Morbus Menière: Schwindel - Hörverlust - Tinnitus - Eine psychosomatisch orientierte Darstellung

Morbus Menière

Helmut Schaaf

Morbus Menière Schwindel – Hörverlust – Tinnitus – Eine psychosomatisch orientierte Darstellung 7., vollst. überarb. Aufl. 2013

1  C

Dr. med. Helmut Schaaf Oberarzt des Ohr- und Hörinstitutes Hesse(n) und der Tinnitus-Klinik Dr. Hesse im Krankenhaus Bad Arolsen Große Allee 50 34454 Bad Arolsen E-Mail: [email protected]

ISBN-13  978-3-642-28214-0      ISBN 978-3-642-28215-7 (eBook) DOI 10.1007/978-3-642-28215-7 Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. SpringerMedizin © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013 Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildung en und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschlandvom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen. Planung: Monika Radecki, Heidelberg Projektmanagement: Sigrid Janke, Heidelberg Lektorat: Bettina Arndt, Gorxheimertal Projektkoordination: Heidemarie Wolter, Heidelberg Umschlaggestaltung: deblik Berlin Fotonachweis Umschlag: © Stéphane Bidouze/shutterstock.com Herstellung: Crest Premedia Solutions (P) Ltd., Pune, India Gedruckt auf säurefreiem und chlorfrei gebleichtem Papier Springer Medizin ist Teil der Fachverlagsgruppe Springer Science+Business Media www.springer.com

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Vorwort zur 7. Auflage Die Menière-Erkrankung mit ihren meist unvorhersehbaren Schwindelanfällen kann Menschen an Leib und Seele durcheinander wirbeln. Wer sein Gleichgewicht, seine Orientierung im Raum verliert, verliert oft auch seine – bis dahin als selbstverständlich angenommene – Sicherheit und Zuversicht in Bestehendes. Dennoch kommen viele danach wieder »gut auf die Beine«, andere erleiden nur wenige Anfälle und können sich »irgendwie« arrangieren. Doch auch die meisten derjenigen, die öfters und schwerer betroffen werden, können hinsichtlich der Schwindelanfälle langfristig von den inzwischen verbesserten Therapiemöglichkeiten profitieren. Der Preis dafür sind aber oft Funktionseinbußen im Hörund Gleichgewichtsanteil, und manchmal kommen zu den schmerzhaften Einschnitten seelische Erschwernisse hinzu. Als ich 1987 begann, mich aus der eigenen Not heraus mit dem Morbus Menière zu beschäftigen, suchte ich noch weitestgehend vergeblich nach einem ‒ für mich ‒ brauchbaren Wissen, das mir Halt und Anknüpfungspunkte bei der für mich nur schwer durchschaubaren Erkrankung gab. Damals fand ich sehr viel wissenschaftliche Literatur und einige Symposiumsbände hinsichtlich der Unklarheit des Krankheitsbildes. Dabei fand ich für mich in der Vielzahl der Einzelstimmen, die sich überwiegend mit der Erkrankung und kaum mit den Erkrankten beschäftigten, keinen roten Faden. Als dann 1993 »die Menière-Krankheit und ihre Begleitsymptomatik« erneut lange und heftig über mich kam, blieb mir gar keine andere Wahl, als mich selbst näher mit dem Morbus Menière auseinanderzusetzen. So hatte die Krankheit einen Autor gefunden und nicht ein Autor ein Krankheitsbild, was Folgen für die Betrachtungsweise und die Darstellung hat. So ist das Buch geschrieben mit Blick auf die Betroffenen und in dem Bemühen, die Grundlagen der Erkrankung, aber auch deren Auswirkungen und Kompensationsmöglichkeiten verständlich darzustellen. Ich habe gleichzeitig darauf geachtet, die Sachaspekte mit Hinweis auf wichtige und aktuelle wissenschaftliche Veröffentlichungen so zu unterlegen, dass auch ärztliche und psychotherapeutische Kollegen eine zusammenhängende Darstellung finden können. Diese soll auf neurootologischer und psychosomatischer Basis aufzeigen, was aus der Arbeit mit den Betroffenen und aus der Forschung gewusst, kritisch hinterfragt und umgesetzt werden kann. Mir hat die nun fast über 20  Jahre anhaltende Arbeit an diesem Buch, das in der ersten Auflage noch den Untertitel »Krieg im Innenohr« trug, weitergeholfen, das Krankheitsbild besser zu verstehen und auch einen günstigeren Umgang damit zu finden. Dazu gehört die Entwicklung einer psychosomatischen Sichtweise und die Beschäftigung mit endolymphatischen Prozessen – mit und ohne Schwindel. Allgemein hat sich die Situation für Menière-Erkrankte erfreulicherweise verändert. Anhaltend aufgegriffen hat die Tinnitus-Liga das Thema »Morbus Menière« und die Selbsthilfegruppe K.I.M.M. (Kommunikation und Information Morbus Menière) hat an Zuwachs gewonnen. Dadurch werden mehr Inhalte in immer breiterer Form dargestellt, und Betroffene können sich – auch untereinander – verständigen.

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Vorwort zur 7. Auflage

Auch deswegen ist in sich psychosomatisch verstehenden Kliniken das Krankheitsbild des Morbus Menière keine große Unbekannte mehr. Werden medizinische Komponenten und die Auswirkungen auf Körper, Seele und Geist berücksichtigt, kann dies den Patienten ermöglichen, zu für sie lebbaren Bewältigungsformen zu kommen. Dabei ist eine Psychosomatik ohne die Somatik, wie sie sich teilweise herausbildet, ebenso fleischlos wie eine reine Organik seelenlos. Die Herausforderung besteht für alle Beteiligten – das schließt die Betroffenen ein – weiter darin, beides zusammenzubringen. Dazu braucht es Kenntnis sowohl der Ohrenheilkunde als auch der Seelenkunde und die Kraft, das vorhandene Verbesserungspotenzial anzugehen. Es braucht aber auch Konstanz in der Ausrichtung und Orientierung der Kliniken, die anscheinend immer schwerer beizubehalten ist. So kann sich die gute Arbeit Einzelner in einem Rahmen wechselnder Übernehmerinteressen mit »drop downs« schneller erschöpfen als Neuauflagen dieses Buches möglich sind. Deutlich verbessert haben sich die Diagnosemöglichkeiten vor allem in Hinsicht auf die Funktionsfähigkeit beider Otolithenorgane (Gleichgewichtssäckchen). Das und die durchaus auch erweiterte Kenntnis neurologischer und psychosomatischer Krankheitsbilder ermöglichen eine zutreffendere Diagnose und hilft die Zahl der Verwechselungen mit anderen, teilweise sehr anders zu behandelnden Krankheitsbildern möglichst klein zu halten. Das ist mir nach 20 Jahren Beschäftigung mit Krankheitsbildern, die »wie ein Morbus Menière aussehen können, eins der wichtigsten Anliegen. Dankbar bin ich für die Chance, manchmal schon sicher Geglaubtes auch wieder in Frage stellen zu dürfen. So hat diese Neuauflage schon in weiten Teilen einen anderen Aufbau bekommen. Inzwischen ist es mir möglich geworden, mich von dem lange Jahre sicher hilfreichen Stufen-Schema der HNO-Ärzte zu lösen und bei der Therapie eher nach gesicherten Vorgehensweisen ordnen zu können als nach theoretisch Gewünschtem. Bedanken möchte ich mich darüber hinaus ganz herzlich bei allen, die mit dazu beigetragen haben, dass dieses Buch entstehen und weiterentwickelt werden konnte. Die Grundlagen mit geschaffen hat noch in Köln Hanna Elskamp, der ich für die Unterstützung und Hilfe nicht nur bei der Entstehung des Buchprojektes weiter sehr danken möchte. Sie hat mit mir meine (bisher?) schlimmste Zeit mit der Erkrankung ausgehalten und getragen. Dies gilt im erweiterten Sinne auch für Angelika Wuttke und Dr. Hans Helmut Brill aus meiner alten WG. Irene Wielpütz aus Köln und Dr.  Volker Warnke aus Kiel verdanke ich viele professionell angeleitete Selbsterfahrungs-Anstöße in der Psychotherapie, Prof. Uwe Gieler aus Gießen anhaltend wirksame Reflexionen und Anstöße zur Psychosomatik an der Grenzfläche zwischen Körper und Seele. Dr.  Damian Dölberg aus Eisenach hat mir die Tür für psychiatrische Einblicke, Prof. Dr. Thomas Lempert aus Berlin die zur Neurologie geöffnet. Nicht vergessen möchte ich Prof. Klaus Jahnke aus Essen, dem ich danken möchte nicht nur allgemein für seine Arbeiten, sondern für die kritische Durchsicht des Manuskripts zur 2.  Auflage, die er mit einem Geleitwort verbunden hat. Seine wertvollen Hinweise haben auch noch in dieser Auflage ihren Niederschlag gefunden, auch wenn vieles hinzugekommen ist, was wir nicht besprechen konnten.

Vorwort zur 7. Auflage

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Die damalige »Tinnitus-Klinik Bad Arolsen« hat mir 1994 beruflich einen neuen Lebensabschnitt in einer Zeit ermöglicht, in der hinsichtlich meiner Arbeitsfähigkeit schon sehr viel Zuversicht nötig und wenig Sicherheit möglich war. Im Jahr 2008 eine neue »TinnitusKlinik Dr. Hesse« zu wagen war wahrscheinlich ähnlich mutig, mich dabei mitzunehmen, hoffentlich eher unterstützend. Als konstruktiv bei der Weiterentwicklung – auch dieses Buches – erlebe ich weiter meinen Chef, Prof. Dr. Gerhard Hesse, der mir die anhaltende Arbeit mit Menière- und Schwindelpatienten im Klinikrahmen ermöglicht. Dazu gehören nicht nur die entsprechenden diagnostischen Untersuchungseinheiten, sondern auch die wohlwohlende Haltung und die engagierten Mitarbeiterinnen, die den Umgang mit der manchmal schon sehr spezialisierten Technik und den Menschen erst in diesem Maße möglich machen. Profitieren durfte ich außerdem von den Begegnungen und Diskussionen mit Prof. Kai Helling in Mainz und PD Leif Walther in Sulzbach. Für meine aktuelle Unterstützung und Begleitung möchte ich meiner Frau Hedwig Holtmann danken, die ich erst hier fernab von Köln und Berlin zusammen mit ihrer Tochter Jana Holtmann kennen lernen durfte. Danken möchte ich aber auch den vielen hier unbenennbaren Menière-Betroffenen, die mir Rückmeldungen und Anregungen gegeben haben. Auf der »institutionellen Selbsthilfeebene« gilt dies für die Deutsche Tinnitus-Liga und die K.I.M.M. Nennen möchte ich für diese Auflage aber Sonja Stumpner, die ich schon lange über die Erkrankung und ihre weiter mutmachenden Bilder kenne. Sie hat mir als »Erstleserin« des neuen Manuskriptes noch manchen wichtigen Hinweis gegeben. Nicht zuletzt möchte ich den Mitarbeitern des Springer-Verlags danken, Monika Radecki (Planung), Sigrid Janke (Projektmanagement) und Bettina Arndt (externes Lektorat). Ihre Routine und Sicherheit sind eine Herausforderung und eine Wohltat bei den Unstetigkeiten des Menière-Krankheitsbildes. Helmut Schaaf

Bad Arolsen, im Frühling 2012

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Der Autor Dr. med. Helmut Schaaf arbeitete als Facharzt für Anästhesie in Köln, bevor er selbst an Morbus Menière erkrankte. Er musste deshalb seine ursprüngliche Tätigkeit aufgeben. Seit 1994 ist er Oberarzt in Bad Arolsen, seit 2008 im Gleichgewichtsinstitut und in der Tinnitus-Klinik Dr. Hesse tätig. Er hat – mit Blick auf die Betroffenen – mehrere Bücher zu Gleichgewicht, Schwindel, Tinnitus und Hyperakusis geschrieben sowie zahlreiche wissenschaftliche Beiträge veröffentlicht. Publikationen siehe: http://www.drhschaaf.de/hslit.html Dr. med. Helmut Schaaf Oberarzt der Tinnitus-Klinik Ohr- und Hörinstitut Hessen im Krankenhaus Bad Arolsen Große Allee 50 D-34454 Bad Arolsen [email protected] www.drhschaaf.de

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Inhaltsverzeichnis 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8

Klinik des Morbus Menière����������������������������������������������������������������������������������������������������������������   1  rehschwindel���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������    2 D Ein beispielhafter Fall – der klassische Fall���������������������������������������������������������������������������������������    3 Erscheinungsformen ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   4 Unsicherheit und Schwindel der Seele�����������������������������������������������������������������������������������������������   6 Unsicherheit in der Partnerschaft �������������������������������������������������������������������������������������������������������    7 Schwindel in der therapeutischen Beziehung �������������������������������������������������������������������������������   8 Plötzlich ist man selbst betroffen���������������������������������������������������������������������������������������������������������   9 Ist Morbus Menière psychosomatisch? ����������������������������������������������������������������������������������������������  10

2 Physiologische und anatomische Grundlagen��������������������������������������������������������������������  2.1 Gleichgewichtsorgan����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  2.1.1 Orientierung über die Schwerkraft ����������������������������������������������������������������������������������������������������������  2.1.2 Gleichgewichtssäckchen (Otolithenorgane)������������������������������������������������������������������������������������������   2.1.3 Bogengänge���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   2.2 Gehöranteil ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   2.2.1 Vom Schall zum Nervenimpuls�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������   2.2.2 Sollbruchstellen: Vom Gleichgewichtssäckchen zur Schnecke�������������������������������������������������������   2.2.3 Corti-Organ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  2.3 Vestibularisnerv�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   2.4 Vestibulookulärer Reflex (VOR) �����������������������������������������������������������������������������������������������������������   2.4.1 Unterdrückung des VOR�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   2.5 Okulomotorisches System�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   2.6 Nystagmus�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   2.7 Weitere Voraussetzungen für Gleichgewicht����������������������������������������������������������������������������������   2.8 Schaltstellen im Gehirn�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   2.9 Seelisches Gleichgewicht�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  

13 15 15 17 20 23 23 25 27 28 29 30 30 30 32 33 35

Pathophysiologie des Morbus Menière������������������������������������������������������������������������������������  3 3.1 Schwindel aus dem Innenohr�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������   3.2 Augenzittern (Nystagmus) im akuten Anfall������������������������������������������������������������������������������������   3.3 Gleichgewichtseinschränkung nach Anfällen���������������������������������������������������������������������������������  3.4 Hörverlust�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  3.5 Dysakusis (Verzerrtes Hören)�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������   3.6 Fehlender Lautheitsausgleich und Geräuschempfindlichkeit �������������������������������������������������   3.7 Töne ohne Hören – der Tinnitus �����������������������������������������������������������������������������������������������������������  3.7.1 Tinnitus-Formen �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  3.7.2 Psychische Konflikte�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   3.7.3 Tinnitus bei Endolympherkrankungen wie M. Menière����������������������������������������������������������������������  3.8 Druckgefühl in und hinter dem Ohr ����������������������������������������������������������������������������������������������������  3.9 Sinnesmissempfindungen (Parästhesien)�����������������������������������������������������������������������������������������   3.10 Reaktiver, psychogener Schwindel �����������������������������������������������������������������������������������������������������   3.10.1 Auswirkungen auf den seelischen Schwindel bei M. Menière?�������������������������������������������������������   3.10.2 Schwindelaufrechterhaltung bei psychischen Vorerkrankungen��������������������������������������������������   3.10.3 Können Angst und Panik einen Menière-Schwindel verursachen?������������������������������������������������ 

37 38 43 44 46 47 47 48 49 50 51 51 52 52 53 59 61

XII

Inhaltsverzeichnis

4 4.1 4.2 4.3 4.4

Sonderformen des Morbus Menière ����������������������������������������������������������������������������������������   67

5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9 5.10 5.11 5.12 5.13 5.14 5.15 5.16 5.17

Abgrenzung von anderen Krankheitsbildern ��������������������������������������������������������������������   71

L ermoyez-Syndrom ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   Tumarkin-Anfall������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   Kochleäre Form ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   Vestibuläre Form����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  

68 68 68 69

 ine Fehldiagnose und ihre Behandlung �����������������������������������������������������������������������������������������   73 E Schwankendes Hörvermögen mit Tieftontinnitus ohne Schwindel�������������������������������������   76 Migräne����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   80 Gutartiger Lagerungsschwindel����������������������������������������������������������������������������������������������������������   83 Akuter einseitiger Gleichgewichtsausfall����������������������������������������������������������������������������������������   85 Perilymphfistel��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   90 Vestibularisparoxysmie ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   93 Isolierte Otolithenfunktionsstörungen �������������������������������������������������������������������������������������������   93 Psychogener Schwindel – seelischer Schwindel����������������������������������������������������������������������������   94 Schwindel bei Soziophobie (soziale Phobie)����������������������������������������������������������������������������������   97 Multiple Sklerose����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   99 Zentral-vestibuläres Schwindelsyndrom�����������������������������������������������������������������������������������������   100 Blutdruckschwankungen������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   101 Akustikusneurinom ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  102 Beidseitiger Verlust des Gleichgewichtsorgans����������������������������������������������������������������������������  102 Funktionseinschränkungen der Halswirbelsäule�������������������������������������������������������������������������  103 Nebenwirkungen von Medikamenten���������������������������������������������������������������������������������������������   104

6 Untersuchungsmethoden���������������������������������������������������������������������������������������������������������������   6.1 Krankengeschichte������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   6.2 Gleichgewichtsuntersuchung (Vestibularisprüfung)������������������������������������������������������������������   6.2.1 Steh- und Gehuntersuchung��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   6.3 Untersuchung der Augenbewegung�������������������������������������������������������������������������������������������������   6.3.1 Unterdrückung des VOR����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   6.3.2 Kopf-Impuls-Test������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   6.3.3 Lagerungsuntersuchung����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   6.3.4 Gesamtwertung der Untersuchung��������������������������������������������������������������������������������������������������������   6.4 Apparative Untersuchung der Bogengangsfunktion������������������������������������������������������������������   6.4.1 Kalorische (thermische) Prüfung ������������������������������������������������������������������������������������������������������������   6.4.2 Rotatorische Prüfung: Untersuchung im Drehstuhl��������������������������������������������������������������������������   6.5 Untersuchung der Otolithenorgane��������������������������������������������������������������������������������������������������   6.5.1 Untersuchung des Sakkulus����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   6.5.2 Untersuchung des Utrikulus ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   6.6 Hör- und Sprachtest����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  6.6.1 Tonschwellenaudiogramm������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  6.6.2 Sprachaudiogramm ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  6.7 Tinnitusbestimmung��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  6.8 Otoakustische Emission und Distorsionsprodukte����������������������������������������������������������������������   6.9 Elektrokochleografie��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   6.10 Brain-evoked-response-Audiometrie (BERA) ��������������������������������������������������������������������������������  6.11 Glyzerolbelastungsprobe (Klockhoff-Test)�������������������������������������������������������������������������������������� 

109 110 111 111 112 114 114 115 115 116 116 117 117 117 119 124 124 126 126 127 127 128 128

Inhaltsverzeichnis

XIII

Phasenaudiometrie ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  6.12 6.13 Manualtherapeutische Untersuchung����������������������������������������������������������������������������������������������  6.14 Bildgebende Verfahren����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  6.15 Psychologisch-psychosomatische Diagnostik ������������������������������������������������������������������������������   6.16 Psychologische Fragebögen/Testdiagnostik����������������������������������������������������������������������������������  6.16.1 Dizziness Handicap Inventory (DHI) ������������������������������������������������������������������������������������������������������  6.16.2 Hospitality Anxiety and Depression Score (HADS)����������������������������������������������������������������������������  6.16.3 Universitäre Forschung������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  6.16.4 Menière’s Disease Patient Oriented Severity Index (MD-POSI)������������������������������������������������������ 

129 129 130 131 133 134 134 134 135

Therapie des Morbus Menière������������������������������������������������������������������������������������������������������   7 7.1 Aufklärung und Beratung ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  7.2 Akuttherapie�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   7.2.1 Medizinische Hilfe in der Not: erster und zweiter Anfall�����������������������������������������������������������������   7.2.2 Eigene Notfallvorbereitung����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  7.3 Therapie zwischen den Anfällen����������������������������������������������������������������������������������������������������������  7.3.1 Wie kann man einen Therapieerfolg feststellen?��������������������������������������������������������������������������������  7.3.2 Gesicherte Therapien���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   7.3.3 Nicht-gesicherte konservative Therapien �������������������������������������������������������������������������������������������   7.3.4 Operative Eingriffe – ohne gesicherte Wirkung����������������������������������������������������������������������������������   7.4 Grundrisse einer psychosomatischen Behandlung ��������������������������������������������������������������������   7.4.1 Entspannungsverfahren����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  7.4.2 Psychotherapie���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  7.4.3 Tiefenpsychologisch fundierte Verfahren��������������������������������������������������������������������������������������������   7.4.4 Verhaltenstherapeutische Ansätze ��������������������������������������������������������������������������������������������������������  7.4.5 Systematische Desensibilisierung ����������������������������������������������������������������������������������������������������������  7.4.6 Psychopharmaka������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  7.4.7 Stationäre psychosomatische Behandlung�����������������������������������������������������������������������������������������   7.5 Alternativen/Außenseiter: Chancen und Gefahren���������������������������������������������������������������������   7.5.1 Homöopathie�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   7.5.2 Akupunktur���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  

137 139 140 140 142 145 145 149 166 171 175 175 176 177 178 179 187 188 188 189 190

8 Beidseitige Erkrankung ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   8.1 Konsequenzen ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  8.1.1 Für die Therapie��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  8.1.2 Bei beidseitigem Verlust der Gleichgewichtsfunktionen ����������������������������������������������������������������  8.2 Perspektiven�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  

191 193 193 193 194

9 Mögliche Folgen ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  9.1 Arbeitsfähigkeit und -unfähigkeit�����������������������������������������������������������������������������������������������������   9.2 Schwerbehinderung/Minderung der Erwerbsfähigkeit �����������������������������������������������������������  9.2.1 Grad der Schädigungsfolgen�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  9.2.2 Gleichgewichtsstörungen��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  9.2.3 Hörstörungen�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   9.3 Verkehrstauglichkeit�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  

197 198 200 200 201 202 203

10 10.1

Was könnte einen guten Therapeuten ausmachen?�����������������������������������������������������  205 Sorgfältige Diagnostik ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   207

XIV

Inhaltsverzeichnis

10.2 10.3 10.4 10.5 10.6

 achvollziehbare Aufklärung �������������������������������������������������������������������������������������������������������������  N Therapeutische Maßnahmen���������������������������������������������������������������������������������������������������������������  Begleitung und Therapie zwischen den Anfällen �����������������������������������������������������������������������  Psychologische Maßnahmen ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������  Was könnte einen guten Patienten ausmachen?�������������������������������������������������������������������������� 

11

Kurze Antworten auf häufig gestellte Fragen��������������������������������������������������������������������  213



Selbsthilfegruppen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   219



Glossar����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  221



Präparateübersicht. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   231



Literatur �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   233



Stichwortverzeichnis�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   243

208 208 209 209 210

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Klinik des Morbus Menière Wie alles anfangen kann

1.1 Drehschwindel – 2 1.2 Ein beispielhafter Fall – der klassische Fall – 3 1.3 Erscheinungsformen – 4 1.4 Unsicherheit und Schwindel der Seele – 6 1.5 Unsicherheit in der Partnerschaft – 7 1.6 Schwindel in der therapeutischen Beziehung – 8 1.7 Plötzlich ist man selbst betroffen – 9 1.8 Ist Morbus Menière psychosomatisch? – 10

H. Schaaf, Morbus Menière, DOI 10.1007/978-3-642-28215-7_1, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

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Kapitel 1 • Klinik des Morbus Menière

1.1 Drehschwindel

1

Gutartig und peripher

Reaktiv psychogene Ausweitung

Im Vordergrund der Menière-Erkrankung steht akut der meist anfallsartige Schwindel. Dieser geht beim Morbus Menière (Anm.: nachfolgend »M.  Menière« abgekürzt) mit einem schwankenden, häufig fortschreitenden Hörverlust und einem meist tiefklingenden Ohrgeräusch (Tinnitus) einher. Die Häufigkeit des M. Menière wird in Industrienationen auf ca. 1:1.000 (0,1%) geschätzt. Ebenfalls geschätzt wird, dass in Deutschland pro Jahr 3.200–9.000 Neuerkrankungen auftreten (Jahnke 1999, Wladislavosky-Wasserman et al. 1984). Es handelt sich in der Mehrzahl der Fälle um eine Erkrankung des Erwachsenenalters. Zunehmend können auch Menschen erstmals über 60 Jahre betroffen sein (Shojaku et al. 2009). Vereinzelt kann die Erkrankung bereits im Kindesalter auftreten, wobei sich die Diagnose häufig erst im Krankheitsverlauf bestätigen ließ (Choung et al. 2006). Der Schwindel variiert in der Regel von mindestens 10-, eher 20-minütigen Anfällen bis zu stundenlangen schweren Drehschwindelattacken mit starkem Erbrechen. Kürzere und längere Anfälle haben wahrscheinlich andere Ursachen. Diese »an sich« – im Gegensatz zu bösartigen Tumorerkrankungen – gutartige und – in Abgrenzung von Erkrankungen des zentralen Nervensystems – periphere Erkrankung von Gleichgewichtsund Hörorgan kann im günstigen Fall einen leichten Verlauf nehmen. Dann bleiben die Schwindelanfälle überschaubar, der Hörverlust gering sowie einseitig und der Umgang mit dem Ohrgeräusch gelingt. Im ungünstigen Fall kann die Menière-Erkrankung aber auch führen zu: 55 Schwerhörigkeit, 55 einem Leiden am Tinnitus, 55 länger anhaltender Unsicherheit, Hilflosigkeit, Angst- und Panikentwicklung infolge der Schwindelanfälle sowie 55 depressiven Verläufen. Stellt sich das in vielen Fällen als existenziell bedrohlich erlebte Schwindelereignis öfter ein, so kann die Angst vor dem Schwindel so groß werden, dass sie selbst als Unsicherheit und Schwindel empfunden und zu einer eigenen Krankheitskomponente wird. Oft macht sich dann ein »ständiges« Schwindelgefühl, ein »psychogener Schwindel«, bemerkbar. Diese meist stufenlosen Übergänge zwischen organisch bedingtem und (reaktivem) psychogenem Schwindel machen die Menière-Erkrankung zu einem der vielgestaltigsten Schwindelphänomene. Es bedarf daher einer besonderen Beachtung sowohl hinsichtlich der Diagnose als auch der Therapie. Das hatte auch dazu geführt, dass der M.  Menière vom japanischen Gesundheitsministerium 1974 auf die Liste der insgesamt 43 schwer behandelbaren Krankheiten gesetzt wurde, deren Ursprung unklar und deren Behandlung nicht etabliert ist.

1.2 • Ein beispielhafter Fall – der klassische Fall

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Im Folgenden soll dargestellt werden, was über die Erkrankung bekannt ist und was den Umgang mit ihr verbessern kann. 1.2 Ein beispielhafter Fall – der klassische Fall

Die nachfolgende eindrucksvolle Beschreibung stammt aus dem Jahre 1861 von dem französischen Arzt Prosper Menière selbst (in der Übersetzung von L. Blumenbach 1955).

Dinge schwirren im Raum umher

»Ein kräftiger junger Mann wird plötzlich, ohne erkennbare Ursache, von Schwindel, Übelkeit und Erbrechen befallen; eine unaussprechliche Angst lässt seine Kräfte schwinden; sein Gesicht, blass und in Schweiß gebadet, kündigt eine nahe Ohnmacht an. Oft fühlt sich der Kranke zunächst schwankend und betäubt, stürzt anschließend zu Boden, ohne sich wieder erheben zu können. Auf dem Rücken liegend kann er dann nicht die Augen heben, ohne die Dinge im Raum umherschwirren zu sehen, die kleinste, dem Kopf mitgeteilte Bewegung vermehrt Schwindel und Übelkeit; das Erbrechen tritt erneut auf, sobald der Kranke versucht, seine Lage zu ändern. Der Patient kann weder den Kopf heben noch sich nach rechts oder links drehen, ohne das Gleichgewicht zu verlieren; sein Gang wird unsicher, er neigt sich, ohne es zu wollen, nach einer Seite, oft ist er sogar gezwungen, sich gegen eine Wand zu lehnen. Der Boden scheint ihm uneben, er stößt sich an den kleinsten Hindernissen, die beiden Beine sind nicht mehr gleich geschickt, eine Treppe hinaufzugehen. Anders ausgedrückt: Die Steh- und Gehmuskeln arbeiten nicht mehr mit der gewohnten Regelmäßigkeit. Jede etwas heftige Bewegung ruft Funktionsstörungen derselben Art hervor. Lässt sich der Kranke beim Hinlegen plötzlich in die waagerechte Lage fallen, so gerät das Bett nebst allen Dingen in der Umgebung in gewaltig kreisende Bewegung, er glaubt sich auf der Brücke eines Schiffes, von mächtigem Schlingern geschaukelt, und alsbald tritt Übelkeit auf, genau wie im Beginn einer Seekrankheit. Nimmt der Kranke dagegen beim Aufstehen plötzlich senkrechte Haltung an, so treten dieselben Erscheinungen ein, und will er sich in Bewegung setzen, so dreht er sich um sich selbst und fällt augenblicklich um. Wie man alsdann beobachten kann, ist sein Gesicht blass, es droht eine Ohnmacht, der Körper bedeckt sich mit kaltem Schweiß und alles deutet auf eine tiefe Angst hin. Doch es dauert nicht lange, so meldet der aufmerksame Patient, es seien bestimmte Phänomene aufgetreten, so z. B. oft starke, andauernde Geräusche in den Ohren, und dann pflegt das Gehör auf einer, manchmal auch auf beiden Seiten merklich schwächer zu werden.«

Der dabei beschriebene, für die Erkrankung typische Drehschwindel tritt in der Regel anfallsweise und wiederholt auf. Dies kann zu allen Tageszeiten geschehen, auch nachts aus dem tiefen Schlaf heraus. Zu-

Typischer Drehschwindel

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Kapitel 1 • Klinik des Morbus Menière

weilen kommt es vorher zur Verstärkung der Ohrgeräusche, zu einer Verminderung der Hörleistung und ggf. zu einem Druckgefühl im Ohr.

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Meine eigenen großen Anfälle begannen meist morgens. Klatschnass geschwitzt, aus bösen Träumen erwachend, drehte sich das ganze Zimmer um mich herum nach rechts, mir war übel, ich musste erbrechen und wäre am liebsten aus einem der vielen Fenster, die sich da um mich drehten, herausgesprungen, wenn ich nur die paar Meter vom Bett aus dahingekommen wäre und dann noch gewusst hätte, welches der sich drehenden Fenster das richtige war. Oft genug habe ich mir gewünscht, ich wäre bewusstlos geworden. Aber das Typische beim Menière-Anfall ist gerade, dass keine Bewusstlosigkeit eintritt. Damit unterscheidet sich der M. Menière deutlich von vielen anderen Formen des Schocks oder von Anfällen, wie etwa dem epileptischen Anfall. Mein Glück war, dass ich meist nicht allein in der Wohnung war und mir meine Mitmenschen oft helfen konnten. Verwechselung mit Herzinfarkt möglich

Übelkeit und möglicherweise Erbrechen

Bei einem großen Schwindelanfall treten vorwiegend Übelkeit und Erbrechen auf. Die Betroffenen sind blass, kaltschweißig und sehen so »schockig« aus, dass beim ersten Anfall selbst erfahrene Notärzte dies als Kreislaufkollaps oder möglichen Herzinfarkt fehldeuten können. Bei weiteren Anfällen wird der Patient, wenn er um die Krankheit weiß, selbst sehr genau sagen können, was vorliegt und die ersten Maßnahmen mit einem Zäpfchen, das die Übelkeit dämpft, eigenständig einleiten können. Die Dauer der Anfälle variiert stark von Anfällen um 20–30 min bis zu schweren Drehschwindelattacken mit scheinbar unstillbarem Erbrechen, das mehrere Stunden anhalten kann. 1.3 Erscheinungsformen

Erster Anfall ist schwer zu unterscheiden

Und dann? – Nach dem Anfall fühlen sich die meisten Betroffenen längere Zeit unsicher, schlapp und zerschlagen. Danach scheint bei vielen erst einmal wieder alles so wie vorher zu sein. Was bleiben kann sind sich verstärkende Ohrgeräusche (Tinnitus), ein Hörverlust und die Hoffnung, dass dies ein einmaliges Ereignis war. Tatsächlich gilt es, das Krankheitsbild im Rahmen der Diagnostik von anderen Erkrankungen zu unterscheiden. Dies ist nicht einfach und so ist der M. Menière gerade in seinem Anfangsstadium oft eine Ausschlussdiagnose, d. h. das, was nach Abwägung aller anderen möglichen Ursachen übrig bleibt. Dazu gehören in erster Linie der »gutartige Lagerungsschwindel« und der »einmalige Gleichgewichtsausfall«, die über die Angstkomponente (und die Furcht vor Wiederholung) wie ein M.  Menière erscheinen können. Bei wiederholten Schwindelanfällen ohne bleibenden Hörverlust muss v. a. an die

1.3 • Erscheinungsformen

(anders zu behandelnde) »vestibuläre« Migräne (7  Kap.  5) gedacht werden. Beim M. Menière kann der Abstand bis zum nächsten Schwindelanfall sehr unterschiedlich sein – er kann Jahre betragen. Leider sind auch sehr viel kürzere Abstände zwischen den Anfällen möglich. Dies können Monate, Wochen oder auch nur Tage sein. Meist nehmen Stärke und Länge der Anfälle mit der Zeit ab. Ohne chirurgische Eingriffe oder Behandlungen mit Gentamyzin (7 Kap. 7), so legen lang angelegte Studien nahe, scheint die MenièreErkrankung ein Plateau zu erreichen, auf dem bei mehr als 75% der Patienten die Anzahl der Schwindelanfälle abnimmt und ihre Intensität schwächer wird oder sie sogar ganz verschwinden. Dies scheint irgendwo zwischen dem ersten Auftreten und der 9-Jahres-Grenze zu liegen (Stahle et al. u. Kitahara in: Huang 1991). Es wird daran liegen, weil das Gleichgewichtsorgan mit der Zeit und v. a. mit jedem Anfall immer mehr an Funktion verliert. Hinzu kommen kann jedoch, dass man bei guten Verarbeitungsmöglichkeiten und -kapazitäten doch Wege findet, mit der Krankheit umzugehen. Manchmal sind es dann kleinere, aber unberechenbare Gleichgewichtsstörungen, die zu Taumeln, Schwanken und einem deutlichen Unsicherheitsgefühl führen können. Nicht ganz so häufig kann sich im Spätstadium ein sog. »Tumarkinsches Geschehen« einstellen. Öfters kommen im Laufe des Lebens zur seltenen Schwindelerkrankung M. Menière andere, auch sonst häufiger auftretende Krankheiten mit Auswirkungen auf das Gleichgewichtssystem hinzu. Dies kann mit dem schon bei diesem Patienten bekannten M. Menière verkannt und deswegen vielleicht nicht sachgerecht behandelt werden.

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»Tumarkinsches Geschehen«: selten im Spätstadium

>> Typische Symptome sind Hörverlust, Verzerrt hören, Ohrensausen, Druckgefühl, Geräuschüberempfindlichkeit.

Außer Schwindel finden sich mit einem schwankenden Hörverlust, typischerweise im Tieftonbereich, und einem vorwiegend tieffrequenten Ohrgeräusch zwei weitere wichtige Symptome des M. Menière. Beide Symptome können im anfallsfreien Intervall eine bleibende Erinnerung an ein heftiges Ereignis sein. Häufig schwankt (fluktuiert) der Hörverlust in seiner Ausprägung um ein Niveau, das das Hören erschwert, aber noch ermöglicht und v. a. von einer sachgerechten Hörgeräteversorgung profitieren kann. Allerdings kann sich der Verlust des Hörvermögens vom Tieftonbereich auf die höheren Frequenzen ausdehnen. Dann kommt es zu einer Schwerhörigkeit um die 60 dB. Dies kann zu einer Einschränkung des Richtungshörens führen, das nur mit beiden Ohren möglich ist. In aller Regel bleiben allerdings meist Hörreste erhalten (Morgenstern 1985 und eigene Patienten, s. auch Dissertation Kolbe 2000, Savastano et al. 2006), die für eine Hörgeräteversorgung genutzt werden können. Schnelligkeit und Schwere des Verlaufs sind dabei individuell sehr unterschiedlich. Die Hörstörung wird v. a. im Bereich der

Schwankender Hörverlust

Verzerrtes Hören

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Kapitel 1 • Klinik des Morbus Menière

1 Tieffrequentes Rauschen

Druck- und Völlegefühl im Ohr

Geräuschüberempfindlichkeit

Sprache als unangenehm wahrgenommen. Töne können verzerrt und Musik dissonant gehört werden (Dysakusis). Das Ohrgeräusch (medizinisch: Tinnitus) wird typischerweise als tieffrequentes Rauschen, etwa als Sausen und Brausen, wahrgenommen. Es können sich aber im weiteren Verlauf, v. a. bei Ausfällen im Hochtonbereich, ein Pfeifen und Zischen einstellen. Charakter und Intensität können – auch das ist typisch bei M. Menière – wechseln. Meist ist das Leiden am Schwindel größer. Etwas Unangenehmes wird durch etwas Schlimmeres verdrängt. Dennoch kann das Ohrgeräusch ungemein störend sein, wenn es – vorwiegend in der anfallsfreien Zeit – in den Vordergrund der Beschwerden tritt, oft noch vor dem Hörverlust. Viele Menière-Betroffene empfinden zusätzlich ein Druck- oder Völlegefühl im kranken Ohr oder im Bereich des direkt hinter dem Ohrläppchen tastbaren Warzenfortsatzes. Dieses fühlt sich an wie bei einer Mittelohrentzündung, manchmal sogar verbunden mit einem Stechen, das bis in die betroffene Gesichtshälfte ausstrahlen kann. Trotz Hörminderung kann das Gehör vorübergehend – scheinbar paradox – oft gegen laute Geräusche besonders empfindlich werden. Dies gilt v. a. für den auch von der Hörschädigung betroffenen Tieftonbereich. 1.4 Unsicherheit und Schwindel der Seele

Angstvolle Beobachtung

Kaum zu beschreiben sind die Folgen für das normale Leben, wenn der Schwindel anfallsartig, unvorhersehbar und v.  a. öfters auftritt. Dann kann die Menière-Erkrankung zu erheblichen Lebensbeeinträchtigungen führen. Auch wenn vom M. Menière betroffene Patienten in ihrem weiteren Leben überwiegend keinen organisch bedingten Schwindel oder Schwindelanfall haben, können sie sich oft nicht mehr ihrer selbst sicher sein. War es früher selbstverständlich, sich aufrecht und zuverlässig auf sein Gleichgewicht verlassen zu können, bleibt jetzt die Ungewissheit, wie sich der Tag, die Woche, der Monat gestalten wird. Ohne Zuverlässigkeit der eigenen Sinne besteht die Gefahr, aus der Bahn geworfen zu werden. Das hat Auswirkungen auf das Zusammenleben mit dem Partner (7  Abschn. 1.4), dem Freundes- und Bekanntenkreis sowie auf viele sonst selbstverständliche Dinge des Alltags ‒ vom Zähneputzen bis zum Einkaufen. Dazu kommt der Verlust der Fahr- und oft auch der Berufssicherheit. Dabei erscheinen die Betroffenen den meisten Bekannten in der Zwischenzeit zu gesund, als dass die Schwere der Belastung ernst genommen werden mag. Im Anfall hingegen glauben Außenstehende oft eher einen Trunkenbold als einen ernsthaften Notfall vor sich zu haben, sodass auch hier nur selten Hilfe zu erwarten ist. Häufige Folgen sind angstvolle Beobachtungen, manchmal Panik, wenn sich ein erneuter Anfall anzukündigen droht. Dies kann zu ei-

1.5 • Unsicherheit in der Partnerschaft

ner depressiven Verarbeitung mit sozialem Rückzug und Isolierung führen, die durch das Unverständnis der Umwelt verstärkt werden können. Stellt sich das als existenziell bedrohlich erlebte Schwindelereignis öfter ein, so wächst verständlicherweise auch die Angst vor der Wiederholung. Dabei kann die Angst so groß werden, dass sie selbst als Unsicherheit und Schwindel bis hin zu einem Gefühl des Drehschwindels empfunden und zu einer eigenen Krankheitskomponente wird. Über die reinen Anfälle hinaus kann sich dann ein »ständiges« Schwindelgefühl bemerkbar machen. Medizinisch und psychologisch wird dies als »psychogener Schwindel« bezeichnet. Wenn zuerst die MenièreErkrankung auftritt und anschließend der psychogene Schwindel, wird dieser als »reaktiv« bezeichnet. Betroffene schildern dies oft so: Man sei taumelig, nicht standfest, wackelig, aneckend, wirr im Kopf, hätte ein dröhnendes Gefühl und Angst, oft sehr viel Angst. Ganze Tage seien nun »Menière-Tage«. In bestimmten Situationen kann dieses Gefühl, verbunden mit Angst und Panik, erlebt werden wie ein innenohrbedingter Menière-Anfall. Ist der Arbeitsplatz in Gefahr oder verloren, zerbrechen oder zermürben Beziehungen, stellt sich oft genug die Frage nach dem Sinn auch des eigenen Daseins.

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»Ständiges« Schwindelgefühl

»Heute Morgen schon, gleich als ich den Fuß auf den Boden vor dem Bett stellte, merkte ich, es wird wieder so ein Tag. Da kommt zuerst der Gedanke an Flucht«, schildert eine Menière-Betroffene im Tinnitus-Forum eindrucksvoll. »Ich komme mir vor wie ein Storch im Salat. Mit staksigen, hölzernen Beinen schiebe ich mich ins Bad … All die alltäglichen Dinge der morgendlichen Körperpflege werden zur Quälerei – heute kann ich nicht aus dem Fenster schauen, weil die Schritte zum Fenster zu schwierig sind. Ich mag nicht daran denken, krank zu sein. Ich fühle mich auch nicht krank. Meine Welt ist einfach anders geworden. Und dann gibt es Tage, die mich schon am Morgen grausam an mein neues Leben erinnern. Dann ist auch der Gedanke wieder da, wie schön war das alles, was ich einmal konnte. Wie schön es war, eine in der Familie, bei den Freunden und Nachbarn Bekannte zu sein. Eine, die sich nicht von ihnen unterschied.« (Kraft 1992, S. 8f.)

1.5 Unsicherheit in der Partnerschaft

Die Menière-Erkrankung betrifft nicht nur den Erkrankten, sondern in aller Regel auch die Menschen, die mit dem Erkrankten leben. Oft entscheidet sich auch im sozialen und familiären Umfeld, ob die Krankheit getragen und ob und wie der Betroffene aufgefangen werden kann, wie etwa eine gemeinsame Entwicklung möglich ist. Bei einer gemeinsamen depressiven Verarbeitung der Erkrankung zieht sich der Partner wie der erkrankte Angehörige zurück.

Partner sind mit-betroffen

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Kapitel 1 • Klinik des Morbus Menière

So kommt es im Krankheitsverlauf zu einer zunehmenden Verminderung gesellschaftlicher Kontakte; der Freundeskreis schrumpft. Dadurch entfallen wichtige Möglichkeiten zur Regenerierung und sozialen Unterstützung. Günstig ist, wenn der Partner ebenso aufgeklärt wie unterstützend ist, bei Anfällen helfen kann und den Betroffenen antreibt, wenn er mehr vermeidet als nötig ist. Voraussetzung ist, dass der Erkrankte viel Eigenverantwortung zeigt und die Belastung, die der Partner mitträgt, ernst nimmt. Beide sollten nicht versäumen, Bewältigungsmöglichkeiten zu erkunden, um auf eventuelle Veränderungen im Krankheitsverlauf frühzeitig eingehen zu können (Praetorius 1995).

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1.6 Schwindel in der therapeutischen Beziehung Widersprüchliche Gefühle

Gesamtbild muss zusammengefügt werden

Schon »einfachere« Schwindelerkrankungen können nicht nur bei Betroffenen, sondern auch bei Therapeuten viele verschiedene, oft widersprüchliche (ambivalente) Gefühle auslösen. Diese reichen von Unsicherheit und Hilflosigkeit über Beschützergefühle bis hin zu Ärger. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn eindeutig körperliche Ursachen für ein über das organisch hinausgehende Schwindelgeschehen nicht klar erkennbar sind. Dann sind sich v. a. Ärzte nur selten sicher: Manchmal können sie sich sogar »be-schwindelt« fühlen. Gleichzeitig spüren sie die Erwartungshaltung und den Druck der Patienten, auf jeden Fall etwas Hilfreiches zu tun. Manchmal kommt es vor, dass sie – obwohl sie auf ihrem Fachgebiet nichts gefunden haben – trotzdem versuchen, mit ihren Mitteln zu helfen, um nichts ungetan zu lassen. Dann wird im besten Bemühen (!) etwas Ungünstiges gemacht, da die auch emotional in Anspruch Genommenen kein anderes Mittel haben und vielleicht auch keines kennen! In der »beiderseitigen« Not (Patient und Arzt) wird z.  B. ein Ohr operiert, obwohl dieses nur der Ausdruck, aber nicht der Verursacher des Schwindels war. Nicht selten hat man anschließend zum seelischen auch noch – wirklich – ein organisches Problem. Vereinzelt findet sich auch eine – aus der Ratlosigkeit geborene – ärgerliche und letztlich »abweisende« Reaktion: Ich habe »nichts gefunden« – statt – korrekter: »Ich habe in meinem Gebiet nichts gefunden«, was ja erlaubt sein kann. Dann wird »weggeschickt« an die »spezialisierten« Kollegen der Neurologie, der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, der Orthopädie und der inneren Medizin, aber auch der Psychiatrie. Bis niemand mehr zum »Verweisen« da ist, durchlaufen Schwindelpatienten oft eine wahre Odyssee von Arzt zu Arzt oder »Heilern«. Oft fehlt jemand, der die Vielfalt des »Nichts« im körperlichen Bereich und des »so anderen« Seelischen zu einem Bild zusammenfügen kann, das dann wieder Handlungsschritte ermöglicht. Dabei braucht auch der Therapeut eine klare, sichere, feste Vorstellung von

1.7 • Plötzlich ist man selbst betroffen

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dem, was auf ihn zukommt. Ansonsten droht ihm, mit dem Patienten selbst schwindelig zu werden. Ein solcher Therapeut muss aber auch vom Patienten aufgesucht werden. Dies kann jedoch oft erst möglich werden, wenn sich die Betroffenen der Herausforderung stellen, das eigene »Koordinatensystem« neu zu ordnen und ggf. die Richtung ihres Lebens zu wechseln. Das könnte der wichtigste Schritt auf dem Weg zu einem verbesserten Umgang mit dem Schwindelerleben sein. 1.7 Plötzlich ist man selbst betroffen

Ich selbst habe über meine Menière-Erkrankung u. a. meine Arbeit als Anästhesist verloren. Nach zwei heftigen Attacken innerhalb eines halben Jahres während meiner Assistenzarztzeit habe ich zunächst geglaubt, die üblichen Tabletten und Entspannungsverfahren würden ausreichen, um dem Elend Rechnung zu tragen. Nach 7 Jahren wurde ich so oft und heftig geschüttelt, dass ich zunächst nicht mehr das normale Pensum geschafft habe. Monate später, als dann – wie ich (erst) heute (!) weiß – ein zunehmend psychogener Schwindel und eine depressive Erschöpfung hinzukamen, ging überhaupt nichts mehr. Nach einem halben Jahr Arbeitsunfähigkeit kündigte mir mein Arbeitgeber. Ich dachte, auf dieser Welt nichts mehr zu suchen zu haben. Ein Jahr mit intensiver therapeutischer Unterstützung in einem mich tragenden Umfeld habe ich gebraucht, um u.  a. nach einer – letztlich doch noch nötigen – Ausschaltung des Innenohres wieder auf die Beine zu kommen. Ich habe Jahre gebraucht, um für mich zu sehen, dass all dies letztlich auch eine für mich positive Wende eingeleitet hat, auch wenn ich mir eine weniger schwindelerregende Dramatik gewünscht hätte. Prominente Opfer dieser Erkrankung sind Martin Luther und wohl auch Vincent van Gogh. Martin Luther sah 1530 in seiner noch nicht so erkannten und benennbaren Menière-Erkrankung das Wirken Satans: »Ich dacht, es sei der schwarze zotticht Geselle aus der Hölle gewest, der mich in seinem Reich auf Erden wohl nicht leiden mag …« … »Niemand glaubt mir, wie viel Qual mir der Schwindel, das Klingen und Sausen der Ohren verursacht. Ich wage nicht, eine Stunde ununterbrochen zu lesen, auch nicht etwas klar zu durchdenken oder zu betrachten, sogleich ist nämlich das Klingen da, und ich sinke der Länge nach hin.« (Feldmann et al. 1998, S. 28)

Auch wenn bei Vincent van Gogh ein Stück Unklarheit bleibt, so litt der berühmte holländische Maler wohl nicht unter Epilepsie, wie lange angenommen wurde, sondern unter der unerkannten und Ende des 19. Jahrhunderts auch noch nicht überall bekannten Menière-Erkrankung (Arenberg et al. in: Huang 1991, S.  84–103). Unbehandelt

Prominente Opfer

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Kapitel 1 • Klinik des Morbus Menière

und sicher ohne zu wissen, was ihn quälte, schnitt er sich das betroffene Ohr ab. Es trieb ihn in den Wahnsinn und zuletzt in den Selbstmord.

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zz Hilfsangebote

Selbsthilfegruppen

Ein solch tragischer Krankheitsverlauf ist zum Glück selten und bei entsprechender Unterstützung auch aufzuhalten. Eine große Hilfe, anders damit umzugehen, ist es schon, nachvollziehbar zu wissen, was eigentlich geschieht und dass das unheilvolle Geschehen auf einer Krankheit und nicht auf Einbildung beruht. Ungemein stützend ist ein Freundeskreis, der sich jetzt als tragfähig erweisen oder sehr klein werden kann. Günstig sind auch Selbsthilfegruppen, zu denen über die Deutsche Tinnitus-Liga (http://www. tinnitus-liga.de) und die K.I.M.M. (http://www.kimm-ev.de) Kontakt aufgenommen werden sollte! Allerdings scheint der Schritt in die Selbsthilfegruppen noch schwerer zu sein als etwa bei »reinen« Tinnituserkrankungen. Dies liegt sicher auch am Wesen der Krankheit: In der Not bekommt man kein Bein vor die Tür, und wenn es einem gut geht, ist die Tendenz, bloß in Ruhe gelassen werden zu wollen, groß. Dadurch kann sich die Unsicherheit durch die Krankheit auch in der zwischenmenschlichen und organisatorischen Kontaktaufnahme fortsetzen. 1.8 Ist Morbus Menière psychosomatisch?

Gestörte Innenohrprozesse, unterschiedliche Bewältigungsmöglichkeiten

Wenn man mit Lamparter (2002) unter einem psychosomatischen Schwindel Phänomene zusammenfasst, bei denen das Symptom Schwindel zwar unmittelbar »organisch« bedingt ist, bei denen aber psychische Faktoren bei der Aufrechterhaltung, Verschlimmerung und möglicherweise sogar der Entstehung des zugrunde liegenden Krankheitsbildes in erheblicher Weise wirksam werden, so handelt es sich beim M. Menière um eine psychosomatische Schwindelerkrankung. Die Menière-Erkrankung ist eindeutig durch gestörte Prozesse im Innenohr erklärlich. Offensichtlich hängen jedoch Ausmaß und Art des Krankheitserlebens und -leidens nicht nur von der Anzahl und Dauer der Menière-Attacken ab, sondern auch in wesentlichen Anteilen von den Bewältigungsmöglichkeiten des Betroffenen. So gibt es: 55 Menière-Kranke, die nach dem Anfall und einer relativ kurzen Ruhepause wieder schnell auf den Beinen sind und den Anfall abhaken 55 Menière-Kranke, die noch lange danach verzweifelt sind und das Ereignis depressiv nacherleben 55 Nicht wenige Menière-Kranke, die mit Sorge dem nächsten Anfall entgegenbangen, sodass nun die psychogene Angst- und

1.8 • Ist Morbus Menière psychosomatisch?

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1

Schwindelkomponente zum entscheidenden Anteil der MenièreErkrankung wird Zu den ausgleichbaren Folgen gehören: 55 Schwerhörigkeit 55 Erleben der Erkrankung 55 Soziale Auswirkungen 55 Zwischenmenschliche Einbrüche und Herausforderungen Zu den beeinflussbaren Faktoren gehören: 55 Ausweitung des aus dem Innenohr kommenden Schwindels zum psychogenen Schwindel mit seinen – möglichen – Rückwirkungen auf das Innenohrgeschehen 55 Psychologisch therapierbare Konstellationen, die zu Schwindel und – vielleicht auch über eine sich nicht auflösende Spannung – zu Veränderungen im Innenohr führen 55 Vermischung mit anderen Schwindelformen (Lagerungsschwindel, Migräne, Angsterkrankungen, Blutdruckschwankungen, Sehfehler usw.) Wichtig für jeden einzelnen und jeweils unterschiedlich betroffenen Menière-Patienten ist es, möglichst viele Anteile seines sicher immer komplexen »Menière-Geschehens« zu verstehen, um das Änderbare oder wenigstens Ausgleichbare und Verbesserbare anzugehen und das Nichtänderbare, auch wenn es oft sehr schmerzhaft und schwierig ist, zu akzeptieren. Dann können die nötigen Hilfen angefordert und angenommen sowie vielleicht einige Umwege vermieden werden. Oft findet sich – bis zum Beweis des Gegenteils – immer noch ein Verbesserungspotenzial, sei es durch ein intensives Gleichgewichtstraining, eine Verbesserung der Hörsituation und die Ermutigung für das Machbare, wobei für all dieses auch die Inanspruchnahme professioneller Hilfe sinnvoll werden kann. So ist, wer dieses Buch gelesen hat, zwar – leider – nicht geheilt, aber er weiß zumindest, woran er erkrankt ist, und dieses Wissen kann hilfreich sein, um Angst und Verzweiflung, so berechtigt und verständlich sie auch sind, nicht zusätzlich zu verstärken.

Verbesserungspotenzial vorhanden

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Physiologische und anatomische Grundlagen Was geschieht im Gleichgewichtssystem und im Gehör?

2.1 Gleichgewichtsorgan – 15 2.1.1 Orientierung über die Schwerkraft – 15 2.1.2 Gleichgewichtssäckchen (Otolithenorgane) – 17 2.1.3 Bogengänge – 20

2.2 Gehöranteil – 23 2.2.1 Vom Schall zum Nervenimpuls – 23 2.2.2 Sollbruchstellen: Vom Gleichgewichtssäckchen zur Schnecke – 25 2.2.3 Corti-Organ – 27

2.3 Vestibularisnerv – 28 2.4 Vestibulookulärer Reflex (VOR) – 29 2.4.1 Unterdrückung des VOR – 30

2.5 Okulomotorisches System – 30 2.6 Nystagmus – 30 2.7 Weitere Voraussetzungen für Gleichgewicht – 32 2.8 Schaltstellen im Gehirn – 33 2.9 Seelisches Gleichgewicht – 35

H. Schaaf, Morbus Menière, DOI 10.1007/978-3-642-28215-7_2, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

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Kapitel 2 • Physiologische und anatomische Grundlagen

In diesem Kapitel werden die medizinischen und psychologischen Grundlagen des Gleichgewichtssystems und des Hörens beschrieben. >> Es ist für den Umgang mit der Menière-Erkrankung wichtig zu wissen, dass sich die Gleichgewichts- und Hörvorgänge in einem fein ausgeklügelten System im Innenohr abspielen.

2

Endolymphatischer Hydrops

Für das Funktionieren dieses Systems sind konstante Verhältnisse der winzigen Flüssigkeitsmengen in (Endolymphe) und um (Perilymphe) die Gleichgewichts- und Hörgänge vonnöten. Nur dann können die sensiblen Organe mit ihren feinen Sinneshärchen Raum- und Höreindrücke in sinnvolle elektrische Impulse umwandeln. Bei Menière-Betroffenen hat sich im Innenohr die (Endolymph-) Flüssigkeit in den Gehör- und Gleichgewichtsschläuchelchen gestaut. Medizinisch wird dieser Flüssigkeitsstau »endolymphatischer Hydrops« genannt (. Abb. 2.1a, b). Dieser entsteht vermutlich als Folge eines Missverhältnisses von Produktion und Abtransport der Flüssigkeit in den Innenohrschläuchelchen. Dafür scheint v. a. eine verminderte Leistung des für den Abtransport zuständigen endolymphatischen Sacks (Saccus endolymphaticus) verantwortlich zu sein. Dadurch kann das fein ausgeklügelte System der Sinneswahrnehmung gestört werden und zu einem regelrechten Chaos im Gleichgewichtsorgan sowie zu Störungen und Ausfällen im Hörorgan führen. Sie äußern sich in typischerweise unvorhersehbarem, attackenweisem Schwindel, in Hörverlust und in Ohrgeräuschen sowie als Druckempfindung im oder hinter dem Ohr. Dies kann im Schwindelerleben, einer Schwerhörigkeit, dem Leiden am Tinnitus sowie einer Angstentwicklung mit Unsicherheit und depressiver Verarbeitung Auswirkungen auf den ganzen Menschen haben. >> Das Gleichgewichtssystem umfasst weit mehr als die zwei spiegelbildlich zueinander gelegenen Gleichgewichtsorgane im Innenohr.

Wichtige Mitspieler sind (. Abb. 2.2): 55 Zwei Augen, die ein Bild von Raum, Eigen- und Fremdbewegungen sowie Beschleunigung empfangen können 55 Haut- und Tastorgane, die einen unmittelbaren Eindruck der Umgebung erfassen können 55 Unzählige Körpereigenfühler (Propriozeptoren), die die Lage in den Gelenken ermessen 55 Lunge, die Sauerstoff aufnimmt und Kohlendioxid abgibt, 55 Verdauungssystem, das Nahrung aufnimmt und ausscheidet, 55 Herz-Kreislauf-System, das den Austausch ermöglicht, und vieles andere mehr, damit die Organe am Leben bleiben 55 Nervensystem, das die wahrgenommenen Eindrücke zum Gehirn (afferent) und die Impulse des Gehirns (efferent) an die Endorgane weiterleitet

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2.1 • Gleichgewichtsorgan

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Gleichgewichtsbläschen (Utriculus) Bogengänge

Kleiner Gewichtssack (Sacculus)

Schnecke (Cochlea) a

Endolymphatischer Sack (Saccus endolymphaticus)

b

. Abb. 2.1  a, b. Schematische Darstellung der Endolymphsituation. a Unauffällige Situation mit normal weiten Endolymphgängen; b Hydrops mit ausgeweiteten Endolymphgängen

55 G  ehirn, das auf langer evolutionärer Grundlage im Stammhirn alle Sinneseindrücke koordiniert und mit Reaktionen und Bewegung beantworten lässt 55 Mut, Hoffnung und Zuversicht, damit das Machbare auch gewollt und angegangen werden kann 55 Mitmenschen, die das Leben erst ermöglichen, erschweren und verschönern können Das, was wir als »Gleichgewicht« erleben, ist Ergebnis des ständig zu erhaltenden und zu erneuernden Zusammenspiels von Anforderungen und einer sinnvollen Reaktion darauf. Hinzu kommen muss ihre Integration auf allen Ebenen des zentralen Nervensystems. Ein akuter Ausfall einer Komponente kann das Gleichgewicht durcheinanderund »zum Schwinden« bringen. Wenn Ihnen diese kurze Erklärung als erste Orientierung genügt, können Sie die folgende Vertiefung in das Thema »überspringen« und gleich in 7 Kap. 3 weiterlesen. Für viele ist aber auch das möglichst genaue Verständnis des bisher organisch Bekannten wichtig, um so viel Klarheit wie möglich zu bekommen. Für diese und diejenigen, die vielleicht später noch Genaueres wissen wollen, sollen die Grundlagen des Gleichgewichtssystems, der Aufbau und die Arbeitsweise des Innenohrs in seinen Grundzügen dargestellt werden. Dies führt zunächst zu einem – trotz gegenteiliger Bemühungen teilweise nicht so einfachen – Gang bis in das »Labyrinth«, wie die Innenohrstrukturen auch genannt werden. 2.1 Gleichgewichtsorgan 2.1.1 Orientierung über die Schwerkraft

Wer sich im Raum orientieren will, ist darauf angewiesen, sich »einen Eindruck« von der Schwerkraft und ein Bild von der unmittelbaren

Das Gleichgewicht: ständiges Zusammenspiel vieler Einzelkomponenten

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2

Kapitel 2 • Physiologische und anatomische Grundlagen

Angst

Einflϋsse und Kompensationsmöglichkeiten im Gleichgewichtssysstem

Zuversicht

Panik

Klarheit

Depression

Lebensmut

Reaktionen auf körperliche Erkrankungen

Individuell ausgeglichenes Verhältnis von Abgrenzen & Zulassen Trauer & Freude Angst & Zuversicht

vestibulär

Glaube an Sinn des Lebens

Wahrnehmung (Hirnrinde)

Groβhirn

visuell

Augenbewegungen Körpermotorik

sensibel Gleichgewichtszentrum im Hirnstamm

das alles und noch viel mehr

. Abb. 2.2  Das Gleichgewichtssystem. Eingehende Informationen, Verrechnung im Gleichgewichtszentrum, ausgehende Informationen

und näheren Umgebung zu machen. Schon einzellige Meeresbewohner haben Kalksteinchen in ihren Organismus aufgenommen. Dies machte sie zwar weniger beweglich, ermöglichte ihnen aber eine Orientierung über »unten« und – damit automatisch – auch »oben« (. Abb. 2.3). Hier erwies sich, wie so oft im Leben, ein zunächst offensichtlich »schwer wiegender« Nachteil gegenüber den anderen letztlich als Entwicklungschance. So war die Wahrnehmung der Schwerkraft über die Erhöhung der Dichte im Zellsystem ein erster Schritt in der Entwicklung zu einem immer komplexer werdenden Gleichgewichtssystem. Nachdem sich Wahrnehmungsflächen für oben und unten etabliert hatten, war es nur noch ein kleinerer Schritt, die gleichen sensiblen

17

2.1 • Gleichgewichtsorgan

Statolith

2

Gleichgewichtszilie

Sensorische Zellen . Abb. 2.3  Bild eines Hohltieres vor etwa 600 Mio. Jahren. Ein Kalkkörper in der Mitte einer gallertartigen Masse zeigt Verbindungen zu einfachen Sinneszellen. (Aus: Scherer 1997)

Wahrnehmungsflächen – senkrecht dazu – auch für links und rechts zu entwickeln. Dabei hat sich dieses Prinzip zur Auslotung von oben und unten sowie von links und rechts so bewährt, dass sich dieses Grundelement der Kalksteinchen auch in den hochkomplexen, verschiedene Sinnesorgane umfassenden Gleichgewichtssystemen der Vögel und Säugetiere findet (. Abb. 2.4).

Kalksteinchen weisen die Richtung

2.1.2 Gleichgewichtssäckchen (Otolithenorgane)

Im menschlichen Gleichgewichtsorgan finden sich – gut geschützt im Felsenbeinknochen, dem härtesten Knochen des Menschen – als Grundeinheit des Gleichgewichtsorgans zwei kleine »Gleichgewichtssäckchen«. Der evolutionär älteste Anteil wird wegen seines etwas schlauchförmigen Aussehens Utrikulus (lat. kleiner Schlauch) genannt, das später hinzugekommene Säckchen Sakkulus (lat. Säckchen). Utrikulus und Sakkulus stehen senkrecht aufeinander. Sie nehmen mit 12– 16 mm3 gerade einmal den Platz einer Kaffeebohne ein (Lang 2003). Beim Menschen sind in beiden Organanteilen etwa 30.000 feine Steinchen aus Kalk (Otolithen) in eine gallertartige Wand eingelagert. Durch diese Kristalle ist die Dichte der Membran beträchtlich höher als die Dichte der darin befindlichen Flüssigkeit (Endolymphe), die die Innenräume der beiden »Säckchen« ausfüllt. In der gallertartigen Wand nimmt ein Verband von Sinneshaarzellen (med.: maculae) die Impulse der Otolithen auf, die sich in Abhängigkeit von der Bewegung im Raum ändern (. Abb. 2.5).

Geschützt im härtesten Knochen des Menschen

18

Kapitel 2 • Physiologische und anatomische Grundlagen

Ampulle des horizontalen Bogenganges

2

Saccus endolymphaticus ovales Fenster mit Stapes

Utriculus Sacculus

rundes Fenster Ductus Cochlearis Ductus perilymphaticus

. Abb. 2.4  Das Innenohr. (Aus: Boenninghaus u. Lenarz 2007)

Das Gleichgewicht schläft nie

Der Mensch besitzt etwa 33.000 Sinneszellen in der Macula utriculi und etwa 18.000 Sinneszellen in den Macula sacculi. Dabei enthält das Sinnesepithel im Gleichgewichtsorgan nicht nur Nervenbahnen, die die Außeneindrücke zum Zentralnervensystem (afferent) melden, sondern es finden sich auch Nervenbahnen vom Zentralnervensystem zum Gleichgewichtsorgan (efferent). Das Verhältnis von afferenten zu efferenten Fasern beträgt 500 zu 10.000; dies entspricht einem Verhältnis 1:20 (Lang 2003). Das heißt: auch diese Sinnesorgane unterliegen einer Steuerung aus dem Zentralnervensystem und sicher auch dem »limbischen System«, in dem u. a. die emotionalen Anteile der Wahrnehmung gesteuert und beantwortet werden, meist ohne dass dies im Einzelnen bewusst wird. Die »Schwere« der Erdanziehung wird über die kleinen Kristalle in den beiden Gleichgewichtssäckchen als Grundinformation (»Ruhetonus«) vermittelt. Auch wenn sich der Körper in Ruhe befindet, wenn also eigentlich »nichts geschieht«, werden Informationen über diesen Zustand an das Zentralnervensystem, das Gehirn, geschickt. >> Gleichgewichtssignale werden auch in Ruhe gesendet.

Verändert sich die Lage im Raum, verschieben sich auch die Kristalle auf ihrer gallertartigen Membran. Die Bewegung der Otolithen in der gallertartigen Membran löst bei den in diese hineinreichenden Sinneszellen – durch »Abscherung«/Lageänderung – eine Veränderung des Ruhemusters (Potenzials) aus. Die wird als Veränderungs-

2.1 • Gleichgewichtsorgan

19

2

. Abb. 2.5  a, b. a Makula in den Otolithenorganen Sakkulus und Utrikulus; b Ablenkung der Sinneshaare der Makulaorgane in Sakkulus und Utrikulus durch Verlagerung bei linearen Beschleunigungen, senkrecht im Sakkulus, waagerecht im Utrikulus. (Aus: Boenninghaus u. Lenarz 2007)

Information, zum Zentralnervensystem, also ans Gehirn gesandt (. Abb. 2.5). Dabei sind die Sinnesfelder so angeordnet, dass der Utrikulus – beim aufrechten Gang – die horizontale Ebene (links und rechts) erfasst und der Sakkulus (S wie senkrecht) die aufrechte Ebene (Vertikale). Dabei ist die Ausrichtung der Sinneszellen, welche die Schwerkraft erfassen, nicht streng senkrecht und waagerecht ausgerichtet. Die Ausrichtungen überlappen sich teilweise, was für die Kompensationsleistungen im Gleichgewichtssystem eine wichtige Bedeutung haben kann. Zudem können die beiden »mittig« gelegenen Sinneszellen auch auf tiefe Töne reagieren, was sie für akustische Diagnoseverfahren zugänglich macht. Otolithenorgane in aufeinander stehenden Gleichgewichtssäckchen Wenn es zu geradlinigen Veränderungen der Lage im Raum kommt, dann rutscht die mit den Kalkkristallen gefüllte Membran

Sinneszellen »ausgelenkt«

20

Kapitel 2 • Physiologische und anatomische Grundlagen

ein winziges Stück über die feinen Sinneszellen. Dadurch werden die Sinneszellen »ausgelenkt«; dies wird als Information zum Zentralnervensystem, also an das Gehirn gesandt. Weil die einzelnen Wahrnehmungsstationen (Makulaorgane) in den beiden Säckchen senkrecht aufeinander und spiegelbildlich zum gegenüberliegenden Gleichgewichtsorgan stehen, ergibt sich aus jeder denkbaren Stellung im Raum ein unterschiedliches Reizmuster. Dieses wird im Gehirn als Raumeindruck ausgewertet.

2

2.1.3 Bogengänge

Endolymphe und Perilymphe

Was für die Orientierung im Raum noch »fehlte«, war die Möglichkeit, Beschleunigungen und Drehbewegungen zu erfassen. Dazu hat sich im Laufe der Evolution eine Konstruktion aus drei flüssigkeitsgefüllten Schläuchen etabliert. Diese sind beim Menschen als »Bogengänge« angelegt (. Abb. 2.6). Die Bogengänge sind halbkreisförmige Knochenkanäle von etwa 0,2 × 0,3 mm Durchmesser, in die ein häutiger Schlauch eingelassen ist. Alle drei Bogengänge gehen vom lang gezogenen Gleichgewichtsschläuchelchen, dem Utrikulus, aus und enden – in einer kolbigen Erweiterung (Ampulle) – auch wieder dort. >> Die Flüssigkeit in diesem Schlauch heißt Endolymphe, die umgebende Flüssigkeit Perilymphe.

Druckausgleich zwischen Endound Perilymphe

Die Bogengänge sind insgesamt mit 3–5  µl Endolymphe (Lymphe = Flüssigkeit; Innen = endo) gefüllt (Michel 1998). Die Endolymphflüssigkeit ist reich an Kalium (etwa 145  mmol/l) und ähnelt der Flüssigkeit in Zellen. Die den häutigen Schlauch umgebende Perilymphe hat immerhin ein Volumen von 12–16  µl. Sie ist ähnlich zusammengesetzt wie die Flüssigkeit in den Blutgefäßen und enthält viel Natrium (etwa 140 mmol/l). Ausführlich und sehr fachspezifisch beschreiben Gleich et al. (2008) sowohl die Zusammensetzung der Endolymphflüssigkeit, die Unterschiede zwischen den elektrischen Ladungen der Endolymphe und Perilymphe als auch die Bedeutung des Kaliumhaushaltes für die Funktionsfähigkeit. Westhofen (2009) weist darauf hin, dass in Ruhe beim Gesunden nahezu kein Druckunterschied zwischen Endo- und Perilymphe besteht. Hingegen führen schon kleine Änderungen der Kopfposition zu Beeinflussung des Endo- und Perilymphdrucks. Druckspitzen treten auf beim Pressen, Bücken oder bei Lageänderung. Für den Druckausgleich sorgen richtungsabhängige Klappensysteme in den Endolymphgängen und zwischen den Gleichgewichtssäckchen. Im Falle eines örtlich überhöhten oder verminderten Endolymphdrucks wird der Ausgleich durch Längsfluss der Endolymphe wiederhergestellt. Darüber hinaus scheinen das Hormon Vasopressin und

Endolymphatischer Sack (Saccus endolymphaticus)

2

21

2.1 • Gleichgewichtsorgan

Vorderer Bogengang (Canalis semicircularis anterior) Der Mensch am Labyrinth des (Un) Gleichgewichts Gleichgewichtsnerv (N.vestibularis)

Seitlicher Bogengang (Canlis semicircularis posterior)

Gleichgewichtssäckchen (Utriculus) Gleichgewichtssäckchen (Sacculus)

Hinterer Bogengang (Canalis semicircularis posterior)

Hörnerv (N.cochlearis)

Schnecke (Cochlea)

. Abb. 2.6  Rechtes häutiges Labyrinth und der dazugehörige Mensch

das natriuretische Peptid die Druckregulation zu beeinflussen (Salt u. Plontke 2011). >> Gallertartige Körper registrieren die Veränderungen durch die Endolymphbewegung.

Die Sinneszellen, die auf die Veränderungen durch Beschleunigung reagieren, befinden sich im Bereich einer kolbigen Erweiterung, den sog. Ampullen (. Abb. 2.7). In diesen Ampullen ragen die Sinneszellhaare in eine gallertartige Kuppel hinein. Diese besitzt aber keine Kalkkristalle. So gibt es – im Gegensatz zu den Gleichgewichtssäckchen – keinen Dichteunterschied zwischen der Flüssigkeit und der gallertartigen Masse. Die Folge ist, dass bei geradlinigen Bewegungen die Sinneszellen unbeeinflusst bleiben. Wie bei den Otolithenorganen senden die Sinneszellen der Bogengänge auch in Ruhe ein Grundmuster zum Gehirn. Wird der Kopf z. B. aus der Ruhelage in Drehung versetzt, so werden die im Schädel fest verankerten Bogengänge mitgedreht. Die Flüssigkeit in den Bogengängen bleibt aber wegen ihrer Trägheit zunächst in

Gallertartige Körper in den Bogengängen

22

Kapitel 2 • Physiologische und anatomische Grundlagen

2 Kupula

Sinneszellen

Endolymphe

Crista ampullaris

. Abb. 2.7  Schnitt durch die Bogengangsampulle mit Crista ampullaris und Kupula. (Aus: Boenninghaus u. Lenarz 2007)

Beschleunigung führt zu erhöhter Impulsrate

Ruhe. Dadurch werden die Sinneszellen, die an die Kanalwand fest angeheftet sind, wie eine gespannte Membran in die Gegenrichtung ausgerichtet. Man kann sich die Funktionsweise der Bogengänge vereinfacht als drei in alle Richtungen des Raumes ausgerichtete Wasserwaagen vorstellen. Statt einer Luftblase bei der Wasserwaage findet sich in der Ampulle – als verschiebliche »Ablese-Einheit« – ein Gallertkörper. Die Bewegung der Sinneszellen erzeugt eine Veränderung der Nervenimpulse im Vergleich zum Ruhesignal, was in Richtung Gehirn gesandt wird. Dies geschieht gleichzeitig in den drei Bogengängen, die in die Hauptrichtungen des Raumes aufgestellt sind. Am Beginn einer Bewegung sind die Kräfte, die auf die Sinneszellen wirken, am größten. Wenn aber aus einer Beschleunigung eine dauerhafte Geschwindigkeit wird, wie bei einem Fahrzeug, das zunächst schnell startet, um dann »gleich schnell« weiterzufahren, wird der Bogengang mit seiner Flüssigkeit genauso schnell gedreht wie die gallertige Kuppel. Dann wird die gleichförmige Bewegung genauso wie eine Ruheposition wahrgenommen. >> Die fünf Anteile des Gleichgewichtsorgans können auf kleinste und schnelle Beschleunigungen reagieren, sie stellen sich aber auf gleichförmige Bewegungen ein.

Eine Bewegung löst in den Bogengängen der beiden – sich gegenüberliegenden – Gleichgewichtsorgane eine Veränderung des Ruhemusters (Potenzials) aus. Diese verhalten sich spiegelbildlich zueinander:

2.2 • Gehöranteil

23

2

55 E  in Drehimpuls zur gleichen Seite löst im zuständigen Bogengang eine vermehrte Impulsrate aus (»An«). 55 Ein Drehimpuls zur gegenüberliegenden Seite bewirkt dementgegen (und auch gegenüber dem Ruhetonus) eine verminderte Signalrate (»Aus«). So löst eine horizontale Beschleunigung des Kopfes nach links 55 eine vermehrte Impulsrate des linken und spiegelbildlich 55 eine verminderte Impulsrate des rechten horizontalen Bogengangs aus. Dadurch erhält die Empfangsstelle im Stammhirn zwei Informationen: es bewegt sich etwas zu der einen Seite hin und es bewegt sich etwas von der anderen weg. Auch dies ist wichtig für die Kompensation bei Gleichgewichtsschäden. Dabei weist jeder der insgesamt sechs Bogengänge (drei auf jeder Seite) eine festgelegte Drehausrichtung auf. >> Die Fähigkeit eines jeden Bogenganges, auf Veränderungen seiner und der gegenüberliegenden Seite unterschiedlich zu regieren, stellt eine Grundlage für das Phänomen der Gleichgewichtskompensation dar.

2.2 Gehöranteil 2.2.1 Vom Schall zum Nervenimpuls

Hören heißt, Schallsignale aufzunehmen, zu verarbeiten und zu erkennen. Dabei passieren Schallwellen zunächst das äußere Ohr bis zum Trommelfell. Die Impulse an das Trommelfell werden über kleine Gehörknöchelchen bis an das Innenohr weitergegeben. Dabei werden die Schalleindrücke 18- bis 22fach verstärkt (. Abb. 2.8). Die Schallwellen erreichen je nach Tonhöhe (Frequenz) unterschiedliche Orte in der nach ihrer äußeren Form benannten Schnecke. Schwingungen mit hoher Frequenz, also helle Töne, finden ihren Niederschlag in der ersten Schneckenwindung nahe am Mittelohr. Töne mit niedriger Frequenz, also tiefe und dumpfe Töne, werden am Ende der Schneckenwindung in der Nähe des »Schneckenlochs« abgebildet. So hat jede Frequenz je nach ihrer Qualität einen spezifischen Ort in der Schnecke (. Abb. 2.9). Die Umwandlung der von außen kommenden mechanischen Energie in Nervenimpulse erfolgt im Corti-Organ, dem eigentlichen Sinnesorgan (s. u.). Die nur (!) 3.000 inneren Haarzellen sind die eigentlichen Empfangsstationen; die 12.000 äußeren Haarzellen haben meist verstärkenden, manchmal aber auch abschwächenden

Schnecke

Corti-Organ

24

Kapitel 2 • Physiologische und anatomische Grundlagen

Bogengänge

äußerer Gehörgang: knorpliger Knöcherner Teil Teil

2

Nische rundes Fenster Schencke N. facialis N. vestibulocochlearis

Trommelfell Ohrmuschel

M. tensor tympani

Paukenhöhle

Kiefergelenkspfanne

A. carotis interna

Ohrtrompete: Knöcherner Teil Knorpliger Teil M. levator veli palatini M. tensor veli palatini

. Abb. 2.8  Das Ohr. Übersicht (Aus: Boenninghaus u. Lenarz 2007)

2000 3000 600

800

100

500

1500

700

40

0

900

0

300

20

4000

1000 20000 15000 10000

5000 9000 8000 7000

6000

. Abb. 2.9  Tonlokalisation auf der Basilarmembran

Einfluss. Durch die inneren Haarzellen erfolgt die Umwandlung des Höreindrucks von außen zu einem Nervenimpuls. Dieser wird dann in Richtung Hörzentrum im Gehirn weitergeleitet. Für das räumliche Hören ist es unerlässlich, dass größere Teile der von der Schnecke zum Zentralnervensystem ziehenden Nervenleitungen schon sehr früh, ab dem 2. Nervenknoten, auf die andere Hörund Hirnseite kreuzen. So können Zeitunterschiede wahrgenommen und als Raumeindruck im Hörzentrum gewertet werden. zz Komplexe Vernetzung und Kommunikation im Hörsystem Individuelle Hörwirklichkeit

Schon während der Aufnahme des Höreindrucks erfolgen viele regulierende Einflüsse. Dies sind aktive und sehr individuelle Prozesse.

2.2 • Gehöranteil

25

2

Auf dem Weg vom Innenohr bis zur Wahrnehmung des Höreindrucks wird die Information von außen durch viele Regulationsvorgänge in Bruchteilen von Sekunden aufgearbeitet, verstärkt oder abgeschwächt und – in den allermeisten Fällen ‒ erst gar nicht in die Wahrnehmung vorgelassen. Dorthin gelangt nur, was für den Einzelnen wichtig ist, sei es erschreckend oder angenehm, auf jeden Fall aber von Interesse und am besten »neu«. Auch hier spielt das sog. limbische System eine große Rolle. So wird jeder noch so objektiv messbare Ton je nach Aufmerksamkeit und Stimmungslage anders wahrgenommen werden. Aus einer Außenwelt, die über objektiv messbare Schallimpulse »in uns« dringt, wird eine höchst eigene Wirklichkeit. 2.2.2 Sollbruchstellen: Vom Gleichgewichtssäck-

chen zur Schnecke

Entwicklungsgeschichtlich stellt die Schnecke (Kochlea) einen sich erst spät ausgebildeten Ausläufer des Gleichgewichtssäckchens (Sakkulus) dar (Ritter 2003). Dieser reagiert neben seiner Gleichgewichtsfunktion bereits auf sehr tiefe Töne, wobei der Übergang von spürbaren Vibrationen und tiefen Tönen fließend ist. Während sich auf der Basis des Utrikulus drei Bogengänge für die Erfassung von Drehbewegungen herausgebildet haben, hat sich aus dem Sakkulus ein Ausläufer entwickelt, der im Laufe der Entwicklung von den Fischen über die Reptilien hin zu den Säugetieren zunehmend sensibler auch für höhere Schwingungen, also Töne, wurde. Deswegen finden sich in der Kochlea im Prinzip auch die Strukturen der Sinneszellen und die Endolymphflüssigkeit wie in den Bogengängen. Dies hat an Land, wo Töne über Luft übertragen werden, eine überlebenswichtige Bedeutung bekommen. Diejenigen, die früh hören können, ob Gefahr droht oder Beute naht, konnten bei entsprechender Entwicklung ihrer Lauf- und Fangfähigkeiten besser reagieren als etwa gehörlose Nacktschnecken, denen obendrein noch die Fähigkeit des Weglaufens fehlt. Ein Problem bei der Verarbeitung ist, dass Schallimpulse sowohl in den Höranteil als auch in den Gleichgewichtsanteil eindringen. Dabei sollte aber nur der Höranteil auch den Schall »ansprechen« und mit sinnvollen Nervenimpulsen reagieren, während der Gleichgewichtsanteil keine Reaktionen auf akustische Impulse zeigen soll. Der dafür notwendigen und entscheidenden Entwicklung der Natur kamen schon 1934 de Burlet und noch einmal 2006 Carey und Nivee anhand vergleichender anatomischer und physiologischer Untersuchungen auf die Spur. So ist der Gleichgewichtsanteil knöchern, d.  h. in festem Material »eingemauert«, während der Hörschlauch weich eingebettet ist. Daraus resultiert ein unterschiedliches Resonanzverhalten, was wesentlich für die getrennte Wahrnehmung der Schallwellen im Höranteil und die fehlende Reaktion im Gleichgewichtsanteil ist.

Frühwarnsystem Hören

Unterschiedliches Resonanzverhalten

26

Kapitel 2 • Physiologische und anatomische Grundlagen

Treten anlage- oder unfallbedingt Lücken in der knöchernen Umhüllung ein (»sog. 3.  Fenster«, oft beim oberen Bogengang), so reagiert das Gleichgewichtsorgan auf Schallimpulse, was beim betroffenen Menschen Schwindel auslöst (»Tullio-Phänomen«).

2

zz Wo finden sich die Funktionen in den anatomischen Strukturen wieder?

Übergang von Luft zu Wasser

Röhren- und Klappensysteme

Der M. Menière ist eine Erkrankung des Innenohrs (. Abb. 2.8). Das Ohr beginnt mit dem Außenohr. Dazu gehören die Ohrmuschel, der äußere Gehörgang und das ihn begrenzende Trommelfell. Das Trommelfell ist ein hochsensibles und schmerzempfindliches Häutchen. Es stellt die Grenze zum Mittelohr dar. Das Mittelohr ist im gesunden Zustand mit Luft gefüllt. Es enthält in einer »Paukenhöhle« drei Gehörknöchelchen, die nach ihrem Aussehen Hammer, Amboss und Steigbügel benannt sind. Der Steigbügel setzt auf dem ovalen Fenster auf, einer Grenze zum Innenohr. Hier werden die Schallwellen, die bislang über Luft übertragen wurden, im mit Perilymphen gefüllten Innenohr in Flüssigkeitsbewegungen umgewandelt. Die zweite Grenze stellt das runde Fenster dar, das die über das ovale Fenster angestoßenen Druckwellen wieder an das mit Luft gefüllte Mittelohr entlässt. Beim aufrecht stehenden Menschen findet sich im oberen Teil des Innenohr das Gleichgewichtsorgan und im unteren Teil das Hörorgan. Nicht zufällig wird das Innenohr auch Labyrinth genannt, das wir – mit Ritter (2003) und Lang (2003) – zur Orientierung ein wenig in Millimeterschritten durchwandern wollen. Die – auch evolutionäre Basis – des von Flüssigkeit (Perilymphe) umgebenen, schlauchförmigen Röhrensystems ist das ca. 5 mm lange Schläuchelchen mit dem lateinischen Namen Utrikulus. Es ist fest verankert im Knochen und beherbergt eine mit Kalkkristallen (Otolithen) überzogene Wahrnehmungsfläche (Maculae) von ca. 2–3 mm für die horizontale Ausrichtung. Über einen kleinen Kanal, dem »Canalis utriculus-saccularis« ist der Utrikulus mit seinem Mitspieler für die vertikale Ausrichtung, dem Sakkulus, und dem Kanal hin zum Saccus endolymphaticus verbunden. Der Kanal heißt lateinisch Ductus endolymphaticus. Im Saccus endolymphaticus erfolgen normalerweise der Abtransport und die Resorption der Endolymphe. Außerdem scheint inzwischen gesichert, dass hier immunologische Vorgänge des Innenohrs vonstatten gehen (Rudack 1995). Der Verbindungsweg zwischen den beiden Otolithenorganen, Utrikulus und Sakkulus, und dem endolymphatischen Sack wirkt durch seine winkelförmige Anordnung und Abknickung wie eine Klappe im Röhrensystem: die sog. Bast-Klappe. Aus dem Utrikulus entspringen die drei Bogengänge mit 1,2 mm Durchmesser. Sie stehen in den drei  Hauptrichtungen des Raumes ‒ jeweils senkrecht und spiegelbildlich angeordnet zur gegenüberlie-

2.2 • Gehöranteil

genden Seite. Sie münden auch mit ihrer am Ende klobig erweiterten 1 mm hohen Kupula auf der Crista ampullaris im Utrikulus. In der Kupula findet sich die bewegungsabhängige Ampulle als Bewegungsmelder für den jeweiligen Bogengang (.  Abb. 2.7). Dabei existieren deswegen nur fünf Öffnungen im Utrikulus, weil sich der obere und der hintere Bogengang schon vor der Einmündung in den Utrikulus vereinigen. Auch der rundliche Sakkulus mit einem Querdurchmesser von ca. 2 mm und einem Längsdurchmesser von ca. 3 mm ist fest am Knochen befestigt. Er beherbergt, wie der Utrikulus, eine mit ca. 1–2 mm etwas kleinere, mit Otolithen überzogene Wahrnehmungsfläche (Makula). Vom Sakkulus – mit einer Zuführung vom Utrikulus – mündet ein röhrenförmiger Gang (Ductus endolymphaticus) zum Saccus endolymphaticus. Dieser liegt in einer Doppelung der Hirnhaut (Dura; . Abb. 2.4). Über einen ca. 0,7  mm langen »vereinigenden« Gang von 0,2– 0,5 mm Durchmesser, den Ductus reuniens, steht der Sakkulus mit der Schnecke, dem Hörorgan, in Verbindung. Dieser windet sich 2,5mal spiralförmig um eine Achse (Modiolus), die Nerven und Blutgefäße enthält. Das hat dem Gehörorgan den Namen Schnecke (Kochlea) gegeben. Dabei finden sich im Querschnitt drei abgrenzbare Einheiten: der Gehörgang und zwei ihn umgebende, mit Perilymphen gefüllte Etagen. Diese sind wiederum nach ihrer räumlichen Lage benannt: die Paukentreppe (Scala tympani) liegt dem Mittelohr, der Pauke, nahe und die Vorhoftreppe (Scala vestibuli) dem Gleichgewichtsorgan (Vestibulum). Die obere Wand des Gehörgangs, die Reissner-Membran, trennt dabei die nur ca. 2 μl umfassende Endolymphe von den 8 μl Perilymphflüssigkeit in der Vorhoftreppe. Die untere Wand, die Basilarmembran, grenzt den Gehörgang von der Perilymphe der Paukentreppe ab.

27

2

Knochenfixiert: die Otolithenorgane

2.2.3 Corti-Organ

Auf der Basilarmembran sitzt das eigentliche Hörorgan, das nach seinem Erstbeschreiber benannte »Corti-Organ« mit ca. 15.000 Sinneszellen (12.000 äußere und 3.000 innere Haarzellen; . Abb. 2.10). Das Corti-Organ wird von einem Häutchen bedeckt, der Deckmembran (Membrana tectoria), die mit den Sinneshärchen in Verbindung steht. Die äußere Wand des Gehörgangs, das Spiralband (Ligamentum spirale), trägt den seitlichen Gefäßstreifen (Stria vascularis), der einen wichtigen Anteil bei der Produktion der Endolymphflüssigkeit hat. Umgeben ist das häutige Labyrinth von der Perilymphe. Der Perilymphraum ist über den Perilymphgang (Ductus perilymphaticus, aber auch Aquaeductus cochleae benannt) mit einem mittleren

Hörorgan mit 15.000 Sinneszellen

28

Kapitel 2 • Physiologische und anatomische Grundlagen

2

. Abb. 2.10  Das Corti-Organ im Querschnitt. (Aus: Boenninghaus 1990)

Perilymphgang

Durchmesser von 0,09 mm (1–2 mm) und einer Länge von 6,3 mm mit der Umgebungsflüssigkeit des Gehirnraums verbunden. Der Perilymphgang beginnt von der Scala tympani kurz vor dem runden Fenster, verläuft in Form eines »S« und endet in einer dreiecksförmigen Mündung an der hinteren Felsbeinkante. Beim erwachsenen Menschen wird er in der Regel von einem Netz feiner Bindegewebsfasern durchzogen (Michel 1998). 2.3 Vestibularisnerv

Zunächst zweigeteilt: der Gleichgewichtsnerv

Jeder der drei Bogengänge und die zwei Otolithenorgane geben ihre Informationen (afferent) an den Gleichgewichtsnerven (Vestibularisnerv) weiter (.  Abb. 2.6). Dieser ist zunächst noch in zwei Teile aufgeteilt: 55 Der obere Teil enthält die Fasern des oberen (vorderen) und seitlichen (horizontalen) Bogengangs sowie die des Utrikulus. 55 Der untere Teil enthält die Fasern des unteren (hinteren) Bogengangs und des Sakkulus. Vor dem ersten Knotenpunkt (dem sog. Ganglion scarpae) auf dem Weg zu den Kerngebieten des Gleichgewichtssystems im Zentralnervensystem vereinigen sich beide Anteile zum Gleichgewichtsnerven (Nervus vestibularis). So geht sein Weg durch den Eingang des inneren Gehörgangs, bis er zusammen mit dem von der Schnecke kommenden Hörnerv den sog. VIII. Hirnnerven bildet. Die Fasern

2.4 • Vestibulookulärer Reflex (VOR)

29

2

dieses gemeinsamen »Nervus vestibulocochlearis« enden in den miteinander verknüpften Kerngebieten des Gleichgewichtssystems im Stamm- und im Kleinhirn. 2.4 Vestibulookulärer Reflex (VOR)

Nun nützt die beste Raumempfindung wenig, wenn sie nicht mit dem Sehen und der Bewegung verbunden ist. Wichtig ist daher, dass die »blinde« Raumwahrnehmung und die »schwebende« Sehfähigkeit ausreichend aufeinander abgestimmt sind und sich auch noch in entsprechende Haltung und Bewegung umsetzen können. Beim normalen Gehen macht es Sinn, dass die Augen immer nach vorne gucken, um eventuelle Stolpersteine früh genug zu erkennen meist in einem Winkel von 150 ° nach unten. Zudem ist es wichtig, dass wir einen Gegenstand, ein Objekt, auch während einer Bewegung »fest« im Blick halten können. Dazu muss sich bei einer Bewegung unseres Kopfes die Blickrichtung gleichzeitig um den gleichen Winkel entgegen der Bewegungsrichtung verschieben – ohne dass wir darüber erst nachdenken müssen. So wird in nur drei Schritten (Drei-Neuronen-Reflex) die Information – reflexhaft – über den Knotenpunkt im Gleichgewichtskerngebiet (Nucleus vestibularis) weitergeleitet. 55 Schritt 1: Die Gleichgewichtsorgane nehmen über die Veränderungen der drei Bewegungsmelder (Kupula) in den Bogengängen und die Verschiebung der kleinen Kalkkristalle in den Otolithenorganen Bewegungsimpulse auf und senden sie zum Kerngebiet der Augenmuskeln. 55 Schritt 2: Im Kerngebiet der Augenmuskeln werden über die zuständigen dritten, fünften und sechsten Hirnnerven (III, IV, VI) die Muskeln, die am Auge ansetzen, auf der Seite der Drehbewegung gehemmt und auf der gegenüberliegenden Seite aktiviert. 55 Schritt 3: Dreht sich der Kopf nach links, bewegen sich die Augen mit der gleichen Winkelgeschwindigkeit nach rechts.

Blick 150 ° nach unten

Drei-Neuronen-Reflex

Diese starre und starke reflexhafte Verbindung zwischen den Gleichgewichtsorganen (vestibulo) und der Augenbewegung (okulär) ist der vestibulookuläre Reflex (VOR). >> Eine der charakteristischen Zeichen des VOR ist, dass er optimal bei schneller Geschwindigkeit der Kopfbewegung funktioniert.

Wenn Sie versuchsweise den Kopf (z.  B. in der »Nein-Nein«- oder »Ja-Ja«-Ausrichtung) bewegen, während Sie in das Buch vor Ihnen schauen, werden Sie dennoch in der Lage sein, die Schrift zu fixieren. Ihre Bogengänge übertragen die Geschwindigkeitsinformation über kurze Wege mit wenigen Umschaltungen zu den Augennerven und -muskeln. Daraufhin reagieren die Augenmuskeln mit entsprechen-

Winkelgrade pro Sekunde

30

Kapitel 2 • Physiologische und anatomische Grundlagen

der Geschwindigkeit. Die Geschwindigkeit der Augenbewegung wird in Winkelgraden pro Sekunde (°/s)gemessen. So können Bewegungen bis zu einer Winkelgeschwindigkeit von 40 °/s ausgeglichen werden.

2

2.4.1 Unterdrückung des VOR Unterdrückung eine zentrale Leistung

Der VOR kann willentlich und unbewusst unterdrückt werden. Das kann sinnvoll und nötig sein, wenn man etwa beim »um die Ecke gehen« nicht die Umgebung, sondern ein sich mitbewegendes Objekt, z.  B. die Armbanduhr, scharf sehen will. Damit der Blick auf dem mitbewegten Objekt verbleiben kann und sich eben nicht der Kopfbewegung entgegengesetzt verhält, muss der VOR unterdrückt werden. Diese Unterdrückung ist eine Leistung des Zentralnervensystems im »okulomotorischen Kern« des Kleinhirns (Flokkulus). 2.5 Okulomotorisches System

Anspruchsvoll und irritierbar: Augenfolgebewegungen

Die Augen müssen nicht nur den eigenen Bewegungen, sondern auch denen anderer Menschen und beweglichen Objekten folgen können. Dazu musste sich das Zusammenspiel der Augenbewegungen auf das Gesehene entwickeln (okulomotorisches System). Dabei werden die von den Augen aufgenommenen Informationen als Nervenimpulse von der Netzhaut (Retina) zu verschiedenen Knotenpunkten im Gehirn – in den »visuellen Kortex« – weitergeleitet. Über Kerngebiete des visuellen Kortex und das Kleinhirn können die Informationen sowohl zu den Knotenpunkten des Gleichgewichtsorgans übermittelt (vestibularen Nuklei) als auch mit den Informationen aus dem Gleichgewichtsorgan abgeglichen werden. Das Resultat aus diesem Vergleich wird wieder zurück an die okulomotorischen Nuklei übermittelt, um die Bewegung der Augen auf das Zielobjekt zu führen. Der Weg vom Sehen über das Gehirn zurück zu den Augenbewegungen ist deutlich aufwendiger und damit auch langsamer als der schnelle oben beschriebene »Drei-Neuronen-Reflex«. Kommt es durch die Bewegung großflächiger Sehziele zu langsamen, aber noch kompensierbaren Augenbewegungen, können willkürlich relativ langsame Rückstellbewegungen (Sakkaden) notwendig werden. Bei andauernden schnellen Bewegungen treten regelmäßige Rückstellbewegungen der Augen auf. Es entsteht das Muster eines – beim Sehen ausgelösten – Nystagmus. 2.6 Nystagmus

Reflektorische Ruckbewegung

Wenn es zu schnell geht, etwa beim Hinausschauen aus einem fahrenden Zug oder in einem Karussell, erschöpfen sich die Möglichkeiten

2.6 • Nystagmus

31

2

einer kompensatorischen Gegenbewegung der Augen. Dann müssen die Augen immer wieder in einer schnellen, für den Betroffenen nicht wahrnehmbaren, reflektorischen Ruckbewegung zurückgestellt werden. >> Diese rhythmische Abfolge von langsamen und schnellen Bewegungen der Augen des Gegenübers wird medizinisch als »Nystagmus« bezeichnet.

Der Begriff Nystagmus kommt – wie so vieles in der Medizin – aus dem Griechischen: Nystagmos (wörtlich: νυσταγμός »Schläfrigkeit« und nystazō »nicken«, »schlummern«) bezeichnet unkontrollierbare, rhythmische Bewegungen eines Organs. Betrifft dies die Augenbewegungen, wird unter Nystagmus in der Regel ein »Augenzittern« verstanden. Bei einem Nystagmus finden sich zwei Bewegungskomponenten: 55 eine langsame Komponente, d. h. eine von der Kopfbewegung ausgelöste und ihrem Tempo entsprechende, aber entgegengerichtete Bewegung mit Geschwindigkeiten bis ca. 100°/s, und 55 eine schnelle Komponente, d. h. eine der Kopfbewegung gleichgerichtete, reflektorische Rückstellbewegung mit Geschwindigkeiten bis ca. 700°/s. Die Einteilung der Nystagmen basiert auf Form, Richtung, Geschwindigkeit, Amplitude, Dauer und Intensität. Wegen der besseren Erkennbarkeit für den Beobachter wird die Richtung des Nystagmus in der klinischen Diagnostik nach der schnellen Phase bezeichnet. Wird ein Nystagmus durch Kopfbewegungen oder durch Erkrankungen des Gleichgewichtsorgans wie beim M. Menière, verursacht, spricht man von einem vestibulären Nystagmus. Wird hingegen ein Nystagmus durch schnelle Bildfolgen (optische Objekte) ausgelöst, spricht man von einem optokinetischen Nystagmus. Auch dies geschieht unwillkürlich als Folge eines reflektorischen Vorganges. Der optokinetische Nystagmus »springt« später als der des Gleichgewichtsorgans an. >> Der optokinetische Nystagmus ist nicht willentlich beeinflussbar, erschöpft sich nicht und kann nicht durch das vestibuläre System unterdrückt werden. Anders als beim Gleichgewichtsorgan führen konstant gleichförmige Bewegungen nicht zur Gewöhnung, wir bleiben also »optisch« immer dran, außer bei – meist unguten – pharmakologischen Beeinflussungen.

Wenn Sie sich das Ergebnis eines solchen mehrschrittigen Prozesses im Vergleich zum kleinen Versuch beim Austesten des VOR anschauen wollen, dann halten Sie bitte das Buch vor die Augen. Bitte bewegen Sie es zunächst langsam vor Ihren Augen nach links und rechts oder nach oben und unten. Bei langsamen Veränderungen erlauben »langsame Folgebewegungen« ein sich bewegendes Objekt im

Optokinetischer Nystagmus erschöpft sich nicht

32

Kapitel 2 • Physiologische und anatomische Grundlagen

Gesichtsfeld zu halten. Sie werden das Geschriebene noch erkennen können, ohne es dabei wirklich lesen zu wollen. Wenn Sie das Buch schneller bewegen (über 45  ° Winkelbewegung), vielleicht so schnell, wie Sie zuvor den Kopf bewegt haben, verschwimmt das Bild. Jetzt können die Augen nicht mehr akkurat folgen: Es werden schnelle »Rückstellbewegungen« (Sakkaden) nötig, um es erneut im Blickfeld einzufangen, die Buchstaben werden unscharf abgebildet.

2

2.7 Weitere Voraussetzungen für Gleichgewicht

zz Informationen aus Haut, Händen und Füßen Nervenspindelchen (sog. Körpereigenfühler)

Eine wichtige Informationsquelle über den Stand und die Stellung der Gelenke zueinander sowie über die greifbare Umgebung erhalten wir über das Berühren und Empfinden sowohl mit Händen und Füßen als auch mit unseren sog. Körpereigenfühler. Hierbei handelt es sich um kleinste Nervenspindelchen, die in den Muskeln über den Spannungszustand, die Stellung und die Länge von Muskeln, Sehnen und Gelenken informieren. Eine besondere Rolle gerade für den aufrechten Gang kommt dabei den Halsrezeptoren zu, die über die Stellung des Kopfes in Position zum Rumpf informieren. Die enorme Bedeutung der Körpereigenfühler kann man sich wie folgt klar machen: Selbst Menschen ohne Gleichgewichtsorgan können, wenn sie dies lang genug geübt haben, auch mit geschlossenen Augen noch stehen und sogar, mit entsprechenden Einschränkungen, gehen. zz Das »Bauchgefühl«

Umherschweifender Nerv

Eng verbunden mit den Gleichgewichtskernen ist das Brechzentrum. Schmeckt eine aufgenommene Substanz übel (verderblich), so ist es sinnvoll, diese zu erbrechen. Dies geschieht regelmäßig bei »Übelkeit«. Dieser Reflex ist sehr alt und heute noch bei einfachen Quallen in seiner ursprünglichen Anlage zu sehen. Wahrscheinlich hat sich hieraus der beim Menschen zu findende Verbindungsweg zwischen den Gleichgewichtszentren und dem X. Hirnnerven, dem Nervus vagus, entwickelt. Dieser reicht als umherschweifender Nerv des vegetativen Nervensystems bis zum Magen. Er vermittelt uns neben vielen anderen, nicht bewussten Aufgaben oft ein »Gefühl aus dem Bauch«. Dies kann durchaus mit zu Rate gezogen werden, wenn einem »etwas aufstößt«. zz Herz, Lunge, Essen und Trinken.

Aktive Erhaltung des Gleichgewichts

Das normale Gleichgewicht ist das Produkt eines ständig aktiv zu erhaltenden und zu erneuernden Zusammenspiels zwischen vielfältigen Informationen aus der Umwelt und ihrer Aufnahme und Verarbeitung auf allen Ebenen des zentralen Nervensystems. Dabei gibt

2.8 • Schaltstellen im Gehirn

33

2

es kaum etwas, was nicht für die aktive Erhaltung des Gleichgewichts vonnöten ist. Dazu gehören u. a.: 55 Ein- und Ausatmung 55 Herz und Kreislauf 55 Zufuhr und Abfuhr von Kalorien und Flüssigkeit 55 Stabile Stoffwechsellage 55 Angemessener Hormonhaushalt 55 Weiterleitung durch funktionstüchtige Nerven von den Füßen bis zum Gehirn und umgekehrt 55 Menschen und Mitmenschen 55 Freunde und Feinde, Gegenüber und Gegner Ausfälle, die vom Gleichgewichtssystem nicht mehr kompensiert werden können, machen sich dann manchmal bei ihrem Schwinden oder im Schwindel bemerkbar. zz Umsetzung in Bewegung

Meist unbewusst und in Millisekunden werden die neuen Informationen aus der Umgebung mit früheren Bewegungserfahrungen verglichen und bewertet. Ergibt sich aus dem Abgleichen der verschiedenen Informationen eine Differenz zum Gleichgewicht, folgen in der Regel sofort und »unwillkürlich« Reaktionen in Form von Muskelaktivitäten und Augenbewegungen, die einen stabilen Zustand wieder herstellen sollen. Dazu braucht man (fast) alle Muskeln des Bewegungsapparates. Diese bekommen ihre Informationen über die direkte Anbindung an das Gehirn (Augenmuskeln) oder über die vom Rückenmark ausgehenden Nervenfasern. Die meisten festen Nervenverschaltungen von und zu den Muskeln gehen von den Rückenmarkbahnen aus und treffen sich auch dort wieder. Sie regulieren u. a. das feine Gleichgewicht und Wechselspiel der sich ergänzenden Beuge- und Streckmuskeln.

Bewegungserfahrungen und -reaktionen

2.8 Schaltstellen im Gehirn >> Das Gleichgewicht wird meist erst dann bewusst wahrgenommen, wenn es im Schwinden begriffen ist.

Anders als wir denken, funktionieren wir im Großen und Ganzen, ohne dies immer wieder bewusst »bedenken« zu müssen. Dabei hat der Körper die meiste Arbeit mit sich selbst, um seine Aufrecht-Erhaltung zu organisieren. Informationen und Irritationen über die Umwelt nehmen nur einen kleinen Teil ein, die wenigsten davon werden »bewusst« wahrgenommen. Dennoch hat uns die Entwicklung der Hirnfähigkeiten dazu gebracht, so weit zu kommen, wie wir nun sind, im Guten wie im ausreichend Schlechten. Die Schaltstelle des Gleichgewichtssystems liegt im Hirnstamm in den sog. Gleichgewichtskernen (Vestibulariskernen) und im Klein-

Abgleichung von ererbten und gelernten Mustern

34

Kapitel 2 • Physiologische und anatomische Grundlagen

2

Stammhirn interpretiert ohne nachzudenken

hirn. Dort werden die von den verschiedenen Sinnesorganen (Augen, Gleichgewichtsorgan, Körpereigenfühler) eingehenden Informationen zu einem stimmigen Eindruck zusammengefügt und mit den neu eingehenden Informationen verglichen (Brandt et al. 2012). Zu sehr großen Teilen sind sie – um des Überlebens willens – auch schon im Stammhirn als Grundlagen und grobe Konzepte gespeichert. Über die Vielzahl der zum Überleben, Wahrnehmen und Bewegen nötigen Muster und Handlungsabläufe kann man gar nicht nachdenken, ohne handlungsunfähig zu werden. Wie (fast) alles, was gut funktioniert oder funktionieren muss, geschieht dies überwiegend unbewusst. Durch die spiegelbildliche Anordnung der insgesamt sechs Bogengänge und der sich ebenfalls gegenüberliegenden Otolithenorgane ergibt sich aus jeder denkbaren Stellung im Raum ein unterschiedliches Informationsmuster für das Gehirn. Dies wird im Gehirn als Raum-Eindruck ausgewertet. Entscheidend für die Wahrnehmung im Gehirn ist nicht der einzelne Wert links oder rechts, sondern das, was als Bilanz zwischen Aktivierung in die eine und Hemmung in die andere Richtung im Stammhirn ankommt. Das Stammhirn interpretiert – ohne »bewusst nachzudenken« – einen Unterschied zwischen rechts und links als Bewegung. zz Vor- und Nachteile

Doppelt hält besser

Bewusstsein nur bei Unerwartetem angefragt

Vorteil: Bei Gleichgewichtsgesunden werden die Informationen doppelt abgesichert. Selbst wenn bei einem Menschen ein komplettes Gleichgewichtsorgan ausfällt, können bei Bewegungen zur gesunden Seite nahezu 100 % korrekt an das Gehirn vermittelt werden. Dazu genügt die zunehmende Aktivierungsrate des gesunden Bogenganges, auch wenn – bei einem Gleichgewichtsausfall von der ausgefallenen Seite – »gar nichts« kommt. Die Möglichkeit, selbst den Verlust eines Gleichgewichtsorgans weitestgehend auszugleichen, ist die Grundlage der Gleichgewichtstherapie zur Rehabilitation des Gleichgewichtsvermögens. Nachteil: Je komplexer ein System zusammengebaut ist, desto anfälliger kann es werden. So erhöhen sich die Störungsmöglichkeiten, aber auch die Kompensationsmöglichkeiten mit der Zunahme von Einzelelementen. Dabei können einzelne Teile ausfallen, es kann jedoch auch dazu kommen, dass einzelne Teile untereinander nicht mehr ausreichend abgeglichen werden können. So leitet der rechte Bogengang anders weiter als der linke. Vielleicht erblicken die Augen etwas, was das Gleichgewichtsorgan ganz anders bewertet. Dadurch kommt es zu einer Konfusion der Informationen, obwohl alle ihre Arbeit gut erledigen. Wenn neue Fragestellungen auftauchen oder wenn die alten Antworten keine zufrieden stellenden Lösungen ermöglichen, kann der Prozess bewusst und – teilweise – auch geändert werden. Will ich wissen, ob etwas vom »Gleichgewicht« funktioniert, muss ich es herausfordern, etwa durch neue Balanceübungen, auf dem Rummel oder der Achterbahn – oder bei diagnostischen »Provokationen«. Genau

2.9 • Seelisches Gleichgewicht

genommen ist das Gleichgewicht dann nicht mehr im alten Gleichgewicht, sondern auf dem Weg zu einem neuen. Wahrscheinlich ist es deswegen so schwer, das so selbstverständlich Erscheinende, schon immer Dagewesene, immer gut in sich abgestimmte Gleichgewicht positiv und »griffig« in Worte zu fassen. Hingegen können Schwindelanfälle das selbstverständlich Geglaubte gründlich durcheinander wirbeln und rufen wohl deshalb nicht selten Todes- und Vernichtungsängste hervor. Jetzt wird dem Betroffenen im Schwinden seiner Fähigkeiten bewusster, was alles nötig war, um bisher aufrecht gehen zu können. Dabei kann er meist keine Erfahrung oder Vorstellung davon haben, wie er jetzt wieder auf die Beine kommen kann. Der Psychosomatiker Viktor von Weizsäcker, der selbst an einer anfallsartigen Schwindelerkrankung litt, bezeichnete den Schwindel trefflich als ein »urkrankhaftes Symptom«.

35

2 Nicht zu fassen

»Urkrankhaftes Symptom«

2.9 Seelisches Gleichgewicht

Genauso wie es ein körperliches Gleichgewicht gibt, existiert sicher auch ein psychisches oder »seelisches« Gleichgewicht. Dies ist allerdings nicht einfach zu beschreiben, denn darüber, was »Seele« und »Seelisches« ist, gibt es in der Geschichte der Menschheit Hunderte von sich widersprechenden Ideen und Theorien. Eine Übereinstimmung, ein gemeinsamer Nenner, besteht aber darin, dass die emotionale Bewertung und das individuelle Erleben zum Seelischen dazugehören. Dabei wirken Körper und Seele sicher eng zusammen und beeinflussen sich gegenseitig; möglicherweise sind sie gar nicht voneinander zu trennen, sondern sozusagen zwei Seiten einer Medaille. Eine wichtige Schnittstelle liegt im sog. limbischen System. Dort werden gefühlsbetonte Impulse wahrgenommen, interpretiert und »automatisch« in Aktionen umgesetzt – meistens bevor das Bewusstsein »erfährt«, was geschehen ist. Schaut man sich die Entwicklung des »Seelischen« an, so fällt auf, dass die wichtigsten Gefühle oder Emotionen beim Säugling und Kleinkind noch sehr körperlich ausgedrückt werden. Wenn ein Kleinkind zufrieden ist, strahlt es, wenn es Hunger oder Durst hat, unbequem liegt oder gewickelt werden muss, schreit es. Im Verlauf des normalen, gesunden Wachstumsprozesses entwickelt sich ein immer breiterer Fächer emotionaler Qualitäten. Lust differenziert sich in Zufriedenheit, Freude, Vertrauen, Glaube, Liebe, Hoffnung, Zärtlichkeit; Unlust in Angst, Furcht, Scham, Schuld, Ekel, Trauer, Hilflosigkeit und Hoffnungslosigkeit. Da Menschen – vielleicht von Einsiedlern abgesehen – immer zu anderen Menschen in Kontakt stehen, vollzieht sich die emotionale Entwicklung des Menschen stets in enger Wechselwirkung mit seiner Umgebung. Dabei braucht – wie es bei seelischen Krankheiten

Limbisches System

36

2

Kapitel 2 • Physiologische und anatomische Grundlagen

Sichere Bindungen helfen

Innere Überzeugungen

Umgang mit der Angst

deutlich wird – auch die Seele ihr eigenes Gleichgewicht. Inzwischen können Neurophysiologen einige wichtige Bedingungen für eine erfolgreiche Erhaltung des seelischen Gleichgewichtes bei immer neuen Belastungen und Herausforderungen benennen. Schon in frühesten Jahren erkunden demnach diejenigen Kinder, die eine sichere Bindung zu mindestens einer erwachsenen Bezugsperson aufgebaut haben, deutlich mehr, mutiger und neugieriger ihre Umwelt als diejenigen Kinder, die eine unsichere Bindung aufweisen. Das bedeutet, dass eine sichere Bindung die entscheidende Basis dafür ist, sich auf die Belastungen und Risiken neuer Situationen einzulassen und sich mit diesen aktiv auseinanderzusetzen. Dies ermöglicht, auf eigenen Füßen zu stehen, eigene Erfahrungen zu machen und sich in der Welt zurechtzufinden. Wer dabei Grunderfahrungen von emotionaler Geborgenheit und eigener Kompetenz machen konnte, ist später in der Lage, auch eine eigene Vorstellung von sich selbst zu entwickeln. Diese Vorstellungen sind innere Bilder, die einem Menschen Halt und Sicherheit bieten, und an denen er sich im Verlauf seiner weiteren Entwicklung orientiert. Sie sind im Lauf der eigenen Entwicklung gewachsene und immer neu bestätigt gefundene innere Überzeugungen, aus denen ein Mensch in schwierigen Situationen immer wieder neuen Mut für einen neuen Anfang findet. Immer wieder gefährdend, aber auch im Sinne einer Herausforderung weiterbringend, ist die Angst bei realer oder fantasierter Gefahr das Lebensthema des Menschen schlechthin. Sie wird sehr früh zum existenziellen Thema, wenn sich Vertrauen in die Bindung zu mindestens einem Elternteil nicht einstellen kann oder wenn Bedingungen an »das so da sein dürfen« gestellt werden. Dies kann ganz dramatisch dann der Fall sein, wenn das neu in die Welt Gekommene nicht zu seinem Umfeld passt, sei es, 55 weil es nicht erwünscht wurde; 55 weil es von seinem eigenen Charakter »unbändig« ist oder 55 weil die Eltern ein liebevolles, fürsorgliches Verhalten vielleicht gar nicht erbringen können, weil sie es möglicherweise selbst nicht gelernt haben. Je nach Entwicklungsabschnitt der Schädigung verfestigt sich ein bestimmter Umgang mit der Angst, der auch wirksam wird beim Umgang mit der Angst beim Schwindel und seinen Auswirkungen. >> Menière-Anfälle können das selbstverständlich Geglaubte gründlich durcheinanderwirbeln und rufen wohl deshalb nicht selten Todes- und Vernichtungsängste hervor.

37

Pathophysiologie des Morbus Menière Wo liegt der Schaden?

3.1 Schwindel aus dem Innenohr – 38 3.2 Augenzittern (Nystagmus) im akuten Anfall – 43 3.3 Gleichgewichtseinschränkung nach Anfällen – 44 3.4 Hörverlust – 46 3.5 Dysakusis (Verzerrtes Hören) – 47 3.6 Fehlender Lautheitsausgleich und Geräuschempfindlichkeit – 47 3.7 Töne ohne Hören – der Tinnitus – 48 3.7.1 Tinnitus-Formen – 49 3.7.2 Psychische Konflikte – 50 3.7.3 Tinnitus bei Endolympherkrankungen wie M. Menière – 51

3.8 Druckgefühl in und hinter dem Ohr – 51 3.9 Sinnesmissempfindungen (Parästhesien) – 52 3.10 Reaktiver, psychogener Schwindel – 52 3.10.1 Auswirkungen auf den seelischen Schwindel bei M. Menière? – 53 3.10.2 Schwindelaufrechterhaltung bei psychischen Vorerkrankungen – 59 3.10.3 Können Angst und Panik einen Menière-Schwindel verursachen? – 61

H. Schaaf, Morbus Menière, DOI 10.1007/978-3-642-28215-7_3, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

3

38

Kapitel 3 • Pathophysiologie des Morbus Menière

3 Endolymphatischer Hydrops

Der französische Arzt Prosper Menière beschrieb 1861 eindrucksvoll ein Krankheitsbild, das bis dahin für eine Hirnkrankheit gehalten wurde. Er konnte deutlich machen, dass es sich um eine eigenständige Erkrankung des Innenohrs handelt. Inzwischen weiß man sicher, dass dem so ist. Darüber hinaus entdeckten 1938 die Engländer Hallpike und Cairns und der zu diesem Zeitpunkt in Deutschland forschende Japaner Yamakawa unabhängig voneinander, dass sich bei Menière-Erkrankten die (Lymph-)Flüssigkeit in den Gehör- und Gleichgewichtsschläuchelchen staut. Medizinisch wird dieser Stau im Innenohr endolymphatischer Hydrops genannt. Dieser betrifft die häutigen Gänge sowohl des Gleichgewichts- als auch des Hörorgans. .  Abb. 3.1 zeigt schematisch die schmalen, schwarz gezeichneten Gänge beim Gesunden und die weit aufgetriebenen beim Menière-Kranken. Damit ist der organische Kern der Erkrankungsauswirkung benannt. Morgenstern (1985) beschreibt starke Ausweitungen und Ausstülpungen der Gleichgewichtssäckchen, zunächst der Sakkulus- und später auch der Utrikulusmembran. Die Erweiterungen von Sakkulus und Utrikulus können schließlich den ganzen engen Raum ausfüllen, wobei sich die Wände des Endolymphraums an die knöcherne Wand der Schnecke (Kochlea) anlehnen. Manchmal ist die Sakkuluswand bis an die Gehörknöchelchenkette (Stapesfußplatte) vorgewölbt oder es bilden sich fibrotische Züge zwischen Sakkulusmembran und Stapediusplatte. 3.1 Schwindel aus dem Innenohr

Stau im Saccus endolymphaticus

Die Ausweitung des endolymphatischen Raums kommt zustande, wenn das Verhältnis von Produktion und Abtransport durch die abführenden Zellen nicht mehr stimmt und mehr produziert wird, als abtransportiert werden kann. Dafür scheint v.  a. eine verminderte Leistung des Saccus endolymphaticus verantwortlich zu sein. Möglicherweise könnte dies daran liegen, dass der endolymphatische Sack mit Immunabwehraufgaben, für die er wohl auch verantwortlich ist (Rudack 1995, Paparella u. Djalilian 2002), überfordert ist, sodass er diese Doppelaufgabe nicht ausreichend übernehmen kann. Zu dieser Annahme passt die Beobachtung, dass der endolymphatische Sack bei Menière-Kranken häufig kleiner (verschrumpelt) aussieht und Anzeichen von Fibrose zeigt (Jahnke 1994). Hier kommen sowohl eine frühere Mumpsinfektion, eine Mittelohrentzündung, eine Entzündung des Labyrinths durch Bakterien als auch eine Virusinfektion als Auslöser in Betracht. Nachprüfbar ist das aber kaum, denn – so Morgenstern (1985) – die Zeitspanne zwischen Infektion und Beginn der Symptome kann zwischen 10 und 25 Jahren liegen. Auch bleiben darüber hinaus viele Fragezeichen. So weist Trune (2006) darauf hin, dass eine entzündliche Reaktion in Felsenbeinen von Menière-Patienten nicht beobachtet wurde.

39

3.1 • Schwindel aus dem Innenohr

3

Gleichgewichtsbläschen (Utriculus) Kleiner Gewichtssack Bogengänge (Sacculus)

a

Schnecke (Cochlea) Endolymphatischer Sack (Saccus endolymphaticus)

b

. Abb. 3.1  a, b. Schematische Darstellung der Endolymphsituation. a Unauffällige Situation mit normal weiten Endolymphgängen; b Hydrops mit ausgeweiteten Endolymphgängen

Inzwischen lassen einige Untersuchungen vermuten, dass es eine gewisse Anlage für eine Schwäche des Innenohrs mit Menière-Symptomatik gibt. So kann die Menière-Erkrankung familiär gehäuft auftreten (Frykholm et al. 2006) und in Anteilen wohl auch vererbbar sein (Arweiler et al. 1995, Morrison et al. 2009). Dabei wird ein autosomal-dominanter Erbgang angenommen, d. h., wenn zwei Gene aufeinandertreffen, setzt sich das Gen durch, das einen M. Menière möglich machen kann. Dabei gilt aber generell, dass »nur« die Wahrscheinlichkeit, eine bestimmte Krankheit zu bekommen, eher vererbt als erworben ist. Die Ausprägung der Erkrankung und die Wahrscheinlichkeit, tatsächlich zu erkranken, hängen wohl deutlich mehr von den erworbenen Möglichkeiten und Bewältigungsstrategien ab. Durch die Resorptionsstörung im Saccus endolymphaticus kommt es zu einer geringen Erhöhung der Konzentration von Elektrolyten in den Endolymphen und damit zum Anstieg des sog. elektrolytkolloidosmotischen Druckes. Diese Unausgeglichenheit zwischen zwei Flüssigkeiten, Perilymphe und Endolymphe, die nur durch eine – für Wasser durchlässige – Wand getrennt sind, bewirkt, dass Wasser passiv dorthin strömt, wo die höhere Konzentration ist. In diesem Fall füllt sich der Endolymphraum und wird erweitert. So scheint der wesentliche Faktor für die Hydropsentstehung im Innenohr »die Störung des Ionengleichgewichts in der Endolymphe zwischen Produktion und Resorption« zu sein (Morgenstern 1985, S. 22). >> Während lange davon ausgegangen wurde, dass die Anfälle mechanisch durch Zerreißungen von Membrananteilen erfolgen, deuten elektronenmikroskopische Untersuchungen darauf hin, dass die Menière-Attacken auch durch eine insgesamt erhöhte Durchlässigkeit der Schranke zwischen

Vererbt oder erworben?

40

Kapitel 3 • Pathophysiologie des Morbus Menière

Endo- und Perilymphflüssigkeit zu erklären sind (Jahnke 1994, Morgenstern 1985); hierbei können auch Zerreißungen der Reissner-Membran nachgewiesen werden.

3

Erhöhte Durchlässigkeit der Membranen

Da die Endolymphe sehr viel mehr Kalium enthält als die Perilymphe, kommt es bei einer erhöhten Durchlässigkeit der Membranen zu einer Überschwemmung der Perilymphräume mit Kalium. Dies ist Gift für die Sinneszellen und Nervenendungen des Hör- und Gleichgewichtsorgans und führt zu Funktionseinschränkungen bis hin zum Funktionsverlust. Aber auch die Überschwemmung der Endolymphe mit Natrium hat Folgen: Die für die Sinneszellen so wichtige Umgebung gerät durcheinander, und es hat den Anschein, dass sich die Sinneshärchen von den Sinneszellen ablösen. Medizinisch ausgedrückt hört sich das, hier von Jahnke (1994, S. 428) ausgeführt, so an:

» Durch den verstärkten Eintritt von kaliumreicher Endolymphe in

die Perilymphe … wird die Bildung des Aktionspotenziales der afferenten Neuronen herabgesetzt, es werden aber auch die Haarzellen reversibel geschädigt. Andererseits ist die vom Ionenmilieu der Endolymphe abhängige Bildung des Rezeptorpotenzials der Haarzellen, der mechanoelektrische Transduktionsmechanismus, durch einen Natrium-Ionen-Einstrom in den Endolymphraum beeinträchtigt. Darüber hinaus führt nach tierexperimentellen Untersuchungen die Erhöhung der Natrium- und v. a. der Kalzium-Ionen-Konzentration in der Endolymphe zu einer Abkopplung der Sterozilien [Sinneshärchen (Anm. Autor)] der Sinneszellen von der Tektorialmembran. 

«

zz Druckempfindlicher kalziumabhängiger Kaliumkanal

Funktionen geraten aus dem Lot

Speziell hinsichtlich der Rolle des Kaliums hat eine Aachener Forschungsgruppe um Düwel und Westhofen (2005b) bei Experimenten mit isolierten Haarzellen aus dem Utrikulusanteil des Gleichgewichtsorgans von Meerschweinchen einen druckempfindlichen kalziumabhängigen Kaliumkanal nachgewiesen. Eine Änderung des hydrostatischen Drucks der Endolymphe, wie beim endolymphatischen Hydrops, soll dabei zu einer Erhöhung des Kaliumausstroms führen. Überträgt man dieses experimentelle Ergebnis im Reagenzglas auf den lebenden Menschen, könnte dies eine Möglichkeit sein, eine Erhöhung der Aussendefrequenz des Gleichgewichtsnerven der betroffenen Seite zu erklären, die dann zum Reiznystagmus im akuten Anfall führen würde. Zusammengefasst heißt das, dass das fein ausgeklügelte und sensible System des Gleichgewichts im Anfall massiv gestört wird. Die Funktionen des Gleichgewichts- und Hörorgans geraten aus dem Lot. Dann werden irreale, aber höchst bedrohliche Informationen etwa einer kreisenden Umwelt gemeldet: Ein innenohrbedingter Schwindel wirbelt durch den Kopf. Dieser zieht reflektorisch schnelle Augenbewegungen zu einer Seite (Nystagmus) nach sich und führt nicht

3.1 • Schwindel aus dem Innenohr

41

3

selten zu Übelkeit und Erbrechen, wenn das in der Nähe der Gleichgewichtskerne liegende Brechzentrum miterfasst wird. Allerdings reicht das Vorhandensein eines endolymphatischen Hydrops allein nicht zur Erklärung der Schwindelanfälle aus. So gibt es Menschen mit nachgewiesenen Hydropsbefunden ohne MenièreErkrankung. Darüber hinaus besteht der Hydrops auch in der anfallsfreien Zeit. Auch im Hinblick auf die Pathophysiologie des M.  Menière ist die Anmerkung wichtig, dass die vereinfachte Hypothese nicht ausreicht, ein Hydrops entstehe ‒ allein ‒ durch eine Blockade des Endolymphflusses in den Ductus endolymphaticus oder eine verminderte Resorption im Saccus endolymphaticus. Es konnte ein bedeutender kontinuierlicher Endolymphfluss von der Schnecke in den Saccus endolymphaticus bisher nicht gemessen werden (Salt et al. 2011). So hält Westhofen (2009) fest:

» Inzwischen ist unwidersprochen, dass der endolymphatische Hy-

drops Folge der morphologischen und funktionellen Veränderungen an Innenohr und Schädelbasis ist, jedoch nicht alleinige Ursache für die attackenweise progrediente Funktionsminderung der Kochlea und des Labyrinths. 

«

Übersetzt heißt das: Ein Überdruck in den Flüssigkeitsräumen des Innenohrs kann entstehen durch Veränderungen der organischen Grundlagen oder der Funktionsweise der Innenohrorgane und der umgebenden Knochenbasis. Dies ist aber »nur« der zu beobachtende Zustand für den zunehmenden Funktionsausfall des Hör- und Gleichgewichtsorgans. Es muss noch etwas hinzukommen, was den Prozess ins Rollen bringt und/oder aufrecht erhält. Vieles ist also noch ungeklärt und muss v. a. gegen ähnlich aussehende Krankheitsbilder mit ganz anderen Behandlungsmöglichkeiten abgegrenzt werden (7 Kap. 5). Als mögliche Faktoren, sog. Trigger, die direkt oder indirekt mitwirken, einen Anfall auszulösen oder den Prozess aufrecht zu erhalten, vermutet Jahnke (1994), allerdings ohne gesicherte Belege: 55 Entzündete Herde, v. a. der Kieferhöhle und der Zähne 55 Stressbedingte Funktionsstörungen des autonomen Nervensystems 55 Psychische Faktoren 55 Stoffwechselstörungen (seltener Unterfunktionen hormonproduzierender Organe wie der Nebennierenrinde) 55 Immunpathologische Veränderungen Die Dauer des Menière-Anfalls scheint von der Regeneration der Schranke zwischen Endo- und Perilymphen abzuhängen. Dabei scheinen aktive Transportmechanismen die überzähligen Natrium-

Zusatzauslöser notwendig

Trigger

42

Kapitel 3 • Pathophysiologie des Morbus Menière

Verlauf ungesichert

3

ionen aus der Endolymphe und überschüssige Kaliumionen aus der Perilymphe herauszufiltern. Wie die Schädigung des Labyrinths beim M. Menière verläuft, ist bislang ungesichert. Aus evolutionärem Verständnis würde ich wie schon Plester 1979 vermuten, dass die entwicklungsgeschichtlich jüngsten Anteile des Innenohres die unerprobtesten und damit auch »anfälligsten« sind. Das würde heißen, dass erst der Sakkulus und der Schneckenanteil mit den Hörfunktionen betroffen sein wird, wie bei den Endolymphschwankungen ohne Schwindel (7 Kap. 5). So hat die Aachener Gruppe um Westhofen (Düwel u. Westhofen 2005b) bei zehn Menière-Patienten eine frühere Einschränkung der Sakkulusfunktionen als der Utrikulusfunktion vermutet. Ob die Bogengänge – als Ausstülpungen des evolutionär sehr alten Utrikulus – als letztes in ihrer Funktion messbar eingeschränkt sind, wird sich mit einer inzwischen deutlich verbesserten Diagnostik zeigen müssen. Die kalorische Spülung alleine wird dabei nicht ausschlaggebend sein können. Man kann jedenfalls davon ausgehen, dass mit jedem Anfall ein Teil der Funktion des Gleichgewichts- und des Hörorgans gemindert wird. Positiv gesehen sorgt ein Anfall dafür, dass der eventuell nächste nicht mehr so heftig werden kann – jedenfalls auf längere Sicht. Durchschnittlich nach 9 Jahren scheint bei 75% der Unbehandelten und nichtchirurgisch Therapierten (!) die Menière-Erkrankung »auszubrennen«, d. h. die Schwindelanfälle werden schwächer oder verschwinden ganz (Stahle et al. u. Kitahara in: Huang 1991). Der Preis für das Abnehmen des Attackenschwindels ist eine zunehmende Funktionseinschränkung des Hörens und der betroffenen Gleichgewichtsseite. Das heißt, es kommt jedesmal zu einem neuen – mehr oder weniger bedeutenden – Gleichgewichtsausfall, der in aller Regel immer wieder kompensiert werden kann, wenn nicht – weiter unten beschriebene – zusätzliche Verarbeitungsprobleme hinzukommen. zz Stadieneinteilung nach Jahnke

Die HNO-Ärzte haben, als sie noch selbst federführend für die Leitlinie des M.  Menière waren, eine Stadieneinteilung vorgenommen (Jahnke 1994). Das Schema richtet sich vornehmlich nach der Schwere des Hörverlustes. Stadien des M. Menière 55 S tadium 1: Fluktuierendes (schwankendes) Hörvermögen. In diesem Stadium kann sich das Hörvermögen nach einem Schwindelanfall vollständig normalisieren 55 Stadium 2a: Schwindel und fluktuierendes Hörvermögen, das sich spontan bessert, aber nicht mehr normalisiert

3.2 • Augenzittern (Nystagmus) im akuten Anfall

43

3

55 S tadium 2b: Schwindel und fluktuierendes Hörvermögen, das sich nur nach osmotischer Therapie (durch »entwässernde, harntreibende Substanzen) bessert 55 Stadium 3: Deutliche Hörminderung ohne Fluktuation, weitere Schwindelanfälle 55 Stadium 4: Ausgebrannte Menière-Krankheit

Es fällt auf, dass die Gleichgewichtsveränderungen ungenau in die Stadieneinteilung einbezogen wurden. Dies liegt wohl auch daran, dass damals noch nicht die – in  7  Kap.  5 beschriebenen verfeinerten – Diagnosemöglichkeiten zur Verfügung standen wie heute, auch wenn diese bisher nur in die wenigsten HNO-Praxen Einzug finden konnten. Ein Menière-Leiden kann alle Stadien durchlaufen, aber auch bei Stadium 1 stehen bleiben. Im Stadium 4 befinden sich Menière-Betroffene organisch auf einem Niveau mit Menschen, die aus anderen Gründen ein Gleichgewichtsorgan verloren haben. Dem vorausgegangen sind allerdings möglicherweise dramatische Erlebnisse von lang anhaltender Unsicherheit, die Narben hinterlassen haben können.

Inzwischen bessere Otolithendiagnostik möglich

3.2 Augenzittern (Nystagmus) im akuten Anfall

Der Schwindel beim Menière-Anfall tritt typischerweise mit einem Nystagmus, einem Augenzittern, auf. Dieses beruht auf unwillkürlichen, gleichartigen und schnell aufeinanderfolgenden, rhythmischen Augenbewegungen, die bedingt sind durch die direkten Verschaltungen des Innenohres mit den Augenmuskeln. Dies ist »normalerweise« sehr sinnvoll, da so die Informationen über die Körperposition direkt mit der Blickrichtung koordiniert werden (7 Kap. 2). Beim Menière-Anfall werden durch die gestörten Nervenimpulse nicht wirkliche, sehr schnelle Raumveränderungen angezeigt und reflektorisch wird versucht, die Augen entsprechend auszurichten. Dies führt zu den schnellen, der Aufgabe nicht mehr gewachsenen Augenbewegungen, die letztlich nur noch Schwindel hervorrufen. Bei einem klassischen Menière-Anfall tritt nun noch typischerweise ein Wechsel der Drehungsrichtung ein. Dieser hängt mit dem Grad der Kaliumvergiftung der Perilymphe zusammen. Zunächst bewirkt das einströmende Kalium aus der Endolymphe bei den in der Perilymphe liegenden Nervenzellen, dass Reize ausgelöst werden (Reiznystagmus). Dabei werden Augenbewegungen in Richtung des betroffenen Ohrs ausgelöst. Danach führt die Kaliumkonzentration zur Lähmung der Nervenzellen; es kommt zu einem Ausfallnystagmus (Augenbewegungen zur Gegenseite; . Abb. 3.2). Diese experimentell gut belegten Beobachtungen erklären die sehr unterschiedlichen Augenflackerbewegungen während eines Anfalls.

Reiznystagmus, Ausfallnystagmus

Kapitel 3 • Pathophysiologie des Morbus Menière

K+ Konzentration (Perilymphe) Ruptur geschlossen K+ wird aus der Perilymphe entfernt

20

3

Ruptur mit K+ Austritt

Membranpotenzial/mV

Membranpotenzial –20

Blockade

–15 Potenzial –10

–40 Erregung

Erregung –5

–60 –80

–25 –20

K+

in die Perilymphe

0

–30

K+ mMol

44

Ruhepotenzial kein oder Provokationsnystagmus

Reiznystagmus zur kranken Seite

Ausfallnystagmus zur Gegenseite

Erholungsnystagmus zur kranken Seite

Ruhepotenzial kein oder Provokationsnystagmus

. Abb. 3.2  Nystagmusrichtung und Kaliumkonzentration der Perilymphe nach Ruptur eines endolymphatischen Hydrops. Gleichzeitig ist das Membranpotenzial der Nervenzelle aufgezeichnet. (Aus: Morgenstern 1985)

Kommt es allerdings zu einer starken Vermischung von Peri- und Endolymphe, so kann das Reizstadium so schnell durchlaufen werden, dass nur das Ausfallstadium bemerkt wird (Morgenstern 1994). 3.3 Gleichgewichtseinschränkung nach Anfällen Abweichung von Dauerinformation

Der VOR kann nicht unterscheiden

Was passiert bei den wiederholten, mehr oder weniger schweren Ausfällen eines Gleichgewichtsorgans? Wie in 7 Kap. 2 beschrieben, sind beide Gleichgewichtsorgane auch im Ruhezustand ständig aktiv. Dabei zeigen sie auch die ständig vorhandene Erdanziehung als Dauerinformation (Grundmuster) an. Eine Abweichung von dieser Dauerinformation »versteht« das Stammhirn als Bewegung zu der Seite, auf der die Informationsrate zugenommen hat. Bei einer Bewegung nach links heißt es für das Stammhirn: Jetzt müssen Ausgleichbewegungen der Augen und des Körpers nach rechts erfolgen! Fällt eine Seite vorrübergehend oder dauerhaft aus, etwa die rechte, so überwiegt die Aktivität der linken Seite – ohne dass diese aktiv etwas dazu beigetragen hat. Dies entspricht unter normalen Umständen einer Linksdrehung des Kopfes. Das heißt für das Stammhirn: Jetzt müssen Ausgleichbewegungen der Augen und des Körpers nach rechts erfolgen! Wenn der Mensch bis dahin noch stand, kippt er auf die rechte Seite. Über den vestibulookulären Reflex (VOR), der nicht unterscheiden kann, ob eine Bewegung oder eine Funktionsstörung vorliegt, versuchen die Augen, die scheinbar anhaltende Kopfbewegung auszugleichen. Folglich drehen sie – so gut sie können – nach rechts. Da

3.3 • Gleichgewichtseinschränkung nach Anfällen

45

3

aber kein Ende »in Sicht« ist, müssen sie immer wieder schnell nach links zurück, um erneut den Ausgleich nach rechts zu versuchen. Es resultiert ein Augenzittern (»Nystagmus«), das von außen gut zu sehen ist. Dabei schlägt der schnelle Bewegungsanteil – wenn der Reizzustand beim eigentlichen Menière-Anfall ausgeklungen ist (s. o.) in Richtung des gesunden Gleichgewichtsorgans. Von innen nach außen betrachtet entsteht für den Betroffenen das Bild einer sich schnell drehenden Umwelt. Kommen »echte Kopfbewegungen« zur gesunden Seite hinzu, verstärken sich die Symptome. Daher liegt der Erkrankte meist auf der betroffenen Seite, was die wenigsten Zusatzbeschwerden verursacht. Schließlich reizt die anhaltende Drehbewegung auch noch das Brechzentrum, das im Hirnstamm in unmittelbarer Nähe des Gleichgewichtszentrums liegt. Bei jeder Funktionseinbuße auf einer Seite versucht das gegenüberliegende Gleichgewichtsorgan im Verbund mit den anderen Komponenten des Gleichgewichtssystems die Funktionen des ausgefallenen Anteils weitestgehend zu übernehmen. Wenn dies nach und nach geschieht, vollzieht sich der Anpassungsprozess ebenfalls Stück für Stück – und oft unbemerkt. zz Ausbleibende Kompensation

Die Entwicklung hin zu einem wieder funktionierenden Gleichgewicht kann verzögert werden bei: 55 Zu langer Schonung bzw. zu wenig Übung 55 Gleichgewichtshemmenden Medikamenten »gegen den Schwindel« statt Gleichgewichtsübungen 55 Wenig eigene und professionell vermittelte Zuversicht in den Erfolg 55 Übersehen einer möglicherweise vorbestehenden oder sich mit dem Schwindel entwickelnden psychischen Beeinträchtigung

Todsünden bei der Kompensation

>> Nach dem Ende der Erkrankung kann eine mögliche Funktionsminderung für zu schnelle Bewegungen bleiben.

Weitestgehende Kompensation bedeutet, dass die meisten für das Leben notwendigen Gleichgewichtsleistungen auch mit einem Gleichgewichtsorgan erbracht werden können. Dies gilt nicht für sehr schnelle und extreme Beschleunigungen. Das liegt daran, dass nach einer unvollständigen Heilung zwar für ein neues Gleichgewicht gesorgt ist, dieses aber nicht mehr die volle Breite des Empfangsspektrums umfasst. So hat sich als eine Reaktion auf den Gleichgewichtsausfall im Stammhirn eine neue Grundimpulsrate für die Information »Ruhe« eingestellt. Diese hat sich beiden Seiten ausgleichend angenähert und damit im Ergebnis vermindert. Bei Bewegungen zur kranken Seite vermindert sich die Informationsrate auf der gesunden Seite. Auch dann »überwiegen« die Impulse zur bewegten Seite – gegenüber dem »neuen« Ruhezustand. Allerdings ist der Unterschied nicht so groß, wie wenn noch die Im-

Richtungsweisende Blicksprünge

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Kapitel 3 • Pathophysiologie des Morbus Menière

pulsrate des gesunden Organs hinzugekommen wäre. So können Veränderungen zur kranken Seite nicht ganz so exakt erfasst werden wie zur gesunden. Dies kann zu einem »Blicksprung« führen. Folglich kommt nach einem Gleichgewichtsausfall bei sehr schnellen und bei sehr ausgeprägten Bewegungen zur kranken Seite die ausgleichende Augenbewegung nicht mehr mit. Danach muss zusätzlich ein ruckartiger Blicksprung (medizinisch »Sakkade«) hinzukommen, um das in den Blick Genommene erneut fixieren zu können. Das heißt, auch bei einem lange abgelaufenen Gleichgewichtsverlust können bestimmte Extremsituationen nur mit »Augensprüngen« oder mit »Doppeltsehen« (d. h. Scheinbewegungen der Umgebung) gemeistert werden. Was für den Betroffenen wiederum bedeutet, dass in diesen Situationen durchaus Schwindelgefühle und Erinnerungen auftreten können. Hier helfen das Wissen und eine angemessene VorSicht, ohne das weiter Machbare zu unterlassen.

3

3.4 Hörverlust

Der Hörverlust während eines Anfalls ist durch die Vergiftung der Haarzellen durch Kalium erklärbar (Zenner 1989). In den Frühstadien der Erkrankung ist noch eine volle Wiederherstellung der Funktion möglich. >> Irreparable Schädigungen treten ein, wenn die Kaliumvergiftung zu lange andauert oder sich zu oft wiederholt. Dabei wird die Zellarchitektur der umgebenden Membran so nachhaltig geschädigt, dass eine Entmischung der Lymphe nicht mehr möglich ist.

Einseitig zunehmende Schwerhörigkeit

Das entwicklungsgeschichtlich jüngere Hörorgan scheint dabei insgesamt anfälliger für Funktionsausfälle zu sein als der ältere Anteil des Ohrs, der Gleichgewichtsapparat (Plester 1979). Darüber hinaus und auch in der anfallsfreien Zeit wirkt sich die vermehrte Flüssigkeitsbelastung durch den Endolymphstau auf das Hörvermögen aus. Insbesondere verschiebt sich der Kontakt der Sinneshärchen zur Deckmembran (.  Abb. 2.10); im Extremfall können Deckmembran und Sinneshärchen ganz abgekoppelt werden (Zenner u. Ernst 1993). Die Folge ist, dass die Schallwelle die Sinneszelle nicht mehr erreicht bzw. die Sinneszelle durch Schallreize nicht mehr erregbar ist: Damit wird kein Toneindruck zum Hörzentrum weitergeleitet. Die Bevorzugung des Tieftonbereiches bei dieser Hörstörung ist durch eine Materialbeschaffenheit der Basilarmembran erklärbar, die sich wiederum in einem unterschiedlichen physikalischen »Steifheitsgradienten« ausdrücken lässt. So wirkt sich v. a. die akute Volumenmehrbelastung am gravierendsten an der Schneckenspitze aus. Die häufige Rückbildungsfähigkeit und die Schwankungen sprechen aber deutlich dafür, dass die Funktion der betroffenen Haarzellen lange nicht erloschen, sondern nur vorübergehend beeinträchtigt

3.6 • Fehlender Lautheitsausgleich und Geräuschempfindlichkeit

47

3

ist. Erst wenn es zu einer lang anhaltenden, chronischen Volumenüberlastung kommt, werden alle Bereiche im Gehörschlauch und damit auch alle Frequenzen betroffen. Die Folge kann eine zunehmende Schwerhörigkeit sein. Diese scheint aber nur selten zur kompletten Taubheit zu führen, meist findet sie ihre Grenze bei 60–80 dB Hörverlust. 3.5 Dysakusis (Verzerrtes Hören)

Die Hörstörung wird v. a. im Bereich der Sprache unangenehm wahrgenommen. Töne können verzerrt und Musik dissonant gehört werden (Dysakusis). Dies liegt daran, dass der uns bekannte, erlernte Höreindruck auf dem Zusammenspiel beider Ohren basiert. Ändert sich dieser Zustand, etwa indem von einem Ohr weniger Informationen weitergegeben werden, sind Verzerrungen oder Halleffekte die Folge. Normalerweise tritt eine Kompensation in der Wahrnehmung ein, selbst wenn der Hörverlust groß ist. Dabei lernt das Gehirn, sich an diese neue Hörsituation anzupassen und die neue Situation dann auch nicht mehr als Verzerrung zu interpretieren. Dieser Prozess tritt normalerweise »von selbst ein«, er kann aber durch hörtherapeutische Übungen verbessert und ergänzt werden (Schaaf u. Hesse 2012).

Unzureichende Hörabgleichung

3.6 Fehlender Lautheitsausgleich und

Geräuschempfindlichkeit

Lautstärke- und lautheitsmodulierende Prozesse finden nahezu auf jeder Ebene der Hörverarbeitung statt. Dabei besitzt das Gehör von allen Sinnesorganen die höchste (Absolut-)Empfindlichkeit: Der Unterschied zwischen dem kleinsten noch hörbaren und dem lautesten noch erträglichen Ton liegt bei einem Faktor von 10 Mio. Einheiten Schalldruck. Im Mittelohr sorgt der sog. Stapediusreflex – nach einer direkten Rückkopplung zwischen Stammhirn und den Steigbügelmuskeln (Mm. stapedii) – dafür, dass sich bei subjektiv und erst recht objektiv zu lauten Geräuschen das Trommelfell so versteift, dass darüber die Schallimpulse gedämpft werden. Ausgesprochen modellierende Funktion haben im Innenohr (im Corti-Organ) die sog. äußeren Haarzellen. Sie können bei sehr schwachen Schallreizen die Auslenkung der Basilarmembran verstärken oder bei sehr starken Reizen die Auslenkung abschwächen. So werden akustische Signale schon im Innenohr je nach (objektiver) Lautstärke und (subjektiver) zentraler Rückkopplung gedämpft oder verstärkt. Infolge der Schwächung und Schädigung von innerer und v. a. äußerer Haarzellen, der Sinneszellen für das Hören, kann beim M. Me-

Stapediusreflex sorgt für Lärmabschwächung

Spezielle Form der Geräuschüberempfindlichkeit

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Kapitel 3 • Pathophysiologie des Morbus Menière

nière auch eine spezielle Form der Geräuschempfindlichkeit auftreten. Dies ist der fehlende Lautheitsausgleich bei Schwerhörigkeit: das »Recruitment«. Ursache ist eine eingeschränkte Funktion besonders der äußeren Haarzellen, die hauptsächlich für die Modulation (Verstärkung und Abschwächung) von Schallsensationen zuständig sind. Sind diese Haarzellen beeinträchtigt, so kann Leises nicht mehr verstanden, Lautes aber auch nicht abgeschwächt werden. Die Folge ist eine Überempfindlichkeit in den betroffenen Frequenzen, je nach Ausprägung der Hörminderung. Diese spezielle Form von Geräuschempfindlichkeit lässt immer mehr nach, je mehr sich durch zunehmende Gewöhnung (Habituation) ein Ausgleich in der weiteren Hörverarbeitung einstellen kann. Dies geschieht normalerweise im Laufe der Zeit »von allein« – konkret sorgen die höheren Ebenen des hörverarbeitenden Systems dafür, dass die subjektiven Folgen der peripheren Schädigungen zentral ausgeglichen werden. Das Gegenteil tritt ein, wenn die Geräuschempfindlichkeit als so groß erlebt wird, dass es zu einer dauernden Flucht vor Geräuschen kommt. Dann kann eine spezielle Hörtherapie sinnvoll werden, die den Patienten – unter Anleitung – vorsichtig und behutsam an Geräuschquellen heranführt (ausführlich für Therapeuten s. Schaaf 2006).

3

3.7 Töne ohne Hören – der Tinnitus Höreindrücke ohne äußere Schallquelle

Als Tinnitus bezeichnet man Höreindrücke ohne äußere Schallquelle. Der Begriff »Tinnitus« kommt aus dem Lateinischen von »tinnire« und heißt übersetzt »klingeln, brummen, summen«. Zwar gibt es auch objektive, d. h. auch für Untersuchende, hör- und messbare Ohrgeräusche, meistens handelt es sich aber um die nur vom Betroffenen vernehmbaren subjektiven Ohrgeräusche. zz Objektive Ohrgeräusche

Objektive Ohrgeräusche sind nicht nur für die Betroffenen, sondern auch für Untersuchende hör- und messbar. So können – bei gutem Gehör – Verspannungen und Anspannungen der Mittelohrmuskeln oder ruckartige Öffnungsbewegungen der Ohrtrompete gehört werden. Bei krankhaft veränderter Ohrtrompete sind Atemgeräusche bis in die Ohren hörbar. In ganz seltenen Fällen können sich Gefäßmissbildungen als Ursache des Ohrgeräusches herausstellen. Diese klopfen im Rhythmus des Herzschlages an. Ein einfacher Test kann zum Erkennen und in aller Regel zum Ausschluss dieser Vermutung helfen: Kneifen Sie sich so in den Arm, dass es schmerzt. Wenn sich die Schnelligkeit (Frequenz) Ihres Tinnitus nun nicht ändert, kann mit nahezu hoher Sicherheit diese sehr seltene Ursache für einen objektiven Tinnitus ausgeschlossen werden.

3.7 • Töne ohne Hören – der Tinnitus

49

3

zz Subjektive Ohrgeräusche

Den überwiegenden Anteil von Tinnitus machen subjektive Ohrgeräusche aus. Diese können an allen Stellen der Hörverarbeitung vom Mittelohr bis hin zur Wahrnehmung des Schallsignals im Großhirn auftreten. 3.7.1 Tinnitus-Formen

Die im Folgenden genannten Unterformen sind v.  a. für MenièreBetroffene wichtig.

Außenohr: Ohrpfropf

Eine gar nicht so seltene, aber harmlose Ursache für einen Tinnitus, die auch noch mit einer leichten Hörverschlechterung einhergeht, ist ein verstopftes Ohr. Ohrenschmalz kann sich z. B. nach dem Duschen zu einem Pfropf ausweiten. Dies geschieht auch durch häufiges Benutzen von Ohrstäbchen, die in der Regel das Gegenteil von dem erreichen, was sie eigentlich sollen: Sie reinigen nicht das Ohr, sondern stopfen den Ohrenschmalz immer weiter in Richtung Trommelfell. Durch den Verlust der Außen-Hör-Wahrnehmung wird dann das eigentlich immer vorhandene Grundrauschen als Tinnitus hörbar. Ist die Ursache durch einen Fachmann erkannt, lässt sich das Hindernis schnell entfernen, und man ist mit einem Schrecken davongekommen.

Verlust der Außen-Hör-Wahrnehmung

Innenohr

In den allermeisten Fällen finden sich die Tinnitusursachen im Innenohr. Dabei gibt die Frequenz schon einen wesentlichen Hinweis auf den genauen Ort des Geschehens. So finden wir bei Lärmschäden, die v. a. den Hochtonbereich betreffen, meist auch hochfrequente Tinnitusgeräusche, bei den meist angeborenen Mitteltonschwächen in der Regel Ohrgeräusche um 1.000–2.000 Hz und bei Problemen mit der Innenohrflüssigkeit überwiegend Tieftongeräusche Bei Schädigungen der Sinneszellen kommt es zu einem Informationsverlust in den betroffenen Frequenzen. Das führt dazu, dass das übergeordnete Steuerungszentrum bei fehlenden Signalen aus dem Empfangsorgan in der Schnecke nicht passiv auf Informationen wartet, sondern diese »anfordert«, was dann vermehrt die äußeren Haarzellen antreibt. Dadurch erhöht sich ihre Aktivität, ohne allerdings zu der sonst üblichen Verstärkung der Hörreize führen zu können. Es entsteht ein krankhafter Regelkreislauf. Die übersteigerte Aktivität der äußeren Haarzellen könnte wiederum die noch intakten Anteile der inneren Haarzellen dauernd erregen, sodass diese Nervenimpulse freisetzen, die in der weiteren Hörverarbeitung wieder als Tinnitus gedeutet werden.

Verlust der Innen-Wahrnehmung

50

Kapitel 3 • Pathophysiologie des Morbus Menière

Zentral: im hörverarbeitenden System Elektrische Entladungen

3

Der Tinnitus beißt sich oben fest

Ein harmloses und häufiges Phänomen sind die oft sekundenweise wahrgenommenen Eindrücke wie Knistern, Prasseln, Zuckungen usw. Da die Nervenimpulse nun auch als elektrische Phänomene zu betrachten sind, scheint es sich hier um eine Form von Entladungsoder natürlichem »Übersprungs-Phänomen« zu handeln, die in einem (elektrischen) Netzwerk ganz natürlich vorkommen. Trotzdem können auch diese als Tinnitus wahrgenommen werden. Meist aber sind diese Phänomene so kurz, dass man in der Schnelle nicht entscheiden kann, ob es nicht doch die Heizung oder die CD-Anlage war. Auch ein peripherer Tinnitus, der seinen Ursprung in oder gar vor der Schnecke hat, entwickelt auf Dauer die Tendenz, sich zu »zentralisieren«, sprich, sich im hörverarbeitenden System festzubeißen. Vermutet wird, dass dies infolge »kreisender elektrischer Erregungen« geschieht. Er setzt sich dann regelrecht im hörverarbeitenden System fest, aber, wie bei allen subjektiven Tinnitus-Arten, nie lauter als mit 10–15 dB! Das Ohrgeräusch kann auch auf der nicht betroffenen Seite empfunden (!) werden, ohne dass sich eine neue Hörschädigung auf der gesunden Ohrseite eingestellt haben muss. Dafür ist die sofortige Weiterleitung der Hörinformationen auf die jeweils andere Seite verantwortlich, die uns die Grundlage für ein beidseitiges Hören liefert. Dies funktioniert nicht nur im erwünschten Sinne, sondern kann, muss aber nicht, auch den Tinnitus in diese Funktionszusammenhänge einbeziehen. Hat sich der Tinnitus bereits verselbständigt, so bleibt er auch bei krankheits- oder operationsbedingter Taubheit wahrzunehmen – mit 10–15 dB über der Hörschwelle. Das gilt auch für eine Ausschaltung des Innenohrs etwa mit dem ohrengiftigen Gentamyzin (7  Kap.  7). Hier bleibt ebenfalls meist das Ohrgeräusch, oder es ändert sich noch einmal in seinem, dann meist noch breitbandigeren, Charakter. 3.7.2 Psychische Konflikte

Tinnitus als Warnzeichen

Nicht selten stellt sich der Tinnitus in einer krisenhaften Situation ein, und wird deshalb – oft fälschlich und sicher ohne »bewusste Absicht« – als Ursache des Problems angenommen. Hier müssen auch alle Lösungsversuche scheitern, wenn sie am Problem vorbeigehen. Häufig finden sich vielfältige Formen von Erschöpfungszuständen, Angsterkrankungen oder depressive Verläufe. Als Ursache der (verstärkten) Tinnituswahrnehmung vermuten wir eine Schwächung der zentralen Hörfilterfunktionen.

3.8 • Druckgefühl in und hinter dem Ohr

51

3

3.7.3 Tinnitus bei Endolympherkrankungen wie

M. Menière

Der typischerweise tieffrequente Tinnitus bei M.  Menière ist durch das Endolymphgeschehen zu erklären. Anders als bei Lärmschäden und Hörsturz, bei denen direkt die Sinneshärchen beschädigt werden, führt nun die vermehrte Flüssigkeitsbelastung zu mehr Abstand zwischen den Sinneszellen ‒ also den Haarzellen ‒ zu der sie bedeckenden Deckmembran. Die Verschiebung des Bodens im Endolymphraum verändert den Arbeitspunkt der äußeren Haarzellen (Stereozilien; statischer Reiz), gleichzeitig kommt es zu mechanischen Turbulenzen. Beide Mechanismen führen zu einer vermehrten Reizung der äußeren und inneren Haarsinneszellen. So kann ein Höreindruck an dieser Stelle entstehen: der tiefe Brummton (Preyer u. Bootz 1995). Also wirbeln, passend zum Krankheitsbild, auch die Haarzellen. Eine »Materialeigenschaft«, der unterschiedliche physikalische Steifheitsgradient entlang der Basilarmembran, ist dafür verantwortlich, dass sich eine akute Volumenmehrbelastung am meisten an der Schneckenspitze auswirkt. Manchmal kommen im Verlauf noch andere, meist hohe Töne hinzu, wenn der Hochtonbereich ebenfalls von der Hörschädigung betroffen ist (ausführlich für Therapeuten s. z. B. Hesse 2009, Goebel 2000; für Betroffene s. etwa Schaaf u. Hesse 2011 b).

Haarzellen wirbeln

3.8 Druckgefühl in und hinter dem Ohr

Das bei Menière- und Hydropserkrankungen oft beschriebene Druckgefühl wird meist hinter dem Ohr oder wie Wasser im Ohr empfunden. Dies ist aber nicht tatsächlich der Fall, sondern das Druckgefühl entspricht wohl im Wesentlichen einer durch das Endolymphgeschehen vermittelten Druckempfindung des sensiblen Hörnervs. Dieses Phänomen lässt sich ähnlich erklären wie der ebenfalls mögliche, aber sehr selten vorkommende Phantomschmerz im Ohr. Das Ohr kennt – wie viele andere Organe – auf sehr verschiedene Reize nur wenige Antworten. Dies sind im Wesentlichen: 55 Hören oder Nichthören 55 Tinnitus bei Störung des Hörorgans 55 Druckempfindung und Schmerz als Erleben oder Erinnerung an die bei den meisten Menschen in der Kindheit häufigen Mittelohrentzündungen Letztere gehen, wie wir uns schmerzlich erinnern können, tatsächlich oft mit einem vollen Mittelohr einher, aber seit der Verfügbarkeit von Antibiotika zum Glück nicht mehr mit Vereiterungen in den Knochen oder im Gehirnraum. Die endolymphatische Druckerhöhung

Druckempfindung durch sensiblen Hörnerv

52

Kapitel 3 • Pathophysiologie des Morbus Menière

könnte diese Sinneseindrücke anstoßen und so das Gefühl eines vollen Ohrs vermitteln. 3.9 Sinnesmissempfindungen (Parästhesien)

3

Übererregbarkeit und Angespanntheit

Anders erklärt werden müssen die auch bei Tinnituspatienten ohne Endolymphgeschehen häufig beschriebenen Missempfindungen meist einer Gesichtshälfte. Diese können physiologisch nicht – zumindest nicht direkt – über den Hör- oder Gleichgewichtsnerv vermittelt sein, sondern nur über den großen, sich aus drei Ästen zusammensetzenden V. Hirnnerv (N. trigeminus). Dieser leitet – seitengetrennt – Sinnesempfindungen der Gesichtshaut um Augen, Oberkiefer und Ohren sowie des Unterkiefers und des Zahnbereiches zum Gehirn weiter. Die als Kribbeln, Überempfindlichkeiten, Gefühllosigkeit oder gar Schmerzen beschriebenen Sinneseindrücke könnten als Übererregbarkeit gedeutet werden und sind meist durch Entspannungsverfahren, etwa das Autogene Training, deutlich zu lindern. Hier liegt womöglich eine Verbindung zwischen den Kerngebieten des Gleichgewichts- und Hörnervs und dem N. trigeminus vor. Vielleicht sind aber die Symptome Ausdruck einer allgemeinen Angespanntheit mit Hauptmerkmal auf das Ohrengebiet, und das kann sich im Laufe der Erkrankung auf die gesamte betroffene Seite ausdehnen. 3.10 Reaktiver, psychogener Schwindel

Ständiges Schwindelgefühl

Angst kann zu Krankheitskomponente werden

Bei einem häufigeren Anfallsgeschehen wirkt sich der Schwindel nicht nur auf das Brechzentrum, die Augen und die Muskelaktivitäten aus, sondern auf das gesamte Befinden des betroffenen Menschen. Dann kann der Schwindel auch die Seele erfassen und sich als ständiges Schwindelgefühl bemerkbar machen. In Medizin und Psychologie wird dies als psychogener Schwindel bezeichnet. Wenn zuerst die Menière-Erkrankung und anschließend der psychogene Schwindel auftreten, wird dieser als reaktiv bezeichnet. Der reaktive psychogene Schwindel wird von den Betroffenen eher unspezifisch beschrieben. Man sei taumelig, nicht standfest, wackelig, aneckend, wirr im Kopf, hätte ein dröhnendes Gefühl und Angst, oft sehr viel Angst. Ganze Tage seien nun Menière-Tage. In bestimmten Situationen kann dieses Gefühl, verbunden mit Angst und Panik, wie ein innenohrbedingter Menière-Anfall erlebt werden, obwohl kein Augenzittern eintritt und der Menière- und Seelenkranke stehen kann. Wie kann sich nun aus einer organischen Erkrankung ein seelischer Schwindel entwickeln? Wem, wie bei vielen Menière-Attacken, das Gleichgewicht unberechenbar und oft massiv verloren geht, der verliert meist Halt und Sicherheit. Erschwerend kommt hinzu, dass die typischen Drehschwin-

3.10 • Reaktiver, psychogener Schwindel

delanfälle häufig mit Todes- und Vernichtungsängsten einhergehen. Stellt sich dieses als existenziell bedrohlich erlebte Ereignis öfters ein, so wächst verständlicherweise auch die Angst vor der Wiederholung. Dabei kann die Angst so groß werden, dass sie selbst als Unsicherheit und Schwindel bis hin zu einem Gefühl des Drehschwindels empfunden und zu einer eigenen Krankheitskomponente wird. Auch der Wirkmechanismus des in der Folge der Erkrankung erworbenen/erlernten, reaktiven psychogenen (Seelen-)Schwindels ist in vielen Fällen gut erklärbar. Oft läuft uns schon beim Anblick des Essens »das Wasser im Mund zusammen«; dies stellt eine äußerst sinnvolle, biologisch wichtige Reaktion dar. Wird gleichzeitig zum Essen geläutet, so reicht nach einer gewissen Zeit allein das Läuten aus, das Wasser im Munde zusammenlaufen zu lassen. Was ist passiert? – Ein bis dahin im Zusammenhang mit dem Essen völlig unbedeutender Reiz wird mit einer biologischen, schon immer vorhandenen Reaktion gekoppelt. Die Folge ist, dass dieser ehedem unbedeutende Reiz die gleiche Reaktion auslöst wie der biologisch sinnvolle. Das entspricht einer »klassischen Konditionierung« (Pawlow 1927). Bewährt sich die neue Verbindung zwischen Reiz (Läuten) und Reaktion (Speichelfluss), so kann auch das Läuten immer unspezifischer werden. Folglich können immer mehr ähnliche Reize die obige Reaktion auslösen, wenn dies wiederum »belohnt« wird. Dies ist in diesem Fall dann gegeben, wenn dem »Reiz« auch das erwartete Essen folgt. Es kommt zu einer »Reizgeneralisierung«. Da wir uns mit solchen und anderen immer wieder stattfindenden Lernvorgängen und -ergebnissen nicht den ganzen Tag »bewusst« beschäftigen können, verschwindet vieles davon wieder im Unbewussten. Es kann uns z. B. nach einer gewissen Zeit vollkommen »schleierhaft« und unbegreiflich erscheinen, warum uns bei einem bestimmten Läuten immer das Wasser im Munde zusammenläuft. Doch ist dieser Vorgang durchaus erklärbar – und auch wieder »verlernbar« (!) und damit auslöschbar. »Zum Glück«, auf jeden Fall zu unserem Vorteil, verlaufen die meisten Lernschritte bei uns Menschen noch viel komplexer. 3.10.1 Auswirkungen auf den seelischen Schwindel

bei M. Menière?

Drehschwindelattacken sind meist begleitet von heftigen Gefühlen wie: 55 Unsicherheit 55 Angst und Panik 55 »Vegetativen« Symptomen (z. B. Schweiß, Blutdruckveränderungen, Herzklopfen usw.)

53

3

Lernbar und verlernbar

54

Kapitel 3 • Pathophysiologie des Morbus Menière

Schwindel Das Innenohr - Geschehen

Übelkeit

verursacht

Unsicherheit

3

Angst Panik viele vegetative Symptome während • einer spezifischen Situation • eines bestimmten Konfliktes • an einem bestimmten Ort • eines sich steigernden Tinnitus vor dem Anfall • einer bestimmten Kopfbewegung vor dem Anfall • einer bestimmten Zeit • oder einem anderen Stimulus während des Anfalls

. Abb. 3.3  Erster Schritt einer klassischen Konditionierung. Ein anfangs nur zeitgleiches Geschehen kann bei entsprechender Sensibilität und anschließender adäquater Verstärkung selbst zum auslösenden Reiz werden

Begleitumstände werden Auslöser

Natürlich finden diese nicht in einem isolierten, luftleeren Raum statt, sondern unter gewissen »Begleitumständen«, die dem Anfall vorausgingen oder in denen der Anfall stattfand (. Abb. 3.3). Bei entsprechender, individuell unterschiedlicher »Empfänglichkeit« (Sensibilität) können in der Folge diese Begleitumstände oder Teile davon vollkommen unbewusst die gleichen Symptome auslösen wie ein organisch bedingter Menière-Anfall. Diese Begleitumstände sind oft: 55 Eine räumliche Situation, in der der Anfall geschah oder sich wiederholte 55 Eine ängstigende, bedrückende oder eine »den Boden unter den Füßen wegziehende« Situation 55 Ein in der Lautheit zunehmender Tinnitus, der auch dem organisch bedingten Anfall vorausging 55 Eine Kopfbewegung 55 Die Uhrzeit

55

3.10 • Reaktiver, psychogener Schwindel

Übelkeit bis Erbrechen

tieffrequenter Tinnitus

1.Schritt:

3

Unsicherheit

Menière-spezifisches Innenohrgeschehen Endolymphatische Veränderungen

verursacht

Unter spezifischen Umgebungsbedingungen (Situation, Ort, Zeit, Reiz)

2.Schritt:

(Dreh-) Schwindel

führt zu

(einseitiger) Hörverlust

Angst/Panik damit verbundene Vegetative Symptome Schwindelgefühle

können über Konditionierung selbst auslösen

. Abb. 3.4  Verbindung vestibulärer und psychischer Anteile des Schwindels durch Konditionierung (Lernvorgänge)

Um es klar zu sagen: Diese Begleitumstände lösen keinen direkten Menière-Anfall aus, wie er an einem Drehschwindel mit Umfallen und insbesondere mit Augenzittern (Nystagmus) zu erkennen ist. Aber es können, ohne dass das Bewusstsein dies allein unterscheiden kann, die Gefühle von 55 Unsicherheit, 55 Angst und Panik, sowie »vegetative« Symptome wie: 55 Schweiß, 55 Blutdruckveränderungen, 55 Herzklopfen usw. genau so wie bei einem Menière-Anfall erlebt werden (. Abb. 3.4). Im Weiteren können sich in diesem Teufelskreis aus: 55 Angst vor dem nächsten Schwindel 55 Verkennung der Angst als Schwindel 55 Zunehmenden Gefühlen von Schwindel bei bestimmten – wieder mit Angst besetzten – Begleitumständen 55 Zunehmender Angst vor dem immer häufiger und länger werdenden Schwindel 55 Erlebter Ohnmacht im Anfall und auf unbestimmte Zeit danach auch noch die auslösenden Reize immer unspezifischer werden. Folglich können schon ähnliche Situationen oder Phänomene zum Auslöser der Schwindelempfindungen werden, ein Vorgang, der als Reizgeneralisierung bezeichnet wird.

Reizgeneralisierung

56

Kapitel 3 • Pathophysiologie des Morbus Menière

Aufrechterhaltende Faktoren zz Ungünstige kognitiv-emotionale Verarbeitung

3 Ungünstige Einschätzungen

Grundkategorien der Bewertung

Dennoch reagieren wir Menschen nicht (nur) wie Pawlows Hund oder die Tauben Skinners. Es müssen daher weitere Prozesse auf dem Niveau der kognitiv-emotionalen Verarbeitung hinzukommen, die uns helfen zu verstehen, warum sich bei manchen Betroffenen ein reaktiver Schwindel festsetzen kann, bei anderen hingegen nicht. Dazu gehören: 55 Eine niedrige Einschätzung der eigenen Bewältigungskompetenzen 55 Ungünstige, eher auf die Krankheit als auf die Gesundheit gerichtete Aufmerksamkeitsprozesse und Bewertungen 55 Katastrophisierende Bewertungen 55 Ein Vermeidungsverhalten, das aus der Angst aus erlittenen sowie der Angst und Unsicherheit vor neuen Anfällen heraus entstehen kann 55 Die (aus Angst vor neuem Schwindel gespeiste) Furcht, neue und korrigierende Lernerfahrungen zu machen 55 Eine Beeinträchtigung der sozialen Kommunikation 55 Fehlende soziale Netze Hinzu kommen können ungünstige Grundannahmen und kognitive Verzerrungen. Auf der Ebene der Grundannahmen können überdauernde Einstellungen, die durch den Schwindel in Frage gestellt werden, nach »oben getrieben« werden, z. B. »Ich bin nicht gut genug«. Kognitive Verzerrungen wie absolutes Denken (»Ich muss immer uneingeschränkt belastbar sein.«) können Druck und Anspannung verursachen und damit ebenso die Bewältigung erschweren wie irrationale Bewertungen (z. B. absolute Forderungen) und »systematische Denkfehler«. Dabei lassen sich vier  Grundkategorien irrationaler Bewertung nach Ellis (1977) unterscheiden: 55 Absolute Forderungen (Muss-Gedanken): 55 »Ich muss unanfechtbar sein und von allen Anerkennung bekommen.« 55 »Es muss alles einwandfrei laufen.« 55 »Ich muss absolut fit sein.« 55 Globale negative Fremd- und Selbstbewertungen: 55 »Ich bin nicht gut genug.« 55 »Allen anderen gelingt alles besser etc.« 55 Katastrophendenken: 55 »Der Schwindel wird mein Leben zerstören.« 55 Niedrige Frustrationstoleranz: 55 »Wenn der Schwindel nicht weg geht, dann wäre das nicht zu ertragen.«

3.10 • Reaktiver, psychogener Schwindel

Systematische Denkfehler sind nach J. Beck (1997): 55 Willkürliche Schlussfolgerungen: »Mit M. Menière kann man nicht leistungsfähig sein.« 55 Selektives Verallgemeinern: »Man nimmt mich nicht ernst.« 55 Übergeneralisieren: »Gestern ist mir schon wieder etwas Unangenehmes zugestoßen. Das wird immer mehr werden.« 55 Personalisieren: »Der Menière ist dazu da, mich fertig zu machen«, »Wofür werde ich bestraft?« 55 Dichtomes Denken: »Entweder ist man gut oder schlecht« oder: »Entweder bin ich fit und leistungsfähig und 100% gesund oder am Boden und zu nichts mehr in der Lage.« 55 Minimieren und maximieren: »Der Menière ist das Schlimmste, was mir passieren kann.« Wirth (2000) hat in diesem Sinne bei seinen Schwindel-Patienten viele Gedanken, die »den Schwindel« und die Angst verstärken, identifizieren können. So berichten Patienten über ungünstige Gedanken wie: 55 »Was werden die Leute von mir denken, wenn ich so schwanke?« 55 »Vielleicht muss ich jetzt sterben!« 55 »Ich habe das Gefühl, in meinem Kopf ist etwas kaputt gegangen!« 55 »Bestimmt falle ich gleich hin und werde mich verletzen!« 55 »Ich kann es nicht mehr aushalten mit diesem Schwindel!« 55 »Der Schwindel hört nie auf!« 55 »Diesen Schwindelanfall überstehe ich nicht!« 55 »Ich werde aus der Bahn geworfen!« 55 »Mir wird der Boden unter den Füßen weggezogen!« 55 »Ich verliere den Halt in der Welt!«

Aufrechterhaltende Gefühle

Das häufigste Gefühl, das eine Schwindelreaktion begleitet, ist Angst. Konkret kann es die Angst sein, dass 55 der Schwindel nicht mehr endet oder bald wiederkommt, 55 einem während des Schwindels plötzlich übel wird und man erbrechen muss, was beim M. Menière sehr real ist, 55 etwas Schlimmes passiert, 55 der Schwindel ein Anzeichen für eine noch nicht entdeckte bedrohliche Erkrankung ist. Für die Habituation ungünstige Gefühle sind 55 Hilflosigkeit 55 Wut 55 Trauer über das manchmal verlorene Gleichgewicht

57

3

Einmaleins der Denkfehler

Menière-bezogene Gedanken

58

Kapitel 3 • Pathophysiologie des Morbus Menière

Erlebte Hilflosigkeit

3

Angstschwindel und Schwindelangst

Unvorhersehbarkeit ist Hauptfaktor für anhaltende Angst

Das Gefühl von Kontrolle und Machbarkeit, und sei es durch »den Arzt«, kann sich im Verlauf der Erkrankung deutlich verändern bis hin zur erlebten Hilflosigkeit. Die Überzeugung, die Krankheit in den Griff zu bekommen und Einfluss auf den Verlauf nehmen zu können, hängt dabei auch von der erfahrenen oder eben nicht erfahrenen therapeutischen Hilfestellung ab. Dabei kann sich die Überzeugung auf die Person beziehen, »der nicht zu helfen ist«, oder auf die Krankheit, »die nicht zu heilen ist«. Im ungünstigen Fall entwickelt sich daraus eine Haltung, bei der Patienten glauben, ganz vom Arzt oder »der Medizin« abhängig zu sein oder einem unbekannten Schicksal auf Wohl und Wehe ausgeliefert zu sein. Je geringer dabei die Überzeugung wird, das eigene Leben selbst steuern zu können, desto eher verfällt der Betroffene in Angst und Depression, das beobachtete auch Wirth (2000). Hinzu kommt noch ein weiteres Phänomen. Auch die bei Schwindelanfällen fast schon natürlich auftretende Angst kann selbst wiederum wie Schwinden und Schwindel empfunden werden. Dies kann einen dauerhaften Prozess des Angstschwindels und der Schwindelangst einleiten. Dieser »Teufelskreis« kann selbst dann bestehen bleiben, wenn das Gleichgewichtsorgan längst seine Funktion verloren hat. Dabei ist es wichtig zu wissen, dass diese Mechanismen überwiegend unbewusst verlaufen und für die Betroffenen – und meist für die Umgebung auch – oft »ungeheuerlich« in der Wirkung und im Verstehen sind. Der Hauptfaktor für die anhaltende Angst bei Menière-Patienten ist die Unvorhersehbarkeit des Anfallsgeschehens, wie Kirby und Yardley (2009), gestützt auf psychologische Fragebögen, empirisch belegen konnten. Diese aus Unsicherheit gespeiste Angst kann nach unserer Erfahrung angegangen werden durch: 55 Ein möglichst gutes Verständnis über die Erkrankung und ihre Auslöser 55 Die Unterscheidung zwischen psychogenem und innenohrbedingtem Schwindel 55 Eine gute Vorbereitung auf das mögliche Ereignis, um dann besser damit umgehen zu können (7 Kap. 7) Ergänzend zu diesem »lerntheoretischen Ansatz« gibt es auch eine »tiefenpsychologische Interpretation« des reaktiven psychogenen Schwindelanteils bei M. Menière. Lamparter (2002) resümiert:

Krankheit wird zu Stress

» Im Verlauf der Erkrankung scheint sich die weitere Auslösung der

Anfälle immer mehr vom Ausmaß des subjektiv erlebten ‚Stresses – abzulösen. Die Krankheit wird immer mehr selbst zu einem ‚Stress –, da der betroffene Patient nie sicher sein kann, nicht im nächsten

59

3.10 • Reaktiver, psychogener Schwindel

Moment einen existenziell erschütternden Anfall zu erleben. …. Diese können ihrerseits wieder zu einer Erhöhung der inneren Spannung führen und die generell für psychosomatisches Reagieren prädisponierende allgemeine Gefühlsabwehr intensivieren. Dies wiederum kann zu einer Erhöhung der intrapsychischen Spannung führen, deren Abfuhr nun nicht mehr als Reaktion auf fassbare äußere Ereignisse erfolgt, sodass sich ein – allerdings nur scheinbar – von psychischen Einflüssen unabhängiges, organisches Geschehen ergibt. Der Patient fühlt sich mit seiner relativ seltenen, dafür aber umso dramatischer verlaufenden Erkrankung oft bitter allein, besonders da ihre Schwere von der Umwelt oft nicht ausreichend anerkannt wird. 

«

3.10.2 Schwindelaufrechterhaltung bei psychischen

Vorerkrankungen

Die Mainzer Forschergruppe um Eckhardt-Henn und Dieterich (2009) konnte bei 68 Schwindel-Patienten in einer prospektiven Längsschnittstudie über ein Jahr zeigen, dass eine vorbestehende psychische Erkrankung wesentlich zur Entwicklung eines reaktiv psychogenen Schwindels beiträgt. >> Eine psychische Erkrankung erhöht das Risiko eines reaktiv psychogenen Schwindels. Dies gilt vor allem bei Erkrankungen mit – unvorhersehbarem – Wiederholungscharakter wie Migräne und M. Menière.

Hingegen hatte das Ausmaß der organischen Störung im Gleichgewichtsorgan keinen Einfluss auf die Entwicklung von psychischen Erkrankungen. Konsequenterweise fordern Eckhardt-Henn und Dieterich (2009) bei anhaltenden Schwindelbeschwerden auch eine psychologische Diagnose und eine entsprechende psychologische Testdiagnostik. Celestino (2003) beobachtete (ohne dies erklären zu wollen) die Entwicklung eines zusätzlich psychogenen Anteils häufiger bei Frauen im mittleren Alter, schlechter Bildung, länger anhaltender Menière-Erkrankung und einer großen Anzahl von Menière-Attacken. Seltener trat diese Ausweitung bei Männern in jugendlichem Alter und mit höherer beruflicher Bildung auf. Yardley, Dibb und Osborne (2003) beschrieben bei 370 Befragten der englischen Menière-Selbsthilfegruppe einen Einfluss von organischen Faktoren wie mehrere schwere Schwindelanfälle (die allerdings nicht von der psychischen Komponente abgegrenzt werden konnten), Hörverlust und Tinnitus auf die selbst eingeschätzte Befindlichkeit. Es zeigten sich aber davon unabhängige Komponenten wie: 55 Jugendliches Alter 55 Weibliches Geschlecht

3

60

Kapitel 3 • Pathophysiologie des Morbus Menière

55 A  llein lebend 55 Schlechter Beschäftigungsstatus 55 Die Annahme, dass das Verhalten des Arztes nicht hilfreich ist

3

Unwissenheit hält Schwindel aufrecht

»Spiralphasenmodell«

Bei unseren Patienten fanden wir darüber hinaus, dass die psychogenen Schwindelformen umso häufiger zu erwarten sind, je weniger die Betroffenen nachvollziehbar über das organische Geschehen und seine Auswirkungen aufgeklärt sind. Diesen Aspekt hat Reineke (2002) bei zehn  Menière-Patienten untersucht. Sie beleuchtet die Möglichkeit der »Bewältigung« dieses »kritischen Lebensereignisses« nach dem »Spiralphasenmodell« von Schuchardt. Dabei stellt Schuchardt die Bewältigung von Krisenereignissen als einen Verarbeitungsvorgang in acht Phasen dar, die idealtypisch nacheinander durchlaufen werden müssen, ehe eine gelungene Bewältigung stattfinden kann. Reineke fand, dass alle untersuchten Menière-Betroffenen nach den ersten Drehschwindelanfällen sehr lange in der ersten Phase, die als »Ungewissheit« definiert wird, verblieben. Diese Ungewissheit verhinderte, sich mit der Erkrankung »real« auseinandersetzen zu können und lässt so viel Raum für Ängste und Ungewissheit, die das Schwindelgefühl erhöhen. Schon 2001 konnten Yardley und ihre Mitarbeiter zeigen, dass ungünstige Annahmen und nicht hinterfragte Gedanken (Kognitionen) über die Konsequenzen des Schwindels einen negativen Einfluss auf den Krankheitsverlauf haben. Dazu gehören Ängste, falsche (Eigen) Annahmen über den Krankheitsverlauf und möglicherweise auch falsche oder falsch verstandene (therapeutische) Anweisungen. Dies kann ‒ unabhängig von den organischen Ursachen ‒ dazu führen, dass notwendige Aktivitäten vermieden werden oder das Umfeld, das die Symptome subjektiv verstärken könnte, nicht mehr aufgesucht wird. >> Was (fast jeden) Schwindel aufrecht erhalten kann, ist Vermeidungs- und Schonverhalten.

Vermeidung führt zu Funktionsverlust

Körperliches Schon- und Vermeidungsverhalten verhindert, dass sich – durch entsprechendes Training – zentrale Ausgleichsmechanismen in Gang setzen. Dadurch können die Betroffenen die Fähigkeit verlieren, mit der Situation umzugehen, sodass eine neuropsychologische Adaptation unterbleibt. Es entsteht ein Teufelskreis aus ungünstigen Kognitionen, Ängsten und Schonverhalten, was zu einer Verfestigung der Symptomatik führen kann. Werden Schwindelpatienten dann noch mit dem Gefühl des Beschwindelns zurückgelassen, schwinden oft dramatisch die noch verbliebenen Sicherheiten und Verlässlichkeiten in den Beziehungen. Es kann sich ein Zustand des Kontrollverlustes und der Hilflosigkeit einstellen mit Erwartungsängsten und nachfolgender Vermeidung, die in der Regel das Problem vergrößern und zu sozialer Isolation und/oder

3.10 • Reaktiver, psychogener Schwindel

Abhängigkeit führen. Demzufolge ist die Entwicklung eines psychischen Vorgangs wie des »reaktiven Schwindels« zwar nicht direkt vom Ausmaß der organischen Schädigung abhängig, sie ist aber sehr wohl abhängig von der Art und Weise, wie das organische Geschehen erlebt wird und wie sich das Verständnis der Umwelt und der Behandler gestaltet. Für die Betroffenen selbst ist die meist allmähliche Ausweitung des Schwindels auch auf den seelischen Bereich von allein kaum zu bemerken. Bestimmte Anhaltspunkte können aber hilfreich sein: Um selbst den Seelenschwindel von einem aus dem Innenohr hervorgerufenen Schwindel unterscheiden zu können, ist es nützlich – soweit hier schon einmal vorweg ‒ sich vor dem nächsten Schwindelereignis einen oder mehrere sicher unverrückbare Punkte oder Gegenstände auszusuchen und einen von diesen im Anfall zu fixieren. Dann kann man für sich selbst überprüfen, ob sich die Welt um einen herum bewegt oder sich der Gegenstand mit dem Blick festhalten lässt. Ein weiteres Unterscheidungskriterium ist, aufzustehen, fest aufzustampfen und zu überprüfen, ob sich mit Geh- und Tretversuchen Standfestigkeit erlangen lässt und ob der Schwindel im Kopf nachlässt. Bei einem organisch bedingten Menière-Anfall sind das Fixieren eines Gegenstandes sowie Aufstehen und Auftreten nicht oder kaum möglich – und auch nicht sinnvoll. Der Schwindel der Seele kann mit zunehmender Aktivität – und nicht selten auch mit Hilfe eines vertrauten Menschen – nachlassen (. Tab. 3.1).

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3

Anhaltspunkte Fixpunkt suchen, Tretversuche

3.10.3 Können Angst und Panik einen

Menière-Schwindel verursachen?

Eine spannende, wenn auch möglicherweise nur spekulativ zu beantwortende Frage ist, inwieweit seelische Nöte bei der Entstehung oder Ausprägung der Menière-Erkrankung beteiligt sein können. Einer der Ersten, die annahmen, dass sich die Psyche in Gleichgewichtsempfindungen und in der Muskelspannung ausdrücken könnte, war ein Psychoanalytiker der ersten Stunde, Paul Schilder (1942). Er vermutete gar, dass Veränderungen in der Psyche auch zu organischen Veränderungen in der Gleichgewichtsgegend führen könnten. Die Grundlage dafür war seine Beobachtung, dass das Gleichgewichtsorgan ein Sinnesorgan ist, das nur halbbewusste Eindrücke empfängt, darauf wiederum mit meist unbewussten, »instinktmäßigen, primitiven Bewegungen« reagiert. Eine neurophysiologische Untermauerung könnte diese wagemutig erscheinende Annahme dadurch bekommen, dass auch das vestibuläre Sinnesepithel zumindest vom Zentralnervensystem und damit auch vom limbischen System mit beeinflusst wird. Schaut man sich den Zusammenhang zwischen »Stress« und Menière-Anfällen genauer an, so gehen die Meinungen auseinander.

Halbbewusst und besonders sensibel?

Trigger »Stress«

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Kapitel 3 • Pathophysiologie des Morbus Menière

. Tab. 3.1  Unterscheidungsmöglichkeit des psychogenen Schwindels vom Innenohr-bedingten Schwindel Anhaltspunkte Eigenes Erkennen

3

Ärztlich-psychologisches und psychosomatisches Erkennen

Innenohr-bedingter Schwindel-Anfall

Psychogener SchwindelZustand

Fixieren eines festen Gegenstandes

Nicht möglich

Möglich

Heftiges Auftreten

Nicht möglich, verstärkt den Schwindel

Bessert das Schwindelerleben und führt zu mehr Standfestigkeit

Vertraute Menschen

Ohne direkten Einfluss auf den Schwindel

Kann das Schwindelerleben deutlich bessern

Augenzittern (Nystagmus)

Vorhanden (Frenzel-Brille)

Nicht vorhanden

Beschreibung des Schwindels

Drehschwindel, der Raum bewegt sich um den Menschen

Vielfältig, dauerhaft, tagelang, immer…

Audiogramm (Hörtest)

Wiederholte Tieftonverluste und -schwankungen

Ohne Änderung

Wahrnehmung beim Gegenüber

Angst, Panik, Ohnmacht, Resignation…

Angst und Panik meist im Vordergrund

Während Soderman, Moller und Bagger-Sjoback (2004) bei 46  Patienten mit insgesamt 153 (von den Betroffenen selbst berichteten) Anfällen emotionalen – nicht körperlichen ‒ Stress als möglichen Trigger herausarbeiteten, konnten Andersson, Hagnebo und Yardley (1997) dies bei 20 Patienten über einen Zeitraum von 193 Tagen nicht bestätigen. Die individuelle Ausprägung der einzelnen Faktoren war zu groß, um eine sichere Aussage machen zu können. zz Explosionsartige Spannungsabfuhr

Überdurchschnittlich fleißig?

Speziell zur Auslösung des ersten Anfalls bei Menière-Patienten haben insbesondere tiefenpsychologisch orientierte Autoren Vermutungen angestellt. So glauben Fowler und Zeckel (1952), Hinchcliffe (1967), Basecqz (1969), Groen (1983), Landino (1985) und Lamparter (2002) eine bedeutende seelisch vermittelte Komponente gefunden zu haben. Sie vermuten, dass es im Anfall zu einer explosionsartigen Spannungsabfuhr komme, nachdem die Betroffenen oft unfähig gewesen seien, einer existenziellen Erschütterung anders Ausdruck zu verleihen. Groen (1983) berichtete über 21 Menière-Betroffene, bei denen er glaubte, gemeinsame Persönlichkeitszüge zu finden. Er beschrieb für sie eine überdurchschnittliche Intelligenz, die er an Berufsbildern (!) festmachte, eine ausgeprägte Tendenz zur Zurückgezogenheit, zum Perfektionismus in Arbeit und Hobby und ein ausgeprägtes Über-Ich. Er vermutete bei diesen Patienten einen »Schlüssel-Schloss-Mechanismus« mit drei wesentlichen Einflussgrößen: 55 Eine mehr oder weniger spezifische Persönlichkeitsstruktur 55 Ein zwischenmenschlicher Konflikt, der in besonderer Weise für eine Persönlichkeit mit eben dieser Struktur frustrierend ist

3.10 • Reaktiver, psychogener Schwindel

63

3

55 E  ine Hemmung oder Unmöglichkeit eines emotionalen Auslebens Landino (1985) untersuchte acht  Patienten aus dem ländlichen Bereich. Auch diese zeigten in sich geschlossene Merkmale, die sich aber deutlich von den von Groen berichteten Merkmalen unterschieden. Immerhin 30 Menière-Betroffene aus der psychosomatischen Klinik Hamburg-Eppendorf konnte 1989 der Psychologe Rüster untersuchen. Er beschrieb sie – in der Psychologenfachsprache – als nachgiebige, rücksichtsvolle und aggressiv-gehemmte Menschen. Diese stellten sich gemäßigt, ausgeglichen und enorm gewissenhaft dar. Kein Wunder, dass diese Menschen auch leicht reizbar waren und aggressiv-sadistische Charakterzüge trugen, die allerdings verdrängt wurden. Als wesentliches Ergebnis seiner umfangreichen Literaturarbeit stellt Rüster (1989) heraus, dass bei Patienten mit M. Menière mehrere psychische Merkmale auffallen. Im Vordergrund standen Ängste wegen und bei den Schwindelanfällen, aber auch eine konstant ängstlich-depressive Gestimmtheit. Zusätzlich seien häufig aggressive Hemmungen und eine vegetative Labilität beschrieben worden. Wiederholt wurden typische Persönlichkeitsstrukturen und das so wesentliche Kriterium des Vorhandenseins emotionaler Auslöser gefunden. Nach einer E-Mail-Befragung von japanischen Patienten mit schwankendem Hörvermögen mit und ohne Schwindel vermutet eine japanische Arbeitsgruppe um Onuki (Onuki et al. 2005), dass diese Patienten 55 »gefesselt« seien an ihre Arbeit – vielleicht meinen sie auch überengagiert in ihrer Arbeit, 55 sich selbst hemmen würden und sich gedrückt von der Zeit fühlten, 55 gegenüber sich selbst unnachgiebig seien. Gleichzeitig sahen sie einen klaren Unterschied im täglichen Lebensstil (gegenüber den anderen Japanern). Dennoch interpretieren sie das engagierte Verhalten und die Selbstbeschränkung als einen Wunsch, von anderen belohnt zu werden. Wenn diese Belohnung nicht komme, bekämen die Patienten einen großen internen Stress, den sie als möglichen Menière-Auslöser deuten. Ebenso vermuteten De Valck et al. (2007) bei Menière-Patienten ein höheres »Pflichtbewusstsein« (Zwanghaftigkeit), fanden aber in einem dafür konzipierten Fragebogen keine abweichenden Werte gegenüber anderen Ohr- und Gleichgewichtspatienten. zz Studien

Das Problem aller vorliegenden Studien ist, dass sie zwar in sich eine große Geschlossenheit zeigen, sich aber in wichtigen Punkten voneinander unterscheiden. Immer fehlen aussagekräftige Vergleichsgruppen mit anderen psychosomatisch Erkrankten, für die oft ähnliche

Wenige Studien, unterschiedliche Ergebnisse

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Kapitel 3 • Pathophysiologie des Morbus Menière

typische Strukturen beschrieben werden, und stets fehlen statistisch überzeugende Fallzahlen. Es wird also vermutlich keinen spezifischen Menière-Typ geben; jeder reagiert auf die sehr unterschiedlich ausgeprägte Krankheit anders. Dort, wo Vergleichsgruppen einbezogen wurden, werden die Unterschiede umso kleiner und gehen gegen Null, wenn sich die Vergleichsgruppen in ihrer Symptomatik dem M.  Menière nähern, beschreiben Wexler und Crary (1986). Sie nehmen an, dass jede Erkrankung ihre eigene Psychopathologie hervorbringe. Savastano et al. (2007) fanden sowohl bei 77 Menière-Patienten als auch bei 133 Patienten, die »nur« eines der Symptome Schwindel, Tinnitus und Hörverlust aufwiesen, im psychologischen Test erhöhte Angstwerte. Menière-Patienten unterschieden sich von den anderen Patienten nur hinsichtlich erhöhter Werte in der Skala »Extroversion«. Van Cruijsen et al. (2006) konnten bei 110 Menière-Patienten zeigen, dass diese 55 vermehrt Stress erlebten, 55 weniger hilfreiche Strategien anwandten, 55 höhere Angst- und Depressionswerte zeigten und 55 im Vergleich zu Gesunden eine eingeschränktere Lebensqualität aufwiesen.

3

Wenig erstaunlich erlebten Patienten mit schwereren Symptomen auch höhere Einschränkungen. Es fanden sich aber auch hier keine »abnormen Persönlichkeitsmerkmale«. Es stellte sich heraus, dass sich das psychologische Profil von Menière-Patienten dem von Patienten mit anderen chronischen Erkrankungen ähnelt. zz Eigene Untersuchungen

Wir untersuchten in der Zeit von 1994 bis 1997 insgesamt 96 Menière-Patienten, die stationär für 6–8  Wochen aufgenommen wurden. 1998 befragten wir alle 96 Patienten per standardisierten und strukturierten Fragebögen zum weiteren Verlauf und luden sie zu einer Nachuntersuchung ein. Davon antworteten 60% (n = 58). Von diesen Patienten kamen 21 zur klinischen Nachuntersuchung. Wir fanden: 55 41% (n = 39) gut kompensierte Patienten mit einem für sie ausreichenden Umgang mit dem Schwindel. Sie litten mehr unter der Schwerhörigkeit und/oder dem Tinnitusleiden. 55 59% (n = 57) mit reaktiv psychogenen Schwindelanteilen, die das Krankheitsbild dominierten. Schwindelerleben lässt sich mindern

Es ließ sich eine statistisch bedeutende [t(20) = 5,28, p < 0,001] Verminderung der Schwindelattacken von durchschnittlich vier  Attacken pro Monat vor der Behandlung (M = 3,95, SD = 2,87) auf weniger als eine  Attacke pro Monat nach der Behandlung (M  =  0,52, SD = 0,93) feststellen.

3.10 • Reaktiver, psychogener Schwindel

Auch Goebel berichtet über die in Roseneck behandelten Menière-Patienten, dass viele im Rahmen ihrer Erkrankung eine Angststörung mit psychogenen Schwindelzuständen entwickelt hätten. Durch die Psychotherapie habe die Angststörung angegangen werden können, und es seien dann »nur noch« die meist sehr viel selteneren Menière-Anfälle übrig geblieben (Goebel 1995, persönliche Mitteilung). Meine eigene Erfahrung und die Einschätzung Schilders haben mich persönlich dazu veranlasst, die 1. Auflage dieses Buchs im Untertitel »Krieg im Innenohr« zu nennen. Mir scheint das Bild von zwei sich – unbewusst! – bekämpfenden Kräften bei vielen MenièreErkrankten oft stimmig. Dennoch dürfte die Mehrzahl der seelischen Nöte, wie oben ausgeführt, eine Reaktion auf die organische Erkrankung sein. Dazwischen gibt es wahrscheinlich viele Mischformen. >> Letztendlich fehlen differenzierte Studien darüber, welche psychischen Einflüsse die Entstehung und Aufrechterhaltung eines M. Menière begünstigen. Für die wissenschaftliche Betrachtung ist daher eine Unterscheidung zwischen psychogenem und organischem Schwindel notwendig, um Therapieerfolge bewerten zu können.

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Sonderformen des Morbus Menière 4.1 Lermoyez-Syndrom – 68 4.2 Tumarkin-Anfall – 68 4.3 Kochleäre Form – 68 4.4 Vestibuläre Form – 69

H. Schaaf, Morbus Menière, DOI 10.1007/978-3-642-28215-7_4, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

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Kapitel 4 • Sonderformen des Morbus Menière

4.1 Lermoyez-Syndrom Migränebeschwerden häufig

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Beim Lermoyez-Syndrom bessert sich anfangs das Hörvermögen nach einer Schwindelattacke; hierfür gibt es bisher keine Erklärung. Auch soll der Nystagmus beim Lermoyez-Syndrom nur in die Richtung der kranken Seite gehen, ohne den Wechsel von Reiz- und Ausfallnystagmus zu zeigen (Kempf u. Jahnke 1989). Patienten mit Lermoyez-Syndrom geben oft Migränebeschwerden an (Paparella in: Huang 1991, S.  108–114). Ansonsten unterscheidet sich diese Form klinisch nicht von dem klassischen Menière-Bild und wird auch therapeutisch genauso behandelt. 4.2 Tumarkin-Anfall

Differenzialdiagnose Schlaganfall, Migräne

Das plötzliche Hinstürzen (»drop attack«) aus völligem Wohlbefinden ohne jedes Vorwarnzeichen wurde 1936 von Tumarkin als »otolithische Katastrophe« beschrieben. Hinzukommen kann ein Gefühl, als würde es einem den Kopf zerreißen. Erklärt wird dieses Phänomen, das nach dem Erstbeschreiber benannt wurde, durch ein Zerreißen des Gleichgewichtsbläschen (Sakkulus). Dies führt zu einer Spontanbewegung der Otolithen mit »abruptem Verlust des Tonus in den von der ‚vestibulospinalen‘ Bahn versorgten Muskeln« (Helling 2008), d. h. im Kopf kreist es blitzschnell und die Beine sacken weg. Typischerweise und zum Glück ist der Anfall mit 10–20 s kurz. Das Bewusstsein bleibt – ein wichtiges Unterscheidungskriterium gegenüber anderen Erkrankungen – erhalten. Auch ist es wahrscheinlich, dass sich diese Krankheitsform, wenn überhaupt, erst in Spätstadien der Menière-Erkrankung einzustellen scheint (Kentala et al. 2001). Wichtig bei diesem Krankheitsbild sind Abgrenzung und Ausschluss von kurzfristigen Durchblutungsstörungen (»kleine Schlaganfälle«) des Hirnstamms. Ebenfalls ausgeschlossen werden müssen Migräneanfälle. Medikamentös sind die Tumarkin-Krisen nicht zu beeinflussen – so schnell kann man nicht zum Zäpfchen oder zur Tablette greifen. Hier hilft möglicherweise nur eine komplette Labyrinthausschaltung, etwa mit Gentamyzin (7 Kap. 7). 4.3 Kochleäre Form

Von den Menière-Diagnosen hat Morgenstern (1994) 2–3% als eine kochleäre Sonderform eingestuft, wenn vornehmlich ein meist wannenförmiger, fluktuierender Tieftonverlust ohne Schwindelbegleitung beobachtet wird. Wahrscheinlich handelt es sich hier um das in 7 Kap. 5 ausführlich besprochene Krankheitsbild des endolymphatischen Geschehens.

4.4 • Vestibuläre Form

4.4 Vestibuläre Form

Eine rein vestibuläre Form des M. Menière zeige »nur« den Schwindel ohne Hörverluste und Ohrgeräusche, beschrieb Morgenstern (1994). Sie komme außerordentlich selten vor und ist – so muss man über 20 Jahre später sagen ‒ wohl am ehesten das Resultat von noch nicht wirklich immer sicheren Diagnosemöglichkeiten. So lassen sich heute aufgrund einer zunehmend besseren Diagnostik immer mehr »rein vestibuläre« Formen des M. Menière etwa als Migräne mit Schwindel (vestibuläre Migräne), Perilymphfisteln, Otolithenstörungen oder psychogene Schwindelerscheinungen einordnen (7 Kap. 5).

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Abgrenzung von anderen Krankheitsbildern Was es NICHT ist

5.1 Eine Fehldiagnose und ihre Behandlung – 73 5.2 Schwankendes Hörvermögen mit Tieftontinnitus ohne Schwindel – 76 5.3 Migräne – 80 5.4 Gutartiger Lagerungsschwindel – 83 5.5 Akuter einseitiger Gleichgewichtsausfall – 85 5.6 Perilymphfistel – 90 5.7 Vestibularisparoxysmie – 93 5.8 Isolierte Otolithenfunktionsstörungen – 93 5.9 Psychogener Schwindel – seelischer Schwindel – 94 5.10 Schwindel bei Soziophobie (soziale Phobie) – 97 5.11 Multiple Sklerose – 99 5.12 Zentral-vestibuläres Schwindelsyndrom – 100 5.13 Blutdruckschwankungen – 101 5.14 Akustikusneurinom – 102 5.15 Beidseitiger Verlust des Gleichgewichtsorgans – 102 5.16 Funktionseinschränkungen der Halswirbelsäule – 103 5.17 Nebenwirkungen von Medikamenten – 104

H. Schaaf, Morbus Menière, DOI 10.1007/978-3-642-28215-7_5, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

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Kapitel 5 • Abgrenzung von anderen Krankheitsbildern

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Verwechselungsgefahr ist groß

Menière-Betroffene leiden unter Schwindel, Hörverlust und Tinnitus. Alle drei Symptome sind – auch unabhängig voneinander – häufig. Sie machen aber bei gleichzeitigem Auftreten noch lange keinen M.  Menière aus. So ist die Gefahr groß, eine falsche Diagnose zu bekommen, weil schnell beim Auftreten der drei Symptome an eine Menière-Erkrankung gedacht wird. Schon der Schwindel ist ein sehr häufiges Symptom, bei dem über 300 mögliche Ursachen unterschieden werden können. Die Schwerhörigkeit und ein oft damit verbundener Tinnitus treten ebenso häufig auf. So leiden nach Angaben des Deutschen Grünen Kreuzes etwa 16  Mio. Bundesbürger an Schwerhörigkeit; viele weisen als zusätzliches Symptom des Innenohrschadens einen Tinnitus auf. In einer Studie aus Finnland, die auf einer Befragung und zum Teil auch der Untersuchung einer Stichprobe aus der Allgemeinbevölkerung basiert, zeigte sich, dass die Anzahl der Befragten, die Schwindel und zusätzlich eine Hörstörung sowie Tinnitus angaben (also die klassischen Symptome, die auch ein M. Menière aufweist), 14-mal höher war als die Anzahl der tatsächlichen Menière-Fälle (Havia, Kentala u. Pyykkö 2005). Dies macht deutlich, wie wichtig eine wirklich genaue Diagnosestellung und Abgrenzung von anderen, ggf. ganz anders zu behandelnden Krankheitsbildern ist. >> Die Diagnose »M. Menière« darf nur gestellt werden, wenn ein endolymphatisches Geschehen mit einem innenohrbedingten Schwindel einhergeht.

Steht aber erst einmal die Diagnose fest – oder scheinbar fest –, muss im Weiteren dennoch darauf geachtet werden, ob es sich bei jedem neuen Schwindel wieder um einen Menière-Anfall handelt. So können zur seltenen Menière-Erkrankung auch häufige Schwindelerkrankungen hinzukommen wie: 55 Gutartiger Lagerungsschwindel 55 Migräne 55 Seelische Schwindelformen und 55 Kreislaufprobleme Diese werden dann oft als Menière-Schwindel verkannt. Häufige Folge ist, dass mögliche und sinnvolle Therapien unterbleiben. Aus diesem Grunde wird im Folgenden teilweise auch etwas ausführlicher auf einige Schwindelarten eingegangen, die entweder schwer vom M.  Menière abzugrenzen sind und/oder im Laufe der Menière-Erkrankung auftreten können und zusätzlich behandlungsbedürftig sind. >> Schwindel, Hörstörungen und Tinnitus treten häufig zusammen auf, sind aber nur selten ein M. Menière.

5.1 • Eine Fehldiagnose und ihre Behandlung

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5.1 Eine Fehldiagnose und ihre Behandlung

zz Vom Körper zur Seele und zurück

Wie sich eindeutige organische und therapierbare Befunde mit psychogenen Bildern vermischen und dann die »Not-wendigen« Therapien unterbleiben (können), sollen die im Folgenden geschilderten Fälle zeigen. Fall 1: Gutartiger Lagerungsschwindel Bei einem berenteten 74-jährigen Pfarrer wurde vor 8 Jahren M. Menière als Diagnose gestellt. Gleich nach seiner Pensionierung sei erstmals ein heftiger Drehschwindelanfall aufgetreten. Dieser zog lang anhaltende Hilflosigkeit, Ohnmacht und Übelkeit nach sich. Der HNO-Arzt stellte auch noch eine beidseitige Schwerhörigkeit fest. Beim gleichzeitigen Vorliegen von Schwindel und Schwerhörigkeit habe man an einen M.  Menière gedacht, daher wurde der Patient erst mit Infusionen und »durchblutungsfördernden« Mitteln behandelt. In den letzten 7 Jahren hätten sich die Schwindelanfälle öfter wiederholt; hierbei habe die Heftigkeit in keiner Weise nachgelassen. Zugenommen haben aber Verzweiflung und Ohnmacht. Auch sei eine Gangunsicherheit oft über Tage geblieben. Bei uns schilderte der Patient auf Nachfrage, dass der Schwindel immer in bestimmten Bewegungssituationen aufgetreten sei. Seine Idee war deshalb, dass die Halswirbelsäule den Schwindel auslöse. Daher versuchte er ständig, Kopfbewegungen nach links zu vermeiden. Dabei hatte er gut sichtbar eine Schonhaltung angenommen. Ihm selbst war weiter aufgefallen, dass die Schwindelanfälle immer in Situationen mit großem psychischen Druck aufgetreten seien. Nach gründlicher Untersuchung der Halswirbelsäule zeigte sich tatsächlich eine deutliche Verhärtung der linken Nackenmuskulatur. Die Röntgenuntersuchungen ergaben allerdings keinen auffälligen Befund. Im Hörbefund sah man zwar einen deutlichen Abfall im Hochtonbereich, nicht aber im Tieftonbereich, wie es beim M.  Menière zu vermuten gewesen wäre. Auch war kein Tinnitus vorhanden. Nach einer gezielten Befragung zeigte sich, dass das Schwindelereignis zeitlich und vom Schwindelcharakter her in zwei  Anteile zergliedert werden konnte: Den ersten Anteil machten für ca. 30  s bis (subjektiv sehr lang erscheinende) 2  min dauernde heftige Drehschwindelattacken mit Fallneigung nach links aus. Dies »wirbelte« ihn mit Wucht zu Boden. Dabei drehte sich für ihn der Raum, er bekam ein Vernichtungsgefühl – bei erhaltenem Bewusstsein. Dem folgte im zweiten Anteil für eine lange Zeit ein sich verfestigendes Gefühl von Ohnmacht, Verzweiflung, »Deprimiert-Sein« und Unsicherheit. Dann könne er nur noch schwankend gehen und auch nur »gestützt« seinen Arzt aufsuchen. Dieses Schwindelgefühl halte über 6 h, in einigen Fällen sogar über 2–3 Tage an.

Länger anhaltende Ohnmacht

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Kapitel 5 • Abgrenzung von anderen Krankheitsbildern

Lagerungsuntersuchung

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Überwiegend Hochtonschwerhörigkeit

Bei einer durchgeführten Lagerungsuntersuchung konnten Schwindel und Augenzitterbewegungen (Nystagmus) ausgelöst werden, wenn der Patient zur linken Seite gelagert wurde. Subjektiv äußerte er dabei einen – ihm vertrauten – heftig einsetzenden Schwindel, der nach 30  s abklang. Bei der Rechtslagerung traten dagegen weder Schwindel noch Nystagmus auf. So zeigte sich, dass der Patient nicht unter einem M.  Menière, sondern unter einem – verkannten – gutartigen Lagerungsschwindel links litt. Bei dieser Erkrankung des Gleichgewichtsorgans haben sich kleine Kalkkristalle (Otolithen) »verirrt«. Spontan oder etwa nach einer Kopfverletzung abgelöst, haben sie sich aus einem Anteil des Gleichgewichtsorgans (Gleichgewichtssäckchen) in einen anderen (Bogengang) abgelagert, wo sie aber nicht hingehören. Bei einem Lagewechsel geraten sie in Bewegung und verursachen dabei einen zwar kurzen, aber intensiven Drehschwindel. Die Drehschwindelattacken gehen mit spezifischen Augenzitterbewegungen (Nystagmen) einher, die gut untersucht werden können. Bei diesem Patienten konnte nun ein M. Menière ausgeschlossen werden. Zu klären waren aber noch der zweite Teil des länger anhaltenden Schwindelgeschehens und die beidseitige Hochtonschwerhörigkeit. Dies ließ sich über die Lebensgeschichte des Patienten aufklären. Im Jahr 1928 in Danzig geboren, war er als Jugendlicher den Bombenangriffen der deutschen, und später der Sowjet-Armee ausgesetzt. Die dabei aufgetretenen mehrfachen Lärmeinwirkungen erklären die vom Patienten bewusst nicht mehr bemerkte Hochtonschwerhörigkeit. Während sein Vater weit außerhalb von Danzig als Soldat eingesetzt war, musste der Sohn zu Hause die Übergriffe der jeweiligen »Befreier Danzigs« auf die Mutter ohnmächtig in einer Nebenkammer miterleben. Soweit es in diesem Gespräch möglich war, schienen nun die Lagerungsschwindelattacken ein früheres psychisches Erleben von Ohnmacht, Machtlosigkeit, Verzweiflung und Depressionen angestoßen zu haben. Dies löste den lang anhaltenden – psychogenen (!) – Schwindel aus, der über Stunden bzw. Tage anhielt. Dies hatte mit der organischen Krankheit selbst gar nichts zu tun. So ist man als Behandler – ohne Kenntnis des Lebenshintergrundes – schnell geneigt (oder verführt) zu glauben, dass sich der Patient »anstellt« oder dass eine andere Krankheit dahinterstecken muss, etwa ein M. Menière. Das kann zur Folge haben, dass der Patient zum einen nicht verstanden und v.  a. nicht so behandelt wird, wie es möglich wäre. Es war wichtig nachzuempfinden, auf welche persönliche Geschichte ein »objektives« Krankheitsgeschehen »gestoßen« ist. Dann kann man verstehen, 44 was es auslöst, 44 wie damit umgegangen werden kann und 44 was die Gesundung herbeiführen könnte.

5.1 • Eine Fehldiagnose und ihre Behandlung

75

5

Die Therapie bestand aus: 44 Lagerungsmanövern, die die organische Symptomatik restlos beseitigen konnten 44 Krankengymnastik zur Behebung der fast schon verkürzten Nackenmuskulatur 44 Verordnung von zwei Hörgeräten, die die Kommunikationsfähigkeit des Patienten verbesserten sowie 44 Kurzzeitpsychotherapie, die sich auf die Bearbeitung der Erlebnisse in der Kriegssituation konzentrierte

Fall 2: M. Menière und Lagerungsschwindel Eine 67-jährige Patientin litt – tatsächlich – seit 1992 unter stimmig vorgetragenen Menière-Drehschwindelanfällen von mehreren Stunden mit tieffrequentem Tinnitus bei 250  Hz rechts und einer deutlichen Tieftonsenke rechts bis 70 dB. Allerdings hatten sich bei ihr die Schwindelbeschwerden in den letzten 4 Jahren deutlich verändert. So seien keine der über Stunden anhaltenden Schwindelbeschwerden mit Erbrechen aufgetreten, wohl aber kurze, heftige (auf Nachfrage bewegungsabhängige!) Attacken. Jetzt habe sie Angst, sich überhaupt noch groß zu bewegen. Sie traue sich nicht mehr vor die Tür; dies wird vom Ehemann und der Familie der Tochter als sehr erdrückend erlebt. Sowohl ein stationärer Aufenthalt in einer psychosomatischen Klinik als auch ein Psychologe, der wegen der zunehmend depressiven Symptomatik aufgesucht wurde, konnten ihr nicht helfen. Hier zeigte die Lagerungsprobe nach Semont einen eindeutigen Lagerungsschwindel nach links, sodass bei dieser Patientin zwei verschiedene (!) organische Erkrankungen vorlagen, die beide in der Folge eine zunehmende psychogene Schwindelkomponente nach sich zogen. Das Schwindelerleben entspricht dabei den vegetativen Begleitsymptomen der stattgehabten Menière-Anfälle. Diese laufen dann als ein »Als-ob-Geschehen« ab (also anderer Film!). Die Therapie bestand natürlich auch hier in Lagerungsmanövern, die die Symptomatik vollständig zurückgehen ließen.

Diese Beispiele zeigen: 55 Ein lärmgeschädigter Mensch mit Tinnitus und Blutdruckschwankungen mit Schwindelgefühlen hat zwei gut behandelbare Krankheiten, aber keinen M. Menière. 55 Ältere Menschen mit Schwerhörigkeit, Tinnitus und einem sonst weiter nicht zuordnungsfähigen Schwindel müssen nicht unter M. Menière leiden. 55 Menschen, bei denen ein schwankendes Hörvermögen mit einem schwankenden Tieftontinnitus ohne Zeichen einer Gleichgewichtsbeeinträchtigung einhergeht, müssen keinen M. Menière bekommen. Es kann sich aber zu ihrer Ohrsymptomatik ein psychogener Schwindel einstellen, wenn sie – möglicherweise gemeinsam mit ihrem Arzt – auf den Ausbruch der Menière-Erkrankung warten.

Erst M. Menière, dann Lagerungsschwindel

76

Kapitel 5 • Abgrenzung von anderen Krankheitsbildern

Abgrenzung unerlässlich

So ist die genaue Diagnose des medizinisch sehr klar definierten Krankheitsbildes des M.  Menière nicht immer einfach. Sie ist aber, ebenso wie die Abgrenzung von anderen Krankheitsbildern (. Tab. 5.1), mit oft täuschend ähnlichen Symptomen, sehr wichtig, da sich meist andere therapeutische Konsequenzen ergeben. Nachfolgend werden wichtige Krankheitsbilder, die mit einem M. Menière verwechselt werden können, erläutert. 5.2 Schwankendes Hörvermögen mit

Tieftontinnitus ohne Schwindel

5

Sonderform des Hörgeschehens

Ein meist brummender, dröhnender tiefer Tinnitus, der oft verbunden ist mit wiederholten Hörschwankungen im Tieftonbereich, stellt eine relativ häufige Erkrankung des Innenohrs dar (.  Abb.  5.1). In vielen Fällen tritt sie mit einem Druck- oder Wattegefühl auf dem betroffenen Ohr auf. Manchmal gesellen sich auch Missempfindungen bei der gleichen Gesichtshälfte hinzu. Diese Sonderform des Tinnitus- und Hörgeschehens wird vielfach als Hörsturz oder als Vorstufe zum M. Menière verkannt. Es ist aber sehr wahrscheinlich, dass es sich um ein von anderen Tinnituserkrankungen abgrenzbares, eigenständiges Krankheitsbild handelt. Dabei bilden sog. endolymphatische Schwankungen im »Gehörschlauch« der Schnecke die organische Endstrecke dieser Erkrankung (Lehnhardt 1984, Schaaf u. Hesse 2012b). Ein endolymphatischer Hydrops ist vermutlich nicht ausschließlich typisch für eine bestimmte Krankheitsursache (Zenner 1994), sondern das Ohr reagiert auf vielerlei Belastungen und Krankheiten ähnlich, etwa mit Endolymphstau. Das heißt, hier liegen im Prinzip – offensichtlich begrenzt auf den Höranteil – Mechanismen vor, die zu einem unausgeglichenen An- und Abtransport der Endolymphe führen können. Dies ist – im Normbereich – sicher bei jedem der Fall; Menschen funktionieren schließlich nicht wie Maschinen. Wahrscheinlich reagiert das entwicklungsgeschichtlich jüngere Hörorgan viel feinfühliger auch auf kleinere Veränderungen, während das sehr viel ältere Gleichgewichtsorgan wohl weit mehr Schwankungen ausgleichen kann. Richtig ist zwar, dass Menière-Erkrankungen mit Endolymphschwankungen beginnen können, ehe sich dann, meist innerhalb eines Jahres, das Vollbild des M. Menière ergibt. Richtig ist aber auch, dass nur die wenigsten Menschen mit Endolymphschwankungen einen M. Menière bekommen. In einer 1995 begonnenen eigenen Längsschnittstudie konnten wir zum Stichjahr 1999 insgesamt 81 Patienten mit wiederholten tieffrequenten Hörverlusten ohne Schwindelsymptome nachuntersuchen. Nach weiteren 6 Jahren folgten 2005 noch einmal 46 dieser ursprünglich 81 Patienten (57%) einer erneuten Einladung zur Nachuntersuchung, nun schon nach meist über 10 Jahren (Schaaf u. Hesse 2007).

5

77

5.2 • Schwankendes Hörvermögen mit Tieftontinnitus ohne Schwindel

. Tab.  5.1  Anhaltspunkte zur Unterscheidung der wichtigsten Krankheitsbilder bei Verdacht auf M. Menière Krankheit

Symptome

Verwechslungsmöglichkeit

Unterschied

Andere Therapie

M. Menière

Attackenweiser Drehschwindel für 20 min bis zu mehreren Stunden Schwankender, meist fortschreitender Hörverlust (in der Regel tieffrequenter) Tinnitus

–

–

–

Kochleäre Endolymphschwankungen

Hörschwankungen im Tieftonbereich

Ggf. fortschreitender Hörverlust verkannt

Kein Schwindel, keine pathologischen Gleichgewichtsbefunde

Aufklärung, PMR

Vestibuläre Migräne (Größte Verwechslungsgefahr mit M. Menière)

Im Anfall ähnliche Symptome wie bei M. Menière: Drehschwindel, (zentraler) Hörverlust, Tinnitus mit i. d. R. zusätzlichen neurologischen Symptomen, wie z. B. Taubheitsgefühl im Gesicht, Kopfund Nackenschmerzen

Attackenweiser Schwindel

Auf Dauer: keine (fortschreitenden) Hörverluste trotz vieler Attacken, weitere neurologische Symptome, keine krankhaften Befunde der Gleichgewichtsfunktionen

Prophylaxe z. B. mit Betarezeptorenblockern möglich

Gutartiger Lagerungsschwindel (BPLS)

Drehschwindel nach Bewegung für ca. 1 min; möglich: lang anhaltende Unsicherheit, Angst und Vermeidungsverhalten

Attackenschwindel bei aus anderen Gründen Hörgeschädigten mit Tinnitus

Nur nach Bewegung auslösbar

Korrekte Lagerungsmanöver verschaffen in der Regel Abhilfe

Einmaliger Gleichgewichtsausfall mit Habituationsdefizit oder zusätzlichem BPLS

Drehschwindel über Tage mit oder ohne Hörbeteiligung

Schwindelgefühl Schwankschwindel ggf. mit RestUnsicherheiten und »Augensprüngen« – bei Extrembewegungen und/ oder Symptome wie oben bei BPLS

Kein wiederholter Attackenschwindel aus dem Innenohr, kein fortschreitender Hörverlust

Gleichgewichtsübungen Lagerungsmanöver

Psychogener Schwindel v. a. bei Panikattacken

Schwindel jeder Art

Keine (fortschreitende) Höreinschränkung

Kein »Augenzittern« (Nystagmus): Fixieren möglich! Gehen und Stehen möglich

Aufklärung Psychotherapie, ggf. systematische Desensibilisierung

(. Tab. 5.2) Perilymphfistel, z. B. durch Bogengangsdehiszenz

Drehschwindel Schwankendes Hörvermögen

Attackenschwindel Scheinbewegungen der Umwelt bei verstärktem Pulsschlag, pulssynchroner Tinnitus

Auslösbar durch Druckveränderungen, sehr laute Geräusche

Ggf. OP

Unterdruck im Mittelohr

Schwindelgefühl

Schwindelgefühle Höreinschränkung

Besserung nach Druckentlastung

Ggf. Paukenröhrchen

Eigene Beschwerden

78

Kapitel 5 • Abgrenzung von anderen Krankheitsbildern

Frequenz in kHz 0,125 0,25 0,5 1 1,5 2 3 4 6 8 10

a

–10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110

Hörverlust in dB HL

5

Hörverlust in dB HL

Frequenz in kHz 0,125 0,25 0,5 1 1,5 2 3 4 6 8 10

b

–10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110

. Abb. 5.1  a, b. Endolymphatische Hörschwankungen. a Unauffällig; b mit Tieftonschwankung bei Endolymphhydrops im Schneckenanteil

Insgesamt berichteten zwölf Patienten (26%) von Schwindelsymptomen, aber nur vier Patienten (9%) entwickelten im Verlauf von 10 Jahren die typischen Zeichen eines Menière-Leidens mit dem typischen innenohrbedingten Drehschwindel. Daraus schließen wir, dass sich nur bei wenigen Patienten mit rezidivierenden Tieftonhörverlusten ein M.  Menière entwickelt. Deutlich zeigte sich allerdings in unserer Studie, dass viele Patienten mit rezidivierenden Hörverlusten zunehmend Angst und aus der Angst heraus in Erwartung eines Menière-Geschehens einen psychogenen Schwindel bekommen. >> Nur die wenigsten Endolymphschwanker bekommen einen M. Menière.

Nach über 10 Jahren wiesen 26% der Patienten weiter ein gutes Hörvermögen (beidseitige Normakusis) im Tieftonbereich auf. 34% zeigten einseitige Hörverluste und 39% beidseitige Hörverluste. Kein Patient ertaubte. In einer ähnlich aufgebauten Untersuchung aus Japan konnten Yamasoba et al. (1994) zeigen, dass ca. 10% der mit diesem Krankheitsbild aufgenommenen Patienten eine Menière-Erkrankung bekommen. Junicho et al. (2008) beobachteten in einer retrospektiven Studie bei 127 Tieftonpatienten in 14% eine Entwicklung zum M. Menière. >> Dies widerlegt ganz eindeutig die oft auch den Patienten vorgetragene Befürchtung, dass ein schwankendes Hörvermögen im Tieftonbereich die Vorstufe zu einem M. Menière ist.

So können viele von ihrem »menièreiformen« Krankheitsbild und v. a. von der nicht selten mitgegebenen Erwartung eines kommenden

5.2 • Schwankendes Hörvermögen mit Tieftontinnitus ohne Schwindel

79

5

Menière-Schwindels geheilt werden, wenn sie um diese Zusammenhänge wissen. zz Diagnose

Im Hörtest stellt sich bei Endolymphschwankungen ein flacher, meist aber muldenförmiger Hörverlust im Tieftonbereich dar. Bei oft wiederholten und länger anhaltenden Verläufen kann der Hörschaden auch auf den Hochtonbereich übergreifen. Mit Hilfe der otoakustischen Emissionen und etwa der Elektrocochleografie wird der Höranteil weiter untersucht, wobei die Krankengeschichte und die wiederholten Tieftonverluste im Hörbefund in aller Regel ausreichend für die Diagnose im Höranteil sind. Die Abgrenzung zu einem M.  Menière kann nur über aussagekräftige Gleichgewichtsuntersuchungen erfolgen, die insbesondere mit dem Einsatz der am Halsmuskel und am Augenmuskel ableitbaren vestibulär evozierte Potenziale (c- und o-VEMPs) deutlich an Aussagekraft gewonnen haben – auch für die Unterscheidung zwischen Endolymphgeschehen im Höranteil und der Beteiligung im Gleichgewichtsorgan (7 Diagnostik). zz Therapie

Die Therapie beim endolymphatischen Geschehen sollte mit einer guten Aufklärung beginnen. Bei der Erhebung der Krankengeschichte stellt sich nicht selten heraus, dass ein Endolymphgeschehen oft situationsabhängig und häufig durch psychische Belastungen mit bedingt ist. So sind 3 Tage als sinnvoller Beobachtungszeitraum für eine häufig einsetzende Spontanheilung anzusehen. Dabei wird die Herausnahme aus einem möglicherweise belastenden Umfeld ebenso sinnvoll sein wie eine unterstützende ärztliche Aufklärung, und möglicherweise auch die Durchführung eines Entspannungsverfahrens wie z. B. Progressive Muskelrelaxation. Wenn der Hörverlust bedeutend bleibt und man berechtigterweise einen immun – mit – bedingten Prozess am endolymphatischen Sack als mögliche Ursache des Lymphstaus erwägt, kann eine Infusionsbehandlung mit Kortison als Versuch Sinn machen. Dies erfolgt nach dem Infusionsschema: 55 2 Tage 250 mg 55 2 Tage 125 mg 55 2 Tage 64 mg Stellt sich ein Erfolg ein, geben wir Decortin am Morgen als Tablette wie folgt weiter: 55 2 Tage 32 mg 55 2 Tage 16 mg 55 1 Woche 8 mg 55 2 Tage 4 mg Das Ergebnis sind Rückbildungsraten von 70‒80%.

Abgrenzung durch aussagekräftige Untersuchungen

80

Kapitel 5 • Abgrenzung von anderen Krankheitsbildern

Das sollte im Weiteren aber nicht davon abhalten, nachzudenken und ggf. grundlegenden Konflikten, die vielleicht das Ohr mit Druck reagieren lassen, therapeutisch begleitend nachzuspüren. Dabei können auch kurzfristige, manchmal schon sehr begrenzte Interventionen mit symptomatischen Hilfen nützlich sein. >> Inne halten und Weichen stellen! Kortison-Versuch bei bedeutender Höreinschränkung

5

Auf Dauer und in der Wiederholung machen Infusionsgaben – auch mit Kortison – keinen Sinn. Eine dem Patienten vermittelte Einschätzung, sie litten an einem beginnenden oder »monosymptomatischen« Menière ist in der Regel ebenso wenig hilfreich wie therapiefördernd (ausführlich für Betroffene s. Schaaf u. Hesse 2012b). Unterscheidungsmöglichkeiten zum M. Menière Wenn das Endolymphgeschehen auf den Höranteil beschränkt ist, finden sich weder (Dreh-)Schwindel aus dem Innenohr noch Funktionsstörungen im Gleichgewichtsapparat. Untersuchungen wie der Klockhoff-Test und die Elektrocochleografie, die nur den Höranteil untersuchen können, oder eine kalorische Spülung reichen nicht aus, um einen M. Menière zu diagnostizieren.

5.3 Migräne Wichtigste Verwechselungsgefahr zum M. Menière

Der Migräneschwindel ist einer der häufigsten Gründe für einen wiederholt spontan auftretenden Schwindel (Bronstein u. Lempert 2006). Damit ist der Migräneschwindel eine der wichtigsten Verwechselungsmöglichkeiten zum M. Menière.

zz Symptomatik Kann jede Schwindelform verursachen

Kennzeichnend für eine Migräne sind in der Regel Attacken mit halbseitigen, manchmal auch beidseitigen Kopfschmerzen. Diese können bis zu 2  Tagen anhalten und sind oft von Übelkeit und Erbrechen, Licht- und Lärmempfindlichkeit begleitet. Nicht wenige Patienten erleben kurz vor oder während des Migräneanfalls auch eine sog. Migräneaura. Dabei kommen am häufigsten flimmernde Gesichtsfeldausfälle, seltener kribbelnde Missempfindungen, Lähmungen, Sprachstörungen, Verwirrtheit, »Doppeltsehen« und Gangunsicherheit hinzu. Als Ursache wird vermutet, dass eine vorübergehende Gefäßverengung in den betroffenen Hirnbezirken die Aura verursacht. Viele Migränepatienten geben Schwindel als gelegentlichen oder häufigen Begleiter ihrer Kopfschmerzen an. Bei anderen hingegen tritt allein der Schwindel auf, auch ohne Kopfschmerzen. Dann handelt es sich um eine rein »vestibuläre Migräne«. Hier kann der Schwindel in drei Varianten auftreten, als:

5.3 • Migräne

81

5

55 D  rehschwindel 55 Lageschwindel oder 55 Diffuser Schwindel ohne Bewegungserscheinungen Diese unterschiedlichen Erscheinungen können alleine, gleichzeitig oder nacheinander auftreten. Langanhaltende Attacken über Stunden oder Tage können mit Drehschwindel und Erbrechen beginnen, was durch Lagerungswechsel und Kopfbewegung verstärkt wird. Die Symptome zeigen sich unterschiedlich ausgeprägt. Die Dauer der Attacken erstreckt sich von wenigen Sekunden bis hin zu Tagen. Demzufolge können Patienten eine Serie von kurzen Schwindelanfällen über mehrere Stunden bei einer eher moderaten Gleichgewichtsstörung und (Dauer-)Übelkeit im Hintergrund erleben. Dieses Ausfallmuster ähnelt der Migräne mit einer Kopfschmerzsymptomatik, akzentuiert durch kurze Attacken schweren Kopfschmerzes. Die Symptomatik der Migräne kann sich auch bei jedem Einzelnen innerhalb der Jahre ändern. So kann der Migräneschwindel lange, nachdem der migränöse Kopfschmerz aufgehört hat, auftreten. Ohrsymptome wie Hörverlust, Tinnitus oder Druckgefühl im Ohr sehen 10‒40% der Patienten mit Migräneschwindel, doch fehlen bislang systematische Untersuchungen bei unselektierten Patienten (Bronstein u. Lempert 2006). Nystagmusuntersuchungen durch Videookulografien, die während der Attacken durchgeführt werden, zeigen unterschiedliche Typen und Kombinationen von spontanem und Lagerungsnystagmus. Häufig sieht man einen zentralen Typ des Spontannystagmus sowie ein Downbeat-Nystagmus, Upbeat-Nystagmus oder torsionalen Nystagmus. Zusätzlich kann ein Migränepatient einen zentralen Lagenystagmus haben.

Symptomatik kann sich ändern

zz Pathophysiologie

Die Pathophysiologie des Migräneschwindels ist letztlich unbekannt. Hypothetisch wird ein anhaltender Schwindel, der die Kriterien einer Migräneaura erfüllt, einer vorübergehenden Unterversorgung des Labyrinthes zugeordnet. Der Mechanismus einer für die Migräne angenommenen »spreading depression« (einer »sich ausbreitenden Depressionswelle«) von Funktionen, wie sie bei Aurasymptomen gefunden werden, kann dann Schwindel hervorrufen, wenn das Kerngebiet des Gleichgewichtsystems (der vestibuläre Kortex) betroffen ist. Dabei fallen komplexe Nystagmen auf, die während eines akuten Migräneschwindels gesehen wurden. Eine andere Erklärung bezieht sich auf verschiedene Neurotransmitter, die während einer Migräneattacke freigesetzt werden und von denen bekannt ist, dass sie Gleichgewichtsfunktionen modulieren können. Wiederum andere Hypothesen bringen den Migräneschwindel in Verbindung mit genetischen Defekten bei den Ionenkanälen,

Botenstoffe geraten durcheinander

82

Kapitel 5 • Abgrenzung von anderen Krankheitsbildern

die bei verschiedenen anderen Erkrankungen gefunden wurden (s. ausführlich Bronstein u. Lempert 2006, Brandt et al. 2012). zz Untersuchungen

Weder die Migräne noch der Migräneschwindel können biochemisch, neurophysiologisch oder mit bildgebenden Verfahren diagnostiziert werden, sondern müssen über die Krankengeschichte erfragt und – vor allem im Anfall – klinisch untersucht werden. Nystagmografien mit kalorischen Tests und Audiogramme können das Niveau der – meist vorübergehenden – Fehlfunktionen dokumentieren. Bildgebende Verfahren sind sinnvoll, um eine Schädigung in der hinteren Schädelgrube auszuschließen. Die Verfahren sind aber nicht (mehr) nötig, wenn ein Patient über eine entsprechende Vorgeschichte des Migräneschwindels berichtet und immer wieder komplett symptomfrei wird.

5

zz Behandlung

Migräneprophylaxe

Die Behandlung des akuten Anfalls ist notwendig, wenn der Anfall länger als 1 h dauert, wobei man den Zeitpunkt zwischen Einnahme des Medikaments bis hin zu seinem Wirkungseintritt bedenken muss. Für die symptomatische Befreiung von Schwindel und Erbrechen ist dabei jedes schwindelunterdrückende Medikament sinnvoll. Der Patient sollte jedoch vor den sedierenden Nebeneffekten gewarnt sein. Als Alternative kann man Triptane versuchen, die nicht nur den Migränekopfschmerz, sondern auch den Migräneschwindel beseitigen könnten. Die meisten Experten – so Bronstein u. Lempert (2006) – glauben, dass Patienten mit häufigen schweren Attacken von einer pharmakologischen Migräneprophylaxe profitieren können, etwa von: 55 Betablockern wie Propranolol 40–240 mg und Metoprolol 50–200 mg oder 55 Antidepressiva wie etwa Amitriptylin 75–150 mg, Flunarizin 5–10 mg Topiramat 50–100 mg Die Behandlungsentscheidung sollte individuell mit neurologischer Kompetenz abgesprochen werden. Realistisch kann dadurch in ca. 50‒70% eine Symptomreduktion erreicht werden. Unerwünschte Nebeneffekte lassen sich vermindern, wenn mit der kleinsten Dosis begonnen und diese dann langsam aufdosiert wird. Eine positive Wirkung der Behandlung kann 2‒3  Monate benötigen und am ehesten gesichert werden, wenn die Patienten ihre Schwindelattacken auch aufschreiben. Nach 6 Monaten kann die Behandlung versuchsweise ausgeschlichen werden, da der Verlauf der Erkrankung unvorhersehbar ist. Auch lang anhaltende Rückbildungen der Symptome sind möglich und eine medikamentöse Behandlung nicht länger notwendig.

5.4 • Gutartiger Lagerungsschwindel

83

5

Die nichtpharmakologische Prophylaxe beinhaltet Bewegung und Muskelrelaxation nach Jacobsen sowie – meistens sinnvoll – ein verbessertes Stressmanagement. Unterscheidungsmöglichkeiten zum M. Menière Etwa 5% der Migräneerscheinungen mit begleitenden Ohrsymptomen werden als M. Menière verkannt. Vermutet werden aber auch Verbindungen zwischen Migräne und M. Menière, zumal Migränebeschwerden bei Menière-Patienten deutlich häufiger als bei einer Vergleichsgruppe angetroffen werden können. Allerdings ist auch möglich, dass diese Verbindung deswegen so oft festgestellt wird, weil letztendlich die Abgrenzung so schwierig ist.

Wenn der Migräneschwindel ohne Kopfschmerzen auftritt, weisen die sonst auch für eine Migräne typischen Begleitumstände den Weg zur Diagnose. Dies ist etwa eine gleichzeitige Licht- oder Lärmempfindlichkeit. Für eine vestibuläre Migräne – im Gegensatz zum M. Menière – spricht: 55 Zentrale Augenstörung im Intervall 55 Fehlen einer fortschreitenden Hörminderung trotz vieler Attacken 55 Vor allem die Verbindung mit anderen neurologischen Symptomen wie z. B. Taubheitsgefühl im Gesicht sowie Kopf- und Nackenschmerzen 55 Ansprechen auf eine prophylaktische Behandlung mit Betarezeptorenblockern 55 Dauer der Attacken (20 min bis mehrere Stunden beim M. Menière, jede Dauer von Schwindel bis zu 2 Wochen bei Migräne)

Keine fortschreitenden Hörverluste

Dennoch bleibt die Unterscheidung gegenüber dem M. Menière gelegentlich so schwierig, dass nach Brandt et al. (2012) erst im Laufe der Therapie etwa die stufenweise Prophylaxe etwas mehr Klarheit bringen kann. 5.4 Gutartiger Lagerungsschwindel

Der »gutartige« Lagerungsschwindel ist eine der am häufigsten vorkommenden organischen Schwindelerkrankungen – und leider auch eine der am häufigsten fehldiagnostizierten überhaupt. Betroffen sind überwiegend Patienten in der 2. Lebenshälfte. In spezialisierten Schwindelambulanzen macht er etwa ein Drittel der Diagnosen aus. Er ist in aller Regel besser therapierbar als jeder andere Schwindel, da die Ursache innerhalb weniger Minuten beseitigt werden kann.

Heftig, aber behandelbar

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Kapitel 5 • Abgrenzung von anderen Krankheitsbildern

Kalksteinchen im Bogengang

5

Typisch sind kurze Drehschwindelattacken mit spezifischen Augenzitterbewegungen (Nystagmen) nach bestimmten Kopfbewegungen, aber auch beim Bücken oder Hinlegen. Diese halten kaum länger als 30 s an. Meist vergehen nach der Lageänderung einige Sekunden, bevor der Schwindel einsetzt. Manchen wird dabei übel; einige müssen sogar erbrechen. Zwischen den Attacken kann eine leichte Gangunsicherheit bestehen. Bei dieser Erkrankung haben sich kleine Kalkkristalle (Otolithen) aus dem Gleichgewichtsbläschen spontan oder nach einer Schädelverletzung abgelöst. Diese Kristalle lagern sich dann bevorzugt in den nahe gelegenen hinteren Bogengang ab, wo sie nicht hingehören. Bei Lagewechsel geraten sie in Bewegung, bewirken bei Endolymphströmung eine Reizung der Sinneszellen und vermitteln damit eine intensive Drehbewegung. Der »gutartige« Lagerungsschwindel verschwindet in der Regel auch ohne Behandlung nach einigen Wochen bis Monaten, er kann jedoch nach einigen Monaten oder Jahren wiederkehren. Das Spektrum reicht von einer einzelnen kurzen Episode bis zum jahrzehntelangen Leiden. In etwa 1/3 der Fälle geht dem »gutartigen Lagerungsschwindel« ein Schädel-Hirn-Trauma oder ein Ausfall des Gleichgewichtsorgans voraus (Lempert 1995). zz Diagnostik und Therapie

Die Diagnostik ist schon der Beginn der Therapie. Dabei werden die Betroffenen rasch aus dem Sitzen in die Seitenlage gekippt. Mit der Frenzel-Brille werden die Augenzitterbewegungen sichtbar. Wenn sich so die Diagnose sichern lässt, können 95% der Beschwerden innerhalb weniger Wochen beseitigt werden. Hier werden die Betroffenen durch einen dem Bauplan der Bogengänge entsprechenden Ablauf in vier Schritten so gelagert, dass die Steinchen wieder aus dem Bogengang in den Utrikulus zurückgeleitet werden. Die Anleitung dazu findet sich unter: 55 http://www.charite.de/ch/neuro/klinik/patienten/krankheiten/ schwindel_vertigo/deutsch_rechts.html oder 55 http://www.drhschaaf.de/Lagerungsschwindel.pdf Unterscheidungsmöglichkeiten zum M. Menière Der attackenweise Charakter und der Drehschwindel können zusammen mit einer unspezifischen Schilderung des Schwindelempfindens zu einer Verkennung als M. Menière führen. Die Wahrscheinlichkeit einer Fehldiagnose erhöht sich, wenn – unabhängig vom gutartigen Lagerungsschwindel (BPLS) – eine Schwerhörigkeit zu finden ist und der Patient über einen Tinnitus berichtet.

Wichtig in der Unterscheidung ist, dass ein Menière-Anfall: 55 Nicht durch eine Lagerung auslösbar ist 55 Anders als der BPLS mit einer Hörveränderung, meist im Tieftonbereich, einhergeht

5.5 • Akuter einseitiger Gleichgewichtsausfall

85

5

55 O  ft einen fluktuierend wahrgenommenen Tinnitus aufweist 55 Zumindest auf Dauer nicht ohne nachweisbare vestibuläre Einschränkungen bleibt Sehr wohl aber kann die mit zunehmendem Alter häufige Erkrankung des Lagerungsschwindels auch bei einem Patienten mit dem selteneren M. Menière auftreten. Tatsächlich gibt es Hinweise (Lempert 1995) für ein gehäuftes Auftreten des BPLS im Laufe einer MenièreErkrankung. Vermutet wird, dass der Endolymphstau die Abwanderung der kleinen Kalksteinchen (Otolithen) im Utrikulus in die Bogengänge begünstigt. Dann wird der Lagerungsschwindel bis zur richtigen Diagnose oft (unnötig!) als Teil der Menière-Erkrankung verkannt und nicht angemessen behandelt (7 Abschn. 5.1). >> Achtung: Menière-Patienten können zusätzlich einen Lagerungsschwindel entwickeln.

5.5 Akuter einseitiger Gleichgewichtsausfall

Der einseitige Gleichgewichtsausfall ist gekennzeichnet durch einen schlagartig auftretenden Drehschwindel mit Übelkeit und Erbrechen. Der Schwindel ist verbunden mit einer Fallneigung im Sitzen und Stehen zur betroffenen Seite. Die Symptomatik kann einen oder mehrere Tage anhalten. Die Erkrankten werden meist akut ins Krankenhaus eingeliefert. Oft trifft ein Ausfall im Labyrinth auch das Hörorgan, so dass sich Höreinschränkungen und Ohrgeräusche einstellen können. »Von außen« gesehen, mit den Augen des Betrachters, zeigt sich ein Augenzittern (»Nystagmus«). Dabei schlägt der schnelle Bewegungsanteil in Richtung des gesunden Gleichgewichtsorgans. Von innen nach außen betrachtet entsteht für den Betroffenen das Bild einer sich schnell drehenden Umwelt. Kommen »echte Kopfbewegungen« zur gesunden Seite hinzu, verstärken sich die Symptome. Daher liegt der Erkrankte meist auf der betroffenen Seite, was die wenigsten Zusatzbeschwerden verursacht. Schließlich reizt die anhaltende Drehbewegung auch noch das Brechzentrum, das im Hirnstamm in unmittelbarer Nähe des Gleichgewichtszentrums liegt. Der Gleichgewichtsausfall kann sich komplett erholen oder wird allmählich – über Wochen bis Monate – kompensiert. Die Hörstörung kann sich vollständig zurückbilden, ganz oder teilweise bestehen bleiben. Im akuten Stadium trifft die Beschreibung von Prosper Menière (7 Kap. 1) auch auf den Beginn eines Gleichgewichtsausfalls zu.

Schwindel über Tage

zz Mögliche Ursachen

Auslösend können Infektionen mit sog. »neurotropen« Viren, Verletzungen oder vorübergehende Durchblutungsstörungen des Innenohres sein. Zu den »neurotropen« Viren gehören Mumps-, Herpes-Zos-

Neurotrope Viren

86

Kapitel 5 • Abgrenzung von anderen Krankheitsbildern

Traumatische und entzündliche Ereignisse

5

ter-, Masern-Viren. Diese haben sich meist über längere Zeiträume im Körper eingenistet, ohne eine Krankheit zu verursachen. Sie können aber bei entsprechender Gelegenheit – meist wenn der Körper überfordert ist – mit besonderer Vorliebe Nerven befallen. Dazu gehören ebenfalls der Hör- und Gleichgewichtsnerv. Auch wenn das Gleichgewichtsorgan im härtesten Knochen des Menschen liegt, mancher Aufprall ist so heftig, dass auch das knöcherne Labyrinth getroffen wird. Dann ist meist eine lebenslang bestehende Bruchlinie zu sehen. Das Gleichgewichts- und Hörorgan sind eng verbunden. Daher können Erkrankungen aus dem Mittelohr beide erfassen. So kann es zu Schwindelbeschwerden kommen bei: 55 Akuten Mittelohrentzündungen 55 Chronischen Mittelohrerkrankungen 55 Verletzungen des Mittelohres 55 Cholesteatomen als eine spezielle Entzündung, die sich unoperiert ins Innenohr »einfressen« 55 Sehr selten: Tumoren, einer davon kann ein sehr groß gewordenes Akustikusneurinom sein Bei den allermeisten Gleichgewichtsausfällen kann man aber nicht sicher sagen, was genau die Ursache war. Wenn aber ein Gleichgewichtsausfall eintritt, gilt – einmalig – das, was in  7  Kap.  3 für den Verlust der Gleichgewichtsfunktionen beim M. Menière beschrieben wurde. zz Diagnostik: Kompletter oder teilweiser Ausfall?

Otolithenorgane können erfasst werden

Wie bei den meisten Schwindelerkrankungen führt schon die Schilderung der Betroffenen zur richtigen Diagnose. Diese muss dann durch die Untersuchungen abgesichert werden. Dabei sind schon viele Untersuchungen möglich ohne apparativen Aufwand. So fällt beim akuten Gleichgewichtsausfall meist das heftige Augenzittern (Nystagmus) auf. Der Kopf-Impuls-Test zeigt, welche und wie viele Bogengänge auf der betroffenen Seite mit einem vestibulookulären Reflex reagieren können und welche sich mit Blicksprüngen behelfen müssen. Die bei Schwindelerkrankungen meist durchgeführte kalorische Spülung mit warmem und kaltem Wasser im Ohr erlaubt, eine Aussage über den seitlichen Bogengang zu machen. In den letzten Jahren ist es möglich geworden, die Beteiligung der Otolithenorgane zu erfassen. Dazu geeignet sind die Ableitungen der »vestibulär evozierten Potenziale«, gesondert erfasst am Halsmuskel (Überprüfung des Sakkulus) und an den Augenmuskeln (Überprüfung des Utrikulus). Man kann sich heute ein genaueres Bild über das Ausmaß des Schadens machen. Dies hat Konsequenzen für die zu erwartende Erholungszeit und für das Verständnis über die Herausforderungen an die Kompensationsleistungen.

5.5 • Akuter einseitiger Gleichgewichtsausfall

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5

Den Verlauf der Kompensation und damit auch den Erfolg des Gleichgewichtstrainings kann man u. a. prüfen mit: 55 Bestimmung der »subjektiven visuellen Vertikalen« (Überprüfung der Utrikulusfunktionen) 55 Rotationsuntersuchungen auf einem Drehstuhl (Zusammenspiel beider Utrikulusfunktionen) 55 Posturografie, die ein dokumentierbares Steh- und Standbild in Abhängigkeit verschiedener Balanceanforderungen gibt zz Pragmatische Therapie

Bis zum Abklingen der Symptome ist der Gleichgewichtsausfall am besten im Liegen, in Ruhe und mit geschlossenen Augen zu ertragen. Im akuten Anfall – während der ersten 1–3 Tage – können schwindeldämpfende Medikamente wie etwa Dimenhydrinat, z.  B. Vomex (1- bis 3-mal 100 mg) sinnvoll sein, wenn der Schwindel noch allzu heftig ist. Ab dem zweiten oder dritten Tag sollten schwindeldämpfende Medikamente nicht mehr eingenommen werden, da sie dann den Ausgleich durch das verbliebene oder gesundende Gleichgewichtssystem behindern. Eine kurzdauernde Behandlung mit Kortison (Methylprednisolon, z. B. Urbason, initial 100 mg/Tag als Tablette, wobei jeden vierten Tag die Dosis um 20  mg reduziert wird) soll zu einer verbesserten Erholung im Gleichgewichtsorgan führen. Der Zusatz von antiviralen Medikamenten (Valaciclovir) erbrachte keine messbaren Verbesserungen (Strupp et al. 2004). Alkohol und andere »hemmende Substanzen« verzögern die zentrale vestibuläre Kompensation.

Schwindeldämpfende Medikamente nur am Anfang

zz Gleichgewichtstraining

Je früher ein Gleichgewichtstraining (7 Kap. 7) beginnt, desto schneller gelingt die Erholung und desto weniger entwickelt sich ein »Schwindel«-Gedächtnis. Dies kann schon im Bett z. B. mit leichten Kopfbewegungen – auch im Liegen – bei Fixieren des ausgestreckten Daumens beginnen. Die zentrale Kompensation wird gefördert und beschleunigt, wenn Bewegungsreize immer ein Stück neue Herausforderung darstellen. Also sollte man immer ein bisschen mehr üben, als gerade schon ohne Schwindel erreicht werden kann. Verlauf: Es können drei Botschaften mit auf den Weg gegeben werden: 55 Beim Ausfall eines Gleichgewichtsorgans verbessern sich alle Patienten spontan, selbst wenn bei einigen Patienten Restsymptome bleiben. 55 Gleichgewichtsübungen beschleunigen die Erholung durch die Förderung der zentralen Kompensation. 55 Es ist wahrscheinlicher, einen Sechser im Lotto zu gewinnen, als im Rahmen dieses Krankheitsbildes einen erneuten Gleichgewichtsausfall auf der gleichen Seite zu erleben.

Kompensation braucht Anreize

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Kapitel 5 • Abgrenzung von anderen Krankheitsbildern

Gleichgewichtsübungen beschleunigen Erholung

5

In der Regel vermindern sich die Beschwerden bei einem teilweisen Ausfall des Gleichgewichtsorgans innerhalb von Tagen. Je nach Art und Ausmaß der Schädigung verbleiben unterschiedliche Teilschwächen, die meist nach 2–3  Wochen vollständig und dauerhaft verschwinden. Beim einseitigen Gleichgewichtsausfall ist die Wiederherstellung des Gleichgewichts das Produkt verschiedener Vorgänge: 55 Erholung der peripheren vestibulären Funktion (nicht immer komplett) 55 Substitution des Funktionsausfalls durch das gegenüberliegende vestibuläre System sowie durch somatosensorische und visuelle Afferenzen 55 Zentrale Kompensation Dennoch gibt es unterschiedliche Verläufe: 55 So hängen der Grad und die Schnelligkeit der Erholung vom Grad der Schädigung ab: Ein junger gesunder Mensch kann sich meist schneller von einem größeren Schaden erholen als ein älterer von einem kleineren, wenn dieser schon andere, mit dem Altern erworbene Mangelfunktionen an Augen, Körpereigenfühlern oder im zentralen Nervensystem aufweist 55 Psychisch vorerkrankte Menschen leiden oft länger und erleben mehr Komplikationen als diejenigen, die so schnell wie möglich durch die Krise wollen zz Ausbleibende Kompensation

Die Entwicklung hin zu einem wieder funktionierenden Gleichgewicht kann verzögert werden bei (s. hierzu auch die Ausführungen in 7 Abschn. 3.3): 55 zu langer Schonung bzw. zu wenig Übung 55 Gleichgewichtshemmenden Medikamenten »gegen den Schwindel« statt Gleichgewichtsübungen 55 wenig eigene und professionell vermittelte Zuversicht in den Erfolg 55 Übersehen einer möglicherweise vorbestehenden oder sich mit dem Schwindel entwickelnden psychischen Beeinträchtigung, wie etwa dem reaktiven psychogenen Schwindel (7 Abschn. 5.9). zz Höreinschränkungen und Ohrgeräusche

Manchmal können aber Hörverluste oder Ohrgeräusche bleiben, wenn das komplette Labyrinth, also auch der Höranteil, betroffen war. Dann können Hörhilfen unterstützen, vor allem beim Richtungshören, für das zwei Ohren gebraucht werden. Die allermeisten kommen mit ihrem Ohrgeräusch klar und behalten es vielleicht als Erinnerung einer überstandenen Krise im Ohr. zz Ein sich anschließender Lagerungsschwindel Lagerungsschwindel möglich

In 20–30% der Gleichgewichtsausfälle können die kleinen Kalksteinchen (Otokonien) aus den Gleichgewichtssäckchen nachrutschen

5.5 • Akuter einseitiger Gleichgewichtsausfall

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5

und so einen gutartigen Lagerungsschwindel auslösen. Dies lässt den Betroffenen und – nicht selten auch den Behandler – fälschlich an eine Wiederholung des Ereignisses oder an einen M. Menière denken. Dann unterbleibt – zu oft und unnötig – eine heilende Therapie. Es wächst verständlicherweise die Angst vor Wiederholung und möglicherweise auch das Gefühl, nicht mehr wirklich in Bewegung zu kommen. zz Durcheinander im Erleben

Was nach einem Schwindelanfall ungünstig bleiben kann, ist die beim Gleichgewichtsausfall erlebte Angst. Oft bleibt auch eine ungute Erinnerung an die Ohnmacht mit dem Gefühl, den Boden unter den Füßen verloren zu haben. Schlimmstenfalls wurde der Gleichgewichtsausfall als so erschütternd und bedrohlich empfunden, dass bisher als selbstverständlich angenommene Lebenssicherheiten schwindend und schwindelnd bedroht gesehen werden. Aber nicht nur die erfahrende Hilfe oder erlebte Not im Gleichgewichtsausfall ist wichtig für die weitere Zukunft, sondern auch die Verarbeitungsmöglichkeiten des Menschen, den der Gleichgewichtsausfall getroffen hat. Es kann eine Erholung zum »Normalen« schwer werden für Menschen, die ihr Leben vor dem Anfall genau geplant und in sehr geordneten Bahnen organisiert hatten. »Aus der Bahn« geworfen werden können solche Menschen, die bis dato vor so gut wie gar nichts Angst hatten, bis sie durch die am eigenen Körper erfahrene Schwindelattacke nachdrücklich erschüttert wurden. Wie bei allen organischen Vor-Erkrankungen mit Schwindelerleben kann sich ein reaktiver seelischer Schwindel entwickeln, der sich für den Betroffenen genauso anfühlt wie der zuvor erlebte organische Schwindel – obwohl dieser eigentlich nicht mehr anhält. Hier kann und muss eine gute Aufklärung helfen und intensives Gleichgewichtstraining, das die Betroffenen spüren lässt, was sie alles wieder können. Oft hilft auch eine Unterstützung der Seele, d. h. eine psychologische Behandlung, weiter. »Verkennung« als M. Menière Der heftige Drehschwindel zu Beginn des Gleichgewichtsausfalls kann zusammen mit dem Gefühl eines »nicht mehr richtig auf die Beine Kommens« zu einer Verkennung als M. Menière führen. Die Wahrscheinlichkeit einer Fehldiagnose erhöht sich, wenn – vielleicht schon vorbestehend – eine Schwerhörigkeit zu finden ist und der Patient über einen Tinnitus berichtet.

Wenn sich im Laufe der Zeit auch noch ein Lagerungsschwindel einstellt, kann man an ein wiederholtes Geschehen denken, obwohl weder der Lagerungsschwindel noch der vielleicht nicht ganz ausgeglichene Gleichgewichtsausfall etwas miteinander zu tun haben. Beide vermögen jedoch den Patienten deutlich aus seinem Gleichgewicht zu bringen.

Lebenssicherheiten gefährdet

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Kapitel 5 • Abgrenzung von anderen Krankheitsbildern

Einmaliges Ereignis

Wichtig in der Unterscheidung ist: 55 D  er einseitige Gleichgewichtsausfall ist ein einmaliges Ereignis. 55 Eine eventuell vorhandene Hörveränderung schreitet nicht fort und schwankt nicht. 55 Ein M. Menière ist nicht lagerungsabhängig. 5.6 Perilymphfistel

5

Oberer Bogengang undicht abgeschlossen

Endolymphschwankung durch nachlassenden Umgebungsdruck

Das Gleichgewichtsorgan muss in einer festen, normalerweise knöchernen Umhüllung eingebettet sein, damit der Gleichgewichtsanteil im Labyrinth nicht durch Schallimpulse irritiert werden kann. Dicht umschlossen vom Felsenbein finden sich, wie in 7 Kap. 1 beschrieben, die schlauchförmigen Bogengänge, die mit Flüssigkeit, der sog. Perilymphe, umgeben sind (. Abb. 5.2). Der Höranteil wird von einem weicheren Material umgeben. Dies ist eine wichtige Bedingung dafür, dass die Schalleinwirkungen, die über das Mittelohr an das Innenohr gelangen, im Höranteil verarbeitet werden, aber im knöchern umfassten Gleichgewichtsorgan keine Impulse auslösen. Dies kommt durcheinander, wenn eine Lücke im Knochen dazu führt, dass die Bogengänge nicht dicht abgeschottet sind. Dann bleibt die Perilymphe nicht zwischen den Bogengängen und dem Schädelknochen: das Resultat ist eine Perilymphfistel. Im Übergang zum Höranteil weist das Innenohr »nach außen«, zum Mittelohr hin, zwei mit Membranen verschlossene »Fenster« auf: das ovale und runde Fenster. Ein zusätzliches »inneres Fenster« kann für das Gleichgewichtsorgan entstehen, wenn einer der Bogengänge nicht knochendicht eingefasst ist. Bei einem nicht ausreichend abgeschlossenen Gleichgewichtsorgan kann es bei einigen Betroffenen durch Druckänderungen zu Scheinbewegungen der Umwelt kommen. Dies kann beim Husten, Niesen und Pressen oder schweren Heben, manchmal auch durch sehr laute Geräusche verursacht werden. Für die Dauer des – begrenzten – Anfalls lassen sich Nystagmen beobachten. Der Schwindel zeigt sich episodisch von Sekunden bis hin zu Tagen oder chronisch mit Schwankungen. Um dies klinisch zu testen, sollte der Patient ein Valsalva-Manöver (Atemdruck aufbauen durch gepresstes »Nicht-Ausatmen«) durchführen, während der Untersucher die Augen auf Nystagmen beobachtet. Mögliche weitere Symptome sind: 55 Veränderte Wahrnehmung der eigenen Stimme (Autophonie) 55 Lautere Wahrnehmung von Körpergeräuschen (z. B. Herzschlag, Kaugeräusche) 55 Pulssynchrones Ohrgeräusch Eine Endolymphschwankung ist ebenfalls möglich. Anders als bei einem Stau der Endolymphflüssigkeit durch zu viel Flüssigkeit im

5.6 • Perilymphfistel

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5

. Abb. 5.2  Schnitt durch das Ohr. Es zeigt sich ein Defekt (Lücke) im knöchernen Abschluss über dem oberen Bogengang

Innenraum tritt bei einer Perilymphfistel eine Ausweitung der Endolymphschläuchelchen auf, weil der Umgebungsdruck des Endolymphschlauchs in der Knochenlücke nachlässt. Die Defekte, die den Perilymphfisteln zugrunde liegen, können angeboren sein. Manchmal werden sie nach einer zusätzlichen Belastung, etwa nach einem Unfall, schwerem Heben oder chirurgischen Eingriffen zum Problem. Dann beginnt die Symptomatik oft »plötzlich« mit einem hörbaren »Plopp« im betroffenen Ohr, dem Schwindel folgt. »Durchbrüche« mit offen bleibenden Gängen in den sonst geschlossenen Strukturen entstehen auch nach entzündlichen oder zerstörerischen Erkrankungen. Dies kann ein sog. Cholesteatom (entzündlich bedingter »Knochenfraß«) sein, aber auch eine Syphilis. zz Diagnostik

Diagnostisch findet man in der Höruntersuchung oft einen »zu guten« Transfer über die Knochenweiterleitung und eine erniedrigte Schwelle der vestibulär evozierten myogenen Potenziale (VEMP). Beweisend ist eine hochauflösende Computertomographie des Felsenbeins mit einer speziellen Darstellung in der Ebene des Bogengangs. zz Therapie

Bei Patienten mit einer akuten Fistel, etwa nach Anstrengung und Anspannung, kann eine konservative Behandlung oft die effektivste sein. Dies beinhaltet Bettruhe mit erhobenem Kopf für 1 Woche, gefolgt von 6 Wochen, in denen anstrengende Bewegungen vermieden werden sollten.

Hörbarer »Plopp«

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Kapitel 5 • Abgrenzung von anderen Krankheitsbildern

Von konservativer Therapie bis neurochirurgischem Eingriff

5

Druckänderung kann Schwindel auslösen

Manchmal vermag ein sog. Paukenröhrchen im Trommelfell, zumindest zeitweise, den Druck im Mittelohr zu mindern und damit die Problematik zu verringern. Eine chirurgische Korrektur kann versucht werden bei Patienten, die nicht ausreichend auf die konservative Therapie ansprechen, bei einem akuten Drucktrauma und direkten Verletzungen am Innenohr. Bei Cholesteatomen muss operiert werden, damit der »Knochenfraß« nicht bis zum Gehirn vordringt. Bei Knochendefekten des oberen oder unteren Bogengangs bestehen zurzeit zwei operative Möglichkeiten: 1. Man ersetzt die fehlende Knochenschicht in einem neurochirurgischen Eingriff. 2. Man bringt einen Pfropf in den Bogengang, der mit einer knöchernen Schicht verklebt wird. Unterscheidungsmöglichkeiten zum M. Menière Anders als beim M. Menière, bei dem ein Schwindelanfall nicht auslösbar ist, lässt sich bei diesem Krankheitsbild durch die Änderung des Druckes auf das Innenohr eine Schwindelattacke auslösen. Die dabei entstehenden Nystagmen lassen sich für die Dauer des – begrenzten – Anfalls festhalten. Anders als beim Lagerungsschwindel ist nicht die Positionsänderung der entscheidende Impuls.

zz Exkurs: Einflüsse des Luftdrucks auf das Ohr (TullioPhänomen) Hohe Schallpegel

1929 beschrieb der Arzt Pietro Tullio, dass bei einigen Menschen Schallreize Auswirkungen auf das Gleichgewichtsorgan haben können. Deswegen wird heute das Auftreten von Schwindel durch akustische Reize von mehr als 90 dB Lautstärke als Tullio-Phänomen bezeichnet. Zu beobachten sind Augenbewegungen weg von der beschallten Seite. Als Ursachen für das Tullio-Phänomen wurden früher insbesondere Missbildungen angenommen, die ab der frühen Neuzeit öfter durch die aus Amerika mitgebrachte Syphilis hervorgerufen wurden. Bei Menière-Erkrankungen ist das Tullio-Phänomen beschrieben worden; hierbei könnte der Grund die Erweiterung des Sakkulus durch die Endolymphe sein, wodurch eine Innenohrstruktur näher an das Mittelohr heranrückt. zz Tubenventilationsstörung

Westhofen (2009) weist mit Nachdruck darauf hin, dass durch ungünstige Druckverhältnisse im Mittelohr Menière-ähnliche Symptome ausgelöst werden können. Symptommindernd und manchmal symptombehebend kann die permanente Belüftung der Pauke über ein Röhrchen sein. Westhofen sieht die Indikation zu diesem minimalen Eingriff, wenn sich bei der Messung des Mittelohrdrucks (Impedanzaudiometrie) ein Wert von 50 daPa und mehr findet.

5.8 • Isolierte Otolithenfunktionsstörungen

93

5

5.7 Vestibularisparoxysmie

Die Vestibularisparoxysmie ist eine seltene Erkrankung mit gelegentlichen, plötzlichen Störungen des Gleichgewichtsnervs, vornehmlich durch die umliegenden Blutgefäße. Leitsymptom der Vestibularisparoxysmie sind kurze, Sekunden bis wenige Minuten anhaltende Dreh- oder Schwankschwindelattacken – mit oder ohne Auswirkungen auf das Hören. Als Ursache dieser »gutartigen«, aber durchaus sehr irritierend wirkenden, Erkrankung wird eine Kompression des Hör- und Gleichgewichtsnerven (VIII.  Hirnnerven) durch kleine Arterien vermutet (Brandt et al. 2012). Dabei sollen sich verirrende, zum Teil auch arteriosklerotisch verlängerte und erweiterte – und damit vermehrt pulsierende – Gefäße im sog. »Kleinhirnbrückenwinkel« dazu führen, dass dieser Nerv durch Druck irritiert wird. Die Symptome sind bei manchen Patienten von bestimmten Kopfpositionen abhängig und lassen sich gelegentlich durch Hyperventilation (heftiges und vermehrtes Atmen) provozieren. Die Symptome werden ausgelöst durch direkte pulsatorische Kompression und/oder »Fehlschlüsse«, d. h. gelegentliche Reizübertragung zwischen benachbarten teilweise »demyelinisierten Axonen« (Nervenstränge, die zumindest teilweise ihrer Schutzschicht beraubt sind). Während des Anfalls sind ggf. vermehrt Gleichgewichts- und Hördefekte messbar, diese sind zwischen den Anfällen allerdings nur gering ausgeprägt. Eine Hörminderung und ein Tinnitus können aber auch zwischen den Attacken auftreten. Wichtig ist, dass sich eine Besserung oder ein Abklingen der Attacken durch das Antiepileptikum Carbamazepin bereits in niedriger Dosierung erzielen lässt. So ist ein Therapieversuch mit Carbamazepin in niedriger Dosierung (200–600  mg) oder Phenytoin sinnvoll und Teil der Diagnostik. Im positiven Fall kann damit – lebenslang – eine Symptomverbesserung erreicht werden, ohne dass man etwa Sorge haben muss, dass ein Blutgefäß platzt oder ein Schlaganfall die Folge ist. >> Nicht jeder Verdachtsbefund in einem CT oder MRT ist mit Symptomen verbunden.

Operative Eingriffe können manchmal die zu enge Verbindung lösen, sie sollten aber erst erwogen werden, wenn die medikamentöse Therapie nicht ausreicht (Westhofen 2008). 5.8 Isolierte Otolithenfunktionsstörungen

Unklar ist, in welchem Ausmaß isolierte Otolithenfunktionsstörungen im Sakkulus und Utrikulus vorkommen, ohne etwa die Funktionen der Bogengänge zu beeinflussen. Klinische Untersuchungen lassen

Ausgelöst durch Fehlschlüsse

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Kapitel 5 • Abgrenzung von anderen Krankheitsbildern

Schwank- und Liftschwindel

5

vermuten, dass Funktionseinschränkungen des Utrikulus gegenüber dem Sakkulus klinisch größere Auswirkungen haben (Helling 2008). Beim einseitigen Gleichgewichtsausfall liegt neben der Funktionsstörung des seitlichen Bogengangs relativ häufig eine Beteiligung des Utrikulus vor, welche den Heilungsverlauf zu beeinflussen scheint. Bei einer Funktionsstörung des Utrikulus kann Schwankschwindel ein (unspezifisches) Leitsymptom sein, wenn andere Ursachen, etwa eine noch nicht ausreichende Habituation (Gewöhnung) oder ein reaktiver psychogener Schwindel, ausgeschlossen sind. Diese Umstände wurden früher aufgrund unzureichender Diagnosemöglichkeiten selten erkannt oder waren nicht wirklich sicher zuzuordnen. Nachdem sich die diagnostischen Möglichkeiten gebessert haben, werden diese Störungen zunehmend erkannt und jetzt vielleicht sogar – im ersten Überschwang – zu häufig vermutet. Unterscheidungsmöglichkeiten zum M. Menière Die wiederholten Attacken lassen – zu Recht – an ein Innenohrgeschehen denken, es fehlen aber die Hörveränderungen.

5.9 Psychogener Schwindel – seelischer Schwindel

»Verwirrende« Affekte

Der Schwindel der Seele spielt sich im Erleben und Erleiden des Betroffenen ab. Ein seelischer Schwindel kann sich nach und aus einer organischen Erkrankung heraus entwickeln oder sich weitestgehend in der emotionalen Welt des Menschen abspielen, der ihn dann zu spüren bekommt. Der seelische Schwindel macht mit mindestens 30% aller Schwindelformen einen beträchtlichen Anteil aus. Nimmt man den reaktiv nach einer organischen Erkrankung entstandenen Schwindel hinzu, kann es knapp die Hälfte aller Schwindelleiden werden. Ein seelisch bedingter Schwindelzustand kann verstanden werden als Wahrnehmung von Affekten, die für den Betroffenen unbegreiflich und verwirrend sind. Die dabei auftretenden Schwindel-Empfindungen sind für die Betroffenen keineswegs eingebildet, sondern individuell sehr real. Vor allem bei Panikattacken, möglicherweise in Kombination mit einer seelischen Überforderung und Erschöpfung, ist der erlebte Schwindel im Moment der angstbesetzten Zuspitzung symptomatisch kaum von einem Menière-Anfall zu unterscheiden – bis auf die spezifischen Hörphänomene und den Nystagmus. zz Schwindel statt unangenehmer Gefühle

Seelische Erkrankungen gehen oft mit Angst einher. Dabei ist Angst an sich nichts Schlechtes. So ist es absolut sinnvoll, in tatsächlich gefährlichen Situationen sein Handeln noch einmal zu überdenken oder sich gar »instinktiv« auf die Flucht zu begeben. Das Gleiche gilt auch

5.9 • Psychogener Schwindel – seelischer Schwindel

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5

für die Angst, wenn im seelischen Gefüge Gefahr droht. Nur kann man hier nicht einfach weglaufen, und vieles äußert sich, ohne dass das eigene Bewusstsein gleich »weiß«, worauf zu achten und was zu ändern ist. In diesem Rahmen kann der Schwindel einerseits statt Angst in den Vordergrund bzw. in das Bewusstsein treten, andererseits aber auch anstelle von Lust, Ekel oder von Wut empfunden werden. Dies geschieht häufig auch bei einer depressiven Entwicklung und als Entsprechung einer Depression. Besonders nach Trennungen und Verlusten treten Schwindelphänomene auf, ohne dass der depressive Inhalt dem Patienten bewusst wird. Dabei muss sich auch der 100%igste psychogene Schwindel körperlich bemerkbar machen, was ein Erkennen sowohl für den Betroffenen als auch für den Untersucher erschwert. Doch gibt es kaum etwas, was wie Seele aussieht, sich dann aber als körperliche Erkrankung herausstellen kann. Umgekehrt können auch viele körperlich erscheinende Erkrankungen einen seelischen Hintergrund haben. >> Psychogener Schwindel muss sich organisch äußern.

Der seelische Schwindel lässt sich als Anzeichen dafür deuten, dass im seelischen Gleichgewicht etwas nicht zueinander gefunden hat, schlecht integriert ist, nicht verlässlich ist oder erscheint, überfordert wurde, durcheinander gekommen ist oder vernachlässigt wurde. Ebenso kann Schwindel Ausdruck einer untragbaren Situation sein: 55 Das Gefühl für die eigene Kraft geht verloren, der feste Halt fehlt. 55 Man ist nicht »im Stande“ zu tragen, im Gegenteil: man wünscht, getragen zu werden. 55 Stabilität und Kontrolle gehen verloren, Unsicherheit und Angst werden übergroß. Symbolische Deutungen verstehen den seelischen Schwindel z. B. als Zeichen für: 55 Etwas, das aus den Fugen geraten ist 55 Sehnsucht nach Stütze und Halt 55 Übergangsphänomen von einem Zustand in den anderen, bei dem ein Gleichgewicht verloren und ein neues wiederhergestellt werden muss Scheinbar dazu im Widerspruch stehend kann der seelische Schwindel aber auch zu einem – zumindest vorläufigen – »Halt« (im doppelten Wortsinn) für unlösbar erscheinende Widersprüche führen. Die für alle Seiten unbefriedigende Lösung besteht dabei darin, dass die Probleme weiter bestehen bleiben. Die gewonnene »Entlastung« geht unter Umständen mit teilweise doch erheblichen Einschränkungen für die Beteiligten einher. Je nach den vorher erlebten oder durchgemachten Schwindelerfahrungen – etwa nach einem Gleichgewichtsausfall – kann ein psy-

Ausdruck einer untragbaren Situation

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Kapitel 5 • Abgrenzung von anderen Krankheitsbildern

chogenes Geschehen die gleiche Symptomatik auslösen wie ein »rein« organisches Geschehen. Relativ häufig erleben die Betroffenen Schwank- oder diffusen Schwindel (Benommenheitsgefühl, Leeregefühl im Kopf, Unsicherheit beim Gehen, Gefühl zu kippen). Ein seelischer Schwindel kann aber auch als Attacken- und Drehschwindel empfunden werden. Dies würde organisch einem Schwindel aus dem Gleichgewichtsorgan entsprechen. Beim seelischen Schwindel fehlen jedoch die organischen Befunde oder die gefundenen organischen Defizite reichen nicht aus, um den »Gesamtschwindel« ausreichend erklären zu können.

5

>> Anders formuliert: Die Qualität des Schwindels orientiert sich am vorher erlebten Modell, das real beim Erkrankten stattgefunden hat oder bei anderen beobachtet wurde.

Je nach der seelischen Komponente zeigen sich weitere Symptome wie: 55 Herzrasen, Übelkeit, Schweißausbrüche, Luftnot, Erstickungsangst, Appetitmangel und Gewichtsverlust 55 Antriebs- und Konzentrationsstörungen, Leistungsabfall, subjektiv empfundene Einschränkungen der Berufs- und Alltagsaktivitäten 55 Störungen von Affekt- und Stimmungslage sowie Schlafstörungen 55 Angstsymptome Symptome durch Schwindel ausgelöst?

Typischerweise werden die Symptome so geschildert, als wären sie durch den Schwindel ausgelöst und bedingt worden. Belastungssituationen oder Konflikte, die als Auslöser der Schwindelerkrankung ebenfalls in Frage kommen, können von den Betroffenen selbst kaum bewusst wahrgenommen werden. zz Die Problematik der Erkenntnis

Seele un-be-greif-lich

Es liegt in der Natur »der Seele«, dass sie nicht die Möglichkeit hat, sich für alle verständlich, z. B. sprachlich, auszudrücken. Sie bedarf anderer Formen, ihre Botschaft »herüberzubringen«. Körperliche Krankheiten offenbaren sich durch Anzeichen von Schmerz, Fieber, Lähmungen oder sichtbare Körperveränderungen. Dies sind Symptome, die im wahrsten Sinne des Wortes be-greif-bar sind. Viele seelische Veränderungen werden dagegen als schwer zu fassende, sozusagen un-be-greif-liche Störungen erlebt. So darf man nicht übersehen, dass es objektiv nicht einfach ist, psychische Krankheiten zu erkennen. Darüber hinaus ist es immer noch weitestgehend verpönt, seelisch zu erkranken. Anders als bei einem Stoffwechselleiden, einem Beinbruch oder bei einer Lungenentzündung wird bei psychischen Problemen häufig die Frage gestellt, ob die Probleme selbst verschuldet sind. Zu schnell wird vermutet, dass es sich um ein Simulieren

5.10 • Schwindel bei Soziophobie (soziale Phobie)

handele, dass sich die Betroffenen »anstellen« würden, also übersensibel reagieren und dergleichen mehr. zz Wo spielt sich der seelische Schwindel ab?

Trotz aller Suche und Vermutungen scheint die Seele keinen festen, organisch fassbaren Platz im Körper zu haben. Bekannt sind Schnittstellen zwischen Seele und Körper. Diese finden sich insbesondere im sog. »limbischen System«, einem kleinen Bereich im Zentralnervensystem, in dem emotionale Reaktionen ausgelöst und verarbeitet werden. Es ist sinnvoll, sich über das Erscheinungsbild selbst dem seelischen Schwindel zu nähern. Dann lassen sich – bei aller Individualität – orientierende Anhaltspunkte finden, die therapeutisch genutzt werden können. Am häufigsten zeigen sich beim psychogenen Schwindel dann Angsterkrankungen, phobische, depressive und dissoziative Störungen. Diese bestimmen dann auch wieder umgekehrt den erlebten Charakter des Schwindels (. Tab. 5.2). Man kann nun erweitert sagen: Die Qualität des Schwindels orientiert sich am vorher erlebten Modell, das real beim Erkrankten stattgefunden haben kann oder bei anderen beobachtet wurde. Die Ausprägung und das Verarbeiten des Schwindels werden von der seelischen Komponente bestimmt. zz Diagnostische Anhaltspunkte

Beim seelischen Schwindel findet man typischerweise keinen organischen Befund, der die Symptomatik ausreichend erklären würde. So ist es – als erste Annahme – wahrscheinlich, dass ein Dauerschwindel ohne Nachweis einer Gangstörung oder Hirnnerven-Beeinträchtigung zumindest eine seelische Komponente hat. Ein weiterer, wenn auch unscharfer Anhaltspunkt ist, dass, je vielfältiger die Beschwerden erlebt und geschildert werden, desto eher ein Seelenschwindel vorliegt. Die Voraussetzung ist, dass bei einer guten medizinischen Untersuchung tatsächlich nichts Organisches gefunden wurde, was den Schwindel oder das Ausmaß des Schwindels erklärt. Als Anhaltspunkte für die eigene Unterscheidung zwischen einem organischen Schwindel aus dem Innenohr und einem seelischen Schwindel sind beide Formen mit ihren Symptomen aufgelistet (7 Kap. 3). 5.10 Schwindel bei Soziophobie (soziale Phobie)

Auch wenn die Angst vor Spinnen und Schlangen die häufigste Phobie ist, stellt die »soziale Phobie« die klinisch bedeutendste dar. Anders als bei Tieren, ggf. großen Höhen und Aufzügen oder anderen

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5

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Kapitel 5 • Abgrenzung von anderen Krankheitsbildern

. Tab. 5.2  Übersicht: Vom Symptom zur möglichen Diagnose eines Seelenschwindels

5

Symptom

Zeitliches Auftreten

Schwindelempfindungen

Generalisierte Angststörung

Schwindelanfälle und/oder Dauerschwindel

Zu- und abnehmende Intensität bei ständiger innerer Anspannung und Nervosität; anhaltende Angst, auch darauf bezogen, dass durch und im Schwindel etwas passieren könnte

Panik

»Anfälle« von Minuten bis hin zu Stunden

»Aus heiterem Himmel« überfallend mit Herzklopfen, Herzrasen, Schweißausbrüchen, Luftnot bis Erstickungsgefühl, Blutdruckanstieg, Brechreiz, Durchfall und ggf. Depersonalisationssymptomen

Phobie

Steigernd vor der befürchteten Situation

Furcht vor der Situation, in der ein Schwindelanfall auftreten könnte

Depression

Dauerschwindel oder diffuser Schwindel

Schwer kreisend, etwa »ein Mühlrad im Kopf«, teilweise Tagesschwankungen, sozialer Rückzug, Zukunftsängste und Gedanken, als ob sowieso alles egal ist und nichts nutzt, bis hin zur Aufgabe des Lebens

Somatisierung

Diffuser Schwindel/Schwankschwindel

Auf organische Ursache des Schwindels fixiert, drängend auf weitere diagnostische Maßnahmen

Hypochondrie

Diffuser Schwindel/Schwankschwindel

Angst vor einer schweren Erkrankung

Dissoziation

Eher ein »neben sich stehen«

Schwindelphänomene als Erinnerungssymbole für verdrängte/abgespaltene traumatische Erlebnisse

Krater öffnen sich

Angst wird nicht wahrgenommen

mehr oder weniger vermeidbaren Dingen lässt sich dem sozialen Umfeld meist nicht ohne Probleme »aus dem Weg« gehen. Die soziale Phobie ist charakterisiert durch eine Situationsangst mit Vermeidungsverhalten. Im Vordergrund stehen Situationen und Handlungen, die sie sich unter den Augen von anderen, mehr oder weniger wichtigen Menschen abspielen. Diese anderen Menschen beobachten in der Wahrnehmung der Betroffenen nicht nur ihr Verhalten, sondern könnten möglicherweise – »vielleicht sogar ganz sicher« – auch kritisieren. Befürchtet oder sogar erwartet wird, Fehler zu machen, sich zu blamieren, peinliche Situationen »zu provozieren« oder gedemütigt zu werden. Vor allem die Angst vor Beschämung spielt eine entscheidende Rolle. Die Konfrontation mit gefürchteten sozialen Situationen, fremden Menschen, Vorgesetzten und der Kontakt mit dem anderen Geschlecht kann unmittelbare Angst hervorrufen und zu einer situationsbegünstigten Panikattacke führen, die im Erleben, z. B. mit Schwindel, als wenn sich ein Loch in der Erde auftun würde, auftreten kann. Eine soziale Phobie kann sich nicht nur in Ausnahmesituationen wie Prüfungen und öffentlichem Auftreten, sondern auch schon bei alltäglichen Anlässen bemerkbar machen. Dies ist in der Regel mit Herzklopfen, Zittern, Schwitzen, Erröten oder auch Schwindel verbunden. Die dahinter stehende Angst wird als solche meist nicht wahrgenommen. Ebenso wenig wie das Vermeidungsverhalten nicht

5.11 • Multiple Sklerose

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5

als solches empfunden wird, sondern als Folge der körperlichen Symptome, wie z. B. des Schwindels. Meist wird die Krankheit erst erkannt, wenn das Vermeidungsverhalten zu Rückzug, Leistungseinbruch und Isolation führt. Dies kann mit der Einschränkung der individuellen Entfaltungsmöglichkeiten und der Lebensqualität beginnen und bis hin zu gravierenden psychosozialen Folgestörungen führen, wozu nicht selten eine Alkoholkrankheit und anderer Substanzmissbrauch gehören. Unterscheidungsmöglichkeiten zum M. Menière Ein psychogener Schwindel kann – im Prinzip – erscheinen wie eine rein somatische Erkrankung, d. h. auch wie ein M. Menière. Bei zwei schwierig zu diagnostizierenden Erkrankungen ist die Abgrenzung nicht einfach. Dies gilt erst recht, wenn im Verlauf eines Menière-Geschehens zur organischen Beeinträchtigung ein reaktiver psychogener Anteil hinzukommt, sich zudem ein – wiederum organisches – Habituationsdefizit einstellt und vielleicht noch ein Lagerungsschwindel.

Dennoch lassen sich inzwischen mit den deutlichen besseren Diagnosemöglichkeiten mehr Informationen über die jeweilige organische Gleichgewichtsituation finden. Hilfreich kann auch ein Tagebuch oder »Schwindelkalender« sein. Inzwischen lassen sich mit den meisten Handys eventuelle Augenbewegungen im Anfall festhalten, so dass die subjektive Seite durch eine objektive Betrachtung ergänzt wird. Für die psychogene Seite braucht der Behandler einiges an psychologischer Erfahrung und eigener Sicherheit, um nicht mit dem Patienten ins Ungleichgewicht zu geraten, aber davon später.

»Schwindelkalender« hilfreich

5.11 Multiple Sklerose

Die multiple Sklerose kann als Sonderform einer entzündlichen Veränderung des Nervensystems – auch einseitig – das Hörvermögen verschlechtern und schubweise Gleichgewichtsstörungen hervorrufen. Charakteristisch ist ein wechselndes Bild von Funktionsstörungen, die auch nur vorübergehend auftreten können. Die Kernspintomografie und/oder eine meist zwischen den Lendenwirbeln durchgeführte Hirnflüssigkeitsabnahme (Liquorpunktion) sichern die Diagnose. Unterscheidungsmöglichkeiten zum M. Menière Durch neurologische Untersuchungen lassen sich die ganz anderen Veränderungen im Zentralnervensystem – im Gegensatz zu den »peripher« angesiedelten Störungen beim M. Menière – finden. Oft zeigt sich schon bei den Augenfolgebewegungen ein deutlicher Hinweis auf die zentrale Störung.

Vielfältige Funktionsstörung möglich

100

Kapitel 5 • Abgrenzung von anderen Krankheitsbildern

5.12 Zentral-vestibuläres Schwindelsyndrom

Schädigungen im Hirnstamm oder Kleinhirn können zu länger andauerndem Schwindel über Tage bis Wochen führen, nicht aber zu wiederholten Schwindelattacken. Meistens sind die Gleichgewichtskerne oder die Gleichgewichts-Augen-Bahnen betroffen. Hier weisen die Begleitsymptome, die wiederum von der Größe der ursächlichen Schädigung und der Beteiligung ihrer Nachbarstrukturen abhängig sind, für den Neurologen den Weg in die richtige Diagnose. Dann sind bei älteren Patienten Infarkte, seltener Blutungen oder Tumoren zu finden. Bei jüngeren Patienten kann eine multiple Sklerose oder Einblutungen ins Gehirn bei der Kombination von zu viel Nikotin, Alkohol und »der Pille« der Grund sein. Die Ursachen für einen Schlaganfall in dieser Region sind die gleichen wie für einen Herzinfarkt: Rauchen, Bluthochdruck, Übergewicht, Diabetes und mangelnde Bewegung.

5

zz Diagnostik »FAST« bei Verdacht auf Schlaganfall

Einen schnellen Hinweis auf einen möglichen Schlaganfall gibt der »FAST«-Test, der auf Englisch »schnell« und einprägsam angibt, worauf zu achten ist: FAST steht für: 55 Face (Gesicht) 55 Arms (Arme) 55 Speech (Sprache) und 55 Time (Zeit; schnelles Wählen des Notrufs 112) Damit können auch Nichtmediziner in kurzer Zeit typische Schlaganfall-Symptome wie halbseitige Gesichtslähmung, Lähmungserscheinungen einer Körperseite und Sprechstörungen überprüfen. Face (Gesicht)  Bitten Sie die betroffene Person zu lächeln. Bei einer Gesichtslähmung wird das Gesicht durch die Schwächung des Gesichtsmuskels einseitig verzogen. Das Lächeln zeigt sich dann nur auf der nicht betroffenen Seite und der Mund wirkt dadurch schief. Arms (Arme)  Fordern Sie die betroffene Person auf, beide Arme

gleichzeitig nach vorne zu heben und die Handflächen nach oben zu drehen. Liegt ein Schlaganfall vor, kann ein Arm nicht gehoben werden oder sinkt wieder. Dem Betroffenen fällt es eventuell auch schwer, die Arme so zu koordinieren, dass die Handflächen nach oben zeigen.

Speech (Sprache)  Lassen Sie den Schwindelnden einen Satz nach-

sprechen. Wenn dieser die Worte nicht korrekt wiederholen kann, sie fehlerhaft benutzt oder verwaschen ausspricht, kann ein Schlaganfall vorliegen.

5.13 • Blutdruckschwankungen

Time (Zeit)  Wenn der Betroffene mit einer dieser Aufgaben Probleme hat, sollte der Notruf 112 gewählt und unbedingt mitgeteilt werden, dass Verdacht auf einen Schlaganfall besteht. Einzelne Symptome können auch bei anderen Erkrankungen oder einer Alkoholvergiftung vorliegen. So kann der Schnelltest nur Anhaltspunkte geben. Trotzdem bleibt ohne Kenntnis des Einzelfalles erst mal die Regel: Lieber einmal zu viel als einmal zu wenig den Arzt rufen.

zz Vorbeugung

Durch gesunde Ernährung, stabile Blutdruckwerte und ausreichend Bewegung kann das individuelle Schlaganfallrisiko gemindert werden. Unterscheidungsmöglichkeiten zum M. Menière Der M. Menière zeigt für den Betroffenen dramatisch erlebte Schwindelanfälle, zentrale Schwindelformen offenbaren sich durch Ausfälle der Hirnnervenfunktionen, werden vom Betroffenen aber oft weniger wahrgenommen als periphere Anfälle, die ohne Hirnnervenzeichen bleiben.

5.13 Blutdruckschwankungen

Ein »orthostatischer« Schwindel wird häufig bei »schwachem« Kreislauf und Blutdruckschwankungen in internistischen Praxen gesehen und kann dort meist auch gut behandelt werden. An Durchblutungsstörungen im Kopf (transitorische ischämische Attacken = TIA) muss nach Lempert (2005) nur dann gedacht werden, wenn es sich um plötzlich einsetzende, meist »nur« Minuten anhaltende Schwindelattacken bei älteren Patienten mit Gefäßrisiken handelt. Für den Neurologen sind sie oft daran zu erkennen, dass sie meist von anderen Hirnstamm- oder Kleinhirnsymptomen oder Hörstörungen begleitet sind. Nur selten kommen allein Drehschwindelattacken vor. Aus neurologischer Sicht heißt es: wer jahrelang unter Schwindelattacken leidet, kann keine TIAs aufweisen und dementsprechend auch nicht von den vielfältigen, massenweise verschriebenen durchblutungsfördernden Mitteln profitieren. Unterscheidungsmöglichkeiten zum M. Menière Das Schwindelerleben kann mit einem M. Menière verwechselt werden, es fehlen aber die Hör- und Gleichgewichtseinschränkungen.

101

5

102

Kapitel 5 • Abgrenzung von anderen Krankheitsbildern

5.14 Akustikusneurinom Gutartig, aber zu groß

Trotz seiner Gutartigkeit kann das Akustikusneurinom im von Knochen begrenzten Schädel so viel Platz einnehmen, dass es andere Strukturen verdrängt und schädigt. Ab einer bestimmten Größe (ca. 2 cm Durchmesser, solange es nicht den »Kleinhirnbrückenwinkel« einengt) muss er herausoperiert oder bestrahlt werden. Meist wächst das Akustikusneurinom aber so langsam, dass man oft auch erst einmal abwarten kann. zz Diagnostik

5

Ausreichende Hinweise bringen meistens die BERA (»brainstem electric response audiometry«) und die Gleichgewichtsuntersuchungen. Bei ausreichendem Verdacht werden Computer- und Kernspintomogramme eingesetzt, sie können Tumoren schon ab 2 mm Größe darstellen.

Schleichender Verlauf

Unterscheidungsmöglichkeiten zum M. Menière Normalerweise lässt schon die Krankengeschichte eine klare Unterscheidung zum M. Menière zu: Akustikusneurinome haben einen schleichenden Beginn und einen langsam fortschreitenden Verlauf im Gegensatz zum heftig einsetzenden Beginn und ebenso schnell endenden Anfallsverlauf beim M. Menière.

5.15 Beidseitiger Verlust des Gleichgewichtsorgans

Augenflackerbewegungen und Gangunsicherheit

Beide Gleichgewichtsorgane können geschädigt sein oder ganz ausfallen nach einer schweren Hirnhautentzündung (Meningitis) oder nach einer zu großen Gabe von Gentamyzin. Das ist manchmal auf Intensivstationen nötig, um Leben zu retten. Es ist auch möglich, dass ein beidseitiger M. Menière so weit fortschreitet, dass beide Seiten komplett betroffen sind. Oft weiß man es auch nicht, dann bleibt es »idiopathisch«. Die Betroffenen spüren Augenflackerbewegungen oder Gangunsicherheit – und meistens beides. Die flackernden Augenbewegungen sind durch die Abwesenheit des vestibulärokulären Reflexes bedingt, demzufolge kann der Patient seine Umgebung während einer Kopfbewegung nur wie durch eine Kamera als Ganzkörperbewegung »schummrig oder verzehrt« sehen. Wenn er den Kopf schüttelt, sieht es so aus, als wenn das Gegenüber springt oder sich bewegt. Die Unsicherheit wird beim Gehen im Dunkeln schlimmer, z. B. wenn die Patienten nachts die Toilette aufsuchen müssen, und wenn sie dann im Dunkeln auch noch auf rauen, unregelmäßigen oder gar rutschigen Oberflächen gehen müssen. Die Patienten lernen meist, dies zu vermeiden oder sie benutzen einen Stock oder halten sich bei jemandem fest. Das Wichtigste bei der Behandlung ist die Rehabilitation. Zwar haben viele schon ein Stück weit selbst den Umgang für die normalen

5.16 • Funktionseinschränkungen der Halswirbelsäule

103

5

täglichen Aktivitäten gelernt, dennoch kann zusätzlich noch eine gezielte Rehabilitation sinnvoll sein, manchmal sogar noch Jahre nach dem Anfang der Erkrankung. Ebenso wichtig ist es, die Patienten über einige Aktivitäten aufzuklären, die sie möglichst unterlassen und bei denen sie vorsichtig sein sollten. So sollten sie sich nicht ernsthaften Risiken aussetzen wie z. B. nahe einem Bahnsteig stehen, schnorcheln oder tauchen. Unterscheidungsmöglichkeiten zum M. Menière Gleichgewichtsunsicherheit ist abhängig von den Anforderungen an das Gleichgewicht und nicht attackenförmig.

5.16 Funktionseinschränkungen der

Halswirbelsäule

Schwindel und Gleichgewichtsstörungen werden oft erlebt, wenn der Kopf bewegt wird. Das allein ist noch keine spezifische Diagnose. Auch Gesunden wird leicht schwindelig, wenn der Nacken überbewegt wird oder sich der Nacken zu weit zurücklegt. Wenn Sie dies selbst ausprobieren wollen, versuchen Sie Folgendes: Stehen Sie auf einem Bein mit geschlossenen Augen. Möglicherweise schwanken Sie ein wenig, aber Sie sollten es schaffen. Nun versuchen Sie dasselbe mit Ihrem Nacken ca. 45 ° nach hinten. Sie werden wahrscheinlich innerhalb von 45 s fallen. Diese Instabilität lässt sich erklären durch die Tatsache, dass das Gleichgewichtsorgan 45 ° nach hinten gebogen außerhalb der normalen Ebene gerät, was keine gewohnte Zuordnung ermöglicht, es sei denn, man trainiert genau dieses. Ob es einen, speziell der Halswirbelsäule (HWS) zuzuordnenden, klinisch wichtigen Schwindel gibt, ist sehr umstritten. Bronstein und Lempert (2006) weisen zu Recht darauf hin, dass 55 die einzige Möglichkeit, um eine neue Position des Kopfes zu ermöglichen, ist, ihn zu bewegen, 55 der Gleichgewichtsapparat das Kopfbewegungserkennungssystem ist und 55 die meisten Kopfbewegungen von Nackenbewegungen begleitet werden. Daraus folgt, dass die Gleichgewichtsstörungen durch Nackenbewegungen verstärkt werden können. So leiden die meisten Patienten mit der Diagnose einer »vertebrobasilären Insuffizienz« oder eines HWSSchwindels an Störungen der Gleichgewichtsorgane. Bei einer Fehlfunktion der oberen HWS kann ein einseitiges Druckgefühl in der Schläfengegend vorhanden sein. Charakteristisch – so Scherer 1997 – sei ein Sekundenschwindel, aber auch tagelanges Unsicherheitsgefühl, verbunden mit Nackenkopfschmerz und gele-

HWS-Schwindel umstritten

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Kapitel 5 • Abgrenzung von anderen Krankheitsbildern

gentlich schon einmal Schallempfindungsstörungen im Tieftonbereich. Es ist kein länger anhaltender Drehschwindel zu erwarten. Insgesamt wird zu oft ein Schwindel durch die HWS oder ihre Muskeln bedingt vermutet und wohl ebenfalls ein sehr viel häufigerer gutartiger Lagerungsschwindel übersehen und nicht gezielt behandelt. zz Diagnostik Zervikalnystagmus

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Nach Hülse et al. (2005) kann ein Schwindel, der von der HWS ausgeht, gesichert werden, indem man den Patienten auf einen Drehstuhl setzt und den Kopf mit den Händen fixiert. Dann wird der Körper mit dem Stuhl unter Beibehaltung der Kopfposition innerhalb von 5‒10 s soweit gedreht, wie vom Patienten – mit geschlossenen Augen – toleriert wird. So werden in der Regel 70‒80  ° Drehung erreicht. Bei gesunden, schwindelfreien Patienten ohne HWS-Befund konnte kein Zervikalnystagmus registriert werden, wohl aber – so Hülse et al. (2005) – bei Kranken. Unabhängig von den anhaltenden Diskussionen ist es sinnvoll, mit Hilfe von »manualtherapeutischen« Untersuchungen nach Blockierungen, insbesondere bei den ersten drei Kopfgelenken im oberen HWS-Bereich zu suchen. zz Therapie

Blockierung aufheben

Um vorhandene Blockierungen zu beheben, gibt es eine Vielzahl von manuellen Weichteil- und Mobilisationstechniken. Begleitend oder weiterführend ist eine manuelle Krankengymnastik sinnvoll. Inhalt einer solchen Krankengymnastik ist die gezielte aktive Übungsbehandlung, die an die Verfassung der Gesamtstatik der Wirbelsäule angepasst ist. Dabei werden funktionsgestörte Gelenke mobilisiert, verkürzte Muskeln gedehnt, überlastete Regionen stabilisiert. Unterscheidungsmöglichkeiten zum M. Menière Der Schwindel tritt bewegungsabhängig auf und es ist kein länger anhaltender Drehschwindel zu erwarten.

5.17 Nebenwirkungen von Medikamenten Kein Medikament ohne Rücksprache absetzen

Die nachfolgende Auflistung zeigt einige häufige Problemzonen von Arzneimittelgruppen. Es sollte aber immer im Einzelfall und konkret geprüft werden, ob die erlebte oder befürchtete Ohrenproblematik mit Schwindel, Tinnitus und Hörverlust tatsächlich im Zusammenhang mit dem Medikament steht. Dies ergibt sich in aller Regel individuell. Es ist abzuwiegen, ob die Hauptwirkung so wichtig ist, dass die Nebenwirkung ertragen werden muss. Sicherlich sollte niemand einfach so sein Medikament absetzen, sondern dies mit dem zuständigen Fachkollegen besprechen. Zu diesen Substanzen zählen: 55 Schmerzmittel mit Azetylsalizylsäure (ASS) 55 Entwässernde Mittel: Diuretika

5.17 • Nebenwirkungen von Medikamenten

105

5

55 S pezielle Antibiotika: Aminoglykoside (Streptomyzin/Gentamyzin) 55 Antimalariamittel: Chinin und Chinidin 55 Antidepressiva, obwohl etwa die Tinnituslautheit meist durch Antidepressiva gemindert werden kann (7 Kap. 7) 55 Betablocker 55 Die Pille 55 Chemotherapeutische Mittel 55 (»Genussmittel«) Schmerzmittel mit ASS  Alle Wirkstoffe, die aspirinartige Mittel ent-

halten, können – meist reversibel – alle Formen von Innenohrschädigungen mit Schwindel, Hörverlust und Tinnitus hervorrufen. Dies ist allerdings abhängig von der Menge der eingenommenen Wirkstoffe! So müssen schon mehr als 3.000 mg pro Tag genommen werden, um zu »sicheren« Innenohrschäden« zu gelangen. Hier ist das Risiko immer mit dem Nutzen abzuwägen. Der Patient, der z. B. nach einem abgelaufenen Herzinfarkt ASS in Größenordnungen von 100 mg täglich nimmt, ist sicherlich gut beraten, nicht wegen eines Tinnitus dieses Medikament auszulassen. Auch schadet eine einmalige Kopfschmerztablette ebenso wenig wie das monatliche Einnehmen von Schmerzmitteln, etwa vor und während der Periode.

Entwässernde Mittel – Diuretika  Es gibt entwässernde, harntreibende

Mittel, wie etwa Lasix und Etacrinsäure, die das Innenohr schädigen können. Allerdings ist dies kein zwangsläufiger und zudem ein seltener Mechanismus. So ist es auch hier weiter ratsam, z. B. bei schweren Herzerkrankungen mit Volumenüberlastung, weiter ein entwässerndes Mittel einzunehmen. Daher ist ein Diuretikum oft ein Dauerbestandteil der Herzmedikation. Auch hier gilt es wieder abzuwägen, ob die in der Regel geringen Mengen langfristig für das Ohr so schädlich sind, dass andere Alternativen überlegt werden müssten. Die »osmotischen« Diuretika erwirken eine Erhöhung der Konzentration von Blutbestandteilchen. Sie haben wohl keine negativen Wirkungen auf das Ohr, sind aber auch nur begrenzt einsetzbar (als Infusion).

Spezielle Antibiotika – Aminoglykoside (Streptomyzin/Gentamyzin)  Aminoglykoside sind Antibiotika, die nur in sehr seltenen, meist

sehr schweren Fällen, zum Einsatz kommen. Ihre ohrengiftige Wirkung ist bekannt und auf dem Beipackzettel ausführlich beschrieben. Sie werden eingesetzt bei Tuberkulose und Entzündungen, v.  a. im Bauchraum oder in der Lunge, wenn andere Medikamente nicht erfolgreich waren. »Therapeutisch« werden sie auch eingesetzt, wenn z. B. mit Hilfe der Nebenwirkungen, also des Ohrengiftes, das Innenohr explizit ausgeschaltet werden soll (7 Kap. 7). Antimalariamittel – Chinin und Chinidin  Chinin kann Tinnitus, Hör-

störung und Schwindel hervorrufen, vor allen Dingen, wenn es länger

Gentamyzin zur Ausschaltung des M. Menière

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Kapitel 5 • Abgrenzung von anderen Krankheitsbildern

in hoher Dosis gegeben wird. Chinidin verursacht seltener Hörstörungen, welche auch wohl wieder rückgängig zu machen sind. Antidepressiva  Sogenannte trizyklische Antidepressiva, wie etwa

5

Saroten, Anafranil, Imipramin (Tofranil), können Hörstörungen und in Einzelfällen auch (verstärkte) Ohrgeräusche verursachen. Häufiger aber kann bei entsprechender depressiver Verarbeitung, in Ergänzung der psychotherapeutischen Arbeit, die Tinnituslautheit durch Antidepressiva gemindert werden. Häufigere Nebenwirkungen der Antidepressiva sind – meist vorrübergehende – Kreislaufschwierigkeiten und als Schwindel wahrgenommene Gangunsicherheiten (ausführlich 7 Kap. 7). Diese sollten aber den depressiven Patienten nicht davon abhalten, die möglichen Verbesserungen – trotz der zwischenzeitlichen Nebenwirkungen – zu nutzen.

Betablocker  Diese blutdruck- und herzfrequenzsenkenden Mittel können – selten – auch einmal zu Tinnitus führen und über den gewünschten Abfall des Blutdrucks Schwindelgefühle auslösen. Pille  Für orale Kontrazeptiva sind mehrere Vorsichtsmaßnahmen bei Ohrschäden beschrieben. Chemotherapeutische Mittel  Sicherlich können alle chemothera-

peutischen Mittel auch das Innenohr schädigen. Meist ist aber die Bekämpfung der Grundkrankheit, in der Regel des Tumorleidens, wichtiger.

»Genussmittel«  Auch Nikotin kann zu Ohrensausen beitragen oder

es verstärken. Alkohol geht regelmäßig mit Gleichgewichtsstörungen einher. Alle Rauschmittel wie Kokain, Marihuana, Morphium und Heroin können Ohrgeräusche mit verursachen und Menschen oft nachhaltig aus dem Gleichgewicht bringen. Zur weiteren Vertiefung Das alles und noch viel mehr findet sich für Nichtmediziner gut verständlich beschrieben im Buch von Lempert (2003) »Schwindel – was steckt dahinter?«. Wohltuend dabei ist die Ermutigung zur Eigeninitiative und zur Aktivität. So wird in diesem Rahmen sehr viel Wert auf Gleichgewichtstraining gelegt und eine Diagnostik vorgestellt, die ohne großen apparativen Aufwand auskommt.

Ausführlich und mit starkem Bezug zum Problem des seelischen Schwindels ist für Betroffene der Titel »Das Gleichgewicht und Schwindel« (Schaaf 2012; 5.  Auflage) gedacht. Es schildert – in der Darstellung um Verständlichkeit für die Betroffenen bemüht – teilweise sehr grundlegend die Voraussetzungen für ein gesundes Gleichgewicht. Darauf aufbauend werden deren Abweichungen beschrie-

5.17 • Nebenwirkungen von Medikamenten

ben und Möglichkeiten aufgezeigt, damit anders und hoffentlich auch besser umzugehen. Für Behandler ist das Buch »Psychotherapie bei Schwindelerkrankungen« (Schaaf 2011) gedacht. Michel (1998) versucht in seinem Werk »Morbus Menière und verwandte Gleichgewichtsstörungen« die vielfältige wissenschaftliche Literatur zu sichten, zu ordnen und damit auch den nichtuniversitär arbeitenden Ärzten und Therapeuten zugänglich zu machen. Es ist inzwischen nur noch antiquarisch zu erhalten. Für Experten möchte ich auf die Übersichtsartikel von Walther (2005) und Westhofen (2009) hinweisen.

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Untersuchungsmethoden 6.1 Krankengeschichte – 110 6.2 Gleichgewichtsuntersuchung (Vestibularisprüfung) – 111 6.2.1 Steh- und Gehuntersuchung – 111

6.3 Untersuchung der Augenbewegung – 112 6.3.1 Unterdrückung des VOR – 114 6.3.2 Kopf-Impuls-Test – 114 6.3.3 Lagerungsuntersuchung – 115 6.3.4 Gesamtwertung der Untersuchung – 115

6.4 Apparative Untersuchung der Bogengangsfunktion – 116 6.4.1 Kalorische (thermische) Prüfung – 116 6.4.2 Rotatorische Prüfung: Untersuchung im Drehstuhl – 117

6.5 Untersuchung der Otolithenorgane – 117 6.5.1 Untersuchung des Sakkulus – 117 6.5.2 Untersuchung des Utrikulus – 119

6.6 Hör- und Sprachtest – 124 6.6.1 Tonschwellenaudiogramm – 124 6.6.2 Sprachaudiogramm – 126

6.7 Tinnitusbestimmung – 126 6.8 Otoakustische Emission und Distorsionsprodukte – 127 6.9 Elektrokochleografie – 127 6.10 Brain-evoked-response-Audiometrie (BERA) – 128 6.11 Glyzerolbelastungsprobe (Klockhoff-Test) – 128 6.12 Phasenaudiometrie – 129 6.13 Manualtherapeutische Untersuchung – 129 6.14 Bildgebende Verfahren – 130 6.15 Psychologisch-psychosomatische Diagnostik – 131 6.16 Psychologische Fragebögen/Testdiagnostik – 133 6.16.1 Dizziness Handicap Inventory (DHI) – 134 6.16.2 Hospitality Anxiety and Depression Score (HADS) – 134 6.16.3 Universitäre Forschung – 134 6.16.4 Menière’s Disease Patient Oriented Severity Index (MD-POSI) – 135 H. Schaaf, Morbus Menière, DOI 10.1007/978-3-642-28215-7_6, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

6

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Kapitel 6 • Untersuchungsmethoden

Gleichgewichtsfunktionen erschließen sich nur indirekt

6

Es liegt nahe, bei einer Krankheit, deren Leid überwiegend Schwindel ausmacht, zunächst die damit zusammenhängenden Organe und Zentren im Gehirn zu untersuchen. Deshalb soll festgestellt werden, ob der Schwindel tatsächlich vom Gleichgewichtsorgan ausgeht und nicht etwa durch zu niedrigen Blutdruck hervorgerufen wird. Wichtig ist auch herauszufinden, ob die Störung im Gleichgewichtsorgan selbst (peripher) oder im Gleichgewichtszentrum im Gehirn (zentral) ausgelöst wird. Allerdings liegt das Gleichgewichtsorgan gut geschützt, aber auch »verborgen«, im Felsenbein. Deshalb können die Funktionen des Gleichgewichtsorgans nicht direkt untersucht werden. So kann man nur die Auswirkungen der Gleichgewichtsfunktionen etwa auf die Augenbewegungen (7 Abschn. 2.1), die Standsicherheit und – seit ein paar Jahren – auch auf spezielle Hals- und Augenmuskelreaktionen untersuchen. Es ist ein bisschen so wie mit dem Strom: Um zu schauen, ob Strom fließt, muss ich ein entsprechendes End-Mess-Gerät anbringen, etwa eine Lampe. Zusätzlich muss man beachten, dass beide Gleichgewichtsorgane unter gleichen Voraussetzungen untersucht werden. Vorher bedarf es einer gründlichen Untersuchung des Außen- und Mittelohres. Dadurch soll festgestellt werden, dass weder ein Ohrpfropf oder eine Knochenauswucherung noch eine Entzündung des Trommelfells der Untersuchung selbst »im Wege« stehen. 6.1 Krankengeschichte

Häufigkeit, Art und Dauer der Schwindelanfälle

Am Beginn sollte eine gründliche Erhebung der Krankengeschichte (Anamnese) stehen. Bei Schwindelerkrankungen ist sie die wichtigste Grundlage überhaupt und führt in bis zu 90% der Fälle schon zur Diagnose (Brandt et al. 2012). Dabei spielen die Art und Weise des Schwindelgeschehens und der zeitliche Verlauf eine wichtige Rolle. Beim M. Menière weisen Häufigkeit, Art und Dauer der Schwindelanfälle sowie ihrer Begleiterscheinungen, wie Augenzittern (Nystagmus), auf diese spezielle Innenohrerkrankung hin. Typisch für einen Menière-Anfall ist ein wiederholter, Innenohrbedingter Drehschwindel, der oft mit Übelkeit und Erbrechen verbunden ist. Hinzu kommt der – oft nicht direkt wahrgenommene – Hörverlust und ein meist tiefes Ohrgeräusch. Ein Menière-Anfall kann aus völligem Wohlbefinden heraus – auch im Liegen – auftreten und 20 min bis viele Stunden andauern. Dauert eine Schwindelattacke unter 1 min, handelt es sich entweder um die Sonderform des Tumarkin-Drops (7 Abschn. 4.2) oder beispielsweise um einen Lagerungsschwindel, einen Otolithenschwindel oder etwa um eine kurze Migräneattacke (7 Tab. 5.1). Am deutlichsten ist es, wenn einer der behandelnden Ärzte einen Anfall direkt miterleben kann oder jemand die Augenbewegung des Kranken im Anfall – etwa durch ein Handy mit Videofunktion –

6.2 • Gleichgewichtsuntersuchung (Vestibularisprüfung)

111

6

dokumentieren kann. Natürlich hilft auch die eigene Beschreibung weiter, wenn sie die Erlebnisse genau wiedergeben kann. Ich lasse mir v. a. das erste Schwindelereignis ausführlich schildern und bitte dann die Patienten, mir zu zeigen, was in ihrem Empfinden eingeschränkt ist und vielleicht vermieden wird. Spätestens bei längerfristigen Erkrankungen ist es notwendig, eine umfassende psychosomatische Krankengeschichte zu erheben. Realistisch gesehen sprengt dies meist den Zeitrahmen der niedergelassenen Kollegen, anders als in psychosomatischen Kliniken, Spezialambulanzen oder bei Psychotherapeuten. 6.2 Gleichgewichtsuntersuchung

(Vestibularisprüfung)

Auch ohne Apparate kann man sich schon einen guten und zumindest orientierenden Eindruck über die Gleichgewichtssituation und das Zusammenspiel der einzelnen Gleichgewichtskomponenten verschaffen. 6.2.1 Steh- und Gehuntersuchung

Das (scheinbar einfache) Stehen auf beiden Beinen bei geschlossenen Augen (Romberg-Test) und dann das Stehen auf einem Bein – zunächst bei offenen und dann bei geschlossenen Augen – kann einen Hinweis auf einen Schaden im Gleichgewichtsorgan geben. Als erste Erschwernis kann man die Patienten bitten, bei dieser Untersuchung beide Arme zu heben. Beim »verschärften« Romberg-Test wird in der sog. »Tandemposition« ein Fuß dicht hinter den anderen gestellt, sodass die Zehen des hinteren Fußes die Ferse des vorderen berühren. Patienten mit einer einseitigen Unterfunktion eines Gleichgewichtsorgans kippen zur Seite der Schädigung und machen eine Ausweichbewegung. Beim Gehen mit geschlossenen Augen auf der Stelle (Unterberger-Trettest) kommt es bei einseitigen Schädigungen der Gleichgewichtsorgane zur Abweichung auf die geschädigte Seite (. Abb. 6.1). Es ist sinnvoll, diese Tests zu wiederholen, um die Verlässlichkeit der Körperreaktionen zu überprüfen. Wenn dabei eine abnormale Muskelanspannung, Überanstrengung oder Koordinationsschwierigkeiten auftreten, ist eine neurologische Untersuchung angeraten. Diese beinhaltet eine orientierende Prüfung der Kraft, Koordination und Anspannungskraft sowie der Reflexe, insbesondere der Haltereflexe (Bronstein u. Lempert 2006). >> Eine Gangunsicherheit ist vom Schwindel aus dem Innenohr abzugrenzen.

Gangunsicherheiten können bei einer großen Anzahl von Erkrankungen auftreten. Sie sind aber nur selten mit Schwindelgefühlen,

»Verschärfter« Romberg-Test

Unterberger-Trettest

112

Kapitel 6 • Untersuchungsmethoden

Vibrationsempfindlichkeit am Schienbein

Augenzittern oder Höreinschränkungen verbunden und kaum bei Erkrankungen eines Gleichgewichtsorgans zu finden (Bronstein u. Lempert 2006). Mit einer Stimmgabel lässt sich die Tast- und Vibrationsempfindlichkeit an Schienbein und Knöcheln überprüfen. Diese ist bei der Polyneuropathie, die oft bei Diabetes und Alkoholschädigungen zu finden ist, früh eingeschränkt. Dann fehlen die Informationen aus den Fußsohlen – der Gang wird unsicher. 6.3 Untersuchung der Augenbewegung

6

Wichtigste Informationsquelle nach der Krankengeschichte

Anhaltspunkt für Kleinhirnbeteiligung: Blickrichtungsnystagmus

Die Untersuchung der Augenfolgebewegung stellt eine wichtige Informationsquelle dar. Sie gibt v.  a. Hinweise auf eine mögliche Beteiligung der Strukturen im Gehirn. Aus neurologischer Sicht wird die Untersuchung der Augenbewegungen bei Schwindelpatienten in ihrer Wichtigkeit nur durch die Krankengeschichte übertroffen. Die Untersucher sollten auf Spontan- und Fixationsnystagmen sowie auf Folgebewegung, Sakkaden, die Funktionsfähigkeit des vestibulookulären Reflexes (VOR) und seine mögliche Unterdrückung achten. (Bei Bronstein und Lempert (2006) findet sich ebenso wie bei Brandt, Dietrich und Strupp (2012) eine DVD, in der die Untersuchungsabläufe vorgeführt werden.) Wichtige Fragen sind: 55 Findet sich ein Spontannystagmus? 55 Lässt sich ein Lagerungsnystagmus als Hinweis für einen gutartigen Lagerschwindel auslösen? 55 Finden sich Blicksprünge (sakkadierte Blickfolge) bei langsamen Folgebewegungen oder zu langsame Sprünge (Sakkaden) bei schnellen Folgebewegungen? 55 Findet sich ein Blickrichtungsnystagmus oder eine mangelnde Unterdrückbarkeit des VOR als Hinweis für eine Erkrankung im Zentralnervensystem (meist des Kleinhirns) oder zentrale Störungen für die Augenbeweglichkeit? Periphere Erkrankungen eines Gleichgewichtsorgans – wie beim M. Menière – zeigen einen Nystagmus in der horizontalen Ebene. Ein großamplitudiger Blickrichtungsnystagmus, mit der Unfähigkeit, die Augen auf ein Objekt zu fixieren, weist auf eine Hirnstammoder Kleinhirnschädigungen auf der Seite des Nystagmus hin. Zwar kann auch ein horizontal-torsionaler Nystagmus zentralen Ursprungs sein, dann sind aber zusätzlich andere Hirnstammsymptome zu beobachten. So ist beim aufrechten Patienten jeder andere als der horizontaltorsionale Nystagmus zentralen Ursprungs, kann also nicht – nur – von einem M. Menière herrühren.

6.3 • Untersuchung der Augenbewegung

113

6

. Abb. 6.1  a–d. Abweichreaktionen (nach rechts). a Romberg-Versuch, b Gangabweichung, c Tretversuch nach Unterberger, d Zeigeversuch. (Aus: Boenninghaus 1990)

zz Folgebewegung (langsame Blickfolge)

Eine ruckende Augenfolgebewegung kann pathologisch sein, wenn bei der Verfolgung eines sich langsam bewegenden Objektes zu viele Einfang-Sakkaden nötig werden. Dies erscheint als gebrochener Ablauf (Zahnradphänomen) gegenüber dem bewegten Objekt. Um dies zu untersuchen, bietet man dem Patienten Fixationsziele an, etwa zwei Finger oder einen Kuli, der ca. 30 ° rechts und links sowie oben und unten, vor dem Auge bewegt wird. Man muss sich dabei sicher sein, dass der Patient tatsächlich aufmerksam bleibt und im Zweifel neue »attraktive« Gegenstände nutzen oder den Patienten verbal ermutigen. zz Sakkaden

Sakkaden sind Blicksprünge von einem Objekt zum anderen. Sie werden geprüft, indem man den Patienten abwechselnd zwei vorgehaltene Finger, zunächst rechts und links und dann oben und unten fixieren lässt. Zwei Hauptabnormalitäten, eine nicht akkurate Zielgenauigkeit der Sakkaden und eine Sakkadenverlangsamung, weisen auf einen Schaden des Zentralnervensystems hin. 55 Zu kleine Sakkaden findet man bei Kleinhirnerkrankungen, aber auch bei Läsionen an anderen Stellen im Zentralnervensystem.

Blicksprünge bei zu schnellen Folgebewegungen

Aufmerksamkeit notwendig

114

Kapitel 6 • Untersuchungsmethoden

55 Z  u große Sakkaden weisen meist auf eine Kleinhirnerkrankung hin, langsame Sakkaden lassen eine Erkrankung des Hirnstamms oder der Augenmuskeln vermuten. Achtung bei dämpfenden Medikamenten

Der häufigste Grund für nichtspezifische Abweichungen sind Alter und zentral wirkende Medikamente. Deswegen ist es immer wichtig, eine Auffälligkeit unter Berücksichtigung von Patientenalter, (möglichst auszuschließenden) Alkoholkonsum und Psychopharmaka zu bewerten. >> Störungen der Folgebewegungen und der Sakkaden weisen auf eine zentrale Beeinträchtigung hin. Periphere Schädigungen wie beim M. Menière haben einen unauffälligen Augenbewegungsablauf.

6

6.3.1 Unterdrückung des VOR

Man bittet den Patienten, die Hände geschlossen – mit den Daumen oben – vor die Augen zu führen. Diese sollen etwa auf einem drehfähigen (Büro)Stuhl zusammen (gleich schnell) mit dem Kopf gedreht und die Daumen dabei fixiert werden (im richtigen Leben entspräche das Vorgehen dem Fixieren der Armbanduhr, während man um die Ecke geht). Die dazu nötige Unterdrückung (Suppression) des sonst »automatisch« einsetzenden vestibulookulären Reflexes (VOR) ist eine zentrale Leistung! Diese kann durch Erkrankungen im Zentralnervensystem, meist des Kleinhirns, behindert sein. 6.3.2 Kopf-Impuls-Test

Effektive Bogengangsfunktionsprüfung möglich

Ohne Apparate kann die Funktion der Bogengänge qualitativ (im Sinne von: Ja oder Nein) überprüft werden. Dazu führt der Untersucher eine kurze ruckartige Bewegung des Kopfes des Patienten in jeweils einer Ebene durch. Damit löst er den VOR aus (. Abb. 6.2). Der Patient soll dabei z. B. die Nase seines Untersuchers fixieren. Beim Gesunden gewährleistet der VOR, dass der Blick stabil bleibt und keine ruckartigen Augenbewegungen nötig werden. Zur Prüfung des rechten horizontalen Bogenganges wird der Kopf des Patienten zunächst etwas nach links gedreht und der Patient gebeten, die Nasenspitze des Untersuchers ständig zu fixieren. Anschließend wird der Kopf durch den Untersucher rasch zur Mitte gedreht, während der Patient die Fixierung beibehält. Bei einseitigem Ausfall eines oder mehrerer Bogengänge kann der Patient die Fixation nicht beibehalten. Dann gehen die Augen während der raschen Rotation des Kopfes mit dem Kopf mit (nach rechts), sodass der Patient nach Erreichen der Mittelstellung des Kopfes Rück-

6.3 • Untersuchung der Augenbewegung

115

6

. Abb. 6.2  a–c. Der Kopf-Impuls-Test. Zur Prüfung des horizontalen Bogenganges wird der Patient a in der Ausgangsposition gebeten, die Nasenspitze des Untersuchers zu fixieren, ehe b der Kopf des Patienten zunächst etwas zur Seite gedreht wird, wobei der Patient weiter gebeten wird, die Nasenspitze des Untersuchers ständig zu fixieren; c anschließend wird der Kopf durch den Untersucher rasch zur Mitte gedreht, während der Patient die Fixation beibehält

stellsakkaden in die Gegenrichtung ausführen muss (nach links), um die Augen wieder auf den Fixierungspunkt zurückzustellen. Diese Rückstellsakkaden können vom gegenüberstehenden Untersucher beobachtet werden. Geübte Untersucher können mit dem Kopf-Impuls-Test seitengetrennt Aussagen für alle drei Bogengangsrichtungen machen.

. Abb. 6.3  Frenzel-Brille. (Aus: Boenninghaus 1990)

6.3.3 Lagerungsuntersuchung Seitengetrennte Aussagen

Unerlässlich ist bei jedem Schwindel die Durchführung eines Lagerungsmanövers zu beiden Seiten. Zum einen ist der gutartige Lagerungsschwindel die wohl häufigste organische Schwindelform, die damit erkannt und behandelt werden kann. Zum anderen kann der M. Menière oft mit einem Lagerungsschwindel verwechselt werden. Für ein Lagerungsmanöver werden die Betroffenen gebeten, den Kopf zu einer Seite zu drehen. Anschließend werden sie aus dem Sitzen in eine liegende Position gebracht, erst zu einer Seite, dann zur anderen. Mit der Frenzel-Brille werden, wenn Lagerungsschwindel vorhanden ist, Augenzitterbewegungen (meistens ein rotierender Nystagmus bei Lagerung zur betroffenen Seite) sichtbar (. Abb. 6.3). 6.3.4 Gesamtwertung der Untersuchung

Grob lassen sich – mit Bronstein und Lempert (2006) – folgende Abgrenzungen vornehmen: 55 Erkrankungen des Gleichgewichtsorgans 55 zeigen im Akutstadium einen Spontannystagmus, der überwiegend horizontal und ein bisschen rotierend in der schnellen Phase zur gesunden Seite schlägt, 55 weisen einen nicht voll funktionsfähigen VOR auf. 55 Die anderen Augenbewegungen bleiben ungestört.

Lagerungsmanöver unerlässlich

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Kapitel 6 • Untersuchungsmethoden

55 Z  entrale Erkrankungen zeigen 55 gestörte Folgebewegungen der Augen, 55 eine gestörte Unterdrückung des VOR und Blicksprünge (Sakkaden). 55 Es finden sich meist keine VOR-Abweichungen.

6

»Über den Daumen« abgeschätzt heißt das für den Untersucher: 55 Ein Patient ohne Hirnstammsymptome und mit einer normalen Augenbewegung wird wahrscheinlich keine zentrale Erkrankung haben. 55 Bei einem Patienten mit einer klaren Hirnstamm- oder Gliedersymptomatik muss eine zentrale Erkrankung angenommen werden, bis das Gegenteil bewiesen ist. 55 Ein Patient mit einer abnormalen Augenbewegung wird auch dann, wenn sich seine Geschichte relativ peripher anhört, eine zentrale Erkrankung haben. 6.4 Apparative Untersuchung der

Bogengangsfunktion

6.4.1 Kalorische (thermische) Prüfung

Durch die seitengetrennte Spülung mit kaltem (30 °C) oder warmem Wasser (44 °C) über den äußeren Gehörgang kann der am weitesten außen liegende, »seitliche« Bogengang des Gleichgewichtsorgans gereizt werden. Voraussetzung ist, dass das Trommelfell intakt ist; falls nicht, kann ein Teil der Prüfung mit einer schon bei Raumtemperatur stark verdunstenden Flüssigkeit, wie Äther, durchgeführt werden. Durch die von der Körpertemperatur abweichenden Flüssigkeiten wird die Endolymphe in Bewegung gesetzt und damit der gleiche Eindruck im Gehirn erzeugt, als ob die geprüften Menschen waagerecht im Raum kreisen würden. Als Reaktion darauf werden (über den VOR) die Augen ausgelenkt. Bei der kalten Lösung setzt ein Nystagmus zur entgegengesetzten Seite des geprüften Ohrs ein, bei der warmen Flüssigkeit zur gleichen Seite. Für diese Prüfung werden die Patienten in die waagerechte Lage mit leicht erhöhtem Oberkörper auf eine Untersuchungsliege gebracht. Mit Hilfe einer Videodokumentation mit einer speziellen Ausmessung der Augenbewegungen (Videookulografie) kann die Anzahl der Ausschläge pro Minute zuverlässig erfasst und mit dem Normwert, v. a. aber im Seitenvergleich, ausgewertet werden. Das Unangenehme bei dieser Prüfung ist, dass – bei einem gleichgewichtsgesunden Ohr – Übelkeit auftreten und man sich in einen Anfall hineinmanövriert fühlen kann. Dem ist aber nicht so, und nach kurzer Zeit lässt dieses Gefühl nach, sobald die Erregung mit

6.5 • Untersuchung der Otolithenorgane

dem Abfließen des Wassers ausklingt. Wenn sich gar keine Reaktion zeigt, hat der seitliche Bogengang wahrscheinlich auch keine Gleichgewichtsfunktion mehr. Hierbei muss beachtet werden, dass man mit der »Kalt-Warm-Spülung« nur die seitlichen (lateralen) Bogengänge – und die Reaktion des Gehirns sowie seine Antwort an die Augenmuskeln – erfasst werden können. Dies macht gerade einmal 20% des Gleichgewichtsorgans aus. Dies muss – speziell bei Verdacht auf M. Menière oder zu dessen Ausschluss – um die Untersuchung der Otolithenorgane (Sakkulus und Utrikulus) erweitert werden. Zudem stellt die Untersuchung mit der kalorischen Spülung nur einen sehr schwachen, niederfrequenten Testreiz (0,003 Hz) in Bezug auf die dynamische Breite des VOR (5–7 Hz beim Kopf-Impuls-Test) dar.

117

6

Nur seitlicher Bogengang überprüfbar

6.4.2 Rotatorische Prüfung: Untersuchung im

Drehstuhl

Sehr viel angemessener (physiologischer) als die kalorische Spülung sind schnelle Drehbewegungen. Für die seitlichen Bogengänge kann man dies schon »qualitativ« in einem einfachen Bürostuhl durchführen und während der Bewegungen des Stuhls die Augenbewegungen verfolgen. Für exakte, auswertbare Aussagen benötigt man einen Drehstuhl und eine Videookulografie. Dies ist apparativ aufwendig und setzt neben der teuren Anschaffung auch eine Verankerung im Fußboden voraus, die den Drehkräften standhält. In einem Drehstuhl kann – allerdings nur gemeinsam – die beidseitige Funktionsfähigkeit des horizontalen VOR frequenzabhängig von 0,5–1 Hz geprüft werden. Eine differenzierte Testung mit verschiedenen, auch höher frequenten Reizen kann bei spezifischen Fragestellungen (etwa bei entsprechenden Anfragen an die Funktionsfähigkeit des Gleichgewichtsystems und bei Fragen der Berufstätigkeit) sinnvoll sein. Auch gibt die Testung gute Hinweise über die Kompensation nach einem Gleichgewichtsausfall.

Lebensechte Anreize

6.5 Untersuchung der Otolithenorgane

Inzwischen haben sich die Möglichkeiten zur Untersuchung der Otolithenorgane, also des Sakkulus und des Utrikulus, deutlich verbessert. 6.5.1 Untersuchung des Sakkulus zz Vestibulär evozierte myogene Potenziale (VEMP), abgeleitet am Halsmuskel (c-VEMP) 

Bei der Prüfung des Sakkulus (das Gleichgewichtssäckchen, das die Bewegungen nach oben und unten erfasst und anatomisch die Brü-

Brücke zwischen Gleichgewichtsund Höranteil

118

6

Kapitel 6 • Untersuchungsmethoden

Hoher Muskeltonus nötig

Sakkulusbeteiligung beim M. Menière

cke zwischen Gleichgewichts- und Höranteil bildet) kann man sich zunutze machen, dass der Sakkulus sowohl Gleichgewichtsfunktionen als auch – »entwicklungsgeschichtlich« – Hörfunktionen für tiefe Töne aufweist. So können per Kopfhörer tiefe Töne als »Clicks« in einer speziellen Untersuchungsanordnung dargeboten werden (. Abb. 6.4a, b). Diese beeinflussen über einen Reflexbogen den großen Halsmuskel minimal, aber eben messbar. Der Reflexbogen führt vom Sakkulus über den Vestibularisnerven, die Vestibulariskerne, die Interneurone und Motoneurone bis zur Halsmuskulatur am M. sternocleidomastoideus. Daher der Begriff: c-VEMP: Es sind elektrische Potenziale (P), die am Hals- (c für den lateinischen Ausdruck: colliculus) Muskel (M) abgeleitet werden, nachdem sie über das Gleichgewichtsorgan (Vestibulär) hervorgerufen (evoziert) wurden. Die Veränderungen am Halsmuskel (M. sternocleidomastoideus) können mit einem dafür geeigneten Spezialgerät, wie bei einem EKG, abgeleitet werden. Beim Gesunden kommt es auf der geprüften Seite zunächst zu einer positiven Welle, sodann zu einer negativen Welle nach 21  ms. Dabei muss ein genügend hoher Muskeltonus erreicht werden, um eine gute Potenzialableitung zu erzielen. Beispielsweise soll der Patient mit dem Kopf seine eigene Hand drücken. Voraussetzung für die Prüfung ist eine intakte Mittelohrfunktion. Die Hörfunktion der Schnecke muss nicht erhalten sein, sodass der Test auch bei Ertaubten durchführbar ist. Gemessen wird die Größe der Welle II, die mit der der Gegenseite verglichen wird. Als auffällig gelten das Fehlen der Wellen sowie eine deutliche Amplitudenminderung um 50% zur Vergleichsseite. Einem zeitverzögerten Ablauf der Wellen (Latenzveränderung) kann (noch) keine Bedeutung zugeordnet werden (. Abb. 6.5a, b). Mit den c-VEMPs ist es möglich, seitengetrennt Funktionen des Sakkulus zu beurteilen. Aufgrund der Tatsache, dass der untere Anteil des Gleichgewichtsnerven nur vom Sakkulus und nicht vom Utrikulus mit Impulsen gespeist wird, kann bei einem Gleichgewichtsausfall auch untersucht werden, ob der komplette Gleichgewichtsnerv betroffen ist oder »nur« der untere Ast (Hamann u. Haarfeldt 2006, Walther et al. 2010). Bei der Menière-Erkrankung gibt die Ableitung der VEMP die Möglichkeit festzustellen, ob der Sakkulus in das Krankheitsgeschehen einbezogen ist. Bei der Menière-Erkrankung können drei Antwortmuster der VEMP gefunden werden: 55 Im beschwerdefreien Intervall kann man mit seitengleichen normalen Potenzialen rechnen, solange der Sakkulus nicht vom Krankheitsgeschehen betroffen ist. 55 Bei noch funktionsfähigem, aber schon zum Mittelohr vorgewölbtem Sakkulus können auf der erkrankten Seite deutlich größere VEMP abgeleitet werden als auf der gesunden Seite. Dieser Befund lässt sich dadurch erklären, dass durch den Endolymph-

VEMP

CLICK 120 dB

EMG

b II III

REL. AMPLITUDE

a

6

119

6.5 • Untersuchung der Otolithenorgane

I 10

IV 50

80ms

. Abb. 6.4  a, b. a Untersuchungsanordnung im Sitzen, b Typisches vestibulär evoziertes myogenes Potenzial. Die Potenziale I und II repräsentieren den vom Sakkulus evozierten Anteil, die Potenziale III und IV den kochleär ausgelösten Anteil. (Aus: Hamann u. Haarfeldt 2006)

hydrops die Endolymphmembran näher an das ovale Fenster gedrückt wird und damit die Schalldruckübertragung verbessert wird. Die Vergrößerung der VEMP auf der erkrankten Seite ist also als Ausdruck für einen Endolymphhydrops aufzufassen (Hamann u. Haarfeldt 2006). In fortgeschrittenen Stadien mit einer bleibenden Schädigung am Sakkulus zeigen sich fehlende oder deutlich verringerte Potenzialamplituden der VEMP. 6.5.2 Untersuchung des Utrikulus zz Kippbewegungen des Kopfes

Kippt man den Kopf aus der aufrechten Haltung zur Seite (Lateralkippung), erfolgt beim Gesunden eine Rollbewegung der Augen zur Gegenseite. Diamond und Markham (1983) konnten feststellen, dass diese bei Patienten mit einer Schädigung eines Gleichgewichtsorgans nicht symmetrisch abläuft, was auf eine Funktionsstörung des Utrikulus auf der betroffenen Seite hindeutet. zz Messung der subjektiven visuellen Vertikalen (SVV)

Diese Beobachtung ohne weitere Hilfsmittel kann man ergänzen durch eine objektivierbare Untersuchung. Dazu soll der Patient in einem total abgedunkelten Raum im Sitzen eine sichtbare, fluoreszie-

Lotrecht

120

Kapitel 6 • Untersuchungsmethoden

II III

I

P 13 LATENZ

50

80ms

III

REL. AMPLITUDE

b

IV

10

a

6

AMPLITUDE

REL. AMPLITUDE

LATENZ N 23

I

II IV

10

50

80ms

. Abb. 6.5  a, b. Auswertparameter der VEMP. a Darstellung der Bestimmung von Latenzzeit und Amplitude, b Fehlender Potenzialkomplex P13–N23 bei erhaltenem N34–P44

rende Linie aus einer von der vertikalen abweichenden Position, in die für sie subjektiv vertikal erscheinende Position bringen. Gesunde sind in der Lage, die SVV mit einer Präzision von 0 +/- 2,5  ° einzustellen. Nach einseitigem Gleichgewichtsausfall kann eine Fehleinschätzung zur betroffenen Seite von bis zu 20 ° gefunden werden, die sich jedoch nach Wochen wieder normalisiert. In absehbarer Zeit sind einfacher durchzuführende Versuchsanordnungen zu erwarten, die klinisch ausreichen und reproduziersowie aufzeichenbare Werte ermöglichen (Eghlimi, Schaaf u. Hesse 2012). zz »Wendetest« während der kalorischen Prüfung

Nystagmusrichtung wendet sich

Für die Untersuchung des Utrikulus, der beim aufrechten Gang die horizontalen Richtungen (nach links und nach rechts) erfasst, kann man sich zunutze machen, dass der evolutionär alte Utrikulus die Reaktion der in der Entwicklungsgeschichte später hinzugekommenen Bogengänge bestimmt, und damit auch die Richtung eines Nystagmus. Westhofen hat in Aachen einen Versuchsaufbau etabliert, bei dem der Patient bei der Kalt-Warm-Spülung zum Zeitpunkt der maximalen Nystagmusbewegung von der erhöhten Rückenlage auf den Bauch in Kopfhängelage gedreht wird. Bei Gleichgewichtsgesunden ändert sich nach der Wendung die Nystagmusrichtung. Von Westhofen wird angenommen, dass dies durch die Beeinflussung des Utrikulus geschieht (Düwel u. Westhofen 2005 c).

6.5 • Untersuchung der Otolithenorgane

Bleibt diese Richtungsänderung der Augenbewegungen aus, schließt Westhofen auf einen Schaden des Utrikulus, allerdings »nur« in dem Sinne, dass es eine Funktionseinschränkung gibt oder nicht. Man kann keine Schlüsse ziehen, wie groß die Schädigung ist. In der praktischen Durchführung wird der Patient zunächst, wie bei dem normalen kalorischen Test, einer Warmspülung mit 44  °C unterzogen. Im 2.  Schritt wird statt der üblichen 30  °C mit einem kälteren Reiz von 20 °C gespült. Ziel dabei ist die bessere Erkennbarkeit der maximalen Augenzitterbewegungen. Zudem wird der Patient nach Erreichen des Maximums der Augenbewegungen von der Rücken- in die Bauchlage gebracht. Die leichte Beugung des Kopfes »nach vorne« in Richtung Bauch von 30 ° wird beibehalten (. Abb. 6.6b). Dadurch kommt es zu einer Positionsänderung des horizontalen Bogengangs relativ zur Erdanziehung um 180 °. Um den Patienten sicher umlagern zu können, ist eine Liege mit beweglichem Kopfteil, das sich absenken lässt, wünschenswert. Die Umkehr der Nystagmusrichtung erfolgt nach dem Umlagern mit einer kurzen Verzögerung (. Abb. 6.6c).

121

6

Vom Rücken auf den Bauch

zz Vestibulär evozierte myogene Potenziale (VEMP) – abgeleitet an den Augenmuskeln (o-VEMP)

In einem ähnlichen Untersuchungsaufbau wie bei der Untersuchung des Sakkulus können seitengetrennte Informationen über den Utrikulus gewonnen werden. Wieder werden per Kopfhörer tiefe Töne, als »Clicks«, angeboten. Diese beeinflussen über einen Reflexbogen minimal die angespannten unteren Augenmuskeln der gegenüberliegenden Seite. Dabei sollen die Augen angestrengt nach oben schauen (. Abb. 6.7). Diese kleine Änderung ist aber mit einem dafür geeigneten Spezialgerät, wie bei einem EKG, messbar. Gemessen wird die » n10Komponente« nach ca. 10,5 ms und die » p15-Komponente« nach ca. 16,5 ms rechts. Dann wird die Größe der Welle II mit der der Gegenseite verglichen. Mit den o-VEMPs ist es möglich, seitengetrennt Funktionen des Utrikulus zu beurteilen. Da aber der Sakkulus einen kleinen Teil seiner Nervenimpulse auch über den gleichen Nervenanteil wie der Utrikulus sendet, ist noch unklar, inwieweit sich Veränderungen des Sakkulus mit auswirken (Walther et al. 2010). Dies wird Gegenstand weiterer Untersuchungen sein (Walther et al. 2011). zz Dynamische subjektive Vertikale (SVV)

Will man auch quantitativ Genaueres über die Funktion der Otolithenorgane wissen, so müssen die Patienten – festgemacht auf einem Drehstuhl – in verschiedene Richtungen des Raumes wie auf einer Zentrifuge mit konstanter Geschwindigkeit gedreht werden. Abgeleitet werden wieder die Reaktionen der Augenbewegungen.

Seitengetrennte Utrikulus-Informationen

122

Kapitel 6 • Untersuchungsmethoden

a

6

b 50 40 30 20 10

Rechts 20°C

Zeit (s) 80

60

Rechts 44°C

40

20

-10 -20 -30 -40 -50

Links 44°C

Langsame Nystagmusphase (Grad/s)

20

40

60

80

Links 20°C

c . Abb. 6.6  a–c. a, b Thermische Prüfung. a In erhöhter Kopflage (Pronation), b umgekehrt in Bauchlage (Supination) c Auswertung: Aufgetragen sind die Geschwindigkeiten der langsamen Nystagmusphasen, wobei die Zeitachse jeweils in der Mitte startet und nach außen weitergeführt wird. Nach Erreichen der Kulminationsphase bei der Kaltspülung (Pfeil) wird der Patient von der Bauch- in die Rückenlage gebracht. (Aus: Walther 2007)

Zur seitengetrennten Untersuchung des Utrikulus wird während der Drehung um die horizontale Achse bei einer Drehgeschwindigkeit von z.  B. 300°/s der Sitz um etwa 3,5  cm verschoben, so dass jeweils ein Labyrinth exakt in der Drehachse liegt. Hierdurch wird erreicht, dass ausschließlich das »außen liegende« Labyrinth gereizt wird (unilaterale Zentrifugation), was einer Kippung des Vektors um 11° entspricht. Beim Gesunden wird eine Kippempfindung zur gereizten, also außen liegenden Seite ausgelöst. Diese vom Patienten empfundene Kippung muss nun noch für den Untersucher darstellbar gemacht werden, was über das Hilfsmittel der (oben beschriebenen) sog. »subjektiven Vertikale« möglich wird. Als Messgröße dient der Winkel zwischen Körperachse und Leuchtlinie. Bei Gesunden entspricht dieser Winkel bis etwa 30° ungefähr dem realen Kippwinkel (Helling 2008). Die Bestimmung der SVV und die Videodokumentation der Augengegenrollung mittels Videookulografie ermöglicht bei dieser minimal exzentrischen Rotation eine quantitative und nahezu einseitige Funktionsprüfung des Utrikulus (Clarke et al. 2001).

6.5 • Untersuchung der Otolithenorgane

123

6

. Abb. 6.7  a, b. Okulär abgeleitete vestibulär evozierte Potenziale (o-VEMPs), a abgeleitet an den unteren Augenmuskeln bei Blick nach oben. b Es zeigt sich für die linke Seite ein normgerechtes Potenzialmuster mit Antworten nach ca. 10 ms (n 10) und 15 ms (p15), während im Vergleich – für die rechte, mit Gentamyzin ausgeschaltete – Seite – keine Potenziale abzuleiten sind

Die apparativen Voraussetzungen für diese »exzentrische Rotation« im Drehstuhl sind aber bislang nur in sehr wenigen Zentren vorhanden.

Exzentrische Rotation

>> Am Ende müssen alle Befunde gemeinsam und stimmig aufeinander bezogen bewertet werden – auch unter Berücksichtigung der teilweise begrenzten Aussagen und in Respekt vor dem vorläufigen Stand unseres Wissens. Kein Befund alleine stellt schon eine Diagnose dar und wahrscheinlich kann kein auch noch so differenziertes Computerprogramm die am Ende notwendige klinische Entscheidung ersetzen. zz Posturografie

Haltung und Haltungsänderungen können mit der Posturografie (Aufzeichnung der Haltung) dokumentiert und aufgezeichnet werden. Grundkonzept ist die Messung des Fußdrucks während des aufrechten Stehens auf einer speziell dafür empfänglichen Platte, die etwa die Konstruktion mehrerer Waagen beinhaltet. Dabei werden Körperschwankungen optisch reproduzierbar festgehalten: Zu sehen ist dann z. B. eine Abweichreaktion bzw. eine Fallneigung zur gestörten Seite. Zuerst steht der Patient mit offenen Augen auf einer festen Platte, danach mit geschlossenen Augen auf einer weichen Unterlage. Dabei sind die Schwierigkeitsgrade erweiterbar und vielfältig zu variieren.

Günstig zur Dokumentation

124

Kapitel 6 • Untersuchungsmethoden

Erkennbar werden können Störungen des Zusammenspiels zwischen Körpereigenfühlern, Augen und Gleichgewichtsorgan sowie den muskulären Antworten auf Abweichungen vom Gleichgewicht. Problematisch ist, dass vielfältige Faktoren eine Rolle spielen, einschließlich der Tagesform. So können letztlich nur Anhaltspunkte gewonnen werden. Die Posturografie ist aber geeignet, um einen Teil des Verlaufs einer Gleichgewichtstherapie zu erfassen und den Erfolg damit sichtbar werden zu lassen. 6.6 Hör- und Sprachtest 6.6.1 Tonschwellenaudiogramm

6

Luftleitung

Nulllinie als Mittelwert

Ein Hörtest ist – spätestens – sinnvoll, wenn der Schwindel mit Hörveränderungen einhergeht. Es zeigt sich beim M. Menière typischerweise ein flacher, meist aber muldenförmiger Hörverlust im Tieftonund unterschiedlich ausgeprägt auch im Mitteltonbereich. Beim Hörtest werden dem Patienten über einen Kopfhörer 7–10 für das menschliche Hörempfinden wichtige Frequenzen vorgespielt. Dabei gelangt der Schall über die Luft in das Außenohr und das Mittelohr bis zum Innenohr. In der Fachsprache heißt dieser Teil der Hörprüfung deswegen die »Luftleitung«. Die Ausgangslautstärke entspricht dem durchschnittlichen Hörvermögen von normal hörenden Jugendlichen und wird als »Nulllinie« bezeichnet. Die Nulllinie ist also keine absolute Null oder gar Stille, sondern ein Mittelwert. Demzufolge gibt es »Minuswerte«, falls die Patienten an bestimmten Frequenzen noch besser hören als normalhörige Jugendliche. Davon ausgehend wird nacheinander die Lautstärke jeder Frequenz in Stufenschritten (um je 5 dB) so lange erhöht, bis der Ton gehört wird. Festgehalten wird dies in einem Tonschwellenaudiogramm. Auf der . Abb. 6.8a erkennt man auf der Querreihe die einzelnen Frequenzen mit der Bezeichnung Hertz (Hz): Links findet man die tiefen Töne (125–2.000 Hz), in der Mitte die mittleren Töne (2.000– 4.000 Hz) und rechts die hohen Töne (4.000–8.000 Hz). Die senkrechte Reihe gibt in Dezibel (dB) ausgedrückt die einzelnen Lautstärken an. Die Skala reicht von -10 bis +100 dB. >> Bei einem gesunden Ohr liegt die Verlaufskurve altersabhängig zwischen den Werten 10 dB und 20 dB; beim geschädigten Ohr weicht die Kurve deutlich nach unten ab. Ein wichtiger Anhaltspunkt ist die 60-dB-Linie. Das ist die Lautstärke, in der normalerweise miteinander aus 1 m Entfernung gesprochen – und verstanden wird.

6.6 • Hör- und Sprachtest

125

6

Knochenleitung

Bei der sich in der Regel an den Hörtest anschließenden Prüfung bekommen die Patienten keinen Kopfhörer aufgesetzt, sondern sie müssen sich einen schallgebenden Tonknopf an den Knochen hinter dem Ohr, an das Mastoid, halten. Dabei gelangt der Schall nicht über die Luft, sondern über den Schädelknochen zum Innenohr. Damit werden Außen- und Mittelohr umgangen. Ansonsten ist das Vorgehen das Gleiche wie bei der ersten Hörprüfung über den Kopfhörer und »die Luft«. Die so erzielte »Knochenleitung« wird ebenfalls im Audiogramm festgehalten. Dabei sind die Werte so geeicht, dass die Ergebnisse der Luft- und Knochenmessung nahezu gleich ausfallen. Mithilfe der gemeinsamen Auswertung der »Luft-« und »Knochenleitung« ist es möglich, 55 Schweregrad, 55 Art, 55 Ort und 55 mögliche Ursache der Hörstörung zu ermitteln. Damit lässt sich unterscheiden, ob der Ton überhaupt ungehindert bis ins Innenohr gelangen konnte. Finden sich Probleme im äußeren Ohr (Ohrpfropf) und/oder im Mittelohr, z. B. bei einer Otosklerose (Gehörknöchelchenverkalkung), liegt eine Schallleitungsstörung vor. Das bedeutet, dass der Schall nicht gut ins Innenohr geleitet werden kann. Im Hörtest sieht man dann, dass über die Knochenschwelle bessere Ergebnisse als über die Luftschwelle erzielt wurden. Der Grund dafür ist, dass das Hindernis oder die Schwachstelle im Mittel- und Außenohr durch den Weg über den Knochen umgangen wurde. Wenn allerdings der Schall ungehindert das Innenohr erreicht hat, dort aber nicht richtig empfangen und weitergeleitet werden konnte, liegt eine sog. Schallempfindungsstörung vor. In diesem Fall ist das Innenohr betroffen, typischerweise bei einem Lärmschaden oder einem Hörsturz. Beim M. Menière (.  Abb.  6.8b) stellt sich im Hörtest ein meist muldenförmiger Hörverlust im Tiefton- und – unterschiedlich ausgeprägt – auch im Mitteltonbereich dar. Bei chronischen Verläufen kann der Hörschaden auch auf den Hochtonbereich übergreifen.

Hindernisse im Mittelohr

Unbehaglichkeitsschwelle

Bei jedem Hörtest wird auch überprüft, ab wann Töne nicht mehr oder nicht mehr gut tolerierbar bzw. auszuhalten sind. Dazu wird bei jeder Prüffrequenz der Ton langsam so lange gesteigert, bis der Patient – nach seinem Empfinden – sagt: Stopp, ab jetzt wird es unangenehm. Dies wird für jede Frequenz als Unbehaglichkeitsschwelle im Audiogramm eingetragen. Wir fordern die Patienten zur Bestimmung der Unbehaglichkeitsschwelle auf, den Knopf (Stopptaste) zu drücken, wenn der einseitig

Praxisinterner Standard nötig

Kapitel 6 • Untersuchungsmethoden

125

250 500

1000 2000 4000 8000 Hz

-10 0

20

Luftleitungsschwelle

20 F li

Knochenleitungsschwelle 40

Hörverlust/dB

Hörverlust/dB

0

60 80

40 60 80

Frequenz in kHz 1 1,5 2 3 4 6 8 12 0,125 0,25 0,5 normal F li

-10 0 Hörverlust in dBHL

126

Unbehaglichkeitsschwelle 100

a

6

100

b

Grundton

40 50 60 70 80 90 100 110

Haupt-

F1

hohe Konsonanten

Vokalkonsonanten

F2

F3 F4

c

. Abb. 6.8  a–c. Tonschwellenaudiogramm. a Normales Gehör, b Hörkurvenverlauf bei M. Menière im Frühstadium; typisch ist v. a. der Tieftonverlust. Bei späteren, fortschreitenden Verläufen finden sich zusätzlich Hörverluste im Mittel- und Hochtonbereich, c Auswirkungen eines Menière-Hörverlustes auf das Sprachverständnis. (a Aus: Boenninghaus 1990)

angebotene Ton als gerade zu laut oder unangenehm empfunden wird. Dabei ist zu beachten, dass ein praxisinterner einheitlicher Standard gewahrt wird, der eine Vergleichsmöglichkeit über die Zeit bietet. 6.6.2 Sprachaudiogramm

Wort- und Zahlenreihen

Der Hörtest mit einfachen Tönen ist eine wichtige Grundlage der Hörprüfung. Entscheidend für unser Zuhören-Können sind aber das Hören und das Verstehen der Sprache. Stellt sich im Tonschwellenaudiogramm heraus, dass eine bedeutende Schwerhörigkeit für Töne vorliegt, schließt sich eine Prüfung des Sprachverständnisses an. Im Sprachaudiogramm werden – über den Kopfhörer – zunächst einzelne Wort- und danach Zahlenreihen vorgespielt. Man beginnt mit einer Lautstärke, die den Ergebnissen aus der Luft- und Knochenleitung angepasst ist, und erhöht diese von Testreihe zu Testreihe. Anschließend werden standardisierte festgelegte Reihen einsilbiger Testwörter ebenfalls über den Kopfhörer vorgespielt. Es wird ausgezählt, wie viel Prozent Zahlen bzw. Wörter bei den verschiedenen Lautstärken verstanden wurden. Diese Untersuchung ist unerlässlich bei der Fragestellung, ob ein Hörgerät die Hörsituation verbessern kann. Die Richtline, nach denen ein Hörgerät verschrieben werden kann, werden in 7 Kap. 7 u. 9 dargestellt. 6.7 Tinnitusbestimmung

Zur Bestimmung des Tinnitus bitten wir den Patienten, sich unter den verschiedenen vorgegebenen Frequenzen einen Ton herauszuhören, der seinem Tinnitus entspricht oder ihm möglichst nahe kommt. Dies in der Regel umso einfacher, je höher der Ton in einem

6.9 • Elektrokochleografie

Frequenzbereich zwischen 4000 und 8000 Hz ist. Bei Menière-Patienten wird der tieffrequente Ton oft eher rauschend wahrgenommen, so dass möglicherweise auch eine Tonmischung angeboten werden muss. Hat sich der Patient für einen Ton entschieden, so wird an dieser Stelle der Ton immer lauter in 5-dB-Schritten angehoben, bis der Patient angeben kann, dass der Ton von außen lauter erscheint als der Tinnitus. Dies wird als Tinnitusverdeckbarkeit eingetragen. Die Tinnituslautheit errechnet sich aus der Tinnitusverdeckbarkeit minus der Hörminderung an dieser Stelle. Das Ergebnis ist meistens eine Tinnituslautheit zwischen 5 und 15 dB über der Hörschwelle, auch bei Menière-Patienten.

127

6

Tinnituslautheit zwischen 5 und 15 dB

6.8 Otoakustische Emission und

Distorsionsprodukte

Wie in  7  Kap. 2 beschrieben, unterscheiden wir im Innenohr innere und äußere Haarzellen. Die äußeren Haarzellen bewegen sich dabei in Erfüllung ihrer Aufgabe dauerhaft. Diese Bewegungen können selbst Schallwellen und damit Töne erzeugen. Diese sehr leisen Töne aus dem Innenohr können nun mithilfe feinster Mikrofone und insbesondere der immer umfangreicheren Anwendung der Computertechnik gemessen und ausgewertet werden. Die äußeren Haarzellen können aber auch sehr differenziert angeschallt und in ihren Reaktionen gemessen werden. Um diese winzigsten Effekte messen zu können, benötigt man eine ausgezeichnete Technik, ein hochkomplexes Computerprogramm und Fachkräfte. Unter dieser Voraussetzungen erfahren wir sehr viel über den Funktionszustand und die Reaktionsfähigkeit der äußeren Haarzellen in der Schnecke. Die Methode findet ihre Grenze ab einem Hörverlust von über 40 dB und dies liegt beim M. Menière im Tieftonbereich oft vor.

Schallwellen aus dem Ohr

6.9 Elektrokochleografie

Hinweise auf einen Endolymphstau – im Höranteil (!) – ergeben sich durch eine Elektrokochleografie (ECochG). Meistens muss dazu eine feine Nadelelektrode im Mittelohr durch das Trommelfell hindurch in der Nähe der Rundfenster-Nische angebracht werden, was die Möglichkeit der Untersuchung jedoch sehr einschränkt. Inzwischen scheint es auch möglich, diese ohne Qualitätsverluste mit einer schonenden Messung direkt am Trommelfell durchführen zu können. Dabei kann ein Summations-Potenzial der Basilarmembran und ein Summen-Aktionspotenzial des Hörnerven unterschieden werden. Das Verhältnis von negativem Summations-Potenzial (SP) im Innen-

Typische Veränderungen bei Endolymphstau

128

Kapitel 6 • Untersuchungsmethoden

ohr zum Aktionspotenzial des Hörnerven (CAP) ergibt beim endolymphatischen Hydrops ein charakteristisches Bild. Dennoch erhalten wir »nur« Aussagen über den Anteil im Gehör, wenn diese auch »objektiv« sind, d. h. unabhängig von der Hörempfindung des Untersuchten. 6.10 Brain-evoked-response-Audiometrie (BERA) Tumorausschluss

6

Bei dieser »objektiven Hörprüfung« wird der Weg der Hörimpulse vom Innenohr bis zum Hörzentrum verfolgt. Dazu werden definierte Geräusche mit einem Kopfhörer eingespielt. Die dadurch erzeugten Hirnströme werden am Kopf wie bei einem EEG abgeleitet. So kann – ohne Strahlenbelastung – ermittelt werden, ob sich z. B. ein Hindernis auf dem Weg vom Innenohr zum Gehirn befindet. Dies könnte z.  B. ein Tumor sein, was bei Hörstörungen glücklicherweise sehr selten ursächlich der Fall ist. Dennoch muss diese Möglichkeit sicher ausgeschlossen werden. Deshalb wird dieses Verfahren oft eingesetzt. Bei Schwerhörigkeit über 50 dB verliert sie allerdings ihre Aussagekraft. Dann müssen andere Verfahren, wie das Computertomogramm, zum Einsatz kommen. 6.11 Glyzerolbelastungsprobe (Klockhoff-Test)

Belastung für Geschmack und Kreislauf

Hinweise für ein endolymphatisches Geschehen im Hörbereich (!) kann die Glyzerolbelastungsprobe bringen. Sie ist tatsächlich eine Belastung und zwar sowohl für den Geschmack als auch für den Kreislauf. Deswegen muss hierbei auch häufiger der Blutdruck kontrolliert werden. Für diesen Test müssen Patienten ein gut gefülltes Glas mit sehr süßer Flüssigkeit zu sich nehmen. Über die Magenschleimhaut schnell aufgenommen, erhöht sich die Konzentration der Bestandteile im Blut. Um diese wieder zu verdünnen, wird Flüssigkeit – auch von den Endolymphschläuchen im Ohr – aus dem Körper abgezogen. Damit wird, falls vorhanden, ein endolymphatischer Hydrops kleiner und der Hörtest fällt besser aus. Das Ergebnis wird als positiv (im Sinne einer Sicherung der Diagnose) gewertet, wenn im Tonschwellenaudiogramm in drei benachbarten Frequenzen ein Anstieg von mindestens 10–15  dB nachweisbar ist. Zwar zeigen nur (!) 70% aller Menière-Patienten ein positives Ergebnis, aber wenn es eintritt, ist dies ein nahezu sicherer Hinweis für ein endolymphatisches Geschehen. Dieser Test ist sehr unangenehm. Der gleiche Effekt lässt sich auch weniger belastend mit Diuretika ermöglichen. So gehört das ehemals sinnvolle Hilfsmittel angesichts deutlich verbesserter Diagnosemöglichkeiten m. E. ins Museum, zumal auch hier keine Unterscheidung zwischen M. Menière und E2ndolymphgeschehen nur im Höranteil getroffen werden kann.

6.13 • Manualtherapeutische Untersuchung

129

6

6.12 Phasenaudiometrie

Der Ingenieur Mrowinski hat einen besonderen Hörtest ausgetüftelt, um einem endolymphatischen Hydrops auf die Spur zu kommen, ohne invasiv in das Ohr eindringen zu müssen (Mrowinski et al. 1996). Dabei handelt es sich um einen speziell ausgerichteten Hörtest, der derzeit allerdings nur in sehr wenigen Zentren durchgeführt werden kann. Der Patient hört einen tiefen Brummton mit einer Frequenz von 25 Hz oder 30 Hz auf dem zu untersuchenden Ohr; dies wird als ein Sirren oder auch Knattern wahrgenommen. Dadurch bewegen sich die Haarzellen im Corti-Organ auf und ab. Das ändert die Empfindlichkeit im Ohr für neu hinzukommende Töne – das zu untersuchende Ohr wird mit einem tiefen Ton »maskiert«. Dann wird der Prüfton langsam in seiner Lautheit erhöht. So wird für 6  ms (6/1000  s) ein zusätzlich angebotener Testton von 2 kHz in verschiedenen Phasen des tiefen Tons unterschiedlich laut gehört. Entscheidend für die Untersuchung ist die Hörschwelle dieses Prüftons, d. h. wenn dieser Ton gerade eben vom Maskierungston unterschieden und wahrgenommen werden kann. Diese Mithörschwelle ändert sich »bei einem gesunden Ohr« zwischen einer vollständigen Auf- und Abbewegung um etwa 30  dB. Liegt allerdings ein endolymphatischer Hydrops vor, so verringert sich diese Auf- und Abbewegung um 5 dB, d. h. es bleiben 25 dB. Dies liegt daran, dass die Membran durch die Drucksteigerung mechanisch versteift ist. Folglich ist es mit der Phasenaudiometrie möglich, einen Hydrops auch dann als wahrscheinlich anzunehmen, wenn er nicht klinisch zum Ausdruck kommt. Dennoch kann auch eine Phasenaudiometrie nicht helfen, einen M.  Menière von einem Endolymphgeschehen ohne Schwindel zu unterscheiden oder einen M.  Menière »im Anfangsstadium« zu erkennen, da auch die Phasenaudiometrie nur über den Höranteil Auskunft geben kann und nicht über den Gleichgewichtsanteil. 6.13 Manualtherapeutische Untersuchung

Manualtherapeuten untersuchen die Funktion und die Beweglichkeit in jedem Wirbelabschnitt. Unter Beachtung der biomechanischen Möglichkeiten werden anschließend der Bewegungsausschlag und die Bewegungsqualität der einzelnen Abschnitte beurteilt. Die auf dieser Grundlage ermittelten Befunde, ob z. B. ein Gelenk übermäßig oder eingeschränkt beweglich ist, werden den von den Patienten angegebenen Störungen und Schmerzen zugeordnet. Nach umfassenden Sicherheitstests für die Halswirbelsäule versuchen Manualtherapeuten danach, u. a. durch Dehnung und Längung, zu einer ausgewogenen Funktion der einzelnen Wirbelgelenke beizutragen (Hülse et al. 2005).

Sehr spezieller Hörtest

130

Kapitel 6 • Untersuchungsmethoden

Halsstarrigkeiten und Verspannungen

Auch bei M.  Menière finden sich so manche Halsstarrigkeiten und Verspannungen, die aber meist reaktiv im Laufe der Erkrankung entstanden sind. Diese können von einer guten manualtherapeutischen Behandlung profitieren und den Kreislauf von Verspannung, Schmerz und noch mehr Verspannung durchbrechen. Einfluss auf die innenohrbedingte Anfallsstärke haben sie nicht. 6.14 Bildgebende Verfahren

6

Erkrankung von Hörnerv oder ZNS?

Die meisten Schwindelauslöser (BPLS – benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel, Vestibularisausfall, Migräne, M. Menière) zeigen keine Veränderungen im CT oder MRT. Daraus leitet sich ein eher sparsames Anfordern von CTs und MRTs ab, nicht nur weil hier viel Geld gespart werden kann, sondern auch, weil die Ergebnisse eines MRT oder CT für Patienten oft zusätzliche Verwirrung bedeuten, wenn normale Varianten oder unklare Ergebnisse, gutartige Zysten oder altersentsprechende Veränderungen im Arztbrief berichtet werden. So ist das wichtigste Entscheidungskriterium für ein bildgebendes Verfahren ein Symptom, das auf eine Erkrankung des Hörnerven oder des Zentralnervensystems (ZNS) hinweist. Dies sind bei Schwindelpatienten Lähmungen des Gesichtsnerven (Fazialisparese), Bewusstseinstrübung oder Schwäche, einseitiger Tinnitus oder Hörverlust, schlechte Koordination der Gliederbewegung und Schwäche oder sensorische Symptome. Das Auffinden eines Spontannystagmus erfordert ein bildgebendes Verfahren, wenn es als zentrales Ereignis angesehen werden muss, wie bei einem Down- oder Up-Beat-Nystagmus, einem torsionalen Nystagmus, einem Pendelnystagmus oder einer Fixationsparese. Ausnahmen von dieser Regel sind: 55 Patient mit akutem Gleichgewichtsausfall und während eines akuten Menière- oder Migräneanfalls 55 Angeborene Nystagmen, wenn diese vorbekannt sind Dabei hat sich inzwischen einiges getan: Früher konnte mit der konventionellen Röntgenaufnahme des Felsenbeines nur ein grober Überblick über die Region gemacht werden. Heute bietet die Schichtröntgentechnik (CT-Computertomografie) schon eine sehr viel bessere Übersicht. Mithilfe der gestiegenen Rechnerkapazitäten ist es inzwischen möglich, sich Innenohrstrukturen auch dreidimensional am Computer darstellen zu lassen. Eine andere Methode, die nicht auf Röntgenstrahlen basiert, ist die Magnetresonanztomografie (MRT, »magnetic resonance«, MR). Mithilfe dieser Methode ist insbesondere die Darstellung der nichtknöchernen Strukturen des Gleichgewichtsorgans möglich.

6.15 • Psychologisch-psychosomatische Diagnostik

Aufwendig ist ein Vorgehen, bei dem Menière-Patienten ein Gadolinium-Kontrastmittel in die Paukenhöhle gegeben wird, bevor – nach 24 h – im MRT ein halb-quantitatives »dreidimensionales« Bild der Endolymphe erstellt werden kann. Die Weite der Endo- und Perilymphräume korreliere – so Flatz et al. (2010) – mit dem Schweregrad der Symptome einer Menière-Erkrankung. Bei aller Begeisterung über diese beeindruckenden Untersuchungsverfahren sollte nicht vergessen werden, dass es nur die äußere Form ist, die mit diesen Untersuchungen gesehen wird. Die eigentlichen Schäden dieser Strukturen beim erkrankten Organ liegen jedoch meist nicht in der äußeren Form, sondern auf Zellebene. Aufwendige und griffige radiologische Methoden können zwar Fehlbildungen als Ursache ausschließen; aber nicht jede Bauvariante des Gleichgewichtsorgans ist krankhaft. 6.15 Psychologisch-psychosomatische Diagnostik

zz Psychologische Erhebung der Krankengeschichte

Eine psychologische und psychosomatische Diagnoseerhebung besteht zunächst einmal im Zuhören und Nachfragen, was bei aller Offenheit durchaus strukturiert abläuft. Im Vordergrund steht die Frage, was die Krankheit ausmacht, hervorgebracht hat, aufrecht erhält oder verstärkt. So suchen ärztliche und psychologische Psychotherapeuten und Psychosomatiker – mit den Patienten (!) – über den organischen Befund hinaus nach den Folgen und den Bedeutungen der Krankheit für den jeweils einzelnen und einzigartigen Menschen. Der Therapeut wird die Patienten: 55 bitten, ihr Leiden mit ihren Worten und ihren Empfindungen zu schildern; 55 fragen, welche Auswirkungen dies auf sie und ihre Umgebung hat; 55 erfahren wollen, für welche konkreten Ziele sie seine Hilfe wünschen; 55 darauf hinweisen, dass sie wahrscheinlich nicht den M. Menière als solchen, sondern das Leiden daran mit ihm bearbeiten können; 55 je nach Arbeitsansatz unterschiedlich gewichtet nach den Faktoren fragen, die das Leiden am M. Menière hervorgerufen haben könnten; 55 nach Einflüssen fragen, die das Leiden am M. Menière aufrechterhalten; 55 nach der persönlichen Vorstellung von der Krankheit und ihrem Verlauf fragen.

131

6

Entscheidend ist nicht die äußere Form

132

Kapitel 6 • Untersuchungsmethoden

Fünf Probestunden möglich

Schwindelgefühle als Diagnostikum

6

Dies geschieht ambulant in einem sog. diagnostischen (Erst-)Interview, dem sich in der Regel weitere Probestunden (probatorische Sitzungen) anschließen können. Wenn sich dann beim Therapeuten Schwindelgefühle einstellen, kann dies an der intuitiven Erfassung der Situation mit seinem Patienten liegen (Gegen-Übertragungsgefühl). Folglich ist dies ein diagnostisches Zusatzkriterium. Möglich ist zudem, dass der Therapeut unsicher ist, ob er mit dem Patienten sicher arbeiten kann. Auf der Beziehungsebene kann der Schwindel auch als Appell empfunden werden, dem Patienten ein Festhalten zu ermöglichen. So braucht auch der Therapeut eine klare, sichere, feste Vorstellung von dem, was auf ihn zukommt. Ansonsten droht ihm, mit dem Patienten selbst schwindelig zu werden. Dann können und müssen die Patienten ebenso wie die Therapeuten entscheiden, ob sie für die Bewältigung des Schwindelgeschehens zueinander passen. zz Visuelle Analogskala

Die Intensität des Schwindels kann z. B. anhand einer Skala zwischen 0 und 100 eingeschätzt werden. Die Intensitätsskala reicht von 0 = kein Schwindel über 10 = leichter Schwindel bis zu 100 = stärkster Schwindelanfall. zz Erfassung der Bewertung und Konsequenzen

Was »kostet« die Vermeidung?

Ich bitte die Betroffenen zu prüfen, ob die Symptomatik in Abhängigkeit von bestimmten Situationen gehäuft auftritt, und bitte sie aufzuschreiben: 55 Was sind die unmittelbaren Konsequenzen Ihres Schwindels? 55 Was tun Sie bei Schwindel? 55 Was vermeiden Sie, um dem Schwindel aus dem Weg zu gehen? 55 Was »kostet« die Vermeidung? 55 Wie reagiert die Umwelt auf Ihren Schwindel? 55 Ist das hilfreich?

zz Tagebuch

Ich bitte die Patienten, die Häufigkeit des Auftretens, die zeitliche Dauer und die unterschiedliche Intensität ihrer Gleichgewichtssituation, z. B. auf einem ganzseitigen Ausdruck wie in .  Tab. 6.1, festzuhalten. Bis zur endgültigen Diagnosefindung und ggf. auch für die Erfassung von Verlauf und Therapieerfolg kann ein Tagebuch zur Aufzeichnung von Häufigkeit und Dauer hilfreich sein. Als Nachteil des Tagebuchs zeigt sich manchmal, dass dadurch die Aufmerksamkeit für Schwindelsensationen erhöht werden kann, die sonst nicht als krankhaft wahrgenommen wurden.

133

6.16 • Psychologische Fragebögen/Testdiagnostik

6

. Tab. 6.1  Tagebuch Datum/ Tag

Uhrzeit

Dauer in Minuten

Charakter des Schwindels (in eigenen Worten)

Empfundene Stärke (0–100)

Wahrgenommene Auslöser

Begleitende Umstände

Was ist danach passiert?

Sonstiges

         

Tagebuchrubriken sind: 55 G  ab es Auslöser? Z. B. Kopfbewegung, Lagewechsel des Kopfes, Aufstehen, spezielle Situation (z. B. Einkaufen, enge Räume), Über- Anstrengung, Ruhe …. 55 Kamen andere Beschwerden hinzu? Z. B. Kopfschmerzen, Höroder Sehstörung, Übelkeit/Erbrechen, Licht- oder Geräuschempfindlichkeit, Flimmern vor den Augen, Stand- und Gangunsicherheit, Herzrasen, Atemnot, Schwitzen, Angst 55 Wurden Therapien durchgeführt? Z. B. Lagerungsmanöver, Schmerzmittel, Medikament gegen Übelkeit, Blutdruck- oder Blutzuckerwerte. 6.16 Psychologische Fragebögen/Testdiagnostik

Psychologische Fragebögen und Tests können die Erhebung der Krankengeschichte und insbesondere die Unterscheidung zwischen organisch ausgelöstem Schwindel und reaktiv psychogenem Schwindel nicht ersetzen. Sie können aber einen ersten Hinweis auf das Ausmaß der psychischen Einschränkung geben. Voraussetzungen dafür sind, dass 55 sie dem Symptom gerecht werden können, 55 der Untersucher eine klare Vorstellung darüber hat, was er erfahren möchte, und das Ergebnis nicht wie einen weiteren Laborwert betrachtet und abhakt, 55 der Patient zur Mitarbeit in der Lage und bereit ist. Dann ermöglichen psychologische Fragebögen bei etwa 2/3 der langwierig unter Schwindel leidenden Patienten die Erfassung der meist bedeutsamen psychischen Komponente (v.  a. Angsterkrankungen, Depressionen und Somatisierungserkrankungen) des Schwindels.

Was war um den Schwindel herum?

134

Kapitel 6 • Untersuchungsmethoden

6.16.1 Dizziness Handicap Inventory (DHI)

Das DHI ist ein Fragebogen zur Einschätzung der »selbstempfundenen Unfähigkeit«, die auf den Schwindel bezogen wird. Das DHI wurde parallel zueinander von einer Züricher Arbeitsgruppe um Kurre (2009) und einer Aachener Gruppe um Takahama und Westhofen (2008) ins Deutsche übertragen. Der Fragebogen verbindet Fragen, die auf organische Schwindelursachen wie Kreislaufbeschwerden und Lagerungsschwindel abzielen, mit Fragen zu psychischen Auswirkungen und ängstlichen oder depressiven Empfindungen. Beispiele: 55 Haben Sie wegen Ihrer Probleme Schwierigkeiten beim Lesen? 55 Verstärken sich Ihre Probleme bei anspruchsvolleren Aktivitäten z. B. im Sport, beim Tanzen oder bei Hausarbeiten? 55 Haben Sie wegen Ihrer Probleme Angst, das Haus zu verlassen?

6 Empfundene Schwindelbeschwerden

Der DHI enthält insgesamt 25 Fragen, davon 7 zur physischen Leistungseinschränkung durch die empfundenen Schwindelbeschwerden, weitere 9  Fragen zu damit verbundenen Funktionseinschränkungen und schließlich 9 Fragen zur emotionalen Betroffenheit. Der Gesamtscore liegt zwischen 0 und 100. 6.16.2 Hospitality Anxiety and Depression Score

(HADS)

Ängstliche und depressive Symptomatik

Die deutsche Version des Hospitality Anxiety and Depression Score, HADS-D, ist ein kurzes und als Orientierung gut akzeptiertes Selbstbeurteilungsverfahren mit je sieben alternierend dargebotenen Angst- und Depressionsitems. Erfasst wird die Ausprägung ängstlicher und depressiver Symptomatik während der vorangegangenen Woche (Hermann 1994). Beispiele: 55 Ich fühle mich angespannt oder überreizt: meistens – oft – von Zeit zu Zeit – überhaupt nicht 55 Ich fühle mich in meinen Aktivitäten gebremst: fast immer – sehr oft – manchmal – überhaupt nicht Durch die Bildung von Summenscores der Subskalen erfolgt die Beurteilung. Die beiden Skalen umfassen die folgenden Dimensionen (Orientierend gelten Werte größer/gleich elf je Subskala als auffällig). 6.16.3 Universitäre Forschung

Interdisziplinäre Diagnostik

Die psychosomatisch-psychometrische Diagnostik setzt sich idealerweise und für wissenschaftliche Untersuchung sicher auch notwendi-

6.16 • Psychologische Fragebögen/Testdiagnostik

135

6

gerweise aus einer klinischen Diagnostik, z. B. nach der operationalisierten psychodynamischen Diagnostik (OPD II), einer strukturierten Diagnostik (SKID I) nach ICD-10 und – je nach Grunderkrankung – der Anwendung verschiedener psychometrischer Instrumente zusammen. In der Regel gehört die Fremdanamnese sowie die Familien- und Paardiagnostik dazu. Bei sehr komplexen und chronischen Erkrankungen ist es sinnvoll, zunächst eine diagnostische Aufnahme in einer entsprechend spezialisierten Klinik, die eine differenzierte interdisziplinäre Diagnostik durchführen kann, voranzustellen (Eckhardt-Henn, Tschan, Best u. Dieterich 2009). Als Screening-Fragebögen empfehlen Eckhardt-Henn, Tschan, Best und Dieterich (2009) den Einsatz der Symptomcheckliste SCL 90, der HADS, des AVK (Fragebogen zu körperbezogenen Ängsten, Kognitionen und Vermeidung) und als spezifische Fragebögen zum Schwindel den VHS (Vertigo Handicap Scale) sowie den VSS (Vertigo Symptom Scale). 6.16.4 Menière’s Disease Patient Oriented Severity

Index (MD-POSI)

Die Arbeitsgruppe um Gates bemüht sich im englischsprachigen Raum seit 1999 um einen krankheitsbezogenen Fragebogen zur Lebensqualität von Menière-Kranken mit dem deutschen Namen: »Patienten-orientierter M. Menière-Schweregrad-Index«. Er besteht aus 20 von ursprünglich 30 Fragen und hat vier Dimensionen: Symptome während und zwischen den Anfällen, Einfluss auf die tägliche Arbeit und Aktivität (Green et al. 2007). Fazit Am Ende bleibt das, auch durch Fragebögen allein nicht lösbare Problem, dass der M. Menière nicht nur durch audiometrische und otoneurologische Untersuchungen erfasst werden kann. Schon die Informationen zur Häufigkeit und Länge der Anfälle können oft nur unsicher ermittelt werden, da etwa das Führen eines »Anfalltagebuchs« nur selten empfohlen und wohl noch seltener eingehalten wird. Noch ungenauer erfolgt die Feststellung der individuellen Disposition und der psychologischen Beeinträchtigung. Dabei müsste die Entscheidung über eine Therapie maßgeblich vom Leidensdruck des Patienten bestimmt werden. Hier könnten ein symptom- und krankheitsspezifischer Fragebogen helfen, eine Therapieentscheidung auf einer erweiterten Basis zu treffen, wenn die Ergebnisse verstanden und nicht nur wie ein weiterer Laborwert abgeheftet werden.

Fragebögen allein reichen nicht

137

Therapie des Morbus Menière Wie geht man mit der Krankheit um?

7.1 Aufklärung und Beratung – 139 7.2 Akuttherapie – 140 7.2.1 Medizinische Hilfe in der Not: erster und zweiter Anfall – 140 7.2.2 Eigene Notfallvorbereitung – 142

7.3 Therapie zwischen den Anfällen – 145 7.3.1 Wie kann man einen Therapieerfolg feststellen? – 145 7.3.2 Gesicherte Therapien – 149 7.3.3 Nicht-gesicherte konservative Therapien – 166 7.3.4 Operative Eingriffe – ohne gesicherte Wirkung – 171

7.4 Grundrisse einer psychosomatischen Behandlung – 175 7.4.1 Entspannungsverfahren – 175 7.4.2 Psychotherapie – 176 7.4.3 Tiefenpsychologisch fundierte Verfahren – 177 7.4.4 Verhaltenstherapeutische Ansätze – 178 7.4.5 Systematische Desensibilisierung – 179 7.4.6 Psychopharmaka – 187 7.4.7 Stationäre psychosomatische Behandlung – 188

7.5 Alternativen/Außenseiter: Chancen und Gefahren – 188 7.5.1 Homöopathie – 189 7.5.2 Akupunktur – 190

H. Schaaf, Morbus Menière, DOI 10.1007/978-3-642-28215-7_7, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

7

138

Kapitel 7 • Therapie des Morbus Menière

Wechselnde Fachkompetenz

7

Hilfestellung möglich

Prinzipiell fällt der M. Menière in das Fachgebiet des HNO-Arztes. Das Erkennen vieler möglicher Differenzialdiagnosen (7 Kap. 5), v. a. der Migräne, ist bei den Neurologen angesiedelt. Dies könnte sie auch dazu verleitet haben, den M. Menière in ihre Leitlinienformulierung mit einzubeziehen. Der erste Ansprechpartner und meist auch der Begleiter während der Erkrankung wird in der Regel der Hausarzt sein. Psychotherapeuten und Psychosomatiker sehen – meist als letzte – den an M. Menière Leidenden, wenn wesentliche Aspekte bei der Aufrechterhaltung des Schwindels nicht durch die Organiker abgedeckt werden können. So kann es vorkommen, dass der Menière-Patient in den unterschiedlichsten Phasen seiner Erkrankung mit verschiedenen Fachmenschen zusammenkommt, die jeweils mehr oder weniger mit der Erkrankung vertraut sein können. Dabei ist es ein Zeichen von Kompetenz auf Seiten der Therapeuten, eigene Lücken bei diesem zum Glück seltenen, aber hochkomplexen Krankheitsbild zu erkennen und anzusprechen. Dies eröffnet die Möglichkeit, sich entweder – zusammen mit dem Patienten – kompetenter zu machen und/oder an die richtigen Stellen weiterzuleiten. Manchmal findet sich ein aufeinander bezogenes, abgestimmtes Team in den wenigen Kliniken, die regelmäßig mit Menière-Patienten arbeiten. Günstig ist, 55 wenn Mediziner: 55 um den Verlauf und die Veränderbarkeit des Krankheitsbildes wissen, 55 den Umstand berücksichtigen, dass ein Menière-Patient nicht immer Menière-Schwindel erleiden muss, sondern mehr als andere Menschen einen gutartigen Lagerungsschwindel entwickeln kann, oft eine (reaktive) psychogene Schwindelkomponente aufweist oder vielleicht an Migräne leidet; 55 die seelische Seite wahrnehmen, respektieren und ggf. professionelle Weichenstellungen vornehmen können. Was in der Regel die Möglichkeiten der normalen Kassenpraxis weit überschreitet, sind die zeitintensiven Zwischenschritte und eine professionelle – psychotherapeutische – Bearbeitung der Not der Betroffenen; 55 wenn Psychotherapeuten: 55 organisch – zumindest grob – Bescheid wissen oder sich in Kenntnis setzen lassen, 55 nicht jeden Anfall als psychogen deuten; 55 wenn Patienten selbst: 55 trotz Schwindels und Verzweiflung die eigene Motivation und den Wille haben, an den veränderbaren Anteilen zu arbeiten und mit den unveränderbaren Anteilen umzugehen. Obwohl es keine Heilung im klassischen Sinne gibt und der MenièreAnfall oft ebenso erschreckend für den Außenstehenden wie schwindelerregend für den Betroffenen erlebt wird, hat die Medizin – bei

7.1 • Aufklärung und Beratung

139

7

aller Begrenztheit – beim Menière-Leiden einiges zu bieten und kann den Grundstein legen bei: 55 Erkennung (Diagnostik) der Erkrankung und der zunehmend besseren Abgrenzung von ähnlich erscheinenden Erkrankungen 55 Aufklärung und Beratung 55 Effektiver Dämpfung des akuten Anfalls 55 Immer besseren technischen Kompensationshilfen bei Hörverlust oder -minderung 55 Minderung und Ausschaltung der Funktion des Gleichgewichtsorgans, wenn die Schwindelanfälle überhand nehmen 7.1 Aufklärung und Beratung

Den Verlauf und die Bewältigung der Erkrankung günstig beeinflussen kann eine für den Betroffenen nachvollziehbare Aufklärung. Vielleicht mehr noch als bei anderen Erkrankungen mit körperlichen und seelischen Komponenten ist das organische Verständnis – im Sinne von Verstehen und Wissen – beim M. Menière nötig. >> Der M. Menière ist keine Todes- oder Vernichtungsdiagnose, sondern bezeichnet eine Erkrankung des Innenohrs, die bei allen – meist einseitigen – Funktionsausfällen gutartig und keine Krankheit des Zentralnervensystems wie etwa ein »Schlaganfall« ist.

Je besser die Erkrankung verstanden und die Unsicherheit gemindert werden kann, desto mehr werden Möglichkeiten des Umgangs mit dem Schwindel erkennbar. Dann bleiben auch die Folgeprobleme kleiner. Dies gilt insbesondere für die Phänomene des psychogenen Schwindels und der Ausweitung der Angstkomponente. Der Mediziner sollte dem Wissensbedürfnis und der Not des Patienten so verständnisvoll wie möglich begegnen. Zugleich gilt es zu erkunden, was noch möglich ist, und die Grenzen des Machbaren ebenfalls aufzuzeigen, um Enttäuschungen beim Patienten zu vermeiden. Auf dieser Grundlage helfen (verständliche) Erklärungen und Anleitungen, auch Selbsthilferatgeber, die über das angemessene Maß hinausgehende Angst und daraus erwachsene Einschränkungen deutlich zu reduzieren (Yardley u. Kirby 2006). Perspektivisch geht es um eine Hilfe zur Selbsthilfe, die auch das Engagement der Betroffenen in Selbsthilfegruppen einbezieht. Zu diesen kann und sollte über die Deutsche Tinnitus-Liga (DTL) und die K.I.M.M. e.  V. (Kontakte und Informationen für M.  Menière) Kontakt aufgenommen werden! Im Folgenden soll aufgezeigt werden: 55 wie sich die Therapie im akuten Anfall gestaltet, 55 welche Therapien zur Anfallsminderung bzw. -ausschaltung wirksam sind,

Verständnis mindert Unsicherheit

140

Kapitel 7 • Therapie des Morbus Menière

55 w  elche Therapien darüber hinaus angeboten werden, 55 wie eine psychosomatisch orientierte, stationäre Menière-Therapie aussehen kann. 7.2 Akuttherapie 7.2.1 Medizinische Hilfe in der Not: erster und

zweiter Anfall

7

Schwindeldämpfung im Anfall

Beim ersten Menière-Anfall und bei sehr schweren Attacken wird in der Regel in der Not ein Arzt gerufen. Wird der Anfall als solcher erkannt oder kann der Patient entscheidende Hinweise geben, hilft gegen den Schwindel, wenn über einen Zugang zur Vene ein schwindeldämpfendes (antiemetisches) Mittel langsam gespritzt oder über eine Infusion gegeben wird. Schwindeldämpfend wirken in der Regel 100 mg Dimenhydrinat oder 5–10 mg Diazepam. Dem kann sich, muss aber nicht, ein Krankenhausaufenthalt mit Bettruhe anschließen. Im Weiteren werden HNO-Ärzte eine Infusionstherapie über Tage in Betracht ziehen, solange die Diagnose M. Menière nicht sicher ist. Mit dem Ziel, die Durchblutung zu verbessern, werden pro Tag 500  ml Infusionen mit unterschiedlichen Zusätzen, meist mit Kortison, über mehrere Stunden verabreicht. Ein Rückzug aus einem belastenden Umfeld ist dabei ebenso sinnvoll wie eine unterstützende ärztliche Aufklärung. Zusätzlichen Nutzen bieten Entspannungsverfahren wie die Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson (s.  u.), eine genaue Anleitung erfolgt meist von CD. zz Kortison

Kortison bei großen Hörveränderungen

Seitdem Entzündungsreaktionen am endolymphatischen Sack als Komponente für das Menière-Leiden diskutiert werden (Rask-Andersen et al. 1991), hat Kortison in der Behandlung des M. Menière immer wieder Einsatz gefunden. Kortison kann entzündungshemmend und »membranstabilisierend« wirken. Die Hoffnung ist, dass es dadurch vielleicht auch auf die Funktion des endolymphatischen Sacks Einfluss nehmen kann, sodass dieser wieder bessere Resorptionsleistungen bringen könnte. So setzen auch wir Kortison in der Klinik ein, wenn sich große Hörveränderungen – mit oder ohne Schwindel – akut (!) einstellen, in der Vorstellung, evtl. immunbedingte Schädigungen positiv zu beeinflussen. Unser Infusionsschema sieht dann vor: 55 2 Tage 250 mg 55 2 Tage 125 mg 55 2 Tage 64 mg

141

7.2 • Akuttherapie

Stellt sich ein Erfolg ein, geben wir Decortin am Morgen als Tablette wie folgt weiter: 55 2 Tage 32 mg 55 2 Tage 16 mg 55 1 Woche 8 mg 55 2 Tage 4 mg Dennoch muss man auch hier darauf hinweisen, dass der Effekt auf das Hörvermögen in keinster Weise statistisch gesichert ist. So bewertet Schmalzing (2006) die Erkenntnislage nach einer ausführlichen Durchsicht der bis dato publizierten Literatur kritisch. Er beschreibt, dass es auch für medikamentöse Hörsturzbehandlung keinen wirklich sicheren Wirkungsnachweis gibt. Demzufolge zeige die einzige prospektive Doppelblindstudie von Wilson et al. (1980) auch nur deswegen signifikante Ergebnisse, weil eine der beiden beteiligten Kliniken so exzellente Ergebnisse berichtet hatte, dass die nicht den Wirknachweis erbringenden Ergebnisse der anderen Klinik in der Gesamtrechnung ausgeglichen wurden. Zwei andere Doppelblindstudien scheinen hingegen für die Wirkungslosigkeit des Kortisons zu sprechen. Zu bedenken ist, dass Kortison in höheren Mengen durchaus bekannte und unerwünschte Nebenwirkungen wie Blutdrucksteigerung, diabetische Stoffwechsellage, Glaukom und psychische Abweichungen haben kann. zz Kortison ins Mittelohr (intratympanale Kortisongabe)

Inzwischen wird vermehrt erprobt, ob eine Kortisongabe direkt vor das Innenohr positive Auswirkungen hinsichtlich Häufung und Heftigkeit der Schwindelanfälle haben könnte. Dabei fanden Phillips und Westerberg (2011) für die Cochrane Collaboration eine Studie von Garduno-Anaya et al. (2005), was eine begrenzte Aussagekraft für einen möglichen Erfolg des Vorgehens denkbar erscheinen lässt.

» The results of a single trial provide limited evidence to support

the effectiveness of intratympanic steroids in patients with Ménière’s disease. This trial demonstrated a statistically and clinically significant improvement of the frequency and severity of vertigo measured 24 months after the treatment was administered. It is important to note that there were a few aspects of the study which we were unable to clarify with the study authors. (Phillips u. Westerberg 2011) 

«

>> Nicht sinnvoll und eher ungünstig sind »blutverflüssigende« Medikamente.

Früher wurden zu den Infusionen und im Weiteren als Tablette zusätzlich »blutverflüssigende« Mittel, v. a. Pentoxifyllin, gesetzt. Durch die »Verflüssigung« des Blutes sollte erreicht werden, dass sich die ro-

7

142

Kapitel 7 • Therapie des Morbus Menière

»Steal-Effekt«

ten Blutkörperchen, die Erythrozyten, selbst durch die engsten Endabschnitte der Blutgefäße besser durchschlängeln können. Niedermolekulare Dextrane oder Lävulose, Sorbit, Stärkelösungen (Hydroxyethylstärke, HES) und andere »Blutersatzstoffe« können tatsächlich die Fließeigenschaft (Viskosität = Zähigkeit) des Blutes beeinflussen und eine Steigerung der Durchblutung des Innenohrs erreichen. Bedenklich stimmte, dass gut durchblutete Areale besser durchblutet werden als schlecht durchblutete, sodass es – trotz Blutflusssteigerung insgesamt – zu einer unerwünschten Verteilung kommen kann, die die Mangelgebiete noch mehr benachteiligt. Dies nennt man »Steal-(= Raub-)Effekt«. Zudem sind durchblutungsfördernde Ansätze bei bekanntem Menière-Leiden auch nicht einleuchtend. Morgenstern (1994) fasst zusammen:

» Selbst wenn eine Durchblutungssteigerung erreicht würde, ist

7

eine Beeinflussung des eigentlichen pathologischen Substrats (der kranken Struktur), des endolymphatischen Hydrops, nur schwer vorstellbar. 

«

Deshalb soll bei einer Behandlung des M.  Menière auf »Durchblutungsmittel« ebenso verzichtet werden wie auf eine »hyperbare Sauerstofftherapie« in einer Überdruckkammer. 7.2.2 Eigene Notfallvorbereitung

Wissen die Menière-Patienten selbst um die Diagnose, und haben sie schon die ein oder andere Akutbehandlung hinter sich, ist es sinnvoll und effektiv, sich selbst auf einen – leider jederzeit möglichen – Anfall vorzubereiten. Dies ist eigentlich gut möglich, dass auch Nichtmediziner in der Regel ohne Notarzt auskommen können. Dazu werden die im Folgenden aufgeführten Dinge benötigt. zz Vor-Sorge: Zäpfchen und Tabletten gegen Übelkeit Schwindeldämpfende Medikamente immer dabei

Der Vor-Sorge und dem eigenen Sicherheitsgefühl dienen (Antiemetika) wie z. B. 2–3 Vomex A (Dimenhydrinat, Diazepam oder Thiethylperazin und Dimenhydrinat (7  Präparatehinweise im Anhang) als Zäpfchen in der Tasche. Die Zäpfchen sind im Notfall, wenn man auf sich allein gestellt ist, sicherer, da sie im Gegensatz zu Tabletten nicht erbrochen werden können. Zwar setzt die Wirkung langsamer ein als bei einer Injektion in die Vene, dies ist meist trotzdem deutlich schneller, als jeder Notarzt gerufen werden und herbeieilen kann. Achten Sie auch auf eine geeignete Packung (z. B. Dose), damit die Zäpfchen nicht schmelzen! Es ist zudem sinnvoll, eine Ampulle eines antiemetischen Medikaments zu Hause liegen zu haben (vom Arzt Ihres Vertrauens verschreiben lassen!), damit ein hinzugerufe-

7.2 • Akuttherapie

143

7

ner Arzt sofort etwas zur Hand hat. Vomex A z. B. findet sich nicht standardmäßig im Notfallkoffer! Wenn zusätzlich Durchfall auftritt, reden Sie mit Ihrem Arzt über Lorazepam-Schmelztabletten, die über die Zunge aufgelöst werden (Expidet-Form). Das große Problem ist allerdings, dass mehrfache Lorazepam-Einnahmen sehr schnell abhängig machen können, sodass dieses Medikament nur für die Behandlung des Anfalls genutzt werden darf! >> Der Menière-Patient sollte wissen, dass der Anfall durch die Medikamente nicht beendet, sondern »zentral« gedämpft wird – und dabei auch die Zentren für Wachheit und Aufmerksamkeit.

Ich persönlich habe, als Behandelter wie als Behandler, bei zentraler Übelkeit gute Erfahrungen mit dem Arzneistoff »Dimenhydrinat« gemacht. Für dieses ist pharmakologisch eine zentrale Herabsetzung der Erregbarkeit von Gleichgewichts- und des Brechzentrum als Hauptwirkung beschrieben worden. Bei Diazepam und artverwandten Medikamenten sowie Neuroleptika ist der antiemetische Effekt nur eine, in diesem Falle erwünschte, Nebenwirkung. zz Worauf ist bei Schwangerschaft zu achten?

Während der Schwangerschaft ist natürlich besondere Vorsicht geboten, erst recht, wenn eine häufigere Einnahme erfolgt. Dabei helfen die Beipackzettel in der Regel wenig weiter. Diese raten vorsichtshalber immer, das Medikament während der Schwangerschaft nur nach ärztlicher Absprache zu nehmen, dann ist die Verantwortung verschoben. In dem von Ammon herausgegebenen umfangreichen Standardwerk zu Arzneimittelneben- und -wechselwirkungen findet sich zu den obigen, für den Notfall vorgestellten Medikamenten, Folgendes: Bei Diphenhydramin, einem Abbauprodukt von Dimenhydrinat, »besteht der Verdacht eines Zusammenhanges zwischen der Einnahme und Schäden wie Herzmissbildungen und Mongolismus« (Ammon 1991, S. 215). »Bezüglich der Teratogenität (teratogen: Missbildungen beim Embryo erzeugend) bestehen bei den Benzodiazepinen (wie Diazepam) nur Vermutungen. Die mögliche teratogene Potenz ist zu gering, um bisher statistisch nachgewiesen werden zu können« (Ammon 1991, S.  215). Bezüglich Diazepam gäben prospektive Studien keine Hinweise auf Teratogenität. Dennoch wird auch hier empfohlen, Diazepam nicht während der ersten drei Schwangerschaftsmonate einzunehmen. Für Thiethylperazin gibt es »keine Hinweise auf Teratogenität; mangels Erfahrung wird (dennoch) als Kontraindikation die Schwangerschaft angegeben« (Ammon 1991, S. 548). Wenn auch einmalige Gaben sicher eine weit geringere Gefahr darstellen als Dauereinnahmen, gibt es für kein Medikament eine absolute Sicherheit. Nach dem Gelesenen erscheint mir die Einnahme

Keine absolute Sicherheit

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Kapitel 7 • Therapie des Morbus Menière

Bitte helfen Sie mir! Ich leide an Morbus Menière Schwindel Ich bin in Ordnung! Bitte helfen Sie Mir nach Hause. (Adresse umseitig)

Ohrgeräusche

7

Bitte bringen Sie mich nicht in ein Hörverlust Krankenhaus! = Morbus Menière

. Abb. 7.1  SOS-Karte der Deutschen Tinnitus-Liga e. V. (DTL), erhältlich bei: Deutsche Tinnitus-Liga e. V., Am Lohsiepen 18, Postfach 210351, 42353 Wuppertal, http:// www.tinnitus-liga.de/morbus.htm. (Mit freundlicher Genehmigung der DTL)

von Diazepam, das nun schon sehr lange im Handel ist und von dem offensichtlich keine schweren Nebenwirkungen bekannt sind, bei der Anfallsbekämpfung der Menière-Attacken am wenigsten bedenklich. zz Hilfe-Karte

Bei der Deutschen Tinnitus-Liga (DTL) und bei der K.I.M.M ist eine »Hilfe-Karte« wie die in . Abb. 7.1 erhältlich. Diese weist die Träger als menièrekrank aus und erklärt dies mit dem Symbol und den drei Notfallsymptomen. Mit der Karte bitten Sie um Hilfe auf dem Weg nach Hause. Deutlich bittet die Karte auch, Sie nicht unbedingt in die Klinik zu bringen, wenn Sie sich im weiteren Umgang mit der Erkrankung sicher genug sind. Da Menière-Anfälle ohne Bewusstseinsverluste vor sich gehen, ist natürlich eine andersartige Äußerung, auch gegenüber einem Notarzt, weiter jederzeit möglich. Eine solche Karte ist v. a. für die eigene Sicherheit sehr wichtig. Man kann sich dadurch verständlich machen, wenn einem überhaupt nicht mehr nach Reden oder Erklären zumute ist. Sie hilft auch gegen die Verkennung etwa als Betrunkener, dem »sowieso nicht zu helfen ist«. zz Tüte

Für den Fall, dass es trotz mitgeführter Medikamente zum Erbrechen kommt, ist es sinnvoll, eine Tüte bei sich zu führen. zz Handy – mit Videofunktion

Um sich möglichst viele Bewegungsräume offen zu lassen und trotzdem, auch beim Waldlauf, Hilfe anfordern zu können, empfiehlt sich eine mobile Kommunikationshilfe wie ein Handy.

7.3 • Therapie zwischen den Anfällen

Hat das Handy auch noch die Möglichkeit der Videoaufzeichnung, können die Augenbewegungen während eines Anfalls – ggf. von netten Menschen in der Nähe oder von einer Begleitperson – aufgezeichnet werden. Dies hilft enorm, auch im Nachhinein zu sichern, ob der Anfall eher organisch oder eher psychogen war. >> Alle vier Dinge zusammen (Medikament, SOS-Karte, Tüte und Handy) kann sich jeder selbst zu einem kleinen Notfallpäckchen zusammenstellen, das dazu beiträgt, schwierige Situationen, zumindest so gut es geht, zu überstehen.

Wenn man – etwa von zu Hause – nicht ins Krankenhaus eingewiesen werden möchte und den Arzt aus seiner Entscheidungsverantwortung entlassen will, so empfiehlt es sich, ein Schreiben wie folgt bereitzuhalten: Erklärung des Menière-Betroffenen Ich leide unter einem M. Menière (rechts/links)/mit Hörverlust rechts/links. Im akuten Menière-Anfall mit Nystagmus, Übelkeit, Erbrechen und möglicherweise schockähnlichen Schweißausbrüchen ist eine Therapie mit Dimenhydrinat supp. und ggf. ärztlich mit Dimenhydrinat i. v. die Therapie der ersten Wahl. Es ist aber auch die Gabe von Diazepam (5–10 mg i.V.) möglich. Mir wurden Dimenhydrinat in Ampullen mit nach Hause gegeben. Darüber hinaus sind bei mir folgende Erkrankungen bekannt, etwa: 55 Herzschwäche 55 Angina pectoris 55 Lungenleiden 55 … Wenn die Diagnose »Menière-Attacke« (Leitsymptom Nystagmus) eindeutig erscheint und keine Anzeichen für eine andere krankhauspflichtige Erkrankung (Herzinfarkt oder Schlaganfall) vorliegen, möchte und kann ich zu Hause z. B. mit Dimenhydrinat in einer Infusion versorgt werden. Ein venöser Zugang kann von mir selbst oder durch den Hausarzt entfernt werden. So möchte ich bei einem Menière-Anfall auch notärztlich zu Hause versorgt werden und übernehme dafür die Verantwortung.

7.3 Therapie zwischen den Anfällen 7.3.1 Wie kann man einen Therapieerfolg

feststellen?

Wenn der erste, der zweite und vielleicht der dritte Anfall vorbei sind und möglicherweise der Hörverlust als einschränkender empfunden

145

7

Augenbewegungen aufnehmen

146

Kapitel 7 • Therapie des Morbus Menière

wird, stellt sich die Frage, was bei einem – gesicherten – M. Menière die Häufigkeit und Schwere der Schwindelanfälle vermindern, besser verhindern kann und vielleicht auch noch das Hörvermögen zurückbringt und ggf. das Ohrgeräusch mindert. Im Spannungsfeld zwischen Erwartung an den Experten und Wunsch, dem hilfesuchenden Patienten etwas zu geben, was auch nur vielleicht helfen möge, fehlt es nicht an Angeboten, die Linderung oder gar Heilung in Aussicht zu stellen. Man kann aber auch mit der Verzweiflung von Menschen gute Geschäfte machen. Da findet sich bei Menière-Erkrankungen ein weites Feld und eine große Zahl von mehr oder weniger sinnigen Behandlungsvorschlägen. Für die meisten Therapieversuche des M. Menière gilt: Relativ unabhängig von dem, was man machte, profitierten nach Aussagen der Untersucher ungefähr zwei Drittel der Patienten davon. Inzwischen kann man sehr klar sagen, dass dies an zweierlei Gründen lag: 55 So ist es – auch für viele Untersuchergruppen – immer noch schwierig, den M. Menière eindeutig zu diagnostizieren. Eine klare Unterscheidung von innenohrbedingten und psychogenen Schwindelattacken dürfte kaum, wenn überhaupt, beachtet worden sein. 55 Zum anderen zeigten sich die Kriterien zur Beurteilung des Erfolges meist als äußerst schwammig. Wer will sagen, ob die beobachteten Erfolge mit der jeweiligen Maßnahme zusammenhängen oder in ein beschwerdefreies Intervall fallen, oder, wenn der Schwindel beurteilt wird, ausschließen, dass der M. Menière inzwischen »ausgebrannt« ist.

7

Rückmeldungen an Behandler wichtig

Bei alle Verfahren zeigt sich, dass Patienten oft die Behandler wechseln, wenn sie mit dem Ergebnis unzufrieden sind. Das ist verständlich, macht aber ohne Rückmeldung die Kontrolle über die Ergebnisse der Behandlung schwer. Daher möchte ich gerne alle ermuntern, den Behandlern mitzuteilen, welche Ergebnisse die durchgeführte Maßnahme erbracht hat. Dies kann ja auch schriftlich erfolgen und vergrößert zumindest die Möglichkeit des Hinzulernens. zz Erfolgskriterien des »Commitee on Hearing and Equilibrium«

Das amerikanische »Commitee on Hearing and Equilibrium« hat 1995 in einer überarbeiteten Fassung Maßstäbe für die Beurteilung der Wirksamkeit von Maßnahmen bei M. Menière in medizinischen Veröffentlichungen gesetzt: Diese betreffen die Diagnosesicherheit und den Grad der durch die Erkrankung entstandenen Behinderung. Diagnosesicherheit und Grad der Behinderung Diagnosesicherheit 55 Sicherer M. Menière: –– An Sicherheit grenzender M. Menière mit zusätzlicher histologischer Bestätigung (Dies ist in der Regel erst nach dem Tod möglich)

7.3 • Therapie zwischen den Anfällen

147

7

55 A  n Sicherheit grenzende Wahrscheinlichkeit eines M. Menière: –– Zwei oder mehr Schwindelanfälle von mindestens 20 min Dauer –– Audiometrisch dokumentierter Hörverlust bei mindestens einem Anfall 55 Wahrscheinlicher M. Menière: –– Ein klarer Schwindelanfall –– Audiometrisch dokumentierter Hörverlust bei mindestens einer Gelegenheit –– Tinnitus und Ohrdruck 55 Möglicher M. Menière: –– Vereinzelter Schwindel ohne dokumentierten Hörverlust –– Hörverlust fluktuierend oder permanent mit Gleichgewichtsstörungen, aber ohne klare Anfälle

Behinderung 55 Grad 1: Keine Behinderung 55 Grad 2: Geringe Behinderung (anfallsweiser oder dauerhafter Schwindel, der die Beschäftigung an einem gefährlichen Arbeitsplatz ausschließt) 55 Grad 3: Mittlere Behinderung (anfallsweiser oder dauerhafter Schwindel, der eine sitzende Tätigkeit erzwingt) 55 Grad 4: Starke Behinderung (schwere Symptomatik, die Arbeitsunfähigkeit bedingt)

zz Untersuchung zum Therapieerfolg durch Kontrolle der Anfallsrate n=

Durchschnittliche Anzahl der Anf lle pro Monat, 24 Monate nach der Therapie × 100 Durchschnittliche Anzahl der Anfa¨lle pro Monat, 6 Monate vor der Therapie

In den meisten Veröffentlichungen wird auch beim Erreichen von Grad 2 von einem Erfolg gesprochen. Das ist sicher oft ein beachtlicher Erfolg im Vergleich zur vorherigen Situation. Nun ist es aber schon wichtig zu verstehen, was die Behandelnden mit dem doch recht freundlichen Ausdruck »geringe Behinderung« oder auch der immer noch nicht unfreundlichen Bezeichnung »mittlere Behinderung« meinen, ehe zu hohe Erwartungen aufkommen. Leider ist zu vermuten, dass auch hier die verschiedenen Schwindelerlebnisse in ihren organischen und psychogenen Anteilen nicht immer auseinandergehalten wurden. Zudem werden die Empfehlungen des »Commitee on Hearing and Equilibrium« (1995) zu Recht darauf hinterfragt, ob sie ausreichend zur Sicherung der Diagnose des M. Menière beitragen können. Insbesondere weist die Neurologische Fachgesellschaft in ihren Leitlinien darauf hin, dass die obigen Kriterien kaum Unterscheidun-

Psychogene Anteile kaum berücksichtigt

148

Kapitel 7 • Therapie des Morbus Menière

gen von der vestibulären Migräne, den Perilymphfisteln und der Vestibularisparoxysmie ermöglichen (Deutsche Gesellschaft für Neurologie 2008). Das führt ihrer Einschätzung nach dazu, dass die Hälfte der Diagnosen falsch sein könnte. Das hindert sie allerdings nicht daran, die Empfehlungen dennoch zur Grundlage ihrer als Leitlinien deklarierten eigenen Empfehlungen zu machen. Wenn man jetzt schätzen darf, wie viele psychogene oder reaktiv psychogene Schwindelerscheinungen nicht erfasst wurden und ohne entsprechende Fachkompetenz auch nicht erfasst werden konnten, bleibt eine sehr unsichere Ausgangslage – passend zur Erkrankung. Dann hat auch noch eine Auswertung der Veröffentlichungen der letzten 11 Jahre ergeben, dass sich zwar fast 80% aller wissenschaftlichen englischsprachigen Artikel auf die obige Richtlinie bezogen, aber nur 50% davon tatsächlich ihre Diagnosekriterien und vor allen Dingen die Auswertung der Therapie entsprechend vornahmen (Thorp et al. 2003). Meines Erachtens sollten bei wissenschaftlichen Arbeiten mindestens folgende Faktoren beachtet werden: 55 Genaue Erkrankungsdauer (ab dem 1. Anfall) 55 Anzahl der Schwindelanfälle pro Monat, unterschieden nach organischen und psychogenen Schwindelereignissen, 6 Monate vor und 18–24 Monate nach einer zu überprüfenden Therapie 55 Ton- und Sprachaudiogramm 6 Monate vor und 18–24 Monate nach einer zu überprüfenden Therapie 55 Vestibularistest einschließlich der Otolithenfunktionen vor und 18–24 Monate nach einer zu überprüfenden Therapie 55 Art der Vorbehandlungen (Medikamente, Operationen, Hörhilfen) 55 Störungsspezifische, biografische Anamnese in der unter Kenntnis der organischen Erkrankung die – vielleicht schon vor dem Schwindel bestehenden – seelischen Risiken, aber auch die Auswirkungen des M. Menière und die Bewältigungsmöglichkeiten, Strategien und Ressourcen der Patienten erfasst werden

7

In beachtenswerter Weise wurden so eine große Studie in Mainz in der Arbeitsgruppe um Eckhardt-Henn (Eckhardt-Henn et al. 2009) und Dieterich (2004) durchgeführt. zz Sehr streng: Erfolgskriterien der Cochrane Collaboration Verbesserung der wissenschaftlichen Grundlagen

Die Cochrane Collaboration ist ein internationales Netzwerk von Wissenschaftlern, das sich an den Grundsätzen der evidenzbasierten Medizin orientiert. Das zentrale Ziel der Cochrane Collaboration ist die Verbesserung der wissenschaftlichen Grundlagen für Entscheidungen im Gesundheitssystem. Dieses Ziel wird v. a. durch die Erstellung, Aktualisierung und Verbreitung systematischer Übersichtsarbeiten zur Bewertung von Therapien erreicht. Diese werden in der Datenbank Cochrane Library online veröffentlicht. Die Cochrane Collaboration berücksichtigt dafür nur gute und vor allen Dingen objektivierbare und auswertbare Studien und bewertet sie hinsichtlich der Effektivität.

7.3 • Therapie zwischen den Anfällen

149

7

Nicht berücksichtigt werden Studien, bei denen man den Verdacht haben muss, dass die Patientenauswahl, ebenso wie die Auswahl der Methodik und die Auswertung selber, möglicherweise einer kritischen Beanstandung oder vergleichbaren Untersuchungen nicht standhalten könnten. Nun muss man sicher nicht evidenzbasiert prüfen, ob es notwendig ist, mit einem Fallschirm aus dem Flugzeug zu springen. Die Cochrane Collaboration setzt aber einen wohltuenden Kontrapunkt zu den manchmal wellenartig auftretenden Therapiemoden und nicht zuletzt gegen die oft von »interessierten« Anbietern geputschten Aussagen von Meinungsmachern (im Fachjargon »Mietmäuler«). Zum M. Menière hat die Cochrane Collaboration folgende Therapieverfahren untersucht: Intratympanale Gentamyzingabe, Intratympanale Kortisongabe, Sakkotomie, Betahistin, Diuretika und Gleichgewichtstherapie. 7.3.2 Gesicherte Therapien

Gleichgewichtsübungen Um aus dem Zustand des Schwindels wieder »ins Lot zu kommen«, ist ein intensives Fördern und Fordern des gesamten Gleichgewichtssystems sinnvoll. Gefördert werden sollen dabei die Körperwahrnehmung sowie die Schulung insbesondere der Körpereigenfühler und der Augen, aber auch die Zuversicht in das weiter mögliche Gleichgewichtsvermögen. Zwar erholt sich nach einem akuten Menière-Anfall das Gleichgewichtssystem in der Regel »von selbst«; aber nach mehrfach wiederholten Anfällen stellen sich Funktionsverluste des betroffenen Organs ein. Ein Gleichgewichts- und Bewegungstraining hilft, die im Verlauf der Menière-Erkrankung häufig festzustellenden Ausfälle im Gleichgewichtsnetzwerk wieder auszubessern und – nach eventuell nötigen Eingriffen am Gleichgewichtsapparat – die Kompensationszeit zu verkürzen (Gottshall et al. 2005). Wichtig ist auch hier, mit einer positiven Grundhaltung und einer realistischen Einschätzung der vorhandenen Möglichkeiten zu arbeiten. So können selbst größere Ausfälle durch eine zentrale Kompensation ausgeglichen werden. Doch kleinere Schwächen können bleiben, wenn etwa ein Gleichgewichtsorgan komplett ausgefallen ist. Die Funktionseinschränkung kann über die gegenüberliegende Seite weitestgehend ausgeglichen werden, bis auf (dann zu schnelle) Bewegungen zur erkrankten Seite. Hier muss und kann der Umgang mit dieser Besonderheit trainiert werden. Liegen darüber hinaus zusätzliche Probleme wie eine Sensibilitätsstörung unter den Füßen (etwa bei einer Polyneuropathie), Sehstörungen oder andere neurologische Erkrankungen (zentrale Gefäßerkrankungen, degenerative Erkrankungen) vor, erschwert das den Erfolg. So muss ggf. noch an einer Sturzprophylaxe gearbeitet werden. Eine gute Hilfestellung gibt eine abrufbare Broschüre der

Ausgleich durch Kompensation

Mögliche Sturzprophylaxe

150

Kapitel 7 • Therapie des Morbus Menière

Standfestigkeit erhöhen, Selbstsicherheit steigern

7

Ärztekammer Nordrhein: http://www.mags.nrw.de/08_PDF/002/ sturzpraevention.pdf. Der bedeutendste Faktor für ein Ausbleiben des Erfolges sind Schonung, übertriebene körperliche Ruhe und Vermeidung selbst der Aktivitäten, die eigentlich problemarm durchführbar wären. Gründe dafür sind oft Unwissenheit, fehlende Ermutigung und Angst. Ungünstig kommen oft beruhigende oder antriebsmindernde Medikamente hinzu, die manchmal statt des Gleichgewichtstrainings angeraten werden. Bis zum Beweis des Gegenteils helfen – durchgeführte – Gleichgewichtsübungen, die Standfestigkeit zu erhöhen, die Beweglichkeit zu verbessern und die Selbstsicherheit zu steigern. Dies gilt auch für reaktiv »psychogene« Schwindelzustände! Dies konnte – evidenzbasiert in 27 von der Cochrane Collaboration gewerteten Studien mit 1.668 Teilnehmern als »sicher und effektiv bei einseitigen Gleichgewichtsausfällen« bewertet werden (Hillier u. McDonnell 2011). Dabei fand sich kein signifikanter Unterscheid zwischen den Methoden. Das Wichtigste ist, dass es gemacht wird und dass man sich das aussuchen darf, was einem am meisten liegt, Spaß macht oder schlicht als nächstes erreichbar ist. Ich möchte im Folgenden ganz konkret den »klassischen« Übungsablauf von Cawthorne und Friedmann (1969) und Cooksey (1946) vorstellen. Darauf bauen letztlich die meisten Gleichgewichtsübungen auf. Cawthorne-Cooksey-Übungen Im Bett 55 Augenbewegungen – erst langsam, dann schneller (mindestens 5-mal): –– Rauf und runter –– Von links nach rechts –– Einen Finger fixieren und den Finger vor- und zurückführen 55 Kopfbewegungen – erst langsam, dann schneller, später mit geschlossenen Augen: –– Den Kopf vor- und rückwärts bewegen –– Den Kopf von links nach rechts bewegen

Im Sitzen 55 A  ugenbewegungen – erst langsam, dann schneller: –– Rauf und runter –– Von links nach rechts –– Einen Finger fixieren, und den Finger vor- und zurückführen 55 Kopfbewegungen –erst langsam, dann schneller, später mit geschlossenen Augen: –– Den Kopf vor- und rückwärts bewegen –– Den Kopf von links nach rechts bewegen

7.3 • Therapie zwischen den Anfällen

151

7

55 S chulter hoch und runter bewegen und kreisen lassen 55 Den ganzen Körper nach vorne führen und einen Gegenstand aufheben

Im Stehen 55 Augenbewegungen erst langsam, dann schneller: –– Rauf und runter –– Von links nach rechts –– Einen Finger fixieren, den Finger vor- und zurückführen 55 Kopfbewegungen – erst langsam, dann schneller, später mit geschlossenen Augen: –– Den Kopf vor- und rückwärts bewegen –– Den Kopf von links nach rechts bewegen 55 Schulter hoch und runter bewegen und kreisen lassen 55 Den ganzen Körper nach vorne führen und einen Gegenstand aufheben 55 Mit offenen und geschlossenen Augen vom Sitzen in die stehende Position aufrichten 55 In Augenhöhe einen kleinen Ball von einer Hand zur anderen werfen 55 Einen kleinen Ball unter dem Knie von einer Hand zur anderen Hand werfen 55 Wieder vom Sitzen zum Stehen kommen und einmal umdrehen, nacheinander in die eine und dann in die andere Richtung

Mit der Gruppe 55 Eine Person steht im Kreis, wirft den Ball einer Person zu und diese wirft den Ball zurück 55 Mit geschlossenen und offenen Augen durch den Raum gehen 55 Mit offenen und geschlossenen Augen einen Hang oder eine schiefe Ebene hinauf und hinab gehen 55 Eine Treppe mit offenen und geschlossenen Augen auf und ab gehen 55 Jedes Spiel mit Geh- und Stoppbewegungen wie Bowling und alle Ballspiele

Feldenkrais-Methode

Die Feldenkrais-Methode ist ein Lernen besonderer Art, denn sie zeigt fast unendliche Möglichkeiten des Körpers in der Bewegung auf. Die Idee, dass Selbstverwirklichung und Glück durch Körpererfahrung und Körperbewusstsein gefunden werden können, ist eines der Leitmotive von Moshé Feldenkrais, dem Begründer dieser Körpermethode. Zu zeigen, was durch geistige Aktionen körperlich alles möglich ist, zeichnet viele seiner Übungen aus.

Lernen der besonderen Art

152

Kapitel 7 • Therapie des Morbus Menière

Die beiden ins Deutsche übersetzten grundlegenden Werke des in vielerlei Hinsicht faszinierenden Menschen sind als Taschenbuch verfügbar: »Die Entdeckung des Selbstverständlichen« (1987) und »Bewusstheit durch Bewegung« (1978). Vor allem in letzterem finden sich eine Menge Übungen, die zumindest mich über meine immer noch vorhandenen Möglichkeiten haben staunen lassen. Gestoßen bin ich auf Feldenkrais nach meiner Innenohrausschaltung. Was mir sehr entgegenkam war, dass weder gymnastische noch sportliche Leistungen gefordert wurden. Stattdessen geht es um kleine, sanfte Bewegungen und eine gewisse Aufmerksamkeit für die kleinen Unterschiede und die Qualität in der Bewegung. Diese stellt sich dann auch bei Menschen, die eigentlich nur sportliche Anstrengungen gewohnt sind, fast wie von selbst ein, selbst wenn jemand wie ich die Übungen erst einmal als Gymnastik begreift und damit »missbraucht«. Die Feldenkrais-Übungen sind im Prinzip auch ohne Experten erlernbar, sodass ich auch heute noch, spätestens wenn ich mich wieder steif, ungelenk und/oder unsicher auf meinen Beinen fühle, regelmäßig übe.

7

Tai Chi Sensomotorische Balance

In Gemeinschaft lernt sich besser

Wir arbeiten auch in der Klinik neben einem individuell abgestimmten, speziellen Gleichgewichtstraining mit den aus dem chinesischen Heilansätzen stammenden Tai-Chi-Chuan-Übungen. Diese Übungen sind in der Gruppe und auch ohne fernöstliche Weltanschauung gut zur Förderung der bewussten Wahrnehmung von Körpergefühlen und Sinnesreizen sowie zum Wieder- oder Neufinden sensomotorischer Balance geeignet. Nachteil ist, dass sie – zumindest am Anfang – einer Anleitung bedürfen. Das kann wiederum dazu führen, dass man in der Gruppe andere Menschen trifft, die mitüben und im Miteinander den Fortgang unterstützen. Erfahrungsgemäß wird mehr bei jeder Art von Gleichgewichtstraining mitgemacht, wenn andere dabei sind und man selbst finanziell dabei ist.

Neurofeedbackverfahren Erweiterung durch Zusatzreize

Die Gleichgewichtstherapie hat durch den Einsatz von Neuro(bio) feedbackverfahren eine deutliche Erweiterung erfahren. Dabei erhält der Patient während der Durchführung von Gleichgewichtsübungen einen Zusatzreiz, entweder in Form eines Hörsignals, eines (galvanischen) Reizes auf der Zunge oder über Vibration. Sie signalisieren den Patienten Abweichungen aus der Körpernormallage, sodass diese eine Korrekturbewegung durchführen können (Basta u. Ernst 2008). Dies kann besonders für Patienten von Nutzen sein, die – etwa bei beidseitigem Gleichgewichtsausfall – Einschränkungen der sensorischen Wahrnehmung zeigen und dann auf diesem Wege für sie spürbarere und damit verwertbare Rückmeldungen erhalten.

7.3 • Therapie zwischen den Anfällen

153

7

10-15 dB

a

10-15 dB

b

. Abb. 7.2  a, b. a Der Tinnitus, der auch bei Menière-Patienten in der Regel 10–15 dB über der Hörschwelle bestimmt wird, macht bei Schwerhörigkeit bis zu 90% der Hörwirklichkeit auf dem betroffenen Ohr aus, b ein oft einfaches Hörgerät kann durch die Erweiterung der akustischen Wahrnehmung, in der wieder Stimmen, Vogelgezwitscher oder Schneeknirschen vernommen werden können, dazu beitragen, den gleich laut bestimmbaren Tinnitus auf 10% der Wahrnehmung zu reduzieren

Hörgeräte zur Unterstützung der Hörfunktion

Schwerhörigkeit ist oft ein deutlicher Bestandteil der Menière-Erkrankung und kann zu sozialer Isolation führen. Eine einseitige Schwerhörigkeit lässt sich zwar meist grob kompensieren, führt aber in der Regel zum Verlust des Richtungshörens, da Richtungshören nur beidseitig möglich ist. Ebenso führt sie zu einer verminderten Wahrnehmung, die sich ebenfalls auf das Denken auswirken kann, da Sprache und Denkleistung in großen Teilen gekoppelt sind. Ist ein Tinnitus vorhanden, so wird dieser bei Schwerhörigen vermehrt wahrgenommen, weil die überdeckenden (maskierenden) Außengeräusche fehlen. Deswegen kann bei schwerhörigen Menschen mit Tinnitusleiden ein Hörgerät oft Wunder bewirken, nicht nur im Ausgleich des Hörvermögens, sondern auch bei der Tinnitusmaskierung (. Abb. 7.2). >> Bei Menière-Patienten, deren Hörverlust den Sprachbereich (. Abb. 7.3) ergriffen hat, sollte eine Hörgeräteversorgung besprochen und, wenn möglich, durchgeführt werden.

Nach den Hilfsmittelrichtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen können Hörgeräte in folgenden Fällen verschrieben werden: 55 Bei beidseitiger Schwerhörigkeit der (tonaudiometrische) Hörverlust auf dem besseren Ohr 30 dB oder mehr in mindestens einer der Frequenzen zwischen 500 und 3.000 Hz beträgt und die Verstehensquote für einsilbige Worte auf dem besseren Ohr bei 65 dB nicht größer als 80% ist

Tinnitusmaskierung

Kapitel 7 • Therapie des Morbus Menière

Frequenz in kHz

7

0,5

Verständlichkeit in % 0

1 1,5 2 3 4 6 8 10

-10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110

a

5 20 Sprachschallpegel in dB

Hörverlust in dB HL

0,125 0,25

20

40

60

Vertäub. Z Vertäub. E 0

80

100 dB dB

10 35

20

50

30 40

65

50

80

60

95 110

Hörverlust (dB)

154

b

. Abb. 7.3  a, b. Hörgeräteindikation. a Hörverlust, b Sprachschallpegel

55 B  ei einseitiger Schwerhörigkeit muss der tonaudiometrische Hörverlust bei 2.000 Hz oder mindestens bei zwei Prüffrequenzen zwischen 500 und 3.000 Hz 30 dB erreichen Patient muss Hörgerät bedienen können

Digitale Geräte gegen Tieftonverluste

Voraussetzung ist, dass der Patient in der Lage ist, ein Hörgerät zu bedienen. Auch muss der Entschluss des Patienten deutlich sein, das Hörgerät tatsächlich tragen zu wollen. Ein häufiger Einwand gegen die Hörgeräteversorgung bei Menière-Patienten ist die Möglichkeit, dass sich die Hörschwelle öfter verschieben kann. In der Tat ist dies eine der zu beachtenden Besonderheiten, die von Patienten, Arzt und Hörgeräteakustiker einen besonderen Aufwand an Zeit, Kenntnis und Kooperationsbereitschaft erfordert. So kann es sein, dass das Hörgerät von Zeit zu Zeit nachreguliert und ggf. ein neues Gerät angepasst werden muss. Als weitere Besonderheit muss beachtet werden, dass die herkömmlichen Hörgeräte die Tieftonverluste oft nicht befriedigend ausgleichen können, da die normalen Hörgeräte v. a. auf den häufigen Hochtonverlust ausgerichtet sind. Moderne digitale Hörgeräte haben auch bei Tieftonverlusten mehr Möglichkeiten. Sie können gezielt die tiefen Töne verstärken und die hohen Töne unverstärkt lassen, und sie können die im tieffrequenten Bereich oft vorhandenen Störgeräusche herausfiltern. Verschiedene umgebungsangepasste Programme helfen dabei, Sprache wahrzunehmen, besonders in lauter Umgebung. Extrem

7.3 • Therapie zwischen den Anfällen

akkurate Einstellungen und eine computergesteuerte Anpassung ermöglichen eine breite dynamische Spannbreite sowie eine nur geringfügige Verzerrung. Um Verzerrungen und Rückkopplungen zu vermeiden, ist von den Hörgeräteakustikern darauf zu achten, dass der Hörschlauch im Durchmesser oft kleiner als bei den herkömmlichen Geräten sein muss. In einigen Fällen muss das Hörgerät so angepasst werden, dass der Gehörgang nicht verschlossen wird: Dies bedeutet eine offene Versorgung bzw. offene Otoplastik. Natürlich ist es notwendig, Hörgeräte im Einklang mit der fluktuierenden Hörschwelle zu regulieren. Häufig ist zusätzlich ein spezielles Hörtraining notwendig. Besonders die ständigen Schwankungen der Hörschwelle (Fluktuation) erfordern von Seiten des Patienten ein hohes Maß an Wissen. Adäquates Training beinhaltet u. a. Hörstrategien und das Erleben verschiedener Hörsituationen (Hesse u. Schaaf 2012). So ist eine zwar teure, aber dennoch sinnvolle und in der Regel auch im Sinne des Gesetzgebers angemessene Hörgeräteversorgung möglich.

155

7

Hörtraining

zz CROS-Geräte bei einseitiger Taubheit

Ist es durch den Verlauf der Erkrankung und/oder durch die Behandlung zu einer einseitigen Taubheit gekommen, ist kein räumliches Hören mehr möglich. Um dies im Ansatz auszugleichen, wurden sog. CROS-Geräte (contralateral-routing-of-signals) konstruiert. Diese bestehen im Wesentlichen aus einer Mikrofoneinheit hinter dem ertaubten Ohr, das mit einem dünnen Kabel zum Verstärker auf der anderen Ohrseite verbunden ist. Das Kabel kann auch über eine Brille verlegt werden. Drahtlos haben sich zunehmend Verbindungen per Funk durchgesetzt. So oder so werden die Signale von der ertaubten Seite wenigstens auf dem anderen Ohr mitgehört. Dies hilft v.  a. gegen Einseitigkeit in der sozialen Kommunikation. Es ist also wieder möglich, sich mit Menschen rechts und links zu unterhalten, statt in Gesellschaft von einer Hälfte de facto abgeschnitten zu sein. Auch im Straßenverkehr ist es nützlich, Fahrzeuge von beiden Seiten zu hören, ehe sie zu nahe kommen.

Tinnitus-Therapie

Wenn der Schwindel in den Hintergrund getreten ist, leiden durchaus auch Menière-Patienten unter Tinnitus (Kolbe 2000). Allerdings besteht bei Tinnitusleidenden aufgrund einer Menière-Erkrankung – meistens – die glückliche Situation, dass sie seit längerem anfallsfrei sind. Bei Menière-Patienten ohne wesentliche Beeinträchtigung durch den Schwindel arbeiten wir wie mit anderen Tinnitusleidenden entlang einer neurootologischen Stufentherapie (Hesse 2008). Diese basiert auf vier Säulen:

Richtungshören

156

Kapitel 7 • Therapie des Morbus Menière

55 E  rnsthafte und medizinisch fundierte Aufklärung, gestützt auf eine umfassende neurootologische Diagnostik 55 HörTherapie zur Habituation 55 Psychotherapeutische Bearbeitung des Tinnitusleidens 55 Integrative Körperarbeit

Tinnitus mit Bedeutung nutzen

7

Bei Menière-Patienten ist besonders darauf zu achten, dass bei ihnen aufgrund der Endolymphschwankungen das Ohrgeräusch zeitweise tatsächlich lauter werden kann. Dies kann die Bedeutung (im Sinne von Information) haben, dass sich ein Schwindelanfall ankündigt. Hier ist es wichtig, unterscheiden zu lernen zwischen unbedeutendem und bedeutendem Tinnitus. Der unbedeutende, stets gleiche, meist als tiefes Grundrauschen empfundene Tinnitus ohne Informationscharakter wird behandelt wie andere Tinnitusarten. Der Tinnitus mit Bedeutung kann einen möglichen Anfall ankündigen und deshalb, so schrecklich es ist, genutzt werden, um sich auf den Anfall vorzubereiten. Hier ist bereits viel gewonnen, wenn beides unterschieden werden kann. Nach dem stationären Aufenthalt zeigte sich bei den von uns untersuchten 96 Patienten eine statistisch hochsignifikante Verbesserung der Tinnitusbeeinträchtigung. Diese Verbesserung blieb bis zur Nachsorge stabil (Kolbe 2000).

Chemische Minderung der Gleichgewichtsfunktion, Zerstörung des Labyrinths zz Gentamyzin in die Paukenhöhle: intratympanale Gentamyzingabe

Abklärung vor Eingriff unerlässlich

Wenn der organisch bedingte Menière-Schwindel öfters auftritt, steht als wirksame Methode die Gabe von – für das Innenohr toxischen (giftigen) – Gentamyzin ins Mittelohr zur Verfügung. Dadurch können die Menière-bedingten Anfälle in ihrer Frequenz und in ihrer Heftigkeit gemindert und (abhängig von der Häufigkeit der Anwendung) ausgeschaltet werden. Gefährdet ist dabei – wie durch das Fortschreiten des M. Menière selbst – der Höranteil. Wahrscheinlich haben die meisten Menière-Betroffenen, ehe sie sich mit diesem Vorgehen auseinandersetzen müssen, schon einige der erst später besprochenen Maßnahmen versucht. Dennoch habe ich diese Methoden bewusst vorangestellt, da sie eine der wirksamsten Vorgehensweise hinsichtlich dessen ist, was sie leisten soll. Dazu liegen im Laufe ihrer Entwicklung zu Methode und ihrer deutlichen Anwendungsverbesserung zahlreiche Studien vor, davon auch zwei von der Cochrane Collaboration akzeptierte doppel-blind überprüfte. Vor diesem – das Organ in seiner Funktion mindernden und den Höranteil mit einbeziehenden – Eingriff muss vorher geklärt sein: 55 Handelt es sich wirklich um einen M. Menière (und nicht um eine vestibuläre Migräne oder Perilymphfistel [obere Bogengangsdehiszenz])?

7.3 • Therapie zwischen den Anfällen

157

7

55 S ind die Schwindelereignisse bei einem gesicherten M. Menière Innenohr-bedingte Attacken oder ein überwiegend reaktiv psychogenes Geschehen, vielleicht kompliziert durch einen zusätzlichen, aber beseitigbaren Lagerungsschwindel oder das »objektive« Erleben des einseitigen Funktionsausfalls bei sehr schnellen Bewegungen? 55 Wie sieht es mit den Kompensationsmöglichkeiten im Gleichgewichtssystem des Betroffenen aus, wie verhält es sich mit Sehvermögen, Standfestigkeit und ggf. verbesserbarem Koordinationsvermögen? 55 Welchen Einfluss haben dämpfende Substanzen oder Suchtmittel, medikamentöse oder selbst zugeführte? 55 Was ist »öfters«? zz Geschichte

Aminoglykoside, so heißt die Substanzklasse, zu der Gentamyzin und das für diesen Zweck vorher verwandte Streptomyzin gehören, »unterdrücken« (schädigen) die Sinneszellen im Innenohr. Der Effekt entspricht damit radikalen operativen Methoden. Allerdings schädigt Gentamyzin spezifisch mehr das Gleichgewichtsorgan als das Hörorgan. Entdeckt wurde die ohrschädigende Wirkung der Aminoglykoside bei der Behandlung von Tuberkulosekranken. Neben der Hauptwirkung, der zurückgedrängten Infektion, zeigten sich bei Langzeitbehandelten Hörverlust, Doppeltsehen und Augenzittern; dies ließ auf eine Schädigung des Gleichgewichtsorgans schließen. Zur bewussten Innenohrausschaltung wurde Streptomyzin erstmals von Fowler (1948) in intravenöser Form und über den direkten Zugang zum Mittelohr von Schuknecht (1957) angewandt. Da praktisch alle Patienten ertaubten, wurde das Verfahren erst einmal wieder aufgegeben. Als sich in Tierexperimenten zeigte, dass der Gehöranteil mit Hilfe der gleichzeitigen Gabe anderer Medikamente (Ozothine) geschützt werden kann, griff Lange (1977) die Methode auf und verfeinerte sie dadurch, indem er das für das Gehör weniger giftige Gentamyzin verwendete. Gentamyzin gelangt durch Diffusion über die Membranen der Pauke in die Innenohrflüssigkeiten, hauptsächlich über das runde Fenster (.  Abb.  7.4). Vermutlich spielen beim Transport auch Gefäßverbindungen zwischen Mittelohrschleimhaut und Labyrinth eine Rolle. Da Aminoglykoside sehr gut wasserlöslich sind, reichern sie sich in den Innenohrflüssigkeiten an und verteilen sich dort. Sie überwinden nicht die Blut-Hirn-Schranke. Nach einer Gentamyzinausschaltung lassen sich deutliche Unterschiede bei der Schädigung von Sakkulus und Utrikulus erkennen (Helling 2008). So zeigte die Bestimmung der VEMP bei allen Patien-

Per Diffusion ins Innenohr

158

Kapitel 7 • Therapie des Morbus Menière

Endolymphraum

Perilymphraum

oberer Bogengang

Haarzellepithel

ovales Fenster Helikotrema

Ampullen

hinterer

7

horizontaler Bogengang Scala vestibuli

Utrikulus Sakkulus Saccus endolymphaticus

Gentamyzin

rundes Fenster

Scala media Corti-Organ Scala tympani

. Abb. 7.4  Lagebeziehung von kochleären und vestibulären Endolymph- und Perilymphräumen, stark schematisiert. Kurze dünne Pfeile: K+ gelangt im apikalen Bereich der Kochlea aufgrund erhöhter Permeabilität oder Ruptur der Reissner-Membran aus der Endolymphe der Scala media in die Scala vestibuli. Gepunktete Linie (in Richtung der großen Pfeilspitzen) K+ ist in die Perilymphe eingedrungen, gelangt in der Scala vestibuli in den Vestibulumbereich und kann dort zur Aktivierung vestibulärer Afferenzen führen. Großer marmorierter Pfeil + lange dünne Pfeile: Weg des Gentamyzins nach intratympanaler Applikation durch das runde Fenster in die Perilymphe der Scala tympani, in den basalen Kochleabereich und ins Vestibulum. (Aus Gleich et al. 2008)

ten einen vollständigen Ausfall der Sakkulusfunktion an. Hingegen war bei einem Drittel der Utrikulus intakt geblieben. Die Endolymphproduktion scheint nicht gestoppt zu werden, wie Buki et al. (2011) sehr indirekt für den Höranteil über die Elektrocochleografie ermittelt haben. zz Vorsichtige Gabe Verzögerte Wirkung

Zunächst wurde die intratympanale Gentamyzinausschaltung nur bei sehr schlechtem Gehör (Stadium 3) angewandt. Im Verlauf der zunehmenden Erfahrungen mit dieser Methode hat sich herausgestellt, dass Gentamyzin sowohl mit Verzögerung in das Innenohr aufgenommen als auch nur langsam abgebaut wird (Magnusson 1991). Dies hat dazu geführt, dass heutzutage mit bedeutend geringeren Wirkmengen gearbeitet wird und – wegen der verzögerten Wirkung – auch länger auf den Therapieerfolg, den Ausfallschwindel, gewartet wird. Ebenso scheint eine Teilausschaltung des Gleichgewichtsorgans zur Bes-

7.3 • Therapie zwischen den Anfällen

serung der Symptomatik auszureichen (Magnusson 1991). Dadurch stellten sich auch immer weniger Nebenwirkungen ein. Lange (2003) war einer der ersten, der nach fast 30 Jahren eigener Erfahrung mit der Methode beobachtete, dass sich bei nur wenigen Gentamyzingaben das Hörvermögen nicht bedeutend verschlechtert, sondern manchmal sogar wieder etwas erholte. Ein wichtiger Aspekt im Hinblick auf das Hörvermögen betrifft die Aufnahme und Verteilung von Gentamyzin im Innenohr nach der Gabe ins Mittelohr. Hier konnten die Arbeiten von Plontke et al. (2007) zeigen, dass sich Gentamyzin überwiegend in der Basis der Schnecke ansammelt und von dort in die Endolymphe des Gleichgewichtsanteils gelangt (s. auch Gleich et al. 2008, . Abb. 7.4). Seitdem sich aber herausgestellt hat, dass mit dieser Methode 55 der Schwindel sicher unterdrückbar ist und 55 sich das Hörvermögen nicht gerade verbessert, aber meist auch nicht wesentlich verschlechtern muss, wurde die Methode schon für das Stadium  2b empfohlen (Jahnke 1994), wenn mehr als zwei  Schwindelattacken pro Woche auftreten (Morgenstern 1994).

Vorgehen bei gesicherter Menière-Schwindelattacke

Wir orientieren uns weitestgehend am Vorgehen Langes (2003), da hier die – aus unserer Sicht nicht sicher zu vermeidenden – Hörbeeinträchtigungen dann am geringsten bleiben. Technik nach Lange 55 L ange bevorzugt die Technik einer Punktion des Trommelfells (unter lokaler Betäubung bis zu maximal 3-mal innerhalb von 15 Tagen) im vorderen oberen Quadranten des Trommelfells. Dann werden 0,3 ml Gentamyzin = 12 mg unter mikroskopischer Kontrolle durch das Trommelfell hindurch injiziert. 55 Der Patient liegt auf dem Rücken und dreht den Kopf um 45° zur gesunden Seite. Das kranke Ohr liegt oben, die Innenohrfenster des erkrankten Ohres bilden in dieser Position den tiefsten Punkt der Paukenhöhle. 55 Die Injektionsstelle sollte vorn oben gewählt werden, dem im Liegen höchstgelegenen Bezirk des Trommelfells. 55 Das Gentamyzin sammelt sich so zwangsläufig in den Nischen der Innenohrfenster an. Nach der Injektion bleibt der Patient für mindestens 30 min mit zur Gegenseite gedrehtem Kopf liegen. Das Gentamyzin bleibt so in den Fensternischen konzentriert. 55 In der geschilderten Kopflage mündet die Ohrtrompete ganz oben in die Paukenhöhle. Das flüssige Gentamyzin kann also nicht vorzeitig abfließen oder abtransportiert werden.

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7

160

Kapitel 7 • Therapie des Morbus Menière

55 A  m 1. Tag werden 0,3 ml Gentamyzinsulfat in das Mittelohr appliziert. 53% (n = 30) der 57 Patienten Langes (2003) benötigten nur eine Gentamyzindosis. 55 Am 8. Tag wird die Injektion wiederholt, wenn noch keine Reaktionen (Nystagmus oder Schwindelbeschwerden) auftreten. Das war bei 27 der Patienten Langes (2003) der Fall. 55 Sind am 15. Tag noch keine Innenohrsymptome vorhanden (etwa 1/4 der Patienten bei Lange), wird letztmalig behandelt. 55 Anschließend wird für mindestens 2–3 Monate bis zu einer erneuten Therapie abgewartet.

7

Ausfallschwindel zeigt Therapieerfolg an

Nguyen et al. (2009) beobachteten nach maximal vier Injektionen bei 75 von 78 (96%) einseitig Menière-Betroffenen eine Anfallsfreiheit über einen Untersuchungszeitraum von 8 Jahren. 42 der untersuchten Patienten benötigten dafür nur eine Gentamyzingabe. Alternativ zur jeweiligen Punktion des Trommelfells wird als Zugang ein nur wenige Millimeter großes Paukenröhrchen eingesetzt. Technische Voraussetzung ist ein kleiner chirurgischer Eingriff. Unter lokaler Betäubung wird ein kleiner Schlitz in das Trommelfell gemacht und das Paukenröhrchen eingesetzt. Darüber wird unter Kopfschräglage das Gentamyzin ins Mittelohr gegeben. Manche bevorzugen eine kontinuierliche Verabreichung über einen kleinen Katheter (Schlauch), der natürlich auch erst eingesetzt werden muss. Spätestens aufgehört wird, wenn Schwindel eintritt. Dies ist das Zeichen dafür, dass die Labyrinthfunktionen ausfallen und dem attackenförmigen Schwindel die Grundlage entzogen wird. Was bleibt, sind eine – abnehmende – Übelkeit und ein Augenzittern zur gesunden Seite hin, das mit der Zerstörung des Labyrinths einhergeht (Ausfallnystagmus). Es hört auf, wenn sich das Zentralnervensystem an die neue Situation mit nur noch einem funktionierenden Gleichgewichtsorgan auf der einen und einem ausgeschalteten auf der anderen Seite gewöhnt hat. Beim oben beschriebenen Vorgehen nach Lange (2003) ist der Ausfallschwindel auch nicht heftiger als ein – vom Betroffenen – schon erlebter Anfallsschwindel. Es kann aber auch sein, dass sich beim abwartenden Vorgehen gar kein wahrnehmbarer Schwindel mehr einstellt. Weil nicht die Ausschaltung, sondern die Minderung des Gleichgewichtsorgans angestrebt wird, kann es sein, dass sich nach längerer Zeit noch einmal ein Schwindel bemerkbar macht. Das ist dann kein Versagen der Methode, sondern ein Hinweis, dass noch einmal Gentamyzin – mit der gleichen Idee –nachgespritzt werden sollte. Der Vorteil bleibt dabei, dass nur so viel ausgeschaltet wird wie nötig und so viel geschont wird wie möglich. Studien beim Meerschweinchen zeigten, dass eine Regeneration von Haarzellen im Gleichgewichtsorgan bereits 24  Wochen nach

7.3 • Therapie zwischen den Anfällen

Gentamyzinapplikation eintreten kann (Wang u. Wang 1997). Auch deswegen kann es sein, dass ggf. noch einmal Gentamyzin zum Ausschalten gegeben werden muss. Eine Regeneration der kochleären Haarzellen konnte jedoch nicht gefunden werden (Forge et al. 1998). Langes (2003) Optimismus geht so weit, dass er empfiehlt, eine niedrig dosierte Gentamyzinbehandlung schon sehr frühzeitig bei wiederholten schweren Menière-Anfällen einzusetzen. Dies schlägt er auch für das Stadium 1 vor, wenn das Hörvermögen immer wieder Normalwerte erreichen kann. Er vermutet gar, dass sich der MenièreVerlauf durch die Gentamyzinintervention tatsächlich stoppen lasse. Vielleicht dazu passend fanden Silverstein et al. (2010) Hörverbesserungen in frühen Stadien. Auch würde Lange (2003) nicht zögern, nach erfolgreicher einseitiger Therapie die Gegenseite zu behandeln. Die Erfolgsraten der intratympanalen Gentamyzinapplikation sind – gemessen an der Ausschaltung des Innenohr-bedingten Attackenschwindels – hoch. Sogar im – retrospektiven – Vergleich zwischen 58 Patienten nach Neurektomie und 35 Patienten nach Gentamyzinausschaltung fanden Schmerber et al. (2009) hinsichtlich der Schwindelminderung bzw. -ausschaltung ähnlich gute Ergebnisse. Für die Cochrane Collaboration werteten Pullens und van Benthem (2011) unter der Vielzahl der Untersuchungen die von Postema et al. (2008) sowie Stokroos und Kingma (2004) als prospektiv, doppel-blind und placebokontrolliert. Beide fanden eine signifikante Minderung der Schwindelbeschwerden in der Gentamyzingruppe. Stokroos und Kingma (2004) berichteten über Hörverluste, Postema et al. (2008) sahen – unerwartet – sogar leichte Hörverbesserungen, im Mittel um 8 dB. >> Auf Grundlage dieser Ergebnisse wird das Verfahren als effektiv für die Behandlung des Schwindels bei M. Menière – gepaart mit dem Risiko des Hörverlustes – gewertet.

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Regeneration der Gleichgewichtssinneszellen vorstellbar

Hohe Erfolgsraten

zz Aus- und Nebenwirkungen

Bis die andere Gehirnseite die Funktion der (teil-)ausgeschalteten Seite übernommen hat, bleibt ein Augenzittern zur gesunden Seite (Ausfallnystagmus). Dies hängt von der Menge des insgesamt notwendig gewordenen Gentamyzins ab. Je weniger nötig ist, desto geringer ist auch die schwindelnde Zeit hinterher. Bei einem schon längeren Menière-Verlauf mit vielen Anfällen wird der Ausfallschwindel nach einer Gentamyzinausschaltung meist gering sein, während er am Anfang einer Menière-Erkrankung mit nur wenigen Anfällen deutlicher ausfallen kann. zz Ausbleibende Effekte

Auch wenn die Gentamyzintherapie erfolgreich in der Behandlung des M. Menière eingesetzt wird, fanden Crane et al. (2009) bei etwa 10% ihrer Patienten einen unbefriedigenden Behandlungserfolg. Um

Diffusionshindernisse für Gentamyzin

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Kapitel 7 • Therapie des Morbus Menière

7

Individuelle Bedingungen

die möglichen Ursachen hierfür zu finden, stimmten acht Patienten einer Mittelohrexploration zu. Intraoperativ zeigten sich Verwachsungen, Knochenmehl oder eine Verdickung der Rundfenstermembran. Nach Freilegung der Nische des runden Fensters wurde nochmals Gentamyzin direkt vor der Fenstermembran eingebracht. Vier Patienten waren nach der Operation endgültig beschwerdefrei, zwei weitere erst nach einer weiteren intratympanaler Gentamyzingabe und die beiden übrigen erst nach einer Neurektomie. Yoda et al. (2011) fanden bei 44 Felsenbeinpräparaten von Menière-Erkrankten – im Vergleich zu 102 Nicht-Erkrankten – häufig eine Verdickung der Rundfenstermembran bzw. eine »falsche« Membran. Dies würde sich nachteilig auf einen Wirkstoffaustausch zwischen Mittel- und Innenohr ausgewirkt haben, so dass auch anatomische Gründe einen Einfluss auf Erfolg oder Misserfolg der intratympanalen Therapie haben können. Auch hier kommt es also darauf an, ob der Weg vom Mittelohr bis zum Innenohr tatsächlich für das Gentamyzin passierbar ist, was man vorab mit Hilfe der dem HNO-Arzt zur Verfügung stehenden Untersuchungsmethoden nicht sehen kann. Was ist so »oft«, dass man sich zu dem Eingriff entschließen kann? Diese Frage, wann man sich zu einer Ausschaltung des Innenohres entscheidet, ist ebenso schwierig wie individuell. Keiner trennt sich gerne von funktionierenden Anteilen seines Körpers oder eines Sinnesorgans. Speziell »Ohrenärzte« zögern zu Recht, wenn es um die herbeigeführte oder in Kauf genommene Einschränkung des Hörvermögens geht, sei es bei der Behandlung des M. Menière oder der Operation eines Akustikusneurinoms. Morgenstern (1994) nennt als Kriterium zweimal wöchentlich und meint damit die organisch bedingten Anfälle. Das kann zu viel sein für einen Menschen, der seine Arbeit verlieren könnte. Ein Anfall im Monat kann zu viel sein, wenn die Fahrfähigkeit gefährdet ist und die Unsicherheit hinsichtlich der Frage: »Kommt der Schwindel heute oder geht’s« dazu führt, dass die Existenz gefährdet wird. Zwei Schwindelereignisse die Woche können zu verkraften sein, wenn die Anfälle schwach sind und der Betroffene etwa berentet ist. Zwei Anfälle können aber auch für einen Rentner zu viel sein, wenn sich damit die Sturzgefahr erhöht und man sich nicht noch die letzten Jahre im Zimmer mit Angst zurückziehen will. Letztlich muss also individuell gewertet, sicher auch erst einmal nach der Entscheidung abgewartet und neu besprochen werden. Dann aber spricht viel dafür, den nicht notwendigen Schwindel zu mindern. Ich selbst habe sehr von der Beendigung meines Menière-Geschehens durch eine – damals noch (selbst zu verantwortende) überzogen hohe – Gentamyzingabe profitiert. Auch daher bin ich dem inzwischen mit wenigen und kleinen Mengen arbeitenden Verfahren gegenüber sehr positiv eingestellt. So bin ich – etwa mit Arnold

7.3 • Therapie zwischen den Anfällen

163

7

(2001) – unter Abwägung von Risiken und Nutzen für diese Art der Ausschaltung des erkrankten Gleichgewichtsorgans, wenn die oben beschriebenen Umstände vorliegen. Ich würde auch nicht mehr mit schwindelstoppenden Maßnahmen warten, bis – einseitig – das Gehör von selbst nachgelassen hat, wenn sich bis dahin möglicherweise im eine Berufsunfähigkeit, Invalidität oder massive depressive Reaktionen eingestellt haben. Aufklärung zur Gentamyzinausschaltung Fasst man die möglichen Nebenwirkungen und Risiken einer Gentamyzinausschaltung ins Auge, so muss man an folgende, meist sehr seltenen Nebenwirkungen denken: 55 Bei der Lokalanästhesie zur Betäubung des Trommelfells kann es minimal im äußeren Gehörgang bluten oder ein kleiner Nerv irritiert werden. 55 Bei der Punktion (mit einem Millimeter kleinen Durchstich des Trommelfells unter lokaler Betäubung) kann es zu einer minimalen Blutung und zu Irritationen oder Verletzungen der dahinterliegenden Strukturen kommen. 55 Durch die Gabe von Gentamyzin ins Mittelohr gelangt das Gentamyzin ins Innenohr und auch in den Höranteil, sodass es zu Hörverschlechterungen kommen kann. Diese Hörverschlechterungen sind bei entsprechend niedriger Gabe sehr gering. Manchmal erholt sich das Gehör sogar wieder bis zum ursprünglichen Hörbefund vor der Gentamyzingabe. Dennoch kann nicht ausgeschlossen werden, dass auch eine deutliche Hörminderung eintritt, die im Zweifel bis zur Taubheit führen kann. 55 Eine gewollte Nebenwirkung der Gentamyzingabe ist die Ausschaltung oder zumindest die Minderung des Gleichgewichtsanteils im Innenohr. Dabei kommt es meistens zu Schwindelerscheinungen, die bei den meisten nur kurzfristig anhalten (etwa einen Tag). Dabei kann auch ein Drehschwindel wie beim Menière-Anfall auftreten, der dann aber typischerweise eine andere Richtung aufzeigt, d. h., die Augenbewegung geht nicht in die Richtung des betroffenen Ohres, sondern zeigt als Ausfallnystagmus zur entgegengesetzten Seite. 55 Je nach Menge des Gentamyzins und je nach Funktionsfähigkeit des Gleichgewichtsorgans kann dieser Schwindel entweder nur wenige Stunden bis zu einem Tag anhalten oder es bleibt ein Unsicherheits- und Schwankschwindelgefühl für einen Tag, bei wenigen bis zu mehreren Tagen, was aber Stück für Stück und vor allen Dingen mit zunehmender Übung besser wird. 55 Wie schon bei der Menière-Erkrankung selbst, ist auch nach der Gentamyzingabe so lange von einer Fahrunfähigkeit auszugehen, bis die Schwindelbeschwerden sicher – mindestens

Möglich: Hörminderung

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Kapitel 7 • Therapie des Morbus Menière

einen Monat – ausgeblieben sind und ausreichende Kompensationsmechanismen (z. B. kein Ausgleichsnystagmus nach schneller Kopfdrehbewegung, kein Abweichen zu einer Seite beim Treten auf der Stelle) entwickelt sind.

Durchtrennung des Gleichgewichtsnervs: Neurektomie

7

Durchtrennung des Gleichgewichtsnerven

Wenn der vom Innenohr ausgehende Schwindel nicht ausreichend beherrscht werden kann, scheint es auf der Hand zu liegen, die Nervenverbindungen zwischen dem peripheren Sinnesorgan und dem zentralen Gleichgewichtszentrum zu durchtrennen. Soll im Ohr wirbeln, was will, die Leitung zum Zentralnervensystem wird durchgeschnitten. Dies ist der Grund, weswegen dieses Verfahren – die Neurektomie – im englischsprachigen Raum sehr oft, meist noch häufiger als die Gentamyzinausschaltung befürwortet und durchgeführt wird. Ist es möglich, bei der Operation den eng am Gleichgewichtsnerven anliegenden und mit ihm in einen gemeinsamen Hauptnerv mündenden Hörnerven zu schonen, sollte der Schwindel beherrscht und das verbliebene Hörvermögen erhalten bleiben. Von darin erfahrenen Operateuren durchgeführt, werden gute Langzeitergebnisse mit kleinem Komplikationsrisiko berichtet (Helms 1985; Hillman et al. 2004; . Abb. 7.5). Colletti et al. (2007) fanden nach einer Durchtrennung des Gleichgewichtsnerven – in einem dafür spezialisierten Zentrum – deutlich weniger Hörverluste als bei einer Gentamyzinausschaltung. Dennoch bleibt das Hörvermögen weiter durch die Vorgänge im Innenohr, die den M. Menière ausmachen, belastet. So weist auch Walther (2005) darauf hin, dass die Methode keinen Einfluss auf den Pathomechanismus des M. Menière hat. Die Neurektomie »schützt« nicht vor fluktuierenden Hörstörungen infolge eines weiterhin bestehenden endolymphatischen Hydrops mit weiter schwankendem Hörvermögen. Voraussetzung für diese Maßnahme ist ein neurochirurgischer Eingriff. Dieser hat wie jeder Eingriff seine spezifischen Risiken, die bei erfahrenen Operateuren selten auftreten. Dennoch berichteten Moller et al. (2009) über 18 Patienten in einem auf diesen Eingriff spezialisierten Krankenhaus, dass gute Ergebnisse hinsichtlich der Schwindelausschaltung erzielt wurden. Es traten nach der Operation aber auch ein Mal eine Gesichtsnervenlähmung und zwei Mal ein Liquorfluss (der Flüssigkeit um das zentrale Nervensystem) auf. zz Aufsuchen des Gleichgewichtsnerven durch den Schläfenknochen

Je schlechter das Hörvermögen ist, desto einfacher kann die operative Technik sein und desto sicherer ist der Erfolg. So wird bei noch bestehendem Hörvermögen durch den Schläfenknochen (»transtemporal«) vorgegangen und der dort noch getrennt vom Hörnerv verlaufende Gleichgewichtsnerv aufgesucht und durchtrennt. Dieser

165

7.3 • Therapie zwischen den Anfällen

obere Ampulle Crus commune

oberer Bogengang horizontaler Bogengang mit Ampulle Schnecke (Cochlea)

innerer Gehörgang Gesichtsnerv (N.facialis) Gleichgewichtsnerv (N. vestibularis)

N. facialis und Ganglion geniculi N. petrosus major Hammerkopf (Caput mallei) Amboss (Incus) Steigbügel (Stapes)

Gehörnerv (N. cochlearis) Endolymphgang (Ductus endolymphaticus) hinterer Bogengang

Hammergriff Trommelfell

N. singularis

Chorda tympani

hintere Ampulle

Saccus endolymphaticus

Gesichtsnerv (N. facialis)

. Abb. 7.5  Einblick in das Innenohr, insbesondere auf Gleichgewichtsorgan und Schnecke. (Aus: Helms 1985)

Eingriff wurde erstmals von dem Neurochirurgen W. Dandy durchgeführt (Dandy 1933). Wegen Todesfällen und Lähmungen des Gesichtsnervs wurde die Methode erst einmal verlassen. Inzwischen können diese Risiken mit Hilfe mikrochirurgischer Techniken und differenzierter Zugänge weitgehend ausgeschaltet sowie der eng benachbarte Hör- und Gesichtsnerv weitestgehend geschont werden. >> Der Zustand nach Neurektomie entspricht dem eines einseitigen Gleichgewichtsausfalls. Daher müssen gleichgewichtstrainierende Therapiemethoden bis zur optimalen Kompensation angewendet werden. zz Zerstörung der Gleichgewichtsnerven durch das Innenohr

Ist das Hörvermögen erloschen, reicht es auch, einen »einfachen«, peripheren Zugang durch das Innenohr unter lokaler Betäubung zu

7

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Kapitel 7 • Therapie des Morbus Menière

suchen und die Gleichgewichts- und Hörnerven zu zerstören. Zur Sicherheit wird meist auch noch Gentamyzin hinzugegeben. Diese Maßnahme ist im Prinzip durch die Labyrinthausschaltung mit Gentamyzin, wie oben beschrieben, ersetzt worden. Wie bei dieser tritt auch bei der operativen Labyrinthausschaltung zunächst ein Ausfallschwindel auf, der länger anhalten kann.

Zerstörung des Innenohrs: Kochleosakkulotomie Endo-perilymphatischer Shunt

7

Wenn das Ohr ganz taub ist, greifen (noch) »einfachere« chirurgische Ausschaltungsmöglichkeiten (periphere Labyrinthausschaltungen durch das Innenohr). Eine radikale Operationsmethode in der Peripherie ist die Kochleosakkulotomie. Ziel dieser Methode ist die Herstellung eines anhaltenden endo-perilymphatischen Shunts (dauerhafte Verbindung) zur Vermeidung eines endolymphatischen Hydrops (Walther 2005). Das Verfahren kann in Lokalanästhesie durchgeführt werden. Ein scharfes, rechteckig gebogenes Häkchen (2–3 mm) wird dabei so in die Rundfenstermembran eingeführt, dass die Spitze in die Mitte der Fußplatte zeigt. Der Haken wird anschließend etwas nach rechts und nach links bewegt. Dadurch wird eine Zerstörung der knöchernen Schicht (Lamina spiralis ossea) zwischen dem Perilymph- und Endolymphraum (Ductus cochlearis) hervorgerufen. Danach wird die Prozedur wiederholt und das Fenster bindegewebig verschlossen (Walther 2005). Die Methode ist auf dem amerikanischen Kontinent verbreiteter als in Europa. Die Langzeiterfolge hinsichtlich der Schwindelausschaltung liegen zwischen 82% und 89% (Montandon et al. 1985). Wegen des hohen Prozentsatzes an nachfolgenden Hörminderungen ist die Methode nur bei Patienten mit hochgradiger Hörstörung indiziert. 7.3.3 Nicht-gesicherte konservative Therapien

Die folgende Auswahl von A–Z ist die Meinung von »Experten« (aus der Medizin).

Arlevert

Wirkmechanismus nebulös

Arlevert ist ein Kombinationsmedikament aus dem hemmenden Dimenhydrinat (40 Milligramm) und dem Gegenspieler des Kalziums (Kalziumantagonisten) Cinnarizin (20 Milligramm). Die dämpfende Komponente soll zwar den Schwindel dämpfen, aber – laut der für das Firmen- »Handbuch des Schwindels« gewonnenen Experten – in dieser Kombination keine Beeinträchtigung der Aufmerksamkeit (Vigilanz) und der Reaktionsfähigkeit nach sich ziehen. Der an einem Haarzellmodell (!) eines Meerschweinchens geprüfte Kalziumantagonist Cinnarizin soll »unphysiologische« Impulse aus

7.3 • Therapie zwischen den Anfällen

167

7

dem Gleichgewichtsorgan hemmen. Warum das Cinnarizin es schaffen soll, nur unphysiologische Impulse aus dem Gleichgewichtsorgan zu hemmen und nicht die physiologischen (z.  B. in dem gesunden Gleichgewichtsorgan der gegenüberliegenden Seite), bleibt wahrscheinlich ebenso nebulös wie die Ausweitung des Einsatzgebietes auf nahezu alle Schwindelarten – vom Gleichgewichtsausfall über den psychogenen Schwindel bis zur Reisekrankheit. Alle Erfahrung weist darauf hin, dass das Gleichgewichtssystem – außer in der akuten Phase – nicht von seiner Dämpfung und damit Minderung seiner Fähigkeiten profitiert, sondern von einer Förderung und Herausforderung. Zwar gilt: Ohne Gleichgewichtsfunktion auch kein Schwindel, aber eben auch keine Koordinationsfähigkeit und Sicherheit in der Bewegung. (7  auch Hinweis zu Dimenhydrinat Einnahme in der Schwangerschaft weiter oben). Das ansonsten mit wunderbaren Bildern zum Gleichgewichtssystem versehene »Handbuch des Schwindels« wurde hergestellt vom Anbieter und ist dort auch zu bekommen.

Betahistine

Kaum jemand mit einem schwankenden Hörvermögen oder einem Verdacht auf M. Menière wird an einem Präparat aus der Gruppe der »Betahistine« vorbeikommen. Der Hinweis auf das Medikament ziert Ohrenplakate in Praxen und Kliniken, die Abreißlinie von Rezeptblöcken und vieles mehr. Betahistine bzw. Betahistindimesilat sind dem Histamin verwandt. Dies sind Gewebshormone, die die Blutgefäße erweitern, aber auch verengen können. Im Jahr 1972 konnte unter experimentellen Bedingungen bei Tieren gezeigt werden, dass Betahistin die Durchblutung innerhalb der Schnecke verstärkt (Martinez 1972). Beim Menschen konnte die bisherige Dosierung keinen Erfolg hinsichtlich Häufigkeit und Schwere der Anfälle verzeichnen. Zudem stellt Paparella (1991) fest: »Es ist extrem zweifelhaft, dass irgendein sog. gefäßerweiterndes Medikament im Labyrinth signifikant den Blutfluss im Innenohr beeinflusst.« Morgenstern (1994) kommentiert: »Selbst wenn man eine Durchblutungssteigerung erreichen könnte, wäre eine Beeinflussung des endolymphatischen Hydrops nur schwer vorstellbar.« In einem Update der Cochrane Collaboration halten James und Burton (2011) zu Betahistin fest (Übersetzung): Während das Medikament bei denen, die es verschreiben, sehr beliebt ist, zeigt sich bei der Durchsicht der von der Untersuchergruppe akzeptierten sieben Studien mit 243 Patienten kein Beleg dafür, dass es hilft. Die meisten – in Auftrag gegebenen – Studien kommen zwar zu freundlichen Ergebnissen, sind aber nicht aussagekräftig. Eine Studie, die eine gute Methodik aufweist, zeigt, dass kein Einfluss auf den Tinnitus genommen werden kann. Keine Studie zeigte Einfluss auf den Hörverlust.

Kein Beleg für Wirksamkeit

168

Kapitel 7 • Therapie des Morbus Menière

» While the drug is very acceptable to those who use it, the review

of trials did not find enough evidence to show whether it is helpful. No trial met the highest quality standard set by the review because of inadequate diagnostic criteria or methods, and none assessed the effect of betahistine on vertigo adequately. Most trials suggested a reduction of vertigo with betahistine and some suggested a reduction in tinnitus but all these effects may have been caused by bias in the methods. One trial with good methods showed no effect of betahistine on tinnitus compared with placebo in 35 patients. None of the trials showed any effect of betahistine on hearing loss. (James u. Burton 2011) 

«

Nun hängt die Wirksamkeit eines Medikamentes auch von der Menge (Dosis) ab. Darüber hinaus wirkt so manches Medikament (z. B. Betablocker bei der Migräne), obwohl der genaue Wirkmechanismus nur vermutet werden kann. Dementsprechend ist es verständlich, wenn weitere Studien unternommen wurden, wie etwa die unter der Federführung der Münchener Arbeitsgruppe um Strupp (2008), die eine höhere und längere Gabe von Betahistin untersucht haben. Ungünstig ist nur, dass die groß angelegte und mit einigem Forschungsgeld unterstützte Studie neben den von den Autoren eingeräumten Beschränkungen das Problem aufweist, dass nicht (sicher) zwischen einer Reduktion der Menière-Anfälle und dem – zumindest häufig auftretenden psychogenen – Schwindelgefühl unterschieden werden kann. Dennoch propagierten sie schon in der Vorphase, dass eine höhere Dosis mehr wirkt (ausführlich s. http://www.drhschaaf.de/Anmerkungen zur Betahistin Studie.pdf). Insgesamt liegt die Vermutung nahe, dass Betahistine die Hoffnungen der Patienten und der Behandler – insbesondere bei psychogenen Komponenten – mehr beeinflusst haben als das Medikament die Menière-Erkrankung. So sind viele Behandler froh, dass sie dem verzweifelten Patienten mit so viel Sicherheit ein Medikament in die Hand drücken können, das zumindest keine ernsthaften Schäden zu zeigen scheint. Das ist verständlich, aber nicht rational. Rational gesehen gilt das für alle Medikamente, die den M. Menière über eine verbesserte Durchblutung beeinflussen sollen (7 auch zu Pentoxifyllin).

7

Diuretika

Keine Langzeitwirkung!

Diuretika sind entwässernde, »harntreibende« Medikamente und sollen im Schnellverfahren erreichen, dass auch der Endolymphhydrops nur wenig Wasser führen kann, wenn der »den Hydrops umgebende Mensch« nur wenig anbietet. Deswegen wird diese Maßnahme vornehmlich in der Zeit des Anfalls eingesetzt. Auch wenn das auf den ersten Blick einleuchtend erscheinen mag, lässt sich kein längerer Erfolg feststellen. Der Mechanismus,

7.3 • Therapie zwischen den Anfällen

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7

nach dem der Hydrops entsteht, ist ein anderer und das Innenohr kann sich in seinem Elektrolythaushalt nicht von solchen Einflüssen dauerhaft beeinflussen lassen, sonst würde auch das normale Hören nicht stabil sein können. So stellt die oben erwähnte Cochrane Collaboration auch fest, dass kein Effekt für diese Maßnahme nachweisbar ist (Burgess u. Sujata 2010).

Genussmittelreduktion

Nikotin verengt die Blutgefäße und behindert damit auch die Zufuhr wichtiger Nährstoffe. Auch Raucher werden verstehen, dass das nicht hilfreich ist. Nicht selten wird das Genussmittel Alkohol benutzt, um dem Elend – scheinbar – zu entfliehen. Alkohol ist aber ein sehr wirksames »Gleichgewichtsgift«. Er besitzt einen spezifischen Effekt auf das Innenohr und kann – in entsprechender Dosis – selbst Drehschwindelzustände hervorrufen. Zudem wirkt Alkohol direkt auf die Wahrnehmung und die Gleichgewichtszentren im Hirnstamm. Daher sollte Alkohol wirklich nur noch zum und mit Genuss zu sich genommen werden. Kaffee und Tee sind im Prinzip schwache Nervengifte. Solange sie noch anregend wirken, können sie mit dafür sorgen, dass durch einen höheren Wachheitsgrad die Koordinations- und Kontrollzentren im Hirnstamm aktiviert werden.

Alkohol kann Drehschwindel verursachen

Natriumarme, kaliumreiche Kost

Eine ähnliche Vorstellung wie bei den Diuretika besteht bei der Empfehlung einer salzarmen Ernährung. Die Gesamtflüssigkeitsmenge im Menschen ist eng mit seinem Natrium-(Salz-)Gehalt gekoppelt. Kalium ist der »Gegenspieler« des Natriums im Elektrolythaushalt. Auch hier lässt sich kein längerer Erfolg finden und Regulationsvorgänge kompensieren meist wieder schnell mögliche Effekte. So fasste Plester schon 1979 kurz zusammen: »Ein diätetischer Natriumentzug kann die Regulationsstörung der Endolymphe nicht beeinflussen.« Geradezu gegenläufig muss die (wohl ernstgemeinte) Untersuchung von 18  Patienten von Naganuma et al. (2006) angesehen werden. Sie überschreiben ihre Arbeit über eine definierte Flüssigkeitszufuhr mit: »Wasser könnte Patienten mit M. Menière heilen«. Tatsächlich fanden sie in der mit Trinkwasser angeleiteten Gruppe Verbesserungen beim Schwindelleiden (wie bei der nicht behandelten Gruppe) und bei den Hörbefunden. Dabei wird zumindest deutlich, dass die von außen eingeschränkte oder vermehrte Flüssigkeitszufuhr wenig mit dem Krankheitsverlauf des M. Menière zu tun haben kann.

Picrotoxin

Picrotoxin kommt natürlicherweise v. a. in den »Cocculus indicus« genannten Samen der asiatischen Kletterpflanze Anamirta paniculata und Anamirta cocculus vor. Picrotoxin wirkt pharmakologisch als Antagonist (Gegenspieler) am GABA-Rezeptor, einer Schaltstelle für

Ohne dauerhaften Einfluss

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Kapitel 7 • Therapie des Morbus Menière

Keine Zulassung als Arzneimittel

7

Botschaften zwischen zwei  Nerven (Neurotransmitter). Die GABA (Gammaaminobuttersäure) wirkt im peripher-vestibulären System verstärkend und in zentral-vestibulären Bahnen hemmend. Es regt u. a. die Atemtätigkeit an, aber auch die Neigung zu Krampfanfällen. So ist das auch atemanregende Medikament wegen seiner Nebenwirkungen in der Notfallmedizin aus dem Handel gezogen worden und hat keine Zulassung als Fertigarzneimittel. Aufgrund der Verordnungsfreiheit kann der Wirkstoff Picrotoxin dennoch »out of label« als Rezeptur von Ärzten verschrieben werden. Ehrenberger in Wien empfiehlt zur Langzeittherapie des M. Menière eine Picrotoxindosierung von 3-mal 1 mg/Woche als Suppositorium. Weikert et al. (2008) haben 18 Patienten mit Picrotoxinzäpfchen in einer Dosis von 3-mal 1 mg wöchentlich behandelt und mit Patienten verglichen, die Betahistin in der Standarddosis nahmen. Die befragten Patienten berichten über einen Rückgang der Schwindelempfindungen innerhalb von 12 Monaten. Statistisch valide Daten liegen hierzu jedoch nicht vor. Sicher ist aber, dass Picrotoxin nicht ursächlich auf das MenièreGeschehen wirken kann. Fraglich ist, ob eine Dauervorbeugung bei bisher ungeklärten Nebenwirkungen in einem zu rechtfertigenden Verhältnis zur realen Anfallshäufigkeit steht.

Vermeidung von Allergenen

Auslassdiät

Seitdem immunologische und allergische Faktoren bei der Entstehung der Menière-Erkrankung diskutiert werden, wird die Liste an fraglich mitbeteiligten, allergieauslösenden Stoffen immer länger. Darauf finden sich: Schokolade, Kartoffeln, Orangen, Milch, Tomaten, Kaffee, Fleisch und mehr. Wenn eine Wirkungskette besteht, ist diese sicher sehr individuell, d. h. man muss für sich selbst herausfinden, welche Komponente schadet, also ganz konkret die Krankheit verschlechtert. Diese Komponente kann beispielsweise mit einer Auslassdiät ermittelt werden. Nach ein paar Tagen Fasten mit unverdächtigen Flüssigkeiten werden nach und nach die Bestandteile der normalen Nahrung hinzugefügt und beobachtet, ob einer der Stoffe die Krankheit verschlimmert. Dieser sollte dann natürlich weggelassen werden. Es empfiehlt sich, wegen der Nebenwirkungen von Diät (Mangel an Eiweißen oder Vitaminen) auf ärztliche Begleitung nicht zu verzichten.

Vertigoheel

In der homöopathischen Medizin wird »Vertigoheel« als Kügelchen (»cocculus«) zur Behandlung von Schwindel, Nervosität, Übelkeit, Kinetosen eingesetzt (7 Picrotoxin oben, Homöopathie unten).

Vitamingaben Vitamin A, E und B

Vor allem die Vitamine A und E werden als wichtig angesehen, da sie beide eine bedeutende Rolle beim Stoffwechsel der Sinneszellen auch im Innenohr spielen (Löhle 1980).

7.3 • Therapie zwischen den Anfällen

171

7

Vitamin  B wird bei allen Nervenschädigungen empfohlen. Um den Körper ausreichend mit Vitaminen zu versorgen, ist der Gang in die Apotheke aber nicht unbedingt notwendig. Eine ausgewogene Ernährung mit reichlich pflanzlichen Anteilen, Obst und frische Rohkost, ab und zu auch mal Sauerkraut, verschaffen mehr Vitamine, als der Körper verwerten kann. Vitamin A findet sich z. B. in pflanzlichen Ölen, Grünkohl, Spinat, Käse, Eiern, Butter, Soja- und weißen Bohnen, Fenchel und Mais. Vitamin E ist konzentriert in Nüssen, Beeren, Avocado, Wirsing, Eiern und Butter, allen pflanzlichen Ölen – v. a. im Sonnenblumenöl – in Mais und Buchweizen zu finden. Vitamin  B ist z.  B. in Gerste, Reis, Sojabohnen, Brokkoli und Grünkohl enthalten. >> Zu bedenken: Wenn man nichts – Operatives macht: Durchschnittlich nach 9 Jahren scheint bei 75% der Unbehandelten und nichtchirurgisch Therapierten (!) die MenièreErkrankung »auszubrennen«, d. h. die Schwindelanfälle werden schwächer oder verschwinden ganz (Stahle et al. u. Kitahara in: Huang 1991). Das Hörvermögen hat sich dann meist auf eine einseitige, mittelgradige Schwerhörigkeit verschlechtert.

7.3.4 Operative Eingriffe – ohne gesicherte Wirkung

Auch die folgende Auswahl basiert auf der Meinung von »Experten« (aus der Medizin).

Paukenröhrchen ins Mittelohr (Druckreduktion)

Durch das Einlegen eines sog. Paukenröhrchens in das Trommelfell wird die Belüftung des Mittelohrs verbessert. Tubenfunktionsstörungen bei Belüftungsproblemen können bei ca. 1/3 aller Patienten vorkommen. Dabei können sich die Symptome wie bei einem M. Menière zeigen (Westhofen 2008). Dann ist die Anlage eines Paukenröhrchens als einfache Maßnahme schon in vielen Fällen hilfreich. Westhofen sieht die Indikation zur Paukenröhrchenbehandlung, wenn sich in der Impedanzaudiometrie ein Wert von 50 daPa und mehr findet. Wichtig zu wissen ist, dass damit nicht ein M.  Menière »in der gängigen Definition«, sondern eine Mittelohrproblematik angegangen wird, was für den Patienten aber sicher eher ein akademisches Problem ist, wenn die Symptome gemindert oder gar beseitigt werden. zz Hilft zusätzlicher »Druckpuls« gegen Menière-Schwindel?

Seit einigen Jahren wird ein »Druckpulsgenerator«, mit dem Namen »Meniett 20« angeboten. Es erzeugt einen »pulsierenden« Druck von 12  mbar (entsprechend 12  cm Wassersäule). Nach dem Legen eines

Paukenröhrchen bei Belüftungsproblemen

172

Kapitel 7 • Therapie des Morbus Menière

Paukenröhrchens soll der Druckpuls über die Verbindung ins Innenohr dafür sorgen, dass sich dieser Druck vom Mittelohr auf das Innenohr fortpflanzt. Dort soll der endolymphatische Hydrops beeinflusst werden. Dies soll von den Patienten zur Eigenbehandlung 3-mal täglich angewandt werden und die Schwindelattacken reduzieren. Nun ist es schwer zu erklären, warum nicht auch Druckänderungen im Mittelohr, wie sie durch Schlucken und Gähnen entstehen oder im Wechsel im Sauerstoff- oder Kohlendioxidgehalt der Mittelohrräume, eine Beeinflussung des Innenohrs hervorrufen. Westhofen (2008) vergleicht die veröffentlichten Ergebnisse der Druckapplikation mittels Meniett mit den bei ihnen behandelten 34 Menière-Patienten, die eine Tubenfunktionsstörung aufwiesen und mit einem Paukenröhrchen – ohne Druckpuls – behandelt wurden. Er fand ähnliche Ergebnisse wie bei der Meniett-Behandlung. So resümiert er:

7

Kein zusätzlicher Effekt

» Die Vorstellung, dass durch impulsartige Druckapplikation im Mittelohr die Druckentlastung des Saccus endolymphaticus ermöglicht wird, lässt sich vor diesem Hintergrund als Therapieprinzip für den M. Menière nicht belegen. (Westhofen 2008) 

«

Eingriffe am endolymphatischen Sack (Sakkotomie)

Sakkotomie im Lichte der Cochrane Collaboration

Bei allen Unklarheiten scheint der Saccus endolymphaticus dafür verantwortlich zu sein, dass die Endolymphe nicht genügend ausgeschleust werden kann. Die Sakkotomie hat die Druckentlastung des endolymphatischen Hydrops zum Ziel. Während die Leitlinien der nun federführenden »Deutschen Neurologischen Gesellschaft (2008)« diesen Eingriff als »obsolet« einstufen, propagieren v. a. operativ tätige HNO-Ärzte auf die Wirksamkeit – wohl auch mit der Idee, das Gehör nicht zu schädigen, wenn die Operation gut verläuft (Ernst 2011, Baier u. Ott 2008). In einer Untersuchung für die Cochrane Collaboration fanden Pullens et al. (2010) unter Berücksichtigung der schon genannten Studienkriterien keinen ausreichenden Anhalt für eine Wirksamkeit der Eingriffe am endolymphatischen Sack:

» Two trials included in this review provide insufficient evidence of

the beneficial effect of endolymphatic sac surgery in Ménière‘s disease. (Pullens et al. 2010) 

«

zz Vorgehen

Der Saccus endolymphaticus ist chirurgisch hinter dem Ohr erreichbar (. Abb. 7.5). Dazu müssen die Operateure zunächst den sog. Warzenfortsatz (Mastoid) ausräumen, um von dort aus nahe an das Labyrinth heranzukommen. In der hinteren Schädelgrube wird dann die Hirnhaut freigelegt und der Sakkus meist relativ weit vorne gefunden. Dies ist auch die einzige Stelle im Endolymphsystem, so Meyer zum

7.3 • Therapie zwischen den Anfällen

173

7

Gottesberge und Stupp (in: Link et al. 1980), wo eine Öffnung ohne Gefahr für den Gleichgewichtsapparat möglich und das Verletzungsrisiko für die Hirnhaut (Dura) klein ist. Der Sakkus liegt immerhin gut 1 cm vom Labyrinth entfernt, sodass das Ertaubungsrisiko durch die Operation zwar gegeben, aber als gering anzusehen ist (1–5%; Krausbeck 1984). zz Grundidee und grundlegende Bedenken

Die Sakkotomie wurde schon 1927 von Portmann eingeführt. Er eröffnete dazu den Sakkus und leitete ihn in das offene Zellsystem des Warzenfortsatzes. Dadurch löste er das meist zusammengeschrumpfte Organ aus der narbigen Umklammerung (nach Entzündungen oder Immunreaktionen) und sorgte für den Abfluss der übermäßigen Flüssigkeit. Diese Grundidee hat sich weltweit verbreitet. Sie ist aber mannigfaltig abgeändert worden, weil sich herausstellte, dass der Erfolg schnell wieder durch Verwachsungen und Neuwachstum des abgetragenen Knochens zunichte gemacht wurde. Aber auch alle Variationen mit unterschiedlichen Ableitungswegen und -größen sowie diversen Ableitungsimplantaten kommen trotz ausgeklügelter Ansätze und Erklärungen bei langfristigen Nachuntersuchungen immer auf die gleichen Erfolgsraten (z. B. Kitahara 1990, S. 181–187, Huang et al. in: Huang 1991, S. 145–154, Radeloff 2009, Westhofen 2007). Diese – und das muss zu denken geben – liegen nicht höher als die Erfolge einer sog. Plazebooperation. Bei dieser wurde nur der Warzenfortsatz ausgeräumt, und auch hier stellten sich die beschriebenen Verbesserungen ein (Thomsen et al. 1981). Dies bestätigt alle Zweifel an Erklärungen der pathophysiologischen Grundlagen, die schon Schuknecht 1981 (in: Vosteen 1981, S. 236–241) auf den Punkt gebracht hat: 55 Die chirurgische Epithelschädigung, die durch die Eröffnung entsteht, kann die resorptive Leistungsfähigkeit nur weiter reduzieren (denn, so Morgenstern 1985, der Sakkus hat keine einfache Filterfunktion, sondern weist eine aktive, das Ionenmilieu regulierende Tätigkeit auf. Deshalb ist zu erwarten, dass eine Verletzung oder gar Zerstörung nur noch negativere Ergebnisse zeitigen müsste). 55 Da der Druck im Subarachnoidalraum (flüssigkeitsgefüllter Raum unter der Hirnhaut) größer ist als im Endolymphsystem, kann eine operativ geschaffene, künstliche Verbindung (Drainage) zwischen beiden eigentlich nur dazu führen, dass Gehirnflüssigkeit in das Endolymphsystem eindringt und so den Druck noch erhöht und nicht umgekehrt Endolymphflüssigkeit abfließen kann. 55 Drainageröhrchen (künstliche Verbindungsstücke) werden mit hoher Sicherheit schnell durch Bindegewebe funktionsunfähig gemacht.

Erfolge nicht höher als bei Plazebooperation

174

Kapitel 7 • Therapie des Morbus Menière

Zusätzlich beschreibt Schuknecht die Schwierigkeit, dass in einigen Fällen der Sakkus entweder so klein ist, dass eine Ableitung nicht möglich ist, oder er ist chirurgisch so durch Knochen oder Bindegewebe blockiert, dass ein operatives Vorgehen nicht möglich ist. Dies ist vor der Operation nicht abschätzbar, sondern kann leider immer erst »vor Ort« festgestellt werden. zz Folgeeingriff

7 Höhere Misserfolgsraten

Da bei einem Drittel aller sakkotomierten Patienten keine dauerhafte Besserung erreicht wurde, (Westhofen 2008), haben sich Befürworter der Methode Gedanken gemacht, wie es weitergehen soll. Huang schlägt vor, nicht nur den wieder stärker werdenden Schwindel bei den Erwägungen für eine erneute Operation einzubeziehen, sondern auch ein sich verschlechterndes Hörvermögen. Er geht davon aus, dass sich das Gehör durch die Operation erhalten lässt (Huang et al. in: Huang 1991, S. 145–154). Zudem biete ein Revisionseingriff die Möglichkeit zu ergründen, welcher Faktor zu den erneuten Problemen geführt habe, damit das Verfahren doch weiter verbessert werden könne. Allerdings ist der Zweiteingriff, wie jeder Revisionseingriff, nicht nur schwieriger, sondern auch mit höheren Misserfolgsraten belastet. Zudem treten diese Misserfolge früher auf: Während sich beim Ersteingriff ein Schwindel erst nach 2 Jahren und mehr bei den ca. 30–40% der Patienten häuft, denen das Verfahren keine Schwindelfreiheit garantieren konnte, ist dies beim Zweiteingriff schon nach einem halben Jahr der Fall (Huang u. Lin in: Huang 1991, S. 131–144). zz Fazit: Die Hoffnung stirbt zuletzt

Was bleibt, ist eine letztlich unklare Situation und die Zuversicht, durch die Erweiterung der oft verengten Verhältnisse einen besseren Fluss von Blut und Lymphe in dieser Region zu ermöglichen, sodass indirekt auch die Resorption der Lymphe verbessert wird (Jahnke 1994). Die meisten HNO-Ärzte wie Paparella (2006) hoffen, dass diese Operation weitere Optionen offen hält und dass man zumindest subjektive Verbesserungen erreichen kann. Vielleicht weniger bedacht wird dabei, dass enttäuschte Hoffnungen auch eine ernsthafte Nebenwirkung sind. Ich muss aus meiner Sicht – allerdings ohne jede operative Erfahrung – sagen, dass mir die Sinnhaftigkeit dieses Eingriffs nicht einleuchtet und ich in der Klinik sehr viele Patienten gesehen habe, die nach diesem Eingriff weiter mit Beschwerden zu uns kamen. Von daher rate ich bei entsprechender Notwendigkeit (Indikation) nicht zur Sakkotomie, sondern eher zur – oben bereits dargestellten – Gentamyzinbehandlung.

Vorrübergehende Labyrinthanästhesie

Von Illberg propagiert eine in der Regel selbst zu zahlende, zeitweise Ausschaltung des Labyrinths mit Procain oder Lidocain. Beides sind kurzfristig wirkende Lokalanästhetika (lokale Betäubungsmittel), de-

7.4 • Grundrisse einer psychosomatischen Behandlung

ren Wirkung nach kurzer Zeit nachlässt. Gstöttner und Adunka (2004) berichten, dass die Methode bei ca. 85% der Behandelten die Schwindelanfälle für Monate oder Jahre beseitigt oder wesentlich gebessert habe. Nachteil könnten – leider zu erwartende – enttäuschte Hoffnungen sein, wenn sich herausstellt, dass der organische Schwindel nicht durch die Labyrinthanästhesie beeinflusst werden konnte, da sich an der Funktionsfähigkeit der schwindelauslösenden Innenohrverhältnisse nichts geändert hat.

175

7

Grundlage für Schwindelanfälle bleibt

Durchtrennung der Steigbügelmuskeln

Nahezu »unglaublich« erscheint der Bericht von Franz, Hamzavi, Schneider und Ehrenberger (2003) über positive Erfahrungen mit der Durchtrennung des Steigbügelmuskelchens (Tenotomie des M. tensor tympani und M.  stapedius). Zwei Jahre nach dem Eingriff soll bei 31 Patienten eine völlige Anfallsfreiheit eingetreten sein und bei sieben eine Verbesserung des Schwindels bei teilweise andauernder Hörverbesserung. Generell ist festzustellen, dass bei Durchtrennung des M. stapedius bzw. der Sehne in Bezug auf die Schallübertragung der Reflex über das Gehörknöchelchen zum Schutz vor zu lauten Tönen gekappt wird. Das heißt konkret, dass diese Schutzfunktion bei großen Lautstärken wegfällt. Im Innenohr ändert sich durch die Durchtrennung dieses Muskels nichts.

Stapediusreflex gekappt

7.4 Grundrisse einer psychosomatischen

Behandlung

Die Menière-Erkrankung kann dazu führen, dass sich die körperlich ausgelöste Unsicherheit auch in der seelischen Verarbeitung auswirken kann. So kann eine Unterstützung für die Seele nötig werden, um wieder ein – ggf. neues – Gleichgewicht zu finden und die Lebensund Arbeitsfähigkeit zu erhalten. Psychotherapeutische Hilfe kann insbesondere dann entlastend werden, wenn sich ein psychogener Schwindel einstellt. Wichtig ist nachspürbar zu klären, ob es sich bei den »Schwindelanfällen« um Attacken aus dem Innenohr oder um psychogene Schwindelereignisse handelt, die sich für die Betroffenen im Erleben ähnlich oder gleich anfühlen können. Es ist schon viel gewonnen, wenn dahingehend gearbeitet werden kann, dass sich der unvermeidbare Schwindel auf die rein organischen Attacken beschränkt. 7.4.1 Entspannungsverfahren

Eine erste Möglichkeit und meist ein Einstieg in die Bewältigung von Problemsituationen können Entspannungsverfahren sein. Sie haben oft eine schnell spürbare Wirkung. Ein effektives Verfahren, das auch

Einstieg in Bewältigung

176

Kapitel 7 • Therapie des Morbus Menière

von einer CD selbst und zu Hause erlernbar ist, ist die Progressive Muskelrelaxation (PMR). Die Betroffenen, die über ihren Schwindel hinaus unter Tinnitus leiden, können zu Beginn der Entspannungsmaßnahme den unglaublich erscheinenden Satz hinzufügen: Alle Geräusche verstärken die Ruhe. Damit kommen sie besser ins Üben, statt sich angestrengt zu bemühen, den Tinnitus zu überhören. zz Progressive Muskelrelaxation nach Jacobsen Spannung und Entspannung

7

Die Progressive Muskelrelaxation (PMR) wurde von Jacobsen entwickelt. Sie arbeitet mit den beiden Polen Spannung und Entspannung. Es scheint für viele Betroffene einfacher zu sein, erst die Muskeln anzuspannen, um dann eine tiefe Entspannung für den ganzen Körper zu erreichen. Als Entspannungshaltung sind sowohl die Rückenlage als auch die Sitzhaltung in einem bequemen Sessel oder Liegestuhl möglich. Im Prinzip lernt man zu Beginn die Anspannung und dann die Entspannung einzelner Muskelgruppen im Körper. Begonnen wird in der Regel bei der dominanten Hand und dem Unterarm. Dann geht die An- und Entspannung über auf den Oberarm, die andere Seite und über die Stirn-Wangen-Partie, Nacken-, Hals-, Brust-, Bauchmuskulatur, Oberschenkel bis zum nichtdominanten Fuß. Zunächst soll man sich auf die jeweilige Muskelgruppe konzentrieren, dann aber diese langsam und kontinuierlich anspannen. Dabei soll ein – individuell – angenehmes Maß an Spannung erreicht werden. Danach wird die Muskelgruppe gelockert und entspannt. Zur Progressiven Muskelrelaxation existieren viele gute Anleitungen auf CD. >> Die Progressive Muskelrelaxation kann bei den die Erkrankung oft begleitenden Druckgefühlen oft Druckentlastung erbringen, wenn das Anspannen und Loslassen – gedanklich – bis in die Ohren hinein weitergeführt wird. Deswegen wenden wir es bei Patienten mit endolymphatischen Geschehen wie dem M. Menière bevorzugt an.

7.4.2 Psychotherapie

Psychotherapie heißt übersetzt aus dem Griechischen: »Begleitung der Seele«, ist also eigentlich nichts Anstößiges. Dennoch fängt für viele der Glaube an die Seele erst nach dem Tod an, und die Psychotherapie ist eher mit dem Ruch des »Verrückten« behaftet. Zudem wird denen, deren Probleme nicht rein organisch sind, oft unterstellt, sie seien selbst schuld. Bei Organschäden darf man mit dem Experten hadern; beim Seelischen wird es persönlich. So ist es kein Wunder, dass psychologische Hilfe oft erst angenommen wird, wenn nichts anderes – und sei es noch so sinnlos und teuer gewesen – mehr hilft.

7.4 • Grundrisse einer psychosomatischen Behandlung

Eine professionelle psychotherapeutische Unterstützung kann bei psychogenem Schwindel hilfreich sein, und wenn die Krankheit zu (reaktiven) Veränderungen wie Depressionen, Angstzuständen und Angstschwindel führt. Dann kann auch die beste medizinische Untersuchung oder die Gleichgewichtstherapie alleine möglicherweise nicht ausreichend weiterhelfen. Psychotherapie hat als wichtiges Element die Funktion des einfühlenden Blicks von außen. Dieser kann dem Verwickelten professionell helfen, Dinge nachspürbar zu erkennen, die zwar meistens da sind, aber nicht wahrgenommen werden können. Dabei sollte sich der Psychotherapeut bei Schwindelpatienten auch organisch zumindest so weit auskennen, dass er sich sicherer fühlen darf als der Patient. Nur so kann er wiederum glaubhaft seinem Patienten zu erkennen geben, dass er vielleicht mit ihm ins Straucheln kommen kann, aber nicht umfällt. Vor allem sollte – als Wunsch und als Anforderung an die psychologischen Psychotherapeuten – nicht jeder Anfall als psychogen gedeutet werden.

177

7

Einfühlender Blick von außen

>> Besprochen werden muss zwischen Betroffenen und Psychotherapeuten, dass eine Psychotherapie keinen Einfluss auf den organischen Anteil der Erkrankung hat. Es darf jedoch die berechtigte Zuversicht bestehen, dass das Ausmaß der Belastung beeinflusst werden kann.

Gemeinsam muss (z. B. in den fünf Probestunden) erarbeitet werden, welche Vermutung besteht über: 55 Art des Schwindelgeschehens 55 Normalen Verlauf der Störung 55 Mögliche psychologische Einflussfaktoren 55 Art der Therapie (kurz bis mittelfristig mit Fokussierung auf Schwindelentstehung und Behandlung sowie die Erfolgsaussichten) Nun tun sich nicht nur Patienten mit Psychotherapeuten schwer, sondern auch Psychotherapeuten mit Schwindelpatienten. Diese gelten wegen der Verwobenheit organischer und psychogener Faktoren eher als »schwierig«. Manchmal können schwindelnde Patienten auch Unsicherheit und sogar Schwindelgefühle beim Therapeuten auslösen, was auch ihn erst einmal durcheinanderbringen und Abstand suchen lassen kann. Wenn dies dazu führen darf, auch dieses mit dem Patienten durchzuarbeiten, ist oft schon ein wichtiger Schritt gegangen worden. 7.4.3 Tiefenpsychologisch fundierte Verfahren

Meistens hat man es im großen Feld der psychotherapeutischen Ansätze mit v. a. zwei – von den Krankenkassen anerkannten – Verfahren zu tun: die sog. tiefenpsychologischen und die verhaltenstherapeutischen Verfahren.

Schwindel in der Beziehungsanbahnung

178

Kapitel 7 • Therapie des Morbus Menière

>> Im Blickpunkt stehen die Lebensgeschichte und ihre Auswirkungen auf die Erkrankung. Hintergrund: bisherige Lebensentwicklung

7

Tiefenpsychologen verstehen seelische Erkrankungen als Folge aktueller Auslöser oder Belastungen vor dem Hintergrund einer vorangegangenen Lebensentwicklung, aber auch dem Hintergrund einer organischen Erkrankung wie dem M. Menière. Bei einem psychodynamischen Ansatz wird die Vermutung bestehen, dass ein bedeutender Teil der Schwindelverarbeitung auch Folge oder Ausdruck eines nicht wirklich optimalen Bewältigungsversuches sein kann, der seine Grundlagen in der bisherigen seelischen Entwicklung haben könnte. Ziel der psychodynamischen Ansätze kann sein, die im Leiden ausgedrückte, psychogene Not zu verstehen und zu bearbeiten. Es gehört zu tiefenpsychologischen Vorgehensweise, als Therapeut auch die beim Patienten deutlich werdenden Gefühle und nicht-sprachlichen Botschaften wahrzunehmen und für den Bearbeitungsprozess zu nutzen. Dabei gilt es, Konflikte oder Verbesserungsmöglichkeiten – soweit sie im Hier und Jetzt für die Symptomatik wichtig sind – zu erkennen und zu bearbeiten. Tiefenpsychologen gehen davon aus, dass Veränderung Selbsterkenntnis braucht. Meist reicht diese allein aber nicht aus: Das Erkannte muss auch »durchgearbeitet« und in der Praxis angewandt bzw. eingeübt werden. Deswegen sollte die Umsetzung in Handlung, wie sie bei der »Systematischen Desensibilisierung« verdeutlicht wird, Teil der Therapie sein. Für die »verwandte« Behandlung der Angststörungen hat Hoffmann (2008) ein psychodynamisches Manual vorlegt, in dem die »selbstgesteuerte Exposition« Teil der Behandlung ist. 7.4.4 Verhaltenstherapeutische Ansätze

Ungünstige Einstellungen moderieren Belastung

Verhaltenstherapeuten orientieren sich am Symptom sowie am vom Patienten berichteten und am beobachtbaren Verhalten. Direkter als bei den tiefenpsychologischen Verfahren zielt die Verhaltenstherapie konkret auf praktische Verbesserungen des Symptoms, also hier des Schwindels, ab. Die »kognitiv ausgerichtete« Verhaltenstherapie beschäftigt sich dabei besonders mit der Wahrnehmung, Beurteilung und Bewertung des Leidens. Die Arbeitsgrundlage einer kognitiven Therapie ist die Annahme, dass ungünstige Einstellungen oder kognitive Prozesse die individuelle Belastung moderieren. Sie können auf unterschiedlichen Ebenen die Belastung beeinflussen und einem Verbesserungsprozess entgegenwirken. Hier zeigen sich große Berührungspunkte mit den tiefenpsychologischen Verfahren – und umgekehrt. Sicher ist, dass für die Aufrechterhaltung von Symptomen, etwa Erwartungsangst bei Schwindel, Lernprozesse einen entscheidenden Einfluss haben. Dann geht es ganz praktisch um die Verbesserung der Bewältigungsfertigkeiten durch:

7.4 • Grundrisse einer psychosomatischen Behandlung

179

7

55 E  rwerb von Bewältigungsfähigkeiten (z. B. im Gleichgewichtstraining) 55 Aktives Angehen an die Situationen, die bisher schwindeln ließen (Expositionen) 7.4.5 Systematische Desensibilisierung

Ein pragmatischer und wirksamer Ansatz für die aktive Bewältigung des Schwindelerlebens und -verhaltens ist der von Wolpe (1958) entwickelte Ansatz der systematischen Desensibilisierung. Dieser Ansatz kann sowohl verhaltenstherapeutisch ausgestaltet als auch tiefenpsychologisch erweitert werden. Dies hat sich als effektiv erwiesen und kann gerade bei reaktiv psychogenen Schwindelformen viel erlebte Sicherheit schaffen. Der rote Faden besteht in einer gut vorbereiteten und unterstützten, gestuften Auseinandersetzung mit den einzelnen schwindelauslösenden Situationen. Auf dem Weg dahin und dadurch kann eine schrittweise Verbesserung der Gleichgewichtsfähigkeit und eine Verminderung der – meist nicht angemessenen – Angst erreicht werden. Das Vorgehen gliedert sich dabei in folgende Stufen: 1. Identifizierung möglichst vieler der wichtigen schwindelauslösenden Situationen und Begebenheiten 2. Erstellung einer Hierarchie angst- und schwindelauslösender Reize 3. Edukative Phase (Vorbereitung) 4. Erlernung eines Entspannungsverfahrens, z. B. Progressive Muskelrelaxation 5. Schrittweise Konfrontation mit angst- und schwindelauslösenden Reizen unter Entspannung Dazu gehört die Erarbeitung eines für den Betroffenen stimmigen »Bedingungsmodells«, das organische und seelische Aspekte beinhaltet. Dabei sollen die Möglichkeiten neuer und günstigerer Bewältigungsstrategien im Umgang mit Emotionen erkennbar werden. In der Vorbereitung muss das Augenmerk darauf liegen, ob der MenièreBetroffene auch Schritt für Schritt mitkommt.

Schritt 1 für den Therapeuten zz Identifizierung möglichst vieler der wichtigen schwindelauslösenden Situationen und Begebenheiten

Die Grundlagenarbeit stellt die Herausarbeitung und das praktische Herausfinden der Auslöser und aufrecht erhaltenden Bedingungen dar. Auskunft über auslösende Situationen und Konstellationen erhält der Therapeut bei der gezielten Erhebung der Krankengeschichte und während der Therapie sowie beispielsweise aus dem Gleichgewichtstraining. So können Faktoren eingeschlossen und bearbeitet werden, die dem Betroffenen in seiner Ausgestaltung und ihren Konsequen-

Vorbereitet unterstützte, gestufte Auseinandersetzung

180

Kapitel 7 • Therapie des Morbus Menière

zen vielleicht gar nicht bewusst sind. Dazu können – psychodynamisch – auch Assoziationen und Fantasien der Patienten gehören.

Schritt 1 für den Betroffenen

Tagebuch

55 I ch achte darauf, wann und unter welchen Umständen mein Schwindel auftritt. 55 Ich versuche zu unterscheiden, welcher Schwindel organisch ausgelöst wird und wann eher andere Faktoren eine Rolle spielen. 55 Dazu benutze ich ein Tagebuch und trage schätze die Stärke des Schwindels ein anhand der »Visuellen Analogskala«. 55 Ich frage mir vertraute Menschen, wie sie meinen Schwindel sehen und sammle Anhaltspunkte und Begleitumstände.

Schritt 2 für den Therapeuten

55 E  rstellung einer Hierarchie angst- und schwindelauslösender Reize 55 Die angst- und schwindelauslösenden Reize müssen nach Schweregraden geordnet werden. Dies kann durch die Schilderung, Eigen- und Fremdeinschätzung und etwa mit Hilfe der »Visuellen Analogskala« erfolgen.

7

Schritt 2 für den Betroffenen Rangliste der Schwindelauslöser

Ich sortiere und schreibe auf: 55 Was scheint mir am bedrohlichsten? 55 Was ist als erstes angehbar? 55 Wie ist die Reihenfolge dazwischen?

Schritt 3 für den Therapeuten zz Edukative Phase (Vorbereitung)

In der »edukativen Phase« sollen mit der Vermittlung eines Modells der Entstehung des reaktiven Schwindels Zusammenhänge und Möglichkeiten neuer und günstigerer Bewältigungsstrategien im Umgang mit dem Schwindel verdeutlicht und erlernt werden können. Eine zentrale Annahme der edukativen Phase ist, dass Verhalten und Erleben nicht nach einem »Alles-oder-Nichts-Prinzip« abläuft, sondern in einer Abfolge von Phasen. Dabei werden (idealtypisch) vier Phasen unterschieden: 1. Die Vorbereitung auf eine mögliche schwindelauslösende Situation 2. Der möglichen schwindelauslösenden Situation gegenüberstehen 3. Durch die mögliche schwindelauslösende Situation vielleicht aus dem Gleichgewicht gebracht zu werden 4. Für die Auseinandersetzung mit der möglichen schwindelauslösenden Situation belohnt zu werden Die Vermittlung des nötigen Wissens und das gemeinsame Erarbeiten der Wirkfaktoren des Schwindels sind meist die notwendige Voraus-

7.4 • Grundrisse einer psychosomatischen Behandlung

181

7

setzung für das weitere Vorgehen und nehmen oft den größten Teil der Arbeit mit dem Betroffenen ein.

Schritt 3 für den Betroffenen

55 W  as habe ich vom Krankheitsbild und vom Krankheitsgeschehen, sowohl vom organischen als auch vom seelischen Wirkmuster verstanden? 55 Kann ich den organisch bedingten Schwindel schon vom seelisch ausgelösten unterscheiden? 55 Leuchtet mir das Modell ein? 55 Was möchte oder muss ich noch fragen?

Schritt 4 für den Therapeuten und den Betroffenen

55 E  rlernung eines Entspannungsverfahrens 55 Zur Beeinflussung der physiologischen Anspannung wird ein Entspannungstraining angeleitet, vorzugsweise die Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson. 55 Dies kann auch parallel schon durch den Betroffenen mit Hilfe einer CD geschehen. 55 Schrittweise Konfrontation mit angst- und schwindelauslösenden Reizen unter Entspannung.

Schritt 5a für den Therapeuten zz Übungsphase

In der Übungsphase geht es darum, Bewältigungsmöglichkeiten zu vermitteln, die dann in Form von einer »Trockenübung« erprobt werden. Auf der Ebene des Erkennens und Verstehens muss bei M. Menière das Einüben des Erkennungsmusters vom psychogenen versus innenohrbedingten Schwindel Inhalt sein. In der Übungsphase sollen die »Noch Nicht ihres Gleichgewichtes Sicheren« zunehmend mehr Bewältigungsmöglichkeiten erlernen, die auch in Form von »Trockenübungen« erprobt werden. So können beispielhafte Situationen etwa nach dem ABC-Schema, das von Albert Ellis in die kognitive Verhaltenstherapie eingeführt wurde, durchgearbeitet werden (. Abb. 7.6). Das ABC-Schema beschreibt, wie Gedanken Gefühle beeinflussen: 55 A – activating events: das auslösende Ereignis 55 B – beliefs: die bewertenden Gedanken zum Ereignis 55 C – consequences: Konsequenzen, die als Reaktion auf die Gedanken folgen (Gefühle und Verhalten) Später hat Ellis das Schema um die Aspekte D und E ergänzt. 55 D – disputation: Auseinandersetzen mit den irrationalen Gedanken 55 E – effect: Ersetzen der irrationalen Gedanken durch rationale Gedanken

Weiß ich genug?

182

Kapitel 7 • Therapie des Morbus Menière

A (Situation)

B (Gedanken)

D (veränderte Gedanken)

C (Gefühle)

E (veränderte Gefühle)

7

. Abb. 7.6  Arbeitsblatt für die Gedankenarbeit entlang des ABC-Schemas mit der Möglichkeit der Veränderung im Denken und Handeln

Gedanken beeinflussen Gefühle

Damit besteht eine Möglichkeit, wichtige Komponenten bei der Schwindelentstehung oder -aufrechterhaltung zu erkennen und – soweit möglich – zu verändern. Ein Teil der weiterführenden Arbeit gilt »D«, der Arbeit an den veränderbaren Gedanken, die zu »E« = veränderten Gefühlen und Reaktionen führen können. (A) Ich will einkaufen gehen und erlebe (C) Schwindel. (B) könnte sein: Wahrscheinlich schaffe ich es nicht, sicher wird mir wieder schwindelig. Als (D) könnte erarbeitet werden, dass der zweite Schritt gelingen kann, wenn der erste gemacht wird, was zu (E) einem erfolgreicheren Versuch führen kann.

7.4 • Grundrisse einer psychosomatischen Behandlung

Wirth (2000) hat bei seinen Patienten mit Schwindel eine Vielzahl von Gedanken sammeln können, die »den Schwindel« und die Angst verstärken, wie: 55 »Was werden die Leute von mir denken, wenn ich so schwanke?« 55 »Vielleicht muss ich jetzt sterben!« 55 »Ich habe das Gefühl, in meinem Kopf ist etwas kaputt gegangen!« 55 »Bestimmt falle ich gleich hin und werde mich verletzen!« 55 »Ich kann es nicht mehr aushalten mit diesem Schwindel!« 55 »Der Schwindel hört nie auf!« 55 »Diesen Schwindelanfall überstehe ich nicht!« 55 »Ich werde aus der Bahn geworfen!« 55 »Mir wird der Boden unter den Füßen weggezogen!« 55 »Ich verliere den Halt in der Welt!« Hinzu kommen kann das meist zunehmende Erkennen und dann auch die Bearbeitung von Einflussfaktoren, die für den Schwindelnden gar nicht bewusst sein können. Diese Gedanken und das darauf aufbauende Gedanken- und Handlungsgebäude zu erkennen, führt zum Verständnis der immer individuellen Sorgen und Nöte des Patienten. Es ermöglicht zudem die Überprüfung an der Realität und die »Durcharbeitung« der sich daraus ergebenden Handlungsmöglichkeiten und Konsequenzen. Dazu können – auf der Grundlage des jeweiligen Wirkmusters des einzelnen Betroffenen – in aller Regel »hilfreichere Gedanken zum Schwindel« erarbeitet werden, wie: 55 »Der Schwindel hört bestimmt bald wieder auf!« 55 »Wenn ich die Augen auf einen bestimmen Punkt fixiere, kann ich den Schwindel (bei bestimmten Schwindelarten) zum Stillstand bringen!« 55 »Ich versuche ganz ruhig zu sein und mich auf meinen Atem zu konzentrieren!« 55 »Es ist »nur« mein Schwindel, sonst bin ich gesund!« Beim M. Menière geht es ebenfalls darum, Sicherungsvorkehrungen zu treffen, um aus der Angst und Ohnmacht ins selbstbestimmte und natürlich ggf. auch unterstützte Handeln kommen zu können und auch für schwierige Situationen »einen Plan« zu haben. Wichtig ist dabei, wie schon an anderer Stelle ausgeführt, den Menière-Schwindel vom Angst-Schwindel unterscheiden zu lernen.

Schritt 5a für den Betroffenen

55 D  urchspielen der Situationen in Gedanken 55 Sammeln von Befürchtungen, scheinbar schwer verstehbaren und möglichen Alternativen

183

7

Gedanken können Schwindel verstärken

Gedanken können Gleichgewicht verbessern

Plan für schwierige Situationen

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Kapitel 7 • Therapie des Morbus Menière

Schritt 5b für den Therapeuten zz Anwendungsphase

Schrittweises, praktisches Erproben

7

Alltagssituationen werden einbezogen

In der Anwendungsphase geht es um die schrittweise Auseinandersetzung des Patienten mit schwindelauslösenden Situationen unter Entspannung. In der Regel sollte man mit den geringeren Schweregraden beginnen, um gerade am Anfang positive Erfahrungen machen zu können, seien diese auch noch so klein. Die schrittweise erlernten Bewältigungsformen müssen dann zunehmend erprobt werden – auch in ansonsten »Schwindel-erregenden« Situationen. Dies kann »selbstgesteuert« (Hoffmann 2008) oder im Rahmen einer Therapieeinheit angegangen werden. Eine Videodokumentation zur individuellen Nacharbeit mit dem Betroffenen hilft, das Lernverhalten deutlich zu beschleunigen. Die Durchführung einer selbstgesteuerten Schwindelexposition ist verbunden mit 55 der Herausforderung, sich trotz des Schwindelgefühls und der Angst davor so gut wie möglich die bedrohliche Szene genau anzusehen (um so genau wie möglich zu sehen, was passiert); 55 dem Angebot des Therapeuten, in der folgenden Stunde darüber detailliert zu sprechen (um zu verstehen, was dahinter steckt); 55 der Möglichkeit, zumindest in der Fantasie den Therapeuten mit in die Situation zu nehmen. Dabei soll die Anwendung der inzwischen erlernten Entspannung gegen die Angst und das Schwindelgefühl eingesetzt werden können. Im Verlauf werden dann weitere Alltagssituationen mit höheren Schwierigkeitsgraden einbezogen.

Schritt 5b für den Betroffenen 55 55 55 55 55 55 55 55 55 55 55 55 55 55

 as kann ich aktiv angehen W Was lerne ich beim Ausprobieren? Welche Unterstützung brauche ich? Was kann ich schon selbst? Hilft Progressive Muskelrelaxation (PMR)? Was geht besser – wo hakt es? Was steht als nächstes an, was kann ich einüben? Wozu brauche ich Hilfe? Wobei brauche ich Geduld oder mehr Anstrengung? Was ist realistisch? Was lerne ich aus der Situation? Was geht besser, wo muss ich wiederholen? Sehe ich mein Ziel realistisch und erreichbar? Ggf.: was brauche ich dazu? Wie kann ich meinen Erfolg feststellen und erleben?

Der therapeutische Prozess sollte nicht enden, ehe wichtige, ganz konkrete Situationen erfolgreich erprobt wurden. Nur so kann ge-

7.4 • Grundrisse einer psychosomatischen Behandlung

185

7

lernt werden, die schwindelauslösenden Situationen anders als mit Schwindel und Schwindel-Angst zu bewältigen. Günstig ist, wenn der ehemals Schwindelnde am Ende sein eigener Therapeut werden darf. Dann kann er auch bisherige Begleiter innerlich abrufen, muss sie aber nicht mehr anrufen. Tiefenpsychologische Therapien streben auch noch die Bearbeitung auslösender bewusster und unbewusster Assoziationen sowie möglicherweise verursachender Konflikte und Defizite an. Das in seiner Wirksamkeit gut evaluierte Konzept der systematischen Desensibilisierung kann anscheinend in seinen Details und seiner Anordnung verändert werden, ohne dass seine Wirksamkeit beeinträchtigt wird (Reinecker 2012). zz Für Eilige und Mutige

Wenn Betroffene und Therapeuten beide ein gutes Gefühl zueinander und zum Ausgang des Versuches haben, kann dieser Prozess auch schneller in einer Konfrontation, mit einer Herausforderung der hohen Stufe, angegangen werden. Konfrontation meint das Aussuchen einer vom Patienten gefürchteten, in diesem Fall mit »Schwindel« verbundenen Situation, womit v.  a. das in aller Regel ungute Vermeidungsverhalten im Zentrum steht. Die wichtigste technische Regel ist, dass der Patient so lange in einer belastenden Situation bleiben sollte, bis es zu einer deutlichen Reduktion der Angst und Unruhe – und eben auch des Schwindelerlebens – gekommen ist. Das kann auch schon einmal 100–120  min dauern. Der Patient, der ein hohes Maß an Motivation und Belastbarkeit mitbringen muss, wird erleben, dass die befürchteten Erwartungen unterbleiben, ob unter Begleitung des Therapeuten bzw. Co-Therapeuten oder mit einem bis dahin zu lernenden Selbstmanagement. Ich habe gute Erfahrung mit dem beschriebenen Vorgehen der »Systematischen Desensibilisierung« gemacht, wobei dies überwiegend im stationären Rahmen durchgeführt wurde. Wichtig erscheint bei allen sicher möglichen Modifikationen, dass 55 Vermeidung bearbeitet wird, 55 Angst zumindest verringert wird, 55 kreisende Gedanken gestoppt werden und 55 in der Praxis neue, hilfreiche Erfahrungen gemacht werden können. >> Wichtige Elemente aller psychotherapeutischen Verfahren sind Verstehen und Zuversicht.

Alle psychotherapeutischen Arbeitenden schauen sich das gesamte Problemknäuel mit Hilfe ihrer Möglichkeiten an. Der Unterschied liegt im Ansatz. Bildlich könnte das heißen: Sie greifen v. a. am Anfang unterschiedliche Fäden aus dem Problem- (Symptom-) Knäuel auf, die sie dann – gemeinsam mit dem Patienten – verfolgen.

Konfrontation bis Schwindel nachlässt

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Kapitel 7 • Therapie des Morbus Menière

Dabei sind drei Dinge wirklich wichtig: 1. Die Patienten müssen sich vom Therapeuten verstanden wissen, und der Therapeut muss sie verstehen – meist über das Verständnis der Lebensgeschichte. 2. Die Patienten müssen die Zuversicht gewinnen, dass der Therapeut ein kompetenter Partner für die Lösung ihres Problems sein kann und der Therapeut muss kompetent sein. 3. Die Patienten müssen die Motivation und den Willen haben, gesund zu werden, und der Therapeut muss Interesse am Fortschritt haben. Beziehung: Therapeut – Betroffener

7

Probesitzungen sinnvoll

Hilfestellung möglich

Die Motivation für eine Veränderung ist – verständlicherweise – oft erst in tiefer Not gegeben. Wozu sollte man sonst etwas ändern? Schließlich müssen die Betroffenen selbst die Lösungen ermöglichen und umsetzen. Therapeuten sollen – wie Bergführer – den unkundigen Wanderer professionell »begleiten«. Bei der Suche nach einem passenden Therapeuten ist es sinnvoll, mehrere Psychotherapeuten aufzusuchen, um sich dann, nach den bis zu fünf Probesitzungen, zu entscheiden. Hilfreich kann auch ein Rat aus dem Freundes- oder Bekanntenkreis sein. Dadurch kann sich herausstellen, dass deutlich mehr Menschen psychotherapeutische Hilfe in Anspruch genommen haben, als man selbst geglaubt hat. Ich bin erst zur Psychotherapie gekommen, als es gar nicht mehr anders ging und ich von meinen Anfällen so geschüttelt wurde, dass ich dachte, überhaupt nicht mehr hochzukommen. Ich habe während der Psychotherapie nicht nur eine Menge Hilfestellung erfahren und viel über mich neu gelernt, sondern sie hat mir auch in Situationen, in denen ich wirklich nicht mehr wusste, was das alles noch soll, das Leben gerettet. So ist es kein Wunder, dass ich hier subjektiv zu einer positiven Einschätzung komme. Diese ist nicht zu verallgemeinern, und sicher hat auch die Psychotherapie als hochwirksame Methode Nebenwirkungen. Eine davon ist, dass man durch die therapeutische Begleitung einen anderen Zugang zu sich selbst bekommen hat und nicht einfach so weiter machen kann wie bisher. Das kann schmerzhaft sein, denn das Gewohnte hat, auch wenn es mit Unbill verbunden ist, oft immer noch etwas anheimelnd Vertrautes, was man so schnell nicht aufgeben mag und meist auch nicht gleich kann. Aus meiner, inzwischen auch »professionellen« psychotherapeutischen Sicht, wird eine psychotherapeutische Unterstützung notwendig, wenn Krankheitsbewältigungsprobleme auftreten und die Lebens-, Liebes- und Berufsfähigkeit gefährdet sind. Sie ist insbesondere notwendig, wenn sich ein »Schwindel der Seele« einstellt. Dann sind Experten gefragt und oft auch erfolgreich, und diese Experten heißen bei psychischen Krankheitsbildern eben ärztliche oder psychologische Psychotherapeuten.

7.4 • Grundrisse einer psychosomatischen Behandlung

187

7

7.4.6 Psychopharmaka

Die Möglichkeit, seelische Probleme auch mit Medikamenten, Psychopharmaka, beeinflussen zu können, ist oft segensreich und gleichzeitig verführerisch. Ohne Zweifel können Psychopharmaka dazu beitragen, das Elend auszuhalten und die Symptome zu unterdrücken. Das ist das, was viele Patienten auch erwarten. Nicht sachgerecht und nur verständlich aus der Not der Patienten und der schnellen Hoffnung des Therapeuten ist, dass zu viel mit valiumähnlichen Mitteln die Angst beim Schwindel angegangen wird und dabei das Gleichgewichtssystem gedämpft wird. Ohne Hirn kein Schwindel – aber auch keine sichere Orientierung, das ist die eine Folge, die andere, dass zu viele langsam aber sicher in Richtung Sucht tappen. So ist Vorsicht v. a. bei »Schlaf- und Beruhigungsmitteln« angebracht. Leider erschwert die bei Valium-Medikamenten zu Recht bestehende Furcht vor Abhängigkeit die Nutzung auch der Psychopharmaka, die durchaus hilfreich sein können und nicht abhängig machen.

Teufelszeug oder Hilfe?

zz Unterstützung durch Antidepressiva oder Neuroleptika

Antidepressive Medikamente machen etwas dickhäutiger gegenüber seelischen Verletzlichkeiten und geben mehr Stütze im Außen. Neuroleptika können quälende Symptome der Verfolgungsangst, seelisch-motorische Erregungen, Halluzinationen und im gewissen Umfang auch Denkstörungen bei Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis günstig beeinflussen. Wenn sich bei oder durch den M. Menière eine Depression einstellt oder in den Vordergrund rückt, so können antidepressive oder neuroleptische Medikamente – als Stütze – durchaus sinnvoll sein. Manchmal sind sie sogar nötig, um überhaupt erst therapeutisch in Kontakt kommen zu können, und dann setzen auch wir sie ein. Sie können im günstigen Falle eine Wende im Krankheitsgeschehen einleiten, auch wenn sie nicht die Krankheit selbst heilen. Folglich haben sie eine ähnliche Funktion wie Krücken bei einem gebrochenen Bein: sie sind in der Regel Hilfe auf Zeit. So haben Psychopharmaka ihre Berechtigung, als Übergangsregelung und als Unterstützung anderer Maßnahmen. Psychopharmaka sollten aber keinesfalls gegen den organisch bedingten Schwindel oder die Angst vor dem Schwindel eingesetzt werden. Dies verhindert therapeutische Veränderungen. Damit Psychopharmaka fachgerecht verwendet werden, sollte bei entsprechenden seelischen Erkrankungen auch ein Facharzt für Psychotherapie, Psychiatrie oder ein Arzt mit der Zusatzbezeichnung Psychotherapie aufgesucht werden. Das reflexhafte Verschreiben dessen, was in vielen Arztzimmern auf »Informationsbroschüren und Ohr-Plakaten« werbend suggeriert: »Bei Schwindel: z. B. Sulpirid« ist selten hilfreich.

Manchmal notwendig oder hilfreich

Psychopharmaka allein sind keine Lösung

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Kapitel 7 • Therapie des Morbus Menière

>> Notwendig ist eine angemessene Verordnung und Überwachung der Medikamente.

Das Problem ist, dass Fachärzte für die Anwendung von Psychopharmaka oft nur schwer erreichbar sind und Allgemein- bzw. Hausärzte dann ihr Bestes versuchen müssen. Das kann und muss oft gut gehen, es gelingt umso eher, je mehr der Betroffene trotz seiner Not mitgestaltet. 7.4.7 Stationäre psychosomatische Behandlung

7

Therapieabstimmung

Notwendig werden kann eine stationäre Behandlung, wenn die Behandlungsmöglichkeiten ambulant ausgeschöpft sind und/oder die individuellen Gestaltungsmöglichkeiten zu klein oder unzureichend sind. Eine stationäre Behandlung sollte folgende Elemente beinhalten: 55 Eine genaue Diagnostik: So versammeln sich etwa hinter der diffusen Bezeichnung eines »menièreiformen Syndroms« sehr viele Krankheitsbilder vom gutartigen Lagerungsschwindel bis zum psychogenen Schwindel mit Ohrgeräuschen. Zur Klärung bedarf es einer guten neurootologischen und psychosomatischen Diagnostik. Ungemein wichtig ist für beide Seiten, nachvollziehbar zu klären, ob es sich bei den Schwindelanfällen um Attacken aus dem Innenohr oder etwa psychogene Schwindelformen und/ oder um begleitende oder reaktive depressive Krisen handelt. 55 Eine professionelle psychotherapeutische Unterstützung muss sich insbesondere den seelischen Komponenten widmen und Veränderungen in der (Er-)Lebensweise ermöglichen können. 55 Ein individuell abgestimmtes Gleichgewichtstraining soll die empfindliche Gleichgewichtssituation kompensieren und aufbauen helfen. 55 Falls eine versorgungsbedürftige Schwerhörigkeit mit oder ohne Tinnitusleiden besteht, sollte eine kompetente Hörgeräteversorgung möglich sein. Dies sollte durch ein spezifisches Hör- und Geräuschtraining unterstützt werden. Aufgabe der Patienten ist dabei, erkennbare und nachvollziehbare Handlungsmöglichkeiten aufzunehmen und neue Schritte zu versuchen. 7.5 Alternativen/Außenseiter: Chancen und

Gefahren

Nach der Schilderung medizinischer und psychologischer Ansätze sollen nun kurz einige »alternative Ansätze« dargestellt werden. Dies scheint mir nötig, da die Schulmedizin bei chronischen Erkrankungen wie M. Menière viele Fragen offen lässt, und auch, da verständlich

7.5 • Alternativen/Außenseiter: Chancen und Gefahren

ist, dass Betroffene in ihrer Not nach alternativen Behandlungsmethoden suchen, die ihnen Hilfe in Aussicht stellen, sie aber oft auch »teuer« zu stehen kommen. Dabei können auch »alternative Therapien« ihren Sinn haben, wenn es sich um ein Halten, auch um Hoffen dreht oder wenn sie als Überbrückung gedacht sind mit der Idee »Du wirst es schaffen, wieder mit eigenen Kräften durchs Leben zu gehen«. Sie sind gefährlich und verschlechtern die Situation, wenn der Satz heißt: »Du wirst es oder mich brauchen.« Zwei wichtige Ansätze sollen etwas ausführlicher beschrieben werden: Homöopathie und Akupunktur.

189

7

Hilfe oder Abhängigkeit?

7.5.1 Homöopathie

Die Homöopathie hat weniger eine spezielle Krankheit, wie M. Menière, als den ganzen Menschen im Blick. Am Anfang einer Behandlung steht eine längere Erhebung der Krankengeschichte unter spezifischen Gesichtspunkten. Ist der Mensch »erfasst«, suchen Homöopathen ein Mittel, das ihn stärken soll. Die Homöopathie geht davon aus, dass der Körper schon alles versucht, um gesund zu werden, und dass er bei diesen Bemühungen unterstützt werden muss. Dazu sollen mithilfe von Homöopathika seine Energien erhöht werden. Bei der Auswahl des homöopathischen Medikaments steht die Auffassung im Vordergrund, dass Gleiches mit Gleichem geheilt wird. So löst das Medikament, ob als Globuli (Kügelchen) oder als Tropfen genommen, idealerweise die gleichen Symptome aus, wie die Krankheit selbst. Dabei werden z.  B. giftige Stoffe wie Arsen und Quecksilber eingesetzt, allerdings in einer so verdünnten Form, dass Schulmediziner dem jede – positive wie negative – Wirkung absprechen. Homöopathen nennen die von ihnen vorgenommenen Verdünnungen jedoch »Potenzierungen«, und für sie ist das wirksamste Mittel das am weitesten verdünnte. Wenig hilfreich sind Vereinfachungen wie folgende:

» Die homöopathische Behandlung des Morbus Menière ist sehr

einfach. Das Mittel der Wahl ist Cocculus, es wird als Cocculus D6 (3-mal 1 Tablette) verordnet, über mehrere Wochen. Der akute Anfall ist so ähnlich, als ob man seine erste Zigarette raucht. Daher ist hier Tabacum als homöopathisches Similie angezeigt. Im Anfall sollen die Patienten dann alle 5 min 5 Tropfen Tabacum D12 nehmen. Die Anfälle hören dadurch schnell auf. … In meiner Praxis habe ich recht viele Menière-Patienten, die Behandlung ist ausgesprochen einfach und dankbar. (Friese 1995) 

«

Homöopathika sollen stärken

190

Kapitel 7 • Therapie des Morbus Menière

7.5.2 Akupunktur Energiefluss soll gelenkt werden

Durch Akupunktur soll der Energiefluss des Menschen in heilende Bahnen gelenkt werden. Um den gestörten Energiefluss zu erfassen, geht auch der Akupunktur eine ausführliche, wiederum spezifische Erhebung der Krankheitsgeschichte voraus. Es gibt inzwischen viele, auch schulmedizinische Erklärungen für die Wirkung der Akupunktur. Speziell die »Yin-und-Yang-Vorstellung« lässt sich mit den beiden Anteilen des autonomen Nervensystems in Einklang bringen. Es gibt aber dennoch – soweit ich das beurteilen kann (!) – keine Belege dafür, dass Akupunktur organisch die Menière-Erkrankung beeinflussen kann. Service

7

www.drhschaaf.de

Unter http://www.drhschaaf.de finden Sie weiter aktualisierte Informationen. Meine eigenen Publikationen sind – chronologisch geordnet – unter www.drhschaaf.de/hslit.htm aufgelistet, die meisten mit einem Link zum Volltext.

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Beidseitige Erkrankung 8.1 Konsequenzen – 193 8.1.1 Für die Therapie – 193 8.1.2 Bei beidseitigem Verlust der Gleichgewichtsfunktionen – 193

8.2 Perspektiven – 194

H. Schaaf, Morbus Menière, DOI 10.1007/978-3-642-28215-7_8, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

8

192

Kapitel 8 • Beidseitige Erkrankung

Kriterien unterschiedlich

8

Obwohl die Menière-Erkrankung meist einseitig auftritt, kann sie leider auch beide Seiten betreffen. Die veröffentlichten Zahlen schwanken von 10–73%. Diese ungeheuerliche Breite hängt ab: 55 von der Zahl der untersuchten Patienten, 55 von der Länge des Untersuchungszeitraums und vor allem 55 von den erfassten Kriterien. So wird manchmal schon ein auf dem anderen Ohr hinzugekommener Tinnitus, zu oft aber ein schwankendes Hörvermögen auf dem zweiten Ohr als Zeichen eines beidseitigen M.  Menière gewertet. Kaum ein HNO-Untersucher wird die Möglichkeit gehabt haben, zwischen einem organisch bedingten und einem (reaktiv) psychogen hinzugekommenen Schwindel zu unterscheiden. Green et al. (1991) fanden in einem Nachuntersuchungszeitraum von 18 Jahren heraus: Je länger der Zeitraum zwischen Beginn der Erkrankung und Untersuchung der Patienten ist, desto höher wird die Zahl derer, bei denen die Beidseitigkeit der Menière-Symptomatik festgestellt wird. So fanden sie zu Beginn ihrer Untersuchung 13% beidseitig Betroffene, am Ende 45%. Diese Tendenz und in dieser Größenordnung auch die Prozentzahlen werden von anderen bestätigt, etwa von Stahle et al. (in: Huang 1991, S. 78–83) bei 161 schwedischen Patienten, die über 9  Jahre untersucht wurden, wie auch von einer japanischen Multizenterstudie (Kitahara in: Huang 1991, S. 74–77). Eine Rückschau von House et al. (2006) über 4 Jahrzehnte ergab, dass bei Erstdiagnose bereits 11% der Fälle ein beidseitiges Krankheitsbild hatten. Weitere 12% entwickelten nach zunächst einseitigen Beschwerden über einen Zeitraum von 5 Jahren eine Menière-Symptomatik auf dem anderen Ohr. Die durchschnittliche Dauer bis zum Auftreten eines kompletten M.  Menière auf dem Gegenohr betrug etwa 7,6 Jahre. Erfreulicheres zeigt eine neuere Studie von Perez, Chen und Nedzelski (2004). Das Resultat waren »nur« 5% beidseitige Menière-Erkrankungen. Diese Zahl weicht vielleicht auch deshalb so stark ab, weil sie genauer hingeschaut hatten und nicht jede Endolymphschwankung gleich als neuen M. Menière klassifizierten. So grenzten die Autoren die bei 16% der einseitig Menière-Betroffenen auf dem anderen Ohr neu auftretenden, zusätzlichen Tieftonschwerhörigkeiten als zusätzliche Hörschwankung ab – und stuften sie eben nicht als »nun beidseitigen« M. Menière ein. Wir gehen auch davon aus, ohne es genau untersuchen zu können, dass sich durchaus auf der einen Seite ein M. Menière zeigen kann, während auf der anderen Seite, aus welchem Grund auch immer, endolymphatische Schwankungen hinzukommen können, die nicht gleich einen beidseitigen Menière bedeuten.

8.1 • Konsequenzen

193

8

8.1 Konsequenzen 8.1.1 Für die Therapie

Wenn aber ein beidseitiger M. Menière vorliegt, so wird er mit den gleichen symptomorientierten Maßnahmen behandelt wie ein einseitiges Leiden. Unterschiedliche Meinungen gibt es über die Art und Weise der Gentamyzinausschaltung beim zweiten betroffenen Ohr. Lange (2003) würde nicht zögern, beidseitig niedrig dosiert Gentamyzin einzusetzen. Jahnke (1999) hingegen versucht, wenn eine konservative Therapie nicht greift, eine vorsichtige, sich an den Erfolg heranschleichende Gabe von Gentamyzin über den Blutweg. Er vermutet, dass hierbei der Grat zwischen der Zerstörung des Gleichgewichts und der Zerstörung des Hörvermögens breiter ist als beim Vorgehen über das Mittelohr. Bei normalgewichtigen Patienten gibt er zunächst 2-mal 120 mg Gentamyzin/Tag über anfänglich 1 Woche, gelöst in 500 ml RingerLösung über 2–3 h und über einen Zeitraum von 5–6 Tagen. Bei Bedarf wird in einer 2.  Serie weiter Gentamyzin appliziert (Jahnke u. Arweiler 1997). Die Erfolgsquote war bei einem Nachbeobachtungszeitraum von ca. 5 Jahren hoch. Hinsichtlich des Schwindels waren 5 von 6 Patienten beschwerdefrei. 8.1.2 Bei beidseitigem Verlust der Gleichgewichts-

funktionen

Manchmal kann ein beidseitiger M.  Menière so weit fortschreiten, dass beide Seiten ernsthafte Funktionsverluste aufweisen. Dann kommt zwar der attackenweise Schwindel und weitestgehend auch das Schwindelgefühl zum Stehen, aber es stellt sich auch eine verminderte Gleichgewichtsfunktion mit einer Gangunsicherheit ein. Da der vestibulookuläre Reflex (VOR) nicht mehr wirksam sein kann, erlebt der Betroffene seine Umgebung während einer Kopfbewegung wie andere durch eine Kamera: Das Bild wackelt mit der Bewegung. Wenn der Betroffene den Kopf schüttet, sieht es für ihn so aus, als wenn das Gegenüber springt oder sich bewegt. Die Unsicherheit nimmt zu, wenn die Orientierung über die Augen eingeschränkt ist, etwa im Dunkeln, z. B. wenn nachts die Toilette aufgesucht werden muss. Die Unsicherheit nimmt ebenfalls zu, wenn die sensiblen Nerven der Fußsohlen eingeschränkt sind, dann ist die Orientierung über die Steh- und Gehunterlage erschwert. So haben es beidseitig Betroffene schwer, wenn sie im Dunkeln auf einer für sie unbekannten, vielleicht noch unregelmäßigen oder gar rutschigen Oberfläche gehen müssen. Die meisten lernen, dies zu vermeiden, oder sie benutzen einen Stock oder halten sich bei jemandem fest.

Gentamyzin über die Blutbahn

194

Kapitel 8 • Beidseitige Erkrankung

Das Wichtigste bei der Behandlung ist die Verbesserung der Ausgleichsmöglichkeiten. Dazu gehören: 55 Herstellung der optimalen Sehkraft (Brille) 55 Vermeidung all der Dinge, die das Gleichgewichtssystem einschränken können (v. a. Alkohol, der die sensiblen Nervenendungen z. B. unter den Füßen und die Strukturen im Gehirn schädigt, aber auch dämpfende Medikamente) 55 Einrichtung und Kenntnis der Laufwege und ihrer möglichen Hindernisse, soweit möglich – zumindest zu Hause und auf der Arbeit 55 Optimale Hörversorgung über Hörgeräte oder ein Kochleaimplantat Gleichgewichtstraining und Sturzprophylaxe

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Zur Sturzprophylaxe gehört möglichst das zu unterlassen, was an Risiken vermeidbar ist, wie etwa das Stehen zu nahe an einem Bahnsteig (ehe der Zug steht) oder gar Tauchen. Manchmal kann auch noch nach Jahren eine gezielte Rehabilitation, ggf. mit Neurofeedback (Basta 2008), sinnvoll sein. 8.2 Perspektiven

Kochleaimplant und Absehtraining

Obwohl die Aussichten bei beidseitiger Erkrankung weder rosig noch schön zu reden sind, ist auch nach komplettem Ausfall beider Gleichgewichtsorgane ein aufrechter Gang möglich (s. auch von der Bussche 1999). In Bezug auf die Kompensation des Hörens wird die Entwicklung immer hoffnungsvoller. Bei einer nicht mehr durch Hörgeräte auszugleichenden Schwerhörigkeit werden inzwischen »Kochleaimplants« eingesetzt. Dabei handelt es sich um implantierte Sonden, die als Ersatz für die Schnecke ins Innenohr eingesetzt werden und mit einem Verstärker am Kopf verbunden werden. Zusammen mit einem Absehtraining vom Mund kann damit die Kommunikationsfähigkeit in großen Teilen wiederhergestellt werden. Teilweise können die Betroffenen sogar wieder telefonieren (Infos auch über die Deutsche Cochlea Implant Gesellschaft e.V., Rosenstraße 6, 89257 Illertissen, Tel. 07303-3955, Fax 07303-43998 E-Mail: [email protected]). Ein Absehtraining ist an vielen Orten möglich; eine Liste dazu stellt der Deutsche Schwerhörigenbund (DSB) zur Verfügung. Folgende Kliniken sind speziell für die Rehabilitation von Schwerhörigen eingerichtet. Sie bieten außerdem ein Gleichgewichtstraining an (beispielhafte Auswahl, Stand 2012, solange nicht »drop downs« neuer Klinikübernehmer andere Sparvorgaben machen und v. a. am Personal kürzen): 55 Kaiserberg-Klinik, Am Kaiserberg 8–10, 61231 Bad Nauheim, Tel. 06032/703-0 (Chefarzt ist Dr. Roland Zeh. Er ist seit seiner Kindheit beidseits CI-selbsterfahren und hat einen beidseitigen Gleichgewichtsausfall kompensiert.)

8.2 • Perspektiven

195

8

55 K  linik »Am Stiftsberg«, Reha-Klinik für Hörgeschädigte und Tinnitus-Betroffene, Sebastian Kneipp-Allee 3a, 87730 Grönenbach, Tel. 08334/9816750-0 (Chefarzt ist der sehr engagierte Dr. Volker Kratzsch.) 55 Baumrain-Klinik, Klinik für Physikalische Therapie und Rehabilitation, Lärchenweg 8, 57319 Bad Berleburg, Tel. 02751/870 (Oberarzt ist Dr. Behrooz Eghlimi.) 55 Bosenberg Klinik, Am Bosenberg, 66606 St. Wendel, Tel. 06851/14-261 (Chefarzt ist der CI-selbsterfahrene Dr. Harald Seidler.) In diesen Kliniken steht den Patienten, denen eine normale lautsprachige Kommunikation nicht möglich ist, neben speziell eingerichteten Zimmern und Sondereinrichtungen (z. B. Lichtblitzanlage, technische Hörhilfen etc.) ein therapeutisch ausgebildetes Personal zur Verfügung. Alle vier Kliniken bieten sich im Rahmen von Rehabilitationsverfahren und Anschlussheilbehandlungen besonders für Ertaubte, Gehörlose und hochgradig Schwerhörige an. zz Selbstsicht und Aussicht

Ich selbst habe natürlich auch Angst, dass mir in dieser Hinsicht noch etwas bevorstehen könnte. Das Wissen um einen möglichen, menschenwürdigen Umgang und v. a. die Erfahrungen nach meiner einseitigen Innenohrausschaltung machen mir aber Hoffnung, dass auch ein beidseitiger M. Menière nicht das Ende eines lebenswerten Lebens bedeutet. Für mich ist es manchmal ebenfalls hilfreich, mich mit der schlimmsten Möglichkeit, der Taubheit, zu beschäftigen, auch wenn die Gefahr, tatsächlich ganz zu ertauben, wenig wahrscheinlich ist. So merke ich, dass ich mich zunehmend für die Lautsprachen begleitenden Gebärden (eine für »Spätertaubte« stark vereinfachte Variante der Gebärdensprache) interessiere. Ich begleite aufmerksam die Entwicklung von Sprachcomputern und möchte mehr über visuelle Erkennungstechniken wie z. B. das Absehen vom Mund etc. erfahren. All das ist sicher kein Ersatz für eine »normale Kommunikation«, aber es sind lebens- und liebenswerte Perspektiven. >> Hilfe beim Weg aus der Hör- und Sprachlosigkeit können Ertaubte, Gehörlose und hochgradig Schwerhörige über den Deutschen Schwerhörigenbund e. V. erfragen (7 Anhang).

Lautsprachen begleitende Gebärden, Sprachcomputer

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Mögliche Folgen Wie geht es weiter?

9.1 Arbeitsfähigkeit und -unfähigkeit – 198 9.2 Schwerbehinderung/Minderung der Erwerbsfähigkeit – 200 9.2.1 Grad der Schädigungsfolgen – 200 9.2.2 Gleichgewichtsstörungen – 201 9.2.3 Hörstörungen – 202

9.3 Verkehrstauglichkeit – 203

H. Schaaf, Morbus Menière, DOI 10.1007/978-3-642-28215-7_9, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

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Kapitel 9 • Mögliche Folgen

Manche Menière-Betroffene verarbeiten ihre Erkrankung so gut, dass sie kaum Probleme haben. Wieder andere »weigern sich«, sich von ihrem Menière in ihrem Leben durcheinander bringen zu lassen. Diese Menschen brauchen das Folgende nicht zu lesen. Doch rate ich ihnen, nicht zu vergessen, dass das Gleichgewicht nicht mehr ganz das alte ist. Das sollte bei entsprechenden Arbeiten (z. B. in der Höhe), beim Autofahren, im Freizeitverhalten (z. B. Schwimmen) und vielleicht noch in anderen Situationen beachtet werden. 9.1 Arbeitsfähigkeit und -unfähigkeit Häufigkeit und Schwere der Schwindelanfälle

9

Die Arbeitsfähigkeit hängt von der Häufigkeit und der Schwere der Schwindelanfälle ab und davon, ob die Menière-Erkrankung einseitig oder beidseitig ausgeprägt ist. Es gibt Patienten, die im anfallsfreien Intervall über Jahre bis Jahrzehnte ihre Erkrankung voll ausgleichen können. Ebenso kann ein ausgebrannter M. Menière (Stadium IV) nahezu komplett kompensiert werden. Allerdings sollten Tätigkeiten vermieden werden, die sie selbst und andere gefährden (Höhenarbeiter, Berufsfahrer usw.). Eine einseitige Taubheit ist in der Regel kein Grund für eine Arbeitseinschränkung, sehr wohl sind dies aber längere und stärkere Drehschwindelattacken und eine beidseitige Taubheit. >> Morgenstern (1994) geht dann von einer Arbeitsunfähigkeit aus, wenn mehr als drei schwere Anfälle pro Woche auftreten. In der Regel wird hierbei eine Berentung auf Zeit (zunächst 2 Jahre, verlängerbar auf 2 weitere Jahre ausgesprochen. Es wird davon ausgegangen, dass es sich – organisch – beim M. Menière um ein Krankheitsbild handelt, das, wenn es schon nicht therapierbar ist, so aber doch irgendwann »ausbrennt«.

Weiterbeschäftigung möglich

Da sich der M.  Menière bei jedem anders auswirken kann, gibt es mehrere Möglichkeiten, hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit vorzugehen. Es gibt Menschen, die gerne weiter arbeiten wollen und dies aus medizinischer Sicht auch können, bei denen aber der Arbeitgeber die Weiterbeschäftigung infrage stellt. Andere sind – zumindest auf längere Zeit – so eingeschränkt, dass eine Arbeitsfähigkeit – je nach Tätigkeitsbereich – ohne entsprechende Absicherung kaum vorstellbar ist. Für beide Fälle folgt hier ein Text für ein Attest, wie wir es Betroffenen schon mitgegeben haben. zz Mögliche ärztliche Bescheinigungen

Beispiel 1: Für eine gesicherte Weiterbeschäftigung  Weitestgehend

kompensierter Morbus Menière H81 mit einseitiger, durch Hörgeräte auszugleichender Höreinschränkung Herr/Frau … leidet seit dem … unter einem Morbus Menière. Dabei besteht eine eingeschränkte Hörfähigkeit rechts, vor al-

9.1 • Arbeitsfähigkeit und -unfähigkeit

199

9

lem im Tieftonbereich bis 60  dB. Bedeutend ist ein gelegentlicher, dann aber plötzlicher Drehschwindel, der zu Veränderungen in der Arbeitsfähigkeit geführt hat. Zur Sicherung der dauerhaften Erhaltung der Arbeitsfähigkeit von Herrn … ist ein stabiler Rahmen auch der Arbeitszeit und Arbeitsbelastung nötig. Zunächst empfiehlt sich dabei eine stufenweise Wiedereingliederung. Wenn Schwindelanfälle auftreten, muss so lange Erholungszeit zugestanden werden, wie zur Stabilisierung des Gleichgewichtssystems und zur Raumorientierung nötig ist. Dies kann zwischen einigen Stunden und auch wenigen Tagen liegen. Unter diesen Bedingungen ist von einem positiven Verlauf der Erkrankung und einer dauerhaften Erhaltung der Arbeitsfähigkeit auszugehen. Beispiel 2: Für eine gesicherte Weiterbeschäftigung unter veränderten Aufgabenstellungen  Morbus Menière H81 mit noch anhaltenden Ver-

arbeitungsschwierigkeiten bei beidseitiger Höreinschränkung und beidseitigem Tinnitus Herr/Frau … leidet noch unter einem Morbus Menière, der mit zunehmendem Schwindel und einem sich verschlimmernden Tinnitusleiden einhergeht. Rechts findet sich eine mittelgradige Innenohrschwerhörigkeit, die mit einem Hörgerät kompensiert werden kann. Links zeigt sich eine ausgeprägte Innenohrschwerhörigkeit, die nicht mehr vollständig durch Hörgeräte ausgeglichen werden kann. Der Tinnitus lässt sich bei 500  Hz und einer Verdeckbarkeit von 70  dB bestimmen. Weiter belastend sind die attackenweise auftretenden Drehschwindelanfälle, die mehrere Stunden andauern können und – verständlicherweise – deutlich depressiv verarbeitet werden. Die Schwere des Krankheitsbildes lässt zurzeit eine längere Arbeitsunfähigkeit von ca. 6  Monaten zur Wiederherstellung der Leistungsfähigkeit notwendig erscheinen. Ein solcher Zeitraum ist nötig, um die Techniken zum Umgang mit den Schwindelanfällen zu festigen und die Sicherheit im Umgang mit der eigenen Körperbewegung zu erhöhen. Eine ambulante Betreuung ist für die weitere Stabilisierung dringend erforderlich. Sie soll die begonnenen Fertigkeiten mit der Erkrankung sowie den daraus resultierenden Veränderungen und Verlusten für das weitere Leben verbessern und zu Lösungsstrategien verhelfen. Um danach den eingeschränkten Fähigkeiten Ihres Mitarbeiters Rechnung zu tragen, müsste durch eine umfassende äußere Strukturierung des Arbeitsplatzes (z. B. nach Möglichkeit in Form von festen Arbeitszeiten, keine Arbeiten in großer Höhe, keine ungesicherten Arbeiten) begegnet werden. Wenn die Krankheit zu nicht mehr ausgleichbaren Einschnitten führt, kann eine Bescheinigung wie die Folgende notwendig werden:

Beispiel 3  Dekompensierendes Menière-Leiden H81 mit Schwindelanfällen bis zu 2- bis 3-mal pro Woche. Hochgradige Schwerhörigkeit

Absicherung sinnvoll

200

Kapitel 9 • Mögliche Folgen

Depressive Erschöpfung möglich

rechts pantonal (über alle Frequenzen). Quälender tieffrequenter Tinnitus beidseits Herr/Frau … leidet unter einem rechtsseitigen Morbus Menière mit Übelkeit und Erbrechen. Hierbei erfolgte zur Bewältigung der durch die Schwindelereignisse und die sich dabei zunehmend einstellende Unsicherheit und depressive Dekompensation bereits ein stationärer Aufenthalt. Dennoch hat sich inzwischen gezeigt, dass zur Kompensation der akut immer häufiger werdenden Schwindelzustände mehr Ressourcen nötig sind als der Patienten aufbringen kann. Das hat zu einer depressiven Erschöpfung geführt. Zudem hat sich auch weiter der Hörbefund so verschlechtert, sodass von einer einseitigen Defakto-Taubheit auszugehen ist. Dies wiederum mindert die Hör- und Versteh- sowie die Leistungsfähigkeit des Patienten. Zentraler Punkt bleibt die ständige Unsicherheit sowohl hinsichtlich der organischen Schwindelattacken als auch der begleitenden psychovegetativen und psychogenen Unsicherheit. Insgesamt muss man sagen, dass der Patient aus medizinischer Sicht weder arbeits- noch berufsfähig ist. 9.2 Schwerbehinderung/Minderung der

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Erwerbsfähigkeit

9.2.1 Grad der Schädigungsfolgen

Antrag beim Versorgungsamt

Der Begriff Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) ist ein Rechtsbegriff aus dem Bereich der gesetzlichen Unfallversicherung (SGB VII), der früher auch für das soziale Entschädigungsrecht bedeutsam war. Er ist nicht gleichzusetzen mit den Begriffen Arbeitsunfähigkeit (AU) der gesetzlichen Krankenversicherung, Erwerbsminderung (EM) der gesetzlichen Rentenversicherung oder Grad der Behinderung (GdB) des Rechts von behinderten Menschen. Hinter diesen Begriffen stehen jeweils verschiedene rechtliche Definitionen. Die Bezeichnung MdE wurde Ende 2007 im Bundesversorgungsgesetz durch den Grad der Schädigungsfolgen ersetzt. Für den Bereich der gesetzlichen Unfallversicherung soll diese Umstellung in einem späteren Gesetzgebungsverfahren erfolgen. Entsprechend den Anhaltspunkten für die ärztliche Gutachtertätigkeit sind Menière-Anfälle, die 1- bis 2-mal pro Jahr auftreten, mit einer Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von 0–10% zu bewerten, häufigere Anfälle – je nach Schweregrad – mit einer MdE von 20–40% und schwere Anfälle mehrmals pro Monat mit einer MdE von 50%. Zum Vergleich: wöchentliche epileptische Anfälle werden bei 90–100% eingestuft. Um zu einem Schwerbehindertenausweis oder der Bestätigung der MdE/GDB zu kommen, muss ein Antrag beim zuständigen Versorgungsamt gestellt werden. Dieser kann in der Regel selbst aus-

201

9.2 • Schwerbehinderung/Minderung der Erwerbsfähigkeit

9

. Tab. 9.1  Menière-Erkrankung 1–2 Anfälle pro Jahr

0–10%

Häufigere Anfälle je nach Schweregrad

20–40%

Mehrmals monatlich schwere Anfälle

50%

gefüllt werden. Bei M. Menière empfiehlt es sich, die Diagnose und die Symptome Schwerhörigkeit, Tinnitus und v.  a. Schwindel mit der empfundenen Häufigkeit und Belastung anzugeben, auch wenn an sich alles im Begriff »M. Menière« vereint ist. Sollten zusätzliche Behinderungen bestehen, so ist es natürlich sinnvoll, diese mit anzugeben. Hilfe bieten die Selbsthilfegruppe »Kontakte und Informationen für Morbus Menière« (K.I.M.M) und die Deutsche Tinnitus-Liga (DTL) an; diese können auch versierte Rechtsexperten benennen. Nach der neuen Gesetzgebung werden nicht mehr – wie früher – einzelne Behinderungen einfach zusammengezählt. Jetzt muss der Gutachter aus dem Gesamtbild einen angemessenen Grad der Schädigung in Prozent ermitteln. Die »Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht nach dem Schwerbehindertengesetz«, Ausgabe November 1996, lauten in einem »Auszug aus dem Buch des Bundesministeriums für Arbeits- und Sozialordnung« wie im Folgenden aufgeführt. 9.2.2 Gleichgewichtsstörungen

Normabweichung in apparativ erhobenen neurootologischen Untersuchungsbefunden bedingen für sich allein noch keinen GdB-MdEGrad (Grad der Behinderung; . Tab. 9.1). >> Übersetzt heißt das: Nicht allein die Befunde, sondern die Auswirkungen der Störungen auf den Menschen werden bewertet!

Bleibende Hörstörung und Ohrgeräusche (Tinnitus) sind zusätzlich zu bewerten! Beim »ausgebrannten« oder ausgeschalteten M.  Menière, der dann anderen Gleichgewichtsstörungen gleichgesetzt wird, gilt Folgendes: Gleichgewichtsstörungen Ohne wesentliche Folgen: 0–10% 55 B  eschwerdefrei, allenfalls Gefühl der Unsicherheit bei alltäglichen Belastungen (z. B. Gehen, Bücken, Aufrichten, Kopfdrehen, leichte Arbeiten in wechselnder Körperhaltung);

Anhaltspunkte für ärztliche Gutachter

202

Kapitel 9 • Mögliche Folgen

55 l eichte Unsicherheit, geringe Schwindelerscheinung (Schwanken) bei höheren Belastungen (z. B. Heben von Lasten, Gehen im Dunkeln, abrupte Körperbewegung); 55 stärkere Unsicherheit mit Schwindelerscheinungen (Fallneigung, Ziehen nach einer Seite) erst bei außergewöhnlichen Belastungen (z. B. Stehen und Gehen auf Gerüsten, sportliche Übungen mit leichten Körperbewegungen); 55 keine nennenswerten Abweichungen bei den Geh- und Stehversuchen.

Mit leichten Folgen: 20% 55 L eichte Unsicherheit, geringe Schwindelerscheinungen wie Schwanken, Stolpern, Ausfallschritte bei alltäglichen Belastungen; 55 starke Unsicherheit und Schwindelerscheinungen bei höheren Belastungen; 55 leichte Abweichungen bei Geh- und Stehversuchen erst auf höherer Belastungsstufe.

9

Mit mittelgradigen Folgen: 30–40% 55 Stärkere Unsicherheit, Schwindelerscheinungen mit Fallneigung bereits bei alltäglichen Belastungen; 55 heftiger Schwindel (mit vegetativen Erscheinungen, gelegentlich Übelkeit, Erbrechen) bei höheren und außergewöhnlichen Belastungen; 55 deutliche Abweichungen bei den Geh- und Stehversuchen bereits auf niedriger Belastungsstufe.

Mit schweren Folgen: 50–70% 55 H  eftiger Schwindel, erhebliche Unsicherheit und Schwierigkeiten bereits beim Gehen und Stehen im Hellen und anderen alltäglichen Belastungen, teilweise Gehhilfe erforderlich; 55 bei Unfähigkeit, ohne Unterstützung zu gehen oder zu stehen.

Mit schwersten Folgen: 80% 55 A  uch hier gilt: Bleibende Hörstörung und Ohrgeräusche (Tinnitus) sind zusätzlich zu bewerten!

9.2.3 Hörstörungen

Maßgebend für die Bewertung des GdB-MdE-Grads bei Hörstörungen ist die Herabsetzung des Sprachgehörs, deren Umfang durch Prüfung ohne Hörhilfen zu bestimmen ist. Der Beurteilung ist die von der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie empfohlene Tabelle zugrunde zu legen.

203

9.3 • Verkehrstauglichkeit

. Tab. 9.2  Angeborene oder in der Kindheit erworbene Taubheit oder an Taubheit grenzende Schwerhörigkeit Mit Sprachstörungen

100%

Sonstige später erworbene Taubheit je nach Sprachstörungen

80–90%

. Tab. 9.3  Sonstige, d. h. nach dem Spracherwerb eingetretene Schwerhörigkeiten je nach Befund und tabellarischer Auswertung. (Aus: Boeninghaus u. Lenarz 2007) Einseitig

Beidseitig

Einseitige Taubheit

20%

60–80%

Hochgradige Schwerhörigkeit

10%

45–50%

Mittelgradige Schwerhörigkeit

10%

30–35%

Geringgradige Schwerhörigkeit

0%

15–20%

. Tab. 9.4  Ohrgeräusche (Tinnitus) Ohne nennenswerte psychische Begleiterscheinungen

0–10%

Mit erheblichen psychovegetativen Begleiterscheinungen

20%

Mit wesentlicher Einschränkung der Erlebnis- und Gestaltungsfähigkeit (z. B. ausgeprägte depressive Störung)

30–40%

Mit schweren psychischen Störungen und sozialen Anpassungsschwierigkeiten

50% und ggf. mehr

Nach Durchführung eines Ton- und Sprachaudiogramms ist der Prozentsatz des Hörverlusts aus entsprechenden Tabellen abzuleiten. Die in der GdB-MdE-Tabelle enthaltenen GdB-MdE-Werte zur Schwerhörigkeit berücksichtigen die Möglichkeit eines Teilausgleichs durch Hörhilfen mit (. Tab. 9.2, . Tab. 9.3). Sind mit der Hörstörung andere Erscheinungen, z. B. Ohrgeräusche, Gleichgewichtsstörungen, Artikulationsstörungen oder außergewöhnliche psychoreaktive Störungen verbunden, so kann der GdBMdE-Grad entsprechend höher bewertet werden (. Tab. 9.4). 9.3 Verkehrstauglichkeit

Wenn Menière-Patienten Auto fahren, bedeutet dies für sie und die anderen Teilnehmer im Straßenverkehr ein deutlich höheres Risiko, denn nur ein Teil der Schwindelanfälle kündigt sich vorher an.

9

204

Kapitel 9 • Mögliche Folgen

Deutlich höheres Risiko

Trotzdem ist die Frage nach der Verkehrstauglichkeit von MenièrePatienten schwierig und aus ärztlicher Sicht mit einem klaren Nein zu beantworten. Ein Ausgeschlossensein vom Individualverkehr kann in dieser auf das Auto ausgerichteten Gesellschaft einen echten Ausschluss vom öffentlichen Leben bedeuten, v. a. auf dem Land. Hier kann man allgemein nur den Ausbau des öffentlichen Nah- und Fernverkehrsnetzes fordern. Da aber kein Arzt hinter den Patienten herfahren kann und seine Informationen auch nicht etwa an die Polizei weitergeben darf, muss letztlich selbst verantworten, wer das erhöhte Risiko sich und anderen gegenüber eingeht. >> Da Menière-Anfälle meist plötzlich auftreten, sollte man im eigenen Interesse kein Kraftfahrzeug führen (s. auch Hamann 2002). Dies muss erst recht gelten, wenn TumarkinAnfälle hinzukommen. In diesem Sinne verbietet sich nach Hamann nicht nur die Personenbeförderung, sondern auch die Erlaubnis für den privaten Gebrauch eines Fahrzeuges.

Gefährdung anderer

9

Lediglich bei Menschen, die ihren Anfall vorher bemerken, ist ein Nachdenken darüber vertretbar. Es sollte jedoch immer bedacht werden, dass nicht nur die eigene Person, sondern auch andere, dem Auto Entgegenkommende, extrem gefährdet werden. Nach einer definitiven Ausschaltung der schwindelerregenden Seite, etwa nach der Gentamyzin-Therapie und Neurektomie, kann neu überlegt werden. Wenn Schwindelfreiheit über längere Zeit und eine ausreichende Kompensation (!) der Ausfallerscheinungen eingetreten sind, dürfte bei einseitigen Krankheitsformen eigentlich tagsüber das Führen eines Fahrzeuges wieder möglich sein. Dies ist aber letztlich eine Einzelfallentscheidung nach fachärztlicher Prüfung und Beratung (ausführlich s. Kratzsch u. Schaaf 2004).

205

Was könnte einen guten Therapeuten ausmachen? 10.1 Sorgfältige Diagnostik – 207 10.2 Nachvollziehbare Aufklärung – 208 10.3 Therapeutische Maßnahmen – 208 10.4 Begleitung und Therapie zwischen den Anfällen – 209 10.5 Psychologische Maßnahmen – 209 10.6 Was könnte einen guten Patienten ausmachen? – 210

H. Schaaf, Morbus Menière, DOI 10.1007/978-3-642-28215-7_10, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

10

206

Kapitel 10 • Was könnte einen guten Therapeuten ausmachen?

Auf die Bitte der Deutschen Tinnitus-Liga, eine Liste mit zu empfehlenden Ärzten für Menière-Patienten zu erstellen, habe ich ebenso wie andere Angefragte mit Zurückhaltung reagiert. Um eine einfache Antwort zu geben oder eine Liste an die Hand zu geben, sind die Aspekte und Ansichten rund um diese seltene Erkrankung mit zum Teil großen Auswirkungen auf das Leben des Patienten zu vielfältig. Dabei gibt es einige Experten zum Thema Menière, die aber größtenteils sehr unterschiedlich arbeiten und oft von sehr verschiedenen Vorstellungen ausgehen. Sicher ist nur, dass nicht jeder, der etwas zu einem Teilaspekt der Erkrankung publiziert hat, schon zum Experten für das Krankheitsbild werden kann, so wie der Eingang eines Labyrinths noch keinen Überblick über den Weg zum Ziel geben kann. Die Antwort bleibt also komplex und – wie schon zu ahnen – am Ende ein Stück weit offen. Das liegt auch daran, dass es weder »dieMenière-Erkrankung« noch »den Menière-Patienten« gibt. So gibt es z. B.: 55 Menière-Kranke, die nach dem Anfall und einer relativ kurzen Ruhepause wieder schnell auf den Beinen sind und den Anfall abhaken 55 Menière-Kranke, die noch lange danach verzweifelt sind und das Ereignis depressiv nacherleben 55 Nicht wenige Menière-Kranke, die mit Sorge dem nächsten Anfall entgegenbangen, sodass die psychogene Angst- und Schwindelkomponente zum entscheidenden Anteil der MenièreErkrankung wird

10

Auswirkungen auf den ganzen Menschen

Schon wenn man »mit Sicherheit« wissen will, was genau den M. Menière ausmacht und v. a. was nicht, kommt man in Definitions- und Abgrenzungsschwierigkeiten bis hin zu der Auffassung, dass es den M. Menière gar nicht gibt, sondern nur ein Syndrom, dass nach Menière benannt ist. Klar ist nur, dass es sich in der organischen Endstrecke um eine Innenohrerkrankung handeln muss, die mit Schwindel, Hörverlust und Tinnitus einhergeht und möglicherweise durch vieles Organische und Psychosomatische mit beeinflusst werden kann. Noch immer ist gewiss, dass es keine wirkliche Heilung für den M. Menière geben kann. Stattdessen ist die Anzahl der – oft aus der Unklarheit, Not und Verzweiflung von Patienten sowie Therapeuten gespeisten – therapeutischen Vorschläge ebenso groß wie hinsichtlich der Erfolgskriterien unübersichtlich und nicht selten durch einen Tunnelblick aus dem Fachgebiet verstellt. Sicher ist, dass die durch die Innenohrerkrankung – zumindest mit – ausgelösten Symptome Auswirkungen auf den ganzen Menschen haben. So gehen die typischen Drehschwindelanfälle häufig mit Todes- und Vernichtungsängsten einher. Stellt sich dieses als existenziell bedrohlich erlebte Ereignis öfter ein, so wächst verständlicherweise auch die Angst vor der Wiederholung. Dabei kann die Angst so groß werden, dass sie selbst als Unsicherheit und Schwindel bis hin zu

10.1 • Sorgfältige Diagnostik

einem Gefühl des Drehschwindels empfunden und zu einer eigenen Krankheitskomponente wird. Eher könnte man fragen: Wen soll man bei der Erkrankung wofür empfehlen? Wer also kann helfen in der Not? Prinzipiell fällt der M. Menière in das Fachgebiet des HNO-Arztes. Das hindert aber ebenso wenig Neurologen daran, sich im Rahmen ihrer Schwindel-Kompetenz zu engagieren, noch kann es Hausärzte davor bewahren, der erste Anlaufpunkt bei einer Menière-Erkrankung zu sein und Begleiter während der Erkrankung zu bleiben. Auch Psychosomatiker sehen (meist als letzte) bei der Entstehung und Aufrechterhaltung der Menière-Erkrankung wesentliche Aspekte, die nicht durch die Organiker abgedeckt werden können. Dabei kann es frappierend erscheinen, wie unterschiedlich die Meinungen von eher chirurgischer, neurologischer oder psychosomatischer Sicht ausfallen. Da es letztlich für den M. Menière realistisch gesehen zwar viele Wege zur Hilfe und Symptomlinderung, aber keine Heilung im klassischen Sinne gibt und die medizinische und psychologische Begleitung manchmal Menière-Patienten eher ratlos zurücklässt, suchen viele ebenso verständlich wie kostspielig und oft wirkungslos Experten des nichtschulmedizinischen Bereiches auf. Diese sind bereit zuzuhören und Konzepte anzubieten, auch wenn sie noch so ungesichert sind. Viele Differenzen zwischen den verschiedenen Ansichten und Fachgruppen könnten sich klären lassen, wenn man sich darüber einigt, ob man bei seinen Vorschlägen über Maßnahmen zur Symptomlinderung (z.  B. der Attackenschwindel oder das dauerhafte Schwindelgefühl soll weniger, das Hörvermögen soll erhalten oder besser werden) redet oder ob man annimmt, wirklich kurativ (kausal) »heilen« zu können. Wahrscheinlich ist, dass der Menière-Patient in den unterschiedlichsten Phasen seiner Erkrankung mit jeweils mehr oder weniger geeigneten Fachmenschen zusammenkommt. Grundsätzlich sinnvoll ist, sich trotz einer noch so gut gemeinten und auch fundierten ersten Meinung eine zweite einzuholen, um den Preis, danach auch eine eigene Entscheidung für das eigene Leben treffen zu müssen. 10.1 Sorgfältige Diagnostik

Was nützt zu Beginn? Günstig für Menière-Patienten ist, wenn Mediziner: 55 die Krankheit diagnostizieren können, wozu in aller Regel Wissen im Bereich der HNO-Heilkunde unerlässlich ist; 55 mögliche Differenzialdiagnosen (v. a. Migräne) kennen, was wieder vorwiegend in das Fachgebiet der Neurologen fällt. Eine gute Diagnose ist gerade im Frühstadium häufig gar nicht so einfach. Viele Erkrankungen können ähnliche Symptome zeigen wie

207

10

Wenn möglich, zweite Meinung einholen

208

Kapitel 10 • Was könnte einen guten Therapeuten ausmachen?

beim M. Menière, auch ohne dass die eigentlich definierte Innenohrerkrankung vorliegt (7 Kap. 5). 10.2 Nachvollziehbare Aufklärung

10

Verständnisvoller Zugang wichtig

Was ist beim korrekt diagnostizierten M. Menière zu tun? Nach der genauen Diagnostik hilft eine – für die Betroffenen nachvollziehbare – Aufklärung, eigentlich eine Selbstverständlichkeit, die in vielen Kassenpraxen jedoch kaum noch selbstverständlich ist und durch eigene Bemühungen (Recherchen im Internet, möglichst hilfreiche Literatur und nicht zuletzt durch Selbsthilfegruppen) ergänzt werden muss. Vielleicht mehr noch als bei anderen Erkrankungen mit körperlichen und seelischen Komponenten ist das organische Verständnis im Sinne von Verstehen und Wissen bei M. Menière nötig. Je besser die Erkrankung verstanden werden kann und je mehr praktikable Möglichkeiten des Umgangs mit den daraus erwachsenden Problemen wie dem Schwindel und der allgemeinen Unsicherheit deutlich werden, desto geringer können die Folgeprobleme bleiben. Dies gilt insbesondere für die Phänomene des psychogenen Schwindels und der Ausweitung der Angstkomponente, die für das Erleben des Anfalls verständlich ist. Nötig ist hier von Seiten des »Expertenmediziners« ein verständnisvoller Zugang für das Wissensbedürfnis und die Not des Patienten. Dabei ist es auch für einen Mediziner schwierig auszuhalten, »nicht heilsam« sein zu können. >> Der M. Menière ist keine Todes- oder Vernichtungsdiagnose, sondern bezeichnet eine Erkrankung des Innenohrs, die bei allen – meist einseitigen – Funktionsausfällen gutartig und keine Krankheit des Zentralnervensystems wie etwa ein »Schlaganfall« ist.

10.3 Therapeutische Maßnahmen

Im Weiteren gilt es zu erkunden, was noch möglich ist, ohne aber in vermeintlicher Schonung eine Machbarkeit vorzutäuschen, die schnell enttäuscht wird. Auch wenn die Krankheit an sich nicht heilbar ist, so sind dennoch: 55 viele Auswirkungen des M. Menière in vielen Teilen ausgleichbar, 55 viele Auswirkungen des M. Menière günstig beeinflussbar, 55 viele ungünstige, die Auswirkungen begünstigende Faktoren angehbar.

10.5 • Psychologische Maßnahmen

209

10

Günstig für Menière-Patienten ist, wenn Mediziner: 55 die Akuttherapie durchführen oder veranlassen, 55 den Patienten in seiner Eigenkompetenz unterstützen, sofern möglich. Tritt der – innenohrbedingte! – Schwindel öfter als 2-mal die Woche auf und ist das Hörvermögen im Sprachbereich ausgefallen, kommen auch ausschaltende Maßnahmen in Betracht. Dazu gehört die Gabe des »ohrengiftigen« Gentamyzin direkt vor das Innenohr oder die immer erst als letztes erwogene Durchtrennung (Neurektomie) des Gleichgewichtsnerven (N. vestibularis). 10.4 Begleitung und Therapie zwischen den

Anfällen

Auch und gerade zwischen den Anfällen bleibt die ärztliche Begleitung hinsichtlich der Fragen und Nöte der Patienten wichtig. Insbesondere gilt es oft zu klären, was weiter möglich ist und was nicht, wann Hörhilfen sinnvoll sind und inwieweit der Schwindel und die Angst vor dem Schwindel größere seelische Ausmaße zeigen. Günstig für Menière-Patienten ist, wenn Mediziner: 55 um den Verlauf und die Veränderbarkeit des Krankheitsbildes wissen; 55 den Umstand berücksichtigen, dass ein Menière-Patient nicht immer Menière-Schwindel erleiden muss, sondern – mehr als andere – einen gutartigen Lagerungsschwindel entwickeln kann und oft eine (reaktive) psychogene Schwindelkomponente aufweist oder vielleicht sogar an Migräne leidet; 55 die seelische Seite wahrnehmen und respektieren und ggf. professionelle Weichenstellungen vornehmen können, wobei schon Entspannungsverfahren wie die Progressive Muskelrelaxation oder das Autogene Training einen veränderten Umgang mit der Erkrankung einleiten können. Was in der Regel die Möglichkeiten der normalen Kassenpraxis weit überschreitet, sind die zeitintensiven Zwischenschritte und die professionelle – psychotherapeutische und ggf. auch körpertherapeutische – Bearbeitung der Not von Betroffenen. Diese Bearbeitung ist aber oft notwendig und sinnvoll. 10.5 Psychologische Maßnahmen

Psychologische Maßnahmen über das Erlernen von Entspannungsverfahren hinaus sollten erwogen werden, wenn Krankheitsbewältigungsprobleme auftreten und die Lebens-, Beziehungs- und Berufsfähigkeit gefährdet ist. Psychotherapeutische Hilfe ist insbesondere dann notwendig, wenn sich ein psychogener Schwindel einstellt.

Offenes Ohr für seelische Belange

210

Kapitel 10 • Was könnte einen guten Therapeuten ausmachen?

Wichtig ist nachspürbar zu klären, ob es sich bei den »Schwindelanfällen« um Attacken aus dem Innenohr oder – bei den bei uns behandelten Patienten in der Regel öfter, länger und das Krankheitsbild bestimmend – um psychogene Schwindelereignisse handelt, die sich für die Betroffenen im Erleben ähnlich oder gleich anfühlen können. >> Es ist schon viel gewonnen, wenn psychotherapeutisch dahingehend gearbeitet werden kann, dass sich der unvermeidbare Schwindel auf die rein organischen Attacken beschränkt. Für einen »festeren« Stand sorgen

So haben wir in Bad Arolsen die Erfahrung gemacht, dass unsere Patienten nach einer 6- bis 8-wöchigen psychosomatischen Arbeit meist einen »festeren« Stand und eine neue Sicherheit erlangt haben. Günstig für Menière-Patienten ist, wenn Psychologen: 55 organisch – zumindest grob – Bescheid wissen oder sich in Kenntnis setzen lassen, 55 nicht jeden Anfall als psychogen deuten – das ist der Wunsch und die Anforderung an die nichtärztlichen Psychotherapeuten. 10.6 Was könnte einen guten Patienten

ausmachen?

10

Günstig für den Menière-Patienten ist, wenn er selbst – trotz allen Schwindels und Verzweiflung – die eigene Motivation und den Wille hat, an den veränderbaren Anteilen zu arbeiten und mit den unveränderbaren Anteilen umzugehen. zz Beinflussbare Faktoren

55 P  sychologisch therapierbare Konstellationen, die zu Schwindel und – vielleicht auch über eine sich nicht auflösende Spannung – zu Veränderungen im Innenohr führen 55 Ausweitung des aus dem Innenohr kommenden Schwindels zum psychogenen Schwindel mit seinen – möglichen – Rückwirkungen auf das Innenohrgeschehen 55 Vermischung mit anderen Schwindelformen (Blutdruck, Angst, Sehfehler usw.) zz Ausgleichbare Faktoren

55 55 55 55 Wie gehe ich mit nicht rückgängig zu machendem Leid um?

S chwerhörigkeit Erleben der Erkrankung Soziale Auswirkungen Zwischenmenschliche Einbrüche und Herausforderungen

Das aus meiner Sicht Wichtigste dabei ist der Weg in eine eigene Gestaltungsfähigkeit – mit oder aus der Krankheit heraus. Dies ist nun leider kaum in Büchern nachzulesen und bleibt letztlich eine existenzielle Frage. Es rührt an die Lebensfrage »Wie gehe ich mit

10.6 • Was könnte einen guten Patienten ausmachen?

211

10

einem nicht rückgängig zu machenden Leid um, ohne – meist vergeblich – auf Erlösung von außen zu warten oder in Anschuldigungen an wen auch immer zu verharren?«. Es ist auch die Frage »Wie kann ich – trotzdem – Chancen erarbeiten und nutzen?« Weniger hilfreich und »sinnvoll« ist die Frage nach dem Warum. »Warum bin ich krank geworden?« und dann natürlich auch die Frage: »Warum habe ausgerechnet ich einen M. Menière?«. Die Fragen, die das Leben uns stellt, können wir uns nicht aussuchen. Aber die Antworten, die wir darauf geben, seien, so Frankl (1996), »Zeugnisse unserer ureigensten geistigen Haltung, gleichsam Fingerabdrücke unseres Lebens.« Da ich mir nun nicht aussuchen kann, ob ich erkrankt bin und wie schwer ich bis jetzt erkrankt bin, macht es Sinn, auf der Suche nach dem Gesunden und dem Hilfreichen eine Perspektive zu entwickeln, in der wieder Gestaltung möglich ist. So zeigen die Menière-Patienten eine günstigere Verarbeitung, die – selbst in der Erkrankung ‒ positive Aspekte erleben und erkennen können (Stephens et al. 2007). Dazu gehören die Wahrnehmung der Nöte anderer Leidender und der eigenen Bedürfnisse, was wiederum dazu führt, dass sie mit der Erkrankung besser umgehen können. zz Und selbst?

Ich habe in Bad Arolsen, »weit weg von Köln und noch hinter Düsseldorf«, noch Jahre gebraucht, um zu sehen, dass meine MenièreErkrankung eine für mich nun positive Wende eingeleitet hat, auch wenn ich mir eine weniger schwindelerregende Dramatik gewünscht hätte. Inzwischen lebe und arbeite ich noch immer hier, mit meiner weitestgehend beruhigten Krankheit sowie meiner hier kennen gelernten Frau Hedwig Holtmann. Wohl erst durch den Verlust habe ich gelernt, die Koordinaten des Gleichgewichtssystems in seinen organischen und psychischen Komponenten besser wahrzunehmen. So möchte ich die hier sehr andere Beschäftigung und den Umgang mit – auch meiner – Gesundheit nicht mehr gegen meine frühere eintauschen. Ich bin dankbar, in harten und schwindelnden Zeiten unterstützende Menschen und auch gute professionelle Helfer an meiner Seite gehabt zu haben. Dabei hat mir die Tatsache, selbst Mediziner zu sein, oft geholfen, aber auch einiges im Umgang mit Kollegen schwerer gemacht. Ohne die psychotherapeutische Unterstützung von Irene Wielpütz aus Köln weiß ich nicht, ob ich die Engen des Lebens durchgestanden hätte. Ihr und meinem – späteren – psychotherapeutischen Ausbilder, Dr. Volker Warnke aus Kiel, verdanke ich viele lebensrettende Anstöße. Trotzdem bleibt natürlich auch mir die Angst, vielleicht auf meinem jetzt gesünderen Ohr den Schwindel einer Menière-Erkrankung noch einmal mitmachen zu müssen. Neue und alte Konflikte reaktivieren bei mir oft die schon überwunden geglaubten Verhaltensweisen und Ängste.

Überwunden geglaubte Verhaltensweisen reaktivierbar

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Kapitel 10 • Was könnte einen guten Therapeuten ausmachen?

Hier ist mir neben der Selbsterfahrung oft der Umgang mit den Patienten hilfreich, die in vielen Fällen noch sehr viel schlechtere Hörkurven haben und mich doch hören können. Und außer den Menière-Patienten, denen ich helfen kann, finden sich auch immer wieder solche, die ich in ihren Fähigkeiten, nach einem Anfall wieder aufzustehen, nur bewundern kann – und vieles von ihnen lerne. >> Nicht zuletzt das eigene Erleben, schon einmal eine Krise bewältigt zu haben, und das Schielen auf immer besser werdende technische Hilfen machen mir Hoffnung, dass auch ein beidseitiger M. Menière nicht das Ende eines lebenswerten Lebens bedeutet.

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Aber davon ist leichter gesprochen als gehandelt. Und nicht immer kann man diese Zeiten allein durchstehen. Allerdings macht erlebtes und durchgemachtes Leid eben auch ein bisschen »hellsichtiger«, wenn es das richtige Wort ist. Manchmal gehen doch neben ein paar verschlossenen Türen einige neue auf. Ihnen als Leser wünsche ich als Arzt – nicht nur bei der Behandlung der Menière-Erkrankung – eine Medizin, die den Menschen als Ganzes betrachten kann und Sie auf der Suche nach neuen Möglichkeiten therapeutisch professionell und menschlich unterstützend begleitet. Eine solche Medizin ist anstrengend und alles andere als einfach. Auch ist sie für Patienten nicht umsonst zu haben: Sie erfordert den Abschied von einer Konsumhaltung gegenüber der Gesundheit, Eigeninitiative, Geduld und gelegentlich auch das Bewältigen schier unaushaltbar scheinender Zustände. Dafür können der Rückerhalt von Verantwortung und selbstverantwortliche Gestaltungsmöglichkeiten der eigenen Gesundheit mit möglicherweise neuen Ergebnissen einer – sicher nicht einfachen ‒ Suche gewonnen werden. Und sonst? Letztlich geht es bei allen therapeutischen Begegnungen darum, dass die Menschen auf der Suche nach Lösungsmöglichkeiten in die eigene Gestaltung kommen können, d. h. den ihnen eigenen Weg zu finden. Man wird wahrscheinlich nicht so oft einen Therapeuten finden, der alles in sich vereint, was ein Menière-Patient braucht. Manchmal ist es ein aufeinander bezogenes, abgestimmtes Team, in den wenigen Kliniken, die regelmäßig mit Menière-Patienten arbeiten. Aber auch, wenn sie möglicherweise weit weg sind, ist deren Kompetenz – noch anders als vor 20 Jahren – in verschiedenen Formen erreichbar.

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Kurze Antworten auf häufig gestellte Fragen Für eilige Leser

H. Schaaf, Morbus Menière, DOI 10.1007/978-3-642-28215-7_11, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

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Kapitel 11 • Kurze Antworten auf häufig gestellte Fragen

Was ist die Menière-Erkrankung?

Was verursacht die MenièreErkrankung?

Wie häufig ist die Menière-Erkrankung?

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Sind Hörschwankungen im Tieftonbereich mit Tieftontinnitus ein Vorzeichen des M. Menière?

Kann die Menière-Erkrankung auch beidseitig vorkommen?

Gibt es eine Heilung für die Menière-Erkrankung?

Die Menière-Erkrankung betrifft das Innenohr und wirkt sich auf den Gleichgewichts- und Höranteil aus. Diese äußern sich in dem typischen, unvorhersehbaren, attackenweisen Schwindel sowie in chronischem Hörverlust und in Ohrgeräuschen (Tinnitus). Bei wiederholten Anfällen kann sich aus der Angst bei und vor dem Schwindel auch ein »Schwindel der Seele« entwickeln. Trotz klarer Beschreibung sammeln sich hinter der Bezeichnung M. Menière viele unterschiedliche Krankheitswege, die möglicherweise alle in der gleichen Endstrecke münden können. Dies macht auch die Beurteilung der Diagnose- und Behandlungsmaßnahmen und nicht zuletzt die Forschung so schwer. Bei den Menière Erkrankten findet sich ein sog. endolymphatischer Hydrops. Für den endolymphatischen Hydrops wird eine verminderte Abtransport-(Resorptions-)Leistung im Saccus endolymphaticus verantwortlich gemacht. Möglich ist, dass der endolymphatische Sack mit Immunabwehraufgaben, für die er wohl auch verantwortlich ist, überfordert sein könnte, sodass er diese Doppelaufgabe nicht ausreichend übernehmen kann. Letztlich muss man sagen, dass zwar die organische »Endstrecke« der Erkrankung bekannt ist, aber nicht genau, was sie verursacht oder bedeutend beeinflusst. Die Häufigkeit der Menière-Erkrankung wird in Industrienationen um 1:1.000 (0,1%) angenommen. Es wird vermutet, dass pro Jahr in Deutschland 3.200–9.000 Neuerkrankungen auftreten. Genaue Angaben für die Bundesrepublik gibt es nicht. Nein. Ein meist brummender, dröhnender tiefer Tinnitus, der oft verbunden ist mit wiederholten Hörschwankungen im Tieftonbereich, stellt eine relativ häufige Erkrankung des Innenohrs dar. Diese Sonderform des Tinnitus- und Hörgeschehens wird zwar vielfach als Hörsturz oder als Vorstufe zum M. Menière verkannt, es ist aber sehr wahrscheinlich, dass es sich um ein eigenständiges Krankheitsbild handelt. Dabei bilden sog. endolymphatische Schwankungen im »Gehörschlauch« der Schnecke die organische Endstrecke dieser Erkrankung. Richtig ist, dass Menière-Erkrankungen mit Endolymphschwankungen beginnen können, ehe sich dann, meist innerhalb eines Jahres, das Vollbild des M. Menière ergibt. Richtig ist aber auch, dass nur die wenigsten Menschen mit Endolymphschwankungen einen M. Menière bekommen. Leider ja. Von einem beidseitigen M.  Menière kann aber erst gesprochen werden, wenn alle drei  Symptome, Hörverlust, Ohrgeräusche und innenohrbedingter (!) Schwindel (nicht ein zusätzlicher »Schwindel der Seele«), auch auf der anderen Seite festzustellen sind. Vor allem die Ohrgeräusche treten sehr häufig beidseitig auf, ohne dass sich daraus ein neues Schwindelzentrum entwickeln muss. Es ist bis jetzt keine Heilung im klassischen Sinne bekannt. Dies folgt schon daraus, dass keine genaue Ursache bekannt ist. Leider ist bis jetzt nur klar, wie sich die Krankheit auf das Innenohr auswirkt. Es existieren aber effektive symptomatische Maßnahmen. Für die akuten, heftigen Schwindelattacken ist eine sichere Symptombekämpfung mit Mitteln gegen die oft heftige Übelkeit (Antiemetika)

Kurze Antworten auf häufig gestellte Fragen

bekannt. Letztlich kann der innenohrbedingte Schwindel ausgeschaltet werden, wenn die Schwindelattacken zu oft und zu heftig anfallen. Dabei wird allerdings der Höranteil oft mit betroffen. Wenn sich die Menière-Erkrankung in ihrer ernsthafteren Form einstellt, zieht dies Maßnahmen weit über die rein medikamentöse Akuttherapie hinaus nach sich. Hilfreich ist eine verständliche, nachempfindbare, erst einmal medizinische Aufklärung über das Krankheitsbild, sowohl hinsichtlich des Wesens des Krankheitsbildes als auch hinsichtlich des Umgangs mit den daraus resultierenden möglichen Problemen, wie Schwindel und Unsicherheit. Ungemein wichtig ist dabei zu klären, ob es sich bei den »Schwindelanfällen« um Attacken aus dem Innenohr oder etwa um begleitende oder reaktive seelische Schwindelformen und/oder depressive Krisen handelt, die sich im Erleben ähnlich oder gleich anfühlen können. Hier ergeben sich zwei sehr unterschiedliche Therapie- und Bewältigungsansätze. Eine wichtige Rolle nimmt das Gleichgewichtstraining ein, das die Gleichgewichtsausfälle kompensieren kann. Hörgeräte können bei Schwerhörigkeit entscheidend helfen, ein Kochleaimplant bei Taubheit. Eine psychische Bearbeitung der durch die Krankheit geänderten Lebenssituation ist spätestens dann nötig, wenn die Krankheit in ihrem organischen und auch psychischen Anteil zu reaktiven Veränderungen mit Angst und Depressionen führt. Wenn der Schwindel das Leben bestimmt, sollten schwindeldämpfende Maßnahmen erwogen werden. Die Minderung und Ausschaltung der Gleichgewichtsfunktion mit Gentamyzin scheint – nach aktuellem Stand – die sinnvollste Maßnahme zu sein. Die Notwendigkeit einer stationären psychosomatischen Behandlung ergibt sich, wenn die ambulanten Möglichkeiten überschritten sind. Im stationären Behandlungsraum kann eine medizinisch, psychologisch und bewegungstherapeutisch abgestimmte und ineinander greifende Therapie den Einstieg für eine langfristig angelegte und grundsätzliche Stabilisierung ermöglichen. Beide Krankheiten sind sich in ihren Symptomen manchmal zum Verwechseln ähnlich. Bei einigen Patienten werden sie gleichzeitig oder zu verschiedenen Zeiten beobachtet. So werden Verbindungen zwischen Migräne und dem M. Menière vermutet. Allerdings könnte es auch sein, dass diese Verbindung deswegen so oft erhoben wird, weil letztendlich die Abgrenzungen zwar auf lange Sicht möglich, im Akutstadium aber schwierig sind. Da Menière-Anfälle meist plötzlich kommen, sollte man im eigenen Interesse vom Führen eines Kraftfahrzeugs ablassen. Dies muss erst recht gelten, wenn Tumarkin-Anfälle (▶  Abschn. 4.2) hinzukommen. In diesem Sinne verbietet sich nach Hamann (2002) nicht nur die Personenförderung, sondern auch die Erlaubnis für den privaten Gebrauch eines Fahrzeugs. Lediglich bei Menschen, die ihren Anfall vorher bemerken, ist ein Nachdenken über diese Frage vertretbar. Es sollte immer bedacht werden, dass nicht nur die eigene Person, sondern auch andere dadurch extrem gefährdet werden. Nach einer definitiven Ausschaltung der schwindelerregenden Seite, wie nach

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Wann kann bei der Menière-Erkrankung eine Therapie hilfreich sein?

Gibt es einen Zusammenhang zwischen Migräne und Menière-Erkrankung?

Dürfen Menière-Kranke Auto fahren?

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Kapitel 11 • Kurze Antworten auf häufig gestellte Fragen

Dürfen Menière-Kranke schwimmen und was müssen sie beachten?

Ist die Menière-Erkrankung vererbbar?

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Hat die Menière-Erkrankung Einfluss auf die Schwangerschaft?

Nutzen Hörgeräte etwas bei der Menière-Erkrankung?

der Gentamyzintherapie und der Neurektomie, kann neu überlegt werden. Wenn Schwindelfreiheit über längere Zeit und gleichzeitig eine ausreichende Kompensation der Ausfallerscheinungen eingetreten sind, dürfte bei einseitigen Krankheitsformen eigentlich tagsüber das Führen eines Fahrzeuges wieder möglich sein. Dies ist aber sicher eine Einzelfallentscheidung unter fachärztlicher Beratung. Auch wenn sich keine Gleichgewichtsanfälle mehr einstellen, kann der Unterschied zwischen gesunder und erkrankter Seite in besonderen Situationen Probleme bereiten. So kann beim Schwimmen – insbesondere in kaltem Wasser – ein Schwindel und damit verbundenes Angstgefühl auftreten. Grund ist eine »Anregung« der Gleichgewichtsorgane durch das Wasser im Ohr. Der Effekt ist der Gleiche wie bei der diagnostischen kalorischen Spülung, nur das diese ungewollt und damit unbedacht ist. Dabei kommt es zu einem unsymmetrischen und damit schwindelauslösenden Ergebnis, weil beide Ohren nicht mehr gleich funktionsfähig sind. Hier ist die Lösung einfach: 55 Bei völligem Ausfall eines Organes reicht ein Ohrstöpsel ins gesunde Ohr! 55 Bei einem Teilausfall benötigt man für jedes Ohr einen (1) Ohrstöpsel. Inzwischen lassen einige Untersuchungen vermuten, dass eine gewisse Anlage oder »Bereitschaft« zur Menière-Erkrankung in Teilen auch vererbbar sein könnte (Arweiler et al. 1995, Frykholm et al. 2006). Der Vererbungsweg wird als »autosomal« mit unvollständiger Ausprägung vermutet, d. h. es reicht, wenn ein Elternpaar die Veranlagung mitbringt. Dabei gilt aber generell, dass »nur« die Wahrscheinlichkeit, an einer bestimmten Krankheit zu erkranken, eher vererbt als erworben ist. Die Schwere der Erkrankung und ihre Auswirkungen sowie die Chance, diese Krankheit tatsächlich zu bekommen, hängen wohl deutlich mehr von den erworbenen Möglichkeiten und Bewältigungsstrategien ab. So ist es sicher wichtiger, ein lebbares Konzept zu entwickeln, als den – möglichen – Erbschaden zu beklagen. Es gibt Frauen, bei denen sich während der Schwangerschaft die Symptomatik bessert, und andere, bei denen sich gar nichts ändert. Vorsichtig sein muss die Schwangere auf jeden Fall mit jeder Art von Dauermedikation; hierbei helfen die Beipackzettel in der Regel wenig weiter. Dies gilt auch für die Notfallmedikamente beim Schwindelanfall. Wenn auch einmalige Gaben sicher eine weit geringere Gefahr darstellen als Dauereinnahmen, gibt es für kein Medikament eine absolute Sicherheit. Es scheint aber die Einnahme von Medikamenten mit dem Wirkstoff Diazepam, das schon sehr lange im Handel ist und von dem offensichtlich keine schweren Nebenwirkungen bekannt sind, bei der Anfallsbekämpfung der Menière-Attacken (nicht in der Dauerbehandlung) am wenigsten bedenklich (ausführlich ▶ Abschn. 7.2). Schwerhörigkeit, oft ein deutlicher Bestandteil der Menière-Erkrankung, kann zu akustischer und sozialer Isolierung führen. So sind

Kurze Antworten auf häufig gestellte Fragen

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auch bei Menière-Patienten Hörgeräte zur symptomatischen Hilfe bei Hörminderungen unerlässlich. Allerdings verschiebt sich bei Menière-Kranken öfter die Hörschwelle, daher muss das Hörgerät von Zeit zu Zeit nachreguliert werden. Dies sollte Betroffene aber nicht davon abhalten, zu dieser wichtigen Kommunikationshilfe zu greifen, wenn das Hörvermögen – auch einseitig – entsprechend eingeschränkt ist. Bei einseitiger Taubheit kann ein sog. Contralateral-routing-of-signals-(CROS-)Gerät das Richtungshören verbessern. Bei der sog. Spinalanästhesie, die auch fälschlich »Rückenmarks«Kann eine Narkose Einfluss auf Spritze genannt wird, kann es (selten!) vorkommen, dass bei größe- die Menière-Symptome nehmen? rem Abfluss von Spinalflüssigkeit (Flüssigkeit im Rückenmarkkanal) bei einigen Patienten ein ‒ in der Regel vorübergehender ‒ Tieftontinnitus, meist zusammen mit einer Tieftonsenke, im Hörvermögen zu bemerken ist. Weist ein Patient vor der Operation schon ein schwankendes Hörvermögen auf, sei es im Rahmen eines M. Menière oder eines Endolymphgeschehens, sollte der Einsatz einer Spinalanästhesie genau abgewogen ‒ und im Zweifelsfall die »normale Vollnarkose« bevorzugt werden. Zeigt sich nach einer Spinalanästhesie ein tieffrequenter Tinnitus mit Hörveränderungen im Tieftonbereich als Bestandteil eines »postspinalen« Syndroms, sollte Bettruhe eingehalten werden und die Gabe von reichlich Flüssigkeit erfolgen. Wenn das nicht hilft, können Anästhesisten meist einen sog. »blood patch« (Pfropfen mit Eigenblut) vornehmen, der die kleine Lücke schließen kann. Nützlich sein kann die Hilfe in und durch Selbsthilfegruppen Und was nützt noch? (▶ Anhang) und (aktualisierte) Informationen auf der Webseite http:// www.drhschaaf.de.

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Selbsthilfegruppen

H. Schaaf, Morbus Menière, DOI 10.1007/978-3-642-28215-7, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

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Selbsthilfegruppen

zz Deutsche Tinnitus-Liga e. V.

Am Lohsiepen 18, Postfach 210351, 42353 Wuppertal Telefon: 0202/24652-0, Telefax: 0202/24652-20 Internet: http://www.tinnitus-liga.de, E-Mail: [email protected] zz K. I. M.M. e. V.

1. Vorsitzende: Anna Bott, Schwabstraße 40, 70197 Stuttgart Telefon: 0711/611793 Internet: http://www.kimm-ev.de, E-Mail: [email protected] zz Deutscher Schwerhörigenbund e. V. (DSB)

Breite Straße 23, 13187 Berlin Telefon: 030/47541114, Telefax: 030/47541116 Internet: http://www.schwerhoerigen-netz.de, E-Mail: [email protected] zz Deutscher Gehörlosenbund e. V.

Bundesgeschäftsstelle, Bernadottestraße 126, 22605 Hamburg Telefon: 040/4600362-0, Telefax: 040/4600362-10, Bildtelefon 040/ 4600362-13 Internet: http://www.gehoerlosen-bund.de, E-Mail: [email protected] zz Österreichische Tinnitus-Liga (ÖTL)

Mag. Dr. Manfred Koller, Postfach 9, 8052 Graz, Österreich Telefon: 43/(0)316/289130, Telefax: +43/(0)316/289130 Internet: http://www.oetl.at, E-Mail: [email protected] zz Schweizerische Tinnitus-Liga (STL)

Sekretariat: Ziegelgut 18, 7206 Igis, Schweiz Telefon: +41/(0)81/3308551, Telefax: +41/(0)81/3308550 Internet: http://www.tinnitus-liga.ch, E-Mail: [email protected] zz p  ro audito schweiz – Organisation für Menschen mit Hörproblemen

Feldeggstr. 69, 8042 Zürich, Schweiz Telefon: +41/(0)44363/1200, Telefax: +41/(0)44363/1303 Internet: http://www.bssv.ch, E-Mail: [email protected]

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Glossar

H. Schaaf, Morbus Menière, DOI 10.1007/978-3-642-28215-7, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

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Glossar

Allergie:

Überempfindlichkeit gegenüber bestimmten Stoffen Aminoglykoside:

eine Antibiotikumklasse, zu der die bei der Innenohrausschaltung verwendeten Substanzen Gentamyzin und Streptomyzin gehören Anatomie:

Lehre von Form und Aufbau des Körpers Anamnese:

medizinisch und/oder psychologisch erhobene Krankheitsgeschichte antiemetisch:

emesis (gr.): Erbrechen, anti (gr.): gegen autonomes (auch unbewusstes) Nervensystem:

Besteht aus 2 Gegenspielern: dem sympathischen Anteil und dem parasympathischen Anteil. Der sympathische Anteil trägt z. B. dazu bei, dass sich die Blutgefäße verengen, der parasympathische Anteil bewirkt, dass sich die Gefäße erweitern können Ätiologie (gr.):

Lehre von der Krankheitsursache, wird aber im weitesten Sinne für die Ursache selbst gebraucht BERA:

hier werden Schalleindrücke auf das Ohr gespielt und wie bei einem EEG die dadurch erzeugten Hirnströme am Kopf abgeleitet und ausgewertet. Dies dient v. a. zum Ausschluss eines Hirntumors entlang des Hörnerven (Akustikusneurinom) Bogengänge:

anatomische Struktur des Innenohres mit Fühlorganen für Drehbewegungen Cholesteatom:

fortschreitende Entzündung im Innenohr, die sich in den Knochen »einfressen kann« und operiert werden muss. Macht sich oft als »laufendes Ohr« bemerkbar, meist riecht die auslaufende Flüssigkeit, sodass der Ohrenarzt aufgesucht wird Corti-Organ:

Sinnesorgan; Benennung nach dem Erstbeschreiber Graf A.  Corti (1851) Diagnose:

Krankheitsbezeichnung

Glossar

Diuretika:

harntreibende Medikamente Ductus cochlearis:

Ductus: Gang, cochlearis: der Schnecke, Schneckengang; entspricht dem Gehörgang Ductus endolymphaticus:

mit Endolymphe gefüllter Gang des häutigen Labyrinths Dura:

med. für Hirnhaut efferent (lat.):

vom Gehirn weg; im Gegensatz zu afferent: zum Gehirn hin Elektrokochleografie:

Spezialuntersuchung im Innenohr; hierbei werden Reizströme über eine kleine Sonde durch das Mittelohr gemessen Elektrolyte:

kleine geladene Teilchen, z. B. Natrium und Kalium Endolymphe:

Flüssigkeit im häutigen Anteil des Innenohrs endolymphatischer Hydrops:

überprall gefüllte Gleichgewichts- und Gehörschläuchelchen. Ansammlung der Flüssigkeit »Endolymphe« in den Bogengängen und dem Gehörgang Epithel (gr.):

Zellverband Fibrose:

bei einer Fibrose wird Funktionsgewebe »durch einfaches« Bindegewebe ersetzt; dies ist in Bezug auf die vorher ausgeübte Funktion natürlich ein Verlust Fraktur:

med. für (Knochen-)Bruch Helicotrema:

Schneckenloch Hydrops (gr.):

Ansammlung von (Körper-)Wasser: 7 endolymphatischer Hydrops

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Glossar

idiopathisch:

(nur) aus sich selbst erklärlich, ohne erkennbare Ursache intratympanal:

ins Mittelohr (den Raum zwischen Trommelfell und Innenohr) invasiv:

eingreifend; meist sind operative Verfahren gemeint Ischämie:

Blutleere kausal (lat.):

an den Ursachen ansetzend Kochlea (lat.):

Schnecke, 7 dort kochleär:

dem Hörorgan (Kochlea) zugeordnet Kognitionen:

beinhalten Vorstellungen, die sich Menschen von der Welt und sich selbst machen. Gedanken und Gefühle beeinflussen Gefühle und Handlungen konservativ:

darunter verstehen Mediziner bewahrende v.  a. nichtchirurgische Eingriffe. Allerdings ist diese Trennung sicher nicht immer zutreffend, denn auch Medikamente können zerstörend wirken, z. B. bei der Innenohrausschaltung mit Gentamyzin Lokalanästhetika:

lokale Betäubungsmittel Lamina:

dünne Struktur, Leiste Membrana tectoria (lat.):

zum Dach gehörende Membran, also Dachmembran Modiolus (lat.):

Achse Morbus (lat.): Krankheit Morbus Menière:

Lehrbuchbezeichnung für die Menière-Krankheit;

Glossar

Morbus (lat.):

Krankheit, Menière: Eigenname des Erstbeschreibers, wird im Text mit M. Menière abgekürzt morphologisch:

der Form nach, der Struktur nach Morphologie (gr.):

Lehre von der Form des Körpers, einschließlich der Form und Strukturen der inneren Organe Neurektomie:

neur (gr.): Nerv-, ektomie (gr.): herausschneiden; der Nerv wird herausgeschnitten bzw. vollständig durchtrennt und damit werden alle Verbindungen gekappt neurootologische Untersuchung:

Untersuchung der ohrspezifischen Nervenbahnen Neurose:

nicht optimaler Lösungsversuch eines unbewältigten seelischen Konfliktes. Dieser muss nicht krankhaft sein, kann aber zu Problemen in der Alltagsbewältigung führen. Nach Watzlawick ist Neurose der Versuch, mit »immer mehr vom selben« ein Ziel zu verwirklichen, wo eine qualitativ andere Lösung Erfolg versprechender wäre Nystagmus:

Augenzittern durch ruckartige, unwillkürliche Augenbewegungen. Dabei werden eine schnelle und eine langsame Phase beobachtet; nach der schnellen Phase wird die Richtung angegeben otoakustische Emissionen:

die äußeren Haarzellen im Innenohr können selbst Schallwellen erzeugen, die mithilfe feinster Mikrofone im Außenohr aufgenommen und einer speziellen Diagnostik zugeführt werden können Otolithen:

wörtlich: Ohrsteinchen; kleinste Kalkkristalle in der Gleichgewichtsmembran Parasympathikus: 7 autonomes Nervensystem

Pathophysiologie:

Lehre von den krankhaften Lebensvorgängen Perilymphe:

Flüssigkeit um den häutigen Anteil des Innenohrs, bzw. zwischen dem häutigen und dem knöchernen Anteil

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Glossar

Physiologie (gr.):

Lehre von den normalen Lebensvorgängen Plazebo (lat.):

ich möge gefallen; Plazeboeffekte bedeuten, dass eine (schulmedizinisch) als unwirksam angenommene Maßnahme vorgenommen wurde, wohl aber suggeriert wird, dass diese wirkt. Oft treten dennoch Besserungen ein, weil die Patienten annehmen, dass ihnen geholfen wird. Sicher werden aber bei jedem Plazebo hochwirksam körpereigene Stoffe mobilisiert, die »ganz objektiv« zur Heilung beitragen können, Gegenbegriff »Verum« polypragmatische Therapie:

vielfältige Therapie, meist eine Kombination vieler Behandlungsformen, wenn eine sichere, klare Therapieform fehlt Prognose:

Vorhersage über den Verlauf einer Krankheit prospektive (lat.) Studie:

eine vorausschauende Studie; dabei werden Versuchs- und Erfolgskriterien vor Beginn der Studie überlegt; im Gegenteil zur retrospektiven (zurückblickenden) Studie. Eine prospektive Studie ist daher deutlich aussagekräftiger für das, was sie untersucht, als eine retrospektive Psyche:

griechisches Fachwort für Seele Psychopathogenese:

eine »Entstehungsgeschichte« der Krankheit der Psyche psychovegetativ:

von der Psyche auf das unbewusste Nervensystem, das Vegetativum, bestehend aus den beiden miteinander agierenden Gegenspielern Sympathikus und Parasympathikus Reissner-Membran:

Häutchen im Innenohr, das den Gehörgang von der umgebenden Flüssigkeit abgrenzt. Benannt wurde es nach ihrem Erstbeschreiber Reissner retrospektiv:

zurückblickend, im Gegensatz zu prospektiv Sakkotomie:

(eingedeutscht, aus dem Lat.) »Schneiden« am Saccus

Glossar

Saccus endolymphaticus (lat.):

Sack, in dem die Endolymphe aufgenommen und abtransportiert (resorbiert) wird, nicht zu verwechseln mit dem Sakkulus Sacculus (lat.):

Säckchen; eingedeutscht Sakkulus, Teil des Gleichgewichtsorgans, zuständig für die Wahrnehmung von »Oben und unten«, nicht zu verwechseln mit dem Sakkus Scala (lat.):

Treppe; die eine liegt in der Nähe des Gleichgewichtsorgans (Scala vestibuli), die andere in der Nähe der Paukenhöhle, dem Tympanon (Scala tympani). Die Bezeichnung richtet sich nach der Räumlichkeit, eingedeutscht Skala Schnecke:

hier anatomische Struktur im Innenohr; enthält das Hörorgan Stapes:

»Steigbügel«, kleiner Knochen im Mittelohr Stria vascularis:

Stria (lat.): Streifen, vascularis (lat.): gefäßführend, d.  h. hier sind Blutgefäße zu finden Spontanregression:

Regression meint ein meist unbewusstes »Zurückgreifen« auf frühere, meist frühkindliche Lösungsversuche seelischer Problemstellung Subarachnoidalraum:

flüssigkeitsgefüllte, weiche Hirnhaut Sympathikus: 7 autonomes Nervensystem

Symptome:

klinische Zeichen symptomatische Behandlung:

eine Behandlung, die nur die Krankheitserscheinungen und -auswirkungen bekämpft, nicht aber die Ursache Tinnitus:

Ohrensausen, Ohrenklingen; tinnire (lat.): klingeln, brausen, summen

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Glossar

Tonschwellenaudiogramm:

grafische Darstellung der bei der Ermittlung der Tonschwellen gefundenen Werte Trauma (gr.):

Wunde; wird heute in umfangreicherer Bedeutung verwandt, z. B. für eine in der Regel unerwartete Gewalteinwirkung von außen auf den Körper. Dazu gehört z. B. auch eine Operation. Psychisch bezeichnet es eine Kränkung und/oder Verletzung beim Umgang mit Menschen Trigger:

(engl. Begriff aus der Kybernetik): Schaltelement zum Auslösen eines Schaltvorgangs; hier auslösendes Moment Tuba auditiva:

Ohrtrompete Tympanometrie:

Untersuchung des Mittelohrs, bei der die Funktion des Trommelfells und die Reflexe der Mittelohrmüskelchen auf Schallreize geprüft werden uniform:

gleichförmig Utrikulus:

anatomische Struktur im Gleichgewichtsorgan: das Bläschen, auf dem die 3 Bogengänge aufsitzen und das selbst zuständig ist für die Wahrnehmung von »links und rechts« (Horizontale) Verum:

Medikament mit schulmedizinisch nachgewiesener Wirkung, Gegenbegriff zu »Plazebo«, 7 dort vestibulär:

dem Gleichgewichtsorgan zugeordnet Vestibularapparat:

Gleichgewichtsapparat vestibulär evozierte myogene Potenziale (VEMP):

durch einen Schallreiz auf den Sakkulus im Gleichgewichtsorgan (Vestibularorgan) wird ein Reflex ausgelöst, dessen muskuläre Reaktion am Halsmuskel (c-VEMP) oder am Augenmuskel (o-VEMP) gemessen wird

Glossar

vestibulookulärer Reflex:

der Reflex, der durch direkte Nervenschaltungen zwischen dem Gleichgewichtsorgan (Vestibulum) und dem Auge (Okulum) installiert ist Viskosität:

Zähigkeit einer Flüssigkeit Zonulae occludentes:

Zonula (lat.): kleiner, umschriebener Bezirk; occludens (lat.): verschlossen

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Präparateübersicht

H. Schaaf, Morbus Menière, DOI 10.1007/978-3-642-28215-7, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

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Präparateübersicht

Die folgende Übersicht zeigt die einzelnen Präparate zu den im Buch erwähnten Arzneimitteln (. Tab. 0.1). . Tab. 0.1  Präparate Arzneimittelgruppen

Arzneistoffe

Präparate (Beispiele)

Aminoglykoside

Gentamyzin

Refobacin

Streptomyzin

StreptoHefa

Benzodiazepine

Diazepam

Valium

Lorazepam (expidet)

Tavor Expidet

Dimenhydrinat

Vomex A, Novomin, Montrean, Vomacur

Thiethylperazin

Torecan (in Deutschland nur über die internationale Apotheke erhältlich)

Rheologika

Betahistin

Aequamen, Melopat, Ribrain, Vasomotal

Pentoxifyllin

Dusodril, Trental

Neuroleptika

Sulpirid

Sulpirid

Thioridazin-HCL

Melleriel

Antiemetika

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Literatur

H. Schaaf, Morbus Menière, DOI 10.1007/978-3-642-28215-7, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

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Literatur

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Stichwortverzeichnis

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244

Stichwortverzeichnis

A

Absehtraining  194 Akupunktur  190 Akustikusneurinom  102 Akuttherapie  140 Alkohol  106, 114, 169 Alternativtherapien  188 Aminoglykoside  105, 157 Angst  36, 53, 57, 94, 206 Angstschwindel  58 Angststörung  65 Antidepressiva  106 Antiemetika  142, 214 Anwendungsphase  184 Arbeitsfähigkeit  198 Arbeitsunfähigkeit  9 Aufklärung  208 Ausfallnystagmus  161 Ausschlussdiagnose  4 Autogenes Training  52 Azetylsalizylsäure  104

B

Basilarmembran  24 Bearbeitung, psychische  215 Beidseitigkeit  192 BERA  102, 128 Bescheinigungen, ärztliche  198 Betablocker  106 Betahistine  167 Betroffenenaufklärung  139 Beziehung  7 Bindung, sichere  36 Blickrichtungsnystagmus  112 Blockierung  104 Blutdruckschwankungen  101 Bogengang  21, 26, 114 Bogengangsampulle  22

C

Carbamazepin  93 Chinidin  106 Chinin  105 Corti-Organ  23, 27

D

Deckmembran  27 Depression  95 Desensibilisierung  179

Deutsche Tinnitus-Liga  10 Diazepam  142 Dimenhydrinat  142 Diuretika  105, 168 Drehschwindel  2, 53, 62, 110, 198 Drehschwindelattacken  2, 84 Druckgefühl  6, 51 Druckpulsgenerator  171 Dysakusis  6, 47

E

Elektrokochleografie  127 Endolymphe  14, 20, 27, 40 Endolymphflüssigkeit  20 Endolymphgänge  39 Endolymphschwankungen  214 Endolymphstau  46 Erkrankungshäufigkeit  214 Erwartungsangst  60 Erwerbsfähigkeit, Minderung der  200

F

Fahrzeuggebrauch, privat  204 Feldenkrais-Methode  151 Fragebögen  133 Frenzel-Brille  62, 84

G

Geborgenheit  36 Gehörknöchelchen  26 Gentamyzin  102, 156, 193, 209, 215 Gentamyzintherapie  204 Genussmittelreduktion  169 Geräuschempfindlichkeit  48 Gleichgewicht, seelisches  35 Gleichgewichtsausfall  85 Gleichgewichtskerne  33 Gleichgewichtsorgan  17, 40, 116 Gleichgewichtsorgan, Funktionsverlust  5 Gleichgewichtssäckchen  38 Gleichgewichtsstörung  201 Gleichgewichtstraining  106, 188, 215 Gleichgewichtsübungen  149 Gogh, Vincent van  9

H

Haarzellen, äußere  23, 47, 51, 127 Haarzellen, innere  24 Haarzellen, Vergiftung  46 Hilfe-Karte  144 Homöopathie  189 Hörgerät  126, 153, 188, 215, 217 Hörminderung  6, 217 Hörnerv, sensibler  51 Hörstörung  201, 202 Hörtest  124 Hörtraining  155 Hörverlust  5, 46, 72, 154, 214 Hörzentrum  24 Hydrops, endolymphatischer  14, 38, 41, 76, 129, 214

I

Infusionstherapie  140 Innenohr  26 Innenohrausschaltung  157 Innenohrprozesse  10 Interview  132

J

Jacobsen, Muskelrelaxation nach  83

K

K.I.M.M.  10 Kaliumvergiftung  46 Kalt-Warm-Spülung  120 Kochleaimplant  194 Kochleosakkulotomie  166 Konditionierung, klassische  54 Kortison  140 Kortison, Nebenwirkungen  141 Krankengeschichte  110 Krisenbewältigung  212 Kupula  27

L

Labilität, vegetative  63 Labyrinthanästhesie  174 Labyrinthschädigung  42 Lagerungsmanöver  115

245

Stichwortverzeichnis

Lagerungsschwindel, gutartiger  74, 83 Lagerungsuntersuchung  74 Lärmempfindlichkeit  83 Lautheitsausgleich  48 Lebensgeschichte  186 Lermoyez-Syndrom  68

M

Makulaorgane  20 Medikamentennebenwirkung  104 Menière, Prosper  3, 38 Menière-Anfall, klassisch  43 Menière-Geschehen  11 Migräne  68, 69, 80, 215 Migräneaura  80 Migräneschwindel  80 Mittelohrentzündung  38 Multiple Sklerose  99 Mumpsinfektion  38

N

Neurektomie  204 Neurofeedbackverfahren  152 Notfallvorbereitung  142 Nystagmus  40, 43, 84 Nystagmusrichtung  127

O

Otolithen  84 Otolithenfunktionsstörung  93

P

Paukenröhrchen  171, 172 Pentoxifyllin  141, 168 Perilymphe  14, 27, 40 Perilymphfistel  90 Personenbeförderung  204 Picrotoxin  169 Probesitzungen  186 Profil, psychologisches  64 Progressive Muskelrelaxation  176 Psychopharmaka  114 Psychotherapie  176, 186, 209

R

Reflex, vestibulookulärer  29, 30, 114 Reissner-Membran  27, 40 Reizgeneralisierung  55 Reiznystagmus  40, 43 Romberg-Test  111 Rückstellbewegungen  30

S

Saccus endolymphaticus  38, 214 Sakkaden  30, 113 Sakkotomie  173 Sakkulus  27, 28, 38, 117 Schallempfindungsstörung  125 Schallleitungsstörung  125 Schnecke  23 Schonverhalten  60 Schwangerschaft  216 Schwankschwindel  93 Schwerbehindertenausweis  200 Schwerhörigkeit  47, 48, 72, 188 Schwindel  2, 36, 52, 57, 72, 110, 187, 214 –– psychogen  2, 65, 69 –– psychosomatisch  10 –– seelisch  97 Schwindelangst  58, 187 Schwindelgefühl, ständiges  7 Seelenschwindel  61 Sekundenschwindel  103 Selbsthilfe  139 Selbsthilfegruppe  10, 201 Spontannystagmus  112 Sprachaudiogramm  126 Sprachgehör  202 Stapediusreflex  47 Studien  63 Sturzprophylaxe  149

T

Tai Chi  152 Taubheit, beidseitige  198 Therapeut  205 Thiethylperazin  142 Tieftongeräusch  49 Tinnitus  48, 72, 81, 155, 214 Tinnitus, tieffrequenter  51 Tinnitusmaskierung  153

A–Z

Tonlokalisation  24 Trigger  41, 62 Tullio-Phänomen  92 Tumarkin-Anfall  68

U

Übungen, hörtherapeutische  47 Übungsphase  181 Unterberger-Trettest  111 Utrikulus  28, 38, 94, 119

V

Vererbbarkeit  216 Verkehrstauglichkeit  204 Vermeidungsverhalten  60 Vernichtungsangst  36, 206 Vestibulariskerne  33 Vestibularisnerv  28 Vestibularisparoxysmie  93 Videookulografie  116, 117 Vitamingabe  170

Z

Zervikalnystagmus  104