Medicina General Integral Volumen 1

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La Habana, 2008 III

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Medicina General Integral. Salud y medicina / Colectivo de autores; rev. Roberto Álvarez Sintes; 2.ed. pról. Cosme Ordóñez Carceller.—La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2008. 3 t. : il., gráf., tab.

La obra está dividida en 3 volúmenes.—El primer volumen contiene: “Salud y medicina”.— El segundo y tercer volumen tratan sobre las “Principales afecciones en los contextos familiar y social”. La bibliografía se encuentra al final de cada capítulo. ISBN: 978-959-212-288-8 ISBN: 978-959-212-285-7 WB 110 1. 2. 3.

MEDICINA FAMILIAR ATENCION PRIMARIA DE SALUD MEDICINA COMUNITARIA

Revisión técnica: Dr. Roberto Álvarez Sintes Edición: Lic. Ana Oliva Agüero, Lic. Tania Sánchez Ferrán y Juan Valdés Montero Diseño: Ac. Luciano Ortelio Sánchez Núñez Realización e ilustración: Héctor Sanabria Orta Composición y emplane: Xiomara Segura Suárez y Amarelis González La O

Primera edición, 2001 Primera reimpresión, 2004 Segunda reimpresión, 2006 Tercera reimpresión, 2007

© Roberto Álvarez Sintes, 2008 © Sobre la presente edición: Editorial Ciencias Médicas, 2008

Editorial Ciencias Médicas Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas Calle 23 No. 117 e/ N y O, Edificio Soto, piso 2, El Vedado, Ciudad de La Habana, 10400, Cuba. Correo electrónico: [email protected] Teléfonos: 832 5338 y 838 3375

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A Fidel, con la firme disposición de desarrollar en este «ejército de guardianes de la salud» el paradigma biopsicosocial de la medicina, para ponerlo al servicio de nuestro pueblo y de toda la humanidad.

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«… El médico será algo más que alguien que atiende a uno que se enferma y va al hospital, sino que tendrá un papel especial en la medicina preventiva,…, en fin será un «Guardián de la Salud». (1983) «…, se hizo todo un programa, se creó un nuevo concepto, convertimos la generalidad en una especialidad: la medicina general integral, un concepto asociado a la idea del médico de familia». (1997)

«…Hace falta que cada uno de nuestros profesionales de la salud posea un texto clásico de su especialidad, y si desempeña o practica dos, tres o más misiones en el hospital o policlínico, debe disponer de un ejemplar clásico de cada una» .

«¿Qué hace un médico sin el texto actualizado que se considere ideal sobre esos conocimientos? ¿Qué hace si es cirujano sin texto adicional sobre Cirugía? ¿Qué hace si su trabajo es como clínico de un hospital general donde además asiste a numerosos pacientes ancianos? Tres libros clásicos personales: como médico general integral, como clínico y como geriatra deben estar en sus manos». (2008)

Fidel Castro Ruz

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Prólogo a la primera edición Cuando el 4 de enero de 1984 se comenzó, por iniciativa del Comandante en Jefe Fidel Castro, el trabajo del médco de familia en el área de salud del Policlínico «Lawton», en Ciudad de La Habana, no se podía predecir que 15 años después, médicos de esta especialidad darían cobertura asistencial, prácticamente, a toda la población. Hoy, los encontramos trabajando en escuelas, círculos infantiles, fábricas, y ejerciendo responsabilidades docentes y de dirección en distintos niveles del Sistema Nacional de Salud. Más recientemente han emprendido hermosas tareas de ayuda solidaria, en remotos parajes de países hermanos. Todo comenzó ese año con 10 médicos recién graduados, ubicados en consultorios improvisados, cada uno con su enfermera para atender a 120 familias. Los resultados superaron todas las expectativas y de la graduación de 1984, se seleccionaron 200 médicos para extender la experiencia a todas las provincias, incluida la zona montañosa de la provincia Granma. Múltiples fueron los problemas que demandaron solución, entre ellos, uno que no podía esperar: disponer de un texto que sirviera de base científica, para su desempeño profesional y formación como especialista. Un pequeño colectivo de profesores de medicina interna, pediatría y ginecoobstetricia, asumieron la dirección de la obra, definieron su estructura en correspondencia con el programa de la residencia y se rodearon de un grupo de especialistas para escribir los 47 capítulos del libro Medicina General Integral. Los autores estaban conscientes de la magnitud de esta tarea y de sus propias limitaciones, para imaginar y llevar al texto los conocimientos fundamentales a incorporar por un especialista que estaba por «nacer». Quizás por eso, lo llamaron «texto provisional». No obstante, el libro cumplió su misión y se ha mantenido durante 16 años. Ese lapso permitió que Temas de Medicina General Integral, que hoy se presenta, haya sido dirigido y escrito, en su mayor parte, por los protagonistas de esta historia: los especialistas en medicina general integral, que no han tenido que imaginar, sino, como resultado de su experiencia, plasmar los conocimientos necesarios para la práctica de esta especialidad. Los temas que definen y caracterizan la medicina general integral como especialidad, tratados en el volumen I, han sido ampliados y enriquecidos con la experiencia acumulada de los autores. Pensamos que los estudiantes de medicina, los residentes en formación y los especialistas no solo encontrarán en ellos una guía certera y estimulante para su trabajo cotidiano, sino que disfrutarán su lectura. Más de un centenar de coautores y colaboradores han contribuido en este empeño, tanto especialistas de medicina general integral, como de otras especialidades médicas y profesiones. Un comité de asesores y otro de arbitraje contribuyeron a velar por el nivel cualitativo de la obra.

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Unas palabras finales. Un buen médico, entre otras cosas, tiene que estar actualizado en los conocimientos de su especialidad. Es, en realidad, un compromiso moral con su profesión y, sobre todo, con la población que atiende y confía en él. Esto lo puede alcanzar por diversos caminos: intercambios con sus colegas, participación en actividades científicas, lectura sistemática de buenas revistas médicas, y hoy puede hacer uso de la información por vía electrónica, que tiene grandes posibilidades de convertirse en un medio accesible, diverso y completo de información actualizada. Pero no se debe olvidar que un buen libro de texto es insustituible, pues es la base sobre la que se inserta toda esa información adicional y necesaria. Por ello, consideramos tan importante la aparición de Temas de Medicina General Integral y, desde ya, anticipamos que será punto de referencia para, en pocos años, disponer de una renovada edición. Dr. Ernesto de la Torre Montejo Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular. Presidente del Tribunal Estatal Nacional para la Obtención del Título de Especialista de II Grado en Medicina General Integral

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Prólogo a la segunda edición Los sistemas de salud de la Gran Patria Latinoamericana están atravesando un período de dificultades, debido a problemas políticos, económicos, sociales y a la falta de recursos humanos y materiales. Esto repercute en una organización inadecuada para el desarrollo de la promoción, prevención y rehabilitación de la salud. Cuba, siguiendo las ideas y el ejemplo de Fidel, ha demostrado con hechos y no con palabras que «Sí se puede», y ha desarrollado un Sistema Nacional de Salud efectivo –con resultados extraordinarios–, eficiente –con cumplimiento de normas, estándares e innovaciones relevantes– y eficaz –con grado de calidad y satisfacción de los que imparten y reciben el servicio. El ejemplo internacional de nuestra nación con la Escuela Latinoamericana de Medicina, el Nuevo Programa de Formación de Médicos Latinoamerticanos, la Brigada «Henry Reeves», la operación Milagro y Barrio Adentro en Venezuela, demuestra que con la Batalla de Ideas y luchando por la salud «un mundo mejor es posible». La segunda edición de este libro es un ejemplo de lo que hay que hacer en materia de salud de los pueblos. Medicina General Integral es una importante contribución a la revisión de ideas, principios, actividades y actitudes para ser un mejor especialista; para conocer lo necesario de la práctica médica actual; para saber hacer lo que es oportuno y necesario en cada momento. Pero, lo más vital es el llamado al «saber ser», es decir, lo que debe ser un médico de familia en Cuba para defender la Patria, la Revolución, el Socialismo y a Fidel, así como en cualquier país del mundo que necesite y solicite nuestra colaboración internacionalista: trabajar de acuerdo con los principios y la estrategia señalada. El profesor Roberto Álvarez Sintes ha sabido reunir a un grupo de capacitados profesionales que han contribuido a la culminación exitosa de esta obra y, una vez más, ha demostrado ser un luchador por el desarrollo de los modelos de atención médica familiar y comunitaria trazados por nuestro Sistema Nacional de Salud, un profesional exitoso en el cumplimiento de sus responsabilidades, quien es, además, el primer especialista de Medicina General Integral que alcanzó el II Grado de la especialidad en Cuba. En esta obra se plantea la continuidad de la interrelación del especialista en Medicina General Integral con el paciente, sus familiares y la comunidad; se estimula, además, el desarrollo de la atención médica, la prevención y el control de enfermedades al nivel primario, el progreso de la medicina social, y el permanente enfoque clinicoepidemiológico y social en la solución de los problemas de salud. Hay muchas contribuciones y análisis en Medicina General Integral sobre las respuestas al desafío en el siglo XXI de la práctica de la medicina familiar y de la atención primaria de salud, de las que todos podemos aprender. Este texto ha sido, es y será un instrumento para el desarrollo de la atención primaria de salud y de la medicina familiar, y una guía de acción para el trabajo del especialista en medicina general integral. Profesor Cosme Ordóñez Carceller Doctor en Ciencias Médicas. Profesor de Mérito

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Prefacio La publicación de esta segunda edición coincide con dos momentos importantes: el XXII aniversario de la graduación de los primeros especialistas de I Grado en Medicina General Integral y los trece años de haberse titulado de II Grado el primero de ellos. Veinte años constituyen una parte trascendental de la vida de un profesional. En ese tiempo han habido múltiples y prodigiosos avances científicos que ya casi no producen admiración en quienes los hemos vivido: la computación, Internet y la clonación, por citar solo tres. Los avances médicos también han sido impresionantes. Sin embargo, la mayoría de las veces son útiles para los enfermos, pero no para las personas expuestas a riesgos ni para las supuestamente sanas, quienes en muchas ocasiones presentan problemas de salud y no lo saben. Esta realidad está muy relacionada con el paradigma técnico-biológico de la medicina, racionalista, reducionista, dualista, individualista y curativo, surgido en el siglo XVII, que ha llegado hasta nuestros días y permeado a nuestros profesionales y técnicos de la salud, pues ha dominado las ciencias naturales gracias al desarrollo de la revolución industrial, al descubrimiento del microscopio, la teoría microbiana de la enfermedad, la patología celular, la fisiología experimental, el método anatomoclínico, el genoma humano, la clonación y los aportes de la revolución cientificotécnica en el campo de la biología y otras ciencias. Con todo esto se logró lo que era imposible años atrás: explicar la biología y, en parte, la personalidad, mediante la física y la química, y ha permitido obtener éxitos indiscutibles en la salud humana. Por eso, se ha enraizado en los sistemas de salud actuales, y se ha calificado por muchos investigadores como el modelo hegemónico, a pesar de que los pensadores en salud pública concuerden en que este prototipo desconoce el origen y la condición social de la salud y la enfermedad. Se ha querido destacar en los últimos años cómo este impetuoso desarrollo tecnológico, acontecido en la segunda mitad del siglo pasado, ha propiciado a escala mundial y local una progresiva relegación de la medicina como arte, y ha ganado cada vez más terreno el estilo tecnocrático de la atención médica, que desconoce o minimiza las herramientas de la profesión para diagnosticar, tratar y, también, prevenir y promover, las cuales son aportadas por la semiología, la psicología y la epidemiología. Basado en estos elementos y conociendo que la persona es un ser social, el proceso salud-enfermedad no puede considerarse solo en el ámbito individual, sino también hay que enfocarlo en el familiar y comunitario. Se concluye así, que sin salud comunitaria rara vez se alcanza la familiar, y sin esta no habrá jamás la individual. En este libro se presenta una visión panorámica de la medicina general integral practicada en Cuba y en muchos otros países, principalmente de América Latina, donde muchos de los autores hemos tenido el privilegio de ejercerla. Al igual que en la edición anterior, se sustenta en una concepción integral y científica del proceso salud-enfermedad, la atención en salud y la práctica médica. Se busca la unidad indisoluble entre la medicina individual y la social, que es lo que, en definitiva, permitirá comprender, atender y explicar al hombre, tanto en lo personal como en lo social. Esta edición recoge una revisión exhaustiva de la primera, pero mantiene los elementos necesarios y básicos que había en ella a la luz de los trabajos publicados recientemente.

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Asimismo, se reestructuró con miras a que el libro sea más didáctico y se incorporaron nuevos capítulos y temas, otros han cambiado de nombre. Se destaca la concepción del objeto-sujeto de trabajo y de la profesión en la identificación y solución de los problemas de salud. Se tratan con gran profundidad los principios éticos en la práctica de la atención primaria de salud, en general, y de la medicina general integral, en particular, y se señala al profesional cómo evitar la iatrogenia e insatisfacción de a quienes se les brinda atención. En todos los capítulos, al abordar un problema de salud, se amplía el modelo médico sin renunciar a los avances de las ciencias biológicas y de la técnica, pero se profundiza también en los matices psicosociales y ecológicos que le permitan al lector un entendimiento integral, al interrelacionar los aspectos biológicos y sociales, la prevención y curación –salud-enfermedad–, lo individual y colectivo –clinicoepidemiológico– y personal-ambiental. Los estudios de la salud familiar se iniciaron en 1986, a partir de que la OMS afirmara que «la salud es un hecho que determina y está determinado por el funcionamiento efectivo de la familia como unidad biosocial en el contexto de una sociedad dada». Esta orientación salubrista de la medicina ha traído consigo la necesidad de que la atención al proceso salud-enfermedad tenga un enfoque familiar. El abandonar este punto de vista tiene importantes implicaciones económicas, y lo que es peor, no se le daría solución a la mayor parte de los problemas de salud que se presentan. A pesar de nuestro sistema socioeconómico, no hemos escapado al fenómeno de subvalorar el papel de la familia y la comunidad, ya que predomina aún el paradigma técnico-biológico de la medicina y adolecemos de sus consecuencias. Desarrollar una medicina que tiene como armas la dispensarización, el análisis de la situación de salud y la sectorización con un número determinando de familias y personas para ser atendidas, brinda la oportunidad de relacionarnos ampliamente con ellos. Mientras más tiempo desarrollamos la profesión, más grato nos resulta comunicarnos con los pacientes, sus familias y la comunidad, a quienes llegamos a conocer mejor no solo desde la óptica de la enfermedad que los aqueja, sino desde el punto de vista humano. Otra ventaja es que se nos permite hacer un seguimiento de los pacientes a lo largo del tiempo y, por ende, contamos con estadísticas rigurosas de los propios autores de este texto o de otros investigadores. Por ello, en los capítulos de esta obra se intenta expresar esta faceta de la medicina que no siempre se tiene en cuenta, y se toman, además, muchas referencias de la Revista Cubana de Medicina General Integral. La mayor parte de los autores del libro hemos combinado el ejercicio de la medicina general integral en nuestro país y en el extranjero. Es en el escenario de trabajo donde se genera la mejor enseñanza de la doctrina de esta medicina y se alcanzan los mejores niveles de docencia e investigación. Por eso, desaprobamos la llamada medicina «moderna» que se realiza con una cantidad elevada de estudios refinados y costosos, y que se aleja, cada vez más, de la clínica, del juicio clínico, epidemiológico y social. La buena clínica y el método epidemiológico nunca han sido un obstáculo para el diagnóstico de un problema de salud individual, colectivo o ambiental, sino todo lo contrario: han sido un firme cimiento para el plan terapéutico. En la mayoría de los países de América Latina donde hemos laborado, los altos costos de los exámenes complementarios los hacen inaccesibles para una gran parte de la población, por lo que esta especialidad se ha impuesto y ha privilegiado, en todos los casos, a la «vieja escuela», basada en la medicina humana, con sus métodos y enfoque clinicoepidemiológico y social de la especialidad. Debemos resaltar que para hacer realidad una tarea de este tipo, aunque modesta, hemos necesitado la valiosa, entusiasta y oportuna ayuda de numerosos compañeros y prestigiosas instituciones a los que ofrecemos nuestra eterna gratitud.

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De la misma manera que con la edición anterior, serán bienvenidas las opiniones y los criterios que nos aporten los alumnos, internos, residentes, especialistas y profesores. Esa es la base que nos permitirá perfeccionarlo en futuras ediciones. Por último, esperamos que el libro resulte de utilidad a los estudiantes de medicina de nuestro país y de la Escuela Latinoamericana, y del Nuevo Programa de Formación de médicos Latinoamericanos, en quienes está depositada la confianza del futuro de la Medicina General Integral. Roberto Álvarez Sintes

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Agradecimientos A los profesores Manuel Rogelio Álvarez Castro, Mariano Valverde Medel †, Fidel E. Ilizástigui Dupuy †, Roberto Douglas Pedroso †, Cosme Ordóñez Carceller, Mercedes Batule Batule, José Jordán Rodríguez, Ernesto de la Torre Montejo, José E. Álvarez Hernández y Sergio Rabell Hernández †, por sus consejos y a quienes consideramos ejemplo de médico, investigador y maestro, llegue nuestro especial reconocicimiento. Asimismo, agradecemos a aquellos con quienes hemos hablado a lo largo de estos siete años sobre diversos temas de la medicina general integral y cuyas experiencias y recomendaciones han ampliado el horizonte de nuestros conocimientos. Agregamos a todos los mencionados en la lista de la primera edición, a los profesores José A. Fernández Sacasas, María del Carmen Amaro Cano, Nilda Lucrecia Bello Fernández, Francisco Rojas Ochoa, Gregorio Delgado García y Alfredo Espinosa Brito, por sus inapreciables aportes. Nuestro agradecimiento a las personas que apoyaron la primera edición y ahora, nuevamente, intervinieron en la preparación de esta segunda con sus críticas, sugerencias y, en algunas ocasiones, sus aportes. Sincera gratitud a los autores, colaboradores, asesores y árbitros que aceptaron participar por segunda vez en la preparación del libro. Apreciamos el aporte de César Giral, quien nos facilitó las búsquedas a través de Internet. Dedicamos unas líneas de recordación y reconocimiento a quienes estaban participando con tesón en esta edición y ya no están físicamente entre nosotros: los profesores Juan Francisco Castañer Herrera, Guillermo Barrientos de Llano y Raúl L. Riverón Corteguera. Gratitud a la Misión Médica cubana en Barrio Adentro por incentivar este esfuerzo. También, a nuestro Ministerio de Salud Pública, al Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana, a la Sociedad Cubana de Medicina Familiar y a la Editorial Ciencias Médicas del Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas, por darnos el privilegio de poder realizar esta segunda edición corregida y ampliada. A los editores, Ana Oliva Agüero, Tania Sánchez Ferrán y Juan Valdés Montero, al diseñador Luciano Ortelio Sánchez Núñez y, en general, a todo el personal de Ecimed que, una vez más, acogió la preparación de este libro con mucho entusiasmo, dedicación y amor. También a nuestras familias, que durante todo este tiempo apoyaron e incentivaron con su quehacer cotidiano estos esfuerzos. No podemos terminar sin agradecer a quienes siempre nos han estimulado, especialmente y por adelantado, a los médicos y enfermeras de familia que son los que deben realizar la mayor parte de la difícil tarea de atención médica integral a nuestra población, virtud que lamentablemente no siempre se encuentra en profesionales fuera de la atención primaria de salud. Los autores

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Autores Dr. Roberto Álvarez Sintes Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Máster en Longevidad. Profesor Auxiliar y Asesor Técnico Docente de la Vicerrectoría de Desarrollo del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana (ISCM-H).

Dr. Juan C. Báster Moro Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Máster en Longevidad. Profesor Auxiliar. Facultad de Ciencias Médicas de Holguín.

Dra. Griselda Hernández Cabrera Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Máster en Educación Médica. Profesora Auxiliar. Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara (ISCM-VC).

Dr. Rubén D. García Núñez Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Máster en Educación Médica. Profesor Auxiliar. Facultad de Ciencias Médicas de Cienfuegos.

Coautores Lic. Isabel Louro Bernal Licenciada en Psicología. Especialista en Psicología de la Salud. Máster en Psicología de la Salud. Doctora en Ciencias de la Salud. Profesora e Investigadora Auxiliar. Escuela Nacional de Salud Pública (ENSAP). Dr. Luis A. Céspedes Lantigua Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Profesor Auxiliar. Escuela Latinoamericana de Medicina. Dr. Juan Francisco Castañer Herrera † Especialista de I y II Grado en Medicina Interna. Profesor Titular. ISCM-H. Investigador Auxiliar. Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas (CIMEQ). Dr. Alberto Clavijo Portieles Especialista de I y II Grado en Psiquiatría y II Grado en Administración de Salud. Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular. Profesor Consultante. Instituto Superior de Ciencias Médicas de Camagüey (ISCM-C). Dr. Cristóbal Martínez Gómez Especialista de I y II Grado en Psiquiatría. Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular. Profesor Consultante. Terapeuta Familiar. Jefe del Grupo Nacional de Psiquiatría Infantil. Dra. Araceli Lantigua Cruz Especialista de I y II Grado en Genética Clínica. Profesora Titular. ISCM-H.

Dr. Leonel Pineda Folgoso Especialista de I y II Grado en Ortopedia y Traumatología. Asistente. Facultad de Ciencias Médicas de Ciego de Ávila. Dra. Zoila Medina Góndrez Especialista de I Grado en Pediatría. Asistente. ISCM-H. Metodóloga del Viceministerio de Docencia e Investigación del Ministerio de Salud Pública de Cuba (MINSAP). Dr. Luis M. Padrón Velásquez Especialista de I y II Grado en Medicina Interna. Máster en Infectología. Profesor Auxiliar. Facultad de Ciencias Médicas de Cienfuegos. Dr. Rafael Borroto Chao Especialista de I y II Grado en Organización y Administración de Salud, y en Educación para la Salud. Centro Nacional de Promoción y Educación para la Salud (CNPES). Dr. Guillermo Barrientos de Llano † Especialista de I y II Grado en Psiquiatría. Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular. Profesor Consultante. ISCM-H. Lic. María del Carmen Amaro Cano Enfermera Especializada en Educación. Licenciada en Ciencias Políticas. Máster en Ciencias Históricas. Profesora Auxiliar y Consultante. Directora del Centro de Estudios Humanísticos. Facultad de Ciencias Médicas «Gral. Calixto García».

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Dr. Eduardo Zacca Peña Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Angiología. Máster en Epidemiología. Profesor titular del ISCM-H. Investigador Auxiliar de la Academia de Ciencias de Cuba. Dr. Andrés Sánchez Díaz Especialista de I y II Grado en Otorrinolaringología. Profesor Titular. Profesor Consultante. ISCM-H. Jefe del Grupo Nacional de Otorrinolaringología. Dr. Héctor R. Hernández Garcés Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Gastroenterología. Instituto Nacional de Gastroenterología (IGE). Dra. Tania Raymond Villena Especialista de I Grado en Medicina General Integral, y Alergología. Máster en Longevidad. Instructora. Hospital Pediátrico de «Tarará». Dra. Santa Jiménez Acosta Especialista de I y II Grado en Nutrición e Higiene de los Alimentos. Profesora Titular del ISCM-H. Investigadora Titular. Instituto Nacional de Nutrición e Higiene de los Alimentos (INHA).

Dra. Mayda Luisa González Duranza Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Instructora. ISCM-H. Policlínico Docente «Antonio Maceo». Dra. Ivet Salas Mainegra Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster en Educación Médica. Instructora. ENSAP. Dra. María Asunción Tosar Pérez Especialista de I Grado en Medicina General Integral, y de II Grado en Medicina Tradicional y Natural. Instructora. Centro Integral de Medicina Tradicional Asiática y Natural «Dr. Ernesto Guevara» (CIMTAN). Dr. Luis Enrique Hevia González Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster en Salud Pública. Asistente. Asesor Técnico Docente de la Vicerrectoría de Postgrado del ISCM-H. Dr. Otman Fernández Concepción Especialista de I y II Grado en Neurología. Profesor e Investigador Auxiliar. INN. Dra. Elia Rosa Lemus Lago Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster en Educación Médica. Instructora. MINSAP.

Dra. Laritza Paula Rodríguez Rodríguez Especialista de I y II Grado en Medicina e Higiene del Trabajo. Máster en Salud Ocupacional. Profesora e Investigadora Auxiliar.

Dr. René F. Espinosa Álvarez Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Profesor Auxiliar. ISCM-H. Policlínico Docente «Lawton».

Dr. Guillermo Díaz Alonso Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Instructor. ISCM-H. Policlínico Docente «Luis A. Turcios Lima».

Dr. Humberto Arencibia Pérez Especialista de I Grado en Organización y Administración de Salud, y en Gerontología y Geriatría. MINSAP.

Dr. Alberto I. Erice Candelario Especialista de I y II Grado en Ginecología y Obstetricia. Profesor Auxiliar del ISCM-H. Hospital Docente «América Arias». Facultad de Ciencias Médicas «Calixto García».

Dra. Grisel Zacca González Especialista de I grado en Estomatología General Integral. Máster en Investigacion en Servicio de Salud. Profesor Asistente del ISCM de la Habana.

Dra. Carmen Garrido Riquenes Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia, y de II Grado en Medicina General Integral. Máster en Educación Superior. Profesora Auxiliar del ISCM-H. Metodóloga del Vicemi-nisterio de Docencia e Investigación. MINSAP.

Dr. Pedro Rodríguez Hernández Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Epidemiología. Profesor Titular del ISCM-H. Profesor Consultante del ISCM-H. Investigador Titular de la Academia de Ciencias de Cuba.

Dra. Lilia González Cárdenas Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Máster en Educación Médica. Profesora Auxiliar. ENSAP.

Dra. Delia Plasencia Concepción Especialista de I y II Grado en Nutrición e Higiene de los Alimentos. Profesora Titular del ISCM-H. Investigadora Titular. INHA.

Dra. Carmen Oliva Agüero Especialista de I Grado en Medicina General Integral, y en Psiquiatría. Diplomada en Adicciones. ISCM-H.

Dr. Oscar Díaz Díaz Especialista de I y II Grado en Endocrinología. Asistente.

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Investigador Auxiliar. Instituto Nacional de Endocrinología y Enfermedades Metabólicas (IEEM). Dra. Violeta Herrera Alcázar Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia. Asistente. ISCM-H. Policlínico Docente «Lawton». Dra. Gladys de la Torre Castro Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster en Gerontología Médica y Social. Instructora. Vicerrectoría Docente del ISCM-H. Dr. Pablo Feal Cañizares Especialista de I en Medicina Interna. Máster en Epidemiología. Instructor. Escuela Latinoamerricana de Medicina (ELAM). MINSAP. Dr. Fernando Domínguez Dieppa Especialista de I y II Grado en Pediatría. Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular. ISCM-H. Jefe del Grupo Nacional de Pediatría. Lic. José Antonio López Espinosa Licenciado en Información Científico Técnica. Historiador de la especialidad de Medicina General Integral. Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas. Dra. Silvia E. Turcios Tristá Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Endocrinología. Instructora. Instituto Nacional de Endocrinología y Enfermedades Metabólicas (IEEM). Dr. Julio C. Castellanos Laviña Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Máster en Educación Médica. Profesor Auxiliar. ISCM-H. Decano de la Facultad de Ciencias Médicas «Gral. Calixto García». Dra. Violeta Chiú Navarro Especialista de I y II Grado en Periodontología. Asistente. ISCM-H. Lic. Esther Pérez González Licenciada en Psicología. Especialista de I Grado en Psicología de la Salud. Máster en Psicología de la Salud. Asistente. ISCM-H. Facultad de Ciencias Médicas «Miguel Enríquez». Dra. Nancy Guinart Zayas Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asistente. Facultad de Ciencias Médicas «Gral. Calixto García». Dra. Indira Barcos Pina Especialista de I Grado en Pediatría. Máster en Atención Integral al Niño. Instructora. Hospital Pediátrico «Paquito González Cueto».

Dr. Iván Teuma Cortés Especialista de I Grado en Nefrología. Instituto Superior de Medicina Militar (ISMM) «Dr. Luis Díaz Soto». Dr. Francisco Rojas Ochoa Especialista de I y II Grado en Administración de Salud. Doctor en Ciencias Médicas. Profesor de Mérito. Profesor Titular. Profesor Consultante. ENSAP. Dr. José Antonio Montano Luna Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster en Epidemiología. Instructor. Investigador del Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología (INHEM). Dr. José E. Fernández-Britto Rodríguez Especialista de I y II Grado en Anatomía Patológica. Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular. Profesor Consultante. Director del Centro de Investigaciones y Referencias de Aterosclerosis de la Habana (CIRAH). Policlínico Docente «19 de Abril». Dr. Athos Sánchez Mansolo Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Máster en Informática Médica. Profesor Auxiliar de Informática Médica. Centro de Cibernética Aplicada a la Medicina (CECAM). Dra. Ana María Torres Lima Especialista de I y II Grado en Inmunología. Servicio Nacional de Reumatología. Dr. George A. Velázquez Zúñiga Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Asistente. Facultad de Ciencias Médicas de Holguín. Dr. José Piñón Vega Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Corporación SERVIMED. MINSAP. Dr. Leonardo Sánchez Santos Especialista de I y II Grado en Higiene y Epidemiología. Profesor Titular. ENSAP. Dr. Felipe Barrios Díaz Especialista de I y II Grado en Pediatría. Máster en Nutrición e Higiene de los Alimentos. Dirección Municipal de Salud «10 de Octubre». Dra. Isabel Castañedo Rojas Especialista de I y II Grado en Higiene. Profesora e Investigadora Auxiliar. CNPES. Lic. Elina de la Llera Suárez Licenciada en Psicología. Especialista de I Grado en Psicolo-

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gía de la Salud. Asistente. Facultad de Ciencias Médicas «Dr. Salvador Allende». Dr. Gregorio Delgado García Especialista de I y II Grado en Microbiología. Historiador médico del MINSAP. Profesor y Jefe del Departamento de Historia de la Salud Pública. ENSAP. Dr. Guillermo J. López Espinosa Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Máster en Salud Ocupacional. Instructor. ISCM-VC. Dra. Silvia Martínez Calvo Especialista de I y II Grado en Epidemiología. Doctora en Ciencias Médicas. Profesora de Mérito. Investigadora de Mérito. Profesora Titular. Profesora Consultante. ENSAP.

Dr. Rodolfo Álvarez Villanueva Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Profesor Auxiliar. MINSAP. Dra. Caridad O’Farrill Montero Especialista de I Grado en Salud Escolar. Departamento de Salud Escolar. Dirección Nacional de Salud Ambiental. MINSAP. Dra. Rosaida Ochoa Soto Especialista de I y II Grado en Epidemiología. Profesora Auxiliar. ISCM-H. Investigadora Agregada. Directora del Centro Nacional de Prevención ITS/VIH/SIDA. CNPES. Dr. Ride Gomis Hernández Especialista de I Grado en Cardiología.

Dra. Zaida Barceló Montiel Especialista de I Grado en Medicina General Integral. MINSAP.

Dr. Juan A. García Fidalgo Especialista de I Grado en Neurología. Experto en Epilepsia. Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía (INN).

Dr. Enrique Vega García Especialista de I y II Grado en Gerontología y Geriatría. Profesor Auxiliar. ISCM-H.

Dr. José Luis Giroud Benítez Especialista de I Grado en Neurología. Doctor en Ciencias Médicas. Hospital Docente «Dr. Carlos J Finlay».

Dr. Moisés Hernández Fernández Especialista de I y II Grado en Nutrición e Higiene de los Alimentos. Máster en Salud Ambiental. Profesor Titular. Profesor Consultante. Investigador Auxiliar. INHA. Dra. Marybel González Limonte Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Policlínico Docente «27 de Noviembre». Dra. Ana Margarita Toledo Fernández Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Máster en Salud Pública. Instructora. Dirección de Ciencia y Técnica del Viceministerio de Docencia e Investigación del MINSAP. Lic. Natacha Rivera Michelena Doctora en Ciencias. Licenciada en Psicología. Profesora Titular. ISCM-H. Facultad de Ciencias Médicas «Julio Trigo». Dra. Clarivel Presno Labrador Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Profesora Auxiliar. ENSAP. Dra. Noria Liset Pupo Ávila Especialista de I Grado en Pediatría. Asistente. CNPES. Dra. Yodalia Leyva Marín Especialista de I y II Grado en Psiquiatría y en Sexología Clínica. Profesora Titular. ISCM-H. Profesora Consultante. Centro Nacional de Educación Sexual (CENESEX).

Dra. Zurina Lestayo O’farril. Especialista de I y II Grado en Neurología. Asistente. Investigadora Auxiliar. INN. Dr. César E. Silverio García Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Gastroenterología. IGE. Dra. Lilia Ma. Ortega González Especialista de I Grado en Medicina Interna y Terapia Intensiva. Máster en Infectología. Hospital Universitario «Gral. Calixto García». Dra. Magali Cuza Cáceres Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Alergia e Inmunología. Hospital Docente «Comandante Dr. Manuel Fajardo». Dr. Mario León González Especialista de I y II Grado en Psiquiatría. Máster en Psiquiatría Social. Profesor Auxiliar. ISCM-H. Dr. Jorge Peláez Mendoza Especialista de I y II Grado en Ginecología y Obstetricia. Profesor Auxiliar del ISCM-H. Dra. Elia Margarita Pestana Knight Especialista de I Grado en Neurología. INN. Dr. Saúl Armenteros Terán Especialista de I y II Grado en Medicina Interna.

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Dr. Luis M. Pérez Pérez Especialista de I y II Grado en Endocrinología. Profesor Auxiliar del ISCM-H. Investigador Titular. IEEM.

Dr. Orestes Faget Cerero Especialista de I y II Grado en Endocrinología. Investigador Agregado. Director del Centro de Atención al Diabético.

Dra. Daysi Navarro Despaigne Especialista de I y II Grado en Endocrinología. Asistente. ISCM-H. Investigadora Titular. IEEM.

Dr. Rubén S. Padrón Durán Especialista de I y II Grado en Endocrinología. Profesor Titular. ISCM-H. Investigador Titular. Presidente de la Sociedad Cubana de Endocrinología.

Dra. Berta R. Rodríguez Anzardo Especialista de I Grado en Nutrición y II Grado en Endocrinología. Investigadora Auxiliar. IEEM.

Dra. Isabel M. Hernández Cuéllar Especialista de I Grado en Reumatología. Servicio Nacional de Reumatología.

Dr. Moisés Morejón García Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asistente. Hospital Docente «Comandante Manuel Fajardo»

Dr. José Pedro Martínez Larrarte Especialista de I y II Grado en Reumatología. Profesor Auxiliar. Servicio Nacional de Reumatología.

Dra. María V. Hernández Cuéllar Especialista de I Grado en Inmunología. Servicio Nacional de Reumatología.

Dra. Virginia Torres Lima Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Policlínico Docente «Dr. Diego Tamayo».

XVIII

Colaboradores Dra. Liset Román Fernández Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Ginecología y Obstetricia. Instructora del ISCM-H. Hospital Docente «América Arias». Dra. Verena Ulloa Cruz Especialista de I y II Grado en Ginecología y Obstetricia. Profesora Auxiliar del ISCM-H. Doctora en Ciencias Médicas. Hospital Docente «América Arias». Dr. Jesús Serrano Mirabal Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Hematología. Instituto Nacional de Hematología e Inmunología.

Dr. José M. Báez Martínez Especialista de I y II Grado en Pediatría. Profesor Titular del ISCM-H. Hospital Docente «Juan M. Marques». Dr. Otto Martín Díaz Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster en Informática Médica. Especialista de INFOMED. Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas (CNICM). Dr. Miguel Soneira Pérez Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Gastroenterología. IGE.

Dra. Marianela Arteche Prior Especialista de I y II Grado en Neurología. INN.

Dr. Manuel Osorio Serrano Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster en Atención Primaria. Policlínico Docente «Manuel Díaz Legrá».

Dr. Tomás A. Álvarez Díaz Especialista de I y II Grado en Psiquiatría. Doctor en Ciencias Médicas en Medicina Tradicional Asiática y Natural. Profesor Consultante. CIMTAN.

Dra. Daisy M. Contreras Duverger Especialista de I y II Grado en Urología. Asistente del ISCM-H. Hospital Universitario «Calixto García».

Dr. Alejandro Pando Cabrera Especialista de I y II Grado en Neurología y en Cuidados Intensivos. Profesor e Investigador Auxiliar. INN.

Dr. Otto R. Recio Rodríguez Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Policlínico Docente «Luyanó».

Lic. Yoarlen Becali Hilario Máster en Ciencias. MINSAP.

Dra. Yolaine Castillo Piñeiro Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Policlínico Docente «Luyanó».

Dra. Teresita Gutiérrez Coronado Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia. Instructora del ISCM-H. Policlínico Docente «Héroes de Girón». Dr. Radamés Borroto Cruz Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular. Director de la ENSAP. Dra. Niurka Taureaux Díaz Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Instructora del ISCM-H. Policlínico Docente «Wilfredo Santana». Dr. Miguel A. Buergo Zuasnábar Especialista de I y II Grado en Medicina Interna y Neurología. Profesor e Investigador Auxiliar. INN.

Dra. Juana M. Larrea Salazar Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster en Salud Pública. Asistente del ISCM-VC. Dr. Héctor Gómez de Haz Especialista de I y II Grado en Epidemiología. Máster en Salud Pública. Profesor Auxiliar. ENSAP. Dr. Miguel A. Rodríguez Rodríguez Especialista de I Grado en Microbiología. Máster en Infectología. Instructor del ISCM-H. Hospital Docente «Freire Andrade».

Dra. Virginia Juncal Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Dirección Provincial de Salud. Ciudad de La Habana.

Dra. Rosa M. Báez Dueñas Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Máster en Salud Pública. Asistente del ISCM-H. Policlínico Docente «Lawton».

Lic. Vicente I. Prieto Díaz Licenciado en Tecnología. Máster en Salud Ambiental. Investigador Auxiliar. INHEM.

Dra. Bárbara Leyva Salermo Especialista de I Grado en Gerontología y Geriatría. Centro de Investigaciones de la Tercera Edad (CITED).

XIX

Lic. Félix Blanco Horta Licenciado en Psicología. Profesor Auxiliar del ISCM-H. Policlínico Docente «Párraga».

Lic. Lourdes Flórez Madan Licenciada en Psicología. Profesora Auxiliar del ISCM-H. Responsable de las Cátedras de Sexualidad. CENESEX.

Dr. Jesús E. Menéndez Jiménez Especialista de I y II Grado en Gerontología y Geriatría. Asistente del ISCM-H. CITED.

Lic. Mariela Castro Espín Licenciada en Psicopedagogía. Máster en Sexualidad. Profesora Auxiliar del CENESEX.

Dra. Lilliams Rodríguez Rivera Especialista de I Grado en Gerontología y Geriatría. CITED.

Lic. Mayra Rodríguez Lauzurique Licenciada en Psicología. Máster en Sexualidad. CENESEX.

Dra. Magalys Ojeda Hernández Especialista de I Grado en Gerontología y Geriatría. CITED.

Dra. Mérida López Nodarse Doctora en Pedagogía. Investigadora Auxiliar. Máster en Sexualidad. CENESEX.

Dra. Mileidy Isla Valdés Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Policlínico Docente «Ramón González Coro».

Lic. Ofelia Bravo Fernández Licenciada en Psicología. Máster en Sexualidad. CENESEX.

Dra. Niurka Cascudo Barral Especialista de I Grado en Gerontología y Geriatría. CITED.

Dra. Yusimi Reyes Pineda Especialista de I Grado en Reumatología. Servicio Nacional de Reumatología.

Dra. Norma Cardoso Lunar Especialista de I Grado en Gerontología y Geriatría. CITED. Dr. Osvaldo Prieto Ramos Especialista de I y II Grado en Gerontología y Geriatría. Profesor Auxiliar del ISCM-H. CITED. Dra. Romaira I. Ramírez Santiesteban Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Asistente. Vicedeana de Postgrado. Facultad de Ciencias Médicas «Finlay-Albarrán». Dr. Roberto Amaro Relova Especialista de I Grado en Gerontología y Geriatría. Hospital Docente «Joaquín Albarrán». Dra. Oria Susana Acosta Cabrera Especialista de I Grado en Epidemiología. CNPES. Lic. Rosario García González Doctora en Ciencias Sociológicas. Máster en Tecnología Educativa. Investigadora Titular. IEEM. Lic. Ana María Cano López Licenciada en Psicología. Máster en Sexualidad. CENESEX. Dra. Ileana Artiles de León Licenciada en Psicopedagogía. Máster en Sexualidad. CENESEX. Dr. Leonardo Cuesta Mejías Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Instructor del ISCM-H. MINSAP.

Dra. Sarisabel Borroto Perelló Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Ministerio de Educación (MINED). Dr. Roberto Torres Moya Especialista de I y II Grado en Reumatología. Asistente del ISCM-H. Servicio Nacional de Reumatología. Dra. María E. Reyes García Especialista de I y II Grado en Medicina del Trabajo. Profesora Auxiliar del ISCM-H. MINSAP. Dr. Héctor Corratge Delgado Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor de la Escuela Latinoamericana de Medicina. Dirección Provincial de Salud. Ciudad de La Habana. Dra. Ángela M. Moreno Peréz-Barquero Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Dirección Provincial de Salud. Ciudad de La Habana. Dr. Manuel S. Villar Suárez † Especialista de I y II Grado en Otorrinolaringología. Doctor en Ciencias. Profesor Titular del ISCM-H. Dr. Ridel J. Febles Sanabria Especialista de I y II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Máster en Educación Superior. Profesor Auxiliar. Vicedecano Docente de la Facultad de Ciencias Médicas de «Matanzas». Dra. Viviana de la C. Sáez Cantero Especialista de II Grado en Ginecolología y Obstetricia. Profesora Auxiliar de la Facultad de Ciencias Médicas «Dr. Salvador Allende».

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Comité de Asesores Dr. Rodrigo Álvarez Cambra

Profesor de Mérito. Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de I y II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Titular. Profesor Consultante. Académico Titular. Investigador de Mérito. Complejo Científico Ortopédico «Frank País».

Dra. Mercedes Batule Batule

Doctora en Ciencias. Especialista de I y II Grado en Medicina Interna. Profesora Titular. Profesora Consultante. Hospital Universitario «Gral. Calixto García».

Dra. Magali Caraballoso Hernández

Especialista de I y II Grado en Epidemiología. Máster en Salud Pública. Investigadora Auxiliar. Profesora Titular. Profesora Consultante. ENSAP.

Dr. Roberto Douglas Pedroso †

Profesor de Mérito. Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado en Fisiología Normal y Patológica. Profesor Titular. Profesor Consultante.

Dr. José A. Fernández Sacasas

Especialista de I y II Grado en Medicina Interna. Profesor Titular. Profesor Consultante. Vicerrector de Desarrollo del ISCM-H.

Dr. Fidel E. Ilizástigui Dupuy †

Profesor de Mérito. Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado en Medicina Interna. Profesor Titular. Profesor Consultante.

Dr. José B. Jardines Méndez

Especialista de I y II Grado en Organización y Administración de Salud. Máster en Educación Médica. Experto en Gestión de Información. Profesor Auxiliar. Presidente Universidad Virtual de Salud en Cuba.

Dr. Raimundo LLanio Navarro

Profesor de Mérito. Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado en Medicina Interna y en Gastroenterología. Profesor Titular. Profesor Consultante. Investigador Titular. IGE.

Dr. Cosme Ordóñez Carceller

Profesor de Mérito. Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado en Epidemiología. Profesor Titular. Profesor Consultante. Policlínico Docente «Plaza de la Revolución». Centro de Referencia Nacional en Atención Primaria de Salud y Medicina Familiar.

Dr. Benito Pérez Maza

Doctor en Ciencias Pedagógicas. Especialista de I y II Grado en Organización y Administración de Salud. Profesor Titular. Profesor Consultante. ENSAP.

Dr. Raúl L. Riverón Corteguera †

Especialista de I y II Grado en Pediatría. Profesor Titular. Profesor Consultante.

Dr. Ramón Syr Salas-Perea

Especialista de I y II Grado en Cirugía, y en Organización y Administración de Salud. Profesor Titular. Profesor Consultante. ENSAP.

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Contenido General Volumen I. Salud y Medicina Parte I Capítulo 1. Salud pública en Cuba Capítulo 2. Antecedentes históricos de la atención primaria de salud en Cuba Parte II. Medicina General Integral: ciencia y humanismo Capítulo 3. Ciencia y arte de la medicina general integral Capítulo 4. Dimensión comunicativa en la atención primaria de salud Capítulo 5. Ética en la atención primaria de salud Capítulo 6. Código de honor del médico de familia Parte III. Atención Primaria de Salud y Medicina General Integral Capítulo 7. Atención primaria de salud, medicina general integral y médicos de familia Capítulo 8. Medicina general integral en Cuba Parte IV. Salud Capítulo 9. Modo, condiciones y estilo de vida Capítulo 10. Promoción y educación para la salud Capítulo 11. Municipios por la salud Capítulo 12. Salud mental Capítulo 13. Salud sexual, sexualidad y trastornos sexuales Capítulo 14. Salud reproductiva Capítulo 15. Género y salud Capítulo 16. Salud bucal Capítulo 17. Salud escolar Capítulo 18: Salud familiar Capítulo 19. Crecimiento y desarrollo. Detección de los retrasos en el desarrollo Capítulo 20. Vacunación/inmunización Capítulo 21. Enfoque preventivo y factores de riesgo Parte V. Alimentación y nutrición Capítulo 22. Generalidades de la nutrición Capítulo 23. Alimentación y nutrición en la embarazada Capítulo 24. Lactancia materna Capítulo 25. Alimentación y nutrición en el niño Capítulo 26. Alimentación y nutrición en el adolescente Capítulo 27. Alimentación y nutrición en el adulto Capítulo 28. Alimentación y nutrición en el adulto mayor Parte VI. Atención integral de salud Capítulo 29. Atención prenatal Capítulo 30. Atención al niño Capítulo 31. Atención al adolescente Capítulo 32. Atención al adulto Capítulo 33. Atención al trabajador Capítulo 34. Atención en centros laborales Capítulo 35. Atención en centros educacionales Capítulo 36. Atención al adulto mayor Capítulo 37. Atención ambiental Capítulo 38. Atención al paciente en situación terminal Parte VII. Genética humana Capítulo 39. Determinaciones genéticas y enfermedad prenatal Capítulo 40. Enfermedades genéticas y defectos congénitos en la atención primaria Parte VIII. Deficiencia, discapacidad, minusvalía y rehabilitación Capítulo 41. Atención al paciente deficiente, discapacitado y minusválido

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Capítulo 42: Rehabilitación psicosocial en atención primaria de salud Parte IX. Proceso salud-enfermedad en la familia Capítulo 43. Familia en el ejercicio de la medicina general integral Capítulo 44. Campo de la salud del grupo familiar Capítulo 45. Enfoque familiar en la atención sanitaria integral Capítulo 46. Tratamiento a la familia Capítulo 47. Orientación familiar para promover salud Capítulo 48. Familia en el proceso salud-enfermedad Capítulo 49. Entrevista familiar Capítulo 50. Atención a la familia del paciente en estadio terminal Capítulo 51. Planificación familiar y anticoncepción Capítulo 52. Riesgo reproductivo Parte X. Comunidad Capítulo 53. Participación comunitaria, social y popular Capítulo 54. Trabajo comunitario integrado Capítulo 55. Maniobras de educación para la salud y el trabajo comunitario Capítulo 56. Participación popular en el diagnóstico y análisis de la situación de salud Capítulo 57. Análisis de la situación de salud Capítulo 58. Diagnóstico de salud mental comunitario Parte XI. Epidemiología, demografía y gerencia en el ejercicio de la medicina general integral Capítulo 59. Epidemiología en la atención primaria de salud Capítulo 60. Demografía en la atención primaria de salud Capítulo 61. Gerencia en la atención primaria de salud Parte XII. Docencia, investigación e información en la atención primaria de salud Capítulo 62. Formación académica en la especialidad de medicina general integral Capítulo 63. Metodología de la investigación en la atención primaria de salud Capítulo 64. Gestión de la información en ciencias de la salud Capítulo 65. Informática en atención primaria de salud Parte XIII. Medicina natural y tradicional Capítulo 66. Medicina natural y tradicional en la atención primaria de salud

Volumen II. Principales afecciones en los contextos familiar y social Parte XIV. Lesiones a la salud Capítulo 67. Accidentes Parte XV. Problemas más frecuentes del sistema respiratorio Capítulo 68. Afecciones de garganta, nariz y oídos Capítulo 69. Afecciones respiratorias Parte XVI. Problemas cardiovasculares más frecuentes Capítulo 70. Afecciones cardíacas Capítulo 71. Afecciones vasculares Parte XVII. Problemas más frecuentes del sistema digestivo Capítulo 72. Afecciones bucodentales Capítulo 73. Afecciones digestivas Parte XVIII. Trastornos más frecuentes de la nutrición Capítulo 74. Afecciones por exceso y por defecto Parte XIX. Problemas más frecuentes del sistema genitourinario Capítulo 75. Afecciones genitourinarias Capítulo 76. Afecciones ginecológicas Parte XX. Problemas más frecuentes de las mamas Capítulo 77. Afecciones mamarias benignas y malignas Parte XXI. Obstetricia y problemas más frecuentes del embarazo Capítulo 78. Parto y puerperio Capítulo 79. Afecciones coligadas al embarazo Capítulo 80. Traumatismos del parto Parte XXII. Problemas hemolinfopoyéticos más frecuentes

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Capítulo 81. Anemia Capítulo 82. Neutropenias Capítulo 83. Púrpura trombocitopénica idiopática Capítulo 84. Afecciones malignas

Volumen III. Principales afecciones en los contextos familiar y social (continuación) Parte XXIII. Problemas endocrinometabólicos más frecuentes Capítulo 85. Amenorreas Capítulo 86. Afecciones del tiroides Capítulo 87. Afecciones del páncreas Capítulo 88. Alteraciones de los lípidos Parte XXIV. Problemas más frecuentes de los ojos Capítulo 89. Disminución de la capacidad visual Capítulo 90. Afecciones inflamatorias y traumáticas Parte XXV. Afecciones neurológicas más frecuentes Capítulo 91. Enfermedad cerebrovascular Capítulo 92. Neuropatías periféricas Capítulo 93. Cefaleas Capítulo 94. Enfermedad de Parkinson Capítulo 95. Epilepsias Capítulo 96. Parálisis facial periférica y cerebral infantil Capítulo 97. Coma Parte XXVI. Problemas musculoesqueléticos más frecuentes Capítulo 98. Afecciones articulares y del tejido conectivo Capítulo 99. Afecciones osteomioarticulares Capítulo 100. Lesiones traumáticas del sistema osteomioarticular Parte XXVII. Problemas más frecuentes de la piel y las faneras Capítulo 101. Afecciones de la piel y las uñas Parte XXVIII. Problemas más frecuentes de la psiquis Capítulo 102. Trastornos del aprendizaje Capítulo 103. Trastornos de la eliminación Capítulo 104. Salud mental y afecciones más frecuentes de la psiquis Capítulo 105. Urgencias psiquiátricas en atención primaria de salud Capítulo 106. Conducta suicida y su manejo en atención primaria de salud Capítulo 107. Terapéutica psiquiátrica en atención primaria de salud Capítulo 108. Violencia y salud mental Capítulo 109. Alcoholismo y adicciones. Su manejo en atención primaria de salud Capítulo 110. Salud mental en situaciones de desastres Capítulo 111. Comorbilidad en psiquiatría Parte XXIX. Problemas infecciosos más frecuentes Capítulo 112. Afecciones causadas por bacterias Capítulo 113. Afecciones causadas por virus Capítulo 114. Afecciones causadas por parásitos Parte XXX. Alteraciones a la salud de origen ocupacional Capítulo 115. Enfermedades profesionales más frecuentes Parte XXXI. Problemas más frecuentes de origen alérgico Capítulo 116. Afecciones alérgicas Parte XXXII. Otros problemas de salud prevalentes Capítulo 117. Aterosclerosis como problema de salud Capítulo 118. Síndrome de fatiga crónica

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Contenido Parte I. Salud pública / 1 Capítulo 1. Salud pública en Cuba / 1 Antecedentes históricos / 1 Referencia salubrista cubana / 3 Perfeccionamiento de la APS desde la óptica de la salud pública / 7 Situación actual / 7 Bibliografía consultada / 8 Capítulo 2. Antecedentes históricos de la atención primaria de salud en Cuba / 9 Evolución histórica del concepto de atención primaria de salud / 9 Salud pública en Cuba en el primer cuarto del siglo XIX / 10 Primer modelo de atención médica ambulatoria en Cuba / 10 Segundo modelo de atención médica ambulatoria en Cuba / 11 Atención primaria de salud en Cuba (1959-1984) / 13 Contexto y comienzo / 13 Atención a la población rural / 14 Atención en el medio urbano / 14 Surgimiento del policlínico / 15 Bibliografía consultada / 18 Parte II. Medicina General Integral: ciencia y humanismo / 19 Capítulo 3. Ciencia y arte de la medicina general integral / 19 Bibliografía consultada / 22 Capítulo 4. Dimensión comunicativa en la atención primaria de salud / 23 Generalidades del proceso comunicativo / 23 Técnica de la entrevista / 25 Tipos de entrevista / 25 Entrevista médica / 26 Bibliografía consultada / 27 Capítulo 5. Ética en la atención primaria de salud / 28 Organización de los servicios de salud en la atención primaria y programas priorizados / 29 Medio físico y social / 30 Ética y práctica profesional de la salud en la atención primaria / 31 Justicia sanitaria / 34 Ética y análisis de la situación de salud / 36 Ética en la participación comunitaria / 37 Ética en las relaciones cotidianas entre profesionales de la salud en la atención primaria / 39 Ética en las relaciones con los otros niveles de atención / 40 Conflictos y dilemas de carácter ético / 40 Medicina y religión / 40 Negación al autocuidado de la salud / 41 Diagnóstico y tratamiento del maltrato infantil, a la mujer y al anciano / 42 Psicopatías y delito / 43 Secreto profesional y ley / 44 Educación para la salud / 44 Diferentes métodos para la toma de decisiones éticas / 45 Comisiones de ética médica en las instituciones de la APS cubanas / 46 Consideraciones finales / 47 Bibliografía consultada / 47 Capítulo 6. Código de honor del médico de familia / 49 Bibliografía consultada / 50

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Parte III. Atención Primaria de Salud y Medicina General Integral / 51 Capítulo 7. Atención primaria de salud, medicina general integral y médicos de familia / 51 Ejes fundamentales de la atención primaria / 53 Medicina familiar y médicos de familia / 54 Práctica médica y medicina familiar / 55 Fundamentación de la atención primaria de salud / 57 Componentes de la medicina familiar en la atención primaria / 59 Primer contacto / 59 Responsabilidad / 60 Atención integral / 61 Continuidad / 62 Coordinación / 62 Accesibilidad / 64 Principales características del ejercicio de la medicina familiar en atención primaria / 64 Principales atributos del médico de familia para la práctica en atención primaria / 65 Funciones del médico de familia en la atención primaria / 65 Atención integral / 65 Función educativa / 65 Función investigativa / 66 Función gerencial / 66 Bibliografía consultada / 66 Capítulo 8. Medicina general integral en Cuba / 68 Evolución histórica / 68 Programa de trabajo del médico general integral y la enfermera de familia / 70 Objetivos del Programa de Atención Integral a la Familia / 71 Objetivo general / 71 Objetivos específicos / 71 Funciones del médico general integral / 72 Cobertura de la población cubana por médicos de familia / 72 Fases de la medicina general integral en Cuba / 72 Impactos del equipo de medicina general integral / 73 Bibliografía consultada / 74 Parte IV. Salud / 75 Capítulo 9. Modo, condiciones y estilo de vida / 75 Niveles de determinación social de salud / 76 Integración de conceptos / 76 Modo de vida / 77 Condiciones de vida / 77 Estilo de vida / 77 Estilos de vida saludables / 78 Factores protectores de la calidad de vida / 78 Interrelación de categorías / 80 Bibliografía consultada / 81 Capítulo 10. Promoción y educación para la salud / 82 Promoción de salud en la atención primaria / 83 Herramientas de la promoción de salud / 83 Información / 83 Educación para la salud / 83 Comunicación social en salud / 84 Estrategia de promoción y educación para la salud en Cuba / 84 Bibliografía consultada / 85 Capítulo 11. Municipios por la salud / 86 ¿Qué es un municipio saludable? / 86 Elementos clave / 87

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¿Cómo incorporarse a la red de municipios por la salud? / 88 Objetivos de la red de municipios por la salud / 88 Modalidades de municipios por la salud / 88 Papel del equipo de salud / 89 Principales logros de la red / 89 Bibliografía consultada / 89 Capítulo 12. Salud mental / 90 Salud mental comunitaria. Intersectorialidad / 91 Factores de riesgo para la salud mental / 94 Factores de protección para la salud mental / 96 Familia y salud mental / 97 Salud mental e intersectorialidad / 98 Bibliografía consultada / 99 Capítulo 13. Salud sexual, sexualidad y trastornos sexuales / 100 ¿Qué es una sexualidad sana? / 101 Orientación sexual y médico de familia / 102 Respuesta sexual humana / 104 ¿Cómo se origina la respuesta sexual? / 104 Sociedad y mujer / 105 Lo social en la relación de pareja / 105 Trastornos sexuales: disfunciones y perversiones o desviaciones (parafilias) / 106 Sexualidad en las diferentes etapas de la vida / 108 Atención de las disfunciones sexuales por el médico de familia / 111 Bibliografía consultada / 111 Capítulo 14. Salud reproductiva / 113 Derechos reproductivos / 114 Bibliografía consultada / 115 Capítulo 15. Género y salud / 116 Identidad genérica / 116 Evolución histórica / 116 Género en el análisis de la situación de salud / 117 Origen de las necesidades del enfoque género en salud / 118 Bibliografía consultada / 120 Capítulo 16. Salud bucal / 121 Bibliografía consultada / 123 Capítulo 17. Salud escolar / 124 Bibliografía consultada / 126 Capítulo 18: Salud familiar / 127 Funciones de la familia / 128 Familia y salud / 130 ¿Cómo la persona puede ser saludable? / 131 Comentarios sobre salud / 131 Persona-familia-sociedad / 132 Estrategias de salud familiar / 133 Familia sana y familia con problemas de salud / 133 Principios básicos de promoción de salud y prevención de enfermedades y otros daños a la salud familiar / 134 Salud familiar: ¿familia saludable o familia por la salud? / 134 ¿Qué es una comunidad? / 135 ¿Qué es una comunidad saludable? / 135 Familia como grupo social / 136 Familia como objeto de cuidado en salud / 137 Consideraciones finales / 137 Bibliografía consultada / 137 Capítulo 19. Crecimiento y desarrollo. Detección de los retrasos en el desarrollo / 138 Determinación de los retrasos en el desarrollo / 159 Bibliografía consultada / 160

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Capítulo 20. Vacunación/inmunización / 161 Fundamentos / 161 Tipos de vacunas / 162 Sustancias inmunobiológicas / 162 Maduración del sistema inmunológico y vacunación / 163 Contraindicaciones y reacciones secundarias / 163 Comentarios / 164 Vigilancia: parotiditis, rubéola y sarampión / 167 Bibliografía consultada / 167 Capítulo 21. Enfoque preventivo y factores de riesgo / 168 Prevención y factores de riesgo / 168 Riesgo, factores de riesgo y prevención / 168 Factores de riesgo para las enfermedades crónicas no transmisibles / 170 Factores de riesgo para las enfermedades transmisibles / 170 Estrategias para la prevención / 171 Prevención primordial / 171 Prevención primaria / 172 Prevención secundaria / 172 Prevención terciaria / 172 Bibliografía consultada / 174 Parte V. Alimentación y nutrición / 176 Capítulo 22. Generalidades de la nutrición / 176 Elementos a considerar en la alimentación / 176 Bibliografía consultada / 177 Capítulo 23. Alimentación y nutrición en la embarazada / 178 Evaluación nutricional de la mujer embarazada / 179 Ganancia de peso durante el embarazo / 179 Alimentación durante el embarazo / 180 Bibliografía consultada / 183 Capítulo 24. Lactancia materna / 184 Anatomía y embriología de la mama / 185 Fisiología de la lactancia / 186 Composición de la leche materna / 186 Leche humana versus leche de vaca / 187 Para el manejo de la madre y el niño / 188 Lactancia y medicamentos / 191 Lactancia y rechazo / 191 Para el manejo de la familia / 192 Para el manejo de la comunidad / 193 Bibliografía consultada / 194 Capítulo 25. Alimentación y nutrición en el niño / 195 Alimentación del niño menor de 2 años / 195 Consideraciones fisiológicas para la alimentación de los niños / 196 Requerimientos nutricionales en los niños menores de 2 años / 197 Energía / 197 Proteínas / 198 Grasas / 198 Carbohidratos / 199 Vitaminas y minerales / 199 Hábitos alimentarios / 202 Consejos útiles para la educación nutricional / 204 Bibliografía consultada / 205 Capítulo 26. Alimentación y nutrición en el adolescente / 206 Necesidades nutricionales / 207 Energía / 207

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Proteínas / 208 Carbohidratos y grasas / 208 Vitaminas / 208 Minerales / 208 Elementos a considerar para elaborar la dieta de los adolescentes / 209 Bibliografía consultada / 211 Capítulo 27. Alimentación y nutrición en el adulto / 212 Recomendaciones / 212 Bibliografía consultada / 219 Capítulo 28. Alimentación y nutrición en el adulto mayor / 220 Factores que afectan el estado nutricional en el adulto mayor / 220 Requerimientos nutricionales cuantitativos y cualitativos / 222 Energía / 222 Indicadores de desnutrición en el anciano / 223 Recomendaciones para la alimentación / 223 Bibliografía consultada / 224 Parte VI. Atención integral de salud / 225 Capítulo 29. Atención prenatal / 225 Características / 225 Objetivos / 225 Cronología y conducta en la atención prenatal durante el embarazo normal / 226 Primera consulta. Captación / 226 Segunda consulta. Interconsulta de evaluación / 227 Tercera consulta / 228 Cuarta consulta / 228 Quinta consulta. Interconsulta de reevaluación / 228 Sexta consulta / 229 Séptima consulta. Interconsulta / 229 Octava consulta / 230 Novena consulta / 230 Décima consulta. Interconsulta / 230 Consulta hospitalaria de gestante a término / 230 Consulta de las 42 semanas / 231 Interconsultas / 231 Terreno / 231 Ingreso en el hogar / 231 Bibliografía consultada / 231 Capítulo 30. Atención al niño / 232 Puericultura / 232 Etapas / 232 Puericultura prenatal / 232 Puericultura posnatal / 232 Puericultura del recién nacido / 233 Atención al recién nacido normal / 233 Exploración de los reflejos / 236 Atención al recién nacido pretérmino y de bajo peso / 236 Características clínicas y biológicas del recién nacido pretérmino / 237 Características clínicas y biológicas del recién nacido hipotrófico / 238 Atención a las alteraciones en el período neonatal / 238 Problemas nutricionales de la alimentación / 239 Problemas digestivos / 239 Problemas hematológicos / 240 Problemas urogenitales / 240 Problemas umbilicales / 240

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Problemas en piel y tegumentos / 241 Problemas oculares / 241 Infecciones neonatales / 241 Atención a lactantes preescolares y escolares / 242 Bibliografía consultada / 246 Capítulo 31. Atención al adolescente / 247 Particularidades de las etapas / 247 Valoración sanitaria / 248 Intervención /250 Bibliografía consultada / 253 Capítulo 32. Atención al adulto / 254 Particularidades por grupos de población / 254 Valoración sanitaria / 254 Intervención /255 Bibliografía consultada / 258 Capítulo 33. Atención al trabajador / 259 Factores de la tríada en la salud ocupacional / 259 Definiciones para determinación y estudio de los riesgos / 260 Elementos para determinar un accidente de trabajo / 260 Fases para elaborar planes de medidas de prevención / 260 Principales índices de accidentabilidad / 260 Medios técnicos de protección / 261 Requisitos para seleccionar medios de protección individual / 261 Ramas de la economía con mayores riesgos / 261 Clasificación de los riesgos ocupacionales / 261 Chequeo médico al trabajador / 262 Objetivos del examen médico preempleo / 262 Objetivo del examen médico periódico / 262 Objetivo del examen de reintegro al trabajo / 262 Normas de protección e higiene del trabajo / 262 Discapacidad en el trabajador / 263 Rehabilitación al trabajador / 264 Bibliografía consultada / 265 Capítulo 34. Atención en centros laborales / 266 Funciones del médico de familia en centros laborales / 266 Promoción de salud / 267 Prevención de enfermedades y otros daños a la salud / 267 Asistencia médica / 267 Rehabilitación / 268 Capacitación / 268 Investigación / 268 Bibliografía consultada / 268 Capítulo 35. Atención en centros educacionales / 269 Funciones del médico de familia ubicado en escuelas / 269 Promoción de salud / 269 Prevención de enfermedades y otros daños a la salud / 270 Asistencia médica / 270 Rehabilitación / 271 Capacitación / 271 Investigación / 271 Funciones del médico ubicado en círculos infantiles / 271 Promoción de salud / 271 Prevención de enfermedades y otros daños a la salud / 272 Asistencia médica / 272 Rehabilitación / 272 Capacitación / 273 Investigación / 273

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Bibliografía consultada / 273 Capítulo 36. Atención al adulto mayor / 274 Envejecimiento en el contexto mundial / 274 Evolución del envejecimiento en la población cubana / 275 Caracterización epidemiológica / 276 Morbilidad / 276 Estudio SABE, 2000 / 276 Mortalidad / 277 Discapacidad / 277 Envejecimiento / 278 Características fisiológicas del envejecimiento / 278 Repercusión del envejecimiento en algunos órganos y sistemas / 279 Prevención de problemas en el adulto mayor / 281 Principios generales / 281 Bases para la actividad preventiva en el adulto mayor / 281 Prevención primaria / 281 Prevención secundaria / 283 Prevención terciaria / 284 Evaluación de la salud en el adulto mayor / 284 Examen periódico de salud. ¿Qué, por qué y para qué? / 284 Fármacos en la tercera edad / 289 Farmacocinética / 289 Farmacodinámica / 290 Grandes problemas geriátricos / 291 Caídas / 291 Síndrome de inmovilidad / 297 Incontinencia urinaria / 299 Deterioro cognitivo y demencias / 303 Estado confusional agudo / 307 Bibliografía consultada / 309 Capítulo 37. Atención ambiental / 310 Atención primaria ambiental en Cuba / 310 Integración programática / 311 Proyectos comunitarios / 311 Consideraciones / 312 Bibliografía consultada / 312 Capítulo 38. Atención al paciente en situación terminal / 313 Enfermedad terminal / 313 Cuidados paliativos / 314 Objetivos / 314 Principios / 314 Bibliografía consultada / 317 Parte VII. Genética humana / 318 Capítulo 39. Determinaciones genéticas y enfermedad prenatal / 318 Características de la etapa prenatal / 318 Clasificación de la enfermedad prenatal / 319 Diagnóstico prenatal / 325 Profilaxis prenatal / 328 Bibliografía consultada / 328 Capítulo 40. Enfermedades genéticas y defectos congénitos en la atención primaria / 329 Genética médica en la atención primaria de salud / 329 Enfermedades genéticas / 329 Árbol genealógico como instrumento indispensable / 331 Herencias mendelianas / 332 Defectos congénitos / 333 Características de los defectos congénitos / 333

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Algunos tipos de signos dismórficos / 334 Origen de los defectos congénitos / 337 Defectos congénitos como expresión de aberraciones cromosómicas no balanceadas / 338 Defectos congénitos de etiología monogénica / 338 Anormalidades del desarrollo sexual / 339 Defectos congénitos de herencia multifactorial / 340 Causa ambiental de defectos congénitos / 341 Agentes teratógenos exógenos / 342 Detección de riesgo genético en individuos y familias con retraso mental / 344 Causa genética del retraso mental / 345 Problemas que genera el desconocimiento etiológico del RM / 349 Detección de riesgo genético en familias con individuos afectados por discapacidad visual / 350 Discapacidades visuales / 350 Discapacidades auditivas / 356 Discapacidades motoras / 357 Distrofias musculares / 359 Genodermatosis / 361 Fallas reproductivas / 365 Repercusión psicológica de las enfermedades genéticas en las personas afectadas / 367 Factores a considerar en las reacciones psicológicas de pacientes afectados después de la pubertad / 368 Prevención de enfermedades genéticas y defectos congénitos / 368 Prevención primaria / 369 Prevención prenatal / 369 Prevención secundaria / 371 Pesquisajes neonatales / 371 Prevención terciaria / 372 Conclusiones / 373 Asesoramiento genético / 373 Bibliografía consultada / 374 Parte VIII. Deficiencia, discapacidad, minusvalía y rehabilitación / 375 Capítulo 41. Atención al paciente deficiente, discapacitado y minusválido / 375 Principales acontecimientos en la evolución de una enfermedad / 377 Deficiencias / 377 Discapacidad / 378 Reflexiones sobre discapacidad / 378 Tipos de discapacidad / 379 Discapacidad fisicomotora / 379 Discapacidad auditiva / 381 Discapacidad visual / 381 Sordoceguera / 381 Discapacidad intelectual: retraso mental / 381 Discapacidad psíquica / 381 Discapacidad por trastornos del lenguaje, voz y habla / 381 Discapacidades viscerales / 381 Discapacidad del desarrollo / 382 Discapacidades múltiples o plurideficiencias / 382 Otras discapacidades (desfiguraciones corporales graves) / 382 Determinación del grado de discapacidad / 383 Dificultades de las personas con discapacidad / 383 Impacto de la discapacidad / 383 Complicaciones o problemas de salud asociados / 383 Complicaciones / 383 Tratamiento de personas con discapacidad / 383 Consejos útiles para el trato adecuado de personas con discapacidad / 383 Técnicas para mejorar la comunicación / 386

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Política actual para la atención a discapacitados / 386 Minusvalía / 387 Integración de conceptos / 387 Programa de la revolución para la atención a la discapacidad / 388 Rehabilitación / 388 Modalidades de la atención en rehabilitación / 389 Anexo. Términos relativos a la discapacidad / 390 Bibliografía consultada / 393 Capítulo 42: Rehabilitación psicosocial en atención primaria de salud / 394 Introducción / 394 Niveles y proceso de rehabilitación / 394 Consideraciones / 395 Bibliografía consultada / 395 Parte IX. Proceso salud-enfermedad en la familia / 397 Capítulo 43. Familia en el ejercicio de la medicina general integral / 397 Concepto de familia / 397 Familia como categoría psicológica / 398 Familia como sistema / 398 Algunas propiedades de los sistemas y su aplicación al grupo familiar / 399 Funciones de la familia en la salud y la enfermedad / 400 Estructura de la familia y su representación gráfica / 402 Criterios de clasificación estructural / 402 Representación gráfica de la familia / 403 Situación actual de la familia cubana / 405 Ciclo vital de la familia y crisis familiares / 407 Etapas del ciclo vital de la familia / 409 Momentos de crisis normativas / 412 Crisis no transitorias / 413 Funcionamiento y salud familiar / 414 Consideraciones acerca de la evaluación familiar / 418 Bibliografía consultada / 419 Capítulo 44. Campo de la salud del grupo familiar / 420 Condicionamiento sociopsicológico de la salud / 420 Función reguladora de la familia en la salud / 422 Psicología de las relaciones familiares / 423 Concepto de salud del grupo familiar / 425 Dimensiones configurativas del campo de salud del grupo familiar / 425 Contexto socioeconómico y cultural de vida familiar / 425 Composición del hogar / 427 Procesos críticos de la vida familiar / 427 Relaciones intrafamiliares / 427 Afrontamiento familiar / 428 Apoyo social / 428 Relación entre las dimensiones configurativas de la salud familiar / 429 Inventario de problemas de salud del grupo familiar / 431 Consideraciones finales / 432 Bibliografía consultada / 434 Capítulo 45. Enfoque familiar en la atención sanitaria integral / 435 Antecedentes / 435 Aplicaciones del enfoque familiar en la salud / 437 Intervención psicológica familiar / 440 Intervención educativa / 441 Detección de necesidades de aprendizaje en grupos formados en la comunidad / 441 Intervención terapéutica / 446 Antecedentes en la práctica de terapia familiar / 446

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Modelos teóricos / 446 Bibliografía consultada / 448 Capítulo 46. Tratamiento a la familia / 450 Evaluación y diagnóstico / 451 Definición de objetivos y diseño de la estrategia / 453 Esquema para trazar estrategia / 454 Técnica para orientar a la familia / 457 Proceso de intermediación / 457 Consideraciones / 461 Bibliografía consultada / 461 Capítulo 47. Orientación familiar para promover salud / 462 Para contrarrestar los factores de riesgo / 462 Enfoque de resiliencia / 462 Perfil de un niño o adolescente resiliente / 464 Atributos para ser resiliente / 464 Para mejorar la disciplina del niño / 466 Para criticar con estilo optimista / 467 Para crear confianza / 468 Uso de las imágenes / 468 Para alentar la capacidad de resolver problemas / 469 Para enseñar cómo utilizar el humor / 469 Para enseñar a escuchar en forma activa / 470 Para enseñarle a los niños el control emocional / 470 Para ayudar a un niño a integrarse a los grupos / 471 Para destacar el valor del aprendizaje / 471 Para estimular que los niños expresen sus sentimientos / 472 Para enfrentar la muerte / 473 Manejo de los niños ante la muerte / 474 Bibliografía consultada / 475 Capítulo 48. Familia en el proceso salud-enfermedad / 476 Familia en la promoción de salud y prevención de enfermedad / 477 Familia en el tratamiento de la enfermedad / 479 Familia en el proceso de rehabilitación y muerte / 483 Consideraciones finales / 484 Bibliografía consultada / 485 Capítulo 49. Entrevista familiar / 486 Particularidades / 486 Elementos importantes para su aplicación / 486 Respeto a los principios éticos / 487 Neutralidad del equipo de salud para con la familia / 487 Carácter circular del proceso comunicativo / 487 Planificación de condiciones / 487 Etapas de la entrevista familiar / 488 Bibliografía consultada / 490 Capítulo 50. Atención a la familia del paciente en estadio terminal / 491 Comportamientos observados en familiares cuidadores / 491 Evolución de la actitud familiar y factores que influyen sobre ella / 492 Atención de la familia del enfermo terminal / 492 Bibliografía consultada / 493 Capítulo 51. Planificación familiar y anticoncepción / 494 Planificación familiar / 494 Anticoncepción / 496 Métodos de barrera / 497 Anticonceptivos hormonales / 503 Métodos biológicos / 509 Métodos quirúrgicos / 510

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Anticoncepción de emergencia / 511 Anticoncepción en la adolescencia / 512 Bibliografía consultada / 512 Capítulo 52. Riesgo reproductivo / 514 Concepto y factores de riesgo / 514 Criterios para clasificar a una mujer en edad fértil o pareja como riesgo reproductivo / 517 Metodología para el manejo y control del riesgo reproductivo / 518 Pasos del proceso / 518 Bibliografía consultada / 520 Parte X. Comunidad / 521 Capítulo 53. Participación comunitaria, social y popular / 521 Participación comunitaria / 521 Factores que la enriquecen / 521 Participación social / 521 Algunos factores que la favorecen / 522 Algunos factores que la dificultan / 522 Participación popular / 523 Consejos populares / 523 Recomendaciones relacionadas con la participación popular / 523 Bibliografía consultada / 524 Capítulo 54. Trabajo comunitario integrado / 525 Escenario estratégico / 525 Actividad económica / 525 Lugar y papel de las comunidades en Cuba / 526 Situación actual / 526 Elementos para un trabajo comunitario integrado / 528 Principios / 528 Objetivo central / 528 Métodos / 528 Diagnóstico / 528 Plan de acción / 529 Control y evaluación del plan de acción / 529 Bibliografia consultada / 529 Capítulo 55. Maniobras de educación para la salud y el trabajo comunitario / 530 Introducción / 530 Planificación / 530 Diagnóstico educativo / 531 Objetivos / 531 Diseño de los mensajes / 532 Evaluación / 533 Programa educativo / 533 Diagnóstico / 533 Objetivos / 534 Estrategia / 535 Recursos / 535 Plan de acción / 536 Evaluación / 536 Consideraciones / 537 Bibliografía consultada / 538 Capítulo 56. Participación popular en el diagnóstico y análisis de la situación de salud / 539 Introducción / 539 Problemas y necesidades / 540 Determinación de prioridades / 540 Plan de acción y participación popular / 540 Supervisión y evaluación / 541

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Bibliografía consultada / 541 Capítulo 57. Análisis de la situación de salud / 542 Fundamentación epidemiológica / 543 Procedimientos metodológicos / 543 Procedimientos metodológicos para los servicios / 545 Plan de acción / 545 Análisis de la situación de salud en la medicina familiar / 546 Consideraciones / 547 Bibliografía consultada / 547 Capítulo 58. Diagnóstico de salud mental comunitario / 549 Esquema general del diagnóstico de salud mental comunitario / 550 Método del mapa de riesgos y recursos / 552 Método DNR / 553 Bibliografía consultada / 556 Parte XI. Epidemiología, demografía y gerencia en el ejercicio de la medicina general integral /557 Capítulo 59. Epidemiología en la atención primaria de salud /557 Niveles de actuación o áreas de trabajo epidemiológico / 558 Fundamentos / 558 Usos de la epidemiología / 558 Método epidemiológico / 559 Etapas / 559 Estado de salud y sus determinantes / 561 Componentes y determinantes del estado de salud / 562 Mediciones en epidemiología / 566 Variables de persona / 566 Variables de lugar / 566 Variables de tiempo / 566 Medidas de frecuencia / 567 Medidas de asociación / 568 Medidas de impacto potencial / 570 Tipificación de tasas en epidemiología / 571 Inferencia estadística, pruebas o dócima de hipótesis y medidas de significación estadística / 573 Epidemiología de las enfermedades transmisibles / 574 Proceso infeccioso o proceso salud-enfermedad / 574 Enfoque epidemiológico / 576 Medidas generales de control / 576 Epidemiología de las enfermedades no transmisibles y otros daños a la salud / 577 Proceso salud-enfermedad / 578 Enfoque epidemiológico / 578 Medidas de prevención y control / 579 Factores de riesgo / 579 Causalidad / 580 Causa / 580 Principales modelos de causalidad / 581 Aplicaciones de la epidemiología / 585 Análisis de la situación de salud / 585 Vigilancia epidemiológica y vigilancia en salud / 591 Importancia / 592 Objetivos / 592 Fuentes de datos / 593 Tipos de vigilancia / 593 Atributos / 595 Desarrollo y organización de los sistemas de vigilancia de salud / 595 Vigilancia en la atención primaria de salud / 595

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Investigación causal / 597 Estudios ecológicos / 597 Estudios transversales / 598 Estudios longitudinales / 600 Estudios de casos y controles / 600 Estudios de cohorte / 603 Ensayos aleatorizados controlados / 606 Evaluación de programas, servicios y tecnologías / 607 Evaluación de programas / 607 Investigación evaluativa / 610 Evaluación de tecnologías en salud / 612 Evaluación de la calidad de los servicios / 614 Bibliografía consultada / 618 Capítulo 60. Demografía en la atención primaria de salud / 620 Áreas temáticas / 621 Dimensiones / 622 Definición de las variables demográficas / 622 Fecundidad / 622 Mortalidad / 623 Migración / 624 Crecimiento poblacional / 624 Envejecimiento poblacional / 625 Pirámides de población / 625 Teoría de la transición demográfica / 626 Población en el mundo actual / 628 Fuentes de información sobre la población / 628 Censo de población / 629 Encuestas demográficas / 630 Registros continuos / 631 Principales indicadores y variables demográficas / 631 Tasas corregidas o estandarizadas / 634 Bibliografía consultada / 636 Capítulo 61. Gerencia en la atención primaria de salud / 638 Calidad total en el programa de medicina familiar / 638 Requisitos / 638 Calidad total/medicina familiar / 639 Mejora continua / 639 Gerencia de la calidad total / 640 Consideraciones / 641 Bibliografía consultada / 642 Parte XII. Docencia, investigación e información en la atención primaria de salud / 643 Capítulo 62. Formación académica en la especialidad de medicina general integral / 643 Evolución y procesos / 643 Especialización / 644 De médico general integral básico a médico general integral especialista / 644 Internado-práctica profesionalizante-sistema de residencia / 644 Bibliografía consultada / 651 Capítulo 63. Metodología de la investigación en la atención primaria de salud / 652 Introducción / 652 Actividad científica / 652 Proyecto de investigación / 654 Título / 655 Autores e instituciones / 655 Índice de contenido / 655

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Planteamiento del problema / 655 Hipótesis de investigación / 657 Formulación de los objetivos / 658 Material y métodos / 660 Control semántico / 663 Aspectos éticos / 663 Cronograma / 663 Recursos necesarios y costos / 663 Resumen / 663 Referencias bibliográficas / 663 Anexos / 664 Consideraciones generales para confeccionar el protocolo / 664 Informe final de la investigación / 664 Resultados / 664 Análisis y discusión de los resultados / 665 Conclusiones / 665 Recomendaciones / 665 Bibliografía consultada / 665 Capítulo 64. Gestión de la información en ciencias de la salud / 666 Fuentes y servicios de información para el médico de familia / 666 Era de la información / 666 Necesidades de información / 667 Fuentes de información / 668 Servicios de información / 670 Modalidades de servicios de información / 671 Recursos informativos / 672 Consideraciones / 675 Bibliografía consultada / 676 Capítulo 65. Informática en atención primaria de salud / 677 Informática en el Sistema Nacional de Salud / 677 Nuevas tecnologías de la información y las comunicaciones para la atención de salud / 677 Internet / 678 Historias clínicas electrónicas / 680 Historia de salud familiar electrónica / 681 Red Infomed / 681 Seguridad y confidencialidad de los datos médicos / 682 Enseñanza asistida por computadoras (EAC) / 682 Medicina basada en la evidencia / 682 Inteligencia artificial / 683 Bioinformática / 684 Nanotecnología / 684 Seguridad informática / 685 Otras direcciones de interés para médicos de familia / 685 Bibliografía consultada / 686 Parte XIII. Medicina natural y tradicional / 687 Capítulo 66. Medicina natural y tradicional en la atención primaria de salud / 687 Teoría yin-yang / 687 Teoría de los cinco elementos / 688 Leyes de los cinco elementos / 688 Ley de la dominancia / 688 Teoría de los zang-fu / 688 Órganos Zang y vísceras Fu / 689 Teoría Jing-Lo o de los meridianos / 690

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Clasificación de los meridianos / 690 Meridianos principales y puntos más importantes / 690 Puntos de acupuntura / 698 Métodos de localización / 701 Medicina tradicional asiática / 701 Propedéutica tradicional / 701 Terapéutica externa. Técnicas de estimulación / 702 Formulario terapéutico / 703 Enfermedades del sistema respiratorio / 703 Enfermedades del sistema digestivo / 704 Enfermedades del sistema cardiovascular / 706 Enfermedades del sistema osteomiarticular / 707 Enfermedades del sistema nervioso / 708 Anexo. Localización de los puntos utilizados en la terapéutica / 710 Bibliografía consultada / 710

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Salud pública en Cuba

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Leonardo Sánchez Santos María del Carmen Amaro Cano

Diversas y variadas han sido hasta hoy las numerosas definiciones de salud pública utilizadas en las diferentes publicaciones y foros científicos y, dentro de ellas, probablemente la más actualizada sea la de Milton Terris, destacado salubrista norteamericano, quien afirma que: «es la ciencia y el arte de prevenir las dolencias y las discapacidades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia física y mental, mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las enfermedades infecciosas y no infecciosas, así como las lesiones, educar al individuo en los principios de la higiene personal, organizar los servicios para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y para la rehabilitación, así como desarrollar la maquinaria social que le asegure a cada miembro de la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud». Muy en consonancia con este concepto, el trabajo fundamental de la salud pública en Cuba está encaminado a desempeñar el papel rector que le corresponde en las ciencias de la salud, y realizar los cambios necesarios para perfeccionar el Sistema Nacional de Salud (SNS). Tiene, entre sus funciones fundamentales, la promoción de salud; prevención, curación y rehabilitación de enfermedades y otros daños; y como principal escenario, el espacio de atención primaria de salud (APS), con su unidad básica: el policlínico y los consultorios de medicina familiar; y para ello cuenta con un equipo que actúa interdisciplinariamente, dentro del cual el médico y la enfermera de familia constituyen los elementos fundamentales.

Antecedentes históricos El estudio de la historia de la salud pública forma parte de las memorias de la medicina, y abarca cuándo, cómo y por qué el hombre se agrupó en instituciones y organizaciones que le permitieran hacer frente a las enfermedades en su propio medio social. El surgimiento de los términos salud pública, medicina comunitaria, medicina social preventiva o higiene social tienen diferentes raíces históricas, aunque una orientación similar. En el siglo XIX las ciencias naturales habían avanzado mucho y los médicos eran muy estimados y contaban con ingresos satisfactorios que les permitían tratar gratuitamente a los pobres. A comienzos de ese siglo, el burgués enriquecido no estaba muy interesado en la suerte de sus semejantes. Pero la concentración de los obreros en lugares inhóspitos e insalubres, viviendo en condiciones de extrema pobreza, hicieron que las grandes epidemias amenazaran de nuevo, y cuando ocurrió la del cólera de los años 30, la burguesía reconoció de inmediato que las malas condiciones de salud del proletariado industrial amenazaban su propia existencia. Por estas razones, en 1843, se estableció en Inglaterra una comisión para estudiar el estado sanitario del país, cuyos resultados condujeron a que se dictara la primera Ley de Salud Pública, en 1848. Este nuevo movimiento higiénico comenzó en Inglaterra y ello no

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Medicina General Integral

fue casual: allí se había producido la Revolución Industrial. El año 1848 fue un año de revoluciones. En Alemania, Salomón Newman había argumentado que el Estado se había comprometido a proteger la propiedad de todas las personas y que la única propiedad de los pobres era su fuerza de trabajo, que dependía por completo de su salud. Mientras, Rudolph Virchow, un científico que tomó parte en el movimiento revolucionario, pavimentó el camino para importantes reformas médicas al sentenciar que «Los médicos son los abogados naturales de los pobres, y los problemas sociales caen en gran medida, dentro de su jurisdicción», y promovió los enfoques sociales de las causas de las enfermedades. En esa propia segunda mitad del siglo, Jules Guèrin (Francia) introducía el término de medicina social, en la Gazette Mèdicale. Otros científicos del momento dirigirían también su atención a la reconceptualización de la medicina, entre ellos William Farr (Inglaterra) y Puccinotti (Italia). El nuevo concepto, aunque utilizado de forma ambigua, trataba de señalar que la enfermedad estaba relacionada con los «problemas sociales», y que el estado debería intervenir en la solución de los problemas de salud. Años más tarde, durante la guerra de Crimea (1854), Inglaterra veía aumentar las bajas de sus tropas, no a causa de las heridas en los campos de batalla, sino por enfermedades provocadas por la falta de higiene, no aislamiento de los enfermos y alimentación inadecuada. Es allí donde una joven de la alta burguesía londinense, Florence Nightingale, demostraría sus capacidades organizativas en el campo de la salud pública como administradora de hospitales y precursora del uso de las estadísticas sanitarias. Su nombre ha quedado en la historia y la Organización Mundial de la Salud (OMS) lo honra con la conmemoración, en su natalicio (12 de mayo), del Día de los Hospitales. En el siglo siguiente (siglo XX) se contaba con un grupo destacado de médicos que no solo habían arribado a un nuevo enfoque sociológico de la medicina, sino que defendían esta nueva conceptualización teórica para lograr que un mayor número de profesionales, e incluso instituciones estatales, lo incorporaran a la práctica médica, a favor de las grandes poblaciones. Entre ellos se encuentran, Alfred Grotjahn (Berlín), cuyos trabajos van a ocupar los espacios de las tres primeras décadas del siglo, Winslow (1920) y Henry Sigerist, el más notable de los historiadores médicos (Europa y EE.UU.) hasta poco más de la mitad de

este siglo, quien definió, en Inglaterra, en 1945, las cuatro tareas principales de la medicina: − La promoción de salud. − La prevención de las enfermedades. − La recuperación del enfermo. − La rehabilitación. También pertenecen a este grupo de estudiosos, George Rosen (EE.UU.) y A.F. Serenko (antigua URSS) en la segunda mitad del propio siglo. El término medicina social, en su concepción «moderna» se corresponde con las nuevas formas productivas que se estaban desarrollando en Europa. No obstante, se utilizó poco y reapareció en Inglaterra en la década de los años 40, coincidiendo con la creación del sistema nacional de salud. A partir de ahí se difunde en Europa, pero no logra penetrar en EE.UU. pues el ambiente del mccartysmo relacionaba todo lo «social» con el socialismo, de manera que los norteamericanos se vieron obligados a emplear el término de medicina preventiva, que incluía temas sociales. La década de los años 70 enfrentó grandes contradicciones al nivel internacional, tanto en lo económico, como en lo social y lo político, que provocó el despertar a la realidad en amplios sectores de la población en el mundo entero. Los profesionales de la salud no pudieron quedar al margen, como tampoco pudieron hacerlo sus instituciones internacionales y regionales, y mucho menos las de sus propias naciones. En la reunión de Alma-Atá, en 1978, la comunidad internacional propuso una nueva estrategia para alcanzar la salud para todos en el año 2000: la atención primaria. Esta propuesta fue el detonador de la toma de conciencia al nivel mundial de los apremiantes problemas que involucran a millones de personas. Ese gran epidemiólogo norteamericano que fue Milton Terris, dio a conocer, en 1988, su nuevo concepto de salud: «La salud es un punto de encuentro. Ahí confluyen lo biológico y lo social, el individuo y la comunidad, la política social y la económica. Además de su valor intrínseco, la salud es un medio para la realización personal y colectiva. Constituye, por tanto, un índice del éxito alcanzado por una sociedad y sus instituciones de gobierno en la búsqueda del bienestar que es, a fin de cuentas, el sentido último del desarrollo». En ese propio año, Terris daba a conocer también su nueva definición de salud pública, la cual sería publicada años más tarde (1992) en la Publicación Científica No. 540 de la Organización Panamericana de la Salud (OPS): «La salud pública es la ciencia y el arte de prevenir las dolencias y las discapacidades, prolongar la

Salud pública en Cuba

vida y fomentar la salud y la eficiencia física y mental, mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las enfermedades infecciosas y no infecciosas, así como las lesiones, educar al individuo en los principios de la higiene personal, organizar los servicios para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y para la rehabilitación, así como desarrollar la maquinaria social que le asegure a cada miembro de la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud». Todo este debate teórico trajo por consecuencia la necesidad de redefinir a la salud pública. Así, Julio Frenk (México) precisaba que era «La aplicación de las ciencias biológicas, sociales y de la conducta al estudio de los fenómenos de salud en las poblaciones humanas». Un eminente médico argentino, pediatra, sociólogo, profesor e investigador en el campo de la salud, Juan César García, expuso claramente su concepto de medicina social: «Es un campo del conocimiento científico que se ocupa de los aspectos sociales relacionados con el proceso salud-enfermedad y con los servicios de salud».

Referencia salubrista cubana Para estudiar la historia de la salud pública cubana, se utiliza la propia periodización de la historia nacional: colonia, república y revolución. Los antecedentes históricos de la salud pública actual se corresponden con los dos primeros períodos. Durante el período colonial, el municipio y la Iglesia Católica fueron las instituciones, civil y eclesiástica respectivamente, que tuvieron a su cargo la protección de la salud de la población antes de que se fundaran las primeras organizaciones que pudieran llamarse de salud pública. En 1525 se funda el primer hospital en Santiago de Cuba, y más tarde otros en La Habana (1538 y 1544) y Bayamo (1544). En 1634 nace la primera organización de salud pública en la Isla, el Real Tribunal del Protomedicato de La Habana. A partir de 1807, con la finalidad de auxiliar en sus funciones sanitarias a este último, fueron creadas las Juntas de Sanidad: una central en La Habana y otras subalternas en las capitales de provincias y otras ciudades del país. En 1825 se pone en práctica una forma de atención médica estatal, dirigida al tratamiento de las personas en sus propios domicilios, con el nombre de Facultativo de Semana, dependiente de la Junta Superior de

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Sanidad, que se mantuvo hasta 1871, en que esta función pasa a ser desempeñada por las Casas de Socorro, que sobrevivirían hasta el inicio del período revolucionario. En 1833, se sustituye el Real Tribunal del Protomedicato de La Habana por la Junta Superior Gubernativa de Medicina y Cirugía y la Junta Superior Gubernativa de Farmacia, las que más tarde serían integradas a las Juntas de Sanidad. Fueron creadas, también, las Juntas de Beneficencia y Caridad. Posteriormente, la integración de estas tres juntas, dará lugar a la organización de la salud pública en Cuba hasta el final de la dominación española. La Guerra de los Diez Años obligó al sistema de salud pública colonial a subordinarse a la sanidad militar del ejército español. Un poco después, en el período entre guerras, se produce una verdadera recuperación de la organización de la salud pública colonial. Por esta época, el doctor Carlos Juan Finlay y Barrés da a conocer al mundo científico, en 1881, su descubrimiento de la teoría metaxénica del contagio de enfermedades infecciosas y las medidas para la erradicación de la fiebre amarilla. A este período corresponden, también, la eliminación del cólera, a partir de 1882; la introducción de la vacunación antirrábica; la reactivación de la Real Academia de Ciencias Médicas, Físicas y Naturales −creada en 1861−; el mejoramiento del plan de estudios de la Facultad de Medicina, y la fundación de la Sociedad de Higiene y la Revista de Higiene, entre otros muchos logros. La guerra independentista de 1895, la reconcentración de Weyler y el férreo bloqueo naval impuesto por los EE.UU., al final de la contienda, agravó la situación epidemiológica del pueblo de Cuba. Con una población diezmada, y en la mayor insalubridad todas las ciudades y pueblos, prácticamente sin organización de salud pública, la metrópoli española se vio obligada a abandonar su antigua colonia. El Gobierno Interventor Norteamericano, actuando en defensa de la salud de su propia población, puesta en contacto con la Isla a través del comercio entre esta y, fundamentalmente, los pueblos costeros del sur, lleva a cabo una importante labor de higienización en todo el país: toma enérgicas medidas contra las enfermedades transmisibles y logra reorganizar la salud pública. Todo esto con la participación de los médicos del país. Funda la primera Escuela de Enfermeras, en 1899, en el Hospital «Nuestra Señora de las Mercedes», con la contribución de las enfermeras norteamericanas que habían acompañado al ejército y, al año siguiente, como parte de la reforma universitaria, encomendada al

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eminente profesor cubano, Enrique José Varona, fue enriquecido el plan de estudios de medicina y se creó la Escuela de Cirugía Dental. Al instaurarse la República el 20 de mayo de 1902, se nombra al doctor Diego Tamayo Figueredo, Secretario de Gobernación, que, inmediatamente nombró al doctor Carlos J. Finlay al frente de los servicios de Sanidad y al ilustre higienista doctor Manuel Delfín Zamora, en los servicios de Beneficencia. Los salubristas cubanos, bajo la dirección de Finlay (1902-1908), logran disminuir la mortalidad por tétanos infantil a partir de 1903; erradicar la fiebre amarilla definitivamente en 1908; establecer de manera permanente la vacunación contra la viruela; y elaborar una avanzada legislación en materia sanitaria. Más tarde, al discutirse una nueva ley sobre la estructura del poder ejecutivo en la Comisión Consultiva, se aprobó una Secretaría de Sanidad y Beneficencia, que unía los departamentos nacionales de Sanidad y Beneficencia, y que entró en funciones el 28 de enero de 1909. Este fue el primer Ministerio de Salud Pública (MINSAP) de Cuba, y del mundo. Desde la primera mitad del siglo XIX comienzan a fundarse casas de salud privadas y, en la segunda mitad, las asociaciones regionales españolas de ayuda mutua fundan, también, casas de salud mutualistas; ambas consolidan su labor en el presente siglo. Estos dos llamados sistemas de salud −privado y mutualista− tendrían a su cargo, con el SNS estatal, la atención médica de la población cubana. Más tarde, la Secretaría de Sanidad y Beneficencia cambió su nombre, por el de Ministerio de Salubridad y Asistencia Social, con la nueva constitución de 1940. A fines de este período, la oligarquía gobernante contaba con un sistema de salud privado, que le brindaba una excelente medicina asistencial; la pequeña y media burguesía, y la propia aristocracia obrera, disponían de un sistema de salud mutualista que poseía 242 unidades, de las cuales 96 estaban en la capital de la República, cuya calidad era variable, pero podía catalogarse como buena en las principales; la inmensa mayoría del proletariado y el campesinado solo tenían acceso a un sistema de salud estatal integrado por 97 unidades hospitalarias en toda la nación, mal equipadas, con un presupuesto para gastos asistenciales y preventivos insuficientes; pero el campesinado de las zonas más apartadas del país, ni siquiera podía contar con eso. Al triunfo de la Revolución cubana, existían los tres sistemas nacionales de salud: estatal, privado y

mutualista. De ellos, el único que pasó de inmediato al poder revolucionario fue el estatal, el cual sufriría muy tempranamente importantes transformaciones. En julio de 1959 se cambia el nombre de la organización por el de Ministerio de Salubridad y Asistencia Hospitalaria y en enero de 1960, por el que mantiene hasta la actualidad (MINSAP). En esta última fecha, se crea el organismo más importante de esta primera etapa, el Servicio Médico Social Rural, que posibilitaría extender la atención médica hasta los lugares más apartados de la nación. A principios de la década de los 60 −en agosto de 1961− se promulga la Ley No. 959, la cual adjudica al MINSAP la rectoría de todas las actividades de salud del país, que incluía las de las unidades privadas y mutualistas. Al año siguiente, por decreto ministerial de diciembre de 1962, quedan integradas las unidades privadas y mutualistas en la Empresa Mutualista, organización dependiente del MINSAP, pero que conservaba su autonomía. Con el propio desarrollo de la salud pública cubana estatal, las unidades de la Empresa Mutualista se convirtieron en hospitales u otros tipos de instituciones estatales, y pasaron de 226 unidades existentes en 1961, a 27 en 1968. En la segunda mitad de 1969 se incorporaron, casi en su totalidad, a dicho ministerio. En esta misma década se hace una reforma de la enseñanza universitaria que incluye, especialmente, medicina y estomatología, y se inicia la formación masiva de estos profesionales, que darán respuesta al éxodo de más de 3 000 médicos. Se inicia, también, la formación masiva de enfermeras y otros técnicos −primero en la capital del país y después se extendieron a todas las provincias−; luego se organizan los cursos posbásicos para enfermeras −docentes, administradoras, obstétricas y pediátricas− y se fundan las escuelas de auxiliares de enfermeras para dar respuesta a las nuevas necesidades surgidas con la construcción de nuevos hospitales, incluyendo los rurales. Se crean las áreas de salud y los policlínicos integrales −1964, Policlínico «Aleida Fernández Chardiet», en Marianao, Ciudad de La Habana−; se desarrollan los primeros programas de salud contra las principales enfermedades transmisibles, y se inicia la vocación internacionalista de médicos, enfermeras y técnicos de la salud cubanos, con la primera misión en Argelia (1962). En la década de los 70, continúa su avance progresivo −en extensión−, pero, también, se producen cambios cualitativos. La última unidad asistencial de la Empresa Mutualista, el histórico Centro Benéfico Jurídico de Trabajadores de Cuba, integraba el Sistema Nacional Único

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de Salud en septiembre de 1970. En 1973, se constituye el Sindicato Nacional de Trabajadores de la Salud (SNTS), y esto coincide con el comienzo de los programas para la protección integral de grupos poblacionales, en los cuales la participación activa de la comunidad organizada −CDR, FMC, ANAP− tanto en la higiene ambiental, campañas de vacunación y educación para la salud, determinó una vinculación tan estrecha que, a partir de estos trabajos iniciales, no existe tarea alguna en el sector de la salud en la que no participe activamente el pueblo organizado. La accesibilidad a los servicios de salud, materializada por su gratuidad, y el desarrollo de vías de comunicación y transporte en los lugares más apartados, así como la construcción de unidades de salud dentro de las mismas áreas donde residen los núcleos de población, incluyendo las rurales, constituye un principio básico de la salud pública cubana y se ha mantenido a lo largo de estos años. En esta etapa se crea también la Unidad de Terapia Intensiva Polivalente del Hospital «General Calixto García», a la que luego seguirían otras en las capitales de provincias. A esto se añade el fortalecimiento de la proyección internacionalista, que se extendió por países en vías de desarrollo de tres continentes. La descentralización del sector salud y la transferencia a los gobiernos locales, la creación del policlínico comunitario y el modelo de medicina en la comunidad −1974, Policlínico Docente Comunitario de Alamar−, el traspaso de la formación de los recursos humanos al sector salud y el inicio de la formación de enfermeras universitarias caracterizan, también, esta etapa. Al comenzar los años 80, se inicia el fortalecimiento de la red de servicios hospitalarios, y la introducción y extensión del empleo de altas tecnologías, extranjeras y cubanas, a lo largo de todo el país, así como el desarrollo del programa de especialidades médicas. Se crean facultades de ciencias médicas en todas las provincias y se constituye el Destacamento de Ciencias Médicas «Carlos J. Finlay». Se desarrollan los institutos de investigaciones creados en la primera etapa y se crean otros, como el Hospital Clínico-Quirúrgico «Hermanos Ameijeiras», el Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas (CIMEQ) de la capital y las unidades de terapia intensiva pediátricas, que en pocos años se extendieron a las 14 provincias y al municipio especial Isla de la Juventud, y los cardiocentros. Se crean otras instituciones de más amplia proyección en el área de las técnicas médicas modernas como el Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología, Centro de Inmunoensayo y Centro Nacional de Biopreparados. Pero lo más trascendental para el desarrollo del SNS en esta etapa es, sin lugar a dudas, la implantación, en

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1984, del Programa del Médico y la Enfermera de Familia como nuevo modelo de APS, lo que permitió cumplir, bastante antes de lo proyectado, la meta de «Salud Para Todos en el año 2000» y proclamar el propósito de convertir a Cuba en una potencia médica mundial. En los años 90, la salud pública cubana, que había alcanzado indiscutibles logros en la salud de la población, con un importante potencial de recursos humanos, de infraestructura y de experiencias, tuvo que enfrentarse a una crítica situación a partir del derrumbe del campo socialista de Europa del este, el recrudecimiento del bloqueo imperialista de los EE.UU. e insuficiencias de la economía interna, que condujeron a una profunda crisis económica que caracterizó la primera mitad de esta década. Esta crisis económica ha repercutido en el desarrollo del SNS, principalmente por las dificultades para obtener equipos, materiales médicos y medicamentos, así como por las carencias que detuvieron los planes para mantener las unidades de salud de todo el país y las inversiones ya concebidas para el sector. Sin embargo, se asumió la incorporación de 20 000 nuevos médicos y un número mayor de enfermeras, estomatólogos y otros técnicos que se encontraban en formación, a quienes se les garantizó trabajo y salario, una vez concluidos sus estudios. Gracias a la lucha del pueblo cubano y a su dirección revolucionaria para preservar las conquistas logradas en el campo de la salud pública en las etapas anteriores, y por continuar su desarrollo aun en condiciones de crisis económica profunda, se ha logrado que sigan funcionando todas las unidades del SNS e, incluso, extender el modelo del médico y la enfermera de familia por toda la Isla, al propio tiempo que se han inaugurado nuevas instalaciones, como por ejemplo el Instituto de Medicina Tropical «Pedro Kourí» (IPK) y el Centro Iberoamericano para la Tercera Edad (CITED). En 1995, el país inicia un proceso de transformaciones económicas y de perfeccionamiento del Estado y el Gobierno, que ha permitido asegurar la solución de los problemas socioeconómicos fundamentales y, dentro de ellos, continuar el proceso de perfeccionamiento del SNS, con la elaboración de nuevas estrategias y políticas hasta el 2000, sin renunciar, incluso, al tradicional espíritu de solidaridad como lo demuestra la inauguración de la Escuela Latinoamericana de Medicina (ELAM), en 1999, que acoge a más de 1 500 estudiantes latinoamericanos y caribeños. Los resultados actuales en materia de salud están dados, indiscutiblemente, por la voluntad política, que

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determinaron la reforma sanitaria profunda que se hizo al inicio de la Revolución cubana, materializada en los planes y programas de salud, para los cuales se han involucrado no solo las organizaciones sanitarias, sino las esferas y los sectores que, de forma directa o indirecta, están relacionados con el fenómeno salud-enfermedad. En esta planificación han estado bien precisados el pronóstico, las políticas, la finalidad, los objetivos, las normas, los procedimientos, los planes, los programas y los presupuestos. En todos los momentos del desarrollo de la salud pública cubana, la planificación sanitaria ha partido de la identificación de los problemas de salud de la población, que están presentes en la realidad objetiva y que han sido observados, con rigurosidad científica, por directivos y planificadores sanitarios con el fin de descubrir las verdaderas necesidades de la población, cuáles son sus dolencias y dificultades, qué determinantes influyen en su estado y nivel de salud, cuáles son las principales causas de morbilidad y mortalidad, cómo están distribuidos los servicios y los recursos de salud, en qué medida estos dan respuesta a las necesidades y cómo interactúan los diferentes factores, entre otros. Considerando que el propósito fundamental del sector sanitario es alcanzar niveles superiores de salud de la población, ha sido a partir de este objetivo superior que se han definido, en cada etapa del desarrollo de la salud pública cubana, las políticas del sector, las que, a su vez, han constituido la base para construir los objetivos de los diferentes organismos y las dependencias que integran el sistema de salud. Luego de analizar toda la información necesaria para la correcta toma de decisiones, se han elaborado las hipótesis sobre las posibles vías y formas en que debería actuarse para materializar los resultados que se han pretendido obtener en cada etapa. En todos los casos se ha concebido siempre más de una hipótesis, a fin de comparar las ventajas y desventajas de las diferentes alternativas para alcanzar los mismos objetivos. Como la planificación de salud y la de sus servicios debe basarse en las necesidades sociales que requieren ser satisfechas, y como toda necesidad tiene un doble carácter −objetivo y subjetivo−, ha resultado imprescindible tener todo esto en cuenta al momento de evaluar el estado de salud de la población, ya que en las determinantes de salud intervienen factores vinculados a ese doble carácter, ya sean biológicos, psicológicos, sociales o vinculados con el medio e, incluso, con el sistema sanitario existente. Siempre se ha considerado que el estudio de las necesidades enmarca la diferencia entre el estado de

salud de la población, en un momento determinado, y el que se desea tener en un futuro mediato o perspectivo; sin embargo, la determinación y definición de las necesidades de salud de la población no significan que el sistema o sector correspondiente sea capaz de satisfacerlas en su totalidad, porque ello depende, en gran medida, de la capacidad instalada existente y de las posibilidades reales de su ampliación. De una parte se encuentra siempre la demanda de servicios de salud que exige la población y, por la otra, la oferta de servicios que el sector puede brindar sobre la base de los recursos de que dispone y de la forma en que estos han sido distribuidos y organizados. Además, como en la demanda hay que tener siempre en cuenta lo que exige la población, lo que siente y lo que realmente requiere, cuando se ha establecido el balance entre las necesidades de salud existentes y los servicios disponibles, se ha evidenciado la imposibilidad de estos para satisfacer de forma total aquellas. Es justo en ese momento en el que, al dar respuesta a los múltiples cuestionamientos que han surgido con cada nuevo problema, se han determinado las prioridades. Este proceso de determinación de prioridades ha estado precedido por el análisis de las estrategias y políticas que rigen el sistema de salud y la evaluación de las posibles alternativas de solución, surgidas del estudio para satisfacer las necesidades. Sobre la base de este análisis previo se ha tomado, en cada caso, la decisión sobre la prioridad de las necesidades que se deben satisfacer. Estas normas de conducta, científica y éticamente fundamentadas, han permitido exhibir los logros actuales en salud, a pesar de todas las dificultades. En este contexto el MINSAP se planteó, como parte del proceso permanente de perfeccionamiento del sector, acometer una nueva etapa para el período de 1996 al 2000, para lo cual se partió de dos bases fundamentales: la definición de políticas y el diagnóstico sectorial. En este último participaron 51 expertos del sector y 19 colaboradores, quienes lograron identificar 183 problemas prioritarios para el sector, a partir de lo cual fueron establecidos los propósitos del SNS para el período previsto. Se establecieron las prioridades según magnitud, trascendencia, vulnerabilidad y factibilidad, y se orientaron en cinco estrategias y cuatro programas. Entre las estrategias de desarrollo se ubicó, en primer lugar, el perfeccionamiento de la APS; y los programas priorizados son: Atención Materno Infantil, Control de Enfermedades Transmisibles, Control de Enfermedades no Transmisibles y Atención al Adulto Mayor.

Salud pública en Cuba

Perfeccionamiento de la APS desde la óptica de la salud pública La APS comprende un conjunto de procederes y servicios de promoción, prevención, curación y rehabilitación, así como la protección de grupos poblacionales específicos y la atención de problemas de salud con las tecnologías apropiadas, dirigidas a la persona, la familia, la comunidad y el medio. En el caso de Cuba, la implantación y el desarrollo del Modelo de Atención del Médico y la Enfermera de Familia ha constituido un relevante aporte a la teoría y práctica de la salud pública mundial, como se ha constatado en diferentes foros internacionales. El Programa del Médico y la Enfermera de Familia se ha ratificado como el eje central del actual desarrollo, y el resto de las estrategias se orientan a partir y en función de él. Por eso permanentemente se toman medidas encaminadas a perfeccionarlo; entre ellas podemos señalar las siguientes: − Crear los policlínicos-facultades. − Implantar el ingreso domiciliario. − Desarrollar el sistema de urgencia. − Desburocratizar el trabajo del médico y la enfermera de familia. − Mejorar la competencia y el desempeño profesionales. − Incrementar la capacidad resolutiva. Corresponde ahora, en materia de salud pública, identificar las causas de las principales deficiencias identificadas en la APS, así como elegir el modo de ejecutar las acciones propuestas, en cada territorio, de acuerdo con las particularidades de cada uno de ellos. Es justamente en estos casos en que debería ponerse en evidencia no solo la existencia de equipos multidisciplinarios que laboran en la APS, sino la interdisciplinariedad a la hora de teorizar y actuar. Sin dudas no podría hacerse una investigación profunda del por qué y el cómo, sin la participación de médicos y enfermeras de familia, de una parte, y salubristas de otra. Pero sobre todo, para dar respuesta al cómo es imprescindible la voluntad política: sin ella todos los propósitos se quedarían en sueños, sería una utopía irrealizable.

Situación actual Hoy se lleva a cabo un movimiento que Fidel ha denominado «Batalla de ideas», y que constituye una revolución dentro de la Revolución. En el sector salud se desarrolla un grupo de programas cuya idea básica

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es «la transformación, ir hacia la excelencia en cada uno de los servicios...», tal y como expresara el propio líder de la Revolución Cubana. ¿Qué se entiende por Programas de la Revolución en Salud? Son las profundas y esenciales transformaciones que se están desarrollando en el sistema de salud con el objetivo de alcanzar: − Calidad de la atención. − Mejoramiento del estado de salud de la población expresado en las transformaciones favorables de los indicadores de salud. − Satisfacción de la población. Las nuevas concepciones que sustentan las transformaciones han sido expresadas por el Presidente de la República de Cuba, Dr. Fidel Castro Ruz, en varias intervenciones, y que pudieran resumirse en lo siguiente: − Situaciones de salud nuevas o que han resurgido, que exigen nuevas y diferentes atenciones en los servicios, por lo que se están reparando y rediseñando los servicios, adaptados a las condiciones de salud de cada población en específico. − Necesidad de que la atención primaria sea asumida fundamentalmente por los Policlínicos, que se convertirán en centros de la más alta calidad y se transformarán en el policlínico de la familia. − Los hospitales se consagrarán en lo esencial a problemas de salud más complicados. − Se enriquecerán las unidades de atención de salud con la búsqueda de tecnologías médicas de la más alta calidad. − Se utilizarará como estrategia fundamental y trascendental el desarrollo y perfeccionamiento del conocimiento, incrementando el número de los Maestros y Doctores en Ciencias, desde el Policlínico. − Se desarrollará un proceso de transformación en la enseñanza médica superior, el Policlínico Universitario, que comenzará desde el 1er. año de medicina en los policlínicos, para formar un médico con una mayor compenetración y compromiso con la comunidad. − Creación y puesta en marcha del Nuevo Programa de Formación de Médicos Latinoamericanos en Cuba y en otros países, cuya formación está sustentada en el paradigma emergente de la salud, donde se concibe a esta como: calidad de vida, de bienestar, de bien hacer, de promover las condiciones para que la vida exista. La salud debe verse como derecho humano, como derecho social, y como

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una responsabilidad del Estado. La salud es riqueza social producida y compartida por todos. Inicio de la carrera de Psicología de la Salud también con escenario docente en las áreas de salud. Desarrollar 21 perfiles para los tecnólogos de la salud, soporte imprescindible para una asistencia médica de calidad, y constituir una facultad para estos fines. Captación y formación de enfermeras y enfermeros, tanto de 9no. como de 12mo. grados, para lo que se crearon dos Escuelas de Formación Emergente, con salidas de enfermeros básicos y técnicos. Diseño y ejecución del Nuevo Modelo Pedagógico que permita la continuación de los estudios superiores de enfermería para alcanzar el grado de licenciatura. Inicio de las Residencias en Enfermería para formar especialistas en atención primaria, cuidados intensivos, epidemiología y otras. Remodelación capital de la sede del Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas (Infomed), mejorar tecnológicamente el servicio y ampliar la red en todo el país. Reparación y equipamiento de ópticas y talleres de tallado. Constitución del Centro Nacional y desarrollo del Programa de la Genética Médica en Cuba.

Ante el desarrollo de los Programas de la Revolución es importante alcanzar la participación comprometida de todos los profesionales y trabajadores de la salud, en general, para lograr la necesaria transformación del sistema de salud, pero muy especialmente se debe sensibilizar a la ciudadanía, de manera tal, que pueda razonar de que esto no es un fin sino el medio para garantizar la excelencia en los servicios y que forma parte de los necesarios cambios para el desarrollo de la sociedad socialista.

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Antecedentes históricos de la atención primaria de salud en Cuba

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Gregorio Delgado García Francisco Rojas Ochoa

En este capítulo se trata el concepto moderno de atención primaria de salud, así como su posible antecedente en los modelos de atención médica ambulatoria de los períodos colonial y de la república liberal burguesa de nuestra historia hasta el surgimiento del modelo del médico y la enfermera de familia. Se expone cómo estaba integrada la organización de la salud pública en Cuba y se describen los modelos estatales de atención médica ambulatoria.

Evolución histórica del concepto de atención primaria de salud En la actualidad este concepto, tiene su origen, según el doctor David A. Tejada de Rivero, exsubdirector general de la OMS (1974-1985) y renombrado especialista en el tema, en la 28a. Asamblea Mundial de la Salud (1975), y se consolidó en la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, Almá-Atá, 1978 (Tejada de Rivero, 2003). En el punto VI de la Declaración de esta conferencia se le define como «(…) el primer nivel de contacto del individuo, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, lo que aproxima la asistencia sanitaria lo más posible adonde la población vive y trabaja y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia

sanitaria». Después de destacar su importancia actual como (…) «la función central y la base principal del sistema nacional de salud», en el punto VII.2 define su moderna proyección al decir: «Se orienta hacia los principales problemas sanitarios de la comunidad y presta los correspondientes servicios preventivos, curativos, de rehabilitación y de fomento de la salud». Para buscar los antecedentes históricos de esta moderna concepción de la salud pública tenemos que identificarla con los modelos de atención médica ambulatoria creados por los gobiernos, para socorrer las necesidades de salud de las capas más humildes de la población, constituidas por los llamados «pobres de solemnidad». Cuba tiene una larga historia de estos modelos y el primero se estableció en 1825 con el nombre de «Facultativo de Semana», que fue sustituido parcialmente en 1871 por el de «Casas de Socorros». Este último, con algunas modificaciones, se mantuvo vigente hasta el triunfo revolucionario en 1959. Desde el inicio de nuestro presente período histórico de Revolución socialista, los cambios en general que va a experimentar el Sistema Nacional de Salud Estatal, el mutualismo y la medicina privada para constituir nuestro actual Sistema Nacional de Salud único, y, en particular las «Casas de Socorros», van a dar lugar al verdadero primer modelo de atención primaria de salud en Cuba, el Policlínico

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Integral Preventivo Curativo (1964), al que sustituirán como sucesivos eslabones históricos los modelos del Policlínico Comunitario (1974) y del Médico y Enfermera de Familia (1984).

Salud pública en Cuba en el primer cuarto del siglo XIX El Real Tribunal del Protomedicato, primera institución de la organización de la salud pública colonial en Cuba (1634), fundado por segunda vez en La Habana de manera definitiva en 1711, se mantiene como única durante todo el resto del siglo XVII. En los primeros años del siglo XIX, como una manifestación importante del surgimiento de la conciencia nacional, se fundan otras instituciones de la organización de la salud pública, impulsadas directa o indirectamente por la Real Sociedad Patriótica de Amigos del País, principal vocero de la clase nacional predominante. Así, como resultante del comienzo de la vacunación antivariólica se creó en 1804, auspiciada por la Real Sociedad Patriótica, la Junta Central de Vacunación, con el doctor Tomás Romay Chacón (1764-1849) como máximo impulsor y con vacunadores en casi todos los pueblos de la isla. A partir de 1807 se establecen las Juntas de Sanidad con una superior en La Habana y otras subalternas en Remedios, Puerto Príncipe y Santiago de Cuba, que años después tendrán niveles central, provinciales y locales, y van a servir de ayuda al Real Tribunal del Protomedicato en sus funciones sanitarias. La Iglesia Católica, que había tenido a su cuidado los hospitales y asilos desde el siglo XVI, sufrió una merma en este control al fundarse en La Habana en 1823 una Junta Local de Beneficencia, con la pretensión de iniciar una organización que reuniera a todos los establecimientos de beneficencia −hospitales y asilos− fuera de la hegemonía total eclesiástica. Para ello se aprovechó el segundo período constitucional impuesto a la monarquía absoluta española. Esta institución solo duró 1 año, pues al abolirse el Gobierno Constitucional, tiene que cerrar sus puertas al devolvérsele a la Iglesia todas sus antiguas prerrogativas. Sin embargo, se mantuvo por un período de 10 años, ya que en 1833 se crean definitivamente las Juntas de Beneficencia. Por ello, el sistema de salud pública colonial estribaba en el primer cuarto del siglo XIX en el Real Tribunal

de Protomedicato, cuyas principales funciones eran la fiscalización del ejercicio médico en todas sus ramas y el de las farmacias, además de asesorar las medidas sanitarias en casos, sobre todo, de epidemias; en la Junta Central de Vacunación, encargada de aplicar y distribuir la vacuna antivariólica; en las Juntas de Sanidad, responsables de las acciones sanitarias durante las epidemias y fuera de ellas, y en los hospitales y asilos controlados por la Iglesia Católica. La atención médica ambulatoria, por lo tanto, quedaba fuera de este incipiente sistema de salud, y se ocupaba de ella el ejercicio privado de médico-cirujanos, médicos, cirujanos latinos y cirujanos romancistas, los que brindaban su atención en las casas de aquellos pacientes que pudieran pagarla. Por su parte, los que no podían hacerlo quedaban en manos de curanderos que aplicaban los conocimientos de la medicina tradicional, llenos de ideas miticomágicas y de charlatanes que nada sabían de la ciencia de curar. En los hospitales de caridad, se ofrecía alguna de esta asistencia, pero la que llevaban a cabo era puramente hospitalaria.

Primer modelo de atención médica ambulatoria en Cuba Fue siempre preocupación de los regidores en los cabildos o ayuntamientos desde el propio siglo XVI, que hubieran facultativos que se ocuparan de la atención médica ambulatoria a la población de sus territorios municipales, y no son pocas las muestras de ello en las actas capitulares que se conservan de los primeros siglos. Por solo citar un ejemplo, se dirá que los regidores del Ayuntamiento de La Habana en 1664 pidieron al Gobernador y Capitán General se sirviera escribir al rey de España para que enviara a la Isla algún médico, asegurándole que la ciudad garantizaría su sustento y ganancias. Con el surgimiento de la conciencia nacional, la nueva clase de hacendados nacidos en el país logra arrancar al gobierno colonial, entre otras ventajas, una que ha pasado casi inadvertida para nuestros historiadores médicos, con excepción del doctor José A. MartínezFortún Foyo (1882-1960), quien la menciona largamente en sus dos más importantes obras en el campo de la historiografía médica nacional: se trata de la implantación del Facultativo de Semana o médico de guardia para la atención ambulatoria a los pobres de solemnidad de la Ciudad de La Habana.

Ciencia y el arte de la medicina general integral

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Roberto Álvarez Sintes

Desde la antigüedad existe la polémica de si la medicina es una ciencia, un arte o un oficio. Sin embargo, la llamada Revolución Industrial −siglo XVIII, Inglaterra− favoreció el surgimiento de gran cantidad de aportes científicos que propiciaron la transformación de la medicina de un arte cuasi personal en una ciencia basada y sujeta a leyes de carácter objetivo, requeridas de comprobación, centradas en la formulación y comprobación de hipótesis, aplicando los mejores procedimientos para el diagnóstico y la terapéutica −que incluye la prevención y promoción− de la persona, la familia y la comunidad. «El paradigma biomédico es importante para dar explicaciones, también la podrían dar el paradigma sociomédico o psicomédico, pero los hombres no quieren que le expliquen cosas, están mucho más interesados en que el médico le resuelva sus problemas y este tiene que recurrir a todos los elementos o todos los factores que conforman ese paradigma amplio, expansivo, que incluye lo biológico, lo social, lo psicológico, lo cultural. Más que explicarle, el paciente lo que quiere y demanda es que lo atiendan y lo comprendan». Fidel E. Ilizástigui Dupuy (1996:7)

A pesar de lo expresado arriba, es bueno recordar que de la misma manera que el médico familiar busca al paciente, el paciente se dirige a él no solo en busca específica de ciencia, sino que va principalmente en pos de la seguridad y confianza en una persona a la

que concede capacidad para resolver su problema de salud. Esta persona ha adquirido esa capacidad por medio del estudio y el conocimiento de la ciencia y la técnica puestas al servicio del individuo, la familia y la comunidad a través de él. «La medicina es una ciencia llena de incertidumbre y un arte lleno de posibilidades». Sir William Osler

El especialista en medicina general integral desarrolla una práctica inexacta, en incertidumbre; gran parte de los problemas por los que se le consulta son indiferenciados, es decir, no tienen una entidad nosológica definida, por lo que el arte de esta especialidad se adquiere en la APS, al lado de un maestro, a través de la educación en el trabajo con personas, familias y comunidades interrelacionadas con el ambiente, con problemas sanitarios y sin ellos. «El paciente es el mejor libro de texto». Sir Willian Osler

La medicina general integral, con su enfoque sistémico y como disciplina horizontal en interacciones con otras, puede ser considerada una transdisciplina encargada del cuidado de la persona, y que se involucra en su familia, la comunidad y el ambiente. No puede verse como una sumatoria aislada de conocimientos de diferentes especialidades, en realidad es una

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Medicina General Integral

interrelación de estos, ya que su «cuerpo» está determinado por el conocimiento de las esencias de las diferentes especialidades y reconoce cuándo una atención más especializada es necesaria. La salud, y por ende la medicina, no pueden estar determinadas solo por el individuo; es necesario considerar la familia, la colectividad, la comunidad y el ambiente. Rudolf Virchow, creador de la patología celular, por tanto, un precursor de la biomedicina fue precisamente quien en el siglo pasado se pronunció a favor de que «la medicina es una ciencia social y la política no es más que la medicina en gran escala», y también precursor de la medicina social, por lo que fundió la teoría celular con la concepción social de la medicina. La creciente aplicación inadecuada de la tecnología médica, incluida la teleconsulta, entre otras, ha contribuido y puede acrecentar aún más la deshumanización de la medicina. Las personas, y por tanto, las familias y las comunidades necesitan un médico que converse, conozca sus problemas, atienda sus dolencias, promueva su salud y prevenga las enfermedades y otros daños, donde cada encuentro con el paciente sea único e irrepetible. «(...) los datos recogidos a la cabecera del enfermo no se olvidan y a medida que la enseñanza se prolonga, facilitada y esclarecida con la cooperación de los medios de observación y ordenada con la apreciación metódica y razonada de los cuadros clínicos, el criterio médico va formándose y la investigación es más expedita y, por fin, llega a verse claro a la cabecera del enfermo (...)». Raimundo de Castro y Allo

Se impone una adecuada relación médico-persona-familia. El humanismo, la espiritualidad y la ética son armas poderosas en el ejercicio de la profesión. El médico general integral debe ser capaz de desarrollar un sexto sentido que le permita darse cuenta de cuándo un paciente está somatizando un problema que responde a una crisis familiar o cuándo se vale de una aparente queja sin importancia para lograr que se le tranquilice frente a sus temores por la presencia de una enfermedad en él o en algún ser querido. «Gran parte del arte médico es estar preparados para observar». Hipócrates

Actualmente, esta relación deja de ser tan de médico-paciente y se modifica, se impone una adecuada correlación equipo de medicina familiar y persona, familia o comunidad, ya que para la solución de los pro-

blemas de salud de las personas, familias y comunidades con arte y de manera científica, es necesaria la formación de un equipo multi e interdisciplinario, por lo que se incorporan varios profesionales −entre ellos otros médicos, otras profesiones y otros técnicos− a la relación antes dicha. Vale la pena reflexionar en las conclusiones de un estudio recientemente publicado, Judging a book by its cover: descriptive survey of patients’ preferences for doctors’ appearance and mode of address, en que los pacientes respondieron preferir que sus médicos vistan de forma semiformal y con una cara sonriente. Esto ratifica que el modo amistoso de presentación logra alcanzar una mejor relación médico-paciente. No obstante lo anterior, es necesaria una buena comunicación cultural, intelectual y emocional médico-paciente para tener éxito en la terapéutica. La atención de segundo y tercer niveles ha demostrado ser incosteable para dar solución a los problemas fundamentales de salud de la población. La medicina general integral «viene» a no depender tanto de la alta tecnología y sí del razonamiento clínico, epidemiológico, social y humano. Debemos recordar que la tecnología es manejada por seres humanos; por tanto, es susceptible de error. «Los errores de diagnóstico dependen en su gran mayoría de exámenes incompletos, precipitados o insuficientemente repetidos». Gregorio Araoz Alfaro

Sin menospreciar la importancia de la alta tecnología y reflexionando sobre la medicina, diversas publicaciones médicas destacan como a pesar de los extraordinarios adelantos tecnológicos en el área de las investigaciones clínicas, no se ha incrementado el nivel de acierto diagnóstico en la correlación anátomoclínica. La medicina general integral no renuncia a la tecnología avanzada, defiende que debe utilizarse de manera adecuada, recurrirse a ella después de una sólida hipótesis conformada con los datos clínico, epidemiológico, social y psicológico y un oportuno análisis de las ventajas o beneficios, posibles complicaciones −eficiencia, eficacia y grado de confiabilidad− y solo después de la aprobación del paciente y/o sus familiares. En ocasiones, al realizar exámenes o estudios complementarios del proceso salud-enfermedad en la persona, la familia, la comunidad o el medio ambiente, el médico encuentra resultados contradictorios o ambiguos que no debe dejar que «dominen» su actuación

Ciencia y el arte de la medicina general integral

médica y sí replantearse el método científico en correspondencia con el objeto-sujeto de que se trate. Es necesario, en todo el equipo, alcanzar un enfoque integral en la esfera biopsicosocial a escala personal, familiar y comunitaria que nos permita comprender el proceso salud-enfermedad, para de esta manera equilibrada, defender la salud más que la enfermedad. La regla de que hay que decir toda la verdad al paciente hay que aplicarla con cautela; solo la sabiduría del médico familiar permite conocer con certeza a quién puede decírsele toda la verdad o parte de ella sobre su problema de salud y cuál es el momento más oportuno para la familia y el paciente. «La medicina no solamente es ciencia sino también arte. No consiste en preparar píldoras y emplastos sino que interviene en los mismos procesos vitales, los que es necesario conocer para poder modificarlos». Paracelso

La medicina general integral tiene por objeto de estudio, el proceso salud-enfermedad en la persona y los grupos humanos −familia y comunidad− y desarrolla dos variantes de aplicación del método científico según el objeto de trabajo: el método clínico, la terapia familiar y el epidemiológico. El médico general integral maneja el ciclo vital de la familia y es capaz de prevenir o diagnosticar tempranamente las diferentes crisis familiares, así como interpretar los sentimientos de culpa que en ocasiones afectan a los miembros de la familia ante una crisis −transitoria o no− para participar en su solución y solicitar la ayuda de otros especialistas cuando sea necesario. La medicina familiar es un híbrido, una mezcla de arte y ciencia. Todos coincidimos en que es integral. No podemos negar que el componente biomédico de esta es cada vez más preciso, como tampoco podemos obviar que el social y el psicológico −ciencias del comportamiento− requieren cada vez más arte. Sin entrar en discusiones filosóficas y considerando que en los últimos años el número de disciplinas científicas que contribuyen a la medicina general integral ha aumentado y seguirá aumentando, podemos plantear que más que un arte práctico puede considerarse una ciencia aplicada, práctica y humanista; no es una ciencia pura, ocupa un lugar intermedio entre la ciencia y el arte; este último se enriquece cada vez más con el estudio de la conducta humana. La consideración de todos estos aspectos exige algo más que un completo conocimiento de la enfermedad.

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La persona, su familia y su comunidad necesitan sentir que el médico de familia se interesa por conocer todos sus problemas de sanidad y no escatima esfuerzos por mantenerles o recuperarles la salud. El facultativo de esta especialidad que considere la unidad de los aspectos preventivos con los curativos, lo biológico, lo psicológico y lo social, así como las condiciones del ambiente físico que están en interación con el individuo y su colectividad estará realizando esta práctica en su doble condición de arte y ciencia. Reflexiónese sobre los pensamientos siguientes: «La práctica de la medicina es un arte, basado en ciencia». Sir William Osler

«En la medicina, la ciencia tiende a predominar sobre el arte. Si se mantiene una perspectiva correcta, ambas se complementan mutuamente. No se deben despreciar los adelantos científicos, si bien estos rinden sus mayores frutos cuando se aplican después de que el arte haya iniciado la búsqueda de la solución de un problema». Garfield G. Duncan

Para el profesor Fernández Sacasas la medicina ha sido, es y seguirá siendo un arte. Los avances científicos no suprimen el arte de la profesión, que, por cierto, la ha justificado por 25 siglos. Piénsese por un momento en los recursos de que disponían los médicos anteriores al siglo XIX para atender a sus pacientes, limitación que no invalidaba su necesidad como profesión u oficio. En contra de cualquier ilusoria autocomplacencia, en la actualidad el alcance resolutivo de la ciencia médica sigue siendo, en verdad, muy limitado. El éxito profesional en cuanto a aciertos y aceptación no es lineal con la cientificidad o dominio teórico del actuante. Los aspectos psicológicos implicados en la relación médico-paciente, difícilmente pueden ser pautados. La implicación afectiva e intuitiva es inherente a la acción profesional en esa esfera. La individualidad genética, psicológica, conductual, cultural y social de cada paciente requiere de un abordaje específico y único. La intuición tiene un espacio legítimo en la medicina, si bien está sujeta a comprobación. «Medicina familiar es atención con ciencia y asistencia con amor». Francisco Lancís y Sánchez

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Medicina General Integral

«El buen médico es aquel que aplica con habilidad la ciencia al paciente no solo cuando este se encuentra enfermo o con discapacidad; sino también, cuando disfruta de buena salud, con el objetivo de mantenerlo o perpetuarlo en dicho estado». José Jordán Rodríguez

El arte de la medicina general integral se pondrá de manifiesto con la capacidad, habilidad y experiencia técnica para aplicar el conocimiento a la solución de un problema de salud individual, colectivo o ambiental.

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evidencia: Información médica en Internet y su aplicación a la clínica. Rev. Asklepiades Disponible en: http://inicia.es/de/ grupombe/allhat.htm. Fernández Sacasas, J.A. (1996): Los paradigmas médicos y la práctica de la medicina clínica. Boletín Juan César García 4 (1-2): 72-8. Harrison, T.R, R.D., Adams, y I.L., Bennett, et al (1968): Las relaciones con el enfermo. En Medicina Interna (T.R. Harrison, R.D Adams, I.L. Bennett, eds.), Edición Revolucionaria, La Habana, pp. 3-9. Ilizástigui Dupuy, F. (1996): La ciencia clínica como objeto de estudio. Boletín Ateneo Juan César García 4(1-2):7-25. Marianne, M.L., y T.J., Wilkinson. (2005): Judging a book by its cover: descriptive survey of patients’ preferences for doctor‘s appearance and mode of address. BMJ 331: 15241527 (December 24). Moreno Rodríguez, M.A. (2001): El arte y la ciencia del diagnóstico médico. Editorial Científico-Técnica, La Habana. Rigol Ricardo, O. F., Pérez Carballás, J., Perea Corral, et al (1985): Medicina Genral Integral. Editorial Ciencias Médicas, La Habana, tomo 1, pp. 163-77. Vidal Ledo, M., y J.A., Fernández Sacasas (2005): La enseñanza de la clínica. Reflexiones sobre el tema. Educ Med Sup 2005; 19(2). Vidal Ledo ,M., y J.A., Fernández Sacasas (2005): Medicina basada en la evidencia. Reflexiones sobre el tema. Educ Med Sup 19(1). Wootton, R. (1997): Telemedicina: bienvenida cautelosa en los sistemas de salud. BMJ. 5: 75-78.

Dimensión comunicativa en la atención primaria de salud

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Natacha Rivera Michelena Félix Blanco Horta

Generalidades del proceso comunicativo La práctica médica está insertada en el complejo sistema de las relaciones humanas; al margen de esta consideración, resulta insuficiente entender la esencia de esta actividad profesional, así como el dominio del método que la distingue, pues el médico se relaciona con seres humanos para restablecer, mantener o incrementar la calidad de vida de estos, su bienestar físico, biológico, psicológico y social, por lo que no resulta suficiente actuar con un elevado profesionalismo científico-técnico que no tenga en cuenta la esencia de ese ser humano; es decir, su mundo interno, subjetivo. Significa que pensar en términos de competencia y desempeño en medicina lleva incuestionablemente a profundizar en el proceso de comunicación, ya que este representa quizás la manifestación más compleja de las relaciones entre los seres humanos, y la práctica médica no es más que un tipo específico de relación interpersonal, donde resulta imprescindible que el profesional de la salud sea capaz de utilizar con efectividad métodos y procedimientos de interacción sociosicológicos, que garanticen una óptima comunicación en aras de la promoción de salud, la prevención de enfermedades y la terapéutica oportuna, como elemento esencial de una práctica médica que reconoce al ser humano como personalidad.

El proceso comunicativo distingue la forma de existencia del hombre, por lo que puede entenderse como una forma de relación interpersonal en el proceso de la actividad humana. En este sentido, resulta válido observar que en el desarrollo individual del hombre, este no solo adquiere experiencia historicosocial mediante las actividades que despliega, sino también mediante la comunicación con otras personas, pues su desarrollo se condiciona por el desarrollo de todos los individuos con quienes él se halla en comunicación directa o indirecta. De ahí que este proceso tiene un impacto transformador y enriquecedor para la personalidad, lo que tiene una importancia vital en la relación médico-paciente, ¿por qué esta afirmación? Siguiendo esta línea de análisis se puede entender que en el proceso comunicativo se lleva a cabo un intercambio de actividades, representaciones, ideas, orientaciones, intereses, pensamientos, aspiraciones, etc., en el marco de la relación sujeto-sujeto. La comunicación asumida en este sentido actúa como una forma independiente de actividad del sujeto, cuyo resultado es la propia relación con otra persona, o personas; es decir, ocurre un intercambio humano intenso y profundo, pues se asocian emociones y vivencias muy diversas que evidencian la complejidad de las personalidades interactuantes, en cuyo entorno se forman y autotransforman los seres humanos. Por ello, una práctica de excelencia en

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Medicina General Integral

salud no puede desatender estos elementos, que por otra parte son consustanciales al método clínico, aun cuando no siempre este se desarrolla con la dimensión humana que lo caracteriza y que ha distinguido la práctica médica desde sus orígenes, pues ya en el pensamiento hipocrático (460 a.C.), se planteaba la necesidad de enseñar a examinar al enfermo, observar sus síntomas y signos, llevar un registro minucioso sin omitir detalles y comunicarse extensamente con los pacientes. Resulta importante señalar que en el proceso comunicativo se realiza la presentación del «mundo interno» del sujeto a otro sujeto, por lo que este supone la existencia de este mundo interno, subjetivo, individual. Por lo tanto, la comunicación es interactiva, se distingue por la interacción de las personas que entran en ella como sujetos, aquí es interesante precisar que no solo se trata del influjo de un sujeto a otro −lo que no se excluye− sino de la interacción, es decir, para la comunicación se necesitan como mínimo dos personas, cada una de las cuales actúa como sujeto; es decir, como un «reflujo» donde cada uno de los actos de sus participantes forman un todo con modalidades nuevas, en comparación con las acciones de cada uno de ellos; esto hace que este proceso sea irrepetible y esté lleno de riquezas. Estos argumentos son vitales para una práctica médica que se distinga por su esencia humanista, lo que implica el reconocimiento con toda la riqueza interna que lo define. Este nivel de análisis permite entender que la comunicación humana se caracteriza por la manifestación de ciclos, en los cuales se expresan las interrelaciones de posiciones, orientaciones y puntos de vista de cada uno de los participantes, y se entretejen los vínculos interpersonales en el flujo de la información circulante que se concreta en un diálogo real. ¿Puede la práctica médica ser ajena al dominio esencial del proceso comunicativo? ¿Puede haber excelencia de salud al margen del reconocimiento del mundo interno del ser humano? Obviamente, las respuestas a estas preguntas nos llevan a profundizar en este importante proceso. En la comunicación humana, que es un proceso multidimensional, polifuncional y sistémico, la estructura comunicativa se puede plantear, al menos, en tres niveles de análisis: 1. Macronivel. La comunicación del individuo con otras personas se analiza como un aspecto de su modo de vida. Esto supone el estudio del desarrollo en la comunicación en intervalos de tiempo a lo largo de la vida del sujeto.

En este nivel de análisis, se tienen en cuenta las interacciones que se establecen en los diferentes grupos sociales: laborales, de estudio, familiares, etc., aquí la comunicación aparece como una compleja red de interrelaciones entre los seres humanos, donde se hace evidente el carácter social de este proceso, y se manifiestan aspectos del desarrollo comunicativo, en dependencia de normas tradicionales y reglas sociales. 2. Mesonivel. Se relaciona con el estudio de actos de comunicación aislados, de contactos aislados: actividad conjunta, conversación, juegos, etc. Es precisamente en este nivel donde se puede incluir la relación médico-paciente. Aquí se pueden destacar los períodos de la comunicación que actúan como tal, como interacción de los sujetos. Esos períodos pueden demorar horas o minutos, pero lo principal es el contenido del período comunicativo, lo que de hecho se torna esencial en la práctica médica. En este nivel es importante no desatender su dinámica −el desarrollo de su contenido, así como los procedimientos, medios o técnicas a emplear −verbales o no−; es decir, la comunicación transcurre como un proceso en cuyo desarrollo tiene lugar un intercambio de imágenes, ideas y vivencias, en ella hay interacción. En este contexto, la comunicación puede agotarse −si el contenido se agota− o puede ser inacabada, si el contenido no se agota y exige una comunicación ulterior. Esta línea de análisis resulta fundamental para el profesional de la salud, pues implica entender el proceso comunicativo con un peculiar «fondo común» de la información que se puede emplear por cualesquiera de las personas implicadas −en nuestro caso paciente-médico−, ya que se han establecido relaciones de colaboración, estrategias comunes para la solución de los problemas y un estilo de actividad común. Se distingue como un sistema abierto y móvil que garantiza el intercambio, la cooperación, la compensación, etc.; sus momentos esenciales son la empatía y la reflexión. Aunque resulta difícil proponer un modelo satisfactorio del proceso comunicativo, se pueden señalar algunas de sus fases fundamentales: a) La primera fase: determinación de las «coordenadas» comunes para los participantes de la interacción, es decir, la base en relación con la cual se estructura todo el proceso.

Dimensión comunicativa en la atención primaria de salud

En el caso de la relación médico-paciente tienen un papel importante las técnicas o procedimientos que garanticen el inicio de la interacción; es oportuno señalar, en este momento, que el proceso comunicativo es secuencial, pues cada ciclo representa un acto conjugado de las partes integrantes. b) La fase final: se caracteriza por un acuerdo entre las soluciones individuales −parciales o finales− y se elaboran las posiciones comunes o la separación de las partes. Es importante tener en cuenta que la sucesión de los ciclos no se puede predeterminar por ningún programa o plan confeccionado de antemano. La comunicación humana se dirige por la marcha de la actividad conjunta que se realiza. Como puede observarse, el desconocimiento de estos elementos limita sustancialmente la práctica médica, la excelencia de los servicios y lo que es aún más importante: la humanización en la relación médico-paciente. 3. Micronivel. Se refiere al estudio de actos conjugados aislados de la comunicación o ciclos elementales en este proceso, tales como: preguntas-respuestas, incitación para la acción, transmisión de una información-reacción ante esta, y toda clase de reacciones mínimas, etc. En este nivel resulta importante estudiar los ciclos de comunicación, los medios empleados en las interacciones, etc. Por último, es necesario plantear que los niveles enumerados del análisis de la comunicación se relacionan estrechamente entre sí y el estudio de cualquiera de ellos exige la revelación de esta relación. En la relación médico-paciente la entrevista se torna una técnica y un método psicológico que garantiza la fase inicial del proceso comunicativo consustancial a la práctica médica, lo que lleva a profundizar en los elementos esenciales que la distinguen.

Técnica de la entrevista La entrevista es una conversación con un propósito definido entre la persona que entrevista y él o los entrevistados. Cualquier persona es lo suficientemente capaz para establecer una conversación, pero no todas las personas poseen el entrenamiento y los conocimientos para realizar una entrevista. La entrevista es una técnica multipropósito que va desde un método

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empírico de investigación, hasta su empleo como obtención de datos en cualquier esfera de la vida. Desde luego, la entrevista puede tener el propósito de obtención de información, pero también puede ofrecer o facilitar información e influir en aspectos conductuales del entrevistado.

Tipos de entrevista Nocedo y E. Abreu (1984) clasificaron los tipos de entrevistas del modo siguiente: 1. Por su estructura: a) Entrevista directiva. b) Entrevista no directiva. 2. Por el número de entrevistados: a) Entrevista individual. b) Entrevista grupal. 3. Por el objetivo: a) Entrevista informativa. b) Entrevista de orientación. Entrevista directiva. Es un tipo de entrevista pautada, que puede estar regida por un cuestionario con determinada rigidez y se aplica por igual a todas las personas. Puede ser guiada y aunque también se prepara de acuerdo con un plan, se diferencia del cuestionario en que el orden de las preguntas no está debidamente establecido. Aquí las preguntas no se plantean por igual a todas las personas. Por último, se destaca la entrevista centrada, donde el objetivo es conocer opiniones diferentes respecto a situaciones comunes, o sea, la entrevista está centrada sobre un objetivo concreto. En este caso las preguntas que se le plantean a los sujetos son libres. Entrevista no directiva. Su objetivo es explorar el mundo interno del entrevistado y, por lo tanto, es él mismo quien se encarga de estructurar la entrevista; la función del entrevistador es adoptar una actitud comprensiva para tratar de percibir actitudes, emociones y sentimientos del entrevistado. Entrevista individual. Es la que más se conoce y la que más se emplea; en este caso, se entrevista a una sola persona. Entrevista grupal. Está dirigida a obtener o brindar información a un grupo de personas, a partir de un interés común. Requiere del entrevistador una gran preparación, pues debe tenerse en cuenta siempre lo que piensa

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Medicina General Integral

siempre cada uno de los miembros del grupo, así como las actitudes que se revelan en el momento de la entrevista. Entrevista informativa. Es una de las más comunes, pues su objetivo esencial es la recolección de datos que él o los sujetos proporcionan al entrevistado, según el propósito de la entrevista. Entrevista de orientación. El propósito fundamental de esta técnica es orientar a los sujetos, ofrecer informaciones y orientaciones con vistas a modificar actitudes, analizar conflictos y situaciones en las que se encuentre inmerso el sujeto y llevarlo a la reflexión para la toma de decisiones vitales. De acuerdo con esta clasificación, en la esfera de la medicina, la entrevista médica abarca aspectos de cada uno de ellos, por lo que se puede decir que es un tipo de entrevista mixta a la que también se le ha denominado consulta. Cualquier profesional de la salud, y en especial el médico, debe estar lo suficientemente preparado para desarrollar una entrevista exitosa y afectuosa.

Entrevista médica La entrevista médica se caracteriza por su complejidad, ya que en ella están presentes factores cognoscitivos, afectivos y conativos orientados hacia el diagnóstico, la relación médico-paciente y el tratamiento. El médico requiere una gran información acerca del paciente, tanto de la que obtiene por vía de la historia clínica como por la vía del interrogatorio y del examen físico, hará énfasis durante la entrevista, tanto en los aspectos subjetivos como objetivos, pero en el proceso de la entrevista médica se establece una relación médico-paciente donde el factor afectivo desempeña un papel muy importante. Estableciendo el diagnóstico, el médico indica el tratamiento donde están implícitas todas las prescripciones que requieren una conducta responsable por parte del paciente para curar su enfermedad.

Etapas de la entrevista A saber son: inicio, parte central y conclusión, las que se analizan a continuación. 1. Inicio. La entrevista médica debe comenzar por el establecimiento de una relación con el paciente basada en la confianza, la seguridad y la simpatía.

El médico ha de adoptar una actitud cordial y cortés, para posibilitar un ambiente afectivo agradable y cómodo para el paciente, lo que debe mantenerse no solo en esta etapa de la entrevista sino en el resto. Desde luego que esta etapa se vence cuando se puede observar que el paciente no muestra una actitud defensiva, y por el contrario se refleja su deseo de cooperar y seguridad en sus respuestas. Es preciso que el médico agudice su apreciación sobre el paciente, en aquellos signos que pueden serle útiles, tales como la expresividad, la atención, el estado anímico y la gestualidad del sujeto, sobre los cuales deberá trabajar en torno al rapport que tratará de alcanzar. No es obvio señalar que la primera impresión que el paciente obtiene del médico, en muchas ocasiones, está determinada por la forma de vestir, el tono y el volumen de su voz, la edad e incluso el sexo, así como la postura que se adopta frente al paciente. Así, esta primera parte de la entrevista está matizada por un estudio observacional recíproco entre el paciente y el médico, pero donde debe quedar claro que es el médico quien debe facilitar, apelando a su experiencia profesional, el flujo de la información verbal en este proceso comunicativo. Si esta primera etapa se prepara bien, la entrevista será exitosa. 2. Parte central.Ya en la segunda etapa, una vez establecido el rapport, se pasa al problema fundamental que, en este caso, es el motivo de la consulta. Se penetra en la relación médico-paciente. Por supuesto que ya el médico conoce algunas características de su paciente como son el nivel sociocultural, su expresividad, etc., lo cual le permitirá emplear un lenguaje entendible y asequible que facilite la comunicación. Cuando se define el motivo de la consulta, la orientación de la entrevista está dirigida a la comprensión del problema planteado y a la búsqueda de su solución, a través de la información que el médico y el paciente comparten. Algunos de los requisitos a tener en cuenta en esta etapa son: a) Utilizar respuestas de tipo abierto, evitar hablar demasiado y aprender a escuchar inteligentemente sin interrumpir al paciente, para permitirle que manifieste todo lo necesario, de forma completa. b) Emplear el silencio en los momentos oportunos para provocar que el sujeto se exprese.

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c) Mostrar una actitud de aceptación, requisito vital para facilitar la comunicación, ya que muchas veces una actitud de rechazo o reprobación puede bloquear la entrevista. d) Observar con atención al entrevistado, pues en esta etapa de recolección de datos que en ocasiones pueden ser omitidos, pueden existir contradicciones en el paciente, las que el médico deberá captar: la posible reticencia que el sujeto refleja, al abordar algún asunto que le preocupa, o sea, que en esta etapa el médico, como profesional de la salud, deberá hacer una adecuada interpretación del lenguaje verbal, extraverbal y de la expresividad del entrevistado. En esta segunda etapa, conocido el motivo de la consulta y recolectados los datos, se está en condiciones de analizar toda la información hasta llegar a un diagnóstico presuntivo para dejar expedito el camino hacia la confirmación de esta presunción clínica. 3. Conclusión. La parte final o conclusiva de la entrevista no deja de ser importante; aquí se le pide al sujeto si desea añadir algo más y se resume la entrevista por parte del médico, quien le expresa la satisfacción de la utilidad de esta en la solución de los problemas de salud. Una vez confirmado el diagnóstico deberán considerarse las alternativas para el tratamiento, las que serán valoradas por el médico y el paciente, así como la conducta a seguir en el futuro. Han de tenerse en cuenta las acciones que se emprendieron para la solución del problema de salud y el grado de responsabilidad que deberán asumir ambos en esta, ya sea en la terapéutica o en las acciones de salud que sean orientadas. El final de la entrevista debe dejar por sentado que el paciente ha comprendido a plenitud la orientación brindada por su médico y la disposición a responsabilizarse con su cumplimiento.

Algunos requisitos y habilidades para entrevistar con efectividad 1. El local donde se realiza la entrevista debe propiciar un ambiente agradable, organizado y limpio, y con adecuadas ventilación e iluminación. 2. El médico ha de poseer cualidades y actitudes de seables, entre las que se destacan: a) La seguridad, la seriedad y el aplomo. b) El hablar pausado, dicción clara y precisa. c) Buen humor, actitud cordial y afectuosa.

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d) Capacidad de inspirar confianza y simpatía. e) Interés sincero por la personalidad del entrevistado: humanismo. f) Ser natural, sencillo, cooperativo y no imponerse. g) Evaluar los hechos objetivamente, sin prejuicios. h) No mostrar sorpresa, emoción ni contrariedad ante los hechos revelados. i) Evitar los sermones, las críticas o censuras. j) Adoptar una actitud justa. k) No interrumpir al entrevistado innecesariamente. l) Tener mucho «tacto» al indagar hechos íntimos. m) Respetar la confiabilidad. n) Tener en cuenta las características socioculturales del paciente, a fin de proceder en conveniencia y mantener la comunicación. o) Capacidad de autoevaluarse permanentemente y reflexionar sobre sus desaciertos. Entre las habilidades comunicativas que deben ser dominadas por el médico, algunas de las cuales ya han sido mencionadas, están: − Saber escuchar atentamente. − Utilizar el silencio de forma oportuna. − Saber aclarar lo expuesto por el paciente. − Parafrasear, o sea, repetir lo expuesto por el paciente en las propias palabras del médico. − Reflejar al paciente que se ha comprendido lo expuesto por él. − Efectuar preguntas de final abierto. − No mostrar señales que desorienten la comunicación. − Concluir la historia. La entrevista médica es un proceso comunicativo por excelencia, cuya efectividad requiere el dominio de los preceptos metodológicos esenciales que la distinguen y el entrenamiento por parte del profesional de las ciencias médicas, para llevar a cabo las acciones correspondientes en aras de promover la salud, y prevenir y curar las enfermedades.

Bibliografía consultada Borroto Cruz, R., R., Lemus Lago, y R., Aneiros Riba (1998): Medicina familiar y educación médica. Universidad Mayor de San Andrés, Bolivia. Bustamante, J.A. (1971): Psicología médica. Editorial Ciencia y Técnica, La Habana. González Rey, F. (1985): Psicología de la personalidad. Editorial Pueblo y Educación, La Habana, tomo 2. Lomov, B.F. (1989): El problema de la comunicación en psicología. Editorial Ciencias Sociales, La Habana. Nocedo de León, I. y E., Abreu Guerra (1984): Metodología de la investigación pedagógica y psicológica. Editorial Pueblo y Educación, La Habana, parte. 2.

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María del Carmen Amaro Cano

El ejercicio profesional en el sector salud hoy, de gran desarrollo cientificotécnico, ha enfrentado a los profesionales de la atención médica, sin excepción, a muchos dilemas éticos de naturaleza tan compleja como lo son en sí mismos los propios hombres y las relaciones sociales que establecen en el proceso de producción y reproducción de sus bienes materiales y espirituales. Muchos estudiosos (Potter, 1971) de la ética médica y la bioética han centrado su atención en los grandes conflictos derivados de la invasión tecnológica en el campo de las ciencias médicas, cuestión evidentemente importante, pero al propio tiempo han soslayado el tratamiento profundo de los problemas que plantea la sociedad moderna al hombre común en el enfrentamiento a la atención de su propio proceso salud-enfermedad, a la atención que recibe en el primer nivel de atención de salud y, muy en particular, a los problemas relacionados con la justicia sanitaria. Esta cuestión abarca el insuficiente tratamiento dado a los dilemas éticos que enfrenta el profesional de la salud en la atención primaria. Desde los tiempos más remotos del ejercicio de la medicina, al médico se le ha formado la conciencia de la necesidad de justificar éticamente su actuación profesional, a partir del conocimiento y comprensión de la dimensión moral que ella entraña. Desde la segunda mitad del siglo pasado, en que la enfermería se constituyó en una profesión sanitaria, esta necesidad afecta

también a estos profesionales y, en el actual siglo, se ha ido haciendo extensiva a nuevos profesionales que actúan en la esfera de la salud. La modernidad ha acentuado esa necesidad, y para cubrirla se hace preciso instruir y educar a las nuevas generaciones de profesionales de la salud, con especial atención a los médicos y enfermeras de familia y a los salubristas, en las diferentes aristas del problema. Las grandes conquistas de la humanidad, entre las cuales merecen destacarse el aumento de la esperanza de vida al nacer, la disminución de la mortalidad infantil y también de la mortalidad materna, la disminución de los índices de morbilidad y mortalidad por enfermedades infectocontagiosas que constituían, hasta mediados de este propio siglo, un gran azote, han dado paso a nuevas interrogantes acerca de las causas de las enfermedades cronicodegenerativas, lo cual ha incentivado el proceso de investigación sobre las causas genéticas, así como han preparado a los científicos para la lucha por obtener mayores conocimientos sobre enfermedades emergentes de este siglo, entre ellas el Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), que amenazan con interrumpir el proceso del desarrollo humano. La panorámica mundial del estado de salud de la población del universo (OMS, 1998) apunta cada vez más hacia la necesidad de utilizar mejor los recursos, para que sus beneficios cubran la mayor parte de la población, y ello solo puede lograrse con la prioridad

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en el nivel primario de atención. El nuevo siglo recaba más acciones masivas de promoción de salud y prevención de enfermedades que acciones aisladas de cura y rehabilitación, sin que ello signifique que estas deberán ser abandonadas o descuidadas. De lo que se trata es de acercar, cada vez más, estas acciones al escenario natural en el que se desarrolla el hombre común.

Organización de los servicios de salud en la atención primaria y programas priorizados La organización de los servicios de salud en el primer nivel de atención requiere una ética en su aplicación. ¿Cómo se van a distribuir los recursos materiales y humanos asignados? ¿Cómo se organizará el trabajo? ¿Cuál será la distribución de las funciones entre el equipo de salud: médico y enfermera de familia, psicólogo, trabajadora social, farmacéuticos, especialistas y jefes de grupos básicos de trabajo? Frecuentes dilemas están relacionados con medicamentos en falta total, específicos para determinadas enfermedades. No han sido pocas las ocasiones en que este país, pobre y bloqueado, ha decidido utilizar sus escasos recursos en la compra, a través de terceros países, de medicamentos nuevos, probadamente eficaces en enfermedades mortales, para salvar vidas humanas (Amaro Cano, 1981-1987). Pero no siempre ni en todos los casos puede hacerse, así que, muy a pesar del espíritu de la justicia revolucionaria y la voluntad política de la dirección del país, también los profesionales de la salud cubanos se ven enfrentados a situaciones morales verdaderamente difíciles. Es cierto que existen dilemas éticos relacionados con inconsecuencias teóricas y prácticas de los profesionales y dirigentes del sector salud; pero estos dilemas a los que se ha hecho referencia obedecen a una causa externa, también en el plano de las inconsecuencias teóricas y prácticas, aunque en esta ocasión de parte del gobierno de los EE.UU. Se hace abanderado, en el discurso teórico, de la defensa de los derechos del hombre y del absoluto respeto a su autonomía; pero, en la práctica de su política con respecto a Cuba no toma en consideración que este pueblo tiene el derecho a preservar su salud, tanto como a elegir libremente el mantenerse independiente. Es esta realidad, que repercute desfavorablemente en la adquisición de medicamentos, la que ha impuesto

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la toma de algunas decisiones que contribuyan a evitar la provocación de estados de ansiedad en la población ante recetas médicas sin respaldo correspondiente. Esto ha obligado al médico de familia y a otros especialistas que laboran en la APS a acudir diariamente a la farmacia que le corresponde para cerciorarse de los recursos de los cuales dispone y, a partir de lo posible, recetar lo ideal. Esta nueva situación crea la necesidad de incorporar, de manera efectiva, al farmacéutico al equipo de salud, para lograr, de esta forma, un trabajo interdisciplinario que redunde en beneficios para la comunidad que atienden. Si el médico y el farmacéutico comprenden que esta labor conjunta que realizan no responde a una disposición burocrática, sino que entraña algo muy importante relacionado con el respeto que se le debe al paciente, entonces estarán asumiendo la responsabilidad moral que les corresponde en su ejercicio profesional. Otra cuestión importante, desde el punto de vista ético, está relacionada con los programas priorizados y su ejecución. ¿Conocen, respetan y cumplen los profesionales de la salud de la APS todos los programas priorizados de salud? ¿Son realmente privilegiados con el seguimiento y control los niños y los adultos mayores? ¿Cuáles son las diferencias cualitativas en la atención entre esos grupos poblacionales? ¿Cómo se está comportando la atención y el control de las enfermedades transmisibles y crónicas no transmisibles? ¿Cómo se ha retroalimentado la alta dirección del SNS con las opiniones de los ejecutores, en su condición de expertos de la materia objeto de estudio? Estas interrogantes y otras muchas más surgen a diario en los momentos de reflexión y debate entre los miembros de la comunidad científica del sector. La dirección del ministerio (MINSAP) tiene priorizados cinco programas: Materno Infantil, Adulto Mayor, Enfermedades Transmisibles, Enfermedades Crónicas no Transmisibles y Atención Integral a la Familia (MINSAP, 1999-2001). Ello está en relación tanto con los índices de desarrollo humano (IDH) como con la situación actual, dada por las enfermedades emergentes y reemergentes, y por los cambios producidos en las primeras causas de morbilidad y mortalidad. El médico de familia no solo debe conocer las estadísticas sanitarias de su comunidad, sino las del policlínico, municipio y provincia a los que pertenece y, por supuesto, del país, para poder establecer las comparaciones correspondientes. Esto también forma parte de la primera responsabilidad moral: para hacer bien, hace falta saber hacer; y, para saber hacer, hace falta estar bien informado. Pero solo con saber hacer no

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basta, es preciso hacer. De manera que el médico de familia deberá dar atención preferente a las personas de su comunidad comprendidas en estos cinco programas priorizados. En este sentido, deberá tener presente que, si quiere ser un médico bueno, primero tendrá que ser buen médico. Los logros alcanzados en la erradicación de enfermedades transmisibles −que aún prevalecen en el tercer mundo como causa de muerte−, que han sido alcanzados a lo largo de estas cuatro décadas a través de medidas concretas de intervención, campañas y programas de probada eficacia preventiva − que no requieren decisiones individuales de los profesionales− han generado pocos y aislados conflictos éticos. Sin embargo, justamente ahora −cuando se acomete con énfasis particular y visión epidemiológica más abarcadora el control de enfermedades para las que se requieren juicios y responsabilidades compartidas entre colegas, con los propios pacientes y con las direcciones institucionales−, se han ido incrementando situaciones y conflictos que requieren atención ética calificada. Existen muchas y variadas formas de violación de la ética profesional por parte de los profesionales del sector. Sobre esto se ha hablado mucho, pero aún no se ha hecho todo lo necesario para disminuirlas. También existen violaciones de la ética institucional hacia las personas, familias y comunidades que atienden, e incluso hacia sus profesionales, sin que estos temas hayan sido tratados hasta ahora. Se viola la ética, en este caso por parte de la institución, cuando, por ejemplo, por falta de atención a las consecuencias estresantes, evitables, se organiza una tramitación administrativa de algunos programas, sobre todo los relacionados con la atención prenatal. Por eso, todos los miembros del equipo de salud deben estar imbuidos de las metas y objetivos que persigue la dirección de su centro y los niveles superiores; pero ello no basta. Es preciso que cada uno de los miembros del equipo de salud haya tenido la posibilidad de construir y perfeccionar, junto a los factores de dirección del centro, las metas y objetivos de trabajo. Este es un derecho reconocido por el proyecto social de la Revolución y forma parte de las aspiraciones de los trabajadores en cada centro laboral. El ejercicio de este derecho es parte indisoluble del proceso de perfeccionamiento de la democracia socialista (PCC, 1997). Las instituciones y sus directivos están obligados a cumplirlo. Los profesionales de la salud, como parte de los trabajadores del centro, del territorio y del país, están obligados a reclamar ese derecho y a ejercerlo.

Pero esto tampoco basta, es imprescindible tener en cuenta que existe también el derecho ciudadano de participar en la elaboración de leyes, códigos, normas, disposiciones y otras regulaciones que les afecten su vida pública y privada. Una importante arista del problema es la frecuente violación del derecho de las personas, familias y comunidades, relacionadas con la elaboración de estrategias de intervención por parte del sector salud, sin que se tomen en cuenta las necesidades sentidas de los individuos «sobre» quienes se proyecta la referida intervención. Otra cuestión está relacionada con la insuficiente y no oportuna información a la población en general, acerca de situaciones epidemiológicas importantes que afectan la salud y la vida, −muchos directivos alegan que no se informa para no alarmar a la población− y que despiertan inquietud, temor e inseguridad en las personas, por la falta de información oficial, agravado todo ello por las «bolas» que circulan y que exageran la gravedad de la situación a partir de indiscreciones de los propios directivos y profesionales de salud.

Medio físico y social Es ya un concepto admitido, con independencia de las posiciones filosóficas o políticas, que el hombre es un ser social y, en tanto que tal, no solo se relaciona con los otros congéneres, sino que está en estrecha relación con el ecosistema. Por ello, al hombre de este período finisecular le interesa tanto el ambiente social en que desenvuelve su vida laboral, familiar, política y espiritual, tanto como el ambiente natural con el cual está en constante interacción. Le interesa la conservación de los animales y las plantas, tanto como el aire que respira, las aguas de los mares y los ríos, como parte de su proyecto de desarrollo sostenible o, lo que es lo mismo, el aseguramiento de la vida de sus sucesores. No toda la población está consciente de la responsabilidad moral que entraña garantizar el desarrollo de las actuales generaciones, sin comprometer el que les corresponde en legítimo derecho a las venideras. En este sentido, el profesional de la salud, si de verdad está comprometido con la época histórica que está viviendo, está obligado moralmente a asumir su responsabilidad de educador. Tan importante es la educación sexual, la educación higienicosanitaria, los programas de promoción y educación para la salud para evitar o rehabilitar el alcoholismo y otros, como la educación para promover el cuidado del ecosistema.

Ética en la atención primaria de salud

La humanidad contemporánea es testigo y protagonista del desarrollo de la ciencia y la técnica, al tiempo que del deterioro del medio ambiente. No siempre el progreso técnico contribuye al progreso humano. En su afán de avanzar, no importa a qué precio, el hombre se ha vuelto tan agresivo con la naturaleza como con sus propios congéneres. La falta de solidaridad y el consumismo invaden cada día más el escenario en que el hombre actúa, aun a sabiendas de que con ello está autoagrediéndose. Cierto es que esta situación se hace mucho más evidente en las sociedades capitalistas, especialmente ahora, con la asimilación del modelo económico neoliberal; pero esto no excluye a la sociedad cubana, aun cuando la ética general del proceso revolucionario está centrada en el respeto al hombre en su más amplia dimensión. Sin embargo, la crisis económica provocada por el recrudecimiento del bloqueo económico norteamericano, la caída del socialismo en Europa del este y las propias insuficiencias de la economía nacional, han obligado al Gobierno cubano a admitir fórmulas económicas capitalistas en el nuevo modelo económico del socialismo y ello, junto a las desigualdades que ya se están viendo, ha traído aparejado la aparición de muestras de egoísmo. Si el hombre muestra egoísmo con sus congéneres, ¿cómo no lo manifestará en sus relaciones con el resto de los seres vivos con los que se relaciona? El problema ecológico está profundamente relacionado con la cultura. La relación del hombre con su entorno depende, en gran medida, de la relación de los hombres entre sí. La ecología es, pues, un problema político y cultural (Organización de Naciones Unidas, 1992). Para Cuba, resulta vital no solo luchar por los logros y las conquistas sociales alcanzadas, sino también dirigir las capacidades y los esfuerzos hacia la concepción de un trabajo ambiental más dinámico que responda a las situaciones que enfrenta el país. La propia Constitución de la República contempla, desde 1976, la protección del medio ambiente. En 1981 se dictó una ley especial de Protección del Medio Ambiente y Uso Racional de los Recursos Naturales, y más recientemente, en diciembre de 1997, se aprobó por la Asamblea Nacional del Poder Popular la Ley del Medio Ambiente (Colectivo de autores, 1999). De la calidad de vida de las personas responde, en última instancia, el sistema socioeconómico adoptado por cada país, puesto que de este se deriva la forma de distribución de las riquezas y, por consiguiente, se define si el Estado asume o no la responsabilidad de ga-

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rantizar la salud como un derecho de la población. Pero, a partir de ese presupuesto, existen funciones y responsabilidades concretas que deben asumir los directivos y profesionales de la salud. Las cuestiones de salud son de calidad de vida, de relaciones personales, de legislación ciudadana y sanitaria, de libertad, de instrucción, y hasta de sentimientos. Todo eso influye de manera decisiva en el nivel de salud. La salud, como todo profesional del sector conoce, es precisamente el grado de equilibrio entre las agresiones que recibe, tanto del medio natural −físico, biológico− como psicosocial, y sus posibilidades de defenderse, sentirse bien y adaptarse, sin que se detecten signos ni síntomas con los medios diagnósticos vigentes. En el proceso salud-enfermedad están presentes, con un alto rango de importancia, las determinantes socioeconómicas, entre las cuales se sitúan, en primer lugar, las condiciones materiales de vida y de trabajo: alimentación, vivienda, ubicación laboral, salario, etc. De ahí que el profesional de la salud que ejerce funciones de dirección en el gobierno local, tenga la responsabilidad moral de contribuir, con su juicio de experto, a la mejor distribución de los recursos hacia los factores de este orden que determinan el estado de salud de la población a su cargo. Esto no significa que la responsabilidad total recaiga en los profesionales que dirigen en el sector salud. Todos los líderes sociales y políticos de la comunidad están, por igual, responsabilizados moralmente en la solución de los problemas de salud de la población que los eligió como tales; y para ello es preciso que, como primer paso, colaboren con los profesionales del sector en el diagnóstico de salud de esa población, para, luego, desde su esfera de acción, trazar la estrategia correspondiente para contribuir a su solución.

Ética y práctica profesional de la salud en la atención primaria Antes de particularizar los elementos relacionados con la ética y la práctica de los profesionales de la salud en la atención primaria, resulta imprescindible aclarar los presupuestos teóricos que avalan el criterio de que el médico y la enfermera de familia están obligados a mostrar un altísimo grado de competencia y desempeño profesionales. En el mundo de hoy, con los recursos de alta tecnología invadiendo indiscriminadamente todos los

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campos del saber humano, sin tomar en consideración los posibles costos físicos y morales que ello trae aparejado, en especial en las ciencias que se ocupan de forma directa del hombre como sujeto de estudio, la superespecialización y la extraordinaria dependencia de los avances tecnológicos están enfrentándonos a médicos que, al decir de Ortega y Gasset, «saben cada día más y más, de menos y menos cosas» (Laín Entralgo, 1961). Pero el médico y la enfermera de familia, enfrentados al hombre en todo el espectro del proceso salud-enfermedad, están conminados a saber cada día más y más, de más y más cosas de la vida de los individuos, familias y comunidades que constituyen los sujetos de estudio de sus respectivas especialidades. Esto significa que no basta con saber bastante y bien de su ciencia particular, necesitan recurrir al estudio de otras ciencias que puedan complementarles su cultura científica −psicología social, sociología, historia de la localidad donde ejerce, entre otras− para poder conocer los hábitos, costumbres, tradiciones, aspiraciones culturales, creencias religiosas, etc. De manera que el uso diario y sistemático de los métodos clínico, de enfermería y epidemiológico estén avalados por una sólida preparación general, que les permita tomar decisiones según el problema que presente cada paciente en cada situación específica. Resulta absolutamente falso que el médico de familia no necesita conocer tal o cual técnica o procedimiento específicos de las especialidades por las que rota en sus años de estudiante de pregrado −otorrinolaringología, oftalmología, urología, etc.−. Debe conocerlos para poder explicarles a sus pacientes lo que espera de la atención secundaria cuando los remite a ella. Debe conocerlos, además, para poder evaluar la atención que recibió su paciente en ese nivel de atención y darle entonces el necesario seguimiento. Lo que indudablemente no se les está pidiendo es que sean expertos en la ejecución de todas esas técnicas y procedimientos. La diferencia de conocimientos entre un especialista de medicina general integral y otro médico de cualesquiera de las especialidades médicas o quirúrgicas se basa en el nivel de profundidad de los conocimientos, no en su extensión. Si de extensión se trata, el especialista en MGI está obligado a tener conocimientos más amplios, pues atiende no solo a personas, sino a familias y comunidades; y no solo cura y rehabilita, sino, fundamentalmente, se ocupa de promover salud y prevenir enfermedades.

Al hablar, pues, de la ética en la práctica profesional en la APS se está reclamando la concientización, por parte de todos los profesionales de la salud que laboran en ese nivel de atención y, sobre todo, del médico y la enfermera de familia; y la responsabilidad moral que entraña el responder cabalmente por su competencia y desempeño profesionales, requisito indispensable para cumplir con los principios éticos tradicionales: no dañar y hacer el bien. Es preciso, entonces, garantizar la competencia y el desempeño no solo en los aspectos cientificotécnicos, sino también relacionados con la dimensión humana −satisfacción interpersonal−, para lo cual deberán ser incluidos metas a evaluar en este sentido. Tomando en cuenta que la APS es la puerta de entrada al SNS y que está en contacto directo con la comunidad, en su propio escenario contextual, el médico de familia se encontrará con un gran número de pacientes que presentan síntomas, pero no están enfermos. Es en este momento en que deberá asumir la responsabilidad moral que entraña un diagnóstico temprano, y lo obligará a tomar decisiones con altas cuotas de incertidumbre. El propio compromiso del médico de familia, más con la persona, la familia y la comunidad, que con un órgano enfermo, determinada enfermedad poco frecuente o una nueva tecnología en el campo de las ciencias médicas, hace que este profesional se vea obligado a destacar más la perspectiva humana y subjetiva de las personas que atiende. Además, el reconocimiento del valor decisivo de la familia en el proceso saludenfermedad de las personas, propicia que el médico aprecie el trabajo interdisciplinario −enfermería, psicología, sociología− para interactuar de manera positiva en cada caso concreto. Otros dos elementos, relacionados con las funciones del médico de familia, llevan en sí mismos una gran carga ética: primero, la necesidad de promover la autonomía del paciente, a partir de la consideración de que una dependencia excesiva del sistema de salud y del médico es contraproducente para la salud; y segundo, que los cambios producidos en los indicadores de salud, en especial las primeras causas de morbilidad y mortalidad, hacen que las enfermedades crónicas no transmisibles adquieran un papel relevante en la práctica clínica del médico de familia, tanto por su alta prevalencia como por el envejecimiento de la población. Lo importante es que el paciente sienta que el médico no es ingeniero biológico que evita que él se enferme o lo cura, si no ha logrado evitar la enfermedad, sino que está ante una persona que sabe lo que hace y lo hace bien, que lo ayuda a entender cómo y por qué

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debe cambiar su estilo de vida para promover su salud y evitar las enfermedades, y que, si finalmente se enferma, lo ayuda a entender su dolencia para hacer más fácil el tratamiento y así pueda superar la enfermedad. De tal forma, la primera gran responsabilidad de los profesionales que laboran en la atención primaria es conocer el universo al cual deberán atender, y, a partir de ahí, una vez que se haya caracterizado, en la confección de la historia de salud familiar (HSF), proceder a la medición del nivel de salud individual, familiar y de la comunidad, a través de los indicadores de salud −demográficos, morbilidad e invalidez y desarrollo físico−, o, lo que es lo mismo, establecer el diagnóstico de salud. Pero, si somos consecuentes con el concepto de que el nivel de salud está determinado por el equilibrio del hombre con su medio, resulta imprescindible estudiar los factores que determinan el estado de salud de la población −socioeconómicos, biológicos, naturales y la estructura y funcionamiento de la atención médica− para poder establecer el diagnóstico. De este dependerán las acciones de salud a acometer, en cada caso concreto. El gran protagonismo de los profesionales de la salud, especialmente del médico y la enfermera de familia, está dado por dos cuestiones fundamentales: el SNS confía en ellos, pues son «guardianes» de la salud de la población, y esa población tiene grandes expectativas con su médico y enfermera (Colectivo de autores, 1987). De modo que, por ambas partes, se espera su actuación protagónica. Pero, ¿en qué consiste ese actuar protagónico? Precisamente esta es una de las cuestiones en las cuales se pone de mayor relieve el dilema ético. Protagonismo significa, en este caso, el asumir la responsabilidad de eje fundamental en la defensa de: − La calidad de la propia atención que brinda. − Las condiciones higienicosanitarias de las viviendas y el barrio. − La garantía de los recursos sanitarios ofrecidos por el SNS en cada momento. − Las condiciones de vida y de trabajo de la población de su comunidad. Para poder asumir tal defensa, es preciso que el médico y la enfermera de familia estén imbuidos de la responsabilidad moral que entraña el ser las personas mejor preparadas dentro de la comunidad, para identificar los factores determinantes del proceso salud-enfermedad y, en consecuencia, promover los cambios favorables necesarios (MINSAP, 1998). Pero, para eso

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resulta también necesario que los profesionales de la salud de la atención primaria no pierdan profesionalismo. En ocasiones, «en nombre del buen trato» la relación profesional de la salud-paciente se ha tornado, de profesional en excesivamente familiar, a veces promiscua, e incluso se olvida, o no se sabe, que la discreción es un componente obligado de la profesionalidad, por lo que se emiten criterios sobre la actuación de otro colega o sobre la calidad de otros servicios, o se hace partícipe al paciente y la familia de sus propias dudas diagnósticas o acerca del pronóstico. Otra violación ética, de relativa frecuencia, es el brindar información confidencial, acerca de ciertos estilos de vida de carácter moral, a personas u organizaciones que nada tienen que ver con el sector salud. Esta violación es cometida, a veces, por profesionales de la salud y en muchos casos por las propias instituciones sanitarias. Cada profesional, con independencia de que conozca y acepte, al menos teóricamente, el sistema de valores morales de la sociedad en la que vive y del sector al que pertenece, goza de un rango de libertad de actuación que le permite adoptar una conducta verdaderamente moral en el plano profesional o no adoptarla. ¿Quién controla a una enfermera en su atención sistemática a un adulto mayor que se encuentra postrado en una cama? ¿Quién, si no es su propio sistema de valores personales −que no es más que la determinación del sistema de valores de la sociedad y su adecuación en el sistema de valores profesionales− le dictará la obligación de identificar las necesidades básicas de la persona enferma para garantizar su debida y oportuna satisfacción? ¿Quién, si no es su propia conciencia profesional le dictará la obligación moral de garantizar que ese paciente no padezca de úlceras por presión? ¿Quién, si no es su regulador interno de la conducta, le dictará el deber de educar a la familia en el necesario clima de tolerancia para las supuestas «majaderías» del anciano enfermo? ¿Quién, si no es su ética profesional, la motivará a visitar cada día a ese paciente de la tercera edad, para escucharlo y apoyarlo en la soledad de su postración? Por último, ¿quién la estimula a disfrutar del maravilloso encanto de una dulce sonrisa en el rostro de un paciente agradecido? Otra acción de salud importante, en la APS, es la decisión de ingreso en el hogar. Esta tiene, como toda actuación profesional, una dimensión eminentemente cientificotécnica y otra dimensión humana. Para el estudio de la primera, existen las normas de la especialidad y las específicas dictadas por la organización

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institucional. Interesa en este caso tratar la otra cuestión, es decir, la dimensión humana. De la misma forma que constituye una flagrante violación de la ética el hecho de que un médico deje de pasar visita a un paciente hospitalizado, lo es que un médico de familia decida ingresar a un paciente en el hogar y no le pase visita, tantas veces al día como el caso lo requiera; pero, al menos, una vez diariamente. Pero el pase de visita no es el simple acto de presencia en el hogar, sino que constituye un momento de especial relevancia en la relación médico-paciente. Es el momento, no solo de examinar físicamente al enfermo, sino de explorar su estado psicológico para enfrentar la enfermedad y brindar la ayuda consecuente. Pero, es algo más, puesto que permite interactuar con la familia, en su propio escenario, para favorecer la ayuda necesaria al enfermo. Constituye un momento excelente para explorar alguna necesidad de orden social que sea necesario solucionar después, con la ayuda de los dirigentes sociales y políticos de la comunidad. Especial consideración merecen los pacientes que se encuentran en estadio terminal, es decir, aquellos pacientes acerca de quienes se ha determinado médicamente que sufren un proceso de enfermedad irreversible que tiene la posibilidad de ser causante directa de la muerte en un futuro previsible. Muchos de estos pacientes, por razones diversas, han estado ingresados en algún momento en una unidad de cuidados intensivos (UTI), a pesar de que ya en esa fase no pueden ser tributarios de ninguno de los beneficios que esos servicios prestan. Otros son el resultado de un ingreso en la UTI con el criterio de paciente crítico, es decir, pacientes con un riesgo en el momento del ingreso o, en potencia, con posibilidad de sufrir complicaciones graves en su evolución que le pudieran comprometer su vida, aunque de forma evidente recuperables; pero que a lo largo de su estadía en la UTI evolucionan fatalmente hacia el estadio terminal. En este momento, si el paciente conserva su capacidad de autonomía, decide que quiere regresar a su casa, su dormitorio, su cama, junto a sus cosas y familiares más queridos, para aguardar el momento final de su vida. Entonces el médico y la enfermera de familia tienen la posibilidad plena de demostrar que son tan capaces en la hermenéutica como en la técnica. El paciente en fase terminal requiere, sobre todo, la compañía de alguien que él sabe que tiene los conocimientos necesarios y suficientes para ayudarlo a «bien» morir (Amaro Cano, 1998); pero en especial que posee las cualidades morales necesarias para respetarle sus últimos deseos, entre los cuales pueden estar el reencuentro

familiar con algún miembro largo tiempo ausente o desvinculado debido a conflictos pasados, o la necesidad de que le traigan a un representante de su credo religioso, que sus familiares no comparten.

Justicia sanitaria La ética médica tradicional siempre ha considerado que la obligación moral del médico consiste en la búsqueda del máximo beneficio del enfermo, y evitar siempre el mal, de manera que, desde esa perspectiva, cualquier motivo diferente queda de hecho definido como inmoral. Este enfoque del problema ha creado barreras a los debates relacionados con el vínculo entre la gestión económica de la salud y la práctica profesional. Desde la perspectiva de la ética médica tradicional, estos dos términos han sido vistos como antagónicos al estimar que no era posible servir al propio tiempo a la economía y al enfermo. En realidad, este criterio parte del hecho de identificar la asistencia y la gestión como funciones del mismo profesional sanitario. A partir de los años 70 y 80 del recién concluido siglo XX, en el debate de los aspectos bioéticos relacionados con la salud y su atención −hasta ese momento centrado en el respeto a la autonomía de las personas− se produjo un cambio al incluir los factores socioeconómicos; sin embargo no rebasó el marco de las cuestiones macroeconómicas, sobre todo referidas a los modelos sanitarios que podían considerarse justos o compatibles con el principio de justicia. De ahí que fuera un debate realmente teórico, muy en consonancia con el estilo de John Rawls (Rawls,1978) y el de la posterior réplica de Robert Nozick (Nozick, 1974). Pero este debate que ha durado cerca de 30 años ha centrado su atención en los últimos tiempos en la función del Estado como garante del ejercicio de un derecho humano declarado como universal, como única forma de que pueda cumplirse la igualdad de oportunidades. La asistencia sanitaria fue vista en los tiempos primitivos como un acto de beneficencia o caridad. Posteriormente fue aceptada como cuestión privada, bajo la égida de la justicia conmutativa. Solo al calor de las revoluciones sociales de 1848 −que hicieran entrar en crisis, por primera vez en la historia, el paradigma biologicista de la medicina− se convirtió en asunto de justicia distributiva, al declararse que los bienes sociales primarios, o lo que es lo mismo, los que cubren los derechos económicos, sociales y culturales, no podían

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dejarse al arbitrio de la beneficencia y de los benefactores, puesto que se trataba de bienes exigibles en justicia. En la actualidad el debate reclama un grado superior: la equidad, que solo podría lograrse con la accesibilidad y la gratuidad de los servicios para todos, de manera que todos pudieran tener realmente igualdad de oportunidades, y si alguna diferencia existiera, fuera para favorecer a los menos favorecidos. La ética de la asistencia sanitaria ha pasado de regirse solo por el principio de beneficencia, a organizarse de acuerdo con el criterio de justicia, lo que ha obligado al sector público a intervenir mucho más activamente en la sanidad, y por tanto, a establecer nuevos criterios de articulación de lo público y lo privado. Cuando la asistencia sanitaria era sobre todo privada, fueron las propias personas y los grupos sociales quienes limitaron su consumo sanitario, de acuerdo con sus posibilidades. Después, cuando la asistencia sanitaria logró ser mayoritariamente pública, los criterios de limitación de prestaciones tuvieron que ser otros, y se centró el debate, no en si era posible limitar prestaciones o no, sino cuáles debían ser los criterios utilizados, a fin de que el principio de justicia no resultara vulnerado (Gracia Guillen, 1997). Hoy día, el neoliberalismo ha hecho tambalear sistemas de salud durante mucho tiempo gerenciados por el Estado, de modo que el reclamo de equidad es mucho mayor aún. A pesar de que nuestro país atraviesa serias dificultades en el orden económico, ocasionadas sobre todo por el cada vez más recio bloqueo económico impuesto por el gobierno de EE.UU., se ha mantenido por parte del estado cubano una atención priorizada a este sector, incluyendo el desarrollo de un sistema de atención de salud que cubre a toda la población, a lo largo y ancho de la isla, y que ha hecho posible alcanzar y sostener importantes logros en esta esfera. El principio de equidad en salud, caracterizado por la garantía de la accesibilidad y la gratuidad de los servicios para todos los ciudadanos cubanos, sin distinción alguna, favoreciendo en todo caso a los más desfavorecidos, ha constituido una muestra de la materialización del proyecto de justicia social de la Revolución Cubana. Sin embargo, las restricciones impuestas a la adquisición de suministros y tecnologías médicas de procedencia norteamericana para su empleo en el SNS, las afectaciones a la asistencia médica que ello representa y el impedimento al acceso a la información científica médica avanzada, han causado considerables perjuicios a los servicios de la salud pública cubana. Por no poderse adquirir los medicamentos o equipos necesarios, los profesionales de la salud cubanos se

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han visto imposibilitados, en ocasiones, de salvar una vida humana o calmar un padecimiento, con el consecuente daño físico y psicológico sobre los pacientes, sus familiares y los propios profesionales de la salud (Declaración contra el bloqueo de EE.UU. a Cuba, 2003). No obstante esta difícil situación, la población cubana no tiene que enfrentar los grandes problemas morales y políticos que sufren poblaciones del llamado Tercer Mundo, e incluso sectores marginados de la población de países del Primer Mundo que, como EE.UU., ocupa el lugar 37 entre los 191 países miembros de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Pero al hablar de justicia sanitaria en nuestro contexto socioeconómico, cabría también preguntarse si este principio ético puede ser aplicado con desconocimiento de los aspectos económicos vinculados directamente al proceso de la atención de salud, en los diferentes niveles de atención; pero muy en especial en el primer nivel de atención, donde coinciden las personas −sanas y enfermas−, familias, comunidad y el propio personal sanitario del área de salud. Cuando una persona, por ejemplo, acude al consultorio del médico y enfermera de familia en busca de atención, corresponde en particular al médico adoptar medidas terapéuticas que suponen un gasto sanitario. ¿Es exclusivamente una determinación del médico prescribir un tratamiento? ¿Existe o debe existir alguna limitación en la oferta terapéutica a un paciente en función de los recursos existentes? ¿Es ética o no la decisión unilateral del médico para indicar un tratamiento? ¿Es ética o no la decisión unilateral de los directivos de salud de establecer límites a la prescripción de medicamentos por los médicos? ¿Es acaso la libertad clínica un derecho de los médicos o un mito en nuestro medio? (Escobar, 1998). Muchos profesionales de la salud se refieren a la economía con cierto aire despectivo, y alegan que no se puede mezclar una ciencia tan humanista como la medicina con elementos relacionados con dinero, gastos, etc. En realidad, el papel de la economía de la salud no es favorecer que se gaste menos en salud, sino gastar mejor, es decir, obtener los mayores beneficios sociales con menores costos. La economía de la salud, como ciencia, trata de ofrecer el mayor grado de bienestar posible a partir de los recursos disponibles, y este es un objetivo ético. Los profesionales de la salud desempeñan una relevante y doble función: lograr que los pacientes reciban una atención calificada humanizada y, además, ser celosos cuidadores del uso adecuado de los recursos que la sociedad entrega al sector salud para el cumplimiento

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de su misión. Del ahorro depende en muchos casos el que se pueda garantizar a todos el recurso en cuestión; pero, sobre todo, que pueda asignársele más al menos favorecido. Esta forma de actuación profesional contribuye no solo a que se cumpla el principio ético de la justicia distributiva, sino de la equidad, que constituye una dimensión más amplia que aquella.

Ética y análisis de la situación de salud Al análisis de la situación de salud (ASIS) se considera la investigación clínica, epidemiológica y social más importante que se realiza en el Sistema Nacional de Salud. La ciencia y la técnica resultan imprescindibles para buscar y dar respuesta a las necesidades crecientes de los hombres y la sociedad, pero su acción no es incondicionalmente beneficiosa, como ha quedado demostrado a través de la historia, pues tras la ciencia y la técnica están los hombres que las ejercen, y no pocas veces han tolerado o promovido elementos negativos en su desarrollo. En general, el fin último de la ciencia es generar un nuevo conocimiento científico. En el caso de la ciencia pura, el principal objetivo es el descubrimiento de la verdad científica, mientras que en la ciencia aplicada es la obtención de un resultado que pueda ser incorporado a la práctica social. Si bien para la ciencia pura no se plantean problemas éticos desde el punto de vista del fin, puesto que no existen verdades científicas moralmente inaceptables (Bacallao, 2002) esto no se comporta de igual modo en el caso de la ciencia aplicada, ya que no todo lo posible desde el punto de vista técnico, es aceptable en la ética. El fin de la ciencia aplicada afecta a personas, familias, comunidades, sociedades y, en ocasiones, a la humanidad, de modo que existen acciones que pueden ser reprobables. Pero, además, tanto la ciencia pura como la aplicada tienen que analizar los medios que utilizan, ya que en el caso de la primera, la búsqueda de la verdad no es suficiente para legitimar desde el punto de vista moral cualquier procedimiento científico, y en la segunda, especialmente las ciencias que deben servirse de la experimentación como recurso metodológico fundamental, pueden estar involucrados algún tipo de manipulación −de la naturaleza o del hombre− que requiere del establecimiento de estrictos criterios morales. La ética tradicional no ha ignorado el problema de las consecuencias y, en este sentido, ha sancionado en lo moral toda acción de la cual pueda preverse un efecto

negativo, basada en el principio de que el mal no solo está prohibido, sino que debe ser previsto y evitado. De modo que, en el caso de la investigación científica, se impone el cumplimiento de dos deberes: evitar las acciones de las cuales sean previsibles consecuencias negativas, mediatas e inmediatas, y tratar de prever las inevitables consecuencias negativas de nuestras acciones (Amaro Cano, 2006). El ASIS, además del aspecto médico y social, tiene un carácter histórico, pues se refiere a un espacio y tiempo determinados; pero también posee un carácter ético, dado en su propia esencia, en su condición de investigación clínica, epidemiológica y social. En Cuba, la estrategia para el desarrollo de la investigación en la atención primaria de salud se fundamenta en la política de conceder muy alta prioridad al sector de la salud y al modelo basado en el médico y enfermera de familia. Para esto se realizan acciones interprofesionales, interdisciplinarias e intersectoriales que promuevan la activa participación social para lograr la elevación del nivel de salud de la población. No cabe duda de que en los resultados que se han alcanzado el factor decisivo ha sido la voluntad política que sostiene el desarrollo del sistema de salud como prioridad del proceso social, y la atención preferente a la investigación científica en el nivel primario de salud, aunque todavía resulta pobre la participación social, especialmente en su fase diagnóstica. De ahí que sea preciso evidenciar las cuestiones éticas inherentes al diseño y ejecución de esta importante investigación clínica, epidemiológica y social que se realiza en el primer nivel de atención, alertar sobre el posible surgimiento de conflictos y proponer algunas acciones que pudieran evitarlos. Para poder hablar de la ética en el ASIS es imprescindible tener bien claro cuáles son sus objetivos, ya que el método ético exige, en el análisis de todos los casos, definir ante todo, si el fin, propósito u objetivos de una acción son bienes en sí mismos para los sujetos que recibirán los probables beneficios. El procedimiento debe cumplir el siguiente algoritmo: − Definir el fin, propósitos u objetivos que persigue la acción. − Analizar si ese fin puede universalizarse. Valorar si el fin, propósitos u objetivos que persigue la acción se corresponde con las necesidades y características del caso particular que se está tratando. − Comprobar que ese fin es aceptado por la(s) persona(s) a quien(es) va dirigida la acción. − Evaluar si se justifica o no el uso de los medios que serán necesarios para conseguir ese fin.

Ética en la atención primaria de salud − Valorar las consecuencias inmediatas y mediatas de

la acción: riesgos y beneficios para todas las personas, familias y comunidades involucradas. Considerando lo anterior, los principales objetivos del ASIS son elevar el nivel de salud de la población mediante el estudio de las causas y consecuencias de los diferentes problemas detectados, la realización de investigaciones a partir de esos problemas, así como el análisis de las necesidades de la población y la propuesta de mejora de salud con la propia comunidad. Otros objetivos son evaluar la atención médica a la población a través del cumplimiento de sus programas priorizados, y lograr la participación en equipo de los líderes sociales de la comunidad en pos de la salud de sus habitantes. Para realizar el ASIS o diagnóstico de salud −como también se le llama− se han propuesto distintas formas que expresan el criterio de sus autores, relacionadas, en particular, con el enfoque dado al concepto de salud. Pero todos coinciden en que el diagnóstico no tiene un ejecutor único, aunque se ha responsabilizado, erróneamente y casi de forma exclusiva, al médico de familia y al epidemiólogo, con la colaboración de otras disciplinas. En realidad el ASIS es un ejercicio conjunto de todos los profesionales de la salud del nivel primario de atención −médico y enfermera de familia, trabajador social, psicólogo, farmacéutico, epidemiólogo− que requiere, además, para estar completo, de la participación de la comunidad en su totalidad, de sus líderes formales e informales. Cuando se habla de analizar la situación de salud de una comunidad, a la que pertenecen personas y familias con características propias bien definidas, con necesidades materiales y espirituales diversas, con percepciones distintas acerca del valor salud, no puede pensarse en realizar una investigación científica para obtener la información necesaria acerca del verdadero estado de salud de esa población, si las personas directamente involucradas no participan en todo el proceso de investigación. Para ello hay que partir de un claro concepto de participación social. El ASIS, como toda investigación, debe cumplir con los requisitos que exigen la epistemología, la axiología y la deontología. El nuevo conocimiento aportado tiene que partir de un diseño de investigación con gran rigor metodológico, que permita la validez de ese conocimiento. Pero, además, ese diseño debe considerar las cuestiones éticas relacionadas con la justificación moral del fin de la investigación, los medios que se van a utilizar y la valoración de las consecuencias inmediatas y

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mediatas, y, por supuesto, la responsabilidad moral de los investigadores. Un enfoque ético imprescindible de esta investigación es el derecho que tienen las personas, familias y la comunidad a participar de forma activa desde el momento mismo de la identificación de los problemas de salud. Por su parte, la responsabilidad moral del equipo de salud que dirige la investigación no termina con la realización del ASIS en sí mismo, sino que se extiende al plan de acción y ejecución de las medidas para solucionar los problemas de salud, si se toma en cuenta que se trata de una investigación-intervención-acción. Asimismo, el rigor ético debe acompañar a la utilización, divulgación y/o publicación de sus resultados (Amaro Cano, 2006).

Ética en la participación comunitaria El concepto de participación comunitaria en los asuntos que afectan la supervivencia de la propia comunidad es tan antigua como la historia misma de la sociedad humana, aunque ha pasado por diferentes etapas y ha sido analizado desde diferentes enfoques, en dependencia del contexto donde se ha desarrollado y de las disímiles posturas filosóficas y políticas de los teóricos que han tratado el tema. En la década de los 50, se adoptó la denominación de animación rural o desarrollo de la comunidad, y se representó la participación de la gente por su capacidad de organización y movilización en torno a programas y acciones ya decididos en otros ámbitos o en el sector profesional, bajo el supuesto de que toda la población aceptaría con facilidad las propuestas y prioridades establecidas por los profesionales de la salud; pero muy pronto este enfoque encontró resistencia y dificultades. Según estudios reportados por la OMS, en 1960, había unos 60 países con programas comunitarios; pero ya en 1965 la mayoría de estos proyectos comenzaron a desaparecer o a ser drásticamente reducidos. En la década de los 70 se afirmó la estrategia de organización y desarrollo integral de la comunidad. Muchos proyectos de desarrollo que reconocían la necesidad de colaboración entre el gobierno, sus instituciones y la población reaparecieron entonces en el escenario. En 1977, los ministros de salud de las américas declararon que la atención primaria constituía la principal estrategia para alcanzar la meta de «Salud para todos en el año 2000». En esa oportunidad se recomendó la

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participación de la comunidad como uno de los métodos más importantes para extender las coberturas de los servicios de salud a la población. Este concepto fue incorporado por la Oficina Panamericana de Salud de la OMS (OPS/OMS). En 1978, durante la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, en Alma-Atá, se formalizó la definición de la participación de la comunidad como: «el proceso en virtud del cual los individuos y la familia asumen responsabilidades en cuanto a su salud y bienestar propio y los de la colectividad, y mejoran la capacidad de contribuir a su propio desarrollo económico y comunitario. Llegan a conocer mejor su propia situación y a encontrar incentivo para resolver sus problemas comunes. Esto les permite ser agentes de su propio desarrollo. Para ello, han de comprender que no tienen por qué aceptar soluciones convencionales inadecuadas, sino que pueden improvisar e innovar para hallar soluciones convenientes. Han de adquirir la amplitud necesaria para evaluar una situación, ponderar las diversas posibilidades y calcular cuál puede ser su propia aportación. Ahora bien, así como la comunidad debe estar dispuesta a aprender, el sistema de salud tiene la función de explicar y asesorar, así como dar clara información sobre las consecuencias favorables y adversas de las aptitudes propuestas y de sus costos relativos» (Rev Cub Adm Sal, 1979). No obstante, las nuevas estrategias no han logrado la incorporación activa de la población en la salud. La participación se mantiene como un hecho coyuntural, y si bien la gente participa algo más en las acciones, intervención es prácticamente nula en las decisiones sobre las políticas de salud, las prioridades, los programas y los servicios de atención (De Roux, 1993). Ello se debe, sobre todo, a que existen múltiples interpretaciones de la participación (Reyes, 1996), las cuales se pueden resumir en dos formas básicas: participación como medio −utilización para lograr metas preestablecidas− y como fin −como proceso, interviniendo en todo el proceso de desarrollo. Existen factores favorecedores de la participación social, tales como la voluntad política, la descentralización administrativa y el reconocimiento del espacio dentro del sistema de salud para lograr una participación efectiva. Pero también están identificados los principales obstáculos, que son la centralización excesiva −tanto de los gobiernos como de los sistemas de salud− las políticas de salud desfavorables, el paternalismo, el exceso de profesionales de la salud, el poco espacio dentro del sistema para una participación efectiva, la

carencia de un concepto claro de participación comunitaria, la falta de niveles mínimos de desarrollo y organización de la población, la falta de mecanismos apropiados para la participación, así como también la falta de voluntad política. Para llegar a conocer la verdadera participación social, esta debe verse en todas sus dimensiones (Sanabria, 1999). Lo primero a tener en cuenta son los mecanismos −existencia de organizaciones que permitan a los miembros de la comunidad reunirse y llevar a cabo acciones colectivas, en lugar de actuar como personas aisladas−; en segundo lugar, la amplitud −definición de quiénes y cuántos tienen la posibilidad de participar y cuántos lo hacen en relación con las actividades de salud−; y por último las modalidades, que son las siguientes: − Colaboración o participación colaborativa. Participación tutelada de la población, solo brinda la colaboración que se le solicita. − Cogestión o gestión conjugada. La población o su representante participa, pero está todavía sojuzgada por la «hegemonía médica». − Autogestión. Acciones que realiza la persona con ayuda de su familia para mejorar o solucionar sus problemas. − Negociación o participación negociada. Las instituciones involucradas siguen un proceso que incluye la deliberación −análisis conjunto de la problemática de salud de una comunidad, donde se reconoce la validez del punto de vista de la gente para la elaboración de una visión conjunta − ; la concertación −conseguir lo que debe o puede hacerse con el consenso de todos−, y la negociación −discusión para lograr un compromiso coherente entre actores sociales y personal de salud para lograr viabilidad y realismo a las propuestas. Por supuesto que entre estos dos grados extremos también existen gradaciones intermedias, referidas a participaciones potenciales, escasas, moderadas y significativas. En el caso de Cuba, aunque desde los primeros años del triunfo de la Revolución y la implantación del Sistema Nacional Único de Salud, la participación de la comunidad fue incluida, y, a lo largo de estos 40 años se han introducido modificaciones para fomentar esta participación. La modalidad de participación comunitaria que ha prevalecido ha sido la colaborativa, especialmente en la etapa de la búsqueda de alternativas de solución a los problemas de salud. En una reciente investigación realizada (Reyes, 1995) con el propósito de encontrar las vías adecuadas

Ética en la atención primaria de salud

que permitan incrementar la participación comunitaria, se diseñó y aplicó una metodología en una comunidad perteneciente al municipio Habana del Este, y permitió concluir que, aunque ahí existen condiciones favorables desde el punto de vista de la conformación social de la comunidad, estructuras del sistema de atención primaria de salud y política de apoyo para llevar a cabo la participación comunitaria, paradójicamente esta no existe, según la definición utilizada en la investigación. Se limita a la cooperación y a la utilización de los servicios de salud. Se plantea que los principales factores que condicionan esta realidad son la falta de mecanismos creados por la comunidad, los grupos que existen no funcionan en la práctica, la participación es casi siempre individual, las modalidades de participación son limitadas −predominan la colaborativa y la cogestión−, la toma de decisiones se produce a nivel central, y, a pesar de que existen espacios de concertación para la negociación, estos no son debidamente utilizados. Por otra parte, la comunidad no tiene una influencia en las áreas de la planificación y ejecución de los programas de salud, y solo una influencia potencial en la evaluación de estos. Se pudo apreciar, además, que el principal responsable de la pobre participación es el propio sistema de salud, debido a ausencia de sistematicidad y adiestramiento en conocimiento y práctica de participación comunitaria, tanto de los trabajadores de la salud como de los miembros de la comunidad; a un sistema muy centralizado en la planificación de los programas y recursos, lo que ha generado que la comunidad considere que el sistema es el máximo responsable de la salud comunitaria, inhibiendo la autorresponsabilidad individual y colectiva, y, además, a que no son utilizadas en su totalidad las estructuras establecidas para la participación comunitaria en salud. En los diagnósticos de salud de la localidad no predomina la intervención de todos los actores sociales en la identificación, priorización y búsqueda de alternativas de solución de los problemas de salud. En un artículo publicado (Sanabria, 1999) acerca del tema, en el cual se ofrece información acerca de los principales resultados alcanzados en varias investigaciones realizadas por ella y otros profesionales de la especialidad, se concluye que la gran fortaleza del sistema de salud disminuyó en muchos casos las formas de participación de la comunidad organizada, «de tipo colaborativa» pero participación a fin de cuentas, para dejar una gran parte de la responsabilidad sobre la salud de la población en manos del médico. Aclara la autora que pudiera pensarse que el sistema de salud

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no estaba en algunos momentos y territorios preparado para compartir el poder de decisión y conducción con los protagonistas y debilitó el apoyo que en un momento las organizaciones de masa brindaban.

Ética en las relaciones cotidianas entre profesionales de la salud en la atención primaria La APS en Cuba se ha distinguido desde sus inicios por el establecimiento de relaciones profesionales de mucha mejor calidad que los otros niveles de atención, tanto en las relaciones entre colegas como entre los médicos y los restantes profesionales de la salud, pero en especial con las enfermeras, quienes forman parte del binomio que constituye el modelo que caracteriza de manera particular a la medicina familiar cubana. Aunque los médicos y enfermeras de familia tienen su propio Código de Honor (ver Cap. 6 Código de honor del médico de familia) que data de hace más de 20 años, este no hace referencias ni tiene ampliadas las normas establecidas en los Principios de Ética Médica −que han regido hasta la actualidad la conducta moral de todos los profesionales y técnicos de la salud pública cubana con respecto a sus relaciones con el resto de los trabajadores del sector−. Así se expresa que «deben mantener con ellos mismos y con los restantes profesionales, una actitud crítica y autocrítica sobre los asuntos referidos a la relación con los pacientes, al diagnóstico, asistencia, tratamiento y rehabilitación de estos; cuidar que las opiniones y criterios se basen en el más profundo análisis científico posible, y evitar indiscreciones que menoscaben el prestigio de otros compañeros o de instituciones del sistema de salud» (MINSAP, 1983). Sin embargo, no son casos de excepción aquellos que se conocen por su repercusión social, en que las críticas que debían quedar en el ámbito científico han trascendido a la propia población que debería ser atendida por ese médico o enfermera. Si esto fuera poco, la población muchas veces está informada acerca de ciertas conductas y/o estilos de vida poco saludables −tabaquismo, alcoholismo y promiscuidad sexual− de los profesionales que deben velar por su propia salud, la de las familias y las personas que forman parte de ellas, y la fuente de información ha sido uno de los profesionales del propio sector, cuando no la conducta inadecuada de la persona criticada. No se trata de

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cohonestar con la conducta incorrecta o moralmente reprobable, ni de encubrir todos los secretos, incluyendo aquellos que oculten conductas peligrosas para terceras personas, sino de realizar la crítica oportuna, en tiempo y lugar, para que realmente pueda ejercer su acción benefactora.

Ética en las relaciones con los otros niveles de atención Los médicos y enfermeras de familia, de una parte, y la propia población de otra, han manifestado en no pocas oportunidades su percepción de las insuficiencias en la interrelación policlínico-hospital, que han llegado hasta manifestaciones que van desde la subvaloración de los criterios diagnósticos expresados en la remisión del paciente, hasta comentarios poco éticos acerca de su validez (Sansó, 1999). En el Código de honor del médico y enfermera de la familia (1984) se señala de forma explícita que siempre que al paciente se le deba realizar un procedimiento médico, diagnóstico o terapéutico en el policlínico o en el hospital, se hará la coordinación con el médico o personal responsabilizado con la realización del procedimiento, con día y hora en que este debe hacerse prefijados; que siempre que se considere necesario y sea posible se estará al lado del paciente en el momento de realizarse el procedimiento para tratar de inculcarle tranquilidad y confianza; que si se trata de una interconsulta, se obtendrá del especialista interconsultante toda la información que se requiera para asegurar la calidad del seguimiento médico posterior, y, por último, que cuando una de las personas que corresponde atender, ingrese en el hospital, se visitará con frecuencia y, coordinadamente con el médico de asistencia, se precisará lo que se le puede y debe explicar del diagnóstico, pronóstico, evolución y tratamiento. Sin embargo, no son pocas las veces que estos compromisos morales han dejado de cumplirse. Algunas investigaciones realizadas han evidenciado que los médicos de familia no siempre tienen garantizado pleno acceso a todos los servicios que se brinda en los hospitales base, lo que obliga a la búsqueda de alternativas por parte de galenos y pacientes con vistas a garantizar la atención en ese nivel. En muchos casos los hospitales base no han apoyado investigaciones conjuntas con los policlínicos ni han favorecido la superación científica de los profesionales de la atención

primaria. La comunicación entre ambos niveles, y dentro del propio nivel primario, salvo honrosas excepciones, tampoco ha sido muy efectiva. Son evidentes los fallos en el sistema de referencia al hospital y contrarreferencia de este a la APS, lo que ha dificultado aún más la comunicación entre los profesionales de uno y otro nivel, y entre las instituciones respectivas (Mukodsi, 1987; Rivera, 1987, y Sanso, 1997). Todo lo anterior ha motivado la actual política del Minsap de fortalecimiento de la APS, como verdadera estrategia para el presente y los años venideros. Las reparaciones capitales de los policlínicos, que ha incluido también a algunos consultorios; el reequipamiento de ellos, con algunos equipos diagnósticos ni siquiera soñados con anterioridad, pero sobre todo, la capacitación de estos profesionales con cursos posgrados, entrenamientos y talleres dirigidos a elevarles su competencia y desempeño, impartidos por prestigiosos profesores de la atención secundaria y terciaria, así como la creación de puntos de presencia informatizados para la actualización permanente de los conocimientos de los profesionales de la atención primaria, están surtiendo ya sus efectos benéficos al elevar la autoestima profesional y repercutir en la calidad de la atención brindada.

Conflictos y dilemas de carácter ético Existen problemas serios que pueden convertirse en verdaderos conflictos y engendrar dilemas de carácter ético. Entre ellos tenemos los que se desarrollan a continuación.

Medicina y religión Con los colonizadores, en fecha muy temprana, llegaron a Cuba los africanos. Estos, sustraídos de sus lugares de origen y traídos luego en forma masiva, en calidad de esclavos, llegaron desnudos, pero con todo su mundo en la cabeza y su propio imaginario social. En ese imaginario estaban las creencias religiosas. Obligados a ocultar a sus dioses de sus amos, utilizaron el ardid de nombrarlos como los del santoral católico (Fernández Robaina, 1985). No entender la religión como condicionada histórica y culturalmente por los modos concretos de organización social, ni como elemento integrante de la propia producción y reproducción subjetiva de la sociedad, significa, desde el punto de vista teórico, una interpretación

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incompleta, sesgada de la realidad social. El principio sociológico general del análisis marxista de la religión radica en comprenderla como parte y resultado de la organización, condiciones y grado de desarrollo de una sociedad concreta y no como elaboración arbitraria, desconectada de esa propia realidad. Parafraseando a Federico Engels, el hecho de ser agnóstico no puede llevar a imponer el agnosticismo. Al decir de monseñor Carlos Manuel de Céspedes, si bien el pueblo cubano pudiera calificarse como un pueblo creyente, ha sido en realidad en su minoría católico, no solo porque han sido tradicionalmente pocos los feligreses asistentes al templo, sino porque lo católico no ha tenido un significativo nivel de penetración en la propia existencia, ni en la calidad de la vida personal y comunitaria de la nación cubana. Sin embargo, en el acervo cultural de la población ha existido siempre una religiosidad latente, inhibida en las décadas de los años 70 y 80 por una escala de valores que privilegiaba el ateísmo. Este fue hiperbolizando su alcance en la sociedad, en particular en la conformación de una opinión pública en relación con la religión (De Céspedes, 1995). La apertura política favorable que ocurre en relación con las iglesias, a partir del IV Congreso del PCC, ha permitido que muchas personas que siempre tuvieron fe, o que han comenzado a sentir la necesidad de profesarla, no se inhiban hoy de asistir a las iglesias, y que participen de manera abierta de la vida cristiana y expresen en público sus valores morales. En particular las iglesias reformadas cuentan entre los creyentes con una buena representación juvenil que requiere de especial atención en materia de educación sanitaria. En relación con la salud humana, las distintas creencias religiosas tienen diferentes enfoques acerca de problemas tales como la sexualidad, la reproducción, el aborto, y las transfusiones de sangre, entre otros. Las formas diversas de encarar estos problemas plantean conflictos, no pocas veces no solo para los pacientes, sino también para los profesionales que profesan esas creencias y, en este último caso, podrían esgrimir la objeción de conciencia, siempre que con ello no pongan en peligro la vida o la salud de otras personas. El médico y enfermera de familia deben ampliar su cultura en este sentido para poder comprender las diversas formas de enfrentamiento a estos problemas por parte de las personas y familias que atienden, y, a partir del respeto a sus creencias, ofrecerles toda la información necesaria de las ventajas y desventajas de las propuestas que se les hace, para que puedan elegir libre y responsablemente la mejor opción. Los directivos de salud también deben ampliar su cultura

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para que puedan ofrecer un trato respetuoso a sus subordinados creyentes y, al propio tiempo, evitar que alguno de estos últimos pueda transgredir el respeto debido a las personas no creyentes, al tratar de imponerles criterios desde su propia moral religiosa.

Negación al autocuidado de la salud En una noticia médica publicada recientemente, la OMS alertó sobre el incumplimiento a largo plazo del tratamiento de las enfermedades crónicas, y lo calificó de «problema mundial de gran magnitud y que tiende a aumentar». Según este análisis en los países desarrollados la observancia del tratamiento por parte de los pacientes con enfermedades crónicas es de solo el 50 % y el cumplimiento «es todavía mucho menor en los países en desarrollo» (Europa Press, 12 de julio de 2003). El problema del incumplimiento del tratamiento tiende a aumentar a medida que lo hace la carga mundial de enfermedades crónicas. Otra noticia médica publicada también por Europa Press el 17 de julio del propio año, señala que más de medio centenar de asociaciones de pacientes reivindicaron una mayor información y participación activa en las decisiones sobre la salud y las políticas sanitarias. En el caso de Cuba, no hemos encontrado estudios de este tipo. No obstante, de forma empírica a partir de lo observado en los ASIS de los consultorios en los que realizan la educación en el trabajo los estudiantes de 5to. año de medicina de la Facultad «General Calixto García», no son pocos los pacientes crónicos que dejan de realizar sistemáticamente su tratamiento, sobre todo los hipertensos, diabéticos y asmáticos, quienes sufren de crisis periódicas por estas razones. Otro importante ejemplo de conflicto es la realización de exámenes diagnósticos de tipo preventivo, tales como la citología vaginal, técnica utilizada en el Programa de Detección Precoz del Cáncer Cervicouterino, o el tacto rectal en el caso del diagnóstico precoz del adenoma prostático. Sucede que al practicarlos, en la mayoría de los consultorios se transgrede el principio ético del respeto a la dignidad de las personas, que incluye el respeto al derecho a ejercer su autonomía, y también el principio de justicia, que constituyen dos de los principales deberes morales del ejercicio de la práctica profesional en las ciencias médicas. La razón es que, no se ofrece toda la información requerida, incluyendo ventajas y desventajas de hacerse el examen o no, sino que se le indica a la persona

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como si se tratara de un objeto y no de un sujeto la fecha en que «tiene que hacerse la prueba», con el agravante en nuestro país donde existe una fuerte cultura «machista», de que esta acción impositiva recae sobre la mujer; pero no se actúa de la misma forma con los hombres. A estos apenas se les habla de la necesidad de hacerse un tacto rectal si tienen más de 50 años de edad para diagnosticar problemas en la próstata, lo cual también constituye una violación ética al no respetar el principio de justicia: «dar a cada quien lo necesario». Además, se quebranta, con frecuencia, el secreto profesional y la confidencialidad cuando «se utiliza», sin el consentimiento de las interesadas, a personas de la comunidad −líderes formales e informales− para que sirvan de intermediarias en los recordatorios de las fechas en que deben realizarse exámenes diagnósticos relacionados con la vida íntima de las personas. En Cuba, país libre y soberano, con un sistema social que reivindica la dignidad, la independencia y la justicia social, no es posible aceptar que se transgredan los valores éticos socialmente aceptados. La práctica sanitaria, con toda la carga de humanismo que lleva implícita, no admite el olvido o violación de los principios éticos que la rigen. Si bien la salud está reconocida en la Constitución de la República como un derecho ciudadano y un deber estatal, su cuidado constituye también una responsabilidad individual, pero esa responsabilidad no puede ser impuesta, sino que debe ser asumida conscientemente por la persona en cuestión. La responsabilidad del profesional de la salud está relacionada con el cumplimiento informativo, educativo, y la garantía de la calidad de la realización de la acción de salud cuando sea necesaria, siempre que sea aceptada por la persona necesitada del cuidado. Por su parte, el sistema y los servicios de salud tienen la responsabilidad moral de garantizar la accesibilidad y gratuidad de los servicios que se prestan, según dispone la Ley No. 41 de Salud Pública, vigente.

Diagnóstico y tratamiento del maltrato infantil, a la mujer y al anciano El médico y la enfermera de familia son fundamentales en la detección de malos tratos en el ámbito familiar, ya se trate de maltrato infantil, a la mujer o al anciano, y, al propio tiempo, una vez planteada la hipótesis diagnóstica asumen una gran responsabilidad

moral, sobre todo por su compromiso moral con la persona que atienden. Al plantearse esta hipótesis diagnóstica, el profesional debe realizar preguntas sencillas y directas a la víctima, manifestar una escucha activa y atender a sus necesidades. En todos los casos el profesional sanitario tiene que actuar garantizando la confidencialidad, puesto que las víctimas prefieren muchas veces guardar silencio por temor a peores agresiones de parte de los victimarios. El profesional de la salud deberá también indagar si existen malos tratos a otros miembros de la familia. En el caso de maltrato infantil y a la mujer, muchas veces es el pediatra quien puede descubrir la violencia familiar por la intensa angustia emocional y los problemas de conducta del menor −en el primer caso− o por descubrir en la madre, que lleva a su hijo a la consulta, lesiones sospechosas de agresión −en el segundo. A los ancianos muchas veces el maltrato es propinado por el propio cuidador principal, quien, sobrecargado por la dependencia del adulto mayor y por su falta de preparación para establecer una relación de ayuda familiar y comunitaria que le alivie el stress, descarga en el anciano todo su desajuste emocional. En cualesquiera de los casos, el especialista debe preguntar de forma delicada, garantizando la confidencialidad de la información, pero, al mismo tiempo, explicando su responsabilidad moral de no convertirse en cómplice del maltrato con su silencio o pasividad frente al hecho. Deberá explicar a la víctima que él asumirá la responsabilidad de la acción declarando que ha diagnosticado el maltrato ante la evidencia de lesiones físicas, a pesar de que la víctima haya negado haber sido objeto de maltrato. Ante la mujer maltratada, es preciso tener en cuenta que casi nunca ella decide acudir al médico tras la primera agresión, ni de forma inmediata tras una de ellas. El cuadro clínico se caracteriza por su inespecificidad, donde se destaca una serie de lesiones en diferentes fases evolutivas. Dentro de todas las manifestaciones del maltrato, las alteraciones psicológicas ocupan un lugar prioritario en el cuadro general. En estudios realizados por varios especialistas de la APS en Cuba, cuyos resultados fueron presentados en el último seminario internacional, encontraron algún tipo de violencia contra la mujer en un 72,9 %; la violencia psicológica fue reportada por el 50 % de las mujeres, la violencia sexual por el 33 % y la violencia física fue la menos reportada. El grupo poblacional más afectado estuvo constituido por mujeres de 30 a 39 años (40 %) con un nivel de escolaridad preuniversitario.

Ética en la atención primaria de salud

La gran mayoría de las mujeres violentadas no solicitaron ayuda profesional (Contreras, Booban, Culay, Santana, et al., 2002).

Psicopatías y delito Si bien tenemos soluciones para buena parte de los problemas de salud mental, medios y conocimientos científicos para tratar los trastornos mentales y mitigar el sufrimiento de los pacientes y su entorno, hay que admitir, en palabras de Gro Harlem Brundtland −quien fuera hasta hace poco directora general de la OMS− que muchos gobiernos han sido negligentes al no proporcionar a la población atención adecuada. Basta citar las violaciones de derechos humanos en muchos hospitales psiquiátricos, y las prestaciones insuficientes de los servicios de salud mental en la comunidad, tanto en países pobres como ricos (Gro Harlem, 2002). Es un hecho que mientras la carga de las enfermedades somáticas, que en otro tiempo fueron insuperables, está disminuyendo en los países con gran crecimiento económico, la relativa a los trastornos mentales va en aumento. Los cambios sociales, políticos y económicos se han acompañado de abrumadoras cargas psicológicas, aumento de tasas de alcoholismo, abuso de drogas y suicidios, los cuales provocan una crisis sin precedentes que amenaza el desarrollo socioeconómico y conspira contra la humanidad. Rara es la familia que no se ha visto afectada por un trastorno mental o que no vaya a necesitar cuidados y asistencia en algún período de la vida. Se estima en 400 000 000 el número de personas que actualmente sufren trastornos mentales o neurológicos. Uno de cada cinco niños y adolescentes presenta trastornos psíquicos, ya sean moderados o graves. Unos 45 000 000 de personas sufren esquizofrenia en algún momento de su vida. La depresión, el consumo de alcohol, los trastornos bipolares, la esquizofrenia y los trastornos obsesivo-compulsivos figuran entre las 10 causas principales de discapacidad en el mundo. De cada cuatro personas que buscan ayuda en los servicios de salud, una, al menos, padece alguno de estos trastornos, que a menudo no se diagnostican correctamente y, en consecuencia, no se tratan. Aunque se dispone de intervenciones para atender muchos trastornos y lograr que las personas con problemas psíquicos se desenvuelvan en la comunidad, las sociedades siguen levantando barreras, tanto a la asistencia que

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requieren esas personas como a su reintegración. (Desviat, Bravo y Guinen, 1987). América Latina enfrenta hoy un grave problema con el incremento de la violencia y el delito. Recientes estudios señalan que la población sufre 30 homicidios por año cada 100 000 habitantes. Esa es una tasa que multiplica por seis la de los países que tienen una criminalidad moderada, como la mayoría de los países de Europa Occidental. La magnitud de la criminalidad en la región ha determinado que sea considerada como «epidémica». Es la instalación de un problema estructural que se está propagando. Las tendencias son por otra parte muy preocupantes, pues las tasas tienden a ascender en los años recientes (Klislkbekg, 1999 a y b). Los estudios del Banco Interamericano de Desarrollo (BID) y otras organizaciones indican que América Latina es hoy la segunda zona con más criminalidad del mundo después del Sahara Africano. En la encuesta realizada en 17 países de la región, 4 de cada 5 entrevistados dijeron que la delincuencia y la drogadicción habían aumentado mucho en sus países en los últimos 3 años (Latinbarómetro, 2001). Prestigiosas instituciones internacionales, como la OPS, consideran que la criminalidad de la región es un problema central de salud pública. Las estadísticas señalan que, entre otras consecuencias, se ha transformado en una de las principales causas de muerte de la población joven. En algunos países, incluso en períodos recientes, su magnitud ha llevado a la reducción demográfica de la población joven de ciertos niveles de edad. La reacción frente a un fenómeno que amenaza directamente la vida cotidiana de buena parte de la población ha sido de envergadura: en ciudades como Río de Janeiro y São Paulo, el número de homicidios cada 100 000 habitantes casi dobla la muy elevada media de toda la región y el gasto que se dedica a seguridad en Brasil es mayor que toda la riqueza producida en 1 año en Chile por una de las economías más vigorosas de la región. Otro caso llamativo es Colombia, donde el gasto de recursos públicos y privados dirigidos a la seguridad es aún mayor. Se estima que se gasta en este rubro, el 24,7 % del producto interno bruto. En Perú, por su parte, la asignación de recursos de la economía a la seguridad significa el 5,3 % del producto interno bruto (BID, 1999). Esta situación se incrementa en casi toda la región. En los países latinoamericanos, que están luchando duramente para conseguir tasas de crecimiento que superen el 3 o el 4 % anual, dedicar proporciones tan

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importantes del producto nacional a este problema implica un peso fenomenal para la economía, y una sustracción en gran escala de recursos que se necesitan con apremio para áreas productivas. La alta desocupación juvenil, las familias desarticuladas y los bajos niveles de educación, constituyen las tres causas principales que están gravitando de manera silenciosa día a día sobre las tendencias en materia de delincuencia en la región. ¿Qué hacer frente a una situación que constituye una amenaza concreta para la vida cotidiana en las grandes ciudades y que deteriora profundamente la calidad de vida? Se esgrimen dos grandes posiciones que tienen representación muy fuerte en el debate público en la región: una punitiva, con énfasis en castigar incluso a jóvenes en edades muy tempranas, incluyendo niños, y otra preventiva, que señala que el camino anterior es equivocado, y está llevando a lo contrario de lo que busca, pues obtiene algunos efectos aparentes a corto plazo, pero son siempre pasajeros. A mediano y largo plazo los índices delictivos siguen subiendo. Por tal motivo, la vía preventiva propugna desarrollar vigorosos programas de apoyo a los jóvenes más desfavorecidos (Wacquant, 2000). En Cuba, aunque nuestra sociedad no tiene el fenómeno de las pandillas juveniles que azota a una buena parte de los países del área, el hecho de haber identificado un número nada despreciable de jóvenes que habían abandonado sus estudios y no trabajaban, −lo que propicia el establecimiento de relaciones de grupos basadas en conductas desvinculadas del compromiso social− motivó que se realizara un estudio del fenómeno con el método de investigación-intervención-acción. Se adoptó la decisión de ofrecer nuevas oportunidades a esos jóvenes para vincularlos otra vez al estudio, y se les otorgó un salario mientras cumplan con el compromiso del estudio. Además se les ofreció la oportunidad de continuar estudios universitarios, con la modalidad de carreras diseñadas a partir de 1 año de curso básico, al finalizar el cual comienzan a trabajar, con la posibilidad de continuar estudios técnicos durante 2 años, y finalmente cursar otros 2 años hasta alcanzar el nivel universitario. De esta forma, el tratamiento del fenómeno social no se queda en el tratamiento sintomático, sino que va a la erradicación de las causas que lo generan. Se combate el mal social, no a los jóvenes con conductas erráticas; se previene el delito, no se empuja a los jóvenes a formar parte de un almacén de delincuentes que al término de la sanción, en lugar de rehabilitarse, podrían haberse convertido en delincuentes profesionales.

Secreto profesional y ley Según la enciclopedia Larousse (2001), el secreto profesional se impone generalmente a todas aquellas personas a quienes se confían secretos por razón de su estado, profesión o cargo. Por tanto, se entiende como secreto profesional aquello que se mantiene oculto a los demás y surge del ejercicio de la profesión, es decir, de la comunicación privilegiada profesional de la salud-paciente. Por eso constituye una obligación moral para el profesional de salud el guardar en secreto las confidencias conocidas en el ejercicio de la profesión. Sin embargo, en una sociedad como la cubana, donde existe masificación de las instituciones sanitarias y participación interprofesional e interdisciplinaria en la asistencia, se hace difícil, en no pocas ocasiones, mantener la confidencialidad. Otras veces, la propia característica del cubano, que habla con absoluta libertad en cualquier espacio, hace que se cometan indiscreciones. En la APS, algunas de las indiscreciones ocurren al compartir con personas de la comunidad, no profesionales, encargos sociales que solo les compete a los profesionales de salud. Ejemplo de ello es la solicitud de cooperación de líderes formales e informales de la comunidad para citar a personas que deben realizarse exámenes complementarios de diagnóstico de procesos relacionados con la esfera sexual, sin contar con la aprobación de las personas interesadas. Por un lado, las legislaciones adoptan diversas posiciones, que abarcan desde la protección absoluta del secreto profesional, como en Francia, hasta la persecución mediante la querella del ofendido, como sucede en Alemania. Por otro lado, en España, al igual que en Cuba, el secreto profesional de los trabajadores sanitarios se reconoce como un deber dentro de las normas deontológicas de la profesión, siempre que su ejercicio no afecte a terceros.

Educación para la salud Las implicaciones morales de la acción psicológica en educación para la salud en la modificación de los estilos de vida, el desarrollo de conductas de salud, la adherencia terapéutica y la responsabilidad moral ante la salud y la enfermedad individual, están aún carentes de un análisis profundo que permita un acercamiento a su esencia.

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La lucha por la salud en la población misma, y en contra de la enfermedad, no solo garantiza su bienestar y su calidad de vida, sino que constituye también un problema de responsabilidad moral. Algunos autores se cuestionan si forma parte de la conciencia moral o pudiera ser un principio moral. Y continúan planteando que si la respuesta es afirmativa, entonces ¿cómo se desarrolla esta forma de la conciencia moral? Y añaden: «pero no pensamos solo en la enfermedad, sino en aspectos de la vida del hombre, de su fisiología, como es el caso del embarazo y el parto; ¿es el cuidado en el período de gestación un deber de la mujer y su pareja, o solamente del profesional de la salud?; ¿es un acto moral o tiene connotación moral el cuidado gestacional?» Y concluyen la idea señalando que es preciso pensar en la repercusión social que tiene el descuido de la salud materna y fetal que constituye un acto que va más allá de lo individual, afecta la esfera familiar y también la social, ya que atenta contra la reproducción poblacional y la renovación de la fuerza de trabajo (Fernández Olazábal y Ley Ramos, 1999).

Diferentes métodos para la toma de decisiones éticas Muchos bioeticistas en el mundo entero, pero en particular en Norteamérica, Francia, Italia y España, han tratado los problemas relacionados con la toma de decisiones en los conflictos éticos. Unos enfatizan en la importancia de tomar en cuenta los principios éticos, otros se detienen más en las consecuencias de los actos de los profesionales de la salud; algunos combinan principios y consecuencias, y destacan en estas últimas la utilidad esperada del acto en cuestión. Otros bioeticistas prefieren descansar su análisis en la evaluación de las virtudes que acompañan la dimensión técnica de los profesionales de la salud. Hay quienes, incluso, han propuesto algunos métodos eclécticos, con diferentes modelos, que podrían satisfacer a personas con diferentes posturas filosóficas o credos religiosos. En realidad, desde la ética médica de carácter puramente deontológica de tiempos de Hipócrates, hasta los diversos métodos de análisis aplicados a los conflictos éticos actuales, se ha visto reflejado el determinismo histórico de la moral, como forma de la conciencia social. Hipócrates hizo descansar su Juramento en los principios de «no dañar» y de «hacer el

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bien», aunque también dejó constancia, en sus aforismos, de su apreciación sobre las necesarias virtudes morales del «buen médico» (Walker, 1962). En su obra sobre la enfermería profesional, Florence Nightingale, retomó los principios hipocráticos añadiéndoles otros dos: «fidelidad al paciente» y «veracidad», y dejó testimonio, de su apreciación acerca de las virtudes morales que debían adornar a toda «buena enfermera» (Nightingale, 1969). La Bioética, disciplina surgida a principios de los años 70 en los EE.UU., muestra las características de la sociedad en la que se acababa de establecer un nuevo modelo económico, el neoliberal, con su impresionante crecimiento económico, una libertad desmedida y malentendida, que no respeta la propia libertad de terceros, y se caracteriza por la falta de equidad social. Pero, sin duda también, la Bioética norteamericana evidencia las características de la cultura anglosajona, con una fuerte presencia de la Iglesia Reformada y sus variados credos protestantes, todos basados en el libre examen y el reconocimiento al derecho a la libertad religiosa, y el consiguiente respeto de esas propias creencias. Todo lo anterior explica, si no justifica, el hecho de las teorías principialistas con un marcado acento en la autonomía. Pero Potter, su creador, había enfatizado en la justicia, al reclamar la distribución equitativa de los recursos de salud, la selección equitativa de los sujetos propuestos para experimentación, y de los pacientes a atender con prioridad (Potter, 1998). Sin embargo, Beauchamp y Childress, los teóricos del principialismo, han enfatizado en el respeto al derecho de elección y determinación de cada persona sobre una cuestión que le concierne directamente: la protección de su salud y su vida. Los autores de esta teoría principialista consideran que lo más importante en un dilema ético es conceder la adecuada jerarquización a los principios, sobre todo cuando estos entran en conflicto. En el caso de la no maleficencia es absolutamente incuestionable su cumplimiento estricto sin excepción (Beauchamp, 1979). Por el contrario, Jonsen y Toulmin, otros filósofos dedicados al estudio de la ética, son de la opinión de que el procedimiento no debe partir nunca de los principios, sino de las situaciones individuales (Jonsen, 1988). Otros autores han puntualizado la importancia de la ética de la virtud. Uno de los primeros en plantear, al unísono con Maclntyre, este enfoque como opuesto al principialista, fue Habermas. En este grupo están también May y Drane (Habermas, 1985).

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Mientras que el enfoque principialista de la ética va dirigido al análisis de casos, y estos constituyen siempre hechos o actos, el enfoque de las virtudes se centra en los hábitos y las actitudes del actuante, y para ello tiene que analizar todo el proceso de actuación. Este último enfoque, por tanto, utiliza el procedimiento narrativo. En tanto que el procedimiento de análisis ético basado en el principialismo se ocupa en particular, de los casos de grandes conflictos éticos, sobre todo los relacionados con el principio final de la vida, el procedimiento basado en los hábitos y virtudes está más vinculado al quehacer cotidiano de los profesionales de la salud y, por supuesto, abarca muchos más problemas, ya que entre el principio y el final de la vida, está toda la vida. Por todo lo anterior, la APS está más en correspondencia con el procedimiento de la ética narrativa, pues en este nivel de atención la relación que se establece entre el profesional de la salud y el paciente es a largo plazo y, por ende, las decisiones concretas pierden relevancia frente a la calidad de la relación misma (Maclntyre, 1984).

Comisiones de ética médica en las instituciones de la APS cubanas En 1997, se dictó la Resolución Ministerial No. 110, con el objetivo de perfeccionar las funciones de las Comisiones de Ética Médica, así como de modificar su composición y funcionamiento, a fin de promover aún más el humanismo en el encargo social del SNS. De este modo, se establecía que en la reorganización de las Comisiones de Ética Médica se tuviera como premisa, en su composición, la multidisciplinariedad, incluyendo a profesionales, técnicos y estudiantes −estos últimos aparecen por primera vez−, y además, que se establecieran vínculos con las organizaciones sociales y comunitarias, «cuyos representantes podrían ser invitados a algunas actividades de las Comisiones según esta decidiera». Entre las nuevas funciones de la Comisión, explícitas en la referida Resolución Ministerial están las de participar en la educación moral en el campo de la salud, tanto en la formación de pregrado, el posgrado y la educación permanente, así como contribuir a la educación de la población en cuanto a sus deberes y derechos para con la salud pública.

Otra de las importantes funciones reguladas era la de evaluar éticamente los proyectos de investigación clínica, biomédica y médico-social que se desarrollaran en su nivel, así como también velar por la observancia de las normas éticas previstas para las investigaciones con sujetos humanos. A pesar de que la Resolución establecía que se tomara en consideración la necesidad de establecer vínculos con las organizaciones sociales y comunitarias, en la práctica, ni tan siquiera se le dio una importancia especial a la constitución de estas comisiones en las unidades de la APS. No obstante ser la APS el lugar idóneo para llevar a cabo la educación moral de la población en el campo de la salud, las pocas Comisiones de Ética Médica existentes en este nivel de atención no fueron convenientemente adiestradas en las funciones que tenían como encargo social. Por otra parte, aunque aparecía de forma explícita la función de evaluar desde el punto de vista ético los proyectos de investigación clínica, biomédica y médico-social que se desarrollaran y velar por la observancia de las normas éticas previstas para las investigaciones con sujetos humanos, todo parece indicar que no se tomó en consideración que en la APS se realiza la investigación clínica, epidemiológica y social más importante de todas las que se llevan a cabo en el SNS, y que es una investigación que involucra directamente a sujetos humanos, a sus familias y a la propia comunidad que integran esas personas. El ASIS de un consultorio y/o de un área de salud está incursionando en cuestiones de la vida privada de las personas y sus familias, y en casi ningún caso se les explica a esas personas en qué consiste el ASIS, cuál es su finalidad ni qué métodos y técnicas de investigación epidemiológica y social se utilizan. Mucho menos existe una solicitud del consentimiento de las personas para ser incluidas en el protocolo de investigación, ni del aseguramiento de la confidencialidad de los datos obtenidos. Por último, aunque la Resolución definía las responsabilidades de la máxima autoridad administrativa en las distintas instancias, explicaba que el presidente de la comisión en cada instancia sería invitado permanente a los consejos de dirección respectivos; así como también que en las unidades, sistemáticamente, y con una periodicidad nunca mayor que 3 meses, se tratarían en los consejos de dirección, los principales problemas éticos que se confrontan, esto no se ha cumplido en casi ninguna instancia, y en pocos casos las propias Comisiones han reclamado el cumplimiento de esta disposición ministerial.

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Todo lo anterior generó la necesidad de diseñar y aplicar un Proyecto de Investigación-Acción que permitiera la caracterización de las Comisiones de Ética Médica, incluyendo el nivel de conocimientos y funcionamiento de sus miembros, para elaborar y aplicar un programa de adiestramiento que les permitiera elevar la calidad de su actuación, y con ello, el nivel de la calidad de la atención y del grado de satisfacción de los usuarios del sistema y de los propios profesionales que laboran en él. Sin embargo, por razones ajenas al interés y voluntad de la investigadora, no se logró realizar el estudio. No obstante, el pasado 10 de febrero de 2005, se dictaba la Resolución Ministerial No. 8, con el interés de fortalecer el trabajo de las comisiones de ética médica a escala de unidad, provincia y nación, con las premisas de que las integren profesionales y técnicos que mantengan una destacada conducta laboral y social, y que tengan el reconocimiento de sus respectivos colectivos por su trayectoria y actitud mantenida. Esta Resolución enfatiza en la necesidad de que los miembros de las comisiones de ética médica: − Participen, de forma activa y programada, en la educación moral con profesionales, técnicos y estudiantes del sector, cuyo contenido está recogido en los Principios de la Ética Médica (1983). − Realicen evaluaciones periódicas del estado de la educación ética en su radio de acción. Asesoren y aporten elementos de juicio en las decisiones éticas de la práctica asistencial, cuando se solicite por el director del centro, el médico de asistencia o el colectivo correspondiente. − Evalúen éticamente los proyectos de investigación clínica, biomédica y médico-social que se desarrollen a su nivel. − Dictaminen, cuando se les solicite, sobre la presunta violación de los principios de la ética médica. − Confeccionen planes de acción por un período que no debe exceder de 1 año. − Rindan cuenta de la labor realizada en una reunión del consejo de dirección del centro o la instancia de salud pública correspondiente, al menos una vez al año. − Sometan a debate, en asamblea de trabajadores, los resultados de los estudios que realice la comisión sobre el tema de la ética médica, y promuevan nuevas propuestas. − Soliciten la ayuda de profesores de experiencia y otros profesionales con condiciones para ello, para la realización de las actividades educativas, así como

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en las tareas de investigación que sobre estos asuntos se considere necesario realizar.

Consideraciones finales La salud no solo implica la asistencia médica, sino también la calidad de vida de las personas, de ahí la importancia de la calidad de la educación sanitaria para la prevención de las enfermedades, donde se identifiquen, junto a las propias personas que requieren ser atendidas, los factores de riesgo a los que están sometidas y enseñarles cuáles de ellos pueden ser modificables solo con el cambio en los estilos de vida. Especialmente en la APS, se evidencia que en el acto médico nunca están solos el médico y el paciente. Tras el médico está todo un equipo de salud que labora junto a él y la propia institución de salud donde desempeña su labor profesional. Tras el paciente se encuentra su familia, la comunidad a la que pertenece, su colectivo laboral y las organizaciones sociales de las que forma parte. En Cuba, el Estado ha reconocido su deber de garantizar la atención de la salud de sus ciudadanos, de manera que ella es un derecho de las personas. Eso significa que los profesionales que laboran en el sector salud están obligados moralmente, más que ningún otro profesional similar en cualquier parte del mundo, a ofrecer una atención de calidad. Esta actuación es la que se corresponde con la ética general de la sociedad socialista cubana y, por supuesto, con la ética médica. En una intervención pública en Camagüey (4 de agosto 2005), el Ministro de Salud Pública, Dr. José Ramón Balaguer Cabrera, expresaba que «toda la organización del trabajo en los hospitales cubanos debe estar en función de satisfacer el paciente», subrayó que «lo primero es el paciente» y añadió que «cada enfermo merece un servicio de excelencia en las instituciones de salud». Si esta es la exigencia para las instituciones del segundo nivel de atención, por supuesto que ella será aún mayor en la APS, porque este es el escenario natural de las personas, familias y comunidades, y en este se libra la batalla para evitar las enfermedades y promover la salud del pueblo.

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Código de honor del médico de familia

Los médicos y enfermeras que trabajan en el modelo de atención a 120 familias deben cumplir a cabalidad los principios de la ética médica vigentes en nuestro país, para todo el personal de salud. Las particularidades que caracterizan su trabajo, el cual se desarrolla de manera fundamental en el terreno, necesaria y convenientemente, deben promover amistad, confianza y respeto entre el médico y la población por cuya salud debe velar. Esto, a la vez, determina que los principios de la ética médica tengan que ser observados con cuidado y algunos ampliados. Su función esencial −ser guardián de la salud− implica que debe estar en estrecho contacto con las familias que atiende, visitar sus hogares y familiarizarse con sus hábitos de vida, higiene, cultura y todas las cuestiones que influyen en la salud. Su primer deber es detectar lo que en la vida diaria puede incidir de forma negativa en la salud, y con paciencia, sencillez y perseverancia, esforzarse por producir los cambios necesarios, para alcanzar un modo de vida más sano. Debe ser observador perpicaz y aprender a escuchar con atención y sin prisa todo lo que le refieren y mostrar un gran interés por las preocupaciones o interrogantes que le planteen, las cuales deben tener una respuesta adecuada. Debe lograr que sus respuestas sean comprendidas, por lo que su lenguaje debe ser claro y las explicaciones, aunque deben tener fundamentación científica, tienen que estar despojadas de palabras técnicas, y

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utilizar ejemplos y expresiones, que sin caer en la vulgaridad, sean adecuadas y asequibles al nivel cultural de las personas, a quienes se dirige. El médico, al visitar los hogares, con independencia de la familiaridad con la que se reciba y trate, debe, en sus expresiones y conducta personal, comportarse con gran respeto hacia la familia y cada uno de sus miembros. El grado de confianza en él depositado no debe ser defraudado por acción alguna que hiera el pudor o la sensibilidad de la familia, o sea, contraria a la moral y los principios de nuestra sociedad. Las observaciones que realice y las consultas o confidencias que se le hagan a un paciente serán objeto de estricta reserva, y se utilizarán solo para promover una mejor salud, tanto del colectivo como de los individuos que lo conforman. Especial atención y cuidado debe prestarse al desarrollo de los niños desde su más temprana edad, a los problemas de los adolescentes y de los ancianos, grupos todos que tienen particularidades biológicas y sociales que los hacen particularmente vulnerables. El interrogatorio y el examen físico, tanto en el hogar como en la consulta, se harán siempre de forma meticulosa e impecable desde el punto de vista técnico, en condiciones de privacidad adecuada, para respetar el pudor y no lesionar la sensibilidad de la persona. Siempre que el paciente deba realizarse un procedimiento médico diagnóstico o terapéutico en el policlínico o en el hospital, se procederá de la manera siguiente:

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− Coordinar con el médico o personal responsa-

bilizado con la realización del procedimiento, para fijar día y hora en que este debe hacerse. − Explicar cuidadosamente al paciente la necesidad del procedimiento y, si este es el caso, las reacciones biológicas o riesgos que implica. Responder, como se señaló con anterioridad, todas las preguntas que se formulen. − Permanecer junto al paciente en el momento de realizarse el procedimiento, y tratar de inculcarle tranquilidad y confianza. Si se trata de una interconsulta, se obtendrá −siempre que se considere necesario y sea posible− del especialista interconsultante toda la información que se requiera para asegurar la calidad del seguimiento médico posterior. − Explicarle, de forma comprensible, los resultados obtenidos y su significado diagnóstico, pronóstico y terapéutico. Cuando se estime que los resultados total o parcialmente no deben ser de su conocimiento, se seleccionará a un familiar para brindarle la información completa, a fin de aclarar, en la medida de las posibilidades, todas las dudas que al respecto se planteen. Todo paciente asistido en el hogar o en la consulta, que debe ser seguido por el médico, se visitará o citará a la consulta cuantas veces se crea conveniente, sin esperar su llamada. Si es necesario, deben hacerse las coordinaciones pertinentes que posibiliten una interconsulta o remisión, justo en el momento oportuno. Cuando una de las personas que le corresponde atender al médico, ingrese en el hospital, la visitará con frecuencia y, coordinadamente con el médico de asistencia, se precisará lo que se le puede o debe explicar del diagnóstico, pronóstico, evolución y tratamiento. Se tendrá conocimiento de toda la historia hospitalaria para que, con posterioridad al alta, se pueda seguir en la consulta. Los pacientes con enfermedades malignas o incurables, o pacientes agonizantes se deben visitar con frecuencia, tanto en el hospital como en el hogar, y se apoyará a ellos y a sus familiares en todo lo que sea necesario.

Por ningún motivo o circunstancia se dejará de escuchar, atender o examinar médicamente a aquel que lo solicite. Si se trata de un paciente que no está comprendido en las 120 familias asignadas, se atenderá con la misma solicitud y calidad que si le correspondiera y, con posterioridad, se le informará dónde debe ser atendido para su seguimiento. Si es un paciente con una urgencia médica o quirúrgica, para cuya atención no se cuenta con los recursos necesarios, se acompañará al centro asistencial más cercano donde pueda ser atendido de manera adecuada. Todo certificado de salud, dieta u otra documentación que se firme y pueda ser utilizado para eximir el cumplimiento de una obligación, tiene que estar sustentado sobre un criterio estrictamente médico, sin que medie ningún elemento basado en nexos familiares, de amistad o de cualquier otro tipo, ajenos a la profesión médica. Al ofrecer información a los organismos del gobierno o de masas sobre el estado de salud de la población que atiende, no divulgará datos que sean parte de la vida privada de los pacientes o de personas relacionadas con ellos. El médico cuidará su aspecto personal, tanto físico como en el vestir, y evitará todo tipo de extravagancias. Debe convertir en necesidad el estudio diario, de manera que se mantenga actualizado permanentemente. Se esforzará porque su trabajo tenga una alta calidad técnica y sea, a la vez, realizado con sencillez, afabilidad y dedicación, lo que hará que gane el afecto y reconocimiento de la población que atiende. Por su trascendencia, esta idea de nuestro Comandante en Jefe, basada en la mejor tradición del trabajo médico y en infinito amor por el hombre, dará a la práctica de la medicina una nueva dimensión más universal y humana. El contribuir a su éxito es un alto honor y un sagrado compromiso.

Bibliografía consultada Ministerio de Salud Pública, Cuba (1984): Código de honor del médico y enfermera de la familia. MINSAP, La Habana. Ministerio de Salud Pública, Cuba (1983): Principios de ética médica. Editora Política, La Habana.

Atención primaria de salud, medicina general integral y médicos de familia

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Elia Rosa Lemus Lago Radamés Borroto Cruz

En 1978, la Conferencia Internacional de Alma-Atá definió la APS, como la estrategia para cumplir la meta de «Salud Para Todos en el año 2000», y se entiende como: «...La asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de responsabilidad y autodeterminación. La APS forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto del sistema nacional de salud con los individuos, la familia y la comunidad...». Veinte años más tarde, «Salud Para Todos» queda como meta para después del 2000. La APS como modelo para desafiar los problemas de salud, vistos en las dimensiones biopsicosociales y ligados al desarrollo politicoe-conómico de los países, hoy se discute como estrategia efectiva. Sin embargo, al hacer el análisis para implantar la APS, es obvio que el concepto y sus principios no han sido adecuadamente entendidos siempre, lo que se aprecia en la desarticulación entre la práctica y la teoría existente en múltiples lugares en el proceso de aplicación de esta estrategia.

Concepto Existen múltiples definiciones sobre la APS. En 1920, Dawson, ministro de salud de Inglaterra, se aproximó a los conceptos actuales cuando definió la institución encargada de brindar atención médica a nivel primario. Y dijo que «el centro de salud primario es la institución equipada con servicios de medicina preventiva y curativa, conducida por un médico general del distrito. El centro de salud primario debe modificarse acorde al tamaño y complejidad de las necesidades locales, así como a la situación de la ciudad. Los pacientes se atenderán mayoritariamente con médicos generales de su distrito y mantendrán los servicios de sus propios doctores.» En 1966, el informe de la Comisión Millis −Comisión de ciudadanos− en los EE.UU. consideró la APS como: «Entrega de primer contacto, la adopción de la responsabilidad longitudinal por el paciente independiente de la presencia o ausencia de enfermedad y la integración de los aspectos físicos, psicológicos y sociales de la salud». En los EE.UU., en la década de los 70, la Academia Americana de Médicos de Familia define la atención primaria como: «Forma de entrega de cuidados médicos que acentúa los cuidados de primer contacto y asume la responsabilidad continuada en el mantenimiento de la salud y el tratamiento a las enfermedades de

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los pacientes. Estos cuidados personales están envueltos en una interacción única de comunicación entre el paciente y el médico, que incluye la coordinación de la atención a los problemas de salud del paciente, tanto biológicos, psicológicos como sociales». En España, en 1984, el Real Decreto 137 sobre estructuras básicas de salud en la Ley General de Sanidad define que: «La zona básica de salud es la unidad geográfica base en la atención primaria. El equipo de atención primaria es el conjunto de profesionales sanitarios y no sanitarios que efectúan su actividad sobre la zona de salud, y el centro de salud es el lugar físico de reunión del equipo de atención primaria y centro de la zona de salud». En Cuba, en 1984, el doctor Cosme Ordóñez, profesor y científico cubano dedicado a la atención primaria, consideró la APS como: «El conjunto de actividades planificadas de atención médica integral que tienen como objetivo alcanzar un mayor nivel de salud en el individuo y la comunidad, aplicando la metodología científica con la óptima utilización de los recursos disponibles y la participación activa de las masas organizadas». Barbara Starfield en la revista Lancet, en 1994, concluye que la APS es: «La atención primaria es el primer contacto; la atención continuada, integral y coordinada, ofrecida a poblaciones no diferenciadas por género, enfermedad o sistema orgánico». Capote Mir y Granados Toraño definen los sistemas locales de salud como: «La atención de la salud se organiza localmente, basada en los problemas de la salud, y el principio básico de su organización no es jerárquico piramidal, sino de redes locales que incluyen los hospitales y otras organizaciones, integradas en estrategias únicas de intervención sobre los problemas de salud, fundamentando la atención mediante la ingeniería de procesos para los sistemas y servicios de salud». Cristina Puentes-Markides señala que: «La APS representa el primer nivel de contacto entre los individuos, la familia y la comunidad. Incluye como mínimo, educación relativa a los problemas de salud más comunes, métodos de prevención y formas de combatirlos; promoción del abasto de alimentos y nutrición adecuada, suministro adecuado de agua potable y sanidad básica; prevención y reducción de enfermedades locales y endémicas, salud materno-infantil, incluyendo planificación familiar, inmunizaciones contra las principales enfermedades transmisibles; tratamiento apropiado para las enfermedades comunes y lesiones; y suministro de fármacos esenciales».

La Dirección de Atención Primaria del MINSAP de Cuba, en la Carpeta Metodológica publicada en enero de 1996, enuncia la APS para su programa de trabajo vigente como: «La asistencia ambulatoria basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundamentada y socialmente aceptable; puesta al alcance de la comunidad, con énfasis en los individuos, la familia y el ambiente. La APS debe lograr la participación de la comunidad y todos los sectores económicos y sociales a un costo sostenible con un sentido de autorresponsabilidad y autodeterminación». En el análisis de estas y otras definiciones, emergen como elementos comunes los siguientes aspectos que coinciden, en gran medida, con los componentes de la medicina familiar, en este tipo de atención: − Primer contacto. Encuentro inicial y puerta de entrada al sistema. − Responsabilidad. Compromiso permanente del médico con el paciente. − Atención integral. Amplio espectro del equipo de salud en la prestación de servicios para la atención y solución de las necesidades de salud de los pacientes. − Continuidad. Atención, dirigida a la persona, permanente y sistemática en el tiempo. − Coordinación. Representante de los pacientes, la familia y la comunidad, ante los servicios de salud. No en todos los casos la puesta en marcha de la estrategia basada en la atención primaria se ha desarrollado teniendo en cuenta los conceptos esenciales enunciados anteriormente, lo que ha generado que se utilice el término de APS para estrategias o formas de atención que en realidad son ajenas a los verdaderos requisitos determinados para esta. Por esta razón, es importante intentar una definición a la inversa para contribuir a clarificar el concepto de APS, que parte de las reflexiones de varios expertos en el tema, entre ellos el doctor David Tejada de Rivero, y que, además, recoge la experiencia de los autores como ejecutantes del modelo de Medicina Familiar en la Atención Primaria en Cuba. ¿Qué no es APS? − No se reduce a la utilización de personal no profesional de la salud procedente de la comunidad que se entrena para prestar una atención elemental, de forma retribuida monetariamente o de manera voluntaria. − No es un nivel de atención poco importante dentro de un sistema de servicios de salud ni se reduce a lo que podría considerarse como el nivel menos efectivo.

Atención primaria de salud, medicina general integral y médicos de familia − No es una forma rudimentaria de atención, que se

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sustenta solo en tecnologías que no incorporan los adelantos del progreso de la ciencia y la técnica, y que está dirigida al cuidado elemental de las personas de menores ingresos económicos. No es un nivel de atención independiente, sin concatenación con la red sanitaria. No es un nivel de atención solo para la prestación de servicios restauradores de la salud lesionada por la enfermedad. No es únicamente responsabilidad del sector salud, ni puede por sí sola resolver las múltiples causas de los problemas sanitarios que afectan a la colectividad, a las familias y a los individuos. No es la simple suma de los contenidos y habilidades provenientes de las diferentes especialidades médicas, utilizadas para la prestación de servicios a los pacientes en el primer nivel de atención. No se reduce a un programa específico o a la prestación de servicios a través de paquetes básicos. No está restringida a la atención brindada por médicos y enfermeras u otro personal de salud.

Los autores consideran que la APS se enmarca como una estrategia flexible, realizada a través de un primer contacto entre pacientes y prestadores de los servicios de salud −equipo de salud− que garantiza una atención integral, oportuna y sistemática en un proceso continuo; sustentada en recursos humanos científicamente calificados y entrenados; a un costo adecuado y sostenible, que trasciende el campo sanitario e incluye otros sectores; organizada en coordinación con la comunidad y concatenada con el resto de los niveles de la red sanitaria para promover, proteger, restaurar y rehabilitar la salud de los individuos, las familias y la comunidad; en un proceso conjunto de producción social de salud −a través de un pacto social− que incluye los aspectos biosicosociales y del medio ambiente; y que no discrimina a ningún grupo humano por su condición económica, sociocultural, de raza o sexo.

Ejes fundamentales de la atención primaria La diferencia entre la atención médica usual, con base reparadora, y la atención primaria estriba en los procesos que surgen de los ejes fundamentales de la APS: Participación comunitaria. Es la intervención activa de la comunidad en la solución de sus problemas y necesidades sanitarios en coordinación con el equipo

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de salud, lo que significa que la población contribuye a determinar sus propias dificultades y priorizarlas; que participe, con responsabilidad y autoridad definidas, en la realización de acciones y en la toma de decisiones; y, además, que sea parte integrante de la supervisión, evaluación y control de los recursos y programas de salud. Participación intersectorial. Es la intervención consensual de dos sectores sociales o más en acciones de salud, basadas en la lógica de las alteraciones de la salud y no en la lógica de los sectores. La multicausalidad de los problemas de salud supera la capacidad de manejo productivo para un sector o institución. La efectiva participación intersectorial lleva implícita la organización coordinada de los sectores al efectuar acciones por la salubridad, con liderazgo alterno de estos, en dependencia de los problemas y situaciones a enfrentar. Esta participación varía desde la realización de actuaciones aisladas por la salud hasta actuaciones sistemáticas en el marco de una conducta ordenada por la sanidad; significa, entonces, que los sectores no solo se organizan ante el surgimiento de un problema que afecte la salud, sino que también ordenan sus acciones para evitar el surgimiento de problemas sanitarios en los que su sector está involucrado. Descentralización. Es la capacidad ejecutiva para tomar la decisión necesaria, de acuerdo con la disponibilidad de recursos en cada uno de los niveles de gestión y en función de las necesidades sociales del área específica. Comprende la autoridad y facultad para manejar las herramientas tecnicoadministrativas que posibiliten el desarrollo positivo del bienestar y la salud de la comunidad. Tecnología apropiada. Este término se acuñó inicialmente a finales de la década de los 70 por la Organización de las Naciones Unidas para el Desarrollo Industrial (ONUDI); este concepto proviene de la expresión tecnología intermedia, utilizado por la Organización de las Naciones Unidas para el Desarrollo de la Educación, la Ciencia y la Cultura (UNESCO) a partir del año 69 para designar el nivel de tecnología propio para las economías en desarrollo, que se fundamenta en la escasez de capital y la abundancia de mano de obra en la mayoría de los países subdesarrollados. La ONUDI considera la tecnología apropiada como aquella que contribuye en mayor medida a la realización de los objetivos socioeconómicos y ambientales en el desarrollo, que está de acuerdo con las condiciones y los requerimientos del medio ambiente donde será utilizada, aprovecha de manera racional los recursos

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de que dispone cada región, se adapta localmente e interpreta y enriquece las tecnologías autóctonas. Entre los elementos para evaluar la apropiación de esta tecnología, se destacan los siguientes: − Conduce a la elevación de la calidad de vida y propende al desarrollo con un uso racional de recursos. − Interpreta, racionaliza, incorpora y enriquece las tecnologías autóctonas. − Tiene un consumo de energía o combustible sostenible, usa racionalmente los recursos renovables y emplea materiales locales o regionales. − Estimula la confianza en las capacidades creativas de los pueblos y tiene en cuenta los elementos de la cultura donde se inserta. − Resuelve problemas propios y contribuye a la independencia. A partir de las consideraciones anteriores se concluye que para la APS, tecnología apropiada es aquella que contribuye a la solución de los problemas dominantes de salud del territorio específico, está disponible, se utiliza de manera racional, y es asimilable y sostenible por la comunidad.

Medicina familiar y médicos de familia Los términos APS y medicina familiar se utilizan indistintamente para nombrar las acciones de salud que se realizan a nivel comunitario, cuando en realidad son conceptos diferentes. La APS es una megatendencia mundial de los sistemas de salud, considerada como la estrategia global para alcanzar la meta de «Salud Para Todos y Por Todos». La APS, así concebida, es un eje central del sistema prestador de servicios de salud. La medicina familiar, también llamada medicina de familia −family practice−, es la especialidad médica que efectúa la APS, posee un cuerpo de conocimientos propios, con una unidad funcional conformada por la familia y el individuo, y tiene como base el método clinicoepidemiológico y social, e integra las ciencias biológicas, clínicas y de la conducta. En algunos países, entre ellos los EE.UU., existe diferencia entre los términos práctica familiar −family practice− y medicina familiar −family medicine−. El primer término se refiere a la especialidad y el segundo a la disciplina, definida como la medicina científica

que sirve como fundamento de la especialidad, que representa el cuerpo de conocimientos acumulados relacionados con la salud, la enfermedad y los cuidados de la salud del individuo en el contexto de la familia. El Consejo Americano de Medicina Familiar enunció la práctica familiar como: «la especialidad médica que se preocupa por el cuidado de la salud total del individuo y la familia. Es una especialidad en amplitud que integra las ciencias clínicas, biológicas y del comportamiento, y su alcance no está limitado por la edad, sexo, órgano, sistema o entidad mórbida». En Cuba, la especialidad de medicina familiar se denomina medicina general integral (MGI); se estudia durante 3 años como proceso de formación de posgrado, a partir de un médico general básico que requiere 6 años de formación de pregrado con un perfil profesional orientado a la APS. Dicha especialidad tiene como principal escenario de formación la propia comunidad en la que el residente se desempeña como médico de familia, bajo la asesoría permanente de un grupo de profesores-tutores de las especialidades de medicina familiar, medicina interna, pediatría, ginecoobstetricia y psicología. La formación de posgrado de MGI tiene como eje fundamental la educación en la práctica del servicio concreto de la APS. Tiene, además, rotaciones en las principales áreas de atención secundaria, y culmina con la realización de un examen estatal, ejecutado por evaluadores externos a los que contribuyeron a su formación, y con la presentación de una tesis de investigación ante un tribunal estatal. En general, en la práctica médica internacional, el término médico de familia se utiliza para nombrar a los médicos cuya función básica es atender a la comunidad, la familia y al individuo en un área de salud determinada, independientemente de si tiene entrenamiento especializado posgradual o no. En España, la legislación de 1978, que reconoce la especialidad de medicina familiar y comunitaria, define en su artículo primero: «el médico de familia constituye la figura fundamental del sistema sanitario y tiene como misión realizar una atención médica integrada y completa a los miembros de la comunidad». Robert Taylor enuncia que el médico de familia es el que practica la especialidad y utiliza los principios de la medicina familiar. Es el médico que provee cuidados de salud continuos e integrales en el contexto de la familia, sin limitaciones por edad o sexo del paciente o por el tipo de problema que se presenta, sean estos biológicos, psicosociales o del comportamiento, o cualquier combinación de los anteriores.

Atención primaria de salud, medicina general integral y médicos de familia

La Organización Mundial de Colegios, Academias y Asociaciones Generales de Médicos de Familia (WONCA) resalta en su declaración de 1992: «La atención primaria de alta calidad depende de la disponibilidad de médicos generales o médicos de familia bien entrenados trabajando como miembros de equipos de salud en la comunidad. La medicina familiar necesita ser firmemente establecida como la disciplina central de la medicina, alrededor de la cual se ordenen las disciplinas médicas y las profesiones aliadas de la salud para formar un equipo cooperativo en beneficio del individuo, la familia y la comunidad». El documento que recoge las reflexiones de la Conferencia Conjunta OMS/WONCA, celebrada en Canadá en 1994, dice: «Los médicos de familia son considerados como personas que poseen una situación fundamental a la hora de proporcionar una atención sanitaria global, continuada, coordinada y personalizada. Su papel, a la vez que los demás profesionales de atención primaria, es considerado muy importante para llevar a cabo una utilización óptima de los recursos sanitarios. En el futuro, su papel dentro de los sistemas sanitarios llegará a ser incluso más importante si son capaces de mejorar la coordinación de la salud individual y de los servicios sanitarios comunitarios». Carlos Dotres Martínez, exministro de Salud Pública de Cuba, enunció en el VI Seminario Internacional de Atención Primaria en 1997 que: «el modelo de atención del médico y la enfermera de la familia garantiza que cada cubano cuente, a pocos metros de su vivienda, con un médico y enfermera, que constituyen el primer contacto con el sistema de salud a través de programas de promoción, protección, prevención, restauración y rehabilitación de la salud».

Práctica médica y medicina familiar Las transformaciones de la organización de los sistemas de salud ocurridas en el desarrollo histórico han respondido a las necesidades sociales de cada momento. La práctica médica predominante en cada época histórica ha estado determinada por el nivel alcanzado en la vida material de la sociedad. Las relaciones de producción económica que los hombres establecen entre sí son primarias y causa determinante de la calidad de los sistemas de servicios orientados a la satisfacción de las necesidades de los estratos sociales dominantes en cada época.

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A la práctica de la medicina, en su devenir histórico, le ha sido necesario evidenciar resultados satisfactorios de su quehacer −en el marco de las limitaciones consustanciales al nivel de desarrollo técnico y científico existente en los distintos momentos históricos− como muestra objetiva de su pertinencia social para legitimarse a sí misma y ganar credibilidad ante los grupos humanos financiadores. Tanto el shamán más primitivo como el superespecialista actual han debido convencer y mostrar sus resultados ante el usuario de los servicios médicos, ya que al garantizar el valor de uso de estos servicios asegura su supervivencia y desarrollo. La medicina familiar tiene sus orígenes en la medicina general, la que surgió y tomó auge desde el siglo XIX hasta las primeras décadas del siglo XX. El médico general de aquella época era responsable de la atención a familias, y sus funciones de consejero ante los problemas de sus pacientes se reconocían como característica específica de dichos profesionales. En el período comprendido entre la Revolución Francesa y la Revolución Industrial, surgió el médico de cabecera, profesional de alta calificación con conocimientos sobre medicina, que se hizo cargo de los problemas de salud de las familias y actuó como consejero de cuestiones educacionales y matrimoniales, entre otros. Este médico ejerció una actividad múltiple, de carácter integral e integradora que se llamó «sacerdocio de la medicina». Dicho profesional fue muy respetado por la sociedad. La calidad de la relación médico-paciente y su componente ético era la principal arma diagnóstica y terapéutica de este tipo de práctica médica y, por esa razón, ocupaba un lugar preponderante dentro de los valores ligados al desempeño profesional y a la formación académica. Después de la presentación del informe Flexner, en 1910 en los EE.UU., la enseñanza de la medicina se orientó a las especialidades, y la medicina general perdió espacio en los curricula, y casi llegó a desaparecer de los programas de formación. El florecimiento y expansión de la tecnología ocurridos después de la Segunda Guerra Mundial se tradujo en el auge de la formación superespecializada de los profesionales médicos, que se había iniciado a partir del impacto del informe Flexner. En este proceso de progresiva diferencia y ultratecnicidad de la práctica médica moderna se genera una tendencia a la despersonalización de la relación médico-paciente que trae aparejada, unido al peligro de la deshumanización, el no menos importante de la falta de una percepción integral y armónica del individuo

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enfermo, ya que se enfoca al hombre dividido en sistemas, aparatos u órganos y se relega o ignora la dimensión sociopsicológica de la necesidad de salud que presenta el sujeto concreto. Esta práctica médica que fragmenta la integridad sociobiológica del individuo engendra un pensamiento escotomicista, totalmente opuesto al enfoque unicista de la clínica verdadera, e incrementa la dependencia médica de los, cada vez más sofisticados, exámenes de laboratorio. El acto diagnóstico y la terapéutica médica se supeditan, cada vez más, a la tecnología y, por tanto, el riesgo de iatrogenias peligrosas aumenta. Los elementos expuestos, aunque en muchos casos son solo peligros potenciales, pues el uso racional y ético de los adelantos tecnológicos siempre será deseable y factible de control, provocaron una creciente insatisfacción en la población usuaria de los servicios médicos superespecializados. Este grado de insatisfacción en la opinión pública, al valorar la práctica médica dependiente de la tecnología, influyó decisivamente en el proceso de concientización social respecto a la necesidad de rescatar las bondades de la actividad del médico de cabecera. La medicina familiar resurge, entonces, en una espiral dialéctica de desarrollo ascendente, que retoma lo mejor de la práctica histórica de la medicina, ante el imperativo de satisfacer la necesidad social de una atención médica que garantice un servicio de salud eficiente y humano, de alta calidad cientificotécnica a un costo sostenible. En este sentido, en la década de los 40, la respuesta de los médicos generales se manifestó en la creación de academias y colegios dedicados a la medicina general para impulsar una práctica médica basada en el modelo del médico de familia. A finales de los años 60, el informe de la Comisión Millis de los EE.UU. (1966) y el informe del Comité Adjunto de Educación para la Práctica Familiar del Consejo de Médicos para la Educación Médica constituyeron elementos referentes de gran valor para la crítica a la práctica y educación médicas dirigidas a la superespecialización y al desarrollo de los programas de especialización en medicina familiar. El primero aseguró la existencia de una prestación de servicios a la salud cada vez más fragmentada y la necesidad de su transformación hacia una práctica médica integral, y el segundo aconsejó la formación de un nuevo tipo de especialista: el médico de familia. En Canadá, que fundó el Colegio de Médicos de Familia (1954), se inició la formación de posgrado en medicina familiar en 1966. Mientras en EE.UU. en 1969,

se aprobó la medicina familiar y se crearon los programas educativos de posgrado. En 1970, en Chicago, en la Cuarta Conferencia Mundial de Médicos Generales bajo el lema «La Unidad Familiar en la Atención de Salud», se estableció la WONCA. En América Latina y el Caribe la concientización para el desarrollo de programas de medicina familiar en las universidades médicas, se inició a partir de la década de los 60. En los años 70 comenzó a aplicarse la formación posgradual de la medicina familiar en México, Brasil, Bolivia, Costa Rica, Argentina, Colombia, Ecuador y Venezuela, entre otros. En Australia, en 1973, se estableció el Programa de Medicina Familiar y la formación de pregrado con medicina comunitaria y en 1974, se introdujo la especialidad de medicina familiar. En Israel se inició el primer programa de medicina familiar en 1979. En Singapur, desde 1971, existía la práctica general de medicina comunitaria y la especialidad de medicina familiar comenzó en 1987. En Filipinas empezó en 1976. En 1978 se celebró, con la participación de más de 140 países, la Conferencia de Alma-Atá, que concluyó con la Declaración de Alma-Atá en la que se aprobó la estrategia de atención primaria como la pertinente para alcanzar «Salud Para Todos». En 1981, se creó el Centro Internacional para la Medicina Familiar. En 1991, la Declaración de WONCA sostiene: «El papel del médico general/familia en los sistemas de atención de salud», y en 1994 se efectuó, en Canadá, la Conferencia Conjunta OMS/WONCA que se publicó en el documento «Haciendo el ejercicio médico y la formación médica más adecuada a las necesidades de la población: la contribución del médico de familia». Ambas conferencias constituyeron fuentes de impulso para el desarrollo de la medicina familiar. En 1996, se realizó en Buenos Aires la Reunión Regional para la América sobre «Medicina Familiar en la Reforma de los Servicios de Salud». Algunos de los aspectos considerados en la declaración emanada de dicha reunión, fueron los siguientes: − Por las características particulares de la práctica de la medicina familiar, los países deben utilizarla como estrategia básica para responder integral-mente a los propósitos de la reforma de los sistemas de salud y, en particular, a las necesidades de la gente. − En los sistemas de educación médica de cada país, las instituciones formadoras de recursos humanos deben involucrarse en la definición del perfil y en la formación de los profesionales necesarios para la

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atención médica primaria, bajo el contexto de la reforma de los sistemas de salud. − El entrenamiento de los especialistas en medicina familiar requiere, indispensablemente, un programa de posgrado residencial de alta calidad, que responda a las necesidades de una fuerza de trabajo equilibrada con las otras especialidades. − Ante las necesidades inmediatas de algunos países por contar con una masa crítica de médicos de familia a corto plazo, se pueden diseñar y operar programas de reconversión con carácter transicional y temporal.

Fundamentación de la atención primaria de salud Hoy se reconoce que la APS contiene los elementos esenciales para guiar la política de salud para todos y con todos en el siglo XXI, y es la principal vía para garantizar opciones concretas de acceso a la atención médica y al consiguiente mantenimiento y promoción de la salud. Esta estrategia permite enfrentar con éxito si se cumplen sus principios básicos un grupo de procesos objetivos y subjetivos propios del grado de desarrollo socioeconómico actual, entre los que pueden citarse los siguientes: 1. Reconocimiento del derecho a la salud. Como derecho de todo ser humano, sin distinción de raza, religión, ideología política, o condición económica o social en el marco de la inequidad y la inaccesibilidad económica, geográfica y sociocultural para grandes grupos poblacionales. 2. Crisis fiscal. Tendencia al fin del Estado benefactor vs. modelo salud-mercado. 3. Situación de la formación de recursos humanos: a) Aumento de la fuerza de trabajo médica superespecializada desempleada. b) Reestructuración de departamentos académicos para curricula orientados a la APS. c) Creación de departamentos de medicina familiar para la docencia. d) Médicos generales como resultado de la reforma de salud. e) Medicina preventiva como centro de la reforma de salud: implicaciones para los curricula de pre y posgrado. 4. Tipo de prestación de servicios: a) Reconocimiento de que la asistencia de salud, centrada en la atención hospitalaria, no puede por sí sola resolver los problemas de salud de la población.

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b) Tendencia a la fragmentación de la práctica médica. c) Uso indiscriminado e irracional de tecnologías. d) Incremento del peligro de iatrogenia en las áreas biológica y psicológica. 5. Transición demográfica: a) Crecimiento de la población mundial. b) Gran proporción de hombres y mujeres en edad activa. c) Aumento acelerado del grupo humano de adultos mayores. Álvarez Sintes (2006) reporta que en términos absolutos, entre los años 2000 y 2005, 57 000 000 de personas mayores se sumarán a los 41 000 000 existentes, y entre 2025 y 2050 ese incremento será de 86 000 000. d) Migración rural hacia las ciudades. 6. Transición epidemiológica: a) Cambio en el perfil epidemiológico con incremento de las enfermedades crónicas no transmisibles y de problemas de salud de origen eminentemente social. b) Creciente control de las enfermedades transmisibles. c) Permanencia en grandes grupos humanos de enfermedades infectocontagiosas, prevenibles por vacunas o tributarias de ser disminuidas con acciones educativas y de promoción sanitaria. 7. Aumento de los costos: a) Incremento de los costos de la tecnología sanitaria. b) Impacto financiero de las enfermedades crónicas no transmisibles. c) Aumento progresivo de los costos de la práctica médica. 8. Necesidad del reconocimiento de la importancia de la dimensión sociosicológica: a) Reconocimiento de la necesidad de intervención sociopsicológica como un método fundamental para el desarrollo del proceso de atención a la salud en la contemporaneidad. b) Incremento de las necesidades subjetivas de la población a partir de la existencia de un mayor conocimiento sobre la salud. c) Urgencia de una relación médico-paciente más personalizada, más comunicativa y más participativa. d) Desarrollo de las relaciones puramente contractuales entre el médico y el paciente. e) Aumento de demandas legales de los pacientes por mala praxis médica.

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f) Creciente insatisfacción de los pacientes y sus familiares por inadecuada comunicación de información y afecto por parte del médico y el equipo de salud. g) Necesidad de cambios en el estilo de vida para promover salud. h) Aumento de las exigencias de la sociedad a los médicos, caracterizado por: tendencia a la autonomía de los pacientes vs. al paternalismo y hegemonismo médico, e incremento del nivel cultural de la población. i) Vulnerabilidad sociopsicológica en el marco del deterioro de las condiciones de existencia social: enfermedades de fin de siglo como soledad, suicidio, violencia y drogadicción. Los factores que han sido enunciados contribuyen decisivamente a que se desarrolle una nueva estrategia de atención médica, como respuesta a una necesidad objetiva de la sociedad; por esta causa, vienen desarrollándose varios procesos desde la década de los 60, que se han fortalecido a partir de 1980, y son los siguientes: − Resurgimiento de la medicina de familia. − Desarrollo y fortalecimiento de la APS. − Declaración de Alma-Atá en 1978. − Declaraciones de Edimburgo en 1988 y 1993. − Formación de recursos humanos de pregrado y posgrado con enfoque comunitario. En la actualidad, existen en el mundo dos vertientes fundamentales de APS: − Modelo biomédico. Que enfoca la atención médica para el individuo en un sistema basado en el encuentro. − Modelo biopsicosocial más amplio. Que enfatiza el servicio de salud a la colectividad al igual que el servicio individual, y también se llama atención primaria orientada a la comunidad. El modelo biopsicosocial es el propugnado por la mayoría de las organizaciones de salud internacionales y el que está contenido en la Declaración de Alma-Atá. La estrategia global y la acción actual de los servicios sanitarios en el mundo está orientada a la APS; dicha estrategia establece el principio de que: «la promoción y protección de la salud de un pueblo es esencial para el desarrollo económico y social sostenible, a la vez que contribuye a mejorar la calidad de la vida y a la

paz mundial». El camino hacia estas metas requiere el aseguramiento de la continuidad de la atención de salud en términos de formación de recursos humanos y de financiamiento. «Todo ha cambiado, excepto nuestro pensamiento», indicó Einstein al inicio de la era nuclear. Para el desarrollo efectivo de la atención primaria se necesita un pensamiento primarista de los que tienen el encargo de llevarla a cabo. En la actualidad, la práctica de la medicina familiar se acerca cada día más a los fundamentos teóricos que la sostienen, pues pasando por sucesivas negaciones dialécticas de su propio quehacer emerge un nuevo modelo −paradigma emergente− de práctica médica que tiene al médico de familia como ejecutor de la APS, a partir del paradigma aún predominante de práctica médica −paradigma vigente. El nuevo modelo surge del actual arquetipo vigente, lo niega dialécticamente, pero mantiene lo mejor del modelo a superar en un nivel cualitativo superior, a la vez que engendra cualidades nuevas ante las demandas de la práctica sociohistórica (tablas 7.1-7.7). Tabla 7.1 El médico como prestador de servicios Paradigma Vigente Centrado en la enfermedad del individuo Predomina la utilización de la tecnología Médico superespecializado que brinda atención fragmentada a un paciente Práctica médica enminentemente curativa, paciente atendido en la dimensión biológica Tendencia a la información limitada al paciente. Alta confidencialidad y menor autonomía Alto peligro de iatrogenia Enfoque patogénico, sobre todo, biologista Tendencia a la insatisfacción del paciente con la dimensión interpersonal de la atención médica Mayor grado de incumplimiento del paciente Atención médica con enfoque escotomicista según su especialidad, casi siempre sin análisis integral del individuo enfermo Internamiento consustancial a desarraigo familiar

Emergente

Centrado en la salud del individuo, la familia y la comunidad Predomina la intervención sociopsicológica sin abandonar la tecnología Médico general especializado que brinda atención médica integral a un ser humano indivisible Práctica médica enminentemente preventiva, paciente atendido en su integridad sociobiológica y psicológica Tendencia a la información veraz y amplia del paciente. Incremento de la autonomía Bajo peligro de iatrogenia Enfoque patogénico sociobiológico Tendencia a la satisfacción integral del paciente Menor grado de incumplimiento del paciente Atención médica con enfoque integral, valorando las caracteríscas del individuo y su medio Internamiento en el hogar

Atención primaria de salud, medicina general integral y médicos de familia Solicitud del paciente de modo general

Pesquisaje activo con la participación del individuo, la familia y la comunidad Menor tiempo de atención directa Mayor tiempo de atención directa Preponderancia del pensamiento Preponderancia del pensamienclínico individual y tendencia to clínico epidemiológico con a la superación tecnológica un enfoque social

Tabla 7.2 El médico como comunicador Paradigma Vigente

Emergente

Participación individual y social mínimas Relación médico-paciente individual y paternalista Predominio del modelo contractual Menor influencia del médico sobre conducta y estilos de vida del paciente Poca importancia al modo individual de enfrentamiento a la enfermedad

Participación individual y social máximas Relación médico-paciente que trasciende la relación individual y se abre al equipo médico y a la familia Mayor influencia del médico sobre conducta y estilos de vida del paciente Alta importancia al modo individual de enfrentamiento a la enfermedad

Tabla 7.3 El médico como coordinador Paradigma Vigente

Emergente

El médico es el responsable casi único, pues coordina con otros especialistas en la institución hospitalaria Generalmente no tiene participación intersectorialtorial

El médico funciona como coordinador de acciones y responsable integral. Es dinamizador de las acciones de la comunidad en beneficio de la salud individual y colectiva Alta participación intersectorial

Tabla 7.6 El médico como persona Paradigma Vigente

Emergente

Alto prestigio social y simbólico Prestigio social condicionado al desempeño individual diario Predominio del rol médico Poder médico más compartido con el equipo de salud, el paciente, la familia y la comunidad Difícil identificación entre Identificación de valores entre médico y paciente médico y paciente facilitada por comunicación permanente

Tabla 7.7 El médico y su formación Paradigma Vigente Formación eminentemente hospitalaria Formación especializada en el contexto hospitalario con marcado enfoque clínico Formación que capacita para enfrentar problemas médicos bien diferenciados y en etapas de evolución que requieren atención curativa

Emergente Formación hospitalaria y comunitaria Formación especializada en el marco hospitalario y comunitario, con un enfoque clínico epidemiológico y social Acciones preventivas y de rehabilitación

Componentes de la medicina familiar en la atención primaria

Tabla 7.4

El médico como investigador Paradigma Vigente

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Emergente

Médico que realiza investigación Médico que realiza investigabiomédica casi siempre costosa ción orientada a resolver los y delimitada aplicación masiva problemas de salud de la población para prevenirlos y tratarlos de forma costo-efectiva

Tabla 7.5 El médico comoprofesor de salud Paradigma Vigente Altos costos Accesibilidad limitada asistemática Cobertura limitada

Emergente Costo-efectiva (sostenible) Accesibilidad total y permanente Cobertura total

Primer contacto Se refiere al punto de encuentro original entre los pacientes y el sistema de prestación de servicios de salud. La APS funciona como puerta de entrada a la red sanitaria. El médico familiar, con mayor preparación para atender problemas indiferenciados y con un espectro de conocimientos mucho más variado que un especialista lineal, es el recurso humano idóneo para funcionar como puerta de entrada a un sistema de salud organizado por niveles de cuidado. Las múltiples ventajas de la utilización del médico general integral como ejecutor del primer encuentro no se concretan adecuadamente, si el médico carece

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Medicina General Integral

de los recursos que le permiten la resolución de los principales problemas de salud. Por eso la formación y el entrenamiento del médico de familia, por un lado, y el cambio de la cultura en cuanto a demanda de atención médica prevaleciente en la sociedad, por el otro, se vuelven requisitos básicos para que el primer contacto sea apreciado como un beneficio y no como una barrera por los pacientes. No se trata de que el médico de familia cumpla el simple papel de «portero» del sistema sanitario, al remitir a otros facultativos especializados de la red, según la dolencia del paciente. El médico de familia debe tener un alto nivel de formación cientificotécnica y un conjunto de recursos básicos que le permitan atender con éxito los principales problemas de salud de los ciudadanos, y resolver del 80 al 90 % de dichos problemas. Solo, entonces transferirá al resto del sistema a los pacientes cuyas alteraciones no son susceptibles de solución por el primer nivel de atención.

Responsabilidad Uno de los atributos esenciales de los médicos de familia es la disposición de aceptar la responsabilidad constante de la atención médica de un paciente. El médico de familia enfatiza el concepto de la responsabilidad primaria por el bienestar del individuo, su familia y la comunidad en el proceso de producción social de salud. Este médico está involucrado en la atención de cualquier problema de salud que surja, pues lo maneja completamente o se auxilia de consultantes y otros profesionales de salud cuando sea necesario. Una vez que el médico acepta la responsabilidad de atención inicial de un paciente, él también asume el deber de seguirlo hasta su conclusión, lo que significa que tiene la responsabilidad de confirmar los resultados, aun cuando haya sido remitido a otro médico. El compromiso del médico de familia con las personas que atiende no finaliza al concluir la dolencia, es una responsabilidad permanente, independientemente del estadio en que se encuentre la expresión concreta del proceso salud-enfermedad. El médico, que conoce bien a su paciente, puede evaluar la naturaleza de sus problemas con mayor rapidez y precisión. Al tener un mayor grado de interrelación con él y, por tanto, un amplio conocimiento sobre la dimensión biológica y social del individuo, el médico

será más capaz de detectar temprano signos y síntomas de derivaciones del patrón de normalidad en las aristas de la integridad biosicosocial del paciente. Las alteraciones de salud derivadas de conflictos emocionales y sociales también pueden ser atendidas con más efectividad por un médico que tenga conocimiento íntimo del individuo, y su trasfondo familiar y comunitario, como resultado del discernimiento alcanzado al observar los patrones de conducta del paciente y su respuesta a las cambiantes situaciones tensionantes a las que se ha enfrentado. La proximidad que se desarrolla entre el médico y los pacientes jóvenes durante su período de crecimiento beneficia la relación médico-paciente, y la ayuda del primero en etapas difíciles como la pubertad y la adolescencia. Si el médico mantiene vinculación permanente con sucesivas generaciones en una familia su habilidad para tratar los problemas indiferenciados aumenta al crecer su conocimiento de todos los antecedentes familiares. En virtud de este vínculo mantenido y esta asociación íntima con la familia, el médico desarrolla un conocimiento exhaustivo de la naturaleza de una familia y su funcionamiento. Esta habilidad para observar el entorno familiar, le permite adquirir una valiosa intuición que mejora la calidad de la atención médica. El médico de familia necesita evaluar la personalidad de un individuo, de manera que los síntomas que refiera puedan ser analizados apropiadamente y atendidos por el equipo de salud con el énfasis necesario. No son poco frecuentes los pacientes que necesitan llamar la atención de los más allegados o requieren muestras de cariño con mayor intensidad, que simulan alteraciones de la salud para satisfacer sus necesidades sentidas en lo íntimo. Es directamente proporcional el grado de conocimiento y la comprensión que, a través de una atención de continuidad sistemática, logra el médico con capacidad para evaluar de forma rápida y eficaz las alteraciones que presenta el paciente. Mientras menos información tenga el médico, mayor será su dependencia de los exámenes complementarios y más probabilidad de evolución del problema de salud del aquejado. El médico de familia tiene que estar comprometido con el tratamiento de las enfermedades crónicas, para las que no hay cura conocida, y que requieren un largo seguimiento y control; la atención mantenida de un

Atención primaria de salud, medicina general integral y médicos de familia

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médico personal contribuye a compensar estas enfermedades y a ofrecer el consuelo y alivio necesarios en los estadios finales. Resulta un trabajo difícil, entre otras razones, porque implica la transformación del estilo de vida del paciente, y casi siempre de toda la familia.

Atención integral Consiste en la prestación de servicios médicos de amplio espectro con alto nivel de resolutividad, para lo que es imprescindible contar con profesionales de la salud formados y entrenados integralmente. La disciplina de Medicina Familiar integra conocimientos del resto de las disciplinas médicas. Un médico familiar requiere conocimientos y habilidades, en diversos grados, en áreas de otras especialidades, en dependencia de la prevalencia de los problemas encontrados en la práctica diaria. Tiene base amplia de conocimientos generales que le permite solucionar del 80 al 90 % de los problemas que se le presentan. Por el contrario, un médico especializado en una disciplina lineal tiene una base menor de conocimientos generales, pero con mayor nivel de profundidad en la disciplina escogida, por lo que se convierte en un consultor excelente, pero no está entrenado para funcionar efectivamente como un médico de familia (Fig. 7.1). El médico de familia debe estar preparado para atender pacientes que no han sido preclasificados y presentan problemas de salud muy indiferenciados. A partir de ese momento debe mantener una relación médicopaciente estable que trascienda los intereses individuales del paciente al consultar y penetrar en otras vertientes de las necesidades específicas de salud. Esta actuación médica es exponente de una atención realmente integral, pues identifica todas las necesidades de salud del paciente en sus variadas expresiones cualitativas, y genera acciones para su solución de forma integral en el marco de una relación médico-paciente continua que engendra compromiso y satisfacción mutuos. El paciente aprende que sus principales necesidades de salud pueden ser resueltas por el médico de la salud, y que en el caso de que su problema requiera una atención en otro nivel, siempre será su médico el que facilitará esta atención específica, a la vez que continuará participando protagónicamente en las decisiones, al funcionar como representante de su integridad como ser humano ante el resto de los niveles de prestación.

Fig.7.1. Proporción de conocimientos y habilidades de los generalistas vs. especialistas.

Un abordaje integral implica atención al enriquecimiento, protección, restauración y rehabilitación de la salud que responde a las necesidades sanitarias de la comunidad en cuestión, con responsabilidad continuada en la prestación de servicios. Para la prestación integral de servicios es esencial utilizar adecuadamente las relaciones interpersonales en la atención de los pacientes. La comprensión y atención a los sentimientos de los individuos y las familias constituye una potente arma para el trabajo sanitario. La medicina familiar enfatiza la integración de la compasión, la empatía y la preocupación personalizada, por lo que el médico debe ser un buen oyente, y tener la pericia para observar y descodificar el lenguaje extraverbal. La diferencia entre la etapa temprana de enfermedades graves y las dolencias menores resulta difícil; los diagnósticos se hacen, con frecuencia, en dependencia del cuadro epidemiológico del área de salud y siguiendo un principio de diagnóstico por exclusión. Casi siempre, se identifica el síntoma de mayor pronóstico y se observa con detenimiento, utilizando el factor tiempo como medio diagnóstico para al final, evaluar de nuevo y llegar a conclusiones. La efectividad del médico de familia se determina, muchas veces, por su perspicacia para percibir la manifestaciones sutiles de las alteraciones que desequilibran la salud, por lo que son importantes de las habilidades semiológicas para un buen diagnóstico. El médico de familia

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Medicina General Integral

tiene que ser un clínico diestro, con capacidad para discernir sobre la prioridad de los síntomas y habilidad para evaluar la comunicación verbal y no verbal, así como los signos iniciales de la enfermedad, en función de seleccionar los procederes diagnósticos pertinentes para realizar un diagnóstico temprano del problema. El médico de familia tiene que ser esencialmente humano, y estar alerta para identificar de forma temprana, y atento para encontrar la justa relación entre el componente físico y emocional de los procesos patológicos. Es muy frecuente atender a un paciente con dolor precordial, que solicita le realicen un electrocardiograma, porque un familiar cercano falleció de un infarto agudo del miocardio, o que un hombre o una mujer que ha perdido a su pareja por un cáncer de colon aparezca con diarreas frecuentes y reclame un examen radiográfico del colon. La personalidad de un paciente, sus temores y ansiedades desempeñan un papel en todas las enfermedades y son factores a tener en cuenta durante la prestación de servicios en la atención primaria. El médico de familia tiene que estar preparado continuamente para resolver los problemas más comunes que se presentan en la comunidad. Un resumen de datos realizado por White en 1961, muestra que de 1 000 pacientes de 16 años o más de una comunidad promedio, 750 experimentan lesiones por mes, pero solo 250 asisten al médico; 9 se internan; 5 son derivados a otro médico y 1 es enviado a un centro terciario, lo que confirma que la mayoría de los problemas de salud se resuelven con autocuidado y muy pocos se interconsultan con otro especialista. El médico de familia no tiene un modelo común para la práctica, y está condicionado a la distribución de los recursos humanos, materiales y financieros de salud; a las condiciones económicas e higienicoepidemiológicas, y a la pirámide poblacional, entre otros aspectos, del área específica de trabajo.

Continuidad Es la atención permanente y sistemática en el tiempo por un mismo médico. La continuidad se materializa de forma real y efectiva en el contacto de la práctica de la medicina familiar, ya que el médico de familia sigue al paciente, la familia o la comunidad durante todo el proceso concreto de atención médica integral, en función de la necesidad de salud específica.

El componente de continuidad de la medicina familiar en la APS se extiende a la atención mantenida en el tiempo, independientemente de la existencia de alteración de la salud del individuo o la familia, o no. Constituye una herramienta diagnóstica poderosa, y permite el conocimiento acumulado sobre el paciente y su familia. Los factores que favorecen la continuidad son los siguientes: − Estabilidad del médico. − Estabilidad del equipo de salud. − Organización sectorizada de la población. − Capacidad del facultativo para solucionar los problemas de salud que demanda la población. − Relaciones de comunicación, afectivas y de información, satisfactorias entre el médico y sus pacientes, el médico y las familias, y el médico y la comunidad. − Participación protagónica de la comunidad en la solución de sus propias necesidades sanitarias. − Papel de facilitador del equipo sanitario. − Accesibilidad geográfica a los centros de segundo y tercer niveles de la red sanitaria a los que se remiten los ciudadanos del área atendida. − Existencia en la población de una imagen positiva del trabajo del equipo de salud. − Satisfacción de la comunidad con la calidad de la prestación de servicios sanitarios. − Coordinación con otros sectores implicados en la resolución de las necesidades sanitarias. − Efectividad del sistema de transferencia.

Coordinación La Comisión Millis (1966) reportó que: «El paciente requiere a alguien de alta competencia y buen sentido para que se encargue de la situación completa, alguien que pueda servir como coordinador de todos los recursos médicos que pueden resolver su problema. Él quiere al presidente de compañía que hará un uso apropiado de sus habilidades y del conocimiento de los miembros más especializados de la firma. Quiere al futbolista de mediocampo que diagnosticará la situación constantemente cambiante, coordinará a todo el equipo y solicitará de cada miembro la mejor contribución que sea capaz de hacer para el esfuerzo del equipo». La coordinación consiste en la autoridad centralizada del médico de familia, previo acuerdo con el indivi-

Atención primaria de salud, medicina general integral y médicos de familia

duo, la familia o la comunidad, para dirigir las acciones de salud que se realizarán con cada uno de ellos a través de toda la red sanitaria o las acciones que devienen del trabajo conjunto con otros sectores. El médico general es el encargado de velar por el beneficio de las acciones de salud que reciben sus pacientes, sus familias y su comunidad. Cumple el papel de integrador de los servicios, lo que cada día es más importante, si tenemos en cuenta el carácter altamente especializado de la medicina actual. Además de facilitar el acceso del paciente a todo el sistema de atención, armoniza las acciones del sistema a las necesidades específicas del paciente, para ayudar a la comprensión de la naturaleza de la enfermedad, las implicaciones del tratamiento, y en general las nuevas condiciones a que se debe enfrentar el individuo y su familia. Para llevar a cabo la función coordinadora, el médico general tiene que poseer una perspectiva realista de los problemas y tener claridad de las rutas alternativas para poder seleccionar la más pertinente. Una misma situación puede tener diferentes opciones, según el grado en que se encuentre el problema en cuestión. Por ejemplo: un paciente con dolor abdominal puede ser atendido en la consulta del médico de familia y tener solución, o puede observarse para decidir conducta posterior, pero puede ser un abdomen claramente quirúrgico y necesita atención por los cirujanos. El médico de familia está preparado para elegir con mayor flexibilidad de pensamiento la ruta a seguir, mientras que el especialista que está habituado a un esquema general de actuación tiende involuntariamente a pensar en el marco de su manera habitual de accionar. De ahí que, por ejemplo, para algunos cirujanos el análisis frente a un cuadro doloroso abdominal se circunscribe a la decisión de si se trata de un abdomen quirúrgico o no. La función coordinadora del médico de familia se realiza respetando los principios éticos de beneficencia y no maleficencia, de autonomía y de consentimiento informado. El médico de familia se convierte en el abogado del paciente, su familia y la comunidad, al explicarles las características de los procederes diagnósticos y de las acciones propuestas a realizar. La habilidad para coordinar no es un atributo inherente a cada médico de familia, necesita entrenamiento y, además, requiere canalizar toda la información de salud, independientemente de qué institución o facultativo preste el servicio; por lo que, tanto la coordinación

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como la continuidad, requieren un sistema de transreferencias efectivo. En la práctica, se utilizan diversas vías de coordinación de las acciones sanitarias para el paciente o la familia. Las interconsultas, el subsistema de transreferencia, el contacto personal con el facultativo a consultar, las historias clínicas, son ejemplo de estas. El profesional de la APS puede ofrecer al resto de los niveles del sistema un mejor conocimiento de las características psíquicas, sociales y económicas del paciente para contribuir a una valoración integral de la enfermedad y colaborar en la decisión de la terapéutica. Todo esto permitirá en muchos casos, brevedad de la estancia hospitalaria, y facilitará la continuación del proceso de atención integral del paciente, tanto para concluir su tratamiento como para la rehabilitación y resocialización. De igual forma, el profesional de la atención secundaria o terciaria puede colaborar con el especialista de medicina familiar en interconsultas solicitadas y puede facilitar los recursos diagnósticos, a petición de los profesionales primaristas. Los elementos que debe tener en cuenta el médico de familia para la coordinación efectiva, son: − Decidir con toda la información aportada por el paciente y su familia la pertinencia de la ruta a seguir. − Conversar con el paciente su propuesta, en función de conocer si este la acepta. − Procurar comunicarse directamente con el especialista que recibirá al paciente. Tanto la comunicación personal como la telefónica favorecen la coordinación efectiva. − Ser minucioso en la referencia de información. − Escribir con letra legible. − Utilizar un lenguaje claro. − Solicitar información de contrarreferencia. − Elegir los especialistas que mejor trabajen con los médicos de familia. − Estudiar detenidamente cada paciente remitido. − Mantener comunicación sostenida con el interconsultante o facultativo del centro donde está internado el paciente. − Visitar al paciente en el centro hospitalario donde se encuentre ingresado. − Participar activamente en la discusión diagnóstica del paciente internado, junto al equipo médico que le presta atención en el hospital. − Intervenir en la toma de decisión acerca de la conducta terapéutica que debe seguir el paciente internado.

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Medicina General Integral

− Asegurar una atención sistemática al paciente y su

familia.

Accesibilidad Consiste en la oportunidad garantizada de acceder a la red sanitaria. Se constituye en el componente estructural principal de la atención primaria, comparable con la función de sostén propia del esqueleto humano. Sin la garantía absoluta de la accesibilidad, los componentes de primer contacto, −responsabilidad, atención integral, continuidad y coordinación− serían imposibles de realizar. La accesibilidad presupone la eliminación de todas las trabas o barreras geográficas, legales, culturales, de organización y económicas que pueden impedir la obtención pertinente de servicios médicos calificados a la población. La accesibilidad geográfica se garantiza mediante el acercamiento de los centros de salud a las áreas comunitarias y el desarrollo de vías de comunicación con las instituciones prestadoras de servicios sanitarios. Para este tipo de accesibilidad, el tiempo y la distancia son factores clave. Si la distancia para atenderse en el centro de salud primario excede la de otra institución de la red sanitaria, no es posible cumplir el resto de los componentes de la medicina familiar en la APS. Por accesibilidad legal se entiende la existencia de una plataforma jurídica que garantice el acceso a la atención sanitaria como un derecho inalienable de los ciudadanos. Existe la tendencia, en la actualidad, a considerar en el concepto de accesibilidad legal o jurídica el elemento referido a los deberes que la población tiene que cumplir para actuar con responsabilidad en el desarrollo de acciones dirigidas a promover y mantener la salud individual y colectiva. La accesibilidad cultural es la posibilidad de la comunidad para acceder a un equipo médico capaz de entender su lenguaje, sus raíces historicoculturales, que respete sus tradiciones, que comprenda sus costumbres y que esté, por lo tanto, capacitado para generar, sin etnocentrismo, un espacio de comunicación dirigido a catalizar los esfuerzos del individuo y la comunidad, para mejorar su estilo de vida y reconstruir de mutuo acuerdo un ambiente cada día más saludable. Independientemente del grado de desarrollo sociocultural que posea la comunidad, el equipo de salud y en especial su líder el −médico de familia− debe ser capaz de romper todas las barreras socioculturales que limiten

la comunicación para generar, en una primera etapa, un nivel de credibilidad y prestigio hacia su acción sanitaria y, luego, una actividad educativa que posibilite armonizar las acciones de la población, para contribuir a transformar la situación de salud existente. La accesibilidad organizacional contribuye a la adecuada ordenación de los elementos de la red y de las formas de trabajo en servicio a la población, de forma tal que la organización del servicio tenga como eje satisfacer las necesidades sanitarias específicas de la comunidad; el análisis con la propia comunidad de los horarios de atención y los mecanismos organizativos básicos contribuyen decisivamente a optimizar esta importante arista de la accesibilidad. Garantizar la accesibilidad económica a la atención médica por la vía de la oferta gratuita del servicio o por otras vías que minimicen, en alguna medida, los costos, se convierte en un eslabón fundamental de un sistema que pretenda brindar atención a todos y engendrar salud para todos.

Principales características del ejercicio de la medicina familiar en atención primaria − El médico de familia debe disponer de un conjunto

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de conocimientos integrales y habilidades que lo orienten a especializarse en la atención integral al paciente, la familia y su comunidad, y no a las enfermedades o procederes terapéuticos. La práctica médica se define estratégicamente por la demanda del paciente y no por las potencialidades técnico-científicas de una rama específica del campo médico de una especialidad. Cada paciente y cada familia deben ser observados pensando en los riesgos potenciales a los que pueden verse sometidos. Cada contacto médico-paciente, médico-familia y médico-comunidad constituye una oportunidad para promover y proteger la salud. Las acciones de promoción, prevención, restauración y rehabilitación no son independientes unas de otras, y no requieren espacios de prestación independientes, pues constituyen acciones de salud que se realizan integralmente. Los contextos demográfico, socioeconómico, político, ambiental y cultural deben tenerse en cuenta para

Atención primaria de salud, medicina general integral y médicos de familia

comprender las alteraciones de la salud de los individuos, las familias y la comunidad. − El médico de familia debe utilizar de forma pertinente los recursos disponibles.

Principales atributos del médico de familia para la práctica en atención primaria − Fuerte sentido de responsabilidad por el cuidado total

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del individuo y de la familia durante la salud, la enfermedad y la rehabilitación. Capacidad de establecer empatía y sentir compasión sincera por las personas. Actitud curiosa y constantemente inquisitiva. Entusiasmo por el problema médico indiferenciado y su solución. Alto interés por el amplio espectro de la medicina clínica. Habilidad para tratar con comodidad múltiples problemas que se manifiesten en el paciente, la familia o la comunidad. Deseo de enfrentar frecuentes retos intelectuales y técnicos. Habilidad para apoyar a los niños, adolescentes y jóvenes durante el proceso de crecimiento y desarrollo, y durante su integración a la familia y la sociedad. Destreza para ayudar a los pacientes a enfrentarse a los problemas cotidianos, y mantener una postura homeostática en la familia y la comunidad. Capacidad para actuar como coordinador de todos los recursos de salud requeridos en la atención al paciente. Entusiasmo por el aprendizaje continuado y la satisfacción que resulta de mantener un conocimiento médico actual mediante la educación permanente. Habilidad para mantener la calma en momentos de tensión, y para reaccionar rápidamente con lógica y efectividad. Deseo permanente de identificar problemas en la etapa más temprana posible o de prevenir la enfermedad. Fuerte deseo de obtener un máximo de satisfacción por la atención brindada al paciente, a partir del reconocimiento de la necesidad de que el paciente incremente permanentemente la confianza en el desempeño profesional del médico.

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− Habilidad y compromiso para la educación de los

pacientes y las familias sobre los procesos de enfermedad y los principios de gestión de salud.

Funciones del médico de familia en la atención primaria Las funciones del médico de familia en la APS están dadas por las características particulares de cada contexto. Las funciones que, con mayor frecuencia, realiza son las siguientes: − Atención integral. − Educativa. − Investigativa. − Gerencial.

Atención integral Considera la unidad de los aspectos curativos con los preventivos, de lo biológico con lo social, así como las condiciones del ambiente físico que están en interacción con el individuo y su colectividad, y que condicionan el proceso salud-enfermedad. Para cumplir esta función el médico realiza acciones de promoción, prevención, restauración y rehabilitación de la salud. Estas tareas principales fueron definidas por Sigerist, en 1945, como las «funciones de la medicina». Estas acciones se realizan integradamente en la atención al individuo, la familia o la comunidad.

Función educativa Se define como la participación del médico de familia en la formación de los recursos humanos en el escenario de atención primaria, con el apoyo del resto de los niveles del sistema de salud. Esta formación se produce de forma consustancial al proceso de atención médica, al insertar en esa práctica concreta a los educandos, de modo tal que el proceso de enseñanza y aprendizaje en el escenario de la atención primaria utiliza como método fundamental la educación en el trabajo y por el trabajo, con el objetivo de adquirir conocimientos y habilidades en el desempeño profesional propio de la atención primaria. La formación en la que participa el médico de familia puede ser de pregrado, posgrado o educación permanente. Algunas de las habilidades principales que se

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Medicina General Integral

alcanzan por los estudiantes y residentes en la formación de medicina familiar en la APS se relacionan a continuación: − Obtener información. − Ejercitar el examen físico. − Plantear diagnósticos. − Analizar la información. − Integrar problemas de salud. − Evaluar terapéutica y resultados individuales. − Adquirir capacidad de comunicación. La función educativa implica que el médico de familia se forme en la atención primaria o que participe en la formación de estudiantes de medicina y de otras carreras de la salud propias de la educación universitaria. La formación académica de la medicina familiar tiene el objetivo de desarrollar un nivel de competencia profesional que garantice un desempeño exitoso en el proceso de atención a la salud; e incremente el poder resolutivo, la pertinencia y la calidad de las prestaciones sanitarias, de manera tal que satisfaga eficientemente las necesidades de salud que orientaron su formación y contribuya al aumento permanente de la credibilidad social de este modelo de atención. La formación de pregrado en las universidades no debe quedar circunscrita a una asignatura, sino que debe constituir una línea estratégica docente que oriente la enseñanza de los estudiantes a las nuevas necesidades sociales referidas a la salud y a las concepciones actuales de la práctica médica integral. La otra vertiente de la función educativa consiste en el papel que desempeñan el médico y su equipo de salud como educadores de las conductas y estilos de vida de los individuos, las familias y la comunidad; así como la capacitación activa de los líderes comunitarios y los agentes de salud.

Función investigativa Se define como la capacidad de accionar en la práctica médica con un enfoque investigativo, fruto de un pensamiento científico que garantice una permanente actitud reflexiva, que se oriente al análisis causal de los problemas observados en el quehacer cotidiano, y a la elaboración, aplicación y evaluación de soluciones que respondan a los problemas de salud del área. El desarrollo del proceso de atención médica debe producirse como un acto científico en sí mismo, tanto a nivel individual como familiar o comunitario, ya que las etapas clásicas del pensamiento clínico son en sí

mismas peldaños ascendentes del ejercicio de la formación investigativa. Cuando un médico de familia recoge información, la analiza y sintetiza, emite un juicio diagnóstico y genera una conducta terapéutica, está ejercitando la función investigativa si tiene una verdadera formación científica, Entre las principales acciones a realizar se encuentran: − Realización de un diagnóstico de la situación de salud del área de trabajo que brinde la información básica inicial para analizar las causas preliminares de los principales problemas de salud, y comenzar el plan de acción correspondiente con un funcionamiento científico. − Desarrollo de proyectos de investigación específicos con el rigor requerido, que respondan a los problemas de salud de la población. − Evaluación y elaboración de publicaciones científicas necesarias para la elevación sistemática del nivel de competencia y desempeño profesionales.

Función gerencial Se define como la capacidad de ejercer la dirección, de acuerdo con las funciones del puesto de trabajo que desempeña, de administrar los recursos humanos y materiales de su consultorio, y de establecer las relaciones correspondientes entre su equipo y otros equipos o instituciones de los diferentes niveles del sistema de salud.

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Roberto Álvarez Sintes

Evolución histórica En nuestro país, a finales de la década de los 50, el cuadro de salud dominante era el típico de un país subdesarrollado: pobre higiene ambiental, niveles nutricionales muy bajos, altas tasas de mortalidad infantil y materna, baja expectativa de vida, elevada morbilidad y mortalidad por enfermedades infecciosas y parasitarias, bajos índices de parto institucional, escaso desarrollo de los sistemas de servicios de salud estatales, atención primaria limitada a la consulta privada de los médicos y algunos servicios externos en hospitales que daban cobertura a una reducida parte de la población, con un carácter eminentemente curativo. En el año 1959 triunfó la revolución que tenía, y tiene, entre sus principios fundamentales la salud de la población. Para mejorar la calidad de vida de las personas, familias, colectivos y comunidades se realizaron acciones económicas, sociales y médicas, a partir de los principios de gratuidad y accesibilidad. En los años 60, se llevó a cabo un modelo de atención integral basado en un modelo asistencial por médicos en el policlínico, y la atención de terreno por auxiliares de enfermería y trabajadores sanitarios por sectores de 2 000 habitantes, que se ocupaban de la solución integral de los problemas de salud de la época −enfermedades diarreicas y respiratorias agudas,

tuberculosis, enfermedades prevenibles por vacunas y otras, así como demanda de asistencia médica− que recibió el nombre de policlínico integral (1964). En ese tiempo se practicaba una medicina integral, preventiva y curativa; y se ejecutaban acciones de salud sobre las personas y el medio, que se agruparon en forma de programas, como respuesta a los problemas de salud que prevalecían −enfermedades infectocontagiosas−. Estos policlínicos integrales coexistieron hasta 1968 con la atención prestada por las clínicas mutualistas que atendían por aquel entonces 1 000 000 de personas −población aproximada en la época: 7 000 000 de habitantes−. El éxito mayor de los policlínicos integrales fue disminuir la incidencia y prevalencia de las enfermedades infectocontagiosas y sentar las bases del programa de disminución de la mortalidad infantil. Con la desaparición del mutualismo a partir de 1969 en la década de los 70 y siguiendo los principios de la declaración de Alma-Atá (1978), el SNS elaboró un nuevo modelo de atención que tuvo en cuenta los cambios ocurridos en el estado de salud de la población −predominio de las enfermedades crónicas no transmisibles−; por tanto, fue necesaria la búsqueda de nuevos procedimientos que dieran respuesta a las necesidades de la población, y así surgió el modelo de medicina comunitaria, el cual no negaba, sino mantenía los principios del policlínico integral, pero con nuevos procedimientos que permitieran mayores avances en el desarrollo de la atención primaria. Este modelo

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consistía en la dotación a los policlínicos de especialistas en medicina interna, pediatría y ginecoobstetricia, y la elevación de la calidad en la visita domiciliaria mediante la visita médica. Sus éxitos principales fueron la disminución de la mortalidad infantil a la cifra de 10/1 000 nacidos vivos, el desarrollo de la vigilancia epidemiológica y las actividades de control de las enfermedades epidémicas. En los años 80, el país contaba con suficientes recursos humanos y materiales para la salud, sin embargo, continuaba la inadecuada utilización de estos en los policlínicos comunitarios. Anualmente, acudían a estas instituciones entre el 75 y 85 % de la población asignada; los cuerpos de guardia o de urgencia de los hospitales estaban sobrecargados con consultas de atención primaria y las personas, familias y comunidades no estaban satisfechas con la atención recibida a nivel comunitario. Entre los factores causantes de esta situación estaban: la fragmentación en la atención, debido al incremento incesante de especialidades médicas que reforzaban el paradigma técnico biológico de la medicina, así como el elevado número de médicos, lo que deshumanizaba a la medicina, además del crecido número de médicos generales no especializados que se mantenían laborando en los policlínicos. En esta situación, se plantea la necesidad urgente de transformar los servicios de salud y orientarlos principalmente a la promoción y prevención con un enfoque familiar, para evitar las enormes pérdidas de capital humano, así como la carga insostenible para los servicios de tratamiento, resultantes de la falta de medidas eficaces para combatir las enfermedades evitables: transmisibles y no transmisibles, los traumatismos y los accidentes. Concepto Ante este reto surge la decisión política de la formación de un personal médico que absorbiendo los adelantos en el conocimiento, brinde atención integral. Este médico general integral −especialista en medicina general integral− o médico familiar −especialista en medicina familiar, como se denomina la especialidad en otros países− debía llevar a cabo una práctica centrada en la promoción, prevención y abordaje del individuo como entidad biopsicosocial, con lo cual quedaría atrás la etapa de superespecialización, tendencia que además de no lograr un impacto posterior en los indicadores de salud, conducía a un incremento de los costos de la atención con el consiguiente efecto de inequidad e inaccesibilidad.

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El aumento cuantitativo de los recursos e indicadores de salud posibilitó un cambio cualitativo en el modelo de atención sanitaria; entonces, surgió el 4 de enero de 1984, de manera experimental, en el Policlínico Lawton, ubicado en el municipio 10 de Octubre en la capital del país, una nueva forma organizativa de atención primaria: el médico y la enfermera de familia. La rápida aceptación por parte de la población hizo que se comenzará una nueva especialidad, la medicina general integral, en el Policlínico Docente «Plaza de la Revolución», del municipio de igual nombre y simultáneamente se extendiera a todo el país. Con ello se garantizaba la formación del médico de familia como especialista en medicina general integral, con un programa de residencia de 3 años, consecutivos a 1 o 2 años de posgraduado, en dependencia de su ubicación rural o urbana; el perfil profesional de este especialista está dirigido a la atención primaria de salud (APS) y este es su principal escenario de formación: en la educación en el trabajo, en el servicio donde se desempeña como médico de familia bajo la asesoría permanente de un grupo de profesores de las especialidades: medicina general integral, medicina interna, pediatría, ginecoobstetricia y psicología. Realiza, además, turnos de urgencia y rotaciones en las principales áreas de atención secundaria y culmina con la realización de un examen estatal ejecutado por profesores evaluadores de otras facultades de ciencias médicas y la presentación de una tesis de investigación ante el tribunal. Este programa se fue extendiendo paulatinamente al resto de la nación, y fue el modelo predominante durante la década de los año 90 y lo es en la del 2000 con adecuaciones a los cambios demográficos, diagnósticos, terapéuticos y compromisos solidarios de nuestro pueblo con otros países. De esta manera el médico y la enfermera son responsables de la salud de un número determinado de familias y habitantes, lo ideal 140 a 180 familias, con un aproximado entre 600 y 1 000 habitantes. El especialista en medicina general integral brinda una atención médica con las características siguientes: Integral. Pues considera la unidad de los aspectos preventivos, curativos, biológicos, psicológicos y sociales, así como las condiciones del ambiente físico, los cuales están en interacción con el individuo y su colectividad, y condicionan el proceso salud-enfermedad. Sectorizada. Ya que responsabiliza al médico general integral con un número determinado de habitantes. Regionalizada. Asigna hospitales para la remisión de pacientes que lo ameritan, con lo que se interrelacionan los distintos niveles de atención y se garantiza

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la aplicación de todos los adelantos cientificotécnicos de la medicina, lo que propicia que la atención hospitalaria sea un complemento del Programa de Atención Integral a la Familia. Continuada. Atiende a la población asignada en su domicilio, en el consultorio, en el policlínico y en el hospital; acompaña al paciente al ingreso hospitalario y puede determinar la conducta a seguir con el paciente ingresado, es decir, atención médica ambulatoria y hospitalaria. Dispensarizada. Dispensariza a toda la población, incluyendo a los individuos sanos, ya que estos merecen una atención activa y controlada periódicamente. En equipo. Existe una estructura asistencial, docente, investigativa y administrativa encargada de jerarquizar, coordinar y controlar el trabajo individual del médico y la enfermera, que lo hace a su vez, parte de un equipo mayor en las dimensiones verticales y horizontales. Esta responsabilidad recae en el policlínico, donde se crean grupos básicos de trabajo como estructura integradora de un conjunto de médicos y enfermeras de familia, que se encargan de coordinar el trabajo entre los médicos y entre ellos, el policlínico y otros servicios del sistema. De esta manera, el médico general integral y la enfermera forman parte de un equipo multi e interdisciplinario. Con participación comunitaria. Se relaciona estrechamente con las organizaciones de masas representantes de la comunidad, entre ellas los Comités de Defensa de la Revolución (CDR), la Federación de Mujeres Cubanas (FMC) y la Asociación Nacional de Agricultores Pequeños (ANAP). La más alta expresión de estos logros es la creación de los consejos populares, al que se han integrado las unidades de salud para su administración por la propia comunidad que disfruta de dichos servicios. En conjunto con estas organizaciones se realiza el análisis de la situación de salud del área, concebido como uno de los instrumentos más importante para el trabajo y la solución de los problemas. Se considera a la comunidad no como un recurso utilizable para garantizar mejores niveles de salud, sino como sujeto de cambio o transformación en términos de un mejor proyecto de vida y unas metas determinadas. La participación social y comunitaria y los municipios por la salud son vías importantes para el trabajo en la APS, fundamentalmente para el médico y la enfermera de familia, que implica acciones integrales dirigidas al individuo, la familia, la comunidad y al ambiente para promover el bienestar total de la población.

Programa de trabajo del médico general integral y la enfermera de familia La misión de la APS es alcanzar un adecuado estado de bienestar físico, mental y social en personas, familias y comunidades con una amplia participación de los actores sociales tanto intra como extrasectoriales, a través de acciones de promoción, prevención, diagnóstico temprano, tratamiento y rehabilitación; esto se logrará en los servicios que sean capaces de garantizar la equidad, eficiencia, efectividad, eficacia y la mayor calidad cientificotécnica de las actividades que desarrollen. El programa de trabajo del médico y la enfermera de familia es el Programa de Atención Integral a la Familia que se desarrolla en los policlínicos y hospitales rurales, que son atendidos por médicos generales integrales y enfermeras familiares. Cada equipo básico de trabajo −médico y enfermera de familia− está subordinado administrativamente al director del policlínico y a su vez desarrolla su labor en tríos de consultorios, de acuerdo con su cercanía y trabajando estrechamente unidos, de manera que si un médico o enfermera se ausenta por algún motivo, su población no deja de recibir atención médica integral. El médico y la enfermera de familia por lo general viven en el área de trabajo asignada, en módulos construidos al efecto o en locales adaptados, cedidos por la propia comunidad, o por los CDR o consejos populares. Un número más reducido desempeña su trabajo en centros laborales, centros educacionales −jardines de la infancia y escuelas−, así como en hogares de ancianos. Junto a la historia clínica individual se trabaja con la historia de salud familiar (HSF), cuyo objetivo es recepcionar información relacionada con el control biológico, higiénico, epidemiológico y socioeconómico de la familia y sus integrantes. La HSF se confecciona a cada núcleo familiar y permanece en la consulta del médico como medio de control de una serie de datos relacionados con la familia y sus integrantes. El equipo de medicina familiar organiza su trabajo con el objetivo de satisfacer las necesidades de la población que atiende. Por tanto, la labor que realiza no puede estar enmarcada en horarios rígidos y esquemas inflexibles. Se labora en consulta médica −atención médica integral− y en actividades de enfermería −proceso de atención de enfermería− todos los días, de lunes a sábado, generalmente desde las 8:00 hasta las

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12:00 a.m., aunque un día a la semana se trabaja desde las 5:00 hasta la 9:00 p.m. −deslizantes−, para facilitar la asistencia a consultas programadas de personas supuestamente sanas, en particular trabajadores y estudiantes. En horas de la tarde se efectúan visitas al hogar, y una tarde a la semana se dedica a las actividades docentes o de investigación. El médico de familia forma parte de un equipo de trabajo multi e interdisciplinario, que realiza las interconsultas de las especialidades básicas −medicina interna, pediatría, ginecoobstetricia y psicología− en el propio consultorio de medicina familiar, por lo menos cada 15 días y también cada vez que se le solicite. De ser necesario, esta se efectúa en el hogar del paciente: así, surge la interconsulta docente en el hogar. El resto de las interconsultas con especialidades no básicas se realiza en el policlínico o en los hospitales asignados −hospitales clínico-quirúrgicos, pediátricos y ginecoobstétricos−. El médico puede asistir a las interconsultas de las especialidades no básicas con el objetivo de recibir docencia o intercambiar criterios con el otro especialista, lo que garantiza su educación permanente que se complementa en la guardia médica −turnos de urgencia− que realiza semanalmente: en el policlínico y en los hospitales, durante 3 meses en cada uno de ellos, de manera cíclica. El equipo de medicina familiar desarrolla el ingreso en el hogar, que consiste en la atención médica domiciliaria continua a pacientes que requieran un seguimiento diario de su enfermedad, y que no necesariamente necesiten para su diagnóstico, tratamiento y rehabilitación su permanencia en el hospital, aunque sí su encamamiento, aislamiento o reposo domiciliario. Gran parte de los exámenes de laboratorio se realizan en los propios policlínicos o en estos se realiza la toma de muestras y se envían a otros laboratorios mejor dotados; los resultados son recogidos por el equipo de trabajo y no por los pacientes. Las actividades se programan teniendo en cuenta a la familia como unidad básica −enfoque familiar−, pero sin olvidar las acciones individuales a realizar con el niño, adolescente, adulto, embarazada, puérpera, anciano y con el trabajador. Estas acciones tienen un carácter integral y de acuerdo con los problemas de salud de la comunidad. La dispensarización y el análisis de la situación de salud (ASIS) son dos elementos fundamentales en el trabajo del médico familiar: el primero es el registro, agrupamiento y control de las personas y familias a él asignadas: personas supuestamente sanas, en riesgo, enfermas y con secuelas. Esta acción facilita la ob-

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servación permanente y dinámica de individuos y grupos con el objetivo de controlar riesgos y daños a la salud individual y colectiva. El segundo elemento representa un enfoque de la situación de salud poblacional a partir de los perfiles de morbilidad y mortalidad, elementos socioeconómicos y de organización de los servicios como eje conductor de su desarrollo, con un enfoque multisectorial resultado de la acción de los diferentes actores sociales en la identificación de los problemas. El ASIS constituye un ejemplo del más alto grado de participación comunitaria para mejorar la salud de la comunidad, lo cual es un instrumento importante en el trabajo del equipo básico para dirigir sus pensamientos y actividades diarias en el análisis de los problemas existentes para buscar las soluciones.

Objetivos del Programa de Atención Integral a la Familia Objetivo general Mejorar el estado de salud de la población con acciones integrales dirigidas al individuo, la familia, la comunidad y al ambiente, mediante una íntima vinculación con toda la población y sus organizaciones.

Objetivos específicos − Promover la salud a través de cambios positivos en

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los conocimientos, hábitos de vida y costumbres higienicosanitarias de la población. Prevenir la aparición de enfermedades y daños a la salud de la población. Garantizar el diagnóstico temprano y la atención médica integral, ambulatoria y hospitalaria oportuna y continua a la comunidad. Desarrollar la rehabilitación con base comunitaria dirigida a la población incapacitada física o psíquicamente. Alcanzar cambios positivos en el saneamiento ambiental de su radio de acción, así como de las condiciones higiénicas en que viven las familias bajo su control. Lograr cambios positivos en la integración social de la familia y la comunidad. Lograr la formación de un especialista en medicina general integral de alta calidad científica y ética, con

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disposición de servir a la humanidad donde sea necesario acorde con la tradición internacionalista del pueblo cubano. − Desarrollar investigaciones que respondan a las necesidades de salud de la población.

Funciones del médico general integral Para poder cumplir estos objetivos, el médico familiar cubano realiza actividades de promoción de la salud, de prevención de enfermedades y otros daños, de atención médica, de rehabilitación, de lo higiénico, de lo social, de docencia y de investigación. Cabe destacar la incorporación de la comunidad con formas participativas como los círculos de niños, de adolescentes, de ancianos, de embarazadas, los encuentros deportivos, culturales y actividades de recreación. El Ministerio de Salud Pública se propuso incrementar el poder resolutivo de las unidades de atención primaria frente a la urgencia y emergencia médicas, por lo que en el año 1996, se creó el subsitema de atención a la urgencia en atención primaria de salud; para ello se seleccionó el policlínico: unidad principal de urgencias (UPU); una o excepcionalmente dos por el nivel de complejidad del municipio, así como los consultorios de urgencia. El objetivo de este sistema es la atención inmediata, próxima y regionalizada, de tipo escalonado, integrada con otros niveles de atención en dependencia de las necesidades del paciente, e incluye procedimientos que de no realizarse con la rapidez y calidad necesarias, influyen en el pronóstico y pueden comprometer su vida. Este subsistema está integrado a los factores sociales de la comunidad y en la actualidad está extendido a la totalidad de los policlínicos. A finales del año 2002 comenzaron una serie de transformaciones en los policlínicos con miras a incrementar su poder resolutivo y con ello mejorar la accesibilidad y calidad de los servicios que brinda. Estos cambios incluyeron reparación, ampliación, modernización e implementación de nuevos servicios que hasta ese momento solo se ofrecían en el segundo nivel de atención: ultrasonografía diagnóstica y terapéutica, endoscopia, drenaje biliar y áreas de rehabilitación integral, entre otros. Es importante destacar la informatización de los policlínicos y su conexión a la red telemática cubana: Infomed.

Cobertura de la población cubana por médicos de familia En el Anuario Estadístico (2005) del Ministerio de Salud Pública se presentan los datos oficiales más actualizados acerca del modelo de medicina familiar. El programa alcanza una cobertura del 99,4 % de la población cubana, y el total de médicos de familia es de 33 769, de los cuales el 70 % son especialistas de I grado, y cada año son más los especialistas de II grado. Del total de estos médicos, cerca de 1 400 están localizados en zonas montañosas y el 100 % de la población rural está atendida por este tipo de facultativo.

Fases de la medicina general integral en Cuba En nuestro país se ha transitado por tres fases, que están muy interrelacionadas: 1. Fase política. La nueva concepción del trabajo se desarrolló utilizando formas adaptadas de modelos anteriores, por no contarse con experiencias concretas que permitieran delinear todos los aspectos correspondientes a su labor, a su formación como especialista en medicina general integral y a la nueva función que se asignaba al resto de la unidades del sistema de salud. Esta fase ha estado activada durante los últimos 22 años. 2. Fase administrativa. Las experiencias y los cambios que el médico y la enfermera van introduciendo en el sistema, permiten trazar una forma más coherente y definida de trabajo y de formación de ese especialista, así como el papel que le corresponde al resto de las unidades del sistema en la nueva concepción, en la que se incorpora la tecnología que hasta el año 2002 solo se brindaba en el segundo nivel de atención, unido al acercamiento e incremento de servicios brindados a la población en este nivel. Todo esto ha generado un cambio primordial en el modo de pensar y actuar del personal y en la conceptualización de los procesos de formación de los recursos humanos. El organizar los servicios con las características que tienen actualmente y extenderlos por todo el país corresponde a esta etapa que es permanente.

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3. Fase académica. Su objetivo principal es el perfeccionamiento de la calidad de la atención médica, mediante la transmisión de conocimientos sobre medicina familiar en la formación de pregrado y posgrado. Ejemplos elocuentes de su desarrollo son la «reingeniería» del internado en la carrera de medicina que permite egresar un médico general integral básico quien mediante un continuo de 2 años se forma como especialista en medicina general integral. La existencia del Grupo Nacional de Medicina General Integral, los grupos provinciales y municipales, de la Sociedad Cubana de Medicina Familiar con sus filiales provinciales y municipales, de la Revista Cubana de Medicina General Integral, de la Especialidad de II Grado, y de la cada vez mayor cantidad de especialistas que pasan a la actividad docente como profesores y a las actividades de dirección en los distintos niveles, así como la obtención de grados de maestría en diferentes ramas demuestra la consolidación de esta fase.

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Impactos del equipo de medicina general integral

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− La extensión de este modelo durante los años fina-

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les de la década de los 80 contribuyó a rescatar la atención integral que había disminuido a principios de dicha década. El elevado grado de satisfacción de la población por los servicios que recibe, además de las magníficas relaciones médico-enfermera con la población atendida los coloca en inmejorables condiciones para convertirse en educadores de la comunidad. La significativa contribución en la reducción de las tasas de: · Mortalidad infantil: la cual en el año 2004 registró 5,8 fallecidos por 1 000 nacidos vivos. · Mortalidad materna directa: en el 2004 fue de 38,5 por 100 000 nacidos vivos. · Mortalidad en menores de 5 años: en el 2004 fue de 7,7 por 1 000 nacidos vivos. La dispensarización de la población atendida por los médicos de familia es superior al 90 %. La disminución de las consultas externas hospitalarias −de 21,7 en 1980 a 14,8 en el 2004−, así como las de cuerpo de guardia −80,2 en 1980 a 44,2 en el 2004− se incrementaron las de los policlínicos y consultorios en el caso de las consultas externas −de 73,2

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en 1980 a 84,4 en el 2004−, y las de guardia −de 18,9 en 1980 a 55,3 en el 2004. La continuación de la tendencia decreciente de los ingresos hospitalarios; que en 1985 y 1995 eran de 16 y 13,1 por 100 habitantes, respectivamente, y hoy es de 10,2 por 100 habitantes. El descenso que muestra el registro de estancia hospitalaria e índice ocupacional, que en 1990 y 2003 eran de 78,5 y 69,4, respectivamente, y hoy es de 67,8. El incremento del ingreso en el hogar, que ha descongestionado a los hospitales de los pacientes cuyo tratamiento no requiere de la atención de un segundo o tercer niveles de complejidad, así como la reducción de la estancia hospitalaria, mediante el rápido egreso. La captación temprana de la embarazada por encima del 95 %, lo cual ha permitido aumentar la atención prenatal. El parto institucional elevado al 99,9 %. La continuación de la tendencia decreciente del índice de bajo peso al nacer, que en 1994 y 2000 fueron de 8,9 y 6,1 porcentaje respectivamente, reducido a 5,5 en la actualidad. El incremento de la lactancia materna exclusiva hasta el cuarto mes. El nivel inmunitario superior al 95,5 %, y el 98,5 % de los niños protegidos contra 12 enfermedades prevenibles por vacunas. La prevalencia de las enfermedades crónicas no transmisibles es superior en la población atendida por los médicos familiares, lo cual es expresión de un mejor conocimiento del estado de salud de su población. El aumento del control de las enfermedades infecciosas: Se redujeron enfermedades como la tuberculosis, la leptospirosis y el país se mantiene libre de cólera. El incremento del número de mujeres examinadas y controladas para la detección precoz del cáncer cervicouterino, de mama, colorrectal, de pulmón y de piel. La elevación del número de hombres examinados y controlados para la detección precoz del cáncer de próstata, colorrectal, de pulmón y de piel. El crecimiento sostenido en la creación y funcionamiento de los círculos de abuelos, que sobrepasa la cifra de 11 162 con más de 200 000 miembros. El incremento en la creación y funcionamiento de los círculos de adolescentes.

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− El aumento de la práctica sistemática de ejercicios

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físicos como elemento para promover la salud, así como de terapia y rehabilitación de numerosas enfermedades. La elevación progresiva del número de salas de rehabilitación y gimnasios fisioterapéuticos como eslabón superior de los servicios de fisioterapia de los policlínicos y de las áreas terapéuticas de cultura física, en muchos de los cuales su responsable es el especialista de medicina familiar. La aplicación y extensión de nuevas formas terapéuticas, tales como medicina verde, acupuntura, digitopuntura y otras. Los positivos resultados en las acciones relacionadas con la planificación familiar y la educación sexual. La continuación de la tendencia ascendente de cobertura anticoncepcional, que en 1994 y 2000 eran de 71,0 y 73,0 porcentaje respectivamente y hoy es de 76,8. La modificación positiva de los hábitos higiénicos de la población. La expectativa de vida mayor de 75 años. El cubano que llega a los 60 años vive 15 años más y el que arriba a los 80 años vive 8 años más.

A modo de reflexión final, el país transita hacia un modelo de salud más democrático, en el cual se abre paso a la cooperación y responsabilidad compartidas. Esto no significa que la medicina general integral cubana sea un modelo completo y acabado; concebirlo así es negarle sus características dinámicas y dialécticas, y sus posibilidades de perfección. Con él se aspira a ver cada vez menos personas, familias y comunidades

con problemas de salud, y más personas, familias, colectividades y comunidades sanas o por la salud, convencidos de que la sanidad es una necesidad individual y comunitaria.

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Modo, condiciones y estilo de vida

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Elina de la Llera Suárez Roberto Álvarez Sintes

Según la OMS, salud es el estado de completo bienestar físico, psíquico y social y no la ausencia de enfermedad. La salud y el bienestar de las personas y las comunidades le dan la razón de ser del desarrollo humano y hacia el más alto nivel de salud posible. Esto implica controlar los determinantes exteriores del bienestar que satisfacen las necesidades básicas de los seres humanos, como son el empleo, el ingreso económico estable, la alimentación, la vivienda, la recreación, la justicia, la paz y un ecosistema apto para la vida; además, el ser humano está controlado por los determinantes internos que son sus creencias, conocimientos, formación, inteligencia y emociones, por lo que la promoción de salud implica una acción educativa persuasiva y motivacional orientada a fomentar comportamientos saludables en los individuos, familias y comunidades, que actúe sobre el modo, las condiciones y los estilos de vida. Concepto Los conceptos de modo, condiciones y estilo de vida comienzan a ser objeto de las ciencias médicas en la segunda mitad del siglo XX, a partir del redimensionamiento del concepto de salud y, por tanto, del redimensionamiento de los determinantes de la salud.

Estos conceptos, desarrollados anteriormente por otras ramas de las ciencias sociales, han contribuido a la mejor comprensión y operacionalización de los elementos no biológicos que intervienen en el proceso salud-enfermedad y son parte integrante de la medicina social, característica de nuestro siglo. Tienen sus orígenes en la década de los 50, cuando simultáneamente se establecen en los EE.UU. las primeras escuelas de medicina preventiva en que se recomendaba prestar atención a la prevención de salud y, por tanto, se comienza el estudio de los elementos que intervienen en su cuidado, aunque aún no se identifican el estilo y modo de vida dentro de estos elementos; y en Inglaterra, cuando H. Sigerist (1945) define las cuatro tareas principales de la medicina: promoción, prevención, recuperación y rehabilitación, lo que impulsa el estudio de los elementos no biológicos que intervienen en la salud. El camino generalizado para arribar a estos nuevos conocimientos en medicina se produjo a partir del cambio del estado de salud en poblaciones con desarrollo socioeconómico avanzado, donde las muertes y enfermedades se asocian cada vez menos con enfermedades infecciosas y se comienza a prestar atención a aquellos elementos que inciden en estas muertes y enfermedades, a saber: inadecuación del sistema de cuidado de la salud existente, factores conductuales o estilos de vida poco sanos, riesgos ambientales para la

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salud y factores biológicos. De esta forma, se comenzó a concebir que la determinación de la salud es un proceso complejo, multifactorial y dinámico en que los factores enunciados interactúan no solo para deteriorar la salud, sino para incrementarla y preservarla. En 1974, Marc Lalonde propone un modelo explicativo de los determinantes de salud, en uso en nuestros días, en que se reconoce el estilo de vida de manera particular, así como el ambiente incluyendo el social, en el sentido más amplio junto a la biología humana y la organización de los servicios de salud, al que llama el campo de la salud (Lalonde, 1972) (Fig. 9.1). Posteriormente, P.L. Castellanos (1991) esclarece cómo se produce esta interacción entre los determinantes de salud con la categoría condiciones de vida, que serían «los procesos generales de reproducción de la sociedad que actúan como mediadores entre los procesos que conforman el modo de vida de la sociedad como un todo y la situación de salud específica de un grupo poblacional específico».Véase el perfil de problemas salud-enfermedad (P.L. Castellanos,1992) (Fig. 9.2).

Niveles de determinación social de salud El reconocimiento de la determinación social de salud, desde entonces, ha significado la comprensión del proceso salud-enfermedad en el marco de condiciones concretas que sobrepasan la biología humana, y que abarcan desde la sociedad como un todo hasta el individuo, de forma que esta se produce en diferentes niveles: − Nivel macrosocial. Vinculado al modo de vida, relaciona la formación socioeconómica como un todo y el estado de salud de la población en general. Por ejemplo, al analizar las tasas de mortalidad infantil de acuerdo con el desarrollo socioeconómico por países. − Nivel grupal. Relaciona el modo de vida y las condiciones de vida de determinado grupo con su

Fig. 9.2. El campo de la salud (M. Lalonde, 1972).

estado de salud. Por ejemplo, al analizar la incidencia y prevalencia de enfermedades infecciosas de acuerdo con la región. − Nivel individual. Relaciona el estilo de vida individual, las condiciones de vida individuales y el estado de salud individual. Por ejemplo, al analizar las familias con miembros obesos de una comunidad

Integración de conceptos Según este presupuesto, modo, condiciones y estilo de vida son categorías sociológicas que expresan formas particulares del quehacer humano en determinado momento y formas de organización social. Estos determinan el estado de salud y se interrelacionan entre sí con mutuas influencias. En el Sistema de Atención Primaria de Salud cubano, estos elementos constituyen el principio de las acciones a desarrollar por los trabajadores de la salud a este nivel, el análisis de la situación de salud, que es «el proceso multidisciplinario e intersectorial mediante el cual se describe y analiza la situación concreta de salud-enfermedad de una comunidad» (Martínez S. y H., Gómes de Haz, 2006). El ASIS abarca y utiliza los conceptos de modo, estilo de vida y condiciones de vida para explicar e intervenir en el estado de salud de las comunidades, y se alude no solo a la biología, sino además a los estilos de vida y el medio ambiente.

Fig. 9.1. Perfil de problemas saludenfermedad (Castellanos, 1992).

Modo, condiciones y estilo de vida

Modo de vida Para caracterizar el modo de vida como determinante de salud, se han utilizado múltiples criterios, en los que la epidemiología y las ciencias sociales han hecho grandes aportes, al establecer relaciones entre las condiciones materiales y la forma en que los grandes grupos sociales se organizan y se realizan productivamente en esas condiciones. Por ejemplo: servicios de salud y su utilización, instituciones educacionales y nivel educacional de la población, tipos de vivienda, condiciones y hacinamiento, abasto de agua e higiene ambiental, etc. Esta categoría resulta, pues, imprescindible en la comprensión no solo del estado de salud de una población, sino además en la confección de políticas sanitarias y estrategias de promoción de salud, ya que su campo abarca los grandes grupos sociales en su conjunto. El modo de vida se entiende, de forma consensuada, como el conjunto de actividades diarias de las diferentes esferas de la vida; es decir, los medios con que los individuos, grupos, clases sociales y la sociedad en su conjunto, en las condiciones de determinada formación económico social satisfacen y desarrollan sus necesidades espirituales y materiales, los cuales reflejan no solo como viven, sino también para qué viven, con qué objetivos y con qué escala de valores. Expresan las relaciones entre las personas y la actividad humana a escala social, en el contexto de determinadas condiciones materiales de vida. Es válido establecer una diferenciación entre los determinantes y los indicadores del modo de vida, en la medida en que permiten encauzar el pensamiento médico, al analizar la situación de salud de una población. Los determinantes del modo de vida se identifican como aquellas condiciones económicas, biológicas, jurídicas, éticas, etc., que condicionan la actividad de determinado grupo humano para satisfacer sus necesidades en un momento histórico específico, por ejemplo: el sexo como condición biológica influye en el tipo de actividades que realizan los miembros de una sociedad fijados por las características de género que se asignan a cada sexo, y que, en determinado momento, conforman la salud de ellos; así, se ha constatado que los hombres tienen mayor número de accidentes mortales por el tipo de labor que realizan dado su sexo y género, y que las mujeres como cuidadoras de la salud familiar, tienden a prestar menos atención a su salud.

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En la literatura se plantea que los determinantes del modo de vida actúan a largo plazo y resulta poco evidente su asociación con la aparición de enfermedades a primera vista. Los indicadores del modo de vida, por su parte, son las actividades sistemáticas que realizan los miembros de una sociedad determinada y que identifican su modo de vida, por ejemplo, la forma en que se realiza la recreación y se utiliza el tiempo libre, el tipo de actividad y las preferencias alimentarias, entre otros. Los indicadores se refieren al tipo de actividad, por ejemplo: artesano, intelectual, científico, etc., mientras que los determinantes tienen que ver con la actividad genérica en su conjunto −ocupación. Resulta evidente que las modificaciones en el modo de vida para mejorar la salud de las poblaciones están condicionadas por el Estado en su conjunto, que asume esta responsabilidad mediante la instrumentación de políticas al respecto, a través de medidas básicas y generales.

Condiciones de vida En la actualidad, se considera que la familia, como grupo particular con condiciones de vida similares, posee un modo de vida propio que determina la salud del grupo familiar. De esta forma, el estudio de la familia debe indagar en aquellos indicadores familiares que se relacionan con el modo, condiciones y estilos de vida, a saber: condiciones higiénicas de la vivienda y sus alrededores, características socioeconómicas de la familia, sus interacciones psicológicas −funcionamiento familiar−, cultura sanitaria, utilización por la familia de los servicios de salud, etc., así como otras condiciones sociales de sus miembros −grado de escolaridad y tipo de ocupación.

Estilo de vida El estilo de vida se refiere a las formas particulares de manifestarse el modo y las condiciones de vida. El modo en que las personas integran el mundo que les rodea y que incluye hábitos −alimentación, higiene personal, ocio, etc.−, modos de relaciones sociales −sexualidad, vida relacional y de familia, etc.− y mecanismos de afrontamiento social. Es una forma de vivir. Se relaciona estrechamente con la esfera conductual y motivacional del ser humano, y por tanto, alude a la forma personal en que el hombre se realiza como ser social en condiciones concretas y particulares.

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En el estilo de vida, se resumen los patrones de comportamiento estables del individuo, en los que influyen de forma dialéctica e interrelacionada las características personales individuales, las influencias de las relaciones sociales y las condiciones de vida socioeconómicas y ambientales, de forma que son flexibles y modificables. Por esto se plantea como una tarea de salud la identificación de aquellos factores del estilo de vida que puedan significar un riesgo para la salud y desde la promoción y la prevención, proponer su modificación. Esta labor será más efectiva mientras sea más personalizada y se tomen en cuenta los elementos señalados para cada individuo. Al identificar el estilo de vida se deben contemplar tanto los comportamientos de riesgo de las personas, por ejemplo, el hábito de fumar, la conducta sexual desprotegida, etc., como las conductas protectoras de salud, que se refieren a aquellas acciones que las personas llevan a cabo para defenderse de las enfermedades o sus secuelas. Cuestiones como los factores motivacionales, el aprendizaje, las creencias y las influencias sociales, además de la historia biológica, han sido identificadas como componentes de las conductas y hábitos que caracterizan el estilo de vida de una persona. Estos elementos resultan importantes y decisivos para el estudio de los factores personales que intervienen en la aparición de enfermedades; para llevar a cabo estrategias de promoción de salud, se ha demostrado que el ejercicio de conductas protectoras es el idóneo, y no debe estar asociado con la amenaza de enfermedad o sus secuelas, ya que se ha probado que su efecto no es permanente. Se impone el análisis desde una óptica multidimensional. Tal como expresara Rodríguez Marín (1995): «el análisis de los estilos de vida debe hacerse desde un modelo que considere al ser humano como punto de corte entre sistemas sociales y microsistemas orgánicos. El comportamiento individual se produce en la intersección de los dos tipos de sistemas, de forma que los acontecimientos sociales y los acontecimientos biológicos tienen un impacto recíproco sobre tal comportamiento, y a su vez sobre la integridad funcional de la persona».

Estilos de vida saludables Hoy en día se considera que los factores medioambientales y los comportamientos tienen el mayor peso

en la probabilidad de que las personas enfermen o se mantengan saludables. Por lo tanto, los estilos de vida no pueden ser aislados del contexto social, económico, político y cultural al cual pertenecen, y deben ser acordes con los objetivos del proceso de desarrollo, que como ya se expresó, es dignificar a la persona en la sociedad a través de mejores condiciones de vida y de bienestar. Los estilos de vida se han identificado principalmente con la salud en un plano biológico, pero no la salud como bienestar biopsicosocial espiritual y como componente de la calidad de vida, en este sentido se definen como estilos de vida saludables. Los estilos de vida saludables son los procesos sociales, las tradiciones, los hábitos, las conductas y los comportamientos de las personas y grupos de población dirigidos a la satisfacción de las necesidades humanas para alcanzar el bienestar y la vida.

Factores protectores de la calidad de vida Los estilos de vida están determinados por la presencia de factores de riesgo o de factores protectores para el bienestar, por lo cual deben ser vistos como un proceso dinámico que no solo se compone de acciones o comportamientos individuales, sino también de acciones de naturaleza social. Partiendo de estos elementos, se puede elaborar una lista de estilos de vida saludables o comportamientos saludables o factores protectores de la calidad de vida, que al asumirlos responsablemente ayudan a prevenir desajustes biopsicosociales y mantener el bienestar para generar calidad de vida, satisfacción de necesidades y desarrollo humano. Entre ellos podemos citar: − Poseer empleo y seguridad económica. Tener sentido de vida, objetivos de vida y plan de acción. − Mantener la autoestima, el sentido de pertenencia y la identidad. − Mantener la autodecisión, la autogestión y el deseo de aprender. − Gozar capacidad de autocuidado. − Estar satisfecho con la vida. − Promover la convivencia, solidaridad, tolerancia y negociación. − Emplear sanamente el tiempo libre y disfrute del ocio. − Poseer seguridad social y accesibilidad a programas de bienestar, salud, educación, culturales y recreativos, entre otros.

Modo, condiciones y estilo de vida − Preocuparse por controlar los factores de riesgo

como hábito de fumar, obesidad, malos hábitos alimentarios, sedentarismo, estrés, alcoholismo, drogadicción, uso inadecuado de medicamentos, conducta sexual inadecuada, riesgo de accidentes, riesgo preconcepcional, embarazo de riesgo y enfermedades crónicas como hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, asma bronquial, diabetes mellitus, epilepsia, enfermedad cerebrovascular y otras que deben ser dispensarizadas, independientemente de su frecuencia, por ejemplo enfermedades del colágeno, nefropatías, anemias y enfermedades digestivas. − Comunicarse y participar en el ámbito familiar y social. − Brindar afecto y mantener la integración social y familiar. Walkers y otros investigadores (Guibert Reyes, 2000) han definido los comportamientos que conforman un «estilo de vida promotor de salud». Estos son: − Comportamientos de autoactualización. Búsqueda de adecuada autoestima, propósitos vitales realistas y satisfacción con la propia situación personal. − Comportamientos de responsabilidad con la salud. Información y educación acerca de la salud, uso racional de los servicios de salud, conocimiento del estado personal actual de los factores de riesgo que causan las enfermedades más importantes de la época, autoobservación personal y compromiso con el mantenimiento de un medio ambiente sano. − Hábitos de ejercicios. Estilo de vida activo y no sedentario, así como ejercicio físico apropiado para la salud y la edad. − Hábitos nutricionales. Comportamientos relacionados con la cantidad y calidad de la alimentación. − Comportamientos de soporte interpersonal. Interacción social, habilidades de interacción y de expresión de sentimientos, tanto con personas íntimas como con personas distantes. − Habilidades para el manejo del estrés. Comportamientos de relajación, meditación, descanso y conocimiento de las fuentes de estrés. Las enfermedades crónicas no transmisibles son aquellas que una vez diagnosticadas se padecen durante muchos años, llevan a la muerte en un plazo prolongado, necesitan un control médico periódico y tratamiento de por vida. Se caracterizan por ser desconocida su causa exacta y tienen un origen multifactorial,

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es decir, se desarrollan a partir de la interacción de factores causales muy diversos. Los que favorecen la aparición y el desarrollo de estas enfermedades, son los denominados factores de riesgo y se consideran, por tanto, los agentes causales y sobre los que hay que trabajar para mejorar la calidad de vida. Estas enfermedades (tabla 9.1), ocupan el 90 % entre las primeras causas de mortalidad general y entre estas, el 70 % se debe a enfermedades del corazón, cáncer y afecciones cerebrovasculares. Tabla 9.1 Causas

1970

1981

1993

2003 2004*

Enfermedades 148,2 176,1 del corazón Tumores malignos 98,7 109,6 Enfermedades 60,1 56,4 cerebrovasculares Influenza y 42,0 39,9 neumonía ** Accidentes 36,0 39,0 Enfermedades de 23,0 26,2 las arterias, arteriolas y vasos capilares Enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores Diabetes mellitus 9,9 12,5 Lesiones autoinfligidas 11,8 21,7 intencionalmente Cirrosis y otras 6,7 6,2 enfermedades crónicas del hígado

199,2

182,2

186,9

128,5 68,0

63,3 72,9

166, 73,6

46,7

50,4

58,5

51,6 31,3

39,3 28,6

39,1 28,9

24,4

25,9

27,3

21,3 21,7

15,1 13,4

16,5 13,3

9,5

9,4

9,4

* Provisional ** En 1970 y 1981 no se incluye la bronconeumonía hipostática. Tomado de: Fernández González, J.M., G., Fernández Ychaso, N.,Ychaso Rodríguez, M., Mendizábal Basaco (2006): Principales causas de mortalidad general en Cuba. Año 2004. Rev habanera Cienc Méd; 5 (2)[citado 15 Julio 2006] [online]. Disponible en web: http://www.ucmh.sld.cu/rhab/rhcmv5n2.htm

Hoy están bien identificados los factores de riesgo asociados con las principales causas de muerte en Cuba. Ellos son: tabaquismo, obesidad, sedentarismo, consumo nocivo de alcohol y otros que se relacionan con las enfermedades crónicas no transmisibles y otros daños a la salud. Aun cuando hay factores causales de estas enfermedades que no son fácilmente modificables, −como son los de tipo socioeconómico− y otros no modificables −como los biológicos−, los relacionados con el ambiente, modo y estilo de vida, y los servicios de salud, sí pueden transformarse a mediano, corto o largo plazos.

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Al ser estos problemas de salud los que ocupan las primeras causas de morbilidad y mortalidad en los países desarrollados y el nuestro, indica que la salud se percibe como algo que la persona misma moldea a lo largo de su vida mediante su conducta, su comportamiento, sus prácticas y la interacción con el medio ambiente, por lo que cualquier esfuerzo por mejorar la calidad de vida debe concretarse en fomentar estilos de vida y patrones de comportamiento compatibles con el bienestar integral del ser humano. La estrategia para desarrollar estos estilos de vida saludables es en un solo término el compromiso individual y social. Solo así se satisfacen necesidades fundamentales, se mejora la calidad de vida y se alcanza el desarrollo humano en términos de bienestar. Algunos de estos factores ya han sido contemplados en el Programa Nacional de Promoción de Salud, el cual mediante la educación sanitaria a la población y el establecimiento de medidas encaminadas a adoptar un estilo de vida más saludable, ha promovido la necesidad de realizar ejercicios físicos y luchar contra el exceso de peso y el mal hábito de fumar. Contribuir y trabajar para que las personas, familias, grupos, colectivos y comunidades asuman o elijan estilos o condiciones de vida saludables, o modifiquen los comportamientos de riesgo, es más humano y económico que incrementar los servicios de salud para

Fig.9.3. Interrelación de categorías.

darle tratamiento y rehabilitación una vez que hayan enfermado. En esto se centra la promoción de la salud y calidad de vida, por lo que no se ciñe a los marcos del sector salud, y sí se necesita del esfuerzo coordinado con otros sectores y grupos poblacionales.

Interrelación de categorías La interrelación de las categorías analizadas en este capítulo podrían exponerse de forma muy abreviada como se expresa en la figura 9.3. Guibert Reyes y colaboradores (2000) reafirmaban lo expresado por el Director General de la Organización Panamericana de la Salud en el año 1990: «El concepto del cuidado de la salud ha evolucionado de tal forma, que la aceptación pasiva de las decisiones hechas por los médicos y agentes sanitarios debe ceder paso a una participación activa en esas decisiones. Empero, no basta con reconocer que son los individuos, familias y comunidades los que tienen el derecho y la responsabilidad de vigilar su propia salud. Es preciso también apoyar sus esfuerzos con los conocimientos que los ayuden a detectar y prevenir los problemas de salud más comunes y a determinar cuándo requieren atención profesional».

Modo, condiciones y estilo de vida

Una acción efectiva de educación para la salud debe concluir en la adopción, por parte de la persona, la familia, la comunidad y toda la sociedad, de estilos, condiciones y modo que favorezcan la calidad de vida y el estilo promotor de salud.

Bibliografía consultada Álvarez Sintes, R. (2005): Salud Familiar. Manual del promotor. Editorial MSDS/IAESP/Misión Barrio Adentro/MES/ Misión Sucre. Caracas, 2da.edn. Castellanos, P.L. (1991): Sistemas Nacionales de Vigilancia de la situación de salud según condiciones de vida. OPS, Washington D.C. Fernández González, J.M., G. Fernández Ychaso, N. Ychaso Rodríguez, M. Mendizábal Basaco (2006): Principales causas de mortalidad general en Cuba. Año 2004. Rev habanera Cienc

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Méd; 5 (2)[citado 15 Julio 2006] [online]. Disponible en web: http://www.ucmh.sld.cu/rhab/rhcmv5n2.htm Guibert Reyes, W., J. Grau Abalo, A.T. Romero Pérez, M.C. Prendes Labrada, y M. Chacón (2000): Procesos psicosociales en la educación en salud y en la prevención del cáncer. Rev Cub Med Gen Integ 16(2): 186-93. Lalonde, M.A. (1974): New perspective on the health of canadians Ottawa, health and welfare Canada. OPS, Otawa. Mulet Robillo, C. (2006): Hablando de promoción con enfermería. Rev Cubana Enfermer. [online]. ene.-abr. 2002, vol.18, no.1 [citado 04 Septiembre 2006], p.69-71. Disponible en www:. ISSN 0864-0319. Pérez Lovelle, R. (1987): La psiquis en la determinación de la salud. Ed. Científico-Técnica, La Habana. Rodríguez Marín, J. (1995): Promoción de la salud y prevención de la enfermedad: estilos de vida y salud. En Psicología Social de la Salud, Editorial Síntesis, Madrid. Suárez, J. (1995): Los proyectos locales de promoción de salud. Nuevos escenarios para el desarrollo de la salud pública.OPS/ OMS, La Habana.

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Noria Liset Pupo Avila Oria Susana Acosta Cabrera

La salud como derecho humano fundamental es la base de la promoción de salud, la cual refleja un concepto positivo que incluye a la salud como un factor determinante de la calidad de vida. La salud es un producto y un proceso social. Lo primero es el resultado de las complejas interacciones entre los procesos económicos, biológicos, ecológicos, culturales y sociales predominantes en una sociedad, y que determinan su grado de desarrollo integral; mientras que como proceso social, está sustentada en la organización y coordinación de los aportes de los múltiples actores sociales relacionados con las condiciones de vida y el bienestar de los individuos y las poblaciones. Ganar en salud no solo implica voluntad y participación individual de cada quien, sino que, como producto y proceso social, requiere de condiciones económicas y sociales, más allá de la voluntad política declarada, que garanticen a los seres humanos una vida digna y plena. La primera Conferencia Internacional sobre la Promoción de la Salud efectuada en Ottawa, Canadá, en 1986, fue, ante todo, una respuesta a la creciente demanda de una nueva concepción de la salud pública en el mundo. Tomó como punto de partida los progresos alcanzados como consecuencia de la Declaración de Alma-Atá sobre la atención primaria, el documento «Los Objetivos de la Salud para Todos» de la Organización Mundial de la Salud, y el debate sobre la acción

intersectorial para la salud que se había sostenido recientemente en la Asamblea Mundial de la Salud. En esta conferencia se valora que la salud no debe abordarse como un objetivo, sino como la fuente de riqueza de la vida cotidiana. Se trata, por tanto, de un concepto positivo que acentúa los recursos sociales y personales, así como las aptitudes físicas. En ella se expresa que para que exista salud deben estar presentes condiciones o requisitos indispensables como la paz, equidad, justicia social, vivienda, educación, alimentación, ecosistema estable e ingreso económico. Una buena salud es el mejor recurso para el progreso personal, económico y social y una condición importante de la calidad de vida. Concepto La OPS define la promoción de salud como el resultado de todas las acciones emprendidas por los diferentes sectores sociales para el desarrollo de mejores condiciones de salud personal y colectiva para toda la población en el contexto de su vida cotidiana. En consecuencia, la promoción de salud no es de dominio exclusivo del sector salud, aunque este desempeña un papel muy importante como líder en este proceso, y asume la responsabilidad de asesorar y dirigir las políticas a todos los niveles en beneficio de la salud. La promoción de salud, por tanto, provee a las personas de los medios necesarios para mejorar su salud

Promoción y educación para la salud

y adoptar un estilo de vida sano. Con el fin de alcanzar un nivel adecuado de bienestar físico, mental y social, las personas o las comunidades deben poder identificar y satisfacer sus necesidades básicas y su capacidad de cambiar y adaptarse al entorno.

Promoción de salud en la atención primaria El equipo básico de salud a escala comunitaria es el encargado de liderar las acciones de promoción y educación para la salud. Un instrumento que facilita su labor es el análisis de la situación de salud (ver Cap. 57, Análisis de la Situación de salud). Mediante este se identifican y priorizan, con la participación comunitaria, los problemas que afectan la salud de la población. Es este el escenario donde se hace posible la detección de los factores que favorecen la participación activa de todos y se hace más efectiva la promoción de salud.

Herramientas de la promoción de salud Para lograr sus objetivos la promoción de salud utiliza, entre otros elementos, tres importantes herramientas: 1. Información. Ofrece los elementos para concientizar a los decisores y otros actores sociales en relación con hechos y factores que influyen en el estado de salud de la comunidad. Incluye la motivación de estos hacia la adopción de decisiones favorables a la salud y refuerza el papel de los representantes del sector salud como asesores en este proceso. 2. Educación para la salud. Facilita el aprendizaje a través de experiencias, tanto formales como informales, que contribuyen al logro de conocimientos, actitudes y prácticas sustentadas sobre valores. Esto ayuda al individuo a elegir y tomar decisiones adecuadas para su salud y su bienestar. 3. Comunicación social en salud. Es un proceso en el que se realizan y transmiten mensajes, basado en investigaciones sobre el usuario, para promover la salud de los individuos y comunidades. La comunicación puede también servir para generar actitudes positivas y hábitos saludables. Estas herramientas están estrechamente relacionadas entre sí y se complementan unas con otras. No funcionan de manera aislada y sí con un carácter sistémico donde cada una hace su contri-

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bución a la promoción de salud. A continuación se hará un análisis más detallado de cada una de ellas, que facilite su aplicación en el quehacer diario.

Información Para llevar a cabo una adecuada información, es imprescindible la realización del análisis o diagnóstico de la situación de salud, proceso multidisciplinario e intersectorial mediante el cual se describe y analiza la situación concreta de salud-enfermedad de la comunidad, se identifican sus problemas y se establecen prioridades, como paso previo al plan de intervención consecuente, en el cual los individuos, las familias, los grupos y la comunidad en su conjunto desarrollen acciones que contribuyan a alcanzar el máximo de bienestar. Basado en estos elementos, el trabajador de la salud en la atención primaria define cuáles son las necesidades de los individuos de su comunidad en cuanto a conocimientos, actitudes y prácticas en relación con la salud. Está listo, entonces, para concientizar y motivar a decisores y representantes de otros sectores para desarrollar las acciones de promoción de salud.

Educación para la salud Esta implica un trabajo compartido que facilita al personal de salud y a la comunidad, la identificación y el análisis de los problemas, y la búsqueda de soluciones de acuerdo con su contexto social y cultural. Para un trabajador de la salud a nivel comunitario educar es una de las tareas más importantes. Los habitantes de la comunidad necesitan conocer cómo cuidar mejor su propia salud y aprender todo lo que pueden hacer para alcanzar un estilo de vida más saludable. Se logra educar en salud a medida que se gana en sistematicidad y continuidad, con intervenciones desde edades tempranas, en las que se propicien cambios en el ambiente unidos a alternativas de vida sana, y se utilicen estrategias que incidan en todos los miembros de la comunidad. Las premisas educativas básicas son las siguientes: − El enfoque educativo debe ser funcional, es decir, debe estar relacionado con las situaciones concretas que los miembros de la comunidad enfrentan diariamente, y servir de ayuda para que entiendan mejor los problemas de salud que tienen, discutir sus orígenes y analizar la mejor manera de solucionarlos.

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− La comunidad debe estar motivada para participar

− Comunicación grupal o intermedia. Es la que se

de forma activa en las acciones a desarrollar de acuerdo con los problemas de salud identificados, y emplear para ello técnicas de fácil comprensión y asimilación. − Se debe aprovechar la capacidad de aprendizaje propia de cada comunidad. Los trabajadores de la salud deberán adoptar, siempre que sea posible, técnicas a las que la comunidad esté acostumbrada, tales como dinámicas grupales, dramatizaciones, video-debates y otras.

establece con grupos de individuos seleccionados que comparten una finalidad común. Ejemplos de este tipo de comunicación son algunas técnicas afectivas participativas; las más usadas son las dinámicas familiares o grupales, grupos focales y charlas educativas, entre otras. − Comunicación masiva. Como su nombre lo indica, es la que llega a un gran número de personas a la vez. Esto no significa que sea interpretada y asimilada de la misma manera por todos, por lo que la efectividad del mensaje varía en dependencia de las características individuales de quienes lo reciben. Se establece a través de los medios de comunicación masiva como la radio, la televisión, la prensa, etc.

Comunicación social en salud Promueve el diálogo y el intercambio de información, y es un componente imprescindible de todos los servicios de salud. El secreto de usar con efectividad la comunicación en salud reside en identificar los medios apropiados, el mensaje y la audiencia a la que va dirigido este para ayudar a modificar un problema de salud. Cuando se habla de audiencia se refiere a aquellos grupos sociales al que se desea llegar con los mensajes y los materiales. Tener en cuenta sus características comunes hace más efectiva la comunicación que se establece con ellos. Algunos ejemplos de grupos sociales son: embarazadas, adolescentes, amas de casas y adultos mayores, entre otros. Estos son seleccionados en la comunidad por el personal de salud según sus intereses comunicacionales. Un trabajador de la salud a nivel comunitario debe ser un buen comunicador. Para ello debe lograr un buen grado de empatía, saber escuchar y respetar el criterio de su interlocutor, no imponer, sino persuadir, y tener habilidades para aprovechar el espacio y los recursos de que dispone. Los canales o tipos de comunicación que más se utilizan son: − Comunicación interpersonal o también llamada cara a cara. Es la que establece el personal de salud a diario con algún miembro de su comunidad. Permite una estrecha interrelación entre ellos, y a través de esta se percibe la efectividad del mensaje. Posibilita individualizar sus valoraciones según los problemas de cada cual. Es insustituible porque es muy directa y da la posibilidad de retroalimentarse con los criterios del interlocutor.

Los materiales educativos que se emplean para apoyar las actividades de promoción y educación para la salud, tales como: carteles, plegables, sueltos, videos, entre otros, sirven para complementar la información que se quiere transmitir a la población. Estos no tienen que ser complejos ni de alto costo y pueden ser elaborados conjuntamente con la propia comunidad, usando los términos populares de cada lugar, lo que los hará más comprensibles y efectivos.

Estrategia de promoción y educación para la salud en Cuba Nuestra estrategia constituye una de las principales líneas de trabajo dentro del Sistema Nacional de Salud. Los pilares que la sustentan, la participación comunitaria y la intersectorialidad, contribuyen a la efectividad de sus acciones. Por ello son tan importantes las actividades desarrolladas dentro de la propia comunidad por parte del trabajador de la salud en la atención primaria. En Cuba la promoción y educación para la salud permiten que las personas desempeñen un papel activo y transformador, comprometidas no solo con el presente, sino también con el futuro. En su formación integral intervienen la escuela, la comunidad donde viven, la familia y las organizaciones sociales, que parten de las necesidades de fortalecer los valores humanos y satisfacer sus demandas. Esto es imprescindible para lograr el ejercicio pleno y efectivo de la salud como deber y derecho de todos.

Promoción y educación para la salud

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Medicina General Integral

Isabel Castanedo Rojas

La estrategia de comunidades saludables surge en la década de los 80 en Europa, Canadá y EE.UU. Este movimiento constituyó un ejemplo de cómo los programas de políticas mundiales y locales pueden unirse y reforzarse. En América Latina se le denomina, con más frecuencia, «municipios saludables» o «municipios por la salud», tomando en cuenta la importancia de esta unidad politicoadministrativa local y, además, porque pone énfasis en el carácter dinámico del proceso. Esta estrategia involucra a los diferentes actores sociales de la comunidad y son los decisores políticos locales, con su rol de liderazgo, los que tienen el protagonismo central como motores impulsores de esta.

¿Qué es un municipio saludable? Un municipio comienza a ser saludable cuando sus organizaciones locales y sus habitantes adquieren el compromiso de iniciar el proceso de mejorar las condiciones de vida y establecer una relación armoniosa con el medio ambiente, de movilizar los recursos dentro de la comunidad y fuera de ella. Los gobiernos locales constituyen el nivel más cercano a las comunidades y tienen la misión de elaborar los planes de los territorios respectivos, sobre la base

de los objetivos priorizados, según el orden de problemas y las condiciones específicas de cada lugar. Como representantes de la comunidad, los gobiernos municipales y los consejos populares están en la mejor posición para involucrar a políticos y administradores de otros sectores y a la comunidad misma para coordinar proyectos conjuntos, aunando voluntades en torno a los problemas y soluciones específicas que se conviertan en acciones que contribuyan a elevar el bienestar y la calidad de vida de los pobladores. Entre los factores que condicionan la salud de las poblaciones se destacan: − Factores psicosociales. Grupos de ayuda mutua, apoyo familiar y de grupos comunitarios, vías no formales de atención a niños, entre otros. − Conductas individuales. Estilos de vida saludables, habilidades para la vida. − Condiciones de vida y trabajo. Políticas públicas, ambientes favorables, educación, cultura, entre otras. La evidencia demuestra que las acciones positivas sobre estos elementos por parte del gobierno, los sectores y la comunidad producen un impacto favorable en la calidad de vida de la población. Por ello la estrategia de «municipios y comunidades por la salud» promueve el desarrollo y fortalecimiento de la responsabilidad social por la salud y el bienestar de la población.

Municipios por la salud

«Municipios por la salud» es una estrategia primordial para llevar a cabo las actividades de promoción de salud en las localidades. Los principales cambios en la salud de las poblaciones no se deben tanto al desarrollo de tecnologías médicas, como a cambios sociales que redundan en la mejoría de las condiciones de vida de los hombres. Por tanto, la promoción de salud ha de realizarse con un enfoque de ámbitos, a partir del fomento de ambientes saludables y de estilos de vida sanos, con la participación de las organizaciones comunitarias e instituciones de todos los sectores de la población, bajo el liderazgo político local. Este enfoque es el aporte más importante del movimiento de municipios saludables, al reconocer la responsabilidad y capacidad de todos los segmentos y actores sociales para contribuir a la lucha por una mejor salud y calidad de vida. Estos elementos están expresados en la voluntad política y el compromiso social del estado cubano, en el proceso de descentralización caracterizado por el desarrollo local y la conformación de los consejos populares; así como por un conjunto de potencialidades de nuestra sociedad identificada por el alto nivel educacional, el desarrollo del deporte, la cultura, la recreación y la seguridad social, entre otros. Así, desde finales de la década de los 80 y principios de los 90 comenzaron a gestarse una serie de proyectos locales de promoción de salud, caracterizados por el trabajo conjunto entre el gobierno, el sector salud y otras instituciones y sectores gubernamentales y no gubernamentales, que abordaban problemáticas concretas de esas comunidades. Estas experiencias constituyeron los cimientos de la Red Cubana de Municipios por la Salud, la cual fue constituida en 1994 y se extiende a todas las provincias.

Elementos clave Esta estrategia se basa en dos elementos clave: la participación popular y la intersectorialidad, materializadas en el trabajo comunitario integrado, el cual tiene entre sus propósitos principales: − Lograr la participación de la comunidad en el análisis y la solución creativa de los problemas identificados. − Incentivar la colaboración y solidaridad entre sus miembros y la sociedad en general. − Rescatar y reforzar las tradiciones historicoculturales de la comunidad.

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− Contribuir al desarrollo humano y social de las per-

sonas de la comunidad. La acción intersectorial es el proceso que permite aunar fuerzas, conocimientos y medios de diversos sectores para comprender y resolver problemas complejos. Permite promover y alcanzar objetivos comunes en diversas áreas −las políticas, la investigación, la capacitación, la planificación, la ejecución y el financiamiento, entre otros. La intersectorialidad comprende una dimensión horizontal que vincula diferentes sectores a determinado nivel, por ejemplo, salud, educación, deportes, organizaciones de masas a nivel comunitario, y una dimensión vertical que vincula diversos niveles dentro de cada sector, por ejemplo, promoción de salud a escala nacional, provincial y municipal. La clave del éxito está en trabajar en ambas dimensiones. Este proceso constituye una herramienta fundamental de trabajo para el abordaje de los problemas de la población, favorecido por la descentralización y representación desde el nivel nacional hasta el local de todas las organizaciones y sectores −construcción, vivienda, educación, salud, cultura, deporte y las organizaciones políticas y sociales de mujeres, estudiantes, jóvenes, sindicales y comunitarias− que se relacionan con el desarrollo humano y social. La intersectorialidad se produce como parte del trabajo comunitario integrado a nivel de base, consejo popular y circunscripción, cuyo principio básico es la concepción de la comunidad como sistema interrelacionado e interactuante, basado en: − Los intereses y necesidades de la propia comunidad y de los portadores reales de la acción comunitaria con que cuenta la población. − El barrio o asentamiento como protagonista y fuente de iniciativas. − Respeto a la diversidad de tradiciones y características culturales generadas por la historia. Se asumen los elementos de tipo progresivo y se transforman los de carácter regresivo, teniendo como principio esencial la atención y el respeto a las peculiaridades propias de cada comunidad, que hace de cada una un marco irrepetible. − Los valores éticos, en particular, los de cooperación y ayuda mutua. − La comunidad, constituida por personas a las cuales debe llegar la acción de modo directo y personal.

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Medicina General Integral

¿Cómo incorporarse a la red de municipios por la salud?

− Comunidad por la salud. Es la concreción de la

− Pronunciamiento explícito de la Asamblea Munici-

pal del Poder Popular de integrar la red. − Conformación del equipo técnico local. − Identificación de los principales problemas de salud,

−

a partir del análisis de la situación de salud. − Formulación del plan de acción y/o elaboración de

los proyectos. − Control y evaluación de la estrategia por el consejo

−

técnico local. − Visita de control por el Consejo Técnico Asesor Nacional/Ministerio de Salud Pública, Asamblea Na-

cional del Poder Popular, Representación de OPS.

Objetivos de la red de municipios por la salud Los principales objetivos a desarrollar por la red cubana son los siguientes: − Trazar lineamientos generales para la ejecución del trabajo, basado en los principios de la Carta de Ottawa. − Aunar voluntades a escala de gobierno, comunidad y sectores técnicos, que con verdadero enfoque integral, participen en el desarrollo del movimiento, aglutinando a la comunidad y a la sociedad en general en dicho quehacer. − Elaborar el plan de acción de acuerdo con las necesidades y potencialidades del municipio. − Evaluar el proceso de integración a la red, como base para un constante perfeccionamiento de esta. − Crear fondos de documentación con sólido basamento científico que permitan conocer la evolución y el proceso de integración y perfeccionamiento del movimiento en el país. − Intercambiar experiencias entre los diferentes municipios integrados a la red nacional, así como con otras redes en el ámbito internacional. − Difundir a través de los medios de comunicación, las actividades realizadas y los logros obtenidos por la red y los municipios que la conforman.

Modalidades de municipios por la salud Se ha venido trabajando en cada uno de los espacios comunitarios y se han desarrollado las modalidades siguientes:

−

−

−

−

estrategia de municipios por la salud en el barrio, donde se conjuga el esfuerzo de políticos, técnicos y la comunidad toda en el mejoramiento de las condiciones y calidad de vida de la población. Mercado por la salud. Es una modalidad de municipio por la salud, que utiliza el espacio donde acuden vendedores y usuarios para ofrecer información y educación sobre higiene de los alimentos y cultura alimentaria. Centro de trabajo por la salud. Tiene como objetivo contribuir al fortalecimiento de la prevención y promoción de la salud de los trabajadores y al mejoramiento de las condiciones de trabajo, a la vez que desarrolla actividades que involucren a los trabajadores, en estrecha vinculación con las organizaciones políticas y de masas del centro. Escuelas y círculos infantiles por la salud. La escuela constituye el espacio ideal para desarrollar la promoción y educación para la salud, por convertirse en el eslabón integrador y coordinador entre la familia y la comunidad, donde se fomentan actitudes, conductas y prácticas sanas y se consolida el pleno desarrollo físico, psíquico y emocional del niño, la niña y los adolescentes. Este objetivo se materializa mediante el plan director de promoción y educación para la salud. Universidad por la salud. Desde el punto de vista epidemiológico, es la articulación del conocimiento científico y académico al popular, materializado en la comunidad universitaria y su extensión a la comunidad, para fomentar estilos y condiciones de vida saludables que propicien el bienestar. Hospital-comunidad. El papel central del hospital es brindar atención médica continuada e integral, desarrollar programas preventivos y de promoción de la salud, impulsados por la autoridad sanitaria en coordinación con el resto de los sectores e instituciones sociales de su área, fomentar la eficiencia, los valores éticos y una cultura de la salud dentro de la comunidad hospitalaria e incrementar la satisfacción de la población que atiende. Es muy importante, sin embargo, la estrategia de ingreso domiciliario. Salud penitenciaria. Utiliza el espacio ofrecido por el Sistema de Establecimientos Penitenciarios, para concertar las voluntades políticas, técnicas y de la comunidad en el logro del mejoramiento de las condiciones y la calidad de vida, mediante la identificación y solución de los problemas de salud, así como contribuir a preparar a los reclusos para su reinserción a la sociedad.

Municipios por la salud − Comunidad y centros libres de humo. Centra sus

acciones en la prevención y control del tabaquismo en la comunidad y los centros de trabajo, y unifican las acciones que se realizan en el ámbito nacional y local, a la vez que las inserta en el conjunto de actividades cuyo objetivo es la modificación de hábitos de consumo y la formación de estilos de vida saludables. − Cooperativas por la salud. Esta modalidad tiene el propósito de mejorar el medio ambiente de las cooperativas y fomentar conductas saludables en los cooperativistas en relación con la autor responsabilidad y el cuidado de la salud. Se adoptan, además, otras modalidades, de acuerdo con las características y potencialidades locales, siempre conservando el principio de su vinculación a la promoción de la salud de la población. Es de primordial importancia el papel que desempeñan el médico y la enfermera de familia y otros líderes de la comunidad, en el desempeño de los proyectos y actividades que resultan del análisis de las necesidades objetivas y sentidas de la comunidad.

Papel del equipo de salud El equipo de salud cumple una función fundamental en el fortalecimiento de alianzas estratégicas intersectoriales, en las cuales es importante la participación activa de los presidentes de gobierno, las organizaciones de masa del territorio, los hospitales, policlínicos y consultorios del territorio y otros sectores involucrados para de conjunto, desarrollar las acciones siguientes: 1. Identificación de líderes formales y no formales −positivos o negativos−que existen en la comunidad. 2. Desarrollo de vínculos de trabajo a través de una relación social con representantes formales e informales de la comunidad y población en general. 3. Capacitación y entrenamiento a través de métodos formales e informales −aprender haciendo− a: a) Líderes no formales y representantes comunitarios. b) Autoridades de gobierno. c) Representantes de organizaciones políticas y de masas. d) Sectores sociales y productivos. 4. Desarrollar habilidades y capacidades en: a) Identificación de problemas y necesidades de salud.

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b) Conocimiento del método epidemiológico para el análisis. c) Elaboración de compromisos para la intervención entre instituciones de salud, comunidad, otros sectores sociales, autoridades de gobierno y otros. d) Establecimiento de prioridades y construcción de viabilidad de solución de acuerdo con la disponibilidad de recursos. e) Estrategia de comunicación social en salud. 5. Aplicación del método de investigación-acción participativa.

Principales logros de la red Dentro de los principales logros de la Red Cubana de Municipios por la Salud tenemos: − Desarrollo de la capacidad resolutiva en el ámbito local. − Unificación de voluntades para la realización de acciones en pro de la salud. − Fortalecimiento de alianzas estratégicas intersectoriales. − Proceso capacitante. − Intercambio de experiencias. «Llevemos la salud a la vida» es uno de los mensajes expresados en este movimiento y nuestro lema es «Propiciar cada vez más un salto al bienestar».

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Medicina General Integral

Alberto Clavijo Portieles Guillermo Barrientos de Llano

No puede separarse la salud mental del concepto integral de salud (ver en esta misma parte, el capítulo.18, Salud familiar), pues forma parte de ella al ser el aspecto que hace referencia al disfrute de la percepción subjetiva de bienestar que implica el poseer en grado suficiente los componentes biológicos, psicológicos y sociales que integran ese estado. En este capítulo se analizan los factores que permiten protegerla y reforzarla. En la parte XXVIII se abordan los trastornos que la afectan e inciden con mayor frecuencia y peso en la atención primaria de salud. Asimismo, se abordan aquellos temas que, por su importancia, se ubican dentro de los principales problemas de salud en el área mencionada. En un modelo de salud, basado en el enfoque familiar y social, el especialista en APS necesita pertrecharse de los conocimientos e instrumentos prácticos que le permitan desenvolverse con éxito en los múltiples aspectos psicosociales implicados a diario en su trabajo en la comunidad, tanto en aquellos referentes a la promoción y prevención, como en los concernientes a la terapéutica y la rehabilitación. Numerosos estudios, en los más diversos contextos socioculturales, establecen altas tasas de morbilidad para la enfermedad psiquiátrica (Torres de Galvis, 2000; Chinchilla, 2002), y refieren que cerca del 40 % de

las demandas de atención a médicos de la atención primaria por parte de la población, corresponden con trastornos de definido carácter psicopatológico. Los trastornos mentales y, dentro de ellos, los cuadros ansiosos, la depresión, los de adaptación y las psicosis, han sido catalogados como «epidemias del siglo XXI» (WHO, 2001), con tasas de prevalencia que alcanzan en su conjunto cifras superiores al 20 %, las que, por su magnitud y carácter, inciden y han de ser atendidas en su mayor parte en las instituciones de la atención primaria (Goldberg, 2003). Hoy día la hospitalización psiquiátrica se considera un recurso de excepción. El mayor nivel de complejidad de la investigación (Nicolis y Prigogine, 1987), la atención y la rehabilitación psiquiátricas −por no hablar de la promoción y la protección− no está en los institutos de investigación, sino en la comunidad, allí donde se gestan, desenvuelven y, potencialmente resuelven, los problemas capitales del ser humano. La persona saludable, integrada por completo a su medio social, a su trabajo y su familia, con alta autoestima y rica vida espiritual, constituye el ideal concreto del trabajo en salud mental. El médico general integral es el protagonista y estratega central de la batalla transdisciplinaria e intersectorial, a librar en el seno de la comunidad, para propiciarlo.

Salud mental

Salud mental comunitaria. Intersectorialidad Concepto − − − − −

El concepto de salud mental comunitaria implica: Bienestar subjetivo. Percepción de la propia eficacia. Autonomía. Dependencia intergeneracional. Autorrealización de capacidades intelectuales y emocionales (Barrientos, 2002).

Según la OMS, es la capacidad del individuo para establecer relaciones armónicas con otros y para participar en las modificaciones del ambiente físico y social, o de contribuir a ello de modo constructivo. Cristóbal Martínez (2005) añade a esto la posibilidad de disfrutar esta capacidad y ser feliz. Se define, entonces como el estado de bienestar subjetivo que implica la percepción, correspondiente a la realidad, de un adecuado nivel de adaptación física, psicológica y social al medio natural y sociocultural del cual el sujeto forma parte, y no solo la ausencia de trastornos mentales. Se le ha identificado con el bienestar espiritual, el disfrute de felicidad, el equilibrio psíquico, la madurez y la estabilidad personales. Muchos son los atributos que le conciernen y enriquecen: autonomía, creatividad, apertura al desarrollo de las potencialidades y a la realización, sensatez, juicio crítico, prudencia, inteligencia emocional, seguridad en sí mismo, espontaneidad, satisfacción de necesidades afectivas, tolerancia, madurez, serenidad, paciencia, espiritualidad, perseverancia, curiosidad, modestia, espíritu solidario, buenas relaciones humana, etc. La salud mental florece en un cuerpo sano y en una personalidad vigorosa, bien ajustada al medio familiar y social. Al respecto se considera que la principal «vacuna» contra los trastornos mentales es la pertenencia a una familia funcional, equilibrada, que dé afecto y seguridad a sus miembros y propicie en sus hijos una educación adecuada que permita en ellos el desarrollo de personalidades fuertes y saludables (Clavijo et al., 1998). Kardiner y Linton (1955) desarrollaron el concepto de sistemas integradores clave, que no son otra cosa que patrones de relación y de educación de los niños por parte de los adultos, devenidos fragua de futuras actitudes y características de la personalidad. Así, la lactancia materna, la estimulación sensorial tempra-

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na, el entrenamiento esfintereano, los juegos y cantos infantiles, la educación sexual, la tolerancia de la autonomía y la creatividad, la relación con los adultos, el respeto a los ancianos, las responsabilidades domésticas, los hábitos de higiene y estudio, la comunicación intrafamiliar, la educación formal, las reglas familiares, el sistema premio-castigo, entre otros, son puntos esenciales sobre los que el maestro y el médico de la familia deben capacitar y orientar a los padres en el trabajo preventivo y para el fomento de la salud mental de sus hijos. Ello tiene un valor extraordinario, equivalente a la puericultura en que se orienta a la madre sobre la ablactación y adecuada nutrición infantil, en este caso es la nucture el alimento afectivo y espiritual de la personalidad. Se hace referencia a 28 de estos sistemas integradores clave, y se insiste en su importancia preventiva y potenciadora de la salud y el desarrollo personal. Se trata, en la mayor parte de los casos, de actitudes generadoras de actitudes (Clavijo, 2002). La salud mental implica el desarrollo de una personalidad y conducta caracterizadas por actitudes sanas ante la vida, la convivencia y el cuidado personal. Barrientos definió la psiquiatría o salud mental comunitaria como la psiquiatría social en acción. Lo que quiere decir que la psiquiatría social es el punto de partida de su práctica, que va a tener lugar en el escenario de la propia comunidad a la que pertenece su objeto de estudio: el hombre, tanto sano como enfermo mentalmente. De aquí deriva la integración de acciones de promoción y protección de la salud, de prevención de situaciones, grupos e individuos en riesgo, así como las de rehabilitación psicosocial y reinserción social para aquellos pacientes con secuelas por su enfermedad mental. Estas acciones no sustituyen sino complementan las de la atención al paciente mental que es tratado, de modo individual y en colectivo, con las técnicas habituales, y se evita al máximo la separación de su medio social (Sánchez y Barrientos, 2001). En la medida en que la atención primaria asume la función de diagnóstico y tratamiento de una cada vez mayor cantidad y complejidad de trastornos, la transferencia de tecnologías y la adquisición de habilidades por el médico de atención primaria se hace cada vez más necesaria. En el abordaje de los procesos de salud y enfermedad mental se da, como decíamos, una situación particular: en la atención primaria junto a la mayor morbilidad se encuentra también la mayor complejidad. Por esta razón el Modelo de Psiquiatría y Salud Mental Comunitarias incluye las acciones de promoción y protección de la salud con enfoque de resiliencia,

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Medicina General Integral

la determinación del riesgo y su superación, mantiene la atención al daño desde el propio medio social, y se ocupa de la rehabilitación psicosocial del paciente con secuelas. Se integra al sistema de salud desde el primer nivel, interactúa con los otros dos niveles, como parte de una red, y favorece la proyección comunitaria del servicio de psiquiatría y del hospital psiquiátrico (Barrientos et al., 2003). La ampliación del campo de acción de la psiquiatría (Fuente de la, 1997) a la promoción y protección de la salud la relaciona con la Salud Pública y con las concepciones de salud mental, en lo que se refiere a esta como una condición del individuo, así como a la prestación y organización de servicios, en lo que se conoce como salud mental comunitaria (Desviat y Fernández, 2000; Sánchez y Gómez, 2002) (Fig.12.1). El enfoque en los factores de promoción y protección de la salud mental se relaciona con estilos, modo, condiciones y nivel de vida, tanto de la persona como de su comunidad. Las determinantes de la salud mental son las mismas que las de la salud en general, de la cual forma parte indivisible. En cuanto al enfoque de riesgo, se pueden apreciar al igual que factores indiferenciados, algunos más específicos, entre estos: elementos genéticos, disolución social, condiciones de minusvalía por razones de edad, género, discapacidad física o mental, etnia, migración y otras. Todos tienen un elevado componente en la conducta humana y su base afectiva y cognitiva, por lo que son inherentes a la psiquiatría, concebida esta como integradora de lo biológico, psicológico y social del hombre. Este hecho determina también el carácter necesariamente interdisciplinario de la psiquiatría y la salud mental. En este sentido es que se incluyen aquí: los equipos básicos de salud mental (ESM) que forman parte de los equipos de atención primaria, los centros comunitarios de salud mental (CCSM) ubicados en la propia atención primaria o en un nivel intermedio entre la primaria y la secundaria −municipio o distrito− y los ESM especializados en situaciones prioritarias, tales como

Fig. 12.1. Modelo de salud mental comunitaria.

los dedicados a la prevención y atención de las conductas adictivas, a la conducta suicida, a los servicios ambulatorios de trastornos afectivos provocados por neurolépticos de larga acción. También se considera la hospitalización de día como alternativa de servicios de salud mental comunitarios en el primer nivel de atención, asociada con los CCSM. En este sentido de organización de servicios alternativos, la esencia está dada por su integración en una red, que se extiende a otros niveles del sistema de salud a partir del primer nivel de atención, el cual garantiza su vinculación con una comunidad definida y, por lo tanto, la factibilidad de ejercer acciones de salud directas y con la participación de esa comunidad. El modelo comunitario en psiquiatría debe estar inmerso en la comunidad a la que brinda sus servicios, ser capaz de movilizar los recursos de esa comunidad en la solución de sus propios problemas de salud mental, así como de utilizar en su beneficio los recursos del sistema de salud al que pertenece. Se distinguen en el modelo seis perfiles que van a determinar sus funciones, estos son: clínico, epidemiológico, social, docente, investigativo y administrativo, los cuatro últimos se agrupan en un perfil sociosanitarista. 1. Perfil clínico. Está dado por las acciones curativas, tempranas e integrales, en la atención primaria, e incluye también la rehabilitación psicosocial del paciente con secuelas. 2. Perfil epidemiológico. Va a determinar el cuadro de salud mental; identifica los factores de riesgo y protección, las determinantes de la salud y las necesidades sentidas de la población; establece las prioridades y las estrategias de intervención; es responsable del análisis de la situación de salud o diagnóstico comunitario de salud mental, punto de partida de la instauración de este estilo de trabajo. 3. Perfil social. Está dado por la participación de la comunidad, contribuye en determinar las necesidades sentidas por esta, participa en la programación y ejecución de acciones de promoción, protección

Salud mental

y prevención, y deviene factor vital para la rehabilitación psicosocial. 4. Perfil investigativo. Desarrolla pesquisas de corte epidemiológico, incluyendo las cualitativas y sociales, estudios de casos y controles, etc. 5. Perfil docente. Prioriza aquellos elementos de educación continua destinados a la preparación a corto plazo de los actores de los equipos de trabajo y los de educación popular para la salud, dirigida tanto a la población general como a los líderes formales y no formales de la comunidad. La transferencia de tecnologías y su adaptación a la atención primaria va a tener un papel determinante, ya que, en su evolución, la atención primaria será capaz de desarrollar su propia tecnología, que debe superar a la transferida desde otros niveles de atención. La formación del recurso humano sobre cuestiones de salud mental en el área de salud, en pregrado y posgrado, en los policlínicos universitarios cubanos es importante y tiene un carácter estratégico de alcances insospechados. 6. Perfil administrativo. Determinado por el carácter gerencial al que se dirige la administración de salud con el componente costo-beneficio, toma en cuenta la descentralización con la consecuente responsabilidad al nivel local, la cogestión y la autogestión. Es responsable de la evaluación integral y del ajuste de los programas y proyectos. El modelo comunitario concibe los problemas de salud en los términos de: determinantes, riesgos y daños. En la aplicación particular del modelo en una comunidad dada, estos elementos serán los propios de esa localidad, que no siempre se corresponden con los de la nación. Los riesgos van a estar determinados en un alto grado por factores de la conducta humana, sus estilos y modos de vida y están relacionados con la cultura. Tienen un valor importante para la salud mental aunque no son exclusivos de esta. En la caracterización de los problemas de salud se delimitan los daños que, en este caso, son específicos de las enfermedades mentales. También, y con un concepto más amplio de daño, aparecen situaciones que afectan directamente a la salud como el suicidio, el homicidio, las adicciones, los accidentes y determinadas conductas no aceptadas por la colectividad, por atentar contra las normas de convivencia social. Este modelo se distingue porque el problema saludenfermedad se enfoca desde la concepción de campo de la salud y la multicausalidad de las enfermedades

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mentales. Así, centra sus acciones no solo en el daño o enfermedad y sus secuelas, sino que incluye los riesgos y determinantes, y se dirige a la promoción y protección de la salud, a la prevención de las enfermedades mentales, a la atención de los enfermos psiquiátricos y a su rehabilitación y reinserción social (Levav, 1992). En las acciones de promoción y protección de la salud, la salud mental forma parte indisoluble del sistema de salud comunitaria, en interacción con otros sectores de la localidad y con la propia comunidad. Estas acciones se dirigen a fortalecer o crear modos y estilos de vida saludables, contribuyen a elevar la calidad de vida de la población (Serret y Sánchez, 2004), y actúan sobre la conducta del individuo y sobre su medio social, mediante técnicas propias de intervención comunitaria, que tienen sus orígenes en técnicas habituales de la práctica psiquiátrica, como las psicoterapias individuales o de grupo, solo que se han perfeccionado para dirigirse a individuos supuestamente sanos que no han demandado atención, y también, sobre colectivos integrados sobre la base de su pertenencia a una comunidad. Se denominan técnicas participativas, por cuanto facilitan la participación de la población en la solución de su problemática de salud-enfermedad. Las acciones de promoción y protección se dirigen, en lo fundamental, a los llamados determinantes de la salud y al enfoque de resiliencia (Martínez, 2003). En las acciones de prevención de las enfermedades mentales el modelo comunitario evalúa las conductas individuales y las de la comunidad que llevan implícita una posible afectación para la salud. Si estas acciones son básicamente inespecíficas y se refieren a la salud en general, en el caso de la prevención es posible distinguir elementos específicos para algunos tipos de enfermedades. Las acciones de prevención tienen como objetivo modificar de modo favorable esas condiciones que propician el trastorno psíquico y, por lo tanto, se dirigen al comportamiento del individuo y de la comunidad, así como a los factores externos a la persona que, en no pocas ocasiones, van a ser los responsables de la situación que se debe modificar (MejíasRicart, 2001). Las acciones dirigidas al daño son específicas para la enfermedad y la salud mental, y se practican en la propia comunidad, en la casa del paciente y en su centro de trabajo o de estudio, con la participación y activa de la familia y de otras personas significativas. Emplean con sistematicidad los recursos del medio social en el tratamiento, por ejemplo, en la terapia de familias disfuncionales esta se desarrolla, dentro de lo posible, en el lugar habitual donde se produce la disfunción,

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con la participación de todos los miembros de esa familia. El ingreso, cuando es necesario, no se realiza en una institución alejada del medio del paciente; por el contrario, se hace siempre que es factible en su propio hogar y con el cuidado de sus familiares. Solo en última instancia es que se lleva al enfermo a la institución psiquiátrica, preferiblemente a la unidad de intervención en crisis (UIC) o al servicio psiquiátrico especializado en el hospital general. La psiquiatría comunitaria incluye técnicas alternativas no medicamentosas de tratamiento, por ejemplo, relajación, yoga, digitopuntura, acupuntura, técnicas de fitoterapia, y otras similares. En este contexto desempeñan un papel fundamental la hipnosis y las técnicas breves de psicoterapia individual y familiar, así como la psicoterapia de grupo, en particular con neuróticos, adictos y adolescentes. La disminución de las secuelas de la enfermedad mental, el aprovechamiento de las capacidades remanentes y la reinserción del paciente a su medio como ciudadano socialmente útil, es decir, la rehabilitación psicosocial, es uno de los pilares de la psiquiatría y la salud mental comunitarias (Sarraceno, 1994). En ella se pueden distinguir dos enfoques: el primero, dado por la adquisición o recuperación de habilidades perdidas en el proceso morboso por parte del paciente; el segundo, dado por las oportunidades que existen o se crean para que el paciente utilice esas habilidades en su adecuada integración a su medio de pertenencia. En este proceso es básica la participación de la comunidad y son sus recursos los que permitirán ejercer las habilidades adquiridas en la rehabilitación de los pacientes, quienes necesitan de la actitud favorable de la población para recibirle o evitar aislarle de su medio, así como de la modificación de actitudes históricas peyorativas, aún prevalecientes en algunas personas, sobre el enfermo mental.

Fig. 12. 2. Factores de riesgo para la salud mental.

Factores de riesgo para la salud mental Factor de riesgo es cualquier característica o cualidad de una persona o comunidad que se sabe unida a una elevada probabilidad de dañar la salud. La presencia del riesgo aumenta la probabilidad del daño, su ausencia, la disminuye (Fig. 12.2). Hay riesgos biológicos para la salud mental, entre los cuales podemos señalar la desnutrición, la prematuridad, los traumas, las lesiones e infecciones encefálicas, la ingestión de sustancias tóxicas y adictivas, las enfermedades crónicas, las sepsis, las endocrinopatías, los tumores, así como el riesgo hereditario que entraña la presencia de familiares con enfermedades mentales de base genética, como la esquizofrenia y los trastornos afectivos, o los riesgos concepcionales, como es el caso de progenitores consumidores de drogas o alcohol, o portadores de VIH o sífilis. Se ha comprobado que madres ansiosas muy estresadas durante el embarazo o que ingieren alcohol, psicofármacos u otras drogas capaces de afectar el sistema nervioso del feto, pueden predisponer la aparición de distintos trastornos psiquiátricos en sus hijos Los riesgos sociales se pueden dividir en socioeconómicos, familiares, educacionales, laborales y de la comunidad. Los riesgos socioeconómicos pueden englobarse en la categoría identificada internacionalmente como «marginalidad»: desempleo, miseria, falta de vivienda, explotación, hambruna, falta de acceso a los cuidados de salud, etc. En Cuba, ajena a estos estigmas, persisten factores vinculados con limitaciones económicas, todavía presentes, que afectan sobre todo a grupos de población menos favorecidos y que se incluyen en el concepto genérico de «desventaja social» −población de bajos ingresos, con baja escolaridad, con problemas

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de vivienda, trabajos informales, hogares disfuncionales, residentes en medios con mayor incidencia de violencia y delito, etc.−. Con estos grupos se ha de incrementar y perfeccionar el trabajo preventivo y la colaboración intersectorial, ya que constituyen la principal cantera de trastornos de la conducta y la personalidad, y presentan índices superiores de retraso mental, problemas adictivos, suicidio, violencia, organicidad y trastornos psicóticos con mala evolución. Los riesgos familiares, sabido el trascendente papel de la familia en la formación de la personalidad y en el equilibrio psicológico y social de las personas (Louro I., 2000), incluyen, entre otros, los problemas del divorcio, la madre soltera, la ausencia física o emocional del padre, la violencia doméstica, el abandono o la orfandad; el maltrato físico, psicológico o sexual del menor, del anciano o la mujer; el alcoholismo o la drogadicción en el seno del hogar; las malas relaciones interpersonales y los patrones de conducta inadecuados; la mala comunicación, el hacinamiento y la promiscuidad; la falta de afecto y de cohesividad, la sobreprotección, la inconsistencia, el abuso de autoridad o la extrema rigidez. Cualesquiera de estos elementos citados pueden verse comprometidos en la problemática de un paciente. Su sola presencia basta para poner en riesgo la salud mental de los miembros más frágiles de la familia. Al respecto, tiene gran significación el concepto de funcionalidad-disfuncionalidad familiar, el cual se define como la efectividad con que se desenvuelve o no la conducta de los miembros de una familia para cumplir las funciones básicas de esta y satisfacer las necesidades individuales y colectivas dependientes de ello. Para que una familia sea funcional, además de poseer una estructura que lo permita, se deben cumplir en grado suficiente las premisas siguientes: − Satisfacer las necesidades esenciales de sus miembros en lo que de ella depende. − Desarrollar adecuadamente sus funciones. − Compatibilizar los intereses básicos de sus integrantes en forma justa y se actúe de acuerdo con el rol que corresponde a cada cual. − Usar el lenguaje racional y el emocional dentro de ella, de modo que fluyan sin grandes contradicciones, y que la comunicación en su seno sea clara, directa, adecuada, oportuna y sincera −comunicación funcional−, con formas semánticas bien elaboradas. − Facilitar la expresión de las emociones y los sentimientos y se respete el status, autoridad y jerarquía legítimas de cada cual.

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− Hacer que prevalezca la armonía en función de la

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consecución de las metas trazadas por ella y que estas sean adecuadas y accesibles. Ejercer la cooperación y que existan mecanismos asertivos de afrontamiento, predominantemente cognoscitivos e instrumentales, ante situaciones críticas. Practicar el respeto mutuo y que se promuevan la autonomía y la espontaneidad en su seno. Establecer formas de control adecuadas y que las reglas familiares no constriñan la individualidad y la autonomía. Estimular las relaciones humanas, el desarrollo personal y la creatividad. Favorecer vínculos constructivos y armónicos con su medio ambiente natural y sociocultural (Clavijo, 2002).

Se ha querido identificar la disfuncionalidad con la «enfermedad» de la familia. Esto es incorrecto. La enfermedad interesa de algún modo el nivel biológico y en la disfuncionalidad hay evidente desajuste en lo psicosocial, pero puede no estar presente la claudicación morbosa. Equipararlas es un reduccionismo sociogenetista que debemos evitar, lo que no afecta la altísima frecuencia con que, como factor de riesgo, terreno o desencadenante, coinciden en el tiempo y el espacio la disfuncionalidad y los trastornos psiquiátricos en el seno familiar. Los riesgos educacionales, presentes en la etapa escolar infanto-juvenil pero que, por extensión −dado el carácter masivo que la preparación universitaria y la educación de adultos alcanza en Cuba− también interesa a todos los incluidos en ella, tienen que ver con condiciones escolares inapropiadas, baja calidad de los educadores, nivel de aspiraciones o de exigencias por encima de las posibilidades, déficit de tiempo para el estudio, desorganización de las actividades docentes, incomprensión y maltrato por parte de maestros, funcionarios o profesores, aislamiento afectivo o discriminación, inadecuado régimen de pases o de visitas en beca, atmósferas impropias o enrarecidas en albergues, malas relaciones entre alumnos o con profesores, deficiente ejercicio de la autoridad profesoral, fracaso académico, etc. (Martínez, 2003). Los riesgos laborales para la salud mental tienen que ver, sobre todo, con las inadecuadas relaciones interpersonales entre trabajadores y con los jefes, con

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los conflictos referentes al ejercicio de la autoridad y la atmósfera de anomia respecto al ejercicio y los fines del trabajo. También, con las limitaciones para poder desplegar la iniciativa y creatividad profesionales, el sentirse o ser desconocidos en derechos o potencialidades, con la existencia de eventuales privilegios que lesionen los intereses legítimos del trabajador, el acoso sexual o el maltrato psicológico, el conflicto entre aspiraciones o demandas y las capacidades, el error vocacional, la mala organización o el exceso de trabajo, un régimen indebido de descanso o rotaciones, etc. (Levi, 2005). Se ha descrito últimamente el llamado burnout laboral, frecuente en profesiones como las del intensivista y del residente con exceso de guardias y alteraciones del régimen de descanso, así como el burnout del cuidador, presente tanto en familiares como en enfermeros y otras personas consagradas al cuidado habitual de enfermos crónicos discapacitados. Los llamados riesgos de la comunidad son aquellos que tienen que ver fundamentalmente con las relaciones de convivencia, tales como conflictos entre vecinos, violencia física o sexual, aislamiento social, mal uso del tiempo libre −ausencia de áreas deportivas, culturales, recreativas−, discriminación por razones raciales, religiosas, políticas, económicas o sexuales; baja calidad en la atención de salud o dificultades en el acceso a las instalaciones sanitarias, educacionales, culturales o recreativas; mal ambiente comunitario y, en otros medios, persecuciones políticas, asaltos, conflictos entre bandas juveniles, fácil acceso a las drogas, crimen organizado, etc., males estos que hoy abundan en el mundo globalizado (Okasha, 2005) donde cada vez más el estado neoliberal se desentiende de sus obligaciones con la salud mental de sus pueblos (Desviat, 1999). A su vez, existen riesgos personales y de la conducta individual, que incluyen los mencionados daños biológicos pre, peri y posnatales, los trastornos en el

Fig. 12.3. Factores para la protección de la salud mental.

desarrollo psicomotor y del aprendizaje, los déficits sensoriales, las enfermedades crónicas, el consumo del alcohol y las drogas, las alteraciones en la identificación sexual, el maltrato infantil, el déficit de juego y de contacto con coetáneos, el abandono de los estudios, el embarazo precoz, la conducta sexual desordenada, la ausencia de hábitos deportivos y de recreación sana, la subescolarización, los accidentes, la inclinación al suicidio, las malas compañías, el vagabundeo, la actividad delictiva, etc. (Ey et al., 1996).

Factores de protección para la salud mental En contraste con lo anterior, existen factores protectores de la salud mental, que son las condiciones o los entornos capaces de favorecer el desarrollo de los individuos o los grupos, contrarrestar los riesgos y, en muchos casos, reducir los efectos de circunstancias desfavorables. Los hay externos, tales como una buena familia extensa, apoyo de un adulto significativo, integración social y laboral, etc., e internos, como la estima, seguridad y confianza en sí mismos, la facilidad para comunicarse y lograr empatía, entre otros. Los factores protectores de la salud mental se pueden dividir en personales, familiares y socioculturales o comunitarios (Fig.12.3). Los factores protectores personales se dividen en biológicos y psicosociales. Los biológicos se corresponden con un buen estado de salud corporal, la ausencia de predisposición genética a las enfermedades mentales, así como de hábitos tóxicos, y la posesión de un temperamento fuerte y estable, bien equilibrado. Los factores personales de tipo psicosocial tienen que ver con un adecuado estilo de vida y una buena integración de la personalidad, con actitudes acertadas y optimistas ante la vida, con educación y nivel cultural idóneos, buena adaptación familiar y social, adecuada

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comunicación y relaciones humanas, estabilidad de pareja y empleo, suficiencia económica, satisfacción de sus necesidades espirituales y afectivas, plenitud sexual, espíritu solidario, madurez personal, ímpetu de desarrollo, apropiada autoestima y confianza en sí mismo, seguridad personal y autoeficacia. Hoy día se maneja al respecto el concepto de resiliencia. Por resiliencia se entiende la capacidad del ser humano para afrontar las adversidades de la vida, superarlas y ser transformado positivamente por ellas, esto implica una combinación de variados factores. Cristóbal Martínez (2001) señala que el enfoque de resiliencia es un llamado a centrarse en cada individuo como alguien único, y enfatiza las potencialidades y los recursos personales que permiten enfrentar situaciones adversas y salir fortalecido, a pesar de estar expuesto a factores de riesgo. Según este autor, individuos resilientes son aquellos que, al estar expuestos a un conglomerado de factores de riesgo, tienen la capacidad de utilizar los factores protectores para sobreponerse, crecer y desarrollarse adecuadamente, y llegan a madurar como seres competentes, pese a los pronósticos desfavorables. De ahí la importancia de promover estos rasgos asertivos o «resilientes» en la personalidad. Centrarse en los factores protectores y fortalecer la personalidad es desarrollar un enfoque de resiliencia, el cual complementa y no sustituye el enfoque de riesgo. Los factores familiares protectores se asocian al concepto de funcionalidad antes referido, siempre que se cumplan las funciones de maternidad y paternidad, exista suficiente integridad estructural, funcional, psicodinámica, ecológica, económica y semánticocomunicacional de la familia, con capacidad para enfrentar las crisis, y prevalezcan el ambiente de autonomía, cohesividad, afecto y espontaneidad, así como las tendencias familiares al desarrollo. Nada protege tanto al ser humano de la soledad, la angustia y la inseguridad como el sentirse amado, aceptado y comprendido por sus seres queridos, sobre todo cuando se ve compulsado por la vida a enfrentar dificultades y retos de todo género. El alimento que más fortalece la personalidad y le protege, es el amor −de pareja, filial, de familia−. En el núcleo familiar donde cada cual encuentra su espacio, consideración, respeto, valor y afecto, las cosas suelen funcionar psicológicamente bien. Por último, los factores protectores socioculturales, que parten de los llamados determinantes de la salud −empleo, educación, alimentación, vivienda, ecosistema, agua potable y paz, entre otros− van a estar relacionados con la organización del Estado, su base económica,

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el tipo de gobierno y la voluntad política de este y de los gobiernos locales en relación con el cuidado de la salud de la población, y tienen que ver con las facilidades que la sociedad y la cultura ofrecen a las personas, al nivel comunitario, para proteger su salud mental, tales como la existencia y accesibilidad a buenos servicios preventivos y asistenciales de salud integral, y a los específicos de salud mental, como es el caso de los CCSM (Barrientos et al., 1995). También influyen la buena organización sociocomunitaria y el clima de libertad, seguridad y paz ciudadana, la accesibilidad a instalaciones deportivas, culturales y recreativas, la oferta de opciones sanas de diversión, libres de alcohol y la posibilidad de desplegar la iniciativa, creatividad y libre participación del ciudadano en la organización, gobierno y disfrute de la vida en su comunidad. El pleno empleo, la vivienda apropiada, adecuadas opciones educativas, vocacionales y de superación cultural y profesional, el tener a su alcance un médico que le conozca, y cuide integralmente y con responsabilidad de su salud y la de su familia, constituyen efectivos garantes sociales de la salud mental.

Familia y salud mental El grupo asesor metodológico para los estudios de familia en el Ministerio de Salud Pública de Cuba elaboró una definición de salud familiar para el Manual de Intervención en Salud Familiar, que hace referencia al resultado de la interrelación dinámica del funcionamiento de la familia, las condiciones materiales de vida familiar y la salud de sus integrantes (Louro, 2004). Se considera saludable una familia cuando está presente la salud de sus integrantes, tanto en sus aspectos físicos como mentales y sociales, con adecuada integración de sus componentes estructurales, funcionales, psicodinámicos, semántico-comunicacionales y ecológicos entre ellos y con el ambiente natural y comunitario. No se trata de una simple sumatoria de elementos, sino la resultante compleja de la adecuada integración familia-ambiente natural y social, posible en la medida en que la familia cumpla con las funciones y satisfaga las necesidades de sus integrantes que el devenir histórico social y cultural le tiene encomendadas, siempre que no exista un daño corporal o mental significativo y estable en alguno o varios de sus miembros que, por el carácter severo de su sintomatología, perturbe habitualmente el buen funcionamiento familiar (ver Cap.18).

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La familia no es un cuerpo biológico, sino una organización social integrada por seres biológicos que, a un tiempo, y sobre todo, son seres sociales con una interacción psicológica entre ellos, que los enmarca como integrantes de una institución social sustentada en vínculos espirituales y afectivos que la hacen única y fundamental para la persona y la colectividad. No puede desvincularse lo biológico de lo psicológico, lo social y lo cultural en ella ni, por tanto, del concepto integrador de salud familiar que sustenta nuestro modelo de medicina general integral (Clavijo, 2002). Cuando se habla de salud mental de la familia se le considera la dimensión de ese concepto de salud integral vinculado con su vida espiritual, sus afectos, valores, motivaciones y patrones de comportamiento e interrelación, su estilo y modo de vida, la forma saludable o no con que maneja sus intercambios y conducta para promover y cuidar la salud mental de sus integrantes. Por el valor primordial que tiene el papel de la familia en el proceso de producción social de la salud mental de las personas, es que se afirma, sin considerar a la familia como un sistema con el cual interactuar como unidad para abordar la problemática de salud y no como mera suma de individualidades, que sin un abordaje con enfoque familiar de los programas de la salud mental, estos no pudieran alcanzar el éxito e impacto al que se aspira. Trabajar la funcionalidad familiar es fomentar salud y prevenir trastornos emocionales, del aprendizaje, de la personalidad y del comportamiento, es prevenir adicciones, violencia y suicidio, es combatir los trastornos neuróticos y disminuir el impacto de muchas psicosis y enfermedades mentales de larga evolución, es dar atención psicológica y psiquiátrica de calidad, y ponerse en el camino correcto de la rehabilitación psicosocial. Se ha comprobado la relación existente entre determinados patrones de conducta familiar y la ulterior aparición de trastornos psíquicos, con una mayor o menor especificidad. Genética, aprendizaje y medio ambiente familiar constituyen la triada integradora del patrón básico de la personalidad y, por ende, de su fortaleza y estado de salud. Sin negar la influencia de otros factores biológicos, psicológicos y sociales, si se tiene a la familia de nuestro lado y se sabe trabajar con ella en la batalla por alcanzar la salud mental de nuestra comunidad, se garantizará la principal premisa del éxito.

Salud mental e intersectorialidad La intersectorialidad responde a la naturaleza integral de los problemas de salud y, por tanto, a la necesidad de actuar desde diferentes sectores sociales para resolverlos. Si se pretende actuar sobre la modificación de las condiciones de vida de la población y los estilos de vida de las familias y los individuos, es imprescindible trabajar con el conjunto de la sociedad para la modificación de voluntades, la definición de soluciones y su realización práctica. El sector salud tiene el rol de asesorar técnicamente al gobierno local y sus instituciones, y a las organizaciones comunitarias y medios de comunicación, en los programas de salud mental de la comunidad. El hecho de que el sector salud lidere estos procesos no significa que pueda por sí solo realizarlos por entero. El identificar aliados y oponentes es una necesidad para el diseño y ejecución de estrategias válidas de salud mental, pero trabajar con problemas tales como el alcoholismo, el suicidio, las drogas, la violencia, el estrés social o la salud mental de los ancianos o los adolescentes, rebasa las posibilidades del sector salud. Resulta, pues, imprescindible aprender a trabajar y liderar equipos inter y transdisciplinarios, tanto dentro como fuera de nuestro sector, desarrollar habilidades de comunicación interpersonal y de conducción grupal, dominar las técnicas participativas, y asumir compromiso social. El empeño que conduce hacia una adecuada integración programática, a nivel horizontal, en la base, es lo que permitirá evitar la duplicidad de acciones y el ahorro de recursos, priorizar la solución de los problemas de salud identificados y asumidos por la comunidad, y comprometer a las personas, familias, instituciones y organizaciones en la solución efectiva de esos problemas. Esa priorización de los problemas, como se verá al abordar el tema del diagnóstico comunitario, ha de hacerse con la participación activa y protagónica de la comunidad, sobre la base de los criterios siguientes: − Trascendencia social: impacto en la población. − Magnitud del daño: tasas e indicadores. − Vulnerabilidad: posibilidad real de modificarlos. − Costo-tiempo-recursos: inversión requerida para lograr efectos. Para todo ello, se ha de tomar en cuenta las políticas de la psiquiatría y la salud mental comunitarias siguientes: − Reorientación de los servicios asistenciales hacia la APS.

Salud mental − Privilegiar la atención primaria, al integrar la salud

mental al modelo de medicina familiar. − Priorizar acciones de promoción y protección, pre-

vención y rehabilitación psicosocial. − Dar atención especial a grupos de riesgo por razón

de edad, género, discapacidad. − Perfeccionar el cuadro epidemiológico de salud

mental. − Desarrollar programas de prevención y control de:

Alcoholismo. • Conducta suicida. • Adicciones. • Violencia intrafamiliar. • Rehabilitación psicosocial. − Garantizar la participación de las familias, la comunidad y los pacientes, así como de otros sectores, en las acciones de salud. − Evaluar y controlar el proceso de reorientación de la psiquiatría hacia la comunidad y su impacto en la salud mental de la población. •

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Medicina General Integral

Yodalia Leyva Marín, Ileana Artiles de León, Lourdes Flórez Madan, Ana María Cano López, Ofelia Bravo Fernández, Mariela Castro Espín, Mérida López Nodarse, Mayra Rodríguez Lauzurique Concepto Antes de desarrollar este capítulo, se deben recordar algunos conceptos que se manejarán en lo adelante. Salud sexual, según la OMS (2001), es «la integración en el ser humano de lo somático, lo emocional, lo intelectual y lo social de la conducta sexual para lograr un enriquecimiento positivo de la personalidad humana que facilite sus posibilidades de comunicación y de dar y recibir amor». Sexualidad son «las características biológicas, psicológicas y socioculturales que nos permiten comprender el mundo y vivirlo a través de nuestro ser como hombres o mujeres» (Cano, 2001). Es una necesidad humana, expresada a través del cuerpo como parte de la personalidad, que determina lo femenino o lo masculino, de la imagen y conciencia de cada ser humano, y también es parte de la identidad. La sexualidad tiene tres componentes fundamentales: el biológico, el social y el psicológico. La dimensión biológica lleva al sexo biológico. El sexo biológico es el conjunto de características anatómicas y fisiológicas que diferencian a los seres humanos en femeninos y masculinos. De la combinación de los cromosomas aportados −el X por la mujer y el Y por el hombre− se obtiene el sexo cromosómico: la fórmula XX, sexo femenino XY, sexo masculino

Las gónadas se diferencian entre la 6ta. y 8va. semanas en testículos y ovarios, y surge así el sexo genital. La observación en vivo de los genitales del recién nacido establece el sexo social, que marcará los roles y las expectativas que se crean alrededor de ese o esa recién nacido(a). Desde ahí se desprende el nombre, el tipo de ropas −para muchos el color rosado para las niñas y el azul para los varones−, los juguetes −muñecas para las niñas, los carritos para los varones− y hasta el modo de tratarlos. Desde pequeños los niños aprenden a sentir y a comportarse como «hombres» o como «mujeres». Es muy común escuchar «los niños no lloran», «no juegues con muñecas que eso es de niñas», «juega con los niños, que los niños no juegan con las niñas», y en el otro caso «no juegues a la pelota que eso es de varones», «no te subas a los árboles que eso no lo hacen las niñas», «no corras, no grites que las niñas caminan suave y no gritan», «siéntate con las rodillas unidas, que así se sientan las niñas». De esta forma se van inculcando los valores que definen su identidad, así como las formas de relacionarse entre sí. Se establecen mecanismos de inclusión-exclusión, premio-castigo, que van conformando la personalidad de niños y niñas, que van a frenar o sancionar la transgresión de valores, normas y comportamientos adscriptos a cada sexo.

Salud sexual, sexualidad y trastornos sexuales

A partir de ese momento, los estímulos que lo rodean, el ambiente y la familia fundamentalmente, van a empezar a conformar comportamientos de tipo femenino o de tipo masculino. Así surge el sexo psicológico y socialmente actuará de acuerdo con ser hombre o con ser mujer. Según Anameli Monroy (Bravo, 2000) «si el sexo biológico coincide con el sexo social y psicológico se puede decir que se logra una identidad sexual», y se entiende por identidad sexual el factor psicológico de la sexualidad y comprende tres elementos indivisibles: la identidad de género, el papel de género y la orientación sexual. Así −continúa la autora citada− «la identidad de género, que es el aspecto psicológico de la sexualidad es el sentirse hombre o mujer y manifestarlo externamente a través del rol de género que es todo lo que una persona hace o dice para indicar a los otros y/o a sí mismo el grado en el que se es hombre, mujer o, inclusive, 'ambivalente' y la orientación sexual que se refiere a la atracción, gusto o preferencia para elegir compañero sexual». ¿Y cómo el sujeto incorpora estos comportamientos? A través de los canales de socialización. Se entiende por socialización el proceso por el cual los individuos adquieren conductas y valores asociados con sus papeles culturalmente asignados. Los canales fundamentales de socialización son: − La familia. − La educación. − Los medios masivos de comunicación. − La religión. Estos canales de socialización se encargan de conformar, mantener o perpetuar valores, creencias y actitudes que influyen y contribuyen en el modo de pensar y actuar de las personas. Ninguno de los tres componentes −biológico, psicológico y social− de lo sexual es determinante por sí mismo, sino que actúan dialécticamente y en determinado momento del desarrollo humano; uno de ellos puede tener una influencia o papel preponderante para la continuidad del desarrollo. Esto se analizará cuando se trate sobre la sexualidad en las diferentes etapas de la vida, partiendo del principio de que el hombre es un ser sexuado desde que nace hasta que muere, y que cada una de las células que integran su organismo es sexuada.

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¿Qué es una sexualidad sana? Según el Informe Técnico 572 sobre Instrucción y Asistencia en cuestiones de sexualidad humana: «Formación de Profesionales de la Salud» de la OMS (1975) para disfrutar una sexualidad sana, son elementos básicos: − La aptitud para disfrutar la actividad sexual y reproductiva, y para regularla en conformidad con una ética personal y social. La sexualidad humana, desde su concepto más amplio, es el derecho que tiene cada ser humano a vivirla de manera plena, placentera, responsablemente, sobre la base de la igualdad, sin excluir sexo, raza ni orientación sexual. − La ausencia de temores, sentimientos de vergüenza y culpabilidad, creencias infundadas y de otros factores psicológicos que inhiban la reacción sexual o perturben las relaciones sexuales. Muchos mitos y tabúes producto de modelos transmitidos de generación en generación, inhiben y afectan, en muchas ocasiones, la relación sexual del individuo o de la pareja. Son mitos, sobre los que hay que trabajar educativamente: «la mujer que insinúa o solicita al hombre es una cualquiera; así me enseñó mi padre», nos decía un paciente. «Si te inhibes y no te entregas al placer en la relación sexual, evitas el embarazo»; «ponerte de pie, sin zapatos, después del coito, puede volverte loca»; «la masturbación es sucia y enferma»; «la mujer no tiene porqué tener orgasmo»; «el cuerpo de una mujer embarazada no es atractivo», etc. − La ausencia de trastornos orgánicos, de enfermedades y deficiencias que entorpezcan la actividad sexual y reproductiva. De todo esto se desprende también el velar por aquellos factores de riesgo que atentan contra una salud sexual y reproductiva sana. La relación sexual temprana −12 a 13 años de edad− la inestabilidad en la pareja, el uso del aborto como método anticonceptivo, la práctica de un sexo no seguro y la promiscuidad, pueden ser causa de muchos males. El embarazo precoz, embarazo en adolescentes, embarazo no deseado al que el hombre no hace frente en muchos casos porque considera que «el haberse embarazado no es problema de él, es ella que no se cuidó», termina generalmente con un aborto que la familia ignora o apoya; o si acepta el embarazo, significa la deserción escolar y la frustración al no poder continuar la muchacha los estudios, o el niño se convierte

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en el hijo de la abuela, esta lo atiende, lo cuida para que su hija pueda seguir adelante y la joven no vive ni disfruta la responsabilidad de madre ni lo que esto implica. El aborto −se insiste en que no es un método anticonceptivo y, por tanto, debe evitarse− que se acepta como algo muy natural, sencillo e inocuo, puede ser después causa de lesiones en el cuello uterino, cáncer cervicouterino u otras complicaciones. Se llega a él con gran naturalidad; el desconocimiento y la falta de educación sexual hacen que la mujer acuda a este método confiada en las condiciones en que se realiza en nuestro país: centros de salud adecuados, personal especializado y con las mejores medidas de asepsia y antisepsia. Irresponsablemente, algunas jóvenes, «como no sienten nada y es tan rápido», abusan del aborto con frecuencia, aunque conocen que existen otras medidas para evitar ese embarazo. Las enfermedades de transmisión sexual −sífilis, blenorragia, condiloma, herpes genital, etc.− se observan en estas adolescentes y en mujeres jóvenes que llevan una vida sexual promiscua o que resultan víctimas de una relación contagiante, en ocasiones de su propia pareja. Aumentan las enfermedades de transmisión sexual y el sida. Los jóvenes confían en que ellos no se van a enfermar, que su pareja es estable −y a lo peor, hace una semana que lo conoce y ya están haciendo vida sexual activa−. Además, creen que como solo tienen relación sexual con esa persona no hay riesgo. Consideran que el preservativo −condón−, el más adecuado de los anticonceptivos por su acción, al evitar un embarazo no deseado y las enfermedades de transmisión sexual, les impedirá sentir placer, limitará el disfrute de una sexualidad plena, o «estorba»; o sencillamente no lo usan porque no le gusta a él y ella es incapaz de defender su salud sexual explicándole a su compañero o imponiéndose, y no admitiendo una relación sexual sin protección, ya que esto pone en peligro constante su salud sexual y reproductiva. El médico de familia genera las condiciones para preservar la salud física y mental mediante la práctica educativa y el fomento de los hábitos de vida más adecuados que propicien esta. Una de sus actividades más importantes tiene mucho que ver con la salud sexual y la reproductiva, y es, precisamente, la atención a niños, adolescentes, embarazadas, adultos jóvenes y adulto mayor, con los que puede realizar acciones educativas en el campo de la sexualidad. El objetivo es instruir a esta población en los problemas relacionados con la educación sexual, la planificación familiar y alertarlos contra los factores de riesgo.

En los círculos de adolescentes, los de embarazadas y los de abuelos pueden llevar a cabo verdaderas campañas de educación sexual para garantizar una sexualidad sana, plena, responsable, segura y placentera. Para esto, el médico debe prepararse bien. Es necesario que comprenda que la relación sexual es algo más que lo relativo a las relaciones sexuales íntimas, algo más que el coito. «La educación sexual es una educación para la sexualidad, entendida esta como las expresiones afectivas, ideológicas, éticas y filosóficas, vinculadas y derivadas del hecho biológico del sexo» (Flasses, 1994; Bravo, 2000). En los documentos «Derecho a la Vida», Recomendaciones del Seminario sobre Educación Sexual y Salud Reproductiva de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Sexología y Educación Sexual, celebrado en Varadero en 1994, se señalan los principales objetivos y finalidades de la educación para la sexualidad y las áreas sobre las que esta puede causar impacto. En él se plantea el derecho a: − Una sexualidad plena. − La equidad de género. − Formar una familia. − La salud sexual. − La planificación familiar. Para lograr estos objetivos en su población, independientemente de los planes que se trace, el médico requerirá, como elementos de su personalidad aplicables en el quehacer diario y en la relación médico-paciente: − Asumir su propia sexualidad y aceptar la de los demás. − Disponer de información científica sobre la sexualidad. − Crear y poner en práctica los sentimientos y actitudes de equidad entre los sexos. − Respetar las diferencias individuales y socioculturales. − Saber dialogar, y ser tolerante y democrático. − Haber superado mitos, prejuicios y tabúes sexuales. − Ser participativo, empático y comunicativo, pero respetando siempre los principios éticos y morales que señala su sociedad y su condición de profesional honesto.

Orientación sexual y médico de familia Ante los problemas relacionados con la sexualidad, la persona tradicionalmente acudía al psicólogo o al psiquiatra, quienes los abordaban desde los aspectos psicológicos. Pero cuando surgía la idea de que la

Salud sexual, sexualidad y trastornos sexuales

afección se inclinaba hacia lo orgánico, la mujer buscaba al ginecólogo y el hombre al urólogo. Si bien los profesionales procuraban dar una atención integral apoyándose o remitiendo a otro especialista de ser necesario, se hacía trabajoso poder brindar un buen servicio. La atención secundaria en hospitales clinicoquirúrgicos también recoge experiencias de atención interdisciplinaria con la participación de múltiples especialidades. Algunos de ellos, por sus recursos y casuística, pueden ofrecer servicio de tercer nivel asistencial y constituir un centro de referencia. No es posible desconocer la sexualidad en la atención integral a la salud humana. Esta, mucho más que cualquier otra función fisiológica, resulta imbricada en todas sus relaciones sociales y afectivas. Desde la edad temprana en que se manifiesta la conciencia de independencia, el niño o la niña comienzan a asumir el rol de género asignado, y sus expresiones, junto a otras manifestaciones en cada etapa, van mostrando el desarrollo. La sexualidad se vincula estrechamente a la realización personal; los afectos, la formación de la pareja y la familia, y el intercambio íntimo personal, son también expresión de ella. Los motivos de consulta con ella relacionados, siempre tienen en mayor o menor medida, causas o expresiones psicógenas, pues su trascendencia en el bienestar es importante, ya que los «modelos» de mujer y, sobre todo de varón, de nuestra cultura, exigen no tener problemas en esa área y necesitan la orientación sexual. La orientación sexual se enfoca como un trabajo de límites estrechos, toda vez que responde a inquietudes sobre situaciones específicas. Incluye la educación sexual, pues sería erróneo presuponer que todo el que solicite orientación o consejo conoce lo necesario acerca del tema de la sexualidad. La orientación sexual debe considerarse un trabajo perteneciente a la esfera de las acciones preventivas y, en ese sentido, se hace necesario llevarla a cabo en todos los grupos etáreos. La adolescencia, a causa de los cambios biológicos y psicológicos, así como de la asunción de las nuevas responsabilidades sociales que se contraen en esa etapa, hace que las expresiones de la sexualidad se vean con inmenso temor por parte de los adultos. Es necesario, entonces, desplegar los mayores esfuerzos para que arriben a ella con los conocimientos necesarios para que la pulsión sexual pueda ir vinculada a la nueva expresión amorosa que surge: la relación de pareja. Al trabajar con los adolescentes no puede olvidarse que a su característica «rebeldía» −quizás la más señalada−

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se acompaña la posibilidad de enjuiciar a los adultos que los rodean, no solo por sus gustos de canciones o vestuarios, sino por la conducta y actitud ante la vida. Además, no todos los adolescentes han tenido modelos adecuados de sexualidad, pareja y familia. Por eso es difícil que puedan vivir la sexualidad exenta de conflictos, unido también a la desinformación y desconocimiento, los tabúes que reciben «por herencia», es decir, por la transmisión sociocultural que les llega de forma incidental, la poca posibilidad de planificar el futuro y la no conciencia de los peligros. Sin embargo, por lo atractivo que resultan para los adolescentes los programas de orientación sexual, estos colaboran, relacionando otras áreas como cultura y deporte, lo que ayuda a enriquecer los intereses y a favorecer un mayor disfrute de todas las posibilidades de realización. En la etapa final de la adolescencia comienza la elección de la pareja con el fin de constituir la familia. Por tal razón, no deberán obviarse los factores que influyen en una adecuada elección. Sin pretender encasillar la elección en un esquema a seguir, las cifras de divorcio que se producen en el primero y segundo años de matrimonio, hace pensar que hombre y mujer no están preparados adecuadamente para tal decisión. La orientación sexual a los adultos plantea a los especialistas una ardua tarea. Ellos pueden defender sus posiciones «a capa y espada». La resistencia a un cambio de actitud hacia la sexualidad está impregnada de múltiples expresiones de defensa de sus puntos de vista. Se manifiestan la orientación selectiva, las resistencias motivacionales y el equilibrio, con tal claridad que parecerían sacadas de los ejemplos clásicos. Afloran también los criterios de doble moral y prejuicios. La orientación requiere el desarrollo de ciertas habilidades básicas que propicien escuchar atentamente para conocer el problema de la persona. Debe percibir que el orientador lo escucha y comprende, mientras verifica con su consultante si realmente lo está comprendiendo y la percepción del orientador es adecuada. El médico debe apoyar al paciente en la percepción y comprensión de sí mismo, su situación y posibles soluciones o cambios. La orientación, en general, y la sexual, en particular, persiguen ayudar al paciente a que se dé cuenta de que hay más de una manera de ver las cosas, ofrecer un modelo o guía en la búsqueda de soluciones alternativas de ver un evento, y que él o ella aprenda la autointerpretación para encontrar otros puntos de vista para entender mejor sus problemas con nuevas y distintas soluciones. La orientación propicia que el o la paciente conozca mejor sus sentimientos ocultos y cómo se relacionan con lo verbalizado.

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Respuesta sexual humana La conducta sexual humana ha motivado muchos estudios, son notables los de Dickinson como Human Sex Anatomy, 1933, y Atlas de Anatomía Sexual Humana, en 1949. Kinsey en 1938 comenzó estudios epidemiológicos sobre sexualidad que guardó secretamente por temor al público y a la justicia, hasta que en 1953 publicó su famoso informe (Leyva, 1992). Fue un estudio en Nueva York, con una muestra numerosa sobre conducta sexual humana, pero con un enfoque sociológico. No es hasta 1966 en su libro La Respuesta Sexual Humana que William Master y Virginia Johnson, ginecólogo y psicóloga, respectivamente, abren una ventana al conocimiento y estudio de la sexualidad, realizado con todo rigor científico en su laboratorio con más de 360 parejas.

¿Cómo se origina la respuesta sexual? La respuesta fisiológica básica del organismo humano a la estimulación sexual está dada por dos reacciones: una reacción primaria, que es una extensa vasocongestión, y una secundaria, que es un aumento generalizado de la tensión muscular. La vasocongestión puede ser superficial y profunda, y la miotonía refleja la contracción de músculos voluntarios e involuntarios. Dentro de este esquema descrito por Master y Johnson podemos observar, por tanto, que la respuesta sexual no consiste en una causalidad única, sino en los dos componentes específicos ya citados, por eso se dice que la respuesta sexual es bifásica. Como los dos componentes de la respuesta sexual están controlados por distintas partes del sistema nervioso central, uno de ellos puede bloquearse o inhibirse, mientras que el otro permanece normal. Por esta razón se explica que en las disfunciones sexuales puede existir eyaculación sin erección y erección sin eyaculación en el hombre, e ingurgitación y lubricación, sin orgasmo en la mujer. La erección se halla mediada por la actividad parasimpática del sistema nervioso autónomo, mientras que la eyaculación es regulada por la actividad simpática. Master y Johnson describen cuatro fases o ciclos en la respuesta sexual humana: 1. Fase de excitación. Se genera a partir de una estimulación somatogénica o psicogénica, que produce un incremento de la tensión sexual, y se lo-

gra durante esta una ingurgitación por vasocongestión de toda la zona del clítoris o del glande, una expansión y elongamiento involuntario de las paredes de la vagina y en el hombre una elevación de ambos testículos hacia el perineo, por acortamiento del cordón espermático: erección del pene. Durante esta fase se logra la lubricación de la vagina en la mujer y la erección peneal en el hombre. Se produce también tumescencia de las mamas. 2. Fase de meseta. En la mujer se produce en esta etapa la retracción del clítoris, se establece una plataforma orgásmica que provoca una constricción fisiológica hacia el tercio externo vaginal, que actúa como una especie de tapón. En el hombre, esta fase se caracteriza por un cambio de color en el glande, que se torna rojo purpúreo. 3. Fase orgásmica. Aparecen contracciones, tanto en la vagina como en el pene, la eyaculación en el hombre y la sensación de máximo placer en la mujer. Estas contracciones expulsivas son rítmicas en ambos sexos. En el hombre, las contracciones se desarrollan a todo lo largo de la uretra peneal y empujan el líquido seminal desde las porciones prostáticas y membranosas de la uretra hacia y a través del meato uretral. En esta fase el placer sexual llega al máximo: el hombre disfruta de un orgasmo en cada coito, mientras que en la mujer pueden aparecer varios orgasmos, siempre que se mantenga la excitación. 4. Fase resolutiva. Es una fase regresiva, de relajación, sensación de bienestar y de aflojamiento, en la cual los varones están refractarios a nuevas erecciones. Esta respuesta sexual puede estar alterada en cualesquiera de sus fases y dar lugar a las disfunciones sexuales. En 1974, Helen Singer Kaplan describe la respuesta sexual humana en solo dos fases, el modelo bifásico: una fase que provoca la vasocongestión genital, y origina la erección en el hombre y la congestión y lubricación en la mujer; esta fase está regida por el sistema nervioso parasimpático. Y una segunda fase, causa de las contracciones musculares que culminan en el orgasmo en ambos sexos, y está regida por el sistema nervioso simpático. Entre 1977 y 1979 la Kaplan agrega un tercer componente a su modelo bifásico que es la fase llamada de deseo.

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Según Anamely Monroy «la respuesta sexual humana es la respuesta integral del organismo a un estímulo sexual efectivo que engloba cambios fisiológicos genitales y extragenitales. Es una reacción en la que se involucra el organismo en su totalidad y en la que intervienen no solo los genitales, sino los sentimientos, pensamientos y experiencias previas de la persona (Bravo, 2000)». En la respuesta sexual influyen factores biológicos, psicológicos y sociales. La edad, el estado de salud, la personalidad, la autoestima, la asertividad, la capacidad de comunicarse con la pareja, la privacidad, el ambiente donde se lleve a cabo, y la ausencia de temores a ser sorprendidos, al embarazo, a las ITS, influirán en el éxito de esta o no. Toda una serie de contracciones reflejas involuntarias y rítmicas de las estructuras que comprenden la plataforma orgásmica, o sea, de los músculos y tejidos que rodean el introito vaginal en la mujer, y que provocan la emisión y la eyaculación en el hombre, serán las causas del orgasmo, tanto en el hombre como en la mujer. Pero si importante es conocer la respuesta sexual humana y las disfunciones que pueden presentarse, también es importante aclarar la trascendencia de la relación de la pareja como seres sociales que son, y el logro de una relación conyugal armónica, a partir de una convivencia adecuada. Por lo tanto, se analizará la situación de la mujer a lo largo del desarrollo histórico.

Sociedad y mujer En la Edad Media, los sabios y sacerdotes discutían si a la mujer se le incluía o no entre los seres humanos. En la India, hasta hace poco a las mujeres se les quemaba con el esposo, su «dueño», cuando este fallecía. En otras culturas, por ejemplo, el Islam, se las condenaba a vivir prisioneras durante toda su vida en el harén. Vendidas y compradas como mercancía. Servidoras del hombre, fueron objeto de adorno y placer sexual. Es en la sociedad socialista donde en realidad la mujer alcanza su verdadera y lógica posición de igualdad, junto al hombre. La igualdad y la posibilidad de conformar la vida como corresponde a su individualidad, con los mismos derechos en el amor y en el matrimonio que el hombre, son conquistas de nuestra época, que deben mantenerse y hacerse cada vez más concientes. La verdadera dicha de lo sexual, que va más allá de la sexualidad, la fuerza de una unión en la que predomina el amor, la consideración, el respeto mutuo, la

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comprensión y la disposición de darlo todo por el ser querido, es derecho tanto del hombre como de la mujer. La mujer debe poder disfrutar al igual que el hombre de la satisfacción. Esta es una de las primeras premisas de la relación sexual. Muchos ignoran esto o no lo quieren reconocer, y hacen de su relación de pareja una situación de egoísmo, vanidad y desconsideración.

Lo social en la relación de pareja La sexualidad humana, con su base biológica de mucho peso, no es un hecho puramente biológico, sino también un hecho social, en el que es muy importante la comunicación entre la pareja. Esta es la otra premisa valiosa en la relación sexual. Debe existir entre el hombre y la mujer la suficiente confianza que garantice una comunicación libre, amplia, que es, a la vez, necesaria para una relación de pareja satisfactoria. Muchas de las situaciones conflictivas y disfunciones en la pareja, se resolverían tal vez con una buena comunicación. A veces, las personas llevan años unidos y prácticamente se desconocen. La mujer no es capaz de expresar al hombre todo lo que siente o desea. En oportunidades todo se da por comprendido o realizado. Muchas parejas con magníficas relaciones interpersonales, que comparten todos sus intereses y motivaciones, son incapaces de comunicarse lo que más placer les causa en la relación sexual o aquello que más desearían disfrutar. Conversan de todo menos de esto. La incomunicación lleva a otra situación que hace mucho daño a la pareja, la simulación. Muchas mujeres se ven condenadas a fingir a sus maridos, a veces hasta por recomendación de su médico, «por temor a perder su matrimonio», o a que «su marido se ofenda». Así llegan solas a la consulta y hay que señalarles que el tratamiento, sin colaboración del otro, es una empresa sin esperanzas y que es necesario que la pareja acepte las perturbaciones y su superación como problema común, que esto es imprescindible para lograr buenos resultados. En fin, en las relaciones de pareja es necesario respetar la igualdad entre el hombre y la mujer, y establecer una buena comunicación entre ambos. La comunicación en la pareja y el disfrute pleno de su relación sexual pueden verse afectados por distintas circunstancias: discusiones frecuentes, reservas,

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descortesía, brusquedad, indiferencia y grosería. Todas estas son situaciones que ninguno de los dos miembros de la pareja soporta con ecuanimidad y sin ver afectada su vida íntima. Es difícil sonreír, complacer y tratar de agradar cuando existen reservas y disgustos. El embarazo y el parto son, a veces, situaciones conflictivas en la relación conyugal. Los vómitos y las náuseas, las amenazas de aborto y la abstinencia en los días del puerperio, pueden atentar contra la estabilidad de la pareja. La esterilidad, el deseo de tener un hijo y no lograrlo, no siempre es maduramente tolerado por una pareja y el engaño o divorcio da fin a esta. Cientos de mujeres culpan a una salpingectomía de su disminución o pérdida de la libido y no pocos hombres consideran que este acto quirúrgico, al igual que la histerectomía y la menopausia, por el cese de la capacidad reproductiva, implican también una pérdida de las capacidades de dar y recibir placer en las relaciones sexuales. Otras noxas son: infartos, accidentes vasculares transitorios y sus convalecencias; estas son situaciones críticas en la vida de la pareja. El médico debe enseñar a sus pacientes a superar esa dificultad, sin afectar su relación sexual. Existen, además, otras situaciones como son: la falta de privacidad, la presencia de los hijos, el agotamiento físico y la relación extramarital o paralela, que indiscutiblemente acarrean grandes trastornos y en muchas ocasiones son fuente de inhibiciones, discordias y desconfianzas que llegan a provocar verdaderas y serias disfunciones en cualquiera de los dos miembros de la pareja. ¿Por qué es necesario y útil para el médico de familia y el médico general integral conocer la respuesta sexual humana? − Para transmitirla a los pacientes en forma educativa y de acuerdo con su nivel de comprensión. − Para ubicar al propio paciente en qué fase está su disfunción y si en realidad existe o no. − Para situarse él mismo en el diagnóstico y conducta a seguir. En todas estas intervenciones o explicaciones es importante un lenguaje claro y sencillo, pero evitando vulgaridades y groserías, que no son nada educativas y desmeritan al médico y la relación. Es frecuente que al explicarle al paciente las fases de la respuesta sexual, ambos concluyan que existen errores de concepto y desconocimiento más que la propia disfunción.

Trastornos sexuales: disfunciones y perversiones o desviaciones (parafilias) Los trastornos sexuales pueden estar causados por: − Síntomas de trastornos emocionales profundos o síntomas de una enfermedad mental −depresión, neu−

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rastenia, etc. Reactivos a una inadecuada relación de pareja o de las condiciones en que el acto sexual se produce, con mala o difícil comunicación, desinterés, desamor, promiscuidad, poca privacidad y otros. Consecuencias del uso de determinados medicamentos, psicofármacos, betabloqueadores, hipotensores, etc. Consecuencias del uso del alcohol, de cigarros, drogas y otros. Síntomas de otras enfermedades neurológicas, endocrinas o urológicas.

Se sabe que pueden presentarse en personas perfectamente sanas, libres de síntomas psicológicos o de cualquier otra enfermedad, y que de súbito y de forma transitoria se enfrentan por ejemplo ante la experiencia de un fracaso en la relación sexual, temor al rechazo, a la humillación por parte del compañero sexual, etc. Los trastornos sexuales han sido considerados por algunos como trastornos psicofisiológicos, psicosomáticos o corticoviscerales del aparato genitourinario; pero por su importancia en el DMC IV Classification, se han separado de dicha categoría y descrito en acápite aparte (Leyva, 2004). Los trastornos sexuales se clasifican en: − Disfunciones. − Desviaciones o perversiones, también llamadas variantes sexuales. Las disfunciones son trastornos en los cuales el paciente sufre inadecuada respuesta sexual, sin placer ni disfrute del acto sexual. Por lo tanto, impiden o limitan una relación de pareja sana, plena y placentera. Las desviaciones o perversiones son desórdenes en los cuales un funcionamiento sexual placentero está condicionado por un objeto u objetivo sexual desviado de la norma. Las disfunciones sexuales se clasifican en masculinas y femeninas. Las disfunciones sexuales masculinas se clasifican en: disfunción eréctil, eyaculación precoz y eyaculación retardada. La disfunción eréctil, mal llamada impotencia, consiste en dificultad o inhibición de la fase vasocongestiva

Salud sexual, sexualidad y trastornos sexuales

local en la respuesta sexual; como resultado, no se produce la erección. La fase orgásmica puede mantenerse sin dificultad; así, un hombre sin erección puede presentar eyaculación. En la eyaculación precoz, se produce esta, pero muy rápidamente, antes de lo deseable para el sujeto, que queda frustrado e insatisfecho, lo mismo que su pareja. La eyaculación retardada es también un trastorno de la fase orgásmica. Suele ser no solo difícil y demorada, sino llegar a no producirse, como ocurre en relación con enfermedades orgánicas, ingestión de medicamentos, etc. Este desorden no es tan frecuente como la eyaculación precoz o la disfunción eréctil. Hay que recordar que las disfunciones masculinas muchas veces se presentan al intentar repetir la actividad durante la fase de resolución de la respuesta sexual, cuando la inhibición es fisiológica. Las disfunciones sexuales femeninas se clasifican en disfunción sexual general, disfunción orgásmica, dispareunia y vaginismo. En la disfunción sexual general, más frecuentemente llamada frigidez, existe, al igual que en la disfunción eréctil masculina, una dificultad en la fase vasocongestiva de la respuesta sexual, que provoca la no ingurgitación, la ausencia de lubricación, vagina seca o constreñida, y la mujer no desea o no responde a la estimulación, aunque puede llegar a tener orgasmos. El término y clasificación de frigidez es mal aplicado a estos casos en que se trata de pacientes anorgásmicas, mejor dicho, portadoras de disfunción orgásmica. La disfunción orgásmica consiste en la inhibición del componente orgásmico de la respuesta sexual, aunque puede quedar sin afectarse el componente vasocongestivo; la paciente puede tener deseos, lograr la lubricación y, sin embargo, no llegar al orgasmo. Es la disfunción más frecuente en la mujer que consulta, pero la que también puede ser diagnosticada erróneamente. En ocasiones, muchas mujeres dicen ser anorgásmicas y no lo son, porque desconocen qué es el orgasmo debido a errores de concepto que las hacen considerar que no lo tienen. La dispareunia consiste en dolores asociados al coito, sin antecedentes de daño físico. Es factor de tensiones y conduce a la frigidez y/o anorgasmia. El vaginismo es causa de no consumación sexual del matrimonio; consiste en un espasmo de la musculatura del tercio externo de la vagina, que provoca tensión y dolor en el intento del coito. Da origen a los llamados matrimonios no consumados. Ante todo paciente portador de una disfunción sexual se impone una entrevista con privacidad, que permita

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una anamnesis completa mediante una buena relación médico-paciente para lograr un diagnóstico, que en la mayoría de las veces no es tan fácil, pues se dificulta por la presencia de serios conflictos intrapsíquicos. Es preciso conocer si el trastorno por el que se consulta es ya conocido por el otro miembro de la pareja y si este está dispuesto a cooperar en la terapia, pues la disfunción sexual, aunque parezca un problema individual, corresponde generalmente a una situación de la pareja. Además, hay que verificar los errores de concepto que, por la falta de educación sexual, se presentan en nuestros hombres y mujeres. Los elementos que hacen desdichada o infructuosa una relación sexual pueden ser: criterios de machismo, de diferencias entre los sexos, conceptos de lo que es «decente» y de lo que es «moral», de lo que está permitido a un sexo y no a otro, las relaciones extramatrimoniales, los tabúes y mitos, el miedo al ridículo, la pérdida de la ilusión, el desamor, dificultades en la comunicación, el resquemor, los disgustos, el temor a un embarazo no deseado o a complicaciones durante una enfermedad −posinfarto, por ejemplo−. Una relación de amor, compañerismo y compenetración son esenciales para lograr la felicidad y el éxito en la relación sexual. La falta de privacidad, la presencia de los hijos, el agotamiento físico y mental y el estrés psiquicofísico mantenido conspiran contra una relación sexual exitosa. Resulta también muy importante en el diagnóstico definir hasta qué punto la causa de la disfunción sea orgánica o psíquica. Estudios muy recientes destacan que más del 60 % de las disfunciones sexuales responden a una causa orgánica. Esto impone un estudio interdisciplinario de todo caso que consulte por una disfunción, sea al psiquiatra, al psicólogo, al urólogo, al ginecólogo o al endocrinólogo; todos son imprescindibles en un equipo de trabajo que atienda las disfunciones sexuales. Las desviaciones o perversiones, también llamadas variantes sexuales o parafilias, son aquellos estados en que la excitación sexual y la gratificación del individuo están supeditadas por entero a la fantasía recurrente de una experiencia sexual insólita, que se convierte en el foco principal de la conducta sexual. Entre las parafilias tenemos: − Paidofilia. Para estas personas, el método repetidamente preferido o exclusivo de conseguir la excitación sexual, es el acto o la fantasía de establecer relaciones sexuales con niños de edad prepuberal. En muchas ocasiones el paidófilo es un pariente, y se convierte el contacto sexual en un incesto.

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− Fetichismo. La excitación sexual es la respuesta

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frente a un objeto inanimado o una parte del cuerpo. El objeto se utiliza durante la masturbación y aun durante el acto sexual. Puede ser casi siempre prendas femeninas, cabellos, determinados géneros de telas, medias, etc. Es frecuente que la persona exija a su pareja frotarlo o usar determinadas prendas −medias o ligas− durante el acto sexual. Travestismo. Es un hombre heterosexual que se excita vistiendo ropa femenina, acompañada esta por un maquillaje muy completo, una peluca y que consigue, generalmente, engañar al observador más sagaz. Vouyerismo. Consiste en obtener la excitación sexual mientras observa a otras personas que realizan la actividad sexual o están desnudos o desnudándose. Son los llamados mirones, mirahuecos, o rascabucheadores. Exhibicionismo. El individuo se siente compulsado a enseñar repetidas veces los genitales a desconocidos, que no lo esperan, con el fin de lograr una excitación sexual. Se presentan cerca de las escuelas para hacer un acto exhibicionista a la salida de las clases de los muchachos o en el balcón de su casa. Por lo general está casado y puede mostrarse «impotente» durante una actividad heterosexual. Sadismo. La excitación sexual se logra infligiéndole dolor a otra persona. Se asocia con frecuencia al masoquismo, que es el individuo que siente placer sexual cuando se le golpea, humilla o causa daño. Zoofilia o bestialismo. Es el acto de tener contacto sexual con animales en busca de obtener satisfacción sexual. Coprofilia y urofilia. Se refiere a obtener el placer sexual mediante el contacto con heces fecales u orina.

Existen, además, otras variantes como son: la clismafilia consiste en obtener el placer sexual mediante el uso de enemas. La frotación es la excitación sexual que resulta de la frotación de los genitales contra el cuerpo de una persona totalmente vestida. Se observa en aglomeraciones de público, ómnibus o ascensores. La necrofilia es aquella parafilia en la que la excitación sexual se experimenta mediante la vista o el contacto sexual con un cadáver. Muchas teorías tratan de explicar el por qué de estas preferencias; se señalan como aprendizajes que se inician desde que es pequeño el individuo o un mal acondicionamiento, pero lo cierto es que raras veces

estas personas solicitan la ayuda médica, salvo que se vean involucrados en una causa judicial, descubiertos por un miembro de la familia o presos. El médico de familia debe atender, respetar y tratar a estas personas como a cualquier otro miembro de la comunidad, pero al conocer su desviación, porque este o algún familiar se lo haya hecho saber, debe enviarlo al especialista −psicólogo o psiquiatra− para su tratamiento, teniendo en cuenta sobre todo que algunos de ellos pueda tener en algún momento un problema medicolegal.

Sexualidad en las diferentes etapas de la vida Hace años, cada vez que se hacía referencia a la sexualidad, se asociaba la pubertad con la vida reproductiva, ya que se consideraba que con esta comenzaba la vida sexual. Actualmente, nadie duda que no es en estos momentos en que surge lo sexual. Somos seres sexuados desde que nacemos hasta que morimos, y eso nos lo demuestra cómo se va comportando el desarrollo psicosexual en cada una de las etapas de la vida: la niñez, la adolescencia, en el adulto joven y en el adulto mayor. En el niño observamos desde que nace el placer que siente en el chupeteo de sus manos, del dedo, del biberón, la almohadita o la ropa. Se comunica con el ambiente tocándolo con la boca, después con las manos y más tarde con sus pies. Explorará su cuerpo hasta encontrar sus genitales y descubrirá placer al tocarlos, aunque otras zonas de su cuerpo le resultan agradables al ser acariciadas por la madre o por él mismo. Ya mayorcito, en el círculo infantil, o antes en la casa, si tiene hermanitos o amiguitos, descubrirá que hay algo diferente en ambos y preguntará. Como le produce placer, es posible que juegue con sus genitales, que se toquen unos a otros, y hay que canalizar ese «descubrimiento» sin tabúes ni escándalos. No será un niño «perverso o sucio», porque manipule sus genitales; es normal en esa etapa de su vida. Igual puede suceder con la niña, aunque es menos frecuente. Después vendrán unas tras otras preguntas que se deben responder adecuadamente, sin rechazo, de forma afectiva: ¿de dónde vienen los niños? ¿cómo yo nací? El embarazo de un familiar o una vecina facilita muchas explicaciones que deben ser sencillas, breves, sin complicaciones. El niño se conforma con lo que se le dice, pero debe decírsele lo que contribuya desde ya a la comprensión del macromundo en el que se va a

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desarrollar, a su formación integral, de sentimientos, valores, respeto y equidad, que desde pequeños conducirán al desarrollo pleno de su personalidad. La pubertad aparece alrededor de los 10 u 11 años; la menstruación y la eyaculación demuestran a los adolescentes cambios para los que hay que prepararlos. La curiosidad por conocer sobre su sexualidad aumenta y en estos momentos deben esclarecerse todas sus dudas, informarlos para que conozcan y admitan esos cambios que irán organizando su identidad y los roles que la sociedad les va exigiendo. Es común que tengan un amigo o una amiga de gran confianza, que no por esto ni por ser de su mismo sexo, puede considerarse que su orientación sexual no está bien definida. Fisiológicamente el adolescente debe conocer que puede sentir un impulso o «algo» hacia el joven o la joven que acaba de conocer, pero que eso no es amor, que eso no debe llevarlo a una relación sexual; definir que aunque le parezca «algo extraordinario», debe evitar el acercamiento sexual, y esperar a que su madurez sea mayor y le permita una relación estable. Alejar la edad de la primera relación sexual de una manera espontánea, razonada, con seguridad, responsablemente, será parte de la información que le llegue mediante la educación sexual, y que en los círculos de adolescentes es un tema que el médico de familia puede trabajar. Además el joven debe conocer acerca del cambio frecuente de pareja, de la relación sexual con desconocidos, que intimar el mismo día o semana que se conocen, sin darse tiempo a que surjan sentimientos como la amistad, el apego, el compañerismo, el afecto, el enamoramiento y el amor, es enfrentar algo tan agradable, lindo y placentero como puede ser la relación sexual, a través de la promiscuidad, la relación primitiva, prácticamente como los seres sin vida. El sexo en estas condiciones arriesga a contraer una infección de transmisión sexual (ITS) como blenorragia, sífilis y, lo peor, el sida. Muchos jóvenes consideran que la apariencia honesta y sana de una persona implica que no sea portador de esa enfermedad y se entregan a la relación sexual sin ninguna protección. El uso del condón es la mejor garantía para disfrutar un sexo seguro, sin riesgo y sin que por su uso se demuestre que no se ama, que resta sensibilidad o placer. Las ITS aumentan amenazadoramente al igual que el sida, −no se sabe con quién la pareja pudo haber tenido un contacto que lo contagiara−. La relación precoz, al igual que el embarazo precoz, afecta el desarrollo físico, psíquico y social. Esto es por lo general causa de la deserción escolar y del número de jóvenes que dejan sus estudios por embarazos muy tempranos.

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En la adolescencia, las fantasías y las ensoñaciones son frecuentes. En el varón la masturbación se torna un acto placentero, lo que no se debe señalar como origen de ninguna enfermedad −acné, debilidad, tuberculosis, etc.−. La actividad, el deporte, el compartir espacios culturales, música, cine y excursiones, lo ayudarán a canalizar parte de ese impulso que lo lleva a las fantasías eróticas en ocasiones con más frecuencia de lo habitual. Además, mediante la masturbación el adolescente reconoce su cuerpo, lo que lo prepara para el ejercicio de su sexualidad. Todavía hay muchas personas y hasta culturas que niegan que las mujeres son seres sexuados desde que nacen −igual que el hombre− y que, por tanto, duden que en el climaterio, en la menopausia, en la tercera edad y hasta que se mueren, tienen el derecho a conocer y disfrutar de la sexualidad. La menopausia, se ha repetido muchas veces, no es el cese de la vida. Es el cese de la vida reproductiva, pero abre a la mujer una ventana al disfrute de una nueva forma de existencia, que debe decursar con menos tensión y carga. Ya no se tendrá el riesgo ni temor de un embarazo; no se requerirá un DIU ni tabletas anticonceptivas. Cesarán las molestias menstruales y podrá disfrutar su vida sexual y su sexualidad, con más plenitud y libertad, con más placer y de una forma más sana, al no requerir de medidas anticonceptivas que antes ocuparon su atención y pudieran hasta haber agredido su salud. Si todas las mujeres conocieran y valoraran esto, sería, tal vez para algunas, más tolerable esa «crisis» que para ellas significa el climaterio y la menopausia, y pasarían esta etapa de su vida, sin notables molestias. El profesor Sigfried Schnabl en su libro En defensa del amor (1977), expresó: «una mujer que no se sugestione ni se deje sugestionar de que es diferente o es ya vieja por ser menopáusica y que tenga planes, exigencias, tareas para el futuro, que se sienta joven, con sus hijos y nietos y que se mantenga activa intelectualmente, se estará asegurando al mismo tiempo, una felicidad estable en su vida y cuando la mujer de edad «mediana» no descuide mantenerse físicamente en forma, se vista con gusto y se atreva a utilizar el maquillaje en la medida adecuada, su esposo o los compañeros para los que también valen estos criterios, la verán como una compañera atractiva». Tal vez, entre otras, esta sea la mayor preocupación que tenga una mujer al llegar la edad de su menopausia, y en nuestra cultura la pérdida de atributos y de atractivos están

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Medicina General Integral

muy vinculados con todo aquello que es la dimensión sexual humana. Hay que desmitificar muchos conceptos, muchos mitos y muchos tabúes que se han ido tejiendo alrededor de la relación sexualidad-climaterio-menopausia. Los grandes cambios y avances que tienen lugar en la sociedad a veces son continuos y bruscos, lo que exige una capacidad de adaptación que va por encima de las posibilidades en esas edades, la mujer comienza a sentir que su tiempo ya pasó, y adopta habitualmente una actitud de resignación y automarginación que empata con la ancianidad. Por lo general, se produce la crisis del sistema familiar tradicional que, junto a las formas de vida moderna, hacen que algunos ancianos se queden solos, con poco contacto con su descendencia, sin un sistema de relaciones adecuado y sin vínculos afectivos fuertes. Esto también afecta el campo sexual, dado por influencias de la cultura, con una serie de conductas erróneas que se resumen a continuación: − Los viejos no tienen capacidad fisiológica que les permita tener conductas sexuales. − Los viejos no tienen intereses sexuales. − Los viejos que se interesan por la sexualidad son perversos. − Las desviaciones sexuales son más frecuentes en los viejos. − La actividad sexual es mala para la salud, especialmente en la vejez. − La procreación es el único fin de la sexualidad y, por tanto, no tiene sentido que los viejos tengan actividad sexual. − La esposa debe ser más joven o de la misma edad que el esposo. − Los hombres viejos sí tienen intereses sexuales, pero las mujeres no. − Los viejos, por el hecho de ser viejos, son feos. − Es indecente y de mal gusto que los viejos manifiesten intereses sexuales. − La función sexual solo sirve para procrear. − La tensión sexual se manifiesta como respuesta a la atracción física. − La tensión sexual llega al máximo en los jóvenes, va disminuyendo hasta la edad madura y es casi inexistente en los ancianos. − Se ama solo cuando se es joven, y las relaciones sexuales están en función del amor romántico. − El nivel óptimo de funcionamiento sexual se alcanza en la juventud, en tanto que una incapacidad creciente es propia de la vejez.

Si se conocieran y comprendieran los cambios físicos y sexuales que se producen durante el envejecimiento, no se presentarían las perturbaciones en las relaciones. Otra influencia negativa son las enfermedades crónicas que, muchas veces, innecesariamente, se consideran prohibiciones desde el punto de vista sexual. El tema de los cambios que sufre la sexualidad del hombre según avanza la edad, no está ni con mucho agotado. Es más, cobra una mayor actualidad cada vez que acude a consulta médica un hombre que no conoce esos cambios, que se asusta cuando comienzan, los interpreta como el inicio de un período obligatorio y definitivo de «decadencia sexual», y cuya preocupación lo lleva a tener cada vez más problemas con su vida sexual disminución del deseo, dificultades con la erección o la eyaculación. Todos saben que el miedo a «fallar» en el acto sexual −«miedo al desempeño» según los especialistas− sí puede interferir realmente con los mecanismos normales del deseo, la erección o la eyaculación. También las mujeres consultan con preocupación cuando notan algunos de esos cambios en sus parejas y los interpretan erróneamente como que el compañero está enfermo, o peor aún, que ya no siente atracción por ellas o sospechan de que existe una relación con otra mujer. Todos estos grandes problemas se desencadenan a partir de simples variaciones de la sexualidad, que no se conocen, no se discuten ni se aceptan. Por lo tanto, no es raro que la pareja llegue a la disolución o la vida sexual se haga infeliz. En el hombre joven, los estímulos de tipo psíquico −recuerdos, fantasías, gestos, miradas, palabras, etc.− lo excitan fácilmente. El hombre según madura, aunque sigue influido por estos mecanismos, va respondiendo menos a ellos y cobra mayor importancia la estimulación por contacto directo: caricias, rozamientos, besos en diferentes zonas del cuerpo o de la piel, o por estimulación directa de los genitales. El hombre joven puede lograr una erección completa y total desde los primeros momentos en que se produce, con respecto al grado de ingurgitación y rigidez del pene. En el hombre maduro el grado de erección se obtiene en forma paulatina y, a veces, solo se tiene rigidez total después de la introducción en vagina, que sirve como estímulo, o en momentos cercanos a la eyaculación. Sin embargo, la calidad es más que suficiente para una relación satisfactoria y plena.

Salud sexual, sexualidad y trastornos sexuales

Si se compara el acto sexual en la juventud y en la vejez, la diferencia fundamental es que en esta última etapa de la vida cobra más fuerza la cercanía y la intimidad corporal. Son muy importantes los elementos placenteros y eróticos del sexo, ya que el procreativo no está vigente. La meta no debe ser el orgasmo, sino cierto grado de tensión sexual que favorece una mayor intimidad corporal y que hace resaltar sentir el calor del otro, por lo que el anciano se siente mejor. La sexualidad humana puede satisfacerse, reprimirse, prorrogar su satisfacción, sublimarse y orientarse hacia objetos de satisfacción muy diversa. La orientación del deseo −heterosexual, homosexual, etc.− y las formas de conducta sexual son también muy diferentes de unas personas a otras y de unas culturas a otras, pero en todas las edades, como todos somos sexuados −niños, adolescentes, adultos y ancianos− tiene sus características propias.

Atención de las disfunciones sexuales por el médico de familia Difícil le resulta al paciente referir su verdadero problema al médico, salvo que este le inspire suficiente confianza, comprensión y sentido ético para comunicarle los síntomas sexuales que le están preocupando, y exista una relación médico-paciente que se hace efectiva en la atención primaria de salud. El hecho de que el médico radique en la misma comunidad donde vive es un gran beneficio para médico y paciente, si saben mantener la comunicación con la suficiente seguridad con que esta debería producirse. De no lograrse esto, la valiosa fuente de información que le ofrece el conocer a la familia y la dinámica de esta sería entorpecida por los múltiples tabúes y prejuicios que existen alrededor de la sexualidad. El médico de la familia ante los trastornos sexuales debe dedicarse fundamentalmente a la educación y a la orientación sexual que son como una promoción para la terapia, la que requiere una preparación y un entrenamiento en los cuales el médico aplicará los métodos que considere necesarios y que mejor domine. La terapia sexual y de pareja son muy complejas y de muy amplio espectro, por lo que se recomienda la atención por parte de especialistas «verticales o de perfil estecho». El médico de familia debe tener presente que más del 60 % de los trastornos sexuales se deben a problemas orgánicos como algunas enfermedades

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neurológicas como la espina bífida, enfermedades endocrinometabólicas como la diabetes mellitus, o provocados por medicamentos como algunos betabloqueadores, psicofármacos, etc. Por lo tanto, está en sus manos el adecuado estudio y evaluación de los pacientes. Otros factores como el tabaquismo, el alcoholismo, problemas psicosociales como la falta de privacidad, la promiscuidad, la violencia sexual y las relaciones paralelas, entre otros, también interfieren en la respuesta sexual humana y deben abordarse sintomáticamente y por un equipo multidisciplinario. En el XVII Congreso Mundial de Sexología celebrado en Montreal, Canadá, en julio de 2005, organizado por la Asociación Mundial de Sexología (WAS) se emitió una declaración «Salud sexual para el milenio», en la que se destaca la necesidad de promover salud sexual para lograr un estado de bienestar y desarrollo sostenible, y, sobre todo, avanzar hacia la igualdad de género, reconocer, promover, garantizar y proteger los derechos sexuales para todos, proveer el acceso a la información y educación integral sobre la sexualidad, y garantizar que los programas de salud reproductiva reconozcan la centralidad de la salud sexual.

Bibliografía consultada Asociación Mundial de Sexología (2005): Declaración salud sexual para el milenio. En XVII Congreso Mundial de Sexología, Montreal, Canadá. Botella Llusiá (1996): La edad crítica: climaterio y menopausia. Editorial Salvat, España. Bravo, Ofelia (2000): Los médicos y las enfermeras de la familia también trabajan por una sexualidad placentera. CENESEX, La Habana. Cano, Ana María (2001): Estrategias de trabajo para la preparación de los médicos de familia en aspectos relacionados con la sexualidad humana. CENESEX, La Habana. CONAPO (1990): Antología de la sexualidad humana. CONAPO, México, tomo1. Díaz Noriega, O. (1994): Sexualidad en la tercera edad. Memorias taller precongreso. sn, La Habana. Dickinson (1933): Human sex anatomy sn, sL (1949): Atlas de anatomía sexual humana. sn, sL. FLASSES (1994): Derecho a la vida: recomendaciones. Seminario sobre Educación Sexual y Salud Reproductiva. Varadero, Cuba. Kaplan, H. (1978): La nueva terapia sexual. Editorial Almanza, Madrid. Kolodny, R., W. Master, y V. Jonson (1977): Tratado de medicina sexual. Edición Revolucionaria, La Habana. Krassoievitch, M.L. (s.f.): La sexualidad en la tercera edad. En Antología de la Sexualidad Human. sn, sl, vol. II. Lerer, M.L. (1993): Hacerse mujer. Colección Hojas de Parra. Buenos Aires. Lerer, M.L. (1987): Sexualidad femenina. Editorial Sudamericana, Buenos Aires.

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Medicina General Integral

Leyva, Y. (1992): Algunos temas sobre sexualidad. Editorial Ciencias Médicas, La Habana. Leyva, M. et al. (2004): Salud sexual, sexualidad y trastornos sexuales, En Temas de Medicina General Integral (Álvarez Sintes et al., 2001). Editorial Ciencias Médicas, La Habana, 1ra. reimpresión, volumen 1, pp. 47-57. Master, W.H., y V. Jonson (1966): Respuesta sexual humana.

Master, W H. (1987): La sexualidad humana. Editorial CientíficoTécnica, La Habana. Schnabl, F. (1977): El hombre y la mujer en la intimidad. Editorial Científico-Técnica, La Habana. Según, H. (1992): Hacia una sexología humanizada. En Informe Técnico, 572 sobre Instrucción y Asistencia en cuestiones de sexualidad humana: formación de profesionales de la salud. OMS (1975). Ed. Planeta, Buenos Aires.

Salud reproductiva

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Rodolfo Álvarez Villanueva Roberto Álvarez Sintes

La salud sexual y reproductiva entraña la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos, y de procrear de igual forma, así como la libertad para decidir hacerlo o no, cuándo y con qué frecuencia. En un editorial de la Revista Cubana de Salud Pública, Gran Alvarez (2006), expone los resultados de un informe del Population Action International (PAI), donde se plantea que el siglo pasado −S. xx− se caracterizó por ciertas mejoras en la salud reproductiva con diferencias importantes entre países, y ventajas para los más desarrollados. Destaca el impacto en la salud reproductiva, de acciones como la atención de alta calidad durante el embarazo y el parto, el uso de medicamentos que salvan vidas, procedimientos quirúrgicos seguros −incluido el aborto− junto con los altos niveles de uso de anticonceptivos y baja fecundidad. La gran variación entre países, de los riesgos, relacionados con la sexualidad y la procreación, se adjudica a las diferentes políticas de salud pública de los gobiernos, los niveles de ingresos y las prácticas sociales y culturales de la población. En Cuba, los últimos 15 años han estado marcados por el desarrollo de profundas transformaciones en el Sistema Nacional de Salud. Este proceso, en el año 2003, se intensificó con el perfeccionamiento y consolidación de la atención primaria de salud, lo que se acompañó de la introducción de nuevas tecnologías y el acercamiento e incremento de los servicios especializados a la población.

Estas transformaciones propician las mejores condiciones para provocar un cambio en materia de salud reproductiva y sexual, en el pensamiento y modo de actuar de los médicos de familia, en la ejecución de acciones integrales dirigidas no solo a las familias, sino también a las personas. Con estas condiciones, se podrá favorecer un mejor nivel de salud general de la población y, por ende, contribuir al desarrollo económico y social del país. En este contexto, la salud reproductiva es un elemento esencial, no solo como un reflejo de los niveles de salud de la niñez y la adolescencia, sino que contribuye a determinar los niveles de salud más allá del período reproductivo para hombres y mujeres, y tiene, además, marcados efectos intergeneracionales fundamentalmente a través de la mujer, ya que esta afecta y es afectada por otras variables del nivel de salud, en esencia por la nutrición, salud durante la infancia y la adolescencia, los estilos de vida y el medio ambiente. Concepto Para comprender lo que se entiende hoy por salud sexual y reproductiva, se requiere volver la mirada a las últimas décadas del pasado siglo XX, cuando se despojó a la salud reproductiva de su tradicional ropaje biológico, y se centró en la salud materna e infantil, en el ámbito de lo privado. Además, se dimensionaron

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aquellos otros componentes de la sexualidad que no tienen como objeto la reproducción de la especie, sino el placer y el encuentro amoroso. Es necesario reconocer que la pareja tiene la habilidad de reproducirse de forma adecuada, de regular su fecundidad y del goce sexual pleno; pero también aspira a que el producto de la concepción sea un hijo deseado y sano con oportunidades para crecer y desarrollarse física y mentalmente; y, por último, que todos los métodos de regulación de la fecundidad a que aspiren las parejas sean seguros, que los embarazos y partos ocurran en ambientes propicios y que la sexualidad pueda ejercerse de manera plena sin riesgos para las personas. En la Conferencia Internacional de Población y Desarrollo en el Cairo, en 1994, se ratificó el concepto de salud reproductiva y sexual siguiente: «En el marco de la definición de la salud de la OMS, como un estado total de bienestar físico, mental y social no solo como la ausencia de enfermedad, la salud reproductiva se preocupa de asegurar que el individuo sea capaz de tener una vida sexual responsable, satisfacción y libre de riesgos con la capacidad de reproducirse y la libertad para decidir cuándo y con qué frecuencia hacerlo. En esta última condición, está implícito el derecho del hombre y la mujer a recibir información sobre planificación de la familia, tener acceso efectivo aceptable a un costo razonable y libre de riesgos a los métodos de regulación de la fecundidad de su elección, así como el derecho a acceder y recibir servicios adecuados de atención a la salud, que le permitan embarazos y partos seguros y a la pareja la oportunidad de tener hijos sanos» (MINSAP,1998).

Derechos reproductivos Los derechos reproductivos comprenden: − Reconocer el derecho básico de todas las parejas e individuos a decidir libre y responsablemente el número de hijos, el espaciamiento de los nacimientos y el intervalo entre esos, y disponer de la información de los medios para ello. − Alcanzar el nivel más elevado de salud sexual y reproductiva y adoptar decisiones relativas a la reproducción sin sufrir discriminación, coacción ni violencia, de conformidad con lo establecido en los documentos de derechos humanos. Por tanto, el concepto de salud reproductiva abarca el ciclo completo de la vida de las personas y familias,

pero se hace sentir su efecto con mayor fuerza y, sobre todo, en la mujer en tres períodos: 1. Nacimiento. 2. Adolescencia. 3. Edades reproductivas. Incluir en la atención primaria de salud el rango completo de salud reproductiva, que contemple la planificación familiar y salud sexual para prestar servicios a personas sanas −mujeres y hombres− es un reto a afrontar y para lo cual se necesita que el personal de salud en este nivel esté calificado y sea capaz de responder a las necesidades de hombres, mujeres, niños y jóvenes en las distintas etapas de la vida. La salud reproductiva tiene expresiones positivas por la sensación de bienestar que pueden proporcionar las relaciones entre los individuos, así como por las consecuencias que tienen que definir los patrones de crecimiento y desarrollo humano, la oportunidad, y la satisfacción de tener un hijo sano y saludable. Pero también existe un grupo de manifestaciones negativas expresadas en desviaciones de la salud e, incluso, la muerte como resultado del problema del proceso reproductivo, a través de la salud reproductiva hasta la vejez. Problemas tales como las infecciones de transmisión sexual y el sida, la fertilidad no controlada, la morbilidad materna, los cánceres del aparato reproductor, la osteoporosis y el climaterio, entre otros problemas de salud, tienen que ser tratados de forma integral; las mujeres son las más afectadas. A modo de ejemplo, en edades de 15 a 45 años las infecciones de transmisión sexual afectan al 40 % a las mujeres, en relación con el 12 % de los hombres. Con este enfoque, algunas organizaciones internacionales han listado los elementos fundamentales de la salud reproductiva. Estos son: − Gerencia y servicios de información gerencial con enfoque de género. − Servicios de nutrición. − Planificación familiar. − Servicios de infertilidad. − Servicios relacionados con el aborto. − Cuidados del embarazo. − Amamantamiento materno. − Cuidados del recién nacido y del niño. − Servicios de ITS/sida. − Consejería. − Cánceres del aparato reproductivo. − Mamografía. − Formación técnica. − Educación pública. − Otros vínculos.

Salud reproductiva

En Cuba se ha venido desarrollando, desde la década de los 60, un trabajo sistemático y muy bien orientado en este sentido, a través de subprogramas que están incluidos dentro del Programa Nacional Materno Infantil integrados a nivel de los policlínicos y que llegan en formas de acciones a realizar sobre salud reproductiva por los médicos y enfermeras de familia. Inicialmente estas acciones estuvieron enfocada solo a la madre y al niño. En la actualidad se dirigen a la pareja, e incluyen los tres grandes períodos de la salud reproductiva mencionados en párrafos anteriores. Forman parte del programa de atención integral a la familia, y sus acciones tienen el objetivo de mejorar el estado de salud de la mujer y el niño. También se ha desarrollado un grupo de tareas que permiten el avance alcanzado en los indicadores de salud materno infantil.

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Bibliografía consultada Alonso Rodríguez, A.C. (2006): Salud sexual y reproductiva desde las miradas de las mujeres. Rev Cub Sal Púb 32:(1). Álvarez Sintes, R. (2005): Salud familiar: manual del promotor. 2da ed. Ed. MSDS/IAESP/Misión Barrio Adentro/MES/Misión Sucre, Maracay. Álvarez Vázquez, L., J.L.Calero Ricardo, y E.M. León Díaz (2006): Salud sexual y reproductiva desde el punto de vista del varón. Rev Cub Sal Púb 32(1). Calero Ricardo, J.L. (1999): Salud reproductiva. ¿Estamos educando bien? Rev Sex Soc 5(3): 33-55. Grant Álvarez, M. (2006): La salud sexual y reproductiva. Rev Cub Sal Púb 32(1). Keller, S. (1995): La salud de la reproducción requiere muchos servicios. Network 10(4): 21-24. Ministerio de Salud Pública. Cuba (1998): Procedimientos en obstetricia y ginecología para el médico de familia. Editorial Ciencias Médicas, La Habana, pp. 5-46. Ministerio de Salud Pública. Cuba (1998): Salud reproductiva. Centro Nacional de educación y Promoción de la Salud, La Habana.

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Medicina General Integral

Clarivel Presno Labrador Roberto Álvarez Sintes Leonardo Cuesta Mejías

El proceso salud-enfermedad no es un fenómeno aislado del contexto económico, político y cultural de la sociedad, sino por el contrario, es una consecuencia del desarrollo historicosocial, que va a expresar las posibilidades del desarrollo integral de hombres y mujeres, inmersos en el proceso productivo de su sociedad y su estrato social. En correspondencia con la identificación de las brechas de inequidad de género, expresadas en los indicadores epidemiológicos de enfermedad y muerte de mujeres y hombres a lo largo del ciclo vital, ha habido que dar respuestas de salud diferenciales a las necesidades reales de hombres y mujeres, a través de un marco regulatorio en salud, el cual implica la transversalización del enfoque de género en las políticas, estrategias y acciones para garantizar equidad en las condiciones de calidad de vida y salud de todas las mujeres y hombres.

Identidad genérica Género se refiere a la simbolización que cada cultura elabora sobre la diferencia sexual, al establecer normas y expectativas sociales sobre los papeles, las conductas y los atributos de las personas en función de sus cuerpos. El género es una construcción sociocultural que asigna determinados comportamientos a hombres y

a mujeres, y que los diferencia en términos de papeles y actividades que desarrollan en la sociedad. Esta diferenciación que establece lo femenino y lo masculino, a la vez va fortaleciendo jerarquías entre unos y otras, es decir, va estableciendo relaciones de poder y situaciones de inequidad entre ellos y ellas. La identidad genérica se construye desde la concepción. El ser humano al relacionarse con su cultura aprende conductas que son de origen social para luego asumirlas. En la apropiación de la cultura, las personas crean su identidad en las relaciones sociales, en la comunicación e interacción con los otros y las otras, y van, poco a poco, configurando subjetividades y modos de percibir el mundo. Considerando lo anterior, es esencial develar y analizar las relaciones de poder que se generan en el contexto de la vida cotidiana para tomar conciencia de las identidades y subjetividades que se originan en las interacciones persona-familia-comunidad.

Evolución histórica Desde el hombre de las cavernas, las mujeres realizaban las labores domésticas y tenían la responsabilidad de la crianza de los hijos; mientras que los hombres salían a cazar y a pescar. En la época de la esclavitud empiezan a destacarse algunas mujeres reinas o esclavas hermosas, asociado con su atracción sexual.

Género y salud

La evolución histórica ha ido cambiando paulatinamente esta situación; cuando el desarrollo de las fuerzas productivas pone los medios de producción al alcance de mujeres y hombres por igual, se inicia un cambio trascendental: el hombre aparece como único dueño del trabajo remunerado, mientras que la mujer tenía que limitarse a colaborar con él y a la atención del hogar. La condición social de la mujer se ha ido transformando poco a poco en el mundo; hoy son muchos los que se preguntan por qué si las mujeres tienen iguales condiciones para enfrentar el desarrollo tecnológico y el trabajo científico, y no hay actividad que no pueda cumplirse con igual eficiencia para hombres y mujeres, sin embargo persiste el machismo en el siglo XXI, con una discriminación que no tiene ningún sustento. La falta de estadísticas que especifique datos por género en materia de población, salud, educación y trabajo, distorsiona la imagen del rol social y económico de las mujeres en todo el mundo. La escasez de estadísticas confiables también incide negativamente sobre los conocimientos disponibles en áreas como: la violencia contra la mujer, la pobreza, el poder, la toma de decisiones y los derechos humanos. Está demostrado que las diferencias de origen fisiológico devienen de la existencia de condiciones, enfermedades o riesgos que son exclusivos del sexo femenino o que, aunque afecta ambos sexos, registran una mayor prevalencia entre las mujeres; sin embargo, en términos de equidad, el sector salud en muchos países se enfrenta a la exigencia de responder no solo a las necesidades y riesgos particulares ligados a la función reproductiva que recae exclusiva o predominantemente sobre el sexo femenino, sino también a la desventaja social que como grupo exhiben las mujeres frente a los varones, en relación con los niveles de acceso y control sobre los recursos y procesos para proteger su propia salud y la de los demás.

Género en el análisis de la situación de salud La reciente introducción de consideraciones de género en el análisis de salud permite visualizar las distintas maneras en que las construcciones sociales de lo masculino y lo femenino moldean diferencialmente los perfiles de salud y de participación sanitaria de mujeres y hombres; estas desigualdades se manifiestan no solo en términos de la exposición diferencial a riesgos,

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sino de manera fundamental, en la cuota de poder de que disponen mujeres y hombres para enfrentar estos riesgos, proteger su salud e influir en la dirección del proceso de desarrollo sanitario. No son pocos los países del Tercer Mundo donde las mujeres tienen condiciones de vida más bajas que los hombres; carecen de derechos políticos y civiles; tienen problemas con el acceso a la educación, salud y trabajo; están sometidas a la violencia y prostitución como única forma de sustento, y ocupan, además, espacios sociales asignados. Esta, categóricamente, no es la situación de la mujer cubana, sin embargo, cabe la pregunta: ¿se hace necesario para nuestros profesionales tener en cuenta el enfoque de género en el abordaje de los problemas de salud en un país con las características económicas, políticas, sociales y culturales que tiene Cuba? Una de las tasas de mortalidad materna más bajas del continente −38,5 por 100 000 nacidos vivos en el año 2004−, una mortalidad infantil de 5,8 fallecidos por 1 000 nacidos vivos (2004) y una institucionalización del parto del 99,9 %, son reflejo de una política de salud consecuente y prioritaria en la salud materno infantil. Pero a pesar de estos logros, al igual que en el resto de los países de la región, ha prevalecido el enfoque biologicista y medicalista, debido a la no incorporación de los factores sociales como determinantes del proceso salud-enfermedad. El énfasis en lo social dentro del abordaje de género no implica una exclusión del elemento biológico; por el contrario, el foco de análisis, dentro de esta perspectiva, se dirige al examen de las interacciones entre los factores biológicos y los del medio social que conducen a ventajas o desventajas relativas para uno de los dos sexos. Es importante tener en cuenta que el abordaje de género incorpora no solo a la mujer, sino también a los hombres; ahora bien, cuando analizamos las ventajas o desventajas en términos de las probabilidades de mantener salud, de enfermar o morir por causas prevenibles, y la equidad con que aparecen distribuidos los recursos, las responsabilidades y las retribuciones en el proceso de producción de la salud con un enfoque de género, este sostiene la inequidad en las relaciones entre hombres y mujeres, y coloca a uno u otro sexo en desventaja frente al otro. Para corregir este desequilibrio y en busca de un estado de desarrollo ideal, en el cual las relaciones de género sean equitativas, se han encaminado múltiples esfuerzos. No obstante, las mujeres están más lejos que los hombres de llegar a este estado de desarrollo equitativo y, por tanto, el foco

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Medicina General Integral

especial sigue siendo la mujer desde un enfoque de género. Sin embargo, particular, en el proceso salud-enfermedad, los hombres están en una situación de desventaja en comparación con las mujeres y, en consecuencia, habría que promover intervenciones que busquen mejorar esta situación de desequilibrio. Hoy en día hablar de género se ha convertido en un tema difícil para muchos por lo polémico, pero cada vez más resulta necesario incorporar el enfoque de género a las acciones de salud que se desarrollan. Por lo tanto, por su importancia, el concepto de género debe ser incluido en el trabajo integrado del médico de familia. El objetivo de este capítulo es un acercamiento a la temática que les permita a los profesionales de la APS, primero conocer e interpretar, después, poner en práctica estos conocimientos y, por último, buscar respuestas, mediante la investigación, a los problemas de salud, con un enfoque de género. Este enfoque en la APS, con un alto apoyo institucional, favorece un nuevo nivel de análisis de los problemas de salud que desborda el tratamiento netamente biologicista, y da paso a una perspectiva biopsicosocial y cultural para perfeccionar la interpretación del proceso salud-enfermedad sin un condicionamiento sexista. Además, llevado a cabo por medio de la promoción de salud, toma como autores a la propia comunidad autogestora de sus necesidades de bienestar.

− Relacional. No se refiere a mujeres y hombres de

forma aislada, sino a las relaciones entre unos y otros, y a la manera en que estas relaciones se construyen socialmente. − Jerárquica. Las diferencias que se establecen entre mujeres y hombres, lejos de ser neutras, tienden a atribuir mayor importancia y valía a las características y actividades asociadas con lo masculino y a producir, por ende, relaciones desiguales de poder. − Histórica. Se nutre de elementos mutantes en el tiempo y en el espacio; por tanto, son elementos susceptibles de cambio a través de intervenciones. − Contextualmente específica. Existen variaciones en el interior de las relaciones de género que subrayan la necesidad de incorporar la perspectiva de la diversidad en el análisis de género.

Origen de las necesidades del enfoque género en salud

Concepto de género Identifica las características socialmente construidas que definen y relacionan los ámbitos del ser y del quehacer femenino y masculino dentro de contextos específicos. Se podría entender como la red de símbolos culturales, conceptos normativos, patrones institucionales y elementos de identidad subjetiva que a través de un proceso de construcción social, diferencia los sexos y al mismo tiempo los articula dentro de relaciones de poder sobre los recursos. La categoría analítica de género tiene las características siguientes:

Existen también algunas situaciones, condiciones o problemas de salud, diferentes para cada sexo, según las categorías siguientes: 1. Situaciones, condiciones o problemas exclusivos para cada sexo: a) Mujer: embarazo, cáncer de mama, cáncer cervicouterino, aborto, mortalidad materna. b) Hombre: cáncer de próstata, hemofilia. 2. Situaciones, condiciones o problemas con diferentes tasas de prevalencia:

Género y salud

a) Mujer: − Depresión, de dos a tres veces más frecuente en mujeres que en hombres, en todas las etapas de la vida. − Osteoporosis: ocho veces más frecuente en mujeres que en hombres. − Artritis. − Várices. b) Hombres: cirrosis, esquizofrenia y cáncer de pulmón. En las tablas 15.1 y 15.2, respectivamente, se analizan estas condiciones relacionadas con la prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles en la población cubana, en los años 1996 y 2005, con un enfoque de género. Tabla 15.1 Enfermedad

Tasa total

Tasa masculina

Tasa femenina

Asma bronquial HTA Diabetes mellitus Insuficiencia renal Enfermedad cerebrovascular Cardiopatía isquémica Hipercolesterolemia

59,72 72,32 19,25 0,59

58,23 59,00 14,01 0,55

61,21 85,56 24,46 0,62

3,01 16,33 3,25

2,96 14,53 2,51

3,06 18,13 3,98

Fuente: Dirección Nacional de Estadística. MINSAP. Tasa/1 000 habitantes.

Tabla 15.2 Enfermedad

Asma bronquial HTA Diabetes mellitus

Tasa total 88,3 194,6 31,7

Tasa masculina

Tasa femenina

85,6 176,2 23,4

91,0 212,9 40,0

Fuente: Anuario Estadístico de Salud. MINSAP. Tasa/1 000 habitantes.

En estas tablas se evidencia que la mujer se enferma más que el hombre, la tendencia es ascendente, y prevalecen con más fuerza la hipertensión arterial, el asma bronquial, la diabetes mellitus y la cardiopatía isquémica. Esta sobremorbilidad femenina está dada por dos razones: − Porque se enferman más. − Porque se consultan más.

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Esto también está soportado por el condicionamiento de género; la sociedad admite que la mujer se lamente y se consulte más que el hombre, pero no necesariamente esto quiere decir que el hombre no se enferme. Cuando se analizan las principales causas de muerte según el sexo, ocurridas en 2005 (tabla 15.3), se observa que se mantiene el predominio de la sobre-mortalidad masculina en 8 de las 10 primeras causas de muerte. La diabetes mellitus se comporta como una de las causas principales de muerte en la mujer, y en los últimos años se ve una nueva tendencia hacia las enfermedades cerebrovasculares, lo que podría explicarse con la mayor prevalencia de hipertensión arterial, diabetes mellitus e hipercolesterolemia que afecta a la mujer. A esto se adiciona la sobrecarga social que tiene ella. La morbilidad y mortalidad anteriores demuestran que, a pesar de contar con programas de salud, estos están dirigidos a la prevención y al diagnóstico precoz de enfermedades, lo que aumenta la incidencia; sin embargo, carecen del abordaje de los factores de riesgo, en especial de los factores sociales. Recientemente, en el Simposio «Celestino Álvarez Lajonchere In Memoriam» «Salud Sexual y Reproductiva», la investigadora Alonso Rodríguez (2006), presentó los datos siguientes: − Las cubanas representan el 49,9 % de los empleados en el sector estatal-civil, que abarca la mayoría de los empleos en Cuba. Asimismo, la representación femenina en el Parlamento registró un significativo ascenso de 27,6 % en la anterior legislatura, a 35,9 % en la actual asamblea elegida y que entró en funciones en el 2003, indicador solo superado por cinco países nórdicos en los que funciona el sistema de cuotas. Entre los avances legislativos se destaca la firma, el 13 de agosto de 2003, del Decreto Ley No. 234 «De la mujer trabajadora», que entre otras disposiciones establece la posibilidad de que ambos progenitores compartan la Licencia de Maternidad (Artículo 16), para propiciar el mejor desarrollo de niños y niñas, y extiende la licencia posnatal hasta el año de vida del niño. − Al cierre del año 2002, la tasa de desocupación femenina disminuyó a 4,5; mientras que para esta fecha las mujeres representaban 64,7 % de los graduados universitarios y 66,4 % de la fuerza técnica y profesional del país. Además se incorporaron a los cursos de superación integral para jóvenes el 63,4 % de féminas, del total de alumnos matriculados, elemento que contribuye a elevar la autoestima.

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Medicina General Integral

Tabla 15.3 Causas

Masculino Defunciones Tasa

Femenino Defunciones Tasa

Razón de tasas por sexo M/F

Enfermedades del corazón Tumores malignos Enfermedades cerebrovasculares Influenza y neumonía Accidentes Enfermedades de las arterias, arteriolas y vasos capilares Enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores Diabetes mellitus Lesiones autoinfligidas intencionalmente Cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado

11 784 10 937 4 239 3 798 2 630

209,0 194,0 75,2 67,4 46,7

10 439 8 022 4 548 3 450 1 817

185,8 142,7 80,9 61,4 32,3

1,1 1,4 0,9 1,1 1,4

1 641

29,1

1 574

28,0

1,0

1 666 679

29,6 12,0

1 338 1 302

23,8 23,2

1,2 0,5

1 029

18,3

341

6,1

3,0

807

14,3

346

6,2

2,3

Fuente: Anuario Estadístico de Salud. MINSAP. Tasa/100 000 habitantes. Datos provisionales

− La esperanza de vida en Cuba es de los índices más

altos de la región: 76,15 años, cifra que supera la de 1999 de 74,7. En las mujeres es desde el 2001 de 78,23, y supera la esperanza de vida de los hombres en 4 años. − La fecundidad continúa manteniendo índices muy bajos. La tasa de fecundidad general en el 2001 fue de 45,7 por 1 000 mujeres en edad fértil −la más baja desde 1990− y la global de fecundidad de 1,60 hijos por mujer en el 2001 y 1,63 en el 2002. La tasa bruta de reproducción tuvo un ligero aumento, de 0,78 hijas por mujer en el 2001 y 1,63 en el 2002. El sistema de salud cubano ofrece las posibilidades para trazar estrategias que consientan en el abordaje de estos temas con miras a un acercamiento a los indicadores positivos de salud.

Bibliografía consultada Alonso Rodríguez, A.C. (2006): Salud sexual y reproductiva desde las miradas de las mujeres. Rev Cub Sal Púb 32(1). Camacaro, M., y M., Valdez (2006): Equidad de género: eje transversal en la política de salud: introducción-justificación. Ministerio de Salud de Venezuela, Venezuela. Ministerio de Salud Pública, Cuba (2005): Anuario estadístico de salud. Editorial Ciencias Médicas, La Habana. Ministerio de Salud Pública, Cuba (2004): Situación de salud en Cuba. Indicadores básicos. MINSAP/OMS/OPS/UNFPA/ UNICEF, La Habana OPS (1993): Género y salud en las Américas. Washington, D.C. P.C., 541. Organización de Naciones Unidas (2006): Las mujeres del mundo 2005: progresos en estadísticas. Nueva York. OPS (2006): Género, mujer y salud en las Américas. Venezuela. P. C., 541. OPS. Programa Regional Salud y Desarrollo de Capacitación (1996): Violencia doméstica y salud. sn, México. WHO (2006): World Health Statistics 2006. 2da. edn. Disponible en: http://www.who.int/whosis/en/

Salud bucal

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Violeta Chiú Navarro

El desarrollo de la estomatología en Cuba, desde 1959, se ha orientado a incrementar el estado de salud bucal de la población y su grado de satisfacción, mediante la formación de recursos humanos altamente calificados y la creación de una infraestructura que satisfaciera con la calidad requerida las necesidades de la población, a través de la promoción y la prevención, fundamentalmente. Para alcanzar estos propósitos el Ministerio de Salud Pública, a través de la Dirección Nacional de Estomatología, ha ido adoptando formas organizativas de atención que se corresponden con el resto del SNS: se ha transitado por la estomatología enfocada en eliminar el daño en la década de los 60, la estomatología comunitaria que abarcaba los grupos de edades, y actualmente la estomatología general integral, nueva especialidad, que se articula al Programa del Médico y la Enfermera de Familia para completar la salud de la población. Todas estas formas organizativas de atención, de una manera u otra, se han estructurado en programas que enuncian los objetivos a alcanzar y las actividades a ejecutar para lograrlos. Desde 1992, el Programa Nacional de Atención Estomatológica Integral a la Población rige el trabajo de los servicios estomatológicos en nuestro país, y tiene como premisas fundamentales la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades.

Los objetivos generales de este programa son: − Alcanzar cambios positivos en el medio social e higie-

nicosanitario de la persona, la familia y la comunidad. − Desarrollar la atención estomatológica integral sobre la base de las acciones de promoción, prevención, curación y rehabilitación. − Desarrollar la adquisición de conocimientos, mediante la ejecución de investigaciones y la educación permanente. La estomatología es una especialidad que se dedica al estudio, prevención y tratamiento de las enfermedades que afectan la boca y los tejidos que la rodean, incluyendo la articulación temporomandibular, así como aquellas presentes en los tejidos duros y blandos de la cavidad bucal, inclusive los dientes y los tejidos que los rodean. Las enfermedades más prevalentes que requieren la atención estomatológica son la caries dental, las periodontopatías y las maloclusiones dentarias, las que a continuación se describen brevemente. La caries dental es una enfermedad infectocontagiosa que aparece en los dientes cuando existe una higiene bucal inadecuada, un consumo indiscriminado de alimentos ricos en azúcares y carbohidratos, y presencia de microorganismos como los estreptococos mutans, y los lactobacilos, entre otros, así como una resistencia baja del esmalte a la acción de los ácidos.

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Medicina General Integral

Alrededor del diente se forma una trama de restos de alimentos y bacterias denominada placa dentobacteriana por un cepillado incorrecto que favorece un medio para que se origine una cavidad de caries en los dientes. La caries se manifiesta como una mancha de color negro en la mayoría de los casos, aunque también puede ser de color marrón o blanco, y en sus etapas avanzadas se ve a simple vista por destruir el tejido dentario, hasta lesionar el tejido pulpar, causar la muerte de este y la pérdida del diente. La periodontopatía es la enfermedad de los tejidos que rodean y soportan el diente. Su causa es la infección que tiene como punto de partida la placa dentobacteriana antes enunciada y que en sus inicios se manifiesta por la inflamación de las encías, el sangramiento y la pérdida de la morfología. En etapas más tardías provoca la reabsorción de los huesos alveolares que sostienen el diente en su cavidad, lo que origina la movilidad y por último la pérdida dental. La maloclusión es la oclusión anormal a partir de la malposición dentaria. Se debe a problemas hereditarios que motivan discrepancias hueso-diente o por la presencia de hábitos incorrectos desde edades tempranas de la vida, así como por la pérdida de dientes o presencia de caries que provocan un desplazamiento de los dientes hacia posiciones anormales. Otra enfermedad altamente priorizada por la estomatología es el cáncer bucal que, aunque no tiene una alta incidencia en la población, es causa de mortalidad. Son diferentes sus localizaciones y formas, así como su prevalencia en uno u otro sexo. Este es uno de los objetivos fundamentales del Programa de Estomatología y del Programa de Oncología de nuestro país. Para brindar atención oportuna a la población mediante la promoción de la salud bucal, la prevención de las enfermedades, el tratamiento y la rehabilitación se forman a los estomatólogos generales, quienes están capacitados para la atención de todas las enfermedades. Además, se forman especialistas en ortodoncia, prótesis, periodoncia y cirugía maxilofacial, a los que se remiten aquellos pacientes cuyas enfermedades no puedan ser resueltas en el nivel primario de atención. La atención estomatológica se debe brindar de conjunto con el médico de familia al ser este el máximo responsable de la salud de la población en su territorio. Para esto el estomatólogo integrará el equipo que analizará la situación de salud de la comunidad y se establecerán las medidas necesarias a ejecutar para modificar positivamente el estado de salud diagnosticado.

Cada estomatólogo se vincula con un grupo de médicos de familia, en dependencia de la proporción estomatólogo-médico del territorio; la relación ideal es de 1 a 2, lo que se pretende alcanzar en los próximos años. En los lugares donde se ha logrado esta proporción, se trabaja con historias clínicas familiares. En todos los casos, los estomatólogos deben participar en las reuniones de los grupos básicos de trabajo para la discusión conjunta de las estrategias a seguir en las comunidades. El trabajo del equipo de salud debe enfatizar en los grupos de riesgo, a saber: − Menores de 18 años. − Embarazadas. − Madres con niños menores de 1 año. − Población adulta mayor. − Retrasados mentales. − Impedidos físicos. − Pacientes con lesiones en tejidos blandos y con cáncer bucal. − Pacientes con enfermedades sistémicas como diabetes, cardiopatías y discrasias sanguíneas, entre otras, quienes deben ser seguidos de conjunto para mantener su salud bucal y general. Los hábitos de la población que constituyen factores de riesgo de las enfermedades bucodentales sobre los que debe trabajar el médico de familia en su consultorio son, entre otros: − Alimentación inadecuada. − Fumar. − Alcoholismo. − Higiene bucal deficiente. − Succión digital. − Malos hábitos posturales. − Respiración bucal. − Deglución atípica. − Queilofagia. − Onicofagia. − Buxismo. − Uso de chupete. − No lactancia materna y lactancia materna prolongada. − Otros: prótesis mal ajustadas, obturaciones deficientes, y otros de índole biológica y ambiental que pueden ser causas de enfermedades. Para erradicar o disminuir estos hábitos inadecuados, es necesario ejecutar acciones de promoción de salud y de prevención, tales como:

Salud bucal − Educar a las gestantes y a las madres en la impor-

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−

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tancia de que tanto ellas como sus hijos mantengan una buena higiene bucal mediante un correcto cepillado dental. Educar a las gestantes en la importancia de la lactancia materna para el correcto desarrollo osteomuscular de sus hijos, así como para evitar la aparición de malos hábitos. Educar a la población en la importancia de que visiten al estomatólogo cada 6 meses y que realicen un correcto cepillado dental. Educar a la población en hábitos nutricionales adecuados, e insistir en lo erróneo de ofrecer con frecuencia de ingesta de alimentos ricos en azúcares y carbohidratos, fundamentalmente en los niños. Controlar que todos los niños menores de 5 años que no estén en instituciones infantiles reciban las aplicaciones de flúor según lo establecido, al igual que los pacientes retrasados mentales. Realizar el examen clínico a toda la población mayor de 15 años que acuda a los consultorios para

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detectar lesiones en los tejidos blandos, y remitir al paciente al estomatólogo en caso positivo, así como insistir en el autoexamen de la cavidad bucal.

Bibliografía consultada Álvarez Sintes, R. (2005): Salud familiar: manual del promotor. 2da. ed. Ed. MSDS/IAESP/Misión Barrio Adentro/MES/Misión Sucre, Maracay. Álvarez Sintes R, M. Placeres Collot, J.M. Machado Temes, et al. (2004): Dirigir, ejecutar y controlar el programa de especialización en Odontología y Estomatología General Integral. Ed. MSDS/IAESP/ isión Barrio Adentro. Caracas. Ceccotti, E.L. (1993): Clínica estomatológica: Sida, cáncer y otras afecciones. Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires. Ministerio de Salud Pública. Cuba (1992): Programa nacional de atención estomatológica integral a la población. Ministerio de Salud Pública, La Habana. Munghmba, E.G., H.A, Marckaman, E., Hencala (1995): Risk factors for periodontal disease in Tlaly Tanzania. J Clin Periodontal, 22(5); 347-54. Posenberg E.S, A. Kemey. (1994): Risk factors associated with periodontal breale down. Dent Surg, 12:41-5. Santana Garay J.C., J., de Miranda (1988): Conferencia de patología bucal. sn., La Habana.

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Medicina General Integral

Caridad O'Farrill Montero Sarisabel Borroto Perelló

La salud escolar es la rama de la higiene y la epidemiología responsabilizada con la promoción y protección de la salud del educando y de los trabajadores de la enseñanza, así como del control higiénico de los locales donde estos desarrollan sus actividades. La higiene escolar, como rama del conocimiento, se remonta a muchos siglos, y se corresponde con el propio origen y desarrollo de la historia de la educación y de la escuela, de la cual existe constancia desde la Edad Antigua. La higiene escolar se conoce en Cuba desde 1882, fecha en que se establece la Cátedra de Higiene Escolar en la Facultad de Educación de la Universidad de La Habana. Desde 1910 hasta 1959, esta cátedra perteneció de forma alterna a los ministerios de Salud y Educación. En 1959, pasa a la responsabilidad del Departamento Nacional de Salud Escolar del Ministerio de Salud Pública hasta 1967, momento en que desaparece como departamento y las actividades de atención al escolar quedan distribuidas en los viceministerios de Asistencia Médica e Higiene y Epidemiología del MINSAP. En 1973, con el incremento de los campamentos del sistema de escuela al campo, se decide la creación de una Dirección Nacional de Higiene Escolar adscripta al Viceministerio de Higiene y Epidemiología, con el concepto de atención integral al escolar. La salud escolar se basa en la teoría dialéctico-materialista de Pavlov, en lo referente a sus concepciones

entre el organismo y el ambiente. Este autor introduce el principio básico de la prevención, ve al organismo y el medio natural y social que lo rodea en su unidad o interacción constante, y el mecanismo de obtención de experiencia individual por la vía de los reflejos condicionados o las relaciones temporales que puede lograr el organismo con las condiciones y factores del medio, así como las influencias negativas que llegan a él a través del primero y del segundo sistema de señales (MINSAP, 2000). La teoría de Pavlov respecto a la función del cerebro para la regulación de las funciones entre el organismo y el medio, es una importante base metodológica para la higiene escolar socialista, y tiene una considerable importancia para la solución de los problemas médico-pedagógicos que se plantea la salud escolar. Desde la incorporación del trabajador del sistema educacional al universo de trabajo de la salud escolar, el profesional de la salud ubicado en centros educacionales integra los contenidos de todas las ramas de las ciencias médicas, además de las ciencias sociales y la pedagogía (ver Cap. 34. Atención en centros laborales). La salud escolar está insertada en la salud ambiental. Su principal objetivo se ajusta al concepto actual de resiliencia: identificar y promover factores protectores que impidan que escolares y adolescentes expuestos a riesgos sufran daño, a partir del conocimiento de los factores individuales −autoestima, autonomía,

Salud escolar

educación, proyecto de vida y creatividad−, familiares −hogar estructurado, tutoría y recreación− y de la comunidad −ambiente de aceptación al adolescente, respeto y promoción de sus derechos−, factores estos que fortalecen a las personas expuestas a situaciones adversas en su aspecto biopsicosocial, lo que resulta en una acción de mayor provecho para su desarrollo personal (ver Cap. 44. Campo de la salud del grupo familiar). La integración médico-pedagógica define los propósitos de salud y educación, al complementarse la labor de ambos sectores y potenciar el óptimo aprovechamiento de su capacidad técnica. Esta integración se materializa en la práctica cuando médicos y enfermeras de familia, como integrantes del consejo de dirección de los centros educacionales, conjuntamente con los docentes, ejecutan o se integran en las acciones de promoción, prevención, curación y rehabilitación. Por tanto, el objetivo fundamental de la integración es contribuir a elevar los niveles de salud y los resultados de la gestión educativa en las instituciones educacionales, a través del trabajo integral médico-pedagógico para disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad en las edades de 0 a 19 años, en el 100 % de las entidades que afectan a la población educacional. En estos intereses se incluye la reducción de la deserción escolar, los accidentes escolares, la atención especializada al 100 % de los niños con trastornos de conducta, de aprendizaje y con desventajas sociales. En el Programa de Atención Integral Médico-Pedagógica a educandos y trabajadores del sistema educacional (2000), documento rector de las acciones de salud en las instituciones educacionales, es esencial el hecho de que el 61 % de las acciones básicas son de ejecución conjunta entre los equipos médico y pedagógico, y que más del 75 % de los objetivos, de las acciones básicas y de los indicadores se corresponden con actividades de promoción, prevención y educación, sin abandonar las acciones asistenciales, de rehabilitación, de docencia, de capacitación, investigativas y administrativas. Sus principales proyecciones son: − Lograr que el personal médico y pedagógico garantice las condiciones de salud necesarias en las instituciones para evitar la interrupción de las actividades educacionales. − Garantizar las condiciones de vida y de trabajo de los educandos y trabajadores, propiciando ambientes agradables e higiénicos para fortalecer las acciones educativas.

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− Garantizar la inclusión de los temas de salud a tra-

−

−

− −

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− −

−

− − −

vés de los objetivos de las asignaturas, en las actividades programadas y procesos de la enseñanza preescolar. Fomentar a través de las acciones conjuntas del personal médico y pedagógico la formación y desarrollo de valores, y de una conducta ciudadana responsable. Hacer énfasis en la educación de la sexualidad y en la desestimulación de la práctica de hábitos tóxicos. Fortalecer en los centros de referencia, en las zonas de referencia de las vías no formales y en los institutos superiores pedagógicos las acciones del Programa «Para la vida» y el Movimiento de Escuelas para la Salud. Lograr niveles aceptables en el aporte dietético y en el estado nutricional de educandos y trabajadores. Fortalecer las acciones educativas conjuntas para incrementar, en los centros, los huertos y jardines de plantas medicinales y alimenticias, así como el uso de la medicina natural y tradicional. Estimular la práctica deportiva y de actividades recreativas y culturales en todos los centros educacionales, y enfatizar en los centros internos. Trabajar en el rescate y desarrollo de los cantos, bailes y juegos tradicionales. Lograr un trabajo de orientación profesional desde las primeras edades, que tenga en cuenta las aptitudes de los educandos y las necesidades sociales. Garantizar la cobertura médica y docente de los centros, desde el inicio y durante todo el curso. Realizar el ASIS con la participación del personal médico, estomatológico, de enfermería, docentes y no docentes, la familia y la comunidad, para mejorar el estado de salud de los niños, adolescentes, jóvenes y trabajadores, y preservar su integridad biopsicosocial. Sistematizar la atención a las individualidades de niños y adolescentes, así como garantizar la evaluación periódica de la evolución de aquellos con necesidades educativas especiales y discapacitados físicos, motores, mentales y/o sensoriales, y brindar atención a la rehabilitación de estos y de los trabajadores en los casos posibles. Disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad en los centros educacionales. Perfeccionar la atención estomatológica al escolar menor de 19 años de edad. Evaluar los programas priorizados establecidos en la Resolución MINED-MINSAP 1/97 a través de la ejecución de este programa.

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Medicina General Integral

− Instrumentar la superación y la capacitación del per-

sonal pedagógico y de salud en los contenidos que requiere el trabajo conjunto, de acuerdo con las necesidades identificadas. Priorizar la autopreparación, e incluir los diplomados, las maestrías, doctorados, licenciaturas, cursos y otros. La capacitación integral debe responder, además, a varios intereses: • Educación en salud con escolares. • Formación de niños y jóvenes promotores de salud. • Organización de «Escuelas de Padres». • Control de crecimiento y desarrollo. • Consejería y orientación para adolescentes. • Organización de servicios de atención integral. − Realizar investigaciones conjuntas entre las facultades e institutos de salud pública y de educación, que respondan a los problemas pedagógicos y de salud en instituciones educacionales, y aprovechar los resultados de las existentes para su introducción en la práctica. − Consolidar las relaciones de trabajo con los organismos y organizaciones nacionales e internacionales que les son afines. La elaboración del programa puesto en vigor en 1999 fue una necesidad a partir de la aprobación de la Resolución Conjunta MINED-MINSAP 1/97, que establece las indicaciones para el trabajo conjunto MINED-MINSAP, además de la necesidad lógica de la incorporación de los médicos y enfermeras de familia al sistema educacional desde 1986, lo cual no se contemplaba en el anterior, y del reclamo de los educadores por tener un coprotagonismo en las tareas de salud escolar, para que se evidencie la verdadera intersectorialidad.

Hoy, en el mundo se plantea que los países deben elaborar sus programas de salud escolar de forma conjunta y, sobre todo, es importante conseguir que estos se puedan ejecutar una vez elaborados, dado el beneficio que representa para la población educacional, las familias, la comunidad y la población en general. Además tienen una gran importancia para poder orientar debidamente a los políticos y decisores a favor de la infancia. Asimismo, se destaca la influencia de la salud para la consecución de los objetivos de la escuela como institución y la importancia de la educación para sentar las bases de la salud. Para todo ello no basta con la voluntad de grupos de personas y organismos independientes. Se hace imprescindible las voluntades política, estatal y jurídica, las cuales han coincidido en nuestro país y hacen posible la ejecución de este programa.

Bibliografía consultada Ministerio de Salud, Costa Rica (1996): Primera reunión y asamblea constitutiva red latinoamericana de escuelas promotoras de salud. Ministerio de Salud. Cuba (2000): Programa integral de atención médico-pedagógica a educandos y trabajadores del sistema educacional. MINSAP, La habana. Ministerio de Salud. Perú (1998): Plan Nacional para la atención integral de la salud del escolar y del adolescente, 1997-2001. Ministerio de Salud, Lima. National Academy of Television Arts and Science. New York (1977): Creating critical viewers: a partnership between schools and television professionals. National Academy of Television Arts and Science, New York. OPS (1998): Escuelas promotoras de salud: Entornos saludables y mejor salud para las escuelas. OPS, Washington, D.C. OPS (1997): Iniciativa escuelas siglo XXI: formato para la vida; propuesta para una estrategia operativa. OPS, Washington, D.C.

Salud familiar

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Roberto Álvarez Sintes

Al igual que sobre el individuo y la comunidad, durante muchos años las investigaciones sobre la familia estuvieron centradas en una tradición epidemiológica, que la consideraba solo en sus elementos patogénicos, desde la perspectiva del contagio, de su incapacidad para combatir la enfermedad o de ambas cosas, cuando en realidad al ser esta un grupo social, esa tendencia debe incluir también la dinámica de los conflictos emocionales en que está inmersa, la dimensión de la dicotomía del proceso salud-enfermedad y los problemas de salud que generan las crisis familiares. Llegamos al nuevo siglo y las personas, familias y comunidades se han ido e irán incrementando notablemente en nuestros países y también a nivel mundial. El hombre vive en familia, en la que nace y en la que es capaz de crear, por lo que el bienestar de las poblaciones está muy relacionado con ella. La familia como grupo ha sido definida de diferentes maneras: − La noción de hogar, como equivalente de familia. − Conjunto de personas que viven juntas bajo el mismo techo en forma regular. − Personas que conviven en una misma unidad residencial entre las cuales existen lazos de dependencia y obligaciones recíprocas y que, por lo general, pero no siempre, están ligadas por lazos de parentesco. − Agrupación de dos personas o más integrantes de un mismo núcleo particular, emparentados hasta el

cuarto grado de consanguinidad −padres, hijos, nietos, abuelos, hermanos, tíos, sobrinos y primos− y segidos de afinidad −esposo, suegro, yerno, hijastro y cuñado−. En esta definición se destacan los conceptos de vínculos consanguíneos, de afectividad y cohabitacionales. Para nuestro trabajo y con el propósito de alcanzar la salud familiar integral, es conveniente considerar familia, también, lo que algunos autores llaman: persona sin familia, equivalentes familiares o núcleo censal; es decir, el núcleo constituido por la persona o grupo de personas con vínculo de parentesco o sin este, que tienen presupuesto común, cocinan para el conjunto, conviven de forma habitual y ocupan una vivienda o parte de ella. La Organización de Naciones Unidas (ONU), desde 1986, en el «Informe sobre el papel de la familia en el proceso de desarrollo» señaló que: «el más básico de los conceptos de la vida social es el de familia, por constituir un fenómeno universal del que toda persona ha sido testigo de una u otra manera, cualquiera que sea su edad». La consideración del papel de la familia en el proceso salud-enfermedad y el lugar prioritario que ocupa en la atención primaria de salud, se promueve a partir de la Conferencia de Alma-Atá donde la OMS la considera como «el primer agente intermediario entre el

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Medicina General Integral

individuo y la sociedad y la primera unidad de intervención preventiva y terapéutica». Pero para poder organizar el trabajo en la APS, es necesario desarrollar acciones de promoción, protección, recuperación y rehabilitación. Por ello, aquí se prefiere utilizar como definición de familia la que la considera como un núcleo de personas que conviven bajo un mismo techo y que pueden tener o no vínculos sanguíneos afectivos. No existen dudas de que por medio de la genética se transmiten algunas enfermedades y que la familia tiene patrones que interactúan repetidamente, los cuales regulan y modifican el comportamiento de los miembros. Por eso, cada familia cuenta con su historia natural, que se conforma en el tránsito por las diferentes y sucesivas etapas del ciclo vital. En ella sus miembros van experimentando cambios, y, por lo tanto, cada etapa de su ciclo de vida posee su propio proceso salud-enfermedad, y unas pautas propias y características. No siempre el concepto de familia alude a una dimensión homogénea; no es igual partir conceptualmente de familia como la suma de sus integrantes, que considerarla como las interacciones que en ella se producen, o como el cumplimiento de las expectativas de cada integrante familiar por separado; por ende, es cuando se divisa como un conjunto en sí misma, que adquiere relevancia para el personal de salud −profesional y técnico. En los últimos años, la cantidad de crisis familiares se ha ido incrementando de forma notable en Cuba y en el mundo. Por ejemplo: hoy un elevado porcentaje de cubanos se divorcia; y en países de América Latina como Colombia, según las estadísticas del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar y Profamilia de las 30 000 parejas que se casaron en 1996, el 33 %, es decir 10 000 ya se separaron; cifra que aumentó considerablemente si se tiene en cuenta que en los últimos 10 años, el 27,8 % de quienes contrajeron nupcias ya no están casados. La consecuencia es el surgimiento de una gran cantidad y dispersión de los grupos familiares −familia monoparental o uniparental. Esto afecta el movimiento y las funciones de la familia, ya que la mayoría de ellas tiende a desaparecer tras una nueva nupcia, y no están preparadas para enfrentar esta crisis.

Funciones de la familia Como se dijo, a inicios del presente siglo, la familia se diversifica más estructuralmente; sin embargo, ella

tiene funciones bien específicas que le permiten alcanzar los objetivos que le corresponden como institución social. Las más importantes son las siguientes: − Satisfacer las necesidades afectivas de sus integrantes. − Compartir colectivamente los deberes y derechos inherentes a ella. − Cumplir con el mantenimiento económico y material de sus miembros. − Reproducir sus miembros para la conservación de la especie. − Educar a sus hijos en los valores de la sociedad; el amor a la propia familia, al estudio, al centro educacional, a la patria y sus símbolos, y al trabajo; en las normas de convivencia; administración y cuidado de los bienes; la moral y el respeto. Después de analizar todas estas funciones, se puede decir que la familia, como célula fundamental de la sociedad, tiene una función educativa en la formación de las nuevas generaciones; es el centro de la vida en común de hombres y mujeres, entre estos, sus hijos, padres y de todos con sus parientes. Ello permite afirmar que el comportamiento saludable hay que practicarlo desde la cuna. Si se relacionan las dos últimas definiciones de familia, las funciones que se enumeraron y la teoría general de sistemas, se concluye que ella constituye un sistema abierto con muchos subsistemas. La familia nuclear comienza como una díada, aislada en términos del espacio vital y el apoyo económico, que después de cumplir su misión de guiar a la nueva generación en su formación hacia sus papeles de adultos semejantes, se transforma de nuevo en otra díada. Esta agrupación de individuos bajo un mismo techo es la institución que se ha desarrollado sistemáticamente en todos los regímenes sociales, y es idónea para desarrollar, entre otras, las acciones siguientes: − Facilitar el medio social para el progreso y el sentimiento de sus integrantes. − Ejercer la acción socializadora de los niños y jóvenes, por lo cual fomenta en ellos hábitos, costumbres y valores. La familia es el agente intermediario por excelencia entre el hombre y su medio social. Es una de las instituciones sociales más antiguas y fuertes. Sus miembros comparten rasgos genéticos, ambiente, actitudes generales y estilos de vida.

Salud familiar

Es una sociedad en miniatura, en la cual se adquieren hábitos de conducta social que pueden persistir durante toda la vida. Es un pequeño grupo al cual se aplica la dinámica de los pequeños grupos, pero es también uno muy especial, ya que tiene continuidad histórica y está formado de manera natural. Por ser una unidad social primaria universal, ocupa una posición central para la comprensión de la salud y la enfermedad. Todo esto hace que se analice la concepción de la familia como grupo y su función mediadora del proceso salud-enfermedad en cuatro momentos: 1. Mantenimiento de la salud. Garantiza la satisfacción de las necesidades materiales y espirituales de sus miembros −momento económico−. Tiende a buscar la satisfacción de las necesidades afectivas, lo que propicia el desarrollo de una personalidad sana. Es un espacio de aprendizaje de conocimientos de salud como son los hábitos higiénicos y nutricionales, el autocuidado, la utilización de servicios preventivos, los determinantes psicológicos del proceso salud-enfermedad como la autorregulación, la autovaloración y la toma de decisiones, así como las conductas protectoras de la salud. Es un amortiguador de estrés. 2. Producción y desencadenamiento de la enfermedad. Se considera al enfermo como depositario de ansiedad familiar, lo que refuerza su rol de enfermo. Se estima que un mal funcionamiento familiar puede provocar emociones negativas en sus miembros que conducen a una depresión inmunológica por estrés, lo que propicia la aparición de la enfermedad. 3. Proceso de curación. La familia influye en: a) Las conductas de autocuidado por creencias de salud de la propia familia. b) La toma de decisiones ante problemas de salud. c) La adherencia terapéutica. d) El sistema de apoyo. 4. Rehabilitación. La familia favorece el proceso de adaptación a la discapacidad o no y cubre la pérdida de funciones de autonomía, validismo, economía y sociales. Entre las interacciones de sus miembros y la dependencia mutua que pueda existir entre ellos, la familia funciona como un todo. Los factores que influyen en uno de sus miembros afectan a los demás en mayor o menor grado, lo que la hace constituir una unidad

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estructural y funcional. Una de sus tareas más importantes es controlar las transiciones o crisis evolutivas de sí misma. Estas crisis evolutivas se consideran, asimismo, como una sucesión de separaciones que todos los miembros de la familia deben aprender a controlar; como ejemplo de ello tenemos: el matrimonio o el nacimiento del primer hijo en la etapa de formación, el cese de la tutela en la etapa de extensión, la jubilación o el rol de abuelos en la etapa de contracción, y el rol de viudez en la etapa de disolución, entre otras. En los últimos años ha existido gran interés en relacionar el rol de la familia con sus integrantes, ya que en la actualidad está demostrado que las condiciones del proceso salud-enfermedad de cada uno de sus miembros influye sobre la familia y viceversa. Sin embargo, en la literatura contemporánea se habla casi siempre de lo que las personas aportan a la familia y no lo suficiente de lo que la familia aporta o puede aportar a sus integrantes. La persona tiene necesidades psicológicas, el afecto es una de las mayores, y la familia debe satisfacerlas. El primer ambiente social de todos los seres humanos es la familia. Como tal, ella es una institución sociocultural importante, base de la sociedad y un lazo entre las generaciones, por lo que se debe preparar para proporcionar a sus integrantes un terreno protegido contra las enfermedades y otros daños a la salud y, más que eso, contra todo lo que atente contra ella, para que como unidad pueda ser saludable. La atención a la familia como institución constituye una tarea de insoslayable valor y deber para todos los médicos generales integrales. Esta ha significado siempre una fuente primaria en lo que se refiere a la atención sanitaria. Sin embargo, hace poco tiempo que la literatura científica le confiere importancia y atención como factor prioritario en cuanto a su relación directa con el proceso salud-enfermedad y ha comenzado a reconocerla, así como las funciones y roles que ella pudiera desempeñar. La especialización en medicina general integral, con su concepción actual, implica un salto cualitativo en la atención médica a la población, pues desarrolla la atención del proceso salud-enfermedad con un enfoque familiar, lo cual posibilitará un conocimiento de la dinámica y características de este grupo. Se aboga por un enfoque integral, cuya esencia esté dada por considerar la unidad de los aspectos preventivos con los curativos, lo biológico, lo psicológico y lo social, así como las condiciones del ambiente físico que están en interacción con el individuo y su colectividad.

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Se trata, por tanto, de incorporar a la población a los círculos de embarazadas, pioneros −niños−, adolescentes y ancianos; disminuir los factores de riesgo, prevenir los mal llamados accidentes; elevar los niveles de inmunización, higiene mental, nutrición, sexualidad, planificación familiar, maternidad sin riesgos y educación sanitaria, entre otros. La socialización es un elemento vital; la familia es un microsistema social que está inmerso en el gran sistema que es la sociedad, y se puede decir que la sociedad está formada por órganos que son las familias y estas por células que son las personas que las componen. Se pone de manifiesto que es mediante la familia que la persona que perdió la socialización, entra en contacto con la sociedad. Entonces una de sus funciones, en este caso, es hacer que ese individuo se relacione con los demás grupos sociales: círculos de salud −ya mencionados−, vecinos, familiares, etc. Se pudiera pensar erróneamente que si cada uno de los integrantes de una familia de manera aislada disfruta de bienestar biológico, psicológico, social y espiritual, o no presenta enfermedad, la familia es saludable. Este enfoque se centra en el individuo más que en el grupo social; es necesario ver a la familia en su conjunto, y la interacción del individuo con el medio y viceversa. No se olvide que en medicina, no se puede romper el equilibrio de la salud.

Familia y salud La familia es un conjunto, grupo compuesto por elementos miembros del grupo familiar que se encuentran en una dinámica acción particular, donde lo que ocurre a una persona afecta a toda la familia, y, a su vez, esta como sistema influye sobre la persona y la sociedad, y viceversa (Fig. 18.1). Por tanto, a la hora de abordar la salud se debe hacer en tres niveles: 1. Macrosocial o comunitario. En este la relación sería entre la formación socioeconómica como un todo y el estado de salud de la población en general. 2. Microsocial o familiar. Se establece una relación entre el modo y las condiciones de vida de determinado grupo, y el estado de salud de ese grupo. 3. Individual o personal. La relación aparece entre el estilo de vida, las condiciones y el estado de salud individual. Primero se definirá lo que es salud en la persona, luego el ambiente microsocial −familiar− y, por último, el macrosocial −comunitario.

Al profundizar en el estudio de las definiciones de salud en cualquier literatura moderna, parecen vinculadas a conceptos como los de belleza y felicidad, que durante siglos los filósofos han tratado de definir. La mayoría de las personas, y por tanto familias y comunidades, creen comprender lo que es salud, pero les resulta difícil expresarlo. Al preguntarles, la respuesta estará enmarcada desde lo más simple, como por ejemplo: salud es estar sano o salud es no estar enfermo − tienden a decir lo que no es salud− hasta las definiciones más complejas, como la que se presentan a continuación. En la Constitución de la OMS (1945) esta se define como el perfecto estado de bienestar físico, mental, social y, recientemente espiritual, y no solo a la ausencia de enfermedades. Se afirma, también, que Fig.18.1. Teoría general el goce del grado máximo de de sistemas. salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideología política, o condición económica o social. Es poco probable que se disienta de esa afirmación, pese a que implica la existencia de grados diversos de salud. Esta definición aunque «amplia», proclamó su carácter humano y aunque expresa un ideal más que un objetivo alcanzable, la hace valer como una entidad conceptual positiva y elimina mencionarla en forma negativa. Esto ha generado entendimientos y usos extraños de la palabra salud; cuando se habla de salud mental se piensa en centros de salud y en enfermedades. La salud bucodental se mide, con frecuencia, en función del número de dientes cariados, perdidos u obturados. La salud ambiental trata principalmente del establecimiento de límites coercitivos a ciertos factores que pueden provocar enfermedades. La salud familiar se refiere a la salud de la familia sin considerar a sus miembros, a la comunidad y al ambiente, en el cual estos −sus integrantes− se gestan, nacen, crecen, desarrollan, envejecen y mueren.

Salud familiar

El problema de utilizar los criterios de salud mental, bucodental, ambiental y familiar enunciados radica en un aspecto fundamental: representan facetas negativas de un problema, bien lejos de los matices positivos que debe entrañar la salud como concepto para cualquier persona, familia o comunidad. No hay dudas de que estos términos pueden ser empleados como medida de salud, pero definitivamente no deben ser utilizados como concepto.

¿Cómo la persona puede ser saludable? La salud es el equilibrio entre el hombre y su ambiente; si se hace referencia a la de grupos específicos −gestantes, niños y ancianos− los factores del medio tienen una importancia aún más relevante, ya que en ellos influyen más los factores externos, debido a que en estas condiciones o edades las personas son más susceptibles, y se benefician o perjudican, de manera más evidente, de las acciones de la familia a la que pertenecen. Para que una persona se sienta saludable debe tener autonomía, dignidad, y responsabilidad en su familia y en la comunidad. La salud depende de dos grandes grupos de factores fundamentales: el primero corresponde a los constitucionales o genéticos, que marcan al ser humano, desde el nacimiento; el otro grupo está dado por los medios ambientales, los cuales, además, ejercen su influencia en los genéticos o constitucionales. Está demostrado que en las determinantes del estado de salud de las personas, solo el 10 % depende de los servicios de atención médica. Por ello se hace necesaria una reorientación del concepto de salud, y se impone convencer a las personas, familias y comunidad de que el enfoque correcto es el que se basa en la salud positiva. Habría que procurar, con empeño, concientizar a toda la población de la necesidad de la responsabilidad personal en cuestiones de salud.

Comentarios sobre salud La definición de la OMS (1986) implica, por ejemplo, que un inválido no puede estar sano, cosa de la que sería difícil convencer a los participantes en los Juegos Paralímpicos. Una persona desarrolla su vida en tres círculos íntimamente ligados entre sí, y su integración depende de sus capacidades funcionales, físicas, mentales y sociales.

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El primer círculo −interior− corresponde a la propia persona, su capacidad de atender su higiene, vestirse, alimentarse, medicarse, etc., responde al nivel mínimo de atención. El segundo círculo −relacionado con su microambiente, la familia− determina las relaciones existentes entre sus miembros; se establece una relación de interconexión en torno a una finalidad, donde cada miembro se desarrolla con sus propias características y motivaciones en función del conjunto de reglas, normas y valores que establece la familia, la ayuda recibida y los aportes brindados. De esta manera, un miembro de este grupo es un sistema que está subordinado al de la familia, como esta a la sociedad. Pues como grupo sistémico es generadora del proceso salud enfermedad, ya que en ella se forman las normas y valores que resultan determinantes en el mismo. La familia aporta con sus características y regularidades internas toda una riqueza de contenido al proceso salud-enfermedad, y lo hace muy específico para cada una de acuerdo con sus normas, valores, modelos cognitivos de salud, funcionamiento familiar y modo de vida. La familia funciona como un sistema que facilita la vida de sus miembros, los pone en contacto y les permite adaptarse y confrontar puntos de vista, aunque sus aspiraciones, aptitudes y potencialidades no sean idénticas. El tercer círculo establece la relación entre la persona y la comunidad, y se valora su integración a esta, sus funciones sociales, la ayuda recibida de la sociedad y los aportes brindados. De este modo, en el proceso salud-enfermedad se da la unidad biológica, psicológica y social, y en este, la persona debe asumir una actitud activa al recibir las influencias del medio ambiente, así se convierte en gestor social de su propia salud. Actualmente, la salud familiar integral es difícil de alcanzar en la mayor parte de los países. En pleno siglo XXI, millones de personas, familias y comunidades en nuestra América carecen de las mínimas posibilidades de acceso a los programas y servicios de atención primaria. Los estudios de la salud familiar se iniciaron en 1986 a partir de que la OMS afirmara que «la salud es un hecho que determina y está determinado por el funcionamiento efectivo de la familia como unidad biopsicosocial en el contexto de una sociedad dada». El término salud familiar comienza a emplearse, con frecuencia, al estudiar el proceso salud-enferme-

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dad en la familia, pero ha constituido un elemento polémico en su definición y operacionalización, así como en la determinación de los factores que la componen. Se considera que un intento de acercamiento a la salud familiar lo constituyen los estudios de N. Horwitz y colaboradores, quienes concluyeron que es una síntesis diferente a la salud individual, que está referida a la incidencia y prevalencia de enfermedades, y que al parecer su definición se acerca a la de buena función familiar. La OMS plantea que la salud de la familia se evalúa a partir de la capacidad de cumplir sus funciones, adaptarse y superar las crisis con sus propios recursos. Ortiz (1997) la define como «la salud del conjunto de los miembros de la familia en términos de funcionamiento efectivo de la misma, en la dinámica interna relacional, en el cumplimiento de las funciones para el desarrollo de los integrantes y en la capacidad de enfrentar los cambios del medio social y del propio grupo, propiciando el crecimiento y desarrollo individual según las exigencias de cada etapa de la vida». Pérez E. (1997) plantea que la salud familiar «no es la suma de la salud individual, no es estática, es el resultado del equilibrio armónico de sus tres componentes: la salud −incidencia y prevalencia−, los factores socioeconómicos y culturales y el funcionamiento familiar −como expresión de la capacidad de la familia para optimizar sus recursos y disminuir su vulnerabilidad a los diferentes eventos vitales−. La salud familiar adquiere un carácter específico para cada familia, aunque refleje regularidades generales». Según Louro B.I. (2001), González Benítez considera que la salud familiar depende de la interacción entre factores personales −psicológicos, biológicos, sociales, factores propios del grupo familiar −funcionalidad, estructura, economía familiar, etapa de ciclo vital, afrontamiento a las crisis− y factores sociológicos como el modo de vida de la comunidad, de la sociedad. Como reportó la propia investigadora, un grupo asesor metodológico para los estudios de familia del Ministerio de Salud Pública de nuestro país definió la salud familiar como el resultado de la interrelación dinámica del funcionamiento de la familia, sus condiciones materiales de vida y la salud de sus integrantes. El elemento común en todas las definiciones es el referido a la denominación de la familia como sistema y el elemento dinámico relacional entre sus miembros, así como el considerar la salud familiar como algo diferente a la suma de la de cada uno de sus miembros.

Algunos autores consideran el funcionamiento familiar como medida unitaria de salud. Pero la existencia de un paradigma amplio, resultado de la misma concepción del hombre, la interrelación de los factores biológicos, psicológicos y socioeconómicos; y asumir la medicina como una ciencia social, evidencian que el diagnóstico de los estados de salud familiar y la medición del funcionamiento familiar se complementan. No basta con que las definiciones existentes hayan sido útiles en el pasado. Una razón por la que se ha desatendido el enfoque integral de la definición de salud familiar integral, y valga la redundancia, es que los profesionales con más experiencia se han resistido a discutirlo a fondo, y a aceptar su interdependencia con la comunidad y el ambiente. Las funciones vitales que ejerce la familia en términos de ayuda sobrepasan la aportada por cualquier organización formal; sin embargo, seguir suponiendo que esta puede cubrir a plenitud todas las necesidades de sus integrantes, es inaceptable. Si el equipo de salud conoce la familia de su objeto, que a la vez es sujeto, y maneja los elementos relacionados con el funcionamiento familiar −la dinámica−, ello le posibilitará, desde una perspectiva biosocial mucho más amplia, correlacionar sus datos con el correspondiente saldo de una mayor riqueza para: − La descripción de su cuadro de salud. − El enfoque integral de sus pacientes. − El diagnóstico causal. − El abordaje psicoterapéutico y terapéutico en caso necesario.

Persona-familia-sociedad Al estudiar las interacciones persona-familia-sociedad, deberán tenerse en cuenta los factores siguientes: el impacto individual de la distribución del ingreso del país, el ambiente sociocultural y psicológico donde vive, los cambios que afectan su comportamiento y su autopercepción, la familia y los contactos sociales que le sirven de apoyo, la identificación con grupos étnicos o religiosos, organizaciones políticas o de masas que le brindan apoyo social, y el efecto del crecimiento poblacional sobre la sociedad y la salud, como determinantes de bienestar. La familia constituye un grupo insustituible y las personas deben permanecer en ella el mayor tiempo posible, pues desvincularlas de su medio es un factor de alto riesgo social.

Salud familiar

La atención a la familia presupone atenderla en forma continuada y a lo largo del tiempo, ya sea resolviendo problemas o bien propiciando acciones de prevención y promoción, y utilizar junto a los recursos de la atención médica tradicional, los correspondientes a la dinámica familiar y a las interacciones humanas. El médico general integral debe evaluar todos los factores, sean estos de orden genético, ambiental, ocupacional o social, capaces de repercutir en la salud de la persona, su familia y la comunidad.

Estrategias de salud familiar El crecimiento, desarrollo y envejecimiento del hombre dependen de la intervención de ciertos factores biológicos, psicológicos y sociales; dentro de estos son importantes los del medio familiar. Las malas condiciones de la vivienda, el hacinamiento, la alimentación insuficiente y la falta de instrucción, afectan a todos los miembros de la familia que tienen en común ciertas formas de comportamiento. Es lógico, pues, considerar un conjunto y abordar los problemas de salud en el marco de la atención primaria misma. Consiste en trazar una estrategia que implique orientar en forma coordinada programas de acción de distintas áreas, que a su vez contribuyan a generar políticas, recursos, y actitudes para la atención y servicios a las personas, familias y comunidades; son prioritarios, entre estos, mantener un óptimo estado de salubridad. Le corresponde al equipo de salud: estimular, proponer, diagnosticar, planificar, programar, ejecutar; evaluar, reprogramar, crear, orientar, jerarquizar y capacitar a las personas, familias y comunidades para llevar adelante alternativas de acciones concretas y viables. Todos los miembros deben participar directamente junto con los servicios y las comunidades en la estrategia de atención primaria de la salud, organizando, discutiendo y promoviendo el uso adecuado de los medios científicos, técnicos, humanos y de comunicación social para la educación en salud y el control, tratamiento, recuperación y prevención, como una dimensión más del proyecto global de calidad de vida.

Familia sana y familia con problemas de salud Es preciso distinguir entre salud de los miembros de una familia y salud familiar; la primera se refiere a la incidencia y prevalencia de enfermedades en una

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familia dada, en tanto la segunda tiene que ver con el funcionamiento de la familia como un todo, como una unidad; la salud de una familia rebasa la suma de sus partes. El funcionamiento del grupo familiar es un elemento dinámico que puede ejercer influencia en la preservación de la salud o en la aparición de enfermedades y otros daños. Louro (2006) plantea que la salud familiar se configura en una trama compleja de condiciones socioeconómicas, culturales, ambientales, biológicas, genéticas, psicológicas y relacionales que se definen a escala microsocial en el contexto del hogar, y se expresa en el modo particular en que la familia provee experiencias potenciadoras de salud y asume en forma constructiva y creativa las exigencias que devienen de cada etapa de desarrollo biopsicosocial de sus integrantes y de la vida social. La familia potenciadora del desarrollo crea en el hogar un clima de armonía, comunicación, afectos, unión, respeto y solidaridad, que se traduce en bienestar y satisfacción de sus integrantes. Tiene la fuerza necesaria para satisfacer las necesidades biopsicosociales de sus miembros, enfrentar las regularidades del tránsito por el ciclo vital y producir motivaciones y comportamientos favorecedores de la salud. Enfrenta problemas y toma decisiones sin adoptar mecanismos destructivos, a la vez que asume cambios en las reglas, los roles y jerarquías para adaptarse en forma transformadora a las exigencias de los procesos críticos de la vida, así como es capaz de recurrir a recursos externos y asimilar nuevas experiencias cuando lo necesite. Al nivel familiar le corresponde brindar afectividad, convivencia, respeto y tolerancia. Si no existe satisfacción de las necesidades afectivas de las personas, no podrá haber salud familiar. El nivel familiar debe rescatar o hacer valer la salud como entidad positiva, y que sus miembros y la sociedad estén convencidos con este enfoque; todos los sectores relacionados con la salud se enriquecen, al estar en disposición de comprender mucho más la manera en que esta se pierde y se presenta la enfermedad, los mecanismos que se desencadenan o que pueden contribuir a desencadenar la dolencia. De hecho, el diagnóstico puede situarse en cualquier escala: el órgano, la familia o la comunidad. Todo depende de en cuál categoría se insertan las mayores complicaciones.

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El abordaje de la familia permite atender a la persona no aisladamente, sino por el contrario, como médicos generales integrales interesados tanto por la persona como por su familia, por el medio en el cual se gestó, crece, se desarrolla, envejece y donde finalmente va a morir; todo ello en beneficio del individuo, su familia, la comunidad y toda la sociedad. Cualquier contacto con los integrantes de la familia debe encaminarse no solo a descubrir enfermedades físicas, sino también a valorar su adaptación social y psicológica y la necesidad de intervención terapéutica. De esta manera, el médico demuestra a la familia que su interés por ella va más allá, que abarca todos los temas relacionados con la sanidad. El diagnóstico de cualquier problema de salud parte de la concepción de la familia como un sistema, que la hace ser uno de los niveles de determinación en el proceso salud-enfermedad. Esta concepción lleva implícito ver a la familia como un todo, donde se establecen interrelaciones dinámicas y cambiantes con otros sistemas −sociedad y entorno− y entre los subsistemas que la componen. Por esto se considera influido y con capacidad de influir en el resto de los elementos, al brindar la posibilidad de un análisis multifactorial y multicausal de los problemas de salubridad. El diagnóstico de la salud familiar tiene como objetivo fundamental identificar los elementos que proporcionan un estado de sanidad satisfactorio, expresado en el desarrollo y el bienestar familiar, y localizar aquellos factores que conspiran contra esto, ya que el propósito principal de la atención primaria es la promoción de un óptimo estado de salud poblacional e individual.

Principios básicos de promoción de salud y prevención de enfermedades y otros daños a la salud familiar No es lo mismo promoción que prevención, aunque tienen puntos en contacto. Estos conceptos son relativamente recientes; si se leen libros de familia, medicina y salud pública, solo en algunos muy actualizados se alude a la promoción. Este concepto tiene que ver con muchos factores, por ejemplo: cultura, deporte, recreación, salud pública y comunales, entre otros; por tanto, se puede afirmar

que es intersectorial, ya que no compete solo a los profesionales y técnicos de la sanidad. La promoción es más que educación para la salud, es más que cambio de estilo de vida, pues implica condiciones supraindividuales que condicionan el comportamiento. De este modo, el personal de salubridad formará parte de un equipo social y no será el único responsable de modificar comportamientos. Su papel es de asesor en ofrecer soluciones y crear escenarios propicios, que generalmente serán más sociales que médicos. Este tema toma auge en las últimas 3 o 4 décadas de este siglo. La Primera Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud, celebrada en Ottawa en noviembre de 1986, emitió la Carta de Ottawa para la promoción de salud, y le señaló, como propósito, proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre ella. Por lo tanto, la promoción de salud es la base para lograr mantenerla o recuperarla, tanto en las personas como en las familias y las comunidades; se puede afirmar que favorece un mayor desarrollo social y ganancia en salud, obtenidos por las personas en su vida cotidiana.

Salud familiar: ¿familia saludable o familia por la salud? El objetivo final del médico general integral es que la familia sea saludable y para ello su misión es lograr que esté por la salud. Para ser una familia saludable no es imprescindible que todos sus integrantes no presenten problemas de salud. Si todos sus miembros están por la salud, de hecho ya se puede considerar esta como saludable. Una familia por la salud será aquella cuyos integrantes hagan saber su decisión a la unidad de medicina familiar o atención primaria; esta decisión debe aparecer reflejada en su historia de salud familiar y comprometerse, de hecho, al cumplimiento de las medidas que faciliten la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación para alcanzar lo que es realmente la sanidad. Sin embargo, en la elaboración de una definición y requisitos de familia por la salud debieran participar no solo los trabajadores de la sanidad, sino también otros intelectuales, la familia y, por supuesto, la comunidad.

Salud familiar

Pudieran ser útiles para los gobiernos, las sugerencias siguientes: − Desarrollar la medicina familiar. − Elaborar una política de salud, sobre la base de una familia de tres generaciones. − Incrementar la capacidad de la familia para asistir a sus miembros. − Que el papel esencial que desempeña o debe desempeñar la familia en favor de sus integrantes no exima a las autoridades públicas de su deber de garantizar las medidas para que disfruten una vida saludable y digna. En un intento por acercarse a una familia por la salud, en el Segundo Congreso Latinoamericano de Familia «Familia siglo XXI» (1998) se realizó una propuesta de requisitos. Toda familia que aspire a serlo debe esforzarse por tener: − Situación higiénica limpia y estable. − Entorno físico sin riesgos de accidente. − Cohesión en pro de la salud. − Alto grado de participación en las acciones y decisiones que afecten su salud. − Mejoramiento de sus necesidades básicas. − Vinculación a un servicio de medicina familiar o de atención primaria de la salud con enfoque familiar. − Equilibrio entre las fuerzas morfogenéticas y morfoestáticas. Con ello se aspira a que toda la familia esté conciente de su estado sanitario y se esfuerce por mejorarlo. Con el objetivo de fortalecer la estrategia de sanidad, surge el movimiento de comunidades saludables. No se podrá alcanzar salud familiar sin participación social y comunitaria. La primera se refiere a los procesos sociales a través de los cuales los grupos: comunidad, organizaciones, instituciones y sectores −actores sociales a todos los niveles dentro de una zona geográfica determinada− intervienen en la identificación de las cuestiones sanitarias u otros problemas afines y se unen en una alianza para diseñar, probar y poner en práctica las soluciones. La segunda alude a las acciones individuales, familiares y de la comunidad para promover la salud, prevenir las enfermedades y detectar su avance. La participación conciente se caracteriza por: − Conocimiento interno de los problemas. − Identificación de las necesidades percibidas. − Acción intencional para satisfacer las necesidades. − Resolver problemas.

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Pero para que el resultado de ambas participaciones sea efectivo, es necesario comprender qué se entiende por comunidad.

¿Qué es una comunidad? Es el territorio geográfico −parámetro geográfico−, con una población determinada −parámetro demográfico−; con los mismos ideales, hábitos y costumbres −parámetro cultural−, cuyo cuarto parámetro está dado por el poder interno para tomar parte activa en las decisiones, en la solución de sus problemas y por la satisfacción de las necesidades de la población −parámetro social.

¿Qué es una comunidad saludable? Una comunidad comenzará a ser saludable, cuando sus organizaciones legales y sus ciudadanos adquieran el compromiso e inicien el proceso de mejorar continuamente las condiciones de salud y bienestar de todos sus habitantes. Una comunidad saludable será aquella cuya administración apoya la decisión, y elabora una propuesta de cómo obtener que las organizaciones sociales y las instituciones locales intervengan para acordar metas de bienestar, procedimientos y responsabilidades para alcanzarlas. Este concepto se refiere a que las personas, las familias y la localidad están concientes de la salud y se esfuerzan por mejorarla.

¿Cómo lo hace? Identificando los principales problemas, estableciendo prioridades y desarrollando un plan de acción para solucionarlos. Otro elemento importante es la conciencia a desarrollar en los grupos poblacionales: la solución a sus problemas sanitarios no puede ser impuesta desde afuera. Las personas, familias y la comunidad tienen que hacer conciencia del o de los problemas y tomarlos en sentido positivo. Para lograr familias sanas es necesario reorientar los servicios de salud hacia la atención primaria; esto no presupone ignorar la tecnología, pero la mayor parte de los problemas de salud de las personas, familias y la comunidad se resuelve en la atención primaria sin grandes «aparatajes».

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La familia, la comunidad y la sociedad tampoco pueden olvidar a los discapacitados o frágiles; hay que prepararlas, educarlas y asesorarlas para atender a las personas con estas limitaciones; y esta es también una manera de lograr salud personal, familiar y comunitaria. Las personas que piensan que sus problemas pueden constituir una carga para otros pierden su autoestima, se deprimen con facilidad y se afecta su satisfacción por la vida. La estrategia de salud familiar integral consiste en continuar avanzando por el camino trazado en la Conferencia de Alma-Atá para el fortalecimiento de la atención primaria de salud, la Carta de Ottawa y la Declaración de México relacionadas con la promoción. El análisis integral de la salud del individuo, familia y comunidad −análisis de la situación de salud−; la identificación de necesidades y prioridades; la coordinación de recursos disponibles intra y extra sectoriales; y la planificación, ejecución de acciones y evaluación de los resultados, apuntan a ser la estrategia adecuada esencial para desarrollar la salud familiar integral. Por lo tanto, para lograrla son necesarias las acciones individuales, familiares y comunitarias. No se trata de solicitar la colaboración pasiva de la familia y la comunidad en forma esporádica para la solución de un determinado problema de salud. De lo que se trata es de romper con su enfoque unilateral, con el propósito de lograr que la familia y la comunidad sean objeto y sujeto de esta salud. La persona es un ser social y la salud no puede experimentarse solo en el ámbito individual, también hay que lograrla a nivel familiar y comunitario; sin salud comunitaria rara vez se alcanzará la familiar y sin la familiar no habrá jamás la individual. La sanidad es una responsabilidad de todos y no solo de nuestro sector; tanto la persona como su familia, comunidad, sociedad, y el estado tienen igual responsabilidad en su mantenimiento y recuperación. Pero al constituir la familia un eslabón importante en la sociedad, por ser el contexto en que se desenvuelve la mayor parte del tiempo de la vida del hombre, es de trascendental valor el estudio de las situaciones que pudieran ocasionar problemas de salud en la familia, lo cual constituye un elemento fundamental para su preservación o recuperación en la persona, familia y comunidad −salud familiar integral. El bienestar personal se relaciona sobremanera con el funcionamiento y la dinámica de su familia; esta puede producir un impacto en la salud de la persona, y

este impacto de lo que menos depende es de recursos materiales de la sociedad y sí de cuestiones educativas. Un programa de acción para mejorar el bienestar y la calidad de vida de las personas no sería eficaz si no incluye como elemento importante su integración al entorno familiar y comunitario, ya que la familia es el pilar fundamental de la vida y es en la comunidad donde ocurre la mayor parte de los sucesos que repercuten sobre la salud de la población, y en este nivel deben brindarse las soluciones a los problemas principales. Este es el papel que les corresponde desarrollar a las comunidades, familias y personas como ámbito propicio para la promoción de salud y prevención de enfermedades y otros daños, así como al mejoramiento de la calidad de vida personal con el concurso y apoyo de todos los sectores de la sociedad. Las personas necesitan afecto, si se logra canalizarlo en las familias y comunidades, de seguro ellas mostrarán los primeros signos de bienestar. Si esto se alcanza, se habrá obtenido, sin duda alguna, una contribución importante para la meta de una óptima salud para todos.

Familia como grupo social La familia tiene, como rasgo distintivo de otros tipos de grupos sociales, su desarrollo regular, el cual puede dividirse en determinadas fases, y de ellas el trabajador de la salud familiar integral, fuese cual fuese su profesión, debe tener un conocimiento pleno y dominar todas sus características para determinar la conducta a seguir. Las personas, la familia y la comunidad deben ser consideradas como una unidad dialéctica, interrelacionadas entre sí en el pensamiento y en la acción. Si se enfoca a la persona aisladamente, desligada de la familia a que pertenece y a la comunidad en que vive, no se está propiciando una salud familiar integral. Si se considera la familia independientemente de la comunidad en que vive, no se está desarrollando una salud familiar integral. Si se estudia la comunidad sin tener en cuenta las familias ni las personas, no se está desarrollando una salud familiar integral. Lo racional es pensar, y actuar con los problemas de salud y proyectarlos a la familia y la comunidad. Lo racional es considerar la solución de los problemas de salud de las personas, la familia y la comunidad con un enfoque integral.

Salud familiar

Familia como objeto de cuidado en salud −

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Es importante y vale la pena recalcar lo siguiente: Que para promover salud, prevenir enfermedades y recuperar la sanidad de las personas es necesario involucrarse en los problemas de ellas, sus familias y la comunidad con un enfoque integral en todas sus dimensiones. Las acciones se dirigen a la familia como tal, pero sin olvidar las acciones específicas a desarrollar con cada una de las personas de manera particular. Salud familiar integral no quiere decir salud exclusiva en la familia ni que las acciones de salud se restrinjan a ella. Todo lo contrario, se reconocen los factores socioculturales que determinan el bienestar y se enfatiza en que la mayoría de las intervenciones se hacen con la persona. Ante situaciones de crisis, la familia dispone de recursos para su recuperación.

Consideraciones finales − Para lograr la verdadera salud son necesarias las

acciones individuales, familiares y comunitarias. − La sanidad es responsabilidad de todos y no de un −

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solo sector. Un programa de acción para mejorar el bienestar y la calidad de vida de las personas no será eficaz, si no incluye su integración al entorno familiar y comunitario. El logro de una salud óptima necesita afecto personal, familiar y comunitario. El médico general integral debe tener un conocimiento pleno de todas las fases del desarrollo regular de la familia. Las personas, la familia y la comunidad deben ser consideradas como una unidad dialéctica, interrelacionadas en el pensamiento y la acción. La familia no solo debe ser saludable, sino promover la salud. Un movimiento de familias por la salud pudiera ser la base para lograr la verdadera sanidad. Cada país, región, comunidad, familia y persona debe implementar un sistema para mantener o recuperar la salud. La clave para cambiar está en pensar creativamente. Se pueden lograr resultados positivos con un movimiento de familias por la salud.

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Medicina General Integral

Zoila Medina Góndrez

El conocimiento adecuado del crecimiento y desarrollo del organismo humano, desde la concepción hasta la madurez, tiene mucha importancia para la APS y el enfoque biopsicosocial. Concepto Crecimiento. Es un término que expresa el aumento en el número y tamaño de las células, es decir, hiperplasia e hipertrofia celulares. Se refiere, por tanto, a los cambios en las dimensiones corporales. Se trata de un fenómeno anatómico manifestado generalmente en la característica externa del incremento en la talla. Es un proceso cuantitativo. Desarrollo. Es un concepto fisiológico que indica la diferencia progresiva de órganos y tejidos, con adquisición y perfeccionamiento de sus funciones. Es un proceso cualitativo. Ambos son hechos medibles y están sujetos a velocidad y ritmo diferentes en los distintos niños. Los procesos de crecimiento y desarrollo se inician con la concepción y finalizan al alcanzar la edad adulta. Por eso puede decirse que más de la cuarta parte de la vida media del hombre, se emplea en estos fenómenos biológicos.

Factores reguladores Pueden dividirse en dos grandes grupos: endógenos y exógenos. Ambos actúan tanto en el período embriofetal, como en el extrauterino: 1. Factores endógenos: a) Factores genéticos: está demostrada la influencia que tienen los factores genéticos sobre el crecimiento, que de hecho no son modificables. Dentro de estos pueden mencionarse la identidad genética, el sexo y la raza, como esenciales. En cuanto a la herencia, está bien establecido que existe proporción entre la talla de los padres y la alcanzada por los hijos. En la adolescencia, el coeficiente de correlación entre padres e hi jos llega a ser de 0,7. La pareja cromosómica sexual también tiene importancia en el ritmo y la cronología del creci miento. Las hembras van a tener un desarrollo puberal más precoz que los varones de su misma edad, así como el desarrollo óseo, aunque la talla definitiva es superior en los varones en cualquier población de que se trate. Esto está determinado, fundamentalmente, por factores hormonales y porque existen genes en el cromosoma X que influyen en el crecimiento y desarrollo del individuo. Los pacientes XO −síndrome de Turner− tienen

Crecimiento y desarrollo. Detección de los retrasos en el desarrollo

una talla más baja que las hembras normales. Los varones que ganan un cromosoma X en su dotación cromosómica síndrome XXY −tienen una talla superior a la de los varones normales. La talla es uno de los más claros ejemplos de la herencia poligénica multifactorial. Existen, asimismo, diferencias raciales de origen genético: los niños negros tienden a ser más pequeños en el nacimiento, pero maduran más rápido que los blancos. En ocasiones, la determinación de la raza se hace difícil, pues al ser dependiente habitualmente solo de elementos somatoscópicos, pueden producir se situaciones de duda en presencia de algunas combinaciones de rasgos. Hoy existe una tendencia a ser más cautelosos en las clasificaciones raciales, ubicando a los individuos no en grupos específicos, sino en categorías que se crean en dependencia del predominio de los caracteres de los grupos raciales tradicionalmente conocidos. Así, por ejemplo, se tiende a hablar de individuos de características con predominio negroides, europoides, etc. Por otro lado, las variaciones raciales y su influencia en el crecimiento y desarrollo se han visto limitadas por la discriminación en poblaciones clasificadas como negras y mestizas que viven en niveles socioeconómicos inferiores y, por tanto, no se puede estar seguro de que las diferencias se deban solo a factores genéticos. b) Factores neurohormonales: las hormonas tienen un papel relevante sobre el control del crecimiento y desarrollo, tanto durante el período fetal como durante el extrauterino. Dentro de estas hormonas se encuentran: − Hormona de crecimiento (HC): desde hace más de 50 años se conoce la existencia de una sustancia estimulante del crecimiento, producida por las células eosinófilas del lóbulo anterior de la hipófisis, que recibe el nombre de hormona de crecimiento o somatotropa (HC). − La producción y liberación de la HC por el lóbulo anterior de la hipófisis está regulada por el hipotálamo. A través de neurotransmisores liberados por el SNC −noradrenalina, dopamina y serotoninas− el hipotálamo produce dos hor monas: la liberadora (GHRh) y la inhibidora (SRIF) de la hormona de crecimiento. Diversos elementos siguiendo esta vía central influyen en la producción de la HC: el estrés, la fiebre, el ejercicio, el sueño pro-

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fundo y la L-dopa constituyen factores liberadores de HC, mientras que los sedantes, como la reserpina y la clorpromacina, actúan como inhibidores. Existe, por otra parte, un ritmo diario en la secreción de HC por la hipófisis, que alcanza los valores máximos durante la noche y los mínimos durante el día, también hay pequeñas elevaciones después de las comidas, en especial si estas son ricas en proteínas. Las acciones de la HC no se limitan a estimular el aumento de la talla, sino que intervienen, además, en el metabolismo de las proteínas, de los hidratos de carbono, de los lípidos y de los minerales, en el metabolismo celular y en el crecimiento de órganos. En el déficit de HC es típico observar pequeñez de las vísceras; en la acromegalia, por el contrario, existe gran visceromegalia. La acción de la HC sobre el crecimiento lineal la lleva a cabo a través de estimulación de la producción de somatomedinas a nivel hepático, muscular y renal, y estas actúan a nivel del cartílago, fibroblastos y músculo. De todo lo anterior se deduce que cualquier trastorno en el hipotálamo o hipófisis que altere la producción de la HC, puede provocar enanismo o baja talla si es por defecto y gigantismo o acromegalia si es por exceso. − Hormonas tiroideas: estimulan el crecimiento fetal y posnatal, al asegurar el metabolismo energético celular; la hiperfunción tiroidea, sin embargo, solo produce una aceleración ligera sobre el crecimiento lineal, pero más intensa sobre la maduración ósea, que puede comprometer la talla definitiva. Las hormonas tiroideas también son necesarias durante el desarrollo fetal para la síntesis proteica cerebral y para la actividad funcional de la anhidrasa carbónica −neuroglia− y ATP−asa, Na y K −neuronas. − Andrógenos: tienen una vigorosa acción sobre el crecimiento muscular, especialmente la testosterona, y sobre la maduración ósea. Estas acciones se patentizan casi siempre durante la pubertad. La aceleración de la maduración ósea lleva al cierre del cartílago de crecimiento, por lo que lo limita finalmente. Los estrógenos aceleran el crecimiento lateral de la pelvis y la maduración ósea, sin afectar el crecimiento lineal. Estas hormonas de terminan también los cambios producidos en la maduración sexual.

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Medicina General Integral − Insulina: va a tener una acción importante y

precoz sobre el control del crecimiento, ya que al introducir glucosa a la célula, le proporciona fuente de energía para su crecimiento. Estimula la síntesis proteica en el citoplasma celular. En los recién nacidos de madres diabéticas, la hiperglicemia materna y la hi pertrofia fetal pancreática se correlacionan estrechamente con el peso del feto. Por el con trario, en los niños con diabetes mellitus insulinodependiente, si no tienen un adecuado control metabólico, se ve afectado su creci miento y desarrollo, de ahí que este sea uno de los parámetros que se tienen en cuenta para evaluar el adecuado control metabólico en el niño diabético. c) Factores específicos del crecimiento: las somatomedinas se consideran factores específicos del crecimiento. Son sustancias que lo regulan po sitiva o negativamente al actuar: − Incrementando el tamaño celular y el ritmo deproliferación, así como el de la matriz de producción. − Prolongando la supervivencia celular. Las somatomedinas son sintetizadas en el hígado, músculo y riñón, y actúan de modo directo a nivel del cartílago, fibroblasto y músculos, a diferencia de las otras hormonas que actúan a distancia del lugar de su síntesis. A nivel del cartílago estimulan la incorporación del sulfato a este, por eso era conocida como factor de sulfatación. Además, favorecenel crecimiento y multiplicación de los fibroblastos y las fibras musculares. Existen varias sustancias con actividad somatomedina A, B y C. Además de las somatomedinas, hay otros factores específicos de crecimiento. Su interés radica no solo en conocer en profundidad sus actividades fisiológicas, sino en su posible relación con procedimientos terapéuticos en niños con desórdenes de crecimiento. d) Factores metabólicos: están representados por una serie de fenómenos que constituyen el influjo exógeno del crecimiento. Estas funciones aseguran el aprovechamiento de los nutrientes esenciales para el crecimiento, a través de su participación en la biosíntesis y en el aporte de energía. Estos factores metabólicos incluyen las distintas etapas de absorción

y digestión, respiración y circulación, metabolismo intracelular y excreción. 2. Factores exógenos. Estos son nutrición, estado de salud, clima y estación, factores psicológicos y factores socioeconómicos. a) Nutrición: es quizás el más relevante dentro de este grupo. Los nutrientes son los alimentos que tienen capacidad nutritiva. Existen nutrientes esenciales que no pueden ser sintetizados por el organismo, por lo que debe tomarlos del exterior − vitaminas, ácidos grasos esenciales, aminoácidos esenciales, macroele-mentos y microelementos−. Los nutrientes energéticos están representados por los principios inmediatos, hidratos de carbonos, grasas y, en parte, las pro teínas. De todo lo anterior se deduce que en los individuos que están privados de una nutrición adecuada, se ve perturbado su crecimiento y desarrollo normal. Este factor está estrechamente vinculado con la situación socioeconómica. b) Estado de salud: la atención médica adecuada, sobre todo de las enfermedades crónicas, la práctica sistemática de inmunizaciones preventivas, así como otras actividades de prevención en la atención al individuo, favorecen el crecimiento y desarrollo. Está demostrado que a menor desarrollo sanitario de un país, existe peor desarrollo físico de la población. c) Clima y estación: los cambios estacionales también influyen en el crecimiento y desarrollo. En países no tropicales, donde se suceden estaciones bien definidas, se demuestra mayor velocidad de crecimiento en primavera y verano. En países tropicales subdesarrollados a menudo este fenómeno está ligado a épocas de sequía o lluvia por la mayor o menor disponibilidad de alimentos. d) Factores psicológicos: se ha observado que niños sometidos a estrés prolongado tienen un pobre crecimiento. e) Factores socioeconómicos: forman el denominador común de los factores ambientales. La civilización, el confort y la elevación del nivel de vida aseguran un crecimiento y desarrollo adecuados; mientras que la llamada cultura de la pobreza presente en el Tercer Mundo produce la inhibición del crecimiento físico de millones de niños, así como un escaso desarrollo tanto físico como mental con probable daño cerebral permanente.

Crecimiento y desarrollo. Detección de los retrasos en el desarrollo

Según M. Cruz Hernández (2004) estos factores pueden resumirse en: − Determinantes. Corresponden a los factores genéticos. − Permisivos. Permiten que el informe genético pueda plasmarse en el organismo y están representados por los factores ambientales. − Realizadores. Formados por el cartílago de crecimiento y el esqueleto. − Reguladores. Constituidos por las hormonas. Todos estos factores interactúan de manera que el plasma germinal recibe la información para crecer, lo que debe ser favorecido por el aporte de energía, procedente de los nutrientes, permitidos por los otros factores ambientales y regulados por las hormonas. Los órganos diana constituyen los factores realizadores y están representados por el cartílago de crecimiento. Exploración Es de suma importancia tener en cuenta que el crecimiento y desarrollo tienen sus peculiaridades en dependencia del período de la vida del niño, que transcurre desde la fecundación del huevo hasta la madurez plena. De esta manera, tiene características particulares y específicas en la etapa prenatal, en el período de lactancia, en el período preescolar y escolar, adolescencia y en el adulto. Estas especificidades se expondrán más adelante al tratarse la atención al niño sano; aquí se expondrán, de manera general, la exploración y evaluación. Para la exploración del crecimiento y desarrollo hay que tener en cuenta tres aspectos fundamentales: obtención de los datos, interpretación de los datos y evaluación longitudinal. I. Obtención de los datos. Se realiza a través de una serie de medidas e índices, los cuales deben anotarse periódicamente, para ser representados en gráficas de crecimiento. Para la obtención de las diferentes medidas hay que tener en cuenta una serie de requisitos, que de no cumplirse pueden alterar la posterior interpretación de los datos y, por tanto, realizar una evaluación errónea. Dentro de estos requisitos se encuentran: el conocimiento pleno del manejo de los instrumentos de medición, el estado de estos, la consecutividad de las mediciones con los mismos instrumentos y el vestuario del niño, entre

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otros. No es raro que en la práctica se evalúen niños como que no aumentan de peso o no crecen, simplemente por estar mal pesados o mal medidos. Los distintos parámetros que se obtienen e interpretan pueden clasificarse en: medidas de dimensiones corporales −longitud, talla, perímetros, diámetros− y medidas de la composición corporal −peso, pliegue cutáneo, índices−. Ambos se analizan en conjunto −antropometría o somatometría−. Existe un tercer parámetro en la exploración del crecimiento y desarrollo que son las medidas de maduración −ósea, sexual− que no se incluye en la antropometría. A. Antropometría o somatometría. Los índices antropométricos son clásicos y muchos de ellos se conocen desde principios del siglo XX . Hay más de 1 000 medidas diferentes, si bien en la práctica se limitan a las consideradas como básicas: peso, talla o longitud, perímetro cefálico, perímetro torácico, perímetro abdominal, segmento superior/segmento inferior −índice de Wilkins− y pliegue cutáneo. 1. Peso Refleja el estado de crecimiento y nutrición. El registro del peso tiene gran importancia durante los primeros años de la vida, ya que sirve de guía en cuanto al progreso nutricional adecuado del niño. Este parámetro se debe considerar desde la etapa prenatal, ya que el crecimiento y desarrollo del embrión comienzan desde la primera división que realiza el óvulo fecundado. En este momento tiene un peso aproximado de 0,005 mg. El ritmo de incremento de peso sufre una importante aceleración durante los dos últimos meses de vida intrauterina, que transcurre en forma de una línea recta con un peso de 1,1 kg a las 28 semanas; 2,2 kg a las 34 y 3,3 kg a las 40 con un intervalo de 6 s para cada kilogramo de manera que al nacimiento, como resultado del crecimiento intrauterino, el niño ha aumentado el peso en más de 1 000 000 000 de veces (3,5 kg). La medida del peso en el lactante se realiza con el pesabebés y estando completamente desnudo, en niños mayores se obtiene en pesas adecuadas. La unidad de peso más utilizada en la actualidad es el kilogramo. En recién nacidos a término, el peso promedio varía de acuerdo con distintas características de la población de la cual proviene. En general, oscila entre 3 000 y 3 500 g (7,5 lb). Durante el primer año de vida aumenta rápido, de tal forma que el peso del recién nacido se duplica hacia el final del 4to. mes y se triplica hacia el

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Medicina General Integral

final del 10mo. mes. Este incremento se realiza fundamentalmente por aumento de masa muscular, depósito graso en panículo adiposo y crecimiento longitudinal. Después del nacimiento, en el primer mes y después de los 10 días, el recién nacido aumenta a razón de 30 g/día. Posteriormente durante el primer semestre de la vida tiene una ganancia de peso aproximada de ½ lb (200 g) semanal, 1 lb quincenal (460 g) y 2 lb mensuales (900 g-1 kg). Durante el segundo semestre este crecimiento ya es más lento, y se estima que aumenta la mitad de lo que aumentó en el primer semestre. Con este incremento, el niño duplica lo que pesó al nacer a los 5 meses de edad (7,5 x 2 = 15 lb); lo triplica al año (7,5 · 3 = 22 lb) y lo cuadriplica a los 2 ½ años (7,5 · 4 = 30 lb). Para la evaluación del peso, se han estimado valores teóricos según la edad y se exponen a continuación: Edad (meses) + 11 Peso (kg) =

(para 3-12 meses) 2,2 Edad (años) · 5 +17

Peso (kg) =

(para 1-6 meses) 2,2 Edad (años) · 7 +5

Peso (kg) =

(para 7-12 meses) 2,2

Un elemento a tener en cuenta es el sexo. Desde el 0,1 año y hasta los 19 años, el peso de los varones supera el de las niñas de la misma edad; se exceptúa el de los 7 años que es idéntico. A partir de los 10 años y hasta los 15, las niñas tienen mayor peso como consecuencia de su maduración biológica más temprana, que da inicio al estirón de talla y cambios de la composición corporal a una edad más temprana que el varón, con la consecuente repercusión sobre el peso. Desde los 15 años en lo adelante, el peso de los varones va superando cada vez más el de las hembras. A los 19 años la diferencia entre uno y otro sexo es de 8,7 kg a favor de los varones. En la edad adulta, poco después de los 20 años − unos 3 a 4 años en la mujer− el crecimiento ha cesado y se deben haber alcanzado el adecuado desarrollo osteomuscular y orgánico, por lo que los únicos cambios fisiológicos de las dimensiones

corporales son los resultantes del envejecimiento o los asociados con el ejercicio constante. En relación con el peso, la tendencia general es que el individuo aumenta de peso con el transcurso de los años. Este aumento de peso se debe casi, sin excepción, a un incremento de grasa corporal, cuyo porcentaje vinculado con el peso total del organismo crece notablemente, ya que la masa magra corporal sufre una disminución en la medida en que el individuo envejece. Existen estudios que estiman que la pérdida de tejido magro entre los 25 y los 65 años llega a ser como promedio 12 kg en el hombre y 5 en la mujer. Al igual que en la infancia, en el adulto el sexo es un factor que influye en la evolución del peso. Su incremento al aumentar la edad, en el caso del sexo masculino, se prolonga hasta la quinta década de la vida y va seguido de una disminución paulatina en edades posteriores. En la mujer se prolonga también hasta la quinta década, pero luego tiende a estabilizarse. De esta manera, el predominio de mayor peso en el sexo masculino sobre el femenino durante los primeros años, va siendo menor en la medida en que aumenta la edad. 2. Talla o longitud. Son dos medidas que indican la máxima distancia entre el vértex y el talón. La primera se obtiene en bipedestación; la segunda, en decúbito supino. Un incremento en longitud −estatura− es el resultado directo del crecimiento de la columna vertebral y de las extremidades inferiores. Aunque el crecimiento en longitud o estatura de un niño típico no es lineal, puede dividirse en segmentos de tiempo durante los cuales los incrementos sí son esencialmente lineales; este va disminuyendo en forma progresiva en intensidad hasta la etapa puberal, en que de nuevo experimenta un gran incremento. La longitud se obtiene por medio de los neonanómetros −para recién nacidos− e infantómetros − para lactantes hasta los 18 meses−, y se expresa en centímetros. Para ello, el niño desnudo en decúbito supino se sitúa entre un tope fijo en donde se apoya el vértex y un tope móvil que se desliza para apoyar el talón del pie derecho, con la extremidad correspondiente totalmente extendida. Dichos instrumentos dan de modo directo las medidas. A partir del 2do. año, se obtiene en bipedestación por medio de tallas mecánicas. Para una estimación correcta, el niño se situará desnudo, mirando al frente, con el vértex tangente al tope móvil y

Crecimiento y desarrollo. Detección de los retrasos en el desarrollo

alineados en un mismo plano ambos conductos auditivos externos y el suelo de las órbitas. El tope móvil da directamente la medida en centímetros y sus fracciones. Es importante obtener la medida de la talla a la misma hora, debido a que hay diferencias entre un momento y otro del día hasta de 0,48 cm −axitud de la columna vertebral. También es importante la determinación de la longitud desde la etapa prenatal. Según Dunn y Butler en el momento de la primera división del óvulo fecundado, el embrión tiene un diámetro de 0,1 mm y al nacer la longitud se ha incrementado en unas 5 000 veces hasta alcanzar 50 cm. Durante los primeros 4 meses del período fetal, la longitud del feto puede hallarse mediante una sencilla regla nemotécnica: la longitud en centímetro es igual al número de meses elevado al cuadrado, de tal forma que a los 3 meses mide 9 cm; a los 4 meses mide 16 cm; a partir del 5to. mes es igual al número de meses de gestación multiplicado por 5; a los 5 meses, 25 cm; a los 6 meses, 30 cm; a los 7 meses, 35 cm; a los 8 meses, 40 cm y así sucesivamente. La longitud en decúbito supino del recién nacido a término tiene un valor promedio de unos 50 cm con oscilaciones entre 49 y 51 cm. En la tabla 19.1 aparecen los incrementos en longitud durante el primer año de vida, divididos en cuatro trimestres. Según esta norma, el niño en su primer año de vida ha experimentado un aumento total en longitud de 24 cm y para volver a crecer otros 25 cm deberán pasar unos 3 años; es decir que nunca más en el resto de la vida crecerá a tanta velocidad. El aumento de la longitud entre el primer y segundo años de vida es solo la mitad del incremento del primer año y en lo adelante continúa disminuyendo. El niño alcanza 1 m en algún momento entre los 3 ½ y 4 años de edad. A partir de los 4 años, la estatura solo se eleva de unos 5 a 6 cm por año, hasta llegar a la etapa del estirón de la pubertad, en que pueden alcanzar en 1 año un crecimiento de alrededor de 9 cm en las hembras y 10 cm en los varones. La estatura de 1,5 cm se alcanza entre los 12 y 14 años. Completada la madurez, la estatura promedio del hombre en nuestro país es de 169 cm, mientras que la de las mujeres adultas es de cerca de 157 cm. El crecimiento en estatura cesa en la hembra alrededor de los 17 años y en el varón probablemente cerca de los 18,5 años según la Investigación de Crecimiento y Desarrollo de la Población Cubana (1982).

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Tabla 19.1 Trimestres

Nacimiento Primero Segundo Tercero Cuarto

Incremento (cm) 9 7 5 3

Longitud (cm) 50 59 66 71 74

En la tabla 19.2 se expone la evolución del incremento de la talla durante el resto de la infancia. Tabla 19.2 Edad (años) 1-2 2-3 3-4

Incremento (cm) 12 8 8

Longitud (cm) 86 94 100 (1 metro)

Al igual que para el peso, se han diseñado reglas elementales que nos permiten, de modo aproximado, calcular la talla conociendo la edad, tales como las de Weech: Estatura (cm) = [(2,5 · edad en años) + 30] · 2,54 (para 2-14 años) Los autores europeos recomiendan: Talla (cm) = edad en años · 5 + 80 Con la regla de Weech se obtienen cifras algo más elevadas a partir de los 4 o 5 años de edad. Aunque se pueden utilizar estas reglas, lo más correcto es comparar con las tablas adecuadas. a) Predicción de la talla definitiva: consiste en establecer un pronóstico del crecimiento definitivo o talla del adulto, basado principalmente en niños sin posible enfermedad. Existen varios métodos, algunos de ellos muy complicados por la cantidad de parámetros que hay que tener en cuenta. Dentro de los más sencillos está la fórmula de Tanner y colaboradores, que demuestra que la estatura a la edad de 3 años está en mejor correlación que la de cualquier otra edad, con la supuesta estatura de la edad adulta: Estatura adulta (cm) = 1,27 · estatura (a los 3 años) + + 54,9 cm (varones)

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Estatura adulta (cm) = 1,29 · estatura (a los 3 años)+ + 42,3 cm (hembras) Puede utilizarse también la siguiente fórmula bajo el concepto de aceptación general de que el niño a los dos años de edad ha llegado a la mitad de su estatura final; en el caso de las hembras, hay que sustraer de la estatura así pronosticada, la cantidad de 10 a 12 cm. 3. Perímetro cefálico. Es de gran utilidad durante los 2 primeros años de la vida. Alcanza gran valor en los procesos craneales −hidrocefalia, microcefalia− ya que la caja ósea del cráneo crece bajo el impulso del crecimiento de la masa cerebral. El perímetro cefálico aumenta rápidamente durante los primeros meses, para después irse haciendo cada vez más lento hasta llegar a la edad adulta. Curiosamente parece que este perímetro no experimenta la influencia del estirón puberal. Al año de edad, ya ha alcanzado 2/3 de su tamaño adulto y a los 2 años, 4/5 partes de su perímetro final. Su medida se efectúa con la cinta métrica flexible, y sirven como referencia la glabela y los bordes supraorbitarios. En el recién nacido normal, que nace con 34 cm, aumenta a razón de 1,5 cm/mes en el primer semestre; mientras que en el segundo semestre, el incremento es de 0,5 cm mensual. De esta manera a los 6 meses mide 43 cm y al año de edad unos 46 a 47 cm. A los 3 años alcanza los 49 cm y a los 5 años tiene 50 cm. Posteriormente transcurren 10 años para crecer 5 cm. A los 15 años alcanza un perímetro de 55 cm. Hasta aquí se han mencionado las medi-ciones más importantes en la observación del crecimiento y desarrollo físico, pero existen otras que nos orientan aún más para su evaluación, como son: 4. Perímetro torácico. Tiene valor desde el punto de vista de la evaluación nutricional. Durante los 2 primeros años de la vida el perímetro cefálico predomina sobre el torácico y a partir de esta edad, se invierte. De no existir proporción, es decir que si en los menores de 2 años es mayor el torácico que el cefálico, se puede sospechar de una microcefalia, y a partir de esta edad si predomina el cefálico, puede plantearse malnutrición por defecto. Su medida se obtiene con cinta métrica a nivel de la mamila y en semiinspiración. Su valor es de 32 a 34 cm al nacer. A los 5 años es de 55 cm y en el adulto alcanza los 85 o 90 cm.

5. Perímetro abdominal. Tiene un interés secundario en la exploración del crecimiento, como el dato anterior. 6. Relación segmento superior/segmento inferior −índice de Wilkins−. El segmento inferior es la distancia existente entre el borde superior del pubis y el suelo. El segmento superior se obtiene restando de la longitud o talla el segmento inferior. Con ambas medidas se adquiere el cociente o relación segmento superior/segmento inferior (SS/SI). El recién nacido tiene un tronco grande en relación con extremidades cortas, por lo que existe un predominio claro del segmento superior sobre el inferior y en este período la relación es superior a la unidad (1,7). De ahí en lo adelante, las piernas crecen más rápido que el tronco, por lo que poco a poco el cociente se va acercando a la unidad. Permanece mayor que la unidad hasta los 10 años, en que su valor es de 1,0 y posteriormente oscila alrededor de 0,97, inferior a la unidad (tabla 19.3). Tabla 19.3 Edad (años)

SS/SI

Recién nacido 1 2 4 6 10 > 10

1,7 1,5 1,4 1,2 1,2 1,0 0,97

7. Talla sentado. Es otra medición importante que informa sobre las proporciones corporales. Se mide desde la superficie de la mesa donde está sentado el sujeto hasta el vértice del cráneo con las escápulas apoyadas contra la pared. En el lactante se realiza la medición con el niño acostado y se convierte en el llamado vértex-isquión, para lo que se utiliza el infantómetro. Normalmente, la altura del sujeto sentado representa alrededor del 70 % de la longitud del cuerpo en el caso de recién nacido, pero solo el 57 % a los 3 años de edad y el 52 % en la edad de la menarquía en las niñas y los 15 años en los varones. De ahí en lo adelante se incrementa en el 1 o 2 %, debido al ligero crecimiento del tronco en la última parte de la adolescencia.

Crecimiento y desarrollo. Detección de los retrasos en el desarrollo

8. Pliegue cutáneo. Se mide mediante un calibrador de presión continua como el diseñado por Tanner. Estas medidas se correlacionan bien con la grasa total del cuerpo o con el grado de adiposidad del individuo explorado. Las localizaciones para las medidas son varias: región subescapular, tricipital media del brazo, suprailíaca, etc. El pliegue cutáneo subescapular se toma obteniendo un pellizco vertical de piel y tejido adiposo subcutáneo en la región subescapular media manteniendo la presión del calibrador durante 3 seg sobre dicha zona y entonces se efectúa la lectura. El pliegue tricipital se toma a través del pellizco vertical sobre la piel y tejido subcutáneo medio entre el codo −olécranon− y hombro −acrómion− del brazo izquierdo, igualmente con lectura de 3 seg de presión del calibrador. El grosor de los pliegues cutáneos va aumentando desde el nacimiento hasta los 9 meses de edad, cuando comienza a disminuir poco a poco, pero experimenta un nuevo incremento en el período prepuberal, a partir de los 7 u 8 años de edad. En la etapa de la pubertad, el grosor de los pliegues se mantiene en ambos sexos para el tronco, pero la grasa de las extremidades continúa acumulándose en las hembras y disminuyendo en los varones, probablemente por influencia de la testosterona. 9. Diámetros. Los más importantes son el biacromial y el biilíaco o bicrestal. El primero expresa la anchura de los hombros y el segundo la anchura de las caderas. Ambos permanecen sensiblemente iguales en ambos sexos hasta la pubertad en que en la hembra, hay mayor desarrollo del biilíaco y en el varón mayor incremento del biacromial. 10. Índice de circunferencia media del brazo/circunferencia cefálica en el recién nacido (CMB/ CC). Es un buen indicador del estado nutricional y resulta de gran utilidad para el diagnóstico de la malnutrición proteico-calórica. Al índice CMB/CC se le reconocen dos grandes ventajas: la posibilidad de identificar al recién nacido con un crecimiento intrauterino retardado y permite una evaluación del estado nutricional durante la etapa posnatal precoz en niños pretérmino y con bajo peso al nacer, en los cuales los cambios en el peso y la circunferencia cefálica de forma aislada no reflejan fielmente el estado de crecimiento. La circunferencia media del brazo se obtiene midiendo con una cinta métrica flexible, al igual que la circunferencia cefálica.

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B. Medidas de maduración. La maduración es el nivel de desarrollo alcanzado en un momento dado y se expresa en la maduración ósea y sexual principalmente. 1. Maduración ósea. Consiste en la aposición cálcica sobre la matriz cartilaginosa del tejido óseo y constituye la adaptación funcional de este tejido, objetivable en diferentes etapas cronológicas. Estos procesos se producen según un ritmo propio para cada individuo y para cada especie. Es muy variable entre niños normales de idéntica edad cronológica, en particular entre los 2 y los 10 años de edad. La edad aproximada de aparición de los puntos de osificación aparece en la figura 19.1. La maduración ósea tiene gran correlación como índice de edad biológica. En períodos precoces de la vida puede ser examinada a nivel de la bóveda craneana, huesos faciales y, sobre todo, a partir de radiografía de huesos, para estimar el nivel del desarrollo óseo. Para la exploración de la maduración ósea se utilizan como indicadores el estado de las fontanelas, desarrollo dentario y maduración ósea en huesos largos −edad ósea. a) Fontanelas: es un indicador de la maduración ósea. En el recién nacido la fontanela anterior o bregmática tiene un tamaño medio de 3,5 x 3,5 cm, la fontanela posterior o lambdoidea está cerrada en el recién nacido a término o tan solo es permeable a punta de dedo. A lo largo del primer año de vida tiene lugar la osificación de la fontanela anterior, que disminuye de tal forma que entre los 12 y los 18 meses acaba por cerrarse. Cuando el momento del cierre de esta fontanela se retrasa, hay que pensar en circunstancias pa tológicas, entre las que encuentran con mayor frecuencia el raquitismo y el hipotiroidismo. Cuando se osifica precozmente, se descartará la craneoestenosis. b) Desarrollo dentario: la erupción de los primeros dientes en un lactante viene acompañada del orgullo de los padres por el hecho de haberse superado una época. La manera más sencilla de seguir el desarrollo dentario es simplemente la de contar el número y la clase de piezas que han brotado. La evolución cronológica aparece en la tabla 19.4. El desarrollo dentario es un buen índice de mineralización ósea y contempla la primera dentición, caduca o de «leche» y la segunda o definitiva.

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Medicina General Integral

Fig.19.1. Aparición de los puntos de osificación según la edad.

Crecimiento y desarrollo. Detección de los retrasos en el desarrollo

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Medicina General Integral

Tabla 19.4 Dentición

Edad

Erupción dentaria

Primera («de leche»)

6 meses

2 incisivos centrales inferiores 2 incisivos centrales superiores 2 incisivos laterales superiores 2 incisivos laterales inferiores 4 primeros premolares 4 caninos 4 segundos premolares 4 primeros molares

8 12 16 20 24

12 años

8 nuevos incisivos 4 nuevos premolares 4 nuevos caninos 4 nuevos premolares 4 segundos molares

24 24 24 24 28

16-25 años

4 terceros molares

32

8 meses 10 meses 12 meses 12-18 meses 18 meses-2 años 2-2,5 años 6 años Segunda (definitiva)

6-8 años 8-9 años 9-12 años

La primera dentición o caduca son aquellas piezas dentarias que se caen a determinada edad y aquí se incluyen hasta los segundos premolares. A los 2,5 años esta dentición se ha completado con un total de 20 piezas. La caída de estos dientes se produce entre los 6 y 12 años en el mismo orden que aparecieron, para dar paso a la dentición definitiva. Esta dentición es un elemento relativamente pobre en la evaluación del crecimiento, ya que es muy independiente de otros fenómenos que estiman la madurez. La segunda dentición o definitiva incluye las piezas dentarias que sustituyen la primera cuando caduca y a los molares que no aparecen en la primera dentición. Una vez completada la dentición definitiva, se acumula un total de 32 piezas dentarias. Esta dentición sale primero en las hembras, sobre todo en determinadas piezas dentarias; para los primeros molares promedia 2 meses de anticipación en las niñas; para los caninos esta diferencia puede ser de hasta 11 meses antes. c) Maduración ósea en huesos largos −edad ósea−: la aparición de los puntos de osificación en la radiografía, así como los cambios en la forma del hueso y el final de la osificación en los centros epifisiarios, son excelentes índices de edad biológica. A nivel de la epífisis de todos los huesos largos aparecen los puntos de osificación −centros secundarios de osificación− a diferentes edades,

Total de dientes

Observaciones

2

4 6

Muelas de los 6 años Edad del cambio Muela de los 12 años Muela del «juicio» o cordal

pero para la exploración de la edad ósea, convencionalmente se utiliza la radiografía de la mano y muñeca izquierdas a partir de los 3 años de edad, mientras en el período neonatal, la radiografía de rodilla y pie izquierdos por las razones siguientes: en el primer caso por la poca cantidad de radiaciones necesarias, su fácil alejamiento del área de las gónadas y la gran cantidad de huesos en distintas etapas de madurez; en el caso del neonato, porque son los únicos puntos de osificación que presenta el niño al momento de nacimiento. Para calcular la edad ósea el método más utilizado es comparar la radiografía del niño con atlas estándares ya desarrollados. Dentro de ellos el más reciente es el de Tanner-Whitehouse (Atlas TW2, 1975), diseñado con una puntuación para cada centro de osificación del carpo -excepto el pisiforme-, epífisis distales del cúbito y radio, y huesos del I, III y IV dedos, en total 20 huesos. Esta puntuación se basa en la presencia, forma y el tamaño de cada hueso. 2.Maduración sexual. Se distingue por la aparición de los caracteres secundarios y primarios, así como por la maduración gonadal. Si bien este fenómeno acontece en el período puberal, viene determinado desde el período intrauterino y culmina con la adquisición de la función reproductiva. Antes de producirse los estímulos hipotalámicos que desencadenan las crisis hormonales y los cambios físicos que ellos determinan, existen diferencias

Crecimiento y desarrollo. Detección de los retrasos en el desarrollo

entre individuos de uno y otro sexo, lo que constituye el llamado dimorfismo sexual. Desde la niñez, existen algunas pequeñas diferencias entre los sexos que son evidentes: el antebrazo del varón es más largo que el de las hembras, aun desde el período fetal. En las niñas, con frecuencia, el segundo dedo de la mano es más largo que el cuarto dedo del varón. La cronología de la maduración sexual es variable y depende de distintos factores como sexo, clima, condiciones genéticas, estado de nutrición, etc. Existen grandes oscilaciones para el momento de comienzo de la maduración y algunos autores señalan que puede ser tan temprana como a los 8 años de edad o comenzar a los 17 años. En el varón las características sexuales más importantes a valorar son: crecimiento y desarrollo del pene y los testículos; vellos pubiano, axilar y facial; cambio de la voz; crecimiento estatural y maduración ósea; desarrollo mamario y eyaculación. En la hembra se explorará: desarrollo mamario, vellos pubiano y axilar, desarrollo de los genitales externos, crecimiento estatural y maduración ósea, y aumento del tamaño uterino y aparición de la menarquía. a) Maduración sexual en el varón: − Crecimiento y desarrollo del pene y los testículos: el aumento del tamaño de los testículos es el primer signo clínico externo del inicio de la maduración sexual en el varón. En la edad prepuberal su volumen es inferior a 3 mL −en general de 1,0 a 1,5 mL−, mientras que en la edad adulta llega a ser de 20 a 25 mL. El agrandamiento de los testículos aparece hacia los 12 años, pero puede comenzar normalmente a cualquier edad después de los 9 ½ y precede en unos 12 meses a la aparición de los caracteres sexuales secundarios. El crecimiento es rápido en los 2 primeros años, luego se hace más lento y continúa durante 2 o 3 años más. El escroto aumenta de tamaño precozmente, al tiempo que la piel se hace rugosa, de color rojizo oscuro. En la exploración del desarrollo puberal en el varón es muy útil la palpación de los testículos: cuando el volumen de estos se encuentra aumentado puede afirmarse que en un tiempo próximo de meses, aparecerán los cambios puberales. El tamaño de los testículos puede valorarse con el orquidómetro de

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Prader. También puede estimarse el volumen testicular midiendo con un compás la longitud y anchura de estos. El pene comienza a aumentar hacia los 13 años. Su longitud, que en época prepuberal es de unos 4 o 5 cm, pasa a ser de unos 13 cm en el adulto, aunque hay grandes variaciones individuales. La circunferencia en la edad adulta alcanza unos 8 cm como promedio, con grandes variaciones también. El tamaño del pene es, con frecuencia, motivo de preocupación para el adolescente y sus familiares, y ocasionalmente el médico se cuestiona lo apropiado de las dimensiones del niño examinado. La longitud y circunferencia son variables. La longitud se toma en estado de flaccidez desde la sínfisis del pubis hasta el extremo anterior del glande, y la circunferencia en la parte media. Un niño que no haya comenzado a desarrollar no puede ser considerado como anormal hasta que no tenga más de los 13 ½ años. Sin embargo, en ocasiones hay niños que no comienzan su desarrollo hasta los 15 años y después siguen una evolución completamente normal. − Vellos pubiano, axilar y facial: el vello pubiano aparece unos meses después que el aumento de tamaño del pene. Durante 2 o 3 años tiene distribución triangular de base superior. Solo al final de la pubertad y no en todos los varones adopta una distribución romboidal con un vértice superior que llega hasta el ombligo. El vello pubiano no se halla estrictamente vinculado al desarrollo genital. Cualquier niño puede estar en diferentes estadios en relación con ambos procesos. El vello axilar aparece por lo general 1 o 2 años después que el vello pubiano, pero no siempre ocurre así, y a veces lo precede. El vello facial se manifiesta al mismo tiempo que el vello axilar. Se inicia en la comisura del labio superior, después en el inferior y los laterales, y por último en la barbilla. Generalmente han pasado 2 o 3 años desde el aumento inicial de los testículos y alcanza una distribución adulta cuando se ha completado el desarrollo genital. − Cambio de la voz: el crecimiento de la laringe comienza cuando está finalizando el desarrollo del pene. La consecuencia es que la voz adopte un tono más grave.

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− Crecimiento estatural y maduración ósea: en el

crecimiento puberal de los varones interviene de forma muy importante la testosterona suprarrenal. El aumento de la talla durante la pubertad significa alrededor del 25 % de la altura definitiva. La velocidad de crecimiento es de 4 a 6 cm/año en la época prepuberal; al llegar a la pubertad se acelera y alcanza un pico que es casi el doble de la velocidad prepuberal, desciende luego y llega rápidamente a cero. Este brote se conoce como estirón de la pubertad y es considerado como un auténtico carácter sexual secundario. El estirón es unos 2 años más precoz y algo menos intenso en las hembras que en los varones. El momento del comienzo es variable. En los varones puede ser entre los 10,5 y 16,0 años, y el momento de máxima velocidad de crecimiento o pico también es variable, pero suele ocurrir hacia los 14 años. Los que maduran pronto −pubertad adelantada crecen más de prisa y son transitoriamente más altos; con posterioridad, como el crecimiento se detiene antes, la talla final tiende a igualarse. Los niños que maduran tardíamente −pubertad tardía− tienen el problema opuesto. Durante el estirón crece de forma proporcional más el tronco que las extremidades, aunque los hombres adultos tienen miembros inferiores más largos en relación con la longitud del tronco, por lo que la relación SS/SI cambia. El aumento de peso alcanza alrededor del 50 % del peso ideal del adulto, y se debe a la aceleración del crecimiento y al aumento de tamaño de diversas vísceras −pulmón, corazón, hígado, bazo, riñón, etc.−. Este pico de la curva de velocidad de aumento de peso ocurre simultáneamente con el pico de la curva de velocidad de la talla. También ocurre en el varón aumento de la masa muscular, con el consiguiente aumento de la fortaleza física. Además, existe una redistribución de la masa corporal hacia el tronco y menor en las extremidades inferiores. Crece el diámetro biacromial con aumento de la anchura de los hombros. En cuanto a la maduración ósea, al final de la pubertad se cierran los cartílagos de crecimiento y se alcanza así el 100 % de la maduración

ósea, por acción de los esteroides sexuales. La pubertad se inicia cuando la edad ósea es, en los varones, de unos 13 años. − Aumento mamario: las mamas aumentan de tamaño de forma transitoria en más del 60 % de los varones púberes. En el primer o segundo año de la pubertad aparece una intumescencia unilateral o bilateral, de unos 2 o 3 cm de diámetro sensible al tacto y a veces dolorosa espontáneamente, y que es motivo de preocupación para el adolescente. Suele desaparecer en unos meses. − Eyaculación: por lo general la eyaculación masculina o «sueños húmedos» sucede a partir de los 13 años y no está relacionada con el desarrollo del vello pubiano. Aparece por primera vez normalmente durante la masturbación y más adelante de forma espontánea durante el sueño. Casi todos los jóvenes de uno y otro sexo alcanzan la fertilidad completa alrededor de los 15 años, es decir, en la parte media de la adolescencia. b) Maduración sexual en la hembra: − Desarrollo mamario: las mamas inician su desarrollo hacia los 10,5 u 11 años. Suele ser el primer signo de pubertad en la hembra. No es raro que durante algunos meses su crecimiento sea unilateral y que aparezcan molestias locales. Su desarrollo completo dura aproximadamente 2 o 3 años. − Vellos pubiano y axilar: el vello pubiano suele aparecer algunos meses después del comienzo del desarrollo mamario, pero no es raro que le preceda y constituya el primer signo de la pubertad. Alcanza su desarrollo completo en 2 o 3 años. − Desarrollo de los genitales externos: la vulva cambia de aspecto. Los labios mayores y menores aumentan de tamaño. Aparece leucorrea fisiológica. − Crecimiento estatural y maduración ósea: en el crecimiento puberal de las niñas intervienen los estrógenos suprarrenales. Estos son menos activos que la testosterona sobre el crecimiento, y los estrógenos ováricos cierran el cartílago de crecimiento, de ahí la menor estatura en el sexo femenino. El estirón de la pubertad en la hembra tiene rasgos distintivos en relación con el varón. Ocurre más temprano, alrededor de los 9,5 y

Crecimiento y desarrollo. Detección de los retrasos en el desarrollo

14,5 años de edad con un pico alrededor de los 12 años. También hay aumento de peso en las hembras y el pico de la curva de velocidad de aumento de peso ocurre 6 meses después que el pico de la curva de velocidad de la talla. Se señala que el peso promedio de las niñas en el momento del inicio del estirón puberal es de 31 kg y que la menarquía ocurre cuando llegan a un peso promedio de 48 kg. La distribución de la grasa es diferente al varón, aumenta fundamentalmente en los miembros inferiores. Existe aumento del diámetro biilíaco con anchura de la cadera. En relación con la maduración ósea, la pubertad se inicia cuando la edad ósea es de unos 10,5 u 11,0 años. − Aumento del tamaño uterino y aparición de la menarquía: la menarquía marca un hito en el desarrollo puberal. Es un acontecimiento tardío; aparece alrededor de los 13 años, poco después de haberse alcanzado el pico de velocidad de crecimiento y en el 99 % dentro de los 5 primeros años siguientes al comienzo del desarrollo de las mamas, las cuales, cuando la menstruación ocurre, suelen estar en un grado avanzado de desarrollo. La menarquía señala un punto elevado en la madurez del desarrollo uterino, pero no es índice de una capacidad reproductiva completa. Los primeros ciclos menstruales son anovulatorios y hay un período de infertilidad relativa que dura poco más de 1 año, después de iniciada la menstruación. Solo cuando la joven sigue presentando menstruaciones irregulares 2 años después de la menarquía, es que debe sospecharse una alteración patológica. El único hecho de la pubertad que parece mantener relación estrecha con el estirón puberal es la menarquía. No se ha informado el caso de alguna niña que experimente la menarquía antes de haber realizado el estirón. Una vez pasado el período de incremento máximo en estatura, la niña disminuye su velocidad de crecimiento y es entonces cuando aparece la menarquía. La edad de la menarquía ha estado descendiendo desde mediados del siglo XIX con aceleración aproximada de 4 meses menos,

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cada 10 años. Este cambio, cada vez más precoz de la aparición de la menarquía, ha sido demostrado en países desarrollados y se atribuye en lo fundamental a factores socioeconómicos, principalmente a la nutrición adecuada. Tanner, con la finalidad de graduar el desarrollo puberal y usando exclusivamente la exploración clínica, distingue cinco estadios en el desarrollo de los genitales del varón, otros cinco en el desarrollo de las mamas en las hembras y seis en el desarrollo del vello pubiano en ambos sexos. El desarrollo de los genitales en el varón considera las características siguientes: Estadio 1. Los testículos, el escroto y el pene tienen aproximadamente el mismo tamaño y apariencia que en la etapa infantil. Estadio 2. Aumento de tamaño del escroto y los testículos, con enrojecimiento de la piel del escroto y cambios en su textura. Muy ligero o ningún aumento del pene. Estadio 3. Aumento de tamaño del pene. Al principio, sobre todo en longitud. Continúa el crecimiento del escroto y los testículos. Estadio 4. Continúa aumento de tamaño en longitud y circunferencia del pene; ya hay desarrollo del glande. Sigue el aumento de los testículos y el escroto, con oscurecimiento de la piel de este último. Estadio 5. Los órganos genitales tienen el tamaño y proporciones del adulto. El desarrollo mamario en la hembra contempla los elementos siguientes: Estadio 1. −preadolescente−. Mama de tipo inantil, sin desarrollo. Solo se nota la tetilla. Estadio 2. Estadio del botón o yema. Se observa aumento del seno y del pezón, que forma una pequeña elevación. Aumento de diámetro de la areola. Estadio 3. Mayor crecimiento de la mama, areola y el pezón para formar una elevación secundaria sobre el nivel de la mama. Estadio 4. Proyección de la areola y el pezón para formar una elevación secundaria sobre el nivel de la mama. Estadio 5. Etapa de madurez. Proyección exclusiva del pezón por receso de la areola y mantiene el mismo nivel que la superficie general de la mama.

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El desarrollo del vello pubiano en ambos sexos tiene la evolución siguiente: Estadio 1 −preadolescente−. No se ha desarrollado aún vello en el pubis. El vello pubiano existente es similar al del resto de la pared abdominal. Estadio 2. Ligero crecimiento de un vello ralo, esparcido, largo y un poco pigmentado, suave y lacio o muy ligeramente encrespado, que aparece sobre todo en la base del pene. Estadio 3. Vello considerablemente más oscuro, más grueso y más encrespado, esparcido sobre la sínfisis pubiana. Estadio 4. Ya el vello es más parecido al tipo del adulto, pero el área que cubre es muy poca. Todavía no se extiende a la cara interna de los muslos. Estadio 5. Vello adulto en cantidad y tipo, con distribución de triángulo de base superior clásicamente femenina. Invade la cara interna de los muslos, pero no asciende a la línea alta o media del abdomen. Estadio 6. En la mayoría de los varones el vello pubiano se extiende más allá del patrón triangular de base superior, pero esto ocurre algún tiempo después de haberse alcanzado el estadio 5. C.Desarrollo del lenguaje. El médico debe estar familiarizado con el progreso ordenado del desarrollo del lenguaje y, por tanto, debe ser valorado como tal en la evaluación del desarrollo psicomotor del niño desde su nacimiento. En la tabla 19.5 se exponen, de manera resumida, las características más importantes en cada etapa de la vida que sirven de guía para dicha evaluación. El lenguaje es un parámetro que sirve para evaluar desarrollo, por eso es importante reconocer en forma temprana problemas del habla y del lenguaje. Hay que expresar preocupación cuando existan cualquiera de las condiciones siguientes: 1. El niño no habla nada a la edad de 2 años. 2. El habla es mayormente ininteligible, después de la edad de 3 años. 3. El niño omite muchas consonantes al comienzo de las palabras, después de pasar de la edad de 3 años. 4. A la edad de 3 años, el niño todavía no forma oraciones de 2 a 3 palabras. 5. Los sonidos que el niño usa en su habla son mayormente vocales. 6. Faltan de manera consistente las sílabas finales de las palabras, después de la edad de 5 años.

7. La voz es monótona, demasiado fuerte, demasiado baja o de escasa calidad, todo lo cual puede indicar una deficiencia auditiva. D.Control de los esfínteres. El control de la evacuación intestinal no es un simple reflejo fisiológico; es un complicado patrón de conducta, influido profundamente por factores de madurez que son tanto de carácter neurológico como psicológico. Por razones difíciles de entender, la sociedad colocó un énfasis indebido sobre la necesidad de un temprano entrenamiento del hábito de aseo personal. Eso se convierte, a menudo, en una creencia de que «la práctica hace la perfección». Exigimos a nuestros niños que sostengan nuestra carga cultural a una edad muy temprana: el niño tiene que hacer su «obligación». A los padres hay que explicarles los hechos de crecimiento y madurez. La mayoría de ellos creen erróneamente que todos los niños pequeños deben estar entrenados en los hábitos de evacuación alrededor de los 2 años de edad y que cualquier fallo al respecto es una forma ya sea de perversidad o bien de desobediencia, lo cual es incluso peor. Las etapas que se observan en el control normal de la evacuación intestinal son: 1. Cuatro meses. A esta edad, el reflejo gastrocólico se ha debilitado un poco y existe una demora entre la alimentación y la defecación. Una madre observadora puede notar esa demora y tomar la oportunidad para colocar al niño en posición para la defecación. Un éxito le hará creer que su niño ya está entrenado. 2. Siete meses. Los movimientos de evacuación intestinal se hacen más irregulares. Ellos pueden tener lugar sin relación con el momento de despertar o con la alimentación. Los lactantes suelen estar indiferentes al hecho de ensuciarse. 3. Diez meses. La capacidad de estar sentado puede estar bien desarrollada. El niño podrá estar sentado sobre el asiento del baño, mirando a su mamá y haciendo unos gruñidos de imitación. Ocasionalmente hará una evacuación. 4. Un año. Al adoptar la posición vertical, se está formando una madurez neurológica de orden superior. En esta época, el niño suele desinteresarse de estar sentado encima de la taza haciendo muecas faciales. 5. Quince meses. Si el niño ya aprendió a estar de pie y a caminar, es posible que realmente le guste ir al baño. Algunos niños asumen por instinto una posición de cuclillas.

Crecimiento y desarrollo. Detección de los retrasos en el desarrollo

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Tabla 19.5 Edad aproximada

Lo que dice el niño

Nacimiento a 4 semanas

Llorando

1 a 4 meses

Arrullos y ruidos similares a la risa. Ese juego de voz produce vocales y algunos sonidos consonantes que involucran la actividad de la lengua y de los labios Puede entrar en un «diálogo bocal» con su madre a los 5 meses Vocaliza cuando se siente bien Arrullos que parecen vocales y bastante balbuceo, con consonantes que modifican la vocal identificable Emite algunos sonidos nasales (m, n) y algunos sonidos labiales

6 a 7 meses

Ahora el balbuceo incluye autoimitación. Muchas de las producciones de sonido asemejan emisiones monosilábicas que pueden incluir: ma, da, di, do

8 a 9 meses

Considerable juego sonoro de autoimitación. Es también probable que el niño imite sílabas (eco) y palabras que dicen otros

10 a 11 meses

Repite las palabras de otra persona, con habilidad cada vez mayor Responde apropiadamente a muchas «palabras» familiares para cosas y acontecimientos Un niño precoz puede tener varias palabras en su vocabulario

12 meses

Es probable que siga imitando el habla de los demás, pero con tanta habilidad que parece incluso tener bastante que decir En la mayoría de los niños, primeras palabras calificativas

18 meses

Incremento del inventario de palabras, posiblemente entre 3 y 50 palabras. Las vocalizaciones revelan una modalidad de entonación (melodía) de adultos que hablan. Puede comenzar a emitir frases de dos palabras comprensibles en el 25 %

24 meses

Comprende cientos de palabras y oraciones. Posee un vocabulario de 50 palabras o más. Puede comenzar a utilizar combinaciones de dos palabras, inteligibles en el 50 al 70 %

30 meses

La ampliación del vocabulario es proporcionalmente mayor que en cualquier otro período. Muchas, aunque no todas, de las oraciones del niño son desde el punto de vista gramatical, similares a las de los adultos Comprende casi todo lo que se dice, si eso cuadra dentro de su experiencia. La inteligibilidad es casi total

36 meses

El vocabulario de su habla puede superar 1 000 palabras. La sintaxis es casi completamente adulta. Sabe decir todo lo que piensa y logra presentar sus tensiones en forma clara

48 meses

Vocabulario productivo entre 1 500 y 2 000 palabras; comprende hasta 20 000. Desde el punto de vista gramatical, ha adquirido mucho de lo que es probable que sea capaz de adquirir

6. Dieciocho meses. Si el niño ha incorporado con plena comprensión palabras como «pupú» a su vocabulario en expansión, si puede relacionarlo con el control de la evacuación y además camina sin dificultad, puede entonces estar listo para el «entrenamiento» en las cuestiones de su aseo personal. Aún le faltará al niño la comprensión del significado social de este acto. 7. Veinticuatro meses. A esa edad, la mayoría de los niños son entrenables. Debe permitírseles asumir su responsabilidad. El niño debería tener su propio asiento en el baño. Tal asiento debe permitirle al

niño colocar sus pies directamente sobre el piso o sobre una barra para poder desarrollar la necesaria presión intraabdominal. Es posible que el niño necesite ayuda para quitarse la ropa. 8. Treinta meses. Es frecuente que los niños muestren extremos y exageraciones de conducta. Los movimientos intestinales pueden volverse menos regulares. 9. Treinta y seis meses. El niño ha desarrollado una capacidad creciente para retener y posponer. Los movimientos intestinales diarios pueden ocurrir en las últimas horas del día. El infante está listo para aceptar la carga cultural.

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Medicina General Integral

10. Cuarenta y ocho meses. Se ha convertido en un asunto privado. El niño tiene un sano interés infantil en las propiedades físicas de las heces. El niño es franco, directo e independiente. Como puede verse el proceso de entrenamiento requiere un sistema nervioso neurológicamente maduro, en un niño psicológicamente preparado, dentro de un ambiente cultural sano. La «fortaleza intestinal» no es un requisito. El proceso podría facilitarse −pero no acelerarse− por: una actitud educada y relajada por parte de los padres; el suministro de un asiento de baño para el niño; la creación de la oportunidad para una conducta de imitación; la evitación de castigo o de premios excesivos; la evitación de entrenamiento durante períodos de estrés en la vida del niño, tales como un nuevo hermanito o un nuevo hogar; y el suministro de «pantaleta de entrenamiento» cuando parezca apropiado. II.Interpretación de los datos. Consiste en compararlos con los patrones considerados como normales. Es importante señalar que todos estos datos son dinámicos y con una notable variabilidad individual. Por ello, los valores promedios expresados en las distintas tablas y obtenidas a través de estudios estadísticos, son orientativos, y se deben considerar las variaciones fisiológicas de la norma. Los distintos parámetros antropométricos estudiados se agrupan en torno a una media, en dependencia de la edad cronológica y el sexo, en una población sana a la que pertenece el individuo. Dada las grandes variaciones normales se han adoptado los métodos de representación gráfica según desviaciones estándar o según percentiles. Se estima que valores situados más allá de las 2 desviaciones estándar son probablemente muy patológicos. La interpretación de los resultados en la comparación del crecimiento físico entre poblaciones de distintos países encierra un gran número de elementos a tomar en consideración. Los fundamentales están dados por las diversidades genéticas y ambientales que existen entre las distintas poblaciones. Además se adicionan variaciones relacionadas con el método de estudio utilizado; representatividad de la muestra de determinado grupo social, región o país; la técnica de examen utilizado, etc. Todo lo cual indica precaución al valorar y comparar y de ser posible utilizar los patrones de su país. En Cuba se han realizado dos investigaciones nacionales sobre crecimiento y desarrollo, en 1972 y 1982 así como en Ciudad de La Habana (Esquivel, M., Rubi, A., 1991 y Gutiérrez, L.A., 2002).

Según estas investigaciones, al analizar el peso y la talla de la población cubana existe una tendencia secular positiva, aunque no de una manera uniforme en todas las edades. Este comportamiento irregular de la tendencia secular se ha señalado como propio de países en desarrollo. A continuación se exponen las tablas cubanas para la valoración del crecimiento y desarrollo, las cuales aportan normas apropiadas para la evaluación física de los niños y jóvenes de nuestro país. Los parámetros que se evalúan son: peso para la edad (P/E) (tablas 19.6 y 19.7, y Figs. 19.2 y 19.3) talla para la edad (T/E) (tablas 19.8 y 19.9, y Figs. 19.4 y 19.5) y peso para la talla (P/T) (Figs. 19.6 y 19.9). Las curvas están trazadas sobre la base de los datos recogidos a nivel nacional y representan una norma promedio para toda la población comprendida entre las edades de referencia. La graficación se ha hecho utilizando el sistema de las curvas de percentiles. Este método permite evaluar el desarrollo de cualTabla 19.6 Edad

0,1 0,3 0,5 0,7 0,9 1,0 1,1 1,3 1,5 1,7 1,9 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Percentiles 3

10

25

50

75

90

97

3,0 4,5 5,5 6,4 7,0 7,3 7,6 8,2 8,7 9,2 9,6 9,7 10,9 12,2 13,5 15,0 16,4 18,0 19,9 21,3 22,8 24,9 27,7 30,4 33,8 38,6 42,8 45,7 47,2

3,4 5,0 6,1 7,0 7,7 8,0 8,3 8,9 9,4 9,9 10,3 10,4 11,8 13,5 14,7 16,6 18,0 20,0 22,0 23,5 25,0 27,1 30,2 33,1 37,5 43,2 47,5 50,0 50,9

4,0 5,7 6,9 8,0 8,7 9,0 9,3 9,8 10,3 10,7 11,1 11,3 12,8 14,6 16,1 18,0 19,4 21,2 23,7 25,7 27,4 29,9 33,2 37,1 42,7 48,2 52,2 54,6 55,6

4,8 6,5 7,8 8,8 9,5 9,8 10,1 10,7 11,2 11,7 12,1 12,3 14,2 16,0 17,9 19,7 21,1 23,1 26,0 28,3 30,4 33,2 37,5 42,7 48,3 53,4 57,2 59,7 60,7

5,6 7,3 8,6 9,7 10,4 10,7 11,1 11,6 12,2 12,7 13,2 13,4 15,5 16,7 19,7 21,8 23,7 26,1 29,3 31,9 34,2 37,6 43,2 49,3 55,1 59,4 62,8 65,1 66,1

6,2 8,1 9,4 10,5 11,3 11,6 12,0 12,6 12,6 13,7 14,2 14,5 17,1 19,5 21,6 24,0 26,1 28,7 23,4 36,7 40,0 42,5 49,5 55,3 60,8 65,2 68,4 70,7 71,7

7,3 9,2 10,6 11,7 12,5 12,9 13,2 13,8 13,8 15,0 15,6 15,9 18,7 22,4 25,3 27,6 29,7 32,9 39,2 43,7 45,5 49,2 56,2 61,6 67,0 72,3 76,0 78,5 79,5

P/E, sexo masculino.

Crecimiento y desarrollo. Detección de los retrasos en el desarrollo

155

Tabla 19.7 Edad 0,1 0,3 0,5 0,7 0,9 1,0 1,1 1,3 1,5 1,7 1,9 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

3

10

2,5 4,2 5,1 5,8 6,4 6,7 6,9 7,4 7,9 8,4 8,8 8,9 10,1 11,9 13,3 14,4 15,6 17,4 19,0 21,0 23,0 25,0 29,2 33,4 36,5 38,7 39,8 40,3 40,5

3,2 4,7 5,7 6,5 7,1 7,4 7,7 8,2 8,7 9,1 9,4 9,7 11,2 13,0 14,4 15,8 16,4 19,2 20,8 23,0 25,2 28,3 32,1 36,8 39,6 41,9 43,0 43,6 43,7

Percentiles 25 50 3,8 5,4 6,5 7,3 8,0 8,3 8,6 9,2 9,7 10,1 10,5 10,7 12,4 14,2 15,8 17,3 19,2 20,8 22,9 25,3 28,3 31,6 36,0 41,0 43,7 45,8 46,6 47,0 47,1

4,4 6,1 7,2 8,1 8,9 9,2 9,5 10,1 10,6 11,1 11,5 11,7 13,6 15,5 17,4 19,3 21,1 23,0 25,2 28,4 31,9 36,1 41,0 45,5 48,5 50,5 51,6 51,9 52,0

75

90

97

5,2 6,9 8,1 9,0 9,8 10,1 10,4 11,0 11,6 12,1 12,6 12,8 15,0 17,3 19,3 21,3 23,6 26,0 29,0 32,7 36,8 41,6 46,9 51,3 54,0 56,2 57,5 58,0 58,1

6,1 7,9 9,0 10,0 10,8 11,1 11,5 12,1 12,6 13,2 13,7 14,0 16,5 19,0 21,6 24,0 26,5 30,0 33,8 38,4 43,0 48,6 54,2 57,4 59,8 61,6 63,4 64,6 64,8

7,3 9,0 10,2 11,1 11,8 12,2 12,5 13,1 13,7 14,4 15,0 15,3 18,0 21,1 24,5 27,7 31,3 35,0 40,2 45,5 50,5 56,2 61,5 54,3 66,6 69,0 71,3 73,0 74,0

P/E, sexo femenino.

Fig.19.2. Peso para la edad. Sexo masculino.

Fig.19.3. Peso para la edad. Sexo femenino. Tabla 19.8 Edad

0,1* 0,3* 0,5* 0,7* 0,9* 1,0* 1,1* 1,3* 1,5* 1,7* 1,9* 2,0* 2,0 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Percentiles 50 75

DE

3

10

25

2,71 2,92 3,01 3,07 3,14 3,17 3,21 3,29 3,40 3,52 3,64 3,71 3,67 4,71 5,22 5,51 5,73 5,92 6,10 6,31 6,78 7,21 7,50 8,70 9,28 8,57 7,73 7,20 7,10 7,10

49,9 56,2 60,6 64,2 67,2 68,5 69,9 72,1 74,1 76,1 77,7 78,4 78,3 84,7 91,1 97,0 102,6 107,7 112,5 117,0 120,7 124,1 128,4 132,2 137,5 144,8 151,6 155,2 150,5 157,2

51,5 58,0 62,4 66,1 69,1 70,4 71,8 74,1 76,1 78,2 79,8 80,6 80,5 87,6 94,2 100,3 106,1 111,2 116,2 120,8 124,8 128,5 132,9 137,4 143,1 149,9 156,2 159,5 160,8 161,5

53,2 59,7 64,3 67,9 71,0 72,4 73,7 76,1 78,2 80,3 82,0 82,9 82,7 90,4 97,4 103,7 109,5 114,8 119,9 124,6 128,9 132,8 137,4 142,7 148,7 155,1 150,9 153,8 165,1 165,8

55,0 61,7 66,3 70,0 73,1 74,5 75,9 78,3 80,5 82,7 84,5 85,4 85,2 93,6 100,9 107,4 113,4 118,8 124,0 128,9 133,5 137,7 142,5 148,6 155,0 160,9 166,1 168,7 169,9 170,6

* Dimensión tomada en decúbito supino. T/E, sexo masculino.

56,8 63,7 68,3 72,1 75,2 76,6 78,1 80,5 82,8 85,1 87,0 87,9 87,7 95,8 104,4 11,1 117,3 122,8 128,1 133,2 138,1 142,6 147,5 154,5 161,3 166,7 171,3 173,6 174,7 175,4

90 58,5 65,4 70,2 73,9 77,1 78,5 80,0 82,5 84,9 87,2 89,2 90,2 89,9 99,6 107,6 114,5 120,7 125,4 131,8 137,0 142,2 146,9 152,1 159,8 166,9 171,9 176,0 177,9 179,0 179,7

97 60,1 67,2 72,0 75,8 79,0 80,5 81,9 84,5 86,9 89,3 91,3 92,4 92,1 102,5 110,7 117,8 124,2 129,9 135,5 140,8 146,3 151,3 156,6 165,0 172,5 177,0 180,6 182,2 183,3 184,0

156

Medicina General Integral

Tabla 19.9 Edad

Percentiles DE

0,1* 0,3* 0,5* 0,7* 0,9* 1,0* 1,1* 1,3* 1,5* 1,7* 1,9* 2,0* 2,0 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

2,62 2,54 2,73 2,95 3,14 3,21 3,28 3,42 3,53 3,64 3,75 3,80 3,72 4,53 5,14 5,60 5,77 5,76 6,41 7,02 7,10 7,50 7,81 7,24 6,73 6,43 6,29 5,25 6,24 6,23

3 49,0 55,1 59,6 52,8 65,6 66,9 68,1 70,4 72,5 74,6 76,2 77,2 77,1 84,2 90,3 96,1 102,0 107,6 111,5 115,6 120,5 125,7 130,9 137,0 141,4 144,1 145,4 145,8 148,1 146,3

10 50,5 56,7 61,2 54,5 67,5 68,8 70,1 72,4 74,5 76,7 78,5 79,4 79,3 86,9 93,4 99,4 105,5 111,0 115,5 119,8 124,9 130,2 135,6 141,3 145,5 148,0 149,1 149,5 149,8 150,0

25 52,1 58,3 62,9 55,3 59,4 70,7 72,1 74,5 76,7 78,9 80,8 81,7 61,6 89,6 95,5 102,8 109,0 114,5 119,4 124,1 129,2 134,7 140,3 145,7 149,5 151,9 153,0 153,4 153,6 153,6

50 53,9 60,1 64,7 58,3 71,5 72,9 74,3 76,8 79,1 81,4 83,3 84,3 84,1 92,7 100,0 106,6 112,9 118,4 123,7 128,8 134,0 139,8 145,6 150,6 154,1 156,2 157,2 157,6 157,8 158,0

75 55,7 61,9 66,5 70,3 73,6 75,1 76,5 79,1 81,5 83,9 85,8 85,9 86,5 95,8 103,5 110,4 116,8 122,3 128,0 133,5 138,8 144,9 150,9 155,6 158,6 160,5 161,4 161,8 162,0 162,2

90 57,3 63,5 68,2 72,1 75,5 77,0 78,9 81,2 83,6 86,1 88,1 89,2 88,9 98,5 106,6 113,8 120,3 125,8 131,9 137,8 143,1 149,4 155,6 159,9 162,7 164,4 165,3 165,6 165,8 166,0

97 58,8 69,8 59,8 73,8 77,4 78,9 81,4 83,2 85,7 88,2 90,4 91,4 91,1 101,2 109,7 117,1 123,8 129,2 135,8 142,0 147,4 153,9 160,3 164,2 166,8 168,3 169,0 169,4 169,5 169,7

Fig. 19.4. Talla para la edad. Sexo masculino.

* Dimensión tomada en decúbito supino. T/E, sexo femenino.

quier niño en peso o talla y compararlo con la población de la cual proviene, se han trazado los percentiles 3; 10; 25; 50; 75; 90 y 97. Cuando un niño está en el 25 percentil de estatura por ejemplo, ocupa una posición tal en la población, que 25 niños normales son más bajos que él y 75 son más altos. Igual razonamiento se sigue para explicar el resto de los percentiles. En la interpretación de los resultados pueden considerarse los elementos siguientes: A. Se consideran normales los individuos que se encuentran comprendidos dentro de la franja de curvas que forman el haz entre el 3 y el 97, de acuerdo con la edad y el sexo. B. Individuos por debajo del 3 o por encima del 97 percentil deben considerarse atípicos para la población de que proceden y, por tanto, deben ser objeto de un estudio minucioso para conocer las causas y, en consecuencia, decidir la conducta a seguir.

Fig.19.5. Talla para la edad. Sexo femenino.

Crecimiento y desarrollo. Detección de los retrasos en el desarrollo

Fig. 19.6. Peso para la talla Sexo masculino.

Fig.19.8. Peso para la talla. Sexo femenino.

Fig.19.7. Peso para la talla. Sexo masculino.

Fig.19.9. Peso para la talla. Sexo femenino.

157

158

Medicina General Integral

C. Individuos ubicados entre el 3 y el 10 percentil también deben ser analizados con detenimiento para indagar sobre factores causales. D. Cambios bruscos de un percentil a otro en cortos períodos y de gran disparidad entre los percentiles de peso y talla −por ejemplo: 97 percentil de talla y 25 de peso o viceversa−, también deben ser evaluados cuidadosamente. E. Se tendrá en cuenta que no existe para ninguna medida en particular un punto fijo que separa lo normal de lo anormal. Entre ambos existe una zona intermedia en la que ocurren la mayoría de los problemas diagnósticos del desarrollo. Para el cálculo de la velocidad del crecimiento, Tanner recomienda el uso de la edad decimal, además de la edad en meses, con el objetivo de un manejo más fácil. El método para determinar la edad decimal es el siguiente: lo único necesario es conocer la fecha de

nacimiento del niño, la fecha del examen y realizar una simple operación de resta. El entero lo proporcionan los dos últimos dígitos del año. La fracción decimal se halla en la tabla 19.10. Véase un ejemplo: el día 23 de agosto de 1997, se examina un niño. ¿Cuál es la fecha decimal? El entero es 97, al cual se le añade la fracción decimal del año. Se busca en la tabla en la columna del mes 8 −agosto−, el día 23, que en este caso es 641. La fecha decimal es 97,641. El niño examinado nació el 5 de septiembre de 1993. El entero es 93 y el decimal se busca con el mismo procedimiento que el anterior. En este caso es el 93,677. Posteriormente se realiza la resta: fecha del examen: 97,641. Fecha de nacimiento: 93,677. Edad decimal del niño: 03,964. III.Evaluación longitudinal. Considera la evolución en el tiempo del crecimiento y desarrollo de un determinado niño. Ello significa que los parámetros

Tabla 19.10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 enero

2 febrero

000 003 005 008 011 014 016 019 022 025 027 030 033 036 038 041 044 047 049 052 055 058 060 063 066 068 071 074 077 079 082

085 088 090 093 096 099 101 104 107 110 112 115 118 121 123 126 129 132 134 137 140 142 145 148 151 153 156 159

3 marzo

4 abril

5 mayo

6 junio

7 julio

8 9 10 11 12 agosto septiembre octubre noviembre diciembre

162 164 167 170 173 175 178 181 184 186 189 192 195 197 200 203 205 208 211 214 216 219 222 225 227 230 233 236 238 241 244

247 249 252 255 258 260 263 266 268 271 274 277 279 282 285 288 290 293 296 299 301 304 307 310 312 315 318 321 323 326

329 332 334 337 340 342 345 348 351 353 356 359 362 364 367 370 373 375 378 381 384 386 389 392 395 397 400 403 405 408 411

414 416 419 422 425 427 430 433 436 438 441 444 447 449 452 455 458 460 463 466 468 471 474 477 479 482 485 488 490 493

496 499 501 504 507 510 512 515 518 521 523 526 529 532 534 537 540 542 545 548 551 553 556 559 562 564 567 570 573 575 578

581 584 586 589 592 595 597 600 603 605 608 611 614 616 619 622 625 627 630 633 636 638 641 644 647 649 652 655 658 660 663

Fuente: Investigación Nacional sobre Crecimiento y Desarrollo. Instituto de la Infancia, 1982.

666 668 671 674 677 679 682 685 688 690 693 696 699 701 704 707 710 712 715 718 721 723 726 729 731 734 737 740 742 745

748 751 753 756 759 762 764 767 770 773 775 778 781 784 786 789 792 795 797 800 803 805 808 811 814 816 819 822 825 827 830

833 836 838 841 844 847 849 852 855 858 860 863 866 868 871 874 877 879 882 885 888 890 893 896 899 901 904 907 910 912

915 918 921 923 926 929 932 934 937 940 942 945 948 951 953 956 959 962 964 967 970 973 975 978 981 984 986 989 992 995 997

Crecimiento y desarrollo. Detección de los retrasos en el desarrollo

obtenidos no son para anotarlos simplemente, sino para evaluar si el cambio fue adecuado o no. El seguimiento longitudinal de las distintas medidas antropométricas permite obtener curvas de distancia. Lo más importante en la evaluación del crecimiento es su ritmo, el cual debe ser analizado periódicamente según la edad del niño, pues sirve para hacer una valoración real de su progreso, con independencia de los resultados de la interpretación de los datos antropométricos, según las comparaciones realizadas en un registro aislado. La observación longitudinal continuada y periódica, y la vinculación de los factores de tipo genético y ambiental brindarán siempre una mejor valoración. No existe mejor patrón para comparar que el propio niño.

Determinación de los retrasos en el desarrollo En la evaluación del crecimiento y desarrollo hay que tener en cuenta cuándo el médico debe preocuparse ante un retardo. En la relación que a continuación se expone, se incluyen muchos indicadores que, a menudo, señalan patrones anormales de desarrollo. Ciertos signos, sin embargo, son muy importantes por su contenido intrínseco. Las indicaciones para una evaluación adicional, en busca de un retraso del desarrollo, son: 1. A los 3 meses: a) No reacciona a ruidos repentinos. b) Da la impresión de no escuchar la voz de quien le habla. c) No trata de encontrar con su vista la cara de quien le habla. d) No ha comenzado a vocalizar sonidos. e) No levanta la cabeza cuando está en posición de decúbito ventral. 2. A los 6 meses: a) No se vuelve hacia la persona que le habla. b) No responde cuando se intenta jugar con él. c) No está visualmente alerta. d) Nunca sonríe. e) No se entretiene balbuceando. f) No intenta alcanzar o tratar de levantar un juguete. g) No está aprendiendo a sentarse. h) No arquea la espalda cuando está en posición de decúbito ventral. 3. Al año: a) No ha estado respondiendo a los juegos de bebé.

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b) No está imitando una diversidad de sonidos del habla. c) No está diciendo dos o tres palabras, como adiós, mamá y papá. d) No está intentando ponerse de pie. 4. A los 18 meses: a) No está comenzando a alimentarse con una cucharita. b) No está imitando el habla o vocalizando en su propia jerga. c) No se está movilizando para explorar. d) No está ofreciendo contacto visual. e) No se pone en cuclillas o no lo hace espontáneamente, cuando recoge objetos. 5. A los 2 años: a) No está nombrando algunos objetos familiares o utilizando varias frases de dos o tres palabras. b) No se fija en animales, carritos u otros juguetes. c) No está comenzando a jugar simbólicamente con objetos de uso doméstico. d No se está movilizando con vigor, corriendo, trepando o explorando su ambiente. e Evita contacto de mirada. f) No parece estar fijando su vista sobre un cuadro grande. g) Se está meciendo o golpeando la cabeza por largos períodos. h) No sube escalera. 6. A los 3 años: a) No parece estar enterado de la presencia de otros niños, adultos o del tiempo, tráfico, etc. b) Habla poco o nada. c) No se entretiene en juegos simbólicos imitando actividades del adulto. d) Evita mirar los cuadros o señalar dibujos de objetos familiares. e) No obedece directivas sencillas. f) Se dedica durante largos períodos a ocupaciones repetitivas, tales como voltear páginas de una revista, o entrar dando vueltas a una rueda o a golpear la cabeza, etc. g) No sabe montar. 7. A los 4 años: a) No domina un habla comprensible, con oraciones, aunque en forma parcial. b) Usa un «habla» ecolálica de frecuentes sonidos raros, sin sentido. c) No enfoca su vista en cuadros.

160

Medicina General Integral

d) No parece interesarse en escuchar un cuento sencillo acerca de sus propias experiencias. e) Prueba todos los límites repetidamente. f) Presenta pronunciados temores y fobias. g) A menudo agita los brazos o bate las manos para expresar excitación. h) Cambia a cada rato de una cosa a otra, sin en trar plenamente en una sola actividad. i) Sigue todavía sin estar entrenado en su aseo personal. j) No trata de dibujar ninguna clase de representación de seres humanos, aunque se le hayan facilitado creyones o lápices. k) Permanece en la periferia del cuarto de jugar, sin fijarse en los demás niños durante varias se manas, incluso cuando ya todos los niños perdieron su timidez y empezaron a jugar con otros niños o cerca de estos. l) Evita todo contacto visual. m) Se entrega a golpearse la cabeza o mecerse. n) No es capaz de tolerar cambios o frustración, sin presentar frecuentes rabietas como si tuviese 2 años.

Bibliografía consultada Berkowitz, Carol, D. (1998): Desarrollo normal y valoración del desarrollo. Pediatría en la atención primaria. Editorial McGraw-Hill-Interamericana, tomo1, pp. 60-7. Cruz Hernández, M. (2004): Fisiología y exploración del crecimiento y desarrollo. 8va edn. En Tratado de Pediatría. Espaxs, Barcelona. Esquivel M., Rubi, A. (1984): Curvas nacionales de peso para la talla. Rev Cub Pediatría 56; 705-721 pp. Esquivel, M., Rubi, A. (1991): Valores cubanos del índice de masa corporal en niños y adolescentes de 0 a 9 años. Rev Cub Pediatría 63 (3): 181-190pp. Gutiérrez, J.A., Esquivel, M. (2002): El crecimiento de los jóvenes de La Habana en los últimos 80 años. Rev Esp Pediatría 58 (2):115-119 pp. Instituto de la Infancia. Cuba (1982): Tablas cubanas. Investigación nacional de crecimiento y desarrollo. Ciudad de La Habana, Cuba. Nelson, Waldo E. et al. (1998): Crecimiento y desarrollo. 15ta. edn. 1998. Editorial McGraw-Hill-Interamericana, tomo 1, pp. 57-79. Programa de Salud Infantil. Crecimiento y desarrollo. Venezuela. (1991): Las mejores referencias en pediatría. Programa de Salud Infantil, Venezuela. Tanner, J.M., R.H., Whitehouse (1975): Assesment of skeletal maturity and predietion of adult height (TW2 Method) London: Academie Press Inc.

Vacunación/Inmunización

161

Roberto Álvarez Sintes

Concepto Edward Jenner es considerado el padre de la vacunación (Álvarez Sintes, 1997). A finales del siglo XVIII descubrió que a partir de la maceración de pústulas de la viruela vacuna −vaccinia−, la inoculación en el hombre −vacunación− provocaba una lesión local que daba origen a una excelente inmunidad contra la viruela. La inmunidad es la capacidad de protegerse contra una enfermedad y las vacunas son suspensiones de microorganismos vivos inactivados o muertos, o fracciones de ellos, que al ser administradas producen inmunidad, y evitan la ocurrencia de ciertas enfermedades infecciosas. Las vacunas son preparaciones antigénicas, obtenidas a partir de microorganismos, otros agentes infecciosos o ingeniería genética, que inducen una inmunidad adquirida activa frente a determinadas enfermedades infecciosas con un mínimo de riesgo de reacciones locales y generales.

Fundamentos 1. Inmunidad adquirida activa. Se logra en forma natural o artificial. La forma natural o espontánea se produce cuando el huésped reacciona frente a los agentes patógenos por padecer la enfermedad o tener una infección inaparente sin desarrollar el cuadro clínico. La forma artificial se adquiere mediante la aplicación de vacunas que protegen

al huésped del ataque de dichos agentes. Lo que se persigue con la vacunación es la inducción y producción de una respuesta inmunológica específica protectora −anticuerpos y/o inmunidad mediada por células− por parte de una persona sana susceptible como consecuencia de la administración de un producto inmunobiológico, la vacuna. Esta puede estar constituida por un microorganismo, una parte de él, o un producto derivado −antígenos inmunizantes− con el objetivo de provocar una respuesta similar a la de la infección natural, pero sin peligro para el vacunado. 2. Inmunización adquirida pasiva. También puede obtenerse en forma natural o artificial. En la forma natural, el huésped recibe los anticuerpos preformados en la madre, por la vía transplacentaria. En la forma artificial, los anticuerpos provienen de suero humano −homólogo − o de suero animal − heterólogo−; por ejemplo: sueros antitetánico, antidiftérico y antirrábico. Los anticuerpos inyectados de forma pasiva son metabolizados por el receptor y al cabo de cierto tiempo, son inactivados y pierden la capacidad protectora. El proceso dura unas semanas, por lo que este tipo de inmunización adquirida pasiva no puede utilizarse de forma sistemática. 3. Inmunidad humoral. Cuando el organismo se pone en contacto por primera vez con el antígeno, se produce la formación de anticuerpos de la clase inmunoglobulina (IgM), seguida poco después por IgG. Los primeros tienen duración limitada y desaparecen a partir del 10mo. día.

162

Medicina General Integral

El segundo contacto con el antígeno origina una fuerte y rápida producción de IgG −más elevada y sostenida que con el estímulo primario−, y carece de importancia la síntesis de IgM, tanto por los niveles alcanzados como por la brevedad de su presencia. La acción de los anticuerpos puede ser mediante: a) La neutralización de las exotoxinas o los virus. b) La activación de factores inespecíficos, por ejemplo sistema del complemento y fagocitosis; de esta forma se logran la lisis bacteriana y el incremento de la fagocitosis, entre otros. 4. Inmunidad celular. Numerosos microorganismos −bacterias, virus y protozoos− se ubican y multiplican en el interior de las células. En estos casos, los anticuerpos que pueden detectarse en el suero no son protectores y la inmunización, por lo tanto, es de base celular.

Tipos de vacunas 1. Según sus componentes biológicos, se agrupan en: a) Vacunas de microorganismos vivos: están constituidas por gérmenes vivos atenuados. Se caracterizan por provocar inmunidad de larga duración, son de dosis simple e inducen inmunidad circulante hística y secretora. Estas vacunas exigen un mejor manejo de la cadena de frío.Como ejemplos tenemos: OPV, MMR, fiebre amarrilla, varicela, rotavirus oral. b) Vacunas de microorganismos muertos: están elaboradas con gérmenes muertos o sus productos. Se caracterizan por inducir inmunidad humoral circulante, se necesita aplicar varias dosis, la mayoría precisa adyuvantes y no se replican en el huésped. Como ejemplos se hallan: DPT, TT, DT, Hib tipo b, meningococo, neumococo, ántrax, hepatitis A y B, entre otras. Estas vacunas pueden ser de tres tipos: − Vacunas de microorganismos totales: en las que se administra un preparado que contiene el agente muerto, pero íntegro. Su empleo es necesario cuando no se conoce exactamente el antígeno inmunizante o cuando su purificación no ha sido satisfactoria. − Vacunas con antígenos purificados: en ella se prescinde de todos los antígenos que no tienen influencia en la respuesta protectora; la vacuna ideal sería la constituida exclusivamente por antígenos inmunizantes. − Vacunas antitóxicas: son aquellas que inducen la formación de anticuerpos −antitoxinas frente a las toxinas.

2. Según su composición, se agrupan en: a) Vacunas monovalentes: contienen un solo tipo antigénico, porque el agente microbiano tiene una composición inmunológica homogénea o porque se selecciona una sola variante. Como ejemplo está la de la fiebre tifoidea. b) Vacunas polivalentes: son necesarias cuando la especie se subdivide en diversos tipos anti génicos que no inducen una respuesta in munológica cruzada. Ejemplo, meningococo y poliomielitis trivalente. c) Vacunas combinadas: cuando se realizan aso ciaciones de varios elementos antigénicos de distinta naturaleza. Ejemplo, DPT en la que se encuentran anatoxinas −difteria y tétanos− y bacterias totales muertas −tos ferina. Existe consenso en que la vacuna ideal sería aquella que reúna los requisitos siguientes: − Antígeno puro y bien definido. − Induzca una respuesta específica de carácter protector contra la infección y la enfermedad. − No sea dolorosa. − Protección de larga duración. − No presente casi efectos secundarios. − Bajo costo. − Pueda combinarse con otras vacunas. − Aceptable para el individuo y para la comunidad que va a recibir el beneficio final.

Sustancias inmunobiológicas Los componentes de las sustancias inmunobiológicas de las vacunas son: − Líquido de suspensión. Puede ser agua estéril simple o el suero fisiológico, pero en otras ocasiones es un líquido más complejo que contiene algunas cantidades de proteínas y otros componentes derivados del medio o el sistema biológico en que se produce la vacuna −proteína sérica, antígeno de huevo, etc. − Estabilizadores.Son aquellas sustancias que se le agregan a la vacuna para estabilizar el antígeno para hacerlo más resistente a la cadena de frío. Ejemplo, glicina, sustancias albuminoideas. − Preservativos. Son las sustancias que se utilizan para preservar que se provoque contaminación bacteriana en el cultivo viral. Ejemplo, timerosal. − Antibióticos. Se utiliza para inhibir el crecimiento en los cultivos de determinados agentes. Ejemplo, neomicina. − Adyuvantes. Son aquellas sustancias que se le agregan a las vacunas para realzar la potencia in-

Vacunación/Inmunización

munogénica. Ejemplo, hidróxido de aluminio. Los inmunobiológicos que contienen adyuvantes deben inyectarse profundamente en la masa muscular para evitar la formación de abscesos estériles.

Maduración del sistema inmunológico y vacunación En los últimos años se ha observado un incremento en la incidencia y prevalencia del asma bronquial y las enfermedades alérgicas. Este hecho parece estar condicionado por factores no solo atribuibles a la predisposición genética, sino también a otros como son: ambientales, cambios en el estilo de vida y amplia cobertura de los programas de vacunación. La influencia de este último componente se somete a gran debate, en específico cuando se refiere al primer año de vida, en que el sistema inmunológico está aún en proceso de maduración. La vacunación «intensiva» durante el período de lactancia y primera infancia ha provocado una disminución en el contacto del organismo con agentes patógenos, los cuales provocan enfermedades infecciosas frecuentes en esta edad, inductoras de un patrón de respuesta fundamentalmente Th1 y, por tanto, protectoras del desarrollo de asma y otras alergias. Al posible papel de la vacunación intensiva y a sus efectos, así como a la creciente reducción de las infecciones en algunas sociedades se le ha denominado hipótesis higiénica. En el caso de los niños atópicos, el reto alergénico estimula los clones de células Th2 CD4 + específicos, que secretan citocinas, las cuales inducen el cambio de isotipo a IgE y, en menor medida, a IgG4 en las células B e inhiben la producción de IFN-gamma por las células Th1. Como este comportamiento se relaciona con las alteraciones fisiopatológicas del asma, se utiliza en la búsqueda de factores predictores del desarrollo de enfermedades alérgicas. Sin embargo, no existen aún suficientes evidencias acerca de si este predominio del patrón de secreción de citocinas Th2 pudiera condicionar un comportamiento no apropiado frente a las vacunas y provocar el incremento en la incidencia de enfermedades alérgicas.

Contraindicaciones y reacciones secundarias 1. Contraindicaciones. Cualquier enfermedad infecciosa aguda en evolución o en período de convalecencia, antecedentes de encefalopatía o síndrome

163

convulsivo, pacientes con tratamiento inmunosupresor, enfermedades graves o en fase de descompensación, tales como: tuberculosis activa, diabetes mellitus; insuficiencia cardíaca, renal o hepática; crisis aguda de asma bronquial, entre otras. 2. Reacciones secundarias: a) Complicaciones menores: son las más frecuentes e incluyen: eritema o induración del sitio de la inyección, febrícula, fiebre de 38 a 39 °C, irritabilidad y malestar general. Estos trastornos son poco importantes y habitualmente desaparecen en el transcurso de unas horas. Entre el 5 y 10 % de los vacunados, pueden presentar un nódulo en el sitio de la inyección que puede persistir algunas semanas. b) Complicaciones mayores: reacciones anafilácticas, complicaciones respiratorias o neurológicas e, incluso, la muerte. Algunos autores han reportado un incremento en el riesgo de enfermedad hemolítica del recién nacido por incompatibilidad ABO cuando se ha vacunado a la madre durante el embarazo con toxoide tetánico, aunque no parece un hecho relevante. Sin duda alguna lo más importante es no utilizar vacunas de virus vivos durante el embarazo, especialmente en los casos de parotiditis, rubéola y sarampión. Los criterios principales para determinar las reacciones relacionadas con algunas vacunas son los siguientes: 1. DPT: a) Shock anafiláctico que se presenta en un lapso de 24 h. b) Encefalitis que se manifiesta al final del 3er. día. c) Trastorno convulsivo residual cuando la primera convulsión ocurre al final del 3er. día. d) Estado tipo shock, hipotonía −disminución del tono− y disminución de la respuesta al final del 3er. día. e) Aumento notable del tiempo de sueño. f) Fiebre alta persistente (40 °C/104° F o más). 2. PRS: a) Shock anafiláctico: los niños con reacción anafiláctica a la ingestión de huevos deben consultar un alergista antes de recibir esta vacuna. b) Encefalitis: se presenta en un lapso de 15 días después de la inmunización. 3. Vacuna contra la poliomielitis −viva: a) Polio paralítica −individuo no inmunodeficiente− en un lapso de 30 días. b) Polio paralítica −individuo inmunocomprometido− en un lapso de 6 meses.

164

Medicina General Integral

4. Vacuna contra la poliomielitis −inactivada: shock anafiláctico que se presenta en un lapso de 7 días. 5. Reacciones adversas reportadas, en general: a) Fiebre leve. b) Irritabilidad. c) Inflamación y sensibilidad localizadas en el sitio de la inyección. d) Erupción de sarampión −reacción a la vacuna contra el sarampión. e) Dolores articulares transitorios −reacción a la vacuna contra la rubéola. f) En niños, llanto constante o a gritos. Estas reacciones secundarias son extremadamente raras y el riesgo que ofrece la enfermedad supera el de la lesión que ofrece la vacuna. Vías de administración Para evitar efectos adversos locales o generales y asegurar una eficacia óptima, se han establecido diferentes vías de aplicación: multipuntura, intradérmica, subcutánea, intramuscular, oral y nasal. Esta última aún se encuentra en investigación. Conservación Todas las vacunas requieren refrigeración permanente, es decir, tanto durante el almacenamiento como en la distribución. La temperatura óptima de conservación es entre 4 y 8 °C. Dentro del refrigerador deben colocarse alejadas del congelador, en la parte media del equipo y ordenadas de tal manera que siempre las más accesibles sean aquellas cuyas fechas de vencimiento estén más próximas. Mediante el uso del termómetro debe comprobarse dos veces al día la temperatura en el interior del equipo. Estabilidad, eficacia y efectividad Existen tres criterios que se deben considerar: − La estabilidad está asociada con la resistencia que

tenga la vacuna ante posibles degradaciones físicas como la luz, las temperaturas elevadas o bajas hasta la congelación o por el tiempo transcurrido desde su fabricación. Es necesario probar que la vacuna mantenga la estabilidad de su propiedad inmunógena. − La eficacia está asociada con los resultados o beneficios de salud proporcionados a las personas, después de vacunados bajo condiciones ideales. La evaluación de la eficacia protectora debe realizarse

mediante ensayos clínicos aleatorizados. Este parámetro está en función de la inmunidad. − La efectividad está dada por los resultados o beneficios de salud proporcionados por un programa de vacunación en la población. Depende de factores económicos, sociales, psicológicos, etc., como la aceptación y accesibilidad de la población a la vacuna, así como de la técnica de administración, la conservación y manipulación adecuadas. Esquema de inmunización La inmunización de la población, por su complejidad, necesita del establecimiento de programas para este fin, que constan de unas normas y un calendario de vacunaciones. El esquema de inmunización es la representación gráfica de las diferentes vacunas que debe recibir la población, teniendo en cuenta la edad de inicio de la vacunación, el número de dosis a aplicar y el espaciamiento entre estas, la vía de administración y el sitio anatómico donde se aplican. Estos programas han permitido disminuir o casi eliminar la incidencia de algunas enfermedades en países y regiones enteras. En algunos países subdesarrollados las coberturas de vacunación aún no han alcanzado los niveles óptimos. La OMS ha hecho esfuerzos para atenuar la situación de los países más pobres. En este sentido posee un Programa Ampliado de Inmunización que incluye una serie de vacunas imprescindibles para mantener cifras «aceptables» de mortalidad infantil (Álvarez Sintes, 2005; BVV, 2006). En correspondencia con las condiciones de cada país se establecen y cambian los esquemas de inmunización. El esquema de vacunación en Cuba aparece en la tabla 20.1, el total de dosis aplicadas según el tipo de vacuna desde 1962 hasta 2005 se puede ver en la tabla 20.2, y el impacto en las enfermedades prevenibles por vacuna en la 20.3.

Comentarios − Se han observado diferencias en la respuesta frente

a vacunas en los niños con riesgo elevado de padecer enfermedades alérgicas y en los que ya son asmáticos. Se conocen importantes mecanismos en torno a la maduración del sistema inmunológico, pero no suficientes para explicar ese comportamiento. Se necesitan más estudios sobre este tema para adoptar las decisiones pertinentes en relación con posponer las edades de vacunación en las poblaciones de niños con alto riesgo de padecer enfermedades alérgicas.

Vacunación/Inmunización

165

Tabla 20.1 Tipo de vacuna 1ra.

BCG

Número de dosis 2da. 3ra.

DPT

Hib

2 meses

4 meses

6 meses

15 meses

0,5

i.m.

1/3 medio c.a.l.m.

Policlínico o consultorio

Trivac HB

2 meses

4 meses

6 meses

-

0,7

i.m. profundo

1/3 medio c.a.l.m.

Policlínico o consultorio

AM-BC

3 meses

5 meses

-

-

0,5

i.m c.a.l.m.

1/3 medio

Policlínico o consultorio

PRS

12 meses

-

-

-

0,5

s.c.

Deltoides

Policlínico o consultorio

DT

-

-

-

0,5

i.m.

Deltoides

Escuela

0,5

s.c.

Deltoides

Escuela

1

s.c.

Deltoides

Escuela

0,5

i.m.

Deltoides

Escuela

HBV2

AT

9-10 años (5to. grado)

-

Cantidad Vía de Región Lugar de de dosis administración anatómica aplicación (mL) de aplicación

Alta maternidad Entre 12 y 24 h de nacido Entre 12 y 24 h de nacido 2 meses

HBV1

-

Reactivación

0,05

i.d.

Deltoides

Maternidad

1 mes

2 meses

12 meses

0,5

i.m.

1/3 medio c.a.l.m.

Maternidad

1 mes

6 meses

-

0,5

i.m.

1/3 medio c.a.l.m.

Maternidad

4 meses

6 meses

15 meses

0,5

i.m.

1/3 medio c.a.l.m.

Policlínico o consultorio

9-10 años (5to. grado)

-

AT

-

-

-

TT

-

-

-

AT

-

-

-

TT 15-59 años

-

-

TT 60 años o más

-

-

1

-

5 a 6 años (1er. grado) -

1

s.c.

Deltoides

Escuela

-

12-13 años (8vo. grado) 13-14 años (9no. grado) 15-16 años (11no. grado) 25-35-45-55

0,5

i.m.

Deltoides

Policlínico o consultorio

-

60-65-70, etc.

0,5

i.m.

Deltoides

Policlínico o consultorio

Hijos de madres positivas al HBsAG. Hijos de madres negativas al HBsAG. c.a.l.m.: cara anterolateral del muslo. Nota: La vacunación antipolio (OPV) se realiza por campañas con dosis de reactivación hasta los 3 años, 11 meses y 29 días. Segunda reactivación a los 9 años. La vacunación antigripal (A/Gripal) se administra a los mayores de 65 años. BCG: Vacuna antituberculosa. HBV: Vacuna contra la hepatitis B. DTP: Vacuna contra difteria, tétanos y tos ferina. Hib: Vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b. AM-BC: Vacuna antimeningococo BC. PRS: Vacuna contra sarampión, rubéola y parotiditis. DT: Vacuna contra difteria, tétanos. AT: Vacuna antitifoídica. TT: Vacuna antitetánica monovalente. OPV: Vacuna contra poliomielitis atenuada. A/Gripal: antigripal. Trivac HB Pentavalente: Vacuna contra difteria, tétanos, tos ferina, hepatitis B y Haemophilus influenzae tipo b.

2

166

Medicina General Integral

Tabla 20.2 Tipo de vacuna

Total de dosis aplicadas

Toxoide tetánico (TT) Antipoliomielítica (OPV) Antitifóidica (AT) Triple bacteriana (DPT) Duple (DT) Antituberculosis (BCG) Antimeningocócica (tipo B)1 Hepatitis B (HBV) 2 Triple viral (PRS)3 H. influenzae (Hib)4 Tetravalente (DPT+HB)5

75 530 127 74 334 167 35 799 560 31 193 923 12 855 471 12 162 833 10 245 786 12 131 782 5 351 499 3 821 105 209 411

Datos provisionales Se comenzó a vacunar a partir de 1988. 2 Se comenzó a vacunar a partir de 1992. 3 Se comenzó a vacunar a partir de 1986. 4 Se comenzó a vacunar a partir de 1999. 5 Se comenzó a vacunar a partir de 2005. Fuente: Anuario Estadístico de Salud. MINSAP, 2005.

− −

−

1

Tabla 20.3. Enfermedades

Poliomielitis Tétanos neonatal Difteria Sarampión Rubéola Parotiditis Tos ferina Síndrome rubéola congénita Meningitis posparotiditis Tétanos H. influenzae tipo b Hepatitis B < 20 A Meningitis meningocócica

Año de intervención

Año de impacto

Impacto logrado

1962 1962 1962 1971 1982 1986 1962

1962 1972 1979 1993 1995 1995 1997

Eliminación Eliminación Eliminación Eliminación Eliminación Eliminación Eliminación

1986

1989

Eliminación

1986 1962 1999 1992

1989 1992 2001 2001

Eliminación Tasa < 0,1 x 105 hab. Tasa < 0,1 x 105 hab. Tasa < 0,1 x 105 hab.

1988

2001

98 % mortalidad, 93 % morbilidad

Tomado de: Galindo Santana, B.M. (2005): Importancia de la vacunación en la atención primaria de la salud. Maestría de Atención Integral al Niño. (Teleconferencia) CD-ROM. La Habana.

− − −

−

−

− El bacilo Calmette Guerrin (BCG) protege contra la

tuberculosis. Se aplica después de las 6 h y hasta los 45 días de edad. − La vacuna DPT −triple bacteriana− está constituida por toxoide diftérico y tetánico, y bacilos muertos de tos ferina; protege contra la difteria, el tétanos y la tos ferina. El intervalo entre la 1ra. y la 2da. dosis

−

es desde 45 hasta 60 días como máximo. Entre la 2da. dosis y la 3ra., el intervalo debe oscilar entre 60 y 180 días. La vacuna antipoliomielítica protege contra la poliomielitis. La DT inmuniza contra la difteria y el tétanos. La DT infantil contiene 40 U de toxoide diftérico y 10 U de toxoide tetánico. Se utiliza en vacunación primaria hasta los 7 años de edad. La DT adulto contiene 10 U de toxoide diftérico y 6 U de tetánico. Se aplica a niños mayores de 7 años y en adultos, de ser necesario. La vacuna contra la hepatitis B se utiliza para eliminar esta enfermedad. En el presente año, Cuba registró el primer anticuerpo monoclonal producido en plantas para ser empleado en la purificación de esta vacuna. Dicha dolencia ocasiona la muerte de alrededor de 1 000 000 de personas en el planeta por año. La triviral (PRS) se emplea contra la parotiditis, rubéola y sarampión. La antitifoídica protege contra la fiebre tifoidea. La antimeningocócica B y C se usa contra los meningococos B y C. En el año 2005 se logró una marcada reducción de la enfermedad meningocócica, del 25 %. La vacuna contra Haemophilus influenzae inmuniza contra este agente patógeno. Es una bacteria agresiva responsable, anualmente y a nivel mundial, de 3 000 000 de casos y 600 000 muertes. En los países en vías de desarrollo constituye la segunda causa, en orden de frecuencia, de las afecciones por neumonía y la primera de muerte entre los menores de 5 años por enfermedades respiratorias; entre las meningoencefalitis es el segundo agente causal más frecuente; además origina secuelas graves −retardo mental, sordera y ceguera, entre otras−. Por ello, en enero de 1999 se inició en Cuba la Campaña Nacional de Vacunación contra el Haemophilus influenzae tipo b (Hib) para inmunizar a todos los niños nacidos a partir del 1ro. de enero de 1999. En el año 2005 se logró una portentosa reducción con solo dos casos −en el 2004 fueron ocho−, un resultado en el que tuvo gran importancia la introducción de la vacuna cubana contra esa bacteria. Otra conquista de nuestra biotecnología, en el 2005, es el desarrollo de la vacuna tetravalente cubana −contra la difteria, tétanos, tos ferina y hepatitis− cuya aplicación ha permitido reducir a tres las inyecciones a los niños. La heberpenta es una nueva vacuna combinada, producida en nuestro país, e incorporada al esquema de inmunización el 1ro. de septiembre de 2006 en la provincia de Camagüey. Combate cinco tipos de enfermedades: difteria, tétanos, tos ferina, hepatitis

Vacunación/Inmunización

B y Haemophilus influenzae tipo b. Entre las ventajas está la importancia estratégica para los programas masivos de inmunización, ya que combina cinco antígenos y logra una reducción de la cantidad de inyecciones −evitará poner tres inyecciones más a los niños− y de los riesgos de las no seguras, así como de los costos de almacenamiento y transportación. Es la primera vacuna de su tipo que se produce íntegramente en un país de América Latina. Cuba es el segundo país del mundo, después de Francia, en aplicar la inyección para lograr la protección contra cinco enfermedades. La edad y dosis recomendadas son: Vacuna

DTPe DTPe DTPe DTPe

+ + + +

Edad

HB HB HB HB

Dosis

2 meses Primera dosis 4 meses Segunda dosis 6 meses Tercera dosis Vacunas contra difteria, tétanos y tos ferina (células enteras) combinadas

167

c) Confirmado: es todo paciente al que se le confirma el diagnóstico presuntivo. 2. Clasificación epidemiológica: a) Autóctono: es aquel paciente que desarrolla la enfermedad en el país. b) Importado: paciente que adquiere la enfermedad fuera del país. En ambos casos se debe tener en cuenta el período de incubación para cada una de las enfermedades. 3. Clasificación programática: a) Evitable: es todo aquel individuo que no fue vacunado por negligencia. b) No evitable: individuo que no fue vacunado por contraindicación. Los sueros pareados se deben indicar en las primeras 72 h y a los 15 días. Los pacientes, a quienes no se les realiza el segundo suero pareado, se convierten en compatibles, es decir, evitables por negligencia.

Bibliografía consultada − En el año 2005 no se presentó ningún caso de té-

tanos en Cuba y se mantienen eliminadas la poliomielitis, la difteria, la tos ferina, el tétanos del recién nacidos, la meningitis tuberculosa en menores de 1 año de edad, el sarampión y la rubéola.

Vigilancia: parotiditis, rubéola y sarampión En 1994 la OPS tomó la decisión de eliminar de la región la parotiditis, la rubéola y el sarampión; para alcanzar esta meta, el equipo de salud −médico y enfermera de familia− debe desarrollar la vigilancia sobre la base de las tres clasificaciones siguientes: 1. Clasificación clínica: a) Sospechoso: es todo paciente que presenta síntomas y signos que simulan la enfermedad, pero no manifiestan otras enfermedades. Este paciente es tributario de ingreso en el hogar y observación durante 72 h. b) Probable: es todo paciente que presenta síntomas y signos que aparentan la enfermedad y solo falta el resultado de los estudios complementarios −sueros pareados realizados−. En estepaciente se debe valorar el ingreso en el hogar, y observarlo durante 7 días, si se piensa en parotiditis; y durante 5 días, si se sospecha rubéola o sarampión.

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Medicina General Integral

José Antonio Montano Luna Vicente I. Prieto Díaz

Prevención y factores de riesgo La prevención tiene como objetivo impedir la aparición, el desarrollo y la prolongación de enfermedades, sean transmisibles o no, en una persona, una familia o un grupo poblacional. Para ello, se ha de favorecer el mantenimiento en la salud o poner barreras a los factores que determinan la ocurrencia de la enfermedad, así como lograr el diagnóstico precoz, tratamiento y la rehabilitación oportuna para evitar y limitar la invalidez que pueda ocasionarse. Un enfoque preventivo tiene como base la conservación, el cuidado y la restauración de la salud para no perderla o para mejorarla al máximo, lo que representa, a la par, una incuestionable reducción en cuanto a costos para la salud, ya que resulta más caro el tratamiento, control y rehabilitación que su prevención. Existe un enunciado que si la gente se está cayendo por un precipicio, es más humano y más barato colocar una defensa o cerca en la altura, que construir un hospital perfectamente dotado en personal y material en el fondo. Los factores de riesgo son los que más interés tienen en salud pública, ya que con su posible cambio se puede interrumpir el desarrollo de la afección. La disminución de la mortalidad por enfermedades infecciosas, en muchos países, ha estado determinada por la aplicación de medidas preventivas y terapéuticas específicas. Por ejemplo, la vacunación ha contribuido

de manera decisiva a reducir la mortalidad por estas entidades. La esfera de la medicina preventiva abarca también otros campos: la prevención de enfermedades causadas por un proceso industrial; la atención obstétrica en clínicas prenatales y maternidades; la cura de situaciones crónicas con el objetivo de evitar discapacidades, y en la actualidad el examen periódico de las personas sanas −prevención de accidentes del trabajo, tránsito y domésticos− así como la prospección y predicción para el futuro.

Riesgo, factores de riesgo y prevención Se define como riesgo la probabilidad de enfermar o morir de una determinada afección o accidente; los factores de riesgo son el conjunto de fenómenos de los cuales depende esta probabilidad. Por dicha razón, la estrategia de prevención de enfermedades debe dar máxima prioridad a la lucha contra los principales factores de riesgo. En la medida en que un factor de riesgo gana evidencias científicas como resultado de la investigación, su relación causal con el factor se hace más fuerte, y el factor de riesgo gana la categoría de determinante para la enfermedad.

Enfoque preventivo y factores de riesgo

Para que una determinada condición se pueda considerar como factor de riesgo −lo que establece la probable relación causal entre esta y el daño provocado− ha de cumplir indispensablemente con los requisitos siguientes: − Asociarse con una frecuencia significativa a determinada enfermedad o problema de salud. Pero debe existir una forma de relación entre ellas: un aumento o disminución del factor de riesgo se acompaña de un aumento o disminución de la enfermedad. − Preceder a la enfermedad durante un período determinado: relación de precedencia temporal. − Poseer un carácter patogénico evidente, es decir, un respaldo teórico bien fundamentado que explique la aparición del daño: plausibilidad biológica. − Predecir la posterior aparición de la enfermedad a la cual predisponen. En la literatura actual sobre epidemiología se habla de factor de riesgo como aquel de origen endógeno o exógeno, que puede ser controlado −tabaco: bronquitis crónica; obesidad: hipertensión−, y se emplea el término de marcador de riesgo como un concepto reservado a las variables de personas y, por tanto, endógenas, que no son controlables y definen a los individuos particularmente vulnerables. Los marcadores señalan un aumento del riesgo de padecer la enfermedad, aunque no tienen influencia directa en su producción −edad, sexo, etc.

Clasificación de los factores de riesgo Los factores de riesgo se han clasificado de acuerdo con diversos criterios; entre ellos: mayores y menores, relacionados con la fuerza de su asociación y consistencia con la aparición del efecto posible, y modificables y no modificables, según puedan ser cambiados a través de medidas de salud o no. Es posible clasificar los factores de riesgo de acuerdo con su origen, lo que resulta conveniente para su mejor comprensión: 1. Relacionados con los estilos de vida: a) Tabaquismo. b) Alcoholismo. c) Sedentarismo. d) Obesidad. e) Estrés. f) Tipo de alimentación. 2. Biológicos: a) Edad. b) Sexo.

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c) Niveles de colesterol total y LDL elevados. d) Niveles de colesterol LDH bajos. e) Hipertesión arterial alta. f) Diabetes mellitus. 3. Ambientales: a) Aire. b) Agua. c) Suelo. 4. Socioeconómicos: a) Status laboral. b) Ingreso. c) Nivel educacional. d) Pérdidas familiares. 5. Otros. Existen una serie de factores de riesgo cuyas consideraciones se hayan aún bajo investigación; entre ellos podemos señalar: 1. Emociones y personalidad. Se sigue debatiendo acerca de este tema sin llegar a conclusiones definitivas. La mayoría de las personas le dan un peso muy importante a las emociones como causa directa de infartos al corazón. Los factores psicológicos no solo tienen repercusión en el origen de la enfermedad, sino que pueden desempeñar un papel importante en el pronóstico. Si una persona está deprimida en el momento de sufrir un infarto al corazón, sus posibilidades de morir en los próximos 6 meses se incrementa cinco veces en relación con individuos no deprimidos. 2. Lipoproteína (a) elevada. Es un compuesto que forma parte de la molécula de LDL-colesterol que transporta el colesterol del hígado a los tejidos, y se correlaciona con un aumento a largo plazo de riesgo de isquemia del corazón. El principal problema radica en la dificultad inherente para alterar sus niveles. En mujeres posmenopáusicas con problemas cardíacos y niveles altos de lipoproteína (a) pueden beneficiarse del reemplazo hormonal. 3. Homocisteína elevada. Existe gran controversia en la actualidad en este tema. Algunos investigadores consideran que pronto será reconocida como un factor de riesgo mayor para el desarrollo de ateroesclerosis, ya que hay estudios que han demostrado que niveles altos de homocisteína aumentan la incidencia de enfermedad cardíaca, enfermedad vascular cerebral y la formación de trombos venosos. Sin embargo, su confirmación definitiva mediante un estudio a gran escala está pendiente y podría tomar años. Lo que hace tan interesante la homocisteína para los médicos es que puede ser fácilmente manipu-

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Medicina General Integral

lada con cambios dietéticos. Las personas que no consumen cantidades adecuadas de ácido fólico y vitamina B6 tienden a tener niveles altos de homocisteína, por lo tanto, la administración de estas sustancias corrige el problema. 4. Infecciones. Este es un factor sumamente controversial por el momento, pero cada día se acumula más información que relaciona cierto tipo de infecciones con ateroesclerosis. El organismo más incriminado como posible causa es una bacteria llamada Chlamydia pneumoniae que presenta un comportamiento entre bacteria y virus, se encuentra en todo el mundo y es bastante común. Algunos investigadores han presentado estudios con un número limitado de pacientes que demuestran una mayor incidencia de anticuerpos contra esta bacteria en pacientes enfermos del corazón. También han utilizado antibióticos en el tratamiento de anginas inestables con resultados interesantes. 5. Proteína C-reactiva. Durante muchos años se ha empleado como un marcador inespecífico de inflamación. En los últimos tiempos se ha observado que niveles altos de esta sustancia se vinculan con un aumento en la incidencia de infartos, y los pacientes que sufren de angina de pecho tienen un mayor riesgo de sufrir un evento mayor o infarto al corazón. La proteína C-reactiva no se considera oficialmente un factor de riesgo, pero cada vez se emplea con mayor frecuencia en pacientes internados con angina inestable. El empleo de aspirina puede ayudar a disminuir sus niveles.

Factores de riesgo para las enfermedades crónicas no transmisibles Han sido muy estudiados dada su magnitud, tendencia y conocimiento; a continuación se muestran aquellos que se han considerado como principales, para algunas de estas enfermedades. − Cáncer. Tabaquismo, alcoholismo, dieta, ocupación, exposiciones industriales y contaminación atmosférica. − Hipertensión arterial. Obesidad, edad, sexo y estrés. − Diabetes mellitus. Factores genéticos, socioeconómicos y familiares.

− Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.Taba-

quismo y contaminación atmosférica. − Enfermedades cardiovasculares.Sexo, edad, coles-

terol, tabaquismo, hipertensión arterial y dieta.

Factores de riesgo para las enfermedades transmisibles La disminución progresiva de la mortalidad por enfermedades transmisibles en los países desarrollados ha hecho pensar a muchas personas que estas, desde el advenimiento del antibiótico y otras medidas sanitarias, estaban prácticamente vencidas. Es cierto que la mortalidad y la morbilidad de muchas de estas causas han disminuido de forma considerable, incluso algunas como la viruela han sido erradicadas a escala mundial. Sin embargo, las enfermedades transmisibles aún continúan representando un grave problema para el mundo, y provocan el mayor número de casos de muerte a diario en todos los continentes, en particular en los países pobres o en vías de desarrollo, donde factores nutricionales y ambientales incrementan la suceptibilidad de determinados grupos poblacionales, caracterizados por la pobreza. Existen, además, otras condiciones propias de estas entidades como los fenómenos de la mutación, resistencia e interacción que hacen más complejo el panorama y contribuyen a agravar la situación, a partir de la aparición de enfermedades reemergentes que estaban en vías de erradicación, como la tuberculosis y la malaria. Son muchos los factores de riesgo que explican la permanencia y variación de las enfermedades infecciosas, entre ellos figuran en primer término la pobreza, la que a su vez se asocia con una serie de factores específicos como: disponibilidad de agua potable y de sistemas de eliminación de residuales, hacinamiento, calidad de vivienda y la alimentación, todas íntimamente relacionadas con las condiciones sociales y económicas de un país, y que deben constituir una prioridad en la política de salud del estado. Para estas afecciones las medidas de prevención van dirigidas a cada eslabón de la cadena epidemiológica, como se puede ver a continuación: 1. Fuente de infección −hombre o animal enfermos o portadores, sangre, heces, orina y exudados mucosos−. Diagnóstico precoz y declaración obligatoria. a) Aislamiento. b) Vigilancia.

Enfoque preventivo y factores de riesgo

c) Desparasitación. d) Tratamiento precoz. e) Encuesta y ficha epidemiológica. 2. Vehículo de infección y medios de transmisión − agua, alimento, polvo, aire, contactos, artrópodos, suelo, roedores y otros vectores. a) Saneamiento. b) Desinfección. c) Desinsectación. d) Desratización. 3. Hombre sano o terreno susceptible −vía de infección respiratoria, bucogastrointestinal, cutánea, mucosa y placentaria: a) Vacunación. b) Seroprevención. c) Quimioprofilaxis. d) Gammaglobulinoprofilaxis. e) Educación sanitaria.

Estrategias para la prevención El conocimiento de la distribución de los factores de riesgo en diferentes grupos sociales es importante para planificar políticas de prevención. Además, estos factores de riesgo se pueden usar como resultados intermedios para evaluar la eficacia de intervenciones preventivas. Los programas de prevención pueden estar dirigidos directamente a modificar estos factores, por ejemplo, Programa de diagnóstico precoz y control de la hipertensión arterial, Programa para la deshabituación el hábito de fumar, entre otros, o pueden estar dirigidos a cambiar las determinantes de los factores de riesgo: programas que abordan temas a nivel de la sociedad en su conjunto, tales como, limitaciones de la publicidad para el tabaco, disponibilidad de instalaciones recreativas, organización del trabajo y reglamentos en lo referente a los cinturones de seguridad, etc. Cuatro de las principales enfermedades no transmisibles, es decir las cardiovasculares, el cáncer, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la diabetes, están asociadas con factores de riesgo prevenibles comunes relacionados con el modo de vida, como se ha visto antes. Por lo tanto, la prevención de estas afecciones debe concentrarse en la lucha integrada contra esos factores de riesgo. La intervención a escala familiar y comunitaria es esencial para prevenirlas porque los factores causales de riesgo están profundamente enraizados en el entorno sociocultural.

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La acción preventiva tiene lugar en cuatro niveles: primordial, primario, secundario y terciario. Estos niveles determinan la estrategia de prevención, ya que incluyen en cada uno de ellos diferentes fases relacionadas con la aparición de la enfermedad (tabla 21.1).

Tabla 21.1 Nivel

Fase de la enfermedad

Población destinada

Primordial

Condiciones subyacentes Población total que llevan a la causa y gruposseleccionados

Primaria

Factores causales específicos y grupos seleccionados

Población total y personas sanas

Secundaria

Primeros estadios de la enfermedad

Pacientes

Terciaria

Estadios avanzados de la enfermedad: tratamiento y rehabilitación

Pacientes

Prevención primordial Este nivel de acción es el más recientemente reconocido y desarrollado. Se basa en los nuevos conceptos de riesgo primordial. El objetivo de la prevención primordial es evitar el surgimiento y la consolidación de patrones de vida social, económica, cultural y del ambiente físico que contribuyen a elevar el riesgo de enfermedad. Incluye también la atención a los efectos globales de la contaminación atmosférica. La prevención primordial eficaz requiere, en primer lugar, un fuerte componente educativo y formador de individuos con hábitos de vida y conductas esencialmente sanas, que deben desarrollarse desde las primeras etapas de la vida. Además, debe estar apoyada por medidas reguladoras y fiscales enérgicas complementarias de los gobiernos, para detener la promoción y consumo de productos dañinos como tabaco, alcohol, drogas, etc. En muchos casos se requieren políticas coordinadas por diferentes sectores: agricultura, industria, comercio y otras, para estimular y desarrollar estilos de vida sanos, así como evitar formas de vida y patrones de consumo, antes de que estos se arraiguen en la sociedad y en la cultura.

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Medicina General Integral

Prevención primaria Se denomina prevención primaria a todos aquellos actos destinados a disminuir la incidencia de una enfermedad en una población para reducir el riesgo de aparición de nuevos casos. Es una acción sobre el tercer eslabón de la cadena epidemiológica, profilaxis de disposición o específica. Por ejemplo, en la prevención de la cardiopatía isquémica está demostrado que la reducción en los niveles de colesterol sérico resultan de gran beneficio entre los individuos con elevadas concentraciones. Se han propuesto, entonces, metas prácticas para el colesterol plasmático medio con fines de prevención primaria. Otro ejemplo es disminuir la exposición a sustancias tóxicas dañinas para la salud: gases, solventes orgánicos, metales pesados y otros, hasta niveles mínimos, lo que produce resultados efectivos para evitar varias formas de cáncer. La prevención primaria incluye dos estrategias básicas: estrategia de población y estrategia de riesgo elevado. Estrategia de población. Destinada a modificar el estilo de vida y las características ambientales, así como sus determinantes sociales y económicas. Su fundamento científico deriva del conocimiento epidemiológico de los factores de riesgo. El objetivo de esta estrategia es corregir las causas subyacentes de las enfermedades, lo que requiere una intervención en la población, orientada hacia los factores socioeconómicos, de comportamiento y de modo de vida. Se trata de reducir en conjunto la prevalencia de los factores de riesgo. Su dificultad mayor estriba en que se trata de modificar algunas de las normas de comportamiento de las sociedades, es decir, del estilo de vida. Por razones tanto de la propia afección como del comportamiento, la prevención debe comenzar en la infancia, o sea, cuando se inicia el proceso de la enfermedad aterosclerótica e hipertensiva, y cuando, al mismo tiempo, se adquieren hábitos de vida. Los programas incluyen intervenciones específicas, cuya finalidad es modificar los factores de riesgo en el sentido de disminuir su prevalencia en la comunidad. Dichas intervenciones deben ir dirigidas a tres principales factores: la dieta, el hábito de fumar y la hipertensión arterial. Esta estrategia tiene como ventajas su radicalidad, su potencial para toda la población y que resulta

adecuada para comportamientos. Sus limitaciones estriban en que tiene un escaso beneficio y motivación para las personas, un bajo nivel de la relación riesgobeneficio, así como una baja motivación en el personal médico. Estrategia de riesgo elevado. Destinada a facilitar atención preventiva a todos los sujetos que estén especialmente expuestos a situación de alto riesgo. En este plano individual, el nivel de factores de riesgo determina la necesidad de asesoramiento específico que está referido al hábito de fumar, control de la presión arterial, reducción de colesterol con dieta y, en su caso, con tratamiento farmacológico, actividad física y reducción de peso, control de diabetes, etc. Esta estrategia tiene como ventajas que resulta adecuada para los individuos, provoca una adecuada motivación para sujetos y médicos, y se da una relación favorable riesgo-beneficio. Las limitaciones vienen dadas por dificultad en la identificación de los individuos de alto riesgo, porque tiene un efecto temporal y limitado, y es inadecuada para comportamientos.

Prevención secundaria Se denomina así a todos los actos destinados a disminuir la prevalencia de una enfermedad en una población para reducir la evolución y la duración. Aquí se actúa sobre el primer eslabón de la cadena, bien tratando adecuadamente a un enfermo tras un diagnóstico temprano, o detectando a un paciente aparente sano o portador después de un examen de salud. Para ello es necesario que se disponga de un método seguro para la detección de la afección y de la existencia de métodos terapéuticos eficaces. Ejemplos de enfermedades tributarias de este nivel de prevención son el cáncer cervicouterino, la fenilcetonuria, la determinación de la hipertensión y su tratamiento en personas de edad avanzada, las pruebas cutáneas y radiológicas para el diagnóstico de la tuberculosis, etc.

Prevención terciaria Se denomina así a todos los actos destinados a disminuir la prevalencia de las incapacidades crónicas en una población para reducir al mínimo las invalideces funcionales provocadas por la enfermedad.

Enfoque preventivo y factores de riesgo

Atendiendo a los diferentes niveles de prevención señalados, en la práctica del especialista en medicina general integral se desarrollan acciones que son la base para un adecuado manejo preventivo que tienda a modificar el estilo de vida y las características ambientales, disminuir la prevalencia de los factores de riesgo, de la enfermedad y de las incapacidades. Estas acciones son las siguientes: − Dispenzarización de los factores de riesgo. − Desarrollo del análisis de la situación de salud con un enfoque integrado de los factores de riesgo. − Garantizar la participación comunitaria en la identificación de los principales problemas de salud y en la elaboración del plan de acción con un enfoque preventivo. − Desarrollar una acción intersectorial. − Promover las investigaciones relacionadas con la prevención de los factores de riesgo en su área de atención. La figura 21.1 representa un modelo del manejo de los factores de riesgo, que se enfoca con dos vertientes: una relacionada con las personas y otra con el personal de salud. Atendiendo al enfoque relacionado con las personas, la prevención de los factores de riesgo va dirigida a todos los grupos de edades; así, por ejemplo, esta se tiene en cuenta desde la etapa preconcepcional, donde hay que garantizar una adecuada planificación familiar para que la mujer logre un embarazo normal. Desde el nacimiento, la infancia y la adolescencia hay que incorporar patrones adecuados de vida, relacionados con hábitos alimentarios, práctica de ejercicio físicos, evitar el hábito de fumar y de ingestión de

Fig.21.1. Manejo de factores de riesgo.

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bebidas alcohólicas, para que el adulto joven tenga un estilo de vida sano. En la tercera edad mediante acciones de salud, resulta importante disminuir la prevalencia de los factores de riesgo y promover hábitos saludables para aquellos que no lo tienen. A través del cumplimiento de los diversos programas de salud establecidos para cada grupo de edad, el médico de familia puede tener el control adecuado de los factores de riesgo. En relación con el personal de salud, el médico se basa en tres pilares fundamentales para manejar los factores de riesgo: el diagnóstico, la asesoría y la ayuda (Fig. 21.2). Tomando como ejemplo el tabaquismo, estos tres elementos pueden explicarse de la siguiente manera: Diagnóstico. Se lleva a cabo mediante la entrevista, interrogando al paciente sobre los factores de riesgo para lograr su identificación, también en el transcurso del exámen médico o en algunos casos a partir de algunas investigaciones. Este pilar resulta de mucha importancia debido a que en la medida en que se diagnostiquen con mayor prontitud, mayor será la probabilidad de lograr su control o erradicación. Asesoría. Se refiere a la información que el médico debe brindar, por ejemplo, al paciente fumador, ya sea aquel que tenga intenciones de dejar de fumar, o no. Se le mostrará los beneficios o ventajas de no fumar, de aceptar el cese del hábito, y se definirá un plan de acción. Si el paciente no acepta, se le ofrece la ayuda y se vuelve a intentar en otra ocasión. Ayuda. Dirigido a aquellas personas que aceptan dejar el hábito. Se pueden incluir diferentes esquemas de tratamiento.

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Medicina General Integral

Fig.21.2. Esquema de control de factores de riesgo, tomando como ejemplo el tabaquismo.

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Medicina General Integral

Santa Jiménez Acosta

La nutrición es la ciencia que estudia los alimentos, nutrientes y otras sustancias presentes en ellos; su acción, interacción y balance en relación con la salud y la enfermedad, y el proceso mediante el cual el organismo ingiere, digiere, absorbe, transporta, utiliza y excreta las sustancias alimenticias. La nutrición, como proceso, está integrada por tres etapas o fases: 1. La alimentación o etapa de aporte. 2. El metabolismo o etapa de los intercambios. 3. La excreción o eliminación de los desechos del organismo. La etapa de alimentación comprende todos los procesos que van desde la elaboración de la dieta hasta la absorción, incluidas por las modificaciones digestivas. Interesa, por tanto, la prescripción, preparaciones alimenticias y digestión de los alimentos. La etapa del metabolismo se refiere a los intercambios producidos en las células mediante reacciones químicas, con la finalidad de obtener energía y efectuar síntesis de tejidos o sustancias necesarias para la vida. La etapa de excreción comprende los procesos que permiten al organismo desembarazarse de aquellas sustancias resultantes del metabolismo de los nutrientes que ya no son utilizables o de las que no se utilizaron.

Elementos a considerar en la alimentación La elección de los alimentos es uno de los momentos más fuertemente influidos por factores sociales, económicos y culturales que rodean al individuo y su familia. Es decir, todo grupo humano o sociedad tiene un patrón alimentario que le es propio, resultado de una compleja trama de usos, costumbres y tradiciones que transmiten y modifican a lo largo de la historia. Un ejemplo claro de los factores que influyen en la elección del tipo de alimento lo constituye la lactancia materna, la cual está condicionada, entre otros elementos, por las instituciones −al introducir tempranamente el biberón−, la familia −por desconocimiento del amamantamiento y de la protección y apoyo que necesita la mujer−, el entorno sociocultural −mayor valoración de las mamas como elemento erótico que como órgano para la nutrición− y los medios de comunicación −culto a la delgadez, a otros alimentos, etc. El equipo de salud deberá tener presente estos elementos a la hora de promover cambios en los hábitos y costumbres alimentarias de la población. Otro momento determinante del proceso de alimentación es la elaboración, en cuyo proceso influye el tiempo disponible para dicha función. Las condiciones que impone la vida moderna, sobre todo a la mujer,

Generalidades de la nutrición

determinan que cada día las preparaciones de alimentos sean más simples y no siempre nutritivas. En este sentido, también son importantes las condiciones básicas de saneamiento, sobre todo la calidad del agua y el equipamiento disponible para la cocción y conservación de los alimentos, ya que condiciones precarias obligan a simplificar las formas de cocción e incrementar el tiempo disponible para la elaboración de estos. Asimismo, predisponen a la contaminación de los alimentos y a las enfermedades que de ella se derivan. Por lo tanto, es fundamental que el equipo de salud oriente a las familias en la preparación higiénica de los alimentos y la forma de manipularlos a fin de que resulten nutritivos e inocuos. El otro momento de la alimentación es el consumo; aparte de las sensaciones gustativas que se experimentan, este momento representa una situación privilegiada para la comunicación familiar y debe ser una oportunidad para el encuentro e intercambio. En la alimentación hay varios elementos a considerar: − Cantidad. Debe ser suficiente para cubrir las necesidades del organismo. − Calidad. La dieta debe ser completa en su composición para ofrecer al organismo, que es una unidad indivisible, todas las sustancias que lo integran. La alimentación debe contener todos los nutrientes que necesita el individuo para mantener su integridad metabólica y funcional. − Armonía. Las cantidades de los diversos nutrientes que integran la alimentación deben guardar una relación de proporciones entre sí, para garantizar la utilización correcta de estos por el organismo.

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− Adecuación. La finalidad de la adecuación está su-

peditada a su ajuste al organismo, especialmente al aparato digestivo. Para el ser humano, alimentarse significa mucho más que comer, ya que el alimento no solo satisface una de sus necesidades primarias, el hambre, sino también constituye un importante estímulo sensorial, debido a sus características organolépticas. El acto de alimentarse actúa como un integrador social, ya que brinda la posibilidad de encontrarse, compartir y comunicarse. Desde las etapas más tempranas de la vida, el alimento es un elemento fundamental para el individuo, pues suministra los nutrientes esenciales para el crecimiento y desarrollo.

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Medicina General Integral

Moisés Hernández Fernández Rosa María Báez Dueñas

La nutrición materna antes y durante el embarazo es reconocida como un factor determinante del resultado del nacimiento. Variados estudios han demostrado la importancia que representa el peso pregestacional y la ganancia durante el embarazo, para evaluar el riesgo del resultado del embarazo. Mujeres con peso bajo para la talla, al comenzar el embarazo, tienen incrementado el riesgo de resultados adversos; en las adolescentes, está asociado con nacimientos pretérminos. Kramer en un metaanálisis encontró que un peso inferior a 54 kg al iniciarse el embarazo estaba asociado con un riesgo relativo de l,25 para tener recién nacidos pretérminos. Los factores nutricionales maternos explican el 50 % de las diferencias entre las tasas del retraso del crecimiento intrauterino en los países desarrollados, respecto a los subdesarrollados. La raza explica el 25 % de esas diferencias, y las enfermedades endémicas, la morbilidad general y la talla materna, explican el resto. En el transcurso de la gestación una serie de indicadores antropométricos constituyen buenos predictores del resultado del embarazo, tales como el peso al nacer y la supervivencia. Dichos indicadores son: aumento de peso gestacional, peso para la talla como tanto por ciento de la norma y circunferencia del brazo. Existe consenso internacional para utilizar el índice de masa corporal (IMC) para monitorear la curva de peso gestacional, tomando como premisa básica que

durante el embarazo la mujer delgada debe ganar más kilogramos que la de peso promedio alto. El peso para la talla como tanto por ciento de un patrón de referencia en diferentes etapas del embarazo se usa para controlar madres embarazadas y no solamente para evaluar su estado nutricional inicial. La principal ventaja del IMC estriba en que al ser un coeficiente independiente no requiere tablas de referencia, en contraste con el peso para la talla que sí las requiere; y permite, además, comparar resultados entre diferentes países, ya que es un indicador estandarizado. Los patrones y proporciones de ganancia de peso durante la gestación han recibido mucha atención y existen estudios que demuestran que una inadecuada ganancia durante la segunda mitad del embarazo provoca resultados adversos. Algunos estudios realizados con suficiente rigor señalan una interacción entre el peso pregestacional y la ganancia durante el embarazo. Mujeres con bajo peso al inicio del embarazo con ganancia de 12 kg y las sobrepeso y obesas con ganancia entre 6,8 y 11,4 kg, tienen los mejores resultados perinatales. En nuestro país aún persisten los efectos de la depresión económica acaecida con la desaparición del campo socialista y el recrudecimiento del bloqueo norteamericano, por ello la proporción de mujeres que inician el embarazo con un peso para la talla deficiente, es considerable. La ganancia durante el embarazo tampoco alcanza, en todos los casos, el nivel deseado para lograr pesos al nacimiento mayores que 2 500 g.

Alimentación y nutrición en la embarazada

Es evidente que en la tarea de reducir el índice de bajo peso al nacer, la atención a la ganancia de peso durante el embarazo se constituye en una acción prioritaria. En el decursar de los últimos años se ha fomentado la creación de los hogares maternos en todo el país, como contribución importante a la reducción del bajo peso al nacer. También ha sido importante el papel desempeñado por las consultas de nutrición materna y el servicio de alimentación brindado en centros de trabajo y de gastronomía, a embarazadas con deficiente estado nutricional.

Evaluación nutricional de la mujer embarazada El peso corporal tomado en la captación de la embarazada −que en nuestro país es precoz−, es considerado como peso pregestacional, ya que, por un lado, no resulta fácil conocer con exactitud en todos los casos el peso real antes de ser fecundado el óvulo, y, por otro lado, la ganancia de peso en las primeras 10 a 12 semanas de gestación es mínima. En nuestro medio se han usado, hasta el presente, las tablas nacionales de peso para la talla de mujeres adultas de 20 a 39 años. Estas precisan los valores que delimitan el peso adecuado del peso que puede ser considerado bajo o alto. Los pesos altos y bajos están clasificados en grados de I a IV, los que implican la probabilidad de mayor riesgo de malnutrición. Se considerarán que están en riesgo nutricional las mujeres que al inicio del embarazo tengan un peso para la talla inferior al valor del grado II del peso bajo. Hoy se recomienda utilizar el IMC, el que resulta de la división del valor del peso corporal −en kilogramo− por la talla −en metro cuadrado−. Se usa nomograma con los valores del IMC, lo que permite evaluar rápidamente el estado nutricional, sin tener que realizar los cálculos pertinentes. El Instituto de Medicina de los Estados Unidos ha propuesto las categorías siguientes: Categoría Bajo peso Peso normal Sobrepeso Obesidad

IMC < 19,8 de 19,8 a 26,0 > 26,0 a 29,0 > 29,0

El criterio en el caso del bajo peso según IMC, corresponde al grado II de peso bajo de las normas cubanas de peso para talla. El criterio de sobrepeso según IMC corresponde bastante al grado I de peso alto y el de obesidad al grado II de peso alto de las normas cubanas.

179

El embarazo durante la adolescencia está asociado con muchos cambios en las dimensiones y la composición corporal que pueden ser reflejados por la antropometría. Se ha cuestionado el uso de valores de peso para la talla que ignoran el efecto de la edad durante la adolescencia, debido a los bruscos cambios que ocurren con la maduración biológica en esa etapa de la vida. La OMS señala el IMC para la edad como un indicador más apropiado para la evaluación nutricional de las adolescentes y propone como punto de corte valores inferiores al 5 percentil. Al comparar los percentiles del IMC para la edad de los valores de referencia del National Center of Health Statistics (NCHS) y las normas cubanas, se encontró que el 10 percentil de Cuba coincide con el 5 percentil propuesto por la OMS, de los valores del NCHS, por lo que se recomienda en el caso de las adolescentes cubanas usar el 10 percentil del IMC para la edad de las normas nacionales como punto de corte.

Ganancia de peso durante el embarazo Según transcurre el embarazo la ganancia de peso de la mujer es el resultado del crecimiento del feto, la placenta, el líquido amniótico y los tejidos maternos. El feto representa aproximadamente el 25 % de la ganancia total, la placenta alrededor del 5 % y el líquido amniótico el 6 %. La expansión de los tejidos maternos aporta dos terceras partes de la ganancia total. Se produce aumento del útero y las mamas, y hay expansión del volumen sanguíneo, los líquidos extracelulares y las reservas de grasa. La expansión del volumen sanguíneo aporta el 10 % de la ganancia total. Cuando existe edema en miembros inferiores, la expansión del líquido celular representa alrededor del 13 % de la ganancia total. La toma del peso con regularidad −al menos una vez al mes− es la única medición corporal con valor para evaluar la ganancia de peso en el embarazo. La ganancia total de peso está referida al peso pregestacional. El Instituto de Medicina de los Estados Unidos recomienda una ganancia diferente, según el estado nutricional de la gestante al inicio del embarazo: Categoría

Peso/talla

Bajo Normal Sobrepeso Obesas

(IMC (IMC (IMC (IMC

< 19,8) 19,8-26,0) 26,1-29) > 29)

Ganancia total recomendada (kg) 12,5-18,0 11,5-16,0 7,0-11,5 6,0

Promedio (kg) 15,3 13,8 9,3 6,0

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Medicina General Integral

Resulta necesario conocer cómo se adecuan estos valores de ganancia a mujeres cubanas desnutridas; pero mientras no se cuente con información del país, estas guías pueden utilizarse. Actualmente el Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos de nuestro país analiza la información obtenida de una investigación donde se evaluó ganancia de peso según estado nutricional al inicio del embarazo y su asociación con el peso del recién nacido, lo que permitirá establecer puntos de corte para la ganancia total en nuestro medio. A modo de ejemplo que ilustra lo explicado anteriormente: se presenta una mujer de 23 años de edad, con una edad gestacional de 11 semanas, peso de 51 kg y talla de 160 cm. Según las normas cubanas, esta embarazada está por debajo del grado II de peso bajo, por tanto, se considera que inició su gestación con peso bajo. Tiene un IMC de 19,7; o sea, por esta clasificación también presenta peso bajo (< 19,8): hay coincidencia entre ambas clasificaciones y mientras no se cuente con valores cubanos de ganancia de peso adecuado, se asume que esta gestante debe ganar entre 12,5 y 18 kg: 15,3 kg como promedio. Si una embarazada tiene una ganancia superior a la recomendada según la guía expuesta, puede aumentar el riesgo de retención del peso materno posparto y de macrosomía fetal; ganancias inferiores a lo recomendado favorecen el riesgo de peso bajo al nacer. Las mujeres con talla baja (< 150 cm), deben tratar de alcanzar el límite inferior del intervalo recomendado de ganancia de peso para la talla. Las adolescentes deberán aproximarse al límite superior. Hytten y Leicht realizaron un estudio en Aberdeen, con el fin de conocer los valores de ganancia de peso adecuados durante la última mitad del embarazo, encontraron que una ganancia promedio de 0,45 kg/semana, durante las últimas 20 semanas, era compatible con la más baja incidencia de peso bajo al nacer, preeclampsia y mortalidad perinatal. Como conclusión propusieron los valores de ganancia en primigrávidas siguientes: Semanas de gestación

De 0 a 10 De 10 a 20 De 20 a 30 De 30 a 40

Kilogramos/semana

0,065 0,335 0,450 0,335

Una forma más simple es que para las mujeres cin un IMC normal al inicio del embarazo se recomienda una ganancia aproximada de 0,4 kg/semana en el 2do. y 3er. trimestres; para las peso bajo 0,5 kg/semana; y para las sobrepeso, 0,3 kg/semana. En los embarazos gemelares estos parámetros no son válidos y lo sugerido por instituciones internacionales puede servir de guía, al considerar que una ganancia entre 16 y 20,5 kg es compatible con el resultado favorable de un embarazo gemelar a término. Ello significa que una mujer con embarazo gemelar debe ganar aproximadamente 0,75 kg (1,5 lb)/semana, durante el segundo y tercer trimestres del embarazo. A continuación se enuncian cuatro requisitos de suma importancia en la valoración nutricional de las embarazadas: 1. Realizar la toma del peso y la talla con la mayor exactitud y precisión, ya que de ello depende la evaluación nutricional de la embarazada y en gran medida la conducta a seguir, según el monitoreo de la ganancia de peso durante el embarazo. 2. Estimar con la mayor exactitud la edad gestacional. 3. Calcular la ganancia de peso deseable, según la clasificación nutricional, al inicio del embarazo. 4. Brindar educación nutricional a la mujer, incluyendo como elemento importante la ganancia de peso en su concepción integral.

Alimentación durante el embarazo Se parte de los requerimientos energéticos de este estado fisiológico, y aunque existen en la literatura diversos criterios, tomaremos a Hytten, que plantea que para estimar el costo energético de la ganancia de peso durante el embarazo, las necesidades teóricas totales son de 85 000 kcal. Si esa cifra se divide entre 12,5 kg −ganancia que se puede considerar adecuada −, se obtiene el valor de 6,8 como costo energético (kcal) de cada gramo de peso a ganar. Esta estimación resulta más baja que la de 8 kcal/g, encontrada por Forbes en mujeres no embarazadas. Esto refleja, probablemente, el alto contenido de agua del tejido magro −músculo− de la embarazada. Según las recomendaciones nutricionales para la población cubana, la mujer embarazada con edad entre 18 y 35 años, y actividad física normal deberá recibir diariamente, desde el comienzo del embarazo, un suplemento de 285 kcal sobre las 2 090 que le corresponden, si no estuviera embarazada −2 375 kcal en total−. Del total de la energía, la distribución porcentual calórica será la normal de una dieta balanceada: 12 % de proteína, 28 % de grasa y 60 % de carbohidratos.

Alimentación y nutrición en la embarazada

Al hablar de recomendaciones nutricionales se está asumiendo que se refiere a grupos específicos de población supuestamente sana. Cuando se trata de personas con desviación del estado de salud, se prescribirán dietas modificadas. Al tratarse de alteraciones nutricionales durante el embarazo, habrá que aplicar una guía que dé respuesta tanto al déficit como al exceso de peso. A continuación se presenta un ejemplo de embarazada malnutrida por defecto y la metodología que se aconseja emplear para calcular su dieta, en términos de energía y macronutrientes: Edad: 33 años Peso real: 49,0 kg Talla: 158,0 cm Peso ideal: 58 kg (IMC: 19,8-26,0) Diferencia: 9 kg Esta gestante requiere ganar en peso para recuperar el déficit más la ganancia del embarazo. Ganancia deseada: 16,0 kg (punto medio entre 12,5 y 18,0 kg) Ganancia total: 16,0 + 9,0 = 25,0 Cálculo energético: 6,8 kcal ⋅ 25,0 kg = 170 ⋅ 1 000 = 170 000 kcal (total) 170 000 kcal: 280 (días de embarazo) = 607 kcal (adicionales diarias) Recomendación: 2 090 kcal (actividad ligera, no embarazada) + 607 kcal (adicional diaria) 2 697 kcal diarias En este caso se ofrecerá el patrón de 2 800 kcal, por ser el que más se acerca. Como no resulta fácil ni necesario confeccionar patrones dietéticos para cada una de las embarazadas según su estado nutricional particular, se ha comprobado en la práctica que el empleo de los cuatro patrones siguientes da respuesta a los requerimientos de la mayoría de las embarazadas: 2 300, 2 500; 2 800 y 3 000 kcal. Como elementos prácticos de orientación general pueden emplearse estos patrones, según estado nutricional de la forma siguiente: − Patrón de 2 300 kcal. Cubre las recomendaciones de la embarazada normal, de actividad ligera y también de sobrepeso. − Patrón de 2 500 kcal. Cubre las recomendaciones de la embarazada con un déficit ligero de peso. − Patrón de 2 800 kcal. Cubre las recomendaciones de la embarazada con déficit moderado de peso y las de la adolescente −IMC > 10 percentil.

181

− Patrón de 3 000 kcal. Cubre las recomendaciones

de la embarazada severamente desnutrida y de la adolescente con déficit de peso. Es muy importante indicar a la gestante con deficiencia de peso, reposo al menos de 2 a 3 h al día, fundamentalmente después de merendar o almorzar. Deberá administrarse suplemento con vitaminas del complejo B, vitamina C y hierro. A continuación se presenta un ejemplo de patrón de alimentación de 2 500 kcal, en términos de alimentos, que puede servir como guía −a modificar por el médico según el caso− para orientar la alimentación durante el embarazo (tabla 23.1). También se brinda una lista de intercambio que permite recomendar alimentos con equivalencias muy similares (tabla 23.2). Por último aparecen un nomograma y la tabla cubana de índice de masa corporal para la edad, del sexo femenino (tabla 23.3). Tabla 23.1 Plan de alimentación

Patrón de menú

Leche (4 intercambios)

Desayuno 1 T de leche o yogur 1 U de fruta 1 U de pan 1 cdta. de aceite 1 cda. de azúcar Merienda 1 T de leche o yogur 2 U de galleta o 1 reb. de pan de 1 dedo de grosor,1 cda. de azúcar Almuerzo 1 U de fruta 1 T de leguminosas (½ T granos + líquido) 1 oz de carne de res, carnero, pollo, pescado o 1huevo 1 T de arroz, pastas alimenticias o harina de maíz, ½ T de viandas ½ T de vegetales, 4 cda. de postre, 1/3 U de pan,1½ cda. de aceite Merienda 1 T de leche o yogur, 2 U de galleta o 1 reb. de pan de 1 dedo de grosor, 1 cda. de azúcar Comida 2 ½ oz de carne de res, carnero, pollo o pescado 1 T de arroz, pastas alimenticias o harina de maíz ½ T de vegetales 4 cda. de postre, 1/3 U de pan, 1 ½ cda. de aceite Cena 1 T de leche o yogur

Carnes (incluye leguminosas) (4 intercambios) Cereales y viandas (10 intercambios)

Vegetales (2 intercambios) Frutas (2 intercambios) Grasa (3 intercambios)

Azúcares y dulces (12 intercambios)

Cdta.: cucharadita; oz: onza; T: taza; U: unidad; reb.: rebanada; cda:cucharada. Valor nutricional aproximado: Energía (kcal):2 500. Grasas (g): 87-28 %. Proteínas (g): 84-12 %. Hidratos de carbono (g): 420-60 %.

182

Medicina General Integral

Tabla 23.2 Grupos Unidad de alimentos de intercambio

Cantidad de alimentos para intercambiar

Composición aproximada Energía (Kcal)

Leche

Carnes

Cereales y viandas

1 T (240 g)

1 oz (30 g)

½ T (150 g de puré de viandas)

1 T de leche fresca 1 T de leche en polvo (4 cda. de polvo) 1 T de leche evaporada (reconstituida al 50 %) 1 T de leche condensada (reconstituida a 4 cda.) 1 T de yogurt de vaca o soya 1 T de instacereal (reconstituida a 4 cda.) 1 oz de carne de res, cerdo, carnero, vísceras, pollo, pescado, embutido, picadillo de res con soya (3 cda.), masa cárnica (3 cda.) ½ embutido de pollo (fricandel) 1 U de perro caliente ½ hamburguesa con soya 2 fish steak 1 oz de queso 1 U de huevo 1 T de frijoles (½ T de granos + líquido) ½ T de arroz, pastas o harina de maíz 1/3. U de pan suave 1 reb. de pan de flauta (2 cm de espesor) 4 galletas ½ T de puré de papa ¼ T de otras viandas

Vegetales grupo A

1T

Vegetales grupo B

½T

½ T de calabaza, nabo, remolacha o zanahoria

Fruta

1U

1 naranja mediana 1 mandarina mediana ½ plátano fruta 1 guayaba mediana ½ toronja 1 mango pequeño 1/8 mamey colorado ½ T de piña en cuadritos ½ T de frutabomba en cuadritos

Grasas

Azúcar y dulces

1 cda.

1 cda.

1 cda. de azúcar 1 cda. de mermelada, dulce en almíbar, pasta de fruta o miel 4 cda. de compota ½ U de panetelita 1 ½ cda. de helado Coppelia 4 cda. de helado Varadero 3 ½ cda. de helado Guarina ½ T de gelatina (1 ½ cda. de polvo) 3 oz de refresco, malta o cerveza clara

T: taza; cda.: cucharada; oz: onza; U: unidad.

Grasa

Carbohidrato (g)

(g)

(g)

130

7

6

14

75

7

4

1

70

2

-

15

-

-

-

35

2

-

7

40

1

-

10

110

-

12

-

45

-

-

12

Lechuga, col, berro, pepino, tomate, acelga, chayote, pimiento, habichuelas o rábano (cantidad a consumir según se desee)

1 cda. de aceite, manteca, mantequilla o mayonesa 2 cda. de queso crema ½ U de aguacate mediano

Proteína

-

Alimentación y nutrición en la embarazada

183

Tabla 23.3 Edad

0,1 0,3 0,5 0,7 0,9 1,0 1,1 1,3 1,5 1,7 1,9 2,0 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

3

10

25

10,4 11,0 11,9 13,5 14,1 13,9 13,8 13,6 13,5 13,5 13,5 13,5 13,2 12,9 12,7 12,6 12,6 12,8 13,0 13,1 13,4 13,8 14,6 15,2 15,9 16,4 16,7 16,9 17,0

11,9 13,3 14,2 15,1 15,0 15,0 14,9 14,8 14,7 14,6 14,5 14,5 14,2 13,8 13,5 13,2 13,3 13,4 13,6 13,9 14,3 14,8 15,3 16,0 16,8 17,4 17,7 17,8 17,9

13,1 14,8 15,5 16,3 16,1 16,1 16,0 15,9 15,8 15,7 15,6 15,5 15,0 14,7 14,4 14,2 14,2 14,3 14,5 14,8 15,2 15,8 16,6 17,5 18,2 18,8 19,1 19,2 19,3

Percentiles 50

Bibliografía consultada Álvarez Sintes, R. (2005): Salud familiar; manual del promotor. Ed. MSDS/IAESP/Misión Barrio Adentro/MES/Misión Sucre, Maracay, 2da. ed. pp.66-67. Jiménez, S., y J., Gay (1997): Vigilancia nutricional maternoinfantil. Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos: La Habana. pp. 15.

14,9 16,5 17,2 17,9 17,6 17,5 17,4 17,2 16,9 16,7 16,5 16,5 15,9 15,6 15,3 15,1 15,1 15,3 15,6 15,9 16,3 17,0 18,1 19,3 20,1 20,6 21,0 21,1 21,2

75

90

97

16,5 18,2 18,8 19,4 19,0 18,8 18,6 18,3 18,1 17,9 17,7 17,6 17,0 16,6 16,3 16,2 16,3 16,5 16,9 17,4 18,1 19,0 20,1 21,0 21,8 22,2 22,8 23,0 23,1

8,9 19,9 20,4 20,9 20,5 20,2 20,0 19,6 19,3 19,1 18,8 18,7 18,0 17,7 17,7 17,7 17,7 18,1 19,0 19,8 20,5 21,5 22,4 23,0 23,6 24,4 25,0 25,3 25,5

24,0 25,2 23,8 23,0 22,2 21,9 21,6 21,1 20,8 20,5 20,3 20,2 19,7 19,6 19,6 19,6 19,9 20,8 21,8 22,3 22,9 24,7 25,5 26,0 26,2 26,9 27,9 28,5 29,0

Martín Gonzáles I.C., D., Plasencia Concepción, T.L., González Pérez (2001): Manual de dietoterapia. Editorial Ciencias Médicas, La Habana. Alvarez Sintes, R. et al. (2001): Alimentación y nutrición en el embarazo. En Temas de Medicina General Integral. Ed. Ciencias Médicas, La Habana. WHO (1995): Physical status; the use and interpretation of anthropometry; pregnant and lactating women. Geneva, pp. 37-120 (Technical Report Series, 854).

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Medicina General Integral

Elia Rosa Lemus Lago José Manuel Báez Martínez

La leche materna, llamada también «sangre blanca», se denomina alimentación natural, porque es la normal para el niño y la que le ofrece la naturaleza: la leche de su madre. El uso y desuso de la lactancia materna ha sido tema de contradicción desde épocas anteriores: se han encontrado biberones de barro en tumbas de niños romanos, lo que indica que desde muchos años atrás se intentó la búsqueda de alimentación artificial. La historia recoge que los primeros biberones fueron cuernos de vaca ahuecados, que usaban como mamila ubres de vaquillas, las que se descomponían con rapidez a pesar de ponerlas en alcohol. Con el tiempo se inventó la mamila de hule, lo que mejoró la higiene de la alimentación artificial. En el siglo XVIII existían teorías que apuntaban las bondades de la lactancia. Willian Mossdo, cirujano de la maternidad de Liverpool, en 1794, escribió: «Se ha observado repetidamente que el alimento que se proporciona en la lactancia seca −lactancia artificial− causa cólicos y suelta el intestino y que es muy difícil dar sustituto adecuado del pecho. Por lo tanto, no es de extrañar que haya niños que no pueden mantenerse o existir sin él −el pecho». En el siglo XIX, como resultado de la Revolución Industrial de Occidente, la economía se transformó. La adquisición de un salario constituyó la forma fundamental de subsistencia para las familias, lo que significó que muchas madres con niños pequeños tuvieran que trabajar lejos de sus hogares.

En los inicios del siglo XX, con el auge de la era moderna de la alimentación artificial, se intensificó el abandono de la lactancia materna. Se lograron los primeros sustitutos de la leche humana, lo que atrajo la atención de los médicos, y se establecieron las reglas generales para la alimentación de los lactantes. Se recomendó intervalos de 3 y 4 h entre una y otra comida, y 20 min como el tiempo aceptable para dar un biberón. Estas reglas diseñadas para hacer segura la alimentación artificial persisten en nuestros días, con el arrastre de su aplicación a la alimentación natural. Después de la mitad del siglo, se desarrollan acciones por la promoción de la lactancia materna en el mundo; entre ellas, por la aceptación del Código sobre prácticas de comercialización y distribución de los sucedáneos de la leche materna (Lemus Lago, Báez Martínez, 2001); se define como sucedáneo todo alimento comercializado o de otro modo presentado como sustituto parcial o total de la leche materna, sea o no adecuado para este fin. Dicho código fue adaptado por la 34ta. Asamblea Mundial de Salud en 1981, y tiene como objetivo contribuir a proporcionar a los lactantes una nutrición segura y eficiente, protegiendo y promoviendo la lactancia natural y asegurando el uso correcto de los sucedáneos de la lecha materna, cuando estos sean necesarios, sobre la base de una información adecuada y mediante métodos apropiados de comercialización y distribución. En 1989, con la declaración OMS/UNICEF, se inicia un movimiento mundial

Lactancia materna

para la promoción y apoyo de la lactancia materna y en septiembre de 1990 la Asamblea de las Naciones Unidas, aprobó la Declaración sobre la supervivencia, la protección y el desarrollo del niño (Lemus Lago, Báez Martínez, 2001). En las metas que se especifican para la aplicación de la declaración se anota: lograr que todas las mujeres amamanten a sus hijos durante 4 a 6 meses y continúen la lactancia con la adición de alimentos hasta bien entrado el segundo año. En Cuba, a partir de la Cumbre Mundial a Favor de la Infancia, se intensificaron acciones específicas contenidas en el Programa Nacional de Atención Materno Infantil a fin de cumplir los acuerdos emanados de dicha cumbre, así como la puesta en marcha de la iniciativa de Hospital amigo de la madre y el niño, lo que se ha convertido en una importante opción para el impulso de la lactancia natural exclusiva, no solo de hospital sino también de policlínicos y consultorios del médico de familia, con el seguimiento adecuado de los recién nacidos egresados hasta los 4 meses de lactancia materna exclusiva y hasta los 6 meses suplementada. Concepto Lactancia materna es un término usado en forma genérica para señalar que es la alimentación del recién nacido y lactante a través del seno materno. Clasificación Puede ser de dos tipos: 1. Completa: a) Exclusiva. b) Casi exclusiva. 2. Parcial: a) Alta. b) Media. c) Baja. La lactancia materna completa se divide en exclusiva materna, sin agregar otro tipo de líquido o sólido, con fines nutricionales o no, y en casi exclusiva que es la alimentación al seno materno, pero se le brinda agua o té entre las tetadas, o bien, una vez al día, un complemento alimenticio por necesidades de la madre. La lactancia parcial o mixta se divide en: − Alta. Cuando el 80 % del total de tetadas, son con seno materno. − Media. Cuando se da seno materno entre el 20 y 79 % de las tetadas.

185

− Baja. Cuando se da seno materno en menos del

20 % de las tetadas. Este tipo de lactancia se combina con otras leches o alimentos.

Anatomía y embriología de la mama Las mamas son glándulas secretoras que contienen tejido glandular, productor de leche, y tejido de soporte, constituido por grasas, ligamentos y vasos sanguíneos. Externamente, la mama presenta la areola y el pezón; la primera es una superficie circular que rodea el pezón, de coloración más oscura que el resto de la mama. Contiene glándulas sebáceas encargadas de proteger con sustancias antimicrobianas y lubricantes. Estas glándulas son unas pequeñas salientes llamadas tubérculos de Morgagni, que durante el embarazo aumentan de tamaño y se denominan glándulas de Montgomery. El pezón es el extremo de la mama, contiene gran inervación, y es responsable de los reflejos de la lactancia y de la forma que adquiere durante la alimentación. La glándula mamaria se fija a tejidos profundos, mediante los ligamentos de Cooper y la fascia profunda. Está formada por alrededor de 20 segmentos de tejido glandular, del que parte un conducto galactóforo hacia el exterior a través del pezón, el conducto llega hasta los alvéolos −grupo de células donde se produce la leche−. La agrupación de 20 a 25 lobulillos forman los lóbulos. Los conductos galactóforos al llegar a la base del pezón forman dilataciones llamadas senos galactóforos que sirven como depósitos de leche en el amamantamiento. Envuelta alrededor de los alvéolos, los conductos y los senos hay una red de células mioepiteliales que se contraen y expulsan la leche, a lo que se debe que a veces pueda fluir la leche sin que el bebé succione. En torno a los alvéolos existen vasos capilares encargados de suministrar los nutrientes necesarios para la síntesis láctea. Embriológicamente, el pezón y la areola se forman desde la 5ta. semana a través de grupos de células a partir de las líneas de tejido glandular, que se encuentran en el feto, conocidas como líneas de la leche. Están localizadas a ambos lados del tórax y abdomen, desde las axilas hasta la región inguinal. Dichas líneas desaparecen, y solo se desarrollan los brotes localizados en el tórax. Cuando los otros grupos de células no desaparecen sobre las líneas, aparecen las mamas supernumerarias, lo que constituye la anomalía más frecuente.

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Medicina General Integral

Fisiología de la lactancia Desde el nacimiento hasta la senectud ocurren cambios estructurales en las glándulas mamarias, y este proceso es conocido como mamogénesis. Al nacer, en ocasiones, se observa actividad secretora de la glándula, lo que está condicionado al estímulo hormonal del embarazo. En la pubertad, la prolactina, los estrógenos, la progesterona y otras hormonas influyen en el alargamiento y ramificación de los conductos a partir de los que brotan los lobulillos. Dichos cambios ocasionan aumento de tamaño y densidad de las mamas. Durante las primeras semanas del embarazo, la glándula se agranda y también la red de vasos sanguíneos. En la medida en que aumentan en número, los alvéolos desplazan parte del tejido de sostén, el cual disminuye. Al final de la gestación los alvéolos tienen en su interior una sustancia amarilla llamada calostro. No todos los ácinos de un lobulillo tienen el mismo grado de dilatación y secreción, lo que garantiza la producción ininterrumpida de leche. En la menopausia, las mamas disminuyen su tamaño y densidad, debido a la disminución de estrógenos. La alimentación natural funciona por reflejos dependientes de la madre y del niño. En la madre: reflejo de la prolactina o productor de leche, reflejo de erección del pezón y reflejo de la oxitocina o secreción láctea. En el niño: reflejo de búsqueda, de succión y de deglución. Cuando el niño succiona, se estimulan las terminaciones nerviosas sensitivas del pezón. Los impulsos viajan a lo largo de las fibras nerviosas sensitivas del vago al hipotálamo donde, por una parte, se inhibe el factor inhibitorio de la prolactina y, por tanto, la liberación de esta hormona por la hipófisis anterior hacia la sangre, que se encarga de llevarla a la mama, actuando directamente sobre las células productoras de leche −reflejo de prolactina−. Por otra parte, esos mismos impulsos nerviosos que se originan por la succión del pezón estimulan las células productoras de oxitocina en el hipotálamo, alcanzan la hipófisis posterior donde se libera la oxitocina a la sangre, lo que provoca la contracción de las células mioepiteliales, así como la eyección de leche por los alvéolos, conductos y senos galactóforos hacia el pezón −reflejo de oxitocina. El mantenimiento de la producción de leche por la interacción de la prolactina y la oxitocina se conoce como galactopoyesis. Para la sostenibilidad de la secreción láctea y los niveles elevados de prolactina, es indispensable el vaciamiento adecuado y frecuente de la mama, por lo que la succión del pezón por el niño es el mejor estímulo.

En los niños el reflejo de búsqueda se desencadena al estimularles alrededor de los labios, lo que les permite abrir la boca, localizar el pezón e introducirlo en ella. Es precisamente este estímulo el que activa el reflejo de succión-deglución, que le permite ejercer presión negativa y comprimir la areola contra el paladar duro con movimientos ondulantes de la lengua, que exprimen y evacuan la leche hacia la parte posterior de la boca para ser deglutida. El reflejo de deglución se encuentra presente desde las 12 semanas de gestación, el reflejo de succión se inicia desde las 28 semanas y el de búsqueda a las 32 semanas. Algunos autores han descrito patrones de succión de acuerdo con el comportamiento del niño al alimentarse: − Barracuda. Cuando se colocan en el seno, aprietan el pezón con rapidez, succionando enérgicamente durante 10 a 20 min; en ocasiones, lastiman el pezón. − Desinteresado. No tienen interés por tomar el pezón hasta el 4to. o 5to. días, en que comienzan la succión esperando que la leche baje con facilidad. − Excitado: Son los que aprietan y sueltan el seno alternativamente. − Flojo. Succionan unos minutos, descansan entre succión y succión. No es necesario apresurarlos. − Gourmet. Toman el pezón saboreando unas gotas de leche y se chupan los labios antes de empezar a succionar.

Composición de la leche materna La leche humana es una emulsión de grasas en una solución azucarada. También se describe como una suspensión coloidal de sustancias albuminoides. Es un fluido biológico que contiene carbohidratos, lípidos, proteínas, calcio, fósforo, vitaminas y otras sustancias que la hacen el alimento ideal para el niño. Desde el 3er. mes de la gestación la glándula mamaria produce una sustancia denominada precalostro, formada por un exudado de plasma, células, inmunoglobulinas, lactoferrina, seroalbúmina, sodio, cloro y una pequeña cantidad de lactosa. Hacia el final del embarazo las células alveolares secretan calostro, que es un líquido amarillo por la presencia de betacarotenos, con una gravedad específica alta, que lo hace espeso. Aumenta su volumen en forma progresiva a 100 mL al día en los tres primeros días. El calostro tiene 87 % de agua. Por cada 100 mL contiene 57 o 58 kcal; 2,9 g de grasa; 5,3 o 5,7 g de

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lactosa y 2,3 g de proteína −casi tres veces más que la leche madura−. Este líquido amarillo tiene alta concentración de IgA, lactoferrina que junto a linfocitos y macrófagos le confieren la condición protectora para el recién nacido y para la glándula misma. Entre el 4to. y el 10mo. días posparto se produce la leche de transición, que contiene en relación con el calostro mayor contenido de lactosa, grasas, calorías y vitaminas hidrosolubles, y menos cantidad de proteínas, inmunoglobulinas y vitaminas liposolubles. A partir del 10mo. día se produce la leche madura, que está compuesta por 90 % de agua y 7,3 % de carbohidratos del total de componentes de la leche. El principal azúcar es la lactosa, que le da la dulzura y parte del sabor especial; la lactosa es un disacárido compuesto de glucosa y galactosa, con un valor osmótico fundamental en la secreción de agua. Además, existen más de 50 oligosacáridos que componen el 1,2 % de la leche, entre los que se encuentra la fructuosa. Estos carbohidratos y glucoproteínas poseen efecto beneficioso para el desarrollo de lactobacilos bífidos. Entre el 2,1 y el 3,3 % de los constituyentes de la leche son lípidos. El mayor componente son los triglicéridos, aunque también contiene fosfolípidos y colesterol. Se ha demostrado la presencia de ácidos grasos poliinsaturados, el ácido linoleico y docoexanoico, con un efecto primordial en el desarrollo del sistema nervioso central. El 0,9 % de la leche lo forman las proteínas. El mayor porcentaje corresponde a la caseína (40 %) y el resto a las proteínas del suero: lactoalbúmina, lactoferrina y lisozima. Como parte del nitrógeno no proteico se encuentran aminoácidos libres, entre ellos la taurina que funciona como neurotransmisor y es necesaria para la conjugación de ácidos biliares. Como se ha descrito, en la leche no solo encontramos la proteína nutriente, también existen otras proteínas cuyas funciones principales no son las de nutrir, entre ellas las limosinas, que son factores antimicrobianos no específicos, con acción bactericida contra enterobacterias y bacterias grampositivas; las inmunoglobulinas −IgA, IgG, IgM−; la principal es la IgA secretora, cuya función consiste en proteger las mucosas y proporciona protección local intestinal contra poliovirus, E. coli y V. cholerae. La IgG e IgM lo hacen contra el virus sincitial respiratorio, el citomegalovirus y la rubéola, entre otros. Por su parte, la lactoferrina contribuye a la absorción del hierro en el intestino del niño y tiene efecto bacteriostático importante contra estafilococos, E. coli y C. albicans, mediante privación del hierro que requiere para su crecimiento.

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La leche de las madres con niños prematuros difiere en los primeros meses de la leche madura, contiene mayor cantidad de sodio y de proteínas, menor lactosa e igual de calorías. La lactoferrina y la IgA son más abundantes en ella. Esta leche no cubre los requerimientos de calcio y fósforo de un recién nacido menor que 1,5 kg.

Leche humana versus leche de vaca La lactancia de los mamíferos es diferente entre ellos, responde a la madurez del recién nacido, el número de crías, la necesidad de estímulo sensorial, edad de la ablactación y otros factores. La succión está adaptada, entre otras, al aparato secretor y a la composición de la leche. La cantidad de proteína se relaciona con la tasa de crecimiento y el tiempo al que duplican su peso al nacer: a menor tiempo, mayor concentración de proteína y grasa. Las especies cuya leche es de baja concentración proteica tienen un patrón de mamadas más frecuente y son mamíferos de contacto continuo −humanos, herbívoros−. Las que poseen alta concentración tienen más proteína y un patrón de mamadas más espaciado −ballena, foca−. La densidad de calorías por concentración de grasa en la leche, está relacionada con el tamaño del animal y con la temperatura ambiental. Por ejemplo, la leche de canguro tiene 8 % de proteína y carece de lactosa. El producto de la concepción tiene un crecimiento acelerado: aumenta de 50 mg a 50 g en 50 días. La cría de la ballena azul no puede estar mucho tiempo bajo el agua, la leche de este mamífero tiene 50 % de grasa y su reflejo de bajada es muy fuerte. Se pudiera pensar que por ser la leche humana madura más pálida que la leche de vaca, fuera preferible usar la última; sin embargo, la leche de la mujer contiene las necesidades requeridas para los seres humanos. Existen diferencias notables entre una y otra leche. Se referirán algunas de ellas. La leche de vaca contiene más proteína que la humana, 3,3 y 1,5 % respectivamente, lo que responde a las necesidades de cada especie. La leche humana es más digerible para el niño; la caseína, que es seis veces mayor en la leche de vaca, forma en el estómago del recién nacido un coágulo de difícil digestión; en cambio, la caseína de la leche humana tiene la propiedad de formar micelas pequeñas fáciles de digerir. El tiempo de vaciamiento es más rápido con la leche humana, el tamaño del cuajo de la leche de vaca se

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puede reducir al ebullirse, el cuajo de la leche humana es fino y se fragmenta con facilidad en el estómago. Dar al niño leche de vaca sin diluir resultará una carga demasiado elevada de nitrógeno para los riñones. La osmolaridad de la leche de vaca es significativamente mayor que la de la leche materna, lo cual genera una mayor carga de solutos. En carbohidratos, los azúcares difieren en cantidad: 6,5 a 7,1 % la leche de la mujer y 4,5 % la leche de vaca. Ambas contienen lactosa. La grasa es casi la mitad del contenido energético de la leche humana. La cantidad de grasa en la mujer varía de alguna forma con la dieta. El contenido de grasa, al final de cada tetada, es más elevado y contribuye a que el niño quede saciado al terminar la toma. En la leche de vaca varía según la raza del ganado; no obstante, la mayoría de estas leches se encuentran mezcladas y tienen niveles promedios de 3,25 a 4 %. La grasa de ambas leches está constituida fundamentalmente por triglicéridos de los ácidos oleico y palmítico. En relación con las vitaminas, ambas tienen cantidades altas de vitamina A. Las vitaminas C y D son pobres en la leche de vaca. Esta leche contiene mayor cantidad de tiamina y riboflavina, respecto a la leche humana. La alimentación natural tiene las vitaminas suficientes para los requerimientos del niño. El contenido de hierro es poco en la leche humana y mucho menos en la de vaca. Los lactantes alimentados al seno materno absorben hasta el 49 % del hierro, cifra alta en comparación con el 10 % que se absorbe de la leche de vaca y del 4 % de las fórmulas maternizadas. El zinc presente en la leche materna tiene un índice de absorción del 42 %, mayor que el de las fórmulas maternizadas que es del 31 % y que el de la leche de vaca que es 28 %. El flúor, que se asocia con una disminución de los procesos de caries dentales, en la leche humana tiene niveles menores −0,025 mg/L− que en la leche de vaca −de 0,3 a 0,1 mg/L−. La absorción es mayor en la leche humana. La leche de vaca contiene concentraciones mucho más altas de calcio y fosfatos. El fosfato se combina con el calcio y el magnesio, y evita que se absorban. La relación calcio-fósforo en la leche humana es de 2 a 1, lo que favorece la absorción del primero. Las cantidades relativas de agua y sólidos en ambas leches son casi iguales. Se ha demostrado que los niños sanos alimentados exclusivamente al pecho, no necesitan agua extra y su orina es diluida. La leche humana presenta bajo contenido de sales −sodio, potasio

y cloruro−; su absorción es suficiente para sostener el crecimiento normal del niño. La leche de vaca tiene mucha más sal que la leche humana. El lactante necesita agua extra para excretarla. Se pudiera pensar que al analizar cuantitativamente ambas leches, se considere que la leche de vaca es más nutritiva. Pero si comparamos la leche materna con las necesidades de los humanos, sin dudas, la alimentación natural es la ideal para el niño.

Para el manejo de la madre y el niño La preparación específica para la lactancia comienza desde la etapa prenatal, en las primeras consultas se debe establecer una relación médico-paciente, que logre identificar las expectativas de las embarazadas sobre la lactancia. Se preguntará sobre sus deseos de amamantar, el tiempo que quiere hacerlo, así como las experiencias previas de lactancia. La exploración de las mamas en este período es de vital importancia, pues permite conocer el estado de estas para la lactancia. En este examen se pueden encontrar: − Pezón normal que sobresale poco en reposo. − Pezón normal que sobresale más con la estimulación. − Pezón normal que se encuentra invertido en reposo, pero sobresale con la estimulación. − Pezón plano corto que no sobresale. − Pezón plano que mejora con técnicas de preparación. − Pezón invertido retraído o sobresale ligeramente en reposo. − Pezón invertido retraído con estimulación. Los pezones planos e invertidos pueden dificultar el amamantamiento. La corrección de estos se realiza mediante su manipulación. Se debe ser cuidadoso en la indicación de tales maniobras, pues pueden ocasionar problemas como parto prematuro, mastitis o desprendimiento de placenta. Algunos autores ponen en duda la eficacia de dichas maniobras. A continuación se describen. Se pone un dedo a cada lado del pezón y se estira la piel de la areola en sentido horizontal u oblicuo. Se repite varias veces. Se lubrica el índice y pulgar con cualquier tipo de aceite, se sujeta la base del pezón y se rotan los dedos como dando cuerda a un reloj. Se completa el masaje estirando el pezón y traccionando hacia fuera. Se realiza tres veces al día.

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En caso de producirse alguna contracción uterina, se suspende el ejercicio. El manejo posnatal consiste en la estimulación del pezón antes de amamantar, sentar al niño para lactar y la utilización de copas protectoras. Es posible encontrar el llamado pezón largo, que llega a medir más de 2 cm en reposo y que puede provocar náuseas y vómitos en el lactante, al estimular el paladar blando y la úvula. En el examen de mama también se buscará agenesia de una o ambas glándulas, ausencia quirúrgica o alteraciones provocadas por otros procesos quirúrgicos. Cuando la agenesia es unilateral, la madre puede lactar. Si se practicó mastopexia de reducción y se lesionó el tejido mamario, pueden producirse secuestros de leche en tejido que no tiene sistema ductal para drenarlos. La entrevista médica, y el examen físico general y específico de las mamas, en cada consulta, permiten detectar mujeres con alto riesgo de abandonar la lactancia materna. Los riesgos de abandono son: − Anomalías del pezón. − Cirugía de mama. − Malformaciones congénitas. − Fracaso de la lactancia en embarazos anteriores. − Embarazo no deseado. − Falta de apoyo familiar. − Madre adolescente. − Madre ansiosa o tensa. − Madre con problemas de salud generales o locales. En el período prenatal, la información adecuada de las características y ventajas de la lactancia materna como alimento natural ideal para el buen crecimiento y desarrollo del niño, influirá en la decisión de la madre sobre el tipo de leche a utilizar en el recién nacido y lactante. Después del nacimiento

La primera tetada favorece la lactancia materna y la involución del útero; además, el bebé aprende a succionar con mayor prontitud, ingiere cantidades importantes de IgA secretora y evacua tempranamente el intestino. En los últimos años se ha preconizado la práctica del alojamiento conjunto que consiste en la convivencia permanente de la madre y el niño, lo que facilita la alimentación a libre demanda. Los criterios para el alojamiento conjunto son los siguientes:

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− En la madre. Puerperio fisiológico; poscesárea sin

complicaciones, integridad física y mental para lactar y cuidar al niño; y ausencia de enfermedades que impidan esta práctica. − En el niño. Ausencia de dificultad respiratoria, problemas neurológicos o metabólicos severos; recién nacidos con buena succión y buen control de temperatura. En la preparación de las mamas y los pezones para la lactancia, se debe evitar una excesiva limpieza con jabones o cremas; es suficiente el baño diario; no se utiliza alcohol u otras sustancias sobre los senos, para que actúen los lubricantes naturales de las glándulas de Montgomery. Para lactar, la madre tendrá en cuenta que su hijo esté frente a ella y que la mayor parte de la leche quede dentro de la boca del niño. La posición clásica para amamantar es la siguiente: con la espalda recta, colocar una almohada debajo del niño para que quede más cerca del pezón, acercarlo al pecho y no viceversa, de hacerlo provoca molestias en la espalda. El niño se coloca sobre un brazo de forma que se pueda sostener la pierna o la región glútea, con la mano del mismo brazo. La cara debe quedar frente al seno, lo que permite sostener el pecho con la otra mano en forma de letra C, es decir, con el pulgar arriba de la areola y los otros cuatro dedos por debajo del pecho. Una vez colocado adecuadamente el lactante, se toca con el pezón su labio inferior para desencadenar el reflejo de búsqueda. Al abrir la boca, se atrae rápido hacia el seno para que logre tomar no solo el pezón, sino también la mayor parte de la areola. Para cambiar de seno o al terminar de lactar se introduce suavemente el dedo en la comisura labial del niño, con lo que se rompe el vacío que se forma dentro de la boca y pueda soltar el pezón sin lastimar el seno. Existen otras posiciones: acostada en decúbito lateral y en «balón de fútbol». En la primera, el cuerpo del niño sigue el cuerpo de la madre y están juntos abdomen con abdomen. La madre ofrece el pecho del lado en que está acostada. En la segunda, el cuerpo del bebé se encuentra debajo de la axila de la mamá, con el abdomen pegado a las costillas de la madre. La mamá sostiene el cuerpo del bebé con el brazo del mismo lado y con la mano le sostiene la cabeza. Estas dos posiciones son las más apropiadas, cuando la madre ha sido operada por cesárea.

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Para el mejor desarrollo de esta práctica, la madre debe comprobar que el niño esté con el pañal seco y limpio, debe lavarse las manos con agua y jabón cada vez que vaya a lactar, y estar tranquila y cómoda mientras amamanta. El tiempo promedio de lactancia por cada seno es de 10 a 15 min, pero se respetará la necesidad individual de cada niño. Los senos se deben alternar cada vez que se lacte, iniciando con el que terminó de dar en la ocasión anterior. Esta alimentación debe ser a libre demanda. En las consultas de seguimiento posnatal conviene reafirmar en la madre la confianza en su capacidad para lactar, las ventajas de la leche materna para ella y su hijo, el amamantamiento a libre demanda, la no introducción temprana de alimentos o bebidas y la ingestión adecuada de nutrientes de ella misma. Los requerimientos nutricionales de la madre durante la lactancia aumentan aproximadamente el doble de las necesidades exigidas durante el embarazo. El gasto energético en este período es de 640 kcal diarias, las necesidades proteicas son de 16 g más por día y los requerimientos de calcio son de 1 200 mg/día; las cantidades extras de calorías y proteínas recomendadas para la madre toman en cuenta las reservas acumuladas durante el embarazo que equivalen a 2 o 3 kg de grasa extra, las cuales se pierden en los tres primeros meses de posparto. Estas reservas aportan de 100 a 150 kcal diarias, para complementar las necesidades energéticas durante la lactancia. Es importante tener en cuenta los factores de riesgo nutricional para las madres que amamantan: − Malnutrición severa. − Sobrepeso y peso bajo en la etapa prenatal. − Incremento pobre de peso en el embarazo. − Baja rápida de peso en el posparto. − Anemia. − Enfermedades sistémicas o locales. Existen factores que condicionan la suspensión temporal o definitiva de la lactancia y están relacionados directamente con el pezón, la glándula mamaria y enfermedades de la madre. 1. Relacionados con el pezón: a) Pezón agrietado: las grietas se pueden presen tar alrededor de la base, a través de la punta en forma recta y en estrella. Generalmente, la causa es la mala posición del niño; si la grieta evoluciona, lleva a la mastitis y a los abscesos. El riesgo es mayor si la leche no

es extraída. Para el tratamiento de este problema, se debe corregir la posición del bebé y continuar la lactancia. Entre las tetadas, se deben exponer los senos al aire. Al final de cada tetada, se debe dejar una gota de leche en la zona dañada, lo que ayuda a sanar la piel. No se usan jabones o cremas. Si el dolor es intenso, la madre debe aprender a extraer la leche y darla con un vaso hasta que mejoren las grietas. b) Pezón adolorido: la causa más frecuente es que no queda suficiente superficie alveolar en la boca del niño y este solo succiona la base del pezón. Otras causas son: congestión mamaria, candidiasis y dermatitis de contacto, entre otras. Para el tratamiento de este problema, se indica el cumplimiento de la técnica correcta para lactar y para interrumpir la succión. Se debe examinar al niño para detectar moniliasis oral, ya que esta entidad localizada en el pezón causa dolor punzante durante la alimentación. 2. Relacionados con la glándula mamaria: a) Conducto obstruido: ocurre cuando se tapa el conducto de un segmento de la glándula, no drena y se forma una masa dolorosa. El tratamiento incluye masaje, utilización de compresas húmedas calientes y el aumento del número de tetadas, y se inicia por el lado afectado. b) Congestión mamaria: es el seno demasiado lleno por vaciamiento inadecuado o reflejo de eyección inhibido. Se recomienda extraer manualmente la leche, para evitar infecciones, tetadas frecuentes, masajes y compresas frías al terminar de lactar. c) Mastitis: cuando el seno está demasiado lleno o el conducto se obstruye, la mama se puede inflamar e infectar. Se debe orientar extraerse manualmente la leche, aplicar compresas calientes y usar si fuera necesario antibióticos, y, muy importante, el descanso de la madre. d) Absceso mamario: el conducto obstruido, la congestión mamaria y la mastitis son entidades nosológicas que pueden conducir a un absceso de la mama. Este debe drenarse en el punto adecuado y utilizar analgésicos, antipiréticos y antibióticos. 3. Relacionado con enfermedades que impiden una lactancia materna exitosa: a) Septicemia: debido al estado de la madre, al uso de antimicrobianos y a la posibilidad de contagio. b) Diabetes mellitus: pueden producirse hipoglicemias en la madre por el amamantamiento. Se

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debe reconsiderar su dieta y sus medicamentos; en caso de utilizar insulina, será necesario ajustar la dosis. c) Cáncer mamario: cuando es bilateral se suspende definitivamente la lactancia. El deterioro de la glándula no permite la lactogénesis y la lactopoyesis. d) Virus de inmunodeficiencia humana: es un tema de contradicción la lactancia de las madres infectadas a sus hijos. En 1985, se notificó el primer caso de un lactante que adquirió la infección por VIH de su madre seropositiva y en ese mismo año se demostró la presencia del virus en la leche materna. Otros autores refieren que no necesariamente la presencia del virus en este líquido corporal significa que sea infeccioso. La conducta que debe adoptarse sigue siendo motivo de controversia.

Lactancia y medicamentos En relación con los medicamentos, se recomienda durante el período de lactancia no utilizar medicamentos de larga acción, establecer el horario de administración de acuerdo con la vida media de estos y elegir los que alcancen concentraciones bajas en la leche materna. Drogas y medicamentos contraindicados − Bromocriptina. − Agentes antineoplásicos. − Radiofármacos. − Cocaína. − Fenindiona. − Salicilatos −altas dosis, más de 3 g. − Cloranfenicol. − Metronidazol. − Litio. − Ergotamina. Drogas y medicamentos de uso riesgoso − − − − − − −

Alcohol −en grandes dosis y en mujeres alcohólicas. Antihistamínicos y descongestivos. Antitiroideos. Narcóticos. Fenobarbital. Quinolonas. Sulfonamidas de larga acción −no se recomienda en menores de 2 meses de edad.

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Lactancia y rechazo Existen varias situaciones que nos inducen a pensar que el niño rechaza el seno materno; entre las que se encuentran: 1. Niño que toma el pecho, pero no hace movimientos de succión. La causa de esta situación se relaciona, frecuentemente, con la administración de medicamentos al lactante, enfermedad del niño o alargamiento insuficiente del pezón para la estimulación al reflejo de succión. 2. Llanto fuerte al acercar al niño hacia el seno materno. Entre las posibles causas se enumeran la introducción temprana de biberones y el dolor en algún punto específico por fractura de clavícula, lugar de vacuna u otro similar. 3. Toma de un seno y rechazo del otro. La causa mayor de este problema está en la diferencia entre los pezones o en el flujo de leche y en la facilidad de la madre para colocar al niño en una de las dos mamas. En este caso, también puede existir dolor en una zona específica que moleste al recién nacido para la toma del seno rechazado. 4. Otras causas de rechazo son las siguientes: a) En la madre: − Retardo en la bajada de la leche. − Bajada brusca de leche. − Madre con sedación. − Madre que toma metronidazol. − Madre con pezón plano, retráctil, congestión mamaria y otras afecciones de la glándula mamaria. b) En el niño: − Lactante incómodo −muy arropado u otra causa. − Falta de estimulación del reflejo de búsqueda. − Ambiente tenso. El conocimiento de la o las causas de rechazo se logra de la observación del equipo de salud en el momento que ocurre el amamantamiento y su solución dependerá de la erradicación de las causas ya mencionadas. Situaciones especiales − Recién nacido bajo peso al nacer. De inicio el

niño debe colocarse al seno materno, aunque la succión no sea efectiva. La madre debe extraerse la leche preferentemente en forma manual, cada 2 o 3 h, con la finalidad de que mantenga la producción de

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leche. Esta se administrará al recién nacido de acuerdo con las condiciones clínicas y con la calidad de la succión-deglución, a través de sonda, gotero o cuchara. Para cubrir las necesidades nutricionales se pueden proporcionar suplementos, adicionando los requerimientos de calcio y fósforo. − Recién nacido hipotónico. Si la hipotonía no permite una succión adecuada, la madre debe extraerse la leche y administrarla según las técnicas explicadas para los niños de peso bajo. − Gemelos nacidos a término. Es primordial convencer a la madre de que la cantidad de leche que ella tiene es suficiente para ambos niños y que esta aumentará, mientras la succión sea efectiva y constante. La mamá puede lactar a cada niño o utilizar la técnica de «balón de fútbol» y amamantar los dos a la vez.

Para el manejo de la familia Se debe considerar cada madre y cada familia de forma individual. Ninguna es igual a otra. Existen tradiciones y costumbres particulares en relación con la práctica de la lactancia. El conocimiento de mitos y creencias en cada caso ayudará a proporcionar herramientas para estimular a la familia a que apoye la lactancia, al otorgarle bases científicas sobre sus creencias. Los mitos más comunes son los siguientes: − Uso de lactagogos. Consiste en ingerir diferentes bebidas procedentes de mezclas de hierbas, para aumentar la producción de leche. Como se ha explicado, la succión frecuente y el apoyo emocional son las maneras fisiológicas de aumentar la producción de leche. − Baño con agua fría. Si la madre tiene este hábito, no hay razón para cambiarlo. No altera la cantidad ni la calidad de la leche. − Leche resfriada. Si la mujer presenta catarro, deberá tener cuidado para no contagiar a su hijo. La leche materna no sufre modificaciones. La lactancia se puede mantener. − Leche rala. El color de la leche no define su calidad. La humana es más clara que la de vaca, pero responde a las necesidades de su especie. − Leche acumulada. Algunas personas piensan que si la madre no da de comer a su hijo por varias horas, la leche se descompone. La leche materna siempre está en buenas condiciones. − Madres acaloradas. El calor presente en el fuego o el sol no alteran la leche humana.

En otras ocasiones, miembros de la familia recomiendan erróneamente: − Administrar otros líquidos para que la madre descanse. − Completar con biberón. − No dar el pecho, pues echa a perder el cuerpo. Para el éxito de la lactancia materna, el trabajo de promoción con la familia debe iniciarse desde la etapa prenatal. La lactancia materna no es solo responsabilidad de la madre; en este período ella está vulnerable, y necesita ayuda física y emocional. La alimentación a libre demanda agota a la mujer, necesita el apoyo de la familia, para poder alimentarse adecuadamente y descansar en función de brindarle al niño lactancia de calidad. La madre en los primeros días está ansiosa por causa de la disminución brusca de hormonas en su cuerpo, la responsabilidad de su hijo, el cansancio del parto, la gran demanda de atención del bebé, así como la inseguridad de poder alimentarlo. El hombre y la mujer pasan al nuevo rol de madre y padre. Con frecuencia, la llegada de un niño es recibida como una crisis transitoria relacionada con el ciclo vital de la familia. Los estados emocionales negativos afectan en el desarrollo exitoso de la lactancia. Pueden provocar: − Disminución del flujo sanguíneo a las mamas y, por consiguiente, de secreción láctea. − Reducción de la calidad de la succión, lo que disminuye la estimulación de los reflejos fisiológicos de la lactancia. − Obstrucción de leche al bloquear el reflejo de bajada. Fertilidad, lactancia y familia

Los factores relacionados con la fertilidad deben ser de conocimiento previo por la familia. La lactancia materna contribuye al espaciamiento de los hijos, cuando su práctica es exclusiva. Sin lactancia materna, la ovulación regresa en unas 7 semanas. Los factores que causan disminución en la calidad de la succión, reducen la producción de leche y ocasionan el reinicio de la ovulación son: − Uso de biberones. − Introducción de otros alimentos o líquidos. − Largos intervalos entre tetadas. − Enfermedades de la madre o del niño. Cuando se incorporan otros alimentos se altera el patrón de lactancia, la secreción de prolactina disminuye,

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y provoca una disminución en la producción de leche y cambios en la liberación de gonadotropina, con la subsiguiente estimulación organizada del desarrollo de los folículos del ovario. A continuación se reinicia la ovulación y puede ocurrir la menstruación en cualquier momento. La probabilidad de concebir durante la lactancia es superior después que se ha reiniciado la menstruación. Mientras mayor sea la frecuencia con que la mujer lacta diariamente y menores los intervalos entre tetadas, más protegida estará contra el retorno de la fertilidad. Si el niño tiene más de 6 meses, la menstruación se ha reiniciado y no está lactando de forma exclusiva o casi exclusiva, se sugiere la utilización de los métodos de planificación familiar. Durante el período de lactancia son preferibles los métodos no hormonales: dispositivo intrauterino, condón, diafragma, espermaticidas y otros. Los anticonceptivos que contienen únicamente progesterona constituyen la segunda opción. La información previa a la familia relacionada con la lactancia y la fertilidad, ayudará a evitar la utilización de métodos para el control de la planificación. Destete, lactancia y familia

El destete es el retiro absoluto de la alimentación al seno materno. La ablactación es la introducción de otros alimentos diferentes de la leche. A veces, existe contradicción familiar en cuanto al momento para el destete. El niño es inmaduro al nacer, pudiera considerarse como un mamífero de período gestacional de 18 meses, pues se encuentra 9 meses dependiendo de la placenta −período intrauterino− y 9 meses dependiendo del seno materno −período extrauterino. El recién nacido humano no está preparado para caminar, ni hablar y sus sistemas aún son inmaduros. En el sistema digestivo, la secreción de lipasa pancreática y sales biliares para la digestión de las grasas está disminuida, antes de los 6 meses de vida. Sin embargo, la digestión de las grasas presentes en la leche humana se realiza por la lipasa contenida en la leche materna, además de la lipasa lingual que produce el niño. A los 7 o 9 meses comienzan a aparecer movimientos rítmicos de masticación, a la vez que se inicia la dentición. El período de 6 a 9 meses se considera de transición entre lactancia y dieta sólida. Fisiológicamente, a los 6 meses de edad el niño está ya desarrollado para hacer uso biológico de alimentos complementarios a la leche humana. Por tanto, está preparado para el destete.

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La mayoría de los niños suspenden voluntariamente la alimentación al seno entre 1 y 3 años, lo que se conoce como destete natural. El destete debe ser poco a poco; el destete súbito es causa frecuente de desnutrición y puede ocasionar problemas emocionales en el niño, que originen negación a ingerir otros alimentos. Se debe aumentar el número de comidas diferentes a la leche materna, se disminuye una de las tetadas diarias cada 1 o 2 semanas durante 3 meses y, por último, se suspende el amamantamiento nocturno. Será vital para el desarrollo y progreso del niño recibir una atención máxima, de manera que sienta cercana a su madre, y perciba cariño y cuidado de los que lo rodean.

Para el manejo de la comunidad La aplicación de cualquier estrategia en función de aumentar la comprensión de las madres y los padres acerca de la lactancia y, por consiguiente, el beneficio de esta para un número creciente de niños, debe partir del análisis previo de la situación en la comunidad donde se labora. El equipo de salud deberá conocer los mitos y creencias sobre la práctica de la lactancia en su comunidad, así como otros factores relacionados con la estructura demográfica, el nivel de salud, el nivel de educación, las principales ocupaciones laborales, el porcentaje de niños amamantados y otros que influyan sobre el uso de la lactancia. La obtención de estos datos será a través del diagnóstico de la situación de salud, y de la observación y comunicación con líderes formales e informales del área de atención; cualquier estrategia debe ser discutida con la comunidad. Se recomienda el desarrollo de grupos de apoyo: grupos de mujeres que lactan o que están embarazadas y que se reúnen para obtener información e intercambiar ideas, reflexionar sobre el tema y apoyar a las que inician la lactancia. Este grupo debe tener las características siguientes: − Cercanía entre sus miembros. − Compartir la información. − Creación de un grupo de apoyo donde se aliente la lactancia. − Brindar tiempo para preguntas y planteamientos de problemas. El desarrollo de este grupo puede estar a cargo del médico, la enfermera o el trabajador sanitario de la comunidad, cuya función no consiste en dar confe-

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Medicina General Integral

rencias ni criticar posiciones, sino en alentar a las madres a hablar y ayudar a que se escuchen y apoyen. Asimismo, es necesario involucrar a todos los sectores, en función de apoyar a las madres que lactan y el trabajo de promoción por la lactancia materna.

Bibliografía consultada Álvarez Sintes, R (2005): Salud Familiar; manual del promotor. Ed. MSDS/IAESP/Misión Barrio Adentro/MES/Misión Sucre, Maracay. 2da. edn. pp.89-93.

Bruce, J. (1996): Elementos básicos de la lactancia. Fam Plann, 191: 45-9. Jiménez, S., y J. Gay (1997): Vigilancia nutricional maternoinfantil. Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos, La Habana, pp. 15. Lemus Lago, E.R., J.M. Báez Martínez (2001): Alimentación y nutrición; lactancia materna. En Temas de Medicina General Integral (Álvarez Sintes, R. et al). Editorial Ciencias Médicas, La Habana, pp. 112-22. World Health Organization (1995): Physical status: The use and interpretation of anthropometry; pregnant and lactating women. World Health Organization, Geneva, pp. 37-120. (Technical Report Series, 854).

Alimentación y nutrición en el niño

195

Santa Jiménez Acosta

Alimentación del niño menor de 2 años Una correcta nutrición, un óptimo desarrollo y una adecuada maduración son hechos equiparables al bienestar del niño. Las interrelaciones de estos factores son esenciales para una realización total del potencial genético individual. Algunas etapas de la infancia están dominadas por las particularidades del proceso de maduración de todas las funciones relacionadas con la alimentación. Tales funciones repercuten en la transformación y utilización de los alimentos y su conocimiento es esencial para establecer los fundamentos nutricionales, especialmente durante el primer año. En este período se cometen graves errores por desconocimiento de la nutrición, por lo que hay que conceder interés especial a la etapa de la lactancia. Durante los 4 a 6 primeros meses de la vida, el niño debe recibir solo lactancia materna exclusiva. Se define el destete como el proceso que se inicia con el ofrecimiento de otros alimentos distintos de la leche de la madre al niño, hasta entonces exclusivamente amamantado, y que culmina con la ablactación total y definida (ver Cap. 24). El destete puede iniciarse por decisión voluntaria de la madre, por razones de tipo laboral o personal, o como

consecuencia de la disminución de la cantidad de leche y lentitud del crecimiento del niño. El destete puede ser brusco y definitivo o lento y prolongado, con alimentos complementarios de la lactancia materna que continúa mucho tiempo más. Puede corresponder a niños sin limitaciones para acceder a alimentos infantiles destinados a esta situación, o a niños que viven en condiciones donde los alimentos que recibirán serán principalmente los disponibles en el hogar, componentes de la dieta del resto de la familia. Cuando los niños son muy pequeños, su forma de alimentarse es mediante la succión, combinada con la protrusión de la lengua para exprimir el pezón, en coordinación con la deglución. El reflejo de protrusión comienza a extinguirse alrededor del 4to. mes de vida, lo que permite el inicio de la administración de alimentos de consistencia semisólida. Es obvio, entonces, que el alimento que ha de recibir el niño más pequeño en remplazo de la leche materna deberá ser líquido, generalmente ofrecido en biberones. La opción universal es la leche de algún mamífero; en Cuba, la leche de vaca. Si bien la introducción de alimentos complementarios no debe estar determinada por criterios rígidos, sino adecuarse a cada caso en particular, se recomienda que se produzca lo más cerca posible al 6to. mes y nunca antes del 4to. mes, período en que recién se alcanza la adecuada madurez neurológica, gastrointestinal y renal que permite recibir otros alimentos distintos a la leche materna.

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Medicina General Integral

Desde el punto de vista práctico, se aconseja que antes de decidir el inicio de la alimentación complementaria el equipo de salud evalúe no solo la edad del niño, sino también los elementos siguientes: − Desarrollo psicomotor. Buen control neuromuscular −cabeza, cuello y tronco−, y adquisición de la posición sentada con apoyo; pérdida del reflejo de protrusión de la lengua e interés por el alimento. − Evolución de la curva pondoestatural. Si un niño alimentado al pecho no está creciendo bien y no se encuentra otro motivo que lo justifique, puede ser el momento apropiado para iniciar la alimentación complementaria. − Disposición e interés de la madre para iniciar esta nueva etapa. El papel materno es importante como actividad facilitadora del aprendizaje en la incorporación de los nuevos alimentos y el logro de hábitos saludables. Las razones que más frecuentemente conducen a la introducción precoz o inadecuada de alimentos complementarios son las presiones sociales, la mala interpretación de que el niño no queda satisfecho con la leche materna, creencia incorrecta de que la alimentación complementaria mejorará el sueño nocturno y desconocimiento del incuestionable valor de la leche materna como alimento exclusivo en los primeros 4 meses. El inicio de la alimentación complementaria precozmente, así como la introducción de alimentos inadecuados para la edad implican riesgos para la salud y el desarrollo del niño, y pueden conducir a una sobrecarga renal de solutos. En el 1er. trimestre de vida la inmadurez renal limita la capacidad de este órgano para manejar la sobrecarga de solutos, determinada por la incorporación de leche de vaca u otros alimentos proteicos. Esta situación predispone a la deshidratación por diéresis osmótica, lo cual se va agravando en caso de cuadros febriles o diarreicos en los niños más pequeños. La interferencia con la lactancia materna es otro resultado del inicio precoz de la alimentación complementaria, ya que conduce a la sustitución de mamadas que se acompañan de la disminución en la producción de leche, y se cierra el círculo vicioso que concluye con el destete definitivo de manera apresurada. La sustitución de mamadas puede llevar a la oferta de dietas con un bajo aporte energético y menor biodisponibilidad de nutrientes. La manipulación de alimentos, sobre todo cuando no hay las mejores condiciones de saneamiento

ambiental, eleva el riesgo de infecciones, fundamentalmente de enfermedades diarreicas. Por último, la alergia alimentaria puede ser otra complicación. El aumento de la permeabilidad intestinal a macromoléculas, sumado a la inmadurez del sistema inmunológico, condicionan la aparición de cuadros atópicos en niños genéticamente predispuestos. Hace poco, se ha puesto de manifiesto que los anticuerpos producidos por la albúmina sérica bovina, presente en la leche de vaca, reaccionan en forma cruzada con proteínas de superficie de las células beta del páncreas, y precipitan la aparición de diabetes mellitus tipo I. Además, la incorporación de alimentos más allá de los 6 meses puede traer aparejado trastornos en el crecimiento debido al insuficiente aporte nutricional, así como alteraciones de la conducta alimentaria manifestadas por mayor dificultad para incorporar nuevos sabores y texturas.

Consideraciones fisiológicas para la alimentación de los niños En el diseño del esquema de alimentación de los niños, es necesario considerar que ellos nacen con ciertas limitaciones fisiológicas para poder digerir y absorber completamente algunos componentes de los alimentos. A nivel esofágico es necesario considerar que, a pesar de que el esófago se encuentra anatómicamente desarrollado antes de la 20ma. semana de la gestación, en los recién nacidos la presión del esfínter esofágico inferior es menor que la registrada a las 6 semanas de edad en que alcanza la presión de los adultos. De ahí que con frecuencia se observen gran parte de las regurgitaciones posprandriales en las primeras semanas de vida. Estómago. En los recién nacidos la acidez gástrica aumenta durante las primeras 24 h de la vida; sin embargo, no es hasta los 4 meses que la producción de ácido en función del peso corporal, es equiparable a la de los adultos. Páncreas. En los niños recién nacidos la actividad de la amilasa está apenas identificada o ausente del intestino; esta condición permanece estable durante los primeros meses de la vida. Los niños prematuros de 32 a 34 semanas de gestación carecen de esta enzima, al menos en las primeras 4 semanas de su etapa neonatal.

Alimentación y nutrición en el niño

Requerimientos nutricionales en los niños menores de 2 años El principal determinante de los requerimientos nutricionales de todo ser vivo es su velocidad de crecimiento. Por ello, es tan crítico satisfacerlos en esta edad de la vida. La velocidad de crecimiento de un niño durante los primeros 3 meses de vida es la más rápida en la vida de un ser humano, solo comparable con la que se observa durante el pico del proceso de recuperación de un niño desnutrido. La mayor parte de los requerimientos nutricionales está destinada a la formación de nueva masa corporal, o sea, al crecimiento. Por eso, en el requerimiento de proteínas determinado por la FAO/OMS/UNU (1985) para diferentes edades, el 43 % debe estar constituido por aminoácidos indispensables, en el 1er. trimestre; el 32 %, en los preescolares; el 22 %, en los escolares, y solo el 11 % en los adultos. También por eso, cuanto más pequeño sea el niño, más importancia tiene que los nutrientes estén presentes en el alimento en las concentraciones adecuadas, tanto en cantidad como en calidad, y que guarden adecuada relación entre ellos para no afectar su biodisponibilidad. La etapa del amamantamiento es el único momento en que el ser humano recibe todos los nutrientes que necesita de un único alimento por tiempo prolongado, que además debe ser apto para las características de inmadurez funcional del aparato digestivo y renal, y del sistema inmunológico del niño pequeño. Estas propiedades son las de la leche humana; todos los otros alimentos empleados como sucedáneos de esta o para complementarla durante el destete deberían tener estas propiedades nutricionales, lo cual está muy lejos de haberse logrado tecnológicamente, a pesar de los esfuerzos que se realizan. Durante el 1er. trimestre de la vida, el niño acumula una importante cantidad de grasa corporal, tanto que representa el 40 % de la ganancia en peso. Esta acumulación de grasa posiblemente representa una reserva energética disponible para el período crítico de la vida que sucede al destete. A partir del 2do. semestre, disminuye la velocidad de crecimiento y cambia la partición de las necesidades de energía, que cada vez más se destina a la actividad física. Al disminuir la velocidad de formación de masa corporal, los requerimientos de proteína se reducen de forma proporcional, lo mismo que los de muchos nutrientes predominantemente intracelulares. Pero, a la vez aparece la deficiencia de

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otros, al agotarse los depósitos acumulados durante los últimos 2 meses de la gestación −hierro, cobre y algunas vitaminas−, salvo que los reciba de los alimentos en cantidades y biodisponibilidad adecuadas. Este proceso continúa perfilándose con el transcurso del tiempo. A los 3 años el niño ya no tiene el aspecto querubínico del 1er. año; se ha transformado en un activo explorador, con más masa magra proporcionalmente a su peso, una musculatura creciente, gran actividad física y, desde el punto de vista alimentario, se ha integrado a la alimentación de la familia. Sus requerimientos nutricionales son menos exigentes y su intestino y función renal ya han madurado lo suficiente como para no necesitar preparaciones demasiado especializadas. En esta etapa de la vida −los primeros 2 años− tan sensible a los requerimientos nutricionales, comienza a producirse el retardo de crecimiento tan común en nuestra región. En comunidades en las que la práctica de la lactancia materna es bastante satisfactoria, el retraso del crecimiento tiene necesariamente que producirse a partir del 2do. semestre. Este retraso se ha achacado a la deficiencia de energía y proteínas, y a la reiteración de infecciones en nuestros niños, pero no alcanzan como única explicación. Deficiencias aún no bien estudiadas de micronutrientes −minerales, vitaminas, ciertos aminoácidos, etc.− pueden estar contribuyendo a ello de manera importante. Es lo que se conoce como «desnutrición oculta».

Energía Los alimentos son la fuente de energía para las funciones metabólicas del organismo, incluyendo la síntesis de compuestos orgánicos y el crecimiento celular. Todo alimento que contenga carbohidratos, proteínas o grasas es una fuente de energía para el organismo. Su densidad energética se mide por la cantidad de energía metabolizable contenida en cada gramo del alimento. Los alimentos de mayor densidad energética son aquellos ricos en grasas y en segundo término los ricos en carbohidratos. Los niños retienen una parte de la energía que ingieren, transformada en tejido de crecimiento. Aparte de eso, el ser humano tiende a mantener un equilibrio entre la energía que ingiere y la que gasta en procesos metabólicos y actividad física. La ruptura de ese equilibrio puede llevar a la desnutrición energética o a la obesidad.

198

Medicina General Integral

Las recomendaciones de ingestión diaria de energía para el niño durante el 1er. año de vida se presentan en las tablas 25.1 −sexo femenino− y 25.2 −sexo masculino−. La reducción entre el 3er. y 9no. meses se considera normal, ya que se corresponden con una etapa en la cual disminuye la elevada tasa de crecimiento típica de los tres primeros meses de vida y que no ha sido compensada aún por el aumento de la actividad física del niño.

Proteínas Las recomendaciones de proteínas se establecieron a partir del cálculo del 12 % de la ingestión total de energía. En el caso de los niños hasta 1 año de edad, se consideró a partir del cálculo del 10 % de la energía

total, ya que la mayor fuente de proteína en estas edades proviene de la leche, alimento que se usa como referencia para establecer las dosis inocuas. Estas cifras también ofrecen una mayor posibilidad de alcanzar el cumplimiento de las recomendaciones de algunas vitaminas, minerales y oligoelementos.

Grasas La grasa es de suma importancia para lograr una adecuada composición corporal y, fundamentalmente, el desarrollo del SNC. Durante los cuatro o seis primeros meses de la vida del niño, la dieta puede contener alrededor de 50 a 55 % de grasa animal, tal como sucede durante la lactancia materna exclusiva. Esto podría reducirse a al-

Tabla 25.1 GruposEdad1

Peso (kg)

Lactantes 0-3 3-6 6-9 10-12 Niños Años

Meses 4,3 6,3 7,9 9,1 1-2

500 630 750 920

116 100 95 101

Energía (kcal)

13 16 19 23

11,0

3,0 2,5 2,4 2,5

(kcal/kg)

22 28 25 31

1,190

Proteínas2 (g)

Grasas3 (g/kg)

36

3,3

Carbohidratos4 (g)

(g)

63 79 113 138 108

40

173

1

Los intervalos de edad no incluyen el límite superior. Calculada sobre la base del 10 % de la energía alimentaria total hasta el año de edad y del 12 % para el resto de las edades. 3 Calculada sobre la base del 40 % de la energía alimentaria total durante el 1er. semestre de vida, del 30 % durante el 2do. semestre y hasta los 2 años de edad, y del 28 % a partir de los 3 años de edad. 4 Calculada por diferencia, una vez establecidas las cifras de proteínas y grasas. 2

Tabla 25.2 Grupos

Lactantes

Niños

1

Edad1

Meses 0-3 3-6 6-9 10-12 Años 1-2

Peso (kg)

(kcal)

Energía (kcal/kg)

Proteínas2 (g)

(g/kg)

Grasas3 (g)

Carbohidratos4 (g)

4,7 7,0 8,5 9,7

550 700 810 980

116 100 95 101

14 17 20 25

3,0 2,4 2,3 2,6

24 31 27 33

69 88 122 147

11,4

1 190

104

36

3,2

40

173

Los intervalos de edad no incluyen el límite superior. Calculada sobre la base del 10 % de la energía alimentaria total hasta el año de edad y del 12 % para el resto de las edades. 3 Calculada sobre la base del 40 % de la energía alimentaria total durante el 1er.semestre de vida, del 30 % durante el 2do. semestre y hasta los 2 años de edad, y del 28 % a partir de los 3 años de edad. 4 Calculada por diferencia, una vez establecidas las cifras de proteínas y grasas. 2

Alimentación y nutrición en el niño

199

Carbohidratos

rededor de 40 o 45 % para niños alimentados con fórmulas infantiles. Durante los dos primeros años de vida, no es conveniente usar alimentos pobres en grasa y colesterol. Esto puede traer consecuencias indeseables para el crecimiento y desarrollo, y no ofrece ventajas respecto a la prevención de enfermedades crónicas no transmisibles. A partir de los 2 años de edad, es conveniente limitar la ingestión de colesterol a un máximo de 300 mg/ día. Ese límite puede ampliarse en comunidades donde los huevos sean una de las principales fuentes de proteínas de alta calidad y otros nutrientes. En estos casos, se hará énfasis en limitar el consumo de ácidos grasos saturados. La ingestión de grasa total, grasas saturadas y colesterol se debe limitar más de lo antes indicado solo en aquellos niños con sobrepeso o susceptibles de desarrollar obesidad u otras enfermedades asociadas con la grasa alimentaria.

No es factible definir el requerimiento mínimo de carbohidratos, ya que el organismo humano puede usar diversos sustratos como fuente de energía, y puede sintetizar glucosa a partir de grasas y proteínas. Las recomendaciones se basan en mantener un balance energético, cuando los requerimientos para proteínas y grasas dietéticas se han cumplido. En general se aconseja priorizar el uso de carbohidratos complejos, ya que los alimentos que los contienen también contribuirán a las necesidades que los niños tienen de otros nutrientes.

Vitaminas y minerales Las recomendaciones de vitaminas y minerales se muestran en las tablas 25.3 y 25.4.

Tabla 25.3 Grupos

Edad1 (µg)

Lactantes

Meses 0-3 3-6 6-9 9 - 12 Años 1-2

Niños

Vitaminas E4 K5 (µg)

A2 (µg)

D3 (mg)

400 400 400 400

10 10 10 10

3 3 4 4

500

0

5

B27 Niacina8 B6 (mg) (mg) (mg)

C (mg)

B16 (mg)

5 5 10 10

35 35 35 35

0,3 0,3 0,4 0,5

0,3 0,4 0,5 0,6

4 6 6 7

0,3 0,3 0,6 0,6

0,5 0,5 1,5 1,5

30 30 45 45

15

45

0,6

0,7

8

0,9

2,0

80

B12 (µg)

Ácido fólico (µg)

1

Los intervalos de edad no incluyen el límite superior. 1 equivalente de retinol (ER) = 1 µg de retinol = 6 µg de betacaroteno. 3 Como colecalciferol: 10 µg de colecalciferol = 400 U de vitamina D. 5 1 µg/kg de peso para mayores de 1 año de edad. 6 0,5 mg de tiamina/1 000 kcal. 7 0,6 mg de riboflavina/1 000 kcal. 8 1 equivalente de niacina (EN) = 1 mg de niacina = 60 mg de triptófano dietario. Hasta los 6 meses de edad se recomiendan 8 EN/1 000 kcal y después de los 6 meses 7 EN/1000 kcal. 2

Tabla 25.4 Grupos

Edad1

Lactantes

Minerales y oligoelementos Mg Fe (mg) (mg)

Ca (mg)

P (mg)

Meses 0-3 3-6 6-9 9-12

360 360 540 540

240 240 360 360

50 50 70 70

1-2

800

800

150

Zn (mg)

I (µg)

Se (µg)

10 10 10 10

3 3 5 5

40 40 50 50

10 10 15 15

10

10

70

20

Niños Años 1

Los intervalos de edad no incluyen el límite superior.

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Medicina General Integral

Las vitaminas son nutrientes esenciales que debe aportar la dieta. Sus funciones principales son como coenzimas en diversas reacciones metabólicas, aunque algunas vitaminas también tienen otras funciones específicas. Las recomendaciones promedio para lactantes se basan en la cantidad de la vitamina consumida por niños amamantados en forma exclusiva, en comunidades donde la mayoría de las madres están bien nutridas. El consumo promedio de leche materna en tales comunidades es de 750 mL diarios durante los primeros 6 meses de edad, con un coeficiente de variación del 12,5 %. En la tabla 25.5 se muestran las vitaminas más importantes en la nutrición humana y su función en el organismo, las fuentes alimentarias y las pérdidas. Inestables en soluciones neutras y alcalinas y cuando se exponen al aire, a la luz y al calor, los minerales son esenciales para la vida y la salud, y deben ser aportados por la dieta o adicionados a los alimentos −fortificación. Hay tres cuestiones fundamentales que el médico de familia debe tener presente en la labor educativa en relación con la alimentación:

− Comprender el papel que tiene la alimentación en la vida. − Ubicar la comida en el lugar que le corresponde. − Fijar las reglas para una alimentación sana, sin que por eso deje de ser placentera. Un elemento importante es no adicionar sal a la comida. El contenido natural de sodio en los alimentos es suficiente para satisfacer los requerimientos del niño. Por tanto, no es aconsejable agregar sal a la comida ni ingerir alimentos enlatados con gran contenido de sodio. La ingesta de sodio aumentada puede determinar sobrecarga renal de solutos y si bien no está probada su relación con la hipertensión arterial en la edad adulta, el consumo de sal adicional durante la niñez condiciona hábitos alimentarios incorrectos y difíciles de modificar después. Se debe realizar un aumento progresivo de la consistencia y viscosidad. Lo ideales ofrecer al niño papillas o purés, y en la medida en que aumenta la capacidad para masticar, morder y tragar ir introduciendo los alimentos sólidos o semisólidos.

Tabla 25.5 Vitaminas

Función

Vitamina A (retinol)

Visión, crecimiento, diferenciación de los tejidos corporales, reproducción y sistema inmunológico

Provitamina A

Fuentes alimentarias

Pérdidas

Origen animal: hígado, aceites de pescado, huevo, leche entera, productos lácteos

Muy sensible a la oxidación por la luz; también se afecta por el calor, el aire, la acidez y la humedad

Origen vegetal: zanahoria, espinaca, lechuga, fruta bomba, mango, calabaza, malanga, boniato amarillo y yuca

La freidura es el proceso de cocción que más la destruye

Vitamina D (calciferol)

Desarrollo y funcionamiento del sistema osteomioarticular. El raquitismo es la enfermedad más característica de la deficiencia de esta vitamina

Origen animal: aceite de hígado de pescado, pescado fresco, pescado en conservas en aceite, yema de huevo, hígado, mantequilla y queso crema

Inestable cuando se expone al aire y a la luz

Vitamina E (tocoferoles)

Previene la oxidación de los ácidos grasos polinsaturados

Origen animal: mantequilla, huevo entero Origen vegetal: aceite de soya, maíz, maní y girasol, guisantes como chícharo, garbanzos, lentejas y arroz integral

Muy sensible al calor Inestable cuando se expone al aire y a la luz

Vitamina K (naftoquinonas)

Participa activamente en la coagulación de la sangre

Origen animal: leche, hígado, especialmente de cerdo Origen vegetal: vegetales de color verde intenso

Inestable en un medio ácido y cuando se expone a la luz

Alimentación y nutrición en el niño Vitamina B1 (tiamina)

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Funcionamiento del sistema muscular y nervioso. El beriberi es la enfermedad característica de la deficiencia de esta vitamina

Origen animal: vísceras, carne de cerdo

Inestable en soluciones neutras y alcalinas y cuando se expone al aire y a la luz

Vitamina B2 (riboflavina)

Esencial para el funcionamiento de la piel y el sistema nervioso

Origen animal: vísceras, carne, leche y derivados, huevos Origen vegetal: leguminosas, vegetales de hojas, levadura y cereales no refinados

Inestable en soluciones alcalinas cuando se expone al calor y a la luz

Vitamina B6 (piridoxina)

Esencial para el funcionamiento de la piel, del sistema nervioso y muscular

Origen animal: vísceras, carne fresca de res, pescado, cerdo, embutido Origen vegetal: cereales no refinados, vegetales de color verde

Inestable cuando se expone a la luz

Niacina (ácido nicotínico)

Esencial para el funcionamiento del tracto gastrointestinal, la piel y el sistema nervioso La pelagra es la enfermedad característica de la deficiencia de esta vitamina

Origen animal: carnes, pescado, huevos, leche y sus derivados Origen vegetal: leguminosas, maní y cereales no refinados

Bastante estable al medio

Ácido y pantoténico

Esencial para el metabolismo

Origen animal: carne de res,

Inestable en soluciones alcalinas

intermediario. Forma parte de la acetil-CoA

cerdo y pollo, vísceras, leche, embutidos, yema de huevo Origen vegetal: leguminosas, cereales integrales, maní, col, coliflor, papa, boniato y frutas como el plátano

cuando se expone al calor

Biotina

Esencial para el metabolismo intermediario, durante la síntesis de ácidos grasos y en la gluconeogénesis

Origen animal: hígado de res, pollo y pescado, huevo entero Origen vegetal: guisantes, maní, chocolate, cereales integrales, vegetales como la col y la coliflor, frutas cítricas y vegetales de color verde intenso

Bastante estable al medio

Ácido fólico (folatos)

Esencial para el crecimiento y la división celular

Origen animal: hígado, carne y huevo entero Origen vegetal: leguminosas, cereales integrales, viandas como papa, quimbombó, berro, nabo, los pimientos y tomates, y diversas frutas como el plátano, los cítricos y el melón

Inestable en soluciones ácidas y cuando se expone al calor, al aire y a la luz

Vitamina B12 (cianocobalamina)

Esencial para el funcionamiento del sistema hematopoyético. La anemia perniciosa es la enfermedad característica de la deficiencia de esta vitamina

Origen animal: vísceras, carne y leche entera Origen vegetal: leguminosas

Inestable cuando se expone al aire y a la luz

Vitamina C (ácido ascórbico)

Participa activamente en el metabolismo intermediario y favorece la absorción instestinal del hierro no hemínico

Origen vegetal: frutas crudas y frescas como la guayaba, el marañón, el mango, la piña y los cítricos; vegetales como pimiento, tomate, perejil, col y acelga; viandas como papa, boniato y yuca

Inestable en soluciones neutras y alcalinas y cuando se expone al aire, la luz y al calor

Origen vegetal: cereales integrales, leguminosas, nueces, levaduras, frutas, verduras y viandas

202

Medicina General Integral

Es preciso insistir en que la ablactación temprana implica ciertos riesgos: favorece el sobrepeso y la obesidad en los lactantes, y provoca a que los niños corran mayor riesgo de padecer fenómenos de hipersensibilidad a algunos antígenos contenidos en los alimentos. A este respecto es aconsejable que los lactantes cuya familia tenga antecedentes de alergia, cumplan 1 año de edad para introducir el huevo, el chocolate, los cítricos, las fresas y otros alimentos alergénicos.

Hábitos alimentarios La introducción gradual de alimentos a partir del 4to. mes permite que el niño se incorpore a la dieta familiar al término del primer año de vida. Después de esta edad, no hay objeción para que reciba los alimentos propios de la cultura en que está inserta su familia. En relación con la alimentación de los niños, una de las mayores preocupaciones de los padres es que estos habitualmente rechazan las comidas nuevas. Esta neofobia, o poca aceptación inicial de un alimento, no debe ser interpretada como rechazo, sino como una situación esperable en el proceso de incorporación de nuevos sabores y texturas, que se modifica con la exposición reiterada, no compulsiva al alimento en cuestión. Los niños, aun los más pequeños, regulan su ingestión energética de una manera muy eficiente, lo que lleva a una gran variabilidad en la cantidad de alimentos que aceptan a lo largo del día, y a la ingestión de menos alimentos en un tiempo de comida que ha sido precedido por otro con una ingestión abundante. La guía de ablactación propone lo siguiente: Etapa de 0 a 5 meses. Lactancia materna exclusiva, según demanda del niño. Etapa de 6 a 7 meses. Introducción de jugos de frutas y vegetales naturales. Las frutas se podrán indicar también como puré −majadas−; se pueden utilizar los jugos o puré de frutas y vegetales en conserva −compotas−, de no estar disponibles las frutas o vegetales frescos. Los jugos se preparan diluidos, al principio, con una cantidad igual de agua hervida fresca; las concentraciones irán aumentando de manera progresiva, hasta ofrecerlo puro. No es aconsejable el uso de azúcar ni de miel, pues este último alimento está, con frecuencia, contaminado; además, tampoco es conveniente habituar al niño al consumo de alimentos excesivamente dulces. El jugo se ofrecerá una vez al día comenzando por 3 o 4 onzas y se aumentará la cantidad de forma gradual. Hay que advertir que no se hierva o caliente, ya que ocasionará pérdidas de vitaminas. Se debe brin-

dar de preferencia a temperatura ambiente y recién preparado. Se introducirán las viandas en forma de puré. Se ofrecerá una sola vez al día, y puede ser un puré de viandas y vegetales, y luego puré o jugo de frutas. Es recomendable introducir alimentos semisólidos en la dieta del niño entre los 4 y 6 meses de edad. Además de los nutrientes que le pueden proporcionar, esta práctica enseñará al niño a comer alimentos con diferentes texturas, consistencia y sabor. En la medida en que el niño crece y empieza a desarrollar la habilidad de masticar y deglutir alimentos más consistentes, se le debe dar otros más sólidos. Al principio deben ser blandos, picados en trocitos pequeños, y según se desarrolla la dentición se puede aumentar la firmeza y el tamaño de los trozos. A partir de esta edad, la reserva de hierro comienza a disminuir y es necesario el aporte de este nutriente para prevenir su deficiencia. Para ello de se ofrecerá al niño cereales sin gluten, tales como el arroz y el maíz. Se recomienda empezar por el arroz, el cual puede introducirse en algunos casos entre los 4 y 5 meses. Los cereales se pueden preparar mezclados con leche; casi siempre es necesario cocinarlos y es conveniente colar los de consistencia gruesa. Al principio se comenzará con una pequeña cantidad en las primeras horas de la mañana −desayuno−, que se irá aumentando poco a poco a la vez que la consistencia pueda ser más espesa. En los niños, principalmente en el primer año de vida, la densidad energética de los alimentos es un factor esencial, debido a la capacidad gástrica limitada, característica de estas edades. Si la concentración de energía es baja, el niño no podrá ingerir las cantidades necesarias, por lo que se recomienda que los alimentos líquidos tengan una densidad energética de 0,60 a 0,75 kcal/mL y los sólidos de 2 kcal/g. A esta edad se pueden introducir vegetales que aportan, entre otros, carotenos y vitaminas del complejo B. Se pueden cocinar al vapor en poca cantidad de agua, y se comienza por una papilla suave, que se irá espesando hasta una mayor consistencia. También se le brindarán leguminosas en forma de puré, ya con ello se aportarán proteína, fibra dietética y algunas vitaminas. Cuando se usan alimentos de origen vegetal, se debe poner atención a factores tales como el descascarado, refinamiento y grado de molienda de los cereales, las leguminosas y sus productos −harinas y mezclas vegetales−, que aumentan la digestibilidad de las proteínas y almidones, pero pueden reducir el aporte de algunos micronutrientes. El contenido de fibra, fitatos, taninos

Alimentación y nutrición en el niño

y otros compuestos puede interferir con la biodisponibilidad de diversos nutrientes. El tiempo de cocción y el procesamiento industrial como la precocción, extrusión y tostado destruyen los factores antinutricionales, y mejoran la digestibilidad de proteínas y almidones. Etapa de 8 a 9 meses. Se incluyen las carnes que se brindarán molidas finas, raspadas o pasadas por licuadora, de esta forma se aportarán al niño proteínas de alto valor biológico, hierro y algunas vitaminas del complejo B. Luego se introducirá la yema de huevo cocida o pasada por agua −1 min en agua hirviendo−, ya que el calor coagula la albúmina, y la hace más digestiva y también menos alergénica; nunca debe ofrecerse cruda. Se comienza solo con la yema por su contenido en hierro y ser menos alergénica que la clara, esta última se dará en edades posteriores. Primero se ofrecerá 1/8 de la yema −se recomienda partir la yema cocida a la mitad y esta a su vez, en 4 partes; resulta así fácil ofrecer 1 de estas 8 partes en que queda finalmente dividida− e ir aumentando de forma progresiva hasta darla completa una vez al día, por lo general en el horario del almuerzo. A esta edad se introducirán los jugos, preferentemente naturales de frutas cítricas, y los cereales con gluten −derivados del trigo−: se comienza con papilla de cereal de trigo y más tarde se ofrecerán pastas alimenticias. Además de ser una excelente fuente de proteínas, las carnes aportan hierro hemínico, que es fácilmente absorbido, zinc y ácidos grasos esenciales. También favorecen la absorción del hierro inorgánico que se encuentra en los alimentos vegetales que son ingeridos junto con la carne. Este aumento de la absorción también ocurre cuando se ingieren alimentos que contienen vitamina C, junto con alimentos que contienen hierro inorgánico. Se debe evitar la administración de remolacha y espinaca durante el primer año de vida para reducir el riesgo de metahemoglobinemia, como consecuencia de la producción de nitritos a partir de los nitratos contenidos en esos alimentos. Etapa de 10 a 11 meses. Se introducirán la carne de cerdo y el pescado graso. En esta edad se ofrecerán al niño las frutas maduras en trocitos. Puede comer helados, sobre todo de frutas, y dulces caseros que no contengan clara de huevo. A los 12 meses. Se incorporan el aceite, la mantequilla y la margarina.

203

Se introducen el queso crema y la gelatina. Los alimentos se brindarán finamente picados, ya que la fórmula dentaria del niño permite su asimilación en esta forma. Un resumen de la alimentación del niño menor de 1 año aparece en la tabla 25.6. Mayores de 12 meses. Se ofrece el huevo completo, comenzando por pequeñas porciones de clara para observar su tolerancia. También otros vegetales y carnes en conserva que no se recomiendan antes de esta edad, ya que en su procesamiento y conservación se utilizan sustancias cuyo uso se prohíbe en la alimentación del lactante. Asimismo se pueden introducir en esta etapa otros alimentos que contienen aditivos químicos, así como los alimentos fritos. No se debe agregar sal a la comida del niño y se escogerán alimentos con bajo contenido de sodio, para reducir el riesgo de hipertensión en la edad adulta. En la génesis del retraso del crecimiento intervienen factores no relacionados estrictamente con los alimentos, pero que tienen que ver con el cuidado general del niño, y con el tiempo y posibilidades de la madre o cuidadora para dedicarlos a este. Solo hace poco han comenzado a ser estudiados en forma orgánica, como una de las estrategias para disminuir la prevalencia de desnutrición infantil. No se debe habituar al niño a ingerir alimentos dulces, porque promueve la cariogénesis. Los vegetales ricos en nitratos −espinaca y remolacha− administrados durante los 3 o 4 primeros meses son potencialmente tóxicos, ya que a esta edad existe una inmadurez del metabolismo intermediario hepático. Algunos lactantes albergan en su intestino delgado cepas de E. coli y B. subtilis capaces de transformar nitratos en nitritos, con el consiguiente riesgo de metahemoglobinemia. En los niños predispuestos a la enfermedad celíaca, los cereales que contienen gluten pueden ser la causa desencadenante. El temor a lo nuevo no es exclusivo del niño pequeño, también es común en todas las especies omnívoras, inclusive en la rata y el hombre. Sin embargo, si se dan repetidas oportunidades para probar el nuevo alimento, se termina cambiando el rechazo inicial por aceptación. Esta seguridad aprendida proporciona la interpretación sobre cómo la neofobia infantil puede ser reducida mediante la exposición reiterada a un alimento: cuando la ingestión de un alimento nuevo no es seguida de consecuencias gastrointestinales negativas

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Medicina General Integral

Tabla 25.6 Edad (meses)

Alimentos incorporados

De 0 a 5

Lactancia materna

De 6 a 7

Jugos de frutas y vegetales: guayaba, piña, guanábana, mango, mamey, melón, tamarindo, anón, frutabomba, chirimoya, tomate, zanahoria. Puré de frutas, viandas y vegetales: calabaza, papa, malanga, boniato, plátano. Compotas Cereales sin gluten: arroz y maíz Verduras: acelga, berza, chayote y habichuela. leguminosas: lenteja, chícharo, frijoles (negros, bayos y colorados) Carne de res y pollo

De 8 a 9

Otras aves, otras carnes (carnero, conejo y caballo) Pescados no grasos Vísceras Yema de huevo Frutas cítricas Otros cereales (pan y galleta)

De 10 a 11

Carne de cerdo magra, pescados, pastas alimenticias, helados, natillas, pudín, flan, arroz con leche, frutas maduras y en trocitos.

12

Puré (judías y garbanzos) Grasas (aceite, mantequilla y margarina) Queso crema y gelatina.

Más de 12

Huevo completo, jamón, otros quesos, remolacha, aguacate, nabo, quimbombó, col, pepino, rábano y alimentos fritos.

como náuseas o vómitos, se reduce la respuesta neofóbica y luego de nuevas exposiciones, el alimento es gradualmente aceptado. En efecto, la exposición repetida a un alimento puede ser una manera muy efectiva para aumentar la aceptación de las comidas: procurar repetidas ocasiones al niño para que consuma nuevos alimentos sin ejercer presiones de ninguna clase, es fundamental en el establecimiento de una dieta variada. Las recomendaciones para mejorar las prácticas de la alimentación complementaria, según la edad del niño, son las siguientes: − Antes de los 4 meses. No ofrecer líquidos diferentes de la leche materna. − De 4 a 9 meses. Garantizar la adecuada densidad de nutrientes de los alimentos que se le brindan. − De 9 a 12 meses. Aumentar la variedad de alimentos y preparaciones ofrecidas. − De 12 a 23 meses. Incorporar al niño a la dieta familiar y permitirle que realice por sí solo la alimentación.

Consejos útiles para la educación nutricional Una de las tareas del equipo de salud es desarrollar con la familia, y en especial con la madre, una correcta educación nutricional para que el niño crezca adecuadamente. A partir del 4to. mes en que se inicia la introducción de alimentos diferentes a la leche materna y hasta los 2 años de edad, se debe: − Utilizar alimentos que se encuentren fácilmente disponibles. − Adecuar la densidad energética > 60 kcal/100 g. − Contener baja osmolaridad < 350 mOsm/L. − Aumentar la viscosidad según la edad. − Preparar de forma razonable, fácil y en poco tiempo. Si se utilizan suplementos de vitaminas y minerales, se debe vigilar la dosificación, y recordar que: − La hipervitaminosis A en lactantes provoca irritabilidad o letargo, hipertensión de fontanela, diplopía,

Alimentación y nutrición en el niño

eritema, prurito, coloración anaranjada de la piel, nódulos subcutáneos, alopecia, gingivitis, hepatoesplenomegalia, anemia, neutropenia e insuficiencia renal aguda. − La hipervitaminosis D ocasiona fatiga, cefalea, náuseas, vómitos, diarreas, poliuria, proteinuria, hipertensión arterial y nefrocalcemia. − El hierro causa efectos adversos y trastornos gastrointestinales como náuseas, epigastralgia, cólicos y diarreas.

Bibliografía consultada Álvarez Sintes, R. (2005): Salud familiar; manual del promotor. Ed. MSDS/IAESP/Misión Barrio Adentro/MES/ Misión Sucre. Maracay, 2da. edn., pp, 93-6.

205

Álvarez, N. (1998): Nutrición infantil; prescripciones normales y dietoterápicas. Editorial de la Universidad de Zulia, Venezuela. Cavedes (1997): Nutrición y alimentación del niño en los primeros años de vida. OPS, Washington, D.C. (Serie Pattex). IUNS/WHO (1992): Conclusions, guidelines and recommendations from the IUNS/OMS Workshop: Nutrition in the pediatric age group and later cardiovascular disease. J Am Coll Nutr. 11(suppl), 1s-2s. Jiménez Acosta, S. (2001): Alimentación y nutrición en el niño. En (Álvarez Sintes, R. et al) Temas de Medicina General Integral Editorial Ciencias Médicas, La Habana, p.122-131. Jiménez, S, J. Gay (1997): Vigilancia nutricional maternoinfantil. Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos, La Habana, pp. 15. Martín Gonzáles, I.C., D., Plasencia Concepción, T.L., González Pérez (2001): Manual de dietoterapia. Editorial Ciencias Médicas, La Habana. OPS (1994): Manual de crecimiento y desarrollo del niño. Washington, D.C. 2da. edn. (Serie Paltex).

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Medicina General Integral

Santa Jiménez Acosta

La adolescencia es un período de cambios biológicos rápidos, que se caracteriza por una intensificación del crecimiento y desarrollo, y por el comienzo de la diferenciación sexual que va a convertir a la persona en un individuo maduro capaz de reproducirse. Se inicia entre los 12 y 15 años en los niños, y entre los 11 y 14 en las niñas, y abarca un período de crecimiento rápido que dura entre 2 y 4 años, al que sigue una disminución progresiva hasta su detención. Sin embargo, estos cambios pueden realizarse a través de patrones distintos en cuanto a cronología e intensidad, por lo que las peculiaridades individuales han de tenerse muy en cuenta a la hora de valorar este desarrollo. La nutrición apropiada es una de las necesidades básicas de salud para que el adolescente pueda desarrollar al máximo su potencial biológico. El consumo de una dieta inadecuada puede influir desfavorablemente sobre el crecimiento somático y la maduración sexual. Al evaluar el estado nutricional del adolescente, se deben de tener en cuenta algunos elementos como los cambios en la composición del organismo y factores psicológicos y sociales, que se verán a continuación: Proceso dinámico de aceleración del crecimiento, aumento de estatura y peso, y principales cambios de la composición corporal que caracterizan al adolescente. Los cambios en la composición del organismo tienen una importancia esencial en relación con las recomendaciones nutricionales y con los patrones

alimentarios que favorecen la salud en la población adolescente. Las necesidades de energía aumentan en correspondencia con el rápido crecimiento, la mayor proporción de masa corporal magra, la menor proporción de grasa en el organismo, el aumento de la actividad física que estimula el buen estado cardiovascular, y con el gran desarrollo muscular y la maduración del esqueleto. Elementos emocionales y valores culturales de la alimentación, con sus efectos favorables y desfavorables en las actividades regulares de la vida de los adolescentes. Cada adolescente madura a su propio ritmo, se preocupa desmesuradamente por su figura, el grado de madurez que ha alcanzado y el atractivo que tiene hacia el sexo opuesto. Por eso, aunque resulta difícil que los adolescentes oigan razones sobre nutrición o cualquier otro asunto, se les puede persuadir de que se alimenten bien apelando al efecto que tendrá sobre su figura o su cutis, y convencerlos de que al seguir un buen régimen alimentario beneficiará su desarrollo físico y mental. Uno de los principales retos de la atención primaria es cómo transmitir a estos jovénes y a la comunidad los conceptos básicos sobre alimentación y nutrición. Los cambios de comportamiento que tienen lugar en esta etapa pueden servir de motor impulsor para programas educativos sobre salud y nutrición; los adolescentes, como se ha señalado, se cuestionan su apariencia física, su estilo de vida, sus creencias y preferencias.

Alimentación y nutrición en el adolescente

Por ese mismo motivo, son receptivos a nueva información sobre nutrición, siempre y cuando se establezca una relación de respeto, sin imposiciones; el médico de familia puede desempeñar un papel de facilitador y saber compartir las responsabilidades con los propios adolescentes, que pueden escoger nuevas formas de satisfacer sus necesidades alimentarias, cuando se les estimula de una forma adecuada. Es importante priorizar a los adolescentes que viven en comunidades con gran densidad de población, en barrios marginados, jóvenes internados en instituciones, adolescentes embarazadas y en período de lactancia, así como los que padecen desnutrición crónica, obesidad y enfermedades endocrinometabólicas.

Necesidades nutricionales Durante la adolescencia, las necesidades de energía y nutrientes se relacionan más con la edad fisiológica que con la cronológica. Hay que considerar siempre la etapa de maduración, el estadio de desarrollo puberal y sexual, y la velocidad de crecimiento. Se debe enfatizar en tres características del crecimiento: intensidad y duración del estirón puberal, diferencias sexuales en relación con la composición corporal y variaciones individuales. Durante la pubertad, los varones engordan a mayor velocidad y su crecimiento óseo continúa durante un período mayor que en las hembras. Sin embargo, en estas se deposita una mayor cantidad de masa adiposa y en los varones una mayor cantidad de masa muscular. La proporción y distribución de la composición corporal también difieren en la adolescencia. Los varones

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adelgazan más y, paradójicamente, aumenta su número de células adiposas, mientras disminuye el aporte porcentual de la adiposidad al total de la masa corporal. Por el contrario, las mujeres tienen un aumento progresivo de la acumulación de grasas y un incremento del porcentaje de adiposidad en relación con el total de masa corporal. Como resultado de los cambios puberales, los muchachos tienen una mayor masa corporal, un esqueleto más grande y menos tejido adiposo, en relación con la masa corporal, que las hembras. Estas diferencias en la composición corporal y en la velocidad de crecimiento entre los sexos se deben considerar siempre en la determinación de las recomendaciones nutricionales, que por lo general son más intensas y de mayor duración en los varones. De ahí, que estos necesitan un mayor consumo de energía, proteínas, calcio, zinc y magnesio que las mujeres. Las recomendaciones de ingestión diaria de energía, proteínas, grasas y carbohidratos, para ambos sexos aparecen en la tabla 26.1.

Energía La estimación de las necesidades de ingestión de energía para los mayores de 10 años de edad realizada por el Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos de Cuba se basó en estimaciones del gasto energético, para el cual la tasa metabólica basal (TMB) es el principal contribuyente. Los factores a tener en cuenta en el cálculo de la TMB son el peso corporal, la edad y el sexo, y para ello se utilizan las ecuaciones siguientes propuestas por el Comité de Expertos FAO/OMS/ /UNU, 1985:

Tabla 26.1 Grupos

Hembras

Varones

1

Edad1

10-12 12-14 14-16 16-18 10-12 12-14 14-16 16-18

Peso (kg)

(kcal)

34,2 43,2 48,9 50,4 31,7 39,5 51,8 57,1

2 020 2 120 2 200 2 170 2 220 2 370 2 690 2 800

Energía (kcal/kg) 59 49 45 43 70 60 52 49

(g)

Proteínas2 (g/kg)

61 64 66 65 66 71 80 83

1,8 1,5 1,3 1,3 2,1 1,8 1,5 1,5

Grasas3 (g) 63 66 68 68 69 74 84 87

Carbohidratos4 (g) 303 318 330 326 333 356 404 420

Los intervalos de edad no incluyen el límite superior. Calculada sobre la base del 10 % de la energía alimentaria total hasta el año de edad y del 12 % para el resto de las edades. 3 Calculada sobre la base del 40 % de la energía alimentaria total durante el primer semestre de vida, del 30 % durante el segundo semestre y hasta los 2 años de edad, y del 28 % a partir de los 3 años de edad. 4 Calculada por diferencia, una vez establecidas las cifras de proteínas y grasas. 2

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Medicina General Integral

Varones de 10 a 18 años: TMB = 17,5 P + 651 Hembras de 10 a 18 años: TMB = 12,2 P + 746 P: peso corporal total en kg: TMB = kcal/24 h Para el cálculo del gasto energético total se utilizaron diferentes factores múltiplos de la TMB que representan grados de actividad compatibles con una tasa de crecimiento y desarrollo, y un estado de salud adecuados. Como margen de seguridad se añadió 5 % a las kilocalorías por kilogramo de peso corporal estimadas.

Proteínas Durante la adolescencia existe un aumento de las necesidades proteicas que se debe al aumento de la masa corporal magra, de las necesidades de hematíes y hemoglobina, y a los cambios hormonales. Entre los factores que influyen en las necesidades de proteínas, además de la velocidad de crecimiento y el estado nutricional previo, cabe destacar la calidad de la proteína y el aporte energético y de otros nutrientes. Para cubrir las necesidades proteicas diarias de los adolescentes, se estableció la recomendación a partir del cálculo del 12 % de la ingestión total de energía −1g de proteína aporta 4 kcal−. Estas cifras, además de brindar un margen de seguridad ante ingestiones de mezclas proteicas que difieren en su valor biológico con respecto a las de referencia, ofrecen una mayor posibilidad de alcanzar el cumplimiento de las recomendaciones de algunas vitaminas y oligoelementos, cuya fuente principal son, precisamente, los alimentos de este origen.

Carbohidratos y grasas Las grasas tienen gran importancia en la alimentación, ya que suministran el mayor valor energético por unidad de peso y son vehículos de vitaminas liposolubles. Las recomendaciones de grasas para el adolescente se estimaron sobre la base del 28 % de la energía total −1g de grasa aporta 9 kcal−. Un elemento fundamental a tener en consideración en la ingestión de grasas es el adecuado suministro de ácidos grasos esenciales, especialmente de la serie del ácido linoleico y linolénico. El consumo óptimo de estos ácidos grasos debe representar el 3 % de la energía. Es bueno que el médico de familia tenga presente que además de las fuentes principales de grasas visibles −aceites, mantecas, mantequillas, queso crema, mayonesa−, también existen las fuentes indirectas llamadas «grasas invisibles» que se encuentran en las carnes, embutidos, quesos y otros alimentos de origen animal.

Los carbohidratos son los portadores principales de energía y deberán aportar entre el 55 y 75 % de la energía de la dieta −1g de carbohidratos aporta 4 kcal. Se recomienda ingerir entre el 50 y 70 % de la energía total de carbohidratos complejos digeribles en lugar de azúcares refinados, ya que los primeros brindan, además, fibra dietética, minerales y vitaminas; estos abundan en los cereales, raíces, tubérculos y frutas. Los refinados solo aportan calorías vacías.

Vitaminas Los datos sobre las necesidades de vitaminas durante la adolescencia son limitados y se han extrapolado de estudios de la infancia y de otras etapas de la vida. En general, las vitaminas hidrosolubles y algunas de las liposolubles presentan problemas en subgrupos de adolescentes, en los que las deficiencias dietéticas son inadecuadas o secundarias a otros factores. Las vitaminas hidrosolubles como la tiamina, niacina y riboflavina cumplen importantes funciones en el metabolismo energético y, por esta razón, las recomendaciones sobre su ingestión se basan en la ingesta de energía. Además, las necesidades de tiamina aumentan con el consumo de grandes dosis de azúcares refinados, lo cual es un hábito bastante arraigado en nuestra población. Los profesionales de la salud que tratan directamente con los adolescentes, sobre todo con régimen de internado, deben evaluar en su orientación dietética los derivados naturales que contengan vitaminas y suplementarlas, en el caso de que existan deficiencias. En la tabla 26.2 se presentan las recomendaciones de estos nutrientes para la adolescencia en ambos sexos.

Minerales Un aporte adecuado de minerales es imprescindible para el correcto funcionamiento de numerosos sistemas enzimáticos y para permitir la expansión de los tejidos metabólicamente activos, que sufren un notable incremento en este período. Durante el estirón puberal aumenta la necesidad de todos los minerales, en especial del calcio para el crecimiento de la masa ósea, el hierro para el aumento de la masa muscular y la expansión del volumen sanguíneo, y el zinc para la producción de nuevo tejido óseo y muscular. Las recomendaciones de ingestión diaria de minerales y oligoelementos para ambos sexos aparecen en la tabla 26.3.

Alimentación y nutrición en el adolescente

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Tabla 26.2 Grupos

Edad1

A2 (µg)

D3 (µg)

E4 (mg)

K5 (µg)

10-12 12-14 14-16 16-18 10-12 12-14 14-16 16-18

600 600 700 700 700 700 800 800

10 10 10 10 10 10 10 10

8 8 8 8 8 8 10 10

35 45 50 50 35 40 55 60

Hembras

Varones

Vitaminas C B1 6 (mg) (mg) 60 60 60 60 60 60 60 60

1,0 1,1 1,1 1,1 1,1 1,2 1,3 1,4

B27 (mg)

Niacina8 (mg)

B6 (mg)

B12 (µg)

1,2 1,3 1,3 1,3 1,3 1,4 1,6 1,7

14 15 15 15 16 17 19 20

1,8 1,8 2,0 2,0 1,8 1,8 2,0 2,0

3,0 3,0 3,0 3,0 3,0 3,0 3,0 3,0

Ácido fólico (µg) 150 250 250 250 150 250 250 250

1

Los intervalos de edad no incluyen el límite superior. 1 equivalente de retinol (ER) = 1 µg de retinol = 6 µg de betacaroteno. 3 Como colecalciferol: 10 µg de colecalciferol = 400 UI vitamina D. 4 1 µg/kg de peso para mayores de 1 año de edad. 5 1 µg/kg de peso para mayores de 1 año de edad. 6 0,5 mg tiamina/1 000 kcal. 7 0,6 mg riboflavina/1 000 kcal. 8 1 equivalente de niacina (EN) = 1 mg de niacina = 60 mg triptófano dietario. Hasta los 6 meses de edad se recomiendan 8 EN/1 000 kcal y después de los 6 meses 7 EN/1 000 kcal. 2

Tabla 26.3 Grupos

Edad1

Ca (µg)

P ( g)

Mg (mg)

Fe (mg)

Zn (mg)

I (mg)

Se (µg)

Hembras

10-12 12-14 14-16 16-18 10-12 12-14 14-16 16-18

1 200 1 200 1 200 1 200 1 200 1 200 1 200 1 200

1 200 1 200 1 200 1 200 1 200 1 200 1 200 1 200

300 300 300 300 350 350 400 400

11 18 18 18 11 16 16 16

15 15 15 15 15 15 15 15

150 150 150 150 90 120 150 150

30 40 50 50 20 25 30 40

Varones

1

Los intervalos de edad no incluyen el límite superior.

Elementos a considerar para elaborar la dieta de los adolescentes La adolescencia es un período de riesgo nutricional, debido a las características fisiológicas de esta etapa de la vida. El exagerado anabolismo hace que el adolescente sea muy sensible a las restricciones calóricas y a las carencias en proteínas, algunas vitaminas y oligoelementos, pero las cantidades de energía y nutrientes deben ajustarse para evitar tanto los estados carenciales como la sobrealimentación. El marcado dimorfismo sexual, debido a la diferente composición corporal en estas edades, obliga

a individualizar el régimen alimentario, teniendo en cuenta, además de la edad cronológica, el sexo. El comienzo del estirón puberal y el momento en que se alcanza el pico de la máxima velocidad de crecimiento sufren amplias variaciones individuales, de ahí la necesidad de valorar cuidadosamente este hecho, para evitar sobrecargas de energía en los casos de maduración lenta. Los requerimientos de minerales y vitaminas son altos. La forma de cubrir estas necesidades es mediante una dieta variada que incluya la leche y sus derivados, otros alimentos de origen animal, frutas, verduras y hortalizas. El zinc es indispensable para el crecimiento y la maduración sexual. Las dietas pobres en proteínas de origen animal difícilmente cubren las recomendaciones diarias estimadas en 15 mg.

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Medicina General Integral

Existen condiciones especiales de los adolescentes a tener en cuenta por su relación con el estado nutricional, entre ellas se encuentran: Uso de anticonceptivos orales. Se ha demostrado en varios estudios que estos pueden modificar procesos metabólicos, entre ellos el aumento del colesterol y triglicéridos, glucosa, insulina, vitamina A, hierro y cobre, y la reducción de la concentración circulante de albúmina, riboflavina, piridoxina, ácido fólico, vitamina B12, ácido ascórbico y zinc. A pesar de que en la actualidad no existen suficientes pruebas que indiquen la necesidad de suplementación, se hace necesario la orientación de una dieta adecuada que fomente mejores hábitos nutricionales y la observación clínica de la adolescente que usa anticonceptivos, para detectar alteraciones precozmente y reponer de forma adecuada los nutrientes específicos. Acné juvenil. Es una afección que se debe considerarar al tratar a los adolescentes que la padecen, aunque el acné no está correlacionado con la dieta; la falta de información y los hábitos culturales llevan a conceptos erróneos sobre la causa de ese trastorno, atribuido a las exageraciones dietéticas de los adolescentes. La orientación dietética adecuada debe eliminar los falsos conceptos y disminuir la frustración de los adolescentes. Influencia de las modas y hábitos sociales sobre los mecanismos intrínsecos que regulan la ingestión de alimentos. En la adolescencia, la separación total o parcial del medio familiar, el consumo de alimentos refinados, regímenes desequilibrados y las irregularidades en el horario de las principales comidas son causas frecuentes de alteraciones nutricionales. Los hábitos alimentarios inadecuados tienen un efecto a largo plazo en la morbilidad por enfermedades no transmisibles. Muchas pruebas sugieren que la aterosclerosis y la hiperlipidemia se inician durante el período juvenil, y que representa una reacción a lesiones y daños. Los factores de riesgo relacionados con la aterosclerosis son principalmente concentraciones séricas elevadas de lípidos, obesidad, además del tabaquismo, sedentarismo y otros. En la atención primaria se debe garantizar la prevención de la aterosclerosis desde estas edades y se recomienda lo siguiente: − Evaluación del riesgo: historia familiar y concentración de colesterol y presión arterial de los padres. − Determinación de las concentraciones de colesterol por lo menos una vez durante la adolescencia, aun entre familias expuestas a poco riesgo.

− Determinación de la presión arterial. − Determinación del peso y su relación con la altura o el índice de masa corporal para la edad. − Orientación contra el tabaquismo y a favor de la práctica de actividad física. − Orientación dietética con el objetivo de disminuir el consumo de grasas y colesterol. El médico general integral debe mantenerse informado sobre la relación de los factores alimentarios y nutricionales con la salud y la enfermedad; en el caso de los adolescentes, la labor educativa debe realizarse empleando técnicas de comunicación propias para este grupo de edad. Esta labor educativa no puede realizarse al margen de la comunidad, sobre todo de la escuela y con la participación activa de la familia. La variedad en la alimentación favorece interacciones beneficiosas de los componentes de la dieta y ayuda a mejorar la aceptación de esta. La leche y sus derivados deben estar presentes en la dieta del adolescente, por las grandes demandas de calcio. Dietas sin este alimento, solo pueden cubrir apenas la tercera parte de las ingestas recomendadas de calcio. Para lograr la variedad en la dieta, se propone seleccionar cada día uno o más alimentos de cada grupo principal: leche y derivados; carnes, huevos y frijoles; pan, cereales, arroz, pastas y viandas; vegetales verdes y amarillos y frutas. En la tabla 26.4 se presentan los grupos de alimentos, las porciones necesarias y los intercambios para conformar una dieta patrón que aporte aproximadamente 1 000 kcal. Para estimar una dieta de mayor contenido energético, es decir, de 2 000 o 3 000 kcal, se duplica o triplica el número de porciones, excepto los vegetales del grupo A, los cuales pueden consumirse a libre demanda y, aunque 2 porciones constituyen la cantidad mínima deseable, pueden ser ingeridos en mayor cantidad en dependencia del volumen que sea admitido por el comensal. Se recomienda ingerir los alimentos del día en una frecuencia de cinco veces: desayuno, merienda, almuerzo, merienda y comida. El desayuno debe constituir una de las principales comidas del día y debe aportar aproximadamente el 20 % de la energía del día, ya que de hacerse correctamente estimula la capacidad de trabajo y de concentración. Esta forma práctica de estimar la dieta se aplica a cualquier grupo de población, para lo cual debe hacer un uso adecuado de las recomendaciones nutricionales aquí expuestas.

Alimentación y nutrición en el adolescente

211

Tabla 26.4 Grupos de alimentos

Porciones

Intercambios

Leche y derivados

1

1 porción = 1 T de leche fresca, de leche evaporada −reconstituida al 50 %−, de yogurt; 4 cdas. de leche en polvo; 3 cdas. de queso proceso; 4 cdas. de instacereal en polvo fortificado

Carnes, huevos y frijoles

2

1 porción = 2 cdas. −aproximadamente 1 oz− de carne de res, cerdo, carnero, vísceras, ave, pescado o mariscos; 1 U de embutido de pollo −sin tripa−; 3 cdas. de picadillo de res con soya, pescado con soya o hamburguesas; 1 huevo; ½ T de frijoles, chícharos u otras leguminosas −grano drenado

Pan, cereales, arroz, pastas

3

1 porción = 1 pan redondo; 6 galletas de sal o soda; ¾ T de arroz; ½ T de pastas o viandas −papa, yuca, boniato, plátano, etc.−; 1 T de harina de maíz; o 1 ½ oz de panetela

Vegetales grupo A

2

1 porción = 1 T de acelga, apio, berro, berza o lechuga; ½ T de nabo o calabaza; 1 pimiento mediano; o 6 rodajas grandes de pepino

Vegetales grupo B

2

1 porción = ½ T de remolacha, habichuela o chayote; 1 tomate pequeño; zanahoria mediana; 5 rodajas de berenjena; o 9 vainas de quimbombó

Frutas

2

1 porción = 1 naranja, mandarina o lima; 2 limones; ½ anón; ½ mango; ¼ mamey colorado; 1 T melón de castilla o de agua; ½ T de fruta bomba; ½ T de piña; o ¼ T de pulpa de guanábana

Dulces y azúcares

2

1 porción = 1 cda. de azúcar, miel o melado de caña; 2 cdas. de mermelada o dulces en almíbar; 2 galletas dulces; o ½ oz de pasta de frutas

Grasas

1

1 porción: 1 cda. de aceite, manteca, mayonesa o mantequilla; 2 cdas. de queso crema; o ¼ aguacate mediano

T: taza = 240 mL; cda.: cucharada = 15 mL; U = unidad, oz = onza.

Bibliografía consultada Álvarez Sintes, R. (2005): Salud familiar; manual del promotor. Ed. MSDS/IAESP/Misión Barrio Adentro/MES/Misión Sucre, Maracay, 2da. edn. pp.81-6. Einsenstein, E. (1995): Nutrición y salud en la adolescencia. En La salud del adolescente y del joven. OPS, Washington D C, (Publicación científica, 552).

IUNS/WHO (1992): Conclusions, guidelines and recommendations from the IUNS/OMS Workshop: Nutrition in the pediatric age group and later cardiovascular disease. J Am Coll Nutr. 11(suppl): 1s-2s. Jiménez Acosta ,S., R., Alvarez Sintes, et al. (2001): Alimentación y nutrición. En Temas de Medicina General Integral. Editorial Ciencias Médicas, La Habana, pp. 131-36. Martín Gonzáles I.C., D. Plasencia Concepción, T.L. González Pérez (2001): Manual de dietoterapia. Editorial Ciencias Médicas, La Habana.

212

Medicina General Integral

Felipe Barrios Díaz Otto Rafael Recio Rodríguez Yolaine Castillo Piñeiro

A pesar del gran desarrollo alcanzado por la nutrición y la neuroendocrinología, aún no están totalmente esclarecidos los mecanismos que regulan la ingestión de alimentos en el adulto. Dicho proceso consta de dos mecanismos opuestos: uno localizado en el hipotálamo ventromedial, que origina sensación de saciedad; y otro en la región del hipotálamo ventrolateral, responsable de provocar la necesidad de ingerir alimentos. Ambos se modulan recíprocamente; hay evidencias de otras estructuras del sistema nervioso central, como el sistema límbico, sistema reticular y neocorteza que participan de forma activa en estos mecanismos, sin subestimar la función que también desempeña el sistema nervioso autónomo, sustancias como monoaminas, péptidos gastrointentinales y neuroléptidos pudieran tener una función moduladora en el control del apetito.

Recomendaciones Entre estas se encuentran: mantener un peso corporal deseable; evitar la ingestión excesiva de energía alimentaria; consumir alimentos variados; confeccionar una dieta baja en grasas; seleccionar una dieta abundante en frutas y vegetales; consumir azúcar con moderación; limitar el consumo de alimentos curados, ahumados, horneados y fritos; disminuir la ingestión de sal, y limitar el consumo de bebidas alcohólicas.

Mantener un peso corporal deseable El peso corporal y el estado de salud se encuentran en estrecha relación. Tener un peso deseable disminuye los riesgos para la salud, que se presentan tanto en el bajo peso como en el sobrepeso. El peso, además de la actividad física y la edad, constituye la principal determinante de las necesidades nutricionales en energía y proteínas para calcular la dieta recomendada. Como peso corporal de referencia para adultos se utilizan los valores de peso para la estatura como adecuados (tabla 27.1). Para el peso femenino, deben utilizarse de preferencia las cifras correspondientes al intervalo entre el límite inferior y mediano; para el masculino, utilizar la cifra correspondiente a la mediana. La obesidad está asociada con la enfermedad hipertensiva, cardiovascular y cerebrovascular, ciertos tipos de cáncer y otras alteraciones. La desnutrición energeticoproteica se encuentra relacionada con mayor riesgo de muerte temprana. También debe prestarse atención a la estética corporal. Para comprobar si se tiene demasiado tejido adiposo en el abdomen, se utiliza el índice entre cintura y cadera; para tomar la medida en centímetros de la cintura se toma como punto anatómico de referencia el borde inferior de la duodécima costilla, y de la cadera, la cabeza del fémur en los bordes laterales, y en la parte posterior, la porción más prominente de los

Alimentación y nutrición en el adulto

213

Tabla 27.1

Estatura (cm) 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183

Límite inferior 51,8 52,4 52,8 53,3 54,4 55,0 55,6 56,2 56,8 57,4 58,0 58,6 59,2 59,8 60,4 61,0 61,7 62,3 63,0 63,7 64,3 65,0 65,7 66,4 67,1 67,8 68,5 69,2 69,8 70,4 71,0

Peso adecuado (kg) Sexo masculino Sexo femenino Mediana Límite Límite Mediana superior inferior 56,5 56,9 57,3 57,7 58,1 58,5 59,0 59,5 60,1 60,8 61,4 62,1 62,8 63,5 64,3 65,0 65,7 66,5 67,3 68,0 68,8 69,6 70,4 71,3 72,1 72,9 73,8 74,6 75,4 76,3 77,2

61,4 61,8 62,1 62,5 62,9 63,4 64,0 64,6 65,3 66,0 66,7 67,4 68,1 68,8 69,6 70,4 71,2 72,0 72,8 73,5 74,4 75,2 76,0 76,9 77,8 78,6 79,5 80,4 81,3 82,2 83,1

glúteos. Una proporción igual o mayor que la unidad está vinculada a un mayor riesgo de enfermedad hipertensiva y cardiovascular y diabetes mellitus, ya que el cúmulo de tejido adiposo se localiza de la cintura hacia arriba. Si el peso corporal se encuentra dentro del intervalo deseable y el índice cintura-cadera es inferior a la unidad, no hay ninguna ventaja en modificar el peso corporal.

43,7 44,0 44,3 4Š,6 44,9 45,3 45,7 46,1 46,6 47,2 47,8 48,4 49,0 49,7 50,3 50,9 51,5 52,2 52,8 53,4 54,1 54,8 55,4 56,1 56,7 57,4 58,0 58,7 59,4 60,1 60,8 61,5 62,1

48,2 4 48,7 49,1 49,4 49,8 50,2 50,7 51,2 51,8 52,5 53,2 53,9 54,6 55,4 56,1 56,8 57,5 58,3 59,0 59,7 60,5 61,2 61,9 62,7 63,4 64,2 65,0 65,8 66,6 67,4 68,2 68,9

Límite superior 53,8 54,1 54,4 54,7 55,1 55,6 56,1 56,7 57,3 58,0 58,7 59,4 60,1 60,8 61,6 62,3 63,1 63,8 64,5 65,3 66,1 66,9 67,7 68,5 69,3 70,1 70,9 71,6 72,4 73,2 74,1 74,8 75,7

− Índice de masa corporal. Según la fórmula, es igual

al peso en kilogramos multiplicado por la talla en metros cuadrados: [ ICM = Peso en kg. Talla en m2]. − Es mejor predictor de la obesidad que otros índices de peso relativos, pero no puede distinguir entre el exceso de grasa o el exceso de desarrollo de la masa muscular. En el adulto los valores límites son independientes de la edad para definir sobrepeso y delgadez.

214

Medicina General Integral

− Puntos de corte en el adulto: IMC < 16 Delgadez intensa 16-16,99 Deldadez moderada 17-18,49 Delgadez leve 18,5-24,9 Aceptable 25-29,9 Sobrepeso 30-34,9 Obesidad grado I 35-39,9 Obesidad grado II 40 y + Obesidad grado III − Circunferencia de cintura: debe tomarse en espiración. Situando la cinta métrica en el punto medio de reborde costal y la cresta ilíaca, se mide en centímetros. − Circunferencia de cadera: la persona a medir debe estar relajada, glúteos relajados y los pies juntos. Pasar la cinta métrica buscando el punto de los trocánteres mayores y que coincida con la sínfisis del pubis. Cintura y cintura/cadera = Riesgo cardiovascular. Riesgo

Riesgo bajo Riesgo bajo

Cintura Cintura/cadera

Riesgo moderado Cintura Riesgo moderado Cintura/cadera Riesgo alto Riesgo alto

Hombre (cm)

Mujer (cm)

− 94 − 0,90

− 80 − 0,75

94-102 0,90-1, 00

80-88 0,75-0,85

Cintura + 102 Cintura/cadera + 1,00 + 0,85

+ 88

La circunferencia de cintura y la relación cintura/ /cadera son un indicador de distribución regional de la grasa. Puede ser clasificado en dos tipos: tipo 1, grasa superior −androide o tipo masculino−, asociado con un incremento del riesgo de hipertensión, hiperlipoproteinemia, diabetes mellitus, trombosis y muerte; tipo 2, grasa inferior −giroide o tipo femenino. Evitar la ingestión excesiva de energía alimentaria Las necesidades alimentarias de un individuo dependen de una serie de factores que incluye el tipo de trabajo que realiza. Habitualmente, se ha clasificado la intensidad laboral en ligera, moderada e intensa. Se considera que un trabajo es ligero, cuando se permanece el 75 % del tiempo sentado o de pie y el 25 % restante de pie y moviéndose; moderado, cuando se

permanece el 40 % del tiempo sentado o de pie y el 60 % restante en la actividad ocupacional específica; e intenso cuando se está el 25 % del tiempo sentado o de pie y el 75 % restante en la actividad ocupacional específica. A continuación se ejemplifican algunas de las actividades laborales más representativas: − Actividad ligera: trabajadores de oficinas y profesionales: abogados, médicos, contadores, maestros, arquitectos y empleados del comercio; además, amas de casa poseedoras de aparatos mecánicos del hogar, y ocupaciones similares. − Actividad moderada: la mayoría de los trabajadores de la industria ligera, estudiantes, obreros de la construcción −excluyendo los de trabajos duros−, muchos trabajadores agrícolas, soldados que no están en servicio activo, pescadores y amas de casa carentes de aparatos mecánicos del hogar, entre otros. − Actividad intensa: algunos trabajadores agrícolas y de la construcción, trabajadores no especializados, trabajadores forestales, reclutas del ejército del servicio activo, trabajadores de acerías, etc. − Actividad muy intensa: leñadores, herreros, trabajadores de la construcción −contingente−, cortadores de caña y ocupaciones similares. − Actividad excepcionalmente intensa: cortadores de caña de alta productividad que realizan jornada laboral de 12 a 14 h de trabajo, con un rendimiento de 8 a 10 toneladas de caña. Las recomendaciones de energía se deben basar principalmente en estimaciones del gasto energético; lo que se traduce como la intensidad de la actividad física que realiza, teniendo en cuenta el peso corporal (tabla 27.2). Como ejemplo podemos señalar el de una mujer de 32 años de edad, 65 kg de peso, 1,68 cm de estatura, trabajadora de la industria textil. Se realiza una evaluación de su gasto energético para indicar una dieta balanceada, donde se tienen en cuenta los elementos siguientes: − Rango de edad: comprendido entre las edades de 30 y 60 años. − Sexo: femenino. − Peso: 65 kg − Actividad laboral: se clasifica de moderada. − Cantidad de kcal. requeridas: 2 520 kcal/día. − Estatura: 1,68 cm, y se encuentra en el límite medio de su valoración peso-talla, o sea, normopeso.

Alimentación y nutrición en el adulto

215

Tabla 27.2 Edad (años)

Sexo

M

Peso (kg)

Actividad ligera (kcal/día)

Actividad moderada (kcal/día)

Actividad intensa (kcal/día)

Actividad muy intensa (kcal/día)

50 55 60 65 70 75 80

2 320 2 420 2 540 2 700 2 800 2 940 3 070

2 610 2 720 2 860 3 040 3 150 3 310 3 460

2 900 3 030 3 180 3 380 3 500 3 680 3 840

3 190 3 330 3 500 3 720 3 850 4 040 4 220

40 45 50 55 60 65 70 75

1 730 1 840 1 960 2 070 2 210 2 340 2 460 2 580

1 940 2 070 2 200 2 330 2 480 2 630 2 770 2 900

2 160 2 300 2 450 2 590 2 760 2 930 3 080 3 230

2 380 2 530 2 700 2 840 3 040 3 220 3 390 3 550

50 55 60 65 70 75 80

2 320 2 420 2 500 2 600 2 690 2 820 2 880

2 610 2 720 2 810 2 930 3 020 3 170 3 240

2 900 3 030 3 120 3 250 3 360 3 530 3 600

3 190 3 330 3 430 3 580 3 700 3 880 3 960

40 45 50 55 60 65 70 75

1 890 1 980 2 040 2 110 2 160 2 240 2 300 2 400

2 120 2 230 2 300 2 380 2 430 2 520 2 580 2 700

2 360 2 480 2 550 2 640 2 700 2 800 2 870 3 000

2 600 2 720 2 810 2 900 2 970 3 080 3 160 3 330

18-30

F

M

30-60

F

De forma general, se observa una estrecha relación entre el hábito de ayunos prolongados −largos períodos entre la ingestión de alimentos− en el día y el sobrepeso, la hiperlipemia, tolerancia a la glucosa disminuida y las enfermedades cardiovasculares. La costumbre de ingerir pocas comidas al día está muy generalizada en nuestra población, y en muchos casos se acompaña de una omisión del desayuno y la ingestión de una comida nocturna excesiva. Por esto se recomienda la ingestión de alimentos cinco veces al día, con una distribución de la energía total del 20 % en el desayuno, 10 % en cada merienda, 30 % en el almuerzo y 30 % en la comida. El desayuno debe constituir una de las comidas principales, ya que brinda al organismo la energía necesaria para comenzar las actividades del día. Un desayuno

correcto estimula la capacidad de concentración, el nivel de comprensión y la capacidad física. La comida de la noche no debe exceder el 30 % de la energía, ya que la ingestión excesiva en este horario favorece el desarrollo de la obesidad y constituye un factor de riesgo para la aterosclerosis y los accidentes vasculares. Para las personas mayores de 50 años de edad o con tendencia al sobrepeso, se recomienda disminuir la comida de la noche a menos del 25 % de la energía total del día. Consumir alimentos variados Para mantener la salud se necesita consumir diferentes nutrientes; las fuentes de energía: proteínas, grasas y carbohidratos; los aminoácidos, ciertos ácidos

216

Medicina General Integral

La leche y sus derivados deben formar parte del consumo diario de alimentos para todas las edades. Dietas mixtas, pero desprovistas de estos alimentos, pueden cubrir apenas la tercera parte de las recomendaciones de calcio. Una medida preventiva de la osteoporosis en la vida adulta, especialmente en la mujer posmenopáusica, es lograr durante la etapa de crecimiento un buen desarrollo esquelético con máxima osificación.

grasos, las vitaminas y los minerales. Esto es posible mediante una alimentación variada. La recomendación diaria de proteína, grasas, carbohidratos, vitaminas y minerales aparece en las tablas 27.3 a 27.6. Ningún alimento por sí solo puede ofrecer al organismo todos los nutrientes que necesita. La variedad en la alimentación permite que puedan tener lugar interacciones beneficiosas entre los componentes de la dieta. Tabla 27.3

Grupos

Actividad física ligera Activivad física moderada

Actividad física intensa Actividad muy intensa Actividad física excepcionalmente intensa

Sexo masculino Edad Peso (años) (kg)

(kcal)

18-30 30-60 18-30 30-60

65

2 680 2 610 3 010 2 940

18-30 30-60 18-30 30-60 18-30 30-60

65

3 350 3 270 3 680 3 590 4 520 4 410

65

65 65

Energía

Proteínas

(kcal/kg)

Grasas

Carbohidratos

(g)

(g/kg)

(g)

(g)

41 40 46 45

80 78 90 88

1,2 1,2 1,4 1,4

83 81 94 91

402 392 452 441

52 50 57 55 70 68

101 98 110 108 136 132

1,6 1,5 1,7 1,7 2,1 2,0

104 102 114 112 141 137

503 491 552 539 678 662

Tabla 27.4 Grupos

Actividad física ligera Activivad físic amoderada

Actividad física intensa Actividad muy intensa

Sexo femenino Edad Peso (años) (kg)

Energía (kcal)

(kcal/kg)

(g)

18-30 30-60 18-30 30-60

55

2 090 2 090 2 350 2 350

38 38 43 43

18-30 30-60 18-30 30-60

55

2 610 2 610 2 870 2 870

47 47 52 52

55

55

Proteínas

Grasas

Carbohidratos

(g/kg)

(g)

(g)

63 63 71 71

1,1 1,1 1,4 1,4

65 65 73 73

314 314 353 353

78 78 86 86

1,4 1,4 1,6 1,6

81 81 89 89

392 392 431 431

Vitaminas B2 Niacina (mg) (mg)

B6 (µ µg)

B1 ( µg)

Tabla 27.5 Ambos sexos Grupos Edad (años)

A µg) (µ

D E µg) (mg) (µ

K µg) (µ

C (mg)

B1 (mg)

Ácido fólico µg) (µ

Mujeres

18-30 30-60

700 700

7,5 5

8 8

55 55

60 60

1,2 1,2

1,4 1,4

16 16

2,0 2,0

3,0 3,0

250 250

Hombres

18-30 30-60

800 800

7,5 10 5 10

65 65

60 60

1,5 1,5

1,8 1,8

21 21

2,2 2,2

3,0 3,0

250 250

217

Alimentación y nutrición en el adulto Tabla 27.6 Ambos sexos Grupos Edad (años)

Ca (mg)

P (mg)

Mg (mg)

Minerales y oligoelementos Fe Zn I µ g) (mg) (mg) (µ

Se µ g) (µ

Mujeres

18-30 30-60

800 800

800 800

300 300

18 18

15 15

150 150

50 50

Hombres

18-30 30-60

800 800

800 800

350 350

12 12

15 15

150 150

60 60

La variedad en el consumo de alimentos tiene un efecto psicológico al mejorar el aspecto y sabor de la dieta, lo que favorece su ingestión. Una manera de asegurar la variedad en la alimentación es seleccionar cada día varios alimentos de cada grupo principal: − Leche y derivados. − Carnes, huevos y frijoles. − Pan, cereales, pastas y viandas. − Vegetales. − Frutas. − Dulces y azúcar. − Grasas Esto se puede observar en la lista de intercambio (tabla 27.7).

Los alimentos ricos en fibras favorecen la digestión, y reducen la constipación y la evidencia de diverticulitis. Se ha señalado cierta asociación entre la ingestión de la fibra dietética y la prevención o mejoría de otras alteraciones como la diabetes mellitus, obesidad, aterosclerosis y cáncer de colon. Además de la fibra dietética, estos alimentos son importantes fuentes de vitaminas entre las cuales la A, C y E han sido rrelacionadas con la prevención de las enfermedades crónicas no transmisibles. Debe tenerse en cuenta que las vitaminas se destruyen, en gran medida, durante la recolección, transporte, almacenamiento, preparación y cocción de los alimentos. Consumir azúcar con moderación

Seleccionar una dieta baja en grasas Se pueden reducir las enfermedades cardiovasculares y ciertos tipos de cáncer, al disminuir la ingestión de las grasas totales, las grasas saturadas y el colesterol. Es recomendable una cantidad de grasas que proporcione entre el 25 y 30 % de la energía total, lo que representa entre 28 y 33 g de grasa/1 000 kcal. Puede lograrse una reducción de la grasa si se disminuye principalmente el consumo de la de origen animal, tanto las grasas sólidas como las contenidas en las carnes; por lo que se debe comer carnes magras. Se recomienda estimular el consumo de pescado por la calidad de su grasa, para prevenir las enfermedades cardiovasculares. En adultos, en particular quienes presentan riesgos, se recomienda el consumo de leche y derivados descremados y semidescremados. Seleccionar una dieta abundante en frutas y vegetales Por su contenido en carbohidratos, fibras, vitaminas y minerales, las frutas y los vegetales constituyen parte esencial de la dieta.

La ingestión de azúcar aporta casi el 20 % de la energía total; se recomienda por organizaciones internacionales ingestiones inferiores al 10 %, lo que representa 25 g de azúcar/1 000 kcal. El azúcar y muchos alimentos que incluyen azúcar −dulce en almíbar o bebidas endulzadas− proporcionan energía, pero son limitadas en su aporte de otros nutrientes −energía vacía−, por lo que se deben consumir con moderación. Limitar el consumo de alimentos curados, ahumados, horneados y fritos En el curado y ahumado de las carnes se emplea el nitrito de sodio que, en el sistema digestivo al actuar con las aminas derivadas de las proteínas, forman compuestos con alto nivel cancerogénico. Los métodos de cocción que emplean temperaturas superiores a 200 °C (freidoras) producen compuestos de alto nivel mutagénico que, a largo plazo, pueden determinar la aparición de procesos tumorales gastrointestinales. De forma general, se recomienda limitar el consumo de alimentos curados, horneados, ahumados y fritos a no más de 2 veces/semana.

218

Medicina General Integral

Tabla 27.7 Grupos de alimentos Leche

Unidad de intercambio 1 T (240 g)

Carnes

Cantidad de alimentos para intercambiar

Energía (kcal)

Proteína (g)

1 T de leche fresca 1 T de leche en polvo (4 cdas. de polvo) 1 T de leche evaporada (reconst. 50 %) 1 T de leche condensada (reconst. 4 cdas.) 1 T de yogurt de vaca o soya 1 T de instacereal (reconst.4 cdas.)

130

7

6

14

75

7

4

1

1 oz (30 g) 1 oz de carne de res, cerdo, carnero, vísceras, pollo, pescado, embutido, picadillo de res con soya (3 cdas.), masa cárnica (3 cdas.) ½ embutido de pollo (fricandel) 1 unidad de perro caliente ½ hamburguesa de soya, 2 fish steak 1 oz de queso 1 unidad de huevo 1 T de frijoles (½ T de granos más líquido)

Grasa (g)

HC (g)

Cereales y viandas ½ T (150 g de puré de viandas)

½ T de arroz, pastas o harina de maíz ½ unidad de pan suave 1 rebanada de pan de flauta (2 cm de espesor) 4 unidades de galletas ½ T de puré de papas ¼ T de otras viandas

70

2

-

5

Vegetales grupo A

1T

Lechuga, col, berro, pepino, tomate, acelga, chayote, pimiento, habichuela, rábano -cantidad a consumir según desee

-

-

-

-

Vegetales grupo B

½T

½ T de calabaza, nabo, remolacha y zanahoria

35

2

-

7

Frutas

1U

1 naranja mediana 1 mandarina mediana ½ plátano fruta (microjet) 1 guayaba mediana ½ toronja 1 mango pequeño 1/8 de mamey colorado ½ T de piña en cuadritos ½ T de fruta bomba en cuadritos

40

1

-

10

Grasas

1 cucharada

1 cda. de aceite, manteca, mantequilla, mayonesa. 2 cda. de queso crema ½ unidad de aguacate mediano

110

-

12

-

Azúcar y dulces

1 cucharada

1 cda. de azúcar 1 cda. de mermelada, dulce en almíbar, pasta de frutas, miel 4 cdas. de compota ½ unidad de panetelita ½ cda. de helado Coppelia 4 cdas. de helado Varadero 3½ cdas. de helado Guarina ½ T de gelatina (1½ cda. de polvo) 3 oz de refresco, malta o cerveza clara

45

-

-

12

Leyenda: T: taza, cda.: cucharada, oz: onza.

Alimentación y nutrición en el adulto

Disminuir la ingestión de sal

Tabla 27.8

Con los niveles de cloruro de sodio existentes en diversas poblaciones −de 10 a 12 g/día−, entre el 20 y 30 % de individuos normotensos puede ser sensible a esta adecuada ingestión de sodio. Esta proporción crece según se incrementa la ingestión de sal. De acuerdo con los hábitos alimentarios de nuestra población, se supone que la ingestión de cloruro de sodio es superior a la necesaria. Por lo tanto, se recomienda que la ingestión de sal no debe exceder de 5 g/día. Para lograr este propósito, se requiere utilizar menos sal al cocinar los alimentos y abandonar el hábito de agregar sal a la hora de comerlos −sal de mesa−. También debe prestarse atención al consumo de los alimentos ya elaborados, los cuales, con frecuencia, ya tienen sal añadida.

Grupo de alimentos

En las tablas 27.8 y 27.9 se enumeran los patrones dietéticos para el adulto de 18 a 60 años, con su correspondiente lista de intercambios. Los médicos y enfermeras de familia que laboran en internados escolares, fábricas, círculos infantiles y comunidad en general deben mantener una estrecha relación con el especialista en nutrición del municipio o área de salud correspondiente, a fin de orientar sobre cuestiones alimentarias nutricionales de la población que atiende; así podrán informar y, a su vez, alertar sobre situaciones deficitarias que se detecten y proponer posibles soluciones.

Patrón para adultos de 18 a 60 años (intercambios)

Leche Carnes (incluye leguminosas) Cereales y viandas Vegetales Frutas Grasas Azúcar y dulces

2 4½ 11½ 2 2 3 11½

Tabla 27.9 Patrón de menú Desayuno Merienda Almuerzo

Limitar el consumo de bebidas alcohólicas El alcohol no se considera un componente de la vida normal y mucho menos de una dieta normal, desde el punto de vista médico. Las bebidas alcohólicas proporcionan una energía vacía −no nutritiva. No se recomienda el consumo de alcohol, ya que está vinculado a muchas enfermedades como la cirrosis hepática, degeneración del sistema nervioso central, trastornos gastrointestinales, alteraciones metabólicas y cáncer, entre otros. Generalmente se aconseja que la ingestión de alcohol sea moderada, lo cual significa que las mujeres no deben ingerir más de una ración de bebida alcohólica al día y los hombres no más de dos. Esto está avalado por la diferente composición corporal y los niveles de actividad física para cada sexo. Entiéndase por una ración −equivalencia: − Una línea y media (45 mL) de licores fuertes: ron, aguardiente, ginebra u otros. − Una botella de cerveza (360 mL). − Dos copas pequeñas de vino (150 mL).

219

Merienda Comida

Cena

1 T de leche o yogurt, 1 unidad de pan, 2 cdtas. de aceite, 1 cda. de azúcar 1 T de jugo de frutas, 1 cda. de azúcar 1 T de leguminosa (½ T de granos más líquidos) 1½ oz de carne de res, carnero, pollo, pescado u otro 1 T de arroz, pastas alimenticias o harina de maíz ½ T de viandas ½ T de vegetales ¼ de T de postre 1/3 de unidad de pan 1 1/3 de cda. de aceite 1 T de jugo de frutas, 1 cda. de azúcar 2 oz de carne de res, carnero, pollo o pescado 1 T de arroz, pastas alimenticias o harina de maíz ½ T de viandas o 1/3 de unidad de pan ½ T de vegetales ¼ T de postre 1 cda. de aceite 1 T de leche o yogurt

Leyenda: T= taza, cda.= cucharada, cdta.= cucharadita, oz = onza. Energía (kcal) = 2 400 Proteínas (g): 72 = 12 % Grasas (g): 77 = 25 % Carbohidratos (g) 378 = 63 %

Bibliografía consultada Álvarez Sintes, R. (2005): Salud familiar; manual del promotor. Ed. MSDS/IAESP/Misión Barrio Adentro/MES/Misión Sucre, Maracay. 2da. edn., pp. 81-86. Barrios Díaz, F.O., O.R., Recio Rodríguez, Y., Castillo Piñeiro, et al. (2001): Alimentación y nutrición en el adulto. En Temas de Medicina General Integral (Alvarez Sintes, R. et al). Editorial Ciencias Médicas, La Habana. p.136-43 Berdasco, A. y J.M., Romero (1989): Pesquisaje de la malnutrición del adulto mediante el uso de las tablas de peso para la talla. Rev Cub Med Gen Integr, 5: 334-50. Martín Gonzáles, I.C., D., Plasencia Concepción, T.L., González Pérez (2001): Manual de dietoterapia. EditorialCiencias Médicas, La Habana.

220

Medicina General Integral

Santa Jiménez Acosta

El número creciente de personas de edad avanzada en la población mundial ha centrado la atención sobre la investigación gerontológica y geriátrica. En Cuba, la población con edades mayores de 60 años en 2006 era de aproximadamente el 15,3 % de la población total. El incremento de la población de personas seniles se debe a los avances en el campo de la medicina y la nutrición. En los países muy desarrollados también deben considerarse la mejora de las condiciones de vida y el mayor número de servicios de salud pública. Todos estos datos justifican, por una parte, el interés por el estudio de los fenómenos del envejecimiento −gerontología− y, por otra, la preocupación de la medicina preventiva y social por la profilaxis y el tratamiento de las situaciones y enfermedades que acosan a las personas de edad avanzada −geriatría.

Factores que afectan el estado nutricional en el adulto mayor Si bien las necesidades nutricionales básicas permanecen constantes, las personas seniles pueden presentar problemas especiales, debido a las modificaciones fisiológicas propias del envejecimiento y a la presencia de trastornos que afectan la ingestión, digestión y absorción de los alimentos, así como al metabolismo de las sustancias nutritivas.

Estas características inherentes al proceso de envejecimiento y las peculiaridades del anciano agregan facetas singulares a la nutrición en la edad avanzada. Los factores principales que afectan el estado nutricional del anciano son los siguientes: Factores socioeconómicos y culturales. El espectro que acosa potencialmente a las personas mayores de edad está constituido por la escasez de medios económicos, ignorancia y soledad. En ocasiones, el hecho de tener acceso a una pensión insuficiente y el incremento de los gastos domésticos para poder ser atendido por otros, hacen que la alimentación en tales circunstancias resulte monótona, cuando no insuficiente. También, en la edad senil existe una considerable dificultad para comprender y aceptar nuevos problemas. Además, la mala memoria y el déficit audiovisual pueden ser un trastorno a la hora de aceptar instrucciones. Los ancianos tienen temor a los alimentos perjudiciales, al estreñimiento y a la «indigestión». Con razón, se ha dicho que el objetivo del médico debe ser modificar con discreción, suavidad y comprensión los patrones vitales de su paciente y crear el clima adecuado en su entorno familiar. Los ancianos del sexo masculino con pocos conocimientos culinarios no tienen una alimentación equilibrada, ya que recurren a alimentos que exigen poca preparación −pan, dulces y, en ocasiones, café con leche.

Alimentación y nutrición en el adulto mayor

Muchos ancianos viven solos. Sus padecimientos físicos crecientes y su declinación psíquica restringen los contactos humanos, y finalmente se produce una situación de soledad. Esto se traduce en apatía, depresión y anorexia. Cuando las personas seniles comen en agrupaciones o en compañía de otros, la alimentación suele ser mejor. En Cuba, hoy, se están incrementando los servicios de alimentación social a personas de la tercera edad y, sobre todo, a las que no tienen amparo filial; esto redunda en un mejoramiento de su estado nutricional y calidad de vida. El aislamiento social, la ignorancia y la soledad son tres de los grandes peligros que acechan a los ancianos. Defectos bucales. En la boca, la edad aparentemente produce una atrofia de la mucosa oral. La sequedad bucal también provoca un problema en la masticación y en la deglución de los alimentos, y puede ser un factor importante en la disminución de la ingestión de alimentos. Los defectos bucales principales consisten en ausencia de dientes, prótesis dentarias defectuosas y atrofia mandibular. Tales defectos constituyen un factor importante en la ingestión deficitaria para ellos. En consecuencia, los ancianos evitan los alimentos duros que exigen masticación y eligen los más blandos. El valor nutritivo de las ya escasas carnes, frutas y verduras que ingieren disminuye aún más con la larga cocción para que se ablanden. De esta forma, el consumo de proteínas animales y vitaminas resulta insuficiente. Malabsorción y estreñimiento. En el proceso de senescencia existe una disminución de las sensibilidades gustativas y olfatorias, así como de las secreciones digestivas. La presencia de atonía intestinal, la menor actividad física, y el rechazo a frutas y verduras −fuentes de fibra− conducen al estreñimiento habitual tan frecuente y al que tanto temen. En el intestino delgado el envejecimiento parece causar una reducción del área de absorción. En las personas de edad avanzada existe una alteración de la absorción intestinal, sin llegar a un franco cuadro de malabsorción con esteatorrea. Dicha alteración parece deberse a una isquemia del intestino delgado, ya que la esteatorrea es más frecuente en los ancianos que han padecido episodios trombóticos: ictus cerebral o infarto del miocardio. A veces se observan cuadros de intolerancia al gluten −enfermedad celíaca− o a la lactosa.

221

Las mencionadas anomalías bucales, la disminución de la ingestión de líquidos, la hiposecreción de ácido clorhídrico y bilis, el déficit de enzimas digestivas, así como la disminución de la tasa de fibra vegetal contribuyen a la aparición de estreñimiento. Reserva insuficiente de vitaminas. Una característica del estado nutricional del anciano es poseer una reserva insuficiente de vitaminas, que parece condicionada por una disminución del ingreso total de alimentos, una mala selección cualitativa de estos y una absorción deficiente. El alcoholismo y la administración de ciertos medicamentos también contribuyen al déficit de vitaminas. Los déficit vitamínicos más característicos y frecuentes en las personas de edad avanzada son los de vitaminas C y D. Sin embargo, en Cuba no se encuentran manifestaciones clínicas de estas carencias, aunque en el caso de la vitamina C se han encontrado bajos niveles en estudios realizados en ancianos residentes en hogares. Respecto a la carencia de vitamina D, sus causas más frecuentes pueden ser déficit de aporte, inadecuada exposición a la luz solar, síndrome de malabsorción y enfermedades del tracto hepatobiliar o renal. También asociado con la disminución de la secreción de ácido clorhídrico, se dificulta la absorción de otras vitaminas como la B12 y B6. El déficit de ácido fólico se puede observar en alcohólicos crónicos con afectación hepática. Suele asociarse con déficit de vitamina C, ya que ambas vitaminas se encuentran particularmente en frutas y verduras frescas. Además, la administración prolongada de barbitúricos o anticonvulsivos puede conducir igualmente a un déficit de ácido fólico, con la consiguiente anemia macrocítica. Ingestión deficiente de hierro y calcio. Los cambios en la absorción de hierro con la edad son contradictorios. Mientras algunos estudios plantean un descenso en la absorción con la edad, otros no encuentran diferencias. La reducción de la absorción de calcio a nivel intestinal puede deberse a una disminución en la respuesta de la mucosa intestinal, a la formación activa de vitamina D −1,25 dihidróxido colecalciferol− o a una disminución en la formación de este compuesto en el riñón. Además, la capacidad de adaptación del intestino frente a una ingestión baja en calcio, se reduce con la edad. La osteoporosis senil es una afección común, especialmente en la mujer −desmineralización ósea

222

Medicina General Integral

posmenopáusica−. Su causa no está aclarada, pero posiblemente intervienen la disminución de la secreción de hormonas sexuales −parcialmente anabólicas−, la inactividad e inmovilización, y la ingestión inadecuada de calcio y otros nutrientes −proteínas, vitamina D, magnesio y otros minerales. Ingreso excesivo de alimentos. La obesidad no abunda en las personas seniles pertenecientes a un estrato social pobre. Sin embargo, suele observarse en determinados sectores con ingresos moderados −ancianos jubilados.

Energía Los requerimientos de energía disminuyen con la edad, lo que se acompaña por una disminución en la ingestión de calorías. La disminución de los requerimientos puede deberse a una reducción en el peso corporal, un descenso del metabolismo basal y de la actividad física. En Cuba se han estimado las recomendaciones de energía para los individuos de 60 años de edad o más, en dependencia del sexo y de la actividad física (tablas 28.1 y 28.2). Las necesidades de proteínas se han fijado como promedio en 12 % de la energía total y las de grasas en 28 %. Mucho se ha discutido sobre la relación entre la ingestión de grasas y el riesgo de enfermedad cardiovascular. La reducción de grasas saturadas en la dieta puede disminuir los niveles de colesterol sanguíneo, aunque en ancianos esta relación no es tan clara como en adultos más jóvenes. Antes de imponer una restricción en grasas, es preciso comparar los posibles beneficios y riesgos en el individuo en particular. Las necesidades de vitaminas y minerales en individuos de 60 años de edad o más para ambos sexos se exponen en la tabla 28.3.

Requerimientos nutricionales cuantitativos y cualitativos Los estudios sobre recomendaciones nutricionales de los ancianos están aún en desarrollo. Generalmente se han hecho extrapolaciones de los requerimientos del adulto, basadas en los cambios que ocurren con la edad, pero si se tiene en cuenta que el anciano debe ser considerado como una unidad biológica diferente, tal como lo es el niño, esto no es suficiente para determinar las necesidades del anciano.

Tabla 28.1 Actividad física

Energía1 (kcal) (kcal /kg)

(g)

Ligera Moderada Intensa

2 180 2 460 2 730

65 74 82

1

34 38 42

Proteínas (g/kg) 1,0 1,1 1,3

Grasas (g)

Carbohidratos (g)

68 77 85

327 369 410

Calculada para un peso corporal promedio de 65 kg en el sexo masculino.

Tabla 28.2 Actividad física

(kcal)

Energía1 (kcal /kg)

(g)

Ligera Moderada Intensa

1 180 2 130 2 350

34 39 43

56 64 71

1

Proteínas (g/kg) 1,0 1,2 1,3

Calculada para un peso corporal promedio de 55 kg en el sexo femenino.

Grasas (g) 58 66 73

Carbohidratos (g) 282 320 353

Alimentación y nutrición en el adulto mayor Tabla 28.3 Vitaminas A (µg)1 D (µg)2 E (mg)3 K (µg)4 C (mg) B1 (mg)5 B2 (mg)6 Niacina (mg)7 B6 (mg) B12 (µg) Ácido fólico (µg)

Masculino

Femenino

800 5 10 65 60 1,2 1,5 17 2,2 3,0 250

700 5 8 5 60 1,1 1,3 15 2,0 3,0 250

1

Equivalente de retinol (ER) = 1 µg de retinol = 6 µg de betacaroteno. Como colecalciferol: 10 µg de colecalciferol = 400 U de vitamina D. 3 1 mg de alfatocoferol = 1 equivalente de alfatocoferol. 4 1 µg/kg de peso para mayores de 1 año de edad. 5 0,5 mg de tiamina/1 000 kcal. 6 0,6 mg de rivoflavina/1 000 kcal. 7 0, 7 1 equivalente de niacina (EN) = 1 mg de niacina = 60 mg de triptófano dietario. Se recomiendan 7 EN/1 000 kcal. 2

Las recomendaciones de ingestión diaria de minerales y oligoelementos en personas mayores de 60 años, de ambos sexos, se presentan en la tabla 28.4.

223

o más en 1 mes; 7,5 % o más en 3 meses o 10 % o más en 6 meses. Además, cualquier pérdida mayor que 5 kg es un indicador importante. − Índice de masa corporal. Es otra forma de evaluar, desde el punto de vista antropométrico. Debe tenerse presente que la talla de los ancianos se tomará con extremo cuidado y que, además, la pueden afectar las deformidades óseas propias de la edad. No obstante, el índice de masa corporal −peso en kg/talla en m2− y los valores de puntos de corte sugeridos pueden ayudar a evaluar el estado nutricional. Se plantea que un IMC de 18,5 kg/m2 o menos, define deficiencia energética crónica; de 25 a 29,9 kg/m2, indica sobrepeso y mayor que 30 o igual, obesidad. − Examen físico. Se deben buscar signos clínicos fáciles de identificar como la queilosis y/o estomatitis angular −déficits de vitaminas del complejo B−. Estos signos son: • Glositis: vitaminas del complejo B. • Sequedad de los labios y baja eliminación de orina. • Falta de grasa subcutánea. • Falta de masa muscular. • Retención de líquidos −edema.

Tabla 28.4 Minerales y oligoelementos1 Calcio (mg) Fósforo (mg) Magnesio (mg) Hierro (mg) Zinc (mg) Yodo (µg) Selenio (µg)

Masculino

Femenino

800 800 350 12 15 150 60

800 800 300 10 15 150 50

1

Recomendaciones establecidas para un hombre de 65 kg de peso y una mujer de 55 kg de peso, con actividad física moderada.

Indicadores de desnutrición en el anciano Los indicadores de desnutrición deben considerarse sobre la base de los métodos disponibles en la atención primaria de salud e incluyen: − Pérdida de peso significativa en un período. Este indicador es relativamente fácil de usar y solo requiere el peso del individuo. Una pérdida significativa de peso es equivalente a un descenso del 5 %

Recomendaciones para la alimentación Los principios que deben asistir la alimentación de las personas mayores deben ser los siguientes: − Se deben tener en cuenta los factores geriátricos señalados: situación socioeconómica, defectos bucales, cambios digestivos, estado nutricional, padecimientos físicos asociados, etc. − La ración energética total debe conseguir el peso ideal. − La alimentación debe ser rica en proteínas, moderada en carbohidratos y relativamente baja en grasas. Se recomiendan alimentos ricos en fibra: frutas y verduras. − Deben abundar los alimentos ricos en vitaminas y minerales para evitar escorbuto, trastornos de osificación y anemias nutricionales. Leche, derivados lácteos, pescados, carnes, huevo, verduras y frutas deben estar siempre presentes en la alimentación. − No debe abusarse de los alimentos ricos en sodio −pan blanco, jamón, tocino, embutidos, pescados secos y en conserva, mariscos, carnes saladas y ahumadas, mantequilla salada y conserva en general−

224 − − −

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Medicina General Integral

en especial si existe hipertensión u otra enfermedad que lo justifique. La ingestión de agua debe ser suficiente. Los alimentos deben prepararse bajo formas culinarias sencillas. Se mantendrá normal el ritmo de evacuación intestinal. Si no se consigue mediante una alimentación adecuada −frutas, vegetales ricos en fibra, pan integral, mermelada, etc.− y ejercicio, debe recurrirse al empleo de preparados de fermentos digestivos y laxantes. Aunque no parece existir una necesidad especial de vitaminas en las personas de edad avanzada, la presencia de ciertas enfermedades o determinados factores socioeconómicos limitan, a menudo, la variedad y calidad de los alimentos ingeridos. Ello supone tener que recurrir al empleo de suplementos vitamíni-

cos. En cualquier caso, una anamnesis dietética puede ser suficiente para establecer una suplementación vitamínica que prevenga una posible carencia.

Bibliografía consultada Álvarez Sintes, R. (2005): Salud familiar; manual del promotor. Ed. MSDS/IAESP/Misión Barrio Adentro/MES/Misión Sucre, Maracay. 2da ed. pp.81-6. Jiménez Acosta S., R., Álvarez Sintes et al . (2001): Alimentación y nutrición. En Temas de Medicina General Integral (Alvarez Sintes, R. et al). Ed. Ciencias Médicas, La Habana. p.143-146 Martín Gonzáles I.C., D., Plasencia Concepción, y T.L., González Pérez (2001): Manual de dietoterapia. Editorial Ciencias Médicas, La Habana. Rozovski, J. (1994): Nutrición en los ancianos. En La atención de los ancianos: un desafío para los años noventa. OPS, Washington, D.C. (Publicación Científica, 546).

Atención prenatal

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Violeta Herrera Alcázar

Características La atención prenatal será precoz, periódica, continua, completa, dispensarizada, integral, regionalizada, en equipo y con la participación activa de la comunidad. Precoz. Porque la captación ha de producirse antes de las 14 semanas de gestación. Periódica. Porque la gestante es atendida por el equipo de salud, con la periodicidad que queda establecida en esta metodología. Continua. Porque el médico y la enfermera de familia, atienden durante todo el embarazo a las gestantes correspondientes a su territorio. Incluye las acciones que realiza en su terreno. Completa. Porque se cumple el esquema de atención establecido, con la calidad requerida para cada una de las consultas. Cada gestante recibirá no menos de 10 consultas durante su atención. Dispensarizada. Porque se registran y se dispensarizan acciones a cada gestante de acuerdo con sus características −clasificación−, y se definen estrategias y atención especializada para los grupos de riesgo. Con el subsistema del médico de familia que se aplica nacionalmente, las gestantes se incorporan al grupo II de la dispensarización. Integral. Porque considera unidos los aspectos preventivos, curativos, biológicos y sociales, así como las condiciones del ambiente.

Regionalizada. Porque esta es la base para establecer la efectiva interrelación entre los distintos niveles de atención, y lograr la máxima utilización de los recursos y materiales disponibles. Se basa en el principio de la atención escalonada. En equipo. Porque intervienen el médico y la enfermera de familia −equipo horizontal de salud− y el grupo básico de trabajo. Con participación de la comunidad. Porque los integrantes de los consejos de salud garantizan la vinculación entre las acciones del equipo de salud y la comunidad, y viceversa. Estos pueden verificar el cumplimiento de las tareas y lograr la participación de sus miembros en la solución de los problemas, tanto individuales como colectivos, que intervienen en el proceso salud-enfermedad.

Objetivos Se debe resaltar la importancia de la consulta preconcepcional integrada, también llamada de riesgo preconcepcional y que debería realizarse unos meses antes de la concepción para evaluar posibles riesgos, su disminución y su posible solución. Los objetivos de la atención prenatal son los siguientes: 1. Para la madre:

226

Medicina General Integral

a) Suministrar de atención preventiva y continua a la salud. b) Mantener o incrementar la salud materna y la capacidad de autocuidado para mejorar la propia imagen antes, durante y después del embarazo. c) Reducir el riesgo de morbilidad y mortalidad maternas y también de intervenciones innecesarias en el embarazo. d) Disminuir los riesgos la a salud antes de embarazos subsecuentes y más allá de los años fecundos. e) Promover el desarrollo de habilidades para la crianza de los niños. 2. Para el feto: a) Reducir el riesgo de nacimientos antes del término, CIUR y anomalías congénitas. b) Incrementar la salud fetal y disminuir la necesidad de hospitalización prolongada después del nacimiento. c) Promover crecimiento y desarrollo saludables. d) Reducir el riesgo de morbilidad neurológica, del desarrollo y otros. e) Prevenir el riesgo de abuso y descuido del infante, lesiones y enfermedades agudas y crónicas susceptibles de prevención. 3. Para la familia: a) Promover el desarrollo de la familia y la interrelación positiva progenitores lactante. b) Reducir el número de embarazos no deseados. c) Identificar y tratar trastornos de conducta que conduzcan al descuido del niño y la violencia familiar.

Cronología y conducta en la atención prenatal durante el embarazo normal Para el estudio de este tema se recomienda ver el capítulo 39. Determinaciones genéticas. Enfermedad prenatal. Cada embarazada normal recibirá un mínimo de 10 consultas hasta las 40 semanas de gestación (tabla 29.1) y se le realizaran intervenciones específicas según corresponda (tabla 29.2). Los procederes enunciados anteriormente en general se cumplen, pero puede haber variaciones, ya que no son esquemáticos.

Tabla 29.1 Consultas

Semanas de amenorrea

Captación Segunda (evaluación) (IC-1) Tercera Cuarta Quinta (1ra. reevaluación) (IC-2) Sexta Séptima (2da. reevaluación) (IC-3) Octava Novena Décima (al término) (IC-4)

Antes de las 14 No más de 15 días después Alrededor de las 18 Alrededor de las 22 Alrededor de las 26 Alrededor de las 30 Alrededor de las 32 Alrededor de las 36 Alrededor de las 38 Alrededor de las 40

IC: Interconsulta

Primera consulta. Captación La realizará el médico de familia o del sector y se procederá como sigue: 1. Precisar si se trata de un caso de riesgo preconcepcional. 2. Anamnesis general y obstétrica, incluye aspectos biosicosociales 3. Examen físico completo con énfasis en el examen cardiovascular y respiratorio. Si la paciente tiene afecciones asociadas de cualquier tipo, se debe interconsultar, y se realizará el seguimiento conjunto con el especialista pertinente. 4. Examen obstétrico que incluye: a) Examen con espéculo para ver los caracteres del cérvix y tomar muestra de citología −si corresponde de acuerdo con el Programa de diagnóstico precoz del cáncer cérvico uterino − y de exudado vaginal −con el cultivo si es posible−, el que se repetirá en cualquier otro momento si se considera necesario. Se precisará la presencia de secreciones y sus características. Se proscribe la toma sistemática de exudado endocervical durante la gestación. b) Tacto vaginal −sin introducir el dedo en el canal cervical− para constatar tamaño y características del útero y los anejos, la posición del cuello y su longitud en centímetros. c) Examen de las mamas para detectar posibles anomalías o enfermedades que pudieran afectar la lactancia materna, y signos de embarazo. 5. Control del peso y valoración ponderal, según talla (IMC).

227

Atención prenatal Tabla 29.2 Proceder

1

Historia clínica médica psicosocial actualizada Examen físico general Presión arterial Talla Peso Índice de masa corporal Examen de mamas Examen pélvico Examen cervical Complementarios Hb. y Hto. Grupo sanguíneo Factor Rh Glicemia Serología Antígeno de superficie HIV Electroforesis de Hb. Parasitológicos heces fecales Orina Exudado vaginal Prueba citológica (según programa) Alfafetoproteína Ultrasonografía

x x x x x x x x

2

3

4

5

6

7

8

9

10

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6. Toma de tensión arterial. 7. Exámenes complementarios: parcial de orina para detectar bacteriuria asintomática, Hb. Hto. glicemia, exámenes serológicos para investigar sífilis (VDRL) y VIH 1 y 2 a la pareja, antígeno de superficie de hepatitis B, grupo sanguíneo y factor Rh, electroforesis de hemoglobina y parasitológico de heces fecales. 8. Remisión al estomatólogo. 9. La interconsulta con el psicólogo se efectuará según la necesidad individual. Se debe citar a la gestante para la consulta de evaluación dentro de los 15 días siguientes, a fin de ser valorada por el especialista en obstetricia o en medicina general integral. La detección de una embarazada puede lograrse espontáneamente, o por el personal de enfermería, las brigadistas sanitarias de la Federación de Mujeres Cubanas, los trabajadores sociales, o por el propio médico en labor de terreno o en el consultorio, y será citada a la consulta de captación. Esta será precoz si es antes de las 14 semanas, intermedia entre las 14 y 23 semanas, y tardía a partir de las 24 semanas. La captación precoz permite el cumplimiento de otras características importantes de la atención prenatal.

Segunda consulta. Interconsulta de evaluación Será realizada, de conjunto, por el médico de asistencia −médico de familia− y el Especialista del grupo básico de trabajo −en obstetricia o medicina general−. Ellos pueden solicitar interconsultar con otro especialista, si se considera necesario. Se debe realizar dentro de los 15 días siguientes a la captación. Ambos especialistas procederán de la forma siguiente: − Evaluación de los antecedentes familiares y personales. − Análisis de los antecedentes obstétricos. − Valoración nutricional. − Toma de tensión arterial. − Interrogatorio básico y exámenes físico general, cardiorrespiratorio y obstétrico. Este último incluirá tacto mensurador −sin atravesar el canal cervical−, examen pélvico para, de ser posible precisar características de la pelvis, y examen con espéculo. El especialista prestará mucha atención a la existencia de cambios inflamatorios locales o de secreciones que sugieran una infección que alcance el canal cervical, en cuyo caso impondrá tratamiento de acuerdo

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Medicina General Integral

con las características de la secreción. Si se sospecha Gardnerella vaginalis, mycoplasmas, uroplasmas, peptococos o peptoestreptococos, Bacteroides fragilis, trichomonas u otro germen −sobre todo anaerobio− se indicará tratamiento con metronidazol después de las 14 semanas por vía oral durante 10 días: 250 mg cada 8 h. Si se demuestra Chlamydia trachomatis o no hay respuesta al metronidazol, se indicará eritromicina: 250 mg cada 6 h por 7 a 10 días. Debe tratarse al compañero sexual. Evaluación de los complementarios indicados. Indicar antianémicos por vía oral, así como dar orientaciones generales sobre dieta, higiene del embarazo y lactancia. Indicar la alfafetoproteína para ser realizada entre las 15 y 17 semanas de gestación. Si se cataloga de riesgo, se indican las investigaciones de acuerdo con el criterio médico, y el especialista definirá la estrategia a seguir: nivel de atención especializado, periodicidad, etc. Se realizarán actividades encaminadas a desarrollar el Programa de maternidad y paternidad concientes. Indicar de nuevo un análisis parcial de orina. Se clasificará a la gestante como normal o con riesgo.

− Toma de tensión arterial. − Altura uterina, palpación de partes fetales, así como − − − − −

existencia de movimientos (Fig. 29.2). Explicar a la gestante cómo seguir patrón contráctil normal. Indicar hemoglobina, hematócrito, serología, glicemia, parcial de orina y antígenos de superficie B y C. Continuar la indicación de antianémicos y dar orientaciones generales. Chequear si está inmunizada con toxoide tetánico e indicar reactivación, si es necesario. Comprobar asistencia a estomatología, psicología u otras especialidades o referirla, si es necesario.

Tercera consulta Se efectúa alrededor de las 18 semanas. Se debe valorar integralmente la evolución de la gestante: − Efectuar interrogatorio básico y examen físico general que incluye peso. − Chequear la tensión arterial. − Evaluar la altura uterina (Fig. 29.1) − Indicar ultrasonografía del programa y orientar realizarlo alrededor de las 22 semanas. − Continuar la indicación de antianémicos por vía oral y dar orientaciones generales sobre el embarazo. − Indicar análisis parcial de orina.

Cuarta consulta Generalmente se efectúa alrededor de las 22 semanas: − Valorar resultados de ultrasonografía −si ya se lo realizó−, la alfafetoproteína, y los demás complementarios indicados −pueden haber sido evaluados

ya por el médico en actividades de terreno u otras. − Interrogatorio básico, y examen físico que incluye

peso y buscar presencia de edemas.

Fig. 29.1. Esquema del crecimiento uterino según semanas de gestación.

Quinta consulta. Interconsulta de reevaluación Se efectúa alrededor de las 26 semanas. Será realizada, como toda interconsulta, por el médico de asistencia −médico de familia− y el especialista del grupo básico de trabajo −en obstetricia o medicina general− o por la persona de mayor calificación en el área de salud. Se procederá como sigue: − Analizar los resultados de los exámenes complementarios realizados hasta el momento, para hacer valoración integral de la paciente, y decidir estrategia y

Atención prenatal

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nivel posterior de atención. Evaluar parámetros del ultrasonido realizado. Revalorar la curva de peso ganancia de peso desde la primera consulta y valoración ponderal inicial. Valorar la curva de tensión arterial. Considerar la presión arterial basal de la paciente. Evaluar el crecimiento de la altura uterina. Tener en cuenta la talla, el peso y el panículo adiposo de la paciente. Realizar interrogatorio básico y examen físico que incluye el peso y buscar presencia de edemas. Chequear tensión arterial. Examinar altura uterina, presentación, situación, posición, frecuencia cardíaca fetal y tono uterino. Hacer énfasis en los signos de alarma del parto pretérmino. Realizar: • Examen con espéculo para visualizar cuello uterino y sus características, así como la presencia de secreciones. • Tacto vaginal mesurador si es necesario −sin introducir el dedo en el canal cervical− que busque características del cuello −posición y longitud−; y de la pelvis −ángulo subpúbico, espinas ciáticas, promontorios y partes blandas. Valorar ingreso en el hogar materno, en las áreas rurales, si hay riesgo de prematuridad. Desarrollar actividades del Programa de maternidad y paternidad concientes. Orientar sobre la preparación psicofísica para el parto. Precisar fecha de la licencia prenatal. Indicar análisis parcial de orina. Continuar tratamiento con antianémicos y dar orientaciones generales. Reclasificar de acuerdo con el riesgo. Hacer todas las anotaciones necesarias en el carnét obstétrico.

Sexta consulta Se efectúa alrededor de las 30 semanas:

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Fig. 29.2. Maniobra de Leopold. − Colocar espéculo de acuerdo con la anamnesis o

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signos y síntomas encontrados. Valorar la presencia de secreción vaginal e imponer tratamiento adecuado. Efectuar examen de mamas −puede ser antes o después−, pero debe hacerse en este último trimestre. Indicar análisis parcial de orina y hemograma. Desarrollar actividades del Programa de maternidad y paternidad concientes y lactancia materna, explicar de nuevo el patrón contráctil normal y el número de movimientos fetales por hora. Verificar la ingestión de antianémicos y dar orientaciones generales.

Séptima consulta. Interconsulta Se efectúa alrededor de las 32 semanas:

− Valorar los resultados de los complementarios indi-

− Valorar los resultados de los complementarios indi-

cados en la consulta anterior. − Efectuar interrogatorio básico, y examen físico que incluye peso y buscar presencia de edemas. − Chequear tensión arterial. − Realizar examen obstétrico que incluye: altura uterina, situación, presentación, posición, movilidad de la presentación, auscultación de la frecuencia cardíaca fetal y tono uterino.

cados en la consulta anterior. − Efectuar interrogatorio básico, y examen físico que incluye peso y buscar presencia de edemas. − Valorar curva de tensión arterial, y resultado del test de Gant. − Realizar examen obstétrico que incluye: altura uterina, situación, presentación, posición, movilidad de la presentación, frecuencia cardíaca fetal y tono uterino.

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Medicina General Integral

− Precisar patrón contráctil y signos de alarma del par− − −

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to pretérmino. Valorar el uso de maduración pulmonar fetal. Indicar análisis parcial de orina. Desarrollar actividades del Programa de maternidad y paternidad concientes. Instruir sobre pródromos y síntomas de parto, así como de los cuidados del puerperio, del recién nacido y la lactancia. Orientar sobre la Licencia de maternidad a las 34 semanas −con excepción de embarazo múltiple a las 32 semanas.

− Ordenar análisis: hemograma y parcial de orina. − Indicar antianémicos y dar orientaciones generales.

Décima consulta. Interconsulta Se efectúa alrededor de las 40 semanas: − Valorar los resultados de los complementarios. − Efectuar interrogatorio básico, y examen físico que

incluye peso y buscar presencia de edemas. − Chequear tensión arterial y buscar signos y sínto-

mas de enfermedad hipertensiva del embarazo.

Octava consulta

− Realizar examen obstétrico que incluye: altura

Se efectúa alrededor de las 36 semanas: − Valorar los resultados de los complementarios. − Efectuar interrogatorio básico, y examen físico que

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incluye peso y buscar presencia de edemas. − Chequear tensión arterial y buscar signos y sínto−

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mas de enfermedad hipertensiva del embarazo. Realizar examen obstétrico que incluye: altura uterina, situación, presentación, posición, movilidad de la presentación, frecuencia cardíaca fetal y tono uterino. Precisar si existe descenso de la altura uterina y las características del patrón contráctil, así como signos de infección urogenital. Indagar y orientar sobre pródromos del parto, Programa de maternidad y paternidad concientes, así como cuidados perinatales y del recién nacido. Ordenar análisis parcial de orina. Indicar antianémicos y dar orientaciones generales.

Novena consulta Se efectúa alrededor de las 38 semanas: − Valorar los resultados de los complementarios. − Efectuar interrogatorio básico, y examen físico que − −

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incluye peso y buscar presencia de edemas. Chequear tensión arterial y buscar signos y síntomas de enfermedad hipertensiva del embarazo. Realizar examen obstétrico que incluye: altura uterina, situación, presentación, posición, movilidad de la presentación, frecuencia cardíaca fetal y tono uterino. Precisar si existe descenso de la altura uterina y las características del patrón contráctil, así como signos de infección urogenital. Indagar y orientar sobre pródromos del parto, Programa de maternidad y paternidad concientes, así como cuidados perinatales y del recién nacido.

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uterina, situación, presentación, posición, movilidad de la presentación, frecuencia cardíaca fetal y tono uterino. Indagar y orientar sobre pródromos del parto, Programa de maternidad y paternidad concientes, así como cuidados perinatales y del recién nacido. Indicar análisis de orina. Indicar antianémicos y dar orientaciones generales. Hacer la referencia a la Consulta de gestante a término en el hospital. En nuestro país esta consulta se brinda en los hospitales, lo que no exime a su médico de familia del seguimiento del caso. En el hospital, la embarazada que evoluciona normal puede ser seguida hasta las 42 semanas, a partir de la cual debe ser ingresada.

Consulta hospitalaria de gestante a término − Se realizará por el especialista en obstetricia desig-

nado. − Valorar los resultados de los complementarios. − Interrogatorio básico, y examen físico que incluye

el peso y buscar la presencia de edemas. − Toma de tensión arterial. − Examen obstétrico que incluye: altura uterina, situa-

ción, presentación, posición, movilidad de la presentación, auscultación de la frecuencia cardíaca fetal y tono uterino. Precisar correspondencia entre amenorrea y edad gestacional clínica. − Indagar y orientar sobre pródromos de parto, así como cuidados del puerperio y del recién nacido. − Indicar, si es posible, estudio de bienestar fetal de forma ambulatoria −cardiotocografía no estresada e índice de líquido amniótico.

Atención prenatal − Valorar realizar tacto vaginal o examen con espéculo

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de acuerdo con los síntomas. Realizar la evaluación general por ultrasonografía. − Valorar necesidad de ingreso en el hospital o no.

En el medio rural debe cumplirse también la visita mensual, salvo situaciones especiales. Cuando se considere necesario, puede realizarse la actividad de interconsulta en el propio terreno.

Consulta de las 42 semanas

Ingreso en el hogar

− Se realizará por el especialista de obstetricia a

Debe fomentarse esta acción siempre que se cumplan estas tres condiciones: − Que sea una afección tratable de forma ambulatoria. − Que existan las condiciones mínimas en el hogar. − Que pueda ser visitada a diario por el médico.

cargo de la consulta. − Cumplimentar cuidadosamente los aspectos relacionados en la consulta de las 41 semanas. − Ingreso hospitalario si realmente tiene 42 semanas.

Interconsultas Durante el embarazo, la gestante será evaluada por el personal especializado cuatro veces como mínimo, y podrá ser valorada adicionalmente tantas veces como el médico de asistencia lo entienda necesario. Las interconsultas se realizarán de preferencia en el propio consultorio del médico de la familia, entre el médico de asistencia y el especialista designado.

Terreno El equipo básico de salud −médico y/o enfermera− que trabajan en un medio urbano, deben visitar mensualmente a todas las gestantes y evaluar las condiciones que la rodean, así como el cumplimiento de las orientaciones médicas.

En el medio rural, sobre todo en áreas de montañas, se valorará cada situación en particular, y se actuará de acuerdo con las posibilidades de cada lugar.

Bibliografía consultada Cabezas Cruz, E., V. Herrera Alcázar, M. Ortega Blanco y A.S. Santisteban (1998): Procederes en obstetricia y ginecología para el Médico de la Familia. Editorial Ciencias Médicas, La Habana. MINSAP. Cuba (1997): Programa nacional de salud materno infantil. Ministerio de Salud Pública, La Habana. Dickerson, V.M., y Ch. Ronald (1999): Embarazo normal y atención prenatal. En Tratado de Obstetricia y Ginecología. Danforth David. Editorial Interamenricana, México D.F. 8 edn. MINSAP (1997): Manual de diagnóstico y tratamiento en obstetricia y perinatología. Metodología de la Atención Prenatal. Editorial Ciencias Médicas, La Habana, pp. 35-46.

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Medicina General Integral

Indira Barcos Pina Fernando Domínguez Dieppa Roberto Álvarez Sintes

Puericultura

Puericultura prenatal

Concepto, acciones y objetivos

Es la consulta que se realiza durante el embarazo, entre las 26 y 28 semanas de edad gestacional, para preparar a la futura madre sobre cuestiones referentes al cuidado del niño próximo a nacer. En ella se analizan los elementos siguientes: − El valor de la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses y complementada hasta 1 o 2 años, según diferentes autores. − La importancia de la Consulta de puericultura posnatal para el futuro desarrollo de su niño. − La diarrea transicional del recién nacido. − La importancia de que su hijo duerma en posición de decúbito prono. − Desde la etapa prenatal el médico de la familia deberá conocer la fecha probable de nacimiento del niño, por lo que estará pendiente e informado de su ocurrencia. − Siempre que sea posible el médico participará en el parto.

La cultura del cuidado es muy importante para alcanzar la salud familiar integral. La puericultura se deriva de puer −niño− y cultura −cultivo o cuidado−, por tanto es entendida como la crianza y orientación de los niños, y sus acciones están dirigidas a la promoción, prevención, protección, curación y rehabilitación para lograr un óptimo crecimiento y desarrollo y llegar a ser un adulto sano. Sus objetivos son: − Brindar atención integral privilegiando las acciones y actividades de prevención y fomento de la salud, tanto física, como mental y emocional. − Evaluar el funcionamiento biopsicosocial del niño o adolescente. − Identificar, diagnosticar y manejar precozmente los problemas de salud que puedan surgir. − Prevenir o disminuir problemas futuros. − Orientar a los padres en el cuidado y atención de sus hijos, y a estos en su autocuidado.

Etapas Para cumplir los objetivos expresados, se estructura en dos etapas o períodos: 1. La puericultura prenatal. 2. La puericultura posnatal.

Puericultura posnatal Se clasifica según la edad del niño en: − Del recién nacido. Se extiende desde el nacimiento hasta los 28 días de edad.

Atención al niño − Del lactante. Comprende desde los 28 días hasta el

año de edad. − De niños preescolares. Se extiende desde 1 hasta 4 años de edad. − De niños escolares. Comprende desde los 5 hasta los 9 años de edad. − Atención a adolescentes. Desde 10 a 19 años. Las características biopsicosociales de cada una de las etapas se podrán consultar en la Parte IV, capítulo 19. Crecimiento y desarrollo. Detección de los retrasos en el desarrollo. Las acciones y los controles se programarán de acuerdo con la edad del niño o adolescente y se desarrollará en cada acápite y capítulo en particular, respectivamente.

Puericultura del recién nacido Son muy importantes las acciones en este período, ya que en esta etapa se consolidan los cambios producidos durante el parto y continúa la adaptación al medio extrauterino. Se manifiestan los problemas del pretérmino, del bajo peso al nacer, del trauma obstétrico, los problemas nutricionales y de la alimentación, digestivos, hematológicos, urogenitales, umbilicales, en la piel, en los tegumentos y en los ojos. La inmadurez funcional de sistemas y aparatos −inmunológico, enzimático, y hemostático− determina un mayor riesgo de padecer alteraciones como consecuencia de las agresiones del medio ambiente, principalmente las infecciones. Sus objetivos fundamentales son: − Evaluar el bienestar del recién nacido y pesquisar anomalías congénitas, traumas del nacimiento o problemas médicos adquiridos. − Evaluar el desarrollo físico y neuromuscular del recién nacido en relación con su edad gestacional. − Tranquilizar a los padres acerca de variaciones benignas y comunes en el examen físico y el comportamiento del recién nacido, y, cuando corresponda, confirmarles la salud satisfactoria del niño. − Promover la autoconfianza de los padres en el cuidado del niño.

Atención al recién nacido normal Se considera un neonato a término cuando ha nacido entre las 37 y 42 semanas de gestación. El peso promedio, a las 40 semanas, está entre los 3 200 y los

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3 500 g; realmente el 95 % de los niños a término, estará entre 2 500 g y 4,2 kg de peso, es decir, entre 5,5 y 9,5 lb. Son clasificados como recién nacidos con peso bajo los de menos de 2 500 g y como macrosómicos, los de peso superior a 4 000 g. Obviamente el peso al nacer está influido por diversos factores, entre los que deben citarse la duración de la gestación, la nutrición materna, la talla de los padres, el sexo y las afecciones maternas que interfieran de algún modo con el buen funcionamiento placentario. En la primera semana de vida, los recién nacidos disminuyen de peso y se considera dentro de los límites normales una disminución entre el 5 y el 10 %. Luego, en el período neonatal, aumentan a un ritmo de 145 a 225 g/sem, es decir, entre 6 y 8 oz. La pérdida inicial de peso puede ser explicada en relación con el gasto calórico, frente a la ingestión de calorías que es aún pobre, porque la madre le aporta calostro en los primeros 3 días, que si bien es cierto que es rico en proteínas y anticuerpos, presenta un valor energético inferior a la leche materna propiamente dicha. La talla promedio está entre 48 y 52 cm, con una media de 50 cm a las 40 semanas; el 95 % de los recién nacidos a término estará comprendido entre los 46 y los 56 cm. La circunferencia cefálica al término de la gestación debe medir alrededor de 34 a 35 cm, aunque se considera normal con un rango de 32 a 37 cm. El cráneo estará modelado en mayor o menor grado, según el tipo de presentación, y es marcadamente así en los hijos de madres primíparas, pero redondeado y sin modelaje alguno en las pelvianas y en los niños nacidos por una cesárea que se ha realizado al inicio del trabajo de parto. Con elevada frecuencia se palparán cabalgados los parietales, uno sobre el otro, en la presentación cefálica, así como la bolsa serosanguínea o caput sucedaneum, que no es más que una infiltración edematosa en el área craneal más afectada por el tipo de presentación, la que desaparece en las primeras 12 a 16 h, sin ninguna secuela. El tamaño de la fontanela anterior es de 2 a 3 cm como promedio, pero puede llegar a alcanzar de 4 a 5 cm de diámetro. La tensión fontanelar es más importante que el tamaño, para valorar alteraciones de la presión intracraneana. La presencia de craneobates es un hallazgo normal, cuando está circunscrita a zonas pequeñas y cercanas a las suturas. La facies del recién nacido a término es casi siempre edematosa, las orejas poseen un cartílago fuerte y regresan al instante cuando se les doblan, los ojos

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Medicina General Integral

resultan difíciles de explorar, hay respuesta de parpadeo ante la luz intensa, el color del iris es generalmente gris y varía en las primeras semanas. Existe, en la mayoría de los neonatos, algún grado de hemorragia subconjuntival; así como pequeñas hemorragias retinianas. El puente nasal está deprimido; algún grado del llamado aleteo nasal puede verse en los primeros días de la vida, sin que este hecho aislado signifique una dificultad respiratoria. En la boca se observa, en la unión del paladar duro con el blando, un grupo de dos a tres cúmulos de restos epiteliales que se denominan perlas de Epstein. La protrusión de la lengua puede verse impedida, en algún grado, cuando existen frenillos sublinguales. Una lengua engrosada y que protruye con facilidad hace pensar en las variadas causas de macroglosia −cretinismo, síndrome de Beckwith, etc.−. La presencia de dientes, fundamentalmente los incisivos medios inferiores, se registra con una incidencia de 12 000 nacimientos, son pobres en esmalte y no dificultan la succión, tienden a aflojarse y desprenderse con facilidad. El cuello es corto, sin tumoraciones palpables ni pliegues. En el tórax predomina el diámetro anteroposterior, el pezón está pigmentado, con un borde que hace relieve. El botón mamario será mayor que 0,5 cm en uno o ambos lados. Las mamas se irán ingurgitando, tanto en niñas como en niños, a partir del 3er. día, hasta el final de la 2da. semana y, en ocasiones, producen una secreción parecida al calostro denominada tradicionalmente «leche de brujas». Debe recomendarse la no palpación excesiva, pues esto facilita la aparición de mastitis y en algunos casos hasta la abscedación. El apéndice xifoides del esternón protruye en el epigastrio y es motivo de preocupación de la familia, pero es intrascendente. El abdomen es globuloso, como de batracio y sigue los movimientos de la respiración, puede ser palpable el hígado hasta 2 cm por debajo del reborde costal, así como una punta del bazo. El cordón umbilical deberá ser examinado con frecuencia para comprobar la existencia de dos arterias y una vena −el cordón se desprende normalmente entre el 6to. y el 10mo. días−. La hernia umbilical es común en nuestro medio y casi nunca requiere tratamiento, pues desaparece cuando el niño tiene entre 1 y 2 años. Los miembros son cortos en relación con el tronco, las uñas alcanzan el borde del lecho ungueal o lo rebasan. La planta de los pies está cubierta de pliegues gruesos y profundos en su totalidad. La maniobra de aducción de caderas o la maniobra de Ortolani es un proceder que se realiza de rutina para descartar la

luxación congénita de la cadera, que es la malformación musculoesquelética más frecuente de la niña en Cuba. La piel es suave, de mediano espesor y de color rosado, que se oscurece cuando el niño llora de forma intensa; es común la acrocianosis, fundamentalmente en las primeras 72 h, cuando no se acompaña de otros síntomas. Pueden apreciarse petequias en el sitio de la presentación y son por lo general vistas en la cara y en el cráneo, con zonas violáceas, casi siempre en los casos de circulares apretadas al cuello. Después de pasadas entre 24 y 48 h aparecen, a menudo, unas lesiones eritematosas en la cara, el tronco y los miembros, con un centro blanquecino, en forma de pápulas, que se denominan eritema tóxico o urticaria neonatal y no requieren tratamiento, pues desaparecen de forma espontánea. También se manfiestan angiomas planos o hemangiomas capilares superficiales en la nuca, párpados y la frente. La mancha mongólica, que consiste en una zona de color azul oscuro, a veces de bordes difusos y otras veces de bordes caprichosos y por lo general localizada en la parte baja de la espalda, se considera una variante normal en nuestro medio. El vérnix o unto sebáceo presente al nacimiento, pero en menor cantidad que en el prétermino, no se aprecia con facilidad después de realizarse el aseo del neonato. Pasadas las primeras 24 a 48 h, la piel toma un color amarillo, al igual que las mucosas, fenómeno conocido como ictericia fisiológica que tendrá su mayor intensidad entre el 4to. y 6to. días, y desaparecerá al final de la 1ra. semana. También a partir del 3er. día comienza a producirse la descamación fisiológica de la piel, y es más evidente al nivel del tronco y de los miembros inferiores. La respiración del niño a término normal es de tipo diafragmática e irregular, y se modifica fácilmente con el llanto y el sueño; se acepta como una frecuencia respiratoria normal entre 30 y 60 veces/min. La percusión del tórax es de poca utilidad. Al auscultarse, parece que la inspiración y la espiración son de igual duración y en las primeras horas existen estertores húmedos finos que se denominan estertores de desplegamiento. La circulación fetal, a partir del momento del nacimiento, sufre importantes variaciones, porque los pulmones, al expandirse, inician la ventilación y demandan mayor cantidad de sangre −solo recibían el 12 % del gasto cardíaco y la placenta el 50 %−. Aumenta la resistencia vascular periférica, con incremento también de presiones en la aorta, en el ventrículo izquierdo y en

Atención al niño

la aurícula izquierda. Se cierra el foramen oval. En el pulmón expandido se inicia así la disminución de la resistencia vascular. El ductus arterioso deja de funcionar y con posterioridad ocurre su cierre anatómico. En el transcurso de tantos y variados cambios hemodinámicos, no será raro, pues, auscultar soplos, fundamentalmente sistólicos, de baja intensidad, que son considerados como funcionales, transitorios y carecen de importancia. En realidad, los soplos en algunos niños con severas y complejas cardiopatías congénitas, en muchas ocasiones, no son audibles hasta la 2da. o la 3ra. semanas. La presión sistólica es de 65 mmHg y puede llegar a ser hasta de 90 mm Hg al final de la 1ra. semana. La frecuencia cardíaca se considera normal entre 120 y 160 pulsaciones/min. Los pulsos femorales débiles sugieren coartación aórtica y si se palpan saltones, persistencia del conducto arterioso. La función digestiva y la absorción intestinal son relativamente buenas, en general; el alimento óptimo resulta, sin lugar a dudas, la leche materna. El neonato a término digiere bien las proteínas de la leche, los disacáridos, en especial, la lactosa, y casi no tolera las grasas. Están deficitarias la amilasa y la lipasa pancreáticas. Al ingerir el alimento deglute también aire en cantidades variables, por lo que después de la toma puede expulsar de 5 a 10 mL de leche en forma de regurgitación o como pequeño vómito, al expulsar el gas deglutido, lo que se observa en general en las primeras 3 o 4 semanas. Las heces fecales del feto y del recién nacido se han denominado meconio. La primera deposición en el neonato ocurre, casi siempre, en las primeras 24 h, pero algunos niños totalmente normales se demoran desde 2,5 a 3 días para ello, aunque es más la excepción que la regla. Son estas heces meconiales −de color verde brillante, viscosas y adherentes− restos de líquido amniótico, y de fermentos digestivos, moco, bilis, epitelios descamados, pelos deglutidos, mucopolisacáridos y bilirrubina. Después del 3er. día, el niño alimentado con leche materna presenta en el 95 % de los casos deposiciones denominadas diarreas transicionales, que son en número de 6 a 12 por día y se producen después de ingerir el alimento, de forma explosiva, de color amarillento, líquidas. A pesar de ello, el estado de hidratación del niño es normal y mantiene la vitalidad adecuada. Cuando se han indicado fórmulas de leche de vaca, las deposiciones son más consistentes, de color amarillo grisáceo y hay tendencia a la constipación.

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La emisión de orina tiene lugar in utero, fundamentalmente en la segunda mitad de la gestación. Al nacer, muchos niños realizan la primera micción y esto pasa inadvertido; es frecuente que tarde de 24 a 36 h en emitir orina otra vez, pues resulta escasa la diuresis en las primeras 48 a 72 h; la cantidad y la frecuencia de las micciones aumentan progresivamente, y en la 2da. semana orinan alrededor de 20 a 25 veces/día; el volumen es variable y está en función de la cantidad de líquido ingerido y la diuresis promedio es de 50 a 100 mL/kg/día. En los primeros, la orina puede tener una coloración rojiza, con aspecto terroso, debido a la presencia de cristales de uratos, lo que, en ocasiones, es mal interpretado como hematuria neonatal. El riñón del recién nacido es capaz de concentrar la orina, pero no con la eficiencia del riñón adulto. Los genitales externos del recién nacido a término masculino se caracterizan por ser escrotos pigmentados con múltiples arrugas, testes descendidos o en el canal inguinal. Es frecuente la presencia de hidrocele, el que desaparece espontáneamente en el primer año. Las hembras presentan labios mayores pigmentados, que cubren los menores. A través de la vulva fluye una secreción viscosa, adherente, de color blanquecino, mucoide y hacia el 4to. o el 5to. días hay un sangramiento vaginal que se considera como colofón de la llamada crisis genital, la cual es secundaria al influjo hormonal materno posparto. La volemia del niño se ha calculado como correspondiente a 85 mL/kg de peso o, lo que es lo mismo, al 8 % de su peso corporal. Así un neonato de 3 kg posee de 255 a 260 mL de sangre total, al perderse 40 mL de sangre; esto equivale a una pérdida de 500 mL en el sujeto adulto. La hemoglobina promedio es de 18 a 20 g % y se considera su límite inferior en 14,5 g % y el superior en 22 g %; el hematócrito es normal, de 50 a 65 vol %. El 80 % de la hemoglobina es de tipo fetal, que posee mayor avidez por el oxígeno. Los leucocitos pueden oscilar normalmente entre 6 y 22 000, con predominio de los neutrófilos. Las plaquetas son superiores a las 100 000/mm.3 El tono muscular está aumentado en el recién nacido normal a término. Sus movimentos espontáneos son amplios y realizados por los cuatro miembros en estado de vigilia; se alterna la flexión con la extensión. Se observan los temblores ligeros y no significan ninguna afección. Si persisten y son intensos, sugieren al explorador la posibilidad de descartar alteraciones metabólicas como hipoglicemia o hipocalcemia, pero también pueden ser expresión de irritación cerebral.

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Medicina General Integral

Desde el punto de vista sensorial, debe consignarse que es capaz de responder ante la luz intensa con parpadeo y que posee visión de bultos. La audición, compleja de explorar en la clínica, puede evidenciarse desde las 24 h de nacido, en que ya es capaz de girar la cabeza hacia la voz de la madre. Distinguen los olores fuertes de los más suaves, y los sabores dulce, salado, amargo y ácido, fundamentalmente. Hay un conjunto de reflejos característicos en esta etapa, algunos de los cuales son indispensables para el mantenimiento de la vida. Estos reflejos se pueden agrupar en tres subdivisiones: 1. Los que desaparecen antes de los 2 meses: a) Incurvación del tronco. b) Reflejo de extensión cruzada. c) Natatorio. 2. Los que desaparecen antes de los 4 o 5 meses: a) Moro. b) Magnus. c) Marcha. 3. Duración más tardía: a) Prehensión palmoplantar −hasta los 6 meses. b) Cardinal o de hociqueo −hasta 1 o 1,5 años. c) Respuesta tipo Babinski −hasta los 2 años.

Exploración de los reflejos Incurvación del tronco. Se coloca al niño sobre la mano del observador en decúbito prono y se sostiene por el abdomen, se estimula un lado de la columna con un dedo del explorador y el niño se inclina al lado estimulado. Extensión cruzada. Con el niño en decúbito supino, se hace tracción del talón o el pie sobre la cuna o la mesa, entonces extiende la otra pierna por el borde interno de la que se tiene fijada, como si rechazara la mano del explorador. Natatorio. Es cuando al colocar al neonato en decúbito prono y se procede a impulsarlo ligeramente hacia delante, este realiza movimientos con miembros superiores e inferiores como si estuviese nadando. Moro o reflejo del abrazo. Se obtiene de diversas maneras: bien al sostenerlo por los miembros superiores y soltándolo suavemente sobre la cuna, dando una palmada o moviendo bruscamente la cuna. En un primer tiempo, hay abertura de ambos brazos, luego aducción de estos sobre la línea media, como abrazando, seguido de llanto vigoroso, aunque no siempre constante este último elemento. Este reflejo traduce la integridad del sistema nervioso central y cuando está

positivo en un solo lado, debe hacer pensar en parálisis branquial superior del lado en que no hay el movimiento descrito. Magnus o tónico del cuello. Al girarle la cabeza hacia un lado, unos minutos después adopta actitud de esgrimista, pues estira los miembros superior e inferior hacia donde mira, y flexiona los del otro lado. Marcha. Al colocarlo en posición vertical sobre un plano duro, realiza movimientos como si estuviera deambulando, es decir, sube y baja alternadamente cada pie. Prehensión. Al colocársele en la palma o en la planta un objeto duro, se produce un cierre o flexión brusco de los dedos. Cardinal, de orientación, de hociqueo o de búsqueda. Al estimular la comisura de los labios o la mejilla, gira la cara y lleva los labios hacia el lado explorado. También sobre la base del tono y de la postura, se ha descrito una serie de signos que resultan útiles al evaluar la edad gestacional o maduración de determinado paciente. Son, entre otros: el rebote de las piernas, el rebote de los brazos, el ángulo pedio, el ángulo poplíteo, la maniobra talón-oreja, el signo de la bufanda, el sostén cefálico y la suspensión ventral, que junto a las características externas permiten, por sistemas de puntaje, la valoración del grado de madurez alcanzado in utero. Puede concluirse que, desde el punto de vista neurológico, es útil atender los factores que son capaces de provocar alteraciones neurológicas, entre los que pueden incluirse la prematuridad, el bajo peso, los partos distócicos, la asfixia perinatal y ciertas anomalías congénitas, y de este modo obtener evaluaciones neurológicas seriadas para la detección precoz de alteraciones neurológicas y facilitar la orientación terapéutica oportuna, aplicando técnicas de estimulación temprana.

Atención al recién nacido pretérmino y de bajo peso El término prematuro ha sido utilizado hace mucho tiempo en la medicina y solo ha servido para causar confusión. Verdaderamente debe hablarse de recién nacido pretérmino y de recién nacido de bajo peso; se identifican como pretérmino a los que nacen antes de las 37 semanas de gestación y con la segunda denominación se abarcan a los que hayan nacido a término o no, con peso inferior a 2 500 g. El índice de bajo peso

Atención al niño

expresa en tanto por ciento el número de neonatos de bajo peso. Los países desarrollados poseen índices de bajo peso inferiores al 6 % y de dicho total, aproximadamente, las dos terceras partes son pretérmino. Así, aunque dos neonatos pesen menos de 2 500 g, si uno de ellos es pretérmino y el otro no, se diferenciarán no solo en las posibles complicaciones del período neonatal, sino también en la evolución posterior, ya que su crecimiento y desarrollo serán diferentes y, por ende, no podrán ser sometidos a valoraciones con iguales criterios para su crecimiento físico y desarrollo, porque esto podría acarrear errores diagnósticos y de manejo. Para conocer la verdadera edad gestacional de un recién nacido existen métodos clínicos y paraclínicos, estos últimos resultan solo de utilidad limitada dada su complejidad. Los métodos clínicos basados en las características externas y neurológicas, por medio de sistemas de puntajes, casi siempre, son los más difundidos y utilizados. Se ha relacionado el parto pretérmino con la edad muy joven de la madre, la sucesión rápida de los embarazos, la dilatación permanente del cuello uterino y con distintas enfermedades o complicaciones del embarazo. El crecimiento intrauterino retardado se ha relacionado con la desnutrición materna, factores ambientales o sociales, la pobreza y distintos factores socioeconómicos. En ocasiones, puede ser considerado como un efecto generacional. El hábito de fumar incide tanto en el parto pretérmino como en el crecimiento intrauterino retardado. Así, existe un conjunto de factores que pueden resultar causantes de recién nacidos de bajo peso, entre los cuales los más detectados en Cuba son: − Embarazo en la adolescente. − Desnutrición en la madre: peso inferior a 100 lb, talla inferior a 150 cm, bajo peso para la talla y ganancia insuficiente de peso durante la gestación. − Hábito de fumar. − Antecedentes de niños con bajo peso. − Abortos previos provocados. − Hipertensión durante el embarazo. − Incompetencia istmicocervical. − Embarazos gemelares. − Anemia. − Sepsis cervicovaginal.

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Características clínicas y biológicas del recién nacido pretérmino Desde el punto de vista antropométrico, las características difieren según la edad gestacional; la proporción entre la longitud del tronco y los miembros es mayor que en los niños a término. El cabello no es grueso, resulta difícil separar uno de otro, es fino como pajuza. La oreja está constituida por escaso cartílago, lo que dificulta su retorno a la posición normal una vez que se le flexiona sobre su eje longitudinal. En el dorso del tronco se aprecia abundante lanugo. Las areolas están pobremente pigmentadas y no hacen relieve, y el botón mamario es menor que 0,5 cm. El color de la piel es rosado uniforme, su textura es fina y suave, y en los pretérmino inmaduros −menores de 30 semanas− la piel es de aspecto gelatinoso, de un color rojo intenso. La transparencia de los vasos abdominales es más evidente en el pretérmino que en el niño a término. Los genitales de la niña se caracterizan por la protrusión de los labios menores, ya que los labios mayores no cubren bien el introito; en tanto que en los varones los escrotos están poco pigmentados, con escasas arrugas y los testículos no están totalmente descendidos. Los pliegues plantares son escasos y se observan más en el tercio anterior. Las uñas están poco desarrolladas y no alcanzan el borde del lecho ungueal. Son poco activos, con tono muscular disminuido y reflejo de succión pobre o ausente. La postura en decúbito es con menos flexión de los miembros que en el niño a término. Obviamente su respuesta neurológica depende de la madurez alcanzada in utero. Las principales afecciones del recién nacido pretérmino son: − Asfixia perinatal. − Hipotermia. − Trastornos metabólicos: hipoglicemia, hipocalcemia, hiponatremia e hiperbilirrubinemia. − Enfermedad de la membrana hialina. − Hemorragia intraventricular. − Persistencia del conducto arterioso. − Anemia. − Infecciones connatales y adquiridas. La leche materna es el alimento de preferencia, la que se suministra por diferentes técnicas al neonato hasta que tiene suficiente madurez en su reflejo de

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Medicina General Integral

succión para ser colocado directamente al seno materno. El aporte calórico a través de dicho alimento natural se va incrementando en la medida en que la tolerancia digestiva así lo permita. El pronóstico a corto y a largo plazos depende de las complicaciones perinatales. Al evaluarse el neurodesarrollo, deberá considerarse con su edad gestacional corregida durante los primeros 2 años de vida. La participación de la madre en los cuidados del pretérmino, desde los primeros momentos de la vida, tiene gran utilidad y facilita una mejor evolución, a través de la estimulación temprana, en estos niños de alto riesgo.

Características clínicas y biológicas del recién nacido hipotrófico Por definición, un recién nacido hipotrófico es aquel cuyo peso está por debajo de la segunda desviación estándar para su edad gestacional, aunque ya cuando está por debajo del 10 percentil de la curva de crecimiento intrauterino existe un retraso moderado. El crecimiento fetal desviado puede tener lugar en cualquier momento de la gestación, por lo que un recién nacido hipotrófico o con crecimiento intrauterino retardado (CIUR) puede ser a término o no. Son considerados simétricos o proporcionados los que presentan afectación de peso, talla y circunferencia cefálica, en tanto los que tienen afectadas una o dos de dichas variables se denominan asimétricos o desproporcionados. Los posibles trastornos clínicos dependen de la severidad de la malnutrición y sus causas. En general en el CIUR existe un aumento de la morbilidad y la mortalidad neonatales. Las principales afecciones del recién nacido hipotrófico son: − Asfixia perinatal. − Síndrome de aspiración meconial. − Hipertensión pulmonar persistente neonatal. − Hipotermia. − Trastornos metabólicos: hipoglicemia, hipocalcemia e hiperbilirrubinemia. − Policitemia e hiperviscosidad. − Malformaciones congénitas. − Infecciones prenatales −grupo TORCH− y perinatales. Los requerimientos hídricos son mayores que los del recién nacido normal a término, así como las calorías necesarias para que pueda lograr una ganancia de peso

adecuada en el período neonatal. Si el grado de desnutrición es ligero y se trata de un recién nacido a término con buena succión, puede nutrirse directamente al pecho. En niños con succión débil, se recomiendan diversos procederes de alimentación para suministrar leche materna con suplementos o sin ellos y se valorará estrechamente su evolución nutricional. Cuando se trata de un niño hipotrófico a término, su mayor capacidad gástrica permite volúmenes mayores de leche en cada toma, si se le compara con un niño de igual peso pero pretérmino. En general, el pronóstico es mejor en los asimétricos que solo tienen poco peso para su edad gestacional, pero tienen talla y circunferencia cefálica apropiadas. Cuando se trata de un pretérmino con crecimiento intrauterino retardado, el riesgo de morbilidad y mortalidad es doble, y también hay en ellos una alta incidencia de malformaciones congénitas. Es importante que la madre participe, desde el inicio de la vida, en los cuidados dispensados a su hijo, con la finalidad de adiestrarla y permitirle que no se sienta extraña ni ajena ante este en el momento del alta, pues esto favorece su recuperación a través de una estimulación temprana bien orientada. Como resumen, puede afirmarse que tanto los recién nacidos pretérmino como los hipotróficos a término tienen, en los primeros días de vida, las causas básicas de muerte siguientes: − Infecciones: connatales y adquiridas. − Asfixia perinatal. − Insuficiencia respiratoria: enfermedad de membrana hialina o síndrome de aspiración meconial. − Hemorragias intraventricular y pulmonar. − Malformaciones congénitas letales. La perinatología contemporánea ha permitido una mayor supervivencia de estos neonatos de alto riesgo, con menor número de complicaciones y secuelas a largo plazo. No obstante, la prevención de la prematuridad y de la malnutrición intrauterina es lo fundamental para una menor mortalidad neonatal, y una menor morbilidad a corto y a largo plazos.

Atención a las alteraciones en el período neonatal La mayoría de los recién nacidos egresan del hospital materno entre las 48 y 72 h de vida, pero son varias las enfermedades cuyos signos aparecen cuando el niño se encuentra ya en su casa.

Atención al niño

A continuación se exponen los principales problemas por los que son atendidos los neonatos a nivel primario, y cómo deben ser enfocados por el médico de familia para evitar, en lo posible, la progresión de afecciones potencialmente invalidantes y frecuentemente letales.

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Los trastornos de la alimentación tienen especial relevancia, cuando se comprueba que están afectando la evolución del peso; sin embargo, estos trastornos pueden ser muy agudos y, en ese caso, deben ser evaluados aun antes de que aparezca el descenso de peso.

Problemas digestivos Problemas nutricionales de la alimentación En ocasiones, al evaluarse la evolución del peso, se detecta una disminución excesiva en los primeros 7 a 10 días de vida −mayor que el 10 % del peso al nacer o un incremento inadecuado, pasado dicho período. Debe revisarse la alimentación y buscar si existe: − Falta de avidez. − Succión débil. − Agotamiento al succionar. − Llanto por hambre. Cuando hay falta de avidez o rechazo al alimento, con historia previa de alimentación sin dificultad, deberá descartarse: infección, alteraciones metabólicas congénitas o adquiridas y trastornos neurológicos. La succión débil puede estar relacionada con la prematuridad o con las afecciones antes mencionadas, si la succión fue vigorosa antes. La prematuridad puede ser también la causa de un agotamiento al succionar, pero las cardiopatías congénitas con flujo pulmonar aumentado y la insuficiencia cardíaca también pueden provocar dicho síntoma. Cuando el neonato llora por hambre, descartadas obviamente otras causas de llanto, es necesario revisar la técnica de lactancia materna, así como la calidad y frecuencia de las micciones y las deposiciones; valorar la producción láctea de la madre, y el estado de salud física y psíquica de esta, con el objetivo de determinar la necesidad real de iniciar una lactancia mixta o no. Si el niño recibe lactancia artificial, es necesario revisar el método de preparación de la leche: cantidad de tomas al día, cantidad de leche por cada toma y garantizar que la fórmula tenga 20 cal/30 mL (1 oz). La revisión minuciosa de la cantidad y calidad de la alimentación es muy importante, si la evolución del peso ha sido inadecuada. Debe garantizarse un aporte de líquidos y elementos nutritivos indispensables, en todos los casos. Evolutivamente se pesará al paciente todas las semanas, para valorar el acierto de las medidas tomadas.

La persistencia de deposiciones meconiales escasas obliga a pensar en un cuadro oclusivo no diagnosticado con anterioridad, ya que el neonato a partir del 5to. al 7mo. días de vida tiene deposiciones amarillas, líquidas, con olor peculiar y en número de 10 a 15 al día, que son diferentes de otras diarreas patológicas. Presentan buen estado general, aspecto saludable y buena avidez por el alimento. Sin embargo, esto puede inquietar a la madre y resulta indispensable tranquilizarla, explicándole lo benigno y fisiológico de esta alteración. La constipación, es decir, la demora en defecar hasta 4 o 5 días, también puede ser considerada como normal en un recién nacido alimentado con lactancia materna exclusiva, sobre todo hacia finales del primer mes de vida. No obstante, en casos con este síntoma más precoz, deberá descartarse una insuficiente alimentación y el megacolon agangliónico. Las regurgitaciones, si son ocasionales y en muy pequeña cantidad, pueden considerarse normales. Si son frecuentes y en cantidad significativa, deben ser vistas como expresión de reflujo gastroesofágico y tratarlas oportunamente; se comenzará por evaluar la técnica de alimentación para corregirla, si fuera necesario. Los cólicos se observan con mucha frecuencia y pueden deberse a múltiples causas: errores dietéticos, circunstancias ambientales que provocan tensión en el niño, marcada aerofagia y alergia alimentaria. Pero a menudo no se encuentra causa alguna que los pueda explicar; algunos los denominan cólicos vespertinos, porque el dolor aparece casi siempre al atardecer. En general, se ven en un niño que estando aparentemente bien durante el día, comienza con llanto agudo entre las 6:00 y las 10:00 p.m. La cara se enrojece, frunce el entrecejo y estira los miembros inferiores. No se conoce su causa, existen muchas hipótesis para tratar de explicarlos, aunque son un trastorno benigno que se alivia espontáneamente y desaparece a los 3 meses de edad. Ante los cólicos deben descartarse todas las otras causas de llanto en el recién nacido, así como eliminar el factor etiológico de estos, si fuera detectado.

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Medicina General Integral

La presencia de vómitos obliga a indagar sobre las características de estos: si son verdosos y abundantes requieren ser atendidos como una urgencia neonatal, para diagnóstico causal y tratamiento oportuno, en una institución de nivel secundario. Existen varias causas clínicas y menos frecuentemente quirúrgicas; dentro de estas últimas, está la estenosis hipertrófica congénita del píloro que aparece entre la 4ta. y 6ta. semanas de vida, en ocasiones antes aun; se ve con más frecuencia en varones. Los vómitos son «en proyectil» y pospandriales, con ausencia de bilis, y, a menudo, conducen a la deshidratación.

Problemas hematológicos La presencia de sangramiento digestivo, del muñón umbilical y en sitios de punturas previas en recién nacidos sanos en la primera semana de vida, hará sospechar una enfermedad hemorrágica primaria por déficit de vitamina K, aunque habrá que descartar otras afecciones. En nuestro medio, es excepcional dicha causa, dada la profilaxis que se realiza en casi todos los neonatos con la administración intramuscular de vitamina K al momento del nacimiento. La hematemesis y la melena aisladas pueden ser por deglución de sangre materna. La ictericia debe ser bien seguida desde el punto de vista clínico, desde el alta de la maternidad hasta los 10 días de vida. En los recién nacidos con lactancia materna exclusiva, pueden registrarse valores altos de bilirrubina en sangre, incluso algo peligrosos entre los 5 y 10 días de vida. Es importante valorar con algún especialista en neonatología, para decidir la conducta, en aquellos niños con ictericia evidente en el dorso de las manos y de los pies, en quienes la ictericia se incrementa de manera ostensible y en los casos en que se acompañare de otras alteraciones tales como: prematuridad, bajo peso, descenso excesivo de peso en la primera semana, trastornos de la alimentación o signos sugestivos de infección. En todos los neonatos con ictericia, se deberá garantizar de modo especial una adecuada alimentación, y se vigilará que la diuresis y las deposiciones sean suficientes.

Problemas urogenitales En los primeros días de vida, la orina puede dejar una mancha de color rojo ladrillo en el pañal por

precipitación de cristales de urato, lo que carece de importancia. Puede haber secreción blanquecina y sangramiento genital en las niñas durante la primera semana de vida producto de la llamada crisis genital, lo que es completamente normal. Si existieran malformaciones genitales que hagan sospechar la posibilidad de genitales ambiguos, debe valorarse al paciente con especialistas en urología y en endocrinología, para precisar su causa, ya que si hay signos de deshidratación, vómitos y otras alteraciones sistémicas se pensará en hiperplasia adrenal congénita. Antes del nacimiento, el glande y el prepucio se desarrollan como un tejido único. Al nacer, el prepucio se halla adherido, fusionado al glande. Con el tiempo, esta fusión deja de existir espontáneamente. A veces 5 o 10 años después del nacimiento o más ocurre una separación completa entre el glande y el prepucio, que puede ser entonces retraído. Esto sucede así, de modo espontáneo, durante las erecciones que ocurren desde el nacimiento o aun en etapa fetal. La no retracción fácil del prepucio no debe considerarse como algo anormal, sino que se debe esperar, pues en algún momento se producirá. No debe forzarse. La separación del prepucio del glande es en cada niño de modo diferente. Puede ser antes del nacimiento, pero rara vez sucede así. Puede tomar semanas, meses o años. Normalmente se separarán alrededor de los 5 años, aunque puede ser incluso en plena adolescencia. El cuidado del pene es muy sencillo, solo debe lavarse por fuera y secarlo diariamente. Forzar hacia atrás el prepucio puede dañar el pene, causa dolor, sangramiento y después, probablemente, dará lugar a adherencias.

Problemas umbilicales La caída del cordón umbilical debe producirse antes de los 14 días. Si esto no ocurre así, debe pensarse que el retraso en la caída puede deberse a un hipotiroidismo congénito. El eritema periumbilical y la secreción purulenta umbilical son signos de onfalitis; esta requiere tratamiento local y, en muchas ocasiones, antibioticoterapia por vía parenteral, por lo que el paciente debe ser hospitalizado. La salida de líquido o la humedad mantenida en el ombligo pueden deberse a la presencia de fístulas o a la persistencia de conductos fetales −onfalomesentérico o uraco−. En estos casos, es obligada la interconsulta con el cirujano pediatra.

Atención al niño

Problemas en piel y tegumentos Las infecciones en la piel y en el tejido celular subcutáneo son relativamente frecuentes en el neonato. El impétigo es causado casi siempre por estafilococos y se presenta en forma de ampollas medianas y grandes, como si fueran quemaduras de cigarro. El tratamiento es tópico con antibiótico local, a menos que sea muy generalizado; en este caso, se indicará antibiótico específico contra el estafilococo, como son: oxacilina, cloxacilina o dicloxacilina. Las infecciones que afectan el tejido celular subcutáneo, como la celulitis, pueden ser muy peligrosas en el neonato. Tanto estas, como la mastitis, que es común, deben ser evaluadas con un neonatólogo para decidir la conducta a seguir, pues el paciente debe ser hospitalizado. En ocasiones, se aprecian unas lesiones nodulares, de color algo azulado o grisáceo en zonas de la espalda y a veces de la cara, que son expresión de la necrosis adiposa neonatal; esta se debe a compresiones externas ejercidas sobre esas zonas con lesión del tejido celular subcutáneo y evolucionan espontáneamente hasta su desaparición. Ante un recién nacido irritable, siempre se buscará la presencia de signos flogísticos para descartar la posibilidad de osteoartritis séptica.

Problemas oculares La presencia de secreción ocular debe ser tratada con lavados oculares de agua hervida o con solución salina fisiológica a temperatura ambiental, cada 4 o 6 h precedidos por 1 min de masajes infralagrimales. En caso de que la secreción sea amarilla o francamente purulenta también se indicará un colirio antibiótico, después de realizarse cada lavado ocular, por un período de 5 a 7 días. Si hay epífora o secreción escasa persistente en un solo ojo, se sospechará la obstrucción del conducto lacrimonasal y entonces es necesaria la interconsulta con el oftalmólogo.

Infecciones neonatales La sospecha de una infección mayor en el recién nacido obliga a su remisión a un centro especializado. Obviamente, los antecedentes perinatales desfavorables y la existencia de enfermedades neonatales previas, incrementan la relevancia de cualquier signo sugestivo de infección.

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Los signos de infección se pueden dividir en cuatro grupos y tienen la peculiaridad de no ser específicos, pues se pueden deber a otras causas. No obstante, hasta que no pueda precisarse otro origen, siempre que estén presentes, se sospechará que son producidos por una infección grave y se debe proceder en correspondencia con ello. Los grupos de signos sugestivos de infección neonatal son: − Distermia. Puede existir fiebre o hipotermia. En ambos casos, se descartará la vestidura inadecuada del paciente con respecto a la temperatura ambiental; la falta de líquido −por administración escasa− puede provocar una elevación de la temperatura. En estos casos al corregir la causa, desaparece la distermia. Si la alteración de la temperatura persiste o se repite, el recién nacido deberá ser valorado en un centro especializado para diagnóstico y tratamiento. − Trastornos de la alimentación. Ya fueron expresados anteriormente: falta de avidez y succión débil. Estos pueden acompañarse de vómitos y/o diarreas. − Trastornos de la conducta. Irritabilidad, movimientos anormales referidos, somnolencia, pobre respuesta a estímulos, hipertonía o hipotonía. La somnolencia, cuando no se evidencia durante la valoración del paciente, debe motivar un interrogatorio minucioso y la búsqueda de otros signos, antes de clasificarla como anormal. De manera similar se procederá con la irritabilidad, que se presenta en un neonato totalmente sano y no está acompañada de otros signos clínicos. Los trastornos del tono muscular, la pobre respuesta a estímulos y los movimientos anormales obligan a la interconsulta del paciente con personal especializado en afecciones neonatales. − Trastornos de la coloración. La cianosis distal y el livedo reticular pueden deberse a exposición a un ambiente frío. Si se acompañan de otros signos o se hacen persistentes, adquieren importancia como signos de posible infección. La ictericia terrosa o «sucia» y la palidez se identifican como signos más tardíos de infección neonatal. El diagnóstico precoz de infección en el recién nacido contribuye a un tratamiento más oportuno, que es necesario para disminuir la posibilidad de complicaciones y la mortalidad en este período de la vida. Es muy importante el tratamiento de sostén y una adecuada selección de antimicrobianos en el manejo de estas infecciones neonatales.

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Medicina General Integral

Atención a lactantes, preescolares y escolares

Las características biopsicosociales de cada una de las etapas se podrán consultar en la Parte IV, Cap. 19.

Concepto y clasificación

Valoración sanitaria

Los niños comprendidos entre los 28 días y los 9 años de edad se clasifican en: − Lactantes. Desde los 28 días hasta el año de edad. − Preescolares. Desde 1 hasta 4 años de edad. − Escolares. Desde los 5 hasta los 9 años de edad.

Aplicando el enfoque clínico epidemiológico y social por intermedio de la dispensarización comienza la atención integral a estos grupos de edades. Las etapas son las siguientes: − Confección o actualización de la historia de salud familiar para detectar la presencia del lactante, preescolar y/o escolar en la familia y la comunidad. − Control médico periódico para determinar factores de riesgo, enfermedades o secuelas que afecten la salud. − Orientación de medidas terapéuticas, incluyendo acciones preventivas y promocionales en salud. − Incorporación a círculos de lactantes y pioneros promovidos por el médico y enfermera de familia, y sustentados por los factores de la comunidad integrados en el consejo de salud o no.

Particularidades en las etapas Lactantes. Continúa el proceso de adaptación a la vida extrauterina en el seno de la familia. Es un período de crecimiento y desarrollo acelerados que requiere de un soporte adecuado de nutrientes. Son frecuentes los trastornos digestivos agudos y crónicos, así como las infecciones respiratorias que pueden tener una repercusión desfavorable sobre el estado nutricional llevando al lactante a la desnutrición. Preescolares. Es un período de crecimiento y desarrollo más lento, por lo que se producen cambios en la ingestión de alimentos si lo comparamos con la etapa anterior. Se presenta la anorexia fisiológica, que, como su nombre lo indica, es un hecho normal y como tal debe comunicárseles a los padres para evitar ansiedad, preocupación y hábitos incorrectos de alimentación que por lo general llevan a la obesidad. Hay gran desarrollo psicomotor con el que se logra un aumento de las posibilidades de trasladarse y relacionarse con el medio que rodea al niño. Se perfeccionan las habilidades motoras y es rápido el aprendizaje. Son frecuentes los accidentes, los trastornos digestivos agudos, las infecciones respiratorias y ciertas enfermedades malignas como la leucemia y algunos tumores. También son comunes la epilepsia, las enfermedades alérgicas, y el parasitismo intestinal. En países subdesarrollados, la alta incidencia de enfermedades infecciosas y parasitarias, unido al aporte insuficiente de nutrientes, son responsables de altos índices de desnutrición. Escolares. Los primeros años son relativamente estables y terminan con el estirón preadolescente. Se produce un gran desarrollo de la capacidad intelectual y de la actividad física. Son frecuentes las infecciones respiratorias, los accidentes, la glomerulonefritis difusa y la fiebre reumática.

Al aplicar el enfoque clínico epidemiológico y social, se tendrán en cuenta los elementos siguientes: − Factores de riesgo. − Morbilidad. − Mortalidad. Factores de riesgo. Entre las diferentes situaciones de riesgo se pueden mencionar cuatro grupos: 1. Alto riesgo: a) Bajo peso al nacer: < 2 500 g en los primeros 6 meses. b) Edad gestacional: hasta 33 semanas. c) Gemelar o más. d) Desnutrición. e) Antecedentes de enfermedad aguda grave. f) Antecedentes de enfermedad crónica. g) Abandono de la lactancia materna en el menor de 3 meses. h) Enfermedades diarreicas y respiratorias frecuentes. 2. Riesgo social: a) Bajo nivel de escolaridad de la madre. b) Bajo nivel socioeconómico. c) Madre adolescente. d) Madre soltera. e) Embarazo no deseado. f) Otros que el equipo de salud considere.

Atención al niño

3. Riesgo menos grave: a) Peso al nacer: 2 500 a 3 000 g. b) No lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses. c) Crecimiento inestable. 4. Otros riesgos: a) Hábito de fumar o fumador pasivo. b) Obesidad. c) Malos hábitos alimentarios. d) Sedentarismo. e) Consumo de alcohol o drogas. f) Riesgo de accidentes. g) Deserción escolar. h) Condiciones ambientales insalubres, marginales y poco seguras. i) Inadecuado empleo del tiempo libre.

Tabla 30.3 Enfermedad

< 1 año

1-14 años

Morbilidad y mortalidad. Están relacionadas con las características de estas edades. Morbilidad. En las tablas 30.1 y 30.2 aparecen las atenciones médicas por enfermedades diarreicas y respiratorias agudas en niños, y la prevalencia en niños dispensarizados por algunas enfermedades, según edad y sexo en nuestro país en el año 2005.

Fiebre tifoidea Meningitis meningocóccica 1 Meningococcemia Sarampión Rubéola Varicela 388 Hepatitis viral aguda 42 Parotiditis 1 Mononucleosis infecciosa 5 Tos ferina Tétanos Tuberculosis Casos notificados/100 000 habitantes de la edad Fiebre tifoidea Meningitis meningocócica 0,8 Meningococcemia Sarampión Rubéola Varicela 298,4 Hepatitis viral aguda 32,3 Parotiditis 0,8 Mononucleosis infecciosa 3,8 Tos ferina Tétanos Tuberculosis -

Tabla 30.1

Datos provisionales (2005).

Edad

Diarreicas agudas Número Tasa

Respiratorias agudas Número Tasa

< 1 año 1-4 5-9

114 793 187 038 79 282

369 545 1 069 020 638 276

882,9 336,2 113,7

2 842,3 1 921,8 915,4

Tabla 30.2 Grupos de edad

<1 1-4 5-9

Diabetes mellitus M F Total

Hipertensión arterial M F Total

0,0 0,1 0,1 0,4 0,3

0,0 0,0 0,1 0,1

0,0 0,1 0,4

Asma M

F

Total

28,2 26,3 27,3 0,0 114,7 01,8 08,5 0,1 163,2 45,2 54,5

M: masculino F: femenino. Datos provisionales (2005). Tasa por 1 000 habitantes del sexo y edad.

En la tabla 30.3 se recoge la incidencia de algunas enfermedades de declaración obligatoria en la niñez y adolescencia tardía, como datos provisionales del año 2005.

3 6 5 17 910 10 930 98 181 11 0,1 0,3 0,2 874,0 533,4 4,8 8,8 0,5

Mortalidad. Las principales causas de muerte para estas edades, en nuestro país, aparecen en las tablas 30.4 −menores de 1 año−, 30.5 −menores de 1 a 4 años− 30.6 −menores de 5 a 14 años. Tabla 30.4 Edad menores de 1 año Causas

Datos provisionales (2005). Tasa por 1 000 habitantes.

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Número de defunciones Ciertas afecciones originadas en el período perinatal Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas Influenza y neumonía Sepsis Enfermedades del corazón Tasa 1 000/nacidos vivos Ciertas afecciones originadas en el período perinatal Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas Influenza y neumonía Sepsis Enfermedades del corazón

1970

1980

2004

2005*

3 562

1 289

326

302

907 1 202 40

552 221 91 45

214 34 15 11

192 31 27 19

15,0

9,4

2,6

2,5

3,8 5,1 0,2

3,9 1,6 1,6 0,3

1,7 0,3 0,1 0,1

1,6 0,3 0,2 0,2

Datos provisionales (2005). En los años 1970 y 1980 no se incluye la bronconeumonía hipostática. Se excluye la estadística del menor de 28 días.

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Medicina General Integral

Tabla 30.5 Edad (1-4 años) Causas

1970

1980 2004 2005 * Número de defunciones

Accidentes 197 143 Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas 104 61 Tumores malignos 86 59 Influenza y neumonía 218 80 Meningitis bacteriana 52 28 Tasa /10 000 habitantes de 1 a 4 años Accidentes 2,0 2,1 Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas 1,1 0,9 Tumores malignos 0,9 0,9 Influenza y neumonía 2,2 1,2 Meningitis bacteriana 0,5 0,4

61

49

39 34 6 8

38 24 20 10

1,1

0,9

0,7 0,6 0,1 0,1

0,7 0,4 0,4 0,2

Datos provisionales (2005). En los años 1970 y 1980 no se incluye la bronconeumonía hipostática.

Tabla 30.6 Edad (1-4 años) Causas

1970

1980 2004 2005 * Número de defunciones

Accidentes 262 412 110 Tumores malignos 128 132 72 Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas 63 63 29 Lesiones autoinfligidas intencionalmente 15 73 7 Enfermedades del corazón 16 8 5 Tasa por 100 000 habitantes de 5 a 14 años Accidentes 13,3 18,2 7,0 Tumores malignos 6,5 5,8 4,6 Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas 3,2 2,8 1,8 Lesiones autoinfligidas intencionalmente 0,8 3,2 0,6 Enfermedades del corazón 0,8 0,4 0,4

123 67

22 9 9 8,2 4,5

1,5 0,6 0,6

Datos provisionales (2005).

Intervención En la atención a estos grupos de edades es muy importante la dispensarización, ya que esta nos va a permitir determinar las visitas de control y seguimiento en la consulta y el hogar. Debemos recordar que la dispensarización no es rígida, no es una «camisa de

fuerza» y, por tanto, el médico puede variar la frecuencia de estas consultas. En la valoración pediátrica, la mayor parte de los autores recomiendan las siguientes acciones en el calendario de visitas: interrogatorio profundo al niño, en caso de proceder, y a los padres, tutores o representantes. Es importante registrar el nombre del informador o de otras personas del ámbito doméstico que participen en el desarrollo del proceso de atención médica integral al niño. El interrogatorio no debe dejar de incluir: − Historia pre, peri, posnatal. − Historia del desarrollo. − Antecedentes de actividad/rendimiento. − Enfermedades de la infancia. − Vacunaciones. − Medicaciones. − Alergias. − Afecciones o daños graves a la salud −enfermedad, lesión o accidentes. − Antecedentes patológicos familiares. − Historia psicosocial. El examen físico, es muy práctico, por sistemas y no debe dejar de incluir el general: el estado de salud general, la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria acordes con la edad, los cambios de peso, la presencia de fiebre, fatiga, o síntomas generales. A continuación se examinarán los sistemas: − Pulmonar. − Cardiovascular. − Neurológico. − Gastrointestinal. − Endocrino. − Hematológico. − Musculoesquelético. − Renal/urinario. − Reproductor. − Tegumentario. − Ojo, oído, nariz y garganta. − Psicológico. En la valoración es muy importante la determinación de peso, talla, circunferencias cefálica y torácica, visión, audición, estado dental, tensión arterial, describir la postura, cualquier deformidad de la columna vertebral, el tórax o las extremidades, tics nerviosos, tartamudez, hábito de comerse las uñas y cualquier alteración psicológica.

Atención al niño

La indicación y frecuencia de hemograma y orina es recomendada por algunos autores e instituciones, aunque no así por otros. La vacunación, es muy importante y, se hará según las particularidades y esquemas de cada país. Ver parte IV, capítulo 20. Vacunación/inmunización. Se darán orientaciones sobre lactancia materna, desarrollo psicomotor, nutrición, salud bucodental, actividad física, prevención de accidentes, exposición al sol, humo del cigarro y drogas, entre otros. Las medidas preventivas estarán dirigidas hacia los accidentes, los problemas nutricionales, las infecciones, los trastornos del desarrollo físico y psicomotor y la deficiencia de los cuidados familiares, en general, y maternos, en particular. Los controles se realizarán según corresponda de acuerdo con la dispensarización. En estos siempre se hará una valoración del riesgo facilitando la pesquisa de enfermedades ocultas. En las tablas 30.7 y 30.8 se expone la frecuencia mínima de evaluaciones estipulada en la Carpeta metodológica para la APS en Cuba. En este documento se dan facultades al médico de familia para planificar acciones de salud, manteniendo un correcto equilibrio entre consultas y terrenos, y con ello influir, de forma importante, en la reducción de la morbilidad y mortalidad. La puericultura permitirá realizar un correcto registro y seguimiento de cada niño. Los objetivos fundamentales son, entre otros, los siguientes: 1. En el lactante: a) Evaluar la recuperación del niño del proceso del nacimiento. b) Evaluar la evolución del niño durante este período de rápido crecimiento e intensos progresos en su desarrollo. c) Evaluar el ajuste de la familia al nuevo niño y la calidad de las relaciones entre este y sus familiares. d) Orientar alimentación, inmunizaciones, normas de higiene, etc. 2. En el preescolar: a) Evaluar los progresos del niño durante este período de elevada actividad motora y rápida emergencia de habilidades en el lenguaje. b) Orientar las vacunas y procedimientos de pesquisaje correspondientes a esta etapa. c) Evaluar en los preescolares de mayor edad su preparación y madurez para el inicio de la escuela.

245

Tabla 30.7 Grupo dispensarial niños menores de 5 años

Número de evaluaciones

I. Supuestamente sano Menor de 3 meses Lactante de 3 a 6 meses (2 consultas y 1 terreno cada mes) Lactante de 7 a 12 meses Preescolar de 1 a 4 años II. Con riesgo Menor de 3 meses Lactante de 3 a 6 meses Lactante de 7 a 12 meses Preescolar de 1 a 4 años III. Enfermo Recién nacido Menor de 3 meses Lactante de 3 a 6 meses Lactante de 7 a 12 meses Preescolar de 1 a 4 años IV. Deficiente-discapacitado Recién nacido Menor de 3 meses Lactante de 3 a 6 meses Lactante de 7 a 12 meses Preescolar de 1 a 4 años

1 semanal 3 mensuales 2 mensuales 1 trimestral 1 semanal 3 mensuales 2 mensuales 1 trimestral 1 semanal 1 semanal 3 mensuales 2 mensuales 1 trimestral 1 semanal 1 semanal 3 mensuales 2 mensuales 1 trimestral

Tabla 30.8 Grupo dispensarial (escolares)

Número de evaluaciones

I. Supuestamente sano II. Con riesgo Riesgos priorizados: hábito de fumar, hiperlipidemia, obesidad, sedentarismo, suicidio, accidente Otros riesgos que el equipo considere III. Enfermo Enfermedades priorizadas: cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, hipertensión arterial, cáncer, asma bronquial, diabetes mellitus, alcoholismo, demencia, enfermedad de Parkinson e insuficiencia renal crónica Con otras enfermedades que el equipo considere IV. Deficientes-discapacitados

2 anuales 3 anuales

2 anuales 3 anuales

2 anuales 2 anuales

d) Guiar las bases para una relación independiente entre el niño y el médico o enfermera de familia. 3. En el escolar: a) Evaluar el estado general de salud en este período de crecimiento lento y estable.

246

Medicina General Integral

b) Orientar las inmunizaciones y procedimientos de pesquisaje correspondientes a la etapa. c) Evaluar el ajuste del niño a la escuela. d) Evaluar el funcionamiento social del niño. e) Evaluar en los escolares de mayor edad la aparición de signos puberales y explicar a niños y familiares los cambios que se avecinan. f) Promover una relación independiente entre el niño y el médico y enfermera de familia. g) Promover en el niño el autocontrol de hábitos saludables relacionados con la dieta, el ejercicio, la seguridad, etc.

Bibliografía consultada Álvarez Sintes, R. (2005). Salud Familiar. Manual del Promotor. 2da. ed. 3ra. reimpresión. Maracay. Ed. MSDS/ IAESP/Misión Barrio Adentro/MES/Misión Sucre. American Academy of Pediatric. The American College of Obstetricians and Gynecologists (1997): Guidelines for perinatal care. APP/ACOG, Illinois. 4th edn.

Clohorty, J.P., y A.R. Stark (1998): Manual of neonatal care. Lippincott-Raven Press, Philadelphia. 4th edn. Córdova Vargas, L. (2004): Práctica pediátrica en Cuba. En Pediatría (De La Torre Montejo, E. y otros). Editorial Ciencias Médicas, La Habana. Dueñas, E. (2000): Neonatología. En Colección Pediátrica. Editorial Pueblo y Educación, La Habana, tomo 5. Gallego Machado, B.R. (2005): Objetivos de la consulta de puericultura. Grupo de atención integral al niño y adolescente sanos, La Habana. Jasso, I. (1995): Neonatología práctica. Editorial El Manual Moderno, México, D.F. 4th. edn. Jordán Rodríguez, J.R. (2004): Promoción y prevención de la salud. En De La Torre Montejo, E. y otros. Pediatría Editorial Ciencias Médicas, La Habana, tomo 2. Kliegman, R.M. (1996): El feto y el recién nacido. En Behrman, RE; Kliegman, RM y Arvin, AM. Nelson. Tratado de Pediatría Editorial Mc Graw-Hill Interamericana, Madrid, 15a. edn. volumen1. MINSAP. Cuba (2005): Anuario estadístico de salud. Editorial Ciencias Médicas, La Habana. MINSAP. Cuba (2001): Carpeta Metodológica para la APS. Editorial Ciencias Médicas, La Habana.

Atención al adolescente

247

Indira Barcos Pina Roberto Álvarez Sintes

Concepto La adolescencia es una etapa de trascendental importancia en la vida del ser humano, es una período entre la niñez y la edad adulta que se inicia con los cambios puberales y se caracteriza por profundas transformaciones biológicas, psicológicas y sociales, muchas de ellas generadoras de crisis, conflictos y contradicciones. No es solamente una fase de adaptación a los cambios corporales, sino de grandes determinaciones hacia una mayor independencia psicológica y social. No existen parámetros precisos para establecer cuando se inicia o termina la adolescencia. La OMS adopta una propuesta basada en límites cronológicos y considera adolescente a toda persona que cumplió los 10 años y aún no ha cumplido los 20. Clasificación La adolescencia, como ya se dijo, es una etapa compleja y dentro de ese rango cronológico el desarrollo es diferente en cada adolescente, por lo que son significativamente marcadas las diferencias biológicas y psicológicas, de manera tal que considerar este grupo de edad como un «bloque» es incorrecto. Por lo tanto, se han propuesto las subdivisiones o fases siguientes: − Adolescencia temprana. Entre los 10 y 14 años.

− Adolescencia tardía. Entre 15 y 19 años. En esta

fase se presenta el período que se conoce como «juventud», que se desarrolla entre 15 y 24 años de edad. Otros autores prefieren considerar tres etapas de la adolescencia: − Temprana. Entre 10 y 14 años. − Intermedia. Entre 15 y 16 años. − Tardía. Entre 17 y 19 años.

Particularidades de las etapas Adolescencia temprana. Ocurren cambios biológicos, como aquellos que interesan al aparato reproductor, y se desarrollan los caracteres sexuales secundarios. En ambos sexos aparece el vello puviano. En la hembra comienza la telarquia, y el crecimiento y desarrollo de los órganos sexuales internos; y en el varón el aumento testicular, los cambios de color y arrugamientos escrotales, y el crecimiento del pene. Como consecuencia de las transformaciones en los órganos sexuales se produce también un influjo hormonal generador de impulsos psicosexales. En este período surgen, además, la necesidad de independencia, la impulsividad, la labilidad emocional, las alteraciones del ánimo y la búsqueda de solidaridad y comprensión entre pares, lo que se mezcla con necesidad sentida de apoyo de los

248

Medicina General Integral

padres, por lo que se generan ambivalencias que hacen de la relación padres-adolescentes, un reto. El estirón puberal puede comenzar en esta etapa. En nuestro país, suele aparecer la menarquía. También en el sexo masculino es posible que ya se suceda la eyacularquia. En otras ocasiones estos fenómenos se postergan a la fase siguiente, que termina alrededor de los 16 años. En esta continúan los cambios biológicos, entre los que el crecimiento estatural es acelerado, y si no se había producido, ocurre entonces el «estirón puberal» en los dos sexos, y tiene lugar el cambio de la voz en el varón. Para entonces, el adolescente, dotado de la capacidad biológica de ejercer su sexualidad y de experimentar sus primeras vivencias psicosexuales, es inmaduro psicológica y socialmente. En esta fase la imagen corporal es muy importante para el adolescente, por lo que es de gran interés resultar atractivo. Es frecuente también que la interacción con los padres sea fuente de conflictos, por la lucha entre el adolescente que quiere alcanzar su propia identidad, y los padres que le oponen resistencia. Importante adquisición es el desarrollo del pensamiento lógico abstracto. Las relaciones amorosas son inestables, el romanticismo e ímpetu del amor, extraordinarios, sin sustento en propiedades fundamentales. Son conductas propias de la edad la masturbación, los juegos sexuales y las relaciones íntimas, que en nuestro medio ocurren por debajo de los 18 años, lo que ha sido avalado por algunas investigaciones realizadas con este propósito y por criterios de expertos (Aliño Santiago, 2006). Todo ello coincide con la etapa pospuberal de la adolescencia, ligada a los procesos de interacción social, de definición de identidad y a la toma de responsabilidad. Por ello la condición de juventud no es uniforme y varía de acuerdo con el grupo social que se considere. Adolescencia tardía. Se alcanzan los caracteres sexuales de la edad adulta, termina el crecimiento, hay aproximación a la familia y una mayor independencia. El grupo empieza a ser desplazado por la relación de pareja, los impulsos van siendo mejor controlados, los cambios emocionales menos marcados y la ambivalencia se va disipando. Se construye un sistema propio de valores y proyectos de vida. En este período, se produce en la hembra la menarquia; en nuestro país se ha observado una tendencia a la aparición cada vez más temprana con una edad media de 13,01 años según el Estudio Nacional de Crecimiento y Desarrollo.

Son frecuentes los accidentes graves y el suicidio. Estos están, por lo general directamente relacionados con la intensa actividad física y el esfuerzo emocional de esta edad, en particular en los varones. También son comunes la hiper o hipoalimentación por malos hábitos dietéticos, los trastornos de la visión −miopía− y el acné juvenil. Las características biopsicosociales de esta etapa se podrán consultar en la parte IV, capítulo 19. Crecimiento y desarrollo. Detección de los retrasos en el desarrollo.

Valoración sanitaria Aplicando el enfoque clinicoepidemiológico y social, por intermedio de la dispensarización, comienza la atención integral al adolescente. Las etapas son las siguientes: − Confección o actualización de la historia de salud familiar en la que se detecta la presencia del adolescente en la familia y la comunidad. − Control médico periódico para determinar la presencia de factores de riesgo, enfermedades o secuelas que afecten la salud. − Orientación de medidas terapéuticas, incluyendo acciones preventivas y promocionales en salud. − Incorporación a círculos de adolescentes promovidos por el médico y enfermera de familia, y sustentados por los factores de la comunidad integrados en el consejo de salud o no. Al aplicar el enfoque clinicoepidemiológico y social se tendrán en cuenta los elementos siguientes: − Factores de riesgo. − Morbilidad. − Mortalidad. Factores de riesgo. Los principales factores de riesgo a la salud del adolescente son: − Hábito de fumar. − Obesidad. − Malos hábitos alimentarios. − Sedentarismo. − Consumo de alcohol y drogas. − Uso inadecuado de medicamentos. − Conducta sexual inadecuada. − Riesgo de accidentes. − Riesgo preconcepcional. − Deserción escolar.

Atención al adolescente − Condiciones ambientales insalubres, marginales y

poco seguras. − Inadecuado empleo del tiempo libre. Morbilidad y mortalidad. Son bajas y están relacionadas con las características de esta edad. En los tablas 31.1 y 31.2 aparecen las atenciones médicas por enfermedades diarreicas y respiratorias agudas en adolescentes y adultos jóvenes, y la prevalencia en adolescentes y adultos jóvenes dispensarizados por algunas enfermedades, según edad y sexo, respectivamente, en Cuba en el año 2005. Tabla 31.1 Edad (años)

10 - 14 15 - 24

Diarreicas agudas Número Tasa 62 247 96 976

Respiratorias agudas Número Tasa

78,2 62,7

436 059 523 131

548,1 338,1

Datos provisionales. Tasa por 1 000 habitantes. Fuente: Anuario Estadístico de Salud. MINSAP, 2005.

En un reciente trabajo sobre la adolescencia, Aliño Santiago M. et al. (2006) exponen las principales causas de estos índices: De morbilidad: − Afecciones respiratorias y diarreicas agudas. − Consumo de sustancias toxicas: tabaquismo y alcoholismo. − Conflictos amorosos. − Crisis familiares. − Rechazo del grupo. − Deformaciones físicas. − Como problemas de salud de los adolescentes están también los derivados de la práctica sexual no informada e irresponsable: ITS, aborto y maternidad/paternidad tempranas.

249

En la tabla 31.3 aparece la incidencia de algunas enfermedades de declaración obligatoria en la niñez y adolescencia temprana en el año 2005 en Cuba. De mortalidad: las principales causas de muerte entre los adolescentes cubanos se agrupan como está recogido en la tabla 31.4, en ese orden: accidentes, tumores malignos, agresiones y lesiones autoinflingidas. En todos los casos las tasas han descendido notablemente del año 1970 al 2005. La mortalidad materna ha mantenido niveles muy bajos en los últimos años, con la tendencia al decremento. Considerando los elementos antes mencionados y otros reportes, se pueden agrupar los problemas de salud en el adolescente de la manera siguiente: − Afecciones estomatológicas. Provocadas por la alta prevalencia de caries dentales: más del 90 % de los adolescentes las padecen. − Afecciones ortopédicas: • Cifosis. • Escoliosis. • Pie plano. • Desprendimiento epifisiano − enfermedad de Osgoot-Schlater. − Alteraciones durante el desarrollo de los caracteres sexuales: • Pubertad: período en que se desarrollan los caracteres sexuales somáticos y el que da comienzo a la actividad cíclica de la mujer. • Menarquía: es la aparición de la primera menstruación y ocurre como un proceso de la pubertad. • Nubilidad: surge a partir de que una mujer es fértil. • Pubarquía: es la aparición del vello pubiano. • Obesidad y ginecomastia. • Trastornos menstruales. • Desarrollo de los genitales. − Acné juvenil. − Trastornos en la adaptación psicosocial: • Trastornos de personalidad y de conducta.

Tabla 31.2 Grupos de edad

10 -14 15 - 24

M

Diabetes mellitus F

0,7 4,5

0,8 5,9

Total 0,7 5,2

Datos provisionales. Tasa por 1 000 habitantes del sexo y edad. Fuente: Anuario Estadístico de Salud. MINSAP, 2005.

M 0,8 48,4

Hipertensión arterial F Total 0,8 51,5

0,8 49,9

M

Asma F

Total

154,5 123,3

141,2 116,7

148,1 120,1

250

Medicina General Integral

Tabla 31.3

Dificultades en el aprendizaje. Ideas suicidas. • Hábito de fumar, consumo de bebidas alcohólicas y otras adicciones. • Manifestaciones de prostitución. • Conducta sexual insegura. • Embarazo no deseado. • Falta de autoestima individual y subestimación familiar. • Vulnerabilidad a los accidentes: los más frecuentes son los de tránsito, como peatón, pasajero o como ciclista. • •

Enfermedad (años)

< 1 año

1 -14

Fiebre tifoidea 3 Meningitis meningocócica 1 6 Meningococcemia 5 Sarampión Rubéola Varicela 388 17 910 Hepatitis viral aguda 42 10 930 Parotiditis 1 98 Mononucleosis infecciosa 5 181 Tos ferina Tétanos Tuberculosis 11 Casos notificados por 100 000 habitantes de la edad Fiebre tifoidea 0,1 Meningitis meningocócica 0,8 0,3 Meningococcemia 0,2 Sarampión Rubéola Varicela 298,4 874,0 Hepatitis viral aguda 32,3 533,4 Parotiditis 0,8 4,8 Mononucleosis infecciosa 3,8 8,8 Tos ferina Tétanos Tuberculosis 0,5 Datos provisionales. Fuente: Anuario Estadístico de Salud. MINSAP, 2005.

Tabla 31.4 Causas

Número de defunciones 1970 1980 2004 2005 *

Accidentes 398 550 Tumores malignos 107 140 Lesiones autoinfligidas intencionalmente 126 392 Agresiones 57 56 Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas 40 46 Tasa por 100 000 habitantes de 10 a 19 años Accidentes 25,3 23,8 Tumores malignos 6,8 6,1 Lesiones autoinfligidas intencionalmente 8,0 17 Agresiones 3,1 2,4 Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas 2,5 2,0

209 87

212 71

33 34

52 47

Atención ginecológica a la adolescente La adolescente debe contar con una atención médica integral a los problemas ginecológicos propios de esta edad. Los principales problemas son: − Trastornos del desarrollo de las mamas. − Alteraciones de la función menstrual. − Vulvovaginitis. − Orientación sobre anticoncepción. La atención obstétrica a la embarazada adolescente más que un problema particular de la adolescente lo es de toda la familia. Por lo general, acarrea serios problemas de índole biológica, psicológica y social en la adolescente embarazada. Por lo tanto, los cuidados prenatales están determinados por los factores siguientes: − El estado biológico de la adolescente en el momento que comienza el embarazo −énfasis en el estado

nutricional. − Mayor riesgo de anemia, toxemia, parto distócico,

recién nacidos bajo peso y enfermedades genéticas. − Alteraciones psicosociales y crisis familiares no tran-

sitorias por desorganización. − Situación social de la embarazada adolescente, apoyo

24

34

12,5 5,2

12,9 4,3

2,0 2,0

3,2 2,9

económico y emocional de su compañero sexual, lo que con frecuencia determina una respuesta de rechazo al embarazo y al futuro recién nacido. − Necesidad de brindar todo el apoyo psicológico y social por parte del equipo de salud, familia y comunidad.

1,4

2,1

Intervención

* Datos provisionales. Fuente: Anuario Estadístico de Salud. MINSAP, 2005.

En las diferentes etapas de la atención al adolescente es muy importante la dispensarización, ya que

Atención al adolescente

permite determinar las visitas de control y seguimiento en la consulta y el hogar. La dispensarización no es rígida, no es una «camisa de fuerza» y, por tanto, el médico puede variar la frecuencia de las visitas. En la valoración al adolescente, la mayor parte de los autores recomiendan las acciones siguientes en el calendario de visitas: interrogatorio profundo al adolescente y a los padres, tutores o representantes, en caso de ser necesario. Es importante registrar el nombre del informador o de otras personas del ámbito doméstico que participen en el desarrollo del proceso de atención médica integral al adolesente. El interrogatorio no debe dejar de incluir: − Historia perinatal. − Historia del desarrollo. − Antecedentes de actividad y rendimiento. − Enfermedades de la infancia. − Vacunaciones. − Medicaciones. − Alergias. − Afecciones o daños a la salud graves −enfermedad, lesión o accidentes. − Antecedentes patológicos familiares. − Historia psicosocial. El examen físico, es muy práctico, por sistemas, e incluye: − General. El estado de salud general, la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria acordes con la edad, los cambios de peso, la presencia de fiebre, fatiga, o síntomas generales. A continuación se examinan los sistemas: − Pulmonar. − Cardiovacular. − Neurológico. − Gastrointestinal. − Endocrino. − Hematológico. − Musculoesquelético. − Renal/urinario. − Reproductor. − Tegumentario. − Ojo, oído, nariz y garganta. − Psicológico. En el examen físico es muy importante la determinación de peso, talla, circunferencias cefálica y torácica, visión, audición, estado dental, tensión arterial, aspecto de los genitales externos, describir la postura, cualquier deformidad de la columna vertebral, el tórax o las extremidades, presencia de tics nerviosos, tartamudez,

251

hábito de comerse las uñas y cualquier otra alteración psicológica. Algunos autores e instituciones la indicación y frecuencia de hemograma y orina, así como recomiendan la prueba del sida y el test de Papanicolau si existiera comportamiento sexual de riesgo. Se observará el cumplimiento adecuado de la vacunación, acorde con las particularidades y esquemas de cada país (ver parte IV, capítulo 20. Vacunación/inmunización). Educación para la salud sobre: accidentes, sexualidad, anticoncepción, infecciones de transmisión sexual, nutrición, trastornos sociales y hábitos tóxicos, nocividad de hábito de fumar, exposición al humo del tabaco o cigarro, alcoholismo, drogadicción, prostitución, delincuencia, sedentarismo; práctica de ejercicio físico, higiene personal y ambiental; atención estomatológica, orientación familiar, y en general sobre los factores de riesgo para la salud personal, familiar y comunitaria. Los controles se realizarán según corresponda y de acuerdo con la dispensarización. En estos siempre se valorará el riesgo y se facilitará la pesquisa de enfermedades ocultas. En la tabla 31.5 se expone la frecuencia mínima de evaluaciones a los adolescentes, estipulada en la Carpeta Metodológica para la APS en Cuba. En este documento se dan facultades al médico de familia para planificar acciones de salud, manteniendo un correcto equilibrio entre consultas y terrenos, para influir, de esta forma, en la reducción de la morbilidad y mortalidad del adolescente de su comunidad. Tabla 31.5 Grupo dispensarial (adolecentes) I. Supuestamente sano II. Con riesgo Los riesgos priorizados son: hábito de fumar, hiperlipidemia, obesidad, sedentarismo, suicidio, accidente Otros riesgos que el equipo considere III. Enfermo Las enfermedades priorizadas son: cardiopatías isquémica, enfermedad cerebrovascular, hipertensión arterial, cáncer, asma bronquial, diabetes mellitus, alcoholismo, demencia, enfermedad de Parkinson e insuficiencia renal crónica Otras enfermedades que el equipo considere IV. Deficientes Discapacitados

Número de evaluaciones 2 anuales 3 anuales

2 anuales 3 anuales

2 anuales 2 anuales 3 anuales

252

Medicina General Integral

La puericultura permitirá realizar un correcto registro y seguimiento de cada adolescente. Los objetivos, fundamentales son, entre otros, los siguientes: − Promover cuidados generales de salud que incluyan atención a áreas de alto riesgo como son: actividad sexual, hábitos tóxicos, depresión, suicidio, violencia, accidentes, etc. − Orientar sobre relaciones con sus congéneres, padres y resto de los familiares y progreso escolar. − Estimular la independencia en la autoevaluación de la salud. − Apoyar y aconsejar a los padres en la supervisión y orientación a sus hijos adolescentes. Un elemento importante es la atención diferenciada a adolescentes con riesgos socioconductuales, a la categoría del grupo y a las relaciones con pares. Los círculos de adolescentes son un excelente espacio para la promoción de salud y la prevención de enfermedades y otros daños. El médico de familia participa en el proceso de intervención para el desarrollo integral del adolescente, a través de: − Mejoramiento de la infraestructura. Estimulando proyectos de colaboración y movilización de recursos internos, para el acondicionamiento de instalaciones juveniles y centros de la comunidad. − Fomento del desarrollo de los recursos humanos de la comunidad. A partir de la incorporación de conocimientos y habilidades a los integrantes de las organizaciones y entidades comunitarias: FMC, CDR, Comisión de Prevención Social, PNR, Educación, Cultura, Deporte y líderes comunitarios, para que participen de forma activa en la preparación integral del adolescente. Principales direcciones para el proceso de intervención con los adolescentes − Realizar un diagnóstico adecuado de forma integral,

de los problemas que, presentan los adolescentes, con el objetivo de lograr cambios en los hábitos y actitudes no deseados. − Crear círculos de adolescentes en correspondencia con los intereses, inquietudes, necesidades, motivaciones y preferencias, donde los adolescentes, a partir de la ganancia del liderazgo, ejerzan influencias positivas sobre sus respectivos grupos y contribuyan a la formación de valores eticosociales.

−

−

−

−

En estos círculos el médico de familia tiene una herramienta que le permite realizar una intervención promocional educativa y multiplicar los efectos positivos de las acciones sociales, desde un enfoque comunitario de salud integral, teniendo en cuenta que las exigencias que se plantean a los adolescentes están vinculadas con la sociedad y la época en que se desenvuelven. Involucrar y comprometer los diferentes elementos intersectoriales para desarrollar las potencialidades reales, individuales y colectivas de los adolescentes, al facilitar el desempeño gerencial de los líderes en la conducción de sus grupos. Será elegida la junta directiva de los círculos de adolescentes y estará integrada por ellos mismos. Pueden contar con presidente, vicepresidente, tesorero y otros miembros. Promover el desarrollo de posibilidades sociales que permitan un nivel de autoestima adecuado, e incrementar los conocimientos sobre: • Conducta sexual responsable. • Prevención de las caries dentales y las parodontopatías. • Educación formal y ética. • Estilos de vida poco saludables. • ITS-sida. • Riesgos de accidentes. • Conducta escolar y laboral. • Factores de riesgo de las enfermedades no transmisibles. • Orientación profesional. Prevenir a través de la pesquisa activa y el control dispensarial, la aparición de enfermedades y trastornos situacionales, para lograr una atención integral ante las conductas de riesgo. Fomentar en el Consejo Popular la creación de ambientes seguros para los adolescentes, con el objetivo de formar nuevos valores y crear nuevos intereses, con una repercusión educacional positiva en la familia y en la comunidad.

Coincidimos con otros autores en que los desafíos cardinales a afrontar y solucionar por los adolescentes abarcan el plano biológico, ético, social, de pareja y familiar, lo cual se favorece por un entorno adecuado, que contribuye al acceso paulatino a un agregado de adquisiciones que les permitan trascender el período satisfactoriamente.

Atención al adolescente

Bibliografía consultada Aliño Santiago, M., J.R., López Esquirol, R., Navarro Fernández. (2006). Adolescencia. Aspectos generales y atención a la salud. Rev Cub Med Gen Integr 2006;22(1). Álvarez Sintes, R. (2005). Salud Familiar. Manual del Promotor. 2da. ed. Maracay. Ed. MSDS/IAESP/Misión Barrio Adentro/ MES/Misión Sucre. Córdova Vargas, L. (2004): Práctica pediátrica en Cuba. En Torre Montejo, E. de la et al. Pediatría. Tomo 1. La Habana, Editorial Ciencias Médicas. García Nápoles, J.E. (2001): Atención al adolescente. En Alvarez Síntes, R. et al., volumen I, Editorial Ciencias Médicas, La Habana, pp.159-61.

253

García Nápoles, J.E, R. Álvarez Síntes, D. Santiesteban Saldívar, y M. García, (2000): Manual para el médico y la enfermera de la familia. Editorial AGCD, La Habana. Jordán Rodríguez, J.R. (2004): Promoción y prevención de la salud. En Pediatría (Torre Montejo, E. de la et al.). Editorial Ciencias Médicas, La Habana, tomo 2. Rey González, F. (1995): Motivación profesional en adolescentes y jóvenes. Editorial Ciencias Sociales, La Habana. Rigol Ricardo, O. et al. (1987-1995): Medicina General Integral, Editorial Pueblo y Educación, La Habana, tomo 2, p.140. Ministerio de Salud Pública. Cuba (2005): Anuario estadístico de salud. La Habana. Ministerio de Salud Pública. Cuba (2001): Carpeta Metodológica para la APS. Editorial Ciencias Médicas, La Habana. Ministerio de Salud Pública. Cuba (2000): Programa Nacional de Atención Integral a la Salud de Adolescentes. La Habana.

254

Medicina General Integral

Roberto Álvarez Sintes

Concepto El grupo comprendido entre 20 y 60 años de edad se relaciona con la etapa plena de desarrollo humano, en la cual el individuo se enfrenta a la sociedad con un nivel de responsabilidad en la formación de las nuevas generaciones, la traducción de valores eticomorales, la consecución y realización de los objetivos para el desarrollo integral de la sociedad, y la formación de la familia. En el adulto, se presentan procesos de cambios en el comportamiento biológico, psicológico y social, y en esta etapa se consolida la madurez plena del individuo.

Particularidades por grupos de población Dentro de la atención al adulto existen particularidades, a saber: − Riesgo materno perinatal. − Atención a la embarazada. − Atención al trabajador. Riesgo materno perinatal. Se consideran en este grupo a todas aquellas mujeres que se encuentran en edad fértil y presentan alguna condición biológica, psicológica o social capaz de repercutir desfavorablemente en un futuro embarazo. El objetivo de esta dispensarización es hacer profilaxis preconcepcional de la

morbilidad y la mortalidad maternas y perinatales a través de acciones de salud realizadas con la mujer, su familia y la comunidad. Atención a la embarazada. Las características, objetivos y acciones de seguimiento y control se desarrollan en la parte VI, Cap. 29. Atención al trabajador. El objetivo fundamental de esta atención es la protección de la salud de los trabajadores contra los peligros producidos por el medio ambiente en que desempeñan sus funciones (ver parte VI, Cap. 33).

Valoración sanitaria Aplicando el enfoque clinicoepidemiológico y social por intermedio de la dispensarización, comienza la atención integral al adulto. Las etapas son: − Confección o actualización de la historia de salud familiar para detectar la presencia del adulto en la familia y la comunidad. − Control médico periódico para determinar la existencia de factores de riesgo, enfermedades o secuelas que afecten la salud. − Orientación de medidas terapéuticas, incluyendo acciones preventivas y promocionales en salud. Al aplicar el enfoque clinicoepidemiológico y social se deben tener en cuenta los elementos siguientes: factores de riesgo, morbilidad y mortalidad.

255

Atención al adulto

Factores de riesgo. Los principales que afectan la salud del adulto son: − Hábito de fumar. − Obesidad. − Malos hábitos alimentarios. − Sedentarismo. − Consumo de alcohol y drogas. − Uso inadecuado de medicamentos. − Conducta sexual inadecuada. − Riesgo de accidentes. − Riesgo preconcepcional. − Deserción laboral. − Condiciones ambientales insalubres, marginales y poco seguras. − Inadecuado empleo del tiempo libre. Morbilidad y mortalidad. Están relacionadas con las características de esta edad. En las tablas 32.1 y 32.2 aparece el número y la tasa de las atenciones médicas por enfermedades diarreicas y respiratorias agudas en adultos, y la prevalencia en adultos dispensarizados por algunas enfermedades, según edad y sexo en nuestro país en el año 2005 −datos provisionales. En la tabla 32.3 se puede ver la incidencia de algunas enfermedades de declaración obligatoria en la adultez en Cuba en el año 2005, como datos provisionales. Tabla 32.1 Edad (años)

Enfermedades diarreicas agudas Número Tasa

Enfermedades respiratorias agudas Número Tasa

15 - 24 25 -59

96 976 230 618

523 131 1 193 972

62,7 39,8

338,1 206,1

Datos provisionales. Tasa por 1 000 habitantes.

Las principales causas de mortalidad aparecen en las tablas 32.4 (15-49 años de edad entre los años 19702005) 32.5 (50-64 años), y en la 32.6 se enumeran las causas de mortalidad por seis grandes grupos según la edad entre los años 1988 y 2005 −datos provisionales.

Intervención En la atención al adulto es muy importante la dispensarización, ya que permite determinar las visitas de control y seguimiento en la consulta y el hogar. Como se ha manifestado, la dispensarización no es rígida, no es una «camisa de fuerza» y, por tanto, el médico puede variar su frecuencia. En la valoración médica al adulto, la mayor parte de los autores recomiendan las acciones siguientes en el calendario de visitas: 1. Interrogatorio profundo. Se incluyen los antecedentes patológicos familiares y personales, la historia actual de la enfermedad, del riesgo y de la salud, y los antecedente psicosociales, medicaciones y tratamiento. 2. Examen físico. Debe ser muy práctico, por sistemas y debe incluir: a) General: el estado de salud general, la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria acorde con la edad, los cambios de peso, la presencia de fiebre, fatiga, o síntomas generales. Toma de la talla y los signos vitales. b) A continuación examen físico por sistemas: − Ojo, oído, nariz y garganta. − Respiratorio. − Cardiovacular. − Neurológico. − Gastrointestinal. − Endocrino. − Hematológico. − Musculoesquelético. − Renal y urinario. − Reproductor. − Tegumentario. − Psicosociales, psiquiátricos y mentales.

Tabla 32.2 Grupos de edad (años) 15 - 24 25 - 59

Diabetes mellitus M

F

4,5 19,4

5,9 31,2

Datos provisionales. Tasa por 1 000 habitantes del sexo y la edad.

Total 5,2 25,3

Hipertensión arterial M 48,4 183,2

F 51,5 216,4

Asma

Total

M

F

49,9 199,9

123,3 57,4

116,7 74,3

Total 120,1 65,9

256

Medicina General Integral

Tabla 32.3 Enfermedad

Tabla 32.4 15 años y más

Causas

Fiebre tifoidea 1 Meningitis meningocócica 7 Meningococcemia 5 Sarampión Rubéola Varicela 7 066 Hepatitis viral aguda 12 252 Parotiditis 248 Mononucleosis infecciosa 39 Tos ferina Tétanos Tuberculosis 721 Casos notificados por 100 000 habitantes de la edad Fiebre tifoidea 0,0 Meningitis meningocócica 0,1 Meningococcemia 0,1 Sarampión Rubéola Varicela 77,8 Hepatitis viral aguda 135,0 Parotiditis 2.7 Mononucleosis infecciosa 0,4 Tos ferina Tétanos Tuberculosis 7,9

1970 1980 2004 2005 * Número de defunciones

Tumores malignos (C00-C97) 1 110 1 235 1 923 1 857 Accidentes (V01-X59, Y85-Y86) 1 483 1 796 1 286 1 276 Enfermedades del corazón (I05-I52) 842 1 115 1 075 1 074 Lesiones autoinfligidas intencionalmente (X60X84,Y870) 594 1 377 699 630 Agresiones (X85-Y09,Y871) 273 268 549 566 Tasa por 100 000 habitantes de 15 a 49 años Tumores malignos 28,0 25,1 31,6 30,4 Accidentes 37,4 36,6 21,2 20, 9 Enfermedades del corazón 21,2 22,7 17,7 17,6 Lesiones autoinfligidas intencionalmente 15,0 28,0 11,5 10,3 Agresiones 6,9 5,5 9,0 9,3 * Datos provisionales.

Datos provisionales.

Tabla 32.5 Causas

Tumores malignos (C00-C97) Enfermedades del corazón (I05-I52) Enfermedades cerebrovasculares (I60-I69) Influenza y neumonía (J09-J18) ** Enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores (J40-J47) Tasa por 100 000 habitantes de 50 a 64 años Tumores malignos Enfermedades del corazón Enfermedades cerebrovasculares Influenza y neumonía Enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores

1970

Número de defunciones 1980 2004

2005 *

2 407 2 444

2 585 2 872

4 696 3 394

4 724 3 514

896 260

1 046 292

1 210 378

1 238 545

-

-

530

538

262,4 266,5 97,7 29,5

247,7 275,2 100,2 28,0

277,2 200,3 71,4 22,3

271,8 202,2 71,2 31,4

-

-

31,3

31,0

* Datos provisionales. ** En los años 1970 y 1980 no se incluye bronconeumonía hipostática.

En la valoración del adulto es muy importante la identificación de los factores de riesgo que aparecen en el patrón siguiente: 1. Patrón para la identificación del riesgo: a) Riesgo de cáncer bucal:

− Dientes filosos. − Prótesis mal ajustada. − Hábito de fumar. − Gingivitis. − Lesiones de la mucosa bucal.

Atención al adulto

257

Tabla 32.6 Causas**

1988 Enfermedades transmisibles Tumores Enfermedades del sistema circulatorio Ciertas afecciones originadas en el período perinatal Causas externas Otras causas Total 2005* Enfermedades transmisibles Tumores Enfermedades del sistema circulatorio Ciertas afecciones originadas en el período perinatal Causas externas Otras causas Total

0-4

5-14

Grupos de edad 15-39 40-64

71,7 6,8

4,2 5,2

3,9 13,7

20,5 170,5

350,3 955,3

42,7 127,5

38,8 115,8

4,2

1,5

13,4

244,1

2 618,6

284,4

251,0

113,6 29,6 110,1 322,8

0,2 24,0 10,6 44,8

0,0 78,6 28,0 133,4

81,2 172,8 623,1

229,7 1 318,7 4 920,3

9,4 79,6 174,5 653,0

8,4 74,5 158,8 594,6

26,1 4,5

1,6 4,8

5,5 15.2`

28,7 178,4

560,9 1 022,7

73,9 172,7

44,4 116,4

4,4

1,0

9,9

178,5

2 267,6

306,0

188,2

44,0 11,9 49,7 140,6

0,2 10,0 5,6 23,2

0,1 40,2 18,7 89,6

0,0 50,5 103,9 540,0

253,6 864,5 4 969,4

2,8 61,0 137,1 753,5

3,3 45,4 91,0 488,7

65 y más

Total Bruta Ajustada

* Datos provisionales. ** Causas 1988 según lista 661 de OPS y 2005 según lista 667 de OPS. Tasa por 100 000 habitantes. Tasa ajustada por edad, población tipo la según el censo de 1981.

b) Riesgo de cáncer del pulmón: − Fumadores. − EPOC. − Alergenos externos. − Hombres de 50 años y más. c) Riesgo de cáncer de mama: − Displasia. − Antecedentes familiares de cáncer de mama. − No lactancia materna. − Tratamiento con estrógenos. d) Riesgo de cáncer de próstata: − Hombres de 45 años y más. − Antecedentes familiares de cáncer de próstata. e) Riesgo de cáncer de colon: − Trastornos gastrointestinales sistemáticos. − Parasitismo intestinal. − Constipación crónica. f) Riesgo de cáncer de cervicouterino: − Antecedentes familiares. − Inflamación pélvica crónica. − Útero fibroso. g) Riesgo de enfermedades no transmisibles:

− Obesidad. − Hábito de fumar. − Sedentarismo. − Hipercolesterolemia.

h) Riesgo suicida: − Alcohólicos. − Crisis y desatención familiar. − Antecedentes de intento suicida. − Trastornos psiquiátricos. i) Riesgo de accidentes: − Del hogar. − Del tránsito. − Del trabajo. j) Riesgo preconcepcional: − Factores biológicos. − Factores socioambientales. − Antecedentes obstétricos. − Enfermedades asociadas. El equipo del médico y enfermera de familia realizan una valoración integral del medio familiar en el que se desenvuelven los adultos, teniendo en cuenta su interrelación con el resto de los integrantes de la familia en su rol para la formación y desarrollo del ciclo vital.

258

Medicina General Integral

Pesquisaje de enfermedades ocultas La pesquisa puede ser considerada como una actividad acción que no se origina solo por solicitud de la persona: el médico general integral debe educar y concientizar a la persona, a la familia y a toda la comunidad. Su objetivo básico es detectar un problema de salud en una etapa en que las acciones pudieran tener mayor efectividad. Actualmente existe variada información en la literatura médica mundial sobre las medidas preventivas. Muchas de estas son potencialmente eficaces, sin embargo son pocas las validadas con datos definitivos. Cada país y cada área de salud debe determinar las prioridades de unas u otras; por supuesto, cada equipo de salud analiza si una medida de eficacia discutida está justificado aplicarla a la población de sus pacientes según las circunstancias específicas y puede optar por incorporarla a su tarea. Las más utilizadas son las siguientes: − Tensión arterial. Determinarla al menos cada 2 años. En cuba se recomienda anual. − Examen anual de las mamas. Debe realizarla el médico a pacientes mayores de 40 años de edad. En Cuba se recomienda a partir de 30 años. − Prueba de colesterol sérico. Se hará cada 5 años en los adultos y ancianos. − Mamografía anual. En mujeres a partir de los 50 años. En Cuba se recomienda cada 2 o 3 años. − Citología de detección selectiva del cuello uterino. Cada 1 a 3 años a todas las mujeres con vida sexual activa a partir del primer coito. − Vacunación de recuerdo del tétanos. Cada 10 años. − Vacunación y antigripal. Cada año en los adultos mayores de 65 años. − Asesoramiento. Sobre el valor de medidas tales como dejar de fumar, uso cinturones de seguridad, y limitar el consumo de alcohol. − Tacto rectal. A todo hombre mayor de 45 años de edad. − Sangre oculta en heces fecales o rectosigmoidoscopia. Cada 5 años comenzando a los 50 años de edad. Es muy importante la vacunación, y se hará según las particularidades y esquemas de cada país (ver parte IV, capítulo 20. Vacunación/inmunización). Se ofrecerán orientaciones sobre nutrición, actividad física, hábitos tóxicos, salud bucodental y atención estomatológica, educación sexual, planificación familiar y anticoncepción, higiene personal y ambiental,

prevención de accidentes, exposición al sol, humo del cigarro, drogas y orientación familiar, entre otros. Los controles se realizarán según corresponda, de acuerdo con la dispensarización. En estos, siempre se valorará el riesgo para facilitar la pesquisa de enfermedades ocultas. En la tabla 32.7 se expone la frecuencia mínima de evaluaciones estipulada en la Carpeta Metodológica para la APS en Cuba. En este documento se dan facultades al médico de familia para planificar acciones de salud, manteniendo un correcto equilibrio entre consultas y terrenos, y con ello influir, de forma importante, en la reducción de la morbilidad y mortalidad en la edad adulta.

Tabla 32.7 Grupo dispensarial (adulto)

Número de evaluaciones

I. Supuestamente sano II. Con riesgo Los riesgos priorizados son: hábito de fumar, hiperlipidemia, obesidad, sedentarismo, suicidio, accidente Otros riesgos que el equipo considere III. Enfermo Las enfermedades priorizadas son: cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, hipertensión arterial, cáncer, asma bronquial, diabetes mellitus, alcoholismo, demencia, enfermedad de Parkinson e insuficiencia renal crónica Otras con enfermedades que el equipo considere IV. Deficientes Discapacitados

2 anuales 3 anuales

2 anuales 3 anuales

2 anuales 2 anuales 3 anuales

Bibliografía consultada Álvarez Sintes, R. (2005): Salud Familiar. Manual del Promotor. 2da ed., Ed. MSDS/IAESP/Misión Barrio Adentro/MES/Misión Sucre Maracay. García Nápoles, J.E. (2001): Atención al adulto. En Alvarez Síntes R. et al. Temas de Medicina General Integral, volumen I. Editorial Ciencias Médicas, La Habana. García Nápoles, J.E., R., Alvarez Sintes, D., Santiesteban Saldívar, y R., Marina García (2000): Manual para el médico y la enfermera de la familia. Editorial AGCD, La Habana. Ministerio de Salud Pública. Cuba (2001): Carpeta Metodológica para la APS. Editorial Ciencias Médicas, La Habana. Ministerio de Salud Pública. Cuba (2005): Anuario estadístico de salud. La Habana.

Atención al trabajador

259

Laritza Paula Rodríguez Rodríguez

Los trabajadores forman un grupo muy importante de la población y su salud es esencial para lograr una vida económicamente productiva, lo cual constituye una de las aspiraciones enunciadas en la meta social de «Salud Para Todos en el año 2000» y hasta el 2010. Muchas actividades agrícolas e industriales pueden producir efectos secundarios perjudiciales para la salud. La atención primaria de salud tiene una función que desempeñar en la mayoría de estas actividades, tanto orientadora, educacional como protectora de los individuos que forman parte de la comunidad a la cual sirve; es la asistencia esencial basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundadas y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familiares de la comunidad, mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación; forma parte integrante tanto del Sistema Nacional de Salud, como del desarrollo social y económico global de la comunidad; representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con dicho sistema, y lleva lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, para mejorar de forma gradual las condiciones y la calidad de vida.

Factores de la tríada en la salud ocupacional La interacción de estos factores o la presencia de uno de ellos o más serían las responsables de los accidentes o enfermedades del trabajo. No cabe duda de que la organización y el ambiente de trabajo, así como las condiciones técnicas laborales repercuten en el desempeño del trabajo, la salud y la satisfacción en el empleo. Los factores de riesgo pueden conducir a una ruptura del equilibrio del sistema económico hombre-trabajo y de los subsistemas hombre-máquina, hombre-ambiente y hombre-hombre, y pueden causar accidentes, enfermedades profesionales y otras relacionadas con el ambiente laboral. Además de los factores que menoscaban la salud de la población en general, con frecuencia los trabajadores están expuestos a factores de producción peligrosos y nocivos riesgos, y se clasifican en: − Físicos. Mecánicos y no mecánicos. − Químicos. Gases, vapores, líquidos y sólidos. − Biológicos. Agentes animados y agentes inanimados −reinos animal y vegetal. − Psicológicos. Condiciones de trabajo y susceptibilidad individual.

260

Medicina General Integral

− Ergonómicos. Inadaptación del puesto de trabajo

•

al hombre. •

Dentro de los riesgos físicos mecánicos están: traumatismos o accidentes, y presión aumentada o disminuida. Además, existen los factores de ruido, vibración, radiaciones, iluminación, microclima, ventilación, presión atmosférica y electricidad, los cuales son llamados factores físicos no mecánicos.

Definiciones para determinación y estudio de los riesgos

• •

¿Qué ocurrió y qué factores contribuyeron a que ocurriera? ¿Cuándo sucedió el accidente? ¿Por qué sucedió el accidente? ¿Cómo puede impedirse que un accidente similar se repita?

Fases para elaborar planes de medidas de prevención

Causalidad. Relación entre la causa y el efecto. Causa. Elemento que produce el fenómeno −accidente−. Pueden ocurrir hechos individuales o colectivos. Condiciones. Fenómenos que existen en conjunto con la causa en el espacio y en el tiempo, que no producen efecto, pero que influyen en la causa. Peligro. Grado que tiene un riesgo de convertirse en causa. El accidente de trabajo es un hecho repentino relacionado causalmente con la actividad laboral, que produce lesiones al trabajador o su muerte (ver volumen II, parte XIV, Cap. 67. Accidentes).

Los planes de medidas de prevención requieren un estudio prospectivo que se divide en las fases siguientes: − Fase organizativa. Reunión de factores de la empresa para la elaboración del programa de trabajo. − Fase de diagnóstico. Análisis del estado actual, estudios anteriores, documentación técnica, etc. − Evaluación de las condiciones. Puntos esenciales, soluciones y propuestas. − Evaluación y discusión del plan de medidas. Medidas y alternativas de solución, y jerarquización de los puestos. − Aplicación, control y evaluación. Ejecución de las medidas, evaluaciones económica y técnica, y generalización a puestos de trabajo similares.

Elementos para determinar un accidente de trabajo

Principales índices de accidentabilidad

Existen elementos importantes para determinar si un hecho constituye un accidente de trabajo. Estos son los siguientes: − Hecho repentino. Acción súbita relacionada causalmente con la actividad laboral. − Relación causal. Nexo de causalidad necesaria y condiciones existentes. − Actividad laboral. Vínculo entre el hecho y la actividad laboral, pues de no existir este, el accidente no sería de trabajo. − Lesión. Se requiere aparición de lesión, sea incapacitante o no; cuando no exista, este no es un accidente de trabajo, sino una interrupción u otro caso. − Investigación de accidentes. Tiene múltiples objetivos, pero el propósito fundamental es hallar sus causas a fin de adoptar las medidas adecuadas. En lo esencial, toda investigación debe de dar respuesta a las preguntas siguientes: • ¿Quién resultó lesionado?

La valoración de la accidentabilidad en determinados períodos y áreas puede efectuarse tomando los criterios siguientes: cantidad de accidentes y consecuencias de estos. Índice de incidencia. Panorámica de la accidentabilidad: I I = N (P · K) N: número de accidentes de obligatoria información lesiones incapacitantes en el período. P: cantidad promedio de trabajadores en ese período. K: constante = 1 000. Índice de frecuencia. No deben incluirse los accidentes de trayecto, sino las horas reales de trabajo: IF = N (No · K) N: número de accidentes con lesiones incapacitantes en un período determinado. No: horas hombre trabajadas en ese período. K: constante = 1 000 000.

Atención al trabajador

Índice de gravedad. Brinda una idea del tiempo medio de discusión de cada accidente. −

Jornadas perdidas Ig =

· No. de horas-hombre trabajadas

106 −

En Cuba, no se utiliza este índice de gravedad. El movimiento obrero, a los efectos de los indicadores de emulación, utiliza como índice de gravedad el siguiente: No. de jornadas perdidas

−

Ig = No. de accidentes

Medios técnicos de protección Evitan o disminuyen la influencia de los riesgos en los trabajadores. Se clasifican según su empleo, en medios de protección colectiva y medios de protección individual: − Medios de protección colectiva. Impiden que el trabajador o alguna parte de su cuerpo, se ponga en contacto con el punto o zona peligrosa. Se agrupan en resguardos y dispositivos de seguridad, en función de la naturaleza operativa o protectora. − Medios de protección individual. La protección del individuo debe considerarse como la última medida a aplicar y se prescribirá después de haber agotado todas las posibilidades de corrección del riesgo. Estos son los que protegen al trabajador personalmente de un daño o riesgo.

Requisitos para seleccionar medios de protección individual − − − −

Localización de los riesgos existentes. Características del riesgo. Parte o partes del cuerpo a proteger. Información sobre su uso y efecto de protección.

Ramas de la economía con mayores riesgos − Industria azucarera. Sector agrícola, del transporte

e industrial. − Industria minera. Para su identificación hay que observar el tipo de mina −cielo abierto o subterrá-

− −

261

nea−, productos que se obtienen −metálicos, no metálicos o combustible− y tipo de proceso −extracción o minados y beneficios. Industria pesquera. Están expuestos, además, a las condiciones meteorológicas. Agricultura. Los sectores agropecuario y forestal son las ramas de la actividad del mundo, en general, que emplean más personal, poseen mayor contacto con animales y plantas, y también están más expuestos a las condiciones meteorológicas. Construcción. Sector de la producción de materiales y sector de la construcción de obras o sector abierto. Industria textil. Fibra suave o dura, o una fibra artificial −sintética. Industria metalúrgica. Altas temperaturas, ruido y productos químicos.

Las industrias textiles y metalúrgicas, por lo general, solo poseen riesgos físicos y químicos. Existe otra clasificación de riesgo, según su repercusión legislativa, la cual se ejemplifica con un trabajador agrícola: − Los específicos del trabajo y que afectan únicamente a los trabajadores. Por ejemplo: improvisación tradicional en el trabajo. − Los que son principalmente profesionales, pero que pueden ser transmitidos a otros miembros de la familia del trabajador. Por ejemplo: parasitismo intestinal u otras enfermedades infecciosas. − Los que son fundamentalmente problemas comunitarios, pero que pueden verse agravados por factores específicos de trabajo profesional. Por ejemplo: el uso, en ciertos países, de heces humanas como fertilizantes, exposición a los insectos, el analfabetismo, la pobreza y otros.

Clasificación de los riesgos ocupacionales Se pueden clasificar según los factores a que estén expuestos, por ejemplo: en una industria azucarera se agruparían a los trabajadores expuestos a riesgos físicos, después a los de riesgos químicos, y por último a los de riesgos biológicos y psicofísicos, si los hubiera. Otros controlan los riesgos por departamentos y dentro de estos los clasifican, según los factores peligrosos o nocivos. Esto ayuda a planificar el número de

262

Medicina General Integral

controles médicos periódicos anuales que se les realizará a cada trabajador, según su exposición.

− Firma del médico, y nombre y apellidos de este. − Cuño de la unidad donde se realizó el examen mé-

dico.

Chequeo médico al trabajador Objetivo del examen médico periódico Existen tres tipos de chequeos médicos dirigidos a los trabajadores, ellos son: − Preempleo. Recomendables antes del comienzo del trabajo o dentro de los primeros 30 días laborables. − Periódicos. Según la exposición, se le indican las fechas de la periodicidad. − Reintegro al trabajo. Después de un certificado o de un peritaje médico temporal.

Objetivos del examen médico preempleo Pretende valorar la capacidad para el trabajador en general y, específicamente, su aptitud físico-mental, para el desempeño de las faenas que corresponden al puesto que desea ocupar, así como las predisposiciones a los accidentes y enfermedades que pueden producirse como consecuencia de la actividad laboral. Deben cumplir los requisitos siguientes: − Diagnóstico de las enfermedades transmisibles que puedan afectar la salud de los demás trabajadores. − Investigar si existen estados patológicos personales. − Realizar el examen clínico y diagnóstico. − Practicar los medios auxiliares diagnósticos. − Valorar la capacidad física y funcional. − Realizar la historia ocupacional. − Chequear inmunizaciones. − Realizar recomendaciones higienicodietéticas y terapéuticas pertinentes. − Determinar la aptitud del trabajador para desarrollar su actividad, sin riesgo para él o para sus compañeros. Por último se realiza el informe sobre aptitud ante el trabajo a realizar, que indica: − El nombre del trabajador, ocupación y departamento o lugar de trabajo. − Fecha del examen médico. − Si el diagnóstico médico determinó: · Apto. · Apto con limitación. · No apto temporalmente. · No apto permanentemente para ese puesto de trabajo.

El objetivo de este examen es verificar, a los efectos de la permanencia en el tipo de labor que se halla realizando el trabajador, si este se encuentra capacitado física y mentalmente para continuar en el puesto de trabajo. Al examinar al trabajador, el médico debe considerar el trabajo que este viene realizando y los cambios fisiopatológicos experimentados en su organismo, en relación con los exámenes anteriores. Debe cumplir los requisitos siguientes: − Descubrimiento precoz de enfermedades e intoxicaciones personales. − Control médico de seguridad. − Propuesta de cambios de puesto de trabajo a la Comisión de Peritaje Médico. − Prevención de enfermedades transmisibles. − Descubrimiento de afecciones crónicas.

Objetivo del examen de reintegro al trabajo Determinar si se ha curado satisfactoriamente el trabajador o si ha quedado algún grado de invalidez definitiva o temporal, e incorporarlo a la sociedad en el caso de la cura satisfactoria, para mejorar su bienestar psíquico y económico, y siga siendo útil. El cambio de un puesto de trabajo temporal o permanente, solo está autorizado legalmente por una Comisión de Peritaje Médico, al igual que la reincorporación posperitaje.

Normas de protección e higiene del trabajo Cuba cuenta con el Sistema de Normas de Protección e Higiene del Trabajo que garantiza la seguridad del trabajo, la conservación de la salud y la capacidad laboral al hombre en el proceso productivo. Este conjunto de normas sirve de base jurídica a la inspección estatal y sindical, y está estructurado de acuerdo con su contenido como:

Atención al trabajador Grupo

Denominación

00 01 02

Normas básicas Factores de producción peligrosos y nocivos Requisitos generales de seguridad para los medios de trabajo Requisitos generales de seguridad para los procesos de producción Requisitos para los medios de protección a los trabajadores Requisitos de protección e higiene para las edificaciones y otros

03 04 05

Ejemplos: NC 19 01 04:80 SNPTH. Ruido. Requisitos generales higiénicos sanitarios. NC 19 04 18:81 SNPTH. Gruas, colores para la señalización de elementos peligrosos y otras.

Discapacidad en el trabajador Concepto La discapacidad refleja las consecuencias de la deficiencia en cuanto al rendimiento funcional y de la actividad habitual que el trabajador realiza. Es la disminución de la función y la pérdida de la capacidad, habilidad o destreza para realizar, quizá la misma actividad u otra nueva (ver Parte VIII, Cap. 41). Para un mejor entendimiento de las diferentes afectaciones de los trabajadores, se deben tener en cuenta las definiciones siguientes: − Deficiencia. Pérdida o anormalidades de la estructura corporal, de la función de un órgano, sistema o de la fuerza. − Incapacidad. Refleja las consecuencias de la deficiencia, en cuanto al rendimiento funcional y la actividad del individuo; constituye una perturba-ción para la persona. Puede ser temporal o permanente. − Minusvalía. Es el resultado de la deficiencia y la incapacidad. Refleja las relaciones del individuo con su entorno y su adaptación a este; es decir, las desventajas sociales, tanto laborales, familiares como educacionales. − Impedido. Persona con limitaciones para poder desarrollar una actividad específica en la vida co-

263

tidiana o en la esfera del trabajo, debido a una disminución de su capacidad física o mental. − Desventaja profesional. Limitación que presenta un trabajador para desempeñar su profesión. Por ejemplo, un pianista que se le amputen las manos. − Inválido. Toda persona que no pueda adquirir ni mantener un trabajo por presentar disminución marcada o pérdida de su capacidad física o mental. − Invalidez. Estado de incapacidad en que se encuentra una persona después de pasado el período agudo de una enfermedad o accidente. Esta puede ser: · Temporal: parcial o total. · Permanente: parcial o total. La severidad de la invalidez va a estar condicionada por los factores contextuales: − Ambientales. Una sociedad con barreras. − Personales. Baja disponibilidad de ayuda. Existen diversos grados de discapacidad según las funciones: Grado I: discapacidad nula. La deficiencia no limita las actividades de la vida diaria (AVD) o laboral. Grado II: discapacidad leve. Presenta alguna dificultad en la AVD o laboral. Grado III: discapacidad moderada. Imposibilidad o disminución para alguna AVD o laboral. Grado IV: discapacidad severa. Disminución importante e imposibilidad para la mayoría de las AVD, incluyendo su actividad laboral. Grado V: discapacidad grave. Imposibilidad para todas las AVD y laboral. Etiología Puede ser: − Congénita:

· No tiene que ver con el trabajo. · Accidentes del trabajo, de ida o regreso al hogar. − Adquirida: · Enfermedades comunes invalidantes. · Enfermedades profesionales invalidantes. Tipos − Discapacidad psíquica. Provocada por algunas

sustancias nocivas y estrés. − Discapacidad física. Por accidentes, enfermedad

común o profesional.

264

Medicina General Integral

− Discapacidad mental. Por accidentes o sustan-

cias nocivas. − Discapacidad auditiva. Hipoacusia por accidente del trabajo, enfermedad común o profesional. − Discapacidad visual. Accidente del trabajo, enfermedad común o profesional. Factores de riesgo de discapacidad − Predisponentes. Alteraciones genéticas, biológicas,

grado de inmunidad, nutricional, falta de equipos de protección personal y colectivo, edad, sexo, y estilo de vida. − Facilitadotes. Grado de instrucción, ingresos reducidos, alimentación deficiente, asistencia médica insuficiente y no oportuna. − Protectores. Comunidad adecuada y segura, redes sociales, grado de información sobre discapacidad y su prevención. − Potenciales. Pobre autoestima, inestabilidad emocional, poca posibilidad laboral, barreras arquitectónicas y sociales, y tiempo de discapacidad sin tratamiento. Consecuencias de la discapacidad para el trabajador y su familia − − − − − −

No incorporación al mismo empleo. No recreación. Dependencia. Marginalidad en algunos países. Pobreza en algunos países. Morbilidad y mortalidad.

nes o secuelas provoca por accidentes o enfermedades profesionales o comunes, sin olvidar el carácter eminentemente preventivo de la APS (ver capítulos 21 y 88). La rehabilitación, como todo proceso sistemático, continuo, progresivo e integral, parte de los potenciales remanentes del trabajador o individuo, y busca llevar al máximo la capacidad física, psíquica, laboral y social, con el objetivo de reintegrarlo a una vida útil y a la sociedad. Tipos de rehabilitación − Rehabilitación médica. Es la parte de la asisten-

cia médica que trata de desarrollar las capacidades físicas, funcionales y psicológicas del trabajador o individuo, y, si es preciso, sus mecanismos de compensación, a fin de permitirle llevar una asistencia autónoma y activa. − Rehabilitación social. Es la parte del proceso de rehabilitación tendente a integrar o reintegrar al trabajador discapacitado o con capacidades diferentes a la sociedad, y ayudarlo a la adaptación de las exigencias de la vida familiar, colectiva y profesional, a la vez que se reducen las barreras económicas y sociales que pudieran obstaculizar el proceso de rehabilitación. − Rehabilitación profesional. Es la expresión que designa aquella parte del proceso continuo y coordinado de la rehabilitación integral, que comprende el suministro de medios dirigidos especialmente hacia la orientación y formación profesional y colocación selectiva para que los trabajadores con capacidades diferentes puedan obtener un empleo adecuado o conservarlo.

Estrategia de prevención de discapacidades − Prevención primaria. Controlar o eliminar los fac-

tores causales o de riesgos. − Prevención secundaria. Detener, retardar o eli-

minar el progreso de una enfermedad y sus secuelas. − Prevención terciaria. Reducir las secuelas y discapacidades, minimizar los sufrimientos y facilitar la adaptación de los pacientes a enfermedades incurables.

Rehabilitación al trabajador La atención completa al trabajador contempla la prevención, curación y rehabilitación de las afectacio-

Características de la rehabilitación − En equipo. Abarca un grupo multidisciplinario de

profesionales y técnicos según requiera la afección. Por ejemplo: fisiatras, ortopédicos, psicólogos, licenciados en educación física, técnicos de ergometría y de fisioterapia, trabajadores sociales y otros. − Temprana. Debe realizarse en el tiempo preciso, ya que si tarda o no se practica conlleva a secuelas físicas o a una acelerada jubilación. − Masiva. Expresa el carácter social de nuestra rehabilitación, lo cual es derecho de todos los trabajadores y del pueblo en general, de forma gratuita, con la participación de los organismos de masas.

Atención al trabajador

Elementos de la rehabilitación Abarca tres elementos simultáneamente, dado su carácter integral: − Físico. Pretende devolver, crear o desarrollar nuevas habilidades, mediante ejercicios físicos o elementos terapéuticos. − Social. Se basa en adaptar al trabajador a la sociedad y a su nueva actividad laboral, si requiere cambio. − Psicológico. Trata de conseguir el ajuste de los problemas emocionales del trabajador, en cualesquiera de sus fases rehabilitatorias. Todos estos elementos se cumplen mediante la quinesiterapia, hidroterapia, electroterapia, luminoterapia, mecanoterapia, gimnasia terapéutica, terapia ocupacional, acupuntura, confección de prótesis y órtesis, deportes en rehabilitación, cultura física terapéutica, rehabilitación educacional, asistencia social al minusválido, fangoterapia, quiropraxia, talasoterapia, recreación terapéutica, rehabilitación profesional o laboral, psicología de rehabilitación, balneoterapia, cura sanatorial y climatoterapia. Evolución y pronóstico Los resultados esperados con la rehabilitación son: − Aumento de la productividad del trabajador con

impedimento físico. Mayor incorporación de trabajadores con capacidades diferentes a la producción social. − Disminución de la incapacidad temporal. − Mejoría de la capacidad y de la calidad de vida de los trabajadores con capacidades diferentes.

265

− Mejor accesibilidad y continuidad en el tratamiento

de las enfermedades invalidantes, con apoyo del médico de familia.

Bibliografía consultada Betancourt, O. (2001): Reflexiones para la investigación de la salud de los trabajadores, folleto. Central, Ecuador: Editorial Universidad. Colectivo de autores (1989): Manual de medicina del trabajo, La Habana, Editorial Pueblo y Educación, 1:117. De Carpio, C.C. (1999): Fundamentos de la Medicina Familiar. En IV Congreso del Centro Internacional de Medicina Familiar. Caracas, CIMF, 1;10. Fundación MAPFRE (2002): XV Máster de Seguridad Integral a las Empresas, Carpetas Docentes, Madrid, pp. 1-9. Gobierno del Distrito Federal (2001): Curso de Posgrado de Medicina Familiar. Programa Servicio Autónomo de Salud Municipal, Caracas, 1:36. Instituto Nacional de Medicina y Seguridad del Trabajo (1990): Boletín bibliográfico de la prevención, Ginebra, Instituto Nacional de Medicina y Seguridad del Trabajo, Vol.21, No. 5. Ministerio de Sanidad y Consumo (2001): Guía para la elaboración del Programa de Atención al Medio en Atención Primaria de Salud. Madrid: Editorial Gráficas Solana, 1:189. Ministerio de Salud Pública. Cuba (2002): Funciones de los médicos de familia; ubicación en dispensarios de Centros de Trabajo, documento guía 1988-2002,1:2. Ministerio de Salud Pública. Cuba (2002): Ficha de inspección a centros de trabajo, modelo guía actualizado 87-18, 1989-2002. Ministerio de Salud Pública. Cuba (2001): Modelo de Historia Clínica de examen médica de preempleo, 87-01, 1989-2001. Ministerio de Salud Pública. Cuba (2001): Modelo de examen médico periódico. 43-03, 1989-2001. Ministerio del trabajo (1993): La medicina familiar venezolana, Inst. Seguridad Social, Caracas 1993, 1:32 (16). Ordóñez Carceller, C. (1994): Reflexiones sobre el médico de la Familia como guardián de la Salud del pueblo, folleto, Cuba, 1:25. OPS (2001): Enfermedades ocupacionales, Guía para su diagnóstico, NIOSH, 1:341. OPS (1999): Epidemiología y promoción de salud, folleto, Ginebra, 1:8. Rodríguez, Rodríguez, L.P. (2004): Salud ocupacional en el medio rural, folleto docente. Cuba, 1:9.

266

Medicina General Integral

Zaida Barceló Montiel Guillermo José López Espinosa

Está universalmente confirmado y aceptado en diversos documentos de la ONU, en la Estrategia Global de Salud para Todos y en la Organización Internacional del Trabajo, que cada ciudadano tiene el derecho al trabajo saludable y seguro y a un ambiente que le permita vivir social y económicamente una vida productiva. En Cuba, en dependencia del número de trabajadores, nivel de peligrosidad, e importancia económica y social para el país o territorio, se ubican en los centros laborales los equipos básicos de salud, con la responsabilidad de velar por el control y la prevención de las enfermedades y las desviaciones de salud de los trabajadores, así como la promoción de esta mediante acciones dirigidas al individuo, colectivo laboral y entorno, teniendo siempre presente que la actividad laboral ocupa un tercio de la vida de una persona en plena facultades; por ello, los riesgos que provoque el trabajo, repercutirán en la salud del trabajador.

Funciones del médico de familia en centros laborales El trabajador se desenvuelve como integrante de la comunidad expuesto a factores de riesgo del ambiente laboral y social, por ello las funciones y acciones del médico ubicado en un centro laboral deben estar encaminadas a:

1. Dirigir y asesorar la atención a la salud de los trabajadores. 2. Cumplir con su función de responsable del equipo de salud y confeccionar documentos priorizados como son: a) Plan de trabajo semanal. b) Hoja de cargo. c) Historia de salud individual. d) Historia de salud del colectivo o grupo laboral. e) Tarjetero de vacunación. f) Análisis de la situación de salud. g) Registro de certificados médicos. 3. Participar como integrante del consejo de dirección de su centro de trabajo, para: a) Asesorar a la administración en cuanto a riesgos laborales. b) Analizar el plan de estrategias para la intensificación de acciones que permitan el mejoramiento de las condiciones de trabajo. c) Desarrollar actividades promocionales en seguridad e higiene del trabajo y salud de los trabaja dores. d) Sugerir a la empresa tener presente en la planificación del presupuesto la gestión de medios de protección individual necesarios. e) Abordar cualquier otro tema relacionado con la promoción de salud y prevención de enfermedadades de los trabajadores.

Atención en centros laborales

f) Coordinar el cumplimiento del plan de donaciones de sangre. 4. Controlar el uso racional de los medicamentos y material gastable, así como la conservación de los equipos del consultorio un uso adecuado de la ambulancia de su centro.

Promoción de salud − Realizar actividades educativas dirigidas a identifi-

car factores de riesgo a la salud del trabajador. − Estimular la práctica sistemática de ejercicios, disminuir o eliminar el hábito de fumar y la ingestión de bebidas alcohólicas. − Realizar actividades educativas que promuevan adecuados hábitos alimentarios. − Promover adecuada higiene personal, colectiva y ambiental.

Prevención de enfermedades y otros daños a la salud

− En las industrias que posean cocina-comedor, se rea-

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− Identificación, clasificación y control de los facto-

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− −

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res de riesgo laborales a que se encuentran expuestos los trabajadores. Dispensarización al 100 % de los trabajadores, así como el llenado y actualización de la historia de salud del colectivo o grupo laboral. Se dispensariza por área y puesto de trabajo, es decir, aparte del riesgo laboral principal existente en el ambiente de trabajo, se identificarán otros factores de riesgo a los cuales está expuesto individualmente el trabajador, en dependencia de la labor que realiza. Realizar el 100 % de los exámenes médicos preventivos: preempleo, periódicos y de reincorporación. Para un mejor control de cada trabajador se confeccionará la historia de salud individual, en la que se incluirá: • Examen médico preventivo. • Historia clínica general y ocupacional. • Inmunizaciones. • Citología orgánica. • Exámenes específicos, según exposición a riesgos y otros. Planificar visitas de terreno a los diferentes puestos de trabajo y áreas de trabajo para fortalecer la relación médico-paciente, interesarse por los problemas de salud del colectivo y sus miembros, y familiarizarse con las condiciones de trabajo de estos.

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−

lizarán visitas de inspección a esas instalaciones, para controlar los aspectos higienicosanitarios de los locales y los manipuladores. Además, se chequeará la toma de la muestra testigo de alimentos elaborados. Efectuar análisis de morbilidad de su universo de atención, para tomar acciones al respecto. Conocer los procesos de producción y servicios, así como las materias primas a utilizar y los cambios propuestos por la administración. Participar en conjunto con los representantes de la Unidad o Centro de Higiene y Epidemiología en la Inspección Sanitaria Estatal a su centro. Exigir el cumplimiento de las medidas establecidas en las inspecciones de su centro, la legislación y normas sanitarias vigentes, así como el uso de los medios de protección individual. Establecer interrelación con el área de seguridad industrial, para formar parte del comité de protección e higiene del trabajo. Participar en el análisis de la accidentabilidad y en las acciones encaminadas a prevenir los accidentes del trabajo. Se llevará un control de los accidentes presentados −nombre y apellidos, edad, sexo, ocupación, fecha, lesión y descripción del accidente. Realizar el análisis de la situación de salud, y trazar los planes o estrategias futuras a realizar en el control de los factores de riesgo, enfermedades y otros daños a la salud, logrando la participación multisectorial e interdisciplinaria.

Asistencia médica − Prestar atención médica a los trabajadores en caso − −

− −

de enfermedad eventual o accidente. Recoger en los modelos establecidos las actividades realizadas en el consultorio. Acreditar la invalidez temporal, al expedir el certificado médico, según lo establecido en la resolución vigente. Efectuar un control de este, a través del Registro de Certificados Médicos −nombre y apellidos, edad, sexo, diagnóstico, área y puesto de trabajo, fecha, días de reposos y certificados médicos emitidos por otros especialistas. Facilitar la interconsulta con otras especialidades médicas, y participar en estas siempre que sea posible. Asistir con sus trabajadores a la consulta de enfermedades profesionales, para colaborar con su experiencia y criterios diagnósticos como médico.

268

Medicina General Integral

− Acompañar al trabajador a la Comisión de Peritaje

− Discutir en su grupo básico de trabajo, casos con

Médico Laboral, y participar en la reunión de análisis de sus capacidades para la actividad que realiza. − Visitar a los trabajadores en el hospital u hogar, cuando el proceso de su enfermedad o condición lo requiera, y mantener retroalimentación con el médico de la comunidad. − Cumplir con los programas priorizados en la atención primaria de salud. − Realizar la guardia médica, según lo planificado por su área de salud.

enfermedades ocupacionales que por su interés lo requieran. − Participar en las actividades de superación profesional y formación académicas programadas.

Rehabilitación − Coordinar la rehabilitación de sus trabajadores con

la unidad asistencial correspondiente. − Asesorar a la administración, previo análisis con la Comisión de Peritaje Médico Laboral, sobre posibilidades de ubicación del trabajador, en dependencia de sus capacidades psicofísicas después de accidente, enfermedades profesionales u otras que impidan el ambiente laboral.

Capacitación − Participar en las reuniones metodológicas de su área

de salud y grupo básico de trabajo.

Investigación − Realizar investigaciones que respondan a los proble-

mas identificados en el análisis de la situación de salud. − Coordinar con la Unidad o Centro de Higiene y

Epidemiología estudios dirigidos a la evaluación de los factores de riesgo laborales.

Bibliografía consultada Espinosa, G.L., G.A., Manresa, I.Y., Alos, M.B., González, M.V., Mora, E.H., González (2004): Utilidad del mapa de riesgo laboral en el diagnóstico de salud de las empresas. Rev Cub Med Gen Integ 20 (2): 212-21. Ministerio de Salud Pública. Cuba (2001): Metodología para la organización y funcionamiento de los consultorios ubicados en centros laborales. Carpeta Metodológica de Atención Primaria de Salud y Medicina Familiar. España: Taller Gráfico Canigó, pp. 36-8. Moreno, J.M. (2002): Salud laboral: prevención en el ámbito ocupacional. Mapfre Medicina 2002; 10 (3): 122-27. Robaina, A.C. (1997): Antecedentes. Accidentes de trabajo: una visión epidemiológica. Editorial Ciencia Médicas, La Habana, p p.7-9. Organización Mundial de la Salud (1978). Declaración de AlmaAtá. Ginebra.

Atención en centros educacionales

269

Guillermo José López Espinosa Zaida Barceló Montiel

Gran parte de la vida de los niños y adolescentes transcurre en las escuelas y círculos infantiles, por lo cual estos centros deben reunir determinados requisitos higiénicos para garantizar su completo estado de bienestar físico, psíquico y social. La salud de los escolares puede modificarse por la influencia de factores ambientales durante el proceso de aprendizaje, pero, a su vez, el éxito en los estudios dependerá, en gran medida del estado de salud que poseen los alumnos. Teniendo en cuenta lo anterior, se ubican en los centros educacionales equipos básicos de salud, encaminados a la promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento oportuno y rehabilitación de los educandos.

Plan de trabajo semanal. Hoja de cargo. • Historia de salud individual. • Historia de salud del colectivo. • Tarjetero de vacunación. • Análisis de la situación de salud. • Registro de certificados médicos. Participar como integrante del consejo de dirección para propiciar el análisis integral del trabajo de salud en el desarrollo del proceso docente-educativo. Perfeccionar la interrelación entre el equipo de salud y el personal docente, al aprovechar el contenido de enseñanza, las actividades extracurriculares y de educación familiar para el desarrollo de la cultura en salud. Establecer estrecha relación con el consejo popular, consejo de padres, organizaciones estudiantiles y demás entidades de la comunidad. Controlar el uso racional de los medicamentos y material gastable, así como la conservación de los equipos del consultorio y un uso adecuado de la ambulancia de su centro. • •

−

−

Funciones del médico de familia ubicado en escuelas

−

Los campos de acción fundamentales en los centros educacionales son: niño y adolescente escolar, ambiente natural y social que los rodea, maestro y demás trabajadores de la enseñanza. Por eso, las actividades a desarrollar por el médico ubicado en centros educacionales estará dirigida a: − Dirigir y asesorar la atención de la salud de los trabajadores. − Ser responsable del equipo de salud y la confección de documentos priorizados como son:

−

Promoción de salud − Realizar actividades educativas que promuevan la

higiene personal, colectiva y ambiental y preserven

270

Medicina General Integral

la salud del escolar y trabajadores del centro; además priorizará los temas siguientes: • Hábitos tóxicos. • Hábitos alimentarios. • Lactancia materna. • Embarazo en la adolescencia. • Educación sexual. • Enfermedades transmisibles. • Nutrición. • Accidentes. − Promover, mediante el trabajo comunitario, actitudes conscientes encaminadas al mejoramiento de las condiciones higienicosanitarias y de vida en los centros, para lograr un cambio favorable en el cuadro de salud. − Participar activamente en la implementación y completar con su acción las orientaciones metodológicas de educación para la salud. − Fomentar el movimiento de escuelas por la salud.

Prevención de enfermedades y otros daños a la salud − Participar en el proceso docente-educativo, para

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identificar las posibles alteraciones en la salud de los educandos como consecuencia de este. Dispensarizar el 100 % de los estudiantes y trabajadores, así como llenar y actualizar la historia de salud del colectivo. Realizar examen médico al inicio del curso a los nuevos ingresos, y exámenes periódicos a los escolares y trabajadores. Confeccionar la historia de salud individual para cada alumno y trabajador, donde se incluirá: • Exámenes médicos preventivos. • Inmunizaciones. • Pruebas citológicas. Planificar visitas de terrenos a las diferentes áreas para identificar los peligros potenciales de accidentes y buscar alternativas para eliminarlos o controlar sus efectos. Realizar visitas de inspección a la cocina-comedor para controlar el estado higienicosanitario de los locales y los manipuladores. Además, chequear la toma de la muestra testigo de alimentos elaborados. Conocer sobre el abastecimiento de agua, el estado de la fuente y de las instalaciones, así como los controles sobre su cloración. Efectuar sistemáticamente el análisis de la morbilidad de su escuela, para tomar acciones al respecto.

− Participar en el pesquisaje y control de focos de −

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−

−

enfermedades transmisibles. Mantener vigilancia de los riesgos higienicoepidemiológicos de los centros educacionales, y orientar medidas necesarias y oportunas para su solución. Revisar la higiene personal de los niños y trabajadores, y proponer alternativas que garanticen su cumplimiento. Controlar el cumplimiento de las regulaciones sobre la protección e higiene del trabajo, con mayor énfasis en las causas de accidentes en trabajadores y estudiantes que realizan actividades laborales. Controlar el uso adecuado de plaguicidas por estudiantes que realizan trabajo agrícola, así como los medios de protección e higiene. Realizar el análisis de la situación de salud con participación comunitaria, para tomar acciones al respecto.

Asistencia médica − Prestar atención médica a los estudiantes y trabaja-

dores en caso de enfermedad eventual o accidente. − Recoger en los modelos establecidos las activida-

des realizadas en el consultorio. − Controlar sistemáticamente a estudiantes y trabaja−

−

−

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−

dores según lo establecido. Realizar la toma de peso, talla y estado nutricional a todos los estudiantes, como mínimo una vez durante el curso escolar. Seguimiento periódico de los pacientes con problemas nutricionales. Acreditar la invalidez temporal de los educandos y trabajadores, al expedir el certificado médico según lo establecido en la resolución vigente. Efectuar el control de estos, a través del Registro de Certificados Médicos: nombre y apellidos, edad, sexo, diagnóstico, año de estudio y grupo −en caso de los estudiantes−, área y puesto de trabajo −en caso de los trabajadores− fecha, días de reposos y certificados médicos emitidos por otros especialistas. Facilitar la interconsulta con otras especialidades médicas, y participar con ellos siempre que sea posible. Asistir con sus trabajadores a la consulta de enfermedades profesionales, para colaborar en el diagnóstico con su experiencia y criterios. Acompañar al trabajador a la Comisión de Peritaje Médico Laboral, y participar en la reunión de análisis de sus capacidades para la actividad que realiza.

Atención en centros educacionales − Realizar visitas a hospitales y hogares. Si el proceso

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−

− − −

de la enfermedad o condición del caso lo requiere, mantendrá retroalimentación con el médico de la comunidad. Informar al director del centro para que sean remitidos al Centro de Diagnóstico y Orientación (CDO) a los alumnos con trastornos de aprendizaje. Participar en la comisión del dictamen médico al escolar y en el proceso de análisis político, para la incorporación de los estudiantes a la actividad laboral. En los centros donde exista etapa de escuela al campo participar durante todo el período. Cumplir con los programas priorizados en la atención primaria de salud. Realizar la guardia médica, según lo planificado por su área de salud.

Rehabilitación

Funciones del médico ubicado en círculos infantiles − Dirigir y asesorar la atención de la salud de los niños

y trabajadores. − Ser responsable del equipo de salud y la confección

−

− −

− Coordinar la rehabilitación de trabajadores y estu-

diantes con la unidad asistencial correspondiente. − Conocer en los educandos las limitaciones que les

impidan efectuar algún tipo de actividad física y orientar tratamiento de rehabilitación, cambio de deporte, intensidad del ejercicio o vincularse a las áreas terapéuticas, con las cuales debe mantener estrecha relación. − Asesorar a la administración, previo análisis con la Comisión de Peritaje Médico Laboral, sobre posibilidades de ubicación del trabajador, en dependencia de sus capacidades psicofísicas después de accidente, enfermedades profesionales u otras que impidan el ambiente laboral.

Capacitación − Participar en las reuniones metodológicas de su área

de salud y grupo básico de trabajo. − Participar en el entrenamiento metodológico con-

junto. − Incorporarse a las actividades de superación profe-

sional y formación académicas programadas.

Investigación Realizar investigaciones que respondan a las prioridades planteadas en el análisis de la situación de salud.

271

−

−

de documentos priorizados como son: • Plan de trabajo semanal. • Hoja de cargo. • Historia de salud individual. • Historia de salud del colectivo. • Tarjetero de vacunación. • Análisis de la situación de salud. • Registro de certificados médicos. Participar como miembro activo en el consejo de dirección, para proponer el análisis integral del trabajo de salud. Participar en los colectivos de ciclo. Participar en el trabajo metodológico para asesorar al personal docente y los promotores en cuestiones relacionadas con los cuidados integrales al niño y de educación para la salud, de forma que estén preparados para desarrollar estos contenidos a través de las diferentes actividades que se imparten en el proceso docente-educativo y en las actividades de las vías no formales. Establecer estrecha relación con el Consejo Popular, consejo de padres y demás entidades de la comunidad. Controlar el uso racional de los medicamentos y material gastable, así como de la conservación de los equipos del consultorio.

Promoción de salud − Orientar al personal y a la familia para elevar al

máximo la calidad de los cuidados integrales al niño, del proceso de adaptación y la importancia de un adecuado crecimiento físico y psicomotor. − Brindar educación sanitaria a través de las técnicas adecuadas, dirigidas a educadoras y padres, y priorizar los temas siguientes: • Nutrición. • Enfermedad diarreica aguda (EDA). • Enfermedad respiratoria aguda (ERA). • Enfermedades de transmisión digestiva (ETD). • Parasitismo intestinal. • Higiene personal. • Escabiosis y pediculosis.

272

Medicina General Integral

Accidentes. Hábitos tóxicos. − Orientar a los padres en el conocimiento de la sexualidad humana y su manejo en la edad preescolar. − Promover y participar en las acciones de educación familiar realizadas en la institución. − Perfeccionar la integración entre el equipo de salud y las educadoras, al aprovechar el contenido de la enseñanza y las actividades para el desarrollo de la cultura en salud, al priorizar temas como: • Hábitos alimentarios. • Hábitos higiénicos. • Lactancia materna. • Hábitos tóxicos. • Accidentes. •

− Recoger en los modelos establecidos las activida-

des realizadas en el consultorio.

•

− Realizar examen médico a todos los niños y trabaja-

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− −

Prevención de enfermedades y otros daños a la salud − Dispensarizar el 100 % de los niños y trabajadores,

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− − −

así como llenar y actualizar la historia de salud del colectivo. Confeccionar la historia clínica individual de cada niño y trabajador, donde se incluirá: · Exámenes médicos preventivos. · Inmunizaciones. · Pruebas citológicas −trabajadoras. Orientar actividades que estimulen tempranamente el desarrollo psicomotor del niño. Planificar visitas de terreno a las diferentes áreas para identificar los peligros potenciales de accidente y orientar alternativas para evitarlos. Realizar visitas de inspección a la cocina-comedor para controlar el estado higienicosanitario de los locales y los manipuladores. Además, chequear la toma de la muestra testigo de alimentos elaborados. Conocer sobre el abastecimiento de agua, el estado de la fuente y las instalaciones, así como los controles sobre su cloración. Analizar sistemáticamente la morbilidad de su círculo infantil, para tomar acciones al respecto. Revisar la higiene personal de niños y trabajadores, y exigir su cumplimiento. Realizar el análisis de la situación de salud, con participación comunitaria, para tomar acciones al respecto.

Asistencia médica − Prestar atención médica a los niños y trabajadores

en caso de enfermedad eventual o accidente.

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−

− −

dores de nuevo ingreso, y seguimiento sistemático según lo establecido. Vigilar el crecimiento y desarrollo de cada niño. Realizar toma de peso, talla, circunferencia cefálica, torácica y valoración nutricional; para ello se aplicarán las normas cubanas vigentes. Controlar el cumplimiento de las indicaciones para aquellos niños que presentan intolerancia alimentaria. Acreditar la invalidez temporal de los niños y trabajadores, al expedir el certificado médico, según lo establecido en la resolución vigente. Efectuar el control de estos, a través del Registro de Certificados Médicos: nombre y apellidos, edad, sexo, diagnóstico, año de vida y grupo −en caso de los niños− área y puesto de trabajo −en caso de los trabajadores−, fecha, días de reposos y certificados médicos emitido por otros especialistas. Facilitar la interconsulta con otras especialidades médicas y participar con ellos siempre que sea posible. Asistir con sus trabajadores a la consulta de enfermedades profesionales, para colaborar con su experiencia y criterios en el diagnóstico. Acompañar al trabajador a la Comisión de Peritaje Médico Laboral y participar en la reunión de análisis de sus capacidades para la actividad que realiza. Realizar visitas a hospitales y hogares, si el proceso de la enfermedad o condición del paciente lo requiere; así como mantener retroalimentación con el médico de la comunidad. Cumplir con los programas priorizados en la atención primaria de salud. Realizar la guardia médica, según lo planificado por su área de salud.

Rehabilitación − Coordinar la rehabilitación de trabajadores y niños

con la unidad asistencial correspondiente. − Participar en el aseguramiento y control de los niños que reciben tratamiento y rehabilitación. − Asesorar a la administración, previo análisis con la Comisión de Peritaje Médico Laboral, sobre posibilidades de ubicación del trabajador, en dependencia de sus capacidades psicofísicas después de accidente, enfermedades profesionales u otras que impidan el ambiente laboral.

Atención en centros educacionales

Capacitación − Participar en las reuniones metodológicas de su área

de salud y grupo básico de trabajo. − Participar en el entrenamiento metodológico conjunto. − Incorporarse a las actividades de superación profesional y formación académicas programadas.

Investigación Realizar investigaciones que den respuesta a las prioridades del sector educacional y a los problemas identificados en el análisis de la situación de salud.

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Bibliografía consultada Ministerio de Salud Pública. Cuba (2001): Metodología para la organización y funcionamiento de los consultorios ubicados en centros educacionales. En Carpeta Metodológica de Atención Primaria de Salud y Medicina Familiar. España: Taller Gráfics Canigó, S.L., pp.40-2. Escalona E., M. ,Yonusg, R.,González, C., Chasting, A., Seifert (2002): Transformar el trabajo. E: La ergonomía como herramienta para trabajadoras y trabajadores. República Bolivariana de Venezuela, Ediciones de la Dirección de Medios y Publicaciones de la Universidad de Carabobo; pp. 37-64. Messing K., A.M, Seifert, y E., Escalona (1999): El minuto de 120 segundos: analizar la actividad de trabajo para prevenir problemas de salud mental en educadores de escuelas primarias. Salud de los trabajadores; 7 (2): 69-88. Puerto, Q.C. (1988): Ambiente escolar y sus efectos sobre la salud. Editorial Pueblo y Educación, La Habana, pp.180-204.

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Medicina General Integral

Enrique Vega García, Jesús E. Menéndez Jiménez, Lilliams Rodríguez Rivera, Magalys Ojeda Hernández, Bárbara Leyva Salermo, Norma Cardoso Lunar Niurka Cascudo Barral, Osvaldo Prieto Ramos

Envejecimiento en el contexto mundial El envejecimiento no es un fenómeno exclusivo de las sociedades modernas: ha estado presente en todas las etapas del desarrollo social, y ha sido siempre de interés para la filosofía, el arte y la medicina. Sin embargo, durante el pasado siglo, asistimos a una situación singular: más y más personas sobrepasaron el inicio de lo que el hombre ha llamado etapa de vejez y se transformó el privilegio de algunos en una oportunidad para muchos; esto convirtió al envejecimiento poblacional en un reto para las sociedades modernas. Bastaría señalar que desde el inicio de la historia de la humanidad hasta principios del siglo XX, los seres humanos lograron un promedio de vida de 47 años, pero de ahí hasta hoy, este promedio aumentó casi 30 años. Esto, considerado como uno de los logros más importantes de la humanidad, se transforma en un problema, si no se es capaz de brindar soluciones adecuadas a las consecuencias que de este se derivan. Se ha definido el envejecimiento poblacional como el aumento progresivo de la proporción de personas de edad avanzada en una población determinada. Aunque las causas del envejecimiento poblacional son las mismas en todos los países, a lo largo del tiempo, estas han tenido un papel diferente en cada etapa. La disminución de la natalidad y la fecundidad parecen ser la

causa más importante, mientras que la disminución de la mortalidad aparece como un determinante del envejecimiento o no, en dependencia de cuál es el grupo de edades donde se produce esta disminución. Las migraciones son el tercer factor que influye: los flujos migratorios, tanto internos como externos, pueden llevar al aumento de las proporciones de ancianos en una población determinada. Según cálculos de las Naciones Unidas, en 1950 habían alrededor de 200 000 000 de personas de 60 años o más El siglo XXI comenzó con 600 000 000 en la población mundial; 50 años después la cantidad de ellas se triplicará de nuevo y estará casi en los 200 000 000 de personas. Este fenómeno no es un problema exclusivo del mundo desarrollado, hace ya más de un decenio se reconoce que es también una realidad para el Tercer Mundo. En 1950, existía igual proporción de personas de edad avanzada viviendo en países desarrollados que en países en desarrollo y desde el año 2000, 2 de cada 3 ancianos viven en las zonas menos favorecidas económicamente. En los próximos 30 años, 8 de los 11 países con mayor número de ancianos en el mundo, pertenecerán al grupo de países en vías de desarrollo. El envejecimiento latinoamericano y caribeño ha sido muy rápido y lo será más. En el año 2000, según datos de CEPAL, había en la región un poco más de 41 000 000 de personas de este grupo etáreo, que se incrementará en menos de 25 años a más del doble, o sea unos 98 000 000.

Atención al adulto mayor

Dentro de este grupo aumentarán con mucha más velocidad los mayores de 80, a un ritmo de crecimiento del 4 % anual. Se afirma que la región del Caribe es hoy la región en desarrollo más vieja del mundo. Esto implica que para adaptarse a ese proceso tendrá entonces menos tiempo que lo que tuvo el mundo desarrollado. Pero no solo será un problema de tiempo. También el envejecimiento en nuestros países se producirá sin el respaldo del desarrollo económico que siempre caracterizó al proceso en el mundo desarrollado. Los países subdesarrollados deberán enfrentar, además de los latentes problemas de las crisis económicas, el insostenible orden económico actual y la falta de una integración económica eficaz, el envejecimiento de sus poblaciones. La tercera característica del envejecimiento en nuestra región es su heterogeneidad. Aunque toda el área está envejeciendo, el proceso se desarrolla con características diferentes. Existen países en cada una de las etapas de la transición demográfica, algunos como Bolivia, Guatemala o Haití poseen en un envejecimiento poblacional incipiente, otros como Uruguay, Argentina, Barbados y Cuba presentan un envejecimiento avanzado. La heterogeneidad no es solo demográfica, sino también económica, social y cultural.

Evolución del envejecimiento en la población cubana Cuba ya es un ejemplo de país en desarrollo, con un envejecimiento importante de su población. El 15,3 % de los cubanos tiene 60 años o más, cifra que aumentará, según estimaciones, a casi el 25 % en el 2025 y a más del 30 % en el 2050. Quizás si se utiliza el llamado índice de envejecimiento queda más fácilmente reflejado por qué Cuba exhibe uno de los envejecimientos más importantes del mundo. En el año 2000 en Cuba había unos 64 adultos mayores por cada 100 niños, en 2025, la proporción será de 156 adultos mayores por cada 100 niños y para 2050 esta relación será una de las más altas del mundo con 220 adultos mayores por cada 100 niños. Hay hoy al menos 20 municipios del país que tienen más personas mayores que niños, y antes del 2010, provincias como Ciudad de La Habana y Villa Clara estarán en la misma condición. Se estima que para el 2015 ya habrá en Cuba más personas mayores que niños.

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A la proporción de personas mayores dentro de la población se añade la expectativa de vida de los cubanos, que es una de las más altas del mundo con altas probabilidades de incremento en los próximos años. Con una expectativa de vida al nacer de 77 años, el país se encuentra en el lugar 24 del mundo. El proceso de envejecimiento de la población cubana ocurre en el presente siglo y demográficamente ha tenido varias explicaciones: 1. El factor clave del proceso durante todo este siglo ha sido una acelerada declinación de la fecundidad. La tasa global de fecundidad pasó de 5,76 hijos por mujer en 1919 a 3,61 en 1953; en 1970 fue de 1,88, mientras que en 1982 se registró el valor más bajo alcanzado con 1,67 hijos por mujer y una tasa bruta de reproducción de 0,78 hijas por mujer, la cual se halla por debajo del nivel de reemplazo de la población; que de mantenerse, hará que la población total del país disminuya. 2. La entrada al país de alrededor de 1 000 000 de inmigrantes, en las tres primeras décadas del siglo XX, contribuyó a que se alcanzara una tasa de crecimiento elevada entre 1919 y 1950 (2,31 %); sin embargo, el impacto de este fenómeno disminuyó, en cierta medida, por el descenso posterior de la fecundidad. 3. A pesar de lo anterior, el mejoramiento del nivel de mortalidad puede señalarse como el principal componente del envejecimiento durante el período de 1900 a 1960 y aunque posteriormente la disminución de la fecundidad fue el factor de mayor relevancia, la mortalidad continuó disminuyendo de forma acelerada. La expectativa de vida al nacer se elevó de 55,7 años en la década de los 50 hasta 77 años en el presente, o sea, aumentó en casi 22 años durante este período. Esto ha motivado que Cuba tenga niveles de mortalidad similares a los de las áreas más desarrolladas del mundo y que su expectativa de vida al nacer, sea mayor que la del promedio de estos países. 4. La expectativa de vida geriátrica o expectativa de vida a los 60 años, en Cuba, ha aumentado sensiblemente: en 1950 era de 15,5 años y en menos de 40 años se elevó a casi 21 según datos de 2003. Los actuales niveles de envejecimiento de la población anciana son comparables con los más altos del mundo. Es muy marcada la expectativa de vida geriátrica de los hombres cubanos, la cual excede los 19,5 años, por 21,1 para las mujeres. El crecimiento de la población anciana no ha sido homogéneo, con un crecimiento relativo mayor en las zonas rurales que

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Medicina General Integral

en las urbanas, y con una mayor proporción de ancianos en las provincias occidentales y centrales, que en las orientales. Otro indicador que demuestra la magnitud y la rapidez del crecimiento de la longevidad de los cubanos, es el rango de supervivencia de su población: hoy ya más del 75 % de los cubanos sobreviven a los 60 años y en los próximos 10 años lo hará el 87 %. Esto es más de la media europea y mucho más que la supervivencia en América Latina. Un dato importante que se comienza a manejar es el aumento de la cantidad de los llamados viejos-viejos, con implicaciones socioeconómicas y médicas muy especiales. La expectativa de vida actual de las personas que en Cuba cumplen 80 años es de 7,6 años.

Caracterización epidemiológica En conjunto, los ancianos hacen mayor uso de servicios sociales y de salud, lo cual ocasiona mayores gastos. Esto presupone que se necesitarán mayor número de recursos, y una mejor planificación y utilización de los existentes. Para ello, es indispensable el conocimiento del estado de salud de esta población. En todo el mundo, los esfuerzos por medir salud en la población anciana han estado influidos, en los últimos años, por la tendencia a evaluar esta, en términos de función, y se ha llegado a considerar en algunos estudios la función como medida absoluta de salud; sin embargo, hay evidencias de que los diagnósticos tradicionales y la medición de la función, más que excluirse, cumplen fines complementarios.

Morbilidad En comparación con los jóvenes, las personas mayores sufren proporcionalmente más enfermedades crónicas, y menos de las agudas y breves. Utilizan más los servicios sociales de salud, pero la proporción en que lo hacen resulta afectada, más que para cualquier otro grupo, por su discapacidad, asequibilidad y accesibilidad de esos servicios. Existen dificultades en el conocimiento exacto de la morbilidad de los principales problemas geriátricos; en esto ha influido la necesidad de un incremento en el conocimiento de estos problemas, por parte de los médicos de atención primaria de salud, además de una mejora en los registros y estudios epidemiológicos sobre ellos. En el estudio SABE realizado en Ciudad de La Habana por autorreporte se obtuvieron las cifras de prevalencia de problemas geriátricos que aparecen en la figura 36.1.

Estudio SABE, 2000 Estos datos son válidos para todos los adultos mayores de Ciudad de La Habana. Otra información interesante de este estudio con respecto a la prevalencia de enfermedades crónicas, también por autorreporte, fueron: − El 44 % de las personas mayores del estudio declaran ser hipertensos, con predominio de las mujeres. Esta cifra se basa en el reporte de la enfermedad, no en la medición de la tensión arterial. − Declararon ser diabéticos el 14,8 %, con predominio en el sexo femenino.

Fig. 36.1. Cifras de prevalencia de problemas geriátricos en Ciudad de La Habana, 2000.

Atención al adulto mayor − Las enfermedades del corazón en Ciudad de La

Habana presentan tasas de 24,1 % en adultos mayores. La mayor afectación se encontró en las mujeres ancianas de cualquier edad. − Las enfermedades cerebro vasculares en personas de edad avanzada de Ciudad de La Habana presentan tasas de prevalencia de 9,7 %, y su prevalencia fue mayor en hombres que en mujeres. − En la enfermedad pulmonar crónica en Ciudad de La Habana, se observaron tasas de prevalencia general del 12,9 %, superior en los hombres. − El 55,6 % de los adultos mayores en Ciudad de La Habana refirieron padecer de artritis, cuya prevalencia fue mayor en mujeres. La comorbilidad es común en las personas de edad, en las que coexisten dos enfermedades o más, comúnmente crónicas, sin que ninguna prevalezca sobre la otra.

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El peso específico de las reservas que tiene el país para incrementar la esperanza de vida está en los mayores de 50 años, ahí se encuentra el 80 % de los años de vida por ganar. Las principales causas de muerte en este grupo poblacional se corresponden con las afecciones propias de las edades avanzadas. Las tres primeras causas son: enfermedades del corazón, tumores malignos y enfermedades cerebrovasculares, las cuales en el año 2004 reportaron cifras superiores a las del año precedente (tabla 36.1). La mortalidad general para este grupo de edad en los últimos años se ha mantenido con discreta tendencia al descenso, y ha sido más notable en el grupo de 75 años o más. Se observa sobremortalidad masculina para todas las causas seleccionadas, excepto para las enfermedades cerebrovasculares donde los niveles de mortalidad son ligeramente superiores en las mujeres (Fig. 36.2).

Mortalidad En la década de los 70 en Cuba alrededor del 51 % de las muertes ocurrían antes de los 60 años, hoy más de 8 de cada 10 cubanos que nacen vivirán su tercera edad. El porcentaje de defunciones que ocurren después de los 60 años se mantiene en incremento en los últimos años. En 2003 el 77,7 % de las defunciones se presentaron en personas mayores de 60 años y se incrementó a 78,7 % en 2004, como consecuencia de la dinámica demográfica del país, que unida a la mejora de las condiciones sanitarias, propicia la prolongación de la vida y, por lo tanto, la muerte a edades mas avanzadas.

Discapacidad Resulta muy importante lo concerniente a la posibilidad de prevenir las secuelas funcionales de las enfermedades, ya que en realidad, aunque se acepta que el envejecimiento provoca disminución de las capacidades funcionales, no es la regla que esta disminución produzca discapacidad. Tanto para los propios ancianos como para sus familias y servicios sociales, el diagnóstico tiene un valor limitado si no añade la afectación que el problema causa en la capacidad del anciano para manejarse en la vida diaria.

Tabla 36.1 Enfermedades no transmisibles

Enfermedades del corazón Tumores malignos Enfermedades cerebrovasculares Diabetes mellitus Demencia y Alzheimer ECVRI* Suicidio Accidentes

2003

2004

No.

Tasa

17 531 13 540 7 150 1 270 2 081 2 459 535 2 522

1052,5 812,9 429,3 75,2 123,2 145,6 31,7 149,3

No. 18 040 13 995 7 214 1 489 2 269 2 579 568 2 533

* Enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores. Tasa /100 000 habitantes de 60 años o más. Fuente: Registros de la Dirección Nacional de Estadística, MINSAP, 2004.

Tasa 1081,4 838,9 432,4 89,3 136,0 154,6 34,0 151,9

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Medicina General Integral

Fig. 36.2. Mortalidad general en adultos mayores. Cuba, 1999-2004.

La prevalencia de discapacidad se incrementa progresivamente con la edad, aunque la mayor parte de los ancianos son independientes y activos. La discapacidad afecta más a las mujeres que a los hombres, por que los hombres tienen una esperanza de vida más corta, pero más activa. Esto implica, al aumentar la proporción de mujeres con la edad, que la discapacidad aumentará notablemente. Ninguna de las medidas de morbilidad permite conocer con certeza la capacidad de un individuo para funcionar normalmente en su vida diaria. Cada uno reacciona de manera muy distinta a una misma enfermedad y al mismo grado de esta. Además, las dificultades para moverse, oír, ver y masticar son de vital importancia para los ancianos, pero pueden no percibirse como morbilidad. Las actividades de la vida diaria se utilizan para evaluar el grado de discapacidad de los individuos (tabla 36.2). Las definiciones de estas varían poco de un autor a otro, pero en general coiciden en que es la capacidad de valerse por sí mismo y desarrollar las actividades propias de la vida cotidiana. Tabla 36. 2 Actividades Básicas Comer Uso del servicio sanitario Caminar hasta el cuarto Bañarse Vestirse Acostarse Instrumentadas Manejar dinero Tomar medicinas Quehaceres ligeros Usar teléfono Preparar comida Ir a lugares Comprar alimentos Quehaceres pesados Fuente: Estudio SABE, 2000

% 95,7 94,9 93,2 91,6 89,9 88,6 92,0 88,3 80,8 80,7 80,3 80,0 76,0 62,9

Según el estudio SABE, el 19 % de los ancianos de Ciudad de La Habana tiene limitaciones en las actividades básicas de la vida diaria. Con respecto a las actividades instrumentadas de la vida diaria, el 25,7 % tiene limitaciones para realizarlas. En las tareas en las cuales interviene la movilidad, el 23 % presenta dificultades para caminar una cuadra, el 20 % no puede halar o empujar un objeto grande sin dificultades, y el 28 % no puede subir un piso sin descansar, entre otros indicadores. El buen desempeño en la realización de las actividades básicas siempre es mayor que para las instrumentadas, debido a que estas últimas son más complejas en su realización, por lo que se afectan ante «agresiones» más leves. En general, tanto para las básicas como para las instrumentadas, los hombres presentan mejor desempeño a cualquier edad que las mujeres, y las personas de menos edad de uno y otro sexos tienen mejor desempeño que las personas de mayor edad. Tanto uno como otro tipo de evaluación de la actividad han sido criticadas. La subjetividad es uno de los problemas: el reporte de discapacidad de los cuidadores puede ser mayor que el de las propias personas de edad. Además, la descripción de la actividad medida no explica la causa de la discapacidad. Pero a pesar de los puntos de vista adversos, las actividades de la vida diaria, tanto básicas como instrumentadas siguen siendo muy utilizadas para medir la discapacidad en personas de edad avanzada.

Envejecimiento Características fisiológicas del envejecimiento El envejecimiento se define como la serie de modificaciones morfológicas, psicológicas, funcionales y bioquímicas que origina el paso del tiempo sobre los seres vivos. Se caracteriza por la pérdida progresiva de la capacidad de adaptación y de reserva del organismo ante los cambios. Es un proceso dinámico que se inicia en el momento del nacimiento y se desarrolla a lo largo de nuestra vida. La función fisiológica de muchos órganos y sistemas tiende a declinar con la edad y con una amplia variabilidad individual. Los cambios fisiológicos asociados con la edad no suelen tener significado clínico cuando el organismo está en reposo, pero pueden

Atención al adulto mayor

tener una repercusión importante ante situaciones de estrés, como ejercicio, enfermedad o administración de fármacos.

− Cambios funcionales: • •

•

Repercusión del envejecimiento en algunos órganos y sistemas

• •

Sistema cardiovascular •

− Cambios morfológicos:

Incremento del contenido de colágeno en las capas sudendocárdica y subepicárdica. • Aumento moderado del grosor de la pared cardíaca. • Calcificación de las válvulas y anillos, así como degeneración mucosa de las valvas de la mitral. • Aumento de los depósitos de lipofuscina y amiloide. • En el sistema de conducción se producen acumulaciones grasas alrededor del nodo sinoauricular, junto con una disminución en el número de células marcapasos de dicho nódulo. − Cambios funcionales: • Enlentecimiento del llenado diastólico precoz, aumento del llenado diastólico tardío, se mantiene el volumen diastólico final. • Incremento de las resistencias periféricas. • No se modifican en reposo el volumen telesistólico y la fracción de eyección. • Disminución de la capacidad de respuesta a la modulación betaadrenérgica. • Ante el esfuerzo, el aumento de la frecuencia cardíaca es menor que en el joven. •

Aparato respiratorio − Cambios morfológicos: • • • •

•

•

Disminución en la cuantía y actividad de los cilios. Deterioro del reflejo tusígeno. Cambios en la composición del colágeno pulmonar. Disminución en el diámetro de bronquios distales, bronquiolos, conductos alveolares y superficie alveolar, lo que determina una reducción de la su perficie de intercambio gaseoso. Pérdida de elasticidad pulmonar, cambios en la orientación y localización de las fibras elásticas, lo que origina reorganización de la arquitectura alveolar. Aumento de la rigidez de la caja torácica.

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Aumento del volumen residual. Disminución en la capacidad vital en 20 a 25 mL/ /año a partir de los 25 a 30 años. Disminución del flujo respiratorio máximo en el primer segundo a razón de 25 a 30 mL/año. No se modifica el volumen pulmonar total. Los niveles de PCO2 arteriales y el pH no experimentan cambios con la edad. Disminución de la respuesta a la hipoxia e hipercapnia, probablemente a causa de una disminución en la respuesta de los barorreceptores centrales y periféricos.

Aparato digestivo − Disminución de la secreción salival. − Disminución de la respuesta peristáltica y aumento − − − −

de la no peristáltica. Mayor incompetencia del esfínter esofágico inferior. Descenso de la secreción ácida y de pepsina. Enlentecimiento del tránsito intestinal. Disminución en el hígado de la síntesis de proteínas.

Sistema endocrino − Cambios morfológicos:

Fibrosis de la glándula tiroidea con infiltración linfocitaria y disminución en su tamaño. • Presencia de microadenomas hipofisiarios que suelen producir prolactina. • Elevada prevalencia de anticuerpos antitiroglobulina y antimicrosomales. − Cambios funcionales: • Descenso en la conversión de T4 en T3. • Existe una alteración de la tolerancia a la glucosa. • Aumentan los valores séricos de las hormonas si guientes: noradrenalina, vasopresina e insulina. • Disminuyen los valores séricos de T3, renina, aldosterona, estrógenos y andrógenos. • Se mantienen sin variación los valores de drenalina, cortisol, T4, TSH y angiotensina. •

Sistema nervioso y órganos de los sentidos − Cambios morfológicos: • •

Disminución del peso y volumen cerebral. Agrandamiento de los ventrículos, surcos, circunvoluciones cerebrales y cisuras cerebelosas.

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Medicina General Integral

Depósito del pigmento del envejecimiento −lipofuscina− en las células nerviosas. • Aparición de placas seniles y ovillos neurofibrilares. • Pérdida progresiva del número de unidades motoras a partir de los 60 años. − Cambios funcionales: • Se modifica la inteligencia fluida −refleja la habilidad para procesar y manipular nueva información. • Se produce una disminución de la memoria sensorial y de fijación, no se altera la inmediata y de evocación. • Reducción de la capacidad de integración visuoespacial y aumento en el tiempo de reacción. •

Órganos de los sentidos Visión − Tendencia a la miosis y disminución de la reacción

pupilar a la luz. − Engrosamiento del cristalino. − En la córnea puede aparecer un anillo periférico de

depósitos de lípidos. − Disminución de la acomodación y aparición de pres-

Atrofia generalizada en ovarios, útero y vagina. En la mucosa vaginal se produce un incremento de pH y una disminución de las secreciones y del flujo sanguíneo. • Reducción en el tamaño de los testículos. − Cambios funcionales: • Reducción del flujo sanguíneo renal en el 10 % cada 10 años. • Disminución de la capacidad de concentración de la orina. • Descenso en la capacidad de excreción y conservación del sodio. • La contractilidad vesical y la capacidad para postponer la micción disminuyen con la edad. • Mayor prevalencia de contracciones involuntarias no inhibidas del detrusor. • El agua corporal total disminuye con la edad, del 55 al 60 % a los 30 a 40 años y del 50 % a los 75 a 80, lo que es más importante en mujeres. • •

Sistema osteomioarticular − Pérdida de masa ósea, con aumento de la actividad

osteoclástica y disminución de la osteoblástica.

bicia. − Disminución de la sensibilidad a los colores y la ca-

pacidad de adaptación a la oscuridad y a la luz. Audición − Pérdida de elasticidad de la membrana timpánica. − Cambios degenerativos en las superficies articula-

res de los huesecillos del oído medio. − Atrofia de células cocleares y descenso de neuronas auditivas. − Mayor incidencia de presbiacusia. − Disminución de sensibilidad ante frecuencias altas.

Sistema nefrourológico − Cambios morfológicos: •

• •

Reducción de la masa renal en un 20 a 25 % a expensas de la corteza. Disminución del número y tamaño de las nefronas. En el túbulo contorneado distal se produce una dilatación de la luz con formación de divertículos, origen de los quistes renales simples frecuentes en los adultos mayores.

− Disminución de la elasticidad del cartílago articular. − Reducción de la masa corporal magra, sobre todo a

expensas del musculoesquelético. − El efecto del envejecimiento sobre el músculo se denomina sarcopenia −disminución gradual de la masa muscular y la fuerza. − Mayor rigidez de los tendones con pérdida de su contenido hídrico. − Degeneración y disminución del espacio intervertebral.

Piel y tejido conjuntivo − Disminución de la densidad e irrigación sanguínea − − − −

dérmica y del recambio epidérmico. Pérdida de colágeno y adelgazamiento de la unión dermoepidérmica. Atrofia de las glándulas sudoríparas. Aparición de arrugas, alopecia y encanamiento del pelo. Piel seca, prurito, retraso en la cicatrización y disminución de la sudación.

Atención al adulto mayor

Sistema hematopoyético − Aumento de la grasa y disminución del tejido

hematopoyético. − Descenso en la actividad de la médula ósea. − Los parámetros hematológicos no cambian con el

envejecimiento, solo se ha observado un aumento del volumen corpuscular medio y de la fragilidad osmótica de los hematíes.

Prevención de problemas en el adulto mayor

Hay medidas preventivas que pueden ser aplicables a todos los adultos mayores, por ejemplo, la actividad física, fundamentalmente el ejercicio, ayudan a mantener la capacidad funcional, reducir la discapacidad y evitar la fragilidad. También la vacunación anual para la gripe y la antineumocócica es otra medida preventiva eficaz, económica y asociada con una morbilidad escasa.

Bases para la actividad preventiva en el adulto mayor − Postergar la enfermedad y la discapacidad en los

Principios generales − La prevención debe ser individualizada. − Debe estas centrada en la enfermedad, la fragili-

dad, los accidentes y los problemas psicosociales. − La prevención en esta edad es necesaria a todos los niveles: primaria, secundaria y terciaria. − Las medidas de carácter sanitario solas no son eficientes para la consecución de una medicina preventiva eficaz. − Las acciones preventivas de salud pública deben de estar dirigidas a fortalecer la capacidad funcional del adulto mayor y contribuir a un envejecimiento con éxito.

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mayores en 1 año, representa ahorros significativos para la salud pública. Existen estrategias preventivas para postergar la enfermedad y discapacidad en las personas mayores. Existe un modelo que ha demostrado el uso y la eficacia de la prevención en las diferentes etapas del desarrollo de la enfermedad. Para que el envejecimiento resulte una experiencia positiva, la prolongación de la vida debe ir acompañada de la mejora de la calidad de vida. En el adulto mayor se aplican los tres tipos clásicos de prevención, solo con algunas variantes en su expresión.

Prevención primaria La elección de las medidas preventivas depende del estado general en que se encuentra el adulto mayor: sano, con enfermedad crónica y frágil. Los adultos mayores sanos no tienen enfermedades crónicas o tienen solo alteraciones mínimas y funcionan de manera independiente; para ellos, las medidas preventivas más beneficiosas son la prevención primaria y secundaria de la enfermedad. Los ancianos con enfermedades crónicas presentan varios problemas incurables, son funcionalmente independientes o tienen una dependencia mínima, toman varios medicamentos y, en ocasiones, pueden ser hospitalizados por descompensación de sus enfermedades de base. En estos casos lo importante es la prevención terciaria de la enfermedad y la fragilidad, seguida de la primaria y la secundaria. Por su parte, los adultos mayores frágiles presentan muchas enfermedades crónicas graves, son funcionalmente dependientes y han perdido su reserva fisiológica, lo elemental para este grupo son las acciones de la prevención terciaria y de las iatrogénicas.

Consiste en abordar la enfermedad antes de que aparezca, así como reducir o eliminar los factores de riesgo. Es viable cuando se conocen las causas, las determinantes, los factores e indicadores de riesgo y los cambios fisiológicos del propio proceso de envejecimiento, y de ciertas formas de morbilidad y mortalidad prematuras. Los métodos más conocidos son: 1. Educación para la salud: a) Asesoramiento: − Nutrición. − Programa de actividad física. − Tabaquismo. − Entrenamiento de funciones intelectuales y de prácticas de integración social. − Preparación y adaptación al envejecimiento. − Salud dental. − Salud sexual. 2. Inmunización. 3. Quimioprofilaxis.

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Medicina General Integral

Ejemplos de prevención primaria Educación para la salud − − − − −

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Entre las acciones principales están las siguientes: Constituir agrupaciones del adulto mayor en el ámbito comunitario. Ofrecer por parte del equipo de salud asesoramiento personal. Fomentar la responsabilidad individual en el cuidado de su propia salud. Educar y capacitar a la población con respecto al proceso de envejecimiento. Realizar clases grupales, charlas educativas, medios audiovisuales, sobre temas de envejecimiento saludable. Organizar actividades culturales y recreativas en la comunidad para rescatar sus tradiciones, juegos y bailes acorde con las necesidades de los adultos mayores. Incluir conocimientos relacionados con el tema de envejecimiento en todos los niveles de enseñanza del nivel educativo. Acciones de educación y difusión con preparación a la vejez que incluyan autocuidado, autoestima y respeto a la dignidad humana. Utilizar la experiencia de los adultos mayores en actividades educativas en escuelas primarias, secundarias, así como en grupos y casas de cultura.

Nutrición − −

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Entre sus acciones están: Mejor accesibilidad de los adultos mayores a los alimentos saludables. Realizar en cada encuentro, cita o visita domiciliaria, asesoramiento nutricional y brindar conocimientos para establer una buena conducta nutriciona. Trabajar con el adulto mayore para identificar los obstáculos que le impiden cambiar patrones dietéticos inadecuados. Instaurar programas de intervención familiar e involucrar a toda la familia en el cambio. Establecer servicios comunitarios de consejería nutricional. Utilizar en provecho de la familia y la comunidad la cultura alimentaria de los adultos mayores.

Programación de actividad física Las acciones principales son: − Recomendar ejercicios de equilibrio −baile, Tai-Chi, fisioterapia− al menos 3 veces/semana. − Sugerir ejercicios de flexibilidad al menos 15 min de

estiramiento estático con cada grupo muscular. − Levantamiento de pesas −contra-resistencia− tres

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grupos de 8 a 15 repeticiones al menos 2 veces/ /semana con cada grupo muscular. Caminar al menos 30 min al día todos los días. Instaurar programas comunitarios para la práctica de actividad física. Facilitar ambientes seguros. Garantizar el entrenamiento apropiado en los adultos mayores entrenadores y planificadores de programa.

Salud bucal Sus acciones son: − Asesorar sobre una higiene dental correcta: cepilla− − − −

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do diario de los dientes. La pasta dental fluorada es un medio más práctico y aceptable de la fluoración de la boca. Incentivar políticas de fluoración del agua y uso de pastas dentales con fluor. Instar a que los adultos mayores visiten regularmente a un odontólogo u odontogeriatra. Aconsejar a los adultos mayores que limiten la ingesta de alimentos que contengan azúcares refinados entre las comidas. Recomendar que la ingesta media de azúcares extrínsecos no lácteos por parte de la población no supere los 60 g/día o el 10 % de la energía dietética total. Estimular a que el adulto mayor reduzca el riesgo de cáncer bucal al eliminar el uso del tabaco y la disminución del consumo de bebidas alcohólicas.

Entrenamiento de funciones intelectuales y la práctica de integración social Entre las acciones se hallan: − Realizar charlas, debates, situaciones figuradas, que

además de ocupar el ocio busquen el mantenimiento de las funciones psíquicas. − Animar a que los adultos mayores sigan cultivando la cultura, fomentando la lectura de libros y periódicos y el seguimiento de programas de radio y TV.

Atención al adulto mayor − Estimular la participación de juegos de grupo −cartas, ajedrez, parchis, dominó− y pasatiempos como

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rompecabezas o crucigrama, ya que proporcionan un contacto con los demás, estimulan la memoria, la deducción y la perspectiva. Desarrollo de asociaciones de adultos mayores − clubes, liceos y círculos. Fomentar la creación de aulas o universidades de la tercera edad donde se imparten desde cursos de historia hasta de informática, cocina, artesanía y pintura. Incentivar la práctica regular de actividad física en los adultos mayores. Estimular a que los adultos mayores participen en actividades voluntariados en el ámbito de su comunidad.

Preparación y adaptación al envejecimiento − Crear y definir espacios de participación social y de

desarrollo personal de las personas mayores, por ejemplo, aulas o universidades de la tercera edad y clubes. − Educar a las mujeres y sus familias para la etapa de climaterio. − Preparar a la familia y la comunidad para esta etapa de la vida. − Ofrecer cursos de preparación a la jubilación. Inmunización Su principio general es mantener actualizado el carné de vacunación, y la prevención consiste en lo siguiente: 1. Vacuna antigripe: debe administrarse (0,5 mL por vía i.m.) cada año a todos los adultos mayores. Se aplicará en invierno cuando se prepara para incluir los antígenos de virus que se espera estén circulando durante la próxima estación. 2. Vacuna antineumocócica: a) Debe administrarse (0,5 mL por vía s.c. o i.m.) a todos los adultos mayores al menos una vez en la vida. b) Se recomienda la revacunación en los adultos mayores de alto riesgo con trastornos cardiopulmonares crónicos, diabetes mellitus, nefropatía, mieloma múltiple, cirrosis hepática, enfermedad de Hodgkin, alcoholismo, trastornos asociados con inmunosupresión, etc.

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3. Vacuna antitetánica: a) Si no ha existido inmunización, esta es dudosa o imprecisa, o han pasado más de 10 años des pués de la última dosis, se recomienda un programa completo de inmunización con tres dosis de toxoide tetánico y diftérico combinados, las dos primeras con separación de 1 mes y la siguiente entre 6 y 12 meses de la primera dosis. b) Los adultos mayores deben recibir una dosis de 0,5 mL por vía i.m., como mínimo una vez cada 10 años.

Prevención secundaria Es aquella que permite identificar una enfermedad establecida en un período presintomático, para curarla en la forma temprana o prevenir su progresión. En este nivel las acciones de prevención se centran en los componentes siguientes: detección precoz de los problemas de salud, utilización del examen periódico de salud, dispensarización del adulto mayor y valoración geriátrica integral.

Ejemplos de prevención secundaria Detección precoz de los problemas de salud − − − − − − − − − − − − −

Toma de la presión arterial. Examen clínico de las mamas. Mamografía. Examen de la cavidad bucal. Examen de la agudeza visual. Examen de la agudeza auditiva. Examen rectal. Colesterol sérico. Glicemia. Pruebas funcionales tiroideas. Sangre oculta en heces fecales. Electrocardiograma. Densitometría ósea.

Examen periódico de salud − Debe realizarse a todos los adultos mayores con una

periodicidad anual. − Comprende historia clínica y examen físico. − Valora los factores biomédicos, psicológicos, sociales y funcionales de las personas adultas mayores.

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Medicina General Integral

Prevención terciaria Trata y minimiza las complicaciones de una enfermedad, una vez que se presenta. Está dirigida a reducir o eliminar las deficiencias, discapacidades y minusvalía que se pueden presentar después de una enfermedad, es decir, es el nivel de la medicina preventiva que se ocupa de la rehabilitación de un paciente al estado de mayor funcionalidad. Los esfuerzos en la prevención terciaria en el adulto mayor están dirigidos al mantenimiento de la autonomía y de la calidad de vida; su acción consiste en la evaluación de los fallos físicos y cognoscitivos, el impacto del medio ambiente y las capacidades de las familias, así como de los servicios sociales de la comunidad, para compensar las carencias.

Premisas de la rehabilitación − Recuperar discapacidades secundarias a determi-

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− −

nadas enfermedades crónicas -Enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular, diabetes mellitus, hipertensión arterial, enfermedad de Parkinson, osteoporosis, artritis, fracturas y EPOC− de gran prevalencia en la población adulta mayor. Los servicios médicos y sociales de la comunidad han de colaborar con la sección de rehabilitación y terapia ocupacional, con el fin de conseguir una acción terapéutica integral. Rehabilitación en adultos mayores con caídas: es un programa de educación física que comprenda: aprender a levantarse, reeducación progresiva de la marcha −paralelas-andador-bastón-autónomo−, ejercicios para el equilibrio −Tai-Chi− y ejercicios para incrementar la rapidez de la reacción. Rehabilitación cognoscitiva: aplicación de terapia ambiental mediante programas específicos, actividades de orientación a la realidad, mantenimiento de praxis generales. Rehabilitación en pacientes con incontinencia urinaria: rehabilitación del suelo pélvico −entrenamiento vesical, ejercicios de Kegel y electroestimulación. Utilización de órtesis y prótesis −lentes, audífonos, sillas de ruedas y bastones. Rehabilitación de enfermedades crónicas que pueden traer complicaciones en los ancianos (tabla 36.3).

Evaluación de la salud en el adulto mayor Evaluar el estado de salud en el adulto mayor resulta complejo, ya que implica medir la resultante de diversas variables de carácter biológico, psicológico y social, establecidas en edades más tempranas y en las que han interactuado la información genética adquirida de sus progenitores, las enfermedades y el estilo de vida desarrollado a lo largo de su ciclo vital. Por tanto, en una gran proporción, la salud de las personas mayores queda establecida en edades anteriores a los 60 años. Al arribar a la tercera edad, los individuos, en correspondencia con su pasado, pueden «exhibir» una serie de deficiencias e incapacidades que pueden limitar su desempeño. Los adultos mayores que sufren tres enfermedades crónicas o más, observan que su bienestar depende menos de los tratamientos que de las condiciones de vida. Tanto para los propios mayores como para su familia, el diagnóstico clínico tradicional no es suficiente, si no se complementa con la inclusión de parámetros que evalúen el nivel de impacto en la capacidad, o sea para desempeñarse por sí mismos ante los problemas de salud que los afectan. Por eso, la salud en las personas mayores debe medirse en correspondencia con su funcionabilidad. Evaluar clínicamente a un paciente mayor difiere, en su esencia, de los procederes aplicados clásicamente a sujetos más jóvenes y exige mayor concentración, tolerancia y calma. El consultorio del médico y enfermera de familia son los primeros niveles de atención geriátrica en la comunidad, ya que, por su permanencia en la comunidad, este equipo es capaz de abordar los aspectos de salud de las personas de la tercera edad, lograr su vigilancia continua ambulatoria e incluso el ingreso domiciliario. Además, permite mantenerlo, el mayor tiempo posible en su comunidad, lo que garantiza su bienestar y autonomía.

Examen periódico de salud. ¿Qué, por qué y para qué? La herramienta que tiene el médico de familia para iniciar el proceso de evaluación de las personas mayores es el examen periódico de salud (EPS). En ningún grupo de edades, tal vez con excepción de los lactantes, es tan importante este proceder. Los resultados que en

Atención al adulto mayor

285

Tabla 36.3 Condición

Prevención primaria

Prevención secundaria

Prevención terciaria

Medidas preventivas

Artritis

Efectiva

Ambigua

Efectiva

Abolir el peso de las articulaciones, actividad física moderada, tratamiento temprano de la artritis reumatoidea y rehabilitación de las discapacidades

Problemas dentales

Efectiva

Efectiva

Efectiva

Higiene bucal, profilaxis dental, examen periódico de la cavidad bucal y prótesis dental

Hipertensión

Muy efectiva

Ambigua

Efectiva

Actividad física moderada, disminuir la ingestión de sal, dieta rica en potasio, calcio y magnesio

Enfermedades cardiovasculares

Efectiva

Efectiva

Efectiva

Control de los factores de riesgo, abandono de los hábitos de fumar, control de la hipertensión, control de la hipercolesterolemia, administrar baja dosis de ácido acetilsalicílico y rehabilitación

Problemas visuales

Ambigua

Efectiva

Efectiva

Abolir exceso de luz ultravioleta, realizar refracción, practicar cirugía de cataratas

Osteoporosis

Muy efectiva

Ambigua

Efectiva

Consumo de calcio y vitamina D, ejercicios físicos moderados, evitar la ooforectomía temprana y terapia de reemplazo de estrógenos

Problemas auditivos

Efectiva

Efectiva

Efectiva

Abolir el exceso de ruido, audiometría y prótesis auditivas

Depresión

Ambigua

Efectiva

Efectiva

Evaluación y tratamiento

Enfermedad cerebrovascular

Efectiva

Ambigua

Efectiva

Control de los factores de riesgo como fumar, hipertensión e hipercolesterolemia, administrar bajas dosis de ácido acetilsalicílico, ejercicios físicos moderados y rehabilitación

Dependencia funcional

Efectiva

Ambigua

Muy efectiva

Ejercicios de otras actividades, evaluación y tratamiento específico, y rehabilitación

términos de salud se pueden derivar de este, no solo benefician a los adultos mayores, sino también a los que de una manera u otra les brindan atención y, en general, a toda la sociedad. El Programa de Atención Integral a la Familia recomienda que estas personas deben ser dispensarizadas y evaluadas. El equipo del médico y la enfermera de familia debe evaluar, como mínimo, anualmente a sus adultos mayores, y tendrá en cuenta sus aspectos sociales, psicológicos, biomédicos y funcionales. Esta

evaluación multidimensional de la salud permite no solo conocer el estado base de esta, sino valorar precozmente cualquier cambio que en ella se produzca. El médico de familia realiza el EPS para buscar de forma activa y temprana los problemas que aquejan a las personas de edad avanzada; en correspondencia con el establecimiento de un plan de acción que modifique estos, con medidas de promoción y prevención primaria, secundaria o terciaria. Esta evaluación posibilita obtener todos los elementos biológicos, psicológi-

286

Medicina General Integral

cos y socioeconómicos, y, sobre todo, funcionales que conforman el cuadro integral de salud del adulto mayor como individuo y grupo poblacional. Muchos de los problemas de salud en los adultos mayores se expresan muy temprano como pérdida de las funciones, expresadas en limitaciones para

realizar sus actividades cotidianas. Los factores funcionales que deben ser evaluados en estas personas han sido recogidos en un instrumento que debe ser aplicado por el médico de familia: la escala geriátrica de evaluación funcional (EGEF), la cual forma parte del EPS (tabla 36.4).

Tabla 36.4 Instruciones para la EGEF: defina el item por la respuesta del paciente; si este no cooperara, utilice la opinión del cuidador responsable. Ante la duda entre item, marque el inferior. I. Continencia

5. Perfectamente continente 4. Ha perdido ocasionalmente el control de la micción 3. Incontinencia urinaria, con limitaciones en su vida cotidiana 2. Incontinencia urinaria que le impide realizar su vida cotidiana 1. Doble incontinencia (urinaria y fecal) con pérdida de autonomía

II. Movilidad

5. Se moviliza sin limitaciones tanto fuera como dentro del hogar 4. Alguna limitación en la movilidad, en particular con transporte público 3. Dificultades de movilidad que limitan satisfacer su vida cotidiana 2. Depende para movilizarse de la ayuda de otra persona 1. Se encuentra totalmente confinado a la cama o el sillón

III. Equilibrio

5. No refiere trastorno del equilibrio 4. Refiere trastornos del equilibrio, pero no afectan su vida cotidiana 3. Trastornos del equilibrio, con caídas y limitación de la autonomía 2. Trastornos del equilibrio lo hacen dependiente de su vida cotidiana 1. La falta de equilibrio lo mantiene totalmente incapacitado

IV. Visión

5. Tiene visión normal, aunque para ello use lentes 4. Refiere dificultad para ver, pero esto no lo limita en su vida cotidiana 3. Dificultad para ver que limita sus actividades cotidianas 2. Problemas de la visión, que lo obligan a depender de otra persona 1. Ciego o totalmente incapacitado por la falta de visión

V. Audición

5. Tiene audición normal, aunque para ello use prótesis auditiva 4. Refiere dificultad para oir, pero esto no limita su vida cotidiana 3. Dificultad para oír, con algunas limitaciones en la comunicación 2. Severos problemas de audición, que limitan su comunicación 1. Sordo o aislado por la falta de audición

VI. Uso de medicamentos

5. 4. 3. 2. 1.

No toma medicamentos, no contar suplementos vitamínicos Usa menos de 3 de forma habitual Usa de 3 a 5 por más de un mes o indicados por varios médicos Usa más de 6 medicamentos Se automedica o no lleva control de los medicamentos que toma

VII. Sueño

5. 4. 3. 2. 1.

No refiere trastornos del sueño Trastornos ocasionales del sueño, pero no tiene necesidad de somníferos Debe usar somníferos para lograr el sueño que lo satisfaga Pese al uso de psicofármacos, mantiene trastornos del sueño Trastornos severos del sueño que le impiden realizar su vida diaria

VIII. Estado emocional

5. 4. 3. 2. 1.

Se mantiene usualmente con buen estado de ánimo Trastornos emocionales ocasionales que supera sin ayuda Trastornos emocionales lo obligan al uso de psicofármacos Mantiene limitación por trastornos emocionales, aun con tratamiento Los trastornos emocionales lo incapacitan. Intento o idea suicida

IX. Memoria

5. 4. 3. 2. 1.

Buena memoria. Niega trastornos de la misma Refiere problemas de memoria, pero no limitan sus actividades diarias Trastornos evidentes de memoria, que limitan actividades de su vida Trastornos de memoria lo hace dependiente parte del tiempo La pérdida de memoria lo mantiene totalmente incapaz y dependiente

Atención al adulto mayor X. Situación familiar

5. 4. 3. 2. 1.

Cuenta con el apoyo familiar que demandan sus necesidades Existe apoyo familiar, pero tiene limitaciones en alguna ocasión El apoyo familiar está restringido a situaciones de crisis El apoyo familiar es escaso e inseguro, incluso en crisis Ausencia o abandono familiar total

XI. Situación social

5. 4. 3. 2. 1.

Buena relación social. Apoyo total por vecinos y/o amigos Buena relación social. Tiene apoyo limitado de vecinos o amigos Relación social limitada. Apoyo se limita a crisis Relación social limitada. Ausencia de apoyo de vecinos y/o amigos Ausencia de relaciones sociales y de apoyo por vecinos o amigos

XII. Situación económica

5. 4. 3. 2. 1.

Niega problemas económicos Sus ingresos cubren sus necesidades básicas, pero no otras Tiene ocasionalmente dificultad para cubrir necesidades básicas Tiene habitualmente dificultad para cubrir necesidades básicas Depende económicamente de la asistencia social

Estado funcional global

5. Es independiente, activo y está satisfecho con la vida que lleva 4. Independiente, alguna limitación funcional para sentirse satisfecho 3. Tiene limitaciones en su vida diaria, lo que exige la ayuda de otros 2. Depende en su vida diaria de los cuidados de otra persona 1. Está totalmente incapacitado, exige cuidados constantes

Los pacientes que encuentran mayor beneficio en los cuidados geriátricos son aquellos que resultan frágiles. La fragilidad constituye un concepto emergente, controversial y enigmático, sin embargo, no existen dudas en relación al impacto que ejerce en las personas mayores, sus familias, los servicios de salud y la sociedad. El problema de la fragilidad en el adulto mayor atrae desde el punto de vista académico, pero de inmediato surge el problema de su definición y medición. En todo caso no se trata de un fenómeno de «todo o nada»; existe un continuum desde la no−fragilidad hasta la fragilidad. El término adulto mayor frágil ha variado mucho su significado según los diferentes autores: para algunos es la existencia de determinados procesos clínicos; para otros, la dependencia en actividades de la vida diaria o la necesidad de institucionalización. A partir de la década de los 90, se dejan de lado las variables estrictamente sociodemográficas −pobreza, soledad, viudez, nivel socioeconómico bajo, edad de 80 años o más, entre otras− y se comienza a dar mayor importancia a los factores biológicos y médicos. En la actualidad, el adulto mayor frágil tiene un estado con reservas fisiológicas disminuidas, lo que conlleva asociado un aumento del riesgo de incapacidad, una pérdida de la resistencia y un aumento de la vulnerabilidad manifestada por mayor riesgo de caídas, discapacidad, hospitalización, morbilidad y mortalidad.

287

La definición tiene dos elementos fundamentales: − Existe una disminución de las reservas fisiológicas

en múltiples áreas como la fuerza muscular, flexibilidad, velocidad, equilibrio, tiempo de reacción, funcionamiento cardiorrespiratorio, audición, visión, nutrición y funcionamiento cognitivo. − Existe una predisposición a experimentar efectos adversos para la salud ante situaciones estresantes de la vida cotidiana, y la magnitud de la situación no siempre está en correspondencia con el menoscabo que origina en la salud, por lo que ocurre un gran deterioro funcional. El síndrome de fragilidad puede ser reconocido a través de la identificación de una gama de marcadores clínicos, bioquímicos, psicosociales y funcionales. Entre ellos se citan: fatiga crónica, debilidad, inactividad, disminución de la velocidad de la marcha y fuerza muscular, pérdida de peso, hipocolesterolemia e hipoalbuminemia. Actualmente la sarcopenia es considerada como sustrato esencial de la fragilidad. La fragilidad presenta una alta prevalencia en los adultos mayores. Las investigaciones reflejan que el 20 % de los mayores de 65 años son frágiles, pero se incrementa casi al doble en los mayores de 80 años. Es importante hacer la diferenciación o la relación entre fragilidad y discapacidad: la fragilidad puede originar discapacidad cuando se alcanza el umbral de severidad, debilidad y disminución de la tolerancia al ejercicio. Mientras algunos adultos mayores frágiles

288

Medicina General Integral

son discapacitados, no todas las personas mayores discapacitadas son frágiles. Una vez realizado el EPS y detectados los pacientes que tengan criterios de fragilidad o aquellos que por la complejidad y magnitud de sus problemas biomédicos, psicológicos y sociales necesiten una evaluación más especializada para mantenerse en el medio familiar o comunitario y deban recibir un manejo más complejo, el médico de familia cuenta con un segundo escalón de apoyo en la atención comunitaria: el equipo multidisciplinario de atención gerontológica (EMAG). A continuación se brindan algunas recomendaciones prácticas que pueden ser útiles en esta pesquisa de salud. Además de los datos de la EGEF, en el EPS se incluyen otros elementos que han de tomarse en cuenta en la evaluación. Para fines didácticos los hemos dividido en: 1. Datos generales. En cada examen, es necesario reevaluar algunos datos generales que pueden tener gran repercusión en el estado de salud de la persona mayor. Aunque la edad no es por sí sola determinante de ninguna enfermedad, es indudable que puede significar un factor de riesgo para algunas entidades clínicas y para la limitación funcional. Se ha planteado que la incapacidad funcional puede duplicarse por encima de los 60 años y triplicarse después de los 80. El equipo de salud familiar debe estar preparado para reconocer que este riesgo aumenta ostensiblemente cuando se asocia con otras situaciones desfavorables, como trastornos en la convivencia, viudez y características inadecuadas de la vivienda, entre otros. La pérdida del cónyuge es un evento vital, sobre todo a esta edad, y la recuperación puede ser lenta y difícil; si a esto se suma que el adulto mayor puede quedar solo, significa un incremento aún mayor de los riesgos que tiene esta persona. Una persona mayor, si es independiente, puede vivir sola sin dificultad; sin embargo, el aumento que existe con la edad de limitaciones funcionales, hace recomendable una vigilancia más estrecha de estas personas, para evitar una posible pérdida de la autonomía. Por último, la vivienda que tradicionalmente fue habitada por el paciente puede convertirse, con el envejecimiento de este, en un riesgo para su funcionabilidad. 2. Antecedentes patológicos personales. Lógicamente, la persona mayor puede tener una mayor cantidad de antecedentes patológicos personales que

deben tomarse en cuenta al establecer sus posibles riesgos. Por ello, es importante interrogar sobre enfermedades tales como HTA, hipotensión ortostática, dislipoproteinemia, diabetes mellitus, hábito de fumar, obesidad y enfermedad inflamatoria o pólipos intestinales, por solo mencionar algunos de los que constituyen importantes factores de riesgo para padecer alguna de las primeras causas de morbilidad y mortalidad entre las personas de la tercera edad: cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular y cáncer. También se debe tener en cuenta que las personas de edad avanzada son más propensas a padecer otras situaciones que, si bien no son enfermedades desde el punto de vista tradicional, no por ello dejan de constituir problemas de salud. Ejemplo de ello son las caídas y la inmovilidad. Por ello, es importante indagar sobre la existencia de enfermedad cerebrovascular, enfermedades articulares o trastornos ortopédicos que dificulten la marcha, así como por la existencia de enfermedad de Parkinson, demencias o alcoholismo. 3. Examen físico. El examen físico en un EPS está dirigido a buscar signos de enfermedades o problemas de salud que, al ser detectados temprano, permitan prevenir de las complicaciones o la discapacidad a que pudieran conducir. En el caso del examen físico en el marco del EPS de estas personas, se deben buscar los signos de afecciones que presentan una elevada prevalencia o fuerte tendencia a la discapacidad y que su detección precoz pueda incidir en la evolución posterior de dicho problema de salud. De esta manera, el examen físico debe estar encaminado a la detección de soplos carotídeos; cifras tensionales elevadas, bocio, mama o próstata patológica −en mujeres y hombres, respectivamente−; alteraciones de la cavidad bucal, lesiones premalignas de piel y malnutrición. Además de lo señalado, el examen físico también debe estar dirigido a la búsqueda de los elementos que permitan evaluar el estado de las enfermedades −fundamentalmente crónicas no transmisibles− que padezcan las personas examinadas. 4. Exámenes complementarios. Los objetivos de la realización de pruebas complementarias son, en el marco de un examen periódico de salud: confirmar o rechazar una sospecha clínica, determinar una posible causa y evaluar el estado de una dolencia.

Atención al adulto mayor

Por ello, sería recomendable conocer el estado de los lípidos sanguíneos, cada 5 años, en personas que no padezcan de dislipoproteinemia; realizar sangre oculta en heces fecales, electrocardiograma y glicemia, solo a los individuos en riesgo de padecer cáncer de colon, cardiopatía isquémica y diabetes mellitus, respectivamente, así como una determinación de la cifra de hemoglobina, todos con una periodicidad anual.

Fármacos en la tercera edad Está bien comprobado cómo la biodisponibilidad de un fármaco cualquiera se afecta en función de la edad, pues esta influye sobre su acción, así como sobre el bienestar y la calidad de vida de la persona medicada.

Farmacocinética La forma como se dispone el medicamento en el organismo, su tiempo de acción, modificación y excreción se conoce como la farmacocinética de este, y está determinada por la forma de absorción, distribución, metabolismo y excreción, parámetros todos afectados en mayor o menor medida en el anciano.

Absorción La absorción de la mayor parte de los medicamentos que consume el adulto mayor se realiza por el tubo digestivo, donde se registran cambios que afectan desde el paso del fármaco a través de él por cambios del peristaltismo y la función esfinteriana, hasta la reducción del número y la capacidad de las células mucosas encargadas de la secreción necesaria y la propia función de absorción. Al mismo tiempo, con el envejecimiento disminuye el nivel de la secreción enzimática necesaria para una función digestiva adecuada. Es lógico que la declinación de la relación entre los órganos y sistemas afecte todas las funciones y no es una excepción la de absorción; esto está ejemplificado por el hecho de presentarse en el envejecimiento una menor actividad cardíaca y una disminución consecuente del flujo esplácnico, con vistas a no afectar otras áreas de riego vitales, con una menor posibilidad de absorción de diferentes fármacos.

289

Distribución La distribución de los medicamentos en el organismo es un proceso mal conocido, al existir múltiples factores que la determinan, como son: la capacidad de captación de los fármacos por los tejidos, lo que a su vez depende de la masa de estos últimos; la perfusión sanguínea; la permeabilidad de las membranas; el pH del medio y la posibilidad que tenga el medicamento para transportarse con la proteína del plasma. Durante el envejecimiento normal, la proporción entre la masa muscular y la grasa se modifica a favor de la segunda, lo que condiciona la creación de un reservorio para aquellos medicamentos liposolubles, mientras que, al mismo tiempo, disminuye el volumen de agua corporal, y esto afecta el volumen de distribución de un medicamento hidrosoluble con el aumento consecuente de su concentración, al no modificarse la dosis. El medicamento, normalmente, circula unido a las proteínas del plasma, como son: la alfa-1-glicoproteína, la albúmina y las lipoproteínas. La fracción libre o no unida a la proteína es la fracción activa, por lo que una disminución de las proteínas plasmáticas por cualquier causa, puede ocasionar una elevación en la concentración de los fármacos activos, y entonces el volumen de distribución es proporcional a la fracción libre. En las personas mayores se establecen diversas situaciones que explican un aumento de la fracción libre activa de cualquier fármaco, como son: presencia de anemia, enfermedades caquectizantes u otra enfermedad crónica que implique una disminución de la proteína circulante, así como la utilización de varios fármacos, al establecerse un mecanismo competitivo por el sitio de unión con la proteína del plasma. Biotransformación El aclaramiento sistemático de un medicamento es la medida de su eliminación y puede ser expresado como el volumen aclarado del fármaco por la unidad de tiempo. La eliminación de un medicamento del organismo se realiza por el mecanismo de la biotransformación o proceso metabólico y por la excreción. La biotransformación se realiza en el hígado, donde se producen metabolitos activos de los fármacos originales o no. Al disminuir el catabolismo general con el envejecimiento disminuye, a su vez, el proceso de biotransformación hepática, lo que influirá en el nivel del producto que llega a los sitios efectores sin modificación.

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Medicina General Integral

Eliminación

Deterioro de la homeostasis

El deterioro de la función renal en relación con la edad es un hecho demostrado. Existe una reducción del filtrado glomerular en relación directa con el aumento de la edad, sobre todo al superarse los 65 años de vida. Se registra, además, una disminución del flujo renal total, que declina un 10 % por cada década de vida luego de los 40 años de edad, situación esta importante al considerar los niveles de fármaco en sangre, cuya vía de eliminación sea la renal. Es importante tener en cuenta la función renal y la evaluación del filtrado glomerular, para la dosificación de los medicamentos; hoy ya existen tablas con dosis específicas para ancianos y se utilizan de acuerdo con la ecuación de Cockroft:

La reducción en la eficiencia de los mecanismos hemostáticos parece ser una parte integral del proceso de envejecimiento, lo cual da como resultado que el anciano sea menos capaz de compensar los efectos adversos de muchas drogas. Como un resultado del deterioro de la función de los barorreceptores, la hipotensión postural inducida por fármacos es particularmente frecuente entre las personas mayores, citándose los diuréticos, algunos agentes psicotrópicos como las fenotiacinas, antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la monoaminooxidasa y los antihistamínicos. El adulto mayor presenta una marcada reducción en su habilidad para la termorregulación, por lo que la hipotermia provocada por los medicamentos y el resultado de un efecto farmacológico directo o indirecto por la inmovilización que pudiera acarrear, es un problema particularmente asociado a la vejez. Las fenotiacinas se incluyen dentro del grupo de drogas que condicionan esta situación junto a los barbitúricos, benzodiacepinas, antidepresivos tricíclicos y analgésicos.

(140 − edad) ⋅ kg = FGE en mL/min 0,82 ⋅ creatinina plasmática (mol/L) o 72 ⋅ creatinina plasmática (mg %) En las mujeres, se debe multiplicar el resultado por 0,85 al tener menor masa corporal. La declinación de la función renal tiene una importante implicación en las dosis terapéuticas de ciertos medicamentos, y existe una considerable variación entre los pacientes en cuanto a la presencia de deterioro renal o no, por lo que la individualización de las dosis es esencial.

Farmacodinámica Sensibilidad a los fármacos La sensibilidad a las drogas pudiera estar incrementada para ciertos fármacos con la edad, como es el caso de los medicamentos psicotrópicos, y una dosis habitual de nitrazepam o diazepam puede deteriorar la función psicomotora en un paciente anciano. También se ha demostrado que existe un aumento con la edad del requerimiento de la dosis de isoprenalina, capaz de acelerar la frecuencia cardíaca; es mayor la cantidad de propranolol necesaria, a su vez, para bloquearla, por lo que se sugiere que el número o la afinidad por los receptores beta en el adulto mayor estarían disminuidos.

Enfermedades asociadas Las enfermedades asociadas pudieran afectar la farmacodinamia adecuada a través de trastornos farmacocinéticos que acarrean, y este es el caso de la presencia de insuficiencia en la función de algún órgano, así como de anemia, malnutrición y de trastornos del equilibrio hidromineral, que provocan cambios considerables en las funciones fisiológicas que modifican de forma importante la acción de las drogas en este grupo de edad. Sería útil para el médico de familia seguir las reglas siguientes, al prescribir algún fármaco al paciente de edad avanzada: − Evaluar el uso de un medicamento como totalmente imprescindible. − Tratar solo aquellas manifestaciones médicas que constituyan un problema para el paciente. − Evitar las combinaciones de medicamentos con acción similar. − No utilizar aquellos fármacos con una acción no comprobada o una eficiencia dudosa.

Atención al adulto mayor

Grandes problemas geriátricos Caídas Concepto Las caídas son consideradas un gran problema en el adulto mayor que pueden llevar a desastrosos efectos personales, y que limitan las actividades de la vida diaria y causan una importante morbilidad y mortalidad. Se presentan cuando múltiples discapacidades interfieren en la capacidad de compensar los desplazamientos, es decir cuando la línea que pasa por el centro de la masa del cuerpo se desplaza de la base de apoyo y no se corrige a tiempo. Otras situaciones pueden simular una caída o presentarse como tal, entre ellas se encuentran los mareos y los cuadros sincopales. En los ancianos ocurren cambios del equilibrio y de la marcha que debe diferenciarse de las modificaciones que aparecen en relación con enfermedades asociadas. Entre los cambios fisiológicos relacionados con la edad que favorecen las caídas se encuentran: − Cambios en la visión: • Disminución de la capacidad de acomodación. • Disminución de la agudeza visual. • Disminución de la visión periférica. • Disminución de la adaptación a la oscuridad. − Cambios en la audición: • Trastorno en la discriminación del lenguaje. • Aumento del umbral de caída del tono puro −especialmente sonido de alta frecuencia. • Disminución de la excitabilidad vestibular periférica. − Cambios neurológicos: • Disminución del tiempo de reacción. • Disminución del reconocimiento sensorial. • Aumento de la marcha oscilante. • Trastorno de los reflejos de enderezamiento del cuerpo. Magnitud del problema La magnitud exacta del problema no se conoce, ya que existe un gran subregistro; no obstante, se reporta en diversos estudios que el 30 % de las personas mayores de 65 años y hasta el 50 % de los mayores de 80, que viven en la comunidad, se caen al menos una vez al año y con frecuencia en la mitad de estas personas las caídas se presentan repetidamente. Las caídas son causa de muerte para más del 30 %

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de los ancianos que viven en la comunidad y que reportan, al menos, una al año. El porcentaje se eleva en ancianos hospitalizados o residentes en instituciones. Las fracturas son la consecuencia más grave, su incidencia aumenta con la edad y es más alta en mujeres. El 1 % de las caídas causa fractura de cadera, el 5 % otras fracturas y otro 5 % presenta lesión hística grave. El 50 % o más de los adultos mayores que se caen, admiten vivir con este temor y a una cuarta parte de ellos, el miedo los ha hecho dependientes para bañarse y vestirse. Los familiares, a menudo, reaccionan con ansiedad y toman actitudes excesivas. El costo de los daños relacionados con las caídas entre los ancianos se calcula en los EE.UU. en más de 7 000 000 000 de dólares anuales. Etiología Las principales causas de caídas en el anciano se resumen en la tabla 36.5. Tabla 36.5 Factores intrínsecos Cambios asociados con el envejecimiento Disminución de la agudeza visual Disminución de la acomodación Disminución del reconocimiento sensorial Disminución del tiempo de reacción Marcha oscilante Trastornos reflejos de enderezamiento del cuerpo Enfermedades Neurológicas AVE, ATI Enfermedad de Parkinson Mielopatías Insuficiencia vertebrobasilar Hipersensibilidad del seno carotídeo Neuropatía Demencias Cardiovasculares IMA Hipotensión Arritmias Musculoesqueléticas Artritis Miositis Deformidades óseas Otras Síncope Anemia Deshidratación Hipoglicemia Infecciones agudas

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Medicamentos Polifarmacia Diuréticos Antihipertensivos Hipnóticos o sedantes Factores extrínsecos Factores medio ambientales Características del suelo Resbaladizo, abrillantado o encerado Alfombras gruesas no fijas Iluminación Excesiva o inadecuada Escaleras Ausencia de pasamanos Iluminación insuficiente Peldaños demasiado altos o desgastados Cuarto de baño Ducha o bañera resbaladiza Ausencia de agarraderas Retrete muy alto Dormitorio Cama muy alta Distancia excesiva entre la cama y el baño Otras Sillas de altura incorrecta Ausencia de brazos en las sillas Estantes demasiado altos Factores sociales Calles o aceras en mal estado Demasiada altura del contén de la acera Alumbrado público deficiente Transporte público poco accesible para la persona adulta mayor Institucionalización

Evaluación El médico de familia tiene ventajas sobre otros especialistas al momento de evaluar el problema, y estas son aún mayores si este cuenta con los conocimientos adecuados sobre las peculiaridades fisiológicas y clínicas del paciente mayor, y con una metodología de evaluación consecuente. La evaluación de las caídas toma en cuenta dos tipos de personas: el individuo que aún no se ha caído, pero que tiene predisposición a hacerlo, y el paciente que se ha caído. Evaluación para la prevención

La búsqueda y detección precoz de los factores involucrados en el riesgo de caer es el primer paso para lograr un programa de prevención de un problema mayor en geriatría. Estos pueden agruparse en: factores que dependen del individuo −intrínsecos− y factores asociados con el medio −extrínsecos.

Factores de riesgo intrínsecos. En el mundo, han sido propuestos y validados múltiples instrumentos que ayudan a los proveedores primarios de salud a identificar este riesgo. El examen periódico de salud incluye la evaluación sistemática del equilibrio y la movilidad, y cualquier cambio en estos puede advertir al equipo primario de salud sobre el riesgo. En caso de duda se propone la utilización de la escala para la evaluación del equilibrio y la marcha de Tinetti (tabla 36.6); esta, aunque un poco más compleja que los ítems respectivos del EGEF, tiene un mayor índice de especificidad para evaluar el riesgo intrínseco de caídas. Factores de riesgo extrínsecos. Muchas de las caídas se deben a factores multiambientales o extrínsecos, casi siempre en el hogar, que es donde con más frecuencia ocurren las caídas. El equipo de medicina familiar es un conocedor de la salud ambiental que rodea a la familia, pero debe, no obstante, insistir en evaluar la seguridad del medio que rodea al adulto mayor y, muy especialmente, al que presenta otros factores de riesgo. La tabla 36.7 recoge una encuesta que sistematiza la detección de riesgos en el hogar. Su sencillez permite que pueda ser utilizada por parte del anciano o la familia, como autoevaluación de estas condiciones. Evaluación clínica de los pacientes que han sufrido caídas

En la anamnesis se debe valorar: − Daño ocasionado por la caída: fractura o lesión de − − − − −

partes blandas. Enfermedades previas. Uso de medicamentos: incluyendo automedicación y de uso oftálmico. Descripción detallada de la caída. Factores ambientales contribuyentes. Estado cognitivo y afectivo.

El examen físico debe ser completo e incluirá: 1. Toma de la tensión arterial y frecuencia respiratotia en sedestación y en bipedestación para descartar hipotensión ortostática. 2. Detección de soplos cardíacos. 3. Masaje de seno carotídeo solo bajo estricta vigilancia y en aquellos pacientes sin enfermedad cerebrovascular ni anomalías de conducción. 4. Signos de anemia. 5. Valoración auditiva y visual. 6. Examen neurológico.

Atención al adulto mayor

293

Tabla 36.6. Equilibrio Instrucciones: siente al sujeto en una silla dura sin brazos. Haga las maniobras siguientes: 1. Equilibrio sentado Estable y seguro

Se recuesta o resbala de la silla

= 0 ______ =1

2. Se levanta

Incapaz sin ayuda Capaz, pero usa los brazos para ayudarse Capaz sin usar los brazos

=0 = 1 ______ =2

3. Intenta levantarse

Incapaz sin ayuda Capaz, pero requiere más de un intento Capaz con un solo intento

=0 = 1 ______ =2

4. Equilibrio inmediato (primeros 5 s)

Inestable: vacila, mueve los pies o balanceo marcado del cuerpo de pie

=0

Estable, pero usa bastón o andador, o se agarra de otros objetos en busca de apoyo = 1 ______ Estable sin andador ni otro apoyo =2 5. Equilibrio de pie

Inestable Estable, pero con posición abierta de los pies: talones separados más de 4 pulgadas o usa bastón, andador u otro apoyo Estable, con talones cerrados sin apoyo

=0 = 1 ______ =2

6. Tocado: el sujeto de pie con los pies lo más cerrados posible,se le empuja levemente por el esternón 3 veces, con la palma de la mano

Comienza a caer Vacila, se agarrra, pero se mantiene Estable

=0 = 1 ______ =2

7. Ojos cerrados: igual posición que en 6

Inestable Estable

= 0 ______ =1

8. Giro de 3600

Pasos discontinuos Pasos continuos Inestable Estable

= 0 ______ =1 = 0 ______ =1

9. Sentándose

Inseguro, juzga mal la distancia y se cae en la silla Usa las manos en movimiento uniforme o no Seguro, movimiento uniforme

= 0 ______ = 1 ______ =2 Equilibrio score / 16

Marcha Instrucciones: el sujeto se para con el examinador, camina por el pasillo o habitación, primero a su paso usual, de vuelta a un paso rápido pero seguro -debe usar su ayuda habitual para caminar: bastón o andador 10. Inicio de la marcha (inmediatamente después de que se le ordena andar) 11. Longitud y altura del paso

Cualquier vacilación o múltiples intentos por empezar

= 0 ______

Sin vacilación

=1

Balanceo del pie derecho: No sobrepasa la posición del pie izquierdo con el paso Sobrepasa la posición del pie izquierdo El pie derecho no se levanta completamente del suelo con el paso El pie derecho se levanta completamente del suelo Balanceo del pie izquierdo: No sobrepasa la posición del pie derecho con el paso Sobrepasa la posición del pie derecho El pie izquierdo no se levanta completamente del suelo con el paso El pie izquierdo se levanta completamente del suelo

= 0 ______ =1 = 0 ______ =1 =0 =1 = 0 ______ =1

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Medicina General Integral

12. Simetría del paso

Longitud del paso derecho e izquierdo desigual (cálculo) Pasos derecho e izquierdo parecen iguales

= 0 ______ =1

13. Continuidad de los pasos

Interrupción o discontinuidad entre los pasos Los pasos parecen continuos

= 0 ______ =1

14. Pasos (calculado en relación con las losas del piso,

Desviación marcada

=0

12 Pulgadas de diámetro; observe la excursión de un pie durante alrededor de 10 pies de recorrido)

Desviación benigna o moderada, o usa ayuda para caminar

= 1 ______

15. Tronco

En línea recta, sin ayuda para caminar Marcado balanceo o usa ayuda para caminar Sin balanceo, pero flexiona las rodillas o la espalda, o abre los brazos mientras camina Sin balanceo, sin flexión, no usa los brazos ni ayuda para caminar

= 2 ______ =0

Talones separados Los talones casi se tocan mientras caminan

= 0 ______ =1

16. Posición de los pies al caminar

= 1 ______ =2

Puntuación de la marcha: ___/12 Puntuación total: ___/28

Puntuaciones por debajo de 26 indican un problema; a menor puntuación, mayor será el problema. Puntuaciones por debajo de 19, indican 5 veces más riesgo de caerse.

Tabla 36.7. Encuesta Tareas domésticas ¿Limpia las salpicaduras tan pronto como se producen? ¿Mantiene limpio y sin obstáculos el suelo y las escaleras? ¿Guarda los libros, revistas y material de costura, y juguetes de los niños tan pronto como acaban de usarlos? ¿Guarda con frecuencia los objetos usados en estantes accesibles?

Sí ____ No ____ Sí ____ No____ Sí ____ No____ Sí ____ No____

Suelos ¿Procura que todas las alfombras pequeñas tengan dorso antideslizante? ¿Están bien fijos los bordes de las alfombras? ¿Ha corregido los desniveles del suelo?

Sí ____ No____ Sí ____ No____ Sí ____ No____

Baños ¿Usa alfombra o adhesivo antideslizante en la bañera o la ducha? ¿Tiene barandilla su baño? ¿Mantiene el jabón en una jabonera de fácil acceso? ¿Son de fácil acceso las toallas u otros objetos de uso en el baño? ¿Usa cortina en su bañera para evitar mojar el piso del baño? ¿Tiene el interruptor del baño al lado de la puerta?

Sí ____ No____ Sí ____ No____ Sí ____ No____ Sí ____ No____ Sí ____ No____ Sí ____ No____

Pasillos ¿Puede cruzar todas las habitaciones y pasar de una a otra sin dar vueltas alrededor de los muebles? ¿Está libre de obstáculos el camino desde el dormitorio hasta el baño? ¿Permanecen apartados del camino los cables del teléfono y de otros aparatos?

Sí ____ No____ Sí ____ No____ Sí ____ No____

Iluminación ¿Tiene interruptores cerca de todas las puertas? ¿Tiene iluminación suficiente para eliminar las áreas oscuras?

Sí ____ No____ Sí ____ No____

Atención al adulto mayor

295

Tabla 36.7. (Encuesta. Continuación) ¿Tiene una lámpara o interruptor al alcance de la cama? ¿Tiene luces nocturnas en el cuarto de baño y en el pasillo que conduce del dormitorio al baño? ¿Están bien iluminadas las escaleras? ¿Tiene interruptor al principio y al final de las escaleras?

Sí ____ No____ Sí ____ No____ Sí ____ No____ Sí ____ No____

Escaleras ¿Tiene barandillas seguras a ambos lados y a todo lo largo? ¿Están bien separadas las barandillas de las paredes, de modo que usted se pueda sujetar bien? ¿Tienen las barandillas una forma bien definida, de modo que usted sepa cuándo llega al final de la escalera? ¿Están las escaleras en buen estado? ¿Están todos los bordes de la escalera bien sujetos y en buen estado? ¿Ha sustituido usted los niveles por rampas y los ha iluminado bien? ¿Es de poca pendiente su escalera? ¿Es ancha como para no tropezar con alguien que suba o baje al mismo tiempo?

Sí ____ No____ Sí ____ No____ Sí ____ No____ Sí ____ No____ Sí ____ No____ Sí ____ No____ Sí ____ No____ Sí ____ No____

Sillas ¿Evita usted las escaleras para alcanzar anaqueles altos? ¿Usa usted una silla fuerte para alcanzar anaqueles altos? ¿Están todas las sillas en buen estado? ¿Apoya siempre la silla en una base firme y nivelada? ¿Cuando usa una escalera o silla, lo hace mirando los escalones y manteniendo el cuerpo nivelado? ¿Evita las sillas sin reposamano? ¿Evita las sillas con respaldos demasiado bajos?

Sí ____ No____ Sí ____ No____ Sí ____ No____ Sí ____ No____ Sí ____ No____ Sí ____ No____ Sí ____ No____

Cocina ¿Coloca los utensilios más usados a la altura de la cintura? ¿Coloca los armarios a la altura del pecho? ¿Señala claramente el encendido y apagado de la cocina? ¿Evita las mesas con patas inseguras? ¿Evita los adornos o mesas con trípodes o pedestal?

Sí ____ No____ Sí ____ No____ Sí ____ No____ Sí ____ No____ Sí ____ No____

Calzado ¿Tienen sus zapatos suela o tacones que eviten los deslizamientos? ¿Utiliza zapatillas bien ajustadas y que no se salgan del pie? ¿Evita caminar descalzo? ¿Utiliza zapato bajo y cómodo para trabajar en la casa o el jardín? ¿Sustituye el calzado cuando se gastan las suelas y pudiera resultar resbaladizo?

Sí ____ No____ Sí ____ No____ Sí ____ No____ Sí ____ No____ Sí ____ No____

Evaluación : conceda 1 punto a cada respuesta negativa: 1-5: buena (poco riesgo), 6-9: regular (mediano riesgo) y + 10: mala (alto riesgo).

7. Examen de la marcha y el equilibrio. Existen algunas pruebas orientadas a la detección específica de problemas de equilibrio y marcha como son: a) Evaluación cronometrada de estación unipodal: se mide la duración máxima del equilibrio mientras el paciente se mantiene en un solo pie, sin apoyo y sin separar los brazos. Se permiten como máximo cinco ensayos con una duración de 30seg. Se considera que deben permanecer al menos 5 seg con los ojos cerrados. b) Escala de Tinetti. c) Test time up and go −levántate y anda−: desde la posición de sedestación el sujeto debe levantar se, caminar 3 m, volverse y retornar a la posi-

ción sentada. Se cronometra el tiempo que tarda en completar la prueba. Un tiempo mayor que 20 seg implica alto riesgo de caídas. d) Test de Romberg. 8. Exámenes complementarios según los requerimientos individuales. Un sistema coherente para evaluar una caída, debe formar parte del arsenal de cualquier médico comprometido con la atención al anciano. El profesional debe proponerse no solo evaluar los elementos biomédicos, sino además los psicológicos, sociales y ambientales involucrados en las causas y sus consecuencias; este será el camino para ofrecer un plan de manejo apropiado.

296

Medicina General Integral

Bases para el manejo Prevención

Las caídas y sus complicaciones son previsibles. La estrategia debe ser tan amplia que no solo evite la repetición de las caídas o sus complicaciones, sino prevenga la primera caída. Esto implica una evaluación periódica de las condiciones del individuo que pueden predisponerlo a caerse, así como una revisión de los peligros ambientales a los que está expuesto. Algunos de los principales problemas, con las medidas para su erradicación, se resumen en la tabla 36.8. Tratamiento de las caídas En primer lugar, se impone tratar las consecuencias ocasionadas por la caída. Estas han de ser tratadas en todo su espectro: la repercusión psicológica y social pueden ser muy evidentes y deben recibir un manejo inmediato desde un inicio, al mismo nivel que las otras complicaciones clínicas. Es importante, desde ese momento, evitar limitaciones funcionales por cualesquiera de estas causas.

El diagnóstico debe continuar con un esfuerzo por erradicar las causas que la provocaron. Está claro que muchos de los factores propios del individuo causantes de caídas, no son reversibles, pero sí tratables y modificables. En ningún caso, la restricción funcional definitiva será una solución. Rehabilitación El origen multifactorial de las caídas exige un abordaje multidimensional de rehabilitación. La educación debe estar encaminada a un mayor conocimiento por parte del paciente y sus cuidadores de los problemas de salud y de las medidas que pueden tomar para evitar caerse otra vez, lo que debe incluir la recomendación de medios auxiliares de sostén. El entrenamiento del paciente incluye cómo caminar sin obstáculos, bajar y subir escaleras, sentarse y levantarse de la silla, y levantarse del suelo después de una caída. Las medidas encaminadas a la modificación del ambiente, para convertirlo en seguro para el adulto mayor, deben ser parte del programa de rehabilitación.

Tabla 36.8 Problemas Ambiente general Iluminación Demasiada oscuridad Demasiada luz y deslumbrante Interruptores inaccesibles Mobiliario Obstrucción del paso Muebles inestables Ausencia de reposabrazo Respaldo de las sillas demasiado bajo Cocina Armarios y estantes Demasiado altos

Prevención

Iluminación amplia y uniforme Iluminación uniforme e indirecta Instalarlos cerca de las entradas Los muebles no deben obstruir el paso Muebles usados de apoyo con estabilidad Sillas con brazos ayudan a levantarse o sentarse Los respaldos altos proporcionan sostén al cuello y evitan las caídas hacia atrás

Suelo húmedo o encerado

Colocar los utensilios más usados a la altura de la cintura; los estantes y armarios a la altura del pecho o de la cara Colocar esteras de goma cercanas al fregadero o utilizar calzado con suela de goma

Sillas o mesas con patas inseguras

Evitar sillas inseguras o inestables y mesas con trípodes o patas en pedestal

Cuarto de baño Bañadera Suelo resbaladizo Uso del borde de la bañadera como apoyo

Usar banda antideslizante, estera o zapatos de goma; utilizar un asiento, si es necesario Colocar un asidero a cada lado de la bañadera

Atención al adulto mayor

297

Tabla 36.8. (Continuación) Taza del retrete Demasiado bajas Botiquín de medicamentos Etiqueteados incorrectamente Puertas Cerrojos deficientes

Escaleras Altura excesiva entre los peldaños Pasamanos Ausencia de pasamanos Longitud inadecuada Estructura Pendiente excesiva o demasiado larga Suelo resbaladizo Iluminación inadecuada Habitación Camas Demasiado altas o demasiado bajas Demasiado estrechas Iluminación Interruptor alejado de la cama encendida sin necesidad de levantarse Suelo Alfombras dobladas, o ropas o zapatos desordenados en el piso Cambio del equilibrio y la marcha Dificultad para levantarse de la silla Inestabilidad al inicio de la marcha

Inestabilidad con movimientos del cuello

Disminución en la altura y longitud del paso

Utilizar tazas del retrete altas (55 cm) y colocar barandillas a uno de los lados Etiquetear los fármacos según sea su aplicación, tener una lupa y luz adecuada No usar cerrojos en las puertas de los baños o usar los que puedan abrirse de ambos lados

La altura máxima de los peldaños debe ser de 15 cm aproximadamente Fijarlos bien a ambos lados de las escaleras, deben ser cilíndricos y estar separados de la pared Deben sobrepasar los extremos superiores e inferiores Colocar descansos intermedios Colocar antideslizantes de seguridad Colocar luces al inicio y al final de la escalera

La altura de la cama y del colchón hasta el suelo debe ser de aproximadamente 45 cm, o sea, al nivel de las corvas o rodillas La cama debe ser lo suficientemente ancha que permita al anciano voltearse sin riesgo Se debe colocar una lámpara con interruptor cercano a la cama, que pueda ser

Colocar alfombras de goma o antideslizantes al borde de la cama; evitar objetos

Sillas con brazos Elevar los asientos Ejercicios musculares Levantarse lentamente Uso de agarraderas en la pared Soporte (bastón) Tratamiento podológico Tratamiento específico Evitar objetos altos: estantes, roperos, etc. Girar la cabeza junto con el cuerpo Tratamiento de fisioterapia Entorno sin obstáculos Calzado adecuado Evitar objetos en el piso Evitar la prisa y los caminos desconocidos Rehabilitar la marcha

Síndrome de inmovilidad Concepto La capacidad de movilización se acepta como un indicador del nivel de salud del adulto mayor y de su calidad de vida, ya que determina su grado de inde-

pendencia. El anciano inmovilizado se considera un paciente de alto riesgo, ya que pueden aparecer de complicaciones médicas, y con elevadas posibilidades de institucionalización. La inmovilidad se puede definir como la disminución de la capacidad para desempeñar actividades de la vida diaria por deterioro de las funciones motoras.

298

Medicina General Integral

Se denomina inmovilidad absoluta cuando el adulto mayor se encuentra acomodado a posturas invariables y reducidas, que pueden llegar al estado de postración por diferentes causas. La inmovilidad relativa se presenta cuando el anciano puede llevar una vida sedentaria que limita más o menos su movilidad. Según el tiempo de establecida la inmovilidad se clasifica como sigue: − Inmovilidad aguda. Episodio de declinación rápida de la independencia en la movilidad hacia una situación de encamamiento o de «cama sillón» durante 3 días como mínimo, y supone una verdadera urgencia o emergencia médica, tanto por el impacto funcional como por la elevada mortalidad que en sí conlleva. − Inmovilidad crónica. Es la pérdida absoluta o relativa de la movilidad por un período prolongado y que en muchas ocasiones es definitiva. Magnitud del problema El riesgo de inmovilidad aumenta con la edad: entre el 15 y 18 % de los mayores de 65 años tienen problemas para movilizarse, el 53 % de los adultos mayores de más de 75 años tienen dificultades para salir de su domicilio y el 20 % están confinados en su hogar. El 50 % de las personas mayores que se inmovilizan de forma aguda fallecen en un plazo relativo de 6 meses. Los principales factores de riesgo de inmovilidad son los siguientes: − Cambios morfológicos y funcionales que ocasionan limitación de la movilidad. − Trastorno de la marcha. − Alteraciones podológicas. − Disminución de la agudeza visual o auditiva. − Incontinencia urinaria o fecal. − Depresión. − Fármacos: antihipertensivos, sedantes y neurolépticos, entre otros. − Factores psicosociales: falta de apoyo social y soledad. − Institucionalización. − Cambios de domicilio. − Sobreprotección de los cuidadores por temor a accidentes o síndrome poscaídas. − Métodos inadecuados de restricción física. − Barreras arquitectónicas, urbanísticas y de transporte que restringen la movilidad. − Enfermedades: • Osteoporosis. • Osteoartrosis.

• • • • • • • • • •

Enfermedad de Parkinson. Enfermedad cardiovascular con secuelas. Neuropatía periférica. Demencias. EPOC. Cardiopatía isquémica. Insuficiencia arterial periférica. Sobrepeso y obesidad. Desnutrición. Neoplasias malignas.

Complicaciones relacionadas con la inmovilidad Los sistemas más afectados son el cardiovascular y el osteomioarticular. Entre las complicaciones más encontradas se hallan las siguientes: − Tromboembolismo. − Hipotensión ortostática. − Infecciones urinarias. − Incontinencia urinaria y fecal. − Constipación. − Impactación fecal. − Úlceras por presión. − Rigidez articular. − Contracturas. − Atrofia y debilidad muscular. − Osteoporosis. − Deprivación sensorial. − Aislamiento. − Dependencia. − Institucionalización. Bases para el tratamiento Estará dirigido fundamentalmente a tratar las causas, evitar las complicaciones y recuperar la situación funcional previa. Prevención − Realizar actividades de promoción de salud que fo-

− −

− −

menten la práctica de actividades físicas y sociales, para que propicien la integración del anciano a su entorno familiar. Promover estilos de vida saludables. Detectar tempranamente los factores de riesgo de inmovilidad y su atención oportuna para eliminarlos o modificarlos. Atender las enfermedades causantes de inmovilidad para prevenir o atenuar su repercusión. Facilitar las ayudas técnicas para eliminar o atenuar la discapacidad.

Atención al adulto mayor

El programa de entrenamiento debe ser individualizado y no se sobrepasará la capacidad funcional del sujeto, teniendo en cuenta el estado del aparato cardiovascular. Las ayudas técnicas se prescribirán en caso necesario. El tratamiento rehabilitador se realizará en diferentes fases, en dependencia del grado de inmovilidad, y según las recomendaciones anteriores, así como se evitará el riesgo de lesiones. Se aconsejan las fases siguientes: − Movilización en la cama, lateralizaciones: cambios posturales cada 2 h y sentarse en la cama si el estado del paciente se lo permite. Fisioterapia respiratoria. − Una vez alcanzada la posición de sedestación, se intentará la bipedestación y las trasferencias cercanas −a sillón o silla de ruedas−. Se debe aumentar el tiempo de permanencia en el sillón, según la enfermedad subyacente. Los adultos mayores pueden realizar ejercicios mientras están sentados, como el taconeo alternativo de cada pie, por ejemplo. − Deambulación a distancias crecientes, al comienzo con ayudas técnicas. − Fase de mantenimiento: tiene el objetivo final de conseguir que el adulto mayor sea capaz de deambular por su domicilio o entorno, y realizar las actividades diarias, de ser posible sin ayuda. Las úlceras por presión son la complicación más frecuente y temida entre el personal de salud y la familia, son frecuentes en los adultos mayores y generalmente de causa multifactorial. No obstante es posible evitarlas con un trabajo preventivo eficaz, realizado por el equipo de atención multidisciplinario: − Hidratación adecuada. − Dieta rica en calorías y aminoácidos con suplemento vitamínico. − Corrección de los factores de riesgo. − Medidas para disminuir la presión: • Cambios posturales. • Limitar el tiempo de permanencia del paciente sentado en una silla a no más de 1,5 a 2 h. • Evitar los deslizamientos en la silla para evitar fricción. • Debe utilizarse un cojín que no sea de goma y no emplear almohadas. • Uso de colchones antiescara. − Evaluar y tratar las alteraciones de la continencia urinaria y fecal. − Mantener la piel limpia y seca. − Lavar la zona con agua sola o con mínima cantidad de jabón, tras el secado aplicar una crema

299

humectante y dar un pequeño masaje alrededor de la zona enrojecida, no dentro.

Incontinencia urinaria Concepto La incontinencia urinaria constituye uno de los grandes problemas geriátricos y se define según la International Continence Society (ICS) como: «una condición mediante la cual se origina la pérdida involuntaria de orina a través de la uretra, objetivamente demostrable y que origina problemas sociales e higiénicos para el individuo». Básicamente se distinguen dos tipos de incontinencia urinaria: la aguda, reversible o transitoria, y la crónica, persistente o establecida. Esta distinción es importante desde el punto de vista clínico. 1. Incontinencia urinaria transitoria. Está caracterizada por una aparición súbita, a menudo de forma secundaria a agresiones iatrogénicas, enfermedades agudas o consumo de fármacos y, por lo general, desaparece con tratamiento adecuado del trastorno subyacente. 2. Incontinencia urinaria crónica. Es aquella que persiste durante un largo período, independientemente de la enfermedad aguda o de la agresión iatrogénica. Se clasifica en los cinco tipos siguientes: a) Incontinencia urinaria por urgencia: se define como el deseo urgente de orinar, seguido de una pérdida involuntaria de orina, clínicamente se asocia polaquiuria y por lo general es nocturna. b) Incontinencia urinaria por rebosamiento: es la pérdida involuntaria de orina en una vejiga hiperdistendida y se caracteriza por la eliminación constante, tanto periódica como continua, de pequeñas cantidades de orina. c) Incontinencia urinaria de esfuerzo: se denomina así la pérdida involuntaria de orina, al efectuar un esfuerzo físico como: toser, reírse, estornudar o realizar ejercicio físico. d) Incontinencia urinaria funcional: se observa en pacientes con una función vesicouretral normal y parece deberse a la incapacidad, por parte del enfermo, para reconocer la necesidad de orinar o de comunicar su inminencia. e) Incontinencia urinaria mixta: es la combina ción de alguno de los tipos anteriores, pero en la práctica clínica lo más frecuente es encontrar la

300

Medicina General Integral

asociación de incontinencia por urgencia con la de esfuerzo. Magnitud del problema Tradicionalmente se consideraba, tanto por los propios ancianos como por los profesionales de la salud, como un fenómeno fisiológico asociado con el proceso de envejecimiento. En la actualidad, se reconoce como uno de los problemas de salud más comunes y característicos de la población adulta mayor, pues su frecuencia se incrementa con la edad. Los estudios epidemiológicos realizados presentan una serie de limitaciones que impiden un análisis correcto de los datos obtenidos. Dichas limitaciones están correlacionadas no solo con el tipo de estudio realizado, sino también con factores socioculturales y condicionamientos mentales de la población en general, así como por la falta de sensibilidad y en ocasiones insuficiente preparación del personal de salud. Como resultado, el índice de consulta por incontinencia urinaria en el anciano es bajo: menor que el 50 %. La prevalencia varía en dependencia del nivel asistencial considerado: comunidad (30 %), hospital (50 %) e instituciones (50 a 70 %). En general, la prevalencia es mayor en las pacientes femeninas de más de 75 años e ingresadas. Las principales repercusiones de la incontinencia urinaria afectan tanto la esfera física como la psíquica, además de derivar consecuencias sociales y económicas. Las complicaciones de la pérdida de la continencia urinaria aparecen reflejadas en la tabla 36.9. El impacto económico es considerable; el costo monetario para el manejo de la incontinencia se estima en aproximadamente 10 000 000 de dólares.

Etiología Las causas de la incontinencia urinaria en el adulto mayor son: 1. Incontinencia transitoria: a) Delirio. b) Infecciones. c) Vaginitis o uretritis atróficas. d) Fármacos. e) Trastornos endocrinos. f) Movilidad restringida. g) Impactación fecal. h) Disfunción psicológica. 2. Incontinencia urinaria crónica por urgencia: a) Cistitis y uretritis. b) Litiasis vesicales. c) Neoplasias vesicales. d) Obstrucción del tracto de salida. e) Parkinsonismo. f) Daño o enfermedad en la médula espinal suprasacra. g) Demencia. 3. Incontinencia urinaria crónica de esfuerzo: a) Hipoestrogenismo. b) Debilidad de la musculatura pélvica. c) Obesidad. d) Partos múltiples. e) Prolapsos pélvicos. 4. Incontinencia urinaria crónica por rebosamiento: a) Crecimiento prostático. b) Neuropatía diabética. c) Estenosis uretral. d) Enfermedad medular. 5. Incontinencia urinaria crónica funcional: a) Enfermedades musculoesqueléticas. b) Uso de restricciones físicas.

Tabla 36.9 Esfera de acción

Repercución

Salud física

Úlceras de decúbito Infecciones recurrentes del tracto urinario Caídas especialmente con la incontinencia nocturna Depresión Dependencia Aislamiento Estrés en la familia, amigos o cuidadores Predisposición a la institucionalización Aumento de los costos económicos: lavandería, labor de enfermeras y cuidadores, y manejo de las complicaciones.

Salud psíquica

Consecuencias sociales Consecuencias económicas

Atención al adulto mayor

c) d) e) f) g)

Depresión. Demencia Ambiente no familiar. Acceso difícil. Desatención por parte del personal, para facilitar el acceso a los urinarios.

Evaluación Antes de analizar en el diagnóstico de este importante problema de salud, es necesario conocer los requisitos para mantener una adecuada continencia urinaria, y estos son: − Efectivo almacenamiento del tracto urinario inferior. − Efectivo vaciamiento del tracto urinario inferior. − Suficiente movilidad y destreza para acceder al baño. − Capacidad cognitiva para percibir el deseo miccional. − Motivación para ser continente. − Ausencia de barreras arquitectónicas. La medicación y la pluripatología constituyen los factores de riesgo más importantes en la génesis de la incontinencia urinaria entre la población anciana. En la tabla 36.10 aparecen los medicamentos relacionados con la incontinencia urinaria y sus efectos. Los factores de riesgo relacionados con la incontinencia urinaria son los siguientes: − Inmovilidad. − Sexo femenino. − Hospitalización. − Infecciones del tracto urinario. − Retención urinaria. − Trastornos neurológicos, sobre todo enfermedades demenciales. − Edad por enfermedades asociadas. − Medicación. − Depresión.

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− Impactación fecal. − Cirugía pélvica previa. − Deterioro funcional: físico o mental. − Barreras arquitectónicas.

El tipo más corriente de incontinencia urinaria entre los ancianos es la de urgencia que llega a alcanzar hasta el 65 % de los casos. Debido a que la incontinencia puede tener un origen multifactorial, está justificada la evaluación exhaustiva; además, esta constituye la piedra angular que garantiza un manejo y tratamiento adecuados. Los componentes básicos de dicha evaluación están constituidos por: la historia clínica, el examen físico, exámenes complementarios y la determinación del residuo posmiccional. Historia clínica

En el interrogatorio se precisarán los elementos siguientes: − Características: frecuencia, cantidad, severidad, duración y factores precipitantes. − Tipo: urgencia, funcional, esfuerzo, rebosamiento, mixta o transitoria. − Síntomas asociados: disuria, nocturia, hematuria y vaciamiento incompleto. − Características del chorro y la micción. − Antecedentes patológicos personales: DM, ICC, EPOC, cáncer y cirugía pélvica previa. − Historia ginecológica y sexual. − Alteraciones del hábito intestinal. − Medicación recibida. − Capacidad de deambulación. − Estado cognitivo y afectivo. − Factores sociales y ambientales. − Percepción de la incontinencia: interferencia con las actividades de la vida diaria.

Tabla 36.10 Medicamento

Efecto implicado

Diuréticos

Poliuria, polaquiuria y urgencia miccional Retención urinaria, impactación fecal y delirio Retención urinaria Retención urinaria, impactación fecal, sedación y delirio Sedación y acción anticolinérgica

Anticolinérgicos Calcioantagonistas Analgésicos narcóticos Antidepresivos Antipsicóticos Alfaadrenérgicos agonistas Betaadrenérgicos agonistas Hipnóticos

Sedación, inmovilidad, delirio y parkinsonismo Retención urinaria Retención urinaria Sedación, inmovilidad y delirio

Examen físico

− −

− −

Se hará énfasis en las cuestiones siguientes: Estado mental. Función cognitiva, motivación y esfera afectiva. Exploración neurológica. Marcha, reflectividad, signos focales, tono del esfínter anal y sensibilidad perianal y en miembros inferiores. Región abdominal. Distensión de vejiga y masas abdominales. Región rectal. Sensibilidad, tono del esfínter, impactación fecal, masas, tamaño y contornos de la próstata.

302

Medicina General Integral

− Región pélvica. Sensibilidad, características de la

− Para lograr una buena cooperación del paciente en

piel, vaginitis atrófica, masas pélvicas, prolapsos y otras anomalías. − Movilidad y destreza.

su tratamiento, es necesario brindarle una información clara y suficiente.

Exámenes complementarios − En sangre: glicemia, y creatinina. − En orina: análisis y cultivo de orina. − Determinación del residuo posmiccional, preferible-

mente por ultrasonido y debe realizarse estudio urológico en pacientes con más de 100 mL. Estudios imagenológicos: ultrasonido renal, pélvico y vesicoprostático. − Cistoscopia: para descartar una enfermedad sobreañadida. − Estudios urodinámicos. Los métodos diagnósticos deben ajustarse e individualizarse para cada paciente. En cuanto a los estudios urodinámicos, la palabra nemotécnica orina puede ayudar al médico, pues recoge cinco de las indicaciones más corrientes en los adultos mayores: O: Operaciones para incontinencias urinarias infructuosas. R: Para infecciones recurrentes tras urografía y cistoscopia. I: Para incontinencias urinarias tras operación de próstata. N: Por no respuesta al tratamiento médico. A: Por aumento del residuo posmiccional. Bases para el tratamiento En el manejo de cualquier paciente mayor incontinente, existen medidas generales que tomadas por el propio paciente o por sus cuidadores son capaces de mejorar las condiciones de vida, sobre todo en aquellos casos donde está limitada la terapéutica agresiva. Además, es necesario eliminar factores de riesgo, así como iatrogénicos, instaurar tratamiento de enfermedades asociadas y finalmente aplicar tratamiento específico. Principios generales del tratamiento − Toda persona con incontinencia debe ser conside-

rada para estudio y tratamiento. − La decisión del tratamiento debe estar basada en

una adecuada evaluación del paciente. − El tratamiento debe ser individualizado y específico

para cada paciente.

Entre las opciones terapéuticas se encuentran: prevención, medidas generales, rehabilitación, fármacos, cirugía y tratamiento paliativo. 1. Prevención. Estará dirigida a evitar: a) Sedación excesiva. b) Impactación fecal. c) Servicios sanitarios inaccesibles. d) Fármacos adversos para la función vesicouretral. 2. Medidas generales: a) Reducir consumo de irritantes vesicales: café, alcohol y bebidas gaseosas. b) Señalización del cuarto de baño. c) Utilización de orinales, cuñas o patos. d) Simplificar la vestimenta. 3. Tratamiento medicamentoso: a) Anticolinérgicos: oxibutinina y tolterodina. b) Antagonistas alfaadrenérgicos: terazocín y doxazocín. c) Estrógenos conjugados tópicos 4. Tratamiento quirúrgico: a) Intervenciones sobre inervación vesical. b) Plastias de agrandamiento. c) Esfínter artificial 5. Estimulación eléctrica intravaginal o rectal. 6. Tratamiento rehabilitador −reeducación vesical−: a) Entrenamiento vesical. b) Reeducación del hábito. c) Vaciamiento controlado. d) Vaciamiento espontáneo. e) Biofeedback. f) Ejercicios de Kegel. g) Conos vaginales. 7. Tratamiento paliativo. a) Cateterismo vesical intermitente o permanente. b) Colectores externos. c) Pañales. A continuación se mencionan una serie de precauciones relacionadas con el cateterismo vesical que se deben tener en cuenta: − Se relaciona con un incremento del riesgo de infección. − El tipo permanente debe limitarse a pacientes que por su evolución clínica necesitan medida exacta de su diuresis, incontinentes inmovilizados con úlceras de decúbito y pacientes severamente enfermos en los cuales no es posible la utilización de otra modalidad terapéutica. − Mantener el sistema estéril.

Atención al adulto mayor − No utilizar de forma rutinaria la antibioticoterapia

profiláctica. − En caso de obstrucción del catéter, aumentar la ingesta de líquidos y acidificar la orina. Una última consideración: ¿cuándo remitir de la atención primaria para una evaluación más específica?: − Si hay infecciones a repetición del tracto urinario. − Hallazgo de anomalías anatómicas. − Síntomas obstructivos. − No eficacia de medidas generales. − Necesidades de investigaciones más específicas. − Posibilidad de tratamiento quirúrgico.

Deterioro cognitivo y demencias Concepto La memoria es la capacidad para retener y hacer uso posterior de una experiencia, condición necesaria para desarrollar una vida independiente y productiva. Esta es una de las funciones que con mayor frecuencia se deteriora en los adultos mayores, tanto por el envejecimiento como por el efecto de enfermedades sobre el sistema nervioso. Cummings y Benson, definen la demencia como un síndrome caracterizado por el deterioro de la función intelectual, adquirida y persistente, con compromiso de al menos tres de las áreas de la actividad mental siguientes: memoria, lenguaje, habilidades visuoespaciales, emocional, personalidad y cognición −abstracción, cálculo y juicio. Entre los sujetos normales y aquellos con demencia existen pacientes que presentan fallos discretas, pero significativos de memoria −y con frecuencia otras funciones cognitivas−, en los cuales podría sospecharse de una enfermedad de Alzheimer inicial, pero que no muestran un deterioro apreciable de su capacidad funcional en la vida diaria. Esta situación ha obligado a crear categorías intermedias que han recibido diversas denominaciones −amnesia senil benigna, deterioro cognitivo relacionado con la edad o fase preclínica de la enfermedad−. Fue Petersen, quien acuñó el término que se utiliza en la actualidad, como deterioro cognitivo mínimo. Magnitud del problema Se ha demostrado que en la medida en que las personas envejecen, disminuye su capacidad funcional y, además, aumenta en forma gradual el riesgo de padecer algunas enfermedades, como son las neurodege-

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nerativas, y entre ellas el síndrome demencial es la causa más común de trastornos cognitivos en el adulto mayor. Estas enfermedades no solo provocan un alto nivel de morbilidad y mortalidad en este grupo poblacional, sino también un altísimo nivel de discapacidad, sobrecarga social y familiar. La prevalencia del deterioro cognitivo mínimo aumenta con la edad y puede llegar hasta el 85 % en sujetos de 80 años de edad y más. Dentro del síndrome demencial, es la enfermedad de Alzheimer la de mayor prevalencia. Descrita por Alois Alzheimer en 1906, es la principal causa de demencia −constituye del 50 al 60 % de los síndromes demenciales en estudios posmorten− y es el tercer problema de salud en el hemisferio occidental. Con una prevalencia del 1 al 2 % alrededor de los 65 años, aumenta de manera exponencial cada 5 años, para el 32 % a los 85 a 90 años de edad. Le siguen en orden de frecuencia las demencias vasculares (25 %) y las demencias por cuerpos de Lewy (10 al 15 %). Además, en la actualidad se reportan las demencias mixtas, en las que se presenta una coexistencia de lesiones neurodegenerativas y lesiones vasculares. Etiología La enfermedad demencial es multifactorial, entre los factores de riesgo de naturaleza no genética ya demostrados están: la edad avanzada, historia familiar de demencia en uno o más familiares de primer grado, género femenino −sobre todo después de los 80 años− y padecer síndrome Down. Otros factores de riesgo son: bajo nivel de escolaridad, bajo cociente intelectual, infección herpética, exposición a agentes anestésicos, diabetes mellitus, tabaquismo, alcoholismo, menopausia temprana espontánea o quirúrgica, deficiencia en folatos, hiperhomocisteinemia, hipertensión arterial en la edad adulta, elevación de colesterol total y colesterol LDL. La clasificación etiológica de las demencias es la siguiente: 1. De origen degenerativo: a) Enfermedad de Alzheimer. b) Demencia por cuerpos de Lewy difusos. c) Enfermedad de Pick. d) Demencia asociada con enfermedad de Parkinson. e) Parálisis supranuclear progresiva. 2. Demencias vasculares: a) Demencia multiinfarto. b) De pequeños vasos: lacunares, microinfartos y leucoencefalopatía. c) Infartos estratégicos. d) Hemorragias.

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3. De a) b) c) d) 4. De a) b) c) d) e) 5. De a)

origen infeccioso: Neurosífilis. Asociada con el SIDA. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Encefalitis herpética. origen metabólico o nutricional: Hipo e hipertiroidismo. Hipo e hiperparatiroidismo. Insuficiencia renal. Insuficiencia hepática. Déficit de vitamina B12 o folato. origen tóxico: Asociada con el alcohol: demencia alcohólica, enfermedad de Korsakoff y de Marchiafava-Bignani. b) Otros tóxicos: aluminio, arsénico, bismuto y plomo. 6. De origen neoplásico. Tumores cerebrales primarios y metastásicos. Evaluación

La mayoría de las personas al envejecer se quejan de una mayor frecuencia de olvidos cotidianos, los cuales no interfieren en su vida diaria. Este trastorno de la memoria relacionado con la edad es muy común y no se considera patológico. No obstante, la pérdida de memoria casi siempre es el primer síntoma de una demencia comenzante. A más de 280 años de la introducción de la primera definición, no se ha logrado todavía un concepto universalmente aceptado para esta entidad, lo cual se ha agudizado en los últimos decenios y aunque hay opiniones múltiples, se ha llegado a coincidir en algunos puntos: − La demencia es un síndrome, es decir, un conjunto de síntomas y signos que deben inducir al médico a investigar las causas. − Es de carácter crónico y habitualmente progresiva, ningún paciente se demencia bruscamente. − Es adquirida. − Produce incapacidad y dificultades sociofamiliares. − Puede ser reversible, en dependencia de la causa. El anciano con un posible trastorno de la memoria debe ser sometido a un estudio clínico, con una evaluación neurológica que incluya el examen de las funciones cognitivas, así como una valoración neuropsicológica y la realización de pruebas más complejas. El diagnóstico de la demencia se basa fundamentalmente en la evaluación clínica y esta requiere, como condición excluyente, de una exhaustiva valoración de la función cognitiva. La evaluación neuropsicológica puede subdividirse en dos niveles de complejidad: un

primer nivel consistente en la administración de escalas breves, estandarizadas y sencillas como el test de Pfeiffer y el mini-mental state examination, entre otros, que permitan alcanzar el diagnóstico de demencia, y un segundo nivel de mayor complejidad, en el que neuropsicólogos entrenados administran baterías más complejas, con el fin de acotar el estadio evolutivo y severidad del deterioro, al tiempo que se establecen los dominios de la función cognitiva que se hallan afectados, para facilitar el diagnóstico diferencial y orientar el plan terapéutico. El diagnóstico siempre ha de realizarse sobre la base de la historia clínica y de acuerdo con los criterios del DSM-IV establecidos al respecto; los cuestionarios representan solo una ayuda en el proceso de valoración, ya que son útiles para el control de la evolución del paciente, así como para programas de despistaje de deterioro cognitivo, tanto en el medio hospitalario como comunitario. La evaluación breve puede ser realizada por cualquier profesional de la salud mínimamente entrenado y con conocimientos de cómo se realizan las distintas preguntas, qué miden y cómo se puntúan. Por lo general el tiempo de realización de estas pruebas no suele ser superior a los 10 o 15 min. Mediante estas pruebas o test breves de screening, se puede determinar la existencia o ausencia de déficit cognitivo en el paciente, pero no es posible, por tanto, hacer una interpretación pormenorizada de las funciones alteradas o del grado de disfunción, ya que esto requiere una evaluación más extensa y especializada. Dichos tests breves son asimismo útiles para realizar el seguimiento del posible deterioro cognitivo del paciente −evaluación cada 6 a 12 meses, según evolución−, a fin de determinar la progresión o no de los déficits. Criterios establecidos por el DSM-IV para el síndrome demencial

1. Presente deterioro de la memoria a corto −5 min− y largo plazo −hechos, fechas y personas conocidas en el pasado. 2. Tenga al menos una de las alteraciones cognitivas siguientes: a) Afasia: alteración del lenguaje −comprender, denominar. b) Apraxia: deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar de que la función motora está intacta.

Atención al adulto mayor

c) Agnosia: fallo en el reconocimiento o la identificación de objetos, a pesar de que la función sensorial está intacta. d) Alteración de la actividad constructiva −ejecución−: planificar, organizar, secuenciar y abstraer. 3. Cause repercusión significativa en las actividades laborales y/o sociales. 4. Sufra un declive o merma respecto a un nivel de funcionamiento previo. 5. Los déficits no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium, aunque este puede superponerse a la demencia. 6. Esté etiológicamente relacionada con una causa orgánica o a los efectos persistentes de una sustancia −incluyendo exposición a toxinas− o a una combinación de ambos.

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65 años, antecedentes de trauma craneal reciente, cáncer, uso de anticoagulantes o historia de trastorno de la hemostasia, deterioro cognitivo rápido −1 o 2 meses−, incontinencia urinaria precoz y trastornos precoces de la marcha. − Punción lumbar. Solo en caso de sospecha de infección del SNC, serología de lúes positiva, hidrocefalia, edad inferior a 55 años, demencia inusual o rápidamente progresiva, inmunodepresión, sospecha de vasculitis del SNC o presencia de enfermedad metastásica. − Otros estudios. En algunos pacientes puede ser necesario realizar otros exámenes, como EEG para descartar enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, LCR −infecciones del SNC−, exámen de VIH, RMN −trastornos de la sustancia blanca− y en otros casos se usará tomografía positiva para mejor apreciación de lesiones.

Criterios para el deterioro cognitivo leve: − Manifieste quejas de memoria, preferentemente

corroboradas por un informante. − Se compruebe deterioro objetivo de la memoria. − Haya función cognitiva general conservada. − Mantenga realización de actividades de la vida dia-

ria conservada. − No cumple los criterios de demencia. Pruebas de laboratorio

Deben individualizarse y basarse en la historia clínica del paciente. La realización de estas exploraciones tiene por objetivo ayudar a establecer el diagnóstico causal del síndrome demencial. Parece existir acuerdo en practicar de una serie de pruebas de forma rutinaria, la mayoría realizables en atención primaria, y en otras pruebas opcionales según la sospecha diagnóstica y que requieren la intervención de equipos especializados. Las exploraciones rutinarias incluyen: − Determinaciones en sangre y orina. Glucosa, urea, creatinina, ácido úrico, colesterol, triglicéridos, aminotransferasas, gamma-GT, fosfatasa alcalina y albúmina, además de pruebas de función tiroidea y niveles de B12, hemograma completo, serología de lúes solamente si el paciente tiene factores de riesgo específicos, además, análisis elemental de orina. − Electrocardiograma y radiología simple de tórax. − Pruebas de neuroimágen. TAC o RNM craneales, aconsejadas en principio a todo paciente en estudio de demencia para valorar la enfermedad estructural. Están especialmente indicadas y, por tanto, deben realizarse con prontitud en pacientes menores de

El diagnóstico de enfermedad de Alzheimer es clínico, no existen test de laboratorio que confirmen la presencia de la enfermedad, ya que la certeza, hasta ahora, se obtiene a través de la autopsia. Otra cuestión importante de la evaluación psiquiátrica es el diagnóstico diferencial entre la depresión, el estado confusional agudo y la demencia. Los trastornos que pueden interferir con el funcionamiento de la memoria y simular una demencia son: − Depresión. − Trastornos de la atención −estado confusional agudo. − Afasia. − Defectos sensoriales: visuales y auditivos. Los cuadros depresivos simulan, con bastante frecuencia, un síndrome demencial, por lo que deben ser de los primeros diagnósticos diferenciales que se realicen. Para ello, existen varios instrumentos que pueden ayudar al médico de familia a realizar dicho diagnóstico. Después de esta evaluación clínica, puede conocerse si existe un trastorno de la memoria. Sin embargo, hay sujetos en quienes es muy ligero y puede requerirse una nueva valoración 6 meses después. Cuando no se constata merma en la capacidad funcional, puede que se esté asistiendo a un sujeto en los estadios iniciales de una demencia, cuyo trastorno cognitivo sea ligero. Una reevaluación en 6 meses permitirá en la mayoría de estos casos constatar la progresión del trastorno, aunque a veces se requiere un tiempo de observación mayor para estar seguros del diagnóstico de demencia. En los pacientes con trastorno de la memoria relacionada con la edad, se tendrá en cuenta que este problema no progresa significativamente y no interfiere con la capacidad funcional

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del anciano. Por lo tanto, el tratamiento consiste en que el paciente acepte la nueva situación. Bases para el tratamiento

1.Tratamiento no farmacológico. Lo ideal es que el paciente sea evaluado por un equipo multidisciplinario, ya que su manejo involucra distintos factores, como el apoyo a la familia, al cuidador y la estimulación física y mental. Para ello, se tendrá en cuenta lo siguiente: a) Preparar un lugar grato donde el paciente se sienta a gusto, no esté expuesto a peligros. b) Optimizar la seguridad, evitando que el paciente tenga que utilizar escaleras. c) Mantener una adecuada alimentación e hidratación. d) Utilizar la menor cantidad de medicamentos posibles. e) Eliminar factores que puedan agitarlos y precipitar conductas agresivas. f) Es importante el apoyo a la familia y al cuidador. 2. Tratamiento farmacológico. La percepción de que la enfermedad de Alzheimer es una condición médica que puede ser tratada con objetividad, continúa sin ser reconocida por la mayoría de los médicos. Los avances recientes y los medicamentos disponibles permiten la estabilización y la mejoría del funcionamiento cognitivo, e incluso de manifestaciones conductuales y de las habilidades funcionales del paciente, cuando estos tratamientos se inician en las fases tempranas de la enfermedad. Sin embargo, desafortunadamente transcurrirán años antes que se alcance la cura de la enfermedad. Avances en el tratamiento

Los inhibidores de la colinesterasa son en la actualidad las drogas más utilizadas en el tratamiento sintomático de la enfermedad y con mejores resultados. La acetilcolina es sintetizada en las neuronas presinápticas de sus precursores colina acetilcolina, por la enzima colina acetiltransferasa (ChAT); cuya actividad se encuentra reducida en los cerebros de pacientes con enfermedades de Alzheimer. Estos medicamentos proporcionan unos beneficios terapéuticos moderados, pero incuestionables en al menos el 50 al 65 % de los enfermos y en las tres esferas en que se manifiesta la enfermedad −intelec-

tual, conductual y de dependencia de un cuidador−. Lo que cabe esperar, sobre todo de los medicamentos anticolinesterásicos, es un efecto de no empeoramiento al ritmo natural de la enfermedad. Los anticolinesterásicos «detienen» durante al menos 12 a 24 meses el deterioro progresivo que el enfermo va teniendo, y mantienen los síntomas estabilizados. Las intervenciones para las manifestaciones conductuales deben ser guiadas por el grado de distrés y del riesgo de pacientes y cuidadores: si hay poco distrés o peligro, a menudo lo único que se requiere es reaseguración y distracción. Si el paciente u otras personas están en peligro, se necesita tratamiento farmacológico. La primera prioridad en estos casos es una correcta evaluación médica, ya que la agitación, la ansiedad, el insomnio, la agresividad y la confusión, entre otros problemas, pueden deberse a un problema médico oculto, disconfort físico, hambre, constipación, medicación inadecuada, cambios en el entorno familiar, etc. Otro principio útil es comenzar y mantener la dosis mínima necesaria, para el alivio o desaparición de los síntomas, recordar la coexistencia de otras enfermedades crónicas y medicaciones en el anciano, así como los efectos colaterales e interacciones de los medicamentos empleados. Los antipsicóticos más utilizados incluyen la tioridazina, el haloperidol, la clorpromacina y los agentes más recientes como la clozapina y la risperidona. Las benzodiacepinas pueden tener más alta probabilidad de efectos colaterales y más baja de beneficios que los antipsicóticos, sin embargo, pueden ser de ayuda para tratar la agitación en aquellos pacientes en que la ansiedad es prominente. Se ha descrito hasta el 5 al 8 % de episodios de depresión mayor en pacientes con Alzheimer. Las drogas antidepresivas tendrían una eficacia similar, por lo que la elección debe basarse en sus efectos adversos. Los antidepresivos se usan para mejorar la apatía, el status funcional y cognitivo, así como la calidad de vida en el paciente deprimido. Muchos clínicos eligen un inhibidor de la recaptación de serotonina como tratamiento inicial, por sus efectos colaterales más leves y su empleo en una sola dosis, como fluoxetina, paroxetina y sertralina que se citan entre los más recomendados. Entre los agentes tricíclicos y heterocíclicos, el razonamiento teórico y la experiencia clínica sugieren evitar agentes con actividad colinérgica prominente, por ejemplo, amitriptilina, nortriptilina, trazodona y desipramina.

Atención al adulto mayor

Cuando la causa del trastorno cognitivo tiene un tratamiento específico, este debe comenzarse lo antes posible, ya que cuando la curación es tardía, el paciente queda con un deterioro neurológico permanente (tabla 36.11). Tabla 36.11 Causa

Tratamiento

Vascular

Control de factores de riesgo Antiagregantes Derivación de LCR Tratamiento quirúrgico Corrección del trastorno Supresión de las drogas Antimicrobiano específico

Hidrocefalia normotensa Hematoma subdural Encefalopatías metabólicas Encefalopatías por drogas Infecciones del SNC

Estado confusional agudo Concepto Se define como una alteración transitoria del estado mental, caracterizado por la presencia de diferentes manifestaciones clínicas, principalmente alteración del nivel de conciencia y atención, junto con otras alteraciones de la esfera cognitiva y no cognitiva. La causa siempre es orgánica y multifactorial, el inicio agudo o subagudo y la evolución fluctuante a lo largo del día, con alternancia de intervalos lúcidos diurnos y empeoramiento nocturno. Constituye una urgencia en geriatría. Magnitud del problema Se relaciona con: − Incremento en el número de hospitalizaciones −es− − − − −

tadía más prolongada. Aumento de las complicaciones −caídas, infecciones y úlceras por presión. Mayor discapacidad. Institucionalización. Incremento de la comorbilidad y mortalidad. Aumento de los costos económicos.

Su incidencia aumenta progresivamente con la edad y es más frecuente en la población adulta mayor. Aunque se pueden encontrar pacientes con este cuadro

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clínico en cualquier nivel asistencial, es mucho más común en el ámbito hospitalario. Etiología 1. Trastornos metabólicos: a) Alteraciones electrolíticas y ácido-básicas. b) Hipoxia. c) Hipercapnia. d) Hipoglicemia o hiperglicemia. e) Azoemia. 2. Infecciones: a) Neumonía bacteriana. b) Endocarditis. c) Infecciones del SNC. d) Sepsis urinaria. e) Septicemia. 3. Disminución del gasto cardíaco: a) Deshidratación. b) Pérdida aguda de sangre. c) Infarto agudo del miocardio. 4. Fármacos. 5. Hipotermia o hipertermia. 6. Enfermedades cerebrovasculares. 7. Transferencia a un ambiente desconocido −disminuye el estímulo sensorial. 8. Otros: a) Impactación fecal. b) Retención urinaria. Entre los medicamentos que frecuentemente se asocian con delirium se pueden mencionar: antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos, antiarrítmicos, hipnóticos, sedantes, corticoides en altas dosis, AINES, bloque antiH2, agentes dopaminérgicos, digoxina y narcóticos. Evaluación Los criterios diagnósticos se basan en primer lugar en la definición que ofrece la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-IV): − Obnubilación de la conciencia con imposibilidad de focalizar, sostener o cambiar la atención. − Alteraciones cognitivas −déficit de memoria, desorientación, trastornos del lenguaje−o desarrollo de disturbios perceptuales no atribuibles a una demencia persistente o en evolución. − Los trastornos se desarrollan en un corto período con tendencia a la fluctuación a lo largo del día.

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− Existen evidencias de una condición médica general o intoxicación −medicamentos u otros tóxicos− o

por combinación de distintas causas. Los subtipos fundamentales de estado confusional agudo son los siguientes: − Hipoactivo. Se caracteriza por actitud letárgica y actividad psicomotora reducida. Esta forma generalmente no es reconocida, por lo que tiene peor pronóstico. − Hiperactivo. El paciente está agitado e hipervigilante, pocas veces pasa inadvertido. − Mixto. Mezcla de las formas clínicas anteriores.

−

El cuadro clínico se caracteriza por: Trastorno severo de la capacidad para mantener la atención a estímulos externos. Desorganización del pensamiento −lenguaje irrelevante o incoherente. Disminución del nivel de conciencia. Trastornos perceptuales −ilusiones o alucinaciones. Trastorno del ciclo sueño −vigilia− insomnio nocturno y somnolencia diurna. Desorientación en tiempo, persona o lugar. Incremento o disminución de la actividad psicomotora. Trastorno de la memoria reciente. Instalación aguda y evolución fluctuante. EEG lento generalizado.

− − − −

Parcial de orina. Rayos X de tórax. ECG. Determinación de niveles de medicamentos.

Bases para el tratamiento − Individualizar cada caso. − Identificar y tratar las causas subyacentes. − Aplicar medidas medioambientales −protocolos de

intervención y evaluan factores de riesgo. − Prescripción de drogas acorde con los síntomas predominantes. − Revisión clínica regular. − Cuidado por parte de un familiar o cuidador conocido.

Exámenes complementarios

El tratamiento requiere cuatro tipos de abordajes. preventivo, general, sintomático y etiológico. Tratamiento general. Se basa en los elementos siguientes: − Cuidado para la protección contra lesiones: ventanas protegidas, camas bajas y evitar sujección. − Evitar objetos en la habitación que alteren la percepción. − Buena iluminación con luz natural diurna y luz tenue nocturna para permitir la ubicación del paciente. − Evitar ruidos excesivos y sujección en lo posible. − Evitar determinaciones de laboratorio nocturnas, así como adaptar los horarios de las medicaciones. − Presencia en la habitación de elementos para la orientación, como reloj y calendario visibles y objetos personales. − Restaurar el uso de anteojos y audífonos si el estado del paciente lo permite. − Proporcionar un ambiente relajado, acompañado de familiares, fotos, música plácida, reloj, calendario, eliminar fuentes de ruidos y cambios de habitación, así como mantener una luz tenue por la noche. − Medidas básicas. − Rehidratación y aporte calórico suficiente.

Los complementarios que están indicados ante un paciente mayor confundido son: − Hemograma completo. − Eritrosedimentación. − Bioquímica: función hepática, renal, glicemia y electrólitos. − Estudio del LCR. − EEG. − TAC de cráneo.

Tratamiento sintomático. Si el paciente presenta agitación psicomotriz puede utilizarse haloperidol por vía endovenosa u oral. Debe usarse con cuidado en los adultos mayores, ya que, aunque presenta escasos efectos anticolinérgicos, tiene efectos extrapiramidales que aumentan con la dosis y la duración del tratamiento. Este efecto adverso se puede contrarrestar con el uso de benadrilina. Tratamiento etiológico. En función de la causa subyacente.

− − − − − − − − −

La evolución es variable, la recuperación depende de un diagnóstico rápido y correcto así como de un tratamiento precoz. El estado confusional agudo se caracteriza por su reversibilidad, aunque existe un porcentaje de casos que no revierten la situación.

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Rosaida Ochoa Soto María Elena Reyes García

La atención primaria ambiental (APA) se ha intensificado en los últimos años, y se han dedicado importantes debates al análisis del ambiente y el desarrollo, y en qué forma afecta la ampliación de las posibilidades y opciones abiertas del ser humano. Instituciones académicas, de investigación, ministerios y gobiernos se han pronunciado acerca de la relación entre ambiente y desarrollo, y han expresado sus opiniones en importantes foros científicos, lo que ha contribuido a la ampliación y perfeccionamiento del concepto. La Cumbre Mundial del Medio Ambiente y Desarrollo, celebrada en Río de Janeiro (1992), más conocida como Cumbre de la Tierra, reafirmó que el ser humano, como centro del desarrollo sustentable, debe vivir con salud y en armonía con la Naturaleza. Dicha cumbre propuso la instrumentación de estrategias integradas para poder detener el impacto negativo del comportamiento humano sobre el medio ambiente físico y promover un desarrollo armónico sustentable. Además, resaltó que la protección y promoción de la salud humana dependen de la capacidad para regular la interacción entre los medios ambientes físico, biológico, espiritual y economicosocial; sirvió para reforzar la relación del medio ambiente sano y equilibrado con el progreso humano y el desarrollo sustentable, y defender el derecho de todas las personas para que tengan acceso a la información sobre el medio am-

biente. Esta cumbre de 1992 dio origen a la Conferencia Panamericana de Salud y Ambiente para el Desarrollo Humano Sostenible, realizada en Washington en 1995, la cual enunció importantes lineamientos de trabajo.

Atención primaria ambiental en Cuba Los antecedentes que podrían enunciarse dentro de esta estrategia están contenidos en las diferentes acciones realizadas en el quehacer social, a través de la participación popular, organizaciones gubernamentales y no gubernamentales en comunidades y barrios vinculados al mejoramiento de la calidad de vida, y que tienen relación con el ambiente y el desarrollo, como son: − Participación de la población en actividades de limpieza y saneamiento. − Tareas de prevención de salud. − Control y ahorro del agua y la electricidad. − Recuperación de materiales desechables. − Participación en labores de repoblación forestal, y de recuperación y mantenimiento de áreas verdes urbanas. − Programas educativos desarrollados en los museos, parques zoológicos, jardines botánicos, acuarios y otros.

Atención ambiental

Lo anterior se fortalece con la labor desempeñada en el campo de la educación ambiental por maestros y profesores en el desarrollo de actividades docentes, a través de asignaturas específicas como El mundo en que vivimos, Biología y otras; actividades extraescolares vinculadas al conocimiento y protección de la naturaleza, y en estrecha relación del estudio con el trabajo; la experiencia de los huertos en las escuelas primarias urbanas y rurales, y la estancia en las escuelas al campo de 15 a 45 días en los niveles de enseñanza media y superior, cada año, consolidan la educación e identifica los elementos del ambiente como fuente de riqueza en la vida humana. En el ámbito de la educación informal, se han hecho esfuerzos por sistematizar la transmisión de mensajes que contribuyan a estimular el cuidado y la protección del medio ambiente, y a establecer relaciones armónicas en el barrio y la comunidad. El Gobierno cubano, consciente de esta realidad, creó el Ministerio de Ciencia, Tecnología y Medio Ambiente que tiene entre sus funciones dirigir la estrategia de educación ambiental, en coordinación con los sectores involucrados. Uno de los sectores con mayor interés es el Ministerio de Salud Pública, por la relación de este tema con la salud. El sistema de atención establecido en el país, el médico y la enfermera de familia, propician las condiciones para desarrollar un importante trabajo en el nivel local.

Integración programática La integración programática de las acciones está dada por el enfoque de promoción de la salud y prevención de enfermedades y otros daños que aborda el Programa del Médico y la Enfermera de Familia en la comunidad y se refleja mediante: − Realización de los análisis de la situación de salud. − Identificación de las prioridades. − Formulación de planes de acción. − Vínculos con los consejos populares −consejos de salud. − Dispensarización de la población. − Trabajo educativo según grupos poblacionales y necesidades. La integración de los programas de salud pública en la comunidad, ocurre en el consultorio de los médicos de familia, y la intersectorialidad se establece a nivel

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de los consejos de salud, donde se logra la discusión de los problemas que afectan la comunidad y la búsqueda de soluciones entre todos los sectores. A su vez, el abordaje del tema por organizaciones internacionales apoya el trabajo en las comunidades. La OPS ha impulsado el movimiento de municipios saludables, expresión que agrupa el esfuerzo de instituciones, organizaciones, autoridades y población para buscar alternativas que eleven la calidad de vida de sus habitantes, y fomentar ambientes saludables. La UNICEF, a través del programa «Para la Vida», brinda una herramienta adecuada para elevar la información y educación de las personas en las comunidades y escuelas.

Proyectos comunitarios A partir de la revitalización del concepto de APA se hizo un levantamiento de los proyectos existentes en el país, a nivel local, que abordarán el tema. De 53 municipios incluidos en la Red Cubana de Municipios por la Salud, 39 habían identificado problemas del ambiente y estaban desarrollando proyectos locales a nivel de consejos populares. En cada una de las comunidades del país, a través de la coordinación del trabajo realizado por el Ministerio de Educación con otros sectores, se han fortalecido los proyectos con las acciones realizadas en las escuelas a través del programa «Para la Vida», que extiende el trabajo de estas instituciones a la comunidad. Esto se controla anualmente para obtener resultados que reflejan indicadores de progreso, donde el tema de la salud ambiental es uno de los más debatidos. En 1998, en colaboración con la OPS se inició un proyecto de APA en cuatro municipios del país: Yaguajay, Trinidad −Sancti Spíritus−, Manicaragua −Villa Clara− y Cumanayagua −Cienfuegos−. La metodología de trabajo utilizada fue participativa e incluyó: − Selección de los equipos locales intersectoriales e interdisciplinarios. − Capacitación de los equipos. − Identificación de líderes formales e informales. − Identificación de las zonas a trabajar. − Identificación del árbol problema en cada localidad. − Realización de actividades de capacitación y asesorías, a través de talleres y visitas del equipo técnico nacional representado por especialistas del MINSAP y la OPS.

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Una de las experiencias más avanzadas se está ejecutando en el municipio Yaguajay, mediante el proyecto «Planeta Azul», que tiene como finalidad el mejoramiento del ambiente en colaboración con la comunidad, y se desarrolla con la participación de niños y mujeres como promotores de salud. En la actualidad, están en fase de ejecución los proyectos en cada uno de estos municipios.

en la búsqueda de soluciones para los problemas del ambiente. La atención primaria ambiental, al destacar el papel de cada individuo en la construcción de ambientes saludables, pone de manifiesto la participación activa del hombre como elemento fundamental en el desarrollo.

Consideraciones

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La estrategia de APA sustenta sus pilares básicos en la promoción de salud y la atención primaria. Brinda un escenario ideal para renovar las acciones en el campo de la salud ambiental con participación comunitaria e intersectorial, toma en cuenta los factores políticos, económicos, culturales, científicos y sociales de cada país. El desarrollo de proyectos locales fortalece el papel de las comunidades y constituye uno de los eslabones fundamentales de las estrategias nacionales. En Cuba, el programa del médico y la enfermera de familia y la constitución de los consejos de salud ofrecen un marco propicio para el desarrollo de esta estrategia, potencializada por la voluntad política de apoyar

Bibliografía consultada

Atención al paciente en situación terminal

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Nancy Guinart Zayas

La esperanza de vida en Cuba ha alcanzado la cota de 75 años en las postrimerías del siglo XX. Muchas enfermedades infecciosas han sido vencidas, algunas han desaparecido como la viruela y otras han aparecido como el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida). La salud de la población ha mejorado como consecuencia de las mejores condiciones de vida, esto es lo que reflejan los indicadores sanitarios, sobre todo en relación con la tasa de mortalidad infantil y el incremento de la expectativa de vida. Sin embargo, esta prolongación de vida tiene un precio al aumentar la incidencia de enfermedades crónicas invalidantes −envejecimiento, cáncer, enfermedades degenerativas del sistema nervioso, arteriosclerosis, osteoporosis, insuficiencia de órganos, etc. A pesar de los grandes avances biotecnológicos y terapéuticos actuales existen muchas enfermedades que no se pueden curar y llevan al enfermo a una situación terminal irreversible hacia la muerte, con lo que aumenta la demanda de asistencia médica de esta población que sufre enfermedades incurables. Para afrontar y resolver este problema son necesarios algunos cambios inmediatos: organización y distribución de recursos en el sistema de salud, en la actitud hacia la muerte y el proceso de morir, y en la formación y entrenamiento recibidos en nuestras escuelas de medicina incorporando al currículo los conocimientos, habilidades y actitudes de la medicina paliativa.

Esta medicina no se puede dejar permear por las grandes tecnologías y debe dotarse de alto grado de humanidad, ya que no solamente el médico debe estar enfrascado en el funcionamiento del cuerpo, sino en sus síntomas y prioridades actuales.

Enfermedad terminal Se hace muy necesario conocer cuáles son los criterios que definen una enfermedad como terminal o progresiva. De las enfermedades oncológicas se generan entre el 90 y 95 % de los pacientes terminales y deben reunir las condiciones siguientes: − Diagnóstico histológico exacto y probado. − El paciente tiene que haber recibido la terapéutica estándar y eficaz conocida. − Predecir en cierto modo el momento de la muerte. Según lo anterior, tener una enfermedad terminal no es incompatible con períodos de ausencia de síntomas e incluso con expectativas de vida mayores de 6 meses. La certeza en el diagnóstico de la fase terminal de la enfermedad es de vital importancia. También existen otras enfermedades crónicas no malignas, de larga duración, incurables desde su diagnóstico, que también necesitan cuidados paliativos y en las que es más problemático definir el comienzo.

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Este grupo de enfermos no supera el 5 % del total de enfermos terminales; en ellos los límites entre cuidados terminales y cuidados del enfermo crónico de larga duración pueden ser borrados. Entre las enfermedades neurológicas están la esclerosis lateral amiotrófica, arteriosclerosis cerebral y la demencia de Alzheimer, así como otras entidades que provocan un proceso irreversible renal, cardíaco, hepático o pulmonar, y que también conducen a la situación terminal. El proceso de morir se va desplazando cada vez más desde la familia y el hogar hasta los médicos y los hospitales. Por eso se dice que la muerte ha cambiado de cama, ya que no se muere en el domicilio, rodeado de los seres queridos, se eligen cada vez más los hospitales con su deshumanización para que la muerte pase inadvertida y se convierta en algo ajeno, aséptico y solitario. Hay que evitar la falta de interés por los pacientes en situación terminal y el escaso apoyo psicológico que reciben de los profesionales y familiares. No basta con mantener al paciente con analgésicos y somníferos, además hay que darle una gran cantidad de caricias y de atención para proporcionarle el mayor bienestar espiritual posible. El progreso de la medicina puede prolongar durante meses o años el proceso de la muerte en enfermos en situación terminal, cuya agonía se reducía antes a días o semanas como máximo. Se están utilizando términos como «ensañamiento terapéutico» para referirse a estas situaciones en que el esfuerzo médico por prolongar la vida de estos enfermos puede volverse contra este en forma de agonía insufrible. Teniendo la certeza científica de la inmediatez inevitable de la muerte, no hay que obstinarse en prácticas terapéuticas inútiles, que solo disminuyen el grado de confort del enfermo.

Cuidados paliativos Se ha convertido en un problema social para la salud pública la alta prevalencia de personas enfermas en situación terminal. La experiencia y los principios de los cuidados paliativos han demostrado su eficacia en atender las necesidades puntuales de este colectivo −control de los síntomas según vayan apareciendo, comunicación, apoyo emocional y no abandono− y la eficiencia del sistema sanitario, el cual debe proveer a este programa de

salud de la suficiente cobertura −efectividad−, equidad −justicia− y estabilidad −continuidad− para que toda la demanda de cuidados paliativos quede cubierta en cualquier localización geográfica y en todos los niveles de atención médica, incluyendo el domicilio del paciente.

Objetivos La medicina paliativa resurge como un movimiento para dar respuesta a las diferentes necesidades que presentan el paciente en estadio terminal y su familia. Su objetivo fundamental es cuidar al paciente, de manera que la vida que le queda merezca la pena vivirla, al llenarla de significado para él. No tiene como finalidad dar cantidad de vida, sino calidad de vida. Todos los especialistas dedicados a este tema coinciden en una importante filosofía: el rechazo a la prolongación de la vida con medidas extraordinarias y no se debe hacer nada para acelerar la muerte. Para cuando ella llegue debe permitirse que la persona muera en paz con dignidad, y en la forma y manera escogida por ella. El período que antecede a la muerte constituye un tiempo de situación agónica para el paciente y la familia. El manejo de estos últimos días es el objeto fundamental de la medicina paliativa y estos cuidados se diferencian, fundamentalmente, de los cuidados curativos tradicionales por los fundamentos siguientes: − El paciente y su familia se considera una unidad. − Es necesario cubrir todas sus demandas y cubrir las necesidades a todos los niveles: físico, social, psicológico y espiritual, tanto del enfermo como de sus familiares. − El cuidado del enfermo debe estar a cargo de un equipo de salud que pueda cubrir las necesidades anteriores. − El tratamiento debe estar encaminado a ofrecer confort y comodidad al enfermo y no a mantener las condiciones bioquímicas normales. Se debe aliviar el dolor, utilizando adecuada y correctamente los opioides. − Tras el fallecimiento del paciente se continúa ayudando a la familia en los trámites burocráticos y en la elaboración del duelo.

Principios Los principios de la medicina paliativa en cualquier nivel son los siguientes: − Aliviar todos los síntomas estresantes.

Atención al paciente en situación terminal − Establecer una comunicación fácil, relajada y con

diálogo. − Prestar ayuda psicoemocional, espiritual y social. − Brindar apoyo familiar durante el proceso y después de la muerte del enfermo. − Mantener al personal al cuidado del enfermo en condiciones óptimas. El conocimiento de las enfermedades no es suficiente para tratar a los enfermos en situación terminal, también es necesario encontrar herramientas útiles para atender al paciente como una persona que sufre y no como un sustrato donde se desarrolla la enfermedad. No hay dos personas que, padeciendo la misma enfermedad, con los mismos síntomas e idéntico grado de serenidad, se comporten de igual forma. La actitud y el comportamiento del enfermo no son constantes, sino que se van modificando durante este proceso. No solo puede variar el grado de percepción de las molestias o el dolor, sino que su conocimiento sobre lo que sucede puede mejorar el grado de aceptación. Los principios básicos en medicina paliativa son: el control de los síntomas, la comunicación y el apoyo emocional.

Control de síntomas El contacto con seres queridos y la intimidad del hogar adquieren especial importancia para un enfermo moribundo. Desde que se diagnostica la enfermedad o el médico conoce de este final inmediato, debe ofrecer a la familia los suficientes argumentos para que sea el domicilio el lugar más apropiado para esperar la muerte. Además, debe contar con dos requisitos fundamentales para estos cuidados paliativos: una adecuada disposición familiar y el compromiso del equipo de salud para acompañar al enfermo y los familiares. La mayoría de estos pacientes presentan múltiples síntomas, como mínimo tres, relacionados entre ellos. El control de estos es muy importante para que el paciente no se aísle del mundo exterior. Para el enfermo las mayores preocupaciones son las alteraciones de las funciones fisiológicas elementales como defecación, micción, ingesta o respiración. Es una regla de oro para su atención, la asistencia personalizada y cuidar los mínimos detalles, ya que siempre es posible aliviar el sufrimiento. Para tratar cada uno de estos síntomas no se deben seguir recetas o pautas prefabricadas y sí una estrategia común. Se realizará una evaluación minuciosa del síntoma y un examen clínico

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detallado, de los cuales depende en la mayoría de los casos la orientación terapéutica. La comunicación con el enfermo y su familia y dar una explicación comprensible de lo que sucede, tienen un efecto tranquilizador, además de generar confianza. El tratamiento debe exponerse de forma sencilla, se planearán junto con los pacientes objetivos a corto y largo plazos y realistas, que terminan con su idea de sufrimiento interminable. Cuando existan varias opciones de tratamiento, el paciente decidirá. La evaluación y el seguimiento deben ser continuos, y su ritmo depende de las necesidades del paciente y de problemas concretos. Anticiparse a los problemas evita preocupación en el enfermo y facilita un abordaje integral. Hay que recordar que los síntomas no tienen horario y durante 24 h el médico debe mostrar su disponibilidad de ayuda al paciente. Los enjuagues de la boca con solución antiséptica y el tratamiento de infecciones micóticas con nistatina o imidazoles −fluconazol a 50 mg/día− contribuyen al alivio de sequedad, dolor y escozor en la boca, además del placer de saborear los alimentos. En las fases finales, los cuidados de la boca son una muestra de respeto, además de un arma eficaz contra la sed. La constipación, síntoma muy molesto del paciente en fase terminal, puede prevenirse con una adecuada ingesta de líquidos, actividad física si es posible, y administración de laxantes, entre los más utilizados están los laxantes osmóticos como lactulosa y los estimulantes del peristaltismo, como senósidos. Contra el dolor y los vómitos, el médico dispone de medidas altamente eficaces. El mecanismo de producción del dolor es determinante para el tratamiento a seguir: los dolores somáticos son muy sensibles a los analgésicos primarios no opioides, el ejemplo más característico de estos son las metástasis óseas que ocasionan un dolor sordo, continuo y bien localizados; los dolores neuropáticos, debidos a destrucción nerviosa, son parcialmente resistentes a los opioides, y son frecuentes en las plexopatías cervicales o lumbosacras por infiltración tumoral con aparición de dolores disestésicos −quemazón o escozor− en ocasiones con descargas lancinantes. Se debe aplicar la escalera analgésica de la OMS, con fármacos administrados por vía oral en los intervalos determinados por su vida media, que consiguen el alivio del dolor en más del 90 % de los casos. En el caso de los vómitos la adecuación del tratamiento a las vías y neurorreceptores implicados permiten su control en 24 a 48 h en más del 90 % de los

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enfermos. Los medicamentos más eficaces son difenhidramina, hioscina, haloperidol y metoclopramida según el estímulo y los neurorreceptores afectados. El mayor avance conseguido en el control sintomático es el de la obstrucción intestinal inoperable mediante la administración subcutánea de morfina, haloperidol y escopolamina o buscapina. Con este tratamiento, pacientes condenados a llevar sonda de aspiración y perfusión intravenosa, pueden pasar los últimos días en el domicilio sin sonda y con alguna ingesta por vía oral. La caquexia tumoral es ejemplo de una alteración que precisa, además del tratamiento farmacológico, medidas destinadas a favorecer la adaptación del paciente. La comunicación empática con la familia y el enfermo es fundamental para reducir la angustia relacionada con la disminución de la ingesta o astenia progresiva. Existen situaciones en que hay que intensificar los cuidados médicos y que además, son causas de claudicación familiar, son ellas: incontinencia fecal, hemorragias, disnea, tos resistente, convulsiones, mal olor y estados confusionales agitados. La incontinencia fecal precisa mayor adiestramiento del familiar en el manejo de pañales, cuidados de la piel y procedimientos desodorantes. Las hemorragias resultan muy alarmantes para el paciente y los familiares, aunque sean de escasa cantidad. Cuando hay hemoptisis o hematuria por neoplasia del pulmón o vejiga, respectivamente, puede recurrirse a la administración de radioterapia con fines hemostáticos. Las hemorragias masivas necesitan de la presencia profesional y la administración urgente de midazolam, morfina y buscapina. Las crisis convulsivas ocasionan gran inquietud, se puede prevenir con fenitoína 300 mg/día. Resulta muy tranquilizante adiestrar a la familia en la administración subcutánea de midazolam inicialmente a 5 mg. Es la morfina el tratamiento farmacológico de elección para reducir la sensación subjetiva de disnea. La administración de oxígeno a petición del enfermo y de la familia contribuye a mejorar la situación. La aplicación local de metronidazol gel o su administración sistémica −250 mg cada 8 h− combate y controla en 24 a 48 h la infección y el olor desagradable de los gérmenes anaerobios. Los estados confusionales, particularmente si existe delirio agitado, requieren mucho apoyo familiar. Debe administrarse haloperidol, 1 a 2 mg cada 6 h, y se ajustarán las dosis según la respuesta del paciente.

Los cuidados paliativos se oponen al «encarnizamiento terapéutico», pero también al abandono del paciente a su suerte, tanto en el hospital como en su domicilio. La actuación del médico irá encaminada al control intensivo de los problemas más frecuentes. Los estertores finales, por el cúmulo de secreciones en vías altas, impresionan a los familiares. Esto puede aliviarse con eficacia con escopolamina a 0,4 mg cada 2 a 4 h por vía subcutánea. Se mantiene la dosis de morfina utilizada para el dolor. Se debe recordar que los comprimidos de morfina de liberación retardada pueden administrarse por vía rectal en caso necesario. La mayor parte de los medicamentos utilizados en los últimos momentos para aliviar los síntomas −morfina, escopolamina, buscapina, haloperidol, metoclopramida y midazolam− pueden administrase por vía subcutánea mediante la colocación de una «mochita» o «palomita infraclavicular».* Son factores determinantes para la hospitalización los siguientes: − Síntomas mal controlados. − Curso clínico rápidamente progresivo. − Carencia de apoyo sanitario. − Gran ansiedad del paciente o del familiar. − Imposibilidad de cuidados por parte de las familias. − Preferencia del paciente de permanecer en el hospital.

Comunicación y apoyo familiar El cáncer, tanto cuando es curable o no, provoca un estrés considerable añadido a los problemas normales y cotidianos de la vida. Además, esta enfermedad altera las funciones personales a todos los niveles: laboral, marital, familiar, económico, social y sexual, por lo que se producen múltiples conflictos que necesitan ser resueltos. Detrás de las enfermedades están los seres humanos, que sufren tanto por el problema en el que se encuentran como por el ostracismo a que son condenados. El control de los síntomas, aunque es necesario, a veces es insuficiente para conseguir el objetivo del confort. El sufrimiento no es un síntoma ni un diagnóstico, sino una experiencia humana tremendamente compleja. Por lo tanto, el paciente necesita, además del control de síntomas, la restitución de su identidad como persona, por lo que expresar sus preocupaciones,

*Mochita» o «palomita» cánula intravenosa de pequeño calibre tipo mariposa. (Nota del Editor.)

Atención al paciente en situación terminal

inicia su mejoría. Uno de los problemas de los pacientes es que los que lo rodean no lo escuchan ni comparten dichas preocupaciones. El médico y el resto del personal de salud que lo atiende sienten angustia porque no saben qué decir a un paciente en situación terminal. Lo más importante para comunicarse es la disposición positiva para ayudar, la creación de un clima de respeto y confianza. Saber escuchar es probablemente la cualidad más necesaria del cuidador, pero esta comunicación requiere tiempo y espacio adecuados. Otro tema complejo es la información que debe darse a un paciente. Lo que un profesional debe decir a un paciente, siempre debe adaptarse a cada persona y tendrá presente que se trata de un largo proceso de profundos cambios. Hablar de la verdad frente a la mentira en abstracto puede resultar una simplificación excesiva. Hay técnicas sencillas de preguntas abiertas para conocer lo que sabe el paciente: − ¿Cómo ve la enfermedad? − ¿Qué pensaba, qué le pasaba cuando cayó enfermo? El paso siguiente es conocer lo que cada paciente quiere saber. Para ello es muy útil responder a sus preguntas con otras preguntas: − ¿Por qué me pregunta si tiene cáncer? − ¿Por qué me habla de la muerte? La actitud paternalista de ocultar información condena al paciente a la imposibilidad de afrontar su situación. La duda lacerante puede ser más cruel que la sentencia de la enfermedad más grave. El silencio

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genera desconfianza y aumenta la sensación de desamparo. La información adecuada debe reunir los atributos siguientes: es una herramienta terapéutica de alta eficacia, reduce el miedo y la incertidumbre, permite tomar decisiones y controlar la vida que queda, cambia el significado de la enfermedad y fortalece la relación afectiva con el enfermo. El médico de familia está en una posición inmejorable para reforzar la autoestima mediante la revisión positiva de la vida pasada y priorización de las aspiraciones pendientes. La etapa final puede servir en algunos casos para la reconciliación, el crecimiento personal y enriquecimiento del paciente y sus seres queridos.

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Zoila Medina Góndrez

Concepto Son varios los conceptos que se deben definir para el desarrollo y la comprensión de este capítulo. Malformaciones congénitas. Son defectos morfológicos primarios. Se originan, sobre todo, durante el proceso organogenético. Poseen una representatividad importante. Condicionan una enfermedad secundaria a la malformación durante la vida posnatal en muchos casos. Pueden definirse como toda anomalía estructural presente en el momento del nacimiento, macroscópica o microscópica, interna o externa. Ejemplo: labio leporino, cardiopatías congénitas, etc. Deformación congénita. Alteración en la forma, la estructura, o ambas, de una parte normalmente formada con anterioridad. Ejemplo: tortícolis. Anomalía congénita. Malformación, junto con las consiguientes alteraciones morfológicas derivadas. Síndrome de malformación. Cuadro reconocido de malformaciones que obedecen, presumiblemente, a una misma causa y por lo habitual no se interpreta como consecuencia de un simple error localizado en la morfogénesis. Enfermedades hereditarias. Incluyen un amplio grupo de procesos patológicos secundarios a mutaciones génicas que se transmiten a la descendencia según las leyes mendelianas. Dentro de estos están incluidos los errores innatos del metabolismo que suman en la actualidad más de 250 enfermedades.

Enfermedades fetales. Son procesos que ocurren en el feto. En la actualidad, han sido definidos diferentes procesos patológicos que engrosan de modo considerable este grupo. Ejemplo: enfermedad hemolítica del recién nacido, sífilis congénita, etc. Cromosomopatías. Son los accidentes de la distribución cromosómica que originan enfermedades de los gametos.

Características de la etapa prenatal Cada período prenatal posee características específicas que van a condicionar la expresión de los distintos cuadros clínicos (tabla 39.1). La reacción del huésped ante la agresión depende del momento en que esta tenga lugar. De acuerdo con el denominado período crítico de cada órgano y tejido la vulnerabilidad de estos será variable. El momento vulnerable crítico para un determinado sistema coincide con la máxima intensidad de síntesis de ADN. Estas características delimitan los factores siguientes: 1. Crecimiento y desarrollo. 2. Nutrición del producto de la concepción. 3. Respuesta a la agresión. 4. Manifestaciones patológicas.

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Tabla 39.1 Aspectos

Blástula

Embrión

Feto

Duración cronológica semanas Crecimiento y desarrollo Nutrición

3 primeras semanas

4ta.-12ma. semana

13ra.-40ta. semana

Primitivo (3 hojas blastodérmicas) Difusión

Organogénesis

Aumento de tamaño y desarrollo funcional Increción Reacción Enfermedad fetal

Respuesta a la agresión Enfermedad

Regulación Muerte del producto Monstruosidades

El esquema de Moore, sobre los estadios críticos del desarrollo, evidencia el factor cronoespecificidad, que hace más importante el momento en el que se produce la agresión al producto, que la propia naturaleza del factor causal. Período de blástula. Está definido morfológicamente por la formación de las tres hojas blastodérmicas. La nutrición se realiza por difusión. La reacción a la agresión en el producto se traduce en forma de desplazamiento de masa o regulación. La expresión clínica es la muerte del producto o la aparición de monstruosidades, pues durante las dos primeras semanas del período de blástula, esta no es susceptible a los agentes teratogénicos en orden de producir malformaciones. Una vez superado dicho momento, se inicia una etapa crítica de producción de malformaciones. Período embrionario. Se caracteriza por la formación de los órganos y tejidos −organogénesis−. La nutrición se realiza a partir de la circulación sanguínea. La reacción del producto frente a la agresión tiene lugar en forma de fenómenos de degeneración y regeneración local. Patológicamente se manifiesta en forma de malformaciones congénitas de las estructuras que se encuentran en el período crítico de su desarrollo. El lugar del órgano embrionario donde de modo selectivo actúa el agente teratogénico queda bien establecido. Período fetal. Se caracteriza por el crecimiento y desarrollo de las estructuras antes formadas. La nutrición continúa siendo sanguínea. El feto reacciona contra la agresión en forma de respuestas ordenadas, similares a las que tienen lugar durante la vida posnatal. Desde el punto de vista clínico, los procesos patológicos se expresan en forma de lesiones hísticas.

Aparece circulación sanguínea Regeneración Malformaciones

Clasificación de la enfermedad prenatal Teniendo en cuenta lo anterior, la enfermedad prenatal puede sistematizarse de acuerdo con el momento de la gestación o período crítico en que actúa el agente patógeno. Siguiendo este criterio, Warkany estableció cuatro grupos de cuadros patológicos: gametopatías, blastopatías, embriopatías y fetopatías. 1. Gametopatías. La noxa patógena actúa sobre los gametos, por lo que casi siempre se trata de causas presentes desde la etapa preconcepcional. Las gametopatías tienen un origen por lo general endógeno, aunque pueden ser influidas por circunstancias ambientales. Este grupo se subdivide en: a) Cromosomopatías o errores cromosómicos numéricos y estructurales: se acompañan de manifestaciones patológicas complejas que afectan las distintas estructuras derivadas de las tres hojas blastodérmicas. En las cromosopatías el material genético del organismo está representado por los cromosomas. Todas las células del cuerpo humano tienen 46 cromosomas, que constituyen la serie diploide, representada por 2n; las células sexuales −óvulos y espermatozoo− solo tienen 23 cromosomas cada una, con la serie haploide, por lo que los 46 cromosomas forman 23 pares; de ellos, 22 pares de autosomas homólogos y 1 par de gonosomas o cromosomas sexuales: XX en la hembra y XY en el varón. Cada par consta de un cromosoma procedente de la madre y otro procedente del padre.

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En la enfermedad cromosómica, los cromosomas, a veces, sufren una serie de alteraciones responsables de cuadros patológicos. Según el momento del error en la distribución de cromosomas, pueden producir gametopatías o blastopatías. Se conocen diferentes factores ambientales que influyen en la producción del accidente cromosómico, tales como las radiaciones, la edad de los progenitores e incluso, la acción de ciertas drogas. Los defectos o anomalías del desarrollo representan cierta encrucijada entre los factores genéticos y ambientales, gran número de ellos pendientes de catalogación. Los genéticos representan el 25 % de los factores causales. Estas alteraciones pueden ser numéricas o estructurales, en los cromosomas autosómicos o en los cromosomas sexuales o gonosomas. En relación con las alteraciones numéricas, el número normal de cromosomas puede alterarse por exceso o por defecto y estas alteraciones afectarán toda la serie haploides o pares de cromosomas aislados, aneuploidias. Dentro de estas alteraciones pueden mencionarse: − Monosomía: pérdida de algún cromosoma. − Trisomía: aumento de 1 cromosoma. − Tetrasomía: aumento de 2 cromosomas. − Hiperploidias: aumento de varios cromosomas aislados. − Mosaicos: es la presencia de más de una línea celular; una puede ser normal y el resto patológica o todas anómalas, por alteración numérica y estructural. En las alteraciones estructurales existe una modificación morfológica del cromosoma: deleción, traslocación, inversión, duplicación, cromosoma anular, cromosoma dicéntrico e isocromosoma. En los síndromes autosómicos la traducción clínica, en ocasiones, constituye síndromes específicos por la constancia con que se asocia la lesión cromosómica con ciertos síntomas, pero otras veces no sucede así y esto constituye los síndromes inespecíficos. Dentro de los síndromes específicos merecen destacarse los descritos originariamente entre 1959 y 1963: − Trisomía 21 o síndrome Down. − Trisomía 18 o síndrome Edwards. − Trisomía 13 o síndrome Patau. − Monosomía de brazos cortos de cromosoma 5.

Desde entonces muchos otros se han establecido −conforme han progresado las técnicas citogenéticas− tales como las trisomías 8; 9; 22, etc. Los síndromes autosómicos inespecíficos incluyen todos los cuadros consecutivos a lesiones cromosómicas poco frecuentes, de los que no existe todavía una clara relación entre el tipo de lesión y las manifestaciones clínicas, o en las que la lesión puede variar en gravedad y como consecuencia, las manifestaciones clínicas también, y carecen en algún caso del carácter específico propio de los síndromes anteriores. No obstante, es importante señalar que en todos los casos existe retraso mental en mayor o menor grado y alteraciones fenotípicas. Ejemplo de estos pueden mencionarse: − Deleción del cromosoma 7. − Deleción del grupo D (13; 14; 15). − Deleción de brazos cortos del cromosoma 18 (18p-). − Deleción de brazos largos del cromosoma 18 (18q-). − Cromosoma 18 en anillo (18r). − Deleciones del grupo G (21-22). En los síndromes gonosómicos, los gonosomas X y Y también presentan anomalías numéricas y estructurales, al igual que los autosomas, y dan lugar a una serie de cuadros patológicos. Los más frecuentes y típicos son el síndrome de Turner en la hembra (XO) y el síndrome de Klinefelter en el varón (XXY, XY/ /XXY, XX/XXXY, XY/XXY/XXXY, etc.). Entre otros menos frecuentes pueden mencionarse: aumento del cromosoma Y (XYY), alteraciones morfológicas del cromosoma Y y el síndrome Triple X (XXX). Lo más importante de estos procesos es conocer la causa, para reconocer dónde es posible actuar. b) Genopatías o enfermedades hereditarias: resultantes de mutaciones multiformes de largo alcance presentes en el oocito o espermatocito, o en ambos a la vez, que son transmitidas a la descendencia de acuerdo con las leyes de herencia mendeliana. Cada cromosoma se divide en segmentos de ADN, posición ocupada por los genes. Cuando dos genes tienen el mismo efecto, son homocigotos y cuando el efecto de cada gen

Determinaciones genéticas y enfermedad prenatal

es diferente, son heterocigotos. Los genes situados en un mismo locus son alelos. Cuando un carácter determinado por un gen se expresa en un individuo en forma heterocigota, es dominante; y cuando, por el contrario, para que se exprese el carácter en la persona se necesitan ambos genes −homocigoto−, se llama recesivo. Se conocen varios tipos de enfermedades hereditarias humanas debidos al efecto de un solo gen mutante anormal. De acuerdo con los distintos cromosomas que contienen los genes, la herencia puede ser: − Herencia autosómica dominante: el gen anormal se expresa fenotípicamente, tanto en el homocigoto como en el heterocigoto. Por lo general, el rasgo dominante es raro en la población general y el matrimonio más frecuente es el de una persona afectada con una persona normal y la afección se transmite más o menos a la mitad de su prole. Estas enfermedades son menos graves que las recesivas y a veces comienzan muy tarde en la vida del individuo −corea de Huntington. Para este grupo de enfermedades es fundamental el diagnóstico correcto y la elaboración del árbol genealógico. Entre las enfermedades transmitidas por herencia autosómica dominante tenemos: síndrome de Marfan, síndrome de Ehler-Danlos, acondroplasia, etc. − Herencia autosómica recesiva: para que se presente la enfermedad se requiere que el gen mutante anormal esté en doble dosis (aa). El matrimonio más común es el de dos personas heterocigotas normales fenotípicamente. Cuando son consanguíneos, aumenta la probabilidad del riesgo. Las enfermedades transmitidas por herencia autosómica recesiva son graves y de aparición precoz en la vida. En los diagramas genealógicos está presente un patrón horizontal: padres normales, hijos enfermos. La alteración bioquímica determinante de la enfermedad es casi siempre un defecto enzimático. Ejemplo: la mayoría de los errores innatos del metabolismo son autosómicos recesivos. − Herencia ligada al sexo: el gen mutante anormal se localiza en el cromosoma X. Hay dos variedades de este patrón de herencia: la recesiva, que es la más frecuente, y la dominante.

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En el caso de la recesiva, la madre recibe un cromosoma X del padre y el otro de ella, y da uno de ellos a sus hijos. El varón portador del gen mutante anormal en su único cromosoma X se llama hemocigoto y padece la enfermedad. Ejemplo: hemofilia A. Es decir, que en estos casos las hembras son portadoras y los varones enfermos. El patrón de herencia es de tipo oblicuo en el árbol genealógico. La afección puede verse en hembras homocigotas. No hay transmisión de padres a hijos. El matrimonio más común es el de una mujer portadora con un hombre normal. Desde el punto de vista etiológico, en las mutaciones genéticas los factores ambientales pueden tener un papel desencadenante, y existen datos experimentales que apoyan este concepto. En la actualidad se estima que del 10 al 15 % de las malformaciones son causadas por genes mutantes. Mackusick lista en su libro 1 218 ejemplos de herencia autosómica dominante, 947 de herencia autosómica recesiva y 171 genes mutantes ligados al cromosoma X. 2. Blastopatías: engloban cuadros patológicos surgidos en el período de blástula o en los primeros 21 días de desarrollo. Como se ha planteado antes, la enfermedad de las dos primeras semanas suele expresarse en forma de aborto espontáneo. Los cuadros patológicos que se desarrollan en la 3ra. semana conducen a la producción de monstruosidades. Las blastopatías constituyen un grupo etiológicamente mal conocido; en algunos casos obedecen a factores endógenos − mosaicismo cromosómico −, pero en realidad los factores causales son ambientales. a) Aborto precoz: si se incluyen en los procesos estadísticos los resultados del examen citogenético de los abortos precoces, puede estimarse que el riesgo de cromosomopatías asciende hasta el 3,5 % de todos los embarazos. Otros diversos factores no cromosómicos pueden producir abortos precoces. Por ello, dentro de la atención prenatal, uno de los elementos que se ha de considerar en la valoración del riesgo de una embarazada de tener un producto con enfermedad prenatal, es recoger el antecedente de abortos espontáneos anteriores sin causa aparente desde el punto de vista clínico.

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b) Monstruosidades: son anomalías graves del desarrollo, surgidas entre los días 10 y 20 del período de blástula. Ejemplos conocidos son las ciclopías, monstruo sirenoides, teratomas sacrococcígeos y principalmente la enfermedad de gestaciones múltiples. En el caso de los gemelos monocigóticos, una división incompleta del disco embrionario da lugar a importantes alteraciones, tales como gemelos toracópagos y otras anomalías de gemelos siameses. Otros embarazos múltiples −triples, cuádruples, quíntuples y hasta séptuples− han sido reportados en la especie humana. La inducción artificial de la ovulación es un tratamiento complejo, y en casos no bien controlados origina múltiples ovulaciones con la aparición de estos tipos de gestaciones. Otra de las enfermedades que puede aparecer en este período es el mielomeningocele. Dado que el neuroporo distal se cierra hacia el final de la 3ra. semana, los mielomeningoceles en sus distintas variedades pueden considerarse como enfermedad en el límite entre blastopatías y embriopatías. Esta anomalía es bastante frecuente, y coincide en ese tiempo con la implantación del huevo y el comienzo de la circulación sanguínea fetal. Ello hace muy vulnerable este momento del desarrollo, que puede estar en relación con factores ambientales. 3. Embriopatías. Corresponden a la enfermedad del embrión y están caracterizadas desde el punto de vista clínico por desviaciones del desarrollo organogenético, que dan lugar a malformaciones congénitas, únicas o múltiples. Cronológicamente quedan limitadas al período que se inicia durante la 4ta. semana del desarrollo y que finaliza en la 12a. semana de la gestación. Aquí tienen un papel fundamental los agentes teratogénicos, en especial los factores ambientales, ya sean infecciosos, químicos, físicos y farmacológicos, y, por tanto, es donde el médico en la atención integral a la embarazada puede actuar en aras de prevenir las embriopatías para evitar la exposición a estos factores y, por otro lado, sospechar precozmente ante cualquier exposición en los diferentes períodos críticos del desarrollo y, por tanto, el estudio prenatal correspondiente para confirmar cualquier tipo de malformación.

Dentro de los factores teratogénicos pueden establecerse distintas categorías de agentes inductores de embriopatías. Es necesario que todo médico responsable de la atención a las embarazadas debe conocer, al menos, los agentes más importantes y frecuentes en su uso: a) Drogas y fármacos: del amplio grupo de drogas investigadas, en unos casos la droga tiene toxicidad directa sobre el embrión o el feto; en otros casos, interfiere en el metabolismo del ácido fólico, durante los procesos de diferenciación de ciertas estructuras craneofaciales; por último, un tercer grupo de agentes actúa en el metabolismo endocrino del embrión y del feto. En el momento presente están demostradas con fundamento científico como sustancias teratogénicas para la especie humana: talidomida, dionas, hidantoínas, aminopterina, busulfán, andrógenos, estrógenos y progestágenos de síntesis, drogas antitiroideas y alcohol. Son altamente probables teratógenos: LSD, cortisona, warfarina, anfetaminas, cafeínas, nicotina, marihuana, etc. En el arsenal de drogas y fármacos disponibles, muchos de ellos han demostrado la no teratogenicidad, pero en otro gran grupo no ha sido demostrado ni lo uno ni lo otro. Este elemento nos sirve para alertar en dos cuestiones fundamentales: al prescribir cualquier fármaco a las gestantes, deben conocer las indicaciones precisas del fabricante en relación con la teratogenicidad del producto; y, por otro lado, evitar la prescripción de fármacos a la embarazada en el período crítico del desarrollo, y limitarse a los estrictamente necesarios y de probada inocuidad para el producto de la concepción. Un factor de particular interés es la presencia de drogas en semen y la posible teratogenicidad paternodependiente. La talidomina, metadiona y fármacos antiepilépticos han sido comprobados en el semen del hombre, y es posible que algunos de ellos actúen de forma desfavorable en el desarrollo embrionario. b) Agentes químicos: de los diferentes productos químicos −no farmacológicos− capaces de inducir anomalías del desarrollo, el mejor documentado es el metilmercurio −enfermedad de Minamata. c) Infecciones: la infección del producto puede dar lugar a su muerte intraútero, la aparición de malformaciones y enfermedades lesionales

Determinaciones genéticas y enfermedad prenatal

fetales. Una u otra posibilidad está determinada por el factor cronoespecifidad, como arriba mencionamos. El papel patógeno se aplica a virus, bacterias, protozoos y espirilus. Estas infecciones pueden existir antes de la gestación en la madre o aparecer el germen en la circulación materna y pasar a través de la placenta. Las características del agente patógeno y el papel de las barreras defensivas −barrera hemática, placentaria, membranas fetales− explican la variedad de cuadros clínicos y su distinta aparición. Por ejemplo, los virus pueden atravesar la placenta desde fases precoces de la gestación, no así ciertos protozoos, bacterias y espirilus, que solo pueden efectuar este paso hacia el 4to. mes de la gestación. Esta última característica explica que a veces se produzcan embriopatías y otras, fetopatías. En el caso de las embriopatías, los agentes infecciosos más frecuentes que se han encontrado relacionados con estas enfermedades se encuentran fundamentalmente los virus. El virus teratogénico por excelencia es el de la rubéola. También se mencionan el virus de la poliomielitis, hepatitis B, gripe, viruela y vacunas de virus vivos atenuados. d) Agentes físicos: el primer agente físico encontrado como capaz de producir efectos teratogénicos en el embrión humano fueron las radiaciones ionizantes. Existen múltiples evidencias que confirman su efecto, lo cual justifica que en toda gestante debe evitarse cualquier procedimiento de radiación, en especial durante el 1er. trimestre del embarazo. La hipertermia se señala como agente teratogénico en animales. Smith et al. (1978) describen ocho casos en lactantes, cuyas madres presentaron hipertermia entre la 4ta. y 6ta. semanas de gestación. Todos ellos mostraron un fenotipo similar consistentes en deficiencia mental, convulsiones, hipotonía, microftalmía, hipoplasia mediofacial y anomalías distales de extremidades. Estos hallazgos son similares a los efectos inducidos en animales. Es discutible si la hipertermia o el agente etiológico de la infección que la acompaña son contribuyentes aislados o asociados con las anomalías señaladas.

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e) Nutrición: de forma experimental se ha demostrado que en animales sometidos a dietas tóxicas o carentes de vitamina A han aparecido distintas malformaciones en su descendencia. La hipoavitaminosis A provoca diversas anomalías como anoftalmía, malformaciones auditivas, paladar hendido, cardiopatías, defectos esqueléticos, anomalías renales, hidrocefalia, etc. La hiperavitaminosis A conduce a anencefalia, espina bífida, sindactilia, ectromelia, cardiopatías, etc. También a escala experimental se han inducido anomalías prenatales con dietas carentes de riboflavina, ácido fólico, ácido pentoténico e incluso vitaminas D y E. Todas estas experiencias son muy difíciles de extrapolar a la especie humana. Mayor interés tiene la posibilidad de enfermedad prenatal en hijos de madres fenilcetonúricas tratadas. Se ha encontrado que en hijos de madres con esta anomalía, además de presentar retraso del crecimiento intraútero, se detectan anomalías congénitas en los sistemas y aparatos esqueléticos, cardiovascular, intestinal, ocular, hematopoyético y pulmonar. Finalmente, debe incluirse aquí la fetopatía de madre diabética, dada la evidente relación diabetes-nutrición. Unido a las características del neonato −macrosomía, facies pletórica, visceromegalia, hipotonía, sopor, etc.− se conoce el riesgo de malformaciones diversas, en especial el síndrome de regresión caudal. f) Factores mecánicos: la significación teratogénica de las influencias mecánicas es objeto de discusión. Es sabido el papel protector del líquido amniótico sobre el producto, que evita entre otras agresiones los traumas externos. La disminución del líquido amniótico −oligohidramnios− puede inducir anomalías en las extremidades del feto −genus recurvatum congénito o hiperextensión de la rodilla−. Las bandas amnióticas originan constricción local y secundariamente producen amputaciones intrauterinas. En la patogenia de ciertas anomalías del aparato locomotor −luxación congénita de la cadera, pie bot congénito− se han involucrado factores mecánicos, en especial malformaciones uterinas. No obstante, la existencia en estos casos de factores genéticos no pueden obviarse.

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Medicina General Integral

En la tabla 39.2 se hallan los principales agentes y factores con efectos tóxicos sobre el embrión o el feto, según el período crítico del desarrollo. 4. Fetopatías. Son las enfermedades del período que se inicia al final de las 12 semanas y finaliza con el nacimiento. Las fetopatías, al igual que las embriopatías, son de origen exógeno ambiental, y en distintos casos estos factores permanecen sin aclarar. Estos agentes causales pueden actuar aislados, pero en otras ocasiones precisan, para manifestarse, condiciones genéticas predisponentes. Según Murillo el período fetal queda dividido en: período fetal I (47 a 50 días), período fetal II (50 a 140 días) y período fetal III (141 a 280 días). El período fetal I cualitativamente se caracteriza por la organización de la organogénesis, y el período fetal II, por la integración funcional del producto, que culmina en el período fetal III.

Muchas veces no resulta fácil establecer una neta diferencia entre embriopatías y fetopatías, por lo que algunos autores sostienen la teoría de que el agente etiológico persiste en su actuación durante ambos períodos −virus de la rubéola−, de ahí que prefieran hablar de fetopatías. Desde el punto de vista etiológico se expondrán específicamente los relacionados con las fetopatías, a pesar de lo ya mencionado de modo general (tabla 39.3). Las distintas causas de fetopatías incluyen: a) Enfermedades fetales producidas por fármacos o agentes químicos. Ejemplo: enfermedad de Minamata. b) Fetopatías infecciosas. c) Metabulopatías. d) Inmunopatías, tanto por isoinmunización como por autoinmunidad.

Tabla 39.2 Agentes y factores

Drogas y fármacos

Ovogénesis -8

Hormonas SLD

Espermatogenésis -4

Fenitoína Talidomida Metadiona Estrógenos

Fertilización 0

Feto 10-40 sem

Metilmercurio Dietilbestrol Talidomia Bociógeno Trimetaditiona Alcohol Walfarina Aminopterina Estrógenos Andrógenos Progesterona

Tetraciclinas Quinina Cloroquina Vitamina K Tiouracilo Terdax Salicilatos Metales pesados Antibióticos Tabaco

Microorganismos

Rubéola Toxoplasmosis Varicela Sífilis Herpes

Rubéola Toxoplasmosis Varicela Sífilis Herpes Citomegalovirus

Radiación

Radiación atómica

Factores maternos

Edad

Posibles efectos

Anomalías Muerte cromosómicas Aborto Muerte? Malformaciones Prematuridad

Hormonas Abortivos Contraceptivos Fenitoína

Embrión 1ra.-10 sem

Estado endocrino neural

Prematuro Aborto

Nutrición Enfermedades maternas Gemelaridad Clase social Geografía Estación

Enfermedades maternas

Prematuridad Aborto Muerte Malformaciones

Prematuridad Aborto Daño orgánico Morbilidad fetal

Recién nacido 40 sem

Fluidos IV Pitresina Naftaleno Gangliopéjicos Bloqueadores Reserpina Morfina Analgésicos Amonio Drogas cardíacas

Morbilidad neonatal

Determinaciones genéticas y enfermedad prenatal Tabla 39.3 Agentes causales de fetopatías Fármacos y productos químicos

Mercuriales orgánicos Hidrocarburos clorados Anestésicos Narcóticos (morfina) Tetraciclina Anticoagulantes (cumarínicos) Tolbutamida Quinina, cloroquina, salicilatos Teridax

Infecciones

Alteraciones nutricionales y metabólicas

Virales: citomegalia, herpes simple, enterovirus, hepatitis, varicela, rubéola, encefalitis equina venezolana Fetopatías diabéticas Desnutrición global Desnutrición selectiva Metabolopatías hereditarias (fenilcetonuria) Cretinismo endémico

Enfermedades maternas diversas

Hipertensión arterial Nefropatías Endocrinopatías, etc.

Drogas

Tabaco, alcohol, drogadicción en general

Otras

Radiaciones Hemorragias maternas y fetales Deformidades posturales congénitas Traumatismos físico y psíquico

e) Enfermedades maternas diversas. f) Drogas como el tabaco y el alcohol. g) Otras afecciones, incluidas las radiaciones, las hemorragias, las deformidades posturales, y los traumatismos físicos y psíquicos, siempre posibles, pero discutidos. En este período disminuye el líquido amniótico, lo que, junto con el rápido crecimiento fetal, facilita la lesión mecánica del feto. En la práctica no siempre es posible distinguir netamente entre embriopatías y fetopatías, y sus respec-

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tivas consecuencias clínicas. Entre las fetopatías más frecuentes e importantes se destacan las siguientes: − Enfermedad de Minamata. − Fetopatías inducidas por bifenoles policlorados. − Fetopatías de origen infeccioso. − Fetopatías diabéticas. − Deformidades posturales congénitas: luxación congénita de la cadera, tortícolis, pies equino y varo, etc. − Efectos de la drogadicción de la madre. − Otras fetopatías donde se incluyen trastornos hemorrágicos antes del parto (antepartus) y la enfermedad hemolítica del recién nacido por conflicto ABO y Rh.

Diagnóstico prenatal La finalidad de establecer un diagnóstico prenatal de los procesos antes estudiados radica en la posibilidad de prevenir algunas enfermedades prenatales, poder realizar un asesoramiento genético de aquellas que tengan un determinismo hereditario y, al final, llevar a cabo procedimientos terapéuticos intraútero. Los métodos diagnósticos comprenden tres grandes apartados: anamnesis, examen clínico y métodos complementarios: 1. Anamnesis. Su papel dentro del diagnóstico tiene gran importancia, de ser exhaustivo, puede tener un gran valor predictivo y, sobre todo, induce a que se indiquen métodos complementarios específicos; y en los que se realiza para pesquisaje masivo, se logra mayor énfasis en casos particulares. Dentro de los puntos que hay que recoger en la anamnesis se destacan: a) Duración de la gestación: aquí se incluye edad gestacional para evaluar los estados críticos de desarrollo. b) Trastornos ocurridos durante la gestación: tienen gran importancia los antecedentes de abortos y sangramientos en embarazos anteriores, y en el actual. c) Edad de los progenitores: está comprobada la importancia de la edad avanzada de los padres en el determinismo de cromosomopatías, en particular en el síndrome Down, pero las estadísticas actuales ofrecen cada vez más casos en madres jóvenes. Aunque no faltan objeciones, se consideran madres de alto riesgo

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Medicina General Integral

aquellas mayores de 35 años de edad. La edad inferior a los 16 años puede ser un factor de riesgo. d) Historia familiar: existen razones convincentes para obtener siempre una cuidadosa historia familiar. El estudio del árbol genealógico es de gran interés, ya que permite analizar la posibilidad de transmisión genética, según los patrones mendelianos de un número muy importante de desórdenes. La obtención de datos positivos en este sentido, debe indicar el inicio de procedimientos diagnósticos para detectar portadores de los casos indicados. En ocasiones, resulta pertinente el examen de estos pacientes. Los antecedentes de consanguinidad son de interés, ya que incrementan el riesgo de aparición de enfermedades de transmisión recesiva autosómica. e) Antecedentes de enfermedades maternas: dentro de ellos se destacan las cardiopatías, nefropatías, diabetes mellitus, factor Rh, anemias hemolíticas fundamentalmente la sicklemia o portadoras de Hb S, etc. f) Antecedentes en la madre durante el embarazo: esta información es de gran interés para detectar posibles factores teratogénicos. En particular se investigarán durante el primer trimestre de la gestación. Dentro del interrogatorio debe indagarse sobre virosis en general, administración de fármacos, drogas, tabaquismo crónico, alcoholismo, intoxicaciones con insecticidas, exposición a radiaciones, etc. 2. Examen clínico. Incluye en relación con el diagnóstico prenatal dos requisitos: a) Examen general: es imprescindible el estudio clínico materno para detectar posibles enfermedades responsables de alteraciones fetales. b) Examen obstétrico: hoy son universalmente aconsejables las consultas prenatales de la embarazada en forma periódica. En Cuba está establecida de forma priorizada la atención integral a la embarazada y al niño dentro del Programa maternoinfantil a escala nacional y con la responsabilidad máxima de su ejecución del médico de familia en la APS. Además de los datos generales, el examen físico obstétrico debe incluir: − Movimientos fetales: se presentan alrededor de las 18 a 22 semanas de gestación, pero son más tardíos en las primíparas. Si no se detectan, en su tiempo habitual, además se considerará la posibilidad de muerte fetal; pueden ser indicativos de existencia de

sufrimiento fetal, enfermedades musculares, anomalías de miembros y distrofias óseas graves. − Palpación abdominal: a través de esta es posible, en primer lugar, hacer un cálculo aproximado de la edad gestacional. Por palpación también se puede apreciar el tamaño de la cabeza fetal, para un diagnóstico eventual de anencefalia o hidrocefalia. − Altura uterina: en cada consulta debe medirse la altura uterina, al igual que la circunferencia abdominal y su comparación con la edad gestacional, y así diagnosticar un embarazo con signo de más o signo de menos. Dentro de las causas de estas alteraciones, deben sospecharse variaciones en la cantidad del líquido amniótico. Tanto los casos de oligohidramnios (tabla 39.4) como los de polihidramnios (tabla 39.5) suelen acompañarse de diversos procesos malformativos. 3. Métodos complementarios. Los métodos diagnósticos actuales contemplados en la medicina perinatal son: a) Ultrasonido: con este procedimiento se obtiene una planografía de la cavidad abdominal de gran utilidad en el período prenatal. Su empleo es básico para la exacta localización placentaria, procedimiento esencial antes de iniciar otros métodos de exploración. En todo examen de rutina a la embarazada con ecografía se determina el tamaño de la cabeza fetal − diámetro biparietal − y el tamaño del fémur, además de la estructura de los órganos macizos −encéfalo, corazón, riñón, Tabla 39.4 Malfomaciones Renales

Agenesia e hipoplasia renal Riñón poliquístico Uropatías obstructivas

Membranas

Aborto tratado Ruptura de membranas Placenta extraconal Corioangioma placentario

Otras

Posmadurez, insuficiencia placentaria Preeclampsia, HTA Transfusión fetofetal Retención de feto muerto Embarazo extrauterino

Determinaciones genéticas y enfermedad prenatal Tabla 39.5 Malformaciones Digestivas

Atresia esofágica Atresia duodenal Vólvulo Hernia diafragmática Fisura palatina Ausencia de mandíbula Fibrosis retroperitoneal

Nerviosas

Anencefalia Hidrocefalia Microcefalia Raquitismo

Óseas

Acondroplasia Artrogriposis Teratoma sacrococcígeo

Cardiorrespiratorias

Cardiopatías Hipoplasia pulmonar Atresia de coanas Obstrucción del mediastino

Otras

Síndrome Down Hidropis fetalis Diabetes mellitus Embarazo múltiple Bocio congénito

sistema esquelético, etc.−. Todo esto indica que mediante la ultrasonografía se pueden detectar malformaciones de estos órganos y sistemas en la etapa prenatal. No obstante, existen malformaciones que aun siendo sensibles a la ultrasonografía, pasan inadvertidas, por lo que deben tenerse en cuenta los antecedentes recogidos en la anamnesis y el tiempo de gestación, para un examen más completo. La ecografía interesa, además, para el control del crecimiento, muerte o estática fetal; edema y actividad cardíaca fetales. b) Radiografía: el efectuar exploraciones radiográficas a una mujer embarazada conserva en la actualidad sus limitaciones. En nuestro país, ha sido desplazada por la ultrasonografía en la búsqueda de malformaciones, y casi exclusivamente se limita a explorar la proporción cefalopélvica cuando la mujer está a término, donde ya las radiaciones no surten ningún efecto teratogénico. Desde el punto de vista general, su indicación se limita al examen del desarrollo óseo y al diagnóstico de determinadas enfermedades óseas.

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c) Amnioscopia: esta técnica consiste en el examen visual a través de las membranas fetales del aspecto del líquido amniótico, con lo que se reconocerá si existe peligro de muerte fetal en los últimos estadios del embarazo. La técnica es sencilla de realizar, con una discreta experiencia. Los datos fundamentales en relación con la enfermedad prenatal son el color y el volumen, este último para la valoración de oligoamnios y polihidramnios, con el valor semiológico ya señalado antes. Está indicada en todo riesgo de sufrimiento fetal, toxicosis materna e HTA materna. d) Fetoscopia: la observación directa del feto después de atravesar las membranas por vía vaginal o transabdominal es posible en la actualidad, aunque con elevado riesgo. Las indicaciones más importantes incluyen la observación de malformaciones congénitas como espina bífida, anencefalia y polidactilia en embarazo de riesgo y la obtención de sangre fetal y de especímenes para biopsia cutánea útiles en el diagnóstico de hemoglobinopatías, enzimopatías diversas y para la realización de cariotipo. e) Amniocentesis: constituye uno de los métodos fundamentales de diagnóstico prenatal a través de los datos suministrados por el estudio citobioquímico y virológico del líquido amniótico. Puede realizarse ya a partir de la semana 16 de gestación, y la obtención de muestra puede llevarse a cabo por vía vaginal y, sobre todo, por vía transabdominal. En Cuba se realiza a todas las embarazadas mayores de 35 años, con la finalidad de buscar cromosomopatías, fundamental el síndrome Down. Esta técnica ha tenido amplia aceptación para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad hemolítica intraútero. Las indicaciones para el estudio citobioquímico del líquido amniótico con fines diagnósticos son: descendientes de portadores de translocación cromosómica, edad superior a los 35 años, hijos previos con cromosomopatías, antecedentes de abortos repetidos, existencia de árbol genealógico de enfermedades genéticamente determinadas y susceptibles de diagnóstico prenatal, en especial metabolopatías o anomalías del desarrollo del tubo neural sospechadas por un incremento de las tasas séricas maternas de alfafetoproteínas, y diagnóstico

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Medicina General Integral

y tratamiento de la enfermedad fetal Rh. También se realiza el sexo cromatínico en familias con enfermedades transmitidas por herencia ligadas al sexo y estudio de metacromasia para el diagnóstico prenatal de la fibrosis quística del páncreas. f) Otras determinaciones: aquí se incluyen exámenes complementarios indicados a la madre con la finalidad de detectar enfermedades maternas que puedan repercutir de manera negativa en el producto, fundamentalmente en enfermedades fetales: − Serología: para detectar sífilis materna, indicar tratamiento y así prevenir trastornos en el feto. − VIH: para detectar la presencia de este virus. − Grupo y factor: en el caso de que la madre sea Rh negativo, se le realiza también al esposo para vigilar hidropis fetalis. − Electroforesis de hemoglobina: para el diagnóstico prenatal de la sicklemia, cuando ambos padres sean portadores. − Alfafetoproteínas: tasas séricas en sangre materna elevadas son presumibles de lesiones abiertas del sistema nervioso central, muy en especial el mielomeningocele.

Profilaxis prenatal Dado que unos factores inciden con anterioridad a la concepción −genopatías−, la profilaxis en este campo es antenatal y sobre los padres. Sobre los factores causales que inciden durante la vida intrauterina −blastopatías, embriopatías y fetopatías−, la profilaxis es en lo fundamental materna y fetal: 1. Prevención antenatal. Junto a las medidas clásicas de vigilancia prematrimonial de la salud del matrimonio, detección de enfermedades transmisibles, crónicas no transmisibles y taras hereditarias, hoy la profilaxis se basa en el asesoramiento genético, cuya filosofía básica descansa en la hipótesis de intentar asegurar a los padres con riesgo elevado de descendencia afectada que puedan tener de forma selectiva hijos libres de enfermedades genéticas serias. Estudiar la historia clínica familiar y la detección de posibles portadores de trastornos hereditarios es una cuestión básica. El asesoramiento genético se fundamenta en el diagnóstico correcto de las

enfermedades hereditarias, en el establecimiento del árbol genealógico y en el conocimiento sólido de la genética. El asesor genético, no obstante, solo debe ser consejero, ya que la decisión final de tener descendencia o no deben tomarla los padres. Puede ayudar a la profilaxis, la administración de vacunas contra las infecciones que traen graves consecuencias de producirse durante la gestación; un ejemplo es la vacuna contra la rubéola, muy eficaz y la conveniencia de su aplicación antes de que la mujer llegue a la edad fértil. Otra medida de interés es procurar que la mujer tenga su embarazo en la edad más ventajosa, situada entre los 18 y 30 años, período este de menor incidencia de complicaciones durante la gestación y de menor riesgo de cromosomopatías, aunque las excepciones sean muchas. También importante es el control adecuado desde la infancia de enfermedades crónicas que puedan incidir en situaciones desfavorables posteriores: cardiopatías, nefropatías, diabetes, etc. 2. Prevención prenatal. Se realiza durante la gestación de forma periódica por el médico de familia y el obstetra. Se incluyen todas las medidas adoptadas en la atención prenatal a la embarazada y en específico las indicaciones de exámenes de laboratorio, tales como: serología, VIH, electroforesis de hemoglobina, grupo y factor, estudio bioquímico del líquido amniótico, alfafetoproteínas, glicemia, etc. Se indica ultrasonografía, además de un examen físico minucioso en cada consulta. En la atención prenatal también se lleva a cabo el consejo genético, cuando se detecta precozmente algún daño prenatal, para la realización del aborto electivo. Particular interés tiene evitar la exposición a agentes teratógenos, teniendo en cuenta las características de cada etapa crítica del desarrollo.

Bibliografía consultada Cruz Hernández, M. (2004): Patología Prenatal. Clasificación, etiología general. En Tratado de Pediatría. Espaxs, Barcelona, 8va. edn., tomo I, pp.203-222. Granda, I. H. (1990): Programa para el diagnóstico y prevención de malformaciones congénitas y enfermedades hereditarias. La Habana. Nelson Waldo, E. et al. (1998): Genética humana. Editorial McGraw-Hill-Interamericana. 15a. edn., tomo 1, pp.375-409.

Enfermedades genéticas y defectos congénitos en la ateción primaria

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Araceli Lantigua Cruz

Genética médica en la atención primaria de salud El genoma humano, compuesto por el ADN nuclear y el ADN mitocondrial, está continuamente en interacción con el ambiente desde las etapas prenatales del desarrollo hasta las últimas etapas de la esperanza de vida al nacer −ciclo de vida humano−. Nunca se sabe cuándo un defecto genómico nuclear o mitocondrial tendrá la oportunidad de expresarse o no, y esto dependerá de la predisposición o resistencia genética de cada individuo y de la agresividad o no del ambiente. Desde el punto de vista médico la predisposición genética hace al individuo susceptible o vulnerable a determinadas condiciones ambientales que se expresan por síntomas o signos de la enfermedad; sin embargo, la resistencia genética es difícil de identificar. Las frecuencias de las enfermedades genéticas y de los defectos congénitos, cuando las condiciones ambientales de una población son estables, además de bajas, suelen ser bastante constantes. Por eso constituyen problemas de salud cuando el panorama epidemiológico varía por acciones preventivas que disminuyen otros factores causales de enfermedades como, por ejemplo, infecciones, accidentes, injurias perinatales, problemas nutricionales, acción de tóxicos, de modo tal que se produce un incremento relativo de morbilidad y mortalidad por enfermedades genética y defectos congénitos.

En este capítulo se abordarán cuestiones que el especialista en Medicina General Integral debe tener en cuenta para atender, mejorar la calidad de vida y reconocer enfermedades genéticas y defectos congénitos en la población que atiende con el objetivo de proyectar acciones preventivas.

Enfermedades genéticas Los defectos genómicos que causan enfermedades genéticas se definen como mutaciones, y estas se pueden agrupar de acuerdo con la magnitud del segmento de ADN y el número de genes involucrados, y también, atendiendo a su expresión y comportamiento familiar, en: cromosómicas, monogénicas y multifactoriales. Cada uno de ellos tiene sus peculiaridades en el orden no solo de su expresión, sino también epidemiológico. Los defectos cromosómicos suelen tener una prevalencia similar en todas las poblaciones y sus diferencias están determinadas por el envejecimiento de la maternidad o por el efecto del desarrollo de pesquisajes prenatales de enfermedades genéticas como el síndrome Down (Fig. 40.1). Las enfermedades monogénicas dependen de que las mutaciones específicas que las provocan sean hereditarias o de novo y de fenómenos relacionados con el origen de las poblaciones y efectos de selección,

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Medicina General Integral

Fig. 40.1. Prevalencia del síndrome Down en la población de Cuba (Fuente: Por la vida).

migración o tasa de mutaciones en esas poblaciones. También las prevalencias dependen del tipo de herencia mendeliana de la mutación en cuestión y de la aptitud reproductiva de las personas afectadas. Por ejemplo, en una población con una natalidad anual de 10 000, en un período de 4 años nace un niño con acondroplasia, que es un defecto genético monogénico de herencia autosómica dominante; sus padres no padecen la enfermedad, se trata de una nueva mutación, es el único nacimiento en ese período con esta enfermedad genética en esos cuatro años y su prevalencia se estima en el orden 1/40 000 nacimientos. En otra población con similares características, y en igual período, una señora que presenta acondroplasia tiene dos partos y ambos son niños acondroplásicos; la prevalencia de acondroplasia en esta población estará en el orden 1/20 000 nacimientos. En Cuba la sicklemia y la fibrosis quística son enfermedades monogénicas de herencia autosómica recesiva, que tienen alta frecuencia de portadores, y está relacionada con el origen de nuestra población y las combinaciones genómicas africanas y europoides junto a los genomas nativos y asiático. Las enfermedades genéticas y los defectos congénitos determinados por defectos de genes de grupos poligénicos, cuyo fenotipo es el resultado de la acción aditiva entre ellos, son las más frecuentes. Los mecanismos de interacción de mutaciones en uno o varios de estos genes resultan de comprensión extremadamente compleja para explicar sus consecuencias fenotípicas e incluso para identificar una anormalidad específica en la estructura molecular de sus genes. Se conocen como enfermedades de herencia multifactorial. En el orden epidemiológico tienen características propias para cada población, debido a que este tipo de enfermedad genética tiene una susceptibilidad

particular a la acción de ambientes socioculturales específicos. A este grupo de enfermedades genéticas pertenecen defectos congénitos específicos y frecuentes como las cardiopatías congénitas, los defectos congénitos del tubo neural, defectos de cierre de estructuras labiales o del paladar y las denominadas enfermedades comunes como epilepsias, diabetes, asma, esquizofrenia, demencias, entre las que figuran en primer lugar el Alzheimer, y enfermedades bipolares y tipos de cánceres como el de mama, colon y próstata. Una de las principales acciones en genética médica en la comunidad que puede realizar el especialista en Medicina General Integral, es la detección de familias que presentan riesgo, ya sea genético o prenatal ambiental, y la de observar la frecuencia con que aparecen enfermedades genéticas y defectos congénitos en el área bajo su control. Las variaciones del desarrollo forman parte de la gran diversidad expresada en el fenotipo y que son consecuencia de la combinación e interacción genética que ocurre como resultado de los eventos biológicos que caracterizan la perpetuidad de las diferentes especies y en los que tiene una participación especial la interacción del genoma y del ambiente −se incluye también en el ambiente la etapa de la fecundación hasta el nacimiento. Las enfermedades genéticas se corresponden con variaciones genéticas del desarrollo que precisan ayuda médica, educativa, social o combinaciones de estas. Son de gran heterogeneidad en su expresión clínica por la complejidad y diversidad de órganos o sistemas involucrados. Generalmente, las personas con enfermedades genéticas presentan ciertas limitaciones o discapacidades de diversos grados de severidad físico-

Enfermedades genéticas y defectos congénitos en la ateción primaria

motora, sensorial, cognitiva, mental o mixtas. Para la incorporación social, los individuos afectados requieren tratamientos y rehabilitación tan heterogéneos e individuales como diversas son estas enfermedades desde el punto de vista médico. Estas enfermedades pueden ser detectadas incluso durante la vida fetal, por el uso de tecnología que permite el diagnóstico durante la etapa prenatal del desarrollo. Algunas de ellas se acompañan de defectos congénitos, asociadas con anormalidades del neurodesarrollo o no, aunque también pueden presentar, estas últimas, anormalidades sin defectos congénitos, lo que permite identificarlas desde el nacimiento solo por el examen físico. Sin embargo, hay asimismo enfermedades genéticas que no son detectadas, por ausencia de síntomas o signos que evidencien su presencia en esta etapa de la vida, y el comienzo de las manifestaciones de su expresión puede, entonces, ser considerado como posnatal. Otro enfoque está relacionado con el carácter evolutivo progresivo o estático de la expresión de los defectos del material genético que originan estas enfermedades. Se puede definir, entonces, como enfermedad genética las consecuencias fenotípicas que son el resultado de anormalidades en alguno o en varios de los mecanismos biológicos involucrados en la conservación, reparación y expresión de la información genética.

Árbol genealógico como instrumento indispensable La historia de salud familiar y la historia clínica individual, con los avances de los conocimientos genéticos y nuevas tecnologías, lejos de perder actualidad para el estudio de una enfermedad genética o de un defecto congénito, constituyen un método científico de extraordinario valor y sin el cual es imposible realizar una investigación dirigida a profundizar sobre los fenómenos genéticos y los problemas que generan en el individuo las anormalidades de función del genoma. La observación de las rarezas propias de la enorme variabilidad genética comienza con la observación y la descripción de aquello que resulta diferente. Es el primer paso en la investigación a partir de la cual se diseña con sentido lógico, toda una estrategia de aplicación de la tecnología para la caracterización de los defectos del ADN que la ha originado. No menos valor tiene también la observación epidemiológica del

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problema, pero siempre el punto de partida es la historia clínica diseñada especialmente para el estudio y manejo preventivo de estas enfermedades. Dentro de la historia clínica existen dos valiosos instrumentos que permiten ubicar el problema en un primer nivel de análisis; ambos están ligados entre sí porque se basan en el interrogatorio, y ellos son la historia natural de la enfermedad y el árbol genealógico. El tener una simbología internacional para su confección permite su interpretación, y en un espacio relativamente pequeño se logra obtener una cantidad de información formidable que, aunque está dirigida al análisis de segregación del problema de expresión de un defecto genético específico en la familia, proporciona de inmediato la posibilidad de ubicar fenómenos tales como matrimonios inestables, fertilidad, consanguinidad y grado de parentesco, relación familiar social con parientes y conocimiento sobre los padecimientos de esos familiares, características culturales y el efecto de creencias religiosas, así como identificar qué quieren comunicar y qué mantener en reserva como son las relaciones del afectado con la familia, qué repercusión tiene la enfermedad o defecto congénito en familiares de primer, segundo o tercer grados de parentesco, y el grado de aceptación del problema en la familia, entre otros aspectos importantes biopsicosociales que se necesitan cuando se realiza el familiograma. Las diferencias entre familiograma y árbol genealógico radican en que el primero recoge información relacionada con la familia o núcleo familiar que el especialista atiende en el área de APS, y el segundo recoge información que permite hacer un análisis genético de segregación de la enfermedad o defecto congénito que se estudia y los datos se extienden a miembros de la familia que viven en otras regiones del país e incluso en el extranjero, y debe ampliarse como mínimo a tres generaciones. La confección del árbol genealógico, si bien puede tener sus dificultades, es bastante fácil de realizar. Esta práctica ya la han iniciado en sus estudios de pregrado cuando recibieron contenidos sobre la genética de enfermedades mendelianas. La simbología para su confección (Fig. 40.2) aparece en todos los textos de genética y en otros libros de medicina, incluso en este, en la parte IX. Proceso salud-enfermedad en la familia, al abordar el familiograma en el capítulo 43. Familia en el ejercicio de la medicina general integral. Aquí se mencionan a los más importantes:

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Medicina General Integral

Fig.40.2. Símbolos del árbol genealógico.

Herencias mendelianas No es propósito de este capítulo describir las características hereditarias o los criterios para conocer el tipo de herencia mendeliana ya estudiada en otros niveles de la enseñanza de la medicina, pero sí enfatizar en algunos de ellos. Las herencias dominantes se caracterizan porque son: − Debidas a nuevas mutaciones y el individuo es el único caso afectado en la familia. Son individuos heterocigóticos para el alelo normal + y la nueva mutación − (genotipos +/−). − Hereditarias, de modo tal que el individuo afectado tiene a uno de sus padres también afectados. Al propio tiempo ese individuo tiene el 50 % de probabilidad de tener hermanos también afectados por igual enfermedad. La observación del sexo de la persona afectada es importante ya que si el gen está localizado en un cromosoma autosómico, la herencia será autosómica dominante, pero si la mutación está localizada en el cromosoma X, la herencia será dominante ligada al

cromosoma X. El análisis de segregación nos puede definir este fenómeno, solamente por sexo de la descendencia del hombre afectado, porque si este tiene un hijo varón afectado, se puede de inmediato excluir la herencia dominante ligada al cromosoma X. La presencia de individuos afectados a partir de un matrimonio consanguíneo sugiere una herencia autonómica recesiva, mientras la presencia de solo hombres afectados emparentados a través de mujeres puede sugerir una herencia recesiva ligada al cromosoma X, si esas mujeres no presentan la enfermedad en su condición de portadoras de la mutación de expresión recesiva, a diferencia de las herencias dominantes ligada al cromosoma X, que se caracterizan porque las mujeres también expresan la enfermedad. Análisis de segregación es el concepto que se utiliza en genética para referirse a la observación de cómo segrega una mutación en los miembros que componen a una familia. Se puede realizar a partir de estudios moleculares, cromosómicos y del análisis de genotipos de marcadores genéticos, pero en la práctica de la genética médica se realiza partiendo de la expresión de signos y síntomas ya delineados en un

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fenotipo de un síndrome presumiblemente genético o que serán investigados en una familia específica, sobre todo las enfermedades genéticas poco conocidas por su baja frecuencia. Para realizar el análisis de segregación de una enfermedad genética mendeliana o monogénica hay que tener siempre presente los fenómenos de expresividad variable de la mutación, la penetrancia reducida, el efecto pleitrópico del gen, el fenómeno de inactivación del cromosoma X, la presencia de mutaciones de novo, los fenómenos relacionados con el sexo −defectos limitados al sexo pero que se transmiten por la gametogénesis de ambos sexos−, los influidos por el sexo que se expresan con diferente magnitud según se trate del sexo femenino o masculino, de acuerdo con la fisiología y el órgano diana de una vía endocrinometabólica. También hay que tener presentes en el análisis de segregación el efecto de los nuevos conocimientos sobre la función de los genes, anormalidades en mecanismos epigenéticos como el de impronta genómica, anormalidades de segregación de cromosomas homólogos en la formación de gametos con disomías uniparentales −heterodisomías e isodisomías−, la repercusión de nuevas mutaciones en células germinales o somáticas que originan mosaicismos germinales o mosoaicismos somáticos, o también tener en cuenta la transmisión solo materna de la herencia mitocondrial, las características de cambios durante las gametogénesis de las repeticiones de mutaciones inestables y su significado de expresión, de acuerdo con el lugar que ocupe el individuo afectado o portador, en las generaciones de la familia que se analiza. En el estudio de enfermedades multifactoriales el árbol genealógico resulta de particular importancia cuando se trata de identificar el papel de poligenes en enfermedades con base genética subyacente, estimar la heredabilidad y con esta, conocer la magnitud de los factores genéticos y ambientales para la expresión de la enfermedad. La presencia o ausencia de agregación familiar puede ser un indicador de poca o mucha participación genética en estos casos. Como se ha expresado, las enfermedades genéticas generalmente estigmatizan al individuo de alguna manera, bien porque disminuye su calidad de vida, bien por la necesidad de atención médica continua, o por la necesidad de acciones educativas especiales debido a limitaciones visuales auditivas, motoras, mentales o cognitivas, o incluso, porque disminuyen las capacidades de reproducción del individuo e interfieren en las aspiraciones de lograr la descendencia deseada.

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A continuación se enfocarán particularidades de la genética médica a partir de generalidades que en su conjunto, son un problema de salud.

Defectos congénitos Concepto Se puede definir como defecto congénito toda anormalidad anatómica detectada en el recién nacido. Hay defectos congénitos de fácil detección al examen físico, pero los que corresponden a estructuras anatómicas internas en general se pueden detectar por anormalidades de la función de un órgano en su totalidad, por ausencia de este, o por defectos parciales que impiden su función normal y que se diagnostican durante diferentes etapas posnatales de la vida, en especial en la etapa neonatal. Etiología En ocasiones existe cierta confusión en la interpretación del origen genético de los defectos congénitos y en el uso sinónimo de defectos congénitos y malformación congénita. Si bien los defectos congénitos pueden tener causa genética, también pueden ser el resultado de interferencias en los mecanismos genéticamente determinados, que tienen su acción en la etapa embrionaria de organogénesis. En el presente siglo, es necesario que el médico de atención primaria de salud desarrolle habilidades como dismorfólogo, entendiendo como tal el reconocimiento y la interpretación causal de los defectos congénitos.

Características de los defectos congénitos Los defectos congénitos por su magnitud se distinguen como mayores y menores. Los primeros, relativos a los defectos que tienen un compromiso funcional importante para la vida del individuo, tienen consecuencias médicas, estéticas, requieren atención temprana, algunas veces de urgencia y, por tanto, tienen, también, repercusión social. Su frecuencia es del 2 al 3 % de los recién nacidos. Los denominados defectos menores son aquellos estructurales relativamente frecuentes, que denotan un crecimiento desproporcionado de una parte anatómica, sin significado relevante en la atención médica ni

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tampoco a escala social; son defectos que tienen más bien un significado predictivo sobre el origen prenatal de un estado patológico específico como, por ejemplo, el retraso mental. Estas anomalías menores se sobrelapan con pequeñas anormalidades descritas como signos dismórficos, y se presentan con una frecuencia aproximada del 15 %. También se ha observado que en recién nacidos con ausencia de signos dismórficos o defectos congénitos menores, la frecuencia de asociación a un defecto congénito mayor es inferior al 1 %, mientras que cuando hay un solo signo dismórfico o defecto congénito menor, la probabilidad de asociación a un defecto mayor es del 3 %. Cuando hay dos defectos congénitos menores, o signos dismórficos, el riesgo de que se presente un defecto mayor es del 10 %, y cuando hay tres o más signos dismórficos o defectos congénitos menores, la frecuencia de un defecto mayor se eleva al 20 %. Por esto el examen y detección de defectos menores o signos dismórficos es de importancia para el diagnóstico o detección de defectos mayores estructurales o funcionales −sobre todo de órganos internos − que no pueden ser detectados con facilidad por la simple observación. Los signos dismórficos a veces suelen ser muy subjetivos o presentar gradaciones de formas anatómicas de partes del cuerpo, en especial de las regiones craneofaciales, manos, pies y genitales, los cuales pueden estar presentes en varios miembros de una familia y evidencian su origen genético; pero otras veces, pueden ser parte de la delineación de síndromes que son resultado de mutaciones genéticas o de la interacción con agentes ambientales prenatales. Por eso siempre se debe acudir al genetista clínico, quien está en el deber de identi-ficar la verdadera importancia de estos.

jas mayores que 6 cm en niños menores de 6 años y mayores que 7 cm en adultos hasta los 18 años de edad −, senos o fístulas preauriculares, apéndices preauriculares, otras (Fig. 40.4). Nariz. Punta nasal bífida, nariz muy pequeña con puente nasal deprimido, depresión exagerada de la raíz nasal, nariz con incremento óseo de los huesos nasales, punta nasal muy elevada que expone los orificios nasales, septum nasal muy grueso o saliente, alas nasales hipoplásicas muy pequeñas, etc. (Fig. 40.5). Región ocular. Cejas ausentes o demasiado gruesas, o unidas −sinofris−. Pestañas ausentes o demasiado largas y arqueadas y doble hilera de pestañas. Ausencia del pliegue oculopalpebral. Ptosis palpebral. Hendiduras palpebrales muy pequeñas. Ojos muy separados −hipertelorismo−, o muy juntos −hipotelorismo−. Desviaciones hacia arriba de las hendiduras palpebrales −mongoloides− o hacia abajo −antimongoloides (Fig. 40.6). Boca. Labios extremadamente finos. Fositas en los labios. Encías hendidas. Frenillos alveolares aberrantes. Ausencia congénita de dientes. Anormalidad de la forma de los dientes −incisivos centrales y laterales cónicos−. Distancia nasolabial de 1 cm o menos, distancia nasolabial mayor que 3 cm. Lengua de punta bífida. Lengua muy grande −macroglosia − mayor que la cavidad bucal, o extremadamente pequeña −microglosia (Fig. 40.7).

Algunos tipos de signos dismórficos Cuero cabelludo. Más de tres remolinos de pelo, zonas de alopecia congénita −aplasia cutis− y ausencia de remolinos de pelo. Del cabello propiamente dicho: ausencia, pelo ralo, quebradizo, no pigmentado y lunares de pelo blanco (Fig. 40.3). Orejas. Microtia −orejas muy pequeñas de menos de 3 cm−, macrotia −ore-

Fig.40.3. Tipos dismórficos en el cuero cabelludo. A y B: dos remolinos de pelo; C: implantación del cabello en tridente en la nuca; D: exceso de piel en la nuca.

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Fig.40.4. Signos dismórficos en los orejas. A: hélix simple, anormalidad del antihélix y de la concha; B: hélix muy enrollado a nivel superior, antihélix prominente, anormalidad de la concha y del lóbulo; C: apéndice periauricular, hélix simple; D: oreja no dismórfica.

Mentón. Muy pequeño −micrognatia− y retraído −retrognatia− o muy grande −macrognatia−, o saliente con relación al maxilar superior −prognatismo. Cuello. Ancho y corto, o membranoso. Senos y fístulas branquiales. Extremidades. Brazos muy cortos, antebrazos zambos, muslos muy cortos, piernas muy arqueadas, presencia de muchos pliegues de piel en las extremidades de bebitos; otros. Articulaciones. Inmóviles desde el nacimiento, muy gruesas, hiperlaxas, etc. Manos y pies. Dedos unidos −sindactilia −. Dedos muy cortos −braquidactilia−. Dedos muy largos y

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Fig.40.5. Signos dismórficos en la nariz. A: nariz bífida; B: punta nasal aplanada; C: septum nasal prominente.

finos, asimetría de dedos. Falanges distales muy cortas; pliegues de flexión de las manos anormales −surco simiano−. Quinto dedo de las manos muy incursados −clinodactilia−. Talón muy prominente. Pies en mecedora (Fig. 40.8). Genitales. Hipertrofia del clítoris, micropene, escrotos muy pequeños, testículos muy grandes − más de 3 cm de largo en prepuberales y más de 5 en pospúber− macroorquidismo, testículos muy pequeños y firmes. Ombligo. Prominente o cutáneo, muy bajo o muy alto y hernias umbilicales.

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Fig.40.6. Dismorfismo en los ojos. A: sinofris, desviación antimongoloide y cejas gruesas; B: ausencia de cejas y pestañas; C: epicanto; D: sinofris, desviación mongoloidea; E: ptosis palpebral bilateral, hendiduras palpebrales cortas.

Fig. 40.7. Dismorfismo en la boca. A: ventanas nasales en anteversión, distancia nasolabial aumentada; B: fosas nasales pequeñas, punta nasal bulbosa, distancia nasolabial pequeña, labio superior grueso; C: incisivos superiores grandes; D: torus palatino; E: úvula bífida.

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Fig.40.8. Signos dismórficos en manos y pies. A: braquidactilia (dedos cortos); B: surco simiano en los pliegues de flexión de las manos; C: sindactilia entre los dedos 2do. y 3ro. del pie; D: cabalgamiento de los dedos 2do. y 3ro. del pie; E: talón prominente.

Piel. Lunares, manchas hiperpigmentadas o hipopigmentadas, hiperelástica, estrías cutáneas, hemangiomas planos o con relieves, pecas, lentigenes, entre otras. Es importante observar el número y la región donde se encuentran, así como la extensión y si incluyen mucosas o no.

Origen de los defectos congénitos Hay al menos cuatro tipos de problemas que pueden afectar la morfogénesis y generan los defectos congénitos, ellos son: − Pobre formación de un tejido debido a defectos genéticos propiamente dichos y que ya han sido estudiados, pero en los cuales la anormalidad genética afecta a genes involucrados en el desarrollo. Son a estos tipos de defectos congénitos a los que se les denomina malformación. − Efecto de fuerzas inusuales sobre los tejidos genéticamente bien formados, a estos defectos congénitos se les denomina deformidad.

− Ruptura de tejidos y red de vasos sanguíneos

genéticamente bien formados. Se conocen como disrupción. Un defecto congénito primario por estas causas puede, además, producir una cadena de otros defectos según la etapa en que estos tengan lugar durante la morfogénesis, y en tales casos se originan defectos en cascada denominados secuencias, las cuales pueden ser malformativas −secuencia de holoprosencefalia−, disruptivas − secuencia de bridas amnióticas − o deformativas −secuencia de oligoamnios−. En ocasiones el defecto ocurre en etapas tan tempranas, que no es posible identificar en el origen secuencial si este primer defecto fue causado por malformación, disrupción o deformidad en un momento temprano de la morfogénesis, y el individuo es un malformado múltiple de causa no precisa. Un cuarto tipo de problema de la morfogénesis se conoce como displasia, y se refiere a la organización anormal de las células de un tejido. Las displasias tienen causa genética y provienen de mutaciones al nivel de células germinales o de células somáticas.

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Defectos congénitos como expresión de aberraciones cromosómicas no balanceadas Las aberraciones cromosómicas se presentan con una frecuencia de 0,5 % nacidos vivos, pero al propio tiempo se ha observado 60 % en abortos espontáneos. Actualmente, debido a las posibilidades que ofrecen las técnicas de bandas y el estudio de cromosomas prometafásicos y profásicos para la detección de aberraciones estructurales se incrementa la posibilidad real de conocer nuevas mutaciones de este tipo como causa de malformados múltiples o del retraso mental. En algunos pares cromosómicos se reportan más tipos de aberraciones que en otros y esto se debe fundamentalmente a las posibilidades de viabilidad de los cigotos afectados. Los cromosomas que tienen hasta el momento un mayor número de aberraciones cromosómicas viables reportadas, son los cromosomas sexuales X y Y. Las manifestaciones clínicas y el dismorfismo de las personas afectadas, tienen para cada aberración y para cada par cromosómico características específicas. Este fenotipo se ha podido caracterizar bien en las aberraciones cromosómicas más frecuentes, como en el síndrome Down; sin embargo, en las aberraciones cromosómicas que involucran a los cromosomas autosómicos y que tienen baja frecuencia, se ha podido hacer un análisis de sus manifestaciones fenotípicas que, a su vez, ha permitido caracterizar aspectos que les son comunes y cuyo conocimiento puede alertar sobre la sospecha de esta etiología genética. El conocimiento de los elementos clínicos comunes constituye un instrumento valioso para cualquier médico especialista y sobre todo para el médico general integral en su tarea de interconsulta con el especialista en genética clínica. Estos criterios pueden ser resumidos como: − Anormalidades anatómicas que varían de acuerdo con el cromosoma involucrado y la magnitud del segmento delecionado o duplicado, que involucran a genes comprometidos en las regularidades del desarrollo. Pueden tratarse de defectos congénitos severos o de defectos menores o signos dismórficos distintivos de cráneo, cara, manos, pies y genitales −regiones acrales del cuerpo−, que en general son una consecuencia de crecimientos desproporcionados de ellas en etapas embrionarias del desarrollo. − Anormalidades del crecimiento y del desarrollo que pueden estar presentes al nacimiento o que comienzan a observarse en etapas posnatales.

− Anormalidades del funcionamiento del (SNC), que

dan lugar a retraso mental ligero hasta extremadamente profundo, epilepsias, ceguera, sordera, defectos motores y que muchas veces son el resultado de defectos de malformaciones congénitas de estructuras anatómicas del SNC. La variabilidad y magnitud del fragmento o del cromosoma afectado, determina que todos los criterios no tengan que estar obligatoriamente presentes, pero el más consistente lo constituye el retraso mental. Las aberraciones cromosómicas más comunes se caracterizan por un conjunto de signos dismórficos persistentes que, por la frecuencia con que aparecen, permiten sospechar el diagnóstico clínico con la simple observación del individuo. Tal es el caso del síndrome Down, en el que hay evidencia de correlación entre el examen físico y el cromosoma 21 involucrado. En una aberración cromosómica son menos frecuentes las malformaciones congénitas aisladas y no tienen el mismo valor clínico que cuando se encuentran asociadas a un conjunto de tres signos dismórficos o más. En conclusión, una combinación de varias malformaciones puede ser la expresión más características de una aberración cromosómica, que la presencia de una malformación aislada. Por ejemplo, un paladar hendido aislado no tiene el mismo valor para el diagnóstico de una trisomía 14q proximal, que cuando está asociado con hipotelorismo, nariz prominente, labios finos y boca característica. Las combinaciones de varias malformaciones son importantes para sospechar aberraciones cromosómicas específicas, por ejemplo: la trisomía 18, además de un dismorfismo craneofacial con orejas faunescas, microrretrognatia, occipucio prominente, pies en mecedora −talón prominente− y marcado retraso del crecimiento, pueden estar presentes las malformaciones siguientes: fístula traqueoesofágica, aplasia radial, cardiopatías y mal rotación intestinal.

Defectos congénitos de etiología monogénica Existe un número importante de síndromes monogénicos en los que se aprecian defectos congénitos. Algunos de ellos sorprenden a los padres porque son la expresión de mutaciones génicas de novo. En otros casos son interpretados como un defecto común de la familia, sobre todo cuando se trata de defectos

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que no comprometen severamente las funciones del individuo, como ocurre con algunos tipos de polidactilias. En general, las malformaciones congénitas con estas características etiológicas son la expresión de mutaciones de genes involucrados en el desarrollo embrionario. La mayoría de las mutaciones génicas con herencias mendelianas, se expresan a niveles moleculares y afectan la estructura de proteínas con una gran diversidad de funciones, como ocurre en aquellas involucradas en mecanismos metabólicos de diversos tipos, en la estructura de tejidos específicos o, incluso, en el citoesqueleto de células especializadas, en los mecanismos de transporte de sustancias o en mecanismos de comunicaciones intercelulares. Pocos errores innatos del metabolismo presentan defectos congénitos característicos al nacimiento, un ejemplo de ellos es el síndrome Smith-Lemli-Opitz, que se tipifica, además, por recién nacidos moderadamente pequeños al nacimiento y por malformaciones como microcefalia, frente estrecha, ventanas nasales en anteversión, encías gruesas, micrognatia, sindactilia entre los dedos 2do. y 3ro. de los pies, defectos congénitos de genitales, más evidentes en los varones − hipospadia, micropene, hipoplasia de escroto−, paladar hendido, cardiopatías congénitas, entre los más frecuentes. Este síndrome es de herencia autosómica recesiva y se debe a defectos de la biosíntesis del colesterol, por lo que durante el desarrollo embrionario hay poco colesterol y concentraciones elevadas del precursor 7'dihidro-colesterol.

Anormalidades del desarrollo sexual Para abordar los aspectos clínicos que caracterizan las anormalidades del desarrollo sexual, y en especial a los defectos congénitos de genitales externos, es necesario hacer algunos apuntes relacionados con la diferenciación sexual en el humano. En primer término, se debe recordar que el desarrollo de los genitales ocurre a partir de estadios indiferenciados de las gónadas, los conductos mesonéfricos y paramesonéfricos. Al final de la 6ta. semana de gestación en las gónadas indiferenciadas se distinguen dos regiones: una parte interna, médula, y una parte externa, corteza. Cuando este ser humano en desarrollo tiene una constitución cromosómica 46, XY los genes involucrados localizados en Yp, son el factor determinante del sexo TDF y en especial, el gen SRY que

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produce, en esa gónada primitiva, la diferenciación de un testículo, mientras que en ausencia del cromosoma Y se desarrolla un ovario. Este testículo fetal produce testosterona y su acción induce la formación embrionaria de vasos deferentes, vesículas seminíferas y próstata, a partir de los conductos de Wolf. Al propio tiempo, en las células de este testículo recién diferenciado se activa un gen que codifica una proteína, la cual suprime la diferenciación del conducto de Müller, que en embriones 46, XX formaría las estructuras correspondientes a las trompas de Falopio, el útero y tercio superior de la vagina. Los genitales externos tienen diferente cronograma y diferenciación. Hasta la semana 12 son indiferenciados, y su completa formación aparece sobre las semanas 15 o 16 de la gestación. En presencia de la hormona testosterona, segregada por el testículo fetal, y en especial la dihidrotestosterona −que se produce a partir de la testosterona por la acción de una enzima denominada 5 alfa reductasa−, hace diana en las células del seno urogenital conduciendo a esta estructura embrionaria hacia la completa diferenciación de los genitales externos masculinos. Cuando el embrión tiene un cariotipo 46, XX se desarrollan los genitales externos femeninos en ausencia de dihidrotestosterona, −que normalmente no se encuentra presente o por lo menos, no en concentraciones que hagan diana en los receptores de andrógenos presentes en estas estructuras indiferenciadas fetales. Aunque se conocen numerosos síndromes genéticos que se acompañan de malformaciones congénitas de genitales, existe una serie de anomalías que responden a defectos genéticos relacionados con mutaciones en genes involucrados en este proceso jerárquico del desarrollo de los genitales internos y externos. Algunos de ellos se relacionan a continuación: − Sexo masculino con cariotipo 46, XX, por inserción en uno de los cromosmas X del gen SRY. − Sexo femenino con cariotipo 46, XY, por deleción o mutaciones que impiden la acción del gen SRY. − Defectos del gen que codifica la proteína del receptor de andrógenos −síndrome del testículo feminizante. − Mutaciones del gen que produce la proteína que inhibe los conductos de Müller. − Defectos de la biosíntesis de los andrógenos. Ejemplos son la deficiencia enzimática de 5 alfa reductasa, y de 21-hidroxilasa. Por la importancia que tiene el conocimiento de la deficiencia de 21-hidroxilasa aquí se referirá de modo especial a la hiperplasia adrenal congénita.

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Esta entidad que se denomina también síndrome adrenogenital, se produce por una anormalidad de retroalimentación de centros superiores del SNC liberadores de la hormona adrenocorticotrópica (CRH) que activan la producción de hormona adrenocorticotrópica (ACTH) en la pituitaria anterior y que a su vez activa, en la corteza adrenal, la producción de cortisol. Este mecanismo hormonal tiene un control de retroalimentación a partir de la regulación de la vía de síntesis de cortisol. El cortisol se produce a partir del colesterol que, simultáneamente, produce la aldosterona y los andrógenos −testosterona−. Esta es una vía compleja en la que intervienen varias enzimas. Una de estas enzimas es la 21-hidroxilasa (CYP21) que interviene, por la vía de formación de la aldosterona, en el paso de progesterona a deoxicorticosterona y, por la vía de formación del cortisol, en el paso de 17-OHprogesterona a 11-deoxicortisol. Cuando existe una anormalidad del gen que codifica la 21-hidroxilasa, teóricamente ambas vías −formación de aldosterona y formación de cortisol −pueden estar alteradas, y se produce un aumento tanto de prednolona como de 17OH-progesterona. El aumento de concentración de esta última sustancia busca salida hacia la vía de formación de andrógenos, lo que causa un incremento de testosterona y de dihidrotestosterona que con la regulación normal del proceso endocrino no ocurre durante el desarrollo embriofetal. El gen que codifica la enzima 21-hidroxilasa se encuentra localizado dentro de los genes del complejo de histocompatibilidad mayor, situado entre los loci del sistema HLA, en los brazos cortos del cromosoma 6. El gen CYP21 tiene 10 exones, y las mutaciones más frecuentes son deleciones, duplicaciones y mutaciones puntuales. La caracterización de estas mutaciones es posible por análisis de Southern blot.

Deficiencia clásica de 21-hidroxilasa Es de herencia autosómica recesiva influida por el sexo; aparece con una frecuencia de 1 en 5 000. Se caracteriza por presentar dos formas: 1. Forma perdedora de sal, aparece en tres cuartos de los casos. 2. Forma no perdedora de sal, aparece en un cuarto de los casos. Esta heterogeneidad clínica está en correspondencia con heterogeneidad genética alélica.

Ambas formas presentan diversos grados de virilización en el sexo femenino y esto se debe a la existencia de formación anormal de dihidrotestosterona, que provoca la virilización de genitales externos cromosómicamente femeninos, por el incremento anormal de andrógenos. En el caso del sexo masculino el aumento de dihidrotestosterona no causa una virilización mayor que la que se espera, por lo que el examen de genitales externos no ofrece al nacimiento posibilidades de detección o sospecha de esta enfermedad genética −herencia influida por el sexo. Ambas formas provocan pubertad precoz por la deficiencia de cortisol y, en consecuencia, el aumento compensatorio de CRH y ACTH, con la presencia muy temprana de desarrollo de caracteres sexuales secundarios; también se observa crecimiento rápido en los primeros años de vida con incremento de la edad ósea, sin embargo, el adulto presenta baja talla. La forma perdedora de sal conduce a crisis que amenaza la vida por pérdida de cloruros, y las manifestaciones severas en el recién nacido se relacionan con deficiencia de aldosterona, pero mientras que la presencia de genitales ambiguos en las niñas señalan una alerta clínica hacia el diagnóstico de esta entidad genética, en los varones sin anomalías de genitales externos puede perderse tiempo pensando en otras condiciones que provocan pérdida de sales. El diagnóstico tan temprano como sea posible, permite variar el cuadro de la enfermedad al regular el metabolismo endocrino con tratamiento sustitutivo con cortisol −hidrocortisona. La farmacoterapia temprana evita también la acción de concentraciones inusuales de testosterona en el SNC de las niñas afectadas, lo que puede repercutir en la orientación psicosexual que aparece más tarde durante la vida. El pesquisaje neonatal de este error innato del metabolismo ofrece el diagnóstico precoz en ambos sexos y permite una atención y seguimiento familiar adecuados, sobre todo antes de que se asigne el sexo a niñas con genitales virilizados. Es fundamental la inclusión de un psicólogo en el equipo de especialistas involucrados en el seguimiento de estos pacientes en la atención primaria de salud

Defectos congénitos de herencia multifactorial Hay poligenes que actúan en la morfogénesis y en casos de mutaciones de algunos de ellos. El genotipo

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puede tener determinada predisposición genética que lo hace más susceptible a defectos ambientales maternos prenatales, que podrían ser de tipo nutricional como se conoce en los defectos de cierre del tubo neural y las deficiencias de ácido fólico antes de la gestación y durante esta. En estos casos la expresión consiste en defectos congénitos aislados con gradaciones variables en cuanto a gravedad estética, funcional o ambas. Ejemplos de estos defectos son las malformaciones del tubo neural como encefaloceles, meningoceles, acráneos, y defectos de la cara como labio leporino con paladar hendido o no. La probabilidad de recurrencia se basa en análisis empírico y específico para cada defecto y para cada población, a diferencia del análisis que se puede hacer cuando se trata de la segregación de mutaciones simples como ocurre en las herencias mendelianas. En ocasiones aparecen, en una familia, varios individuos con similares defectos −agregación familiar− sin que puedan determinarse criterios para definir una herencia mendeliana. Esto se debe a que en familias específicas, cuando la herencia es elevada, hay mayor probabilidad de que varios miembros de esta tengan genotipos más parecidos y sean más susceptibles a las variaciones del ambiente. La generalidad de los defectos congénitos con este tipo de herencia multifactorial presentan gradaciones de severidad en cada uno de ellos que, supuestamente están en correspondencia con el genotipo, de modo tal que los más severos, por ejemplo, labio leporino doble con paladar hendido, tienen un genotipo más comprometido que los que presentan un simple labio hendido unilateral. Los padres de personas con estos defectos, en consecuencia, tendrán mayor probabilidad de tener otros hijos afectados mientras más severo es el defecto en estudio.

Causa ambiental de defectos congénitos El desarrollo embriofetal consiste en un complejo proceso de diferenciaciones moleculares y celulares que se inicia con la fecundación del óvulo por el espermatozoide. Cada momento del desarrollo embriofetal presenta células que potencialmente pueden ser diana de agentes externos. Estos agentes que interfieren en el desarrollo embriofetal tendrán diversas expresiones en correspondencia con su origen, el momento del desarrollo en el cual hacen su aparición, la dosis, el tiempo que dure su presencia y la susceptibilidad genética al efecto del agente.

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La cantidad de procesos moleculares y celulares, su organización y regulación temporal puede verse alterada por la acción de agentes extraños con posibilidad de provocar reacciones celulares fuera de las esperadas en la jerarquización genética del desarrollo o gradientes de sustancias capaces de modificar la acción específica de morfógenos y, como consecuencia, causar defectos de diferentes grados de severidad en el desarrollo embrionario, aun cuando la estructura y función del genoma recién formado se encuentre potencialmente competente como para lograr que la estructura molecular, función bioquímica, anatómica y fisiológica se exprese como un recién nacido sano. Estas sustancias o agentes extraños, pueden tener diferentes acciones y cuando actúan en el período comprendido entre la fecundación y la 2da. semana −preimplantación− de la gestación, pueden ocurrir dos opciones: eliminación del cigoto incluso antes de que la mujer advierta su embarazo, o un grado de afectación celular tal que conlleve a la pérdida de células que comienzan a producirse a partir de los primeros períodos posfecundación −segmentación−, en este caso, pudiera no tener lugar ningún efecto. En este período la pérdida de algunas células no tiene implicaciones en el futuro desarrollo embriofetal ya que aún no hay una diferenciación celular que comprometa el destino de las células. Entre la 3ra. y 8va. semanas del desarrollo, que para algunos órganos se extiende hasta la semana 12, es que se completa la morfogénesis. La acción de agentes extraños o sustancias en este período de la gestación puede interferir con los fenómenos celulares de proliferación, crecimiento, migración o apoptosis, y modificar de forma sustancial los procesos de inducción y diferenciación. Las anormalidades serán defectos congénitos mayores y menores que pueden generar secuencias tan severas que se expresan en malformaciones múltiples. Algunos agentes solo afectan el período de maduración fetal y provocan alteraciones funcionales, en cambio, otros interfieren únicamente con los mecanismos de nutrición determinando en modo aparente defectos del crecimiento. En períodos de la semana 12 al final de la gestación, estos agentes o sustancias extrañas pueden hacer diana en tejidos que se encuentran madurando, pero ya no se observan defectos congénitos mayores, sino más bien crecimientos desproporcionados de partes fetales y, en consecuencia, se pueden observar signos dismórficos o defectos menores; sin embargo, algunos órganos y en especial el SNC, pueden sufrir daños de

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índole funcional, y aun cuando al nacimiento no se aprecien alteraciones, estas pueden ponerse de manifiesto en otros momentos del neurodesarrollo posnatal. También pueden afectar en sentido general, o como única consecuencia, el funcionamiento placentario y como resultado se puede producir un crecimiento intrauterino retardado. Cuando estas sustancias provocan anormalidades en la formación de órganos y sistemas, reciben el nombre de teratógenos. Prácticamente todos los agentes teratógenos producen los tres tipos de expresiones, incluyendo el retraso del crecimiento intrauterino. Lo hasta aquí expuesto, explica el por qué manifestaciones como: la infertilidad o los abortos espontáneos, los defectos de morfogénesis, las deficiencias del crecimiento prenatal, las alteraciones funcionales del SNC e incluso la muerte fetal, se utilizan como indicadores generales de teratogenicidad. El efecto de un agente que tiene acciones desfavorables como teratógeno, se expresa en un amplio espectro en correspondencia con: − La dosis del agente y el tiempo de exposición a este. − Las semanas de gestación en el momento de la exposición. − La susceptibilidad de la madre y del producto al agente debido a variaciones genéticas y metabólicas. − La interacción con otros factores ambientales. Muchas veces, desde el punto de vista práctico, se hace difícil diferenciar entre el efecto de un agente teratógeno y una mutación genética −fenocopia−. El interrogatorio es fundamental en el orden diagnóstico. Teniendo en cuenta el origen de un agente teratógeno, estos se clasifican en agentes exógenos que llegan a la madre en su relación con el ambiente externo y luego al feto cuando cruzan la barrera placentaria, y en endógenos, atendiendo al funcionamiento anormal de las condiciones endocrinometabólicas maternas y que afectan concentraciones de metabolitos específicos que llegan al feto en concentraciones inusuales a través de la función placentaria, y que, como en el caso de los agentes de origen exógeno, pueden interferir en el proceso de embriofetogénesis.

Agentes teratógenos exógenos Los agentes teratógenos con estas características se clasifican según su naturaleza en tres tipos: 1. Biológicos. 2. Químicos. 3. Físicos.

Biológicos. Son agentes infecciosos que afectan al embrión en el útero, provocan inflamación de tejidos en diferentes grados de desarrollo y causan, en muchas ocasiones, muerte celular no programada. La patogénesis de la mayoría de sus efectos, si no todos, se debe a disrupción de los tejidos en formación, o ya formados, en el momento de su aparición. Los efectos de estos agentes son muy similares: microcefalia, calcificaciones cerebrales, convulsiones, déficit auditivo y visual −diversos grados de afectación ocular− prematuridad, crecimiento intrauterino retardado, etc. Los agentes pueden ser: virus como el citomegalovirus, el herpes virus, varicela zóster, rubéola, algunos tipos de bacterias, espiroquetas −sífilis−, y protozoos como el Toxoplasma gondii. Químicos. Los agentes químicos son un grupo importante de sustancias con efecto teratogénico, pero para su análisis pueden agruparse en tres clases: 1. Químicos ambientales. Se destacan aquellos que contaminan el ambiente, como los componentes mercuriales, pesticidas. 2. Drogas. Consumo de alcohol, tabaco y otras drogas como la cocaína, marihuana, opiáceos y fármacos comunes, no prescriptos, tales como los salicilatos, la talidomida, etc. 3. Drogas prescriptas. Agentes anticancerígenos, anticoagulantes, antibióticos aminoglucósidos −estreptomicina, gentamicina−, anticonvulsivos como trimetadiona, fenoteína, barbitúricos, entre los más importantes, el ácido retinoíco, y otros muchos. Los agentes químicos interfieren la acción de procesos moleculares e impiden el desarrollo de los mecanismos celulares ya explicados. Físicos. Las radiaciones ionizantes son el ejemplo más conocido. Los estudios realizados al exponer animales a altas dosis de radiaciones −superiores a 25 rads− han sugerido que solamente dosis de energía tan altas como 200 rads tienen la capacidad de provocar crecimiento intrauterino retardado, daños del SNC incluyendo microcefalia, y defectos oculares. El período de mayor sensibilidad está alrededor de la 2da. y 5ta. semanas después de la concepción. Los altos niveles de radiaciones se presentan en tratamientos específicos, no así para exámenes radiológicos incluso del tipo de las pielografias renales. Sin embargo, todo tipo de estudio que implique radiaciones debe evitarse durante el embarazo, o al menos analizarse riesgo contra beneficio. Además, las radiaciones ionizantes, además del riesgo como factor teratógeno, tienen riesgos como agentes mutagénicos y cancerígenos.

Enfermedades genéticas y defectos congénitos en la ateción primaria

Las dosis de radiaciones recibidas por concepto de estudios radiológicos de rutina, incluso en abdomen, no exceden de 0,5 a 2 rads y no ofrecen riesgos, aunque sí producen gran alarma en las mujeres embarazadas. Otro agente físico que puede tener acción como teratógeno es el calor. Las altas temperaturas afectan el desarrollo del SNC tales como defectos de migración y de cierre del tubo neural. Los baños de sauna, los trabajos en los que la mujer embarazada tenga que exponerse a altas temperaturas muchas horas al día o incluso eventos febriles severos −temperaturas superiores a 1,5 ° por encima de la temperatura habitual− son factores de riesgo. Dentro de los agentes físicos podrían incluirse el efecto de fuerzas mecánicas capaces de afectar el proceso de desarrollo embriofetal por descompensación de los mecanismos biológicos creados como protección al producto, por ejemplo, compresiones por malformaciones del útero y fibromas, que pueden dañar directamente partes fetales y provocar una deformidad o comprometer el flujo sanguíneo placentario o afectar el desarrollo de vasos sanguíneos transitorios en la organogénesis u ocasionar alteraciones en el flujo sanguíneo de una parte fetal, lo que provoca anormalidades asimétricas del desarrollo. Los teratógenos caracterizados como tales, cuando actúan en el 1er. trimestre de la gestación, ocasionan defectos múltiples bien delineados y que permiten ser reconocidos por su expresión física desde el punto de vista médico, ejemplo de ellos son síndromes como el fetal por rubéola, fetal por CMV, fetal por alcohol, por hipertermia, etc., de modo tal que cuando en el examen físico de un paciente se sospecha uno de estos síndromes, se debe insistir en el interrogatorio a la madre en eventos ocurridos en etapas prenatales, incluso en el caso de sospecha de infecciones ocurridas en otros hijos que atendió directamente en ese período o la ingestión de sustancias químicas aun en pequeñas dosis, como es el caso del alcohol.

Susceptibilidad genética al efecto de teratógenos No todas las gestantes expuestas al mismo teratógeno en el mismo período del embarazo y a igual dosis, tienen hijos con iguales consecuencias y esto se debe a la predisposición genética, tanto materna como del propio feto. Cada uno de ellos tiene un umbral diferente de susceptibilidad o resistencia a la acción del

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teratógeno en cuestión. A continuación se ilustra con un ejemplo. Hay sorderas en el humano que son el resultado de la interacción de factores genéticos y ambientales. Los factores genéticos pueden deberse a la expresión de simples mutaciones y estas, a su vez, afectar tanto al genoma nuclear como al mitocondrial. Existe un tipo de sordera en la que se ha encontrado una mutación en el genoma mitocondrial de tipo homoplásmico (A1555G). Las personas que solo tienen esta mutación no presentan sordera, pero sí una predisposición a padecerla por la acción ototóxica de aminoglucósidos. Una mujer embarazada que presente esta mutación tendrá afectado todo el genoma mitocondrial, y en consecuencia, transmite la mutación al 100 % de sus hijos, como corresponde a este tipo de herencia y por supuesto, tanto ella como su feto serán susceptibles a la acción ototóxica de antibióticos con estas características. En el árbol genealógico es posible detectar a varios individuos de forma aparentemente aislada con sordera, y en estos casos es necesario realizar un análisis de posible segregación en correspondencia con una herencia mitocondrial.

Condiciones endocrinometabólicas maternas anormales El ejemplo más ilustrativo, aunque no el único, es la diabetes insulinodependiente, que es causa de pérdida de embarazos o de frecuencia elevada de defectos congénitos debidos muchos de ellos a anormalidades en la angiogénesis relacionadas con fenómenos de estrés oxidativo y que involucran, con frecuencia, las extremidades. También la diabetes materna determina anormalidades en el crecimiento y desarrollo fetal, tanto deficiencia, como sobrecrecimiento, este último, cuando menos, causa el riesgo de defectos congénitos por deformidades, debido a un crecimiento fetal mayor a las posibilidades de adaptación del útero. Otro ejemplo lo constituyen defectos metabólicos maternos como la fenilcetonuria. Se trata de madres que fueron tratadas en su infancia con dietas carentes de fenilalanina. Como ellas siempre presentan niveles plasmáticos muy altos de fenilalanina, estas concentraciones tan altas pasan la barrera placentaria y actúan como agentes teratógenos. El efecto es un desarrollo anormal del SNC evidenciado por microcefalia y retraso mental. Se puede concluir que ante un defecto congénito mayor o menor, este debe ser objeto de investigación

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que permita determinar su origen, no solo para definir el pronóstico y un tratamiento específico, sino para establecer estrategias preventivas preconcepcionales (ver más adelante, Prevención de enfermedades genéticas y defectos congénitos).

Detección de riesgo genético en individuos y familias con retraso mental Concepto El retraso mental (RM) es el nivel de función intelectual inferior a dos desviaciones estándar con referencia a la media de los valores obtenidos a partir de la aplicación de los denominados test para medir inteligencia y por limitaciones en la habilidad de funciones en áreas de la vida diaria, tales como la comunicación, el autovalidismo y responder por sí mismo a actividades sociales y escolares entre otras. El RM es a veces referido como una discapacidad cognitiva o intelectual. Con frecuencia las personas con esta afección pueden tener otras discapacidades como: − Parálisis cerebral. − Epilepsia. − Ceguera o baja visón, − Pérdida auditiva. − Déficit de atención e hiperactividad. Estas asociaciones son más frecuentes en pacientes con formas más severas de RM. Clasificación De acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades en su novena edición con modificaciones clínicas (ICD-9-CM) se define la severidad del RM en las categorías siguientes: − Ligero: coeficiente de inteligencia (CI) de 50-70. − Moderado: CI 35-49. − Severo: CI de 20-34. − Profundo: menos de 20. La OMS clasifica dos grupos de RM: 1. Severo: CI inferior a 50 (RMS), comprende RM moderado, severo y profundo. 2. Ligero: CI entre 50 y 70 (RML).

Esta clasificación facilita estudios con fines de análisis etiológico y también para comparar la situación epidemiológica de este indicador en diferentes regiones de un país y entre diferentes países. La causa del RM puede atribuirse tanto a factores genéticos como ambientales. A su vez estas difieren considerablemente, en función de la severidad del CI. Cuando el CI es inferior a 50, las causas genéticas o ambientales son demostrables en casi el 90 % de los casos, no así cuando el CI se encuentra entre 50 y 70. Se debe tener en cuenta que: − Los factores genéticos son siempre de origen prenatal; los factores ambientales pueden estar presentes tanto en etapas prenatales, como perinatales y posnatales. − Cuando los factores ambientales actúan en etapas muy tempranas del desarrollo embrionario −prenatal−, los defectos congénitos resultan verdaderas fenocopias, de defectos genéticos −simulan síndromes genéticos. De acuerdo con factores causales genéticos o ambientales y las posibilidades reales de conocer sus causas, el RM puede clasificarse como: − Prenatal. − Perinatal. − Posnatal. − Inclasificable. − Psicosis. La clasificación prenatal se propone cuando el RM se acompaña de uno o más defectos congénitos o de más de tres defectos congénitos menores o signos dismórficos bien definidos, y en especial aquellos que tienen menos modificaciones con la edad. Otros indicadores de factores prenatales en la causa del RM son: − Bajo peso para la edad gestacional. − Antecedentes maternos de agentes biológicos, físicos o químicos de conocido efecto teratogénico. − Enfermedades maternas conocidas −endocrinometabólicas, hipertensión arterial u otras que puedan repercutir en la salud fetal. − Antecedentes familiares de consanguinidad. − Familiares de primer grado con RM. − Evidencias de herencia ligada al cromosoma X. Se clasifican como factores perinatales, cuando en ausencia de las manifestaciones o antecedentes anteriores, existan evidencias de asfixia, hipoxia,

Enfermedades genéticas y defectos congénitos en la ateción primaria

hematomas cefálicos, traumas u otros fenómenos relacionados con el parto y hasta los 7 primeros días de la vida. Los factores posnatales se definen en ausencia de los antecedentes anteriores y existencia de evidencias de fenómenos ambientales que dejarán secuelas en el funcionamiento del SNC. Cuando en ausencia de todos los posibles factores causales anteriores no existan evidencias etiológicas de RM no se cuente con elementos clínicos o técnicos que permitan identificar causa genética o ambiental, entonces se define como RM inclasificable. Se clasifican como RM por psicosis al autismo infantil primario con RM u otras psicosis asociadas con RM con diagnóstico especializado del psiquiatra, y que no forman parte de síndromes ni están relacionados con la presencia de malformaciones.

Causa genética del retraso mental Aberraciones cromosómicas La primera evidencia genética del RM fue delineada por Landon Down (1876) al describir 62 casos que definió como mongolismo. En 1959, con los avances técnicos citogenéticos de la época, Lejeune describe la presencia de un cromosoma 21 extra en personas con este tipo de RM. Como para los defectos congénitos, el descubrimiento y la aplicación de las técnicas de bandas permitió el reconocimiento longitudinal de los cromosomas y la posibilidad del diagnóstico de nuevos síndromes por defectos cromosómicos autonómicos y sexuales que aportan nuevos enfoques a la fisiopatología del RM. Los avances actuales en la citogenética molecular, por otra parte, permiten identificar pequeños defectos submicroscópicos de cromosomas autosómicos, que se correlacionan con la presencia de RM en pacientes con cariotipos de rutina normales. Ahora se conoce que las aneuploidías del cromosoma X presentan gradaciones de RM que se relacionan con el número de cromosomas X. Individuos con cariotipos 48, XXXX, 48, XXXY o pentaploidías del X y el síndrome Fraccaro (49, XXXXY) presentan RM severo, mientras que otros con cariotipos 45,X, 47,XXX, 47,XXY o 47,XYY tienen gradaciones del coeficiente intelectual que van desde normales, trastornos del aprendizaje, hasta niveles ligeros de RM. Estudios epidemiológicos han

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permitido reconocer como la causa genética más frecuente de esta afección, a la trisomía 21 o síndrome Down. El síndrome Down, por su alta frecuencia, es bien conocido, aun por personas no expertas en el diagnóstico de síndromes genéticos. Este fácil reconocimiento del síndrome tiene la desventaja de ser utilizado de forma imprudente por personal no preparado para dar a conocer este tipo de noticia a los padres, y en especial a las madres, al momento del nacimiento o a pocas horas de haber ocurrido este. También causa gran ansiedad el mal diagnóstico del síndrome Down en el recién nacido. Esto puede repercutir desfavorablemente en la atención neonatal materna y tener consecuencias irreversibles en el proceso de aceptación futura del niño. Muchas veces se da un valor inadecuado a ciertos signos dismórficos presentes en el recién nacido. La evaluación de un dismorfismo determinado o de varios signos dismórficos en un recién nacido deben reevaluarse, por lo menos, después del primer mes de nacido, lo que se debe dejar al genetista clínico. En la tabla 40.1 aparecen los 10 criterios conocidos como signos de Hall. Estos se deben evaluar cuidadosamente en el recién nacido, para determinar la presencia de síndrome Down o no. La presencia de seis de estas manifestaciones o más, puede ser un indicador de valor diagnóstico, sobre todo si entre ellas se encuentran las de mayor frecuencia. Tabla 40.1 Signos de Hall Perfil facial plano (90 %) Desviación hacia palpebrales (mongoloide) (80 %) Anormalidades del pabellón auricular (60 %) Pliegue de flexión palmar único (surco simiano) (45 %) Un solo pliegue de flexión del quinto dedo o clinodactilia (60 %) Exceso de piel en nuca (80 %) Manifestaciones neurológicas Hipotonía generalizada (80 %) Ausencia o pobre reflejo de Moro (85 %) Manifestaciones articulares Hiperlaxitud de articulaciones (80 %) Displasia de caderas (60 %)

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Retraso mental de causa genética monogénica La gran cantidad de genes involucrados en el desarrollo y funciones del SNC del humano y la extensión del tiempo de formación, tanto de su desarrollo embrionario como de la maduración de células altamente diferenciadas que lo componen, explican la gran heterogeneidad de las enfermedades genéticas y defectos congénitos de origen conocido y de agentes ambientales que pueden hacer diana en algunos de estos procesos que caracterizan a este vulnerable e importante sistema. Muchas de estas entidades constituyen síndromes complejos, también heterogéneos, algunos bien delineados y otros en proceso de investigaciones. Síndrome frágil X. En el año 1943 se describe un síndrome que hoy se conoce como la segunda causa genética y la primera causa hereditaria de RM. Este síndrome, con una herencia recesiva ligada al cromosoma X, se caracteriza por presentar un marcador citogenético en la región 27.3 de los brazos largos del cromosoma X y por tal motivo, denominado como un sitio frágil, de ahí su nombre actual de síndrome frágil X o síndrome del X frágil. Hasta el año 1991, era requisito diagnóstico la presencia de este marcador cromosómico, por lo que, en los pesquisajes citogenéticos se incorporaron las técnicas para su identificación, y se logró diagnosticar el síndrome frágil X en grupos de varones clasificados hasta ese momento como RM prenatales inespecíficos o en el grupo de inclasificables. Este es un suceso científico que abrió nuevos conocimientos genéticos importantes y con él aparece el concepto de mutaciones dinámicas. En este caso del síndrome frágil X, se trata de una mutación en la

que está involucrado un triplete denominado CGG cuyo gen normal presenta un número de repeticiones que van desde 6 hasta 52 y que se encuentra localizado en el cromosoma X en la región q27.3. En el año 1991 se descubrió esta mutación y el gen de este síndrome al que se le denomina FMR 1. La caracterización de la mutación dinámica del gen FMR1 es la siguiente: − Alelo normal: (CGG)n= 6-52. − Premutación: (CGG)n= 43-200. «Zona gris»: repeticiones rango (n) de 35-55, que ha de tenerse en cuenta cuando aparece en familias, en las que ya hay uno o más varones afectados. − Mutación completa (n>200-1 000 o más). La presencia de RM está relacionada con la ausencia de la proteína que codifica el gen FRM 1. La herencia es recesiva ligada al cromosoma X, pero a diferencia de otras mutaciones recesivas ligadas al X, los hombres que presentan premutaciones no se encuentran afectados y transmiten el estado de premutación al 100 % de sus hijas, quienes a su vez tendrán diferentes riesgos en correspondencia con el número de repeticiones como se exponen en la tabla 40.2. Los individuos con el síndrome frágil X presentan características dismórficas pobres al nacimiento. Generalmente se trata de neonatos de buen peso, talla y circunferencia cefálica entre 35 y 36 cm. El primer síntoma está relacionado con cierto retraso del neurodesarrollo que va en incremento con la edad y a los 2 o 3 años se hace evidente el retraso del desarrollo del lenguaje que se acompaña de cierta conducta que recuerda al autismo, hiperactividad, ansiedad, conducta agresiva, timidez, rechazo a las relaciones sociales, ecolalia. También pueden presentarse dismorfismo

Tabla 40.2 Repeticiones del triplete

Riesgo de amplificación de las repeticiones en las gametogénsis

CGG en mujeres «Zona gris» 35-55

Solo en familiares portadores del síndrome, en quienes se pueden identificar como portadoras de premutación de bajo número de repeticiones, pero con riesgo de incrementarse en las gametogénesis y tener hijos portadores de premutaciones de mayor riesgo genético Riesgo incrementado de premutaciones y bajo riesgo de tener hijos varones afectados por RM 20 % riesgo de producir gametos con cromosoma X con la mutación completa 75 % riesgo de producir en los gametos mutación completa 80 % riesgo de producir en los gametos mutación completa 100 % riesgo de producir en los gametos mutación completa, y por tanto, riesgo del 50 % de tener hijos varones con el síndrome

50-59 60-69 70-79 80-89 Más de 90

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como cara alargada, mentón prominente, paladar ojival hiperlaxitud de articulaciones, piel suave y aterciopelada, anormalidades esqueléticas propias de los defectos del tejido conectivo que presentan: pies planos, pectus excavatum o carinatum. Ya en la pubertad, el RM se perfila mejor y se añade al dismorfismo craneofacial que lo caracteriza, la presencia de testículos muy grandes o macroorquidismo. Otros hallazgos son: − Cardiovascular (ECO): prolapso de la válvula mitral (55 %). − Disfunción endocrina −fenotipo Prader-Willi. − Disfunción renal e hipertensión. − Infecciones auditivas recurrentes. − Epilepsia (22 %). − EEG anormal. − Neuroimagen −ventriculomegalia, vérmix cerebelar posterior pequeño. La presencia de familias con varones que presentan RM con las características expuestas, emparentados a partir de mujeres portadoras de premutaciones o de mutaciones completas deben ser estudiadas molecularmente para comprobar este diagnóstico. Todo varón con estas características debe ser evaluado por el genetista clínico. Los errores congénitos del metabolismo también han sido causa importante de RM, un ejemplo de ello es la fenilcetonuria (PKU). Esto motiva la realización de pesquisajes metabólicos, tanto neonatales como en poblaciones de riesgo, incluidas las instituciones para la atención de pacientes con RM. Una buena historia clínica puede llevar a sospechar la presencia de un defecto metabólico cuya comprobación y caracterización son imprescindibles, ya que este tipo de defecto genético puede tener tratamiento que mejore la calidad de vida del afectado y porque puede generar información dirigida hacia el tratamiento familiar del enfermo y a la prevención de la enfermedad en las familias afectadas, por lo que el médico general integral debe realizar las interconsultas no solo con el neurólogo, sino también con el genetista clínico. Alrededor del 65 % de las enfermedades de causa genética se acompañan de trastornos neuropsicológicos, el más frecuente es el RM. Los defectos neurocutáneos tienen especial repercusión, ya que como parte de su fenotipo presenta RM. Son ejemplos las facomatosis, término ya poco usado para definir enfermedades genéticas que comprometen al neuroectodermo, entre estas, la esclerosis tuberosa (ET) y la neurofibromatosis 1 (NF1). En estos casos, el diagnóstico es

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eminentemente clínico, y la presencia de manchas café con leche e hipocrómicas en la piel de personas que, además, presentan epilepsia, RM o trastornos del aprendizaje, constituyen evidencias que se deben considerar en la impresión clínica de estos diagnósticos. Algunas consideraciones clínicas y genéticas de la NF1 y de la ET. Las neurofibromatosis, en textos antiguos fueron descritas como grupos diferentes según clasificación basada en las manifestaciones clínicas y las características familiares. A partir de los conocimientos sobre los genes cuyas mutaciones las originan, se describen dos tipos NF1 y NF2. La primera presenta manifestaciones multisistémicas como se describe más adelante, y la segunda también se conoce como central o acústica y sus manifestaciones clínicas son más limitadas y comprometen la audición. 1. Neurofibromatosis tipo 1. Se conoce también como enfermedad de von Recklinghausen. Tiene una expresividad muy variable inter e intrafamiliar que se corresponde con las características de la función proteica del gen, que se explica más adelante. El signo diagnóstico más importante por su simple observación es la presencia en cualquier área de la piel, de manchas hiperpigmentadas color café con leche. Más de cinco manchas de este tipo de 2 cm de diámetro se considera un criterio diagnóstico. Los neurofibromas pueden aparecer progresivamente y pueden observarse múltiples, haciendo relieve al nivel de la piel, sobre los nervios periféricos detectados a la palpación y dolorosos, o plexiformes que generan grandes deformidades. La epilepsia es una manifestación neurológica frecuente y el RM suele ser ligero o solo observarse trastornos del aprendizaje, en estos casos el RM severo y profundo es menos frecuente. Al nivel del iris suelen aparecer, después de los 7 años de edad, pequeños nódulos denominados de Lisch, que suelen ser útiles cuando hay dudas en el diagnóstico y que no ofrecen malestar alguno al paciente afectado. Es una enfermedad autosómica dominante, en la que se reporta un 50 % de nuevas mutaciones, y fue detectada como causa de RM monogénico en todas las regiones de Cuba. El gen está identificado, cubre una región importante del cromosoma 17, en sus brazos largos (17q11.2). Es un gen grande de 79 exones y codifica una proteína de 2 810 aminoácidos nombrada neurofibromina; esta proteína tiene funciones de supresor tumoral. La presencia de neurofibromas se debe a la pérdida de heterocigocidad somática de

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células del tejido nervioso. Las mutaciones debidas a deleciones, inserciones, sustituciones de bases y mutaciones en sitios de empalme dan lugar a productos génicos truncados o cuando menos, no funcionales. 2. Complejo esclerosis tuberosa (CET). Previamente conocida como esclerosis tuberosa (ET), el término complejo ha sido añadido por su carácter multisistémico y la gran variación en la expresividad de la enfermedad. La prevalencia es del orden de 1 en 15 000 en el Reino Unido, pero en Suecia se reporta de 1 en 12 900; a su vez, en niños la prevalencia es de 1 en 6 800. En el último estudio clínico genético de personas retrasadas mentales, realizado en Cuba, el CET estuvo presente en casi todas las provincias del país (Colectivo de autores, 2003). Aunque por mucho tiempo las características clínicas se limitaban a la triada representada por epilepsia, RM y adenomas sebáceos, ahora se conoce que esta triada solo aparece en el 30 % de los casos. En realidad las manifestaciones clínicas comprenden una gran cantidad de signos y síntomas que, además, difieren en la edad de aparición. Los síntomas y signos registrables por la inspección y el interrogatorio sobre la historia natural de la enfermedad son: a) Convulsiones, trastornos del aprendizaje y trastornos de conducta. b) Manchas hipomelanóticas o hipopigmentadas. c) Parcho de «sapa»: se trata de una zona de la piel ligeramente elevada, rugosa de color amarillo-carmelita con textura como la corteza de una naranja y que usualmente se detecta en la región dorsal del tronco, en particular en la región toracolumbar. Puede tener desde pocos milímetros hasta 10 cm o más. Casi siempre aparece después de los 10 años. d) Angiofibromas faciales: nódulos rojos o rosados distribuidos de forma simétrica en alas nasales, mejillas y pliegues nasolabiales. Aparecen a partir de los 5 años y en la pubertad. e) Placa frontal: se trata de una elevación de la piel de color rojo o amarillo que crece y aparece desde el nacimiento o antes de los 10 años. f) Hoyuelos en el esmalte dental: aparecen en la segunda dentición. g) Fibromas peri o subungueales: se desarrollan en el adulto.

h) Angiomiolipomas. Otras manifestaciones multisistémicas requieren exámenes especiales como son: nódulos subependimales, tubérculos corticales, quistes renales, carcinoma renal, riñones poliquísticos, hamartomas de retina, anormalidades pigmentarias de la retina, rabdomioma cardíaco, linfangiomatosis pulmonar, hamartomas de hígado, entre otras ya menos frecuentes. Hay dos loci involucrados en el CET, uno se encuentra en el cromosoma 9 (9q34) y a ese gen se le nombra TSC1; el otro se localiza en el cromosoma 16 (16p13) y se nombra TSC2. La proteína codificada por TSC1 es conocida como la hamartina y la codificada por el gen TSC2, como la tuberina. Ambas proteínas se expresan en las neuronas y normalmente interactúan una con la otra. El defecto genético, como en la NF1, funciona según el modelo de genes supresores tumorales, por la pérdida de heterocigocidad (ver Retinoblastoma). Ambos defectos genéticos presentan una herencia autosómica dominante. Cuando se detectan quistes renales podría sospecharse el tipo 2, ya que el gen TSC2 se encuentra muy cerca del gen PKD1, cuya mutación expresa el riñón poliquístico del adulto. Una deleción de un segmento de esa región del ADN podría explicar la presencia de los quistes y estar en relación con alguna pérdida de segmentos de ADN en ambos genes contiguos. Las características de este complejo de esclerosis tuberosa es un ejemplo de enfermedad genética en la que se presenta una cadena de síntomas y signos clínicos que comienzan en el niño y continúan apareciendo en el adulto, ello demuestra que en las enfermedades genéticas no hay fronteras entre la atención pediátrica y la del adulto.

Retraso mental no sindrómico El RM por sí mismo, como síntoma fundamental también puede ser originado por mutaciones simples con herencia mendeliana, el catálogo Mckusick de enfermedades hereditarias en el hombre, presenta cuatro formas de RM con herencia autosómica dominante, seis autosómicas recesivas y ya se describen más de 200 recesivas ligadas al cromosoma X. Las mutaciones de genes localizados en el cromosoma X, causantes de RM, explican, en gran medida, la frecuencia mayor de varones con RM.

Enfermedades genéticas y defectos congénitos en la ateción primaria

Retraso mental de herencia multifactorial Cuando el RM es una consecuencia de un defecto congénito del tubo neural, que a su vez se ha identificado como una malformación congénita con este tipo de herencia, se puede identificar como causa del RM de igual origen; sin embargo, cuando el individuo afectado no tiene un RM como parte de un síndrome, de una secuencia o multimalformado, y los familiares de primer grado −madre, padre, hermanos o hijos− sufren también de RM, se está en presencia de agregación familiar y, por tanto, de posible causa poligénica. En general, los individuos afectados en este núcleo familiar de primer grado tienen diferentes gradaciones de severidad de este defecto cognitivo. También puede identificarse la presencia de consanguinidad en padres de individuos con RM no sindrómico. Esto se debe al incremento de probabilidad de que ambos padres compartan características similares de los poligenes involucrados en la complejidad del desarrollo y posteriores funciones del SNC.

Retraso mental por factores ambientales prenatales El desarrollo embrionario y fetal del SNC tiene las características de ser el primero de los sistemas que se organiza y el que aún es inmaduro al nacimiento. Esto lo hace particularmente vulnerable a la acción de agentes teratógenos los que ya se han referido como factores causales de defectos congénitos, entre ellos se pueden relacionar: − Teratógenos biológicos: • Citomegalovirus. • Toxoplasmosis. − Teratógenos químicos: • Medicamentos. • Drogas −consumo de alcohol durante la gestación. − Teratógenos físicos: • Calor en exceso y mantenido. • Radiaciones. − Anormalidades endocrinometabólicas maternas: • Diabetes gestacional. • Fenilcetonuria. • Defectos del tiroides.

Retraso mental prenatal inespecífico Se refiere a la impotencia del personal capacitado para descubrir la causa genética o ambiental prenatal

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del RM. Muchas veces es una consecuencia de la pérdida de elementos importantes en la historia prenatal, o se debe al desconocimiento de la existencia o no de otros individuos afectados en la familia; sin embargo, además del RM, en el examen físico del afectado existen evidencias de la acción de factores genéticos o ambientales por la huella que han dejado y que se revelan por la presencia de dismorfismos específicos. ¿Cuáles son las diferencias entre el RM denominado inespecífico y el RM inclasificable? Cuando no hay evidencia de factores causales genéticos o ambientales y el individuo no presenta en su examen físico dismorfismo que permita identificar la posible presencia prenatal de su RM, entonces, este se denomina inclasificable. Un varón con RM inclasificable, sin historia familiar de parientes con RM, podría tratarse del resultado de un hemicigótico −mutación de novo ligada al cromosoma X−. Al existir un gran número de evidencias de genes con loci en el cromosoma X cuyas mutaciones provocan RM no sindrómico, podría tratarse también de un individuo único en una forma de RM multifactorial, haber sido la consecuencia de una enfermedad materna o la acción de un agente que afectó prenatalmente el neurodesarrollo en etapas tardías del 2do. trimestre o durante el 3er. trimestre de la gestación. Otras posibilidades de análisis de posibles factores genéticos que también expliquen el RM inclasificable se salen del contenido de este capítulo.

Problemas que genera el desconocimiento etiológico del RM Los factores etiológicos genéticos y ambientales del RM presentan un gran espectro, lo que dificulta en extremo identificarlos y detectar aquellos que pudieran ser objeto de medidas preventivas específicas. El diagnóstico etiológico de un individuo retrasado mental puede demorar años y en más del 20 % de los casos no existen medios técnicos capaces de identificar las causas que provocan esta discapacidad. El antecedente familiar de uno o varios individuos con RM de causa desconocida genera gran ansiedad en parejas que, con un embarazo que sobrepasa el 1er. trimestre, se dirigen al genetista clínico en busca del diagnóstico prenatal por temor a un riesgo desconocido. En esta situación, intentar en breve tiempo, a veces menos de una semana, un diagnóstico etiológico causa serios problemas y en la mayoría de los casos no hay solución en este término de urgencia.

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Más del 50 % de los factores causales del RM son originados prenatalmente, y de ellos alrededor del 80 % tienen un origen genético específico, a esto se añade el RM inespecífico e inclasificable, que por su posible causa genética subyacente, requiere ser investigado antes de que una pareja con este antecedente familiar tome una decisión reproductiva, de la cual puedan arrepentirse, por desconocimiento del riesgo preconcepcional. El especialista en MGI no debe confiarse sin examinar al individuo con RM de que la causa de esta afección sea posnatal, por acción de un agente ambiental o por una hipoxia perinatal referida. Muchas veces las personas con RM por factores prenatales tienen antecedentes de daños perinatales o posnatales, lo que indica cierta vulnerabilidad a esta coincidencia. En otros casos, las parejas que poseen un familiar con RM no asocian su parentesco con una posible enfermedad genética, ya que sus familiares de primer grado no padecen esta discapacidad, por ejemplo, un primo, hijo de la hermana de la madre de la mujer de la pareja; sin embargo, puede tratarse de un RM ligado al cromosoma X y de ser así, la pareja pudiera tener un riesgo genético específico por la posibilidad de que esta mujer de la pareja sea portadora de una mutación inestable como la referida para el síndrome frágil X. Es aconsejable que cuando se detecte a un individuo con RM se haga un buen interrogatorio y se interconsulte a un genetista clínico, quien debe analizar la posible causa de ese RM, y elaborar, con el asesor genético, la estrategia de asesoramiento que corresponda, para informar adecuadamente a los individuos en edad reproductiva de esa familia y que asuman una actitud reproductiva responsable. Hasta tanto, el especialista en MGI tiene la responsabilidad de advertir a las personas en edad reproductiva sobre la conveniencia de no decidir un embarazo hasta que no se defina su posible riesgo genético.

Detección de riesgo genético en familias con individuos afectados por discapacidad visual Discapacidades visuales El término para referirse a este tipo de discapacidades es el de ciegos y débiles visuales, personas sin visión alguna o con visión defectuosa.

Los factores causales en estos casos son como para el RM, genéticos o ambientales y estos últimos, de acuerdo con el momento en que interrumpen los procesos normales de la visión, se clasifican en pre, peri y posnatales, mientras que las causas genéticas, reiteramos, siempre se consideran como prenatales. La delicada estructura del órgano de la visión proporciona muchos momentos del desarrollo, que exponen a este órgano al efecto de agentes externos, al proporcionar múltiples momentos y procesos celulares como dianas, cuya expresión posterior puede simular un defecto de origen genético o fenocopia de un amplio espectro en cuanto a tipos y severidad clínicos. Esto dificulta la caracterización genética en pacientes con defectos visuales congénitos que se presentan como casos esporádicos en familias extensas. Los agentes ambientales que actúan después del nacimiento, a su vez, se clasifican en perinatales y posnatales según el momento en que hacen su aparición y, en general, no ofrecen dificultades en su clasificación mientras no existan otras discapacidades acompañantes u otras manifestaciones clínicas. El ejemplo más universal es la fibroplasia retrolental por oxigenoterapia inadecuada. Las causas genéticas de ceguera o debilidad visual en cuanto a tipo de defecto del ADN son las ya conocidas como monogénicas, cromosómicas o multifactoriales y estas variarán en frecuencia de acuerdo con las características poblacionales y de la muestra de los estudios realizados. Si solamente se tienen en cuenta muestras de personas con esta discapacidad, pero sin RM, los defectos monogénicos son los de mayor frecuencia. En un estudio de caracterización realizado en Cuba con 134 niños ciegos y débiles visuales entre 4 y 15 años se observó que los factores prenatales −con una frecuencia del 86 %− expresaron el mayor porcentaje (Lantigua, [inédito]). Vale la pena señalar que si bien los agentes ambientales en el período prenatal casi siempre dejan su huella al nacer, los defectos genéticos pueden manifestarse desde el nacimiento o en diferentes etapas después de este. Esto debe diferenciarse bien: puede que un defecto congénito no se detecte al nacimiento como consecuencia de un examen incompleto por diversas razones, y este sea observado en el niño después del primer año de vida e incluso en la adultez, pero definitivamente este defecto por sí mismo será un defecto estático, aunque por su localización pudiera afectar de manera progresiva la visión. No ocurre así en casos en que las manifestaciones fenotípicas del defecto genético

Enfermedades genéticas y defectos congénitos en la ateción primaria

no se pueden detectar al nacimiento, al menos con los medios diagnósticos oftalmológicos al alcance, ya que las manifestaciones visuales anormales se hacen presentes por defectos de la visión en etapas diversas de la vida que pueden ser muy tardías. Hay numerosos ejemplos de ello. En un estudio realizado, las causas genéticas hereditarias tuvieron la siguiente distribución: autosómicas dominantes 37,8 %, autosómicas recesivas 39,0 %, ligadas al X 1, 4 %. De ellas fueron congénitas el 85,3 % y progresivas el 14,7 %. Estas últimas fueron, en su mayoría, miopías degenerativas, retinosis pigmentaria y distrofias maculares. Las causas ambientales prenatales por la acción de agentes teratógenos pueden ser identificadas cuando existe el antecedente prenatal o cuando existen evidencias, por estudios inmunológicos, de que ocurrió una infección. Por supuesto que en estos casos se pudiera sospechar que el agente actuó en etapas del desarrollo que sobrepasaron al menos la 8va. semana del embarazo, ya que las estructuras visuales se ofrecen como diana a estos agentes en este período de la fetogénesis. Los agentes biológicos, y en especial los virales y la toxoplasmosis, dejan una impronta de ello en retina y coroides en estos casos. En otras ocasiones el individuo presenta un defecto congénito en los que resulta imposible detectar tanto mutaciones génicas, como agentes ambientales causales, y estos casos, al igual que en la causa del RM, quedan clasificados como prenatales inespecíficos; en la investigación a la que ya se ha hecho referencia, estos representaron el 28 %. Por la enorme importancia que tiene la detección y caracterización de causas de ceguera y debilidad visual en la atención primaria de salud para el éxito de la Operación Milagro, se dedicará un espacio de este capítulo a las características genéticas de algunas de ellas.

Tipos de enfermedades y defectos congénitos que provocan ceguera o debilidad visual Los defectos congénitos severos de anejos oculares que afectan la visión en grado variable, están presentes desde el nacimiento. La mayoría, si no son diagnosticados al nacimiento, se detectan en el desarrollo del primer año de vida o dentro de los 6 primeros años, y cuando se trata de defectos bilaterales que comprometen la visión, entran en la definición oftalmológica de ciego o débil visual.

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Defectos congénitos severos de anejos oculares Son defectos del desarrollo de la región ocular, entre ellos está el criptoftalmo, colobomas de los párpados, disrupciones de párpados, sinequias de párpados u otras anormalidades que afectan la función protectora del globo ocular. − Defectos congénitos del globo ocular: microftalmias, anoftalmias. − Defectos congénitos del cristalino: cataratas congénitas y subluxaciones congénitas de los cristalinos. − Defectos de la córnea: opacidades corneales, córneas planas, microcórneas y esclerocórneas. − Defectos del ángulo iridocorneal: glaucoma congénito. − Defectos congénitos del iris: colobomas del iris, ausencia total del iris o aniridia. − Defectos congénitos de la retina y coroides: colobomas de estas estructuras. Estos defectos congénitos pueden estar presentes de forma aislada o formando parte de síndromes complejos en los que están involucrados otros defectos congénitos en otros órganos y sistemas. Su causa como ya se ha referido, puede ser genética −monogénica, cromosómica, multifactorial− o debida a la acción disruptiva por efecto de agentes teratógenos. Las detecciones de ciegos o débiles visuales por estas causas deben ser estudiadas para identificar sus factores etiológicos específicos por el riesgo de recurrencia y las acciones preventivas que pudieran realizarse. Las discapacidades visuales de estos orígenes se pueden detectar desde el momento del nacimiento, cuando existen defectos congénitos que se conoce que afectan la visión. Sin embargo, los defectos del globo ocular que no son visibles fácilmente, se detectan en etapas posteriores al nacimiento cuando se observan anormalidades del desarrollo visual, de ahí la gran importancia de examinar los ojos como parte del neurodesarrollo en la infancia. Por la frecuencia con que aparece la discapacidad visual, debido a la subluxación de los cristalinos, por los cambios epidemiológicos como consecuencia de su mejor caracterización genética y clínica, por sus manifestaciones clínicas y por los conceptos que su estudio han aportado a la comprensión de la expresión de los genes, se harán algunas anotaciones sobre la genética del síndrome Marfan.

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Síndrome Marfan. En genética médica este síndrome se estudia dentro de los defectos del tejido conectivo. Fue descrito por primera vez en el año 1886 por un pediatra francés de apellido Marfan. Siempre se pensó en un defecto del tejido conectivo por las características comunes de sus manifestaciones clínicas: alta talla, dolicoestenomelia y una abundante variedad de defectos ortopédicos, dilatación de la aorta ascendente y aneurismas disecantes, defectos visuales severos por luxación de los cristalinos y sus complicaciones. Los patólogos, al estudiar las paredes de la aorta, pensaron en un defecto de la elastina, más tarde se pensó en un defecto del colágeno y se invirtieron numerosos recursos para demostrarlo a medida que se encontraban nuevas moléculas de esta proteína y nuevos tipos de colágenos. En la década de los 80 se realizaron múltiples estudios de ligamiento en grandes familias con el fenotipo Marfan y genes conocidos de los diferentes tipos de colágeno, en árboles genealógicos en los que segregaba esta mutación autosómica dominante. No fue hasta que se descubrió una nueva proteína del tejido conectivo (1986) denominada fibrilina que comenzaron a realizarse vinculaciones entre su estructura y esta enfermedad genética. Pasaron 100 años desde el reporte del síndrome por el pediatra francés hasta el descubrimiento de que mutaciones del gen que codifica para la fibrilina (FBN1) explicaban con su efecto pleiotrópico, la fisiopatología de esta enfermedad genética. Hoy se conoce que este gen FBN1 tiene su locus en 15 q21.1, con 65 exones y que el defecto de la estructura de esta proteína y sus relaciones con otras proteínas del tejido conectivo explican no solo la expresión clínica del síndrome per se, sino la expresividad variable que lo caracteriza intra e inter familias. La fibrilina forma parte de la estructura de la capa media de la aorta, del ligamento o zónula que sostiene al cristalino y está involucrada en el crecimiento óseo. Un defecto de la fibrilina por una mutación en cualquiera de sus 65 exones puede, de acuerdo con su magnitud, explicar al nivel clínico el efecto pleiotrópico de la mutación en cuestión y las variaciones de expresividad de esta enfermedad genética. El conocimiento molecular ha permitido hacer correlaciones fenotípicas y se han perfilado los criterios diagnósticos de esta afección. Se sospecha este síndrome en personas de alta talla y dolicoestenomelia. En el sistema esquelético se tienen en cuenta al menos cuatro de las manifestaciones siguientes para

decir que hay un signo esquelético mayor: pectus carinatum, pectus excavatum severo, relación segmento superior/segmento inferior o brazada talla mayor que 1,05, escoliosis mayor que 30 grados o igual, defecto de extensión del codo menor que 170 grados, pies plano valgo, protrusión del acetábulo que es un criterio radiológico. Los criterios menores son: pectus excavatum moderado, hiperlaxitud articular, dismorfismo craneofacial −cráneo prominente en occipucio, cara alargada, mentón grande, desviación antimongoloide de las hendiduras palpebrales−, paladar muy alto y arqueado, apiñamiento de los dientes. En el sistema cardiovascular es criterio mayor la presencia de dilatación del anillo aórtico −criterio por ecocardiografía cuando no existen criterios en la auscultación−, disección de la aorta ascendente, mientras que son criterios menores: el prolapso de la válvula mitral y la dilatación aislada de la arteria pulmonar principal, dilatación o disección de la aorta descendente o abdominal en individuos menores de 50 años. En el sistema ocular se toma como criterio mayor solamente la presencia de subluxación de los cristalinos −este defecto hay que buscarlo con dilatación completa en lámpara de hendidura− y como criterios menores la córnea plana medida por queratometría, el incremento de tamaño del globo ocular medido por ultrasonografía y la disminución de miosis por hipoplasia de músculos ciliares, así como la hipoplasia del iris. Un criterio mayor se ha añadido al encontrarse una alta frecuencia en personas afectadas de ectasia dural al nivel del sacro. Esta se evidencia al realizar radiografías de la columna lumbosacra; aparece del 70 al 90 % de los pacientes, por lo general asintomáticos, pero que debe tenerse en cuenta en aquellos afectados que refieran dolor en la región lumbosacra, dolor radicular o debilidad en las piernas, a quienes debe realizarse radiologías o, para precisar mejor el daño, tomografia o resonancia magnética. En mujeres con síndrome Marfan y manifestación extrema de la ectasia a modo de meningocele intrapélvico, se ha confundido con un quiste de ovario o un tumor. Para sugerir el diagnóstico deben estar presentes dos criterios mayores en dos sistemas y un tercer sistema involucrado con signos menores, pero cuando existe el diagnóstico del síndrome Marfan en la familia, padre o madre afectado, hijo, hermanos, basta la presencia de un criterio mayor en uno de los sistemas de órganos mencionados y un segundo sistema involucrado. En el nivel primario de salud es muy importante tener presente el riesgo de embarazo en mujeres con

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síndrome Marfan que presenten dilatación de la raíz aórtica mayor que 40 a 42 mm o igual, por lo que las mujeres afectadas −en edad reproductiva− deben tener una atención periódica en el servicio de Asesoramiento Genético y de Genética Clínica. La prevalencia de esta enfermedad se ha estimado entre 4 y 6/100 000, sin embargo, en la actualidad se valoran prevalencias de 1 en 10 000. Esta enfermedad genética debe tenerse presente al nacimiento de un niño con más de 50 cm de longitud al nacer, en especial si la madre o el padre del niño tienen criterios diagnósticos del síndrome, ya que puede tener un 50 % de riesgo de haber heredado la mutación. Se recomienda un seguimiento evolutivo en servicios de la red cardiopediátrica.

Discapacidades visuales de origen genético de comienzo posnatal Este es otro elemento que hay que tener en cuenta. Se trata de defectos visuales de origen genético y, en consecuencia, prenatal, pero que son de instalación progresiva y siempre se detectan en etapas posnatales de la vida −de comienzo infantil, juvenil o del adulto−. Todas ellas tienen la característica de estar involucradas en otros síndromes genéticos o ser no sindrómicas y, por tanto, constituir anormalidades visuales primarias per se. Algunos ejemplos de estas últimas son las que se verán en lo adelante. Retinosis pigmentaria Es una enfermedad de gran heterogeneidad genética, tanto alélica como no alélica, que se presenta en las familias cuyo análisis de segregación de la mutación puede presentar criterios de herencia autosómica dominante, autosómica recesiva con alta frecuencia de consanguinidad o formas ligadas al cromosoma X recesivas. Un gran número de casos constituyen tipos únicos en las familias, en los que, la mayoría de las veces, no es posible identificar si se trata de nuevas mutaciones dominantes o de la expresión de un hemicigótico −herencia recesiva ligada al cromosoma X− en una familia en la que, hasta ese momento, no se había expresado la enfermedad, o por una nueva mutación. También los casos únicos podrían tratarse de un homocigótico recesivo en familias en las cuales ambos padres fueran heterocigóticos o, finalmente, tratarse de la acción tóxica de algún fármaco o de la

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interacción entre factores ambientales en individuos con predisposición genética. Siempre existe la posibilidad de que un oftalmólogo experimentado y un genetista clínico encuentren la forma de llegar a conclusiones que permitan determinar la atención especializada y el riesgo de recurrencia para su descendencia. Tanto los criterios clínicos para el diagnóstico oftalmológico, como los estudios genéticos que deben realizarse, por su grado de especialización, se salen de los propósitos de este texto. La retinosis pigmentaria constituye un modelo en cuanto al enfoque genético de su estudio para otras oftalmopatías genéticas degenerativas de comienzo posnatal, aplicable a otros defectos hereditarios, causa de ceguera y debilidad visual como las coroideremias, displasias maculares y el glaucoma, así como los defectos de refracción como las miopías progresivas. Por su heterogeneidad se presta atención a las opacidades corneales progresivas como causa de ceguera y debilidad visual. También por sus características clínicas pueden ser primarias o aparecer en síndromes generalmente metabólicos, causados por mutaciones con gran efecto pleiotrópico en su expresión. Cuando son primarias se deben a defectos genéticos que se expresan al nivel de la estructura histológica de la córnea, son hereditarias, y la herencia más frecuente es la autosómica dominante. Suelen ser bilaterales, comienzan en el centro y se extienden hacia la periferia, progresando con la edad. Algunos cambios de la córnea son identificados en edades de la primera década de la vida. Las anormalidades pueden ser detectadas con lámparas simples o con el oftalmoscopio, pero al comienzo para su diagnóstico requieren examen con lámpara de hendidura. Los avances recientes en el conocimiento de su defecto genético molecular han permitido una mejor clasificación, pero casi siempre se agrupan de acuerdo con la lámina corneal involucrada en: − Distrofias epiteliales: causan dolor epitelial recurrente por las erosiones epiteliales. − Distrofias de la membrana anterior: se parecen a las distrofias epiteliales, pero en estos casos está involucrada la lámina Bowman. − Distrofias del estroma corneal: son un gran grupo que se expresan por opacidades debidas a defectos de los componentes del estroma corneal, por defectos genéticos de las células o de las fibras de colágeno de los espacios extracelulares de este especializado tejido avascular. − Distrofias endoteliales: afectan al endotelio corneal e involuran con ella a la membrana Descemet.

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− Distrofias corneales en el desarrollo de efectos

pleiotrópicos de mutaciones que corresponden a enfermedades sistémicas: por las características bioquímicas y especialización del tejido craneal, existen un gran número de proteínas estructurales y no estructurales involucradas, lo que explica que estas anormalidades corneales se expresen con frecuencia e incluso caractericen a numerosos errores innatos del metabolismo, en especial los de almacenamiento lisosomal como las mucopolisacaridosis que constituyen un grupo heterogéneo a compañados por lo general de alteraciones óseas, viscerales y de RM. El diagnóstico primario o sistémico de las distrofias corneales es muy importante, a fin de realizar un análisis de su pronóstico, ya que muchas de ellas pueden tener tratamientos exitosos si se emplean transplantes corneales. Atrofias ópticas Las atrofias ópticas pueden ocurrir como parte de otras enfermedades o procesos heredodegenerativos, en el desarrollo de enfermedades metabólicas por almacenamiento, por ejemplo, el aumento de determinadas sustancias en las células ganglionares, lo que da como resultado atrofia óptica; pueden verse en la evolución de displasias óseas por disminución del agujero óptico y compresión del nervio óptico, pero también pueden constituir entidades aisladas de causa genética primaria. Se distinguen dentro de ellas la atrofia óptica (AO) autosómica dominante y la neuropatía óptica hereditaria de Leber: − Atrofia óptica: se distinguen dos tipos: una congénita con nistagmo y una infantil sin nistagmo. La forma de AO no congénita tiene un comienzo subagudo, en la primera década de la vida −4 y 8 años−. Se detecta cuando el niño comienza la escuela, pero también puede comenzar en etapas más avanzadas de la vida. La pérdida de la agudeza visual es el síntoma principal. Es un defecto simétrico en ambos ojos. En el fondo de ojo se observa palidez del disco óptico en la región temporal de la papila y no se aprecian cambios vasculares. El defecto se limita solamente a la pérdida de la visión. Por análisis de ligamiento se ha detectado un lod score de +10,3 que indica ligamiento con marcadores de ADN y, por tanto, localización de esta mutación en el cromosoma 3q27-28. Resulta de particular importancia el chequeo en la infancia de los hijos de estas personas con tan alto

riesgo −la persona afectada transmite la mutación al 50 % de sus hijos−, pues como no tienen nistagmo y los defectos visuales se detectan en etapas posnatales, no suelen ser diagnosticadas en etapas tempranas para su mejor atención y prevención. − Neuropatía óptica hereditaria de Leber: se confunde con la AO autosómica dominante descrita arriba; afecta por igual a individuos de uno u otro sexos, pero la frecuencia mayor de afectados se corresponde con los hombres jóvenes. Es de comienzo agudo o subagudo con pérdida de la visón central y una amplia variedad de manifestaciones clínicas adicionales. Aunque es bilateral se diferencia de la AO autosómica dominante por presentarse, en su inicio, de forma monocular; alrededor de 2 meses después de comenzar en un ojo aparecen las manifestaciones en el otro hasta que finalmente es bilateral. La neuropatía óptica es, además, dolorosa, lo que constituye un valioso síntoma para el diagnóstico diferencial con la AO. El fondo de ojo muestra un disco hiperémico con bordes poco definidos. Los vasos son grandes y tortuosos. El campo visual se distingue por un gran escotoma central que lo diferencia también, de la AO autosómica dominante no congénita, en la que hay escotoma central, pero es muy pequeño. A pesar de que hay pérdida progresiva de la visión también se han reportado recuperaciones espontáneas. El defecto genético se corresponde con una mutación en el ADN mitocondrial (ADNmt) y están descritas diferentes mutaciones. La severidad y las diferencias de expresión, pudieran estar en relación con los fenómenos que se describen en este tipo de herencia vinculadas a la distribución celular de las mitocondrias con el ADN mutado o no −homoplasmia y heteroplasmia. La transmisión es solo por vía materna, elemento que se debe tener en cuenta cuando se haga el análisis de segregación en el árbol genealógico de esta enfermedad genética. Retinoblastoma Por tratarse de una de las enfermedades malignas, cuyo defecto molecular constituye modelo de comprensión de algunos tipos de cánceres, y por ser causa frecuente de ceguera en la infancia, se dedican algunos párrafos a su mecanismo genético.

Enfermedades genéticas y defectos congénitos en la ateción primaria

El retinoblastoma (Rb) puede ser detectado desde el nacimiento y hasta los 7 años de edad, pero casi siempre se diagnostica antes de los 3 años. Su detección temprana ha permitido lograr preservar la vida entre el 85 y 90 % de los individuos afectados en países desarrollados. Cuba exhibe indicadores de éxito a este nivel en el tratamiento, y con la organización y el conocimiento por parte de los médicos generales integrales de este problema, dichos indicadores pueden ser superiores, porque el éxito no solo de preservar la vida, sino también la visión está muy relacionado con el diagnóstico temprano. En niños afectados puede aparecer un solo tumor o varios tumores en un solo ojo, o en ambos ojos, varios tumores visibles con el fondo de ojo. El diagnóstico puede hacerse desde el nacimiento o antes del primer año de vida. En general, cuando son varios tumores en un ojo antes del primer año de vida, aparecen también varios tumores en el otro ojo en esta misma etapa y entonces se habla de Rb bilateral (RbB). A veces se diagnostica un tumor en un solo ojo después o en etapas cercanas al año de vida y entonces se le denomina Rb unilateral (RbU). El RbB presenta una herencia autosómica dominante con penetrancia reducida de la mutación y expresividad variable, esto significa que cuando el diagnóstico se realiza al nacimiento o en los 12 primeros meses de vida, aun cuando se presente de forma unilateral, puede tratarse de una variación de la expresividad, sobre todo si uno de los padres es un individuo ciego por esta causa. Desde el punto de vista genético y bioquímico esto tiene una explicación relacionada con los mecanismos de regulación del ciclo celular. Las mutaciones genéticas que provocan este tipo de tumor se deben a mutaciones en el gen, denominado RB1, que se encuentra en el cromosoma 13 región q14. Este gen codifica para una proteína que tiene función especial en el ciclo celular y que determina el control del progreso del ciclo de la célula para entrar en mitosis. A este grupo de proteínas se le conoce como proteínas supresoras tumorales porque sus funciones se han identificado en el curso de estudios en ciclos celulares de células cancerosas. Las personas que presentan una mutación de este gen RB1 en uno de sus dos cromosomas 13 son heterocigóticas para esta mutación (RB1+ / RB-) y a su vez, todas sus células somáticas son vulnerable a una segunda mutación, por la cual ambos cromosomas de esa célula somática pierden la posibilidad de codificar la proteína Rb funcional para regular el ciclo celular de esa célula somática.

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Las células de la retina −retinoblastos− son muy susceptibles a la acción ambiental y, en consecuencia, agentes como radiaciones ionizantes pueden hacer diana en los cromosomas 13 de varias de esas células somáticas heterocigóticas que pierden esta condición genética, por tanto, no hay función de la proteína Rb (pRb), y se desarrollan los tumores que caracterizan a este tipo de Rb por falta del control de la división celular. Este fenómeno explica que elementos clínicos, tales como diagnóstico del tumor antes de los 12 primeros meses de vida, así como la presencia de varios tumores en uno o en ambos ojos, sean indicadores de tipo hereditarios. Se trata de una predisposición genética autosómica dominante al cáncer ya que, para que el tumor haga su aparición, se requiere la pérdida de heterocigocidad de una célula somática que se convierte, entonces, en homocigótica para esa mutación. Al tener el individuo una mutación de origen germinal todas sus células somáticas ya tienen una primera mutación. Este fenómeno de doble mutación se conoce como teoría de «doble golpe mutacional» que determina la pérdida de heterocigocidad (en inglés, loss of heterozygosity, LOH). La variación en la expresividad se corresponde con la probabilidad de LOH en las células de la retina de solo un ojo y con la penetrancia reducida a que un individuo, aunque tenga la primera mutación, pueda no presentar LOH nunca en ninguna de sus células somáticas de la retina por un segundo golpe mutacional. Por otra parte, la formación del tumor en los niños que presentan RbU de forma esporádica no hereditario, después del segundo año de vida, y un solo tumor en la retina del ojo afectado, se explica por doble golpe mutacional en las células somáticas de esta membrana. Un primer golpe mutacional pudo haber logrado durante el primer año de vida, que una o varias células somáticas se conviertan en heterocigóticas, pero se requiere un segundo golpe y la posterior pérdida de heterocigocidad de estas células para que se produzca la expresión de un tumor. Este evento en doble dosis en más de una célula somática es menos probable, de ahí su carácter monocular y de un solo tumor. El éxito del tratamiento está en el diagnóstico temprano. Las personas afectadas por la forma autosómica dominante ahora llegan a la edad reproductiva con mayor frecuencia, por lo que si la pareja en la que hay un miembro afectado decide tener hijos, estos tendrán un 50 % de probabilidad de que hayan heredado la predisposición a este tipo de cáncer. Por lo tanto, ese niño debe ser examinado minuciosamente por un oftalmólogo cada cierto tiempo hasta que pase su riesgo de

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una segunda mutación o permita la detección del tumor o de los tumores cuando el tratamiento aún no necesita ser tan drástico y se pueda, incluso, preservar no solo el ojo, sino también su visión. En ausencia o en presencia de antecedentes familiares, el especialista en MGI debe estar atento en la atención primaria de salud a las consultas por la inquietud de padres y familiares debido a la presencia de reflejo especial en uno o los dos ojos del niño −leucocoria−, referido como ojos de gato o como un cristalito o como pupilas blancas. También, cuando los padres o familiares del niño o el propio médico detecten estrabismo, ya que cuando el tumor se desarrolla en la región de la retina que afecta la mácula, el niño pierde visión, y el ojo se desvía y aparece estrabismo. A las personas detectadas con este riesgo genético se les debe sugerir que consulten al servicio de genética clínica o de asesoramiento genético. El conocimiento molecular de este gen permite la caracterización de sus mutaciones y, a su vez, la posibilidad de ofrecer diagnóstico prenatal y presintomático.

Discapacidades auditivas Al igual que el órgano de la visión, el auditivo es de alta sensibilidad y complejo desarrollo. Sin embargo, sus anormalidades si no afectan las estructuras externas, puede que sean detectadas más tardíamente que las visuales. El estímulo sonoro se estudia de acuerdo con la intensidad de sonido en decibeles (dB) y su frecuencia en hertzios (Hz). El umbral auditivo normal −acusia− presenta una percepción de 250 a 8 000 Hz e intensidades de 20 dB o menos. Fuera de estos límites debe considerarse el término hipoacusia y la pérdida total de la audición anacusia, ambos se incluyen en el concepto de sordera. Como el diagnóstico en los casos de gradaciones de hipoacusia pasan inadvertidos, es muy difícil determinar su prevalencia, pero se ha estimado que la sordera de origen genético tiene una prevalencia de 1/650 a 1/2 000. Clasificación Las sorderas se clasifican de la manera siguiente: 1. Por su edad de inicio: a) Congénitas −prelingüísticas. b) Tempranas −pre y poslingüísticas.

c) Tardías. 2. Por los resultados de la audiometría: a) Leves −hasta 40 dB. b) Moderadas −hasta 60 dB. c) Graves −hasta 80 dB. d) Profundas −más de 80 dB. 3. Por el defecto funcional: a) Perceptivas: − Neurales: daños directos del VIII par craneal. − Sensorial: daño de estructuras sensoriales de la cóclea. − Sensorineural: daño de la cóclea hacia centros nerviosos centrales. b) Conductivas: − Del oído medio. − Del oído externo. c) Mixtas: daños conductivos asociados con neurosensoriales. También, de acuerdo con su evolución, pueden ser estáticas o progresivas. Desde el punto de vista etiológico pueden ser clasificadas en prenatales, perinatales y posnatales, mientras las dos últimas son siempre ambientales, la primera puede ser genética o ambiental. Sin embargo, cuando se excluyen sorderas prenatales ambientales por acción de agentes teratógenos conocidos, las de origen genético suelen clasificarse en sorderas sindrómicas y no sindrómicas, quedando el término de criptogénicas para cuando no es posible precisar factores genéticos o ambientales que expliquen su origen. Las sorderas sindrómicas aparecen formando parte de un síndrome específico, y por su evolución pueden ser estáticas o progresivas. Los más de 150 síndromes descritos que presentan compromiso de la audición en grado de sorderas pueden ser analizados de acuerdo con otros órganos o sistemas involucrados: − Con alteraciones del oído externo. − Con enfermedad ocular. − Con alteraciones musculoesqueléticas. − Con defectos de piel y anexos. − Con enfermedad renal. − Con defectos metabólicos. Las sorderas no sindrómicas solamente presentan alteraciones audiológicas y representan los 2/3 de los pacientes con sordera genética. Del 60 al 70 % se deben a herencias autosómicas recesivas en las cuales el individuo afectado es homo-

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cigótico; el 30 % son autosómicas dominantes y el individuo afectado es heterocigótico; el 2 % tiene una herencia ligada al cromosoma X en la cual el varón afectado es hemicigótico. También existe la sordera por mutaciones en el ADN mitocondrial con herencia materna, a la cual se ha hecho referencia al explicar la susceptibilidad genética ambiental. De ellas son las sorderas recesivas sensorineurales congénitas graves las más frecuentes (30 %), pero a su vez, son muy heterogéneas. Se estima que existen de 12 a 45 genes diferentes cuyas mutaciones en estado homocigótico se expresan con ese fenotipo. Le sigue en frecuencia la sordera dominante progresiva de tonos altos (6 a 7 %) que es autosómica dominante, pero la edad de inicio, progreso y severidad varía incluso dentro de una misma familia. Ya se conoce mucho de las mutaciones que provocan sorderas no síndrómicas, lo que permite una mejor atención médica y genética. Los datos que a continuación se relacionan varían constantemente, ya que las investigaciones genéticas en familias afectadas con este tipo de sorderas permiten el descubrimiento de nuevas mutaciones, no solo para los alelos ya conocidos, sino para la identificación de nuevos genes que codifican proteínas que participan de algún modo en este complejo sistema sensorial. Se conocen en herencias: − Autosómica dominante (17 cromosomas involucrados, más de 11 genes conocidos). − Autosómica recesiva (18 cromosomas involucrados, cuatro genes conocidos). − Recesiva ligada al cromosoa X (8 regiones involucradas, al menos dos genes conocidos). − Herencia mitocondrial (al menos cuatro mutaciones conocidas, entre ellos la A1555G que presenta susceptibilidad a aminoglucósidos). Los avances en el conocimiento genético de las sorderas han sido de gran importancia no solo en su impacto preventivo, sino en la evaluación de su pronóstico y valoración de tratamientos especiales, como es el caso de los implantes cocleares que tantos beneficios reportan al paciente, su familia y la comunidad.

Discapacidades motoras Puede consultarse el capítulo 41, Atención al paciente deficiente, discapacitado y minusválido, para profundizar en este tema.

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Las discapacidades motoras sin RM por su etiología pueden ser clasificadas en genéticas y ambientales. En estos casos los defectos ambientales posnatales son identificados fácilmente por la historia del agente agresor. Por tanto, se analizarán los factores prenatales ambientales y genéticos. Para la organización de su estudio, ya que suman una gran cantidad de enfermedades genéticas y defectos congénitos, se basa la observación en el carácter estático o progresivo de la discapacidad.

Discapacidades motoras por defectos congénitos motores no progresivos Se caracterizan por defectos de reducción de extremidades y contracturas articulares de forma independientes o ambos defectos simultáneamente, o por defectos óseos en la evolución de disostosis óseas −afectación anatómica congénita de desarrollo de uno o varios huesos− o displasias que afectan a toda la estructura ósea, lo que da lugar a un gran número de síndromes. Por su origen la reducción de extremidades y contracturas articulares pueden ser genéticas o no genéticas. No genéticas En este grupo están comprendidos defectos congénitos debidos a factores vasculares, disruptivos y deformativos, además de teratógenos como la talidomida, que afectan la anatomía y función de las extremidades. Las causas prenatales ambientales son en general, por su naturaleza, otras interferencias ambientales prenatales que se expresan de acuerdo con el momento del desarrollo como elementos disruptivos en la embriogénesis y que pueden resultar en defectos severos y complejos, en correspondencia con la severidad de anormalidad de fenómenos de angiogénesis o más tardíamente. Afectan el crecimiento normal y asimétrico de estructuras óseas y musculares, que incluyen estructuras vasculares necesarias para el desarrollo y crecimiento normales. El antecedente de madre diabética es común en estos casos. Fuerzas mecánicas que comprimen estructuras vasculares importantes o la acción directa de bridas amnióticas provocan severas anormalidades de las extremidades que van desde regresión de partes de manos y pies, dedos o regiones más extensas, hasta

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amputaciones de estas estructuras o de extremidades completas −hemimelias transversas. También las fuerzas mecánicas en estadios fetales producidas por las paredes uterinas en casos con defectos de líquido amniótico o fibromas o gemelares, pueden causar contracturas congénitas de extremidades, luxaciones por defectos de motilidad fetal que, a veces, no pueden ser reducidas a la normalidad después del nacimiento y deja al individuo limitado físicamente. Genéticas Disostosis. Afecta extremidades superiores, inferiores o ambas, incluyendo anormalidades esqueléticas que involucran a toda la columna vertebral o regiones de esta. Displasias óseas. Son un grupo heterogéneo de enfermedades genéticas que involucran al esqueleto, y originan anormalidades de forma, tamaño de extremidades, columna vertebral y cráneo. Más específicamente las osteocondrodisplasias se dividen en: − Defectos de crecimiento de huesos tubulares y/o de la columna vertebral, conocidas también como condrodisplasias. El síndrome más conocido es la acondroplasia. − Desarrollo desorganizado del cartílago y componentes fibrosos del esqueleto. − Anormalidades de la densidad ósea como la osteogénesis imperfecta. Acondroplasia. Dentro de las osteocondrodisplasias la acondroplasia es la baja talla desproporcionada más frecuente, aproximadamente 1 en 15 000 de la población general. Afecta tanto a hombres como a mujeres. Tiene una herencia autosómica dominante, pero el 90 % de los casos se deben a nuevas mutaciones, las cuales se han relacionado con la edad paterna avanzada. Existe documentación de mosaicismo gonadal, cuando los padres no se encuentran afectados se estima un riesgo de repetición o recurrencia del 0,2 %. El gen está clonado localizado en 4p 16.3 y codifica una proteína denominada receptor de factor de crecimento fibroblástico 3 (FGFR3). La mutación más común es un simple cambio de una base por otra y el consecuente cambio de aminoácido en la secuencia de aminoácidos de la parte de la proteína que se encuentra en la membrana citoplasmática.

El fenotipo es característico desde el nacimiento, se trata de una baja talla de comienzo prenatal y es posible por estudios de ultrasonografía fetal hacer el diagnóstico antes del nacimiento, fundamentalmente por desproporción entre el perímetro cefálico y la longitud del fémur. Al nacimiento se aprecia una notable desproporción entre el tamaño de la cabeza el tronco y las extremidades. Tienen características dismórficas craneofaciales, el cráneo es grande, la frente es prominente, la raíz y el puente nasal muy deprimidos y también se aprecia hipoplasia del tercio medio facial. Las manos son de dedos muy cortos con un dismorfismo característico que recuerda un tridente −dedos en tridente. Hay defectos característicos en los estudios radiológicos: − Cráneo grande, con base corta y el foramen magno es muy pequeño. − En la columna vertebral se observan anormalidades de los cuerpos vertebrales, en especial de las distancias interpediculares, que se estrechan progresivamente hacia la región lumbosacra, contrario a lo que ocurre en la anatomía normal de la columna vertebral a esos niveles. − Huesos tubulares cortos, en particular el húmero; la pelvis es pequeña, y hay cambios radiológicos a medida que progresa la edad. Ocasionalmente pueden aparecer después del nacimiento hidrocefalia, compresiones medulares y de las raíces nerviosas, así como hipertensión pulmonar. No se caracteriza esta enfermedad genética por RM. En caso de existir pudiera estar en correspondencia con otras causas como daños perinatales coincidentes. Las mujeres afectadas tienen, además del riesgo de recurrencia por su carácter hereditario −el 50 % de probabilidad de transmitir la mutación a su descendencia−, riesgo en el parto por la constitución pequeña de la pelvis. El diagnóstico prenatal es posible en el 1er. trimestre del embarazo por análisis molecular de la mutación, pero esto solo es posible cuando el feto tiene riesgo de haber heredado la mutación, identificada con anterioridad, de uno de sus padres; de no poderse tomar muestra de células fetales, existe la posibilidad de realizar, más allá del 1er. trimestre, el diagnóstico por ultrasonografía. En el pesquisaje ultrasonográfico para buscar defectos congénitos, también es posible la detección de este síndrome por nueva mutación, principalmente

Enfermedades genéticas y defectos congénitos en la ateción primaria

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si se tienen en cuenta la edad paterna, ya que se sabe que la edad paterna avanzada puede ser la causa de las nuevas mutaciones monogénicas (ver más adelante, Prevención prenatal).

Los síndromes neuromusculares son muy impactantes, pues se presentan a veces desde la primera infancia y el niño y la familia sufren mucho durante la historia natural de la enfermedad.

Discapacidades motoras por enfermedades genéticas progresivas

Distrofias musculares

Hasta ahora se ha referido a los defectos motores congénitos por deformidades, disrupciones o malformaciones. Sin embargo, hay muchas enfermedades genéticas que por su carácter degenerativo no son evidentes al nacimiento y comienzan a manifestarse en diferentes estadios posnatales que se extienden desde el primer año hasta la adultez. Enfermedades neurodegenerativas, neuromusculares y metabólicas pueden comenzar a manifestarse por incoordinaciones motoras, pérdida de la fuerza muscular o retraso y defectos del desarrollo óseo, y producir progresivamente solo discapacidades motoras por períodos evolutivos más o menos largos, lentos e inexorables. Estas enfermedades genéticas se deben a mutaciones monogénicas que se manifiestan con herencias autosómicas dominantes, recesivas, ligadas al cromosoma X y mitocondriales. Los síndromes neurodegenerativos, aunque pueden comenzar con trastornos motores, casi siempre al progresar se acompañan de otros síntomas neurológicos, ejemplo de ellos son las heredoataxias dentro de las cuales es frecuente en Cuba la espinocerebelar tipo 2, mutación que afecta al gen SCA 2, localizado en el cromosoma 12q 24.1, el cual codifica una proteína denominada ataxina-2. Se trata de una mutación inestable por repeticiones del triplete GAG de una región codificable del gen. En el gen normal las repeticiones GAG se encuentran en un rango de 15 a 31 −alelo normal−, el rango de repeticiones del alelo mutado se encuentra entre las 36 a 63, alcanzando hasta 200 repeticiones, lo que da lugar a una proteína anormal. El número de repeticiones se corresponde con un fenotipo más severamente afectado y de comienzo más temprano, la herencia es autosómica dominante, y cuando el individuo logra sobrepasar la edad reproductiva y decide descendencia, el 50 % de esta puede haber heredado el gen. Otros defectos motores de esta categoría son: la adrenoleucodistrofia de herencia recesiva ligada al X, las paraplejias espásticas, que pueden presentar diversos tipos de herencia, y la corea de Huntington, de herencia autosómica dominante.

Con propósitos prácticos se incluye en el término distrofias musculares, un grupo de enfermedades hereditarias que se caracterizan por debilidad y deterioro muscular progresivo, con cambios histológicos característicos del tejido muscular −necrosis de la fibra, fagocitosis, ocupando su lugar tejido conectivo y graso− y sin evidencias clínicas o de laboratorio de otros trastornos del cordón espinal, nervios periféricos o miotonía. Las distrofias musculares varían considerablemente en la edad de comienzo de sus síntomas y signos, así como en la distribución de los músculos afectados, en un extremo se observan formas congénitas de rápido progreso, que evolucionan en poco tiempo hacia la muerte, en tanto que hay otro extremo, como la distrofia muscular ocular, que comienza en la vida adulta y afecta solamente los músculos extraoculares, y que puede producir al afectado inconveniencias menores. No es propósito de este capítulo ofrecer grandes clasificaciones, pero como conocimiento general hay una clasificación clínico-genética de las distrofias musculares donde se destacan tres grandes grupos: 1. Distrofias musculares de herencia recesiva ligada al cromosoma X, donde se destacan las distrofias musculares Duchenne y Becker. 2. Distrofias musculares de herencia autosómica recesiva, son formas severas congénitas, rápida o lentamente progresivas, formas infantiles, del adulto, que afectan la cintura escapulohumeral y del cuádriceps. 3. Distrofias musculares autosómicas dominantes, como la facioescapulohumeral, la escapuloperoneal, formas proximales y distales de comienzo en el niño y en el adulto, la forma ocular y formas oculofaríngeas. Por su importancia y por tratarse de las formas más ampliamente distribuidas en el estudio de discapacitados realizado en Cuba, se dedican algunos párrafos a la genética de las distrofias Duchenne y Becker. En los años 1987 y 1988 se logró secuenciar el gen, cuya mutación produce la distrofia muscular Duchenne (DMD) y, al propio tiempo, se identifica la estructura

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de la proteína que codifica este gen y que se nombra distrofina. Ahora se conoce que el gen de la distrofina tiene algo más de 2 400 kb con 70 exones y su locus en Xp21. Este gen se caracteriza por presentar heterogeneidad genética alélica, que determina dos tipos de distrofia muscular con diferente severidad clínica: la distrofia muscular Duchenne (DMD), que presenta ausencia virtual de distrofina en estudios inmunohistoquímicos, y la distrofia muscular Becker, en la que la distrofina anormal existe virtualmente. Ambas formas se tipifican por mutaciones en diferentes exones del tipo de de mutaciones puntuales, deleciones de varias bases o incluso de exones completos, duplicaciones de varias bases o segmentos de exones. En todos los casos es posible realizar la caracterización de la mutación. Hay zonas del gen que son más sensibles a presentar mutaciones dentro de su estructura. Las manifestaciones neuromusculares son similares en las dos mutaciones DMD y DMB. Ambas distrofias se significan por debilidad muscular. En la DMD las madres refieren voluntariamente, que los hijos afectados fueron hipotónicos desde el nacimiento, otras notan que los niños se tardaron en caminar y que lo lograron alrededor de los 18 meses, en otras ocasiones los primeros síntomas que refieren los padres son la observación de que sus hijos afectados nunca fueron capaces de correr, que caminaban con una marcha anadeante, inestable, con caídas frecuentes y dificultad para ponerse de pie. También, a los padres les llama la atención que a pesar de lo referido, son niños fuertes de músculos gruesos. El niño para ponerse de pie ejecuta una maniobra denominada signo Gowers, que consiste en rectar sobre sus propias piernas. Logra elevar sus caderas desde el suelo pero, para ponerse erguido, necesita ir subiendo sus manos sobre los tobillos, las piernas y las rodillas para, finalmente, lograr ponerse de pie. La debilidad muscular y la lordosis lumbar son progresivas, hay una pseudohipertrofia de los músculos, en especial de los gemelos, y en etapas avanzadas el niño es confinado a una silla de ruedas. Se hacen aparentes otras deformidades como consecuencia de contracturas de las articulaciones. La debilidad muscular progresiva afecta a los músculos intercostales, esto da lugar a la reducción de la capacidad respiratoria, también el músculo cardíaco se afecta y ocasiona muerte súbita. Aunque estas son las consecuencias resultantes de la anormalidad de la distrofina y están en relación con el efecto pleiotrópico de la mutación, existen variaciones en la evolución de la historia natural de la enfermedad dentro de familias con mutaciones para la DMD diferen-

tes, esto significa que hay heterogeneidad genética alélica dentro de las mutaciones del gen que se expresan como DMD. Las manifestaciones clínicas de la DMB son similares, pero existen variaciones en el comienzo de la enfermedad, y en la severidad e historia progresiva de esta. Como resultado de la ruptura de las células musculares, el paciente presenta cantidades muy elevadas de creatin fosfoquinasa (CPK) en el suero, especialmente en las etapas tempranas del progreso de la enfermedad; las diferencias de este indicador entre las dos formas alélicas, (DMD y DMB) de la mutación del gen de la distrofina, radican en que en la DMD los niveles de CPK son muy elevados entre el primer y sexto años de vida, incluso cuando aún los síntomas no son tan aparentes, para después evidenciarse una declinación de estos rangos en el orden de 0,18 U/año, mientras que en la DMB los niveles de CPK se hacen máximos entre los 10 y 15 años de edad y declinan posteriormente a razón de 0,06 U/años. Los niños y jóvenes discapacitados por estos tipos de enfermedades genéticas sufren mucho, y los padres y familiares buscan recursos médicos en varias unidades de atención como una respuesta a la no aceptación de que su hijo no tenga cura, para al final aceptar esta dramática situación. Por eso, el apoyo del médico general integral a estos enfermos y a sus familiares es fundamental. Los pacientes afectados deben sentir el esfuerzo dirigido a lograr prolongar sus posibilidades motoras y en su atención tener en cuenta: − Prolongar la ambulación. Para esto se controla el peso y se realizan ejercicios activos o pasivos; los ejercicios activos no dañan si se hacen de forma adecuada bajo la dirección de fisioterapeutas. Los ejercicios pasivos están dirigidos a disminuir las contracturas de las articulaciones. − Pueden realizarse tenotomías o prolongar tanto como sea posible, el uso de ortosis. Con estas medidas se puede prevenir las deformidades y, finalmente, preservar la función respiratoria y los tratamientos oportunos y adecuados para las frecuentes infecciones respiratorias. Asimismo, es importante el chequeo evolutivo de las funciones cardíacas y los tratamientos que se consideren por el cardiólogo, a fin de preservar con calidad lo más posible la vida del afectado. Mantener al afectado en talleres de música, pintura, lectura y otras formas de distracciones, de acuerdo con la severidad progresiva de la enfermedad, activi-

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dades estas que le proporcionen placer y hagan su limitada vida más agradable. El apoyo a estos enfermos y a sus familiares debe ser multidisciplinario, y en este equipo es fundamental la presencia de un asesor genético, quien está preparado para aplicar los fundamentos técnicos del asesoramiento en los tres niveles de prevención. Además, el conocimiento sobre las bases moleculares de la enfermedad puede propiciar el descubrimiento de nuevos tratamientos, para lo cual debe buscarse apoyo constante de actualización en los servicios de genética clínica y neuropediatría.

Defectos motores progresivos por enfermedades heredometabólicas Se menciona dentro de los síndromes metabólicos uno que evoluciona sin RM y produce severa discapacidad motora: el síndrome Morquio, defecto metabólico lisosomal de los mucopolisacáridos (MPS), específicamente el tipo IV, de comienzo posnatal y de herencia autosómica recesiva. Existen dos tipos: IVA, por deficiencia de la enzima lisosomal N-acetilgalactosamina-6-sulfatasa, por mutaciones del gen de esta enzima localizado en 16q 24.3, y el tipo IVB, deficiencia de beta-galactosidasa, por mutaciones del gen localizado en 3p 21.33. Estos pacientes son testigos de su propio deterioro físico y evolucionan no solo a padecer de discapacidades motoras, sino también presentan opacidades corneales que limitan su visión y discapacidades auditivas progresivas. Las personas afectadas son niños normales al nacimiento que comienzan a tener las primeras manifestaciones de la enfermedad después del primer año de vida y antes de los 3 años, por deficiencias del crecimiento. Alcanzan una talla final de 82 a 115 cm. Las manifestaciones esqueléticas se caracterizan por severas alteraciones en la morfología de la vértebras −platispondilia−, cuello muy corto, cifoescoliosis, pectus carinatum y de los huesos largos con alteraciones importantes de metáfisis y de epífisis. Padecen de hernias e infecciones respiratorias frecuentes. Las complicaciones cardiovasculares son de comienzo tardío y se caracterizan por regurgitación aórtica. Estos pacientes y sus familias necesitan mucho apoyo en el nivel de prevención secundaria y, en especial, en el nivel de prevención terciaria, para lograr una calidad de vida que les permita su inserción con calidad en la sociedad.

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Genodermatosis El término genodermatosis se emplea para referirse a enfermedades genéticas que se expresan en la piel, mucosas y sus anexos. Generalidades y tipos Por su complejidad y consecuencias en la vida de las personas afectadas, estas enfermedades, aunque no siempre se presentan como una discapacidad de las ya tratadas, afectan notablemente al individuo y a su familia, y dificultan su integración social. El conocimiento sobre los genes cuyas mutaciones causan estas enfermedades genéticas de la piel, ofrece nuevas oportunidades de la aplicación de tratamientos y modos de vida, a través de los cuales se logra cambiar o modificar la expresión génica anormal. Clasificación Como la generalidad de las enfermedades genéticas, las genodermatosis son epidemiológicamente consideradas raras. Se agrupan para su estudio en anormalidades de: − Pigmentación. − Queratinización. − Adhesividad. − Gran grupo de displasias ectodérmicas. Las genodermatosis pueden observarse como fenómenos relacionados con las estructuras bioquímicas, celulares, histológicas o anatómicas como una consecuencia de mutaciones específicas; sin embargo, existen un gran número de síndromes genéticos que por su complejidad y efecto pleiotrópico de las mutaciones que los originan involucran, también, a este importante órgano. Se abordan en este capítulo solamente defectos primarios de la pigmentación, queratinización, adhesividad y, de forma especial, a las displasias ectodérmicas, con la intención de ofrecer un panorama de algunas de las genodermatosis que suelen ser más frecuentes.

Anormalidades de pigmentación No es posible referirse a estos defectos sin recordar que el proceso de pigmentación se conoce como melanogénesis, que es muy complejo y cuyas células

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protagónicas reciben el nombre de melanocitos. En esta célula se expresan los genes involucrados en las vías metabólicas que producen el pigmento melanina, que a su vez, se encuentra depositado en forma de gránulos en una estructura citoplasmática denominada melanosoma. La melanina da color a la piel, al pelo y a los ojos. Tiene importantes funciones: − Cosmética −participa en la atracción sexual dentro de las especies. − Protectora −barrera contra radiaciones ionizantes, en especial la luz ultravioleta. − Eliminador potencial de radicales libres. − En procesos del desarrollo de estructuras neurológicas y ópticas. El defecto de pigmentación más frecuente en el humano es el albinismo. Se ha avanzado bastante en el conocimiento de los genes involucrados en la biosíntesis de la melanina. Ya se han detectado 7 mutaciones en 7 loci que se expresan por diferentes gradaciones de pigmentación que involucran la piel, el cabello y los ojos. Su heterogeneidad clínica se ha puesto de manifiesto históricamente, y el albinismo ha recibido diferentes denominaciones: parcial, incompleto, perfecto o completo. Por estar involucradas las estructuras pigmentarias del ojo se le denomina albinismo oculocutáneo y se conoce con sus iniciales en inglés, OCA. El conocimiento de las mutaciones referidas ha permitido identificar su heterogeneidad genética no alélica o de locus y definir tres tipos que reciben el nombre de albinimo oculocutáneo 1, 2 y 3 (OCA1, OCA2 y OCA3). El OCA1 se debe a nutaciones del gen que codifica la proteína con función de enzima tirosinasa. Este es el albinismo clásico que no amenaza las esperanzas de vida y que se caracteriza porque las personas afectadas tienen el pelo y la piel blancos y los ojos azules. Ya se conoce que tiene heterogeneidad genética alélica: el OCA 1 A, el clásico o perfecto, se debe a insuficiencia total de la enzima tirosinasa; y el OCA1 B, en el cual hay actividad enzimática parcial. El OCA2, reconocido antiguamente por tirosinasa positivo presenta la piel blanca, pero el pelo es amarillo, tiene zonas de piel expuestas al sol algo pigmentadas, aparecen nevus pigmentados, pecas y lentígenes y su defecto genético no está relacionado con la enzima tirosinasa.

El OCA3 está menos delineado y se ha reportado más en Sudáfrica. Hay dos tipos de albinismo limitado al ojo y denominado albinismo ocular (OA). En estos pacientes no hay aparentes alteraciones del color de la piel y del cabello, pero los defectos genéticos de pigmentación sí se expresan severamente en el ojo. El más frecuente de estos es una forma recesiva ligada al cromosoma X. Las mujeres portadoras pueden tener algunas evidencias de su estado de portadoras, detectables en el fondo de ojo. En las personas albinas las alteraciones se limitan a la piel hipopigmentada, en extremo fotosensible, especialmente susceptible, a edad temprana, a presentar queratosis actínica, elastosis y atrofias epidérmicas que pueden evolucionar hacia el desarrollo de carcinoma espinocelular y a baja visión, nistagmos y fotofobia. No hay disfunciones neurológicas como el RM o del neurodesarrollo, a menos que se observen trastornos de hipopigmentación por otros defectos metabólicos como la fenilcetonuria o el síndrome Prader-Willi que se expresan con RM. En la atención médica al paciente albino debe tenerse en cuenta: − Diagnóstico certero −intercambio con dermatólogo y genetista clínico. − Cuidados de la piel y oftalmológicos. Cremas protectoras de radiaciones ultravioletas −factor 30−, ropas protectoras y uso de cabello largo. Evitar exposición solar en los horarios del día en que el sol es más intenso. Entre los cuidados oftalmológicos están: corrección de los defectos refractivos y caracterizar los defectos visuales para propiciar elementos de apoyo en las funciones educativas en escolares. Recomendar el uso de espejuelos protectores del sol para reducir la fotosensibilidad.

Anormalidades de la queratinización En este tipo de defecto genético de la piel se destaca la ictiosis, palabra derivada del griego que significa «pescado». Se trata de un defecto que se expresa al nivel del estrato córneo de la piel y parece tratarse de retenciones de las láminas de queratina que dan lugar a la hiperqueratosis.

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Hay cuatro tipos bien delineados, según sus características clínicas, apariencia, edad de comienzo de las lesiones y tipos de herencias. 1. Ictiosis vulgaris. De comienzo después de los 3 meses de vida y durante la infancia, de herencia autosómica dominante. 2. Ictiosis recesiva ligada al cromosoma X. Comienza desde el nacimiento o durante los 3 primeros meses de vida. 3. Ictiosis congénita o eritrodermaictosiforme. Presente al nacimiento. Se acompaña de ectropion prematuro y de hiperqueratosis palmo-plantar. Se hereda de forma autosómico recesiva. 4. Hiperqueratosis epidermolítica. También presente desde el nacimiento. Se caracteriza por escamas toscas y verrucosas presentes en arcos de flexión y puede tener bulas. La piel se parte e infecta y los pacientes presentan mal olor. Además de estos tipos se describen las formas de comienzo prenatal: el bebé en coloidón y el bebé en arlequín. Otras formas más o menos severas constituyen síndromes que presentan otros órganos y sistemas afectados. Por su importancia se amplían elementos clínicos y genéticos sobre las ictiosis vulgaris y la recesiva ligada al cromosoma X. Ictiosis vulgaris. Es la más común, comprende cerca del 95 % de todos los tipos. Las escamas son finas y ligeras, respetan regiones de flexión, pero las superficies de extensión se encuentran severamente involucradas. Las lesiones, además, aumentan los pliegues palmares y plantares, existe hiperqueratosis folicular en especial en los brazos. Las lesiones empeoran en las estaciones frías y secas; en el tiempo caluroso y húmedo mejoran tanto, que suelen desaparecer. La aparición de eczemas es el problema mayor, a veces del tipo herpético y los pacientes son muy susceptibles a infecciones por hongos de las uñas. Esta genodermatosis no aparece al nacimiento, sino hacia los 3 primeros meses de vida. La mejoría que estos pacientes presentan en climas de temperatura cálida y humedad, se ha tenido en cuenta para sugerir que las uniones entre las células queratinizadas que impiden la descamación, disminuyen con la hidratación. Por esto se indica aplicar cremas hidratantes y conservar la piel húmeda como base de la terapéutica en este tipo de ictiosis.

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Ictiosis recesiva ligada al cromosoma X. Afecta aproximadamente a 1 de cada 6 000 varones. Según las observaciones, el 17 % se presenta al nacer y en el 80 % los primeros signos se hacen evidentes alrededor de los 3 meses. Siempre aparece antes del primer año de edad. Las superficies extensoras están muy afectadas, también se encuentran involucradas las regiones laterales de la cara, el cuello y el cuero cabelludo. Las palmas y plantas no están afectadas. No se observa queratosis pilosa. Las escamas son grandes, gruesas, adherentes y oscuras, con apariencia de suciedad. Las córneas suelen estar involucradas a modo de opacidades. Las mujeres portadoras de la mutación pueden tener opacidades corneales que aparecen hacia la adolescencia, por lo que el examen ocular realizado bajo lámpara de hendidura puede ser valioso para su identificación como heterocigóticas, y proporcionar elementos para el enfoque del asesoramiento genético. Se ha demostrado que este defecto se debe a la deficiencia de la enzima sulfatasa esteroidea. El locus de este gen está en la región Xp 22.3 pter y los defectos mutacionales más frecuente son las deleciones de segmentos del gen o de la región que involucra su locus. Su tratamiento es similar al de la ictiosis vulgaris. Estos tipos de ictiosis pueden variar en cuanto a su prevalencia por regiones donde se encuentren familias numerosas con muchos miembros afectados. No producen grandes limitaciones, aunque en muchos casos se afecta la visión, según la expresividad inter e intrafamiliar. Los afectados requieren de atención dermatológica y psicológica, sobre todo en los escolares y adolescentes, ya que se sienten diferentes. Epidermolisis bullosa (EB). Constituye un heterogéneo grupo dentro de las genodermatosis y puede ser de tipo hereditario o adquirido por autoinmunidad. Este último seguido de estados de estrés o de traumas. Se clasifican en tres grandes grupos y cada uno de ellos tiene diferentes expresiones clínicas, según la variedad de proteínas y genes involucrados. Para comprender su clasificación el lector debe revisar la histología de la piel. Se debe recordar que está formada por capas celulares, la más superficial, la córnea, cubre la media, que es la epidermis, la cual descansa sobre la dermis. Entre epidermis y dermis hay una estructura dérmica llamada lámina basal sobre la que descansan las células germinales que proliferan continuamente y reemplazan las células envejecidas de la epidermis, que al

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final se convierten en células cornificadas que se descaman y cuyos defectos genéticos se corresponden con las ictiosis. Atendiendo a esto, las células germinales de la piel, además de todos los organelos característicos de cualquier célula, forman estructuras denominadas desmosomas que son de dos tipos, según se trate de mantener unidas las células germinales vecinas o de mantener unidas estas células a la lámina basal de unión epidermis-dermis. Estos desmosomas son proteínas codificadas por genes. Se puede, entonces, comprender que las epidermolisis bullosas son la expresión de defectos de genes que producen proteínas involucradas en mantener las características estructurales y de protección de la piel. Se define un tipo intraepidérmico y tiene a su vez tres tipos clínicos: 1. Epidermolisis bullosa simplex. 2. Epidermolisis bullosa herpetiforme. 3. Hiperqueratosis epidermolítica. Todas se caracterizan porque no producen cicatrices. Otro tipo, epidermolisis bullosa distrófica, se debe a mutaciones del gen que codifica el colágeno tipo VII involucrado en la unión epidermis-dermis, o también puede ser debido a la producción de anticuerpos de esta proteína, mientras que cuando se producen mutaciones específicas de los genes involucrados en la formación de desmosomas que afectan la unión de la membrana plasmática de las células germinales a la lámina basal, se le denomina EB de unión. Estos dos últimos tipos dejan cicatrices y piel atrófica y de ellas la más atrofiante es la EB cicatrizal o EB de unión. En resumen hay tres grupos de EB: 1. Epidermolisis no cicatrizal −no deja huellas. 2. Epidermolisis de unión −deja cicatrices. 3. Epidermolisis cicatrizal −cicatrices atróficas. Dentro del primer grupo está la epidermolisis bullosa simplex de herencia autosómica dominante. Se presenta en el primer año de vida o al nacimiento. Las bullas aparecen en plantas, talones, dedos de los pies y de las manos, o donde existan rozaduras. Se originan por mecanismos traumáticos. Las bullas se incrementan en climas calientes. No involucra mucosas. Todas las formas tienen una frecuencia de 1 en 20 000 en la población general. Por las complicaciones que pueden producir deben tener una atención y vigilancia especial y, sobre todo, de tipo nutricional.

Displasias ectodérmicas. Todas las displasias ectodérmicas parecen tener causa genética con diferentes tipos de herencia; afectan pelo, uñas, dientes y glándulas sudoríparas solamente, o también constituyen síndromes específicos o afectan otros sistemas como el óseo y el sistema nervioso. La clasificación clínica actual se basa en combinaciones de las estructuras ectodérmicas dañadas. Se han definido más de 150 condiciones. El conocimiento molecular de genes responsables abre nuevos enfoques para la clasificación clínica. Un ejemplo es el tipo de displasia ectodérmica hipohidrótica de herencia recesiva ligada al cromosoma X, con la sinonimia de displasia ectodérmica anhidrótica o síndrome de Christ-Seimens-Touraine. Esta es la más común de las displasias ectodérmicas. Se caracteriza por anormalidades en la morfogénesis de dientes, pelo y glándulas sudoríparas −ausentes o malformadas. Los varones hemicigóticos para la mutación padecen de esta displasia. El 20 % causan mortalidad por episodios febriles no reconocidos etiológicamente o tienen secuelas neurológicas por los episodios de hipertermia. El síndrome no es común identificarlo en el recién nacido. Más adelante se observan dismorfias especiales: frente abombada, cabello muy esparcido, ausencia de cejas y pestañas, depresión del puente nasal, a esto se añade defectos de la dentición, oligodontia y dientes cónicos. Se acompaña de hipohidrosis e hipertermia. La piel es fina y susceptible a eczemas hay hiperpigmentación periorbitaria. Las mucosas también están involucradas y se presenta rinitis atrófica. Las mujeres portadoras pueden tener hipodontia, hipotricosis, hipoplasia bilateral o unilateral de las mamas. La gran variación en la expresividad clínica de las mujeres heterocigóticas se debe al fenómeno de la inactivación del cromosoma X −lyonización. Al gen clonado se le denomina ED1 y su locus está en X q12-q13.1. Codifica una proteína de 135 aminoácidos con un dominio transmembrana. Esta proteína se expresa en las células epiteliales del desarrollo de la piel y de los folículos pilosos, aunque su papel en la interaccion epitelio-mesénquima y subsecuente desarrollo de los dientes, pelos y glándulas sudoríparas no está bien definido. Otra enfermedad genética que se expresa en la piel es el xeroderma pigmentoso (XP). El término se refiere a un grupo de defectos relacionados con la reparación del daño que ocasiona la luz ultravioleta en el ADN de los queratocitos. Se trata de mutaciones de genes que codifican proteínas, las cuales forman com-

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plejos que reparan los dímeros de timina producidos por la luz ultravioleta. Estas mutaciones se transmiten como una herencia autosómica recesiva. Las personas afectadas son especialmente sensibles a la luz solar y, por tanto, vulnerables al cáncer de piel. En el primer año de vida a la mínima exposición a la luz solar se producen eritemas prolongados, e incluso los bebitos pueden presentar ampollas. La visión también resulta dañada y padecen de fotofobia. La piel sufre procesos de envejecimiento prematuro, se hiperfragmenta, se torna seca, con la apariencia de la piel de un campesino de 60 años expuesto a la luz solar durante toda su vida. Los niños desarrollan procesos malignos de la piel y pueden morir de metástasis antes de los 20 años. Los tipos más severos, además, se acompañan de afectaciones del SNC. Se requiere, entonces, de rigurosa protección solar y de otras fuentes de luz ultravioleta. Es imprescindible la educación al afectado y a sus familiares sobre las características del defecto y de sus riesgos; asimismo, el uso de cremas como factores de protección alto −filtros solares−, de ropas que protejan del sol, cabellos largos y gafas oscuras son medidas apropiadas para la prevención de las complicaciones malignas. Debe diseñarse una estrategia de chequeo sistemático con el dermatólogo y el neurólogo. Las regiones más afectadas por cáncer son las expuestas: en la cara, fundamentalmente, la piel de la nariz, lo que causa mutilaciones y deformidades secundarias al tratamiento de las lesiones cancerosas.

Fallas reproductivas Bajo esta denominación se tratarán cuestiones prácticas relacionadas con dos fenómenos frecuentes y que generan ansiedad y continuas consultas médicas: infertilidad y pérdida de embarazos.

Infertilidad Se define como infertilidad la ausencia de embarazos cuando ha transcurrido 1 año de intentos sistemáticos por la pareja. Se estima que el 40 % de mujeres y hombres pueden ser infértiles y que estos fenómenos en la pareja como tal aparecen en cerca del 20 %. La infertilidad se debe a procesos muy delicados en los cuales están involucrados muchos genes, cuyas

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funciones pueden, a su vez, ser diana de un gran número de fenómenos ambientales adversos, que afecten el proceso de fertilidad. Esto explica que con gran frecuencia coincidan tanto factores genéticos, como ambientales. Los factores femeninos que producen infertilidad son: − Obstrucción de trompas de Falopio. − Defectos del útero congénitos o adquiridos. − Adherencias. − Alteraciones en la ovulación. − Endometriosis. En los masculinos los más frecuentes son: − Disminución de espermatozoides o anormalidades

de motilidad y morfogénesis de estos. − Disfunción testicular. − Obstrucciones.

Y en ambos sexos, se presentan fenómenos de anormalidades endocrinometabólicas causantes de infertilidad. Causas genéticas de infertilidad en la mujer Se conoce que existe un número de genes involucrados en las funciones del eje hipotálamo-pituitariogonadal que originan infertilidad; también la causan mutaciones de genes relacionados con el desarrollo anatómico y funcional de útero, trompas y vagina, y con la formación y función de los ovarios y de la ovogénesis. Aunque no es la única causa de infertilidad en la mujer, la realización de un cariotipo, una vez excluidos los factores ambientales, puede ayudar a determinar la presencia de aberraciones cromosómicas como las inversiones y translocaciones, defectos cromosómicos balanceados que son causa, si no de infertilidad, al menos de subfertilidad o de pérdidas de embarazos. También pueden diagnosticarse monosomías del X o variantes de síndrome de Turner. Síndrome de Turner. Es causa frecuente de infertilidad de origen genético. La mujer con este síndrome con cariotipo 45, X como línea celular única, presenta disgenesia ovárica con elevados niveles de hormona folículo estimulante (FSH) y leutinizante (LH) y niveles bajos de estradiol. Las bases moleculares de la disgenesia gonadal en el síndrome de Turner se mantienen desconocidas, aunque se sugiere que se debe al carácter hemicigótico de esta aneuploidía y a la expresión de los genes que contie-

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Medicina General Integral

ne el único cromosoma X activo. Se supone que las mutaciones de esos genes o la expresión en dosis única de genes −haploinsuficiencia− involucrados en la función ovárica y las deficiencias de crecimiento −baja talla−, expliquen las características clínicas más constantes de este síndrome genético. A partir de etapas prenatales hasta la vida adulta existen varias oportunidades en las que se puede sospechar, por el análisis del fenotipo, la presencia de un síndrome de Turner. En la etapa prenatal, se sospecha cuando en el ultrasonido fetal se observa un higroma quístico del cuello; en la etapa neonatal, se piensa en este síndrome en una recién nacida baja talla con cuello membranoso y dismorfismo de genitales, o cuando la bebé presenta, además de baja talla, linfedema del dorso de las manos y de los pies; más adelante, si estos defectos congénitos no fueran reconocidos, se sospecha el síndrome cuando la niña con baja talla tiene cuello corto y alado, tórax en escudo, cardiopatía congénita, defectos renales, acortamiento del cuarto metacarpiano, implantación del cabello baja y en forma de tridente en la nuca, facie triangular y de aspecto triste. Otras veces se sospecha la afección en la vida preescolar o escolar solamente por la baja talla que diferencia a la niña de sus compañeritas de escuela o ya en la adolescencia cuando la niña, siempre bajita, no tiene desarrollo de caracteres sexuales secundarios o presenta una amenorrea primaria. En ocasiones se detecta, incluso, en la vida adulta cuando aparece la infertilidad. Hay muchas variantes de cariotipos de síndrome de Turner: 45, X, el más frecuente, o mosaicismos que evidencian una aberración cromosómica poscigótica, tales como 45, X / 46, XY; 45, X / 46, XX; 45, X / 46, XX / 47, XXX. También existen aberraciones de estructura como el isocromosoma de brazos largos del X (46, X iXq) o deleciones Xp o Xq. Cuando hay dos líneas celulares o más que involucran al cromosoma X se han reportado embarazos en estas pacientes. No ocurre así en los casos 45, X / 46, XY, cuyo origen puede estar relacionado por una aneuploidía poscigótica de un cigoto 46, XY originada ya por un mecanismo de no disyunción como por anafase retardada.

de genitales masculinos internos, existen mutaciones de genes que provocan enfermedades monogénicas conocidas, que también son causa de infertilidad masculina, ellos son: la fibrosis quística, los síndromes de Kallmann, de Bardet-Biedl, y de Noonan y la distrofia miotónica. Otros defectos están relacionados con deleciones y microdeleciones, tanto de brazos cortos del cromosoma Y, como de brazos largos, en las primeras por defectos del gen SRY y las segundas por defectos del gen factor de azoospermia. Las aberraciones cromosómicas del cromosoma X del tipo de las aneuploidías son causa frecuente de infertilidad masculina. El síndrome de Klinefelter con cariotipo 47, XXY es la aneuploidía cromosómica del X más habitual; se estima una incidencia de 1 en 500 a 1 en 1 000 recién nacidos varones. Como el síndrome de Turner en la mujer, este síndrome en el sexo masculino tiene diferentes momentos de la vida, en los cuales pudiera sospecharse su presencia. En la etapa prenatal no existen anomalías fetales posibles de identificar por ultrasonido. Al nacimiento podría sospecharse cuando existen anormalidades de genitales consistentes con pene y teste muy pequeños o criptorquidia o hipospadia, ya en el escolar, por tratarse de niños más altos que el resto para su edad; en la adolescencia, por retraso del desarrollo de caracteres sexuales secundarios, testículos pequeños y firmes y, en ocasiones, por tratarse de niños altos con trastornos de conducta, del aprendizaje −particularmente de escritura y lectura− o cuando el adolescente, además de retraso del desarrollo de la pubertad y testes pequeños, presenta ginecomastia, evento este que se reporta con una frecuencia del 15 al 30 % de adolescentes y adultos con cariotipo 47, XXY. Ya en el adulto con función sexual normal, se sospecha este síndrome si existe historia de infertilidad y un espermatograma en el que se describe con frecuencia azoospermia. La causa de este síndrome es la no disyunción, tanto precigótica como poscigótica, ya que se ha descrito también mosaicismo 46, XY / 47, XXY.

Causas genéticas de infertilidad en el hombre

Se describe como la pérdida inexplicable e inesperada de un embarazo antes de que el feto sea capaz de una vida extrauterina. Dentro de esta definición se encuentran los abortos espontáneos que son pérdidas de embarazos que ocurren antes de las 20 semanas. Después de este tiempo se suele hablar de muerte fetal intrauterina.

Existen evidencias de múltiples mutaciones en genes que codifican proteínas que funcionan al nivel de la diferenciación de la gónada primitiva a la formación de un testículo (ver: hiperplasia adrenal congénita). Además de esos genes propios de la diferenciación

Pérdidas de embarazos

Enfermedades genéticas y defectos congénitos en la ateción primaria

Por otra parte, hay diferentes definiciones de abortos espontáneos: el que ocurre cuando se conoce que la mujer está embarazada por la presencia de la subunidad beta de la gonadotropina coriónica; el aborto preclínico, el cual tiene lugar cuando la gestación se interrumpe por fallas en la implantación o por disrupción de la implantación; el aborto clínico, que ocurre en el 1er. trimestre del embarazo −el 45 % de los abortos clínicos ocurren en la semana 11 de la gestación−; el llamado aborto diferido, que es diagnosticado después que ocurrió por la presencia de partes fetales sin actividad cardíaca en útero producto de una retención, y, finalmente, la muerte fetal intrauterina después de las 20 semanas de gestación, pero antes de la actividad de parto. La mayoría de estas pérdidas se deben a complementos cromosómicos anormales. El 50 % de los abortos espontáneos se deben a anormalidades de tipo cromosómicas; sin embargo, pesquisajes de cariotipos en recién nacidos reportan una frecuencia de anormalidades cromosómicas de solamente el 0,5 a 0,7 %. El análisis de este fenómeno ha permitido sugerir que existe una selección natural que impide una frecuencia mayor de aberraciones cromosómicas al nacimiento. El riesgo de pérdida por aborto de cualquier embarazo es del 15 % y la probabilidad de pérdida de tres embarazos consecutivos, definido por los obstetras como aborto espontáneo, del 0,34 %. Estudios cromosómicos realizados en parejas con tres abortos espontáneos o más han permitido reconocer que en el 5,5 % uno de los dos miembros de la pareja presenta una aberración cromosómica balanceada. De ellas las más comunes han sido translocaciones, en especial de tipo robertsonianas, y el 0,3 % son aberraciones balanceadas del tipo de las inversiones. Aun cuando un aborto cualquiera tiene un alto riesgo de ser debido a una aneuploidía, son las parejas con tres o más abortos espontáneos las que deben ser estudiadas cromosómicamente, y solo después de haberse excluido la posibilidad de las causas más frecuentes de recurrencia del aborto como son: anormalidades como déficit de progesterona en la fase lútea, anormalidades uterinas, incompetencias de cuello uterino, defectos endocrinometabólicos, y anormalidades anatómicas maternas, entre otras. Por las consecuencias familiares de aberraciones cromosómicas balanceadas es oportuno revisar en el árbol genealógico la aptitud reproductiva, la frecuencia de abortos espontáneos, las pérdidas fetales, muertes neonatales y sus causas, así como la infertilidad o subfertilidad.

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Repercusión psicológica de las enfermedades genéticas en las personas afectadas ¿Qué importancia tiene conocer la causa genética o ambiental de una discapacidad? ¿En qué puede cambiar este conocimiento, la atención de estos pacientes y de sus familiares, en el nivel primario de salud? Como ya se ha descrito, un bebé puede nacer con un defecto congénito, pero también una enfermedad genética puede hacer su aparición en etapas posteriores al nacimiento, en el neonato, en la infancia temprana, tardía, en la pubertad, en el adulto joven, en el adulto mayor o en la senectud. En cualquier momento del diagnóstico, la familia se desestabiliza y existen las reacciones psicológicas esperadas, pero cuando la enfermedad es genética y, sobre todo, si el diagnóstico de la enfermedad en cuestión involucra a los padres, se describen tres reacciones de las parejas frente a esta situación: 1. Daño a la autoestima. 2. Respuestas defensivas. 3. Depresión. Estas tres reacciones emocionales se verán afectadas de forma diferente en los padres y el resto de la familia en dependencia de las características de enfermedad en sí misma y del efecto de esta para el individuo y su familia. Aquí se referirán a las situaciones que se producen con el diagnóstico de enfermedades genéticas en edades tempranas de la vida, ya que en el individuo adulto sano, hasta el momento del diagnóstico, estas reacciones repercuten fundamentalmente en él y en las personas con quienes convive −relaciones matrimoniales o de pareja−, sean familiares de primer grado o no, también en el trabajo y en su comportamiento y relaciones sociales, y a ellas se dedican algunas reflexiones más adelante: − Si la enfermedad o el defecto se observan al nacimiento, se intensifican los sentimientos de culpa y de responsabilidad, pero si el defecto es genético o hereditario, se intensifica la reacción de daño a la autoestima. − Si la enfermedad se presenta cuando la personalidad del niño se ha desarrollado y la familia lo ha caracterizado como normal, la reacción de depresión es la predominante y la incredulidad hará que la familia busque la opinión de muchos especialistas. − La gravedad de la enfermedad, el pronóstico y las posibilidades de un tratamiento efectivo, incrementan

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las tensiones familiares en los casos donde peligra la vida del hijo. El efecto de la enfermedad sobre el niño puede hacerlo irritable, intolerable o generar rechazo por su fenotipo. En estos casos se incrementa el sentimiento de culpa y frustración. Los efectos que se producen en la dinámica del hogar debido a las restricciones familiares generan impaciencia e incrementan la culpabilidad y el resentimiento, agravados por las hospitalizaciones frecuentes o tratamientos quirúrgicos. La existencia de otros hijos normales o anormales debe ser analizada de acuerdo con el orden del hijo afectado y, también, el origen hereditario del defecto. Finalmente, también repercute el costo de la enfermedad.

Ya que los efectos psicológicos en la pareja, la familia y el propio individuo dependen de la expresión del defecto genético, su pronóstico y tratamiento, no hay dudas de que, para el profesional y en especial para el médico especialista en MGI encargado de la atención a estos casos, resulta fundamental conocer las características genéticas y fisiopatológicas y las posibilidades preventivas específicas de la discapacidad en cuestión. Ya que las enfermedades genéticas y los defectos congénitos son tan heterogéneos, el especialista en MGI está obligado a consultar al especialista en genética clínica, y apoyarse en su equipo con un asesor genético, un psicólogo, un educador especializado en estos casos y un trabajador social, para formar un equipo capaz de asumir lo que corresponde en la prevención terciaria a estos tipos de enfermedades y defectos congénitos. Además, solamente en la APS se pueden completar los datos que se requieren para tener un conocimiento integral de la evolución y los problemas que genera en el individuo, la familia y los padres cada una de las enfermedades genéticas y defectos congénitos, bien como entidades muy poco frecuentes o como entidades más comunes. Las investigaciones genéticas en el humano, tanto en individuos específicos, como en familias y en la comunidad, por obvios problemas éticos, son muy limitadas e incompletas. Por esto, la genética comunitaria expresada en estos equipos de atención en la APS, proporciona la posibilidad única de lograr profundizar en la comprensión y el descubrimiento de nuevos conocimientos dirigidos a incrementar la prevención, incluidos tratamientos y con ellos, la calidad y esperanza de vida de estos individuos.

Agrupar a personas con discapacidades de igual causa genética, pudiera ayudar, incluso, a recomendar a las autoridades del país sobre lo oportuno de disponer de tipos de recursos específicos de tecnologías de alto costo para la caracterización genética de estas, o para disponer de una estrategia alternativa.

Factores a considerar en las reacciones psicológicas de pacientes afectados después de la pubertad − Valorar si la enfermedad genética es progresiva o

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no y si este diagnóstico limitará su desempeño social como estudiante o como trabajador o no. Evaluar la edad del individuo y sus expectativas de reproducción. Estudiar la presencia de otros individuos afectados en la familia y, de ser mendeliana la condición, los tipos de herencia. Analizar los motivos que determinaron el diagnóstico: síntomas y signos específicos, infertilidad, el conocimiento de otros familiares afectados. Tener en cuenta si el individuo ya tuvo hijos, su preocupación de estar enfermo y haber transmitido a ellos la condición.

Si se trata de una enfermedad que se diagnostica en un adulto, incluso anciano, además de los desajustes que ocasionará su atención en la familia, existirá gran ansiedad por conocer quiénes habrán recibido la mutación, y el diagnóstico presintomático, será un problema importante que se ha de tener en cuenta por las implicaciones éticas que este tiene.

Prevención de enfermedades genéticas y defectos congénitos El término prevención en genética médica tiene dos direcciones estratégicas: − Prevenir la ocurrencia o recurrencia de enfermedades genéticas y defectos congénitos respetando la autonomía y derechos reproductivos de los individuos involucrados. − Ayudar a las personas con un defecto genético a vivir y reproducirse lo más normal y responsablemente posible.

Enfermedades genéticas y defectos congénitos en la ateción primaria

Para el logro de ambas direcciones estratégicas es preciso conocer la etiología genética o ambiental, pronóstico, medios diagnósticos, tratamientos, rehabilitación de la enfermedad genética o defecto congénito en cuestión. En genética clínica ambas estrategias están muy ligadas como ya se ha evidenciado a lo largo del capítulo. Las desventajas genéticas causadas por variaciones genéticas del desarrollo tienen objetivos preventivos cuando se expresan como condiciones severas, crónicas, familiares, con costos médicos elevados, por lo que se habla de enfermedades genéticas y defectos congénitos específicos. Al disminuir la mortalidad infantil se hace más evidente la morbilidad y mortalidad por defectos congénitos. Por otra parte, al incrementarse las acciones de salud en sentido general, hay un incremento de las espectativas de vida de la población y esto se manifiesta en los cambios en la prevalencia de las enfermedades genéticas, después del primer año de vida. Esto es válido para defectos genéticos que tienen expresión más tardía, y que se hacen evidentes en diferentes décadas de la vida del individuo. Lo hasta aquí expuesto explica el por qué de los objetivos prevenir y apoyar. No será posible erradicar nunca las enfermedades genéticas y los defectos congénitos, sin embargo, se deben poner a disposición de la población los conocimientos y avances que existen sobre su atención médica y proporcionar de manera equitativa los servicios de genética clínica y asesoramiento genético donde los afectados e interesados puedan disponer de los recursos dirigidos a su prevención y atención adecuadas. Como para todas las enfermedades del humano, para la prevención de enfermedades genéticas y defectos congénitos existen tres niveles de acción y cada uno de ellos tiene estrategias específicas. Estos tres niveles de prevención se conocen como: 1. Prevención primaria. 2. Prevención secundaria. 3. Prevención terciaria.

Prevención primaria Las estrategias de la prevención primaria están encaminadas a disminuir la prevalencia de enfermedades genéticas y defectos congénitos, al poner a disposición de las familias y personas afectadas y, de incluso, grupos poblacionales o población general, conocimientos sobre la causa de estas afecciones de acuerdo con sus frecuencias y efectos.

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Se trata de que la pareja en cuestión tenga elementos suficientes para tomar decisiones responsables y con total autonomía en relación con su conducta reproductiva. O sea, proporcionar conocimientos que les permitan a las personas que desean tener hijos decidir sobre opciones propuestas y a su alcance. La prevención primaria consiste en: − Informar a la población sobre los riesgos que presenta el nacimiento de un hijo síndrome Down para la mujer después de los 35 años de edad. − Educar a la población sobre los riesgos que tiene el consumo de alcohol en el embarazo, en la aparición de discapacidades como el RM y otros defectos como infertilidad o el nacimiento de malformados múltiples o de fallas reproductivas o enfermedades comunes del adulto. − Informar a una madre diabética, hipertensa o con otros defectos endocrinometabólicos sobre el efecto en el embarazo de su condición sin tratamiento previo, y la necesidad de su atención disciplinada. − Detectar el incremento de una enfermedad con base genética subyacente, consecuencia de un ambiente específico de una región, y la investigación sobre esta, indica determinadas medidas de protección en esa población, como por ejemplo, el uso de ácido fólico preconcepcional. − Explicar a la población sobre los riesgos que tienen los matrimonios consanguíneos aunque la pareja aparente no presentar defecto alguno, para la aparición en la descendencia, de enfermedades genéticas autosómicas recesivas o de herencia multifactorial. − Informar la existencia de los servicios de asesoramiento genético y comunicar a la pareja o miembros de la familia afectada en edad reproductiva sobre un riesgo de recurrencia específico para cualquiera de las enfermedades genéticas o defectos congénitos estudiados en este capítulo.

Prevención prenatal Forma parte de la prevención secundaria, pero por sus características suele ser tratada como una forma especial de prevención. Su base está en las posibilidades de realización tempranas del diagnóstico de una enfermedad genética o defecto congénito. El diagnóstico puede ser realizado en diferentes períodos: − De preimplantación, cuando se requiere de fertilizaciones in vitro. − Del primer trimestre de la gestación.

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− Del segundo trimestre. − Del tercer trimestre.

En estos casos el conocimiento obtenido se utiliza para decidir el curso del embarazo desde el momento de la implantación hasta el final de la gestación. Esta decisión tiene, como bases éticas, los derechos de autonomía y reproductivos de la pareja. Cuanto más temprano se puede conocer el defecto genético, más seguro, tanto médico como psicológico, será para la gestante el proceder para la ejecución de la opción de interrumpir la gestación de un embrión afectado. En cualquier caso, conocer la presencia de una enfermedad genética o de un defecto congénito en esta etapa de la vida, proporciona conocimientos de gran valor para el tratamiento que sea posible realizar incluso intraútero. Mientras más tardío sea el diagnóstico prenatal, menos probable será la posibilidad de ofrecer la opción de interrumpir el embarazo, pero indudablemente, se podrán tomar medidas preventivas específicas de acuerdo con la expresión y severidad clínicas del defecto, en la atención médica temprana del futuro bebé, incluyendo tratamientos intraútero. Por otra parte, preparará psicológicamente a la pareja, a la familia y al propio tiempo, al equipo médico multidisciplinario que tendrá la posibilidad de tomar las decisiones estratégicas específicas en la atención del recién nacido. Por esto se considera este conocimiento como el diagnóstico más precoz que se ha de tener en cuenta en la prevención secundaria.

Pesquisas prenatales Como su nombre indica, se trata de la aplicación de pruebas específicas de fácil realización a todas las gestantes o a grupos específicos de estas, que permiten el diagnóstico prenatal de enfermedades genéticas y defectos congénitos que aparecen con mayor frecuencia en una población. En Cuba se realizan varios pesquisajes prenatales: − Amniocentesis a gestantes mayores de 35 años para detección de síndrome Down. − Ultrasonografía a todas las gestantes alrededor de las 20 semanas de gestación para detección de defectos congénitos. − Pesquisaje de alfetoproteína. Se realiza a todas las gestantes en la semana 16 del embarazo, por detección de concentraciones de esta proteína en sangre materna. Los detalles técnicos se salen de los pro-

pósitos de este capítulo, sin embargo, el análisis de los resultados permitirá evaluar el grado de bienestar fetal y la decisión de posteriores evaluaciones ultrasonográficas para la confirmación de un defecto congénito específico, en especial defectos de cierre del tubo neural. − Determinación de heterocigóticas AS para la anemia a células falciformes o sicklemia. Esta enfermedad de herencia autosómica recesiva es muy frecuente en nuestra población, se realiza en sangre materna en la que se identifica mediante electroforesis de hemoglobina el fenotipo; la codominancia que existe entre el alelo normal y el mutado (AS), permite identificar el genotipo. La estrategia de este pesquisaje es la detección temprana del genotipo de la gestante, porque el paso que sigue es la determinación del genotipo de su pareja, de ahí que este estudio a la gestante se realiza al momento de la captación, de modo tal que se disponga de tiempo suficiente para conocer si es necesario la toma de muestra fetal o no. Las parejas en las que ambos son heterocigóticos AS tienen un 25 % de probabilidad para cada embarazo de tener niños con esta enfermedad genética −genotipo SS−, que pone en riesgo la vida del bebé, o cuando menos de su calidad de vida. El diagnóstico prenatal puede realizarse antes de las 16 semanas para lo cual se toma muestra fetal para realizar estudio molecular directo de esta mutación. Específicamente si el genotipo del feto es SS, se ofrece a la pareja la opción de descontinuar el embarazo. Los pesquisajes hasta aquí tratados comienzan de forma indirecta, determinando concentraciones de alfafetoproteína en sangre materna o el conocimiento del estado de heterocigótica de la gestante. La confirmación de la presencia o ausencia del defecto congénito o del genotipo SS se realiza en el feto, en el primer caso, mediante la ultrasononografía fetal que es un proceder de diagnóstico prenatal no invasor, en el segundo caso, se toma una muestra de tejido fetal como el fluido amniótico utilizando un proceder invasivo, ya que se necesitan células fetales para la extracción del ADN. La garantía de cobertura y de realización temprana de los estudios para el éxito de estos pesquisajes está en la atención primaria de salud, para ello es preciso: − Educar a la población sobre la importancia de la captación precoz del embarazo. − Proporcionar información sobre los propósitos de estos pesquisajes, sobre todo cuando está involucrado en ello la pareja.

Enfermedades genéticas y defectos congénitos en la ateción primaria

El pesquisaje para la detección prenatal del síndrome Down se realiza de forma diferente. Se considera población de riesgo a las gestantes de más de 35 años, porque la no disyunción, causa principal de la aneuploidía del cromosoma 21, comienza a incrementarse a partir de esta edad. Se trata de la obtención de células fetales, por un proceder invasivo, para realizar el cultivo de estas y obtener el cariotipo fetal. La combinación de marcadores de riesgos detectados por ultrasonido y en suero materno puede hacer más precisa la indicación del estudio. Los resultados de experiencias y de investigaciones sobre la frecuencia de detección del síndrome Down, utilizando estos últimos recursos, abren nuevos horizontes en el enfoque de este tipo especial de pesquisaje, y el papel fundamental para su éxito estará de nuevo en la APS. El pesquisaje para la detección de defectos congénitos permite el diagnóstico de severas anomalías estructurales de la anatomía fetal, incluyendo algunos tipos de cardiopatías congénitas. Existe toda una estrategia de seguimiento y estudio de los casos de embarazos con algún indicador ultrasonográfico fuera de los parámetros considerados normales, cuyo absoluto cumplimiento es la garantía de un diagnóstico y definición de severidad precisos del defecto congénito. Los antecedentes en la gestante de otros embarazos perdidos por cualquier tipo de defecto congénito o de otros hijos vivos afectados, de familiares de primer grado con este tipo de historia, de familiares de tercer grado o más afectados, tienen gran valor, ya que permiten estimar el riesgo del embarazo actual y el ultrasonidista se siente apoyado, al poder buscar determinados indicadores en el ultrasonido fetal. Se debe recordar que los defectos congénitos pueden tener como causa genética: mutaciones monogénicas con herencia mendeliana y que se caracterizan por fenómenos tales como expresividad variable, penetrancia reducida y aberraciones cromosómicas no balanceadas, o pueden ser el resultados de mutaciones de alguno de los poligenes involucrados en la herencia mutifactorial. Asimismo, los antecedentes familares analizados a través de la confección del árbol genealógico cobran especial importancia. Conocer los antecedentes de exposición a agentes considerados teratogénicos o los problemas endocrinometabólicos en la gestante, son también indicadores de riesgo de defectos congénitos que el ultrasonidista debe conocer, a fin de hacer más efectiva la búsqueda de determinado defecto que, de otro modo, podría pasar inadvertido.

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Prevención secundaria Los objetivos de la prevención secundaria de enfermedades genéticas y defectos congénitos que producen desventajas en el desarrollo, están diseñados fundamentalmente para minimizar las manifestaciones clínicas por medio de la detección precoz y de la intervención médica oportuna y acertada. En general se plantea que las enfermedades de origen genético no tienen cura, sin embargo, para todas existe algún tipo de tratamiento. Algunos de ellos pueden modificar tanto la expresión del gen mutado que se evitan los efectos indeseados de estas afecciones. Cada enfermedad genética tiene un protocolo especial de tratamiento, cada defecto congénito tiene estrategias de intervención especiales desde quirúrgicas, para reparar en lo posible el daño funcional o estético, hasta rehabilitadotas, poniendo al alcance de estos individuos instrumentos que sustituyan las funciones del órgano o sistema afectados. Es imperdonable que las personas afectadas desconozcan estas posibilidades y no poner a disposición de ellas tales recursos. Por supuesto, se trata en ocasiones de intervenciones sumamente costosas, por lo que es preciso hacer un uso adecuado de ellas, para lo cual el diagnóstico etiológico y de las potencialidades reales de la enfermedad en cuestión, son fundamentales. Un ejemplo de ello es el uso de implantes cocleares en individuos con discapacidad auditiva, en especial para aquellos con discapacidad visual asociada.

Pesquisajes neonatales Además de la información precoz obtenida en la investigación prenatal acerca del defecto que tendrá el bebé, existen otras alternativas que tienen este objetivo de diagnóstico temprano. Entre las más conocidas están aquellas que utilizan un método diagnóstico que, por su sensibilidad, sencillez y bajo costo, pueden aplicarse a poblaciones de recién nacidos. Se trata de pesquisajes neonatales para la detección de enfermedades genéticas cuya expresión puede ser modificada cuando se tratan precozmente. Los ejemplos más conocidos son el pesquisaje de detección de PKU −fenilcetonuria− y el de hipotiroidismo congénito. En ambos casos la detección del defecto brinda la oportunidad de aplicar acciones médicas inmediatas de tipo nutricional, farmacoterapia o de

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reemplazamiento, con las que se puede evitar el RM que caracteriza como defecto discapacitante a estas enfermedades genéticas. Nuevos pesquisajes se generalizan en Cuba: detección precoz de galactosemia, de deficiencia de biotinidasa y de hiperplasia adrenal congénita, a cuyo defecto se ha dedicado ya un espacio (ver las características genéticas de esta última enfermedad en: Defectos congénitos). En todos ellos el tratamiento oportuno evita complicaciones y modifica la expresión del defecto genético en bien de la calidad de vida del afectado, su familia y la comunidad. El éxito de estos pesquisajes está también en acciones de control en la APS. Lograr la cobertura de pesquisaje en el 100 % de los neonatos es fundamental. Es absolutamente imperdonable que por una negligencia y falta de control, el diagnóstico de estas enfermedades se realice cuando los daños neurológicos sean irreversibles. No hay que confiarse en lo baja de sus prevalencias. Los especialistas de la APS deben ser celosos en el control de este análisis en recién nacidos que permanecen ingresados más tiempo del normal en los hospitales maternos o en servicios de neonatología. Eliminar las posibilidades diagnósticas de las enfermedades contempladas en los pesquisajes neonatales evita confusiones diagnósticas y permite enfocar nuevas estrategias de atención en las terapias intensivas o servicios de neonatología. No todos los métodos de detección neonatal tienen un basamento técnico de laboratorio. El método clínico permite detectar de manera precoz enfermedades genéticas y defectos congénitos. Examinar fenotípicamente al recién nacido, permite la detección de dismorfismos que pueden tener un valor fundamental en el diagnóstico de estas condiciones. Por ejemplo, la detección de defectos congénitos, cuyo análisis no solo permitirá, en muchas ocasiones, conocer la causa del defecto, sino diseñar una estrategia de intervención médica temprana con el objetivo de minimizarlo, al permitir el desarrollo psicomotor lo más cercano posible a lo normal, al facilitar información del defecto a los padres y orientar su tratamiento temprano. Aun cuando la magnitud del problema no permita correcciones importantes, es trascendente proveer a los padres, familiares y personal médico o de pedagogía especial, de guías anticipatorias elaboradas a partir del conocimiento médico de la historia natural del defecto −calidad de vida, pronóstico evolutivo, expectativa de vida, etc.−. Estos conocimientos serán indispensables

en el tratamiento preventivo de las consecuencias del defecto. Además de los métodos mencionados de pesquisajes neonatales y del examen del recién nacido, existen otros que permiten el diagnóstico presintomático del defecto genético con una antelación que puede extenderse desde la infancia hasta la tercera edad. El diagnóstico presintomático tiene un carácter preventivo, no solo porque provee información temprana de la presencia de un defecto que aparecerá en algún momento de la vida del individuo y que determinará una desventaja para él, sino por la advertencia de determinados genotipos con riesgo en miembros de una familia específica, que permitirá, a su vez, aplicar prevención primaria en ellos. Este aspecto de diagnóstico presintomático es muy debatido desde el punto de vista ético, sobre todo para la detección temprana de entidades genéticas en las que no se pueden obtener modificaciones de su expresión por el uso de tratamientos preventivos. Mención especial merecen las denominadas enfermedades comunes, cuya compleja etiología multifactorial implica el reconocimiento probable de individuos, aparentemente sanos, con predisposición genética a estas de enfermedades, que pueden presentar susceptibilidad a determinadas condiciones ambientales. Existen, sin embargo, factores de riesgo para susceptibilidad, que podrían ser objeto de prevención mediante cambios de estilos específicos de vida en las familias e incluso comunidades con alta frecuencia de alguno de estos tipos de enfermedades. Una vez más la genética médica está involucrada en la APS, ya que el trabajo de detección y estudio epidemiológico de condiciones como la hipertensión, la diabetes mellitus, la esquizofrenia, las epilepsias no sindrómicas, el RM no sindrómico, las demencias seniles, en especial el Alzheimer −cuya frecuencia se encuentra relacionada notablemente con las expectativas de vida de las poblaciones−, el Parkinson, diversos tipos de cáncer, como el cáncer de mama, colon y próstata, entre los más frecuentes, constituyen la estrategia fundamental en investigaciones dirigidas a determinar su heredabilidad y reconocimiento del peso de factores de riesgos ambientales y genéticos que las caracterizan.

Prevención terciaria La prevención terciaria de enfermedades genéticas y defectos congénitos, que expresan desventajas en el

Enfermedades genéticas y defectos congénitos en la ateción primaria

individuo y que dificultan su adaptación e inserción a la familia y a la sociedad, se establece cuando los objetivos preventivos están encaminados a mejorar la calidad de vida del individuo y a evitar complicaciones y deterioro. Para lograr estos objetivos es imprescindible la comunicación entre los especialistas que asisten al paciente en el tercer, segundo y primer nivel de atención médica.

Conclusiones En general, la prevención de las enfermedades genéticas y defectos congénitos tiene diferentes situaciones en los diferentes niveles de atención: − Nivel terciario de atención médica, para casos con defectos genéticos, está en manos del genetista clínico, quien domina el diagnóstico, tiene conocimientos de la patogénesis, de la causa y de la evolución del problema, conoce el pronóstico y es capaz de ofrecer información importante para el tratamiento integral del individuo y trazar estrategias de investigaciones sobre el conocimiento genético del problema. Cuenta con los recursos paraclínicos e investigativos de tecnología de avanzada. Supervisa la elaboración de guías educativas diseñadas por los asesores genéticos y sugiere la divulgación de materiales educativos. − Nivel secundario de atención médica, está en manos de todos los especialistas ya que la gran heterogeneidad de las enfermedades genéticas y defectos congénitos los involucra a todos sin excepción, por eso es muy importante que tengan conocimientos sólidos de genética médica y se apoyen en equipos multidisciplinarios en los que tiene un papel importante el genetista clínico. En este nivel de atención se cuenta con personal auxiliar, recursos paraclínicos generales o comunes a todas las especialidades médicas y, además, con interconsultas multidisciplinarias y material educativo. − Nivel primario de atención médica (NPS), está en manos de equipos médicos en los que el especialista en medicina general integral tiene el rol fundamental. A este nivel se ejecutan los pesquisajes establecidos, tanto neonatales como prenatales a los que ya nos hemos referido. Es en este nivel de atención en el que se detectan factores de riesgo genético referidos a lo largo de este capítulo. Es el escenario fundamental de la genética comunitaria, pilar y fortaleza del desarrollo no solo de la genética médica y

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clínica, sino también de la genética humana y del futuro preventivo de la medicina del siglo XXI.

Asesoramiento genético El asesoramiento genético (AG) ha transitado por diferentes momentos del desarrollo de la genética médica, este tránsito ha cambiado su enfoque. Conceptualmente es un instrumento imprescindible en la actividad práctica del genetista clínico. Sus dimensiones actuales han motivado que su desempeño se apoye en personal entrenado para ello como asesores genéticos. El AG ofrece conocimientos, educación y apoyo. Pone en manos de las personas que lo requieren, información dirigida a la prevención de defectos genéticos, de modo tal, que permita tomar decisiones con total autonomía y derechos reproductivos a las personas involucradas, y tiene muy en cuenta los factores psicológicos derivados del problema que esta información añade a los ya ocasionados por la presencia o amenaza del defecto per se. Se basa en tres cuestiones cardinales: 1. Conocimiento científico del problema. 2. Arte de la comunicación. 3. Tener en cuenta para su enfoque, los factores psicológicos generados por el problema y por la información que se ofrece. El conocimiento científico del problema es la piedra angular del asesoramiento genético y tiene fundamentos técnicos específicos cuya explicación rebasa los objetivos de este capítulo. Su compromiso fundamental es tratar de dar respuestas a las preguntas generadas por el afectado o por sus padres. ¿Qué es? ¿Por qué? ¿Tiene cura? ¿Cuál es el tratamiento? ¿Cuáles serán sus desventajas? ¿Cuánto vivirá? ¿Podrá reproducirse? ¿Cuál será su pronóstico físico y mental? y finalmente ¿Cuál será el riesgo para su futura descendencia, para un hermano, para otro miembro de la familia? ¿Cuáles serán las opciones reproductivas disponibles? En Cuba existen servicios de genética clínica en todas las provincias del país y servicios de asesoramiento genético en todos sus municipios. Esto ofrece el acceso de toda la población. Es la garantía de poner a disposición de todos los cubanos los avances en la atención y prevención de variaciones genéticas del de-

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Medicina General Integral

sarrollo, que requieren de atención médica tan complejas y heterogéneas como los son las enfermedades genéticas y defectos congénitos. Al estudiar este tema se recomienda ver el capítulo 29, Atención prenatal.

Bibliografía consultada Colectivo de autores (2003): Por la Vida. Editorial Abril. La Habana. Emery, A. y E.R. Duchenne (1993): Muscular Dystrophy. Oxford, England, 2da edn. Guizar-Vázquez, J. (1994): Genética clínica. Diagnóstico y manejo de las enfermedades genéticas. Editorial El Manual Moderno, SA de CV. México, DF. 2da. edn. Hagerman R.J., A. Cronister (1996): Fragile X Síndrome. Johns Hopkins. EE.UU. 2da. edn. Jones, K.L.(1997): Smith´s Recognizable Patterns of Human Malformation. W.B. Saunders Company. Philadelphia. 5ta. edn.

Lantigua Cruz, A., I. Ravelo Amargos, y D. Halley (2005): Síndrome frágil X: correlación clínica, citogenética y molecular en una familia. Rev Cubana Peditr 69: 108-117. Lantigua Cruz, A. et al. (2005): Introducción a la genética médica. Editorial Ciencias Médicas, La Habana. Lantigua Cruz, A. et al. (1999). Etiological characterization of 512 severely mentally retarded institutionalized patients in Havana. Community Genet 2: 134-208. Lantigua Cruz, A. (1998): Síndrome Down vs. síndrome frágil X. Educación, ISSN: 0138-8029, 93: 19-25. Lantigua Cruz, A. (1997): Síndrome frágil X: mutaciones dinámicas y su repercusión en otras enfermedades genéticas. Rev Cubana Peditr 69: 37-47. Mussbaum, R., R.R. McInnes, H.F. Williard (2004): Genética en medicina. Masson, España, 5ta edn. Passarge, E. (2004): Genética. Texto y atlas. Editorial Médica Panamericana, Argentina, 2da. edn. Rimoin D.L., J.M. Connor, R.E. Pyeritz and B.R. Korf (2002): Principles and practice of medical genetics. 4ta. edn., Churchill Livingstone, NY.

Atención al paciente deficiente, discapacitado y minusválido

375

Humberto Arencibia Pérez Yoarlen Becali Hilario

Discapacidad significa capacidades diferentes, implica necesidades especiales. La discapacidad es uno de los problemas emergentes que debe enfrentar la sociedad, tanto en los países desarrollados como en los demás. Esta problemática es resultado de diferentes factores sociales, epidemiológicos y culturales. La discapacidad es un fenómeno de incidencia cada vez mayor y aún por resolver, de gran trascendencia social y económica, que requiere atención a fondo para lograr su disminución. El peso económico de la discapacidad es notorio en algunos de los grandes servicios como la educación, los servicios sociales y la seguridad social, y por supuesto en el ámbito sanitario. Tampoco deben soslayarse las repercusiones económicas, psicológicas, sociales, y de dependencia que provocan en el medio familiar y en el propio individuo. El primer problema que encuentra hoy la persona con discapacidad es su inserción en la sociedad, en el momento en que trata de vivir de modo más autónomo en relación con su familia, consiste en que esta sociedad muchas veces no está muy bien dispuesta a acogerlo en cuanto persona humana, sujeto de derechos inviolables. En realidad, la persona con discapacidad encuentra a menudo dificultad para ejercer su derecho a vivir en la sociedad, a compartir espacio, trabajo y vivienda con los que no tienen discapacidad.

En nuestro país se brinda atención prioritaria a los grupos frágiles de la población, donde se incluyen a las personas con discapacidad, para las cuales se crean condiciones especiales que propician elevar su calidad de vida, así como su integración social en igualdad de derechos, de una manera protagonista y productiva. Epidemiología En el mundo, entre 1961 y 1975 se llevaron a cabo 27 estudios de prevalencia en 18 países, sus resultados varían considerablemente (del 1 al 24,1 %) por la diversidad de criterios utilizados para definir la discapacidad y por los distintos métodos empleados. Basándose en estas y otras investigaciones la OMS cifró entre el 8 y 10 % la proporción de personas con discapacidad por razones médicas. Estos cálculos son conservadores, si se considera la influencia indudable de factores socioeconómicos. A mediados de la década de los 90 se estimó que la población con discapacidad a escala mundial tenía una cifra de: 100 000 000 en los países industrializados y 200 000 000 en los países en vías de desarrollo. Cada año se agregan a estos cifras 10 000 000 de personas con discapacidad moderada o severa, o sea, 25 000 por día. Se estima, que en el año 2025 habrá en el mundo 600 000 000 de personas con discapacidad.

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Medicina General Integral

En Cuba, en 1995, se concluyó el Estudio nacional de deficiencias, discapacidad y minusvalía el que determinó que el 7 % de la población tiene algún tipo de discapacidad; corresponde el 6,41 % al sexo masculino y el 7,14 % al sexo femenino. Por grupos de edades, el de 60 años o más alcanzó la mayor tasa con 18,2 %. Las discapacidades con mayor prevalencia fueron las de deambulación, las de realizar actividades de la vida cotidiana y las de visión. Las principales causas de discapacidades para todas las edades estuvieron vinculadas a enfermedades o daños del sistema nervioso o sensitivo, los trastornos mentales, los del aparato circulatorio y las enfermedades del SOMA y tejido conjuntivo. En el año 2003, concluyó en Cuba el Estudio psicosocial de las personas con discapacidad y el Estudio psicopedagógico y clínico-genético de las personas con retraso mental. Esta investigación, con un extraordinario valor epidemiológico y un inestimable alcance por su extensión poblacional, proporcionó datos que constituyen valiosos instrumentos para redimensionar los enfoques preventivos de esta problemática social, y que a continuación se exponen (tablas 41.1, a 41.4). Tabla 41.1 Población con discapacidad Físico motores Visual Auditiva Mental IRC Mixta Retraso mental

92 506 46 445 23 620 36 869 1 831 25 094 140 489

Total

366 864

Tabla 41.2 Tasa Nacional Retraso mental

(Por 100 habitantes) 3, 23 1, 25

Clasificación La familia de clasificaciones internacionales desarrolladas por la OMS incluyen: Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10. 1994). Dentro de las clasificaciones

Tabla 41.3 Personas con discapacidad por grupo de edades (sin retraso mental) 60 años o más* 40 a 59 años 30 a 39 años 20 a 29 años 15 a 19 años 5 a 14 años 0 a 4 años

118 343 55 720 22 886 12 547 5 123 9 108 2 648

Total

226 375

* El 52,27 % de las personas con discapacidad son mayores de 60 años. Tabla 41.4 Comportamiento por sexo Femenino Masculino

110 205 116 170

48,68 % 51,32%

internacionales de la OMS, los estados de salud −enfermedades, trastornos, lesiones, etc.− se clasifican principalmente en la CIE-10 −abreviatura de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Décima Revisión−, que brinda un marco conceptual basado en la causa. El sistema CIE-10 utiliza las deficiencias −tales como signos y síntomas− como partes de un conjunto que configura una «enfermedad», o en ocasiones como razones para contactar con los servicios de salud. Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías −CIDDM, 1980 − . Complementa la Clasificación Internacional de Enfermedades porque clasifica las consecuencias de enfermedades discapacitantes. Desde su publicación como una versión de prueba en 1980, la CIDDM ha sido empleada para diferentes fines: como herramienta estadística, de investigación, clínica, de política social y como herramienta educativa. Tiene una base conceptual que establece una progresión de la enfermedad hacia la deficiencia, la discapacidad y la minusvalía, e introduce un marco de referencia nuevo que permite mejor orientación en las acciones de rehabilitación. Clasificación Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud (CIF, 2001). Constituye una revisión de la CIDDM. En el 2001 se aprobó para poder ser empleada a escala internacional −resolución WHA54.21. La CIF pertenece a la «familia» de clasificaciones internacionales desarrolladas por la OMS, que pueden ser aplicadas a varios elementos de la salud. Esta fa-

Atención al paciente deficiente, discapacitado y minusválido

milia de clasificaciones de la OMS proporciona el marco conceptual para codificar un amplio rango de información relacionada con la salud −Ej., el diagnóstico, el funcionamiento y la discapacidad, los motivos para contactar con los servicios de salud− y emplea un lenguaje estandarizado y unificado, que posibilita la comunicación sobre la salud y la atención sanitaria entre diferen-tes disciplinas y ciencias (Fig. 41.1). Propone una visión universal de la discapacidad, en la que dicha problemática sea resultante de la interacción de las características del individuo con el entorno y el contexto social donde vive.

Principales acontecimientos en la evolución de una enfermedad 1. Algo anormal ocurre en el individuo: puede estar presente en el momento de nacer o adquirirse más tarde. Una cadena de circunstancias causales −la etiología− de provocar cambios en la estructura o funcionamientos del cuerpo −la patología−, pueden hacerse patentes o no −síntomas y signos−. Estos son los componentes del modelo clínico de enfermedad −condiciones de salud. 2. Alguien, o el propio paciente, comienza a tomar conciencia o a darse cuenta de lo que ocurre; en otras palabras, se exterioriza el estado patológico −la enfermedad clínica es notada−, su enfermedad anuncia la existencia de una deficiencia −anomalías o perturbaciones de un órgano− o de una parte del cuerpo −corporal.

Fig.41.1. Familia de clasificaciones de la OMS.

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3. El desempeño de las actividades del individuo puede estar alterado −limitación de las actividades−, es decir, aparecen las discapacidades que reflejan las consecuencias de las deficiencias desde el punto de vista del rendimiento funcional y de las actividades del individuo. Representa perturbaciones en la persona. 4. El individuo es puesto en desventaja en relación con otros; este plano refleja la respuesta de la sociedad a la experiencia de él, mediante actividades que generan un estigma a través del comportamiento. Estas experiencias representan la minusvalía, las desventajas que se producen como consecuencia de las deficiencias y de la discapacidad.

Deficiencias Definición. Dentro de la experiencia de salud, una deficiencia es toda pérdida o anomalía de una estructura o función psicológica, fisiológica o anatómica. Características. La deficiencia se caracteriza por pérdidas o anomalías que pueden ser temporales o permanentes, entre las que se incluye la existencia o aparición de una anomalía, defecto o pérdida producida en un miembro, órgano, tejido u otra estructura del cuerpo, incluidos los sistemas propios de la función mental. La deficiencia representa la exteriorización de un estado patológico y, en principio, refleja perturbaciones al nivel de órgano o estructura corporal.

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Medicina General Integral

Discapacidad Definición. Dentro de la experiencia de salud, una discapacidad es toda restricción o ausencia −debida a una deficiencia− de la capacidad para realizar una actividad en la forma o dentro del margen que se considera normal para un ser humano. Características. La discapacidad se caracteriza por exceso o insuficiencia en el desempeño y comportamiento de una actividad rutinaria normal, que pueden ser temporales o permanentes, reversibles o irreversibles y progresivos o regresivos. Las discapacidades pueden surgir como consecuencia directa de la deficiencia o como una respuesta del propio individuo, sobre todo la psicológica, a deficiencias físicas, sensoriales o de otro tipo. La discapacidad representa la objetivación de una deficiencia y, como tal, refleja alteraciones al nivel de la persona. La discapacidad está relacionada con aquellas habilidades en forma de actividades y comportamientos compuestos, que son aceptados, por lo general, como elementos esenciales de la vida cotidiana. Son ejemplos de ello las alteraciones de las formas apropiadas del comportamiento personal, −control de esfínteres y la destreza para lavarse y alimentarse con autonomía, entre otros−, del desempeño de otras actividades de la vida cotidiana y de las actividades locomotrices −como la capacidad de caminar. Actitudes hacia la discapacidad Las actitudes hacia las personas con discapacidad y su imagen social ha evolucionado con el tiempo desde la antigüedad hasta la actualidad. Esta evolución de actitudes puede resumirse en grandes etapas. Antigüedad. Las personas con discapacidad sufrieron de eliminación, segregación o sacralización social por consideraciones puramente supersticiosas ligadas a las creencias religiosas. Comienzos de la cristiandad y de la Edad Media. Las personas con discapacidades eran tratadas con piedad y compasión debido a los valores de caridad dirigidos por la religión. A partir del siglo XII. Eran tratados con desconfianza, rechazo, segregación y encerramiento en los medios urbanos, porque estas personas representaban una masa inactiva, sospechosa de delinquir, a la cual se le teme. A partir del siglo XVIII. Comienza un interés creciente hacia el enfermo y su deficiencia. Aparición de la rehabilitación −creación de los primeros lenguajes

de señas y de las escrituras para los ciegos−; sin embargo, la persona con discapacidad no es considerada «normal». Aparece una nueva forma de segregación en instituciones especializadas que deben aproximar a la persona con discapacidad (PCD) lo más posible a la normalidad. A mediados del siglo XX. Bajo las presiones de las propias personas con discapacidad y sus familiares, agrupadas en asociaciones en defensa de sus derechos, comienza a emerger un cambio fundamental, que todavía prosigue, en la actitud a favor de la integración social. Después de la Segunda Guerra Mundial. Se afirma el denominado paradigma de la rehabilitación −médico−. El problema de la discapacidad se define como un problema del individuo, pues es en deficiencia y falta de destreza donde se localiza el origen de sus dificultades. La Organización de Naciones Unidas (ONU) y otros organismos internacionales han aprobado numerosas resoluciones y leyes para la integración de las personas con discapacidad. En los últimos años. El modo de pensar sobre las personas con discapacidad y los servicios y apoyos que se les proporcionan ha cambiado de forma paulatina, asimismo ha cambiado la vida de los profesionales y se plantea teóricamente que estamos ante una «nueva forma de pensar sobre la discapacidad». El paradigma o enfoque social trata de buscar importantes cambios en la conceptualización de la discapacidad, y destaca mucho más la identificación y eliminación de barreras de todo tipo, la igualdad de oportunidades y la plena participación de las personas con discapacidad en todos los aspectos de la vida. La familia de clasificaciones internacionales de la OMS constituye una valiosa herramienta para describir y comparar la salud de la población dentro de un contexto internacional. En nuestro país se conjugan ambos enfoques buscando cada día mayor plenitud de vida e igualdad de oportunidades para todos.

Reflexiones sobre discapacidad − La discapacidad no es una enfermedad. − Es el resultado de la interacción de una condición de salud −enfermedad, daño, accidentes− y los factores contextuales −ambiente y personales. − Es el resultado de un contexto que no ofrece apo-

yos y servicios accesibles, oportunos y efectivos

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a una persona con deficiencia, lo cual limita la realización de actividades vitales en situaciones esenciales de la vida. Se refiere a tres niveles: orgánico, funcional y social. Deficiencias −representa el nivel orgánico de la discapacidad−. Son problemas en las funciones o estructuras corporales, tales como una desviación significativa o una pérdida: − Funciones corporales. Son las funciones fisiológicas de los sistemas corporales −incluyendo funciones psicológicas. − Estructuras corporales. Son las partes anatómicas del cuerpo tales como los órganos, las extremidades y sus componentes. Las deficiencias son causadas por problemas prenatales −durante el embarazo−, perinatales −durante el parto−, o posnatales −enfermedades, accidentes, u otros daños que aparecen después del parto−; estas últimas son las más frecuentes, lo cual no indica necesariamente que en ese momento esté presente una enfermedad o que se considere enferma a la persona. Las deficiencias derivan en otras deficiencias. Según el paso en el tiempo puede establecerse de forma temporal o permanente. Según el desarrollo de su evolución pueden ser progresivas, estáticas o continuas. Discapacidad. Según el CIF, el concepto de discapacidad engloba las deficiencias, limitaciones en la actividad y las restricciones en la participación. Actividad se refiere a la realización de una tarea o acción por una persona, comprende: el aprendizaje y la aplicación del conocimiento, comunicación, movilidad, autocuidado, vida doméstica y vida comunitaria, entre otros. − Limitación en la actividad −representa el nivel personal o individual, funcional. Son las dificultades que una persona puede tener en el desempeño realización de las actividades. Una limitación en la actividad abarca desde una desviación leve hasta una grave en términos de cantidad o calidades en la realización de la actividad, en comparación con la manera, extensión o intensidades que se espera sea realizada por una persona sin esa condición de salud, o sea, se aprecia la restricción o discordancia entre el desempeño/realización esperado y el observado.

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− El funcionamiento y la discapacidad de una persona

− −

−

−

−

se concibe como una interacción dinámica entre los estados de salud −enfermedad, trastornos, lesiones, traumas− y los factores contextuales −personales y ambientales. Las ayudas técnicas y la sociedad pueden atenuar las limitaciones en la actividad. Restricciones en la participación −representa el nivel social−. Son problemas que una persona puede experimentar al involucrarse en situaciones vitales en el contexto real en el cual viven, que incluyen los factores del mundo físico, social y actitudinal. Es expresión de la pérdida o limitación de las oportunidades para participar de la vida de la comunidad con los demás. Diferentes factores contextuales −barreras físicas, estigmatización, marginalización, barreras jurídicas e incomunicación− les impiden desempeñarse en diversos sistemas y servicios. Ejemplo: A una persona que utiliza silla de ruedas le han ofrecido un empleo, pero no puede incorporarse a este por falta de accesibilidad al puesto de trabajo.

La discapacidad es un complicado conjunto de condiciones, muchas de las cuales son creadas por el ambiente social. Los factores ambientales lo constituyen el ambiente físico, social y actitudinal, en el que las personas viven y conducen sus vidas y que pueden potenciar o entorpecer el desarrollo funcional de la persona con discapacidad. Ayuda a entender más la discapacidad si se enfoca desde un modelo médico y un modelo social (tabla 41.5). El modelo debe integrar ambos paradigmas (Fig. 41.2).

Tipos de discapacidad Discapacidad fisicomotora La enfermedad, la lesión o el daño han afectado el sistema nervioso o el osteomioarticular −músculo, huesos, articulaciones− o ambos sistemas, y le crean al individuo limitaciones en el desplazamiento de sus miembros o partes de ellos que a veces lo confinan a llevar su vida en silla de ruedas o en la cama. La limitación de sus movimientos en muchas ocasiones los obliga a utilizar aparatos y aditamentos para realizar sus desplazamientos, tales como la propia silla de ruedas, andadores, bastones, muletas, entre otros.

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Tabla 41.5 Modelos sobre discapacidad Médico Considera la discapacidad como un problema del individuo La atención está centrada en la asistencia y en la recuperación funcional El control está centrado en profesionales y otros involucrados Es un asunto social y del campo de la salud Solución: modificar las políticas de atención en salud e intervención de los profesionales Finalidad: Personas con máximas destrezas funcionales

Social La discapacidad es el resultado de la interacción persona-ambiente Modificar la sociedad, las actitudes para la plena integración Control centrado en el colectivo de pacientes con discapacidad, además de la participación del entorno Es un asunto político, económico, social, entre otros Solución: responsabilidad colectiva y eliminación de todo tipo de barreras Finalidad: Persona: con autodeterminación, calidad de vida e integración Sociedad: respaldo y promoción de los derechos humanos −equidad y accesibilidad

Fig. 41.2. Integración de los tres niveles o sustratos de la discapacidad.

Atención al paciente deficiente, discapacitado y minusválido

Discapacidad auditiva La característica principal de esta discapacidad es la carencia o pérdida total o parcial del sentido del oído. Puede ser congénita o adquirida, ya sea a través de alguna enfermedad o accidente. Esta discapacidad muchas veces no es perceptible a simple vista. Las personas que no tienen pérdida total de la audición se benefician con el uso de prótesis auditivas colocadas generalmente detrás o dentro del pabellón de la oreja aunque pueden llevarse en el bolsillo de la camisa o de la blusa. Las personas con discapacidad auditiva pueden comunicarse con la utilización del lenguaje de señas o por medio de la lectura labiofacial.

Discapacidad visual Está relacionada con pérdida total o parcial de sentido de la vista y a los afectados se les conoce como ciegos o débiles visuales. Estos últimos utilizan gafas de elevada graduación u otras ayudas ópticas como las lupas. Estas personas cuando no están rehabilitadas o bien entrenadas, se les dificulta realizar actividades de la vida diaria −vestirse, bañarse, caminar, entre otras− y llevar una vida social activa.

Sordoceguera Es una discapacidad única causada por una combinación de las deficiencias auditiva y visual. No se trata de la sumatoria de la sordera más la ceguera, sino que es una sola discapacidad con características propias. La sordoceguera puede ser congénita, cuando el individuo nace sordociego, y es adquirida cuando se presenta en la niñez, en la adolescencia o en la edad adulta el compromiso del otro órgano de los sentidos −visión o audición− o de ambos sentidos. Una persona es sordociega cuando posee deficiencias auditivas y visuales, independientemente del grado de cada una y cuya combinación le causa problemas para la movilidad, acceso a la información, comunicación, actividades educativas, laborales, de la vida diaria, comunitarias, etc.

Discapacidad intelectual: retraso mental El retraso mental es una discapacidad que se caracteriza por limitaciones significativas tanto en el

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funcionamiento intelectual como en conducta adaptativa, expresada en habilidades adaptativas conceptuales, sociales y prácticas. Esta discapacidad se origina con anterioridad a los 18 años.

Discapacidad psíquica Abarca una serie de trastornos mentales previsiblemente permanentes que afectan su adaptación al medio que los rodea, su pensamiento, su conducta, sus sentimientos. Un ejemplo de esta discapacidad es la esquizofrenia.

Discapacidad por trastornos del lenguaje, voz y habla Un «trastorno del habla y lenguaje» se refiere a los problemas de la comunicación u otras áreas relacionadas, tales como las funciones motoras orales. Estos trastornos varían desde simples sustituciones de sonido hasta la inhabilidad de comprender o utilizar el lenguaje o mecanismo motor-oral para el habla y la alimentación. Entre las causas se incluyen: pérdida auditiva, trastornos neurológicos, lesión cerebral, retraso mental, abuso de drogas, malformaciones genéticas, abuso o mal uso vocal, etc. Abarca entre otras: − Retardo del desarrollo del lenguaje. − Afasias, disfasias: pérdida total o parcial del lenguaje adquirido, como secuela de enfermedades neurológicas −Ej. demencia−, traumatismos craneoencefálicos, etc. − Disartrias: trastornos de pronunciación como secuela de alteraciones neurológicas −Ej. accidentes cerebro vasculares y parálisis cerebral. − Dislalias: trastornos de pronunciación. − Tartamudez: trastorno del ritmo y la fluidez verbal. − Disfonías: ronqueras. − Laringectomías: extirpación de la laringe.

Discapacidades viscerales Estas discapacidades son causadas por daños o fallos de órganos vitales para del organismo tales como pulmones, corazón e hígado, que cuando están en etapas avanzadas provocan graves limitaciones para realizar las actividades de la vida diaria. Ejemplos de estas discapacidades son la insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, etc.

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Medicina General Integral

Discapacidad del desarrollo Se define como una discapacidad que se origina antes de los 18 años de edad, continúa o se espera que continúe indefinidamente, y constituye un impedimento sustancial para esa persona. Un impedimento sustancial quiere decir una condición la cual resulta en un mayor impedimento para el funcionamiento cognitivo y/o social, y representa una condición de impedimento suficiente para requerir planeación interdisciplinaria y coordinación de servicios especiales y genéricos para ayudar a la persona a lograr su máximo potencial posible. Se incluye en esta definición de discapacidades del desarrollo condiciones tales como retraso mental, parálisis cerebral, epilepsia y autismo. También contempla las condiciones que incapacitan, que se han encontrado y están relacionadas con el retraso mental o que requieren tratamiento similar al que las personas con retraso mental precisan. Esta definición de discapacidad del desarrollo no incluye otras condiciones de impedimento que son solo físicas, de aprendizaje o de naturaleza psiquiátrica. A continuación está una lista con descripciones de condiciones que son elegibles: − Retraso mental (ver discapacidad intelectual). − Parálisis cerebral. Es un trastorno del tono, postura y el movimiento como causa de una lesión o anomalía del desarrollo del cerebro inmaduro. Este conjunto de desórdenes cerebrales que afecta al movimiento y la coordinación muscular, es causada por daño a una o más áreas específicas del cerebro, casi siempre durante el desarrollo fetal, pero también puede producirse antes del nacimiento, durante este, o poco después, así como en la infancia. Es un trastorno que no se agrava con el paso del tiempo y aunque es de predominio motor, pueden coexistir otros trastornos asociados que inciden sobre la conducta de personas con parálisis cerebral, como son los de tipo sensorial, perceptivo y psicológico, aunque no tiene por qué suponer una afectación al nivel cognitivo. Cuando se aplica educación y terapia de apoyo se puede ayudar a las personas con parálisis cerebral para que puedan conducir vidas productivas. − Autismo. Es una discapacidad severa y crónica del desarrollo, que aparece, por lo común, durante los tres primeros años de vida. Ocurre aproximadamente en 15 de cada 10 000 nacimientos y es cuatro veces más común en niños que en niñas. Se encuentra en

todo tipo de razas, etnias y clases sociales en el mundo. No se conoce ningún factor en el entorno psicológico del niño como causa directa del autismo. Se define por la tríada de déficit en reciprocidad social, comunicación y conductas o intereses repetitivos cada uno de los cuales puede ocurrir en diferentes niveles de gravedad. Pueden observarse manifestaciones incompletas de este trastorno en personas con déficits sociales y de comunicación, pero sin conducta repetitiva. Estos déficits pueden causar una alteración significativa a lo largo de la vida, aunque no cumplan estrictamente los tres dominios de definición del autismo. − Otras condiciones relacionadas con retraso mental. En esta categoría están incluidas otras afecciones vinculadas con esta discapacidad o que requieren un tratamiento similar al que las personas con esa afección precisan, pero no incluye otras condiciones de discapacidades que son solo físicas en naturaleza. Ejemplos son: neurofibromatosis, esclerosis tuberosa y otras.

Discapacidades múltiples o plurideficiencias Se considera la plurideficiencia como la combinación de varios déficit: psíquicos, sensoriales y motores. En general, se aplica a personas con dos deficiencias o más: una de tipo mental y otra física o sensorial.

Otras discapacidades (desfiguraciones corporales graves) Es importante tener en cuenta que las consecuencias de la discapacidad dependen de la forma y profundidad con que alteran la adaptación del individuo al medio. La discapacidad puede ser definitiva o recuperable −en tanto es susceptible de mejorar en ciertos aspectos− o en fin, compensable −mediante el uso de prótesis u otros recursos. Por ello, es primordial analizar el grado de la discapacidad −leve, moderada, severa o muy severa, en relación cuantitativa con la disminución o alteración funcional−, su evolutividad −progresiva, estacionaria o regresiva− y si es congénita o adquirida, puesto que las consecuencias en uno u otro caso han de ser diferentes, como lo serán también las reacciones psicológicas del individuo y su entorno familiar.

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Determinación del grado de discapacidad En primer lugar, la discapacidad ha de ser originada por deficiencias permanentes, debe haber un diagnóstico previo y un tratamiento. La base es la severidad de las consecuencias de la enfermedad y su efecto sobre la capacidad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria, tanto básicas (AVD), como instrumentadas (AIVD). La mayor parte de las personas disfrutan de una salud que les permite vivir de manera independiente y llevar a cabo múltiples tareas y actividades sin necesitar de nadie hasta edades muy avanzadas. Sin embargo, no siempre es igual ya que algunas, como las que presentan algún tipo de discapacidad, necesitan la ayuda de otras personas para su desenvolvimiento diario. Puede decirse que alguien es dependiente cuando presenta una pérdida más o menos importante de su autonomía funcional y necesita de la ayuda de otras personas para poder desenvolverse en su vida diaria. Normalmente, las causas de la dependencia son múltiples y varían bastante de un individuo a otro.

Dificultades de las personas con discapacidad Impacto de la discapacidad − − − − − − − − − − − − −

Desempleo o subempleo. Incremento de la demanda de los servicios de salud. Incremento de la demanda de la seguridad social. Ingresos en instituciones sociales. Restricción en la participación de actividades de carácter social. Dependencia. Abandono. Maltratos. Afectación en la familia. Sobreprotección familiar. Más vulnerabilidad. Pobreza/marginalidad. Morbilidad/mortalidad.

− − − − − − − − − −

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Presencia de varias discapacidades. Movilidad. Enfermedades asociadas. Enfermedad que ocasionó la discapacidad. Nivel de independencia alcanzado. Capacidad económica. Disponibilidad de atención médica. Grado de protección o apoyo familiar. Existencia de barreras. Condiciones de la vivienda.

Complicaciones − Accidentes de tipo doméstico, del tránsito, del tra-

bajo, u otros. − Infecciones, fundamentalmente urinarias, respira− − − − − − −

torias y de la piel. Escaras. Osteoporosis. Litiasis renal. Atrofia muscular. Constipación. Depresión. Aislamiento.

Tratamiento de personas con discapacidad Las dificultades con la comunicación también significan trastornos para establecer relaciones terapéuticas, dado que las últimas dependen mucho de la primera. El profesional debe trabajar para comunicar claramente y debe utilizar de alguna forma otros canales sensoriales para transmitir significados terapéuticos.

Consejos útiles para el trato adecuado de personas con discapacidad Persona en silla de ruedas − No empujar o girar la silla sin comunicárselo pre-

Complicaciones o problemas de salud asociados Dependen de varios factores tales como: − Tipo y gravedad de la discapacidad.

viamente. − Ofrecer nuestra colaboración, preguntando cómo

debemos prestarla. − No levantar la silla por el apoyabrazos. − Estimular la iniciativa de la persona discapacitada

en sus actividades de la vida diaria.

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Medicina General Integral

− No olvidar que el ocupante de la silla de ruedas se

− −

− −

puede sentir afectado si se lleva a cabo una conversación fuera de su campo visual, por tanto, se debe evitar que tenga que torcerse para poder ver a los que conversan. Ser cordiales y espontáneos al establecer relaciones con ellos. Verificar la posición de las piernas y los brazos del ocupante, ya que puede no tener sensibilidad en sus extremidades y no darse cuenta que puede lesionarse. Fijarse en las ropas y frazadas para no atraparlas en las ruedas. Recordar que si la persona tiene dificultad para expresarse, generalmente puede entender su pregunta, hay que tratar de comprender su respuesta, pues no es su mente la que está inmovilizada.

Personas que caminan despacio y/o que utilizan muletas − − − −

Sordas − Hablar despacio para que la persona sorda pueda

hacer «lectura labial». − No exagerar los movimientos labiales pues dificulta

la lectura. − Mirar a la persona a los ojos. − No repetir una y otra vez el mismo «discurso». Pue-

de ser que una palabra sea «desconocida» para la persona sorda. − Si se advierte que la persona sorda no nos comprende o tiene dificultades, modifiquemos la construcción del mensaje. − Dejar que fluya naturalmente nuestro lenguaje gestual.

Persona con dificultades en la comunicación − No gritarle, hablar más lentamente. − Dar tiempo para que encuentre la forma de comu-

nicarse. Ajustar el paso al suyo. Evitar posibles empujones. Ayudar si tiene que transportar objetos o paquetes. No separarlo de sus muletas.

− No tratarlo como a un niño, mantener un tipo de

conversación natural y apropiada para un adulto. − Simplificar el lenguaje a través del uso de oraciones

Persona hipoacúsica o sorda hipoacúsica

−

− Si no existe deficiencia visual, se puede utilizar el

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−

−

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contacto ocular y el tacto para llamar la atención de la persona antes de hablar. Muchas veces es útil disminuir el tono de su voz; la pérdida auditiva en la edad avanzada afecta a los sonidos vocales más altos. No suele ser de ayuda hablar cada vez más alto. Utilizar palabras clave para empezar un tema en lugar de frases largas y complejas; cuando haya que repetirlas, emplear diferentes palabras y cambiar la frase en lugar de utilizar las mismas palabras una y otra vez. Aumentar la comunicación con señales no verbales como expresiones faciales, lenguaje corporal y gestos. Muchas personas ancianas tienen mejor audición en un oído que en otro, se le debe hablar del lado del oído que mejor oye. Evitar gestos exagerados. La pantomima no es una expresión natural.

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cortas y sin complicaciones, se pueden usar palabras clave para aclarar el significado del mensaje según sea necesario. Solicitar que repita el mensaje, si no lo entiende, y decirle que no le entendió. Chequear lo que le dijeron por medio de la repetición. Minimizar al máximo las distracciones, como por ejemplo, el ruido de una radio, siempre que sea posible. Estimular cualquier tipo de comunicación, ya sea hablada, gestual, señalando o dibujando. Evitar corregir el habla del individuo. Dedicar al discapacitado todo el tiempo que necesite para conversar.

Algunas de estas personas pueden comunicarse mejor a través de la escritura.

Persona con poca visión o ciega Poca visión − Utilizar ropas de colores brillantes. La mayoría

de las personas con deficiencia visual pueden ver

Atención al paciente deficiente, discapacitado y minusválido

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algo y los colores brillantes pueden permitir seguir el rastro del interlocutor y ayudarle a encontrar el rostro cuando están hablando. − No sentarse con la espalda contra una ventana u otra luz brillante mientras se habla con la persona con baja visión. Si la luz viene desde atrás, su rostro aparecerá oscuro y cualquier señal de comunicación podría posiblemente perderse. Si es posible se le debe hablar de frente a la luz. − Evitar todo lo que podría distorsionar u ocultar sus características faciales como mascar chicle, cabello suelto, o una mano delante de la boca. Es importante mantener el rostro visible para aumentar al máximo las señales de comunicación. Sentarse cerca durante la entrevista para aumentar más su comunicación. − Utilizar el tacto −apropiadamente− para mantener la atención del paciente. El tacto leve sobre una mano o el brazo puede señalar a un anciano que ignore otras distracciones y se concentre en usted.

− No dejar puertas o ventanas semiabiertas, deben

Ciegos

Personas con dificultades de comprensión

− No utilizar frases ambivalentes por ejemplo: ¿Quién

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soy? ¿A ver si me conoces? ¿A qué no te acuerdas de mí? Presentarse por su nombre o rol. No emitir mensajes gestuales a terceros en presencia de personas ciegas. Hablar con el tono de voz habitual. No dar indicaciones a través de gestos o señales. Ser espontáneo en el lenguaje. No existen palabras tabú. También las personas ciegas usan expresiones como «nos vemos», «mira», etc. De ser necesario se deben incluir en el mensaje vocablos tales como mirar, ver, observar, etc. Al darle la mano, comuníqueselo. Nunca utilizar a terceros para dirigirse al discapacitado. Al caminar ofrézcale el brazo como apoyo. La persona rehabilitada sabrá seguir sus movimientos. No ser el portavoz de la persona ciega. Para pasar por lugares estrechos echar hacia atrás el brazo con el que tiene contacto y aminorar el paso cuando lo considere necesario. No dejar mobiliario u obstáculos en el paso. Para entregar un objeto puede ponerlo en contacto con las manos del ciego o hacerlo sonar en el lugar donde lo deposita.

estar totalmente abiertas o cerradas. − Al llegar a un nuevo lugar hay que comunicarle pun-

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tos de referencia tales como tipo de suelo, amplitud, aberturas, ubicación espacial, etc., con el objeto de que la persona ciega pueda ubicarse rápidamente en el nuevo hábitat. Al mostrarle un objeto guiar los primeros momentos de su manipulación, advertirle si se trata de una pieza frágil. Tener siempre presente que los ojos de la persona ciega son sus manos. En los baños, acompañarlo e informarle con naturalidad de la posición e higiene de los distintos elementos. Para ayudarla a subir a un omnibus colocarle la mano libre en el pasamano. La persona ciega subirá sola con la ayuda de su bastón. Para ayudarla a subir a un automóvil colocar su mano en la apertura de la puerta.

− Ser naturales y sencillos en la manera de hablar a la − − − −

persona con dificultades en la comprensión. Responder sus preguntas, y asegurarse de que ha comprendido. Salvo para cuestiones intelectuales, tratarle de acuerdo con su edad cronológica. Limitar la ayuda a lo necesario, y procurar que se desenvuelva sola en el resto de las actividades. Facilitar su relación con otras personas.

Personas con alteraciones del comportamiento − Ser discretos en el contacto con personas afectadas

de discapacidades para las relaciones personales. − Evitar situaciones que puedan generar violencia, como discusiones o críticas. − Tratar de comprender su situación, y facilitarle siempre su participación en todas las actividades.

Personas con otras discapacidades Existen otras discapacidades, algunas de ellas más difíciles de observar, como pueden ser las relacionadas

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Medicina General Integral

con la ingestión de determinados alimentos −dietas especiales−, o reacciones alérgicas ante la exposición al aire, al sol o al contacto con algún tipo de material, etc. En la relación con estas personas, como para el resto de las mencionadas, tenemos que preguntarles cómo desean ser tratadas.

Técnicas para mejorar la comunicación − Refuerzo positivo. Estimular verbalmente a diario

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las conductas positivas de la persona, esto permitirá aumentar la frecuencia de dichas conductas. El reconocimiento verbal se debe acompañar de expresiones de afecto como sonreírle, acariciarlo, tomarle las manos, etc. Refuerzo negativo. Da más resultado estimular lo positivo que criticar y señalar las conductas inadecuadas. Se recomienda ignorar las conductas negativas como puede ser la agresividad, los gritos, la demanda excesiva de atención, etc. Deben eliminarse las reprimendas y comentarios críticos. Empatía. Consiste en ponerse en el lugar de la persona con discapacidad y pensar cómo nos sentiríamos nosotros. Es comprender la situación del discapacitado y justificar su modo de actuar. Actitud positiva. Por muy dependiente que se encuentre la persona con discapacidad, siempre se puede hacer algo para mejorar su situación. Es posible la mejoría en algún sentido, se debe tener un pensamiento positivo aunque sin falsas expectativas con respecto al futuro del paciente. Escucha activa. Oír no es escuchar. Es necesario sentarse frente a la persona con discapacidad y escuchar con atención lo que quiere decir, mirarle a los ojos, sonreirle, tomarle las manos. Con frecuencia se trata de «consolar» al paciente; sin antes saber lo que realmente piensa o siente. Interpretación de las quejas. La persona dependiente a menudo manifiesta inseguridad y lo expresa a partir de quejas constantes. En vez de molestarse y requerir al paciente; se debe tratar de comprender el porqué de las quejas que generalmente expresan una inconformidad e insatisfacción con su vida actual. Es importante brindar toda la atención necesaria en esos momentos para aliviar su angustia.

Estas técnicas deben aplicarse en cualquier momento del día y mientras se realiza cualquier tipo de actividad

con el paciente como puede ser el aseo, la alimentación, la administración de los medicamentos, etc. Dedicar tiempo a estas técnicas redundará en un cuidado más fácil, con más calidad y, en última instancia, en el mayor bienestar de la persona con discapacidad.

Política actual para la atención a discapacitados En Cuba, el Plan de Acción Nacional para la Atención a las Personas con Discapacidad posee las características siguientes: − Es un plan integral que contempla tanto las tareas que ya se encuentran en marcha como las que se irán desarrollando, con prioridad a las que son de necesidad más inmediata en el campo de la salud, educación, empleo, seguridad y asistencia social. Se incorporan además, elementos de investigación, información e intercambio cientificotécnico. − El propósito que inspira el Plan de Acción Nacional es mantener la promoción de medidas eficaces para la prevención de la discapacidad y la realización de los objetivos de «igualdad» y de «plena participación» en la vida social y el desarrollo de las personas con discapacidad. Esto significa la voluntad de favorecer al máximo posible, las condiciones que faciliten a las personas discapacitadas oportunidades iguales a las de toda la población y una participación equitativa en el mejoramiento de la calidad de vida resultante del desarrollo social y económico. − Las acciones que se enmarcan en este plan están inspiradas en los principios de universalidad, normalización y democratización: • Universalidad: garantiza que los recursos de que dispone el país estén a disposición de toda la población y sean distribuidos de manera equitativa conforme con la política de desarrollo económico y social que preconiza el Estado. • Normalización: responde al derecho que tienen las personas discapacitadas de vivir de acuerdo con las pautas y condiciones comúnmente aceptadas en que se desenvuelve la vida de cualquier otra persona de su edad, y que los servicios que se le presten impliquen el mínimo gradoposible de limitación, instrucción o marginación de esas condiciones de vida. • Democratización: garantiza el derecho de todos los ciudadanos a participar en el desarrollo econó-

Atención al paciente deficiente, discapacitado y minusválido

mico, político y social del país en un plano de igualdad. − Corresponde al Ministerio de Trabajo y Seguridad Social la dirección y control del Plan de Acción Nacional. − Para el logro de este propósito, en nuestro país se creó un Grupo de Trabajo multisectorial denominado Consejo Nacional para la Atención a las Personas con Discapacidad (CONAPED). Está integrado por Ministerio de Educación, Ministerio de Salud Pública, Ministerio de la Industria Ligera, Ministerio de Cultura, Instituto Nacional de Deportes, Educación Física y Recreación, Ministerio de Transporte, Ministerio de la Construcción, Instituto Cubano de Radio y Televisión, Ministerio de Justicia, Ministerio de la Industria Sidero Mecánica y la Electrónica, Ministerio de Comunicaciones y la Informática, Ministerio de Comercio Interior, las Asociaciones de Personas Discapacitadas, la Central de Trabajadores de Cuba, y especialistas de las organizaciones políticas y de masas existentes en el país.

Minusvalía Definición. Dentro de la experiencia de salud, una minusvalía es una situación desventajosa para un individuo determinado, consecuencia de una deficiencia o discapacidad, que limita o impide el desempeño de un rol que es normal en su caso, en función de la edad, el sexo, y los factores sociales y culturales. Características. La minusvalía se relaciona con el valor atribuido a la situación o experiencia de un individuo, cuando se aparta de la norma. Se caracteriza por la discordancia entre el rendimiento o estatus del individuo y las expectativas del individuo mismo o del grupo concreto al que pertenece. La minusvalía representa, pues, la socialización de una deficiencia o discapacidad, y como tal refleja las consecuencias −culturales, sociales, económicas y ambientales− que para el individuo se derivan de la presencia de la deficiencia y discapacidad. La desventaja surge del fracaso o incapacidad para satisfacer las expectativas o normas del universo del individuo. Así pues, la minusvalía sobreviene cuando se produce un entorpecimiento en la capacidad de mantener lo que podría designarse como «roles de supervivencia».

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Integración de conceptos Una representación gráfica (Fig. 41.3) puede dar la impresión de que hay una progresión lineal sencilla a lo largo de toda la secuencia; la situación en la realidad es más compleja. Enfermedad o trastorno

Deficiencias

(exteriorizada)

Discapacidad

(objetivizada)

Minusvalía

(socializada)

Fig. 41.3. Integración de conceptos.

En primer lugar, una minusvalía puede ser consecuencia de una deficiencia sin que medie un estado de discapacidad. Por ejemplo: una desfiguración del rostro puede dar lugar a problemas relacionados con las normas habituales del trabajo social y constituir un inconveniente real, aparte del complejo que puede sentir el propio individuo desfigurado. En este ejemplo es difícil identificar una discapacidad que pueda ubicarse entre la desfiguración y la minusvalía. Igualmente, un niño que padezca un síndrome de malabsorción −deficiencia al nivel de órgano− puede que no experimente ningún tipo de restricción en su actividad; sin embargo, pudiera experimentar alguna desventaja por no seguir un régimen de comida normal. Hay personas que con una ligera discapacidad, pueden tener una mayor desventaja social que otra persona con una discapacidad más grave, debido a que esta última recibe mayor auxilio de la familia y de otras redes de apoyo. Tampoco la deficiencia siempre conduce a limitación de las actividades: ejemplo, un niño nace con ausencia de un dedo; esta malformación de estructura no interfiere con las funciones de la mano del niño, entonces aquí no hay discapacidad. La ausencia de uña en el dedo −no es apreciable−. De esta manera no hay restricción −desventajas− en la participación en actividades tales como jugar con otros niños sin sentirse excluido. En las estrategias de intervención es importante tener en cuenta los factores contextuales a través de los cuales el proceso de discapacidad tiene lugar (Fig. 41.4). Estos incluyen factores que interactúan con el discapacitado, y determinan el nivel y la extensión de la participación de las personas en su entorno. Estos factores pueden ser agrupados en ambientales o personales. Los primeros son extrínsecos al individuo: actitud de la

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Medicina General Integral

Salud, autonomía y riesgo

Enfermedades o daños

Prevención primaria

Deficiencias

Prevención secundaria

Discapacidad

Rehabilitación

Minusvalía

Equiparación de oportunidades

Fuente: Sistema Conceptual y Terminológico (Casado, 1990, p 122).

Fig. 41.4. Esquema de estrategias de intervención.

sociedad, características arquitectónicas, sistema legal, etc. Los segundos también tienen un impacto en cuanto a cómo la discapacidad es experimentada; estos incluyen género, edad, otras condiciones de salud, bienestar, estilos de vida, hábitos, antecedentes sociales, educación, profesión, y patrones de conductas, entre otros. En la medida en que se logren modificar estos factores se estará en condiciones de alcanzar un entorno más amigable para las personas con discapacidades, para facilitar su integración social y evitar así los estados de minusvalía.

Programa de la revolución para la atención a la discapacidad Surge a instancia de la máxima dirección del país, a partir de una investigación realizada a escala nacional que abarcó la visita a todas las personas con las principales discapacidades. Tiene un carácter científico −investigativo−, social y humanista. Da prioridad a la solución de los problemas de este grupo poblacional.

Rehabilitación El desarrollo de la ciencia y la tecnología ha ensanchado el horizonte de la medicina y más allá de los aspectos preventivos y curativos, la responsabilidad del médico general integral con el paciente no puede terminar a las puertas del hospital. El concepto de rehabilitación ha surgido de una nueva tendencia.

Solo desarrollando al máximo todo lo que queda en sus capacidades físicas, mentales y vocacionales, podemos realizar la inserción del paciente a la sociedad, lo cual constituye el propósito de la rehabilitación. Es un proceso complejo que resulta de la aplicación integrada de muchos procedimientos, para lograr que el individuo recupere su estado funcional óptimo, tanto en el hogar como en la comunidad, en la medida en que lo permita la utilización apropiada de todas sus posibilidades residuales. En nuestro país, se aspira a que el proceso rehabilitador del paciente se realice de forma continua e ininterrumpida, a través de los distintos niveles de atención. Es, precisamente, en la comunidad donde pueden influir sobre este proceso los médicos de familia, en estrecha interrelación con el grupo básico de trabajo, incluido el médico fisiatra que atiende la rehabilitación de base comunitaria, con vistas a mejorar la calidad de vida de las personas con discapacidad. Los factores que pueden influir sobre la calidad de vida y sobre los que se debe trabajar son los siguientes: − Alimentación, alojamiento, vestuario y seguridad personal. − Redes de apoyo de la comunidad. − Supervivencia de los órganos esenciales. − Conciencia-conocimiento. − Comodidad versus dolor. − Sensación de autoestima. − Placer y satisfacción. − Orientación en el espacio: • Táctil. • Visual. • Auditivo. − Percepción sensorial. − Movilidad: • Deambulación. • Transporte. • Habilidad para manipularse. • Postura. − Actividades de la vida diaria. − Capacidad de comunicación: • Escritura. • Lectura. • Oral. − Interacción social. − Capacidad y desempeño vocacional. − Aspiración de logros personales y continuidad. Como podemos apreciar, la rehabilitación abarca, prácticamente, todas las enfermedades, aunque la

Atención al paciente deficiente, discapacitado y minusválido

tendencia en la población es considerar que solo los grandes inválidos son tributarios de rehabilitación, ya que la hemiplejía, cuadriplejía, paraplejía y las parálisis cerebrales en los niños, son muchas veces las más limitantes para el desempeño del paciente en el ámbito hogareño y social. Es en el contexto de la atención primaria de salud y de la comunidad, donde, con aplicación de procedimientos sencillos y una adecuada orientación al paciente y su familia, se facilita el proceso rehabilitador y la prevención de complicaciones que pueden empeorar la discapacidad. Las complicaciones son las siguientes: 1. Limitaciones articulares por falta de movilización. Proceso sencillo y fácil de orientar la prevención al paciente y a la familia. 2. Deformaciones articulares. Se originan por un incorrecto tratamiento postural, al no mantener, durante los distintos decúbitos, las articulaciones alineadas, por ejemplo: el equinismo del pie, al no orientarlo durante la noche; debe mantener el tobillo a 90°, bien sea con calzado alto, férulas o sencillamente apoyado contra la cama. 3. Úlceras por presión −llamadas escaras− son solo una fase de la úlcera por presión. Se originan por el apoyo de forma continua sobre prominencias óseas, en un paciente con trastornos de la sensibilidad. Se previenen con una adecuada higiene, además, cambios de postura en la cama o el sillón cada 2 h como máximo. En el caso de pacientes de larga evolución, que acostumbran a deambular en sillas de ruedas, deben realizar elevaciones sobre los brazos cada 15 min. Se debe tener presente que la medida de no apoyarse sobre la zona debe extremarse una vez establecida la lesión, e iniciar curas locales con antisépticos en solución acuosa −Ej. hibitane al 1 x 2 000− más oclusión del área. 4. Sepsis urinaria. Se previenen con ingestión adecuada de líquidos −2 a 3 L diarios−; uso de antisépticos urinarios nocturnos; cambio frecuente de la sonda vesical −máximo 10 días− y adecuada reeducación vesical, en caso de una lesión medular, asesorado por urología. 5. Sepsis respiratoria. Se debe evitar el encamamiento prolongado; prevenir la broncoaspiración; entrenar la respiración diafragmática: enseñar al paciente a respirar por la nariz, elevando el abdomen y a espirar por la boca, deprimiendo al máximo el abdomen; también puede enseñársele a inflar globos y a movilizar las secreciones, con espiraciones forzadas intensas.

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Debe, además, prevenirse la anemia o hipoalbuminemia, que favorecen la aparición de complicaciones de todo tipo, con una dieta balanceada. Estas medidas sencillas, que pueden ser orientadas por el médico de familia, contribuyen a mejorar la calidad de vida de estos pacientes y a mantener el estado de salud de la población.

Modalidades de la atención en rehabilitación Se plantean tres modalidades: 1. Rehabilitación basada en las instituciones. 2. Rehabilitación institucional con extensión a la comunidad. 3. Rehabilitación basada en la comunidad (RBC). La rehabilitación es el proceso global y permanente, de duración limitada y con objetivos definidos, encaminado a permitir que una persona con deficiencias alcance un nivel físico, mental y social óptimos, para proporcionarle así los medios que posibiliten llevar en forma independiente y libre su propia vida. Puede comprender medidas dirigidas a compensar la pérdida de una función o una limitación funcional y otras medidas destinadas a facilitar ajustes o reajustes sociales. Rehabilitación funcional. La rehabilitación funcional deberá contemplar un conjunto de tratamientos y sistemas especializados de rehabilitación dirigidos a reducir las consecuencias de la lesión o enfermedad, y restablecer las condiciones físicas y mentales de la persona, entre los que se incluyen el uso y adaptación de ayudas técnicas personales y la cirugía reconstructiva. En función de la naturaleza y del grado de la deficiencia, los tratamientos rehabilitadores deberán, también, comprender apoyo psicopedagógico para la adaptación a la situación de discapacidades, que permita a la persona llegar a ser tan autónoma como sea posible. La rehabilitación funcional como combinación interdisciplinaria de técnicas susceptibles de mejorar el pronóstico funcional de las afectaciones invalidantes, debe comprender medidas de rehabilitación motriz, con vistas a la recuperación de las funciones motoras afectadas, al fortalecimiento de las estructuras musculoesqueléticas intactas, a la rehabilitación del habla, de la visión y de la audición, y a la rehabilitación de las funciones psicológicas. La rehabilitación funcional es, fundamentalmente, una intervención centrada en la deficiencia de la persona y su criterio de éxito en la mejora del balance funcional global.

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Rehabilitación profesional. Es aquella parte del proceso continuo y permanente de aceptación y readaptación, que comprende el suministro de medios, en especial orientación profesional y colocación selectiva, para permitir que el individuo con gran discapacidad obtenga y conserve un empleo adecuado y progrese a él, y se promueva así la integración o reintegración de las personas en la sociedad. Este proceso debe iniciarse en etapas tempranas, realizarse de forma continua y ser conducido por un equipo multidisciplinario. Desde el inicio, se debe hacer una correcta evaluación del problema para así poder dar una adecuada orientación, luego se debe formar profesionalmente a la persona y después ubicarla de manera selectiva, según sus condiciones, el medio y la formación profesional; en algunos casos, es necesaria la capacitación en una nueva área, a fin de lograr una rehabilitación satisfactoria. Rehabilitación basada en la comunidad. Este enfoque abarca toda situación en la que los recursos de rehabilitación están disponibles dentro de la comunidad, para aprovechar, y potenciar los recursos humanos y materiales de esta, entre los que se encuentran las personas con discapacidad, sus familias y todos los miembros de la comunidad, y se incluyen los movimientos asociativos −Asociación de Ciegos, Sordos e Hipoacúsicos, y Limitados Físicos y Motores. El objetivo primordial es disminuir el impacto de la limitación, por medio de la ampliación de coberturas y la integración de las personas con discapacidad. Las acciones de rehabilitación alcanzan todas las áreas de intervención en salud, desde las más simples hasta las más complejas; tales acciones contemplan la detección precoz de la enfermedad, la limitación, y el nivel de potencialidad funcional, intelectual y laboral para la búsqueda de soluciones adecuadas que apoyen el desarrollo del individuo. Está comprobado que del 80 al 85 % de las personas que necesitan rehabilitación se logra en el contexto comunitario, pues esta modalidad puede beneficiarse con la aplicación de técnicas simplificadas, de ahí la importancia de desarrollarla en todas sus posibilidades. Un pilar fundamental para el desarrollo de la RBC es la dispensarización del médico de familia, pues constituye una fuente de información, y conocimiento sobre las limitaciones y actividades que pueden desarrollar las personas con discapacidad y demás factores que intervienen en este proceso −familia, ONG, medio

ambiente físico y natural, y asociaciones de discapacitados, entre otras.

Anexo. Términos relativos a la discapacidad Actividad. Es la realización de una tarea o acción por una persona (OMS, 2001). Actividades básicas de la vida diaria (ABVD). Son todas las actividades funcionales esenciales para el autocuidado. Casi todos los instrumentos de valoración de las ABVD incluyen una combinación de las cinco actividades básicas relacionadas con el autocuidado: vestirse, bañarse o ducharse, asearse, andar y alimentarse. La mayoría de ellos incluyen también la continencia de esfínteres. Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD). Son más complejas que las ABVD y hacen referencia a actividades necesarias para adaptarse con independencia al medio en el que se vive habitualmente: usar el teléfono, el transporte, manejar el dinero o la medicación, realizar las tareas de las casa, etc. Ayuda técnica «para personas con discapacidad». Es cualquier producto, instrumento, equipo o sistema técnico usado por una persona con discapacidad, fabricado especialmente o disponible en el mercado para prevenir, compensar, mitigar o neutralizar la deficiencia, discapacidad o minusvalía. Nota: las ayudas técnicas son nombradas frecuentemente como «dispositivos de asistencia» o «tecnología de apoyo». Autonomía. Capacidad de los ancianos para realizar las tareas de la vida diaria y para vivir en su entorno o medio familiar sin ayuda. Sinónimo de independencia. Deficiencia. En la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud se define «deficiencias» como los problemas en las funciones o estructuras corporales tales como una desviación significativa o una «pérdida». Esta definición sustituye la recogida en la anterior Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías, de la OMS: dentro de la experiencia de la salud una deficiencia es toda pérdida o anormalidad de una estructura o función psicológica, fisiológica o anatómica (OMS, 2001). Deficiencias del órgano de la audición. Las deficiencias de este órgano no solo hacen referencia al oído, sino también a las estructuras y funciones asociadas a él. La subclase más importante de las deficien-

Atención al paciente deficiente, discapacitado y minusválido

cias del órgano de la audición está integrada por las deficiencias relacionadas con la función del oído (OMS, 1997). Deficiencias del órgano de la visión. Estas no solo hacen referencia al ojo, sino también a las estructuras y funciones asociadas a él, incluidos los párpados. La subclase más importante de las deficiencias del órgano de la visión se halla integrada por las deficiencias específicas de la función de la visión (OMS, 1997). Deficiencias musculoesqueléticas. En términos generales, estas deficiencias se han interpretado como un reflejo de la disposición del cuerpo y de sus partes visibles. Entre los defectos del esqueleto se incluyen las perturbaciones de origen mecánico y motriz de la cara, cabeza, cuello, tronco y extremidades, así como las deficiencias de estas últimas. Excluye ciertas deficiencias más notoriamente desfigurantes (OMS, 1997). Deficiencias viscerales. Entre las deficiencias viscerales se incluyen las de los órganos internos y de otras funciones especiales (OMS, 1997). Dependencia. Necesidad de ayuda de una segunda persona para realizar las actividades de la vida diaria. Según el IMSERSO: Vivir de la voluntad, protección o ayuda de algo o alguien en su actividad diaria. En servicios sociales, se entiende como persona dependiente aquella que precisa de la ayuda de otra para satisfacer sus necesidades básicas. Discapacidad. En la nueva Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud, de la Organización Mundial de la Salud, este término engloba las deficiencias, las limitaciones en la actividad o restricciones en la participación. Así sustituye a la definición recogida en la anterior CIDDM: Dentro de la experiencia de la salud, una discapacidad es toda restricción o ausencia −debida a una deficiencia− de la capacidad de realizar una actividad en la forma o dentro del margen que se considera normal para un ser humano (OMS, 2002). Discapacidades de la comunicación. Hacen referencia a la capacidad del sujeto para generar y emitir mensajes, así como para recibirlos y comprenderlos (OMS, 1997). Discapacidades de la conducta. Hacen referencia a la conciencia y capacidad de los sujetos para conducirse, tanto en las actividades de la vida diaria como en la relación con otros, incluida la capacidad de aprender (OMS, 1997). Discapacidades de la destreza. Se refieren a la destreza y habilidad de los movimientos corporales,

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incluidas las habilidades manipulativas y la capacidad para regular los mecanismos de control (OMS, 1997). Discapacidades de la disposición del cuerpo. Hacen referencia a la capacidad de un sujeto para llevar a cabo actividades asociadas con la disposición de las partes del cuerpo, y en ellas se incluyen actividades derivadas, tales como la realización de tareas asociadas con el domicilio del sujeto. Excluye la discapacidad de la destreza (OMS, 1997). Discapacidades de la locomoción. Se refiere a la capacidad del sujeto para llevar a cabo actividades características asociadas con el movimiento de un lugar a otro de sí mismo y de los objetos. Excluye: movilidad general y consideración del grado en que esta puede restaurarse mediante ayudas −codificada bajo la clasificación de minusvalía−, y también discapacidades derivadas de una resistencia disminuida (OMS, 1997). Discapacidades de situación. Incluye: discapacidades de dependencia y resistencia, discapacidades ambientales y otras restricciones generalizadas de la actividad derivadas de razones como delicado estado de salud del sujeto o propensión a sufrir traumas (OMS, 1997). Discapacidades del cuidado personal. Hacen referencia a la capacidad del sujeto para cuidarse en lo concerniente a las actividades fisiológicas básicas, tales como la excreción y la alimentación, el cuidado propio, la higiene y el vestir (OMS, 1997). Estructuras corporales. Son las partes anatómicas del cuerpo, tales como los órganos, las extremidades y sus componentes (OMS, 1997). Evaluación de la autonomía e independencia −evaluación funcional−. Aunque el término funcional se usa por igual para referirse al estado integral −todo el universo del sujeto−, en muchos textos aparece como indicativo de la capacidad para desenvolverse satisfactoriamente en el entorno, sin asistencia de cuidadores ni accesorios. En este sentido se investiga el rango de actividades de la vida diaria (AVD) que el paciente realiza. Factores ambientales. Constituyen el ambiente físico, social y actitudinal en el que las personas viven y desarrollan sus vidas. Los factores son externos a los individuos y pueden tener una influencia negativa o positiva en el desempeño/realización del individuo como miembro de la sociedad, en la capacidad de este o en sus estructuras y funciones corporales (OMS, 2001). Factores contextuales. Representan el trasfondo total tanto de la vida de un individuo como de su estilo

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de vida. Incluyen los factores ambientales y los factores personales que pueden tener un efecto en la persona con una condición de salud y sobre la salud y los estados relacionados con su salud (OMS, 2001). Factores personales. Constituyen el trasfondo particular de la vida de un individuo y de su estilo de vida. Están compuestos por características de este que no forman parte de una condición o estados de salud. Estos factores pueden incluir el sexo, la raza, la edad, otros estados de salud, la forma física, los estilos de vida, los hábitos, los «estilos de enfrentarse a los problemas y tratar de resolverlos», el trasfondo social, la educación, la profesión, las experiencias actuales y pasadas −sucesos de la vida pasada y sucesos actuales−, los patrones de comportamiento globales y el tipo de personalidad, los aspectos psicológicos personales y otras características (OMS, 2001). Fragilidad. Significa una reducción en la reserva homeostática del organismo, que conlleva a una menor capacidad para adaptarse a las agresiones del medio, y una mayor susceptibilidad para la enfermedad, las complicaciones, la discapacidad y la muerte. Funciones corporales. Son las funciones fisiológicas de los sistemas corporales −incluyendo funciones psicológicas (OMS, 2001). Independencia. Capacidad de los ancianos para realizar las tareas de la vida diaria y para vivir en su entorno o medio familiar sin ayuda. Inmovilidad. Incapacidad de movimiento, que puede ser temporal −accidente, hipnosis, etc.− o permanente. En la atención al anciano, se entiende por inmovilidad la incapacidad para trasladarse de uno a otro lado, para lo cual necesita de la ayuda de alguien. Integración social. Estado que ocurre cuando la persona con discapacidad desempeña los roles que se esperan de él en los distintos sectores en que está organizada una sociedad: familia, trabajo, educación, salud, etc. Los factores que influyen en la integración son: la capacidad y el deseo del individuo de ejercer tales roles, su correspondencia con las necesidades y expectativas sociales sobre el desempeño individual y las oportunidades y barreras que le ofrezca el medio. Limitaciones en la actividad. Son dificultades que una persona puede tener en el desempeño/realización de las actividades (OMS, 2001). Movilidad. Es la capacidad de desplazarse dentro de un entorno. Comprende diversas funciones: caminar, subir escaleras, levantarse de una silla, etc. Mante-

ner la movilidad supone un requisito indispensable para llevar a cabo las actividades de la vida diaria. Por tanto, la imposibilidad de realizarlas conduce a la discapacidad. Participación. Es el acto de involucrarse en una situación vital. Rehabilitación. Es un proceso orientado hacia una meta y limitado en el tiempo, encaminado a lograr que una persona deficiente alcance el óptimo nivel mental, físico y social, dotando así a la persona de los instrumentos para modificar su propia vida. Puede comprender medidas destinadas a compensar la pérdida de una función o limitación funcional −por ejemplo, mediante ayudas técnicas− y otras medidas destinadas a facilitar el ajuste o el reajuste social. La rehabilitación está constituida por el uso combinado de medidas médicas, sociales y de aprendizaje que apuntan a entrenar al individuo hasta el nivel más alto posible de actividad funcional. Rehabilitación integral. Proceso por el cual la persona con discapacidad logra la mayor compensación posible de las desventajas de toda naturaleza que pueda tener como consecuencia de una deficiencia o de una discapacidad para el desempeño de los roles, que son propios por su edad, sexo y condiciones socioculturales. Restricciones en la participación. Son problemas que una persona puede experimentar al involucrarse en situaciones vitales. Tecnología de la rehabilitación. Cualquier tecnología de la que puedan derivarse los productos, instrumentos, equipamientos o sistemas técnicos accesibles a personas con discapacidad y/o mayores −ya sean estos producidos especialmente para ellas o con carácter general− para evitar, compensar, mitigar o neutralizar la deficiencia, discapacidad o minusvalía y mejorar la autonomía personal y la calidad de vida. La salud en forma positiva vendrá descrita por las funciones y estructuras corporales, la actividad y la participación. La salud en forma negativa lo será por las deficiencias, las limitaciones en la actividad y las restricciones en la participación. Mientras tanto, los factores ambientales actuarán de forma positiva si su presencia supone un facilitador para superar la deficiencia, las limitaciones en la actividad o las restricciones en la participación, y será negativa en tanto que suponga una barrera u obstáculo que entorpezca o agrave cualquiera de los componentes anteriores.

Atención al paciente deficiente, discapacitado y minusválido

En la CIF, se utiliza el término condición de salud para referirse al efecto, debido a las enfermedades o trastornos, que padece un individuo, y es la llave de paso entre el funcionamiento y la discapacidad. Debemos diferenciar este concepto del de «salud», que, en la CIF, es el genérico que hace referencia tanto a elementos negativos como positivos.

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Guillermo Barrientos de Llano Alberto Clavijo Portieles

Introducción En el mundo se produjo en las últimas décadas todo un conjunto de transformaciones referentes a la atención y rehabilitación de los enfermos mentales de larga evolución (Kraut, 1994), que los aleja del manicomio y los acerca a la comunidad, conocidas bajo el nombre de Reforma Psiquiátrica. Algunas experiencias, como la italiana (Rotelli, 1995), han sido pioneras en este sentido, mas no la única (OPS/OMS, 1994; Márquez, 1995). En Cuba ese proceso comenzó en 1959 tras las profundas transformaciones ocurridas en el Hospital Psiquiátrico de La Habana (Ordaz, 1995) y continuó de inmediato con la extensión de la atención psiquiátrica universal y gratuita a toda la nación (Barrientos et al., 1997), donde se han multiplicado los planes de desinstitucionalización del enfermo mental y la rehabilitación comunitaria de estos pacientes, la cual exhibe frutos muy halagüeños (Clavijo et al., 2005). Hoy día se aplican en nuestro país planes coordinados de rehabilitación psiquiátrica en los distintos niveles de atención, desde el hospital especializado, el Centro Comunitario de Salud Mental (CCSM) y culminando en el consultorio del médico y enfermera de familia, el hogar y el centro educacional o de trabajo de los enfermos.

Niveles y proceso de rehabilitación En la atención primaria de salud, se conciben tres niveles de rehabilitación comunitaria: el domiciliario y comunitario, la adquisición de habilidades y el desempeño como ciudadano independiente, socialmente útil (Barrientos y Lomba, 2005). El proceso se inicia con la valoración diagnóstica del paciente, sus habilidades remanentes, las posibilidades de adquirir nuevas habilidades y sus necesidades sentidas. El nivel domiciliario y comunitario está dirigido a la convivencia del paciente con su familia, sin que constituya una carga emocional para ambos. El tratamiento de los síntomas primarios productivos, en el caso de los psicóticos de larga evolución, es prioritario. Una vez eliminados o disminuidos estos, es que se pasa al proceso rehabilitatorio. Los primeros esfuerzos están dirigidos a lograr que el paciente sea responsable de su tratamiento y adquiera las habilidades y hábitos higiénicos, de convivencia y urbanismo. De inmediato se pasa al ejercicio de responsabilidades en la vida cotidiana de la familia, siempre respetando las características socioculturales de ello. Una vez alcanzado esto, con aceptación familiar, se pasa a realizar actividades fuera del hogar, pero en relación con la

Rehabilitación psicosocial en atención primaria de salud

familia, de modo que su campo de acción se extienda a los vecinos y al barrio. Lograda la aceptación por el vecindario y su participación en este proceso, se asignarán al paciente nuevas responsabilidades, ya ligadas al quehacer cotidiano de la comunidad (Rotelli, 1998; Escribá y Huercas, 2000). En paralelo con este devenir, o en etapa posterior, se comienzan a realizar actividades dirigidas a la independencia económica y social. Es el momento de crear o recuperar habilidades que faciliten este objetivo. Los talleres de terapia ocupacional en un centro de salud en la comunidad, fuera de la institución hospitalaria, son un elemento facilitador de esta etapa, pero es posible realizar estas acciones en los propios centros laborales de la comunidad −talleres de rehabilitación comunitaria− (Clavijo et al., 2005). En este caso existe la ventaja de la necesaria vinculación de otros sectores en la rehabilitación del paciente. La etapa final está dirigida a lograr las oportunidades de poner en práctica las habilidades adquiridas o recuperadas. Participan en esta fase tanto el paciente, la familia, el equipo de salud, como los más diversos sectores e instituciones de la comunidad. Se pretende la vinculación laboral del paciente en un empleo remunerado, donde reciba un salario apropiado por la actividad que realiza. El objetivo fundamental es la reinserción social lo más completa posible, como un ciudadano socialmente útil, capaz de ejercer sus derechos y cumplir sus deberes, por cuanto ha desarrollado capacidades y dejado de ser una carga afectiva y económica para su familia y su comunidad. En su evolución histórica, la rehabilitación psicosocial, que en un principio se limitaba a los pacientes con trastornos más graves y de carácter crónico, amplía su campo de acción y hoy incluye a otros trastornos como la dependencia alcohólica, cuadros de carácter neurótico, adicciones a drogas, retraso mental y otras (Sarraceno, 1998). Es aquí donde surgen los grupos de ayuda mutua y se desarrollan los de autoayuda, que también se incluyen en los programas rehabilitatorios de los enfermos más severos (Colectivo de Autores, 1998). El papel de las familias y otras personas significativas para el paciente, es fundamental en las diversas modalidades de esta proyección. Hoy incluso se constituyen organizaciones de pariguales que adquieren un carácter internacional y que, en algunas ocasiones, distorsionan su objetivo principal, que es la reinserción social con validismo y autonomía de los pacientes, y deviene

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una forma sutil de la institucionalización, que hace a los enfermos y a sus familias dependientes de ellas, entre otros riesgos potenciales que las alejan de los objetivos de autonomía y autoeficacia, imprescindibles a una adecuada calidad de vida y al disfrute de salud mental (Sánchez y Barrientos, 2001).

Consideraciones Cada paciente en rehabilitación debe contar con un programa individualizado, acorde con sus características y particularidades (Fernández, 2002), en el cual sus motivaciones, aptitudes residuales y potencialidades, y sus necesidades afectivas, materiales y psicosociales estén contempladas, sus intereses sean tenidos en cuenta, su autonomía respetada y cuyas familias y factores significativos de la comunidad estén involucrados. En este sentido, la participación activa del propio paciente y de su familia, y el papel del equipo de la APS, son determinantes.

Bibliografía consultada Barrientos G., J. Rodríguez, I. Castañedo y S. Terry (1997): Temas de Salud Mental. Cooperazione Italiana/MINSAP, La Habana, 42 pp. Barrientos G., J. Rodríguez, I. Castañedo, S. Terry y P. Lomba (2005): Rehabilitación social y comunidad. Experiencia cubana. MINSAP, La Habana, 17 pp. Clavijo, A., N. Riera, J. Balseiro, O. Alonso y C. Brizuela (2005): Rehabilitación comunitaria en la provincia de Camagüey [inédito]. En II Simposio Regional Caribe-APAÑ, I Taller Internacional de Salud Mental Comunitaria y VII Congreso Nacional de Psiquiatría (Sociedad Cubana de Psiquiatría y Asociación Psiquiátrica de América Latina, La Habana), Memorias, publicación electrónica (CD), Septiembre.Sept 2005 (Memorias en CD). Colectivo de Autores (1998): Enfoques para un debate en Salud Mental. Conexiones. Colaboración Italiana-MINSAP. La Habana, 365 pp. Escribá P. y M. Huercas (2000): Salud mental comunitaria: Rehabilitación psicosocial y reinserción sociolaboral. Nau Llibres, Valencia, 469 pp. Fernández P., N. Riera y L. Salas (2002): Evaluación de la funcionalidad real y percibida en la rehabilitación psicosocial. Editorial Ácana, Camagüey, Cuba, 42 pp. Kraut, A.J. (1994): Aspectos normativos de la atención psiquiátrica. OPS/OMS Washington D.C. (Serie Informes Técnicos, 42). Márquez, O. (1995): Reforma psiquiátrica en España y Galicia. En Memorias del Taller Internacional de la Reorientación de la Psiquiatría hacia la atención primaria. Cooperazione Italiana, La Habana, Oct., pp.123-30.

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Medicina General Integral

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Isabel Louro Bernal

Concepto de familia Distintas ciencias han abordado el estudio de la familia desde su ámbito de interés particular. La filosofía, la sociología, el derecho y la psicología, entre otras, han aportado el significado del mencionado concepto con diferentes grados de generalidad. Son innumerables las definiciones del concepto «familia» y cada una le brinda contribuciones específicas. Estudiosos del tema elaboran su propia definición en función de sus intereses investigativos. A continuación se exponen las características más generales de este concepto, así como algunas de sus definiciones. Se define la familia como célula fundamental de la sociedad, importantísima forma de organización de la vida cotidiana personal, fundada en la unión matrimonial y en los lazos de parentesco; en las relaciones multilaterales entre el esposo y la esposa, los padres y sus hijos, los hermanos y las hermanas, y otros parientes que viven juntos y administran en común la economía doméstica. La vida de la familia se caracteriza por distintos procesos materiales y espirituales. La familia es una categoría histórica. Sus formas y funciones se condicionan por el carácter de las relaciones de producción, por las relaciones sociales en su conjunto, así como por el grado de desarrollo cultural de la sociedad concreta; a su vez, también influye sobre la vida de la sociedad en la medida en que cumple sus funciones básicas.

Respecto al origen de la familia, la mayoría de los especialistas consideran que en las etapas iniciales del régimen de la comunidad primitiva dominaban las relaciones sexuales desordenadas, a estas las sustituyó el matrimonio en grupo, desplazado más tarde por el matrimonio sindiásmico, que al comienzo se convirtió en base de una gran familia-comunidad materna y, luego de una gran familia-comunidad paterna, en conformidad con el linaje materno −matriarcado− y el paterno −patriarcado. El establecimiento de la monogamia surgió acompañado de la esclavización de la mujer por el hombre. La mujer se iba convirtiendo gradualmente en propiedad y esclava de su dueño: el marido. El fin principal de ella pasa a ser acumulación de riquezas y su transmisión a los herederos legítimos. La familia es la institución básica de la sociedad, ya que constituye la unidad de reproducción y mantenimiento de la especie humana. Para este propósito cumple funciones importantes en el desarrollo biológico, psicológico y social del hombre, y ha asegurado, junto a otros grupos sociales, la socialización y educación del individuo para su inserción en la vida social, y la transmisión de valores culturales de generación en generación. La sociedad descansa en ella como entidad llamada a garantizar la vida organizada y armónica del hombre. Desde el punto de vista económico, la familia constituye una unidad de producción y reproducción de bienes y valores materiales.

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Medicina General Integral

A lo largo de la historia de la humanidad, esta entidad ha estado condicionada e influida por las leyes sociales y económicas, y los patrones culturales de cada región, país y clase social. El modo de producción imperante en cada sociedad condiciona la ubicación de la familia en la estructura de clase, en función de la inserción en la organización del trabajo. Sin embargo, las funciones de la familia para la sociedad y el individuo tienen un carácter universal y relativamente estable con independencia del tipo de sociedad, clase y etapa histórica. Se ha planteado que esta institución ha sido la más estable de todas las instituciones de la sociedad, pues ha permanecido, a pesar de las transformaciones sociales y económicas que han acaecido a lo largo de la historia de la humanidad. El tipo de vínculo que se establece en la familia y las funciones que en ella se cumplen son fenómenos inherentes al género humano, en cualquiera de los contextos en los que se presente. La forma de vida familiar, los roles hacia el interior de la familia y los tipos de familia son los que han ido cambiando, en función de los cambios sociales y de las nuevas exigencias que la sociedad le va imponiendo a esta.

Familia como categoría psicológica La familia es un grupo de pertenencia natural en el cual se establecen relaciones de dependencia y vínculos afectivos entre sus miembros. Posee una estructura jerárquica de carácter dinámico y funcionamiento sistémico. Constituye el primer grupo al cual pertenece el individuo, y nace de la unión biológica y espiritual de un hombre y una mujer, quienes deciden una vida en común. El grado de invalidez con el que nace el ser humano lo hace en su totalidad dependiente de uno o varios adultos que, por lo general, son los padres; ellos lo alimentan, visten, calzan y protegen, y le posibilitan el contacto social que favorece el desarrollo humano, en condiciones de amor y seguridad. La necesidad de vivir en familia que tiene el hombre se acrecienta ante el carácter eminentemente psicológico de la relación niño-adulto durante todo el período en el cual crece y deviene en personalidad. Los adultos que se ocupan del cuidado de un niño y que constituyen su familia garantizan que se produzcan los procesos psicológicos que intervienen en el desarrollo de la personalidad, como son la identidad del yo, la socialización y la autonomía, entre otros. A los efectos de la atención primaria de salud (APS) y de los estudios sociopsicológicos de corte comunita-

rio, se precisa el concepto grupo familiar como aquel que comparte la unidad residencial y tiene intereses cohabitacionales. Este grupo constituye aquel conjunto de personas que viven juntas, bajo un mismo techo, en forma regular, y puede incluir aquellas que no tengan vínculos consanguíneos, pero compartan la vida de relaciones como miembros de la familia. Para los intereses de los programas de salud, pueden ser útiles los datos, tanto de familiares que no conviven, como los que conviven y no son familias por sangre. El concepto de hogar o núcleo censal emitido por la Oficina Nacional del Censo (1981) hace referencia a la persona o grupo de personas con vínculo de parentesco o sin él que comparten un presupuesto común, cocinan para el conjunto y conviven de forma habitual, al ocupar una vivienda o parte de ella. Para los fines de censo este concepto separó los hogares en los cuales se divide el presupuesto y se cocina por separado, aunque compartan la misma vivienda, lo cual puede ser muy útil para fines censales, pero no tanto para el análisis de la situación de salud y las interacciones familiares. La delimitación del concepto con el cual operar debe considerar al grupo familiar unido por vínculos consanguíneos, afectivos y cohabitacionales. La investigación científica con la familia requiere la consideración del grupo familiar como unidad para el análisis, y como guía teórica y metodológica para la acción.

Familia como sistema La teoría general de los sistemas planteada por Ludwing Von Bertalanffy (1976) propone principios y leyes aplicables a sistemas generalizados, sin importar el género, la naturaleza de los elementos o las fuerzas participantes. De este modo, plantea que esta teoría es válida para sistemas en general, ya sean del campo de la física, la biología o la sociología, como una consecuencia de la existencia de propiedades generales de sistemas, de la aparición de similitudes estructurales o isomorfismos en diferentes terrenos. Conceptos, modelos, principios y leyes parecidas surgen una y otra vez en campos diversos e independientes, como por ejemplo, la organización del trabajo en comunidades animales y las sociedades humanas. Un «sistema» es un conjunto de elementos en interacción dinámica, donde cada uno cumple una función respecto al todo, pero este no es reducible a sus partes, y su función es más que la simple suma de ellos. El sistema no es solo un conjunto de elementos, sino de nexos y relaciones que se organizan de una

Familia en el ejercicio de la medicina general integral

determinada forma, en función de una finalidad en definidas condiciones de espacio y tiempo definidos. La familia, con sus principios y regularidades que la rigen en toda sociedad y a través de todas las épocas, no escapa al análisis sistémico como conjunto compuesto por individualidades interactuantes, por una finalidad, en un medio determinado. En el caso de la familia, los miembros constituyen sistemas individualizados con objetivos y motivaciones propios, que difieren de los objetivos del grupo. Precisamente una de las funciones del grupo es lograr la individualidad de los miembros, para que sean seres independientes, estables y maduros. La finalidad del sistema se interpreta en el sentido de la función de la familia de transitar por el ciclo vital, enfrentar las crisis, y facilitar el espacio de formación, crecimiento y desarrollo de sus miembros. La complejidad de esta función define la del sistema, ya que depende de una amplia gama de variables que interactuan, como las características individuales, el medio material, la calidad de las relaciones en sí misma y el sistema de relaciones sociales al que se pertenezca. En relación con el sistema social, la familia tiene carácter de subsistema abierto, en tanto se encuentra en constante interacción recíproca con los otros grupos e instituciones de la sociedad. La familia es un conjunto −grupo− compuesto por elementos −miembros del grupo familiar− que se encuentran en una dinámica de interacción particular y, a la vez, es un subsistema del sistema social. El medio externo lo constituye todo lo ajeno al sistema familiar mismo; digamos el ambiente, la comunidad, las otras instituciones de la sociedad, etc., pero lo fundamental es la interrelación mutua del sistema con el medio social. La sociedad constituye fuente de desarrollo para la familia y sus integrantes. Del mismo modo, la familia como parte integrante de la sociedad, como subsistema, contribuye a su formación y desarrollo. En el contexto del sistema familiar, el hombre se convierte en un ser preparado para aportar a la vida social. Los elementos poseen atributos, es decir, determinadas propiedades del sistema.

Algunas propiedades de los sistemas y su aplicación al grupo familiar 1. Interdependencia. Característica relativa a la interconexión dependiente de un elemento respecto a los demás. La conducta de un miembro de la familia está en interrelación con la de los demás. El problema de uno afecta a los otros y estos, a su

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vez, lo mantienen. Las modificaciones de uno provoca cambios en las relaciones con los otros. La unión de los elementos del sistema tiene una filiación necesaria, perdurable en el tiempo; y establece nexos de consanguinidad, parentesco y amor que rebasan los límites de la interconexión entre elementos de cualquier otro sistema viviente. Entonces, la característica del vínculo entre los elementos del grupo familiar es sui generis de este sistema. La interdependencia del sistema familiar no es ajena a la capacidad de independencia de cada miembro dentro del sistema y esta, a su vez, la va modificando. 2. Diferenciación progresiva. Es la característica del sistema que explica la individualidad y particularidad de cada miembro. Cada uno se va diferenciando de los demás, según transita por las distintas etapas del desarrollo. 3. Intercambio variable con el medio e internamente. Los miembros del grupo familiar están en constante interacción entre sí y con los otros grupos e instituciones de la sociedad. Cada miembro de la familia intercambia información proveniente de los otros sistemas a la familia y viceversa. Esta característica pone a la familia en condición de subsistema abierto, en relación con la sociedad y su participación activa en ella. 4. Organización de una estructura jerárquica. El sistema tiene una organización estructural y funcional. La familia tiene una organización estructural jerárquica, en la cual existe un subsistema regulador y otro regulado. El primero, constituido por los padres, es rector, dicta las normas, organiza y controla. El segundo, compuesto por los hijos menores, debe acatar y cumplir las normas y tareas. Cada miembro tiene sus funciones en el sistema y las debe cumplir para ayudar al funcionamiento del todo y, en el caso de la familia, también por su propio desarrollo individual. El subsistema parental tiene responsabilidades, deberes y obligaciones para con el subsistema fraterno, y distribuye y controla el cumplimiento de las funciones. La estructura familiar facilita la organización del sistema, en tanto se pautan normas de vida cotidiana y de cumplimiento social. La comunicación permite la organización, la regulación y la eficacia para el cumplimiento de las funciones, tanto las materiales como las espirituales, así como la función que cumple la familia como un todo en la sociedad. 5. Capacidad de cambio y transformación. El sistema posibilita la adaptabilidad al medio de modo activo y transformador, y, a la vez, tiene capaci-

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dad de flexibilizarse dentro de determinados límites, asimilar el cambio y ajustar sus funciones. El sistema familiar se reorganiza frente a las influencias de la vida social que le demandan cambios. 6. Tendencias al equilibrio. Es la característica del sistema familiar de restablecer el equilibrio del grupo como un todo; la tendencia a buscar la estabilidad y la armonía, y favorecer la continuidad del sistema. 7. Retroalimentación. Esta propiedad permite aprovechar la información con fines correctivos y reguladores. Son los procesos que generan la autorregulación del sistema, en función de categorías normativas y valorativas. Generalmente, la familia se vale de otras instituciones que sirven de dispositivos para la retroalimentación, digamos por ejemplo: la escuela, el centro laboral, centros de salud, etc. Como todo sistema, la familia tiene diversos criterios de clasificación en relación con: a) El medio: es sistema abierto. b) El grado de complejidad: es un sistema muy complejo en tanto sistema donde rige la autorregulación, la retroalimentación y por la propia naturaleza de los miembros, que son organismos vivos de más alta complejidad y organización en interconexión interna con semejantes. c) Su predictibilidad: es un sistema probabilístico, ya que existe un grado de incertidumbre en la predicción del comportamiento, las motivaciones, las causas que lo originan y efectos que lo generan. Ejemplo: una conducta puede deberse a varios motivos y un motivo generar conductas diferentes, hasta contrapuestas. d) Su dinamismo: la familia es un sistema dinámico. El principio de la actividad caracteriza todos los procesos psicológicos; la conducta es dinámica en sí misma, en tanto supone movimiento constante regido por motivos. La relación mutua entre los miembros de la familia modela una dinámica particular interactiva y circular. e) Su estabilidad: se considera el sistema familiar casi estable, ya que sus elementos sufren necesariamente cambios que desestabilizan el sistema. El medio social proporciona una serie de situaciones a la familia que la desestabilizan. Aunque esta tiende a recuperar su equilibrio y lo logra, existen períodos de inestabilidad, aun en los sistemas más estables. El sistema familiar tiende a la estabilidad y,

por lo general, conserva elementos firmes de su estructura y organización aun dentro del caos. El carácter de sistema que tiene la familia no debe analizarse al margen de la dialéctica de su desarrollo ni de la historia de las generaciones en un contexto social determinado. Solamente teniendo una concepción dialéctica, se pueden superar las limitaciones atribuibles al enfoque sistémico: su ahistoricidad y mecanicismo.

Funciones de la familia en la salud y la enfermedad La familia cumple importantes funciones para la sociedad y para el propio individuo, las cuales para su comprensión pueden separarse, pero que en la realidad se dan de forma conjunta. El concepto de funciones comprende las actividades que de forma cotidiana realiza la familia, las relaciones sociales que establecen en la realización de estas actividades, intra y extrafamiliares, y los efectos producidos por ambas. Las funciones familiares no pueden analizarse como si fuesen diferentes para la familia y para la sociedad, porque las funciones que ella cumple en relación con la sociedad global se realizan al mismo tiempo que desarrolla sus vínculos con el entorno inmediato la −comunidad− y en los procesos y relaciones intrafamiliares. A modo de ejemplo, se cita la función de reproducción de la población, que es, también, la función que satisface la necesidad de tener descendencia, vista desde un nivel micro por el efecto de la función de la pareja, en su necesidad de procrear y extenderse. En la literatura revisada se describen tres grandes grupos de funciones: biosocial, económica y educativo-cultural. 1. Función biosocial. La familia cumple la función de reproducción, ya que en ella se gesta la necesidad de la descendencia y se crean las condiciones para el desarrollo físico, psicológico y social de sus integrantes. La conducta reproductora a escala familiar incide en los indicadores demográficos de la sociedad, tales como densidad poblacional, fecundidad y natalidad. 2. Función económica. Se ejerce por medio de la realización de actividades para garantizar la integridad de los miembros. Incluye la obtención y administración de los recursos, tanto monetarios

Familia en el ejercicio de la medicina general integral

como bienes de consumo, la satisfacción de necesidades básicas, tanto por la vía de abastecimiento como el mantenimiento. Comprende la realización de tareas domésticas que garantizan los servicios que se brindan en el hogar para la existencia, la conservación y el bienestar de la familia. El hogar y la familia son considerados como pequeñas empresas encargadas de la manutención, cuidado y desarrollo de sus integrantes. La familia contribuye al proceso reproductivo económico de la sociedad y, a la vez, se producen los recursos para garantizar la inserción plena del hombre a la vida social y la reposición de la fuerza laboral. El hogar constituye el hábitat del hombre, el lugar donde satisface necesidades materiales y espirituales, y las bases para su participación en la vida social; significa el sitio donde se forma, se recupera y se desarrolla el individuo en su intercambio constante con la sociedad, en el decursar de todas las etapas de la vida. 3. Función educativo-cultural. Se incluye bajo esta denominación la influencia que ejerce la familia en sus miembros, en todo el proceso de aprendizaje individual y en el propio desarrollo familiar. Es la función que produce el proceso de transmisión de experiencia historicosocial en la vida cotidiana. Es, también, la transmisión de valores eticomorales que se derivan de los principios, normas y regulaciones que se observan y se aprenden en la familia en el mundo de relaciones intra y extrafamiliares. Incluye la contribución al proceso formativo del desarrollo de la personalidad individual y, en general, a la formación ideológica de las generaciones. El cumplimiento de la misión formadora o educativa no es resultado de la ejecución aislada de algunas de sus funciones de forma independiente. El papel educativo es inherente a la vida en familia en el ejercicio de todas sus actividades y tareas cotidianas, aunque, por lo general, no se hace con ese fin específico. Las funciones de la familia están sujetas a variaciones relacionadas con los cambios de estructura y con la etapa que atraviesa. Las correspondientes a la etapa de los hijos pequeños son diferentes a las que se ejercen con los hijos adultos o en el hogar de adultos mayores. Desde el punto de psicológico, otros roles de la familia tienen un carácter más específico en la relación del individuo con el entorno social.

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Un ejemplo es el caso de la función afectiva. Esta es la actividad que realiza la familia de transmitir el amor que se profesan entre sí sus integrantes. El afecto constituye el vehículo por el cual se ejercen el resto de las funciones, como lo son las funciones biosocial y educativa, fundamentalmente. La satisfacción de las necesidades afectivas que ocurre en el ámbito familiar permite el desarrollo de la confianza básica, la seguridad y la autoestima que requieren los individuos para la vida; además, es la base de apoyo y estabilidad psicológica. La familia constituye la primera red de apoyo social que posee el hombre, a lo largo de toda su vida y, por tanto, se reconoce que esta instancia ejerce una función amortiguadora ante las tensiones que genera la cotidianeidad. Es conocido para todos que una ayuda familiar, tanto de índole económica, material como espiritual, contribuye a paliar el impacto de ciertos cambios de alto significado para la vida del sujeto. Las posibilidades que brinda este familiar supera la popular «almohada que se le consulta todo o el paño que aguanta tantas lágrimas». La familia es el más efectivo espacio, muro o puntal de contención que tiene el individuo para tolerar las exigencias provenientes del propio proceso de su desarrollo, de los otros grupos e instituciones y de la vida social en la cual se encuentra inmerso. El auxilio que brinda un familiar cuando cuida al enfermo, cuando acompaña a recibir malas noticias y a pasar malos ratos, como por ejemplo, frente a métodos médicos cruentos e invasivos o cuando colabora en la rehabilitación de las secuelas que dejó una enfermedad, es invaluable. De igual modo, está el apoyo de una abuela en el cuidado de nietos para que la hija o hijo cumpla funciones sociales y de desarrollo personal, o cuando se precisa ayuda monetaria por situación de constricción económica. Sin embargo, vale aclarar que no siempre la familia es fuente de sustento y amortiguadora de estrés; es, a menudo, generadora de estrés en sí misma. Muchos de los casos de estrés al nivel individual se encuentran en la desarmonía y la falta de apoyo familiar. El ser humano necesita y anhela este amparo, y su ausencia le genera frustración y soledad. A modo de resumen, las funciones psicosociales de la familia son las siguientes: − Reproducción y reemplazo poblacional. − Cumplimiento de necesidades básicas de subsistencia y convivencia familiar. − Satisfacción de necesidades afectivas y red de apoyo social. − Contribución a la formación y el desarrollo de la personalidad individual.

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Medicina General Integral

− Formación de valores éticos, morales y de conducta

social. − Transmisión de experiencia historicosocial y de los valores de la cultura.

Estructura de la familia y su representación gráfica La composición de la unidad familiar permite la clasificación de la familia, según su estructura, en función de los miembros que comparten el hogar.

Criterios de clasificación estructural 1. Por el número de miembros que da lugar al tamaño de la familia: a) Familia grande: más de 6 miembros. b) Familia mediana: entre 4 y 6 miembros. c) Familia pequeña: de 1 a 3 miembros. Este dato es útil para la obtención del índice de hacinamiento y el percápita familiar. Para el análisis de la situación de salud, su valor dependerá de otras características estructurales, de la edad y la condición de salud que posean los miembros de la familia. 2. Por la ontogénesis de la familia: a) Familia nuclear: presencia de hasta dos generaciones −padres e hijos, matrimonio con hijos o sin ellos y hermanos solos. b) Familia extensa o extendida: presencia de dos generaciones o más. Incluye hijos casados o en unión consensual con descendencia o sin ella. c) Familia mixta o ampliada: cualquier tipo de familia que rebasa las anteriores estructuras; puede incluir otros parientes y amigos. También se denomina familia multigeneracional aquella en la cual conviven más de dos generaciones como por ejemplo la trigeneracional y cuatrigeneracional. Si solo conviven dos generaciones es bigeneracional. La clasificación de la familia, según su estructura, es útil para describir su composición en un momento determinado de su desarrollo y en determinadas condiciones de convivencia. También, para caracterizar la familia de una comunidad, un territorio y un país en términos de tamaño y convivencia generacional.

La familia nuclear típica estaría representada por la pareja con un hijo o más y en dependencia del número de hijos puede variar su tamaño, desde pequeña con un solo hijo hasta grande, si tiene cinco hijos. Son todos los individuos que viven bajo el mismo techo, y comparten los mismos recursos y servicios, tengan vínculos parentales o no. Según este criterio, lo importante no es el vínculo parental o sanguíneo sino la convivencia y la interacción que se produce, al tener que usar los mismos recursos y servicios, así como el hábitat en común. Para otros, familia nuclear es solamente la madre, el padre y los hijos. En este caso, el criterio que prima es el vínculo de parentesco y la consiguiente relación afectiva, positiva o negativa, que se establece. El término familia extensa también alude a los padres, hermanos y abuelos, a la familia de origen que toda persona tiene, aunque se viva en una familia de estructura típica nuclear. Son los abuelos, tíos, primos y demás familiares, independientemente del lugar de residencia. Es necesario especificar que, en Cuba en particular, es muy importante determinar si la familia nuclear vive independiente o convive con parte de la familia extensa, ya que esto casi siempre tiene implicaciones en la dinámica. Es frecuente encontrar familias en las cuales conviven tres o cuatro generaciones en la misma vivienda, lo cual crea serias complicaciones de funcionamiento. La familia extensa pudiera ser pequeña si conviven en el hogar tres personas: abuelo (a), hijo(a) y nieto(a). No todas las familias, tanto nucleares como extensas, están representadas con los dos padres. Si la pareja sufrió muerte, divorcio o separación de uno de los dos cónyuges y es nuclear, se denomina familia monoparental. Si falta un miembro de una generación, ya la familia tiene carácter de incompleta. Se denomina completa cuando están representados en el subsistema conyugal ambos cónyuges. Si existe matrimonio nuevo, se denomina familia reconstruida o reconstituida, o de segundas o terceras nupcias. La familia ampliada la conforman todas aquellas personas que, sin tener vínculos de parentesco, tienen participación en la vida familiar: vecinos, compañeros de trabajo y amigos. Se ve con frecuencia que estos factores ejercen una influencia extraordinaria en las decisiones familiares y en la solución o creación de problemas. Si se desconoce esta posibilidad, se está perdiendo la oportunidad de saber el origen del conflicto o de utilizar este recurso, a veces beneficioso.

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Representación gráfica de la familia El familiograma es el gráfico mediante el cual se representa la familia. Permite, con un solo golpe de vista, obtener información acerca de la estructura familiar, así como de las relaciones entre los miembros. Constituye un formato de símbolos para dibujar un árbol familiar. Involucra tres niveles de información: el mapeo o trazado de la estructura, el registro de información individual y el señalamiento de las relaciones familiares.

Mapeo o trazado de la estructura El trazado de la estructura se realiza para expresar con símbolos las relaciones biológicas y legales entre los miembros de la familia. Los círculos y cuadrados representan las personas, y las líneas describen las relaciones. Símbolos Varón a la izquierda y mujer a la derecha

Los hijos penden con líneas verticales de la línea de unión horizontal entre sus padres. Se sitúan de izquierda a derecha, por orden de nacimiento. Los hijos adoptivos se unen con líneas de puntos a la línea horizontal que une a los padres. Si los hijos son gemelos, las líneas se hacen converger en el punto de unión con la línea de los padres.

Las relaciones de parejas legalmente establecidas se trazan con línea continua y las relaciones de parejas convivientes, no formalizadas legalmente −concubinato−, se expresan en líneas discontinuas.

Por encima de la barra se puede colocar la fecha de matrimonio con m 1990, o concubinato con «c». En esta línea horizontal se refleja el divorcio con dos barras inclinadas para simbolizar la ruptura y en la separación, una sola barra. La fecha de separación y divorcio, se coloca encima de las barras inclinadas. Si es necesario reflejar las uniones previas, se colocan también, y se pone ausente a la pareja anterior.

Los abortos espontáneos se reflejan con una línea continua, igual que un hijo nacido se representan con el círculo o el cuadrado, según corresponda, relleno y más

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Medicina General Integral

pequeño de tamaño. Los abortos provocados, con una «x» pequeña y los neonatos muertos, con círculo o cuadrado, según corresponda, pero la figura muy pequeña. Esta información se señalará en los casos que resulte necesario para el estudio de la familia.

La información respecto al grupo dispensarial, se coloca al margen externo de cada figura.

Señalamiento de las relaciones familiares Este tipo de información refleja la dinámica de las relaciones, puede ser muy cambiante o perdurar largos períodos, y significa el tipo de relación que establece cada miembro con todos los demás integrantes de la familia y estos con él. Para obtener esta información se necesita observar la familia en visita de terreno, en el consultorio y en otros espacios de la comunidad. Las relaciones que se representan se basan en la cercanía afectiva. Relación fusionada, sobreinvolucrada

Relación distante

Relación conflictiva

Ruptura de la relación

Si la relación es normal, no se traza ninguna línea

Miembro ausente: el cuadrado o el círculo se hacen con líneas de puntos o discontinua y se coloca donde le corresponda su lugar en la estructura.

Ejemplos de familiograma Miembro fallecido: se coloca una «x» dentro del círculo o del cuadrado, según corresponda.

Registro de la información individual Consiste en colocarle al familiograma información demográfica y de salud de los miembros de la familia. La fecha de nacimiento y fallecimiento se refleja dentro de la figura, si fuera necesario señalarlo.

El familiograma puede ser utilizado en estudios de casos, para las historias clínicas familiares que se realizan en los consultorios de medicina familiar y en la atención a la familia por los sistemas locales de salud. La información que brinda el diagrama facilita la comprensión de los vínculos consanguíneos y la relación entre los integrantes de esta, así como permite anticipar los posibles conflictos que pueda enfrentar esta e identificar algunas estructuras que pueden constituir riesgo de por sí. Aquí pueden verse tres ejemplos de estructuras que pudieran ser de riesgo:

Familia en el ejercicio de la medicina general integral

1. Familia monoparental. Mujer sola con cuatro hijos adolescentes. 2. Ausencia del subsistema parental por muerte, y niños o jóvenes sin amparo filial. 3. Hogar unipersonal de un anciano.

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Ejemplo de familia extensa

Ejemplo de familia nuclear

Ejemplo de familia ampliada

Situación actual de la familia cubana El desarrollo social ha traído aparejado nuevas concepciones de estructura y relaciones familiares al tiempo que se han producido drásticos cambios sociopolíticos y económicos a escala mundial, que han generado afectaciones bastante universales en la estabilidad, dinámica y funcionamiento de la familia. Problemas como el desempleo, la pobreza, la guerra, el

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Medicina General Integral

crimen, las variadas formas de violencia, las adicciones, la xenofobia, el abandono familiar y el azote de ciertas enfermedades conforman el dramático panorama de la familia en la actualidad (Benítez, 2003). Recientes estudios de la familia cubana han documentado las transformaciones demográficas ocurridas desde la pasada década de los 90 que afectan la composición y dinámica familiar: la disminución de los índices de fecundidad y del número de hijos, la reducción del tamaño promedio de la familia, su envejecimiento, el aumento de las uniones consensuales, de las separaciones, el incremento de la tasa de divorcio y la maternidad precoz. El 17,3 % del total de familias nucleares cubanas son monoparentales y de ellas el 84 % la componen madres solas con hijos solteros, la mayoría de ellas divorciadas o separadas. También aumentaron los hogares unipersonales de los cuales un tercio son personas mayores de 60 años (CITMA, 2001). Se afirma que los índices de fecundidad, mortalidad infantil y esperanza de vida, sitúan a Cuba junto al grupo de países más desarrollados, sin embargo, presenta aún algunos indicadores que expresan desarticulaciones, como son la nupcialidad temprana, la fecundidad precoz y la utilización, más allá de lo deseable, del aborto inducido (Martín, 2003). La familia cubana actual se caracteriza por la variada y compleja tipología de composición familiar dada por la mayoritaria convivencia multigeneracional, el incremento de los hogares reconstituidos, con hijos de uniones anteriores, la mujer sola como jefa de familia, abuelos con nietos o bisnietos por conveniencias legales y se incrementan los hogares con parejas homosexuales. La Revolución cubana produjo un conjunto de transformaciones en la esfera socioeconómica encaminadas a la disminución de las desigualdades por clase, raza y género, por ejemplo, la creación de fuentes de empleo, el acceso gratuito a la educación, la salud, las oportunidades de la mujer en la participación de la vida laboral y la creación de círculos infantiles, entre otras de gran impacto en el bienestar y desarrollo de la familia. Fenómenos tales como la independencia económica de la mujer, el derecho a su realización personal fuera de las tareas hogareñas, así como las elevadas exigencias sociales provocaron cierta democratización de los roles domésticos y mayor participación del hombre y los hijos en las tareas antes destinadas solo a la mujer, y han dejado atrás ciertos prejuicios enraizados históricamente en la cultura sexista de género. Hoy se produce una transición donde coexisten modelos familiares tradicionales y otros que preconizan rupturas generacionales.

Han ocurrido cambios en los cánones tradicionales de formación, estabilidad y relaciones de pareja, y superado las barreras de edad, raza, clase, nacionalidad, afiliación religiosa e ideológica, en la formación de parejas y en la decisión de divorcio y maternidad/paternidad. Estos procesos han provocado contradicciones intra e intergeneracionales que se manifiestan en la planificación familiar, en la educación de los hijos y en la convivencia hogareña. Aún cuando la familia cubana goza de protección por parte del Estado y tiene garantizado un conjunto de servicios básicos, todavía presenta diversos problemas que afectan la salud. En la década de los 90 el país sufrió una fuerte contracción económica producto de las limitaciones de intercambio comercial por la desintegración del campo socialista europeo y el recrudecimiento del bloqueo impuesto por los EE.UU, que tuvo y aún tiene repercusiones importantes en la vida familiar, en un inicio súbitas, eminentemente económicas y que de manera progresiva se han cronificado e impactado en la esfera social. Diferentes procesos económicos y sociales han exigido de la familia un sobreesfuerzo para satisfacer las necesidades básicas de sus integrantes, carencia de los servicios domésticos y de mantenimiento de los hogares, dificultades para adquirir vivienda independiente, factores que han influido en la vida material, en la dinámica de la población y en la composición de los hogares. Actualmente el país presenta una cotidianidad en crisis, se ha producido una desestructuración de la vida habitual, entendiéndose en sentido psicológico como una doble ruptura entre la experiencia y la forma de representarla y entre las necesidades y las formas habituales de satisfacerlas en el conjunto de actividades conocidas (Fabelo, 2003). En el terreno de los valores, un fenómeno que afecta mucho la familia es la desvalorización del trabajo como fuente de ingresos monetarios para la satisfacción de necesidades, trayendo la contradicción entre los principios éticos y morales que propugna la ideología de la sociedad y las variadas estrategias alternativas utilizadas para obtener los recursos necesarios para la vida familiar, en ocasiones, al margen del trabajo. Hacia el interior de los hogares se encuentran nuevos comportamientos familiares relacionados con negocios de familia, doble jornada −estatal y particular− compra y venta ilícita de productos para la alimentación, entre otros. Como resultado de la crisis, la adquisición de los medios de alimentación básicos adquiere una impor-

Familia en el ejercicio de la medicina general integral

tancia capital y queda relegada a un segundo plano la formación de valores, las funciones educativas, culturales, afectivas y espirituales en general (Castro, 2002, Díaz, 2003). La emigración legal e ilegal ha sido uno de los factores más traumáticos de la vida de familia durante la etapa revolucionaria, se ha reflejado al nivel psicológico como una estrategia de solución a la crisis, ya que las personas viajan hacia otro país temporal o definitivamente para trabajar y ayudar a la familia (Hernández, 2002; Vera,2002) pero provocó la separación de sus miembros, el duelo psicológico dada la incertidumbre del reencuentro, el sentimiento de abandono en los que se quedan, la crisis de identidad en los que se van, así como agudos conflictos ideológicos entre integrantes del núcleo familiar. La contracción económica, el recrudecimiento de las condiciones materiales de vida y trabajo, el mosaico de tipología familiar compleja, las estrategias de sobrevivencia familiar, el conflicto migratorio, los cambios en los patrones relacionales familiares, la formación de valores éticomorales en condiciones de crisis y la multiplicidad de roles que trae aparejada las elevadas exigencias sociales, caracterizan la problemática de la familia cubana. Por otra parte, el gobierno ha desarrollado un conjunto de estrategias que han logrado un efecto preventivo en la aparición de la pobreza crítica y otros males sociales típicos de la mayoría de los países del mundo. A pesar de las dificultades se consideran logros el esfuerzo por mantener las condiciones básicas de vida de las familias e incrementar algunos servicios, por ejemplo: los servicios de agua y saneamiento, la existencia de las consultas del médico y la enfermera de la familia como centros de educación para la salud familiar y, en especial, de adolescentes, la utilización de los medios de difusión masiva para llegar a las familias y comunidades con temas de orientación para la vida, los programas e instituciones que contribuyen a impulsar las acciones dirigidas a la familia y en particular el Plan de Prevención y Atención Social de la Federación de Mujeres Cubanas, así como la labor de las Casas de Orientación a la Mujer y la Familia con cursos y entrenamientos de formación de habilidades para la comunicación interpersonal (Álvarez, 2000). Las propias características de organización de nuestro sistema sociopolítico han proporcionado en fortalezas para la familia ya que se ha producido cierta colectivización de la vida familiar, el modo de vida comunitario constituye un antídoto importante para la desconexión social y ha devenido espacio de socialización,

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colaboración y cooperación entre personas, y de hecho se ha convertido en una estrategia de vida para atenuar los efectos de la crisis (Arés, 2003). Ingentes esfuerzos del Estado y el gobierno se han desplegado en la recuperación de la economía cubana para impedir que la crisis tome valores extremos, no obstante, la atención a los problemas que sufre la familia en su microespacio social se impone, toda vez que las huellas en la conciencia y en los valores no se borran fácilmente tras la recuperación económica. Se plantea que las políticas públicas en favor de la integridad y el desarrollo familiar, como grupo importante de la sociedad, han estado carentes de sistematicidad y aún no se ha optimizado una acción social y una eficaz intervención en la familia, en lo referido a los factores educativos y asistenciales (CITMA, 2001). En resumen, si bien la familia cubana ha estado al nivel declarativo e intencional en los programas sociales, hay que aceptar que no ha estado en la mira de una política global, ha faltado el enfoque de familia, y es casi una constante que el significado de la familia sea más bien sinónimo de individuo, se ha tratado al niño, a la mujer, al discapacitado, al anciano, pero no a la familia como grupo sujeto de acción colectiva. En la figura 43.1. se resumen los fenómenos que justifican la complejidad de la vida familiar actual.

Ciclo vital de la familia y crisis familiares La familia recorre un proceso de desarrollo en el cual se distinguen etapas o fases marcadas por la ocurrencia de acontecimientos significativos de la vida. Al proceso de desarrollo, como un todo, se le ha denominado ciclo vital familiar. El ciclo vital es un proceso que la familia atraviesa desde la unión de la pareja para una vida en común hasta la muerte de ambos progenitores, y son los descendientes quienes le dan continuidad al ciclo. La familia se desarrolla y madura en un proceso permanente de contradicciones entre constantes exigencias que demandan los acontecimientos de la vida, y la organización y estructura familiar. La familia se crece frente a cada etapa de desarrollo que presenta características diferentes. Un acontecimiento vital es un hecho de particular significado que incita al cambio en la vida del individuo y del grupo familiar como un todo. Produce modifica-

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Medicina General Integral

con situaciones que afectan la moral, la integridad de una familia según sus patrones valorativos como es el caso de la infidelidad, la drogadicción, la conducta antisocial o una madre soltera. En este tipo de acontecimiento, también se clasifican las enfermedades graves y estigmatizadas como el sida, el cáncer, las enfermedades invalidantes y sus secuelas, enfermedades psiquiátricas, orgánicas y déficit mental. El impacto de estos acontecimientos tendrá una repercusión familiar variable, en función de la atribución del significado que tengan en cada familia. Sin embargo, a pesar de la intensidad del impacto, la familia siempre se expone a una situación de contradicciones, conflictos, llamada crisis familiar. Entiéndase por crisis de la familia el proceso de agudización de las contradicciones internas familiares que ponen de manifiesto la necesidad de un ajuste de las relaciones, Fig. 43.1. Factores que intervienen en la complejidad de la en función de las demandas provenientes del vida familiar. propio medio interno familiar y de su relación con el medio externo. La crisis pone a prueba la organización, estructura ciones en la estructura y el funcionamiento familiar, y funcionamiento de la familia, y cada familia recrea implica ajustes en los roles y genera nuevos mecanissus crisis y se crece frente a estas con diferentes gramos de enfrentamiento para incorporar la nueva situados de efectividad y de repercusión individual. ción; ejemplo: nacimiento de un hijo o separación de la En el proceso de desarrollo de una familia cualquiepareja. ra, se constatan períodos de estabilidad y otros de aguEl impacto que produce la ocurrencia de un acontedas contradicciones, algunas propias del desarrollo de cimiento de la vida tiene repercusiones afectivas, los miembros en su ciclo vital individual, que repercucognitivas y conductuales en el individuo no por el heten en el sistema familiar y otras contradicciones que cho en sí, sino por el significado que este le atribuya en reflejan ciertas desviaciones del proceso normal de el conjunto de valoraciones personales y en dependendesarrollo y asimilación social. cia de la percepción de eficacia que el individuo tenga El paso de una etapa a otra del ciclo vital supone sobre el control del acontecimiento. crisis, y a este tipo se ha denominado crisis normatiUna serie de acontecimientos denominados «norvas de desarrollo o transitorias, ya que dependen mativos» marcan el paso de una etapa a otra del ciclo del tránsito de una etapa a otra del ciclo y del enfrentavital. Este es el caso del matrimonio o emparejamienmiento a los acontecimientos normativos que le ocuto, el nacimiento de un hijo, la salida de un hijo del rren a toda familia en su proceso de desarrollo. hogar o la muerte del cónyuge. Las crisis derivadas de los acontecimientos acciExiste una amplia gama de sucesos que tienen cadentales pueden ocurrir en cualquier etapa del ciclo y rácter accidental y que, por lo general, tienen significaafectan de manera muy variable en dependencia de do negativo, ya que están relacionados con pérdidas las características y principios de cada familia. Estas inesperadas como puede ser la muerte de un hijo, de crisis se denominan paranormativas, accidentales uno de los padres o de un familiar antes del período o no transitorias, ya que no dependen del tránsito de comprendido en la esperanza de vida o una pérdida una etapa a otra del ciclo vital. violenta. También son acontecimientos relacionados

Familia en el ejercicio de la medicina general integral

Cualquier familia puede atravesar a la vez dos o tres tipos de crisis, las que depende del ciclo de desarrollo y las que puede sufrir producto de la ocurrencia de cualquier hecho situacional o accidental. El vocablo crisis no solo implica la vivencia de circunstancias negativas o la máxima expresión de un problema, sino también la oportunidad de crecer y superar la contradicción con la consiguiente valencia positiva. Las crisis no son señales de deterioro, suponen riesgos y conquistas, son motores impulsores de los cambios. La familia en crisis no es necesariamente una familia disfuncional o problema. Toda familia atraviesa muchos tipos de crisis a lo largo de su existencia. La familia que no puede resolver sus crisis y se queda atascada, fija mecanismos patológicos de interacción intra y extrafamiliares y, por lo general, va produciendo uno o más miembros en estado de desequilibrio o enfermedad. El hecho de vivir crisis no siempre es la causa de disfunciones familiares, sino el modo como se enfrentan. La familia como grupo tiene fuerza interna propia que la hace capaz de asimilar las transformaciones del medio social que es, a su vez, fuente de desarrollo. Es un grupo armónico y flexible, teóricamente apto para gestar el desarrollo del individuo sano.

Etapas del ciclo vital de la familia Existen diferentes clasificaciones del ciclo vital. En la tabla 43.1 se expone la clasificación de la OMS, al respecto. Esta clasificación utiliza la expresión «salida del hogar», lo cual significa el momento del desprendimiento del hijo, y el cese de la función tutelar de los padres. En muchos países, los hijos adultos o jóvenes acostumbran a abandonar la casa de los padres, ya sea para estudiar, casarse o simplemente independizarse. No solo se marca el paso de la etapa con la salida física del hogar. La salida psicológica, la independencia de los hijos, provoca el mismo efecto. En las familias en las cuales los hijos adultos se mantienen en el hogar, los padres viven el llamado «cese de tutela» con la complejidad que presenta la convivencia de padres e hijos adultos. La denominación cese de la tutela para el hecho que marca el cambio de etapa de vida familiar, resulta menos confuso.

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Tabla 43.1

Etapas

Acontecimientos que la definen Comienzo Final

Formación

Matrimonio

Nacimiento del primer hijo

Extensión

Nacimiento del primer hijo

Primer hijo sale del hogar

Contracción

Primer hijo sale del hogar

Muerte del primer cónyuge

Disolución

Muerte del primer cónyuge

Muerte del segundo cónyuge

Otro problema de este ordenamiento de fases es que unifica, en una misma etapa, un período largo de variados acontecimientos, como es el caso de la fase de extensión desde el nacimiento del primer hijo hasta su salida, la cual puede durar hasta 25 o 30 años, y contiene períodos bien complejos como etapa preescolar, escolar y adolescencia. En esta clasificación se aprecia la etapa de extensión muy larga y poco homogénea, ya que incluye desde el nacimiento del primer hijo, la etapa preescolar, escolar y adolescencia hasta la independencia del primer hijo adulto. Algunos autores han definido una etapa intermedia de consolidación de la extensión, esta comienza con la entrada del primer hijo en la escuela e inicia un período diferente de interacción con la institución que marca pautas importantes en la vida del niño, así como de interacción con maestros y grupos coetáneos. De este modo, esta fase comprende los procesos de adaptación a instituciones y la complementariedad que tiene la familia en el proceso de aprendizaje que se gesta en la escuela. El fin de esta etapa lo marca la independencia del primer hijo. Nótese que los hechos que le van ocurriendo al primer hijo van enfrentando a la familia a tareas, conflictos y problemas de cada etapa, aun cuando puedan repetirse con otros hijos posteriormente. Cada etapa del ciclo vital está caracterizada por un conjunto de tareas o funciones derivadas del status y de los roles principales que tienen los miembros del núcleo familiar. De igual forma, se describen una serie de conflictos que con frecuencia se presentan en la familia y que, si se conocen de antemano, es posible prevenirlos.

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Medicina General Integral

Etapa de formación e integración Sus acontecimientos vitales son: matrimonio, embarazo y nacimiento del primer hijo. En esta etapa se realiza el ajuste de individualidades y roles, con el consecuente acople funcional de intereses y necesidades. La pareja aprende la forma relacional de convivencia, al establecer las nuevas formas de interacción que incluyen el modo de acordar el desacuerdo y legalizar las diferencias. Otra función importante que se realiza en esta fase es el ajuste con la familia de origen o familias anteriores, que incluye los hijos de otros matrimonios. El primer período del matrimonio es un verdadero encuentro entre dos familias, no solo entre dos miembros de una pareja, ya que cada uno sintetiza los modos relacionales de su familia de origen, que da lugar a un nuevo espacio familiar. Otra función básica de esta etapa es el ajuste de la sexualidad y la planificación concepcional. Es trascendental acordar el momento de ser padres, para que el hijo sea un resultado deseado y la motivación hacia él sea lo suficientemente fuerte como para jerarquizarla de manera adecuada, en relación con las otras múltiples motivaciones de cada miembro de la pareja. De esta función se deriva la forma de enfrentar el embarazo, lo cual significa enriquecimiento de la pareja, y un crecimiento como personalidad individual y como pareja. Esta es la etapa en la cual se construye y consolida el llamado proyecto de vida. El proyecto conjunto que unifica los intereses, objetivos y metas de la pareja es un arreglo negociado y planificado, de forma tal que estén representadas las entidades individuales, y permita el desarrollo personal y de la pareja. Posibles conflictos − Frustración de expectativas relativas al matrimonio. − Prevalecimiento del rol individual frente a la duali-

dad de pareja. − Dependencia excesiva con la familia de origen. Ejemplo: hijo o hija en alianza con los padres. − Problemas concepcionales: infertilidad, aborto o hijo no deseado. − Disfuncionalidad sexual.

Etapa de extensión Sus eventos vitales son: nacimiento del primer hijo e independización del último.

Esta es la etapa más larga del ciclo, y comprende una gran variedad de cambios en la familia influidos por el crecimiento y desarrollo de los hijos. Una función importante que se da espontáneamente es el aprendizaje del rol papá/mamá-esposo/esposa. Este momento es un período en el cual hay una gran tarea común: criar y educar al hijo, pero también satisfacerse como pareja y continuar construyendo la sólida base de la relación. La pareja debe aprender a socializar en un trío la comunicación y el amor que se daba en relación de dos hasta ese momento. Esta situación se vuelve a redimensionar al nacer el segundo hijo, y otra vez se reestructuran los roles, así como las formas comunicativas. Las tareas relativas a la educación, los cuidados de la salud, la incorporación a las instituciones infantiles, incluyendo la escuela, siguen un largo y sinuoso recorrido. En buena medida, hay una dependencia a las características propias del infante, en cuanto a su salud y regularidades del desarrollo psicológico. La comunicación de la pareja, el establecimiento claro y preciso de los roles, y los límites de cada uno frente a la formación y consolidación de su hogar constituyen elementos esenciales en el desenvolvimiento de todas las tareas de la etapa. Pudiera decirse que una prueba difícil la pasa la familia cuando encara la edad adolescente de los hijos, de modo general. El púber comienza a oponerse a la autoridad de los padres y a desafiar las normas establecidas, lucha por la autonomía y la independencia, y se manifiesta rebelde y voluntarioso. El grupo familiar ensaya nuevas formas de actuación y comunicación, establece nuevas normas, se realiza un reajuste de la dinámica en la relación familiar, y la familia se convierte en un blanco vulnerable al advenimiento de conflictos comunicativos y jerárquicos en las estructuras de poder. Posibles conflictos − Excesiva unión madre-hijo y el padre queda perifé-

rico, como descolocado en la relación familiar. − Expropiación del rol de padre y dejación del rol de

esposa. − Enfrentamiento inadecuado a las etapas críticas de

desarrollo: las perretas del año, la crisis de autoconciencia de los 3 años y la adolescencia. − Manejo de los celos fraternos. − Enfrentamiento inadecuado a los cuidados del infante, así como en el proceso salud-enfermedad. Ejemplos: excesivos cuidados, madre obsesiva o hipocondríaca, abandono y negligencia frente a los cuidados de la infancia.

Familia en el ejercicio de la medicina general integral

Fase de contracción Sus eventos son: independización del último hijo y muerte del primer cónyuge. La función más importante de esta etapa es el cese de la tutela directa hacia los hijos y un regreso a la comunicación directa de los esposos, sin mediación de los hijos. En la literatura del tema es frecuente encontrar esta etapa como «nido vacío», para referirse a que se han ido los hijos del hogar. En los momentos actuales en Cuba, este fenómeno se produce de forma diferente. Con frecuencia la pareja joven constituye su hogar dentro del hogar paterno y los futuros abuelos acogen en su casa a un hijo casado o a más de uno; de esta manera, los abuelos adquieren nuevos roles y se impone un cambio de estructura y funcionamiento familiar. Por motivos de disponibilidad de viviendas o por ayuda mutua familiar, es común la existencia de dos familias nucleares o más compartiendo el mismo hogar y formando un núcleo extenso, por tanto, coexisten funciones, tareas y conflictos derivados de varias etapas del ciclo, según los eventos de vida que estén ocurriendo. El papel de abuelo(a) llega muy directamente en este tipo de familia y los roles, con frecuencia, se intercambian, superponen o se confunden; en ocasiones, es difícil establecer los límites y los espacios individuales referentes a cada rol. Sin embargo, la alta demanda de la vida cotidiana de los tiempos modernos, así como la multiplicidad de funciones de hombres y mujeres en la sociedad, reclaman la colaboración de la familia extensa y esta se convierte en ventajosa para el cumplimiento exitoso de la vida social de cada uno de sus miembros. De acuerdo con esta característica común en nuestro medio, esta fase de la familia nuclear no sufre la contracción de la pareja en tanto disminución de miembros ni funciones, y el regreso de la comunicación intensa entre cónyuges como la familia nuclear que se queda sola en su hogar. La relevancia y dimensión del problema cambia, según las particularidades del medio social en el cual ella evolucione. Durante esta etapa se disfruta de un mayor tiempo para la individualidad, ya sea proyectada hacia la realización laboral, cultural, educacional o artística. Las características de la etapa para la familia van a estar ligadas a la edad en la cual suceda la independización de los hijos, puesto que puede concomitar con el pleno esplendor de la vida social y laboral o con la

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jubilación y el envejecimiento; estos dos últimos constituyen motivos de ajuste individual y familiar. En esta etapa, según la edad y la condición de salud, la pareja va a enfrentar enfermedad, incapacidad y disfuncionalidad orgánica, que incluye la sexual. El cambio en las metas de futuro, el balance del pasado y la percepción de las limitaciones del presente son peculiaridades muy comunes de este período. Un hallazgo importante es el sentido de la utilidad del tiempo en función de la individualidad y la familia. La creación de un espacio y tiempo nuevos para el envejecimiento, es fundamental para disfrutar alegremente la vida. Posibles conflictos − Transgresiones en roles y límites, respecto a hijos

adultos y nietos. − Alianzas con nietos en contraposición al padre o la − − − −

madre. Actitud inadecuada frente al envejecimiento, la disfuncionabilidad y la incapacidad. Frustración en el balance de la vida o desbalance entre aspiración y realización. Regresión a etapas anteriores. Aislamiento familiar, social o ambas.

Fase de disolución Sus eventos son: muerte del primer cónyuge y muerte del segundo cónyuge. Esta es la etapa triste de la familia nuclear, aunque generalmente se reprodujo y creó generaciones que se formaron y crecieron en su seno, bajo su tutela y abrigo. El ajuste a la viudez es la función más compleja de esta etapa por la pérdida que se sufre y las consecuencias que esto trae para la familia. Se requiere un nuevo reajuste de roles y una reestructuración de la jerarquía familiar. El viudo(a) percibe que le sobra tiempo y siente un vacío importante en cuanto a comunicación, afecto, y funciones de la vida cotidiana. La familia extensa y el grupo de amigos pueden desempeñar un papel importante en la valoración personal, sentido de la utilidad social y, en general, en el reajuste a la vida sin pareja en la tercera edad. Desde la etapa anterior y en esta, se hace evidente la pérdida de la independencia y el regreso a la dependencia de la familia. Este hecho es difícil de asimilar, ya que implica pérdida de autonomía y validismo, y la legalización interna del envejecimiento.

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Medicina General Integral

Posibles conflictos − Enfrentamiento inadecuado a la viudez. − Enfrentamiento inadecuado a la enfermedad o in-

capacidad. − Frustración de planes fracasados. − Falta de apoyo familiar. − Relativos a la herencia de bienes. Otra clasificación propuesta por M. Solomón y enriquecida por E. Carter, M. McGoldrick, M. Karpel y E. Strauss expone la relación de las etapas del ciclo vital siguiente (Louro Bernal, 2001): 1. Emparejamiento. 2. Paternidad-maternidad. 3. Crecimiento de los hijos. 4. Salida de los hijos. 5. Integración de las pérdidas. Esta clasificación denomina las etapas según la tarea fundamental que se realiza en ellas, y enfatiza los roles de cónyuges, padres e hijos (tabla 43.2).

Momentos de crisis normativas − Matrimonio. − Embarazo.

− Nacimiento del primer hijo. − Entrada del primer hijo a una institución infantil es− − − −

colar. Hijo adolescente. Jubilación. Envejecimiento. Muerte del primer cónyuge.

Muchas interrogantes se presentan cuando se quiere ubicar una familia en una etapa del ciclo vital. Muchas veces resulta muy fácil y otras casi imposible. Esta diferencia se debe a que ese conocimiento utilizado para fines clasificatorios, solo es válido para las familias nucleares donde hay hasta dos generaciones. Si se desea identificar las tareas, los problemas y conflictos que están presentes en un hogar multigeneracional, mediante el enfoque de desarrollo −ciclo vital−, se requiere hacer un análisis por subsistemas, ya que cada uno está en etapas diferentes y no se aprecia una sola etapa. ¿Cómo considerar una familia en etapa de disolución porque falleció el abuelo y la abuela quedó viuda, si esta vive con sus hijos y nietos? La abuela, sus hijos y nietos −vivan juntos o no− están sufriendo los problemas de la pérdida: el duelo. El subsistema está en disolución, pero la nueva familia que crearon sus hijos está

Tabla 43.2 Fases

Tareas

Conflictos

Problemas

Primera

Separación de la familia de origen Construcción de la nueva familia

De lealtad Clarificar nuevos roles

Sobreinvolucración de uno de los esposos con sus padres, en contra del otro esposo Regreso a la familia de origen

Segunda

Balance entre responsabilidades maritales y parentales Consolidación del matrimonio

Intereses entre esposos e hijos

Exceso de dedicación a los hijos en detrimento del matrimonio. Exceso de dedicación al matrimonio, en detrimento de los hijos

Tercera

Construcción de la independencia entre padres e hijos

De separación

Hijos y padres sobreinvolucrados, para abogar por la independencia mutua

Cuarta

Los padres se convierten en pareja nuevamente Los hijos adultos tienen una nueva familia independiente Rol de abuelo(a)

Individualidad

Dependencia excesiva de los padres Hijos estimulados a salir fuera, a andar por su cuenta demasiado temprano

Quinta

Elaboración del duelo Los hijos adultos asumen responsabilidades por los padres

Nido vacío

Duelo incompleto

Incapacidad de establecer valoraciones afectivas que alivien el duelo. Sobreprotección con el miembro sobreviviente

Familia en el ejercicio de la medicina general integral

en fase de extensión o de contracción, si los hijos son adultos. El hecho de convivir varias generaciones, así como la consideración de los miembros cercanos, aunque no convivan, obligan a un análisis más flexible y complejo que rebasa la simple identificación de una sola etapa del ciclo vital familiar para una familia. Sin embargo, si se analiza un individuo desde el enfoque de ciclo vital familiar, se puede identificar que la señora viuda sí está en etapa de disolución. Otra consideración importante es la crítica a la tendencia clasificatoria de la familia por el solo hecho de etiquetear o dar nombre a un ordenamiento cuando en realidad tiene poco valor manejar ese dato con los usuarios o pacientes. El valor de la aplicación del conocimiento del ciclo de vida familiar está en contextualizar al individuo en un proceso de desarrollo que de antemano se conoce sus oportunidades y amenazas, las posibles causas de desequilibrio de salud y enfermedad, y orienta en cuanto a medidas de prevención de disfunciones familiares y trastornos psicopatológicos. En resumen, el análisis permite la consideración de varias etapas del ciclo vital que se superponen en una misma familia, y producen una complejidad y variedad de intereses, necesidades, roles, tareas, funciones y posibles conflictos que caracterizan a la familia multigeneracional. Hay una gran variedad de familias que se escapan a los casos típicos y requieren valoraciones más integrales. Está el caso de una pareja que no tiene hijos y vive sola. Si la pareja está en edad de procreación se puede ubicar en etapa de formación, sus miembros se están preparando para la paternidad-maternidad y están construyendo el proyecto de vida; ahora bien, si ya no tienen edad fértil, sufrieron el problema de infertilidad y ya resolvieron ese conflicto, llevan 25 años juntos, podemos clasificarlos en etapa de formación. Esta pareja ya no se ajusta al esquema tradicional de desarrollo familiar. Quizás están próximos a la disolución y la vivan como cualquier otra familia en la particularidad de «sin hijos propios». Otros autores plantean que la familia atraviesa un ciclo vital que revela su dinamismo y que consta, por tanto, de las tres etapas siguientes: formación −matrimonio legal o consensual−; ampliación de la familia −embarazo, adopción o crianza de los hijos−; ruptura de la familia −muerte e incluye los eventos accidentales, divorcio y migración−. Esta última clasificación no contempla cuando la pareja llega unida a la etapa de

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los hijos adultos, o sea, obvió la contracción, la cual es muy importante; sin embargo, incluyó eventos accidentales que por su frecuencia se van haciendo normativos en las condiciones actuales de la familia en muchos países del mundo. Pero ¿qué pasa cuando la pareja se divorcia? Es otro caso en el cual se interrumpe el curso de las etapas con una misma pareja. El ciclo comienza cuando la pareja decide unirse en un proyecto de vida en común. Si uno de los miembros decide otra unión en pareja, comienza la etapa de formación para ellos, con la peculiaridad de que la tarea paternidad-maternidad ya está presente, y surge la nueva tarea de asumir el rol de madre-padre sustituto(a). Si la pareja se disolvió por muerte y no por separación, se sufren prematuramente los conflictos y problemas del duelo, la crisis relativa a la pérdida inesperada o fuera de tiempo y se interrumpe el ciclo normal de desarrollo familiar.

Crisis no transitorias Las crisis paranormativas o no transitorias derivadas del enfrentamiento con acontecimientos accidentales o situacionales, pueden clasificarse según la estabilidad de la membresía, o sea, incremento de miembros o desmembramiento: − Crisis por incremento. Se refiere a la crisis que puede provocar acontecimientos tales como retorno al hogar de un hijo(a) divorciado(a), o cuando algún pariente que decide unirse al grupo familiar −abuelos, sobrinos, etc., y cuando se producen adopciones. − Crisis por desmembramiento. Se refiere a la crisis que provoca la muerte de un hijo(a) o del cónyuge antes del período esperado, hospitalización prolongada y separación por períodos largos. Ejemplos: misiones, trabajo o estudio fuera del país o ciudad. Las crisis paranormativas también pueden clasificarse por el efecto que causan en la dinámica familiar y en la subjetividad individual: − Crisis de desmoralización. Se refiere a la vivencia de acontecimientos relacionados con los valores éticos y morales de la familia, y la transgresión de estos por alguno de sus miembros. Ejemplo: infidelidad, delincuencia, drogadicción y actos deshonrosos, entre otros. − Crisis de desorganización. Se refiere a la crisis que se genera a partir de que se presente en un

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miembro una condición de enfermedad grave, discapacidad e invalidez, el sufrimiento de un accidente y la infertilidad. Igualmente se presenta la desorganización ante la pérdida del status económico o la vivienda, así como el abandono e incumplimiento de roles parentales. Existe una serie de situaciones en la vida que generan crisis susceptibles de ser clasificadas por ambos ejes, ya que pueden afectar la estabilidad de los miembros en el hogar y la dinámica grupal. Este es el caso del divorcio, el suicidio, abandono o ingreso hospitalario prolongado. Este tipo de crisis puede tener carácter de mixta. También puede producir desmoralización cualesquiera de las crisis restantes, si se desarrollan en un contexto y con una connotación que afecten la integridad moral de la familia.

Funcionamiento y salud familiar En la bibliografía consultada sobre el funcionamiento familiar se encuentra una variedad de acepciones y descripciones del concepto. La funcionabilidad de la familia no es solo el cumplimiento de las funciones familiares, sino el proceso resultante del conjunto de interacciones entre los parientes, o sea, se refiere a la condición que describe la síntesis de las relaciones internas −intrafamiliar−. Se reconoce que estas relaciones no están aisladas de las relaciones extrafamiliares, sino que por el contrario, están íntimamente conectadas entre sí. La funcionabilidad de la familia se refiere a la característica relativamente estable de relacionarse el grupo de forma interna. Es el conjunto de relaciones interpersonales que se estable en el interior de cada familia y que le dan identidad propia. El enfoque sistémico de la familia considera que el funcionamiento familiar depende de la dinámica relacional sistémica, que se produce en el proceso interactivo entre sus miembros. La dinámica relacional conforma el ambiente y la atmósfera del hogar, le imprime un clima agradable, de satisfacción, o un clima desagradable, de tensión. La calidad de las relaciones familiares regula el desarrollo del grupo familiar como un todo. Existe diversidad respecto a la pertinencia de las dimensiones que deben conformar el concepto de funcionamiento familiar, así como los indicadores para su evaluación.

Los estudiosos de la familia, por lo general, provienen del campo de la terapia familiar y sus métodos evaluativos son fundamentalmente clínicos. El problema principal de los autores contemporáneos radica en que hiperbolizan el valor de algunos de estos procesos interactivos como causantes de las disfunciones familiares, a la vez que descontextualizan a la familia de su entorno sociocultural y obvian el valor de lo personológico e intrasubjetivo en el proceso de hacer familia. Los representantes de la Escuela Estructural conceden gran importancia a las categorías límites y jerarquías, para medir el funcionamiento familiar, y los de la Escuela Comunicacional evalúan la funcionabilidad en términos de la comunicación intrafamiliar, el tipo de mensaje y los estilos comunicativos. No obstante las limitaciones antes mencionadas, las investigaciones para la evaluación del funcionamiento familiar han aportado un conjunto de métodos importantes que se analizarán posteriormente. Según el criterio con el cual se evalúa el funcionamiento familiar, la familia puede clasificarse en funcional o disfuncional. Para Westley y Epstein una es funcional cuando cumple tres esferas básicas de funciones: 1. Esfera de tareas básicas. Encargada de la satisfacción de necesidades materiales. 2. Esfera de tareas de desarrollo. Relacionada con el tránsito por el ciclo vital. 3. Esfera de tareas arriesgadas. Encargada de valorar la capacidad que posee la familia para darsolución a las crisis. Para estos autores, la familia funcional es aquella capaz de resolver con eficacia los tres tipos de tareas. Este modelo teórico contempla el cumplimiento de las funciones de la familia, así como su afrontamiento a las crisis normativas y paranormativas, pero no evalúa la dimensión interactiva que está en la base de las tres tareas básicas. Otro modelo teórico (Louro Bernal, 2001) considera que la funcionabilidad de la familia se mide por la capacidad para resolver las crisis que se le presentan, unida como grupo, por las formas en que expresa sus afectos, en cómo se permite el crecimiento individual, y cómo se produce la interacción entre sus miembros para respetar la autonomía y el espacio individual. Define a la familia como una mezcla de sentimientos, comportamientos y expectativas que permite a cada uno de sus integrantes desarrollarse como individuo, con el sentimiento de no estar aislados y de poder con-

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tar con el apoyo de los otros. Las familias funcionales encaran las crisis en grupo y cada miembro acepta un papel para hacerles frente. Identifican los problemas y expresan conformidades e inconformidades. Se respeta la autonomía, a la vez que el espacio y los roles están bien definidos. Las familias disfuncionales son incapaces de expresar con libertad los sentimientos negativos, no identifican los problemas, no son capaces de enfrentar las crisis, no se comunican con claridad, utilizan dobles mensajes, no permiten el desarrollo individual, la unión no es productiva y existe confusión de roles. Para Walsh, F. (Louro Bernal, 2001) las familias funcionales enfrentan las crisis unidas como grupo, para buscar solución adecuada a los conflictos, los cuales estimulan la creatividad y favorecen el cambio. Las opiniones diversas son consideradas de manera positiva y se respeta la individualidad. Este autor introduce la creatividad para afrontar los cambios, pero no sugiere la forma de medirla. Para los autores antes mencionados, los criterios de comunicación, expresión afectiva, ejercicios de roles, unión familiar, identificación de problemas, afrontamiento de crisis, desarrollo individual y respeto a la autonomía, son aquellos con los cuales se mide el funcionamiento familiar. La familia funcional cumple con la misión social, sin afectar el proceso interno de interacción, la calidad de las relaciones internas y el desarrollo individual, según los requerimientos de cada etapa. Algunos indicadores para considerar a una familia como funcional (Arés, 1995), se mencionan a continuación: − Presencia de límites y jerarquías claras. − Respeto al espacio físico y emocional de cada miembro. − Reglas flexibles, pero claras y precisas. − Capacidad de reajuste ante los cambios. − Posibilidad de expresar sentimientos. − Comunicación clara y directa. − Adecuada distribución de roles. − Presencia de códigos de lealtad y pertenencia, sin perder la identidad e independencia. − Adecuadas estrategias para resolver situaciones de conflicto. Otra dimensión llamada «fuerza familiar» según Kinball Young (Louro Bernal, 2001) se refiere a los recursos que tiene la familia en términos personales, de salud mental y física, de habilidades para las relaciones, valores morales, y en términos materiales y económicos.

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Los criterios para evaluar las fuerzas familiares, incluyen las habilidades para: − Proveer satisfacción de necesidades físicas, emocionales y espirituales. − Ser sensibles a las necesidades de los miembros de la familia. − Comunicarse afectivamente. − Proporcionar apoyo, seguridad y estímulo. − Iniciar y mantener relaciones sociales fuera del hogar. − Crecer con los hijos y a través de ellos. − Ayudarse uno mismo y aceptar ayuda. − Ejecutar roles en forma flexible. − Usar una experiencia de crisis como una forma de crecimiento. − Estimular el desarrollo individual y la autoestima. − Posibilitar la lealtad y la cooperación intrafamiliar. − Pedir ayuda exterior frente a la identificación de problemas. Olson, Rusell y Sprenkle (1979) propusieron dos categorías básicas para el estudio del funcionamiento familiar: cohesión y adaptabilidad. Crearon una prueba para su medición, la cual denominaron faces. De acuerdo con el cruzamiento de estas variables, resulta una matriz de 16 tipos de familias. Gráficamente, la matriz se lleva a una circunferencia que ilustra la distribución de las familias según los resultados de la prueba. Este modelo se ha llamado modelo circumplejo. Para estos autores, la cohesión es la unión emocional, intelectual y física de los miembros de la familia. Se manifiesta como alta cohesión −amalgamiento− o baja cohesión −desligamiento−; ambos extremos son patológicos. La adaptabilidad se considera como la habilidad de la familia para cambiar la estructura de poder, relaciones de rol y las reglas, en dependencia de las situaciones de estrés. Se manifiesta en un continuo desde el caos: poca adaptabilidad, hasta rigidez: exceso de patrones e inflexibilidad. Smilkstein y colaboradores, crearon una prueba para medir la percepción del funcionamiento familiar y sobre esa base trabajar un programa de intervención familiar (Ruiz,1990) La prueba, denominada apgar familiar, consta de cinco reactivos que corresponden con las variantes siguientes: 1. Adaptabilidad. Capacidad de utilizar los recursos familiares y comunitarios, para resolver situaciones de crisis. 2. Participación. Capacidad de compartir los problemas y comunicarse con los demás, para explorar el modo de resolverlos.

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3. Gradiente de desarrollo. Capacidad de atravesar distintas etapas del ciclo vital en forma madura, pero que permita la individualización. 4. Afectividad. Capacidad de experimentar cariño y preocupación por cada miembro de la familia y de demostrar emociones de afecto, amor, pena o rabia. 5. Resolución. Capacidad de aplicar los elementos anteriores para compartir el tiempo, y los recursos espirituales y materiales de cada miembro de la familia. Los resultados de esta prueba permiten clasificar a los individuos, según la satisfacción de sus familias, en: 1. Altamente funcional. 2. Moderadamente funcional. 3. Severamente disfuncional. Otro modelo evaluativo, elaborado por McMaster (Ruiz,1990), propone el estudio de las variables siguientes: − Identificación del problema y solución de este. − Comunicación. − Roles. − Respuestas emocionales. − Involucración afectiva. − Control de conducta −estilos de afrontamientos. Este método consiste en un cuestionario que da salida a dichas variables; fue validado en la población norteamericana con una muestra de 583 familias. Método genograma. Se basa en un estudio descriptivo-cualitativo de la familia, mediante un análisis detallado de la historia familiar. Se acompaña del gráfico que conocemos con el nombre de «familiograma». Las categorías que se estudian son las siguientes: − Estructura familiar. − Ciclo vital. − Patrones que se repiten por generaciones. − Acontecimientos de la vida. − Patrones familiares de relación. − Balance o desbalance. Arés (1995) considera evaluable el diagnóstico del funcionamiento familiar a través de las variables siguientes: − Distribución y ejercicios de roles. − Autoridad. − Códigos emocionales. − Enfrentamiento a situaciones de conflicto. − Manejo de los límites. − Comunicación. Método del círculo familiar. Es un método gráfico que aporta información acerca de las atracciones y

rechazos en el ámbito familiar, según la percepción de un miembro. Se le pide al sujeto que dibuje en una hoja de papel el lugar que ocupa cada miembro de la familia mediante círculos en una circunferencia. El gráfico representa la imagen subjetiva de la familia, y sus relaciones en un individuo. Pueden ser evaluadas las categorías distancia, jerarquía, espacios y límites. En un estudio de caracterización sociodemográfica de 154 familias de un consultorio médico en Ciudad de La Habana, se diagnosticó a las familias a través de los criterios evaluativos de la historia clínica familiar, y se obtuvo que la condición de disfuncionabilidad estuvo asociada con las condiciones materiales limitadas, con la estructura multigeneracional y con riñas matrimoniales e intergeneracionales. Las familias disfuncionales tenían una incidencia más alta de enfermos crónicos con pobre control de su enfermedad, y las parejas de esas familias no planificaban su reproducción. En esos hogares se concentraban los problemas de alcoholismo, conducta antisocial, promiscuidad, conducta suicida y métodos incorrectos de crianza. Con estos resultados se demuestra la relación de las disfunciones familiares en la salud de las familias y la importancia de su prevención. En Cuba, en 1994, se diseñó una prueba para medir percepción de funcionamiento familiar de fácil aplicación y calificación para el equipo de la atención primaria. La prueba denominada FF-SIL (tabla 43.3) fue validada en una muestra de familias de dos municipios de Ciudad de La Habana, y obtuvo alta confiabilidad y validez, lo cual indica que la prueba mide lo que pretende medir a través de las dimensiones siguientes (Pérez, De la Cuesta, Louro y Bayarre, 1991): 1. Cohesión. Unión familiar física y emocional al enfrentar diferentes situaciones, y para la toma de decisiones de las tareas cotidianas. 2. Armonía. Correspondencia entre los intereses y necesidades individuales con los de la familia, en un equilibrio emocional positivo. 3. Comunicación. Los miembros son capaces de transmitir sus experiencias y conocimientos de forma clara y directa. 4. Adaptabilidad. Habilidad para cambiar estructura de poder, y relación de roles y reglas, ante una situación que lo requiera. 5. Afectividad. Capacidad de los miembros de vivenciar, y demostrar sentimientos y emociones positivas unos a los otros. 6. Rol. Cada miembro de la familia cumple las responsabilidades y funciones negociadas por el núcleo familiar.

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Tabla 43. 3 A continuación se presenta un grupo de situaciones que pueden ocurrir en su familia o no. Usted puede clasificar y marcar con una X la respuesta, según la frecuencia en que la situación se presente Casi nunca

Pocas veces

A veces

Muchas veces

Casi siempre

1 Se toman decisiones para cosas importantes de la familia 2 En mi casa predomina la armonía 3 En mi casa cada uno cumple con sus responsabilidades 4 Las manifestaciones de cariño forman parte de nuestra vida cotidiana 5 Nos expresamos sin insinuaciones, de forma clara y directa 6 Podemos aceptar los defectos de los demás y sobrellevarlos 7 Tomamos en consideración las experiencias de otras familias, ante situaciones difíciles 8 Cuando alguien de la familia tiene un problema, los demás lo ayudan 9 Se distribuyen las tareas de forma que nadie esté sobrecargado 10 Las costumbres familiares pueden modificarse ante determinadas situaciones 11 Podemos conversar diversos temas sin temor 12 Ante una situación familiar difícil, somos capaces de buscar ayuda en otras personas 13 Los intereses y necesidades de cada cual son respetados por el núcleo familiar 14 Nos demostramos el cariño que nos tenemos

7. Permeabilidad. Capacidad de brindar y recibir experiencias de otras familias e instituciones. La puntuación final se obtiene de la suma de los puntos por reactivos, y permite clasificar a la familia en cuatro tipos: Puntos 1. Familia funcional 70-57 2. Familia moderadamente funcional 56-43 3. Familia disfuncional 42-28 4. Familia severamente disfuncional 27-14

Esta prueba ha sido utilizada en distintas investigaciones, y ha permitido una valoración cuantitativa y cualitativa de la percepción del funcionamiento familiar. Por ejemplo, se ha utilizado para caracterizar a las familias en la comunidad, para familias de enfermos crónicos, de alcohólicos, en individuos con conductas suicidas y en niños con retardo del desarrollo. En 1996, esta prueba fue utilizada para diagnosticar el funcionamiento familiar en una muestra de familias de un grupo básico de trabajo, con el fin de diseñar un proyecto de intervención. Como resultado se obtuvo

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que las familias de bajos ingresos, con hacinamiento y condiciones de vida más desfavorables son las más expuestas a la condición estudiada. Los problemas de divorcio, salida del país, alcoholismo y enfermedades psiquiátricas estuvieron asociados a la disfuncionabilidad. En investigación realizada en una comunidad en el municipio Playa, Ciudad de La Habana, en 1997, para analizar la situación de salud familiar con el uso de grupos focales (Pérez, 1997; Louro, 2004; Ortega, 2003) se obtuvo la información siguiente: − Problemas de funcionamiento familiar interno. − Alcoholismo en uno de los miembros. − Migraciones. − Problemas económicos. − Problemas de vivienda. − Pocas opciones recreativas.

− Si la familia se estudia en el ámbito terapéutico, la

Las alteraciones del sistema de relaciones familiares fueron identificadas como una de las causantes de los problemas de la salud familiar.

−

Consideraciones acerca de la evaluación familiar La evaluación como proceso para obtener información, categorizar y comparar con estándares establecidos requiere un conjunto de indicadores diseñados para ello, mediante los cuales se realiza la medición en consonancia con el método evaluativo. En el caso de la evaluación familiar el médico enfrenta una seria problemática que entraña un análisis en los planos teórico, metodológico y ético, en el cual se considere: − ¿Qué concepción teórica sustenta el modelo evaluativo? − ¿Qué se desea evaluar? − ¿Los métodos se corresponden con la teoría? − ¿Qué le aporta a la familia el resultado de la evaluación? − ¿Cómo velar la ética del proceso evaluativo? Estas preguntas, y quizás otras más, son oportunas al enfrentar la investigación familiar. La mayoría de los investigadores realizan sus trabajos como resultado de la práctica clínica con familias que han dado su consentimiento, y que han aceptado ser investigadas y tratadas. De cualquier manera, la investigación presenta límites, y la invitación al cambio de la familia llega hasta donde sus valoraciones y principios lo permitan:

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medición se obtiene en un ambiente de enfermedad, lo cual es útil para esas condiciones y no otras. Si la familia se estudia en el ámbito comunitario, la medición, por lo general, se obtiene de una sola persona, quien aporta su percepción familiar. Los instrumentos que se diseñan, casi siempre requieren la opinión de un miembro del núcleo familiar, que puede ser en la mayoría de los casos el jefe del hogar, y este elemento pudiera introducir un sesgo a la investigación. Si se solicita, el jefe de núcleo puede ser la persona de mayor edad o el dueño y, por lo general, un representante masculino. La selección de jefatura puede no corresponder con la persona que lleva la organización y sostén del hogar. Por tanto, se debe solicitar la persona que toma decisiones y está al frente de la familia. Si la opinión de la familia se obtiene a través de un paciente, puede correrse el riesgo de que este la perciba desde una posición desventajosa y no refleje su verdadera dinámica. La condición de observador participante en la cual se encuentra el equipo del consultorio de la atención primaria puede resultar peligrosa; por un lado, puede tener la objetividad necesaria, ya que la información se la da la convivencia cotidiana y sistemática en la comunidad, pero, por otro, se corre el riesgo de que esté influida por la relación empatía-antipatía que se puede producir como resultado de la participación como vecino(a). La posición del evaluador requiere la observación de los principios éticos, la sabiduría en el tratamiento de la información y la capacidad de mantenerse multiparcial, o sea, ni imparcial ni parcializado con una parte de la familia u otra. El fenómeno que se estudia, la vida familiar, su estructura, funcionamiento y desarrollo son cambiantes, variables y la veracidad de la información es relativamente limitada en el tiempo. La información con fines investigativos debe servir a la familia como retroalimentación, de modo que esta última pueda recibir alguna intervención productiva y no solo ser objeto de diagnóstico.

En resumen, a través de la evaluación de la familia se puede recopilar información para su caracterización y diagnóstico, dentro de determinados límites. Las dimensiones más utilizadas responden a variables de tipo estructurales, funcionales y de desarrollo, así como del modo de vida familiar.

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Existen variados métodos que facilitan la evaluación, como ya se ha estudiado en este capítulo. Algunos son considerados directos, tales como: entrevista familiar, observación, familiograma y escalas familiares. Otros son indirectos, entre estos: las composiciones, dibujos psicodramas y esculturas familiares. El proceso diagnóstico se diferencia del simple etiquetado de una familia, es el resultado del trabajo de análisis y síntesis de la información. Implica la combinación de métodos directos e indirectos.

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Isabel Louro Bernal

El grupo familiar cumple funciones importantes relacionadas con la reproducción, el crecimiento y el desarrollo del ser humano. Ocupa un lugar fundamental en la formación de motivos y comportamientos implicados en la salud, interviene en su protección, en el desencadenamiento y la recuperación de la enfermedad, en las decisiones sobre el uso de servicios profesionales y constituye la red de apoyo más potente y eficaz en el ajuste a la vida social y muy en especial ante los procesos de salud, enfermedad y muerte. Sin embargo, la familia como unidad básica de la sociedad no ha estado bien posicionada en el campo de la salud. Su necesidad de atención, en tanto grupo de funcionamiento crucial en el desarrollo del individuo, no ha sido bien visualizada y su carácter de agente mediador no se ha tenido en cuenta suficientemente en las estrategias de promoción de la salud, prevención de los riesgos y, recuperación de la enfermedad y sus secuelas. En Cuba se han identificado un conjunto de problemas que afectan la atención de la familia y en particular en el Sistema Nacional de Salud. Algunos de estos problemas se relacionan con la fragmentación y dispersión de la literatura para el estudio del tema, cierta entropía en la metodología de atención familiar en salud, poca producción de autores cubanos y un pensamiento profesional todavía muy centrado en el individuo enfermo y en el método clínico individual. Todo esto indica la ausencia de un cuerpo teórico que integre la

concepción de la psicología de la familia a la concepción de salud y que fundamente científicamente la necesidad del enfoque familiar en la atención de salud.

Condicionamiento sociopsicológico de la salud La influencia de las condiciones de vida y trabajo en la salud de la población fue identificada desde la antigüedad por Hipócrates (460 a 370 a.c.) y Galeno en el siglo II. Posteriormente lo hicieron Frank, Guerin, Virchow, Grotjam y Engels, quienes en diferentes momentos del desarrollo histórico, plantearon la relación entre las condiciones materiales de vida y la salud de la población. Investigadores sociales de reconocido prestigio mundial como Levi-Strauss, Malinowsky, Comte y Durkheim mostraron evidencias de la influencia sociocultural en diferentes problemas de salud. El pensamiento epidemiológico crítico privilegió la visión de los determinantes sociales de los problemas de salud y enfermedad en colectividades y grupos. Representantes del movimiento de la Medicina Social y la Epidemiología Crítica, basándose en la filosofía materialista dialéctica y en la concepción integral biosocial del hombre, resaltaron la influencia de los determinantes sociales en la salud de la población. Breilh planteó la necesidad de la comprensión dialéctica de la unidad del movimiento sociobiológico en la salud y la

Campo de la salud del grupo familiar

concatenación entre los procesos de orden general −sociedad y reproducción del modo de producción dominante− con los de la dimensión de lo particular −clases y grupos constitutivos con sus formas de reproducción social− y con la esfera de lo singular. Argumentó que la comprensión de la vida familiar e individual integra el conocimiento de las contradicciones de reproducción social de las clases, que es el fundamento para la investigación de los determinantes de salud. El modelo ecológico para el análisis de los problemas de salud pública plantea cinco niveles de determinación del comportamiento y considera la interacción e integración entre ellos. Entre los factores interpersonales enuncia los procesos de relación en los grupos primarios como la familia: − Intrapersonales. − Interpersonales. − Institucionales. − Comunitarios. − Políticas públicas. Pérez Lovelle, psicólogo cubano, planteó que el análisis de la determinación de la salud según niveles permite una mayor delimitación del papel de la psiquis y coloca a la familia en el nivel intermedio que refleja la influencia de la sociedad y concretiza la acción de las condiciones de vida sobre el individuo. El análisis de la determinación de la salud por niveles de expresión permite la verdadera concepción integral y sistémica de la salud y la enfermedad como producto social: la sociedad, el tipo de formación socioeconómica, se erige como el determinante más general; luego el nivel particular con la acción de los grupos, en los cuales se inserta el grupo de mayor importancia en la vida del hombre que es la familia, y el nivel de lo singular con la participación del componente meramente individual, la personalidad como instancia reguladora del comportamiento humano. La psicología desde el siglo XIX describió el papel de los procesos sociales en la psiquis y de esta, a su vez, en las enfermedades: primero en las enfermedades mentales, posteriormente en las llamadas psicosomáticas y en la actualidad en el proceso salud-enfermedad como un todo. La psiquis actúa como instancia reguladora del comportamiento y constituye un eslabón del mecanismo interno de producción de las enfermedades. Estados emocionales, rasgos personales y la influencia psicológica de los grupos de pertenencia y referencia, en los que la familia ocupa un lugar relevante, intervienen en el mecanismo de producción, desajuste y mantenimien-

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to de la enfermedad y en los comportamientos habituales insanos. Es en la familia donde se transmite la herencia cultural y el lugar donde cada generación deja plasmada su historia, su experiencia, sus valores, sus costumbres y principios, elementos relacionados con el proceso educativo básico de la producción de la salud. La familia es uno de los agentes sociales mediadores del aprendizaje individual y grupal. En estudio sobre familia y valores se plantea que debido, precisamente, a la alta presencia que tiene esta en la formación de los sistemas subjetivos de valores en las primeras etapas de formación de la personalidad, se constituye en uno de los mediadores fundamentales de todas las influencias valorativas. Esto se debe a que la familia actúa como intermediaria en relación con los factores de naturaleza valorativa que trasladan su influjo hasta cada uno de sus miembros, desde la vida, la comunidad, las leyes, los medios masivos de comunicación, el discurso político, los preceptos morales y las tradiciones de generaciones precedentes. La construcción de la subjetividad aparece asociada con las particularidades del recorrido vital de cada persona, en los diferentes ámbitos de inserción social en los que de manera inmediata transcurre su vida, como el familiar, el grupal, el comunitario, el institucional y el social, y en cada uno de ellos se concretiza de forma particular la relación sociedad-individuo. Esos ámbitos de inserción social lo constituyen los grupos. El individuo no se relaciona con la sociedad en un proceso abstracto y difuso, sino perteneciendo e integrando diferentes tipos de micro y macroagrupaciones. Los grupos son procesos más amplios que la mera reunión de individuos: son espacios de génesis y transformación, generan sus propias leyes de organización y determinan el funcionamiento grupal, tal como ocurre en la familia que es el primer grupo al cual pertenece el individuo y el de mayor relevancia en la sociedad. El grupo es el lugar por donde se filtra lo ideológico, ya que es un producto y un espacio permeable a las representaciones de cada individuo −modelos e ideales− y a las determinaciones del contexto social en el que se encuentra insertado. Por lo tanto, la salud es resultado del desarrollo socioeconómico y cultural de la sociedad, se condiciona a diferentes niveles de la estructura social y se concretiza en el ambiente natural y familiar, bajo condiciones específicas de los servicios de salud y mediante el componente individual de carácter psicobiológico.

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Se define también como una condición y consecuencia de la acción social, que a su vez tiene una respuesta individual que depende del tipo de afección, la personalidad y el funcionamiento de las mediaciones sociales ante la enfermedad, como es el caso de la familia como grupo de intermediación entre el individuo y la sociedad. La concepción acerca del condicionamiento sociopsicológico de la salud constituye un principio básico para su análisis integral, se profundiza al concebir los determinantes intermedios provenientes del grupo familiar, de su estructura y funcionamiento y de la materialización de las condiciones económicas y sociales en el hogar.

Función reguladora de la familia en la salud Como se ha dicho, la familia ejerce una función mediadora de los procesos sociales en los individuos, función que posee dado su carácter de grupo especial y su funcionamiento peculiar. Es el elemento de la estructura social responsable de la reproducción y el desarrollo del ser humano. En ella se produce la transmisión de la experiencia historicosocial de la humanidad, matizada por las vivencias particulares de cada familia y del contexto inmediato de su existencia. Cumple papeles de gran importancia para el desarrollo biológico, psicológico y social, en especial en la formación de la personalidad, en la educación de los valores eticomorales y espirituales de las nuevas generaciones. La función de expresar amor, brindar afecto y protección es primordial en la vida familiar, así como la educación, la socialización y la formación moral. El afecto constituye el vehículo en el cual se ejercen las funciones familiares y uno de los canales comunicativos más importantes en las relaciones de esta naturaleza. En todo lo relacionado con la conservación y protección de la salud, la familia cumple roles esenciales, de gran trascendencia, en tanto desempeña las funciones inherentes a la satisfacción de necesidades básicas y el cuidado de sus integrantes, lo que incluye además la obtención y administración de los recursos económicos para el hogar y la organización de servicios domésticos. En el seno de la familia se forman los motivos, patrones y hábitos relacionados con el comportamiento implicado en la salud, se gestan procesos que actúan como protectores de salud o desencadenantes de la

enfermedad y se desarrollan recursos de apoyo altamente significativos y efectivos. Las rutinas familiares y el rol de brindar atención influyen en las posteriores conductas de salud de los hijos, dado el valor de las interacciones placenteras familiares en los aprendizajes de salud. Evidencias del papel de la familia en la salud las tenemos en los ejemplos siguientes: En Chile se realizó un estudio con 165 niños de 6to. grado de colegios rurales para evaluar la influencia de la familia en las conductas de autocuidado. Se obtuvo que los niños de familias nucleares incompletas o con algún grado de disfunción tuvieron menos conductas de autocuidado que los niños de familias completas, extendidas y normofuncionales. Las relaciones familiares también intervienen en la generación y evolución de síntomas de enfermedad. Dingle y colaboradores analizaron familias por un período de 3 años para estudiar la incidencia de enfermedades respiratorias, y obtuvieron que estas enfermedades variaban en dependencia de la intensidad y magnitud de las relaciones familiares. También la susceptibilidad al infarto estuvo altamente relacionada con la fragmentación y desorganización de la familia. En un estudio prospectivo de 8 años de duración con 173 niñas y sus familias en EE. UU. se concluyó que las relaciones familiares poco armoniosas en la infancia temprana provocan la maduración reproductiva temprana en las niñas, mientras la presencia y cuidado del padre en el hogar resultó el factor más importante en la aparición de la menarquia en tiempo de las hijas. En un estudio de tipo caso-control en 200 mujeres entre 45 y 59 años del municipio Manatí, provincia Las Tunas en el año 2003, con el objetivo de caracterizar el climaterio patológico, se halló asociación causal con el funcionamiento familiar. Las mujeres que vivían en el seno de las familias severamente disfuncionales presentaron 3,8 veces más probabilidad de desarrollar un climaterio patológico. La sobrecarga y mala distribución de roles en el hogar fueron los factores de riesgo familiar más importantes en el desarrollo de un climaterio crítico. Los problemas de funcionamiento familiar pueden influir tanto en la aparición, como en la descompensación de las enfermedades crónicas, en la mayoría de las enfermedades psiquiátricas y en las conductas de riesgo de salud. Resultados de investigaciones documentan la relación del funcionamiento familiar como factor predisponente o coadyuvante en la producción y evolución

Campo de la salud del grupo familiar

de diversas enfermedades y problemas de salud en sus integrantes. Esto se asocia fundamentalmente con el alcoholismo y otras adicciones, la conducta antisocial, el suicidio y predice la ocurrencia de desórdenes mentales. En un estudio descriptivo para la caracterización biopsicosocial de las 154 familias de un consultorio médico del municipio Playa, Ciudad de La Habana, en 1991, se concluyó que las familias disfuncionales tenían una incidencia más alta de enfermos crónicos con pobre control de su enfermedad, las mujeres de esas familias no planificaban su reproducción, se concentraban los problemas de alcoholismo, la conducta antisocial, la promiscuidad, el suicidio y los métodos incorrectos de crianza. La disfuncionalidad familiar estuvo asociada con las condiciones materiales limitadas, con la estructura familiar multigeneracional y con riñas matrimoniales e intergeneracionales. Los conflictos familiares emergen como un vehículo del efecto del alcoholismo en los padres, y se ha encontrado correlación directa entre disfunción familiar y alcoholismo en un estudio con 2 085 estudiantes de un colegio de enseñanza media en Perú. En estudio de casos y controles para pesquizaje de depresión con 2 300 adolescentes, se demostró que los deprimidos tuvieron una percepción muy negativa del clima familiar y presentaron mayor cantidad de desórdenes de conducta que el grupo control. Los grupos se diferenciaron por la presencia de un clima familiar inadecuado y por pocos contactos afectivos. En un estudio prospectivo en Australia con 115 familias evaluadas en diferentes momentos en un año después de la muerte del padre, se concluyó que las familias disfóricas mostraron mayor severidad de morbilidad psicosocial e intensa aflicción. Las familias con buen funcionamiento resolvieron su aflicción de forma más adaptativa y tuvieron mejores estrategias de afrontamiento. Una investigación realizada en España para caracterizar la población adulta con discapacidad intelectual mediante una evaluación médica y psicosocial arrojó la presencia de conflictos familiares. En familias disfuncionales norteamericanas con niños y niñas entre 8 y 11 años de edad fue identificado el papel de las estrategias de afrontamiento protectoras a los conflictos parentales en la aparición de problemas de salud; las estrategias de evitación elevan la vulnerabilidad a los problemas de salud ante la presencia de conflictos parentales. Las relaciones madre-hijo, el apoyo materno y la vivencia de acontecimientos de vida estresantes fueron constatados como mediadores

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en los trastornos de conducta de 224 jóvenes afroamericanos. También la disfuncionalidad familiar coadyuva junto a los bajos ingresos, a la aparición de crisis de asma en el adolescente. La aparición de una enfermedad crónica en uno de los miembros de la familia propicia la inclusión del equipo médico y del sistema hospitalario en el sistema familiar. La familia colabora en el período de la rehabilitación y en la adaptación a las secuelas que dejó la enfermedad de alguno de sus miembros, cubre la ayuda instrumental y emocional que necesita el enfermo, la adecuación del hogar, de la economía, la redistribución de roles y la colaboración en la reinserción a la sociedad. Una reciente revisión sobre la relación entre las funciones familiares y la rehabilitación del discapacitado, ya sea por accidente cerebral o deficiencia mental, reveló que el tipo de familia influye en la rápida recuperación. En un estudio psicosocial, clínico y genético de personas con discapacidades, realizado a nivel nacional en Cuba, se plantea que la familia constituye un gran apoyo psicológico para quienes presentan alguna discapacidad, ya que es en el seno familiar donde se satisfacen sus necesidades básicas, desarrollan sentimientos, aspiraciones e intereses que favorecen su inserción social. Los discapacitados sin amparo filial estaban limitados en su desarrollo integral, las personas con síndromes demenciales son cuidadas básicamente por un familiar cercano en el 88,1 % de los casos, por lo que se encontró elevada carga y estrés familiar. El individuo necesita y anhela el apoyo familiar, y la ausencia de este le genera frustración y soledad. No siempre la familia es fuente de apoyo y amortiguadora de estrés a menudo la vivencia de problemas familiares precipita reacciones o respuestas de estrés entre las cuales se encuentra el descontrol de la enfermedad crónica o su aparición. Las relaciones familiares disfuncionales interfieren en el cumplimiento de medidas terapéuticas y preventivas indicadas y provocan sobreutilización de los servicios de salud.

Psicología de las relaciones familiares La psicología de las relaciones familiares se inscribe en la dinámica psicológica de los grupos pequeños, en este caso de un grupo especial que se diferencia

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Medicina General Integral

cualitativamente de los otros en su estructura, perdurabilidad, funcionamiento y finalidad. La comprensión de la psicología de la vida familiar descansa fundamentalmente en la dimensión relacional, en el carácter de las relaciones que se establecen entre sus integrantes, en el funcionamiento sistémico del grupo, en la comprensión de las regularidades de las etapas de la vida familiar, en la acción del estrés en la familia con sus consiguientes componentes de valoraciones significativas, afrontamientos y recursos externos e internos. El comportamiento grupal familiar es dinámico en sí mismo, en tanto supone movimiento constante regido por motivos individuales y del grupo. La relación mutua entre los miembros de la familia modela una dinámica particular interactiva y circular, sus miembros sufren necesariamente cambios que desestabilizan al grupo, algunos provenientes del propio desarrollo evolutivo y otros provenientes del medio social. El carácter de sistema que tiene la familia no debe analizarse al margen de la dialéctica de su desarrollo, de la historia generacional y del contexto social. Además, parte la teoría del desarrollo evolutivo de la familia ofrece la comprensión de las diferentes etapas por las que atraviesan la mayoría de las familias, las tareas que cada etapa demanda de la familia y los conflictos que ocurren con más frecuencia. Importantes autores han descrito las regularidades de las etapas por las que atraviesa una familia, denominadas ciclo vital familiar (Jay Haley, 1973, Duvall 1977, Carter y Mc Goldrick 1988, Pittmann, 1990) y han propuesto diferentes taxonomías que comparten semejante plataforma conceptual, basada en la teoría del ciclo vital y el estrés familiar. La teoría del estrés familiar formulada en 1949 por Hill y desarrollada por Mc Cubbin, Patterson y Wilson hace referencia a cuatro factores: el agente estresor, las percepciones, los efectos de la acción del estrés en la familia y los recursos familiares para enfrentarlos, entre los que se encuentra la acción para reducir la intensidad de las situaciones demandantes. El estrés en la familia puede analizarse en cuanto a su acción en la vida del grupo familiar, tanto en la manera en que el estrés de los integrantes afecta a la familia como a la acción estresante de la vida familiar en sí misma. De esta teoría se derivan los conceptos de crisis, vulnerabilidad a las crisis y el poder de recuperación, ambas en relación con la cohesión familiar, la flexibilidad, el apoyo social, los valores compartidos, el estilo

de afrontamiento, la acumulación de tensiones y estresores como atributos clave para resistir las tensiones. Se entiende por vulnerabilidad a aquellas características propias de un sujeto o grupo de sujetos, que hacen que ellos mismos tengan una probabilidad mayor de padecer un daño. La vulnerabilidad familiar se refiere al conjunto de condiciones y características de la familia que incrementan la posibilidad de afectación de la salud. La vulnerabilidad dependerá de la interacción entre el tipo de relaciones entre los miembros, el estilo de afrontamiento a los problemas, las fuentes de apoyo, las creencias, acumulación de tensiones y recursos de las familias para resistir las tensiones. Otro concepto interesante se describe al considerar la resonancia del estrés individual en la familia, ya que en ella se produce la llamada «cadena de estrés interpersonal», dado su funcionamiento sistémico. Como indicadores de adaptabilidad se presentan el grado de satisfacción de un miembro de la familia con la vida familiar y la presencia o ausencia de problemas de salud y comportamiento. La vivencia en la familia de acontecimientos potencialmente estresantes la coloca en situación de vulnerabilidad a padecer alteraciones de su ritmo habitual de funcionamiento grupal interno y del social. En forma inversa, la familia posee determinadas características o condiciones que constituyen su fortaleza y que ejercen función protectora de su salud y la de sus integrantes. Se describen como recursos familiares protectores, el afecto, el apoyo emocional y la existencia de un orden familiar de límites claros y razonables. Para Martínez Gómez los factores protectores son las condiciones o los entornos capaces de favorecer el desarrollo de individuos o grupos y, en muchos casos, de reducir los efectos de circunstancias desfavorables. Clasifica estos en factores externos, donde cita a la familia extensa, apoyo de un adulto significativo e integración social y laboral, y como internos, la autoestima, confianza en sí mismo y facilidad de comunicación. A estas características de la familia que la hacen fuerte y le permiten afrontar la adversidad de forma constructiva, se le denomina resiliencia familiar. El término resiliencia proviene de la física y se refiere a la capacidad de los metales de resistir un impacto y recuperar su estructura. Traducido de la expresión en

Campo de la salud del grupo familiar

inglés, resilience, significa entereza, fortaleza, resistencia para salir airosos de las pruebas que nos golpean. En psicología de la familia, el término fue acuñado por Fromma Walsh en 1998 como la capacidad de un ser humano de salir herido, pero fortalecido, de una experiencia aniquiladora, enfoque que promulga la colaboración de la adversidad en el crecimiento del individuo y la familia. La familia como grupo tiene fuerza interna propia que la hace capaz de asimilar las transformaciones del medio social que le son a la vez fuente de su desarrollo. Es un grupo teóricamente apto para gestar el desarrollo saludable de las personas.

Concepto de salud del grupo familiar Para los intereses de la atención primaria de salud, la familia es la unidad residencial de convivencia permanente, grupo sujeto de atención médica, psicológica y social. Se define en su concepción microsocial como grupo de personas que comparten indistintamente vínculos de convivencia, consanguinidad, parentesco o afecto. Existen diferentes acepciones del término salud de la familia: una política pública, un movimiento de desarrollo de los servicios de salud, un buen funcionamiento familiar o un campo que agrupa por lo que la planificación familiar, salud de la niñez, la adolescencia, la mujer y del envejecimiento, por lo que divide al grupo familiar (ver parte IV, capítulo 18. Salud familiar).

Fig. 44.1. Dimensiones configurativas de salud familiar.

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Dimensiones configurativas del campo de salud del grupo familiar El campo de salud del grupo familiar se ha estructurado para fines didácticos en seis dimensiones configurativas: contexto socioeconómico y cultural, composición del hogar, procesos críticos de vida familiar, relaciones intrafamiliares, afrontamiento familiar y apoyo social (Fig. 44.1). Para facilitar la instrumentación metodológica del modelo del campo de salud del grupo familiar se definieron categorías según las mencionadas dimensiones (tabla 44.1). De ningún modo las dimensiones de la realidad coincidentes en la salud familiar responden a una concepción atomista, fragmentada ni simplista de tan complejo fenómeno; al contrario, la tesis apunta hacia un campo de integración en la familia de lo biológico, lo social y lo psicológico en lo grupal significativo.

Contexto socioeconómico y cultural de vida familiar Teniendo en cuenta la importancia del contexto social, económico y cultural de la vida familiar como sustrato esencial de la salud y tomando como referencia las consideraciones de Espina, Castellanos, Donate, Guitérrez Muñiz y Arias, así como los resultados de las investigaciones del Grupo Familia del Centro de Investigaciones Psicológicas y Sociales de la Acade-

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Medicina General Integral

Tabla 44.1 Categoría

Contexto socioeconómico y cultural Inserción socioclasista

Definición operacional

Modo en que la familia se inserta a la estructura social mediante el tipo de actividad laboral que desempeñan los jefes de familia. Se refiere a si la familia es obrera, intelectual o campesina

Dedicación ocupacional

Tipo de actividad ocupacional mediante la cual los adultos del hogar obtienen los ingresos. Incluye si no existe ningún tipo de vínculo laboral, si el tipo de trabajo comporta riesgo para la salud y si produce satisfacción

Instrucción y cultura

Nivel de escolaridad del adulto o de los adultos jefes del hogar o de figuras de autoridad También se expresa en el modo en que la familia se apropia de los valores culturales de la sociedad y lo manifiesta en su comportamiento habitual en la comunidad

Ingresos económicos del hogar

Ingreso percápita familiar. Monto de dinero que se calcula a partir de la suma de los ingresos entre el total de familiares que dependen de él. Incluye ingreso estable por pensiones u otras ayudas económicas (no solo salario)

Estado físico de la vivienda

Característica física de la vivienda o parte de ella que constituye el hogar. Incluye el estado constructivo del techo, paredes y piso

Servicios básicos

Conjunto de servicios de que dispone el hogar para la satisfacción de necesidades básicas: electricidad, agua e instalaciones sanitarias dentro del hogar

Entorno comunitario

Ambiente físico de la comunidad donde está enclavada la vivienda de la familia. Incluye la observación de accidentes geográficos y posibles focos de contaminación ambiental

Equipamiento doméstico

Tenencia en el hogar de equipos electrodomésticos para la satisfacción de necesidades básicas de vida cotidiana. Se considera como un módulo básico la tenencia de refrigerador, televisor y radio

Densidad habitacional

La familia cuenta con un dormitorio para cada 2 personas como mínimo. Se considera hacinamiento cuando existen 3 personas por locales para dormir con privacidad

Valores eticomorales

Conjunto de principios eticomorales que manifiesta la familia cada día en la comunidad. Se expresa en el modo que la familia se comunica con los vecinos y con el equipo básico de salud, así como el comportamiento habitual en consonancia con las normas socialmente establecidas

Composición del hogar Tamaño de la familia

Número de convivientes en el hogar

Convivientes del hogar

Relación de parentesco entre convivientes. Generaciones de convivientes

Procesos críticos Vivencia de acontecimientos en la familia relacionados con el tránsito por el ciclo vital Vivencia de acontecimientos accidentales, situacionales, no relacionados con el ciclo vital

Momentos transicionales normativos del desarrollo familiar, llamados crisis transitorias (matrimonio, nacimiento, entrada en la escuela, salida de hijo del hogar y muerte de uno de los miembros de la pareja) Se evaluarán los procesos que vive la familia relacionados con las crisis no transitorias, accidentales, de carácter negativo para la familia

Relaciones intrafamiliares: procesos relacionales Cohesión Unión emocional en la toma de las decisiones Armonía

Equilibrio emocional positivo entre intereses individuales y familiares

Comunicación

Capacidad para la transmisión de conocimientos y experiencias en forma positiva

Adaptabilidad

Habilidad para cambiar la estructura de poder, los roles y las reglas ante las situaciones que así lo requieran

Afectividad

Capacidad de expresar sentimientos y emociones en la familia

Roles

Cumplimiento de responsabilidades y funciones negociadas por el núcleo familiar

Campo de la salud del grupo familiar

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Permeabilidad

Capacidad de la familia de integrarse y abrirse a otros grupos de la sociedad

Otros indicadores de disfuncionalidad

Manifestaciones de violencia intrafamiliar, abandono, desatención y negligencia en la vida cotidiana

Afrontamiento familiar Afrontamiento familiar de salud

Apoyo social Apoyo material

Se refiere al comportamiento grupal relativamente estable que exhibe una familia en relación con los eventos de salud-enfermedad-muerte. Se incluye aquí si la familia tiende a un comportamiento adherente con las indicaciones médicas, a cumplir normas de higiene en el hogar y a buscar ayuda especializada en caso necesario Si la familia opta por la automedicación, las prácticas espirituales o religiosas en sustitución del tratamiento médico, su afrontamiento no es adecuado a la salud Conjunto de recursos externos con los que cuenta la familia en la vida cotidiana y ante la vivencia de un acontecimiento que desborda sus recursos internos Contempla apoyo material, financiero e instrumental, por ejemplo ayuda en gestiones, búsqueda de información o en la realización de actividades cotidianas. Puede provenir de la familia extensa, amigos u organizaciones

Apoyo de servicios

Se contempla en este tipo de apoyo si la familia puede acceder a servicios básicos de salud, educación y comunitarios, o si carece de un tipo de servicio que en su lugar de residencia no existe todavía. En Cuba se considerará si la familia aún no accede a determinado servicio de salud especializado

Apoyo espiritual

Conjunto de atenciones afectivas, emocionales, e informativas con las que puede contar la familia habitualmente y ante determinada necesidad. Puede provenir de la familia extensa, amigos u organizaciones

mia de Ciencias de Cuba y la opinión de los expertos consultados, se propone bajo esta dimensión incluir las categorías relacionadas con la inserción sociolaboral de la familia, la situación económica y las condiciones materiales de vida del hogar, junto a las expresiones del mundo cultural que vive la familia como la religión y los valores eticomorales.

Composición del hogar Esta dimensión se refiere a las características de la estructura visible del núcleo familiar como el número de convivientes, las relaciones de parentesco entre ellos y en relación con un jefe de familia, la edad y el sexo. Para la atención primaria de salud se precisa esclarecer la diferencia entre los conceptos familia y hogar. El hogar es la unidad residencial que reúne al grupo familiar de convivencia habitual, aunque no compartan vínculos consanguíneos ni de parentesco, y a la vez excluye aquellos familiares que no participan de la convivencia y las relaciones cotidianas. Constituye el hábitat del hombre, el lugar donde satisface necesidades materiales y espirituales, significa el espacio vital de la familia, donde se producen los procesos vitales del ser humano.

Procesos críticos de la vida familiar Se denomina procesos críticos a la situación que genera en la familia la vivencia de acontecimientos de diferente naturaleza que potencialmente afectan la salud en un determinado período. Suponen valoraciones y repercusiones en las relaciones familiares, en los sentimientos, así como producen elevadas exigencias y cambios en su funcionamiento interno. Cualquier familia puede enfrentar a la vez procesos críticos que se derivan del tránsito por las etapas del ciclo vital, los que se relacionan con la amplia gama de influencias provenientes de la vida social, los problemas de crecimiento, desarrollo y condición de salud de sus integrantes, así como los relacionados con la carencia de servicios de atención médica y social, cuestión que no resulta relevante en Cuba. Si bien es cierto que estos procesos tienen naturaleza y magnitud variable de acuerdo con el significado y la repercusión que tienen para la vida familiar, originan nuevos retos y ponen a la familia en situación de crisis.

Relaciones intrafamiliares La familia desarrolla ciertas pautas o maneras de relacionarse entre sí. Este conjunto de relaciones

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interpersonales e intrafamiliares, también llamado funcionamiento intrafamiliar, va a estar en la base del desarrollo físico, intelectual, psicológico y espiritual de cada uno de sus miembros. Va a constituir el clima propicio para el equilibrio psíquico, la expresión amorosa, la confianza y la estabilidad, así como un referente de conductas morales y relaciones a imitar por parte de los hijos, quienes con el tiempo las van asumiendo como principios relacionales.

Afrontamiento familiar Se llama recursos de afrontamiento a la capacidad que tiene la familia de movilizarse y tomar decisiones que actúen sobre los problemas. Intervienen en estos recursos, las experiencias previas en el afrontamiento a otras crisis, el funcionamiento de la familia y la situación económica. Existen ciertos comportamientos implicados en salud que acuñan un afrontamiento familiar predominante, ya sea en un sentido constructivo o destructivo; este último en el caso de familias que recurren a comportamientos de negación y rechazo, así como rehúsan orientaciones profesionales, algunas que descuidan las medidas higienicosanitarias del hogar y su entorno, el cuidado de integrantes enfermos o inválidos, otras en las que no se hace una adecuada reestructuración de la situación problemática y se evade la solución de problemas. El afrontamiento familiar se manifiesta en la forma general y regular en la que la familia se comporta y elabora emocionalmente las situaciones amenazantes. Se describen estilos de afrontamiento típicos de las familias con alcohólicos como son la obsesión de control y el desprendimiento emocional. El afrontamiento familiar puede ser constructivo cuando se asumen actitudes de cambio y comportamientos favorables a la salud, tales como ajuste de roles, flexibilización de las normas establecidas y solicitud de apoyo comunitario o profesional. También se expresa en el modo que la familia cumple las tareas relativas al tránsito por las etapas del ciclo vital y tiene un buen ajuste a las exigencias de desarrollo evolutivo. El estilo de afrontamiento constructivo puede acompañarse de una carga emocional que eleva las tensiones, pero no compromete la solución de problemas y de un sentido práctico de encauzar las acciones, más orientado a la búsqueda de apoyo social. La familia con un buen afrontamiento busca ayuda en otros parientes, amistades, maestros y en otros pro-

fesionales cuando considera que su situación problémica desborda sus propios recursos. Sin embargo, hay familias que desarrollan mecanismos de barreras frente a la ayuda profesional, se niegan a seguir orientaciones especializadas, desestiman la ayuda externa y evaden enfrentar cambios. Existen familias que aplazan o no cumplen las indicaciones profesionales para mejorar el estado de salud de alguno de los integrantes, niegan el diagnóstico y hasta rehúsan enfrentar las acciones propias de determinado tratamiento. Tal comportamiento potencializa su acción destructiva cuando se trata de menores, ancianos o discapacitados que dependen totalmente de las decisiones que sus familiares tomen por ellos. Es el caso, por ejemplo, de personas que se quedan sin el tratamiento de un problema ortopédico, sin la rehabilitación ante una secuela, sin la atención a un problema del desarrollo psicológico, o a un déficit cognitivo, etc., por abandono o falta de constancia en la familia. También se considera un afrontamiento familiar destructivo a la salud cuando la familia opta por prácticas no científicas en sustitución de la atención médica. El afrontamiento familiar constructivo permite que un miembro de la familia que tenga determinadas restricciones alimentarias y del ambiente, como es el caso de los diabéticos, hipertensos, cardiópatas o asmáticos, puedan cumplir mejor su tratamiento.

Apoyo social Constituye el conjunto de recursos de diversa naturaleza con los que pueden contar las familias en la vida cotidiana y, especialmente, ante determinadas situaciones que exceden sus recursos y potencialidades. Se distingue entre el tipo de apoyo instrumental, material o tangible y el psicológico que incluye las relaciones de confianza, de aceptación y comprensión, ambos muy necesarios para afrontar las exigencias de la vida. Se conciben como recursos de apoyo social, las políticas y programas sociales y de salud que ayudan a la familia, la existencia de instituciones proveedoras de los servicios públicos, los de atención médica y social, las organizaciones comunitarias, políticas, religiosas, los grupos de autoayuda, la familia extensa, los compañeros de trabajo y los amigos. El apoyo social también se ha definido como el proceso de percepción y recepción por el cual los recursos en la estructura social −instituciones, organizaciones, comunidad, redes sociales y relaciones íntimas− permiten satisfacer necesidades instrumentales y expresivas

Campo de la salud del grupo familiar

de las personas y grupos en situaciones cotidianas y de crisis. Es una categoría útil para evaluar las interacciones sociales en situaciones de exclusión, marginalidad y precarización social, así como para la planificación de servicios sociales y el cambio social. Se define en un sentido amplio como ayuda en el afrontamiento de los problemas, es decir, como provisión cognitiva o apoyo instrumental por medio de la familia, parientes, amigos o colegas, así como ayuda para la satisfacción de necesidades de socialización y actividades con otras personas. Se reporta la necesaria distinción entre el elemento estructural del apoyo de familiares, amigos e instituciones disponibles y aptas para ofrecer apoyo, y el elemento funcional relativo a la calidad de las relaciones. El apoyo social en la familia puede ser analizado en dos sentidos: en tanto la familia se constituye en red de apoyo para sus integrantes y en el sentido del apoyo que recibe la familia de otros sistemas y su acción efectiva. Los recursos de apoyo de los que dispone la familia son parte del contexto social de su desenvolvimiento cotidiano, como aquel escenario material y humano que potencializa los recursos del hogar. El apoyo social desempeña un importante papel, tanto en la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades, como en la mejoría, restablecimiento y optimización de la salud, una vez que ya el individuo enfermó. La familia es la fuente de apoyo más importante que posee el individuo a través de toda su vida y, por tanto, se reconoce que esta instancia ejerce función amortiguadora ante las tensiones que genera la vida cotidiana. La dimensión apoyo social concibe la organización de servicios de salud y asistencia social que condiciona la salud de la familia toda vez que la existencia, organización y funcionamiento de estos servicios, así como las intervenciones en salud, deben influir en la calidad de la vida y el bienestar familiar, en la mejoría del ambiente comunitario, en la disminución de la morbilidad y mortalidad y los problemas de salud, en la rehabilitación de los discapacitados y en la manera mejor de enfrentar el dolor y la muerte.

Relación entre las dimensiones configurativas de la salud familiar En sentido general, la relación entre las dimensiones configurativas de la salud familiar se concibe en

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una dinámica de interacción sistémica, multidireccional y compleja. Se distinguen dos niveles en la naturaleza de las dimensiones configurativas de la salud familiar. El grupo de las dimensiones contexto socioeconómico y cultural, composición del hogar y apoyo social constituye el nivel estructural que representa el sustrato primario en el cual se establece la salud del grupo familiar. Sobre este sustrato se gesta el conjunto de procesos críticos que le son inherentes a la vida familiar, el afrontamiento familiar como respuesta a tales procesos y el conjunto de las relaciones intrafamiliares que producen el funcionamiento familiar, procesos mediante los cuales se modulan las influencias de los cambios de la vida sociofamiliar. Puede analizarse la interrelación entre los niveles en el sentido de cómo la familia forma y hereda un sustrato básico económico, social, cultural y educacional que le es imprescindible para su desarrollo, se expone sistemáticamente a nuevas exigencias, retos y demandas que comportan los procesos críticos de la vida y de cómo crea un sistema de relaciones internas, asume los cambios de su estructura y funcionamiento y afronta de forma habitual tales exigencias. De igual forma, en un orden jerárquico, se considera a la dimensión contexto socioeconómico y cultural como la más relevante entre las del nivel estructural y la dimensión relaciones intrafamiliares entre las de nivel de procesos. Algunos resultados de investigaciones han contribuido a identificar tal relevancia. En evaluación de la situación de salud de la familia como parte del Proyecto Yaguajay, en la provincia Sancti Spíritus, se encuestaron 1 024 familias, representativas del universo de núcleos del municipio. Se detectó que existían malas condiciones de vida, ya que el 63,6 % de los jefes de núcleos no refirieron satisfacer sus necesidades básicas con sus ingresos, el 70 % de las viviendas fueron clasificadas entre malas y regulares, y la mayoría de las familias no tenían efectos electrodomésticos básicos. Sin embargo, el 85 % de ellas no tuvieron afectaciones en las relaciones intrafamiliares y hubo asociación significativa entre esta dimensión y la percepción de salud familiar que tuvieron los encuestados. En 1997 en estudio de caso-control con el objetivo de identificar riesgo familiar en la conducta suicida, tomando familias en las cuales algún miembro hubiera intentado contra su vida en el año 1996 en el municipio Playa se concluyó lo siguiente: el grupo de los casos quedó conformado por 41 personas que habían inten-

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Medicina General Integral

tado suicidarse y el grupo de los controles se conformó por 41 individuos pareados por sexo y edad que nunca presentaron tentativa de suicidio y que residían en la misma manzana del comisor. Como resultado de esta investigación se obtuvo que los problemas en las relaciones intrafamiliares a expensas de la armonía y la comunicación, los procesos críticos divorcio y alcoholismo constituyeron riesgo de suicidio, no así las características de composición del hogar. Las personas que viven en familias disfuncionales presentan un riesgo 7 veces superior que los otros y los que conviven en familias severamente disfuncionales tienen un riesgo unas 8 veces más alto. Por lo tanto, el riesgo de intento suicida se incrementa en tanto es mayor la disfuncionalidad de la familia. El tipo de familia que más alta probabilidad tiene de presentar un miembro con intento suicida es aquella que se caracteriza por tener más alto grado de disfunción relacional familiar, a expensas de la pobre armonía y comunicación, así como la vivencia de crisis de desmoralización y desorganización. En el área de un consultorio médico del municipio Regla, en 1997, se realizó un estudio de la situación de salud en familias con enfermos crónicos y aparentemente sanos. Se demostró que más de la mitad de los enfermos crónicos vivían en familias con problemas en las relaciones intrafamiliares, lo que obstaculiza el control de la enfermedad. En relación con la composición estructural, se obtuvo que los enfermos crónicos vivían en familias extensas, de convivencia bigeneracional, elemento que fue identificado como fortaleza para su atención. En 1999, se realizó un estudio de la violencia intrafamiliar en el municipio Playa. Se escogió a la mujer como informante de la violencia en su familia, ya que se reporta en la bibliografía que pertenece a uno de los grupos más expuestos a este problema de salud y por estar más vinculada con la cotidianidad de la vida familiar, dado el condicionamiento de género. Para la selección de la muestra se aplicó el muestreo por conglomerado bietápico. Se tomaron cinco consultorios del médico de familia y 50 mujeres atendidas en cada uno de ellos. La selección de los consultorios se realizó con probabilidad proporcional al tamaño y la de las mujeres por muestreo sistemático con intervalo fraccional. Un total de 243 mujeres completaron los instrumentos de evaluación familiar. Se identificaron manifestaciones de violencia intrafamiliar en el 64,1 % de las familias, además de graves problemas de relaciones intrafamiliares, convivencia con un familiar alcohólico, divorcio

y salida del país de algún integrante, mas no presentaron problemas en las condiciones de vida. Las investigaciones mostraron la relevancia de las relaciones intrafamiliares en la salud de la familia al asociarse significativamente las relaciones funcionales con criterios de percepción de salud familiar, y en su expresión negativa con diversos problemas de salud, en particular con el intento de suicidio, la violencia intrafamiliar, la conducta antisocial, el descontrol de la enfermedad crónica y con alteraciones del desarrollo biopsicosocial en la infancia. A criterio de la autora las relaciones intrafamiliares actúan como prisma que refracta o modula la vivencia de procesos críticos, la precariedad material, la convivencia compleja, el afrontamiento familiar y la búsqueda de apoyo social. Ante las malas condiciones de vida y las características estructurales de riesgo, si las relaciones intrafamiliares son funcionales, no parece agudizarse la situación de salud de los integrantes de la familia. En sentido general, el funcionamiento intrafamiliar se distribuye en concordancia con lo que se observa empíricamente en la población, o sea no son mayoría las familias con diferentes niveles de disfuncionalidad y siempre la calidad de las relaciones intrafamiliares distingue diferentes grupos en función de determinada característica, ya sea presentar alguna condición de salud o constituir un grupo de riesgo. Los procesos relacionales incluidos en el funcionamiento intrafamiliar que se destacan en los grupos estudiados son la comunicación y la armonía. Los procesos críticos que se viven en la familia por alcoholismo, divorcio y salida del país son los que más frecuentemente se asocian con varios de los problemas de salud estudiados. En la provincia Las Tunas se realizó un estudio descriptivo retrospectivo con 51 jóvenes con conducta delictiva, varones entre 16 y 24 años de edad y se aplicó la concepción de salud familiar. Los jóvenes fueron seleccionados del universo de procesados de igual edad y sexo por la comisión de peritaje legal psiquiátrico durante el período comprendido entre julio del año 2002 y mayo del año 2003, atendiendo a que cumplieran los requisitos de haber vivido en familia en el último año anterior al delito, no presentar enfermedad psiquiátrica que afectara su juicio crítico y que aceptara participar en la investigación. Se asumió que los jóvenes comisores de delito habían crecido en hogares con serios problemas económicos, conflictos familiares, sobrecarga de tensiones familia-

Campo de la salud del grupo familiar

res y con malas influencias educativas provenientes de familiares cercanos. Se esperaba que la situación de salud familiar en estos jóvenes estuviera gravemente afectada según las dimensiones configurativas. El supuesto teórico tiene como fundamento que las influencias negativas del medio familiar, la deprivación material y afectiva del hogar, la desestructuración y el mal funcionamiento familiar, generan desviación de la conducta en los hijos y alteraciones en el desarrollo normal de la infancia. Entre los resultados de este estudio, se mostró que la mayoría de las familias tenían algún nivel de disfunción en las relaciones intrafamiliares y más de la mitad de ellas eran netamente disfuncionales, a expensas, sobre todo, de los problemas en la armonía, la comunicación y los roles. Los jóvenes presentaron criticidad extrema en cuanto a características familiares de riesgo de todas las dimensiones configurativas, lo que significa presencia de acumulación de carga y tensiones familiares de elevada repercusión a la salud familiar, por lo tanto, este resultado fue consonante con el supuesto teórico. Las características de riesgo más frecuentes corresponden a la dimensión contexto socioeconómico y cultural, al presentar bajos ingresos, bajo nivel escolar de los padres, condiciones de hacinamiento, carencia de efectos electrodomésticos para la satisfacción de necesidades y de servicios básicos dentro del hogar, ausencia de padres en la casa, vivencia de crisis por alcoholismo y conducta antisocial de algún familiar. Orte Socías, en estudios sobre conducta desviada en España en 1999, encontró que la mayoría de los jóvenes procedían de familias desajustadas, la relación padre-hijo fue de tipo agresiva, existía alcoholismo y las prácticas disciplinarias eran inconsistentes. En estudio de corte biopsicosocial de niños en edad escolar en la provincia Sancti Spíritus en el año 2003 se aplicó la concepción de salud familiar. Se partió del supuesto que los niños de edad escolar que presentan problemas del desarrollo biopsicosocial, crecen en hogares con graves afectaciones de la salud familiar y que familias con desventajas sociales provocan vulnerabilidad biológica, genética y alteraciones del desarrollo psicológico en los hijos. Mediante un muestreo simple aleatorio fueron seleccionados los hijos primogénitos en edad escolar relacionados en las historias de salud familiar. En el estudio familiar se obtuvo como dato destacado el hecho que el porcentaje más elevado (91,6 %) de niños con valoración nutricional normal estuvo en las familias ajustadas, y los niños de hogares con afectaciones

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de salud familiar tuvieron más episodios de infecciones diarreicas agudas, infecciones respiratorias agudas, hepatitis, parasitismo intestinal, pediculosis y amigdalitis en un año, que los que viven en situación de ajuste familiar. En las familias con máxima afectación de las dimensiones configurativas de la salud familiar se agruparon los niños con problemas de control de esfínteres, rendimiento docente, motivación escolar, independencia, adaptabilidad grupal, tolerancia al fracaso, autocontrol emocional y normas de comportamiento. Se halló asociación significativa entre las afectaciones de la salud familiar y las variables del desarrollo psicosocial infantil. El crecimiento y desarrollo infantil son excelentes indicadores de las condiciones de vida, en tanto son una resultante de la interacción de factores genéticos y ambientales. Se plantea que a mayor nivel socioeconómico, hay un mejor acceso a la alimentación adecuada, a un mejor cuidado a la salud y a la protección materno infantil entre otros factores.

Inventario de problemas de salud del grupo familiar Este es un instrumento para la identificación de la criticidad familiar. La evaluación de la salud de la familia es inherente al trabajo habitual del equipo de salud en el nivel primario, y constituye un proceso importante para el diagnóstico y la planificación de las intervenciones promocionales y preventivas en favor de la salud, pero se torna compleja e inoperante dada la amplia gama de factores que afectan la salud familiar y la carencia de técnicas validadas en Cuba. Se presenta, pues, un instrumento que permite identificar la criticidad familiar en concordancia con la concepción teórica de salud del grupo familiar establecida, de modo que contribuya a la planificación de intervenciones correspondientes. Las dimensiones del campo de salud familiar aparecen desglosadas en categorías y, estas a su vez, en 50 características que potencialmente afectan la salud del grupo familiar. La acción combinada de tales características eleva las exigencias a la familia y la pone en condición de sobreesfuerzo para afrontar la vida cotidiana. El inventario, por tanto, se resume en niveles de criticidad familiar que indican el peso o la carga de problemas de la familia, según su naturaleza.

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Medicina General Integral

En este instrumento, la operacionalización de las dimensiones está diseñada desde la realidad de la familia cubana, que no padece ciertos problemas sociales, por lo que no aparecen en el inventario. La calificación del inventario se realiza marcando el número de la característica en una plantilla que las muestra ordenadas según las dimensiones y el grado en que afectan la salud familiar −tipos I, II, III−. La puntuación se obtiene por el número y tipo de característica que presenta la familia y el resultado final provee información sobre los niveles de criticidad familiar. En la tabla 44.2 aparece el inventario de problemas de salud familiar; en la tabla 44.3, se puede observar la plantilla de calificación del inventario y la distribución de ítem según peso y dimensión. En la tabla 44.4 se ve la ubicación de la familia en la escala según el peso de las características. Tabla 44.2 Marque con una X si han existido estas características en la familia en el último año Contexto socioeconómico y cultural de la vida familiar 1. Economía familiar crítica 2. Predomina el bajo nivel educacional en los adultos jefes de familia 3. Ambiente comunitario insalubre 4. Existe un miembro en la familia apto para trabajar y no trabaja 5. Condiciones inseguras de la vivienda (estado técnico) 6. Hacinamiento 7. Déficit de alguno de estos servicios en el hogar: agua, sanitarios y electricidad 8. Ausencia de alguno de estos equipos básicos (refrigerador, televisor) Composición del hogar 9. Convivencia de tres generaciones o más 10. Un solo progenitor al cuidado de hijos(s) menor(es) 11. Convivencia de exparejas en el hogar 12. Menores al cuidado de abuelos o tutores (no hay padres en el hogar) 13. Hogar de reconstitución múltiple (cambio de más de dos parejas) Procesos críticos normativos 14. Nuevo matrimonio en el hogar 15. Niño menor de 1 año en el hogar 16. Embarazada en el hogar 17. Adolescente en el hogar 18. Senescente en el hogar 19. Salida de hijo(a) del hogar (nido vacío) Procesos críticos de salud 20. Algún integrante con descompensación de su enfermedad crónica 21. Problemas nutricionales o malas prácticas alimentarias en la familia 22. Embarazo o madre adolescente 23. Algún integrante de la familia es bebedor de riesgo o adicto a bebidas alcohólicas

24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31.

Algún integrante de la familia es adicto a sustancia ilícita Algún integrante de la familia con VIH-SIDA Algún integrante de la familia con cáncer Algún integrante de la familia es discapacitado físico o mental Algún integrante de la familia está en fase terminal Algún integrante de la familia con conducta suicida Problemas genéticos Problemas de infertilidad o concepción

Relaciones intrafamiliares 32. Manifestaciones de abuso, negligencia, maltrato o abandono Procesos críticos paranormativos 33. Algún integrante presenta conducta antisocial 34. Pareja en proceso de separación o divorcio 35. Familia en duelo por muerte de un integrante 36. Pérdida material por accidente, catástrofe o una propiedad 37. Algún integrante presenta conflicto laboral 38. Algún miembro joven se encuentra desvinculado del estudio 39. Incorporación o reincorporación al núcleo de uno o más integrantes 40. Separación eventual (misión u otro motivo) 41. Algún integrante preso Afrontamiento familiar 42. Rehusan o dilatan la atención de salud 43. Tendencia a no cumplir o subvalorar las indicaciones terapéuticas 44. Utilizan medios de curación espirituales en sustitución de los médicos 45. Existen creencias o prácticas religiosas perjudiciales a la salud 46. Mala higiene en el hogar Apoyo social 47. La familia no cuenta con apoyo de otros familiares fuera del núcleo 48. Carencia de algún servicio básico de salud necesitado 49. Cuenta con pocos recursos de apoyo comunitario (vecinos, organizaciones e instituciones) 50. La familia manifiesta signos de aislamiento social

Consideraciones finales La concepción teórica de salud del grupo familiar se fundamenta en la génesis sociohistórica y cultural del comportamiento humano, en la concepción social de la salud y en las regularidades psicológicas de la vida familiar, fundamentos que se integran en una cosmovisión holística y dialéctica. El carácter de grupo especial de intermediación social que tiene la familia constituye el principio que fundamenta su acción reguladora en la salud, al incidir directamente en la dinámica de la población, cumplir funciones clave en el desarrollo biopsicosocial del ser humano, en la formación de comportamientos saludables e influir en el desencadenamiento y recuperación de la enfermedad y sus secuelas.

Campo de la salud del grupo familiar

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Tabla 44.3 Distribución de ítems del inventario según peso y dimensión Número del ítem según dimensión y valoración del peso en la salud familiar 0 I II III Total de características

Dimensiones

1.

Condición socioeconómica y material (de 1 a 8)

2, 3, 4,6, 8

1, 5, 7

12, 13

10, 11

2.

Composición del hogar (de 9 a 13)

9

3.1

Procesos críticos normativos (de 14 a 19)

14, 16, 17, 19

15, 18

Procesos críticos de salud (de 20 a 31)

21

20, 22, 31

23, 24, 25, 26, 27, 28, 29 30, 32

Procesos críticos paranormativos (de 32 a 41)

40

37, 38, 39

3.2

3.3

4.

5.

33, 34, 35, 36, 41

Afrontamiento familiar (de 42 a 46)

42

43, 44, 45, 46

Apoyo social (de 47 a 50)

49

47, 48, 50

Total

Tabla 44.4 Valores de la escala

Criterios cualitativos para la ubicación de la familia en los valores de la escala

0

No presenta ninguna característica o presenta tipo I

Criticidad leve

1

Presenta características tipo II y ninguna tipo III

Criticidad moderada

2

Presenta entre 1 y 5 características tipo III y puede tener o no una o varias características tipo I y II

Criticidad severa

3

Presenta más de 5 características tipo III y puede tener o no una o varias características tipo I y II

Criticidad extrema

La salud del grupo familiar se configura en una trama compleja de condiciones socioeconómicas, culturales, ambientales, biológicas, genéticas, psicológicas y relacionales que se definen a escala microsocial en el contexto del hogar y que se expresan en el modo particular en que la familia provee experiencias potenciadoras de salud, asume en forma constructiva y creativa las exigencias que devienen de cada etapa de desarrollo biopsicosocial de sus integrantes y de la vida familiar y social. El campo de salud del grupo familiar, con fines prácticos, es una estructura multidimensional compuesta por seis dimensiones configurativas que son: contexto

Valoración cualitativa

socioeconómico y cultural de vida familiar, composición del hogar, vivencia de procesos críticos normativos, paranormativos y de salud en la familia, afrontamiento familiar, relaciones intrafamiliares y apoyo social. La relación entre las dimensiones configurativas de salud del grupo familiar se concibe en una dinámica de interacción sistémica, multidireccional y compleja, y entre ellas existe un orden jerárquico en el cual ocupan un lugar relevante las condiciones del contexto socioeconómico y cultural de vida familiar, las relaciones intrafamiliares y el apoyo social. Es evidente la pertinencia de las dimensiones y categorías del campo de salud del grupo familiar y su

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Medicina General Integral

utilidad como base orientadora para el análisis de la situación de salud, en la investigación con enfoque familiar y en la planificación de intervenciones en la atención primaria de salud.

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Enfoque familiar en la atención sanitaria integral

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Isabel Louro Bernal

Antecedentes Durante los tres últimos decenios se ha reconocido la importancia de la familia en los planes y programas de salud pública. Eventos cumbres y conferencias internacionales han propuesto a los gobiernos, instituciones y organizaciones lineamientos en favor de la salud familiar. Se han hecho llamados a la reflexión sobre todo lo que falta por hacer y de cuán distantes están de tal empeño aquellos países que reproducen la pobreza y la marginalidad en el seno de la familia. Desde 1993, se formuló, en Cartagena de Indias, la Propuesta Regional para la Elaboración de Líneas de Acción en Favor de las Familias de América Latina y el Caribe y en ella se estimuló la inclusión del enfoque de familia en los distintos planes y programas de salud, poblacionales y sectoriales. Más recientemente, en la V Conferencia Mundial de Promoción de Salud en el año 2000, se produjo la llamada Declaración de México, que insta los países a que realicen actividades de promoción de la salud a todo lo largo del ciclo de vida, a que se establezcan políticas públicas favorables a la salud con miras al fortalecimiento de la familia y señala la importancia de reorientar los servicios de salud haciendo hincapié en ella. Las declaraciones cumbres tienen de común la noción de la familia como la unidad básica de la sociedad,

merecedora de protección y apoyo integrales, y la necesidad de su fortalecimiento ya que tiene la responsabilidad fundamental de criar, educar y proteger a los niños. De igual forma, las declaraciones procuran elaborar políticas y leyes que la apoyen, favorezcan y garanticen su estabilidad, que promuevan la igualdad, disminuyan la exclusión e identifiquen objetivos y medidas de pertinencia directa para la familia. A su vez, demuestran la necesidad de programas sociales y de salud para las familias. Se plantea que las metas escogidas constituyen un reto de alcance mundial que requiere voluntad política para encontrar soluciones y lograr un crecimiento con buena salud y desarrollo integral de las familias, más allá de la supervivencia. Un gran paso de avance tiene Cuba al desarrollar un sistema sociopolítico que desde su plataforma ideológica se proyectó hacia la salud y la educación de la población. La legislación vigente protege a la familia y promulga el derecho a su atención integral por parte del Estado, lo que se materializa en la prestación de servicios de seguridad social, educación y salud accesibles, gratuitos y de alto nivel cientificotécnico. Los derechos y deberes de la familia cubana aparecen consignados en la Constitución de la República que declara el acceso gratuito a los servicios de salud, tanto curativos como preventivos, la protección de la maternidad, la paternidad y el matrimonio, así como la

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Medicina General Integral

determinación de los deberes mutuos entre padres e hijos. De igual forma, declara el derecho al trabajo, a la igualdad, a la educación, a la seguridad social por razón de edad, invalidez o enfermedad y protección a la familia por muerte o enfermedad profesional de alguno de sus miembros; esto demuestra el profundo carácter humanista y social de la legislación, al establecer derechos que se hayan intrínsecamente relacionados con la salud familiar y obligaciones que se encuentran en la base de las funciones esenciales de la familia para el mantenimiento y cuidado de la salud. La sociedad cubana cuenta con un código legal especial para la familia, que la define como el centro de las relaciones de la vida en común que satisface intereses afectivos y sociales de las personas. Aún cuando la familia goza de seguridad y protección por parte del Estado cubano y tiene garantía de satisfacción de las necesidades materiales básicas para el desarrollo de sus integrantes, todavía presenta diversos problemas que justifican la necesidad de su atención integral. En las familias se manifiestan concretamente los resultados de la puesta en práctica de las políticas de seguridad social, educación, cultura y salud, pero en ellas se materializan muy rápido los efectos de las medidas sociales y económicas. Las elevadas exigencias laborales y sociales, la multiplicidad de tareas, la urgencia de las metas, la velocidad de los cambios de la sociedad actual y las profundas transformaciones en condiciones económicas difíciles, han demandado de la población cubana esfuerzos extraordinarios, dedicación y entrega total a la construcción y desarrollo del proyecto social cubano, lo cual también ha repercutido en la vida familiar, en la educación, la comunicación, la recreación, procesos todos que intervienen en el fortalecimiento de vínculos afectivos, ideológicos y en la formación de valores. Se plantea que las políticas públicas en favor de la integridad y desarrollo de la familia, como grupo importante de la sociedad, han estado carentes de sistematicidad. Si bien la familia cubana ha estado al nivel enunciativo e intencional en todos los programas y acciones que tienen lugar en el país, hay que aceptar que no ha estado en la mira de una política global. Ha faltado el enfoque de familia, y es casi una constante que el significado de la familia sea más bien sinónimo de individuo, se ha tratado a la mujer, al niño, al discapacitado, al anciano, pero no a la familia como sujeto de acción colectiva. Muchos de los problemas que se avecinan no los podrá

resolver la familia sola y necesitará una mayor atención social. Aún no se ha optimizado una acción social y una eficaz intervención en la familia, en lo referido a las cuestiones educativas y asistenciales. En reciente estudio de los programas de salud del MINSAP que definen funciones y acciones para la APS, se obtuvo que solo el 3,82 % de las acciones programadas para el equipo de salud se relacionaban con la familia o estaban dirigidas a ella, cuestión que entra en contradicción con los objetivos que se propone la atención integral a la familia y con los presupuestos teóricos en los que se fundamenta la estrategia de salud del primer nivel de atención. Aún cuando la atención integral a la familia no es privativa del sector salud, la asistencia sanitaria constituye una de las puertas de entrada más importante que tiene la familia a las redes de apoyo social y a las más positivas influencias emanadas de la sociedad. Le corresponde al sector salud y a sus profesionales la atención a la salud de la familia con enfoque integral y preventivo, a la altura de la esencia social y humana de la salud pública cubana. Una fortaleza en la política de atención familiar la constituye el plan del médico y la enfermera de familia de cobertura nacional, accesible a toda la población, orientado a la protección y recuperación de la salud en la comunidad. Un noble y sabio propósito se expresa en los objetivos de este programa de atención integral al plantear: mejorar el estado de salud de la población mediante acciones integrales dirigidas a la familia y al ambiente, mediante de una íntima vinculación con las masas. La familia constituye la unidad básica de atención de salud, el grupo que a escala microsocial desempeña funciones esenciales de protección y recuperación de la salud de sus integrantes y actúa como recurso de apoyo del equipo para la ejecución de las acciones de salud. La vida familiar es el contexto más importante dentro del cual se fomenta la sanidad, se presenta la enfermedad, se recupera la salud y se ayuda a morir. Se considera que la familia condiciona el proceso salud-enfermedad de sus integrantes, es el sitio donde se aprenden y perpetúan los comportamientos saludables, se ofrecen los cuidados primarios y se regulan las funciones relacionadas con la atención al enfermo y sus secuelas. Es el grupo social que se ve más afectado por las enfermedades de sus miembros, interviene en la definición de la naturaleza y seriedad de los síntomas, en

Enfoque familiar en la atención sanitaria integral

las decisiones sobre la utilización de servicios y en el seguimiento a los tratamientos indicados. La familia es también una unidad de acción interdisciplinaria en la comunidad y como tal debe constituirse en sujeto de atención y no debe verse como telón de fondo en el análisis de la situación de salud o en el peor de los casos como sitio donde se localiza al individuo. Un conjunto de condiciones permiten brindar atención familiar de calidad: la existencia del mencionado plan de atención integral a la salud de la familia de base social, equipos multidisciplinarios de alto nivel que lo desarrollan, programas de formación de recursos humanos que contemplan la familia y la actual organización política y administrativa de la comunidad en los territorios, que favorece la participación intersectorial y deviene apoyo a la familia. Médicos, enfermeros, psicólogos y trabajadores sociales que laboran en la APS como parte de su trabajo cotidiano, realizan acciones de salud con la familia en el ámbito comunitario, desarrollan investigaciones y participan en la formación de recursos humanos; no obstante, existen evidencias de la poca aplicación del enfoque familiar en la planificación de acciones y en la atención de salud. El método clínico centrado en el enfermo ha resultado insuficiente en la acción de salud comunitaria y se imponen otros métodos más orientados a la promoción de la salud y a la prevención de los riesgos, en los cuales la movilización de las fuerzas de la comunidad y la familia se transforma en un poderoso recurso de intervención y su propio agente de cambio.

Fig.45.1. Expresiones del enfoque familiar en salud.

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El abordaje multifactorial de los problemas de salud, mediante el paradigma médico-social, lejos de excluir de su consideración la esencia de los fenómenos biológicos, los enriquece con un análisis más profundo y generalizador que permite la valoración de la relación salud y enfermedad en forma dinámica e integral, y contextualiza las condicionantes biológicas y médicas en la vida familiar, laboral y social.

Aplicaciones del enfoque familiar en la salud El enfoque familiar presupone una visión holística de la génesis y manifestación de la salud y la enfermedad, expresa la puesta en práctica de los principios de la concepción sociopsicológica de la salud y la consideración de la familia como grupo complejo que regula la salud y como unidad básica de atención. La aplicación del enfoque familiar consiste en la consideración de la familia en las políticas, las leyes, los planes y programas sociales y de salud; en la organización de los servicios médicos y en el contenido de las funciones asistenciales, docentes e investigativas de los profesionales de la salud. El término consideración indica en este sentido valoración, pensamiento y acción del contexto familiar (Fig. 45.1). El enfoque familiar en la salud se manifiesta en el modo en el que se diseñan las políticas y los programas, en la forma en que se organizan los servicios de salud y se realizan las funciones administrativas, así como la amplitud de las funciones docentes, investiga-

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Medicina General Integral

tivas y asistenciales, esta última, a su vez, se manifiesta en la atención de salud de los individuos, en la atención a la familia como grupo y en el análisis de la situación de salud de la población. El enfoque familiar en la atención de salud individual consiste en la valoración de la familia en el análisis integral de su salud, en el cuadro interno de la enfermedad o problema que aqueja al paciente. Significa la identificación de características familiares de riesgo, la consideración de la posible influencia de la familia en la evolución de la enfermedad, así como en su recuperación. Para el diagnóstico y manejo de los problemas de salud se debe considerar la información de la familia a la que se pertenece, su trabajo y su ambiente sociocultural. El contexto familiar es un componente de gran valor como recurso de apoyo en las intervenciones con los pacientes. Este enfoque de atención integral permite la identificación de las dimensiones familiares que actúan como recursos protectores o factores de vulnerabilidad de la salud. Tales dimensiones configuran el modo en el cual se expresa la condición médica o problema de salud en cada persona. La omisión en el interrogatorio de las características familiares conduce al desconocimiento de factores importantes que influyen en la causa, en la historia natural de la enfermedad, en la efectividad de los tratamientos e inclusive conlleva a la no identificación de las razones reales por las que los pacientes acuden a la consulta. La Organización Mundial de Médicos de Familia (WONCA) enuncia que este profesional, ante todo, es responsable de proporcionar atención integral y continuada a todo individuo que solicite asistencia médica, sin límites de edad ni sexo, atiende al individuo en su contexto familiar y a la familia en la comunidad que forma parte, sin distinciones por raza, religión, cultura o clase social. De igual forma, la Organización Mundial de Médicos de Cabecera definió la visión del médico general del siglo XXI y se refirió al nuevo tipo de médico, con funciones y conocimientos ampliados, relacionados no solo con la medicina, sino con las ciencias del comportamiento, entre otras disciplinas sociales, ya que entre sus responsabilidades está la atención a los pacientes en su contexto familiar y comunitario, la asistencia sanitaria integral y continua, según los factores culturales, sociales, psicológicos y económicos que influyen en la salud y en la enfermedad, y la necesidad del trabajo en equipo multidisciplinario.

El enfoque familiar aparece registrado en el conjunto de procederes del personal de enfermería; se concibe la evaluación y la intervención familiar como parte del proceso de atención de enfermería establecido por la Asociación Norteamericana de Enfermería (NANDA). De la Revilla Ahumada y Fleitas Cochoy (1999), autores españoles, plantean que en la consulta de atención primaria, el médico tiene dificultades para la toma de las decisiones y muy especialmente para discernir cuáles son los pacientes que requieren un tratamiento familiar. Enuncian características clínicas ante las que se recomienda utilizar un enfoque de este tipo: pacientes con síntomas y signos mal definidos, problemas de salud mental, hiperutilización de servicios, incumplimiento de prescripciones, problemas de adicción, niños con problemas y crisis familiar. En esta concepción, al delimitarse los casos tributarios del abordaje familiar en la consulta de atención primaria, parecería como si los demás casos no necesitaran enfoque familiar para su atención, tanto curativa como preventiva. Se subraya que bajo la concepción que se defiende, este enfoque debe formar parte del repertorio de conocimientos y prácticas habituales de los profesionales de la APS, aún cuando, ciertamente, esos son los casos en los que se manifiesta con más claridad la necesidad de la consideración de la familia para el esclarecimiento del diagnóstico y la selección de indicaciones terapéuticas. Otra aplicación del enfoque familiar es la acción sobre la familia como grupo, las intervenciones relacionadas con el nivel relacional, no menos importante en la salud, ya que afecta de manera directa el bienestar y el equilibrio biopsicosocial de las personas. La atención a la familia como grupo supone el reconocimiento de la calidad de las relaciones, del funcionamiento familiar y de su influencia en el proceso salud-enfermedad de sus integrantes. Implica la utilización de técnicas de evaluación e intervención para la promoción de la salud familiar y para la acción de la familia en la solución de sus problemas que atañan a la salud. En 1998 se evaluó la atención integral a la familia en un área de salud del municipio Marianao, Ciudad de La Habana, y resultó que la calidad científico-técnica de la atención no alcanzó los estándares establecidos por criterios de expertos (Louro B., 2000). Díaz Véliz (2001), en evaluación del impacto del currículo de la carrera de medicina, en cuanto a la atención integral a la familia en la Facultad de Ciencias

Enfoque familiar en la atención sanitaria integral

Médicas de Villa Clara, concluye que el egresado percibe dificultades en la realización de las dinámicas familiares, en las propuestas de tareas para solucionar problemas detectados y en la aplicación de técnicas breves persuasivas y de apoyo. Los profesores coincidieron en que no había logro en el desempeño de tales habilidades y expresaron insatisfacción en la labor de atención a las familias de los egresados. Las propias familias sujetas de atención manifestaron baja frecuencia de visita a los hogares y se presentó un bajo porcentaje de acciones de orientación familiar. En el año 1999 (Louro, 2000) se realizó un estudio cualitativo con el objetivo de identificar necesidades de aprendizaje para la atención a la familia en la comunidad mediante 16 grupos focales integrados por psicólogos, médicos y enfermeras de familia, y se obtuvieron los resultados que se exponen a continuación, a modo de resumen (Fig. 45.2): − Insuficiencia en los conocimientos y habilidades para realizar evaluaciones e intervenciones familiares. − Carencia de métodos de evaluación e intervención familiar aplicables en el trabajo del consultorio. − Bibliografía de estudio desactualizada y dispersa. − El trabajo que se exige en el consultorio está centrado en los programas a los individuos. − La atención familiar no se exige en los exámenes prácticos de los médicos, ni en los controles a los consultorios. − Perciben esa actividad muy compleja. − Se necesitan métodos de evaluación de fácil aplicación en la comunidad. − Se requiere capacitación especial en técnica de intervención en salud familiar.

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El Departamento de Medicina Familiar del Metro Health Medical Center, Cleveland, Ohio, EE.UU., reporta una investigación realizada en 1988 con cuatro destacados médicos de familia, a quienes se les aplicó la técnica de observación durante 16 días para comprobar si aplicaban el enfoque familiar, tarea que realizaron analizando los contenidos de la comunicación y las acciones en los audio videos tomados de las 137 consultas. Entre los resultados se describe que el 34 % de los pacientes vistos recibieron orientaciones de familia de alta intensidad y 19 % de baja intensidad y el tiempo promedio utilizado en estas consultas fue de 13 min. Concluyen que los médicos integraron los conceptos sistémicos de familia en la rutina de la atención individual de salud, identificaron las características del enfoque familiar y las circunstancias que lo promueven u obstaculizan y que pueden adaptar sus componentes como parte de su práctica habitual (Cole-Kelly, Yanoshik, Campbel y Flynn 1998). Se reporta que en España muchos médicos generalistas aducen que el enfoque familiar forma parte de su práctica diaria, y se realizan aproximaciones a la familia, cuando cada caso así lo requiera. Pero el resultado de las investigaciones fueron poco alentadores, no se apreció la práctica del abordaje familiar como unidad asistencial, aunque sí atendían algunos aspectos relacionados con la asistencia individual en el contexto familiar. Añade que, aunque los médicos de familia se comunican con familias cada día, no muchos aceptan que el uso de determinados conceptos e instrumentos relacionados con la atención familiar facilite su trabajo en la consulta (De la Revilla y Fleitas, 1999a).

Fig.45.2. Limitaciones para la atención familiar en el nivel primario de salud.

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Martínez Calvo (1999), en su trabajo «La salud familiar y el médico de familia en Cuba» , refiere: «Ante la diversidad de objetos de estudio e influido por el paradigma biomédico −hospitalario y recuperativo que impera, solamente una increíble voluntad y un inusitado talento, harán al médico dirigir su esfuerzo profesional al estudio de las familias a su cargo. Su desempeño se diluye en la ejecución de programas de salud específicos que indudablemente lo condiciona para «extraer» a los individuos, uno a uno, del núcleo familiar. Sin embargo, se afirma que el 75 % de todos los cuidados de la salud se producen en el contexto familiar» (Donati, 1994, Álvarez Sintes, 2005). Doherty y Baird propusieron cinco niveles de desarrollo y participación del médico de familia en la asistencia familiar para evaluar el grado en el cual se adopta el enfoque familiar, los cuales abarcan desde desconocer el papel de la familia, brindarle consejos médicos, utilizar instrumentos para abordar familias hasta la real capacitación para dar respuesta a problemas familiares, establecer hipótesis sistémicas y realizar intervenciones (De la Revilla y Fleitas 1999b). El equipo básico de salud en la APS, hipotéticamente, pudiera llegar hasta el quinto nivel de desarrollo de la asistencia familiar, dada la potencialidad de la estrategia de su formación, pero la organización de su trabajo, las normas de programas de salud centradas en los individuos, la poca cultura de intervención familiar entre los otros profesionales de la salud y en las familias, han conspirado contra tal empeño. En resumen, los programas docentes están potencialmente preparados para el aprendizaje de conocimientos y habilidades del tema familia, pero no se concretan en las estrategias docentes, entrenamientos prácticos de intervención familiar ni se programan acciones de atención a la salud de la familia para el equipo de salud y sus profesores, así como tampoco se controlan tales acciones. La estrategia de salud en la atención primaria aún no se ha orientado en su totalidad hacia la atención a la familia como grupo; las normativas, la deficiente preparación técnica para estas tareas, la falta de cultura de trabajo en grupo familiar de los profesionales de la salud y de las propias familias no han favorecido a que la familia sea vista como sujeto protagónico de la salud y como unidad de diagnóstico e intervención, mas allá de la salud de sus integrantes. Las intervenciones promocionales, preventivas y de recuperación de la salud que necesita la familia requieren una organización de los servicios que pueda responder al enfoque de salud familiar.

Intervención psicológica familiar La intervención familiar consiste en la aplicación de un conjunto de medidas que responden a una política de desarrollo y bienestar familiar. Como todo proceso de intervención en salud puede tener fines promocionales, preventivos y de curación-rehabilitación, ya sean aplicados a los grupos como a una familia en particular. De ningún modo el término significa manipulación, control ni ejercicio de dominancia y poder sobre la familia, sino se concibe como sistema de influencias psicoeducativas. La intervención psicológica pretende influir sobre el funcionamiento de la familia, para favorecer el bienestar del grupo y de cada uno de sus integrantes. La forma de influencia debe encaminarse a generar en ella recursos para la toma de decisiones y la solución de problemas para estimular la independencia y la autoayuda. No se trata de manejar la familia ni trazarle sus estrategias, se trata de colaborar en su gestión interna de desarrollo y en el favorecimiento de la formación de nuevas generaciones. Según Argyris, la intervención, en general, debe orientarse por los principios siguientes: − Capacidad del sistema de generar fundamentalmente información que nutra su funcionamiento. − Nivel de decisión que ha de tener el sistema acerca de sus propias estrategias con alto grado de independencia. − Participación conjunta para la realización en las tareas de solución de problemas. − Garantizar la involucración afectiva. En efecto, es importante tener en cuenta estas cuatro características, en tanto que cualquier proceso de intervención en salud debe propiciar la participación motivada y responsable para resolver las necesidades, así como desarrollar los propios recursos y las potencialidades que faciliten las conductas individuales y familiares protectoras de la salud. La intervención familiar puede aplicarse en distintos niveles, en la sociedad en su conjunto, en la comunidad, a escala grupal y en cada grupo familiar. En el nivel social. Se expresa en un conjunto de medidas para educar a la familia, que llegan a través de las regulaciones del Estado, de los medios masivos de comunicación y, en general, en las políticas que traza el Gobierno y se llevan a cabo por medio de las instituciones. Por ejemplo: se puede señalar el código de la familia, la ley de protección de los niños, la crea-

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ción de círculos infantiles, los programas de televisión y radiales, y proyectos tales como «Para la Vida» . En el nivel comunitario. Se expresa en las políticas de desarrollo comunitario y en la implantación local de los proyectos nacionales. Por ejemplo: la creación de las casas de orientación familiar. En el nivel grupal. Son las estrategias encaminadas a influir sobre la familia, a través de los grupos específicos. El grupo es un excelente espacio y vehículo para la intervención familiar. Pongamos, por ejemplo, los círculos de adolescentes, abuelos y amas de casa. En el nivel familiar. Se refiere a la intervención hacia el interior de una familia como grupo, la cual puede tener objetivos preventivos o curativos. Las intervenciones a escala intrafamiliar precisa un alto grado de entrenamiento y especialización para lograr el efecto deseado, respetar la ética familiar y no producir iatrogenia. Los casos en que la familia requiere la intervención, según la naturaleza del problema y los recursos propios, son los siguientes: − Existe un gran grupo de familias que poseen los recursos psicológicos e interactivos suficientes para generar soluciones adaptativas y funcionales ante los problemas de la vida cotidiana. Consiguen un equilibrio armónico, sin afectar la salud individual y familiar. − Existe otro grupo de familias cuyos recursos son insuficientes, para la envergadura del problema. Por tanto, necesitan las redes de apoyo familiar y comunitario. Entiéndase apoyo en términos de consejería, orientación, facilidades de comunicación y colaboración en la solución de problemas. Las redes de apoyo están constituidas por familiares, amigos, vecinos y organizaciones. En nuestro país, dada la accesibilidad y cobertura del Sistema Nacional de Salud, el recurso médico especializado forma parte de las redes de apoyo comunitario. Por tanto, es aún más importante que este subsistema de la atención primaria esté capacitado para satisfacer las necesidades de apoyo en términos de salud familiar. − Otros grupos de familias son aquellos que dada la escasez de recursos propios, la naturaleza del problema y la ineficacia de las redes de apoyo, requieren ayuda especializada, como es el caso de intervenciones psicoterapéuticas planificadas en función de cada familia. Los dos primeros grupos precisan intervenciones promocionales y preventivas. La intervención psicológica con la familia puede ser educativa o terapéutica.

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Intervención educativa Se refiere a los procesos para proveer en las familias información y facilitar la reflexión acerca del estado de la vida familiar, de las relaciones interpersonales y la crianza de los hijos. El objetivo es fundamentalmente promover la salud familiar y prevenir las disfunciones. Debe tenerse en cuenta la adopción de patrones intrafamiliares funcionales y adaptativos, y fortalecer los recursos propios para enfrentar los estresores provenientes del medio externo o interno. En la atención primaria de salud, el psicólogo trabaja con la familia al utilizar en las escuelas los grupos de madres, las escuelas para padres de niños con problemas psicológicos, los grupos de madres de lactantes y aquellos de embarazadas y sus parejas. La clínica infantil acerca al psicólogo al trabajo con los padres, abuelos y hermanos, y demuestra la necesidad de intervenir con el grupo familiar como un todo. Otra vía de intervención comunitaria es mediante la creación de grupos de desarrollo para adultos y jóvenes, grupos de adolescentes, tercera edad y dispensarizados, con enfoque familiar.

Detección de necesidades de aprendizaje en grupos formados en la comunidad La satisfacción del criterio de normalidad es una regularidad que se observa con frecuencia en los grupos. Se llama criterio de normalidad a la necesidad de conocer la norma de conducta, o sea, lo que es normal para cada edad y ante determinadas circunstancias. En lo fundamental, en estadios tempranos del desarrollo y hasta la adolescencia, la problemática del crecimiento y el desarrollo, así como la forma de crianza son motivos de curiosidad y preocupación de padres y educadores. Precisar de consejo psicológico o la simple satisfacción cognoscitiva de las etapas de desarrollo, por parte de la familia, es motivo de búsqueda de ayuda especializada y es terreno propicio para planificar los espacios de intervenciones educativas. Otro elemento contenido en la intervención educativa es la necesidad de conocimiento y recursos de enfrentamiento a los cambios de las etapas del ciclo vital, así como a los eventos de vida que provocan crisis familiares. Una gran cantidad de problemas psicológicos en niños y adolescentes se asocian con el mal tratamiento

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de sus padres que le retardan el proceso de desarrollo, y en ocasiones, hasta provocan huellas traumáticas que afectan el desarrollo de la personalidad. Frecuentemente, la ignorancia de los agentes psicotraumatizantes, así como la negligencia y la desatención son responsables de serios problemas familiares que solo el hecho de tener un espacio donde tratarlos, hablarlos y pensarlos puede resolverlos sin llegar a tener repercusiones tan dañinas. Las intervenciones educativas en lo referente a la educación de padres es una de las importantes acciones de promoción y prevención de salud que se puede realizar en la comunidad. La estabilidad y la armonía familiar, así como una forma adecuada de ejercer la autoridad sobre los hijos, unido a la comunicación afectiva necesaria en el hogar, son excelentes formas de proteger la salud de la familia. Los recursos de afrontamiento al estrés individual y familiar, así como los mecanismos de ajustes ante las crisis son susceptibles de ser instrumentados en grupos de autoayuda en medios escolares, laborales y comunitarios, en general, para dotar a la familia y la población de mejores condiciones psicológicas para vivir en forma más saludable. Los grupos de mujeres son buenos espacios para ejercer el trabajo educativo con la familia, no porque se excluye al hombre, sino porque, en la práctica, en la comunidad hay mayor participación femenina, específicamente amas de casa, mujeres jubiladas o que de forma transitoria están en el hogar cuidando a los hijos. Otra problemática tributaria de la intervención educativa es relativa a la educación para la sexualidad y la reproducción, factor importante para la felicidad de la pareja, la planificación familiar, la paternidad-maternidad responsables, así como la integridad en la educación de los hijos. Un problema común que requiere el ajuste familiar es la necesidad de aspiración versus realización que se manifiesta a distintos niveles; por ejemplo: los padres que idealizan a los hijos los preconciben de una manera determinada que no se ajusta a la realidad de los individuos cuyo concepto de grado de desarrollo familiar va mucho más allá de sus posibilidades de realización; con esto comprometen la aceptación de pertenencia familiar y social. La vida cotidiana del hogar y su organización, y la participación social de la mujer son motivos de intervenciones educativas por la frecuencia de enfoques tiránicos, autoritarios y machistas que aparecen en

nuestro medio como modos «perfectos» de organizar la vida familiar. El hecho de considerar un nivel educativo en la intervención familiar basado en la orientación y el consejo psicológico, no la exonera del uso de técnicas y recursos movilizativos que apoyen el objetivo educativo de elevar el conocimiento y propiciar la reflexión. La distinción del nivel educativo del terapéutico no significa en modo alguno una diferenciación por orden de importancia; muy por el contrario, creemos que al nivel del trabajo comunitario la intervención educativa es fundamental, en tanto se encamina a la profilaxis de las crisis familiares. Una característica importante de la intervención educativa en su aplicación al nivel de la atención primaria es la accesibilidad, ya que la disposición de los pocos recursos que se necesitan se deben planificar con la comunidad y no en la institución de salud. La planificación de las actividades de intervención educativa requiere la anticipación a los problemas que presenta la familia para su verdadera prevención, así como el traslado de los especialistas a los terrenos comunitarios. Se puede intervenir en la familia a través del trabajo educativo con grupos específicos, tales como: − Grupos de embarazadas. − Madres de niños menores de 1 año. − Grupos de adolescentes en riesgo. − Grupos expuestos a riesgo. − Grupos de enfermos crónicos. − Grupos de la tercera edad.

Dinámica familiar Proviene de aplicar la técnica dinámica de grupos a la familia. Se caracteriza por: − Reunión del grupo familiar en torno a un objetivo. − Exposición, discusión y análisis del tema por parte del grupo y con poca participación del coordinador. − El coordinador conduce el grupo, modera la dinámica, pero no asume el rol directivo. − Se induce a la búsqueda de soluciones alternativas y funcionales. − Se fomenta el acuerdo y el compromiso con este. En la dinámica familiar se trabaja con el contenido temático y con el objetivo de la familia, en cuanto a la búsqueda de orientación ante un problema.

Enfoque familiar en la atención sanitaria integral

El moderador no va a intervenir con procederes terapéuticos, para modificar el proceso de interacción en la relación familiar. Las técnicas utilizadas son de: − Orientación psicológica y consejería. − Manejo grupal. El coordinador se pronuncia por apoyar las sugerencias acertadas o promueve alternativas de solución de problemas para lograr el bienestar psicológico, el crecimiento y la independencia, disminuir los daños y aminorar los costos para la salud. Variantes − Prescindir de los hijos menores. − Formar parte de un tratamiento terapéutico familiar

o no. − Planificarse en torno a un paciente o por consenso

familiar. Técnicas alternativas − Tareas de ensayo para cumplir un objetivo. − Escenificaciones. − Historia de vida familiar.

Tipos de familias tributarias de la dinámica familiar − Familias predominantes funcionales, pero atascadas

en una crisis situacional o debida a algún acontecimiento del ciclo vital, por ejemplo, la adolescencia. − Familias que buscan el consejo psicológico para tomar una decisión importante, ya sea por existir opiniones contrapuestas o para adoptar un estilo en la toma de decisiones o cambios en las normas de disciplina. Por ejemplo, un grupo familiar que solicita ayuda para tomar decisión ante las reglas de disciplina frente a la conducta del hijo adolescente. Los padres piensan de un modo y los abuelos de otro. La dinámica familiar se planifica para buscar un consenso y soluciones que emanen del análisis del propio grupo. Un ejemplo de las técnicas alternativas puede ser escenificar una situación problemática en el hogar de un adolescente.

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Lograr que la familia diseñe la situación, que dramatice, intercambie papeles y trabaje las emociones y los sentimientos que afloran en cada rol, son recursos básicos para el logro de los objetivos. La tarea tiene sus ocasiones que se diseña en función del objetivo educativo, como por ejemplo: educar el respeto a la individualidad del adolescente o estrechar el subsistema parental. El uso de la dinámica familiar, como técnica breve, es eficiente como recurso alternativo e intermedio para abordar los problemas que atraviesa la familia, y esta razón nos condujo a la teorización de un modelo que contiene cuatro variables conductoras o rectoras de este tipo de intervención. Ellas son: 1. Comunicación. 2. Afectividad. 3. Reflexión. 4. Actividad. Este modelo (CARA) permite recordar los cuatro procesos que deben estar presentes en la dinámica grupal. Comunicación. Proceso que sirve de vía verbal o no verbal para manifestar los mensajes de ayuda, incompetencia, insatisfacción y ansiedades hacia el moderador y el grupo, al manifestar las reglas o patrones de interacción, o las expresiones afectivas de la vida cotidiana familiar. La posibilidad de tener un espacio de comunicación incondicional resulta necesario para el individuo en el grupo. La dinámica grupal potencializa las posibilidades y oportunidades que da la familia como espacio de comunicación y como vía efectiva de solución de problemas. Propiciar la comunicación abierta y educar la comunicación positiva, clara y directa son objetivos que pueden lograrse con técnicas específicas en la dinámica familiar. Entrenar la comunicación no directiva y el mensaje no paternalista es un aprendizaje indispensable para liderar al grupo familiar como moderador. Afectividad. Manifiesta la comunicación afectiva entre los integrantes de la familia. El amor y sentido de pertenencia a ese grupo brinda seguridad y apoyo. Las expresiones de emergencia como la tristeza, la angustia o el llanto pueden frecuentar las sesiones. Educar la expresión de los efectos, y las emociones positivas y negativas no significa reprimirlas como suele ocurrir debido a la presión social y los estereotipos existentes. Por el contrario, la educación implica liberar las emociones para que resulten menos dañinas y produzcan efectos constructivos. La expresión de los senti-

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mientos verbales y no verbales resulta frecuentemente escasa en el grupo familiar. Existen familias donde no se ha educado la expresión del amor y este se da por sabido; así, se priva a los miembros de la riqueza espiritual que brinda esa vivencia. No son pocas las sesiones de familias en las cuales los hijos, por primera vez, oyen a sus padres expresiones de amor y apoyo emocional. Nacer, crecer, vivir y morir sin palpar, sentir, dar el amor de los padres, hermanos, hijos, etc., es privarse del más elemental derecho que le dio al hombre la vida en familia. El principal problema radica en el aprendizaje de las expresiones emocionales en un modelo ideal que no sustituye las relaciones cotidianas del hogar; sin embargo, en este tipo de intervención, se contribuye a mejorar la comunicación afectiva y las relaciones interpersonales. Reflexión. Proceso cognitivo que opera en las individualidades, a partir del análisis de la información de las vivencias y de la situación de conjunto de interacciones entre los miembros de las familias. El grupo utiliza sus potencialidades intelectuales para elaborar la situación problemática y encontrar las soluciones. Hacer la reflexión permite un conocimiento mayor, pero no se trata de buscar causales, culpables ni chivos expiatorios. El grupo se conduce para evitar las construcciones defensivas y destructivas. La construcción de alternativas de soluciones es el eje de la dinámica, sin proponerse como objetivo modificaciones conductuales importantes. El énfasis de la dinámica no está en el por qué, sino en el para qué. El moderador debe cuidarse de hacer interpretaciones; más bien se describe lo que ocurre y se orientan posibles modos de encarar un problema. Actividad. Se considera la actividad en tanto uso de técnicas participativas y vivenciales. El grupo se pone en acción desde que realiza actividades intelectuales para analizar un tema, construye una escena, la dramatiza, la discute y la vivencia. La práctica objetiviza aquello que pertenece al mundo interior y que constituye motivo de dudas, preocupaciones y conflictos. Sin caer en enfoques pueriles, el uso de las técnicas participativas adaptadas a la familia y orientadas hacia objetivos concretos resulta eficiente. El uso de las llamadas «tareas» como actividad indicada para el hogar con objetivos específicos también da resultados, ya que la familia experimenta la vivencia de una situación novedosa y posible de ejecutar.

La actividad del moderador es fundamental, pues conscientemente debe liderar la dinámica, pero participando al mínimo posible en forma no directiva. El planteamiento de este modelo (CARA) para la intervención educativa supone la consideración de elementos generales componentes y no de pasos a seguir. Grupo de orientación familiar Es considerado como un grupo conformado por miembros adultos de varias familias con el objetivo de crecer, madurar y desarrollarse en su vida personal y familiar. El grupo puede estar conformado por: − Padres de niños que asisten a consulta psicológica. − Adultos jóvenes sin hijos. − Padres de niños de escuela o círculo infantil. − Familias de la comunidad. − Abuelos. El grupo permite el intercambio de ideas y sentimientos, favorece la reflexión y el análisis, funciona como red de apoyo y estimula el compromiso de cambio. Los grupos que se forman para vínculos de superación y educación deben organizarse sobre la base de los principios siguientes: − Afiliación voluntaria. − Crece con tu familia. − Aprende a envejecer. − Cumplimiento de las normas éticas. En dependencia del tipo de grupo, se le debe bautizar con un nombre, ya que da la identidad y sentido de pertenencia para los miembros, por ejemplo: 1. Ayuda a tus hijos a crecer. 2. Crece con tu familia. 3. Aprender a envejecer Los grupos formados en la comunidad se unen en torno a necesidades e intereses y estos deben ser explorados mediante una evaluación con técnicas participativas como la «lluvia» de ideas, test de funcionamiento familiar o de vulnerabilidad al estrés. El resultado de esta evaluación generalmente orienta el camino a seguir, para satisfacer las necesidades y mantener la motivación del grupo. El trabajo grupal requiere el dominio de las técnicas que lo caracterizan, pero, además, este grupo requiere el dominio de las técnicas participativas grupales y de la creatividad para ajustarlas a la familia.

Enfoque familiar en la atención sanitaria integral

Como todo grupo, el de orientación familiar debe fijar sus reglas, su duración, etc. La organización de grupos de orientación familiar se recomienda mediante las etapas del ciclo vital: 1. Etapa de formación e integración: a) Rol de mujer o rol de hombre. b) Roles asignados estereotipados. c) Proyecto de vida. d) Sistema vincular de pareja-hijo. e) Comunicación de pareja. 2. Etapa de expansión y consolidación: a) Roles de padre-madre y hombre-mujer. b) Superposición de roles. c) Espacio personal y límites. d) Manejo de los hijos. e) Hijos adolescentes. f) Comunicación familiar. 3. Etapa de contracción: a) Nueva comunicación familiar. b) Hijos adultos. c) Hogar vacío versus hogar demasiado lleno. d) Rol de jubilado. 4. Etapa de disolución: a) Rol de mujer y hombre en la tercera edad. b) Nueva comunicación social. Las técnicas más comúnmente utilizadas en esta metodología son las afectivo-participativas y psicodramáticas. Algunas técnicas posibles de aplicar para desarrollar estos temas en estos grupos han sido tomadas y modificadas de colegas argentinos, tales como Mirta Cucco y Luis Losada (1990), quienes han desarrollado en España una metodología de intervención familiar derivada de indicadores diagnósticos de vida cotidiana. Otras técnicas han sido creadas a partir de las conocidas técnicas participativas de educación en salud. Extraterrestre en un hogar cubano. Técnica muy útil y novedosa para trabajar los roles en la vida cotidiana del grupo familiar. Consiste en imaginar que ha llegado un extraterrestre a un hogar cubano y se asoma por la ventana a una hora y un día de la semana determinado −según conveniencia−, ya que le interesa saber cómo viven las personas en la tierra. Comienza la dinámica preguntando a cada miembro del grupo qué vio el extraterrestre a través de la ventana. Una vez resumidas las situaciones de los hogares, el extraterrestre no entiende por qué suceden esas cosas y entonces le damos una explicación, la cual se le pide al grupo. La riqueza de la técnica permite evaluar el modo de vida familiar y la brecha existente entre el ideal de vida

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y la realidad cotidiana. A través de esta actividad afloran una gran cantidad de informaciones y vivencias que permiten realizar el análisis del contenido. El diseño de esta actividad facilita la proyección y disminuye las defensas. Ecuación simbólica. Se refiere al empleo simbólico del espacio para la proyección psicológica. En esta técnica, se utilizan sillas para representar a la pareja en su posición de acuerdo con el proyecto de vida trazado. La posición de la silla va a objetivizar el lugar de cada miembro de la pareja en relación con el otro y al primer hijo. Se analiza cómo el modelo de familia ideal heredado culturalmente no armoniza con la realización personal, debido al sistema de vínculos establecidos. La técnica requiere un momento de expresión vivencial para preguntarle al sujeto cómo se sintió ocupando ese lugar y en relación con las otras dos personas. Escenificaciones. Se diseñan situaciones problemas que representadas en escenas cortas sirvan para proyectar los problemas derivados de los roles en la vida familiar, así como hacer toma de conciencia y elaborar soluciones. El intercambio de papel repitiendo la escena, permite poner al sujeto en funciones diferentes y contrapuestas. La expresión vivencial en cada rol asumido forma parte del análisis del contenido, para lograr la reflexión acerca del objetivo propuesto. Las escenificaciones pueden planificarse para las sesiones de comunicación, roles, límites, métodos de crianza y ciclo evolutivo familiar. Las dramatizaciones de escenas contribuyen a que los padres construyan las pautas de cambio evolutivo, integren algunas pérdidas y resuelvan contradicciones de desarrollo. Entrenamiento en comunicación positiva. Se trata de intercambiar mensajes solamente con expresiones positivas, para evitar los juicios críticos, agresiones, enmascaramientos y ambigüedades. Se facilita una lista de mensajes que deben ser cambiados a positivos. El uso de esta técnica tiene por objeto reflexionar acerca del daño de las comunicaciones negativas y los metamensajes, y entrenarse en comunicarse más saludablemente. Llegada de un turista a un país desconocido. El turista simboliza al niño en la familia y este necesita un guía, ya que se siente perdido e inseguro y desconoce el idioma. El guía lo puede conducir para enseñarle el lenguaje y andar por el país que simboliza la sociedad; se trabaja en las formas de conducción del guía con respecto al turista y viceversa.

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La técnica arroja diversos modelos utilizados en la educación familiar. «Lluvia» de ideas. Con esta técnica se recoge información en los participantes del grupo acerca de las problemáticas que tiene, las exigencias, los malestares, las demandas y las posibles formas de enfrentar diversas situaciones. Resulta conveniente para evaluar indicadores de vida cotidiana familiar en la comunidad. «Escudo» familiar. Técnica para trabajar en grupo la autoestima familiar. Se les pide representar gráficamente la respuesta a seis preguntas para construir un escudo familiar. Estas son: 1. El máximo logro familiar. 2. Una costumbre que los caracterice. 3. Lo que más valoras de tu familia. 4. Lo que más te preocupa de tu familia. 5. Una aspiración del grupo familiar. 6. El objeto más estimado en el hogar. Se puede construir un escudo del grupo y plasmarlo en una pancarta, de modo que sirva de material a la discusión. Cada integrante se construye su escudo, el cual tendrá carácter de distintivo personal. Las preguntas que originan los símbolos pueden ser variadas, en función del objetivo. Los grupos de orientación familiar, al igual que tiene una evaluación inicial, deben ser evaluados al final. El propio grupo realiza la evaluación, ya sea mediante formulaciones verbales o escritas. También puede aplicarse un instrumento de retroalimentación de la información y los contenidos tratados. Hombres, mujeres, padres y jóvenes se convierten en seres más seguros, confiados, dispuestos para construir y desarrollar su proyecto de vida familiar.

Intervención terapéutica Esta estrategia se utiliza con las familias que requieren modificaciones importantes en su patrón de relación interpersonal y que enfrentan la vida en forma destructiva. Por lo general, este tipo de familia tiene un miembro desajustado o enfermo, llamado paciente identificado, quien está resumiendo o cristalizando la crisis familiar.

También la familia puede tener un enfermo crónico descontrolado como es el caso de algunos hipertensos, diabéticos o ulcerosos, a quienes la dinámica familiar los mantiene en estrés, y posiblemente esta sea la responsable del mecanismo generador de la enfermedad. La familia que requiere intervenciones terapéuticas es la llamada familia disfuncional.

Antecedentes en la práctica de terapia familiar La idea de intentar tratar a la familia como grupo surge en América, en 1950, y constituye un cambio importante en el campo de la psicoterapia. La familia va a constituir la unidad de análisis, observación y tratamiento, en vez del individuo enfermo, el niño con su mamá o papá, o el grupo de enfermos. La mayoría de los clínicos de la primera mitad de este siglo fueron educados en la teoría individual del diagnóstico y tratamiento, y buscan en las personas las causas de los problemas e intentan cambiarlas. Desde distintos enfoques teóricos y metodológicos, se avanzó en la curación de enfermedades mentales y trastornos psicofisiológicos, pero, no obstante, algunos terapeutas advertían que, en ocasiones, la mejoría del paciente afectaba negativamente al resto de la familia y esta entorpecía la evolución del enfermo. Un primer paso de cambio fue el tratamiento del esquizofrénico, en quien se descubrió que la relación interpersonal entre padre, madre y enfermo influía en la variación de los síntomas y en la frecuencia de las crisis. En 1948, Frieda-Fromn se refiere a la madre esquizofrenógena como factor influyente en la enfermedad, y es en esta ocasión en que se valora que los esquizofrénicos tenían mamá, pues hasta ese momento fueron aislados del contexto familiar. El uso del dúo en la terapia −paciente/madre-padre− no tardó en extenderse al trío, para que participaran ambos padres y hermanos, lo que facilitó el enfoque sistémico para el tratamiento de la familia.

Modelos teóricos En la década de los 50, numerosos terapeutas comenzaron a tratar familias como grupo desde diferentes modelos teóricos, y se desarrolló una variedad de

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escuelas de terapia familiar, que explicamos a continuación: − Escuela intergeneracional. Se plantean cuatro dimensiones para el ordenamiento de los principios de esta escuela: • Existencial: analiza la herencia o legado cultural, que se refiere a las condiciones económicas, históricas y étnicas de la familia. • Psicológica: se refiere a los elementos dinámicos de la personalidad de los miembros de la familia, tales como necesidades, conflictos, defensas, etc. • Sistemática (o transaccional): se refiere al conjunto de patrones de conducta que adopta la familia, como estilo de relaciones interpersonales, y a la interacción dinámica entre ellos. • Ética-relacional: se refiere a los principios de justicia que rigen las relaciones entre los diferentes grupos generacionales, que se basan en el balance de los méritos y las obligaciones transmitidos de generación en generación. La integración de las dimensiones antes mencionadas permite la formulación de hipótesis sobre la naturaleza del problema en diferentes niveles. Para esta escuela, los síntomas son una forma de mantener un blance homeostático en el sistema disfunsional. Una forma de mantenerse «leal» a la familia de origen es reproduciendo en la familia actual patrones destructivos, aún a expensas del sufrimiento individual. En consecuencia, el objetivo terapéutico se encaminaría a crear consciencia de esos patrones destructivos y el falso balance intergeneracional como forma de expresión de la «lealtad», y a crear formas adoptivas y constructivas para el ser «leal». − Escuela comunicacional. Sus principales exponentes son Watzlavick y V. Satir. Esta escuela sustenta sus objetivos en mejorar la comunicación de la familia, para reducir los síntomas. Trabaja sobre la situación presente de la familia; para ello, utiliza técnicas paradójicas y tareas específicas en la comunicación. − Escuela estructural. Sus principales exponentes son S. Minuchin, B. Montalvo y H. Aponte. En esta se defiende el trabajo sobre la estructura familiar. El objetivo de la terapia es cambiar, reorganizar y rebalancear la estructura de la familia en el momento presente −aquí y ahora−, su enfoque enfatiza la importancia de los roles de los miembros de la familia y su estructura jerárquica, así como el respeto a los límites que estas circunstancias imponen.

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− Escuela psicodinámica. Sus principales exponen-

tes son Ackerman, Skinner y Tavistock. En esta se enfoca el tratamiento familiar desde la unidad de la pareja, con un enfoque psicodinámico y transferencial, donde se utiliza fundamentalmente la técnica interpretativa. El problema se considera como una neurosis familiar. − Escuela estratégica. Su principal exponente es J. Haley −quien comenzó utilizando un enfoque comunicacional-interaccional y derivó su teoría hacia el estratégico−. Esta escuela utiliza la terapia para «solucionar problemas» , pues utilizando la reestructuración de la jerarquía familiar se eliminan los síntomas. El concepto de disfunción familiar está considerado como un disturbio en la jerarquía familiar, y las principales vías para obtener los cambios son la aplicación de las tareas y las intervenciones paradójicas. De forma general, estos terapeutas de familia que representan diferentes escuelas, comparten premisas importantes, tales como: − El núcleo del problema excede al individuo y pertenece al conjunto de las relaciones familiares. − El problema del paciente es visto en función sistémica y el diagnóstico requiere el enunciado de posibles hipótesis sistémicas. − Se diagnostica el proceso disfuncional de las relaciones y el sistema disfuncional, en general, para intervenir sobre él. A partir del estudio de distintas escuelas de terapia familiar, se han podido identificar algunos principios básicos del quehacer profesional que resultan comunes a cualquier tendencia teórica y que son válidos para todo el proceso de intercambio con la familia, desde la primera entrevista hasta el final de la terapia. Ellos son: − Respecto a la ética de la familia. Las intervenciones no deben proponer cambios en el estilo de vida familiar de forma tal que transgredan sus convicciones, normas y valores eticomorales. − Nunca se debe manejar algún elemento que humille o menoscabe el respeto a la integridad individual y familiar. − Manejo adecuado de la información. Carácter estrictamente confidencial y compartimentado de la información que se maneja en terapia. − Postura multiparcial. El terapeuta debe mantenerse equidistante, dispuesto a entender a cada miembro

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de la familia, de forma tal que no se parcialice unilateralmente con una postura o con un subgrupo y, a la vez, todos se sientan confiados. − Espacio privado o ambiente íntimo. El ambiente que se cree en las entrevistas debe garantizar confianza, privacidad, inspirar la participación de modo que cada cual tenga su espacio íntimo para expresarse, incluso los niños. El terapeuta debe mantener el control, el dominio del espacio y el poder. Se puede mantener un estilo no directivo, no autoritario ni hegemónico; sin embargo, no puede permitir que la familia le haga perder el poder. − Filosofía humanista. La estrategia de intervención debe basarse en el fomento de la autoayuda y la autogestión de cambio, para no reforzar la dependencia. Se debe movilizar a la familia para el cambio en función del mejoramiento humano, en el reconocimiento de valores individuales y grupales para el pleno disfrute de la vida. − Escenario de aprendizaje. El espacio terapéutico es en sí mismo un escenario de aprendizaje, ya que se modelan estilos interactivos de relación y formas comunicativas funcionales. Ejemplo: cuando se enseña a escuchar y hablar de uno o cuando se discute sin pelear, se manifiesta el desacuerdo sin ejercer violencia. En nuestro país la práctica de la psicoterapia de familia no ha sido sistematizada ni generalizada. En esta dirección se reportan trabajos del doctor Cristóbal Martínez (2001) y los de la doctora Virginia Marrero (1996), básicamente vinculados a la práctica de la psiquiatría infantil en hospitales pediátricos, quienes han creado modelos propios de terapia familiar. El establecimiento del plan del médico de familia en la atención primaria de salud, en 1984, contribuyó a incrementar la práctica profesional del psicólogo con la familia como grupo en la comunidad. El trabajo docente asistencial con el médico de familia en la APS impuso la necesidad de tratar a la familia desde una perspectiva promocional, preventiva y curativa. El psicólogo ha sido para el médico un asesor en la manera de enfrentar la amplia gama de problemas sociales y psicológicos asociados a la salud, la enfermedad y la secuela que presentan las familias en la comunidad.

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Cristóbal Martínez Gómez

Al incluir este tema en el libro, no se pretende que los especialistas en Medicina General Integral se conviertan, como por arte de magia, en terapeutas familiares, ya que para ello es imprescindible un entrenamiento sistemático y profundo, lo cual no puede ser objetivo de este capítulo. Sin embargo, es importante dar a conocer a este médico, baluarte y sostén de nuestro sistema de salud, algunos elementos diagnósticos que lo faculten para hacer una evaluación de determinadas problemáticas, a su nivel, y detectar precozmente alteraciones en la dinámica o en la estructura familiar, que le permitan orientarla de forma adecuada, si está a su alcance. De acuerdo con su evaluación y la profundidad del problema podrá, por supuesto, hacer una mejor remisión hacia el terapeuta familiar más cercano. Se propone brindar, además, algunos elementos útiles para servir como intermediario en determinados casos. Se conoce por informaciones directas de estos especialistas, en los innumerables cursos que se han impartido en Cuba, que estos conocimientos les son muy necesarios y con la debida dosificación los pueden aplicar con buenos resultados. Se ha probado que el profesional de la salud que más cerca está y mejor conoce a la familia que atiende es el especialista en Medicina General Integral, lo cual le da evidentes ventajas para manejar determinadas

situaciones con más éxito que otros con mucha tecnología, pero sin esta cercanía emocional. La «confianza básica» que la familia tiene en su médico, cuando este la ha reforzado con su dedicación, es a veces más terapéutica que la mejor de las técnicas. Si además se tiene en cuenta que, en ocasiones, en comunidades específicas, es la única persona a quien puede acudir la familia en busca de ayuda y en quien únicamente confía, entonces este acierto se hace aún más valedero. Al no darle al médico estos elementos, se corre el riesgo de que la familia caiga en manos de charlatanes y oportunistas que van a medrar con estas situaciones. Para poder intervenir en una familia, aunque solo sea a un nivel elemental, es necesario hacer una evaluación de los problemas, y algunas categorías dinámicas y estructurales, los recursos con que se cuenta y una integración diagnóstica. Es seguro que el médico de familia, en la atención primaria puede hacerlo e incluso intermediar en algunos conflictos con eficacia, sin peligro de hacer iatrogenia, si sigue las recomendaciones que aquí se indican y si procede con el cuidado y las precauciones señaladas. En función de ello, se ofrecen algunos elementos teóricos sobre evaluación, diagnóstico, objetivos, estrategia y una técnica con pocos riesgos para orientar a las familias con dificultades.

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Evaluación y diagnóstico La evaluación y el diagnóstico de la familia tiene trascendental importancia, ya que sin este paso previo será imposible establecer la orientación adecuada. Primero es preciso definir qué está sucediendo −proceso−, qué se ha deteriorado −estructura− y qué recursos posee la familia. Es necesario, también, establecer la jerarquía de cada uno de estos factores en la situación problemática en cuestión y, de acuerdo con ello, hacer la integración diagnóstica dinámica del conflicto en relación con necesidades no satisfechas. Para ello vamos a describir seis pasos: 1. Problemas identificados por la familia. Cuando la familia acude a un médico en busca de ayuda, es evidente que tiene una preocupación o ha detectado un problema determinado. Es muy importante tomar buena nota de ello, pues a veces este problema puede ser el que esté creando el malestar o la disfunción familiar. Aunque no sea así, de todas formas es oportuno y conveniente ponerle atención y aclararlo lo más posible. Se debe tener en cuenta que, en ocasiones, el problema que la familia trae como «tarjeta de presentación» solo está enmascarando, consciente o inconscientemente, un problema más doloroso o más vergonzoso que este. De cualquier manera, una cosa o la otra tienen importancia diagnóstica y terapéutica. El médico debe estar atento a ello, para no caer en el simplismo de resolver el pequeño problema y no profundizar lo suficiente en lo que acontece. 2. Problemas detectados por el terapeuta. Independientemente de que el problema que la familia trae identificado sea real o no, sea importante o no, sea consciente o inconsciente, el médico debe indagar en busca de otros problemas esenciales o secundarios. Un problema secundario puede condicionar o favorecer la aparición de un problema de principios y, por tanto, también debemos tratar de resolverlo. Por supuesto que el médico debe establecer una metodología para detectar estos problemas que pueden estar en los límites psicológicos de la familia, en su permeabilidad, en los límites generacionales, en la distribución de la jerarquía y la significancia, en su estructura, en su cohesión, o en las relaciones afectivas. Todo lo cual se ha sistematizado en lo que se pasa a detallar como categorías dinámicas y estructurales. Entre los problemas que puede detectar también el médico está

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la ausencia o déficit de recursos intelectuales, afectivos, sociales y económicos. 3. Revisión de categorías dinámicas y estructurales. Se trata de ocho categorías creadas para evaluar a la familia y, de esta forma, facilitar el trabajo de todo aquel que intenta ayudarla a obtener un mejor funcionamiento. a) Límites: esta categoría se refiere a la extensión de la familia, es decir, hasta dónde llega. Es importante saber los límites de la familia, ya que esto nos dará el tamaño de ella, lo cual en muchos casos ya constituye en sí un problema. Una familia muy pequeña o muy grande puede ser motivo de mal funcionamiento o de dificultades operativas. Para el médico de familia será fácil determinarlo, pues la conoce perfectamente. Se puede enfocar de diferentes maneras de acuerdo con el marco referencial que se tenga, pero lo más aceptado es considerar tres tipos de familia: la nuclear, la extensa y la ampliada, explicados al desarrollar la estructura de la familia (ver Cap. 43). b) Permeabilidad socio-familiar: se refiere a la posibilidad de intervención en la toma de decisiones de la familia por personas o instituciones agenas a ella. Cuando una familia tiene que tomar una decisión debe tener en cuenta las repercuciones que para la propia familia va a tener esta decisión y en qué medida esto va a repercutir en el medio que la rodea. El balance entre estos dos elementos permite clasificar a las familias en tres grupos: − Familia impermeable: es aquella que no acepta sugerencias ni consejos de su familia, extensa o aplicada, ni de las instituciones sociales con capacidad y prestigio para hacerlo. No toman en cuentan ni les interesan lo que piensan familiares, amigos o sociedad en general. − Familias excesivamente permeable: es aquella que no puede tomar desiciones sin previamente consultar a todo el mundo. Viven pendiente del «qué dirán». − Familias de permeabilidad moderada: es aquella que acepta sugerencias, que toma las decisiones en función de sus necesidades y tienen en cuenta a los de más. El primer grupo de familia tiene difilcutades, pues choca continuamente con el entorno social, forma a su descendencia con problemas en la socialización y sufre el rechazo de la mayoría. El segundo grupo confronta

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enormes dificultades para decidir cualquier cosa y muchas veces debido a ello no resuelve problemas esenciales para la vida. El hecho de pertenecer a uno de estos dos grupos constituye un problema que el médico de la familia debe tener en cuenta en su evaluación. Por supuesto, el más funcional es el tercer grupo. c) Límites generacionales: se refieren a la línea de separación entre las generaciones, al tomar en cuenta las funciones, actividades y decisiones que a estas le corresponden. El hecho de pertenecer a una generación no constituye ningún problema. La situación se hace problemática cuando la posición que los miembros ocupan no se corresponde con las funciones inherentes a su generación. A esto se le llama violación del límite generacional, lo cual, a veces, es un problema. Según el grado en que los miembros de la familia se limiten o no a las funciones, actividades y decisiones que le competen a las expectativas tradicionales de su generación −viejo, adulto o niño− y si son congruentes con su posición −abuelos, padres o hijos−, se podrá establecer si existen violaciones de límites generacionales. Un ejemplo muy frecuentes es el caso de la abuela haciendo funciones de madre, que necesariamente no tiene que ser un problema, pues en muchas de nuestras familias es funcional, pero en otras hay que valorarlo como un problema. Es evidente que el médico de familia puede, mejor que nadie, evaluar esta situación de forma adecuada. A veces, se pueden ver niñas cumpliendo rol de madre de sus hermanitos, lo que casi siempre no es muy adecuado, ya que esa posición de adulto es muy difícil para ella y a la vez puede ser perjudicial para sus hermanos. Un adulto haciendo el papel de hijo es evidentemente patológico. d) Jerarquía: se refiere al grado de participación formal que tiene un miembro determinado en la toma de decisiones de la familia. Se trata de conocer quién decide lo que hay que hacer en la mayoría de las ocasiones, el grado de aceptación que esto tiene en el resto de la familia, si estas decisiones se imponen o se analizan con el resto de los miembros, etc. Se debe determinar quién tiene más jerarquía y si ello es funcional para la familia en cuestión o no.

e) Significancia: es la importancia y el grado de participación que tiene en las actividades de la vida familiar cada uno de los miembros. Ahora no se trata de quién toma la decisión, sino de la significación que tiene cada miembro en las actividades cotidianas y la importancia que tiene esa participación. Determinar quién tiene la mayor significancia, permite valorar la repercusión que va tener en la familia cualquier acción terapéutica sobre este miembro en particular, pues en la medida en que esa acción terapéutica lo beneficie va a influir positivamente sobre los demás. Un ejemplo práctico se aprecia en la anécdota siguiente: un niño asmático es llevado al alergista, quien determina que el ambiente de la ciudad en que vive es la causa de su padecimiento, por tanto, recomienda a la familia que se traslade a otra ciudad. El padre decide cambiar de centro de trabajo, de vivienda y de localidad. En ese ejemplo se ve claro que el padre tiene la jerarquía, pero la significancia la tiene el niño. A veces significancia y jerarquía están en la misma persona, pero no siempre. f) Estructuración (adaptabilidad): es el grado en que la estructura familiar se adapta al medio social o no. Estructura es la organización interna e invisible que establece la interacción entre los miembros. Es decir, cuando la familia está absolutamente desestructurada −caótica−, no puede adaptarse a las exigencias de la vida diaria. Asimismo sucede cuando la familia está muy estructurada −rígida−, y tampoco se adapta de modo adecuado. Los estadios intermedios −flexible y estructurada− serán los más adaptados. Esta clasificación fue elaborada por David Olson y ha sido usada, con gran utilidad durante los últimos años, en nuestro país. De acuerdo con este criterio,se clasifica a la familia en: caótica, flexible, estructurada y rígida. g) Cohesividad: es el grado de involucración emocional con la vida familiar de cada uno de sus miembros. Cuando hay un grado extremo de cohesión entre los miembros de una familia se dice que está amalgamada y cuando no existe ningún grado de cohesión es que está desentendida. Los estadios intermedios son las familias separadas y conectadas. Con este criterio se clasifica a las familias en: desentendida, separada, vinculada o amalgamada.

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h) Relación de estructuración con cohesividad: si se relaciona ambas, se tienen16 tipos: − Caótica desentendida. − Caótica separada. − Caótica vinculada. − Caótica amalgamada. − Flexible desentendida. − Flexible separada. − Flexible vinculada. − Flexible amalgamada. − Estructurada desentendida. − Estructurada separada. − Estructurada vinculada. − Estructurada amalgamada. − Rígida desentendida. − Rígida separada. − Rígida vinculada. − Rígida amalgamada. En el modelo circumplejo de Olson se pueden apreciar con más claridad (Fig. 46.1). Según él, es posible establecer que las familias que están en el extremo del modelo −fuera de los dos círculos− son familias con muchas posibilidades de ser disfuncionales o con conflictos serios, estas son: caótica desentendida, caótica amalgamada; rígida desentendida y rígida amalgamada; se les nombra familias extremas. Las del círculo central, flexible separada, flexible vinculada, estructurada separada y estructurada vinculada, son las familias balanceadas y, por supuesto, serán habitualmente funcionales. Las del círculo intermedio son familias de rango medio y pueden ser familias en riesgo. 4. Evaluación de recursos: a) Intelectuales: es muy importante establecer el nivel intelectual de la familia, para colocarse a su nivel y que la comunicación sea fluida. Además, si el nivel es alto, no se debe andar con explicaciones obvias y si el nivel es bajo, no hacer reflexiones muy complejas. Es bueno aclarar que al hablar del nivel intelectual no se refiere al coeficinte de inteligencia, sino al nivel cultural o de escolaridad, ya que hay familias muy inteligentes con poca escolaridad. Son los médicos quienes deben adaptarse a ellos, no al revés. b) Afectivos: hay familias que disponen de grandes recursos afectivos y el médico puede hacer uso de ellos para motivar la solución de sus conflictos. También es importante saber cuándo estos no existen, ya que entonces es evidente que la situación será más difícil. c) Sociales: los recursos sociales de la familia son las relaciones que tienen con sus vecinos,

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amigos, compañeros de trabajo, condiscípulos, etc. Es lógico que estos recursos proporcionen a la familia gran ayuda en un evento determinado, y el médico puede apoyarse en ellos como coadyuvantes en el tratamiento. d) Económicos: aunque no son tan importantes como los anteriores, es necesario conocer si disponen de estos recursos pues, en ocasiones, ello en sí constituye un problema. No quiere decir que el médico los pueda resolver, pero debe tenerlos en cuenta para su evaluación. 5. Jerarquización. Cuando se hayan llevado a cabo los cuatro puntos anteriores, o sea, se hayan establecido los problemas que plantea la familia, los que detecte el médico, se evalúen las categorías dinámicas y estructurales, y se conozcan los recursos, es necesario darle una jerarquía determinada a cada uno de ellos. De esto depende cuál de todos estos asuntos es el que se va a tratar con prioridad. 6. Integración diagnóstica del conflicto en relación con necesidades no satisfechas.Una vez evaluada la familia, entonces es el momento de establecer una integración diagnóstica del conflicto encontrado, pero con énfasis en las necesidades que no han sido satisfechas, ya que en realidad hacia ello se encamina los esfuerzos y a nada más.

Definición de objetivos y diseño de la estrategia Planteamientos de objetivos en relación con problemas. Es muy necesario y conveniente establecer qué objetivos se perseguen con la familia en cuestión para no exceder o quedar por debajo de las posibilidades reales. Al hacerlo hay que tener extremo cuidado de no inducir criterios que nada tienen que ver con la idiosincrasia y necesidades de la familia. Esto se refiere al peligro de llevar a la familia a conseguir una meta que en realidad sería lo que el médico haría y no lo que ella necesita. Para ello es muy útil el concepto «familia ideal», que es ese «ideal» de familia que todos tienen y que, por supuesto, inconscientemente siempre está presente. A veces las decisiones, expectativas, posibilidades y proyectos de esa nuestra «familia ideal» pueden influir en lo que se le a proponer a la familia en tratamiento. Pero el médico no debe dejarse arrastrar por ello y determinar o decidir qué debe hacer una familia en un determinado caso. Solo le compete evaluar los problemas, las categorías dinámicas,

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ayudar a aclarar la situación, determinar cuál es el conflicto, intermediar en él, si es posible, y dejar que la familia decida la solución. De esa forma es muy difícil hacer daño. Los objetivos son: terminales o intermedios y estos, a su vez, pueden ser mediatos o inmediatos. El objetivo terminal, como su nombre indica, es el más importante y que persigue resolver el problema esencial. Por ejemplo: una familia indecisa que por no decidir algo está confrontando dificultades, el objetivo terminal es que decidan lo que deben hacer. Pero la familia no se percata de ello, ya que nunca se ha dedicado a analizarlo; este será el objetivo mediato. Mas no son capaces de hacer el análisis, debido a que la comunicación entre ellos es enmascarada e indirecta, entonces el objetivo inmediato es aclarar la comunicación, para que sepan cuál es el problema y finalmente lo resuelvan. La estrategia es definir el uso de «X» recursos −ya evaluados− para manejar «Y» problema −ya jerarquizado− y lograr «Z» objetivo −ya definido− a través de «tal» técnica −ya aprendida.

Esquema para trazar estrategia Intentos de solución. Ante todo es imprescindible conocer qué intentos de solución ha elaborado la familia. Debe tenerse en cuenta que todas las familias, hasta las más disfuncionales, tienen mecanismos de solución de problemas que han creado de manera espontánea. Si el médico no explora estos intentos anteriores, va a repetir lo que ya quedó demostrado que no es útil, lo cual lo descalifica ante la familia y lo hace perder esfuerzos. Capacidad de expresión afectiva. Al igual que un individuo tiene determinada capacidad para expresar sus afectos, así hay personas muy expresivas que demuestran siempre lo que sienten y aquellas que les cuesta mucho expresar sus sentimientos. Hay familias que tienen también mucha capacidad expresiva y otras muy poca. La importancia de conocer este detalle radica en valorar las expresiones de una familia de acuerdo con este criterio. Así, si la reacción es exagerada en una familia muy expresiva, el médico no se debe dejar engañar por las apariencias, y una reacción discreta en una familia con poca capacidad de expresión, será valorada consecuentemente. Aunque quizás, a priori, luzca algo difícil establecer el grado de expresividad, el médico de APS, quien mantiene una relación estable, sistemática y cercana con sus familias, puede hacerlo sin grandes dificultades.

Involucración afectiva. Es necesario diferenciar qué es la capacidad de expresión afectiva e involucración afectiva, ya que esta última se refiere al grado en que los miembros de la familia están involucrados con ella. De cierta manera, esto mide la cohesión a que se refiere el esquema del modelo circumplejo ya descrito. En las familias muy cohesivas −amalgamadas− es fácil lograr que trabajen unidos, pero serán muy difíciles los cambios. En las familias con poca cohesión, será muy difícil que trabajen unidos, pero serán más fáciles los cambios. Tipo de comunicación prevaleciente. Es el sistema de actividades que mantiene, regula y hace posible las relaciones humanas. En el estado actual del desarrollo de la ciencia, se pudieran describir innumerables formas de comunicación, pero, para la tarea que ocupa al médico, es suficiente tener en cuenta dos elementos que le permiten evaluarla fácilmente y será de innegable utilidad. Se enfatizará en la dirección y en la claridad. Según su dirección puede ser directa o indirecta y según su claridad puede ser clara o enmascarada. Las posibles combinaciones solo son las cuatro siguientes: 1. Clara y directa. 2. Clara e indirecta. 3. Enmascarada y directa. 4. Enmascarada e indirecta. Con una situación cotidiana se ejemplifican las cuatro. Por ejemplo, hace unos instantes que un matrimonio se ha despertado y la esposa está fea, el esposo puede comunicarlo de estas cuatro formas: − Claro y directo −qué fea tú estás−. Le dijo fea y se lo dijo a ella. − Claro e indirecto −qué feas amanecen algunas mujeres−. Le dijo fea, pero no de modo directo. − Enmascarado y directo −tú por las mañanas no luces tan bien−. Se lo dijo a ella, pero enmascaró el decirle fea. − Enmascarado e indirecto −algunas mujeres por las mañanas no lucen tan bien−. No se lo dijo claro ni se lo dijo directamente. Es importante determinar qué tipo de comunicación predomina en la familia. No es posible resolver los conflictos, si no se plantean en un lenguaje claro y directo. Por lo general se piensa que la comunicación clara y directa es la más sana. Por ejemplo, se estarán preguntando si un esposo le dice a su esposa fea −aunque en realidad lo sea− todos los días por la mañana, esto va a

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Fig. 46. 1. Modelo circumplejo de Olson.

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terminar mal. Aquí se hace necesario aclarar que aunque la comunicación clara y directa es la más sana, tiene que reunir ciertos requisitos: debe ser necesaria, oportuna, específica, congruente y estable. Es evidente que no es necesario recordarle a la esposa que es fea todos los días. Si fuera necesario decirle a alguien algo desagradable, hay que buscar el momento oportuno y no hacerlo en medio de una reunión de amigos o en un festejo. Debe ser específica, lo que se manifiesta cuando decimos solo lo exacto, ni más ni menos. Lo congruente se refiere a que cuando se comunica algo triste uno no se debe reír, ni llorar cuando se expresa algo alegre. Lo estable es que no se debe, ante un mismo hecho o acontecimiento, expresar una opinión en una ocasión y en otra lo contrario. Es evidente, entonces, lo importante que resulta conocer el tipo de comunicación prevaleciente en la familia. Roles. Se analizan dos tipos de roles: los tradicionales y los idiosincrásicos. Los roles tradicionales son aquellos, como indica la palabra, que le vienen dados a la familia por la tradición y la cultura. El rol de padre, madre, hermanos, hijos, abuelos, tíos, etc. Lo importante es ver en qué medida se cumplen estos roles en la familia en cuestión y los problemas que se crean por ello. Los roles idiosincrásicos son aquellos que la familia crea y así surgen «el inteligente» y «el bruto», «el bonito» y «el feo», «el simpático» y «el pesao». Muchas veces, lo cual es aun peor, estos roles se le atribuyen a alguien no se corresponden con la realidad. Recuerdo siempre a una madre que trajo a su hijo a consulta porque era tan «bruto» que se ganó una beca para estudiar física nuclear y lo comparaba con su hermano que era tan «inteligente» que al obtener malas notas en la secundaria decidió no continuar en el preuniversitario. Ejemplos como ese dan la idea de cómo se puede distorsionar la realidad y crear un verdadero mito, con sus funestas consecuencias. Subsistemas. Algo que puede crear dificultades en el funcionamiento de una familia es que existan subsistemas dentro del sistema familiar. Estos subsistemas pueden ser de dos clases: las alianzas y las coaliciones. Las alianzas son aquellos vínculos que se establecen entre unos miembros, pero no son para combatir a los otros miembros; se pueden calificar como subsistemas positivos. Las coaliciones son subsistemas que se crean para combatir contra otra coalición y generalmente producen efectos negativos. Acontinucación se relacionan algunos conceptos sobre la teoría de los sistemas.

Se entiende por sistema al conjunto de elementos dependientes que se interrelacionan y que al unirse presentan características nuevas y distintas. Posee organización interna. Tiene funciones con objetivos específicos. Posee retroalimentación y control. Si se le aplica este concepto a la familia, se ve cómo esta cumple totalmente con todos los elementos. De acuerdo con ello, las familias se clasificarán en: − Familias con sistema abierto: • Comunicación: clara, directa, oportuna, necesaria, específica, congruente, estable. • Reglas: humanas −cambian cuando aumentan las necesidades− actualizadas, con libertad de comentario. • Resultado: apropiado, constructivo, relacionado con la realidad. − Familias con sistema cerrado: • Comunicación: enmascarada, indirecta, innecesaria, inoportuna, inespecífica, incongruente, culpígena. • Reglas: fuera de tiempo, inhumanas −necesidades de cambio que se conforman a las reglas establecidas. • Resultado: accidental, caótico, inapropiado, destructivo. Autonomía. Hay dos enfoques de la autonomía. En primer lugar, a la autonomía que la familia tiene como sistema con respecto al macrosistema social. Como célula fundamental de la sociedad, puede tener determinado grado de autonomía y así se tienen familias excesivamente autónomas que no toman en cuenta su pertenencia al entorno social en que se desenvuelven. Desde otro punto de vista, son las familias impermeables que describimos antes. Lo contrario son las familias sin autonomía y que dependen de forma absoluta del entorno, son las familias muy permeables. El otro enfoque es el que se refiere a la autonomía que la familia como sistema le concede a sus miembros. Habrá así familias muy abiertas muy poco controladoras, con reglas flexibles y otras que serán exactamente lo contrario. Control. El control que la familia ejerce con sus miembros va a estar en relación directa con la autonomía. Ese control puede ser rígido y no permitir ni la más mínima autonomía o ser flexible y dar la autonomía necesaria para un desarrollo armónico de todos. La ausencia de control es lo peor que pueda suceder, ya que un sistema sin control pierde una de las cualidades

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que lo caracterizan y, por supuesto, se desmorona. Un control caótico, o sea, que se ejerce unas veces y otras no, es evidentemente incongruente y negativo. Reglas familiares. Valorar cómo se manifiestan las reglas en la familia reviste gran importancia. Lo ideal es que las reglas sean humanas, lo cual quiere decir que cambian cuando aumentan las necesidades. Si surge una situación que impide el cumplimiento de la regla, esta se puede modificar en función de la persona. Debe estar actualizada, o sea, que estén acordes con el momento en que vive la familia. Un ejemplo contrario sería obligar a una joven a salir con su novio acompañada de «chaperona» en el momento actual. Deben permitir libertad de comentario, lo cual se refiere a la posibilidad de discutir la regla en familia y adecuarla a las necesidades de cada miembro.

Técnica para orientar a la familia Proceso de intermediación Es un proceso grupal que puede modificar las relaciones de poder en los grupos y, por ende, es de particular interés su aplicación en la psicoterapia de grupo y en la familiar. Mucho se ha discutido acerca de dónde radica el efecto terapéutico de la relación terapeuta-paciente. ¿Cuál es la fuente del poder terapéutico? El criterio más antiguo afirma el insight, y el proceso tendente a hacer consciente lo que era inconsciente constituye la fuente clave. Actualmente hay suficientes elementos de juicio, tanto teóricos como prácticos, para poder afirmar que no basta con eso solo. Al surgir las modalidades grupales de psicoterapia, se pone de manifiesto que el terapeuta tiene una función muy importante como intermediario en los conflictos que surgen entre los miembros de un grupo o de una familia. Ahora bien, para realizar esta función, ese mediador tiene que ser designado como tal a tener la suficiente habilidad para asumir ese rol, a pesar de que no haya sido elegido, y de mantenerlo, aunque se hagan intentos por arrebatárselo. Gran parte del poder del terapeuta radica en la capacidad que este tiene para definir la relación terapeuta-paciente y para controlar el proceso de intermediación, fenómeno de los sistemas sociales que surge en particular como secuela del conflicto y que puede definirse de la manera

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siguiente: es el proceso que modifica la interacción de los miembros de un grupo por el cambio de actitudes de los protagonistas en un conflicto, debido a la influencia de otro miembro o terapeuta designado como intermediario. Este proceso presupone que el conflicto constituye una fase característica e inevitable de la vida grupal y que a quienes participan les resulta conveniente tomar medidas, secreta o públicamente, para verificar su magnitud. Una de las medidas es la búsqueda y selección de un participante con poder para mediar. El poder de este intermediario, para modificar la naturaleza del conflicto, la posición de los participantes entre sí y también para promover un cambio en las actitudes en cada uno de estos, no ha sido estudiado lo suficiente en el campo de la psicoterapia ni en otras áreas donde el proceso de intermediación se realiza, por ejemplo, en las relaciones entre gobiernos, entre las diferentes empresas, organizaciones sociales, así como entre los miembros. Es evidente que el proceso de intermediación tiene consecuencias para otras terapias, además de la terapia familiar, y que puede ser utilizada con magníficos resultados en la psicoterapia de grupo, ya que los conflictos que surgen en este tipo de terapia, aunque no tienen el arraigo y la importancia que tienen en la familia, es conveniente y necesario resolverlos. Los trabajadores sociales pueden y deben, en muchas ocasiones, asumir la función de intermediarios entre el paciente y la comunidad o entre la familia y la comunidad. En la terapia familiar, el conflicto no surge entre desconocidos, sino entre individuos que tienen una larga historia de interrelaciones mutuas y que ya han elaborado un proceso complejo para la mediación o la pseudomediación de conflictos. Por ello, la función del terapeuta en terapia familiar es mucho más difícil, aunque también mucho más eficaz, debido a que tiene que introducirse en esta situación prefabricada y, en ocasiones, fuertemente estructurada. Deber hacer uso de sus conocimientos y experiencia para lograr los cambios necesarios en las posiciones de los participantes, y evitar el uso que la familia pretende hacer de él para resistirse al cambio. Se puede describir el proceso de intermediación con la secuencia siguiente: 1. Se plantea un problema concreto. 2. Alrededor de ese problema concreto surge un conflicto, ya que un miembro de la familia o

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varios tienen una posición contradictoria con los otros miembros. Al haber un conflicto y dos bandos cada uno de ellos se convierten en protagonistas. 3. Aparece un intermediario que puede ser el terapeuta o un miembro de la familia. En este momento se define la relación de poder, ya que si la asunción del rol de intermediario no es controlada por el terapeuta, este pierde el poder terapéutico. 4. Se realiza la intermediación propiamente dicha para definir, y delimitar los roles y posiciones de cada protagonista. La esencia de la intermediación, entendemos nosotros, radica en el cambio de actitudes de los participantes en el conflicto. 5. Solución del conflicto, debido al cambio de posiciones de los participantes, con una redefinición del conflicto o con ambas cosas. En Cuba se considera que rol de mediador, rol de intermediario y proceso de intermediación son conceptos muy relacionados entre sí, contenidos unos dentro de los otros, pero no iguales. El mediador participa entre dos contendientes, evita que se usen armas prohibidas, se hagan trampas, se violen las reglas, etc. En psicoterapia familiar es necesario, muchas veces, «mediar» de esa manera. El intermediario no solo media, sino que trata de modificar las posiciones de los protagonistas en el conflicto, de manera que este se resuelva, se redefina o ambas cosas. El rol de mediador está incluido en el rol de intermediario y ambos, en el proceso de intermediación. Además, en el proceso de intermediación están incluidos los protagonistas. En psicoterapia familiar, el poder terapéutico lo tiene aquel que controla el proceso de intermediación. Para controlar este proceso hay que estar muy alerta, para evitar que la familia realice maniobras con el fin de mantener el status quo, al negar o delimitar el poder del terapeuta para mediar en el conflicto. El cambio genera angustia, por tanto, va a ser rechazado de manera inconsciente por la familia. Una forma de no cambiar es boicotear la intermediación, al impedir que el terapeuta controle este proceso. Él está en condiciones de introducir problemas como fuentes potenciales de conflicto. Al tomar la iniciativa en tal sentido, demuestra tener control del proceso de intermediación. Debe observar cuidadosamente a la familia para averiguar si un problema crea de hecho un conflicto, y luego, si este produce protagonistas.

Debe decidir cuál será su propia orientación frente a los acontecimientos, esto es, debe determinar entonces si ha de intervenir en el conflicto con el rol de intermediario o no. El terapeuta puede resolver desde el comienzo intervenir en el conflicto como intermediario, pero a veces las ventajas terapéuticas aumentan si lo hace después de transcurrido algún tiempo. En la medida en que el proceso de intermediación se desarrolla como consecuencia del conflicto, el terapeuta y los miembros de la familia se establecen como protagonistas o intermediarios. Sobreviene, entonces, una lucha con respecto a la definición y delimitación de sus posiciones respectivas, aunque puedan haberle dado atribuciones para actuar como tal; los protagonistas, a menudo, toman medidas para negar o delimitar severamente el poder del intermediario. Puede definírsele como la persona capaz de «detener la pelea». En la medida en que el terapeuta queda definido de esta manera y acepta esta definición, su poder se ve limitado. Al intermediario le incumbe ampliar los límites de su poder, de ser necesario, incluso para señalar y destacar los temores y ansiedades o las expectativas recíprocas de los protagonistas. El intermediario puede delimitar su propio rol en beneficio de la acción terapéutica, al llegar a la conclusión de que los protagonistas le permiten excesiva libertad con la esperanza de que llegue a confundirse, en cuanto a los cambios específicos que puede exigir de ellos para resolver el conflicto. Si el proceso de intermediación es «algo más que» el papel de intermediario, del mismo modo el rol de intermediario es «algo más que» lo asociado con el de mediador. De manera típica el mediador de la familia es una persona que reclama ese papel y lucha por conseguirlo. La función de intermediario puede no solo pasar de un participante a otro, sino que quien actúa como tal puede negar específicamente que lo hace. El intermediario puede: − Ser activo, intruso y confrontador. − Ser inactivo y pasivo. − Atacar a los participantes para convertirlos en protagonistas. − Señalar con serenidad una diferencia entre dos participantes. − Negarse a tomar partido en una disputa. − Presentar un nuevo punto de vista en una discusión. − Apoyar a uno contra otro más fuerte −intencionadamente.

Tratamiento a la familia

El papel de intermediario posee un considerable poder terapéutico potencial, pues los protagonistas, como ocurre en otras áreas en que funcionan intermediarios, lo autorizan a lograr ciertos cambios en sus posiciones. La aceptación de una persona como intermediaria revela en sí misma la disposición a modificar posiciones fijas. Sin duda, cada protagonista espera que el otro hará mayores concesiones. Cada uno de ellos confía en que el intermediario actuará, sobre todo, en defensa de sus intereses y contra el protagonista opositor. Este conocimiento constituye una ventaja para el intermediario, quien entonces puede oponer a los protagonistas entre sí, con el propósito de lograr cambios significativos que considera terapéuticos. El intermediario puede presentar iniciativas que no han sido sugeridas por los protagonistas opositores como soluciones posibles, y también, ejercer poder terapéutico para postergar o apresurar su arbitraje. En el tratamiento a la familia, el proceso de intermediación puede efectuarse tanto por el terapeuta como por la familia. En su manejo del proceso, el terapeuta tiende a modificar a la familia, y la familia intenta mantener su status quo, ofrece resistencia y socava los intentos de él por modificarla. Las descripciones que se ofrecen a continuación ilustran la manera en que el terapeuta puede utilizar el proceso de intermediación, como una técnica destinada a provocar el cambio en la familia y, también, cómo puede la familia emplearlo para resistirse a ese cambio. Estas descripciones simplemente sugieren que el cambio terapéutico puede ser consecuencia de la hábil aplicación del proceso de intermediación por parte del terapeuta y, también, que dicho proceso, cuando la familia lo maneja con habilidad, puede constituir una importante resistencia.

Tipos de proceso de intermediación Variante 1. Un miembro de la familia como intermediario y los demás como protagonistas. Variante 2. Un miembro de la familia como intermediario, y otros miembros y el terapeuta oponiéndose unos a otros como protagonistas. Variante 3. El terapeuta como intermediario y los miembros de la familia como protagonistas. Variante 4. El terapeuta como intermediario, y la familia y un agente de la comunidad como protagonistas antagónicos.

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Variante 1 Constituye una interacción común en la terapia familiar, observada a menudo en padres que desean provocar desacuerdos entre sus cónyuges e hijos con el propósito de preservar para sí mismos un rol de intermediarios benevolentes. La madre explica las dificultades entre el padre y los hijos: −alguien tenía que mantenerlos separados−. La madre tuvo que asumir ese rol. Se queja quizás con amargura de tener que interceder continuamente. Esta es una situación en que la madre emplea el proceso de intermediación para controlar las relaciones entre su esposo y sus hijos. En las entrevistas asume el rol de intermediaria no solo entre esposo e hijos, sino también entre estos y el terapeuta. Al inicio del tratamiento, el terapeuta suele recurrir a la madre para comprender mejor la situación y canalizar la orientación a la familia, pero a veces comete el error de considerarla su aliada. En realidad, ella puede socavar seriamente los esfuerzos del médico, ya que como intermediaria es capaz de alterar y modificar sus mensajes a la familia. Esta madre puede ser la resistencia más fuerte al cambio dentro de la familia. El terapeuta puede utilizar, por lo menos, tres maniobras terapéuticas con la familia descrita: 1. Definir a la madre como protagonista en un conflicto con otro miembro de la familia, por ejemplo la hija, y luego señalar e interpretar sus intentos posteriores para recuperar el papel de intermediaria. 2. Alentar a otro miembro de la familia para que adjudique a la madre el rol protagónico-opositor. 3. Designar y apoyar a un miembro de la familia, que no sea la madre, para que desempeñe el papel de intermediario y luego confrontarla con sus esfuerzos para recuperar ese error. En estas maniobras, se explora la forma en que la familia utiliza el proceso de intermediación. Cada una de ellas permite, en cierta medida, poner de manifiesto y limitar el control y la conducción de la intermediación por parte de la madre. Variante 2 También un miembro de la familia como intermediario y los otros miembros y el terapeuta como protagonistas opositores, constituyen una interacción bastante

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común en la terapia familiar. En la práctica se manifiesta de la manera siguiente: un miembro de la familia opone a otro miembro contra el terapeuta, para reducir la capacidad de este último para intermediar y modificar a la familia. Uno de los ejemplos más frecuentes se produce en familias que tienen hijos pequeños con problemas de conducta, en las cuales se manifiesta una tendencia a enfrentar a los niños con el terapeuta, mientras los padres asumen el rol de intermediarios. Los padres afirman que los hijos son ruidosos, indisciplinados, agresivos, etc., y sugieren de manera sutil e indirecta que el terapeuta se haga cargo del manejo de los niños. Esto es muy riesgoso, porque a menos que el terapeuta maneje también el secreto apoyo que los padres dan a la conducta de los hijos, es posible que quede atrapado en una situación que lo lleva a dedicar varias sesiones a fin de conseguir que los niños presten atención. Es una forma de asumir el rol de intermediario, por los padres, lo que proclama su ineficiencia. Se trata, en este caso, de retar al terapeuta y enfrentarlo a los niños, con lo cual se menoscaba su autoridad y capacidad. Existen dos maneras de enfrentar esta situación: 1. Negarse a aceptar su ineficiencia y señalarle a los padres su intención de sabotear la terapia al utilizar a los hijos contra él. Esta posición no resulta adecuada, ya que en este medio se va a interpretar como prepotencia o falta de «tacto» por parte del terapeuta. 2. Organizar sesiones con los padres y los hijos por separado, para explorar mejor la naturaleza de su alianza secreta y terminar con ella. En la práctica se procede de la manera siguiente: se le indica a los padres que salgan del consultorio y el especialistas queda a solas con los niños, estos esperan reprimendas, regaños o castigos por parte del médico. Muy al contrario, hay que establer una relación afable y amistosa, inclusive jugar con ellos. Los padres, fuera del consultorio, tienen la expectativa de que los niños se van a comportar muy mal, como de costumbre. Luego se hace salir a los niños y se entrevista a los padres; entonces, se les señalaque es su presencia la que condiciona la mala conducta de los hijos. De esa manera, mucho más sutil, queda expuesta su resistencia al cambio. Variante 3 Constituye, en nuestra opinión, la más ventajosa para el terapeuta, en cuanto a sus esfuerzos para lograr un

cambio. El principal problema consiste en no dejar que la familia le adjudique un rol rígido de intermediario, como podría suceder si el terapeuta se convierte en «el juez familiar» o «el consejero familiar». El terapeuta cuenta con una serie de recursos para contrarrestar esta situación puede hacer interpretaciones o reflexiones sobre el conflicto, para evitar así la participación directa. Si la familia intenta convertirlo en juez, y le pide que manifieste quiénes tienen la razón, puede negarse a ello diciendo que ese no es su papel o, más sutilmente, asumiendo la posición de no tener la autoridad suficiente para hacerlo. Otra forma de disminuir el poder del terapeuta es, por ejemplo, cuando un padre utilizó el recurso de iniciar discusiones con él. Por ejemplo, se oponía a un comentario hecho por el terapeuta, lo dividía en partes y cuestionaba la validez de cada una de ellas. La táctica usada consistió en establecer que la discusión no constituía una de las funciones del terapeuta. Cada vez que este intentaba una controversia, el terapeuta sonreía con comprensión y decía que no podía responder porque no le incumbía discutir. El padre, entonces, sonreía reconociendo de mala gana que debía someterse a esa decisión. Otra forma de despojar al terapeuta de su poder de intermediario es atribuirle el papel de consejero. Téngase en cuenta que cuando alguien pide consejo está casi siempre pidiendo aprobación a lo que ya tiene decidido. Si usted cae en la trampa de aconsejar, se hace responsable, si es que coincide con la decisión ya tomada, por el futuro. Si usted no coincide con la decisión ya tomada, pierde prestigio ante el aconsejado. Por tanto, en terapia no se debe aconsejar. Esta variante permite ser bien claros desde muy tempranamente en el proceso terapéutico, de que el papel no es discutir ni juzgar. Variante 4 Para explicar esta variante se expone el ejemplo siguiente: Una familia consulta porque uno de sus hijos se negaba a asistir a la escuela. Se necesitó poco tiempo para establecer una conexión entre la negativa del niño y el temor que la madre experimentaba ante la posibilidad de separarse de él. Se resistía físicamente a todo esfuerzo por enviarlo, entonces los padres desesperados descargaban el problema en el terapeuta. Los padres tendían a percibir al terapeuta como un aliado que los libraría de las continuas exigencias de la

Tratamiento a la familia

escuela. El terapeuta llegó a la conclusión de que debía abandonar el rol de coprotagonista con los padres contra las autoridades escolares, por tanto, manifestó que el niño estaba en condiciones de regresar a la escuela y que ellos debían utilizar los medios posibles para asegurar que así fuera. En caso de no lograrlo, sería sometido a la acción disciplinaria de la escuela. Al mismo tiempo, manifestó que trabajaría con los padres y las autoridades escolares para coadyuvar al regreso del niño a la escuela. Así se definió a sí mismo como una tercera fuerza (intermediario) entre los padres y la escuela. Estableció bien claro a padres y maestros que no aceptaba lo que ambos habían esperado que era «curar al niño».

Consideraciones Mediante la intermediación se resuelvenr los conflictos para hacer un manejo eficaz de este proceso, al definir cuándo, en qué forma y en cuál conflicto se asume el rol de intermediario o va a designar a un miembro de la familia como tal, pero bajo control. Se ha comprobado, en la práctica de 25 años haciendo terapia familiar de manera sistemática, que el proceso de intermediación es la esencia de este método terapéutico. Se puede usar desde la primera entrevista, ya que nos sirve tanto para explorar y evaluar a la familia como para lograr la modificación de las interacciones familiares. Si los conflictos son resueltos, entonces mejorará la interacción y todas las dificultades secundarias. Haley plantea que el terapeuta asegura el cambio cuando «fuerza» una posición dominante en la medida en que controla la relación, decide cuáles van a ser sus metas y bloquea los esfuerzos del paciente por socavar su control. No basta la habilidad para crear situaciones paradójicas.

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La terapia familiar es una transacción entre un terapeuta y dos personas o más que tienen una relación mutua. El terapeuta dirige cuando: − Tantea «válvulas de escape». − Expone esfuerzos por negar. − Alienta a manifestar el desacuerdo actual. − Alienta a manifestar el conflicto entre los presentes. − Selecciona disensiones dignas de debate.

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Cristóbal Martínez Gómez

Uno de los principales problemas de salud y motivos de consulta en la atención primaria lo constituyen las preocupaciones y situaciones de la esfera de las relaciones humanas y la salud mental. En este sentido, se debe hacer énfasis en la promoción de salud y la prevención. El presente capítulo tiene como objetivo brindarle al médico de familia, elementos para orientar a las familias en la manera de promover la salud y prevenir la aparición de trastornos.

Para contrarrestar los factores de riesgo Todas las familias modernas sufren las tensiones y presiones de la sociedad. No obstante, algunas logran criar niños que confían en sí mismos y que son capaces de manejar con éxito un ambiente difícil. Los sociólogos opinan que vivir en un barrio donde abundan los delincuentes es un factor importante para estimular delincuencia en los niños. Sin embargo, hay familias que viven en esos vecindarios y que no tienen hijos delincuentes, y otras sí. El psicoanálisis explica estas diferencias al plantear que se trata de una deficiencia en el funcionamiento psíquico, que se manifiesta en el desarrollo de su Yo o en los controles del super-Yo. Parece más acertado que es la interacción familiar la que influye de manera positiva o negativa en el

comportamiento de los niños, y que la familia es la variable crítica que interviene entre la sociedad y el individuo. El sistema familiar es el principal contexto de aprendizaje para la conducta, los pensamientos y los sentimientos individuales. Cómo enseñan los padres a un niño, es tan importante como qué le enseñan. La teoría familiar postula que las fuerzas exteriores son trascendentes porque afectan a los padres, por ejemplo, si los padres están desilusionados uno del otro, se sienten molestos, confusos, vacíos y desesperanzados, cualquier tensión exterior tendrá un impacto mucho mayor. Si los cónyuges no integraron lo que aprendieron en sus propias familias, les será difícil lograr una interacción matrimonial que les permita dar mensajes claros y consistentes a sus hijos.

Enfoque de resiliencia Este enfoque muestra que las fuerzas negativas, expresadas en términos de daños o riesgos, no encuentran a una familia inerme, en la cual se determinarán daños. Describe la existencia de verdaderos escudos protectores que harán que estas fuerzas no actúen libremente y, a veces, las transforman en factor de superación de la situación difícil. Para mayor claridad es necesario definir qué se entiende por factor de riesgo y factor protector, según nuestra posición.

Orientación familiar para promover salud

Factor de riesgo. Es cualquier característica o cualidad de una persona, familia o comunidad que se sabe unida a una elevada probabilidad de dañar la salud. Factores protectores. Son las condiciones o los entornos capaces de favorecer el desarrollo de individuos o grupos y, en muchos casos, de reducir los efectos de circunstancias desfavorables. Se pueden clasificar en externos e internos. Los factores protectores externos son: una familia extensa, apoyo de un adulto significativo, integración social y laboral, etc. Los factores protectores internos son: autoestima, seguridad y confianza en sí mismo, facilidad para comunicarse y empatía, entre otros. Individuos resilientes. Son aquellos que al estar insertos en una situación de adversidad, es decir, al estar expuestos a un conglomerado de factores de riesgo, tienen la capacidad de utilizar los factores protectores para sobreponerse, crecer y desarrollarse adecuadamente, y llegan a madurar como seres adultos competentes, pese a los pronósticos desfavorables. La resiliencia no debe considerarse como una capacidad estática. Es el resultado de un equilibrio entre factores de riesgo, factores protectores y la personalidad del ser humano. Uno puede estar más, que ser resiliente. Lo cual nos permite afirmar que no es que la persona o familia resiliente esté todo el tiempo poniendo de manifiesto su resiliencia, sino que, en aquellos momentos de riesgo, los factores protectores son usados con efectividad para salir airosos de la situación. La resiliencia es un llamado a centrarse en cada individuo como alguien único, es enfatizar las potencialidades y los recursos personales que permiten enfrentar situaciones adversas y salir fortalecido, a pesar de estar expuesto a factores de riesgo. Ejemplos de personalidades con una resiliencia evidente son Demóstenes, Jean Piaget, Rigoberta Menchú, Ana Frank, Truman Capote, José Martí. En un estudio realizado por Werner a personas desde recién nacidos hasta los 40 años, este creó el concepto de «niños invulnerables». Después vio que el concepto de invulnerabilidad era un tanto extremo y lo modificó por el de «capacidad de afrontar». El adjetivo resiliente, del Ingles resilient, expresa esta cualidad, y el sustantivo resiliencia expresa esta condición. Se han hecho por diferentes autores definiciones variadas de este término así tenemos: − Habilidad para resurgir de la adversidad, recuperarse y acceder a una vida significativa y productiva.

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− Enfrentamiento efectivo de circunstancias y eventos −

−

−

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de la vida severamente estresantes y acumulativos. Distingue dos componentes: la resistencia frente a la destrucción y la capacidad de forjar un comportamiento positivo pese a las circunstancias. Es un concepto genérico que se refiere a una gama de factores de riesgo y su relación con los resultados de la competencia. Significa, asimosmo,una combinación de factores que permiten a un niño o ser humano, afrontar y superar problemas de la vida y construir sobre ellos. Capacidad del ser humano para hacer frente a las adversidades de la vida, superarlas y ser transformado positivamente por ellas. Esta última es la que consideramos más conceptual.

Grotberg ha creado un modelo que caracteriza a un resiliente a través de la posesión de condiciones que en el lenguaje se expresan diciendo: «yo tengo», «yo soy», «yo estoy», «yo puedo». De acuerdo con ese modelo se pueden detectar estas expresiones que caracterizan a un resiliente: Tengo: − Personas en quien confío y que me quieren incondicionalmente. − Personas que me ponen límites para que aprenda a evitar peligros o problemas. − Personas que me muestran, por medio de su conducta, la manera correcta de proceder. − Personas que quieren que aprenda a desenvolverme solo. − Personas que me ayudan cuando estoy enfermo, o en peligro o cuando necesito aprender. Soy: − Una persona por la que otros sienten aprecio y cariño. − Feliz cuando hago algo bueno para los demás y les demuestro mi afecto (como dijo Martí). − Respetuoso de mí mismo y del prójimo. − Capaz de aprender. − Agradable y comunicativo con mis familiares y vecinos. Estoy: − Dispuesto a responsabilizarme con mis actos. − Seguro de que todo saldrá bien. − Triste, lo reconozco y lo expreso con la seguridad de encontrar apoyo. − Rodeado de compañeros que me aprecian.

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Puedo: − Hablar sobre las cosas que me asustan o me inquietan. − Hallar la manera de resolver mis problemas. − Controlarme cuando tengo ganas de hacer algo peligroso o que no está bien. − Buscar el momento apropiado para hablar con alguien o para actuar. − Encontrar a alguien que me ayude cuando lo necesito. − Equivocarme y hacer travesuras sin perder el afecto de mis padres. − Sentir afecto y expresarlo.

Perfil de un niño o adolescente resiliente Este perfil está compuesto por cuatro elementos esenciales: 1. Competencia social. Incluye cualidades como: estar listos para responder a cualquier estímulo, comunicarse con facilidad, demostrar empatía y afecto, y tener comportamientos prosociales y sentido del humor. 2. Resolución de problemas. Capacidad para resolver problemas desde la niñez temprana. En la adolescencia capacidad de jugar con ideas y sistemas filosóficos. 3. Autonomía. Sentido de la propia identidad, habilidad para poder actuar independientemente y control de algunos factores del entorno. 4. Sentido de propósito y de futuro. Expectativas saludables, motivación para los logros, sentido de la anticipación, anhelo de un futuro mejor.

Atributos para ser resiliente En el Manual de Identificación y Promoción de la Resiliencia publicado por la OPS se describen, además: Atributos personales. Control de las emociones y de los impulsos, autonomía, sentido del humor, alta autoestima, empatía, capacidad de comprensión y análisis de las situaciones, cierta competencia cognitiva y capacidad de atención y concentración. Condiciones del medio. La seguridad de un afecto recibido por encima de todas las circunstancias y no condicionado, la relación de aceptación incondicional de un adulto significativo y la extensión de redes

informales de apoyo. Además, se plantean una serie de acciones que promueven la resiliencia en distintas edades y que pueden hacer los padres en ese sentido. Para promover los factores protectores se debe: Durante el embarazo y el parto: − Comunicarse a menudo con el feto, hablarle con voz suave. − Cantarle, exponerlo a música suave, adecuada al medio sociocultural en que está creciendo −estimula la asociación entre el desarrollo del centro de sensibilidad musical y el de capacidad logicomatemática. − Acariciarlo a través del vientre. − Alimentarse adecuadamente. − Prepararse para una lactancia exclusiva y prolongada. − Incluir al padre y a los hermanos en estas acciones. − Preparar a la familia para la llegada del nuevo miembro. Recién nacido. El nacimiento es una de las crisis que el ser humano tiene que enfrentar. Es una verdadera prueba de resiliencia biológica y psicológica. Implica cambios de temperatura, ruidos, luz, aire, manipulación; tener que respirar, comer, digerir, etc. Solo tiene algo que lo une a la seguridad de la etapa anterior: el latido del corazón materno. Este cambio coexiste con una crisis de transformación de la madre. Además, es también una etapa importante para la familia en la que tendrán que asumirse nuevos roles: padre, madre, hermano, abuelo, etc. Se recomienda que los padres deben cumplir las acciones siguientes: − Presencia del padre en el parto y período perinatal. − Abrazar al niño antes de que corten el cordón. − Colocar al recién nacido entre los senos. − Iniciar lactancia cuanto antes, para aprovechar el valor inmunitario del calostro. − Dar masajes rítmicos al niño, muy suaves. − Hacer que su mirada se encuentre con la de la madre, en cuanto esté alerta. − Hablar al niño usando palabras melódicas y tranquilizadoras. − Mantener al recién nacido al lado de la madre. − Incorporar al niño rápidamente al seno familiar. − Incluir al padre en las tareas de estimulación e higiene. El niño de 0 a 3 años de edad. El vínculo del niño con su madre, indispensable para se desarrollo, se fortalece con la lactancia materna. A través de la lactancia

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el bebe recibe no solo el alimento que le permite subsistir, sino también el afecto materno. El niño necesita de afecto incondicional, aquel que perdura sin exigencia, que no depende de su comportamiento. Ese afecto incondicional es, posiblemente, el pilar fundamental de la resiliencia. Durante sus primeros años el niño comienza a desarrollar la sensación de confianza básica, como sentimiento positivo hacia el mundo. Se genera la sensación de que los demás lo cuidan. De ese modo aprende a confiar en los cuidados que le brindan y en el afecto que le dan, y permite que en el niño también surja la confianza en sí mismo. En este período, los padres deben: − Proveer amor incondicional, expresarlo física y verbalmente, ya sea tomándolo en brazos, acunándolo, acariciándolo, o usando palabras suaves para calmarlo, confortarlo y alertarlo a que se calme por sí mismo. − Proveerle lactancia materna como alimentación exclusiva 4 meses y extenderla hasta el primer año. − Reforzar reglas y normas y utilizar la supresión de privilegios y otras formas de disciplina que no lo humillen, dañen o expresen rechazo. − Modelar comportamientos que comuniquen confianza, optimismo y fe en los buenos resultados. − Alabarlo por logros y progresos. − Estimularlos para que intenten hacer cosas por sí mismos con un mínimo de ayuda de los adultos. − Reconocer y nombrar los sentimientos del niño. − Usar el desarrollo del lenguaje. − Prepararlo para situaciones desagradables o adversas. − Estar alertas a su propio temperamento para calibrar cuán rápida o lentamente introducir cambios. − Contrapesar la necesidad de exploración con apoyos seguros. − Ofrecer explicaciones junto con reglas y disciplina. − Darle consuelo y apoyo en situaciones de estrés y riesgo. − Proveer un ambiente muy estable, pero con novedades. − Cambiar y modificar la mezcla de libertad y seguridad, de acuerdo con lo que indiquen progresivamente sus reacciones. El niño de 4 a 7 años de edad. El niño en esta etapa es muy activo. Gradualmente el juego con los pariguales desplaza el juego solitario. El juego de roles permite revivir situaciones, resolver conflictos y anticipar conductas. Es muy curioso e indagador. Como a los 5 o 6 años se identifica con el padre del mismo sexo.

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Precisa de un maestro cuyo afecto no esté condicionado a sus logros escolares. El afecto con los pares está más condicionado a la presencia de características valoradas por el grupo. Aumenta de manera gradual sus posibilidades de relación y de comprensión del sentido de los límites puestos como cuidado y protección. Para ello es necesario que los límites sean razonables y no dependan de la arbitrariedad del adulto. Las frustraciones intensas sin sentido, generan desconfianza, inhibiciones y agresiones. Una vez adaptado el niño a sus actividades escolares, la relativa independencia ganada lo conducirá de situaciones que puede manejar con autonomía, a aquellas para las cuales necesita ayuda, y a aquellas para las que ofrecerá ayuda. La independencia y la cooperación son dos elementos del proceso de integración social. Los padres, trabajadores de la salud y educadores deberán: − Ofrecer amor incondicional al niño y expresarlo verbalmente. − Abrazar al niño y usar una voz suave para calmarlo, enseñarle técnicas para que se calme antes de hablar de su problema −respirar profundamente o contar hasta diez para cobrar calma antes de reaccionar. − Promover el valor, la confianza, el optimismo y la autoestima de manera permanente. − Reforzar normas y reglas, usar la supresión de un privilegio y otras formas de disciplina para establecer límites sin humillar. − Alabar al niño por sus logros. − Animar al menor para que actúe independientemente. − Ayudar al niño en el aprendizaje de reconocer sentimientos propios y ajenos. − Preparar gradualmente al niño a enfrentar situaciones adversas. − Estimular al menor para que demuestre simpatía y afecto por los demás. − Establecer comunicación frecuente con él para discutir acontecimientos y problemas cotidianos, así como compartir ideas, observaciones y sentimientos. − Enseñar al menor a responsabilizarse por su propio comportamiento negativo, a aceptar sus errores y fallas, pero al mismo tiempo orientarlo para que logre su mejoramiento. − Darle consuelo y aliento en situaciones estresantes. El niño de 8 a 11 años de edad. En esta etapa sus actividades se centran en aprender las habilidades de la vida diaria. Desea tener amigos íntimos y ser objeto de la aceptación de sus pares, los cuales van cobrando

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una importancia cada vez mayor. Si se burlan de él o le muestran que es incapaz, se sentirá inseguro. El tratamiento adecuado de los fracasos consiste en hacer un análisis sobre cómo se produjeron, y en generar opciones de solución en conjunto. El amigo o amiga íntimo asume un lugar de privilegio. Le cuesta mucho más que antes aceptar límites. El cuerpo infantil que conocía y dominaba, comienza a modificarse de diferentes maneras, lo cual le provoca una gran inseguridad. Para que la confianza regrese, es preciso que conozca los cambios que se producen en él y que entienda que son parte de un hecho positivo, su crecimiento físico. Los padres, trabajadores de la salud y educadores en esta etapa deben: − Proveer amor incondicional y expresarlo de manera apropiada, según la edad. − Usar comportamientos tranquilizadores para ayudar a que el niño maneje y module sus sentimientos. − Desarrollar comportamientos consecuentes que trasmitan valores y normas, incluyendo factores de resiliencia. − Explicar con claridad las normas y expectativas. − Elogiar logros y comportamientos deseados. − Proveer oportunidades de practicar cómo lidiar con los problemas y adversidades. − Alentar la comunicación de hechos, expectativas, sentimientos y problemas. − Equilibrar el desarrollo de la autonomía, las consecuencias o sanciones de errores, con cariño y comprensión. − Comunicar y negociar con él acerca de su creciente independencia, sus nuevos desafíos y sus nuevas expectativas. − Instarlo a que acepte la responsabilidad de sus comportamientos. − Promover y desarrollar su flexibilidad para que seleccione diferentes valores de resiliencia. El adolescente de 12 a 16 años de edad. Hay un conflicto en el joven que ahora tiene su cuerpo con funciones sexuales adultas, pero con una organización psicosocial con características infantiles. El crecimiento rápido de los adolescentes también desorienta a padres y educadores. Muchas veces no saben si tratarlos como a niños o mayores. Los padres perciben que el niño está cambiando y que van perdiendo al niño-hijo. El joven percibe la pérdida de su propia infancia, de las figuras paternas que lo acompañaron en esos años y del cuerpo que materializaba una identidad de niño. Mientras tanto, para buscar su propia identidad tratará de separarse de las figuras parentales. Busca la diferencia para llegar a la afirmación de lo propio, y debido

a la rebeldía que esto a veces engendra, los conflictos familiares se incrementan. El grupo adquiere un significado especial. Las dificultades con los padres pueden ser desplazadas hacia los profesores, quienes, además, reviven situaciones con sus propios hijos. La confianza básica se tambalea; la irrupción de cambios físicos, emocionales y sociales le hace perder confianza en sus propias posibilidades, puesto que aún no las conoce bien. A esto contribuye también el hecho de cambios de nivel de escolaridad con nuevas exigencias y nuevos grupos de pares. Lo mismo ocurre si sale a buscar trabajo y no lo encuentra. Para tomar la mayoría de sus decisiones el adolescente precisa de un adulto que lo acompañe, para recibir información, escuchar una opinión, etc., este lo apoya, pero quien decide es el joven. La actitud de colaboración y de respeto por la decisión del adolescente fortalece la resiliencia. Los padres, trabajadores de la salud y educadores deben en esta etapa: − Estimular en el adolescente el desarrollo de las capacidades de escuchar, de expresión verbal y no verbal, y de comunicación en general. − Fortalecer en él la capacidad de manipulación rabia-enojo y de las emociones en general. − Reforzar la capacidad del joven de definir el problema, optar por la mejor solución y aplicarla cabalmente. − Ofrecer preparación para enfrentar las dificultades de los cambios escolares y laborales. − Reforzar los conceptos de protección familiar y procreación responsable. − Fomentar la habilidad de reconocer esfuerzos y logros. − Desarrollar la capacidad de comunicación afectiva. − Aclarar los roles y favorecer el establecimiento de límites razonables para todos los miembros de la familia. − Favorecer la presencia de al menos un adulto significativo para el adolescente.

Para mejorar la disciplina del niño La disciplina es una adquisición de enorme importancia para el normal desarrollo de la personalidad. Preocuparse por los niños y consentir cualquiera de sus caprichos son dos cosas muy diferentes, ya que esto último no contribuye a crear hábitos y costumbres provechosos para su buen comportamiento. Darle a los niños una «atención positiva» es lo que en realidad brindará ese beneficio. Atención positiva significa brindar a los niños aliento y apoyo emocional en forma tal que resulten

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claramente reconocibles por el niño. Es algo más que un elogio, un abrazo o un beso. Implica una participación activa en la vida emocional del hijo. Un estudio realizado muestra que los sujetos que como estudiantes secundarios habían descrito a sus padres como más cariñosos tuvieron menos enfermedades graves en su edad madura. Los jóvenes que habían calificado a sus padres de injustos, tuvieron más enfermedades graves que el otro grupo. Una manera de desarrollar una atención positiva es que los padres les dediquen 20 min diarios de «tiempo especial» a sus hijos. Los principios generales son: − Elogiar al hijo por las conductas adecuadas, pero hay que ser preciso, sincero y evitar la adulación. − Demostrar interés por lo que el hijo está haciendo, participando en la actividad, describiendo lo que ve y reflejando sus sentimientos cuando sea posible. − No hacer preguntas ni dar órdenes. El trabajo es observar y reflejar lo que ve, no controlar o guiar. De 4 a 9 años. Programar período de juego a una hora determinada varios días a la semana. Mayores de 9. Buscar oportunidades para pasar un tiempo similar con sus hijos y desarrollar actividades apropiadas según la edad, sin emitir juicios. A los padres se le pueden transmitir los consejos que se relacionan a continuación, para que logren que sus hijos mantengan una buena disciplina. Los principios y estrategias para obtener una disciplina positiva son: − Establecer reglas y límites claros y atenerse a ellos. Si puede, deberá escribirlos y fíjarlos sobre la pared. − Dar al hijo advertencias y señales cuando comience a comportarse mal. Es la mejor manera de enseñarle el autocontrol. − Definir el comportamiento positivo al reforzar la buena conducta con elogios y afecto e ignorar la conducta que solo apunta a llamar la atención. − Educar al hijo conforme a sus expectativas. En general, los padres no emplean el tiempo suficiente para hablar con sus hijos acerca de los valores y las normas, y por qué estos son importantes. − Prevenir los problemas. La mayoría de ellos se producen como resultado de un estímulo. La comprensión y eliminación de estas señales lo ayudan a evitar situaciones que dan lugar a una mala conducta. − Cuando se viola una norma o un límite bien establecido, aplicar de inmediato un castigo adecuado. Ser coherente y hacer exactamente lo que dijo que haría.

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− Cuando el castigo es necesario, asegurarse de que

guarde relación con la infracción. Que el castigo se ajuste al delito. − No imponer castigos de larga duración. − No castigar por «amor propio», sino por aquello que afecte la formación del niño. Se han elaborado técnicas disciplinarias que se le pueden transmitir a los padres para que las apliquen, basadas en criterios sacados del texto de inteligencia emocional: 1. Reprimendas. Son habitualmente un método de uso casi universal. Es evidente que cuando un niño o niña comete un hecho que va en contra de su formación es necesario señalárselo, pero, como se muestra en los ejemplos al final, el método para usar debe ser siempre el «estilo optimista» y nunca el «estilo pesimista». 2. Consecuencias naturales. Dejar que los hijos experimenten las consecuencias lógicas de su mala conducta. Pueden, a veces, ser poco realistas o incluso peligrosas. Imagine que su mala conducta, su imprevisión lo lleven a tocar la hornilla de la cocina encendida, aprenderá que el fuego quema, pero es un aprendizaje muy costoso. 3. Quitar un privilegio. Cuando ya son grandes para «ir al rincón». La televisión, el videojuego y el no usar el teléfono funcionan bien. Debe evitar que el castigo sea suprimir la posibilidad de jugar con otros niños, ya que este no es una diversión, ni un privilegio, sino una necesidad, como ya se ha explicado. 4. Sobrecorrección. Repetir la conducta correcta por lo menos 10 veces o durante 20 min. 5. Sistema de puntaje. Ganan puntos por conductas positivas claramente definidas. Se restan puntos por las malas conductas. Las recompensas pueden ser inmediatas o a largo plazo, acorde con la edad y el tipo de recompensa.

Para criticar con estilo optimista Sea preciso. Una censura exagerada produce culpa y vergüenza. El estilo debe ser explicativo, optimista y no un estilo pesimista. Ejemplo: Susana dejó su habitación toda desordenada a pesar de habérselo pedido consecuentemente. Los padres están muy molestos, pues tenían que mostrar la casa a una persona:

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− Estilo optimista:

Susana, hiciste algo que causó inconvenientes a tu padre y a mí y estamos muy enojados. La crítica es específica, describe los sentimientos con precisión. • Te dijimos tres veces que ordenaras tu habitación, pero lo postergaste. Describe el incidente con precisión y coloca el problema en términos temporales. • Debido a esto y que vino el interesado en ver la casa, tuvimos que limpiar nosotros, lo que nos impidió hacer otras cosas importantes. Se explica exactamente lo que ocurrió, la causa del problema y el efecto. Adjudica la culpa en forma correcta. • Quiero que te quedes en tu habitación durante 15 min y pienses en lo que te he dicho. Luego quiero que me digas que vas a hacer para que esto no ocurra de nuevo. Escribe tres maneras de resolver este problema. Se crea una tarea específica y factible en un tiempo realista. − Estilo pesimista: • ¿Por qué eres siempre desconsiderada? Estoy furiosa con tu conducta. La palabra «siempre», es una generalización. La reacción emocional es exagerada. • Te dije un millón de veces que ordenaras tu habitación, pero nunca escuchas. ¿Cuál es el problema contigo? Aquí el problema se plantea como repetido «un millón de veces» y global «nunca escuchas». Implica que hay algo permanente y caracterológicamente negativo. • El interesado vino esta mañana y fue un desastre. Se corrió el riesgo de perder esta oportunidad. Esto puede costar miles de pesos. Sería un gran fracaso no mudarnos. Como castigo una semana encerrada. De este modo se describe el problema en términos catastróficos. Da a entender que el acto desconsiderado individual de Susana podría haber causado estragos en el bienestar de la familia. •

Se tiene la experiencia de colocar estos principios en la pared de un consultorio y observar el interés que despierta, así como el impacto que hace en los familiares.

Para crear confianza Pocos padres dirían que no mienten nunca. Hay que estar atento a los efectos directos e indirectos que la mentira provoca en los niños. Esto no significa que hay

que decírselo todo −hay cosas que no necesitan saber−, pero no se debe inventar nada ni ocultar hechos que de todas formas van a conocer, como el divorcio o la muerte de un familiar. Si algo es privado o esta más allá de la comprensión de los niños, simplemente se les dice eso mismo. Existe un juego que se le puede describir a los padres para que estimulen la confianza en sus hijos, un ejemplo es el juego de «guiar al ciego». Uno venda los ojos de su hijo y lo guía alrededor de la casa. El niño al principio puede sentir desamparo y dependencia, pero poco a poco lo aceptará y disfrutará, lo bueno comienza cuando se invierten los papeles. Otro ejemplo es la «caída hacia atrás», consiste en pararse detrás del niño y decirle que se deje caer hacia atrás y entonces sujetarlo por debajo de los brazos. Si el niño es lo suficientemente fuerte se pueden invertir los papeles si no se puede demostrar entre los padres. El juego del «secreto» consiste en que cada miembro de la familia escriba un secreto en una hoja de papel, lo doble y le ponga su nombre por fuera. Entonces se coloca en un recipiente cualquiera, cada uno tomará un papel al azar y lo retiene. Cada jugador, en la primera vuelta, debe contar una ocasión en que le confiaron a alguien algo importante. En la segunda vuelta, cada jugador debe contar una ocasión en que alguien haya traicionado su confianza. Si lo hacen adquieren un punto, pero tienen la opción de «pasarse». En la tercera ronda, cada jugador le pregunta a la persona que escribió el secreto que él escogió si, debe ser leído. Si esta responde que no, se le devuelve su papel sin abrirlo. Si responde que sí, se procede a leerlo y gana un punto.

Uso de las imágenes Existen múltiples pruebas del uso de la imaginación para influir en el éxito. Los atletas utilizan la imaginación para mejorar su destreza deportiva. Aquellos que practican con imágenes positivas −se imaginan el triunfo− rinden mucho más que quienes no hacen nada o que aquellos que tienen imágenes negativas −se imaginan el fracaso−. A los niños se les puede inducir el uso de imágenes para tranquilizarlos. Un ejemplo: siéntate, cierra los ojos, respira profundamente, imagínate en una playa acostado tranquilamente sobre la tibia arena blanca. Es necesario que la experiencia sea lo más real posible. ¿Puedes sentir la arena? ¿oler el aire? ¿escuchar el sonido de las olas? ¿saborear el helado de chocolate?

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Otras formas más organizadas es seguir los pasos siguientes: establecer un contacto con la música y las artes plásticas, sentarse cómodamente bien relajado: 1. Se le pide que cierre los ojos mientras escucha música instrumental. Se le debe hablar sobre la imagen que evoca la música. 2. Se le muéstran imágenes de arte abstracto y se pide que busque formas que le recuerden algo. 3. Pedir que mire fijamente a un cuadro con muchos detalles durante un minuto, luego decirle que cierre los ojos y mire el cuadro con los ojos de la mente tratando de recordar la mayor cantidad de características posibles. 4. Cubrir sus ojos y permítale oler varias cosas diferentes. Luego decirle que dibuje una imagen que incluya los objetos que olió. 5. Pedir que recuerde un acontecimiento placentero de su pasado y luego hacerle cerrar los ojos y describir la escena con el mayor detalle posible.

los niños a resolver problemas y se le llamó «competencias prosociales». Los pasos son los siguientes: 1 Enseñarles la importancia de detenerse a pensar las cosas. 2. Enseñarles a identificar y definir el problema. 3. Enseñarles a reunir información desde su perspectiva, incluyendo opiniones, hechos, e información desconocidos. 4. Enseñarles a considerar estrategias alternativas. 5. Enseñarles lo que se puede hacer o decir y qué obstáculos pueden presentarse. 6. Enseñarles a evaluar las consecuencias y los resultados. 7. Enseñarles la manera de decidir entre varias opciones posibles y anticipar que ocurrirá en respuesta a palabras o acciones específicas. 8. Lograr que practique todo este proceso, reforzando cada paso y adentrarlos a persistir hasta alcanzar una solución bien pensada.

Para alentar la capacidad de resolver problemas

Se le debe recomendar a los padres que para ayudar a los niños mayores o adolescentes a resolver problemas cotidianos deben prepararse a iniciar una relación de «andamiaje» cada vez que surja un problema. Los adolescentes pocas veces pedirán ayuda a sus padres para resolver un problema interpersonal grave, a menos que se hayan sentado los cimientos para esa relación desde edades tempranas y confíen en que la ayuda reducirá su angustia en lugar de exacerbarla.

A la capacidad de resolver problemas se le denomina pensamiento medios-fin. Depende de la posibilidad de planificar una secuencia lógica de acciones que den como resultado la obtención de una meta deseada. Incluye también la capacidad de comprender lo que se aprende a cada paso, impedir o evitar posibles obstáculos y disponer de estrategias alternativas para enfrentar aquellos que no se puedan evitar. Este tipo de pensamiento incluye el conocimiento de que no siempre se alcanzan las metas de inmediato. La lógica en sí misma solo es una de las numerosas estrategias que la gente usa para encarar un problema. Pero la lógica sola no ayuda a un cirujano a arreglar un automóvil o a un mecánico a extraer el apéndice de una persona. Por lo tanto, a nadie le debe sorprender que los niños que se desempeñan brillantemente en matemáticas, lo cual indica una inteligencia normal, necesiten de instrucciones y guías para utilizar el pensamiento medios-fin para resolver problemas interpersonales. Los niños aprenden mejor las capacidades para resolver problemas cuando se une a ellos un socio experimentado para realizar una tarea particular. Este proceso se ha nombrado «andamiaje». Este postulado permitió preparar un programa general para enseñar a

Para enseñar cómo utilizar el humor No hay recurso mejor para enfrentar la ira o para expresar algo que de otro modo resultaría difícil que el humor. Por ejemplo, una preadolescente a quien «dejaron plantada» para ir a un baile, contestó a su madre, cuando esta le preguntó si se sentía triste: «¡Oh terriblemente! ahora tendré que devolver mi vestido de alta costura y cancelar el alquiler de la limosina» −es decir algo sin decirlo realmente−. El humor es una forma para enfrentar el estrés y la angustia puede ayudar a los niños a salir airosos después de un encuentro incómodo. Una buena recomendación para los padres es que alienten a sus hijos a contar chistes y que descubran el humor aún en circunstancias difíciles. Los niños a menudo utilizan los chistes como una forma de mantener su prestigio. Es frecuente que le digan al oído a un amigo un chiste para que otro no lo

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escuche. En un aula puede ser que circule un chiste entre un grupo y que excluyan a otros niños. Esto significa que el hecho de que se les cuente el chiste a un determinado niño es un signo de aceptación. La forma más fácil y efectiva de alentar el humor es jugar. Los juegos ridículos, las peleas con agua e incluso hasta una pelea con comida les encanta a los niños. Una forma de utilizar el humor es fijar una hora en que la familia comparta chistes. Esto puede ser después de la comida, durante el desayuno o por la noche en dependencia de los momentos en que la familia se reúne. Por supuesto puede ser también durante viajes regulares o en una reunión familiar para festejar algo. Se pueden contar historias divertidas, hacer poemas o dibujos. El humor que uno crea es el mejor para desarrollar ese sentido.

Para enseñar a escuchar en forma activa Este tipo de actividad es para niños de más de 10 años o adolescentes. Se realiza de la siguiente manera: se hace una lista para el niño y otra para el padre o la madre que tenga cada una seis preocupaciones. Puede contener cualquier cosa que pueda molestarle al hijo o al progenitor, pero lo mejor es comenzar con problemas o conflictos fáciles. El siguiente paso es hacer cuatro fichas donde se escriben las capacidades de escuchar en forma activa: 1. Vuelva a formular lo que dijo la otra persona «así que lo que me estás diciendo es....» 2. Aclare lo que ha dicho la otra persona «puede decirme algo más a cerca de ....» 3. Muestre interés por lo que la otra persona está diciendo −a través del gesto, del tono de la voz, el contacto visual y así sucesivamente. 4. Califique o describa lo que la otra persona parece estar sintiendo «me parece que estás enojado porque.....». Como el lector puede apreciar, este tipo de escucha en forma activa lo usan los terapeutas continuamente en sus entrevistas y tiene un efecto muy positivo en la persona que emite el mensaje. Ahora bien, para continuar el juego cada uno de los jugadores selecciona un problema sobre el que hablarán 3 min. Mientras uno habla el otro tiene que mostrar las cuatro capacidades enumeradas. Al final de cada ronda el que habla le atribuye un punto por cada capacidad y dos puntos adicionales si el que

escuchó no emitió juicio alguno. Luego se cambian los papeles y así sucesivamente hasta completar las seis vueltas para cada uno. Si sumando los puntos de los dos jugadores el total es más de 30, ambos son declarados ganadores.

Para enseñarle a los niños el control emocional El desafío de Aristóteles. Cualquiera puede ponerse furioso. Eso es fácil, pero ponerse furioso con la persona correcta, en la intensidad correcta, en el momento correcto, por el motivo correcto y de la forma correcta, eso no es fácil. Como ya se conoce por el desafío de Aristóteles, la ira es un sentimiento muy difícil de enfrentar. Para enseñar a los niños esa habilidad se ha ideado un juego que se llama «mantén la calma». Se hace una pila de barritas de madera y cada jugador debe ir quitando una a una sin mover ninguna de las otras. Es semejante al juego de los palitos chinos, el cual requiere una fina coordinación motora, pero lo diferente es que mientras un jugador está haciendo su tarea el otro está autorizado a hacerle burlas de cualquier tipo para tratar de enojarlo. La única prohibición es que no lo puede tocar. Cada barrita gana un punto y dos puntos adicionales si no muestra ningún tipo de reacción. Otra forma de controlar la ira es enseñar a los niños a tener conciencia de los cambios que experimenta su cuerpo como, por ejemplo, el enrojecimiento del rostro, la tensión del cuerpo, la postura corporal, la expresión facial y los gestos. Las técnicas para calmarse así mismo son por ejemplo: respirar profundamente o distraerse contando hacia atrás. La repetición rutinaria de una frase se pudiera considerar una estrategia psicológica simplista, sin embargo, no hay dudas de que produce un efecto. Un ejemplo es el de los actores que se hablan a sí mismos antes de salir a escena, o un pasajero con miedo a los aviones que se repite continuamente lo seguro que es viajar en estas naves. Esto se puede explicar de la manera siguiente: La repetición de frases genera actividad en la neocorteza, la cual inhibe al cerebro emocional y este no envía los mensajes de liberación de hormonas y de otros neurotransmisores que habrían ordenado un aumento del ritmo cardíaco, sudoración, náuseas, etc. Una forma de manejar la agresividad es enseñarle a los niños a negociar en lugar de pelear, que incluye los pasos siguientes: 1. Los niños deben sentarse frente a frente y establecer un convenio de trabajar juntos para resolver un conflicto.

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2. Deben ponerse de acuerdo en respetar la opinión del otro y omitir insultos y humillaciones. 3. Cada uno debe expresar su punto de vista y después expresar el punto de vista del otro. 4. Lo esencial es crear una solución favorable para ambos. 5. Lo ideal es que se pongan de acuerdo, por lo menos en tres soluciones posibles que pueden ser concesiones, pero que permiten que cada uno obtenga algo. 6. Entonces deben evaluar cada acción, lo cual resulta que ahora están del mismo lado buscando una solución que logre satisfacer a ambos. 7. Como conclusión deben tomar un acuerdo o plan de acción para poner en práctica esta solución. 8. El plan de acción debe detallar quién, qué, cuándo, y cómo la solución será puesta en práctica. Debido a que los niños y adolescentes pueden tener dificultades en llevar a cabo este tipo de negociaciones solos, es a veces aconsejable que otros estudiantes sirvan de mediadores en estos problemas de solución del conflicto. Si el mediador ha sido entrenado en este método, será mucho más efectivo.

Para ayudar a un niño a integrarse a los grupos Cuando los niños tienen dificultades para integrarse a los grupos, es necesario que los padres sean muy cuidadosos en la actitud que van a asumir, ya que puede ser que el padre esté tan dolido y desvalido como el propio niño. A veces los padres adoptan una actitud «solidaria» y enfocan el problema como si fuera entre los niños del grupo y ellos dos. Esta actitud de tú y yo contra el mundo puede ser que los consuele, incluso pueden sentir alivio y reducir la angustia. Este consuelo no dura mucho, ya que el niño no puede evitar el rechazo de sus pariguales, si no aprende a funcionar satisfactoriamente en el grupo. Se han elaborado un conjunto de sugerencias específicas para apoyar a los niños que experimentan rechazo y aislamiento social. Es muy beneficioso influir sobre los niños a través del ejemplo. Si el progenitor participa activamente en un grupo de adultos, el niño percibirá que esto también puede ser bueno para él. Si el padre en forma reticente se convierte en miembro de una asociación cualquiera, pero se queja con frecuencia de tener que asistir a las reuniones y protesta por la ignorancia de los otros padres, le trasmitirá a su hijo una impresión negativa so-

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bre los grupos. Por supuesto, la mejor manera de realizar este modelaje es participar en un grupo junto con el niño. El grupo de adscripción primario de un niño es, por supuesto, su familia. La familia es muy diferente del grupo de pariguales, pero es un buen ambiente para aprender capacidades grupales sin miedo al rechazo. Por ejemplo, el niño debe tener la posibilidad de expresar su opinión y que esta se tenga en cuenta en el plan de vacaciones o en las salidas de fin de semana. Las reuniones familiares de una vez por semana que ya se han recomendado pueden servir para el aprendizaje de capacidades grupales. Las reuniones que se convocan para resolver una crisis, pocas veces benefician de la misma manera ya que en ellas habitualmente el contenido emocional es muy alto. Al entrar los niños a participar en grupos compuestos por otros parecidos a ellos es también de gran ayuda. Los grupos grandes, como los exploradores, no son a veces útiles en estos casos. Tienen más probabilidades de tener éxito en grupos más restringidos y que estén basados en intereses de orientación comunitaria o de servicio social. Por ejemplo, estos incluyen los siguientes: − Grupos orientados hacia capacidades determinadas: equipos atléticos, grupos musicales, clubes de computación, clubes de ajedrez, grupos teatrales, compañías de danza y clubes de arte. − Grupos orientados hacia intereses determinados: basados en grupos de aficionados, grupos orientados hacia la naturaleza, clases de arte patrocinadas por museos, grupos juveniles religiosos. − Grupos de servicio comunitario: grupos de limpieza del vecindario y de afiliados a organizaciones de servicios de adultos.

Para destacar el valor del aprendizaje Los padres pueden transmitir la importancia de la educación a sus hijos de muchas maneras. A continuación se ofrece una lista para que ellos puedan saber cuántas de estas llevan a cabo y si pueden realizar algunas otras: − Reunir a la familia y leer en silencio durante un tiempo determinado. − Jugar con regularidad juegos de mesa en los cuales se ponga de manifiesto capacidades de razonamiento.

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− Leer el periódico y comentar los acontecimientos − − − − − −

de actualidad junto con los niños. Analizar con los niños lo que han aprendido en la escuela y hacer un seguimiento de sus tareas. Efectuar visitas a museos, bibliotecas y lugares de interés histórico. Priorizar las tareas del hogar antes que la televisión u otros entretenimientos. Suscribirse a revistas infantiles. Llevar a sus niños a su centro de trabajo u otros centros de trabajo interesantes. Estimular también durante las vacaciones la continuidad del aprendizaje, en campamentos, programas de bibliotecas u otras actividades.

El hecho de brindarle a los niños experiencias de dominio, tales como buscar sus propias respuestas o establecer el hábito de ahorrar para comprar algún objeto deseado, fortalece su creencia en sí mismo. Construir sobre la base de su propia decisión y la experiencia de que sus acciones pueden proporcionar resultados previsibles, y es de gran utilidad. Cuando se habla de dominio, se refiere a esa sensación interna de controlar la capacidad de comprender, integrar y responder con efectividad al medio. Esa sensación de tener el control es un factor importante para la automotivación y es la característica de la inteligencia emocional que diferencia a los individuos que alcanzan logros elevados. Brindarle a los niños la posibilidad de fijarse sus propias metas es una forma importante de enseñarles este tipo de control. Una conclusión errónea es creer que sensación de dominio es lo mismo que dominar nuevas capacidades. Algunos padres, siguiendo esta creencia, llevan a sus hijos a efectuar muchas actividades extraescolares −lecciones de música, prácticas de deportes, clases de karate, u otras− y piensan que de esta manera los tienen controlados. Contrariamente, esta exageración de actividades puede perjudicar el aprendizaje de estas capacidades de realización. La idea de que está controlado por fuerzas externas lleva al niño a una falta de motivación. Al menor hay que ofrecerle oportunidades para adquirir dominio. Se debe esperar que el niño haga más por su propia cuenta y, además, recompensarlo a través del elogio u otros medios por cosas que hagan por iniciativa propia. Una práctica muy útil es lo que se ha dado en llamar «autocalificación», como por ejemplo, pedirle que se califique a sí mismo su rendimiento en una tarea doméstica. Se evalúa en una escala de 1 a 5 en la que 5 sea un trabajo excelente y 1, un trabajo

deficiente. Se le dice al mismo tiempo que el padre también calificará y que le dará 3 si la tarea es aceptable. Es sorprendente la eficiencia con que hacen las tareas y son más conscientes de la forma de hacer el trabajo. En una investigación realizada con estudiantes de secundaria, se les pidió autoevaluar su trabajo docente, y al compararlas con las notas reales que había hecho el profesor, se comprobó que eran muy similares. Otra forma de aumentar el dominio es enseñarle a fijarse metas y administrarlas. Una importante herramienta de administración y un método que ayuda a mantener la automotivación es dividir una tarea en pasos manejables.

Para estimular que los niños expresen sus sentimientos En la práctica psicoterapéutica se ha comprobado que los pacientes pueden aprender a expresar sus emociones a cualquier edad, pero es evidente que quienes mejor lo expresan son aquellos que adquirieron esta capacidad cuando eran niños. Cuando la familia es expresiva y muestra sus sentimientos abiertamente, los niños desarrollan la posibilidad de comunicar sus emociones. Por el contrario, en aquellas donde se reprimen los sentimientos y se evita la comunicación emocional es muy probable que los niños sean «emocionalmente mudos». Un elemento vital del control emocional es aprender a identificar y transmitir las emociones. Inclusive, para un terapeuta quizás sea más importante desarrollarse como una persona que sabe escuchar las emociones, que ser alguien que habla con claridad sobre las emociones. Aquel que sabe escuchar con paciencia y es capaz de ponerse en sintonía con las emociones del que habla le transmite a este una forma importante de estímulo emocional. Los padres pueden promover la educación emocional de sus hijos mediante la elaboración de una lista de sentimientos y realizar un ejercicio que estimule la expresión de estos. Por ejemplo, se pueden escribir los sentimientos en orden alfabético. Luego, escribir una emoción diferente sobre la parte superior de una hoja, y pedirle al niño que dé un ejemplo de un momento en que haya experimentado ese sentimiento. Buscar en revistas, fotografías, películas, etc., expresiones de sentimientos y pedirle a los niños qué describan qué está sintiendo la persona en cuestión. Si el niño considera que el ejercicio es muy difícil, el padre debe ofrecer

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ejemplos de su propia experiencia a modo de ilustración.

Para enfrentar la muerte Cualquier modificación de los roles en un miembro de la familia inducirá un cambio en los demás. Por lo tanto, la muerte de uno de ellos conlleva una reorganización de las relaciones familiares. Dicha reestructuración se va tejiendo mucho antes de la pérdida, a lo largo de toda la fase terminal, por supuesto, siempre y cuando se conozca de antemano. Cuando la muerte es violenta, esta preparación no se efectúa. La muerte de un niño o de un adolescente, es tal vez, la pérdida familiar que requiere un apoyo psicológico más intenso y prolongado por ser la más incomprensible. El duelo, como proceso, está normado en todas las culturas. Todas las culturas tienen un proceso para elaborar el duelo: el velorio, el llanto en familia, el entierro, con toda una serie de rituales. En todas las sociedades se establece, porque es una necesidad humana. El ser humano precisa llorar a sus muertos. La sabiduría popular lo dice: «Hay que llorar a los muertos, porque el llanto es un alivio». La tristeza que no se expresa daña nuestra mente, y no solo eso, esta tristeza reprimida repercute en nuestras funciones fisiológicas en todos los aparatos y sistemas. Se pueden manifestar de muchas maneras estas alteraciones como: taquicardia, malestares estomacales, hipertensión, alteraciones cutáneas, disfunciones sexuales, etc.; pero lógicamente, donde más repercusión tienen es en la psiquis. Los niños elaboran el duelo de una forma muy curiosa, diferente a la de los adultos. A veces empiezan con un llanto furioso acompañado de acciones más o menos agresivas, poco a poco este llanto violento deja paso a un llanto más suave pero más continuo. Quizás entonces pregunte el por qué «se fue» su ser querido, cuándo volverá y si él ha tenido alguna responsabilidad con que su ser querido se fuera. A veces preguntan si el que se murió va a volver, a veces dicen: «cuando él regrese», «cuando él viva otra vez». Hemos tenido experiencias dolorosísimas, como la de un niño de 3 años que le decía a la madre continuamente «cuando mi papá venga, yo le voy a decir que tú me hiciste esto». Los sentimientos de culpa muchas veces en los niños están relacionados con el hecho de que alguna vez le desearon la muerte a un miembro de la familia y al morir este él cree, en su pensamiento mágico, tener la responsabilidad.

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Hay factores que dificultan la elaboración del duelo como son: − Cambios vitales masivos cuya magnitud sobrepasa la capacidad de las personas para poder solucionarlos. − Falta de familia o de otros sistemas de soporte social bien estructurados. − Cambios no deseados, inesperados y prematuros y para los que no ha existido preparación anticipada o esta ha sido inadecuada. Algunas pérdidas muy bruscas, catastróficas o poco preparadas, llevan al predominio de la ansiedad y de sentimientos persecutorios intensos que son típicas de los trastornos por estrés postraumáticos. Todo esto se agrava si confluyen migraciones mal preparadas desde el punto de vista psicosocial. Aunque lo que desencadena el duelo es siempre idiosincrásico de cada persona, existen situaciones que prácticamente desencadenan duelos en todos los seres humanos y que implican factores de riesgo. Estos factores de riesgo van a ser diferentes según la etapa de la vida en que se encuentre la persona en cuestión. En la infancia será un factor de riesgo importante la pérdida y separación de los padres, así como la pérdida de contacto con el medio familiar. En la adolescencia constituyen factores de riesgo la separación de los padres, del hogar y de la escuela. En los adultos jóvenes los factores más frecuentes son: ruptura matrimonial, primer embarazo, aborto −sobre todo si es repetido−, nacimiento de un niño discapacitado, desempleo, pérdida de un progenitor y migración. En los adultos y ancianos los factores más frecuentes son: jubilación, pérdidas funcionales, pérdida de familiares o allegados, pérdida del ambiente familiar y enfermedad o incapacidad de otros miembros. La forma de elaborar los duelos es fundamental en la readaptación al entorno. La actitud que se debe asumir ante un duelo el especialista en APS debe ser, ante todo, una actitud receptiva y observadora, que ponga en función toda su capacidad de escucha empática; valorar los factores de riesgo, así como si existen trastornos del sueño. Es muy importante diferenciar entre el duelo normal y el patológico. En caso de duelo normal solamente debe hacer un seguimiento semestral y anual, si existen factores de riesgo. En caso de duelo patológico, es necesario establecer un proceso de elaboración del duelo y si el problema es muy grave o crónico, aplicar el tratamiento específico para el trastorno que se manifiesta en ese momento.

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Manejo de los niños ante la muerte La reacción de los niños por la muerte de un ser querido es muy diferente a la reacción de las personas mayores. Aquellos de edad preescolar creen que la muerte es temporal y reversible. Esta creencia está reforzada por los personajes de los dibujos animados que se «mueren» y «reviven» otra vez. Los de edad entre 5 y 9 años comienzan a pensar más como adultos acerca de la muerte, pero todavía no pueden imaginarse que ellos o alguien que ellos conozcan pueda morirse. Al choque y la confusión que sufre un niño que ha perdido a su hermanito, hermanita, papá o mamá se le añade la falta de atención adecuada de otros familiares que lloran esa misma muerte y que no pueden asumir adecuadamente la responsabilidad de cuidarlo. Los padres deben estar conscientes de cuáles son las reacciones normales de los menores ante la muerte de un familiar, así como cuáles son las señales de peligro. Es normal que durante las semanas siguientes a la muerte, algunos niños sientan una tristeza profunda o crean que el ser querido continúa vivo. La negación a largo plazo o el evitar las demostraciones de tristeza no es saludable y puede resultar en problemas severos en el futuro. No se debe obligar a un niño que está asustado a ir al velorio o al entierro, pero sí se les puede permitir participar en alguna ceremonia simbólica, como encender una velita, decir plegarias o visitar la tumba. Cuando el menor ha aceptado la muerte, es normal que manifieste su tristeza de vez en cuando a través de un largo período, a veces en momentos inesperados. Sus parientes deben pasar todo el tiempo posible con él y hacerle saber bien claro que tiene permiso para manifestar sus sentimientos libre y abiertamente. Si la persona muerta era esencial para la estabilidad del niño, la ira es una reacción natural, la cual puede manifestar en juegos violentos, pesadillas, irritabilidad o en una variedad de comportamientos. Esta agresividad se muestra a veces contra los demás miembros de la familia. Después de la muerte del padre o de la madre, muchos actuarán de manera más infantil, exigiendo comida, atención, cariño y hablando como un «bebé». Los niños más pequeños creen que ellos son la causa de muchas de las cosas que suceden a su alrededor. Puede pensar que la persona murió porque el una vez

«deseó» que se muriera. Se siente culpable porque cree que su deseo se «realizó». Existen señales de peligro que deben ser consideradas como son: − Un período prolongado de depresión durante el cual el niño pierde interés en sus actividades y eventos diarios. − Insomnio, pérdida del apetito o miedo prolongado a estar solo. − Regresión a edad más temprana por un período prolongado. − Imitación excesiva de la persona muerta. − Decir frecuentemente que quisiera irse con la persona muerta. − Aislamiento de sus amiguitos. − Deterioro pronunciado en los estudios o negarse a ir a la escuela. Estos síntomas de aviso pueden indicar que se necesita ayuda especializada. Un especialista en psiquiatría infanto-juvenil puede ayudarlo a aceptar la muerte, y asistir a los sobrevivientes para que ayuden al niño en el proceso de pena y luto. El duelo en la infancia y la niñez pasa por seis etapas consecutivas. La primera de ellas es de impacto y crisis y las manifestaciones son desorientación, confusión, ansiedad, etc.; la segunda es de pena, aflicción y anhelo por el ser querido. Ya en la tercera etapa aparecen manifestaciones de protesta, ira y resentimiento, que puede ser interpretada como una manera simbólica de mantener la unión con el ser querido, pero puede también reaccionar contra los «sustitutos» y contra los supuestos causantes fantaseados de la pérdida. La cuarta etapa es de desesperanza, el niño se muestra apático, retraído, pierde la esperanza y confianza en los familiares y hasta en el mundo. La quinta etapa es de elaboración, aceptación y reorganización; ya comienza su recuperación a escala emocional, cognitiva y relacional. De no existir esta quinta etapa, o sea, si el duelo no se elabora, el niño pierde la «confianza básica», se inhibe total o parcialmente, pierde la vinculación con los seres queridos y es posible su evolución hacia un trastorno psíquico. Al tratar a un niño, las indicaciones serán encaminadas a ayudar a que el progenitor se exprese y nos cuente las reacciones de este. Es esencial comprender los sentimientos de los niños ya que, incluso menores de 4 años, anhelan al ser querido que se fue, abrigan la esperanza de que regrese y se ponen tristes y coléricos cuando toman conciencia de que no será así. Ade-

Orientación familiar para promover salud

más hay recuerdos e imágenes de la persona muerta, accesos de pena y tristeza, en especial en reuniones de familia y aniversarios. Cuando una nueva relación del progenitor sobreviviente marcha bien, se recrudece el temor a ser abandonado. Es sumamente importante mantener la atención sobre el rendimiento escolar. Es necesario establecer una relación de confianza. En niños mayores y adolescentes puede bastar una conversación. En el niño en edad escolar el dibujo de la familia comentado puede ayudar, y en niños más pequeños se puede utilizar algún juguete. A veces es necesario realizar una entrevista de terapia familiar conjunta. Se tiene experiencia en que en una entrevista, utilizando técnicas de psicoterapia familiar, los niños que han perdido un familiar muy cercano elaboran muy bien su duelo con posterioridad. Es evidente que es una situación muy dolorosa, es cierto que duele elaborar un duelo. Por eso a veces los familiares rehuyen informar al niño de la pérdida de su madre, padre u otro familiar querido y usan engaños para posponer una noticia imposible de ocultar. Es muy importante que esta información se realice en un ambiente de mucha privacidad y tranquilidad. Deben estar presentes todos los miembros de la familia para poder «contener» el dolor del menor y que este pueda percibir que los demás familiares sienten la misma tristeza que él está experimentando. Esto cumple la función de que el niño valore los sentimientos positivos que todos mantienen hacia el familiar desaparecido. Para todos estos tratamientos terapéuticos es necesario tener en cuenta cómo evoluciona la comprensión de la muerte por los niños y adolescentes. Los lactantes (0-2 años) no tienen comprensión de la muerte, pero son muy sensibles a los cambios en la organización y cuidados y a las emociones negativas de los familiares. La ansiedad ante la separación es intensa. Los párvulos (3-5 años) creen que la muerte es temporal y reversible. Producto de su egocentrismo pueden considerar que la muerte del ser querido es un castigo para él o el cumplimiento de un deseo. Pueden creer que son responsables por la muerte. Creen que la enfermedad terminal puede ser contagiosa. Los escolares (6-10 años) conciben ya la muerte como permanente y real, pero no son capaces de comprender su propia mortalidad. En la adolescencia temprana (11-13 años) consideran que la muerte es real final y universal. Comprenden la diferencia entre vivir y no vivir. Están interesados en las cuestiones biológicas de la enfermedad y en el funeral. Los adolescentes (14-18 años) comprenden las consecuencias existenciales de la muerte en la medida en que adquieren las capacidades para el pensamiento lógico formal, para el pensamiento abstracto. A medida que maduran emocionalmente

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pueden «negar» su propia mortalidad a través de conductas de riesgo, actuaciones y provocaciones.

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Esther Pérez González

Muchas son las disciplinas como la sociología, el derecho, la demografía, la antropología y la psicología que han abordado el tratamiento de la familia desde diferentes ópticas, y existen múltiples definiciones en función de los intereses de la ciencia que la estudia. Teniendo en cuenta los intereses y acciones de salud en la atención primaria, se asume como criterio de familia el núcleo de personas que conviven bajo un mismo techo y que pueden tener vínculos sanguíneos afectivos o no. Es necesario realizar su estudio a partir de un enfoque psicosocial, pues la familia y las relaciones que en ella se establecen reflejan la vida habitual de las personas en condiciones históricas concretas, y cómo esa cotidianeidad influye en sus ideas, en su conducta y en su salud. La familia, a la vez que influye en las condiciones de vida, es responsable también de que esta adquiera resultados cualitativamente superiores, pues en ella se reproduce y socializa el hombre. Los problemas familiares no son universales ni eternos, en ellos actúan factores socioeconómicos, culturales y de carácter individual, por tanto, no tener en cuenta que la familia como grupo pertenece a un contexto socioeconómico específico, y a su vez presenta mecanismos propios de autorregulación, induciría a un análisis parcial e incompleto que posibilitaría la comprensión de los problemas familiares y de sus posibilidades de transformación.

La familia no es una formación estática; por el contrario, su carácter evolutivo se manifiesta en su constante transformación a través del tiempo, al pasar de una forma inferior a otra superior en la misma medida en que la sociedad evoluciona, y se amolda la forma de la familia a las condiciones de vida que predominan en un lugar y tiempo determinados. Federico Engels en su libro El origen de la familia, la propiedad privada y el estado, hace referencia al proceso de transformación que sufre la familia, desde la familia consanguínea hasta la monogamia, en correspondencia con los estadios fundamentales de la evolución humana. Este análisis implica ver el desarrollo familiar en un nivel macrosocial, al reflejar sus contradicciones, las particularidades propias de la sociedad en una etapa concreta de su desarrollo, y en un nivel microsocial en que el desarrollo de la familia está definido por las relaciones familiares que se forman en el contexto de un sistema social determinado; pero además, como pequeño grupo social, la familia funciona en correspondencia con sus propias regularidades internas. En resumen, la naturaleza del modo de vida de la familia va a depender directamente del sistema social en el cual esta se desarrolla, de las características étnicas, culturales, económicas y políticas, y de las relaciones internas que se dan en las diferentes etapas que atraviesa, así como las condiciones materiales que van a determinar la salud de sus miembros.

Familia en el proceso salud-enfermedad

El estudio de la familia se basa en la Teoría General de los Sistemas (L. Von Bertalanffy, 1976), según la cual un sistema es un conjunto de elementos en interacción dinámica, donde cada elemento cumple una función con respecto al todo, pero este no es reducible a sus partes y su función es más que la simple suma de ellos. El sistema es no solo un conjunto de elementos, sino además nexos y relaciones que se organizan de determinada forma en función de una finalidad, en condiciones de espacio y tiempo específicas. La familia es un sistema, dado que es un conjunto −grupo− compuesto por elementos −miembros del grupo familiar− que se encuentran en una dinámica acción particular, en la cual lo que ocurre a una persona afecta a toda la familia; a su vez, la familia como sistema influye sobre el individuo y la sociedad, y viceversa. Entre los miembros de la familia se establece una relación de interconexión en torno a una finalidad, donde cada uno se desarrolla con sus propias características y motivaciones en función del conjunto de reglas, normas y valores que establece la familia. Así, un miembro de la familia es un sistema que está subordinado al sistema de la familia, como la familia está subordinada a la sociedad. La familia puede concebirse como un sistema, en tanto expresa un conjunto de reglas, normas y valores que interdependen e interactúan en el logro de un objetivo común; se entiende como un grupo social que representa valores de la sociedad y desempeña un papel fundamental en la formación de los estilos de vida de cada miembro. La familia como grupo sistémico es generadora del proceso salud-enfermedad, pues en ella se forman las normas y valores que resultan determinantes en este. Además, es en ella donde se desarrollan las condiciones de vida en que se desenvuelve el individuo, matizado por la posición que ocupa la familia en la sociedad. En el proceso salud-enfermedad se da la unidad biológica, psicológica y social, y el individuo debe asumir una actitud activa al recibir las influencias del medio ambiente; así, se convierte en gestor social de su propia salud. Este proceso posee una realidad social muy concreta que se presenta en individuos o grupos con determinadas características socioeconómicas y culturales, que en última instancia son producto de las condiciones de trabajo y vida de los propios individuos. Por consiguiente, las causas e implicaciones del proceso salud-enfermedad deben buscarse en el ámbito de lo social.

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Pérez Lovelle (1989), en su libro La Psiquis en la determinación de la salud, conceptualizó tres niveles de salud. Estos son: 1. Nivel macrosocial, en el cual la relación sería entre la formación socioeconómica como un todo y el estado de salud de la población en general. 2. Nivel microsocial grupal, en el cual se establece una relación entre el modo de vida y las condiciones de vida de determinado grupo, y el estado de salud de ese grupo. 3. Nivel individual, en el cual aparecen, entre el estilo de vida individual, las condiciones individuales de vida y el estado de salud individual. En este trabajo se aborda el proceso salud-enfermedad en un nivel microsocial, al tomar en consideración el importante papel que tiene la familia en la promoción de salud, y en la prevención, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad. Al analizar el papel de la familia según las acciones de salud, se hace énfasis en que ella está presente desde que el individuo nace hasta que muere. Todas las peculiaridades de la familia se manifiestan en cada una de las acciones de salud que se ejerzan sobre esta, solo que en algunas se hace más evidente el desempeño de una particularidad que en otra. La familia aporta, con sus características y regularidades internas, toda una riqueza de contenido al proceso salud-enfermedad, que lo hace muy específico para cada una de estas de acuerdo con sus normas, valores, modelos cognitivos de salud, funcionamiento familiar y modo de vida.

Familia en la promoción de salud y prevención de enfermedad En los últimos años, han ocurrido cambios en el cuadro de salud, donde ha sucedido un desplazamiento en los primeros lugares de las enfermedades infectocontagiosas, para ser ocupados por enfermedades no transmisibles; conjuntamente se ha originado una modificación en el pensamiento científico, ya que se le otorga mayor participación a los factores psicológicos y sociales en la determinación multicausal del proceso salud-enfermedad. Para la solución actual de los problemas de salud, es inevitable que las políticas en este sentido prioricen la acción de promover y prevenir, como única vía para elevar el estado de salud de la población.

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F. Morales (1991) define la promoción de salud como aquellas acciones de los sistemas de salud, las instituciones de salud locales y de los promotores de salud de la comunidad, para lograr la participación consciente y activa de la población en el cuidado y la optimización de su bienestar mediante actividades que permitan: − Motivar el cuidado de la salud, y evitar los riesgos de enfermarse. − Desarrollar hábitos de higiene personal y ambiental. − Aplicar buenos hábitos nutricionales. − Eliminar hábitos nocivos como el fumar. − Practicar ejercicios físicos y deportes. − Hacer buen uso del tiempo libre, descanso activo y disfrute de la cultura. − Estimular la participación activa y creadora en la vida laboral y de la comunidad. − Inculcar buenos patrones de crianza infantil y de apoyo mutuo entre los miembros de la familia, y que consideren las peculiaridades de estos dentro del ciclo vital. − Promover la educación sexual, planificación familiar y satisfacción de las necesidades de los recién nacidos: lactancia materna, estimulación precoz, etc. − Fomentar la preparación para afrontar nuevas situaciones: escuela, trabajo y matrimonio, entre otras. − Preparar a los individuos y las familias para el enfrentamiento de situaciones de crisis: separación, enfermedad y muerte de sus miembros, y otras situaciones tensionales de carácter laboral, escolar, etc. − Capacitar a la comunidad para que identifique sus necesidades de salud y trabaje a través de sus organizaciones en la solución de sus necesidades. Al analizar estas tareas, podemos apreciar que la familia está presente en cada una de ellas; sin embargo, es a los niveles macrosociales a los que se les otorga la labor de promover y fomentar la salud. En Cuba, el Estado y la sociedad desde el inicio de la Revolución han asumido la responsabilidad de la salud de la población, hecho necesario dadas las condiciones históricas concretas en un momento determinado; actualmente, están creadas las bases para que esta responsabilidad pase a nivel individual, y la familia sea la máxima responsable de la salud de cada uno de sus miembros. En el medio familiar es donde se originan y desarrollan los hábitos de vida, los cuales necesitan para su formación determinadas conductas que deben ser

orientadas, controladas y estimuladas por la familia para su formación. La existencia de hábitos alimentarios, higiénicos, educativos y de descanso, entre otros, que se forman durante la niñez y se reafirman durante toda la vida, constituyen la base para el disfrute de una salud plena. Sin embargo, la carencia de estos hábitos puede provocar dificultades en la esfera autorreguladora de la personalidad, al no tener desarrollado el sistema volitivo, y desenvolverse en un medio inestable carente de hábitos de conducta. De igual manera, en la familia se fomentan relaciones de afecto únicas e irrepetibles por sus características. Cuando un miembro de la familia nace, aprende a dar cariño en la medida en que lo recibe, y en función de estas relaciones de afecto y la satisfacción de sus necesidades emocionales será que se desarrollen patrones sanos de respuesta emocional. Si en la familia prevalece la hostilidad, agresividad o indiferencia como vía de expresión de la esfera emocional, esta será fuente de ansiedad y distrés, y de ella se obtendrá potencialmente factores psicopatológicos, que influirán de forma negativa en la salud de sus miembros. Si la familia entre sus principales funciones tiene la tarea de brindar afecto y seguridad a cada uno de sus integrantes para garantizar la formación de hábitos y estilos de vida adecuados, a través de la satisfacción de las necesidades básicas elementales como el vestir, calzar, comer y educar, es en ella donde debe apoyarse la labor de promoción y en este sentido dirigir sus esfuerzos. La promoción de salud, entonces, debe estar encaminada a fomentar el autocuidado personal, al brindarle a la familia recursos y alternativas con el objetivo de que esta promueva salud y genere estilos de vida sanos, como parte de la educación integral de sus miembros; para esto es necesario que el equipo de salud en la atención primaria se dote de técnicas que permitan crear y evaluar programas de atención, donde la familia se convierta en actor social de estos. El desarrollo y la activación de potencialidades reguladoras de la familia unidas al fortalecimiento de los programas de intervención en educación para la salud, son importantes elementos para modificar el modo de vida familiar y el estilo de vida individual, con el fin de lograr un individuo capaz de asumir la salud como una responsabilidad individual, y de darle un sentido a la orientación e información obtenidas a través del medio familiar y las instituciones de salud.

Familia en el proceso salud-enfermedad

La prevención de la enfermedad va más allá de la promoción de salud, se trata de identificar el factor de riesgo presente en un individuo o comunidad antes de que se produzca el acontecimiento que predice. El factor de riesgo ha sido definido como toda característica o circunstancia determinada de una persona o un grupo de personas que según los conocimientos que posee, asocia a los interesados a un riesgo anormal de sufrir un proceso patológico o de verse afectado desfavorablemente por él. Puede caracterizar a los individuos, la familia, el grupo, la comunidad o el medio ambiente. Para poder prevenir, es necesario tener un conocimiento sobre el riesgo y sus implicaciones en la salud, para lograr, entonces, modificar actitudes, conductas, normas y condiciones familiares que faciliten esta labor; pero el conocimiento por sí mismo, no regula directamente el comportamiento del sujeto. Se sabe que el hombre bebe, fuma o come en exceso, conciente en muchos casos de lo perjudicial que son estos hábitos para su salud y la repercusión de ellos en la aparición y/o descompensación de múltiples enfermedades como las cardiovasculares, diabetes y respiratorias, entre otras. Solo modificando los tres componentes actitudinales − afectivo, cognitivo y conducta − a través de la involucración activa del sujeto, es posible evitar las conductas de riesgo para prevenir las enfermedades. Esa labor preventiva sobre un individuo se hace más efectiva si trabajamos con su familia, pues esta posee mecanismos internos de regulación, es fuente de afecto y seguridad, lo que tiene un impacto sobre el estado de ánimo y la conducta del individuo; a su vez, la familia es fuente de información y de ayuda práctica, que contribuirá a que el sujeto se oriente mejor ante la situación e incluso, que disponga de algunas vías para evitar el riesgo. En Cuba, en estos momentos, se aplica el Programa Latinoamericano contra el Cáncer, el cual contiene los diez signos de alarma más frecuentes relacionados con la enfermedad, que son los siguientes: 1. Mantener un comportamiento sexual y una higiene adecuados. 2. Evitar un exceso de peso, y comer frecuentemente frutas, cereales, legumbres y verduras. 3. No consumir tabaco y respetar al fumador. 4. Moderar el consumo de bebidas alcohólicas. 5. Protegerse durante la exposición al sol. 6. Seguir las recomendaciones de seguridad en el trabajo, siempre que por su actividad esté expuesto a sustancias cancerígenas.

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7. Acudir regularmente a realizarse una citología. 8. Examinarse las mamas mensualmente y, si es posible, realizarse una mamografía a partir de los 45 años. 9. Consultar al médico en caso de aparición de un bulto, llaga o herida −incluso en la boca− que no cicatrice y cambio de color de un lunar o verruga. 10. Consultar al médico en caso de trastornos persistentes como pérdida de peso injustificada, molestias gástricas y cambios en sus hábitos intestinales, tos, ronquera o dificultad al tragar. Como se ve, muchos de ellos están relacionados con el modo de vida familiar y en cómo la familia sea capaz de transmitir a sus miembros el autocuidado y la responsabilidad por su salud y el promover hábitos de vida sanos que garanticen el evitar conductas de riesgo. De la acción directa que ejerzamos sobre la familia, dependerá en gran medida la prevención del cáncer y de otras enfermedades crónicas que tienen una alta incidencia en la población. Por tanto, si desde la óptica de la atención primaria de salud se hace partícipe a la familia en la concepción y ejecución de los programas nacionales de salud como el Materno Infantil, Cérvico Uterino y del Adulto Mayor, se lograrán resultados muy significativos al convertir a la familia en actor y gestor de sus propios problemas de salud. Tanto en la promoción como en la prevención, la familia constituye el eslabón primario sobre el cual debe estar encaminada toda acción de salud.

Familia en el tratamiento de la enfermedad En la historia natural de cualquier enfermedad, primero aparecen síntomas inespecíficos, luego, los síntomas aislados y, más tarde, la enfermedad. La enfermedad es una condición patológica del órgano u organismo, es una entidad que existe por sí misma y que siempre va a estar acompañada de componentes psicológicos. La comprensión de cómo el psicólogo y el médico de familia participan en el origen y desarrollo de la enfermedad, se ha ido modificando tanto sobre la base de los resultados de investigaciones psicológicas en la salud humana, como por los resultados de investigaciones en campos colaterales que evidencian la acción de lo psíquico sobre complejos mecanismos de regulación humana.

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Investigaciones muy recientes han demostrado que todas las enfermedades tienen una causa psicosomática, pues lo psíquico participa de una forma u otra en la aparición y el desarrollo de la enfermedad. Lo mental afecta lo somático no por la aparición del síntoma, sino por la multiplicidad de formas, mecanismos y manifestaciones funcionales que resultan generadoras de inseguridad, ansiedad, depresión, distrés y otras formas de expresiones psicológicas no sanas, que una vez que alcanzan determinada estabilidad en el nivel personológico, afectan por múltiples vías el funcionamiento somático del organismo. Toda enfermedad tiene características peculiares en cada enfermo, lo cual va a estar relacionado con la percepción individual de los síntomas por él y el sentido personal que tengan para el paciente, por tanto, la enfermedad tiene un carácter subjetivo que la va a matizar en todos sus estadios de desarrollo. La expresión subjetiva de la enfermedad va a depender de: − Valores familiares y sociales al asignar el rol de enfermo. El enfermo asume su rol en dependencia de sus propias características de personnalidad y los patrones familiares referentes a su estado, lo cual facilitará o dificultará su evolución. Cuando la familia le brinda seguridad al paciente y lo apoya en las demandas de su padecimiento, al estimularlo en la búsqueda de soluciones, esta está trabajando en función de obtener ganancia en salud y eliminar enfermedad. Si la familia devalúa al sujeto por su enfermedad y este se devalúa a sí mismo, pierde sus intereses y se rompen sus objetivos, que da como resultado, junto con su proceso morboso, estados anímicos de depresión y ansiedad que pronostican un desarrollo desfavorable de la afección. − Valores estereotipados y prejuicios establecidos a nivel individual y familiar en la decisión de búsqueda de ayuda profesional. Esta actitud va a estar determinada por la capacidad que tenga la familia de abrirse como sistema, para romper las barreras que permitan la entrada de agentes extraños a ella, en la solución de sus problemas. La búsqueda oportuna de ayuda profesional garantizará el diagnóstico precoz de la enfermedad, lo que facilitará el tratamiento oportuno, y la toma de medidas profilácticas y terapéuticas para que la afección se detenga y no se extienda en el caso de las entidades infectocontagiosas, como la hepatitis, a otros miembros de la familia.

− Deseabilidad social de las enfermedades expre-

sadas en una forma particular de autorrepresentación. Está en relación con el modelo cognoscitivo de enfermedad que tenga el individuo y su familia, lo que va a determinar el grado de aceptación de la afección y el impacto en su tratamiento. Por ejemplo, una familia que considere que el sida constituye una manifestación de conductas inmorales; la presencia de esta enfermedad en uno de sus miembros sería sinónimo de desmoralización familiar, lo que ocasionaría una crisis familiar no transitoria por desmoralización, que causaría la ruptura de la homeostasis familiar, por lo que la familia no cuenta en esos momentos con los recursos necesarios para afrontar la entidad, lo cual, a su vez, influye en que el enfermo se mantenga en su rol y no vaya a la búsqueda de alternativas de solución ante su nueva situación. A su vez, la enfermedad le reporta al individuo la obtención de ganancias propias del rol de enfermo, la disminución de las exigencias familiares y sociales, y la justificación de sus propios fracasos. Los autores L. Marcia y L. Rodríguez en su artículo «El estrés de las enfermedades crónicas y el tratamiento médico» consideran que la presencia de enfermedades crónicas puede constituir una situación estresante para el enfermo. Este criterio se hace extensivo a la presencia de cualquier enfermedad, pues como plantean los autores, la presencia misma de la entidad puede implicar diferentes amenazas para el paciente, capaz de provocar una demanda por encima de la capacidad sentida para hacerle frente. Estas amenazas pueden referirse a la propia vida del paciente y a sus temores de morir, a todo lo relacionado con la integridad corporal, su funcionamiento y el confort emocional, a la realización de las actividades y los papeles sociales acostumbrados a la independencia, etc. Este estrés que acompaña a la enfermedad puede generar conductas facilitadoras que lo movilicen en la búsqueda de alternativas de solución a su problemática de salud, para modificar su estilo de vida, en caso necesario. Sin embargo, si lo que acompaña a la enfermedad es el distrés, generará comportamientos no sanos que influirán en un desenlace desfavorable. El estrés que tiene el enfermo se hace extensivo a la familia y esta puede asumirlo como un evento que la fortalecerá como sistema o romperá su equilibrio.

Familia en el proceso salud-enfermedad

El tratamiento médico puede implicar un estrés adicional para el enfermo, en la medida en que le impone demandas que requieren un ajuste de mayor o menor envergadura, como sucede cuando debe lograr cambios básicos en su estilo de vida personal, tales como el abandono de hábitos nocivos −fumar, comer en exceso, beber y hacer vida sedentaria, entre otros−, asistir con frecuencia a consulta, tomar medicamentos periódicamente, etc. En estos casos, se hace aún más evidente el papel de la familia en el cumplimiento del tratamiento médico, sobre todo se hace partícipe de lo necesario que es para el paciente cambiar su estilo de vida y de cómo ella puede facilitar las vías para que esto ocurra, al modificar su modo de vida familiar. Algunos estudios realizados señalan la importancia de la estabilidad familiar en la adherencia terapéutica y relacionan el grado de estabilidad familiar junto con la supervisión de un miembro de la familia con el incremento del tratamiento adecuado en niños, ancianos y esquizofrénicos. La familia en el afrontamiento de la enfermedad de uno de sus miembros debe desarrollar una serie de actividades para que este resulte más efectivo. Entre ellas se citan: − Buscar información profesional sobre la enfermedad, sus causas, consecuencias y métodos para su tratamiento. − Aprender los procedimientos específicos que ayuden a combatir la enfermedad. − Mantener dentro de los límites posibles las normas de conducta habituales que permitan minimizar la enfermedad y apoyar emocionalmente al familiar enfermo. − Crear un conjunto de alternativas de solución posibles, en caso de empeorar o prolongarse la enfermedad. Al analizar estas actividades, la familia le está brindando al enfermo apoyo social, lo cual es la vía más importante para que este obtenga los recursos que no encuentra en sí mismo. Algunos autores consideran a la familia como el grupo ideal para obtener apoyo social, por tener las seis características siguientes: 1. Énfasis en la responsabilidad, atención e interés mutuo. 2. Gran identificación mutua. 3. Énfasis más bien en la persona como individuo único que en su rendimiento. 4. Interacción y comunicación cara a cara.

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5. Asociación y lazos estrechos entre sus miembros. 6. Entrega de apoyo, afecto, seguridad y respuesta. Caplan (1980), quien también considera la familia como el sistema de apoyo mejor conocido y más generalizado en todas las sociedades, señala entre las características de estos sistemas que en las relaciones con la persona, esta se considera como un individuo único, al que se le remunera por sus éxitos, y se le estimula y apoya si fracasa. El grupo familiar es sensible ante sus necesidades personales, que se consideran merecedoras de respeto y satisfacción. Si bien resulta beneficioso que la familia brinde apoyo social al enfermo, se debe tener en consideración las verdaderas necesidades de este, y tener presente que: − El enfermo puede sentir que recibe sin dar nada a cambio, lo que deteriora su autoestima y provoca sentimiento de minusvalía; esto afecta su autovaloración y le ocasiona limitaciones en sus relaciones interpersonales. − El enfermo puede ocultar sentimiento y preocupaciones para dar una imagen favorable y no «disgustar» a la familia, lo que se convierte en fuente de distrés y ansiedad, lo cual se expresa en respuestas emocionales inadecuadas como hipersensibilidad, celos y agresividad, esto dificulta la interacción familia-enfermo. − Cuando el apoyo consiste en negar la enfermedad, por ejemplo: «Tú estás muy bien», puede reforzar la negación como mecanismo de afrontamiento del enfermo, y esto obstaculiza que este acepte su enfermedad con los consiguientes efectos negativos que tiene este hecho, pues el sujeto asume un estilo de vida por encima de sus posibilidades reales, lo cual ocasiona el agravamiento de su enfermedad. Según Fernando González (1994), el óptimo funcionamiento del apoyo social implica: − Reconocimiento a la persona tal cual es. − Respeto a la expresión auténtica de su individualidad. − Que la persona sienta afecto en la comunicación. − Que la persona sienta la posibilidad de expresarse y ser considerada en las decisiones de ese marco relacional. Solo teniendo en consideración los elementos antes señalados, el apoyo familiar será realmente efectivo. Para que la familia intervenga en todo el proceso de tratamiento de la enfermedad, es necesario que movilice sus recursos familiares, es decir, que sea capaz en esta nueva situación de:

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− Mantener una unión física y emocional, al tomar las

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decisiones relacionadas con el afrontamiento adecuado de la enfermedad. Cambiar de estructura de poder, roles y reglas, si las condiciones lo requieren. Transmitir sus ideas de forma clara y directa, para lograr una comunicación eficaz. Expresar sus sentimientos y emociones positivas, para controlar la manifestación de los negativos en función de las demandas del enfermo. Mantener el equilibrio entre los intereses y las necesidades de cada uno de sus miembros con los de la familia como sistema. Cumplir cada miembro de la familia con las funciones y responsabilidades asignadas ante este nuevo evento vital. Buscar y aceptar ayuda de otros familiares o instituciones especializadas, si la solución del problema sobrepasa sus posibilidades.

Estos recursos familiares expresados en forma de categorías −cohesión, adaptabilidad, comunicación, afectividad, armonía, roles y permeabilidad− constituyen la manifestación del funcionamiento familiar. Este influye en la aparición y descompensación de las enfermedades crónicas, en la mayoría de las enfermedades psiquiátricas y en las conductas de riesgo de salud. En recientes estudios realizados sobre el funcionamiento familiar se ha observado cierta relación entre este y la presencia de, al menos, un miembro enfermo dentro del núcleo familiar. En el municipio 10 de Octubre (Luyanó), se manifestó una tendencia a la disfuncionalidad familiar en aquellas familias que tenían al menos un miembro dispensarizado en el grupo III o IV de la historia clínica familiar, es decir, que tenían una enfermedad crónica no transmisible, psiquiátrica o de alguna secuela. De igual manera, en el Centro Nacional de Rehabilitación del Asma, en estudio realizado a los adolescentes que padecían esta enfermedad se constató una tendencia hacia la disfuncionalidad, según su autopercepción del funcionamiento familiar. Asimismo, en el área de salud del municipio Regla, se encontró una tendencia hacia la disfuncionalidad en aquellas familias con enfermedades crónicas no transmisibles y una tendencia a la funcionalidad en las familias supuestamente sanas. Estos resultados estimulan la continuación de esta línea de investigación para buscar los recursos metodológicos que permitan su profundización.

La OMS (1978) en su artículo «La Salud y la Familia» considera que: «la salud del conjunto de los miembros es un hecho que determina y está determinado por el funcionamiento efectivo de la familia como unidad biosocial en el contexto de una cultura y sociedad dadas». No es difícil, entonces, darse cuenta que cuando la familia pierde su capacidad funcional se produce un daño importante en cada uno de sus miembros y en ella como grupo sistémico, lo cual afecta la salud familiar. Esta es un proceso único e irrepetible, con manifestaciones propias, que se caracteriza por: − No es la suma de la salud individual, sino que tiene un origen multicausal. − No es un estado estático; por el contrario, se encuentra en constante desarrollo y en él participa activamente cada miembro como subsistema que se encuentra en interacción con el sistema familiar. − Es el resultado del equilibrio armónico entre sus tres componentes: la salud, los factores socioeconómicos y culturales y el funcionamiento familiar; este último es el que desempeña un papel rector, pues expresa la relación dinámica y sistémica que se establece entre sus miembros y la capacidad que tiene como grupo para afrontar las crisis. La salud familiar expresa la capacidad de la familia para optimizar sus recursos y disminuir su vulnerabilidad a los diferentes eventos vitales que tengan valor psicológico para ella, por tanto, la salud familiar adquiere carácter específico en cada núcleo familiar, aunque refleje regularidades generales. La familia sana en el afrontamiento y tratamiento de la enfermedad es capaz de: − Experimentar bienestar y mostrar a sus integrantes el disfrute pleno de la vida con objetivos bien orientados. − Autorregularse y mantener un funcionamiento familiar adecuado, que le permita afrontar los eventos vitales y crecerse ante las crisis. − Respetar y estimular el crecimiento individual de cada uno de sus miembros, para mantener la cohesión y armonía familiar. − Movilizarse por lograr un modo de vida sano, al implicar en esto, de forma activa, a cada uno de sus miembros. La familia enferma no cuenta con estos recursos para afrontar una enfermedad, lo cual produce una crisis paranormativa en el núcleo familiar que va a dañar aún más el estado de salud del enfermo. Si la familia como sistema está enferma, entonces es incapaz de suplir las demandas de atención y afecto

Familia en el proceso salud-enfermedad

del miembro enfermo, pues la salud familiar constituye la base para afrontar efectivamente cualquier enfermedad.

Familia en el proceso de rehabilitación y muerte El proceso salud-enfermedad es continuo, y la pérdida de grados de salud lleva al hombre a la ganancia de grados de enfermedad, porque nada limita tanto la calidad de vida como experimentar en cada momento el empobrecimiento de las actividades diarias, y el progresivo y permanente acortamiento de las propias posibilidades. Se sufre en estos casos la experiencia de una involución que con facilidad puede afectar la autoestima y el sentido personal de la vida, y esto provoca estados o procesos depresivos. La preocupación por la calidad de vida está presente en toda la historia natural de la enfermedad, pero es precisamente en los tratamientos de rehabilitación donde este concepto adquiere importancia vital, pues no basta alargar la vida del enfermo, ya que gran parte desea vivir y no meramente sobrevivir. Si la calidad de vida es importante para aquel que puede sanar, lo es incluso más para aquel que solo le queda la capacidad para disfrutar los aspectos positivos de cada momento presente. Desde esta óptica, mejorar la calidad de vida implica el esfuerzo para que la enfermedad inevitable y la disminución real de las capacidades, signifiquen la menor alteración posible en la autonomía real del sujeto y entrañen las mínimas variaciones en su vida habitual. Hoy es incuestionable el papel de la familia en la rehabilitación del enfermo, la atención médica especializada cuenta con ella en la reincorporación del paciente infartado, psiquiátrico y discapacitado. Es a través de la consulta especializada que la familia puede asumir de manera adecuada el proceso de rehabilitación, pues no solo se trata de la deficiencia orgánica causada por la enfermedad, sino de la desventaja que experimenta el enfermo como resultado de su incapacidad. El enfermo se siente derrotado por la sensación de pérdida de su sentido de vida, lo cual desorganiza sus sistemas de regulación psicológica, y trae consigo la pérdida de intereses y objetivos esenciales en las esferas relevantes para él, lo que tiene efectos dañinos para el proceso de rehabilitación.

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Con frecuencia, el enfermo asume una actitud negativa hacia la familia, se culpa por su estado actual, y expresa de forma agresiva sus frustaciones, necesidades y conflictos internos. Este afrontamiento inadecuado de su incapacidad, unido a las propias limitaciones de la enfermedad, causa una crisis no transitoria al desorganizarse la estructura familiar. De hecho, la familia trabaja por mejorar la calidad de vida de su enfermo, para reajustarlo a una nueva modalidad, pero en ocasiones adopta estilos de afrontamientos inadecuados y asume actitudes sobreprotectoras, negativistas, permisivas o de rechazo. Cuando la familia sobreprotege al enfermo limita sus potencialidades de desarrollo, y crea las condiciones para que aumente aún más su sentimiento de minusvalía y disminuya la capacidad del sujeto para afrontar la vida. Al negar las limitaciones reales del enfermo, la familia le exige por encima de sus posibilidades y él no cuenta con los recursos necesarios para hacerle frente, lo que repercute negativamente en su esfera autovalorativa con la consecuencia que esto tiene en el ajuste de su personalidad. La permisividad genera descontrol en los mecanismos reguladores de la personalidad y limita el impacto de la familia sobre el enfermo; y al no influir en él, frena el desarrollo de la esfera volitiva tan importante para su recuperación. Si la familia rechaza al enfermo, está obstaculizando toda posibilidad de recibir afecto, lo que es vivenciado de forma negativa por él; esto promueve manifestaciones inadecuadas que agudizan su desajuste emocional, al añadir el desequilibrio psíquico a su incapacidad orgánica. Todas estas respuestas indebides de la familia a la situación actual del enfermo, frenan su reincorporación a la vida social. La familia, en este caso, debe ser capaz de cuidar al enfermo, y tratar, dentro de los límites que permita su enfermedad, de mantener su autonomía y reincorporarlo lo más rápido posible a sus hábitos anteriores, para lo cual es necesario que el enfermo y su familia acepten la enfermedad y aprendan a vivir con sus limitaciones. Para alcanzar estos objetivos, la familia debe proponerse: − Respetar ante todo la individualidad del paciente. − Reestructurar su rol dentro de la familia, con vistas a disminuir las responsabilidades que sobre él existían, para modificar, en caso necesario, la jerarquía familiar.

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− Garantizar las necesidades económicas de la fami-

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lia para que el enfermo no se sienta como una «carga» dentro de ella. Motivarlo hacia la vida con intereses y objetivos bien definidos. Implicarlo de forma activa en el proceso de rehabilitación. Promoverle un nuevo estilo de vida para modificar, si es necesario, el modo de vida familiar. Elevar las capacidades físicas y psíquicas presentes en él, para disminuir su vulnerabilidad ante la enfermedad. Proveerlo, en todo momento, de afecto y apoyo emocional para lograr un mayor ajuste en sus relaciones interpersonales, confianza y seguridad en sí mismo.

De esta forma, la familia garantiza la rápida recuperación del enfermo y la optimización de todas sus potencialidades. Una vez aceptada la enfermedad por el enfermo y sus familiares, y creados los mecanismos de ajuste familiar, la familia se ha crecido como sistema y ha sido capaz de superar las crisis, por lo que está en óptimas condiciones para funcionar como una familia sana. La mayor pérdida de grados de salud se evidencia en la muerte; antes de que este momento llegue, generalmente le precede un estadio terminal de la enfermedad, donde el enfermo asume determinadas características. Se trata, en este caso, de una persona a quien la inminencia de la muerte es tenida como cierta y predecible a corto plazo, debido a que su enfermedad ya no puede ser curada, a pesar de haber recibido un tratamiento adecuado, y para quien la terapia ha pasado de curativa a paliativa. El objetivo de atención se centra en brindar apoyo y cuidado al enfermo en las últimas fases de la enfermedad, de modo que pueda vivirlas tan plenas y confortablemente como sea posible; se trata de detener el deterioro prematuro de la calidad de vida. La familia, al tener conocimiento de la evidencia de la muerte de su enfermo, atraviesa por varias etapas: 1. Negación. Asume una barrera de silencio artificial e incómoda entre los familiares, y entre ellos y el enfermo, lo cual, de ser percibido por el enfermo, le genera sentimientos de inseguridad y desamparo; así no se siente apoyado por sus familiares.

2. Agresividad. Se manifiesta contra el equipo de salud o contra el médico que realizó el primer diagnóstico. Durante esta etapa, en la familia, se pueden generar dificultades en las relaciones interpersonales matizadas de agresividad y violencia en la comunicación. 3. Depresión. Dolor que experimenta la familia y limita la expresión plena de sus afectos y emociones. Ante esta situación, la familia debe ser capaz de buscar ayuda especializada para poder brindar apoyo a su enfermo. Este apoyo debe tener como objetivos: a) Vivir a plenitud todos los momentos con el enfermo. b) Establecer una comunicación clara y directa, y no evadir preguntas que generan más ansiedad y angustias al paciente. c) Transmitir afecto, esperanza y seguridad, para satisfacer las demandas del enfermo. La familia no acepta la muerte de su enfermo, aun cuando esta es inminente, lo cual motiva, en su interior, sentimientos de furia, enojo, desesperación, aislamiento y soledad, y se enfrenta a una crisis no transitoria por desmembramiento. Este hecho se agrava en la familia, cuando la ocurrencia de la muerte es de forma accidental y rápida, sin previo período de preparación para afrontarla. La familia es el lugar ideal para que ocurra la culminación del proceso de salud-enfermedad. Ahí el enfermo ha nacido, crecido y se ha desarrollado como individuo; ha logrado sus éxitos y fracasos, rodeado de apoyo y afecto, por tanto, ahí él se sentirá tranquilo y seguro hasta el último instante de su vida.

Consideraciones finales A la familia, por su condición natural de formar nomas, actitudes y estilos de vida que van a caracterizar al individuo, le es inherente toda acción de promoción de salud y prevención de la enfermedad. La familia es el eslabón principal de apoyo social en el afrontamiento efectivo de la enfermedad y en su tratamiento adecuado. Constituye la base para el trabajo de rehabilitación, con el objetivo de lograr en el enfermo el reajuste a una nueva modalidad de vida que eleve su calidad. La presencia y el afecto familiar son los mejores paliativos del enfermo terminal; en este sentido, debe estar encaminada la labor de la familia.

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Isabel Louro Bernal

Particularidades La entrevista familiar constituye una técnica en la cual los entrevistados son personas integrantes de un grupo con características especiales: la familia. Es uno de los procedimientos empleados para la evaluación y la intervención familiar. Proviene del campo de la terapia familiar y muy en particular de la práctica profesional de psicólogos y psiquiatras. Las diferencias en su empleo y estilo de conducción, se deben a las diferentes posiciones teóricas y escuelas de psicoterapia familiar. La propuesta que se presenta en este capítulo integra diversos enfoques y métodos aplicados en la práctica psicológica en servicios de psicología en la atención primaria de salud en Cuba y en las prácticas docentes de la Escuela Nacional de Salud Pública. La entrevista familiar se utiliza para alcanzar determinados objetivos en favor de la salud familiar. Se realiza con el fin de obtener información necesaria para el diagnóstico y el análisis de la situación de salud familiar o con el objetivo de realizar intervenciones. Resulta muy útil para la confección y actualización de la historia de salud familiar, para realizar de conjunto el plan de acción, tratar y evolucionar determinado problema en el seno familiar. Para los terapeutas de familia, la entrevista tiene como objetivos principales: obtener información sobre el problema que motiva la consulta, y lograr un cambio en el síntoma del paciente identificado y en ciertos factores del funcionamiento familiar que mantienen

la conducta sintomática. También se han planteado como objetivos obtener información y lograr la motivación de la familia para seguir participando. Un carácter importante en la entrevista de corte psicoterapéutico es la formulación de hipótesis tentativas, para luego ser confirmadas, ampliadas y revisadas en el transcurso del tratamiento. El enfoque sistémico para el análisis de los problemas de la familia, considera que estos, y los síntomas mentales y psicosomáticos están básicamente en el mal funcionamiento de la familia como un todo, Los síntomas del paciente identificado −integrante de la familia objeto de atención−, se evalúan dentro del contexto relacional familiar. En la entrevista se ponen de manifiesto las peculiaridades del funcionamiento del grupo familiar, que tiene carácter sistémico y representa los vínculos de particular significado entre sus miembros. Cada uno de ellos cumple funciones dentro del proceso comunicativo que se produce en la entrevista. El grupo aporta datos para el conocimiento del sistema familiar, aun cuando no estén presentes todos los integrantes.

Elementos importantes para su aplicación Para la realización de la entrevista familiar se deben tener en cuenta ciertos elementos que determinarán su éxito, los cuales desarrollamos a continuación.

Entrevista familiar

Respeto a los principios éticos Para la aplicación de la entrevista familiar se debe velar por seguir ciertos principios éticos, como son: − Tener el consentimiento informado de la familia y participación consciente de esta respecto a los objetivos de las sesiones de entrevista planificadas. − Garantizar la confidencialidad de la información manejada en la entrevista. − No transgresión a la ética de la familia y respeto a sus ideas, creencias, prácticas, límites y perspectivas de cambio que posee. Procurar no emitir juicios valorativos que dañen la autoestima de sus miembros. − No generar expectativas de cambio que no estén al alcance del tipo de intervención que se pueda acometer. − Evitar las comparaciones con familias en situaciones semejantes, ni poner ejemplos con casos de la propia comunidad ni establecer modelos para imitar. − Orientar la filosofía de la intervención en salud de la familia hacia la toma de conciencia de esta sobre la necesidad del cambio, la vía es participativa y no impositiva, para generar fortaleza, autoayuda y autogestión, y no dependencia paternalista. Las relaciones de poder se manifiestan más simétricas y democráticas entre la familia y el equipo de salud de la comunidad, sin embargo, cierta asimetría se pone de manifiesto y resulta favorable cuando se revela el poder de la autoridad técnica, la capacidad de liderazgo y la credibilidad. Se involucran los miembros con diferentes actividades, para permitir que cada uno lleve una parte de la mejoría de la salud familiar, ya sea desde lo curativo hasta lo preventivo y promocional.

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Esta postura evita las alianzas con una parte del sistema, que generaría distanciamiento con la otra. Supone darle lugar en la sesión a los miembros de la familia, independientemente de su forma de ser y actuar. Se logra mejor compenetración con el grupo y se disminuye la resistencia de una parte de sus miembros. Siendo neutral, se evita formar parte del juego familiar y protege la capacidad de introducir algún cambio, algo nuevo. La ausencia de confrontación permite que la familia acceda con más facilidad a una solución eficaz de su problema. La neutralidad establece un clima de aceptación y confianza que favorece la productividad de la entrevista familiar.

Carácter circular del proceso comunicativo La comunicación en la entrevista familiar no debe ser un proceso lineal entre un emisor y un receptor. Tanto el equipo como el grupo familiar son emisores y receptores. No debe predominar el diálogo entre un integrante de la familia y el médico o la enfermera, sino que estos deben conducir el proceso de forma tal que facilite que la familia se escuche, hablen entre sí e interactúen en la discusión. El análisis de los problemas y sus posibles soluciones se centran en las relaciones grupales familiares y en cada individuo. La historia de vida individual, con sus factores causales intrapsíquicos, no debe ser el tema central de la sesión, sino el problema en cuestión en el contexto de las relaciones familiares.

Planificación de condiciones Neutralidad del equipo de salud para con la familia Significa la adopción por parte del entrevistador de una posición en la que no tome partido por nadie −explícita o implícitamente−, y en la que acepte las ideas, valores, metas y creencias de todos los componentes de la familia. Supone el no asumir una actitud a favor o en contra de un integrante de la familia en particular. Se muestra atención e interés por todos y cada uno, sin expresar agrado por uno en particular o desagrado. Cada integrante debe sentirse en igualdad de condición respecto a los demás en su relación con los entrevistadores.

Lugar para la entrevista. La entrevista debe producirse en un lugar donde haya condiciones físicas que permitan la estancia de la familia y el equipo. Las condiciones agradables del ambiente físico, en términos de ventilación, iluminación y espacio, favorecen el bienestar en el momento de la entrevista, lo cual contribuye a su mejor desenvolvimiento. Se debe contar con privacidad para concentrarse en la tarea, de manera que no exista la posibilidad de ser escuchados por personas ajenas al proceso. Se puede elegir como lugar el propio consultorio, un local de la comunidad acondicionado a tal efecto o la casa de la familia. Esta presenta ventajas y desventajas. Por un lado, las propias características del ambiente

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hogareño en la comunidad pueden obstaculizar el desarrollo de la entrevista y hacer perder el dominio a los entrevistadores, de forma tal que no se puedan cumplir los objetivos previstos; por otro lado, también puede favorecer por la posibilidad de aportar elementos importantes al diagnóstico, datos de la observación de las relaciones familiares en su medio y oportunidades de mayor participación de la familia en su conjunto. Citación a la familia. La decisión de la entrevista familiar va a determinar, en gran medida, cómo será la citación de esta, ya que puede ser a solicitud del equipo de salud, a solicitud de la familia, presentarse la necesidad o darse la oportunidad de realizarla cuando se esté visitando el hogar, o en el consultorio sin que haya mediado la planificación previa. Si el equipo determina citar a la familia para su evaluación, puede optar por dejar citación escrita en el hogar que explicite que es para todos los convivientes, y los detalles de fecha, hora y lugar. Puede hacerse una concertación previa con los integrantes de la familia o la mayoría de ellos, a fin de convenir la mejor oportunidad de reunión. Se debe cuidar que en el proceso de citación de un miembro hacia los demás, no intermedien datos adicionales que puedan indisponer a algunos miembros de la familia o aparentar alianzas con el equipo, pues esto provocaría rechazo y produciría inasistencia a la entrevista. Encuadre del tiempo. Resulta conveniente dejar fijada la duración de la entrevista con la familia, desde el inicio. La familia debe conocer que el tiempo es limitado y cuánto tiempo estará ocupada en esta tarea. Esta limitación contribuirá a la productividad y valoración de la sesión de trabajo. Se conoce que entre 45 min y 1 h es suficiente, para cumplir los objetivos. Si esto no ocurre, se planifica otra sesión. Acuerdo previo respecto a los objetivos y roles a cumplir. La entrevista debe tener previsto, desde el inicio, cuáles son los objetivos del equipo de salud para con la familia, aun cuando la propia dinámica pueda necesitar un ajuste de ellos. El equipo debe acordar con antelación el rol a asumir por cada uno en la entrevista, quién será el conductor o facilitador, y quién asumirá el rol de observador y registrador de la sesión de trabajo. El observador debe llevar su hoja de anotación y reflejar la información necesaria, que se va trasladar a la historia de salud de la familia. El observador puede colaborar con el facilitador en el desarrollo de la entrevista, siempre que esté preparado para hacerlo.

El equipo de entrevistadores familiares debe repasar los pasos de la entrevista y trazar una estrategia que le facilite el cumplimiento de los objetivos, en dependencia de las características que previamente se conocen de la familia. La observación. Debe acompañar la entrevista en todas las etapas de su desarrollo e, inclusive, desde el momento de la concertación de lugar y hora. Cumple la función de brindar información adicional a la verbal, ya sea reafirmando, complementando o falseando los contenidos de las otras fuentes comunicativas. Los datos que se obtienen a partir de la observación deben estar contenidos en el reporte, también son útiles en el propio transcurso de la entrevista, pues pueden ser manejados como un elemento para las preguntas, por ejemplo: el niño tiembla cuando se comienza a hablar de la escuela. Las actitudes, las reacciones emocionales frente a determinadas situaciones y frente al equipo de salud, los gestos entre ellos, la posición que ocupan en el local, cómo se colocan en los asientos y cuándo se producen cambios de puesto o de posición en el mismo puesto, son datos de gran interés para la evaluación de la familia y la actualización de la historia de salud de la familia, en especial.

Etapas de la entrevista familiar 1. Etapa social: a) Recibimiento, saludo, y acomodo de la familia y del equipo en el local destinado para la entrevista. b) Presentación del equipo de salud, exposición de los objetivos de la entrevista y encuadre del tiempo. c) Se debe comunicar a la familia que la duración de la entrevista es de aproximadamente 45 min, esto contribuye a la optimización del tiempo y a la productividad de la sesión. d) Si la familia es entrevistada por primera vez, o hay miembros nuevos, se requiere la presentación de cada integrante de la familia, debe enunciar sus datos generales, la relación de parentesco, explicar su dedicación laboral, escolar o ambas. El jefe o cabeza de familia, deberá responder las preguntas relacionadas con el entorno de vida material y socioeconómico de la familia. Al final de esta etapa, se ha creado una clima de confianza y comodidad para proceder a la segunda etapa.

Entrevista familiar

2. Etapa de interacción: a) Cada integrante de la familia expresará su percepción respecto a los problemas de salud existentes en su familia y dirá su forma de contribuir al problema existente. b) Los entrevistadores deben ser tolerantes y brindar confianza, para que la familia se sienta cómoda al exponer sus problemas. c) Se estimula la interacción comunicativa entre los miembros de la familia. d) Se formulan preguntas que contribuyan a la aplicación del proceso circular de comunicación, y a que la familia piense y encuentre soluciones en concordancia con el problema. La técnica de la entrevista familiar requiere un riguroso cuidado de las preguntas que son formuladas por parte de los entrevistadores, en ningún caso deben sugerir un tipo de respuesta deseada y que no entrañe en sí un criterio valorativo respecto a cuán positiva, negativa, inaceptable, inmoral, etc., pueda ser. Se describen cuatro grandes grupos de preguntas: lineales, circulares, estratégicas y reflexivas. Las preguntas lineales son para conocer la definición y explicación que la familia da al problema, ¿cuál es el problema en esta familia?, ¿desde cuándo ocurre esto que me cuentan? Las preguntas circulares se enfocan hacia los nexos de los problemas en vez de a sus orígenes: se trata de poner de manifiesto acciones, personas, percepciones, sentimientos y contextos, por ejemplo, al padre, ¿cómo se pone su esposa cuando el niño tiene asma, qué hace? Las preguntas reflexivas tienen el objetivo de capacitar a la familia para que genere por sí misma nuevas reflexiones y conductas que faciliten la solución de sus problemas. Activan de modo intencional las reflexiones en la familia, el sistema de significados y creencias, lo cual estimula el cambio. Si un adolescente tiene dificultades en las calificaciones escolares, se le puede preguntar: ¿qué planes tienes respecto a estudiar el preuniversitario? ¿qué podría pasar si suspendes este curso? Las preguntas estratégicas son de un nivel más alto de complejidad, se usan cuando se desea sacar a la familia de un atascamiento en un problema o se desea producir un viraje en la sesión. Son más típicas de las intervenciones propiamente terapéuticas y son más directivas del terapeuta, hacia alguien en la familia.

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3. Etapa de compromiso: a) La dinámica de grupo se acerca a la identificación de posibles soluciones y la adopción de compromisos. En esta etapa la propia discusión que se ha generado en torno a los problemas que se presentan y sus posibles alternativas de solución, va dando paso a las decisiones que la familia va a tomar, ya sea reestructuración de roles, replanteamiento de normas, creencias o costumbres, adopción de un nuevo estilo de vida, de tratamiento e indicaciones médicas de algún miembro. Los entrevistadores deben estimular al máximo las propias posibilidades de la familia, para la búsqueda de soluciones. b) Se involucra a los miembros con diferentes actividades para permitir que cada uno lleve una parte de la mejoría de la salud familiar, ya sea desde lo curativo hasta lo preventivo y promocional. 4. Etapa de cierre: a) En este momento de la entrevista, se concluye la discusión. b) Se brinda connotación positiva, que significa expresarle al grupo los elementos positivos que ha tenido la discusión, la forma en que fueron capaces de abordar los problemas, las contribuciones de algunos miembros, lo positivo que puede tener los elementos más negativos. c) Se planifica el próximo encuentro, si fuera necesario. En la literatura se reportan diferentes etapas de la entrevista terapéutica: varios autores coinciden en caracterizar la primera entrevista familiar. Para Haley, son cinco las etapas: social, planteamiento del problema, interacción, fijación de metas y contrato. Según Stierlin, las etapas son: diagnóstico, motivación para trabajar, celebración del contrato y preparación orientadora para la terapia ulterior. Las etapas de acuerdo con Andolfi, van desde el estadio social, la focalización del problema, el estadio interactivo hasta el contrato terapéutico. El Grupo de Terapia Familiar de Milán propone que el equipo de entrevistadores, en una misma sesión, hagan la presesión dedicada al diagnóstico y establecimiento de hipótesis y la possesión dedicada a la intervención propiamente dicha, incluso se permiten dos pausas para consultarse los entrevistadores entre sí. La primera conversación familiar constituye una situación nueva y única para el terapeuta, ya que cada familia es un organismo particular y complejo, de ahí

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que no se pueda estandarizar el proceder para la primera entrevista, debe quedar espacio para cierta flexibilidad, espontaneidad y comprensión empática entre terapeuta y familia. Sin embargo, una guía de los pasos que se han de seguir en la entrevista familiar, aun cuando no tenga fines terapéuticos, contribuye a la organización y estructuración mental del proceder conductual para enfrentarla, produce cierta seguridad a los inexpertos y facilita considerablemente los primeros momentos del aprendizaje de esta compleja, pero necesaria técnica de trabajo, para los profesionales de la atención primaria de salud. La entrevista familiar es un procedimiento válido para el médico y la enfermera de familia, se encuentra en la base de las entrevistas terapéuticas, pero usarla como hemos explicado, no significa hacer terapia familiar; esta intervención requiere entrenamiento muy especializado. Su aplicación contribuye a brindar una atención más integral y eficaz a la familia, y se enmarca en el nivel de intervención educativa, promocional y preventiva, y como momento del diagnóstico familiar que permite discernir si la familia necesita otro nivel de intervención, dada la complejidad de los problemas, el nivel de disfunción y la desestructuración familiar.

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Atención a la familia del paciente en estadio terminal

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Nancy Guinart Zayas

La ansiedad suscitada por la experiencia de la muerte se configura con el componente esencial de la relación enfermo terminal-familia-equipo de salud. Al entender que la muerte es el acontecimiento personal por antonomasia, no siempre en estos pacientes terminales emerge el conocimiento de la verdad como principio al que ajustar su proyecto de vida. La vivencia depresiva o resignada de ese período angustioso le permite asumir aquella afirmación de Goethe, según la cual «no existe ninguna situación que no se pueda ennoblecer o por el actuar o por el soportar». Por parte de la familia es difícil asimilar que aquel ser tan querido no pueda beneficiarse de los avances de la medicina, y admitir ese aforismo tan característico del médico, pero que tanto le afecta a él como a la familia, de que cuando no se pueda curar hay que aliviar, o al menos, consolar. Es muy problemático proporcionar este consuelo al enfermo terminal, si la familia no le ofrece el apoyo personal y afectivo que este necesita. Eso sucede muchas veces cuando el familiar se bloquea y no sabe qué decirle al enfermo, o cuando adopta ante él una actitud demasiado solemne. Lo que en definitiva dificulta la fluidez de la comunicación en la relación enfermo-familia-equipo de salud, es la ansiedad. De ahí la necesidad de dominarla para que el enfermo pueda reconocer la verdad de su situación, que la familia olvide sus sentimientos de culpa por desear que la situación terminal se resuelva cuanto antes y se vuelque en el consuelo y alivio del enfermo,

y que el equipo de salud no caiga en el error de evitar las visitas tanto a la familia como al enfermo. Entre los métodos de trabajo que se deben utilizar y los indicadores de evaluación de los médicos, es importante aportar elementos de observación y de reflexión sobre la intervención multidisciplinaria que es necesario llevar a cabo sobre la familia y su entorno social. Así, cuando aparece la enfermedad terminal puede ocurrir que: la persona afectada encuentre que vive sola, que vive con una persona mayor o, por último, que vive en el seno de una familia extensa. Igualmente, sea cual sea la circunstancia, hay que tener en cuenta el apoyo que el enfermo necesita.

Comportamientos observados en familiares cuidadores − Falta de información sobre el proceso de enferme-

dad, diagnóstico, evolución, descompensación, posibles complicaciones, actuación ante el paciente y recursos sanitarios de que disponen. − Angustia y tensión ante la enfermedad, hechos que van a repercutir sobre el hogar y la familia, sobre su trabajo y la vida social. − Sensación de pérdida de control e importancia ante las conductas del enfermo en cada momento. − Falta de soluciones a las propias necesidades psicológicas del cuidado.

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Medicina General Integral

− Dificultades económicas o materiales −por ejemplo:

− El equipo debe planificar la integración de la familia,

vivienda.

Evolución de la actitud familiar y factores que influyen sobre ella Al inicio se considera al paciente como una víctima inocente, luego esta enfermedad del familiar se va transformando en un peso y una molestia cada vez mayor. Este impacto de la enfermedad tendrá más o menos repercusión en la familia en dependencia de que el enfermo esté hospitalizado o no, y la presencia o déficit de los factores siguientes: nivel o situación económica o material del entorno, número de miembros disponibles para la ayuda en el seno de la familia y vínculos entre ellos, nivel cultural, medio social en que residen −urbano o rural−, el estado de salud de los pacientes que cuidan la evolución del propio proceso, las alternativas sociosanitarias, y el régimen y horario de trabajo. Hay otros factores de índole psicosocial que generan mayor grado de estrés, como son las ideas de culpa de la familia y el hecho de encontrarse simultáneamente frente a otras situaciones estresantes −divorcio, separaciones, relaciones anómalas con hijos, o problemas de pareja.

Atención de la familia del enfermo terminal Como profesionales no solo hay que saber reconocer, sino también manejar toda problemática que será diferente en cada caso por circunstancias que se derivan de todos los factores expuestos arriba. Es evidente que solo es posible hablar de una serie de orientaciones que ha de realizar el equipo de salud, y que por demás, son indispensables: − Valorar si la familia puede, desde el punto de vista emocional y práctico, atender al enfermo o colaborar del modo adecuado en su cuidado. Si es posible, debe decidir con qué grado de implicación lo va asumir; y si no puede, que valore la ayuda de la comunidad o de familiares más distantes, o que busque ayuda a otro nivel de la salud. − Identificar entre los familiares a la persona que sea más adecuada para llevar el peso de la atención. El equipo de salud intensificará sobre esta persona el soporte psicoafectivo de la situación.

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para que, con las orientaciones medicospsicológicas de él emanadas, pueda participar en cuestiones de la asistencia, como es la alimentación, la higiene, los cuidados directos al enfermo, los cambios posturales, el hábito de vacunación, las curas elementales, el humedecimiento de las mucosas, etc. Si la atención es en el hogar, independientemente de que se pueda realizar un ingreso en él, hay que encargar a una persona adecuada que debe asumir la administración de fármacos, cuya pauta debe ser ordenada siempre por escrito. La familia debe ser instruida en tipos de actuación ante la aparición de crisis, agitación y agonía, con el fin de que pueda asumir la presentación de un hecho esperado y paliar posturalmente algunas situaciones −para evitar estertores se usa laterización del paciente, por ejemplo. Esa educación o instrucción debe ser selectiva y clara sobre las normas de comunicación con el enfermo, que siempre será receptiva y comprensiva de sus deseos. El equipo de salud es el soporte práctico para la contención emocional del enfermo y su familia. Para la prevención y tratamiento del duelo, el equipo debe constituirse como el sustrato dinamizado de la rehabilitación y recompensación de la familia.

Con un enfoque más actual, Florez Lozano distingue tres modelos básicos en la atención del enfermo terminal: 1. Modelo de asistencia hospitalaria. Está sociológicamente identificado con la tendencia de la sociedad moderna, en países que no tienen un sistema de salud comunitario como el nuestro, donde la familia lleva al enfermo a morir al hospital porque empieza a considerar que es inconveniente que fallezca en la casa. En este tipo de asistencia el concepto terminal implica que el enfermo es irrecuperable y que las acciones que debe recibir son de tipo paliativas, aunque reconozcamos su perfección técnica, o precisamente a causa de ella, suele envolverse al paciente en un ambiente de despersonalización e indiferencia que no es lo más conveniente para estos casos. 2. Modelo correspondiente a los niveles más altos y sofisticados de asistencia hospitalaria. La institución hospitalaria es tan especializada que circunscribe la praxis sobre el enfermo limitado a los profesionales, y excluye de forma absoluta a la red familiar y social del enfermo.

Atención a la familia del paciente en estadio terminal

3. Modelo doméstico. Ligado desde el punto de vista social al concepto tradicional de la muerte en casa − modelo doméstico− , rodeado de todos sus seres queridos. La familia se esfuerza en arrancar al enfermo del hospital para que muera en el espacio hogareño. En este modelo no existe el término enfermo terminal, pues hasta la consumación de la muerte sigue siendo el enfermo. En este modelo no solo considera de manera efectiva la atención de las necesidades físicas, pues hay que tener en cuenta los parámetros de sentimientos, deseos y pensamientos manifestados con anterioridad por el enfermo, además, la familia se esfuerza por evitarle el aislamiento. Por ser mucho más humano, y siempre que se cuente con los recursos sanitarios disponibles, cuando sea posi-

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ble, se debe sugerir esta conducta a los familiares, beneficios que el enfermo agradecerá siempre.

Bibliografía consultada Borcia Goyanes J.J. (2001): El viejo y su futuro. En Aspectos actuales del envejecimiento normal y patológico (Hayflectz I, Barcia D, Miguel J., eds.) Editorial Ela SL, Madrid, p. 413. Polaino Yorente A. (2002): La familia y la sociedad frente al enfermo terminal. En Tratado de medicina paliativa (González Baron M. ed.). Editorial Médica Panamericana S.A., Madrid, pp. 1-216. Sanz Ortiz J, .X. Gómez Batista, M. Gómez Sancho,y J.M. Núñez Olarte (2004): Cuidados paliativos. Editorial Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid. Sanz Ortiz J. (1999): Eutanasia sí, eutanasia no. Med. Clin. (Barcelona) 100 (suppl): 17-9.

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Medicina General Integral

Carmen Garrido Riquenes Teresita Gutiérrez Coronado Viviana de la C Sáez Cantero

Planificación familiar La salud reproductiva es la posibilidad del individuo de tener una vida sexual plena, con capacidad para reproducirse, y que una vez decidido cuántos hijos tener y cuándo, posea la información necesaria para seleccionar el anticonceptivo más adecuado, así como tener acceso a otros métodos legales de regulación de la fecundidad y a servicios adecuados de atención en salud que le permitan a la mujer un embarazo y parto seguros, y a la pareja, la posibilidad de tener hijos saludables. Se hace evidente la importancia de la planificación familiar como política de salud que contribuye a la salud reproductiva. Después de 1789, este concepto se amplió y surgió como política poblacional, basada en el argumento ecológico aportado por Roberto Malthus, quien fue apoyado por varios movimientos sindicales, y la teoría feminista (1914) que la defiende como un modo de emancipar a la mujer con el control de la natalidad. No es hasta 1923 que un médico americano llama la atención sobre la precaria condición de salud de las multíparas. El primer Programa Nacional de Planificación Familiar surgió en la India, en 1952, al tratar el tema del desarrollo nacional y la necesidad de regular la fecundidad; otros países se sumaron en las décadas de los 60 y 70. En América Latina, en 1961, solo un país ofrecía estos servicios; en 1975 ya eran 17, y en 1983 solo dos no los

brindaban. Esto se debió a la aceptación que tuvo el programa, lo que quedó confirmado en las conferencias mundiales celebradas en Bucarest (1974) y México (1984). El período fértil de la mujer se considera entre los 15 y 49 años, y alcanza su máxima capacidad entre los 20 y 35 años. Se estima que una mujer promedio que no regule su fecundidad puede tener alrededor de 15 hijos, esto puede verse afectado por la pérdida de óvulos fecundados o abortos espontáneos que ocurren en las primeras cuatro semanas, lo cual hace que el promedio esté entre cuatro y nueve hijos. Diversos factores pueden afectar la fecundidad, como son: la lactancia materna exclusiva, la infertilidad, el uso de métodos de regulación de la fecundidad −anticonceptivos, regulaciones menstruales o abortos− y la nupcialidad en sociedades donde no se concibe el embarazo fuera del matrimonio o en las que este ocurre a edades muy tempranas. Otros factores a considerar incluyen la frecuencia de la relación sexual y el tiempo para el reinicio de esta después del parto. Desde la década de los 50 se ha podido apreciar una caída importante en las tasas de fecundidad. En América Latina, la mayoría de los países reportaban tasas muy altas −por encima de 6−, ya en el período de 1985 a 1990 solo un país, Bolivia, reportó una tasa de 6,1; el resto de los que anteriormente

Planificación familiar y anticoncepción

estaban en igual situación −tasas muy altas− disminuyeron a moderadas y altas −entre 3 y 5,9−, y los que estaban en tasas altas descendieron a bajas −hasta 2,9. Para la década de los 2000 se estima que la mayoría de los países mostrarán bajas sus tasas de fecundidad. En algunos países la caída fue muy significativa, como el caso de Guyana que de 6,1 −muy alta− descendió a 2,7 −baja− y se le pronostica 2,1 para el año 2010. En el caso de Uruguay las tasas se han mantenido bajas en todos estos períodos: 2,7; 2,6 y se le estima que será de 2,3. Cuba, de una tasa alta (4) bajó a 2, y se le calcula para el 2010 alcanzar una tasa de 2,1. Aunque los anticonceptivos influyen en el descenso de la fecundidad, otros métodos también la regulan. Las tasas de abortos son altas en los países que los reportan, sobre todo en las mujeres menores de 20 años; en otros existen subregistros, pues son ilegales. Las complicaciones de la interrupción de embarazo son muchas y pueden dejar secuelas como: perforaciones, infecciones, infertilidad secundaria y hasta muerte materna, la más grave de todas, además de otras. El riesgo de que estas aparezcan aumenta con el tiempo de embarazo, sobre todo en países donde el aborto es clandestino, ya que muchas veces se realiza sin garantizar todas las condiciones de asepsia y de calificación del personal. La planificación familiar como política de salud permite la decisión libre, consciente y voluntaria de las parejas para determinar cuántos y cuándo tener los hijos que deseen, mediante la utilización de los diferentes métodos anticonceptivos. Su finalidad es: reducir la morbilidad y mortalidad materno infantil, que las parejas disfruten a plenitud la sexualidad, y se logre una parternidad y maternidad responsables. Entre las funciones más importantes del médico de familia están las de promoción y prevención de la salud, cae en este campo la planificación de la familia, la cual debe lograrse con la participación libre, consciente y voluntaria de las parejas, para lo que se impone que los individuos tengan una adecuada educación sexual. De ahí la importancia del tratamiento de este tema. El proceso de educación sexual puede tener lugar en cualquier etapa de la vida, lo ideal es que se inicie en la infancia. Esta enseñanza, además, debe ser activa: el educador como facilitador y el educando participa con su propia experiencia en el aprendizaje, y contribuye al de los demás. Durante la infancia deben tratarse, en los programas escolares, contenidos que permitan elaborar conceptos y poner en claro valores con respecto al cuerpo

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humano, la función social, la maternidad, la paternidad, la familia, la niñez, la adolescencia y la vida adulta, de forma tal que el niño, el púber y el adolescente, durante su proceso evolutivo, participen en las experiencias de aprendizaje. De esta forma, desarrollan su autonomía, lo que les permite ser responsables frente a sí mismos y a la sociedad. Se sabe, las actitudes y valores que intervienen en el comportamiento reproductivo, tienen origen y relación con las vivencias y los mensajes recogidos antes del inicio de esta etapa. En los adultos también debe desarrollarse una enseñanza activa que los ayude a aprender, escoger, reflexionar y ejercer su autodeterminación al ser parte activa del proceso. Es importante que el facilitador tenga confianza en las potencialidades de los individuos, debe, además, ser flexible ante los problemas, dar respuestas creativas y brindar al educando los recursos necesarios para que logre asimilar una enseñanza que corresponda a sus necesidades e intereses vivenciales. Esta educación debe ser consciente y sistemática, y es responsabilidad de padres, maestros, medios de comunicación y del sector de la salud. El médico de familia, desde sus diferentes puestos de trabajo, puede contribuir con ello. Debe quedar claro que educación no es igual a comunicación; esta última se limita a transmitir información y no logra cambios profundos que son necesarios para eliminar los mitos, prejuicios y estereotipos que interfieren con la responsabilidad familiar y de procrear. Actividades esporádicas que no toman en cuenta la forma en que se desarrolla el pensamiento, pueden incrementar el caudal de conocimientos, pero no lograr que el individuo llegue a la etapa de cuestionamiento del comportamiento. Esto explica porqué algunas personas, aunque conocen las características, indicaciones y contraindicaciones de los métodos de regulación de la fecundidad, no desarrollan capacidades para tomar decisiones responsables en materia sexual y reproductiva. La educación persigue cambios en la conducta, y para ello debe seguir una metodología que fomente la creatividad, el sentido crítico, la capacidad de pensar, que permita identificar y resolver los problemas, y promuevan la participación social. De esta manera, la transformación en el comportamiento reproductivo se realizará por convicción individual, resultado de la toma de conciencia sobre la función que cada uno debe desempeñar en el mejoramiento de la calidad de vida individual y colectiva.

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Para poder desarrollar este proceso educativo, es importante que el educador tenga un amplio conocimiento sobre sexualidad y métodos de regulación de la fecundidad, además de manejar las técnicas participativas que le permitan desarrollar en las parejas, conociendo sus características psicológicas, biológicas y socioeconómicas, y su deseo de tener descendencia, la capacidad de determinar el mejor momento para ello y el método anticonceptivo más adecuado para lograrlo, con el auxilio del personal calificado. Cuando una pareja concurre a la consulta de planificación familiar en busca de algún anticonceptivo, es muy importante saber escuchar y tener en cuenta sus características, así como los riesgos, beneficios, efectos secundarios y las complicaciones de cada método anticonceptivo disponible y su aceptación por parte de la pareja. Debe conciliar el anticonceptivo que se utilizará, la frecuencia de la revisión médica, que varía de acuerdo con el método seleccionado, y orientar la consulta rápida ante cualquier alteración que se presente, para decidir la conducta. Se impone, por tanto, siempre que una mujer o pareja solicite algún método anticonceptivo, la confección de una adecuada historia clínica que permita la identificación de factores de riesgo o condiciones patológicas, sociales o individuales que contraindiquen el uso de determinado método. La historia clínica incluye: 1. Interrogatorio consciente. En él se debe hacer hincapié en: a) Edad actual y edad de la menarquía −madurez biológica. b) Hábitos tóxicos. c) Antecedentes patológicos personales y familiares. d) Antecedentes obstétricos: paridad y fecha del último parto, abortos espontáneos, embarazos ectópicos e historia obstétrica desfavorable. e) Antecedentes ginecológicos: características del ciclo menstrual, infecciones, malformaciones, tumores, endometriosis, operaciones, etc. f) Características de la vida sexual: si conviven juntos o no, frecuencia de la relación de pareja, número de compañeros sexuales. g) Condiciones sociales que puedan influir en la selección del método anticonceptivo: creencias religiosas o características individuales que hagan desagradables el empleo de algún método en particular. h) Antecedentes de uso de algún método anticonceptivo y causas de su abandono. i) Tipo de esterilidad que se desea: reversible o irreversible.

j) Deseo de participar en la anticoncepción de la pareja. 2. Examen físico completo. Se realiza prestando especial interés al aparato cardiovascular central y periférico, para descartar hipertensión, várices, etc.; a signos que evidencien trastornos hepáticos, y al aparato ginecológico: patología cervical como cervicitis, desgarros, incompetencia, descartar infecciones vaginal o pélvica, malformaciones, tumoraciones, y precisar la existencia de prolapsos. Se incluye el examen de las mamas. 3. Exámenes complementarios. Dirigidos a descartar elementos que pudieran contraindicar o reforzar la utilización de un método anticonceptivo. En todos los casos debe indicarse: a) Hemograma con diferencial. b) Eritrosedimentación. c) Exudado vaginal simple y con cultivo. d) Exudado endocervical. e) Prueba citológica. Cuando se quiere usar anticoncepción hormonal, se indicarán además: PTG, si hay factores de riesgo de diabetes, personales o familiares; electrocardiograma, si tiene antecedentes de hipertensión; estudio lipídico, en obesas o en presencia de otros factores de riesgo, y estudio hepático, si hay antecedentes de alteraciones hepáticas.

Anticoncepción Los métodos anticonceptivos disponibles, se clasifican de acuerdo con el tiempo de duración de su efecto en transitorios o temporales −reversibles− y definitivos o permanentes −irreversibles−. Existen otras muchas clasificaciones, pero hoy en día se hace difícil poder ubicar en cada grupo los diferentes anticonceptivos, porque en la práctica se combinan muchas de sus propiedades en busca de una mayor efectividad. Se prefiere dividirlos en: 1. Métodos de barrera: a) Espermicidas: cremas, jaleas, aerosoles de espumas, supositorios o tabletas espumantes y supositorios solubles. b) Mecánicos sin medicar: preservativo, o condón masculino, diafragma, capuchón cervical, escudo vaginal o condón femenino. c) Mecánicos medicados: esponjas vaginales. 2. Dispositivos intrauterinos (DIU): a) Inertes. b) Bioactivos o medicamentosos.

Planificación familiar y anticoncepción

3. Hormonales: a) Locales. b) Orales: combinados o progestágeno solo. c) Sistémicos: inyectables, implantes, parches, etc. 4. Biológicos o naturales: a) Abstinencia periódica. b) Coito interrupto. c) Lactancia materna exclusiva. 5. Quirúrgicos: a) Femeninos. b) Masculinos. La efectividad de cada método es variada y puede modificarse de una pareja a otra, se plantea que el anticonceptivo ideal debe reunir los requisitos siguientes: − Eficaz en el 100 % de las parejas que lo utilicen. − Inocuo, es decir, que no produzca efectos secundarios en los usuarios. − Reversible: una vez interrumpido su uso, la fertilidad debe recuperarse en un período inferior a 2 años. − Aplicable: que su manejo sea fácil y aceptado por la pareja. − Económico, que no sea costoso.

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supositorios. Son efectivos hasta 1 h después de su aplicación, y válidos para un solo coito. Los aerosoles y espumas necesitan obligatoriamente de un introductor −jeringa−, este se carga del recipiente, y luego se introduce en la vagina y se inyecta. Ventajas. Su utilización es simple y requiere poca manipulación en los genitales. Desventajas: − Requieren autocontrol. − Algunas parejas consideran que interrumpen la espontaneidad de la relación sexual. − Los preparados espumosos producen algo de calor al formar la espuma, así como irritación genital, aunque esta ocurre raramente.

Mecánicos sin medicar Preservativos o condón masculino

Espermicidas

Probablemente en la actualidad el preservativo sea el método anticonceptivo mecánico más usado en el mundo. La mayoría son de goma látex, impermeable a espermatozoides y la mayor parte de bacterias y virus causantes de las ITS o VIH. Son de varios estilos, los tipos básicos son los simples −de punta redondeada− y los que tienen tetillas en la punta −pequeño receptáculo que recoge el semen eyaculado− (Fig. 51.1). Algunos vienen lubricados para facilitar su aplicación; se fabrican de varios grosores, colores, con superficie lisa o rugosa, y también pueden contener espermicidas. Se presentan enrollados, individualmente, en paquetes sellados. Tasa de fallo. Del 2 al 15 % en el primer año de uso y se debe a imperfecciones en la producción y errores de técnica al emplearlo. Puede obtenerse mayor efectividad al usar conjuntamente con un segundo método, como jaleas o espumas espermicidas.

Además del efecto tóxico sobre los espermatozoides, actúan como barrera mecánica impidiendo la entrada de los espermatozoides en el canal cervical. Se pueden usar solos o en conjunto con el diafragma o el condón. La mayoría de los espermicidas en el mercado, contienen nonoxynol 9, surfactante tóxico para los espermatozoides. Tasa de fallo. Alrededor del 15 % por año, cuando se usan solos. Modo de empleo. El producto se coloca profundamente en la vagina, con el dedo o con un introductor, 10 o 15 min antes del coito, según se trate de tabletas o

Fig. 51.1. Tipos de preservativos.

Métodos de barrera Su mecanismo de acción impide el paso de los espermatozoides al canal cervical y de ahí al tracto genital superior, por el bloqueo que establece la barrera mecánica o espermicida, que contiene un agente no iónico el cual actúa sobre la superficie de los espermatozoides y rompe sus membranas, los inmoviliza y mata cuando se encuentran en concentraciones apropiadas.

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Modo de empleo. Se coloca el condón enrollado sobre la punta del pene erecto y se desliza sobre este al ir desenrollándolo, de modo que el órgano quede cubierto con el dispositivo. Si se usa condón de tetilla, habría que extraer el aire contenido en ella antes de colocarlo; si se usa el simple, es conveniente dejar la punta un poco floja para recoger el producto de la eyaculación. Debe sostenerse con la mano el extremo abierto del condón y retirarse con el pene aún erecto, para evitar que se derrame el semen. Ventajas: − Es fácil de usar y transportar. − Protege contra las enfermedades de transmisión sexual. Desventajas: − Para algunos es desagradable el interrumpir el acto sexual para colocar el condón. − Puede reducir la sensación de contacto durante el coito. − Algunos hombres y mujeres son sensibles a la goma o a los lubricantes. − Pueden producir molestias por la fricción con el pene, los labios o la vagina, cuando se utilizan condones sin lubricar. − El condón puede tener imperfecciones o romperse al colocarlo.

Fig. 51.2. Tipos de diafragma.

Diafragma vaginal

Fig. 51.3. Manipulación.

Es una barrera mecánica entre la vagina y el canal cervical. Los diafragmas son circulares, en forma de cúpula, y están hechos de goma látex; el reborde exterior tiene un arco de metal. Los hay disponibles en tamaños que varían de 50 a 105 mm de diámetro, que aumenta en variaciones de 5 mm. Usualmente hay tres tipos disponibles (Figs. 51.2 y 51.3): con resorte plano, con resorte en espiral y con resorte arqueado, este último es probablemente el más fácil de usar para la mayoría de las mujeres. El diafragma se usa junto con espermicidas, jaleas o cremas, ya que es inefectivo cuando se usa solo. Tasa de fallo. Cuando el diafragma es del tamaño apropiado y se usa adecuadamente, la tasa de fallo es similar a la del condón. Modo de empleo. Se coloca una cucharadita de espermicida en el lado cervical del dispositivo y en sus bordes, antes de introducirlo en la vagina, medicación que a la vez actúa como lubricante para la inserción.

Se comprimen los bordes y se desliza en la vagina utilizando su eje diagonal, desde la cara posterior de la sínfisis del pubis al fórnix vaginal posterior, de modo que el cérvix y gran parte de la pared vaginal anterior queden cubiertos. La mujer debe verificar que el dispositivo cubra bien el cérvix (Fig. 51.4) −identificándolo a través de la goma o reconociendo el anillo grueso del diafragma en el fórnix vaginal posterior detrás del cérvix−. Después de colocado, una cantidad adicional de espermicida debe aplicarse en la vagina y alrededor del diafragma. Se recomienda adicionar una cantidad extra de espermicida, si el coito demora más de 3 h y antes de cada acto subsiguiente. El dispositivo se retira entre 6 y 8 h después del coito y se guarda limpio y protegido −lavado con agua y jabón suave, seco y en envase cerrado. Todo esto requiere un proceso previo en el que se examina a la mujer y se calcula la medida del diafragma;

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este se mantiene en su lugar por succión. Para proveer una eficaz barrera para los espermatozoides, al colocarlo debe quedar ajustado bien firme al cuello. La utilidad práctica del método es muy limitada por dos razones: 1. La variación en el tamaño cervical hace necesaria la individualización, y tomar la medida del capuchón cervical adecuado para cada cérvix es difícil. 2. Muchas mujeres no pueden alcanzar el cérvix con sus dedos lo cual dificulta una correcta colocación. Lo arriba expuesto, pone en dudas el rol actual del capuchón cervical en la anticoncepción. Escudo vaginal o condón femenino Fig. 51.4. Modo de colocación.

se le coloca el dispositivo escogido y si no le ajusta bien, se prueban otros tamaños o tipos hasta que se encuentre el correcto. Se le enseña a la mujer cómo usar el dispositivo y se le pide que se lo coloque −acostada, en cuclillas o de pie con una pierna sobre un taburete o cajón−. Se verifica si está bien colocado. Puede solicitársele que practique en la casa y si existen dudas, debe acudir nuevamente con él colocado para verificar su empleo correcto. Debe recomendarse asociarlo a otro método, mientras no se esté seguro de su uso adecuado. Requiere ser reajustado después de partos y abortos. Ventaja. Puede colocarse con bastante antelación al acto sexual. Desventajas y efectos colaterales: − Requiere manipulación de los órganos genitales. − Algunas mujeres tienen dificultad para su inserción y retiro. − Sensibilidad al material del diafragma o al espermicida. − Puede hacerse incómodo después de permanecer en la vagina por cierto tiempo. − Se incrementa el riesgo de infecciones del tracto urinario. − Reacción inflamatoria en el lugar de contacto de los bordes del dispositivo con la pared vaginal. − Erosiones en los fórnix anterior y posterior. Capuchón cervical El capuchón cervical es como un pequeño diafragma que se coloca sobre el cuello uterino. Se supone que

Consiste en un tubo «fuerte» de poliuretano, con dos anillos flexibles en cada extremo, uno de los cuales es cerrado. El extremo cerrado se fija profundo en la vagina cubriendo el cuello y el otro se sitúa cerca del introito. Tasa de fallo. Con un uso correcto, las probabilidad de fallo es del 2,6 % Modo de empleo. Se comprimen los bordes del anillo del extremo cerrado del dispositivo y se introduce en la vagina como si fuera a colocarse un diafragma, quedará recubriendo el cérvix y las paredes vaginales. Ventajas: − Interfiere menos en el placer sexual que el condón masculino. − Está bajo el control de la mujer. − Se puede insertar con buena antelación al contacto sexual. − Proteje contra las enfermedades de transmisión sexual, al igual que el condón masculino. Desventajas. Es muy voluminoso.

Mecánicos medicados Esponja anticonceptiva La esponja medicada es de poliuretano, y consiste en una esfera chata y blanda con una depresión u hoyuelo en un costado en el que se aloja el cérvix y lo cubre; en el lado opuesto tiene un asa de nylon que sirve para retirar el dispositivo. Contiene, además, un espermicida (Fig. 51.5). Forma de presentación. Se empaquetan de manera individual en recipientes de cierre hermético. Son de un solo tamaño.

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Fig. 51.5. Esponja anticonceptiva.

Modo de empleo. Se aconseja humedecer la esponja de poliuretano con dos cucharadas de agua antes de colocarla y exprimirla suavemente, para eliminar el exceso de agua y al mismo tiempo hacer que se forme un poco de espuma; la esponja de polivinilo no necesita humedecerse. La esponja se dobla con el asa colgando hacia abajo, se separan los labios y se introduce en la vagina con la usuaria en cuclillas, acostada o con una pierna levantada; se coloca la esponja en lo alto de la vagina de forma que cubra el cuello, se utiliza el asa para extraerla. Se recomienda esperar unas 6 h después del coito, para retirarla. Ventajas. Se puede colocar hasta 24 h antes del coito y dejarla colocada hasta un total de 30 h, pues admite varios coitos. Incluye un espermicida. Desventajas y efectos colaterales. Puede ser irritante, provocar prurito o erupción cutánea, se puede expulsar y también puede causar olor desagradable. La eficacia es muy variada, según lo reportado por las diferentes investigaciones; parece ser menos efectiva que el diafragma.

Inertes o de primera generación. Los hechos de catgut, polietileno, plásticos o acero inoxidable, dentro de los que están: el anillo, el asa Lippes, el escudo de Dalkon −en desuso−, el Sof T Coil, la espiral de Margulies y otros. Bioactivos o medicamentosos. De plástico con hormonas, con cobre, y con cobre y plata. Incluyen los DIU de segunda y tercera generación. − De segunda generación: 7 de cobre, T de cobre 200, nova T, multiload 250 y progestaser −con progesterona. − De tercera generación −los más recientes−: T de cobre 200 C, T de cobre 380 Ag, T de cobre 380 A y multiload 375.

Dispositivos intrauterinos Los dispositivos intrauterinos son los más difundidos y utilizados en el mundo, se calcula que alrededor de 60 000 000 de mujeres los emplean y que esta cifra aumenta constantemente; esto se debe a las ventajas que ellos ofrecen: − Requieren poca o ninguna participación por parte de las usuarias. − Una vez que es insertado, el contacto sexual pierde toda relación con el método. − Pueden permanecer intraútero por largo tiempo, hasta 10 años para la T de cobre 380 A. Su principal desventaja es que requieren de un personal entrenado para su colocación y retiro.Existen múltiples diseños (Fig. 51.6) que se pueden dividir según fueron desarrollados y por su composición en:

Fig. 51.6. Tipos de DIU.

Los DIU más recomendados en la actualidad son los que tienen cobre, que han probado ser más apropiados, inocuos, eficaces y provocar menos pérdida de sangre menstrual que los inertes, así como tener una mayor duración de uso que los que contienen hormonas, estos últimos son los que menor sangrado inducen. Tasas de fallo. La eficacia ha ido en aumento, en los de primera generación y en el 7 de cobre y la T de cobre 200, por encima de 2/100 mujeres por año. En los restantes de segunda generación, es inferior a 1,5/100 mujeres en un año.

Planificación familiar y anticoncepción

En los de tercera generación es muy inferior a las anteriores. En el caso de los DIU con hormonas, la tasa es de aproximadamente 2/100 mujeres por año. Mecanismo de acción. Se desconoce con exactitud cómo actúan los DIU para evitar la concepción. Provocan una reacción inflamatoria local, no dependiente de invasión microbiana −según estudios de laboratorio−, con aumento de macrófagos, por la presencia del cuerpo extraño. Los leucocitos se disponen alrededor del DIU en el fluido endometrial y la mucosa, y se extienden al estroma y miometrio colindantes. Se crea, por tanto, un ambiente hostil para la implantación. Se plantea acción espermicida en los DIU que contienen cobre. Los DIU liberadores de progestágenos tienen una acción similar a los administrados por vía oral y sistémica; estos cambios afectan la capacitación y transporte de los espermatozoides y, por ende, la fecundación, así como la nidación. La mayoría de los autores coinciden en que el mecanismo es complejo y que interviene más en lo primero que en lo segundo. Procedimientos adecuados para la inserción: − Interrogatorio para descartar contraindicaciones. − Cuidadoso examen pélvico y del cuello uterino. − Descartar todo proceso infeccioso al nivel de pelvis y vagina. − Consentimiento de la paciente para utilizar el método. − Personal adiestrado en la manipulación de la técnica de inserción. − − −

−

−

Técnica: Se coloca un espéculo para visualizar el cuello uterino. Limpieza del cérvix y vagina con algodón o torunda y solución antiséptica. Se realiza una gentil tracción del labio anterior del cérvix con una pinza de cuello simple con el objetivo de rectificar el canal uterino. Se realiza medidición de la dirección y profundidad de la cavidad uterina con el histerómetro, o puede utilizarse el émbolo que se emplea para empujar el dispositivo a través del introductor o conductor. Luego, manteniendo rectificado el canal, se introduce el conductor a través del cuello hasta pasar el nivel del orificio cervical interno o hasta el fondo del útero, según el tipo de dispositivo específico, para lo cual debe leerse al detalle las instrucciones.

Por ejemplo, el caso del asa de Lippes estaría en la primera generación (Fig. 51.7), en tanto que la mayoría de los DIU con cobre le corresponde la segunda (Fig. 51.8).

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Fig. 51.7. Asa de Lippes insertada.

Fig. 51.8. Inserción de DIU de segunda generación.

Momento oportuno para la inserción de un DIU: − Durante la menstruación, porque en ese período el

canal cervical es completamente permeable, y es menos probable que la paciente esté embarazada. Además, la cavidad uterina es más distensible y las contracciones uterinas que ocurren durante al inserción serán menos notables. − Después de un aborto o de un parto −en desuso después del alumbramiento−, se recomienda en el examen posparto a las 6 semanas. − Inserción poscoito. En circunstancias en que la mujer ha estado expuesta al riesgo de embarazo como

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resultado de un contacto sexual no protegido, es posible colocar un DIU de cobre hasta 5 días después del contacto sexual. En las nulíparas será necesario analizar con cuidado los riesgos y beneficios que implican esta forma de anticoncepción poscoital. En este método debe tomarse en consideración los riesgos de un procedimiento invasivo y en especial el de infección. Cuidados del seguimiento: − Inmediato. Dejar recostada o sentada a la mujer por unos minutos después de la inserción, por el reflejo vagal que puede producir la colocación del dispositivo. − Mediatos. Examinar a las 6 semanas para comprobar satisfacción de la paciente, detectar presencia de dolor, expulsión del DIU o asegurarse de que no hay infección. Debe repetirse a los 3 y 6 meses. − Tardío. Examen con una frecuencia anual. Indicaciones. Las más adecuadas candidatas para el uso de DIU son: − Mujeres multíparas con relación monogámica, sin antecedentes de ITS o salpingitis. − Mujeres que desean un método de alta eficacia libre de control diario y sin relación con la actividad coital. − Mujeres con contraindicaciones para el uso de anticonceptivos hormonales. Contraindicaciones. Se dividen en: − Absolutas:

Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) aguda o crónica. • Cervicitis aguda. • Embarazo comprobado o sospechoso. • Sangramiento uterino anormal en que no se conozca la causa. • Cáncer ginecológico. − Relativas: • Historia de enfermedad inflamatoria pélvica desde el último embarazo. • Embarazo ectópico previo. • Trastornos de la coagulación sanguínea. • Enfermedad cardiaca valvular. • Flujo menstrual abundante. • Antecedentes de ITS y presencia de factores de riesgo para adquirirlas. • Nuliparidad, sobre todo cuando se asocia a otras contraindicaciones. •

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Dismenorrea moderada o severa. Anomalías congénitas del útero que afecten la cavidad uterina. Miomas uterinos. Anemia ferropénica −para la T de cobre. Enfermedad de Wilson −para la T de cobre. Edad menor de 25 años −debido a alta frecuencia de infecciones por Clamidia.

Efectos secundarios y/o complicaciones: − Sangrado. Ocurre después de la colocación, y puede

durar entre 8 y 10 semanas; hay menstruaciones más abundantes que pueden durar por tiempo indefinido, pero que rara vez se convierten en metrorragias, y cuando el sangrado es muy severo, causa anemia y no resuelve con tratamiento antiinflamatorios no esteroideos o progestágenos, y será necesario retirar el DIU. − Dolor. Puede ser desde una ligera molestia en bajo vientre o región lumbar hasta un síncope en los casos más graves, poco frecuente. Ocurre sobre todo en nulíparas o mujeres con muchos años sin partos, por lo general es en forma de cólicos y no sobrepasa las primeras semanas, aunque puede aparecer como dismenorrea. El dolor guarda relación con el tamaño del DIU. Es importante destacar otras causas de dolor como infección o perforación. − Perforación. La mayoría de las perforaciones suceden en el momento de la inserción, de ahí la importancia de utilizar el histerómetro para determinar la medida y dirección del útero antes de este proceder. Esta complicación se presenta en menos de 1 caso por cada 1 000 inserciones. El dispositivo al perforar el miometrio puede alcanzar la cavidad peritoneal. − Expulsión. La generalidad de las expulsiones espontáneas tienen mayor frecuencia durante la menstruación y en los primeros meses después de la inserción. La expulsión se relaciona con el tamaño, forma y rigidez del DIU. La mujer debe revisarse periódicamente en busca de la guía del dispositivo y si no la siente debe acudir a su médico de familia porque puede suceder que lo haya expulsado sin percatarse de ello. Otra posibilidad es que la guía se encuentre en el interior del canal cervical o de la cavidad endometrial o que se haya partido y expulsado solo la guía. Ante un caso en el cual existan dudas de la presencia del DIU en cavidad uterina se debe indicar ultrasonido abdominal o transvaginal o, si es necesario, rayos X de pelvis en vista

Planificación familiar y anticoncepción

anteroposterior y lateral con uso de un histerómetro para determinar la cavidad y el fondo uterinos. − Infección. Muchos estudios documentan la asociación entre DIU y EIP o salpingitis. El mayor riesgo de infección es en el momento de la inserción, por la contaminación de la cavidad endometrial. Al parecer las mujeres con factores de riesgo para ITS tienen mayor probablilidad. − Embarazo. Si ocurre con la presencia de un DIU y la mujer desea continuarlo, la incidencia de aborto espontáneo es de hasta el 50 %. Alrededor del 5 % de los embarazos que tienen lugar con una T de cobre in situ, son ectópicos, aunque este riesgo disminuye en relación con aquellas mujeres que no usan anticoncepción. El riesgo de anomalías congénitas en mujeres que conciben con DIU in situ, no se incrementa. Las mujeres deben conocer estos efectos secundarios; está demostrado que el conocimiento atenúa los síntomas, y estos son mejor tolerados. Sin embargo, la ignorancia muchas veces es causa de abandono del método. Indicaciones para retirar un DIU: − Deseo de embarazo. − Razones médicas. − Expulsión parcial. − Dismenorrea persistente. − Sangramiento o anemia a consecuencia de este. − Salpingitis aguda. − Infección por Actimomices en la citología. − Embarazo. − Perforación. Dispositivos intrauterinos como anticoncepción de emergencia. La inserción de un DIU de cobre dentro de los primeros 5 días después de un coito sin protección, se recomienda como uno de los métodos anticoncepción de emergencia, sin embargo, su uso se ve listado a mujeres con partos anteriores, ya que la nuliparidad constituye una contraindicación relativa para la inserción de un DIU.

Anticonceptivos hormonales Anticoncepción hormonal oral Incluye tres tipos diferentes de píldoras anticonceptivas: 1. Anticonceptivos orales combinados (AOCs). Contienen estrógenos y progestágenos, y pueden ser monofásicos o multifásicos.

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2. Píldora de progestágeno solo (PPS) o Minipíldora. 3. Anticoncepción hormonal poscoital. Anticonceptivos orales combinados Son los más utilizados en la actualidad, compuestos por combinaciones de estrógenos y progestágenos, tomados durante 20 o 21 días, seguido de un intervalo sin esteroides durante el cual ocurre el sangrado uterino. El régimen de administración más común es de 21 días, seguidos por un intervalo de 7 días, durante el cual no se toman tabletas o se sustituyen por placebo: tabletas de hierro o vitaminas. Los anticonceptivos orales secuenciales, hoy en desuso por las altas dosis de estrógenos con que comenzaban sin oposición, aumentan el riesgo de carcinoma endometrial, además de ser menos eficaces. Los AOCs monofásicos mantienen la misma concentración de estrógenos y progestágenos en todas las píldoras del ciclo, por lo que no requieren un orden específico para su ingestión; no ocurre así con los multifásicos, en los cuales las concentraciones varían en los diferentes momentos del ciclo, por lo que el orden es obligado para garantizar su efecto. Estos preparados permiten emplear dosis mínimas más cercanas al ciclo normal, con una alta eficacia; por ello la tendencia en el mundo es a utilizarlos más. En Cuba se conocen el triquilar, trinordiol, triminulet, etc. Tasa de fallo. La probabilidad de fallo por el método oscila entre 0,2 y 1/100 mujeres en 1 año; sin embargo, por una inadecuada utilización −olvido en tomar las píldoras− puede llegar hasta 6,2. Mecanismo de acción. Todos los anticonceptivos esteroidales operan mediante la combinación de efectos directos e indirectos a los mismos niveles: hipófisis, ovario, endometrio y cérvix. La acción primordial de los AOCs es inhibir la ovulación mediante la inhibición de la hormona folículo estimulante pituitaria (HFS) y la hormona luteinizante (HL), para impedir de este modo la maduración folicular y la onda preovulatoria de la LH. El efecto neto de los AOCs sobre el moco cervical es que el componente progestágeno lo torna relativamente impermeable para el espermatozoide, en la misma forma que es posible que, al nivel endometrial, la receptividad para el blastocito quede reducida. Estos mecanismos actúan a modo de respaldo, en el caso de que ocurra ovulación. Existe muy poca conexión entre el ciclo de los AOCs y el sangrado de retiro, con el ciclo menstrual y la

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menstruación; este último controlado por el eje hipotálamo-pituitario-ovario queda anulado cuando una mujer usa AOCs. El sangrado de retiro es una respuesta endometrial, al suprimir las hormonas artificiales, y es independiente de la acción que la píldora ejerce sobre el ovario. Absorción de las hormonas esteroideas. El estrógeno y el progestágeno ingerido por vía oral se absorben en el intestino delgado superior y son transportados al hígado por la circulación portal. El metabolismo del hígado genera metabolitos de ambas hormonas, en lo fundamental en forma de sustratos y glucurónidos, mediante un proceso de conjugación −efecto del «primer paso»−; aquellos que no son conjugados entran en la circulación general y desde el punto de vista fisiológico son activos. Los esteroides conjugados vuelven a entrar al intestino con la bilis −hasta el 40 % del etinilestradiol pasa por la circulación enterohepática y retorna al intestino−, la flora bacteriana del intestino aparta los grupos de sulfatos y glucurónidos del etinilestradiol y permite su reabsorción; en la forma activa, los progestágenos conjugados que vuelven a entrar al intestino se mantienen biológicamente inactivos. Interacción con otras drogas. El anticonceptivo esteroide puede interactuar con otras drogas e interferir en su acción −o a la inversa−. Cualquier reducción de la biodisponibilidad de los esteroides anticonceptivos provocará un sangrado intermenstrual o, en ocasiones, un embarazo no deseado. Las drogas que interactúan con los anticonceptivos esteroideos orales son las siguientes: − Antibióticos de amplio espectro, sobre todo ampicillina, tetraciclina, cefalosporina y cloranfenicol, los que pueden alterar la flora bacteriana del intestino y reducir la tasa de producción de etinilestradiol no conjugado. Deben tomarse precauciones durante el tratamiento y durante 7 días después. − Rifampicina y algunos anticonvulsivos como los barbitúricos, la etosuximida, la primidona, la carbamazepina y la fenitoína; ciertos hipnóticos como el hidrato de cloral, la dicloralfenazona y la glutetimida; además de otras drogas tales como la clorpromacina, el meprobamato, la fenilbutasona, la griseolfulvina y la espironolactona, que incrementan la actividad de las enzimas del hígado. Esto aumenta la producción de metabolitos de esteroides anticonceptivos y, por ende, reducen su eficacia.

En todos estos casos, será necesario recomendar el uso de un anticonceptivo adicional, si el tratamiento con la droga interactuante es corto; para una terapia más prolongada será necesario cambiar el método por otro anticonceptivo o bien podría usarse un anticonceptivo oral combinado con más de 50 µg de estrógeno en un inicio o puede aumentarse esta dosis, si otros métodos no son aconsejables. Por otra parte, los anticonceptivos orales pueden disminuir la eficacia de otras drogas utilizadas en el control de la presión sanguínea y de la diabetes −warfarina−, esto los hace contraindicados en cierta manera. Ventajas o beneficios de los AOCs. Incluyen ventajas anticonceptivas y ventajas no relacionadas con la anticoncepción: − Anticonceptivas: • Son muy eficaces para evitar el embarazo. • Son sumamente convenientes al no estar relacionados con el coito. • Son reversibles. − No anticonceptivas: • Regulan los desórdenes relacionados con el ciclo menstrual. • Reducen la probabilidad de dismenorrea y síndrome premenstrual. • Disminuyen el riesgo de anemia por pérdida de sangre, de enfermedad inflamatoria pélvica y de embarazos extrauterinos. • Reducen el padecimiento de acné. • Mejoran el hirsutismo y la endometriosis sintomática. • Reducen el número de mujeres con cáncer de endometrio y de ovarios, y los quistes ováricos funcionales. • Disminuyen al 50 % las enfermedades mamarias benignas. Adémas, se ha comprobado la disminución del riesgo de fibromas uterinos por cada 5 años de uso de un AOCs, una modesta protección sobre las enfermedades del tiroides y su efecto protector contra la artritis reumatoidea. Es posible que se presenten menos úlceras pépticas. Las usuarias de AOCs en la última década de su vida reproductiva tienen aumentada la densidad ósea. Indicaciones: − Cuando exista contraindicación temporal o definitiva de métodos locales.

Planificación familiar y anticoncepción − Al inicio de la vida sexual activa. − Cuando existen trastornos menstruales. − En ciertas afecciones ginecológicas: endometritis,

hiperplasia glanduloquística, ovaritis escleroquística, enfermedad inflamatoria pélvica, endometriosis. Contraindicaciones: − Absolutas.

Embarazo. • Enfermedad tromboembólica. • Cardiopatía isquémica. • HTA severa. • Hiperlipidemia. • Cefalea migrañosa. • Historia de ictericia colestásica del embarazo y síndrome de Dubin Johnson −desórdenes de excreción hepática. • Hepatitis infecciosa. • Adenomas del hígado. • Cáncer dependiente de hormonas. • Sangramiento genital no diagnosticado. • Lactancia materna, hasta el destete o 6 meses después del nacimiento. • Ansiedad inaplacable de la mujer por la utilización del método. • Historia de cualquier condición seria afectada por los esteroides sexuales, como síndrome urémico hemolítico, corea u otosclerosis. − Relativas: • Factores de riesgo para la enfermedad arterial: hábito de fumar; hipertensión leve; edad mayor de 35 años, sobre todo asociada al hábito de fumar; obesidad −índice de masa corporal >30−; diabetes mellitus, si existe nefropatía o retinopatía se convierte en absoluta; historia familiar de enfermedad arterial: cardiopatía isquémica, AVE isquémico en familiar de primera línea, sobre todo si es menor de 50 años. La combinación de dos factores la hace absoluta. • Enfermedad cardíaca vascular. • Hiperprolactinemia −investigar antes de prescribir la píldora−. Los AOCs pudieran causar expansión del adenoma pituitario. • Oligomenorrea o amenorrea −previo estudio. • Inmovilización a largo plazo. • Depresión severa. • Enfermedad sistémica crónica: enfermedad de Crohn, diabetes, síndrome de malabsorción y enfermedad renal crónica. Debe consultarse con el especialista de atención. •

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Enfermedad trofoblástica reciente. Anemias falciformes.

Efectos colaterales: Sangramiento intermenstrual. Náuseas. Hinchazón. Aumento de peso cíclico. Depresión. Secreción vaginal no específica. Tensión premenstrual. Sensibilidad en los senos. Pérdida de la libido o sequedad de la vagina. Acné. Cefalea. Infección del tracto urinario.

Píldoras de progestágeno solo o minipíldora Conocidas por las siglas PPS, son píldoras con microdosis de progestágenos −del grupo de noretisterona o del levonorgestrel−, que logran una eficacia anticonceptiva, sin necesidad de inhibir la ovulación en la mayoría de las usuarias; requiere una disciplina por parte de ellas, ya que se deben tomar con puntualidad todos los días sin atender al patrón de sangrado. Tasa de fallo. Las PPS logran su efecto anticonceptivo a las 48 h de iniciada su ingestión. Poseen una eficacia inferior a los AOCs −sus tasas de fallo varían entre 0,3 y 5,0 embarazos por 100 mujeres en 1 año−, que se relaciona con la edad, aumenta después de los 35 años y sobre todo después de los 40 −tasas de fallo de 0,8 y 0,3 respectivamente. Mecanismo de acción. Aunque no es conocido, se sugiere que ejercen un efecto multifocal sobre el aparato genital, el cual provoca cambios que se complementan para lograr su efecto anticonceptivo: − Cambios sobre el moco cervical. Reduce su cantidad a la mitad del ciclo y lo mantiene en un estado de alta viscosidad que hace difícil la penetración de los espermatozoides. − Efecto sobre la función uterina. Afecta la bioquímica y morfología endometrial, lo que lo vuelve un medio desfavorable para la implantación. − Cambios en la función ovárica. Van desde la inhibición total de la ovulación que conduce a la amenorrea hasta la ovulación normal potencialmente fértil en aquellas mujeres que continúan con un patrón menstrual regular. − Para algunos, disminuye la motilidad tubárica, lo que aumenta el riesgo de embarazo ectópico.

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Ventajas: − Alta eficacia en la mujer de mayor edad y durante − − − −

la lactancia materna. No es necesaria una secuencia especial, ya que se toman a diario. Retorno inmediato de la fecundidad, después de descontinuado el método. Se eliminan los efectos colaterales atribuibles a los estrógenos. Efecto insignificante sobre el metabolismo de los lípidos.

Indicaciones. En la actualidad la minipíldora se considera útil en solo pocas pacientes, como son: − Mujeres con hipersensibilidad probada a los estrógenos. − Mujeres lactando. − Otra indicación podría ser en aquellas mujeres en quienes está contarindicado el empleo de otros métodos anticonseptivos, así como el uso de las AOCs. Contraindicaciones: − Embarazo. − Enfermedad arterial severa reciente o actual acci− − − − −

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dente cerebrovascular. Sangrado del tracto genital no diagnosticado. Enfermedad trofoblástica reciente hasta que desaparezca la HCG en sangre y orina. Embarazo ectópico anterior. Quistes de ovario funcionantes −relativo. Cualquier efecto colateral serio de los AOCs que no se trate de un efecto exclusivamente relacionado con los estrógenos. Constante ansiedad de la mujer con respecto al método. Efectos colaterales: Irregularidad del ciclo menstrual. Embarazo ectópico. Cefaleas. Mastalgias.

Anticoncepción hormonal sistémica Inyectables de progestágenos solo Los esteroides sexuales, de aplicación intramuscular, proveen un efecto anticonceptivo de depósito desde 1 mes hasta 1 año, que depende de la droga, la dosis y la formulación. Existen dos progestágenos inyectables de acción prolongada:

1. Acetato de medroxiprogesterona −Depro-Provera− . Ha sido el más ampliamente usado en el mundo. Es una suspensión microcristalina acuosa que se administra en los primeros 5 a 7 días del ciclo por vía i.m. profunda, en el glúteo o en el músculo deltoide, sin masajear. Contiene 150 mg de DAPM con duración de 3 meses −12 semanas−, tiene una tasa de fallo de 0,3/100 mujeres en 1 año. 2. Onantato de noretisterona (ONNET). Es un éster de noretisterona de cadena larga formulado en una solución de aceite de ricino-benzoato de bencilo; se administra igual a la Depro-Provera. Contiene 200 mg de ONNET y provee anticoncepción por 8 semanas. La tasa de fallo es de 1,5/100 mujeres en 1 año. Mecanismo de acción. La mayoría de estos compuestos producen anovulación mediante supresión de la función de la hipófisis anterior. − Inhiben la ovulación. − Acción sobre el moco cervical. − Efecto supresivo sobre el endometrio. Ventajas: − Alta eficacia anticonceptiva. − Su uso es independiente del contacto sexual. − No son afectados por la función gastrointestinal ni

tienen efecto sobre ella. − Facilita el uso y la conveniencia. − Al estar libres de estrógenos pueden usarse en situaciones donde estos estén contraindicados. − Los inyectables evitan el efecto del primer paso a través del hígado y así causan menos cambios metabólicos. Poseen muchas de las ventajas de los AOCs: disminuyen la pérdida de sangre, y reducen el potencial de la enfermedad inflamatoria pélvica y del embarazo ectópico. Desventajas: − Debe ser administrado por un personal de la salud. − Una vez aplicado no es posible retirar. − Provocan alteración en el patrón menstrual −causa más común de abandono del método−, en forma de sangrado frecuente o prolongado o en forma de oligomenorrea y amenorrea. El ONNET provoca menos trastornos que la Depro-Provera − Después de discontinuar el método, el retorno de los ciclos ovulatorios regulares puede demorar el retorno de la fertilidad hasta 7 meses −para el

Planificación familiar y anticoncepción

ONNET 2,6 meses y para el DAMP 5,5 meses−; por lo general, se logra el embarazo en el 92 % de las mujeres antes de los 2 años. − Originan aumento de peso, hinchazón, mareos, fatiga, nerviosismo e irritabilidad. Indicaciones: Deseo de la paciente. Cuando hay contraindicaciones para el estrógeno. Problema con la toma regular de las píldoras. Afecciones ginecológicas que se beneficien con la supresión de la ovulación, ejemplo: endometriosis o metrorragias. − Cuando existan contraindicaciones pertinentes para los AOCs y los DIU. − Drepanocitemia. − − − −

Contraindicaciones. Todas las contraindicaciones válidas para las PPS con excepción del ectópico, ya que los anticonceptivos inyectables suprimen la ovulación. Opciones terapéuticas disponibles para el sangrado por anticonceptivos inyectables. Si una mujer presenta un sangrado inaceptable con el uso de anticonceptivos de este tipo, será necesario excluir una causa ginecológica o embarazo, para lo cual debe realizarse un examen físico. Descartadas estas causas, existen las siguientes opciones terapéuticas, aunque pocas veces hará falta recurrir a ellas: − Administrar 2 dosis después de haber pasado 4 semanas de la ingestión anterior. − Administrar estrógenos −cuando no hay contraindicación− durante 14 a 21 días, ya sea en forma de etinilestradiol −hasta 50 µg/día− o de estrógenos conjugados −0,625 mg/día. − Legrado terapéutico, para excluir enfermedad uterina. − Tratar la anemia.

Implantes con sistema de administración no biodegradable Son implantes subdérmicos que ofrecen un depósito de liberación lenta, el prototipo de este campo es el Norplant, que consiste en una cápsula de goma de silicona −silástica−, la cual mide 2,4 mm de diámetro y 3,4 cm de largo que contiene 36 mg de levonorgestrel cristalizado en cada una de seis pequeñas cápsulas (Fig. 51.9), con una liberación aproximada de 80 µg de la hormona en las primeras semanas, seguido de un promedio diario de 30 µg. Se insertan formando un abanico bajo la piel del brazo o antebrazo (Fig. 51.10) con un trócar calibre 10, en los primeros 7 días del ciclo, lo cual requiere anestesia local y técnicas de asepsia. El implante necesita ser retirado a los 5 años. Tasa de fallo. Se calcula una tasa de fallo entre 0,2 y 1,3/100 mujeres en 1 año. Por un período de 5 años la tasa acumulativa es de 3,9.

Fig. 51.9. Cápsulas de levonorgestrel cristalizados.

Inyectables combinados Compuestos de estrógenos y progestágenos que poseen una acción anticonceptiva eficaz, con una tasa de fallo del 0,2/100 mujeres en 1 año. Causan pocos trastornos menstruales. Se manejan preparados como cicloprovera, compuesto por 25 mg de Depro-Provera y 5 mg de cipionato de estradiol, y mesigyna (HRP102), compuesto por 50 mg de ONNET y 5 mg de valerato de estradiol. Se administran mensualmente.

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Fig. 51.10. Implante de las cápsulas.

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Mecanismo de acción. Tiene tres modos de actuar: 1. El levonorgestrel actúa sobre el hipotálamo y la hipófisis, e inhibe el flujo de LH, responsable de la ovulación. 2. Sobre el moco cervical, lo torna viscoso y escaso, y esto lo hace poco permeable a los espermatozoides. 3. En la mayoría de los casos el endometrio muestra signos de regresión.

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Ventajas: Provee administración reversible a largo plazo sin necesidad de la rutina diaria. Los niveles de hormona en plasma son más constantes. La protección anticonceptiva dura 5 años. Puede retirarse en cualquier momento con retorno de la fertilidad. Una vez colocado no requiere más atención por parte de la usuaria. Puede mejorar el nivel de hematócrito. Es una alternativa para el método irreversible de la esterilización quirúrgica. Desventajas: Debe insertarse y retirarse por personal de la salud bien entrenado. Causa irregularidades menstruales −hasta en un 60 % de los casos durante el primer año. Provoca cefalea, causa de abandono en 20 % de las mujeres. No se puede suprimir su uso por cuenta propia. Puede ser visible y es posible se pueda palpar por la piel. En una de cada 200 mujeres ocurre infección en el sitio del implante.

Efectos secundarios. Sangrado irregular durante el primer año de uso. − Manchado intermenstrual o amenorrea. Sistema de implante simple Consiste en una capsula única de 40 mm de longitud y 2 mm de diámetro que libera 60 µg de etonogestrel al día. Provoca efecto anovulatorio por 3 años. Ventajas. Permite una inserción y retiro del método más rápida y fácil que el sistema del Norplant. Efectos secundarios. Los efectos adversos son similares a aquellos de otros métodos hormonales con progestágenos solo.

Implantes con sistema de administración biodegradable Evitan la necesidad de retirar el portador del esteroide, entre ellos: el capronor, contiene levonorgestrel y posee una eficacia de 18 meses de duración. También se han ensayado unas peloticas plásticas de noretisterona con contenido de 35 mg de ONNET cada una, para uso subdérmico. Los implantes de progesterona consisten en seis peloticas de 3,2 por 11,5 mm con un contenido de 100 mg de la hormona cada una, se insertan subcutáneamente en mujeres que estén amamantando, a las 6 semanas del posparto; son efectivas por 6 meses como mínimo. Las microcápsulas de ácido poliláctico con un contenido de cristales micronizados de noretisterona o norgestimato, logran suprimir la ovulación con éxito; se han utilizado formas trimestrales y semestrales de anticoncepción reversible. Mecanismo de acción. Parecido a otros esteroides: − Suprimen la función ovárica. − Actúan sobre el endometrio y el cérvix. Efectos colaterales. Similares a los inyectables: tienen la desventaja de no poder retirarse una vez implantado con excepción del capronor, que puede retirarse por método quirúrgico. Parches transdérmicos Miden 20 cm2 y liberan, a diario en la circulación, 150 µg de norelgestromin -el metabolito primario activo del norgestimato- y 20 µg de etinil estradiol. Se aplica uno semanalmente por 3 semanas consecutivas, la cuarta semana es libre. La eficacia anticonceptiva es comparable con la de los anticonceptivos orales. Desventaja. Pueden ser menos efectivos en mujeres que pesan más de 198 lb (90 kg). El anillo vaginal Es un dispositivo plástico flexible que mide alrededor de 2 pulgadas de diámetro. Se inserta por un período de 3 semanas, entonces se retira por una semana y durante este tiempo el sangrado es esperado. El anillo libera, diariamente en la circulación, 120 µg de etonogestrel −principal metabolito del desogestrel− y 15 µg de etinil estradiol. La eficacia anticonceptiva es comparable con la de los anticonceptivos orales.

Planificación familiar y anticoncepción

Desventajas: − Puede ser expulsado, si se coloca impropiamente,

durante el retiro de un tampón vaginal o durante pujos. − Si se deja fuera de la vagina por más de 3 h, entonces una adecuada protección anticonceptiva puede no ocurrir y se requiere protección adicional por 7 días. El empleo de métodos hormonales exige un seguimiento clínico, por los riesgos de asociación con el cáncer de mama, sobre todo en las mujeres mayores de 35 y 40 años.

Métodos biológicos Dentro de los métodos biológicos se encuentra la abstinencia periódica, la cual se basa en la fisiología del ciclo menstrual, que provoca cambios apreciables clínicamente, además, puede inferirse la fecha probable de ovulación, según la duración del ciclo. Incluye diferentes métodos: método de la temperatura corporal basal, del moco cervical, del síntoma-térmico, de la palpación cervical y el del calendario. Estos métodos tienen como desventajas que requieren un manejo amplio de factores fisiológicos, y que varios eventos pueden modificar su interpretación, de ahí su menor eficacia, aunque esta puede aumentar cuando se combinan varios de ellos. Método de temperatura basal del cuerpo (TBC). Se fundamenta en la elevación de 0,3 a 0,4 oC de la TBC después de la ovulación y que persiste hasta la próxima menstruación. Método del moco cervical. Se basa en los cambios que experimenta el moco en las diferentes fases del ciclo. Método síntoma-térmico. Combina dos técnicas o más: cambios del moco cervical y de temperatura basal, los síntomas de ovulación −dolor, tensión de los senos y sangrado−, y cálculo del calendario. Método del ritmo o de Ogino-Knaus. El empleo solamente del método del calendario tiene una alta tasa de fracaso, ya que se confía en la predicción estadística de la duración de los ciclos futuros, según el registro de los ciclos pasados; no obstante, podría tener aplicación para las mujeres que tienen períodos muy regulares, a quienes habría que explicarles muy bien el método, si es que quieren usarlo.

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El método se basa en la observación de que la ovulación se produce unos 16 a 12 días antes de que se inicie la próxima menstruación. Basándose en la duración de los ciclos anteriores, se predice el momento de la menstruación siguiente y contando en retrospectiva desde esa fecha se podrá calcular el momento aproximado de la ovulación, a lo que hay que agregar el margen que cubra el tiempo de vida del espermatozoide y del óvulo. El resultado final será un número de días en los que, de tener contacto sexual, es probable que ocurra un embarazo; los días restantes se consideran potencialmente infértiles. Se precisa tener la duración de por lo menos seis ciclos consecutivos para poder predecir con cierta exactitud la duración de los siguientes tres; la precisión aumenta, si el número de meses consecutivos es de 12. Existen varias fórmulas para facilitar su aplicación, y dependen del margen que permitan para la duración de la vida del espermatozoide y del óvulo. Una de las que se aplica usualmente es: Ciclo más corto − 20 = primer día fértil Ciclo más largo − 10 = último día fértil Por ejemplo: Ciclo más corto (26 días): 26 − 20 = 6 Ciclo más largo (29 días): 29 − 10 = 19 En este caso, los días de peligro serán entre el 6 y 19 del ciclo, por lo que la pareja deberá abstenerse de la relación sexual o emplear otro método en esos días. Ventajas: − No causa efectos colaterales dañinos como el resto de los anticonceptivos. − No requiere hacer nada en el momento de la relación sexual. Desventajas: − La eficacia es menor que la mayoría del resto de los métodos. − Necesita un buen conocimiento de la vida reproductiva, y registrar y controlar las funciones físicas diarias. − Necesita un acuerdo mutuo entre la pareja. − Para las parejas separadas por largo tiempo, el reencuentro pudiera coincidir con un período de abstinencia. La abstinencia periódica representa un medio para la planificación familiar en las parejas que tienen escrúpulos éticos o religiosos respecto a otros métodos.

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Coito interrupto Es la retirada del pene de la vagina poco antes de la eyaculación. Sin duda es el método anticonceptivo más antiguo de la humanidad, es muy poco eficaz, y se le atribuye ser la causa más frecuente de numerosos síntomas neuróticos en el hombre y de insatisfacción en la mujer. Lactancia materna Numerosos estudios han demostrado que la lactancia demora el retorno de la menstruación, la ovulación y la concepción después del parto, aunque esto varía mucho de una comunidad a otra y depende de los patrones de lactancia. Las mujeres que no amamantan suelen tener la primera ovulación a las 6 semanas después del parto y el 50 % habrá concebido a los 6 o 7 meses en ausencia de anticoncepción o de abstinencia sexual. Mecanismo de acción como anticoncepción. La inhibición de la actividad ovárica es el resultado de la actividad de succión: el pezón se hace en particular sensible a la succión a las pocas horas después del parto, por lo que su estímulo genera impulsos nerviosos que hacen más susceptibles a la inhibición esteroidea al hipotálamo, lo que reduce la liberación de gonadotropinas −en especial de la hormona luteinizante− y la ausencia o reducción de la actividad ovárica. La prolactina es un buen marcador de la actividad de succión; no se ha comprobado que contribuya a los cambios de sensibilidad del hipotálamo ni al bloqueo de la acción de las gonadotropinas sobre el ovario. Las betaendorfinas inducidas por la succión también inducen una disminución en la secreción de dopamina, la cual normalmente suprime la liberación de prolactina. Modo de empleo. Para que la lactancia materna tenga efecto anticonceptivo debe ser mantenido el estímulo de succión, de ahí que se aconseje a las madres: − Dar el pecho al niño cada vez que lo pida con un intervalo no mayor que 90 min. − Dar el pecho al bebé a libre demanda, no menos de 20 min. − Amamantar al bebé durante la noche. − Mantener una lactancia materna exclusiva. − Evitar el uso de chupetes. Algunas consideraciones. Las mujeres que practican una lactancia materna prolongada, permanecen con amenorrea durante más o menos el 60 % del

período que dura. Desafortunadamente, no es posible esperar el primer menstruo para la protección con algún anticonceptivo, ya que entre el 30 y 75 % de las mujeres, de acuerdo con los diferentes estudios, comenzarán a ovular en el ciclo anterior y entre el 1 y 10 % concebirán, por lo que la mujer puede pasar de la amenorrea de lactancia a la del próximo embarazo; el riesgo es mayor con la prolongación del período de lactancia. Después de la aparición del primer menstruo, durante la lactancia materna, los ciclos ovulatorios son irregulares, por lo que el efecto anticonceptivo es poco confiable. ¿Cuándo comenzar la anticoncepción durante la lactancia? Es imposible hacer una generalización, pero debe tenerse en cuenta las consideraciones siguientes: 1. Cuando la práctica de la lactancia sea poco confiable como anticonceptivo -ver modo de empleo- y la madre esté ansiosa por evitar un embarazo temprano, comenzar a las 4 semanas después del parto, antes de la ovulación más temprana posible. 2. Cuando la práctica de la lactancia sea confiable como anticonceptivo, algunos autores recomiendan el empleo de otro método a los 6 meses; otros sugieren estudiar en cada país el tiempo medio de amenorrea y comenzar un mes antes de que el 5 % de la población haya alcanzado el «mes vulnerable». 3. Deben considerarse los factores de riesgo reproductivo en cada mujer. Métodos recomendables: − Mujeres no lactantes. Cualquier método, siempre que no tenga contraindicación. − Mujeres lactantes. Los DIU, sobre todo los que poseen cobre; los DIU de levonorgestrel, después de 6 semanas del posparto; progestágenos solos: orales, inyectables o implantes; métodos de barrera, es necesario reajustar las medidas; la esterilización femenina, cumpliendo con las normas establecidas, y la esterilización masculina.

Métodos quirúrgicos Esterilización quirúrgica femenina Consiste en la oclusión de las trompas, que puede hacerse de diferentes formas: con ligaduras, cauterizadas, ocluidas con clips o anillos, por criocauterio o electrocauterio del ostium. Las vías quirúrgicas son:

Planificación familiar y anticoncepción − Abdominales: minilaparotomía, laparotomía o

laparoscopia. − Transvaginal: culdoscopia o colpotomía. − Transcervical y con sustancias químicas −aún en fase de experimento. − − − −

¿Cuándo puede realizarse? Puerperio inmediato. Durante una cesárea. En el transcurso de una operación abdominopélvica. Solicitud de una mujer no embarazada autorizada por la parte médica.

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persona capacitada o con un asistente, no requiere equipo especializado; se utiliza anestesia local. La técnica es muy sencilla: realizar una o dos pequeñas incisiones, de acuerdo con la habilidad del cirujano, luego se separa el conducto deferente del cordón espermático en la parte superior del escroto, donde es más fácil localizarlo. Se ha descrito una técnica sin bisturí, no requiere sutura, y la oclusión del conducto se puede realizar con electrofulguración, ligadura o con clips. Es un método poco usado, pero que debe ser valorado seriamente cuando la pareja es estable y decide no tener más hijos.

Factores que deben tenerse en cuenta: − Edad de la mujer −mayor de 28 años. − Paridad −número de hijos y sexo. − Estabilidad, y madurez emocional individual y de la

pareja. − Momento de elección. − Criterio médico de acuerdo con enfermedades aso-

ciadas o riesgo reproductivo. − − − − −

− − − −

Condiciones que deben cumplirse: Información suficiente sobre las características del método. Solicitud por escrito. Exámenes físico y complementarios. Aprobación por parte del hospital que realizará la técnica. Cumplimiento de las indicaciones del comité técnico y reglamentaciones estadísticas. Complicaciones: Lesión interna. Infección. Embarazo ectópico. Muerte.

Esterilización quirúrgica masculina o vasectomía Consiste en la oclusión de los conductos deferentes. Tiene la ventaja sobre la esterilización femenina de ser más barata y sencilla, sin riesgo alguno de lesión interna o complicaciones que pongan en peligro la vida, con una tasa discretamente más alta de recanalización y embarazo. Alcanza su efectividad al cabo de 6 a 12 semanas después de la operación: 12 eyaculaciones; se aconseja esperar entre 15 y 20, lo ideal sería tener un espermograma negativo. Puede ser practicada por una sola

Ventajas de la esterilización quirúrgica − − − − −

Esta técnica tiene como ventajas las siguientes: Se realiza una sola vez. No tiene controles regulares. No necesita suministro continuo de anticonceptivos. No interfiere en la relación sexual. Tiene pocas complicaciones.

Anticoncepción de emergencia Es aquella que se practica después de un coito sin protección. A pesar de su disponibilidad desde 1974, no se ha demostrado su impacto sobre la tasa de abortos. Los tipos de anticoncepción de emergencia disponibles son: − Tabletas que contienen 100 µg de etinil estradiol y 500 µg de levonorgestrel, las cuales se administran en 2 dosis, la primera debe ser dentro de las 72 h que siguen a un coito sin protección o un fallo del condón. Las tasas de fallo reportadas con este método son de alrededor del 1 % por ciclo/mujer. No existen evidencias de que las tabletas emergentes provoquen teratogénesis o aumenten el riesgo de embarazo ectópico. − Tabletas con solo una pequeña cantidad de progestágeno, levonorgestrel 0,75 mg, está teniendo mejores resultados con muy pocos efectos secundarios y elevada eficacia. − Inserción de un DIU de cobre dentro de los primeros 5 días después del coito sin protección. − RU 486, medicamento que puede terminar un embarazo de menos de 63 días, ha sido usado en dosis única de 600 mg. Las pacientes deben ser aconsejadas sobre la necesidad de acudir a su médico si la menstruación no

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Medicina General Integral

ocurre dentro de las 3 semanas que siguen al uso de la anticoncepción de emergencia, o si aparecen síntomas como dolor en bajo vientre. Indicaciones: − Mujeres que no usan ningún método anticonceptivo. − Mujeres en las que su método regular ha fallado. − Mujeres que han sido atacadas sexualmente.

Ventajas: − Es una solución para coitos eventuales o para cuan-

do ocurren accidentes usando otros métodos, como es la rotura del condón. − Es una solución para disminuir las tasas de aborto y parto en adolescentes. Desventajas. Requiere prescripción facultativa.

Anticoncepción en la adolescencia Un amplio rango de factores influye sobre la conducta de los adolescentes frente a la anticoncepción: las características personales, el contexto familiar, el soporte social, los conocimientos sobre métodos anticonceptivos y la disponibilidad y acceso a estos. El abordaje de la anticoncepción en la adolescencia es complejo y debe ir obligatoriamente aparejado a una adecuada educación sexual. Por otra parte, la educación sobre los diferentes métodos anticonceptivos implica consideraciones no solo de los efectos secundarios y eficacia de estos, sino que también debe tener en cuenta los requerimientos individuales de cada adolescente. Métodos que se recomiendan: − Condones. − AOCs. − Anticoncepción poscoital, como alternativa. − DIU, en aquellas que han tenido abortos o partos. − Diafragma, según las características de la joven. − Condón femenino. − Coito interrupto; deben conocerlo, pues en ocasiones pudiera ser su única alternativa, aunque deben manejarse otros más seguros. No todos los métodos anticonceptivos con los que se cuenta en la actualidad pueden ser utilizados en las menores de 20 años. Los métodos de control de la natalidad que requieren la toma de decisión personal pueden resultar inaceptables para el adolescente. Técnicas como la toma de temperatura basal, el método del ritmo y método del moco cervical son económicas, pero necesitan de un alto grado de motivación personal.

Los anticonceptivos hormonales orales son los más comúnmente prescriptos. Los beneficios de estos para las adolescentes incluyen la disminución del dolor menstrual, la regularidad de los ciclos, disminuyen el riesgo de inflamación pélvica, la anemia y la enfermedad fibroquística de la mama, entre otros. La anticoncepción hormonal sistémica es útil en aquellas jóvenes con dificultades para recordar la toma diaria de la píldora; se pueden usar la Depro-Provera o los implantes subdérmicos. El Norplant, el cual provee una segura y efectiva acción anticonceptiva, es adecuado para las adolescentes que han estado recientemente embarazadas y en aquellas que no toleran otros métodos. En las adolescentes es importante la protección contra embarazos no deseables, así como la prevención de ITS, por tanto, los métodos de barrera, y entre ellos el condón masculino, deben ser fuertemente recomendados. La anticoncepción de emergencia es una opción después de un coito sin protección, evento común en este grupo de edad.

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Medicina General Integral

Carmen Garrido Riquenes

La salud materno-infantil es uno de los indicadores que se utilizan para medir el nivel de desarrollo de un país. Tiene como objetivo conseguir el óptimo estado de salud para las madres y los niños; se trata de obtener recién nacidos sanos, sin que las madres sufran complicaciones durante el embarazo, parto y puerperio, y también, que durante toda la vida infantil los niños tengan un crecimiento y desarrollo adecuados, con el mínimo posible de enfermedades y defunciones. El comportamiento de este indicador varía, en dependencia del nivel de desarrollo. Así, se reporta que las dos terceras partes de las muertes en edad fértil se relacionan con complicaciones del embarazo. En África 1 de cada 21 mujeres tienen riesgo de muerte materna; en Asia, 1 de cada 54; Norteamérica, 1 de cada 6 366, y Europa septentrional, 1 de cada 9 850. Además, varían dentro de un mismo país con grandes diferencias entre las distintas zonas. Por ejemplo, en España la tasa media del país, que es 16,1, oscila de 12,7 a 24,8; la mortalidad perinatal e infantil se comporta de manera similar, sobre todo a expensas de la perinatal. Cuando se analiza la mortalidad materno-infantil, se encuentran características comunes: es mayor en países menos desarrollados, zonas rurales, mujeres con bajo nivel educacional y económico, edades tempranas o tardías, etc. Esto deja claro que existe un conjunto de elementos o circunstancias que predisponen o condicionan el incremento de la mortalidad: son los llamados factores de riesgo.

La salud materno-infantil depende de las condiciones en que se inicia el embarazo y de la calidad de la atención que este reciba durante su desarrollo, parto y puerperio. En este tema se analizará lo primero. Es muy importante que el embarazo sea planificado, deseado, que la madre esté en las mejores condiciones biológicas y psicológicas, así como que las condiciones socioeconómicas sean satisfactorias. En ello desempeña un papel muy importante el manejo del riesgo reproductivo.

Concepto y factores de riesgo Riesgo reproductivo. Es la posibilidad que tiene una mujer o su producto potencial de sufrir daño −lesión o muerte− durante el proceso de la reproducción, embarazo, parto y puerperio, etapa perinatal, infantil y niñez. El riesgo reproductivo se divide en: − Preconcepcional. − Obstétrico. − Perinatal. − Infantil. El riesgo reproductivo preconcepcional es la probabilidad que tiene una gestante de sufrir daño −ella o su producto−, si se involucrara en el proceso reproductivo.

Riesgo reproductivo

Factores de riesgo reproductivo preconcepcional. Son todos aquellos elementos o circunstancias precondicionantes o desencadenantes de morbilidad o mortalidad relacionados con el proceso reproductivo, tanto para la pareja como para el producto. Este concepto se extiende más allá de la esfera biológica y cobra significación en la esfera psíquica y en el contexto social, aplicado a la más amplia definición de salud. Es importante que el médico de familia posea un gran conocimiento de este tema, pues le permitirá hacer una valoración de cada caso, teniendo en cuenta todos los elementos, para poder establecer si la pareja o, en última instancia, la mujer, presenta algún riesgo reproductivo. Ello es importante, pues cada factor de riesgo no se comporta igual en todas las mujeres, es decir, la magnitud del riesgo es individual y, a la vez, pueden influir unos sobre otros. Por otra parte, no todos los autores consideran los mismos factores de riesgo y, cuando coinciden, no los valoran igual. De ahí la importancia de que el médico de familia, mediante una valoración integral y particular, defina cuándo una condición determinada constituye un riesgo reproductivo. A continuación se presenta una relación de los diferentes factores de riesgo y su valoración, de acuerdo con distintos autores: 1. Edad. La edad óptima para la procreación varía, según diferentes criterios, de 20 a 29, de 20 a 24 y de 25 a 29 años. Se consideran de riesgo para el embarazo las mujeres muy jóvenes, pero igualmente no existe coincidencia en sus rangos (<12 años, <18 años, <20 años), y las mayores de 35 años. a) Fundamentación: − En el caso de las adolescentes: • Organismos no maduros -procreación entre niños-. La madurez biológica no la alcanzan todas las jóvenes a la misma edad, depende de un conjunto de factores, de ahí que no todos le atribuyan una relación directa. • No tienen, generalmente, una independencia económica. • No han concluido sus estudios. • No han alcanzado la madurez psicológica. − En el caso de las mayores de 35 años: • Se considera el inicio del envejecimiento del sistema reproductor. • Mayor frecuencia de enfermedades crónicas. b) Efectos que se le atribuyen al embarazo en las edades de riesgo: − Mortalidad perinatal. − Mortalidad infantil.

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− Bajo peso al nacer. − Mortalidad materna. − Morbilidad materna: la preeclampsia en las

jóvenes y ruptura uterina, prolapso uterino y enfermedades del cuello, sobre todo en las mayores de 35 años. − Incremento del índice de cesáreas. − Malformaciones congénitas, sobre todo en las mayores de 35 años. 2. Período intergenésico. La consideración de riesgo varía según los diferentes autores: menores de 2 años, menores de 3 a 4 años, menores de 18 meses, de 2 a 5 años. a) Fundamentación: − El organismo materno necesita recuperarse; durante la gestación la madre disminuye sus propios recursos biológicos y nutritivos, a causa del crecimiento del feto; después del parto se necesita recuperar lo perdido y prepararse para el nuevo embarazo. Estas necesidades aumentan cuando se lacta. − Durante la gestación ocurren modificaciones del organismo materno que afectan a todos los órganos y sistemas y que estos necesitan volver a su estado basal para estar en condiciones óptimas que les permitan sufrir los cambios que les impondría una nueva gestación. − El hijo producto de ese embarazo necesita la atención y dedicación de la madre para su adecuado desarrollo psicomotor y su proceso de socialización. b) Efectos que se le atribuyen al período intergenésico corto: − Mortalidad perinatal. − Mortalidad infantil. − CIUR. − Prematuridad. − Morbilidad materna −anemia. − Riesgo social. 3. Paridad. Hay concenso en que la multiparidad es un factor de riesgo −5 embarazos o más. a) Fundamentación: − Desgaste del aparato reproductivo. − El riesgo aumenta en proporción al número de nacimientos. b) Efectos que se le atribuyen a la multiparidad: − Mortalidad materna. − Morbilidad materna: gestorragias y sangrado posparto, enfermedades placentarias, anemia, diabetes gestacional, presentacio-

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Medicina General Integral

nes anómalas, prolapso uterino y enfermedades cervicales, enfermedades crónicas que complican el embarazo. − Mortalidad perinatal. − Mortalidad infantil. − Deficiente desarrollo físico e intelectual −según estudios en EE.UU., Canadá y Colombia. − Prematuridad. − CIUR. 4. Embarazo no deseado. a) Fundamentación. El embarazo no deseado por lo común termina en aborto, con todos los riesgos que este tiene; cuando continúa, en algunos casos, puede no ser atendido o cuidado por la gestante como debe. b) Efectos que se le atribuyen al embarazo no deseado: − Mortalidad materna. − Morbilidad materna. − Desequilibrio psicosocioeconómico. 5. Estado nutricional de la madre. La desnutrición constituye un factor de riesgo para el embarazo. a) Fundamentación. Se establece una relación entre la masa corporal de la madre y el desarrollo de la masa corporal del producto. b) Efectos que se le atribuyen a la desnutrición con el embarazo: − Mortalidad fetal. − Bajo peso. − CIUR. − Mortalidad perinatal. − Mortalidad materna. − Morbilidad materna −anemia. 6. Baja talla −menos de 150 cm: a) Fundamentación. Se establece una relación entre la talla de la madre y la talla del producto. b) Efectos que se le atribuyen a la baja talla con el embarazo: − Bajo peso. − Morbilidad perinatal. − Morbilidad materna secundaria al incremento de operación cesárea. 7. Estado civil. Las solteras, lo que algunos llaman «producción independiente», embarazos que no son reconocidos o respaldados por el padre, caso en que la mujer enfrenta sola el embarazo, el cuidado y la atención del futuro niño. a) Fundamentación. Afecta el sistema neuropsíquico, lo que influye sobre la evolución del embarazo y posterior desarrollo del niño. b) Efectos que se le atribuyen a los embarazos de madres solteras:

− Mortalidad perinatal. − Mortalidad infantil.

8. Nivel cultural e intelectual. Instrucción deficiente o insuficiente desarrollo intelectual. a) Fundamentación. Influencia indirecta de la comprensión y seguimiento de las orientaciones médicas. b) Efectos que se le atribuyen a los embarazos de madres con bajo nivel cultural e intelectual. Letalidad fetal. 9. Condiciones de trabajo. Ocupación donde exista contacto con productos químicos y radioactivos. a) Fundamentación. Estos productos pueden afectar el desarrollo adecuado del feto. b) Efectos que se le atribuyen a los embarazos de madres con condiciones de trabajo desfavorables: − Malformaciones congénitas. − Mortalidad fetal. 10. Hábito de fumar. Algunos autores lo consideran factor de riesgo solo cuando se fuman más de 10 cigarrillos, para otros, no importa la cantidad. a) Fundamentación. Aumenta la contractilidad uterina, vasocontricción que produce disminución del aporte de oxígeno y nutrientes al feto. Efecto tóxico directo de los derivados del tabaco y del CO2. b) Efectos que se le atribuyen a los embarazos de madres fumadoras: − Bajo peso. − CIUR. − Morbilidad materna: enfermedad hipertensiva gravídica, hematoma retroplacentario. 11. Ingestión de alcohol o drogas. a) Fundamentación. El mecanismo no está bien establecido, pero se le atribuye un efecto tóxico. b) Efectos que se le atribuyen a los embarazos de madres con adicción a alcohol u otras drogas: − Mortalidad fetal. − Prematuridad. − CIUR. − Esquizofrenia y otras enfermedades psíquicas. 12. Antecedentes obstétricos desfavorables. Muertes perinatales o infantiles, bajo peso al nacer, malformaciones congénitas e hijos con alguna enfermedad genética importante. a) Fundamentación. Existe un mayor riesgo de repetirse. b) Efectos que se le atribuyen a los embarazos de madres con antecedentes obstétricos desfavorables:

Riesgo reproductivo − − − −

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Mortalidad perinatal. Mortalidad infantil. Bajo peso. Malformaciones congénitas. 13. Antecedentes de complicaciones en embarazos anteriores. Preeclampsia y diabetes gestacional. a) Fundamentación. Existe un mayor riesgo de repetirse. b) Efectos que se le atribuyen a los embarazos de madres con antecedentes de complicaciones en embarazos anteriores. − Morbilidad materna. − Mortalidad materna. − Muerte fetal. − Muerte perinatal. 14. Mujeres con afecciones biológicas conocidas que constituyan riesgos. Enfermedades crónicas no transmisibles como la HTA, diabetes mellitus, nefropatías, cardiopatías, sicklemia, asma, afecciones psiquiátricas, etc. a) Fundamentación. El embarazo constituye una sobrecarga para el organismo, que afecta todos los sistemas, de ahí que exista una mayor probabilidad de descompensación de las enfermedades. b) Efectos que se le atribuyen a los embarazos de madres con antecedentes de enfermedades crónicas: − Morbilidad materna. − Mortalidad materna. − Mortalidad perinatal. − Mortalidad infantil.

tener los hijos y cuántos quiere, de manera que la gestación ocurra en el momento más favorable y oportuno para la madre, el niño y la familia, lo que posibilitará que existan las condiciones apropiadas para su desarrollo integral. Cuba, desde el triunfo de la Revolución, estableció programas dirigidos a proteger la salud materno-infantil, entre ellos está el Programa del Manejo y Control del Riesgo Reproductivo Preconcepcional, cuyo objetivo consiste en incidir y modificar positivamente el riesgo reproductivo existente antes del embarazo. Este fue actualizado en 1996 por la Dirección Nacional de Salud Materno-Infantil y Planificación Familiar. En ese documento actualizado se refiere que, por estimados, en nuestro país entre el 15 y 25 % de las mujeres en edad fértil tienen alguna condición social o biológica, afección o conducta que permiten clasificarlas como riesgo preconcepcional −se refiere al riesgo real modificable−, y que se debe dispensarizar con el objetivo de realizar acciones médicas, psicológicas y sociales encaminadas a modificar, atenuar o compensar el riesgo existente, para lograr embarazos y recién nacidos en las mejores condiciones posibles. Además, se establecen los criterios para clasificar a una mujer o pareja como riesgo reproductivo y se insiste en que cada provincia y municipio debe adecuar dichos criterios a sus condiciones concretas.

La valoración de los riesgos en el proceso reproductivo no puede ser esquemática, sino que se necesita un análisis individual e integral en todos los casos. Los factores de riesgo son valorados por los diferentes autores según a las realidades concretas de cada área o país y, aun dentro de ellos, existen variaciones de acuerdo con las características socioeconómicas de cada región o provincia. Es muy importante conocer a todas aquellas mujeres que presentan factores de riesgo y distinguir entre ellas las que constituyen un riesgo reproductivo real −mujeres con factores de riesgo que no han completado el número de hijos deseados−, con el objetivo de modificar dichos factores, a fin de que las mujeres se involucren en el proceso reproductivo conscientes de estar en las mejores condiciones para ello. En el Programa de Planificación de la Familia la OMS señala el derecho de la pareja a decidir cuándo

Para esta clasificación se establecen los criterios siguientes: 1. Antecedentes de mortinatos y mortineonatos. 2. Antecedentes de embarazos catalogados como de riesgo obstétrico o perinatal incrementado. 3. Antecedentes de nacimientos de bajo peso. 4. Mujeres con hijos que hayan tenido o tengan una afección o morbilidad importante: malformaciones congénitas, retraso mental, endocrinopatías u otras. 5. Mujeres con afecciones biológicas conocidas que representen riesgo perinatal: cardiópatas, diabéticas, sicklémicas, anémicas y otras; se incluyen las que padecen afecciones psiquiátricas y nutricionales. 6. Mujeres o su pareja, cuya conducta personal y social constituyan un riesgo evidente para su salud o la de su producto, si decidieran concebir. 7. Mujeres menores de 20 años.

Criterios para clasificar a una mujer en edad fértil o pareja como riesgo reproductivo

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8. Mujeres mayores de 35 años. 9. Antecedente de cesárea −espacio intergenésico de 2 años como mínimo. 10. Pacientes con partos anteriores −menos de 2 años. Las adolescentes por sí solas no constituyen un riesgo preconcepcional; solo se considerarán como tales cuando concurra alguna de las circunstancias siguientes: − Gestaciones previas conocidas que hayan sido abortos o partos. − Menores de 18 años con deseo expreso de embarazos, o con conducta personal o actividad que favorezca o induzca a pensar que va a continuar el embarazo. − Menores de 20 años con prácticas sexuales completas conocidas sin pareja estable. − Jóvenes con conducta sexual promiscua. Las mayores de 35 años por sí solas tienen un riesgo preconcepcional incrementado. El embarazo no es recomendado pero, de desearlo, deben crearse las condiciones para ello rápidamente.

Metodología para el manejo y control del riesgo reproductivo Para lograr el manejo y control adecuados del riesgo reproductivo es importante que se desarrolle como un proceso, en el cual se involucren: el médico de familia, la pareja o mujer, el grupo básico de trabajo (GBT), el grupo de la Consulta de Planificación de la Familia del policlínico, y el Grupo materno-infantil del municipio y de la provincia.

Pasos del proceso 1. Identificación. 2. Dispensarización. 3. Manejo y control.

Identificación Se identifican las mujeres en edad fértil con riesgo reproductivo real. Para ello el médico de familia debe analizar: − Universo de mujeres en edad fértil −de 15 a 49 años. − Universo de paridas, al menos los últimos 5 años.

− Antecedentes obstétricos de sus pacientes en edad

fértil. − Niños con afecciones médicas o mentales en su población y cuyas madres estén en edad reproductiva. − Mujeres en edad fértil con antecedentes de enfermedades crónicas transmisibles y no transmisibles. − Conducta personal y familiar de los grupos de riesgo. Una vez analizada toda esta información, el médico conocerá a todas las mujeres con factores de riesgo. A partir de ahí le corresponde analizar cuáles son las que constituyen un riesgo reproductivo real. Para esto deben valorar: − El deseo de tener más hijos −si la pareja no desea más hijos y utiliza un anticonceptivo adecuado de acuerdo con sus características, no constituye un riesgo reproductivo. − Tipo de anticoncepción que utiliza la pareja o mujer −si el método es definitivo, no constituye un riesgo reproductivo. − Actividad sexual −si se tiene seguridad de que no mantiene relaciones sexuales, no existe riesgo reproductivo. Esta cuestión debe manejarse con cuidado. − Cualquier otro factor que el médico considere. Con todos estos elementos, el médico está en condiciones de determinar qué mujeres o parejas constituyen un riesgo reproductivo real y podrá dispensarizarlas.

Dispensarización Es un proceso dinámico, el cual requiere de una reevaluación periódica en la que puede haber modificaciones. También se necesita una adecuada información estadística para controlar el proceso. La dispensarización debe reflejar los criterios médicos que la fundamentan en la historia clínica individual, y de salud familiar, y en la hoja de cargo. En la hoja de cargo hay que especificar lo siguiente: − Si se trata de un caso nuevo −captación de riesgo preconcepcional. − Si es un caso de seguimiento −control de riesgo reproductivo preconcepcional−, que puede ser en consulta o en el terreno. − Si el caso sale del programa −baja del riesgo preconcepcional. Esto permitirá tener un control del comportamiento, y del manejo y control del riesgo reproductivo.

Riesgo reproductivo

Manejo y control del riesgo reproductivo preconcepcional Se trata de un proceso multidisciplinario e intersectorial. El papel más importante lo desempeña el médico de familia, pero cada parte debe cumplir su función. En la historia clínica individual debe recogerse: 1. Criterios médicos. Para dispensarizar como riesgo reproductivo: a) Factores de riesgo que presenta. b) Si son modificables o no. c) Deseo de cooperación de la pareja. d) Plazo en el que la pareja desea tener su hijo. 2. Convenio. Se debe llegar a un acuerdo con la pareja de qué es lo que se necesita hacer para eliminar, atenuar o modificar los factores de riesgo, para valorar cuál es el mejor momento para el embarazo y qué método anticonceptivo van a utilizar para espaciarlo. 3. Acciones de salud. Plan de acción que se va a desarrollar para modificar el factor de riesgo, determinar quiénes participan, y realizar la valoración periódica de este. Estas acciones pueden ser médicas, psicológicas, de modificaciones de conducta y sociales. En ellas pueden participar no solo el personal de salud, sino también las organizaciones de masas cuando se considere necesario. Es importante la utilización adecuada de los recursos materiales y humanos, y no subvalorar el importante papel que pueden desempeñar los diferentes factores. Para considerar que una paciente está controlada debe encontrarse reflejado en la historia clínica individual todo lo que hasta aquí se describe. Se recomienda, por el médico de familia, un seguimiento de dos consultas y un terreno al año, pero la periodicidad puede variar de acuerdo con las necesidades de cada caso en particular, según el criterio médico para el control del método anticonceptivo o del plan de acción. 4. Criterios para dar salida de riesgo reproductivo: a) Pacientes que no deseen más embarazos y se mantengan utilizando un anticonceptivo adecuado. b) Anticoncepción permanente. b) Desaparición de la condición de riesgo. c) Certeza de no actividad sexual. Pero el médico de familia no está solo en este proceso. En él se implica también el GBT, la consulta de

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planificación familiar y las unidades de segundo y tercer niveles de atención, así como grupos interdisciplinarios. El GBT interconsulta a las parejas con riesgo reproductivo, participa, si es necesario, en la selección del método anticonceptivo, y controla el manejo del riesgo por el médico de familia. Para tener éxito en el desarrollo de este programa, es preciso que la pareja participe activamente y tome las decisiones que más se adecuen a sus condiciones biológicas, psicológicas, sociales, culturales, etc. Para ello necesita tener una información certera sobre sus factores de riesgo o las consecuencias de un embarazo no planificado que ocurra sin que existan las mejores condiciones. El médico tiene que educar para que, de esta forma, la pareja asuma la responsabilidad que le corresponde, pero estando en condiciones para ello. La selección de un método anticonceptivo no es el objetivo de este programa, sino uno de los medios para lograrlo. Pero, al igual que con los factores de riesgo, para que la pareja sea consecuente con la selección, debe estar convencida de que ese es su anticonceptivo ideal o, al menos, el más adecuado de los que se encuentran disponibles. Esto requiere el conocimiento sobre los anticonceptivos, sus características, indicaciones, contraindicaciones, efectos secundarios −para que no lo interrumpan sin causas justificadas−, su mecanismo de acción −para no interferir con patrones religiosos−, etc. En resumen, es indispensable un adecuado conocimiento para que puedan hacer una mejor selección, lo que no es difícil de lograr cuando la población tiene un elevado nivel de instrucción. Queda clara la importancia de la educación, que debe verse como una actividad ligada a la calidad de vida del individuo, lo que lo ayuda a aprender. El proceso de educación hace posible que el individuo se comporte de manera inteligente: seleccione sus opiniones para la acción, y use su juicio en situaciones que demandan reflexión y evaluación, como los relacionados con la salud reproductiva. Las parejas serán valoradas en las consultas de planificación familiar del policlínico, si los anticonceptivos al alcance del médico de familia no fueran los adecuados. El principal enfoque del control del riesgo reproductivo preconcepcional será cualitativo y se basará en conocer los distintos niveles de: − Incidencia del embarazo en adolescentes. − Morbilidad y mortalidad perinatal, infantil y materna, en relación con el riesgo reproductivo preconcepcional.

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Medicina General Integral

− Nacimientos de niños con riesgo social incremen-

− Se realice un balance anual del comportamiento del

tado. − Cuántas pacientes han modificado su riesgo. − Embarazos y nacimientos de riesgo preconcepcional controlado −atenuado o suprimido.

riesgo reproductivo y de los indicadores de salud, y que se lleve a cabo un plan de acción.

Los datos de las pacientes dispensarizadas como portadoras de riesgo se recogen en una tarjeta que registra los datos siguientes: 1. Municipio, policlínico y consultorio. 2. Datos generales de la paciente e historia clínica. 3. Factores de riesgo y si son modificables o no. 4. Tiempo para la modificación. 5. Si desea tener hijos. 6. Conducta para modificar el riesgo. 7. Método anticonceptivo actual. 8. Control: fecha, intervención y modificaciones. Al analizar la situación actual del riesgo reproductivo, podemos decir que el manejo y control son inadecuados, por el desconocimiento de la magnitud del problema, la distorsión del enfoque y la no realización de acciones para su modificación. La ocurrencia de embarazos no planificados y no deseados aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad materna y perinatal. Esto se incrementa si se produce en mujeres con riesgo reproductivo, de ahí la importancia de lograr un adecuado manejo y control, para lo cual es importante que: − El médico de familia tenga un buen manejo de su población y del programa de riesgo reproductivo. − Se defina a los niveles de municipio y provincia los factores de riesgo reproductivo. − Existan los recursos materiales necesarios. − Se establezca y controle bien el flujo de la información estadística sobre el riesgo reproductivo. − Exista una adecuada comunicación y relación entre el médico y la pareja: médico como educador. − El médico tenga adecuado dominio de los diferentes métodos anticonceptivos. − El médico maneje los criterios de selección de los métodos anticonceptivos (ver tema de Planificación familiar y anticoncepción). − Exista la adecuada interacción del médico con los consejos populares de salud.

Bibliografía consultada Aguayo, Maldonado J., M.A, Bernabé Moyano, M. de Casa, Castro Ochoa, J. Nova Lax, Gutiérrez, A. Benjumeda, y C. García Arguela (1995): Morbilidad del recién nacido hijo de madre diabética, muestra casuística. Rev Esp Pediat, 51(5): 405-10. Arango, M.C., y P. García (1992): Sociedad, educación y salud reproductiva ante las realidades cambiantes. En Salud Reproductiva en las Américas (López, G., Yunés, J., Solís, J.A., y Omran, A.R., eds.), Washington DC., pp. 615-32. Barnett, B. (1994): La planificación familiar reduce la mortalidad. Rev Network [en español]: 9(2): 48,12. Colectivo de autores (1997): Manual de Diagnóstico y Tratamiento de Obstetricia y Perinatología. Editorial Ciencias Médicas, La Habana. Ministerio de Salud Pública, Cuba (1996): Metodología para el manejo y control del riesgo reproductivo preconcepcional. MINSAP, La habana. Dueñas, D., N. Silva Leal, J.A. Sarmiento Barceló, J.R. Fernández Masó, L. Bustamante Frandenthaler, y J. Botona (1996): Status de crecimiento en embarazadas adolescentes: su relación con indicadores antropométricos. Rev Cubana Obst Ginecol, 22(2): 92-101. Fraser, A.M., J.E, Brochert, y R.H. Word. (1995): Association of young maternal age with adverse out comes. New Engl 332(17): 11, 13-17. Gonzalo Díaz, A. (1992): Salud pública materno infantil y prenatal. CLAP(1260)/OPS/OMS, Montevideo, tomo 3. Hernández Cabrera, J., A. Moreno Álvarez, M. Sierra Velázquez, y J.R. Sivet Alfonso (1996): Gestantes desnutridas: correlación de algunos factores obstétricos, biosociales y su relación con el peso del producto. Rev Cubana Obst Ginecol., 22(2): 84-91. Nieto Díaz, A., R. Matorras Weining, M. Serra Sevilla, y J. Cortés Prieto (1995): Factores de riesgo en el crecimiento intrauterino retardado asimétrico frente al simétrico. Toko Gin Pract. 54(3): 105-110. Omran, A.R., y J.A. Solís (1992): Planificación Familiar y Salud en las Américas. En Salud Reproductiva en las Américas (López, G., Yunés, J., Solís, J.A., y Omran A.R. eds.), DCOPS/OMS, Washington DC., pp. 615-32. Palaino Larente, A. (1994): Implicaciones éticas de la educación para la salud. En Manual de Bioética General, Editorial RIALPS, S.A., pp. 226-35. Poffer, R.R. (1993): Family planning issues relating to maternal and infant mortality in the united states. Buil PATTO 27(2): 120-34. Sosa Marín, M. (1994): Derechos reproductivos, salud sexual y reproducción y planificación familiar. Rev Sexología y sociedad nov; 1(0): 10-1. Zighelboin, J., y M. Suárez Rivero (1994): Primigesta añosa. Asistencia obstétrica. Rev Obst Ginecol Venez, 54(1): 1-16.

Participación comunitaria, social y popular

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Rafael Borroto Chao Ángela M. Moreno Pérez Barquero Héctor Corratge Delgado

Participación comunitaria

• •

El término comunidad se ha venido aplicando a un conjunto de personas, organizaciones sociales, servicios, instituciones y agrupaciones. Todos estos actores viven en una zona geográfica y comparten la misma organización, así como valores e intereses básicos en un momento determinado. Según la OPS, la participación comunitaria se refiere a las acciones individuales, familiares y de la comunidad para promover la salud, prevenir las enfermedades y detener su avance.

Factores que la enriquecen − Conocer las características de la comunidad, sus ne-

cesidades y expectativas. − Establecer contacto con la comunidad e insti-

•

Planificar las acciones. Determinar las tareas y responsabilidades. Evaluar el cumplimiento de los objetivos mediante indicadores.

La participación comunitaria puede incrementarse por medio de: − Grupos de autoayuda: conformados por personas con intereses comunes, tales como adultos mayores, jóvenes y familias, quienes constituyen una red de apoyo. − Grupos poblacionales: líderes formales y no formales organizados en torno al trabajo comunitario. − Grupos de monitores, mediante una red organizada de personas previamente capacitadas que se convierten en promotores. − Consejos de vecinos y padres. − Organizaciones de masa.

tuciones del gobierno para sensibilizarlos y motivarlos. − Conformar un equipo local o identificar las estruc-

− − − −

turas existentes que puedan liderear el proceso e incorporar personas a la comunidad. Capacitar al equipo que promueve la experiencia, a los investigadores, y a dirigentes y funcionarios. Realizar autodiagnóstico con participación de los diferentes grupos existentes en la comunidad. Priorizar los problemas identificados por la comunidad. Establecer un plan de acción para: • Determinar los objetivos.

Participación social El concepto de participación ha sido tratado ampliamente en la literatura en relación con ciertas fórmulas políticas y el eje fundamental para el desarrollo de la sociedad. Como práctica política, es calificada como un ejercicio de democracia que brinda la oportunidad de hacer realidad los derechos hasta ahora formales. En su vinculación con las estrategias de desarrollo, la participación constituye un medio para lograr el reparto equitativo de los beneficios, y es el elemento

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Medicina General Integral

indispensable para una transformación y modernización autosostenida de la sociedad. De forma general, las diferentes conceptualizaciones sobre la participación coinciden en reconocer la importancia de este proceso en la consecución del desarrollo endógeno. Todos la ven como la que posibilita el progreso, e incluso, a su ausencia se le atribuyen los fracasos de un conjunto de proyectos emprendidos. Sin embargo, tal acuerdo no significa que a la hora de interpretar el término, se le otorguen distintos significados y se dibujen diferentes matices en relación con su alcance. En ese sentido, se destacan las posiciones siguientes: − La de aquellos autores que conciben la participación como sinónimo de información, y que ven en ella la expresión de la capacidad de la población de sensibilizarse, apoyar y actuar sobre la base de decisiones acerca del desarrollo tomadas con anterioridad por el gobierno. En estas casos, se invita a las masas a colaborar y brindar su apoyo en la ejecución del plan. Esta contribución debe perdurar todo el tiempo en que se ponga en práctica el proceso que influirá en sus resultados. La voluntariedad, la persuasión, el convencimiento, y la capacidad de apoyo y movilización de la población hacia los programas de desarrollo propuestos son factores indispensables. Participar, por tanto, en este marco de referencia es la propuesta de desarrollo. Su incorporación le permitirá capacitarse para intervenir en el logro del progreso y modernización de la sociedad y, a su vez, constituirá el eje para que tal transformación ocurra. − Una segunda significación atribuida a la participación es considerarla como aquel proceso de intervención popular, el cual alcanza su anterioridad en la toma decisiones. Para los partidarios de esta interpretación, describir la participación con la tríada información-sensibilización-actuación resulta limitado. Es la adopción de decisiones desde la base, en todas las etapas o fases del desarrollo, el descriptor clave de ese proceso. Una definición de participación social integra tres cuestiones: 1. Formar parte, en el sentido de pertenecer, ser integrante. 2. Tener parte, en el desempeño de acciones adaptativas. 3. Tomar parte, entendido como influir a partir de la acción.

La acción participar es precedida por la necesidad y, por ende, por una situación conflictiva y presionante que necesita solución; la participación siempre es para algo y por algo. Para lograr la participación se sugieren cinco condiciones: 1. Existencia de autoesfera politicosocial adecuada. 2. Presencia de recursos técnicos y materiales. 3. Estrategia y voluntad política. 4. Derecho a la información. 5. Incremento de relaciones horizontales y reducción de inmediaciones verticales.

Algunos factores que la favorecen − Presencia de consejos populares. − Población con alto nivel educacional. − Existencia de organizaciones de base y recursos

locales. − Nuevos actores y procesos: unidades básicas de producción cooperativa, cuentapropista y otros, y posibles relaciones de cooperación. − Comunidad de ideas con un conjunto de organismos nacionales que permite potenciar acciones integradas.

Algunos factores que la dificultan − Cultura centralizada vs. cultura participativa en la

−

− − − −

población, los gobernantes, empresarios y funcionarios, y en los técnicos con: • Tendencia a generalizar y homogeneizar. • Esfera y exigencias a nivel superior. • Falta de responsabilidad. • Insuficiente competencia municipal. • Escasa autonomía municipal. Mecanismos y regulaciones: administrativos, económicos y legales vs. iniciativa, creatividad y gestión locales. Misión tecnocrática de las soluciones vs. soluciones autogestadas y congestadas. Falta de cultura del territorio vs. elevación de la calidad del entorno. Escasa información de la población vs. transparencia. Verticalismo −sectorialismo− vs. integración horizontal.

Participación comunitaria, social y popular

Participación popular Interesante reflexión hace Paulo Freire al afirmar que el hombre llega a ser sujeto por una reflexión sobre su situación, sobre su ambiente concreto. Mientras más reflexiona sobre la realidad y su situación concreta, más emerge consciente, comprometido y listo para cambiar esa realidad.

Consejos populares Los Consejos populares surgieron en Cuba en 1988 y son una forma de gobierno estructurado en el ámbito de barrio y de pequeñas localidades. Allí se expresa la microrrealidad del país, toda la vida económica, social, política, lo mejor y lo peor de las relaciones sociales. En la Constitución de la República de Cuba se plantea, en su Artículo 104 lo siguiente: «Los Consejos Populares se constituyen en ciudades, pueblos, barrios, poblados y zonas rurales; están investidos de la más alta autoridad para el desempeño de sus funciones; representan a la demarcación donde actúan y, a la vez, son representantes de los órganos del Poder Popular, Municipal, Provincial y Nacional». La Ley 91 de los Consejos Populares, aprobada por la Asamblea Nacional del Poder Popular en el año 2000 expresa en uno de sus POR CUANTO: «La participación popular es un principio esencial de nuestra democracia socialista que se manifiesta en la acción de los diputados y delegados a las Asambleas del Poder Popular; las organizaciones de masas, sociales, instituciones, entidades y demás integrantes de la sociedad, al intervenir de manera activa y coordinada en las decisiones que tienen que ver con la vida de la comunidad, el territorio y el país». El Capítulo VI, de la Participación Popular, de esta Ley, refiere textualmente: «Artículo 35. La participación popular, en la actividad del Consejo Popular, constituye la vía fundamental para realizar su labor. Ella está presente en la identificación de los problemas y necesidades y sus posibles soluciones, hasta la adopción de las decisiones, así como en la planificación, desarrollo y evaluación de las principales acciones que se ejecutan en la demarcación». «Artículo 36. El Consejo Popular promueve la participación masiva de los residentes de la demarcación en la búsqueda de la unidad, el consenso, la identidad y el sentido de pertenencia de los ciudadanos por la comunidad, el territorio y el país».

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«Artículo 37. El Consejo Popular promueve programas de trabajo que involucren a vecinos y sectores específicos, como son niños, jóvenes, ancianos, amas de casa y otros, en función de sus necesidades e intereses». «Artículo 38. El Consejo Popular, mediante métodos participativos de trabajo, coordina e integra a los delegados, las organizaciones de masas, instituciones, entidades y vecinos en general, para: a) Identificar de forma sistemática los problemas y necesidades que afectan la comunidad y sus posibles soluciones. b) Organiza y promueve el esfuerzo colectivo de los vecinos para la solución de sus propias necesidades, mejorar la convivencia y la calidad de vida. c) Decidir la estrategia de trabajo para desarrollar, en un período determinado, las actividades que se propongan. d) Realizar la evaluación y control de los resultados de las acciones desarrolladas».

Recomendaciones relacionadas con la participación popular − Identificar siempre los objetivos del trabajo parti− − − − − − − −

cipativo. Utilizar lenguaje popular. Dotar de instrumentos simples a las personas que trabajan en el contexto comunitario. Identificar de manera sistemática los problemas y resolver tanto su prioridad como su factibilidad. Enmarcar el diagnóstico en un contexto tanto cualitativo como cuantitativo. Identificar los problemas implica tener en cuenta las diferentes percepciones que de él hay. Incluir en el diagnóstico la identificación de los potenciales para la solución de los problemas. Hacer seguimiento sistemático. Diagnosticar con la comunidad, no a la comunidad.

Los investigadores muchas veces piensan que «tienen la verdad en la mano». El proceso de investigación-acción-participativa requiere un acto de humildad de los investigadores y respeto hacia la comunidad, y reconocer que es esta la que más se acerca a la verdad.

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Los investigadores pueden hacer una relación de las soluciones a los problemas y en este sentido, la práctica va muchas veces más acelerada que la experiencia investigativa. El concepto de participación popular debe entenderse en su carácter de proceso democrático autogestionario. El resultado es una actitud ante la vida. De lo que se trata es de «no dar el pescado, sino enseñar a pescar». Es la población la que tiene que entender que hace falta participar para resolver los problemas. La visión de la participación ha de ser la de un proceso constructivo y de ruptura de esquemas. Es un nuevo tipo de participación que trata de insertarse en una estructura políticodministrativa que le hace resistencia. Las soluciones tendrán muchos obstáculos. La preparación y capacitación es para todos.

Bibliografía consultada Álvarez Sintes, R. (2005): Salud Familiar. Manual del Promotor. Ed. MSDS/IAESP/Misión Barrio Adentro/MES/Misión Sucre, Maracay, 2da. edn. 3ra. reimpresión. Arias, A. (2000): La instauración de los Consejos Populares en Cuba. Su relación con la democracia. Democracia, derecho y sociedad civil. Editorial de Ciencias Sociales, La Habana. pp. 109-10. Borro Chao R. (2005): Apuntes tomados en reuniones del Grupo Técnico Asesor de Trabajo Comunitario Integrado. CNPES, La Habana. Borro Chao R. (2000): Participación social y comunitaria. En Congreso ALAMES (Minsap, La Hababna), Resúmenes, La Habana. CERJUS (1999): Selección de lecturas sobre trabajo comunitario. CIE "Graciela Bustillos", La Habana, pp. 59- 68. Instituto de Planificación Física, Cuba (1996): Notas [inédito]. En Taller sobre Planteamiento. La Habana. Linares, C., S. Corea, y P. Moras (1996): La participación: ¿comentario o problema? Poligráfico Evelio Rodríguez, pp. 9-73. Martínez, E. (2000): Transformando el barrio: una experiencia cubana. En I Taller de Trabajo Comunitario (La Habana). Memorias. Comisión Nacional Cubana de la UNESCO. La Habana, p. 36.

Trabajo comunitario integrado

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Rafael Borroto Chao

En el capítulo anterior se estudió el término comunidad y se evidencia que la comunidad, como espacio físico ambiental, geográficamente delimitado, donde tiene lugar un sistema de interacciones sociopolíticas y económicas promotoras de un conjunto de relaciones interpersonales basadas en las necesidades, es el contexto ideal para desarrollar el trabajo comunitario integrado.

Escenario estratégico El Estado, durante todo el proceso de la sociedad socialista, tiene que cumplir con la importante tarea de propiciar la participación, cada vez más amplia, de los trabajadores y trabajadoras, y de modo progresivo, de toda la sociedad, en las tareas que le son inherentes. En el caso cubano, la comunidad tiene un peso importante como escenario de la participación popular. Participación entendida, en su sentido más integral, no solo como respuesta a la movilización convocada por instancias superiores, sino como intervención activa en todo el proceso social, desde: − La identificación de problemas y necesidades. − La consecuente definición y formulación de políticas. − La ejecución.

− El control del desarrollo de la actividad en torno a

dichas políticas.

Actividad económica Es el elemento central de la vida comunitaria, sobre todo en su proyección más vinculada a la cotidianeidad. Pero junto a la actividad económica y como parte esencial de la vida en comunidad, están las necesidades sociales, tales como la salud, la educación, la cultura, el deporte y la recreación. Todas ellas integran una unidad y exigen un esfuerzo de cooperación. La importancia de la comunidad se plantea como una cuestión estratégica en el desarrollo socialista. La gestión comunitaria y la cooperación social entre las diversas escalas y niveles constituyen una necesidad medular que define al propio sistema socialista y lo diferencia de otros regímenes. Es importante la atención al trabajo comunitario, sobre todo como acción de alcance estratégico. En ella un peso fundamental debe recaer en la labor del Estado, en su función especial como vehículo de participación en la conducción del desarrollo social, que aglutine a los diferentes actores para la ampliación gradual de la base popular de este proceso, condición necesaria para un movimiento estable y progresivo de avance hacia el autogobierno social.

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Lugar y papel de las comunidades en Cuba Es importante la atención al trabajo comunitario porque: − Resulta oportuna e imprescindible. − Es un factor estratégico. − Constituye un determinante para el desarrollo social. − Es un elemento táctico principal y decisivo en la propia continuidad del proyecto socialista, es decir, de los destinos de la nación cubana. La década de los 90, del pasado siglo xx, marcó significativos cambios en los ámbitos económicos y políticos y a escala mundial. Ello ha repercutido, sobre todo, en la necesidad de reordenar las estructuras y los nexos económicos que hasta el momento habían actuado como factores del desarrollo del país. Necesidad que ha de ser satisfecha no solo sin afectar la esencia de nuestro Proyecto Socialista, sino también, para ayudar de manera más efectiva al conocimiento de las formas organizativas y aspiraciones socialistas, que se expresan en el ideal de la República resumida en esta frase de nuestro Apóstol José Martí, «Con todos y para el bien de todos». La coyuntura se produjo precisamente cuando Cuba se encontraba inmersa en un Proceso de Rectificación, una de cuyas vertientes fundamentales estaba conformada a partir de la necesidad de fortalecer nuestro sistema político, profundizando y ampliando la democracia socialista, así como mediante el incremento de la participación real de las masas en la vida nacional. La crisis económica de esta etapa se produce en medio de un proceso de cambios, que de por sí representaban una ruptura con el estatus anterior, resultando un factor que complicó en grado sumo el desarrollo de nuestra sociedad. En septiembre de 1995, y con motivo de celebrarse una reunión con los presidentes de las asambleas municipales del Poder Popular de todo el país, el General de División Ulises Rosales del Toro expresó entre otras cuestiones: «El incremento del significado de la comunidad a partir del doble proceso de crecimiento y transformación cualitativa de la masa trabajadora, a la vez que crece la masa marginada del proceso productivo material o de servicios del Estado». Señaló, además, que «Estimados sujetos a precisión indican que el país tiene: 1, 4 millones de amas de casa, 1, 2 millones de jubilados, 5 de estudiantes hasta secundaria,

0, 5 de desocupados y 0,2 de trabajadores por cuenta propia, lo cual demuestra que en el barrio permanecen a tiempo completo cerca de 5 millones de personas, de un total de unos 11 millones de habitantes». Continuó expresando Ulises: «Nuestra población −según estadísticas− se distribuyen en 8002 asentamientos, en los cuales 7 180, el 89 %, constituyen comunidades de menos de 1000 habitantes». «El País posee 2 981 UBPC, 1 163 CPA, 2 703 CCS, 406 empresas agrícolas y 157 centrales azucareros que hacen un total de 7 410 entidades con más de 1 millón de trabajadores, lo que demuestra la importancia que tiene en las comunidades el sector agropecuario». «La inmensa mayoría de nuestra población vive y conoce el barrio, el reparto, el caserío o los bateyes. 'Pueblos o comunidades', por llamarlos de alguna forma, que se cohesionaron durante años, crearon hábitos y costumbres, tradiciones, enfrentaron adversidades naturales, aprendieron a defenderse, a divertirse y a producir juntos…»

Situación actual El problema cardinal del trabajo comunitario podría definirse en término de: ¿Cómo articular de manera coherente los diferentes factores existentes, en función de dinamizar las potencialidades de la comunidad, encaminada al logro progresivo de su autogobierno? La respuesta práctica a este problema encuentra hoy en día múltiples obstáculos materiales, objetivos y subjetivos. Entre ellos, la existencia de una cultura centralista-verticalista, que se manifiesta en los estilos, métodos y hábitos de trabajo de hacer estrictamente lo orientado, concebido de forma homogénea y uniforme, y sin tener en cuenta las particularidades de cada lugar y sus intereses específicos, que, a su vez, encuentran terreno propicio para su permanencia en el modo de «participación» enraizado y concebido como respuesta a: movilización de «espera» por lo que se oriente y desarrollo sin creatividad, entre otros, en buena medida engendrado por los propios métodos y estilos de dirección empleados. Existe una multiplicidad de programas institucionales que actúan de forma simultánea, pero sin un proceso de articulación de sus objetivos y métodos, con carácter poco diferenciado entre sí y relacionadas con las especificidades de cada comunidad. Todo esto provoca

Trabajo comunitario integrado

solapamiento, a veces choques de acciones y, en suma, una reducción de su efectividad −impacto que tiene el producto sobre la colectividad− y eficiencia −empleo racional de los recursos financieros, humanos y tiempo. Cada uno de los sistemas de trabajo de las distintas ramas, considerados por separado, tiene una lógica interna impecable. Cuando estas lógicas actúan al unísono en un territorio de pequeña escala y escasos recursos, se interceptan recíprocamente y configuran una trama de estructuras, normas y funciones muy densa, que dificulta las relaciones horizontales en los niveles de municipio, Consejo Popular y asentamiento para solucionar los problemas locales. El problema cardinal del trabajo comunitario consiste en cómo articular de manera coherente los diferentes factores existentes, en función de dinamizar las potencialidades de la comunidad, encaminada al logro progresivo de su autogobierno. Un rasgo presente en estos programas, de incidencia negativa, ha sido que en su conformación no siempre se han tenido en cuenta los intereses específicos, precisamente por no ser elaborados a partir de la propia comunidad. Además, cada institución establece sus indicadores de medición y evaluación de la efectividad del programa, transitando de lo cuantitativo a lo cualitativo y viceversa sin la debida unificación, lo que impide hacer análisis integrales y comparativos de los resultados. El personal encargado de ejecutar los programas en la base no está calificado en cuanto a lo que a trabajo comunitario se refiere, muy en especial referido a técnicas de trabajo participativas. Las deficiencias en la preparación del personal −que en ocasiones resultan potenciadas por su falta de idoneidad− provocan: la realización de diagnósticos incompletos, la reducida participación o la omisión de elementos sustantivos en el diagnóstico como tradiciones, costumbres, saber popular o estado de las estructuras sociales concretas. Algunas dimensiones importantes como son: parte de la actividad económica, problemas ambientales y los relacionados con la vivienda, no son objeto de atención a este nivel o resultan insuficientemente atendidos. La Revolución ha creado un marco jurídico y un sistema institucional con potencialidades para el trabajo comunitario al cual es necesario darle mayor utilización, no obstante, hay cuestiones que requieren

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atención, con vistas al fortalecimiento que se persigue de este trabajo, en particular, lo concerniente a las facultades y atribuciones de los municipios sobre entidades económicas de subordinación provincial y nacional enclavados en sus territorios. Se aprecia la tendencia a una producción teórica sin práctica y a una práctica sin el debido fundamento teórico, lo que impide sistematizar y divulgar experiencias que se llevan adelante en el país. La aplicación de enfoques, técnicas y procedimientos diferentes, bien fundamentados y articulados, permitiría conformar primero, y enriquecer de forma permanente, después, una concepción cubana de trabajo comunitario a la que se articularía lo mejor de las concepciones de América Latina y del resto del mundo. El Consejo Popular, el más joven eslabón de nuestro sistema de Gobierno, ofrece posibilidades excepcionales para la interacción, coordinación e integración de los diversos actores comunitarios. Pero estas potencialidades se ven frenadas y en peligro, por lo mismo que frena y hace peligrar las potencialidades del Consejo Popular como vehículo de participación en el autogobierno social. ¿Qué se quiere? ¿Cómo articular de manera coherente los diferentes factores existentes en función de dinamizar las potencialidades de la comunidad? Se trata ahora de dar una nueva dimensión, un nuevo espacio, contenido y forma de materializar la participación de los actores sociales en dicho proceso. Esencial es la posibilidad de autogestión de la comunidad, y lograr que la acción y la movilización tengan sentido de barrio, a partir de la identificación y el respeto a los valores comunitarios, mediante las organizaciones de masas, instituciones y organismos en el Poder Popular para la búsqueda de soluciones concretas. Esta concepción del trabajo comunitario integrado supone que la estructura estatal logre que los organismos centrales en su conjunto y cada uno en particular, definan y faciliten, también con carácter integral, en su estructura y funciones, el cumplimiento de los roles asignados a los niveles intermedios de provincia y municipio, sin perder coherencia en relación con la toma de decisiones, ejecución y control. De modo que todos los organismos reafirmen su identidad, y se movilicen para un objetivo común. Solo así, el Consejo Popular puede con autoridad y potencialidad propiciar el proceso de autogobierno como expresión de lo nacional.

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Elementos para un trabajo comunitario integrado Principios La comunidad constituye un sistema y puede ser analizada, por tanto, según diferentes dimensiones, las cuales son interdependientes, condicionado por el carácter sistémico del objeto, por lo cual ninguna zona específica de las relaciones sociales puede avanzar demasiado, si las otras no lo hacen en igual medida. La acción inadecuada sobre una de ellas no solo errónea o deficiente, sino de modo tal que no tenga en cuenta al resto del sistema o lo considere insuficiente, puede tener consecuencias negativas para algunas de las restantes dimensiones y para el sistema en su conjunto.

Objetivo central Radica en fortalecer la defensa de la salud en todas las formas en que ella se expresa, consolidando así el proyecto cubano de desarrollo socialista, mediante la cohesión de los esfuerzos de todos para lograr el mejor aprovechamiento de las potencialidades de la comunidad. Para ello se dirige a organizar y movilizar a la población, a fin de propiciar su participación en: − Identificación de problemas y necesidades. − Toma de decisiones. − Elaboración y ejecución de soluciones a problemas y respuestas a necesidades de la propia comunidad. − Mejoramiento del modo de vida de la sociedad en general, a partir de sus propios recursos materiales y primarios, tanto físicos como espirituales. Se deben desarrollar relaciones de colaboración y ayuda mutua entre: − Sus miembros. − Distintas comunidades. − Comunidad y sociedad en general. El trabajo comunitario debe constituir una escuela de colectivismo y democracia socialista y un freno a las tendencias individualistas y utilitarias. También se debe reforzar el sentimiento de identidad cultural como vía de valoración y apropiación de lo universal, lo nacional y lo local, frente a las tendencias globalizadoras.

Se debe propiciar la expresión e intercambio de ideas y opiniones entre los miembros de la comunidad, que favorezcan la comprensión y explicación crítica de la situación actual y perspectiva de ella y del país, así como la importancia del papel de cada uno en su desarrollo. Asimismo, crear expectativas positivas objetivas de desarrollo social y personal, que contribuyan al bienestar y equilibrio emocional de las personas que viven en la comunidad, especialmente niñas, niños, adolescentes y jóvenes, como factor social que impulse su participación social activa.

Métodos El trabajo comunitario integrado comprende tres fases bien definidas aunque interrelacionadas: 1. Diagnóstico. 2. Elaboración y ejecución del plan de acción. 3. Seguimiento y evaluación del proceso, del impacto y los resultados del plan de acción.

Diagnóstico Revela cuáles son los problemas y necesidades de la comunidad, así como el potencial humano y material con que se cuenta. Es el punto de partida para la jerarquización de las necesidades derivadas de la evaluación realizada, y para dar un orden de prioridad a las acciones que se han de desarrollar. El diagnóstico debe tomar en consideración la estructura de clases, capas y grupos sociales que componen la comunidad, así como las dimensiones básicas del modo de vida de esta. Igualmente, identificará las individualidades relevantes, entre ellas los líderes positivos y negativos. Sobre todo, los líderes positivos son muy importantes para los procesos de desarrollo comunitario, por lo que resulta clave su identificación, captación, desarrollo y promoción, para así garantizar con ellos la reproducción de la actividad sin apoyo interno, al igual que la promoción de nuevos líderes. El diagnóstico debe definir, mediante un orden, las metas que la comunidad como conjunto se propone y la de sus grupos específicos. Las metas serán progresivas. El cumplimiento de cada una deberá provocar un desarrollo de la autoconfianza y de las capacidades de organización y de acción del grupo, que permitirá la definición de nuevas metas más elevadas.

Trabajo comunitario integrado

Plan de acción Permite formular claramente cómo organizar y ordenar en el tiempo las acciones que se deben emprender en la comunidad. Al confeccionarlo, se tendrá en cuenta la definición de los objetivos del trabajo, a partir de definir y jerarquizar las necesidades encontradas en el diagnóstico, y los recursos humanos, materiales y de tiempo con que se cuenta. En la formulación del plan de acción se deberá precisar: qué acciones y tareas concretas competen a cada sector institucional y a cada grupo e individualidades al interior de la comunidad en función de las metas comunes. Durante el diseño del plan de acción debe propiciarse un amplio debate y participación, que promueva, a su vez, y afirme el compromiso colectivo alrededor de los objetivos planteados y las vías que se deberán emplear para alcanzarlos. La capacitación de las figuras clave de la comunidad como políticos, administradores, técnicos y líderes formales y no formales, constituye una de las acciones priorizadas y permanentes del plan de acción, ya que ello garantiza la calidad y efectividad de la dirección y participación de los implicados en el proceso del trabajo comunitario. Esta deberá adecuarse a las condiciones locales, y basarse fundamentalmente sobre los intercambios de experiencias y elementos que enriquezcan, lo más posible, la labor práctica en las comunidades. Tanto en la formulación del plan como en su desarrollo deberá buscarse una articulación estrecha del saber popular con el conocimiento científico. El inicio del proceso del trabajo comunitario, por lo general, requiere un impulso inicial externo inducido por personal capacitado para ello, con atención diferenciada, dirigida sobre todo a generar un conjunto de esperanzas satisfechas que despierten la confianza de las personas en el trabajo comunitario, y sin descuidar el papel que pueden y deben jugar los líderes positivos de la propia comunidad. Una vez iniciado el trabajo, la sistematicidad en su ejecución es determinante.

Control y evaluación del plan de acción El control y la evaluación de las acciones del proceso del trabajo comunitario plasmadas en el plan de acción es la última fase en la metódica de trabajo. En concreto, es un proceso permanente que se realiza incluso desde la elaboración del diagnóstico. Con

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ello se hace posible valorar la eficiencia de los pasos dados y hacer los ajustes necesarios en la ejecución de las distintas acciones. En la realización del trabajo comunitario integrado en sus diferentes fases es preciso tener en cuenta los niveles de integración que debe alcanzar: − El referido al macromedio, del que se derivan las características sociológicas del orden de los sistemas valorativos que reflejan las particularidades y propósitos de nuestra sociedad: instituciones, organizaciones y otros. − El del micromedio, que incluye la familia y demás grupos, tanto informales como formales. − El que guarda relación con el sujeto como agente portador del fenómeno social, ya que no debe desconocerse la forma particular en que los fenómenos sociales, institucionales y grupales se reflejan en lo singular de cada individualidad.

Bibliografia consultada Álvarez Sintes, R. (2005): Salud Familiar. Manual del Promotor. Ed. MSDS/IAESP/Misión Barrio Adentro/MES/Misión Sucre, Maracay, 2da. edn. 3ra. reimpresión. Árias, A. (2000): La instauración de los Consejos Populares en Cuba. Su relación con la democracia. Democracia, derecho y sociedad civil. Editorial de Ciencias Sociales, La Habana. Asamblea Nacional del Poder Popular de Cuba (2000): Ley 91 de los Consejos Populares de Cuba. Gaceta Oficial de la República de Cuba, La Habana, Edición Extraordinaria # 6, de 25 de julio. Asociación de Pedagogos de Cuba (1999): Selección de lecturas sobre trabajo comunitario. CIE "Graciela Bustillos". La Habana. Asociación de Pedagogos de Cuba(1989): Propuesta técnico metodológica del sistema de planificación, monitoreo y evaluación. En Selección de lecturas sobre trabajo comunitario. CIE "Graciela Bustillos", Asociación de Pedagogos, La Habana. Borroto Chao R. (2005): Apuntes tomados en reuniones del Grupo Técnico Asesor de Trabajo Comunitario Integrado [inédito]. CNPES, La Habana. Centro Nacional de Promoción y Educación para la Salud, Cuba (2001): Propuesta para el Análisis de la Situación de Salud. CPES, La Habana. Martínez, E. (2000): Transformando el barrio: Una experiencia cubana. En I Taller de Trabajo Comunitario (Comisión Nacional Cubana de la UNESCO), Memorias. s.n., La Habana. Organización Panamericana de la salud (1994): Desarrollo y fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud; La Administración Estratégica: Los contenidos educacionales. OPS, Washington DC. Organización Panamericana de la salud (1990): Participación Social. Sistemas Locales de Salud. HSD/Silos-3. OPS, Washington. DC. Reyes, I. (1995): Características de la Participación Social en una comunidad urbana [inédito], Maestría en Atención Primaría de Salud. Facultad de Salud Pública, ENSAP, La Habana.

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Medicina General Integral

Rafael Borroto Chao

Introducción La educación para la salud es una actividad que requiere la activa participación de especialistas de diferentes sectores. El análisis de las causas de los problemas revela que es el resultado de la interacción de múltiples factores, que exige una estrategia intersectorial. Para realizar un trabajo transdisciplinario −unificación conceptual entre disciplinas−, es esencial la colaboración intersectorial, porque es muy difícil encontrar a especialistas de todas las disciplinas necesarias en una misma institución. El empleo de diversos canales de comunicación, precisa de actividades intersectoriales, que generalmente implican la participación de diversos organismos, instituciones y organizaciones (ver Caps. 10 y 54).

Planificación Para planificar el trabajo de educación para la salud se debe recurrir a la planificación por objetivos. El esquema para planificar el trabajo de educación para la salud se basa en una estructura teóricometodológica y consta de cuatro fases: 1. Concepción. 2. Formulación. 3. Implementación. 4. Evaluación.

Concepción. Esta es la primera fase del proceso de planificación, la cual consiste en el estudio y análisis de los problemas sobre los cuales se pretende actuar, al identificar las causas que han de ser abordadas con la intervención. Se debe, en tal caso, utilizar los métodos de análisis de problemas y objetivos, los cuales consisten en construir un esquema que muestre la red de factores que afectan una situación en un contexto determinado y que ayuda a elegir mejor los objetivos de la intervención. En este caso se identifican conductas humanas, sobre la que puede centrarse la intervención, la cual podrá ser considerada educativa, y, por tanto, será necesario estudiar cuidadosamente los factores que influyen sobre tales conductas y las prácticas o hábitos que se desea modificar. Esta es la etapa identificada como diagnóstico educativo. Al concluir esta fase de concepción, será necesario identificar los canales y medios de comunicación existentes, los grupos de referencia y de apoyo y las redes a través de las cuales se difundirán los mensajes educativos. Formulación. Para planificar una estrategia, es necesario, ante todo, definir bien los objetivos, tanto generales o de desarrollo como los específicos. Estos objetivos deben ser delimitados para cada grupo objetivo e incluso, para segmentos específicos de población dentro de cada grupo.

Maniobras de educación para la salud y el trabajo comunitario

Implementación. Incluye a su vez los procesos siguientes: − Producción de materiales de apoyo. − Capacitación de las personas involucradas en el programa, representantes de los diferentes sectores, para que desempeñen de forma adecuada las funciones asignadas. Evaluación. Deberá responder a dos preguntas: 1. ¿Se han alcanzado los objetivos? 2. ¿La puesta en práctica del proceso logró satisfacer las expectativas de las diversas personas involucradas y, sobre todo, la población afectada?

Diagnóstico educativo Para el establecimiento del diagnóstico educativo son importantes dos pasos: 1. Analizar en detalle las conductas que serán modificadas: a) Factores externos: − Económicos. − Políticos. − Sociales. b) Factores internos: al analizar las conductas como médico de familia, en esta etapa, podrá actuar para modificar estos factores: − Motivación: solo un individuo motivado puede considerar la posibilidad de modificar una conducta habitual o de adoptar una nueva conducta. Esta motivación es el resultado de la toma de conciencia en relación con: • La importancia de un problema. • La percepción de las consecuencias de su conducta o de una conducta alternativa. − Conocimiento: cuando el problema es percibido y existe suficiente motivación para realizar un cambio, es muy importante saber qué cambio hay que hacer. Es en esta fase que interviene el conocimiento. Autoestima: los cambios de conducta son a menudo impedidos por la falta de confianza en sí mismos, de los principales implicados en la acción. − Decisión: este factor, guarda relación con el sistema de valores de la persona. Entre numerosas posibilidades, la persona deberá elegir lo que le conviene más, según sus preferencias.

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− Destreza: facultad de saber qué hacer y

cómo hacerlo. Cuando una persona decide realizar un cambio, lo ensaya primero, pero su opción dependerá del resultado que obtenga. Si el resultado es positivo, seguirá usando la «receta», pero si es negativo, no la empleará más. Entre los factores que influyen en la puesta en marcha de una acción, es indispensable identificar aquellos que guardan relación directamente con las personas implicadas y los que están fuera de su control. Es importante descubrir, antes de intentar hacer cambios en sus hábitos, qué razones válidas tienen las personas para comportarse de una cierta manera. 2. Canales de comunicación: a) Interpersonales. b) Medios de comunicación masiva. (ver Cap. 10).

Objetivos Se debe conformar una jerarquía de objetivos de un programa de intervención, que debe estar integrada por: − Objetivo general: mejorar el estado de salud. − Objetivo educativo específico: lograr cambios en la conducta. − Objetivos educativos intermedios: estimular el cambio en la motivación, conocimientos, autoestima, preferencias, decisión. − Objetivos de comunicación: lograr la exposición y retención de mensajes. Objetivos generales. Están dirigidos a mejorar el estado de salud del grupo objetivo. Este se puede medir utilizando indicadores. Existen condiciones externas que están fuera del control de la intervención en comunicación. Los objetivos solo se alcanzarán cuando los factores externos a la intervención en comunicación conduzcan a lograrlos. Objetivos educativos. Están dirigidos a la adopción de una nueva conducta, y dependen de muchos factores externos al programa de comunicación. ¿Cómo definir los objetivos educativos? Estos debieran ser tan operacionales como sea posible, pues así se proveen las bases para una evaluación objetiva de la intervención. Para que un objetivo educacional sea operacional debe establecer claramente: − Qué conductas observables indicarán que se ha alcanzado el objetivo.

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Quiénes mostrarán las diversas conductas. Cuáles serán los resultados de la nueva conducta. Bajo qué condiciones se mostrará la conducta. Qué criterios determinan si el resultado deseado ha sido alcanzado o no.

Objetivos intermedios. Son aquellos relacionados con cambios en la motivación, conocimiento, autoestima, decisión −preferencia por una conducta particular− y la destreza −«saber hacer». Estos son los resultados independientes, y los promotores de la intervención deben prestarles atención especial, a pesar de los factores externos. Los objetivos educativos deben ser operacionales. Objetivos de comunicación. Para que el programa de comunicación sea efectivo y produzca cambios duraderos, se debe centralizar sobre la exposición de la población objetivo, los mensajes y la retención de estos por su parte.

Diseño de los mensajes El mensaje es la formulación de una idea o concepto que ha de ser transmitido a una audiencia específica. Los medios son los canales de comunicación a través de los cuales se transmiten los mensajes. Los materiales de apoyo son los recursos utilizados para la transmisión de los mensajes −carteles, plegables, cuñas radiales y mensajes de televisión. Las primeras preguntas que se deben hacer son las siguientes: − En la elaboración del mensaje: • ¿Qué palabras debieran emplearse? • ¿En qué orden? − En la selección de los medios: • ¿Qué tipos de medios? • ¿Cuál es la combinación óptima de medios para esta situación? − En el desarrollo de materiales de apoyo: • ¿Qué tipo de material? • ¿Qué imágenes utilizan? • ¿Qué colores? • ¿Qué sistema de sonido? Todas estás preguntas guardan íntima relación entre sí. Se debe tener presente que: el contenido del mensaje influye en la elección de los medios y los materiales de apoyo. Estos, a su vez, influyen en la forma como se formula el mensaje. Los resultados del ensayo previo pueden indicar que debe hacerse otra selección de medios.

Esto es importante, pues la selección de los materiales de apoyo depende de los medios seleccionados. Otro elemento a tener presente es la coherencia con los objetivos, ya que todos los mensajes deben ser coherentes con los cambios de conducta planteados en los objetivos. En la práctica, los objetivos específicos de una intervención de comunicación determinan los mensajes que se han de ejecutar. Estos objetivos también deben ser coherentes con los objetivos intermedios. Los mensajes se diseñan de acuerdo con la naturaleza del objetivo intermedio. Estas diferencias se reflejan en el contenido del mensaje. Por ejemplo, un mensaje para ofrecer información será distinto de uno diseñado para aumentar la autoestima de la persona. Los mensajes deben ser diseñados de acuerdo con los objetivos establecidos durante la fase de concepción de la estrategia. Los resultados de las investigaciones hechas en esa fase serán también útiles al diseñar el mensaje. Para lograr un objetivo común se pueden emplear varios mensajes que se refuercen unos a otros. Todas las intervenciones educativas realizadas con la población deben ser coherentes. Sugerencias. Al diseñar un mensaje se deben tener en cuenta las proposiciones siguientes: − Elaborar los mensajes breves y sencillos. Incluir solo algunas ideas claras. − Ofrecer información completa y confiable. − Repetir la idea varias veces. − Recomendar un cambio preciso de conducta. − Mostrar la relación entre el problema y la conducta recomendada. − Utilizar una consigna o «eslogan». − Lograr que el mensaje sea presentado por una fuente confiable, según lo percibe el público objetivo. − Presentar los hechos de forma directa. − Utilizar siempre expresiones positivas. − Emplear el humor sin ser ofensivo con nadie. Se proponen siete elementos de estilo para mensajes: 1. Materiales visuales claves. Esta técnica emplea un material visual dominante alrededor del cual se planifica el mensaje. El material visual clave puede representar casi todo el mensaje y por eso el texto que se necesita es solo una frase sencilla. 2. Pluralidad. En esta técnica, por ejemplo, se presenta un grupo numeroso de personas que utilizan un producto propuesto. Transmite la idea de que todos emplean el producto.

Maniobras de educación para la salud y el trabajo comunitario

3. Simbolización. El mensaje puede ser representado por un símbolo y se espera que el público haga la necesaria observación. 4. Canje. En este método se utiliza un paralelo entre una situación y otra. Una de estas debe ser bien apreciada por el público. Las situaciones pueden reforzarse mutuamente. 5. Sucesión -antes y después-. Aquí se hace referencia a un cambio positivo atribuido al empleo del nuevo producto o actividad propuesta. 6. Modelo social. Cuando una persona admirada o reconocida por la población practica cierta conducta, utiliza un producto específico o revela una actitud particular, puede estimular las mismas reacciones en un admirador. Ahora bien, si el receptor no se identifica con el personaje famoso, es poco probable que imite la conducta. 7. Evaluación. La evaluación de una intervención se lleva a cabo desde dos perspectivas: a) Conocer si se han logrado los objetivos. b) Determinar si los procedimientos se han realizado de acuerdo con lo esperado.

Evaluación ¿Cuándo se debe realizar la evaluación? Lo ideal es planificar la evaluación de una intervención en comunicación desde la etapa inicial. El análisis causal y la investigación preliminar son partes de la evaluación. También se puede abordar la evaluación durante la fase de formulación de una intervención en comunicación. Los conocimientos, actitudes y prácticas de la población objetivo tienen que ser medidos antes de la intervención, para proporcionar una base de comparación posterior.

Programa educativo Consta de seis pasos o etapas: 1. Diagnóstico. 2. Objetivos. 3. Estrategias. 4. Recursos. 5. Plan de acción. 6. Evaluación.

Diagnóstico La primera etapa en cualquier programa debe ser la definición del problema que se pretende solucionar o

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disminuir en su incidencia. Esto es lo que generalmente se logra con el análisis de la situaciuón de salud. Una vez que se identifican la situación, los factores condicionantes, las necesidades sentidas, los conocimientos y hábitos y los recursos, se determina, junto con la población involucrada, a cuáles factores se dará prioridad en cuanto al esfuerzo y los recursos que se asignen para el programa. El diagnóstico educativo debe estar muy relacionado con el análisis de la situación de salud del consultorio del médico y la enfermera de familia. Es importante que el médico de familia coordine y solicite el apoyo del delegado de la circunscripción donde está enclavado el consultorio, para que este invite a participar en la reunión de análisis de la situación de salud, a líderes formales y no formales de la comunidad, técnicos de diferentes sectores fundamentales, asimismo, deben asistir el propio delegado y administradores de diferentes perfiles. O sea, una reunión con participación intersectorial. De esta forma se aplica lo que aparece en la Ley 91 de los Consejos Populares sobre participación popular, que en su Artículo 38 expresa: «El Consejo Popular, mediante métodos participativos de trabajo, coordina e integra a los delegados, las organizaciones de masas, instituciones, entidades y vecinos en general, para: a) Identificar de forma sistemática los problemas y necesidades que afectan la comunidad y sus posibles soluciones. b) Organizar y promover el esfuerzo colectivo de los vecinos para la solución de sus propias necesidades, mejorar la convivencia y la calidad de vida. c) Decidir la estrategia de trabajo para desarrollar, en un período determinado, las actividades que se propongan. d) Realizar la evaluación y control de los resultados de las acciones desarrolladas». El análisis de la situación de salud es muy importante pues da la base sobre la cual medir el rendimiento del programa, de ahí que la información obtenida en esta etapa se denomine información básica o de base. De los problemas identificados y priorizados hay que conocer cuáles son los que requieren una intervención de tipo educativa para su solución. De ellos, se seleccionará uno y utilizando la técnica de análisis de problemas, se puede tomar una decisión acertada para resolverlo mediante la construcción del árbol de problemas.

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Objetivos El segundo paso de un programa educativo es definir lo que se desea lograr a fin de solucionar o aliviar el problema. Por lo general, esto se denomina formulación de objetivos. Recomendaciones. Cuando se definan los objetivos para un programa educativo, se deben siempre formular aquellos que se desean lograr, hacerlo en términos precisos, e indicar los resultados concretos que espera alcanzar. Preguntas para facilitar la formulación de los objetivos. La mejor manera de formular un objetivo es respondiendo a cinco preguntas. Así, en el objetivo para un programa educativo se debe definir: 1. ¿Qué es lo que logrará como resultado? 2. ¿Cuándo espera lograr este resultado? 3. ¿Dónde ocurrirá el logro del resultado? 4. ¿Quién se beneficiará del resultado? 5. ¿Cuánto se logrará para eliminar o aliviar el problema? − − − − −

Ejemplo de objetivo: Cuándo: en diciembre de 2008… Dónde: el consultorio 28… Qué: reducirá la tasa de deserción… Quién: de los usuarios del programa de vacunación… Cuánto: de un 70 a un 30 %.

Existe una diferencia entre un objetivo expresado en estos términos y la manera que se acostumbra a hacerlo: − «Crear conciencia sobre la importancia de la segunda dosis…». − «Reducir la tasa de deserción del programa de inmunización…». Cuando se formule un objetivo es muy importante incluir una medida que permita comprobar que el objetivo se ha logrado. Por tanto, se debe ser lo más específico posible e incluir cifras numéricas siempre que esto sea posible. Por ejemplo, no diga: «aumentar conocimientos sobre diarrea», diga más bien, «mencionen cuatro causas de aparición de diarrea». La medida que se propone para cerciorarse si se están logrando los objetivos propuestos durante el desarrollo de un programa, se llama indicador de evaluación. Este indicador permite evaluar los logros del programa, por lo cual no debe olvidarse su inclusión cuando se formule el objetivo.

Hay que ser realista al escribir el indicador, ya que sobre esta base se juzgará el éxito o el fracaso de un programa. En un programa educativo los indicadores pueden ser de conocimientos, de actitud o de conducta, y, en muchos casos, una combinación de estas tres categorías. Por ejemplo, en un programa de prevención de deshidratación por diarrea: − Los indicadores de conocimiento podrían ser: que los participantes: • Describan cinco síntomas de deshidratación. • Nombren los seis pasos en la preparación del suero de rehidratación oral. • Enuncien cuatro medidas higiénicas para evitar la diarrea. − Los indicadores de actitud serían que los participantes: • Den líquidos a niños con diarrea. • Utilicen el suero de rehidratación oral en lugar de otros remedios caseros con que se pretende combatir la deshidratación. − Los indicadores de conducta podrían ser que los participantes: • Protejan los alimentos en envases apropiados. • Preparen el suero oral en forma correcta siguiendo los pasos indicados. • Eliminen o entierren basuras y supriman el agua estancada. Para la formulación de un objetivo mensurable es necesario emplear verbos de acción o activos para su enunciación. Los verbos activos en este caso son aquellos que indican acciones observables y mensurables. Ejemplos de verbos activos son: determinar, trabajar, delegar, explorar, coordinar, incrementar, indagar, practicar, apreciar, mejorar, establecer, profundizar, relacionar, discutir, completar, usar, tratar, nombrar, definir, explicar, diseñar, favorecer, movilizar, resumir, resolver, construir, preparar, hacer, concertar, organizar, distinguir, promover, seleccionar, comparar, nombrar, identificar, enumerar, reducir, lograr, propiciar, etc. Ejemplo: − Objetivo: reducir la desnutrición para marzo de 2008 en la población del consultorio número 30, bajando la incidencia de desnutrición de la población a 30 %, para lo cual se deberán captar el 80 % de las mujeres, 26 hombres y 6 niños detectados. − Variable: desnutrición. − Indicadores:

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Peso por talla. Número de personas que aumentaron de peso en relación con el total detectado con desnutrición. • Cantidad de peso ganado en relación con el peso inicial. •

− Materiales: •

Determinación de objetivos según el diagnóstico

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Estrategia A la serie de actividades que se realizan en forma secuencial para lograr un objetivo se le denomina estrategia; también, al conjunto de acciones que hay que desarrollar para solucionar el problema en cuestión. Después de definido el problema y formulado los objetivos, corresponde explicar con exactitud cómo resolver el problema. En este paso hay que identificar, analizar y seleccionar la estrategia más apropiada para la consecución de los objetivos. La estrategia educativa que se utilizará para alcanzar los objetivos del programa, dependerá en gran medida de las necesidades de los beneficiarios de ese programa, identificados en el análisis de la situación de salud y de acuerdo con los resultados que se disponga.

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−

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Recursos El cuarto paso de un programa educativo consiste en la identificación de recursos. Los tipos de recursos son: − Humanos: • Líderes formales y no formales. • Dirigentes políticos y administrativos. • Técnicos de diferentes sectores.

Mural. Láminas. • Cartel. • Franelógrafo. • Rotafolio. • Objetos reales. • Diapositivas. • Videos. • Impresos. • Otros. Instituciones: • Casas de Cultura. • Centros de recreación o deportivos. • Salas de vídeo. • Centros escolares. • Centros laborales. • Instituciones infantiles. • Otros. Tiempo: • Horas. • Días. • Semanas. • Meses. Conocimientos: • Respecto a la comunidad. • En relación con la materia que se ha de enseñar. Destrezas: • Habilidades prácticas. • Psicomotoras. • De comunicación. • De liderazgo. •

•

En la tabla 55.1, a partir de un problema diagnóstico, se ejemplifica el procedimiento que se debe seguir para la determinación de objetivos del programa educativo comunitario.

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Se deben identificar los recursos humanos y materiales necesarios para la solución de los problemas de salud: − Disponibles. − No disponibles. − Existen y no se utilizan. − No existen.

Tabla 55.1.

Problema diagnóstico

Comportamientos y causas culturales

Objetivos

Indicadores de evaluación

Mortalidad infantil de 16/ 1 000 nacidos vivos, principalmente por diarreas

Desnutrición, abandono de la lactancia materna, alimentación inadecuada

Lograr que el 60 % de los niños nacidos entre enero y diciembre de 2008 en la comunidad X, sea amamantado

Censo de mujeres en edad eproductiva Número de niños amamantados durante 4 meses y más, en por lo menos durante 4 meses relación con el total estipulado

-

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Plan de acción El quinto paso de un programa educativo es desarrollar un plan de acción, el cual se llevará a cabo con la comunidad. Con ella se definirán las tareas que hay que realizar, para ello se deben contestar las preguntas siguientes: − ¿Qué es lo que se debe hacer? − ¿En qué orden deben realizarse las tareas? − ¿Cuándo deberán completarse las tareas? − ¿Dónde se realizarán las actividades? − ¿Quién o quiénes serán responsables por ellas?

Evaluación Este es el paso final del programa educativo. Se debe llamar a esta etapa diseño de la evaluación y no simplemente «evaluación». La evaluación debe ser parte de todo el programa y no algo que se realiza en forma independiente de las demás etapas. El diseño de la evaluación establece un sistema para prever información que permita emitir juicios y tomar decisiones sobre los logros reales del programa comparados con el objetivo planteado. Conviene tener en cuenta tres elementos clave de esta definición: 1. Establece un sistema para proveer información. Significa que la evaluación no se realiza al azar, sino en forma sistemática. Debe ser un proceso continuo constituido por pasos que se toman en forma lógica y secuencial. 2. Permite emitir juicios. Es decir, es una actividad analítica. Su propósito es juzgar si los esfuerzos desplegados han tenido o están teniendo éxito. 3. Tomar decisiones. Una vez que se tiene idea de cómo va el programa, se debe decidir qué hacer para maximizar su éxito o mejorar sus limitaciones. La evaluación para que tenga valor, debe ser un instrumento para la toma de decisiones y no simplemente un instrumento académico. Hay diversos paradigmas de evaluación. En este capítulo solo se refieren dos tipos útiles para el logro de los objetivos propuestos: Evaluación de proceso. También se le denomina evaluación formativa o monitoreo. Este tipo de evaluación nos ayuda a responder la pregunta: ¿Cómo lo estamos haciendo? La evaluación de proceso implica el análisis del desempeño real y actual del programa, comparado con

lo planeado para la misma etapa en el plan de acción. Un monitoreo oportuno ayuda a detectar en forma temprana los problemas existentes o potenciales capaces de dificultar el progreso del programa. Así, se pueden realizar cambios en las actividades, el personal y los recursos antes que los problemas tomen mayores dimensiones. Los mecanismos para hacer una evaluación de proceso o monitoreo incluyen: − Reuniones del equipo de salud, de la familia, la comunidad, los políticos-administradores, técnicos y otros. − Observación de actividades. − Informes regulares escritos. − Estadísticas de servicios. − Revisión de registro de actividades −Hoja de Cargo. − Entrevistas. − Observación. − Grupos focales. Un buen sistema de monitoreo debe proveer una instancia de capacitación a los integrantes del equipo. La evaluación de proceso contempla información diagnóstica sobre la calidad y operación de métodos, actividades o programas. El fin es vigilar y asegurar calidad en la práctica de los servicios de promoción y educación para la salud. Entre sus propósitos está considerado lo adecuado del programa para cumplir con: − Los objetivos. − El avance a corto plazo del programa. − Cómo mejorar el impacto. − Cómo aumentar la aceptación en la población beneficiante. − Establecer, consolidar y mejorar, en términos globales, la calidad del programa de promoción y educación para la salud. Se consideran cinco razones para realizar la evaluación de proceso: 1. Ejecutar el programa de acuerdo con la realidad que puede ser cambiante. 2. Obtener respuestas inmediatas del sector de salud del médico y enfermera de familia. 3. Conocer el grado de aceptación del programa por parte de la población beneficiaria. 4. Recibir y poder incorporar la opinión del equipo de salud de la familia. 5. Medir el nivel de competencia y compromiso del médico y enfermera de familia, involucrados en la ejecución del programa.

Maniobras de educación para la salud y el trabajo comunitario

En esencia, la evaluación de proceso se refiere a la fase inicial de conformar y «echar a andar» el programa de comunicación en salud. También, en la medida en que el personal involucrado y la población beneficiaria participen en forma activa, será una experiencia formativa para ellos, en el sentido de que aprenderán y se capacitarán en la práctica. La evaluación del proceso aporta información de diagnóstico y retroalimentación rápida acerca de esta fase de ejecución del programa, especialmente en lo vinculado con la calidad del trabajo. En la etapa de ejecución del programa interesa saber si este se ejecuta o se lleva a cabo de acuerdo con la planificación. Para ello es necesario conocer y registrar el trabajo del médico y la enfermera de familia en el sector de salud: − ¿Cuál es la respuesta de la población? − ¿A qué nivel es su participación? − ¿Están el médico y la enfermera de la familia involucrados? − ¿Cuál es su nivel de integración? − ¿Los gerentes de salud están apoyando el desarrollo del programa según el plan? − ¿Se están haciendo ajustes y modificaciones? ¿Son estos adecuados y apropiados? Esta preocupación se debe a que cada programa de comunicación en salud, necesariamente, requiere ajustes y modificaciones de acuerdo con las características y necesidades de cada sector de salud. Los buenos programas casi nunca se mantienen invariables de acuerdo con el plan original, sino que durante su ejecución se van desarrollando mejores estrategias, técnicas y materiales. Evaluación de impacto. El siguiente nivel de evaluación para analizar los resultados y decidir la aceptabilidad del programa de comunicación en salud es el impacto, no solo a largo plazo, sino a mediano y corto plazos; por ejemplo, analizar qué está sucediendo con variables como: − Conocimientos. − Conceptos. − Capacidades. − Habilidades. − Destrezas − Creencias. − Actitudes. − Hábitos. − Prácticas y conductas de la población. − Condiciones económicas, sociales y ambientales.

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Algunas variables a más largo plazo son, por ejemplo: − Disminuir la frecuencia de enfermedad. − Diagnosticar en etapas tempranas y oportunamente las enfermedades. − Disminuir los riesgos a la salud. − Mejorar en general los indicadores y las estadísticas de morbilidad y mortalidad. La evaluación de impacto incluye: − La ejecución del programa, en específico el esfuerzo

− − − −

de la institución en términos cuantitativos y en relación con los recursos. Estudios pilotos. Pruebas iniciales. Grupos focales. Otros.

También, la evaluación de impacto es llamada final o de producto, porque pone mayor énfasis en los datos y la información «final» obtenida, así por ejemplo: prevalencia de factores de riesgo, morbilidad y mortalidad. Se pueden hacer preguntas para medir el resultado o producto final del programa como: ¿Disminuyó la incidencia de cáncer en el grupo objetivo como resultado de su participación en el programa de comunicación en salud? Por lo general, se habla de evaluación de resultados en lugar de la del impacto, cuando se trabaja a más largo plazo. Requiere mejor y más precisa información y, finalmente, los datos biológicos y médicos precisan analizarse en relación con el modo de vida de la población.

Consideraciones La evaluación permite que el médico y la enfermera de familia conozcan la respuesta de la población con respecto al programa de promoción y educación para la salud. Una forma de ir controlando el desarrollo del programa es mediante la «retroalimentación rápida», lo cual es una expresión que indica el empleo de información de resultados a muy corto plazo −de días a 1 o 2 semanas− que se utiliza para mejorar el programa, sus componentes y su impacto. Si se repite varias veces en la primera etapa de su desarrollo, a pesar de lo parcial y limitado de la cobertura y las medidas de análisis de información utilizadas, se podrá mejorar paulatinamente el programa sobre la marcha, según las necesidades y deficiencias que se presenten y detecten cada día.

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Medicina General Integral

Bibliografía consultada Asociación de Pedagogos de Cuba (1999): Selección de lecturas sobre trabajo comunitario. Proyecto de Programa de Trabajo Comunitario Integrado. CIE "Graciela Bustillo", Asociación de Pedagogos, La Habana, pp. 59-68. Ministerio de Salud Pública, Cuba (2005): Medicina General Integral. Programa Analítico. Minsap, Viceministerio para la Docencia, La Habana. Fernández Sacasas J.A., y R. Álvarez Sintes (2004): Carrera del Médico General Integral Básico. Reingeniería del internado. Minsap, La Habana.

Gaceta Oficial de la República de Cuba (2000): Ley Número 91 de los Consejos Populares. Edición Extraordinaria Número 6, de 25 de julio. OPS (1990): Evaluación del planeamiento de programas de educación para la salud. Serie PALTEX, 18. Washington DC. Ministerio de Salud Pública, Cuba (2001): Programa de Trabajo del Médico de la Familia, el Policlínico y el Hospital. [Reimpresión]. Minsap, La Habana. SERJUS (1989): Propuesta técnico metodológico del sistema de planificación, monitoreo y evaluación. En Selección de lecturas sobre trabajo comunitario (CIE «Graciela Bustillos »). Asociación de Pedagogos, La Habana, pp. 84-88.

Participación popular en el diagnóstico y análisis de la situación de salud

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Rafael Borroto Chao

Introducción El diagnóstico y análisis de la situación de salud tienen una gran importancia para el quehacer del médico de familia, tanto para su competencia como en el desempeño. El eminente pedagogo brasileño Paulo Freire, fallecido en 1997, con su pensamiento y experiencia en el siglo xx, marcó un proceso de cambio de conciencia orientado hacia la transformación social, y permitió visualizar la importancia de la participación popular para identificar, priorizar y resolver los problemas relacionados con la salud, así como el compromiso que adquiere la persona con su comunidad. El diagnóstico y análisis de la situación de salud, como la dispensarización, constituyen las habilidades que más singularizan el desempeño del médico de familia. El diagnóstico es un proceso transdisciplinario y también intersectorial, que permite conocer las interrelaciones sociales en la comunidad, así como los recursos de salud disponibles. Es transdisciplinario por se un proceso integral que incluye dimensiones culturales, éticas, políticas, sociales, económicas y medioambientales, con una interrelación inherente al propio fenómeno del desarrollo. Un fenómeno de tal naturaleza precisa una aproximación transdisciplinaria, superadora no solo de la especialización académica convencional, sino también

de la llamada colaboración «interdisciplinaria» o «multidisciplinaria». El enfoque transdisciplinar engloba las especialidades del viejo −estilo desde la biología y la física hasta la ética y la filosofía de la historia, así como las denominadas ciencias sociales−, pero con una perspectiva holística que la diferencia de los enfoques ínter o multidisciplinarios. Responde así a las exigencias de una realidad que no admite la fragmentación de objetos de estudio impuesta por las disciplinas especiales, ya que la vida humana y los ecosistemas de los que forma parte incluyen múltiples factores, esencialmente interrelacionados e interdependientes. Existe consenso en reconocer como elemento esencial del análisis la identificación de los problemas que, a su vez, se derivan de los perfiles epidemiológicos de la comunidad, evidenciados en el resultado de la acción de los diferentes actores sociales devenidos líderes comunitarios. El diagnóstico de salud es la fase descriptiva para enfrentar los problemas de salud, y el análisis de la situación de salud, el elemento conclusivo para la solución de esos problemas. Tanto uno como el otro no son excluyentes, sino más bien diferentes etapas del mismo procedimiento epidemiológico. Un principio básico de la salud pública en su conjunto, es la solución de los problemas detectados y no solamente su descripción.

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Problemas y necesidades La participación activa y consciente de la población en el diagnóstico y análisis de la situación de salud determina, dentro de las alternativas de solución, qué problemas están en condiciones de ser identificados y priorizados para su solución. De aquí la importancia que conozcamos el significado de problema. El problema corresponde, entonces, a un estado de salud considerado deficiente por el individuo, el médico y la colectividad. Por otra parte, hablamos también de necesidad, la cual expresa la desviación o la diferencia entre el estado óptimo, definido de forma normativa, y el actual o real. En este sentido, la necesidad representa lo que se requiere para solucionar el problema identificado. Subrayamos que la existencia de necesidades puede concebirse, incluso, en una situación en la que no hay problema. Este es el caso, por ejemplo, de la futura madre o del recién nacido, quienes sin presentar problemas, tienen necesidades en materia de promoción, prevención de la salud o protección de su entorno. En este caso, la necesidad es lo que hace falta para mantener la salud en su estado actual, estado que corresponde con na situación deseada. La determinación de necesidades como etapa subsiguiente se enriquece. Tal como hemos mencionado, esta determinación va más allá de la identificación de problemas.

Determinación de prioridades El procedimiento de determinación de prioridades permite identificar no solamente los problemas que son prioritarios, sino, entre estos, aquellos para los cuales hace falta continuar investigando. De esta forma, la determinación de prioridades es un proceso de toma de decisiones. ¿Cuál es, pues, el objetivo o, más bien, la utilidad de la determinación de prioridades? La definición del término prioridad nos ofrece una indicación. «Prioridad»: calidad de lo que sucede, acontece antes en el tiempo. Aparecer con prioridad: «preceder». La determinación de prioridades no se dirige, en primera instancia, a otorgar la importancia, sino más bien a la «precedencia» de un problema sobre el otro; este procedimiento identifica lo que debe considerarse en primera instancia.

Para determinar las prioridades, hace falta inicialmente escoger problemas y retener alguno de ellos. Esta etapa se asemeja al proceso de toma de decisiones por el cual se estima, en primer lugar, el valor de un problema; a continuación se le compara con otros problemas y, finalmente, se decide en función de los resultados obtenidos, si el problema debe ser retenido o rechazado. Una vez agrupados los problemas, se procederá a identificar métodos de priorización que sean coherentes, tanto al nivel de instrucción como sociocultural de la comunidad, y se selecciona aquel de mejor comprensión y aplicación, que dé soluciones a las necesidades sentidas y reales planteadas por esta. Para realizar la priorización de problemas de salud, existen algunos métodos, como por ejemplo Hanlon, Grupo nominal y el conocido como Pooled Rank; se elige el de mejor factibilidad y comprensión para la comunidad representada por sus líderes. La aceptabilidad del método está en correspondencia con su ejecución. Esta etapa establece el proceso de toma de decisiones que garantiza la participación activa y consciente de la comunidad. Siempre se debe elegir el método de priorización de mayor aceptabilidad y de fácil aplicación por la población.

Plan de acción y participación popular El conjunto de actividades que se organice contribuye no solo a la solución de problemas específicos y concretos de la comunidad, sino a mejorar también su calidad de vida en general. El plan de acción tiene como objetivo solucionar los problemas de salud comunitaria, con recursos determinados y dentro de un plazo definido. Su formulación promueve la planeación participativa en una tarea que se apoya y, a su vez, fomenta la participación popular Para esto resulta de vital importancia la organización local. Asimismo, esta intervención popular durante el proceso de elaboración del plan de acción refuerza el papel de la comunidad y la responsabilidad colectiva con su salud, al considerarla como producto social. El plan de acción debe definir: − ¿Qué se quiere alcanzar? − ¿Cuáles acciones se van a realizar? − ¿Cuántos recursos se necesitan? − ¿En qué tiempo se cumplirán los plazos?

Participación popular en el diagnóstico y análisis de la situación de salud

Por ello hay que tener en cuenta los elementos que lo componen. El lograr un plan de acción eficaz, exige la selección de los actores sociales, quienes deben tener claridad en cuanto a su función como representantes de la población, su sentido de pertenencia, y en hacer conciencia en el grupo de que el liderazgo, protagonismo o ambos es de la comunidad en pleno. De ningún modo debe utilizarse el plan de acción para un trabajo burocrático, sino como una herramienta valiosa para la acción.

Supervisión y evaluación La supervisión es la continua revisión y verificación de las actividades para mejorar el plan de acción. El propósito es identificar y corregir cuanto antes sus problemas, asegurarse que esté bién encaminado, revisar las prioridades y hacer los cambios necesarios con suficiente tiempo para que se produzcan los mejores resultados posibles. ¿Qué es lo que se consigue con la supervisión? − Conocer si la estrategia está funcionando de la forma planeada o no. − Tomar medidas para asegurarse de que las actividades y la estrategia tendrán lugar de la forma planeada. − Cambiar de plan, cuando lo que se está haciendo no es apropiado o está equivocado. − Asegurar que las actividades sean consecuentes con la estrategia. − Reorientar la estrategia si surgen nuevos obstáculos. − Realizar una revisión continua de lo que se invierte y se obtiene del plan de acción. La supervisión establece un circuito de retroinformación instantánea, y proporciona la información necesaria con suficiente tiempo de antelación para poder hacer cambios oportunos durante el proceso. La supervisión no es una revisión externa de la puesta en práctica del plan, sino un instrumento que utilizan sus propios ejecutores para descubrir datos, situaciones y limitaciones no previstas, y hacer los cambios pertinentes. El propósito de la evaluación es decidir hasta qué punto el plan de acción ha sido efectivo. Su diseño establece un sistema para prever información que permita emitir juicios y tomar decisiones sobre los logros reales del plan comparados con el objetivo planteado.

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En relación con la evaluación, resulta importante incorporar indicadores, que además de los tradicionales, consideren los postulados o principios de la educación popular en función del tema, tales como: − Partir de la práctica. − Respetar las subjetividades individuales y colectivas. − Velar por el compromiso político-ético de quienes evalúan con las grandes masas. − Establecer un enfoque de equidad de género, de edad y de derecho. − Mantener el carácter participativo del proceso educativo. − Buscar no solo resultados, sino hacer un énfasis especial en el proceso, en el cómo. − Establecer una comunicación dialogada, libre, democrática, respetuosa, inquisitiva y problematizadora. − Tener en cuenta la identidad cultural. − Realizar un enfoque integrador, articulador de la diversidad. − Desarrollar el proceso educativo, de construcción de saberes, de fortalecimiento de valores. − Imprimir un clima afectivo de optimismo y alegría. − Consolidar cualidades de honestidad, modestia, espíritu crítico, responsabilidad, humildad y solidaridad. − Establecer un proceso continuo como parte de la acción transformadora.

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Silvia Martínez Calvo Héctor Gómez de Haz

El análisis de la situación de salud (ASIS), junto con la dispensarización, constituyen las habilidades que más singularizan al médico de familia, desde que se estableció a escala nacional el nuevo modelo asistencial. Ambas singularidades lo apartan de los enfoques estrictamente biomédicos y clínicos, pues su desempeño, enmarcado en el ámbito comunitario, se orienta de manera directa a identificar y colaborar en la solución de los problemas de salud que allí prevalecen y, por ello, el ASIS representa una valiosa y útil herramienta. Esa aplicación e importancia para los servicios de salud, merecen aclaraciones sobre sus fundamentos, propuestas metodológicas y enfoques especialmente dirigidos a la medicina familiar, pues su aporte no se reconoce en su totalidad, aunque no existen dudas sobre su utilidad para detectar los cambios sobre los riesgos, la enfermedad y la muerte en cualquier población. Concepto Las definiciones del ASIS son diversas, aunque en esencia se mantengan sus propósitos y, en ese sentido, desde los años 70 se han intentado varias, tanto dentro como fuera del país. En la década de los 80, en documentos oficiales de la OPS/OMS, se consideró que las nociones de estado de salud, situación de salud y diagnóstico de salud conducían al mismo fin, y no resultaba tan necesario hallar una definición precisa. En la década

de los 90, una interesante propuesta internacional definió el análisis vinculado al tránsito histórico del concepto de salud, es decir, según la concepción de salud que prevalezca, así se desarrolla metodológicamente el análisis, y los autores consideran que solo se realiza un verdadero análisis de la situación de salud, cuando se concibe la salud como producto social. Las propuestas nacionales sobre la definición del ASIS son escasas, aunque se reconocen algunos intentos con más semejanzas que diferencias. Una de ellas consigna que el diagnóstico de salud es un diagnóstico de aproximación a la realidad, es decir, de aproximación a la gran variedad de determinantes biológicos, sicológicos y sociales que se asocian para producir el proceso individual y colectivo de la salud, la enfermedad, la invalidez o la muerte, por ello se insiste en el enfoque clinicoepidemiológico y social para la solución de los problemas de salud del individuo, la familia y la comunidad. Otros epidemiólogos consideran que el diagnóstico de la situación de salud (DSS) es el proceso multidisciplinario e intersectorial mediante el cual se describe y analiza la situación concreta de proceso salud-enfermedad de una comunidad, se identifican sus problemas, y se establecen las prioridades, todo ello como pasos previos para lograr el propósito fundamental del DSS, que es el de permitir adoptar un plan de intervención que, perspectivamente con medidas

Analisis de la situación de salud

específicas y plazos determinados, permita mejorar el estado de salud de la comunidad en que se ejecuta. Finalmente se estima que, en consonancia con los enfoques requeridos por el análisis para su aporte de conocimiento nuevo, el ASIS representa un instrumento científico-metodológico útil para identificar, priorizar y solucionar problemas comunitarios. En síntesis, cualquiera que sea la definición más acertada, existe consenso en reconocer como componente esencial del análisis la identificación de los problemas de salud de la población, expresado en los conocidos perfiles de morbilidad y mortalidad. De la identificación de problemas, se deriva su priorización y posible solución y, ambas acciones, desarrolladas con un trabajo interdisciplinario imprescindible. Por tal razón, más que definiciones, es preciso que se reproduzcan enfoques conceptuales que flexibilicen su aplicación. En ese sentido los términos diagnóstico de salud y análisis de la situación de salud, no son excluyentes, sino más bien diferentes etapas del mismo procedimiento epidemiológico para identificar y solucionar problemas de salud.

Fundamentación epidemiológica Un presupuesto filosófico inobjetable asevera que las condiciones de vida y trabajo están directamente vinculadas al modo de producción de cualquier sociedad. Ambos elementos contribuyen, sin duda, a elevar el nivel de salud, tanto individual como poblacional y, esta asociación resulta valiosa para la epidemiología, al esclarecer los fundamentos del binomio salud-bienestar y, en especial, de las propuestas metodológicas para analizar la situación de salud de la población, surgidas en la década de los 90 y promovidas en toda la región. Vincular la situación de salud a las condiciones de vida no resulta entonces tan novedoso, si develamos sus fundamentos teóricos, pero es innegable que esta propuesta modificó los métodos y procedimientos para el ASIS, los cuales reclamaban ineludible renovación. La distancia entre el postulado filosófico y la argumentación epidemiológica supera los 100 años, y entre uno y otra surgieron varios intentos de aproximación al estudio de la situación de salud de la población, unos bien originales y otros bastante reiterativos. El vínculo ciencias sociales-epidemiología-salud mantiene su vigencia, pues esa propuesta de analizar la situación de salud según condiciones de vida, se sustenta en la reproducción social, categoría incuestionable de la

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corriente filosófica marxista, de la cual derivan las dimensiones que una vez «operacionalizadas» intentan la identificación de las condiciones de vida de la comunidad que se estudia. En el Seminario sobre Usos y Perspectivas de la Epidemiología realizado en Buenos Aires, en 1983, uno de los más relevantes usos de esta disciplina científica resultó ser el análisis. Un aporte epidemiológico importante con posterioridad a ese seminario, fue la inclusión en el ASIS de un principio básico de la salud pública como es la solución de los problemas detectados y no solamente su descripción. También un excelente y práctico aporte epidemiológico lo constituyó el análisis a partir de grupos específicos de población, que al enfocar los problemas de salud según sus factores condicionantes y las respuestas de los servicios para su solución, eleva el nivel de aplicación del análisis y, en especial, en cuanto a la ejecución de planes de acción intersectorial. Al constituirse el ASIS en uso básico de la epidemiología, compromete a los especialistas de esta disciplina a perfeccionar sus procedimientos, a exigir que los integrantes de los equipos de salud y los diferentes actores sociales en la comunidad lo utilicen de manera correcta, y, especialmente, a promover la cientificidad del método para el análisis, hoy muy vinculado al estudio de las inequidades y desigualdades en salud.

Procedimientos metodológicos La tendencia a transformar el ASIS en una conjunto de indicadores o tasas que en ocasiones nada reflejan, es un obstáculo a veces insalvable en su utilización, de ahí que al convertirse en uno de los instrumentos básicos del trabajo epidemiológico en los servicios, compromete al equipo de salud a traducir de manera correcta sus fundamentos y aplicar consecuentemente su metodología. En la década de los 60, coincidiendo con el inicio del Sistema Nacional de Salud en Cuba se utilizó, con fines normativos, una guía que facilitaba información sobre la situación de salud en forma bien descriptiva −diagnóstico de salud− y que fue promovida por el organismo regional CENDES-OPS. Su extensión limitaba la utilidad cotidiana, además, su propósito bien definido se relacionaba con el binomio planificación-recursos, de ahí lo erróneo de trasladar de forma esquemática aquellos indicadores al contexto comunitario donde se desempeña el médico de familia en la actualidad.

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Aunque la recolección de información −valiosa para cualquier análisis epidemiológico− se inició en el siglo xx, se estima que no existió en el país una metodología precisa para la confección del ASIS, hasta que se implanta el modelo de medicina en la comunidad en la década de los 70 y se confecciona el programa de formación del especialista en medicina general integral a finales de los 80. Con antelación habían surgido, en el ámbito internacional, algunas interesantes propuestas y procedimientos, que no deben obviarse, pero, aunque deben existir muchas más, solo se refieren aquí a las que, a juicio de los autores, resultan notorias: Morris, en 1968, propone el modelo socioecológico sustentado en tres grupos de factores explicativos de los determinantes de la salud: conducta personal, ambiente externo −físico y social−, y los factores del huésped −genéticos y adquiridos. Lalonde, en 1974, revoluciona el ámbito de la epidemiología y la salud pública con su ya clásico modelo del campo de salud, sustentado en la propuesta de Lafambroise y compuesto por cuatro elementos: biología humana, estilo de vida, medio ambiente y organización de los servicios de salud. No deben confundirse estos elementos con los determinantes de la salud, cuya dimensión filosófico-social es más abarcadora. Esta propuesta fue considerada por la OPS/OMS como un modelo epidemiológico para estudiar la salud. Blum, también en 1974, esboza un esquema sobre la teoría del cambio social. Dever, en 1980, propone el modelo epidemiológico de análisis de políticas de salud, compuesto por cuatro dimensiones explicativas de los problemas de salud de la población. Estas dimensiones son casi similares a los elementos del campo de salud de Lalonde (1974). Castellanos, en 1992 retoma, desde los enfoques sociales de la salud, una interesante propuesta que considera las condiciones de vida como mediadoras en el proceso salud-enfermedad y las agrupa en cuatro grandes dimensiones que facilitan su «operacionalización» para analizar la situación de salud. Bergonzoli, en 1994, revitaliza el enfoque sistémico y lanza su propuesta del ASIS, sustentado en la definición de salud como producto social. La OPS y OMS, actualmente, desarrollan el Programa de Análisis de la Situación de Salud y le incorporan nuevas tecnologías para lograr su propósito fundamental: hacer de uso cotidiano el análisis como inapreciable herramienta para los servicios.

Como réplica nacional ante estas variadas y reconocidas alternativas para analizar la situación de salud, surge en la década de los 80 y, desde la óptica de la higiene social marxista, un enfoque sociohigiénico del estado de salud de la población, que traduce algunas denominaciones de los diferentes modelos y esquemas vigentes en esa etapa, y los adapta a la realidad nacional. Un ejemplo de ello fue el modelo hombre-sociedad-naturaleza, propuesto por el profesor Aldereguía, muy poco divulgado. En las propuestas para desarrollar el ASIS con enfoques sociomédicos surgieron, temerosamente, algunas técnicas cualitativas que facilitaron una aproximación a los reales problemas de salud de las comunidades. Se inició el vínculo con las categorías y los procedimientos de las ciencias sociales más afines a la salud: sociología, antropología, psicología, economía y etnología, las cuales aportaron herramientas muy útiles para identificar problemas; entre otras, se utilizaron la entrevista, la observación, los grupos nominales y el juicio grupal ponderado, que permitieron libre intercambio con la población, es decir, sus líderes formales y no formales, y elevaron el nivel científico de estas acciones comunitarias. Se perfeccionaron las técnicas cuantitativas derivadas del campo estadístico-matemático, las cuales requieren la participación de estos especialistas, lo que refuerza el procedimiento multidisciplinario e integrador para realizar el ASIS y establece con nitidez las diferencias metodológicas para ejecutarlo en los diferentes niveles organizativos de cualquier sistema de salud. La experiencia metodológica nacional para confeccionar el ASIS se inició en 1974, cuando al surgir el modelo de medicina en la comunidad, se incluyó como habilidad básica para los residentes de las especialidades de pediatría, medicina y ginecoobstetricia, aunque con la denominación de diagnóstico de salud. Se realizaban bimestral o trimestralmente en cada sector del área de salud, para luego presentarlo a los miembros de los equipos horizontales y verticales, ante el director del área de salud. Al crearse, en 1984, la medicina general integral como disciplina y el médico de familia como nuevo modelo de prestación, el objetivo fundamental de su desempeño era mejorar el nivel de salud en la comunidad, para lo cual el ASIS representaba su instrumento más idóneo, por supuesto perfectible y con posibilidades de adecuación a los diferentes contextos locales y a las circunstancias cambiantes de los perfiles de morbilidad y mortalidad del país.

Analisis de la situación de salud

Procedimientos metodológicos para los servicios El propósito básico del ASIS es «entender las causas y consecuencias de las diferencias de los problemas de salud en la comunidad» y no deben dictarse «recetas» para alcanzarlo. El modelo del médico de familia, en sus inicios, ubicó al profesional en tres puestos básicos de trabajo: comunidad, centro laboral y centro educacional, y para confeccionar el ASIS se elaboraron guías ad hoc en cada una de esas ubicaciones. Como define el término, la guía es para orientar, conducir, direccionar, pero nunca sustituirá la creatividad del profesional para identificar y solucionar los problemas de salud. Queda al especialista y al residente utilizar su conocimiento y habilidad para modificar estos indicadores, y valorar su utilidad, por eso requiere la colaboración de otras disciplinas médicas y no médicas, en dependencia de las características de la población que atiende y de sus problemas prevalentes. Al mencionar el término «indicadores», indudablemente se acepta que el tema es otro asunto escabroso en la confección del análisis. Un indicador es un instrumento de medición construido teóricamente y su importancia está en lo que mide; representa una tasa −medición del riesgo− que en algunos casos posee un denominador variable o modificable. Los indicadores propuestos para el análisis son bien conocidos por los especialistas de las ciencias básicas de la salud pública y, durante su etapa de adiestramiento, el médico de familia puede ejercitarse en ese sentido. Es innegable que los médicos tienen tendencia a rechazar la matemática, pero en esta oportunidad les resulta casi imprescindible para identificar y solucionar los problemas de salud de sus territorios. Los indicadores se construyen, y su variación depende del objeto de análisis. Esta «tarea constructiva» corresponde a un profesional entrenado, pero no aislado, por eso el médico familiar ha de realizarlo mediante el intercambio multidisciplinario que es inherente al ASIS. Por error, hemos pretendido «trasladar» los indicadores de una forma científicamente poco rigurosa al desarrollar el ASIS en los niveles organizativos del sistema de salud: área de salud, municipio, provincia y nación. La consecuencia de este desatino es la transformación del ASIS en una actividad monótona y reiterativa, que no estimula en nada el desempeño de los profesionales y técnicos que lo desarrollan en cada uno de esos niveles. Las diferencias metodológicas entre

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los niveles fueron bien elaboradas por Bergonzoli y Victoria (1994), quienes las hacen depender, por un lado, del número de habitantes y, por otro, de los procedimientos técnicos más apropiados para aproximarnos al objeto de estudio. En resumen, siempre que se hayan precisado bien los objetivos del ASIS, no deben existir dificultades para realizarlo y, mucho menos, para utilizar las técnicas y procedimientos que garanticen su correcta ejecución. Al respecto, el esquema metodológico que se propone para confeccionarlo es: 1. Obtención de información. 2. Análisis e interpretación de la información recogida. 3. Identificación de los problemas de salud. 4. Priorización o jerarquización de los problemas detectados. 5. Plan de acción para su posible solución. En todas las etapas resultará valiosa la participación de la comunidad, pero es imprescindible en las tres últimas. Es cierto que los intereses y necesidades de la comunidad son cambiantes y se requieren técnicas y procedimientos modernos para estimular su intervención y, en ese sentido, las posibilidades que ofrece la Red de Municipios por la Salud no debe soslayarse, especialmente para comprometer a la población en la solución de sus propios problemas. Páginas completas de los denominados «diagnósticos de salud» se dedican a exponer unas tras otras las características de la comunidad objeto de análisis y, solo en dos cuartillas o más, se proponen soluciones o se brindan recomendaciones, muchas de las cuales no concuerdan con los factores condicionantes de los problemas que se describen; por eso, en la actualidad −al menos en el ámbito nacional− el plan de acción es un elemento obligado que contribuye a reforzar la utilidad del ASIS y representa el momento crucial en que se decide qué hacer para resolver los problemas, pero siempre con la participación comunitaria directa o a través de sus líderes.

Plan de acción El plan de acción, sobre todo por sus posibilidades de ejecución a corto, mediano y largo plazos, constituye el colofón en el procedimiento metodológico del ASIS y, al respecto, es muy importante eliminar o disminuir el nivel de frustración del médico de familia −tanto como residente o como especialista− al proponerse planes

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de acción irrealizables. Para desarrollar habilidades y destrezas en este profesional, no deben proponerse metas inalcanzables, al contrario, se adiestrará para que elabore metas realizables a su nivel. Este plan estará precedido de la priorización de los problemas de salud, componente administrativo del ASIS, como otra habilidad «compartida» por el médico de familia con otros expertos, y resulta indispensable establecer la relación entre el problema prioritario y su solución, para lo cual deben considerarse los recursos humanos y materiales disponibles, y en particular las responsabilidades del médico y la enfermera de familia al respecto. El plan de acción que el médico debe confeccionar con su enfermera −equipo de salud− cada semestre y anualmente como especialista, constituye un excelente instrumento de control que lo ayudaría, por un lado, a entender el objetivo del ASIS y, por otro, a «medir fuerzas» como médico de familia. Por esta razón es preferible un plan corto pero realizable, a una lista de buenas intenciones que restan credibilidad a su desem-peño. Antes de concluir con los procedimientos metodológicos del ASIS, es preciso dejar clara la participación del médico familiar durante todas las etapas. Es impensable pretender que, con la complejidad inherente a la realización del ASIS, que un solo especialista sea responsable de ello. En cada etapa, los vínculos interdis-ciplinarios son obligatorios, la relación con expertos será imprescindible y entre estos descuellan: epidemiólogos, sociólogos, psicólogos, administradores de salud, bioestadísticas, higienistas e investigadores en sistemas y servicios de salud. Para cada momento se necesita destreza y habilidad profesional y experiencia para el trabajo interdisciplinario, así como autoridad para desarrollar el vínculo intersectorial. No debe realizarse el ASIS, sin tener en consideración estas premisas.

Análisis de la situación de salud en la medicina familiar En el modelo formativo de medicina familiar, y con el propósito de adiestrar correctamente al futuro médico familiar, se propuso la confección del ASIS cada 6 meses, para que el médico mejore de manera paulatina su desempeño y eleve la calidad del análisis. En el primer semestre se hece una caracterización de su comunidad y, según avanzaba en el proceso formativo, agregar o adicionar nuevos elementos, hasta finalizar en 3er. año con un completo y real análisis de la

situación de salud de su comunidad. Esta propuesta metodológico-docente se modificaría según avanzaba su ejecución. Desde la dimensión docente −estudiantes de pregrado y residentes− se han elaborado algunas sugerencias metodológicas que deben contribuir a esclarecer la ejecución del ASIS en la medicina familiar. Al respecto, se enfatiza que la discusión de un problema de salud es un adiestramiento básico e imprescindible para realizar con posterioridad el ASIS. Se considera problema de salud desde una afección clínica individual, una epidemia o endemia, hasta el daño ocasionado en la comunidad por afectación de la salud ambiental que incluye los trastornos de índole psicosocial. Si el objetivo general en la formación del médico de familia es «la modificación del estado de salud de la población», es necesario que desde sus inicios él identifique los problemas de salud de esa comunidad y, sobre todo, contribuya a su control y posible eliminación. En el ámbito de los servicios −área, municipio, provincia, nación− la periodicidad del ASIS está sujeta a los intereses propios del sistema en cada nivel, aunque técnicamente no puede ser inferior a un semestre, debido, fundamentalmente, a la cuantía de la población que hay que estudiar y a la factibilidad de obtener información oportuna junto con las posibilidades de cambio en los diferentes niveles. A escala local, léase consultorios y áreas, es pertinente que se realice en un tiempo no inferior a los 3 meses y, siempre precedido del poco utilizado, pero excelente ejercicio colectivo que representa el análisis mensual de un problema de salud relevante en la comunidad en cuestión. El equipo de salud −médico y enfermera− confecciona el análisis del consultorio con la colaboración de los especialistas que se requieran (ver en este Cap., Procedimientos metodológicos), e identifica los problemas comparativamente con su situación en etapas anteriores, o sea, si aún permanecen, se han modificado o se han eliminado. La responsabilidad e instrumentación del análisis estará en dependencia del nivel de organización de los servicios: − Consultorio: equipo de salud. − Grupo básico de trabajo: jefe del grupo y sus integrantes. − Área de salud: director y consejo de dirección. − Municipio: director y su consejo de dirección. Una vez confeccionado el informe sobre el ASIS, se debate con la comunidad mediante su presentación a líderes formales y no formales. Lo óptimo sería convocar al mayor número de personas pertenecientes a

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la comunidad y, sin intermediaciones, directamente escuchar sus necesidades sociales y humanas, base incuestionable de los problemas de salud y prioridad profesional del médico familiar, como agente de cambio social. Aceptado por la comunidad o sus representantes, el informe del ASIS se expone a los profesores del GBT, para atender sus recomendaciones. Cuando es factible, se invita a los representantes formales de la comunidad a esta presentación. Una vez aprobado el informe, se establecen las prioridades, las cuáles serán consecuentes con los problemas identificados y se elaborará la propuesta del plan de acción, que enfatizará las tareas factibles de realización en cada nivel. El plan se presenta a los profesores del GBT para su definitiva aprobación, hasta la confección del infome del ASIS en el período siguiente; este plan se utilizará como instrumento evaluativo del desempeño del equipo de salud y de la participación de la comunidad. Esta secuencia para la ejecución del ASIS, que se inició con la identificación de problemas de salud, no debe sustituir la ejecución de los programas de control que se desarrollan en el área o municipio, al contrario, si sus metas e indicadores están bien dirigidos para disminuir o eliminar la enfermedad o daño en cuestión, deberán coincidir con el plan de acción derivado del ASIS. Finalmente, la presentación del informe y su evaluación será de acuerdo con la propuesta adoptada en cada establecimiento de salud

sin hegemonía alguna, deben estar bien entrenados para utilizar esta herramienta. Aceptar justamente que el ASIS constituye uno de los usos fundamentales de la epidemiología, refuerza el reconocimiento sobre su utilidad para las políticas sanitarias dentro y fuera del país, hecho muy estimulante y positivo, sin embargo, en pocas oportunidades los directivos de los sistemas de salud son consecuentes con esa aseveración. Los aportes epidemiológicos para el ASIS son indudables y representan hitos en el enfoque metodológico. Es la Epidemiología la disciplina científica que condujo y conduce los procedimientos para su ejecución en los diferentes momentos del desarrollo del Sistema Nacional de Salud. En ese sentido, el modelo de medicina comunitaria en la década de los 70 contribuyó de modo inobjetable a su promoción y desarrollo, y hoy el ASIS mantiene su vigencia dentro del modelo de Medicina Familiar iniciado en la década de los 80. Sustentado en todo lo expuesto, el tema pretende estimular el interés de todos los comprometidos, ya sean estudiantes, especialistas, funcionarios, actores sociales y, en especial, al médico de familia, para que reconozcan la importancia del ASIS en su desempeño cotidiano y la necesidad de su permanencia como herramienta insustituible para la solución de los problemas de salud de la población, que deberán atender como encargo social (Ver en Cap.59, acápite sobre ASIS).

Consideraciones

Bibliografía consultada

Como se ha enfatizado en el tema, el ASIS constituye un instrumento de uso singular para el especialista de medicina familiar y es, sin dudas, de gran utilidad y validez para los servicios. No se considera una herramienta sencilla ni de fácil aplicación por parte de cualquier profesional o técnico, ya que exige conocimientos teóricos sólidos y adiestramiento efectivo para su adecuación permanente a los cambiantes escenarios de salud. Una peculiaridad del ASIS es que, a diferencia de otros procedimientos técnicos, requiere de la participación comunitaria para alcanzar sus propósitos, y este elemento complejiza su desarrollo. No existen obstáculos para aceptar que el ASIS es imprescindible para desarrollar las actividades de salud en la comunidad, sin distinción de perfiles profesionales o técnicos, y los especialistas del campo de la salud,

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Diagnóstico de salud mental comunitario

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Mario León González

El diagnóstico de salud mental comunitario (DSMC), resultado de asociar el diagnóstico integral de la comunidad con el análisis específico de la situación de salud mental, es la base fundamental en la que se sustenta el Modelo de Atención Comunitaria en lo que a salud mental se refiere, por lo que resulta imprescindible su manejo adecuado por parte de los miembros del equipo de salud, quienes deben ser capaces de asumir la responsabilidad de promover estilos de vida saludables, prevenir en este caso las enfermedades mentales que se puedan evitar, atender a las personas enfermas, así como a las familias con problemas de salud, y rehabilitar a la población necesitada a la que brinde asistencia. El DSMC forma parte del ASIS (ver Cap. 57) y, como este, incluye el diagnóstico de las características y la problemática del ambiente social en que se enmarca, las particularidades del territorio y sus políticas sociales, las necesidades sentidas y las prioridades de todo tipo: socioeconómicas, etnoculturales, espirituales, sanitarias, etc., de los diferentes grupos humanos que se han de atender. Cuando un equipo de salud inicie el trabajo en una localidad determinada, debe partir del llamado examen preliminar de la comunidad, que no es más que el estudio de las características socioeconómicas, socioculturales y demográficas de la comunidad en cuestión y la primera identificación de las necesidades de salud que presenta esa comunidad, así como de los recursos existentes para atenderlas. El examen preliminar permite determinar

aproximadamente cuáles son los problemas prioritarios que merecen ser explorados con mayor detalle (Levav, 1992). Es como una «foto flash» inicial que el equipo de salud realiza a su comunidad y que constituye la base para iniciar el trabajo, establecer un plan de acción acorde con las necesidades fundamentales de esta y profundizar posteriormente en esas acciones. En la medida en que se profundiza en la problemática inicialmente detectada, que se conoce mejor a la comunidad, sus necesidades sentidas y aquellas identificadas por el equipo profesional, se puede arribar al diagnóstico de salud (Gofin y Levav, 2001). Ejemplificando: pudiera suceder que en el examen preliminar se detectaran 10 casos de alcoholismo en una circunscripción, a través del criterio de «etiquetado» que la propia población le da a los enfermos, pero al profundizar sobre el problema, aplicar instrumentos específicos para detectar el tipo de consumo de alcohol que tiene la población, como son el Test de CID y el CAGE, y constatar que existen 20 abstemios, 120 bebedores sociales, 25 bebedores en riesgo, 15 consumidores perjudiciales y 12 dependientes del alcohol, se ha profundizado acerca del problema de alcoholismo detectado al inicio, y se arriba a su diagnóstico. Del mismo modo, se detectan 16 pacientes dentro del grupo de dispensarización de los psicóticos. En la medida en que se examinan individualmente y

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Medicina General Integral

se diagnostica de acuerdo con su enfermedad, se profundiza en lo que de modo preliminar se encontró y se arriba al diagnóstico de ese problema: 10 son esquizofrénicos, 3 trastornos afectivos bipolares, 1 psicosis orgánica y 1 trastorno psicótico breve −a modo de ejemplificación−. Lo mismo sucede con cualquier problema identificado en el examen preliminar de la comunidad (León, 2006).

Esquema general del diagnóstico de salud mental comunitario Se propone el esquema, siguiente que se basa en la revisión crítica de la información ya existente en el área de trabajo, a través de estudios sociodemográficos previos, registros administrativos y asistenciales, controles existentes en los policlínicos y consultorios médicos, consejos populares, información recogida a través de informantes claves de la comunidad, participación en asambleas populares, etc. (Sánchez y Barrientos, 2001a y b): A. Características de la comunidad: 1. Ubicación geográfica. Es importante conocer la ubicación geográfica de la comunidad, e identificar sus límites, extensión territorial, así como el número de habitantes y su densidad poblacional. 2. Redes de comunicación y transporte público. Se debe buscar información acerca de la vías que utiliza la población para comunicarse con otras regiones e incluso, para acceder a los servicios de salud locales. Rutas de ómnibus urbanos o rurales y frecuencia que influye en la rapidez de acceso y redes de comunicación a través de los medios de transportación pública. 3. Datos sociodemográficos. Identificar los grupos poblacionales por edades, sexo, etnias, estado civil, ocupación y escolaridad, así como conocer grupos religiosos predominantes, el número y las características de los núcleos familiares −familias nucleares, ampliadas o extensas. 4. Características socioculturales. En este punto hay que considerar lo siguiente: a) Organización de la comunidad, instituciones y líderes: se debe conocer cómo está organizada la comunidad, cuáles son las instituciones que existen y sus líderes. En Cuba la población está organizada en consejos populares; cada consejo está constituido por circunscripciones

con sus respectivos delegados elegidos por la población. Deben identificarse otras formas organizativas, tales como centros y empresas productivas y de servicios, así como si existen redes sociales de apoyo, como los grupos de ayuda mutua o autoayuda, organizaciones fraternas o religiosas, u otras. b) Análisis socioambiental: − Abasto de agua: se debe conocer cuál es el abasto de agua de la población. Si es por el acueducto, identificar las fuentes y las condiciones físicas de las tuberías. Se hace necesario saber cuál el estado higienicosanitario de estas, pues en ocasiones han existido zonas con contaminación de las redes con aguas de albañales, lo que puede provocar epidemias; asimismo, conocer la frecuencia con que se realiza el suministro, pues muchas veces este se ve afectado por roturas en las redes, lo que causan problemas de déficit de agua en las viviendas y constituye una necesidad sentida importante de la población. − Residuales sólidos y líquidos: el desagüe de las viviendas en las ciudades es, por lo general, a través del alcantarillado, y debe conocerse el estado de este servicio comunal. En otros lugares existen las fosas magras, que a veces se llenan y ocasionan salideros de aguas de albañales en la vía pública o en el interior de las viviendas, fuente de contaminación de toda índole. Otro elemento que se debe tener en cuenta es la recogida de la basura o residuales sólidos. La inestabilidad de este servicio provoca la acumulación de basuras alrededor de contenedores abarrotados, conformándose microvertederos que, a su vez, dan lugar a indisciplinas sociales e importantes focos de contaminación y proliferación de vectores. − Vectores: de lo antes expuesto resulta la proliferación de vectores de todo tipo, pero también existen personas que tienen crías de animales de corral como cerdos, gallinas, patos, etc., que con los restos de alimentos, sus heces y orinas, asociados a la poca higiene de muchas familias, provocan también la proliferación de vectores dañinos a la salud humana. − Animales domésticos: es importante identificarlos por el riesgo que su presencia ocasiona, si no están debidamente vacunados; si,

Diagnóstico de salud mental comunitario

además, se encuentran ubicados en lugares donde hay otros vectores transmisores de enfermedades como la leptospirosis, ellos pueden ser transmisores de esta enfermedad o de la rabia; pueden ser portadores de otros vectores como pulgas y garrapatas, o de entidades como la sarna, entre otras, que también afectan la salud humana. En zonas rurales, la presencia de animales de corral es mucho más común y en esos lugares las condiciones para su tenencia suele ser mucho más adecuada, por la distancia entre las casas y los corrales o cuartones para su pastoreo. De todos modos, es importante identificar en esos sitios la sanidad de ese ganado, por el riesgo que una epidemia entre ellos puede causar a los seres humanos. − Valores, creencias, actitudes y prácticas: muchas regiones tienen su idiosincrasia cultural que hay que considerar a la hora de evaluar el fenómeno salud-enfermedad. Los patrones de conducta están muy en relación con los conocimientos y actitudes de la población. Hay regiones dentro de un mismo país que difieren en ciertos patrones culturales, por lo que es necesario tener en cuenta los valores y las definiciones de salud y enfermedad, tanto de los miembros de la comunidad como de sus líderes. Un ejemplo claro son los patrones de ingestión de bebidas alcohólicas, diferentes de una región a otra. Algunos autores incluyen una síntesis histórica de la localidad de estudio, con el objetivo de profundizar en el conocimiento de los elementos relacionados con la cultura local (Rodríguez, 1997). B. Información sobre salud y enfermedad: 1. Mortalidad. Conocer las principales causas de muerte y sus tasas es imprescindible para ejercer acciones que ayuden a su disminución. Las tasas de mortalidad se expresan generalmente en número de fallecidos/100 000 habitantes. En salud mental el manejo de las tasas de suicidio y de homicidio de la comunidad en que se trabaja, es fundamental. 2. Morbilidad. Se debe investigar la morbilidad general y la morbilidad psiquiátrica existente en registros anteriores. A diferencia de las tasas de mortalidad, las de morbilidad se expresan en números de personas afectadas/1 000 habitantes. En este sentido la morbilidad general debe desglo-

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sarse en primer lugar en los cuatro grupos de dispensarización existentes: a) Grupo I: personas supuestamente sanas. b) Grupo II: personas en riesgo. c) Grupo III: personas enfermas. d) Grupo IV: personas con deficiencias y discapacidad Posteriormente, se irán diagnosticando de acuerdo con el Tercer Glosario Cubano de Enfermedades Mentales vigente (GC-3), la dispensarización de enfermedades crónicas no transmisibles, infectocontagiosas y de transmisión sexual, así como los grupos diagnósticos de los trastornos mentales: esquizofrenia y trastornos delirantes; trastornos afectivos mayores y depresión; trastornos neuróticos y emocionales; trastornos de personalidad y desviaciones sexuales; alcoholismo; adicción a drogas; retraso mental; enfermedad de Alzheimer y otras demencias; otros trastornos psiquiátricos de base orgánica (Markez et al., 2000); trastornos psiquiátricos de la niñez y la adolescencia (González et al., 1998; Peón et al., 1999). C. Condiciones de riesgo identificables. Se deben investigar los factores de riesgo identificables en la población de estudio, los que se desglosan en riesgos de carácter individual y riesgos familiares; si se va a estudiar a la población infanto-juvenil hay que tener en cuenta factores de riesgo educacionales. Si se tratara del examen preliminar o diagnóstico de salud de un centro de trabajo, se considerarán los factores de riesgo laborales. Los factores de riesgo comunitarios dependen de factores objetivos, capaces de poner en peligro la salud, y de las necesidades sentidas de la población, lo que va a ser esencial al determinar el nivel de prioridad en su solución. D. Recursos de la comunidad.Los recursos con los que cuenta la comunidad son: los dependientes del sector salud y los extrasectoriales. Los primeros pueden ser oficiales, como la presencia de hospitales, hogares de ancianos o impedidos, policlínicos, farmacias, consultorios médicos, centros comunitarios de salud mental (CCSM), entre otros, los cuales deberán describirse detalladamente y señalar la relación existente entre ellos y la comunidad, así como su funcionamiento, recursos humanos con los que cuentan, etc. Otros recursos del sector salud son los no oficiales y, en este caso, se refiere a la presencia de curanderos, yerberos, «curadores de empacho» y santeros, grupos de ayuda mutua, alcohólicos anónimos,

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Medicina General Integral

etc.; aunque algunas de las personas y ONGs que incursionan por su cuenta en el campo de la salud puedan jugar un papel negativo, por asumir conductas no científicas o contraproducentes a lo establecido por los servicios de salud cubanos, estas deben conocerse y tomarse en cuenta si poseen algún grado de influencia en la comunidad. Los recursos extrasectoriales incluyen todos los sectores de la comunidad que no tienen que ver de forma directa con la salud, pero que, indirectamente, por resultar importantes para la vida social y económica de la población, pueden repercutir en ella. Entre esos recursos se citan las instituciones estatales, las organizaciones políticas y de masas, con gran fuerza en cuanto a recursos humanos, etc. Estos serían los recursos extrasectoriales oficiales; los no oficiales incluyen ONGs, comunitarias o religiosas, como lo pueden ser las logias, grupos de aficionados a equipos deportivos, fanáticos a un artista o a una expresión musical −Ej.: rock, nueva trova, etc.−. En otros países, son: bandas o pandillas, grupos mafiosos, hippies, y otros (León et al., 2001). E. Determinación de prioridades y estrategias de intervención.Una vez que se han identificado los problemas existentes y se tiene un conocimiento general acerca de la población, sus características sociodemográficas, socioculturales, organización, recursos existentes, etc., se deben explorar las alternativas con las posibles soluciones eficaces y factibles y llegar a la determinación de prioridades para la toma de decisiones, y establecer un plan de acción inicial. Si se tiene en cuenta que el modelo de atención comunitaria, con un enfoque más salubrista de la salud mental, exige una participación comunitaria no solo en la detección de problemas, sino en la toma de decisiones y en el accionar, entonces, el equipo de salud no debe determinar las prioridades aisladamente. Es imprescindible que la comunidad, con sus líderes, organismos, empresas, etc., tengan una participación activa en este proceso, que de tan cerca les concierne (León, 2002). Muchas veces lo que para el equipo de salud constituye un objetivo prioritario, para la comunidad no lo es, sin que deje de constituir algo importante, pero sin embargo, hay otros problemas en la población que tienen un mayor significado para sus habitantes y que, quizás, el equipo de salud había minimizado en relación con su valor real. Existen múltiples métodos para determinar las prioridades. Se describirán aquí de forma resumida dos

de ellos: método del mapa de riesgo y recursos, y método DNR, para que sirvan de guía, pero cualquier metodología a utilizar es buena, siempre y cuando la comunidad tenga una participación activa, sea comprensible para todos los participantes y sea democrática.

Método del mapa de riesgos y recursos Es una metodología participativa ideada en Italia a principios de la década del 70, en una fábrica de automóviles, para solucionar problemas de los trabajadores −riesgos y recursos necesarios−. Luego se extendió a los servicios de salud, y aún se utiliza en la actualidad en diferentes partes del mundo. Este método ofrece un diagnóstico integral de los riesgos a los que está sometida la población de una región geográficamente definida, y cómo los percibe ella misma, así como permite determinar cuáles son los recursos con que cuenta para solucionar las necesidades sentidas. Es un proceso donde la comunidad participa activamente con sus líderes y equipos de salud, instituciones y empresas productivas, no solo en la detección de riesgos y recursos, sino en el mapeo de estos y en la determinación de prioridades y confección del plan de acción. El procedimiento consta de tres fases fundamentales: Fase I, fase preparatoria. En ella han de tenerse en cuenta los elementos siguientes: − Preparación previa de toda la junta directiva acerca de la metodología que se ha de emplear, así como al consejo de vecinos y el EAPS. − Citar al mayor número de familias con anticipación para un lugar, fecha y hora preestablecidos. − Preparar papel y lápices suficientes para los asistentes, o utilizar un papelógrafo o pizarrón para reflejar la lluvia de ideas y partir de la historia de la propia comunidad cuando se celebre la asamblea comunitaria. Fase II, análisis de la experiencia cotidiana: − Primera asamblea comunitaria: la experiencia cotidiana es diferente de acuerdo con el lugar, edad, género, actividad laboral o escolar, etc., por lo que se le pide a cada participante que exprese su propia experiencia en el papel entregado o a través del medio de registro de que se disponga, estimulándolos a la participación en la identificación de los riesgos ambientales y sociales existentes en la vida cotidiana de su comunidad.

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Diagnóstico de salud mental comunitario − Trabajo de terreno por grupos, para ello se convoca

a los propios asistentes. − Agrupación lógica de los riesgos: el análisis y discusión de los riesgos presentes en la población, permite su agrupación lógica, por ejemplo: riesgos de saneamiento ambiental −distribución de agua potable, recogida de basura, vectores, contaminación, etc.−, por carencia de servicios básicos −electricidad, comunicación, transporte, salud pública, otros−, riesgos sociales −desempleo, prostitución, alcoholismo, drogadicción, abandono escolar, falta de atención a grupos vulnerables, etc. − Confección de mapas parciales −de ser necesario, con medios rústicos. Fase III: − Segunda asamblea comunitaria para unificar los

mapas parciales confeccionados por los diferentes grupos de trabajo y mostrar los resultados a la comunidad. − Ubicación del mapa en un lugar visible y de acceso a toda la población para su conocimiento. − Evaluaciones de impacto posterior en el primer y segundo nivel de atención. Cuando se trabaja en la comunidad se está muy presionado asistencialmente, sobre todo cuando se dispone de poco personal y, por tanto, a la hora de determinar prioridades se necesita utilizar un método lo más simple posible no solo para su realización, sino también que sea de fácil comprensión por la población y que simplifique al máximo el proceso. Por ello se propone un método que en la práctica ha dado resultados (Cooperación Italiana en Salud, 1989).

Método DNR Este método, creado en el CCSM de Lawton (León, 1997), consiste en valorar en puntos tres acápites, que recogen los elementos más importantes para determinar la prioridad de un problema específico: dimensión del problema, necesidad real de solución y recursos con los que se cuenta para ello. Cada factor se valorará en una escala de cero a 20 puntos y la suma total de ellos dará una puntuación máxima posible de 60, que sería el mayor nivel de prioridad alcanzable. Por tanto, tenemos que: D+N+R=P

Donde: D: Dimensión N: Necesidad R: Recursos P: Prioridad Dimensión. Al evaluar la dimensión de un problema determinado, ha de tenerse en cuenta la magnitud de este y su gravedad. Para medir la magnitud hay que valorar el porciento de la población que se encuentra afectada por él, o la tasa de morbilidad de un problema de salud específico, y se le da mayor puntaje cuanto mayor sea la magnitud. Al evaluar la gravedad, hay que considerar el grado de implicación, las consecuencias sociales, el grado de compromiso con la vida de la población, las tasas de mortalidad, etc. Mientras más grave, mayor puntaje debe recibir. Se hace una valoración integral de estos dos factores a la hora de ofrecer un puntaje a la dimensión de este. 0

5

10

Poca magnitud Poca gravedad

15

20

Gran magnitud Muy grave o severo

Necesidad. En este punto hay que evaluar la necesidad real que tiene la comunidad de solucionar el problema y para ello debe cuestionarse lo siguiente: 1. ¿Es realmente imprescindible la solución por la afectación que el problema ocasiona? −dimensión. 2. ¿Existe un interés marcado por parte de la población para su solución? 3. ¿Hay motivaciones suficientes? 4. ¿De posponerse su solución se agravaría o aumentaría su magnitud? 5. ¿Puede realizarse a corto o a largo plazo? Tomando en cuenta las respuestas anteriores, la comunidad −o una representación de ella, con sus líderes, organizaciones, etc.− decidirá la puntuación que se le dará a este factor según la escala siguiente: 0

5

Poco necesaria su solución

10

15

20

Muy necesaria su solución

Recursos. Para evaluar los recursos necessarios para solucionar el problema planteado, hay que tener en cuenta si existen o no, y cuánto cuesta la inversión necesaria para lograrlos. Debe cuestionarse lo siguiente: 1. ¿Existen todos los recursos humanos y materiales necesarios?

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Medicina General Integral

2. ¿Cuánto costaría invertir recursos en la solución? 3. ¿Con los recursos que existen se puede resolver el problema? ¿En parte o en su totalidad? 4. ¿Es realmente factible invertir recursos en su solución en estos momentos? En los dos acápites anteriores la puntuación es positiva, o sea: a mayor valoración de la dimensión o la necesidad, mayor será la puntuación. En este punto la evaluación es negativa; es decir, que a mayor cantidad de recursos o costos necesarios a invertir, el factor recibirá menor puntuación y medirá realmente la factibilidad o no de solución del problema. La evaluación se hace según la escala siguiente: 0

5

10

Muy costoso Necesita muchos recursos o no hay recursos disponibles para su solución

15

20

Poco costoso Necesita pocos recursos o existen recursos disponibles

Con la aplicación de este método es posible determinar un puntaje que, aunque se basa en elementos objetivos, como son magnitud, gravedad, necesidad, costos, etc., interviene, como en todos los métodos, el factor subjetivo a la hora de que un grupo de personas determinen una puntuación específica. Sin embargo, al compararlo con otros, este método no difiere en cuanto a sus resultados, según hemos podido comprobar en la práctica, y es mucho más simple y fácil a la hora de aplicarlo. Al concluirlo se colocan las prioridades en orden decreciente en una tabla como se muestra en el ejemplo de la tabla 58.1. Una vez determinadas cuáles son las prioridades en relación con los problemas detectados en una comunidad específica, se procede a planificar las diferentes actividades que el equipo de salud mental (ESM), el equipo de atención primaria de salud (EAPS) y la comunidad, a través de acciones de cogestión o autogestión, van a realizar para dar solución a cada problema de salud.

Para ello se confecciona un plan de acción, que consiste en programar las diferentes tareas, delimitando el tipo de actividad que se ha de realizar, sus participantes, tipos de recursos que son necesarios para su desempeño, lugar donde se va a efectuar y tiempo o momento en que se va a hacer lo programado −fecha y hora− (tabla 58.2). Este plan de acción recoge una programación de todas las actividades que se planifiquen, y tiene como valor fundamental que con él se puede controlar su ejecución, el éxito o fracaso de cada una y, de esta forma, establecer la retroalimentarnos para proseguir, perfeccionar o corregir errores en su realización: − Tipo de actividad: deberá describirse el tipo de actividad que hay que realizar para solucionar un problema o parte de él. Ejemplo: recogida de basura, localización de deambulantes, tipificación del consumo de alcohol, etc. − Participantes: en cada actividad deberá especificarse quiénes serán los que participarán en su ejecución. Ejemplo: ESM, EAPS, CDR, delegado, comunidad, etc. − Responsables: cada acción debe tener un responsable de ejecución, al que se le pedirá cuentas al evaluar periódicamente el plan. Ejemplo: delegado, presidente del CDR No. 2, coordinador de zona, médico de la familia, etc. − Recursos: deberán consignarse los tipos de recursos necesarios para la ejecución de la actividad programada. Los recursos dependen de factores humanos o materiales, y se pueden clasificar según el tipo de solución del problema en: • Administrativos. • Educativos. • Recreativos. • Culturales. • Deportivos. • Comunitarios o sociales. • Asistencial o terapéutico. • Investigativo. • Judicial, etc.

Tabla 58.1 No. de prioridad

Problema

Dimensión

Necesidad

Recursos

Total (P)

1 2 3 4 Etc.

Vertederos Calles Oscuridad Alcoholismo Etc.

20 18 15 6 Etc.

20 20 15 20 Etc.

20 10 12 14 Etc.

60 48 42 40 Etc.

Diagnóstico de salud mental comunitario − Lugar: se especificará el lugar en el que se va a

realizar la actividad programada. Ejemplo: Zona de los CDR, consultorio médico, CDR No.16, CCSM, etc. − Tiempo: se señalará el tiempo que se requiere para su ejecución, o la fecha y hora exacta en que se realizará la actividad programada. Tabla 58.2 Actividad Participantes Responsable Recursos Lugar Tiempo

Para confeccionar el plan de acción, el equipo de salud, con la comunidad y sus líderes, deberá trazarse las estrategias de intervención para cada problema detectado, y de allí saldrán las diferentes acciones que deberán realizarse. Ejemplo: para solucionar el problema de los deambulantes, se podrían programar un número de actividades en las que intervendría el ESM en unas, la comisión de prevención social en otras, el EAPS, la comunidad y sus dirigentes en otras, etc., según se muesta en un plan de acción supuesto (tabla 58.3). Así, para cada problema se han programado tres actividades, que vendrían a constituir las estrategias de intervención para cada uno de ellos. Puede decirse, entonces, que el programa de actividades que hay que

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trazarse para solucionar un problema de salud con un orden lógico y según las posibilidades locales de cada comunidad, es lo que constituye la estrategia de intervención de dicho problema. Se puede afirmar que el diagnóstico de salud, también llamado análisis de la situación de salud, atraviesa por las etapas siguientes: 1. Identificación de problemas: a) Conocimiento: ¿cuál? b) Definición: ¿cómo? c) Exploración: ¿por qué? d) Clasificación: tipo de problemas e índole de las posibles soluciones y recursos necesarios. 2. Exploración de alternativas con las posibles soluciones eficaces y factibles. 3. Determinación de prioridades con participación comunitaria (Métodos de Hanlon, Levav, Mapa de Riesgos y Recursos, FODA, Precede, DNR, etc.). 4. Plan de Acción. 5. Evaluación: a) Reflexión: − Cumplimiento de tareas. − Eficacia de soluciones. b) Detectar errores. c) Destacar logros. d) Generalizar experiencias.

Tabla 58.3 Problema

Actividades

Participantes

Responsables

Recursos

Lugar

Tiempo

Vertederos

Limpieza de vertederos Recogida de basura Charlas educativas

Cederistas Comunales Comunales Población Cederistas EAPS

Delegado Resp. comunales Comunales Coordinador de Zona, EAPS

Administrativo Comunitario Administrativo Educativo

Vertederos de Circunscripción Circunscr. 133 Consultorio 44-2

Domingo 3-oct. 1338.00 am. Días alternos 1ros. lunes de mes, 8.00 pm.

Deambulantes

Detección de Deambulantes

ESM, EAPS, Grupo de grupo prevención prevención social social CDR, PNR, población

Administrativo Comunitario

Circunscr. 133

Durante el mes en curso

Evaluación clínica de deambulantes

ESM, EAPS, Deambulantes, familiares, vecinos

ESM

Asistencial Comunitario

CCSM Lawton

Durante el trimestre

Tto y rehabilitación de cada uno

ESM, EAPS, Deambulantes, familiares, vecinos Etc.

ESM

Asistencial (terapéutico), Comunitario

CCSM

A partir de la evaluación de cada uno

Etc.

Etc.

Etc.

Etc.

Etc.

Etc.

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Epidemiología en la atención primaria de salud

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Eduardo Zacca Peña Grisel Zacca González Pedro Rodríguez Hernández

Para quienes aprendieron la profesión médica basado en un modelo eminentemente biologicista, e iniciaron y consolidaron su práctica medica con un enfoque meramente clínico, descubrir la Epidemiología como disciplina, aprender de su cuerpo teórico, incorporar sus fundamentos, principios y método, usar su enfoque y herramientas metodológicas en la atención primaria para alcanzar experiencias exitosas en la investigación y solución de problemas complejos de salud, implica un cambio trascendental en su desempeño profesional y en la forma de apreciar el proceso salud-enfermedad. El Médico General Integral/familiar disfruta el hecho de desarrollar su práctica profesional en el mejor escenario, la comunidad, allí donde también la Epidemiología tiene y puede alcanzar su mayor potencialidad como Ciencia básica de la Salud Pública. Es por ello que el método y las herramientas metodológicas del la Epidemiología son útiles en el desempeño del médico general integral. Concepto ¿Qué es la epidemiología? Responder esta simple pregunta, aun por estudiosos de la pidemiología pudiera resultar difícil, teniendo en cuenta la larga lista de definiciones aportadas por destacados epidemiólogos con el paso del tiempo. Desde

el primer concepto, mucho ha evolucionado la medicina y por ende, la epidemiología, lo que ha determinado múltiples definiciones a tenor de la ampliación de su campo de acción. Toledo Curbelo, revisando el tema en un ejercicio investigativo para confirmar la condición de la epidemiología como ciencia de la salud, identificó más de 100 definiciones entre 1927 y 1994, y aquí se presentan algunas de ellas. Etimológicamente, epidemiología se desglosa en tres raíces griegas: epi: sobre, encima, demos: pueblo, comunidad y logos: estudio, tratado. Por lo tanto, etimológicamente, se puede definir como «el estudio de los fenómenos que afectan a las comunidades o a los grupos humanos» o también, «ciencia que estudia las Epidemias», esta última una de las más antigua definiciones. Para Jardel «La Epidemiología es la ciencia básica de la salud pública, es el estudio de la distribución y de los factores determinantes de estados y sucesos relacionados con la salud en el seno de la población, así como la aplicación de tal estudio al control de problemas sanitarios». Según Toledo Curbelo «La epidemiología es una ciencia cuyo método de trabajo −método epidemiológico− permite la investigación de los determinantes y condiciones en que se dan los problemas de salud y el

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Medicina General Integral

planteamiento de soluciones −promoción, prevención, control o eliminación− para cualquier problema de salud que afecte una comunidad humana −fenómeno de masa− independientemente de su etiología, partiendo de que el hombre y su ambiente −principio ecológico− constituyen un sistema reactivo en equilibrio muy dinámico, en el cual intervienen múltiples factores y fuerzas interrelacionadas en el ecosistema humano −principio de la multifactorialidad causal». En Cuba se le define también como «una rama de las ciencias médicas cuya metodología de trabajo permite la investigación y el conocimiento de las causas objetivas y condiciones de cualquier problema de salud que afecte a grupos humanos, así como el planteamiento de soluciones adecuadas». En resumen, epidemiología es una ciencia de la salud pública, que aplica el método científico al estudio de comunidades humanas −método epidemiológico−, que puede estudiar poblaciones sanas o enfermas y que aporta elementos esenciales para la solución de problemas de salud de la población, en dependencia del desarrollo de la sociedad −ciencia médico-social−. Como se puede apreciar, de extraordinario valor al médico general integral

Niveles de actuación o áreas de trabajo epidemiológico Se ha considerado que la epidemiología posee tres niveles de actuación en la atención primaria de salud: 1. Nivel descriptivo. Su objetivo es describir, en forma cuantitativa y cualitativa, la distribución de un problema de salud con relación a variables de tiempo, lugar y persona. 2. Nivel de conocimiento etiológico. Tiene por objetivo inferir la participación causal o etiológica de las variables condicionantes en el problema de salud en estudio. 3. Nivel de Intervención. Su objetivo es evaluar el impacto probable de las medidas tomadas con relación al problema de salud.

Fundamentos La epidemiología moderna se asienta en tres pilares fundamentales: 1. Concepto ecológico. Dado por la interacción dialéctica entre el hombre y el medio ambiente en el cual se desenvuelve. Es decir, incluye la interrelación recíproca y dinámica entre el conjunto de

factores del ambiente natural −físico, químico y biológico−, entre sí y con el hombre, los grupos humanos, lo que influye y, a veces, determina el alcance, el mantenimiento o la pérdida de la salud. 2. Causalidad múltiple. Está definido por el modelo actual de causalidad prevaleciente para la mayoría de los problemas de salud, el cual establece que el origen de un evento dañino a la salud está determinado por diferentes factores causales o multicausalidad. Puede decirse que ninguna enfermedad o daño a la salud tiene como causa un factor único o aislado. Por otra parte, concibe las categorías causa-efecto como conceptos correlativos y concatenados: el resultado de una acción causal es un efecto específico, el cual, a su vez, se convierte en la causa de otro fenómeno. En los estudios sobre la salud, actualmente, esta situación se reconoce de manera continua. Así por ejemplo, la hiperlipidemia y la obesidad son factores de riesgo bien conocidos para la hipertensión arterial (HTA) y esta, a su vez, representa el principal riesgo de enfermedad cerebrovascular (ECV), en especial a partir de los 45 años. 3. Enfoque social. Tiene su esencia en las consecuencias que para la salud pueden tener las condiciones socioeconómicas en los diferentes grupos sociales. Estas condiciones, a su vez, están determinadas por las relaciones de producción existentes, los elementos principales del modo de vida, la cultura y la estructura política de la sociedad. Son numerosas las investigaciones que abordan la relación entre las condiciones socioeconómicas y la situación de salud de la población.

Usos de la epidemiología Los principales usos de esta ciencia en salud pública son los siguientes: − Identificar la historia natural de las enfermedades. − Describir la distribución, frecuencia y tendencias de la enfermedad en las poblaciones. − Identificar la etiología y los factores de riesgo para la aparición y desarrollo de las afecciones. − Identificar y explicar los mecanismos de transmisión y diseminación de las enfermedades. − Evaluar la magnitud y las tendencias de las necesidades de salud. − Identificar la magnitud, vulnerabilidad y formas de control de los problemas de salud.

Epidemiología en la atención primaria de salud − Evaluar la eficacia y efectividad de las intervencio-

nes terapéuticas. − Evaluar la eficacia y efectividad de la tecnología médica. − Evaluar el diseño y la ejecución de los programas y servicios de salud. Otros autores cubanos simplifican y resumen el uso de la epidemiología de la manera siguiente: − Análisis de la situación de salud. − Investigación causal. − Vigilancia epidemiológica. − Evaluación de programas, servicios y tecnología.

Método epidemiológico Se emplea para estudiar las características de las enfermedades en los colectivos humanos, así como su desarrollo y otros procesos afines, con el objetivo de conocerlas, dominarlas y transformar de modo favorable el estado de salud de la población (ver Cap. 63). La aplicación consciente y sistemática de este método es bastante reciente, en comparación con una disciplina tan antigua como la medicina y más nueva incluso, la medicina general integral/familiar. En la primera mitad del siglo XX, su empleo se limitó casi de manera exclusiva a las enfermedades trasmisibles más comunes. En las últimas décadas, su uso se ha extendido a las enfermedades crónicas no infecciosas y a otros procesos que, sin ser enfermedades como tal, constituyen problemas relacionados con la salud y la vida, como son los accidentes, el suicidio o el aborto (Toledo y otros, 2004).

Etapas Al aplicar el método epidemiológico ante una situación de epidemia o endemia deben seguirse las fases de observación, hipótesis y verificación, las cuales se explican a continuación.

Observación Constituye la primera etapa del método epidemiológico y consta de los pasos que siguen: 1. Confirmación del diagnóstico de la enfermedad: a) Diagnóstico clínico: sintomatología característica, si se trata de una afección conocida, o similitud de los casos, si es desconocida.

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b) Diagnóstico mediante medios auxiliares como los laboratorios clínicos, bacteriológicos, serológicos o virológicos, rayos X o cualquier otro recurso imagenológico, anatomía patológica, etc. c) Confección de la historia epidemiológica en casos en que esté indicada. 2. Confirmación de si se trata realmente de endemia o epidemia: a) Frecuencia de los casos: incidencia y prevalencia. b) Comprobación con la frecuencia anterior, en caso de endemia previa o confirmación de ausencia de casos precedentes: − Análisis de índice endémico y de los canales de expectativa o canales endémicos. − Revisión de la notificación de la enfermedad, certificados de defunción o historias clínicas de los hospitales. − Entrevista con otros médicos de familia, médicos de la zona o territorio, conocedores de la morbilidad local. Revisión de archivos y otras fuentes. 3. Situación actual del problema: a) Casos en el tiempo: − Años de evolución anterior de la enfermedad en la comunidad y variaciones entre años. − Variaciones estacionales o anuales, por ejemplo: lluvia, zafra azucarera o tabacalera, u otras. − Variaciones dentro del mes, día de la semana y horas del día en la aparición de los casos. − Determinación de los casos índice y primario en una situación epidémica y tiempo transcurrido hasta la aparición de casos secundarios. b) Casos en el espacio: − Extensión en consultorios del médico de familia, áreas de salud, municipios, provincias y nación. − Diferencias según zonas urbanas, semiurbanas o rurales. − Diferencias según accidentes geográficos como ríos, costas, llanos, montañas, presas, etc. − Relación con zonas industriales, ganaderas, cañeras, tabacaleras, de pesca, petroleras, del cemento, entre otras. − Agrupación de los casos en focos, dispersos, regulares, irregulares, etc. − Agrupación de los casos en familias, escuelas, centros de trabajo, cárceles, internados de primaria, escuelas secundarias básicas en el campo, círculos infantiles, guarderías, u otros lugares de reunión.

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Medicina General Integral

c) Casos en las personas según factores como: − Edades y sexos. − Grupos étnicos y tipos de trabajo. − Estado civil, ingresos económicos e higiene personal. − Educación, vicios, religiones o creencias y rasgos psíquicos. − Hábitos alimentarios, higiénicos, sexuales, otros. − Condición de viajeros o residentes. − Grupos sanguíneos, peso, talla, capacidades físicas −minusvalía e incapacidad−, entre otros. − Antecedentes personales y familiares de enfermedades o trastornos anteriores. − Vida anterior de los enfermos en cuanto a viajes −por ejemplo, misiones internacionalistas u otras fuera del país, visitas recibidas, contactos con otros enfermos o sanos que enfermaron después, lugares donde pernoctó, comió y bebió antes de enfermar. 4. Características del medio ambiente: a) Información demográfica sobre el área: − Densidad de población. − Distribución por edades y sexos. − Mortalidad, natalidad y distribución de la población urbana o rural. − Migraciones por razón de trabajo, turismo, movilizaciones militares, etc. − Información climática: • Temperatura ambiental, lluvias, humedad relativa, vientos predominantes y otros parámetros. • Ciclones u otros cataclismos naturales antes odurantelaaparicióndelaenfermedad. b) Sistema de abastecimiento de agua y hielo. c) Sistemas de tratamiento de excretas y residuales líquidos −servicios públicos de alcantarillados, tanques sépticos, pozos absorbentes y lagunas de estabilización. d) Sistema de recolección y tratamiento final de basuras. e) Abastecimiento de alimentos −carnes, leche, helados, vegetales frescos, pescados y mariscos. f) Transportes −origen y destino. g) Estado higiénico sanitario de las viviendas, escuelas, centros de trabajo, cines y teatros, círculos infantiles y lugares de reunión en general. h) Frecuencia de artrópodos y animales domésticos en mayor contacto con seres humanos.

5. Ordenamiento y elaboración de la información disponible: a) Confección de mapas del lugar, llamados cartogramas: − Con la ubicación de los casos actuales y los anteriores, aislados o en grupos. − Con las redes del acueducto en zonas urbanas y la ubicación de otras fuentes −pozos, ríos, etc.− en áreas rurales. − Con las redes de alcantarillado y disposición de albañales. b) Histogramas de la enfermedad: − Incidencia. − Mortalidad. − Período de incubación, si procede. − Período de duración de la enfermedad en horas, días, meses o años en el caso de las enfermedades crónicas. c) Tablas o gráficos para comparación de: − Evolución histórica del proceso. − Edades y sexos, localidad −urbana o rural−, estado civil, y cuantas variables deben compararse en busca de asociaciones entre ellas. − Características de los casos como letalidad, gravedad, respuesta al tratamiento o a diferentes tratamientos, y cuantas combinaciones se requieran para encontrar asociaciones o correlaciones. − Situaciones similares en otros consultorios, áreas, municipios, provincias o países con estudios de semejanzas y diferencias de las características asociadas más íntimamente a la enfermedad.

Hipótesis Es la segunda etapa del método epidemiológico. El análisis de la información anterior, el conocimiento acumulado en el curso de la historia acerca de la enfermedad, la teoría de la epidemiología −con sus conceptos, categorías y leyes−, así como la experiencia de los investigadores, ofrecen elevadas probabilidades de que surjan algunas hipótesis con diferentes grados de veracidad respecto a las condiciones de aparición, causa, factores coadyuvantes, elementos de riesgo y otras incógnitas relacionadas con la situación. Para la formulación de hipótesis no existen reglas para situaciones particulares. La capacidad humana

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para el razonamiento, el análisis y la síntesis, la comparación, la abstracción, la concreción y la generalización, conducirán a formular las suposiciones, probables explicaciones o hipótesis que se deben validar, al menos en forma de conceptos, juicios y sus asociaciones. En epidemiología es muy frecuente buscar relaciones causales. Sin embargo, pueden resultar de gran utilidad conocer cinco métodos simples que ofrece la lógica formal para determinar las relaciones causales a la hora de formular hipótesis en esta ciencia. Por ello, se enuncia la regla general de cada uno: 1. Método de concordancia. Si dos o más casos en que se produce el fenómeno que se investiga solo poseen en común una circunstancia o ciertos conjuntos de circunstancias, esta circunstancia o conjunto de circunstancias a que se reduce la concordancia de los casos dados constituye su causa o, por lo menos, contiene la causa del fenómeno examinado. 2. Método de diferencias. Si dos casos, en uno de los cuales el fenómeno que se estudia aparece y en el otro no, concuerdan entre sí en todas las circunstancias excepto una o excepto cierto conjunto de circunstancias que se dan solo en el primer caso, tal circunstancia o conjunto de circunstancias a que se limita la diferencia de los dos casos constituye la causa o parte de la causa del fenómeno o una de las condiciones necesarias de este. 3. Método combinado de concordancia y diferencias. Si el fenómeno que se investiga aparece en dos o más casos que concuerdan por poseer una circunstancia común, y si dicho fenómeno no aparece en dos o más casos que concuerdan, por carecer de la misma circunstancia indicada, se puede concluir, con cierto grado de probabilidad, que esa circunstancia en que las dos series de casos se diferencian constituye la causa o parte de la causa del fenómeno en cuestión. 4. Método de variaciones concomitantes. Si determinados cambios de un fenómeno están seguidos siempre de determinados cambios de otro fenómeno, el primero es la causa o parte de la causa o condición necesaria del segundo. 5. Método de los residuos. Si de un fenómeno complejo se sustrae lo que es efecto de una parte de las circunstancias, el resto de dichos fenómenos ha de ser efecto de las circunstancias restantes.

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Verificación Esta constituye la tercera etapa del método epidemiológico. Se debe regresar a la práctica con nuestras ideas o interpretaciones de los hechos para constatarlas con la realidad. Ello permitirá comprobarlas o refutarlas. Quizás esta indique que se deba recomenzar o reconsiderar algunos elementos; no siempre se repite el brillante caso del cólera morbo. Ya se expresó que el experimento tiene gran aplicación en la epidemiología. Pero también hay que tener en cuenta que se trabaja con seres humanos y, generalmente, con grandes grupos. Estas son peculiaridades que hacen necesaria la adecuación del método general a la ciencia particular. No se puede inocular personas sanas con sangre o linfa de un enfermo o administrar una dosis peligrosa de un medicamento, como podría hacerse con animales de experimentación o con plantas. Con frecuencia se debe volver a nuevas investigaciones epidemiológicas complementarias mejor orientadas, donde, más que el experimento, es la observación la que desempeñará la función primordial. Se deben buscar casos ocultos y determinar grupos más expuestos para concentrarse en ellos. Se identificarán los más vulnerables. Hay que poner especial atención en el caso índice de una epidemia o en el primer caso encontrado en ella. Si ha sido posible descubrirlo, habrá que estudiar también el caso primario o primero conocido, lo que proporcionará ventajas para las comprobaciones, pues no estaría inmerso en el conjunto mayor o menor de casos secundarios, en el cual la exposición al riesgo es mucho más fácil y polifacética, más enmascarada. Finalmente, se planearán investigaciones epidemiológicas más complejas, las cuales son muy útiles y de empleo frecuente en la APS.

Estado de salud y sus determinantes La sociedad es el grupo de individuos que viven juntos y se ayudan mutuamente. Cuando habitan en un área geográfica determinada, se habla de comunidad. La sociedad existe como diferentes formas de organización económica, política y social. De acuerdo con el desarrollo del modo de producción, se organiza la estructura social, la organización político-jurídica y la actividad espiritual, que determina un modo de vida, diferentes condiciones sociales de vida y distintas formas de actividad del hombre. También establece los

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niveles de contaminación del ambiente natural y los deferentes sistemas de organización de la salud pública, así como la política gubernamental de las clases dominantes. Todo esto, define el comportamiento del proceso salud-enfermedad y de los factores que determinan el estado de salud de la población. La base económica y social rige la producción de bienes materiales en la sociedad y define el desarrollo de esta y su modo de vida. Antes de comenzar el estudio de los determinantes del estado de salud de la población, se hace necesario analizar algunas condiciones y conceptos, por lo menos en forma muy simple. Estado de salud de la población. Constituye el objeto de estudio de la salud pública. Se define como la expresión sintética del comportamiento del proceso saludenfermedad en la comunidad, en un momento histórico concreto determinado, a través del grado de equilibrio que establecen los hombres entre sí y con la naturaleza en el plano de la salud física, mental y social. Situación de salud de la población. Es otro término que se utiliza con frecuencia como una categoría en su orden relativo, ya que depende del criterio que la sociedad tenga de este concepto. Representa el conjunto de problemas de salud de grupos de población y formaciones sociales y expresa sus formas de vida cotidiana en sus dimensiones general −modo de vida−, particular −condiciones de vida− y singular −estilo de vida. Es la expresión dinámica del estado de salud. Análisis del estado o situación de salud de la población.

Es la medición multifactorial del nivel de salud de la población en un momento determinado. Incluye necesidades, problemas de salud y las vías para satisfacer estos. No obstante, muchas veces algunos autores utilizan estos términos con significados muy parecidos o iguales: estado de salud, situación de salud, diagnóstico de salud, análisis del estado de salud (ver Cap. 57).

Componentes y determinantes del estado de salud Después de analizar los conceptos anteriormente expresados hay que señalar que «medir salud» puede resultar muy complicado y más aún cuando se trata de una población. Para ello se valdrá, fundamentalmente, de dos dimensiones que reflejan el estado de salud: los componentes del estado de salud y los determinantes del estado de salud.

Componentes de la salud. Se consideran componentes del estado de salud los cuatro siguientes: 1. Demográficos estructura de la población por sexo, edad, fecundidad, y su expresión real: la natalidad, migraciones y la mortalidad. 2. Crecimiento y desarrollo físico y psíquico. 3. Invalidez o discapacidad. 4. Morbilidad.

Los componentes demográficos serán objeto de estudio más adelante y en el próximo capitulo (ver Cap. 60), para «medirlos» empleamos los llamados indicadores de salud. A veces se emplean como números absolutos o razones y proporciones, pero se utilizan más las tasas −tasas de fecundidad, natalidad, incidencia, prevalencia, mortalidad etc.−. Las tasas son más útiles por ser medidas relativas que permiten establecer comparaciones entre distintas poblaciones.

Determinantes de la salud en la población Los principales determinantes del estado de salud de la población y sus tendencias actuales es una cuestión importante para la salud pública. Desentrañar las causas y condiciones que definen las regularidades de la morbilidad, la invalidez, la mortalidad, la fecundidad, el crecimiento y desarrollo psicobiológico y la estructura de la población, tienen un valor indudable para conocer su situación actual y pronosticar su evolución futura, así como para perfeccionar los principales problemas que afectan la salud pública. El conocimiento de estos determinantes está dirigido a fortalecer los factores que influyen de forma positiva sobre la salud de la comunidad y a controlar o suprimir los negativos. Para explicar los determinantes de la salud en un momento histórico determinando, se han utilizando diferentes modelos explicativos que agrupan factores diferentes. Se mencionan solo algunos modelos que han estado vigentes (tabla 59.1): Todos los modelos planteados han significado en alguna medida un aporte a la salud pública, independientemente de las limitantes que pueden presentar. Si se parte de la base de que la salud como producto tiene una determinación social, también se puede plantear que según las condiciones de vida que tiene cada persona, cada grupo social, cada sociedad, se derivan las necesidades de salud y se delimitan sus problemas.

Epidemiología en la atención primaria de salud Tabla 59.1 Modelo

Determinantes

Morrís

Ambiente externo: físico y social Conducta personal Genético y adquiridos Campos de la salud: Medio ambiente Biología humana Estilo de vida Organización de la atención de salud Ecológicas Económica de salud Sistema de salud Enfermedades prenatales Enfermedades de la pobreza Enfermedades de la riqueza

Lalonde

Mosley y Chen

McKeown

En el contexto hombre-sociedad-naturaleza los hombres disponen de condiciones biológicas, ecológicas, sociales o conductuales y económicas. Aquí no se recomendarán ninguno de los modelos, pero al menos se tratarán de explicar el que ha estado más en uso durante las últimas tres décadas, que es el de Lalonde. El informe de Marc Lalonde se publicó en el año 1974, «A New Perspective on the Health of Canadians» −Nueva perspectiva sobre la salud de los canadienses−. Este documento conocido como Informe Lalonde, proporcionó un marco conceptual para analizar los problemas y determinar las necesidades de salud, así como elegir los medios que pueden satisfacerlas. Este marco conceptual se basa en la subdivisión de la salud en cuatro campos generales: biología humana, medio ambiente, estilo de vida y organización de la atención de la salud. Este ha sido uno de los aportes de la epidemiología en la solución de problemas sanitarios. Se ha reconocido la importancia capital del modelo campos de la salud y se considera que los factores derivados de la base socioeconómica van mucho más allá del medio ambiente y tienen raíces en la formación económica social, pues cuando se produce un cambio en la base socioeconómica, sí se transforman secundariamente los cuatro determinantes de la salud que integran el modelo. Por lo tanto, puede considerarse su vigencia en el análisis de los problemas de salud, pero con un enfoque económico social por lo que es recomendable siempre partir del análisis de la formación económico social. A continuación se analizan cada uno de los cuatro campos de la salud, según el modelo de Lalonde, y se mencionan los factores de riesgo (ver factores de

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riesgo en Cap. 21) determinantes más conocidos en cada uno de ellos. Biología humana Incluye los aspectos relacionados con la salud que se desarrollan dentro del ser humano −físico y mental− como expresión de lo biológico. Herencia y forma de manifestarse. Constituye un factor importante en el condicionamiento de la salud humana. La transmisión genética es una condición básica para analizar cualquier problema de salud. Entre sus formas de manifestarse se identifican: − Morbilidad hereditaria cromosómica o genética: enfermedad de Down, neurofibromatosis y hemofilia, entre otras. − Morbilidad hereditaria por factores externos, por predisposición genética: asma bronquial, hipertensión arterial y otras. Capacidad inmunológica según etapas de la vida y sexo.

La capacidad inmunológica y su expresión de respuesta según las etapas de la vida y el sexo, también condicionan la salud. El sexo aporta características peculiares en relación con las funciones reproductivas: el cáncer uterino solo es característico de la mujer y el de próstata del hombre; hay enfermedades que son más frecuentes en uno de los sexos. La edad también puede constituir un riesgo: − La inmunidad puede tener un nivel de respuesta óptimo en algún momento de la vida, ser inestable en otra y disminuir en otra. − En los niños la maduración de los órganos es más incompleta, su sistema inmunológico puede no estar bien desarrollado y los sentidos tienen menor agudeza. − La adolescencia es una edad de gran riesgo, pues se definen conductas sociales, patrones sexuales y laborales. − En los adultos hay riesgo laboral y en los ancianos hay declinación de las capacidades. − Edad y sexo según función y estatus social. Este constituyen otro de factor que, sumado a los arriba tratados, determina sobre la salud humana. Medio ambiente El medio ambiente −medio, ambiente y entorno− es todo lo que existe fuera del organismo, todo lo que nos rodea y con lo cual nos interrelacionamos.

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El ambiente constituye un sistema de elementos abióticos −físicos y químicos− y bióticos −biológicos y socioeconómicos−. Por lo tanto, este determinante debía incluir no solo el entorno físico y biológico natural −ambiente natural− sino también, el entorno creado por el hombre en su actividad social −ambiente socioeconómico. A continuación se reúnen algunos de los elementos que deben considerarse para analizar este determinante −ambiente natural. Contaminación del agua. El agua es uno de los elementos imprescindibles para la vida humana −consumo humano, higiene y limpieza, otros múltiples usos−. Debe garantizarse que la población reciba agua en cantidad suficiente para sus necesidades y que sea de buena calidad −agua potable. El agua debe llegar a las viviendas en forma continua y ser fácil de obtener. Debe ser apta para el consumo humano, por lo que generalmente hay que someterla a distintos tipos de tratamiento. También hay que realizar una vigilancia sanitaria de los acueductos u otros sistemas que suministren el agua de consumo. La contaminación del agua se produce generalmente a partir de aguas residuales o excretas. El agua contaminada es un vehículo que puede llevar directa o indirectamente los microorganismos hasta el sujeto sano susceptible. Esto constituye un problema de salud, sobre todo en los países subdesarrollados donde es frecuente encontrar: − Insuficiente cobertura de abasto de agua. − Mala calidad del agua de consumo. − Deficiente control sanitario del sistema de abasto. − Incorrecta operación y mantenimiento de sistemas. − Legislación sanitaria inadecuada. − Poca cultura sanitaria de la población. Contaminación del suelo. El suelo se puede contaminar por los desperdicios de la actividad del hombre, con desechos líquidos o sólidos. Los residuales líquidos −excretas y albañales− constituyen uno de los más apremiantes problemas sanitarios en la época actual. Los sistemas para su evacuación pueden ser públicos −alcantarillados− e individuales −se vierten a cursos de agua próximos o al suelo, como las fosas, tanques sépticos o pozos absorbentes−. Los servicios de disposición muchas veces son insuficientes, no hay alcantarillados o no cubren las necesidades de la población y su control es deficiente. Los residuales sólidos −basuras− también representan una amenaza para la salud humana y el ambiente natural, además de las afectaciones de orden estético.

Los principales riesgos a la salud que produce la basura son indirectos, por proliferación de insectos y roedores, vectores de enfermedades, pero también porque contaminan el suelo y el agua. En los países subdesarrollados son insuficientes los servicios y generalmente hay una inadecuada evacuación final −vertederos a cielo abierto. Contaminación de alimentos. Los alimentos han sido una de las preocupaciones y necesidades esenciales del hombre y uno de los factores que han influido en el progreso de las sociedades. El control sanitario de los alimentos debe hacerse en el ámbito de las viviendas y en los establecimientos donde se producen, elaboran, almacenan, expenden o distribuyen. También en su transporte y en las personas que los manipulan directa o indirectamente. Contaminación del aire. La atmósfera puede contaminarse por los humos y gases de origen industrial o producidos por vehículos de motor o por incineración de basuras, en los vertederos. Sobre todo en las grandes ciudades, esto se ha convertido en un problema muy actual y a veces difícil de controlar. Entre los factores que pueden contaminar el aire están los siguientes: − Físicos: ruidos, radiaciones, polvos, humos. − Químicos: plomo, mercurio, plaguicidas, óxidos de azufre, monóxido de carbono, óxido de nitrógeno y otros. − Biológicos: bacterias, virus, protozoos, hongos, artrópodos, polen y otros. Contaminación física. La constituyen alteraciones de ecosistemas causadas por la energía en sus distintas formas −contaminación energética: − Radiaciones −ionizante y no ionizantes. − Ruidos. − Vibraciones. − Calor. − Electricidad. − Otras.

Entre los principales efectos de la contaminación energética están: pérdida de audición, estrés, quemaduras, ceguera, efectos cancerígenos, etc. Proliferación de vectores −artrópodos y roedores−. Intervienen en la transmisión de agentes biológicos que provocan enfermedades, de una manera directa −vectores biológicos− o indirectamente al transportar los agentes en las patas o alas −vectores mecánicos−. Por la importante relación entre vectores y basuras, es necesario mantener las poblaciones limpias, recoger los desechos sólidos. También se deben eliminar los

Epidemiología en la atención primaria de salud

depósitos de aguas estancadas desprotegidos o expuestas a vectores y almacenar correctamente los elementos. A veces se requiere emplear plaguicidas, pero lo fundamental es el saneamiento. Malas condiciones higiénicas de la vivienda y sus alrededores. En la actualidad se construyen grandes ciu-

dades donde la vivienda no es solo un mero protector, sino el lugar donde la familia realiza actividades sociales y de descanso y donde disfruta de privacidad. En la mayoría de los países, sobre todo en los subdesarrollados, el problema de la vivienda requiere soluciones urgentes. En muchos países, la población urbana ha crecido en los últimos años y parece que seguirá la misma tendencia. Entre los problemas de la urbanización rápida y su control no solo está el de la vivienda, sino los del saneamiento básico en general, la contaminación ambiental y hasta problemas de actitudes y valores morales y sociales. El hacinamiento y la falta de servicios de saneamiento básico son dos características importantes de la vivienda y del medio residencial. Estilo de vida El estilo de vida es el conjunto de decisiones individuales que favorecen o no a la salud humana, mediado por la personalidad y relacionado con la idiosincrasia, cultura, religión, hábitos, etc. El estilo de vida influye en el ámbito personal o familiar. Es el reflejo del modo de vida en el plano individual, singular. Dos personas con igual modo de vida e iguales condiciones de vida en su familia o en su grupo social, pueden tener diferentes estilos de vida. Por ejemplo uno fuma y otro no. Uno hace ejercicios físicos y otro lleva una vida sedentaria. Uno fríe sus alimentos con manteca de cerdo y otro emplea aceite vegetal. Entre las conductas insanas que originan pérdidas de salud están: 1. Hábito de fumar. Este mal hábito influye en la aparición del cáncer pulmonar, de la boca, la vejiga y otras localizaciones. También se relaciona con la bronquitis crónica, el enfisema pulmonar, el infarto cardíaco, el nacimiento de niños con bajo peso y en otras enfermedades o daños a la salud Actualmente se le da gran importancia a los llamados fumadores pasivos: familiares, compañeros, amigos de otras personas que se ven forzadas a respirar humos del tabaco o los cigarrillos, y se exponen también a sufrir enfermedades.

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2. Alcoholismo. Se puede convertir en enfermedad cuando el consumo de bebidas alcohólicas es frecuente, en exceso o fuera de control. Ocasiona graves problemas de salud en el individuo, la familia y la comunidad, como por ejemplo: a) Es uno de los principales responsables de accidentes y violencias. b) Causa problemas familiares que llevan a la familia a su desintegración. c) Desvía ingresos y termina con las propiedades y el dinero familiar. d) Destruye relaciones personales y familiares, para terminar en el deterioro social. e) Se relaciona con graves enfermedades: cirrosis hepática, gastritis, úlcera gástrica, trastornos mentales. f) Pueden provocar daños al hijo, si se consume en el embarazo. g) Los hijos muchas veces repiten la conducta de los padres y se transforman en alcohólicos. 3. Consumo de drogas. Sus efectos son parecidos a los del alcoholismo, pero por lo general más graves. 4. Malos hábitos nutricionales o de alimentación. Influyen en la aparición de la desnutrición o a la obesidad, que a su vez son factores de riesgo para numerosas enfermedades. 5. Sedentarismo. La falta de actividad física es un factor de riesgo importante en las enfermedades cardiovasculares, la obesidad, la diabetes mellitus y enfermedades del aparato locomotor −artritis, artrosis, radiculitis, lumbalgia, otras. 6. Promiscuidad sexual. Constituye un factor de alto riesgo de contraer infecciones de transmisión sexual y sobre el sida, por ejemplo. 7. Desempleo. Es uno de los factores que más repercute sobre el individuo, la familia y la comunidad. Es evidente su relación con la aparición de problemas de salud. 8. Uso indebido de medicamentos. Sus consecuencias son, a veces, parecidas a las producidas por el alcoholismo y el consumo de drogas. 9. Otros factores. Estrés y tensiones, malas condiciones de la vivienda, bajo nivel escolar o cultural, condiciones nocivas de trabajo, inestabilidad familiar, entre otros. Organización de los servicios de salud Este determinante fue tradicionalmente analizado antes de surgir el modelo de Lalonde, asignándole el

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mayor presupuesto por estar estrechamente vinculado con la atención médica. El sistema de salud depende, en gran medida, de la base socioeconómica, el sistema social imperante y la voluntad política de sus gobernantes para determinar las políticas y planes sanitarios. Entre los factores relacionados con este campo están: − Ineficacia de las medidas profilácticas. − Deficiente calidad de los servicios de salud. − Asistencia médica no oportuna. − Pobre accesibilidad a los servicios de salud. − Falta de cobertura y eficiencia de los servicios. − No aceptabilidad por parte de la población. − Costo de los servicios de salud.

Mediciones en epidemiología Se dice en una forma simple y sencilla que «investigar es medir y comparar», por otro lado hay quienes consideran a la epidemiología como «la disciplina de la comparación», a lo que añadiríamos «la disciplina de observar y comparar». La métrica epidemiológica ha sufrido cambios trascendentales con el desarrollo de modernas herramientas de otras ciencias afines como la estadística y la demografía y los avances en las tecnologías informáticas. La medición se realiza usando un conjunto de variables denominadas variables fundamentales para representar un fenómeno. Las más utilizadas son de persona, lugar y tiempo.

Clase social. Esta variable engloba en sí diferentes factores de poder, riqueza, prestigio y responsabilidad social, muy relacionados entre sí. Desde luego que ellas pueden marcar diferencias respecto al comportamiento de eventos de salud como los patrones de mortalidad y morbilidad. Ocupación. Esta variable constituye uno de los tres factores que determinan la clase social. Su estudio es de gran utilidad, ella puede condicionar exposiciones particulares frente a ciertos agentes químicos, físicos y biológicos, que pueden relacionarse con determinadas enfermedades. Estado civil. Se estudia con bastante frecuencia, ello ha permitido conocer un comportamiento diferencial de la mortalidad y morbilidad según la pertenencia a una u otra categoría de esta variable. Así, existe un comportamiento descendente en la morbilidad y mortalidad en el siguiente orden: divorciado, viudo, soltero y casado. A estas variables pueden añadirse otras como religión, lugar de nacimiento, nivel socioeconómico y otras variables relacionadas con la familia de origen del sujeto −tamaño familiar, orden de nacimiento, edad materna, condiciones intrauterinas−, asociadas a determinadas enfermedades y características sociales y psicológicas; los hábitos de vida −alcohol, tabaco, medicamentos, comportamiento sexual y otros− y la determinación de características endógenas, hereditarias o ambas, que permitan establecer perfiles genéticos.

Variables de lugar Variables de persona Edad. Es la variable más importante a estudiar den-

tro de este grupo. Ella es útil para el diagnóstico, de hecho, se describen enfermedades comunes a grupos de edades específicos. Sexo. Es la segunda variable en importancia del grupo. Aquí es importante el sexo biológico, pues es conocido la sobremortalidad masculina en todas las etapas del ciclo vital y el exceso de morbilidad femenina, y la categoría género −construcción social−, pues las diferencias que infunde esta entre el varón y la mujer repercuten en su salud. Raza. Es una variable de uso común en epidemiología, pero difícil de medir con precisión, su evolución en el tiempo puede asociarse confusamente con otras como educación, nivel socioeconómico, higiene personal y otras.

El estudio de este grupo de variables tiene importancia desde una doble perspectiva: la político-administrativa y la geográfica. La localización de la enfermedad en un lugar dado, ayuda a su identificación y sienta las bases para su reconocimiento en un momento posterior.

Variables de tiempo El estudio del tiempo en epidemiología es de gran importancia. Tal es el caso, que esta variable se utiliza para definir el tipo de estudio; suele ser capital en las investigaciones analíticas. Además, su estudio permite conocer si un evento de salud sigue un comportamiento estacional, cíclico o si presenta alguna tendencia secular o histórica.

Epidemiología en la atención primaria de salud

Medidas de frecuencia En epidemiología descriptiva es común el empleo de medidas de resumen para variables cualitativas y cuantitativas, para la medición de determinadas características, durante el estudio de problemas que afectan ciertas poblaciones.

Medidas de resumen para variables cualitativas − Razón. Relación por cociente entre las unidades de análisis de un grupo o categoría (a) y las de otro grupo o categoría (b) de la misma variable. Ambos eventos son independientes, no se contienen entre sí. − Proporción. Relación por cociente entre las unidades de análisis de una categoría (a) de una variable y el total de unidades estudiadas (N). El numerador esta contenido en el denominador. − Tasa. Expresa el riesgo de ocurrencia de un evento en una población y período determinados, consiste en una relación por cociente entre las unidades de análisis a las que les ocurrió el evento en cuestión y el total de la población expuesta a riesgo. − Índice. Es el resultado de multiplicar una razón por 100. − Porcentaje. Es el resultado de multiplicar una proporción por 100. Medidas de resumen para variables cuantitativas 1. Medidas de tendencia central: a) Media aritmética: es el resultado de sumar todos los valores observados y dividirlos por el número de observaciones. b) Mediana: es la observación que divide a una serie ordenada de datos en dos partes iguales. c) Moda: es el valor que aparece con mayor frecuencia −que se repite− en una serie de datos. 2. Medidas de posición relativa: a) Cuartiles: son los valores que dividen una serie ordenada de datos en cuatro partes iguales. b) Deciles: son los valores que dividen una serie ordenada de datos en diez partes iguales. c) Percentiles: son los valores que dividen a una serie ordenada de datos en cien partes iguales. 3. Medidas de dispersión: a) Rango −amplitud−: es la diferencia entre el mayor y el menor valor de una serie de datos. b) Desviación media: es el promedio de las diferencias de cada valor observado, respecto a la media aritmética de la serie, obviando el signo de esas diferencias.

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c) Desviación standard: es la raíz cuadrada del promedio de los cuadrados de todas las diferencias entre los valores observados y la media de la serie. d) Coeficiente de variación: expresa a la desviación standard como porcentaje de la media aritmética. Ahora bien, por la frecuencia e importancia con que se estudia la morbilidad en epidemiología se enfatiza en las medidas utilizadas para su medición. La descripción de la frecuencia de una enfermedad en esta ciencia se realiza fundamentalmente a partir de dos conceptos: 1. Incidencia. Número de casos nuevos, de una determinada enfermedad, que ocurren en una población en un tiempo dado. 2. Prevalencia. Número de casos existentes, de una determinada enfermedad, en una población en un momento dado. La medición de estos conceptos si bien puede hacerse mediante números absolutos, lo más conveniente es utilizar indicadores relativos como las tasas de incidencia y de prevalencia que posibilita una adecuada comparación. Dentro de las medidas relativas más utilizadas para determinar la incidencia se encuentran la densidad de incidencia (DI) y la incidencia acumulada (IC); en tanto que para medir la prevalencia se utilizan la prevalencia puntual y la lápsica. Densidad de incidencia (DI). Medida teórica del número de casos que ocurre por unidad de tiempopersona. Sinonimia. Tasa de peligro, fuerza de morbilidad, tasa de incidencia instantánea y tasa de incidencia tiempo-persona. Número de casos nuevos en un período determinado DI = Suma de períodos de riesgo individuales de los sujetos susceptibles observados

El denominador de esta tasa se puede obtener según el tipo de diseño: − Si el diseño es longitudinal permite conocer la duración del tiempo de observación de cada uno de los individuos de la población, entonces, el denominador será la suma de los tiempos individuales de observación.

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Medicina General Integral

− Si se tiene una población estable en el tiempo −no

cambia en el número de individuos ni en la distribución por edades−, entonces, el denominador será el producto del número de personas al inicio del período por la longitud de este. − Si se tiene una población dinámica, que es lo más frecuente, entonces el denominador será el tamaño medio de la población, a menudo la población a mitad del período multiplicado por la longitud de dicho período de observación.

Es frecuente usar el término tasa de prevalencia a secas y referirse a la prevalencia puntual. Se debe saber además que la prevalencia se utiliza para enfermedades relativamente estables, no para desórdenes agudos. Relación existente entre prevalencia e incidencia

Incidencia acumulada (IA). Número o proporción de

personas en un grupo, en los que comienza un hecho relacionado con la salud durante un lapso de tiempo determinado. El denominador está constituido por el número de individuos sin la enfermedad al comienzo del período de observación. Esta es la forma en que habitualmente se expresa la incidencia de una enfermedad y es equivalente al riesgo promedio de contraer la enfermedad de cada individuo del grupo en estudio. Esta es la que suele llamarse tasa de incidencia.

IA =

No. de casos nuevos en una poblac ión y período dados No. de sujeto s suscepti bles en la población al inicio del perío do de estu dio

Es muy importante aclarar que solo se puede calcular incidencia para un período de tiempo, a diferencia de la prevalencia, como se verá a continuación. Para medir la prevalencia se utilizan dos indicadores: la tasa de prevalencia puntual (TPP) y la tasa de prevalencia lápsica (TPL); seguidamente, se explica sus definiciones y fórmulas de cálculo: La TPP es el número total de individuos que presentan un atributo o padecen una enfermedad en un momento determinado, dividido por la población en riesgo de tener el atributo o la enfermedad en dicho momento. Se expresa de la manera siguiente: TPP =

No. de cas os nuevos y antiguos Población en estudio

El numerador y denominador de toda tasa están pareados en cuanto a lugar y tiempo, no aparece en la fórmula por cuestiones de espacio. Por su parte, la TPL se utiliza en estudios de prevalencia, cuando durante el proceso de determinación de los casos en la población se originan casos nuevos de enfermedad, los que se incluyen en el numerador.

Se expresa del modo siguiente: Prevalencia = Incidencia ⋅ Duración de la enfermedad

Esta relación es muy intuitiva; la prevalencia depende, además de la letalidad, de la enfermedad. Así, cuando la incidencia se incrementa, también lo hace la prevalencia, lo mismo si disminuye. Igual sucede con la duración de la enfermedad. Pero si una enfermedad tiene una letalidad muy alta y corta duración, aunque la incidencia sea alta, la prevalencia será baja.

Medidas de asociación En el nivel de conocimiento etiológico de la investigación epidemiológica, si bien se pueden utilizar las medidas de frecuencia, explicadas con anterioridad, las medidas específicas de este son las de asociación, pues ellas expresan la potencia o fuerza de la asociación entre variables, y de hecho, la asociación estadística es un elemento a considerar en el estudio de la causalidad. Aquí se utilizan el riesgo relativo (RR) y el riesgo atribuible (RA), que se explican a continuación.

Riesgo relativo Se obtiene del cociente entre el riesgo de enfermedad o muerte de un grupo que denominará expuestos, y el riesgo en los no expuestos. Estos riesgos pueden obtenerse alternativamente a partir de la IA y de la DI; se reserva el término RR para el caso en que se utilizan las IA, y razón de densidad de incidencia (RDI), en caso contrario. Su cálculo es muy simple:

RR = RDI =

Tasa de IA en expuestos Tasa de IA en no expuestos

Densidad de Incidencia en expuestos Densidad de Incidencia en no expuestos

Epidemiología en la atención primaria de salud

Para facilitar la comprensión de estas medidas tan usadas en la investigación epidemiológica, se ilustra su uso con un ejemplo hipotético bien sencillo. Suponga que desea estudiar la posible asociación entre la enfermedad X y la exposición al factor Y, para ello tomará dos grupos de sujetos, uno expuesto a Y, y otro no, los observará durante un período determinado de tiempo y detectará en ambos grupos la aparición de la enfermedad X. Dese cuenta que puede fácilmente calcular ambos, pues tiene datos para obtener tanto la DI como la IA para cada grupo y después el RR o la RDI, según el caso. ¿Cómo interpretar estas medidas? Muy fácil, es una relación por cociente cuyo resultado puede ser mayor, menor o igual que 1, en dependencia de si el riesgo de enfermar es mayor, menor o igual en el grupo de los expuestos respecto a los no expuestos, respectivamente, así se tiene que: RR > 1: La exposición es un factor de riesgo de padecer la enfermedad. RR < 1: La exposición es un factor de protección para la enfermedad. RR = 1: No hay asociación entre exposición y enfermedad.

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Donde cada una de las celdas representa las categorías siguientes: a = Número de sujetos enfermos que están expuestos al factor. b = Número de sujetos no enfermos que están expuestos al factor. c = Número de sujetos enfermos que no están expuestos al factor. d = Número de sujetos no enfermos que no están expuestos al factor. Los totales por fila n1 y n2 responden a la exposición, y son el número de sujetos expuestos y no expuestos al factor, respectivamente. Mientras que los totales por columna responden al estado de la enfermedad, y son m1 y m2 el número de sujetos enfermos y no enfermos, respectivamente; por supuesto, n es el gran total. Entonces el cálculo del OR a partir de esta tabla es: OR =

a⋅d b⋅c

De forma similar es la interpretación para la RDI. Además, su valor numérico puede interpretarse, como cuántas veces es más probable contraer la enfermedad en el grupo expuesto respecto a los no expuestos. Es importante saber que en los estudios donde no se conocen a priori las poblaciones de expuestos y no expuestos y, por tanto, no es posible calcular las tasas de incidencia, se utiliza otra medida de asociación llamada odds ratio (OR), cabe aclarar que esta medida ha sido traducida al castellano como razón de disparidad, razón de ventaja, desigualdad relativa, razón de productos cruzados, razón de momios o simplemente el término original en inglés, que es el preferido. Para presentarlo se auxiliará de la siguiente tabla de contingencia 2x2, muy usada en la investigación epidemiológica (tabla 59.2).

La interpretación es de manera similar al RR, como ya se explicó. Es importante saber que se realizan pruebas de significación estadística a estas medidas, para determinar si ese resultado es significativamente diferente de 1, valor nulo para la asociación. Además, pueden calcularse intervalos de confianza para cada una de ellas, lo cual brinda una información mucho más amplia que la simple estimación puntual, en este caso el equivalente a la significación estadística es la no inclusión del 1 en dicho intervalo, los que son fáciles de obtener con cualquier paquete estadístico de computación, como el EPIINFO. Por ejemplo, en la siguiente tabla de contingencia (tabla 59.3) se muestra los resultados de un estudio: recién nacidos según peso al nacer y antecedentes de anemia durante el embarazo. Se trata de buscar la presencia de asociación entre el bajo peso al nacer y la presencia de anemia en el embarazo, considere esta última como el factor de exposición.

Tabla 59.2

Tabla 59.3

Factor

Enfermedad Sí No

Total

Bajo peso Sí No

Total

Presente Ausente

a c

b d

n1 n2

Presente Ausente

47 3

15 35

62 38

Total

m1

m2

n

Total

50

50

100

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Medicina General Integral

En este caso no puede calcularse RR pues el diseño del estudio no me lo permite, ya que se tomó 50 recién nacidos bajo peso y 50 normopeso y no se puede calcular medidas de incidencia, entonces el OR es lo indicado.

47 ⋅ 35 OR = = 36,56 3 ⋅ 15 Intervalo de confianza al 95 % (8,88 a 175,13). Fácilmente, usando el módulo STATCALC del programa antes citado se obtienen estos resultados, como puede ver, el OR es bastante mayor que 1, además, el intervalo de confianza no contiene el 1, lo que significa que padecer anemia durante el embarazo se asocia con la aparición del bajo peso al nacer, se puede decir que es, aproximadamente, 37 veces más probable que una mujer que padeció anemia durante el embarazo tenga como resultado, de ese embarazo, un recién nacido bajo peso, que si no hubiera padecido anemia.

implica que esta sea causal, los estudios para buscar causalidad −analíticos− conllevan un diseño muy riguroso.

Medidas de impacto potencial Estas medidas, reflejan el efecto esperado al modificar uno o más factores de riesgo o al realizar una acción de carácter preventivo, en una población determinada. Son muy útiles en los estudios de intervención, es decir, en el tercer nivel de actuación de la epidemiología. Entre estas medidas están: Fracción atribuible −etiológica− en expuestos (FA e).

Es la proporción en que se reduciría, entre los expuestos, la tasa de incidencia del evento de salud, si se eliminara la exposición. Puede ser expresada en forma porcentual y recibe el nombre de riesgo atribuible porcentual en expuestos (RA%). Esta medida se obtiene a partir del RA y se puede calcular mediante las fórmulas siguientes:

Riesgo atribuible (RA) Es la tasa de una enfermedad u otro evento de salud en expuestos, que puede atribuirse a la exposición. Esta medida es la diferencia entre la tasa de incidencia de una enfermedad entre los individuos expuestos y la misma tasa en los no expuestos; se supone que las demás variables o factores diferentes del que se investiga ejercen el mismo efecto sobre ambos grupos. Se conoce también por diferencias de tasas. De manera similar al RR se define según la medida de frecuencia que se utiliza: RA = IA expuestos − IA no expuestos

Diferencia de densidad de incidencia (DDI), en caso de usarse la DI:

Se puede interpretar como la disminución que se produciría en el riesgo de enfermar de los expuestos cuando se elimina la exposición, como verá no tiene mucha repercusión en la valoración de la asociación entre las variables, es más bien una medida del impacto probable de la supresión de ese factor, a pesar de ser considerada por la mayoría de los autores como medida de asociación. Es necesario aclarar que se habla de asociación y no de causalidad, pues, la presencia de asociación no

Si la multiplica por 100 se obtieneel RA %

FA e =

RR - 1 RR

Por ejemplo, un resultado de FA e igual a 0,3 significa que si se eliminarans la exposición, la tasa de incidencia en los expuestos disminuiría en un 3 % aproximadamente. − en la población (FA p). Fracción atribuible −etiológica− Es la proporción en que se reduciría, en la población, la tasa de incidencia del evento de salud si se eliminara la exposición. También se le conoce como riesgo atribuible de Levin o poblacional porcentual, de forma similar al anterior. Se puede calcular mediante las expresiones siguientes: FA p =

TI global − TI no expuestos

FA p =

TI global P (RR − 1)

1 + P (RR − 1)

Donde P es la prevalencia del factor en estudio.

Epidemiología en la atención primaria de salud Fracción evitada en población (FE p). Es la proporción de la carga hipotética total de la enfermedad, en la población, que se ha evitado con la exposición a un factor protector. Sinonimia. Fracción de prevención poblacional porcentual (FPP%). Se puede calcular mediante la expresión siguiente:

FE p =

TI no expuestos − TI global TI no expuestos

Esta medida nos muestra la proporción de nuevos casos que se han prevenido por la exposición a un factor determinado. Por ejemplo, al agregar yodo al agua en zonas endémicas de bocio.

Tipificación de tasas en epidemiología El análisis de un evento de salud −dígase mortalidad, morbilidad, etc.−, habitualmente se realiza en dos sentidos, a saber: su descripción y su comparación con otras áreas geográficas −municipios, regiones, países y otros−, o también entre dos momentos diferentes para una misma región. Desde luego que, para que la comparación sea válida, es menester que los grupos sean comparables y esto es difícil de lograr en estudios no experimentales −observacionales−, que son la mayoría de las investigaciones epidemiológicas, donde los grupos difieren en casi todo tipo de factores conocidos o desconocidos, que pueden influir en el resultado final del evento a comparar. Por lo que es necesario eliminar o controlar estos factores y así obtener un resultado limpio. A estos factores suele llamárseles factores confusores, por ejemplo, la edad y el sexo son dos factores comunes de confusión. Justamente, para controlar estos factores es que se realiza la tipificación de tasas. Para mejor comprensión de lo anterior, se plantea lo siguiente. En el estudio de la mortalidad, muchas veces se dispone de las tasas crudas de dos regiones, como es el ejemplo siguiente, donde se ofrece la mortalidad según regiones (tabla 59.4). Tabla 59.4 Región

Población

Región A Región B

78 818 83 356

No. Fallecidos 369 642

Fuente: Anuario estadístico del país X; 2007.

Tasa. 1 000 4,7 7,7

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De la tabla anterior puede decirse que en la región A es menor el riesgo de morir que en la región B. Sin embargo, ¿es posible comparar estas regiones a partir de sus tasas crudas? La respuesta a esta interrogante estará condicionada por el conocimiento del comportamiento −en estas regiones− de variables que puedan influir en los resultados. De hecho, es conocido que en la mortalidad influyen la edad, el sexo, la raza y otras variables, de modo que si existen comportamientos similares de estas en las dos regiones, entonces la respuesta será afirmativa; mientras que será negativa en caso contrario. A continuación se analiza cómo se comporta la variable edad en el ejemplo anterior, a partir de los datos de mortalidad según edad y región (tabla 59.5). Obsérvese que, si bien la tasa bruta de mortalidad de la región B es mayor que la de la región A, todas las tasas específicas por grupos de edades de la primera son inferiores a las de la región A. Ello evidencia diferencias en las estructuras por edades de las poblaciones a comparar. Compruébese calculando las distribuciones de frecuencias relativas de esta variable −edad− para cada región. Este análisis le permite realizar la comparación de estas regiones de forma individual, es decir grupo a grupo, lo cual evidencia diferencias en las estructuras por edad de ambas poblaciones. Sin embargo, no permite comparar los niveles de mortalidad de forma global. ¿Puede la estadística resolver tal escollo? Desde luego que si, hay un proceder que ayudará en este empeño. El proceder se conoce como tipificación, ajuste o estandarización de tasas, del que se han descrito dos métodos: el directo y el indirecto. En el capítulo 60 se encontrará la descripción de los métodos más utilizados.

Calidad de la medición Hasta el momento se han repasado los principales tipos de medidas que se utilizan en la investigación epidemiológica. Ahora se revisarán algunos conceptos que son inherentes a la medición. Cuando se obtiene una medida, de una característica cualquiera, independientemente de la unidad de análisis sobre la que se realiza, se debe tener en cuenta que el valor obtenido (XM) consta de dos partes: el valor verdadero (XV) y el error de medida (XE). De manera que XM = XV + XE

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Tabla 59.5 Edad

Región A Población

B No. Fall.

Tasa*

Población

No. Fall.

Tasa*

<1 1-4 5 - 14 15 - 49 50 - 59 60 y más

1 176 4 869 12 866 47 489 7 002 5 416

6 1 0 77 86 199

5,10 0,21 0,00 1,62 12,28 36,74

417 1667 5835 41 678 10 003 23 756

2 0 0 40 120 480

4,80 0,00 0,00 0,96 12,00 20,21

Total

78 818

369

4,7

83 356

642

7,7

Fall.: fallecidos Fuente: Anuario estadístico del país x; 1998. * Tasas por 1 000 habitantes.

A su vez, el error de medida (XM) se compone de dos partes: una sistemática −sesgo− y la otra aleatoria. El sesgo puede alterar la validez de los resultados, mientras que el error aleatorio, que por definición sucede por igual en todos los grupos y subgrupos, no afectará en principio la validez, pero pudiera disminuir la posibilidad de encontrar una verdadera asociación. Dos características que siempre se desean que tengan nuestras mediciones son: exactitud o validez, o sea, que la medición esté lo más próxima posible al valor verdadero; y que sean precisas o fiables, es decir, que al repetir las mediciones, estas estén muy próximas entre sí. Lo cual solo es posible si los errores de medición son pequeños. Para lograrlo, el investigador deberá evitar y controlar los sesgos, bien realizando un diseño orientado a este fin, o mediante la realización de un análisis estadístico adecuado. Ahora bien, en la investigación epidemiológica no experimental los sesgos se clasifican en tres categorías: Sesgo de selección. Error debido a diferencias sistemáticas entre las características de los sujetos seleccionados para el estudio y las de los que no fueron seleccionados, es decir, cuando la muestra estudiada no es representativa de la población de origen. Ocurre cuando hay un error sistemático en los procedimientos utilizados para seleccionar los sujetos del estudio. Este sesgo conduce a una estimación del efecto distinta del obtenible para la población total. Por ejemplo: un investigador desea estimar la prevalencia de alcoholismo en adultos residentes de una ciudad. Él puede seleccionar una muestra aleatoria de los adultos registrados por los médicos de atención primaria de la ciudad y llenarles un cuestionario concebido a tal efecto. Con este diseño se tienen dos fuentes de sesgo de selección: − Se han excluido a los sujetos no registrados por los médicos, cuyos patrones de consumo de alcohol

pudieran ser diferentes, si es así entonces hay un sesgo. − Si se enviara el cuestionario por correo, habría que tener en cuenta que no todos necesariamente responderán, por tanto, si los patrones de consumo de alcohol de los que no responden difieren del resto, entonces habrá otro sesgo. Sesgo de información o de observación. Es el resultado de diferencias sistemáticas en la forma en que son obtenidos los datos, al medir la exposición o la ocurrencia de la enfermedad, y que da lugar a una deficiente calidad −precisión− de la información entre los grupos que se comparan. Esta clasificación incorrecta puede presentarse en las siguientes formas: clasificación incorrecta no diferencial o aleatoria y diferencial. La clasificación incorrecta no diferencial es cuando las inexactitudes se producen en proporciones similares en ambos grupos y la diferencial, por su parte, es cuando el grado de mala clasificación es más intenso en un grupo que en el otro. Por ejemplo: en un estudio para estimar el riesgo relativo de malformación congénita asociada con la exposición de la madre a solventes orgánicos, son encuestadas madres de niños malformados −casos− y otro grupo de madres de niños sanos −controles−, con el objetivo de obtener información acerca del contacto con el mencionado agente químico y comparar las respuestas de ambos grupos. En este caso existe el riesgo de que los «casos» estén motivados a conocer el por qué y recordarán mejor la exposición que los «controles». Esto tiende a sobrestimar el RR. A este sesgo de información suele llamársele sesgo de memoria. También se puede presentar, dentro de este tipo de sesgo, el llamado sesgo de observación, que consiste en la existencia de diferencias sistemáticas al registrar, solicitar o interpretar la información proveniente de los participantes, entre los grupos.

Epidemiología en la atención primaria de salud Sesgo de confusión. Situación en la que la medición del efecto de una exposición sobre un riesgo se altera, debido a la asociación de esa exposición con otro factor que influye sobre la evolución del resultado estudiado. Un concepto asociado a este es el de variable de confusión. Esta es una variable que puede causar o impedir el resultado de interés, sin que sea una variable intermedia en la secuencia causal, ni se asocie causalmente con el factor sometido a investigación. Tal variable debe ser controlada, para obtener una estimación no distorsionada sobre el efecto en estudio. Por ejemplo, por todos es conocida la asociación existente entre el hábito de fumar y el cáncer de pulmón. Se ha detectado recientemente una alta prevalencia de cáncer de pulmón entre los cocineros y se desea realizar un estudio para evaluar la asociación entre esta enfermedad y esa ocupación. Cualquiera sea el diseño empleado por los investigadores deberán controlar el hábito de fumar como factor «confusor», de lo contrario sus resultados estarán sesgados. Los sesgos, usualmente, no pueden ser totalmente eliminados. El objetivo es controlarlos, ya sea por el diseño o el análisis, y mantenerlos al mínimo. También deberá evitar o reducir el error aleatorio, ello puede hacerse aumentando el tamaño de la muestra, la longitud del período de observación o ambas. Ahora bien, lo más importante es estimar los posibles efectos de estos errores y tenerlos en cuenta al interpretar los resultados.

Inferencia estadística, pruebas o dócima de hipótesis y medidas de significación estadística La inferencia estadística es una de las dos aplicaciones fundamentales de la Estadística como disciplina científica, su uso está relacionado con el acto de realizar inferencia a poblaciones de interés particular, teniendo como base el conocimiento de los errores medibles que se pueden cometer al realizarlas. Los métodos inferenciales se rigen por las leyes de la Teoría de las Probabilidades. El fundamento es el siguiente: Si se tomara una muestra de individuos para conocer características de una población determinada, ¿Con qué certidumbre se pudiera afirmar que las características encontradas en el grupo se corresponden con la población de referencia? Los valores de una variable aleatoria calculados en la muestra pueden ser los me-

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jores estimadores de los parámetros o valores de la variable aleatoria en la población, la muestra debe ser aleatoria, dicho de otra manera, todos los individuos de la población deben tener igual oportunidad de ser seleccionados. Se analizará un ejemplo hipotético para hacer más clara la interpretación del argumento anterior: En una reciente pesquisa de toda la población de un área de salud en el 2007, la tasa de prevalencia de diabetes mellitus medida por técnicas de glucosa sanguínea fue de 5/100 examinados. Ese valor, es el valor del parámetro poblacional denominado «proporción de diabéticos». Si en vez de medir toda la población, se mide solo una muestra aleatoria de 2 000 individuos, se obtendría un valor −estimador− de esa variable denominada «proporción de diabéticos» cercano a 5 por cada 100 examinados y podría afirmarse con un margen de error conocido que ese valor «representa o es el valor estimado» de la prevalencia de diabéticos de la población de esa área de salud. Repetidas mediciones con iguales condiciones podrían, por efectos del azar, arrojar resultados similares, pero no necesariamente iguales. Con el ejercicio anterior se estimó un parámetro poblacional con el uso de una muestra probabilística, o dicho de otra manera, se infiere el parámetro poblacional «prevalencia de diabéticos» usando una muestra. Al estimar un valor único se le denomina estimación paramétrica puntual. También es posible calcular un intervalo que puede contener al parámetro y en ese caso es una estimación por intervalo. Los intervalos pueden ser calculados con diferentes niveles de confiabilidad o certidumbre, los que se nombran intervalos de confianza (IC) y pueden variar a tenor del valor del error deseado. Un IC del 90 % incurre en una probabilidad de error del 10 %; un IC del 95 % incurre en un 5 % de error y un IC del 99 % incurre en 1 % de error. Eso significa en términos prácticos que el valor del parámetro no estaría incluido en el intervalo en un 10 %; 5 % y 1 % respectivamente. La dócima, contraste o prueba de hipótesis es la otra aplicación relevante de la inferencia estadística. Con ellas se intenta descartar la influencia del azar. Si dos grupos comparables difieren en alguna característica entre sí, esa diferencia debe ser lo suficientemente grande para que no sea atribuible o explicable por el azar. Cuando se dice que una diferencia es estadísticamente significativa, significa que es una diferencia superior a la atribuible por el azar y siempre se asocia a este argumento la probabilidad de un tipo de error conocido y usualmente referido a p < 0.05; o p < 0,01.

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Medicina General Integral

Cuando la métrica usa variables cuantitativas −comparación de medias aritméticas− es aconsejable utilizar métodos paramétricos, tales como el test de Student o el análisis de varianza, etc. Cuando se utilizan variables cualitativas se emplean los métodos no paramétricos −comparación de proporciones− como el Ji o Chi cuadrado entre otros.

Epidemiología de las enfermedades transmisibles Concepto Es cualquier enfermedad causada por un agente infeccioso específico o sus productos tóxicos, que se manifiesta por la transmisión del mismo agente o sus productos, de personas o animales infectados o enfermos a un huésped susceptible. Es decir que una enfermedad transmisible tiene las características siguientes: Su causa determinante o necesaria es un agente biológico específico −bacterias, virus, hongos, protozoario, etc.−, aunque como en todas las enfermedades, también deben existir otras causas o factores adicionales −concepto de la multicausalidad de las enfermedades−. También puede ser causada por sus toxinas. Este agente o sus toxinas pueden pasar −transmitirse− de un enfermo a un sano −de un reservorio a un huésped susceptible. La clasificación más práctica de las enfermedades transmisibles es la que toma como base el modo más frecuente de esa −transmisión−, es decir enfermedades que se trasmiten fundamentalmente por la vía: − Digestiva. Enfermedades diarreicas agudas, fiebre tifoidea, cólera, hepatitis A, entre optras. − Respiratoria. Por ejemplo, infecciones respiratorias agudas, tuberculosis pulmonar y sarampión. − Contacto de piel y mucosas. Blenorragia, sífilis, sida, leptospirosis y rabia, por ejemplo. − Vectores −artrópodos y roedores−. Paludismo, dengue, otras enfermedades. − No bien precisada o indeterminada. La lepra.

Proceso infeccioso o proceso salud-enfermedad Tríada ecológica En el ambiente se distinguen tres elementos relacionados entre sí, que son responsables de que exista

salud o enfermedad. Se conoce como triada ecológica y son: 1. El agente o los agentes causales 2. El ambiente propiamente dicho. 3. El huésped susceptible o un individuo capaz de enfermarse. En las enfermedades transmisibles el agente siempre será un agente biológico y el ambiente puede actuar como vía de transmisión. En el proceso infeccioso, la ruptura del equilibrio se manifiesta por la llamada infección o sea la penetración, desarrollo o multiplicación del agente infeccioso en el organismo de una persona o animal. Infección no es sinónimo de enfermedad infecciosa, pero sí el inicio de ella. Generalmente, se llama enfermedad infecciosa al resultado final de esa infección, donde es habitual la manifestación de síntomas o signos clínicos. No debe confundirse la infección con la infestación, que es el alojamiento, desarrollo y reproducción de artrópodos en la superficie del cuerpo o en las ropas −piojos, sarna, etc.−. Este último concepto también se extiende a la presencia de artrópodos y roedores en objetos y locales infestados, también a la presencia de parásitos en la mucosa intestinal. En la enfermedad infecciosa se distinguen las etapas o períodos siguientes: − Período de incubación. Se extiende desde la entrada y multiplicación del agente hasta la parición de los primeros síntomas y signos. Este período es asintomático y es más o menos fijo en las enfermedades transmisibles, por lo que cuando aparecen los primeros síntomas, es posible calcular cuándo se produjo la infección y a partir de ahí, dónde y cómo. También sirve para aplicar la medida de control llamada cuarentena de los contactos. − Período prodrómico. En él aparecen síntomas y signos generales o vagos, que no definen la enfermedad −fiebre, malestar, cefalea, etc. − Período de estado. Aquí aparecen los síntomas y signos que habitualmente definen la enfermedad de que se trate. − Período final o terminal. El proceso termina con la muerte o la curación del enfermo o se prolonga y se hace crónico. − Período de transmisibilidad. Es característico de las enfermedades transmisibles. Se extiende durante todo el tiempo que la enfermedad es capaz de transmitirse de un individuo al otro. Es útil para establecer la medida conocida como aislamiento del enfermo.

Epidemiología en la atención primaria de salud

Téngase en cuenta que este período puede abarcar uno o varios de los períodos anteriores. Hay enfermedades que se trasmiten desde el período de incubación y duran toda la enfermedad el sida, por ejemplo. Otras solo se transmiten a partir del período de estado fiebre tifoidea. Otras son más transmisibles en el período prodrómico y comienzos del período de estado sarampión.

Cadena epidemiológica o cadena de transmisión de las enfermedades En las enfermedades transmisibles se acostumbra a representar la triada ecológica mediante un modelo en forma de eslabones concatenados. Esta concepción es importante, porque al «romper», la cadena al nivel de cualquiera de los eslabones, se puede interrumpir la transmisión. Las medidas de control se dirigirán a uno o varios eslabones, pero generalmente se trata de romper el eslabón más débil, es decir donde sea más fácil, más económico o más rápido actuar. Habitualmente se utiliza un esquema con seis componentes, que incluye, además, el reservorio, así como la puerta de salida y de entrada. 1. Agente −agente biológico, agente infeccioso−. Organismo vivo− virus, rickettsia, bacteria, hongo, protozoario o helminto− capaz de producir una infección o enfermedad infecciosa. 2. Reservorio −de agentes infecciosos−. Hombre o animal donde normalmente vive y se multiplica un agente infeccioso y del cual depende para su supervivencia y donde se reproduce de manera que pueda ser transmitido a un huésped susceptible y perpetuarse. Los enfermos y portadores son reservorios de agentes infecciosos. 3. Puerta de salida. Sitio o lugar del reservorio por donde el agente infeccioso sale al ambiente −fosas nasales, boca, ano, etc. 4. Vía de transmisión. Pone en contacto el reservorio con el huésped susceptible −el enfermo o portador con el sano. 5. Puerta de entrada. Sitio o lugar del huésped susceptible por donde penetra el agente infeccioso. No necesariamente coincide con la puerta de salida. 6. Huésped susceptible. Persona o animal que en circunstancias naturales es capaz de alojar un agente infeccioso, para los efectos prácticos, trata de personas o animales sanos, que cuando alojan el agente, se convierten en reservorios.

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También algunos autores incluyen otros elementos como: − Fuente de infección. Elemento inanimado por el cual el agente infeccioso pasa al huésped susceptible. Aquí no se perpetúa. Ejemplo: agua contaminada y alimentos contaminados. − Fuente de contaminación. Lo que contamina a la fuente de infección, en las enfermedades de transmisión digestiva. Ejemplo: el agua de albañal contaminando al agua de tomar. − Vehículo de salida. Secreciones o excreciones del organismo que transportan al agente biológico desde el organismo hasta el ambiente. Ejemplo: heces fecales en el cólera y saliva en la rabia.

Variabilidad de respuesta del proceso infeccioso en el individuo la comunidad Cuando un agente infeccioso actúa sobre un individuo o sobre una comunidad, estos pueden responder a su agresión de distintas formas. En los individuos. Se producen respuestas o manifestaciones clínicas o individuales. También se conoce como espectro clínico de la enfermedad y son las siguientes: − Enfermedad clínica, completa o manifiesta. − Enfermedad subclínica, incompleta o poco manifiesta. − Enfermedad inaparente, asintomática no manifiesta. Además, se puede producir el estado de portador. El portador es la persona o animal infectado que alberga un agente infeccioso específico de una enfermedad, sin presentar síntomas o signos clínicos de ella, pero que pueden ser capaces de transmitirla. En la colectividad. Se producen respuestas o manifestaciones epidemiológicas colectivas. También se conoce como espectro epidemiológico de la enfermedad y son las siguientes respuestas ante la agresión del agente: − Casos esporádicos. Casos aislados en una población sin relación entre ellos. − Endemia. Es el número habitual de casos de una enfermedad en una población, en un territorio determinado y por un tiempo indeterminado. Lo endémico es lo habitual y que persiste. − Epidemia. Es un número de casos por encima de lo habitual y relacionado entre sí, en un territorio determinado. Lo epidémico no tiene que ser necesariamente un número elevado de casos.

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− Pandemia. Una epidemia que abarca varios países,

regiones o continentes. El espacio es indeterminado o indefinido. Para diferenciar un endemia de una epidemia, siempre se tiene que saber cuál es el número habitual de casos, en qué lugar se producen y durante qué tiempo.

Enfoque epidemiológico Cualquier estudio que se haga en relación con la salud y la enfermedad en una colectividad humana se considera epidemiológico. De igual manera al estudiar cualquier situación en un individuo enfermo, se considera clínico. Cuando se estudia una enfermedad transmisible desde el punto de vista epidemiológico, generalmente se tiene en cuenta los elementos siguientes: − Descripción de enfermedad. − Magnitud del problema mundial, nacional, local. − Cadena epidemiológica. − Período de incubación. − Período de transmisibilidad. − Medidas de control.

Magnitud del problema El desarrollo socioeconómico de un país, así como el desarrollo tecnológico hace que varíe la situación de las enfermedades transmisibles en su gran mayoría. Hay enfermedades que todavía son un grave problema de morbilidad y mortalidad en casi todos los países subdesarrollados: Las enfermedades diarreicas agudas están entre las primeras causas de muerte general y habitualmente, son la primera causa de mortalidad infantil. La tuberculosis pulmonar presenta un número elevado de casos y también está entre las primeras causas de muerte general. El paludismo es causa de millones de enfermos en el mundo y más de un millón de defunciones. Hay muchas enfermedades transmisibles previsibles por vacunación, que todavía son causa de enfermedad y muerte en el mundo subdesarrollado. La asociación de la desnutrición con numerosas enfermedades transmisibles también provoca una alta mortalidad. La mala conservación, almacenamiento, transporte y manipulación de alimentos ocasiona muchas enfermedades y muertes.

El deficiente abastecimiento de agua y una mala disposición de residuales líquidos y basura también provoca numerosas enfermedades. No obstante, en los países industrializados todavía persisten problemas con las enfermedades transmisibles entre las que se encuentran: − Infecciones de transmisión sexual y muy particularmente el sida. − Influenza y la neumonía, sobre todo en niños pequeños y en ancianos. − Resurgimiento de la tuberculosis pulmonar.

Medidas generales de control Estas medidas de control de las enfermedades transmisibles se pueden clasificar en: 1. Permanentes. Entre las medidas permanentes están las campañas y los programas. Las primeras se realizan cuando no hay una infraestructura bien desarrollada en salud pública y se hacen en un tiempo corto y en forma intensiva; las segundas se hacen donde hay más desarrollo, a más largo plazo y con evaluación periódica. Entre los programas para el control o la eliminación de enfermedades transmisibles, en Cuba, se destacan: a) Programa de control sanitario internacional. b) Programa de vacunación incluye tuberculosis, enfermedades meningocócicas, hepatitis B, difteria, tétanos, tos ferina, sarampión, rubéola, parotiditis epidémica, poliomielitis y fiebre tifoidea y otras. c) Programa de control de la tuberculosis. d) Programa de control de infecciones de transmisión sexual. e) Programa de control de enfermedades diarreicas agudas. f) Control de rabia y de leptospirosis. g) Otros programas. 2. Transitorias o de control de foco. Están dirigidas a romper la cadena epidemiológica ante la presencia de un caso o un brote de una enfermedad transmisible. Estas medidas se toman sobre: a) El agente y el reservorio −enfermos y portadores. b) La vía de transmisión −control del ambiente. c) El huésped susceptible −los contactos.

Medidas de control sobre el agente y el reservorio −enfermos y portadores 1. Diagnóstico de certeza: a) Clínico.

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b) Epidemiológico. c) Laboratorio. 2. Notificación. Debe ser rápida y oportuna: a) Directa: teléfono, telex, etc. b) Tarjetas. 3. Aislamiento. Durante el período de transmisibilidad: a) Domiciliario. b) Hospitalario. 4. Tratamiento específico. Siempre que exista. En la zoonosis incluye la eliminación del reservorio animal. 5. Historia epidemiológica. Aquí se recoge toda la historia de control de foco, incluyendo las medidas de control sobre los enfermos, el ambiente y los contactos. 6. Educación para la salud. Sobre todo para que colabore en evitar la transmisión a otras personas. 7. Alta epidemiológica. Se efectúa al cerrar el foco.

Medidas de control sobre la vía de transmisión −ambiente 1. Control higiénico del ambiente: a) Agua. b) Residuales líquidos y excretas. c) Residuales sólidos −basuras. d) Alimentos. e) Vectores. f) Vivienda. g) Aire. h) Ambientes especiales: centros de trabajos, escuelas, etc. i) Otros. 2. Desinfección. Eliminación de agentes patógenos, fuera del organismo, por medios físicos y químicos −agua, jabón, desinfectantes químicos, calor, etc.−. Puede ser: a) Concurrente: se hace con el enfermo presente, sobre las secreciones, excreciones, objetos contaminados, etc. b) Terminal: se efectúa al alta del enfermo −por curación o por muerte−. Generalmente es una limpieza de la habitación que puede incluir el uso de desinfectantes.

Medidas de control sobre el huésped susceptible −contactos fundamentalmente Medidas generales Son medidas de promoción de salud, sobre todo de tipo educativas, dirigidas a lograr en la población sana:

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1. Cambios en los estilos de vida. 2. Educación sanitaria. 3. Higiene personal. 4. Adecuada alimentación y nutrición. 5. Eliminación de hábitos tóxicos. Medidas específicas 1. Inmunizaciones −cuando existan: a) Activa: uso de vacunas. b) Pasiva: uso de antitoxinas, inmunoglobulinas, etc. 2. Quimioprofilaxis. Administración de sustancias químicas, incluidos los antibióticos, para evitar la infección o el desarrollo de la enfermedad. 3. Cuarentena. Restricción de las actividades de personas o animales sanos que han estado expuestos a un individuo con enfermedad transmisible como los contactos. Se hace durante el período de incubación máximo de la enfermedad. La cuarentena puede ser: a) Absoluta o completa: limita la libertad de movimiento. b) Modificada: no limita la libertad de movimiento de los contactos o se hace en forma selectiva o parcial. De estas la más utilizada es la vigilancia personal que consiste en la supervisión médica o de otro tipo, de los contactos, para así permitir la identificación rápida de la infección o la enfermedad, pero sin restringir su libertad de movimiento.

Epidemiología de las enfermedades no transmisibles y otros daños a la salud Clasificar las enfermedades en transmisibles o no, solo tiene un sentido didáctico, ya que no es fácil hacer una separación nítida en todo los casos. Los métodos utilizados con éxito en el estudio de unas, por lo general, son aplicables a las otras. Es conveniente enfocar el concepto de enfermedades no transmisibles y otros daños a la salud a partir de algunas características que se analizarán a continuación (Toledo y otros, 2005): − No son transmisibles en el hombre. − No son causadas por un agente biológico específico.

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− Se plantean causas relacionadas con el modo, con-

diciones y estilo de vidas u otros factores sociales. − Son de evolución lenta y de larga duración. − Se manifiestan clínicamente por sus complicaciones.

Proceso salud-enfermedad En la enfermedad no transmisible y otros daños a la salud también puede ser descrito el proceso salud-enfermedad considerando las principales etapas o estadios: Período de latencia o asintomático. Se caracteriza por un largo período de ausencia de síntomas y signos, por lo general hay un largo intervalo entre la exposición a múltiples factores y el comienzo de la enfermedad. Período prodrómico. Pueden aparecer o no manifestaciones clínicas de tipo inespecíficas, es posible hacer la detección temprana de la enfermedad mediante técnicas diagnósticas de pesquisaje, tales como exámenes de química sanguínea, inmunología, citología, ultrasonido, rayos X y eléctricas (ECG, EEG), entre otras. Período de estado. En esta etapa se hacen manifiestos los síntomas y signos característicos de la enfermedad, puede ocurrir que su debut clínico sea la por aparición de complicaciones que expresan un estadio avanzado de esta; ejemplos de este tipo son frecuentes en la arteriosclerosis manifiesta a través de la oclusión trombótica de una arteria cardíaca −un infarto miocárdico−, una arteria cerebral −un accidente cerebrovascular−, de una arteria visceral −infarto mesentérico− o la ruptura espontánea de una arteria −aneurisma abdominal o cerebral. El período de estado pudiera ser largo y extenderse por varios años, de aquí que, en muchas enfermedades no transmisibles se requiere un período de seguimiento largo y controles periódicos. Período final o terminal. En este estadio y en la mayoría de las enfermedades no transmisibles diagnosticadas tempranamente aparecen complicaciones y secuelas. Estas enfermedades son las principales responsables de invalidez globalmente.

Enfoque epidemiológico El enfoque epidemiológico en las enfermedades no transmisibles y otros daños a la salud, transita por categoría similares a las usadas en las enfermedades trasmisibles, es por ello justificado usar la siguiente secuencia: 1. Descripción de enfermedad. 2. Magnitud del problema mundial, regional, nacional, territorial y local.

3. Cadena epidemiológica. 4. Medidas de prevención y control.

Descripción de enfermedad La descripción epidemiológica de la enfermedad no transmisible y de otros daños a la salud puede realizarse mediante de estudios observacionales longitudinales, así se logra describir la historia natural de esta con el auxilio de herramientas diagnósticas avanzadas. La enfermedad se caracteriza en sus distintas etapas evolutivas por evidencias clinicopatológicas. Un ejemplo de ello es la evolución natural de la arteriosclerosis y de sus principales localizaciones topográficas en el cuerpo humano. La descripción evolutiva del ateroma, lesión patognomónica de la arteriosclerosis es bien conocida.

Magnitud del problema Describir la magnitud, frecuencia, distribución y tendencias de la enfermedad no transmisible en las poblaciones −a escala mundial, regional, nacional, territorial y local−. es una práctica común en nuestros días. Se ilustra a continuación la situación global de las enfermedades no trasmisibles en la actualidad. La Organización Mundial de la Salud (OMS, 2005) estimó unos 58 millones de muertes en el 2005, de ellas aproximadamente 35 millones fueron debida a enfermedades no trasmisibles, tales como las cardiopatías, los accidentes cerebrovasculares, el cáncer, las pulmonares obstructivas crónicas y la diabetes. Ellas son las principales causas de muerte de adultos en casi todos los países y se estima un incremento del 17 % en los próximos 10 años. El 80 % de las muertes por enfermedades crónicas ocurren en los países de ingresos bajos y medios, donde vive la mayor parte de la población mundial y estas muertes afectan en igual número a hombres y mujeres. Las discapacidades visuales y la ceguera, los defectos de audición y la sordera, las enfermedades bucodentales y los trastornos genéticos son otras afecciones crónicas que representan una porción sustancial de la carga mundial de morbilidad (OMS, 2005).

Cadena epidemiológica −tríada ecológica En las enfermedades no transmisibles resulta menos evidente la franca diferenciación entre los distin-

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tos eslabones de la cadena epidemiológica, en muchos casos los agentes causales son desconocidos y solo tenemos evidencias de asociación causal en términos de probabilidades, aun cuando exista una predisposición genética se requiere la exposición a factores ambientales para que se inicie y perpetúe el proceso morboso. No existen dudas de que en el proceso salud-enfermedad se producen interacciones entre el o los agentes causales, el ambiente y el huésped susceptible, los tres componentes de la tríada ecológica; sin embargo, en muchos casos de enfermedades no transmisible su larga evolución clínica, caracterizada por un prolongado período de latencia donde no existen síntomas y signos de la enfermedad, hace impreciso el momento de exposición a el o a los agentes causales, y no se pueden precisar los factores ambientales coadyuvantes en el proceso.

Medidas de prevención y control Actualmente, el control de las enfermedades no transmisibles se ha desplazado del enfoque clínico o individual relacionado con determinados pacientes, hacia el modelo de población o epidemiológico, en el cual la eficacia de las medidas preventivas se juzga por un efecto estimado sobre una población geográficamente definida. Por ello, hay que promover e introducir cambios en los estilos de vida y efectuar algunas modificaciones en los servicios de salud, en las medidas de seguridad y en las condiciones ambientales. Es muy práctico agrupar las acciones sobre situaciones que pueden modificarse si se actúa sobre los niveles o planos de intervención siguientes: 1. Promoción. Principalmente, se debe lograr cambios en los estilos de vida. 2. Prevención. Se dirige a alcanzar el control del medio ambiente y eliminar los factores de riesgo, entre otras acciones. 3. Recuperación. Consiste en la restauración o curación mediante el diagnóstico y tratamiento oportuno, se evitan las complicaciones y se mantiene al enfermo crónico en estado de compensación. 4. Rehabilitación. Se basa en el tratamiento de las limitaciones y secuelas para eliminarlas o reducirlas al mínimo posible y lograr la incorporación del paciente a la realización de su vida social, laboral y afectiva.

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Cada uno de estos cuatro niveles de acción contempla un complejo sistema de actividades que debe ejecutar el Ministerio de Salud Pública, otros sectores estatales y la sociedad en su conjunto, lo que traerá como resultado un aumento en la expectativa de vida y en la calidad de la vida de la población. Otras maneras más amplias de enfocar estos niveles de intervención es utilizar los términos siguientes: 1. Prevención primordial. Es el concepto más recientemente reconocido y desarrollado. Se basa en los nuevos criterios de riesgo primordial. Su objetivo es evitar el surgimiento y la consolidación de patrones, concepto de vida social, económica, cultural y del ambiente físico, que son reconocidos como contribuyentes a elevar el riesgo de enfermedad. Incluye, también, la atención a los efectos globales de la contaminación atmosférica. La prevención primordial eficaz requiere, en primer lugar, un fuerte componente educativo y formador de individuos con hábitos de vida y conductas esencialmente sanas, que deben desarrollarse desde las primeras etapas de la vida. Además, debe estar apoyada por medidas reguladoras y fiscales enérgicas complementarias de los gobiernos, para detener la promoción y consumo de productos dañinos como el tabaco, el alcohol, las drogas, etc. En muchos casos se requieren políticas coordinadas de diferentes sectores: agricultura, industria, comercio y otras para estimular y desarrollar estilos de vida sanos, así como evitar formas de vida y patrones de consumo, antes de que estos se arraiguen en la sociedad y en la cultura. 2. Prevención primaria. Se hace sobre la primera fase del proceso salud enfermedad, es decir, en la salud o equilibrio o, más concretamente, antes de que empiece la enfermedad. Incluye la promoción y la protección específica. 3. Prevención secundaria. Se efectúa cuando ya ha comenzado la enfermedad o se ha desarrollado. Incluye la recuperación −diagnóstico precoz y tratamiento oportuno. 4. Prevención terciaria. Es la que se hace en el período final de la enfermedad para eliminar o reducir limitaciones o secuelas. Incluye la rehabilitación: física, mental y social.

Factores de riesgo El enfoque de riesgo fue objeto de revisión en otro tema (ver Cap. 21), pero por su importancia en las

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enfermedades no transmisibles, aquí se analiza brevemente. Riesgo. Es la probabilidad de sufrir un daño, enfermedad o muerte. Expresa proximidad de un daño, o que este pueda suceder o no. Factor de riesgo. Algunos autores lo consideran como «agentes causales» en tanto no se pruebe lo contrario. Es toda variable relacionada estadísticamente con el acontecimiento estudiado. Se concluye, entonces, que es la susceptibilidad individual en términos probabilísticos. Cualquier fenómeno físico, químico, biológico o social o alguna enfermedad anterior al efecto que se está estudiando, que por su presencia o ausencia esté relacionado con la enfermedad investigada se considera un factor de riesgo. Para hablar de factor de riesgo tienen que existir ciertos hábitos, rasgos o características asociadas con un incremento medible de la susceptibilidad, para que se desarrolle una enfermedad en su forma prematura (Toledo y otros, 2004). Estos conceptos son muy importantes, ya que el control de los factores de riesgo posibilita retardar o evitar la aparición de las enfermedades. A continuación se enumeran algunos factores de riesgo más frecuentes para algunas enfermedades no transmisibles: 1. Enfermedades cardiovasculares (ver Caps. 70 y 71): a) Hipercolesterolemia −generalmente por ingestión de grasas sobresaturadas. b) Hipertensión arterial. c) Hábito de fumar. d) Sedentarismo. e) Obesidad. f) Estrés. 2. Enfermedades cerebrovasculares − trombosis, embolia, hemorragia, entre otros− (ver los Caps. 70, 91 y 117): a) Hipertensión arterial. b) Arteriosclerosis. 3. Cáncer de pulmón (ver Cap. 69): a) Hábito de fumar. b) Exposición a contaminantes atmosféricos. 4. Diabetes mellitus: a) Antecedentes familiares. b) Obesidad. 5. Asma bronquial (ver Cap. 69): a) Antecedentes familiares. b) Bronquitis a repetición. c) Exposición a alergenos. d) Permanencia en zonas climáticas adversas.

6. Accidentes de tránsito: a) Consumo de bebidas alcohólicas por el conductor. b) Consumo de tranquilizantes o antihistamínicos c) Defectos visuales del conductor. d) Problemas del pavimento. e) Problemas técnicos de los vehículos. f) Distracción o falta de pericia del conductor. 7. Suicidio: a) Antecedentes de intentos suicidas personales o familiares. b) Depresión. c) Personas sin apoyo o atención familiar. d) Enfermos crónicos invalidados. e) Alcohólicos y drogadictos. f) Desempleo, ancianidad, maternidad temprana. g) Solteros, viudas o divorciados.

Causalidad La promoción la salud, la prevención y el control de las enfermedades y otros daños a ella es el objetivo de la epidemiología, lo cual se logra a través del conocimiento de las causas de los problemas de salud y de cómo intervenir para modificarlas. El concepto de causa es importante en el campo de la salud pública, no solo para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento, sino para mantener la salud de la población. Tiene muchos significados y definiciones en diferentes ciencias. En salud pública también ha sido objeto de controversias y ha tenido variaciones a través de los años. La epidemiología ha permitido hacer descubrimientos importantes como ha sido el identificar al tabaco como agente causal del cáncer del pulmón. Hay un aumento paralelo entre la incidencia de esta enfermedad y el consumo del tabaco, lo que puede comprobarse sencillamente. Sin embargo, esto no nos permite afirmar que el tabaco es la causa del cáncer del pulmón. A veces se sacan conclusiones precipitadas y se confunde factor causal con factor de riesgo. En epidemiología, el concepto de causa tiene un sentido particular.

Causa Concepto Para que un factor se considere causal respecto a una enfermedad no tiene obligatoriamente que estar

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presente. Entonces, no es una condición necesaria, ni tampoco suficiente. Un ejemplo de lo anterior puede ser el de las causas de las cardiopatías isquémicas. Entre estas entidades, el infarto del miocardio representa la primera causa de mortalidad general en los países industrializados y también en algunos países subdesarrollados. Se ha demostrado que existen múltiples causas en las cardiopatías isquémicas, como ocurre en todas las enfermedades. Ahora bien, cuanto mayor es el número de factores etiológicos presentes, más elevado es el riesgo. Sin embargo, esta entidad puede aparecer sin la presencia de uno o varios de estos factores. Es decir que un sujeto con el colesterol en sangre elevado, fumador e hipertenso, tendrá más riesgo de infarto cardíaco que un individuo que solo presenta uno de estos factores. Por otra parte, también es posible que el infarto aparezca en un individuo que no fume o que un fumador nunca padezca la enfermedad. Las razones anteriores justifican que en epidemiología se adoptara una definición más operativa y de naturaleza probabilística. − Una causa es suficiente cuando inevitablemente produce una enfermedad. − Una causa es necesaria, cuando la enfermedad no puede desarrollarse en su ausencia. − Una causa suficiente no es usualmente un solo factor, por lo general tiene varios componentes (ver ejemplo del consumo de tabaco y el infarto).

Principales modelos de causalidad El descubrimiento de los agentes biológicos específicos de muchas enfermedades infecciosas influyó durante muchos años en las ideas sobre el origen de estas. Se buscó para cada entidad una explicación etiológica simplista. En la actualidad se han estructurado enfoques mucho más avanzados a partir del estudio del proceso salud-enfermedad, desde posiciones epidemiológicas, ecológicas y de las ciencias sociales. De esta forma, se han superado las interpretaciones unicausales, reduccionistas y biologizadoras puras. De ahí que en los últimos cien años, en los estudios epidemiológicos hayan prevalecido tres modelos causales: 1. Una causa−un efecto. Este primer modelo es el más simple. Sostiene que una sola causa es suficiente para producir un efecto observado. Estuvo muy en boga a partir de los descubrimientos microbiológicos a finales del siglo XIX y princi-

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pios del XX, cuando había un predominio de las enfermedades infecciosas. Es un modelo explicativo de corte monocausal que dio origen, más tarde, al llamado modelo ecológico, según el cual los problemas de salud se explicaban por la relación agente-huésped, en un ambiente determinado. Todavía se emplea este último con modificaciones y con fines didácticos, por ser muy práctico como punto de partida de mayores empeños. 2. Múltiples causas-un efecto. Este segundo modelo es algo más complejo. Se comenzó a usar cuando en algunos países apareció la transición de los perfiles epidemiológicos: al disminuir las enfermedades infecciosas, comenzó a incrementarse la aparición de las enfermedades no transmisibles con una evidente multicausalidad. 3. Múltiples causas-múltiples efectos. Este tercer modelo es muy complejo. Es el más aceptado en la actualidad e interrelaciona la pluricausalidad con la aparición de efectos múltiples.

Modelos explicativos de causalidad Actualmente todos los autores hablan de multicausalidad, pero la mayoría de los investigadores todavía buscan una causa y todavía piensan en una sola causa o en pocas causas de una enfermedad. Parece útil transcribir algunas consideraciones sobre modelos explicativos que han sido expuestos durante los últimos años por reconocidos epidemiólogos o sanitaristas. McMahon (1965) fue el que primero habló de una «red de causalidad». Es decir, la enfermedad como el resultado de la interacción de factores que actúan dentro de una verdadera red. Una red significativa interrelación. Enrique Nájera (España) llama a la red de causalidad «maraña epidemiológica» o «trama enmarañada». Marc Lalonde (Canadá) en 1974 publicó el documento «El concepto del campo de salud; una nueva perspectiva canadiense». Este conocido enfoque se apartó de los conceptos biologicistas y reconoció otros factores importantes en los problemas de salud. Las críticas se relacionan con que situó lo social en el mismo plano que a los otros factores del ambiente y le dio un peso excesivo al estilo de vida dentro de los determinantes del proceso salud-enfermedad.

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J. N. Morris (Reino Unido), posteriormente, propuso un modelo sociológico donde incorpora tres grupos de factores explicativos: la conducta personal, el ambiente externo −físico y social− y los factores del huésped −genéticos y adquiridos. Mosley y Chen, en su modelo explicativo, proponen tres grupos de determinantes: ecológicos, de la economía política y del sistema de salud. Me Kewon sugiere clasificar las enfermedades según sus determinantes: prenatales, de la pobreza y de la riqueza. Dever expone su modelo «epidemiológico de análisis de políticas de salud» con cuatro dimensiones explicativas: biología humana, medio ambiente, estilo de vida y sistema de atención de salud coincide con el Lalonde.

Inferencia causal en epidemiología Para tratar de comprender este concepto, se comienza por recurrir a la gramática española: − Inferencia: acción de inferir o deducir. − Inferir: sacar consecuencias o deducir una cosa de otra. − Causal: relativo a la causa. − Causa: lo que es origen o fundamento de algo. − Inducir: elevarse el entendimiento desde el conocimiento de los fenómenos hasta la ley que los rige. − Inducción: acción de inducir. − Deducir: sacar consecuencias. − Deducción: acción de deducir. En epidemiología, se definió como causa o factor causal de la enfermedad como un evento de naturaleza probabilística. Es decir como un evento, condición, característica o combinación de estos factores, que tienen un importante papel en la presencia de una enfermedad. El criterio de causalidad se establece en un continuo proceso de desarrollo. Incluye los valores que se seleccionan para atribuirlos a las propiedades de las observaciones realizadas por el médico. Una característica de la mente humana parece ser buscar relaciones causa-efecto entre los fenómenos de la naturaleza −inferir, sacar consecuencias. En el pensamiento médico, las relaciones causaefecto adquieren su mayor importancia para identificar las relaciones causca-enfermedad. Según se emplean modelos de causalidad más complejos, los resultados son cada vez más representativos de la realidad, pero al mismo tiempo se hace más

difícil conocer el grado de certeza de las aparentes asociaciones entre fenómenos que se identifican durante la investigación. En las investigaciones biomédicas ocurren un amplísimo espectro de variable complejidad, originada por la contradicción entre la validez de los resultados y su representatividad. − In vitro. − En fracciones subcelulares. − Células, tejidos y órganos aislados. − Modelos animales. − Investigación clínica in vivo. − Investigación epidemiológica. La investigación in vitro es la más sencilla y en ella se estudian interacciones moleculares en un medio de composición y complejidad mínima, en el que hay un máximo de certeza sobre los resultados no representativos. En el otro extremo está la investigación epidemiológica. En ella los fenómenos se estudian en poblaciones establecidas en su medio habitual. En estas poblaciones están presentes en toda su complejidad los factores biológicos, psicológicos, del ambiente natural y los factores sociales, que normalmente actúan sobre ella. En este caso, sus resultados son inmediatamente aplicables a todas las poblaciones similares. Sin embargo, es muy difícil establecer la validez de las acciones encontradas e inferir relaciones causales entre los fenómenos supuestamente asociados. En las investigaciones epidemiológicas el problema se concentra en determinar el problema exposición-enfermedad. Esto representa dos cuestiones fundamentales: 1. Estimar la validez de la estimación del grado de asociación entre: a) Exposición de un factor potencialmente causal. b) Incidencia de la enfermedad. 2. Procedimiento de inferencia de relaciones causales a partir de los resultados de la investigación. Antes de asegurar que una relación es causal, deben ser excluidos otros factores −azar, sesgo y factores de confusión.

Asociación estadística Para que exista relación causal − relación causa-efecto− entre un factor y un acontecimiento, tiene que haber una asociación estadística entre ellos.

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En la práctica existen diferentes tipos de asociaciones estadísticas que no tienen el mismo sentido: 1. Asociación espuria o falaz. Son las que se deben a un sesgo u otro error cualquiera o al azar. Un sesgo, en epidemiología, es un error sistemático que se introduce en una encuesta y que tiende a producir una estimación que difiere sistemáticamente del valor verdadero, en más o en menos. Hay dos grandes categorías: los sesgos de selección y los sesgos de medida o de información. Otro tipo de errores incluyen desaciertos en el análisis e interpretación de los resultados, errores de cálculos, de interpretación estadística, cuestionarios extraviados, confusión entre los individuos, errores de codificación y trascripción, inexactitud en la medida de las variables utilizadas y otros. Así, por ejemplo, no es raro constatar que el pronóstico para una misma enfermedad es mucho más desfavorable para pacientes tratados en un hospital especializado que los tratados en el domicilio. La explicación es que al hospital especializado acuden los enfermos más graves y los casos benignos los trata el médico de cabecera. 2. Asociación inversa o «al revés». Se interpreta la asociación en forma inversa. Por ejemplo: los fumadores tienen frecuentemente el dedo índice amarillento. Sería un error interpretar esta asociación afirmando que los individuos con el dedo índice amarillo tienen tendencia a convertirse en fumadores. Lo que ocurre realmente es que estos sujetos tienen el índice amarillo porque son fumadores. Otro ejemplo menos caricaturesco lo tenemos cuando investigamos la iatrogenia de un medicamento ¿la enfermedad es consecuencia de la toma del medicamento o comenzó a tomarlo porque ya tenía los primero síntomas de la enfermedad? 3. Asociación indirecta. En este caso, una variable está ligada al acontecimiento estudiado, pero de hecho solo desempeña un papel a través de otra variable. Un ejemplo es el de la obesidad y las cardiopatías isquémicas. Hay una fuerte asociación entre obesidad e incidencia de cardiopatías isquémicas, pero esta asociación se explica porque la obesidad tiende a que aumente la tensión arterial. 4. Asociación debida a un −factor de confusión factor concomitante−. Este es un caso particular de asociación indirecta y es, particularmente frecuente en los estudios epidemiológicos. Se produce en las circunstancias siguientes:

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a) Se observa una relación entre un factor estudiado y una enfermedad. b) Por otra parte, existe otro factor −el factor de confusión ligado a su vez al factor estudiado y a la enfermedad. La presencia del factor de confusión puede producir la asociación observada inicialmente, incluso siendo el factor estudiado y la enfermedad completamente independientes. Un ejemplo histórico en este tipo de asociación es el de John Snow, que observó en el siglo XIX, en Londres, una relación entre la aparición del cólera y la altitud, al comprobar que los barrios más bajos de la ciudad son los más afectados. Sospechó por ello que la mejor calidad del aire de los barrios más elevados era la causa que lo explicaba. Sin embargo, después demostró que se debía a la calidad del agua: los barrios más bajos de Londres recibían agua de peor calidad. Snow es considerado el padre de la epidemiología y fue el primero en aplicar una medida sanitaria a consecuencia de un proceso previo y sistemático de razonamiento −aplicó el método epidemiológico. Por último, se señala que existen métodos que permiten tomar en consideración uno o varios factores de confusión y neutralizarlos, para poder comprobar si el factor estudiado está ligado por sí mismo al suceso. También es preciso dejar sentado que en las investigaciones epidemiológicas: 1. Concurren muchas causas necesarias y no suficientes. 2. No existe una relación unívoca entre exposición y enfermedad. 3. El instrumento de estimación es necesariamente estadístico. 4. Los criterios de evaluación surgen de la comparación de los resultados encontrados en el grupo de estudio con los de un grupo de referencia idéntico al primero, salvo en la exposición al factor que se estudia. 5. La certeza de los juicios en relación con la existencia o no de asociación entre exposición y enfermedad se basa en un análisis de: a) Calidad del diseño. b) Calidad de los instrumentos de medición empleados y la eficiencia de su aplicación. c) Selección del grupo control.

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Medicina General Integral

El pensamiento objetivo en epidemiología se desarrolla sobre el principio de establecer inferencias causales a partir de las investigaciones. Su instrumento es la inducción y no la deducción. − Inducción: derivar hechos a partir de hechos. − Deducción: derivar teorías a partir de conceptos previamente aceptados como ciertos. Hace más de 400 años Francis Bacon entendió la naturaleza de la inferencia causal como un proceso de exclusiones y afirmaciones y dijo que, mediante un proceso de rechazos y exclusiones, después de un suficiente número de negativas, se llegaba a una conclusión afirmativa. Es un proceso inductivo, que va de lo particular a lo general. El científico actual más conocido, del pensamiento inductivo en epidemiología es sir Austin Bradford Hill. En el año 1965 expuso una serie de criterios para valorar la relación causal entre factores ambientales y enfermedades, a partir del estudio de las características de la asociación entre exposición y la enfermedad, los cuales se exponen a continuación: 1. Intensidad −fuerza de la asociación−. La mejor forma de medir la intensidad de una asociación es mediante la relación entre las tasas de datos producidos −enfermar o morir− en los expuestos y los no expuestos a un determinado factor, o sea, el riesgo relativo (RR). De manera que mientras mayor sea el RR, mayor es la relación entre el factor causal y la enfermedad. No debe olvidarse que una asociación aparentemente no muy intensa, lo que es frecuente en medicina, no es suficiente para rechazarla como hipótesis de causa. Por ejemplo: pocos de los expuestos a las orinas de roedores, enferman de leptospirosis. 2. Consistencia replicable. Se refiere a la repetitividad de la asociación, es decir, la similitud de resultados obtenidos, ya sea en lugares diferentes, por personas distintas, en condiciones y circunstancias disímiles. 3. Especificidad. Muy relacionado con la intensidad. Implica la precisión con que es posible predecir los cambios en una variable, cuando se conocen las modificaciones sobre la causa presunta. 4. Secuencia temporal. Este criterio requiere que el factor causal preceda la enfermedad un tiempo suficiente. 5. Gradiente biológico −dosis-respuesta −. Relacionado con el incremento del dato, ya sea en

número de enfermos, fallecidos o discapacitados, al aumentar la magnitud del posible factor causal. Por ejemplo: aumento de la tasa de mortalidad por cáncer del pulmón, al aumentar el número de cigarros fumados por día. 6. Verosimilitud. Se refiere a que la asociación sea biológicamente verosímil, teniendo en cuenta, por supuesto, que este criterio está en relación con los conocimientos científicos del momento. 7. Coherencia −pausibilidad biológica−. Este criterio presume que la posible asociación tiene que estar en coherencia con la historia natural y biología de la enfermedad. 8. Experimento. Relacionado con los resultados de algunos experimento incluye las intervenciones sobre los posibles factores causales y la observación de los efectos sobre los eventos. Ejemplo: las personas dejan de fumar y disminuye la mortalidad por cáncer del pulmón. 9. Analogía. El conocimiento de otras asociaciones puede favorecer el razonamiento sobre la posible asociación estudiada. Estos nueve criterios pueden contribuir al estudio sobre las posibles asociaciones, antes de asegurar una relación causal. Estos deben ser utilizados más como una guía que favorece el análisis y no como una norma o cuestionario que ante la respuesta de «sí» a todas o a la mayoría de ellas, se puede asegurar que se trata de una asociación causal. Hay que recordar las particularidades de las enfermedades y la influencia de otros factores −multicausalidad. También es importante delimitar aquellos factores que por sí solos pueden causar una enfermedad, lo que se llama causa suficiente de aquellos sin los cuales la enfermedad no se presenta, causa necesaria. Ejemplo: la sección del nervio óptico ocasiona ceguera, causa suficiente, pero otras pueden provocarla igual: opacidad de la córnea, del cristalino, desprendimiento de retina, entre otras. Por otro lado, la presencia del bacilo de Koch es imprescindible −causa necesaria− para provovar la tuberculosis, pero no en todos los susceptibles expuestos aparece la enfermedad, ya que influyen otros factores como: la nutrición, el hacinamiento, la ventilación, la respuesta individual, etc.; esto hace que el bacilo no sea causa suficiente.

Epidemiología en la atención primaria de salud

Aplicaciones de la epidemiología Análisis de la situación de salud Se recomienda revisar este tema en el capítulo 57 de este libro. El análisis de la situación de salud de la población (ASIS) en nuestro país, tiene antecedentes en el desarrollo histórico de la medicina en Cuba, logrando su máxima expresión con la implantación del Programa del médico y enfermera de la familia. el policlínico y el hospital. El ASIS se considera como la investigación epidemiológica más importante que se ha de realizar por el médico general integral. Es una investigación descriptiva de la cual deberán derivar investigaciones analíticas. El ASIS se desarrolla en dos fases: una descriptiva −el diagnóstico de la situación de salud− y otra analítica con participación comunitaria para la búsqueda de soluciones a los problemas de salud −el ASIS, propiamente dicho. La confección del ASIS incluye la elaboración final de un plan de acción, con carácter dinámico y de continúa actualización en su cumplimiento. El resultado final se valora cuando se realice el nuevo ASIS. Son varias las definiciones que pueden ser utilizadas y que se valoran por diferentes autores sobre este análisis. Muchos consideran sinónimos análisis de la situación de salud y análisis del estado de salud de la población. La situación de salud de la población es el conjunto de problemas de salud de grupos de población y formaciones sociales. Expresa sus formas de vida cotidianas según sus dimensiones general −modo de vida−, particular −condiciones de vida− y singular −estilos de vida. El estado de salud de la población constituye el objeto de estudio de la salud pública y expresa, en un momento histórico determinado, el comportamiento del proceso salud enfermedad en la comunidad, a través del grado de equilibrio o adaptación que establecen los hombres entre sí y con la naturaleza en el plano de salud, físico, mental y social. El ASIS es el proceso continúo de identificación de problemas de salud, priorización y elaboración de un plan de acción que permita mejorar la situación de salud comunitaria. Este análisis incluye la participación activa de la comunidad.

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Se dice también que el ASIS es la medición del nivel de salud de la población en un momento histórico determinado. Es un instrumento científico metodológico que sirve para identificar, priorizar y solucionar problemas comunitarios. Se refiere a un momento histórico determinado −como si fuera una fotografía− a partir del cual se establece un proceso continuo y dinámico. Asimismo, es un instrumento científico metodológico para mejorar la situación de salud e identificar, priorizar y solucionar problemas de salud en la comunidad. La investigación acción es obligatoria dentro del ASIS y ello demuestra su utilidad. Se acepta que en el ASIS hay dos etapas: el diagnóstico o etapa descriptiva y el análisis como todo el proceso que incluye la identificación, priorización y elaboración del plan de acción.

Objetivos, etapas y usos Objetivos del ASIS Objetivo general. Contribuir al mejoramiento del estado de salud de la población a partir de la identificación, priorización y solución de los problemas de salud con la participación activa de la comunidad. Objetivo específicos. Entre estos se destacan los siguientes: 1. Interpretar las causas y consecuencias de los diferentes problemas de salud en la comunidad. 2. Estimar las necesidades de la población en materia de salud. 3. Realizar investigaciones causales a partir de problemas detectados. 4. Proponer metodologías para mejorar su calidad y utilidad. 5. Evaluar la calidad de la atención médica mediante de los programas, servicios y la satisfacción de la población. 6. Realizar acciones de concertación y negociación e involucrar a la comunidad en los análisis de la problemática de salud. 7. Evaluar las modificaciones o no de los problemas de salud que afectaron a la comunidad en el período precedente.

Etapas 1. Etapa descriptiva −diagnóstico de la situación de salud: a) Recolección de la información cuantitativa:

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Medicina General Integral − − − − − −

Departamento de estadística. Historias de salud familiar. Historias clínicas individuales. Historias y encuestas epidemiológicas. Investigaciones. Otras. b) Análisis de la información recogida cuantitativa. c) Identificación de los principales problemas de salud. 2. Etapa analítica. Discusión de la situación de salud con participación comunitaria y la presencia de líderes formales y no formales: exposición de los principales problemas identificados.Establecer las prioridades, teniendo presente los recursos y los criterios de la comunidad. 3. Etapa de solución de problemas: a) Propuesta y aprobación del Plan de Acción. b) Plan de investigaciones analíticas para la etapa. c) Ejecución. d) Evaluación. Principales usos del análisis de la situación de salud 1. Uso gerencial: a) Herramienta de dirección para: − Consultorio del médico de familia. − Grupo básico de trabajo (GBT). − Director del policlínico. − Director municipal de salud. − Dirección provincial de salud. − Nivel central. b) Herramienta de solución de problemas de salud, en la discusión con los líderes formales y no formales y con la comunidad. c) Banco de problemas para: − Reunión con el consejo de salud. − Investigaciones. − Trabajos científicos para el Forum de Ciencia y Técnica, Asociación Nacional de Innovadores y Racionalizadores (ANIR) y las Brigadas de Trabajo Juvenil (BTJ). − Evaluaciones de cuadros incluyendo el trabajo del médico general integral y la enfermera del consultorio. 2. Uso docente: a) Material para la docencia de las carreras de ciencias de la salud de pre y posgrado. b) Formación de especialistas en medicina general integral, de higiene y epidemiología, y maestrías afines, entre otros.

c) Evaluaciones de competencia y desempeño a profesores, gerentes y GBT. 3. Uso social: a) Reconocimiento por parte de la comunidad del trabajo del médico y la enfermera de familia. b) Nivel de satisfacción de la población. 4. Uso gubernamental: a) Control del trabajo de salud pública. b) Asignación de recursos. c) Trazar objetivos 5. Uso de investigaciones. Es la más importante investigación epidemiológica que realiza el médico de familia. Del ASIS se pueden derivar las investigaciones analíticas del sector.

Procedimiento para confeccionar el ASIS Este procedimiento, que algunos consideran como proceso de solución de problemas, considera tres etapas fundamentales: 1. Identificación y priorización de problemas. 2. Análisis de datos y de los factores causales. 3. Estrategias o acciones para dar solución a los problemas de salud identificados. Pero el procedimiento incluye diferentes pasos y aunque existen variantes, los fundamentales para conocer la situación de salud de una población determinada, son los siguientes: 1. Recoger los datos y la información necesaria. 2. Identificar problemas de salud. 3. Priorizar los problemas identificados. 4. Determinar los factores causales y riesgos de cada problema. 5. Establecer metas −para largo plazo, 5 años o más− para cada problema. 6. Elaborar el plan de acción (PA). Objetivos a mediano plazo (3 años o más) para cada problema. 7. Definir plan de ejecución (PE). Para objetivos a corto plazo, 1 año o menos y planear acciones se propone el esquema de Gantt que se abordará más adelante. 8. Evaluar los resultados y obtener experiencias. Recogida de la información Definida la población objetivo, y conocidas las variables, dimensiones e indicadores que se han de estudiar, se pasa a la búsqueda de datos e información de fuentes primarias y secundaria, relativas a un período determinado, generalmente de 1 año.

Epidemiología en la atención primaria de salud

La información primaria se obtiene por el contacto directo con la familia, mediante la entrevista al jefe o a un miembro de la familia, para completar la historia de salud familiar (HSF) y, además, por la observación. Otros datos de fuentes secundarias a partir de diferentes documentos, registros estadísticos, información epidemiológica, historias clínicas individual y de salud familiar, ASIS anterior del consultorio, GBT, área de salud (policlínico), así como otras informaciones. Una vez obtenidos los datos, se procede a organizar y presentar los datos e información en tablas y figuras para facilitar su estudio posterior.

de estudio o que más relacionadas están con él −expertos.

− El grupo es heterogéneo, o sea, las personas pue-

− − −

−

Identificación de problemas Elaboradas las tablas y figuras, se evalúan los datos e informaciones y se comparan con lo esperado o con normas establecidas para el período, a fin de detectar las diferencias, e identificar problemas de salud, que en la práctica deben completarse con la participación de la comunidad con técnicas cualitativas o de grupos. Siempre que exista un estado de insatisfacción de personas o grupos de ellas ante situaciones reales no deseadas del proceso salud-enfermedad y de sus resultados, se estará en presencia de un problema de salud. Se puede considerar también la necesidad en salud como la percibida por la población de forma subjetiva o como una carencia, falta o demanda de un servicio y, para los responsables o trabajadores de la salud, cuando el resultado alcanzado está por debajo del deseado o esperado (Toledo y otros, 2005). Al ser la satisfacción de las necesidades de salud de la población el objetivo más importante de los servicios de salud, entonces, la identificación de problemas y necesidades de salud constituye una acción primordial.

− − − − − −

−

−

− Métodos de identificación de problemas

Estos métodos como puedes ver en el subtítulo, sirven para dos propósitos a un mismo tiempo, identificar y priorizar. Grupo nominal. Esta técnica grupal permite obtener información sobre los problemas existentes y consenso entre los participantes respecto a su priorización. Es muy utilizada para detectar y priorizar problemas en servicios, organizaciones e instituciones. Descripción de la técnica: − Participan entre 7 y 11 personas, generalmente las más conocedoras de los problemas sobre el objeto

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− −

den ser de diferentes disciplinas, edades, nivel escolar, etc. Existe un coordinador cuya función es hacer cumplir cada una de las fases del proceso. El coordinador no debe hacer aportes al trabajo de los demás miembros del grupo. Un registrador tomará apuntes de los aportes de cada integrante del grupo y se encargará de repartir los documentos de trabajo. Se inicia la sesión con la presentación y la descripción de la técnica por parte del coordinador. Se enuncia una pregunta alrededor de la cual se centrará el trabajo y que deberá estar escrita a la vista de todos. Cada participante elabora una lista de problemas que responda a esa pregunta. Por orden, cada miembro lee un problema de su lista, que el registrador escribe en un lugar visible. No se realizan en este momento aclaraciones, ni discusiones. Se repiten las rondas hasta que se forma una lista única. Se inicia una discusión para explicar cada problema enunciado. Los problemas repetidos se unifican y se eliminan los que no respondan a la pregunta, pueden añadirse nuevos. Elaborada la lista única por consenso, cada participante establece un orden de prioridades, que puede obtenerse otorgándole puntajes a cada problema, según criterios preestablecidos por el coordinador. Se recogen las puntuaciones otorgadas a cada problema por cada participante y mediante la suma se obtiene un puntaje global para cada problema. Tanto la global como las individuales se escriben en un lugar visible. Se discuten los problemas y los puntajes, fundamentalmente en los que hayan existido grandes discrepancias,y se reinicia el proceso de otorgar puntuaciones por cada participante. Se vuelve a obtener la suma global para cada problema y se obtiene la lista consensuada por el grupo. Dura de 2 a 4 h.

Tiene la ventaja de permitir tanto identificar como priorizar problemas; su resultado final es por consenso de todo el grupo, y genera nuevas ideas. Como desventajas se cita que es larga y compleja, requiere de un coordinador entrenado, además de menospreciar las posiciones extremas, por interesantes que sean.

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Medicina General Integral

Algunos autores señalan que debe dividirse en dos sesiones, una de identificación y otra de priorización, separadas una de otra por varias semanas (3 o 4), otros plantean que, antes de iniciar la técnica, los participantes deben haber hecho y entregado sus listas al coordinador y al registrador, que las unifican, y se comienza la sesión con una lista de problemas que se entrega por escrito. Juicio grupal ponderado. Esta técnica grupal al igual que la anterior permite detectar y priorizar problemas, de hecho su primera etapa es un grupo nominal. Usualmente participan expertos o conocedores del tema. Descripción de la técnica: − Se parte de tratar de identificar problemas de interés respecto al objeto de estudio. − Existe un moderador y un registrador, con conocimientos de la técnica. − El moderador hace la presentación, explica lo que se hará durante la sesión. − El registrador reparte tarjetas a los asistentes, en las que anotarán los problemas. − Se recogen las tarjetas, las cuales se leen en voz alta y se anotan los problemas donde puedan ser vistos. − Cada problema se lee y comenta con el grupo, en busca de obtener consenso respecto a su significado. Si un problema es muy general, se busca especificar más. − Se agrupan los problemas que estén relacionados, siempre y cuando sea posible. − Los problemas ya esclarecidos y determinados por consenso se dejan en el pizarrón. También se llega a consenso sobre la cantidad de problemas. − El moderador explica la siguiente fase, asignación de puntajes a los problemas identificados. − Se le pide a los participantes que seleccionen los problemas que consideran más importantes, se recogen los votos y aquellos que no recibieron ninguno se eliminan. − Si la cantidad sobrepasa al número de problemas prefijados, se repiten las votaciones hasta alcanzarlo. − Se reparten tarjetas a los asistentes, en las que cada uno anota los problemas y se les asigna un puntaje. Así, si se escogieron 5 problemas, se asignará 1 punto al menos importante y así sucesivamente hasta otorgar 5 puntos al más importante. − Se recogen las tarjetas y se tabulan los datos, ordenando de mayor a menor todos los problemas identificados, es decir, el primero será el que más votos reciba.

− En el caso de puntuaciones extremas, se revisan en grupo para detectar las razones de las discrepancias, lo que puede deberse, entre otras, a diferencias de conocimiento, confusiones respecto al problema y diferencias de juicios entre los participantes. − Ordenados los problemas, se les otorga un rango, si solo son 5 como en nuestro ejemplo, al de mayor número de votos se le da el rango 5, al que le sigue el 4, así sucesivamente y si algunos están empatados, o sea, con la misma cantidad de votos, se les da el mismo rango. − Se suman rangos y se obtiene el valor ideal o esperado ( R), o sea, el 100 % de la intervención esperada para solucionar los problemas detectados. − La siguiente etapa es la priorización de los problemas identificados. − Se calcula el cociente de éxito, que no es más que la posibilidad de intervenir efectivamente sobre los problemas identificados. Ello requiere conocer bien los problemas y los recursos disponibles para su solución. Para obtener este cociente se le pide a cada uno de los asistentes que otorgue por escrito en una tarjeta, un valor entre 0 y 100 %, a cada problema. Cada participante debe tener una tarjeta para cada problema. Este porcentaje representa la posibilidad de intervenir efectivamente sobre el problema particular. − Recolectadas las tarjetas con la ponderación del primer problema, se calcula el cociente de éxito para el mismo, sumando los porcentajes asignados por cada participante y dividido por la cantidad que estos representan −se trata de hallar una media aritmética de los porcentajes. − El cociente de éxito se expresa en decimales y se halla para cada uno de los problemas. − Posteriormente se calcula la posibilidad real de intervenir sobre los problemas o valor observado (TANTO F), para ello se multiplica el rango por el cociente de éxito. Ello representa lo que realmente se puede esperar que se logre al aplicar los recursos disponibles en el momento. TANTO F = Rango ⋅ Cociente de éxito − Los TANTO F son sumados y divididos por el valor

ideal o esperado y se obtiene el impacto mínimo observable que se puede lograr con los recursos disponibles; se halla así el tanto de utilidad global (TUG), que multiplicado por 100, expresa el porcentaje de efectividad observado, en relación con el esperado.

Epidemiología en la atención primaria de salud

TUG =

∑ TANTO F ⋅100 ∑ Rango

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dad y el costo o tiempo utilizado, a este último procedimiento se le puede dar a cada aspecto un valor, como ranqueo para elaborar una matriz. Algunos le agregan la política establecida.

− Luego se obtiene para cada problema, la diferencia

entre el rango y el TANTO F, lo que representa la magnitud de recursos adicionales que se necesitan para corregir la totalidad del problema en estudio. − Por último se calcula el tanto de utilidad resultante (TUR), para cada problema, este representa la contribución o la importancia del problema. Se calcula de la siguiente forma: Diferencia = Rango − TANTO F

Mientras más alto resulte el TUR, mayor será la relevancia del problema. − Una vez obtenido el TUG y los TUR para cada pro-

blema, se puede determinar si será mejor intervenir en todos los problemas identificados o en aquellos que mayor TUR tuvieron, lo que indica que el impacto esperado al resolverlos será mayor, que si se intentan solucionar todos. Por ejemplo: En un ejercicio de este tipo, el TUG fue del 60 % y los dos problemas que mayor TUR presentaron tienen cada uno 70 %. Si se calcula otra vez el TUR, pero para los dos problemas juntos, o sea, en lugar de sumar la diferencia de un solo problema, sumamos las diferencias para los dos, y y se obtiene un valor superior a 60 %, ello nos indica que se espera un mayor impacto si se interviene en esos dos problemas, que si se hace en todos juntos. Priorización de los problemas de salud. Generalmente los problemas que se detectan son muchos y en ocasiones difíciles de resolverlos todos, ya que en general el tiempo y los recursos no son suficientes, por tanto, estos deben ser priorizados, o sea, establecer su grado de prioridad. Este paso se realizará con métodos de trabajo de grupo o en equipo, e incluye de forma imprescindible la participación de la población. Para esto se utilizan diferentes técnicas, entre otras, las técnicas del grupo nominal, ranqueo, utilizando el trillaje, el método de Hanlon, este último un tanto complicada, el de San Martín, muy utilizado que, incluye: la trascendencia social, la magnitud del daño, la vulnerabili-

Métodos para priorizar de problemas

Existen métodos que se utilizan solo para priorizar problemas, como el que se comenta a continuación: Cada problema identificado, cuya solución requiere de una investigación debe juzgarse de acuerdo con ciertos criterios, pues todos no pueden ser atendidos en un mismo momento y con igual dedicación. Cada propuesta debe ser comparada con el resto de las opciones, de manera que se pueda establecer un orden de prioridades. Criterios para seleccionar un problema: 1. Relevancia. ¿Cuán grave es el problema? ¿A cuántas personas afecta? ¿Qué grupos son los afectados? ¿Cuán importante es? Un problema que no resulte relevante debe eliminarse de la lista. Imagine un problema que resulte grave para la salud y que afecta a un gran número de personas, de cualquier grupo de edad, ejemplo: el dengue, es un problema prioritario que la mayoría de las personas considera importante. Recuerde que pueden existir miembros de la comunidad que otorgan más importancia a problemas, por ejemplo, económicos, que a los de la salud. Por ello es importante definir muy bien el problema, de manera que todos encuentren interés en resolverlo. 2. Ausencia de duplicidad. Antes de iniciar el estudio, el médico debe indagar si otros investigadores han realizado estudios similares y, en ese caso, debe revisar los resultados; si la circunstancia descritas son semejantes a las suyas, ellos pueden dar respuesta al problema, entonces, es mejor escoger otra propuesta. 3. Factibilidad. ¿Se podrá llevar a cabo el proyecto con los recursos disponibles? ¿Es posible obtener ayuda de otros niveles o buscar fuentes externas de financiamiento? 4. Aceptabilidad política. Para que cualquier proyecto se lleve a cabo y sus resultados puedan ser aplicados en la práctica, se necesita voluntad política. Cabrá preguntarse entonces: ¿Será el problema de interés para las autoridades? En ocasiones el estudio se realiza para demostrar que se necesitan cambios en algunas políticas,

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entonces se requiere interesar a los políticos por la investigación. Ello necesita esfuerzos extras para involucrar a decisores en el problema, e impidir así confrontaciones posteriores. 5. Aplicabilidad. ¿Son aplicables las recomendaciones del estudio en la práctica? Aunque en ello influye la voluntad política, también depende de la disponibilidad de recursos para implementarlos, y de la opinión de los usuarios. 6. Urgencia de resultados. ¿Cuánto urgen los resultados para poder tomar decisiones? 7. Aceptabilidad ética. ¿Existe posibilidad de causar algún daño a terceras personas durante la realización de la investigación? ¿Es aceptada por aquellos que forman parte del estudio? Cada uno de estos criterios se puede medir utilizando una escala ordinal de tres categorías. Ejemplo: Criterio: relevancia: Categoría

Valor

No relevante Relevante Muy relevante

1 2 3

Como se aprecia, el valor mínimo se le otorga al no cumplimiento del criterio y el máximo, cuando se cumple óptimamente. De esta forma se hace con el resto de los criterios. Finalmente, se suman los valores obtenidos en cada criterio, para llegar a la puntuación que corresponde a cada problema, se ubican comenzando por el de mayor puntuación y terminando por el de menor como se muestra en la tabla 56.6. Tabla 56.6 Problemas

A

B

C

D

E

F

G

Total

Dengue EDA HTA

3 2 2

2 1 1

2 2 2

1 2 1

2 1 1

3 3 2

3 3 3

16 14 12

A: relevancia; B: ausencia de duplicidad; C: factibilidad; D: aceptabilidad política, etc.

Existen otros criterios para la priorización, como son: 1. Tendencia. Si el problema ha ido en ascenso, si no se actúa, ¿a dónde puede llegar? 2. Frecuencia. Si afecta a gran número de personas.

3. Gravedad. Cuán grave es, cuán letal. 4. Disponibilidad de recursos. Están disponibles los recursos necesarios para su solución. 5. Vulnerabilidad. Es posible resolverlo con los conocimientos y recursos existentes. 6. Coherencia con la misión del que planifica. El problema está acorde con ell nivel de los que pretenden resolverlo, o escapa más allá de sus posibilidades. Un problema de nivel central, no es posible resolverlo en un nivel local. Estos son utilizados en el método de ranqueo, similar al anteriormente explicado, y que se utiliza con frecuencia en la etapa de priorización del grupo nominal. Existen otros métodos de priorización como el método de Nalón, descrito por Pineault. Para priorizar un problema, no solo basta identificarlo, es importante realizar su análisis, de manera que se puedan aplicar los criterios antes mencionados. Por otra parte, es necesario completar el análisis desmembrando el problema, de modo que se identifiquen los factores que han contribuido al mismo. Llegar a conocer los factores básicos que contribuyen al problema, permite proyectar investigaciones que aporten información útil a la toma de decisiones, dirigidas a modificarlos y solucionarlos. El análisis o la explicación del problema pueden apoyarse en diagramas, que faciliten la explicación del problema, o en otros métodos como la espina de pescado o diagrama causa-efecto, el árbol de problemas, descritos en otros textos. Una forma fácil es colocar el problema principal en un rectángulo, luego señalar los factores que pueden haber contribuido con este, con flechas que indican el sentido de la relación, ya sea de causa-efecto o relaciones mutuas. Por ejemplo: Un factor importante es la calidad de los servicios de atención primaria de salud −es importante tener en cuenta aspectos como la calidad de la atención, la accesibilidad y la disponibilidad−, además, están los factores socioculturales. Este análisis debe realizarse en conjunto con investigadores, administradores, personal de atención, representantes de la comunidad vinculados con el problema en cuestión e incluso, en ocasiones es pertinente escuchar a los propios pacientes. No es necesario siempre elaborar un diagrama, por ejemplo, si la información que se necesita es sobre los conocimientos, las habilidades, las destrezas de las brigadistas sanitarias para la impartición de actividades

Epidemiología en la atención primaria de salud

educativas, con vistas a preparar un curso de formación o preparación en ese tema, solo habría que enumerar aquellos conocimientos, habilidades y destrezas que se desearían desarrollar con el curso.

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el PA para poblaciones pequeñas, como lo es en nuestro medio la población del consultorio, planteando solamente los objetivos a mediano plazo, de 3 a 5 años. Plan de ejecución

Análisis de factores causales y riesgos Este paso es imprescindible, ya que si no se conocen los factores causales y de riesgo, para cada problema no será posible determinar las estrategias que se deben realizar a fin de eliminar esos factores para poder solucionar el problema. El análisis consiste en el estudio de la información recogida e incluso volver a profundizar en la realidad, que permite identificar las causas o factores causales de un problema. Para esto es necesario aplicar el método inductivo, como razonamiento que parte de los hechos a las generalizaciones o el deductivo que va de lo general a lo particular, pero mejor por ambos como método, hipotético-deductivo, para determinar si efectivamente una variable influye sobre otra comprobando la determinación causa-efecto. Para el análisis se pueden utilizar también técnicas cualitativas o trabajo de grupo como por ejemplo el método de los «por qué», el diagrama de «causa-efecto» u otro mediante el razonamiento, que son perfectamente aceptados si se cumplen sus requisitos. E incluso las técnicas de la estadística por ejemplo aplicando el diagrama de Pareto, la tabla de contingencias u otras. Establecer propósitos por problema Proponer propósitos por cada problema puede ser cuestionado sobre todo porque, estos se establecen para un largo plazo, pero resulta necesario establecer un punto de partida como guía para elaborar los objetivos y las estrategias a mediano y corto alcance. Además es importante a fin de desarrollar un pensamiento creativo y con visión de futuro. Ejemplo: elevar en un 90,0 %, el conocimiento sobre métodos anticonceptivos en la población femenina en edad fértil de un determinado territorio. Plan de acción La utilización del plan de acción (PA), es el paso más utilizado para eliminar las causas y dar solución a los problemas, sobre todo para grandes territorios y problemas complejos. Pero existe otra posibilidad de hacerlo de forma más simple, que pudiera aplicarse en

La gran importancia del plan de ejecución (PE) radica en que es el instrumento necesario e imprescindible para aplicar el PA. Para el PE se utiliza una de las técnicas para planear acciones como lo son, el esquema de Pert, de Flujo o el de Gantt, para cada problema. El más utilizado es el de Gantt que comienza con el ¿Qué? u objetivos a corto plazo, generalmente para 1 año o menos. Evaluación Al final se realiza la evaluación de los resultados alcanzados para comparar lo logrado con los objetivos propuestos para el período, y hacer al final en el análisis para extraer. Para profundizar en este tema se remite al lector al volumen 1 del libro Fundamentos de Salud Pública (Toledo y otros, 2004).

Vigilancia epidemiológica y vigilancia en salud Vigilar es la acción de velar. Toledo y colaboradores (2005) definen la vigilancia epidemiológica (VE) como un sistema dinámico que se utiliza para observar de cerca y en forma permanente todos los aspectos de la evolución de la infección y la enfermedad y todos los factores que condicionan el fenómeno salud-enfermedad mediante: − Identificación de los hechos. − Recolección, análisis e interpretación sistemática de los datos. − Distribución de los resultados y recomendaciones necesarias para una acción inmediata. Para los efectos del trabajo operativo de la epidemiología en la APS es válido afirmar que la vigilancia epidemiológica constituye un sistema dinámico de observación e investigación continuada de todos los factores y características, componentes y determinantes de los problemas de salud (Brachman, 1984). Hoy es más común el concepto de la vigilancia en salud ya que el objeto de la vigilancia se extiende más

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allá de las enfermedades infecciosas y otras enfermedades crónicas no transmisibles, para cubrir, además, el espectro de un gran conjunto de eventos y condiciones relacionadas con la salud. De este modo, Thacker (1988) considera la vigilancia en salud pública como la recolección continuada y sistemática, el análisis, la interpretación y diseminación de datos de desenlaces de salud en forma oportuna, para aquellos responsables de la prevención y el control de los problemas de salud que así lo necesitan. El Ministerio de Salud Pública de Cuba define la vigilancia en salud pública como el seguimiento, recolección, sistemática, análisis e interpretación de datos sobre eventos de salud o condiciones relacionadas para ser utilizados en la planificación, implementación y evaluación de programas de salud pública, incluyendo como elemento básico la diseminación de dicha información a los que necesiten a conocerla. Por lo tanto, amplió el campo de la vigilancia epidemiológica hacia la vigilancia en salud pública, con la inclusión de los cuatro elementos principales siguientes: 1. Vigilancia demográfica. En la estructura y dinámica de la población en la cual ocurren los fenómenos, son considerados los factores poblacionales cuya variación influyen en los cambios del estados de salud, como el tamaño poblacional, la distribución por edad, la distribución por sexo y la distribuciones espacial, e incluyen, asimismo, el tamaño y composición de las familias, como factores que influyen en los resultados de la salud. 2. Vigilancia de eventos de salud. Incluye no solo la ocurrencia de enfermedades y daños a la salud, incapacidad y muerte, sino también factores de riesgo del ambiente físico, biológico, del estilo de vida y socioeconómicos. 3. Vigilancia del sistema de salud. Incluyen algunos problemas de calidad, utilización y accesibilidad. Se incorporarán otros como recursos humano, costo-efectividad y políticas de salud. 4. Vigilancia de la opinión de la población y su grado de satisfacción. Se refiere a la percepción de la población sobre de la salud y los servicios de salud, así como la respuesta social o prácticas de salud vinculadas a ella. Tiene como fuente la formación obtenida en la atención primaria, en encuesta y otros mecanismos.

Importancia La importancia de los sistemas de vigilancia en salud radica en los principios siguientes: − Permiten conocer la situación de los problemas de salud. − Proveen los datos necesarios sobre diferentes factores complejos que intervienen en la ocurrencia de distintos problemas de salud. − Facilitan la formulación de orientaciones sobre bases objetivas, con el fin de prevenir y controlar los problemas de salud. − Permiten prevenir y actuar con más precisión y efectividad en las acciones frente a brotes epidémicos y epizoóticos. − Facilitan la toma de decisiones de los niveles ejecutivos de las instituciones de salud y del gobierno.

Objetivos Se considera que la vigilancia en salud constituye una forma general de aplicación del método epidemiológico a la particularidad concreta de la información, el análisis y la acción para cada problema de salud (González, 1989). Se destacan cuatro objetivos principales que son los siguientes: 1. Mantener actualizado el conocimiento de los problemas de salud. 2. Determinar la susceptibilidad y los riesgos sobre problemas de salud en la comunidad. 3. Formular medidas apropiadas de intervención. 4. Evaluar el impacto o efecto de las intervenciones aplicadas los problemas de salud de la comunidad. Bases y requisitos Las bases de la vigilancia en salud son: Sistema de registro adecuado. Búsqueda activa de información −enfoque dinámico. Plena conciencia de las autoridades de salud. Formación científica del personal. Coordinación intrasectorial −epidemiología, saneamiento, atención médica, planificación y otros− y extrasectorial. − Participación activa de informantes en la comunidad. − − − − −

Entre los requisitos de operación se reconocen: − Organizar requisitos. − Recolectar información: activa y pasiva.

Epidemiología en la atención primaria de salud − − − − −

Procesar y analizar cierto tipo de información. Interpretar datos y publicaciones. Organizar encuesta e investigaciones. Elaborar informes técnicos y difundirlos. Ejecutar acciones de intervención inmediata, derivada de los datos recolectados. − Evaluar las acciones: equidad, efectividad y eficiencia.

Fuentes de datos Son innumerables las fuentes de donde pueden obtenerse los datos para la vigilancia en salud. Pueden emplearse juntas o separadas según las categorías. Entre las principales fuentes están: − Registros en general. − Censos de población y encuestas. − Estadísticas vitales. − Morbilidad hospitalaria o ambulatoria. − Unidades de salud en industrias y centros laborales. − Seguridad social. − Reportes de laboratorios. − Notificación de enfermos o de focos. − Notificación o estudio de epidemias. − Encuestas específicas. − Investigaciones en la población. − Datos ambientales. − Rumores de la población. − Datos de servicios prestados y suministros materiales y gastos.

Tipos de vigilancia Se conocen numerosas modalidades de sistemas de vigilancia epidemiológica, las cuales pueden ajustarse a las características de los sistemas de salud donde estén insertadas. Por lo general, dependen del desarrollo alcanzado por cada sistema de salud. Los procedimientos empleados son, habitualmente, pasivos, activos o especializados. Desde una perspectiva bastante práctica los diferentes tipos de vigilancia de salud se pueden clasificar en las modalidades siguientes: − Tradicionales. Recogen datos de notificación obligatoria de enfermedades transmisibles, de los registros de morbilidad de otras enfermedades y de los certificados de defunción. − Alternativos. Además de los tradicionales, se nutre de otros datos de notificación más detallada y diferenciada, como pueden ser los de los laboratorios, rumores, opiniones, reportes de personal voluntario, etc.

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− Complementarios. Incluyen el proceso de práctica

centinela o proceso centinela, que monitorear continuamente problemas de salud.

Subsistemas o vertientes fundamentales de la vigilancia en salud En el sistema de vigilancia en salud hay un grupo de subsistemas o vertientes, que son el conjunto de acciones que identifican a una especialidad o dedicación funcional de los servicios de salud o extrasectoriales. En dependencia del tipo de sistema de salud y su organización en cada país, estos sistemas de vigilancia son únicos, separados o combinados. Atendiendo al tipo o modalidad de vigilancia que arriba se señaló, y a los objetivos del sistema, puede haber un mínimo de subsistemas o ser numerosos. Los subsistemas más empleados se describen a continuación. Diagnóstico clínico −vigilancia clínica−. Vigila los fenómenos o eventos del proceso salud-enfermedad en las redes de servicios de nivel primario, secundario y terciario en su actividad de consultas extras, urgencias y otros servicios. Este suele ser el primero en alertar ante un cambio en la situación habitual de las enfermedades y servir de arrancada a todo el sistema. El tipo de informe técnico más empleado es el reporte de casos. Diagnóstico de laboratorio −vigilancia de laboratorio−.

Contempla toda la red de laboratorios clínicos, de microbiología clínica y sanitaria, los de anatomía patológica, toxicología, endoscopia, psicometría, antropología, imagenología y otros. Permite identificar agentes biológicos, contaminaciones de agua, alimentos y aire, factores de la conducta, etc. La circulación de virus, bacterias y otros agentes, así como la susceptibilidad a los antibióticos y quimioterápicos, la intensidad de la contaminación ambiental la calidad del agua y los alimentos, la densidad de artrópodos y roedores, los estilos de vida y otros aspectos, son ejemplos de resultados de estos laboratorios que constituyen datos para la vigilancia. Estadísticas vitales, morbilidad y servicios sectoriales y extrasectoriales. Este subsistema representa por sí solo

uno de los principales impulsores de la vigilancia. Incluyen recolección de datos y su consolidación en informes, pero también el análisis y las recomendaciones, así como su divulgación. Habitualmente necesita un conjunto racional de modelos o formularios, así como el archivo de los datos. Ello se facilita con el uso de computadoras, dentro del subsistema tiene cabida la información demográfica.

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Diagnóstico epidemiológico −investigación epidemiológica−. En este subsistema de diagnóstico epide-

miológico se expresan los conocimientos de la evolución histórica del problema bajo vigilancia −endencias−, y se comparan con la situación actual. También está representado el trabajo práctico de los epidemiólogos, las consultas externas y las salas de ingresos −vigilancia pasiva y activa− para investigación epidemiológica de casos, focos, epidemias, así como la actualización y el análisis periódico de las series cronológicas. También se pueden emplear algunas técnicas de evaluación rápida epidemiológica. Necesitan disponer de datos de actualización sobre morbilidad, mortalidad, resultados de laboratorios, datos demográficos, socioeconómicos, geográficos, climáticos, de estadísticas de servicios, opiniones populares y de expertos, etc. Suministro de recursos técnico-materiales y de servicios. Este subsistema informa sobre las existencias de

recursos necesarios para el aseguramiento de la vigilancia en sí: reactivos, formularios, transportes y en general cualquier suministro requerido. Asimismo, aporta datos sobre los gastos y la eficiencia de las acciones, a partir del volumen y calidad de los servicios prestados y sus costos. Vigilancia de enfermedades prevenible por vacunas.

Otro subsistema es el de vigilar enfermedades prevenibles por vacuna y cobra mayor interés en su etapa de eliminación. Tiene por objetivos identificar casos sospechosos o confirmados, comprobar el diagnóstico y comunicar el número de casos sospechosos, probables y confirmados de la enfermedades. Entre las enfermedades más incluidas están la poliomielitis, sarampión, parotiditis y rubéola.

Componentes o elementos del sistema de vigilancia Los elementos clásicos de todo sistema son: entrada, procesamiento y salida. Estos componentes se reproducen por cada subsistema. Por lo tanto, en este acápite se tratará de resumirlos para el sistema de vigilancia en su totalidad y de esta explicación puede entenderse la referida a los subsistemas en particular. − Entrada. Es la recolección o ingreso de los datos. − Procesamiento. Son las acciones y funciones que se realizan entre la entrada y la salida para transformar los datos y analizarlos. Incluye el control o dinámica de las acciones que aseguran la calidad de los procesos.

− Salida. Es la dinámica por la cual egresan los datos

analizados con las sugerencias prácticas dentro de las cuales se ubica el personal en diversas funciones específicas, para la obtención del (o de los) producto(s) final(es). Incluye la retroalimentación o dinámica mediante la cual la información y las recomendaciones, regresan al lugar donde se generaron localmente. No obstante, se ha de añadir que los datos que en determinado momento son entradas, pueden, en otras circunstancias, ser salidas y viceversa. Entradas Una forma de agrupar los problemas de salud cuyos datos constituyen las entradas del sistema de vigilancia en salud y que tal vez pueda emplearse en diferentes países, es la proposición de González Ochoa (1989), que ha investigado durante muchos años en este tema y del cual se han tomado distintas ideas. Agrupa las entradas en la forma siguiente: 1. Dinámica poblacional y social. 2. Problemas del funcionamiento familiar y comunal −estilo de vida. 3. Problemas biopsiconosológicos. 4. Saneamiento ambiental −factores ambientales. 5. Prestación de servicios −organización de los servicios. Procesamiento Todas las entradas generan un volumen de datos, cuyo contenido lleva implícito la descripción del tiempo, el lugar y las personas en que se dan. El procedimiento debe ser simple y adaptado a las necesidades y características y del nivel de atención de salud donde se emplee. Hoy las técnicas computadorizadas son muy útiles en el procesamiento de los datos y ya, prácticamente, no se concibe la vigilancia sin la computación electrónica. Salidas Las salidas deben presentarse en tablas y gráficos. También deben analizarse y acompañarse de sugerencias prácticas. Es decir deben resumirse en los informes técnicos confeccionados al efecto, los cuales describirán y analizarán los distintos problemas bajo vigilancia. Deben ser dinámicos y ejecutarse con alguna periodicidad en cuanto a los problemas de conjunto

Epidemiología en la atención primaria de salud

y a otros aspectos parciales. Los indicadores operativos se analizaran mensualmente o semanalmente. González Ochoa (1996) clasifica los grandes rubros de los problemas de salud que pudieran informarse, agrupadamente, en la forma siguiente: − Estructura de la población atendida. − Aspectos socioeconómicos. − Aspectos psicosociales. − Aspectos ambientales. − Identificación y seguimiento de grupos de alto riesgo. − Opiniones de la población. − Descripción y análisis de la morbilidad. − Descripción y análisis de la mortalidad. − Comportamiento de los servicios. − Consumo de medicamentos, reactivos y equipamiento. También se debe incluir la retroalimentación, es decir la dinámica mediante la cual la información con las recomendaciones regresan al lugar donde fueron generados. Por ejemplo, en el nivel municipal hay la necesidad de informar a los médicos sobre la ocurrencia de problemas cotidianos en el territorio y, además, cómo se comportan en la provincia y el país, así como la aparición o posibilidad de aparecer otros problemas inusuales. También deben conocer los resultados de las evaluaciones de programas y servicios, de recursos y de opiniones recogidas en su población. La retroalimentación se puede realizar por distintas vías, tales como: − Informes municipales. − Informes provinciales. − Boletines nacionales, provinciales y municipales. − Revistas científicas. − Comunicación oral. − Medios de comunicación masiva. − Reuniones informativas con la población.

Atributos Los principales atributos de los sistemas de vigilancia se se expresan en la tabla 59.7.

Desarrollo y organización de los sistemas de vigilancia de salud El desarrollo y la organización de estos sistemas, generalmente sigue la misma estructura del Sistema Nacional de Salud y se hallan plenamente integrados dentro de este. Habitualmente su organización se ajusta a la estructura del Estado y a la división políticaadministrativa del país.

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Tabla 59.7 Atributo Simplicidad Flexibilidad Aceptabilidad Sensibilidad Valor predictivo positivo Oportunidad Capacidad de autorrespuesta Integralidad

Capacidad para: Tener alto grado de sencillez Acomodarse a nuevas exigencias Tener alto grado de aceptación Detectar enfermos y factores de riesgo Tener alta proporción en identificar casos bajo vigilancia Reducir el tiempo entre la entrada y salida al sistema Tomar decisiones a nivel de detección del problema Integrar las acciones en enfoques conjuntos de intervención intersectorial

Por lo tanto, es frecuente encontrar los tres niveles clásicos: 1. Central o nacional. 2. Intermedio provincial, estadual, departamental. 3. Local municipal, parroquial, otros. Nivel nacional. Define las políticas que hay que seguir, elabora objetivos y tareas generales y aprueba el sistema. Ejecuta acciones y apoya a las provincias. Consolida e interpreta los datos provinciales. Nivel provincial. Ajustan la vigilancia a sus características de su territorio y realizan acciones ejecutivas y de apoyo en el nivel local de su propio territorio. Consolida e interpreta los datos municipales. Se hacen recomendaciones al nivel nacional. Nivel local. Aquí se concibe y ejecuta la política y programas de salud en función de sus características, recoge datos de su territorio y puede confirmarlos, informa al nivel provincial y elabora recomendaciones para el nivel superior y para el gobierno local. La información recogida va escalando desde los centros locales de atención primario, hasta el nivel nacional, pasando por el intermedio. En cada uno de dichos niveles se consolidan los datos, se interpretan y se toman las decisiones que corresponden a su responsabilidad.

Vigilancia en la atención primaria de salud La atención primaria cumple una relevante función de vigilancia en salud, a partir del análisis integral y multisectorial de los mecanismos y procedimientos de identificación; de análisis e interpretación continua y periódica de los eventos de salud, así como de las

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condiciones relacionadas; del seguimiento y la evaluación del impacto de las acciones de intervención; puede elaborar tendencias y pronósticos de los problemas de salud de acuerdo con los métodos, técnicas y procedimientos disponibles, facilita una oportuna y adecuada diseminación de la información a todos los que deben conocerla para la toma oportuna y adecuada de decisiones. La vigilancia integra la información sociodemográfica con la de los eventos de salud y condiciones asociadas, y la información relacionada con el sistema de salud, de gran interés el estado de opinión de la población sobre su salud y sobre los servicios que se le brinda. Por ello, la vigilancia debe estar centrada en los daños, los riesgos u otros eventos que afectan a la salud −en los individuos y el medio− en los servicios de salud, la opinión de la población y el seguimiento de las acciones de intervención. La vigilancia en la atención primaria deberá nutrirse tanto de las fuentes tradicionales de vigilancia epidemiológica, como de cualquier otra existente; entre ellas se pueden citar: − Hoja de trabajo diario. − Estadísticas continuas −enfermedades de declaración obligatorias, mortalidad, etc. − Sistema de información directa (SID). − Informe de actividades del inspector sanitario estatal. − Informe de actividades del control de vectores. − Información de otras fuentes disponibles del sector. − Información extrasectorial y comunitaria. − Estudios epidemiológicos: técnicas de evaluación rápida. Es necesario un adecuado flujo de información entre los diferentes escalones de este nivel para garantizar el proceso de comunicación. Se deben definir con exactitud las fuentes, las vías, los usuarios, el tipo de datos y la frecuencia de transmisión de esos datos. En este proceso es importante la retroalimentación, para que el médico del consultorio se mantenga actualizado sobre la situación del territorio, pueda dirigir adecuadamente la vigilancia y esté preparado ante la aparición inesperada de casos.

Vigilancia por el médico de familia En la actualidad, el médico de familia ocupa un lugar relevante en la APS, su función como «guardián» de la salud implica un desempeño fundamentalmente dirigido a la observación y la actuación sobre cualquier

fenómeno o evento que atente contra el bienestar de la comunidad que atiende. Para que la vigilancia en los niveles superiores resulte efectiva, debe basarse en una verdadera actividad de observación permanente desde el consultorio médico, el cual debe constituir una fuente ágil, segura y sistemática de información de datos confiables que permitan a los especialistas encargados de realizar el análisis, elaborar hipótesis, sacar conclusiones, así como proponer y ejecutar acciones ante cada problema que lo requiera. En su labor de vigilancia, el médico de familia debe lograr la transmisión de todos los datos necesarios, a través de tres procedimientos principales: 1. Reporte de actividades de consulta externa −hoja de cargo−. Es la vía fundamental, por la cual llega más del 80 % del volumen de datos necesarios en la vigilancia. La información debe cumplir tres requisitos importantes: ser confiable, precisa y completa. Un elemento vital y determinante es la rapidez, de ahí que resulta imprescindible que el registro de actividades del consultorio no demore más de 24 h en llegar al departamento de estadísticas y análisis. 2. Reportes especiales. Incluye en lo fundamental dos procesos: la notificación de EDO y la comunicación por el SID de los datos sometidos a este procedimiento por la vigilancia epidemiológica; para ello se utilizará la vía más rápida: teléfono, directa u otra. Esta vía constituye un elemento esencial del sistema alerta-acción dentro del componente táctico de la vigilancia. 3. Análisis de la situación de salud. Más que un diagnóstico rígido o estático, debe ser un análisis dinámico y sistemático del estado de salud de la comunidad, donde el médico vaya reflejando los cambios que se producen −favorables y desfavorables− así como de las acciones a realizar para lograr mejores resultados. Existen también otros procedimientos que aportan información necesaria para la vigilancia en los que el médico de familia participa para trasladar los datos requeridos en forma dinámica y completa, según corresponda al problema de que se trate o se investigue, por ejemplo, un brote epidémico. Entre ellos están la historia epidemiológica, que recoge los puntos relacionados con el control de foco y las acciones en enfermedades transmisibles; los informes sobre problemas graves vinculados con la higiene comuna −riesgos ambientales, contaminaciones, etc.− problemas en centros laborales, escuelas y otros.

Epidemiología en la atención primaria de salud

También son útiles las encuestas a la población, en especial para recoger información cualitativa, aspectos psicológicos relativos a actitudes y conductas con respecto a determinado problema y que requiera este procedimiento, ya sea eventual o sistemático, para conocer su comportamiento. Una vía muy importante en el proceso general de vigilancia es la investigación epidemiológica, en la cual el médico de familia debe desempeñar un papel activo, lo que le permitirá conocer en detalles el comportamiento de los principales problemas que afectan a la población que atiende, su magnitud, su verdadera causa, identificar los factores de riesgo más importantes, los grupos más expuestos, detectar a tiempo los cambios en la presentación y distribución de los casos bajo determinadas circunstancias, la tendencia, así como la forma de enfrentarlos. El médico de familia debe planificar y ejecutar la investigación en cada una de las ubicaciones, como instrumento imprescindible para conocer y actuar sobre los factores que generan alteraciones a la salud de su comunidad, ya sea la población en su lugar de residencia, en su centro de trabajo o centro educacional. De esta forma, y desde su propio puesto de trabajo, el médico debe dirigir la vigilancia hacia tres grupos de eventos esencialmente: 1. Alteraciones o daños a la salud −individuales o de la comunidad−: brotes o epidemias: a) Enfermedades transmisibles y no transmisibles. b) Otros daños y desviaciones de la salud: accidentes, suicidio. c) Discapacidades. d) Eventos desconocidos no esperados. 2. Factores de riesgo y condiciones asociadas: a) Relacionados con el modo y estilo de vida: hábitos o conductas nocivos. b) Factores biológicos. c) Factores ambientales: medio físico, laboral, escolar, etc. d) Condiciones socioeconómicas. e) Servicios de salud. 3. Satisfacción de la población y participación comunitaria. Los puntos señalados tienen sus particularidades según el lugar de desempeño del médico, así en una industria la observación debe estar encaminada a los elementos específicos que influyen en la salud de los trabajadores: los riesgos laborales, los accidentes u otros, o cualquier factor que afecte su bienestar, tanto en el orden físico como en el organizativo; en una escuela la

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vigilancia estará dirigida a detectar y controlar los peligros potenciales, así como los elementos del proceso docente-educativo o de enseñanza que influyan negativamente en la asimilación de los estudiantes, y así cada ubicación asistencial del equipo de salud determinará la concepción y ejecución de la vigilancia. No obstante, para todos los casos es válido el principio de que los eventos que se van a vigilar, la forma, frecuencia y la fuente de todos los datos que hay que recoger estarán determinados por los resultados del ASIS, realizado por el médico con la participación de la población, los cuales variarán según se modifiquen las circunstancias y cambien las condiciones sanitarias de la comunidad que atiende. Finalmente, hay un elemento que resulta imprescindible para el éxito de la vigilancia en salud y es la participación comunitaria. El equipo de salud del consultorio debe apoyarse y, a la vez, incorporar a la población a las actividades de salud y como es lógico, también a la vigilancia. Esta labor puede ser organizada, dirigida a los aspectos concretos establecidos por el médico de acuerdo con su población o puede ser espontánea, según se presenten los problemas y estos sean expresados por los propios habitantes y demás componentes de la comunidad. Para ello, es muy útil el aporte de los líderes naturales o informales, las amas de casa, las brigadistas sanitarias, jubilados y otros, quienes se pueden definir como «activistas epidemiológicos» que apoyan mediante la búsqueda activa de información en la comunidad. De igual modo debe buscarse la colaboración de las organizaciones políticas y de masas de la comunidad, estudiantes, etc., a través de sus líderes o miembros, de las entidades del gobierno −delegado del poder popular o consejo popular− y también de las instituciones locales comunitarias como: servicios comunales, educación, cultura, deportes y recreación (INDER), gastronomía y comercio, entre otras; pues en muchas ocasiones brindan información valiosa y, a la vez, participan en situaciones relacionadas con los principales problemas de salud de la población, tanto en el orden físico como espiritual.

Investigación causal Estudios ecológicos Con cierta frecuencia se dispone de un registro de datos, anuarios estadísticos y otras fuentes que aportan información valiosa, que puede ser utilizada con

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fines investigativos, a pesar de no haber sido generada con tal fin. Mucha de esta información es utilizada en los llamados estudios ecológicos o de correlación. Aquí las unidades de análisis son las poblaciones o grupos de personas y no los individuos −ello, desde luego, está condicionado porque no se posee información individual−; y la pretensión es establecer comparaciones entre las unidades de análisis respecto a cierto evento. Este tipo de estudio suele clasificarse como: Estudios ecológicos transversales. En ellos se obtiene la incidencia, prevalencia o mortalidad por una enfermedad en cada unidad de análisis, y se correlaciona con la prevalencia de una exposición. El análisis se centra en determinar si unidades de análisis con alta frecuencia de la enfermedad tienden a ser de mayor nivel de exposición. Estudios de correlación temporales. Consiste en comparar la tendencia en el tiempo de una enfermedad y una exposición. Aunque este diseño supera al transversal al permitir establecer correlaciones temporales, aún no permite establecer relaciones causales; aunque sí son útiles para generar hipótesis causales que se verificarán en otros estudios o no. Estos estudios tienen como ventaja que son sencillos, de ahí que resulten atractivos. Además, se pueden realizar desde un buró. Sin embargo, dentro de sus dificultades se ha señalado el llamado sesgo ecológico o falacia ecológica, derivada de la imposibilidad de conocer la información individual; lo que puede generar conclusiones inapropiadas a este nivel −la asociación entre variables a nivel de grupos no necesariamente representa la asociación existente a nivel individual− a ello se le adiciona la multicolinealidad frecuente en ellos. Esta puede ser controlada eliminando variables que supuestamente estén correlacionadas −eliminar la información redundante, dejando una de esas variables para su análisis. Por lo general, las poblaciones a comparar suelen ser establecidas a partir de elementos geográficos y/o divisiones político administrativas, por ejemplo, se puede comparar la frecuencia de aparición de un determinado factor en una región respecto a otra y relacionarlo a la vez con la frecuencia de otro factor que pudiera ser la causa de esas diferencias observadas. En estos casos se debe ser muy cauteloso, ya que si estos factores no están definidos y registrados de la misma forma en ambas regiones, se comete el error de concluir diferencias que en realidad no existen. Por ejemplo, en Inglaterra recientemente se observó, por los registros de pacientes atendidos, una mayor

incidencia de trastornos relacionados con la espalda −back disorders− en la parte norte relacionada con la parte sur, lo cual llevó a pensar que existía una mayor exposición a algún factor causal en el norte. Una investigación más profunda reveló que la prevalencia de síntomas relacionados con la espalda −dolor generalmente− era similar en ambas regiones y que los hábitos de consulta de los pacientes eran diferentes. Esto demuestra que la correlación basada en los registros de pacientes atendidos tiende a ser sesgada respecto a este elemento.

Estudios transversales Los estudios descriptivos transversales pueden definirse como sigue: El estudio de uno o más eventos epidemiológicos, en el que se examinan la relación entre estos eventos −enfermedad− y una serie de variables, en una población y momento determinados. También se les conoce como estudios de corte y/o estudios de prevalencia, por ser esta la medida de frecuencia por excelencia de este tipo de investigación. En un estudio de prevalencia se parte de una población finita de tamaño N, de la que, generalmente, se escoge una muestra aleatoria de tamaño n, se examina la totalidad de las unidades de análisis seleccionadas en relación con la enfermedad y con los factores de exposición; a partir de esta información se generan cuatro posibles grupos. Un grupo formado por individuos con la enfermedad y el factor, otro de individuos sin la enfermedad y con el factor, un tercer grupo con la enfermedad y sin el factor, y el cuarto formado por sujetos sin la enfermedad y sin el factor. Desde luego que en un diseño semejante al expuesto, lo que queda registrado por lo habitual es la prevalencia de la enfermedad, no la incidencia. A continuación se presentan los principales puntos metodológicos que se han de considerar en el diseño de un estudio de prevalencia: − Definir la población de referencia o diana. − Determinar si el estudio se realizará sobre el total de la población o una muestra de ella. − Determinar el tamaño de la muestra y la forma de selección de esta. − Elaborar y validar los instrumentos y técnicas, mediante las cuales se determinará la presencia o ausencia de las características de interés. − Asegurar la comparabilidad de la información obtenida en los diferentes grupos.

Epidemiología en la atención primaria de salud − Determinar el tipo de análisis epidemiológico y es-

tadístico de los datos. − Determinar la conducta que se debe seguir con los datos detectados. A continuación se pasa a estudiar cada punto planteado: La definición de la población de referencia es un punto que se tiene que establecer a priori, pues sobre su dominio serán válidas las conclusiones a que se arribe, recuerde que la población se debe definir de forma clara, sin ambigüedades, de manera que no existan dudas sobre la pertenencia o no de un sujeto a dicha población. Aunque estos estudios pueden realizarse en poblaciones, lo más común es que se realicen sobre una muestra de la población de referencia. Varias razones justifican tal conducta, pero como se conoce, la fundamental es económica. Ahora bien, como uno de los objetivos de estos estudios es, justamente, su generalización a la población diana, debe asegurarse que la muestra cumpla con determinados requisitos que garanticen su representatividad, desde luego que esto último nunca se sabrá a ciencia cierta, pero estará más o menos confiado de que lo que obtuvo cumple con estos si su tamaño y el método de selección empleado son adecuados. Además, verifica que la población estudiada −muestreada− coincida con la población diana. La determinación del tamaño de la muestra es un punto cardinal. Aquí no se aportará nada nuevo a lo tratado en el tema de muestreo. La expresión utilizada con tal propósito suele ser la vista para el caso que se desea estimar una proporción: 1. En relación con la elaboración y validación de instrumentos, señalar que este es un punto de vital importancia en cualquier investigación; y que por su complejidad será abordado en detalle en el próximo curso. Por ahora basta recordar que estos deben ser fiables y válidos; lo primero se refiere a la precisión, en tanto que lo segundo trata de su exactitud. Ahora bien ¿Cómo garantizar estos atributos? Justamente, eso es lo que se analizarán más adelante. 2. Para asegurar la comparabilidad entre los grupos objeto de estudio se hace necesario que la muestra sea lo suficientemente grande y representativa de la población objeto, pues al clasificar a los sujetos estudiados de acuerdo con las categorías de un determinado factor, dígase la enfermedad, es útil que los grupos así formados sean compara-

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bles entre sí, para que cualquier diferencia detectada entre estos, de acuerdo con otras variables de interés, se deban justamente a diferencias reales y no a sesgos introducidos por que los grupos no son comparables en alguna medida. 3. Determinación del análisis estadístico. El análisis estadístico de este tipo de estudio incluye: a) Medidas de frecuencia: fundamentalmente tasas de prevalencia −brutas y específicas− puntuales y por intervalos. Recuerde que los errores de muestreo varían de un diseño muestral a otro; ello debe tenerlo en cuenta en el cómputo de los intervalos de confianza. Sin embargo, lamentablemente la mayoría de los textos consideran estos como si se tratara de un muestreo simple aleatorio. b) Pruebas de hipótesis: aunque se pueden buscar asociaciones entre variables, generalmente se utilizan con vistas a generar hipótesis de causalidad, las medidas de frecuencia son las que caracterizan el nivel descriptivo. Sin embargo, como se advierte, las pruebas de hipótesis y las medidas de asociación pueden utilizarse con la finalidad antedicha, pero se deberá tener mucho cuidado al interpretar los resultados de estas pruebas, ya que la información sobre la enfermedad y el factor con el que se busca la asociación, fueron medidos en el mismo momento, por lo que no se puede hablar de relación causal; estas se estudiarán en la investigación epidemiológica analítica. La conducta que se debe seguir con los datos obtenidos se refiere, básicamente, a la redacción del informe final de la investigación y de la comunicación de sus resultados.

Ventajas y limitaciones Los estudios transversales tienen dos ventajas respecto a otros diseños observacionales: 1. A menudo se realizan sobre muestras representativas de la población general, lo que permite realizar generalizaciones con mayor validez. 2. Se llevan a cabo en cortos períodos de tiempo, ello implica un menor costo. También presentan dos limitaciones importantes: 1. Dificultad para diferenciar entre causa y efecto −falta de una secuencia temporal−, lo que desaparece al estudiar atributos −factores de riesgo invariables, ejemplo: sexo, raza y grupo sanguíneo.

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2. Solo se estudian casos prevalentes −lo cual está influenciado por la supervivencia.

Estudios longitudinales El estudio longitudinal es la revisión de uno o más eventos epidemiológicos durante un período de tiempo suficientemente largo, en virtud de las características del evento. Así, una enfermedad infecciosa puede ser estudiada en un tiempo relativamente corto, mientras que una enfermedad crónica degenerativa ha de necesitar de un período prolongado para su estudio. También se puede estudiar la evolución temporal de un evento de salud, dígase morbilidad −incidencia− o mortalidad. Ello permite ver si existe algún comportamiento secular −tendencia−, cíclico o estacional que puede ser útil en la planificación de salud. Estos estudios suelen diseñarse en forma prospectiva −hacia delante−, retrospectiva − hacia atrás − o ambispectiva −en ambas direcciones−. El diseño, en general, no difiere del de los estudios analíticos de casos y controles y de los estudios de cohorte, las diferencias están en los objetivos que, obviamente, condicionan análisis estadísticos y epidemiológicos diferentes. Los aspectos relativos al diseño se expondrán más adelante. En este acápite se hará referencia al análisis estadístico. En este diseño son válidas las medidas de frecuencia que ya −estudió. A ellas le adicionará las técnicas estadísticas para el análisis de series cronológicas, de las que se mencionan algunas: método de los mínimos cuadrados −regresión lineal simple−, alisamiento exponencial con dos y tres parámetros, modelación de Box y Jenkins (ARIMA Y SARIMA), técnicas para análisis espectral, y otras. Desde luego, para ello se recomienda consultar a un especialista en la materia. Por último, se debe precisar que cuando se trabaja con series históricas lo más importante no son los métodos estadísticos que se han de emplear, sino que la información sea consistente. Asegure que no existan cambios en: la calidad del diagnóstico, definiciones y clasificaciones, formas de obtener los indicadores, registros de la información y población subyacente.

Estudios de casos y controles Los estudios de caso-control son muy usados debido a su menor coste en relación con otros diseños.

Pueden ser tanto descriptivos como analíticos, por lo que la mayoría de ellos son analíticos. Pueden definirse como sigue a continuación: Estudios que comienzan con la identificación de personas con la enfermedad u otro evento de interés y un grupo adecuado de personas de control sin la enfermedad o característica de interés, donde se compara la frecuencia de presentación de uno o más factores de riesgo en ambos grupos. Este tipo de estudio tiene como objetivo principal establecer la asociación entre posibles factores de riesgo y la ocurrencia de un evento en particular, son frecuentemente empleados para detectar las fuentes de infección u otros factores causales durante las epidemias, para la evaluación de vacunas y para la identificación de factores que hacen a algunos grupos poblacionales más susceptibles a sufrir un evento de salud. Se basa generalmente en la selección de dos grupos de sujetos, uno con la enfermedad o evento de interés, llamado casos y el otro sin ese evento, los controles. Ambos grupos son comparados con respecto a la frecuencia de presentación de un determinado factor o factores con el objetivo de esclarecer su papel en la etiología de la enfermedad en estudio. Características principales Generalmente son retrospectivos, hacia atrás, se parte del efecto y se busca en el pasado la posible causa. Los casos son personas que tienen el problema de salud bien definido al comienzo del estudio. Los controles son personas que no han desarrollado el problema de salud al comienzo del estudio y son seleccionados para establecer la comparación. Ambos grupos son investigados para comparar la frecuencia de exposición a los factores de riesgo potenciales. Los casos y los controles deben estar muy bien definidos, lo cual constituye la clave de estos estudios. Es necesario especificar las características de los casos, los criterios para la selección de un control, la forma de selección y los criterios de exclusión. El investigador generalmente selecciona por separado los grupos de poblaciones de casos y controles disponibles. En algunas situaciones es posible seleccionar ambos grupos de la misma población de referencia, por ejemplo cuando la enfermedad y la exposición son comunes en la población.

Epidemiología en la atención primaria de salud

La confección del diseño presupone el seguimiento de los puntos metodológicos siguientes: 1. Planteamiento de una hipótesis en forma precisa y operacional. 2. Definición de la variable dependiente. La enfermedad o acontecimiento de interés. 3. Definición de las variables independientes. Factores de riesgo que hay que estudiar. 4. Fuente y criterio de selección de los casos. Es muy importante definir los criterios diagnósticos necesarios para incluir un caso, es preciso contar con medios diagnósticos estandarizados y con alta sensibilidad y especificidad para evitar el sesgo de clasificación. Se deben precisar los criterios de exclusión de posibles casos y los criterios para clasificar la etapa o estadio de la enfermedad. Una vez definidos los elementos anteriores, es necesario determinar la fuente de obtención de los casos. Puede ser el total o una muestra de las personas atendidas por la enfermedad, en una o varias instituciones sanitarias durante un período dado, o el total o una muestra de las personas que sufren la enfermedad, en una comunidad durante un lapso de tiempo. La primera suele ser la más usada, por ser más accesible, económica y permite mayor cooperación por parte de los enfermos, sin embargo, es posible que los resultados obtenidos no puedan ser generalizados a la población general, por lo que deben ser definidas las limitaciones de la fuente empleada en cada caso. Se recomienda usar solamente los casos incidentes de la enfermedad. Fuente y criterio de selección de los controles. La definición y selección de los controles es la cuestión más difícil. Se requiere que los controles permitan la comparación de la frecuencia de exposición observada. Estos deben ser seleccionados de forma tal, que sean similares a los casos en todos los aspectos con excepción de la enfermedad, esto no es posible por razones prácticas, sin embargo deben acercarse lo más posible a este ideal. Las fuentes de selección de los controles frecuentemente empleadas son: − Muestra de pacientes atendidos en la institución de la que fueron seleccionados los casos que están libres de la enfermedad objeto de estudio. Tiene como ventaja que son accesibles, fáciles de identificar, muestran disposición a colaborar, pero estos, al estar enfermos por otras causas, son diferentes a la población general, además, el criterio para ingresar en las diferentes instituciones no es igual

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para todos los enfermos, lo cual trae consigo un sesgo de selección. Muestra de familiares. Los familiares de los casos pueden ser tomados como controles, estos son accesibles, colaboran, pero se corre el riesgo de que los factores analizados sean compartidos por los miembros de la familia. Vecinos. Los vecinos de los casos son una opción para seleccionar los controles, estos ofrecen la ventaja de compartir un medio similar y a la vez tener diferentes antecedentes genéticos respecto a los casos. Como desventaja se puede decir que es muy trabajoso obtener la información sobre ellos. Muestra de la población general. Es generalmente más costoso y consume más tiempo. Estadísticas nacionales o regionales. Consiste en comparar los casos con los datos registrados en las estadísticas de la región.

Independientemente de la fuente empleada, es importante evaluar sus limitaciones para dar las conclusiones del estudio. Por otra parte, se pueden seguir diferentes estrategias al seleccionar los controles para que sean comparables: 1. No imponer ningún criterio en la selección, pero deberán registrarse las variables confusoras para controlarlas en el análisis. 2. Adopción de criterios de restricción al formar el grupo control. Esta puede ser: a) Restricción total: consiste en lograr similitud total entre ambos grupos con excepción de la enfermedad y los factores de riesgo. Esto incrementa la validez del estudio pero lo encarece y se hace casi imposible conseguir los controles. b) Restricción parcial: consiste en controlar algunas de las variables confusoras conocidas, lo cual es más fácil de llevar a la práctica. Puede realizarse mediante un muestreo estratificado por esa variable confusora o mediante el apareamiento. Análisis estadístico La base del análisis estadístico es la comparación entre los casos y los controles en relación con la frecuencia de exposición a los factores de riesgo. Para ello se necesita del cálculo, tanto de medidas de frecuencia, como de asociación. Como se sabe, en estos estudios no es posible estimar las tasas de incidencia, por lo que no se puede

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calcular el riesgo relativo, entonces, el análisis se basará en otras medidas conocidas. Primero es necesario presentar la información en la tabla clásica de 2x2. Ahora se puede calcular la proporción de expuestos en ambos grupos: proporción de expuestos en los casos (P1) y proporción de expuestos en los controles (P2):

P1 =

a m1

P2 =

b m2

El objetivo es comprobar si existen diferencias entre estas, la pregunta concreta es si P1 es mayor que P2. Para responder esa interrogante se calcula la razón de productos cruzados (RPC) también conocida como odds ratio (OR):

OR =

ad bc

El significado es muy similar al RR. Aquí también es válido lo planteado para el RR, en lo referente a la significación estadística de la asociación: puede realizarse una prueba de hipótesis (χ2) o construir un intervalo de confianza para el OR. Sesgos y factores de confusión La probabilidad de sesgos es mayor en este diseño respecto a otros, debido, fundamentalmente, a que son retrospectivos, se estudia la exposición partiendo del efecto. A pesar de esto, suelen ser muy usados por ser, en muchas ocasiones, el tipo de diseño más factible. Entonces, ante una asociación, esta puede ser real o el resultado de distorsiones que se producen en el proceso de recopilación, análisis o interpretación de los resultados −sesgos− o de la superposición de uno o varios factores de confusión. Los sesgos en este tipo de estudio pueden ser incluidos en tres grupos fundamentales: 1. Sesgos de selección. Se produce cuando hay una desigualdad en la inclusión de los casos y/o los controles fundamentada en el estatus de exposición y/o de enfermedad. Entre los más conocidos están los siguientes: a) Paradoja de Berkson: se produce cuando los casos y los controles son hospitalarios y estos difieren de forma sistemática de las poblaciones a las que se pretende generalizar los resultados, debido a que la probabilidad de

hospitalización es diferente para los casos y los controles. b) Falacia de Neyman: se produce cuando se estudian casos prevalentes de la enfermedad, siendo la exposición un factor pronóstico de esta. c) Sesgo de detección: se debe al hecho de que la exposición conduce a una mayor vigilancia facilitan que el proceso de detección de la enfermedad. d) Sesgo de los no respondentes: se produce por la existencia de diferencias entre los sujetos participantes y los que se negaron a participar de los designados inicialmente para colaborar en el estudio. e) Sesgo por inclusión-exclusión: puede surgir cuando se incorporan o eliminan sistemáticamente otras enfermedades que están relacionadas con la exposición objeto de estudio. 2. Sesgos de clasificación. Estos sesgos se producen cuando hay una valoración inexacta del estatus de exposición y/o de enfermedad. Este error en la clasificación puede ser de dos tipos: a) No diferencial: en este caso los errores de clasificación de una variable −por Ej. la exposición− no dependen del nivel de clasificación de la otra −la enfermedad−, por lo tanto, los errores se comportarán de manera similar en ambos grupos. b) Diferencial: en este caso los errores de clasificación de una variable dependen del nivel de la otra. Entre las situaciones más comunes que pueden llevar a este tipo de sesgo se tienen las siguientes: − Sesgo de memoria: cuando los datos de la exposición dependen de la memoria del sujeto, la cual está influida por el estatus de la enfermedad. Es frecuente que los casos estén más motivados a recordar la exposición que los controles o, por el contrario, que la memoria esté debilitada por la enfermedad. − Sesgo protopático: puede producirse cuando las manifestaciones precoces de la enfermedad condicionan cambios en la exposición de los casos. − Sesgos de la entrevista: se produce cuando las características de la entrevista difieren entre los casos y los controles. Es el resultado de diferencias sistemáticas al solicitar, registrar o interpretar la información procedente de los grupos participantes en el

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estudio. Este reviste particular importancia en este tipo de estudio, ya que al conocer el investigador el estado patológico del sujeto al inicio de la investigación, es posible que ponga mayor interés en encontrar la exposición en el grupo de los casos. 3. Sesgos de confusión. Se produce por la distorsión que puede ocurrir por la existencia de un factor de confusión, de forma que la posible asociación entre la exposición y la enfermedad esté alterada en mayor o menor medida. El papel de los factores de confusión puede ser controlado, como se dijo, tanto en el diseño como en el análisis.

Ventajas y desventajas El uso de este tipo diseño ofrece múltiples ventajas, entre las cuales se pueden citar las siguientes: 1. Son relativamente fáciles de diseñar y de llevarse a cabo, lo que los hace poco costosos. 2. Son muy adecuados para el estudio de enfermedades con largos períodos de latencia. 3. Permiten estudiar enfermedades raras. 4. Requieren, comparativamente con otros diseños, menos sujetos. 5. Suelen ser eficientes para pesquisar un amplio espectro de factores de riesgo. 6. No suponen, generalmente, riesgos para los participantes. 7. Son fácilmente reproducibles. Entre las desventajas se plantea que: 1. Existe una dificultad grande para conseguir un grupo adecuado de comparación. 2. Son ineficientes para evaluar exposiciones poco frecuentes. 3. Mayor posibilidad de sesgos, en ocasiones, difícilmente medibles. 4. No ofrecen tasas de incidencia y las asociaciones encontradas no demuestran asociaciones causales. 5. El control de los factores de confusión suele ser incompleto. 6. La validación de la información referente a la exposición es difícil y a veces imposible.

Estudios de cohorte Este tipo de diseño se puede definir como un estudio epidemiológico en el que se pueden identificar grupos de

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una población determinada, que están, han estado o pueden estar en el futuro, expuestos o no, o expuestos en diferente grado, a un factor que supuestamente influye sobre la probabilidad de aparición de una enfermedad dada u otro evento de salud; los que son seguidos durante un intervalo de tiempo para estimar las tasas de incidencia de la enfermedad en los diferentes grupos y establecer comparaciones. Se trata básica y habitualmente de un estudio longitudinal prospectivo −hacia adelante, de la causa al efecto − , en el que dos grupos o más de sujetos −cohortes− sanos o libres de la enfermedad o del efecto objeto de estudio, uno expuesto al supuesto factor de riesgo y el otro no expuesto o en expuesto menor grado, se van a observar y seguir en el transcurso del tiempo con el objetivo de valorar y cuantificar la aparición de la enfermedad, para establecer comparaciones entre ambos y ver así la relación existente entre la enfermedad y el factor. El término cohorte se refiere a que los grupos de estudio se comportan como tal al compartir la característica común de estar expuestos al factor o no. Las características principales de este diseño son: − Los individuos que serán estudiados se encuentran libres de la enfermedad o del efecto que se desea estudiar en el momento de su inclusión en el estudio. − Siempre que sea posible se debe cuantificar el grado de exposición al factor. − Siempre se debe poder cuantificar de manera precisa y estandarizada los casos de la enfermedad que aparezcan en ambos grupos durante el seguimiento. El tiempo de seguimiento será variable en dependencia de los objetivos, los recursos disponibles y las características del proceso estudiado. Se reconocen tres puntos metodológicos que se deben seguir en el diseño de un estudio de cohorte, estos son: 1. Planteamiento de una hipótesis en forma precisa y operacional. Se refiere básicamente a la suposición inicial de que el factor se encuentra asociado a la enfermedad. 2. Definición de las variables: independiente −factor de riesgo− y dependiente −enfermedad−. Durante el estudio se debe obtener información, tanto del factor como de la enfermedad. Hay que definir claramente el factor que se ha de estudiar, establecer de forma precisa cómo se medirá la exposición y, en caso de ser posible, cuantificar el grado de esta. Las características de la exposición deben ser evaluadas en términos de

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su intensidad, duración, regularidad y variabilidad; puede que con el transcurso del tiempo se requiera de una frecuente reevaluación de las exposiciones, si el estatus de estas cambia. La medición objetiva o los marcadores biológicos de la exposición son preferibles a las mediciones subjetivas. También hay que definir, de manera clara y precisa, la enfermedad o el efecto de interés, pues es muy importante que ambos grupos estén libres de esta al inicio del estudio. Esto es difícil, debido a la presencia de formas subclínicas e inaparentes de enfermedad, pero una forma de evitarlo es excluir todos los casos de la enfermedad que surjan precozmente durante el proceso de seguimiento, con la suposición de que la enfermedad comenzó antes del inicio del estudio. 3. Identificación de las fuentes y criterios de selección de las cohortes que serán estudiadas. Este punto es de vital importancia en este tipo de estudio, y se abordarán por separado las fuentes de selección de cada grupo: a) Selección de la cohorte expuesta: esta depende, sobre todo, de una serie de factores de orden científico y de factibilidad. Si se trata de exposiciones frecuentes es posible seleccionar a los sujetos de la población general, por ejemplo, el hábito de fumar, el consumo de café o grasas en la dieta, etc.; en cambio, exposiciones poco frecuentes hacen necesario seleccionar grupos específicos particularmente expuestos, por ejemplo, profesionales de rayos X, mineros, y otros. También pueden ser grupos definidos geográficamente. No se debe olvidar la factibilidad, la población debe ser accesible y estar motivada a participar. b) Selección de la cohorte no expuesta: depende también de elementos de orden científico y de factibilidad, pero depende en gran medida de las características y la fuente de obtención de los expuestos. El principio fundamental de la selección de este grupo, es que debe garantizar una favorable comparación con la cohorte expuesta en otros parámetros como edad, sexo, etc. En caso de exposiciones frecuentes puede ser tomada una muestra de la población general y ser dividida de acuerdo con la exposición. En ocasiones se compara la frecuencia de enfermar del grupo expuesto con la frecuencia de enfermar en la población general, esto puede hacerse cuando la probabilidad de exposición en la población general es pequeña.

De forma general, para la selección de las cohortes de estudio se deben tener en cuenta los principios siguientes: − Las personas no expuestas deben ser seleccionados de la misma población o comparable que la cohorte de expuestos. − Ambos grupos deben estar libres de la enfermedad o del efecto de interés al iniciarse el estudio. − Las características iniciales de ambos grupos no deben diferenciarse sistemáticamente, a excepción de la exposición de interés. − Se debe disponer de la misma información en cantidad y calidad sobre la exposición y la enfermedad en ambos grupos. − Ambos grupos deben estar igualmente disponibles para el seguimiento. − En cualquier caso, las posibilidades dependen de los objetivos, costos, accesibilidad, disponibilidad de informes, etc. 4. Seguimiento. El objetivo fundamental de esta fase es la detección del efecto, pero también permite valorar las fluctuaciones en la exposición y las pérdidas de sujetos participantes. En estos estudios resulta muy importante que la vigilancia de la enfermedad sea de la misma forma en ambos grupos, la frecuencia de los exámenes, lo detallado de estos y la duración del seguimiento debe ser similar en ambos y dependen del tipo de exposición y de las características del efecto o enfermedad bajo vigilancia. Se debe seguir un procedimiento diagnóstico estandarizado que no tenga en cuenta el estatus de la exposición. La exactitud y la confiabilidad del diagnóstico no deben ser diferentes entre los dos grupos para asegurar una correcta comparación entre ellos. El análisis estadístico en este tipo de estudios se caracteriza por usar medidas de asociación, aunque, por supuesto, se emplean las medidas de frecuencia. El primer paso es la medición de la frecuencia de la enfermedad en los grupos, la cual se realiza mediante las tasas de incidencia de la enfermedad. La información se resume en la clásica tabla de contingencia 2x2, a partir de ella se puede calcular las tasas de incidencia, tanto en expuestos como en no expuestos: Tasa de in cidencia e xp. =

a n1

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Tasa de in cidencia n o exp =

c n2

Una vez calculadas las incidencias en ambos grupos se procede a medir el grado de asociación existente mediante el cálculo del riesgo relativo, RR, para después comprobar la significación de la asociación. RR =

TI exp TI no exp

Como se recordará, este indicador señala la probabilidad de contraer una enfermedad en el grupo expuesto en relación con los no expuestos. La significación de la asociación se lleva a cabo mediante una prueba de hipótesis, de forma similar a la ya vista en los estudios transversales, el estadígrafo de prueba es χ2, además del cálculo de un intervalo de confianza para el RR. También se puede calcular la proporción de casos que se puede explicar por la exposición, a través del cálculo del riesgo atribuible, RA. Este ofrece información sobre el efecto absoluto de la exposición y se define como la diferencia entre las tasas de incidencia de los expuestos y no expuestos:

RA = TI exp − TI no exp Puede ser expresado por 1 000 o 100 000 habitantes. El riesgo relativo y el riesgo atribuible ofrecen diferentes tipos de información. El primero es una medida de la fuerza de la asociación entre la exposición y la enfermedad, ofrece información que puede ser utilizada para evaluar la probabilidad de una relación causal, mientras que el segundo, es una medida del impacto de una exposición para la salud pública, suponiendo que la asociación sea de causa y efecto. Por su importancia para la salud pública y para la implementación de políticas de prevención, es usual emplear el riesgo atribuible, ya que expresa el número de casos que se pudieran evitar en la población con la eliminación de la exposición. Sesgo en los estudios de cohortes Los sesgos que con más frecuencia afectan este tipo de estudio son los de clasificación o de información, las pérdidas durante el seguimiento, sesgos de confusión y, en menor medida, los de selección.

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Sesgos de clasificación. La clasificación errónea de los sujetos respecto a la exposición y al estado de la enfermedad suele ser una de las principales fuentes de error de estos estudios. La magnitud de este error está determinada por la sensibilidad −probabilidad de que un individuo expuesto sea clasificado como tal− y especificidad −probabilidad de que un individuo no expuesto sea clasificado como no expuesto. Ya se analizó que la clasificación errónea puede ser no diferencial −cuando ocurre en igual magnitud en los dos grupos− y diferencial −cuando la exactitud de la información es diferente entre los grupos de estudio− la cual puede dar lugar a una subestimación o sobreestimación de la asociación. Pérdidas durante el seguimiento. Esta es una de las fuentes más frecuentes de error junto con los errores de clasificación. Varios individuos en los grupos de expuestos y no expuestos pueden perderse durante el seguimiento, si el porcentaje de pérdidas es alto (30 o 40 %), esto plantea interrogantes sobre la validez del estudio, sin embargo, aún en los casos que las pérdidas sean pocas, si la probabilidad de abandonar el estudio está relacionada con la exposición o el estado de la enfermedad, afectará la validez de los hallazgos. Sesgos de selección. Se pueden presentar en diferentes situaciones, por ejemplo, cuando el grupo estudiado no refleja la misma composición por edad y sexo que la población de referencia, el grado en que la población accede a participar no representa el verdadero espectro de la exposición en esa población, también cuando se incluyen sujetos con enfermedad latente o cuando la distribución de otras variables ajenas a la exposición que pueden estar relacionadas con la incidencia, no están igualmente representada en las cohortes, etc. Sesgos de confusión. Se produce por la existencia de factores de confusión, es decir, una variable que actúa como factor de riesgo para la enfermedad está asociada al factor de riesgo en estudio y no es una variable intermedia en la cadena causal de la enfermedad sometida a estudio; no muestran la misma distribución en las cohortes. Esto se puede corregirse con el empleo de un método adecuado de selección de los grupos, por ejemplo, pareando por el factor de confusión o seleccionando los sujetos que se encuentren en una categoría específica del factor de confusión −restricción−, o en el análisis, siempre y cuando se registró la información referente al mencionado factor confusor −estratificación y análisis multivariado.

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La probabilidad de cometer errores se incrementa cuando se establecen conclusiones sobre la base de hallazgos o asociaciones que no formaron parte de los objetivos de la investigación.

Ventajas y desventajas Las ventajas que se le atribuyen a estos estudios son las siguientes: 1. Proporciona una descripción completa de las experiencias posteriores a la exposición, con lo cual se demuestra, más claramente, la secuencia temporal entre la exposición y la aparición de la enfermedad. 2. Su diseño posibilita el estudio de múltiples efectos potenciales de una única exposición. 3. Se obtienen estimaciones directas de la incidencia de la enfermedad y del cálculo de riesgos. 4. Ofrece menos posibilidad de cometer sesgos de selección en relación con otros diseños analíticos. 5. Resultan muy convenientes para evaluar el efecto de exposiciones poco frecuentes. 6. Permite valorar la relación entre el factor de riesgo y la mortalidad. Entre sus desventajas se señalan las siguientes: 1. Son costosos. 2. Requieren mayor consumo de tiempo que otros diseños. 3. Los criterios para el diagnóstico de la enfermedad pueden cambiar a lo largo del período de seguimiento, lo que puede dar al traste con la investigación. 4. No se pueden aplicar para enfermedades poco frecuentes. 5. Su larga duración lo ponen en desventaja ante el avance de otras investigaciones paralelas que hagan irrelevantes sus resultados. 6. El propio estudio puede influir en cambios de hábitos y costumbres de los sujetos estudiados y, por tanto, modificar la exposición. 7. Es susceptible a que ocurran pérdidas durante el seguimiento, tanto de sujetos como de investigadores.

Ensayos aleatorizados controlados Ensayos clínicos También son llamados ensayos terapéuticos, en ellos se trata de demostrar que el tipo de tratamiento aplicado

es la única causa de las posibles diferencias observadas en los resultados de cada grupo. La forma más sencilla es cuando un grupo recibe el tratamiento que se desea probar y otro grupo, denominado control, no recibe tratamiento, recibe un placebo o un tratamiento estándar de eficacia ya conocida. Ambos grupos deben ser comparables, para ello, en primer lugar, se deben asignar aleatoriamente los participantes a cada grupo de tratamiento. Es importante distinguir entre la selección al azar de los sujetos de estudio de una población, lo que puede ocurrir, tanto en los estudios observacionales, como experimentales, y la subsecuente asignación al azar de los sujetos seleccionados para el estudio, a cada grupo de tratamiento −estudio y control−, que se presenta en los experimentos. Por otra parte, se debe tener en cuenta que, tanto los pacientes como los investigadores, están sujetos a la influencia de sus respectivas expectativas, así como a la eficacia del tratamiento. Ello puede introducir sesgos, por ejemplo: si el paciente sabe que está recibiendo el nuevo tratamiento, puede subjetivamente referir mejorías o, al contrario, sentirse inseguro; en el caso del médico, si conoce qué grupo está recibiendo el tratamiento, puede tratar a este de manera diferenciada, o sea, buscar más resultados que en el otro grupo. Para reducir estos sesgos, se realiza lo que se conoce como enmascaramiento. Este puede ser de varias formas: a simple ciegas −el paciente no sabe que tratamiento recibe−, a doble ciegas −ni el médico, ni el paciente conocen el tratamiento− o a triple ciegas −ni el paciente, ni el médico, ni el evaluador conocen cuál es el tratamiento. Por supuesto, existen formas de conocer el tratamiento que está recibiendo cada paciente, si es necesario; por ejemplo: cuando surge una reacción adversa. Los tres principios básicos de este tipo de ensayo son los siguientes: 1. El uso del grupo de control. 2. La aleatorización. 3. El enmascaramiento. Este tipo de estudio fue el utilizado por el Medical Research Council, en 1948, para demostrar la eficacia de la estreptomicina en el tratamiento de la tuberculosis pulmonar (TB). En este caso, dos grupos de pacientes con TB pulmonar diagnosticada, fueron tratados, uno con estreptomicina y reposo −grupo de estudio− y otro con reposo únicamente −control−. A los 6 meses después de iniciado el tratamiento se hizo la evaluación radiológica, esta última se realizó «a ciegas» por dos radiólogos y un clínico. Se evidenció un

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número significativamente mayor de pacientes con mejoría considerable en el grupo tratado con estreptomicina respecto al grupo de control.

Ensayo de campo Este tipo de ensayo se efectúa en sujetos sanos, en ello estriba la diferencia con los ensayos clínicos, ya que estos últimos se realizan con enfermos. Algunos autores consideran a los ensayos de campo dentro de los clínicos. Este tipo de estudio requiere más cantidad de sujetos que el anterior, ello se debe a que en los ensayos con enfermos, el efecto del tratamiento es muy probable que se presente en un período de tiempo relativamente corto, pero cuando se trata de poblaciones sanas, el riesgo de contraer la enfermedad es bajo, entonces se necesitan muestras grandes, lo que, además, implica una elevación de los costos. Por otro lado, cabe señalar que, como su nombre lo indica, se requiere trabajo de «campo», o sea, los investigadores deben desplazarse al lugar donde se encuentran los sujetos −comunidades rurales, fábricas, escuelas u otros. El costo excesivo de este tipo de estudio limita su uso a estudios preventivos de enfermedades muy frecuentes o graves. Por ejemplo: en 1975 se realizó un ensayo de campo para determinar la eficacia de la vitamina C administrada en dosis altas, para la prevención del resfriado común en sujetos sanos.

Ensayos de intervención en comunidades Se habla de este tipo de ensayos, cuando la unidad de asignación de la intervención no es el sujeto, sino toda la comunidad o el colectivo de sujetos, como por ejemplo: familias, escuelas, viviendas, centros de trabajo, etc. Se consideran estudios experimentales cuando estos colectivos de sujetos o conglomerados se asignan al azar a los distintos grupos de tratamiento. Un ejemplo de este estudio es el siguiente: Se realiza un estudio experimental para evaluar tres programas de prevención de la malaria, para ello se seleccionaron tres comunidades rurales con características muy parecidas, que fueron asignadas aleatoriamente a los tres grupos de tratamiento, una recibe educación en salud y lucha biológica contra el vector, en otra se realiza diagnóstico precoz y tratamiento oportuno y en la última se lleva a cabo un programa de

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educación en salud, lucha biológica contra el vector y tratamiento. Los indicadores para evaluar los resultados de estas intervenciones serán la disminución de la mortalidad y la incidencia de malaria y se compararán las comunidades. El análisis estadístico en estudios experimentales incluye comparaciones de medias, de proporciones, ANOVA −análisis de varianza− y otras técnicas mucho más complejas. De forma general, estos estudios tienen la ventaja de ser los únicos que realmente pueden demostrar la relación causa-efecto, son los únicos ideales para la evaluación de drogas. Tienen la desventaja de ser pocas veces factibles de realizar en las ciencias de la salud, ya que cuando los sujetos del experimento son personas, la aleatorización puede ser problemática o imposible. De la misma manera, no siempre se puede realizar una intervención sobre la variable independiente y en muchos casos el investigador se limita a observar una exposición natural. Son, además, costosos.

Evaluación de programas, servicios y tecnologías Evaluación de programas La amplia variedad de programas implementados en APS hace necesario abordar un tema muy importante, la evaluación de programas. Evaluar implica emitir un juicio de valor acerca de algo. Su función es determinar el grado de éxito o fracaso en la consecución del objetivo de «ese algo», por ejemplo, un programa de salud. Este juicio de valor se debe basar en dos aspectos: 1. Criterios. Características observables, por ejemplo, un indicador o variable que se corresponde con los elementos de aquello que se evalúa. 2. Normas. Punto de referencia del criterio, o sea, un valor que indica el límite entre lo que se acepta respecto a un criterio o no. Pueden establecerse de dos formas: a) Normativa: a partir de juicios y opiniones de expertos. b) Empírica: por estudios anteriores y comparaciones, por ejemplo, con otros programas. Tanto los criterios como las normas pueden ser implícitos o explícitos.

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Los criterios implícitos los fija el evaluador, generalmente un experto o grupo de ellos. Su uso ha disminuido por la baja fiabilidad que tienen. Los criterios explícitos se formulan por adelantado. Ello refuerza la posibilidad de utilizarlos con consistencia. Son criterios conocidos y usados uniformemente por distintos evaluadores. De esa forma, la comparabilidad y fiabilidad de las mediciones serán mucho mejores respecto a los implícitos. En ocasiones, se utiliza una combinación de ambos tipos de criterios. En definitiva, la elección de criterios, implícitos o explícitos, depende de los sujetos implicados en el proceso de evaluación. La evaluación de un programa se define como el proceso que consiste en determinar y en aplicar criterios y normas con el fin de emitir un juicio sobre los diferentes componentes del programa, tanto en su concepción, como en su ejecución, así como sobre las etapas del proceso de planificación que son previas a la programación.

Programa Un programa es una respuesta organizada dirigida a eliminar o reducir uno o más problemas, y la respuesta incluye uno o varios objetivos, desarrollo de una o varias actividades y el gasto de recursos. Cuando se va a realizar la evaluación de un programa es importante determinar cuáles elementos del programa serán evaluados. Un programa tiene tres componentes: recursos, actividades y objetivos. Estos elementos se corresponden con la clasificación de criterios de evaluación según Donabedian: evaluación de estructura, proceso y resultado. La idoneidad de las actividades se relaciona con el proceso de atención, que no es más que las actividades y relaciones entre profesionales y pacientes, y sus consecuencias para la salud, incluyendo el uso de los servicios en consonancia con las necesidades de salud. La adecuación de los recursos guarda relación con la estructura, que incluye los recursos para la atención y la organización de estos. Por último, la consecución de los objetivos corresponde a los resultados de la atención, cambios que ocurren en la situación de salud, tanto de las poblaciones como de los individuos y que son atribuibles a la atención de salud. La evaluación que se realiza sobre los componentes de un programa se denomina evaluación táctica.

Evaluación táctica La evaluación táctica debe responder a las interrogantes siguientes: − ¿Han sido alcanzados los objetivos específicos del programa? − ¿Eran apropiadas las actividades desarrolladas? − ¿Eran apropiados los recursos movilizados en cuanto a cantidad y calidad? La respuesta a estas preguntas se obtiene a partir de la evaluación de la estructura, el proceso y los resultados. Este tipo de evaluación será el más útil para el médico de familia. Evaluación de la estructura Se refiere a la cantidad, calidad y adquisición de recursos financieros, humanos y físicos del programa. Analiza, fundamentalmente, elementos como: − Número y calidad de los equipos, tecnologías, instalaciones, disposición geográfica de las instalaciones. − Características de la organización, sistemas de información. − Calificaciones del personal, competencia y experiencia. − Disponibilidad del personal, accesibilidad. − Presupuesto. Evaluación del proceso Evalúa los servicios producidos y su utilización en el marco del programa. Incluye: − Técnicas y procedimientos normados. − Calidad de la atención −diagnóstica, terapéutica. − Continuidad de los servicios. − Procesos organizativos implantados para asegurar la accesibilidad, continuidad, globalidad y humanización de los servicios. − Relación médico-paciente. Evaluación de los resultados Se evalúan los resultados específicos obtenidos por el programa en relación con los objetivos propuestos o sobre las consecuencias o impacto del programa. Los objetivos se definen en términos del estado de salud o comportamientos relativos a la salud por los beneficiarios del programa.

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Se evalúa: − Eficacia del programa o eficacia potencial. Eva-

luación de los resultados en función de la población a quién va dirigido el programa −resultados obtenidos en condiciones ideales. − Eficacia real o efectividad. Evaluación de los resultados en función de la población favorecida por el programa −resultados obtenidos en situaciones reales. Evaluación de las interrelaciones Los componentes del programa no solo deben evaluarse individualmente, sino también en interrelación. Se trata de conocer qué recursos −tipo, cantidad−, formas de organización, y de proceso −actividades, consultas− se relacionan con un mejor resultado. Por ejemplo: condiciones organizativas y estructurales en un consultorio −privacidad, instrumental estéril− se relacionan con el desarrollo de actividades como la prueba citológica, lo que a su vez influye en los resultados del programa de pesquisaje de cáncer cervical −productividad, satisfacción de la población. Las interrelaciones se manifiestan, principalmente, en la evaluación económica. Evaluación económica Existen dos tipos fundamentales de evaluación económica: 1. Evaluación de la productividad. Relaciona estructura y proceso, o sea recursos movilizados y servicios producidos. Se expresa en medidas como: número de servicios producidos por profesionales, por ejemplo: No. de citologías realizadas/No. de médicos de la familia; número de servicios producidos por unidad monetaria invertida, ejemplo: cantidad de cursos impartidos por peso invertido. 2. Evaluación de la eficiencia −rentabilidad económica−. Relaciona los resultados obtenidos por el programa con los recursos −estructura− invertidos para obtenerlos. Incluye tres tipos de evaluación: 1. Análisis de costo-efectividad. Son muy utilizados. Relacionan resultados y recursos de alternativas para un mismo objetivo. Los resultados son expresados en unidades físicas o naturales, ejemplo: morbilidad, mortalidad, discapacidad, etc.

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Permite comparar programas de diferente naturaleza siempre que se midan los efectos en unidades comunes. Ejemplo: comparar las consecuencias de asignar un financiamiento de 1 000 000 de pesos a un programa de vacunación contra la poliomielitis o a uno contra el sarampión. Las consecuencias pueden expresarse como: No. de muertes evitadas, No. de discapacidad evitada, No. de casos evitados por la vacunación. Pueden calcularse costos por muertes evitadas, por discapacidad evitada, etc. 2. Análisis de costo-beneficio. Relaciona recursos y resultados, pero estos últimos se expresan en términos monetarios. Este análisis permite comparar programas de naturaleza diferente y con objetivos diferentes. Es más difícil que el costo-efectividad porque requiere traducir los resultados en valores monetarios. Los costos representan los recursos humanos y materiales implicados en el programa, pero los beneficios resultan más difíciles de analizar. Por ejemplo: Un programa de salud dirigido a proveer mejores instalaciones para la provisión de agua, tendría entre los beneficios reducir las enfermedades diarreicas agudas, atribuirle a este efecto un valor monetario resulta extremadamente difícil. Los beneficios pueden ser de tres tipos: a) Directos: valor monetario que corresponde a una reducción de la utilización de los servicios por los beneficiarios producto al programa implementado. b) Indirectos: valor asociado al aumento de la productividad para los beneficiarios. Es rechazado por muchos economistas que se limitan a analizar la utilización de los servicios. c) Valor intangible: beneficio obtenido en la calidad de vida, prevención del dolor, la discapacidad, etc. 3. Costo-utilidad. Es un caso particular del costoefectividad, se mide desde la óptica del paciente, cómo percibe el individuo los efectos o beneficios. Trata de establecer comparaciones entre alternativas para alcanzar un objetivo −calidad de vida, períodos de tiempo saludables u otros. En el análisis de la eficiencia se utilizan dos criterios fundamentales: 1. Valor neto presente. Se obtiene mediante la resta de los costos actualizados de los beneficios

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actualizados. Si su resultado es positivo, indica que el programa es rentable. 2. Relación beneficio-costo. Se obtiene dividiendo los beneficios por los costos. Un valor mayor que 1, indica que el programa es rentable. La evaluación económica constituye uno de los instrumentos más útiles para la toma de decisiones, fundamentalmente cuando contempla indicadores de eficiencia, efectividad y calidad. Evaluación estratégica Este tipo de evaluación, también denominada evaluación de la pertinencia, se sitúa al inicio del proceso de la planificación o al final del proceso, a nivel del impacto. Responde a las preguntas siguientes: − ¿Corresponden los objetivos del programa con los problemas y prioridades identificadas? − ¿Cuál es la contribución del programa a la solución del problema? Interesan en este tipo de evaluación, los objetivos del programa en relación con los problemas que afectan a la población. Incluye evaluación de la pertinencia teórica y evaluación de la pertinencia real o empírica. La primera evalúa las cuestiones relacionadas con la concepción del programa: objetivos planteados y actividades, servicios y recursos necesarios para alcanzarlos. Para ello se utilizan diferentes fuentes, estudios, documentos, testimonios. La pertinencia real se realiza sobre el programa tal y como ha sido implantado, Provee información sobre su ejecución, funcionamiento y los efectos. Fundamentalmente considera la evaluación de los resultados y del impacto. El impacto se refiere a las consecuencias del programa, que van más allá que los resultados específicos, son efectos a largo plazo sobre la salud poblacional. Por lo general, el impacto no se refiere a la población objetivo o alcanzada por el programa, sino a una población más amplia. Siempre debe especificarse a quién se refieren las consecuencias, si a la población objetivo, la población beneficiaria o la población en general. Evaluación operacional Este tipo de evaluación se realiza sobre la etapa de ejecución e implantación del programa. Se refiere a

los objetivos operacionales en relación con las actividades y recursos del programa. Los objetivos operacionales son formulados desde el punto de vista de las actividades del equipo de trabajo, a diferencia de los objetivos del programa que se plantean en función de lo que se espera lograr en la población objetivo. Un objetivo operacional, solo especifica un resultado y precisa quiénes o quién son los responsables de este, así como la acción que se debe realizar. En fin, están relacionados con los procesos organizativos y la gestión de recursos y actividades. Por ejemplo: si se sospecha que un programa no está funcionando como se planificó, puede realizarse una evaluación de este tipo para buscar la causa. Resumiendo, los tres tipos de evaluación analizados se utilizan en dependencia del momento en que se evalúe. La evaluación estratégica se sitúa al comienzo de la planificación del programa o al final, o sea, cuando se establecen sus bases, para determinar su pertinencia teórica −a priori− y su pertinencia real −a posteriori. La evaluación operacional o formativa se efectúa en el momento de implantación del programa, para análisis del proceso. La evaluación táctica se sitúa en la etapa de concepción y elaboración del programa, mediante el análisis de su contenido, y después que este ha sido implementado para estudiar los resultados.

Investigación evaluativa Con este término se conoce la aplicación de los métodos de investigación científica o empírica a la evaluación de programas. Este tipo de investigación está dirigida a determinar la relación entre los resultados observados y las actividades y los recursos movilizados. Debe distinguirse de lo que se conoce como evaluación administrativa. Como ya lo señala su nombre, este tipo de evaluación se sitúa en el nivel de toma de decisiones y se ocupa del nivel de funcionamiento e implementación del programa, controla las actividades realizadas y regula los recursos. Ello permite establecer juicios basados en normas y criterios implícitos o explícitos que se utilizan para la toma de decisiones inmediatas. Como se puede apreciar, la investigación administrativa se corresponde con la evaluación operacional antes expuesta. Retomando la investigación evaluativa, esta comienza por enunciar los objetivos del programa que serán evaluados y la hipótesis acerca de la relación entre

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el programa −variable independiente− y los resultados −variable dependiente− observados. Es preciso elaborar un protocolo de investigación con todos los elementos tratados en este capítulo. Con anterioridad se dio a conocer los diferentes diseños. En la investigación evaluativa como parte de la ISSS todos son utilizados. Siempre es importante tener en cuenta, a la hora de escoger un tipo de diseño u otro, que la evaluación no resulte más cara que el programa en sí. En el caso del diseño experimental, cuando se aplican en la evaluación de programas de prevención, no tienen grandes problemas de ética, ya que se manipulan factores de protección. Sin embargo, cuando se trata de una práctica cuya eficacia es muy conocida, puede resultar difícil no aplicarla a individuos. Con frecuencia se argumenta que si los recursos de salud están escasos, estos deben ser provistos a aquellos que más lo necesiten. Estos estudios son costosos y requieren tiempo. La aplicación de este tipo de diseño a la evaluación de programas exige de forma general: − Seleccionar poblaciones con características lo más similares posibles. − Asignación aleatoria al programa de estudio y al de control. − Establecer indicadores de impacto y el período de tiempo en que se esperan lograr. Ejemplo: en un programa para prevenir consumo de drogas en escuelas secundarias se pueden establecer como indicadores: la proporción de estudiantes que no inician el consumo y la proporción de estudiantes que lo inician. − La evaluación debe ser a ciegas. − Puede realizarse un diagnóstico inicial. En el ejemplo anterior, se evalúa la diferencia de proporciones de incidencia del consumo antes y después de la intervención en el grupo experimental y se compara con el control. Se espera que la disminución de la incidencia sea mayor en el grupo experimental que en el control y que sea significativo desde el punto de vista estadístico. − También puede realizarse una evaluación final y comparar la incidencia después de un tiempo suficiente de implantado el programa para determinar el impacto en ambos grupos. − Una forma de valorar el impacto puede ser calculando la esperanza de vida.

La evaluación puede ser realizada por diferentes personas, en función del elemento del programa que se quiere evaluar y la meta que persiga la evaluación. Una evaluación dirigida a determinar los efectos de un programa requiere la participación de investigadores externos al proceso de implantación del programa. En el momento de la implantación, en la evaluación desempeñan un papel fundamental los responsables de implementar el programa. En cualquier circunstancia, las contribuciones de uno u otro, se basan en juicios y consideraciones prácticas. A continuación se mencionan algunas situaciones en las que no debe realizarse una evaluación: − Cuando el costo de la evaluación es igual o mayor que el de la concatenación de un programa que «parece» ir bien. − Cuando se ha demostrado que la actividad tiene un efecto desechable, pero el público desea mantenerla a toda costa. − Cuando las modificaciones hechas a un programa, después de haber sido evaluado, corren el riesgo de ser muy costosas e incluso más peligrosas que beneficiosas. − Cuando una actividad es extremadamente popular y casi imposible de evaluar por los problemas técnicos que se asocian a ella.

En los diseños cuasi experimentales, un estudio sencillo es el antes después sin grupo control. Ejemplo: se

En estos casos, la evaluación lejos de descubrir y solucionar problemas, se convierte en uno más.

evalúa la mortalidad en menores de 5 años antes de iniciar un programa de rehidratación oral y al cabo de un año de implantado. Será válido si al cabo de un año no han cambiado los criterios diagnósticos y terapéuticos, y si las condiciones ambientales y socioeconómicas se han mantenido estables. De manera que los cambios en la mortalidad solo puedan deberse al programa. Si un programa ha sido iniciado y no se tiene un diagnóstico inicial, o sea antes de comenzar el programa, y se desea evaluarlo, puede buscarse un grupo de control con características similares, al que no se le ha aplicado ningún programa y comparar ambos. Los estudios de casos y controles pueden aplicarse en la evaluación, y tienen a su favor el bajo costo y corto tiempo para su realización.

Responsables de la evaluación

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Medicina General Integral

Evaluación de tecnologías en salud En 1978 la Declaración de la Conferencia de Alma Atá definió la atención primaria de salud como: «un conjunto de cuidados esenciales basados en un conjunto de métodos y tecnologías científicamente fundados y socialmente aceptables, con un costo sufragable por la comunidad y el país». Esta declaración llamó a los gobiernos, instituciones académicas y de investigación, así como a las organizaciones no gubernamentales a identificar, desarrollar, adaptar e implementar tecnologías apropiadas a las necesidades concretas de las poblaciones y que pudieran ser mantenidas por estas. El desarrollo tecnológico ha desempeñado y cumple un papel esencial en la salud comunitaria y en el desarrollo de los sistemas y servicios de salud. La adecuada evaluación de su introducción y uso contribuye al logro de la equidad en la salud, accesibilidad a los servicios, eficiencia en la asignación de recursos, mejoras de la efectividad y calidad de la atención, sostenibilidad financiera e impulso de la participación comunitaria y de la intersectorialidad. Teniendo en cuenta estos elementos, se analizarán elementos esenciales de la evaluación de tecnologías de salud, ya que estos son de utilidad en tu desempeño profesional como médico general integral. Para comenzar se plantea la definición de tecnología: aplicación del conocimiento empírico o científico a una finalidad práctica. Se habla de tecnologías en salud (TS) cuando se hace referencia a los medicamentos, equipos, dispositivos médicos, procedimientos médicos y quirúrgicos y a los sistemas de organización y apoyo necesarios para proporcionar la atención médica. Se incluyen, además, todas las tecnologías que se aplican en la atención de personas sanas o enfermas, y se resalta también la importancia de las habilidades y conocimientos necesarios para el uso de estas tecnologías. Históricamente, los médicos han sido los encargados de tomar decisiones respecto a las tecnologías en salud, ello requiere información sobre las nuevas tecnologías, si una tecnología realmente hace aquello para lo que fue diseñada o si su uso genera efectos inesperados. Esta información durante mucho tiempo se obtuvo de la observación empírica, no obstante, la evaluación de los resultados de intervenciones clínicas existen desde la antigüedad, por ejemplo: el primer ensayo clínico registrado para evaluar el tratamiento del escorbuto data del siglo XVIII; sin embargo, no es hasta las últimas décadas del siglo XX que se logran diseñar

rigurosos ensayos clínicos para evaluar tecnologías en salud. Estos se fueron generalizando durante los años 60 como una práctica para la evaluación de medicamentos. Posteriormente, en la década del 70, la evaluación de tecnologías de salud recibió un gran impulso con el establecimiento de la Oficina de Evaluación de Tecnología, cuyo primer informe se publicó en 1976. Recientemente se ha ampliado el grupo de personas que requieren informarse sobre las TS, ya no solo interesan a los médicos, sino también a los funcionarios gubernamentales, legisladores, decisores, investigadores, ingenieros biomédicos, gerentes de industrias farmacéuticas y de equipos médicos, pacientes y familiares. La evaluación de TS tiende a confundirse con la investigación, sin embargo, la investigación básica, como antes se vio busca generar conocimientos nuevos sobre los procesos fisiológicos, normales o patológicos, y la investigación aplicada usa los resultados de la investigación básica y de otras fuentes, para diseñar soluciones nuevas, a corto y mediano plazo, para problemas de prevención, tratamiento, curación o rehabilitación. Por su parte, la evaluación de tecnologías sanitarias se concibe como un proceso de análisis estructurado y sistemático basado en la evidencia científica −validez de una afirmación o conclusión referente a una cuestión de investigación concreta−, dirigido a estimar el valor y la contribución relativa de cada tecnología, a la mejora de la salud individual y colectiva, teniendo en cuenta la complejidad del entorno económico y social, en que dicho proceso tiene lugar. Las principales metas de la evaluación de TS radican en brindar información sobre seguridad, riesgo, eficacia, efectividad, factores económicos, consecuencias para la calidad de vida de los usuarios y repercusiones éticas, culturales y sociales. Información que permite esclarecer las incertidumbres surgidas durante el avance tecnológico y formular recomendaciones destinadas a mejorar el proceso de atención sanitaria; se trata, entonces, de una evaluación basada más que en las necesidades de los productores de TS, en las necesidades individuales y productivas de los usuarios de esas tecnologías.

Razones para evaluar las tecnologías en salud − Incapacidad de los sistemas de salud, para respon-

der a las demandas crecientes de servicios sanitarios.

Epidemiología en la atención primaria de salud − Alto grado de incertidumbre sobre el valor real de

− −

− − − −

−

−

determinados procedimientos beneficios versus riesgos y costos. Limitación de recursos. Variabilidad de la práctica clínica causada por diferentes razones como: diversidad clínico epidemiológica, incertidumbre, aceptabilidad, accesibilidad, diferencias en el entrenamiento, en los incentivos o en ambos −puede inducir pautas de conducta poco uniformes y posiblemente inapropiadas en ciertos casos. Controversia en las indicaciones de determinados procedimientos. Necesidad de establecer criterios de idoneidad. Necesidad de estándares para evaluar la calidad asistencial. Rapidez en la introducción de nuevas tecnologías. El alto ritmo de producción de tecnologías sanitarias imposibilita estar al día de todos los nuevos conocimientos; en ocasiones, se introducen las novedades para su uso general o mucho antes de que sea posible evaluar rigurosamente su impacto clínico real, consecuencias éticas e impacto económico y social. Necesidad de información para la toma de decisiones en salud a cualquier nivel. Por ejemplo: aprobar el acceso al mercado de una nueva tecnología en salud, la retirada de una tecnología insuficiente, aprobación de fondos, y otras. Carácter poco sustitutivo y a menudo complementario de muchas nuevas tecnologías respecto a las antiguas, lo que influye en el trato a los pacientes y en el costo de cada proceso.

Es importante tener en cuenta que no toda tecnología, por avanzada que sea, resulta útil, eficiente o efectiva en la producción de beneficios a la salud individual o colectiva. Se necesita conocer mucho acerca de la seguridad, efectividad, uso apropiado de medicamentos, procedimientos, pruebas, para controlar los costos, sin afectar el acceso a la asistencia sanitaria.

Etapas del proceso de evaluación de tecnologías 1. Análisis y determinación de prioridades de evaluación. Se identifica una lista de tecnologías o de condiciones clínico epidemiológicas y se priorizan mediante un procedimiento explicito y formal en función de criterios objetivos y subjetivos, utilizando el método del consenso.

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2. Revisión exhaustiva, sistemática y crítica de la evidencia científica disponible. Deben revisarse todas las áreas disponibles, la biomédica, los análisis económicos, epidemiológicos y también se deben considerar los aspectos éticos, legales, así como los que se relacionan con los consumidores. Cuando no existe evidencia científica suficiente se diseñan proyectos de investigación para responder cuestiones concretas. 3. Contextualización. Implica la valoración de la oportunidad y factibilidad teniendo en cuenta el sistema organizativo y financiero de un modelo sanitario específico, los estilos de la práctica clínica y la percepción, y el perfil del estado de salud de la población. 4. Recomendaciones o emisión de un juicio de valor. Se concreta en recomendaciones o diseño de estrategias que se elaboran con el lenguaje adecuado a los usuarios. 5. Difusión. Es necesario publicar y diseminar los resultados. El producto de la evaluación debe valorarse por la capacidad de inducir cambios cuando son necesarios. Los informes deben llegar a sus destinatarios de forma adecuada y en su elaboración deben participar todos los actores sociales posibles −proceso multidisciplinario. 6. Análisis del impacto. La reevaluación es un elemento indispensable para poder diseñar nuevas estrategias de actuación cuando sean necesarias. El producto de la ET que no tenga una buena evidencia científica y esté fuera del contexto sanitario concreto en el cual se desarrolla, hace que pierda credibilidad científica y política y, por lo tanto, pierda su capacidad de inducir al cambio para la mejoría de la atención sanitaria. Los problemas que con más frecuencia se han detectado que impiden que se produzca el cambio son: − La calidad del estudio. − Su oportunidad en el tiempo. − Su validez para un sistema sanitario concreto.

Métodos de evaluación de tecnologías La evaluación de tecnologías considera básicamente los elementos siguientes: 1. Seguridad. Los efectos esperados por el uso de las tecnologías en salud sobrepasan ampliamente los riesgos probables.

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Medicina General Integral

2. Efectividad. Obtención de los efectos esperados en condiciones prácticas de aplicabilidad de la tecnología. 3. Eficacia. Obtención de los efectos esperados en condiciones ideales de aplicabilidad de tecnologías sanitarias. 4. Utilidad. Relaciona los costos de las tecnologías en salud con la supervivencia ajustada por calidad de vida. 5. Impacto económico. Incluye: a) Análisis costo-efectividad: relación entre la efectividad de la tecnología en salud y el costo. b) Análisis costo-utilidad: cuando la calidad de vida medida objetivamente mejora con la aplicación de la tecnología. 6. Consecuencias sobre la organización de los servicios. Introducción de nuevos sistemas de información, instalación de equipos, capacitación del personal, etc. 7. Implicaciones éticas e impacto social. Aceptación social de la tecnología. El método de evaluación de tecnología más utilizado es la consolidación de la mejor evidencia posible, y para ello es necesario analizar y sintetizar información bibliográfica existente. Esta puede obtenerse de bases de datos, registros sistemáticos, ejemplo: estadísticas demográficas, epidemiológicas, sistemas de vigilancia, registros de egresos hospitalarios, registros de cáncer, etc. También puede recolectarse información de estudios descriptivos, por ejemplo: las encuestas de prevalencia, estudios analíticos, experimentales −ensayos clínicos controlados. Existen otros métodos más específicos como: la consulta a expertos en la tecnología de interés, la evaluación económica, la construcción de modelos y simulaciones matemáticas y la aplicación de principios de la bioética, normas y convenios internacionales que sean pertinentes. Todos ellos complementan los resultados proporcionados por la revisión exhaustiva y sistemática de la literatura científica y la síntesis de la mejor evidencia disponible.

Momentos de la evaluación de una tecnología Una tecnología sanitaria puede evaluarse en cualquiera de las fases de su ciclo de vida. Estas son: − Fase experimental. En este momento se realizan estudios de eficacia y seguridad, y en dependencia de sus resultados, la tecnología pasa a otras fases.

− Fase de implantación. Se valora la efectividad, uti-

lidad, impacto económico, consecuencias sobre la organización de los servicios, aspectos éticos y legales. − Fase de generalización o utilización amplia. Se establecen las condiciones de difusión, seguimiento a mediano y largo plazo de sus efectos esperados o no. − Fase de declive o abandono. Se evalúa si la tecnología sigue siendo efectiva o si nuevas tecnologías tienen ventajas sobre la que está en uso, pudiendo esta ser sustituida. Beneficiarios de la evaluación de tecnologías en salud Los beneficiarios de la evaluación de tecnologías sanitaria se sitúan en tres niveles: − Primer nivel. Corresponde a los ámbitos de regulación y financiación −autoridades sanitarias que deben decidir acerca del registro, autorización, aprobación de nuevas tecnologías, aprobación de fondos, etc. − Segundo nivel. Relacionado con el aseguramiento médico, la asignación de recursos y los modelos de atención. − Tercer nivel. Los profesionales sanitarios que precisan conocer las condiciones y requerimientos para un empleo seguro, eficaz, eficiente y aceptable de una tecnología, las ventajas, inconvenientes de distintas opciones diagnósticas y terapéuticas ante un proceso o paciente concreto. Por ejemplo, si una tecnología de uso exclusivamente hospitalario, se demuestra que es más costo-efectiva con un ingreso en el hogar. Los pacientes y familiares también requieren ser informados sobre estos asuntos. Además de estos usuarios, otros tienen interés en conocer los resultados de la evaluación tecnológica, la industria, necesita de dicha información para diseñar nuevas tecnologías o nuevas aplicaciones de las existentes, además del sistema legal, que utiliza informes de este tipo para solucionar litigios que se derivan de la práctica clínica.

Evaluación de la calidad de los servicios Brindar una atención médica de calidad es un requisito indispensable para lograr resultados óptimos de la

Epidemiología en la atención primaria de salud

gestión de salud a cualquier nivel. Para evaluar la calidad es necesario apoyarse en una definición conceptual y operativa de calidad de la atención, sin embargo, esa definición acabada no existe. Son varios los factores incluidos en la calidad de la atención, cuya evolución ha sido notable. En 1916, Codman consideró como elemento esencial de la atención médica la efectividad, más tarde en 1933, Jones y Lee definieron la calidad de la atención según 8 artículos de fe, algunos enunciados como atributos del proceso de prestación de la atención y otros como objetivos de ese proceso, incluyendo cuestiones como la actuación científico técnica y la coordinación. En 1958, Esseistyn habló de la accesibilidad y la aceptabilidad, y en 1973, Harc y Barmoon, de la eficiencia. Posteriormente en 1974, el Institute of Medicine incorpora la satisfacción y la limitación de recursos. La gama de definiciones que existe tiene relación con las variables, factores, componentes o dimensiones que van a evaluarse con el fin de mejorarlas. Así, la definición de calidad que se adopte en un estudio, dependerá de la selección consciente de las dimensiones a evaluar, en un entorno, ya sea un servicio, una institución, y en un momento determinado. Se trata de la ecuación siguiente: Definir

para

Medir

para

Intervenir para Mejorar

Dimensiones o atributos medibles de la calidad de la atención Competencia profesional. Numerosos autores utilizan el término capacidad científicotécnica para referirse a esta dimensión. Se refiere a la actuación de los proveedores de salud, a partir de la aplicación de los conocimientos y tecnologías existentes para mejorar la salud. Efectividad. Resultado de las acciones de salud que implican su mejoría. Eficiencia. Relación entre los resultados obtenidos y los recursos disponibles. Una acción de salud puede resultar efectiva, o sea, que provoca mejorías de ella, pero si resulta altamente costosa, no será eficiente. Accesibilidad. Dimensión muy controvertida. Posibilidad de que todos los individuos que demanden la asistencia sanitaria puedan recibirla. Autores como Donabedian no la consideran entre las dimensiones, porque entienden que existen barreras financieras, sociales y psicológicas, que no dependen del servicio, e

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incluso valoran la posibilidad de que puedan producir daños a la salud. Satisfacción del paciente. Es la medida en que la atención sanitaria y el estado de salud resultante alcanzan las expectativas del paciente. Autores como Joint Cronon hablan de aceptabilidad, y se refieren a la aceptación, y el cumplimiento por el paciente de los cuidados prescritos como demostración de la satisfacción. Satisfacción de los proveedores de salud. Se relaciona con el salario, horario, ambiente laboral, etc. No todos los autores la consideran como una dimensión medible de la calidad. Adecuación. Sinónimo de atención médica adecuada, correcta, conveniente, necesaria, acorde con las necesidades del individuo y de la población. Algunos la relacionan con el componente distributivo de la accesibilidad. También se relaciona con la efectividad y la competencia profesional. Continuidad. Se refiere a la medida en que la atención médica necesaria se provee de forma ininterrumpida y coordinada. Privacidad. Derecho de los pacientes a que la información registrada sobre ellos, no sea divulgada. Confidencialidad. Derecho de los pacientes a que la información que posean los profesionales sobre su problema de salud no sea divulgada a terceros a no ser por razones muy específicas. Recursos disponibles. Respecto a esta dimensión, existen dos tendencias, una apoya la «optimización de los recursos» como medida de calidad, otros hablan de la utilización de recursos «ideales» −de última generación− en concordancia con las mejores posibilidades tecnológicas. Clasificación de las dimensiones de calidad con enfoque sistémico Autores como Donabedian abogan por operacionalizar el concepto de calidad de la atención en tres dimensiones: estructura, proceso y resultados, e ir a la búsqueda de indicadores para cada una de estas. Estructura. Como ya se analizó, se refiere a los atributos estables de los cuales dispone la atención médica. La evaluación se basa en características como: − Adecuación de las instalaciones y equipos. − Idoneidad del personal médico. − Recursos humanos y financieros. − Estructura organizativa. − Programas e instituciones.

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Al evaluar estos elementos, se están tomando en cuenta atributos de la calidad como: adecuación, privacidad y confidencialidad, satisfacción de los proveedores, recursos disponibles y accesibilidad. La información requerida para la evaluación de estructura es bastante concreta y accesible, sin embargo, no siempre están bien establecidos los límites entre estructura y proceso y entre estructura y resultado. Proceso. Otra forma de enfocar la evaluación consiste en evaluar el proceso mismo de la prestación de servicios. Interesa conocer si las tecnologías, recursos, se han aplicado como se debe. Incluye atributos como: − Competencia técnica en la aplicación de los procedimientos. − Coordinación y continuidad de la atención. − Funcionamiento de los servicios. − Interacción de los servicios. En este caso se abordan los atributos siguientes: competencia profesional, adecuación, continuidad. Esta dimensión requiere que se especifiquen con cuidado los criterios, indicadores y las normas o estándares. Las estimaciones de calidad obtenidas desde este enfoque, son menos estables que las obtenidas por otras dimensiones. Resultado. La evaluación se realiza en función de los indicadores del estado de salud de la población, ejemplo: mortalidad, discapacidad, morbilidad. Incluye factores como la satisfacción de los pacientes con relación al estado de salud alcanzado. Entre los atributos de la calidad que se corresponden con los resultados se encuentran: efectividad, eficiencia, satisfacción del paciente. La medición de los resultados como criterio para estimar la calidad de la atención médica tiene la ventaja de ser fácil, concreta y segura. Sin embargo, es importante tener en cuenta la pertinencia de las medidas utilizadas para evaluar la influencia de la atención médica en el estado de salud. Por ejemplo: no se deben analizar indicadores de mortalidad, si lo que se está evaluando no influye en ese resultado, por otra parte un resultado puede tardar mucho tiempo en alcanzarse, y se dificulta la evaluación en ese caso. Por ejemplo: no tiene sentido determinar la eficacia de la atención médica brindada hoy, a través de un examen del grado de discapacidad realizado dentro de 50 años. Cabe señalar además, que en un resultado pueden influir factores no relacionados con la calidad de la atención y que actúan como confusores.

Indicadores para evaluar la calidad Un indicador es un valor absoluto o relativo que expresa los cambios que ocurren en un objeto de estudio dado o una parte de él. Para evaluar calidad pueden utilizarse diferentes tipos de indicadores: 1. Indicadores según el enfoque sistémico: a) Estructura. b) Proceso. c) Resultado. 2. Indicadores según el resultado del suceso: a) Positivo. b) Negativo. 3. Indicadores centinelas. En relación con los primeros, ya se conocen los elementos que se han de tener en cuenta para evaluar estructura, proceso y resultado. A continuación se ejemplificará cada caso. Estructura Criterio. Disponibilidad de consultas con condiciones adecuadas para la asistencia. Indicador. Porcentaje de consultas con buenas condiciones. Se calcula:

En este caso se debe precisar qué se considera como condiciones adecuadas. Por ejemplo, existencia de privacidad, iluminación, ventilación, camilla, etc. Locales para la asistencia con malas condiciones afectan la calidad de la atención, por ejemplo: la relación médico-paciente no puede fluir bien, si el paciente siente que puede ser escuchado o visto al ser interrogado o examinado. Otro indicador de este tipo puede ser: Criterio. Disponibilidad de reactivos buffer en el laboratorio de un policlínico. Indicador. Porcentaje de frascos de reactivo buffer existentes. Se calcula: No. de frascos de reactivo buffer existentes No. de frascos de reactivo buffer que deben existir

⋅ 100

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Proceso Criterio. Pruebas citológicas no útiles. Indicador. Porcentaje de pruebas citológicas no útiles. Se calcula: No. de pruebas citológicas no útiles No. de pruebas citológicas realizadas

⋅ 100

Respecto a los indicadores según el resultado del proceso, se considera positivo aquel indicador que mide un resultado de la asistencia que es favorable o deseable. Por ejemplo: Criterio. Hipertensos controlados. Indicador. Proporción de hipertensos controlados. Se calcula: No. de hipertenso s controlado s en un área

La presencia de pruebas citológicas no útiles habla a favor de técnicas incorrectas de toma de muestras, problemas con la preservación de la muestra, retrasos en el envío, etc. Otro ejemplo: Criterio. Tiempo transcurrido entre la toma de muestra y el diagnóstico. Indicador. Promedio de días entre la toma de muestra y el diagnóstico. Se calcula: No. de días entre toma de muestra y diagnóstic o No. de pacientes diagnostic ados

Este ejemplo se refiere a una enfermedad cuyo diagnóstico puede obtenerse por laboratorio, como la sífilis a partir de la serología. Resultado Criterio. Pacientes que no se recuperan de la anestesia en la hora siguiente al término de esta. Indicador. Porcentaje de pacientes no recuperados de la anestesia después de 1 h de terminar su acción. Se calcula: Otro ejemplo de resultado:

No. de pacientes no recuperado s de anestesia general 1 h después de su término ⋅ 100 No. de pacientes que reciben anestesia general

Total de hipertensos en el área

⋅ 100

Este indicador se clasifica como positivo, y es también un indicador de resultado. Un indicador negativo es aquel que mide lo contrario al anterior, o sea, un resultado de la asistencia no deseable. Criterio. Fallecidos en las 48 h siguientes a la administración de la anestesia. Indicador. Mortalidad anestésica.

No . de fallecidos durante las 48 h después de la anestesia No. de pacientes operados

⋅ 100

Se calcula: Este indicador también mide resultado. Otro indicador negativo es el ejemplo de las pruebas citológicas no útiles. Por último, los indicadores centinelas son aquellos que miden un resultado grave, indeseable, y a menudo evitable. La frecuencia de la incidencia de estos sucesos en general es baja, pero lo suficientemente grave como para requerir una investigación completa en cada una de las incidencias −revisión del caso−. Ejemplo: una muerte infantil −menor de1año−. Por ello son usados en la vigilancia en salud. Conocidos algunos ejemplos de indicadores, es importante aprender los pasos para su construcción. Pasos para la construcción de un indicador

Criterio. Satisfacción de usuarios externos. Indicador. Porcentaje de usuarios externos satisfechos. Se calcula:

Total de usuarios externos satisfecho s con la atención recibida Total de usuarios externos encuestado s

⋅ 100

1. Enunciado. Si se trata de una tasa, un índice, un porcentaje, un número absoluto. 2. Definición de términos. Se definen los términos contenidos en el indicador que puedan ser ambiguos o necesiten mayor explicación para su recopilación. Ello permite asegurar que todo aquel que utilice el indicador, esté recolectando y valorando las mismas cosas.

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3. Identificar el tipo de indicador. Estructura, proceso, resultado, positivo o negativo, centinela. 4. Establecer el fundamento. Explicar por qué es útil y sobre qué bases se plantea, el indicador responde al problema que se mide, identificar qué aspectos de la atención médica son valorados por el indicador. 5. Definición de la población del indicador. Se identifican las subpoblaciones en que se separarán los datos del indicador para el análisis. Ejemplo: numerador y denominador. 6. Fuente de obtención de datos. Se establece de dónde se recolectarán los datos que conforman el indicador. Por ejemplo: duración del acto quirúrgico −se obtiene del informe operatorio. 7. Factores de confusión. Se deben enumerar aquellos factores que puedan explicar las variaciones en los datos del indicador. Estos pueden estar relacionados con el paciente −gravedad de la enfermedad, enfermedades asociadas y factores de riesgo−, con los proveedores de salud y con la organización de los servicios. Estos dos últimos tienden a ser controlables, por ello se consideran explicaciones inaceptables para la variación de los datos, ejemplo: problemas de comunicación, inadecuados servicios de apoyo, falta de personal, inadecuada aplicación de los procedimientos, etc.

Pasos generales de la investigación evaluativa En una investigación evaluativo, ya sea de un programa o de un servicio, se siguen una serie de pasos en los que deben participar tanto los evaluadores, como los evaluados. 1. Delimitación del problema de estudio. Debe tener en cuenta los elementos considerados en epígrafes anteriores, entre los que resulta muy importante la priorización del problema. 2. Delimitación de criterios. Se define el concepto de calidad, las dimensiones que hay que medir y su operacionalización. Se establecen los criterios que darán salida a las dimensiones. 3. Definición de indicadores para medir los criterios. Seguir las indicaciones estudiadas de cómo construirlos. 4. Definición de estándares. El estándar o norma, como se vio, es un valor que toma un criterio, que indica el límite entre lo aceptable y lo no aceptable. Y se puede establecer de forma normativa o

empírica. También puede utilizarse un número o intervalo, ejemplo: 98 % o 90 a 98 %. 5. Comparación de indicadores y estándares. Una vez obtenido el indicador y los estándares, se está en condiciones de buscar los datos requeridos para el cálculo del primero. El resultado se compara con el estándar. Si está por encima o por debajo según el criterio que se mida. Por ejemplo, la mortalidad dentaria debe estar por debajo del estándar para considerarla aceptable, ya que mide la pérdida de dientes. En el caso de que se utilice un intervalo se puede hablar de un criterio aceptable, medianamente aceptable o no aceptable según esté por encima, dentro o por debajo del intervalo. Como en el caso anterior teniendo en cuenta el criterio que se mida con ese indicador.

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Medicina General Integral

Eduardo Zacca Peña Grisel Zacca González

En demografía, por lo general, se analiza el tamaño, la composición y distribución de la población, sus patrones de cambio a lo largo de los años en función de nacimientos, defunciones y migración, y las determinantes y consecuencias de estos cambios. El médico general integral, por su íntima relación con las poblaciones a las que prestan sus servicios y protegen, debe dominar conceptos, métodos y herramientas demográficas para interpretar adecuadamente y modular positivamente el proceso salud-enfermedad y los cambios en el estado de salud de su población. Antes de definir lo que se entiende por demografía, resulta imperioso revisar el concepto básico de población: «(...) una colección de objetos o individuos de la misma clase o en el caso de las poblaciones humanas, un conjunto de personas que se agrupan en cierto ámbito geográfico definido» (Wikipedia, 2008). En la especialidad de estadística, la población, también llamada universo o colectivo, es el conjunto de elementos de referencia sobre el que se realizan las observaciones. Para las ciencias médicas, una población es un conjunto de sujetos o individuos con determinadas características demográficas y relaciones espaciotemporales, de la que puede obtenerse una muestra «si no puede ser estudiado todo el universo de individuos» o participantes en un estudio epidemiológico. A esta muestra o participantes se le puede extrapolar los resultados de dicho estudio −inferencia estadística (Wikipedia, 2008).

El número de elementos o sujetos que componen una población estadística es igual o mayor que el número de elementos que se obtienen de ella en una muestra (n). Existen distintos tipos de poblaciones, que son: − Población base. Es el grupo de personas designadas por características personales, geográficas o temporales, que son elegibles para participar en el estudio. − Población muestreada. Es la población base con criterios de viabilidad o posibilidad de realizarse el muestreo. − Muestra estudiada. Es el grupo de sujetos en el que se recogen los datos y se realizan las observaciones, por lo que es realmente un subgrupo de la población muestreada y accesible. El número de muestras que se puede obtener de una población es una o mayor que una. − Población diana. Es el grupo de personas a la que va proyectado dicho estudio, la clasificación característica de este, lo que lo hace modelo de estudio para el proyecto establecido. Las poblaciones humanas no solo son una colección pasiva de individuos, sino que están conformadas por grupos entre los cuales se crean relaciones

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y leyes, por lo general establecido en un área geográfica determinada −a excepción de los pueblos nómadas−, es decir, que constituyen un asentamiento. Concepto Son varias las definiciones que existen de demografía como ciencia. Estas definiciones van desde los lineamientos más generales, que la conciben como un estudio estadístico de los fenómenos poblacionales, hasta las que la precisan como un análisis integral cuantitativo y cualitativo de dichas manifestaciones. Etimológicamente, la palabra demografía se deriva del griego demo que significa pueblo y grafía, descripción, o sea, el estudio o descripción de la población. También se define la demografía como (Catasús, 1979; Lorenzo, 1997): − (...) la ciencia que tiene por objeto el estudio de las poblaciones humanas. − (...) el estudio de los denominadores epidemiológicos y de su dinámica. − (...) la ciencia que tiene por objeto el estudio del volumen, estructura y desarrollo de las poblaciones humanas desde un punto de vista principalmente cuantitativo. La demografía se basa en la descripción estadística de las poblaciones humanas en lo que respecta: − A su estado −cifra de población, distribución por sexo, edad y estado civil, estadísticas de familia, etc.− en una fecha dada. − A los hechos demográficos −nacimientos, defunciones, celebraciones o disolución de uniones− que se producen en esas poblaciones. La demografía es el estudio del tamaño, distribución geográfica y composición de la población, sus variaciones y las causas de dichas variaciones que pueden identificarse, como fecundidad, mortalidad, movimientos territoriales −migraciones− y movilidad social. Por lo tanto, la demografía estudia estadísticamente la estructura y la dinámica de las poblaciones humanas y las leyes que rigen estos fenómenos.

Áreas temáticas Así las áreas temáticas que aborda la Demografía se concentran en el estado −dimensión estática de la población− y la dinámica −dimensión dinámica de la

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población− de estas poblaciones en un tiempo y espacio dados en condiciones históricas y sociales concretas. El estado de la población hace referencia a su tamaño, distribución territorial y estructura por edad, sexo, u otros subgrupos de interés. Mientras que la dinámica se enfoca en aquellos elementos que pueden provocar cambios en el estado a lo largo del tiempo. Una gran parte de los manuales de análisis demográfico se fijan como objetivo el estado y el movimiento. Sin embargo, no habría sido necesario inventar la demografía si solo se hubiera tratado de medir la dimensión y la distribución de una población a partir de los datos de un censo. Las técnicas de la estadística descriptiva habrían bastado para ello. Es el análisis del movimiento de la población y la comprensión de sus mecanismos lo que ha dado origen a un cuerpo metodológico específico de extraordinario valor en las ciencias médicas. Dicho esto, el estudio del movimiento puede tener como objetivo, proporcionar una descripción del estado de la población en situaciones en que no es directamente observable. Antes de que el censo pasara a ser una operación de rutina administrativa, era difícil conocer cuál era el contingente de la población de un país o de una provincia. Los antiguos creían que las poblaciones, sometidas a las leyes divinas o de la naturaleza −encargadas de asegurar un justo equilibrio entre nacimientos y defunciones− tenían un contingente que casi no variaba. Gracias al registro de bautismos y enterramientos se pudo deducir una estimación de la población y de sus principales componentes. Fue así como la demografía, nacida de la ilusión de la estabilidad de las poblaciones, permitió apreciar esas dinámicas. Pero hay otras situaciones en que el análisis del movimiento persigue describir un estado, como cuando se hacen proyecciones para tratar de prever el contingente y la composición de una población dentro de 10, 20 o 30 años. Esa es también, a menudo, la forma en que se trata de reconstruir las poblaciones del pasado. Además, se pueden ver qué factores evolutivos de una población durante un período dado de su historia dependen mucho de ciertos elementos de su composición inicial. Así pues, sin movimiento apenas habría demografía, de ahí que estado y movimiento se hallan realmente en la esencia del análisis. En demografía, el concepto de estructura alude, estrictamente, a la distribución o composición de la población según diferentes rasgos, tales como edad, sexo, estado civil, condición de actividad económica, localización espacial, etc. No obstante, en general, cuando

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un demógrafo se refiere expresamente a la estructura de la población, apunta a la composición por edad de la población, la que, como se verá en este capítulo, tiene gran importancia para el análisis demográfico. Por dinámica de la población debe entenderse el cambio en las variables demográficas básicas −fecundidad, mortalidad y migración− y sus consecuencias sobre la magnitud y estructura de ella.

y biológico; pero los cambios ocurridos por la dinámica demográfica, producen a su vez efectos sobre estos determinantes:

Dimensiones Teniendo en cuenta estas dos temáticas existen dos tipos o partes de la demografía, los cuales están interrelacionados entre sí y cuya separación es un tanto artificial, puesto que su objeto de estudio es el mismo: las poblaciones humanas. Demografía estática. Es la parte de la demografía que estudia las poblaciones humanas en un momento de tiempo determinado desde un punto de vista de dimensión, territorio, estructura y características estructurales. La dimensión es el número de personas que residen normalmente en un territorio geográfico bien delimitado. El territorio es el lugar de residencia de las personas que puede globalizarse o desagregarse como puede ser una nación, región, provincia, ciudad, municipio, etc. La estructura de una población es la clasificación de sus habitantes según variables de persona. Según la ONU, estas variables son: edad, sexo, estado civil, lugar de nacimiento, nacionalidad, lengua hablada, nivel de instrucción, nivel económico y fecundidad. Demografía dinámica. Es la parte de la demografía que estudia las poblaciones humanas desde el punto de vista de la evolución en el transcurso del tiempo y los mecanismos por los que se modifica la dimensión, estructura y distribución geográfica de las poblaciones, como son natalidad, mortalidad y migración. La población está sujeta a cambios continuos, que se generan por procesos de entrada y salida. El número de personas que reside en una determinada localidad puede decrecer, mantenerse constante o incrementarse como resultado de estos cambios. El estudio de los procesos de entrada y salida permite comprender las relaciones entre ellos, cuantificar sus niveles y determinar su impacto sobre el estado poblacional. Sin embargo, además del análisis anterior, es importante considerar otros determinantes que afectan directa o indirectamente estos procesos de entrada y salida. Los determinantes de esta dinámica demográfica son de orden social, cultural, económico

La fecundidad, mortalidad y migraciones −variables demográficas− son las variables que provocan los cambios en el estado. En este sentido, el número de nacimientos, defunciones o de personas que ingresan −inmigrantes− o salen −emigrantes− de una localidad determinan el crecimiento o reducción de la población. Esta relación se hace aún más evidente cuando se entra en el campo de los estudios de población, ya que la fecundidad, mortalidad y migraciones resultan, por lo general, funciones de variables tales como: producto nacional, inversión, empleo, clima, relieve del terreno, tradiciones o costumbres.

Definición de las variables demográficas Fecundidad Es la capacidad real que tiene la población de reproducirse. Se basa en los nacimientos vivos acontecidos. Constituye el indicador real del desarrollo de una población, basado en el número de nacimientos vivos que se producen −natalidad−. Debe diferenciarse de la fertilidad, que es el factor potencial del desarrollo, expresado en la capacidad física de procreación de una población. La fecundidad es el componente de cambio poblacional que más incide en el tamaño y la estructura por edades de una población. Una elevación en la fecundidad durante determinado período da lugar tanto a un aumento en la tasa de crecimiento, como a un aumento en la proporción de personas en las edades más jóvenes, en relación con el total de la población, lo que implica un rejuvenecimiento en esta.

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Aunque la fecundidad es un elemento que concierne a ambos sexos, casi siempre su análisis se basa en la fecundidad femenina, al estar más definida y enmarcada en un intervalo de tiempo, por lo general entre 15 y 49 años −período fértil−. De acuerdo con los estudios realizados, la fecundidad femenina se afecta por factores demográficos −la edad− y socioeconómicos −estado civil, escolaridad, urbanización, ocupación, hábitos y costumbres sociales−. Muchos estudios evidencian que la fertilidad femenina es más alta mientras más bajo es el nivel de vida, lo que se comprueba claramente en la población rural. Los principales indicadores de fecundidad son: − Tasa bruta de natalidad. Relación entre el total de nacimientos vivos y la población total a mitad del período. − Tasa de fecundidad general. Relación entre nacimientos ocurridos en el año y la población media femenina en edad fértil −de 15 a 49 años. − Tasa de fecundidad por edad. Relación entre el número de nacimientos, según edad de la madre y la población media femenina de ese grupo de edad. Permite conocer el aporte de cada grupo de edad al nivel de fecundidad de la población. − Tasa bruta de reproducción. Expresión del número promedio de nacimientos femeninos. Por observación empírica es generalmente 0,4878. − Tasa neta de reproducción. Promedio de nacimientos femeninos por mujer, pero toma en cuenta el riesgo de muerte desde el nacimiento de la cohorte hipotética de mujeres. Define las condiciones de reemplazo de una generación por la siguiente, es decir, expresa la verdadera posibilidad de que las hijas efectúen el reemplazo generacional. Cuando la tasa es igual a 1, cada generación asegura integralmente su reemplazo; cuando es menor que 1, la generación no alcanza a reemplazarse.

Mortalidad Se refiere a las defunciones como componente del cambio poblacional. Es el resultado que determina la extensión de una generación y sustitución por otra. Es uno de los componentes fundamentales y determinantes del tamaño y de la composición por sexo y edad de las poblaciones. Sobre la mortalidad ejercen su influencia tres grupos de factores: 1. Características biológicas: a) Sexo: es superior en el masculino durante casi toda la vida −sobremortalidad masculina.

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b) Edad: elevada en los primeros momentos de la vida −1er. año−, muy baja en la adolescencia y juventud, y muy elevada en edades avanzadas −más de 60 años. 2. Organización social: a) Modo de producción. b) Distribución del producto. c) Desarrollo y organización de los servicios médicos. 3. Medio ambiente: a) Clima. b) Condiciones higiénicas y saneamiento. Las causas de muerte pueden ser, en general, de dos tipos: 1. Exógenas. Generadas por enfermedades del medio natural y social −enfermedades infecciosas y parasitarias, accidentes, etc.−, de mayor importancia en países subdesarrollados y en edades tempranas −niños y jóvenes. 2. Endógenas. Enfermedades provocadas por características biológicas del individuo: enfermedades cardiovasculares, cáncer, senilidad. Son las causas más relevantes en países desarrollados, en personas de edades avanzadas, como resultado de la prolongación de la vida y los procesos degenerativos. −

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Los principales indicadores de mortalidad son: Tasa bruta de mortalidad. Relación entre el total de muertes ocurridas en 1 año y la población total a mitad del período. A veces, promedio de 3 años. Tasa específica de mortalidad. Relación entre las defunciones ocurridas en determinada edad y la población a mitad del año en esas edades. Esperanza de vida al nacer. Se refiere al número de años que en promedio puede vivir una persona al momento de su nacimiento. Se considera el mejor indicador de mortalidad. Años de vida potencialmente perdidos. Expresa los años de vida perdidos que se dejan de vivir en una población por determinada causa, de acuerdo con el número de años que puede vivir.

Durante miles de años el estado de las poblaciones humanas experimentó un comportamiento muy vacilante. Estas debían tener una elevada fecundidad para poder compensar la alta mortalidad a la que estaban expuestas. En ciertos períodos, donde la paz reinaba y existía abundancia de alimentos, se experimentaba un apogeo en el crecimiento poblacional. Sin embargo,

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periódicas crisis, tales como pestes, hambrunas y guerras, las hacían retroceder nuevamente. Esta fue la pauta que rigió por muchos años la dinámica demográfica del mundo. Este aparente equilibrio natural entre fecundidad y mortalidad provocó un crecimiento poblacional sumamente lento e inestable.

Migración Se refiere al movimiento de personas a través de una división política −frontera− para establecer una nueva residencia permanente. No obstante, la composición y el cambio mantienen entre sí tan estrecha relación, que casi resulta imposible la explicación del comportamiento aislado de cada uno de ellos. La migración es el movimiento que realiza la población e implica un cambio de localidad o país y de residencia habitual, definido en un intervalo de tiempo determinado. Es uno de los procesos demográficos que actúa más rápido en la composición y estructura de la población. Los desplazamientos de la población tienen el fin de desarrollar diferentes actividades: educacionales, ocupacionales, recreativas, personales −familiares−. Por lo general, la principal motivación de las migraciones es de carácter económico, lo que implica diferencias socioeconómicas entre los lugares de origen y destino; son las segundas, áreas de más altos niveles de vida, mayor desarrollo, mejores oportunidades de empleo y servicios de educación, salud, recreación, etc. Las migraciones pueden ser de dos tipos: 1. Externas. Cuando el movimiento y cambio de residencia implica el traspaso de los límites del territorio. Si se refiere a las fronteras de un país, se trata de migraciones internacionales. 2. Internas. Cuando el cambio de residencia ocurre entre las localidades o divisiones politicoadministrativas de un territorio. Se conoce como migrante a toda persona que realiza migración, al menos una vez, en un intervalo de tiempo dado. Existen dos tipos de migrantes: inmigrante −el que llega a una localidad o país procedente de otro territorio y traslada hacia allá su residencia habitual− y emigrante −persona que sale de una localidad o país y traslada su residencia habitual a otro lugar de destino. De esta forma se establece una migración neta, que no es más que el saldo migratorio y se obtiene deduciendo −restando− del total de inmigrantes el número

de emigrantes correspondiente (I − E). Por tanto, este saldo será positivo cuando predominan los inmigrantes y negativo, en caso contrario. Las migraciones, por lo general, son también diferenciales y selectivas por edad y sexo. Es común la emigración de población masculina joven −entre 15 y 45 años− desde países subdesarrollados hacia los de mayor desarrollo, en gran medida personas calificadas en busca de ocupación y mejor remuneración. La medición o cuantificación de la migración se realiza mediante la tasa de saldo migratorio, la cual tomará valores positivos o negativos, según sea el área estudiada considerada como zona de atracción −saldo positivo− o de rechazo −saldo negativo. El índice de masculinidad total y por edades de una población, aunque no permite obtener la magnitud de migrantes, es también un indicador del fenómeno migratorio en una población.

Crecimiento poblacional El aumento o la disminución de una población determina su crecimiento y según las variables que influyen, este crecimiento poblacional puede ser de dos tipos: 1. Vegetativo o natural. Cuando el cambio en la magnitud es determinado solo por la diferencia entre los nacimientos y las muertes en un lugar y período dados. 2. Total o neto. Cuando la variación es debida no solo a las diferencias entre nacimientos y muertes, sino también a la diferencia entre entrada y salida de personas −migraciones− en el tiempo y espacio considerados. Para medir el crecimiento de una población se utilizan las tasas de crecimiento aritmético y geométrico. Al realizar un análisis de la estructura por edad de una población, se pueden distinguir dos grupos extremos: 1. Población joven. Cerca del 45 % del total de habitantes tiene menos de 20 años, es una población de alta natalidad y alta mortalidad. En la pirámide por edades presenta una base ancha y una rápida disminución hacia la cúspide. Algunos autores la consideran el tipo antiguo o población natural, por ser la característica de la población primitiva de la Tierra en su dinámica, y es común de países más subdesarrollados. 2. Población vieja. Concentra alrededor del 25 % de sus habitantes en las edades menores de 20 años. Se distingue, fundamentalmente, por una baja

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natalidad y baja mortalidad, y en la pirámide de edades tiene una base estrecha y un ensanchamiento en la cúspide. Se le llama «población de tipo moderno», característica de países más desarrollados.

Envejecimiento poblacional Al proceso gradual en el que la proporción de adultos y ancianos aumenta en una población, mientras disminuye la de niños y jóvenes, se le denomina envejecimiento de la población. Los criterios para clasificar a las poblaciones según el grado de envejecimiento, parten de definir la edad de comienzo. El ejemplo siguiente corresponde a un criterio establecido por la ONU en 1989, que toma para el análisis, la población de 65 años en adelante (tabla 60.1). Tabla 60.1 Categoría

Porcentaje de población de 65 años y más (%)

Muy envejecida Envejecida Envejecimiento avanzado Incipiente Población madura Población joven

16 y más 13 y menos de 16 10 y menos de 13 7 y menos de 10 4 y menos de 7 Menos de 4

En Cuba se utiliza para la clasificación de sus territorios una tipología similar a la elaborada por el Centro Latinoamericano de Demografía (CELADE). Los grupos se establecen de acuerdo con intervalos que indican el grado de envejecimiento, como se explica a continuación: − Grupo de envejecimiento I. Menos del 10,0 % de la población de 60 años y más respecto al total. − Grupo de envejecimiento II. Entre el 10,0 y el 15,0 % de la población de 60 años y más, respecto al total. − Grupo de envejecimiento III. Mayor que el 15,0 % de la población de 60 años y más, respecto al total. Cuba ha transitado desde el 11,3 % de personas de 60 años y más en 1985 hasta el 15,4 % en 2006, lo que indica la llegada al grupo III de envejecimiento.

Pirámides de población Existe una forma gráfica muy ilustrativa para representar la distribución por edad y sexo de una población, conocida como pirámide de población, ya que se ase-

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meja notablemente a esta figura geométrica. Es un histograma doble −uno para el sexo masculino y otro para el femenino−, donde se representa el número o proporción de varones y mujeres en cada grupo de edades. En este gráfico la ordenada representa la edad, y se coloca convencionalmente: al lado izquierdo el sexo masculino, y al lado derecho el femenino. En la abscisa se reflejará en forma absoluta o relativa la magnitud de población de la distribución por edad. La representación del rectángulo perteneciente a cada edad o grupo de edad no es igual para las diferentes poblaciones. Su mayor o menor longitud depende del comportamiento de las tres variables demográficas −mortalidad, fecundidad y migraciones. Las poblaciones de los países tienden a agruparse en tres perfiles generales, de acuerdo con su composición por edades. El perfil expansivo muestra una base ancha y una rápida disminución hacia la cúspide, que denota una alta natalidad y alta mortalidad, característico de poblaciones jóvenes. En términos generales este tipo de población presenta cerca del 45 % del total de habitantes en edades menores de 20 años. Este comportamiento, por lo general, se asocia con aquellos países subdesarrollados, por ejemplo, países como Guatemala y México. El perfil constrictivo exhibe menor proporción de jóvenes y denota un grado avanzado de envejecimiento. Estas pirámides son propias de poblaciones en proceso de envejecimiento en los que la natalidad y la mortalidad comienzan un ritmo descendente. Por ejemplo, Estados Unidos y Canadá. El modelo casi estacionario corresponde a países con un gran envejecimiento y un ritmo de crecimiento prácticamente nulo. Estas pirámides tienen una base estrecha y un ensanchamiento en la cúspide; responde al tipo de poblaciones viejas, estas denotan baja natalidad y mortalidad. Estas poblaciones características de países desarrollados concentran, aproximadamente, el 25 % de sus habitantes en edades menores de 20 años. Por ejemplo, Suecia y en general, los países nórdicos. La pirámide ofrece gran información sobre la población, tanto presente como pasada; las huellas de acontecimientos importantes quedan impresas en ella. El análisis de este gráfico permite conocer, por ejemplo, cuándo comenzó el descenso de la natalidad en un país; si en épocas pasadas existió una fuerte corriente migratoria a favor de un sexo determinado; qué proporción representa la población en edades laborales, etc.

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Las pirámides de población son útiles al observar la estructura por edades y sexo, o si se van a comparar varias pirámides correspondientes a unidades geográficas distintas o a diferentes momentos históricos. La figura 60.1 muestra los cambios de la estructura poblacional por edad y sexo de la población cubana por década entre los años 1960 y 2000, así como también la del año 2004. Obsérvese el desplazamiento progresivo hacia el vértice de grupos generacionales y el ensanchamiento del vértice por incremento en la proporción de persona de mayor edad. En dependencia de la estructura por edad, los patrones de morbilidad y mortalidad serán diferentes. En una población muy joven prevalecerán los problemas de salud típicos de niños y adolescentes y las causas de muerte estarán acordes con dichos problemas. Asimismo, la demanda de servicios de salud estará matizada por el predominio de la pediatría. En cambio, en una población envejecida, las entidades tienen un corte crónico-degenerativo, en su mayoría no transmisibles, como las enfermedades del corazón, tumores malignos, senilidad, etc. Las especialidades médicas como la geriatría adquieren gran relevancia. Entre estos dos extremos se encuentran patrones intermedios y, en general, de poblaciones en proceso de envejecimiento, por lo que se puede observar una alta o mediana fecundidad y media o baja mortalidad, aunque la tendencia de ambas es a disminuir. Como resultado, se produce la llamada explosión demográfica que se observa en muchos países en desarrollo que han alcanzado algunos avances socioeconómicos. De esta manera, se puede afirmar que cada tipo de población se corresponde con una fase del desarrollo de la sociedad humana. En una primera etapa, se observan una alta fecundidad y mortalidad, que dan lugar a una población joven, en la cual, con el avance social y el desarrollo cientificotécnico, particularmente la medicina y la salud pública, se produce una reducción de la mortalidad con un alto nivel de fecundidad que causa un crecimiento poblacional acelerado, y provoca la explosión demográfica. En una etapa posterior, se une a la baja mortalidad una baja fecundidad, y esto trae como resultado una población envejecida, lo que es característico de los países más desarrollados. Este proceso se conoce como transición demográfica. La influencia de la interacción de estas variables sobre la población en el tiempo, ha conducido a cambios en los patrones demográficos, cuya explicación se ha dado a través de la Teoría de la transición demográfica.

Teoría de la transición demográfica A finales del siglo XIX y principios del XX, a partir del interés por profundizar en las tendencias de la población, sobre todo en la búsqueda de una explicación a la disminución de los niveles de fecundidad en muchos países de Europa Occidental, tiene lugar el surgimiento de lo que se ha denominado la Teoría de la transición demográfica. Esta teoría estudia y trata de explicar la evolución de la población desde niveles altos de mortalidad y fecundidad hasta otros cada vez más bajos para establecer el nexo causal entre la población y el desarrollo socioeconómico a lo largo de las últimas centurias en Europa, para lo que se asumen las transformaciones económicas y sociales del crecimiento económico capitalista bajo la influencia de la modernización industrial. Desde fines del siglo XIX quedó establecido que los niveles de fecundidad y mortalidad de la población están condicionados por factores socioeconómicos, culturales, políticos y geográfico-sociales más que por leyes biológicas (Erviti Díaz, 1998). Sus postulados y enfoques han servido para establecer una periodización de la evolución demográfica con sus etapas y rasgos particulares. En suma, su uso se ha extendido hasta el presente, tanto porque se refiere a procesos demográficos identificables, aun en diferentes situaciones históricas, como por el hecho de que constituye una propuesta siempre vigente de explicación de la dinámica demográfica a la luz de sus interrelaciones con los factores sociales, económicos y culturales. Por lo tanto, se puede definir la transición demográfica como el proceso mediante el cual una población pasa de una situación de elevados índices de mortalidad y natalidad a niveles bajos y próximos a los niveles de reemplazo. Esto se produce en relación con el progreso o desarrollo económico representado por adelantos en educación, medicina e higiene y por una urbanización e industrialización crecientes. La transición demográfica se divide, por lo general, en cuatro etapas: Primera etapa. Se caracteriza por niveles de fecundidad y mortalidad elevados. El crecimiento vegetativo es muy bajo. Segunda etapa. Presenta un descenso de la mortalidad debido a las mejoras y avances de la medicina. La esperanza de vida empieza a aumentar. La fecundidad continúa siendo elevada. La acusada diferencia entre ambas tasas −mortalidad y fecundidad− determina un alto crecimiento vegetativo.

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Fig. 60.1. Cambios de la estructura poblacional por edad y sexo de la población cubana por década, entre los años1960 y 2000, así como la de 2004. Fuente: Sistema de información estadístico nacional (SIEN) de demografía.

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Tercera etapa. Se observa una disminución de la fecundidad y de la mortalidad. El crecimiento vegetativo es moderado y la esperanza de vida al nacer sigue aumentando. Cuarta etapa. Es también considerada el fin de la transición. Las tasas de mortalidad y fecundidad son bajas. La esperanza de vida al nacer está por encima de los 65 años. El crecimiento vegetativo es moderado y está estancado. Algunos autores distinguen una quinta etapa caracterizada por una disminución progresiva de la población, debido a que la fecundidad no alcanza el nivel mínimo de reemplazo generacional −2,1 hijos por mujer− y el crecimiento vegetativo es negativo. Cuba es de los países latinoamericanos que más tempranamente completaron su transición demográfica. La peculiaridad más importante de la dinámica de la población cubana es que su tasa de crecimiento ha estado cercana al 3 % durante todo este proceso. El país no solamente se distingue por su transición temprana, sino, además, por su acelerada y homogénea culminación en los últimos años.

Interrelación de tasas La diferencia entre las tasas de natalidad y de mortalidad indica el crecimiento natural o vegetativo. El crecimiento demográfico mide el aumento, en un período específico, del número de personas que viven en un país o una región. La tasa de crecimiento demográfico depende, además de la tasa de natalidad y de la tasa de mortalidad, de los movimientos migratorios. La tasa de natalidad depende, a su vez, de la tasa de fecundidad. La tasa de fecundidad está influida por muchos factores, pero el principal es el nivel cultural de la sociedad: a mayor cultura, menor número de hijos se tienen. La tasa de mortalidad depende del grado de desarrollo económico y sanitario. La longevidad es la duración de la vida de una persona. Se mide mediante el concepto de esperanza de vida. La esperanza de vida de un tipo de persona es la media de la duración de la vida de ese tipo de persona. Así, la esperanza de vida al nacer en Cuba en 1900 es la media del número de años que vivieron los cubanos españoles nacidos ese año. También podemos calcular la esperanza de vida a los 75 años en 1959: cuánto tiempo sobrevivieron de la media las personas que ese año tenían una edad de 75. Los índices demográficos se suelen referir a las cohortes, el conjunto de personas nacidas en un período

determinado. Una forma muy habitual de representar gráficamente el tamaño de diferentes cohortes en un momento determinado es la pirámide de población. El análisis longitudinal de las cohortes y las comparaciones entre estas son también muy ilustrativos de la dinámica de población.

Población en el mundo actual Desde el comienzo de la era moderna, la población mundial ha tenido una tendencia al crecimiento progresivo acelerado. No obstante, al hacer un análisis de los cambios de la población humana a escala mundial, en la actualidad puede apreciarse un ritmo de crecimiento diferente en las diversas sociedades humanas: mientras unas crecen rápido, otras lo hacen lentamente. Este crecimiento diferencial está en relación inversa con el grado de desarrollo económico y social de cada sociedad. La industrialización y el desarrollo económico y social traen cambios en la estructura de las poblaciones a través de influencias sobre la natalidad, mortalidad, morbilidad y la esperanza de vida, debido al mejoramiento del nivel de vida. Al proceso de industrialización se asocia una creciente urbanización de la población, lo que influye en la migración de las personas, sobre todo del campo a la ciudad, atraídos por las mejores posibilidades de trabajo y de vida, lo que provoca una concentración de personas en capitales y ciudades. De acuerdo con el Buró de Censo de los Estados Unidos en estos momentos la población mundial podría ser estimada en 6 658 742 512 de habitantes.

Fuentes de información sobre la población Para realizar los análisis y estudios demográficos, se utilizan varias formas de registro de los sucesos relacionados con la población. De forma general, estos son de dos tipos: 1. Estáticos. Como una fotografía, de una sola vez. Entre ellos los más importantes son el censo de población y las encuestas por muestreo. 2. Secuenciales. Registros dinámicos que recogen los datos en la medida en que se producen, por ejemplo: los registros de nacimientos, defunciones, matrimonios, etc.

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Censo de población El censo de población constituye la actividad estadística más útil de la demografía, ya que es la fuente primaria de datos básicos de población necesarios para el desarrollo adecuado de la gestión socioeconómica. El censo es un conjunto de operaciones que consisten en reunir, elaborar y publicar datos demográficos, económicos y sociales, correspondientes con todos los habitantes de un país o territorio, referidos a un momento determinado o a ciertos períodos dados. El censo de población debe reunir características esenciales. En primer lugar, debe tener un auspicio oficial, estar dirigido a un territorio bien definido, debe comprender todos los miembros de la población −universalidad− y ejecutarse en una fecha o período bien delimitado −simultaneidad−. Además, los censos deben tener cierta periodicidad, o sea, efectuarse cada cierto tiempo. Se recomienda que sea cada 10 años. Esta es una de las estrategias de recolección de información más antiguas. Según se ha investigado, existen registros de la realización de técnicas similares desde los 3 000 años a.C. Los censos modernos emergen lentamente en Europa alrededor del siglo XVII. Según la ONU, un censo se define como «Un conjunto de operaciones que consiste en reunir, elaborar y publicar datos demográficos, económicos y sociales, correspondientes a todos los habitantes de un país o territorio definido y referido a un momento determinado o a ciertos períodos de tiempo dados» (Lorenzo, 1997). El censo es la principal fuente de datos básicos sobre población, necesarios para el adecuado funcionamiento de la gestión socioeconómica y política de un pueblo. Los temas que corrientemente incluye un censo de población son: − Geográficos. Ubicación de la persona en el momento censal: residencia habitual, tipo de localidad −urbana o rural− en que fue empadronada. − Demográficos. Información sobre el hogar y las relaciones de parentesco entre los miembros. Además se incluyen datos sobre la edad, el género, el estado conyugal y lugar de nacimiento. Con frecuencia se agrega sobre migración y algunas preguntas tendientes a medir, indirectamente, la mortalidad y la fecundidad. − Educación. En este ámbito interesa el alfabetismo y el nivel de instrucción de las personas. También se puede consultar sobre la asistencia actual a un centro educativo. − Actividad económica. Se consulta si la persona es económicamente activa o inactiva, ocupación

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específica, rama de actividad económica a la que se dedica y su categoría ocupacional −patrón, empleado asalariado, trabajador por cuenta propia, etc. − Otras. Se acostumbra a consultar sobre otras características tales como: etnia, religión, idiomas, impedimentos físicos, etc.

Principales usos de los censos − Determinar los cambios en la magnitud y composi-

ción de la población. − Proporciona las bases para las proyecciones de po-

blación. − Fuente básica de los países en desarrollo para el

estudio de la migración. − Permite por medio de métodos indirectos estimar la fecundidad y la mortalidad. − Permite analizar interrelaciones entre las características demográficas y socioeconómicas de individuos y hogares. Los errores o fallos más comunes que se producen en los censos pueden agruparse en dos categorías: errores de cobertura y errores de contenido. Los errores de cobertura están dado por: − Omisión de personas. Parte del universo que no resulta empadronada. Puede ser diferencia por sexo y por edades, aunque, en general, se producen en relación con personas en las primeras edades. − Duplicidades en la enumeración. Personas enumeradas más de una vez. Los errores de contenido ocurren al proporcionar el declarante datos equivocados sobre el tema que se indaga o al anotar el enumerador incorrectamente la información. Dentro de esta categoría el tipo de error más común lo constituye la declaración incorrecta de la edad. Este error se produce casi siempre en personas de edad avanzada.

Ventajas del censo de población − La información obtenida puede presentarse por uni-

dades administrativas u otras unidades de estratificación cualquiera que sea su tamaño, por lo que se pueden obtener datos para áreas pequeñas. − Punto de referencia para las estadísticas continuas. − Único procedimiento utilizable para saber sobre fenómenos poco frecuentes.

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Desventajas del censo de población − Alto costo −humano y material− dado que exige el

Características de las encuestas demográficas

empleo de una gran cantidad de recursos de personal, financieros y materiales. − Es necesaria una vasta organización que abarque todo el universo a investigar, y deben evitarse omisiones y duplicaciones. − Demora en la obtención de resultados. − En algunos casos, la información que se obtiene puede ser de inferior calidad −mayores errores− a la que se obtendría si la investigación se realizara por muestreo.

− Parcial. Solo toma en cuenta a un pequeño grupo

Encuestas demográficas

Uso de las encuestas demográficas

Una técnica más reciente en el proceso de recolección de datos demográficos, consiste en las encuestas por muestreo. Por medio de estas se trata de obtener la información de una pequeña parte −muestra− de la población que debe representar a la totalidad. Por lo tanto, se define como una investigación realizada sobre una muestra de sujetos, representativa de una población determinada, que se lleva a cabo, utilizando procedimientos estandarizados de interrogación, con el fin de obtener mediciones cuantitativas de características objetivas y subjetivas de la población. La mayoría de las veces los resultados de la muestra no interesan por sí solos, sino que son un medio para inferir o generalizar resultados hacia la población total o a una buena parte de ella.

− Se pueden utilizar para probar los instrumentos

de la población. − Auspicio estatal o privado. Por las características de las encuestas pueden ser auspiciadas por entes estatales o privados. − Continuas o eventuales. Pueden realizarse en forma periódica en el caso de las encuestas prospectivas o en forma eventual, de acuerdo con las necesidades. − Amplitud temática. No tienen grandes limitaciones en el tipo de información que se puede recolectar.

censales antes de su aplicación y también para efectuar evaluaciones de la calidad de un censo. − Por medio del muestreo es posible mostrar al público ciertos resultados preliminares de un censo. − Dado que al utilizar el muestreo se reducen los costos, esto podrá profundizarse en el conocimiento de las características demográficas. Por ejemplo, ahondar en estudios sobre fecundidad, mortalidad y migración. − Es posible incluir en el cuestionario una cantidad de preguntas mucho mayor que en la boleta censal, por lo que, además de los temas demográficos, también podrán aparecer interrogantes relacionadas con otras áreas que permiten determinar relaciones de interés.

Tipos de encuestas demográficas − Prospectivas o de visitas repetidas. Registran los

hechos de la muestra en estudio en forma periódica durante algún tiempo. De este modo, un mismo cuestionario es aplicado en forma reiterada a un mismo grupo de personas durante el tiempo que requiera el estudio. Por medio de estas encuestas se logran determinar los principales hechos demográficos: nacimientos, defunciones, enfermedades, matrimonios, migración, etc. − Retrospectivas. El cuestionario se aplica una sola vez. Las respuestas permiten reconstruir la historia demográfica de los individuos entrevistados. Son muy utilizadas para estimar la mortalidad, la fecundidad y la migración por medio de métodos directos o indirectos.

Ventajas − Menos costosas. − Requieren menor cantidad de personal para su rea-

lización. − Menos tiempo entre la realización de la encuesta y

la publicación de los resultados.

Desventajas − Poca aplicabilidad a poblaciones pequeñas. − Error de muestreo.

Con las encuestas por muestreo se trata de obtener información de una parte de la población probable de

Demografía en la atención primaria de salud

considerar como concerniente al total y están dirigidas a conocer un aspecto de interés en un momento determinado. La encuesta y el censo no constituyen procedimientos excluyentes de toma de información demográfica, por lo que la primera se utiliza con frecuencia como complemento del segundo. En definitiva, las encuestas por muestreo pueden estabilizarse como parte integrante de un censo de población o cuando no es posible realizar este censo.

Registros continuos Los sucesos o hechos ocurridos a la población o a un segmento de ella, a medida que estos se producen en el tiempo y el espacio, pueden ser registrados conforme ocurren, señalando el momento y lugar donde sucedieron; es decir, que permiten registrar la información continuamente, lo que le otorga un carácter dinámico a esta. Estos constituyen por su variedad una fuente de información valiosísima para los estudios demográficos. Entre los registros más comunes se pueden citar: los registros civiles −nacimientos, defunciones, matrimonios, divorcios, etc.−, los escolares, los de población, los de seguridad social, etc. En Cuba, los registros vitales han evolucionado de manera extraordinaria, sobre todo después del triunfo de la Revolución, no solo por su cobertura que hoy es nacional, sino también por la calidad de la información, dado fundamentalmente por la integridad y oportunidad del dato. Los hechos o sucesos vitales pueden ser anotados en los registros de dos formas distintas: 1. Según el lugar de ocurrencia del hecho. 2. Según el lugar de residencia de la persona objeto del hecho. La forma más apropiada es la del registro por el lugar de residencia.

Características de las estadísticas vitales − Universalidad. Todo individuo está en la obligación

de registrar los hechos vitales. − Auspicio oficial. El estado debe velar por crear las condiciones necesarias para que los individuos puedan registrar estos eventos en forma simple. − Continuidad. El registro de eventos vitales debe realizarse en forma continua y permanente.

631

− Instantaneidad. El registro de los eventos debe

efectuarse inmediatamente después de ocurridos los hechos.

Principales usos de las estadísticas vitales − Proporcionan información básica para el estudio de

la mortalidad y la fecundidad, tanto a nivel nacional como a nivel más territorial dentro de un país. − Posibilita el análisis de factores asociados con la mortalidad y la fecundidad, tales como: nivel de educación, edad, zona de residencia, nivel socioeconómico, etc. Para esto la boleta de registro debe solicitar información que permita profundizar en estos temas. El empleo de los datos vitales junto con la información sobre migración, siempre que esta se logre conocer, proporcionan una estrategia simple para evaluar la calidad de un censo. Los registros de hechos demográficos constituyen una valiosa fuente de información para los estudios poblacionales. Entre los más comunes están: − Registros civiles: nacimientos, defunciones, matrimonios, divorcios, etc. − Registros escolares. − Registros de población y residencias. − Registros de seguridad social.

Principales indicadores y variables demográficas Los datos obtenidos por las diferentes fuentes de información demográficas pueden presentarse en forma de cifras absolutas o de cifras relativas, las cuales expresan para un momento determinado, el hecho que se está investigando. Estas cifras reciben el nombre de indicadores, pues constituyen la piedra angular de los estudios de población. Un indicador es cualquier cifra absoluta o relativa que describa parcial o totalmente una situación determinada y que por comprobación con metas, épocas anteriores o con otras regiones permita medir los logros o cambios de dicha situación. La forma más sencilla a través de la cual se pueden establecer medidas poblacionales es mediante la enumeración simple. No obstante, el uso de números absolutos tiene sus limitaciones, ya que ellos no siempre

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Medicina General Integral

representan la mejor apariencia de un fenómeno, especialmente, cuando se pretende establecer comparaciones entre diferentes grupos poblacionales o entre distintos países, cuyos tamaños poblacionales son muy distintos. Esto obliga a generar medidas relativas, cuyo valor depende del tamaño de la población. Estas últimas resultan útiles para resumir y realizar estudios comparativos de una forma simple. Dentro de ellas las más usadas son las razones, proporciones y tasas. La razón (R) es la relación por cociente entre el total de observaciones de una categoría y el total de observaciones de otra categoría de una misma variable. Es decir, es la relación entre dos partes de un todo, por lo tanto, nunca el numerador forma parte del denominador. Su interpretación se limita a señalar el número de unidades existentes de los datos del numerador por cada unidad del denominador. Por ejemplo, si se supone una población determinada de 400 individuos, los cuales se dividen en 100 mujeres (m) y 300 hombres (h).

300 h R= =3 100 m Esta razón expresa que hay 1 mujer por cada 3 hombres en la población estudiada. Para una mejor interpretación se puede multiplicar el valor de la razón por 100. R=

36 700 h = 0,93 ⋅ 100 = 93 39 423

Expresa que existen 93 hombres por cada 100 mujeres. Una razón multiplicada por 100 es un índice. La proporción (P) es la relación por cociente que existe entre el total de observaciones de una categoría de una variable y el total de esta, es decir es la relación entre la parte y el todo. A diferencia de la razón, el numerador sí forma parte del denominador. Expresa la importancia de esa característica en relación con el total. A Proporción = A+ B Por ejemplo, supongamos que tenemos 37 152 nacidos vivos, de los cuales 19 189 son varones y 17 963 son hembras. P =

19 189 = 0,51649 · 100 = 51,6 % 37 152

Significa que del total de nacidos vivos, alrededor del 52 % corresponden al sexo masculino. Una proporción multiplicada por 100 es un porcentaje. Al igual que las medidas anteriores una tasa se obtiene por medio de un cociente, pero en este caso el numerador representa al número de personas afectadas por un hecho demográfico y el denominador representa a la población expuesta al riesgo de ser afectada por este hecho. Su interpretación es entonces la frecuencia relativa con que el hecho demográfico mide el riesgo o probabilidad de que acontezca el fenómeno que se está estudiando en determinada población en el tiempo y lugar establecidos. Esta es una de las medidas más ampliamente utilizada por demógrafos en sus diferentes estudios. Tasa =

Número de hechos ocurridos en el período Tiempo vivido por la población en el período

Se multiplica por k que es un múltiplo de 10, cuyo uso está justificado por el hecho de que habitualmente el resultado del cociente es un número fraccionario, y al multiplicarlo por una potencia de 10 se facilita, enormemente, la lectura y comprensión del indicador. Una particularidad realmente útil de las tasas es que pueden ser calculadas tanto para la totalidad de la población, como para parte de ella. De este modo, se tendrán calculadas tasas brutas, crudas, generales o globales si se tratara de tasas que involucren a toda la población; al tiempo que se habrán calculado tasas específicas si incluían solo a una parte de la población. Además, las poblaciones están sometidas a constantes cambios en lo que a su número atañe, determinados por los nacimientos y defunciones y por los movimientos migratorios −emigración e inmigración− que provocan que no sea la misma a lo largo de todo el año. De ahí que, por convenio, se tome la población existente a mediados del período −30 de junio− o población media para el cálculo de las tasas.

⎛ Población ⎞ + ⎛ Población ⎞ ⎜ inicial ⎟ ⎜ final ⎟ ⎝ ⎠ ⎝ ⎠ Población media = 2 Por otra parte, se debe tener especial cuidado al calcular tasas para poblaciones pequeñas, como las que casi siempre manejan los consultorios, pues suelen volverse inestables, ya que cualquier evento «mueve» mucho la tasa, y a veces no guarda relación el resultado obtenido con la magnitud del evento acontecido.

Demografía en la atención primaria de salud

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Por ejemplo, en Cuba durante el año 2007, ocurrieron 81 922 defunciones por todas las causas y la población media para ese año era de 11 240 743 habitantes. Si se quiere calcular la tasa bruta de mortalidad para el país ese año: Tasa bruta de mortalidad =

81 922 11 239 128

= 0,0073 · 1000 = 7,3

Esto significa que el riesgo de morir por todas las causas para la población cubana en el año 2007 fue de 7,3 por 1 000 habitantes o que por cada 1 000 habitantes murieron 7. Pero el indicador es una medida dinámica y debe ser establecida en función de lo que se quiere medir, por lo tanto, una vez delimitado el problema que se quiere estudiar, debe seleccionarse el o los indicadores más adecuados para medirlo, teniendo en cuenta que estos reúnan las características siguientes: − Especificidad: que exprese exactamente los factores que se desea medir. − Poder discriminatorio: que permita establecer diferencias entre dos situaciones dadas. − Que sea sensible a los cambios. − Que los datos para su cálculo estén disponibles y sean confiables. − Que su cálculo sea sencillo. − Que el numerador y el denominador deben estar referidos a una misma área geográfica, o unidad administrativa y a un mismo período. − Debe existir concordancia entre el numerador y el denominador en relación con la naturaleza del hecho, zona geográfica y período. En el proceso de análisis de una población, un demógrafo debe recurrir a una serie de medidas para cuantificar su comportamiento en cuanto al estado actual y a su dinámica. Para ello se utiliza un grupo de indicadores que le permiten exaltar las características de la población y realizar comparaciones con otras. Existen dos tipos de indicadores según el comportamiento que se desee cuantificar: indicadores de estado e indicadores de movimiento (Fig. 60.2). A continuación se describen dos indicadores demográficos muy usados y cuyo cálculo es muy sencillo: el índice de masculinidad y la razón de dependencia. El índice de masculinidad, conocido también como relación de masculinidad, es la relación entre varones y mujeres en una población. Su cálculo puede realizar-

Fig. 60.2. Tipos de indicadores según el comportamiento que se desee cuantificar.

se con los totales generales de cada sexo y también por edades. Al nacimiento, dicha relación posee un valor próximo a 105, debido a que nacen más varones, luego, por el efecto de la mortalidad, el índice se torna decreciente y llega a estar por debajo de 100 alrededor de los 40 años, a partir de la cual por efectos del aumento de la sobremortalidad masculina decrecerá en forma más acentuada. Variaciones muy significativas de este comportamiento se podrán interpretar, considerando las circunstancias especiales del lugar, como aquellas debidas a movimientos migratorios o a manifestación inusual de la mortalidad −guerras, epidemias, etc. El comportamiento del índice de masculinidad total y por edad en una población es el reflejo de la participación de la mortalidad y la migración. Los países con alto desarrollo socioeconómico exhiben una proporción de personas adultas y ancianas mucho mayor, como consecuencia directa de una natalidad muy baja a través de varias décadas. Asociado a este fenómeno del envejecimiento poblacional se observa un incremento de la población económicamente dependiente que puede ser calculado a través de la razón de dependencia que es la relación entre las personas en edades dependientes −menores de 15 y de 60 años y más− y las personas económicamente productivas −15 a 59 años−, en una población, expresada por 100. Dentro de los análisis sociales, difícilmente, la conducta de un hecho determinado puede explicarse de manera exclusiva por una variable simple. Por lo general, el indicador no debe su valor solo al fenómeno que trata de resumir, sino que intervienen otras variables que lo afectan de forma directa o indirecta. Estas

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Medicina General Integral

variables reciben el nombre de perturbadoras o confusoras y los investigadores deben recurrir a una serie de estrategias para eliminar su efecto. En el caso de la demografía, sus medidas están fuertemente afectadas por variables, que limitan su uso en los análisis comparativos entre dos poblaciones o más; o dentro de una misma población en dos momentos diferentes o más. La edad es la característica que con más frecuencia se reconoce como influyente en algunos indicadores, dentro de ellos sobre la tasa cruda o general de mortalidad. De esta manera, si un grupo de edad dado, por ejemplo los ancianos −60 años y más− tiene un peso especialmente grande en el total de fallecimientos; este grupo contribuirá de forma proporcional, con sus riesgos particulares, al valor de la tasa general y puede afectar la comparación con la tasa de otra población en que esto no sea así. La comparación, por tanto, de tasas generales o crudas entre poblaciones con estructuras de edad muy diferentes, será prácticamente inefectiva e incluso distorsionada, si no se busca una manera de compensar estas diferencias, lo cual se hace hoy día por varios métodos, entre los cuales por su sencillez, factibilidad y relativa facilidad de comprensión, se usa el ajuste o estandarización de tasas.

Tasas corregidas o estandarizadas Este método no es nuevo. Las primeras referencias que se tienen de ajustes de tasas por edad pertenecen al año 1844 en Londres. También se plantea que ya desde 1662 John Graunt consideró el problema de cómo comparar indicadores entre poblaciones de diferente distribución por edades. Este procedimiento es relativamente sencillo y permite calcular el indicador demográfico controlando el efecto que una variable confusora ejerce sobre él. Los métodos más utilizados son el directo y el indirecto que se muestran a continuación.

Método directo de tipificación de tasas En el ajuste de tasas, el método directo equivale a preguntarse ¿Cuál sería la mortalidad −si este es el evento estudiado− de las regiones que se estudian, si ellas estuvieran sometidas a la misma estructura por edades de una población de referencia? o ¿Cuál sería la tasa bruta de mortalidad de las regiones que se comparan, si ellas tuvieran la misma composición por edades?

El método pretende eliminar el efecto de cierto factor que afecta la comparación, al utilizar para la tipificación la distribución de este. Para ello es necesario disponer de la información siguiente: distribución de la población tipo según el factor a controlar y las tasas específicas del factor para cada región a comparar. Algoritmo para aplicar el método directo de ajuste −evento mortalidad 1er. Paso. Selección de la población tipo. La selección de la población tipo o de referencia es arbitraria; en relación con ello, se plantea que este acto no tiene mucha importancia. Cuando se comparan dos regiones de un país, la población tipo puede ser una de estas, la suma de ambas u otra región, esto depende del juicio del investigador. Esto también es válido si se comparan países; sin embargo, en estos casos pueden utilizarse poblaciones tipos propuestas por organismos internacionales como OMS y OPS. 2do. Paso. Cálculo de las muertes teóricas o esperadas para cada región. Con este paso se pretende conocer el número de muertes que se esperarían en cada región si ellas hubieran estado sometidas a la estructura poblacional −por el factor− de la población tipo. Para ello se multiplica las tasas específicas −de mortalidad− por la población tipo de cada categoría del factor. Esto se realiza para cada región a comparar. Luego se suma, en cada región, las muertes teóricas o esperadas. 3er. Paso. Cálculo de las tasas tipificadas. Para lograrlo, se divide el total de muertes esperadas de cada región por el total de la población tipo, este resultado constituye la tasa ajustada por dicho factor, que puede ser comparada sin dificultad y arribar a conclusiones válidas. Retomando el ejemplo inicial para el cálculo de las tasas ajustadas por el método directo, se realiza el algoritmo siguiente: 1er. Paso. En este caso se escoge como población tipo la suma de las poblaciones de las regiones A y B, cuya distribución se muestra en la primera columna de la tabla 60.2. 2do. Paso. Se calculan las muertes esperadas. 3er. Paso. Cálculo de las tasas ajustadas: TM ajustada ⋅ edad A =

TM ajustada ⋅ edad Β =

1246609 162174 886872 162174

= 7,7

= 5,5

Demografía en la atención primaria de salud

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Tabla 60.2 Región A (2) (1 · 2) Tasa esperada Muertes (total) <1 1-4 5-14 15-49 50-59 60 y más Total

1 593 6 536 18 701 89 167 17 005 29 172

5,10 0,21 0,00 1,62 12,28 36,74

162 174

8 124 1 373 0 144 445 20 882 1 071 779 1 246 609

Estas tasas están expresadas por 1 000 habitantes, por lo tanto, a la hora de calcular las muertes esperadas se debe expresar en forma de proporción, es decir, dividir por 1 000, además no se debe olvidar que el número de muertes teóricas es un valor entero y debe aproximarse en caso contrario, esto es importante para evitar cometer graves errores. Obsérvese que la tasa ajustada por edad para la región B es inferior a la de A, contrario a lo que sucedía con las tasas brutas, esto se corresponde con lo esperado, pues las tasas específicas por edad de la región B eran inferiores a las de la región A, lo que demuestra los errores que se pueden cometer al no tomar en cuenta estos elementos y comparar tasas sin la previa estandarización. También puede expresar esa diferencia de manera porcentual, mediante un índice, conocido como índice comparativo de mortalidad (ICM) cuyo cálculo es muy simple:

ICM =

5,5 7,7

⋅ 100 = 71,4

Así, la tasa tipificada por edad de la región B representa el 71,4 % de la tasa de la región A, o lo que es lo mismo, la tasa tipificada por edad de B es inferior en 28,6 % a la de A. Ello demuestra el efecto confusor de la edad. Si se invirtieran los términos, se puede decir que la tasa de mortalidad ajustada por edad de la región A es superior en el 40 % a la de B. Sin embargo, una advertencia se impone: las tasas ajustadas solo sirven para la comparación, el verdadero riesgo de morir lo expresan las tasas crudas; además, las tasas ajustadas serán diferentes si se usara otra población tipo.

Método indirecto de tipificación de tasas El método indirecto equivale a preguntarse ¿Cuál sería la mortalidad de las regiones que se estudian si

Región B (3) Tasa esperada 4,80 0,00 0,00 0,96 12,00 20,21

(1 · 3) Muertes (total) 7 646 0 0 85 600 204 060 589 566 886 872

estos estuvieran sometidos a las mismas tasas de mortalidad específicas por el factor de la población tipo? Este método aparece como una alternativa cuando no se puede emplear el método directo, de hecho, ha sido bastante cuestionado en los últimos tiempos. Para su aplicación se necesitan conocer las tasas específicas por edades −factor− del país o región tipo y la distribución por edades de la población objeto de estudio. A diferencia del anterior, solo permite comparar una región objeto de estudio respecto a la región o país patrón; por lo tanto, si se desea comparar dos regiones entre sí, se debe tomar una de ellas como población tipo y ajustar la tasa cruda de la otra. Como ventajas de este método se puede señalar que: − No se requiere conocer la mortalidad por edades en las áreas que se comparan. − Cuando las poblaciones son pequeñas, sus tasas de mortalidad pueden presentar grandes fluctuaciones debidas al azar, y en esos casos las tasas de la población tipo por ser muy estables suministran una excelente mortalidad teórica. Algoritmo para aplicar el método indirecto 1er. Paso. Selección de la población tipo. Este procedimiento es similar al método directo, pero suele usarse la del país o región con mejores resultados. 2do. Paso. Averiguar la distribución por edades −variable a controlar− de la población de la región objeto de estudio. 3er. Paso. Calcular las muertes teóricas o esperadas para una región −si esta estuviera sometida a las tasas de mortalidad específicas de la población tipo−. Para ello se multiplica cada tasa específica de la población tipo por el total de efectivos poblacionales de ese grupo en la región a comparar. Luego se suman, con lo que se obtiene el total de muertes teóricas para la región.

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Medicina General Integral

4to. Paso. Comparar las muertes teóricas con las muertes observadas. Ello se realiza a través del cálculo de la razón estandarizada de mortalidad (REM) o índice de mortalidad estandarizada (IME), mediante la expresión siguiente: REM =

Total de muertes ocurridas Total de muertes teóricas

⋅ 100

Si este índice es superior a 100, significa que dicha comunidad tiene un exceso de mortalidad respecto a la de referencia, es decir, su tasa de mortalidad es superior y viceversa, pero si es igual a 100, entonces no es necesaria la estandarización. Este paso es cardinal en el método. 5to. Paso. Obtener la tasa ajustada para la región que se estudia. Para ello se multiplica el valor encontrado en el paso anterior por la tasa cruda de mortalidad de la población tipo. Se puede retomar, entonces, el ejemplo anterior para ajustar las tasas de mortalidad, ahora por el método indirecto. 1er. Paso. Se escoge como población tipo la de la región B −sus tasas son menores. 2do. Paso. Averiguar la distribución por edades −variable a controlar− de la población de la región objeto de estudio −primera columna de la tabla 60.3. 3er. Paso. Calcular las muertes teóricas o esperadas para una región −si esta estuviera sometida a las tasas de mortalidad específicas de la población tipo−, como se ve en la última columna de la tabla 60.3. En la tabla se muestra el cálculo de las muertes esperadas para la región A. Tabla 60.3 Región A Población Muertes esperadas <1 1-4 5-14 15-49 50-59 60 y más

4,80 0,00 0,00 0,96 12,00 20,21

1 176 4 869 12 866 47 489 7 002 5 416

6 0 0 46 84 109

Total

7,7

78 818

245

4to. Paso. Se calcula la razón estandarizada de mortalidad: REM =

369 245

⋅ 100 = 150,6 %

Como se puede apreciar, la mortalidad en la región A excede a la de la región B. Este resultado es congruente con el obtenido al ajustar por el método directo. 5to. Paso. Ahora se puede obtener la tasa de mortalidad ajustada por edad para la región A: TM ajustada ⋅ edad Α = 1,506 ⋅ 7 ,7 = 11,6

Ya se está en condiciones de comparar la tasa bruta de la región B con la tasa ajustada de la región A y llegar a la misma conclusión que cuando se usó el método directo: la región A presenta mayores niveles de mortalidad que B, a pesar de que las tasas crudas no lo demuestren. No es necesario aplicar los dos métodos, con uno solo basta. Siempre que sea posible, es preferible utilizar el método directo de ajuste. Además, existen otros métodos de controlar variables confusoras como la regresión logística. No obstante, hay que hacer énfasis en varios aspectos relacionados con la tipificación: − Con estas técnicas se obtiene un indicador único que permite una comparación inmediata entre los niveles de mortalidad de dos poblaciones, con lo que se elimina el efecto de confusión. − Cualquiera que sea el método de ajuste que se utilice, este servirá principalmente para comparar tasas generales de dos poblaciones diferentes o más o de la misma población en dos momentos del tiempo. − Una tasa ajustada no es el riesgo verdadero de morir de una población, sino solo el riesgo hipotético obtenido del ajuste. − Son las tasas crudas o generales, las que sí ofrecen el dato de cuán probable es morir en una población dada y en un momento dado.

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Medicina General Integral

José Piñón Vega

Calidad total en el programa de medicina familiar El programa de medicina familiar cubano es un modelo de atención que expresa la prioridad concedida por el Estado socialista a la atención primaria de salud, nivel donde se desarrollan las más importantes acciones preventivocurativas en la comunidad, las cuales, a través de la historia, han brindado los modelos de atención del policlínico integral, policlínico comunitario y el Programa del Médico y la Enfermera de Familia, surgidos en el tiempo cada 10 años: 1964, 1974 y 1984, respectivamente. En este último programa, aparece en el 2002, lo que se llama «Programas de la Revolución en Salud». De esta forma, se evidencia el esfuerzo por mejorar de manera continua las estructuras y los procesos para satisfacer a la población con los servicios de salud. Hoy Cuba cuenta con 33 769 médicos de familia, de ellos 23 730 son especialistas en medicina general integral, con una cobertura del 99,4 % de la población atendida con este subsistema, programa que se ha desarrollado en 22 años, pues fue implantado y creado por nuestro Comandante en Jefe, Fidel Castro Ruz, en enero de 1984. El impacto económico, político y social más grande de este programa ha sido el haber mantenido los

indicadores de salud, y mejorado muchos de ellos, los cuales nuestra nación puede exhibir con orgullo, y que la ubican entre los países más desarrollados en esta rama de las ciencias, incluso en el período de más difícil condición económica, como consecuencia del bloqueo y la desaparición del campo socialista. Estos resultados reflejan la lucha por la calidad de la medicina cubana.

Requisitos Lo que para otros países es un sueño, en Cuba es una realidad el desarrollo de la atención primaria de salud, la cual cumple para ser eficientes los requisitos que establece la OMS: − Accesibilidad. − Atención continuada. − Atención integral. − Actividad en equipo. − Atención con la participación activa de la comunidad. − Realización de consultas vs. terreno. No obstante el desarrollo y los logros obtenidos por la medicina familiar en Cuba, esta se encuentra inmersa en un proceso de revitalización con énfasis en factores que eleven el grado de satisfacción de la población,

Gerencia en la atención primaria de salud

para erradicar de nuestro sistema deficiencias que atenten contra la calidad de los servicios. En tal sentido, la dirección del Ministerio de Salud Pública ha elaborado y perfeccionado, de manera sistemática, con la participación de profesionales y técnicos de todos los niveles del sistema, una metodología que en su contenido tiene cinco estrategias y cuatro programas. Entre las estrategias se encuentran: 1. Perfeccionamiento de la atención primaria basada en el programa de medicina familiar. 2. Revitalización hospitalaria. 3. Programa de medicamentos, y medicina natural y tradicional. 4. Desarrollo de tecnología de punta e investigación. 5. Otros objetivos priorizados. Ejemplo: desarrollo de la Escuela Nacional de Salud Pública, la capacitación y la economía del Sistema Nacional de Salud, así como del mantenimiento constructivo y del equipamiento, entre otros. Los cuatro programas priorizados son: 1. Materno Infantil. 2. Enfermedades Crónicas Transmisibles. 3. Enfermedades Crónicas no Transmisibles. 4. Adulto Mayor o Tercera Edad. Con estas estrategias y estos programas se pretende lograr: − Aumentar la calidad de la atención médica. − Mejorar los indicadores de salud. − Mejorar la eficiencia económica del sistema. − Incrementar la satisfacción de la población. Ante este reto en medio del movimiento llamado «Batalla de Ideas», aparece a finales del 2002, el «Programa de la Revolución en Salud», que se caracteriza-

do por las profundas y esenciales transformaciones que se están desarrollando en el sistema de salud con el objetivo de alcanzar: − Calidad de la atención. − Mejoramiento del estado de salud de la población expresado en las transformaciones favorables de los indicadores de salud. − Satisfacción de la población.

Calidad total/medicina familiar Sin duda alguna, estos objetivos trazados orientarán el camino hacia la calidad total en la atención de salud, cuya prioridad es el programa de medicina familiar.

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Este propósito ha de basarse, fundamentalmente, en la calidad de los servicios de salud, donde se debe trabajar de manera intensa, para que nuestra población, satisfaga sus expectativas o deseos. Esta excelencia en los servicios está llamada a lograrse mediante el exitoso liderazgo en los dirigentes del sistema en los distintos niveles de dirección, cuya esencia está basada en cumplir y transmitir directrices del MINSAP, para lograr una visión en la que se pueda creer, y establecer una cultura de logros permanentes, que desafíe para dar siempre lo mejor de sí, un sentido de trabajo en equipo intersectorial en el cumplimiento de las metas, a fin de crear entre los trabajadores, un compromiso y una motivación por la calidad de la labor desempeñada. La mejora de la calidad conduce a una elevación en la eficiencia para que se hable en términos positivos de la atención médica, y de esta forma, rescatar la creatividad y confianza en el esfuerzo que se hace por llevar lo más cerca de la población nuestro mejor científico, ya sea con la disposición de la más avanzada tecnología al alcance de la medicina familiar, así como con profesionales de elevada calificación científica. En la actualidad, existen en el primer nivel de atención, consultas de las diferentes especialidades, las cuales se ofertan en los policlínicos, consultorios y en el propio hogar del paciente.

Mejora continua En el proceso de mejora continua de nuestro modelo de medicina familiar están llamados los ejecutivos, profesionales, técnicos y trabajadores en general a desarrollar capacidades como: − Visión del servicio. Perfeccionando de manera constante las acciones que mejoren las habilidades, capacidad de respuesta, profesionalidad y cortesía de los especialistas de salud, para dar credibilidad y seguridad al personal tratado; estar siempre accesible; mantener una eficiente comunicación en la información y una adecuada comprensión con el paciente para conocer bien sus necesidades, porque en la vida cotidiana estos son factores utilizados por el pueblo para evaluar la calidad de la atención médica. Este control popular se manifiesta en las reuniones de rendición de cuentas de los delegados con su pueblo, así como en la elaboración y discusión de los análisis de salud de los consultorios y las áreas, para proporcionar un carácter más participativo y democrático al proceso de evaluación y control.

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Medicina General Integral

− Establecimiento de altos estándares de calidad.

Mediante políticas y programas de calidad en busca de detalles y beneficios para el usuario, que distingan nuestros servicios, estándares que puedan ser nacionales, pero otros territoriales, en dependencia de las posibilidades reales. Es importante ser celoso en dar un buen servicio desde la primera vez y buscar nuevas formas para el mejoramiento continuo, ya que la calidad no solo se mide por el resultado final. Ejemplo: se puede aplicar un adecuado tratamiento y curar, pero si cuando el paciente va al policlínico a realizarse un examen no recibe un trato amistoso y falla el proceso de recepción del servicio, la evaluación de la calidad no es satisfactoria. − Liderazgo sobre el terreno. Los líderes de servicios dirigen las operaciones donde se efectúa la acción, en vez de dar órdenes desde un escritorio. Por tanto, hay que insistir en que en los planes de trabajo del director del municipio y del policlínico, y sus consejos de dirección, así como los profesores de los GBT se basen en visitas sistemáticas a los consultorios, farmacias, otras unidades que brinden servicios de salud y a los hogares de la propia población atendida, como está contemplado en el Programa de Medicina Familiar. − Integridad. La calidad está inseparablemente unida a la integridad personal; los líderes tienen que hacer lo correcto, ser justos, consistentes y fiables, y como resultado ganan la confianza plena de sus colaboradores, así crean seguidores. He ahí la característica fundamental que se le exige a nuestros médicos y enfermeras de familia, además de ser un buen clínico.

Gerencia de la calidad total En la actualidad, debido a la gran repercusión que ha tenido el período especial, los logros alcanzados, así como la gran cobertura a la población por subsistema de medicina familiar, se impone un salto a una etapa superior de dirección utilizado a escala mundial por las grandes empresas; esto se refiere a la gerencia de la calidad total, que permitirá dar un buen servicio, y obtener mayores logros al emplear bien los recursos a través de un mejoramiento y modernización de la organización del proceso de trabajo, por tanto, se logrará eficacia, eficiencia y efectividad, para conocer en detalle las necesidades de los propios trabajadores de nuestras unidades, así como de la población atendida por estas, y lograr mejores resultados.

La medicina familiar ha pasado por tres fases: la política, la administrativa y, actualmente la académica. En esta última, la esencia es la superación continua de los profesionales y la elevación, cada vez más, de la calidad científica para aumentar la capacidad resolutiva en este nivel; por ello, el primer paso fue la creación de la Sociedad Cubana de Medicina Familiar (SOCUMEFA), como motor impulsor en la investigación en servicios, la realización sistemática de eventos y la capacitación continua, junto a la dirección de docencia médica del MINSAP, para perfeccionar los programas de residencia. Han surgido diferentes maestrías en función de esta política, se enfatiza en la calidad de los profesores que forman los GBT y en su completamiento, pues son ellos los que rigen los servicios, la docencia y la investigación en la célula fundamental del sistema de salud que es el consultorio médico. Se han instrumentado, desde 1996, los exámenes de competencia y desempeño para todo el sistema, incluyendo directivos, y se ha estimulado la obtención de créditos en el sector como otro elemento de capacitación que no existía. En este sentido ha desempeñado un papel importante la Escuela Nacional de Salud Pública, fortalecida en estructura, recursos y políticas, que además de garantizar lo arriba expuesto con el Centro de Perfeccionamiento Médico, ha asumido la capacitación de los cuadros de dirección del Sistema Nacional de Salud (SNS), con todos los elementos modernos de la dirección por objetivos y de la calidad en los servicios. En la lucha por la calidad, se está gestando un movimiento en el contexto de nuestras áreas de salud −policlínicos−, de mejora continua en los servicios y el surgimiento de otros para perfecionar la atención al pueblo como son las áreas intensivas municipales, así como la farmacia principal municipal, todas estas en función de satisfacer necesidades de la población. Como parte de este proceso, se incorpora como estilo de trabajo, las inspecciones territoriales, con el objetivo de identificar las deficiencias y establecer planes de medidas para su erradicación, además de actualizar de forma sistemática el contenido de los programas del MINSAP. Dentro de los elementos a tener en cuenta en la erradicación de las causas potenciales de deficiencias en la calidad de los servicios, se encuentran: − Mantener una comunicación estrecha con los usuarios para saber lo que opinan y esperan de los servicios de salud, de ahí la importancia de una comunicación precisa y apropiada a través de mensajes publicitarios de bien social, programas

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televisivos y la utilización de todos los medios de comunicación posibles; para ello se cuenta, aparte del esfuerzo individual de cada trabajador, con centros de promoción y educación para la salud en las diferentes instancias, esto evita que se prometa en exceso o que el usuario se haga otras expectativas de lo que puede recibir con esos servicios. Ejemplo: la no permanencia del médico o la enfermera en el consultorio por los propios asuntos de trabajo o superación, y pensar que la esencia del consultorio médico es puramente asistencial como cuerpo de guardia, y no que las actividades fundamentales son la promoción y prevención de la salud. Estos son elementos que, cuando no se explican, causan insatisfacción en la población. La comunicación nos ayuda a conocer las aspiraciones y deseos que tienen los trabajadores de los diferentes niveles del sistema para lograr que estos se sientan realizados, de ahí la importancia de la comunicación vertical ascendente, y de la interacción de los directivos y sus usuarios; en tal sentido se trabaja también para eliminar los excesivos niveles de mando para cada vez ir hacia una estructura más horizontal y plana. − Establecer normas de calidad orientadas a los usuarios, en vez de estar orientadas al interior de la institución; estas deben ser claras y responder al objetivo estratégico de la dirección. Hoy se lleva a cabo un proceso de acreditación que facilitará el cumplimiento de este objetivo. Se destaca en este punto el diagnóstico de salud que realizan los directivos a cada instancia, el cual plasma las metas a cada nivel y es un instrumento que retroalimenta el proceso de gestión. − Superar la falta de capacidad y disposición para cumplir con las especificaciones de cada puesto de trabajo en nuestras instituciones, que son enfrentadas con la realización del trabajo en equipo, sistemas adecuados de supervisión y control para lograr que el trabajador se sienta supervisado, además de facilitarle tecnología y capacitación que lo ayudarán a cumplir las metas que por sí deben estar bien claras para su cumplimiento. La causa fundamental de la baja calidad del servicio no debe atribuirse a estructuras, sistemas o investigaciones inadecuadas, sino radica en que las personas que tienen la responsabilidad de liderazgo no lo ejercen, ya sea por falta de voluntad, conocimientos o habilidades necesarias para cumplir con la

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responsabilidad que les corresponde y lograr que la organización avance. Se ha de tener en cuenta que los líderes necesariamente no nacen, se hacen, por lo que se mencionan algunos parámetros necesarios para avanzar en la calidad, los cuales constituyen las pautas que han de desarrollar las bases para el cambio, estos son: − Consagración al trabajo. Es necesario que los altos directivos no deleguen la responsabilidad del perfeccionamiento de la calidad y que se asuma la dirección de los trabajos, visitar los lugares, hablar con la gente y no solo guiarse por un documento escrito o un video, etc. − Basar las decisiones en la información que se reciba de la población en cuanto a sus espectativas del servicio. Esta información se obtiene con los requisitos siguientes: • Utilizar distintos métodos de búsqueda informativa: llamadas telefónicas, encuestas, dinámicas de grupo, visitas sorpresivas, etc. • Realizar investigaciones continuas, ya que los datos comienzan a envejecer apenas se recopilan, por lo que hay que lograr sistematicidad. • Hacer encuestas entre los trabajadores, pues ellos son quienes mejor pueden decir las dificultades que tienen para brindar un servicio de calidad. • Compartir los resultados de las investigaciones y encuestas con los trabajadores −retroalimentación. − Crear una estructura capaz de transmitir las ideas de los nuevos métodos y estilos de trabajo: • Establecer funciones específicamente orientadas al perfeccionamiento de los servicios. • Procurar la integración de los diferentes viceministerios, direcciones y departamentos con una estructura lo más plana posible. • Lograr cada vez una mayor participación de personas en el perfeccionamiento de la calidad, mediante la experiencia de los equipos de trabajo o grupos ad hoc. − Instaurar políticas claras y sencillas que sirvan de guía metodológica, sin eliminar iniciativas y creatividad. − Poner en los puestos de dirección a los individuos más capaces y con fuerte potencial de liderazgo.

Consideraciones Para lograr calidad total, cada servicio debe estar orientado a buscar detalles que hagan sentir seguridad

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Medicina General Integral

a los pacientes en cualquier contacto con el sistema. Aunque no es posible alejarse de los factores tecnológicos para alcanzar calidad en una época moderna, en países pobres como el nuestro se requiere un sacrificio mayor, y es preciso poner más empeño en el toque humano: ambos elementos son igualmente preciados. La tecnología siempre debe apoyar la estrategia de servicio y centrarla en el paciente, para que los trabajadores del sistema sean más eficientes, y brinden servicios más rápidos y seguros. Por esto, el MINSAP dirige sus esfuerzos principales a: − Evaluar la calidad. − Perfeccionar los procesos institucionales. − Acreditar las instituciones. − Lograr una gerencia de calidad. Una vez terminado este capítulo, se debe reflexionar sobre tres recomendaciones que aparecen en diferentes literaturas relacionadas con el servicio de excelencia: 1. Buscar mejoras permanentes en los servicios. 2. Dar un buen servicio desde el primer momento. 3. Brindar un muy mejor servicio la segunda vez.

El mejor reto es el cambio de mentalidad para pasar de lo que es fácil de medir y cuantificar, a medir lo que es importante. La década de los 90 fue un llamado a la toma de conciencia en relación con la calidad de los servicios, y se ha de pasar a las acciones y a la práctica en el siglo XXI.

Bibliografía consultada Blanco, A. y A. Senlle (2005): Desarrollo de directivos y calidad total en la organización, 1988. Cuba. En MINSAP. Anuario Estadístico en salud. La Habana. Feigenbaum, A.V. (1992): Control total de la calidad, s.n., s.l. Goldratt, E.M y J. Cox (1993): La meta: un proceso de mejora continua. s.n., s.l. González Dagnino, A. (1994): Calidad total en atención primaria de salud, s.n., s.l. Juran, J.M. (1990): Planificación para la calidad. s.n., s.l. Kotter, J.P. (1992): Una fuerza para el cambio. s.n., s.l. Rosander, A.C. (1989): Demings 14 points applied to services, s.n., s.l. Scherkenbach, W. (1992): La ruta Deming a la calidad y la productividad, Vías y Barreras. Serie McGraw-Hill (1994): Calidad total, s.n., s.l. Steniner, G.A. (1983): Planeación estratégica. Lo que todo director debe saber. s.n., s.l. Zeithaml, V.A.; A. Parasuraman y L.L. Berry (1990): Calidad total en la gestión de los servicios. s.n., s.l.

Formación académica en la especialidad de Medicina General Integral

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Griselda V. Hernández Cabrera Roberto Álvarez Sintes Juana M. Larrea Salazar

Evolución y procesos La formación posgraduada en medicina familiar, medicina general, medicina de familia o comunitaria comenzó a desarrollarse en el mundo a finales de la década de los 60 en países como Canadá, Gran Bretaña y EE.UU. Estos programas respondían a la necesidad de transformar la práctica médica existente y asegurar una prestación de servicios a la salud que fuera menos fragmentada. En Cuba, a esta especialidad se le llama medicina general integral y, aunque se sustenta sobre bases cualitativamente diferentes a otros países, su formación académica también tiene el objetivo de desarrollar un nivel de competencia profesional que garantice un desempeño exitoso en el proceso de atención a la salud, que incremente el poder resolutivo, la calidad, la pertinencia y la calidez de las prestaciones sanitarias, de manera tal que se satisfagan con eficiencia las necesidades de salud que orientaron su formación. En 1986, se graduaron en Cuba, en el Policlínico Docente «Plaza de la Revolución» los primeros especialistas en medicina general integral, con una estrategia docente coherente al surgimiento de este modelo de atención primaria de salud que se vincula de modo indisoluble a la voluntad política del gobierno y al desarrollo alcanzado por el Sistema Nacional de Salud y al cuadro de salud vigente.

La formación del médico general integral se desarrolla a través de la integración de conocimientos y habilidades de las ciencias sociomédicas, que junto a una preparación clínico epidemiológica sólida le permiten resolver los problemas de salud que enfrenta. La especialización, precedida por una práctica profesionalisante, proporciona una mayor calificación técnica para el ejercicio profesional al médico general integral básico, que ya en su formación de pregrado se apropió de determinados modos de actuación en esta especialidad que profundizó en su ejercicio preprofesional. Dicha especialidad asume un compromiso con el individuo, la familia, la comunidad y el ambiente; ofrece, asimismo, una atención integral a la persona desde el punto de vista biopsicosocial, incorpora a la familia como unidad de atención y a la comunidad como escenario principal de las acciones de salud. Este médico debe ser capaz de diseñar y ejecutar acciones de promoción de salud, de prevención, curación y rehabilitación, por tanto, exige de un profesional que no solo se limite al estudio de las afecciones de niños, adolescentes, adultos, ancianos, embarazadas o trabajadores que demandan su atención, sino que también identifique los factores ambientales y socioeconómicos que influyen en la comunidad que atiende y participe junto a ella en la solución de los problemas, con una concepción global, holística, totalizadora del paciente y de su profesión.

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Medicina General Integral

Todas estas acciones imprimen su sello a los principios que rigen la medicina general integral, a su naturaleza misma y al objetivo de todas sus actividades, por lo que su preparación debe contribuir al aumento permanente de su credibilidad científica y social. Los procesos de formación académica posgraduada son: la especialización, las maestrías y los doctorados.

Especialización La especialidad de posgrado es el proceso de formación que permite la profundización o ampliación de los conocimientos en áreas particulares de profesiones afines y desarrolla modos de actuación propios de esa área en correspondencia con los avances científicotécnicos, las necesidades de progreso económico, social y cultural del país, y las exigencias particulares de determinado perfil ocupacional. En la actualidad, se reconocen dos niveles de especialización: especialista de I Grado y especialista de II Grado. El primero transita al segundo, en dependencia de su desarrollo científico.

De médico general integral básico a médico general integral especialista Las razones para emprender el proceso de rediseño curricular (2003) con miras a egresar un profesional con perfil hacia la medicina general integral estuvo dada por: − La mejoría en la situación del «período especial». − Los cambios en la situación de salud del país, y el reordenamiento de prioridades. − Nueva proyección de trabajo del sistema de salud, expresada en las estrategias y programas priorizados acordes con el progreso cientificotécnico y en las acciones tendientes a revitalizar los servicios, la docencia y las investigaciones, así como su interacción e integración con mayor proyección y participación de la comunidad. − El florecimiento de la ayuda médica internacionalista. − La atención a alumnos, profesores y proceso docente-educativo en la Escuela Latinoamericana de Medicina, así como su ulterior extensión al resto de la red docente-asistencial. − La experiencia acumulada en todo el país en la aplicación de un plan de estudios con énfasis en la APS; identificados sus logros y deficiencias.

− El cambio en la proporción profesor-alumno en la

APS que permite una educación más pertinente e integral. − El proceso de ingreso a la carrera con alumnos mejor seleccionados. − La creación y desarrollo de un trabajo educativo más profundo e integral. − La consolidación académica de la Medicina General Integral con sus más de 20 años. Considerando todos estos elementos se comenzó a perfeccionar la formación de los egresados en la especialidad de medicina y, como consecuencia obligada, se impuso la elaboración de un nuevo plan de estudio para estudiantes de medicina que permita egresarlos como médico general integral básico (MGIB) y delimitar sus funciones con las del especialista (MGI), así como garantizar la articulación entre las etapas de pre y posgrado; desaparece el período de familiarización y se estimula el alcance del título de maestro, incluso antes de alcanzar el de especialistas.

Internado-práctica profesionalizante-sistema de residencia Las principales ideas rectoras para el perfeccionamiento y rediseño curricular que permitieron egresar un médico general integral básico y convertir el internado en práctica profesionalizante, en el primer año de la residencia, fueron: − La formación de un profesional de perfil amplio, el médico general integral básico, en los órdenes profesional, ético-moral y revolucionario, apto para desempeñarse en la APS y continuar estudios de posgrado: los años segundo y tercero de la residencia de medicina general integral. − Tener como primera responsabilidad de las instituciones formadoras y de todos y cada uno de los profesores, la educación del estudiante como ciudadano conciente en un país como el nuestro, empeñado en construir un sistema social más justo y humano en medio de la hostilidad y agresiones de un mundo unipolar controlado por el imperialismo. − Basar el rediseño en las transformaciones de salud y las necesidades y problemas de salud de la población en cuanto a determinar el perfil profesional, sus competencias, formas, métodos y medios de enseñanza-aprendizaje y sistemas de evaluación. − Profundizar la integración docente-asistencial-investigativa a fin de incrementar la calidad de los procesos

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de atención de salud docente-educativo. Estuvieron implicados en el rediseño, como un integrum y con verdadero compromiso, los actores principales de la educación médica: universidad, servicios de salud, comunidad y los estudiantes. Priorizar los métodos activos de enseñanza-aprendizaje, en especial el aprendizaje basado en la solución de problemas. La educación en el trabajo como forma de enseñanza fundamental, lo que permite que este adquiera una dimensión académica y metodológica. La evaluación más de la competencia adquirida que de los conocimientos memorizados. Capacitar a los profesores para su mejor desempeño instructivo y educativo, en los métodos docentes y pedagógicos modernos, con cabal comprensión y compromiso con el paradigma integral, sean del área básica, clínica o del área de salud pública. Educar a los estudiantes apegados al método científico de la profesión, en la ciencia y el arte de la medicina, en su dimensión individual −método clínico− y colectiva −método epidemiológico− e inculcarles el enfoque clínico epidemiológico y social. Que el educando aprenda a pensar, a aprender por sí mismo durante toda su vida profesional, a buscar, seleccionar y asimilar críticamente la información. Rescatar habilidades tanto en pre como en posgrado en determinados campos relacionados con problemas de rehabilitación, nutrición, ortopedia, familia, comunidad y ambiente, entre otros. Asegurar conocimientos necesarios para brindar salud en los grupos específicos. Promover la descentralización curricular a partir de las definiciones centralizadas del modelo de profesional que se ha de formar −médico general integral básico− y de su fundamentación en función de las necesidades y los problemas de salud que deba resolver, de manera que cada Centro de Educación Médica esté en posibilidad de adecuar su propio plan de estudios, con mayor grado de correspondencia con sus realidades de salud y docente educativas, sin prescindir del control central. La interdisciplinariedad y transdisciplinariedad en la enseñanza-aprendizaje deben prevalecer sobre la unidisciplinariedad a partir de las unidades curriculares y departamentos. La Medicina General Integral es la disciplina rectora del currículo, al constituirse en el perfil de salida del egresado como médico general integral básico, en la base principal de la práctica médica de campo amplio y en requisito para acceder a una segunda especialidad.

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− Los escenarios formativos deben compartirse y

ampliarse en la medida que las condiciones lo permitan en la APS para el médico general integral básico y el especialista de medicina general integral. − Fomentar en educadores, educandos y profesionales de la salud en general un paradigma conceptual amplio o integral frente al paradigma biomédico estrecho −centrado en la enfermedad, la curación y la alta tecnología− que excluye los aspectos psicosociales y ecológicos. − Establecer en los servicios áreas o polígonos de formación integrales con la calidad técnica y humana requerida y la debida orientación metodológica y dirección docente y asistencial, a fin de cumplir los programas de salud y de educación de forma integral e integrada.

Modelo de médico general integral básico Para definir el modelo del médico que ha de egresar de la Enseñanza Media Superior (EMS) fue necesario tener en cuenta los objetivos generales de la Educación Superior y la caracterización de la salud pública, con el fin de conocer las exigencias que le serán planteadas al médico egresado por la organización de salud en el lugar donde ejercerá su actividad profesional como graduado, es decir, los cargos que ocupará y funciones que desempeñará el egresado en los servicios médicos de la atención primaria, precisando las de médico general y las de médico integral especialista. Para cumplir con esta tarea, la Comisión Central del plan de estudios determinó los objetivos generales de la EMS. Estos objetivos están basados en los principios de la educación socialista orientada hacia la formación integral de estudiantes y hacia la creación de una personalidad multilateral y armónica. Además, hubo necesidad de establecer por criterios de expertos las funciones, actividades y tareas del médico a egresar de la EMS; para ello se tuvieron en cuenta las características de la organización de salud pública, las orientaciones emitidas por la Dirección de la Revolución en cuanto a cambios introducidos en el seno de la atención primaria de salud, así como otras relacionadas con las propias funciones de los médicos, y que resumidamente se señalan: − A partir de la implantación del nuevo plan de estudios (2003), todos los estudiantes de las facultades de medicina hacen el internado en un consultorio de medicina familiar en la APS.

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Medicina General Integral

− Este egresado será un médico general integral bási-

− Profundizar en la educación integral y en la forma-

co. Así funcionalmente actuará durante un período como un médico a cargo de varias familias, la comunidad y los individuos, por tanto, se le identifica como médico de familia. Los egresados brindarán también atención en comunidades rurales. Se estableció la Medicina General Integral básica, y como especialidad: se aspira a que todos los médicos de la familia se hagan especialistas en Medicina General Integral. Tanto el médico general integral especialista como el básico podrán desempeñarse en labores de carácter internacionalista. Todos los médicos en Cuba egresarán como médico general integral básico y se harán especialistas en alguna disciplina, incluyendo la Medicina General Integral. Los especialistas en Medicina General Integral podrán hacerse especialistas en cualquier otra especialidad médica: medicina interna, cardiología, etc. El médico de familias, fábricas, escuelas, comunidades, centros turísticos, etc., en el futuro lo será el especialista en Medicina General Integral. Otra idea básica del Comandante en Jefe es que estos médicos a cargo de familias, comunidades e individuos sean verdaderos «guardianes, militantes de la salud, médicos que habrán de jugar un papel más fundamental en la salud de nuestro pueblo».

ción de una personalidad multilateral y armónica de los estudiantes. Egresar médicos preparados para ejercer en la práctica con sólidos conocimientos y un enfoque científico de las tareas y problemas que la organización de salud impone como encargo social. Conceptualizar la medicina como una ciencia sociobiológica. Articular apropiadamente los estudios de pre y posgrado. Incrementar en el plan de estudios la participación de las ciencias higienicoepidemiológicas y de la atención primaria de salud. Coordinar e integrar los contenidos de las diferentes asignaturas, estancias y módulos. Llevar la práctica de la medicina y las ciencias básicas de la clínica a los primeros años y vincular las ciencias biomédicas con la práctica de la medicina. Establecer las estancias en todas las disciplinas clínicas y epidemiológicas. Convertir la práctica preprofesional en profesionalizante, la cual está basada en la organización modular. Identificar, controlar y supervisar la adquisición de las habilidades teóricas y prácticas. Aprobar los contenidos prácticos como requisito indispensable en todas las asignaturas. Distribuir de modo racional los contenidos semestrales y semanales por formas de enseñanza y las evaluaciones frecuentes y parciales. Desarrollar los métodos activos de aprendizaje, con el objetivo de incrementar la independencia cognoscitiva de los estudiantes. Perfeccionar las formas de enseñanza, con especial atención sobre la educación en el trabajo. Introducir períodos de tiempo electivo que permitan a los estudiantes profundizar en materias de su interés. Fortalecer los departamentos de Medicina General Integral en los institutos y facultades. Combatir el enciclopedismo. Actualizar y ajustar la literatura docente de acuerdo con los requerimientos del plan de estudios. Incrementar el uso de los medios técnicos de enseñanza. Profundizar en la enseñanza de la terapéutica en todas las estancias. Concebir la disciplina o asignatura como una parte derivada de su ciencia específica y el módulo de un objeto de transformación.

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Las funciones del médico general integral básico fueron identificadas por los expertos en las esferas siguientes: − Atención médica integral. − Educación. − Investigación. − Administración. − Situaciones especiales.

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Bases para diseñar el plan de estudios Se tomaron en cuenta otros elementos cruciales de conceptualización y valoración práctica para elaborar este diseño; se destacan como bases fundamentales del plan de estudios para la formación del médico general Integral básico las siguientes: − Concebir un diseño factible de aplicación en todas las facultades de medicina del país, teniendo en cuenta las disposiciones y orientaciones metodológicas del Ministerio de Educación Superior.

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Formación académica en la especialidad de Medicina General Integral − Orientar todas las disciplinas en función del médico

que ha de egresar. − Concebir el plan de estudios como un todo único producto del «entretejimiento» de los contenidos. − Evaluar sistemáticamente el plan de estudios con vistas a su perfeccionamiento constante.

Práctica profesionalizante El internado o práctica profesionalizante la realiza en el sexto año de la carrera, adopta la estructura modular, con una carga académica de 300 h mensuales, de ellas el 80 % en educación en el trabajo, en forma de estancia en un consultorio del médico de familia en la APS. De esta forma el interno profundiza y aplica los conocimientos, los hábitos y las habilidades adquiridas en las unidades curriculares sociomédicas y básicas −medicina, pediatría, ginecobstetricia, cirugía y psiquiatría, entre otras− que le permitan adquirir los modos de actuación propios para desempañarse como médico general integral básico. En esta práctica profesionalizante se intensifica la responsabilidad con la persona, la familia y la colectividad con problemas de salud o no, que permitan alcanzar finalmente los objetivos terminales de la carrera de medicina y del primer año de la especialidad Medicina General Integral.

Especialidad de I Grado en Medicina General Integral El sistema de formación del especialista tiene como propósito convertir al médico general integral básico en un especialista de perfil amplio, con conocimientos y modos de actuación que respondan a las exigencias y perspectivas de desarrollo actuales. Metodología del trabajo científico para el sistema de formación del especialista Para el diseño del sistema de formación del especialista en medicina general integral se cumplieron las tres etapas o fases de la planificación científica. El trabajo se inicia a punto de partida de varias fuentes de información y para su desarrollo se adopta un enfoque en sistema. Estas etapas se relacionan a continuación: 1. Modelo del Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Se estructura en dos partes estrechamente relacionadas: el aspecto profesio-

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nal y el politicoideológico; ambos, en realidad, constituyen uno solo y forman un integrum, que es el modelo del especialista. Esta etapa contempla: a) Perfil profesional: contiene las obligaciones funcionales que tiene que cumplir y quedaron definidas en cuatro funciones: − Función de atención médica integral: • Tiene responsabilidades directas en la atención integral al individuo, la familia, la comunidad, grupo educacional y colectivo laboral a él asignados y está en condiciones de detectar cualquier riesgo biológico, psicológico y social. • Determina el estado de salud de la pobla ción asignada, familias, grupos educacionales y colectivos laborales. • Realizan acciones de salud con la participación activa de su población y en estrecha vinculación con las organizaciones políticas, sociales y estatales mediante: detección de riesgo, acciones de promoción, de prevención, de diagnóstico, tratamiento y de rehabilitación. • Establece las características de la salud individual y colectiva mediante: historia clínica individual, historia de salud familiar, de grupos y colectivos e interconsulta con otras especialidades. • Realiza acciones de promoción de la salud para lograr cambios positivos en los conocimientos, hábitos de vida y costumbres higienicosanitarias de su población, y ejecuta acciones de prevención y daños a la salud de su población. • Efectúa el diagnóstico temprano y brinda atención médica en forma oportuna y continua a su población. • Orienta y realiza actividades de rehabilitación física, mental y social, según corresponda. • Decide la realización de interconsulta con otras especialidades, de acuerdo con el grado de complejidad del problema de salud del individuo, familia, grupos y colectivos. • Cumple las actividades que se dispone por el Sistema Nacional de Salud para cualquier situación especial: tiempo de guerra, desastres y otros. − Función gerencial o administrativa: • Dirección y administración de su puesto de trabajo.

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Medicina General Integral

Elaboración, ejecución y control de los planes para cumplir con el programa único de trabajo. • Interrelación con el equipo de trabajo e instituciones de diferentes niveles. − Función docente-educativa: • Planificación, ejecución y control de actividades docentes en la atención primaria de salud con educandos de ciencias médicas en pre y posgrado. • Actividades educativas al individuo, la familia y la comunidad. − Función investigativa: • Planificación y ejecución de investigaciones relacionadas con el campo de acción en su puesto de trabajo. • Participación en investigaciones territoriales o nacionales, solicitadas por el Sistema Nacional de Salud. • Evaluación de investigaciones, artículos y publicaciones inherentes a su especialidad. b) Perfil ocupacional: está relacionado con los puestos de trabajo para los que está capacitado y en los que se puede desempeñar. c) Perfil político-ideológico: está relacionado con la filosofía que conforma una concepción científica del mundo, el sistema de actitudes y valores de este profesional. Este especialista tiene que tener una actuación consecuente con las crecientes necesidades de salud de la población que atiende. Ha de estar preparado para la defensa del país, así como para prestar servicios, tanto dentro del territorio nacional como fuera de este. El ejercicio de su profesión cumple con los principios éticos de la salud pública cubana. 2. Plan y programa de estudios. El programa de formación cumple con lo establecido en el régimen de residencias del país y el plan de estudios tiene una duración de 3 años. Se inicia en el sexto año de la carrera, durante el desarrollo de su práctica preprofesional, en la atención primaria de salud, donde se le asigna un área de atención fija y se responsabiliza con la atención integral de determinado número de familias en la propia comunidad. La organización del programa de la residencia adopta un sistema modular, en el cual el módulo se conceptualiza como la estructura didáctica multidisciplinaria en el que se expresa su contenido. •

En la estructura del programa se contempla la atención médica, como función rectora y en esta se estudian cuatro áreas que son: a) Bases de la medicina general integral. b) Comunidad y sus centros. c) Familia. d) Individuo. Los contenidos del resto de las funciones: administrativa, docente-educativa e investigativa, se agrupan en tres módulos independientes. Cada área se divide en subáreas y estas, en varios módulos a su vez; los últimos se estructuran de acuerdo con los conocimientos y habilidades que hacen que se cumplan los objetivos que ha de alcanzar el especialista en formación. 3. Sistema docente. Los institutos y facultades de ciencias médicas del país tienen la responsabilidad de planificar, controlar y evaluar el cumplimiento del programa de la especialidad, así como la calidad del proceso docente-educativo en coordinación con los directivos de los servicios de salud y, en especial, con los vicedirectores o coordinadores encargados de la docencia, quienes tienen en cuenta, para ejecutar el programa, las particularidades de cada territorio. a) Lugar de formación: se realiza en el consultorio de la comunidad que radica en el área de un policlínico con acreditación docente. Dicho policlínico tiene servicios especializados y además está vinculado a hospitales con servicios ginecobstétricos, pediátricos y clinicoquirúrgicos, que también constituyen escenarios de formación. b) Estrategia docente: en correspondencia con los lugares de formación el residente estará en contacto con la realidad de la práctica de la medicina general integral, colaborando con la solución de los problemas de salud de la persona, la familia y la comunidad. Ante los problemas de salud analizará los factores biopsicosociales y del medio ambiente. Desarrollará una atención médica integral con detección temprana de los problemas de salud en la persona, la familia, la comunidad y el ambiente, y aplicará las medidas para elevar el nivel de salud de la población y combatir los factores de riesgo. La estrategia docente debe garantizar que el residente satisfaga el sistema de objetivos del

Formación académica en la especialidad de Medicina General Integral

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programa de formación, los cuales abarcan acciones o modos de actuación en su puesto de trabajo, así como estancias en el hospital a través de la organización de rotaciones hospitalarias en servicios pediátricos, clínicos quirúrgicos y ginecobstetricos. Para satisfacer los objetivos declarados en el diseño del plan de estudios se establece como forma organizativa docente principal la educación en el trabajo, cuyo pilar fundamental es la enseñanza tutorial, la cual se realiza de forma individual o en pequeños grupos en el seno del grupo básico de trabajo, a través del método de solución de problemas y el enfoque clinicoepidemiológico y social. Se realizan con carácter docente las actividades atencionales y administrativas siguientes: − Atención médica integral a la familia, a sus integrantes y a la comunidad. − Consultas e interconsultas. − Visitas a las familias. − Visitas a centros educacionales y laborales con el objeto de conocer los factores ambientales que pueden afectar la salud. − Ingreso en el hogar. − Análisis de la situación de salud. − Actividades educativas a la familia y comunidad. − Guardia médica. Se desarrollan otras formas de organización del proceso docente, entre las que se encuentran conferencias orientadoras, seminarios, talleres, discusiones grupales de problemas de salud: clinicopatológicas, radiológicas y epidemiológicas. c) Métodos de enseñanza: se privilegian los métodos activos de enseñanza, se utiliza el método clínico en sus variantes de: sano o enfermo ambulatorio −en su hogar o en la consulta−, enfermo ingresado en el hogar, así como también en la atención de urgencia y el método epidemiológico en las actividades en el terreno. La enseñanza y el aprendizaje se basa en los principios y técnicas del método de solución de problemas. Se privilegia el método de discusión de problemas de salud. Los problemas que no puedan ser ilustrados con situaciones reales deben abordarse por métodos de simulación. Solamente en casos muy especiales se utiliza el método expositivo −pasivo−, y siempre por un experto en la materia y en forma orientadora.

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d) Medios de enseñanza: las personas, la familia, la comunidad y el ambiente con o sin problemas de salud o no, son los objetos/sujetos de estudio de esta residencia. En caso necesario, cuando no se disponga de objetos reales, pueden ser sustituidos por simulaciones. Los medios audiovisuales deben ocupar un lugar preferente en la forma de enseñanza. El proceso docente se organiza teniendo en cuenta que en cada año el residente se apropie de los contenidos dosificados en las diferentes áreas, subáreas y módulos. Principios pedagógicos del régimen de formación El régimen de formación docente requiere la aplicación de un sistema de principios científico pedagógicos que funcionan como reguladores del proceso educativo, entre los que se destacan: − Unidad entre la teoría y la práctica. Durante el proceso de formación se combinan el estudio y el trabajo. Este principio se concreta en el aprendizaje en servicios donde existe unidad entre la actividad docente, la atencional y la investigativa. − Estudio y trabajo independiente del residente. El médico residente se convierte en el sujeto y agente de su propio aprendizaje. Existe una ruptura de la dependencia en los modos de actuar, en el pensamiento y en la acción profesional. − Cambios en las funciones didácticas del profesor. En este sistema el profesor deja de ser la fuente básica o única del saber y del hacer, y se convierte en orientador, organizador y controlador de las condiciones que favorezcan el aprendizaje, la estrategia y el ritmo del proceso educativo. − Cambios de los métodos de enseñanza y aprendizaje. Se reducen al mínimo indispensable los métodos memorísticos y reproductivos para dar paso a los métodos heurísticos, de búsqueda y productivos; esto persigue desarrollar no solo el pensamiento analítico-inductivo, sino también el pensamiento sintético-deductivo, el carácter original y creativo, así como el desarrollo en la capacidad para tomar decisiones. Profesores La formación del especialista en medicina general integral es una responsabilidad de los profesores del

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Medicina General Integral

grupo básico de trabajo del policlínico, los profesores interconsultantes de especialidades no básicas y los profesores de la atención hospitalaria por donde realiza estancia. El grupo básico de trabajo del policlínico está conformado por profesores de cada una de las especialidades siguientes: medicina interna, pediatría, ginecobstetricia, psicología y medicina general integral. Evaluación La evaluación está presente desde el mismo momento en que ingresa en el sistema de la residencia, se considera un elemento determinante desde el inicio del proceso de formación del especialista y se mantiene presente de manera continua en el proceso educativo, y tiene en cuenta el sistema de objetivos establecidos en los diferentes temas, año académico y el perfil del especialista, así como la relación dialéctica en todo el proceso de integración de las actividades docentes, de atención médica y de investigación, la cual valora cómo el residente integra los procesos cognoscitivos, y el hacer en la actuación profesional real y concreta. En el régimen de residencia se establecen tres tipos de evaluaciones, en dependencia de su propósito y del momento en que se producen: 1. Evaluación de curso. Se considera una evaluación formativa en que se utilizan controles frecuentes y parciales. Se miden conocimientos, habilidades, valores y actitudes de forma sistemática. 2. Evaluación de promoción. Evalúa el nivel de competencia profesional alcanzado sobre la base de los objetivos de cada año académico. 3. Evaluación de graduación. Se considera certificativa y se realiza por un tribunal integrado por evaluadores externos. Consiste en la evaluación del nivel de competencia profesional, por medio de ejercicios similares a la evaluación de promoción, pero en este momento, sobre la base de los objetivos generales terminales. Se evalúa también la presentación, discusión y defensa del trabajo de terminación de la especialidad.

Especialidad de II Gradoen Medicina General Integral El Sistema de especialización de II Grado consta de un reglamento propio, válido para todas las especialidades médicas y estomatológicas (Fig. 62.1).

Fig. 62.1. Esquema del sistema de especialización en MGI.

Maestrías La maestría es el proceso de formación posgraduada que proporciona a los profesionales vinculados a la APS, como a cualquier graduado universitario, el dominio profundo de los métodos de investigación, amplia cultura científica y conocimientos avanzados en un campo del saber, una elevada capacidad para el ejercicio académico y profesional y desarrolla habilidades para el trabajo docente, de investigación y de perfeccionamiento, así como una cultura de preservación del medio ambiente y la profundización de una ética profesional. El programa de la Maestría puede tener un núcleo central y varias menciones. Cada mención puede variar el título de la maestría al ampliarlo con el nombre de la mención. Actualmente, se están cursando las siguientes:

Formación académica en la especialidad de Medicina General Integral − − − − − − − −

Urgencias médicas. Atención integral a la mujer. Atención integral al niño. Enfermedades infecciosas. Longevidad satisfactoria. Medicina bioenergética y natural. Salud bucal comunitaria. Urgencias estomatológicas.

Doctorado El Doctorado es un proceso de formación académica posgraduada por el que pueden optar los profesionales de la atención primaria ya que esta modalidad proporciona a los graduados universitarios un conocimiento profundo y amplio en un campo del saber, así como madurez científica, capacidad de innovación, creatividad para resolver y dirigir la solución de problemas de carácter científico de manera independiente. Lograr esto permite obtener un grado científico al poner en manos de la comunidad científica un nuevo aporte al conocimiento.

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Álvarez Sintes R., L. Rodríguez Rodríguez., J.M. Báez Martínez (1999): Del Especialista de Primer Grado a la Especialidad de Segundo Grado. Rev. Cub. Med. Gen. Integr. 15 (5): 585-6. Álvarez Sintes R., T. Pérez Xiques (2002): Estrategia para el desarrollo del componente académico-investigativo de los especialistas en el subsistema de Medicina Familiar. [Proyecto]. MINSAP, OPS/OMS, La Habana. Borroto Cruz, R., E.R. Lemus Lago, y R. Aneiros-Riba (1998): Atención primaria de salud: medicina familiar y educación médica. Universidad Mayor de San Andrés, Bolivia, pp. 98-105. Ceiltin, J., y T. Goméz Gascón, (1997): Medicina de Familia: La clave de un nuevo modelo. Centro Internacional de Medicina Familiar, Madrid, p. 423 Díaz Novás, J. (1993): Algunas consideraciones de la formación del especialista en la atención primaria. Rev Cubana Med Gen Integr, 9(4): 520-522. Díaz Roig, I. V. González de la Cruz, y C. Ramírez Cruz, (1998): El examen estatal escrito de la especialidad en medicina general integral. Rev Cubana Med Gen Integr, 14(6): 565-70. Fernández Sacasas J.A., R. Álvarez Sintes, D. Cobelo, J.C. Castellanos Labiña, y otros (2003): Programa de estudio para la formación del médico general integral básico. MINSAP, La Habana. Ministerio de Salud Pública, Cuba (2001): Programa de Especialización en Medicina General Integral. MINSAP; Dirección Nacional de Especialización; Viceministerio de Docencia, La Habana. Ministerio de Salud Pública , Cuba (2001): Programa de trabajo del médico y enfermera de familia, el policlínico y el hospital. Editorial Ciencias Médicas, La Habana. Ministerio de Salud Pública, Cuba (2001): Carpeta Metodológica de la APS. Editorial Ciencias Médicas, La Habana. Ministerio de Salud Pública, Cuba (2001): Organización, Desarrollo y Control del Proceso Docente Educativo en la Atención Primaria de Salud. Editorial Ciencias Médicas, La Habana. Ministerio de Salud Pública, Cuba (2004): Reglamento de Posgrado. MINSAP; Viceministerio de Docencia e Investigación, La Habana. Rigol Ricardo, O., F. Pérez Carballás, J. Perea Corral, J. Fernández Sacasas, y J.E. Fernández Mirabal (1985): Medicina general integral. Editorial Ciencias Médicas, La Habana, p. 237-245. Sainz Méndez, B. (1990): Experiencias y situación actual en Cuba de la educación de posgrado en ciencias médicas. Educ Med Sup 4(1):5-18. Sol Sánchez, A. (1993): Antecedentes y aspectos de la docencia médica en Cuba. Educ Med Sup, 13(3): 19-27.

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Pablo Feal Cañizares

Introducción Los profesionales de la salud en general y en la atención primaria de salud en particular dirigen sus actividades a cuatro aspectos fundamentales: asistencia, docencia, administración e investigación (Álvarez Sintes, 2005). La investigación científica es el desarrollo de un proceso cognoscitivo, un poderoso instrumento no solo para producir conocimientos, sino también para cuestionar lo que tenemos por conocido y, sobre todo para transformar la realidad en que estamos inmersos. El papel decisivo de la investigación en salud radica justamente en su poder para integrar y transformar cualitativamente la docencia y la asistencia (Rojas, 1993 y Pérez, 2004). La APS constituye una fuente importante para el desarrollo de investigaciones científicas (Álvarez Sintes, 2004 y Díaz Llanes, 2004) que deben estar encaminadas a solucionar los principales problemas de salud de la población (Pérez, 2004 y Fernández Sacasas, 1991). Pérez presenta la propuesta siguiente: − Identificar los riesgos en los individuos, las familias y la comunidad. − Determinar modos y estilos de vida con el objetivo de promover la autorresponsabilidad y la participación comunitaria en la identificación y solución de los problemas de salud. − Evaluar la conservación de la vida mediante el diag-

nóstico y tratamiento oportuno, con el fin de evitar complicaciones y lograr la compensación de las enfermedades crónicas. − Realizar la evaluación del tratamiento de las limitaciones y las secuelas para su reducción o eliminación. − Señalar el impacto social de los servicios de salud brindados, entre otros aspectos, que respondan siempre a los principales problemas de salud identificados o a las estrategias y programas priorizados. Concepto La metodología de la investigación es la ciencia que aporta un conjunto de métodos, leyes y procedimientos que garantizan la solución de los problemas científicos con un máximo de eficiencia (Bayarre, 2004). De esta definición se desprende la importancia del dominio de la actividad científica por parte de los profesionales en la APS.

Actividad científica Es bastante frecuente observar cómo una o varias personas tienen ante sí un grupo de datos recolectados para un trabajo científico y al intentar realizar un análisis de estos se encuentren que les sobran o faltan datos, o lo que es peor, no sepan qué hacer con ellos.

Metodología de la investigación en la APS

Por otra parte, en la práctica médica como residente es necesario presentar un trabajo de terminación de la especialidad, lo cual crea, habitualmente, cierta tensión ante lo difícil de esta actividad. La investigación, en particular la que realizamos en el campo de las ciencias médicas, es una esfera del quehacer científico, organizada y dirigida a la solución de problemas, simples o complejos, pero que en todos los casos es una actividad científica que se organiza en varias etapas que incluyen, tanto el conocimiento teórico, como empírico, y que lleva desde la adquisición de nuevos conocimientos científicos hasta la detección y solución de problemas. La investigación científica pretende encontrar respuesta a los problemas que se plantean y lograr hallazgos importantes que incrementen el cúmulo de conocimientos, por lo que se plantea de manera general la descripción, explicación y predicción de los problemas que estudia. Así se afirma, como se verá más adelante, que la investigación científica se inicia con el planteamiento del problema, y se puede resumir que es la actividad intelectual dirigida a lograr una respuesta a una pregunta −problema de investigación. Por lo tanto se puede afirmar que las preguntas de investigación son el elemento central, el vórtice de la investigación científica. Metodológicamente son el rector de la investigación y se obtienen de las necesidades del conocimiento. Para dar respuesta a ellas está el método, dirigido a resolver, con cierto orden, las tareas propuestas para alcanzar los objetivos. En este caso interesan los métodos del conocimiento científico, es decir, las vías, procedimientos y formas de lograr co-

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nocimientos verdaderos, según el objeto y el carácter del proceso cognoscitivo. Para ello, se debe cumplir con las tres etapas del método científico: observación, hipótesis y verificación. Cada ciencia en particular tiene su propio método, y toma el nombre de la ciencia de que se trate; en este caso, se hace referencia a dos de ellos: el método clínico y el método epidemiológico, por ser los de mayor interés y uso en la práctica de las ciencias médicas; estos son métodos particulares que parten de un método general: el método científico. Comparando las particularidades entre estos dos métodos, ambos son similares; solo que en la clínica el objeto de estudio son las particularidades del hombre enfermo y en la epidemiología serán los problemas de la salud y la enfermedad de las poblaciones y su medio, como se observa en la tabla 63.1. La investigación científica es un proceso que pasa por diferentes momentos o etapas dinámicas, que se pueden adelantar o retroceder de acuerdo con la necesidad y el proceso de desarrollo requerido. Estas etapas son: la planificación, la ejecución y el informe final (Fig. 63.1). La planificación es la fase más importante de la investigación, ya que como en toda tarea, al tener un fin determinado se lograrán mejores resultados en la medida en que sea mejor su organización (Rodríguez Rebustillo, 2003, Bayarre, 2003, Álvarez Sintes, 2004); la planificación antecede la recolección de datos y consiste en la definición de los pasos que se seguirán desde la elección del problema hasta el diseño metodológico que se seguirá.

Tabla 63.1 Concepto Objeto de estudio Investigación de antecedentes Exámenes inmediatos Hipótesis Medidas generales inmediatas Investigación de confirmación Conclusión Medidas definitivas

Método clínico El hombre enfermo Antecedentes personales Historia de la enfermedad actual Antecedentes familiares Examen físico del enfermo Diagnóstico clínico presuntivo Tratamiento inicial: alivio del dolor, sedación, mantenimiento de signos vitales, etc. Exámenes de laboratorio clínico, rayos X, etc. Diagnóstico clínico definitivo Tratamiento medicamentoso, quirúrgico, higienicodietético y educativo

Método epidemiológico Los problemas de salud y enfermedad de la comunidad Historia de la interacción enfermedad-población en el área afectada Inspección del área en general y de algunos servicios en particular Hipótesis epidemiológica Medidas preventivas: cuarentena, aislamientos, protección de sanos, vacunación, etc. Exámenes de laboratorio de higiene y epidemiología a muestras del medio Investigaciones de comprobación con grupos control Diagnóstico epidemiológico definitivo Control de foco, medidas preventivas Control permanente: eliminación y erradicación, educación para la salud

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Fig. 63.1. Etapas de la investigación científica.

Esta etapa queda explícita en el protocolo de investigación. Aquí hay que responder de manera general tres preguntas: 1. ¿Qué se investigará? Pregunta/problema de investigación. 2. ¿Cuál es la base teórica del problema? Marco teórico/hipótesis. 3. ¿Cómo se investigará el problema? Métodos. Por su parte, la ejecución incluye la recolección de datos, su procesamiento, análisis e interpretación, y la emisión de conclusiones y recomendaciones. Todo esto será plasmado en un documento llamado informe final, que se elaborará al final de la etapa anterior, donde se darán a conocer los resultados, con el objetivo de contribuir a incrementar el conocimiento actual sobre el tema de estudio o ayudar a la solución de problemas que motivaron la investigación. Con este capítulo se intenta brindar una organización de los procedimientos a seguir por el investigador, de manera que le facilite y organice el cumplimiento de esta necesidad. Son múltiples las publicaciones sobre el tema, por lo que solo se tratará, de manera práctica, sobre el proyecto de investigación y la confección del informe final, a través de los cuales se ofrece una panorámica general de los aspectos metodológicos básicos de la investigación científica.

Proyecto de investigación El protocolo o proyecto de investigación es un documento que especifica qué es lo que el investigador se propone estudiar y cómo tiene planificada la realización del estudio, por lo que debe elaborarse antes de iniciar la investigación. Se puede definir entonces como: «un documento que contiene, con el máximo posible de detalle, precisión y claridad pertinente, el plan de una investigación científica». El protocolo, que también puede recibir el nombre de proyecto o propuesta de investigación, constituye el documento base del investigador, cuyas especificaciones le permiten orientarse al ejecutar el trabajo. El contenido debe ser lo suficientemente detallado y completo para evaluar su calidad, su validez y su confiabilidad. Cualquier duda o incoherencia que se encuentre en lo descrito, debe someterse a un mayor análisis. A los investigadores que están iniciándose en estas actividades, se les aconseja someter el protocolo a personas con mayor experiencia en el tema y en la elaboración de proyectos, a fin de que sus opiniones contribuyan a precisar lo que se desea exponer y realizar. Por su parte, la mayoría de los autores coinciden en resaltar que los protocolos deben comunicar de manera explícita el problema de estudio, su importancia y las técnicas planeadas para su solución.

Metodología de la investigación en la APS

El proyecto o protocolo de investigación es una guía para el investigador, es una garantía de continuidad del proceso ante cualquier eventualidad y sirve a los decidores para la aprobación y control de la investigación (Bayarre, 2004). No existe un formato aceptado universalmente, una propuesta de los componentes básicos que deben exponerse en el protocolo, son: 1. Título. 2. Autores, asesores e instituciones. 3. Índice de contenido. 4. Planteamiento del problema. 5. Hipótesis de investigación. 6. Formulación de los objetivos. 7. Metodología de la investigación. 8. Control semántico. 9. Aspectos éticos. 10. Cronograma. 11. Recursos necesarios y costos. 12. Resumen. 13. Referencias bibliográficas. 14. Anexos.

Título Este debe ser claro, preciso y breve, para muchos autores con unas 15 a 20 palabras es suficiente. Debe informar cuál es el contenido del tema de investigación. Por ello, se sugiere su definición al final de elaborado el protocolo. El primer contacto de la investigación con los demás casi siempre es a través del título, por lo que este debe ser capaz de motivar, y mostrar de manera clara, precisa y concisa lo que vendrá más adelante.

Autores e instituciones El autor de un trabajo es quien asume la responsabilidad intelectual, ética y jurídica de los resultados informados. En este acápite se plasma la persona o grupo de personas que participan en la investigación, entre las cuales, habitualmente, están los autores principales o máximos responsables del desarrollo del proceso investigativo y los coautores. El orden de aparición se realiza en dependencia del aporte de cada cual al trabajo. Es imprescindible, además, reflejar de forma clara la institución o centro al cual pertenecen los investigadores.

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Índice de contenido Todo documento debe incluir este componente que permita a los lectores localizar de manera rápida y fácil los aspectos que este contiene. Este índice incluirá las secciones o partes que componen el protocolo y sus subdivisiones, de considerarse necesario, donde se especifique la página exacta para encontrarlas.

Planteamiento del problema Esta sección comúnmente aparece registrada bajo los nombres de introducción o antecedentes y justificación. Cuando se enfrentan obstáculos en la vida diaria o en las acciones planificadas para obtener nuevos conocimientos, surge el problema científico, en cuya definición interviene la finalidad que persigue y que para muchos autores debe quedar expresado en la pregunta principal de investigación. Es en sí una síntesis, una interpretación que se hace de un fenómeno específico, a la luz del conocimiento acumulado, la cual se intenta probar; por eso tiene carácter de interrogante, aunque no siempre se exprese como tal, y cuya respuesta no está contenida en toda la suma de conocimientos actuales. Esta respuesta ha de obtenerse solo como resultado del proceso de investigación. De esta manera, el problema científico constituye un eslabón entre el conocimiento adquirido y el que se busca. Un problema de investigación (Bayarre, 2004) se puede definir como una laguna en el conocimiento del investigador, la cual le provoca la necesidad de resolverla mediante el desarrollo de una actividad que le permita transformar la situación existente y solucionar así el problema. Además, no toda situación problémica constituye un problema científico, para que lo sea debe poseer determinados requisitos, los cuales, según Bayarre (2004) son: − La formulación del problema debe basarse en un conocimiento científico previo. − La solución que se alcance del problema estudiado debe contribuir al desarrollo del conocimiento científico. − Debe resolverse aplicando los conceptos, categorías y leyes de la rama del saber que se investigue, algunos de los cuales los aporta el investigador durante su trabajo.

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Silva (1999) citado por Bayarre (2004) aboga en que la delimitación del problema halla sus bases en los aspectos siguientes: − Su expresión nítida a través de preguntas e hipótesis. − La expresión del marco teórico-práctico en que se inserta. − Su justificación, o sea, la fundamentación de la necesidad de encarar el problema. Siguiendo las ideas de Bayarre (2001, 2003 y 2004) el problema científico es una laguna cognitiva, la cual se concreta a través de preguntas e hipótesis, donde las preguntas son expresión de lo desconocido, mientras que las hipótesis son afirmaciones o conjeturas que se hacen para contestar dichas preguntas. Los problemas de investigación no solo son el punto de partida para la investigación, también cumplen otras funciones como: resuelven necesidades de la práctica social, constituyen el punto de partida para adquirir nuevos conocimientos, organizan el proceso investigativo, determinan el contenido y definen el tipo de investigación. Para su formulación es necesario tener presentes al menos tres requisitos: 1. Objetividad. Expresa por su contenido y fundamentación lo que la ciencia ha referido. 2. Especificidad. Ayuda a enmarcar el problema en lo particular. 3. Contrastación empírica. Expresa la posibilidad de compararse con la realidad. Es bastante frecuente que los investigadores, en especial los principiantes, encuentren dificultades en el proceso para identificar y delimitar un problema. Muchas veces lo más difícil de un proceso de investigación es identificar el problema y hacerse preguntas relevantes respecto a él, a las que hay que dar respuestas. En el proceso de planteamiento del problema se deben seguir los pasos siguientes: − Precisar el área y tema de estudio. − Delimitar y definir el problema. − Conformar el marco teórico conceptual. − Formular el problema. Precisar el área y tema de estudio incluye la ubicación del lugar −dónde− en que se va a efectuar el estudio: comunidad, consultorio, policlínico, municipio, etc., así como el período que cubrirá la investigación −cuándo− y la población que se investigará −quién.

Aquí también se precisarán todos los elementos que tienen que ver con el tema de investigación, entre ellos: la magnitud del problema general, la influencia de las condiciones socioeconómicas, las características de las personas que se afectan y de las que no lo hacen, el tipo de atención médica y de los servicios de salud que se brindan, los factores de riesgo y de protección relacionados con el problema, los tipos de problemas −ejemplo: clasificación de la enfermedad−, y los registros de información existentes, entre otros. Debido a que hay diversidad de cuestiones que pueden ser sometidas a estudio sobre un tema de investigación dado, como se vio anteriormente, es necesario realizar un análisis detallado, para tratar de concretar qué es lo que se desea o se puede investigar de este tema. Este paso sería el que se corresponde con delimitar el problema. Es decir, de todos los elementos señalados en el paso anterior cuál o cuáles de ellos se abordarán en el problema de investigación. Para poder definir el problema hay que auxiliarse del siguiente paso, que no necesariamente es este el orden en que ocurre, ya que la conformación del marco teórico conceptual se inicia desde la misma precisión del tema y área de investigación, y para lograrlo se debe especificar el alcance teórico-empírico que se tiene sobre este, para lo cual pueden ayudar las preguntas siguientes: ¿cuál es el problema?, ¿qué se sabe de él? y ¿por qué debe estudiarse? El marco teórico tiene como finalidad ubicar el problema de investigación dentro del contexto científico actual −conocimiento que se tiene sobre el tema en cuestión−, y de hecho orientar el proceso de investigación para convertir en actividades prácticas y concretas los contenidos teóricos presentes en la descripción del problema. Para ello es fundamental plantear de manera clara el problema de la investigación propuesta, donde se hace una breve descripción de este, y se incluyen las características que tiene, su magnitud, la razón por la que es importante, los efectos negativos y los beneficios que se lograrán al resolverlo. También debe plantearse la base teórica que fundamenta el problema y su «abordaje», así como demostrar la necesidad e importancia de realizar el estudio, a partir del trabajo, y los avances teóricos y empíricos en el campo o disciplina que se investiga. Debe quedar claro qué se conoce sobre el problema y cuáles son las preguntas que no han sido respondidas. Esto significa que debe realizarse un análisis crítico de la bibliografía sobre el tema: teorías, investigaciones y experiencias, entre otros, donde se obtendrá toda

Metodología de la investigación en la APS

la información teórica relacionada con el problema y la información empírica existente en aras de aclarar si una situación problémica deviene o no en un problema de investigación (Álvarez Sintes, 2004). Por lo tanto, durante la confección del marco teórico conceptual se deben dejar bien claros los conocimientos que se tienen sobre el problema, cuáles son las variables a tener en cuenta y cuáles las hipótesis que se probarán durante la investigación. La elaboración del marco teórico no es meramente reunir información (Bayarre, 2004), implica relacionarla, integrarla y sistematizarla a partir del análisis crítico de la teoría, contribuyendo en cierta medida a la conformación de una hipótesis de trabajo. Un error frecuente del investigador principiante (Bayarre, 2004) radica en confundir el marco contextual con el teórico: aquel se refiere a las características del medio, de lo que precisa todo lo que rodea al objeto de investigación, al campo socicultural e históricamente determinado en que se mueve el objeto, mientras que el último es la teoría existente sobre el objeto, y está fuertemente influenciado y limitado por el marco contextual. Finalmente, se pasa a la formulación del problema, la cual se aconseja realizar en forma de pregunta, aunque no hay consenso en la literatura revisada; pero expresar el problema en forma de interrogante orienta y especifica aún más lo que se va a investigar, pues la pregunta ayuda al investigador a visualizar qué se necesita para dar una respuesta. A continuación se exponen tres ejemplos de problemas de investigación: 1. ¿Cuál será el comportamiento de la mortalidad general en Cuba en el trienio 1998-2000, según causas evitables? 2. ¿Cuáles fueron los factores asociados al suicidio en los ancianos del policlínico Plaza durante 1998? 3. ¿Cuáles son los factores sociales, higienicosanitarios y de atención médica relacionados con las infecciones respiratorias agudas en menores de 1 año en el grupo básico de trabajo No. 3 del policlínico Norte? Para culminar con el planteamiento del problema, es necesario, además de una buena formulación, determinar su factibilidad, utilidad y conveniencia. Para la primera ayudarán las preguntas siguientes: − ¿Se cuenta con los recursos humanos, materiales, y económicos necesarios y suficientes? − ¿Se podrá cumplir con el cronograma previsto?

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− ¿Es posible lograr la participación de las personas

necesarias para la investigación? − ¿La metodología garantiza la respuesta al problema? − ¿El equipo de investigación domina la metodología a

utilizar? − ¿Hay voluntad política? − ¿Pueden aparecer problemas éticos o morales du-

rante la investigación? En el caso de la utilidad y conveniencia, se deben responder las interrogantes relacionadas a continuación: − ¿Podrán ser generalizados los hallazgos? − ¿Qué necesidades serán satisfechas con los resultados obtenidos? − ¿Es prioritaria la posible solución al problema que se ha de estudiar? − ¿Cuál es la importancia del problema en términos de magnitud, relevancia y daño que produce? − ¿Hay motivación por el investigador o equipo de investigación?

Hipótesis de investigación Una vez identificado y definido el problema, y sobre la base de su experiencia y sus conocimientos, el investigador elabora una explicación provisional acerca del carácter del problema, una concepción preliminar capaz de abarcar sus diferentes aspectos. Esta aproximación preliminar se designa con el nombre de hipótesis. La hipótesis es una conjetura o suposición que explica de manera tentativa las causas, características, efectos o propiedades y leyes de determinado fenómeno en una ciencia dada, basándose en un mínimo de hechos observados (Bayarre, 2004). La hipótesis intenta adelantar una explicación teórica del problema y con ello facilitar la solución práctica. En sentido general, esta puede considerarse como una suposición fundamentada desde el punto de vista científico acerca de una situación hasta ese momento desconocida, es una especie de sospecha sobre la interrogante principal del problema que se ha de estudiar. Constituye un puente de enlace entre la teoría y la investigación en sí, lo que ha facilitado a la ciencia el logro de hallazgos significativos para el desarrollo. Una hipótesis bien formulada sirve de directriz a la investigación y luego de su comprobación, genera nuevos conocimientos que pasan a formar parte de la cultura del ser humano.

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La hipótesis lleva implícita una suposición que obligatoriamente debe ser comprobada por los hechos, ya sea por la experimentación o en la práctica; el no comprobarla significa que es falsa, esto conlleva a que los fenómenos que pretende explicar deben ser observados de nuevo con miras a reformularla. Posee un carácter probabilístico y se refiere a la esencia, causas o contexto de determinados fenómenos de la realidad objetiva. Entre sus características fundamentales se destacan: − Es una guía o criterio de orientación de la investigación. − Una vez comprobada, se convierte en tesis y es punto de partida de nuevas investigaciones. − Constituye una fuente directa para la elaboración de las variables con sus respectivos indicadores. Al mismo tiempo, las hipótesis deben cumplir algunos requisitos que las hacen válidas: − Estar en correspondencia con el material empírico acumulado previamente. − Derivarse de teorías existentes ya comprobadas y guardar relación con ellas. − Expresar un principio comprobable, en la práctica o la teoría, mediante determinados procedimientos. − Tener riqueza de contenido y disponer de cierta significación dentro de un contexto científico, es decir, que posean un valor cognoscitivo y no formulaciones de contenido trivial. Dos procesos intelectuales participan en la génesis de las hipótesis: la inducción y la deducción. En las hipótesis inductivas se parte de la observación de hechos, fenómenos, tendencias o asociaciones, y luego se utilizan esas observaciones para dar una explicación tentativa y temporal. Por su parte, las hipótesis deductivas tienen como punto de partida leyes generales o teorías que se aplican a situaciones particulares, lo que permite desarrollar expectativas científicas fundadas en principios teóricos generales. Los elementos estructurales de las hipótesis son: − Unidades de análisis. Pueden ser individuos, familias, grupos, objetos, instituciones, etc. − Variables. Son características, propiedades o atributos de las unidades de análisis, ya sean cuantitativas o cualitativas. − Elementos lógicos. Son aquellos que relacionan las unidades de análisis con las variables y a estas entre sí.

Los criterios o las bases sobre las cuales se formulan las hipótesis son: − Siempre se formulan en forma afirmativa. − Deben plantear la relación entre dos variables o más. − Deben posibilitar el someter a prueba las relaciones expresadas. − Deben ser de poder predictivo y explicativo. Además, se tendrán en cuenta otras consideraciones que ayudan a expresar correctamente las hipótesis: − Deben referirse a un solo ámbito de la realidad. − Los conceptos de las hipótesis deben ser claros y precisos. − Los conceptos deben contar con realidades o referentes empíricos y observables. − En ocasiones, en el planteamiento se debe prever la técnica para probar las hipótesis.

Formulación de los objetivos En toda investigación es primordial plantear el propósito a mediano y largo plazos, el cual debe incluir qué se espera lograr con ella, así como cuál será la utilidad, al menos potencial, de los resultados que se esperan alcanzar. Asimismo, hay que especificar los objetivos inmediatos, es decir, aquellos que describen con la mayor precisión posible lo que será el resultado directo de la investigación. Se puede auxiliar para ello de las preguntas siguientes: ¿por qué se desea realizar la investigación? y ¿qué resultados se esperan obtener? Es importante señalar aquí, antes de avanzar con este tema, que habitualmente los objetivos se formulan divididos en objetivo general −vinculado a la formulación del problema− y objetivos específicos −a las tareas a cumplir para dar respuesta al problema−, pero esto no es obligatorio y en ocasiones es innecesario, por lo que se pueden llamar simplemente objetivos. «Muy pocos libros buenos dedicados a la metodología de la investigación establecen la necesidad u obligación de fijar tal subdivisión −general y específicos−, ni sugieren hacerlo. Lo que sí todos consideran es que hay que establecer claramente los propósitos del estudio y lo típico es que enfaticen en la conveniencia de formularlos mediante preguntas» (Silva, 1998). Los objetivos tienen como función dentro de la investigación, orientar las demás fases del proceso investigativo, determinar los límites y la amplitud del estudio, definir las etapas que se requieren y ubicar el

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estudio en el contexto general del problema. De esta manera, favorecen concentrar la investigación en lo esencial, evitan recoger datos que no son los estrictamente necesarios para la comprensión y solución del problema identificado, así como facilitan la organización del estudio en partes bien precisas y hacia metas concretas. La definición de los objetivos no es un paso o etapa aislada, ya que se conforman desde el mismo planteamiento del problema, mediante una constante confrontación entre el conocimiento teórico conceptual y empírico que se posee. Para su formulación, se tiene en cuenta que los objetivos deben: − Estar dirigidos a los elementos básicos del problema. − Ser mensurables, alcanzables y observables. − Ser claros y precisos. − Seguir un orden metodológico o lógico. − Expresarse con verbos en infinitivos. − Estar supeditado a los recursos humanos y materiales disponibles. Para cumplir estos requisitos, se debe recordar que la definición del problema y la formulación de los objetivos es la base, el centro y punto de partida para la investigación, por lo que debe haber una congruencia entre el problema y lo que se quiere alcanzar, con ello será más fácil completar la fase de planificación y después la ejecución de la investigación. Además, cada uno de los objetivos está enfocado a un solo aspecto del problema y en un orden lógico de sucesión. Se formularán utilizando verbos en infinitivo, lo que garantiza su medición, mediante verbos de acción que permiten su verificación, algunos de los más usados son: determinar, identificar, establecer, precisar, valorar, evaluar, verificar, etc. No deben usarse conocer, estudiar, comprender, entre otros, cuya acción está implícita en el mismo acto investigativo. Siguiendo dos ejemplos de problemas planteados en la sección anterior, se mostrará la formulación de sus objetivos. Problema No. 1. ¿Cuáles fueron los factores asociados con la conducta suicida en los ancianos del policlínico Este durante 1998? Los objetivos pueden ser: − Precisar la magnitud del intento suicida y del suicidio en los ancianos de acuerdo con diferentes variables sociodemográficas, por consultorios y grupos básicos de trabajo. − Identificar algunos de los factores relacionados con la conducta suicida en los ancianos del Policlínico Este.

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Problema 2. ¿Cuáles son los factores sociales, higienicosanitarios y de atención médica relacionados con las infecciones respiratorias agudas en menores de 1 ao en el grupo básico de trabajo del Policlínico Norte? Los objetivos pueden ser: − Determinar la magnitud del problema de las infecciones respiratorias agudas, atendiendo a diferentes variables, en el grupo básico de trabajo No. 3. − Identificar algunos de los factores sociales, higienicosanitarios y de atención médica realcionados con nlas infecciones respiratorias agudas. A continuación se presenta un ejemplo tomado de una investigación original (Barcos Pina, 2006) que al diseñar el estudio la autora se formuló las interrogantes siguientes: − ¿Cuál es la prevalencia de la anemia en la población de lactantes mayores de 6 meses de edad en la Parroquia de Magdaleno? − ¿Cuáles son los principales factores de riesgo de anemia en los lactantes mayores de 6 meses de edad en la Parroquia de Magdaleno? Al formular la segunda interrogante la autora tenía como base una hipótesis que llevó implícita la necesidad de su contrastación y que fue definida como sigue: La presencia de anemia en la población de lactantes mayores de 6 meses de edad en la Parroquia de Magdaleno es el resultado de un conjunto de variables biológicas, psicológicas y sociales que constituyen factores de riesgo, de variada intensidad en su aparición, entre los cuales se incluyen: el sexo masculino, la prematuridad, la no profilaxis con sales de hierro, el embarazo múltiple, el bajo peso y el peso insuficiente al nacer, los indicadores nutricionales desfavorables durante el embarazo, las infecciones a repetición, los errores dietéticos y los estratos socioeconómicos para la población venezolana. Para dar respuesta a las interrogantes e hipótesis planteadas, la autora desarrolló su trabajo con los objetivos de: − Determinar la prevalencia de anemia en la población de lactantes mayores de 6 meses de edad en la parroquia de Magdaleno, municipio Zamora, estado Aragua, República Bolivariana de Venezuela, en el período comprendido entre el 1 de julio y el 31 de diciembre de 2005. − Describir la prevalencia de anemia en relación con un conjunto de variables biopsicosociales investigadas en lactantes mayores de 6 meses de edad en la

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Parroquia de Magdaleno en el período comprendido entre el 1 de julio y el 31 de diciembre del 2005. − Identificar dentro de un conjunto de factores biopsicosociales, cuáles influyen sobre la anemia en los lactantes mayores de 6 meses de edad en la Parroquia de Magdaleno.

Material y métodos Esta sección se considera la más importante al elaborar un protocolo. En ella el investigador debe explicar, redactando en tiempo futuro, no solo qué va hacer y cómo, sino que debe convencer de que los métodos y procedimientos seleccionados son los más adecuados. Es necesario describir cómo se va a ejecutar el estudio, de tal manera que puedan comprobarse las proposiciones o buscar la respuesta a lo planteado. A esta sección también se le denomina más frecuentemente como: metodología de la investigación o metódica, y la pregunta a responder sería: ¿cómo se procederá para alcanzar los objetivos planteados? Al definir y diseñar un estudio se trata de alcanzar la mayor validez y confiabilidad posible de los datos obtenidos y, por lo tanto, disminuir los errores en los resultados. La confiabilidad tiene que ver con la coherencia y consistencia de los datos recopilados; son

Fig. 63.2. Clasificación general de las investigaciones en salud.

confiables cuando son similares al repetir el estudio con la misma metodología por otros autores, o en otros lugares o momentos. Además, la validez está referida al grado en que se logra medir lo que se pretende medir. De esta manera, se puede decir que si los datos son válidos, también son confiables. Lo contrario no necesariamente es cierto, ya que un dato puede ser confiable pero no válido. El diseño metodológico de un estudio debe, al menos, incluir los elementos siguientes: − Tipo de estudio. − Área de estudio. − Definición de variables. − Universo y muestra. − Procedimientos de recolección de datos. − Plan de procesamiento de los datos. − Aspectos éticos. De ellos, uno de los principales de toda investigación es definir el tipo de estudio, ya que representa el esquema general o contexto estratégico que garantiza la secuencia, coherencia y lógica a todas las actividades que se desarrollarán para solucionar el problema planteado. La bibliografía es amplia sobre el tema, por lo que solo se presenta un esquema con la clasificación general de las investigaciones en salud, con énfasis en las dirigidas a los estudios de carácter poblacional (Fig. 63.2).

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La descripción del área del estudio debe incluir el lugar donde se efectuará la investigación: provincia, municipio, zona geográfica, tipo de población, etc., y se delimitará bien la ubicación geográfica, el tamaño de la población y el tipo de institución involucrada: hospital, área de salud, grupo básico de trabajo, consultorio médico de familia, etc. De esta manera, se garantiza la caracterización y diferenciación del área de estudio, lo que puede favorecer la realización de la investigación y la interpretación de los resultados, ya que de ello depende, en alguna medida, la factibilidad de su realización, la disponibilidad de los recursos y el costo del estudio, entre otros. El proceso de definición de variables comienza desde que se define el problema de investigación y se formulan los objetivos y es uno de los pasos más difíciles de la investigación, por lo tanto, uno de los más importantes, ya que repercutirá en todos los otros pasos siguientes. Por variable se entiende una característica de una persona, objeto o fenómeno que puede adoptar diversos valores. Ejemplos de variables son: − La edad de una persona −generalmente expresada en años. − El sexo −masculino o femenino. − El peso −en libras o kilogramos. − La distancia entre el domicilio y el policlínico −en kilómetros o minutos. − Los ingresos mensuales −en pesos. − Tipo de población −urbana, rural o rural-urbana. Hay variables que no son difíciles de describir, definir y medir como son la edad, el sexo, el número de hijos, etc. Son variables simples, cuya comprensión y la práctica de la vida diaria las facilitan. Otras, por su composición y variación de criterios entre regiones, países, especialidades y autores, son más complejas, entre ellas están: satisfacción de los enfermos, calidad de la atención y accesibilidad a los servicios. Por ello es importante antes que todo conceptualizar y operacionalizar las variables, ya que cada persona, en este caso investigador, puede utilizar un criterio diferente sobre estas, y puede obtener datos muy variables, poco confiables y poco válidos. Seguidamente se exponen algunos ejemplos de operacionalización de variables: − Edad. Edad a partir del último cumpleaños, expresada en años. − Satisfacción del paciente. Respuesta a una pregunta sobre su estado subjetivo de satisfacción con

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el servicio recibido, expresado en: satisfecho, medianamente satisfecho o insatisfecho. − Cobertura de vacunación. Porcentaje de niños menores de 2 años inmunizados con DPT, expresado en alta > 94 %, media entre 80 y 94 %, y baja < 80 %. Otras particularidades relacionadas con las variables, su clasificación y medición pueden revisarse en cualquier texto de bioestadística, por lo que no se profundizará en ello. Universo y muestra. Este es otro de los elementos que debe quedar claro en el diseño metodológico de cualquier tipo de estudio, es decir, en qué población o grupo se realizará el estudio. Para ello es importante tener bien definidos los términos de universo y muestra. Por universo se entiende el conjunto de individuos u objetos de los que se desea conocer algo en una investigación, es decir, la totalidad de elementos −en nuestro caso pueden ser personas− que reúnen una o varias características susceptibles de ser estudiadas y en la cual pueden ser generalizados los hallazgos. Una muestra es un subconjunto o parte del universo en el que se llevará a cabo el estudio. Para obtener una muestra cuando la factibilidad del estudio lo aconseja o cuando no es necesario investigar a todo el universo, se utiliza el muestreo. Los tipos y métodos de muestreo también están disponibles en la bibliografía especializada. Otro elemento que conforma la metodología es el procedimiento de recolección de datos, ya que es necesario definir y establecer de manera clara y precisa los métodos y técnicas de recolección de datos, para explicar los instrumentos que se utilizarán para ello, ya que la confección de un buen instrumento determinará, en gran medida, la calidad de los datos, y esto constituye la base de los pasos subsiguientes. Estos procedimientos de recolección permiten, de manera sistemática, la obtención de datos sobre el objeto de estudio y para ello es necesario definir las fuentes de las cuales se recogerán los datos. Estas fuentes pueden ser pasivas o secundarias, ya que el investigador las obtiene de registros, documentos ya establecidos y que de manera sistemática se trabaja en ellos, como por ejemplo: registros de morbilidad, defunciones, nacimientos, historias clínicas, etc. También son activas o primarias, es decir, aquellas de las cuales se obtiene información por medio del contacto directo con el sujeto de estudio, mediante instrumentos diseñados al efecto. En general, son procedimientos para reco-

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ger datos de los cuestionarios, las encuestas, la observación, las entrevistas a informantes claves, los grupos focales, y otros. Para la confección del instrumento que se ha de utilizar se recomienda seguir los pasos siguientes: 1. Determinar los datos a recolectar. 2. Definir la fuente a utilizar. 3. Decidir la población o muestra a la que se aplicará el instrumento. 4. Seleccionar el instrumento más indicado. 5. Elaborar las preguntas o items. 6. Determinar la estructura del instrumento. 7. Diseñar el instrumento. 8. Probar el instrumento. 9. Revisar y reproducir el instrumento. En este aspecto también son importantes los procedimientos para la recolección de los datos, entre ellos se encuentra la autorización, ya que es importante tener el consentimiento expreso de las personas o autoridades relacionadas con la población objeto de estudio. Otro elemento es la capacitación del personal que aplicará los instrumentos de recolección de datos, ya que es otro factor que influye en la confiabilidad y validez de los datos. Los recursos deben considerarse para tener en cuenta el costo de la investigación y su factibilidad, incluyendo la posible ayuda financiera. Por último, el tiempo que durará la recogida de los datos debe estar definido, y tener en cuenta los instrumentos que hay que utilizar y la duración de la investigación. El tener listo un plan de procesamiento garantiza que se recojan los datos que se precisan y no aquellos que sean innecesarios y nunca se analizarán, por lo que este plan debe conformarse después de considerar con atención los objetivos del estudio y las variables que se van a investigar. La primera parte de este plan es el procesamiento de los datos y tiene que ver con los resultados de las variables, en el orden de cómo se presentarán y qué relaciones entre ellas se necesitan para ser analizadas posteriormente. Por eso, es necesario tener presente qué tipo de agrupación de datos se utilizará, para prever las tablas que según los objetivos e hipótesis favorezcan la presentación de los datos de forma clara y precisa. La tabulación de los datos puede hacerse de forma manual o utilizando una microcomputadora, lo que dependerá del tipo de datos, la cantidad de ellos y la complejidad del procesamiento estadístico y por supuesto de la disponibilidad de los recursos, aunque en la ac-

tualidad el uso de una microcomputadora es universal y debe favorecerse su uso. En esta parte es necesario considerar algunos elementos o pasos, a saber: la clasificación de los datos. Es de suma importancia contar con un sistema para clasificar los datos recogidos, de manera tal que facilite su procesamiento y análisis posterior. Por ejemplo es útil enumerar las entrevistas, cuestionarios y demás instrumentos utilizados para evitar duplicidad u omisiones de datos; así como clasificarlos o separarlos por lugares, instituciones o grupos de estudios, según corresponda para obtener los datos por categorías o grupos. De ser necesario solicitar colaboración de otro personal en la recogida de la información, es imprescindible entrenar a estas personas. Esto garantizará la calidad de la información recogida. Por otra parte, es necesario realizar el control de calidad de los datos, aunque durante la recogida de información se compruebe que no queda ningún dato por recoger. Para ello un supervisor o el investigador debe realizar la verificación de que cada instrumento utilizado haya recopilado los datos previstos con la calidad requerida, es decir, comprobar que los datos estén completos y no tengan contradicciones internas. Finalmente, si se procesan los datos en una microcomputadora también debe verificarse que la conversión de los originales a códigos sea la adecuada. Otro elemento lo constituye el procesamiento de los datos, donde se definirá cuáles serán las tablas para agrupar y trabajar con ellos, y qué tipo de análisis estadístico o matemático se realizará a todas u algunas de las variables teniendo en cuenta el tipo de estudio, los datos recogidos, las medidas de frecuencia utilizadas −proporciones, razones o tasas−, medidas de asociación, riesgo o impacto −riesgo relativo, riesgo atribuible o riesgo atribuible poblacional− y el uso de tests de significación estadística, intervalos de confianza, técnicas de análisis multivariado u otros procedimientos más complejos. Por último, la forma de presentación final de los resultados: tablas, gráficos, esquemas, mapas, etc. Otro elemento que se ha considerar es el relativo a los aspectos éticos bajo los cuales se conducirá el estudio. Los siguientes principios éticos deben cumplirse en toda investigación que incluya seres humanos (Bayarre, 2004 y Álvarez Sintes, 2005): − Respeto a las personas. − Beneficencia. − No maleficencia. − Justicia. − Consentimiento informado.

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Control semántico

Resumen

En todo estudio que se realice se utilizan categorías y variables que, aunque similares en nombres, pueden variar en su significado o conceptualización según la época, lugar o autores, por lo que en ocasiones es necesario, de no haberse realizado correctamente en la introducción o durante el diseño metodológico, dedicar una sección para definir u operacionalizar las variables, categorías, conceptos, etc., que garanticen la comprensión primero y la repetitividad del estudio después. Es importante utilizar esta sección para los fines antes indicados, nunca para aclarar términos que serán usados en su acepción normal o sin que sufran restricciones.

Aunque, por lo general, su ubicación es al inicio del documento, se confecciona al final, ya que debe aparecer de manera resumida y estructurada −de forma convencional entre 150 y 250 palabras− el planteamiento del problema, los objetivos del estudio y el método que se utilizará para dar respuesta a los objetivos de la investigación.

Aspectos éticos Las cuestiones éticas a considerar fueron abordadas en el acápite correspondiente al diseño metodológico de un estudio.

Cronograma En todo protocolo es necesario incluir de manera cronológica las actividades que deben realizarse y los tiempos previstos, para la ejecución de cada una de ellas. A veces, es conveniente incluir los responsables de las diferentes grandes tareas si el proyecto de investigación fuera muy abarcador. En esta sección se debe responder la pregunta siguiente: ¿quién realizará las tareas y cuándo? El cronograma permite conocer la marcha, con respecto al tiempo, del proceso de investigación en cualquier momento.

Recursos necesarios y costos También se debe realizar una lista de los recursos que se han de utilizar y sus costos aproximados, ya que, aunque en general en nuestro medio no ha sido un requisito muy necesario hasta la fecha, cada día se hace más imperioso justificar la investigación y, en ocasiones, solicitar o demandar financiamiento para su ejecución. Por lo común, la pregunta a contestar en esta sección sería: ¿qué recursos serán necesarios, con cuáles contamos y cuál es su costo?

Referencias bibliográficas En este acápite se listan las fuentes bibliográficas que se citan en el texto. Se han creado tres sistemas o estilos generales: 1. El de nombre y año. 2. El numérico-alfabético. 3. El de orden de mención. Este último es el que patrocina el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, conocido como el «Grupo de Vancouver», el cual ha definido por consenso unas pautas comúnmente llamadas «Normas de Vancouver » o « Recomendaciones del estilo de Vancouver» que han alcanzado gran auge en los últimos tiempos al ser utilizadas en la mayoría de las publicaciones biomédicas de prestigio internacional y en la totalidad de las revistas cubanas de ciencias médicas (Cuba, 2007, Canadian Medical Association, 2006). Dichas normas se pueden revisar en cualquier revista científica, en la biblioteca virtual de salud de Cuba (Cuba, 2007, Canadian Medical Association, 2006). En publicaciones científicas no seriadas se emplean las «Normas Harvad», las cuales pueden consultarse en el sitio editorial de ECIMED, de la página web de Infomed (http://www.sld.cu/sitios/ecimed/). Este acápite es muy importante, ya que en toda investigación se consultan y citan a otros autores y esta sección, además de reconocer el mérito y crédito del autor, permite localizar la referencia en caso de que se desee profundizar en una fuente particular, de ahí la importancia de llenar todos los datos de la cita. Asimismo, es importante contemplar que queden registrados todos los datos que exige la norma de citación empleada, ya que de ello depende la realización del trabajo de localización de las fuentes por los especialistas interesados y un ágil servicio de búsqueda en las bibliotecas o a través de los servicios de información a nuestro alcance.

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Anexos En esta sección, de ser necesario, se adjuntarán los documentos o informaciones adicionales que se consideren necesarios, para esclarecer o profundizar en el tema a investigar. Es común utilizarla para los instrumentos de recogida de datos diseñados. Los anexos deben enumerarse para poder citarlos en el cuerpo principal del documento, según su orden de aparición. Es importante señalar que esta sección no debe ser muy extensa y solo ubicar en anexos la información necesaria.

Consideraciones generales para confeccionar el protocolo Un proyecto de investigación o protocolo debe tener variantes según su finalidad; sin embargo, de manera general, hay ciertos criterios que deben observarse: − Seguir los lineamientos o reglas de las agencias u organismos a los cuáles se les está presentando el documento. − No olvidar que el protocolo «hablará» por el investigador, por lo que debe hacerse con el mayor esmero, claridad y creatividad posible. − Tener en cuenta la instancia que lo evaluará, es decir, quiénes son las personas y qué aspectos son relevantes para ellos al evaluar un protocolo. − Considerar los criterios de evaluación utilizados, los que usualmente incluyen: la claridad del problema, la viabilidad y claridad de la propuesta, la relevancia y el mérito científico, la congruencia con las prioridades definidas, los aspectos éticos, garantía de la capacidad administrativa y financiera para mejorar el proyecto, y la garantía de la capacidad técnicocientífica del investigador o del equipo investigador. − Tener presentes las fechas que se establecen para la presentación de los proyectos de investigación. De la calidad del protocolo depende muchas veces la posibilidad de obtener la aprobación y el apoyo material −financiero incluido−, que permite desarrollar con éxito la investigación. En ese sentido, queda claro en lo expresado por L. C. Silva (1998), «...el protocolo es útil por dos razones: por un lado, como elemento para la aprobación administrativa y el control técnico por parte del aparato institucional que financia o ampara el estudio; por otro lado, por el hecho de que el investigador se ve obligado a plasmar explícitamente sus motiva-

ciones, ideas y planes, lo que constituye una práctica esclarecedora y un ejercicio intelectual que contribuye a la organización conceptual y a la autodisciplina».

Informe final de la investigación Una vez concluida la fase de planificación −protocolo de investigación− se pasa a la siguiente fase, la de ejecución. Al terminar esta, con todos los datos recopilados, tabulados o procesados y listos para su análisis, comienza la fase de informe final. En esta etapa se resumen en un documento, que muestra de manera concisa, clara, ordenada y conveniente, los elementos de una investigación relacionados en lo fundamental con los resultados del estudio y su discusión. Esta es la diferencia principal con el protocolo, ya que como se ha visto este incluye la planificación de la investigación, y el informe final se prepara después de realizarla e incluye, además, de los componentes o secciones del protocolo, los resultados, las conclusiones y las recomendaciones. Los componentes básicos son: 1. Título. 2. Índice de contenido. 3. Resumen. 4. Introducción. 5. Objetivos. 6. Metódica. 7. Resultados. 8. Análisis y discusión de los resultados. 9. Conclusiones. 10. Recomendaciones −si las hubiera. 11. Referencias bibliográficas. 12. Anexos. Los aspectos relacionados con el título, índice de contenido, resumen, introducción, objetivos, metódica, referencias bibliográficas y anexos son similares a los explicados en la confección del protocolo y no es necesario insistir en ellos, en lo fundamental se debe actualizar con alguna información que haya surgido y cambiar el tiempo verbal a pasado.

Resultados Después de haber procesado los datos, es necesario describir y comentar los resultados, los cuales se mostrarán en tablas, gráficos, mapas y esquemas di-

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señados en la planificación del estudio u otros que la práctica crea necesarios. Esto debe hacerse de manera clara y breve, y resaltar solo los hallazgos más importantes y relacionados con los objetivos del estudio. Las tablas y gráficos pueden ser ubicados dentro del texto o incluirlos en anexos.

Análisis y discusión de los resultados En esta sección, también conocida como discusión, se debe separar cada uno de los resultados y analizarlos de forma independiente, pero teniendo en cuenta sus interrelaciones, es decir, analizar cada variable y sus relaciones con las demás tal y como se propuso el protocolo, según los objetivos e hipótesis de estudio. Este análisis debe intentar explicar e interpretar los resultados obtenidos y compararlos con los hallados por otros autores o con el propio conocimiento empírico. En resumen, se deberán presentar los hallazgos, relaciones y generalizaciones de lo encontrado, precisar bien las excepciones y los elementos o aspectos no resueltos con la investigación, así como establecer la relación −similitud o diferencia− con los resultados alcanzados por otros autores, y señalar las posibles aplicaciones prácticas, sin que este proceso se convierta en un cliché. Bayarre (2004) recomienda lo siguiente: − Los resultados se exponen, no se recapitulan. − No olvidar señalar los aspectos no resueltos, nunca ocultar o tratar de alterar los resultados. − Mostrar si concuerdan o no los resultados con los de otros autores.

Conclusiones En esta sección, se presentarán de forma sintética los resultados más relevantes, los nuevos hallazgos y las posibles generalizaciones que se obtienen del estudio. Las conclusiones deben ser específicas, precisas y claras, relacionadas con el problema y los objetivos planteados, aunque no necesariamente debe haber una conclusión por cada objetivo de la investigación. Las conclusiones deben dejar explícitas las respuestas a la o las preguntas de investigación planteadas en la introducción que condujeron al diseño y realización de la investigación, por lo que deben ser redactados en función de los objetivos de la investigación.

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Recomendaciones No siempre tienen que aparecer en el informe final, están relacionadas con las acciones prácticas que deben implementarse a partir de los resultados y las conclusiones de la investigación. Deben expresar el alcance de los resultados obtenidos para la práctica diaria, así como para la toma de decisiones; también cuando han quedado vacíos en el conocimiento o es necesario resolver nuevos problemas.

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José Antonio López Espinosa

Fuentes y servicios de información para el médico de familia Durante los diferentes períodos por los que ha transitado, el hombre ha tenido que encontrar históricamente una explicación a cada situación para poder dominar la naturaleza y ponerla a su servicio. La experiencia acumulada en su enfrentamiento al mundo exterior ha sido el factor que ha determinado la mayor o menor posibilidad de lograr tal propósito. Cuando esa experiencia ha sido insuficiente, se ha visto precisado a buscar la información relevante para discernir determinado problema. Esta observación sirve para demostrar que la información es una fuerza productiva que tradicionalmente ha impulsado el desarrollo de la humanidad, así como que cualquier forma de actividad humana requiere un basamento informativo antes de emprenderse. Sin tener referencias de los trabajos de Alexander Fleming que lo llevaron a descubrir la penicilina, Howard Walter Florey nunca hubiera demostrado el efecto curativo del antibiótico ante diversas enfermedades infecciosas; del mismo modo que habría sido más incierto el camino de André Cournand al crear la sonda que lleva su nombre, si años antes Werner Forßmann no se hubiera practicado sobre él mismo el cateterismo cardíaco.

A fin de definir con exactitud el concepto de información, se han considerado varios criterios que van desde su categorización como algo objetivo o subjetivo, hasta algo que simplemente es capaz de informar. Con independencia de cualquier enfoque teórico en tal sentido, lo cierto es que el desarrollo se relaciona con el conocimiento, y que este se deriva, a su vez, de la información, lo que dentro del mundo de la salud y la enfermedad representa para los médicos algo similar que la terapéutica para los pacientes.

Era de la información Durante su evolución, la especie humana ha recorrido diferentes etapas, hasta llegar a lo que hoy se conoce como la Era de la información, en la que todas las posibilidades de desarrollo de un individuo, de un colectivo y de una nación, están determinadas por la capacidad de acceder a este recurso. No por gusto hace ya más de una década se sostiene el criterio de que «vivimos una época en la que la información se considera hasta más valiosa que la acción». Por otra parte, la influencia de la información ha provocado en más de una ocasión revoluciones que han implicado trascendentales modificaciones en la vida del hombre. La primera de ellas, la que supuso el lenguaje, representó el fin del proceso de hominización, pues fue este hecho el que permitió afirmar que el ser

Gestión de la información en ciencias de la salud

humano se había convertido en hombre. La escritura, reconocida como la segunda gran revolución informativa, coincidió con la que se dio en llamar «revolución neolítica», y muchos historiadores consideran que fue aquella la más decisiva para la humanidad. La invención de la imprenta significó la tercera revolución informativa, y fue el arma con la que el empuje transformador de la burguesía pudo llevar a cabo los importantes cambios socioeconómicos y políticos que definen la edad moderna. La cuarta revolución informativa ha venido acompañada de las telecomunicaciones, pues el teléfono, el telégrafo, la radiodifusión, la televisión y, más recientemente, la microelectrónica, son logros que han transformado la vida del hombre y que han condicionado el surgimiento y desarrollo de la era de la información. Una de las manifestaciones típicas de la era de la información es la proliferación de la literatura científica, cuya naturaleza se remonta a las inquietudes racionales del hombre y a su necesidad de comunicarse con sus semejantes para su diario quehacer y para la toma de decisiones. Esta abundancia informativa afecta de modo particular al sector biomédico donde, a finales de la década pasada, ya se calculaba que cada 5 min aproximadamente se producía un nuevo hallazgo, y dentro del cual se ha estimado que cada año se publican más de 2 000 000 de artículos en más de 20 000 revistas y cerca de 17 000 nuevos libros. Según cálculos realizados a partir de este fenómeno, todo médico que pretenda mantenerse actualizado leyendo dos artículos diarios de su especialidad, tendrá al cabo de 12 meses más de 60 años de atraso en cuanto a su actualización, pues para poder leer todos los trabajos publicados de aparente relevancia, es necesario que se revisen no menos de 6 000 al día de modo ininterrumpido, lo cual demuestra que ningún profesional de la salud es capaz de asimilar por sí solo el caudal de literatura cientificomédica de que se dispone en la actualidad. La acelerada multiplicación de la literatura cientificomédica es, a la vez que expresión irrefutable de progreso, claro indicio del crecimiento sostenido del número de científicos a escala mundial. Dicha regularidad ha llegado a tal punto que se considera que en estos momentos vive entre el 80 y 90 % de todos los científicos que han existido a través de la historia de la humanidad. De las consideraciones anteriores se puede inferir que día a día se multiplican los generadores de los nuevos conocimientos y, por ende, de los productores de

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información; que el registro de esos nuevos conocimientos en un gran «diluvio de publicaciones» ha dado lugar a serios problemas dentro de la comunidad científica, pues la abundancia de información impide muchas veces encontrar la que en realidad puede resultar pertinente en un momento dado; y que todo esto hace que los médicos se vean, por un lado, ahogados en la información, aunque, por otro, estén ávidos de conocimientos.

Necesidades de información Las necesidades de información existen, con independencia de la conciencia de quienes las tienen, lo cual es un fiel reflejo de su carácter objetivo. Este principio rige también, por supuesto, para los profesionales de la salud, en general, y para los médicos de familia, en particular, en tanto son usuarios potenciales de la información científica. Tales necesidades se originan de la actividad social que responde a leyes concretas, aunque poseen a su vez una carga subjetiva de parte del médico, quien tiene aspiraciones propias en cuanto a la forma, el contenido y el tipo de información que a su juicio resulta la más relevante, según se desempeñe como docente, investigador, administrador de salud o como individuo consagrado únicamente a la labor asistencial. El médico asistencial en específico dedica casi todo su tiempo al cuidado de sus pacientes, lo que trae consigo que sea muy escasa su demanda de información personal, orientada en lo fundamental a buscar apoyo para tomar decisiones clínicas, a cuyo efecto desea hallar respuestas rápidas que a la vez sean confiables. Por ello procura la información que, además de relevante, sea comprensible y fácilmente legible, con lo que se explica su preferencia por la lectura de textos redactados en su lengua materna. Estas peculiaridades forman parte de la idiosincrasia de los médicos de familia como profesionales dedicados de manera directa a la atención de la salud y como usuarios potenciales de la información. No obstante, el hecho de que su labor se oriente fundamentalmente a prevenir las enfermedades más que a curarlas, les otorga un sello que los distingue como promotores de salud y los presenta, al mismo tiempo, como los consumidores de un tipo de información con determinadas características y como acreedores de una atención especial. Desde enero de 1984 un grupo de especialistas en información se dedicó al procesamiento analítico-sintético de las fuentes primarias, a fin de crear y desarro-

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llar un flujo de información estable que respondiera a sus necesidades. De esta manera, surgieron los documentos secundarios en forma de selecciones de artículos, de paquetes informativos y de información señal. En la Revista Cubana de Medicina General Integral, órgano de la Sociedad Cubana de Medicina Familiar, se han publicado varios trabajos que están orientados a aumentar los conocimientos de los médicos de familia sobre las fuentes y los servicios de información, los cuales han contribuido considerablemente a su adiestramiento como usuarios y como generadores de información. Una prueba de ello es que si de 1985 a 1992 apenas el 13 % de los trabajos publicados en la propia revista se firmaron por médicos de familia, ya a partir de los años posteriores se notó una mayor participación de estos como autores, no solo dentro del país, sino también en publicaciones de prestigio editadas en el exterior.

Fuentes de información El médico de la época actual está obligado a mantenerse informado, para poder estar al tanto de sus fallas y aciertos, y desempeñarse de manera favorable en el ámbito donde se desarrolla. El incremento de la información al que se hizo alusión antes, unido a la cada vez mayor necesidad de utilizarla, ha condicionado el tener un dominio exacto de las fuentes donde encontrarla, sin correr el riesgo de perderse dentro del gran volumen de documentos de que se dispone. Las fuentes de información que más se conocen y a las cuales se tiene gran acceso, son los documentos cuya importancia se ha abordado mucho a lo largo del tiempo, por ser testimonios fidedignos de grandes acontecimientos.

Documento científico Desde hace algún tiempo, el término documento ha sido sometido a diversas interpretaciones hasta ampliar su significado. Luego de referirse únicamente a escritos con información sobre algún hecho trascendental para el hombre, se ha llegado a ampliar su alcance al punto de abarcar y connotar todo objeto capaz de registrar la información de manera permanente, sin importar el material donde se plasme, siempre y cuando funja como testimonio de algún hecho, cuya importancia social amerita conservarlo como evidencia por un tiempo indefinido. De ello se infiere que, además de facilitar la comunicación humana, el documento es un

medio de formación y de enseñanza que permite formar una memoria colectiva. Si se admite la ya vieja definición de documento científico como «todo objeto material que sea capaz de registrar o de fijar algún conocimiento científico», se puede dar por sentado que en tal portador de información se almacenan las experiencias acumuladas por generaciones anteriores, las que constituyen, a su vez, punto de partida para encontrar nuevos conocimientos en beneficio, y en función de las generaciones actuales y venideras. La mayor importancia del documento científico radica, pues, en que es el vehículo que garantiza la continuidad del desarrollo de la ciencia, al mismo tiempo que representa un punto de apoyo eficaz en la sistematización de los conocimientos acumulados en un tiempo determinado. Los médicos de familia, en particular los especialistas en medicina general integral, necesitan consultar constantemente los documentos científicos, ya que solo así podrán alcanzar o mantener el nivel requerido en estos momentos para lograr una mayor eficiencia y calidad en su labor asistencial, docente e investigativa. De ahí se deduce que los especialistas en ejercicio y los que aspiran a serlo, conforman la llamada comunidad de usuarios potenciales de la información científica en esta disciplina.

Documentos primarios y secundarios De acuerdo con las consideraciones anteriores y con la definición dada al documento desde el punto de vista conceptual, se le puede conceder crédito como tal a todo aquello capaz de brindar alguna información que sirva de prueba, con independencia de su formato o de su configuración física. Ahora bien, según el modo directo o indirecto en que transmiten la información, se pueden clasificar los documentos en primarios y secundarios. Los documentos primarios son aquellos en los cuales se registran los resultados inmediatos de la práctica científica, aunque también puede encontrarse en ellos nuevos detalles acerca de ideas y de hechos ya conocidos. En gran parte deben su nombre a que recogen la información tal y como la presentan sus autores, sin que medie otro procesamiento que no sea el editorial. Su mayor importancia reside, precisamente, en que son portadores de los conocimientos generados en virtud de la actividad investigativa y creadora, que se lleva a cabo de forma universal, lo que permite una comuni-

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cación estable entre especialistas e investigadores de determinado campo de la cultura, en general, o de la ciencia, en particular. Los documentos primarios más conocidos y usados tradicionalmente son los libros, las monografías, las publicaciones de los eventos científicos, las revistas y las publicaciones seriadas. El libro desempeña una función fundamental en el desarrollo de la cultura, la ciencia y la tecnología, y es de inestimable valor en la educación, la enseñanza y la superación de los profesionales. Es un importante medio para la generalización de los conocimientos científicos, ya que en él se publican los estudios teóricos y los logros que se obtienen en la exploración de problemas cruciales. La monografía, estudio particular y profundo de un tema, es una de las fuentes de información primaria más importantes, en tanto obra de consulta, donde pueden encontrarse valiosos datos y donde se localizan contenidos más amplios y exhaustivos. La monografía científica, en particular, ha adquirido el carácter de documento que refleja el estado más reciente del conocimiento en un campo determinado, al reiterar en síntesis los resultados de varias investigaciones dispersas en la literatura científica. Las publicaciones de eventos científicos salen, por regla general, después de clausurados los congresos, simposios, las conferencias y otras reuniones de científicos. Además de contener los temas más importantes discutidos en dichos encuentros, también se pueden encontrar en ellas los acuerdos que se tomen, los resúmenes y, en ocasiones, los textos completos de los informes presentados. La información que aparece en estos documentos no puede encontrarse en ninguna otra publicación. Los artículos de revistas científicas constituyen hoy la principal fuente de información actualizada, por lo que tienen en tal sentido prioridad entre todos los demás documentos primarios, aun cuando contienen menos generalizaciones y, por consiguiente, pierden pronto su vigencia. Como modalidad informativa, divulgan de modo casi inmediato los resultados de la práctica, posibilitan evaluar de forma oportuna los nuevos logros y garantizan la efectiva retroalimentación entre los científicos. Editadas generalmente por sociedades, instituciones científicas o docentes, las publicaciones seriadas son una importante fuente de información científica. Contienen elementos que no aparecen en las revistas habituales y en otros textos donde se abordan asuntos específicos relacionados con las corrientes de

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investigación. En el aspecto formal, se distinguen porque salen de manera indefinida en partes sucesivas, cada una de las cuales lleva un orden numérico o cronológico. Los reseñados hasta ahora son los más conocidos por tratarse de documentos publicados y tener por tal motivo mayor posibilidad de diseminación. Ahora bien, existen otras modalidades de documentos primarios que no se publican, pero contienen una gran cantidad de información valiosa. Entre los más importantes están los trabajos de investigación científica, las tesis de grado y los trabajos de terminación de residencia. Los trabajos de investigación científica son informes que exponen los resultados de las investigaciones, y de los trabajos de diseño y experimentación terminados. Son documentos muy importantes, por cuanto representan un gran apoyo para acelerar la introducción de los logros científicos en la práctica. Su relevancia es tal, que algunos especialistas los prefieren, incluso, a los artículos que aparecen en las revistas de experimentación. Las tesis de grado describen los resultados de una investigación, realizada con vistas a su presentación para obtener una categoría científica. Los disertantes pueden aspirar con ellas a los grados de Doctor en Ciencias Médicas y de Doctor en Ciencias. Para optar por uno de ellos, los aspirantes deben dirigirse a la institución autorizada que le corresponda, de las 22 del territorio nacional, donde se informarán acerca de los requisitos y pasos a seguir, de acuerdo con las orientaciones emanadas de la Comisión Nacional de Grados Científicos. Una tesis de terminación de residencia es el documento con el que se demuestra la culminación de los estudios de pregrado. Tiene un carácter cientificodocente y generalizador del conjunto de toda la preparación teórico-práctica adquirida por el estudiante. Es de gran interés por el valor de la información que contiene. Al momento de comenzarla, el futuro médico debe consultar las de los colegas que le antecedieron en el tema objeto de estudio, a fin de evitar duplicación de esfuerzos, es decir, para no «descubrir lo ya descubierto». En virtud de lo que se ha examinado hasta ahora, se puede resumir que los documentos primarios reflejan directamente los resultados de la práctica científica, que son los que posibilitan transmitir los conocimientos de manera inmediata; que aparecen con disímiles características formales; y que pueden presentarse publicados o inéditos, según el carácter y objetivo para el que se elaboran.

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Los documentos secundarios surgen como resultado de un trabajo de análisis y síntesis del contenido de las fuentes primarias, del que se obtiene una nueva información más ágil y breve. Si bien no registran los resultados inmediatos de la práctica científica, ni tampoco recogen nunca la información tal y como la presentan los autores, son el puente que posibilita el acceso al gran cúmulo de información científica generada en la actualidad, para ofrecer eficaces vías para su búsqueda y recuperación adecuada. Entre los documentos secundarios más difundidos se encuentran las revistas referativas, las reseñas de literatura científica, los índices bibliográficos, los catálogos y las obras de referencia. Las revistas referativas contienen resúmenes o anotaciones de los artículos que aparecen en documentos primarios relacionados con alguna esfera científica, tecnológica o cultural. Estas fuentes son un valioso recurso para difundir información sintetizada y de actualidad sobre los progresos científicos, con independencia de que sirven como medio para localizar las fuentes primarias de los temas que tratan. Las reseñas, conocidas también como trabajos de revisión, brindan información muy completa sobre determinada rama del conocimiento o algún aspecto de esta, ya que se confeccionan a partir de la recopilación organizada y sistematizada de trabajos registrados en varios documentos primarios. Para su preparación, es necesaria la recopilación de la mayor cantidad posible de fuentes primarias con información relevante acerca del tema en cuestión. Un índice bibliográfico es una lista, elaborada sobre la base de ciertos requerimientos, para dar a conocer y facilitar el uso más provechoso de las publicaciones científicas. Su mayor importancia estriba en que sirve de medio de orientación a los interesados en conocer lo que se ha publicado sobre determinado aspecto durante un período determinado. Los índices bibliográficos más conocidos son los que editan cada cierto tiempo las revistas científicas. El catálogo es el documento secundario más antiguo que se conoce. Consiste en una relación de los libros que posee una biblioteca, ordenada de acuerdo con un plan establecido. Su función consiste en indicar, mediante una clave o símbolo, el lugar donde se puede hallar cada publicación dentro del almacén donde se atesoran las fuentes de información. Las obras de referencia son las fuentes de información que sirven para hallar datos concretos, más

que para leerse en su totalidad. Ejemplos típicos de ellas son las enciclopedias, los directorios, los anuarios, los índices, los manuales y los tratados. Por ello, estas obras están localizadas, por lo general, en un lugar de fácil acceso dentro de una biblioteca, a fin de que se puedan utilizar libremente por los lectores.

Servicios de información Ya se ha demostrado la importancia que revisten la adquisición y aplicación de los conocimientos científicos, del mismo modo que ha quedado sentado que las fuentes de información representan el vehículo adecuado para que ello cristalice. Sin embargo, la mera existencia de las fuentes de información, no puede contribuir por sí misma a una comunicación óptima y al aumento de la efectividad del trabajo científico. Precisamente, para que ello pueda hacerse realidad es que existen los servicios de información, cada uno de los cuales desempeña una función definida y cumple un objetivo determinado. En la República de Cuba la actividad informativobibliotecaria se rige por el Instituto de Documentación e Información Científica y Tecnológica, subordinado al Ministerio de Ciencia, Tecnología y Medio Ambiente (CITMA). Esta organización orienta la política funcional de los sistemas nacionales de información, controla su ejecución y evalúa sus resultados. Como órgano rector, establece, asimismo, las metodologías para la gestión de cada sistema de información, con independencia de que también brinda servicios. Dentro del territorio nacional funcionan varios sistemas de este tipo, que constituyen a su vez subsistemas del Sistema Nacional de Información de Ciencia y Tecnología, encabezado por el Instituto de Documentación e Información Científica y Tecnológica. Como bien se conoce, en la Isla existe, además, un sistema único de salud, dirigido por el Ministerio de Salud Pública (MINSAP), que garantiza una cobertura total y el acceso gratuito a todos los servicios al 100 % de la población. La amplia red de hospitales, policlínicos y de clínicas estomatológicas, los institutos de investigación, así como la industria medicofarmacéutica, la formación de recursos humanos y, por supuesto, el Programa del Médico y la Enfermera de Familia como parte de ese sistema, hacen imprescindible la existencia de un Subsistema Nacional de Información de Ciencias Médicas, que garantice el acceso a los recursos informativos, con la eficacia y eficiencia que requieren los profesionales de esta rama.

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El referido subsistema está constituido por el Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas, el cual es el órgano cabecera de una amplia red que abarca 13 centros provinciales, al municipio especial Isla de la Juventud, así como alrededor de 800 bibliotecas y otras pequeñas unidades de información, situadas en diferentes dependencias del Sistema Nacional de Salud.

Modalidades de servicios de información Los servicios constituyen la actividad fundamental de cualquier institución de información, llámese archivo, biblioteca, centro de documentación, etc., al ser mediante ellos que se puede acceder a los recursos informativos para satisfacer las demandas conscientes e, incluso, necesidades de información inconscientes de parte de quienes la requieren. Estos servicios pueden servir no solo para utilizar documentos con información primaria, sino también para obtener información sobre estos documentos, mediante las fuentes secundarias o, simplemente, para recibir referencias. Por otra parte, el uso de los documentos puede materializarse lo mismo dentro de las instituciones de información, que fuera de ellas; en el primer caso, por mediación del préstamo interno y, en el segundo, mediante el préstamo circulante. Asimismo, los servicios consistentes en brindar información sobre otros documentos pueden ser de tipo bibliográfico o referativo, a la vez que los referenciales tienen como objetivo dar información sobre hechos, cifras o datos precisos.

Usos de los documentos dentro de la institución Generalmente, los documentos que se utilizan en la institución, o sea, en la sala de lectura, brindan información que sirve de base para emprender una investigación o un nuevo proyecto, cumplir o complementar programas docentes, enriquecer la cultura individual o para simple esparcimiento. De tal modo, el objetivo fundamental del servicio de préstamo en sala es garantizar la satisfacción de las demandas de información, mediante la entrega de los documentos existentes en los fondos de la institución o en los fondos de otras, con las que se mantienen relaciones de préstamo interinstitucional.

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Servicio circulante Esta modalidad permite una utilización más flexible del tiempo en la consulta de los documentos. Organizado para facilitar el uso de estos fuera de la institución, permite salvar las barreras que se pueden establecer, debido a la lejanía entre los que requieren la información y la ubicación de la entidad que la brinda. En principio, este servicio satisface las mismas necesidades que el de consulta en la sala de lectura, aunque su objetivo varía en el sentido de que cubre las demandas con la entrega de documentos existentes en la institución, para su consulta fuera de ella en un período limitado. Los servicios que brindan información sobre documentos cumplen su función al indicar el contenido de estos, en unos casos, mediante la entrega de datos bibliográficos y, en otros, como resultado de un procesamiento analítico-sintético más profundo. Entre la gran diversidad de servicios que dan información sobre documentos, hay que poner de relieve el de información señal y el de referencias bibliográficas. El servicio de información señal consiste en la preparación y entrega posterior de la relación de las fuentes de información de reciente adquisición. La forma convencional que adopta es el de la reproducción y agrupación de las tablas de contenido de todas las revistas que ingresan al fondo de información en determinado período, lo cual posibilita que los interesados estén al tanto de la información de actualidad que pueden consultar en las fuentes primarias. Según lo expuesto, este servicio cumple la función de avisar con rapidez la información nueva que entra a la institución, por lo cual se puede afirmar que la principal necesidad que satisface es la de indicar las fuentes actualizadas de donde se pueden extraer datos más detallados sobre los resultados alcanzados en un campo específico del conocimiento y en sus disciplinas afines. El servicio de referencias bibliográficas se materializa con la preparación y entrega de un conjunto ordenado de descripciones de documentos publicados en un período determinado sobre una materia específica. Basado en búsquedas retrospectivas, esta modalidad de servicio de información sobre documentos, puede ofrecer productos con valor agregado, al acompañar las descripciones bibliográficas con anotaciones, resúmenes u otros datos como la afiliación del o los autores de cada cita, la localización de los títulos en cuyas páginas aparecen los trabajos originales, etc.

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Así, el servicio de referencias bibliográficas satisface de modo indirecto las mismas necesidades de información que se cubren al consultarse directamente los documentos primarios, en la sala de lectura o a través del préstamo circulante. Existen otros servicios que, si bien se organizan como los antes descritos para brindar información sobre documentos, no es menos cierto que se diferencian de forma sustancial de ellos, por cuanto se producen a partir de un procesamiento analítico-sintético con un mayor nivel de profundidad, que da por resultado un producto más provechoso. Entre ellos figuran los servicios referativos, los de referencia, los de reseñas y los de diseminación selectiva de la información. El servicio referativo se distingue por proporcionar información precisa y profunda. Es en especial útil a científicos, técnicos, dirigentes y profesores. Su significación está dada por las funciones que cumple, pues mantiene la actualización sobre la literatura de reciente publicación; es un instrumento muy valioso para la búsqueda retrospectiva de los documentos científicos; con él se compensa el fenómeno de la dispersión de las publicaciones, surgida como resultado de la diferenciación de las ciencias; hace posible superar la barrera idiomática, con independencia del país en que se haya hecho un nuevo descubrimiento o se haya generado una nueva información; y representa un medio de gran ayuda para evaluar la calidad científica de las fuentes primarias, pues, por regla general, los resúmenes incluidos en un documento referativo aparecen publicados originalmente en las revistas de más renombre internacional. No siempre que se visita una biblioteca, se está en condiciones de utilizar con presteza los servicios disponibles o de saber con exactitud los documentos que se necesitan consultar. Ante esta situación, el servicio de referencia representa un puente entre las fuentes informativas y los que requieren revisarlas, en tanto permiten su uso con más provecho y en una forma más racional. Con este servicio, no solo se obtiene la información solicitada, pues se recibe también aleccionamiento sobre las características de las fuentes de información, se adquiere instrucción sobre la forma de usar correctamente una obra en particular y se aprende a extraer toda la información necesaria a cualquier documento. Por sus características, se considera el de reseñas una categoría independiente dentro de la clasificación de los servicios. Esto tiene su explicación en el hecho de que, por un lado, la reseña es un documento secundario surgido del análisis y la síntesis de otros docu-

mentos, aunque, por otro, puede hablarse de ella en términos de documento primario, pues al compararse los contenidos sintetizados de las fuentes analizadas, se pueden determinar las tendencias de desarrollo del problema estudiado en esas fuentes a partir de una valoración más integral, lo que constituye, sin duda, una información original cualitativamente nueva. Por ello, la reseña es un producto muy valioso para obtener información de actualidad sobre los resultados que se alcanzan en un campo específico y para emprender una investigación o un nuevo proyecto, por lo cual es un servicio muy útil para investigadores, dirigentes y profesores, quienes, gracias a él se evitan tener que dedicar largas horas a la localización, la revisión y el estudio de los documentos primarios relevantes. La diseminación selectiva de la información se caracteriza por su dinamismo. Es un servicio consistente en informar de forma periódica y condensada todo lo que acontece en la rama o las ramas que conforman el perfil de interés de sus beneficiarios. Como su nombre lo indica, la diseminación de este producto del análisis y la síntesis de la información contenida en las fuentes primarias, se realiza de forma selectiva, pues solo reciben sus beneficios aquellos que realizan una labor estratégica o de una importancia capital y que, por tanto, requieren una atención especial.

Recursos informativos Después de esta breve introducción al uso de las fuentes y de los servicios de información tradicionales, cabe recapitular que los médicos dedicados al trabajo asistencial y, sobre todo, aquellos que se ocupan de la atención primaria de salud, representan una categoría de usuarios potenciales de información, que tienen como tal una importancia mucho mayor de lo que en realidad se aprecia a simple vista. Si se tiene en cuenta que estos profesionales enfrentan de manera directa y cotidiana los problemas sanitarios y sociales de la comunidad, a la vez que son responsables de conservar y promover la salud de la población que atienden, debe entonces reconocerse también su necesidad de actualización y de superación constantes. Entre las fuentes de información primaria de producción nacional, sobresale la Revista Cubana de Medicina General Integral, título de la publicación encargada de divulgar la experiencia práctica de los médicos de familia. Publica artículos originales y de revisión de variados temas vinculados con la atención

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primaria de salud; comentarios a artículos científicos de autores foráneos; materiales de actualidad relacionados con la técnica médica, la farmacología y los medicamentos, resúmenes de contribuciones a la literatura médica mundial y otros asuntos de interés que sirven de apoyo al mejor desarrollo de la actividad asistencial y, por consiguiente, al perfeccionamiento de la calidad de la atención a la población. La Revista Cubana de Enfermería existe para apoyar la promoción, consolidación y perfeccionamiento de la labor de enfermería, tan vinculada a los principios en que se basa la atención primaria de salud. Su principal objetivo es servir de recurso permanente de actualización a los enfermeros, de marco de referencia básico de su quehacer y de vehículo competente para fomentar su interés por la investigación en todas las áreas de la especialidad. Contiene, entre otras cosas, artículos originales, trabajos de revisión y traducciones de trabajos extranjeros, que facilitan la educación permanente de estos profesionales y les son de gran ayuda para la solución de los problemas que se les presentan a diario. Acta Médica es una revista monotemática, que presenta revisiones bibliográficas y trabajos originales con temas de interés común a múltiples especialidades. De ello se deduce su utilidad para todo profesional o técnico que ejerce su actividad dentro del marco de la medicina preventiva y clínica. Los médicos de familia deben mantenerse actualizados sobre los asuntos de la alimentación, nutrición e higiene de los alimentos, dada su estrecha relación con la comunidad. Para ellos la Revista Cubana de Alimentación, Nutrición e Higiene de los Alimentos pone a su disposición trabajos originales basados en la experiencia de nutriólogos, higienistas, biólogos, químicos, bioquímicos y otros profesionales; presenta artículos de revisión de variados temas vinculados a la alimentación y la nutrición desde la perspectiva sanitaria, guías para la práctica de la especialidad, y otras cuestiones de interés y utilidad para el desarrollo de esta en Cuba. La Revista Cubana de Higiene y Epidemiología contiene artículos que abordan los problemas de la epidemiología y la higiene del ambiente, higiene de los alimentos, medicina del trabajo y otras ramas afines. Los trabajos que aparecen en ella son especialmente útiles como apoyo al ejercicio práctico de la medicina preventiva y de la promoción de salud. En la Revista Cubana de Medicina pueden encontrarse interesantes artículos originales y revisiones de temas que abarcan, sobre todo, el campo de la me-

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dicina interna, el cual, como se sabe, mantiene una estrecha vinculación con la medicina general integral desde el punto de vista clínico. La Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología publica artículos de obstetricia, ginecología y sus disciplinas afines, en forma de trabajos originales, revisiones bibliográficas y presentaciones de casos, que son de gran utilidad para tomar decisiones en la atención primaria a la población femenina. La Revista Cubana de Pediatría difunde trabajos científicos, tanto nacionales como extranjeros, cuya consulta es obligada para quien se desempeña en la medicina pediátrica y en una especialidad como la medicina general integral, tan afin a ella. La Revista Cubana de Salud Pública divulga las experiencias y los avances teórico-prácticos de la medicina social y la dirección y organización del Sistema Nacional de Salud, mediante los trabajos redactados por salubristas, demógrafos, sociólogos, estadísticos, economistas, psicólogos y profesionales de otras disciplinas que se interesan por la salud de la población. Otra fuente de información primaria que no debe ser ajena a los médicos de familia, es una revista editada por la Organización Panamericana de la Salud que, además de gozar de gran prestigio y referirse a temas relevantes sobre nuestras aspiraciones, aborda los asuntos de actualidad, se redacta en español y está disponible en todos los niveles del Sistema Nacional de Salud. Esta fuente, que aparece bajo el título de Revista Panamericana de Salud Pública, trata acerca de los problemas de salud prevalecientes en el área americana y de los progresos en la búsqueda de soluciones. Entre otros temas de interés se ocupa de la promoción de salud, la prevención, el control y de la erradicación de enfermedades. Entre las fuentes y los servicios de información secundaria, hay que mencionar en primer término a la Sección de RESUMED, en la Revista Cubana de Medicina General Integral, cuyo fin es proporcionar a los profesionales, técnicos y estudiantes de la salud resúmenes de artículos científicos y de temas seleccionados publicados en revistas médicas extranjeras, que se escogen según el criterio de expertos, además de artículos, redactados a partir de la solicitud de su Comité Editorial a especialistas, que sean de especial interés para apoyar los programas priorizados por el Ministerio de Salud Pública y los proyectos de investigación que se derivan de estos. Asimismo, existen varios servicios de información internacionales, capaces de satisfacer cualquier necesidad vinculada a la labor de los médicos de familia.

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Uno de ellos es el prestigioso Current Contents, cuya primordial función es ofrecer semanalmente las tablas de contenido de las principales revistas científicas editadas en todo el mundo. De las siete series sobre diversas ramas del saber que produce el servicio, las dos que cubren el amplio espectro de la biomedicina son Life Sciences y Clinical Medicine. La primera procesa un total de 1 200 títulos de 23 disciplinas, mientras que con la segunda se puede acceder a las tablas de contenido de 830 revistas que abarcan 26 temas. Todas las publicaciones que aparecen en alguna de estas dos series, sobre todo en la Clinical Medicine, brindan suficientes datos en sus tablas de contenido, como para que los profesionales vinculados a la medicina familiar puedan tomar una decisión acertada sobre la posible relevancia de un trabajo. MEDLINE es una de las más importantes bases de datos soportada en discos compactos. Trimestralmente actualiza y procesa información bibliográfica sobre las 3 600 revistas de biomedicina principales del mundo. El producto que brinda consiste en las referencias de los artículos originales que aparecen en dichas publicaciones, acompañadas casi siempre de resúmenes. Entre las referencias que contiene figuran las de trabajos publicados en revistas de varios países latinoamericanos. LILACS es una base de datos similar a la anterior. La diferencia radica en que la primera se produce por la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos y funciona con carácter selectivo, mientras esta es un producto operativo de la Red Latinoamericana y del Caribe de la Organización Panamericana de la Salud con sede en Brasil, e incluye prácticamente toda la literatura médica que se produce en la región, incluyendo la de Cuba. Dentro de LILACS se pueden encontrar, incluso, otras bases de datos tales como: Repidisca. Red Panamericana de Información y Documentación en Ingeniería Sanitaria y Ciencias del Ambiente. SeCs. Catálogo de publicaciones seriadas. ECO. Referencias bibliográficas de la Biblioteca del Centro Panamericano de Ecología Humana en México. Wholis. Bibliografía de la sede de la Organización Mundial de la Salud y de sus representaciones regionales. PAHO. Bibliografía de la biblioteca de la Red de la Organización Panamericana de la Salud. Leyes. Legislación en salud. Desastres. Documentos relacionados con la atención a los desastres.

Otras bases de datos con información secundaria de utilidad para los médicos de familia son: Famili (Family Medicine Literature Index). Es un índice anual de la literatura sobre medicina familiar, que desde 1980 produce el Colegio de Médicos de Familia del Canadá. Index Medicus. Indiza mensualmente las publicaciones seriadas especializadas en ciencias biomédicas. Es un producto de la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos, que forma parte del disco compacto MEDLINE. Biological Abstracts. Sale con frecuencia quincenal, y contiene referencias y resúmenes informativos sobre las investigaciones biológicas y biomédicas de reciente publicación en la literatura científica. Excerpta Médica. Abarca un total de 50 secciones representativas de igual cantidad de especialidades. Editada por el Excerpta Medica-Embase Group, cuenta además con una versión en disco compacto, donde se pueden localizar las publicaciones más importantes de la mayoría de las disciplinas biomédicas. Psychological Abstracts. Producida por la American Psychological Association, publica cada mes resúmenes y un índice acumulativo de artículos de revistas relacionadas con la psicología. Posee igualmente versión en disco compacto. Estos servicios de información están a la disposición de quienes quieran hacer uso de ellos en la Red Telemática de Información en Salud (Infomed), con independencia de que en la Biblioteca Médica Nacional se puede acceder también a varios de ellos.

Biblioteca Virtual de Salud A través de la página web de Infomed los médicos de familia pueden también acceder a la Biblioteca Virtual de Salud, donde tienen la posibilidad de encontrar de forma rápida y efectiva las fuentes de información pertinentes a sus necesidades y disfrutar de los servicios idóneos para satisfacerlas. La Biblioteca Virtual de Salud, que está en constante desarrollo y perfeccionamiento, tiene ya a la disposición de los médicos de familia varias modalidades de servicios, entre los que sobresale el de obtención de información secundaria en las bases de datos CUMED con trabajos de médicos cubanos registrados en publicaciones nacionales y extranjeras; METNA dedicada a la medicina natural y tradicional; SACU que contiene materiales sobre salud ambiental cubana; RECU donde se pueden encontrar contribuciones divulgadas en las revistas médicas

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cubanas del siglo XIX; NEURO con artículos que tratan sobre las neurociencias y MEDI para los interesados en los medicamentos de uso en Cuba. La consulta de obras de referencia es otra posibilidad que ofrece la Biblioteca Virtual de Salud. Por su conducto se puede, por ejemplo, examinar el directorio de centros cooperantes cubanos de REPIDISCA; el de todas las instituciones de salud nacionales y el de todas las unidades de la Red de Información de Ciencias Médicas. Asimismo, los residentes y especialistas en Medicina General Integral pueden ya utilizar esta vía para revisar a texto completo los artículos publicados en todas las revistas científicas que produce la Editorial Ciencias Médicas (Ecimed), al igual que los trabajos registrados en otras publicaciones del Sistema Nacional de Salud, tales como 16 de Abril, MEDISAN, MULTIMED, Revista Cubana de Genética Médica −en español e inglés−, SINTEFARMA, Revista Información Científica, Sexología y Sociedad, Revista Medicentro y otras. Otra opción que brinda la Biblioteca Virtual de Salud es el acceso directo a monografías y libros de texto de gran importancia para la práctica de la atención primaria y la promoción de salud. En la relación de documentos disponibles de este tipo aparecen, entre otros, los dos volúmenes de este propio libro Medicina General Integral, los tres tomos de Temas de Medicina Interna, Temas de Obstetricia, Temas de Ginecología, Toxicomanías y adolescencia: realidades y consecuencias, Fisiopatología de la hipertensión arterial, etc. A todo lo anterior hay que agregar la posibilidad que ya proporciona este medio de utilizar las fuentes y servicios de información de varias bibliotecas de otros países de América Latina y El Caribe. La Biblioteca Virtual de Salud da también cobertura docente a los llamados supercursos, modalidad de educación a distancia en forma de biblioteca de lecciones con alto nivel de preparación y actualización sobre un tema específico, listas para ser usadas por alumnos y profesores como material de clase o referencia. Las lecciones, elaboradas por expertos, son una especie de obra de consulta para los profesores, quienes solo deben estudiarlas antes de impartirlas.

de las organizaciones del Sistema Nacional de Salud dedicadas a la docencia y a la investigación, para desarrollar sistemas de programas de educación a distancia y de telemedicina, y con la aplicación de las nuevas tecnologías informáticas para posibilitar la educación posgraduada de forma masiva, así como las interconsultas y discusiones clínicas con el uso de métodos activos y participativos de aprendizaje y una organización tutorial de apoyo. La Universidad Virtual de Salud se estructura por una sede central, que es una institución virtual integrada por Infomed, la Escuela Nacional de Salud Pública (ENSAP), el Centro de Cibernética Aplicado a la Medicina del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana (CECAM) y el Centro de Desarrollo Informático en la Salud Pública (CEDISAP); así como por una red académica de instituciones de referencia. Los médicos de la familia pueden optar por incorporarse a las diferentes actividades de carácter docente, asistencial y científico, programadas de forma sistemática, o bien por una de las modalidades de educación a distancia, como son: especialidad de segundo grado, maestrías, diplomados y cursos de larga o corta duración. Esto les permite superarse sin necesidad de abandonar su puesto de trabajo, a cuyo efecto cuentan también con el apoyo tutorial necesario, con independencia de que su participación les garantiza también la obtención de créditos académicos. La Biblioteca Virtual de Salud y la Universidad Virtual de Salud son, pues, dos nuevas opciones de las que disponen los médicos de la familia para superarse y para mantenerse al día sobre las nuevas situaciones que se operan en su campo de acción. Entre las ventajas que se desprenden de ambas alternativas procede poner de relieve la operación descentralizada de las fuentes y los servicios de información y su interactuación directa con ellos, el desarrollo de la misión social de la biblioteca médica de promover la información científica, y poder establecer con ella una comunicación amplia y continua que supera las barreras de espacio y de tiempo, todo lo cual redunda en beneficio del objetivo final de promover la salud y la felicidad de los individuos y de la sociedad.

Universidad Virtual de Salud

El valor de uso de la información viene dado por su capacidad de satisfacer una demanda o una necesidad de adquirir conocimientos, experiencias o simples conceptos, de lo cual se puede deducir que los medios que

La Universidad Virtual de Salud es una institución académica virtual, que funciona con la participación

Consideraciones

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Medicina General Integral

sirven para transmitirla constituyen, al igual que ella misma, una fuerza productiva imprescindible en cualquiera de las esferas de la vida social. Saber informarse es hoy algo indispensable para todo profesional. Ya ni siquiera basta conocer la existencia de esos medios, pues es muy importante tener el dominio de cuáles usar, dónde usarlos y cómo hacerlo según se manifieste la necesidad de información. Este fenómeno ha hecho que se movilicen recursos y se realicen un conjunto de actividades correlacionadas intelectualmente, con el fin de establecer el necesario nexo entre los que generan y los que requieren usar la información. Una de estas actividades es la educación y formación de usuarios, de la que es manifestación el contenido de este texto, encaminado a educar y formar como tales a los médicos de familia, quienes, por desempeñar un papel protagónico en la preservación de la salud y en el perfeccionamiento de la calidad de vida de la población, son consumidores potenciales de un tipo de información localizada en modalidades documentarias específicas. Por tal motivo se ha reservado un espacio de esta obra a promover el uso de las fuentes y los servicios de información a la medida de las necesidades de los residentes y especialistas en medicina general integral, y a capacitarlos a enfrentar las cada vez mayores exigencias que imponen su manejo y el de las nuevas tecnologías aparejadas a su desarrollo.

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Athos Sánchez Mansolo Otto Martín Díaz

Informática en el Sistema Nacional de Salud Del mismo modo que las maquinarias en la Era Industrial permitieron mejorar nuestras vidas como extensión de la capacidad de nuestros músculos, en la Era de la Información estamos mejorando nuestras vidas extendiendo la capacidad y alcance de nuestras mentes a través del medio virtual. El desarrollo de las tecnologías de la información y las comunicaciones (TIC) está revolucionando la asistencia, la docencia, la investigación y la dirección en las Ciencias Médicas. El dominio de las herramientas informáticas es imprescindible en la actualidad para poder brindar un servicio de calidad en la atención primaria de salud. Estos cambios no han pasado inadvertidos para la dirección de nuestro país y en este sentido se han trazado los lineamientos para lograr informatizar la sociedad. El Ministerio de Salud Pública ha diseñado las políticas y estrategias para cumplir este objetivo en el área. La responsabilidad de su implementación se encuentra en manos de los Grupos de Informática en Salud, los cuales deben funcionar en todas las instituciones y a todos los niveles del Sistema Nacional de Salud con el propósito de lograr la informatización. Los profesionales de la salud de Cuba tienen a su disposición una red nacional conformada por un De-

partamento de Informática Médica en cada una de las Facultades de Ciencias Médicas regidos por el Centro de Cibernética Aplicada a la Medicina (CECAM). Estos departamentos tienen la misión de prestar servicios de asesoría, docencia, superación profesional y a distancia de los profesionales, investigación y brindar acceso a los recursos médicos en Internet desde los laboratorios de computación de las facultades. Todos los policlínicos del país se encuentran conectados a la Red Nacional de Salud (Infomed) con vistas a garantizar el acceso a una información seleccionada y muy actualizada.

Nuevas tecnologías de la información y las comunicaciones para la atención de salud Se ha reconocido que la salud pública está retrasada con respecto a la industria y los servicios, en la incorporación de las TIC a su actividad principal: la atención al paciente. Aun así en países como España, Reino Unido y los EE.UU., el aprendizaje de la informática en la APS está reglamentado dentro de la formación de la especialidad de medicina familiar. Los médicos de familia no necesitan desarrollar habilidades de programación o manejo técnico de los equipos de

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computación, sin embargo deben capacitarse para utilizar en su labor diaria las ventajas que le ofrecen las TIC. En este acápite se desarrollarán las herramientas que necesita dominar el médico de familia para ser un profesional de excelencia en la APS, se mencionan otras cuyo conocimiento permitirá conocer los futuros cambios que se avecinan para las ciencias de la salud.

Internet Dentro de los avances tecnológicos de la historia de la humanidad, el surgimiento de Internet puede clasificarse como trascendental por su impacto en el desarrollo al transformar las relaciones sociales, la comunicación, la información, los servicios y especialmente, por su inestimable contribución en el progreso de las ciencias. Mencionemos entonces sus ventajas y cómo puede aprovecharse de ellas la Medicina Familiar. En el período que marca los finales de la década del 60 e inicio de los 70, apareció en los EE.UU. una pequeña red de computadoras interconectadas entre varias universidades a la que progresivamente se fueron sumando otras redes independientes; nace con este proyecto lo que hoy se conoce como Internet. Su intención era compartir los recursos que ofrecía cada computadora entre todos los que se conectaban a la red, a través de las aplicaciones que irían surgiendo poco a poco para ese fin. La utilización remota y compartida de los recursos resultaba más económica que duplicar estos carísimos equipos. Sin embargo casi 20 años después con la aparición del World Wide Web −www o simplemente web−, es que Internet tuvo su explosión de popularidad y uso. La red de redes, Internet, se ha convertido en un medio de comunicación por excelencia, donde personas desde los puntos geográficos más lejanos pueden acortar esa distancia y participar en un espacio de intercambio y colaboración con costos ínfimos, comparados con cualquier otro medio de comunicación. La red Internet tiene, desde sus inicios, la fortaleza de haber sido concebida como una infraestructura de comunicación de propósito general sobre la que puedan implementarse de forma continua nuevos servicios. Los servicios pioneros de este medio como el Telnet para acceder y usar computadoras remotas, o el correo electrónico (e-mail) han sido precursores de las aplicaciones de intercambio punto a punto −P2P− y los grupos de noticias respectivamente. De la misma manera el web, que agrupa en sí mismo el conjunto de los servicios de Internet se encuentra en plena evolución y desarrollo.

Las aplicaciones para explorar el www, los navegadores web Internet Explorer, Netscape, Opera etc., se han ido perfeccionando y ofreciendo a los usuarios mayores y mejores posibilidades. Hoy día comienzan a desarrollarse aplicaciones que agilicen y simplifiquen el trabajo en el mundo del web, son los llamados webservices. Gracias a esta nueva tecnología en muy poco tiempo, tanto la búsqueda de información relevante y actualizada de nuestra especialidad, como la revisión gramatical de un trabajo o la disponibilidad de un servicio de atención médica o de referencia específica más eficiente, será gestionada por aplicaciones remotas disponibles en Internet. El estado del arte del web se perfila hacia la búsqueda de información a través de computadoras que se comunicarán entre sí de forma autónoma para ofrecer el servicio de forma transparente al usuario.

Usos de internet por el médico de familia Para obtener los recursos disponibles en Internet es importante conocer que sus aplicaciones están organizadas bajo la arquitectura cliente-servidor. Los programas que instalamos en la computadora para hacer nuestras peticiones de información de cualquier tipo, ya sea por ejemplo el Outlook Express o el Internet Explorer, son los clientes que se comunican con su contraparte, los servidores de correo o web respectivamente, que son quienes, a su vez, hacen la búsqueda en realidad. El resultado es devuelto al software cliente y presenta la información en una forma agradable y útil. Entre los usos que puede darle un médico de la familia a los servicios de Internet se pueden mencionar: Mensajería electrónica. En este grupo se asocian varios servicios de Internet porque básicamente funcionan a través del intercambio de mensajes electrónicos. Aunque tienen sus particularidades y usos, a estos servicios se accede por lo general a través de un mismo programa, el gestor o cliente de correo Outlook Express, Eudora Mail u otro de este tipo. La comunicación entre profesionales por este medio, además de agilizarse, permite un intercambio más rico que brinda la posibilidad de enviar notas, informes, historias clínicas, imágenes, resultados de laboratorio, y otros. Los servicios de este tipo son: − Correo electrónico: ampliamente usado desde los albores de Internet para el intercambio de mensajes; está basado en un sistema que permite de forma análoga al sistema postal convencional, recibir,

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leer selectivamente, almacenar y responder mensajes de forma electrónica de persona a persona, con un grado de rapidez, eficiencia y fiabilidad considerables. Continua siendo el servicio más utilizado. − Listas de distribución −newsletters−: muy similar al correo electrónico, se emiten también boletines en forma de mensajes electrónicos que llegan con regularidad a todos los miembros suscritos a la lista. Un ejemplo de estas listas en español es la lista Diaria-l −[email protected]− que emite a diario un boletín de noticias de salud. − Listas de discusión: en esta modalidad el profesional se suscribe a una lista de correo de su interés y cada vez que algún miembro de la lista emita una opinión, esta se distribuye por todos los integrantes en forma de un correo electrónico. Esto ha posibilitado el intercambio y actualización entre muchos profesionales. Ejemplos de estas listas para el médico de la familia son: [email protected], [email protected] − Grupos de noticias: creados para propiciar el debate en las más diversas áreas, están organizados por temáticas y en el caso de la medicina de forma general se agrupan bajo los grupos sci.med. En estos foros el médico puede estar debatiendo con los mejores expertos en una materia sin que exista ningún tipo de distinción. Ejemplo sci.med.cardiology, sci.med.aids. Búsqueda bibliográfica. La actualización constante a la que se debe nuestra profesión ha encontrado una ayuda incalculable en Internet. El médico de familia puede hallar con facilidad las referencias más actuales sobre cualquier temática que investigue. Mediante el navegador web puede dirigirse, por ejemplo, al sitio de la National Library of Medicine y consultar su base de datos de investigaciones MEDLINE (http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed) o la Biblioteca Virtual de Salud (http://bvs.sld.cu) donde hallará un vasto arsenal de referencias y publicaciones médicas. El profesional debe estar atento a los resultados de sus búsquedas, no se recomienda tomar datos de fuentes no confiables. Eventos virtuales. Esta variante se está poniendo de moda y cada vez es mayor el número de participantes, así como de instituciones que generan eventos de este tipo. En estos casos se hace uso de muchos de los servicios de Internet agrupados para un mismo fin a través del web principalmente. En general funcionan de la manera siguiente: los organizadores publican en el web la convocatoria al evento, los interesados que visitan la página web del evento se suscriben, envían

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sus trabajos, estos son evaluados y publicados en el web. Después usando un foro de discusión −página web dinámica parar publicar opiniones− los participantes reciben los criterios de sus colegas. Además, se utiliza también el servicio de IRC −Chat− para conversar en línea a través de mensajes de texto para hacer la inauguración, intercambiar durante el congreso y dar las conclusiones. Una red dedicada a este tipo de actividad y donde el médico de familia puede participar de forma activa es UNINET (http://www.uninet.edu), asimismo, nuestros profesionales pueden informarse de este tipo de evento visitando el Centro de Convenciones Virtuales de Salud CENCOMED (http://cencomed. sld.cu). Publicaciones en línea. Las más prestigiosas revistas médicas y editoriales de salud tienen una versión digital. El acceso a ellas no siempre es gratuito, pero existen variedades de servicios que dan la posibilidad de obtener mucha información actualizada visitando estos sitios. Por ejemplo, para los médicos cubanos están disponibles todos los números de las Revistas Médicas Cubanas de Medicina General Integral y de la gran mayoría de las especialidades (http:// bvs.sld.cu/revistas). La revista British Medical Journal (http://www.bmj.com) ofrece también gratis sus artículos. Además, es común que se publiquen en estos sitios la forma de contactar o incluso de enviar trabajos de manera que el médico de familia interesado puede a través de esta vía, más rápida que la tradicional, publicar sus trabajos de investigación. Educación médica continuada. El incremento notable de la necesidad de adiestramiento constante de los profesionales ha abierto una senda ancha a la Educación Médica Continuada a Distancia. El web, a su vez se ha convertido en una herramienta poderosa en este sentido. La posibilidad de ofrecer cursos de calidad, con elementos visuales y auditivos en cada computadora, así como interacción con el estudiante para paliar la ausencia física del profesor, son las características fundamentales que dan valor a los cursos virtuales. Más adelante se mencionan, con más detalles, elementos de esta modalidad. Portales de salud. Estos sitios web son una fuente importante de recursos para los médicos de la atención primaria. En estos sitios existen una gran cantidad de referencias a documentación y publicaciones que sirven de ayuda, tanto para la actualización del médico de familia como información para dar a los pacientes. Tenemos el ejemplo de Infomed (http://www.sld.cu), Medscape Primary Care (http://ww.medscape.com/

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primarycarehome), FamilyPractice(http://www. familypractice.com). Buscadores en internet. Con tantos recursos y posibilidades se puede pensar a primera vista, que Internet es un total caos, en realidad no es así. Es cierto que cualquier persona puede disponer de un espacio en Internet para publicar, siempre que tenga los medios para acceder a ella. Pero de igual forma que no se sabe si existe un sonido, a menos que estemos presente cuando se produce, una información que no esté de alguna forma promocionada puede estar publicada sin que nadie sepa que existe, salvo quien la dispuso. Entonces, ¿cómo hallar esos datos que tanto necesita el médico de familia para su desempeño? La respuesta es, a través de los motores de búsqueda −search engines− presentes en decenas de sitios en Internet. Existen motores de búsquedas específicos y generales. La función de los motores de búsqueda consiste en brindarle al usuario una respuesta en forma de página con enlaces hipertextuales hacia otras páginas que ellos consideran que tienen información relevante o similar a la que se le ha introducido como patrón de búsqueda. Entre los buscadores generales más utilizados se puede mencionar el Google (http://www.google.com) y el Altavista (http://www.altavista.com). En el sector de la salud, se hallan el Medline Pubmed (http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed) o el MedHunt (http:/ /www.hon.ch/MedHunt). Google ha desarrollado un buscador específico para artículos científicos, conocido como «google académico», disponible en http:// scholar.google.com. Asimismo, el PUBGLE combina la potencia de Medline y Google para ubicar guías de práctica clínica de libre acceso, disponibles en Internet. Internet y la relación médico-paciente. El acceso a Internet ha aumentado exponencialmente así como la demanda de información de salud, la cual ocupa el primer lugar del interés de los internautas, en este sentido el médico de familia puede enfrentar nuevos dilemas éticos en la relación médico-paciente. La primera cuestión es que cualquier persona con acceso a Internet puede publicar información de salud, lo cual supone un peligro de desinformación para quien no tenga la capacidad de distinguir con ojo crítico la calidad de los contenidos; por eso el médico de familia debe desempeñar su papel de promotor de salud en la orientación correcta del paciente. En segundo lugar se hace imprescindible para el médico de familia dominar las tecnologías de la información, a fin de estar actualizado. Por último, existe siempre la posibilidad de que un paciente tenga mayor nivel de información en un tema

específico y el médico de familia debe estar preparado para manejar adecuadamente la situación. Telemedicina. El auge y desarrollo progresivo de la tecnología de las comunicaciones en los últimos tiempos ha impulsado su uso eficiente en las aplicaciones médicas. La telemedicina aprovecha la infraestructura mencionada y brinda diferentes opciones para difundir los servicios médicos a los lugares más remotos. Usando líneas telefónicas de alta velocidad para la transmisión de video y audio de alta calidad, ha sido posible realizar operaciones quirúrgicas asistidas a distancia. Pero su uso más expandido ha sido como soporte diagnóstico y de consulta a médicos en lugares distantes o de difícil acceso, ya sea para consultas urgentes a especialistas, obtener segundas opiniones en un diagnóstico clínico o de laboratorio y por supuesto, para la superación a distancia del personal de salud de forma masiva a través de las teleconferencias.

Historias clínicas electrónicas La automatización de la historia clínica (HC) es un problema actual que se presenta en el mundo desarrollado, y en el tercer mundo también, como una de las soluciones más importantes para lograr la reducción de los crecientes costos que implica la salud pública. A esta conversión de historias clínicas del formato tradicional en papel a formato electrónico se le conoce como Historia Clínica Electrónica (HCE). Se ha reconocido ampliamente que la incorporación de las historias clínicas electrónicas a los sistemas de salud redunda en ventajas desde el punto de vista asistencial, docente, investigativo y administrativo. Pero este es un proceso que no es tan sencillo como parece a primera vista, incluso los EE.UU., a pesar de su poderío científico, económico y tecnológico no ha logrado desarrollar sistemas de HCE exitosos. Este proceso implica infinidad de aspectos entre ellos: selección de estándares apropiados, personal capacitado, tecnologías adecuadas para la entrada de datos, protocolos de transmisión, la arquitectura que se ha de utilizar, cómo identificar a los pacientes dentro de grandes bases de datos, cómo lograr hacer registros únicos, aspectos éticos y legales de las HCE e infinidad de preguntas más. Además, el reconocimiento de la necesidad de disponer de registros electrónicos, ha llevado a algunos de los estados de los EE.UU. y de los países de la Unión Europea a dar su anuencia para que este tipo de HC tenga fuerza legal, siempre y cuando cumpla con

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los requisitos de seguridad, confidencialidad y recoja todos los datos referentes al paciente sin limitaciones de ningún tipo. La implantación de las HCE en nuestro sistema de salud también tiene sus implicaciones éticas y socioeconómicas, pero diferentes a las que se presentan en otros países. Las medidas de seguridad en la implementación de estos sistemas desempeñan un rol fundamental. Internet constituye, sin dudas, una vía expedita para poder asistir a un paciente con conocimiento total de sus antecedentes médicos en el menor tiempo posible y a un costo muy bajo, independientemente de la región o país a que pertenezca. Esta tendencia ha provocado el surgimiento de las llamadas Redes Comunitarias de Información en Salud (CHIN), que consisten en la interconexión de diferentes consultorios de un área geográfica determinada, con un centro de salud regional y con otras instituciones de salud de la atención secundaria, que se encuentren en el mismo ámbito geográfico, todo ello facilita la transmisión de datos entre estas instituciones de salud, con los lógicos beneficios económicos y sociales que supone. La recogida de datos en las HCE implica la utilización de codificadores y nomencladores, con el propósito de facilitar su clasificación e intercambio de información. Los más utilizados en la atención primaria en estos momentos son la Clasificación Internacional de Enfermedades Versión 9 (CIE-9), la Clasificación Internacional de la Atención Primaria (ICPC), el Read Code y la Nomenclatura Sistematizada de Medicina Humana y Veterinaria (SNOMED). De estos, el primero, la CIE, es la más extendida a escala mundial, y en Cuba está en explotación su última versión con fines estadísticos. El ICPC es desarrollado por la Organización Mundial de Escuelas, Universidades y Asociaciones Académicas de Médicos de Familia (WONCA), a pesar de ello requiere de adaptaciones a las peculiaridades de los distintos sistemas de salud, según el país en que se aplique. El Read Code es desarrollado en Gran Bretaña por el Centro de los Servicios Nacionales de Salud para la Codificación y Clasificación y como tal su utilización está restringida a los servicios de salud del Reino Unido. Por último el SNOMED es muy utilizado en diferentes sistemas de salud, aunque se le señala que es excesivamente prolijo en la recogida de los datos. En estos momentos existen distintos formatos de HCE en forma de tarjetas inteligentes −similares a las tarjetas de crédito−, que posibilitan que el paciente pueda viajar con su HC con gran facilidad. La mayor parte de las existentes se emplean para una especialidad en

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particular, por ejemplo, para la diabetes. Por supuesto que aún es una tecnología muy cara y difícil de generalizar, pero en un futuro no lejano será una realidad su uso masivo. En Europa existen varios proyectos exitosos, que implican a varios países de la Unión Europea.

Historia de salud familiar electrónica La automatización de la historia de salud familiar (HSF) es un problema actual que se presenta en los consultorios de medicina familiar. En Cuba se han realizado intentos en varios policlínicos y se recogen resultados alentadores con la experiencia en los policlínicos docentes «Plaza de la Revolución», «15 y 18», «Lawton» y el Municipio especial «Isla de la Juventud. A esa conversión de historias de salud familiar del formato tradicional al electrónico se le conoce como Historia de Salud Familiar Electrónica (HSFE). Este novedoso método incorporado a los sistemas de salud reporta ventajas, tanto desde el punto de vista asistencial, docente, investigativo, como administrativo.

Red Infomed A finales de 1992 el Ministerio de Salud Pública y el Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas aprobaron un proyecto en el que básicamente se pretendía crear una red conectada a Internet que posibilitara el acceso de nuestros profesionales a información médica actualizada, que no podían obtener a través de literatura impresa por su elevado costo y la situación económica del momento. Desde entonces, se desarrolló una estrategia para expandir a todo el país esta red hasta abarcarlo hoy en toda su extensión, con nodos de comunicación en cada provincia. Infomed se convirtió, además, en el proveedor de Internet para las instituciones de salud, en el nodo central de su red y en un punto de presencia con un laboratorio de computadoras para que los profesionales accedan a los recursos de salud en Internet; así Infomed pasó a ser un nombre cada vez más popular entre los miembros de la comunidad médica cubana. Entre sus servicios, están las cuentas de correo electrónico y el acceso gratuito a la información de salud en Internet, también cuenta con servicios noticiosos, biblioteca virtual que ofrece literatura médica a texto completo, artículos y revistas nacionales y extranjeras

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para la consulta de los especialistas y cualquier interesado, así como espacios de colaboración y eventos virtuales.

Seguridad y confidencialidad de los datos médicos Los sistemas informáticos que utilicemos deben cumplir determinadas normas mínimas de seguridad que permitan al menos conocer qué personas están accediendo a la información de nuestros pacientes. Estos sistemas deben estar estructurados con distintos niveles de acceso a la información acorde con la necesidad de su consulta, por ejemplo: la enfermera del consultorio puede tener acceso a leer toda la información del paciente, pero no a realizar el diagnóstico médico, ya que esto es una responsabilidad del médico. El hecho de limitar y delimitar con precisión el acceso de escritura en los sistemas relacionados con el paciente, es lo que puede mejorar las posibilidades de integridad de los datos médicos. Un requisito indispensable para el almacenamiento, procesamiento y muestra de la información médica lo constituye el diseño de sistemas o copias de respaldo, que permitan mantener la información asequible, aun cuando existan daños físicos −roturas de la computadora−, accesos no autorizados −hacker− o desastres de mayor envergadura −incendios, inundaciones, etc.− que nos inhabiliten acceder a esta información, ya que el objetivo es que esta esté disponible para su consulta las 24 horas del día.

Enseñanza asistida por computadoras (EAC) Los programas educativos −o software educativo− se reconocen bajo el término EAC. Según la estructura y funcionamiento de estos programas dentro del proceso de enseñanza-aprendizaje, estas aplicaciones se clasifican en: tutoriales, entrenadores, simulaciones, juegos didácticos, exámenes o evaluadores −test− y más recientemente se pueden incluir dentro de este grupo los libros electrónicos y las hipermedias. La tendencia a finales de la década de los 90 en la EAC lo constituyó la utilización de las técnicas de multimedia, que consisten en la integración de imágenes, foto, video y audio con los contenidos, todo ello fue posible debido al surgimiento y abaratamiento de la tecnología de almacenamiento óptico −discos compac-

tos, CD−, que permitía el almacenamiento de grandes cantidades de información en soportes magnéticos. El desarrollo de los sistemas de autor, la revolución que implicó el aumento de las capacidades del hardware, así como el surgimiento de sistemas operativos más «amigables» (Windows 95) posibilitó un aumento en la producción de contenidos en este formato. Una de las formas más difundidas en la actualidad de estructurar la información es el hipertexto. Esta forma brinda un entorno cómodo con posibilidades para el trabajo, la comunicación e incluso para el aprendizaje. Una de sus características fundamentales es la no linealidad, es decir, que la forma en que el usuario recorre la información no obedece a caminos preestablecidos. Un sistema de hipertexto está formado por unidades simples de información −llamadas también nodos− y los enlaces entre estas. Dentro del texto de cada unidad de información existen las llamadas palabras y zonas calientes sobre las cuales el usuario acciona seleccionándolas para obtener más información relacionada. En resumen, la forma en que el usuario recorre la información no está predeterminada, sino que él mismo la decide en su interacción con el programa a través de las palabras calientes. Los sistemas de hipermedia funcionan igual, con la diferencia que los enlaces −palabras o zonas calientes− pueden llevar a un gráfico, una foto, un video, un sonido, etc.; precisamente esta es la filosofía básica de los contenidos disponibles en Internet. En Cuba se han desarrollado diversos software educativos dedicados básicamente al pregrado, pero muchos pueden ser de utilidad para la actividad de la medicina familiar. El médico puede acudir a su facultad de ciencias médicas y solicitarlos en los Departamentos de Informática Médica. Algunos de los disponibles son: Cardiología Vol.1, Sistema de los 18 Puntos Maestros en Acupuntura, Libro electrónico de Imágenes normales, Glosario electrónico de abreviaturas de inglés médico, Hipermedia Alimentación y calidad de vida, Demencia senil, entre otros.

Medicina basada en la evidencia La medicina basada en la evidencia (MBE) se reconoce como un proceso de búsqueda sistemática, evaluación y uso de los hallazgos de investigación

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biomédica como base esencial para la toma de decisiones para la práctica clínica. El desarrollo de la MBE se debe a la proliferación de proyectos de investigación clínica de nuevas tecnologías, sobre todo, medicamentos, al desarrollo de los métodos de investigación clínica y, por último, al gran aumento de la documentación clínica. La mejora progresiva en los diseños de los estudios −asignación al azar, empleo del doble-ciego, representatividad de las muestras respecto de la población− y el desarrollo de la técnica metaanalítica −técnica de revisión de la información que la agrupa respetando la individualidad de los ensayos y permite tener una imagen de conjunto del efecto conocido de la intervención sobre los pacientes−, entre otros, han sido fundamentales en este sentido. Existe, a su vez, una verdadera revolución en el campo de la posibilidad de acumular y comunicar la información entre profesionales: la creación, proliferación y perfeccionamiento de las bases de datos sobre la base de la informática, y el acceso on-line a la bibliografía de la investigación clínica reciente. Estos elementos han reorientado la mirada médica intentando basar las decisiones en conocimientos demostrados científicamente. En cierta forma esto puede ser considerado un cambio en el paradigma del criterio de verdad médico. Las herramientas para la búsqueda de la evidencia son, por un lado, las fuentes secundarias −filtradas−, como revistas de resúmenes con valoración crítica −la revista Evidence-Based Medicine, del Colegio Americano de Médicos, disponible para Medicina interna, Medicina General y de Familia, Pediatría, Cirugía, Psiquiatría, Ginecología y Obstetricia−, los Journals clubs −ACP Journal Club−, CAT bank −Critical Appraisal Topics o Tópicos considerados críticos, http:// cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/catbank.html−, y las herramientas para localizar los anteriores (como Bandolera, disponible en español en http://www.infodoctor.org/ bandolera/); y, por otro lado, las bases de datos especializadas como Cochrane Library. Según Mena (2002), así como los ensayos clínicos de grandes dimensiones modificaron el escenario de la investigación, la disponibilidad de elementos informáticos y de redes de médicos, permitirá que la misma práctica cotidiana sea el ámbito de la evaluación terapéutica.

Inteligencia artificial La inteligencia artificial (IA) es una de las áreas más interesantes de las ciencias de la computación,

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concerniente a los conceptos y métodos de inferencias simbólicas realizadas por la computadora y la representación simbólica del conocimiento en la realización de las inferencias, pero en realidad la IA se basa en los mecanismos de la cognición humana para la solución de situaciones difíciles o complejas. Los antecedentes de la IA en la Medicina se remontan al legendario sistema Mycin en la década de los 80, época en que proliferan los avances en este campo. La enseñanza de la medicina también se ha enriquecido con el uso de estas técnicas, y en el presente existen múltiples sistemas expertos que realizan la función tanto de diagnóstico como de complemento a la enseñanza, aunque hoy la importancia del diagnóstico como una tarea que requiere apoyo de la computadora en situaciones clínicas rutinarias recibe mucho menos énfasis, de ahí que los sistemas expertos sean más utilizados en laboratorios clínicos, vigilancia clínica y epidemiológica, en áreas con información muy abundante, como son las unidades de cuidados intensivos, o en los escenarios de la educación médica. La IA para su desempeño consta de diversas técnicas entre ellas: los sistemas basados en reglas o sistemas expertos, las redes neuronales, más recientemente el razonamiento basado en casos (RBC), los algoritmos genéticos, la lógica difusa, etc. El RBC consiste en poseer una base de casos −pacientes reales− y cada vez que aparece un problema nuevo, solucionarlo buscando en la memoria un caso similar resuelto en el pasado. Automáticamente, se archiva el caso resuelto y puede servir de base para diagnósticos futuros. Una clasificación de los sistemas de inteligencia artificial en medicina (Keravnou, 1997), los subdivide acorde a su empleo en: − Protocolos y guías: protocolos para procedimientos médicos y terapéuticos, guías clínicas, procesos en atención médica. − Herramientas de ayuda a la toma de decisiones y diagnóstico automático: adquisición de conocimiento y aprendizaje, teorías de apoyo a la toma de decisiones, soluciones a problemas diagnósticos, modelos probabilísticos y lógica difusa. − Razonamiento temporal y planificación: planificación y optimización de tratamientos, manejo de pacientes, planificación global de cuidados médicos y entornos de planificación. − Lenguaje natural y terminología: diccionarios médicos, abstracción automática, recuperación de información, comunicación, diccionarios multilingües, otros.

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Medicina General Integral

− Procesamiento de señales e imágenes: interpreta-

ción de imágenes, reconocimiento de patrones, identificación. Sin embargo, cada vez se integran más todos entre sí y los sistemas resultantes son más complejos, y al mismo tiempo de mayor utilidad para la toma de decisiones del médico familiar, puesto que estos sistemas no se pretende que existan independientemente del profesional, sino como complemento.

Bioinformática Este término −surge en 1991− proviene de las palabras bio e informática. Esta es una nueva ciencia de fronteras en la que confluyen dos ya establecidas la biología y las ciencias de la computación. La bioinformática utiliza las herramientas de las ciencias de la computación para resolver problemas de la biología. Surge fundamentalmente motivada por las necesidades que implica el procesamiento de las grandes cantidades de información acumuladas a partir de la secuencia del ADN. En la actualidad existen publicados como parte del GenBank datos de secuencias de ADN de más de 55 000 organismos vivos y se le añaden secuencias de unos 1 250 cada mes. En estos momentos se cuenta con más de 5 000 000 de secuencias en la Base de Datos de GenBank y esta se duplica cada 15 meses. El proyecto del genoma humano fue liderado por James D. Watson, uno de los descubridores de la estructura en doble hélice del ADN. En sus inicios contó con el apoyo de unos 16 centros y universidades de varias partes del mundo, aunque cada vez hay mayor porcentaje de dinero proveniente del mundo empresarial dedicado al aprovechamiento de esta información. El proyecto de secuenciación terminó e incluso toda esa información se encuentra disponible en Internet y se puede descargar mediante un navegador especial (http://genome.ucsc.edu/goldenPath/hgTracks.html). Los investigadores de la bioinformática en el futuro deben dedicarse a automatizar y analizar la información recibida a diario por los laboratorios; en la actualidad la mayor parte de esta información se pierde o no se aprovecha al máximo. La compañía Celera ha calculado que un laboratorio podría producir cada día hasta 100 Gigabyte de información. En el futuro cercano la bioinformática debe dar su contribución no solo en ayudar a descifrar los misterios del genoma, a lo que se le ha llamado genómica, sino también de cada una de las proteínas que compo-

nen a los organismos vivos, sus funciones, sus rutas metabólicas, sus interacciones, la integración de los sistemas, etc.; a esta área se le ha llamado proteómica. Por supuesto que una de las partes más interesantes de estos estudios lo constituyen la comparación y predicción de las estructuras tridimensionales de las proteínas, así como las simulaciones de la dinámica molecular. El proyecto Blue Gene dirigido fundamentalmente a la realización de simulaciones de dinámica molecular y estudios del plegamiento de las proteínas está en desarrollo por la empresa IBM a un costo de 100 000 000 de dólares y con una duración de 5 años. Es un ejemplo concreto de que las grandes empresas no quieren quedarse atrás en esta carrera, donde los resultados finales serán de amplia aplicación en las ciencias médicas en campos tan diversos como la prevención, la terapéutica o incluso la rehabilitación de las más diversas enfermedades.

Nanotecnología El término nanotecnología proviene de las palabras nano, que significa mil millones de veces menor que un metro, y tecnología. Esta es una nueva ciencia, la que se espera constituya la próxima revolución industrial. La nanotecnología se define como aquella que utiliza técnicas capaces de medir, manipular y organizar la materia a escala nanométrica, en otras palabras es la ciencia que se dedica al ensamblaje de átomos y de moléculas una a una y crear nuevas máquinas y materiales. Se le da tal importancia a la nanociencia que los EE.UU. ha creado la Iniciativa Nacional de Nanotecnología (http:nano.gov), con un presupuesto que solo es superado por el de la Defensa y la biomedicina. Precisamente unos de los campos más fértiles para el desarrollo de aplicaciones lo constituyen la farmacia y la medicina. Se espera desarrollar nanodispositivos capaces de activarse ante determinadas circunstancias para contribuir al diagnóstico y hasta al tratamiento enviando información sobre la efectividad de un medicamento, sobre la biodisponibilidad, para interactuar con receptores químicos o con células enfermas o para que atraviesen tumores que hasta el momento son impenetrables. Entre las aplicaciones de la nanomedicina están que un escáner láser es capaz de detectar los cambios nanométricos en una célula como los que produce el virus del sida. Se ha diseñado un aparato capaz de

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interactuar al nivel celular que puede filtrar los hematíes y que en un futuro podría servir de barrera contra virus. Existen gráficos futuristas −pronósticos para 20 años− donde se muestra un nanorrobot transportando un espermatozoide, con el fin de viabilizar la fertilización −fecundación−. Se espera que el desarrollo de estas técnicas permita diagnosticar enfermedades en estadios muy precoces, prevenir otras, reparar tejidos enfermos e incluso revitalizar otros sanos.

Seguridad informática La seguridad informática abarca las computadoras conectadas en red, conectadas a Internet directamente o a través de una red, e incluso a aquellas que no están conectadas. La seguridad de la información es el estudio de los métodos y medios de protección de los sistemas de información y comunicaciones frente a revelaciones, modificaciones o destrucciones de la información, o ante fallos de proceso, almacenamiento o transmisión de dicha información, que tienen lugar de forma accidental o intencionada. La seguridad de la información se caracteriza como la protección frente a las amenazas de la: − Confidencialidad: que garantiza que la información es accesible exclusivamente a quien está autorizado. − Integridad: que protege la exactitud y totalidad de la información y sus métodos de proceso. − Disponibilidad: que garantiza que los usuarios autorizados tienen acceso a la información y a otros activos de información asociados en el momento que lo requieren.

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Las amenazas pueden ser de los tipos siguientes: Amenazas de fuerza mayor. Fallos de organización. Fallos humanos. Fallos técnicos. Actos malintencionados.

Algunas de las amenazas más frecuentes están relacionadas con el incumplimiento de las medidas de seguridad y con la administración incorrecta de los sistemas y la comisión de errores en su configuración y operación. El incumplimiento de las medidas de seguridad, como consecuencia de actos negligentes o falta de controles adecuados, origina daños que podrían haber sido evita-

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dos o por lo menos minimizados. Según las responsabilidades del usuario y la importancia de la norma incumplida, los daños podrían llegar a ser de gravedad. Algunos ejemplos típicos son: − Mantener accesibles puertas de emergencia en locales protegidos por sistemas de control de acceso. − Guardar la llave del armario de los soportes físicos con información confidencial en un sitio de fácil acceso. − Dejar escritas en un papel, cerca de la estación de trabajo, las contraseñas y claves de acceso. − No disponer de archivo de respaldo en el momento en que se produce la pérdida de datos. La administración incorrecta del sistema, ya sea por negligencia o por ignorancia, y los errores en la configuración de los parámetros y opciones de los programas, condicionan también su seguridad. Algunos ejemplos típicos son: − Instalar de forma inadecuada los nuevos paquetes software. − No analizar los archivos de eventos. − No disponer de un sistema de auditorías. − Ser excesivamente permisivo en la adjudicación de autorizaciones de acceso. − No tener un control exhaustivo de los nombres de usuario, permitiendo su repetición. − Utilizar de forma inadecuada, o no utilizar, las herramientas de seguridad disponibles en los sistemas operativos. − No controlar los puntos de acceso a las redes.

Otras direcciones de interés para médicos de familia Se relacionan a continuación algunas que pueden resultar de gran utilidad en el trabajo del médico de familia: − American Family Physician (http://www.aafp.org/afp). − American Family Physician Patient Handouts (http:/ /www.vh.org/Patients/IHB/FamilyPractice/AFP/ AFP.html). − Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (http://www.semfyc.es/). − The Internet Drug Index (http://www.rxlist.com/). − Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC en Español) (http://www.cdc.gov/ spanish/default.htm). − Sociedad Iberoamericana de Información Científico Técnica, Medicina Familiar (http://www. siicsalud.com/tit/2254.htm).

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Medicina General Integral

− Herramientas útiles en Atención Primaria de Salud

(http://www.fisterra.com). (Ver Cap. 64. Fuentes y servicios de información para el medico de familia).

Bibliografía consultada Alcalde, J. (2002): La ciencia de manipular átomos, Nanotecnología una revolución en nuestras manos. Rev. Muy No. 35. Álvarez Sintes, R. (2003): La metodología de la investigación y la informática en los currículos de medicina, enfermería y estomatología. ISCM-H. Artificial Intelligence. http://wombat.doc.ic.ac.uk/foldoc Barry, M.L, G.C. Vinton, y D.D. Clark, et al. (1997): Una breve historia de Internet. Novática. [En línea]. fecha de acceso 12 de agosto de 2002; disponible en http://www.ati.es/DOCS/internet/ histint/ Boguski, M.S. (1998): Bioinformatics - A new era. Trends Guide to Bioinformatics, sn., sl., volumen 1 pp. 1-3. Bravo Toledo R. (1997): Información médica en Internet. [En línea]. fecha de acceso 10 de agosto de 2002; Disponible en http://www.infodoctor.org/rafabravo/medifam.htm Centro de Cibernética Aplicada a la Medicina (CECAM) (1999): Informática Médica. Editorial Ciencias Médicas, La Habana, tomo I. Coiera, E. (1997): Guide to Medical Informatics, the Internet and Telemedicine. http:www.coiera.com. De Moraes, H. (1995): Revisión conceptual: Estarán preparados los hospitales latinoamericanos y del Caribe para la reingeniería. Educ Med Salud 29(3-4): 304-20. Delgado Ramos, A., y M.Vidal Ledo (2006): Informática en la salud pública cubana. Rev Cubana Salud Pública, 32(3). Benson, A. Denis, Ilene Karsch-Mizrachi , David J. Lipman, Janes Ostell, Barbara A. Rapp, y David L. Willeer (2000): Gene Bank. Nucleid Acids Research 28(1). Detmer D.E, y E.B. Steen (1996): The Computer-based record: Patient moving from concept toward reality. International Journal of Bio-Medical Computing 42: 9-19. García, M. (2001): Formación médica continuada y desarrollo profesional continuo. Informática y Salud, Nº 31 (junio-julio). Dis-

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Medicina natural y tradicional en la atención primaria de salud

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María Asunción Tosar Pérez Tomás Armando Álvarez Díaz

En este capítulo se expondrán brevemente las teorías filosóficas más importantes de la medicina tradicional y natural: la teoría Yin-Yang, la teoría de los cinco elementos, la teoría Zang-Fu, la teoría Jing-Lo, así como las enfermedades más frecuentes que el médico de familia atiende en la atención primaria. La medicina tradicional constituye un sistema de conocimiento armónicamente estructurado, que como toda ciencia, contribuye al conocimiento del mundo circundante, en este caso, de forma especial, a la salud humana. Posee, además, una composición interna basada en principios que presiden su actividad, un sistema categorial que permite expresar el saber de manera concisa y un sujeto múltiple conformado por la comunidad científica que ha hecho suya esta interpretación. A modo de hacer ciencia, cuenta con un fundamento filosófico que parte de la interrelación natural entre la filosofía y la medicina, en tanto ambas abordan la relación hombre-mundo y el lugar del hombre en ese mundo. La medicina tradicional asiática se clasifica en: − Externa. Estudia todas las técnicas que se aplican en la parte externa del cuerpo humano, acupuntura, moxibustión, ventosa, masajes, etc. − Interna. Estudia todos aquellos medicamentos cuyo origen pueden ser mineral, animal y vegetal, con administración por vía oral; también, estudia todos los síndromes de la medicina tradicional, es decir, es la medicina interna tradicional.

Teoría yin-yang La teoría Yin-Yang en la medicina tradicional asiática plantea que el hombre está sano mientras mantiene el equilibrio entre el Yin y el Yang, pero si este equilibrio se rompe aparece la enfermedad. El Yin y el Yang son denominaciones que se les da a los dos principios fundamentales, o fuerzas universales, siempre opuestas y que se complementan entre sí. Son conceptos filosóficos de la antigüedad aplicados a todos los fenómenos materiales y usados en la medicina tradicional asiática en anatomía, filosofía, patología, diagnóstico, tratamiento, etc., por ejemplo: lo femenino, lo interno, lo frío y la hipofunción se incluyen en el Yin, mientras que lo masculino, lo externo, lo caliente y la hiperfunción, en el Yang. El lugar donde ilumina el sol se le llama Yang y la parte opuesta, Yin. Generalmente Yang es lo caliente y claro; el Yin, lo frío y oscuro. Como las propiedades y características de un objeto o fenómeno se conocen solo por comparación de sus cualidades, los antiguos le confirieron a estos un carácter Yin o Yang según el caso: Esta teoría se basa en tres principios fundamentales: 1. Principio de oposición e interdependencia. Plantea que el Yin y el Yang generalizan la con-

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Medicina General Integral

Yin

Yang

Cinco órganos Sangre Pulso lento Pulso profundo Meridiano pulmón Interior

Seis vísceras Energía Pulso rápido Pulso superficial Meridiano intestino grueso Exterior

tradicción y lucha entre dos fuerzas opuestas dentro de una cosa, ellas son dos fuerzas no antagónicas, es decir, que una depende de la otra, por ejemplo: el sol es Yang, el agua es Yin. 2. Principio de crecimiento y decrecimiento. Plantea que mientras el Yang crece, el Yin decrece, y viceversa. 3. Principio de intertransformación. Plantea que, bajo ciertas circunstancias, cada uno de los elementos Yin y Yang dentro de una cosa se transforma por sí mismo en su opuesto, por ejemplo: Yin puede transformarse en Yang; Yang en Yin, y viceversa.

Teoría de los cinco elementos Es una teoría materialista dialéctica primitiva en la cual se basaban los antiguos para explicar los fenómenos de la naturaleza, quienes decían que todo en ella estaba formado por cinco elementos: fuego, tierra, metal, agua y madera y que estos tenían relaciones de curación y dominio. En la medicina tradicional asiática, también se aplica esta teoría y con ella se clasifican los órganos y sistemas del cuerpo, y se explican sus funciones y relaciones entre sí. Además, los antiguos caracterizaron cada uno de estos elementos que formaban la naturaleza, de acuerdo con sus propiedades, y los relacionaron con los órganos y las vísceras.

Leyes de los cinco elementos

da relación madre-hijo. El fuego genera la tierra; la tierra, el metal; el metal, el agua; el agua la madera, y la madera, el fuego, por lo que se entiende por ejemplo: el fuego es la madre de la tierra y la tierra el hijo, pero la tierra a su vez es la madre del metal, por lo que un elemento asume la propiedad de madre e hijo. El proceso generador de los cinco elementos se presenta en la figura 66.1.

Ley de la dominancia

Fig. 66.1. Proceso generador de los cinco elementos. Ley generatriz.

La segunda característica esencial de los cinco elementos es la dominancia que se entiende como la inhibición de lo que es muy exagerado. En este sentido, cada elemento presenta dos cualidades: dominar y ser dominado. Por ejemplo, el agua domina el fuego, pero el fuego domina el metal. El proceso de dominancia se presenta en la figura 66.2.

Fig. 66.2. Proceso de dominancia. Ley de la dominancia.

Ley generatriz Una de las características de los elementos es la generación. Se entiende por esta la ayuda mutua de los cinco elementos para generarse. En la generación, cada uno de los cinco elementos presenta dos matices distintos: generar y ser generado, a esta ley se le llama ley generatriz y comprende la llama-

Teoría de los zang-fu El término Zang-Fu abarca, en sentido amplio, los cinco órganos, las seis vísceras, los órganos extraordinarios o especiales −cerebro, médula, huesos, pulsos y útero− la energía, la sangre, los líquidos del cuerpo,

Medicina natural y tradicional en la atención primaria de salud

denominados Jin-Ye, y los meridianos y sus funciones. En sentido estrecho, el término Zang-Fu comprende los cinco órganos, las seis vísceras y los órganos sólidos Zang, los seis órganos huecos Fu, las vísceras y, además, los órganos especiales y las manifestaciones externas de las funciones de todos ellos en general, lo que queda comprendido con la palabra Zang. A través de la teoría Zang-Fu, en la medicina tradicional se explican las formas y funciones de los órganos y sistemas del cuerpo.

Médula. Huesos. • Vasos sanguíneos. • Útero. • •

Función de los órganos Zang − Corazón. Comanda la sangre y los vasos sanguí-

Órganos Zang y vísceras Fu Los cinco órganos Zang son: corazón, hígado, bazo, pulmones y riñones; las seis vísceras Fu son: estómago, vesícula biliar, intestino grueso, intestino delgado, vejiga y triple función. También, dentro de la categoría de los órganos Zang se incluye el pericardio. Estos órganos y vísceras se encuentran en el interior del cuerpo, y tienen formas y funciones diferentes. Los cinco órganos son activos, producen y almacenan la energía necesaria para el mantenimiento de la vida y, según la necesidad, se la suministran a todo el organismo. Por eso, no tienen grandes cambios de forma, dimensiones y consistencia, y sus actividades pertenecen al Yin. Las seis vísceras son huecas, de forma tubular. Participan en las funciones de la digestión, absorción y transformación, y en el traslado de las sustancias alimenticias y de excreción. Por eso, se modifican según las necesidades, sus actividades y funciones, es decir, aumentan sus dimensiones y actividades, por lo tanto, pertenecen al Yang. Se clasifican en: − Cinco órganos (Zang): • Corazón −pericardio. • Pulmón. • Bazo. • Riñón. • Hígado. − Seis vísceras (Fu): • Intestino delgado. • Intestino grueso. • Vejiga. • Vesícula biliar. • Estómago. • Triple función. − Órganos extraordinarios: • Cerebro.

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neos, la conciencia, las actividades mentales y la transpiración. • Se refleja en la lengua. • Se relaciona íntimamente con los riñones, los pulmones, el hígado y el bazo, y tiene relaciones externas e internas con el intestino delgado. Pericardio. Cubre y protege el corazón. • Tiene relaciones externas e internas con la triple función. Hígado. Almacena la sangre y regula la cantidad que circula, defiende, depura y excreta. • Se relaciona con los músculos, tendones, uñas y también con los ojos, el bazo, el estómago, la vesícula biliar, los riñones, el corazón y los pulmones. • Refleja las emociones. Riñones. Conservan la esencia vital, comandan el fuego vital, el agua y la energía inspiratoria de los pulmones. • Se relacionan estrechamente con huesos, médula ósea, cerebro, pelo, orejas, ano y órganos de la reproducción, e íntimamente con pulmón, bazo, e hígado, y tiene relaciones internas y externas con la vejiga. Pulmones. Rigen la energía, regulan la circulación de la sangre, la energía y canalizan el agua, y comandan la piel. • Se exteriorizan por la nariz y se relacionan con la laringe, los vellos y la entonación de la voz. • Se vinculan con el corazón, hígado, bazo, riñón y tienen relaciones internas y externas con el intestino grueso. Bazo. Participa en la digestión y suministra las sustancias nutritivas a todo el organismo, comanda la hematopoyesis, interviene de forma muy activa en la absorción y excreción de la humedad en el cuerpo humano y controla la sangre. • Tiene relación muy estrecha con los músculos de los miembros, la boca y los labios e íntimamente con otros órganos: corazón, hígado, pulmón, riñón y estómago, tiene relaciones internas y externas con el estómago.

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Funciones fisiológicas de los órganos Fu − Estómago. Interviene en el proceso de la digestión

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de los alimentos. • Se relaciona estrechamente con el bazo. Intestino delgado. Absorbe las sustancias nutritivas, y la humedad, evacúa los desechos líquidos-sólidos. • Se relaciona estrechamente con el corazón. Intestino grueso. Absorbe los líquidos de las comidas digeridas y transporta los restos para excretar. • Se relaciona con los pulmones, también, y de manera muy estrecha, con el intestino delgado, bazo y estómago. Vesícula biliar. Almacena y evacúa la bilis e influye en las actividades mentales. • Se relaciona con el hígado en forma externa-interna. Vejiga. Almacena y excreta la orina, e interviene en el aumento y disminución de la cantidad de líquidos en el cuerpo. • Se relaciona íntimamente con el bazo, los pulmones, la triple función, el intestino delgado y los riñones. San Jiao −triple función: • Mediante el Jiao superior, generaliza la función de controlar el transporte de QI y XUE, a través de la función del corazón y del pulmón. • Mediante el Jiao medio generaliza la función de controlar la digestión y absorción de los alimentos y las sustancias nutritivas a través del bazo y estómago. • Mediante el Jiao inferior controla el metabolismo del agua y la del almacenamiento y evacuación de la orina a través del riñón y la vejiga.

Teoría Jing-Lo o de los meridianos Según la medicina tradicional asiática, los meridianos son las vías fijadas por los puntos que reciben la sensación aguda durante los tratamientos con acupuntura y moxibustión. En los libros antiguos de esta temática se dice que son las vías de circulación de la energía. La estructura anatómica de los meridianos no ha sido demostrada, pero se plantea que los nervios, los vasos sanguíneos y linfáticos, los tendones, los músculos y las terminaciones nerviosas se encuentran alrededor de los puntos de los meridianos, que están dados por fenómenos funcionales.

Clasificación de los meridianos La medicina tradicional asiática clasifica los meridianos en principales y secundarios. Los meridianos principales son los troncos gruesos y largos, que están en la región más profunda. Se dividen en cinco tipos: 12 Tendomusculares 12 Regulares 12 Distintos 8 Extraordinarios 6 Unitarios o antiguos Los meridianos secundarios, más delgados y cortos que los principales, son ramas que parten de estos últimos y se extienden en la región superficial. Se dividen en tres tipos: 12 Vasos transversales 15 Vasos longitudinales 365 Vasitos Los vasitos se subdividen en ramas más pequeñas, que se llaman ramitas y estas, a su vez, se subdividen en otras más pequeñas denominadas capilares.

Meridianos principales y puntos más importantes En este acápite se describe el recorrido de estos meridianos en el cuerpo humano y cuáles son los puntos más importantes empleados en las técnicas de estimulación (ver anexo).

Meridianos ying de los miembros superiores Meridiano de pulmón Trayecto. Se origina en TF media y se dirige hacia abajo hasta unirse con el intestino grueso. Regresa pasando por el cardias, atraviesa el diafragma y entra en el pulmón. De aquí asciende al cuello después corre transversalmente hasta el punto P1, desciende por la cara interna del brazo, pasa por delante de los meridianos del corazón y del pericardio y llega a la fosa cubital. Después baja por la cara interna del antebrazo y llega al borde interno de la apófisis estiloide radial posterior y luego atraviesa la muñeca por el punto P9. Pasa el punto P10 y, siguiendo por su borde radial, alcanza el

Medicina natural y tradicional en la atención primaria de salud

ángulo ungueal externo del pulgar donde se encuentra el punto P11. De las ramas que tiene el meridiano, que salen del punto P7, una sigue a lo largo de la parte lateral de la mano por el borde del dedo índice hasta el punto IG1, donde se comunica con el meridiano del intestino grueso, y la otra llega al punto IG4, punto Yuan del meridiano del intestino grueso. Este meridiano tiene 11 puntos bilaterales en total. Los puntos más importantes y su localización se resumen en la tabla 66.1. Tabla 66.1 Punto P11 (punto Jing) P10 (punto yong)

P9 (punto yu -yuan)

P8 (punto King)

P5 (punto Ho)

P7 (punto Lo)

V13 (punto Shu de pulmón) P1 (punto Mo de pulmón) P6 (punto de urgencia)

Localización Sobre el borde radial del pulgar, a 1 fen del ángulo ungueal externo En el centro del 1er. metacarpiano, donde se une la piel palmar con la dorsal de la mano En el pliegue transversal de la muñeca, en la depresión del lado radial de la arteria radial A 1 chi por arriba del pliegue transversal de la muñeca, en la depresión sobre el lado radial de la arteria radial En el pliegue del codo, hacia el lado radial del tendón del músculo bíceps braquial. Hay que flexionar el codo ligeramente para localiza el punto Por encima de la apófisis estiloide del radio, 1,5 chi por encima del primer pliegue de la muñeca. Al cruzar los dedos índice y pulgar de las manos y colocar el índice de una mano en la apófisis estiloide del radio de la otra mano, el punto está en la depresión justo por debajo de la punta del dedo índice A 1,5 chi hacia afuera del borde inferior de la apófisis espinosa de la 3ra. vértebra torácica A 6 chi lateral del meridiano Ren-Mai y a 1 chi directamente debajo del punto P2 En el borde anteroexterno del antebrazo, a 7 chi por arriba del punto P9, en la línea que une este punto y el P5

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tejidos que se unen con el globo ocular−. La otra rama que sale del corazón atraviesa el pulmón, corre hacia la axila y sale en el punto C1, baja por el borde posterior de la parte interna del brazo, detrás del meridiano pulmón y el del pericardio y llega a la fosa cubital. De aquí desciende, a lo largo del borde posterior y de la parte interna del antebrazo, a la región posterior de la mano −hueso pisiforme− y entra en la palma. Después, pasa por la parte interna del meñique y termina en el ángulo ungueal externo y se comunica con el canal del intestino delgado. Este meridiano tiene en total nueve puntos bilaterales. Los más importantes, así como su localización aparecen en la tabla 66.2. Tabla 66.2 Punto

Localización

C9 (punto Jing)

En el lado radial del meñique, a 1 fen del ángulo ungueal interno En la palma de la mano, entre el 4to. y 5to. hueso metacarpiano, donde indica la punta del meñique cuando se cierra la mano En el borde posterior del hueso pisiforme, hacia el lado externo del tendón del músculo cubital del carpo En el lado radial del tendón del músculo flexor cubital del carpo, 1,5 chi por arriba del pliegue transversal de la muñeca cuando la palma de la mano está hacia arriba Con el antebrazo flexionado, se localiza el punto en la depresión anterior del epicóndilo interno del húmero, en el extremo del pliegue transversal de la parte interna de la articulación del codo En la cara anterior interna del antebrazo, a 1 chi por arriba del pliegue de la muñeca, en el borde radial del tendón flexor cubital del carpo, a 5 fen por arriba del pliegue de la muñeca En el lado radial del tendón del músculo flexor cubital del carpo, a 5 fen por arriba del pliegue de la muñeca A 1,5 chi del borde inferior de la apófisis espinosa de la 5ta. vértebra torácica En la línea media del abdomen, a 6 chi por arriba del ombligo

C8 (punto yong)

C7 (punto yu-Yuan)

C4 (punto King)

C3 (punto Ho)

C5 (punto Lo)

C6 (punto de urgencia) V15 (punto Shu del corazón) Vc15 (punto Mo)

Meridiano de corazón

Meridiano del pericardio

Trayecto. Comienza en el corazón y se extiende por todo este órgano −el corazón se relaciona con otros órganos Zang-Fu a través de los vasos−. Atraviesa el diafragma y se comunica con el intestino delgado. Una rama que sale del corazón sube por la parte lateral del esófago hasta llegar al ojo −se refiere a los

Trayecto. Comienza en el tórax, entra en el pericardio, órgano al cual pertenece, y desciende, atraviesa el diafragma hacia el abdomen y recorre las regiones superior media e inferior de TF. La rama que parte del tórax emerge en la región costal, 3 chi por debajo del pliegue axilar anterior en el

692

Medicina General Integral

punto Pc1 y asciende a la axila. Desciende por la parte interna del brazo, entre el meridiano del pulmón y el del corazón, hacia la fosa cubital (Pc3), continúa hacia el antebrazo entre los tendones del músculo palmar largo y el músculo flexor radial del carpo, y entra en la palma de la mano. De aquí pasa al dedo medio hasta llegar a la punta de este (Pc9). La rama de la palma de la mano se origina en el punto Pc8, y se dirige hacia el dedo anular hasta la punta de este (Tf1), donde se une con el meridiano de TF. Este meridiano tiene nueve puntos bilaterales. En la tabla 66.3 se resumen los puntos más importantes. Tabla 66.3 Punto

Localización

Pc9 (punto Jing)

En el centro de la punta del dedo medio de la mano, a 1 fen del ángulo ungueal externo Con la palma de la mano hacia arriba se localiza este punto entre el 2do. y 3er. metacarpiano, detrás de la articulación metacarpofalángica en el lado radial del 3er. metacarpiano En la depresión en el medio del pliegue transversal de las muñecas, entre los tendones del músculo palmar largo y el músculo flexor radial del carpo A 3 chi por arriba del pliegue transversal de la muñeca, entre los tendones del músculo palmar largo y el flexor radial del carpo En el pliegue transversal de la articulación del codo, en el lado cubital del tendón del músculo bíceps braquial A 2 chi por arriba del pliegue transversal de la muñeca, entre los tendones del músculo palmar largo y músculo flexor radial del carpo A 5 chi por arriba del pliegue transversal de la muñeca en la muñeca línea que une los puntos Pc 3 y Pc7, entre los tendones de los músculos palmar largo y flexor del cuerpo A 1,5 chi hacia fuera del borde inferior de la apófisis espinosa de la 4ta. vértebra torácica En la línea media del esternón, entre los pezones, a nivel del cuarto espacio intercostal

Pc8 (punto yong)

Pc7 (yu-Yuan)

Pc5 (punto King)

Pc3 (punto Ho)

Pc6 (punto Lo)

Pc4 (punto de urgencia)

V14 (punto Shu del pericardio) Vc17 (punto Mo)

y 5to. metacarpianos a lo largo del dorso de la mano, sigue por la parte posterior del antebrazo entre el radio y el cúbito, pasa el olécranon y la parte posterior del brazo hasta al hombro. De aquí cruza el meridiano de la vesícula biliar, entra en la fosa supraclavicular, se dispersa en el tórax y se comunica con el pericardio. Después desciende y atraviesa el diafragma hasta el abdomen, con lo cual se relacionan las tres partes − superior, media e inferior− de la TF. La rama que se comunica en el tórax y corre hacia arriba, emerge de la fosa supraclavicular, sigue hacia la parte superior de la oreja, continúa hacia la mejilla y termina en la región infraorbitaria. La rama auricular parte de la región retroauricular, pasa el oído y sale por la parte anterior de este, se cruza con la rama anterior en la mejilla y llega al ángulo externo del ojo TF donde se une con el meridiano de la vesícula biliar. Este meridiano tiene 23 puntos bilaterales; los más importantes, así como su localización aparecen la tabla 66.4. Meridiano de intestino grueso Trayecto. Comienza en el ángulo ungueal externo del dedo índice en el punto IG1, se dirige hacia arriba Tabla 66.4 Punto TF1 (punto Jing) TF2 (punto yong)

TF3 (punto yu)

TF4 (punto Yuan)

TF6 (punto King) TF10 (punto Ho)

TF5 (punto Lo) TF7 (punto de urgencia)

Meridianos Yang de miembros superiores V22 (punto Shu de TF)

Meridano de triple función Trayecto. Se origina en el ángulo ungueal del dedo anular en el punto TF 1, después asciende entre el 4to.

VC5 (punto Mo de TF)

Localización En el lado externo del dedo anular, a 1 fen del ángulo ungueal interno Aproximadamente en el borde de la comisura de los dedos anular y meñique. Se localiza con la mano cerrada Con la palma hacia abajo, se localiza este punto en el dorso de la mano entre el 4to. y 5to. metacarpiano, en la depresión próxima a la articulación metacarpofalángica En la unión del cúbito y el carpo, en la depresión lateral del tendón del músculo extensor común digital A 3 chi por arriba del punto TF4, entre el cúbito y el radio Cuando se flexiona el codo, se localiza el punto en la depresión que está a 1 chi por encima del olécranon A 2 chi por arriba del punto TF4, entre el radio y el cúbito A 3 chi por encima de la muñeca, un través de dedo por fuera del punto Tf6, en el lado radial del cúbito A 1,5 chi hacia fuera del borde inferior de la apófisis espinosa de la primera vértebra lumbar En la línea del abdomen, a 2 chi por debajo del ombligo

Medicina natural y tradicional en la atención primaria de salud

por el lado radial de este dedo, pasa entre el 1er. y 2do. metatarsianos IG4, y entra en la depresión que está entre los tendones del músculo extensor largo y corto palmar. Asciende luego por el borde anterior del lado externo del antebrazo, pasa por la parte externa del codo y, más adelante, por el borde anterior del lado externo del brazo hasta llegar al hombro (IG15). De aquí sigue por el borde anterior del acromion hacia VG14 y la fosa supraclavicular (E12), donde comunica con el pulmón. Del pulmón atraviesa el diafragma (11) y entra en su órgano: el intestino grueso. El meridiano tiene una rama que sale de la fosa supraclavicular, asciende por el cuello hasta la mejilla y entra en la encía de los dientes inferiores, pasa dando la vuelta por el labio superior y se cruza con su mismo meridiano simétrico en el punto VG26, de donde asciende separadamente hacia los lados opuestos de la nariz (IG20) y se comunica con el meridiano del estómago. Este meridiano tiene un total de 20 puntos bilaterales; de ellos los más importantes y su localización se resumen en la tabla 66.5.

Tabla 66.5 Punto

Localización

IG1(punto Jing)

En el lado radial del dedo índice, 1 fen posterior al ángulo ungueal Con la mano cerrada ligeramente, se localiza el punto en el lado radial de la segunda articulación metacarpofalángica, donde se une la piel palmar con la dorsal Cuando se cierra ligeramente la mano, el punto se localiza hacia el lado radial del dedo índice, en una depresión próxima a la cabeza del segundo hueso metacarpiano Entre el 1er. y 2do. metacarpiano, al nivel de la mitad de este último, en su borde radial. O al poner el pliegue transversal de la primera articulación del pulgar de una mano en el borde de la membrana entre el pulgar e índice de la otra mano, con una posición coincidente, la punta del índice llega donde está el punto En la tabaquera anatómica (en la articulación de la muñeca) Con el antebrazo flexionado se halla la depresión del pliegue del codo, a la mitad de línea que une el punto P5 y el epicóndilo del húmero A 3 chi por arriba del punto IG5 en la línea que une este punto con IG 11 (la distancia de IG5 a IG11 es de 12 chi) Con el antebrazo flexionado se ubica el punto a 5 chi por arriba del punto IG 5 A 2 chi lateral del centro del ombligo A 1,5 chi hacia fuera del borde inferior de la 4ta. vértebra lumbar, a nivel del borde superior de la cresta ilíaca

IG2 (punto yong)

IG3 (punto yu)

IG4 (punto Yuan)

IG5 (punto King) IG11 (punto Ho)

Meridiano de instestino delgado Trayecto. Comienza en el ángulo ungueal externo del dedo meñique, asciende por el lado cubital de este dedo hacia la muñeca y alcanza la apófisis estiloide del cúbito. De aquí sigue a lo largo del borde posterior del antebrazo, pasa entre el olécranon y el epicóndilo del húmero y sube por el borde hasta la articulación del hombro. Continúa ascendiendo en zigzag por la región escapular y se reúne con el meridiano Du-Mai en el punto VG14. De aquí se dirige a la fosa supraclavicular y se comunica con el corazón. Desciende a lo largo del esófago, atraviesa el diafragma, pasa por el estómago y llega al intestino delgado, órgano al cual pertenece. La rama que comienza en la fosa supraclavicular asciende por el cuello, sube a la mejilla hasta el ángulo externo del ojo, se dirige hacia atrás y entra en el oído ID19. La rama que asciende por la mejilla corre hacia la región infraorbitaria, donde está el punto ID 18 y hacia la parte lateral de la nariz. Después llega al ángulo interno del ojo (V1) donde se comunica con el meridiano de la vejiga. Este meridiano tiene un total de 19 puntos bilaterales; los más importantes y su localización se resumen en la tabla 66.6.

693

IG6 (punto Lo)

IG7 (punto de urgencia)

E25 (punto Mo) V25 (punto Shu del IG)

Meridianos yin de los miembros inferiores Meridiano riñón Trayecto. Se inicia en la cara del 5to. dedo del pie y corre hacia la planta del pie (R1). Emerge en la cara inferior de la tuberosidad del hueso navicular, se dirige hacia el maléolo interno y luego hacia el talón. Después asciende por la cara media de la pierna hacia el lado interno de la zona poplítea, avanza por la cara anterointerna del muslo, pasa a la columna vertebral (VG1), entra en el riñón, órgano al cual pertenece, y comunica con la vejiga.

694

Medicina General Integral

Tabla 66.6 Puntos

Tabla 66.7 Localización

ID1 (punto Jing)

En el lado cubital del meñique, a 1 fen del ángulo ungueal externo ID2 (punto yong) Al cerrar ligeramente la mano, se localiza este punto en la parte anterior de la 5ta. articulación metacarpofalángica, en la unión de la piel palmar con la dorsal ID3 (punto yu) Con la mano empuñada, el punto se localiza en la proximidad de la cabeza del quinto metacarpiano, en una depresión donde se une la piel palmar con la dorsal. ID4 (punto Yuan) En el lado cubital de la mano, en la depresión entre la base del 5to. metacarpiano y el hueso triangular ID5 (punto King) En el lado cubital de la muñeca, en la depresión entre la apófisis estiloide cubital y el hueso triangular. ID8 (punto Ho) Entre el olécranon y el epicóndilo interno del húmero. Se localiza el punto con el antebrazo flexionado ID7 (punto Lo) A 5 chi por arriba de la muñeca, en la línea que une ID5 e ID8 V27 (punto Shu de ID) Al nivel del 1er. agujero sacro, a 1,5 chi hacia fuera del meridiano Du-Mai. VC4 (punto Mo de ID) En la línea media abdominal, a 3 chi por debajo del ombligo

La rama que parte del riñón se dirige hacia arriba, pasa a través del hígado y el diafragma, entra en el pulmón y corre a lo largo de la garganta hasta terminar en la raíz de la lengua. La rama que sale del pulmón y que se une con el corazón se comunica después con el canal del pericardio. Este meridiano tiene un total de 27 puntos bilaterales; de ellos los más importantes aparecen en la tabla 66.7.

Meridiano de hígado Trayecto. Comienza en el 1er. dedo del pie en el punto H1, asciende por el dorso del pie, llega al punto H4, a 1 chi delante del maléolo interno, y sube hasta 8 chi por arriba de este último, donde se cruza por detrás del meridiano del bazo. Después asciende por la cara interna de la pierna hasta la rodilla y por la cara interna del muslo, continúa hacia la región del pubis, donde da una vuelta por los genitales externos y sube al abdomen inferior, pasa por el estómago hasta llegar al hígado, órgano al que pertenece, y se comunica con la vesícula biliar. De aquí sigue ascendiendo, atraviesa el diafragma y se distribuye en el hipocondrio. Después sube a lo largo de la faringe hacia la nasofaringe,

Punto

Localización

RI (punto Jing)

En la planta del pie, sobre la línea que une el tercio anterior plantar con los dedos posteriores R2 (punto yong) En la parte anteroinferior del maléolo interno, en la depresión que hay en el borde inferior de la tuberosidad del hueso navicular R3 (punto yu-Yuan) En la depresión entre el maléolo interno y el tendón del calcáneo, al nivel de la punta del maléolo interno R7 (punto King) A 2 chi directamente por arriba del punto R3 en el borde anterior del tendón del calcáneo R10 (punto Ho) En el lado interno de la zona poplítea a nivel del punto V40, entre los tendones del músculo semitendinoso y semimembranoso cuando se flexiona la rodilla R4 (punto Lo) En la parte posteroinferior del maléolo interno, en la inserción de la ligadura del tendón calcáneo R5 (punto de urgencia) A 1 chi directamente por debajo del punto R3, en la depresión anterosuperior del lado interno de la tuberosidad del calcáneo V23 (punto Shu de riñón) A 1,5 chi hacia afuera del borde inferior de la apófisis espinosa de la 2da. vértebra lumbar VB25 (punto En el lado lateral del abdomen, en el borMo de riñón) de inferior del extremo libre de la costilla R6: Es uno de los ocho puntos de confluencia A 1 chi por debajo del maléolo interno

llega a los ojos y emerge en la frente, continúa hacia el cráneo y se une con el meridiano de VB en el vértex. La rama que sale de los ojos corre por la mejilla, baja y circunvala los labios. La rama que se origina en el hígado y que atraviesa el diafragma, llega al pulmón, donde se une con el meridiano de este órgano. Este meridiano tiene un total de 14 puntos bilaterales. Los más importantes aparecen en la tabla 66.8. Meridiano de bazo-páncreas Trayecto. Se origina en el ángulo ungueal interno del 1er. dedo del pie (Bp1), pasa a lo largo de la parte interna del pie, en la unión de la piel plantar con la dorsal y sube por el maléolo interno hacia la pierna. Continúa por la parte posterior de la tibia, cruza y sigue por la parte anterior del meridiano del hígado y pasa a través de la cara anterointerna de la rodilla y del muslo

Medicina natural y tradicional en la atención primaria de salud Tabla 66.8

Tabla 66.9

Punto

Localización

Punto

H1 (punto Jing)

En la parte interna del dorso de la falange del 1er. dedo, entre el ángulo externo de la uña y la articulación interfalángica En la depresión distal en la unión del 1er. y segundo metatarsianos En la depresión distal en la unión del 1er. y 2do. metatarsianos A 1 chi anterior al maléolo interno, en el punto medio entre B5 y E41. En la depresión interna del tendón del músculo tibial anterior En el lado interno de la articulación de la rodilla. Cuando se flexiona la rodilla, el punto se localiza más arriba del extremo interno del pliegue transversal poplíteo, después del cóndilo interno de la tibia, en el borde anterior de la inserción de los músculos semimembranoso y semitendinoso A 5 chi por arriba de la punta del maléolo interno, en el lado interno y cerca del borde interior de la tibia A 7 chi por arriba de la punta del maléolo interno, o a 2 chi por arriba del punto H5, en la parte interna y cerca del borde interno de la tibia A 1,5 chi hacia afuera del borde inferior de la apófisis espinosa de la 9na. vértebra torácica En la línea mamaria, dos costillas por debajo del pezón, en el 6to. espacio intercostal

B1 (punto King)

H2 (punto yong) H3 (punto yu-Yuan) H4 (punto King)

H8 (punto Ho)

H5 (punto Lo) H6 (punto de urgencia) V18 (punto Shu del hígado) H14 (punto Mo)

695

hasta entrar a la cavidad abdominal. Después penetra en su órgano, el bazo, y se comunica con el estómago, atraviesa el diafragma, bordea el esófago, llega a la raíz de la lengua y se distribuye en la superficie inferior de esta. La rama que va al estómago atraviesa al diafragma y llega al corazón, comunicándose así con el meridiano de este. Los puntos más importantes se resumen en la tabla 66.9.

Meridianos yang de miembros inferiores Meridiano de vejiga Trayecto. Empieza en el ángulo interno del ojo en el punto V1, asciende hacia la frente y se reúne con el meridiano Du-Mai en el punto VG20, de donde sale una rama que desciende por la región temporal. En el vértex el meridiano se comunica con el cerebro y después se bifurca. La primera rama desciende por la nuca, sigue a lo largo de la parte interna de la escápula

Localización

1 fen del ángulo ungueal interno del 1er. dedo del pie B2 (punto yong) En el lado interno del 1er. dedo del pie, en la parte anteroinferior de la primera articulación metatarsodigital, en la unión de la piel plantar con la dorsal B3 (punto Yuan) En la parte posteroinferior del 1er. metatarsiano, en la unión de la piel plantar con la dorsal B5 (punto King) En la depresión anteroinferior del maléolo interno, en la parte media entre la prominencia del hueso navicular y la punta del maléolo interno B9 (punto Ho) En el borde inferior del cóndilo interno de la tibia, en la depresión entre el borde posterior de la tibia y los músculos gastronemios B4 (punto Lo) Es uno de los 8 puntos de apertura de meridianos extraordinarios (Chong-Mai) En la depresión del borde anteroinferior del 1er. metatarsiano, en la unión de la piel plantar con la dorsal B6 (punto Lo de grupo) En este punto se reúnen los tres meridianos Yin de la pierna A 3 chi por encima del maléolo interno por detrás del borde posterior de la tibia B8 (punto de A 3 chi por debajo del cóndilo interno de urgencia) la tibia, en la línea que une el punto B9 y el maléolo interno V20 (punto A 1,5 chi hacia afuera del borde inferior de Shu del bazo) la apófisis espinosa de la 11na. vértebra torácica H13 (punto Mo) En el lado externo del abdomen, por debajo del extremo libre de la costilla flotante B21 (punto En la línea media de las axilas, a 6 chi por gran Lo del B) debajo de esta, en el punto medio entre la axila y el extremo de la 11na. costilla

paralela a la columna vertebral hasta la región lumbar, donde entra atravesando los músculos paravertebrales y se comunica con el riñón. Finalmente, penetra en la vejiga, órgano al cual pertenece. La rama de la región lumbar desciende por la pared posterior de la región glútea y del muslo hasta llegar a la zona poplítea. La rama que comienza en la nuca baja por el borde interno de la escápula hasta la región glútea (VB30), por la parte posterolateral del muslo hasta unirse con la rama de la región lumbar en la zona poplítea. Luego desciende por la pierna hacia el maléolo externo, corre por el dorso del pie y pasa sobre el 5to. metatarsiano hasta el ángulo ungueal externo del 5to. dedo del pie (V67), donde se une con el meridiano del riñón.

696

Medicina General Integral

Este meridiano tiene 67 puntos bilaterales. Los más importantes se resumen en la tabla 66.10. Tabla 66.10 Punto

Localización

V67 (punto Jing)

En el lado externo del dedo pequeño del pie, a 1 fen posterior al ángulo de la uña En la depresión anteroinferior de la 5ta. articulación metatarsofalángica En el lado externo del dorso del pie, en la parte posteroinferior de la cabeza del 5to. metatarsiano, donde se une la piel plantar con la dorsal En el lado externo del dorso del pie, por debajo de la protuberancia del 5to. metatarsiano, en la unión de la piel palmar y la dorsal En la depresión entre el maléolo externo y el tendón del calcáneo En el punto medio del pliegue transversal de la zona poplítea entre los tendones de los músculos bíceps, femoral y semitendinoso. Se localiza este punto con el paciente en decúbito prono o con la rodilla flexionada A 7 chi por arriba del punto V60 en el borde posterior del peroné, 1 chi inferolateral del punto V57 En la parte anteroinferior del punto V62 en la depresión externa del hueso cuboides (V62 se encuentra en la depresión directamente por debajo del maléolo externo A nivel del segundo agujero sacro, 1,5 chi hacia afuera del meridiano Du-Mai, en la depresión entre el borde interno de la espina ilíaca posterosuperior y el sacro En la línea media abdominal, 4 chi por debajo del ombligo, 1 chi por arriba del borde superior de la sínfisis del pubis

V66 (punto yong) V65 (punto yu)

V64 (punto Yuan)

V60 (punto King) V40 (punto Ho)

V58 (punto Lo)

V63 (punto de urgencia)

V28 (punto Shu de la vejiga)

VC3 (punto Mo de la vejiga)

Meridiano de vesícula biliar Trayecto. Comienza en el ángulo externo del ojo (VB1), asciende al ángulo de la frente (VB20) desciende hacia la región retroauricular (VB20), y continúa por el cuello, delante del meridiano de TF hasta el hombro. De aquí retorna y cruza sobre el meridiano de TF hacia la fosa supraclavicular. La rama retroauricular parte de la región y entra en el oído, emerge y pasa por la región anteroauricular hasta la parte posterior del ángulo externo del ojo.

La rama que se origina en el ángulo externo del ojo corre hacia abajo (E5) y se reúne con el meridiano de TF en la región infraorbitaria, luego atraviesa el punto E6, desciende hacia el cuello y entra a la fosa supraclavicular, donde se une con el meridiano principal. De este punto desciende hacia el tórax, atraviesa el diafragma, se comunica con el hígado y llega a la vesícula biliar, víscera a la cual pertenece. Después baja por el hipocondrio y sale por el lado lateral del abdomen inferior, cerca de la arteria femoral que está en la región inguinal, continúa por la superficie a lo largo del pubis y entra transversalmente a la región glútea (VB30). La rama que desciende de forma directa hacia abajo desde la fosa supraclavicular, pasa por la parte anterior de la axila a lo largo de la región lateral del tórax y atraviesa al nivel del extremo libre de la costilla flotante hasta llegar a la cadera, donde se une con la rama anterior. Después baja por la cara lateral del muslo, al maléolo externo y al extremo del cuarto dedo del pie (VB44). La rama del dorso del pie se origina en el punto VB41, corre entre el 1er. y 2do. huesos metatarsianos hacia la parte distal del 1er. dedo del pie hasta llegar al punto H1, donde se une con el meridiano del hígado. Este meridiano tiene 44 puntos bilaterales, de los cuales los más importantes aparecen en la tabla 66.11. Meridano de estómago Trayecto. Se origina del punto IG20, a los lados de las aletas nasales; de aquí asciende al dorso de la nariz, donde se reúne con el meridiano de la vejiga en el punto V1, desciende hasta la parte media del borde infraorbital (E1) y entra en la encía superior. Sale y circula alrededor de los labios y se encuentra con el meridiano simétrico del mismo nombre en el surco mentoniano (VC24). Después, pasando por el punto E5, sigue a lo largo del borde anteroauricular, pasa el punto VB3 y circula a lo largo del borde del nacimiento del pelo hasta el ángulo frontal. La rama facial comienza en el punto medio del borde inferior de la mandíbula (E5), desciende por el cuello (E9), entra en la fosa supraclavicular, atraviesa el diafragma y penetra el estómago, órgano al cual pertenece, y se comunica con el brazo. La rama de la fosa supraclavicular desciende, pasa al nivel de la tetilla, continúa hacia ambos lados del ombligo y entra en el punto E30, que está en la parte lateral del hipogastrio. La rama del orificio inferior del estómago desciende, entra en el abdomen y se une con otra rama del meridiano en el punto E30. Corre hacia abajo por la cara interior del muslo hasta la rodilla, donde se halla el punto E35, continúa descendiendo

Medicina natural y tradicional en la atención primaria de salud Tabla 66.11

697

Tabla 66.12

Puntos

Localización

Punto

Localización

VB44 (puntos Jing)

En el lado externo del 4to. dedo, a 1 fen del ángulo ungueal externo. Entre el cuarto y quinto dedos del pie, al margen de la comisura En la depresión distal de la unión del 4to. dedo y 5to. metatarsiano, en el lado externo del tendón del músculo extensor digital del pie En la parte antero inferior del maléolo externo, en la depresión que está en el lado externo del tendón del músculo extensor largo digital. A 4 chi por arriba y un poco anterior a la punta del maleolo externo, en el borde anterior del peroné, entre el músculo extensor largo digital y el músculo corto peroneal. En la depresión anteroinferior de la cabeza del peroné. A 5 chi directamente por arriba de la punta del maleolo externo, en el borde anterior del peroné. A 7 chi por arriba de la punta del maléolo externo, en el borde anterior del peroné En la parte inferior del pezón, entre a la séptima y octava costillas, una costilla por debajo del punto H14: A 1.5 chi hacia fuera del borde inferior de la apófisis espinosa de la décima vértebra torácica

E45 (punto Jing)

A 1 fen del ángulo ungueal externo del 2do. dedo del pie En el surco interdigital entre los 2do. y 3er. dedo del pie, en la depresión distal y lateral de la segunda articulación metatarso digital En la depresión distal de las articulaciones del 2do. y 3er. hueso metatarsianos En la parte más alta del dorso del pie, en la depresión entre el 2do. y 3er. hueso metatarsiano y el hueso cuneiforme En la cara anterior de la articulación del pie, en el punto donde se cruzan la línea del maleolo externo con la del interno, en el borde externo del tendón tibial anterior A 3 chi por debajo de la rótula y a 1 través del dedo por fuera del borde anterior de la tibia A 8 chi por arriba del maleolo externo y 1,5 chi por fuera del borde anterior de la tibia. A 2 chi por arriba del borde superoexterno de la rotula. A 1,5 chi hacia fuera del borde inferior de la apófisis espinosa de la 12ma. vértebra dorsal. En la línea media del abdomen, a 4 chi por arriba del ombligo.

VB43 (punto yong) VB41 (punto yu)

VB40 (punto Yuan)

VB38 (punto King)

VB34 (punto Ho) VB37 (punto Lo) VB36 (punto de urgencia) VB24 (punto Mo de VB)

V19 (punto Shu de VB)

por el borde anterolateral de la tibia y pasa por el dorso del pie hasta llegar al lado lateral del extremo del 2do. dedo del pie (E45). La rama tibial comienza en el punto E36, 3 chi por debajo de la rótula, y termina en la parte lateral del 3er. dedo del pie. La rama del dorso del pie sale del punto E42 y llega a la punta del 1er. dedo, donde se comunica con el punto BP1 del meridiano bazo-páncreas. Este meridiano tiene 45 puntos bilaterales, de los cuales se resumen en la tabla 66.12 los más importantes.

Meridianos extraordinarios Meridiano Du-Mai (VG) Trayecto. Comienza dentro del abdomen inferior. Emerge en el perineo, asciende por la médula espinal hacia la nuca, llega al punto VG16 y entra al cerebro.

E44 (punto yong)

E43 (punto yu) E42 (punto Yuan) E41 (punto King)

E36 (punto Ho) E40 (punto Lo) E34 (punto de urgencia) V21 (punto Shu del estómago) VC12 (punto Mo del estómago)

Después asciende al vértex y continúa por la frente, la nariz y termina en el frenillo del labio superior, en el punto VG28. Este meridiano tiene en total 28 puntos unilaterales. En la tabla 66.13 se exponen los más importantes.

Tabla 66.13 Punto

Localización

VG1 (punto Lo)

Entre el cóccix y el ano, con el paciente en posición genopectoral En el hiato del sacro Por debajo de la apófisis espinosa de la 4ta. vértebra lumbar Por debajo de la apófisis espinosa de la 2da. vértebra lumbar A 7 chi por arriba de la línea posterior de los cabellos, en el centro de una línea que une los ápex de las orejas En la punta de la nariz Por debajo de la nariz, un poco más arriba del punto medio del frenillo

VG2 VG3 VG4 VG20

VG25 VG26

698

Medicina General Integral

Meridiano Ren-Mai

Puntos de acupuntura

Trayecto. Comienza en la cavidad pélvica. Emerge en el perineo, sigue por el pubis y asciende por la línea media del abdomen hasta el punto VC4 y otros puntos a lo largo de la línea media, y pasa por el tórax hacia el cuello. Sigue ascendiendo por la parte media de la barbilla, rodea los labios, sube lateralmente y entra a la región infraorbitaria. Este meridiano tiene en total 24 puntos unilaterales. En la tabla 66.14 se resumen los más importantes.

Se plantea que los puntos de acupuntura son puntos biológicamente activos situados en la superficie del cuerpo.

Tabla 66.14 Punto

Localización

En el centro del perineo, entre el ano y el escroto en el hombre, entre el ano y la horquilla en la mujer VC6 En la línea media del abdomen, a 1,5 chi por debajo del ombligo VC8 En el centro del ombligo VC15(punto Lo) Por debajo de la apófisis xifoides, a 7 chi por arriba del ombligo VC22 En el centro de la fosa supraesternal

Clasificación Los puntos de acupuntura se clasifican en puntos de los meridianos, puntos fuera de meridiano y puntos Ah-Shi −puntos de dolor−, que en conjunto se denominan puntos físicos o corporales. Además de los mencionados, existen puntos especiales que constituyen microsistemas, como los puntos de las orejas, de la cara, de los pies, de las manos y de la cabeza.

VC1

Meridianos antiguos La relación entre sí de los meridianos principales es lo que da lugar a la formación de los seis meridianos antiguos: 1. Tai-Yang. 2. Shao-Yang. 3. Yang-Ming. 4. Tai-Yin. 5. Shao-Yin. 6. Jue-Yin. Meridianos Yang − Tai-yang. Está formado por intestino delgado y ve-

Tipos de puntos − − − − − − − − − −

En general los puntos de acupuntura se clasifican por su localización en tres tipos: 1. Puntos de los meridianos. Se encuentran en el trayecto de uno de los meridianos. 2. Puntos fuera de meridianos −puntos extraordinarios−. Se encuentran fuera de los meridianos principales. 3. Puntos especiales. Son los puntos de los microsistemas.

jiga (V-ID). − Shao-yang. Está formado por vesícula biliar y

triplefunción (VB-TF). − Yang-ming. Está formado por intestino grueso y estómago (E-IG). Meridianos Yin − Tai-yin. Está formado por bazo y pulmón (B-P). − Shao-yin. Está formado por corazón y riñón (C-R). − Jue-yin. Está formado por hígado y pericardio (H- Pc).

Puntos fuente. Puntos pasaje. Puntos de los cinco elementos. Puntos de urgencia. Ocho puntos de reunión. Seis puntos de reunión especiales. Puntos de asentamiento. Puntos de alarma. Ocho puntos llave de meridianos extraordinarios. Puntos de intersección.

− − − − − − − − − −

También pueden clasificarse por grupos: Grupo de los cinco elementos. Grupo Lo. Grupo Yuan. Grupo Shu de espalda. Grupo Mo. Grupo de seis puntos especiales. Grupo de urgencia. Grupo de ocho puntos de reunión. Puntos de intersección. Ocho puntos llave de meridianos extraordinarios.

Medicina natural y tradicional en la atención primaria de salud

Los puntos de los cinco elementos están situados en el trayecto de los meridianos Yin y Yang, en los espacios comprendidos entre el codo y los dedos de la mano

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y entre la rodilla y los dedos del pie. Para los órganos Zang, los puntos Shu antiguos según su meridianos regulares se resumen a continuación:

Meridianos regulares

Puntos Zhing

Puntos Iong

Puntos Yu

Puntos King

Puntos Ho

Pulmón Pericardio Corazón Bazo Hígado Riñón

P11 Pc9 C9 B1 H1 R1

P10 Pc8 C8 B2 H2 R2

P9 Pc7 C7 B3 H3 R3

P8 Pc5 C4 B4 H4 R7

P5 Pc3 C3 B9 H8 R10

Para las vísceras Fu, los puntos son los siguientes: Meridianos regulares

Puntos Zhing

Puntos Iong

Puntos Yu

Puntos King

Puntos Ho

Intestino grueso Triple función Intestino delgado Estómago Vesícula biliar Vejiga

IG1 TF1 ID1 E45 VB44 V67

IG2 TF2 ID2 E44 VB43 V66

IG3 TF3 ID3 E43 VB41 V65

IG5 TF5 ID5 E41 VB38 V60

IG11 TF10 ID8 E36 VB34 V40

Grupo Luo o pasaje Son 15 puntos, pues además de los correspondientes a los meridianos regulares, se cuentan los meridianos Du-Mai y Ren-Mai y el gran Luo del meridiano Bazo. Estos puntos se hallan en el lugar de donde parten los vasos Lo longitudinales y los vasos Luo transversales de los meridianos regulares, llevan los mismos nombres de los 15 vasos Luo longitudinales tratados en la clasificación (tabla 66.15).

Puntos Yuan Se plantea que los puntos Yuan o «fuentes» se encuentran en el lugar donde la energía de los órganos Zang-Fu penetra en el meridiano regular. Cada meridiano regular tiene un punto Yuan situado cerca de la articulación de la muñeca o en la articulación del tarso (tabla 66.16).

Ocho puntos de reunión Se utilizan en el tratamiento de las enfermedades de los órganos Zang-Fu: energía, sangre, huesos, cerebro, músculos, y vasos (tabla 66.17).

Tabla 66.15 Meridianos al cual pertenece

Punto Luo

Pulmón Pericardio Corazón Intestino grueso Triple función Intestino delgado Estómago Vesícula biliar Vejiga Bazo Bazo Hígado Riñón Du-Mai Ren-Mai

P7 Pc6 C5 IG6 TF5 ID7 E40 VB37 V58 B4 B21 H5 R4 Du1 Ren15

Seis puntos de reunión especiales Los puntos especiales se utilizan en el tratamiento de las enfermedades de las seis vísceras (tabla 66.18).

Puntos shu de espalda Se localizan en la primera rama del meridiano de vejiga. Estos puntos se resumen en la tabla 66.19.

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Medicina General Integral

Tabla 66.16

Tabla 66.19

Meridiano al cual pertenece

Puntos Yuan

Pulmón Pericardio Corazón Intestino grueso Triple función Intestino delgado Estómago Vesícula biliar Vejiga Bazo Hígado Riñón

P9 Pc7 C7 IG4 TF4 ID4 E42 VB40 V64 B3 H3 R3

Denominación del meridiano

Punto

Pulmón Pericardio Corazón Hígado Vesícula biliar Bazo Estómago Triple función Riñón Intestino grueso Intestino delgado Vejiga

V13 V14 V15 V18 V19 V20 V21 V22 V23 V25 V27 V28

Tabla 66.17 Denominación de los puntos

Aplicación en la clínica

H13 Vc12 Vc17 P9 V17 V11 Vb39 Vb34

Cinco órganos Vísceras Energía Pulso y angiopatías Sangre Hueso Cerebro y médula espinal Músculos

Tabla 66.18 Denominación

Víscera sobre la cual actúan

V39 E36 E37 E39 V40 VB34

Triple función Estómago Intestino grueso Intestino delgado Vejiga Vesícula biliar

Puntos Mo o de alarma Se encuentran en el lugar de concentración de la energía del meridiano y de los órganos Zang-Fu situados en el tórax y el abdomen, por lo que se utilizan en el tratamiento de las enfermedades de estos órganos (tabla 66.20).

Puntos de urgencia Se les denominan así por ser en ellos donde se concentra la energía del meridiano. En total son 16 puntos, y se resumen a continuación en la tabla 66.21.

Tabla 66. 20 Órgano y vísceras que representa

Denominación del punto

Pulmón Intestino grueso Pericardio Triple función Corazón Intestino delgado Estómago Bazo Vesícula biliar Hígado Vejiga Riñón

P1 E25 Vc17 Vc 5 Vc14 Vc4 Vc12 H13 VB24 H14 Vc3 VB25

Tabla 66.21 Meridiano a los que pertenece

Puntos

Pulmón Pericardio Corazón Intestino grueso Triple función Intestino delgado Estómago Vesícula biliar Vejiga Bazo Hígado Yin-Qiao-Mai Yang-Qiao-Mai Yin-Wei-Mai Yang-Wei-Mai

P6 Pc4 C6 IG7 TF7 ID6 E34 VB36 V63 B8 B5 R8 V59 R9 VB3

Medicina natural y tradicional en la atención primaria de salud

Puntos llave de los meridianos extraordinarios Son los puntos de apertura de los meridianos extraordinarios (tabla 66.22). Tabla 66.22 Denominación del meridiano

Punto

Du-Mai Ren-Mai Dai-Mai Chon-Mai Yin-Qiao-Mai Yang-Qiao-Mai Yin-Wei-Mai Yang-Wei-Mai

ID3 P7 Vb41 Bp4 R6 V62 Pc6 TF5

Puntos fuera de meridianos (PFM) No pertenecen a los meridianos principales. Después de la ubicación de los puntos de los 14 meridianos principales, fueron descubiertos en la práctica clínica y añadidos continuamente por los clínicos de la acupuntura. Por lo tanto, se cuenta con más de un centenar de puntos fuera de meridiano y aún se siguen añadiendo. Entre ellos se encuentran: − Yintang. Se localiza entre los extremos internos de las cejas, en la glabela. − Taiyang. Se localiza en la depresión que está a 1 chi posterior al punto medio entre el extremo de la ceja y el ángulo externo del ojo. − Sischencing. Se localiza a 1 chi anterior, posterior y lateral del punto más prominente de la cabeza (VG20). Son cuatro puntos. − Huatuo Jiaji. Es un grupo de puntos que se hallan a cada lado de la columna vertebral, en los bordes externos de cada apófisis espinosa, desde la 1ra. vértebra torácica hasta la 5ta. vértebra lumbar. − Baliao. Estos se encuentran ubicados por debajo de los puntos Huatuo Jiaji: V31, V32, V33 y V34. − Shixuan. Se localiza en la punta de los dedos, a 1 fen de las uñas. − Baxie. Se localiza sobre el dorso de la mano ligeramente cerrada y en las comisuras entre los dedos. Existen ocho puntos en las manos. − Xiyan. Son dos puntos que están en las depresiones interna y externa del ligamento de la rótula. − Lanwei (apéndice). Se localiza a 1 chi por debajo del punto E36.

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− Bafeng. Se localiza en el dorso del pie, un poco pos-

terior a las comisuras entre los dedos. En total son ocho puntos en los pies.

Métodos de localización Para aplicar la acupuntura hay que localizar la posición exacta de los puntos acupunturales y conocer las relaciones anatómicas de localización. Método de localización por la proporción anatómica. Permite determina la posición de los puntos acupunturales tomando como guía: articulaciones, depresiones, ángulos, vértebras, costillas, etc. Método de localización por la división en chi. Consiste en dividir en varias porciones iguales el espacio entre relieves anatómicos, y tomar como medida una de las divisiones, a la cual se le llama chi y luego determinar la posición de los puntos acupunturales. Método de localización por la falange del dedo medio del paciente. Se utiliza como unidad de medida la distancia entre los extremos de los pliegues que se forman entre la 1ra. y la 2da. falanges del dedo medio cuando se une la punta de este dedo a la del pulgar, lo cual corresponde a 1 chi.

Medicina tradicional asiática Etiología A fin de recobrar rápidamente la salud, hay que conocer bien las causas de las enfermedades y seleccionar el tratamiento adecuado. En la medicina tradicional asiática, las causas de las afecciones se agrupan en externas, internas y otras. − Causas externas. Viento, humedad, sequedad, frío y calor de verano. − Causas internas. Factores emocionales: alegría, preocupación, tristeza, ira e inseguridad. − Otras causas. Traumatismos, picaduras de insectos, heridas, desnutrición, etc.

Propedéutica tradicional En este acápite se tratará brevemente la historia clínica tradicional. Este es un instrumento indispensable para cualquier práctica que pretenda llegar a ser científica. No es casual que Hipócrates implantara su historia clínica, como no lo es en el caso de la medicina tradicional asiática. Pero todo instrumento auxiliar de una ciencia particular está obligado a evolucionar

702

Medicina General Integral

con la rama del conocimiento que lo emplea, o está sujeto al desuso o a la desaparición. En lo relativo a la medicina tradicional asiática, se ha desglosado el examen del paciente atendiendo a los cuatro métodos diagnosticados: observación, olfación y audición, interrogatorio y palpación.

Los cuatro diagnósticos 1. Observación. Su objetivo es el estudio del interior por medio de las manifestaciones externas, como son la coloración de la piel, las mucosas, las secreciones y excreciones, los gestos, etc. 2. Audición y olfación. Es tradicional colocar la audición y la olfación juntos en la recogida de datos para el diagnóstico. En esta parte se recoge la información sobre el tono y timbre de la voz, respiración, tos, etc., y los olores provenientes del paciente y sus excreciones. 3. Interrogatorio. Tiene por objeto hacer la historia de la enfermedad y se basa en los mismos principios de la medicina occidental. Debe dirigirse el interrogatorio a los diferentes signos y síntomas y sus peculiaridades, por ejemplo, definir la presencia y características de síntomas como escalofríos, fiebre, sudación, alteraciones del apetito, sensación de sed, así como cuáles son las particularidades de las heces fecales y la orina, de la menstruación, de la leucorrea, del sueño, del dolor etc., y las características de la lengua y su saburra. 4. Palpación. Comprende dos partes: la palpación en las diferentes regiones del cuerpo, de los puntos acupunturales y la palpación de los pulsos.

Principios Se les conoce con el nombre de los ocho principios. Se denomina «principios» a diferentes enfermedades o síndromes, los cuales están caracterizados, se agrupan por signos y síntomas precisos, y se clasifican en: 1. Síndrome externo: a) Escalofríos. b) Fiebre. c) Obstrucción nasal. d) Cefaleas. e) Rinitis. f) Saburra blanca fina. g) Pulso superficial. 2. Síndrome interno:

a) Generalmente fiebre. b) Opresión precordial. c) Boca seca. d) Constipación. e) Orinas escasas. f) Saburra lingual amarilla. g) Pulso profundo y fuerte. 3. Síndrome por frío: a) Cara pálida. b) Boca húmeda. c) Prefieren bebidas calientes. d) Orina clara y profusa. e) Saburra lingual blanca y húmeda. f) Pulso lento y tenso. 4. Síndrome por calor: a) Cara enrojecida. b) Fiebre. c) Prefieren bebidas frías. d) Orinas escasas. e) Saburra amarrilla. f) Pulso rápido. 5. Síndrome por plenitud: a) Vacío. b) Astenia −de forma general la mayoría de las enfermedades son crónicas. c) Sudación excesiva. d) Dolor permanente que se elimina con la presión. f) Depresión nerviosa. g) Pulso fino, débil y filiforme. 6. Síndrome por vacío: a) Plenitud. b) La mayoría de las enfermedades son agudas. c) Sudación escasa. d) Dolor que aumenta con la presión. f) Excitación. g) Pulso rápido y fuerte. 7. Síndrome Yin: es la unión de las enfermedades por frío, vacío e internas. 8. Síndrome Yang: es la unión de las enfermedades por calor, plenitud y externas.

Terapéutica externa. Técnicas de estimulación 1. Acupuntura. Es uno de los métodos de tratamiento de la medicina tradicional asiática para prevenir y tratar las enfermedades, mediante la estimulación de determinados puntos del cuerpo con agujas de

Medicina natural y tradicional en la atención primaria de salud

diferentes tipos. Las variedades de agujas que se utilizan en la actualidad y sus acciones son: a) Agujas Hao Zhen: estas agujas se emplean en varios tipos de tratamiento. b) Agujas de punta triangular: cuando se aplica, el orificio que deja en la piel no se cierra inmediatamente y puede sangrar, por lo que se utiliza para realizar sangrías. c) Aguja dérmica: tiene forma de martillo, en uno de sus extremos se encuentran siete agujas finas, con ella se golpea levemente la superficie de la piel para provocar la estimulación. Se utiliza en enfermos débiles y niños, también para el tratamiento de parálisis de los nervios cutáneos y enfermedades de la piel. d) Agujas intradérmicas: se utilizan en estimulaciones subcutáneas por su tamaño. Después de aplicar las agujas, se fijan con esparadrapo y se dejan algunas horas o días. A estas se les llaman agujas permanentes. e) Agujas eléctricas: Se denomina así a las agujas Hao Zhen, las que después de estar colocadas en los pares de puntos que se van a tratar son conectadas a dos electrodos de un aparato electroestimulador de acupuntura, por los que se pasa una corriente de onda continua o intermitente; la forma es de espigón en punta bifásica o rectangular. 2. Laserpuntura. Es el tratamiento que utiliza el rayo láser suave sobre el punto de acupuntura para buscar la estimulación requerida. Esta técnica es indolora y no hay peligro de infección. 3. Farmacopuntura (Xue Wei Zhushe). En los puntos de acupuntura se inyectan medicamentos tales como vitaminas B12, B1, y B6, lidocaína al 20 % y procaína en dosis de 0,1 a 0,5 mL por vía subcutánea, y con ello se producen estimulaciones mecánicas y medicamentosas. 4. Moxibustión. Es un modo de tratar de la medicina tradicional asiática, con él se previene o trata la enfermedad mediante la acción que se produce al quemar picadura de Artemisa (moxa) en el punto de acupuntura. Esta se diferencia en dos tipos: directa e indirecta. La moxibustión directa completa es cuando se pone la moxa en la piel, se quema por completo y queda la cicatriz de la moxa. La directa incompleta es cuando la moxa se pone en la piel, pero no se quema por completo. Cuando se está quemando la moxa y el enfermo se siente el calor, se retira esta y se coloca una nueva hasta quemarse. Así se repite varias veces la moxiterapia. La moxibustión indirecta puede realizarse con sal, ajo, jengibre, cigarro de moxa y con agujas calientes.

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5. Ventosas. En el tratamiento con ventosas se utiliza calor o presión de aire para provocar el vacío dentro de ella y se pega a la piel. La succión que esta ejerce, provoca en la piel la congestión de sangre o extrae la sangre por previa punción. Se implean distintos tipos de ventosas: con fuego, con bomba de absorción y con agua. 6. Digitopuntura. Esta técnica consiste en realizar acupresión sobre los puntos acupunturales. 7. Microsistema de auriculoterapia. Es la técnica por medio de que se diagnostican y tratan diversas enfermedades utilizando los puntos de reacción que se encuentran en las orejas. Se conocen alrededor de 200 puntos biológicamente activos, que se utilizan en las enfermedades funcionales y en las orgánicas. 8. Electroacupuntura. Se le llama así al diagnóstico y tratamiento realizados mediante la aplicación de corrientes eléctricas a los puntos acupunturales. Para ello se utilizan pequeños electrodos de superficie metálicos, de goma conductora, y en este caso se llama electropuntura, pero si se emplea como electrodo la propia aguja de acupuntura, ya insertada en el punto, se denomina electroacupuntura. 9. Peloides. Productos formados por la mezcla de un agua mineral con materias orgánicas resultantes de procesos geológicos o biológicos y que pueden ser utilizados con fines terapéuticos. 10. Masaje Tui-Na. Es una técnica donde se utilizan los dedos de las manos. Existen 15 tipos de masaje Tui-Na. Se puede aplicar en casi todas las afecciones tales como las del sistema osteomioarticular, contra el estrés, así como en otras enfermedades, pero no se puede emplear cuando la piel está enferma. 11. Implantación de Catgut. Es una técnica que consiste en la inserción de pequeñas porciones de Catgut cromado 0,1 o 0,2, en el tejido subcutáneo lo que proporciona una estimulación constante; se utiliza un trocar No. 18.

Formulario terapéutico Enfermedades del sistema respiratorio Resfriado común Para la medicina tradicional, esta es una enfermedad por plenitud y puede ser provocada por viento-frío y viento-calor.

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Medicina General Integral

Tratamiento El principio terapéutico es liberar al exterior las energías agresoras. Medidas preventivas: − Mantener ventilado el hogar. − Hábitos de vida regulares. − Ingerir agua hervida a temperatura normal. − Alimentación ligera. Acupuntura. El punto que se utiliza es VG14: − Viento-frío: puntos VB20, VG14, P7, TF5, IG20 y V13; si hay tos, todos los puntos en sedación. − Viento-calor: puntos VB20, VG14, IG4, IG11, E36, y si hay congestión E25, todos los puntos en dispersión. Moxibustión. Se puede utilizar en el síndrome por viento-frío, en los puntos V12 y V13. Ventosa. Aplicarla en los puntos V12, V13, durante 1 min por 3 días. Medicina herbolaria. Administrar Aloe vera L. por vía oral en jarabe al 50 %: en el adulto de 12-15 mL 3 veces al día y en el niño de 0-2 años 1 gota/kg de peso, y de 2 a 12 años, 10 mL 3 veces al día. Se debe recordar que la dosis de utilización de las diferentes formas de presentación de la medicina herbolaria es la siguiente: − Infusiones y decocciones: 10-20 g/L de agua para consumir en el día. − Tinturas: 5-10 g/L de agua para cada día. − Extractos fluidos: 5-10 g de droga por día. Nota: 1 mL es equivale a 1 g, y este a su vez, es igual a 20 gotas de droga; 5 mL equivalen a 1 cucharadita.

Gripe epidémica Es producida por el viento y el calor tóxico. Tratamiento Se trata igual que el resfriado común producido por calor. Medicina herbolaria. Emplear eucalipto: extracto fluido, jarabe por 120 L o melito de eucalipto; también, orégano francés en jarabe al 20 %.

Asma bronquial Se distinguen dos tipos de asma: por vacío y por plenitud.

A su vez, en el asma por vacío se distinguen: vacío de Qi de pulmón y vacío de Qi de riñón. En el asma por plenitud se presentan viento-frío, viento-calor y vacío de bazo. Tratamiento El principio terapéutico es: − Vacío de Qi de pulmón: tonificar pulmón y regulari− − − −

− − − − − − −

zarlo. Vacío de Qi de riñón: tonificar riñón. Viento-frío: calentar los pulmones, dispersar el frío y eliminar la flema. Viento-calor: refrescar los pulmones, dispersar el calor y eliminar la flema. Vacío de bazo: tonificar bazo. Medidas preventivas: Habitación ventilada y limpia. Dieta ligera, no ingerir alimentos picantes. No fumar. No ingerir bebidas alcohólicas. Evitar fatigas excesivas. Mantener buen estado emocional. Evitar o controlar las enfermedades del sistema digestivo.

Farmacopuntura. Aplicarla en los puntos que forman el PMF16, se les inyecta vitamina B1 y B12, 1 mL en total, en un punto bilateral por día. Moxibustión. Aplicar de 3 a 5 moxas al día, del tamaño de un grano de arroz en los puntos VG14, V12, V13, VC17 y E36. Auriculopuntura. Utilizar los puntos: asma, pulmones, riñón, glándula suprarrenal y nervio simpático. De no poder diferenciar el síndrome al que corresponde el paciente, se pueden usar como principales los puntos PFM13, VC22, VC17, VC21, y como auxiliares, E40, VG14, IG4, VC4, E36 y B9. Las aplicaciones se hacen en días alternos y se descansa 1 semana cada 10 aplicaciones.

Enfermedades del sistema digestivo Odontalgias Son consecuencia de enfermedades dentales. Para la medicina tradicional los dientes tienen relaciones estrechas con los meridianos estómago e intestino grueso, y con el órgano riñón.

Medicina natural y tradicional en la atención primaria de salud

Tratamiento En odontalgia grave −síndrome calor de estómago e intestino grueso−. Se presenta halitosis, boca seca, estreñimiento y pulso rápido. En este caso se indica utilizar los puntos: IG4, E44, E6 y E7, estimular fuertemente por giro y dejar aplicadas las agujas durante 20 min. En odontalgia grave −síndrome por viento-calor−. Se presenta hinchazón de la encía, escalofríos, fiebre y pulso superficial. Se indica utilizar los puntos: VB20, TF5, IG4, IG11 y E7. En odontalgia leve. El dolor se alterna y los dientes se mueven. Se deben utilizar los puntos: R3, H2, E7 y E6; donde se indica aplicar estimulación media. Moxibustión. Cuando hay dolor en los dientes superiores aplicar moxa en los puntos V14 y E44. Si el dolor es en los dientes inferiores aplicar moxa en los puntos TF17 e IG7. Medicina herbolaria. Se emplea clavo de olor (Eugenia cariophyllata Thumb).

Gastritis aguda Es una alteración inflamatoria aguda de la mucosa gástrica. Para la medicina tradicional asiática existen varios síndromes que identifican esta entidad nosológica, de los cuales las más frecuentes son: vacío de estómago y exceso de estómago. Se consideran cinco causas: 1. Irregularidad alimentaria. 2. Vacío y frío del bazo y estómago. 3. Estasis de Qi del hígado. 4. Hiperactividad fuego del hígado. 5. Estasis de Xue.

705

Medidas preventivas: − Hábitos dietéticos adecuados, ingerir alimentos de

fácil digestión como frutas, vegetales, etc. − No fumar. − No ingerir bebidas alcohólicas. − Evitar el abuso de medicamento. Acupuntura: − Vacío de estómago: Vc12, E36, Vc14, V21, V20,

to-nificar todos los puntos y se puede aplicar moxas en ellos. − Exceso de estómago: Vc12, V21, Pc6, E36, H3, E34. Sedar los puntos. Medicina herbolaria: melito de mangle rojo: administrar 1 cucharada 3 veces al día, según dosis.

Gastritis crónica La medicina tradicional contempla la gastritis crónica como un síndrome frío de estómago. Tratamiento Medidas preventivas: Se realizan las mismas recomendaciones que para la gastritis aguda. El tratamiento más adecuado es la utilización de la moxibustión. Acupuntura y moxas: − Gastritis crónica hiperácida: aplican moxas en los puntos: V18, V17, VG9, V17, B8 y Vc13. De 3 a 5 moxas en cada punto. − Gastritis crónica hipoácida: aplicar diariamente de 5 a 7 moxas en los puntos Vc12, E36, durante un período de 10 a 15 días.

Tratamiento El principio del tratamiento consiste en: − Irregularidad alimentaria: normalizar la función del estómago: puntos VC12, E36, E25, VC6 y E44, todos en sedación. − Vacío y frío de bazo y estómago: calentar la TF media: puntos V12, VC12, V20, H13, Pc6, E36 todos en tonificación durante la crisis. Se puede moxar también, excepto Pc6. − Estasis de Qi de hígado: dispersar la estasis de Qi y normalizar el peristaltismo: puntos H14, VB34, Pc6, VC12 y E36, todos en sedación. Esta combinación de puntos se usa también en las formas clínicas de hiperactividad, fuego de hígado y estasis de Xue. Nota: VC9 baja el nivel del jugo gástrico.

Úlcera gastroduodenal Para la medicina tradicional se consideran dos tipos: 1. De origen hígado, que a su vez presenta tres formas clínicas: estasis de Qi de hígado, estasis de calor en hígado y estasis de Xue. 2. Vacío y frío de bazo y estómago. Tratamiento El principio del tratamiento consiste en: − Estasis de Qi de hígado: hacer circular el Qi y ar-

monizar el estómago: Pc6, VC12, E36, H14, VB34 y H3, todos en sedación.

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Medicina General Integral

− Estasis de calor en hígado: hacer circular la energía

del hígado y sacar el calor: Pc6, VC12, E36, H2, E44 y BP4, todos en sedación. − Estasis de Xue: dispersar la estasis de Xue y armonizar el estómago: Pc6, VC12, E36, V17, H3 y BP4. − Vacío de bazo y estómago: utilizar los puntos V21, V20, E36, Pc6, H13 y H2.

− − − − −

Medidas preventivas: No ingerir alimentos con mucha grasa ni picantes. No fumar. No ingerir bebidas alcohólicas. Dieta rica en vegetales y frutas. Mantener buen estado emocional, evitar el exceso de preocupaciones.

− Calor-humedad: dispersar el calor y controlarlo. − Frío-humedad: calentar la TF media, quitar la hu-

medad y controlar la diarrea. Medidas preventivas: − Dieta líquida o semilíquida, no se deben comer alimentos picantes, grasosos ni muy dulces. − Ingestión abundante de agua. − Evitar la fatiga excesiva. − Mantener buen estado emocional. − Lavarse las manos antes de ingerir algún alimento, y después de defecar. Acupuntura: − Viento-frío: utilizar E25, V25, VC12, todos en dis-

persión y VC8 moxa indirecta. − Calor-humedad: utilizar los puntos, IG4, E44, V25,

Acupuntura y moxa. En caso de dolor agudo, el tratamiento acupuntural se realizará durante 3 días; cuando el dolor disminuya, el tratamiento se aplicará en días alternos, durante 10 días. Todos los puntos en dispersión. Farmacopuntura: − Usar los puntos V20, V21, inyectar en cada uno 5 mL de novocaína entre 0,25 y 1 % por día, durante 10 días. − Implantación de Catgut: puntos principales: VC12, E34, B4. Auriculopuntura. Utilizar los puntos estómago, Shen-Men y subcorteza. Medicina herbolaria. Tintura de manzanilla −Matricaria recutita L.− al 20 %, en dosis de 5 a 10 g de droga vegetal por día; también melito de mangle rojo (Rhizophora mangle L.) o sábila (Aloe sp.) en igual dosis.

IG11 y V40, todos en dispersión, durante 30 min y cada 10 min estimular fuertemente las agujas. − Frío-humedad: utilizar los puntos VC12, E36, V25, todos en dispersión, se puede aplicar moxa en los puntos V25, E25, VC8. Medicina herbolaria: se indica: − Psidium guajaba L. en elixir: Dosis: 15 mL cada 8 h −en niños mayores de 12 años: 3 mL cada 8 h−;

tintura al 20 %: adulto 12 mL disueltas en medio vaso de agua cada 8 h; en niños mayores de 12 años, 6 mL cada 8 h. − Matricaria recutita L.: tintura al 20 %; 30 o 40 gotas disueltas en medio vaso de agua cada 8 a 12 h. No se recomienda su administración en el 1er. trimestre del embarazo.

Enfermedades del sistema cardiovascular

Enfermedad diarreica aguda

Hipertensión

Para la medicina tradicional la enfermedad diarreica aguda se clasifica en: − Viento-frío. − Calor-humedad. − Frío-humedad.

Se produce por: calor en el hígado, flema y humedad del hígado y vacío de riñón. Tratamiento El principio terapéutico es:

Tratamiento

− Calor en el hígado: dispersar el calor del hígado to-

El principio terapéutico consiste en: − Viento-frío: eliminar el viento y el frío, calentar la TF media.

nificado Inn. − Flema y humedad del hígado: secar la humedad, sacar la flema y regular el hígado. − Vacío de riñón: tonificar los riñones.

Medicina natural y tradicional en la atención primaria de salud

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Medidas preventivas: No ingestión de sal. No fumar. Realizar ejercicios físicos. Ingestión de frutas y vegetales en la dieta diaria.

Técnica de estimulación: − Calor en el hígado: tratar los puntos H2, VB38, VB20 en sedación y R3 en tonificación. − Flema-humedad en hígado: tratar los puntos H3, VB20, E40 y E36, en sedación todos los puntos. − Vacío de riñón: tratar los puntos VB20 y Pc6 en sedación y BP6 y R3 en tonificación. Los ciclos de tratamiento son de 10 días con 1 semana de descanso. Moxibustión. Se afirma que si en cada primavera se cauterizan tres o cinco moxas en el punto E36 con intervalos de 1 día durante 1 mes, se puede bajar la presión arterial y prevenir los accidentes vasculares encefálicos. Auriculopuntura. Usar los puntos subcorteza 42, hígado 51, de oreja 28, corazón 57 y nervio simpático 21, durante 1 o 2 h. Farmacopuntura. Este tratamiento tiene alguna eficacia y consiste en inyectar 2 mL de novocaína al 0,5 % una vez al día en el punto IG-10 durante 10 días. Ventosas. Aplicarlas sobre los puntos VG14, VG12, V15, VB21, IG15, IG11, V57 y E36 durante 10 o 15 min. Medicina herbolaria. Tintura de naranjas al 20 %, extracto fluido de té de riñón y extracto fluido de caña santa. Nota: Recordar las dosis de utilización de las diferentes formas de presentación de la medicina herbolaria explicados para el resfriado común.

Litiasis renal Se produce por estasis de humedad y calor, debido al largo tiempo con desgaste de los líquidos corporales. Tratamiento El principio terapéutico consiste en sacar la humedad-calor y hacer circular la energía. Medidas preventivas. Ofrecer abundantes líquidos. Técnicas de estimulación. Los puntos a utilizar son V23, V28, VC3, R10 y VC4, todos en sedación.

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Medicina herbolaria. Ofrecer infusión o decocción de chichicate (Urera baccifera L.), y mastuerzo (Lepidium virginicum L.), dosis de 10 a 20 g/L de agua/día.

Enfermedades del sistema osteomiarticular Enfermedades de las articulaciones, cuyos síntomas fundamentales son el dolor y la limitación funcional. Para la medicina tradicional las artropatías se dividen en cuatro tipos dentro del síndrome doloroso articular, según predomina el viento, el frío, la humedad o el calor. 1. Síndrome por viento. Los dolores son móviles y pueden haber escalofríos. 2. Síndrome por frío. El dolor es intenso y mejora con el calor. 3. Síndrome por humedad. El dolor es fijo, leve, con sensación de cansancio y pesadez en los miembros inferiores y se hace más agudo cuando llueve. 4. Síndrome por calor. Hay rubor, calor, edemas e impotencia funcional y a veces fiebre. Tratamiento Los principios del tratamiento son: − Agresión por viento: dispersar el viento y liberar el

meridiano. − Agresión del frío: dispersar el frío calentando el meridiano. − Agresión de la humedad: dispersar la humedad y liberar el meridiano. − Agresión por calor: dispersar el calor y la humedad. Medidas preventivas: − Evitar el viento, el frío, el calor y la humedad. − Ingerir alimentos tales como frutas y vegetales. − Dormir 8 h diarias.

− − − −

Acupuntura. Según síndrome: Viento: puntos V17, B10 y VB20. Frío: puntos V23 y VC4. Humedad: puntos B5, B6 y E36. Calor: puntos IG4, IG 11 y VG4.

Todos los puntos en dispersión durante 10 a 20 min en días alternos, durante 10 ciclos de tratamiento. Según la localización del dolor se añaden otros puntos de acuerdo con la articulación afectada.

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Medicina General Integral

Medicina herbolaria. El Allium sativum L. posee una marcada acción antiinflamatoria mioarticular por vía oral; se indica en tintura al 20 %, 30 a 40 gotas en 100 mL de agua 2 o 3 veces al día. Tintura de ají al 10 % en dosis de 5 a 10 g (1 mL = 1 g = 20 gotas).

Tortícolis Esta entidad se debe a una contractura muscular del cuello con limitación funcional transitoria. Para la medicina tradicional se trata de un viento-frío de hígado. Tratamiento Acupuntura. Utilizar puntos principales: ID3, VB39, además, en atropatías se emplean los puntos VB20, ID15, TF17.

Bursitis subacromial

guientes puntos: V25, V40, V28, V60, VG3, VG4, en días alternos durante 10 ciclos de tratamiento. Moxibustión y ventosas. Utilizar las moxas en los puntos antes mencionados de 3 a 5 moxas en cada punto o la moxa en forma de tabaco durante 10 ciclos de tratamiento. Electroacupuntura. Aplicar en los puntos antes mencionados, durante 10 a 20 min durante 3 días seguidos y después continuar con la acupuntura por 10 ciclos de tratamiento. Digitopuntura. Realizar presión en los puntos antes mencionados durante 1 min, descansar y volver a repetir la acción hasta que el dolor disminuya. Auriculoterapia. Colocar las agujas en el punto de la columna lumbar y riñón. Masaje Tui-Na. Aplicar en la zona de la columna lumbar durante 3 días seguidos y después en días alternos.

Enfermedades del sistema nervioso

Tratamiento

Cefalea Acupuntura. Se debe tener en cuenta si está en fase muy dolorosa; en este caso se tratará el lado sano durante 3 días y luego se combinan los dos lados hasta un total de sesiones de 10 ciclos en días alternos. Utilizar puntos principales: IG15, ID9, TF14, IG11 y IG14. El método de tratamiento es la dispersión. Se pueden asociar, además, ejercicios pasivos cuando el paciente esté sujeto a tratamiento acupuntural de extensión, abducción. Otra forma de tratamiento es, utilizando los puntos antes mencionados, tratar el lado sano, y en el punto E45 del lado enfermo, aplicar varios giros al mismo tiempo y se le indica al paciente que realice los ejercicios con el brazo. Medicina herbolaria. Administrar tintura de ají, al 10 % y de ajo al 20 %.

Sacrolumbalgias Es un dolor agudo o crónico de la cintura provocado por varias causas. Para la medicina tradicional, la sacrolumbalgias está relacionada con el síndrome vacío de energía de riñón. Tratamiento Acupuntura. Utilizar los puntos principales VG26, ID3 durante 3 días continuos y después utilizar los si-

La cefalea se refiere a la enfermedad que tiene como síntoma principal el dolor de cabeza y es provocada por los factores patógenos externos y el daño interno. Medidas preventivas: − Mantener buen estado emocional. − Indicar dieta ligera rica en vegetales y frutas, y no comer alimentos con sabor a picante ni de sabor fuerte. − Descansar en lugares tranquilos durante el período de crisis. − No fumar. − No ingerir bebidas alcohólicas. Acupuntura: − De acuerdo con los síndromes: • Cefalea por factores patógenos externos: utilizar los puntos principales VB20, VG16, IG20, IG4, y TF5 en dispersión. • Cefalea por daño interno: utilizar los puntos en dependencia del órgano afectado. • Yang de hígado: utilizar los puntos H2, VB8, TaiYang, TF5, en dispersión. • Deficiencia de riñón: utilizar los puntos VG20, V2, R3, B6, en tonificación. − Según la localización del dolor: • Frontal −cefalea Yang-Ming−: pinchar los puntos VG23, E8, IG4, E36.

Medicina natural y tradicional en la atención primaria de salud •

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Vértex −cefalea Jue-Yin−: pinchar los puntos VG20, H2, H3, Pc6. Temporal −cefalea Shao-Yang): pinchar los puntos VB20, TF5, VB5 Y VB8. Occipital −cefalea Tai-Yang−: pinchar los puntos V10, VB20, ID3, V60, V9.

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el enfermo no pueda sostenerse en la punta del pie del lado afectado: signo de la punta. Para la medicina tradicional la neuralgia del ciático se divide en ciática del meridiano de vejiga (S-1) y ciática del meridiano de vesícula biliar (L-5). Tratamiento

Método de tratamiento. Todos los puntos en dispersión, en días alternos durante 10 ciclos de tratamiento. Se emplean otros tratamientos como la digitopuntura; para ello se pueden utilizar los mismos puntos antes mencionados.

Migraña El tratamiento se basa en la aplicación de medidas preventivas: se indican las mismas recomendaciones que en la cefalea. Para la acupuntura, aplicar las agujas en los puntos P7, E36, V7 y E8 durante 20 min. Pinchar los puntos P9, IG4, R3, TF23, VB8. Dar estimulación media y dejar las agujas puestas durante 15 min.

Neuralgia del ciático Dolor del nervio ciático, generalmente unilateral, que recorre casi toda la extensión de la extremidad inferior, desde la región lumbosacra hasta el pie; en raras ocasiones es bilateral. Es un dolor monorradicular que difiere en su localización según se trate de irritación de la quinta raíz lumbar (L5) o de la primera raíz sacra (S1). Cuadro clínico En la ciatalgia de L5: el cuadro clínico se caracteriza por dolor posteroexterno en el muslo y externo de la pierna, pasa por delante del maléolo externo, alcanza el dorso del pie y termina entre el 1er. y 2do. dedos, el reflejo aquíleo es normal, hay una hipoestesia en el territorio de la quinta raíz lumbar, generalmente el enfermo no puede apoyarse sobre el talón: signo del talón. En la ciatalgia S-1, el dolor es posterior, al nivel del muslo y de la pierna, alcanza el talón, la planta y el borde externo del pie y termina en el 3ro., 4to. y 5to. dedos. El reflejo aquíleo se halla, por lo general, abolido o muy disminuido y con frecuencia existe hipoestesia en el territorio de la primera raíz sacra, es común que

Principios del tratamiento. Facilitar la circulación de los meridianos vejiga y vesícula biliar, tonificar hígado y riñón, si hay atrofia muscular. Medidas preventivas. No realizar ejercicios bruscos. Acupuntura: − Ciática del meridiano de vejiga: utilizar los puntos V25, VB30, V37, V40, V57, y V60 − Ciática del meridiano de vesícula biliar: utilizar los puntos: VB30, VB20, VB34, y VB39. Cuando el dolor es muy agudo, aplicar las agujas una vez al día y estimular fuertemente. Si es crónica, pinchar y estimular con suavidad una vez, a intervalos de 2 días; un ciclo de tratamiento es de 7 a 10 aplicaciones. Farmacopuntura. Administrar por vía i.m. vitaminas B1 y B12 (0,5 mL) en los puntos V25, VB30, V57, V60, VB39, también en los puntos dolorosos a la compresión. Aplicar el tratamiento con intervalos de 2 días y durante un ciclo de 7 a 10 días. Ventosas. Colocarlas en los puntos V24, V26, V54, V37 y VB29.

Parálisis facial Para la medicina tradicional se trata de dos síndromes: ataque por viento-frío y viento interno. Tratamiento Principios de tratamiento. Expulsar el viento y regular la energía de los meridianos que atraviesan la cara. Medidas preventivas. Evitar la exposición directa con el viento y el frío. Acupuntura. Utilizar los puntos E4, E6, ID18, IG4, VB20, TF17 y VB14. Si se borra el pliegue frontal, aplicar las agujas en los puntos VB14. Cuando no se puede cerrar el ojo, pinchar los puntos V2 y VB1. Para la desviación de la comisura labial, pinchar los puntos VB2 e ID18, E6 e IG4. Al principio de la afección, insertar las agujas en la parte sana y estimular con frecuencia; transcurrida una

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Medicina General Integral

semana, aplicarlas en la parte paralizada y estimular suavemente, el tiempo de aplicación no debe pasar de 10 min.En el período agudo pinchar una vez al día durante 10 días. Masaje. Se puede asociar en la primera semana de tratamiento el empleo de masajes en el lado afectado. Ventosa. Se aplican las ventosas pequeñas en el lado sano primero y después en el lado afectado. Moxibustión. En la primera semana se aplican las moxas en los puntos V18 y VG14, durante 7 días. Electroacupuntura. En caso de que no se obtenga una buena evolución después del tratamiento con acupuntura, utilizar la electroacupuntura en los puntos ID19, ID18, E4, E6, en días alternos y durante 10 ciclos de tratamiento.

Bibliografía consultada Álvarez Díaz, T.M. (1992): Manual de acupuntura. Editorial Ciencias Médicas, La Habana. Álvarez Simo, E. (1977): Tratado de acupuntura. Editorial Maribel, Artes Gráficas, Madrid. Carballo, S. (1978): Acupuntura china.. Editorial Kier, Buenos Aires. MINSAP (1992): Normas de las especialidades médicas para el uso de fitofármacos y apifármacos. Editorial Ciencias Médicas, La Habana. Pérez Carballá, S. (1980): Manual de acupuntura. Editorial Ciencias Médicas, La Habana. Sussman David, J. (1994): Acupuntura: teoría y práctica. 6ta. ed., Editorial Kier, Buenos Aires. Tosar Pérez, M.A. (1998): Consideraciones generales de la medicina tradicional y natural. ISCM-H, pp. 20-26.

Anexo. Localización de los puntos utilizados en la terapéutica Denominación Localización anatómica de los puntos P7 P9 Pc6 H2 H3 H13 R3 R6 R10 B5 B6 B8 B10 IG4 IG7 IG11 IG14 G15 IG20 ID3 ID9 ID18 TF5 TF14 TF17 TF23 VB1 VB2

Por encima de la apófisis estiloide del radio, 1,5 chi por encima del primer pliegue de la muñeca Entre el pliegue transversal de la muñeca, en la depresión del lado radial de la arteria radial A 2 chi por encima del pliegue transversal de la muñeca, entre los tendones del músculo largo palmar y del músculo flexor radial del carpo Entre el 1er. y 2do. dedos del pie, cerca de la comisura En la depresión distal en la unión del 1er. y 2do. huesos metatarsianos En el lado externo del abdomen, por debajo del extremo libre de la costilla flotante En la depresión entre el maléolo interno y el tendón del calcáneo, al nivel de la punta del maléolo interno A 1 chi más abajo del maléolo interno En el lado interno de la zona poplítea, al nivel de V40, entre los tendones de los músculos semitendinoso y semimembranoso cuando la rodilla está flexionada En la depresión anteroinferior del maléolo interno, en la parte media entre la prominencia del hueso navicular y la punta del maléolo interno A 3 chi más arriba de la punta del maléolo interno, sobre el borde posterior de la tibia, en la misma línea que une el maléolo interno con el punto B9 A 3 chi más abajo del cóndilo interno de la tibia, en la línea que une el punto B9 y el maléolo interno Con la rodilla flexionada se localiza en la parte interna del músculo cuadriceps, 2 chi más arriba del borde superointerno de la rótula, colocando la palma de la mano derecha en la rótula izquierda del paciente, con el pulgar en el lado arriba, se encuentra el punto donde indica la punta del pulgar interno y los tres dedos hacia Entre el 1er. y 2do. huesos metacarpianos, al nivel de la 2da. mitad del segundo metacarpiano en su borde radial Al doblar el codo, el punto se ubica a 5 chi por encima del punto IG5 Con el codo flexionado se halla en la depresión del pliegue del codo, a la mitad de la mitad de la línea que se une el punto P5 y el epicóndilo del húmero En el lado radial del húmero, por encima del extremo inferior del músculo deltoides, en la que une IG11 e IG15 En la parte superior del hombro, en una depresión entre el acromion y la prominencia del hombro En el surco nasolabial al nivel del punto medio del borde externo de las alas de la nariz Con la mano empuñada, se localiza en la proximidad de la cabeza del 5to. metacarpiano, en la depresión donde se une la piel palmar y la dorsal Con el brazo en aducción se localiza 1 chi más arriba del externo del pliegue axilar posterior Directamente por debajo del ángulo externo del ojo, en la depresión del borde inferior del arco cigomático A 2 chi más arriba de Tf4 entre el radio y el cúbito −TF4 está localizado en la unión del cúbito y del carpo, en la depresión lateral del tendón del músculo extensor común digital En la porción posteroinferior del acromion, en la depresión que se halla 1 chi después del punto IG15 Detrás del lóbulo de la oreja, en la depresión entre el ángulo de la mandíbula y la apófisis mastoides En la depresión que se halla en el extremo externo de la ceja En la parte lateral del ángulo externo del ojo, en la depresión entre el ángulo de la mandíbula y la apófisis mastoidea En la parte anterior de la incisión del intertrigo directamente por debajo del punto ID19, en el borde posterior del cóndilo de la mandíbula. Este punto se localiza con la boca abierta

Medicina natural y tradicional en la atención primaria de salud

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Anexo. Localización de los puntos.... (Continuación) Denominación Localización anatómica de los puntos VB14 VB20 VB29 VB30 VB34 VB38 VB39 V2 V10 V12 V13 V17 V18 V20 V21 V23 V24 V25 V26 V28 V36 V37 V40 V54 V57 V60 V67 E4 E6 E7 E8 E25 E36 E40 E44 E45 VC3 VC4 VC12 VC 13 VC14 VG3 VG4 VG9 VG14 VG16 VG20 VG23 VG26 PFM13 PFM16

En la frente a 1 chi más arriba del punto medio de la ceja, sobre la línea vertical que pasa por este punto y a 2/3 de distancia entre la línea de los cabellos y la ceja a partir de la línea de estos En la nuca, por debajo del hueso occipital, en la depresión que se forma entre la parte del músculo esternocleidomastoideo y el trapecio En la parte media entre la espina ilíaca anterosuperior y el trocánter mayor En la unión del tercio externo y el tercio medio, entre la distancia del trocánter mayor y el punto VG2. Se localiza en decúbito con la pierna flexionada En la depresión anteroinferior de la cabeza del peroné A 4 chi más arriba y un poco antes de la punta del maléolo externo, en el borde anterior del peroné, entre el músculo extensor largo digital y el músculo peroneal A 3 chi más arriba del extremo del maléolo externo, en la depresión entre el borde posterior del músculo peroneal largo y peroneal corto En la raíz de las cejas o en la escotadura supraorbitaria A 3 chi por fuera de VG15, en la línea de los cabellos en el lado externo del músculo trapecio A 1,5 chi hacia afuera del borde inferior de la apófisis espinosa de la segunda vértebra dorsal A 1,5 chi hacia afuera del borde inferior de la apófisis espinosa de la 3ra. vértebra dorsal A 1,5 chi hacia fuera del borde inferior de la apófisis espinosa de la 7ma. vértebra dorsal A 1,5 chi hacia afuera del borde inferior de la apófisis espinosa de la 8va. vértebra dorsal A 1,5 chi hacia afuera del borde inferior de la apófisis espinosa de la 11na. vértebra dorsal A 1,5 chi hacia afuera del borde inferior de la apófisis espinosa de la 12ma. vértebra dorsal A 1,5 chi hacia afuera del borde inferior de la apófisis espinosa de la 2da. vértebra lumbar A 1,5 chi hacia afuera del borde inferior de la apófisis espinosa de la 3ra. vértebra lumbar A 1,5 chi hacia afuera del borde inferior de la 4ta. vértebra lumbar, a nivel del borde superior de la cresta ilíaca A 1,5 chi hacia afuera del borde inferior de la apófisis espinosa de la 5ta. vértebra lumbar Al nivel del 2do. foramen del sacro, a 1,5 chi hacia afuera del meridiano vasogobernador, en la depresión entre el borde interno de la espina ilíaca posterosuperior y el sacro En el medio del pliegue transversal glúteo. Este punto se localiza con el paciente en decúbito prono A 6 chi más abajo de V36, en la línea que une el punto V36 con V40 En el punto medio del pliegue transversal de la zona poplítea, entre los tendones del bíceps femoral y el músculo semitendinoso. Se localiza en decúbito prono o con la rodilla flexionada Directamente por debajo del punto V53 a 3 chi hacia afuera del meridiano VG cuatro traveses de dedos del extremo del sacro Inmediatamente por debajo de los músculos gastronemios, en la línea que une el punto V40 con el tendón del calcáneo, a unos 8 chi por debajo de V40 En la depresión entre el punto maléolo externo y el tendón del calcáneo En el lado externo del 5to. dedo del pie, 0,1 chi posterior al ángulo de la uña Lateral al ángulo de la boca Desde el ángulo inferior de la mandíbula por encima y hacia adelante de este, a un través de dedo, donde se forma la prominencia del músculo macetero cuando se aprietan los dientes En la depresión inferior al borde del arco cigomático y anterior al cóndilo de la mandíbula. Se debe localizar el punto cuando el paciente tiene la boca cerrada A 0,5 chi arriba del ángulo frontal, al nivel del borde del nacimiento del pelo, a 4,5 chi lateral al meridiano vasogobernador A 2 chi hacia afuera del centro del ombligo A 3 chi por debajo de E35 y un través de dedo hacia afuera del borde anterior de la tibia A 8 chi más arriba del maléolo externo y a un través de dedo hacia fuera de E38 En el surco interdigital del 2do. y 3er. dedos del pie, en la depresión distal y lateral de la 2da. articulación metatarsodigital En el lado externo del 2do. dedo del pie, 0,1 chi posterior al ángulo ungueal En la línea media abdominal, 4 chi por debajo del ombligo En la línea media abdominal, 3 chi por debajo del ombligo En la línea media del abdomen, 4 chi por encima del ombligo En la línea media del abdomen, 5 chi por encima del ombligo En la línea media del abdomen, 6 chi por encima del ombligo Por debajo de la apófisis espinosa de la 4ta. vértebra lumbar Por debajo de la apófisis espinosa de la 2da. vér-tebra lumbar Más abajo de la apófisis espinosa de la 7ma. vértebra dorsal, aproximadamente al nivel del ángulo inferior de la escápula Entre la apófisis espinosa de la 7ma. vértebra cervical y la 1ra. vértebra dorsal Directamente por debajo de la protuberancia occipital externa, en la depresión entre los músculos trapecios A 7 chi por encima de la línea posterior de los cabellos, en el centro de una línea que une los ápex de las orejas A 4 chi por delante del punto VG20 Entre el labio y la encía superior, en el frenillo del labio superior A 1 chi lateral del proceso espinoso de la 7ma. vértebra cervical Es un grupo de puntos que se hallan a cada lado de la columna vertebral, en los bordes externos de cada apófisis espinosa, desde la primera vértebra dorsal hasta la 5ta. vértebra lumbar