellen, wurden der M. glu­ teus maximus und das lig. sacrotuberale teil­ weise, das Fettgewebe der Fossa ischioanalis vollständig entfernt. Auf ihrem Weg durch den Canalis pudendalis (hier nicht dargestellt, um den Verlauf von Nerv und Gefäßen unterhalb des lig. sacrotuberaJe sichtbar zu machen) zweigen die einzelnen Nerven- und Gefäßäste nacheinander fächerförm ig ab und versorgen Anus, Damm und äußere Geschlechtsorgane. Im Rahmen der Geburtshilfe wird sehr h äufig die sog. Pudendusanästhesie durchgeführt, bei der der N. pudendus auf Höhe der Spina ischiadica (also noch vor seiner Aufzweigung in die Nn. rectales i n feriores, perineales, dor­ salis clitoridis sowie labiales posteriores) durch eine Leitungsanästhesie vorübergehend aus­ geschaltet wird (s. S. 536).

Arcus tendineus m. levatoris ani

A. u. V. glutea inferior

N. gluteus inferior

M. piriformis

M. gluteus maximus N. pudendus N. cutaneus femoris posterior

M. gemellus superior

,iiilt- torius internus

A . u . V. pudenda interna

ii

M. obtura-

M. gemellus inferior

Nn. rectales inferiores

M. quadratus femoris

Lig. anococ­ cygeum

Lig. sacro­ tuberale

Anus Nn. perineales

Tuber ischiadicum

Nn. scratales posteriores

M. gluteus maximus

Scratum

Rr. perineales, N. cutaneus femoris posterior

552

N. ischiadicus

A. pudenda interna, N. pudendus im Alcock·Kanal

N. cutaneus femoris posterior

Untere Extremität

Topografie der Leitungsbahnen

N. pudendus. Nn. scrotales posteriores

M. bulbo­ spongiosus

Scrotum

5.

--

N. pudendus N. cutaneus

- femoris postenor - Nn. anococcygei

/

M. transversus perinei superficialis

- Nn. dunium medii

N. pudendus. N. dorsalis penis

- Nn. dunium superiores

M. gracilis

• Nn. dunium inferiores - N. ilioinguinalis u.

M. adductor

L_----- magnus

N. genitofemoralis. R. genitalis

r----- N. cutaneus

femoris posterior

Tuber ischiadicum

C Sensible Innervation der Reglo perinealls (Regio analls und Reglo urogenltalls) beim Mann Steinschnittlage. Zur Darstellung des V rlaufs des N. pudendus ist auf der linken S it die Haut entfernt (nach Mumenthaler).

Anus N. pudendus. Nn. rectales inferiores

M. sphincter ani externus

Ostium urethrae externum

M. levator ani

M. bulbo­ spongiosus

Glans clitoridis

M. gluteus maximus

N. pudendus. N. dorsalis ditoridis N. pudendus. Nn. labiales posteriores M. gracilis

Labium minus Ostium vaginae M. transversus perinei superficialis Perineum N. pudendus. Nn. perineales

-=�

_ _ _ _ ---' L...

---- -----�

�------ N. cutaneus

femoris posterior. Rr. perineales N. cutaneus femoris posterior Tuber ischiadicum

Sensible Innervation der Regio perinealis (Regio analis und Regio urogenitalis) bei der Frau Steinschnittlage. Zur Darstellung des Verlaufs des N. pudendus ist auf der linken Seite die Haut entfernt (nach Mumenthaler). o

Anus M. sphincter ani externus

N. pudendus. Nn. rectales inferiores

M. levator ani

M. gluteus maximus

Nn. clunium inferiores

553

Untere Extremität -- 5. Topografie der Leitungsbahnen

5.9

Rückseite des Oberschenkels (Regio femoris posterior) u n d der Knieregion (Reg io genus posterior)

A Gefäße und Nerven der Oberschenkelrückseite Rechter Oberschenkel. Ansicht von hinten. Um die Gefäße und Nerven in ihrem Verlauf von der Glutäalregion über die Rückseite des Oberschenkels zur Kniekehle (Fossa poplitea. vgl. C) darzustellen. wurden Haut und Muskel­ faszien sowie folgende M uskeln teilweise ent­ fernt: Mm. glutei maximus. medius u . biceps femoris. Zur Darstellung des Hiatus adducto­ rius (Durc htritt der A. u. V. femoralis) wurde der M. semimembranosus etwas nach medial gezogen (zum Verlauf der Leitungsbahnen i n der Tiefe der Fossa poplitea s. f). Die Blut­ versorgung der Oberschenkelrückseite wird im Wesentlichen von Ästen der A. profunda femoris (Aa. perforantes 1- 111) und vom R. pro­ fundus (nicht dargestellt) der A. circumflexa femoris medialis vorgenommen. In seinem proximalen Teil wird der N. ischiadicus von der A. comitans n. ischiadici a us der A. glutea infe­ rior versorgt. im distalen Abschnitt von Ästen der Aa. perforantes 1- 111.

"---- Crista iJiaca

M. gluteus maximus

M. gluteus medius

Vasa glutea superiora. N. gluteus superior

M. gluteus mini mus

N. gluteus inferior

M. piriformis

N. pudendus N. ischiadicus A. glutea inferior

Bursa ....____ ..

trochanterica

Lig. sacro­ tuberale

M.gluteus maximus

N. cutaneus femoris posterior

M. quadratus femoris

M. obturatorius internus

A. comitans n. ischiadici

�F-��!!S-- A. perforans 1 M. biceps femoris. Caput longum M. adductor magnus

+tffi�H!'---:��-- A. perforans H A. perforans 1 M. adductor --h---lt-­ magnus

\-'--f-- A. perforans 11 ��'+"'-- A. perforans 111 Hiatus adductorius

b':�"""-+-- A. poplitea

M.gracilis ----F. M. semi- ----I!-I:-�,..,--....(i tendinosus --U��S--+-'--'J--- A. perforans 111 Hiatus -----I!!�--.,;:�-...:. adductorius Vasa poplitea ---.....,�4--

M. semimembranosus

�-;:-7---- M. biceps femoris. Caput breve

---- Tractus i/iotibialis N. fibularis (peroneus) communis

..L..

_ _ _

M. biceps femoris. Caput longum

N. tibialis ---Ll[...:.l,l�

B Durchtrittsstellen der Aa. perforantes auf die Rückseite des Oberschenkels Rechter Oberschenkel. Ansicht von h inten. Bis auf den M. adductor magnus wurden alle Mus­ keln entfernt. Beachte: Die A. femoralis tritt durch den H iatus adductorius in die Kniekehle ü ber. und heißt ab hier A. poplitea.

SS4

M. plantaris

N. cutaneus ---ft,t.:.#:­ surae medialis

N. cutaneus surae lateralis

M. gastrocnemius

Untere Extremität -- 5. Topografie der Leitungsbahnen

------

A. u. V. poplitea M . semitendinosus

N. ischiadicus

M. biceps femoris. Caput longum

-- Tractus

iliotibialis

M. gracilis A. u. V. poplitea

M. biceps femoris

M. semimembranosus

M. plantaris

N. tibialis

N. fibularis (peroneus) communis

Rr. musculares (N. tibialis)

M. gastrocnemius, Caput mediale

M. semimembranosus M. semitendinosus

M. gastrocnemius, Caput laterale

M. gastrocnemius, Caput mediale

N. cutaneus surae lateralis

Bursa subtendinea m. gastrocnemii medialis

V. saphena parva

N. cutaneus surae medialis

M. gracilis

N. fibularis (peroneus) communis A. superior medialis g nus ��-+--..-- A. superior lateralis genus

r-:iHt'r'!-'t-- M. plantaris ,�t't-�- M. gastrocn mius. Caput lal rale

Bursa m. semimembranosi

""""11':1-- A. inferior

lateralis g nus

C Muskuläre Begrenzung der Kniekehle (Fossa poplitea) Rechte Kniekehle, Ansichtvon hinten. Aus Gründen der Ü bersichtlichkeit sind Haut, Faszien und Fettkörper entfernt worden.

Ansatzsehne des M. semi­ membranosus A. inferior medialis genus N. tibialis

M. adductor magnus _ _

Hiatus ---;,-f- I\!!'L--'adductorius A. superior medialis genus

A. media genus

M. gastrocnemius A. superior lateralis genus

Aa. surales ----4<--";,rl...

---'�tJ"'�.

A. inferior ---t=�"" medialis genus

A. tibialis posterior

A. inferior lateralis genus A. recurrens tibialis posterior Caput fibulae

M. popliteus ---�

A. recurrens tibialis anterior A. tibialis anterior

o Äste der A. poplitea. die in der Kniekehle verlaufen

Rechtes Kniegelenk, Ansichtvon hinten. Die A. poplitea beginnt am Aus­ gang des Adduktorenkanals und endet auf Höhe des M. popliteus, wo sie sich in die A. tibialis anterior und die A. tibialis posterior aufzweigt.

A. poplitea ------.

M. sol us

A. poplitea

}

M. lric ps

sura

F Leitungsbahnen in der Tiefe der Kniekehle (Fossa poplitea) Rechtes Kniegelenk, Ansicht von hinten. Um den Verlauf der leitungs­ bahnen in der Tiefe der Fossa poplitea darzustellen, sind Teile der bei­ den Gastroknemiusköpfe des M. triceps surae sowie Teile der ischiokru· ralen Muskeln entfernt worden. Im mittleren Abschnitt der A. poplilea zweigen fünf, teils paarige Gefäße zur Versorgung des Kniegel nks ab (vg I . D) : • Aa. superiores lateralis u. medialis genus, A. media genus sowie • Aa. inferiores lateralis u. medialis genus. •

Eines dieser Gefäße. die A. media genus, durchbohrt die Kniegelenkkap­ sel im Bereich des lig. popliteum obliquum und gelangt zu den Kreuz­ bändern. Die anderen Gefäße ziehen auf der medialen und lateralen Seite nach vorne, wo sie das Rete articulare genus bilden. An der Ver­ sorgung des Rete articulare genus beteiligen sich die A. recurrens tibia­ lis posterior sowie die A. recurrens tibialis anterior. Die paarigen Aa. su­ rales versorgen die beiden Gastroknemiusköpfe (5. D. i n F entfernt). Beachte auf der medialen Seite die Bursa subtendinea m. gastrocnemii. die regelmäßig mit der Kniegelenkhöhle kommuniziert, und die Bursa m. semimembranosi, die gelegentlich mit dem Schleimbeutel des Gast­ roknemiuskopfes in Verbindung steht (in diesem Fall bildet sich ein aus­ gedehnter Recessus der Kniegelenkshöhle, der sich pathologisch ver­ größern kann: Baker-Zyste, vgl. S. 436).

E Palpation der A. poplitea in der Kniekehle

555

Untere Extremität

5.1 0

5.

Topografie der Leitungsbahnen

Rückseite d es U nterschenkels ( Regio cru ris posterior) und mediale Knöchelregion (Regio retromalleolaris medialis)

M. biceps femoris

M. semitendinosus

M. semi- -..,---,:'<---t' tendinosus

M. biceps femoris

M. semi- --\-�----, membranosus

M. gracilis M. plantaris

M. semimembranosus

N. fibularis communis

N. tibialis

N. tibialis --4-"""

M. plantaris

M. gastrocnemius

N. fibularis' communis

M. popliteus A. u. v. poplitea

N. cutaneus surae medialis N. cutaneus surae lateralis

V. saphena magna

Arcus tendineus m. solei

M. soleus

M. gastrocnemius. Caput laterale M. gastrocnemius. Caput mediale

Fascia cruris --...;..-,e---'\\ I. (Schnittkante)

A. tibialis posterior R. communicans

V. saphena -�,-\( parva

N. tibialis A. fibularis M. flexor digitorum longus M. tibialis posterior

N. saphenus

N. suralis

M. flexor --rt-";;'1!l;­ hallucis longus

M. fibularis brevis R. perforans

•

N. tibialis. ---8'" R. calcaneus medialis

Anstelle der Bezeichnung .fibularis· kann auch die Bezeichnung .peroneus· verwendet werden.

iP--''4--- N. cutaneus

dorsalis pedis

a

A Leitungsbahnen in der oberflächlichen und tiefen Flexorenloge Rechter Unterschenkel . Ansicht von hinten. a leitungsbahnen in der oberflächlichen Flexorenloge: Das oberflächli­ che Blatt der Fascia cruris umhüllt den M. triceps surae und ist i m pro­ ximalen Abschnitt teilweise entfernt. b leitungsbahnen in der tiefen Flexorenloge nach teilweiser Entfer­ nung des M . triceps surae und des tiefen Blattes der Fascia cruris. Am distalen Rand des M. popliteus teilt sich die A. poplitea in die A. tibialis anterior und die A . tibialis posterior auf. Die A. tibialis anterior durch­ bohrt die Membrana interossea cruris (hier nicht dargestellt. s. B)

556

;;---- R. co�mUnicans

Malleolus medialis A. tibialis posterior ---iL...-...J.W N. tibialis ----'1�"!IrRetinaculum musculorum flexorum

_ _ _

}

A. fibularis

M. fibularis longus Malleolus lateralis

T

�����jt+--- Tendo calcaneus Ib:!#-- Rete calcaneum

b und gelangt auf der Vorderseite des Unterschenkels in die Exten­ sorenloge. Die A. tibialis posterior tritt zusammen mit dem N. tibia­ lis unter den Arcus tendineus m . solei i n die tiefe Flexorenloge. gibt kurz danach die A. fibularis (peronea) ab und zieht weiter nach distal hinter dem Malleolus medialis auf die Plantarseite des Fußes. Die tiefe Flexorenloge ist eine von vier wenig dehnbaren M uskellogen am Unterschenkel (sog. osteofibräse Kanäle oder Kompartimente). die infolge von Gefäßverletzungen Ort eines Kom partmentsyndroms sein kann (vgl . S. 5 6 1 ) .

Untere Extremität -- 5. Topografie der Leitungsbahnen

A. poplitea A. superior medialis genus

�.

Aa. surales A. media genus A. inferior --'�........,. medialis genus A. tibialis anterior

/

A. superior lateralis genus A. inferior lateralis genus A. recurrens tibialis posterior

"'-+-- A. recurrens

A. poplitea

interossea cruris A. fibularis

Rr. muscu­ la res

R. com- ---:-:;;f7'Ilh'--- R. perforans municans

A. tibialis anterior

Truncus fibulotibialis

M. popliteus

A. tibialis posterior c A. fibularis

A. fibularis

C Regelfall und Varianten der Aufteilung der A. poplitea (nach Lippert u. Pabst) a Regelfall: Dorsal des M. popliteus geht die A. tibialis anterior aus der A. poplitea ab. die nach dieser Abzweigung A. tibialis posterior heißt. d. h. die A. poplitea teilt sich in eine A. tibialis anterior und eine A. tibialis poste­ rior. Weiter distal verlässt die A. fibularis die A. tibialis posterior; b dorsal des M. popliteus zweigen A. tibialis anterior und A. fibularis gemeinsam aus der A. poplitea ab (4 % der Fälle);

Rr. malleolares mediales

die A. fibularis entspringt aus der A. tibialis anterior (- Truncus fibulotibialis. 1 % der Fälle); d der Truncus fibulotibialis entspringt proxi­ mal des M. popliteus (1 % der Fälle); e die A. tibialis anterior geht proximal des M. popliteus aus der A. poplitea ab (1 % der Fälle); die A. tibialis anterior verläuft zwischen M. popliteus und Tibia (1 % der Fälle).

c

Fibularis­ Gruppe R. calcaneus lateralis

Fibula

tiere Flexoren

Extensoren- --��..,,; Gruppe

'"'--:1"'"--- Rete

calcaneum

Tibia --!':-I--

B Arterien des Unterschenkels Ansicht von hinten.

_�:+-,r-:-,;r-- N. tibialis. A. tibiahs posterior

Retinaculum muscu­ lorum extensorum superius

Rr. malleolares mediales

Malleolus medialis/ Bursa subcutanea malleoli medialis

M. tibialis posterior

Retinaculum muscu­ lorum extensorum inferius

A. tibialis posterior o

A. tibialis anterior

M. popli­ teus

tibialis anterior

A. tibialis posterior

Truncus fibulotibialis

A. tibialis anterior

Palpation der A. tibialis posterior unterhalb des Malleolus medialis

M. flexor digi­ torum longus

M. tibialis anterior

....,H---- M. flexor hallucis longus

Aa. tarsales mediales

Tendo calcaneus

Sehne des M. extensor hallucis longus

Iil1 -- R. calcaneus f'l!1I� medialis

A. plantaris medialis. R. superficialis

Canalis malleolaris Retlnaculum musculorum flexorum Os meta­ tarsi I

A. u. N. plantaris medialis

E leitungsbahnen der medialen Knöchelregion Rechter Fuß. Ansicht von medial. Die Leitungsbahnen aus der tiefen Fle­ xorenloge gelangen im Canalis malleolaris (medialer oder hinterer Tar­ saltun nel. zwischen Retinaculum musculorum flexorum und medialem Malleolus) auf die Plantarseite des Fußes. Mit ihnen verlaufen - in ihren Sehnenscheiden - die Ansatzsehnen der langen Flexoren (Mm. tibialis posterior. flexor digitorum longus u. flexor hallucis longus).

M. abductor hallucis

A. u. N. plantaris medialis

A. u. N. plantaris lateralis

Beachte die Aufteilung des N. tibialis in die Nn. plantares medialis u. late­ ralis und der A. tibialis posterior in die Aa. plantares medialis u. lateralis innerhalb des Canalis malleolaris. Bei einer Kompression der Nerven an dieser Stelle spricht man von einem medialen oder hinteren Tarsaltun­ nelsyndrom (vgl. S. 535).

557

•

Untere Extremität

5.1 1

5.

--

Topografie der Leitungsbahnen

Fußsohle (Planta pedis)

Aa. digitales plantares propriae

Aa. digitales plantares propriae

Nn. digitales plantares proprii

Nn. digitales plantares proprii

M. flexor digitorum brevis. Ansatzsehnen M. flexor hallucis longus. Ansatzsehne

Aa. metatarsales plantares Nn. digitales plantares communes

N. plantaris medialis A. plantaris medialis. R. superficialis

A. plantaris lateralis

N. plantaris lateralis. Rr. superficiales

Sulcus plantaris lateralis

N. plantaris lateralis. R. superficialis

Aponeurosis plantaris

N. plantaris lateralis. R. profundus

A. plantaris medialis. R. profundus

M. quadratus plantae

N. plantaris medialis. R. superficialis Sulcus plantaris medialis M. abductor hallucis

Nn. digitales plantares communes A. plantaris medialis. R. superficialis A. plantaris medialis. R. profundus M. flexor digitorum longus. Ansatzsehne

A. u . V. plantaris lateralis

N. plantaris medialis

N. plantaris lateralis

M. abductor hallucis

M. abductor digiti minimi

Aponeurosis plantaris

M. flexor digitorum brevis

A Arterien und Nerven der Planta pedis (oberflächliche Schicht) Rechte Fußsohle. Ansicht von plantar. Zur Darstellung der Plantarapo­ neurose u nd der oberilächlich verlaufenden leitungsbahnen sind Haut und subkutanes Fettgewebe entfernt worden.

C Arterien der Planta pedis: mögliche Varianten Rechte Fußsohle. Ansicht von plantar. Man unterscheidet im Wesentli­ chen vier Versorgu ng stypen (nach lippert u. Pabst): a Der Arcus plantaris profundus sowie die von ihm abzweigenden Aa. metatarsales plantares werden ausschließlich vom R. plantaris profundus der A. dorsalis pedis versorgt (53 % der Fälle); b die Aa. metatarsales plantares 1 - 11 1 werden aus dem R. plantaris pro­ fundus der A. dorsalis pedis. die A. metatarsalis plantaris IV hingegen wird aus dem R. profundus der A. plantaris lateralis versorgt ( 1 9 % der Fälle); c die Aa. metatarsales plantares und 11 werden aus dem R. plantaris profundus der A. dorsalis pedis. die Aa. metatarsales 111 und IV vom R. profundus der A plantaris lateralis versorgt ( 1 3 % der Fälle); d Die Versorg u n g des Arcus plantaris profundus sowie der Aa. metatar­ sales plantares I - IV erfolgt ausschließlich aus dem R. profundus der A plantaris lateralis (7 % der Fälle).

I

558

B Arterien und Nerven der Planta pedis (mittlere Schicht) Rechte Fußsohle. Ansicht von plantar. nach Entfernung der Aponeuro­ sis plantaris und des M. flexor digitorum brevis.

Aa. metatarsales plantares � I 11

R. plantaris profundus der A. dorsalis pedis

111 IV

c

a

R. profundus der A. plantaris lateralis

Arcus plantaris profundus

d

Untere Extremität -- S. Topografie der Leitungsbahnen

Aa. digitales -----..,.....,.K'\-l.�rl\-_':H plantares propriae N n. digitales plantares proprii

-ff-v->iw.:�H\-4='_'l-\\

-

1Il1ol1<.�''I1 i

M. flexor digitorum longus. Ansatzsehnen

M. flexor ----jf-,---.�-.lll�---{'!M-i� digitorum brevis. Ansatzsehnen

�:���ersum

Mm. interossei plantares

rff,)�r-:-iIf-A,..I-t.J-- Caput

Aa. metatarsales plantares

obliquum

Arcus plantaris --��� profundus

A. u. V. ---'�-:::!-� plantaris lateralis N. plantaris lateralis M. flexor digitorum brevis

M. adductor hallucis

-.l--c,lI-1-J--- M. flexor hallucis brevis

!»-��"..,::, -- A. plantaris medialis. R. profundus

N. plantaris ----77� lateralis. R. profundus M. quadratus --��,.....,. plantae

}

Mm. lumbricales

M. flexor hallucis longus. Ansatzsehne

D Arte rie n und Nerven der Planta pedis (tiefe Schicht) Rechte Fußsohle. Ansicht von plantar. Zur Dar­ stellung des Arcus plantaris profundus und des R. profundus n. plantaris lateralis sind neben der Plantaraponeurose und dem M. flexor digi­ torum brevis die Sehnen des M . flexor digito­ rum longus sowie das Caput obliquum des M. adductor hallucis entfernt worden. Beachte: Die Rr. superficiales des N. plantaris lateralis und der A. plantaris lateralis verlaufen im Sukus plantaris lateralis. die Rr. superficiales des N. plantaris medialis und der A. plantaris medialis im Sukus plantaris medialis (vgl. A). Die Rr. superficiales aus den Aa. plantares medialis u. lateralis sind an der Blutv rsorgung des so wichtigen Druckkammersystems an d r Fußsohle (s. S. 466) beteiligt.

?_._-- A. plantaris medialis '--":�-- N. plantaris medialis

_�__--- M. abductor hallucis

----7:!,f;�+�ioi;;;� ��:"� -- ��:..J.-J.� .---

Aponeurosis plantaris

Aa. digitales ----1�IImH�-{. 'iftj plantares propriae Aa. digitales plantares communes distale Rr. perforantes E Arterien der Planta pedis: Übersicht Rechte Fußsohle. Ansicht von plantar. Der Arcus plantaris profundus ist ein Arterien­ bogen im Bereich der Fußsohle, der sowohl vom R. pla ntaris profundus der A. dorsalis pedis als a uc h vom R. profundus der A. plantaris late­ ralis gebildet wird. Häufig sind diese beiden Arterien. aus denen der Arcus plantaris pro­ fundus gespeist wird. unterschiedlich aus­ gebildet. Dementsprechend unterschiedlich sind auch die Anteile, die sie zur Versorgung der vier Aa. metatarsales pla ntares (I - IV) bei­ tragen, die regel haft aus dem Arcus plantaris profundus a bzweigen (vgl. C).

--.--JO:;"I-J��W1�W"" --�f.AFfV.1-l�

R. plantaris profundus (aus der A. dorsalis pedis)

Aa. metatarsales

plantares

R. superficialis

proximale Rr. perforantes A. digitalis plantarisV A. plantaris lateralis. R. prafundus

A. hallucis plantaris medialis

R. prafundus

}

A. plantaris

medialis

S--- Arcus plantaris

..��.

prafundu5

_�I--- A. plantaris medialis

A. plantaris lateralis C-

_ _ _

A. tibialis posterior

559

Untere Extremität -- 5. Topografie der Leitungsbahnen

5.1 2

Vorderseite des U nterschenkels und Fu ßrückens (Regio cru ris a nterior und Dors u m pedis): H autinnervation

M b;"" femoris

Patella

lig. patellae

M. fibularis' longus

M. gastrocnemius

Caput fibulae cruris anterius N. cutaneus surae lateralis M. gastrocnemius N. cutaneus surae medialis (N. tibialis)

A. u. V. tibialis anterior M. soleus

N. fibularis' superficialis

R. communicans M. soleus

M. extensor digitorum longus

N. suralis

M. fibularis brevis

Retinaculum musculorum extensorum superius

Retinaculum musculorum extensorum inferius

N. fibularis superficialis

Malleolus medialis

N. cutaneus dorsalis lateralis

A. dorsalis pedis

Fascia crucis

M . extensor hallucis brevis

N. cutaneus dorsalis intermedius N. cutaneus dorsalis medialis

Sehne des M. extensor hallucis longus

Aa. metatarsales dorsales

N. fibularis profundus

A leitungsbahnen der Extensorenloge und des Fußrückens Rechter Unterschenkel mit plantarflektiertem Fuß. Ansicht von vorne. Zur Darstellung der Vasa tibialia anteriora ( A. u. V. tibialis anterior) und des N. fibularis· profundus in der Extensorenloge sind Haut. Unter­ haut sowie Faszien entfernt worden; die Mm. tibialis anterior u. exten­ sor hallucis longus sind zur Seite gezogen. Am Ü bergangsbereich zwi­ schen Unterschenkel und Fußrücken unterkreuzt die A. tibialis anterior die Sehn e des M. extensor hallucis longus. Unterhalb des Retinaculum musculorum extensorum inferius verläuft sie als A. dorsolis pedis lateral der Hallucis-Iongus-Sehne zusammen mit dem Endast des N. fibularis profundus auf dem Fußrücken (Stelle des Fußpulses s. E). Der N. fibula­ ris profundus kann bei seinem Verlauf u nter dem Retinaculum muscul­ orum extensorum inferius komprim iert werden (vorderes Tarsaltunnel­ syndrom mit Sensibilitätsstörungen i m Bereich der Großzehe und der zweiten Zehe). =

560

Patella

N. fibularis communis

Rr. musculares N. fibularis profundus

Tractus iliotibialis

Caput longum

N. cutaneus surae lateralis

Schnittebene der Abb.C

M. extensor digitorum longus

Caput breve

Pes anserinus superficialis (Ansatz von Mm. sartorius. gracilis u. semitendinosus)

M. tibialis anterior

M. extensor hallucis longus

{

N. cutaneus dorsalis medialis Malleolus lateralis

N. cutaneus dorsalis intermedius N. fibularis profundus. R. cutaneus

B Aufzweigung des N. fibularis communis in die Nn. fibulares profundus und superficialis Rechter Unterschenkel. Ansicht von lateral. Unterhalb des Caput fibulae u nd des Condylus lateralis tibiae wurden die Ursprünge der Mm. fibula­ ris longus u. extensor digitorum longus gefenstert. Nach der Aufzwei­ gung des N. fib u la ris communis im proximalen Teil der Fibularisloge ver­ bleibt der N. fibu/aris superficiolis in der Fibularisloge. Der N. fibu/aris pro­ fundus durchbohrt das Septum intermusculare cruris anteriu s und zieht zusammen mit den Vasa tibialia anteriora in der Extensorenloge nach distal (zu den logen vgl. C). •

Anstelle der Bezeichnung .fibularis· kann auch die Bezeichnung .pero­ neus· verwendet werden.

Untere Extremität

Caput fibulae

--

5.

Topografie der Leitungsbahnen

-----­

Compartimentum anterius. Extensorenloge • • •

M. tibialis anterior M. extensor digitorum longus M. extensor hallucis longus

Compartimentum laterale. Fibularisloge • •

M. fibularis longus M. fibularis brevis

Septum intermusculare cruris anterius N. fibularis superficialis

Fibula

interossea cruris

Septum intermusculare cruris posterius

• • •

M. tibialis posterior M. n xor digltorum longus M. nexor hallucis longus

A. u. V. fibularis Fascia cruris. tiefes Blatt

•

N. suralis. V. saphena parva

e Muskellogen ( Kompartimente) und Gefäß-Nerven-Straßen am Unterschenkel Querschnitt d u rch einen rechten Unterschenkel eine Handbreit unter­ halb des Collum fibulae. Ansicht von distal (zur Lage der Schnittebene s. A). Zusammen mit dem oberflächlichen und tiefen Blatt der Fascia cruris bilden die Septa intermuscularia cruris und die Membrana inter­ ossea cruris vier deutlich abgegrenzte. wenig dehnbare. osteofibröse Muskellogen oder Kompartimente. in denen die Leitungsbahnen (Ge­ fäß-Nerven-Straßen) nach distal ziehen. Eine Erhöhung des Gewebe­ drucks. z. B. infolge eines Frakturhämatoms oder eines Muskelödems. kan n zur Kompression der Nerven und Gefäße führen und eine lokale Ischäm ie hervorrufen. die innerhalb weniger Stunden zu irreversiblen

N. saphenus N. fibularis superficialis Retinaculum --+-+­ musculorum extensorum superius N. cutaneus --+-i dorsalis lateralis (N. suralis)

-I\--t----,- Retinaculum

musculorum extensorum inferius

I--'�+--- N. cutaneus

dorsalis medialis

N. cutaneus dorsalis intermedius

N. fibularis profundus I--'-+--- N. cutaneus hallucis lateralis N. cutaneus digiti secundi medialis

o Hautnerven des Fußrückens

Rechter Fuß. Ansicht von dorsal.

•

M. tncep Hurae M plantaris

Schäden der Nerven und der Muskulatur führt (Kompartm ntsyndrom. z. B. Tibialis-anterior-Syndrom). Besonders gefährdet sind die Leitungs­ bahnen der tiefen Flexorenloge (A. u. Vv. tibiales posterior s und N. ti­ bialis) und der Extensorenloge (A. u. Vv. tibiales anteriores und N. fibu­ laris' profundus). Beim Tibialis-anterior-Syndrom bestehen im akut n Stadium erhebliche Schmerzen. Zudem können die Zehen dorsal nicht extendiert werden. weil die Flexoren überwiegen. Die Zehen .krall n" sich also zusammen. Als einzige Therapie zu diesem Zeitpunkt kommt in aller Regel die notfallmäßige Spaltung der Faszie (Fascia cruris) in Frage. Dadurch wird das Kompartiment sofort entlastet. der Druck kann entweichen und es besteht keine Gefahr mehr. dass die Gefäße. die di Muskeln versorgen. komprimiert werden.

A. dorsalis pedis

A. tibialis anterior

_ _ _ _

J

E Palpation des Fußpulses Die A. dorsalis pedis ist am dorsalen Fußrücken lateral der Sehne des M. extensor hallucis longus auf der Höhe der Tuberositas ossis navicu­ laris zu tasten. Das Tasten von peripheren Pulsen ist neben der Beur­ teilung der Hauttemperatur eine wichtige Untersuchung bei Verdacht auf arterielle Durchblutungsstörungen (ein Fuß ist deutlich kälter oder blasser als der andere. als Folge einer Minderperfusion). Man fängt beim Bein in der Regel in der Leistenbeuge (A. femoralis) an und arbeitet sich bis zum Fußrücken vor (KniekehlelA. poplitea. InnenknöchellA. tibialis posterior und FußrückenlA. dorsalis pedis als Endast der A. tibialis ante­ rior). Es sollte immer im Seitenvergleich palpiert werden. Man sollte beachten. dass insbesondere bei peripheren Ödemen die Fußpulse nur sehr schwer oder gar nicht tastbar sind. Daher am besten beim liegen­ den Patienten untersuchen.

561

5.

5.1 3

Topografie der Leitungsbahnen

Arterien des Fu ßrückens (Dors u m pedis)

M. adductor magnus

.�----- Tibia

Fibula --------;:t.:-,_Ii

A. poplitea A. fibularis', -----!IA-+!�,'J\ R. perforans

M. extensor hallucis longus

---- Hiatus

adductorius

A. superior lateralis genus

,�t-'�---- Sehne des

M. tibialis anterior

A. malleolaris anterior lateralis

-----tJ��;P,'?

F.=--+,-�::::2��

_ _

N. fibularis -----f�,O-,:��""""�p.....+';-\I. profundus

.-:-t�--- A. tibialis anterior

M. extensor hallucis brevis

A. inferior medialis genus

A. dorsalis pedis

A. tarsalis lateralis

Schnittebene

�--- der Abb. C

��Hi'-E--lIl-\f.r---- A. arcuata Mm. interossei ----lR-­ dorsales

r----- A. plantaris

..!......:..+--- Membrana

interossea cruris

1-'--"';'4--- A. tibialis anterior

profunda

--_.__

,.....::>--- Sehnen des

Mm. extensores hallucis longus u. brevis

Sehnen der --+i.�:-I+ Mm. extensores digitorum longus u. brevis Nn. digitales dorsales

A. inferior lateralis genus

A. recurrens tibialis anterior

M. extensor digitorum brevis

Aa. metatarsales dorsales

A. superior medialis genus

N. fibularis profundus, R. cutaneus

---IJ��--t�c-9-tt1�II--"

A. fibularis, R. perforans A. malleolaris anterior lateralis A. malleolaris anterior medialis

Aa. digitales ------+.�!I--_P.lWH1--+!_\7�H dorsales

A. tarsalis lateralis A. dorsalis pedis A. arcuata

nr1l�kilL-l---- A. plantaris profunda

A Arterien und Nerven des Fußrückens Rechter plantarflektierter Fuß, Ansicht von dorsal. Aus Gründen der Ü bersichtlichkeit sind Haut, Unterhaut sowie das oberflächliche und tiefe Blatt der Fascia dorsalis pedis zusammen

• Anstelle der Bezeichnung .fibularis" kann auch die Bezeichnung .peroneus" verwen­ det werden.

562

mit den Ansatzsehnen des M . extensor digito­ rum longus u nd der Mm. extensor d igitorum brevis u. extensor hallucis brevis entfernt wor­ den. Zu den Varianten der Arterien s. D.

,-'S!.ffflltl':I+I'-Hl'---\--- Aa. metatarsales dorsales

Rr. perforantes

h"'-l'r'�r!l�-.:J.-- Aa. digitales dorsales

B Unterschenkel- und Fußarterien Rechte Extremität, Ansicht von vorne. Beachte: Der Fußrücken wird hauptsächlich aus der A. tibialis a n terior gespeist.

5.

Untere Extremität

- - --- ----

M. extensor digitorum longus

Mm. inter­ ossei

N. cutaneus dorsalis intermedius

Topografie der Leitungsbahnen

M. extensor digitorum longus

N. fibularis profundus A. dorsalis pedis

Ossa meta­ tarsi III-V M. extensor digitorum longus N. cutaneus dorsalis lateralis

..!;.,-�

_ _ _ _

A. metatarsalis dorsalis

1---- Os metatarsi 11 Os cuneiforme

M. abductor digiti minimi

medial

+--- M. tlbialis .lnterior

M. opponens digiti minimi

rTiU7'&i;""'�-It--__ tief s Blatt der

Fascia plantaris

M . flexor digiti ----'!--...:.....:=----� minimi brevis

F��--_ N. saph nus. R. cutan us

A. u. V. plantaris lateralis Septum plantare laterale

N. plantaris lateralls. R. profundus

N. plantaris lateralis. R. superficialis

M. n xor hallucis brevis

M. quadratus plantae M. fibularis longus. Ansatzsehne

Sehnenplatte des M. flexor digitorum longus M. nexor digitorum brevis

C Gefäß-Nerven-Straßen an der Fußsohle Querschnitt durch einen rechten Fuß in Höhe des Os cuneiforme mediale (Schnittebene s. A), Ansicht von distal (nach Rauber/Kopsch). Beachte das tiefe Blatt der Fußsohlenfaszie (Fascia plantaris), in dessen Bindegewebe die tiefen Leitungsbahnen der Planta pedis (Arcus plan-

Arcus plantaris profundus

Septum plantare mediale

taris profundus und R. profundus n. plantariS lat ralis) eingebettet und damit .abgepolstert" und geschützt sind (zur Lage der Fuß·Komparti­ mente bzw. Muskellogen s. S. 5 1 7).

o

A. dorsalis pedis

a

Aa. metatarsales dorsales 1- IV

I 11 111 IV b

1

a

Aa. metatarsales dorsales

A. dorsalis pedis Rr. perforantes

Aa. metatarsales dorsales I - IV d

N. cutan us dorsalts medialis

e

b

c

c

A. dorsalis pedis

d e

A. metatarsalis dorsalis I

f

Varianten der Arterien des Fußrückens (nach Lippert u. Pabst) Alle Aa. metatarsales dorsales pedis entstammen der A. dorsalis pedis (20 % der Fälle); die A. metatarsalis dorsalis pedis IV wird über einen R. perforans von der Planta pedis versorgt (6 % der Fälle); die Aa. metatarsales dorsales pedis 111 und IV werden über Rr. perforantes von den Aa. metatarsales plantares versorgt (5 % der Fälle); die A. metatarsalis dorsalis I ist der einzige Ast der A. dorsalis pedis (40 % der Fälle); alle Aa. metatarsales dorsales werden über Rr. perforantes der Aa. metatarsales plantares versorgt (1 0 %); die A. metatarsalis dorsalis I wird als einzige von einem R. perforans versorgt (5 %).

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Sa chverzeich n is Begriffe. die nicht Bestandteil der aktuellen Terminologia anatomica sind. wurden mit einem Sternchen ( * ) gekennzeichnet. Halbfette Zahlen bezeichnen Seiten mit detaillierter Darstellung oder deutlicher Abbildung der gesuchten Struktur

A Abdomen - Einteilungskriterien 1 97 - Peritonealhöhle 2 5 - Regionen 3 6 Abrissfraktur 5 2 Abscherfraktur 5 2 Acetabulum (Hüftpfanne) 3 8 . 1 38. 1 78. 406. 4 1 0. 420 - Ausrichtung 4 1 0 - Entwicklung 1 5 - Frontalschnitt 426 - Horizontalschnitt 428 - Röntgenbild 407 - unterer Rand 42 1 Acetylcholin 57. 93 Acetylcholinrezeptoren 57 Achillessehne 482, 504. 506. 509. 516 - Insertion. kalkaneare. Exostose 465 - Oberflächen relief 3 1 . 540 - Peritendinitis 465 - Ruptur 482 Achillessehnenreflex 87 - Ausfall 1 29 Achillodynie 465 Achondroplasie 1 4 Achselfalte - h intere 3 74 - vordere 374, 379 Achselhöhle s. Regio axillaris Achsellücke - laterale 361 . 384 - mediale 384 Achsellückensyndrom. laterales 94 Achsellymphknoten 5. Nodi

Iymphoidei axillares Achsenabweichung an den Extremitäten 27 Arthroseentstehung 46 Acromion 32. 38. 1 63 . 1 64. 236, 238, 240, 243 , 2 56, 258. 260, 262. 264, 292. 298. 383 - im Kernspintomogramm 267 - MRT-Schnittebene 28 - Oberflächen relief 368 Acropodium 20 AC-Winkel (Azetabulumwinkel; Pfannendachwinkel) 433 Adduktorenkanal s . Canalis adduetorius Adduktorenmuskulatur s. Oberschenkelmuskeln. Adduktorengruppe

Adduktorenschlitz 475. 498, 5 1 8. 520. 544. 554 Adenohypophyse. Anlage 1 0 Adrenogenitales Syndrom - angeborenes 221 - äußeres Genitale 221 Adventitia 62 Afferenz. Rückenmarkquerschnitt 79 Aggrekan 45 Agonist 42 Akromioklavikulargelenk s. Articulatio acromioclavicularis Akrosom 5 Aktinfilament 57 Aktionspotenzial 76 Ala ossis - ilii 1 37 . 407 - sacri 1 1 2 Albinismus 73 Alcock-Kanal· s. Canalis pudendalis Alzheimer-Erkrankung 76 Amboss. Schlundbogenabstammung 1 1 Amelie 1 4 Amnion 6 Amnionhöhle 6. 8 Amphiarthrose (straffes Gelenk) 40. 1 4 1 , 288 Ampulla - ductus deferentis 1 86 - reeti 1 86 Amputationsneurom 95 Analfalte 220 Analfurche 1 79. 1 99 Anästhesie 54 1 Anastomosen. portokavale 190. 1 96 Androgen. Geschlechtsorganentwicklung 220 Angulus - costae (Rippenwinkel) 1 33 - inferior s. Scapula. Angulus inferior - infrasternalis 1 34 - mandibulae 32 - sterni (Brustbeinwinkel) 34. 1 30, 1 32 - subpubicus 1 36. 1 39 - venosus s. Venenwinkel Ankylose 40. 50 Ansa cervicalis 29 1 . 292 Antagonist 42 Antebrachium s. Unterarm Antekurvation 27 Antetarsus s. Vorfuß Antetorsionswinkel 4 1 1 Anti-Müller-Hormon 220 Anulus - femoralis (Schenkelring) 2 1 0, 2 1 2, 543 - fibrosus 1 1 4. 1 24 Anlage 1 02 Außenzone 1 1 4 Innenzone 1 1 4 Rissbildung 1 2 8 - inguinalis profundus (innerer Leistenring) 1 75. 208, 209. 2 1 0, 2 1 3, 2 1 4. 2 1 7

- inguinalis superficialis (äußerer Leistenring) 1 74. 208. 2 1 0. 2 1 3. 2 1 4. 223. 226. 526. 539. 543 Crus laterale 208 Crus mediale 208 Fibrae intercrurales 208 - umbilicalis 2 1 8 Anus - Aufsteigen 1 85 - Blutversorgung 552 - Innervation 552 - Tiefertreten 1 85 Aorta - abdominalis 1 88. 202. 544 im Querschnitt 1 65 - ascendens 6 1 . 1 88 - descendens 61 . 1 88 - dorsale 1 0. 1 2 - thoracica 1 88. 203 - ventrale 1 0. 1 2 - Zwerchfelldurchtritt 1 73 Aortenbogen s. Arcus aortae Aortenwurzel. ventrale 1 2 Apertura thoracis - inferior (untere Thoraxapertur) 1 30 - superior (obere Thoraxapertur) 1 30

Apex - ossis sacri (Kreuzbeinspitze) 1 1 2 - patellae 4 1 2 Aponeurose 5 5 Aponeurosis - bicipitalis (Lacertus fibrosus) 305. 337. 350. 380. 386, 388 - palmaris (Palmaraponeurose) 308. 3 1 4, 337, 342. 369. 388, 392 - plantaris (Plantaraponeurose) 452. 458. 460. 466, 486. 488, 5 1 4. 5 1 7, 558 im Fußquerschnitt 563 Magnetresonanztomogramm 465 Apophyse 39 Apophysenfugen. Extremität - obere 1 8 - untere 1 9 Apophysitis calcanei 465 Apoptose - Gelenkhöhlenentstehung 1 5 - Gelenkspaltentstehung 1 5 - interdigitale 1 4 Apozytose 68 Appendix - epididymidis 224 - testis 224 - vermiformis 66 Arbeitsmuskulatur 54 Arcus - anterior atlantis 1 07 - aortae (Aortenbogen) 1 88 - aortae duplex (doppelter Aortenbogen) 1 2 Entwicklung 1 0, 1 2 rechtsläufiger 1 2 - costalis (Rippenbogen) 3 1 . 1 30, 1 97

Oberflächenrelief 1 97 - iliopectineus 208, 471 , 543 - palmaris profundus 348, 389, 395 Rami perforantes 348, 395 - palmaris superficialis 348, 389, 392, 394 Rami perforantes 395 Varianten 394 - plantaris profundus 519, 558, 563 im Fußquerschnitt 563 - posterior atlantis 1 06 Tuberculum posterius 1 1 9 - pubicus 1 37, 1 39 - tendineus musculi levatoris ani 1 60. 1 83. 1 85, 552 - tendineus musculi solei 482, 535. 556 - venosus dorsalis pedis 520 - venosus palmaris profundus 351 - venosus palmaris superficialis 351 - venosus plantaris 520 vertebrae (Wirb Ibog n) 3. 1 04, 1 06, 1 1 1 Bänder 1 1 6 - zygomaticus 32 Area - intercondylaris ant rior 4 1 5, 438. 440, 445 - intercondylaris posterior 4 1 5, 438. 440 Areola mammae (Warzenhof) 30, 1 97. 206 Arm - Arterien 348 Entwicklung 1 4, 389 - Dermatome 8 1 dorsale 84, 37 1 ventrale 84, 369 - Hautinnervation dorsale 85, 371 ventrale 85, 369 - Lymphbahnen 352 - Teillängenmessung 237 Armnerven, subfasziale - dorsale 371 - ventrale 369 Armpseudoparese 277 Armvenen, subfasziale - dorsale 371 - ventrale 369 Arteria s. auch Arteriae - acromialis 374 - arcuata 5 1 8. 562 - articularis inferior lateralis 440 - articularis inferior medialis 440 - axillans 61 , 1 88, 205, 207, 259, 348, 354, 373, 375, 376, 378. 383, 385, 389 Astfolge 376 Varianten 377 im Kemspintomogramm 267 Lage der Fasciculi des Plexus brachialis 354, 376 Ramus acromlalis 376 Ramus clavicularis 376

569

A

Arterio

Arterio axillaris

Ramus deltoideus 376 Ramus pectoralis 376 Ursprung 376 - brachialis 61 , 348, 376, 380, 385, 386 Äste 385 hohe Teilung 381 , 389 Nervus-medianus-Verlauf 3 8 1 i m Oberarmquerschnitt 336 Rami pectorales 3 8 1 Ramus acromialis 381 Ramus deltoideus 381 Verlauf 381 - brachialis superficialis 3 8 1 , 389 - bulbi penis 228 - bulbi vestibuli 232 - carotis communis 1 2 , 61 , 1 88, 349, 373, 376, 383 Entwicklung 1 2 im Querschnitt 1 65 carotis externa 6 1 Entwicklung 1 2 - carotis interna 61 Entwicklung 1 2 - carpalis dorsalis 349, 395 - cervicalis ascendens 373 - cervicalis profunda 1 89, 20 1 , 348 - circumflexa femoris lateralis 425, 5 1 8, 544 Ramus ascendens 544 Ramus descendens 544 - circumflexa femoris medialis 425, 5 1 8, 544, 554 Ramus ascendens 544 Ramus descendens 544 Ramus profundus 544 - circumflexa humeri; Verletzung 244 - circumflexa humeri anterior 348, 375, 376, 38 1 , 385 - circumflexa humeri communis 377 - circumflexa humeri posterior 20 1 , 348 , 375, 376, 3 8 1 im Kernspintomogramm 267 - circumflexa ilium profunda 1 88, 205, 5 1 8, 542, 544 - circumflexa ilium superficialis 1 88, 204, 5 1 8, 542, 544 Hautlappengewinnung 205 - circumflexa scapulae 201 , 348, 373, 375, 376, 38 1 , 383, 384 Anastomose mit der Arteria suprascapularis 383 - circumflexa scapulae posterior 384 - collateralis media 348, 381 , 387 - collatera/is radia/is 348, 380, 387, 390 - collateralis u/naris inferior 348, 380, 386, 388 - collateralis ulnaris superior 348, 380, 386, 388 - comitans nervi ischiadici 547, 554 im transversalen Schnittbild 29 - coracobrachialis 3 8 1 - corona mortis' 2 1 0 - cremasterica 5 1 8 - descendens genus 5 1 8 - dorsa/is c/itoridis 232 - dorsalis pedis 6 1 , 5 1 8, 560, 562 im Fußquerschnitt 563 -

570

Palpation 561 Ramus plantaris profundus 559 - dorsalis penis 226, 228 - dorsalis scapulae 383, 384 - ductus deferentis 2 1 0, 225 - epigastrica inferior 1 88, 204, 5 1 8, 544 Ramus pubicus 5 1 8, 544 - epigastrica superficialis 1 88, 1 96, 204, 5 1 8, 542, 544 - epigastrica superior 1 88, 204 - femoralis 6 1 , 1 88, 1 96, 205, 208, 2 1 0, 2 1 2 , 226, 499, 5 1 8, 539, 542, 544, 552 Astabgangsvarianten 544 Astfo/ge 544 im Horizontalschnitt 1 87 , 51 6 im transversalen Schnittbild 29 Verlauf 544 - fibularis 6 1 , 5 1 8, 556 Rami ca/canei 5 1 8 Rami malleolares laterales 5 1 8, 557 Rami musculares 557 Ramus communicans 5 1 8, 556 Ramus perforans 5 1 8, 556, 557, 562 - gastrica sinistra 61 - genus descendens 544 - glutea inferior 544, 547, 552, 554 - glutea superior 544, 547, 549, 552 - hallucis plantaris medialis 559 - hepatica communis 6 1 - iliaca communis 61 , 202, 542, 544, 552 - iliaca externa 61 , 1 80, 1 88, 202, 205, 5 1 8, 542, 544, 552 Ramus pubicus 542 Übergang zur Arteria femoralis 542 - iliaca interna 61 , 1 88, 202, 228, 5 1 8, 542, 544, 552 - iliolumbalis 1 88 - inferior lateralis genus 5 1 8, 544, 555, 557, 562 - inferior medialis genus 5 1 8, 544, 555, 557, 562 - intercostalis 1 7 1 , 1 88, 204 Pleura punktion 205 Thoraxdrainage 205 - intercostalis suprema 1 89, 348 - interossea 389 - interossea anterior 348 , 3 8 1 , 387, 388 Ramus posterior 349 - interossea communis 348, 3 8 1 , 387, 388 - interossea posterior 348, 3 8 1 , 387, 388, 390 Rami perforantes 349 - interossea recurrens 348, 387, 390 rückgebildete 389 - ligamenti teretis uteri 209, 5 1 8 - lumbales 1 88 - malleolaris anterior lateralis 5 1 8, 562 - malleolaris anterior medialis 5 1 8, 562 - mammaria interna s. Arteria thoracica interna - media genus 5 1 8, 555, 55 7 - media na 389

rückgebildete 389 - mesenterica inferior 61 - mesenterica superior 6 1 - musculophrenica 1 88 - nutricia 39 - obturatoria 425, 5 1 8, 544, 552 - occipitalis 201 - ovarica 61 - palmaris metacarpalis 395 - penis profunda 226 - perforans 5 1 8, 544, 554 - perinealis 228, 232 - peronea s. Arteria fibularis - plantaris 557 - plantaris lateralis 5 1 8, 557, 558 im Fußquerschnitt 563 Ramus profundus 558 - plantaris medialis 5 1 8, 557, 558 im Fußquerschnitt 563 Ramus profundus 5 1 8, 558 Ramus superficialis 5 1 8 , 557, 558 - plantaris profunda 562 - poplitea 6 1 , 440, 445, 5 1 8, 544, 554, 556 Äste 555 Aufteilungsvarianten 557 Magnetresonanztomogramm 447 Palpation 555 - princeps pollicis 348 - profunda brachii 61 , 348, 376, 381 , 384, 387, 389 - profunda c/itoridis 232 - profunda femoris 6 1 , 425, 5 1 8, 542, 544 im transversalen Schnittbild 29 Verlauf 544 - profunda penis 228 - pudenda externa 226, 542, 544 - pudenda externa profunda 5 1 8 - pudenda externa superficialis 518 - pudenda interna 227, 228, 232, 549, 552 im Horizontalschnitt 1 87 - pulmonalis 60 Entwicklung 1 2 - radialis 6 1 , 348, 38 1 , 386, 388, 392, 394 Rami perforantes 349 Ramus carpalis dorsalis 348, 390 Ramus carpalis palmaris 348 Ramus palmaris superficialis 348, 392, 394 im Unterarmquerschnitt 336 - radialis indicis 348 - radicularis anterior 1 89 - radicularis posterior 1 89 - rectalis inferior 228, 232 - rectalis media 228 - recurrens radia/is 348, 3 8 1 , 386 - recurrens tibialis anterior 5 1 8, 555, 557, 562 - recurrens tibialis posterior 5 1 8, 555, 557 - recurrens u/naris 348, 381 , 387 - renalis 61 - sacralis lateralis 1 88, 202, 544 - sacralis mediana 1 88 - scrotalis anterior 226 - splenica 6 1 - subclavia 1 2, 6 1 , 1 88, 357, 375, 376, 378, 383, 385 Äste 348, 373 Entwicklung 1 2

- subclavia dextra, Verlauf 373 - subcostalis 1 88 - subscapularis 348, 373, 377, 3 8 1 , 383, 385 - superior lateralis genus 5 1 8, 544, 555, 557, 562 - superior medialis genus 5 1 8, 544, 555, 557, 562 - suprascapularis 201 , 348, 373, 376, 383, 384 Anastomose mit der Arteria circumflexa scapulae 383 im Kernspintomogramm 267 - surales 5 1 8, 555 - tarsalis lateralis 5 1 8, 562 - tarsalis media/is 5 1 8, 557 - testicularis 2 1 0, 223, 224 - thoracica interna 6 1 , 1 88, 1 96, 204, 207, 348, 373, 376 Rami intercostales anteriores 1 88 Rami mammarii 207 Rami mammarii laterales 207 Rami mammarii mediales 1 89, 207 Rami perforantes 1 89, 207 Rami sternales 1 89 - thoracica lateralis 1 88, 204, 207, 348, 373, 375, 376, 381 - thoracica superior 1 88, 205, 348, 373, 375, 376 - thoracoacromialis 1 88, 348, 373, 375 Ramus acromialis 348 Ramus clavicularis 348 Ramus deltoideus 348 Ramus pectoralis 348 - thoracodorsalis 1 88, 205, 348, 373, 376, 3 8 1 , 383, 385 Achselhöhle 375 - thyroidea inferior 348, 373 - tibialis anterior 61 , 518, 544, 555, 556, 560, 562 im Querschnitt 5 1 6 - tibialis posterior 61 , 5 1 8, 555, 556, 559 Palpation 557 im Querschnitt 5 1 6 Rami malleolares mediales 518, 557 Ramus calcaneus 5 1 8 Ramus ca/caneus medialis 557 - transversa cervicis 348, 373, 383, 385 Ramus profundus 201 , 383 Ramus superficialis 201 Verlauf 200 - ulnaris 61 , 348, 3 8 1 , 386, 388, 392, 394, 396 Guyon-Loge 396, 399 Rami perforantes 349 Ramus carpalis dorsalis 348, 390 Ramus carpalis palmaris 348 Ramus carpalis profundus 348 Ramus profundus 394 im Unterarmquerschnitt 336 - ulnaris superficialis 350, 389 - u mbilicalis, obliterierte 2 1 5 - urethralis 226, 228 - vertebralis 1 69, 1 88, 201 , 348, 373, 376, 378, 383, 385 Beziehung zum Processus uncinatus 1 24 Verlauf 1 06

Articulatio

Arteriae s. auch Arteria - digitales dorsales 348.

392. 562 - digitales palmares 392, 394 - digitales palmares communes

im Magnetresonanztomogramm

267

348, 392, 394 - digitales palmares propriae

348,

392 - digitales plantares communes

5 1 8, 559 - digitales plantares propriae

5 1 9,

-

558 -

helicinae 229 intercostales 1 7 1 , 1 88. 204 intercostales anteriores 1 88 intercostales posteriores 1 88.

203

395

-

MRT-Schnittebene 28 Oberflächenrelief 3 1 Verletzung 258 atlantoaxialis latera lis 1 1 8 atlantoaxialis mediana 1 1 8. 1 2 1 atlantooccipitalis (oberes Kopfgelenk) 1 1 8. 1 20 Bandapparat 1 20 calca neocuboidea ( FersenbeinWü rfel bein-Gelenk) 448 Gelenkflächen 450 capitis costae (Ri ppenkopfgelenk) 1 35 carpometacarpalis 236 carpometacarpalis pollicis (Daumensattelgelenk) 38, 236.

348,

395 5 1 8. 560,

562 i m Fußquerschnitt 563 - metatarsales plantares 5 1 8. 558 - umbi licales ( Nabelarterien) 9 obl iterierte 2 1 0 Arterien 6 1 - Druckverhältnisse 63 - elastischer Typ 60 - epifasziale dorsale Rum pfwand 1 98 ventrale Rumpfwand 1 96 - Extremität obere 348 untere 5 1 8 - herzferne 60 - herznahe 60 - Innenradius 62 - muskulärer Typ 60 - Rumpfwand 1 88 dorsale 1 98 ventrale 1 96, 205 - Skapu larregion 201 - Wandaufbau 62 - Wandstärke 62 Arteriole 62 - präkapilläre 64 Arthritis 46 Arthrodese 40, 46 Arthrog raphie 40 - Handwurzel 280 Arthrose 46 - aktivierte 47 - latente 47 - radiologische Befunde 47 - Reparationsversuche 46 - sekundäre 46 - Symptome 47 - Vorzugslokalisation 46 Arthrosis deformans 46 Arthroskopie (Gelenkspiegelung)

40 40

Articulatio s. auch Articulationes - acromioclavicularis (Akromioklavikulargelenk, laterales Schlüsselbeingelenk,

433 ligamentärer Halt 491 Longitudinalachse 430 Luxation , traumatische 423 Magnetresonanztomogramm

426 Muskelfunktionen 490 Neutral-Null-Stellung 430 Retroversion 490 Röntgenaufnahme, anteriorposteriore 432 Sagittalachse 430 Schnapp-Phänomen 433 Totalendoprothese 46 Transversalachse 430 Ultraschalluntersuchung 429,

25 1 , 280, 286, 288 Bewegungen 287 Bewegungsachsen 286 Inkongruenz, rotationsbedingte

287

- metatarsales dorsales

Arthrotomie

-

-

Rami mammarii laterales 1 89 Ramus collateralis 1 89 Ramus cutaneus latera lis 1 89 Ramus cutaneus medialis 1 89 Ramus dorsalis 1 89 Ramus spinalis 1 89 - intercostales posteriores I/li 1 89 - metacarpales dorsales 348, 390. - metacarpales palmares

Horizontalschnitt 428 Innenrotation 430, 490 Innenrotatoren 490 Funktionsprüfung 491 Schwäche 491 Verkürzung 491 Instabil ität 433 kindliches, Röntgendiagnostik

Schultereckgelenk) 38, 236, 238. 240. 256 Bandapparat 257, 258

390,

432 - cubiti (Ellenbogengelenk)

Bewegungen 276 Bewegungseinschränkung 321 Bewegungsmöglichkeiten 320 Bewegungsspielraum 50 Capsula articularis 27 1 , 273 Entwicklung 1 5 Extensoren 320 Funktionsprüfung 321 Schwäche 321 Verkürzung 321 Flexoren 320 Funktionsprüfung 321 Schwäche 321 Verkürzung 321 gebeugte, Supination 321 gestreckte, Supination 321 Kapsel-Band-Apparat 272 Musculus-biceps-brachiiFunktion 304 Pronatoren 320 Funktionsprufung 321 Schwäche 321 Verkürzung 321 Skelettelemente 270 Supinatoren 320 Funktionsprufung 321 Schwäche 321 Verkürzung 321 ValgussteIlung, physiologische

405 , 4 1 0, 420. 490 Abdu ktoren 490 Funktionsprüfung 491 Schwäche 491 Verkürzung 491 Adduktoren 490 Funktionsprüfung 491 in Seitenlage 491 Schwäche 491 Verkürzung 491 Anteversion 490 Außenrotation 430, 490 Außenrotatoren 490 Fun ktionsprüfung 491 Schwäche 49 1 Verkürzung 491 Bandapparat 422, 424 Bänderschraube 423 Beanspruchung 5 1 Schenkelhalswinkel 43 1 Verminderung 431 Bewegungen 430, 490 Bewegungsachsen 430 Bewegungsausmaß 50, 430,

490 Bewegungsmöglichkeiten 49 Biomechanik 430 Drehzentrum 51 Entwicklung 1 5, 432 Extension 430, 490 Extensionsbestimmung 430 Extensoren 490 Funktionsprüfung 491 Schwäche 491 Verkürzung 491 Flexion 430, 490 Flexoren 490 Funktionsprüfung 491 Kontraktur 470 Schwäche 491 Verkürzung 491 Frontalschnitt 426 Gelenkkapsel 424 Schwachstellen 423 Sonogramm 429

1 5,

38, 236, 270

- costotransversaria (Rippenhöcker-Wirbelq uerfortsatzGelenk) 1 30, 1 35 - coxae (Hüftgelenk) 38, 402,

276 -

-

-

-

Weichteilelemente 271 cuneocuboidea (KeilbeinWürfel bein-Gelenk) 448 cuneonavicularis (Keilbein-Kahnbein-Gelenk) 448 Gelenkflächen 450 femoropatellaris (Femoropatellargelenk) 38, 434 Gelenkspalt 435 Bewegungsmöglichkeit 49 Gelenkresultierende 5 1 Transversalschnitt 435 femorotibialis (Femorotibialgelenk) 434, 440 Frontalschnitt 441 genus (Kniegelenk) 38, 405,

434. 492 Ankylose

40, 50

A

artikulierende Knochen 434 Aufklappbark it 439 Außenband 435. 436. 444 Außenrotatoren 492 Schwäche 493 Verkürzung 493 Bandapparat 436 Beugestellung 44 1 , 442 Bewegungen 442, 492 Bewegungsachse 442 transversale 443 Wanderung 443 Bewegungsausmaß 50, 492 Binnenbänder 437 Defile-Aufnahme 435 Erguss 445 Extension 443, 492 Extensoren 492 Funktionsprufung 493 Schwäche 493 Verkürzung 493 extrakapsuläre Strukturen 43 Flexion 48, 44 1 , 443, 492 Flexionskontraktur 50 Flexoren 492 Funktionsprüfung 493 Schwäche 493 Verkürzung 493 Gelenkhöhle 444 Gelenkkapsel 436, 444 Ansatz 444 Hyperextension 493 Inn nband 435. 436. 438. 444 Inn nrotator n 492 Schwäche 493 Verkürzung 493 Kapsel·Band-Apparat 436 seitlich r 437 vorderer 437 Kapselbänder. dorsale SO Kollateralb nder 435, 436, 438. 444 Kreuzbänder 438 Magnetresonanztomographi

446 Mediansagittalschnitt 445 Muskelfunktionen 492 Röntg naufnahme 435 Schnittanatomie 446 Schubladenphänom n 442 Stabilisierung aktive 50 Frontalebene 439 mangelnde 476 passive 50 Sagittalebene 438 Streckstellung 442 ValgussteIlung 27, 404 Varu5stellung 27, 404 - glenohumerahs 5. Articulatio humeri - humeri (Articulatio glenohumeralis, Humeroskapular· gelenk) 38, 236. 256. 260. 264 Abduktionsachse 298 Adduktionsachse 298 Bewegungen 269 Bewegungsachse 269 Capsula articularis 258, 261 .

262 Innervation 362 Musculus-biceps-brachiiFunktion 304 Neutral-Null-Stellung 269 versteiftes 269

57 1

A

Articulatio

Articulotio - humeroradialis (Humeroradial­ gelenk) 236. 247. 270 Bewegungsausmaß 277 - humeroulnaris ( H u meroulnar­ gelenk) 2 3 6 . 247. 270 Bewegungsausmaß 277 - interphalangea distalis (distales Interphalangealgelenk. DIP­ Gelenk) - interphalangea distalis manus (Fingerendgelenk) 2 3 6 . 2 5 1 , 288. 3 4 1

- interphalangea distalis pedis (Zehenendgelenk) 448 - interphalangea hallucis. Bewegungsumfang 457 - interphalangea manus 3 2 . 236 Bewegungsausmaß 289 Capsula articularis 279 Gelenkspaltlage 3 7 0 Ligamenta collateralia 2 7 8 . 284 - interphalangea pedis 3 2 . 448 - interphalangea proximalis (proximales Interphalangeal­ gelenk. PIP-Gelenk) - interphalangea proximalis manus (Fingermittelgelenk) 236, 25 1 , 288, 34 1 . 448

- interphalangea proximalis pedis (Zehenmittelgelenk) 448 - mediocarpalis (distales Hand­ gelenk) 3 8 . 2 5 1 , 2 8 1 . 2 8 8 Muskelfunktionen 322 - metacarpophalangea (Finger­ grundgelenk. MCP-Gelenk. Metakarpophalangealgelenk) 32. 236. 237. 251 , 288

Bewegungsausmaß 289 Ligamenta collateralia 278. 284 Gelenkspaltlage 370 Kapsel-Band-Apparat 285 - metatarsophalangea (Zehen­ grundgelenk) 3 2 . 403. 448 Gelenkflächen 450 Gelenkkapsel 454 - metatarsophalangea I (Groß­ zehengrundgelenk) 449, 459 Bewegungsumfang 457 Gelenkkapsel 4 5 5

- radiocarpalis (proximales Handgelenk) 38, 236. 247. 2 5 1 , 254, 280. 288

Arthrographie 280 CT-Arthrographie 280 Gelenkflächen 253 Muskelfunktionen 3 2 2 - radioulnaris distalis (distales Radioulnargelenk) 38. 236. 247. 248. 2 5 1 , 254, 274, 280

Gelenkflächen 246. 248 Querschnitt 339 - radioulnaris proximalis (proxi­ males Radioulnargelenk) 38, 236. 247. 248. 270, 273

Gelenkflächen 246, 248, 273 - sacrococcygea 1 1 2 - sacroiliaca s. lIiosakralgelenk - sternoclavicularis (mediales Schlüsselbeingelenk, Sterno­ klavikulargelenk) 1 5 , 3 2 , 34. 38, 236, 238, 256

Bandapparat 2 57, 2 5 8 Bewegungsausmaß 268 Discus articularis 2 57

572

- Entwicklung 1 5 - sternocostalis 2 5 7 - subtalaris s. Sprunggelenk, unteres - talocalcaneonavicularis s. Sprunggelenk, unteres - talocruralis s. Sprunggelenk, oberes

Außenmeniskus s. Meniscus lateralis

AußenrotationssteIlung des Beines 41 1

Autopodium 20 Axilla s. Regio axillaris Axillarisparese, isolierte 3 6 1 Axis 3 8 , 1 00 , 1 05, 1 06, 1 1 8

- Quadranten 1 97 Bauchwand - Aufbau 1 7 6 - Lymphgefäße, oberflächliche 1 93

- Projektion der Bauchorgane - vordere 2 1 0 Hernie 2 1 8

- Facies articularis inferior 1 06

- talonavicularis (Sprungbein­ Kahnbein-Gelenk) 448 Gelenkflächen 450 Röntgenbild 464 - tarsi transversa (Chopart-Gelenk, queres Fußwurzelgelenk) 448 Bewegungsachse 456 Bewegungsumfang 4 5 7 - temporomandibularis (Kiefer­ gelenk) 1 5, 38 Entwicklung 1 5 - tibiofibularis (Tibiofibulargelenk) 38, 4 1 4, 434

- tibiofibularis proximalis 434 - zygapophysialis (Wirbelbogengelenk) 1 06, 1 08, 1 1 0, 1 1 8, 1 22 Capsula a rticularis 1 20 , 1 2 2 Articulationes s. auch A rticu latio - atlantoaxiales (untere Kopf­ gelenke) 1 1 8, 1 2 1 Bandapparat 1 20 - digitorum 288 - intercuneiformes (Gelenke zwischen den Keilbeinen) 448 - intermetatarsales (Gelenke zwischen den Basen der Mittel­ fußknochen) 448 - pedis (Fußgelenke) 448 - tarsometatarsales ( FußwurzelMittelfuß-Gelenke, Lisfranc­ Gelenk) 448 Bewegungsachse 456 Bewegungsumfang 4 5 7 Gelenkflächen 450 Assimilationsstörung 1 0 1 Assoziationsneurone 76, 8 9 - Entwicklung 7 3 Astrozyt 9 1 - fibrillärer 7 7 - protoplasmatischer 7 7 A-Synovialozyten 44 Atemhilfsmuskeln, inspiratorische

articularis posterior 1 06 - Processus spinosus 1 06, 1 68 - Processus transversus 1 06 Axon 7 3 , 76, 90 - afferentes, Entwicklung 7 3 - efferentes, Entwicklung 73

- Facies

- kurzes 76

- langes 76 - myelinisiertes 90 - Parallel kontakt 77 - unmyelinisiertes 90 Axonhügel 7 6 Azetabulum s . a uch Acetabulum Azetabulumdach 42 1 , 427 - mangelhafte Ausbildung 433 Azetabulumfraktur 406

- H ilfslinien, diagnostische 427 - H ü ftgelenk-Röntgenbild 4 2 7 Azetabulumwinkel 4 3 3

B

Innenrelief 2 1 0 Schwachstellen 2 1 0 Bauchwandmuskeln 7, 1 42 - Aufgabe 1 54 - hintere 1 42 , 1 52 - seitliche, schräge 1 42, 1 50, 1 74 - Verspannungssystem 1 53 - vordere 1 42, 1 52 gerade 1 7 5 Bauchwandschichten, Fortsetzung in die Hodenhüllen 2 1 5 Becherzellen 68 Becken - Bandapparat 1 3 8 - Hauptkraftlinien 406 - kleines Lymphknoten 1 92 Muskeln, parietale 1 83, 1 84 Peritonealhöhle 1 80 - knöchernes 1 37 der Frau 1 37 des Mannes 1 36 - männliches 1 36, 1 8 1 Faszien 1 8 1

Baker-Zyste (Bursa gastrocnemio-

semimembranosa) 436, 5 5 5 Bänder - extrakapsuläre 43 - intrakapsuläre 43 Bandhafte 40 Bandhemmung, Gelenkbewegung 50

Horizontalschnitt 1 8 7

- Peritonealhöhle 2 5 Etagen 1 80, 5 5 1 Gliederung 1 80 - weibliches 1 37 , 1 80, 1 82, 230 Faszien 1 80 Horizontalschnitt 1 87 Beckenausgangsebene 1 3 9 Beckenbewegung, Bauchwand-

- sternokostale 1 34 Auge - Entwicklung 70 - Parasympathikuswirkung 93 - Sympathikuswirkung 93 Augenbecher 70 Augenbläschen 1 4 Augenlinie 1 2 3 Augenmuskeln, äußere, embryo­ nale 1 43

Bandscheibe s. auch Discus intervertebralis Bandscheibendegeneration 1 28 Bandscheibenprotrusion 1 2 8 Bandscheibenvorfall 1 28 - dorsaler 1 29 - lumbaler 1 2 9 Wurzelkompression 1 29 - medianer 1 29 - mediolateraler 1 29 Bartholin-Drüsen 230, 233 Bartholinitis 2 3 3 Basallamina 9 1 Basalmembran 62 , 65 Basipodium 20 Basis - ossis metacarpi 2 5 0 - ossis metacarpi I 250, 286, 3 1 2 - ossis metacarpi 1 1 308, 3 1 0, 3 1 4 - ossis metacarpi V 308, 3 1 2 , 3 1 5 - ossis metatarsi I 4 5 0 - ossis metatarsi V 4 5 0 - ossis sacri 1 04, 1 1 2 - patellae 4 1 2 - phalangis 2 5 0 - phalangis proximalis I pedis 450 Bauchatmung 1 58 Bauchhoden 2 2 2 Bauchhöhle 2 4 Bauchorgane, Projektion auf die Bauchwand 1 97 Bauchpresse 1 52 , 1 54, 1 58

Ausatmung 1 5 7

Bauchraum, Transversalebenen 3 5

Beckenorgane, Deszensus 1 6 1

Bauchregion - Einteilungskriterien

Beckenring 1 36, 402, 407 Beckenschiefstand 403

1 62

Atlas 38, 1 00, 1 05, 1 06, 1 1 8 , 239 Arcus anterior 1 07 - Arcus posterior 1 06 - Facies articularis inferior 1 06 - Facies articularis posterior 1 06 - Processus transversus 3 3 , 1 06, -

1 68, 2 0 1

- Tuberculum anterius 1 06 - Tuberculum posterius 1 06, Atmung

1 19

- kostodiaphragmale 1 34

Auslöschphänomen bei elek­ trischer Nervenstim ulation

378

1 97

1 97

muskelfunktion 1 55

Beckenboden - Aufbau 1 80 - Etagen 1 80 - Funktionsverlust

537

- Hernie 2 1 9

- Schließmuskeln 1 60 - Schwellkörpermuskeln Beckenbodenmuskulatur

1 60 1 42,

1 60, 1 78, 1 80

- bei der Frau 1 61 , 1 80, 1 82, 1 86 - Funktion 1 6 1 - Innervation 5 3 6 - beim Mann 1 8 1 , 1 86 Beckenbodenplastik 1 6 1 Beckeneingang 1 3 7 Beckeneingangsebene 1 0 1 , 1 39 - Diameter sagittalis 1 39 - Diameter transversa 1 39 Beckenenge 1 39 - Diameter transversa 1 39 Beckenfaszien 5 5 1 Beckenfraktur 406 Beckengürtel 1 36, 1 3 8, 402 Knochen 406 Beckenkippung nach vorne 49 1 .

-

493

Beckenmaße 1 39 Beckenmuskeln, parietale

1 83,

1 84

Beckenneigungswinkel

101

Cortilogo

Beckenverschiebung in der Frontalebene 491 Beckenverwringung 470. 49 1 Beckenwandmuskeln 1 83 - bei der Frau 1 82 - parietale 1 83. 1 84 Befruchtung 5 Bein - Arterien 6 1 . 5 1 8 - Lymphgefäßsystem. oberflächliches 522 - Nerven 525. 528. 530. 532, 534 epifasziale 539. 541 - Traglinie 404 - Venen 520 epifasziale 520. 539, 541 Beinabduktion 430 Beinabspreizhemmung 433 Beinadduktion 430 Bein-Außenrotationsstellung 41 1 Bein-Innenrotationsstellung 4 1 1 Beinlängendifferenz 403 Beinlängenmessung 403 Beinschmerzen. neurogene. belastungsabhängige 1 28 Beinverkürzung 433 Beinverlängerung. funktionelle 495 - einseitige 491 Beinzirkumduktion 49 1 Bertini-Band 422 Beschneidung 226 Besenreiservarizen 52 1 Beugesehnen der Finger, Gefäßversorgung 393 Bewegung, Gelenkfunktion 48 Bewegungsachse 48 - dorsal-palmare 289 Bewegungsapparat 24 Bewegungsmuskulatur 70, 493 Bewegungssegment 1 1 5. 1 22 - Bandscheibenlage 1 1 5 - Belastung 1 22 - Entwicklung 1 02 - Instabilität 1 2 5. 1 28 - Magnetresonanztomographie 1 27 - Spangen bildung 1 28 - Spondylophyten 1 2 8 Biegungsfraktur 5 2 Bindegewebe, embryonales 1 4 Bindegewebsräume 24 Bipedie 402 Bizepskopf, langer 243. 262. 304, 328, 360 - Sehne 259, 261 , 262, 375 Bizepsreflex 87 Bizepssehne. lange 261 , 262. 375 - im Horizontalschnitt 259 - i m Sonogramm 266 Bläschendrüse 1 87. 222 Blasenknorpelzone 1 6 Blastem. Extremitätenanlage 1 4 Blastozyste 5 - Implantation 5, 8 Blastozystenhöhle 5 Blockade - axilläre 378 - interskalenäre 378 - vertikal-infraklavikuläre 3 78 Blut - arterialisiertes 60 - venöses 60 Blutdruck, hydrostatischer 65 Blutfluss. kapillärer 6S

Blutgefäß(-e) 60 - diaphysäres 1 6 - Entwicklung 1 2 - metaphysäres 1 6 Blut-Hirn-Schranke 9 1 Blutvergiftung 352 B-Lymphozyten 66 B-Lymphozyten-Region. lymphknoten 67 BMI (Body-Mass-Index) 23 Bochdalek-Dreieck 1 72 Body-Mass-Index 23 Bogen. schmerzhafter 264 Bouchard-Arthrose 46 Bouton en Passage 77 Boyd-Venen 520 Brachialgia paraesthetica nocturna 366 Brachium s. Oberarm Branchiostoma lanceolatum ( Lanzettfischchen) 3 Breitgriff 286 Bruchhüllen 2 1 1 Bruchinhalt 21 1 Bruchpforte 2 1 1 - äußere 2 1 0 - innere 2 1 0 - Verschluss 2 1 7 Bruchsack 2 1 1 - mit Darmschlinge 2 1 4 - i m Funiculus spermaticus 2 1 4 - Peritoneum 2 1 2 Brücke 1 03 - Entwicklung 70 Brust, weibliche s. Mamma Brustatmung 1 34 Brustbein 98, 1 30. 1 32, 302 Brustbeinwinkel 34, 1 30, 1 32 Brustdrüse s. Mamma Brustfaszie - oberflächliche 375 - tiefe 375 Brusthöhle 24 Brustkorb 98 - knöcherner s. Thorax Brustkorb-Arm-Muskulatur 1 42, 1 62 Brustkorbmuskeln 1 42, 1 56, 1 58 Brustwand, Lymphgefäße, oberflächliche 1 93 Brustwarze 30. 1 97, 206 Brustwirbel 1 00, 1 04, 1 08 3. Brustwirbel, Dornfortsatz 99 7. Brustwirbel. Dornfortsatz 99 1 2. Brustwirbel, Dornfortsatz 99 Brustwirbelkörper 1 08 Brustwirbelsäule 99. 1 08 - Bewegungsausmaß 1 23 - Krümmung. physiologische 1 0 1 . 1 03 Brustwirbelsäulen-Lendenwirbel­ säulen-Gesamtbeweglichkeit 1 23 Brustwirbelsäulen-Lendenwirbel­ säulen-Ventralflexion, Messung 1 23 B-Synovialozyten 44 Bulbus - penis 1 8 1 , 222. 227 im Horizontalschnitt 1 87 - vestibuli (Vorhofschwellkörper) 1 80. 230. 232 Büngner-Bänder 95 Bursa - gastrocnemio-semimembranosa (Baker-Zyste) 436, 555

- iliopectinea 428. 543 Entzündung 543 Sonogramm 429 - gelenknahe 42 - infrapatellaris 444 - musculi semimembranosi 436, 555 - prepatellaris 435, 445 - semimembranosa. Magnetresonanztomogramm 447 - subacromialis 59, 256. 262, 264, 383 MRT-Schnittebene 28 - subcoracoidea 261 - subcutanea acromialis 59 - subcutanea melleoli medialis 557 - subdeltoidea 59. 256, 262, 264, 383 - subscapularis im Kernspintomogramm 267 im Sonogramm 266 - subtendinea musculi gastroc­ nemii 436, 555 lateralis 436 medialis 436 - subtendinea musculi subscapu­ laris 59, 259, 261 , 262 - synovialis (Schleimbeutel) 42, 59 - tendinis calcanei 465 - trochanterica 549 Frontalschnitt 426 Horizontalschnitt 428 Bursitis 59 - iliopectinea 543 - infrapatellaris 445 - prepatellaris 445 BWS s. Brustwirbelsäule

c C VII s. Vertebra prominens Calcaneus 38. 402. 405. 416, 418, 448. 460. 486 - Facies articularis cuboidea 451 - Magnetresonanztomogramm 465 - Ossifikation 1 9 - Röntgenbild 464 - Sicherung der aufrechten Position 4 1 8 Canalis - adductorius (Adduktorenkanal) 5 1 8, 520, 529, 545 Begrenzung 545 Inhalt 545 - carpi (Karpalkanal) 252, 282, 338. 345, 346, 396 Kernspintomogramm 282 - femoralis (Schenkelkanal) 2 1 3 - inguinalis (Leistenkanal) 1 74, 208, 2 1 5, 222 Hinterwandverstärkung 2 1 4, 2 1 7 Inhalt bei der Frau 208 beim Mann 208, 2 1 7 Lage 208, 2 1 2 Öffnung äußere 208 innere 208 Wandstrukturen 209 malleolaris 535. 557

-

C

- obturatorius 1 84, 528 im Horizontalschnitt 428 - pudendalis (Alcock-Kanal) 1 80, 536, 549, 550, 552 Lage 552 Leitungsbahnen 552 - sacralis 1 1 2, 1 26. 141 - spiralis 362 - supracondylaris 387 - tarsi 418, 453 - vertebralis 5. Spinal kanal Capitulum humeri 242, 244, 270, 273 Capsula - adiposa 1 65 - articularis 42, 44 Aufbau 44, 444 Entwicklung 1 5 Membrana fibrosa 43. 44, 444 Membrana synovialis 43. 44, 444 Intima 44, 444 Subintima 44, 444 - fibrosa 1 65 Caput (Kopf) 24 - costae (Rippenkopf) 1 05, 1 33, 135 - epididymidis (Nebenhod nkopf) 224 - femoris (Femurkopf) 38, 408, 4 1 0, 420, 424 Drehzentrum 404 Epiphysenlinl 426 Entwicklung 1 5 Ernährung 1 5. 425 Frontalschitt 426 Horizontalschnitt 428 Knochenkern 1 5, 432 Sonogramm 429 Stabilisierung 422 Vaskularisation 1 5 Wachstumsfuge 432 - fibulae 32, 38, 402, 414, 478 Oberflächen relief 3 1 , 538 - humeri 38, 242, 244, 256, 259, 260, 265, 298 Im Kernspintomogramm 267 Röntgenbild 266 - medusae 1 90 - ossis metacarpi (Metakarpalköpfchen) 250, 285 - ossis metacarpi I, Oberflächen­ relief 391 - ossis metatarsi I 458 Sesambeine 462 - ossis metatarsi V 458 - phalangis 250 - radii 33, 38, 236. 246, 248, 270. 273. 275 Circumferentia articulans 246, 249, 270 Epiphysenfugenfraktur 277 Fovea articularis 246, 249, 27 1 . 273. 274 lunula obliqua 273 Subluxation 277 - tali 4 1 6, 4 1 8 Facies articularis navicularis 451 - tibiae 38. 4 1 4 - ulnae 236. 246, 248. 274 Circumferentla artlCularis 246 Carnegie-Stadien 4 Carpus 5_ Handwurzel Cartilago - costalis (Rippenknorpel) 4 1 . 1 30. 1 32, 1 70, 257

573

C

Cartilago

Carti/ago - cricoidea Oberflächenrelief 32 Schlundbogenabstammung 1 1 - thyroidea Oberflächenrelief 32. 1 97 Schlundbogenabstammung 1 1 Cauda - epididymidis (Nebenhodenschwanz) 224 - equina 1 03. 1 26. 53 1 . 552 Cavitas - abdominalis (Bauchhöhle) 25 - articularis (Gelenkhöhle) 42 - glenoidalis 38. 238. 241 . 2 57. 259. 260. 262. 265. 298 im Kernspintomogramm 267 Röntgenbild 266 Winkel mit der Sagittalebene 243 - pelvis (Beckenhöhle) 2 5 - pericardiaca (Herzbeutelhöhle) 25 - peritonealis abdominis (Perito­ nealhöhle des Bauches) 25 - peritonealis pelvis (Peritonealhöhle des Beckens) 2 5 - pleuralis (Pleura höhle) 25 - thoracis (Brusthöhle) 25 Cavum - epidurale (Epiduralraum) 1 26 zervikales 378 - peritoneale scrot i ' 224 - scroti ' 2 1 5. 222 - serosum scroti' 224 CCD-Winkel (Centrum-CollumDiaphysen-Winkel) 409 Centrum

- perinei 1 79. 1 82 - tendineum diaphragmatis 1 58. 1 72. 1 76. 203 - tendineum diaphragmatis pelvis 1 60 Centrum-Collum-DiaphysenWinkel 409 Cerebellum s. Kleinhirn Cervix uteri 230 Chassaignac-Lähmung 277 Chiasma - crurale ' 507 - plantare' 507 Chondroblasten 1 4 Chondroitin-6-sulfat 4 5 Chondroklasten 1 6 Chondrose 1 28 Chondrozyten - Ernährung 44. 45 Chondrozytencluster 47 Chopart-Gelenk (queres Fußwurzelgelenk) 448 - Bewegungsachse 456 - Bewegungsumfang 457 Chorda - dorsalis 3. 6. 7 1 , 72. 1 02 - obliqua 274 - umbilicalis (Nabelschnur) 9 Chordascheidenstrang 1 02 Chordasegment 1 02 Chordata 2 - Merkmale 3 Chorion - frondosum 8 - laeve 8 Chorion blase 8 Choriongonadotropin. humanes (HCG) 9

574

Chorionhöhle 8 Chorionmesoderm 8 Chorionplatte 8 Chorionzotten 8 Chromosomensatz - diploider 5 - haploider 5 Cingulum - membri inferius s. Beckengürtel - pelvicum s. Beckengürtel Circumferentia articularis - radii 246, 249. 270 - ulnae 246 Ci sterna - chyli 66 - lumbalis 1 26 Claudicatio spinalis 1 28 Clavicula 32. 38. 1 63 . 2 36. 238. 239, 240, 259. 260. 292. 298. 378. 383 - Bewegungsausmaß 268 - Entwicklung 1 4 - Extremitas acromialis 3 3 . 237. 240, 257 - Extremitas sternalis 240. 257 - Facies articularis acromialis 240 - Facies articularis sternalis 240 - Fehlbildung 240 - Fraktur 240 - Oberflächenrelief 30, 1 97. 368 - Ossifikation 1 8 Clitoris (Kitzler) 230 - Entwicklung 220 - Lymphabfluss 232 Cockett-Venen 520 Coelom 6 - intraembryonales 6 Colles-Fraktur 255 Colles-Raum s. Spatium superficiale perinei Colliculus seminalis 1 8 1 Collum (Hals) 24 - anatomicum 242, 244. 260 Fraktur 244 - chirurgicum 242. 244 Fraktur 244 - costae (Rippen hals) 1 05. 1 33 - femoris (Schenkelhals) 38. 402. 408, 4 1 1 , 420 Frontalschnitt 426 Horizontalschnitt 428 Rotationsfehlstellung 4 1 1 im Sonogramm 429 - fibulae 4 1 4 - radii 246, 270. 272 - scapulae 241 . 26 1 - tali 4 1 6 Collum-femoris-Achse 4 1 1 Colon. aganglionäres 73 Columna vertebralis s. Wirbelsäule Commissura labiorum - anterior 230 - labiorum posterior 1 78. 230 Compacta 1 7. 39 Compartimentum cruris - anterius 561 - laterale 561 - posterius Pars profunda 561 Pars superficialis 561 Computertomographie - 3-D-Rekonstruktion 28 - Schnittbild. axiales 29 Betrachtung 29 - Schnittebenen 28

- Weichteilfenster 29 Condylus - humeri 245 - lateralis femoris 38. 402. 408, 4 1 0. 4 1 2. 434. 444 - lateralis tibiae 32. 403. 4 1 4. 434 - medialis femoris 38. 402. 408. 4 1 0. 4 1 3. 434. 444 - medialis tibiae 32. 403 . 4 1 4, 434 Conjugata - diagonalis 1 39 - externa 1 39 - recta (Beckenausgangsebene) 1 39. 1 40 - vera 1 39 Connexus intertendinei 339. 340 Conus medullaris 1 03 . 1 26 - Magnetresonanztomogramm 1 27 Cooper-Band 208. 2 1 7. 543 Cooper-Bänder 206 Cornu(-a) - coccygeum 1 1 2 - majus ossis hyoidei (großes Zungenbeinhorn). Schlundbo­ genabstammung 1 1 - minus ossis hyoidei (kleines Zungenbeinhorn). Schlundbo­ genabstammung 1 1 - sacralia 1 1 2 Corona glandis 227. 228 Corona-radiata-Zellen 5 Corpus - adiposum fossae ischioanalis 550 - adiposum infra patellare (HoffaFettkörper) 444 - cavernosum c1itoridis 233 - cavernosum penis 226. 228 - c1aviculae 240 - c1itoridis (Klitorisschaft) 2 3 3 - costae (Rippenkörper) 1 33 - epididymidis (Nebenhodenkörper) 224 - femoris 408 - fibulae 4 1 4 - humeri Facies anterolateralis 242. 244 Facies anteromedialis 242. 244 posterior 242 - luteum 5 - ossis hyoidei 32 - ossis ilii 406 - ossis ischii 406. 427 - ossis metacarpi 250 - ossis metacarpi I 286 - ossis pu bis 406. 427 - penis (Penisschaft) 227 - perineale 1 78 - phalangis 250 - pineale (Zirbeldrüse). Hormonbildung 69 - radii Facies anterior 246, 249 Facies lateralis 246, 249 Facies posterior 246, 249 - spongiosum penis 1 8 1 . 226, 228 Entwicklung 220 - sterni 32. 38. 1 30. 1 32 - tali 4 1 6. 4 1 8 - tibiae 4 1 4 - ulnae Facies anterior 246, 249 Facies medialis 246, 249

Facies posterior 33. 237. 246. 249 - vertebrae s. Wirbel körper Cortex - Gehirn s. Hirnrinde - Lymphknoten 67 Costa (s. auch Costae; s. auch Rippe) 32. 34. 98. 1 3 1 Costa I 238 Costae (s. auch Costa; s. auch Rippe) - fluctuantes 1 3 1 - spuriae 1 3 1 - verae 1 3 1 Cowper-Drüsen (Glandulae bulbourethrales) 1 86. 222. 228 Coxa - antetorta 4 1 1 - norma 409 - retrotorta 4 1 1 - valga 409 - vara 409 Cranium 38 Crena analis (Analfurche) 1 79. 1 99 Crista - capitis costae 1 35 - i l iaca 32. 38. 1 38. 1 62. 1 67. 300. 402. 405. 406 Labium externum 1 38 Labium internum 1 38 Oberflächen relief 3 1 . 1 97, 1 99. 540 - intertrochanterica 408, 422 - occipitalis interna 1 1 8 - sacralis lateralis 1 1 2 - sacralis medialis 1 1 2 - sacralis mediana 1 1 2, 1 38 - supracondylaris lateralis 242, 244 . 270. 272. 3 1 0 - supracondylaris medialis 242. 270 - tuberculi majoris 1 63. 242, 302 - tuberculi minoris 242, 244. 300 Crus s. auch Unterschenkel - c1itoridis (Klitorisschenkel) 1 80. 230, 233 - laterale. Anulus inguinalis superficialis 208 - mediale. Anulus inguinalis superficialis 208 - penis (Schwellkörperschenkel) 1 8 1 . 227 CT-Arthrographie. Radiokarpalgelenk 280 Cubitus valgus 276 Cutis 368 C-Zellen der Schilddrüse - Erkrankung 7 3 - Hormonbildu ng 69

o Damm 1 78 - Blutversorgung 552 - fibromuskuläre Grundlage 1 83 - bei der Frau 230 - Innervation 552 Dammraum - oberflächlicher s. Spatium superficiale perinei - subkutaner 1 80. 5 5 1 - tiefer s. Spatium profundum perinei

--� -----

Dammregion s. Regio perinealis Dammriss 2 3 1 Dammschnitt s. Episiotomie Dammschutz 2 3 1 Darmbein 38, 1 38, 1 40 - Ossifikation 1 9 Darmbein-Schenkel-Band (BertiniBand) 422 Darmbeinstachel - hinterer oberer s. Spina iliaca posterior superior - hinterer unterer s. Spina iliaca posterior inferior - vorderer oberer s. Spina iliaca anterior superior - vorderer unterer s. Spina iliaca anterior inferior Darmlymphknoten 66 Darmschlinge im Bruchsack 2 1 4 Darmwandplexusanlage 72 Daumen 368 - Endgelenkfurche 368 - Flexionsstellung 364 - Grundgelenkfurche 368 - lymphdrainage 352 Daumenabduktionsachse 286 Daumenadduktion 364 Daumenadduktionsachse 286 Daumenendphalanx 308 Daumenextensionsachse 286 Daumenflexionsachse 286 Daumenopposition 287 Daumensattelgelenk s. Articulatio carpometacarpalis pollicis DaumensteIlung gegenüber den Fingern 287 Decidua - basalis 8 - capsularis 8 Defäkation 1 8 5 Defile-Aufnahme, Kniegelenk 435 Deltaband s. ligamentum deltoideum Dendrit 76 Denonvillier-Faszie 1 86 Dens axis 1 00, 1 03, 1 06, 239 - Facies articularis anterior 1 06 - Facies articularis posterior 1 06 Dermatoglyphen 368 Dermatom 7, 8 1 , 82, 84, 80 - Abkömmlinge 7 - faserverlauf von der Hinterwurzel 82 - Lernschema 8 1 - Sensibilitätsausfall 84 - Extremität obere 8 1 , 84, 369, 3 7 1 untere 8 1 , 84, 539, 541 - Rumpfwand 8 1 dorsale 84, 1 98 ventrale 84, 1 96 - stammesgeschichtliche Herleitung 82 Dermis 368 Descensus - perinei 1 6 1 - testis 208, 222 transabdominaler 222 transinguinaler 222 - uteri 1 61 Deszensus, Beckenorgane 1 61 Deutsche Horizontale 28 Deziduasepten 9 Diameter - obliqua

-

-

Epiblast

---- --

dextra 1 39 sinistra 1 39 - transversa 1 39 Diaphragma s. auch Zwerchfell - pelvis 1 42, 1 60, 1 80 Funktion 1 60 - urogenitale" 1 42, 1 60, 1 80, 227, 550 Diaphyse 1 6, 39 - Knochenkern, primärer 1 4 Diarthrose 40 Dickdarm, lage 24 Diencephalon (Zwischenhirn), Entwicklung 70 Diencephalon-TelencephalonAchse 75 Digiti - manus s. Finger - pedis (Zehen) 20, 402, 4 1 6 Digitus - anularis 368 - medius 368 - minimus 368 DIP-Gelenk s. Articulatio inter­ phalangea distalis Discus - articularis (Gelenkzwischen­ scheibe) 1 5, 42 Articulatio acromioclavicularis 257 Articulatio sternoclavicularis 257 Articulatio ulnocarpalis 253 - intervertebralis (Zwischenwirbel­ scheibe; s. auch Bandscheibe) 3, 4 1 , 40, 1 00, 1 1 4, 1 1 8, 1 26 Anlage 1 02 degenerative Veränderungen 1 28 Flüssigkeitsverschiebung, druckabhängige 1 1 5 Spalten 1 24 - triangularis, läsion 280 - ulnocarpalis 254, 275, 281 degenerative Veränderung 280 läsion 280 Diskose 1 28 Diskushernie s. Bandscheibenvorfall Dislocatio - ad axim 52 - ad latus 52 - ad longitudem cum contractione 52 - ad longitudem cum distractione 52 - ad peripheriam 52 Distantia - intercristalis 1 39 - interspinosa 1 39 Dodd-Venen 520 Dornensynapse 77 Dornfortsatz s. Processus spinosus Dorsalaponeurose 3 1 2 - Finger 3 1 6, 334, 340 - Großzehe 486 - Zehen 486, 509 Dorsalextension - Fuß 456 - Halswirbelsäule 1 23 - im Handgelenk 289, 322 eingeschränkte 323 Funktionsprüfung 323 Dorsum - manus (Handrücken) 37, 250, 370, 390

Arterien 349, 390 Hautnerven, Verlauf 391 Innervation 391 lymphdrainage 3 52 Muskelansätze 340 Muskelursprünge 340 Oberflächenrelief 391 Sehnenscheiden 339 Stauchungsfurche distale 370 proximale 370 - pedis (Fußrücken) 3 1 , 37, 4 1 6, 560, 562 Arterien 562 Varianten 563 Hautinnervation 561 Muskeln 468, 486 Oberflächenrelief 538 - penis 227 Gefäße 228 Nerven 228 Dotterarterie 1 2 Dotterkreislaut, extraembryonaler 12 Dottersack 6 , 8 - Gefäßgeflecht 1 2 Dottervene 1 2 - Anastomosengeflecht 1 3 - Entwicklung 1 3 Drehmoment 5 1 Dreieck, kostolumbales - oberes s. Trigonum lumbale fibrosum - unteres s. Trigonum iliolumbale Drei-Finger-Regel, Herniendiagnostik 2 1 6 Druck - diastolischer 64 - intraabdominaler 1 54 - intravasaler 64 - kolloidosmotischer 65 - systolischer 64 Druckkammersystem, Fußsohle 466, 540 Druckpodogramm 540 Drucksehne 58 Druckspannung 409 Drucktrabekel 409 Drüse 68 - endokrine 68 - exokrine 68 - multizelluläre, intraepitheliale 68 Drüsenfollikel 68 Duchenne-Hinken 43 1 , 530 Duchenne-Zeichen 491 Ductus - arteriosus 1 2 - deferens (Samenleiter) 2 1 0, 2 1 5, 222, 224 Unterbindung 223 - ejaculatorius 1 86, 224 - epididymidis (Nebenhod ngang) 224 - lactifer 206 - lactifer colligens (Milchgang) 206 - Iymphaticus dexter 66, 1 92, 207, 353 Einzugsgebiet 1 93 - thoracicus (Milchbrustgang) 66, 1 92 Einzugsgebiet 1 93 - venosus 1 3 Dünndarm, Lage 24

Dupuytren-Kontraktur 342 Dura mater spinalis 1 26 Durasackeinengung, sanduhrförmige 1 28 Duratasche 1 27 Durchschneiden des kindlichen Kopfes 2 3 1 Dysbalance, muskuläre 493 Dysfunktion, erektil 229 Dysostosis - cleidocranialis 240 - craniofacialis 240

E Ebene, koronare 28 Efferenz, Ruckenmarkquerschnitt 79 Eierstock 1 80, 230 - Hormonbildung 69 Eigelenk 49, 288 Eigenreflex 86 - Ausfall, Wurzelkompr ssionssyndrom 1 29 Eihäute 8 Eileit r 1 80, 230 Einatmung 1 57 Eingew id 24 Eingeweid ganglien. parasympathische 92 - Erkrankung 73 Eizell nbildung 5 Ejakulatioosl ntrum 229 Ektod rm 6 Ellenb ug 30. 380. 386 V nen. subkutane 350 Ellenbog n - geb ugter. Musculu� bic Pibrachil-Funktion 304 - Flexionskontraktur 321 - Streckkontraktur 321 Ellenbogeng I nk s. Articulatio cublti Ellipsoidg lenk 288 Embryo 4 Embryoblast 5 Embryonalentwicklung 2 Embryonalp riode 4 Eminentia - carpi radialis 283 - carpi ulnaris 283 - iliopubica 1 38 - intercondylaris 404. 414. 434 Encephalon s. Gehirn Endgelenkbeugefurche 368 Endhirn. Entwicklung 70 Endkolben. synaptisch r 77 Endoderm 6 Endometrium 5 Endomysium 56 Endoneurium 73. 91 Endoprothese 40, 46 Endost (Knochendeckzellen) 1 7. 53 Endothel 62 Fenster 65 - geschlossenes 65 Endothellücke. interzelluläre 65 Endothelzelle 65 Endplatte. motorische 56, 57 Entwicklungsgeschichte (Ontogenese) 4, 6. 8 Epiblast 6 -

-

575

E

•

E

Epicondylitis

Epicondylitis - lateralis 323 - medialis 323 Epicondylus - lateralis femoris 32, 403, 408, 434 - lateralis humeri 32, 237, 242, 244, 247, 270, 2 72 , 306, 3 1 0, 3 1 2 , 387 - medialis femoris 32, 403, 408, 434 - medialis humeri 32, 237, 242, 244, 247, 270, 272, 308, 386, 388 Epidermis 368 Epididymis s. Nebenhoden Epididymitis ( Nebenhodenentzündung) 2 2 5 Epiduralraum 1 26 zervikaler 378 Epigastrium (Oberbauch) 36, 197 Epikondylenachse 245 Epimysium 56 Epineurium 73 Epiorchium 2 1 5, 222, 224 Epiphyse - distale 1 6, 39 - knorpelige, Vaskularisation 1 5 - Ossifikation 1 4 - proximale 1 6, 39 Epiphyse (Zirbeldrüse), Hormon­ bildung 69 Epiphysenfuge 16, 4 1 - Extremität obere 1 8 untere 1 9 - Proliferationszone 1 6 - Reservezone 1 6 - Synostose 1 8 - verknöcherte 39, 41 Epiphysenlinie, knöcherne 39, 4 1 Epiphysis anularis 1 1 1 , 1 1 4 Episiotomie (Dammschnitt) 2 3 1 EPSP (exzitatorisches postsynaptisches Potenzial) 76 Erektion 229 Ermüdungsfraktur 52 Erregungsüberleitung, saltatorische 9 1 Exostose 465 Exozytose 68 Exspiration - Rippenbewegung 1 57 - Wirkung der Musculi intercostales 1 57 - Zwerchfellstand 1 58 Extensionsbestimmung, Hüft­ gelenk 430 Extensionsfraktur, distaler Radius 255 Externusaponeurose 1 5 1 , 1 74, 1 77, 208 Extraperitonealraum 24 Extrazellulärmatrix 44, 45 Extrazellularraum 64 Extremität - Achsenabweichung 27 Arthroseentstehung 46 - fehlende 1 4 - obere 24, 236 Apophysenfugen 1 8 Arterien 3 48 Bauplan 20 elektrische Nervenstimulation 379

576

Epiphysenfugen 1 8 Hautinnervation 361 , 369 radikuläre dorsale 3 7 1 radikuläre ventrale 369 segmentale dorsale 3 7 1 segmentale ventrale 369 Innervation 378 Knochenkerne 1 8 Knochenwachstum 1 8 Leitungsbahnen, epifasziale 368, 370 Lymphgefäße 352 Lymphknoten 352 regionäre 353 Muskulatur 290 Innervation 291 Oberflächen relief 32, 368, 370 Regionen 37 Skelett 236 Stellung, Entwicklung 2 1 tastbare Knochenpunkte 32, 237 Venen 350 oberfächliche 3 5 1 subkutane 369 tiefe 3 5 1 - untere 24, 402 Abduktionsachse 473 Adduktionsachse 473 Apophysenfugen 1 9 Arterien 5 1 8 Bauplan 2 0 Bewegungen im Gangzyklus 467 Dermatome 539, 541 Epiphysenfugen 1 9 gefenstertes Präparat 5 1 6 Hautinnervation periphere 539, 541 radikuläre 539, 541 segmentale 539, 541 Knochenkerne 1 9 Knochenwachstum 1 8 Leitungsbahnen, epifasziale 538, 540 Leitungsblockade 1 26 Lymphbahnen 522 Lymphknoten 522 Muskulatur 468 Adduktorengruppe 474 Extensorengruppe 476 Innervation 469 Nerven 524, 526, 528 epifasziale 539, 541 Oberflächenrelief 32, 538 oberflächliche 520 Perforansvenen 520 Regionen 37 Skelett 402 Stellung, Entwicklung 2 1 tastbare Knochenpunkte 32, 403 Venen 520 epifasziale 539, 541 tiefe 520 Extremitätenanlage, Blastem 1 4 Extremitätenentwicklung 2 , 1 4, 80 - Differenzierungsgradient kraniokaudaler 1 4 proximodistaler 1 4 Extremitätenknospen 2 , 1 4, 80 Extremitätenossifikation 2 0 Extremitätenrotation 2 1

Extremitätenteil. fehlendes 1 4 Extrusion (Sekretabgabe) 68

F Facettenwinkel 4 1 3 Facies - articularis acromialis 263 - articularis anterior dentis axis 1 06 - articularis calcanea anterior 4 1 7 - articularis calcanea media 41 7 - articularis calcanea posterior 417 - articularis capitis costae 1 35 - articularis carpalis 2 54, 280 - articularis cuboidea 41 6, 4 1 9, 451 - articularis inferior atlantis 1 06 - articularis inferior axis 1 06 - articularis inferior tibiae 41 5, 452 - articularis inferior vertebrae 1 06 - articularis malleolaris lateralis 41 5, 45 1 , 452 - articularis malleolaris medialis 41 5, 45 1 , 452 - articularis navicularis 4 1 6, 4 1 8, 45 1 , 452 - articularis patellae 4 1 2 , 435, 444 - articularis posterior dentis axis 1 06 - articularis superior atlantis 1 06 - articularis superior axis 1 06 - articularis superior ossis sacri 1 04 - articularis superior vertebrae 1 04, 1 06, 1 1 0 - articularis talaris anterior 4 1 6, 41 8 - articularis talaris media 41 6, 418 - articularis talaris posterior 4 1 6. 418 - articularis tuberculi costae 1 35 - auricularis ossis ilii 1 40, 406 - auricularis ossis sacri 1 00 , 1 1 2, 1 40 - costalis inferior 1 3 5 - costalis superior 1 35 - glutea 406 - lateralis fibulae 4 1 4 - lateralis radii 308 - lateralis tibiae 4 1 4 - lunata 406, 424 - malleolaris lateralis 4 1 6, 4 1 9. 45 1 - malleolaris medialis 4 1 6, 41 8. 451 - medialis fibulae 4 1 4 - medialis tibiae 32, 403 , 4 1 4 - patellaris (Patellagleitlager) 408, 410. 4 1 3, 435, 444 - pelvica 1 04, 1 36, 1 38, 547 - poplitea 408 - symphysialis 406 - urethralis penis 227 Falschgelenk 40, 5 3 Fascia - abdominis superficialis' 1 53 , 1 77. 206, 2 1 5, 374 - antebrachii 342

- axillaris 206, 374 - brachii (Oberarmfaszie) 59, 374, 380 - cervicalis 24 Lamina pretrachealis 1 65 Lamina prevertebralis 1 65 Lamina superficialis 1 65 - im Querschnitt 1 65 - clavipectoralis 374 - cremasterica 208, 2 1 3, 2 1 5, 2 1 7, 223. 224 Bruchsack 2 1 4 - cruris 539, 556 Spaltung 561 - cruris profunda im Querschnitt 516 - diaphragmatis pelvis inferior 1 79, 1 80 - diaphragmatis pelvis superior 1 80 - diaphragmatis urogenitalis inferior' 1 79, 1 80, 227 - diaphragmatis urogenitalis superior' 1 80 - endothoracica 1 70, 1 72. 1 76, 203 - glutea' 546 - infraspinata 382 - lata 204, 539, 546 - nuchae, tiefes Blatt 1 64, 1 66 - obturatoria 1 79, 1 84 - pectinea ' 2 1 3 - pectoralis 206 - pelvis parietealis 55 1 - pelvis visceralis 5 5 1 - penis profunda 2 2 6 , 228 - penis superficialis 226 - perinei superficialis ' 1 79, 1 80, 551 - phrenicopleuralis 1 7 1 . 203 - plantaris (Fußsohlenfaszie) 563 i m Fußquerschnitt 563 plantaris profunda 5 1 7 - renalis, vorderes Blatt 1 65 - spermatica externa 2 1 3, 2 1 5, 223. 224, 226 - spermatica interna 2 1 2, 2 1 5, 223. 224, 226 Bruchsack 2 1 4 - thoracolumbalis 1 53, 1 62, 200, 300 oberflächlichliches Blatt 1 53, 1 64 im Querschnitt 1 65 tiefes Blatt 1 53, 1 65, 1 67 Verlauf 1 66 - transversalis 1 75, 1 76, 204, 208, 2 1 2, 2 1 5 Bruchsack 2 1 4 Doppelung 2 1 7 i m Querschnitt 1 65 Fasciculi - longitudinales 1 20, 342 - transversi 342. 5 1 0 Faserknochen (Geflechtknochen) 17 Faserknorpelzone 58 Fasziitis, plantare 465 Fehlhaltung, skoliotische 1 3 1 Feminisierung, testikuläre 221 Femoropatellargelenk s. Articulatio femoropatellaris Femorotibialgelenk s. Articulatio femorotibialis Femorotibialwinkel 404 -

Fußwurzelknochen

Femur s. Oberschenkel Femurachse - anatomische 404 - mechanische 404 Femurkopf s. Caput femoris Femurkopfband 422 Femurkopfnekrose 425, 427 Femurtorsion 4 1 1 Fersenbein-Würfelbein-Gelenk 448 Fersenpolster 466, 540 Fersenschmerz 465 Fersensporn - plantarer 465 - posteriorer 465 Fetalperiode 4 Fettgewebe - epidurales 1 26 - i ntraforaminales 1 27 - präperitoneales 2 1 4 Fettmark 39 Fibrae intercrurales 208 Fibroblasten, subsynoviale 44 Fibula 38, 402, 405, 4 1 4. 434 - Facies lateralis 4 1 4 - Facies medialis 4 1 4 - Facies posterior 4 1 4 - Magnetresonanztomogramm 465 - Ossifikation 1 9 Fibulafraktur 455 Fibularisloge 560 Fibularistunnelsyndrom 94 Fila - radicularia radicis anterioris 79 - radicularia radicis posterioris 79 Filtration 65 Filum terminale 1 26 Finger 20, 250 - Bandapparat 284 - verschmolzene 1 4 Fingerabduktion 289 Fingeradduktion 289 Fingerbeere, leistenmuster 368 Fingerbeugesehnen. Gefäßversorgung 393 Finger-Boden-Abstand 1 23 Fingerendgelenk 236, 2 5 1 , 288. 341 Fingerendglied 285 Fingergelenke 288 - Bewegungsausmaß 289 - Funktionsstellung bei Ruhigstellung der Hand 285 Fingergrundgelenk s . Articulatio metacarpophalangea Fingerhaut, palmare 368 Fingermittelgelenk 236, 2 5 1 , 288. 341 , 448 Fingerphalangen, Ossifikation 1 8 Fingerstrahlen - Entwicklung 1 4 - zentraler längsbogen 254 Fische 3 Fixateur externe 53 Fixationskallus 53 Flaschenzeichen 366 Flexionsfraktur, distaler Radius 255 Flexionskontraktur 50 Flexura perinealis 1 84 Flügelplatte 7 1 , 7 5 Flüssigkeit - extrazellulä re 64 - intrazelluläre 64

Flüssigkeitsansammlung, peri­ artikuläre, Ultraschalldiagnostik 429 Flüssigkeitsaustausch 64 Flüssigkeitsfiltration 65 Flüssigkeitsresorption 65 Fontanelle 4 1 Foramen - axillare laterale (laterale Achsel­ lücke ) 361 , 384 - axillare mediale (mediale Achsellücke) 384 - infraorbitale 32 - infrapiriforme ' 547, 548. 552 durchziehende Strukturen 548 - intervertebrale 74, 1 00, 1 08, n 0, 1 26, 1 95, 524 Einengung 1 25, 1 28 MRT-Schnitt 1 27 Spinalnervverlauf 1 24 - ischiadicum majus 1 4 1 , 537, 548 Grenzen 548 Hernie 2 1 9 Pars infrapiriformis' 547, 548. 552 Pars suprapiriformis' 547, 548. 552 - ischiadicum minus 1 41 , 537, 548, 552 Grenzen 548 - mentale 32 - nutricium 39 - obturatum 1 38, 1 85, 406, 551 Hernie 2 1 9 - processus transversarii s, Foramen transverarium - scapulae 241 - suprapiriforme ' 547, 548, 552 durchziehende Strukturen 548 - supratrochleare 242 - transversarium 1 04. 1 06, 1 1 8 Arteria-vertebralis-Verlauf 1 24 - transversarium atlantis 1 06 - transversarium axis 1 06 - venae cavae 1 58, 1 7 2 - vertebrale 1 04, 1 07, 1 08 Foramina - sacralia anteriora 1 00, 1 1 2. 1 36 - sacralia pelvina 524 - sacralia posteriora 1 00, 1 1 2, 1 36. 531 Forel-Achse 75 Fornix humeri' (Schulterdach) 256, 261 . 262, 264 Fossa - acetabuli 406. 42 1 , 425, 427 Frontalschnitt 426 - axillaris 37 - coronoidea 242. 270, 273 - cubitalis (Ellenbeuge) 30, 380, 386 Venen, subkutane 350 - iliaca 1 38, 406 - infraclavicularis (MohrenheimGrube) 36. 372. 374, 378 - infraspinata 236, 241 . 383 - inguinalis lateralis 2 1 0. 2 1 5 - inguinalis medialis (HesselbachOreieck) 209. 2 1 0. 2 1 2, 2 1 5. 217 - intercondylaris 408, 4 1 3, 434 - i ntertrochanterica 408 - ischioanalis 1 80, 537. 550 Begrenzung 550

Gefäße 549 im Horizontalschnitt 1 87 Nerven 549 - ischiorectalis 537 - jugularis 30, 36, 378 Oberflächenrelief 36. 1 97 - lumbalis 202 - melleoli lateralis 4 1 4 - navicularis 227 - olecrani 242, 244, 270. 272 - ovalis 2 1 0, 2 1 2 - paravesicalis 1 8 1 - poplitea (Kniekehle) 30 Leitungsbahnen 555 Lymphknoten. tiefe 523 muskuläre Begrenzung 555 Oberflächenrelief 540 - radialis 242. 244. 270. 273 - retromandibularis 36 - subscapularis 241 - supraclavicularis 3 1 - supraclavicularis major 36 - supraclavicularis minor 36 - supraspinata 236. 239, 242, 383 - supravesicalis 2 1 0 Fovea - capitis femoris 408, 4 1 0, 427 - capitis radii 274 - costalis 1 08 - costalis inferior 1 00, 1 08 - costalis processus transversi 1 00, 1 04, 1 08. 1 35 - costalis superior 1 00, 1 04. 108 - dentis 1 07 - radialis 370. 391 Oberflächenrelief 391 Fraktur 52 - Entstehungsmechanismus 52 - Fragmentdislokation 52 - geschlossene 52 - intraperiostale 52 - im Kindesalter 52 - Morphologie 52 - offene 52 - pathologische 52 - Reposition 53 - Retention 53 - Symptome 52 - traumatische 52 - Wachstumsfugenverletzung 52 - Weichteilschaden 52 Frakturhämatom 53 Frakturheilung 53 - direkte 53 - indirekte 53 Frakturkallus 53 Frankfurter Horizontale 28 Fremdreflex 86 Frohse-Arkade 362. 387 Froment-Zeichen. positives 364 Frontalebene 28, 3 1 Frühentwicklung 4, 6 Fundus uteri 1 80 Funiculus spermaticus (Samen­ strang) 1 74, 208. 2 1 2. 2 1 5. 2 1 7, 223. 228. 542 - Bruchsack 2 1 4 - Im HOrizontalschnitt 1 87 - Hüllen 21 5. 223 - Inhalt 223 Funktionsstellung - nach Arthrodese 40 - der Hand 289 Fuß (s. auch Pes) 20 - Außenrotation 467

F

- Bandapparat 454 - Bewegungen 456 - Bewegungsachsen 456 - Druckspannung 458 - Funktionsstellung 456 - Gelenke 448 - Gelenkflächen 450 - Gewölbekonstruktion 458 - Haltebänder 508 - Kompartimente 5 1 7 - längsgewölbe 460. 484 Spreizkraft 46 1 Verspannung 460 - Magnetresonanztomographie 465 - Muskellogen 5 1 7 - Quergewölbe 459. 484 - Querschnitt 5 1 7. 563 - Röntgenanatomie 464 - Schnittbildanatomie 465 - schräger Transversalschnitt 449 - Sesambeine 462 - Strahlen laterale 458 mediale 458 - Vaginae tendinum 508 - Valgusst lIung 495 Fußabdruck (Podogramm) 458. 461 . 540 Fußform. Varianten 538 Fußgewölb 458 Fußh berausfall 495 Fußh berschwäch 534 fußknochen 4 1 6. 4 1 8 - akz ssorisch r 465 Fußkompartment yndrom 5 1 7 Fußlängsgcwölb 460. 484 - Spr izkralt 461 - Verspannung 460 Fußmuskeln - Großzeh nlog 468. 486. 5 1 7 - kleine 486. 488 - Kleinzeh nloge 468. 486, 5 1 7 - kurze 460. 468, 486. 488 plantare 510. 5 1 2. 5 1 4 - Mittelloge 488. 5 1 7 - Zwischenknoch nlog 5 1 7 Fußpuls 560 - Palpation 561 Fußquergewolbe 459. 484 Fußrücken s. Dorsum pedis Fußsohle 37, 558 - Architektur 458 - Arterien 5 1 9. 558 - Druckkammersystem 466. 540 - Geläß- erven-Straße 563 - Haut 540 - Muskelansatze 5 1 5 - Muskeln 468. 486. 488 Großzehenloge 468 Kleinzeh nloge 468 Mittelloge 468 - Muskelursprünge 5 1 5 - Nerven 558 - Oberflachenreli I 540 - Venen 520 Fußsohlenfaszie s, Fascia plantaris FußsteIlung. plantigrade 456 Fußwurzel 20. 402, 416 Fußwurzelgelenk. queres s. Articulatio tarsi transversa Fußwurzel knochen 4 1 6. 4 1 8 - akzessorische 4 1 9

577

F

Fußwurzel-Mittelfuß-Gelenke

Fußwurzel-Mittelfuß-Gelenke s. Articulationes tarsometa­ tarsales

G Gang 402 , 466 - Schwungphase 467 - Standphase 467 Gangbild 4 1 1 Ganglioblasten 7 2 Ganglien - parasympathische, organnahe 92 - paravertebrale 93 - prävertebrale 93 - sympathische 92 Ganglion - cervicale inferius s. Ganglion stellatum - cervicale medi u m 92 - cervicale superius 92 - coeliacum 92 - mesentericum inferius 92 - mesentericum superius 92 - spinale (Spinalganglion) 78, 83, 86, 1 24, 1 27, 1 95, 354 Magnetresonanztomogramm 1 27 Neuron, primärafferentes 76 Topografie 74 - trunci sympathici 79, 1 9 5 - stellatum 92 Gangzyklus 467 Gap junctions 65 Gasaustausch 64 Gastrulation 6 Gebärmutter s. Uterus Gefäß-Nerven-Scheide, Plexus brachialis 378 Gefäß-Nerven-Straße, Scapula 384 Gefäßquerschnittsfläche 64 Gefäßwiderstand 64 Geflechtknochen (Faserknochen) 17 Gehirn 74 - Entwicklung 70 Gehörgang, äußerer, Schwerelot -

101

Gehstock-Einsatz 43 1 Gehstrecke, schmerzbedingte Verminderung 1 28 Gelenk - Bandapparat 42 - Beanspruchung 5 1 - Bewegungsspielraum 50 standardisierte Messung 50 - echtes 40 - einwirkende Kräfte 48 - extraartikuläre Strukturen 43 - Freiheitsgrade 48 - Führungsbänder 43 - Hemmungsbänder 43 - Hilfseinrichtungen 42 - intraartikuläre Strukturen 42 - Kraft aufnehmende Fläche 51 - Kraftübertragung 48, 50 - mediokarpales 38, 2 5 1 , 2 8 1 , 288 Muskelfunktionen 322 - Stabilität 50 - straffes 40

578

-

Teilendoprothese 40 Totalendoprothese 40, 46 unechtes 40 mit unterschiedlichen Freiheitsgraden 40 Gelenkbanddehnung 43 Gelenkbandriss 43 Gelenkbereich - Schmerzentstehung 44 - Schwellung 44 Gelenkdruck 48 Gelenkendoprothetik 40 Gelenkentwicklung 1 5 - durch Abgliederung 1 5 - durch Anlagerung 1 5 Gelenkerguss 44 - blutiger 44 Gelenkerkrankung, degenerative 46 - Kompensationsmechanismen 47 - Vorzugslokalisation 46 Gelenkeröffnung, operative 40 Gelenkfacetten 1 22 Gelenkflächeninkongruenz 46 Gelenkflächenneigungswinkel, distaler Radius 254 Gelenkflüssigkeit 42 Entwicklung 1 5 - Funktion 43 - Produktion 44 - Resorption 44 - Zusammensetzung 43 Gelenkform, Bewegungsmöglich­ keit 49 Gelenkfortsatz s. Processus articularis Gelenkhöhle 42 Gelenkinnenhautentfernung 40, 44 Gelenkinstabilität, arthrosebedingte 47 Gelenkkapsel s. Capsula articularis Gelenkknorpel 1 6, 42 - biphasisches viskoelastisches Modell 45 - Ernährung, Konvektion 45 - Fissuren 47 - hyaliner 44 Dicke 44 Druckelastizität 44, 45 Entwicklung 1 5 Zonen 44 Magnetresonanztomographie 446 Überbelastung 46 Gelenkkontraktur 43 Gelenkkopf 42 Gelenkkörper - Ernährung 1 5 - Ersatz, operativer 40 Gelenklippe 42 Gelenkmechanik 48, 50 Gelenkpfanne 42 - Entwicklung 1 5 Gelenkpfeiler - hinterer 427 - vorderer 427 Gelenkpunktion 40 Gelenkresultierende 5 1 Gelenkschmiere s . Gelenkflüssigkeit Gelenkspalt 40, 42 - Entwicklung 1 5 - Verschmälerung 47 -

Gelenkspiegelung 40 Gelenkstabilisierung - aktive 50 - passive 50 Gelenkversteifung 40, 46 - arthrosebedingte 47 Gelenkzwischenscheibe 1 5 Generallamelle - äußere 39 - innere 3 9 Genitalfalte 220 Genitalhöcker 220 Genitalwülste 220 Genu - recurvatum 493 - valgum 27, 404 - varum 27, 404 Geröllzyste 47 Gesamtkörperschwerpunkt 27, 1 0 1 , 405 Gesäßmuskulatur 468, 470, 472, 474, 496, 498, 500, 502 Gesäßregion s. Regio glutealis Geschlechtsdrüsen, akzessorische 222 Geschlechtshöcker 220 Geschlechtsorgane - äußere Blutversorgung 552 Entwicklung 220 I nnervation 552 - männliche 222 äußere 224, 226, 228 Entwicklungsfaktoren 220 innere 222 Entwicklung 222 Parasympathikuswirkung 93 Sympathikuswirkung 93 - weibliche äußere 1 80, 230 arterielle Versorgung 232 I nnervation 233 Lymphabfluss 232 Venen 232 innere 230 Gesicht, tastbare Knochenpunkte 32 Gewebshormone 69 Gewichtsentwicklung, fetale 4 Glandula (Drüse) 68 - parathyroidea (Nebenschild­ drüse), Hormonbildung 69 - thyroidea s. Schilddrüse - vesiculosa (Bläschendrüse) 222 im Horizontalschnitt 1 87 Glandulae (Drüsen) - areolares 206 - bulbourethrales (CowperDrüsen) 1 86, 222, 228 - vestibula res (Vorhofdrüsen) 230 majores (Bartholin-Drüsen) 230, 233 minores 230, 233 Glans - clitoridis 1 78, 233 Entwicklung 220 - pen� 3 1 , 1 78, 222, 226 Entwicklung 220 Gleitbewegungsrichtung, Konvex­ Konkav-Regel 49 Gleiten bei Rotationsbewegung 48 Gleithernie 1 73 G liazellen, Erkrankung 7 3 G lied, männliches s. Penis

Glutealfaltenasymmetrie 433 Glykosaminoglykane 45 Golfer-Ellenbogen 323 Golgi-Apparat 68 - Neuron 76 Gomphosis (Einzapfung) 41 Gonarthrose 46 Graaf-Follikel 5 Graue Substanz, Rückenmark 79, 86 G reifformen 286 G renzstrang, sympathischer s. Truncus sympathicus Grenzstrangganglien 92 Grenzstrangganglionanlage 72 Großhirn (Endhirn, TeIencephalon), Entwicklung 70 G roßzehe, Ossa sesamoidea 462 G roßzehenballen 540 G roßzehengelenke, Bewegungsumfang 457 Großzehengrundgelenk 449, 459 Bewegungsumfang 457 - Gelenkkapsel 455 Großzehenloge 468, 486, 5 1 7 G rundgelenkbeugefurche 368 G ru ndregel, biogenetische 2 G rü nholzfraktur 52 G ruppenfaszie 59 G rynfelt-Hernie 2 1 9 Grynfelt-Trigonum (oberes kostolumbales Dreieck) 200 Gubernaculum testis (kaudales Keimdrüsenband) 222 Gürtelrose 84 G uyon-Loge 364, 392, 398 - H iatus distalis 399 - H iatus proximalis 399 - knöcherne Orientierungspunkte 399 - i m Querschnitt 396 - Wände 399 Guyon-Logen-Syndrom 94, 364 -

H Hackenfu ß 495 Haftstiel 1 4 Haglund-Exostose 465 Hakengriff 286 Hallux valgus 463 Hals 24 - I nnervation, sensible, periphere 85 - Querschnitt 1 65 - Regionen 3 6 - tastbare Knochenpunkte 32 Halsdreieck, laterales 372 H alslymphknoten 66 H alsmuskeln, prävertebrale 1 42, 1 48 Halsregion - Nerven, epifasziale 372 - Venen, epifasziale 372 H alsrippensyndrom 94, 357 Halsvenen - Lage zum Musculus sternocleidomastoideus 372 - oberflächliche 372 - tiefe 372 Halswirbel 80, 1 00, 1 04, 1 06 1 . H alswirbel s. Atlas 2. H alswirbel s. Axis

Humeroskapulargelenk

7. Halswirbel 3 3 , 99, 1 00, 1 03 , 1 06, 1 1 6, 1 1 8 - Oberflächenrelief 1 99 - Processus spinosus 99, 1 00, 1 03, 1 06, 238 Halswirbelsäule 1 06 - Bandapparat 1 1 8, 1 20 - Bewegungsausmaß 1 23 - degenerative Veränderung 1 25 - Gesamtbeweglichkeit 1 23 - Krümmung, physiologische 1 0 1 , 1 03 - U nkovertebralgelenke 1 24 Haltemuskulatur 54, 493 Haltung - aktive 1 55 - aufrechte 402 - Bauchwandmuskelfunktion 1 55 - passive 1 5 5 Hämarthros 44 Hammer, Schlundbogenabstam­ mung 1 1 Hammerzehe 463 Hamulus ossis hamati 32, 237, 2 50, 253, 282, 308, 3 1 4, 399 Hand 20, 38, 236, 248, 250 - Bandapparat 278 intrinsischer 280 - Funktionsstellung 289 - Gefäßversorgung 390 - Innervation 3 9 1 , 393 - Knochen 250 - Lymphgefäße 352 nach dorsal absteigende 3 52 - Muskulatur 290 I nnervation 291 - Sehnenscheiden 338 Kommunikation 338 - Sehnenscheidenfächer, dorsale 339 - Strecksehnen 340 - Umwendbewegungsausmaß 277 Handflächenregel 23 Handgelenk 288 - Bewegungen 289 - Bewegungsachsen 289 transversale 289 - Bewegungsausmaß 322 - distales 38, 251 , 288 - Dorsalextensoren 322 Schwäche 323 Verkürzung 323 - Gelenkkapsel. Innervation 362 - M uskelfunktionen 322 - Neutral-Null-Stellung 289 - Oberflächenrelief 398 - Palmarflexoren 322 Schwäche 323 Verkürzung 323 - proximales 38, 236, 247, 251 , 288 Gelenkflächen 253 - Radialabduktoren 322 Schwäche 323 Verkürzung 323 - U lnarabduktoren 322 Schwäche 323 Verkürzung 323 Handgelenkfehlstellung, bajonettförmige 2 5 5 Handgelenkfurche - distale 368 - proximale 368 Handinnenfläche s. Palma manus Handlänge 2 3 7

Handlinien 368 Handmuskeln, kurze 3 1 4, 3 1 6 - mittlere Schicht 344 - oberflächliche 342 - tiefe 346 Handrücken s. Dorsum manus Handwurzel 20, 250 - Arthrographie 280 - Bandverbindungen, interossäre 280 - Kompartiment i ntermetakarpales 280 karpometakarpales 280 medikarpales 280 - koronarer Schnitt 280 - Röntgenaufnahme dorsopalmare 254 radioulnarer 254 Handwurzelknochen 38, 236, 247, 250, 252 - Entwicklung 1 4 - Ossifikation 1 8 - Reihe distale 252 proximale 252 - Säulen 252 Harnblase 1 81 - im Horizontalschnitt 1 87 - lage 24 Harnleiter, lage 24 Hauptachsen 27 Hauptebenen 27 Haut, Sympathikuswirkung 93 Hautgefäße, epifasziale, Rumpfwand - dorsale 1 98 - ventrale 1 96 Hautinnervation - Extremität obere 369, 3 7 1 untere 539, 541 Rumpfwand dorsale 1 98 ventrale 1 96 Hautlappen 349 - Arteria circumflexa ilium superficialis 205 Hautnerv - Autonomgebiet 82, 95, 541 - Innervationsgebiet, maximales 8 1 , 82 - Innervationsgebiete, überlap­ pende 81 , 82 , 95 - Verletzung im Autonomgebiet 541 Hautrezeptoren 79 Hautvenen, epifasziale, obere Extremität 369 Havers-Gefäß 1 7, 39 Havers-Kanal 1 7, 39 HCG (Choriongonadotropin, humanes) 9 Hebel - einarmiger 5 1 - zweiarmiger 5 1 Heberden-Arthrose 46 Hemiarthroses laterales 1 24 Hemilumbalisation 1 01 Hemisakralisation 1 0 1 Hermaphroditismus verus (echtes Zwittertum) 2 2 1 Hernia (Bruch) - epigastrica 2 1 8 - femoralis s. Schenkelhernie - infrapiriformis 2 1 9 -

-

inguinalis s . Leistenhernie ischiadica 2 1 9 ischiorectalis 2 1 9 lumbalis inferior (Petit-Hernie) 219 - lumbalis superior (GrynfeltHernie) 2 1 9 - obturatoria 2 1 9 - perinealis 2 1 9 - perinealis anterior 2 1 9 - perinealis posterior 2 1 9 - spinotuberosa 2 1 9 - suprapiriformis 2 1 9 - supravesicalis 2 1 0 - umbilicalis (Nabelbruch) 2 1 1 , 218 Hernie 2 1 1 - äußere 2 1 0 - Begriff 2 1 1 - Diagnostik 2 1 6 - innere 2 1 0 - Operationszeitpunkt 2 1 6 - Reposition, komplette 2 1 6 - suprapubische 2 1 0 - Symptomatologie 2 1 6 - Therapie 2 1 6 Hernieneinklemmung 2 1 6 Hernieninkarzeration 2 1 6 Herz - Parasympathikuswirkung 93 - Pumpleistung 60 - Sogwirkung 63 - Sympathikuswirkung 93 Herzbeutelhöhle 24 Herz-Leber-Anlage 1 0 Herzwulst 2, 1 4 Herzzellen, endokrin , Erkrankung 73 Hesselbach-Oreleck 209, 2 1 0, 2 1 2, 2 1 5, 2 1 7 Hiatus - adductorius (Adduktorenschlitz) 475, 498, 51 8, 520, 544, 554 - ani · 1 6 1 - aorticus 1 58, 1 72 - basilicus· 351 - levatorius· (Levatortor) 1 83, 1 84 - oesophageus 1 58, 1 72 - sacralis 1 1 2, 1 38, 1 4 1 , 1 83, 525 - saphenus 2 1 0, 2 1 2, 2 14, 52 1 , 522, 539 - urogenitalis 1 6 1 Hiatushernie 1 73 Hiatus-sacralis-Anästhesie 1 1 2 Hiatusschlinge 1 73 Hilgenreiner-Unie 433 Hilgenreiner-PFannendachwinkel (Azetabulumwinke/) 433 Hinterhornriss, Meniskus 441 H interwurzer 75, 78, 1 24, 1 95, 354, 531 Hirnanhangdrüse - Anlage 70 - Hormonbildung 69 Hirnkapillare 9 1 Hirnnerven - Lage 75 - Schlundbogenabstammung 1 1 Hirnnervenpaare 75 Hirnrinde, motorische 88 - Neuron, efferentes 76 Hirnstamm, Kerngebiete, parasympathische 92 Hirschsprung-Erkrankung 73

Histogenese 4 Hochdrucksystem, arterielles 60, 62 von-Hochstetter-Dreieck 549 Hoden 222, 224 - bimanuelle Untersuchung 225 - Feinbau 224 - Gefäßversorgung 225 - Hormonbildung 69 - Hüllen 2 1 5, 223 Fortsetzung der Bauchwandschichten 2 1 5 - lageanomalie 222 - lymphabfluss 225 Hodenektopie 222 Hodenkanälchen 224 Hodenläppchen 224 Hodenretention 222 Hodensack s. Scrotum Hodentumor 225 Hodenverhärtung, schm rzlose 225 Hoffa-Fettkörper 444 - Lage 444 - Magnetresonanzlomographie 446 Hoffmann-Tin I-Z ich n 95 Höhl n, s rö�e 24 Hohrhand �. Parma manus Hohrhandbog n - ob rflächlich r 348. 389. 392, 394 - Li fer 348, 389, J9S Hohlhandfurche - distal 368 - proximale 368 Hohlv ne - ob re s, V na cava �up rior - untl're s. V na cava inr rior Holozytose 68 Horizontarachse 27 Hormonabgab 68 Hormonbildung 69 - plazentar 9 Hormondrüse 69 Howship,Lakune 1 7 Howship-Romberg,Syndrom 94 Hueler-Oreieck 272 Hueter-lini 272 Hüftbein s. Os coxae Hüfte - dezenlrierte 432 - physiologisch unreife 432 Hüftgelenk s. Articulatio coue Hüftgelenkdysprasie, ang bor ne 433 Hüftgelenkerguss, Ultraschalldiagnostik 429 Hüftgerenkluxation 432 - Röntgendiagnostik 433 - traumatische 423 Hüftmusk In 468. 470. 474, 496, 498, 500, 502 - Adduktorengrupp 468 - äußere 468, 472 horizontal verlauf nde 472 vertikal verlaufend 472 - innere 468, 470 Hüftpfanne �. Acetabulum Hüftregion, Magnetresonanztomogramm 428 Humeroradiargerenk s. Articulatio humeroradialis Humeroskapulargelenk s. Articulatio humer;

579

•

H

Humeroulnorgelenk

Humeroulnargelenk s. Articulatio humeroulnaris Humerus 38, 1 63, 236, 242, 248, 270, 380 - Entwicklung 1 4 - Epicondylus lateralis 32, 237, 242, 244, 247 , 270, 272, 306, 3 1 0, 3 1 2 , 387 - Epicondylus medialis 32, 237, 242, 244, 247, 270, 272, 308, 386, 388 - Margo lateralis 242, 244 - Margo medialis 242, 244 - Ossifikation 1 8 - proximaler, Fraktur 244 - Torsionswinkel 245 H umerusfraktur 244 Humeruskopf s. Caput h umeri H umerusschaftfraktur, Nervusradialis-Läsion 362 HWS s. Halswirbelsäule Hyaluronat 43, 45 Hydrocele testis 225 Hymen (Jungfernhäutchen) 230 Hyoidbogen 1 1 Hypästhesie 541 Hyperabduktionssyndrom 357 - Provokationstest 3 57 Hypoblast 6 Hypogastrium (Unterbauch) 1 97 Hypomochlion 58 - der Sehne des Musculus flexor hallucis longus 4 1 8 Hypophyse (Hirnanhangdrüse), Hormonbildung 69 Hypophysenanlage 70 Hypospadia - glandis 2 2 1 - penis 2 2 1 - perineaJis 2 2 1 - scrotalis 2 2 1 Hypospadie 2 2 1 Hypothenar 368, 396 - Oberflächenrelief 398 Hypothenarmuskulatur 290, 3 1 4. 388

lliosakralgelenk 38, 1 38, 1 40, 1 84, 407 - Bandapparat 1 4 1 - Funktionsstörung 49 1 , 493 - Nudationsbewegung 1 40 - Schmerzen 1 41 Impingementbogen 264 I mpressio ligamenti costoclavicularis 240 Incisura - acetabu/i 406. 421 - clavicu/aris 1 30, 1 32 - costalis 1 32 - frontalis 3 2 - ischiadica major 406. 548 - ischiadica minor 1 37 , 406, 548 - jugula ris 1 30 - radialis ulnae 246, 248, 2 7 1 , 273 - scapulae 238, 241 , 260, 263, 376, 382, 384 - sterna/is 1 32 - supraorbitalis 32 - thyroidea superior 32, 378

580

- trochlearis 246, 248, 27 1 , 273, 274 - ulnaris 275 - vertebralis inferior 1 08, 1 1 0 - vertebralis superior 1 04, 1 08, 1 10 Incisura-scapulae-Syndrom 94, 241 , 356 Inclinatio pelvis (Beckenneigungs­ winkel) 1 0 1 I ncus (Amboss), Schlundbogen­ abstammung 1 1 Index 368 Indifferenzzone, hydrostatische 63 Informationsübertragung, hormonvermittelte 69 Inguinalregion, Lymphknoten 1 92 Injektion - arterielle, versehentliche 350 - intraartikuläre 40 - intravenöse 350 Injektionsfeld, ventrogluteales 549 I nnenband 435, 436, 438 Innenmeniskus s. Meniscus medialis Innenrotationsstellung des Beines 41 1 I nnervation - motorische 86, 88 Plexusbildung 86 Schaltkreis 89 - radikuläre 82 - sensible 80, 84 Dermatombildung 82 nukleäre, Kopf 84 periphere 82 Plexusbildung 83 Schema 85 radikuläre (segmentale), Schema 84 Schaltkreis 89 Inselorgan, Hormonbildung 69 Insertionstendopathie 465 I nspiration 1 57 - Rippenbewegung 1 57 - Wirkung der Musculi intercostales 1 57 - Zwerchfellstand 1 58 Insula, Entwicklung 70 Interkostalarterien s. Arteriae intercostales Interkostalgefäße 1 33 Interkostalnerven s. Nervi inter­ costales I nterkostalvenen s. Venae intercostales Intermediärsinus 67 Intermetatarsalwinkel 463 - Hallux valgus 463 Interneuron 76, 89 - Entwicklung 73 - Fremdreflex 86 Interosseuszügel 341 Interphalangealge/enk - distales s. Articulatio inter­ phalangea d istalis - proximales s. Articulatio interphalangea proximalis Intersectiones tendineae 1 53, 1 75 Oberflächen relief 3 1 , 1 97 I ntersexualität 2 2 1 Intima 6 2 Intrazellularraum 64 -

I PSP (inhibitorisches postsynap­ tisches Potenzial) 76

J Jägerhut-Patella 4 1 3 Jugulum 378 J unctio anorectalis 1 60 Jungfernhäutchen 230

K Kahnbein - des Fußes (Os naviculare) 38, 41 6, 4 1 8, 448, 460 Gelenkflächen 450 - der Hand (Os scaphoideum ) 38, 250, 252, 283, 3 1 4, 391 , 396 Kallus - fibrokartilaginärer 53 - knöcherner 53 Kanäle, osteofibröse, Unterschenkel 556, 561 Kanthomeatalebene 2 8 Kapazitätsgefäße 60 Kapillare 62 Kapillarendothel 65 Kardinalvene - kaudale 1 2 - kraniale 1 2 Kardinalvenenstamm 1 3 Kardinalvenensystem, Entwicklung 13

Kardiovaskuläres System 60 Karpalkanal 252, 282, 338, 345, 346, 396 - Kernspintomogramm 2 8 2 Karpaltunnelsyndrom 94, 282, 366 Karzinoid 73 Keilbein-Kahnbein-Gelenk s. Articulatio cuneonavicularis Keilbein-Würfelbein-Gelenk 448 Keimdrüsenband, kaudales 222 Keimdrüsenvene, linke 1 3 Keimentwicklung 2, 4, 6, 8 Keimscheibe - dreiblättrige 6 - zweiblättrige 6 Keratansulfat 45 Kernpore, Neuron 76 Kernsäule - somatische 7 1 - somatosensible 7 1 - viszeromotorische 7 1 - viszerosensible 7 1 Kernspintomographie s. Magnet­ resonanztomographie Kiefergelenk 1 5, 38 Entwicklung 1 5 Kiemenbögen 2, 1 0 Kiemendarm 3 Kilka/Geiger/Mehrkens-Zugangsweg, Plexusanästhesie 379 Kitt-Linie 39 Kitzler s. Clitoris Klaviertastenphänomen 2 5 8 Klavikulafraktur 240 Klavikularlinie 1 23 Kleinhirn 1 03 - Entwicklung 70

Kleinhirnrinde, Neuron, efferentes 76 Kleinzehenballen 540 Klei nzehenloge 468, 486, 5 1 7 Klitorisschaft 233 Klitorisschenkel 233 Klitorisschwellkörper 233 Knickfuß 495 Knieaußenwinkel, frontaler 404 Kniebasislinie 404 Knieextension 443 Knieflexion 443 - Meniskenlageveränderung 441 Kniegelenk s. Articulatio genus Kniekehle s. Fossa poplitea Kniescheibe s. Patella Knöchelregion, mediale 557 Knochen - enchondral gebildeter 1 7 - epi physärer 1 6 - kurze, Knochenkerne 1 4 - perichondral gebildeter 1 7 - reifer 1 7 Knochenalterbestimmung 1 9 Knochenbälkchen 1 6 Knochendeckzellen 1 7 Knochenentwicklung 1 6 - d i rekte 1 7 - indirekte 1 7 Knochenfresszellen (Osteoklasten) 17 Knochenglatze 47 Knochenhahe 40 Knochenhemmung, Gelenkbewegung 50 Knochenkerne - Extremität obere 1 8 u ntere 1 9 - primäre 1 4, 1 6, 1 8 - sekundäre 1 4, 1 6, 1 8 Knochenmanschette, perichondrale 1 4, 1 6 Knochenmark, blutbildendes 39 Knochenmarkhöhle 1 6, 39 Knochennekrose, subchondrale 47 Knochenpunkte, tastbare - Extremität obere 32, 237 untere 32, 403 - Kopf 32 - Rumpf 3 2 Knochentypen 3 8 Knochenumbau 1 6 Knochenverbindung 40 - diskontinuierliche 40 Knorpel - hyaliner 1 4, 1 5 - m ineralisierter 1 6 - ruhender 1 6 Knorpelhahe 40 Knorpelkanäle 1 5 Knorpelmatrix, mineralisierte 44 Kohabitationsreflexe beim Mann 229 Köhler-Tränenfigur 427 Kokzygealnerv - Ramus dorsalis 537 - Ramus ventralis 537 Kollagenfasern 45, 58 - demaskierte 47 - Gelenkknorpel 44, 47 Kollektoren 67 Kolloide, radioaktiv markierte 207 Kollumachse 4 1 1

Ligamentum

Koliumgefäße 425 Kommunikationsapparat 24 Kom pa rti mente - Fuß 5 1 7 - Unterschenkel 556. 561 Kompartmentsyndrom - Fuß 534 - Unterschenkel 556. 561 Kompressionssyndrom - Frohse-Arkade 387 - Halsrippe 3 5 7 - Karpaltunnel 282 366 - kostoklavikuläres 3 5 7 - Kubitaltunnel 364 - Musculus flexor carpi ulnaris 364 - Musculus pectoralis m i nor 357 - Plexus brachialis 357 - Processus coracoideus 357 - Skalenuslücke 357 - Tarsaltunnel 535 Kondylenabstand 404 Kondylenachse 4 1 1 Konvektion 4 5 Konvex-Konkav-Regel 49 Kopf 24 - Innervation sensible. nukleäre 84 sensible. periphere 85 - Regionen 36 - tastbare Knochenpunkte 32 Kopfganglien. parasympathische .

92

Kopfgelenk - oberes 1 1 8, 1 20 - unteres H 8, 1 2 1 Kopfgelenkmuskeln 1 42, 1 48 Kopf-Hals-Bereich, Neuralleistenderivate 7 3 Kopfneuralleiste 7 Koppelung, elektromechanische 57

Korbhenkelriss, Meniskus 441 Körperachse 75 Körpergröße 1 9 Körperhöhlen, topografische 24 Körperkreislauf, intraembryonaler 12

Körpermaße, Perzentilwerte 22 Körperoberffäche 23 - relative 2 3 Körperproportionen 2 2 Körperteile 24 Kostoklavikuläres Syndrom 94, 357

Kotyledonen 9 Koxarthrose 46 - radiologische Befunde 47 Kraftarm 5 1 Kraftträger, i ntramedullärer 53 Kraftübertragung - Gelenk 48 - karpale 254 Krallenhand 364 Krallenzehe 463 Krampfadern, Rumpfwand 1 90 Kreislauf 60 - Druckverhältnisse 63 - embryonaler 1 2 - großer 60 - kleiner 60 Kreuzband - des Atlas 1 20 - des Fingers 284, 338 - des Kniegelenks s. Ligamentum cruciatum

Kreuzbein s. Os sacrum Kreuzbeinspitze 1 1 2 Krückenlähmung 362 Kryptorchismus 222 Kubitaltunnelsyndrom 94, 364 Kubitalwinkel 276 Kugelgelenk 260, 268. 420 - Bewegungsmöglichkeiten 49

l Labioskrotalwulst 220. 222 labia - majora pudendi (große Scham­ lippen) 1 78. 2 3 0 Entwicklung 220 - minora pudendi (kleine Scham­ lippen) 1 78. 230 Entwicklung 220 Schwellkörper 233 labium - externum cristae iliacae 1 38 - internum cristae iliacae 1 38 labrum - acetabuli 42, 4 1 0, 424 Entwicklung 1 5 Frontalschitt 426 Sonogramm 429 - articulare 42 - glenoidale 42, 259, 260, 262, 265

im Magnetresonanztomogramm 267

MRT-Schnittebene 28 lacertus fibrosus 305. 337, 350, 380. 386, 388 Lacuna - musculorum 542. 543 - vasorum 2 1 0. 2 1 2 . 542. 543 Lagebezeichnungen 26 Lähmung - periphere 88 - schlaffe 88, 94 - spastische 88 - Wurzelkompressionssyndrom 1 29 - zentrale 88 Lambrinudi-T-Arthrodese 40 lamellen knochen 1 7, 39 Lamina arcus vertebrae 1 04, 1 07. 1 09, 1 1 1

längenwachstum, fetales 4 Langerhans-Zellen, pankreatische, Hormonbildung 69 Langhans-Zelle 9 längsachse 27 Längsbogen, zentraler, der Fingerstrahlen 254 Lanzettfischchen 3 larrey-Spalte 1 72 larynx. Oberflächenrelief 3 1 Larynxmuskulatur, Schlundbogenabstammung 1 1 Lastarm 5 1 lateralffexion - Bauchwandmuskelfunktion 1 55 - Halswirbelsäule 1 23 leber - Hormonbildung 69 - Lage 24 Lebersinusoide 1 3 leistenband s. Ligamentum inguinale

Leistenbandsyndrom 94 Leistenhaut 368 Leistenhernie 2 1 0 - direkte 209, 2 1 0. 2 1 2, 2 1 5 Bruchhüllen 2 1 5 Bruchpforte äußere 2 1 5 innere 2 1 5, 2 1 7 Diagnose 2 1 6 erworbene 2 1 7 beim Mann 2 1 4, 2 1 7 - indirekte 2 1 0. 2 1 2, 2 1 5 angeborene 2 1 2 , 222 Bruchhüllen 2 1 5 Bruchpforte äußere 2 1 4. 2 1 5 innere 2 1 4, 2 1 5 Diagnose 2 1 6 beim Mann 2 1 4 - laterale s. Leistenhernie, indirekte - mediale s. Leistenhernie, direkte - Kunststoffnetzeinlage totaler extraperitonealer Zugang 217 transabdomineller präperito­ nealer Zugang 2 1 7 - Operation nach Lichtenstein 21 7 - Operation nach Shouldice 2 1 7 - Palpation 2 1 6 - Topografie 2 1 4 leistenhoden 222 leistenkanal s. Canahs inguinalis Leistenlappen, gefäßgestielter 205 leistenlymphknoten 66 leistenregion - Innervation, sensible 527 - Lymphknoten, tiefe 522 Leistenring - äußerer 1 74, 208, 2 1 0, 2 1 2, 22 3 22 6, 526, 539 , 543 - innerer 1 75, 208, 209, 2 1 0, 2 1 2 Leistenvorwölbung, DifferenZIaldiagnose 2 1 6 Leitungsanästhesie - nach Oberst 393 - periphere 378 - Plexus braehialis 378 leitungsbahnen, epifasziale - Extremität obere 368, 373 untere 53 8, 540 - Palma manus 392 - Rumpfwand dorsale 1 98 ventrale 1 96 Leitungsblockade, untere Extremität 1 26 Lendenlordose, verstärkte 493 Lendenrippe 1 04 Lendenwirbel 1 00, 1 04, 1 1 0 4. lendenwirbel, Dornfortsatz 99, 1 1 1 , 1 99, 548 Lendenwirbelkörper 1 1 0 Lendenwirbelsäule 98, 1 1 0, 1 26 - Bandapparat 1 1 7 - Bewegungsausmaß 1 23 - degenerative Veränderungen 1 28 - Kernspintomographie 1 27 - Krümmung, physiologische 1 0 1 , 1 03 - Magnetresonanztomographie ,

1 27

- Schmerzen, neurogene, belastungsabhängige 1 28

L

- Schnittbildanatomi 1 26 levatorschenkel 1 3, 1 84 levatortor 1 83, 1 84 leydlg-Zellen 220 ligam nta s. auch ligamentum - alaria 1 2 1 - carpometacarpalia dorsalia 278 - carpometacarpalia palmaria 279 - extracapsularia 43 - glenohumeralia MRT-Schnltteb ne 28 - intercarpalia dorsalia 278 - intercarpalia palmaria 279 - intracapsularia 43, 444 - obliqua ' ( Kreuzbänder der Finger) 284, 338 - saeroiliaea anteriora 1 38, 1 4 1 , 1 85, 422 interossea 1 38, 1 4 1 posteriora 1 38, 1 41 , 422 - suspensoria mammaria (Cooper­ Bänder) 206 Ligamentum s. auch Ligamenta - acromioclavieulare 2 57, 2 58, 26 1 , 264, 383

- anoeoccygeum 1 60, 1 79. 1 82, 537, 550, 552 - anulare (Ringband) Finger 284, 338, 34 1 Zehen 5 1 1 - anulare radli 27 1 , 272, 274, 276 Einklemmung 277 - apicis dentis 1 20 - arcuatum laterale (Quadratusarkade) 1 58, 1 72, 202 - areuatum m diale (Psoasarkade) 1 58, 1 72, 202 - areuatum m dianum 1 72 - areuatum pubis 1 83, 228 - atlantooccip,tale laterale 1 1 8. 1 20 - bifureatum 454 - caleaneocuboid 'um dorsal 454 - calcan oeuboid um plantare 486 - (alean ofibulare 454 - ealeaneonavicular plantare (Pfannenband) 452, 460 - capitatohamatum ' 280 - capitis costae intraartieulare 1 35 - eapltis eostae radiatum 1 35 - eapitis femoris (Femurkopfband) 43, 422. 424 Entwicklung 1 5 Frontalschnitt 426 Horizontalschnitt 428 - capitis fibulae anterius 438 - eapitis fibulae posterius 438 - cardinale 1 80 - carpi palmare 394, 396 - carpi transversum ' (Retinaeulum museulorum Oexorum manus) 282, 337. 338, 342. 344, 346. 388, 396 operative Spaltung 397 - collaterale Articulatio genus 435, 436. 438, 444

Artieulatio Interphalangeae proximales 278. 284 Artieulatio metacarpo­ phalangeae 284 - collaterale aceessorium 284 - collaterale carpi radiale 278, 280

581

•

L

Ligamentum

Ligamentum

- longitudinale anterius 1 1 6, 1 1 8,

- collaterale carpi ulnare 2 7 8 , 280 - collaterale fibulare (Außen band) 43, 435, 436, 438, 444 collaterale radiale 27 1 , 272,

-

1 26, 1 38, 1 70, 1 27 , 422

Magnetresonanztomogramm 1 27

- longitudinale posterius 1 1 6,

274, 276

- collaterale tibiale (Innenband) 43, 43 5 , 436, 438

Magnetresonanztomogramm

1 1 9, 1 20 , 1 2 6

Hypertrophie 1 28 - lunotriquetrum ' 280 - meniscofemorale posterius 437,

447

- collaterale ulnare 2 7 1 , 272, 274, 2 7 6

Pars anterior 272 Pars posterior 2 7 2 Pars tranversa 272 - conoideum 257 - coracoacromiale 257, 2 5 8 , 2 6 1 , 262, 264, 383

MRT-Schnittebene 28 - coracoclaviculare 257, 258, 2 6 1 , 383

coracohumerale 2 6 1 costoclaviculare 2 5 6 costotransversarium 1 3 5 costotransversarium laterale

-

446

- pectineum «(ooper-Band) 208,

1 35

- costoxiphoideus 1 32 - cruciatum 43, 43 5 , 5 1 1 - cruciatum anterius 437, 438, 440, 442, 444

Anheftungsstellen 440 Magnetresonanztomographie, sagittale 446 Ruptur 442 - cruciatum posterius 437, 438, 440, 442

-

-

Anheftungsstellen 440 Magnetresonanztomographie, sagittale 446 cruciforme atlantis (Kreuzband des Atlas) 1 20 deltoideum 4 1 8 Pars tibiocalcanea 454 Pars tibionavicularis 454 Pars tibiotalaris anterior 454 Pars tibiotalaris posterior 454 extracapsulare 444 falciforme hepatis 2 1 0 flavum 4 1 , 1 1 6, 1 1 8, 1 20, 1 22 ,

2 1 7 , 543

-

486, 5 1 3, 5 1 4

- popliteum arcuatum 436 Kniegelenkstabilisierung 50 - popliteum obliquum 436, 5 5 5 Kniegelenkstabilisierung 5 0 - pubofemorale (Schambein­ Schenkel-Band) 422 - radiocarpale dorsale 276, 278, 281

- radiocarpale palmare 276, 279, 280

-

1 26

Hypertrophie 1 28 - fundiforme penis 1 74 - glenohumerale inferius 2 6 1 - glenohumerale mediale 2 6 1 - g lenohumerale superius 2 6 1 - iliofemorale (Bertini-Band, Darmbein-Schenkel-Band) 422, 491

Funktion beim aufrechten Stehen 50 - i1iolumbale 1 38, 422 - inguinale (leistenband) 1 38, 1 74, 204, 208, 2 1 1 , 2 1 2, 2 1 7 , 422, 424, 5 1 8 , 526, 542 Oberflächenrelief 538

-

interclaviculare 2 5 7 interfoveolare 209, 2 1 1 interspinale 4 1 , 1 1 6, 1 1 9 , 1 26 intertransversarium 1 1 6, 1 2 1 , 1 70

- ischiofemorale (Sitzbein­ Schenkel-Band) 422 - lacunare 208, 2 1 0, 2 1 3

582

phalangoglenoidale 284 pisohamatum 399 plantare 459, 5 1 4 plantare longum 452, 454, 460,

radiotriqetrum 280 radioulnare dorsale 274, 278, 280 radioulnare palmare 274, 279 reflexum 208 sacrococcygeum anterius 1 41 sacrospinale 1 38, 1 4 1 , 1 82 , 1 85 , 422, 424, 47 1 , 5 3 7 , 548, 5 52 sacrotuberale 1 38, 1 41 , 1 82 , 1 8 5, 422, 424, 47 1 , 478, 548, 550, 552 scapholunatum ' 280

- sphenomandibulare, Schlundbogenabstammung 1 1 - sternoclaviculare anterius 2 5 7 - sternocostalia radiata 1 32, 1 70 , 257

- stylohyoideum, Schlund bogen­ abstammung 1 1 - supraspinale 4 1 , 1 1 6, 1 1 9, 1 26, 1 70

- suspensorium ovarii 1 80 - suspensorium penis 226 - talocalcaneum interosseum 449, 452, 454

- talofibulare anterius 454 - talofibulare posterius 454 im Magnetresonanztomogramm 465

-

talonaviculare dorsale 454 tarsi dorsalia 454 teres hepatis 2 1 0 teres uteri (rundes Mutterband) 1 80, 208, 2 1 3

tibiofibulare anterius 454 transversum acetabuli 425 transversum atlantis 1 1 9 , 1 20 transversum genus 437, 438 transversum humeri 2 6 1 , 262 transversum perinei 228 transversum scapulae inferius 383, 384

- transversum scapulae superius 2 5 7 , 258, 26 1 , 263, 382, 384

438, 440

- metacarpale transversum profundum 279, 284, 34 1 , 342 - metacarpale transversum superficiale 342 - metatarsale dorsale 455 - metatarsale transversum profundum 459 - metatarsale transversum superficiale 5 1 0 - nuchae 1 1 � 1 1 8, 1 2 � 1 63 , 1 70 - palmare 279, 285, 346 - patellae 437, 438 Magnetresonanztomographie

1 35, 1 70

- costotransversarium superius

-

Verknöcherung 241 - trapezoideum 257 - trapezoideum-capitatum' 280 - u lnocarpale dorsale 276 - ulnocarpale palmare 2 7 6 , 2 7 9 - ulnolunatum 279, 281 - ulnotriquetrum 279, 2 8 1 Limbus acetabuli 1 36, 406, 420 Linea - alba 1 5 1 , 1 52 , 1 74, 1 77 lücke 2 1 8 Oberflächen relief 3 1 , 1 97 - arcuata ilii 1 39, 1 85 , 406 - arcuata vaginae musculi reeti abdominis 1 75 , 1 76, 2 1 0 - aspera 38 labium laterale 408, 478 labium mediale 408 - axillaris anterior 34 - axillaris media 34 - axillaris posterior 34 - glutea anterior 1 3 7 , 406 - glutea inferior 406 - intercondylaris 408 - intermedia 1 38 - intertrochanterica 408, 420, 422, 424

-

mamillaris 34 mediana anterior 34 mediana posterior 34 medioclavicularis 34 musculi solei 4 1 4, 482 nuchalis inferior 1 1 8, 1 69 nuchalis superior 1 1 8, 1 63 , 1 68, 292

parasternalis 34 paravertebralis 34 peetinea 408 scapularis 34 semilunaris 1 7 5 Oberflächenrelief 27, 1 97 - sternalis 30, 34 - supracondylaris lateralis 408 - terminalis 1 39 - transversae 4 1 , 1 1 2 - vitalis (Thenarfurche) 368 Linie - ilioischiale 427 - i1iopektinale 427 Liquor cerebrospinalis 1 26 Lisfranc-Gelenk (Fußwurzel-Mittelfuß-Gelenke) 402 - Bewegungsachse 4 1 0 - Bewegungsumfang 4 1 1 - Gelenkflächen 404 Lobulus testis (Hodenläppchen) 224 Loci minoris resistentiae der Bauchwand 2 1 1 Longitudinalachse 2 7 L-System 56 Lumbalanästhesie 1 26 lumbalhernie 200 lumbalisation 1 0 1 lumballordose 1 0 1 Lumbalpunktion 1 26 -

lumbosakralwinkel 1 0 1 lumbrikaliszügel 341 Lunatumsäule 252, 254 Lunge - lage 24 - Parasympathikuswirkung 93 - Sympathikuswirkung 93 Lungenfell 1 7 1 Lungenknospe 1 0 Lungenkreislauf 60 Lungenzellen, endokrine, Erkrankung 73 Lunula obliqua' 273 Lymphabfluss 65 Lymphabstromszintigrafie 207 lymphangitis 352 lymphatische Organe - primäre 66 - sekundäre 6 6 Lymphatisches System 66 lymphbahnen 6 6 - Extremität obere 352 untere 522 - Geschlechtsorgane, weibliche, ä ußere 232 - Mamma 207 - Rumpfwand 1 92 lymphbahngruppe - Oberarmterritorium, mittleres 352

- radiale 352 - ulnare 3 5 2 - Unterarmterritorium, mittleres 352

Lymphe 6 6 - Transport 6 7 Lymphfollikel 6 6 Lymphgefäßbündel - dorsolaterales 5 2 2 - ventromediales 5 2 2 lymphgefäße 5 2 2 - interkostale 1 92 - Oberarmterritorium dorsolaterales 352 dorsomediales 3 5 2 - oberflächliche 1 93, 352 Bauchwand 1 93 Brustwand 1 93 - periphere 6 6 - Territorium des radialen Bündels 3 52 des ulnaren Bündels 352 - tiefe 352 lymphgefäßklappen 67 Lymphgefäßsystem 60 - oberflächliches 67 des Beines 522 - organspezifisches 67 - tiefes 67 lymphkapillaren 66 lymphknoten s. Nodi Iymphoidei Lymphknotenetagen, axilläre 207, 353

M Mädchenfänger 2 5 5 Magen-Darm-Trakt - Parasympathikuswirkung 93 - Sympathikuswirkung 93 Magnetresonanztomographie - Fettunterdrückung 446

Muscu/i

-

Gelenkdiagnostik 446 Lendenwirbel säule 1 27 multiplanare 28 Protonendichtesequenzen, fettgesättigte, T2-gewichtete

446 - Schnittbild, axiales 29 Betrachtung 29 - Schnittebene 2 8 diskaie 1 27 infradiskaie 1 27 supradiskaie 1 27 - Schulter Standardebenen 28 Untersuchun gsebene axiale 28, 267 schräg koronare 28, 267 schräg sagittale 28, 267 - T l -gewichtete SE-Sequenz 1 27 Makroglia 77 Maileoienabstand 404 Maileoiengabel 402, 4 1 4, 448 - Gelenkflächen 452 Mal leolus - lateralis 32, 38, 402, 405, 41 4,

448 Facies articularis 449 Fraktur 455 Oberflächen relief 3D, 538, 540 Röntgenbild 464 - medialis 32, 38, 402, 4 1 4. 448,

460, 557 Fades articularis 449 Innenbandabriss 52 Oberflächenrelief 3 0. 538. 540 Röntgenbild 464 Malleus (Ham mer), Schlund bogen ­ abstammung 1 1 Mamille 30, 1 97, 206 Mamma (wei bliche Brust) 30, 1 97,

206 -

Bl utversorgung 207 laktierende 206 Lymphgefäßsystem 207 Lymphknoten, regionäre 207,

353 -

Nervenversorgung 207 nichtlaktierende 206 Quadranten 207 Terminaldu ktus-Lobulus-Einheit

206 M a mmakarzinom 207 Mammi llarhöcker 70 Mandibula 3 8 Mandibularbogen 1 1 Manubri u m stern i (Handgriff)

32,

38, 1 30, 1 32. 238 Manus s. Hand Marginalsinus 67 Margo - anterior radii 246 . 249 - anterior tibiae 4 1 4 - interosseus radii 246. 249, 274 - interosseus u l nae 246. 249, 274 - lateralis humeri 242, 244 - lateralis scapulae 238, 241 . 296 - medialis h u meri 242, 244 - medialis scapulae 33, 1 63 , 1 64,

237, 238, 241 . 294, 297, 383, 384 Oberflächenrelief 3 1 . 1 99 - posterior radii 246 - posterior u lnae 246 - su perior scapulae 241 Mark, verlängertes s. Medulla oblongata

Marksinus 67 Marschfraktur 52 Massa lateralis atlantis 1 07 Maxilla 32, 38 MCP-Gelenk s. Artieulatio meta­ carpophalangea Mebrana obturatoria 1 38 Meckel-Knorpel, Schlundbogenabstammung 1 1 Media (Tunica media) 62 Medianebene 27 Media nsagittalebene 27 Mediansagittalschnitt 23 Medianusgabel 354. 367 Medianuskompressionssyndrom

282 Mediastinum (Mittelfellraum)

24 - testis 224 Medioklavikularlinie 1 97 Medulla - oblongata 1 03 Entwicklung 70 - spinalis s. Rückenmark Meier-Zugangsweg, Plexusanästhesie 379 Melanoblasten 72 Melanom, malignes 73 Melanozyten, Erkrankung 73 Membran - postsynaptische 57, 77 - präsynaptische 77 Membrana - atlantooccipitalis anterior 1 1 8 - atlantooccipitalis posterior 1 1 8.

1 20, 1 69 - elastica externa 62 - elastica interna 62 - fibrosa 424, 428 Articulatio femorotibialis 440 Articulatio genus 435 Sehnenscheide 59 - intercostalis externa 1 70 - interossea 41 - interossea antebrachii 249. 274,

276, 308, 3 1 2, 335 - interossea cruris 4 1 4. 5 1 8, 534 im Querschnitt 5 1 6 - obturatoria 1 4 1 . 424 im Horizontalschnitt 1 87 - perinei 1 79, 1 80. 227 - sterni 1 32 - suprapleuralis 1 7 1 H üftgelenk 424 Kniegelenk 435 Sehnenscheide 59 - synovialis 43, 44 adi pöse 44 areoläre 44 Entfernung 40 fibröse 44 Intima, synoviale 44 Regenerationsfähigkeit 44 Subintima 44 - tectoria 1 20 - vastoadductoria 5 29. 544 Membranpotenzial, Neuron 76 Membrum - inferius s. Extremität, untere Pars libera (untere freie Glied­ maße) 402 - superius s. Extremität, obere Pars libera (obere freie Glied­ maße) 236 Menard-Shenton-Linie 433

Meniscus - articularis 42 - lateralis 43. 438. 440 , 444 Anheftungsstellen 440 Magnetresonanztomogramm

446

374.

378

Momentachse 4 Mons pubis (Schamb rg)

30. 1 78.

1 97. 230

- medialis 43. 438. 440, 444 Anheftungsstellen 440 Magnetresonanztomogramm

447 - ulnocarpalis 280, 28 1 Funktion 281 Meniskus 440 - Aufbau 440 - Blutversorgung 440 Meniskusbasisabriss 441 Meniskusriss 441 Meniskusveränderung, degenerative 441 Meniskusverletzung 439 Meralgia paraesthetica 94 Meromelie 1 4 Mesencephalon (Mittelhirn) - Abkömmlinge 70 - Entwicklung 70 Mesenchym 1 4 Mesoderm 7, 1 4 - embryonales 6 - extraembryonales 6 - intermediäres 6 - paraxiales 6 - prächordales 7 Mesogastrium (Mittelbauch) 1 97 Mesorc hium 224 Mesotendineum s. Vinculum Metacarpus (Mittelhand) 20, 2 50 Metakarpalköpfch n s. Caput ossis metacarpI Metakarpophalangealg I nk s. Articulatio metacarpo­ phalangea Metamerie 1 94 Metaphyse 1 6 Metapodium 20 Metatarsus (Mittelfuß) 20, 402, 416 Metencephalon 70 Meynert-Achse 75 Michaelis-Raute 30, 1 99. 548 Mikrogliazellen 77 Mikrozirkulation 64 Mikulicz-Linie 404 Milchbrustgang s. Ductus thoracicus Milchgang 206 Milchleiste 206 Milchsack 206 Milchsäurebakterien 227 Milz 66 Minderwuchs, disproportionierter

14 Mittelbauch 1 97 Mittelfellraum 24 Mittelfurche der Hohlhand 368 Mittelfuß 20. 402, 4 1 6 Mittelfußinstabilität 40 Mittelgelenkbeugefurche (Finger)

368 Mittelhand 20, 250 - Architektur 254 Mittelhandmuskulatur

Mohrenh i m-Grub (Fo cl infraclaviculari ) 36. 372.

Morphogene e 4 Morton-Neuralgi • int rdlgltal Morulastadium 5 1 . Moton uron 8 - Schädigung 88 2. Moton uron 76, 88 o.-Moton uron 57. 76. 6. 88 Motorische Einh It MRT s. Magn tresonanztomographIe Multiple Sklerose 90 Musculi s. auch Musculus - adductores im Horizontalschnitt 1 87 Oberflächenreli f 538 - iliococcyg i . Raphe 1 60. 1 83.

94

1 84 - intercostal s 1 42. 1 56 Ansatz 1 56 F unktion 1 56 Innervation 1 56 Ursprung 1 56 - intercostales ext rnl 1 56.

1 66,

1 70. 203 F unktion 1 57 - int rcostal s int rni

1 56. 1 70.

203 Funktion 1 57 - int rcostal s intimi 1 56. 203 - Int ross i dorsal s manus 290,

3 1 6. 340, 342. 344. 346

Ansatzflach n 3 1 6. 340. 347 Atrophie 364 Ausfall 364 Funktion 3 1 6 Inn rvation 291 . 3 1 6, 358, 364 Ursprunge 340. 347 - int ross i dorsal s p diS 449,

468, 488. 504, 5 1 1 . 5 1 2, 5 1 7 Ansatz 488, 5 1 5 Funktion 488 im FußquerschniU 563 Inn rvation 469, 488. 532 Ursprung 488. 5 1 4, 5 1 5 - interossei palmares 3 1 6. 290, 345. 346 Ansatzflächen 3 1 6. 340 Funktion 3 1 6 Innervation 291 , 3 1 6. 358. 364 Ursprung 3 1 6. 347 - interossei plantar s 468. 488. 5 1 0, 5 1 2, 5 1 4, 5 1 7 Ansatz 488, 5 1 5 Funktion 488 Innervation 488 Ursprung 488. 51 5 - int rsplnales 1 42, 1 46 Ansatz 1 46 Funktion 1 46 Innervation 1 46 - interspinales c rvicis

1 46. 1 67,

1 69 290, 3 1 4 ,

316 Mittelhirn s . Mesencephalon M-Linie 5 7 Modell. b iphasisches lIiskoelasti­ sches, des Gelenkknorpels 45

Ansatz 1 69 Ursprung 1 69 - i nterspinales lumborum

1 46.

1 67 Ursprung 1 46 - intertransversarii Ansatz 1 44

1 42. 1 44

583

M

Musculi

Musculi intertransversorii

Funktion 1 44 Innervation 1 44 Ursprung 1 44 - intertransversarii cervicis 1 69 Ursprung 1 69 - i ntertransversarii laterales l umborum 1 44, 1 67 - intertransversarii lumborum, Innervation 526 - intertransversarii mediales lumborum 1 44, 1 67 - i ntertransversarii posteriores cervicis 1 44 - levatores costarum 1 42 , 1 44, 1 67

Ansatz 1 44 breves 1 44, 1 67 Innervation 1 44 longi 1 44 , 1 67 Ursprung 1 44 - lumbricales manus 290, 3 1 6, 342 , 344, 346 Ansatz 3 1 6 Funktion 3 1 6 Innervation 29 1 , 3 1 6, 3 5 8, 364, 366 Ursprung 3 1 6

- lumbricales pedis 468, 488, 5 1 1 , 5 1 2, 5 1 4

Ansatz 488 Funktion 488 Innervation 469, 488, 532 Ursprung 488 - scaleni 1 42 , 1 56, 1 70 Funktion 1 56 Innervation 1 56 im Querschnitt 1 65 Musculus s. auch Musculi - abductor digiti minimi manus 290, 3 1 4, 342, 344, 346

Ansatzfläche 340, 347 Funktion 3 1 4 Innervation 29 1 , 3 1 4 , 358, 364 Ursprung 347 - abductor digiti minimi pedis

Funktion 3 1 2 am Ellenbogengelenk 3 20 am Handgelenk 322 Innervation 2 9 1 , 3 1 2, 3 20, 3 2 2 , 358, 362

Oberflächenrelief 391 Sehne 340, 346 Sehnenscheidenfach 339 im Unterarmquerschnitt 336 Ursprung 3 1 2, 3 3 5 - adductor brevis 468, 474, 498, 503, 5 1 6

Ansatz 474, 503 Blutversorgung 545 Funktion 474 am Hüftgelenk 474, 490 Funktionsumkehr 474 Innervation 469, 474, 490, 526, 528

im Querschnitt 5 1 6 Ursprung 474, 499 - adductor hallucis 468, 486 Ansatz 486, 5 1 5 Caput obliquum 459, 486, S B , 514

Ursprung 5 1 5 Caput transversum 459, 486, 512, 514

Ursprung 5 1 5 Funktion 486 Innervation 469, 486, 532 Ursprung 486 - adductor longus 54, 468, 474, 496, 498, 503 , 5 1 6, 542 Adduktorenkanal 545 Ansatz 474, 503 im axialen Schnittbild 29 Blutversorgung 545 Funktion 474 am Hüftgelenk 474, 490

Funktionsumkehr 474 Innervation 469, 474, 490, 526, 528

im Querschnitt 5 1 6 Ursprung 474, 499 - adductor magnus 468, 474,

449, 460, 468, 486, 508, 5 1 0, 5 1 2, 5 1 4

496, 498, 501 , 502, 5 1 6, 542 , 544, 546, 549

Ansatz 486, 5 1 5 Funktion 486 im Fußquerschnitt 563 Innervation 469, 486, 532 Magnetresonanztomogramm

Adduktorenkanal 545 Ansatz 474, 499, 503 im axialen Schnittbild 29 Funktion 474, 490 Innervation 469, 474, 490, 526,

465

Sehne 5 1 3 Ursprung 486, 5 1 5 - abductor hallucis 449, 460, 486, 5 1 0, 5 1 2 , 5 1 4 Ansatz 486, 5 1 5

Funktion 486 im Fußquerschnitt 563 Innervation 469, 486, 532 Magnetresonanztomogramm 465

Sehne 5 1 3 Ursprung 4 8 6 , 5 1 5 - abductor pollicis brevis 290, 3 1 4 , 342, 344, 346

Ansatzfläche 347 Funktion 3 1 4 Innervation 29 1 , 3 1 4, 358, 366 Ursprung 347

- abductor pollicis longus 290, 3 1 2, 334, 3 3 7 , 388, 391

Ansatz 3 1 2. 3 3 2 , 3 3 5 , 340, 347

584

528, 532, 5 3 5

i m Querschnitt 5 1 6 Ursprung 474, 503 - adductor minimus 468, 474 Ansatz 474 Funktion 474 I nnervation 469, 474 Ursprung 474 - adduetor pollicis 290, 3 1 4 Ansatzfläche 340, 347 Ausfall 364 Caput obliquum 3 1 4, 342, 344, 346

Caput transversum 3 1 4, 342, 344, 346

Funktion 3 1 4 Innervation 29 1 , 3 1 4, 3 5 8 , 364 Ursprung 347 - anconeus 27 1 , 290, 306, 3 2 6 , 334

Ansatzfläche 306, 327 Funktion 306, 320

Innervation 2 9 1 , 306, 320, 3 5 8 , 362

Ursprung 306 - articularis genus 468 , 476, 498 Ursprung 498 - auricularis, Schlund bogenabstammung 1 1 - biceps brachii 54, 290, 304, 337, 374, 380, 386, 388

A nsatz 304, 3 3 1 , 332 Ansatzsehne 3 3 2 , 3 3 7 Caput breve 262, 304, 3 2 8 , 3 3 6 , 360, 375

Funktion 3 1 8 am Ellenbogengelenk 320 am Schultergelenk 3 1 8 Innervation 3 1 8 Ursprung 304, 329 Caput longum 243 , 2 6 2 , 304, 328, 336, 360 Funktion 3 1 8

im Kernspintomogramm 267 Innervation 3 1 8 Sehne 259, 2 6 1 , 2 62 , 3 7 5 im Sonogra m m 266 Funktion 304 Innervation 2 9 1 , 304, 3 1 8 , 3 5 8 im Oberarmquerschnitt 336 Oberflächenrelief 368 Sehne 2 7 1 , 386, 388 Supinationswirkung 304 Ursprungssehne 262 - biceps femoris 54, 468, 478, 5 5 5 Ansatz 478, 498, 502 , 506 Belastung bei Kniefehlstellung 404

Blutversorgung 545 Caput breve 478, 502, 504 im axialen Schnittbild 29 im Querschnitt 5 1 6 Caput commune 478 Caput longum 478, 500, 502, 504, 546, 549

i m axialen Schnittbild 29 im Querschnitt 5 1 6 Funktion am Hüftgelenk 478, 490 am Kniegelenk 478, 492 Innervation 469, 478, 490, 492, 532

Oberflächenrelief 540 Ursprung 478, 502 - brachialis 2 7 1 , 290, 304, 3 2 7 , 328, 332, 3 3 7 , 360, 380, 3 8 6 , 388

Ansatz 304, 3 3 1 , 333 Funktion 304, 320 Innervation 2 9 1 , 304, 320, 3 5 8 im Oberarmquerschnitt 336 Ursprung 304, 3 3 1 - brachioradialis 54, 2 7 1 , 290, 3 1 0, 3 3 2 , 386, 388

Ansatz 3 1 0, 3 3 2 Funktion 3 1 0, 320 I nnervation 2 9 1 , 3 1 0, 3 20, 3 58, 362

Sehne 340, 394 im Unterarmquerschnitt 3 3 6 Ursprung 3 1 0, 3 3 3 - bulbospongiosus 1 42 bei der Frau 1 60, 1 79, 1 80, 1 82, 232, 536

I nnervation 1 60, 536, 553 beim Mann 1 60, 1 79, 1 8 1 , 1 86, 227, 228,

- coccygeus 1 82 , 1 84, 552 Innervation 5 3 6 - coracobrachialis 1 63, 259, 290, 302, 328, 330, 3 3 7 , 360, 374, 376, 380

Ansatzfläche 302 Funktion 302, 3 1 8 Innervation 29 1 , 302, 3 1 8, 358 Ursprung 302 - cremaster 1 74, 208, 2 1 2 , 2 1 5, 223, 224

Bruchsack 2 1 4 Innervation 1 50 , 526 - deltoideus 54, 1 64, 200, 259, 2 64 , 290, 298, 324, 326, 328, 3 3 7 , 374, 382 Ansatzfläche 298, 327, 3 3 1 Funktion 298

Funktionsumkehr 298 Innervation 2 9 1 , 298, 3 1 8, 358 i m Kernspintomogramm 267 Oberflächen relief 30, 1 97, 1 99, 368, 370

Pars acromialis 298, 326, 329 Funktion 3 1 8 I nnervation 3 1 8 Pars clavicularis 298, 326 Funktion 3 1 8 Innervation 3 1 8 Pars spinalis 298, 326 Funktion 3 1 8 Innervation 3 1 8 Schwäche 3 1 9 im Sonogramm 266 Ursprung 298, 330 - digastricus 5 5 Venter anterior, Schlundbogenabstammung 1 1 Venter posterior, Schlundbogenabstammung 1 1 - erector spinae 7 , 1 42 , 1 66, 201 , 203

lateraler Trakt 1 42, 1 44, 1 66 medialer Trakt 1 42, 1 46, 1 67 Oberflächenrelief 31 , 1 99 im Querschnitt 1 64 - extensor carpi radialis brevis 54, 290, 3 1 0, 332, 334, 337, 388, 391

Ansatz 3 1 0, 334 Ansatzfläche 340 Ansatzsehne 340 Funktion am Ellenbogengelenk 3 1 0, 320

am Handgelenk 3 1 0, 322 I nnervation 29 1 , 3 1 0, 322, 358, 362

Sehne 334 Sehnenscheidenfach 339 im Unterarmquerschnitt 336 Ursprung 3 1 0, 3 3 5 - extensor carpi radialis longus 54, 2 7 1 , 290, 3 1 0, 3 3 2 , 337 , 386, 388, 3 9 1 Ansatz 3 1 0, 3 3 5

Ansatzfläche 340 Ansatzsehne 340 Funktion am Ellenbogengelenk 3 1 0, 320

am H andgelenk 3 1 0, 322 Innervation 29 1 , 3 1 0, 322, 358, 362

Oberflächenrelief 368

--- -

Sehne 334, 340 Sehnenscheidenfach 339 i m Unterarmquerschnitt 336 Ursprung 3 1 0. 333, 335 - extensor carpi ulnaris 290, 3 1 2.

334 Ansatz 3 1 2. 334, 340, 347 Funktion 3 1 2, 322 I n nervation 29 1 , 3 1 2. 322,

358,

Oberflächenrelief 370 Sehne 275, 340 Sehnenscheidenfach 339 i m Unterarmquerschnitt 336 Ursprung 3 1 2. 334 - extensor digiti mini mi 290, 3 1 2.

3 34 358,

362

Sehne 340 Sehnenscheidenfach 339 i m Unterarmquerschnitt 336 - extensor digitorum 54, 290,

3 1 2. 334, 3 9 1 , 449 Ansatz 3 1 2. 334, 340 Ansatzsehnen, Oberflächenrelief

370 Funktion 3 1 2, 322 Innervation 291 , 31 2 .

322, 358,

362 Oberflächenrelief 370 Sehne 334, 340 Sehnenscheidenfach 339 im Unterarmq uerschnitt 336 Ursprung 3 1 2 - extensor digitorum brevis 468,

486, 504, 508 Ansatz 486 Ansatzseh n e 487 F u n ktion 486 I n nervation 469, 486, 532 Sehne 509 Ursprung 486 - extensor digitorum longus

468,

480, 504, 508, 561 Ansatz 480 Funktion 480 am Sprunggelenk 480, 494 im Fußquerschnitt 563 I n nervation 469, 480, 494, 532,

534 im Querschnitt 5 1 6 Sehne 481 , 504. 508 Ursprung 480 - extensor h a l lucis 449 - extensor hallucis brevis

-

Oberflächenrelief 538 Ursprung 480 - extensor indicis 290, 3 1 2. 334,

391 Ansatz 3 1 2, 335, 340 Anssatzsehne, Oberflächenrelief

468,

486, 504, 508 Ansatz 486 Ansatzsehne 487 Funktion 486 i m Fußquerschnitt 563 I n n ervation 469, 486, 532 Ursprung 486 - extensor hall ucis longus 54,

468, 480, 504, 508, 561 Ansatz 480 Funktion 480 a m Sprunggelenk 480, 494 im Fußquerschnitt 563 I nnervation 469, 480, 494, 532, 534 i m Querschnitt 5 1 6 Sehne 48 1 , 504, 508

Funktion 3 1 2 am Ellenbogengelenk 320 am Handgelenk 3 1 2, 322 I n nervation 291 , 3 1 2. 320, 322,

358, 362 Sehne 340 Sehnenscheidenfach 339 - extensor pollicis brevis 290,

3 1 2. 391 Ansatz 3 1 2. 335, 340 Funktion 3 1 2 a m Ellenbogengelenk 320 am Handgelenk 3 1 2, 322 Innervation 291 , 3 1 2. 320, 322,

3 58, 362 Oberflächenrelief 391 Sehnenscheidenfach 339 im Unterarmquerschnitt 336 Ursprung 3 1 2. 335 - extensor pollicis longus 290,

3 1 2, 334, 391 Ansatz 3 1 2, 335, 340 Ansatzsehnenverlauf 339 Funktion 3 1 2 In nervation 291 , 3 1 2. 358, 362 Oberflächenrelief 370, 391 Sehne 334, 340 Sehnenscheidenfach 339 im Unterarmquerschnitt 336 Ursprung 3 1 2. 335 - fibularis brevis 54, 449, 468,

480, 504, 506, 508, 561 Ansatz 480, 507, 5 1 5 Ansatzsehne 48 1 Funktion 480, 494 Innervation 469, 480, 494, 532, 534 im Querschnitt 5 1 6 Sehne 504, 506, 508, 5 1 3, 5 1 4 i m Magnetresonanztomogramm 465 Ursprung 480, 507 - fibularis longus 54, 449, 459,

468, 480, 500, 504, 506, 508, 5 1 0, 5 1 4, 561 Ansatz 480, 507 , 5 1 5 Ansatzsehne 487, 512, 5 1 4 Funktion 480 am Sprunggelenk 480, 494 im Fußquerschnitt 5 1 6, 563 I nnervation 469. 480. 494, 532, 534 Oberflächen relief 540 Sehne 48 1 , 489, 504, 506 im Magnetresonanztomogramm 465 Verlauf an der Fußsohle 48 1 Ursprung 480 - fibularis tertius 468, 508 Ansatz 480 Funktion 480 Innervation 480, 469, 532 Sehne 504 Ursprung 480 - flexor carpi radialis 54, 283,

290, 308, 332, 337, 388 Ansatz 308, 333 Ansatzfläche 347

M

Muscu/us

�- -

391

362

Ansatz 3 1 2. 334, 340 Funktion 3 1 2, 322 Innervation 291 , 31 2. 322,

--

im Canalis carpi 396 Funktion am Ellenbogengelenk 308, 320 am Handgelenk 308, 322 In nervation 29 1 , 308. 320, 322,

358, 366 Oberflächen relief 398 Sehne 346 Sehnenscheide 338 im Unterarmquerschnitt 336 Ursprung 308 - flexor carpi radialis longus 386 - flexor carpi ulnaris 54, 290, 308.

332, 334, 337, 365, 386, 388 Ansatz 308, 332 Ansatzfläche 347 Ansatzsehne 279 Caput humerale 308 Caput ulnare 308 Funktion 308, 322 Innervation 291 , 308,

322, 358,

364 Oberflächenrelief 398 Sehne 346 Sesambein 252 i m Unterarmquerschnitt Ursprung 308 - flexor digiti mini mi 290,

336 3 1 4.

342, 344, 346 Ansatzflächen 3 1 4, 347 Funktion 3 1 4 I nnervation 291 , 3 1 4. 358. 364 Ursprung 3 1 4. 347 - flexor d igiti minimi brevis 468,

486. 5 1 0, 5 1 2, 5 1 4 Ansatz 486, 5 1 5 Funktion 486 Im Fußquerschnitt 563 Innervation 469, 486 Innervation 532 Ursprung 486, 5 1 5 - flexor digitorum brevis 460,

465

Magnetresonanztomogramm

418, 449, 468, 484. 506, 5 1 0, 5 1 2 , 561 Ansatz 484, 507, 5 1 5 Funktion 484 am Sprunggelenk 484, 494 Innervation 469, 484. 494, 532, 563 Magnetresonanztomogramm im Querschnitt 5 1 6 Sehne 489, 506, 509, 5 1 2 Sehnen platte im Fußquerschnitt

563

332, 337. 388 Ansatz 308, 332, 347 Ansatzsehne 344 im Canalis carpi 396 Funktion 308, 322 Innervation 29 1 , 308.

322, 358,

Sehnenscheide 338 i m Unterarmquersd'lnltt 336 Ursprung 308, 333 - gastrocnemlus 54, 468, 496,

500, 502, 504, 5 1 6 290,

308, 3 1 6. 333, 365, 388

364, 366 284, 332, 341

Innervation 291 Funktion 3 1 4 Innervation 3 1 4. 358, 364, 366 Ursprung 347 - flexor pollicis longus 290, 308,

366

465

Sehne

Im Qu rschOitt 5 1 6 S hne 506, 509, 5 1 ' , 5 1 2 Hypomochlion 418 Ursprung 484, 507 - flexor pollicis brevis 290, 314 Ansatzflache 347 Caput pro(undum 3 1 4, 345, 346 Innervation 291 Caput sup rficiale 314, 342.

344. 346

465 Sehne 5 1 1 , 5 1 2 Ursprung 488. 5 1 5 - flexor digitorum longus

Ansatz 332, 347 Ansatzsehnen 332, 344 i m Canalis carpi 396 Funktion 308, 322 Innervation 291 , 308, 322,

290, 308. 332. 337, 388 Ansatz 308, 332. 347 Ansatlsehne 343, 344 im Canalis carpi 396 Caput humerale 308 Caput humeroulnare 388 Caput radiale 308. 333, 388 Caput ulnare 308. 333, 388 digitale Sehnensch iden 396 Funktion 308, 322 Innervation 291 , 308. 320. 322, 358, 366 Sehnen 284, 332. 34 1 . 388 Sehnenscheiden 338 im Unterarmquerschnitt 336 Ursprung 333 - flexor hallucis brevls 460. 486. 5 1 0. 5 1 2, 5 1 4 Ansatz 486. 5 1 5 Caput laterale 5 1 3 Caput mediale 5 1 3 Funktion 486 im Fußquerschnitt 563 Innervation 469, 486. 532 Ursprung 486, 5 1 5 flexor hallucis longus 449, 468, 484. 506, 509, 5 1 0, 561 Ansatz 484. 507 AnsaLZsehne 485 Funktion 484 am Sprungg I nk 484. 494 i m Fußqu rschnitt 563 Innervation 469, 484, 494. 532 Magn tresonanztomogramm

468, 488, 5 1 1 , 5 1 2, 5 1 4 Ansatz 488 Funktion 488 im Fußquerschnitt 563 Innervation 469, 488, 532

Ursprung 484, 507 - flexor digitorum profundus

Sehnenscheiden 338 im Unterarmquerschnitt 336 Ursprung 308. 333 - flexor digltorum superficialls

Caput laterale 482, 504, 506, 555 Magnetresonanztomogramm

446 im Querschnitt 5 1 6 Ursprung 506 Caput mediale 436, 482,

358,

504,

506, 555 im Querschnitt Ursprung 506

516

585

__M

Muscu/us

Musculus gastrocnemius

Funktion am Kniegelenk 492 Innervation 492 , 535 Oberflächenrelief 538, 540 Ursprung 502 - gemellus inferior 468, 472, 501 ,

-

502, 5 1 6, 549, 552 Ansatz 472 Funktion 472 Innervation 469, 472, 5 3 1 Ursprung 472, 503 gemellus superior 468, 472, 50 1 , 502, 5 1 6, 549, 5 5 2 Ansatz 472 Funktion 472

- iliocostalis thoracis 1 44, 1 67 - iliopsoas 1 52, 208, 468, 497. 498. 542, 5 5 2 Ansatz 1 52, 470, 503 Blutversorgung 545

Funktion 1 52, 470 am Hüftgelenk 1 52 . 470. 490 im Horizontalschnitt 1 87 . 428 Hüftgelenkextension 430 Innervation 1 52, 469. 470. 490, 526, 529

Ursprung 1 52, 498 Verkürzung 493 einseitige 470 - infraspinatus 54, 1 64, 20 1 , 259, 262, 290. 296, 325, 326, 382. 384

Innervation 469, 472, 5 3 1 Ursprung 472 - gluteus maximus 54, 1 64, 1 66,

Ansatzfläche 296, 327 Atrophie 241 Funktion 296 , 3 1 8 Innervation 291 , 296, 3 1 8 , 3 5 6 MRT-Schnittebene 28 Ursprung 296, 327 - ischiocavernosus 1 42 , 1 60, 1 79,

1 79 , 228, 468, 472, 496, 500, 546, 549, 5 50 , 5 52 Ansatz 472, 502 Frontalschitt 426 Funktion 472, 490 im Horizontalschnitt 1 87 , 428 Innervation 469, 472, 490, 530 Oberflächenrelief 540 Ursprung 472, 502

1 80, 1 82 , 227, 232

Ansatz 1 60 Innervation 1 60, 536 Ursprung 1 60 - latissimus dorsi 54, 1 42 , 1 64,

- gluteus medius 1 64, 468, 472,

1 66, 200, 290, 300. 324, 3 2 8, 330, 374, 382 Ansatzfläche 300, 330 Ansatzsehnenverlauf 300

498. 500. 549

Ansatz 472, 502 Frontalschnitt 426 Funktion 472. 490 beim aufrechten Stehen 50 Horizontalschnitt 428 Innervation 469. 472, 490. 530 Oberflächenrelief 540 Schwäche 473 Schwächeindikatoren 530 Ursprung 472 - gluteus minimus 468, 472, 498. 50 1 , 502, 549 Ansatz 472, 499. 502 Frontalschitt 426 Funktion 472, 490

beim aufrechten Stehen 5 0 Innervation 469. 472, 490. 530 Schwäche 473 Schwächeindikatoren 530 Ursprung 472, 502 - gracilis 54. 468. 474, 496. 498. 50 1 . 502. 506. 5 1 6, 542. 546, 549, 5 5 5

Ansatz 474, 498 Funktion am Hüftgelenk 474. 490 am Kniegelenk 474. 492 Innervation 469. 474, 490, 492,

Funktion 300 am Schultergelenk 3 1 8 Innervation 29 1 , 300, 3 1 8, 358 Pars costalis 300 Pars iliaca 1 62 , 300 Pars scapularis 1 62, 300, 326 Pars vertebralis 1 62 , 300 im Querschnitt 1 6 5 im Schulter-Kernspintomo­ gramm 267 Ursprung 300 Ursprungsaponeurose 1 64 - levator ani 1 42, 1 60, 1 79, 1 80, 1 82, 1 86, 232, 536, 552

bindegewebige Lücken 1 85 Funktion 1 8 5 geschlechtsspezifische Unterschiede 1 8 5 im Horizontalschnitt 1 87 Innervation 1 60, 5 3 6 T richterform 1 8 5 - levator scapulae 1 42, 1 62 , 1 64, 201 , 290, 294, 325, 383 Innervation 291 Ansatz 294, 327

526. 528

Funktion 294 Innervation 294, 356 Ursprung 294

im Querschnitt 5 1 6 Ursprung 474, 498 - iliacus 1 52, 1 76 . 1 80. 202, 2 1 0,

- longissimus 1 42 , 1 44, 1 66

468. 496. 498 Innervation 1 52, 469. 526

Ursprung 1 52, 470, 498 - iliococcygeus 1 42. 1 60, 1 83. 1 84 Ansatz 1 60 Innervation 1 60 Ursprung 1 60 - iliocostalis 1 42 . 1 44, 1 66 Ansatz 1 44 cervicis 1 44, 1 67 Funktion 1 44 Innervation 1 44 Ursprung 1 44 - iliocostalis lumborum 1 44, 1 67

586

Ansatz 1 44 Funktion 1 44 Innervation 1 44 Ursprung 1 44 - longissimus capitis 1 44, 1 67,

1 68, 2 0 1

-

Ansatz 1 69 longissimus cervicis 1 44 longissimus thoracis 1 44, 1 67 longus capitis 1 42, 1 48 longus colli 1 42 , 1 48 Pars obliqua inferior 1 49 Pars obliqua superior 1 49 Pars recta 1 4 9

im Querschnitt 1 6 5 - masseter 54 Schlundbogenabstammung 1 1 - multifidus 1 42, 1 46, 1 67 Ansatz 1 46 Funktion 1 46 Innervation 1 46 Ursprung 1 46 - multifidus lumborum, Ober­ flächen relief 1 99 - mylohyoideus, Schlund bogen­ abstammung 1 1 - obliquus capitis inferior 1 42 , 1 48, 1 67 , 1 68, 2 0 1 Ansatz 1 48, 1 69 Funktion 1 48 Ursprung 1 48, 1 69

- obliquus capitis superior 1 42, 1 48, 1 67 , 1 68, 2 0 1

Ansatz 1 48, 1 69 Funktion 1 48 Ursprung 1 48, 1 69 - obliquus externus abdominis 7, 54, 1 42 , 1 50, 1 64, 1 66, 1 74, 1 76, 200, 203, 204, 3 74 Ansatz 1 50 Aponeurose 1 5 1 , 1 74, 1 77 , 208 Funktion 1 50 Innervation 1 50 Oberflächenrelief 1 97

Ursprung 1 50 - obliquus internus abdominis 7 , 1 42, 1 50, 1 64, 1 66 , 1 74, 1 76, 200, 204, 209, 2 1 5 Ansatz 1 50 Aponeurose 1 5 1 , 1 74, 1 77 Funktion 1 SO Innervation 1 50, 526 Ursprung 1 50

- obturatorius externus 468, 474,

Ansatz 486, 5 1 5 Funktion 486 im Fußquerschnitt 563 Innervation 469, 486, 532 Ursprung 486 - opponens pollicis 290, 3 1 4, 342, 346

Ansatzfläche 347 Funktion 3 1 4 Innervation 2 9 1 , 3 1 4, 358, 366 Ursprung 347 - palmaris brevis 29 1 , 3 1 4, 337, 342

Funktion 3 1 4 Innervation 2 9 1 , 3 1 4, 358, 364 - palmaris longus 54. 290. 308, 3 3 2 . 3 3 7 . 386, 388

Ansatz 308. 332 Ansatzsehne 342 Funktion am Ellenbogengelenk 308. 320

am Handgelenk 308. 322 Innervation 2 9 1 . 308, 320. 322. 3 58. 366

Oberflächen relief 398 Sehne, Oberflächenrelief 368 im Unterarmquerschnitt 336 Ursprung 308 - pectineus 468. 474, 497. 498. 542

Ansatz 474, 503 B lutversorgung 545 Funktion 474 am Hüftgelenk 474. 490 im Horizontalschnitt 1 87 Innervation 469. 474. 490. 526. 529

Ursprung 474. 498 - pectoralis major 54, 1 42. 1 62.

498, 503

259. 290. 302, 3 3 7, 374. 379

Ansatz 474, 503 Funktion 474 am Hüftgelenk 474, 490 im Horizontalschnitt 1 87 Innervation 469, 474, 490, 526,

Ansatzfläche 302. 330 Ansatzsehnenüberkreuzung 302 Funktion 302. 3 1 8 Innervation 2 9 1 . 302, 3 1 8. 358 Oberflächenrelief 3 1 , 1 97 Pars abdominalis 1 63 . 1 74. 302,

528

Ursprung 474 - obturatorius internus 1 79, 1 80 , 1 82, 1 84, 468, 472, 496 , 5 0 1 , 502, 537, 549, 550, 552

Ansatz 472, 503 Faszienduplikatur (Alcock-Kanal) 1 80, 536, 549, 550, 552

Funktion 472, 490 im Horizontalschnitt 1 87 , 428 Innervation 469, 472, 490, 530 Ursprung 472, 503 - occipitalis, Schlund bogen­ abstammung 1 1 - omohyoideus 290, 292 , 378. 382

Ansatz 292 Funktion 292 Innervation 29 1 , 292 Ursprung 292 Zwischensehne 292 - opponens digiti minimi manus 290, 3 1 4 , 343, 344, 346

Ansatzfläche 340, 347 Funktion 3 1 4 Innervation 2 9 1 , 3 1 4, 3 58, 3 64 Ursprung 347 - opponens digiti mini mi pedis 468, 486, 5 1 3 , 5 1 4

328

Pars clavicularis 1 63. 302, 328, 374

Pars sternocostalis 1 63. 1 74. 302, 328, 374

im Schulter-Kernspintomo­ gramm 267 Ursprung 302 - pectoralis minor 1 42. 1 62, 259, 290, 294, 329. 3 5 7 , 3 7 5

Ansatz 294, 3 3 0 Funktion 294 Innervation 2 9 1 . 294, 358 Ursprung 294 - peroneus s. M usculus fibularis - piriformis 1 82. 1 84, 468. 472, 496, 498, 50 1 . 502, 548. 552 Ansatz 472, 499. 503 Funktion 472, 490

Innervation 469. 472, 490, 530 Nervus-ischiadicus-Verlauf 547 Ursprung 472, 499 - plantaris 468. 482, SOl , 502, 506, 5 6 1

Ansatz 482, 507 Funktion 482 am Kniegelenk 492 am Sprunggelenk 494

------

I n nervation

469, 482, 492, 494,

532 Sehne 506 im Querschnitt 5 1 6 Ursprung 482, 502, 507 - popliteus 468, 478, 502, 506, 556 Ansatz 478, 502, 507 Funktion 478, 492 I nnervation 469, 478, 492 , 532 Ursprung 478, 507 - pronator quadratus 290, 308,

320, 332, 388 Ansatz 308, 3 3 3 Fun ktion 308 Innervation 291 ,

308, 320, 358,

366 Ursprung 308, - pronator teres

333 54, 290, 308, 332, 335, 337, 386, 388 Ansatzfläche 308, 331 , 333, 335 Caput humerale 308, 386, 388 Caput ulnare 308, 386, 388 Funktion 308, 320 Innervation 29 1 , 308, 320, 3 58, 366 Nervus-medianus-Lage 387 im Unterarmq uerschnitt 336 - psoas major 1 42, 1 52, 1 72, 202, 2 1 0, 468. 496. 498 Ansatz 1 52 Fun ktion 1 52 I nnervation 1 52. 469, 470, 526 im Quersch n itt 1 65 Ursprung 1 52, 470, 498 - psoas minor 1 73, 202, 47 1 , 496 Innervation 469 - pterygoideus lateralis, Schlundbogenabsta mmung 1 1 - pterygoideus medialis, Schlundbogenabsta mmung 1 1 - pubococcygeus 1 42, 1 60, 1 83,

1 84 Ansatz 1 60 In nervation 1 60 Ursprung 1 60 - puborectalis 1 42, 1 60, 1 83, 1 84 Ansatz 1 60 I nnervation 1 60 Ursprung 1 60 - pyramidalis 1 42, 1 52, 1 75 Ansatz 1 52 Ursprung 1 52 - quadratus femoris 468, 472,

499, 50 1 , 502, 549, 552 Ansatz 472, 503 Funktion 472, 490 I nnervation 469, 472, 490, 531 Ursprung 472, 503 - quadratus l umborum 1 42, 1 5 2, 1 67, 1 72 , 202 Ansatz 1 52 Funktion 1 52 I nnervation 1 52. 526 im Quersch nitt 1 65 Ursprung 1 52 - quadratus plantae 449, 460, 468, 488, 5 1 2, 5 1 4 Ansatz 488 Funktion 488 i m Fußquerschnitt 563 I n nervation 469, 488, 532 Magnetresonanztomogramm

-

Ansatz 476, 498 Funktion 476 beim aufrechten Stehen Ol m Kniegelenk 492 Hebelarmverlängerung 59 Innervation 469, 476, 492,

54, 468, 476

50 526,

Blutversorgung 545 Funktion Olm Hüftgelenk 476, 490 Olm Kniegelenk 476, 492 im Horizontalschnitt 1 87 Innervation 469, 476, 490, 492,

1 52, 1 74, 1 76, 204, 2 1 0 Ansatz 1 52 Funktion 1 52 Innervation 1 52 Oberflächenrelief 1 97 Ursprung 1 52 - rectus capitis anterior 1 42, 1 48 Ansatz 1 48 Funktion 1 48 Innervation 1 48, 1 68 Ursprung 1 48 - rectus capitis lateralis 1 42, 1 48 Ansatz 1 48 Funktion 1 48 Innervation 1 48, 1 68 Ursprung 1 48 - rectus capitis posterior major

Oberflächenrelief 1 97 im Querschnitt 5 1 6 Ursprung 476, 498 - scalenus anterior 1 56,

1 70, 355,

357, 360, 373, 378 Ansatz 1 56 Ursprung 1 56 - scalenus medius

1 56, 1 70, 355,

1 56, 1 70,

378 Ansatz 1 56 Ursprung 1 56 - semimembranosus

54, 436, 468, 478, 496, 501 , 502, 5 1 6, 555 Ansatz 478, 498, 502 im axialen Schnittbild 29 Blutversorgung 545 Funktion Olm Hüftgelenk 478, 490 am Kniegelenk 478, 492 Innervation 469, 478, 490, 492,

532, 535

1 42, 1 48, 1 67, 1 68, 201 Ansatz 1 48, 1 69 Funktion 1 48 Ursprung 1 48, 1 69 - rectus capitis posterior minor

1 42, 1 48, 1 67, 1 68, 201 Ansatz 1 48, 1 69 Funktion 1 48 Ursprung 1 48, 1 69 - rectus femoris 54, 468, 476, 496, 498, 500 Ansatzsehne 437 im axialen Schnittbild 29 Blutversorgung 545 Caput rectum 477 Ursprung 476 Caput reflexum 477 Ursprung 476 Funktion 430, 490 im Horizontalschnitt 1 87 Oberflächenrelief 538 i m Querschnitt 5 1 6 Ursprung 498, 502 verkürzter 430, 493 - rhomboideus major 142, 1 62, 1 64, 1 66, 200, 259, 290, 294, 325 Ansatz 294, 327 Funktion 294 Innervation 291 , 294, 356 Ursprung 294 - rhomboideus minor 142, 1 62, 1 64, 1 66, 290, 294, 325 Ansatz 294, 327 Funktion 294 Innervation 291 , 294, 356 Ursprung 294 - rotatores thoracis breves 142, 1 46, 1 67 longi 1 42, 1 46, 1 67 - sartorius 54, 468, 476, 496,

29

1 42,

1 62, 1 66 Funktion 1 62 Innervation 1 62 - soleus 54, 468, 482,

504, 506,

516

55, 142, 1 60, 1 79, 1 82, 1 86, 228, 550 Innervation 1 60, 536 Pars profunda 1 60 - sphincter ani int mus 1 86 - sphincter urethrae extemus

1 42, 1 60, 1 82, 1 86

361 , 373, 378 Ansatz 1 56 Ursprung 1 56 - scalenus posterior

- serratus posterior superior

Innervation 535 im Querschnitt 5 1 6 Ursprung 507 - sphincter ani extemus

526, 529

529 Kniegelenkstabilisierung 50 Lähmung 476 Oberflächen relief 3 1 im Querschnitt 5 1 6 unechter 5. Kopf 468 Ursprung 476 zweigelenkiger Teil 477 - rectus abdominis 7, 55, 1 42,

Ansatz 476, 498 im axialen Schnittbild

M

Musculus

-- -

500, 5 1 6, 542 , 545

465 Ursprung 488, 5 1 5 - quadriceps femoris

-

Oberflächenrelief 3 1 , 540 im Querschnitt 5 1 6 Ursprung 478, 502 - semispinalis 142, 1 46, 201 Ansatz 146 Funktion 1 46 Innervation 1 46 Ursprung 1 46 - semispinalis capitis 1 46, 1 66,

1 68, 201 Ansatz 1 68 - semispinalis cervicis

1 46, 1 68,

201 - semispinalis thoracis 146 - semitendinosus 54, 468, 478.

496, 501 , 502, 506, 5 1 6, 546, 549, 555 Ansatz 478, 498 im axialen Schnittbild 29 Blutversorgung 545 Funktion am Hüftgelenk 478, 490 am Kniegelenk 478, 492 Innervation 469, 478, 490, 492,

532, 535 Oberflächenrelief 540 im Querschnitt 5 1 6 Ursprung 478, 502 - serratus anterior 54, 1 42,

1 62, 1 64, 1 74, 203, 256, 259, 290, 294, 325, 328, 374, 377 Ansatz 294, 331 Ausfall 356 Funktion 294 Innervation 291 , 294, 356 Oberflächenrelief 1 97 Ursprung 294 - serratus posterior inferior 142, 1 62, 1 64, 1 66, 200 Funktion 1 62 Innervation 1 62 im Querschnitt 1 65

Innervation 1 60, 536 - spinalis 1 42, 1 46, 1 66 Ansatz 1 46 Funktion 1 46 Innervation 1 46 Ursprung 1 46 - spinalis cervicis 1 46, 1 67 - spinalls thoracis 1 46, 1 67 - splenius 142, 144 Ansatz 1 44 Funktion 1 44 Inn rvation 1 44 Ursprung 1 44 - spl nlus capltls 1 44, 1 66,

1 68,

200 Ansatz 1 44, 1 69 - splenius cervlcis 1 44, 1 66, 1 68 - slap dius, Schlund bog n abstammung 1 1 - slemocl idomastoid us 54. 1 64,

1 68, 201 , 290, 292, 328, 378 Ansatz 1 69, 292, 329 (aput clavlCulare 292 Caput sl mal 292 Funktion 292 Halsv n nlage 372 InnervatiOn 29 1 , 292 Oberflächenreh f 31 . 1 97 Ursprung 292 - stylohyoideus, Schlund bogenabstammung 1 1 - stylopharyngeus. Schlundbogenabstammung 1 1 - subclavius 142, 1 62, 290. 294,

329, 375 Ansatz 294, 330 Funktion 294 Innervation 291 , 294, 356 Ursprung 294, 330 - subcostales 1 42, 1 57 - suboccipltales (kurze Nackenmuskeln) 142, 1 48, 1 68 - subscapularis 256, 259, 262,

290, 296, 330, 375, 377. 383 Ansatzfläche 296, 331 Funktion 296, 3 1 8 Innervation 291 , 296, 3 1 8. 358 im Kernspintomogramm 267 Sehne im Sonogramm 266 Ur�prung 296, 331 - supinator 27 1 , 290, 3 1 2, 320,

332, 334, 362, 386 Ansatz 3 1 2, 326, 333, 335 Funktion 3 1 2 Innervation 291 , 3 1 2, 320,

358,

362 Pars profunda 387 Pars superficialis 387 Ursprung 3 1 2, 333, 335

587

_

M

Musculus

MU5culu5

- supraspinatus 1 64, 262, 290, 296, 3 2 5 , 326, 329, 330, 376, 382, 384 Ansatzfläche 296, 3 2 7 , 3 3 1 Atrophie 2 4 1 Funktion 296, 3 1 8 Innervation 2 9 1 , 296, 3 1 8, 3 5 6 i m Mag netresonanztomogramm 267 MRT-Sc h n ittebene 28 Sehne degenerative Veränderung 265 i m Mag netresonanztomogramm 267 Ruptur 265 verdickte 264 Verkal kung 265 Starterfun ktion 265 Schwäche 356 Ursprung 296, 327 - temporalis, Schlundbogen­ absta m m ung 1 1 - tensor fasciae latae 54, 468, 472, 497, 498, 500, 545, 549 Ansatz 472 Funktion 472 a m Hühgelenk 472, 490 i m Horizontalschnitt 1 87 In nervation 469, 472, 490, 530 Oberflächenrelief 538 Ursprung 472, 502 - tensor tympani, Schlundbogen­ abstammung 1 1 - tensor veli palatini, Schlund­ bogenabstammung 1 1 - teres major 54, 1 64, 20 1 , 290, 300, 324, 326, 337, 382, 384 Ansatz 300, 3 3 1 Funktion 300 am Schultergelenk 3 1 8 Innervation 2 9 1 , 300, 3 1 8, 358 im Kernspintomogramm 267 Oberflächenrelief 1 99, 370 Ursprung 300 - te res m inor 2 0 1 , 262, 290, 296, 325, 326, 382, 384 Ansatzfläche 296, 327 Funktion 296, 3 1 8 I n nervation 2 9 1 , 296, 3 1 8 , 358 i m Kernspintomogramm 2 6 7 Ursprung 296, 327

Sehne 506, 509, 5 1 2 i m Magnetresonanztomo­ gramm 465 Ursprung 484, 507 - transversus abdom inis 7 , 1 42 , 1 50, 1 67 , 1 7 2 , 1 7 5, 1 7 6, 202, 204

Ansatz 1 50 Aponeurose 1 5 1 , 1 7 5 , 1 76 Funktion 1 50 I n nervation 1 50, 526 Ursprung 1 50 - transversus perinei profundus 1 42, 1 60 , 1 80 , 1 82 , 1 8 5 , 2 2 7 , 232, 550, 5 5 2 Ansatz 1 60 bei der Frau 1 82 , 1 86 I nnervation 1 60, S36 beim Mann 1 86 Ursprung 1 60 - transversus perinei su perficialis 1 42, 1 60, 1 79, 1 82, 550 Ansatz 1 60 Innervation 1 60, 536 Ursprung 1 60 - transversus thoracis 1 42 , 1 56, 1 76 Ansatz 1 56 Ursprung 1 56 - trapezius 54, 1 4 2 , 1 65 , 1 66, 1 68, 200, 290, 292, 328, 378, 382 Ansatz 292, 326, 329, 3 3 0 Funktion 292 I n nervation 291 , 292 im Kernspintomogramm 267 Oberflächen relief 30 Pars ascendens 1 63, 1 64, 292, 324, 382 Pars descendens 1 63 , 1 64, 292, 324, 382 Pars transversa 1 63 , 1 64, 292, 324, 382 Ursprung 1 69, 292 - triceps brachii 54, 2 7 1 , 290, 306, 334, 3 3 7 , 374, 386, 388 Ansatzfläche 306, 327 Caput laterale 306, 326, 336, 380, 382, 384 Caput longum 306, 326, 336, 376, 380, 382, 384 funktion 3 1 8

- vastus i ntermedius 54, 468, 476, 497, 498 Ansatzsehne 437 im axialen Schn ittbild 29 Bl utversorg ung 545 i m Quersch n itt 5 1 6 Ursprung 498, 502 - vastus lateral i s 54, 437, 468, 476, 497, 498, 500 im axialen Schnittbild 2 9 Bl utversorgung 545 i m Horizontalschnitt 1 87 Oberflächenrelief 538, 540 i m Querschnitt 5 1 6 Ursprung 498, 502 - vastus med ialis 54, 437, 468, 476, 496, 498 Adduktorenkanal 545 im axialen Schnittbild 2 9 B l utversorgung 545 Oberflächenrelief 538 im Quersc h n it t S 1 6 Ursprung 498, 503 M u skel - dreiköpfiger 5 5 - Fiederungswin kel 5 5 - gefiederter 5 5 - länge 5 5 - mehrbäuchiger 5 5 - monosegmental i n nervierter 86 - nicht gefiederter 5 5 - parallelfaseriger 5 5 - platter 5 5 - polyseg mental i n nervierter 8 6 - Querschnitt anatomischer 5 5 , 56 physiologischer 55 - ringförmiger 5S - Ursprung 5 5 - vierköpfiger 5 5 - zwei bäuchiger 5 5 - zweiköpfiger 5 5 Muskelabschwächung 493 Muskelansatzsehne S S Muskelatrophie 493 M uskelbauch 5 5 M uskeldehnbarkeit, ungenügende 478 Muskeleigenreflex 86 - Ausfall, Wurzelkompressionssyndrom 1 29 M uskelfaser - Aufbau 5 6 - länge 5 5

M uskulatur - Agonist 42 - Antagonist 42 - branch iogene 1 43 - epaxone 7, 1 02, 1 43 - extrafusale 54 - hypaxone 7 , 1 02, 1 43 , 1 62 - i nfrahyoidale i m Querschnitt 1 6 5 Schlundbogenabstammung 1 1 - isch iokrurale 468 Bl utversorgung 545 Insuffizienz aktive 478 passive 478 Schwäche 493 Verkürzung 49 1 , 493 -

m i m ische 54 Schlundbogenabstammung 1 1

- phasische 54 - quergestreifte 56 - rote 54 - somatische 1 43 - spinohu merale 1 62 - spinokostale 1 62 - thorakohumerale 1 62 - tonische 54 - weiße 54 M utterband, rundes 1 80, 208, 213 Myelinis ierung 90 Myelinscheide 89 Myelographie, l u mbale 1 28 Myoblasten 5 6 Myofibrille 56 Myometrium 5 Myosinfilament 57 Myosinkopfbewegung 57 Myotom 7 , 80, 1 02 - Abkömmlinge 7

N N abelarterien 9, 1 4 - obliterierte 2 1 0 Nabelbruch 2 1 1 , 2 1 8 N a belschnur 9 N a belschnurbruch 2 1 8 N a belvene 9 , 1 3 , 1 4

i m Kernspintomogramm 267 Innervation 3 1 8 Caput mediale 306, 326, 336, 376, 380, 3 8 5 Funktion 306, 320

- Verkürzu ng, maxi male 5 5 M us kelfasern 5 6 - prärektale 1 8 3, 1 84

- Entwicklung 1 3 - obliterierte 1 3 N a c kenband 1 1 6, 1 1 8, 1 20, 1 70 N a c kenbeuge 70 N a c kendreieck, tiefes 201 N a c kenmuskeln, kurze 1 42, 1 48,

I nnervation 2 9 1 , 306, 320, 3 58, 362

- Primärbündel 5 6 - Sekundärbündel 56

1 68 N a rbenhernie 2 1 1 , 2 1 8

Innervation 469, 480, 494, 532,

i m Oberarmquerschnitt 336 Oberflächenrelief 368, 370

Narbenneurom 9 5 Nebengelenk, subakromiales 256,

534 Oberflächenrelief 538

Sehnenplatte, Oberflächenrelief 370

Muskelfaszie 56, 59 M uskelhemm u n g , Gelenkbewegung 50 Muskelinsuffizienz

Ursprung 306, 327

- aktive 478

- tibialis anterior 54, 449, 468, 480, 500, 504, 508, 5 6 1

Ansatz 480, 5 1 5 Ansatzsehne 5 1 4 Funktion 480, 563 beim aufrechten Stehen 50 i m Fußquerschnitt

im Querschnitt 5 1 6 Sehne 509 Ursprung 480 - tibialis posterior 449, 459, 468, 484, 507, 509, 5 1 0, 5 6 1

- triceps surae 54, 468, 482, 504, 508, 556, 5 6 1 Ansatz 482, 507 Funktion 482

Ansatz 484, 507, 5 1 5

beim aufrechten Stehen 50

Ansatzsehnen 484, 5 1 3 , 5 1 4

am Kniegelenk 482

Funktion 484, 494 Gleitrinne am Malleolus medialis 414 Innervation 469, 484, 494, 532 i m Querschnitt 5 1 6

588

am Sprunggelenk 482, 494 Innervation 469, 482, 494, 5 3 2 Oberflächenrelief 3 1 Ursprung 482 Verkürzung 495

- passive 478 Muskelkraft 55 M uskellogen - Fuß 5 1 7 - Unterschenkel 5 56 M uskelpumpe 6 3 M uskelurspungssehne 5 5 M us kelverkürzbarkeit, u ngenügende 478 M us kelverkürz u n g 493 M uskelzelle s . M uskelfaser

262 Nebenhoden 2 2 2 , 224 - bimanuelle Untersuchung 2 2 5 - Feinbau 224 - Lymphabfluss 2 2 5 Nebenhodenentzündung 2 2 5 Nebenhodengang 224 Neben hodenkopf 224 Nebenhoden körper 224 Nebenhodenschwanz 224 Nebenn ierenanlage 7 2 Neben nierenmarkerkrankung 7 3 Nebennierenrindenhyperplasie 221

Nervus

Nebenschilddrüse (Epithelkörperchen, Glandula parathyroidea), Hormonbildung 69 Neigungswinkel - dorsopalmarer 254 - radioulnarer 254 Nerv, peripherer 82, 86 Anästhesie 378 Aufbau 73 Durchtren nung 95 Entwicklung 73 H ü l lgewebe 73 Kompression 94 Läsion 94 Regeneration 95 Schn ittverletzung 94 Nerven - Extremität obere 29 1 , 354, 356, 358, 360,

362 u ntere 524, 526, 528 - epifasziale Extremität obere 361 , 369. 37 1 untere 539, 54 1 Rumpfwand dorsale 1 98 ventrale 1 96 - Rumpfwand 1 94 Nervenblockade - axil läre 378 - interskalenäre 378 - vertikal-infraklavikuläre 3 78 Nervenfaser - marklose 73 - myelinisierte 73 - somatomotorische, Informationsfluss 7 5 - somatosens i ble, Informationsfluss 75 - viszeromotorische, Informationsfluss 7 5 - viszerosensible, Informationsfluss 75 Nervengeflecht 74 Nervenkompressionssyndrom 94 Nervenleitgeschwindigkeit 73, 90 Nervennaht 95 Nervenstimulation, elektrische 378 Nervensystem - enterisches 92 Erkra nkung 7 3 - Informationsfluss 75 - parasympathisches s. Parasympathikus - peripheres Myelinisierung 90 Topografie 74 - sympathisches s. Sympathikus - Topografie 74 - vegetatives 92 Schaltschema 93 - Zellen 76 - zentrales 74. 78, 88, 90 Afferenz 73, 7 5 Efferenz 73, 75 Entwicklung 70 Lagebezeichnungen 75 Myelinisierung 90 Nerventra nsplantat 95 Nervenzelle s. Neuron Nervi s. auch Nervus - anococcygei 1 99, 536. 553 - clunium inferiores 1 94, 1 98.

525, 530, 541 . 546, 553

sensibles Innervationsgebiet 85 - clunium medii 1 95, 1 98, 200,

541 , 546, 553 sensibles Innervationsgebiet 85 - clunium superiores 1 95, 1 98,

200, 541 , 546 sensibles Innervationsgebiet 85 - digitales dorsales manus 358,

364, 3 7 1 . 391 , 392 Anastomosen 362 - digitales dorsales pedis 562 - digitales palmares 39 1 , 392 Ramus dorsalis 392 - dig itales palmares communes

3 58, 364, 366, 369 - digita les palmares pollicis - digitales palmares proprii

392 358,

364. 366, 369, 371 . 392 - digitales plantares, Kompressionssyndrom 94 - digitales plantares communes

535, 558 - digitales plantares propri i

532,

535, 558 - intercostales

1 50, 1 52, 1 56,

1 7 1 , 1 94. 204 Rami cutanei anteriores

1 95.

1 96, 203 1 96,

1 98, 203 1 96.

207

362, 371, 391 - cutaneus brachii lateralis inferior

358, 362, 369, 37 1 , 380, 382 - cutaneus brachii lateralis posterior 358, 382 - cutaneus brachii lateralis superior 1 98, 358, 361 , 369,

37 1 , 382 Innervationsgebiet 361 - cutaneus brachii medialis

1 96, 355, 358, 360, 363, 37 1 , 380 Rückenmarkssegmente 358 sensibles Innervationsgebiet 85, 358 - cutaneus brachii posterior 362, 37 1 , 376, 380, 382 - cutaneus digiti secundi medialis - cutaneus dorsalis 556 - cutaneus dorsa/is intermedius im Fußquerschnitt 563 - cutaneUs dorsalis lateralis

532,

541 , 560

R a m i mammarii mediales

1 95,

1 96. 207 - intercostobrachiales

1 96, 355,

358, 369, 371 Hautinnervation 359 R a m i cutanei laterales 358 Rückenmarkssegmente 358 labiales anteriores 526 labiales posteriores 536 plantares, Kompressionssyndrom 94 reetales inferiores 228, 232,

536, 552 - scrotales anteriores 526 - scrotales posteriores 228,

536,

552 - splanchnici pelvici 92 - supraclaviculares 1 94,

1 96, 1 98, 207, 358, 360, 369, 37 1 , 372 sensibles Innervationsgebiet 85

Nervus s. auch Nervi - accessorius 200, 291 , 292,

372.

382 - auricularis magnus 1 98, 201 , 372 sensibles Innervationsgebiet 85 - axillaris 201 , 291 . 294, 354,

360, 376, 384 innervierte Muskeln 3 1 8. 358 im Kernspintomogramm 267 Kompressionssyndrom 94 Kontakt zum Humerus 385 motorische Äste 361 Rückenmarkssegmente 358 sensibler Ast 361 sensibles Innervationsgebiet 85 Verlauf 361 - coccygeus 524,

- cutaneus antebrachii posterior

532, 534, 539, 560

Innervationsgebiet 85 Rami mammarii laterales

-

358, 360, 363, 369, 371 , 377, 380, 386 Lage zur Vena basilica 350 Rückenmarkssegmente 358 sensibles Innervationsgebiet 85, 358

532, 561

Innervationsgebiet 85 Rami cutanei laterales 1 95,

-

- cutaneus antebrachii lateralis posterior 358 - cutaneus antebrachii medialis

536

Hautäste 536 Verlauf 537 - cutaneus antebrachii lateralis

358, 360, 369, 3 7 1 . 386

im Fußquerschnitt 563 - cutaneus dorsalis medialis

532,

534, 539. 560 im Fußquerschnitt 563 - cutaneus femoris lateralis

1 96, 1 98, 202, 526, 539, 54 1 , 542, 545 Innervationsgebiet 85 Kompressionssyndrom 94 - cutaneus femoris posterior 1 98, 524, 530, 541 , 546, 549, 552, 554 Innervationsgebiet 85, 531 Rami perineales 530, 536, 547, 552 - cutaneus hallucis laterahs 532, 561 - cutaneus surae lateralis 525, 532, 539, 541 , 554. 556, 560 Ramus communicans 525 - cutaneus surae medialis 532, 541 , 546, 554. 560 - dorsalis clitoridis 232, 537 - dorsalis penis 226, 228, 536, 553 - dorsalis scapulae 29 1 , 294, 355, 356, 384 Rückenmarkssegmente 356 - facialis 1 1 parasympathischer Anteil 92 - femoralis 1 52, 202, 208, 469, 470, 474, 476, 490, 492, 524, 526. 529. 542 im Horizontalschnitt 1 87 Kompressionssyndrom 94 Rami cutanei anteriores 1 96, 202, 524, 526. 529. 539 Rami musculares 524, 529 sensibles Innervationsgebiet 85. 529 Verlauf 529

N

- fibularis communis

469, 478, 492, 524, 532, 534, 539, 54 1 , 547, 554, 556 Aufzw igung 560 Kompressionssyndrom 94 Ramus communicans fibularis 532 sensibles Innervationsgebiet 85 Verletzung 534 - fibularis profundus 469, 480, 486, 525, 532, 534, 539, 560, 562 im Fußquerschnitt 563 innervierte Muskeln 532 Kompressionssyndrom 94, 535 Ramus cutaneus 560, 562 sensibles Innervationsgebiet 85 Verletzung 534 - fibularis superficialis 469, 480, 525, 532. 534, 539, 560 innervierte Muskeln 532 sensibles Innervationsgebiet 85 Verletzung 534 - genltofemoralis 1 50, 1 94, 202, 524. 526 Ramus femoralis 1 96, 202, 2 1 1 , 526. 539 Ramus genitalis 1 50, 1 99, 202, 208, 2 1 1 , 223, 526, 539, 553 sensibl s Innervationsg bi t 5 - g lossopharyngeus 1 1 parasympathi eher Ant i/ 92 - gluteus inf rior 469, 472, 490, 524, 530, 547, 549, 552, 554 Inn rvationsg biet 531 LokaliSierung 548 - gluteus sup rior 469, 472, 490, 524, 530. 547, 549 Innervatlonsg biet 530 Lokalisi rung 548 - i IIohypogastricus 1 50, 1 94, 1 96, 202, 524. 526 Ramus cutaneuS ant tlor 1 96, 202, 209, 2 1 7, 526 Ramus cutan us lat ralis 1 96, 1 98, 202, 526. 539, 54 1 , 546 s nsibles Inn rvationsg bl t 85 - ilioinguinalis 1 50, 1 94, 1 96. 1 99, 202, 208, 2 1 4, 226. 524, 526, 539, 553 sensibles Innervationsg bi t 85 - intercostalis Pleura punktion 205 Ramus collateralis 203 Ramus dorsalis 203 Ramus ventralis 203 Thoraxdrainage 205 Verlauf 1 95 - interosseus antebrachii anterior

291 im Unterarmquerschnitt 336 - interosseus antebrachii postenor

362, 387 - Ischiadicus

469, 472, 524, 53 1 , 532, 534. 547, 552, 554 Im axialen Schnittbild 29 hohe Teilung 547 im HorilontalschnJtt 1 87

InnervationsgebIet motorisches 532, 534 sensibles 533, 535 Kompressionssyndrom 94 Lokalisierung 548 im Querschnitt 5 1 6 Schädigung 532 Verlauf 534 Verlaufsvarianten 547

589

•

N

Nervus

Nervus

- laryngeus recurrens 378 - laryngeus superior 1 1 - mandibularis 1 1 sensibles Innervationsgebiet 8 5 - maxi llaris, sensibles I nnerva­ tionsgebiet 8 5 - medianus 282, 2 9 1 , 308, 3 1 4, 3 1 6, 3 54, 358, 360, 366, 3 7 3 , 380, 386, 388 Achsel höhle 375 Antwort bei elektrischer Nerven­ stimulation 379 Autonomgebiet 366, 3 9 1 , 393 Druckschädigung, chronische 366 Handrückeninnervation 391 Hohlhandinnervation 393 innervierte M uskel n 322 , 3 5 8 Kompressionssyndrom 94, 366 lage zum Musculus pronator teres 387 Maximalgebiet 3 9 1 , 393 motorische Äste 366 im Oberarmquerschnitt 336 Radix lateralis 3 5 5 , 367 Radix medialis 3 5 5 , 367 Rami articulares 366 Rami musculares 366 Ramus communicans cum nervo ulnare 366, 393 Ramus muscularis thenaris' 366, 397 Abgangsvarianten 397 Ramus palmaris 3 5 8, 366, 369, 393 Rückenmarkssegmente 358 sensible Äste 366 sensibles In nervationsgebiet 85, 366 im Unterarmquerschnitt 336 Verlauf 367 zur Arteria brachialis 3 8 1 - musculi obturatorii interni 5 3 0 - musculi piriformis 5 3 0 - musculi quadrati femoris 530 - musculocutaneus 83, 29 1 , 302, 304, 3 54, 3 58, 360, 363, 373, 376, 380, 386 Achselhöhle 375 Antwort bei elektrischer Nervenstimulation 379 Blockade 379

sensibles Innervationsgebiet 85 - occipitalis tertius 1 98, 200 - oculomotorius, parasympathischer Anteil 92 - olfactorius 75 - ophthalmicus, sensibles I nnervationsgebiet 85

Rami cutanei plantares' 541 Ramus infrapatellaris 529, 539 sensibles I n nervationsgebiet 85

- opticus 7 5

- spinalis s. 5pinal nerv - subclavius 2 9 1 , 294, 3 5 5 , 356 Rückenma rkssegmente 3 5 6

- pectora lis lateralis 2 9 1 , 294, 302, 358, 373, 374 i nnervierte Muskeln 3 1 8, 3 5 8

- subcostalis 1 5 2, 1 94, 202, 524 - suboccipitalis 2 0 1 - subscapularis 29 1 , 294, 300,

Rückenmarkssegmente 3 5 8 - pectora lis medialis 2 9 1 , 294, 302, 3 5 5 , 358, 373, 374 i nnervierte Muskeln 3 1 8, 3 5 8

3 5 5 , 358, 3 7 5 , 376 i nnervierte Muskeln 3 1 8, 3 5 8 Rückenmarkssegmente 3 5 8 - suprascapularis 20 1 , 29 1 , 294, 3 5 5 , 356, 376, 382, 384 i nnervierte Muskeln 3 1 8 im Kernspintomogramm 267

Rückenmarkssegmente 358 - perineales 228, 232, 536, 5 52 - peroneus s. Nervus fibularis - phrenicus 1 58, 378 - plantaris latera l i s 469 , 486, 488, 5 2 5 , 532, 534, 557, 559 Ramus profundus 5 5 8 , 563 Ramus superficialis 535, 558, 563 sensibles Innervationsgebiet 85 - plantaris medialis 469 , 486, 488, 525, 534, 557, 558 im Fußquerschnitt 563 Ramus superficia/is 558 sensibles Innervationsgebiet 85 - pudendus 1 60, 228, 232, 524, 536, 549, 550, 552, 5 54 Hautäste 5 3 6 i m Horizontalschnitt 1 87 Rami perineales 547 Schädigung 537 Verlauf 537 Versorgungsgebiet 524 - radialis 2 9 1 , 306, 3 1 0, 3 1 2 , 3 54, 358, 360, 362, 380, 384, 393 Achselhöhle 375, 376 Antwort bei elektrischer Nervenstimulation 379 Autonomgebiet 391 Blockade 379 Handrückeninnervation 391 innervierte Muskeln 3 1 8, 3 2 2 , 358 Kompressionssyndrom 362 Kontakt zum Humerus 385 Maximalgebiet 391 motorische Äste 362, 376

Kompressionssyndrom 94, 241 Rückenma rkssegmente 356 Schädigung 3 5 6 - suralis 525, 5 3 9 , 541 , 5 5 6 , 560 Rami calcanei laterales 560 sensibles Innervationsgebiet 85 - thoracicus longus 1 94, 291 , 294, 3 5 5 , 356, 375, 377 Achselhöhle 375 Rückenmarkssegmente 3 5 6 Schädigung 3 5 6 - thoracodorsalis 291 , 300, 358, 377 Achselhöhle 3 7 5 , 376 innervierte Muskeln 3 1 8, 3 5 8 Rückenma rkssegmente 3 5 8 - tibialis 469, 474, 47 8, 482, 484, 490, 492 , 524, 532, 534, 54 1 , 546, 554, 556, 560 Kompressionssyndrom 94, 5 3 5 I nnervationsgebiet motorisches 532, 5 3 5 sensibles 85 im Querschnitt 5 1 6 Rami calcanei laterales 532 Rami calcanei mediales 532, 5 56 Rami muscu lares 5 3 5 - transversus colli 3 7 2 sensibles I n nervationsgebiet 85 - trigeminus 84 Kern, sensibler 84 - ulnaris 83, 2 9 1 , 308, 3 1 4, 3 1 6,

im Oberarmquerschnitt 336 Rami articulares 362

354, 360, 364. 373, 376, 380, 386, 388, 392, 396 Achselhöhle 3 7 5

im Oberarmquerschnitt 336

Rami musculares 362, 386 Ramus profundus 2 9 1 , 362, 386

Antwort bei elektrischer Nerven­ stimulation 379

Rücken markssegmente 358 sensible Äste 360

Kompressionssyndrom 94, 362 traumatische läsion 362

innervierte Muskeln 3 1 8, 358 motorische Äste 360

sensibles In nervationsgebiet 85 Verlauf 360 - obturatorius 1 94, 202, 469, 474, 490, 492, 524, 526, 528, 552 Kompressionssyndrom 94 Rami musculares 528 Ramus anterior 524, 526, 528

Ramus superficialis 2 9 1 , 358, 362, 369, 3 7 1 , 386, 3 9 1 autonomes Versorg ungs­ gebiet 362 Kompressionssyndrom 94 im Unterarmquerschnitt 336

590

Handrückeni n nervation 3 9 1 Hohlhandin nervation 3 9 3 in nervierte M uskeln 3 2 2 , 3 5 8 Kontakt zum Humerus 3 8 5 Maximalgebiet 39 1 , 393 motorische Äste 364

sensibles Innervationsgebiet 85

sensibles Innervationsgebiet 85 - occipitalis mi nor 1 98 , 200

mediale 3 80 Guyon-loge 396, 399

Schädigung 244

541 Ramus posterior 524, 526, 528 528 Verlauf 528 - occipitalis major 1 98, 201

Durchbruch d u rch das Septum intermusculare brachii

Kompressionssyndrom 94

sensible Ä ste 362

sensibles Innervationsgebiet 85,

Autonomgebiet 364, 39 1 , 393

Rückenmarkssegmente 3 58

Ramus cutaneus 526, 528, 539,

Verlauf 3 63

im Oberarmquerschnitt 3 3 6

- recurrens 1 1

R a m i articulares 364

- saphenus 524, 526, 529, 539, 541 , 545, 5 56

Rami musculares 364 Ramus dorsalis 358, 364, 37 1 ,

im axialen Schnittbild 2 9 Kompressionssyndrom 94 Rami calcanei 541

Ramus profu ndus 364, 394, 397 Ramus superficialis 364, 397 Rücken markssegmente 358 sensible Äste 364 sensibles Innervationsgebiet 85,

Rami cutanei 563 Rami cutanei cruris mediales 529

391 Ramus pa l m a ris 358, 364, 3 69, 393

364 im Unterarmquerschnitt 336 Verbindungsast zum Nervus medianus 393 Verlauf 365 - vagus 92 Nervus-medianus-läsion 366 Nervus-radialis-läsion 362 Nervus-ulnaris-läsion 364 Nervus-ulna ris-luxation 364 Nervus-ulnaris-Parese 364 Neuralektoderm 72 Neuralkanal 3 Neuralleiste 7 1 , 7 2 Neural leistenderivate 72 - Erkrankungen 73 - Kopf-Hals-Bereich 73 - Tumor 72 Neuralleistenzellen 72 - H auptwanderungswege 72 Neuralplatte 6, 72 Neuralrinne 6, 7 1 , 7 2 Neuralrohr 3, 70, 72 - lumen 7 1 Neuralrohrschluss 6 Neuralwü lste 6, 7 2 Neurit s. Axon Neuroblastom 7 3 N e u roektoderm 6 N euroektodermzellen, epitheliomesenchymale Transformation 72 Neurofibrillen 76 Neurofibrillenverklumpung 76 Neurofibromatose 73 Neurofilamente 76 Neurogliazellen 77 Neuromodulator 69 Neuron (Nervenzelle) 76 - Aktionspotenzial 76 - cholinerges, Umschaltung auf das adrenerge Neuron 93 -

Elektronenmikroskopie 76 - funktionsadaptierte Varianten

76 - G rundformen 76 - Membranpotenzial 7 6 - multipolares 7 6 - postganglionäres 93 - prägangl ionäres 93 - pseudounipolares 76 - Soma 76 Neuronenverba nd, Verschaltung 77 Neurosekretion 69 Neurotransmitter 69, 7 6 Neurotubuli 76 Neurulation 6 Neutral-Null-Methode 50 Niederdrucksystem, venöses 60, 62 Niere - Capsula adiposa 1 6 5 - Capsula fibrosa 1 65 - Hormonbil d u n g 69 - lage 24 - im Querschnitt 1 65 Nissl-Substanz 76, 9 5 Nodi Iymphoidei - axillares 66, 1 92 , 207, 3 5 2

0

Osteoprogenitorzelle

- axillares apicales 207, 3 5 3 - axillares centrales 207 , 3 5 3 - axillares i nterpectorales 207, 353

-

axillares laterales 207, 3 5 3 axillares pectorales 207, 3 5 3 axillares subscapulares 207, 353 brachiales 3 5 3 cervicales 1 92 , 3 5 3 cubitales 3 5 2 iliaci communes 1 92 , 523 iliad extern i 1 92, 522 iliaci interni 1 92, 2 3 2 , 523 inguinales inferiores 522 inguinales profundi 1 92, 232, 522

- inguinales superficiales

- Ossifikation 1 9 - proximaler, Wachstumsfugenschluss 432 - Querschnitt 5 1 6 - Schnittbild, anatomisches 29 - Untersuchungsebene, transversale 29 Oberschenkelfraktur - pertrochantere 426 - proximale 426 radiologische Diagnostik 427 - subtrochantere 426 Oberschenkelknochen s. Os femoris Oberschenkelmuskeln 468, 496, 498, 500, 502

1 92 ,

2 3 2 , 522

- inguinales superolaterales 522 - inguinales superomediales 522 - lumbales 1 92 , 523 - paramammarii 207 - parasternales 1 92 , 207 - popliteales profundi 523 - popliteales superficiales 522 - supraclaviculares 353 - supratrochleares 353 Nodus Iympoideus inguinalis, tiefer (Rosenmüller-Lymph­ knoten) 2 1 3, 522, 543 Nonnenknie 445 Noradrenalin 93 Normalposition, anatomische 26 N ucleus pulposus 1 1 4 - Entwicklung 1 02 Flüssigkeitsverlust 1 28 Funktion 1 1 5 Magnetresonanztomogramm 1 27

N u rse-disease 277 Nussgelenk 420

- Adduktorengruppe Arteriae-perforantes-Durch­ trittsstellen 544 Blutversorgung 545 Oberflächenrelief 538 - Extensorengruppe 468. 476 Blutversorgung 545 - Flexorengruppe 468. 478 - hintere 468 - vordere 468 Oberschenkelrückseite 554 Oberst-Leitungsanästhesie 393 Ödem bildung 65 Oesophagus 1 0. 203 - Zwerchfelldurchtritt 1 73 Okklusionsebene 1 23 Olecranon 33. 38. 236. 246. 248. 270. 272. 274. 306. 308. 3 1 2

- Oberflächenrelief 3 1 Oligodendrozyten 77. 89. 90 Omarthrose 46 Ombredanne-Perkins-Linie 433 Omphalozele (Nabelschnurbruch) 218

Ontogenese (Keimentwicklung) 2 , 4, 6. 8

o O-Beine 27, 404 Oberarm 20, 38, 236, 245, 248 - Gefäß-Nerven-Straße 380 - Querschnitt 380 - Rückseite 3 7 , 384 - Vorderseite 3 7 , 380 Oberarmfaszie 59, 374, 380 Oberarmkopfachse 245 Oberarmlänge 237 Oberarmmuskulatur 290, 304, 306

- dorsale 290, 326 Ansatzflächen 327 Ursprungsflächen 327 - I nnervation 291 - ventrale 290, 328, 330 Oberarmpräparat, gefenstertes 337

Oberarmquerschnitt 336 Oberbauch 36, 1 97 Oberflächenanatomie - Frau 30 - Mann 3 1 Oberflächenektoderm 6, 72 Oberschenkel 20, 38, 402 - Arterien 544 - Gefäße 5 54 - MRT-Schnittbild, axiales 29 - Nerven 554

Oogenese 5 Orbita 3 8 Organe. innere, Lage 24 Organisation. somatotopische Organogenese 4 Organsysteme 24 Orientierungslinien 34 Oropharyngealmembran 6 Ortolani-�eichen 433 Os s. auch Ossa - capitatum 3 3 , 38, 237. 250,

84

252, 280. 3 1 4 . 396

Ossifikation 1 9 Schnittpunkt der Fingerlängs­ achsen 254 - coccygis (Steißbein) 38. 1 00, 1 03 . 1 1 2, 1 26. 1 38. 1 40, 1 78. 1 84, 550

- coxae (Hüftbein)

4 1 . 1 36, 1 3 8.

402. 405. 406

Ossifikation 1 9 Pfeilereinteilung 406 Wachstumsfuge 407 Wachstumsfugenschluss - cuboideum (Würfelbein)

432 38.

405. 4 1 6, 4 1 8, 448 . 459. 4 8 1

Gelenkflächen 4 5 0 Magnetresonanztomogramm 465

Röntgenbild 464 - cuneiforme (Keilbein) 38, 459 - cuneiforme intermedium 41 6, 4 1 9. 448, 459. 460, 486

Gelenkflächen 450 Röntgenbild 464 - cuneiforme laterale

- scaphoideum 4 1 6. 4 1 9.

448. 459

Gelenkflächen 450 Magnetresonanztomogramm -

465

Röntgenbild 464 - cuneiforme mediale

4 1 6, 4 1 8.

448. 480. 484. 486

im Fußquerschnitt 563 Gelenkflächen 4 5 1 - digitorum manus 3 3 . 38. 237 - digitorum pedis 38, 448 - femoris 402. 405, 408, 434 im axialen Schnittbild 29 Condylus lateralis 402, 408, 434. 444

Condylus medialis

402, 408,

4 1 3 . 434. 444

Epicondylus lateralis Epicondylus medialis

-

36. 403,

408, 434 32, 403,

408, 434

- frontale (Stirnbein) 28. 36 Ossifikation 1 4 - hamatum 38. 250, 252, 280. 283. 396

- iBum (Darmbein) 38. 1 38, 1 40 Ossifikation 1 9 - intermetatarsum ' 4 1 9 - ischii 38. 1 38 Ossifikation 1 9 - lunatum 34. 250, 252, 280. 283 - metacarpi 33. 38. 3 1 4 . 34 1 Basis 236 Caput 236 Corpus 236 Ossifikation 1 8 - metacarpi I 250, 286. 3 1 4 - metatarsi I 38, 4 1 6, 4 1 8 Basis 4 1 6, 4 1 8. 480 Caput 4 1 6, 4 1 8 Corpus 4 1 6, 4 1 8 - metatarsi 11 460 - metatarsi V 417, 449 Basis 486 - nasale 32 - naviculare 38. 416, 4 1 8. 448. 460 Gelenkflächen 450 Röntgenbild 464 - occipitale 33, 38 Pars basilaris 1 1 8 - parietale (Scheitelbein) 1 4. 29. 33. 34, 38

Ossifikation 1 4 - peroneum' 4 1 9 - pisiforme 32. 38. 237. 250. 252, 280. 282. 3 1 4. 399

OSSifikation 1 9 - pubis 38. 1 38 Ossifikation 1 9 Ramus inferior 406 Ramus superior 406 - sacrum (Kreuzbein) 33. 38. 4 1 . 1 00. 1 04. 1 1 2. 1 26. 1 38. 1 40. 1 78, 402. 407

Basis 1 04. 1 1 2 Facies articularis superior 1 04 Facies pelvica 1 04. 1 36, 1 38. 547

Geschlechtsunterschied 1 37 Krummung, physiologische 1 0 1 . 1 03

Pars lateralis

38. 250. 252. 283.

3 1 4. 39 1 , 396

1 04. 1 1 2, 1 38

Fraktur s. Skaphoidfraktur Pseudarthrose 2 5 5 Schnittpunkt der Fingerachsen bei Fingerbeugung 254 sesamoideum 38. 59 Funktion 59 Kapsel-Band-Apparat 462 Ossifikation obere Extremität 1 8 untere Extremität 1 9 radiales 250. 3 1 4 ulnares 250. 3 1 4 sesamoideum laterale 462 sesamoideum mediale 462 supranaviculare' 4 1 9 temporale 33 tibiale externum ' 4 1 9 trapezium 38, 250, 252. 280. 283. 286. 3 1 4. 3 9 1 , 396

- trapezoideum 38. 250. 252. 280 - trigonum 4 1 9, 465 - triquetrum 33. 38. 2 37. 250, 252. 280. 283. 396

- vesalianum ' 4 1 9 Os-pubis-Os-ischii-Synostose 1 9 Ossa s . auch Os - accessoria 38 - brevia 38 - carpl s. Handwurzelknoch n - irregularia 38 - longa 385 - metatarsi 38. 448 Ossifikation 1 9 Röntg nbild 464 - plana 38 - pneumatlca 38 - sesamoldea 38. 59 Funktion 59 Fuß 4 1 7. 462 Röntgenbild 464 - tarsi 38. 405. 4 1 6. 4 1 8 Ossifikation 1 9 Ossifikation - apophysäre 1 8 - desmale 1 4 FrakturheIlung 53 - diaphysäre 1 8 - enchondrale 1 4 Frakturheilung 53 genetisch bedingte Störun9 14 epiphysäre 1 8 - perichondrale 1 4 Ossifikationszentren 1 4 Ossifikationszone 1 6 Osteoarthrose 46 Osteoblasten 1 6. 39 - aktive 1 7 Osteochondrose 1 28 Osteogenese (Knochenentwicklung) 1 6 - chondrale 1 4 - des male 1 4 - direkte 1 7 - indirekte 1 7 Osteoid 1 6 Osteoklasten (Knochen fresszellen) -

1 7 . 39

Osteon 17. 39 - Entwicklung 1 7 Osteophyt 47. 1 28 Osteoporose, Wirbelkörpereinbruch 1 28 Osteoprogenitorzelle 1 7

591

o

Osteosynthese

Osteosynthese 53 Osteozyten 1 7 , 39 Ostium - ureteris 1 8 1 - urethrae externum 1 78 , 227, 230

- urethrae internu m 1 8 1 , 227 - vaginae 1 7 8, 230 Ott-Ventralflexionsmessung 1 2 3 Ovarium (Eierstock) 1 80, 230 - Hormonbildung 69 Ovotestis 2 2 1

p Pacini-Körperchen, Gelenkkapsel 44

Palma manus (Hohlhand) 37, 250, 368, 392, 394

- Beugefurchen 368 - Gefäßversorgung 392 - Innervation 392 - leistenhaut 368 - leitungsbahnen, epifasziale 392 - Sehnenscheiden 338 Palmaraponeurose 308, 3 1 4, 337, 342, 369, 388, 392

Palmarflexion 289, 322 eingeschränkte 323 Funktionsprüfung 323 Palmarinklination 254 Pancreas - Parasympathikuswirkung 93 - Sympathikuswirkung 93 PapHla mammaria (Brustwarze) 30, 1 97, 206

Paracolpium * 1 80, 5 5 1 Paracortex, lymphknoten 6 7 Paracystium * 5 5 1 Paraphimose 226 Parasympathikus 92 - Transmitter 93 - Viszeroafferenzen 92 - Viszeroefferenzen 92 - Wirkungen 93 Paratendineum 58 Paraurethralgänge 233 Parkbanklähmung 94, 362 Pars - costalis diaphragmatis 1 76 - lumbalis diaphragmatis Crus dextrum 1 72 Crus sinistrum 1 72 - sternalis diaphragmatis 1 7 2 Partes corporis 24 Patella (Kniescheibe) 3 2 , 38, 402, 405, 4 1 2 , 434

- Dysplasie 4 1 3 - Facette laterale 4 1 3 , 435 mediale 4 1 3 , 435 - Facies anterior 4 1 2 - Facies articularis 4 1 2, 435, 444 - Formen 4 1 3 - Funktion 59 - Hypoplasie, mediale 4 1 3 - lokalisation 4 1 2 - Magnetresonanztomographie 446

-

Mediansagittalschnitt 445 Oberflächenrelief 30 Ossifikation 1 9 tanzende 445

592

Patella bipartita 41 3 Patellagleitlager 408, 41 0, 4 1 3 , 435, 444

Patellainstabilität 4 1 3 Patella-Öffnungswinkel 4 1 3 Patellarsehnenreflex 87 - Ausfall 1 29 Pauwels-Klassifikation, Schenkelhalsfraktur, mediale 427 Pecten ossis pubis 1 38 Pediculus arcus vertebrae 1 04, 1 07 , 1 1 1

- M RT-Schnitt 1 27 Pelvimetrie 1 39 Penis (männliches Glied) 3 1 , 1 7 8, 222

- arterielle Versorgung 228 - Entwicklung 220 - Innervation 228 - leitungsbahnen 228 - venöser Abfluss 228 Penisfaszien 226 Penishaut 226 Penisschaft 227 Penisschwellkörper 226 Penisschwell körperschenkel 227

Peniswurzel 227 Perforansvenen 61 - untere Extremität 520 Pericard 203 Perichondrium 1 6 Perikaryon 9 5 Perimysium 5 6 Perineum s. Damm Perineuralscheide 9 1 Perineuralzellen 9 1 Perineurium 7 3 Periorchium 2 1 5 , 222, 224 Periost 1 6, 39, 53 Peritendineum - externu m 58 - internum 58 Peritonealhöhle 5 5 1 - des Bauches 2 5 - des Beckens 2 5 Etagen 1 80 , 551 Gliederung 1 80 - kleines Becken 1 80 Peritoneum - des Bruchsacks 2 1 2 - parietale 1 65 , 1 76, 551 Bruchsack 2 1 4 - viscerale 5 5 1 Periumbilikalregion 1 97 Perizyt 65 Pes (s. auch Fuß) 20, 402 - anserinus profundus* 478 - anserinus superficial i s ' 476, 478, 496, 498, 50 1 , 504

Ansatzflächen 498 - equinovalgus 495 - equinovarus 495, 534 - equinus 534 Petit-Hernie 2 1 9 Petit-Trigonum 200 Peyer-Plaques 66 Pfannenband 4 1 8, 452, 460 PFannenboden 427 - Dicke 427 Pfannendach s. Azetabulumda ch Pfannendachlinie 433 Pfannendachwinkel (Azetabul u mwinkel) 433 PFannendysplasie 433

Pfanneneingangsebene 42 1 - sagittaler Öffnungswinkel 4 2 1 - tranversaler Winkel 42 1 - ventraler Öffnungswinkel 42 1 Pfannenerker 427, 433 Pfannenrand - dorsaler 427 - unterer 421 - ventraler 42 7 Pfeilachse 27 Pferdeschwanz (Cauda equina) 1 03, 1 2 6, 5 3 1 , 5 5 2

Pfortader 1 3 , 60 Pfortaderhochdruck 1 90 Pfortaderkreislauf 60 Phalanx - distalis manus 236, 247 , 250 - distalis I manus 247, 250, 308 Basis 3 1 2 - distalis pedis 38, 4 1 6, 4 1 8 - distalis I pedis 4 1 6, 4 1 8 , 449 Röntgenbild 464 - distalis V pedis 4 1 6 Röntgenbild 464 - media manus 236 - media pedis 38 - media IV pedis 449 - media V pedis 4 1 6 Röntgenbild 464 - proximalis manus 236 - proximalis I manus 2 50 Basis 3 1 4 - proximalis V manus, Basis 3 1 4 - proximalis pedis 38 - proximalis l pedis 41 6, 4 1 8, 449 Basis 4 1 6 , 4 1 8 Caput 416, 4 1 8 Corpus 4 1 6,4 1 8 Röntgenbild 464 - proximalis V pedis 4 1 6 Röntgenbild 464 Phäochromozytom 73 Pharynxmuskulatur, Schlundbogenabstammung 1 1 Phimose (Vorhautverengung) 226 - physiologische 226 Phrenikusparese 379 PIP-Gelenk s. Articulatio interphalangea proximalis Piriformis-Syndrom 94, 547 Placenta 8 - Hauptaufgaben 9 - Hormonbildung 69 Plakoden, ektodermale 7 Planta pedis s. Fußsohle Plantaraponeurose 452 , 458, 460, 466, 486, 488, 5 1 4, 5 1 7, 558

- Ansatz, Exostose 465 - im Fußquerschnitt 563 - Magnetresonanztomogramm 465

Plantarflexion 456 - eingeschränkte 495 Planum - interspinale 35 - intertuberculare 3 5 - scapulare (Skapularebene) 2 3 9 - subcostale 3 5 - supracristale 3 5 - transpyloricum 3 5 Plattenosteosynthese 5 3 Plattfuß 453 - Schmerzlokalisation 4 6 1 Plazentakreislauf 1 2 Plazentaschranke 9

Pleura - parietalis Pars costalis (Rippenfell) 1 71 , 1 76

Pars diaphragmatica 1 7 1 , 1 76 - visceralis (lungenfell) 1 7 1 Pleuraerguss 205 Pleura höhle 24 Pleurakuppel 378 Pleura punktion, lage der leitungsbahnen 205 Pleuraspalt 1 7 1 Plexus (Geflecht) 74 - brachialis 83, 1 94, 259, 291 , 354, 373

Aufbau 354 Blockade axilläre 378 interskalenäre 378 vertikal-infraklavikuläre 378 Divisiones anteriores 354 Divisiones posteriores 354 Fasciculus lateralis 83, 29 1 , 354, 360, 367, 3 7 5 , 376

Verlauf 378 Fasciculus medialis 83, 29 1 , 354, 367, 3 7 5 , 376

Verlauf 378 Fasciculus posterior 83, 291 , 354, 36 1 , 363, 3 7 5 , 376

Verlauf 378 Gefäß-Nerven-Scheide 378 Hautäste 358 i m Kernspintomogramm 267 Kompressionssyndrom 357 kurze Äste 358 lange Äste 358 leitungsanästhesie 378 anatomische Orientierungs­ punkte 378 potenziell zu schädigende Strukturen 378 Nerven 291 , 3 5 5 Pars infraclavicularis 355, 358, 360, 362, 364, 366

-

Pars supraclavicularis 355, 356 Primärstränge 354 Rückenmarkssegmente 3 5 5 Verlauf 378 Sekundärstränge 354 Rückenmarkssegmente 3 5 5 Verlauf 378 Topografie 74, 378 Truncus inferior 83, 354, 378 Truncus medius 83, 354, 378 Truncus superior 83, 354, 378 cervicalis 1 94, 29 1 , 292 coccygeus 1 94, 525, 536 hypogastricus 92 ischiadicus 524 lumbalis 1 94, 202, 469, 524, 526

Rami musculares 469, 526 - lumbosacralis 469, 524 Topografie 74 - lymphaticus axillaris 353 - pampiniformis 223, 224 - pudendus 524, 536 - sacralis 1 60, 1 94, 233, 469, 524. 530, 532 , 534, 536 Rami musculares 469, 472, 531

- testicularis 223 - venosus 1 8 1 - venosus prostaticus 228

------ --

- venosus vertebralis externus anterior 1 9 1 - venosus vertebralis externus posterior 1 9 1 - venosus vertebralis internus anterior 1 2 6, 1 9 1 - venosus vertebralis internus posterior 1 26, 1 9 1 - venosus vesicalis 228, 232 Plexusbildung 83, 86 Plica - synovialis 42, 444 - umbilicalis lateralis 209, 2 1 0, 2 1 5 medialis 2 1 0, 2 1 5 mediana 2 1 0 Plicae alares 42, 444 Pneumothorax 379 Podogramm (Fußabdruck) 458,

- spinosus Torsion 1 3 1 - styloideus ossis temporalis 1 1 8 Schlundbogenabstammung 1 1 styloideus radii 32, 237, 246,

-

248, 253, 274, 280, 3 1 0, 391 -

246, 253, 274, 280

Oberflächenrelief 3 1 , 370 - supracondylaris 242, 366, 387 - transversus atlantis (Querfortsatz des Atlas) 33, 1 06, 1 68,

1 00, 1 04, 1 08, 1 1 0, 1 22

- articularis superior ossis sacri 1 12

- articularis superior vertebrae -

-

1 00. 1 04, 1 06. 1 08, 1 1 0, 1 22 coracobrachialis 302 coracoideus 32, 38, 1 63, 236, 238, 240, 2 56, 259, 260, 262, 264, 294, 3 5 7 , 383 Röntgenbild 266 coronoideus 246, 248, 270. 2 7 2 , 274, 308 costalis 1 00, 1 04, 1 1 0 lateralis tuberis calcanei 41 7 mamillaris 1 04, 1 1 0 mastoideus 3 3 , 1 1 8, 292 medialis tuberis calcanei 4 1 7 , 41 8 posterior tali 4 1 6, 4 1 8, 489 Röntgenbild 464 spinosus (Dornfortsatz) 3, 33, 1 00, 1 04, 1 06, 1 1 0, 1 30

Orientierung an der Wirbelsäule 35, 99

- spinosus axis 1 06, 1 68 - spinosus C VII 99, 1 00, 1 03 , 1 63, 238

-

spinosus L I 1 30 spinosus L IV 99, 1 1 1 , 1 99, 548 spinosus Th 111 99 spinosus Th VII 99, 1 62 spinosus Th XII 99

Q

201

Quadranten, abdominale 1 97 Quadratusarkade 1 58, 1 72, 202 Quadrizepsreflex 87 Querfortsatz s. Processus transversus Querfraktur 52

- transversus axis (Querfortsatz des Axis) 1 06 - transversus vertebrae (Querfort­ satz des Wirbels) 3, 1 00, 1 04,

R

1 06, 1 08, 1 30

- transversus vertebrae lumbalis

46 1 , 540

Polkörperchen 5 Pollex s. Daumen Polythelie 206 Pons (Brücke) 1 03 - Entwicklung 7 0 Portalsinus 1 3 Portio uteri 1 80, 1 86 Potenzial, postsynaptisches - exzitatorisches 76 - inhibitorisches 76 Präkollektoren 67 Preputium - clitoridis 1 78, 233 - penis (Vorhaut) 226 Priapismus 2 29 Primates 2 Primitivgrube 6 Primitivknoten 6 Primitivstreifen 6 Primordialskelett 1 4 Processus - accessorius 1 04, 1 1 0 - articularis inferior vertebrae

Pyramidenbahnkreuzung 88 Pyramidenzelle 76

Oberflächenrelief 30, 370, 391 styloideu5 ulnae 32, 38. 237,

1 00

- uncinatus 1 06, 1 24 - uncinatus vertebrae cervicalis 1 04, 1 06

- vaginalis peritonei 222 obliterierter 222 offener 21 1 - vaginalis peritonei ' 222 obliterierter 2 1 5 - xiphoideus (Schwertfortsatz) 38, 1 30, 1 32

Oberflächenrelief 32, 1 97 Projektionsneuron 76 Prolapsus uteri 1 6 1 Prominentia laryngea 32 Promontorium 1 00, 1 03, 1 1 2, 1 26, 1 39, 422, 47 1

- Beckenneigungswinkel 1 0 1 Pronatio dolorosa 277 Pronation, schmerzhafte 277 Pronationsachse, Unterarm 274, 277

Radgelenk 49 Radialabduktion 289, 322 - eingeschränkte 323 - Funktionsprüfung 323 Radialiskompressionssyndrom, distales 94 Radialismuskulatur 290, 310, 363, 386

Radialispulspalpation 398 Radialistunnel 362, 386 Radiokarpalgelenk s. Articulatio radiocarpalis Radiologie, Schnittebenen 28 Radioulnargelenk - distales s. Articulatio radio­ ulnaris distalis - proximales s. Articulatio radio­ ulnaris proximalis Radius 38. 236. 246, 248, 270 - distaler, Gelenkflächenneigungs­ winkel 254 - Entwicklung 14 - Facies articularis carpalis 246, 249, 253, 275

Pronationsschwäche des Fußes 534

Pronationsstellung, Unterarm 247, 274, 276

Pronator-teres-Syndrom 94, 366 Propriozeptoren, Gelenkkapsel 44 Prosencephalon 1 0 - Abkömmlinge 70 Prostata (Vorsteherdrüse) 1 8 1 , 1 86, 222

- im Horizontalschnitt 1 87 Proteoglykane 45 Protuberantia - mentalis 32 - occipitalis externa 33, 1 1 6, 1 1 8, 1 68

- occipitalis interna 1 1 8 Pseudarthrose (Falschgelenk) 4 0, 53

Pseudohermaphroditismus (Scheinzwittertum) 22 1 femininus 2 2 1 - masculinus 2 2 1 Pseudoparese, Arm 277 Psoasarkade 1 58, 1 72, 202 Puborectalis-Schlinge 1 84 Pudendum femininum s. Geschlechtsorgane, weibliche, äußere Pudendusanästhesie 536, 552 Pulmonalarterie s. Arteria pulmonalis Purkinje-Zelle 76 Pyramidenbahn 88 -

-

Regio

----

Facies lateralis 308 Gelenkflächen 248 Margo anterior 246, 249 Margo interosseus 246, 249, 274

- Margo posterior 246 - Ossifikation 1 8 Radiusfraktur, distale 255 extraartikuläre 255 - intraartikuläre 255 Radiuskopf(-köpfchen) s. Caput radii Radiuslänge, distale, im Verhältnis zur Ulna 254 Radix - motoria s. Spinalnerv, Radix anterior - penis (Peniswurzel) 227 - sensoria s. Spinalnerv, Radix posterior - spinalis anterior s. Spinalnerv, Radix anterior - spinalis postetior s. Spinal nerv, Radix posterior Ramus - anterior nervi spinalis 78, 1 94, -

200

- communicans medianus 393 - communicans ulnaris 393 - dorsalis nervi spinalis s. Spinalnerv, Ramus dorsalis - inferior ossis pu bis 1 37, 1 60, 1 78, 1 80, 1 83

P

- obturatorius 2 1 0 - ossis ischii 1 37, 1 60, 1 78, 1 82 - posterior nervi spinalis s. Spinalnerv, Ramus dorsalis - superior ossis pubis 1 37, 1 78, 1 82

- ventralis nervi spinalis 78, 1 94, 200

Randexostose 47 Randleiste, epitheliale 1 4 Rankenarterien 229 Ranvier-Schnürring 9 1 Raphe - zwischen den Musculi lliococcygei 1 60, 1 83, 1 84 - perinei, Entwicklung 220 Rathke-Tasche 10 Raum - intervillöser 8 - infralevatorischer 1 80, 550 - kostoklavikulärer, Einengung 357

- präperitonealer 203, 2 1 4, 2 1 7 Kunststoffnetzeinlage bei Leistenhernie 2 1 7 - subakromialer 262 Einengung 264 MRT-Schnitt bene 28 - subfaszialer 5 5 1 - subper;tonealer 1 80, 5 5 1 - supralevatorischer 1 80, 551 Recessus - articularis 42 - axillaris 261 , 262, 265 - costodlaphragmaticus 1 7 1 - sacciformis 27 1 , 272 - subpoplit us 436, 444 - suprapat lIaris 444 Entfaltung bei Flexion 445 von-Recklinghausen-Erkrankung (Neurofibromatose) 73 Rectum 1 86, 5 3 7 Redlic:h-Oberstelner-Zone ;ner Hinterwurzel 89, 90 Reflex 86 - monosynaptisch r 86 - polysynaptischer 86 Renexbogen 88 Regio - abdominalis lateralis 36 - analis 36, 1 78, 536 Innervation, sensible 553 - antebrachialis anter;or (Unter­ armvorderseite) 37, 388 - antebrachialis postenor (Unter­ armrückseite) 37, 390 - axillaris (Achselhöhle) 36, 374 Hinterwand 376 Horizontalschnitt 375 kaudale Wand 374 kraniale Wand 374 lateraler Rand 374 Regionen 37 Vorderwand 374 - brachialis anterior (Oberarm­ vorderseite) 37, 380 - brachialis posterior (Oberarmrückseite) 37, 384 buccalls 36 - calcanea 37 - carpalis anterior 37, 398 - carpalis posterior 37 - cervicalis anterior 36 - carpalis lateralis 36 - carpalis posterior 36 -

593

R

Regio

Regio - cruris anterior (Unterschenkel­ vorderseite) 37. 560 Hautinnervation 562 - cruris posterior (Unterschenkel­ rückseite) 37. 556 - cubitalis (Ellenbeuge) 386 a rterielle Anastomosen 387 - cubitalis anterior 3 7 - cubitalis posterior 3 7 - deltoidea 36 - epigastrica (Epigastrium) 36. 1 97

- femoralisanterior(Oberschenkel­ vorderseite) 37. 542 - femoralis posterior (Oberschenkelrückseite) 37. 554 - frontalis 36 - genus anterior 37 - genus posterior 37 - glutealis (Gesäßregion) 30. 36. 546, 548

Faszienverhältnisse 546 Gefäße 547. 549 Hautnerven 546 Hilfslinien 548 Innervation. sensible 5 3 1 Nerven 547. 549 - hypochondriaca 36 - hypochondriaca dextra 1 97 - hypochondriaca sinistra 1 97 - inframammaria 36 - infraorbitalis 36 - infrascapularis 36 - infratemporalis 36 - inguinalis 36 - inguinalis dextra 1 9 7 - inguinalis sinistra 1 97 - interscapularis 36 - lumbalis dextra 1 97 - lumbalis sinistra 1 97 - mentalis 36 - nasalis 36 - occipitalis 36 - oralis 36 - orbitalis 36 - parietalis 36 - parotideomasseterica 36 - pectoralis 36 - pectoralis lateralis 36 - perinealis (Dammregion) 37. 1 78

bei der Frau 2 3 2 Hautinnervation 1 99 Innervation. sensible 553 beim Mann 2 2 8 Leitungsbahnen 2 2 8 - presternalis 36 - pubica 36. 1 97 - retromalleolaris lateralis (laterale Knöchelregion) 3 7 - retromalleo/aris medialis (mediale Knöchelregion) 557 Leitungsbahnen 5 5 7 - sacralis 3 6 - scapu/aris 36. 2 0 1 - sternocleidomastoidea 3 6 - suboccipita/is 1 69 - suprascapu/aris 3 6 Muskeln 3 8 2 - temporalis 36 - umbilicalis 36. 1 97 - urogenita/is 37. 1 78 , 536 Innervation. sensible 5 5 3 - vertebralis 30. 3 6

594

- zygomatica 36 Regionalanästhesie 3 78 Reifeteilung. meiotische 5 Reizerguss 47 Rektusdiastase 2 1 8 Rektusphänomen 477 Rektusscheide 1 5 3. 1 76 - Lamina anterior 1 5 1 . 1 76, 2 1 4. 302

- Lamina posterior

1 5 1 . 1 76, 204.

210

Rekurrensparese 379 Rekurvation 27 Resorption 6 5 Rete - acromiale 385 - articulare cubiti 348. 387, 390 - articulare genus 5 1 8 . 555 - calcaneum 5 57 - carpale dorsale 348. 390. 395 - carpale palmare 348 . 395 - testis 2 24 - venosum dorsale manus 3 5 1 . 371

- venosum dorsale pedis 520 Oberflächenrelief 538 - venosum plantare 520 Retentionszyste der BartholinDrüse 233 Retikulum - endoplasmatisches. raues 68 - Neuron 76 - sarkoplasmatisches 5 6 Retinaculum - musculorum extensorum inferius pedis 508. 5 5 7 . 560 - musculorum extensorum manus 339. 340. 3 9 1

Oberflächen relief 3 7 0 - musculorum extensorum superius ped� 5 5 7 . 560 - musculorum fibularium inferius 509

- musculorum fibularium superius 509

282. 3 1 4. 337. 338, 342. 344. 346. 388. 396

operative Spaltung 397 - musculorum flexorum pedis 509. 557

- patellae longitudinale laterale 437

257

Rippenkopf 1 05 . 1 33, 1 3 5 Rippenkopfgelenk 1 3 5 R ippenkörper 1 33 Rippensenker 1 56 - Punctum fixum 1 57 - Punctum mobile 1 57 Rippensenkung 1 57 Rippenwinkel 1 33 R ippen-Wirbel-Gelenke 1 34 - Bandapparat 1 3 5 - Bewegungsachsen 1 34 Röhrenknochen 39 - Entwicklung 1 6 - Fraktur 5 2 Rollen bei Rotationsbewegung 48 Rollvenen 3 5 0 Röntgen-Kontrolluntersuchung bei Verdacht auf Skaphoidfraktur Rosenmüller-Lymphknoten 2 1 3. 522, 543 Roser-Nelaton-Linie 423 Rotationsbewegung 48 - Bauchwandmuskelfunktion 1 55 - Gleiten 48 - Rollen 48 Rotatorenmanschette 2 56. 262, 296

- patellae longitudinale mediale 437

- patellae transversale laterale 437

- patellae transversale mediale 437

Retroperitonealraum (Spatium retroperitoneale) 24 Rhizarthrose 46 Rhombencephalon. Abkömmlinge 70

Rhythmus. h umeroskapularer Richtungsbezeichnungen 26 Riechkolben 70 Ringband(-bänder) - Finger 284, 338. 34 1 - Radioulnargelenk 27 1 . 272,

269

274, 276

1 31

akzessorische 1 04 Bewegungen 1 34 echte 1 3 1 falsche 1 3 1 freie 1 3 1 rudimentäre 1 00 Torsion 1 33 1 . Rippe 34 2. Rippe 34 1 2 . Rippe 34 Rippenanlage. zusätzliche 1 04 Rippenbogen s. Arcus costalis Rippenbuckel 1 3 1 Rippenfell 1 7 1 . 1 76 Rippenhals 1 0 5 . 1 33 - Bewegungsachse 1 5 7 Rippenheber 1 56 - Punctum fixum 1 57 - Punctum mobile 1 57 Rippenhebung 1 57 R ippenhöckerchen 1 0 5 . 1 30. 1 33, 1 35 Rippenhöcker-Wirbelquerfortsatz­ Gelenk 1 30. 1 35 Rippenknorpel 4 1 . 1 30, 1 32. 1 7 0.

255

- musculorum f1exorum manus (Ligamentum carpi transversum)

- Zehen 5 1 1 Rippe (s. auch (osta)

-

3 2 . 38. 98.

- MRT-Schnittebene 28 Rücken. Regionen 36 Rückenfurche 30. 1 99 Rückenmark 1 03 . 1 26 - Afferenz 79 - Efferenz 79 - Entwicklung 7 1 . 1 02 - Gliederung horizontale 79 vertikale 79 - graue Substanz 79. 86 - Hinterhorn 79 - Kokzygealsegment 8 0 - Lumbalsegmente 8 0 - Sakralsegmente 80 - Seitenhorn 8 7 sympathische Nervenzellen - Thorakalsegmente 8 0 - Topografie 74 - Vorderhorn 79 Organisation 86

- weiße Substanz 79 - Zervikalsegmente 80 Rückenmarksanlage 1 02 Rückenmarksegment 78. 79 - afferente Fasern 79, 87 - Aufbau 78 - efferente Fasern 79, 87 - Gliederung funktionelle 87 topografische 87 - Plexus brachialis 355 - Querschnitt 79 - Relation zum Wirbelkanal 80. 1 26

- topografisch-funktionelle Zuordnung 7 5 Rückenmarkshäute 1 26 Rückenmarksnerv s. Spinal nerv Rückenmuskeln 1 64 - autochthone 7. 1 42. 1 44. 1 46. 1 48 . 1 62 . 1 64. 1 66, 1 68

Funktion beim aufrechten Stehen 50 intertransversales System

1 42.

1 44

osteofibröser Kanal 1 65 im Querschnitt 1 65 sakrospinales System 1 42. 1 44 spinales System 1 42 . 1 46 spinotransversales System 1 42. 1 44 transversospinales System 1 42. 1 46

- sekundär eingewanderte 1 64 Rückenrinne 1 99 Rückfuß 4 1 7 - Achsen 4 5 6 - Bewegungsumfang 457 Rückstrom. venöser 63 Ruffini-Körperchen. Gelenkkapsel 44

Ru mpf 24 - Bruchformen 2 1 9 - Orientierungslinien. vertikale 34 - tastbare Knochenpunkte 32 Rumpf-Arm-M uskulatur 1 42 . 1 62 Rumpfarterien. segmentale 1 2 Rumpfbewegung. Bauchwandmuskelfunktion 1 55 Rumpfneuralleiste 7 Rumpf-Rippen-Muskulatur 1 42. 1 62 R u m pf-Schu Itergürtel-M usku latur 1 42 . 1 62

- dorsale 290 - ventrale 290 Rumpfskelett 98 - Entwicklung 1 4 Rumpfwand - Arterien 1 88 - dorsale 200. 202 Leitungsbahnen 200. 202 - Hautinnervation. segmentale 1 96. 1 98 Segmentlücke 1 96 - Leitungsbahnen. epifasziale 1 96. 1 98

93

- Lymphbahnen 1 92 - Lymphknoten 1 92 regionäre 1 92 - Nerven 1 94 - Oberflächen relief 1 97 . 1 99 - seitliche. Nervenverlauf 1 95 - Venen 1 88 . 1 90 epifasziale 1 90

Sekretion

- ventrale Arterien 205 leitungsbahnen 204 Rumpfwandmuskulatur 1 42 - embryonale Entwicklung 1 43 - sekundär eingewanderte 1 42, 1 62

5 Sagittalachse 2 7 Sagittalebene 27, 28 Sakraldreieck 3 1 , 1 99 Sakralisation 1 0 1 Sakral kyphose 1 0 1 Sakralmark 92 Sakralnerv 1 1 3 - Austritt 5 3 1 - Ramus dorsalis 5 3 1 - Ramus ventralis 53 1 5. Sakralnerv 536 Sakralwinkel 1 0 1 Sakralwirbelsäule, Krümmung, physiologische 1 0 1 , 1 03 Sakrokardinalvenen 1 3 Samenleiter s. Ductus deferens Samenstrang s. Funiculus spermaticus Sarkolemm 56 Sarkomer 56, 5 7 Satelliten zellen 56, 7 7 Erkrankung 7 3 Sattelgelenk 4 9 Säugetiere 2 - Merkmale 3 Säuglingshüfte, Ultraschallunter­ suchung 432 Säulenknorpelzone 1 6 Scapula (Schulterblatt) 38, 236, -

241

- Angulus inferior

33, 1 63 , 236,

2 3 8 , 241 , 294, 300

Oberflächenrelief 30, 1 99 Schwenkvermögen 268 Angulus, inferior 1 63 - Angulus lateralis 241 - Angulus superior 33, 1 63 , 237, 2 3 8 , 241 , 294

- Bewegungen 268 - Facies a rticularis clavicularis Facies costalis 2 3 8, 241 Facies posterior 1 63 , 241 Gefäß-Nerven-Straße 384 Margo lateralis 238, 24 1 , 296 Margo medialis 33, 1 63 , 1 64, 237, 238, 241 , 294, 297. 383. 384

Oberflächen relief 3 1 . 1 99 - Margo superior 241 - Oberflächen relief 1 99 - Ossifikation 1 8 Scapula alata 3 56 Schädel - Computertomographie. axiale 28

- Ebene axiale 28 koronare 2 8 transversale 28 - Frontalebene 2 8 - Sagittalebene 28 Schädelbasis. Entwicklung Schaltlamelle 1 7. 39

1 38.

402. 407, 422

- Beckenneigungswinkel 1 0 1 Schambein-Schenkel-Band 422 Schambeinwinkel 1 36, 1 39 - Geschlechtsunterschied 1 37 Schamberg 30, 1 78, 1 97. 230 Schamlippen - große s. labia majora pudend i - kleine s. labia minora pudend i Scharniergelenk 49 - verzahntes 288 Scheide s. Vagina Scheidenvorhof s. Vestibulum vaginae Scheinzwittertum 2 2 1 Scheitelbein 1 4, 29. 33, 34. 38 - Ossifikation 1 4 Scheitel beuge 70 Scheitel-Steiß-länge. fetale 4 Schenkeldreieck 36. 542 Schenkelhals 38. 402. 408, 41 1 , 420 - Frontalschnitt 426 - Horizontalschnitt 428 - Rotationsfehlstellung 4 1 1 Schenkelhalsfraktur 52, 426 - intrakapsuläre 427 - laterale 426 - mediale 426 Frakturlinien-Neigungswinkel 427

Komplikation 427 Magnetresonanztomogramm 427

Pauwels-Klassifikation 427 - nicht dislozierte 427 Schenkelhalspseudarthrose 427 Schenkelhalswinkel 409 Schenkel hernie 2 1 0. 2 1 2, 543 - Diagnose 2 1 6 Schenkelkanal 2 1 3 Schenkelregion, Innervation. sensible 527 Schenkelring 2 1 0, 2 1 2. 543 Schichten, chondrogene, Gelenkentwicklung 1 5 Schilddrüse - Hormonbildung 69 - im Querschnitt 1 65 Schilddrüsenanlage 1 0 Schilddrüsenkarzinom, medulläres 73

240, 243

-

Schaltneuron 76. 89 Schambeinfuge 3 2 . 38, 41 .

14

Schilddrüsenzellen. parafollikuläre. Erkrankung 73 Schlaganfall 88 Schleimbeutel s. Bursa Schließmuskeln 55 - Beckenboden 1 60 Schlundbögen 2. 1 0. 1 4 - Abkömmlinge muskuläre 1 1 skelettale 1 1 Schlundbogenarterie 1 0. 1 2 - rückgebildete 1 2 Schlundbogenmuskulatur 1 0 Schlundbogennerv 1 0 Schlunddarm 1 0 Schlundfurche. ektodermale 1 0 Schlundtasche 1 2 - entodermale 1 0 Schlüsselbein s. Clavicula Schlüsselbeingelenk - laterales s. Articulatio acromio­ clavicularis

- mediales s. Articulatio sternoc\avicularis Schlüsselgriff 286 Schnittebenen 25 - radiologische 28 Schober-Ventralflexionsmessung 1 23

Schrägfraktur 52 Schraubenosteosynthese 53 Schrittbreite 467 Schrittlänge 467 Schubladenphänomen, Articulatio genus 442 Schuhabsatzhöhe. muskuläre Dysbalance 493 Schulter - Arterien 348 - Magnetresonanztomographie. Standardebenen 28 - protrahierte 3 1 9 - Röntgenanatomie 266 - Schleimbeutel 264 - Schnittbildanatomie 267 - Ultraschalldiagnostik 266 - Untersuchungsebene axiale 28 schräg koronare 28 schräg sagittale 28 Schulterblatt s. Scapula Schulterblattarkade 383 Schulterblattregion. arteri IIe Versorgung 385 Schulterblatt-Thorax-Gelenk 256. 259, 268

Schulterdach 256. 261 , 262. 264 Schultereckgelenk s. ArtlCulatio acromioclavicularis Schultergelenk (s. auch Articulatio acromioc/avicularis. s. auch Articulatio humeri) 256. 258, 260

- Abduktoren 3 1 8 Funktionsprüfung 3 1 9 Schwäche 3 1 9 Verkürzung 3 1 9 - Adduktoren 3 1 8 Funktionsprüfung 3 1 9 Schwäche 3 1 9 Verkürzung 3 1 9 - Außenrotatoren 3 1 8 Funktionsprüfung 3 1 9 Schwäche 3 1 9 Verkürzung 3 1 9 - Bewegungsausmaß 3 1 8 - Bewegungseinschränkung 3 1 9 - Bewegungsmöglichkeiten 49, 318

- Extensoren 3 1 8 Funktionsprüfung 3 1 9 Schwäche 3 1 9 Verkürzung 3 1 9 - Flexoren 3 1 8 Funktionsprüfung 3 1 9 Schwäche 3 1 9 Verkürzung 3 1 9 - Gelenkkapsel. MRT-Schnitt­ ebene 28 - Innenrotatoren 3 1 8 Funktionsprüfung 3 1 9 Schwäche 3 1 9 Verkürzung 3 1 9 - Kapsel-Band-Apparat 260 - Muskelfunktionen 3 1 8 - Muskelschwäche 3 1 9 - Muskelverkürzung 3 1 9

- Muskulatur 302

S

290. 296, 298. 300.

dorsale 290. 324. 326 Innervation 291 ventrale 290, 328. 330 - Neb ngelenke 256 - Röntgenaufnahm 266 anteriorposteriore 266 transaxilläre 266 - Subluxation 3 1 9 Schultergürtel 236. 238 - B w gungen 268 - Muskulatur 290 Schultergürtelmuskulatur

1 62.

292. 294

- dorsal 324 - Inn rvation 291 - ventrale 328 Schulterluxalion 260 Schulterregion - dorsale 382 - Hautnerv n 382 - kraniale 383 - Musk In 382 - Nerv n, epifaszial 372 - Venen. epifaszial 372 - ventrale 372 Schult rrelief. abg flacht s 3 1 9 Schwangerschaftsdau r 4 Schwann-Z 11 n 77, 89. 90, 95 - Erkrankung 73 Schw IIkörp r - b i d r rrau 233 - beim Mann 226 Schw IIkörpermusk In 1 60, 1 O. 233

Sehw IIkorp rseh nk I 227 Schwer lot 27, 1 0 1 , 405. 4 1 5

Schwertfortsatz

38, 1 30, 1 32

- Ob r(Jäch nr 11 f 32, 1 97 Schwung bein 467 Sehwurhand 366 Scrotum (Hod nsack) 3 1 . 1 78 art ri lIe Versorgung 228 - Entwicklung 220 - Inn rvation 228 - leist nh rni npalpation 2 1 6 - lymphabfluss 225 - Raumforderung. Diff r nlialdiagnose 2 1 6, 225 - venös r Abfluss 228 Segm ntlücke der ventral n Rumpfwandd rmatome 1 96 Sehne 56. 58 - Dehnungsdämpfung 58 Sehnenansatz - chondral-apophysärer 58 - periostal-
58

Sehnensch ide s. Vagina tendtnis Sehnenscheidenfach r. dor�1 Hand 339 Seitenplattenmesoderm 6 Sekretabgabe 68 Sekretbildung 68 Sekretion - apokrine 68 - autokrine 69 - ekkrine 68 - endokrine 69 - holokrine 68 - merokrine 68 - neurokrine 69 - parakrine 69

595

•

5

Sekretvesikel

Sekretvesikel 68 Sekundärfollikel, lymphknoten 67 Senkfuß, Schmerzlokalisation 461 Sensibel 75 Sensibilitätsstörung 95 - Höhe der Rückenmarksstörung 80 - Wurzelkompressionssyndrom 1 29 Sensorisch 7 5 Sentinel-Lymphknoten-Ektomie 207 Septum - femorale 2 1 0, 2 1 2 - intermusculare brachii laterale 59, 306, 3 1 0, 380, 3 8 5 im Oberarmquerschnitt 336 - intermusculare brachii mediale 59, 306, 380 Nervus-ulnaris-Durchbruch 380 im Oberarmquerschnitt 336 - intermusculare cruris anterius 5 1 6, 534, 560 - intermusculare cruris posterius 516 - intermusculare femoris laterale 516 - intermusculare femoris mediale 516 - penis 226 - plantare laterale 5 1 0, 5 1 7 i m Fußquerschnitt 563 - plantare mediale 5 1 0, 5 1 7 i m Fußquerschnitt 563 - testis 224 Serosa 24 Sesambeine 38, 59 - Funktion 59 - Fuß 4 1 7, 462 - Kapsel-Band-Apparat 462 - laterale 462 - mediale 462 - Ossifikation obere Extremität 1 8 untere Extremität 1 9 - radiales 250, 3 1 4 - ulnares 250, 3 1 4 Sex-determining Region of Y-Gen 220 Sharpey-Fasern 39 Shouldice-Leistenhernien­ operation 2 1 7 Sibson-Faszie (Membrana suprapleuralis) 1 7 1 Silberimprägnation 76 Sildenafil 229 Sinus - coronarius 1 3 Entwick/ung 1 3 - epididymidis 224 - lactifer (Milchsack) 206 - tarsi 453 - urogenitalis 220 - venosus 1 3 Sitzbein-Schenke/-Band 422 Sitzende Tätigkeit, muskuläre Dysbalance 493 SkaJenus/ücke 348, 3 55, 373, 378 Ska/enussyndrom 94, 3 5 7 Skaphoidfraktur 255, 3 9 1 - im proximalen Drittel 255 - Röntgen-Kontrolluntersuchung 255 Skaphoidpseudarthrose 2 5 5

596

Skaphoidquartett, radiologisches 2 5 5 Skaphoidsäule 2 5 2 , 254 Skapularebene 239 Skapularregion 36, 201 Skelettalterbestimmung 1 9 Skelettmuskel - Aufbau 56 - Formen 55 - Innervation monosegmentale 86 polysegmentale 86 Skelettmuskelfaser 56 Skelettmuskulatur 54, 56 Skelettsystem, Entwicklung 1 4 Skene-Gänge 233 Sklerosierung, subchondrale 47 Sklerotom 7, 1 02 - Abkömmlinge 7 Skoliose 1 3 1 Skrotalhaut 2 1 5, 224 Smegma 226 Smith-Fraktur 255 Sölder-linien 84 Somatomotorik 87 Somatopleura 7 Somatosensibilität 87 Somiten 6, 80, 1 02 Somitenanlage 1 43 Somitenderivate 7 Spalt, synaptischer 57, 77 Spangenbildung, intervertebrale 1 28 Spannweite der Arme 22 Spatium - extraperitoneale (Extraperito­ nealraum) 24 - intergluteale' 530 - profundum perinei (tiefer Dammraum) 1 6 1 , 1 80 Begrenzung 1 8 1 Inhalt 1 8 1 - rectoprostaticum 1 86 - rectovaginale 1 86 - retroperitoneale (Retroperitonealraum) 24 - retropubicum 1 86 - subperitoneale (Subperitonealraum) 24 - superficiale perinei (oberfläch­ licher Dammraum) 1 79, 1 80, 228, 233 Begrenzung 1 81 Inhalt 1 8 1 Speicheldrüse - Parasympathikuswirkung 93 - Sympathikuswirkung 93 Spermatiden 5 Spermatogenese 5, 223 Spermatogonien 5 Spermatohistogenese 5 Spermatozele 225 Spermatozyten 5 Spermien bildung 5 Sperrvenen 229 Sphinkter - postkapillärer 65 - präkapillärer 65 Spieghel-Hernie 2 1 9 Spie/bein 43 1 Spina - bifida 1 02 - i l iaca anterior inferior 1 38, 1 78, 1 82, 406

- iliaca anterior superior 36, 1 38, 1 74, 1 78, 1 82, 402, 405, 406, 420, 422, 543, 549 Hernienpalpation 2 1 6 Oberflächenrelief 30, 1 97 , 5 3 8 - iliaca posterior inferior 1 38 , 406 - iliaca posterior superior 3 3 , 1 3 8, 1 40, 402, 406, 548 Oberflächenrelief 1 99 - ischiadica 1 38 , 1 40, 1 78 , 1 82, 1 84, 405, 406, 422, 548 - scapulae 3 3 , 38, 1 63 , 1 64, 236, 241 , 258, 292, 297, 298, 3 82, 384 Oberflächen relief 3 1 , 1 99 Spinalganglion s. Ganglion spinale Spinalkanal 1 03 - Relation zu den Rückenmark­ segmenten 1 02 - Venen plexus s. Plexus venosus vertebra/is Spinalkanalstenose 1 25, 1 28 - degenerative 1 28 lumbale 1 28 Spinalnerv 1 02, 1 22 - Beziehung zum Processus uncinatus 1 24 - Entwicklung 7 - lumbaler Ramus muscularis 524 Ramus ventralis 524 - Radix anterior (Vorderwurzel) 75, 78, 86, 1 24, 1 95, 3 54, 5 3 1 - Radix posterior (Hinterwurzel) 75, 78, 82, 86, 1 24, 1 95, 3 54, 531 immunologisch bedingte Erkrankung 89 Redlich-Obersteiner-Zone 89 - Ramus communicans albus 78, 1 95 - Ramus communicans griseus 78, 1 95 - Ramus cutaneus lateralis 78, 1 98, 200, 382 - Ramus cutaneus medialis 78, 1 98, 200, 382 - Ramus dorsalis 78, 83, 1 94, 1 98, 200, 2 03 , 3 54, 3 8 2 Ramus lateralis 78 Ramus medialis 78 sensibles I nnervationsgebiet 8 5 - Ramus meningeus 7 8 , 1 95 - Ramus ventralis 78, 8 3 , 1 62, 1 94. 200, 3 54 - sakraler, Ramus ventralis 524 - Topografie 74 Spinalnervenpaare 75, 1 26 Spinalwurzel - anteriore 78, 1 24, 1 95, 3 54, 531 - Kompression 1 28 - motorische 78, 1 24. 1 95, 3 54, 531 - posteriore s. Spinalnerv, Radix posterior - sensible s. Spinalnerv, Radix posterior - Verlauf 1 26 Spina-Trochanter-linie 548 Spina-Tuber-linie 548 Spinesynapse 77 Spiralarterien 8 Spiralfraktur 52 Spitzfuß 534

Spitzfußdeformität, kontrakte , TArthrodese nach lambrinudi 40 Spitzfuß-Klumpfuß-Steilung 534 Spitzfuß-Varus-Stellung 495 Spitzgriff 286 Splanchnopleura 7 Spondylarthrose 46, 1 28 Spondylolisthesis 1 02 Spondylolyse 1 02 Spondylophyt 1 28 Spongiosa 1 6, 39 - primäre 1 6 - sekundäre 1 6 Spontanfraktur 52 Spreizfuß, Schmerzlokalisation 46 1 Spreizkraft, Fußlängsgewölbe 461 Sprungbein-Kahnbein-Gelenk 448 - Röntgenbild 464 Sprunggelenk - Bewegungen 494 - Bewegungsausmaß 494 - Distorsion 495 - Dorsalextensoren 494 Funktionsprüfung 495 Schwäche 495 Verkürzung 495 - Instabilität 40 - lage der Sehnen der langen Fußmuskeln 494 - Muskelfunktionen 494 - oberes 38, 405, 448, 452 Achse 494 artikulierende Skelettelemente 452 Bewegungsachse 456 Bewegungsumfang 457 Röntgenanatomie 464 - Plantarflexoren 494 Funktionsprüfung 495 Schwäche 495 Verkürzung 495 - Pronatoren 494 Funktionsprüfung 495 Schwäche 495 Verkürzung 495 - Supinatoren 494 Funktionsprüfung 495 Schwäche 495 Verkürzung 495 - unteres 38, 448, 452 Achse 494 Bewegungsachse 456 Bewegungsumfang 457 hintere Kammer 453 Röntgenbild 464 vordere Kammer 453 SRY-Gen (Sex-determining Region of Y) 220 Stammesgeschichte 2 Stammvarizen 5 2 1 Stammzellen, embryonale 5 Standbein 43 1 , 467 Standbeinphase, Hüftgelenkbeanspruchung 5 1 Standfestigkeit 4 1 5 Stapes (Steigbügel), Schlundbogenabstammung 1 1 Stehen, aufrechtes - Bänder 50 - Muskeln 50 Steinschnittlage 3 5 , 37 Steißbein s . Os coccygis 1 . Steißbeinwirbel 1 1 2

Trigonum

Stemm bein 467 Steppergang 495. 534 Sterilisation 223 Sternoklavikulargelenk s. Articulatio sternoclavicularis Sternum (Brustbein) 98. 1 30. 1 32, 1 63 . 302

Stirnbein 28. 36 - Ossifikation 1 4 Stoffaustausch 64

Strecksehnen, Hand 340 Stressinkontinenz 1 6 1 Strombahn. terminale 62. 64 Strömungsgeschwindigkeit 64 Struthers ligament 366, 387 Stützer des Talus s. Sustentaculum tali Stützgewebe. Entwicklung 1 4 Stylopodium 20 Subarachnoidalraum. spinaler 1 26

- zervikaler 378 Subcutis 368 Subkardinalvenen 1 3 Subperitonealraum 24 Substantia - compacta 1 7 . 39 - spongiosa 1 6, 39 Subsynovialis 44 Sulcus - arteriae subclaviae 1 3 3 - arteriae vertebralis 1 06, 201 - bicipitalis 3 5 1 - calcanei 4 5 3 - capitulotrochlearis· 243, 270, 273 - carpi (Karpalkanal) 252, 282. 3 3 8 , 345, 346, 396

- costae 1 33 , 1 7 1 , 203 - deltoideopectoralis· 3 5 1 . 372. 374, 378

Oberflächenrelief 1 97

- glutealis 546 Oberflächenrelief 540 inguinalis 3 0 - intertubercularis 1 63 , 242, 244. -

260, 3 0 5

- inserierende Bänder 4 1 8 - Palpation 4 1 8 - Röntgenbild 464 Sutura - coronalis 28 - lambdoidea 33 - sagittalis 28, 33 Sympathikus 92 - Transmitter 93 - Umschaltung 93 - Viszeroafferenzen 92 - Viszeroefferenzen 92 - W irkungen 93 Symphyse 40 Symphysis - intervertebralis s. Discus intervertebralis - pubica (Schambeinfuge) 32. 38. 4 1 . 1 38, 1 36, 402. 407, 422

Beckenneigungswinke/ 1 0 1 Synapse 76 - axoaxonische 77 - axodendritische 77 - axosomatische 77 - Medikamenteneinfluss 77 Synarthrose 40 Synchondrose (Knorpelhafte) 40 Synchondrosis - manubriosternalis l 32 - xiphosternalis 1 32 Syndaktylie 1 4 Syndesmose (Bandhafte) 40 Syndesmosis tibiofibularis 38, 4 1 , 4 1 4, 449

Synd rom der testikulären feminisierung 2 2 1 Synostose (Knochenhafte) 40 Synovektomie 40. 44 Synovia s. Gelenkflüssigkeit Synovia/falten. meniskoide 1 22 Synovialflüssigkeit s. Gelenkflüssigkeit Synovialitis, reaktive 47 Synovialozyten 43, 44 Synzytotrophoblast 8

Schallkopfposition 266 malleolaris 4 1 4 - musculi subclavii 240 - nervi radialis 242, 244. 306, -

T

362. 3 8 5

- nervi spinalis 1 06. 1 1 8, 1 24 - nervi ulnaris 242, 270, 272, 364, 380, 3 8 5

-

plantaris lateralis 5 5 8 plantaris medialis 5 5 8 tali 4 1 7 , 4 5 3 telodiencephalus 70 tendinis musculi flexoris halluds longi 4 1 6 - venae subclaviae 1 33 Sulcus-ulnaris-Syndrom 94. 364 Supinationsachse, Unterarm 274. 277

Supinationsstellung, Unterarm 247, 274, 2 7 6

Supinatorsyndrom 94, 362, 387

Suprakardinalvenen 1 3 Supraspinatussehne - degenerative Veränderung 265 - Ruptur 2 6 5 - verdickte 264 - Verkalkung 265 Sustentaculum tali 4 1 6, 4 1 8, 448, 460 - Fraktur 4 1 8

Tabatiere (fovea radialis) 391 Druckschmerz 2 5 5 - Oberflächen relief 370, 391 Taillendreiecke, asymmetrische -

l 31

Talus 38, 4 1 6, 41 8, 448, 460 facies articularis navicularis

- vorderes 94, 535 Tarsus s. fußwurzel T-Arthrodese nach Lambrinudi 40 Tastkörperchen 368 99mTc-Schwefel-Mikrokolioid 207 TDLE (Terminalduktus-LobulusEinheit der Mamma) 206 Teilkörpergewicht 5 1 Teilkörperschwerpunkt 5 1 Telencephalon (Großhirn). Entwicklung 70 Tendinosis calcarea 265 Tend inozyt 58 Tendo calcaneus s. Achillessehne Tennisellenbogen 323 Tension-free repair bei Leistenhernie 2 1 7 TEP (totaler extraperitonealer Zugang) bei Leistenhernien­ operation 2 1 7 Teratogen. sensible Phasen 4 Terminalduktus-Lobulus-Einheil der Mamma 206 Terminalzotte 9 Termini generales 26 Testis s. Hoden Testosteron 220 Tetrapodenextremität, pentadaktyle 2 0 TfCC (Triangulärer fibrokartilagi­ närer Komplex) s. Ulnokarpaler Komplex Thenar 368. 396 - Oberflächenrelief 398 Thenaratrophie 366 Thenarfurche 368 Thenarmuskulatur 54, 290, 3 1 4, 337, 367. 388

- Innervation 397 Thomas-Handgriff 430 Thoracic-oulet-Syndrom 94 Thorakalkyphose 1 0 1 Thorakalskoliose 1 3 1 Thorax l 30 - CT-Schnittbild, axiales 29 - Exspirationsstellung 1 34 - Inspirationsstellung 1 34 - Regionen 36 - Untersuchungsebene, transversale 29 Thoraxapertur - obere 1 30 - untere l 30 Thoraxbewegung 1 34 Thoraxdrainage 205 - Lage der Leitungsbahnen

-

45 1 , 452

- facies malleolaris lateralis

4 1 5,

45 1 , 452

- Fades malleolaris medialis

4 1 5,

45 1 , 452

- Magnetresonanztomogramm 465

- Ossifikation 1 9 - Röntgenbild 464 Taluskopf, Keilresektion 40 Taluskopf-Os-naviculare-Arthro­ dese 40 Talusrolle s. Trochlea tali TAPP (transabdomineller präperitonealer Zugang) bei Leistenhernienoperation 2 1 7 Tarsaltunnelsyndrom - hinteres 94, 5 3 5

205

Thoraxdurchmesser 1 34 Thoraxschild, Rückseite 1 7 1 Thoraxsegment 1 33 Thoraxwand - hintere 1 7 1 - instabile 1 30 Thoraxwandmuskeln 1 42, 1 70 Thymus 66 Tibia 38, 402, 405, 4 1 4. 434 - facies articularis inferior 41 5, 452

-

Facies lateralis 4 1 4 Facies medialis 32, 403, 414 facies posterior 4 1 4 Magnetresonanztomogramm 465

- Margo anterior 4 1 4 - Oberflächenrelief 30, 538

- Ossifikation 1 9 - Torsion. physiologische 4 1 5 Tibialis-anterior-Syndrom 561 Tibialis-posterior-Reflex. Ausfall 1 29

Tibiaplateau

38, 402, 4 1 4, 434,

440

Tibiofibulargelenk s. Articulatio tibiofibularis Tight junctions 65 - Blut-Hirn-Schranke 9 1 - Kapillarendothel 9 1 - perineurale Epithelzellen 9 1 T-lymphozyten 66 T-Lymphozyten-Region, lymphknoten 67 Tonsilla - lingualis 66 - palatina 66 - pharyngea 66 Torsionsfraktur 52 Torsionswinkel, Humerus 245 Tossy-Klassifikation 258 Tracheaanlage 1 0 Tractus - corticospinalis 88 lliotlbialis 54, 472, 497. 498, 500

Ansatz 498 im Querschnitt 5 1 6 Zuggurtungsprinzip 409 - interm dius 34 1 - lateralis 341 Traglini d s B ines 404 Transformation, eplth 110m s nchymale, der N ure ktod rm­ zellen 72 Translationsbewegung 48, 49 Transmitt r 69. 76 Transversalachse 27 Transversalbogen - karpaler 254 - metakarpaler 254 Transv rsal bene 27, 28 Transversalschnitt 25 Trendel nburg-Zeichen 49 1 , 530 Triangulärer fibrokartilaginarer Komplex s. Ulnokarpaler Komplex Trigonum - arteriae vertebralls (tiefes Nackendreieck) 201 - caroticum 36 - clavipectorale 36, 351 - femorale (Schenkeldreieck) 36. 542

- Grynfelti (oberes kostolumbales Dreieck) 200 - illolumbale (unteres kostolum­ bales Dreieck, Trigonum Petlti) 200

Hernie 2 1 9 - lumbale 36. 1 64 - lumbale fibrosum (oberes kostolumbales Dreieck, Trlgo­ num Grynfelti) 200 Herme 2 1 9 - lumbocostale 1 72 - musculare 36 - omotracheale 36 - Petiti (Trigonum iliolumbale) 200

- sternocostale 1 72 - submandibulare 36 - submentale 36

597

�.

11

T

Trigonum

Trigonum - suboccipitale (tiefes Nackend reieck) 2 0 1 Triple-Arthrodese 40 Triquetrumsäule 252, 254 Trizepsschlitz 384 Trizepssehnenreflex 87 - Ausfall 1 29 Trochanter - major 32, 38, 402, 405, 408, 4 1 0, 548 Horizontalschnitt 428 Knochenkern 432 Wachstumsfuge 432 - minor 38, 402, 405, 408, 470 Trochlea - humeri 242, 244, 247 , 270, 273, 276 - tali 4 1 6 Facies superior 4 1 8, 449, 451 . 452 Durchmesser 452 Röntgenbild 464 Trophoblast 5, 8 Tropomyosin 57 Troponin 57 Trümmerfraktur 52 Truncus (Rumpf) 24 - brachiocephalicus 6 1 , 1 89, 348, 376 Entwicklung 1 2 Varianten 1 2 - bronchomediastinalis 1 92 - bronchomediastinalis dexter 353 - coeliacus 6 1 - costocervicalis 1 89, 348, 373 - fibulotibialis ' 557 - intestinales 1 92 - jugularis 1 92 - jugularis dexter 3 5 3 - lumbalis 1 92 - subclavius 1 92, 3 5 3 - sympathicus (sympathischer Grenzstrang) 202 Ast vom Nervus spinalis 78, 1 95 Ast zum Nervus spinalis 78, 1 95 - thyrocervicalis 1 89, 348. 373, 376, 383, 385 T-System 56 Tuba uterina (Eileiter) 1 80, 230 Tuber - calcanei 403, 4 1 6. 41 8, 458, 488 Apophysenumbaustörung 465 Oberflächenrelief 30, 33. 540 Processus medialis 486 Röntgenbild 464 - ischiadicum 32, 38, 1 38, 1 78, 1 82, 1 85, 403, 405, 406, 422, 478, 548 Tuberculum - adductorium 408 - anterius atlantis 1 06 - anterius vertebrae cervicalis 1 04, 1 06 - coronoideum 240 - costae ( Rippenhöckerchen) 1 05, 1 30, 1 33 , 1 3 5 - dorsale 246, 248, 253, 339 Oberflächen relief 3 9 1 - infraglenoidale 241 , 260, 306 - laterale tali 4 1 6, 4 1 8 Röntgenbild 464 - majus 32, 38, 237, 242. 244, 260, 262, 296

598

im Kernspintomogramm 267 im Röntgenbild 266 im Sonogramm 266 - mediale tali 4 1 6, 4 1 8, 460 Röntgenbild 464 - minus 32, 38, 237, 242, 244, 260, 296 im Kernspintomogramm 267 i m Sonogramm 266 - musculi scaleni anterioris 1 33 , 1 56 - ossis scaphoidei 32, 237, 250, 252, 283 - ossis trapezii 32, 237, 250. 252, 282, 286 - posterius atlantis 1 06, 1 1 9 - posterius vertebrae cervicalis 1 04. 1 06 - pubicum 3 2 , 1 38, 208, 403, 405, 406, 422 - supraglenoidale 241 , 260, 304 Tuberositas - deltoidea 242, 298 - glutea 408 - iliaca 1 37, 1 40, 406 - musculi serrati anterioris 1 33 - ossis cuboidea 4 1 7 - ossis metatarsi V 32, 403, 4 1 6, 450, 508 - ossis navicularis 32 - ossis sacri 1 1 2, 1 40 - phalangis distalis 250, 284 - radii 246, 249, 274, 276, 304 - tibiae 32, 38, 403 , 405, 41 4 Oberflächenrelief 3 1 . 538 - u lnae 246, 249, 274, 276, 304 Tuber-Trochanter-Linie 548 Tubuli seminiferi contorti (Hoden kanälchen) 224 Tunica - albuginea 224 - albuginea corporis cavernosi 226 - albuginea corporis spongiosi 226 - albuginea penis 228 - dartos 2 1 5, 223, 224 - externa (Adventitia) 62 - media 62 - vaginalis testis 2 1 5, 222, 224 Lamina parietalis (Periorchium) 2 1 5, 222, 224 Lamina visceralis (Epiorchium) 2 1 5, 222, 224

u Übergangsregion - lumbosakrale 1 0 1 - thorakolumbale 7 Bandapparat 1 1 6 - radiokarpale 254 - zervikookzipitale 1 0 1 - zervikothorakale 1 01 Ü bergangswirbel 1 0 1 Ulna 3 8 , 236, 246. 248, 270 - Entwicklung 1 4 - Gelenkflächen 248 - Margo interosseus 249, 274 - Margo posterior 246 - Ossifikation 1 8 Ulnarabduktion 289, 322 - eingeschränkte 3 2 3

- Funktionsprüfung 3 2 3 Ulnarinklination 2 54 Ulnarisrinnensyndrom 94 Ulnaristunnelsyndrom 94 Ulnokarpaler Komplex 275, 281 - Histologie 2 8 1 - Verletzung 2 8 1 Ultraschall untersuchung, Säuglingshüfte 4 3 2 U mbilicus 3 0 , 1 74, 1 97 Umstellungsosteotomie 46 Uncus corporis vertebrae 1 06, 1 24 Unhappy-triad-Verletzung 442 Unkarthrose 1 25 U nkovertebralgelenk 1 24 Unterarm 20, 3 8 , 236, 248 - Arterienverlauf 389 - Bewegungsachse 274, 277 - Pronation, Bewegungsausmaß 277 - Pronationsstellung 247 - Rückseite 390 - Supination, Bewegungsausmaß 277 - Supinationsstellung 247 - Venae perforantes 3 5 1 - Vorderseite 388 Unterarmflexoren 271 Unterarm-Hautlappen 349 Unterarm knochen - Querschnitt 249 - Verlagerung bei Pronationsbewegung 277 Unterarmlänge 237 Unterarmmuskulatur 290, 308, 3 1 0, 3 1 2 - dorsale 290 - Extensoren Caput commune 3 1 2 , 3 3 3 , 3 3 5 oberflächliche 290, 3 1 2 tiefe 290, 3 1 2 - Flexoren Caput commune 309, 332, 3 34, 337 oberflächliche 290, 308 tiefe 290, 308 - Innervation 291 - radiale 290 - Radialisgruppe 290, 3 1 0 - ventrale 290 Unterarmpräparat, gefenstertes 337 Unterarmquerschnitt 336 Unterbauch 1 97 Unterschenkel 20, 38, 402 - Arterien 557, 562 - Extensorenloge 561 Leitungsba hnen 560 - Fibularisloge 560 - Flexorenloge 561 Leitungsbahnen 556 oberflächliche 556 tiefe 556 - Gefäß-Nerven-Straßen 561 - Muskellogen 556, 561 - Querschnitt 4 1 5, 5 1 6, 561 - Rotationsbewegung 443 Unterschenkelknochen 4 1 4 Unterschenkelmuskeln 468, 504, 506 - Extensorengruppe 468, 480 - Fibularisgruppe 480 - Flexoren 468 oberflächliche 468, 482 tiefe 468, 484

- hintere 468 - Peroneusgruppe 468 - seitliche 468 - vordere 468 Unterschenkelrückseite 556 Unterschenkelvorderseite 560 Urethra - männliche Entwicklung 220 Pars membranacea 1 8 1 , 227 Pars prostatica 1 87, 227 Pars spongiosa 226 Verlauf 227 - weibliche 230 Urethralfalte 220 Urethralöffnung, nicht regelhafte, bei Jungen 2 2 1 Urogenitalfalte 222 Uterus (Gebärmutter) 1 80, 1 86, 230

v Vagina (Scheide) 1 78, 1 80, 1 86, 230 - carotica im Querschnitt 1 65 - communis tendinum musculorum flexorum 338 - im Horizontalschnitt 1 87 - musculi recti abdominis s. Rektusscheide - synovialis 59 - tendinis (Sehnenscheide) 59 digitale 284 Pal ma manus 338 Verstärkungsbänder 284 Hand 3 3 8 - tendinis intertubercularis 261 , 262, 264 - tendinis pedis 508 - tendinium carpales 338, 396 - tendinium carpales dorsales 339 Kommunikation mit den digi­ talen Sehnenscheiden 338 - tendinium carpales palmares 338 ValgussteIlung 2 7 Varikozele 225 Varizen 521 - retikuläre 521 Varusstellung 27 Vas - afferens, Lymphknoten 67 - efferens, Lymphknoten 67 Vasa - circumflexa ilium profunda 2 1 0 - epigastrica inferiora 2 1 0, 2 1 2, 214 - glutea inferiora 549 Lokalisierung 548 - glutea superiora 554 Lokalisierung 548 iliolumbalia 202 - l umbalia 202 - Iymphatica (Lymphgefäße) - Iymphatica intercostalia 1 92 - Iymphatica profunda (tiefe Lymphgefäße) 352 - Iymphatica superficialia (oberflächliche Lymphgefäße) 1 92, 3 5 2 - poplitea 5 54 - pudenda externa 228 -

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- pudenda interna 228, 232, 537, 550, 552 Lokalisierung 548 - rectalia inferiora 228, 232 - thoracica interna 203, 204, 207 - tibialia posteriora 449, 535 - vasorum 62 Vasektomie 223 Vasodilatation 60 Vasokonstriktion 60 Vasoresektion 223 Vater-Pacini-Körperchen 368 Vena 5. auch Venae - antebrachii medialis 386 - arcuata cruris posterior 520 - axillaris 6 1 , 1 90, 1 92, 1 96, 207, 351 , 373, 375, 378 - azygos 1 3 , 61 , 1 90, 203 Einzugsgebiet 1 90 - basilica 61 . 207. 350, 369. 37 1 . 377. 380. 386 Lage zum Nervus cutaneus antebrachii medialis 350 Oberflächenrelief 368 - brachialis 61 . 3 5 1 , 375, 380, 386 im Oberarmquerschnitt 336 - brachiocephalica 6 1 , 1 90, 1 92 - brachiocephalica dextra 1 90, 372 - brachiocephalica sinistra 1 3, 1 90, 372 Entwicklung 1 3 - bulbi penis 228 - bulbi vestibuli 232 - cardinalis communis dextra (Kardinalvenenstamm) 1 3 - cava inferior (untere Hohlvene) 1 3, 60, 1 90, 202, 225 Einzugsgebiet 1 90 i m Querschnitt 1 65 Sakrokardinalsegment 1 3 Zwerchfelldurchtritt 1 73 - cava superior (obere Hohlvene) 60, 1 90, 372 Einzugsgebiet 1 90 Entwicklung 1 3 - cephalica 6 1 , 1 90, 1 96, 204, 350, 3 69, 3 7 1 , 373, 374, 378, 380, 386 Oberflächen relief 368 Schulterregion 372 - cephalica accessoria 3 50, 3 7 1 - circumflexa humeri posterior 267 - circumflexa ilium profunda 1 90 - circumflexa ilium superficialis 1 90, 1 96, 204, 520, 539 - collateralis media 380 - collateralis radialis 380 - collateralis ulnaris superior 380 - columnae vertebralis 1 90 - cremasterica 225 - cutanea a nterior femoris· 521 - dorsalis penis profunda 226. 228 - dorsalis profunda clitoridis 232 - ductus deferentis 2 1 0, 225 - epigastrica inferior 1 90, 204 - epigastrica superficialis 1 90, 1 96, 204, 520, 539 - epigastrica superior 1 90, 204 - facialis 372 - femoralis 61 , 1 90, 1 96, 208, 2 1 0, 2 1 2, 223, 226, 499, 520, 539, 542, 545

im axialen Schnittbild 29 im Horizontalschnitt 1 87 im Querschnitt 5 1 6 - femoropoplitea 520 - glutea inferior 547, 552 - glutea superior 547 - hemiazygos 1 3, 1 90 - hemiazygos accessoria 1 90 - hepatica 60 - iliaca communis 61 , 1 90 - iliaca externa 6 1 , 1 80, 1 90, 520 - iliaca interna 6 1 , 1 90. 228 - iliolumbalis 1 90 - intercostalis 1 7 1 , 1 90, 204 Pleurapunktion 205 Thoraxdrainage 205 - intercostalis suprema 1 90 - jugularis anterior 372 - jugularis externa 6 1 , 1 90, 1 96, 372 - jugularis interna 61 , 1 90, 1 92. 373. 379 im Querschnitt 1 65 - lumbalis 1 90 - lumbalis ascendens 1 90 - mediana antebrachii 350, 369 - mediana basilica 350 - mediana cephalica 350 - mediana cubiti 350, 369 Oberflächenrelief 368 - mediana cubiti profunda 350 - mesenterica inferior 1 3, 61 - mesenterica superior 1 3, 61 - musculophrenica 1 9 1 - nutricia 39 - obturatoria 1 90 - occipitalis 372 - omphalomesenterica (Dottervene) 1 2 Anastomosengeflecht 1 3 Entwicklung 1 3 - ovarica 61 - ovarica sinistra 1 3 - plantaris lateralis 521 im Fußquerschnitt 563 - plantaris medialis 521 - poplitea 61 , 445, 520, 555, 556 im Magnetresonanztomogramm 447 - portae hepatis (Pfortader) 1 3, 60 - profunda clitoridis 232 - profunda femoris 520 im axialen Schnittbild 29 - profunda penis 228 - pudenda interna 1 90, 228, 549, 552 im Horizontalschnitt 1 87 - radialis 61 - renalis 61 , 225 - sacralis lateralis 1 90 - sacralis mediana 1 90 - saphena accessoria 520, 539 - saphena magna 6 1 , 1 90, 204, 2 1 3, 520, 539, 555, 556 im axialen Schnittbild 29 Stammvarizen 521 - saphena parva 520, 541 , 556 Magnetresonanztomogramm 465 Stammvarizen 521 - scrotalis anterior 226 - splenica 1 3 , 61 - subclavia 6 1 , 1 90, 1 92, 3 5 1 , 372, 375, 378, 380 - subcostalis 1 90

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- suprascapularis im Kernspintomogramm 267 - temporalis superficialis 372 - testicularis 2 1 0, 223, 224 - testicularis dextra 225 - testicularis sinistra 1 3, 225 - thoracica interna 1 90, 204 - thoracica lateralis 1 90, 1 92, 204, 207 - thoracodorsalis 3 5 1 - thoracoepigastrica 1 90, 1 96, 204, 351 - tibialis anterior 61, 520, 560 im Querschnitt 5 1 6 - tibialis posterior 6 1 , 520 im Querschnitt 5 1 6 - transversa cervicis 372 - ulnaris 61 , 351 - umbilicalis (Nabelvene) 9, 1 3 Entwicklung 1 3 obliterierte 1 3 Venae s. auch Vena - basivertebrales 1 27, 1 9 1 - circumflexae femoris laterales 520 - circumflexae femoris mediales 520 - digitales dorsales manus 3 5 1 , 371 - digitales pallllares 351 - digitales plantares 520 - dorsales penis superficlaies 226, 228 - fibulares 520 - geniculares 520 - intercapitulares 3 5 1 , 371 - intercostales anteriores 1 90 - intercostales posteriores 1 90, 203 - intercostales superiores 1 90 - interosseae anteriores 351 - labiales posteriores 232 - lumbales 1 90 - metacarpales palmares 351 - metatarsales dorsales 520 - metatarsales plantares 520 - paraumbilicales 1 96, 2 1 0 - perforantes Unterarm 350, 386 Unterschenkel 520 - perineales 232 - periumbilicales ' 1 90, 196 - profundae membri inferioris (tiefe Venen der unteren Extremität) 520 - profundae membri superioris (tiefe Venen der oberen Extremität) 3 5 1 - pudendae externae 1 90, 1 96, 226, 232, 520, 539 - radiales 351 - rectales inferiores 228, 232 - sacrocardinales (Sakrokardinalvenen) 1 3 - scrotales postenores 228 - subcardinales (Subkardinalvenen) 1 3 - superficiales membri inferioris (oberfächliche Venen der unteren Extremität) 520 - superficiales membri superioris (oberfächliche Venen der oberen Extremität) 35 1 - supracardinales (Suprakardinalvenen) 1 3

Vulva

- surales 520 Venen 61 - Druckverhältnisse 63 - epifasziale 61 Extremität obere 3 5 1 . 369 untere 520, 539, 541 Rumpfwand dorsale 1 98 ventrale 1 96 - Extremität obere 350 untere 520 - intraforaminale 1 27 - intrakranielle 6 1 - Rumpfwand 1 90 - subkutane Extremität obere 3 5 1 , 369 untere 520, 539, 54 I Fossa cubltalis 350 - Wandaufbau 62 Veneninnenradius 62 Venen klappe 62 Venenklapp ninsufflzi nz 63 V nenplexus der Wirb ISdule s. Plexus v nosus v rt braUs Yen nwandst rke 62 Venenwinkel link r 66, 1 92 - rechter 66, 192, 353 V nole 62 - postkapill re 64 Ventralfl xion - Bauchwandmusk Ifunktion 1 55 - Halswirb I dule 1 23 Vemh eb b w gung 48 V rt bra - cervicalis (Halswirb I) 1 00 - lumbalis (l nd nWlrb 'I) 100 - promin ns 3 1 , 33, 99, 1 00, 1 03, 1 06, 1 1 6, 1 1 8, 1 63 Oberfläch nreli f 1 99 Processus spinosus 99 , I OD, 1 03, 238 - sacralis (Sakralwirbel) 1 00 - thoracalis (Brustwirb I ) 1 00 Verlebrata (Wirb Iti re) 2 - Merkmale 3 Vertikalachse 27 Vesica urinaria s. Harnblas Vesikel, zytoplasmatische 65 Vestibulum vaginae (Scheidenvorhof) 1 80, 230, 233 - Entwicklung 220 Villi synoviales 42 Vinculum - breve 59, 341 , 393 - longum 59, 341 , 393 Volkmann-Kanal 39 Vorderhornnss, M niskus 441 Vorderwurzel 75, 78, 86, 1 24, 1 95, 354, 531 Vorfu8 4 1 6 - Bewegungsumfdng 457 Vorfu8varianten 538 Vorhaut 226 Vorhautverengung 226 Vorhofdrüsen s. Glandulae vestibulares Vorhofschwellkörper 1 80, 230, 232 Vorsteherdrüse 1 8 1 , 1 86, 222 Vulva s. Geschlechtsorgane, weibliche, äußere

599

V

W

Wachstumsfuge

w Wachstumsfuge - Os coxae 407 - Verletzung bei Fraktur 52 Wächter-lymphknoten-Ektomie 207 Waller-Degeneration 95 Wartenberg-Syndrom 94 Warzenhof 30, 1 97, 206 Wasserscheide 1 93 Weber-Frakturen 455 Weichteilhemmung, Gelenkbewegung 50 Weiße Substanz, Rückenmark 79 Wiberg-Winkel 42 1 , 433 - verkleinerter 433 Windkesselfunktion 60 Winkel, a norektaler 1 84 Wirbel 3 - Aufbau 1 04 - Osteochondrose 1 28 Wirbelbogen s. Arcus vertebrae Wirbelbogengelenk 1 06, 1 08, 1 1 0, 1 1 8, 1 22 - Capsula a rticularis 1 20, 1 22 Wirbelgelenk, Bewegungsmöglich­ keiten 49 Wirbelgelenke, kleine, degenera­ tive Veränderungen 1 28 Wirbelkanal s. Spinalkanal Wirbelkörper 3 , 1 04, 1 06, 1 08, 110 - Anlage 1 02 - Bodenplatte 1 1 5 Sklerose 1 2 8 - Brustwirbel 1 08 - Deckplatte 1 1 4 Osteochondrose 1 28 Sklerose 1 2 8 - Deformität 1 28 - Einbruch 1 28 - Halswirbel 1 06 - lendenwirbel 1 1 0

600

- lV 1 26 - Randzacken 1 28 - Vasa nutricia 1 02 Wirbelkörperbänder 1 1 6 Wirbelsäule 38 - Anlage 7 - Aufrichtung 1 03 - Bandapparat 1 1 6 - Bewegungsausmaß 1 23 - degenerative Veränderungen 1 28 - Einbau in den Beckengü rtel 1 0 1 - Entwicklung 1 4, 1 02 - Krümmungen, physiologische 1 0 1 , 1 03 - kyphosierte, neonatale 1 03 - Orientierung 99 - Stabilisierung, Bauchwandm uskelfunktion 1 54 - Verkrümmung , seitliche 1 3 1 Wirbelsäulenvenen 1 90 Wirbeltiere (Vertebrata) 2 - Merkmale 3 Wolff-Gang 220 Würfelbein s. Os cuboideum Wurzelkompressionssyndrom, lumbales 1 29

x X-Beine 27, 404 X-Chromosom 5 46,XX-Karyotyp 2 2 1

y Y-Chromosom 5 V-Fuge (Wachstumsfuge des Os coxae) 407 - Synostose 1 9, 432

z Zapfengelenk 49 Zehen (Digiti pedis) 20 - verschmolzene 1 4 Zehenendgelenk 448 Zehengrundgelenk s. Articulatio metatarsophalangea Zehenmittelgelenk 448 Zehenphalangen, Ossifikation 1 9 Zehenstand 495 Zehenstrahlen, Entwicklung 1 4 Zeigefinger, lymphdrainage 352 Zellen - Milieu 64 - myelinisierende 90 Zelltod, programmierter - Gelenkhöhlenentstehung 1 5 - Gelenkspaltentstehung 1 5 - interdigitaler 1 4 Zentra l kanal, Entwicklung 7 1 Zentralnervensystem s . Nervensystem, zentrales Zentrum-Ecken-Winkel 4 2 1 , 433 - verkleinerter 433 Zervikallordose 1 0 1 Zervikalnervenpaare 80 Zervikalwirbel s. Halswirbel Zeugopodium 20 Zirbeldrüse, Hormonbildung 69 Zirkumzision (Beschneidung) 226 ZNS s. Nervensystem, zentrales Zona - orbicularis (Ring band) 422 - pellucida 5 Z-Scheibe 57 Zuggurtungsosteosynthese 53 Zuggurtungsprinzip 409 Zugsehne 58 Zugspannung 409 Zugtrabekel 409 Zungenbeinhorn - großes, Schlundbogen­ absta m mung 1 1

- kleines, Schlundbogen­ abstammung 1 1 Zwerchfell 1 42 , 1 58, 1 7 1 , 1 72, 1 76, 203 , 2 1 0 - Ansatz 1 58 - Centrum tendineum 1 58 - Durchtrittsöffn ungen 1 73 - Form 1 73 - Funktion 1 58 - Innervation 1 58 - lage 1 73 - Pars costalis 1 42 , 1 58, 1 72, 1 76 - Pars lumbalis 1 42 , 1 58, 1 72, 202 Crus dextrum 1 58 , 1 72 Crus sinistrum 1 58, 1 72 - Pars sternalis 1 42 , 1 58, 1 72 - Ursprung 1 58 Zwerchfellatmung 1 58 Zwerchfellbruch 1 73 Zwerchfellkuppel 1 59 Zwischenhirn s. Diencephalon Zwischen knochen loge, Fußmuskeln 5 1 7 Zwischensehne 5 5 Zwischenwirbelscheibe s . Discus intervertebralis Zwittertum, echtes 2 2 1 Zyste, synoviale, popliteale 436 Zytotrophoblast 8

An h a n g Literaturverzeichnis Sachverzeichnis

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